‫בר בוסקילה‬

‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫סיעוד האישה‬
‫מיילדות וגינקולוגיה‬
‫חלק ב'‬

‫טל שטרן‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫משכב לידה‬
‫‪Puerperium‬‬

‫משכב לידה‬

‫מתחיל מיד אחרי הלידה ונמשך ‪ 6‬שבועות ( ‪ 42‬ימים )‬ ‫•‬

‫התקופה שלאחר הלידה בה יש נסיגה של התהליכים ההריוניים וחזרה למצב הפיזיולוגי‬ ‫•‬
‫שלפני ההריון‪.‬‬
‫נהוג להתייחס ל – ‪ 6‬השבועות שלאחר הלידה‬ ‫•‬
‫ישנם מספר סיבוכים שיכולים להתרחש בתקופה זו‬ ‫•‬
‫השינויים מתרחשים בכל המערכות אשר עברו שינוי בזמן ההריון‬ ‫•‬
‫חזרת האיברים לתפקוד ומבנה רגיל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫הנרתיק‬ ‫‪‬‬
‫צוואר הרחם‬ ‫‪‬‬
‫הרחם‬ ‫‪‬‬
‫מערכת השתן‬ ‫‪‬‬
‫משקל‬ ‫‪‬‬

‫לאגף המיילדות תדמית של "שמח" "בריא" "נקי" "אשפוז קצר"‪ -‬ובכל זאת‪...‬‬

‫הלידה היא אירוע משנה חיים ברצף חיי האישה‬ ‫•‬

‫מכיל אתגרים פיזיים‪ ,‬פיזיולוגיים‪ ,‬רגשיים ונפשיים‪.‬‬ ‫•‬
‫האתגר עולה כאשר יש קרעים או טראומה לתעלת הלידה‪ :‬לפצעים‪ -‬חתכים אלה השפעה‬ ‫•‬
‫גדולה על איכות החיים ועל התפקוד כאם‪.‬‬

‫תחושות ורגשות‪:‬‬

‫הלם‬ ‫•‬
‫שינויים בדימוי גוף‬ ‫•‬
‫שינוי סטטוס חברתי‬ ‫•‬
‫חוסר שינה‬ ‫•‬
‫זהות חדשה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הרחם‬

‫לאחר יציאת השלייה‪ -‬מגיע לגובה הטבור‬ ‫•‬

‫תוך שבועיים יורד לאגן‬ ‫•‬
‫חוזר לגודלו תוך ‪ 4‬שבועות‬ ‫•‬
‫נסיגה והקטנה באספקת הדם לרחם‬ ‫•‬
‫ירידה בגודל התאים ורקמת החיבור‬ ‫•‬
‫בימים לאחר הלידה הרחם בטונוס מוגבר –וממשיך להתכווץ‪ .‬במידה ויש‬ ‫•‬
‫כאב יש להשתמש באנלגטיקה‬ ‫•‬

‫כיווץ הרחם‬

‫רירית הרחם‬

‫תוך יומיים‪-‬שלושה קיימת התמיינות של רירית הרחם ל‪ -2‬שכבות‪:‬‬

‫‪ - LOCHIA‬השכבה השטחית אשר עוברת נמק ונושרת (הדימום שלאחר הלידה)‬ ‫‪.1‬‬
‫השכבה הבזלית – בסיס ליצירת רירית חדשה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫תוך שבועיים כל הרירית צומחת מחדש למעט אזור השרשת השלייה‪.‬‬ ‫•‬
‫חידוש אתר ההשרשה – תוך ‪ 6‬שבועות‬ ‫•‬

‫צוואר הרחם והלדן‬

‫לאחר שבוע‪ -‬צוואר הרחם מעביר אצבע‪ ,‬פה חיצוני בצורת פה דג‪ -‬אין חזרה למצב טרום‬ ‫•‬
‫הריוני‪.‬‬
‫לדן מצטמק‪ -‬לא חוזר לממדים טרום הריוניים‪.‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫קרעים יכולים להוביל להרפיית אזור פתח הנרתיק‬ ‫•‬

‫הפרשות ‪lochia‬‬

‫‪ - rubra Lochia‬עד ‪ 3-4‬ימים ‪ .‬הפרשות אדומות (דם טרי)‬ ‫•‬

‫‪ Lochia serosa- 4-10‬יום ‪ .‬הפרשות ורדודות‬ ‫•‬
‫‪ -alba Lochia‬עד ‪ 3-4‬שבועות‪ .‬הפרשות לבנות‬ ‫•‬

‫אם אחרי יום ‪ 10‬יש ללוכיה ריח רע או שהיא אדומה‪ -‬יש לפנות לרופא‬

‫שדיים וייצור חלב‬

‫‪ 5-3‬ימים ראשונים קולוסטרום (חלב בצבע צהבהב שמכיל יותר מינרלים וחלבונים ופחות‬ ‫•‬
‫סוכרים)‬
‫מהיום החמישי ולמשך ‪ 4‬שבועות יש תהליך מעבר לחלב הבשל‪.‬‬ ‫•‬
‫תחת פיקוח פרולקטין ואוקסיטוצין‬ ‫•‬

‫שינויים פיזיולוגיים אחרי לידה‬

‫צמרמורות‬ ‫•‬
‫יציאות‬ ‫•‬
‫טחורים‬ ‫•‬
‫בצקות‬ ‫•‬
‫דימום‬ ‫•‬
‫הזעה מוגברת‬ ‫•‬
‫נשירת שיער – ההורמונים בהריון לא עודדו נשירת שיער‪ ,‬ולאחר הלידה בבת אחת ישנה‬ ‫•‬
‫נפילה הורמונלית הגורמת לנשירת שיער מרובה וגדולה‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫כאב‬

‫כאב צפוי‪:‬‬

‫התכווצויות רחם‬ ‫•‬

‫כאבים אחרי ניתוח‬ ‫•‬
‫כאבים בפרינאום ובווגינה‬ ‫•‬
‫כאבים בשדיים‬ ‫•‬
‫כאבים שונים‬ ‫•‬

‫שינויים שונים‬

‫שינויי מצב רוח‬ ‫•‬

‫‪ postpartum blues‬דכדוך‬ ‫•‬
‫דכאון‬ ‫•‬
‫‪PTSD‬‬ ‫•‬
‫פסיכוזה‬ ‫•‬

‫‪Baby Blues‬‬

‫‪ 80%‬מהיולדות‬ ‫•‬
‫עצב‪ ,‬בכי‪ ,‬אי שקט‬ ‫•‬
‫מהיום השלישי ללידה ועד מס' שבועות‬ ‫•‬
‫חולף לבד‬ ‫•‬
‫לא מפריע לתפקוד‬ ‫•‬

‫סולם אדינבורו לזיהוי דיכאון אצל נשים הרות ולאחר לידה‬

‫אומדן המצב הרגשי יערך לכל אישה‪:‬‬

‫משבוע ‪29‬‬ ‫‪.1‬‬

‫לאחר הלידה (‪ 4-7‬שבועות מהלידה)‬ ‫‪.2‬‬

‫• שאלון של ‪ 10‬שאלות למילוי עצמי‬

‫• קידוד השאלון‪:‬‬

‫ציון ‪ 9‬ומטה ‪ :‬סיכון נמוך‬ ‫‪‬‬

‫ציון ‪ 10‬ומעלה‪ :‬סיכון גבוה‬ ‫‪‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שאלה ‪ 10-‬תשובה שונה מ ‪ 0‬דורשת התייחסות (האם חשבתי לפגוע בעצמי במהלך השבוע‬ ‫‪‬‬
‫האחרון)‬

‫‪Post Partum Deprassion‬‬

‫‪ 10-15%‬מהיולדות (‪ 80%‬לידה ראשונה)‬ ‫•‬

‫הרבה פעמים המשך של דיכאון שהיה בהריון ולא טופל‬ ‫•‬
‫השלכות על היולדת‪ ,‬התינוק והמשפחה‬ ‫•‬
‫צער עמוק‪ ,‬בכי וחרדה‪ ,‬חוסר תאבון וחוסר שינה‪ ,‬חוסר תפקוד‬ ‫•‬
‫יכול להמשך מספר חודשים ועד מספר שנים‬ ‫•‬
‫חוב ה לטפל‪ ,‬טיפול מוקדם ישיג תוצאות טובות!‬ ‫•‬

‫פסיכוזה לאחר לידה‬

‫שכיחות‪ 0.2% :‬מהיולדות‬ ‫•‬

‫מצב פסיכיאטרי הדורש אישפוז‬ ‫•‬
‫שינוי קשה במצב המנטלי‪ ,‬חוסר התמצאות בזמן ובמקום‪ ,‬עיוות המציאות‬ ‫•‬
‫סכנת התאבדות ופגיעה בתינוק‬ ‫•‬
‫במספר מרכזים רפואיים יש מרפאות ייעודיות לתחום‪ ,‬למשל מרפאת חווה במרכז רפואי‬ ‫•‬
‫שיבא‬

‫קרעים בתעלת הלידה‬

‫אנטומיה‪ -‬אזור חייץ הנקבים‬

‫‪ 2‬משולשים‪ -‬עליון ותחתון‬ ‫•‬

‫פגיעה פרינאלית קדמית‪ :‬כוללת פגיעה בשפתיים‪ ,‬נרתיק קדמי‬ ‫•‬
‫שופכה או דגדגן‪.‬‬
‫פגיעה פרינאלית אחורית‪ :‬פגיעה בקיר הנרתיק האחורי‪ ,‬פגיעה בשריר או הסוגר‬ ‫•‬
‫(הספינקטר) האנאלי‬

‫סווג קרעים‬

‫דרגה ‪ : 1-‬עור של הפרינאום‪ +‬מוקוזה של הנרתיק‬ ‫‪.1‬‬

‫דרגה ‪ : 2-‬שריר הפרינאום ועור ללא מעורבות הסוגר‬ ‫‪.2‬‬
‫דרגה ‪ : 3-‬קרע מלא או חלקי לסוגר ורירית החלחולת‬ ‫‪.3‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫דרגה ‪ :4-‬קרע מלא של ה סוגר הפנימי והחיצוני של החלחולת‬ ‫‪.4‬‬

‫‪Obstetric‬‬ ‫‪Anal‬‬ ‫‪Sphincter‬‬ ‫‪Injuries‬‬ ‫)‪(OASIS‬‬

‫דרגה ‪3-4‬‬

‫חשיבות לאבחון נכון ותיקון נכון עקב תחלואה אפשרית‬ ‫•‬

‫שכיחות בעולם המערבי‪2-6% -‬‬ ‫•‬
‫שכיחות בארץ‪0.6-2% -‬‬ ‫•‬
‫האם תת דיווח או תת איבחון???‬ ‫•‬

‫השלכות לטווח קצר‪-‬‬

‫הצטלקות לא טובה כאבים‬ ‫•‬

‫כאבים ביחסי מין זוגיות‬ ‫•‬
‫בעיות בשליטה על סוגרים (גזים וצואה)‬ ‫•‬
‫השפעה על איכות חיים‬ ‫•‬
‫דימוי עצמי ביטחון עצמי‬ ‫•‬

‫השלכות לטווח ארוך‪-‬‬

‫פגיעה בשרירי רצפת האגן‬ ‫•‬

‫שליטה על סוגרים בגיל מבוגר‬ ‫•‬
‫השלכות על לידות חוזרות‬ ‫•‬

‫חתך יזום של איזור החיץ ‪EPISIOTOMY‬‬

‫שכיחות הולכת ופוחתת‬ ‫•‬

‫‪ 98% -1985‬מהלידות הראשונות כללו אפיזיוטומיה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 10-15% - 2019‬מהלידות בישראל‬ ‫•‬
‫נע שית בעזרת מספריים כאשר הפרינאום מתוח‬ ‫•‬

‫מתי ממש חייבים?‬

‫במקרים בהם העובר‪ ,‬במהלך השלבים האחרונים של הלחיצות מגלה סימני מצוקה‬ ‫‪.1‬‬
‫ויילודו המהיר חיוני לשמירה על בריאותו‪.‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫במקרים בהם מתחילים להיווצר קרעים בלתי מבוקרים בתעלת הלידה ולמיילד יש רושם‬ ‫‪.2‬‬
‫כי הקרעים ללא חיתוך יהיו משמעותיים יותר מחיתוך מבוקר‬
‫במקרים בהם יש עובר גדול במיוחד והמיילד מתרשם כי הוא לא יוכל להיוולד ללא‬ ‫‪.3‬‬
‫הרחבה של אזור החיץ על ידי חיתוך‬
‫במרבית לידות המכשירניות‬ ‫‪.4‬‬
‫אפיזוטומיה רוטינית אינה מומלצת בכל לידה נרתיקית‬ ‫‪.5‬‬

‫חסרונות אפשריים של האפיזיוטומיה‬

‫הרחבה של החתך לכדי קרע דרגה ‪ 3‬או ‪4‬‬ ‫•‬

‫תוצאות אנטומיות לא מספקות (‪ ,skin tags‬אסימטריה‪ ,‬היצרות של מבוא הפות)‬ ‫•‬
‫אובדן דם גדול יותר‬ ‫•‬
‫כאבים‬ ‫•‬

‫מניעה של קרעים‬

‫קומפרסים חמים (מים) בעת הלידה‬ ‫•‬

‫הקפדה על יציאה איטית ומבוקרת של ראש וגוף התינוק!!!! דורש מיומנות ושיתוף פעולה‬ ‫•‬
‫בין היולדת למיילדת‬
‫תנוחה צידית‬ ‫•‬
‫לא משפיע – עיסוי עצמי משבוע ‪3‬‬ ‫•‬

‫הייחודיות של חתכים באזור החייץ‬

‫מקום נסתר ולא גלוי לעין‬ ‫•‬

‫בושה להראות אותו‪ ,‬להתלונן‪ ,‬להבין מתי לא בסדר‬ ‫•‬
‫פוטנציאל זיהום גדול‪ :‬לחות‪ ,‬דם‪ ,‬יציאות‬ ‫•‬
‫השלכות רבות על איכות החיים‪:‬‬ ‫•‬
‫כאבים ביחסי מין‪ ,‬דיכאון לאחר לידה‬ ‫‪‬‬
‫דימוי גוף (כולן מצליחות רק אני לא)‬ ‫‪‬‬
‫השלכות על הלידה הבאה‬ ‫‪‬‬
‫כעס ואבל – כעס על המיילדת‪ ,‬רגשות אשם‬ ‫‪‬‬

‫טיפול לאחר הלידה‬

‫רפואה מונעת!!!‬ ‫•‬

‫מניעת הקרע‬ ‫•‬
‫אבחון דרגת הקרע‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫תפירה על ידי איש מקצוע מיומן!!!‬ ‫•‬
‫דרגה ‪ 1‬לא דורש תפירה‬ ‫•‬
‫דרגה ‪ 2‬תפירה בחוט ויקריל ‪( 2-0‬נמס לאחר ‪ 10‬ימים) תיקון אפשרי רק לאחר מספר‬ ‫•‬
‫שעות‪...‬‬
‫דרגה ‪ 3-4‬תיקון על ידי רופא מומחה‪ ,‬בהרדמה מלאה (למנוע טונוס שרירים) תפרים‬ ‫•‬
‫שנמסים לאחר זמן ארוך מאוד‬

‫טיפול לאחר לידה – מחלקת יולדות‬

‫שטיפה מרובה מים וסבון !!!‬ ‫•‬

‫להימנע מסבון אנטיספטי או סבון שמייבש את האזור‬ ‫•‬
‫פדים קפואים‬ ‫•‬
‫משככי כאבים – אקמול אופטלגין‬ ‫•‬
‫תכשיר אלוורה‪ -‬אלופירסט (לא הוכח מחקרית)‬ ‫•‬
‫עידוד למתן יציאות ומניעת עצירות (תזונה‪ ,‬שתייה מרככי צואה)‬ ‫•‬
‫תרגילים לחיזוק רצפת האגן‬ ‫•‬
‫התוויות לפנייה לבדיקה רפואית‬ ‫•‬
‫מעקב רופא נשים ‪ 6‬שבועות לאחר הלידה‬ ‫•‬

‫תמיכה תמיכה תמיכה‬

‫עיבוד לידה (מניעת פוסט טראומה)‬ ‫•‬

‫קבוצת פייסבוק "נקרעתי מאהבה"‬ ‫•‬
‫קבוצה פעילה מאוד מאוד‪ ,‬פעילות בה נשים שנים רבות אחרי הקרע!!!‬ ‫•‬

‫סיכום נושא קרעים‬

‫חתך החייץ לא נעשה באופן רוטיני‪ ,‬יש מקום לשיקול הדעת של המיילדת או הרופא‬ ‫•‬
‫מניעה !!! מניעת הקרע אבחון נכון ותפירה על ידי איש מקצוע מיומן‬ ‫•‬
‫הטיפול כולל מים וסבון ומשככי כאבים‬ ‫•‬
‫לשאול ולהתעניין ביולדת לגבי ההחלמה ובעיות בשליטה על סוגרים‬ ‫•‬
‫בדרגת קרע ‪ 3-4‬יש חשיבות להמשך טיפול במרפאה ייעודית ופיזיותרפיה רצפת האגן‬ ‫•‬
‫לתקופה ארוכה‬
‫חשיבות לתמיכה רגשית‪ -‬ליולדת ולמיילדת!!!‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫סיבוכי משכב לידה‬

‫‪PPH‬‬ ‫•‬
‫קרעים‬ ‫•‬
‫זיהום‬ ‫•‬
‫‪UTI‬‬ ‫•‬
‫בעיות הנקה‬ ‫•‬
‫תופעות‬ ‫•‬
‫תרומבואמבוליות‬ ‫•‬

‫דימום‬

‫‪Post Partum Hemorrhage‬‬ ‫•‬

‫‪ - Early Late‬אחרי הלידה‬ ‫•‬
‫הסיבה השכיחה היא השארות חתיכת שלייה ברחם שתגרום להמשך דימום‬ ‫•‬
‫הדימום מתמשך עם ירידה בהמוגלובין‬ ‫•‬
‫הטיפול‪ :‬גרידה‬ ‫•‬
‫השארות חומר שלייתי בחלל הרחם לתקופה ארוכה תגרום לתסמונת אשרמן‬ ‫•‬
‫תסמונת אשרמן‪ -‬תסמונת בה יש הידבקויות ברחם‪ .‬ההשלכות יכולות לגרום לנזק לרירית‬ ‫‪‬‬
‫הרחם‪ ,‬חסימה מלאה‪/‬חלקית של חלל הרחם ולאי יכולת להיכנס שוב להיריון‪ .‬נגרמת‬
‫מהפלות מרובות‪ ,‬גרידות מרובות‪ ,‬השארות שליה ברחם‬

‫זיהומים אחרי לידה‬

‫בחתך ניתוחי (ניתוח קיסרי)‬ ‫•‬

‫בתפרים‬ ‫•‬
‫ברירית הרחם‬ ‫•‬
‫בדרכי השתן‬ ‫•‬
‫בשד‬ ‫•‬

‫זיהומים באזור החיץ‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬

‫פקיעת קרומים מוקדמת וארוכה‬ ‫•‬

‫בדיקות נרתיקיות מרובות‬ ‫•‬
‫התערבויות בלידה‬ ‫•‬
‫רקע רפואי‪.‬‬ ‫•‬
‫סימני זיהום‪ :‬כאב פרינאלי‪ ,‬פרימת הפצע לאורך החתך הכירורגי‪ ,‬חום מקומי‪ ,‬סימני‬ ‫•‬
‫זיהום מקומיים והפרשה וגינאלית מרשימה‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫זיהום של רירית הרחם‬

‫אנדומטריוזיס‪ -‬הזיהום השכיח ביותר‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‪ :‬ירידת מים ממושכת‪ ,‬לידה מכשירנית‪ ,‬הוצאה ידנית של השליה‪ ,‬לידה‬ ‫•‬
‫ארוכה‪.‬‬
‫סימפטומים‪ :‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬הפרשה לדנית מסריחה‬ ‫•‬
‫טיפול‪ :‬אנטיביוטיקה‬ ‫•‬
‫מניעת הסיבוך!!!!‬ ‫•‬

‫סיבות לחום‬

‫פיזיולוגי – חום חד פעמי לאחר לידה הוא פיזיולוגי (תקין)‬ ‫•‬

‫סיבות לא תקינות לחום‪-‬‬

‫זיהום בחתך ניתוחי‬ ‫•‬

‫זיהום ברירית הרחם ‪endometritis‬‬ ‫•‬
‫דלקת בשד ‪mastitis‬‬ ‫•‬
‫דלקת שתן ‪cystitis‬‬ ‫•‬

‫משכב לידה ‪ 6‬שעות ראשונות‬

‫מעקב אחרי‪( :‬בחדר לידה ובמחלקת היולדות)‬

‫בדיקת סימנים חיוניים כל חצי שעה‪ -‬שעה ‪( .‬חום‪ ,‬דופק‪ -‬גבוה – טכיקרדיה ‪ ,‬ל"ד‪ -‬ירידת‬ ‫•‬
‫ל"ד‪ -‬יכולה להיות מדימום פנימי‪ ,‬עליית ל"ד‪ -‬יכול להעיד על רעלת )‬
‫כיווץ הרחם‬ ‫•‬
‫כמות דימום‬ ‫•‬
‫שדיים‬ ‫•‬
‫מתן שתן ‪ -‬שלפוחית שתן מלאה מפריעה לכיווץ הרחם‪ .‬אחת הסיבות לאצירת שתן לאחר‬ ‫•‬
‫לידה היא לאחר מתן אפידורל‬
‫אומדן כאב‬ ‫•‬
‫ניידות (כ‪ 6-‬שעות לאחר לידה ‪ ,‬ירידה ראשונה בסיוע אחות‪/‬כוח עזר)‬ ‫•‬
‫הרגשה כללית‬ ‫•‬
‫התינוק‬ ‫•‬

‫הערכה תרומבו‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫עליה בתפקודי קרישה לאחר לידה= תקין‪ .‬הבעיה היא שישנו סיכון לקרישי שם ‪DVT‬‬

‫כל יולדת בחדר הלידה (לפני המעבר למחלקת יולדות) עוברת הערכת סיכון ‪-DVT‬‬

‫מידת ניידות‬ ‫•‬

‫קרישיות יתר‬ ‫•‬
‫השמנה‬ ‫•‬
‫יתר לחץ דם‬ ‫•‬
‫עישון‬ ‫•‬
‫סיפור משפחתי‬ ‫•‬
‫דליות‬ ‫•‬

‫פרוטוקול קלקסן‬

‫מתן קלקסן כמניעה – ‪ 12‬שעות לאחר לידה ועד שבוע מהלידה‪ .‬לכל היולדות שעומדות‬ ‫•‬
‫בקריטריונים (לידה טבעית ‪ /‬ניתוח קיסרי)‬
‫המטרה היא למנוע מצב של ‪ - DVT‬תסחיף ריאתי‬ ‫•‬
‫‪ 2‬קריטריונים מיינור‪ :‬מעל ‪ 3‬לידות‪ ,‬עישון‪ ,‬הריון מרובה עוברים‪ ,‬דליות‪ ,‬מעל גיל ‪35,‬‬ ‫•‬
‫השמנת יתר‪.‬‬
‫‪ 1‬קריטריון מייג'ור‪ :‬ניתוח קיסרי בהול‪ /‬דחוף‪ ,‬רעלת הריון‪ ,‬טרומבופיליה‪ ,‬לידה‬ ‫•‬
‫ממושכת‪ ,‬מחלות שונות‪ -‬לופוס‪ ,‬וכד'‪.‬‬

‫מעקב בתקופת משכב לידה‬

‫הפרשה לידנית (‪)Lochia‬‬ ‫•‬

‫פרינאום‬ ‫•‬
‫חזה‬ ‫•‬
‫רחם‬ ‫•‬
‫דרכי השתן‬ ‫•‬
‫מערכת העיכול‬ ‫•‬
‫מצב הרוח‬ ‫•‬

‫קשיים במעבר להורות‬

‫איבוד החופש!!!!‬ ‫•‬

‫תסמונת "הטרנינג"‬ ‫•‬
‫שינוי המערך המשפחתי‬ ‫•‬
‫מה עשיתי היום??!‬ ‫•‬
‫בעיות בהנקה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הילוד הבשל‬

‫ילוד בשל = יילוד שנולד לאחר שבוע ‪37‬‬

‫גדילה תוך רחמית‬

‫משקל ילוד בשל שגדל היטב ברחם ‪ 4000- 2500‬גרם (בממוצע ‪ 3250‬גרם)ץ עיכוב בגדילה תוך‬
‫רחמית יגרום לכך שהילוד יהיה קטן ‪:‬‬

‫גרם ‪Low Birth Wight>2500‬‬ ‫•‬

‫גרם ‪Very Low Birth Wight>1500‬‬ ‫•‬

‫גדילת יתר תגרום לכך שהילוד ישקול יותר מ‪ 4 -‬ק"ג‬

‫ציון האפגר‬

‫אומדן מספרי של חיוניות הילוד (‪ )10 – 0‬במטרה לזהות האם היילוד זקוק להתערבות‬

‫• ‪ 5‬פרמטרים‪:‬‬

‫נשימה‬ ‫‪.1‬‬
‫דופק‬ ‫‪.2‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫טונוס‬ ‫‪.3‬‬
‫צבע‬ ‫‪.4‬‬
‫תגובה לגירויים‬ ‫‪.5‬‬

‫נמדד דקה ו‪ 5 -‬דקות מהלידה‬ ‫•‬

‫ציון בדקה מצביע על מצבו של הילוד כעת‬ ‫•‬
‫ציון בחמש דקות מנבא את מצבו העתידי‬ ‫•‬

‫ציון אפגר לא מהווה מדד מדויק לחיזוי נזק מוחי‬

‫הילוד הבריא‬

‫מערכות היילוד חייבות להתחיל לתפקד באופן עצמוני‪" .‬הפעלת מערכות כוללת" ‪:‬‬

‫הריאות ‪ -‬לשחלף גזים‬ ‫•‬

‫הלב ‪ -‬לעבור ממחזור דם עוברי למחזור בוגר (מחזור דם של ילוד)‬ ‫•‬
‫מערכת העיכול ‪ -‬לספוג חומרי מזון‬ ‫•‬
‫הכליות והכבד ‪ -‬לשמור על הומיאוסטזיס‬ ‫•‬
‫המערכת החיסונית ‪ -‬להילחם בזיהומים‬ ‫•‬
‫שמירת חום הגוף (לתינוק אין וויסות חום גוף)‬ ‫•‬

‫בדיקת הילוד‬

‫בדיקה ראשונה בחדר לידה‬ ‫•‬

‫מומים‪ ,‬חבלות‪ ,‬בעיות לבביות נשימתיות וחוסר הסתגלות לחיים חוץ רחמיים‬ ‫•‬
‫בדיקת רופא ילדים בחדר תינוקות‬ ‫•‬
‫בדיקה נוספת לפני שיחררו‬ ‫•‬

‫הילוד‬ ‫בדיקת‬

‫בדיקת ראש‪ :‬היקף ‪ 32-38‬ס"מ‬ ‫•‬

‫פרופורציה בין משקל להיקף ראש‬ ‫•‬
‫מרפס קדמי פתוח‬ ‫•‬
‫פנים‪ :‬מומים‪ ,‬אסימטריה‪ ,‬חייך שסוע‬ ‫•‬
‫בית חזה‪ ,‬בטן‪ ,‬גפיים‪ ,‬עיניים‪ ,‬אברי מין‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫בעיות הקשורות לאברי מין בילודים‬

‫מין לא ברור אצל הילוד‬ ‫•‬

‫היפוספאדיאס ‪ -‬מום מולד באיבר הרבייה הזכרי‪ ,‬המורכב מאחד עד שלושה מומים‬ ‫•‬
‫שונים‪ :‬מיקום לא תקין של קצה השופכה‪ ,‬מבנה לא תקין ולא שלם של העורלה ועקמת‬
‫של איבר המין‪ .‬הניתוחים מבוצעים לרוב עד גיל שנה ‪ ,‬אולם ניתן לבצעם גם בשלב מאוחר‬
‫יותר‬
‫אשך טמיר ‪ -‬אשך אשר לא הגיע למקומו לאחר הלידה‬ ‫•‬
‫הידרוצל ‪ -‬נפיחות בשק האשכים כתוצאה מאי סגירת תעלת המפשעה‬ ‫•‬

‫טיפולים בילוד לאחר הלידה‬

‫נוהל משרד הבריאות (אין שוני בין בתי החולים השונים)‬ ‫•‬
‫על ההורים להסכים לטיפולים אלה ולחתום בטופס ייעודי‬ ‫•‬
‫את הטיפולים ניתן לעשות במחלקת ילודים‪ ,‬או בחדר היולדת (אפס הפרדה)‬ ‫•‬

‫טיפולים בילוד לאחר הלידה‬

‫רחצת הילוד‬ ‫•‬

‫טיפול בחבל טבור למניעת זיהום באמצעות אלכוהול ‪70%‬‬ ‫•‬
‫משחת‪/‬טיפות עיניים חד פעמי (אריתרומצין) – חד פעמי‬ ‫•‬
‫הזרקת ויטמין ‪( IM K‬להפעלה תקינה של מער' הקרישה ומניעת דימומים)‬ ‫•‬
‫מתן חיסון נגד דלקת כבד נגיפית מסוג ‪(B‬מעל משקל של ‪ 2‬קג')‬ ‫•‬
‫בדיקות סקר ילודים ‪(PKU‬בגיל ‪ 36‬שעות)‬ ‫•‬
‫בדיקת שמיעה (כסקר)‬ ‫•‬
‫בדיקת סקר לאנזים ‪ PD6G‬יילקח מחבל הטבור לאחר הלידה‬ ‫•‬

‫ויטמין ‪K‬‬

‫במבוגר מיוצר על ידי חיידקי המעיים‬ ‫•‬

‫ניתן לצורך עידוד יצור בכבד של פקטורי קרישה (‪)2,7,9,10‬‬ ‫•‬
‫מינון ‪mg 0.5‬‬ ‫•‬
‫‪ cc0.05‬כמות חומר קטנטנה במזרק אינסולין‬ ‫•‬
‫מקום ההזרקה ‪ IM‬בחלק חיצוני של הירך‬ ‫•‬
‫תופעת לוואי‪ :‬כאב מקומי באזור ההזרקה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫יש לתת בשעתיים ראשונות לחיים‬ ‫•‬
‫יש גם חומר פומי‪ ,‬דורש לתת מספר פעמים ויעילותו פחותה‬ ‫•‬

‫בדיקת ‪PKU‬‬

‫בדיקת סקר יילודים‬ ‫•‬

‫גילוי מוקדם של ‪ 12‬מחלות מולדות הקשורות בחילוף חומרים‪:‬‬ ‫•‬
‫פנילקטוריאה‪ ,‬תת פעילות של בלוטת התריס ומחלות נוספות‪.‬‬
‫חשיבות רבה לגילוי מוקדם!!!‬ ‫•‬
‫לוקחים דם מהעקב של הילוד בגיל ‪ 36‬שעות‬ ‫•‬
‫חשיבות ללקיחה נכונה וטיפול נכון בטופס‪.‬‬ ‫•‬
‫הטופס נשלח למעבדה בתל השומר‬ ‫•‬

‫מעקב אחר רמת גלוקוז‬

‫למניעת היפוגליקמיה בילוד‬ ‫•‬

‫בדיקת רמת גלוקוז מהעקב – יש לוודא שהעקב לא קר מידי‬ ‫•‬

‫באילו מקרים ‪:‬‬

‫לכל ילוד במשקל מתחת ל ‪ 2.5‬קג' ומעל ‪ 4‬קג'‬ ‫•‬

‫סכרת אימהית (לאישה עם סכרת היריון יש עודף אינסולין בדמה‪ ,‬כשתינוק לאם כזו‬ ‫•‬
‫נולד‪ ,‬הוא נולד עם עודף אינסולין והוא בסיכון לפתח היפוגליקמיה)‬
‫לידה מרובת עוברים‬ ‫•‬
‫לילוד שנולד בלידת ואקום‬ ‫•‬
‫לידה מחוץ לבית החולים (ברכב‪ ,‬אמבולנס)‬ ‫•‬
‫מתחת לשבוע ‪37‬‬ ‫•‬
‫שעה לאחר לידה וחצי שעה לאחר הנקה‪.‬‬ ‫•‬
‫ילוד עם תסמינים (רעד)‬ ‫•‬

‫הטיפול = אוכל‬

‫מעקב אחר הילוד‬

‫במדינות רבות בעולם האשפוז לאחר לידה רגילה הוא מספר שעות‪...‬‬ ‫•‬
‫במחלקת ילודים יש הדרכה על הטיפול הראשוני בילוד‪ ,‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬החתלה‪ ,‬שמירה‬ ‫•‬
‫על בטיחות‪ ,‬שמירה על חום גוף‪.‬‬
‫מעקב אחר ירידה במשקל (עד ‪ ,)8%‬יציאות ושתן‬ ‫•‬
‫הנקה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫צהבת הילוד‬ ‫•‬
‫מקרים חריגים‬ ‫•‬

‫צהבת היילוד‬

‫מצב שיכול להיות חלק מתהליך פיזיולוגי‪ ,‬או מצב פתולוגי‬ ‫•‬
‫הגדרת צהבת‪ :‬צבע צהוב של העור והריריות‪ .‬נגרם על ידי עודף של בילירובין‬ ‫•‬

‫סוגי צהבות‬

‫צהבת פיזיולוגית‬ ‫‪.1‬‬

‫צהבת מוקדמת – פתולוגית‬ ‫‪.2‬‬
‫צהבת מאוחרת לאחר גיל שבוע‬ ‫‪.3‬‬
‫צהבת הקשורה להנקה‬ ‫‪.4‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫צהבת פיזיולוגית‬

‫למעלה מ‪ 50% -‬מהתינוקות סובלים מצהבת‬ ‫•‬

‫הגורם‪ :‬עלייה ברמות הבילירובין‪ ,‬לרוב בלתי ישיר‪.‬‬ ‫•‬
‫רמות בילירובין מעל ‪ mg6%‬מתחיל להיראות כצהבת‬ ‫•‬
‫הסכנה‪kernicterus :‬‬ ‫•‬
‫תינוק בריא ללא מחלות רקע המוליזה או דימום‬ ‫•‬
‫מופיעה בימים ‪ 2-3‬לאחר הלידה‬ ‫•‬
‫רמת הבילירובין אינה עולה על ‪mg13%‬‬ ‫•‬
‫נקראת בשם זה משום שהיא חלק מתהליך נורמאלי‪ .‬מופיעה אצל ‪ 50%‬מהתינוקות‬ ‫•‬
‫לא דורש טיפול אלא מעקב בלבד‬ ‫•‬

‫בילירובין‬

‫תוצר פירוק של כדוריות דם אדומות‬ ‫•‬

‫בילירובין בלתי ישיר עובר צימוד בכבד והופך ישיר‬ ‫•‬

‫מסלול הבילירובין ‪:‬‬

‫‪kernicterus‬‬

‫פגיעה נוירולוגית בלתי הפיכה עקב אגירת בילירובין בלתי ישיר‬ ‫•‬
‫במוח‬
‫רמות בילירובין בלתי ישיר מעל ‪mg 25%‬‬ ‫•‬
‫נדיר מאוד בימינו‬ ‫•‬

‫סיבות לעודף בילירובין בלתי ישיר‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫פירוק יתר של כדוריות דם אדומות‪ :‬המוליזה‪ ,‬דימום‪ ,‬זיהום‬ ‫‪.1‬‬
‫פינוי לקוי ע"י הכבד‪ :‬פגות‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,‬חלב אם‬ ‫‪.2‬‬
‫ספיגה מוגברת ממערכת העיכול‪ :‬חוסר הנקה‪ ,‬הפרעה בתנועתיות המעיים‪ ,‬גלקטוזומיה‬ ‫‪.3‬‬

‫עמ' ‪10‬‬

‫להשלים מצגת הנקה‬

‫‪file:///C:/Users/97254/Downloads/‬‬
‫‪%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%91%D7%9E‬‬
‫‪%D7%99%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%95%D7%AA‬‬
‫‪%20%D7%95%D7%91%D7%92%D7%A0%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%9C‬‬
‫‪%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94-%20%D7%97%D7%9C‬‬
‫‪%D7%A7%20%D7%91'%20-%20%D7%9E%D7%A6%D7%92%D7%AA‬‬
‫‪%20%D7%94%D7%A0%D7%A7%D7%94%20-%20%20%20%20757499.pdf‬‬

‫דימומים בהריון‬

‫דימומים בשליש ראשון‬

‫סיבות‪:‬‬

‫השתרשות‬ ‫‪.1‬‬
‫הפלה‬ ‫‪.2‬‬
‫הריון חוץ רחמי‬ ‫‪.3‬‬
‫הריון מולארי‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ – coitus Post‬דימום לאחר קיום יחסי מין‬ ‫‪.5‬‬

‫השתרשרות‬

‫אופייני לשבועות המאוד מוקדמים של ההיריון (שבועות ‪ 4‬עד ‪)6‬‬

‫לרוב מתבטא בהפרשה חומה אדמדמה ולא בדמם אמיתי (הכתמה של דם)‬ ‫•‬
‫זהו דימום תקין ולא מדאיג!!‬ ‫•‬
‫לרוב הנשים לא יהיה את ההכתמה הזו‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הפלה – הגדרה‬

‫הגדרה ‪ :‬אובדן של הריון במהלך ‪ 20‬השבועות הראשונים להריון או עד משקל ‪ 500‬גרם‬

‫פליטה או הוצאה של התוכן ההריוני באופן טבעי או יזום‪.‬‬ ‫•‬

‫שיעור ההפלות הטבעיות נע בין ‪ 30-50%‬מההריונות‪ .‬הרבה מאוד פעמים זה בשלב מאוד‬ ‫•‬
‫מוקדם של ההיריון עוד לפני שהאישה ידעה שהיא בהיריון‪.‬‬
‫עשוי להיות טראומטי לאשה ומשפחתה‬ ‫•‬

‫הפלה = אובדן ההריון ב‪ 20‬שבועות הראשונים‬

‫לידה מוקדמת = אובדן של ההיריון החל משבוע ‪21‬‬

‫סוגי הפלות‬

‫הפלות טבעיות‬ ‫‪.1‬‬

‫הפלות יזומות‬ ‫‪.2‬‬

‫הפלה מוקדמת – עד שבוע ‪13‬‬ ‫•‬

‫הפלה מאוחרת – עד שבוע ‪20‬‬ ‫•‬

‫הפלות טבעיות‬

‫פגם בזרע או בביצית‪ ,‬על רקע גנטי‪/‬כרומוזומלי‬ ‫•‬

‫חוסר‪/‬הפסקה בהתפתחות העובר‬ ‫•‬ ‫גורמים‬
‫עובריים‬
‫בעיות תזונה‬ ‫•‬ ‫נתוני רקע – גיל‪ ,‬גזע‪ ,‬משקל‬ ‫•‬
‫מחלות כרוניות‬ ‫•‬ ‫מחלות קרדיווסקולריות‬ ‫•‬
‫בעיות אימונולוגיות‬ ‫•‬ ‫מחלות מטבוליות‬ ‫גורמים •‬
‫בעיות אנטומיות‪ /‬אי ספיקה של צוואר הרחם‬ ‫•‬ ‫מחלות זיהומיות‬ ‫אימהיים •‬
‫הרגלים‬ ‫•‬ ‫בעיות מילדותיות‬ ‫•‬
‫מצבי סטרס‬ ‫•‬ ‫הפרעות אנדוקריניות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫שבוע הריון צעיר מאוד‬ ‫•‬

‫לעתים עדיין אין סימפטומים של הריון‬ ‫•‬ ‫הפלה כימית‬
‫ברוב המקרים ‪ -‬לפני האיחור בווסת‬ ‫•‬
‫יש דימום‬ ‫•‬
‫קיימות תחושות היריון אובייקטיביות וסובייקטיביות‬ ‫•‬
‫גודל הרחם מתאים לגיל ההיריון‬ ‫•‬ ‫סוגי‬
‫ב‪ Us -‬יש עדות לדופק עובר‬ ‫הפלה מאיימת •‬ ‫הפלות‬
‫צוואר הרחם סגור‬ ‫‪• Threatened‬‬ ‫טבעיות‬
‫ב‪ 50% -‬מהמקרים ההיריון ימשך לסיומו (ממשיכים מעקב)‬ ‫‪• Abortion‬‬
‫טיפול‪ :‬מנוחה ומעקב ‪US‬‬ ‫•‬
‫דימום בולט‬ ‫•‬
‫פתיחה ומחיקת צוואר הרחם‬ ‫•‬ ‫הפלה בלתי‬
‫כאבים בבטן תחתונה‬ ‫•‬ ‫נמנעת‬
‫לפעמים ירידת מים‬ ‫•‬ ‫‪Inevitable‬‬
‫הריון לא נפלט (והוא לא יצליח להימשך)‬ ‫•‬ ‫‪Abortion‬‬

‫דימומים חזקים מלווים בקרישי דם‬ ‫•‬

‫יציאת חלקי היריון‬ ‫הפלה בלתי •‬
‫הישארות חלקי רקמה‬ ‫•‬ ‫שלמה‬
‫כאבים בבטן תחתונה (התכווצויות)‬ ‫‪• Incomplete‬‬
‫פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם‬ ‫‪• Abortion‬‬
‫טיפול‪ -‬גרידה דחופה‬ ‫•‬
‫דימום נרתיקי‬ ‫•‬
‫פליטת כל חלקי ההריון‬ ‫•‬ ‫הפלה שלמה‬
‫כאב חד‬ ‫•‬ ‫‪Complete‬‬
‫טיפול‪ -‬מעקב‬ ‫•‬ ‫‪Abortion‬‬ ‫סוגי‬
‫לרוב בשבוע מאוד מוקדם ‪5-6‬‬ ‫•‬ ‫הפלות‬
‫ההשלכות‪:‬‬ ‫ההיריון מפסיק להתפתח‪ /‬העובר מת בתוך‬ ‫•‬ ‫טבעיות‬
‫סכנה לזיהום‬ ‫‪‬‬ ‫הרחם‬ ‫הפלה נדחית‬
‫העדר תחושות סובייקטיביות של ההיריון‬ ‫•‬ ‫‪Missed‬‬
‫סכנה להתפתחות ‪DIC‬‬ ‫‪‬‬
‫רחם קטן לגיל הריון‬ ‫•‬ ‫‪Abortion‬‬
‫ב – ‪ US‬העדר דופק של העובר‬ ‫•‬
‫טיפול‪:‬‬
‫צוואר הרחם סגור‬ ‫•‬
‫הפסקת הריון מיידית‬ ‫‪-‬‬
‫דימום קל‬ ‫•‬
‫נשים המפילות פעמיים או יותר ברצף (אחת אחרי השנייה או יותר)‬ ‫•‬ ‫הפלה נירגלת‬
‫הסיכון להפלה חוזרת הוא כ‪ , 25% -‬מצב זה מחייב בירור מקיף לאיתור הסיבה‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪Habitual‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫‪Abortion‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫זיהום‬ ‫•‬
‫כיסוי אנטיביוטי רחב‬ ‫‪-‬‬ ‫עלול לגרום לעקרות‬ ‫‪-‬‬ ‫חום סיסטמי עולה‬ ‫הפלה אלוחה •‬
‫טווח‬ ‫משנית‬ ‫רגישות יתר על פני הרחם‬ ‫•‬ ‫‪Septic‬‬
‫ריקון הרחם‬ ‫‪-‬‬ ‫בזמן הנעת הצוואר‬ ‫‪Abortion‬‬

‫הפלות מלאכותיות – הפסקת הריון‬

‫הפלה מלאכותית או הפלה יזומה היא הפסקה יזומה של היריון לפני היות העובר מוכן לחיים חוץ‬
‫רחמיים (פחות מ‪ 20 -‬שבועות) ומשקל פחות מ‪ 500 -‬גרם‪.‬‬

‫בישראל מבוצעות מדי שנה כ‪ 17 -‬אלף הפסקות הריון חוקיות ומספר דומה של הפסקות הריון‬ ‫•‬
‫מבוצע בצורה בלתי חוקית בקליניקות פרטיות‪.‬‬
‫ירידה של ‪ 30%‬ביחס למספר בשנות ה ‪90‬‬ ‫•‬

‫הפסקת היריון יזומה‪ ,‬חייבת להיות מאושרת ע"י ועדה להפסקת הריון הכוללת‪:‬‬

‫*** הועדה קיימת בכל בית חולים‬

‫גניקולוג בכיר‬ ‫‪.1‬‬

‫רופא מומחה נוסף‬ ‫‪.2‬‬
‫עו"ס‬ ‫‪.3‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫קריטריונים להפסקת הריון‪:‬‬

‫האישה היא למטה מגיל ‪ 18‬ומעל גיל ‪40‬‬ ‫•‬

‫ההיריון נובע מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי (אונס או גילוי עריות) או שהוא מחוץ‬ ‫•‬
‫לנישואין‬
‫הוולד עלול להיות בעל מום רפואי או נפשי‪.‬‬ ‫•‬
‫המשך ההיריון עלול לסכן את חיי האישה או לגרום לאישה נזק גופני או נפשי‪.‬‬ ‫•‬

‫החוק מגדיר כי הפסקת הריון חייבת להיות לאחר 'הסכמה מודעת' של האישה להפסקת הריון‪.‬‬

‫אישה או נערה שנכנסו להריון מחוץ לנישואין‪ ,‬יכולות לקבל אישור לעבור הפסקת הריון‬ ‫‪-‬‬
‫ללא ידיעת ההורה או המבוגר האחראי עליה‬
‫ניתן לבצע הפלה תרופתית בקופת החולים‬ ‫‪-‬‬
‫אין צורך להופיע בפני הוועדה להפסקת הריון‬ ‫‪-‬‬
‫הגשת הבקשה‪ -‬דיגיטאלית‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול סיעודי ורפואי‬

‫הרגעה והפחתת חרדה‬ ‫•‬

‫סימנים חיוניים‬ ‫•‬
‫צום‬ ‫•‬
‫אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית‬ ‫•‬
‫בדיקות דם‪ -‬ספירה‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬סוג והצלבה‬ ‫•‬
‫‪ I.V‬נוזלים‬ ‫•‬
‫‪ US‬גניקולוגי‬ ‫•‬
‫אומדן דימום (איסוף פדים)‬ ‫•‬
‫‪D Anti‬‬ ‫•‬

‫עד שבוע ‪ – 14‬הפסקת הריון ע"י ואקום‬

‫מעל שבוע ‪ – 14‬מתן פיטוצין‪ /‬הזרקת פרוסטגלנדינים לשק מי השפיר‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫גרידה‬

‫הרחבה וגרידה ( ‪ ) D&C‬היא הליך כירורגי לביצוע הפלה מלאכותית‬ ‫•‬

‫לפני ביצוע השאיבה יש להרחיב את צוואר הרחם על מנת לאפשר גישה למכשור‬ ‫•‬
‫מקובל לעשות זאת בהרחבה איטית המונעת טראומה לצוואר הרחם‬ ‫•‬
‫ניתן להרחיב את צוואר הרחם גם באמצעות מרחיבי מתכת‬ ‫•‬
‫נעשה בחדר ניתוח תחת הרדמה כללית‬ ‫•‬
‫החדרת צינורית המחוברת למשאבה לחלל הרחם באמצעותה נשאב התוכן ההריוני של‬ ‫•‬
‫הרחם‪.‬‬
‫ביקורת של דפנות הרחם באמצעות כפית גרידה קהה (‪)Blunt Curette‬‬ ‫•‬

‫הדרכה לשחרור‪:‬‬

‫מנוחה ל‪ 3 -‬ימים‬ ‫•‬

‫מעקב רופא מטפל לאחר ‪ 3-4‬שבועות‬ ‫•‬
‫כאב‪ ,‬דימום‪ ,‬הפרשה חריגה – לחזור לביה"ח‬ ‫•‬

‫טיפול תרופתי‬

‫"גלולת היום שאחרי" יעילה עד ‪ 72‬שעות אחרי קיום יחסי מין (פוסטינור)‬ ‫‪.1‬‬
‫הגלולה מכילה מינון גבוה של הורמונים‬ ‫•‬
‫טיפול מניעתי לכניסה להיריון!‬ ‫•‬

‫טיפול תרופתי עד ל ‪ 63‬יום ממועד הווסת‪-‬‬ ‫‪.2‬‬

‫מיפג'ן (מיפפריסטון) ‪ +‬מיזופרוסטול (ציטוטק)‬ ‫•‬
‫מיפג'ן הורדת פרוגסטרון (נטילה ‪ 48‬שעות לפני)‬ ‫‪-‬‬
‫ציטוטק‪ -‬גורם לכיווצי הרחם‬ ‫‪-‬‬
‫ההליך פחות טראומטי לגוף מגרידה‬ ‫•‬
‫האישה עשויה לסבול בחילות וכאבי בטן (כמו במחזור)‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הפסקת הריון מאוחרת‬

‫על‪-‬פי החוק אין לבצע הפסקת הריון לאחר השבוע ה‪ -24‬להריון‪ ,‬מאחר ובזמן זה מוגדר העובר‬
‫כבר‪-‬חיים‪ ,‬אלא במקרה בו אובחן אצל העובר מום עוברי בבדיקת אולטרה סאונד או בדיקת מי‬
‫שפיר‬

‫שאלות אתיות‬ ‫•‬

‫השפעה פוליטית‬ ‫•‬
‫טיעונים בעד ונגד (זכות האישה על גופה לעומת זכות העובר לחיים)‬ ‫•‬

‫עולות שאלות מוסריות (אתיות) הכרוכות בהפלה מלאכותית‪:‬‬

‫מתנגדי ההפלות טוענים שהפלה היא רצח של יצור אנושי‪ .‬לטענתם‪ ,‬העובדה שהעובר‬ ‫‪.1‬‬
‫מתפתח בגוף האישה אינה נותנת לה בעלות על חייו‪ ,‬ואין לראות בו חלק מזכות האישה על‬
‫גופה‪.‬‬
‫תומכי ההפלות טוענים שזכות האישה על גופה חלה גם על ההיריון המתפתח בתוכה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לשיטתם‪ ,‬העובר עדיין אינו אדם‪ ,‬מאחר שאין לו יכולת קיום עצמאית‪.‬‬
‫אסכולת ביניים הסבורה כי יש להתיר הפלות בשלבים המוקדמים של ההיריון‪ ,‬שבהם‬ ‫‪.3‬‬
‫לעובר עדיין אין מודעות‪ ,‬אבל בשלבים מאוחרים יותר‪ ,‬כאשר כל איבריו כבר התפתחו‪ ,‬יש‬
‫לראות בו יצור אנושי הזכאי להגנה‪.‬‬
‫בינואר ‪ 1935‬התירה איסלנד הפלה מלאכותית‪ ,‬ובכך הייתה למדינה הראשונה שעשתה זאת‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫סיבוכים‬

‫מאוחרים‬ ‫מידיים‬
‫זיהומים באברי המין‬ ‫•‬ ‫קרעים בצוואר הרחם‬ ‫•‬
‫הדבקויות ברחם ובחצוצרות‬ ‫•‬ ‫קרע‪ /‬התנקבות של הרחם‬ ‫•‬
‫עקרות‬ ‫•‬ ‫דימום – שאריות הריון‪ ,‬אטוניה‬ ‫•‬
‫אי‪-‬ספיקת צוואר הרחם‬ ‫•‬ ‫פגיעה באיברים סמוכים (מעי‪ ,‬שלפוחית‬ ‫•‬
‫שליית פתח‬ ‫•‬ ‫השתן)‬
‫הריון חוץ רחמי‬ ‫•‬ ‫סיבוכי הרדמה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הפלה = עד שבוע ‪ / 20‬משקל העובר עד ‪ 500‬גרם‬ ‫•‬

‫לרוב בהפלות יהיו דימומים ‪ /‬התכווצויות ברחם‬ ‫•‬
‫יש להוציא את כל תכולת ההיריון למניעת סיבוכים בעתיד‬ ‫•‬
‫הפלה תרופתית אפשרית עד ‪ 63‬יום מהווסת האחרונה‬ ‫•‬
‫הפלות בישראל הן חוקיות‬ ‫•‬

‫הריון מולארי ‪Hydatidiform mole‬‬

‫הריון לא תקין שאינו יכול להתפתח להריון תקין‬ ‫•‬

‫שכיחות ‪ 1-3:1500‬הריונות‬ ‫•‬
‫היריון מולארי שלם ‪Complete mole‬‬ ‫•‬
‫היריון מולארי חלקי ‪Partial mole‬‬ ‫•‬
‫סכנה שרקמת ההיריון תמשיך להתפתח ברחם ותהפוך לגידול סרטני השולח גרורות‬ ‫•‬
‫הפסקת ההריון ומעקב‬ ‫•‬

‫סיבות‪:‬‬

‫הליך הפריה לא תקין של הביצית‬

‫הריון מולארי שלם‪ 46 :‬כרומוזומים ממקור זכרי (‪ 2‬זרעונים בלי הביצית)‬ ‫‪.1‬‬
‫הריון מולארי חלקי‪ 69 :‬כרומוזומים (‪ 1‬ביצית ‪ 2‬זרעונים)‬ ‫‪.2‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫תסמינים‪:‬‬

‫ב ‪ - US‬לא נצפה עובר עם דופק אלא רקמה שלייתית עבה וציסטות‬ ‫•‬
‫בטא ‪ :HCG‬גבוה מאוד‬ ‫•‬
‫דימום וגינאלי‬ ‫•‬
‫בחילות והקאות קשות‬ ‫•‬
‫גדילה מהירה של הרחם והגדלה של השחלות‬ ‫•‬
‫אנמיה‬ ‫•‬
‫עליית לחץ דם (רעלת הריון)‬ ‫•‬
‫פעילות יתר של בלוטת התריס‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫גרידה בהקדם האפשרי‬ ‫•‬

‫בהריון מולארי שלם‪ ,‬לאשה שאינה מעוניינת בהריונות נוספים‪ -‬כריתת רחם‬ ‫•‬
‫מעקב – לוודא שלא נשארה רקמה המתפתחת לגידול פולשני‬ ‫•‬
‫מעקב בטא ‪ HCG‬עד לרמה הנמוכה מסף הזיהוי (עד מספר חודשים‪ ,‬חצי שנה )‬ ‫•‬
‫אמצעי מניעה בתקופת המעקב – במקרה הנוכחי‪ ,‬עלייה בבטא יכולה להיות כתוצאה‬ ‫•‬
‫מגרורות שנשלחו מהרקמה הלא תקינה ולכן קיים חשש שהאישה תכנס להיריון ואז לא‬
‫יהיה ניתן לדעת האם ההכפלה בבטא היא כתוצאה מהעובר המתפתח ברחם או כתוצאה‬
‫מתהליך סרטני‪ /‬גרורתי בעקבות ההיריון המולארי הקודם‪( .‬הגרורות הללו הם סוג של‬
‫רקמת שליה שיודעים להפריש בטא)‬

‫הריון חוץ רחמי ‪Ectopic pregnancy‬‬

‫השתרשות העובר ברחם מתרחשת לרוב ביום השישי‬ ‫•‬

‫לביוץ‬
‫בהריון חוץ רחמי ההריון משתרש במקום שאיננו רקמה‬ ‫•‬
‫רחמית‬
‫‪ 2%‬מההריונות‪ 95% ,‬מתוכם בחצוצרה‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬

‫דלקות אגן ‪PID‬‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הריון אקטופי בעבר‬ ‫•‬
‫אנדומטריוזיס‬ ‫•‬
‫ניתוח אגן קודם‬ ‫•‬
‫פתולוגיות בחצוצרה‬ ‫•‬
‫טיפולי פוריות‬ ‫•‬
‫שינויים הורמונליים‬ ‫•‬
‫עישון‬ ‫•‬
‫גיל‬ ‫•‬
‫אמצעי מניעה‬ ‫•‬
‫אדיופטי‬ ‫•‬

‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬

‫איחור בווסת‬ ‫‪.1‬‬

‫סימני היריון‬ ‫‪.2‬‬
‫כאבי בטן‬ ‫‪.3‬‬
‫דימום לדני‬ ‫‪.4‬‬

‫אנמנזה ‪:‬‬

‫תאריך וסת אחרונה‬ ‫•‬

‫שימוש באמצעי מניעה‬ ‫•‬
‫אי פריון‬ ‫•‬
‫עבר גניקולוגי‬ ‫•‬
‫בדיקת הריון‬ ‫•‬

‫אבחנה‪:‬‬

‫קליניקה‬ ‫•‬
‫בדיקה וגינלית‬ ‫•‬
‫רמות ביתא בדם‬ ‫•‬
‫אולטרסאונד‬ ‫•‬
‫‪D&C‬‬ ‫•‬
‫לפרוסקופיה‬ ‫•‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הריון תוך רחמי צעיר‬ ‫•‬
‫הריון תוך רחמי לא תקין‬ ‫•‬
‫הפלה שהתרחשה לאחרונה‬ ‫•‬
‫הריון חוץ רחמי‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫ניהול שמרני‬ ‫•‬

‫טיפול תרופתי‬ ‫•‬
‫טיפול כירורגי‬ ‫•‬

‫מטוטרקסאט ‪-‬טיפול‬

‫אנלוג של חומצה פולית‪ ,‬פוגע בייצר ‪RNA ,DNA‬‬ ‫•‬

‫סיכויי טיפול עולים ככל שרמות ביתא נמוכות‬ ‫•‬
‫תנאים‪ :‬יציבות המודינמית‪ ,‬אין דימום חריף‪ ,‬היעדר התוויות נגד‪ ,‬היענות לטיפול‬ ‫•‬
‫ולמעקב‬

‫התוויות נגד למטוטרקסט‪:‬‬

‫ביתא מעל ‪10,000‬‬ ‫•‬

‫הנקה‬ ‫•‬
‫דיכוי חיסוני‬ ‫•‬
‫מחלות כבד‪ ,‬כליה וריאה‬ ‫•‬
‫שינויים המטולוגיים‬ ‫•‬
‫רגישות לחומר‬ ‫•‬
‫כיב פפטי‬ ‫•‬

‫טיפול כירורגי‬

‫לפרוסקופיה‬ ‫•‬
‫לפרוטומיה‬ ‫•‬
‫כריתה של החצוצרה ‪))salpingectomy‬‬ ‫•‬
‫הוצאת ההיריון מתוך החצוצרה ושימורה ‪))salpingostomy‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=NPR1ocFayFc‬‬

‫תסמינים – הריון חוץ רחמי‪:‬‬

‫כאבים עזים בצד אחד של הבטן‬ ‫•‬

‫קרע של החצוצרה‬ ‫•‬
‫חולשה‬ ‫•‬
‫סחרחורת‬ ‫•‬
‫כאבים בכתף‬ ‫•‬
‫עילפון‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫כאבים עזים בצד אחד של הבטן‬ ‫•‬

‫קרע של החצוצרה‬ ‫•‬
‫חולשה‬ ‫•‬
‫סחרחורת‬ ‫•‬
‫כאבים בכתף‬ ‫•‬
‫עילפון‬ ‫•‬

‫מעקב‪:‬‬

‫מצב רגשי‬ ‫•‬

‫רמות ביתא‬ ‫•‬
‫הדרכה על כניסה להריון‬ ‫•‬

‫לסיכום‪ -‬דימומים בשליש ראשון‪ -‬טיפול‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫מנוחה‬ ‫•‬
‫עירוי נוזלים‬ ‫•‬
‫בירור מיקום ההריון‬ ‫•‬
‫מעקב סימנים חיוניים‬ ‫•‬
‫ניקוי חלל הרחם‬ ‫•‬

‫דימומים בשליש שני‪ -‬שלישי‬

‫שליית פתח‬ ‫‪.1‬‬

‫היפרדות שלייה‬ ‫‪.2‬‬
‫סיבות שאינן הריוניות‬ ‫‪.3‬‬

‫דימום במחצית השנייה של ההריון אבחנה מבדלת‬

‫סרטן צוואר הרחם‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫פוליפים‬ ‫•‬
‫דימום רקטלי‬ ‫•‬
‫דימום ממערכת השתן‬ ‫•‬
‫שליית פתח‬ ‫•‬
‫היפרדות שלייה‬ ‫•‬
‫קרע של הרחם‬ ‫•‬
‫‪Vasa previa‬‬ ‫•‬
‫‪Bloody show‬‬ ‫•‬

‫היפרדות שלייה‬

‫היפרדות מוקדמת של השלייה ממקום ההשרשה ברחם‪ ,‬לפני לידת התינוק‬

‫‪ 1:100‬מהלידות‬ ‫•‬
‫‪ 1:750‬מסתיים במות העובר‬ ‫•‬
‫‪ 30%‬מהסיבות לדימום בטרימסטר שלישי‬ ‫•‬
‫ייתכן דימום חבוי ‪ . concealed‬לא בכל המקרים של היפרדות שליה יהיה דימום נראה‬ ‫•‬
‫לעין‪.‬‬

‫אטיולוגיה וגורמי סיכון – היפרדות שלייה‬

‫היסטוריה‬ ‫•‬
‫יתר לחץ דם‬ ‫•‬
‫גיל מבוגר של האם‬ ‫•‬
‫ולדנות‬ ‫•‬
‫רחם גדול (ריבוי מים‪ ,‬תאומים)‬ ‫•‬
‫אנומליות רחמיות (מבנה לא תקין של הרחם)‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫פגיעה וסקולרית (סכרת‪ ,‬מחלות קולגן‪)..‬‬ ‫•‬
‫הרגלי חיים (עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים‪ -‬בעיקר קוקאין)‬ ‫•‬
‫טראומה ‪ /‬תאונה‪ /‬נפילה ‪ /‬מכה‬ ‫•‬
‫חבל טבור קצר‬ ‫•‬

‫קליניקה‪:‬‬

‫דימום (חבוי ‪ /‬סמוי)‬ ‫•‬

‫כאבי בטן‪/‬גב‬ ‫•‬
‫התכווצויות‬ ‫•‬
‫מצוקה עוברית‬ ‫•‬
‫מות עובר‬ ‫•‬

‫הערכה‪:‬‬

‫הערכת כמות דימום‬ ‫•‬

‫סימנים חיוניים‬ ‫•‬
‫ניטור עוברי‬ ‫•‬
‫אולטרסאונד‬ ‫•‬
‫ספירת דם‬ ‫•‬
‫תפקודי קרישה‬ ‫•‬

‫סיבוכים‪:‬‬

‫לעובר‬ ‫לאם‬
‫פגות‬ ‫•‬ ‫אי ספיקת כליות‬ ‫•‬
‫סיבוכים נוירולוגיים‬ ‫•‬ ‫נזק היפוקסי לכבד‬ ‫•‬
‫מוות‬ ‫•‬ ‫כריתת רחם – דימום בלתי נשלט‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫טיפול שמרני במצבים הבאים‪:‬‬

‫מצב אימהי יציב‬ ‫•‬

‫עובר לא בשל‬ ‫•‬
‫ניטור עוברי תקין‬ ‫•‬

‫טיפול לא שמרני‪ -‬יילוד‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫טיפול שמרני ‪:‬‬

‫טוקוליטיקה (עצירת הלידה)‬ ‫‪.1‬‬

‫סטרואידים – להבשלת ריאות העובר‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מעקב דימום‬ ‫‪.3‬‬
‫מתן מנות דם ופיברינוגן‬ ‫‪.4‬‬
‫סימנים חיוניים‬ ‫‪.5‬‬
‫מעקב אחר מצב העובר‬ ‫‪.6‬‬

‫ניתוח קיסרי‪ -‬הפרדות שליה‪:‬‬

‫יתבצע במצבים הבאים‪:‬‬

‫מצוקה עוברית קשה וסיכויי הישרדות גבוהים‬ ‫‪.1‬‬

‫דימום בלתי נשלט‬ ‫‪.2‬‬
‫רחם שגדל במהירות‬ ‫‪.3‬‬

‫קרע של הרחם‬

‫אחת הסיבות העיקריות לתמותה אימהית ועוברית בהריון‬ ‫•‬

‫ובלידה‬
‫‪ 1:2000-3000‬מהלידות‬ ‫•‬
‫מתרחש לרוב במהלך הלידה‬ ‫•‬
‫ייתכן קרע חלקי או קרע שלם‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫קרע חלקי (חלק מהרחם נקרע‪ ,‬למשל אישה אחרי ניתוח קיסרי שהצלקת‬ ‫‪-‬‬
‫נפתחה)‬
‫לרוב מתרחש בסגמנט התחתון של הרחם‬ ‫•‬
‫גורם לדימום מסיבי‬ ‫•‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬

‫טראומה לרחם‬ ‫‪.1‬‬

‫חולשת הרחם‬ ‫‪.2‬‬
‫הפעלת לידה‬ ‫‪.3‬‬
‫‪CPD‬‬ ‫‪.4‬‬
‫מנחים ומצגים פתולוגיים‬ ‫‪.5‬‬

‫קליניקה‪:‬‬

‫לרב‪ -‬אין סימנים מקדימים‬ ‫•‬

‫כאב ורגישות בצלקת ניתוחית‬ ‫•‬
‫דמם פתאומי‬ ‫•‬
‫עצירת תהליך הלידה‬ ‫•‬
‫כאב חד‬ ‫•‬
‫עובר נסוג מהאגן‬ ‫•‬
‫מצוקה עוברית‬ ‫•‬
‫הלם היפוולמי‬ ‫•‬

‫סיבוכים‪:‬‬

‫לעובר‬ ‫לאם‬
‫נזק היפוקסי איסכמי‪ ,‬נזק מוחי‪ ,‬מוות‬ ‫דימום‪ ,‬שוק‪ ,‬זיהום‪ ,‬תסחיף מי שפיר‪,DIC ,‬‬
‫אי פוריות‪-‬תסמונת שיהאן‪ ,‬מוות‬

‫טיפול‪:‬‬

‫קרע של הרחם‪ -‬טיפול‬ ‫•‬

‫ניתוח קיסרי דחוף‬ ‫•‬
‫תיקון הרחם‬ ‫•‬
‫קשירת כלי הדם‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫כריתת רחם‬ ‫•‬

‫מניעה!‬

‫בחירת נשים מתאימות להשראת לידה‬ ‫•‬

‫תפירת רחם טובה לאחר ניתוח קיסרי‬ ‫•‬

‫כלי דם מקדים ‪Vasa previa‬‬

‫כלי דם עוברים מול פתח הצוואר‬ ‫•‬

‫‪ 0.1%‬מהלידות‬ ‫•‬
‫מישוש דופק על הקרומים‬ ‫•‬
‫דימום נרתיקי ללא כאב מלווה סבל עוברי‬ ‫•‬
‫שיעור תמותת עוברים גבוה‬ ‫•‬

‫דימום במחצית השנייה של ההיריון הערכה‪:‬‬

‫הערכת כמות הדימום‬ ‫•‬

‫הערכת מצב האישה‬ ‫•‬
‫הערכת מצב העובר‬ ‫•‬
‫קריאה לעזרה‬ ‫•‬
‫איתור מקור הדימום‬ ‫•‬
‫אין לבדוק בדיקת ‪ P.V‬באישה עם דימום וגינלי‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫יקבע לפי‪:‬‬

‫מצב האם‬ ‫•‬

‫מצב העובר‬ ‫•‬
‫גיל ההריון‬ ‫•‬

‫דימום שאינו מסכן חיים‬ ‫דימום מסכן חיים‬

‫אנמנזה‬ ‫•‬ ‫החייאה לפי ‪ABCD‬‬ ‫•‬
‫בדיקת הבטן‬ ‫•‬ ‫השכבה על צד שמאל‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הערכת העובר‬ ‫•‬ ‫מתן נוזלים ומנות דם‬ ‫•‬
‫בדיקות מעבדה‬ ‫•‬ ‫לקיחת בדיקות דם‬ ‫•‬
‫אולטרסאונד‬ ‫•‬ ‫המשך ניטור עוברי‬ ‫•‬
‫יילוד בניתוח קיסרי‬ ‫•‬

‫פתולוגיות במיקום השלייה‬

‫אופי הדימום‪:‬‬

‫בודקים האם‪:‬‬

‫הדמם טרי ?‬ ‫•‬

‫שאריות דמם ?‬ ‫•‬
‫מלווה בכאב ?‬ ‫•‬

‫בכל דימום יש להגיע למיון יולדות!!!!‬

‫השוואה – דימומים‪:‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫מעקב והשגחה במחלקה‪-‬‬

‫כמות הדימום‬ ‫•‬

‫סימנים חיוניים‬ ‫•‬
‫ניטור עוברי‬ ‫•‬
‫ס‪ .‬דם‬ ‫•‬
‫וריד פתוח‬ ‫•‬
‫תנועות עובר‬ ‫•‬
‫מנוחה‪ ,‬שכיבה וגרביים פנאומטיות‬ ‫•‬

‫טיפול תרופתי‪:‬‬

‫הבשלת ריאות‬ ‫•‬

‫תיקון אנמיה‬ ‫•‬
‫אנטי ‪D‬‬ ‫•‬

‫החלטה על מועד וצורת היילוד‬

‫הריון בסיכון‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫צירים מוקדמים‪ ,‬פקיעה מוקדמת של מי שפיר האטה בגדילה תוך‬
‫רחמית‪ ,‬ריבוי ומיעוט מי שפיר‬

‫הריון בסיכון גבוה ‪High Risk Pregnancy‬‬

‫הריון בו חיי האם ו‪/‬או העובר ובריאותם בסיכון בגלל הפרעה הקשורה עם או ייחודית‬ ‫•‬
‫להריון‬
‫הריון בו לאם או לעובר יש סיכוי גבוה למוות ונכות‪ ,‬בהשוואה להריון בסיכון נמוך בו‬ ‫•‬
‫הציפייה היא לתוצאה אופטימלית לשניהם‬
‫כ ‪ 20%‬מהנשים ההרות‬ ‫•‬
‫גיל האם (מתחת ל‪ 16 -‬או מעל ‪)40‬‬ ‫•‬
‫מחלות אימהיות (יתר ל"ד‪ ,‬סכרת)‬ ‫•‬
‫גורמים עובריים (מומים‪ ,‬האטה בגדילה)‬ ‫•‬
‫בעיות חדשות בהריון הנוכחי‬ ‫•‬
‫היסטוריה מיילדותית (לידות מוקדמות‪ ,‬מות עובר ברחם בעבר)‬ ‫•‬

‫הריון בסיכון‬

‫הטיפול יכלול‪:‬‬

‫מעקב קפדני‪ ,‬לעיתים קרובות‪ ,‬במרפאה ייעודית (מרפאת הריון בסיכון)‬ ‫•‬
‫הפסקת עבודה‪ -‬מנוחה בבית ‪ /‬אשפוז ממושך‬ ‫•‬
‫מעקב אחר חיוניות העובר‬ ‫•‬
‫בדיקות מעבדה לעיתים קרובות‬ ‫•‬
‫טיפול תרופתי‬ ‫•‬
‫טיפול ספציפי לפי גורם הסיכון‬ ‫•‬

‫סיכון עקב גיל האם‬

‫סיבוכי הריון מעל גיל ‪40‬‬ ‫סיבוכי הריון נעורים (מתחת לגיל ‪)16-17‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הפרעות כרומוזומליות‬ ‫•‬ ‫משקל לידה נמוך ופגות‬ ‫•‬
‫משקל לידה נמוך‬ ‫•‬ ‫תמותה ניאונטלית‬ ‫•‬
‫תמותת תינוקות‬ ‫•‬ ‫תמותה אימהית‬ ‫•‬
‫יתר לחץ דם‬ ‫•‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫•‬
‫הפלות‬ ‫•‬ ‫אנמיה‬ ‫•‬
‫סוכרת‬ ‫•‬ ‫עוני‬ ‫•‬

‫גיל התבגרות והיריון‬

‫גיל ההתבגרות מוגדר על ידי ה‪ WHO-‬כיחידים אשר הינם בגיל ‪15-19‬‬ ‫•‬
‫בגיל זה קיימים שינויים ניכרים בתחום הפיזי‪ ,‬הקוגניטיבי והאמוציונלי‪.‬‬ ‫•‬
‫לפי אריקסון (‪ )1968‬אחת המשימות של המתבגר הינה ליצור תחושה של זהות שמגדירה‬ ‫•‬
‫מי אני‪ ,‬ואיזה סוג של אדם אני רוצה להיות בעתיד‬
‫היריון הינה משימה שנוספת לגיל זה‪ ,‬גורמת לבלבול של תפקידים ומשפיעה על‬ ‫•‬
‫התפתחות הזהות העצמית‬

‫מה קורה בארץ – גיל האם מתחת לגיל ‪16-17‬‬

‫בישראל – ‪ 10‬מקרים לאלף הריונות‬ ‫•‬

‫מאז שנת ‪ 2008‬חלה ירידה משמעותית במספר לידות בקרב קטינות בכל הדתות‬ ‫•‬
‫ב ‪ 2016‬היו ‪ 1042‬הריונות של נערות לעומת ‪ 1665‬בשנת ‪2008‬‬ ‫•‬
‫המספר עולה ככל שגיל האם עולה‬ ‫•‬
‫יהודיות ‪ 196( 256‬בנות ‪)18‬‬ ‫•‬
‫ערביות ‪ 539( 786‬בנות ‪)18‬‬ ‫•‬
‫‪ 279‬נערות טופלו בשרות למען המתבגרים במערכת הרווחה (עד גיל ‪)17‬‬ ‫•‬

‫גורמים תורמים לתופעה ‪ -‬המשך‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הישגים לימודיים נמוכים בילדים ונוער בגיל ‪6-17‬‬ ‫•‬
‫נישואי קטינות – עקב חיזוק קשר בין משפחות‪ ,‬או ממניעים דתיים‬ ‫•‬
‫מתבגרים שאמותיהם היו מתבגרות בעת שילדו אותם‬ ‫•‬

‫גורמים התנהגותיים נוספים ‪:‬‬

‫התחלת פעילות מינית בגיל מוקדם‬ ‫•‬

‫פרטנרים מרובים בקיום יחסי מין‬ ‫•‬
‫שימוש בסמים ובאלכוהול‬ ‫•‬
‫עישון‬ ‫•‬

‫הסיכונים וההשלכות של ההריון במתבגרות‬

‫סיכון בריאותי לאם ולילוד‬ ‫•‬

‫שכיחות גבוהה של יתר לחץ דם הריוני‪.‬‬ ‫•‬
‫סיכון גבוה לסיים בלידה מכשירנית או ניתוח קיסרי (אגן צר‪ ,‬חוסר שיתוף פעולה) –‬ ‫•‬
‫ההתפתחות הגופנית שלה עדיין לא הסתיימה‬
‫אנמיה וחסרים תזונתיים בהריון‪ -‬תזונה לקויה והמשך גדילה של הנערה‬ ‫•‬
‫יותר מומים מולדים עקב אי נטילה של חומצה פולית‬ ‫•‬
‫מעקב הריון דל‬ ‫•‬
‫דיכאון‪ -‬עקב שינויים פיזיים ונפשיים‬ ‫•‬
‫שוני מקבוצת השווים‬ ‫•‬
‫דיכאון לאחר לידה‬ ‫•‬
‫נשירה ממערכת החינוך‬ ‫•‬
‫חוסר בהכשרה מקצועית‬ ‫•‬
‫תוצאות הלידה‪ :‬פגות‪ ,‬משקל לידה נמוך‪ ,‬עליה בשיעורי התמותה‪.‬‬ ‫•‬
‫רק ‪ 50%‬מהתבגרות מניקות לאחר הלידה‬ ‫•‬
‫בהמשך בעיות רפואיות אצל היילוד‬ ‫•‬
‫סיכון עתידי ליילודים לאימהות מתבגרות‪ :‬התעללות‪ ,‬פגיעה‪ ,‬חיים במצוקה‬ ‫•‬
‫חברתית וכלכלית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 50%‬מהיילודים יש סיכוי להיות פחות משכילים ולסיים תיכון‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫הדרכה והסברה‬ ‫•‬

‫מעקב הריון קפדני‬ ‫•‬
‫" שמירת הריון"‬ ‫•‬
‫תמיכה סוציאלית‬ ‫•‬

‫תפקיד החברה והסיעוד‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫האשפוז לאחר הלידה הינו חלון הזדמנות לבצע הערכה פיזית ונפשית של היולדת‬ ‫•‬
‫יצירת קשר עם הקהילה למטרת המשך טיפול רציף ביולדת וביילוד‬ ‫•‬
‫פיתוח סדנאות למתבגרים שחוו הריון ולידה – לקדם תוכניות לשיפור כישורי ההורות‬ ‫•‬

‫גיל האם‪ -‬מעל גיל ‪40‬‬

‫ב ‪ 4.6% 2019-‬מכלל הלידות (עליה מ ‪)2018‬‬ ‫•‬

‫הפלות‬ ‫•‬
‫בעיות כרומוזומאליות‬ ‫•‬
‫סכרת‬ ‫•‬
‫רעלת הריון‬ ‫•‬
‫ניתוח קיסרי ‪ 60% -‬בלידה ראשונה‬ ‫•‬
‫הקפדה על מעקב הריון צמוד‬ ‫•‬

‫מחלות אימהיות‬

‫מניעת התדרדרות המחלה ממנה האמא סובלת (במידה והיא חולה)‬ ‫•‬
‫טיפול בהתאם לגורם‬ ‫•‬
‫מניעת פגיעה בעובר‬ ‫•‬
‫הדרכה והסברה‬ ‫•‬
‫טיפול תרופתי – האם צריכה‬ ‫•‬
‫יילוד מוקדם – מתי והאם‬ ‫•‬

‫גורמים עובריים בהיריון בסיכון‬

‫הפרעות גדילה‪ /‬מקרוזומיה‬ ‫•‬

‫‪ 2‬כלי דם טבוריים (במקום ‪)3‬‬ ‫•‬
‫מומים מולדים‬ ‫•‬
‫ריבוי עוברים‬ ‫•‬

‫בעיות עובריות‪ -‬משקל וגדילה‬

‫טווח משקל תקין בלידה ‪ 2500-4000‬גרם‬ ‫•‬

‫ממוצע משקל תקין בלידה ‪ 3300‬גרם‬ ‫•‬
‫נמוך יותר בהריונות מרובי עוברים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫בעיות עובריות‪ -‬משקל וגדילה‬

‫‪ - SGA- small for gestational age‬ממצא שנצפה באולטרסאונד (באופן כללי) ומראה‬ ‫•‬
‫שהתינוק קטן לגיל ההיריון‬
‫‪ - IUGR- intrauterine growth restriction‬ממצא שנצפה במעקב גדילה של העובר‬ ‫•‬
‫ומראה שהעובר הפסיק לגדול (חלק מ‪ SGA‬וכאן הממצאים מבוססים על מעקב)‬
‫‪LGA- large for gestational age‬‬ ‫•‬
‫‪Macrosomia‬‬ ‫•‬

‫התפתחות נורמלית‬

‫העובר צפוי להתפתח לפי עקומה מסוימת‪.‬‬ ‫•‬

‫לכל שבוע הריון ישנו טווח משקלים‪/‬מדדים‬ ‫•‬
‫נורמלי שהעובר אמור להימצא בתוכו‪.‬‬
‫"אחוזון"‪ :‬ביטוי למשקל העובר יחסית לכל‬ ‫•‬
‫העוברים באותו שבוע הריון‪.‬‬
‫חריגה מהטווח הנורמלי יכולה לרמז על בעיה‪.‬‬ ‫•‬

‫משקל העובר באחוזון ‪ 90% = 10‬מהתינוקות שוקלים יותר ממנו‬

‫משקל העובר באחוזון ‪ 10% =90‬מהתינוקות שוקלים יותר ממנו‬

‫‪Intrauterine Growth Restriction - IUGR‬‬

‫שכיחות ‪ 3-10%‬מכלל הילודים‪.‬‬ ‫•‬

‫הגדרה ‪ – IUGR‬משקל מתחת לאחוזון ‪ 10‬לשבוע הריון‬ ‫•‬
‫האטה בגדילה תוך רחמית – סימן לפתולוגיה‪.‬‬ ‫•‬
‫חלק מהעוברים עם ‪ IUGR :‬הם עם מבנה גוף קטן ולא בגלל בעיה‬ ‫•‬
‫אבחנה בין שני המצבים‪ :‬מעקב אחרי גדילה לאורך זמן‪ ,‬מדדים נוספים לאבחון תוך‬ ‫•‬
‫רחמי (תנועות‪ ,‬כמות מים)‪ ,‬להסתכל על ההורים‬

‫בהריונות בהם קיימת האטה בגדילה התוך רחמית‬

‫עלייה בתחלואה ותמותה סב לידתית‬ ‫•‬

‫מוות תוך רחמי‬ ‫•‬
‫אספיקציה בלידה (חוסר חמצן למוח)‬ ‫•‬
‫שאיפת מקוניום (העובר עשה צואה ושתה את המים)‬ ‫•‬
‫היפוגליקמיה והיפותרמיה‬ ‫•‬
‫התפתחות נוירולוגית בלתי תקינה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אבחון האטה בגדילה התוך רחמית‬

‫חשיבות רבה לאבחון של ‪ IUGR‬כי התערבות בזמן יכולה למנוע סיבוכים‬ ‫•‬
‫דבר ראשון‪ :‬קביעת גיל הריון מדויק!!!!‬ ‫•‬
‫מעקב‪ ,‬והשוואה של מדדי העובר לעקומת הגדילה התקנית (של האוכלוסייה)‬ ‫•‬
‫מדדים מתחת לאחוזון ‪ 10‬הם אבחנתיים ל ‪.IUGR‬‬ ‫•‬
‫חשוב‪ -‬האטה בגדילה לאורך המעקב!!!‬ ‫•‬

‫‪IUGR‬‬

‫סימטרי ‪ -‬ב ‪ IUGR‬סימטרי כל איברי הגוף של העובר‬ ‫•‬

‫קטנים יותר מהממוצע באופן סימטרי‪ .‬ישנה האטה בגדילה‬
‫הן של היקף הבטן והן של היקף הראש ‪ .‬בעבר נהוג היה‬
‫לייחסה לפגיעה מוקדמת במהלך ההריון (זיהום ויראלי‪,‬‬
‫חשיפה לחומרים‪ ,‬בעיה כרומוזומלית)‬
‫אסימטרי‪ -‬האטה בגדילת הבטן ללא האטה בגדילת הראש‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעה זו נגרמת מפגיעה בתפקוד התקין של השלייה‪.‬‬
‫במצבים של פגיעה שלייתית יש העדפה לזרימת דם למוח‬
‫(בגלל חשיבותו) בזמן ששאר האיברים לא מקבלים מספיק‬
‫חמצן‪/‬מזון‪ -‬תופעה זו קרוי ה ‪( BRAIN SPARING EFFECT‬דחיפת הדם למוח)‬

‫גורמים‬ ‫רחמית‪-‬‬ ‫תוך‬ ‫בגדילה‬ ‫עיכוב‬

‫‪ TTS‬תאומים זהים עם שליה אחת ויש מצב בו תאום אחד מקבל על חשבון השני ושניהם‬
‫במצוקה‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫סיבות שלייתיות‬

‫אוטמים מרובים בשליה‬ ‫•‬

‫הפרדות שלייה‬ ‫•‬
‫הפרעות שונות במבנה השלייה‬ ‫•‬

‫סיבות אימהיות‬

‫תזונה אימהית לקויה‬ ‫•‬

‫מחלה אימהית המורידה אספקת החמצן לעובר‬ ‫•‬
‫מחלת כלי דם – רעלת הריון‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סכרת לא מאוזנת‪ ,‬מחלות קולגן‬ ‫•‬
‫גורמים סביבתיים – עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬הרואין‪ ,‬חשיפה לחומרים מסוכנים‬ ‫•‬

‫אבחון‬

‫הבדיקה הסונוגרפית‬ ‫•‬

‫הערכת משקל‬ ‫•‬
‫היקף ראש ‪ /‬היקף בטן‬ ‫•‬
‫כמות מי שפיר‬ ‫•‬
‫דופלר‬ ‫•‬
‫!!‬ ‫מעקב‬ ‫•‬

‫דופלר‬

‫בדיקה שמודדת זרימה בכלי דם בעזרת מכשיר ‪US‬‬ ‫•‬

‫מדידת זרימת הדם בעורקי הטבור יכולה לסייע בהערכת המצב של עובר עם ‪.IUGR‬‬ ‫•‬
‫נמצא שזרימה דיאסטולית נמוכה או נעדרת בעורקי הטבור הינה מדד למצב חמור של‬ ‫•‬
‫העובר‪.‬‬
‫המצב נגרם מתנגודת גבוהה בתוך כלי הדם בשליה‪ ,‬כחלק מאי‪-‬ספיקה שלייתית‪.‬‬ ‫•‬
‫במצבים קיצוניים קיימת זרימת דם דיאסטולית הפוכה בעורקי הטבור‪ ,‬מהשליה לעובר‪.‬‬ ‫•‬

‫להשלים‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫צירים מוקדמים‬

‫צירים לפני שבוע ‪ 37‬להריון‬ ‫•‬

‫שכיחות במגמת עלייה‬ ‫•‬
‫מעלה סיכון ללידה מוקדמת‬ ‫•‬
‫לבין ‪DELIVERY‬‬ ‫יש להבדיל בין ‪ LABOR PRETERM‬צירים מוקדמים‬ ‫•‬
‫‪ PRETERM‬לידה מוקדמת‬
‫גורמי סיכון ללידה מוקדמת‪:‬‬ ‫•‬
‫אלכוהול‪ ,‬עישון‪ ,‬משקל אימהי נמוך‪ ,‬גיל אימהי צעיר‪ ,‬לחץ נפשי‪ ,‬נטייה‬ ‫‪‬‬
‫משפחתית‪ ,‬הריונות מרובי עוברים‪ ,‬רעלת הריון‪ ,‬מצוקה עוברית‪ ,‬היפרדות‬
‫שלייה‪ , IUGR ,‬כוריואמניוניטיס‬
‫לידה מוקדמת בעבר‬ ‫•‬
‫שינויים בצוואר הרחם (מחיקה‪ ,‬פתיחה)‬ ‫•‬
‫אי ספיקת צוואר הרחם (התקצרות צוואר ללא צירים)‬ ‫•‬
‫זיהום‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫מטרת הטיפול – מניעת לידה מוקדמת או דחייתה‬

‫אשפוז‬ ‫•‬
‫מנוחה‬ ‫•‬
‫הידרציה‬ ‫•‬
‫סטרואידים להבשלת ריאות העובר‬ ‫•‬

‫טיפול טוקוליטי‪ :‬טוקוליזה (‪ = )TOCOLYSIS‬עצירת צירים‬

‫‪ -Indometacin‬מעכבי יצירת פרוסטגלנדינים‬ ‫•‬

‫‪ -Atosiban‬אנטגוניסט לאוקסיטוצין‬ ‫•‬
‫‪ -Nifedipine‬חוסמי תעלות סידן‬ ‫•‬

‫טווח הטיפול בלידה מוקדמת‬

‫גיל הריון בין שבוע ‪24-34‬‬ ‫•‬

‫מתחת‪ -‬לשקול יעילות הטיפול‪...‬‬ ‫•‬
‫מעל‪ -‬סיבוכי הפגות קטנים באופן משמעות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫טיפולים לעצירת צירים‪:‬‬

‫תרופה‪NIFEDIPINE (ADALAT,PRESSOLAT) :‬‬

‫חוסם תעלות סידן‬ ‫•‬

‫פועלים ע"י מניעת מעבר יוני סידן דרך קרום התא‪ :‬מונע התכווצות של שריר הרחם‬ ‫•‬
‫(מרפה שריר חלק)‬
‫תופעות לוואי ‪( :‬הרחבת כלי דם) סחרחורת‪ ,‬סומק‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בצקות‪.‬‬ ‫•‬
‫נותנים מנת העמסה ולאחר מכן כל כמה שעות‬ ‫•‬
‫מתחילים את הטיפול לאחר מדידת ל"ד והדרכה של המטופלת על תופעות לוואי‬ ‫•‬

‫תרופה זו מרפה שריר חלק (רחם) וכך בעצם אין התכווציות של הרחם (צירים)‬

‫תרופה‪ :‬מעכבי פרוסטגלנדין סינתטאז (‪)INDOMED‬‬

‫פרוסטגלנדינים גורמים להתכווצות הרחם‬ ‫•‬

‫נר של ‪ 100‬מ"ג – מנה ראשונה‬ ‫‪.1‬‬
‫תכשיר פומי ‪ 25‬מ"ג – מנה שנייה‬ ‫‪.2‬‬
‫ולאחר מכן ‪ 3‬כדורים של ‪ 25‬מ"ג‬ ‫‪.3‬‬
‫תופעות לוואי – מיעוט מי שפיר‪ ,‬סגירה מוקדמת של דוקטוס ארטריוזוס‬ ‫•‬
‫אסור מעל שבוע ‪32‬‬ ‫•‬

‫תרופה‪ :‬חוסמי קולטנים לאוקסיטוצין (‪)ATOSIBAN‬‬

‫ריכוז הקולטנים לאוקסיטוצין גדל באופן ניכר טרם הלידה‬ ‫•‬

‫לאוקסיטוצין תפקיד מכריע בהתכווצות הרחם‬ ‫•‬
‫התרופה חוסמת את הקולטנים לאוקסיטוצין על שריר הרחם‪ ,‬ובכך מורידה את השפעת‬ ‫•‬
‫האוקסיטוצין‬
‫ניתן לאורך ‪ 18‬שעות בווריד (בחדר לידה)‬ ‫•‬

‫סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית‬

‫מחקרים הראו שמתן סטרואיד שעובר שליה מזרז את ייצור הסורפקטנט בריאות‪.‬‬ ‫•‬
‫צורת המתן‪ 2 :‬מנות צלסטון לתוך השריר בהפרש של ‪ 24‬שעות‪ .‬או ‪ 4‬מנות בווריד כל ‪12‬‬ ‫•‬
‫שעות של דקסמטזון‬
‫היעדר תופעות לוואי (תופעות לואי של סטרואידים)‬ ‫•‬
‫מוריד שכיחות מצוקה נשימתית‪ ,‬דימום תוך חדרי‪ ,‬נמק מעי ותמותה בפגים‪.‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫עודף וחסר של מי שפיר‬

‫‪Oligohydramnios‬‬

‫‪ – Polyhydramnios‬ריבוי מי שפיר‬

‫יצור מי שפיר‬

‫בשליש ראשון – סינון של פלזמה אימהית‬ ‫•‬

‫בתחילת שליש שני – נוזל חוץ תאי של העובר המסתנן דרך העור ‪ +‬שתן העובר (ייצורו‬ ‫•‬
‫מתחיל בשבוע ‪ + )12‬נוזל ריאתי של העובר ‪ +‬סינון פלזמה אימהית‬
‫משבוע ‪ 20 - 18‬והלאה שתן העובר הופך להיות מרכיב מוביל‬ ‫•‬

‫הרכב של מי שפיר‬

‫משתנה עם גיל ההריון – תלוי במקור‪.‬‬ ‫•‬

‫בשליש ראשון – דומה לפלזמה אימהית‪.‬‬ ‫•‬
‫בהמשך ‪ -‬דומה לשתן עוברי‪:‬‬ ‫•‬
‫מים‬ ‫‪‬‬
‫אלקטרוליטים‪ ,‬אוריה‪ ,‬קריאטינין‬ ‫‪‬‬
‫תאי עור עובריים‬ ‫‪‬‬
‫ורניקס‬ ‫‪‬‬
‫הפרשות שונות‬ ‫‪‬‬

‫תפקיד מי שפיר‬

‫הגנת העובר מפני טראומה חיצונית‬ ‫•‬

‫שמירה על חום הגוף‬ ‫•‬
‫תנועה חופשית של העובר והתפתחות מערכת השלד‬ ‫•‬
‫תפקיד תזונתי (זניח)‬ ‫•‬
‫גדילת הריאות ומערכת העיכול‬ ‫•‬
‫גורמי גדילה וציטוקינים שונים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫כמות מי שפיר‬

‫‪10‬מ"ל בשב' ‪8‬‬ ‫•‬

‫‪ 50‬מ"ל בשב' ‪12‬‬ ‫•‬
‫‪ 400‬מ"ל בשב' ‪20‬‬ ‫•‬
‫‪ 1000‬מ"ל בסוף ההריון‬ ‫•‬
‫כמות מי השפיר עולה עד שבוע ‪ 33,‬לאחר מכן נשמר איזון עד שבוע ‪ 36-40‬ע"י‬ ‫•‬
‫בליעה‬ ‫‪‬‬
‫כניסה לראות‬ ‫‪‬‬
‫כניסה לדם האם‬ ‫‪‬‬
‫ירידה הדרגתית בהמשך (לאחר שבוע ‪)40‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכת כמות מי השפיר‬

‫מישוש ידני‬ ‫•‬

‫אולטרסאונד‪ :‬מדד לכמות המים (‪AMNIOTIC FLUID )AFI‬‬ ‫•‬
‫‪INDEX‬‬
‫‪ AFI‬תקין בין ‪5-20‬‬ ‫•‬

‫מיעוט מי שפיר ‪OLIGOHYDRAMNIOS‬‬

‫הגדרה‪ AFI :‬פחות מ ‪ 5‬ס"מ‬

‫כיס מים בודד פחות מ ‪ 2‬ס"מ‬

‫סוגים‪:‬‬

‫מוקדם (פרוגנוזה רעה)‬ ‫•‬

‫מאוחר (‪ 12-25%‬הריונות סביב שבוע ‪ 41‬ויותר)‬ ‫•‬

‫מיעוט מי שפיר ‪ -‬סיבות‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫מיעוט מי שפיר ‪ -‬פרוגנוזה‬

‫חסר התפתחות ריאות – ‪ – hypoplasia pulmonary‬רק במיעוט מים מוקדם‬ ‫•‬

‫הפרעות בהתפתחות גפיים – רק במיעוט מים מוקדם‬ ‫•‬
‫לחץ על חבל טבור – הפרעה באספקת דם לעובר‬ ‫•‬
‫‪IUGR‬‬ ‫•‬
‫מוות תוך‪-‬רחמי‬ ‫•‬
‫עליה בשכיחות ניטור עוברי לא תקין‬ ‫•‬
‫עליה בשכיחות ניתוחים קיסריים‬ ‫•‬

‫מיעוט מי שפיר ‪ -‬טיפול‬

‫לשלול ירידת מים‪ :‬סיבה שכיחה‬ ‫•‬

‫לשלול מומים או בעיות כרומוזומליות‬ ‫•‬
‫מיעוט מים מוקדם – מעקב אחר העובר‪ .‬אם המצב מספיק חמור ניתן לשקול הפסקת‬ ‫•‬
‫הריון‬
‫מיעוט מים במועד או לקראתו – יילוד (לידה)‬ ‫•‬
‫‪ :AMNIOINFUSION‬הזלפת נוזל לשק מי השפיר‬ ‫•‬

‫ריבוי מי שפיר‬

‫‪ 1%‬מכלל ההריונות‬ ‫•‬

‫הגדרה‪ AFI :‬מעל ‪ 24‬ס"מ‬ ‫•‬
‫כיס מים בודד – מעל ‪ 8‬ס"מ‬ ‫•‬

‫‪ -polyhydramnios‬ריבוי מי שפיר‬

‫אדיופטי‬ ‫•‬
‫מומים עובריים (הפרעה בבליעה)‬ ‫•‬
‫סוכרת הריון‬ ‫•‬
‫מחלות אימהיות‬ ‫•‬
‫אי התאמת ‪RH‬‬ ‫•‬
‫‪TTTS‬‬ ‫•‬
‫זיהומים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫ריבוי מי שפיר ‪ -‬קליניקה‬

‫כאבי בטן‪ :‬עקב בטן גדולה‬ ‫•‬

‫לחץ על איברים סמוכים‬ ‫‪‬‬
‫מתיחת עור‬ ‫‪‬‬
‫לחץ של הרחם המוגדל על איברים אחרים‪:‬‬ ‫•‬
‫קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬
‫בצקות‬ ‫‪‬‬
‫מיעוט במתן שתן‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ‪ :‬ריבוי מי שפיר ‪polyhydramnios‬‬

‫בירור סכרת‬ ‫•‬

‫אקו לב עובר‬ ‫•‬
‫בדיקה סרולוגית‬ ‫•‬
‫שלילת אנמיה עוברית‬ ‫•‬
‫‪ Amniocentesis-‬ניקוז מי שפיר‬ ‫•‬
‫שקילת יילוד (לידה)‬ ‫•‬

‫‪ PROM – PREMATURE RUPTURE OF MEMEBRANES‬ירידת מים‬

‫ירידת מים מוקדמת – מתייחסת לאי התחלה של הלידה (בלי שיש צירים ‪/‬לידה)‬

‫הגדרה‪ :‬ירידת מים שמתרחשת בהיעדר צירים (בהיעדר לידה)‬ ‫•‬

‫המילה "מוקדמת" ‪ ) )PREMATURE‬מתייחסת לאי‪-‬התחלה של לידה‪ ,‬ולא לשבוע‬ ‫•‬
‫הריון מוקדם (‪)PRETERM‬‬
‫המצב קורה כאשר מתרחש קרע של הקרומים‪ ,‬ומי‪-‬שפיר דולפים החוצה‬ ‫•‬
‫המצב אינו הפיך ומחייב התקדמות ללידה בטווח קרוב יחסית‬ ‫•‬
‫מתרחש במועד!!! (לא בשבוע הריון מוקדם)‬ ‫•‬

‫ירידת מים לפי שבוע הריון‬

‫ירידת המים מתחלקת לשני סוגים לפי שבוע ההריון‪:‬‬

‫ירידת מים מוקדמת לפני המועד (‪.PROM (PRETERM‬‬ ‫‪.1‬‬

‫ירידת מים מוקדמת במועד (‪.)PROM TERM‬‬ ‫‪.2‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫ההתייחסות והטיפול הם שונים בשני המצבים הנ"ל‬

‫גורמים לירידת מים‬

‫ברוב המקרים הסיבה לירידת המים אינה ידועה‪ ,‬והמנגנון שגורם לירידת מים אינו ברור‪.‬‬

‫נמצא קשר עם מספר גורמים שמעלים סיכון לירידת מים‪:‬‬

‫זיהום עולה‬ ‫•‬

‫ריבוי מי שפיר‬ ‫•‬
‫אי ספיקה צווארית‬ ‫•‬
‫הריון מרובה עוברים‬ ‫•‬
‫היפרדות מוקדמת של שליה‬ ‫•‬

‫אבחנה ירידת מים‬

‫האישה חשה ברטיבות‪ ,‬נצפים מים שיורדים‬ ‫•‬

‫יש להבחין בין ריבוי הפרשות או דליפת שתן‬ ‫•‬
‫ספקולום (סטרילי בלבד) – הסתכלות ישירה על צוואר הרחם‪ .‬משמש גם‬ ‫‪.1‬‬
‫לשלילת צניחת חבל הטבור (אחד הסיבוכים)‬
‫מבחן ברום טימול – שימוש באינדיקטור ‪ PH‬להערכת נוכחות מי‪-‬שפיר‪ .‬מטוש‬ ‫‪.2‬‬
‫שמזהה ‪ PH . PH‬של מי שפיר הם בסיסיים‪ ,‬אם ישנה ירידת מים המטוש ייצבע‬
‫אמניושור‪ -‬ערכה נוספת‬ ‫‪.3‬‬
‫הערכה סונוגרפית – עדות למיעוט מים‬ ‫‪.4‬‬

‫רק אולטרסאונד למיעוט מים – לא נותן תמונה מלאה‪ .‬חשוב לזהות האם מדובר בירידת מים‬
‫ממי השפיר ‪ .‬קודם מכניסים ספקולום עם תאורה באופן סטרילי ומכניסים את אחת הערכות‬
‫לזיהוי ירידת מים ‪ ‬מספק תשובה אמיתית האם מדובר בירידת מים אמיתית ‪ /‬לא‬

‫ירידת מים במועד (‪)PROM TERM‬‬

‫‪ 98%‬מהנשים יפתחו צירים ויילדו תוך ‪ 24‬שעות‬ ‫•‬

‫יש להימנע מבדיקה וגינאלית ככל האפשר (מעלה סיכון לזיהום)‬ ‫•‬
‫במידה ולא ידוע סטטוס ‪ – GBS‬יש לתת כיסוי אנטיביוטי ‪ 18‬שעות לאחר ירידת המים (‬ ‫•‬
‫‪ . ) GROUP B STREPTOCOCCI‬המלצה לבדיקה זו משבוע ‪ – 36‬כשהיא נשאית היא לא חולה ‪,‬‬
‫הסכנה היא בהדבקת העובר בתעלת הלידה (בלידה)‪ .‬מי שחיובית מקבלת אנטיביוטיקה מניעתית (המגנה‬
‫על התינוק במהלך הלידה) ‪ ,‬מי ששלילית לא מקבלת אנטיביוטיקה! לגבי נשים שלא ידוע על תוצאות‬
‫הבדיקה – ממתינים ‪ 18‬שעות להתפתחות הלידה ואם לא התפתחה לידה אז נותנים אנטיביוטיקה לוריד‪.‬‬
‫הטיפול המקובל הוא פניצילין‬ ‫•‬
‫אם לא התפתחה לידה תוך פרק זמן מסויים יש להתחיל הפעלת לידה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אשפוז – נוהל שונה בין בתי החולים‬ ‫•‬
‫בירידת מים מיקוניאלים ‪ /‬מים דמיים ‪ -‬ההמלצה זירוז‬ ‫•‬

‫ירידת מים לפני המועד (‪PROM (PRETERM‬‬

‫אשפוז‬ ‫•‬
‫אם אין לידה פעילה ניתן להמשיך מעקב שמרני‪.‬‬ ‫•‬
‫חשש מהתפתחות תהליך זיהומי והטיפול לפיכך‪:‬‬ ‫•‬
‫הימנעות מבדיקה וגינאלית‬ ‫‪.1‬‬
‫התחלת טיפול אנטיביוטי לשבוע‬ ‫‪.2‬‬
‫מעקב חום וסימני דלקת בדם‬ ‫‪.3‬‬
‫אחרי שבוע ‪ 34‬לשקול הפעלת לידה‬ ‫‪.4‬‬

‫פרוטוקול מרסר ‪MERSER‬‬

‫פרוטוקול למתן אנטיביוטיקה בירידת מים לפני המועד‬

‫פרוטוקול טיפול במקרים של ירידת מים למניעת זיהום ‪GBS‬‬

‫ברור סטטוס ‪ GBS‬תקף ל ‪ 5‬שבועות אחרונים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫במידה והסטטוס שלילי‪ -‬אין צורך במתן אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫במידה והסטטוס חיובי‪ -‬מתן אנטיביוטיקה מיד לאחר ירידת המים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫במידה והסטטוס לא ידוע ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫במועד‪ -‬אנטיביוטיקה לאחר ‪ 18‬שעות מירידת המים (אם לא ילדה‪)...‬‬ ‫•‬
‫לפני המועד‪ -‬מתן אנטיביוטיקה למשך שבוע‬ ‫•‬

‫לא צריך למבחן‬

‫סיכום‬

‫אחת המטרות במעקב ההיריון היא זיהוי אוכלוסיות בסיכון‬

‫המטרה‪:‬‬

‫מניעת לידה מוקדמת‬ ‫•‬

‫מניעת סיבוכים לאם ולילוד‬ ‫•‬
‫חלוקה לבעיות אימהיות‪ ,‬עובריות‪ ,‬שלייתיות‬ ‫•‬
‫חשיבות למניעה והתערבות מוקדמת‬ ‫•‬
‫יותר תינוקות בריאים לאימהות בריאות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הריון בסיכון חלק ב'‬

‫יתר ל"ד סכרת‬

‫יתר לחץ דם בהריון‬

‫הגדרה‪ :‬יתר לחץ דם שנמצא לראשונה לאחר שבוע ‪ 20‬של ההריון‬ ‫•‬
‫קבוצה של מחלות המאופיינות ע"י עליה של לחץ הדם בהריון‬ ‫•‬
‫מדובר בסיבוך של הריון‬ ‫•‬
‫אחד מגורמי התחלואה‪/‬תמותה עיקריים של נשים בהריון‬ ‫•‬

‫סיבות לתמותה עוברית‪:‬‬

‫הפרדות מוקדמת של שליה‬ ‫•‬

‫אוטם בשליה ‪ ‬היפוקסיה עוברית ‪ IUGR‬‬ ‫•‬
‫שליה קטנה‪ /‬כווץ כלי דם אימהיים היפוקסיה עוברית ‪.IUGR‬‬ ‫•‬

‫סיבות לתמותה אימהית‪:‬‬

‫יתר לחץ דם הינו הגורם מס' ‪ 1‬לתמותת האם בהריון‬

‫דימום תוך מוחי‬ ‫•‬

‫דימום תוך בטני עקב קרע של כבד‬ ‫•‬
‫דימום קטלני עקב ‪ – DIC‬קרישי דם בתוך הכליה‬ ‫•‬
‫היפוקסיה עקב פירכוס ממושך שיגרום למוות מוחי‬ ‫•‬
‫בעיות נשימה – ‪ ,ARDS‬בצקת ריאות קש‬ ‫•‬

‫תמותה אימהית או עוברית תלויה בחומרת המחלה‪.‬‬

‫הגדרות‬

‫יל"ד הריוני ‪PIH -‬‬ ‫•‬

‫(‪)PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION‬‬ ‫•‬
‫פרה‪-‬אקלמפסיה (רעלת הריון) – (‪PREECLMPSIA (PET‬‬ ‫•‬
‫אקלמפסיה ‪ -‬מפרכסת ובמצב רע‬ ‫•‬
‫‪HELLP SYNDROME‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫יל"ד כרוני‬ ‫•‬
‫יל"ד כרוני עם ‪PREECLAMPSIA SUPERIMPOSED‬‬ ‫•‬

‫יתר לחץ דם כרוני‬

‫יתר לחץ דם – ‪ 140/90‬ומעלה‬

‫יל"ד שהיה קיים לפני ההריון‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫יל"ד שאובחן לפני השבוע ה‪20 -‬‬ ‫‪.2‬‬
‫יל"ד אשר נמשך יותר מ‪ 12 -‬שבועות אחרי הלידה‬ ‫‪.3‬‬

‫סיבוכים של יתר לחץ דם כרוני‪:‬‬

‫החמרה בלחץ דם‪ /‬תפקוד כלייתי‬ ‫•‬

‫רעלת הריון‪ /‬אקלמפסיה ‪SUPERIMPOSED -‬‬ ‫•‬
‫‪ – IUGR‬תינוק קטן לשבוע ההיריון‬ ‫•‬
‫הפרדות מוקדמת של שליה‬ ‫•‬
‫לידה מוקדמת‬ ‫•‬

‫יתר לחץ דם הריוני – ‪Pregnancy Induced Hypertension PIH‬‬

‫עלייה בערכי ל"ד מעל ‪ 140‬סיסטולי ו ‪ 90‬דיאסטולי‬ ‫•‬

‫אין חלבון בשתן‬ ‫•‬
‫מתפתח אחרי ‪ 20‬שב' הריון‬ ‫•‬
‫יכול להימשך עד ‪ 12‬שבועות אחרי הלידה‬ ‫•‬
‫לרוב חולף בימים ראשונים אחרי הלידה‬ ‫•‬
‫האבחנה הסופית נעשית לאחר הלידה‬ ‫•‬

‫רעלת הריון ‪( Preeclapsia‬ללא פרכוסים)‬

‫‪ 5-8 %‬מכלל ההריונות‬ ‫•‬

‫שילוב של יתר לחץ דם‪ ,‬חלבון בשתן‪ ,‬בצקות‪ ,‬ולעתים עוד סימפטומים‬ ‫•‬
‫הפרשת חלבון בשתן > ‪ 300‬מ"ג ב‪ 24 -‬שעות או ‪ 1+‬בסטיק‪.‬‬ ‫•‬

‫קיימות ‪ 2‬דרגות חומרה‪:‬‬

‫‪ – Mild preeclampsia‬רעלת היריון בינונית‬ ‫‪.1‬‬

‫לחץ דם מעל ‪ 140/90,‬פרוטאינוריה ‪ 300‬מ"ג ב‪ 24 -‬שעות‬ ‫•‬
‫‪ – Severe preeclampsia‬רעלת היריון חמורה‬ ‫‪.2‬‬
‫ל"ד סיסטולי > ‪ 160‬או דיאסטולי > ‪( 110‬גבוה מ ‪)160/110‬‬ ‫•‬
‫• הפרשת חלבון > ‪ 5‬גר' ב‪ 24 -‬שעות‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫מיעוט שתן (אוליגוריה)‬ ‫•‬
‫נוכחות של תסמונת ‪HELLP‬‬ ‫•‬
‫בצקת ראות‬ ‫•‬
‫נוכחות של כאבי ראש‪ ,‬טשטוש ראייה‬ ‫•‬

‫רעלת הריון ‪ – Preeclapsia‬גורמי סיכון‬

‫הריון ראשון‬ ‫•‬

‫גיל האם‬ ‫•‬
‫יתר לחץ דם כרוני‬ ‫•‬
‫היסטוריה משפחתית‬ ‫•‬
‫הריון מרובה עוברים‬ ‫•‬
‫מחלות כליה כרוניות‬ ‫•‬
‫‪ APLA‬תסמונת‬ ‫•‬
‫סוכרת‬ ‫•‬
‫מוצא‬ ‫•‬
‫מצב סוציואקונומי‬ ‫•‬
‫מולה‬ ‫•‬

‫רעלת היריון – סיבוכים‬

‫היפרדות שלייה‬ ‫•‬

‫‪IUGR‬‬ ‫•‬
‫מיעוט מי שפיר‬ ‫•‬
‫תחלואה ותמותה אימהית‬ ‫•‬
‫תמותה פרינטלית‬ ‫•‬

‫פתופיזיולוגיה של רעלת הריון‬

‫כיווץ כלי דם‬ ‫•‬

‫נזק לאנדותל‬ ‫•‬
‫צריכה מוגברת של טסיות‬ ‫•‬
‫קרישיות יתר‬ ‫•‬
‫פגיעה באברי גוף שונים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫‪ – ECLAPSIA‬רעלת היריון עם פרכוסים‬

‫הגדרה‪ :‬נוכחות של פרכוסים כלליים באשה עם ‪ PET‬אשר לא ניתן להסבירם אחרת‬ ‫•‬
‫פרכוסים מסוג ‪ : GRAND MAL‬פרכוסים גדולים (כל האיברים זזים בצורה גדולה)‬ ‫•‬
‫הפרכוסים יכולים להופיע לפני הלידה‪ ,‬במהלכה או אחריה‬ ‫•‬
‫מדובר בתופעה עם אחוז תמותה גבוה‬ ‫•‬

‫הטיפול‪:‬‬

‫‪ABC‬‬ ‫‪‬‬
‫חמצן‬ ‫‪‬‬
‫‪ 4MgSo‬מגנזיום בווריד‬ ‫‪‬‬
‫אין לתת וואליום או נוגדי פרכוסים‬ ‫‪‬‬

‫מעורבות רב מערכתית ברעלת הריון‬

‫שינויים בכליות‬ ‫•‬

‫ירידה ב‪ GFR -‬עלייה בחומצה אורית‬ ‫‪‬‬
‫פרוטאינאוריה‬ ‫‪‬‬
‫סימני אי ספיקת כליות‬ ‫‪‬‬
‫עלייה בקראטינין (בשלבים מתקדמים)‬ ‫‪‬‬
‫מיעוט במתן שתן (שלבים מתקדמים)‬ ‫‪‬‬
‫שינויים בכבד‬ ‫•‬
‫דימום תוך כבדי עד קרע של כבד‬ ‫‪‬‬
‫המטומה מתחת לקפסולה של הכבד עד קרע‬ ‫‪‬‬
‫עלייה באנזימי כבד‬ ‫‪‬‬
‫כאבי בטן עליונה ימנית‬ ‫‪‬‬
‫היפר‪-‬בילירובינמיה‬ ‫‪‬‬
‫‪Periportal hemorrhagic necrosi‬‬ ‫‪‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שינויים במח‪:‬‬ ‫•‬
‫דימום תוך מוחי‬ ‫‪‬‬
‫בצקת מוחית‬ ‫‪‬‬
‫איסכמיה עקב טרומבוזיס בכלי דם‬ ‫‪‬‬
‫טשטוש ראייה‬ ‫‪‬‬
‫עיוורון‬ ‫‪‬‬
‫כאבי ראש עזים‬ ‫‪‬‬

‫‪HELLP SYNDROME‬‬

‫תסמונת הנגרמת מפגיעה כבדית אצל נשים עם יל"ד הריוני‬

‫‪ - HEMOLYSIS‬טרומבוציטים פחות מ ‪100,000‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ - ELEVATED LIVER ENZYMES‬עליה באנזימי כבד פי ‪ 2‬מהנורמה‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ - LOW PLATELETS‬ירידה בטסיות מתחת ל ‪100,000‬‬ ‫‪.3‬‬

‫נוכחות התסמונת באישה עם יל"ד מגדירה ‪SEVERE PREECLAMPSIA‬‬

‫מעורבות רב מערכתית ברעלת הריון‬

‫שינויים המטולוגים‬

‫טרומבוציטופניה (שקיעת טסיות באנדותל הפגוע)‬ ‫•‬

‫המוליזה‬ ‫•‬
‫הפרעה בגורמי קרישה עד ‪DIC‬‬ ‫•‬

‫שינויים המודינמיים‬

‫עלייה בתנגודת כלי דם היקפיים‬ ‫•‬

‫שנוי בנפח הדם‬ ‫•‬
‫"בריחת" נוזלים מתוך כלי דם לרקמות מסביב בצקות פריפריות‪ ,‬בצקת ריאות‬ ‫•‬

‫שינויים שלייתיים‬

‫הפרעה בזרימת דם שלייתית‬ ‫•‬

‫רעלת היריון ‪ – Preeclapsiay‬טיפול‬

‫מטרת הטיפול‪:‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הורדת לחץ הדם‬ ‫‪.1‬‬
‫מניעת סיבוכים – מניעת פרכוסים‬ ‫‪.2‬‬
‫יילוד‬ ‫‪.3‬‬

‫מעקב‬

‫מדידת לחצי דם תכופה‬ ‫•‬

‫שקילה יומית‬ ‫•‬
‫מעקב אחר תלונות רב מערכתיות (כאבי ראש‪ ,‬טשטוש ראייה‪ ,‬כאב אפיגסטרי)‬ ‫•‬
‫חלבון בסטיק‬ ‫•‬
‫איסוף שתן לחלבון כמותי‬ ‫•‬
‫ספירת דם וכימיה רחבה‬ ‫•‬
‫ניטור והערכה סונוגרפית (הערכת משקל ‪.)BPP +‬‬ ‫•‬

‫הורדת לחץ דם‬

‫תרופות להורדת לחץ דם במקרים של לחץ דם גבוה אשר דורש טיפול מיידי וזמני‪.‬‬

‫אין מדובר בטיפול ממושך‪/‬כרוני‪.‬‬

‫התרופות בשימוש‪:‬‬

‫‪)NEPRESSOL) HYDRALAZINE‬‬ ‫•‬

‫‪)TRANDATE) LABETALOL‬‬ ‫•‬
‫(‪ALDOMIN )METHYLDOPA‬‬ ‫•‬

‫רעלת הריון ‪ - Preeclapsia‬מניעת פרכוסים‬

‫טיפול במגנזיום סולפט ‪:4MgSo‬‬
‫מגנזיום מיועד למניעת פרכוסים !!!!! (ולא כדי להוריד ל"ד)‬
‫מונע כניסת סידן לתא‬ ‫•‬
‫מדכא מערכת עצבים מרכזית‬ ‫•‬
‫מוריד לחץ דם ע"י הרחבת כלי דם‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אופן המתן‪ -‬מנת העמסה ‪ 4‬ג' ב‪ 20-‬דקות ‪ ,‬ומנת אחזקה ‪ 1‬ג' לשעה ‪ ,‬הטיפול עד ‪ 24‬שעות‬ ‫•‬
‫אחרי הלידה‬
‫מגנזיום היא תרופה מאוד רעילה ולכן יש לעשות ‪:‬‬ ‫•‬
‫מעקב רמות מגנזיום – כל ‪ 6‬שעות‬ ‫‪‬‬
‫מעקב תפוקת שתן‪ -‬כל שעה (מגנזיום מופרש בשתן‪ -‬חשש מהרעלה לאישה שלא‬ ‫‪‬‬
‫נותנת שתן) ‪ .‬הרעלת מגנזיום תגרום לדיכוי נשימה‬
‫מספר נשימות בדקה‪ -‬כל שעה (חשש מדיכוי נשימתי)‬ ‫‪‬‬
‫לחץ דם‪ -‬כל שעה‬ ‫‪‬‬

‫רעלת הריון ‪ – Preeclapsia‬המשך טיפול במגנזיום‬

‫תופעות לוואי מגנזיום‪:‬‬

‫אודם‪ ,‬סומק והזעה‬ ‫•‬

‫ירידת לחץ דם‬ ‫•‬
‫הרעלת מגנזיום‬ ‫•‬

‫הרעלת מגנזיום סולפאט‬

‫מעל רמה מסוימת מתחילות תופעות רעילות של היפרמגנזמיה‬

‫‪ 7-4‬מא"ק‪/‬ליטר – חלון טיפולי‬ ‫•‬

‫‪ – 5-10‬שינויים באק"ג‬ ‫•‬
‫‪ 10‬מא"ק‪ /‬ליטר – היעלמות רפלקסים פטלרים‬ ‫•‬
‫‪ 12‬מא"ק‪ /‬ליטר – דיכוי נשימתי‬ ‫•‬
‫‪ 15‬מא"ק‪ /‬ליטר – דום לב‬ ‫•‬

‫‪antidote- calcium gluconate‬‬

‫יילוד‬

‫יילוד הוא הטיפול המוחלט והבטוח ברעלת הריון‪.‬‬

‫במקרים בהם קיימת רעלת הריון קלה ולחצי הדם הם יציבים‪ ,‬היילוד מתבצע לקראת‬ ‫•‬
‫המועד‬
‫במקרים בהם מדובר ברעלת הריון קשה היילוד אמור להתבצע קרוב לאבחנה‬ ‫•‬
‫במקרים בהם ניתן להמתין ‪ 48‬שעות יש לתת סטרואידים להבשלת ריאות ולאחר מכן ליילד‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫במקרים בהם לחצי הדם הם גבוהים מאוד ונשקפת סכנה מיידית לאישה‪ ,‬היילוד הוא מיידי‬ ‫•‬

‫פרוגנוזה‪ -‬השלכות לטווח ארוך‬

‫רעלת הריון לא גורמת ליתר לחץ דם כרוני‬ ‫•‬

‫יל"ד דם בהריונות חוזרים – גורם סיכון ליל"ד כרוני‬ ‫•‬
‫הישנות בלידה הבאה‪:‬‬ ‫•‬
‫אבחנה בהריון צעיר יחסית‬ ‫‪‬‬
‫אם אובחנה בנשים בלידות חוזרות‬ ‫‪‬‬
‫אם היה ‪HELLP‬‬ ‫‪‬‬
‫רעלת הריון שאובחנה בלידה ראשונה לקראת סוף ההריון לא אמורה לחזור בהריון הבא‬ ‫•‬

‫מעקב וטיפול בהריון עם יתר לד כרוני‬

‫איזון לחץ דם לפני הריון – תכנון מוקדם‬ ‫•‬

‫בדיקת אברי מטרה – תפקוד כלייתי‪ ,ECG ,‬פונדוס (קרקעית העין)‬ ‫•‬
‫להקפיד על איזון במהלך ההריון – לא להפסיק טיפול תרופתי‬ ‫•‬
‫מתן אספרין במינון נמוך‬ ‫•‬
‫מעקב אחרי העובר – גדילה‪ ,‬כמות מים‬ ‫•‬

‫טיפול להורדת לחץ דם‬

‫הטיפול המומלץ – ‪.methyldopa = Aldomin‬‬ ‫•‬

‫לבטלול‬ ‫•‬
‫נפדיפין‬ ‫•‬

‫הטיפול האסור – ‪( .ACE inhibitors‬גורם לאי ספיקת כליות בעובר‪ ,‬טרטוגני)‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫סכרת הריונית‬

‫הסיבות לאיתור סוכרת הריונית ‪ :‬גדילה של העובר‪ ,‬סוכרת בעובר‪ ,‬תינוק עם היפוגליקמיה‪ ,‬חשש‬
‫למוות תוך ריחמי‪...‬‬

‫תוצאה של שינויים פיזיולוגים מוגזמים בהריון‬ ‫•‬

‫ייתכן ומדובר בסוכרת ‪ TYPE 2‬הנחשפת בהריון‬ ‫•‬
‫‪ 50%‬מהנשים עם סכרת הריונית יפתחו סכרת תוך ‪ 20‬שנה‬ ‫•‬
‫שכיחות של השמנה וסכרת בקרב הילודים‬ ‫•‬
‫לא קיימת שכיחות יתר של מומים עובריים (להבדיל מסכרת טרום הריונית)‬ ‫•‬
‫שכיחות יתר של ‪ – IUFD‬מוות תוך רחמי‬ ‫•‬
‫שכיחות יתר של יתר ל"ד‬ ‫•‬
‫שכיחות יתר של ניתוחים קיסריים (עוברים גדולים ללידה טבעית)‬ ‫•‬

‫מקרוזומיה‬

‫למעט המח‪ ,‬רב האברים מושפעים מהמקרוזומיה‬ ‫•‬

‫צבירת שומנים באזור הכתפיים בטן גב‬ ‫•‬
‫סכנה ל "כליאת כתפיים – הראש יוצא והכתפיים לא‬ ‫•‬

‫סוכרת הריון ‪Gestational diabetes‬‬

‫שכיחות ‪ 5-7% -‬מההריונות‬ ‫•‬

‫אבחנה – שבוע ‪24-28‬‬ ‫•‬
‫‪ -GCT‬סקר‪ -‬לכל הנשים‬ ‫‪‬‬
‫‪ -OGTT‬אבחנה‬ ‫‪‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫‪ – GCT‬עושים לכולן בין שבוע ‪ 50 , 24-28‬גר' גלוקוז‪ .‬ערך תקין עד ‪( dl/mg 140‬לא‬ ‫•‬
‫דורש צום) (סקר!!!!!) אם התוצאה מעל ‪ – 140‬אין אבחנה של סוכרת אך היא מוזמנת‬
‫לבדיקה של ה‪ 100 -‬גרם)‬
‫‪ - Oral Glucose Tolerance Test -OGTT‬בצום !!! העמסה של ‪ 100‬גר' גלוקוז‬ ‫•‬
‫(אבחנתית)‬
‫בדיקה ראשונה בצום (לפני שנותנים העמסה של ‪ 100‬גר' סוכר‪mg/dl 95 .‬‬ ‫‪‬‬
‫ערכים תקינים‬ ‫אחרי שעה ‪dl/mg 180‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרי שעתיים ‪dl/mg 155‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרי שלוש שעות ‪dl/mg 140‬‬ ‫‪‬‬

‫אם באחת מהבדיקות יצא למשל ‪ =  200‬סכרת הריונית ‪ .‬אם אחת מהבדיקות לא תקינה‬
‫והשאר כן ‪ ‬אין סוכרת‪ .‬אם ‪ 2‬מתוך ה‪ 4-‬לא תקינות = סוכרת היריון‬

‫סוכרת הריון‬

‫אבחנה‪:‬‬

‫רמת גלוקוז בצום < ‪dl/mg126‬‬ ‫•‬

‫‪Hemoglobin A1c > 6/5%‬‬ ‫•‬
‫רמת גלוקוז אקראית > ‪dl/mg200‬‬ ‫•‬
‫לבעלות גורמי סיכון‬ ‫•‬
‫העמסת סוכר של ‪ 75‬גרם‬ ‫•‬

‫סיבוכים‪ :‬סוכרת היריון‬

‫ריבוי מי שפיר (השתנה מרובה)‬ ‫•‬

‫מאקרוזומיהה‪ -‬תינוק גדול‬ ‫•‬
‫מות עובר ‪IUFD‬‬ ‫•‬
‫לידות מכשירניות‬ ‫•‬
‫‪ - Shoulder dystocia‬כתפיים לא יוצאות‬ ‫•‬
‫סיבוכים לתינוק‬ ‫•‬

‫מעקב היריון ‪ :‬סוכרת הריון‬

‫עקומת סוכר‬ ‫•‬

‫מעקב תנועות עובר‬ ‫•‬
‫בדיקות מעבדה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אקו לב עובר‬ ‫•‬
‫תפקודי כליות וקרקעית העין‬ ‫•‬
‫מעקב גדילה‬ ‫•‬

‫עקומת סוכר‪ -‬שמירת ערכי הגלוקוז למניעת סיבוכים‬

‫בצום‪ -‬עד ‪mg95%‬‬ ‫•‬

‫שעה אחרי אוכל‪ -‬עד ‪mg 140%‬‬ ‫•‬
‫שעתיים אחרי אוכל‪ -‬עד ‪mg 120%‬‬ ‫•‬

‫סוכרת הריונית‬

‫תנועות עובר‬

‫שכיבה על צד שמאל‬ ‫•‬

‫ידיים על הבטן‪ ,‬לעצום עיניים‬ ‫•‬
‫מדידה במשך ‪ 30‬דקות ‪ 4‬תנועות‬ ‫•‬
‫או עד שעה ‪ 5‬תנועות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫טיפול בסוכרת הריון‪:‬‬

‫תזונה – דלת פחמימות‪ ,‬אינדקס גליקימי נמוך‪ 6 ,‬ארוחות ביום‪ ,‬עתירת סיבים‪ ,‬פעילות‬ ‫•‬
‫גופנית‬
‫חומצה פולית ‪ 4‬מ"ג – בגלל סיכון למומים מולדים‬ ‫•‬
‫טיפול תרופתי –‬ ‫•‬
‫אינסולין‪Insulin‬‬ ‫‪‬‬
‫מטפורמין‪ - Metformin‬מפחיתה את ייצור הגלוקוז בכבד‪ ,‬ספיגת גלוקוז‬ ‫‪‬‬
‫בקיבה‪ ,‬מגבירה את הרגישות של הרקמות לאינסולין‬
‫‪ – Glibenclamide‬מגרות את הלבלב לייצר יותר אינסולין‬ ‫‪‬‬

‫סוכרת טרום הריונית‬

‫סוכרת טרום הריונית = אישה שהתחילה היריון עם סוכרת !‬

‫שכיחות יתר של ‪:‬‬

‫הפלות‬ ‫•‬
‫לידות מוקדמות‬ ‫•‬
‫מומים עובריים (בעיקר מומי לב)‬ ‫•‬
‫רעלת הריון‬ ‫•‬
‫ריבוי מי שפיר‬ ‫•‬
‫‪ – IUFD‬מוות תוך רחמי‬ ‫•‬

‫השפעות נאונטליות סכרת טרום הריונית‬

‫הבשלות הריאתית היא בשבוע ‪ ,34‬לנשים שיש להן‬ ‫בעיה נשימתית‪ -‬בשלות ריאתית מאוחרת –‬ ‫•‬
‫סוכרת הבשלות הריאתית היא אחרי שבוע ‪ .34‬פג שייוולד לאישה סוכרתית בשבוע ‪ 35‬יכול להיוולד עם‬
‫מצוקה נשימתית‪.‬‬
‫לכל אישה סוכרתית לוקחים בדיקת סוכר‬ ‫היפוגליקמיה‪( -‬עקב היפרגליקמיה אימהית כרונית) ‪.‬‬ ‫•‬
‫ליילוד בגיל שעה (מהעקב)‪ .‬לאחר שהוא ינק בשעה הזו או שאכל תחליף חלב אם‪ .‬התוצאה צריכה להיות‬
‫מעל ‪( 40‬בגיל שעה)‬
‫היפוקלצמיה‬ ‫•‬
‫היפרבילירובינמיה‬ ‫•‬
‫היפרטרופיה לבבית (עקב היפראינסילולינמיה)‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫טיפול‬

‫איזון סכרת לפני ההריון!!!‬ ‫•‬

‫חומצה פולית לפני ההריון!!!‬ ‫•‬
‫מעקב סונוגרפי קפדני‬ ‫•‬
‫מעקב והדרכה‬ ‫•‬
‫אישפוז לאיזון סכרת‬ ‫•‬
‫פרוטוקול איזון סוכר בלידה‬ ‫•‬

‫מצבי חירום במיילדות‬

‫לחזור שוב על ההקלטה כאן ‪4.1‬‬

‫מה הם מצבי החירום במיילדות‬

‫דימום‬ ‫•‬
‫פרע כתף‬ ‫•‬
‫שמט חבל הטבור‬ ‫•‬
‫תסחיף מי שפיר‬ ‫•‬
‫אקלמפסיה‬ ‫•‬

‫דימום במחצית השנייה של ההריון‬

‫היפרדות שליה‬ ‫•‬

‫שליית פתח‬ ‫•‬
‫קרע של הרחם‬ ‫•‬
‫‪VASA PREVIA‬‬ ‫•‬

‫‪ PPH-POST PARTUM HEMORHGE‬דימום לאחר לידה‬

‫הסיבה המובילה לתמותת אימהות בארצות העולם המתפתח‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫דמם > ‪ CC500‬מתקיים ב ‪ 6%‬מהלידות‬ ‫•‬
‫דמם > ‪ CC 1000‬מתקיים ב ‪ 1.86%‬מהלידות‬ ‫•‬

‫תמותה ‪-‬‬

‫מדינה מתפתחת ‪1:1000‬‬ ‫•‬

‫מדינה מפותחת ‪1:100000‬‬ ‫•‬
‫יכול להופיע עד ‪ 24‬שעות מהלידה‬ ‫•‬
‫הסיבה העיקרית‪ -‬חוסר התכווצות טובה‬ ‫•‬
‫של הרחם ‪ATONIA‬‬ ‫•‬

‫‪ PPH‬גורמי סיכון‪:‬‬

‫וולדנות‬ ‫•‬
‫ריבוי מי שפיר‬ ‫•‬
‫הריון מרובה עוברים‬ ‫•‬
‫‪ PPH‬בעבר‬ ‫•‬

‫שאריות שליה‪ ,‬שליה נעוצה‬ ‫•‬

‫טוקוליטיקה‬ ‫•‬
‫לידה חטופה‬ ‫•‬

‫ניהול השלב השלישי של הלידה‬

‫ניהול פעיל (כשעושים משהו) של השלב השלישי מוריד שכיחות של ‪ PPH‬ב ‪50%‬‬ ‫•‬
‫מפחית את היארעות הדמם שלאחר הלידה ומונע איבוד דם‬ ‫•‬
‫פחות ירידה בהמוגלובין‬ ‫•‬
‫פחות צורך במתן דם‬ ‫•‬

‫גישה גלובלית ואחידה לניהול פעיל של השלב השלישי של הלידה‬

‫מתן ‪ UTEROTONIC AGENT‬לאחר יציאת היילוד‪ ,‬לפני יציאת השליה לכל היולדות‪.‬‬ ‫•‬
‫(תרופה שמכווצת את הרחם לפני יציאת היילוד‪ ,‬לפני יציאת השליה לכל היולדות )‬
‫משיכה מבוקרת של חבל טבור (‪)CONTROL CORD TRACTION‬‬ ‫•‬
‫עיסוי רחם‬ ‫•‬
‫סגירה מוקדמת של חבל טבור – בין דקה לשלוש דקות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫תרופת הבחירה= ‪UTEROTONIC AGENT‬‬

‫‪ – IV OXYTOCIN 10 UNITS‬תרופת הבחירה (מכווצת רחם)‬ ‫•‬

‫במידה ואין ליולדת וריד פתוח‪ ,‬ניתן ‪IM‬‬ ‫•‬
‫לא נותנים בווריד ב‪ - PUSH‬מוריד ל"ד !!!‬ ‫•‬
‫אם אין בנמצא ‪ OXYTOCIN‬אז ניתן לתת ‪( IM MG ERGOMETRIN 0.2‬מטרגין)‬ ‫•‬
‫תוך שימת לב להתוויות הנגד למתן התרופה (תרופה ארוכת טווח‪ ,‬התוויות נגד‪PET, -‬‬
‫‪ , ECLAMPESIA‬יל"ד = רעלת הריון‪ ,‬ל"ד גבוה‪ ,‬פירכוסים ‪ ,‬תופעות לוואי – בחילות‬
‫והקאות)‪ .‬בארץ ברוב בתי החולים לא נותנים את התרופה ‪.ERGOMETRIN‬‬
‫הניהול הפעיל של התרופות הללו הוא למניעת הדימום הפעיל !!!‬ ‫•‬

‫נותנים לכל הנשים אחרי לידה וכטיפול מניעתי למניעת דימום לאחר לידה‬

‫שיטות נוספות למניעת ‪PPH‬‬

‫ההנקה מידית – הנקה תורמת בשחרור הורמונים הגורמים לכיווץ הרחם‬ ‫•‬
‫זרקת אוקסיטוצין לחבל טבור‪ -‬לא יעיל‬ ‫•‬
‫מתן פרוסטגלנדינים – פחות יעיל‬ ‫•‬
‫הנחייה לאוכלוסייה הכללית ולא לאישה הבודדת‬ ‫•‬
‫לא יעיל בדמם חריף שלאחר לידה‬ ‫•‬

‫טיפול ב ‪PPH‬‬

‫קריאה לעזרה!!!‬ ‫•‬

‫עיסוי חזק לרחם (זה יכאב ויגרום ליותר דימום)‬ ‫•‬
‫ווידוא ריקון שלפוחית שתן – אם השלפוחית מלאה זה ימנע מהרחם להתכווץ ‪ ‬ולכן‬ ‫•‬
‫מחברים אותה לקטטר‬
‫מתן פיטוצין ‪IV‬‬ ‫•‬
‫מתן מטרגין ‪IM‬‬ ‫•‬
‫מתן ציטוטק ‪MG800 PR‬‬ ‫•‬
‫נוזלים‪ ,‬פתיחת וריד נוסף‬ ‫•‬
‫בדיקת חלל הרחם‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫בדיקות דם‪ ,‬סוג והצלבה‪ ,‬הזמנת מוצרי דם‬ ‫•‬
‫מתן דם ומוצרי דם‬ ‫•‬
‫טיפול קו שני‪ -‬טיפול ניתוחי‬ ‫•‬

‫דימום לאחר לידה רגילה – ייחשב מעל ‪ , CC 500‬ובניתוח קיסרי – (להשלים)‬

‫פרע כתף ‪ - shoulder dystocia‬כליאת כתפיים‬

‫קושי ביילוד הכתפיים לאחר יציאת הראש כליאת הכתף מאחורי‬

‫עצם הסימפיזיס פיוביס‬

‫ממוצע של ‪ 0.53%‬מהלידות הנרתיקיות‬ ‫•‬

‫קורלציה למשקל היילוד‪ -‬ישנו קשר למשקל גבוה של היילוד‬ ‫•‬
‫למרות שזה יכול להיות בכל משקל של התינוק !‬
‫קשר לסכרת של האם – לתינוק של אמא סוכרתית יש תינוק‬ ‫•‬
‫גדול ורחב בעיקר באזור הכתפיים‬
‫סימן צב‪ -‬ראש נכנס וחוזר ‪ .‬התינוק מנסה לצאת ומשהו דוחף אותו כלפי פנימה‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬

‫עודף משקל אימהי‬ ‫•‬

‫סוכרת אימהית‬ ‫•‬
‫משקל עובר גבוה‬ ‫•‬
‫הריון עודף‬ ‫•‬
‫היסטוריה של כליאת כתף‬ ‫•‬
‫שלב שני מוארך – התינוק לא יוצא מהרחם‬ ‫•‬
‫זירוז לידה עם פיטוצין – התינוק לא מתברג כמו שצריך‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫לידה מכשירנית – התינוק נמשך (יותר מידי גדול ולא יעבור)‬ ‫•‬

‫סיבוכים ‪:‬‬

‫אימהיים ‪ :‬דימום‪ ,‬קרעים ‪ ,‬זיהום‬ ‫•‬

‫עובריים‪ :‬שיתוק ‪ – erb’s palsy‬שיתוק בעצבים‪ :‬צניחה של היד ‪ /‬שיתוק של היד‪ ,‬שבר‬ ‫•‬
‫בעצם הבריח (לעיתים מכוון מסכנה לתינוק) ‪ ,‬אספיקציה – נזק מוחי ‪ ,‬מוות‬

‫טיפול‪:‬‬

‫קריאה לעזרה!!! – רופא ילדים‪ ,‬מרדים (הרבה פעמים זה עניין של‬ ‫•‬
‫שרירים)‬
‫שינוי תנוחה – להפוך אותה על ‪6‬‬ ‫•‬
‫צינטור שלפוחית – שלפוחית שתן מלאה תגרום לפרע כתף‬ ‫•‬
‫אפיזיוטומיה – הרחבת חתך החיץ (פתח היציאה של התינוק)‬ ‫•‬
‫‪ - Mc Roberts‬מיישרים את הרגליים בהרמה ואיש צוות אחר מושך‬ ‫•‬
‫את התינוק במהירות‬
‫לחץ סופרה פיובי – לחץ חזק שמשחרר את הכתף‬ ‫•‬
‫‪ - Woods maneuver‬שחרור התינוק ע"י סיבוב מבפנים‬ ‫•‬
‫יש לשתף את בני הזוג ככל הניתן בסיטואציה‬ ‫•‬
‫אסור למשוך בכוח !!!!! – היא בדר"כ תעשה לתינוק ‪erb’s palsy‬‬ ‫•‬
‫אי אפשר ליילד בניתוח קיסרי במצב הזה !!!!!‬

‫רישום ודיווח‪:‬‬

‫הדיווח ייעשה רטרוספקטיבי‬ ‫•‬

‫תיעוד הזמן בין יציאת הראש ללידת התינוק – כמה זמן עבר מהרגע שיצא הראש עד‬ ‫•‬
‫שיצא התינוק לגמרי‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הערכת מצב העובר בזמן הפעולה ואחריה‬ ‫•‬
‫‪ - Cord PH‬גזים בדם‬ ‫•‬
‫קריאה לאנשי צוות נוספים וזמן הגעתם‬ ‫•‬
‫שם המיילדת והרופא‬ ‫•‬
‫תיאור הפעולות שננקטו‬ ‫•‬

‫מעקב אחרי הלידה‪:‬‬

‫לאם‬

‫כמות דימום‬ ‫•‬

‫גובה רחם‬ ‫•‬
‫סימנים חיוניים‬ ‫•‬
‫קרעים‬ ‫•‬
‫בדיקות מעבדה‬ ‫•‬
‫מתן שתן‬ ‫•‬

‫שמט השורר ‪cord prolapse‬‬

‫חבל הטבור נצפה בווגינה לפני או עם החלק המקדים‪( .‬חבל הטבור מקדים – הסכנה היא שברגע‬
‫שראש העובר יילחץ על החבל לא תהיינה אספקת דם לעובר)‬

‫רוב הפעמים פרולפס נגרם ממצב יטרגוני = נגרם בגלל התערבות הצוות‬

‫גורמי סיכון‬

‫ריבוי מי שפיר‬ ‫•‬

‫ראש לא מבוסס‬ ‫•‬
‫הריון מרובה עוברים‬ ‫•‬
‫משקל עובר קטן‬ ‫•‬
‫מנחים ומצגים פתולוגים‬ ‫•‬
‫פקיעת קרומים‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫קריאה לעזרה !!!‬ ‫•‬

‫בדיקה וגינלית‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫השארת היד הבודקת‬ ‫•‬
‫מילוי שלפוחית השתן – כיס שתן מלא מונע מהתקדמות הראש לעבר פתח היציאה‬ ‫•‬
‫הגבהת האגן‬ ‫•‬
‫ניתוח ‪ -‬קיסרי דחוף‬ ‫•‬

‫‪ https://www.youtube.com/watch?v=bpyVV8Gusic‬מדקה ‪1:50‬‬

‫‪ – Eclampsia‬יתר לחץ דם מלווה בפרכוסים‬

‫הפרכוסים מסוג טוני‪-‬קלוני‬ ‫•‬

‫פרכוסים מתחילים בפה ומתפשטים לכל הגוף‬ ‫•‬
‫הסיכון לאם ולעובר גבוה‬ ‫•‬
‫מלווה פרוטאינוריה וירידה בתפוקת השתן‬ ‫•‬
‫יכול להופיע לפני‪ ,‬במהלך או אחרי הלידה‬ ‫•‬
‫תמותה סביב ‪1%‬‬ ‫•‬

‫סיבוכים‪:‬‬

‫בצקת ריאות‬ ‫•‬

‫כשל כלייתי וכבדי‬ ‫•‬
‫עיוורון‬ ‫•‬
‫פגיעה במצב ההכרה‬ ‫•‬
‫מוות‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫שמירה על נתיב אוויר פתוח‬ ‫•‬

‫מתן חמצן‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שמירה על בטיחות היולדת‬ ‫•‬
‫‪ magnesium‬מגנזיום‬ ‫•‬
‫‪Hydralazine‬‬ ‫•‬
‫‪Labetolol‬‬ ‫•‬
‫מתן נוזלים‬ ‫•‬
‫ניטור עוברי‬ ‫•‬
‫החלטה על יילוד‬ ‫•‬

‫מגנזיום ‪: 4MgSO‬‬

‫מונע כניסת קלציום לתא (נוגדת פרכוסים)‬ ‫•‬

‫נותנים כשיש רעלת היריון – ומפסיקים ‪ 24‬שעות אחרי הלידה‬ ‫•‬
‫מגנזיום מפונה על ידי הכליות‪ ,‬ולכן יש לעקוב אחר מתן שתן‬ ‫•‬
‫‪ I.V/ I.M‬מתן דרך‬ ‫•‬

‫הוראה למתן‪:‬‬

‫מנת העמסה ‪ 4‬גרם‪ /100‬מ"ל נוזלים‬ ‫•‬

‫משך מתן ‪ 30‬דקות‬ ‫•‬
‫מנת תחזוקה ‪ 1‬גרם לשעה‬ ‫•‬
‫יש להמשיך מתן ‪ 24‬שעות אחרי הלידה‬ ‫•‬

‫מגנזיום תופעות לוואי –‬

‫אודם‬ ‫•‬
‫סומק‬ ‫•‬
‫הזעה‬ ‫•‬
‫ירידת לחץ דם‬ ‫•‬

‫רמות טיפוליות ‪ 2.5-7.5‬מיליאקויולנט‪/‬ליטר‬

‫מעל ‪ dl/mg 12‬נעלמים רפלקסים פטלריים‬

‫מעל ‪dl/mg 14‬דיכוי נשימתי‬

‫מעקב אחר‪:‬‬

‫תפוקת שתן‬ ‫•‬

‫רפלקסים‬ ‫•‬
‫נשימה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫תסחיף מי שפיר ‪amniotic embolism‬‬

‫דליפת חומרים הריוניים למחזור הדם של האם‬ ‫•‬

‫‪ 1:8000-80000‬לידות‬ ‫•‬
‫שכיח יותר בולדניות‬ ‫•‬
‫מופיע בממוצע כ‪ -8‬דקות אחרי הלידה‬ ‫•‬
‫‪ 80%‬מהמקרים מוות אימהי‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‬

‫גיל אם מבוגר‬ ‫•‬

‫ולדנות‬ ‫•‬
‫ניתוח קיסרי‬ ‫•‬
‫קרע של הרחם‬ ‫•‬
‫השראת לידה‬ ‫•‬
‫שלייה נעוצה‬ ‫•‬

‫סימנים וסימפטומים‬

‫שיעול לא מוסבר‬ ‫•‬

‫שינויים במצב ההכרה‬ ‫•‬
‫דיספנאה‬ ‫•‬
‫כאבים בחזה‬ ‫•‬
‫הזעה‬ ‫•‬
‫כחלון‬ ‫•‬
‫בצקת ריאות‬ ‫•‬
‫‪DIC‬‬ ‫•‬
‫מצב‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫יילוד!‬ ‫•‬
‫החייאה לפי ‪ABC‬‬ ‫•‬
‫תמיכה לבבית‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫תמיכה נשימתית‬ ‫•‬
‫טיפול במרחיבי דם‬ ‫•‬
‫תמיכה כלייתית (דיאליזה?)‬ ‫•‬

‫מצב חירום במיילדות – סיכום‬

‫במצבי חירום במיילדות יש חשיבות רבה ל‪:‬‬

‫מיומנות הצוות – לקיים סימולציות !‬ ‫•‬

‫עבודת צוות‬ ‫•‬
‫בלי פאניקה‬ ‫•‬
‫רישום ודיווח‬ ‫•‬
‫תחקירים להפקת לקחים‬ ‫•‬

‫לחזור על ההקלטה ‪11.1‬‬ ‫הפרעות בפריון –‬

‫אי פוריות‬

‫החברה הישראלית מייחסת חשיבות מיוחדת לפוריות והורות‬ ‫‪‬‬

‫צפייה להורות ופוריות מכל גווני האוכלוסייה – בשונה מבעבר‪.‬‬ ‫•‬
‫אי פוריות מדווחת בספרות כמשבר קשה בחייהם של זוגות מאובחנים‪.‬‬ ‫•‬
‫(עד‬ ‫סליחה על השאלה‪https://www.youtube.com/watch?v=hOq8yycZWL4 ...‬‬ ‫•‬
‫‪)03:55‬‬

‫חווית אובדן‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫אי פוריות‪ -‬הגדרה‬

‫כישלון של זוג להשיג הריון לאחר שנה של קיום יחסי מין ללא אמצעי מניעה‪.‬‬

‫אי פוריות ראשונית (‪ ) infertility primary‬האישה לא הרתה מעולם‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫אי פוריות משנית (‪ ) infertility secondary‬האישה מתקשה להרות‪ ,‬למרות הריון קודם‬ ‫‪.2‬‬
‫(בין אם הסתיים בהפלה‪ ,‬הריון חוץ רחמי‪ ,‬הפלה או לידה)‬

‫הבחנה בין אי פוריות לבין עקרות‪ .‬עקרות – אין רחם‪ ,‬אין צינור זרע ‪( ..‬אין איך להיות בהיריון !!)‬

‫סטטיסטיקה‬

‫‪ 10-15 %‬מהזוגות סובלים מאי‪-‬פוריות‪.‬‬ ‫•‬

‫‪ 88%‬מהזוגות יהרו תוך שנה של קיום יחסים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 93%‬יהרו תוך שנתיים של קיום יחסים‪.‬‬ ‫•‬
‫סיכוי לזוג "רגיל" להרות ~ ‪ 20%‬לחודש‬ ‫•‬

‫אטיולוגיה – אצל מי יש יותר בעיות ?‬

‫שני בני הזוג – ‪10%‬‬

‫גורם זכרי ‪40%‬‬

‫גורם נקבי ‪ 40%‬מתוכם‪:‬‬

‫הפרעה בביוץ ~ ‪25%‬‬ ‫•‬

‫גורם מכני ~ ‪25%‬‬ ‫•‬
‫גורם רחמי ~ ‪2%‬‬ ‫•‬
‫גורם צווארי ~ ‪5%‬‬ ‫•‬

‫גורם לא מוסבר ~ ‪10%‬‬

‫פיזיולוגיה‪ :‬יצור הזירמה‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫יש סרטון לצפות של אנטומיה (באתר הקורס)‬

‫תאי זרע נוצרים באשך בסמוך לתאי סרטולי ובפיקוחם תוך ‪ 72‬ימים‪ .‬חום מקומי – ‪34‬‬ ‫•‬
‫מתנקזים ליותרת האשך ((‪ epididymis‬שם עוברים תהליך הבשלה תוך ‪ 12‬יום (כושר‬ ‫•‬
‫תנועתיות‪ ,‬צורה סופית‪ ,‬כושר לעבור קפטסיטציה ולהיצמד לביצית לזונה פליצודה)‬
‫התהליך מבוקר ומושפע ע"י הורמונים (טסטוסטרון‪ ,)FSH ,‬מערכת העצבים‪ ,‬גורמים‬ ‫•‬
‫חיצוניים (חום‪ ,‬וירוסים‪ ,‬תרופות)‬
‫בבלוטות מין משניות (ערמונית‪ ,‬שלפוחית נוזל זרע) נוצר נוזל הזרע‪.‬‬ ‫•‬
‫תאי הזרע מועברים לאורך הצינור מוליך הזרע אל האמפולה שבצמוד לצינור המירוק‪.‬‬ ‫•‬
‫בזמן גירוי מיני ‪ <-‬מע' עצבים ‪ <-‬זרימת דם לגופים ספוגיים של פין (זקפה) ‪ +‬התכווצות‬ ‫•‬
‫שרירי בלוטות‪/‬צינור מירוק ‪ <-‬שפיכה‬

‫פיזיולוגיה‪ :‬התנהגות זרעונים במערכת המין הנקבית‬

‫הזירמה נפלטת בצורת ג'ל‬ ‫•‬

‫עוברת התנזלות תוך ‪ 30‬דקות‬ ‫•‬
‫הזרעונים חודרים דרך ריר הצוואר והתכווצויות הרחם מובילות אותם לחצוצרות‬ ‫•‬
‫(ראשונים‪-‬תוך ‪ 5‬דקות)‬
‫זרעונים מסוגלים להפרות עד ‪ 72‬שעות‪.‬‬ ‫•‬
‫מתוך כ‪ 200 -‬מיליון המגיעים לנרתיק רק כ‪ 200 -‬מגיעים לקרבת הביצית‬ ‫•‬
‫בתוך מערכת המין הנשית – הכנת הזרע להפריה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ Capacitation + Reaction Acrosome‬שינויים באנטיגנים‪ ,‬רצפטורים‪ ,‬מטען‬ ‫‪‬‬
‫חשמלי של הממברנה‪.‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הגורם הזכרי‬

‫הפרעות באיכות הזרע‬ ‫‪.1‬‬

‫הפרעות בזיקפה (‪)erection‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הפרעות בשפיכת הזירמה בנרתיק (‪)ejaculation‬‬ ‫‪.3‬‬

‫הפרעות באיכות הזרע‬

‫הפרעות בריכוז‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬חיוניות‪ ,‬מורפולוגיה (צורה)‬

‫‪ – Azospermia‬אין זירעונים בנוזל זרע‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ – Oligospermia‬מיעוט נפח נוזל הזרע (מעט מידי נפח = הסיכוי של הזירעונים מאוד‬ ‫‪.2‬‬
‫נמוכה להגיע אל היעד)‬
‫‪ - Oligozoospermia‬ירידה בריכוז הזירעונים בנוזל הזרע (פחות מ‪ -20‬מיליון זרעונים‬ ‫‪.3‬‬
‫לסמ"ק)‬
‫אין נוזל זרע‬ ‫‪.4‬‬

‫נפח – ‪ 2-5‬סמ"ק‬

‫זרע "תקין"‪:‬‬

‫מעל ‪ 20‬מיליון זירעונים לסמ"ק‪.‬‬ ‫•‬

‫מעל ‪ 50%‬בתנועה טובה‪.‬‬ ‫•‬
‫פחות מ‪ 50% -‬צורות בלתי תקינות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪Ph: 7.2 - 8.2‬‬ ‫•‬

‫גורמים המשפיעים על איכות הזרע‬

‫השפעה הורמונלית‬ ‫•‬

‫חזרת‬ ‫•‬
‫מחלות כרוניות (שחמת‪ ,‬אי ספיקת כליות)‬ ‫•‬
‫חסימת צינוריות הזרע‬ ‫•‬
‫עליה בחום הגוף‪ ,‬חום בשק האשכים (‪)varicocele‬‬ ‫•‬
‫טוקסינים‬ ‫•‬
‫תרופות (מריחואנה‪ ,‬קוקאין)‬ ‫•‬
‫תגובה אימונית (נוגדנים לזרע)‬ ‫•‬
‫הקרנות‬ ‫•‬
‫תסמונות מולדות‪/‬פגיעות כרומוזומליות‬ ‫•‬

‫‪ – https://www.youtube.com/watch?v=D_HJFIHVqeE‬כתבה ירידה בספירת הזרע‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הפרעה בזיקפה ושפיכה‬

‫הפרעות זקפה ‪:‬‬

‫הפרעות במערכת נוירווסקולרית (מע' פראסימפטטית) ומערכת הורמונאלית‪.‬‬ ‫•‬

‫תרופות להורדת לחץ דם‪ ,‬סמים‬ ‫•‬

‫הפרעות שפיכת זרמה‪:‬‬

‫‪ ejaculation Retrograde‬שפיכה רטרוגרדית (שפיכת זרמה לתוך השלפוחית)‬ ‫•‬

‫הפרעות מערכת עצבים‬ ‫•‬
‫סכרת‬ ‫•‬
‫טראומה‪ ,‬כריתת הערמונית‬ ‫•‬

‫היפוספדיאס – הפתח הוא לא בקצה‬

‫גורמים נקביים‬

‫פוריות האישה תלויה ב‪:‬‬

‫יצור תקין של ביציות‪.‬‬ ‫•‬

‫מעבר פתוח מתוך צוואר הרחם לחצוצרות ומהחצוצרות לתוך הרחם‪.‬‬ ‫•‬
‫רקמת אנדומטריום בשלה להשרשה ותמיכה בגדילת העובר‪.‬‬ ‫•‬

‫גורמים לאי‪-‬פוריות‪ :‬חוסר ביוץ‪ ,‬גורם מכני‪ ,‬גורם צווארי ורחמי‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=hOq8yycZWL4‬‬

‫הפרעות ביוץ‬

‫הביוץ מתרחש בשחלה‪.‬‬ ‫•‬

‫‪( GnRH‬היפותלמוס) ‪  FSH/LH ‬היפופיזה‪ ‬שחלות‪.‬‬ ‫•‬
‫הבקרה מתבצעת ע"י משוב שלילי שחלתי‪/‬מוחי המושפע מגירויים חיצוניים‪ /‬פנימיים‪.‬‬ ‫•‬
‫מספר הביציות נקבע בחיים עובריים‬ ‫•‬
‫מספר הביציות יורד עם הגיל‪" /‬מזדקנות" עם הגיל‬ ‫•‬
‫הפרעות ביוץ > הפרעות בווסת בד"כ‬ ‫•‬

‫הפרעות בציר היפותלמי – היפופיזרי‪:‬‬

‫נזק‪ /‬הרס (טראומה‪ ,‬גידול‪ ,‬הקרנות‪ ,‬כימותרפיה)‬ ‫•‬

‫מחלה אנדוקרינית (תריס‪ ,‬פרולקטין‪ ,‬קושינג)‬ ‫•‬
‫גורמים נוספים (דחק‪ ,‬רעב‪ ,‬תרופות)‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫כשל שחלתי‬

‫נזק לשחלות (כמותרפיה‪ ,‬הקרנות‪ ,‬ניתוח)‬ ‫•‬

‫הפרעות כרומוזומליות‬ ‫•‬
‫‪PREMATURE OVARIAN FAILURE‬‬ ‫•‬

‫שחלות פוליציסטיות (‪: )PCOS‬‬

‫המבנה של שחלות הוא פוליציסטי בתוספת מאפיינים קליניים (כולם או חלקם)‬

‫הפרעות וסת‬ ‫•‬

‫אי‪-‬פוריות‬ ‫•‬
‫אקנה‬ ‫•‬
‫שיעור יתר‬ ‫•‬
‫השמנה‬ ‫•‬
‫תנגודת אינסולין (= סכנה לסוכרת)‬ ‫•‬
‫רמות ‪ LH‬גבוהות ‪ /‬יחס ‪ FSH: LH‬מעל ‪2‬‬ ‫•‬

‫הפרעה בציר היפותלמי – שחלתי‬

‫אטיולוגיה מדויקת לא ידועה‬

‫גורם מכני‬

‫הבעיה היא במעבר של העובר לרחם או בבעיה של המפגש בין הזרע לביצית‬

‫הצטלקות ‪/‬הידבקות בחצוצרות או סביבן מפריעים למפגש זרע – ביצית והשרשה‬

‫אנדומטריוזיס‬ ‫•‬
‫דלקות באגן‪/‬מחלות מין‬ ‫•‬
‫ניתוחים‬ ‫•‬
‫מומים מולדים‬ ‫•‬

‫הפרעה בתנועתיות של סיליה או פימבריה‬

‫שכיחות מוגברת של הריונות חוץ רחמיים‬

‫גורם צווארי ‪ /‬רחמי‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הפרעות מבניות בצוואר הרחם (פוליפים‪ ,‬צלקות‪ ,‬הצרות)‬ ‫•‬
‫זיהום‬ ‫•‬
‫הפרעה ביצירת ריר (בעיות הורמונליות)‬ ‫•‬
‫ריר צווארי עוין (צמיג‪ ,‬חומצי‪ ,‬נוגדני זרע)‬ ‫•‬
‫הידבקויות בתוך הרחם – תסמונת אשרמן‬ ‫•‬
‫שרירנים – גידול שפיר של שריר (בדר"כ) שיכול להפריע להיריון‬ ‫•‬
‫מומים מולדים‬ ‫•‬

‫בירור ואבחנה‬

‫אנמנזה כללית וגניקולוגית‬ ‫•‬

‫בדיקה גופנית כולל בדיקה גניקולוגית‪ /‬אורולוגית‬ ‫•‬
‫בדיקות מכוונות‬ ‫•‬

‫בירור‬

‫בירור ביוץ‬

‫בדיקת השפעות פרוגסטרון‪( :‬פרוגסטרון מופרש מהגופיף הצהוב ומאפשר‬ ‫•‬

‫את ההיריון)‬
‫עקומת חום בסיסית (דו שלבית – עליה של ‪ 1/2‬מעלה ביום הביוץ)‬ ‫‪‬‬
‫רירית רחם הפרשתית (ביופסיה ביום ‪ 26‬למחזור)‬ ‫‪‬‬
‫שינוי באופי ריר צוואר הרחם (צמיג ועכור)‬ ‫‪‬‬
‫מדידה ישירה של רמת פרוגסטרון בדם בפזה לוטאלית (‪ 3‬פעמים בד"כ)‬ ‫•‬
‫אולטראסאונד לזקיקים (גודל‪ ,‬העלמות‪ ,‬רירית‪)CL ,‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫מדידת רמות ‪ LH‬בדם‪/‬שתן (עולה כ‪ -36‬שעות לפני הביוץ‪ ,‬שיאה כ‪ -24‬שעות לפני הביוץ )‬ ‫•‬

‫בירור גורם צווארי‪:‬‬

‫ריר צווארי מושפע ע"י אסטרוגן ‪ /‬פרוגסטרון‪.‬‬ ‫•‬

‫)‪ POST COITAL TEST (PCT‬יחסי גומלין ריר צווארי‪ -‬זרע (‪ 2-24‬שעות לאחר קיום‬ ‫•‬
‫יחסי מין בסמוך לביוץ‪ .‬בודקים במיקרוסקופ תאי זרע בריר ואיכות הריר)‬
‫בירור הורמונלי ‪ -‬רמות ‪TSH , FSH , LH , PROLACTIN‬‬ ‫•‬
‫בירור הורמונלי לגבר ‪TESTOSTERONE , DHEA-S -‬‬ ‫•‬

‫בירור גורם זכרי ‪:‬‬

‫בדיקת זרע (לפחות פעמיים ב ‪ 2-3‬חודשים‪ .‬אם תקינה – אין צורך בבירור נוסף)‬ ‫•‬
‫פרופיל הורמונלי ‪FSH, LH, TESTOSTERON, PROLACTIN‬‬ ‫•‬
‫בירור כרומוזומלי‬ ‫•‬
‫ביופסיית אשך‬ ‫•‬
‫בדיקות זרע מיוחדות (כושר חדירת ריר צוואר הרחם‪ ,‬הצמדות למעטפת הביצית‪ ,‬חדירות‬ ‫•‬
‫לביצית)‬
‫בדיקות אימונולוגיות לנוגדנים לזירעונים‬ ‫•‬
‫תרבית זרמה‬ ‫•‬
‫‪ – OTA‬תסמונת של צרוף מיעוט תאי זרע‪ ,‬תנועתיות מופחתת וצורות פתולוגיות‪.‬‬ ‫•‬

‫בירור גורם מכני‬

‫צילום רחם (בודק את חלל הרחם והחצוצרות) ‪ .‬הזרקת חומר (יוד רדיואקטיבי) שמראה תמונה מלאה‬
‫של חלל הרחם‪ .‬חשובה מאוד מיומנות המפענח ‪ . .‬תוך כדי הזרקת החומר – החסימות יכולות להיפתח‬

‫‪ 2-5‬ימים אחרי גמר הדימום הוסתי‬ ‫•‬

‫חומר מימי ‪ /‬שומני‬ ‫•‬
‫תופעות לוואי – כאבים‪ ,PID ,‬ציסטות‪ ,‬אמבוליות‬ ‫•‬

‫היסטרוסקופיה (אנומליות רחמיות‪ ,‬שרירנים‪ ,‬הידבקויות‪ IUD ,‬שנשכח) ‪ .‬הכנסת מצלמה זעירה‬
‫לרחם דרך צוואר הרחם המאפשרת לבודק להעריך את מבנה הרחם‬

‫לפרוסקופיה (איברי האגן‪ ,‬חלל הבטן‪ ,‬הידבקויות) ‪ 3‬חתכים בבטן שדרכם אפשר להכניס מצלמות‬
‫ומכשירים כירורגיים המאפשר הסרת ציסטות למשל‪..‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫טיפול‬

‫התאמה בין מגע מיני לבין ביוץ – הדרכה לבני הזוג לקיים יחסי מין סביב ימי הביוץ‬ ‫•‬
‫טיפול אנטיביוטי בדלקות‬ ‫•‬
‫טיפול בבעיות ספציפיות (היפרפרולקטינמיה‪ ,‬שחלות פוליציסטיות) – למשל עודף‬ ‫•‬
‫בפרולקטין אז לטפל בזה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬גלולות להסדרת הביוץ‪..‬‬
‫טיפול כירורגי בבעיה מכנית – לנסות לפתוח הידבקויות‬ ‫•‬
‫בהעדר ביוץ – השריית ביוץ‬ ‫•‬
‫‪ -IUI‬הזרעה – הכנסת הזרע לרחם ביום הנכון של הביוץ‬ ‫•‬
‫הפריה חוץ גופית (‪)IVF‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫טיפול בגורם זכרי‬

‫טיפולים כירורגיים‬

‫תיקון אשך טמיר‬ ‫•‬

‫תיקון וריקוצלה‬ ‫•‬
‫ביופסיות אשך ושאיבת זרע‬ ‫•‬
‫טיפול בהפרעת פוטנציה‬ ‫•‬

‫טיפולים תרופתיים‪:‬‬

‫הורמונים ‪bromocriptine, testosterone, gonadotropines‬‬ ‫•‬

‫אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫•‬

‫טיפולים מעבדתיים‪:‬‬

‫הזרעה מלאכותית עם זרע של בעל או תורם‬ ‫•‬

‫השבחת זרע‬ ‫•‬

‫טיפול בהפרעות בביוץ‬

‫השריית ביוץ‪:‬‬

‫‪ )CC) Clomiphene Citrate‬איקקלומין‬

‫תכשיר סינתטי דומה לאסטרוגן‪ ,‬ניתן דרך הפה‬ ‫•‬

‫נקשר לרצפטורים לאסטרוגן ‪ ‬חוסם אותם ‪" ‬תחושה מזויפת" של מחסור אסטרוגן‬ ‫•‬
‫‪ ‬מנגנון המשוב השלילי ‪ ‬הפרשה מוגברת של ‪ GnRH‬ע"י היפותלמוס‪ ‬עליה ברמות‬
‫‪ FSH/LH- ‬השפעה על שחלה‬
‫ניתן לשלב עם מתן ‪ / hCG‬תרופות אחרות או עם ‪.IUI‬‬ ‫•‬

‫להשלים עמודים ‪36-38‬‬

‫‪file:///C:/Users/97254/Downloads/‬‬
‫‪%D7%A1%D7%99%D7%A2%D7%95%D7%93%20%D7%91%D7%9E‬‬
‫‪%D7%99%D7%99%D7%9C%D7%93%D7%95%D7%AA‬‬
‫‪%20%D7%95%D7%91%D7%92%D7%A0%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%9C‬‬
‫‪%D7%95%D7%92%D7%99%D7%94-%20%D7%97%D7%9C‬‬
‫‪%D7%A7%20%D7%91'%20-%20%D7%9E%D7%A6%D7%92%D7%AA‬‬
‫‪%20%D7%90%D7%99%20%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F%20-‬‬
‫‪%20%20%20%20766952.pdf‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫‪Ovarian Hyper-stimulation Syndrome‬‬

‫מופיע בדרגות קושי שונות‪ :‬קל – בינוני – חמור‪.‬‬

‫מאפיינים‪:‬‬

‫הגדלת שחלות ‪ ‬כאבי בטן‬ ‫•‬

‫המוקונסנטרציה ‪ ‬בעיות קרישה‬ ‫•‬
‫מיעוט שתן ‪ ‬הפרעות אלקטרוליטיות‬ ‫•‬
‫ירידה באספקת הדם לאיברים חיוניים ‪ ‬אי ספיקת כליות‪ ,‬תת לחץ דם‬ ‫•‬
‫מיימת‪/‬נוזל פלאורלי‪ ‬כאבי בטן‪ ,‬מצוקה נשימתית‬ ‫•‬
‫מוחמר בהריון‬ ‫•‬
‫טיפול‪ :‬תומך ‪ +/-‬ניקור מיימת‬ ‫•‬
‫מניעה !!!‬ ‫•‬

‫טיפול בגורם מכני‬

‫כירורגיה שיקומית‬ ‫•‬

‫הפרדת הידבקויות (‪)Adhesiolysis‬‬ ‫•‬
‫כירורגיה של חצוצרות‬ ‫•‬
‫שיעור הצלחה מוגבלים בגלל הישנות‬ ‫•‬
‫הפריה חוץ גופית – ‪IVF‬‬ ‫•‬

‫הפריה חוץ גופית‬

‫טיפול ‪IVF‬‬

‫‪In Vitro Fertilization.‬‬

‫שיטה אשר בה מתרחש מפגש זרע – ביצית מחוץ לגוף האדם‬

‫אינדיקציות‪:‬‬

‫גורם מכני שלא ניתן לתיקון‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫ליקויים באיכות הזרע‪ /‬ביצית‬ ‫•‬
‫נוגדנים נגד זרע בנוזלי גוף האישה‬ ‫•‬
‫עקרות בלתי מוסברת‬ ‫•‬
‫כשלון שיטות אחרות לטיפול‬ ‫•‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=EhB041vPhIg‬‬

‫טיפול ‪IVF‬‬

‫שלבים‪:‬‬

‫גירוי השחלות להתפתחות הזקיקים ‪))Ovarian Controlled Hyperstimulation‬‬ ‫•‬

‫מעקב תגובה שחלתית‪ :‬רמות ‪ ,2E‬גודל הזקיקים ב ‪US‬‬ ‫•‬
‫חיקוי ‪ – LH surge‬מתן ‪HCG‬‬ ‫•‬
‫שאיבת ביציות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ 34-36‬שעות אחרי מתן ‪HCG‬‬ ‫‪‬‬
‫בשיטה לפרוסקופית ‪ /‬שיטה לדנית‬ ‫‪‬‬

‫שיטות מעבדה‬

‫טיפול בביצית‪ :‬זיהוי והערכת בשלות‪ ,‬שטיפה‪ ,‬הדגרה באינקובטור בצלחת גידול‪.‬‬

‫טיפול בזרע‪ :‬ניקוי‪ ,‬השבחה‪.‬‬

‫ההזרעה‪ 200.000 – 30.000 :‬תאי זרע לכל ביצית‬

‫ההפריה והתפתחות העובר‪:‬‬

‫לאחר שעה – איחוי זרע – ביצית‬ ‫•‬

‫לאחר ‪ 16-20‬שעות – מבחן הפריה (‪ 2‬קדם‪-‬גרעינים בביצית או נוכחות גופיף קוטבי שני)‬ ‫•‬
‫לשלול הפריה פוליספרמית‬ ‫•‬
‫ביום שני – עוברים בני ‪ 2-8‬תאים‬ ‫•‬
‫איכות העוברים נבחנת ב‪ -4‬דרגות (לפי מראה וקצב חלוקה)‬ ‫•‬

‫מיקרומניפולציות לטיפול בביצית‪:‬‬

‫נעשה במקרי בעיות זרע קשות ואי יכולת לחדור לתוך הביצית‪:‬‬ ‫•‬
‫‪Intra Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI‬‬ ‫•‬
‫טיפולי מיקרומניפולציות בעוברים‪:‬‬ ‫•‬
‫פתיחת פתח המעטפת השקופה להחשת תהליך ההנצה‬ ‫‪‬‬
‫דגימות תאים לאבחון גנטי (‪ – )PGD‬ניתן לאבחן את מין העובר‬ ‫‪‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=KAnmMJUgdQ0‬‬

‫טיפול ‪IVF‬‬

‫החזרת העוברים‪:‬‬

‫‪ 48-72‬שעות לאחר שאיבת הביצית‬ ‫•‬

‫‪ 1-2‬עוברים‬ ‫•‬
‫סיכוי להשגת ההריון ‪( 30-40%‬מס' עוברים באיכות גבוהה)‬ ‫•‬
‫מלווה תמיכה הורמונלית (פרוגסטרון)‬ ‫•‬
‫בד"כ העוברים מוחזרים לתוך חלל הרחם דרך הצוואר‬ ‫•‬

‫הכנת הרחם לתרומת ביציות (אסטרוגן ‪ +‬פרוגסטרון)‬

‫הקפאת עוברים וביציות‪:‬‬

‫אם מושגים עוברים עודפים או מחליטים לא להחזירם כעת‬ ‫•‬

‫נשמרים בהקפאה עמוקה ( ‪ ) c °-196‬זמן רב‪.‬‬ ‫•‬
‫שמירת ביציות (לפני הקרנות‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬כריתת שחלות‪ ,‬בטיפולי ‪ IVF‬כאשר איכות‬ ‫•‬
‫הזרע לא מאפשרת הפריה)‬
‫סיכויי הצלחה‪25% ~:‬‬ ‫•‬

‫סיבוכים‬

‫סיבוכי שאיבה (זיהום‪ ,‬פגיעה בכלי דם‪ ,‬פגיעה באיברים סמוכים‪ ,‬סיבוכי הרדמה)‬ ‫•‬
‫גירוי יתר שחלתי (‪)OHSS‬‬ ‫•‬
‫הפלות‬ ‫•‬
‫הריונות חוץ רחמיים‬ ‫•‬
‫הריונות מרובי עוברים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫עלות גבוהה‬ ‫•‬
‫מתח נפשי‬ ‫•‬
‫אין עליה בשיעור מומים מולדים (כן יש עליה בפגות)‬ ‫•‬

‫טיפולים נוספים‬

‫פונדקאות ‪ :‬הפונדקאית חייבת לא להיות האמא הביולוגית של התינוק !!!!!!‬

‫שימוש ברחמה של אישה לצורך לידת תינוק שנוצר מביצית מופרית של אישה אחרת‬ ‫•‬
‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫•‬
‫אישה ללא רחם או רחם שלא מסוגל לשאת הריון‪ ,‬נשים שמצב בריאותן אינו‬ ‫‪‬‬
‫מאפשר להן ללדת‪.‬‬
‫מהלך‪ :‬שאיבת ביצית משחלות האישה ‪ ‬הפריתן בזרע של בעל‪/‬תורם ‪ ‬השתלת‬ ‫•‬
‫עוברים ברחמה של אישה אחרת "פונדקאית"‬
‫סיבוכים‪ :‬בעיות אתיות‪ ,‬משפטיות‪ ,‬הלכתיות‬ ‫•‬

‫אימוץ (בארץ – בני אותה דת)‬

‫הורות היא משימה התפתחותית מרכזית של שלב אמצע החיים‬

‫לגיבוש תהליכי הבגרות‬ ‫•‬

‫הגשמה עצמית‬ ‫•‬
‫קבלה חברתית‬ ‫•‬
‫השגת מעמד בוגר מלא‬ ‫•‬
‫זהות דתית‬ ‫•‬
‫זהות מינית‬ ‫•‬
‫תחושת התחדשות ואלמותיות‬ ‫•‬
‫ביטחון כלכלי‬ ‫•‬
‫התפתחות מוסרית‬ ‫•‬
‫הסתגלות פסיכולוגית‬ ‫•‬

‫ויתור מרצון על הורות נחשב כסטייה מהערכים המקובלים‬

‫אי פוריות יוצרת חוסר איזון פסיכולוגי המאופיין ב‪:‬‬

‫רגשות דיכאון‬ ‫•‬

‫אשמה‬ ‫•‬
‫תסכול‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫תחושת אובדן שליטה‬ ‫•‬
‫אובדן הפרטיות‬ ‫•‬
‫אובדן הערך העצמי‬ ‫•‬
‫אובדן היעילות והמסוגלות העצמית‬ ‫•‬

‫סוגיות אתיות‬

‫הרבה סוגיות אתיות מתלוות לתהליך‬

‫למי מותר לעשות טיפולים?‬ ‫•‬

‫כמה טיפולים?‬ ‫•‬
‫הפחתת עוברים‬ ‫•‬
‫בחירת מין העובר‬ ‫•‬

‫נקודות חשובות‬

‫אי פוריות הינה בעיה שכיחה יחסית באוכלוסייה‪.‬‬ ‫•‬

‫מהווה בעיה של הזוג‬ ‫•‬
‫דורשת בירור מקיף‬ ‫•‬
‫ניתנת לטיפול‪ ,‬כולל ‪ IVF‬אשר יכול להיות יקר‪ ,‬פולשני‪ ,‬לא נטול סיבוכים‪ ,‬בעל יעילות‬ ‫•‬
‫מוגבלת לעתים‪.‬‬
‫דגש על מצב נפשי של בני הזוג וצורך בליווי צמוד ואמפטי‬ ‫•‬

‫הריון מרובה עוברים‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫רקע‬

‫הריונות מרובי עוברים (תאומים‪ ,‬שלישיות וכו') מהווים כ ‪ 4.7%‬מסה"כ ההריונות‪.‬‬ ‫•‬
‫שיעור זה הולך ועולה בגלל טיפולי פוריות‪.‬‬ ‫•‬
‫שעור התחלואה והתמותה הנאונטלית במקרים אלה הינו גבוה (פגות‪.)TTTS ,‬‬ ‫•‬
‫קיימת תחלואה אימהית מוגברת‪ :‬רעלת הריון‪ ,‬דימום לאחר הלידה (רחם מאוד‬ ‫•‬
‫גדול)‪ ,‬סוכרת הריונית‪ ,‬אנמיה‪ ,‬צירים מוקדמים (רחם גדול נוטה להתכווץ מוקדם‬
‫יותר)‬

‫הריון מרובה עוברים‬

‫סוגי תאומים‬

‫זיגוטה = ההרכב הגנטי של ההיריון (ביצית ‪+‬זרע)‬

‫דיזיגוטים‬

‫מונוזיגוטים = תאומים זהים‪ -‬שכיחות ‪ 30%‬מהריונות תאומים‬

‫‪ -conjoined‬חלוקה אחרי יום ‪13‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪– monoamniotic monochorionic‬חלוקה בין יום ‪8-13‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ -biamniotic monochorionic‬חלוקה בין יום ‪3-8‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ -biamniotic bichorionic‬חלוקה לפני יום ‪3‬‬ ‫‪.4‬‬

‫סוגי תאומים‬

‫תאומים דיזיגוטים‬
‫הפרייה של שתי ביציות נפרדות במחזור ביוץ אחד‪.‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫התפתחות שני עוברים‪.‬‬ ‫•‬
‫מהווים כ ‪ 70%‬מכלל התאומים‪.‬‬ ‫•‬
‫לכל אחד מהעוברים יישות גנטית משלו‪.‬‬ ‫•‬
‫לכל תאום ישנה שליה‪ ,‬כוריון ושק אמניוטי משלו‪.‬‬ ‫•‬
‫תאומים אלה הם תמיד דיכוריונים דיאמניוטים‬ ‫•‬

‫תאומים מונוזיגוטים‬

‫הפריה של ביצית אחת שהופכת לזיגוטה אחת‪.‬‬ ‫•‬

‫בהמשך מתחלקת לשני חלקים שיוצרים שני עוברים‪.‬‬ ‫•‬
‫מהווים כ ‪ 30%‬מכלל התאומים‪.‬‬ ‫•‬
‫קרויים גם "תאומים זהים"‪.‬‬ ‫•‬
‫לשני התאומים יש את אותו המטען הגנטי‪.‬‬ ‫•‬
‫קיימים מספר סוגים של תאומים מונוזיגוטים‪ ,‬לפי התזמון שבו‬ ‫•‬
‫מתבצעת חלוקת הזיגוטה‬

‫תאומים מונוזיגוטים דיאמניוטים דיכוריונים (בן ובת תמיד)‬ ‫‪.1‬‬

‫דיכוריונים = ‪ 2‬שליות דיאמניוטים = ‪ 2‬מי שפיר‬ ‫•‬
‫החלוקה מתרחשת לפני שלב המורולה (במהלך ‪ 72‬השעות הראשונות לאחר ההפריה)‬ ‫•‬
‫‪ 2‬עוברים‪ 2 ,‬שקי אמניון‪ 2 ,‬שליות (נפרדות או מחוברות)‬ ‫•‬
‫מהווים שליש מהמקרים של תאומים מונוזיגוטים‪.‬‬ ‫•‬
‫תאומים דיכוריונים דיאמניוטיים יכולים להיות גם דיזוגוטיים ולא רק מונוזיגוטים‬ ‫•‬

‫תאומים מונוזיגוטים דיאמניוטים מונוכרוניים‬ ‫‪.2‬‬

‫חלוקת הזיגוטה מתרחשת בין היום ה‪ -4‬ליום ה‪ 8 -‬לאחר ההפריה‪.‬‬ ‫•‬
‫נוצרים ‪ 2‬עוברים‪ 2 ,‬שקי אמניון‪ 1 ,‬כוריון (שלייה יחידה)‬ ‫•‬

‫תאומים מונוזיגוטים מונואמניוטים מונוכוריונים‬ ‫‪.3‬‬

‫חלוקה בין יום ‪8-13‬‬ ‫•‬
‫‪ 2‬עוברים‪ 1 ,‬שק אמניון‪ 1 ,‬שלייה‪.‬‬ ‫•‬

‫תאומים מונוזיגוטים סיאמים ‪Conjoined‬‬ ‫‪.4‬‬

‫החלוקה מתבצעת לאחר היווצרות הדיסק העוברי (אחרי יום ‪)13‬‬ ‫•‬
‫תאומים מחוברים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫שכיחות של תאומים מונוזיגוטים‬
‫לתאומים מונוזיגוטים יש שכיחות קבועה באוכלוסייה‪.‬‬ ‫•‬
‫אין קשר לגזע‪ ,‬תורשה‪ ,‬גיל‪ ,‬וולדנות‪.‬‬ ‫•‬
‫קיים קשר לטיפולי פוריות (שכיחות מוגברת)‬ ‫•‬
‫היחס דיזיגוטים‪/‬מונוזיגוטים הינו בערך שני שליש‪/‬שליש‬ ‫•‬

‫שכיחות של תאומים דיזיגוטים‬

‫השכיחות משתנה במקומות שונים בעולם )‪ 1‬עד ‪ 50‬לאלף לידות)‬ ‫•‬

‫גזע – שחורות (גבוה) יפן (נמוך) ( שונות ברמת ‪)FSH‬‬ ‫•‬
‫תורשה – נטייה למספר ביוצים (לתורשה האימהית השפעה גדולה יותר לעומת האבהית)‬ ‫•‬
‫גיל האם עולה‬ ‫•‬
‫• וולדנות עולה‬ ‫•‬
‫תזונה טובה מגבירה שיעור ‪.TWINNING‬‬ ‫•‬
‫טיפולי פוריות‪ :‬בגלל מספר גדול יותר של ביציות במקרה של השריית ביוץ או החזרת‬ ‫•‬
‫מספר עוברים ב ‪.IVF‬‬

‫אבחנה‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫חשיבות לאבחון מוקדם – מניעת סיבוכים‬ ‫•‬
‫אבחון על ידי ‪ US‬בתחילת ההריון‬ ‫•‬
‫קביעת ה‪ZYGOSITY‬‬ ‫•‬
‫תאומים דיכוריונים‪ -‬פחות סיבוכים‬ ‫•‬

‫קביעת ה‪Chronicity -‬‬

‫קביעת הכוריוניות (באם תאומים דיכוריונים או מונוכוריוניים) הינה יותר חשובה‬ ‫•‬
‫מקביעת הזיגוטיות‪.‬‬
‫נוכחות ‪ 2‬שליות נפרדות מצביעה בהכרח על הריון דיכוריוני‪.‬‬ ‫•‬
‫שני עוברים ממינים שונים הם תמיד דיזיגוטים (ובהכרח‬ ‫•‬
‫דיכוריוניים)‪ .‬ההיפך הוא לא תמיד נכון‪.‬‬
‫אבחון בעזרת ‪ US‬בהריון‪ ,‬או בדיקת קרומים לאחר הלידה‪.‬‬ ‫•‬
‫אם קיימות ‪ 4‬שכבות במחיצה המפרידה‪ ,‬ההיריון הוא דיכוריוני (‪2‬‬ ‫•‬
‫שכבות כוריון‪ 2 ,‬שכבות אמניון)‬

‫סיבוכים של הריונית מרובי עוברים‬

‫שעור גבוה יותר של הפלות (יותר במונוכוריונים)‬ ‫‪.1‬‬

‫שעור גבוה של מומים יחסית להריון יחיד (בד"כ במונוזיגוטים)‬ ‫‪.2‬‬
‫משקל לידה נמוך (לידה מוקדמת‪)IUGR ,‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ככל שמספר העוברים גדל‪ ,‬אורך ההיריון הממוצע מתקצר‪:‬‬ ‫•‬
‫תאומים‪ 36-38 :‬שבועות‬ ‫‪‬‬
‫שלישיה‪ 33-34 :‬שבועות‬ ‫‪‬‬
‫רביעייה‪ 31-32 :‬שבועות‬ ‫‪‬‬

‫תאומים מונואמניוטים – סיבוך (שליה אחת ושק אחד)‬

‫‪ 1%‬מהתאומים המונוזיגוטים‬ ‫•‬

‫שעור תמותה גבוה‬ ‫•‬
‫הסתבכות של חבלי הטבור‬ ‫•‬

‫קשר כלי דם בין העוברים‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫קשר בין כלי הדם של שני העוברים‪.‬‬ ‫•‬
‫קיימת שונות רבה באופי הקשרים‪ ,‬מספרם‪ ,‬גודלם‪ ,‬כיוונם‬ ‫•‬

‫)‪Twin to Twin Transfusion symd (TTTS‬‬

‫סיבוך של הריון תאומים מונוכוריונים‪.‬‬

‫קיים מעבר דם בין תאום אחד (תורם) לתאום שני (מקבל) דרך אנסטומוזה‪.‬‬ ‫•‬
‫תאום תורם – אנמי‪ ,‬סובל האטה בגדילה‪.‬‬ ‫•‬
‫תאום מקבל – פוליציתמי‪ ,‬סובל מאי ספיקת לב‪ ,‬הידרופס‪.‬‬ ‫•‬
‫בטרימסטר השני התאום התורם הופך להיות אוליגורי (פרפוזיה כלייתית נמוכה) מה‬ ‫•‬
‫שגורם למיעוט מי‪-‬שפיר‪.‬‬
‫לעיתים מיעוט המים הינו קיצוני והקרומים נדבקים לגוף העובר ( “‪)”stuck twin‬‬ ‫•‬
‫אצל התאום המקבל קיים ריבוי מי שפיר‪.‬‬ ‫•‬
‫מתפתחת פגיעה מוחית קשה‪:‬‬ ‫•‬
‫בתורם – בשל תת לחץ דם ‪ /‬אנמיה‬ ‫‪-‬‬
‫במקבל – תנודות חדות בלחץ הדם‬ ‫‪-‬‬
‫אחרי מות אחד העוברים מתרחשת ירידה חדה בלחץ הדם מה שגורם לפגיעה מוחית‬ ‫•‬
‫מיידית בתאום ששרד‪.‬‬

‫‪ TTS‬קריטריונים לאבחון‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫עוברים מאותו המין‬ ‫•‬
‫שלייה מונוכריונית עם קשרי כלי דם‬ ‫•‬
‫הבדל משקלים < ‪20%‬‬ ‫•‬
‫מעוט מי שפיר אצל הקטן וריבוי אצל הגדול‬ ‫•‬
‫הבדל ברמות ההמוגלובין < ‪ 5‬גר‪%‬‬ ‫•‬

‫פרוגנוזה ‪TTS‬‬

‫הפרוגנוזה לא טובה‬ ‫•‬

‫ככל שהמצב מאובחן מוקדם יותר‪ ,‬הפרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫בד"כ מתגלה בין שב' ‪18-28‬‬ ‫•‬
‫שעור ההישרדות ב‪ TTTS -‬שאובחן לפני שב' ‪ 20- 45% 28‬‬ ‫•‬
‫(תמותה יותר גבוהה)‬

‫טיפול ‪TTS‬‬

‫דיקור מי שפיר טיפולי (מהעובר שיש לו עודף מי שפיר) ‪:))AMNIOREDUCTION‬‬ ‫•‬

‫משפר את המצב של חוסר איזון המודינמי‬
‫צריבת אנסטמוזות (כלי הדם המשותף) בלייזר – הכי נפוץ כיום‬ ‫•‬
‫הקרבת אחד העוברים‪ :‬קשירת חבל הטבור‬ ‫•‬
‫יילוד‪ :‬אם שבוע ההיריון מתאים‬ ‫•‬

‫השלכות לגבי מהלך ההיריון – השוואה‬

‫יילוד של תאומים‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שילוב של מצגים‪:‬‬

‫ראש – ראש ‪ : 40%‬המלצה ללידה נרתיקית‬ ‫•‬

‫ראש‪ -‬עכוז (רוחבי) ‪ : 30%‬אפשרות ללידה נרתיקית והיפוך התאום השני‪ .‬שוקלים ניתוח‬ ‫•‬
‫קיסרי במידת הצורך‬
‫עכוז – עכוז ‪ : 20%‬המלצה לניתוח קיסרי‬ ‫•‬
‫עכוז – רוחבי ‪ - 10%‬ברוב המרכזים בארץ ניתוח קיסרי‬ ‫•‬
‫במשקל לידה נמוך מ ‪ 2‬קג'‪ -‬המלצה ניתוח קיסרי‬ ‫•‬

‫סיבוכים בלידה נרתיקית‬

‫צניחת חבל הטבור‬ ‫•‬

‫הפרדות מוקדמת של השליה ‪ -‬השליה של העובר השני יכולה להיפרד כתוצאה מהלידה‬ ‫•‬
‫של התינוק הראשון‬
‫סגירת צוואר הרחם‬ ‫•‬
‫כשלון יילוד העובר השני‬ ‫•‬
‫אטוניה של הרחם (דימום מוגבר)‬ ‫•‬

‫שלישיות ויותר‬

‫במקרים של הריון שלישיה ישנה עלייה משמעותית בשיעור הסיבוכים‬ ‫•‬

‫במהלך הלידה‪ ,‬בנוסף לקושי בניטור העוברים‬
‫המלצה ללידה קיסרית בכל המקרים‬ ‫•‬
‫לידות של רביעייה ומעלה הם אירועים נדירים‬ ‫•‬

‫הפחתה והפסקת הריון סלקטיבית‬

‫המלצה לדילול עוברים בהריון מרובה עוברים‪.‬‬ ‫•‬

‫דילול עוברים (‪ )REDUCTION SELECTIVE‬היא פעולה המתבצעת בשבועות ‪10-13‬‬ ‫•‬
‫ע"י הזרקת ‪ KCL‬ללב‪/‬חזה של העובר‬
‫בד"כ מתבצע דילול משלישיה לתאומים‬ ‫•‬
‫הפסקת הריון סלקטיבית (( ‪PREGNANCY OF TERMINATION SELECTIVE‬‬ ‫•‬
‫היא פעולה המתבצעת בעקבות צורך רפואי בהפסקת הריון של אחד העוברים (מומים)‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫גיל המעבר ‪menopause‬‬

‫סטראוטיפים לגיל המעבר‬

‫מאיזה גיל זה גיל המעבר? (שנה ללא מחזור)‬ ‫•‬

‫מה עולה לכם בראש דבר ראשון?‬ ‫•‬
‫תסמינים הכי נפוצים? (גלי חום‪ ,‬השמנה‪ ,‬בעיות שינה‪ ,‬דיכאון‪ ) ..‬בעקבות ירידה‬ ‫•‬
‫באסטרוגן ופרוגסטרון ‪ .‬אסטרוגן משפיע כמעט על כל האיברים בגוף האישה‬
‫יש טיפול???? (הורמונים)‬ ‫•‬
‫צריך לטפל??? ( כן !!!)‬ ‫•‬
‫מצבים קשורים לגיל המעבר‬ ‫•‬
‫שינויים בגישה בשנים האחרונות‬ ‫•‬

‫גיל המעבר ‪menopause‬‬

‫התקופה מעבר לתקופת הפוריות בחיי אישה ממוצע גיל ‪51‬‬ ‫•‬
‫בשל עלייה בתוחלת החיים‪ ,‬שליש מחיי אישה היום בגיל המעבר‬ ‫•‬
‫ירידה הדרגתית בייצור פרוגסטרון ואסטרוגן (השפעה על רוב האיברים בגוף)‬ ‫•‬
‫הפסקת הווסת מובילה לשינויים עם השפעות בריאותיות‬ ‫•‬

‫שינויים לאורך ההיסטוריה‪:‬‬

‫גיל הווסת ירד משמעותית ב‪ 200‬שנים האחרונות‬ ‫•‬

‫בעבר קיבלו ווסת בממוצע בגילאי ‪ .. 17‬וכיום הגיל‬ ‫•‬
‫ההתחלתי של הווסת בממוצע בגילאי ‪ , 10-11‬הפסקת הווסת‬
‫לעומת זאת נשארה דומה עד היום‬

‫כיום ישנה עליה בתוחלת החיים‬

‫ומשתמע מכך שהאישה כמעט שליש מחייה‬
‫נמצאת בגיל המעבר‪ .‬זו הופכת להיות תקופה‬
‫ארוכה ומשמעותית בחייה של האישה‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫בתקופת גיל המעבר האישה נמצאת בשיא‬

‫הקריירה שלה‬

‫מונחים‬

‫‪ Perimenopause‬פרי מנופאוזה – התקופה לפני הפסקת הווסת (יכול להיות בין ‪ 2-8‬שנים) ‪.‬‬
‫תקופה שבה יש ירידה בתפקוד הביציות‪ ,‬יכולות להיות חלק תופעות אך לא מחייב‪ ,‬והאישה עדיין‬
‫תקבל מחזור (לפעמים לא סדיר ‪ /‬דימומים מאוד חזקים) ‪ .‬תקופה סביב גיל הבלות‬

‫‪ Menopause‬מנופאוזה – שנה ללא ווסת‬

‫‪ - Premature menopause‬נכנסה לגיל המעבר לפני גיל ‪ 40‬מנופאוזה מוקדמת (למשל בעקבות‬
‫כריתת רחם כולל השחלות)‬

‫כריתת רחם לא כולל השחלות – לא תהיה בתקופת גיל המעבר כי השחלות עדיין מתפקדות‬ ‫•‬

‫‪ - Post menapausal bleeding‬אישה שהיא בגיל המעבר‪ ,‬שנה ללא ווסת (לפחות) ופתאום יש‬
‫לה דימום – מצב פתולוגי‬

‫‪ - amenorrhea‬אין ווסת ‪ .‬לא כל אמנוראה זה מנופאוזה ! (למשל גם לאישה בהיריון יש‬

‫אמנוראה)‬

‫הורמונים בגיל המעבר‬

‫ירידה הדרגתית‬

‫ירידה באסטרוגן‬ ‫•‬

‫ירידה בפרוגסטרון‬ ‫•‬
‫עלייה ב ‪( FSH‬מנגנון חוזר ‪ -‬המוח מזהה את הירידה‬ ‫•‬
‫באסטרוגן ומפריש הורמונים לייצור עוד אסטרוגן)‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫סימפטומים גיל המעבר‬

‫גלי חום‬ ‫•‬

‫הפרעות שינה – יקיצות מתוך שינה‪ ,‬בעיות להירדם ‪ ,‬משפיעים על דכאון וחרדה‬ ‫•‬
‫דכאון וחרדה – משפיעים מאוד על שינה‬ ‫•‬
‫רגישות בשדיים‬ ‫•‬
‫שינויים במצב רוח – שינויים מאוד גדולים‬ ‫•‬
‫עייפות קיצונית‬ ‫•‬
‫פלפיטציות‬ ‫•‬
‫יובש נרתיקי – בגלל המחסור באסטרוגן‬ ‫•‬
‫הפרעות במערכת השתן‬ ‫•‬
‫צניחת אברי האגן‬ ‫•‬
‫מחלות לב וכלי דם‬ ‫•‬
‫אוסטיאופרוזיס‬ ‫•‬

‫צניחת הפנים‪ ,‬חזה נפול‪ ,‬נסיגת‬

‫חניכיים‪ ,‬שיער דק ושברירי‪ ,‬מחלות לב‬
‫וכלי דם‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬כאבים במפרקים‪,‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫סימפטומים של גיל המעבר‬

‫גלי חום‬

‫מופיע אצל כ‪ 80% -‬מהנשים בגיל המעבר‬ ‫•‬

‫קשורה בירידה באסטרוגן‬ ‫•‬
‫אודם פתאומי בראש‪ ,‬פנים וצוואר‬ ‫•‬
‫לרוב נמשך מספר דקות ואחריו מגיעה הזעה מאוד גדולה‬ ‫•‬
‫אפייני בשעות הערב והלילה‬ ‫•‬
‫יכול לגרום לבלאק אאוט‬ ‫•‬
‫יכול להופיע מס' פעמים ביום או יכול להופיע אחת לכמה ימים‬ ‫•‬

‫שינויים בנרתיק‬

‫גרד‬ ‫•‬
‫יובש‬ ‫•‬
‫נגרם עקב ירידה ברמות אסטרוגן‬ ‫•‬

‫שינויים במערכת השתן‬

‫דלקות חוזרות‬ ‫•‬

‫עליה בדחיפות‬ ‫•‬
‫עליה בתכיפות‬ ‫•‬

‫אוסטיאפזוזיס‬

‫מחלת שלד סיסטמית המתאפיינת על ידי מסת עצם נמוכה עם שינויים במבנה המיקרוסקופי של‬
‫רקמת העצם‪ ,‬הגורמים לעלייה בסיכון לשברים‬

‫שברים שכיחים‪:‬‬

‫חוליות‬ ‫•‬
‫צוואר הירך (גורם להידרדרות כללית)‬ ‫•‬
‫‪ - Radius‬רדיוס (שורש כף היד)‬ ‫•‬
‫‪ – Humerus‬כתף‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫אבחון‬

‫בדיקת צפיפות עצם‪-‬‬

‫‪DEXA- dual energy x-ray absorptiometry‬‬ ‫•‬

‫התוצאות מנבאות סיכון לשבר‬ ‫•‬
‫התוצאות = סטייה מהנורמה ביחס לנשים באותו גיל‬ ‫•‬

‫טיפול מניעתי‬

‫פעילות גופנית בונת עצם‬ ‫•‬

‫צריכת סידן וויטמין ‪ 1000-1500( D‬מ"ג ליום)‬ ‫•‬
‫הימנעות מעישון ואלכוהול‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫הורמונלי – מונע אוסטאופרוזיס‬ ‫•‬

‫ביספוספונאט (פוסלן)‬ ‫•‬

‫מחלות לב‬

‫הסיבה המובילה לתמותת נשים‬ ‫•‬

‫עולה משמעותית עם המנפאוזה‬ ‫•‬
‫קשר ישיר לאסטרוגן‬ ‫•‬
‫נשים ימותו יותר ממחלות לב – פחות פונות לרופאים‪ ,‬פחות מגלים שלנשים יש מחלות‬ ‫•‬
‫לב כי התסמינים הם שונים (לא התסמינים הקלאסיים)‬

‫תסמינים ‪:‬‬

‫עייפות‬ ‫•‬
‫קוצר נשימה‬ ‫•‬
‫אי נוחות‬ ‫•‬
‫לחץ נפשי‬ ‫•‬
‫בחילות‬ ‫•‬
‫כאבים בכתף‬ ‫•‬
‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫טיפול‪:‬‬

‫סטטינים‬ ‫•‬
‫פעילות גופנית‬ ‫•‬
‫תזונה‬ ‫•‬
‫ירידה במשקל‬ ‫•‬
‫הפסקת עישון‬ ‫•‬
‫טיפול הורמונלי‬ ‫•‬

‫מחלות נוספות‬

‫סוכרת‬ ‫•‬
‫דמנציה ואלצהיימר‬ ‫•‬
‫סרטן מעי גס‬ ‫•‬
‫סרטן השד‬ ‫•‬

‫אבחון‬

‫ממוגרפיה‬

‫טיפול‬

‫תרופתי‬ ‫•‬
‫הורמונלי‬ ‫•‬
‫פעילות גופנית‬ ‫•‬
‫תזונה‬ ‫•‬
‫תוספי תזונה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫טיפול הורמונאלי בגיל המעבר‬

‫היעיל ביותר להתמודדות עם תסמיני גיל המעבר‬ ‫•‬

‫מתאימים את ההורמונים ספציפי לאישה – בהתאם למצבה הבריאותי !‬ ‫•‬
‫ההורמונים במרשם רופא‬ ‫•‬
‫הורדת סיכון לאוסטאופרוזיס‬ ‫•‬
‫הורדה של תחלואת לב‬ ‫•‬
‫מניעת אלצהיימר‬ ‫•‬
‫שילוב אסטרוגן ופרוגסטרון לנשים עם רחם‬ ‫•‬
‫אסטרוגן בלבד לנשים לאחר כריתת רחם‬ ‫•‬
‫יש מגוון תכשירים ויש להתאים למטופלת‬ ‫•‬
‫"חלון זמן טיפולי" –התחלת הטיפול מתחילת גיל המעבר ועד ‪ 10‬שנים מתום הווסת‪.‬‬ ‫•‬
‫לדוגמא ‪ -‬אין טעם להתחיל טיפול בהורמונים לאישה שנכנסה למנופאוזה בגיל‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 50‬והיום היא בת ‪64‬‬

‫‪https://www.youtube.com/watch?v=Kd-fAwR6uCI&t=118s‬‬

‫טיפול תרופתי‬

‫‪ HRT- hormone replacement therapy‬הורמונלי‬

‫טבליות‬ ‫•‬
‫קרם‬ ‫•‬
‫ג'ל‬ ‫•‬
‫שתל‬ ‫•‬
‫מדבקות – יתרון שלא נספג למערכת העיכול‬ ‫•‬
‫מומלץ בתקופת הפרימנפאוזה‬ ‫•‬

‫ביספוספונטים (‪)Fosalan‬‬

‫מונעים פעילות אוסטיאוקלסטים‬ ‫•‬

‫נוטלים פעם בשבוע‬ ‫•‬
‫יש ליטול עם כוס מלאה מים‬ ‫•‬
‫להישאר בעמידה חצי שעה‬ ‫•‬

‫תרופות נוספות‬

‫קלציטונין – הורמון שמטפל במשק הסידן בגוף (למניעת שברים וכאבים)‬ ‫•‬
‫סטטינים‬ ‫•‬
‫‪ - SSRI‬תרופות נוגדות דיכאון (איזון מצב רוח ומניעת דכאון)‬ ‫•‬
‫תרופות ללחץ דם (למי שיש לה יתר לחץ דם)‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫שינוי אורחות חיים‬

‫פעילות גופנית "בונת עצם"‬ ‫•‬

‫הפסקת עישון‬ ‫•‬
‫תזונה נבונה‬ ‫•‬
‫תוספי תזונה לפי הצורך‬ ‫•‬

‫‪ – Post menopausal bleeding‬דימום לאחר גיל המעבר‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫דלקת‬ ‫•‬
‫פוליפ‬ ‫•‬
‫מיומה‬ ‫•‬
‫ציסטה‬ ‫•‬
‫סרטן‬ ‫•‬

‫כל דימום לאחר גיל המעבר מצריך בדיקה רפואית !‬

‫בדיקות‬

‫בתא‬ ‫•‬
‫קולפוסקופיה – הסתכלות על צוואר הרחם‬ ‫•‬
‫היסטרוסקופיה – הסתכלות על הרחם‬ ‫•‬
‫אולטרסאונד‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫התקן מירנה – התקן תוך רחמי שמשחרר פרוגסטרון ישירות לרירית הרחם ‪ ,‬הוא לא‬ ‫•‬
‫משפיע סיסטמי‪ .‬מונע מהרירית לגדול‬
‫אבלציה – בהיסטרוסקופיה עושים גרידה של הרירית‬ ‫•‬
‫אידוי – הכנסת גליל מחומם ודרכו מורידים את הרירית הלא תקינה ברחם‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫דלקת אגנית‬
‫)‪PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID‬‬

‫הגדרה‬

‫תהליך זיהומי חריף של אברי האגן‪:‬‬

‫רירית הרחם והרחם‬ ‫•‬

‫חצוצרות‬ ‫•‬
‫שחלות‬ ‫•‬
‫מעורבות של הרקמות הסמוכות‬ ‫•‬

‫רקע‬

‫הסיבה הגניקולוגית הכי נפוצה בפנייה למלר"ד‬ ‫•‬

‫אשפוזים רבים‬ ‫•‬
‫התערבות כירורגית‬ ‫•‬
‫בנרתיק יש איזון בין חיידקים "ידידותיים" לחיידקים פתולוגיים‬ ‫•‬
‫האיזון ישתנה בעקבות‪-‬‬ ‫•‬
‫פעילות מינית‬ ‫‪‬‬
‫שינוי הורמונאלי ‪ :‬שינוי בין החיידקים הידודיים לפתוגניים‬ ‫‪‬‬
‫שטיפות נרתיקיות ‪ :‬גורם לשינוי בסביבת החיידקים וה‪PH-‬‬ ‫‪‬‬
‫איברי המין פנימיים – סטריליים (הריר של תעלת צוואר הרחם חוסם כניסת חיידקים‬ ‫•‬
‫מנרתיק)‬
‫עד ‪ 75%‬מכל מקרי ‪ PID‬מופיעים ב ‪ 7 -‬ימים של המחזור ‪ .‬הסיכוי לפתח את הדלקת בזמן‬ ‫•‬
‫מחזור הוא יותר גדול‪ ,‬בגלל שיש פחות מהריר של צוואר הרחם (שסוגר את המעבר‬
‫לצוואר הרחם) ‪.‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫דרכי פיזור הגורמים הפתוגנים באגן‬

‫• פיזור עולה‪ -‬מהנרתיק לאגן דרך צוואר הרחם ‪ -‬הכי שכיח‬

‫• פיזור עם כלי הלימפה )לאחר לידה‪ ,‬הפלה‪ ,‬פעולה גניקולוגית(‬

‫• זיהום משני לדלקת של איברים אחרים )תוספתן‪ ,‬כיס מרה(‬

‫• פיזור המטוגני – נדיר קשור לשחפת‬

‫אטיולוגיה‬

‫המזהמים הכי שכיחים‪:‬‬

‫גונוריאה ‪NEISSERIA GONORRHOEA -‬‬ ‫•‬

‫‪( CHLAMYDIA TRACHOMATIS‬כשליש מכל המקרים של ‪ )PID‬כלמידיה‬ ‫•‬
‫‪ -MYCOPLASMA HOMINIS‬מיקופלזמה‬ ‫•‬
‫‪ – UREAPLASMA UREALYTICIM‬אוראופלסמה‬ ‫•‬

‫גם חיידקים המהווים חלק מהפלורה הלדנית‪:‬‬

‫‪GARDNERELLA VAGINALIS‬‬ ‫•‬

‫‪HAEMOPHILUS VAGINALIS‬‬ ‫•‬
‫‪ENTERIC GRAM-NEGATIVE RODS‬‬ ‫•‬
‫)‪STREPTOCOCCUS AGACTIDE(GBS‬‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון ל‪PID -‬‬

‫גיל (הכי שכיח בגיל ‪)15-25‬‬ ‫•‬

‫בן זוג חדש‪ ,‬או בני זוג מרובים‬ ‫•‬
‫התחלת יחסי מין בגיל צעיר‬ ‫•‬
‫זיהום במערכת המין של בן זוג‬ ‫•‬
‫מגע מיני סמוך לדימום המחזור‬ ‫•‬
‫מצב תזונתי ירוד או חסר חיסוני‬ ‫•‬
‫דלקות באגן‪ /‬מחלות מין בעבר‬ ‫•‬
‫היעדר אמצעי מניעה חסימתי‬ ‫•‬
‫התקן תוך רחמי‬ ‫•‬
‫שטיפות וגינאליות מרובות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫קליניקה‬

‫כאבים ורגישות בבטן תחתונה‬ ‫•‬

‫כאבי מחזור ‪ /‬במגע מיני‬ ‫•‬
‫דימום נרתיקי לא סדיר (כשליש מהמקרים)‬ ‫•‬
‫הפרשה נרתיקית לא נעימה‪ ,‬עם ריח רע התסמין השכיח ביותר‪.‬‬ ‫•‬
‫חום (כ‪ ,)50%‬צמרמורות‪ ,‬הקאות‪ ,‬טכיקרדיה‬ ‫•‬
‫רגישות בהנעת הצוואר הרחם או מעל הטפולות‬ ‫•‬
‫גוש בטפול (‪)TOA‬‬ ‫•‬
‫תסמונת ע"ש ‪ : -CURTIS FITZ- HUGH‬כ‪ - 10%‬פריהפטיטיס‪ ,‬רגישות ברבע ימני‬ ‫•‬
‫עליון של הבטן‪ .‬אבצס שנדבק לכבד – וזו דלקת באגן (זיהום באגן) שמתלבשת על הכבד‬

‫אבחנה מבדלת‬

‫הריון חוץ רחמי‬ ‫•‬

‫סיבוך הריון תוך רחמי‬ ‫•‬
‫שיזור (תסביב) של שחלה‪ /‬פקיעה של ציסטה שחלתית‬ ‫•‬
‫אנדומטריוזיס‬ ‫•‬
‫דלקת בתוספתן‬ ‫•‬
‫גסטרואנטריטיס‪ ,‬כולציסטיטיס‪ ,‬מחלות מעיים דלקתיות‬ ‫•‬
‫דלקת בדרכי השתן‪COLIC R ,‬‬ ‫•‬

‫אבחנה‬

‫קלינית (נכונה ב ‪ 70% - 45%‬מהמקרים) ‪ :‬כאבי בטן תחתונה וחום בשילוב רגישות באגן‪,‬‬ ‫•‬
‫מדדי דלקת מוגברים)‬
‫כירורגית‪ :‬לפרוסקופיה (סימני ‪ – SALPINGITIS‬אודם‪ ,‬בצקת‪ ,‬הדבקויות‪ ,‬נוזל ‪/‬‬ ‫•‬
‫בדוגלס‪ ,‬אפשרות לקיחת תרביות)‬ ‫מוגלה‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫קריטריונים לאבחנה‬

‫רגישות למישוש של בטן תחתונה‬ ‫•‬

‫רגישות למישוש אברי המין הפנימיים בבדיקה וכאב בהנעתם‬ ‫•‬
‫לא נמצאה סיבה אחרת‬ ‫•‬
‫חום מעל ‪C° 38.3‬‬ ‫•‬
‫הפרשה לדנית חריגה‬ ‫•‬
‫עליה במדדי דלקת‬ ‫•‬
‫משטח צוואר הרחם או שופכה חיובי לכלמידיה או גונוריאה‬ ‫•‬
‫ממצאים סונוגרפיים אופייניים‬ ‫•‬
‫ממצאים אופייניים בלפרוסקופיה‬ ‫•‬

‫סיבוכים של דלקת אגנית‬

‫התפשטות של התהליך‪ ,‬מעורבות סיסטמית (פריטוניטיס‪ ,‬איליאוס פרליטי‪ ,‬צלוליטיס‬ ‫•‬

‫אגנית עם טרומבופלביטיס‪ ,‬הידבקויות)‬
‫אבצסים אגניים ‪TOA -‬‬ ‫•‬
‫כאבי אגן כרוניים‬ ‫•‬
‫אי פוריות‬ ‫•‬
‫הריון חוץ רחמי (עליית שכיחות פי ‪)6-10‬‬ ‫•‬
‫מאורעות חוזרים (‪)25%‬‬ ‫•‬

‫‪ TUBOOVARIAN ABSCESS‬אבצס חצוצרתי ‪ -‬שחלתי‬

‫הסיבוך השכיח ביותר‬ ‫•‬

‫אבצס‪ -‬חלל סגור‪ ,‬בתוכו ‪ -‬חיידקים‪ ,‬ליוקוציטים‪ ,‬נוזל מזוהם‬ ‫•‬
‫פלורה מעורבת‪ ,‬נפיצות גבוהה של אנארובים‬ ‫•‬
‫במישוש‪ -‬מסה אגנית‬ ‫•‬
‫אבחנה‪ -‬באולטראסאונד‬ ‫•‬
‫סיבוכים ‪ ‬ספסיס‪ ,‬קרע של אבצס ‪ ‬פריטוניתיס‬ ‫•‬
‫טיפול אנטיביוטי תוך ורידי‬ ‫•‬
‫ללא שיפור‪ -‬פעולה לניקוז האבצס‪ ,‬או טיפול ניתוחי לכריתת‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫סיבוכים של דלקת אגנית‬

‫שכיחות של סיבוכים עולה עם מספר וחומרת המאורעות של ‪PID‬‬

‫סיבוך נוסף – יכול להיגרם עקרות ( אי‪-‬פריון) וכאבים כרוניים‬

‫המחוללים‬
‫‪ – GONORRHOEAE‬זיבה‬

‫הגורם למחלה הוא החיידק ‪GONORRHOEA NEISSERIA‬‬ ‫•‬

‫ניתן למצוא את החיידק באורטרה‪ ,‬צוואר הרחם‪ ,‬תעלה אנלית או ב‪PHARYNX -‬‬ ‫•‬
‫החיידק מחוסל במהירות ע"י אור שמש‪ ,‬חום ייבוש ורוב חומרי הניקוי‬ ‫•‬
‫החיידק יכול לגרום לסלפינגיטיס וסיבוכיה הנלווים (דלקת של החצוצרות)‬ ‫•‬

‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬

‫רוב הנשים המזוהמות הן נשאיות אסימפטומטיות‬ ‫•‬

‫תקופת הדגירה היא ‪ 3-5‬ימים‬ ‫•‬
‫כאשר מופיעים סימפטומים ‪-‬הפרשה וגינלית מוגלתית‪ ,‬כאב במתן שתן ואי‪-‬נוחות‬ ‫•‬
‫רקטלית‬
‫‪ :BARTHOLINITIS‬נפיחות חד צדדית בחלק הלטרלי‬ ‫•‬
‫דל קת אנורקטלית‪ :‬באופן נדיר מופיע גירוד‪ ,‬כאב‪ ,‬הפרשה ודימום אנלי‬ ‫•‬

‫‪ PHARYNGITIS‬וטונסילטיס באופן נדיר‬ ‫•‬

‫זיהום מפושט‪ :‬עקב סיבה לא ידועה אסימפטומטיים יכולים לפתח זיהום מפושט‬ ‫•‬
‫יש לטפל בבית חולים‬ ‫‪‬‬
‫חובה לחפש אחר אנדוקרדיטיס או מנינגיטיס‬ ‫‪‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫‪ :CONJUNCTIVITIS‬במבוגרים לרוב על רקע הדבקה עצמית‬ ‫•‬
‫בעוברים בתעלת לידה מזוהמת עשוי להתפתח ‪NEONATORUM OPHTALMIA‬‬ ‫•‬
‫‪ VULVOVAGINITIS‬בילדים‪ :‬לרוב נרכש ע"י מבוגר ולכן יש לחשוד בהתעללות מינית‬ ‫•‬

‫סיבוכים‪:‬‬

‫הסבוך העיקרי ‪ -‬סלפינגיטיס‬ ‫•‬

‫ניתן למצוא גונוריאה בצוואר רחם ב‪ -50%‬מנשים עם סלפינגיטיס‬ ‫•‬
‫נשאיות אסימפטומטיות יכולות לפתח צלקת בחצוצרות‪ ,‬אי פוריות‪ ,‬סיכון גבוה להריון‬ ‫•‬
‫חוץ רחמי‬
‫חלק מהמינים גם עמידים ל‪ SPECTINOMYCIN-‬ו‪TETRACYCLINE -‬‬ ‫•‬
‫במקרים אלו יש לבצע תרביות חוזרות לאחר ‪7‬ימים עד ‪ 3‬שבועות מסיום הטיפול‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫יש לחשוד ב‪( STD -‬סיפיליס‪ HIV ,‬וקלמידיה)‬ ‫•‬

‫‪IM CEFTRIAXONE, 125 MG ONCE‬‬ ‫•‬
‫טיפול משולב הוביל לירידה משמעותית בהיארעות זיהומים בקלמידיה‬ ‫•‬
‫לכן‪ ,‬אם לא נשלל זיהום בקלמידיה יש להוסיף לטיפול התרופתי ‪G ORALLY 1‬‬ ‫•‬
‫‪ AZITHROMYCIN‬או ‪100MG DOXYCYCLINE‬‬
‫ילודים וילדים‪ :‬ילדים אשר נולדו לנשים חולות ואינן מטופלות צריכים לקבל‬ ‫•‬
‫‪CEFTRIAXONE 25-50MG/KG IV OR IM‬‬
‫אסור לעבור מינון של ‪125MG‬‬ ‫•‬

‫‪ – Chlamydia‬כלמידיה‬

‫החיידק הנפוץ ביותר שגורם ל‪ STD-‬בנשים‬ ‫•‬

‫הכלמידיה הוא חיידק המתקיים רק בתוך התא‬ ‫•‬
‫ניתן לגדל אותם רק על ידי תרבית רקמה‬ ‫•‬
‫לזיהום בכלמידיה תוצאות בלתי רצויות עקב שינויים דלקתיים כרוניים‪:‬‬ ‫•‬
‫פיברוזיס‬ ‫‪‬‬
‫אי פריון (חסימת חצוצרות)‬ ‫‪‬‬
‫הריון חוץ רחמי‬ ‫‪‬‬
‫דלקת רירית ומוגלתית בצוואר הרחם ‪ -‬הדבקת עובר‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‪:‬‬

‫הרבה נשים עם כלמידיה הן אסימפטומטיות‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫האבחנה של זיהום בכלמידיה מתבסס בצורה בלעדית על בדיקות מעבדה לתרבית‬ ‫•‬
‫מבודדת‬

‫בהריון‪:‬‬

‫נשים בהריון עם זיהום עלולות להעביר הזיהום לעובר‬ ‫•‬

‫‪ 50%‬מילודים לנשים אלו יסבלו מ‪. INCLUSION CONJUNCTIVITIS -‬‬ ‫•‬
‫‪ 10%‬מהילדים תתפתח ‪ INDOLENT CHLAMYDIA PNEUMONITIS‬בגיל ‪2-3‬‬ ‫•‬
‫חודשים‬
‫חיידק זה יכול לגרום גם ל‪ OTITIS MEDIA -‬ביילוד‪.‬‬ ‫•‬
‫זיהום במהלך הריון מעלה סיכון ללידה מוקדמת וזיהומים לאחר הלידה‬ ‫•‬
‫הנשים בסיכון הגבוה ביותר הן אלו שזוהמו לאחרונה והן בעלות ‪ IGM‬חיובי‬ ‫•‬
‫זיהום בכלמידה קשור לסיכוי גבוה ל‪EARLY POST PARTUM , -‬‬ ‫•‬
‫‪ ENDOMETRITIS‬ולזיהום מאוחר מספר שבועות לאחר הלידה‬

‫טיפול‪:‬‬

‫‪DOXYCYCLINE, 100 MG PO TWICE/D X 7‬‬ ‫•‬

‫‪OR AZITHROMYCIN, 1 G PO SINGLE DOSE‬‬ ‫•‬
‫מחקרים אחרונים מראים ש‪ -3%-5%‬מנשים בהריון ו‪ -15%‬מנשים פעילות מינית שאינן‬ ‫•‬
‫בהריון הן בעלות נשאות צווארית של קלמידיה אסימפטומטית‬

‫דלקת אגנית ואי פוריות‬

‫נזק לחצוצרות‪ :‬תפקוד מופרע של הסיליה‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬חסימה‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון לאי פוריות אצל אישה עם ‪:PID‬‬ ‫•‬
‫זיהום בכלמידיה‬ ‫•‬
‫התחלת הטיפול מאוחרת‬ ‫•‬
‫מספר אירועים של ‪PID‬‬ ‫•‬
‫חומרת ‪PID‬‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫תרופתי (טיפול אנטיביוטי רחב טווח)‬ ‫•‬

‫אמפירי בד"כ (מבוסס על תצפיות והתנסויות)‬ ‫‪-‬‬
‫פומי ‪ /‬תוך ורידי‬ ‫‪-‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אמבולטורי ‪ /‬באשפוז‬ ‫‪-‬‬
‫כירורגי‬ ‫•‬

‫קריטריונים לאשפוז‬

‫מחלה חמורה (חום‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבים חזקים)‬ ‫•‬

‫לא ניתן לשלול בעיה כירורגית אחרת‬ ‫•‬
‫אבצס ‪TOA -‬‬ ‫•‬
‫כשלון של טיפול אנטיביוטי פומי‬ ‫•‬
‫חסר יכולת לקבל טיפול פומי‬ ‫•‬
‫התקן תוך רחמי‬ ‫•‬
‫הריון‬ ‫•‬
‫כשל מערכת החיסון (איידס)‬ ‫•‬

‫הטיפול הסיעודי‬

‫מעקב חום ומאזן נוזלים‬ ‫•‬

‫מתן אנטיביוטיקה‬ ‫•‬
‫מתן תרופות להורדת חום וכאבים‬ ‫•‬
‫הדרכה על היגיינה‬ ‫•‬
‫הסבר על דרכי מניעה‬ ‫•‬

‫טיפול אנטיביוטי‬

‫כלמידיה‬ ‫•‬
‫גונוריה‬ ‫•‬
‫סטרפטוקוקים‬ ‫•‬
‫גורמים גרם שליליים‬ ‫•‬
‫(‪)E.СOLI, KLEBSIELLA, PROTEUS‬‬ ‫•‬
‫אנארובים‬ ‫•‬

‫טיפול אנטיביוטי תוך ורידי‬

‫מומלץ ל‪ 48 -‬שעות‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫לדלקת באגן בעקבות לידה או ניתוח‪:‬‬

‫אמפיצילין ‪ 1‬גרם *‪4‬‬ ‫•‬

‫גנטמיצין‬ ‫•‬
‫פלג'יל ‪ 500‬מג *‪3‬‬ ‫•‬
‫עד להבראת החולה‬ ‫•‬

‫טיפול אנטיביוטי פומי‬

‫משך הטיפול‬

‫טיפול תוך ורידי ‪ -‬עד שיפור קליני‬ ‫•‬

‫באם אין הטבה – הערכה חוזרת ‪ /‬לשקול טיפול כירורגי‬ ‫•‬
‫‪ 24-72‬שעות לאחר שיפור קליני‪ -‬ניתן להעביר לטיפול פומי‬ ‫•‬
‫משך הטיפול סה"כ ‪ 14‬יום‬ ‫•‬

‫טיפול אנטיביוטי פומי‬

‫הסבר לגבי סימנים שבהופעתם יש לפנות לבדיקת רופא‬ ‫•‬

‫הערכה ‪ 3‬ימים לאחר התחלת הטיפול והחלטה לגבי המשך ניהול‬ ‫•‬

‫טיפול כירורגי‬

‫מחלה חריפה‬

‫מצב קליני לא יציב ‪ ,‬פקיעה של אבצס אגני‬ ‫‪-‬‬

‫כשלון טיפול תרופתי‪ ,‬ממצא טפולתי‬ ‫‪-‬‬
‫אבחנה לא ברורה‬ ‫‪-‬‬

‫מחלה כרונית‬

‫מאורעות חוזרים‬ ‫‪-‬‬

‫החמרה בכאבים‬ ‫‪-‬‬
‫אבצס אגני דו צדדי‬ ‫‪-‬‬

‫מניעה‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫קיום יחסי מין מוגנים (שימוש באמצעי מניעה קונדום‪ ,‬דיאפרגמה)‬ ‫•‬
‫הפחתת מספר פרטנרים ליחסי מין‬ ‫•‬
‫בדיקה שגרתית אצל רופא נשים‬ ‫•‬
‫סקר מחלות המועברות במגע מיני‬ ‫•‬
‫בדיקה וטיפול בבן הזוג‬ ‫•‬

‫סיכום‬

‫מחלה זיהומית של איברי המין הפנימיים‬ ‫•‬

‫מחלה שכיחה בנשים בגיל הפוריות‬ ‫•‬
‫בעלת השלכות חמורות‬ ‫•‬
‫ניתן להוריד שכיחות הסיבוכים עיי' טיפול מוקדם‬ ‫•‬
‫חינוך מיני כולל הסבר לגבי אמצעי מניעה נכונים יכול להשפיע על‬ ‫•‬
‫שכיחות המחלה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫פתולוגיות‬
‫במערכת הרבייה‬

‫סיפור מקרה‬

‫איה בת ‪ 22‬מגיעה למיון נשים כאובה מאוד‪ .‬הכאב הופיע בפתאומיות לפני שעה והוא‬ ‫•‬
‫ברמת כאב ‪9‬‬
‫מתארת בנוסף בחילות והקאות וחוסר תיאבון וחולשה‬ ‫•‬
‫סימנים חיוניים‪ :‬דופק ‪ 122‬חום ‪ 37.1‬לד' ‪123/77 :‬‬ ‫•‬
‫בריאה בדרך כלל‬ ‫•‬
‫בבדיקה גופנית רגישות רבה בבטן ימין תחתונה‪.‬‬ ‫•‬
‫מה המצבים בהם נחשוד????‬ ‫•‬

‫תסביב שחלתי –‪TORSION OVARIAN‬‬

‫סיבוב השחלה סביב עצמה וחסימה באספקת הדם‪.‬‬ ‫•‬

‫ללא טיפול – התפתחות נמק ברקמת השחלה‬ ‫•‬
‫נחשב למצב חירום גניקולוגי (סיכוי של ‪ 50%‬לאי פריון)‬ ‫•‬
‫סימנים‪:‬‬ ‫•‬
‫כאב חמור ופתאומי‪ ,‬חד צדדי בבטן תחתונה‬ ‫‪-‬‬
‫בחילות והקאות‬ ‫‪-‬‬
‫רגישות בבטן תחתונה‬ ‫‪-‬‬
‫לעיתים ניתן לחוש גוש בשחלה‬ ‫‪-‬‬

‫גורמי סיכון‬
‫לרב שחלה גדולה עקב ציסטה שחלתית או גידול שפיר (מעל ‪ 6‬סמ)‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫עקב הגודל – נוטה "ליפול" ‪ -‬להסתובב על הרצועות התומכות (למי שיש רצועות‬ ‫•‬
‫ארוכות ורופפות)‬
‫אדיופטי‬ ‫•‬
‫רפיון הרצועות השחלתיות או אורכן העולה על התקין‬ ‫•‬
‫טיפול לגירוי שחלתי‬ ‫•‬

‫אבחון‬

‫הסתמנות קלינית‬ ‫•‬

‫אולטראסאונד (שחלה מוגדלת‪ ,‬שאינה במקומה)‬ ‫•‬
‫דופלר – ירידה בזרימת דם בווריד השחלה (או בעורק)‬ ‫•‬
‫לעיתים האבחון רק בניתוח‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫מטרת הטיפול לשמר את השחלה (תלוי גיל האישה)‬ ‫•‬

‫הטיפול כירורגי – לפרסקופיה‪ :‬סיבוב השחלה למקומה‪ ,‬במידת הצורך קיבוע שלה‪.‬‬ ‫•‬
‫חשיבות לטיפול מהיר‬ ‫•‬

‫גידולים שפירים של השחלה‬

‫בגיל הפוריות‪ -‬רב גידולי השחלה שפירים‬ ‫•‬

‫סימנים שכיחים‪:‬‬ ‫•‬
‫כאבי בטן‪ ,‬לחץ בבטן תחתונה‬ ‫–‬
‫תפיחות הבטן‬ ‫–‬
‫תלונות אורינריות (במתן שתן‪ ,‬דחיפות ‪)..‬‬ ‫–‬
‫או גסטרואנטסטינאלית‬
‫סימנים נוספים בהתאם להורמון שמופרש (לא תמיד)‬ ‫–‬

‫גידולים בשחלה‪ -‬אבחנה מבדלת‬

‫ציסטות פונקציונליות‬ ‫•‬

‫גושים דלקתיים‬ ‫•‬
‫‪Tuboovarian complex‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Diverticular abscess‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Appendiceal abscess‬‬ ‫‪-‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫הריון חוץ רחמי‬ ‫•‬
‫גוש חצוצרתי או סמוך לשחלה ‪paraovarian‬‬ ‫•‬
‫‪Peritoneal cyst‬‬ ‫•‬
‫‪Stool in sigmoid‬‬ ‫•‬
‫‪Neoplastic tumors‬‬ ‫•‬
‫‪Benign‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪malignant‬‬ ‫‪-‬‬

‫סוגים של גידולים שפירים‬

‫ציסטות תפקודיות ‪:‬‬

‫ציסטה‪ :‬שק סגור עם קרום‪ ,‬מכיל נוזל או רקמה‬ ‫•‬

‫נוצרות על רקע תפקוד הורמונאלי של השחלה‬ ‫•‬
‫שכיחות בעיקר בגיל הפוריות‬ ‫•‬
‫מגיעות לגודל של עד ‪ 5‬סמ'‬ ‫•‬
‫גלולות למניעת הריון מעלימות אותן‬ ‫•‬
‫נותנות להיעלם לעיתים אף ללא טיפול (נעלמות לבד)‬ ‫•‬

‫ציסטות של גופיף צהוב‬ ‫ציסטה פוליקולריות (זקיק)‬

‫‪ .Carpus luteum Cyst‬הביצית חרגה‪ ,‬נוצר גופיף צהוב‬
‫והוא התמלא בדם והופך לציסטה בשחלה‪.‬‬
‫שפירות‪ ,‬פוקעות בד"כ ביום ‪ 20 26-‬למחזור או‬ ‫‪-‬‬
‫אחרי מגע מיני‬
‫לא דורש טיפול אלא עקב דימום שלא נפסק‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Theca lutein cyst‬קשורות בד"כ בהריון –‬ ‫‪-‬‬
‫הריון מרובה עוברים‪ ,‬מולה‪ ,‬כוריוקרצינומה‪,‬‬
‫השרית ביוץ‪ .‬לרוב דו צדדיות‪ ,‬ענקיות עד ‪30‬‬
‫ס"מ‪ ,‬חולפות ללא טיפול‬
‫‪ Follicular cyst‬כשהזקיק לא נבקע וממשיך לגדול‬
‫תמיד שפירה ולרב נעלמת לאחר מחזור הווסת‬ ‫‪-‬‬
‫רובן אסימפטומטיות ומתגלות בבדיקה‬ ‫‪-‬‬
‫אקראית‪ ,‬גודל עד ‪ 5‬סמ'‬
‫סימנים עקב סיבוכים‪ ,‬חולפות ללא טיפול תוך‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 4-8‬שבועות‬

‫גידולים שפירים של השחלה (פתולוגי)‬

‫ציסטה שמתפתחת מגידול לא תקין של תאי רקמה‪ ,‬אך אינה ממאירה‪.‬‬ ‫•‬
‫לרב ללא תסמינים‬ ‫•‬
‫לא נעלמות מעצמן‬ ‫•‬
‫הטיפול‪ -‬מעקב או הסרה כירורגית‬ ‫•‬
‫אנדומטריומה‬ ‫•‬
‫ציסטה מסוג דרמואיד‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫ציסטה מסוג דרמואיד ‪DERMOID CYST‬‬

‫סוג של ‪germ cell tumor‬‬ ‫•‬

‫נמצאת בגוף האישה מלידתה‬ ‫•‬
‫הציסטה יכולה להכיל רקמות כגון שיער‪ ,‬שומן או שיניים‬ ‫•‬
‫רק‪ 2% -‬מהם עוברים התמרה ממארת‬ ‫•‬
‫כאשר הממדים קטנים מ ‪ 5‬סמ'‪ -‬מעקב בלבד‬ ‫•‬
‫טיפול – כריתת ממצא בלבד‬ ‫•‬

‫אנדומטריומה‬

‫ציסטה המכילה חומר הדומה לרירית הרחם‬ ‫•‬

‫חלק מתסמיני אנדומטריוזיס‬ ‫•‬
‫נשארת יציבה בגודלה ולא נעלמת לאחר הדימום הויסתי‬ ‫•‬
‫קשורות לכאבים סביב הדימום הויסתי‬ ‫•‬
‫טיפול‪ :‬הורמונאלי‪ ,‬ניתוחי‬ ‫•‬

‫אבחון גידולים שפירים בשחלות – להשלים הקלטה‬

‫בדיקה גופנית‬ ‫•‬

‫מעבדה‪ :‬תבחין הריון‪ ,‬ספירת דם‪ ,‬מדדי דלקת‪125CA- ,‬‬ ‫•‬
‫על קול (מימדים‪ ,‬גבולות‪ ,‬פפילציות‪ ,‬מחיצות‪ ,‬תוכן‪ ,‬גוש חד‪/‬דו צדדי‪ ,‬מרקם‪ :‬ציסטי‪/‬‬ ‫•‬
‫סולידי‪ ,‬מיימת)‬
‫טיפול‬ ‫•‬
‫מעקב (‪ +/-‬גלולות)‬ ‫•‬
‫כירורגי (בסיבוכים או חשד לממאירות)‬ ‫•‬
‫לשלול ממאירות‬ ‫•‬

‫אנדומטריוזיס ‪ENDOMETRIOSIS‬‬

‫מחלה שכיחה‪ ,‬שפירה‪ ,‬כרונית‪ ,‬דלקתית‪ ,‬תלויית אסטרוגן‪ ,‬גורמת לפגיעה משמעותית‬ ‫•‬
‫באיכות החיים‬
‫ופנייה מרובה לסעד רפואי עקב כאבים‪.‬‬ ‫•‬
‫נוכחות רקמה הדומה לרירית הרחם מחוץ לרחם‪(.‬אנדומטריום)‬ ‫•‬
‫תסמינים אופייניים ‪ :‬כאבי אגן‪ ,‬כאב עז בזמן הווסת‪ ,‬כאב עז בזמן קיום יחסים‪ ,‬אי‬ ‫•‬
‫פוריות‪.‬‬
‫אין קשר בין דרגת החומרה לתסמינים‪.‬‬ ‫•‬
‫בהריון‪ -‬לפעמים התסמינים נעלמים עקב ההורמונים השלייתים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬

‫סיפור משפחתי (דרגה ראשונה)‬ ‫•‬

‫גיל התחלת ווסת צעיר‬ ‫•‬
‫גיל סיום ווסת מאוחר‬ ‫•‬
‫מחזורים קצרים‪ ,‬ווסתות ארוכות‬ ‫•‬
‫שכיחות‪ 1:10 :‬נשים‬ ‫•‬

‫אטיולוגיה – תאוריות שונות‬

‫מעבר תאי רירית רחם לאיברים שונים באגן‬ ‫•‬

‫דרך כלי הדם והלימפה‪ -‬מעבר של התאים והשתרשות ושגשוג באיברים אחרים‪.‬‬ ‫•‬
‫במעי‪ ,‬מעל ומתחת לשלפוחית שתן‪ ,‬באגן‪.‬‬ ‫•‬
‫פגיעה במע' החיסון ביכולת לזהות ולהרחיק את התאים מחלל הצפק‬ ‫•‬
‫רקמת הרחם האקטופית תגרום לתהליך דלקתי ולשגשוג הרקמה‪.‬‬ ‫•‬
‫שכיחות יתר גם למחלות אוטואימוניות – אסטמה‪ ,‬אלרגיה‪ ,‬פיברומיאלגיה‪ ,‬תסמונת‬ ‫•‬
‫העייפות הכרונית ועוד‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת רחבה‪ -‬איחור רב באבחנה (כעשר שנים!)‬ ‫•‬

‫אבחנה‬

‫לפרסקופיה – ראייה ישירה של מוקדי המחלה וביופסיה‬ ‫•‬

‫רואים נגעים על פני השחלות‪ ,‬פריטונאום וכד'‬ ‫•‬
‫בדיקות עזר לא פולשניות אינן אבחנתיות‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת רחבה‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫כריתה בשיטה לפרסקופית של מוקדי האנדומטריוזיס‬ ‫•‬

‫דורש מיומנות וניסיון‬ ‫•‬
‫טיפול תרופתי אגוניסט ל ) ‪ GnRH‬נגזרות של פרוגסטרון( – תופעות לוואי רבות‪.‬‬ ‫•‬
‫גלולות למניעת הריון משולבות – הקלה על כאב‬ ‫•‬
‫טיפול לכאב נוירופתי‬ ‫•‬
‫תמיכה רגשית‬ ‫•‬
‫רפואה משלימה – בנוסף‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הבדל בין אנדומטריוזיס ל ‪PID‬‬

‫התלונה‪ -‬כאבים באגן‪.‬‬

‫כיצד נבחין ???‬

‫‪ -PID‬מחלה אקוטית‪ ,‬חריפה‪ ,‬כוללת חום‬ ‫•‬

‫אנדומטריוזיס‪ -‬כאב מחזורי‪ ,‬מוכר לאשה‪ ,‬בתקופות של ביוץ ומחזור‪ ,‬ללא עליית חום‬ ‫•‬

‫גידולים שפירים ברחם‬

‫שרירן‪ /‬מיומה‬ ‫•‬

‫פוליפ אנדומטריאלי ‪Polyp Endometrial‬‬ ‫•‬

‫שרירן – מיומה‬

‫הגידול השפיר השכיח ביותר אצל הנשים‬ ‫•‬

‫מיומה = גידול שפיר ‪.‬‬ ‫•‬
‫מורכב משריר חלק (שריר הרחם) ורקמת חיבור‬ ‫•‬
‫שכיחות‪ :‬כ‪ -30%‬מכלל הנשים מעל גיל ‪35‬‬ ‫•‬
‫גודל‪ :‬ממספר מ"מ עד לעשרות ס"מ‬ ‫•‬
‫האסטרוגן "אחראי" לצמיחת השרירן‪ ,‬אך האטיולוגיה לא ברורה לגמרי‪.‬‬ ‫•‬
‫בעיקר בגיל הפריון = בעיקר בגלל הפרשה של אסטרוגן‪( .‬לנשים אחרי גיל המעבר ‪ /‬אישה‬ ‫•‬
‫ללא שחלות לא יהיה מיומה)‬

‫מיקום השרירן‬

‫השרירן נקרא על שם המקום בו הוא נמצא‪:‬‬

‫בתוך דופן הרחם ‪.intramural‬‬ ‫•‬

‫מתחת לפריטונאום העוטף את הרחם ‪subserous‬‬ ‫•‬
‫שרירן על גבעול ‪pedunculated‬‬ ‫•‬
‫מתנתק ממקומו ונצמד לאיבר אחר ‪parasitic‬‬ ‫•‬
‫תת‪-‬רירי בולט לחלל הרחם ‪submucous‬‬ ‫•‬
‫גדל על גבעול‪ ,‬עובר את תעלת צוואר הרחם ובולט לתוך הלדן‬ ‫•‬
‫‪nascent myoma‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫בדר"כ יתגלה כשאישה תתלונן על דימומים רבים במהלך הווסת ‪ /‬אנמיה – לרוב מתגלה אקראי‪.‬‬

‫בדיקה אבחנתית – ‪US‬‬

‫שרירן המהלך הטבעי‬

‫גדל לאט (שנים)‪.‬‬ ‫•‬

‫בגדילה מהירה יותר ‪ ‬פגיעה באספקת הדם למרכזו ‪ ‬שינויים ניווניים (דגנרציה)‬ ‫•‬
‫הסימפטומים בהתאם למיקום ‪ :‬למשל אם זה לוחץ על שלפוחית השתן‪ ,‬אם האישה‬ ‫•‬
‫בהיריון והגידול הזה יושב על פתח צוואר הרחם – לא יהיה ניתן ליילד‪ ,‬יכול לגרום גם‬
‫לאי‪-‬פריון ולמשל להפריע להשרשה‪.‬‬
‫ההשתנות הממארת < ‪0.3%‬‬ ‫•‬
‫קיים סיכון לזיהום של שרירן בעת זיהום באגן‬ ‫•‬

‫סימנים קליניים‬

‫רוב השרירנים אסימפטומטיים‪.‬‬ ‫•‬

‫סימפטומים שכיחים‪:‬‬ ‫•‬
‫דימום וויסתי חזק‪ ,‬וסת ממושך וארוך אנמיה‬ ‫‪-‬‬
‫כאב‪/‬לחץ באגן או בבטן‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות במתן שתן או צואה‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות במהלך ההריון‬ ‫‪-‬‬
‫ליקויי פריון‬ ‫‪-‬‬
‫כאבים בעת קיום יחסי מין‪ ,‬כאבי גב תחתון‬ ‫‪-‬‬

‫סיבוכים בהריון‬

‫לאישה הריונית – לא מבצעים ניתוח להסרה כי זה יכול לסכן את ההיריון‬

‫שכיחות של שרירנים בהריון ‪7%. – 0.5%‬‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שכיחות הפלות טבעיות ולידות מוקדמות עולה‬ ‫•‬
‫שכיחות שינויים ניווניים ‪ -‬כאבי בטן עולה‬ ‫•‬
‫מצג פתולוגי של העובר‬ ‫•‬
‫פעילות רחמית לקויה‬ ‫•‬
‫נמוך‪ ,‬מקדים את ראש העובר ומונע כניסתו לאגן ‪ Previa Tumor ‬ניתוח קיסרי‬ ‫•‬
‫אין לבצע כריתת שרירן בזמן ניתוח קיסרי‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬

‫שרירן סימפטומטי‬ ‫‪.1‬‬

‫שרירן בעל גדילה מהירה‬ ‫‪.2‬‬

‫סוגי הטיפול‪:‬‬

‫טיפול כירורגי‪:‬‬ ‫•‬

‫כריתת רחם בגישה בטנית או נרתיקית ‪ -‬לאישה שאחרי גיל הפוריות ‪ /‬אישה‬ ‫‪-‬‬
‫שלא מתכננת ללדת עוד ילדים ‪ .‬יותר "קל" להוציא כבר את כל הרחם מאשר את‬
‫הגידול השפיר עצמו – מחשש שהוא יהפוך לסרני‪.‬‬
‫כריתת שרירן בגישה בטנית או באמצעות היסטרוסקופ‬ ‫‪-‬‬

‫כדאי שיבוצע ע"י רופא מיומן ‪ ,‬לאחר חוות דעת שנייה ומעקבים לפני ביצוע הכריתה‪.‬‬

‫הרס חלקי של השרירן ע"י גלי קול (אולטראסאונד) ‪:‬‬ ‫•‬

‫שיטה חדשה המבוצעת ע"י מומחה‪ .‬גלי הקול מכווצים את כלי הדם ובכך הוא‬ ‫‪-‬‬
‫מצטמק‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫•‬
‫תרופות שמדכאות הפרשת אסטרוגן ‪ ‬אמור להקטין את השרירן‬ ‫‪-‬‬
‫‪ GnRH Analogs ‬דיכוי היפופיזה ‪ ‬ירידה ברמות האסטרוגן ‪ ‬הקטנת‬ ‫‪-‬‬
‫השרירן‬
‫משככי כאבים (בסימפטומים קלים)‬ ‫•‬
‫התקן תוך רחמי המכיל פרוגסטרון‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫פוליפ אנדומטריאלי‬

‫שגשוג של תאי אנדומטריום והתבלטותם לתוך חלל הרחם‬ ‫•‬

‫יכול להיות על בסיס רחב או גבעול צר‪ ,‬יתכן פוליפים מרובים‬ ‫•‬
‫לרוב – אסימפטומטי‬ ‫•‬
‫קליניקה‪ :‬דימום לא סדיר‬ ‫•‬
‫אין קשר בין פוליפ וסרטן רירית הרחם‪ ,‬פרט למקרים שבהם פוליפ מופיע אחרי גיל‬ ‫•‬
‫המעבר‬
‫אבחנה‪ :‬היסטולוגית‪ .‬ניתן לזהות באולטראסאונד‬ ‫•‬
‫טיפול‪ :‬כירורגי ‪ -‬גרידה או היסטרוסקופיה‪ .‬אם הוא קטן מ‪ 2-‬ס"מ אז נדרש רק מעקב‬ ‫•‬

‫סרטן צוואר הרחם‬

‫מבוא‬

‫צוואר הרחם הוא איבר המשכי לרחם‪ -‬אך הוא איבר בפני עצמו‬ ‫•‬
‫בעל תאים שונים מהרחם‬ ‫•‬
‫הגידולים שונים והטיפול שונה מסרטן הרחם‬ ‫•‬
‫הרקמה המצפה את החלק הפנימי של הרחם‪ -‬אנדומטריום ‪-‬מצפה גם את צוואר הרחם‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫כולל תאים בלוטיים‬ ‫•‬
‫החלק החיצוני של צוואר הרחם‪ -‬תאים קשקשיים (אנדותל)‬ ‫•‬
‫מקום המפגש של התאים‪The squamocolumnar junction -‬‬ ‫•‬
‫אזור זה מכיל תאים שמתחלקים מהר‪ ,‬ומועד לשינויים ממאירים‪.‬‬ ‫•‬

‫שכיחות סרטן צוואר הרחם‬

‫מחלת הסרטן הרביעית בשכיחותה בנשים בעולם‬ ‫•‬

‫השנייה בשכיחותה בנשים במדינות מתפתחות‬ ‫•‬
‫בישראל‪ -‬כ ‪ 2000‬נשים מתגלות עם שינויים טרום ממאירים בשנה‬ ‫•‬
‫‪ 200‬נשים מאובחנות עם סרטן צוואר הרחם בשנה בישראל‬ ‫•‬
‫תמותה‪ 80 -‬נשים לשנה (גיל ממוצע ‪)30-40‬‬ ‫•‬
‫שכיחות ירדה עקב בדיקות לגילוי מוקדם וחיסון‬ ‫•‬
‫המטרה‪ :‬להכחיד את המחלה‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‬

‫נגיף הפפילומה האנושי ‪ – Human Papilloma Virus HPV‬הגורם העיקרי‬ ‫‪.1‬‬

‫עישון‬ ‫‪.2‬‬
‫סוכרת‬ ‫‪.3‬‬
‫מצבים הפוגעים במע' החיסון‬ ‫‪.4‬‬
‫גלולות למניעת הריון‬ ‫‪.5‬‬
‫ריבוי הריונות‪ ,‬הריון ראשון בגיל צעיר‬ ‫‪.6‬‬

‫‪Human Papilloma Virus HPV‬‬

‫‪ HPV‬הנה קבוצה של וירוסים הפוגעים בעור וריריות‬ ‫•‬

‫גורמים לנגעים במערכת המין‬ ‫•‬
‫קיימים זנים רבים של ‪ ,HPV‬חלקם עם פוטנציאל לגרימת שינוי ממאיר‪ .‬זנים ‪ 18 ,16‬הם‬ ‫•‬
‫העיקריים שגורמים לנגעים להפוך לסרטניים‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אחראי לנגעים שפירים באפיתל – קונדילומות‬ ‫•‬
‫נמצא קשר בין ‪ HPV‬לבין תהליכים טרום ממאירים של צוואר הרחם וסרטן‬ ‫•‬
‫צוואר הרחם‬ ‫•‬
‫גורם ל ‪ 90%‬ממקרי סרטן פי הטבעת (בגברים ונשים)‬ ‫•‬
‫גורם ל ‪ 99%‬ממקרי סרטן צוואר הרחם‬ ‫•‬
‫הנגיף משתלב בחומר הגנטי של התא ‪ ,‬משתלט על מנגנוני הבקרה וכתוצאה מכך התאים‬ ‫•‬
‫עשויים להפוך לסרטניים‬

‫צורות ההדבקה‬

‫• לאחר הדבקה בווירוס ה ‪( HPV‬דרך מגע מיני) ייתכנו מספר אירועים אפשריים‪:‬‬

‫הדבקה אסימפטומטית לטנטית‬ ‫‪.1‬‬

‫הדבקה פעילה‪ ,‬ללא אינטגרציה של הווירוס בגנום של תא האפיתל (קונדילומה‪.)1CIN ,‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הדבקה עם אינטגרציה של זנים אלימים לתוך הגנום (‪)2,3CIN‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ - Condyloma accuminata‬קונדילומה אקומינטה‬

‫מחלה שנגרמת מהדבקה ב ‪ HPV‬וירוס הפפילומה‬ ‫•‬

‫אחת ממחלות המין הכי שכיחות‬ ‫•‬
‫מתבטאת ביבלות באזור אברי המין החיצוניים‬ ‫•‬
‫הנגעים בד"כ אסימפטומטיים‬ ‫•‬
‫האבחנה הינה ע"י הסתכלות‬ ‫•‬
‫במקרים רבים יש מעורבות של האזור סביב פי הטבעת‬ ‫•‬
‫שכיחות גבוהה בקרב צעירות‬ ‫•‬
‫גורמי סיכון להופעת נגעי ‪:HPV‬‬ ‫•‬
‫תחילת קיום יחסי מין בגיל צעיר‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ריבוי בני זוג‬
‫מחלות מין בעבר‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול‪ :‬תרופתי ‪ /‬צריבת נגעים ‪ /‬כריתת נגעים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אישה שהגיע ללידה עם קונדילומות= סיבה לניתוח קיסרי‬ ‫•‬
‫הקונדילומה מדבקת במגע‬ ‫•‬
‫הסרה ע"י רופא עור ‪ ,‬לרוב לאסתטיקה‬ ‫•‬

‫מהלך טבעי של זיהום ‪ HPV‬בצוואר הרחם‬

‫נעלמים ללא טיפול ‪20%‬‬ ‫‪-‬‬

‫נשארים ללא שינוי או נעלמים אחרי הטיפול ‪60%‬‬ ‫•‬
‫מפתחים שינוים טרום ממאירים בצוואר הרחם ‪30%.-15‬‬ ‫•‬

‫מצבים טרום סרטניים‬

‫נגעים טרום ממאירים של צוואר הרחם ‪CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia‬‬ ‫•‬
‫פתולוגיה צווארית טרום ממאירה (מצב לפני סרטן צוואר הרחם) אשר מתקדמת לאט‬ ‫•‬
‫וניתן לזהות אותה ולטפל בה‪.‬‬

‫החלוקה הינה לדרגות לפי החומרה ‪:‬‬

‫‪ - I CIN‬שינויים דיספלסטיים קלים ‪ 1/3‬משכבת הכיסוי של צוואר הרחם נגוע‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ – II CIN‬שינויים בינוניים ‪ 2/3‬משכבת הכיסוי של צוואר הרחם נגוע‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – CIN III‬שינויים קשים הכוללים ‪( carcinoma in situ CIS‬שינוי בכל צוואר הרחם)‬ ‫‪.3‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫‪CIN- Cervical Intraepithelial Neoplasia‬‬

‫שכיחות ‪3.8%. - 1.2%‬‬ ‫•‬

‫השכיחות מקסימלית בנשים צעירות בגיל ‪  35- 25‬נשים שיחלו מתות צעירות !!!‬ ‫•‬
‫גורמי סיכון כמו בקונדילומה‬ ‫•‬
‫קיים קשר בין זנים מסוימים של ‪ HPV‬לבין המחלה (זנים ‪ 16,18‬בעיקר)‬ ‫•‬
‫לרב בזנים שונים מאלה הגורמים קונדילומות‬ ‫•‬
‫רוב ההדבקות ב ‪ HPV‬חולפות באופן עצמוני תוך מספר שנים‪ ,‬רק חלק קטן יתפתחו ל‬ ‫•‬
‫‪.CIN‬‬
‫קליניקה – לרוב הנשים אסימפטומטיות‬ ‫•‬
‫אבחנה – על סמך בדיקות סקר רוטיניות‬ ‫•‬

‫אבחון פתולוגיה של צוואר הרחם‬

‫לסרטן צוואר הרחם יש תקופה טרום‪-‬ממאירה ממושכת (‪)CIN‬‬ ‫•‬

‫גילוי של נגעים טרום ממאירים יכול למנוע סרטן צוואר הרחם ע"י טיפול מוקדם‬ ‫•‬
‫בדיקה גניקולוגית – ספקולום‪.‬‬ ‫•‬

‫משטח ע"ש פאפאניקולאו ‪: smear PAP‬‬

‫(ציטולוגיה – הסתכלות על תאים במיקרוסקופ במטרה לאבחן תאים טרום סרטניים ‪ /‬שינויים‬
‫בתאים)‬

‫מבוססת על תאים שנשרו וגורדו מצוואר הרחם והונחו על משטח זכוכית‪ ,‬נצבעו‬ ‫•‬
‫בצביעות מיוחדות ונבדקו ע"י ציטולוג‬ ‫•‬
‫חסרונות‪ :‬שעור דיוק בינוני‪ ,‬תלוי מיומנות הבודק‬ ‫•‬
‫יתרונות‪ :‬לא פולשנית‪ ,‬זולה‬ ‫•‬

‫בדיקת פאפס‪ :‬משטח ‪ Pap‬הנה בדיקת סקר לכל אוכלוסיית הנשים‬

‫במטרה לזהות סימנים מוקדמים של סרטן צוואר הרחם‬

‫ההמלצות לביצוע ‪:Pap‬‬

‫לבצע ‪ Pap‬לכל אישה תוך ‪ 3‬שנים מתחילת קיום יחסי מין‬ ‫•‬
‫נשים בגיל ‪ 25-54‬פעם בשלוש שנים‬ ‫•‬
‫נשים בגיל ‪ 55-65‬פעם בחמש שנים‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫ניתן להפסיק את המעקב בגיל ‪65-70.‬‬ ‫•‬
‫תוצאה לא תקינה‪ -‬המשך ברור ואבחון‬ ‫•‬

‫קולפוסקופיה –‬

‫הסתכלות ישירה על צוואר הרחם בהגדלה דרך מכשיר אופטי ‪ ,‬מבוצע ע"י‬
‫גניקולוג עם התמחות לצוואר הרחם‬

‫הנבדקות‪ :‬כל אישה עם משטח פאפ לא תקין‬

‫לזיהוי שינויים וסקולריים ועוריים של צוואר הרחם‬ ‫‪-‬‬

‫ללקיחת ביופסיות‬ ‫‪-‬‬
‫אזורים פתולוגיים בצוואר הרחם נצבעים בלבן לאחר מריחה של חומצה‬ ‫‪-‬‬
‫אצטית‬

‫היסטולוגיה – אבחנה סופית‬

‫ביופסיה מכוונת בקולפוסקופיה‬ ‫•‬

‫‪ – ECC Curettage Endocervical‬גרידת תעלת צוואר הרחם‬ ‫•‬
‫ביופסיית חרוט של צוואר הרחם ‪-‬קוניזציה או ‪( LEEP LLETZ‬הסרת‬ ‫•‬
‫רקמה בצורת חרוט מצוואר הרחם)‬

‫המהלך הטבעי של ‪CIN‬‬

‫הנגעים של ‪ CIN‬יכולים לחלוף ספונטנית‪ ,‬להישאר‪ ,‬או להתקדם לקרצינומה‪.‬‬ ‫•‬

‫ההתקדמות תלויה בדרגה שלהם‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ I CIN‬הופך לסרטן בפחות מ ‪ 1%‬מהמקרים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ II CIN‬הופך לסרטן ב ‪ 5%‬מהמקרים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ III CIN‬הופך לסרטן ב ‪ 22%‬מהמקרים‬ ‫‪-‬‬

‫הטיפול והניהול תלויים בדרגה‪:‬‬

‫)‪HIGH GRADE LESIONS (CIN II, CIN III‬‬ ‫‪CIN I‬‬

‫טיפול שמרני עם מעקב הטיפול המומלץ הוא טיפול כירורגי‬ ‫•‬
‫קוניזציה ) ‪ LLETZ‬או ‪ – )LEEP‬כריתה עד כמה שאפשר‬ ‫•‬ ‫ציטולוגי‪ /‬קולפוסקופי‪.‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫מצוואר הרחם‬ ‫ע"י‬ ‫הנגע‬ ‫כריתת‬ ‫•‬
‫כריתת רחם – במידה והאישה מבקשת או במקרה של‬ ‫אלקטרוקאוטר‪ /‬הקפאה‪• /‬‬
‫לייזר – במידה והאישה ‪ CIN II,III‬חוזר ונשנה‬
‫מעוניינת‪.‬‬
‫• קוניזציה – כריתת קוניזציה ו‪ LLETZ -‬מעלים סיכון ללידה מוקדמת‪ ,‬לכן בנשים‬ ‫•‬
‫בגיל הפוריות יש לכרות רקמה מועטה ככל האפשר (במידה‬ ‫חרוט‪.‬‬
‫ולא ניתן להימנע מהפעולה)‬

‫מניעה ראשונית‬

‫חיסון נגד נגיף הפפילומה‬ ‫•‬

‫בדיקות לזיהוי מוקדם בשגרה‬ ‫•‬
‫שימוש באמצעי מניעה חסימתיים‬ ‫•‬

‫חיסון ‪-HPV‬‬

‫‪GARDASIL 9‬‬

‫חיסון המגן בפני ‪ 9‬סוגים של הווירוס –‪52 58 45 33 31 18 16 11 6‬‬ ‫‪-‬‬

‫החיסון ניתן לבנות ובנים בגיל ‪9-26‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעל גיל ‪ – 27‬חיסון בהשתתפות הקופה‬ ‫‪-‬‬
‫החיסון אינו מכיל נגיפים חיים‬ ‫‪-‬‬
‫ניתן בשתי מנות בהפרש של ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪-‬‬
‫מתן החיסון אינו מהווה תחליף למעקב וסקירה של סרטן צוואר הרחם‬ ‫‪-‬‬

‫(בדיקת פאפס פעם ב‪ 3-‬שנים‪ ,‬ובדיקה אצל רופא נשים פעם בשנה)‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫קרצינומה של צוואר הרחם‬

‫גורמי סיכון לסרטן בצוואר הרחם‪ -‬הרינות מרובים‪ ,‬נטילת גלולות למניעת היריון‪ ,‬עישון‬

‫סוגי סרטן צוואר הרחם‪-‬‬

‫תאים קשקשיים או תאים בלוטיים‬

‫‪ Squamous cell carcinoma - 80%‬מסרטן צוואר הרחם (תאים קשקשיים)‬ ‫•‬

‫‪ Adenocarcinoma 15%‬מהמקרים‬ ‫•‬
‫‪ Adenosquamous – 5%‬מהמקרים‬ ‫•‬

‫בסרטן צוואר הרחם = לא משנה סוג התא‪ ,‬הטיפול הוא זהה‬

‫אפידמיולוגיה‬

‫מקום שלישי בשכיחות בין גידולים של איברים גניקולוגיים‪.‬‬ ‫•‬

‫במדינות העולם המפותח חלה ירידה בהיארעות בעקבות התפתחות בדיקות הסקר‪.‬‬ ‫•‬
‫במדינות העולם השלישי עדיין מדובר במחלה שכיחה‪.‬‬ ‫•‬
‫שיעור ההיארעות בישראל מן הנמוכים בעולם‪.‬‬ ‫•‬
‫גיל הממוצע – סביב ‪ 50‬שנה‪.‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫גורמי סיכון‬ ‫•‬
‫גיל מוקדם של תחילת יחסי מין‬ ‫•‬
‫מספר גבוה של בני זוג‬ ‫•‬
‫עישון‬ ‫•‬
‫חסר חיסוני‬ ‫•‬

‫קליניקה‬

‫הגידול מתחיל ב ‪SCJ‬‬ ‫•‬

‫דימום לדני לאחר קיום יחסי מין ‪Postcoital bleeding‬‬ ‫•‬
‫הפרשה לדנית עם ריח רע‬ ‫•‬
‫ירידה במשקל (לא כתוצאה מדיאטה)‬ ‫•‬
‫חסימת דרכי השתן (בשלבים סופניים) ‪ -‬הסרטן פולש לדרכי השתן‬ ‫•‬

‫אבחנה‬

‫נגע ברור בבדיקה בספקולום ‪ -‬ניתן לקחת ביופסיה‪.‬‬ ‫•‬

‫באישה עם ‪ PAP‬לא תקין יש לעשות קולפוסקופיה ולקחת ביופסיה מכוונת‪.‬‬ ‫•‬
‫אם הקולפוסקופיה אינה מספקת יש לעשות קוניזציה (גם מאפשרת לדעת את עומק‬ ‫•‬
‫החדירה)‬

‫‪staging‬‬

‫‪ STAGING‬לקביעת סוג טיפול – קליני‬

‫‪ – I Stage‬צוואר הרחם בלבד (הישרדות ‪)80-90%‬‬ ‫•‬

‫‪ – II Stage‬התפשטות מעבר לצוואר‪ ,‬אך לא מגיעה לקיר האגן (הישרדות ‪)60-75%‬‬ ‫•‬
‫‪ – III Stage‬התפשטות באגן הקטן (השרדות‪)30-40%‬‬ ‫•‬
‫‪ – IV Stage‬גרורות מרוחקות (הישרדות ‪)10-20%‬‬ ‫•‬

‫טיפול‬

‫תלוי בחומרת המחלה‪.‬‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫טיפול קרינתי‪ :‬מקומי‪ /‬חיצוני‬ ‫•‬
‫טיפול כירורגי‪ :‬כריתת רחם רדיקלית ‪ +‬בלוטות לימפה ‪ +/-‬שחלות‪.‬‬ ‫•‬
‫שילוב ביניהם‬ ‫•‬
‫טיפול ביולוגי‬ ‫•‬

‫אקטרופיון‬

‫תאים שנמצאים בתוך צוואר הרחם מתפשטים לחלק החיצוני של צוואר הרחם‬ ‫•‬
‫תופעה שכיחה ושפירה‬ ‫•‬
‫לעיתים נראה דימום לאחר יחסי מין‬ ‫•‬
‫אין צורך בטיפול אלא כפתרון לבעיה אסטטית‬ ‫•‬

‫לסיכום‪,‬‬

‫מניעה ראשונית‪ :‬חיסון‬ ‫•‬

‫מניעה שניונית‪ :‬בדיקות מעקב‬ ‫•‬
‫תוצאה לא תקינה = בירור אצל מומחה צוואר רחם (קולפוסקופיה) בדיקת נגעים ‪/‬‬ ‫•‬
‫ביופסיה ‪ /‬הסרה של הנגעים‬
‫מצב טרום סרטני= זמן ארוך – ניתן לטפל בזמן‬ ‫•‬
‫כריתה רדיקלית של צוואר ולרוב יעדיפו כריתה מלאה‬ ‫•‬
‫אם הגידול הוא סרטני= טיפול כימותרפי ‪ /‬קרינה ‪ /‬ביולוגי‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫גידולים ממאירים‬
‫במערכת הרבייה‬

‫גידולים ממאירים של השחלה‬

‫מבוא‬

‫הסיבה הרביעית לתמותת נשים מסרטן (אחרי ריאות‪ ,‬שד‪ ,‬מעי) – סרטן שקט‪ ,‬ללא‬ ‫•‬
‫סימפטומים‬
‫תוחלת החיים ב ‪ 5‬שנים ‪ -‬בממוצע ‪35%‬‬ ‫•‬
‫"‪ - "silent killer‬אסימפטומטי בשלבים מוקדמים‬ ‫•‬
‫לרוב (‪ )75%‬מתגלה בשלבים מתקדמים‪ ,‬כאשר הפרוגנוזה גרועה יותר‬ ‫•‬
‫השכיחות והנטייה לממאירות מתקדמת עולים עם הגיל‬ ‫•‬
‫רוב הגידולים מתגלים בעשור השישי לחיי האישה‬ ‫•‬
‫בילדות‪ ,‬רוב הגידולים ממקור תאי נבט ‪Germ cells‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫בגיל המבוגר רוב הגידולים ממקור אפיתליאלי‬ ‫•‬
‫בחלק קטן מהנשים ישנה נטייה גנטית לממאירות‬ ‫•‬
‫הסיכון אצל אישה לסרטן שחלה במהלך חייה כ‪1.4%.‬‬ ‫•‬
‫סיכון האישה למות מסרטן שחלה במהלך חייה כ‪1%.‬‬ ‫•‬

‫סווג גידולים בשחלה‬

‫החלוקה מבוססת על מקור תאי גידול‪ :‬האפיתל‪ ,‬תאי הנבט‪ ,‬המזנכימה‬

‫‪ Epithelial tumors 90%‬מכלל גידולי שחלה‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Germ cell tumors‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Gonadal stromal tumors‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪Uncommon ovarian cancers‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪Metastatic tumors‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪Epithelial ovarian tumors‬‬

‫כל תת סוג של הגידול מחולק ל‪:‬‬

‫שפיר‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ :Borderline‬בעל ממאירות נמוכה‬ ‫‪.2‬‬
‫בד"כ בנשים צעירות יותר‬ ‫‪-‬‬
‫פרוגנוזה טובה יותר‬ ‫‪-‬‬
‫גדילה איטית יותר‬ ‫‪-‬‬
‫שכיחות נמוכה יותר של גרורות‬ ‫‪-‬‬
‫ממאיר‬ ‫‪.3‬‬

‫‪PERITONEAL CARCINOMA‬‬

‫גידולי צפק ראשוניים (קרום שמצפה את חלל הבטן)‬ ‫•‬

‫לא ניתן להבדיל מגידולים אפיתליאליים של שחלה‬ ‫•‬
‫קליניקה דומה לסרטן השחלה‬ ‫•‬
‫יכול להופיע בנשים שנים אחרי כריתת שחלות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫‪Epithelial ovarian cancer‬‬

‫תוחלת החיים ל‪ -5‬שנים ‪ 75%-90%‬אם מוגבל לשחלות בלבד‪ 10%-17% ,‬אם ישנן גרורות‬ ‫•‬
‫מרוחקות‪.‬‬
‫הפרוגנוזה טובה בגילוי מוקדם‬ ‫•‬
‫רק ‪ 25%‬מהמקרים מאובחנים בשלבים מוקדמים‪ .‬הסיבה‪ :‬טרם התגלתה בדיקת סקר‬ ‫•‬
‫יעילה לגילוי מוקדם‬
‫לרוב המחלה אסימפטומטית עד לשלבים מתקדמים‬ ‫•‬
‫גידולים קטנים לא מתגלים בעל‪-‬קול‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‬

‫האטיולוגיה לא ברורה‬ ‫•‬

‫אחד מהגורמים להתמרה סרטנית‪ -‬ריבוי ביוצים גיל (מעל גיל ‪ – )60‬אישה שלא ילדה‪ ,‬אישה‬ ‫•‬
‫שעברה טיפולי פוריות עם תרופות שמעודדות ביוץ‪ ,‬אישה שקיבלה ווסת מוקדם וסיימה בגיל מאוד מבוגר ‪,‬‬
‫נשים עם מוטציה בגן ‪ – BRCA 1,2‬גורם סיכון לסרטן השד והשחלה ‪ ,‬היסטוריה משפחתית של סרטן‬
‫השחלה ‪/‬השד ‪...‬‬
‫מנרכיה מוקדמת או מנופאוזה מאוחרת‬ ‫•‬
‫נשים שלא ילדו בעבר (‪)nulliparity‬‬ ‫•‬
‫טיפול בקלומיפן בעבר‪ ,‬במיוחד אם לא הושגו הריונות‬ ‫•‬
‫טיפול הורמונלי תחליפי‬ ‫•‬
‫‪Gonadal dysgenesis‬‬ ‫•‬
‫סיפור אישי‪ /‬משפחתי של ממאירות שד או שחלה‬ ‫•‬

‫גורמים מגנים‬

‫ולדנות‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שימוש בגלולות בעבר (שימוש של ‪ 5‬שנים מוריד סיכון לסרטן שחלה בחצי)‬ ‫•‬
‫הנקה‬ ‫•‬
‫קשירת חצוצרות‬ ‫•‬
‫כריתת רחם‬ ‫•‬
‫כריתת שחלות דו צדדית‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‪ :‬תורשה‬

‫‪ 10%-5%‬של סרטן השחלה הנן תורשתיות‬ ‫•‬

‫סיפור משפחתי (קירבה מדרגה ראשונה‪ /‬שניה) הסיכון לתחלואה עולה והגיל הממוצע של‬ ‫•‬
‫הופעת המחלה יורד‪.‬‬
‫לרוב שאת שחלה תורשתית קשורה במוטציה של גן‬ ‫•‬
‫‪(BRCA 1‬כרומוזום ‪ ,)17‬ובמיעוט המקרים למוטציה בגן‬ ‫‪-‬‬
‫‪( BRCA 2‬כרומוזום ‪)13‬‬ ‫‪-‬‬
‫שני הגנים הנ"ל קשורים לנטייה גנטית לשאת שחלה ושד‬ ‫•‬
‫נשאות למוטציה בגן ‪ BRCA‬גבוהה יותר ביהודים אשכנזים (‪ )1%‬באוכלוסייה כללית‬ ‫•‬
‫‪1:800‬‬
‫באישה עם סרטן השד שכיחות סרטן השחלה עולה פי ‪2‬‬ ‫•‬

‫בדיקות סקר‬

‫לא מומלץ לבצע בדיקות סקר באופן שגרתי היות ולא פותחה שיטה יעילה עד כה‬ ‫•‬
‫בנשים עם נטייה גנטית מומלץ‪:‬‬ ‫•‬
‫יעוץ גנטי ובדיקת מוטציה ל ‪BRCA 1,BRCA 2‬‬ ‫‪-‬‬
‫מעקב שנתי (בדיקה גניקולוגית‪ ,TVS ,‬מעקב ‪ ) 125CA-‬והשלמת תכנון משפחה עד‬ ‫‪-‬‬
‫גיל ‪ - 35‬כריתת שחלות מונעת‬
‫להמליץ על גלולות לנשים צעירות‬ ‫‪-‬‬
‫מעקב ממוגרפיה‪ ,‬קולונוסקופיה‪ ,‬דגימת אנדומטריום אם קיים סיפור משפחתי‬ ‫‪-‬‬
‫מכוון‬
‫כריתת שחלות מונעת אינה נותנת הגנה מלאה מפני שאת שחלתית (‪peritoneal‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪)carcinoma‬‬
‫אין לבצע כריתת שחלות מונעת בנשים מקבוצת סיכון נמוך לפני הבלות היות‬ ‫‪-‬‬
‫ולשחלות "תפקיד מגן" מפני מחלות קרדיווסקולריות ואורטופדיות‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫למי מומלץ לעבור כריתה מונעת‬

‫נשים שבמשפחתן סרטן שחלה‪ /‬סרטן שד ונשאיות למוטציה ‪1-2BRCA‬‬ ‫•‬

‫נשים עם רקע של סרטן שד בגיל צעיר וסיפור משפחתי‬ ‫•‬
‫מומלץ לבצע עם השלמת התא המשפחתי‪ -‬גיל ‪35-40‬‬ ‫•‬
‫חובה לעשות הערכת סיכון על ידי גניקולוגים וגנטיקאים טרום הניתוח‬ ‫•‬

‫סימנים קליניים‬

‫רוב התלונות מופיעות בשלב מתקדם של המחלה‪:‬‬

‫גוש אגני‬ ‫•‬

‫נפיחות בבטן‬ ‫•‬
‫כאבי בטן‬ ‫•‬
‫הפרעות עיכול‬ ‫•‬
‫הפרעות במתן שתן‬ ‫•‬
‫שינויים במשקל‬ ‫•‬
‫מיימת – אחד הסימנים העיקריים לסרטן‬ ‫•‬
‫שחלה מוגדלת בגיל הבלות מחייבת שלילת ממאירות‬ ‫•‬

‫אבחנה‬

‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫•‬

‫בדיקת על קול ‪US‬‬ ‫•‬
‫גוש בעל מבנה חשוד‬ ‫•‬
‫גוש שגדל או לא קטן במשך מספר חודשים של מעקב‬ ‫‪-‬‬
‫סמני ממאירות‪( -125CA :‬מרקר)‬ ‫•‬
‫בעל רגישות נמוכה )עולה ב ‪ 50%‬ב ‪)I stage‬‬ ‫•‬
‫בנשים בגיל הבלות עם גידול שחלתי ערכים גבוהים מאוד‬ ‫•‬
‫תומכים ב ‪ 96%‬בממאירות‪ .‬פחות מדויק בנשים צעירות‪.‬‬ ‫•‬
‫בעל סגוליות נמוכה (עולה במצבים אחרים) ‪‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫לפרוטומיה חוקרת הינה חובה לאבחנה ( ‪ MRI, PETCT, US‬ביופסיה עושים לפני‪)..‬‬ ‫•‬
‫בדיקה היסטולוגית בחתך קפוא‬ ‫•‬
‫קביעת ‪( staging‬היקף ההתפשטות)‬ ‫•‬
‫הערכה טרום ניתוחית ‪ -‬לשלילת גרורות מרוחקות או מקור ראשוני לגידול‬ ‫•‬
‫(מעבדה כולל תפקודי כבד‪ ,‬צילום חזה ‪ ,‬פיאלוגרפיה ‪ +/-‬ממוגרפיה ‪+/-‬‬ ‫‪-‬‬
‫קולונו‪/‬גסטרוסקופיה ‪ +/-‬דגימת אנדומטריום)‬ ‫‪-‬‬
‫באם מיימת ללא גוש אגני – ‪MRI /CT‬‬ ‫•‬

‫דרכי פיזור הגידול‬

‫נשירה ישירה לתוך חלל הבטן והתפשטות על פני הצפק ‪ ‬מעי‪.‬‬ ‫•‬
‫פיזור לימפטי ‪ -‬לבלוטות לימפה אגניות << פאראאורטליות << סופראקלביקולריות‪.‬‬ ‫•‬
‫פיזור המטוגני (נדיר יותר) – לאיברים מרוחקים‪ :‬כבד‪ ,‬ריאות‬ ‫•‬

‫גורמים פרוגנוסטיים‬

‫הפרוגנוזה תלויה ב‪:‬‬

‫סוג הגידול‬ ‫•‬

‫פוטנציאל הממאירות‬ ‫•‬
‫‪( Stage‬מידת התפשטות הגידול)‬ ‫•‬
‫נוכחות מיימת‬ ‫•‬
‫‪Grade‬‬ ‫•‬
‫גיל האישה‬ ‫•‬
‫‪ – Staging‬כירורגי בלפרוטומיה חוקרת‬ ‫•‬

‫טיפול‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫סוגי הטיפול האפשריים‪:‬‬

‫טיפול כירורגי‬ ‫•‬

‫כמותרפיה‬ ‫•‬
‫טיפול הורמונלי‬ ‫•‬
‫אימונותרפיה‬ ‫•‬
‫הטיפול תלוי בשלב המחלה‪ ,‬סוג הגידול‪ ,‬גיל‪ ,‬רצון בפוריות‬ ‫•‬

‫טיפול כירורגי‬

‫טיפול ראשוני – כירורגי "אופטימלי" ‪Optimal debulking surgery‬‬ ‫•‬

‫כריתת רחם‪ ,‬טפולות‪ ,‬כל גוש גרורתי בחלל הבטן בגודל מעל ‪ 0.5‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כריתת אומנטום‪ +/- ,‬בלוטות לימפה ‪ +/-‬מעי‬ ‫‪-‬‬
‫מטרת הטיפול הכירורגי‬ ‫•‬
‫קביעת התפשטות המחלה‬ ‫‪-‬‬
‫הפחתה מרבית של מסת הגידול‬ ‫‪-‬‬
‫סיבוכים‪ :‬זיהום‪ ,‬דימום‪ ,‬פגיעה באברים סמוכים‪ ,‬חסימת מעי‪DVT ,‬‬ ‫•‬
‫דרגה ‪ 1‬כריתה ואפילו לא צריך כימו‬ ‫•‬

‫טיפול כימותרפי‬

‫תרופות הבחירה – שילוב‪( taxol+carboplatin :‬לא צריך לדעת את התרופות)‬ ‫•‬

‫בדרך כלל תוך ורידי‪ ,‬ניתן גם לתוך חלל הצפק‬ ‫•‬
‫הטיפול ניתן במחזורים חודשיים בין ‪ 4-8‬מחזורים‬ ‫•‬

‫טיפול הורמונלי – לא צריך לדעת את התרופות‬

‫‪Tamoxifen‬‬ ‫•‬

‫טיפול ביולוגי‬

‫לינפרזה‪ ,‬זג'ולה‪ ,‬רוברקה‬ ‫•‬

‫אווסט‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שיטות מעקב בסיום הטיפול‬

‫סמן ‪125CA-‬‬

‫אנטיגן הנמצא ברקמות שמקורן באפיתל ‪( mullerian‬חצוצרה‪ ,‬אנדומטריום‪ ,‬רירית‬ ‫•‬

‫הצוואר)‬
‫רמתו עולה ב ‪ 80%‬מגידולי שחלה‬ ‫•‬
‫ירידה או עליה ביחס לערך בסיסי מבטאים את נסיגת הגידול או התקדמותו (תגובה‬ ‫•‬
‫לטיפול)‬
‫עליה ב‪ – CA-125-‬מחלה קיימת‬ ‫•‬
‫‪ -125CA‬שלילי לא שולל מחלה תת‪-‬קלינית‬ ‫•‬

‫‪Non epithelial ovarian cancers‬‬

‫סה"כ כ‪ -10%‬מכלל הגידולים הממאירים בשחלה‪( .‬רקמה אפתיאלית אחראית על ‪ 90%‬מסרטן השחלה ‪.‬‬
‫‪ 10%‬מרקמות לא אפיתאליות)‬

‫סוגים‪:‬‬

‫‪Germ cell tumors‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪Sex-cord tumors‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Metastatic carcinomas‬‬ ‫‪.3‬‬

‫גידולים גרורתיים בשחלה‬

‫כ‪ -6%‬מסך הגידולים השחלתיים‪.‬‬ ‫•‬

‫השכיחים ממקור בשד‪ ,‬מערכת גניקולוגית והמעי הגס‪.‬‬ ‫•‬
‫גידול קרוקנברג – מטסטזות מהקיבה (אך יכולים להיות מהשד או אזור אחר‬ ‫•‬
‫של המעי)‬ ‫•‬
‫חלק קטן מהגרורות הינו ממקור אנדומטריאלי‬ ‫•‬

‫סיכום סרטן השחלה ‪-‬‬

‫לרב אבחון מאוחר‬ ‫•‬

‫מעקב ומניעה אצל אוכלוסייה בסיכון (נושאות את הגן‪ ,‬היסטוריה משפחתית‪)..‬‬ ‫•‬
‫הסוג הכי שכיח – סרטן אפיתליאלי‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אבחון – לרב בלפרסקופיה‪ /‬לפרטומיה‪ -‬ביופסיה מהשחלה‬ ‫•‬
‫טיפול‪ :‬כירורגי‪ ,‬כימותרפי‪ ,‬ביולוגי‪ .‬טיפול קרינתי נדיר מאוד לסרטן השחלה‬ ‫•‬

‫גידולים ממאירים של הרחם ו‪Post Menopausal Bleeding -‬‬

‫‪ – Post Menopausal Bleeding – PMB‬דימום לאחר גיל הבלות‬

‫הגדרה‪ :‬כל דימום בתקופת הבלות המופיע לאחר שנה של הפסקת הוסת‪.‬‬ ‫•‬
‫מהווה סימן אזהרה ומחייב בירור‪( .‬לזכור למבחן)‬ ‫•‬

‫סיבות‪:‬‬

‫מקור לא גניקולוגי (מערכת עיכול‪ ,‬שתן)‬ ‫•‬

‫מקור גניקולוג‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫דימום ממקור גניקולוגי‪:‬‬

‫אטרופיה של האנדומטריום – הסיבה השכיחה ‪60%-80%‬‬ ‫‪.1‬‬

‫פוליפ אנדומטריאלי‬ ‫‪.2‬‬
‫היפרפלזיה של רירית הרחם ‪5%-10%‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ממאירות הרחם ‪10%‬‬ ‫‪.4‬‬
‫טיפול באסטרוגן – יכול לגרום לדימום‬ ‫‪.5‬‬
‫גידול בלדן‪ ,‬צוואר הרחם‬ ‫‪.6‬‬
‫טראומה‪ /‬גוף זר‬ ‫‪.7‬‬
‫דליות (כמו טחורים) בלדן ‪ -‬בנרתיק‬ ‫‪.8‬‬

‫אבחון‪:‬‬

‫בדיקה גניקולוגית‪ /‬אולטראסאונד‬ ‫•‬

‫משטח צוואר הרחם ‪PAP -‬‬ ‫•‬
‫דגימת רירית הרחם‪ :‬דגימת אנדומטריום (‪ ,)Pipelle‬גרידה‪ ,‬היסטרוסקופיה‬ ‫•‬

‫גידולים ממאירים של הרחם‬

‫‪ – Endometrial Carcinoma‬הסרטן השכיח ביותר באברי המין של האישה (‪ 2-3%‬מכלל‬

‫אוכלוסיית הנשים)‬

‫‪ Adenocarcinoma 80%‬מכלל סרטן רירית הרחם‬ ‫•‬

‫‪Mucinous carcinoma‬‬ ‫•‬
‫‪Papillary serous carcinoma‬‬ ‫•‬
‫‪Clear cell carcinoma‬‬ ‫•‬
‫‪Squamous carcinoma‬‬ ‫•‬
‫‪Undifferentiated carcinoma‬‬ ‫•‬
‫‪ – Sarcoma‬גידול נדיר יחסית (‪ 2%-6%‬מכלל סרטן הרחם)‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫אפידמיולוגיה‬

‫נשים מעל גיל ‪50‬‬ ‫•‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬

‫השמנה‬ ‫•‬
‫פוריות נמוכה‬ ‫•‬
‫מנופאוזה מאוחרת‬ ‫•‬
‫סכרת‬ ‫•‬
‫טיפול ממושך באסטרוגן ללא פרוגסטרון‪ /‬טיפול בטמוקסיפן‬ ‫•‬
‫היפרפלזיה אטיפית של רירית הרחם‬ ‫•‬

‫פרוגנוזה‬

‫פרוגנוזה (שיעורי הישרדות ל‪ -5‬שנים) תלויה ב‪:‬‬

‫סיווג היסטולוגי (‪) adeno ca - 80%‬‬ ‫•‬

‫דרגת התמיינות של הגידול ‪:))Grade‬‬ ‫•‬
‫‪Well Differentiated – 81%‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Moderately Differentiated – 74%‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪.Poorly Differentiated – 45%‬‬ ‫‪.3‬‬

‫קליניקה ואבחנה‬

‫הסימנים הקליניים השכיחים ביותר‪:‬‬

‫דימום לאחר הבלות‬ ‫•‬

‫דימום נרתיקי לא סדיר (בנשים בתקופת פריון)‬ ‫•‬
‫ב ‪ 5% -‬נשים אסימפטומטיות‬ ‫•‬

‫אבחנה ‪ -‬היסטולוגית‬

‫היסטרוסקופיה אבחנתית או ניתוחית‬ ‫•‬

‫ביופסיה של האנדומטריום‪ /‬גרידה‬ ‫‪-‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫‪Staging‬‬

‫ה ‪ stage‬נקבע באופן כירורגי או קליני (אם לא מנתחים)‬ ‫•‬

‫נותן תמונה על מידת התפשטות המחלה‪.‬‬ ‫•‬
‫חשוב לקביעת מדיניות הטיפול ומידת יעילות הטיפול‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – I Stage‬גידול מוגבל לגוף הרחם (תת קבוצות ‪)C,B,A‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ – II Stage‬הגידול חודר לצוואר הרחם‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ – III Stage‬הגידול מתפשט באגן הקטן‪ ,‬לדן (שחלות‪ ,‬חצוצרות‪ ,‬נרתיק‪)..‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ – IV Stage‬הגידול חודר לאיברים סמוכים או מרוחקים (פרץ לשלפוחית השתן‪,‬‬ ‫‪.4‬‬
‫המעי הגס‪) ..‬‬

‫טיפול‬

‫טיפול כירורגי‪ :‬כריתת רחם וטיפולים ) ‪.)BSO + TAH‬‬ ‫•‬

‫טיפול קרינתי‪ :‬משלים אחרי הניתוח או במקרים שלא ניתן לנתח‬ ‫•‬
‫טיפול כימוטרפי‪ :‬מחלה מתקדמת‬ ‫•‬
‫טיפול הורמונלי‪ :‬בהישנות המחלה (פרוגסטרון)‬ ‫•‬
‫טיפול ביולוגי‬ ‫•‬
‫צירופים ביניהם‬ ‫•‬

‫‪-Sarcoma‬‬

‫גידול סרטני בשריר הרחם‬

‫גורם סיכון – הקרנות לאגן‬ ‫•‬

‫גידול אגרסיבי‬ ‫•‬
‫קליניקה‪ :‬דימום לא סדיר‪ ,‬גוש רחמי שגדל מהר‬ ‫•‬
‫באבחנה מבדלת – שרירן‬ ‫•‬
‫אבחנה – ביופסיה של אנדומטריום (לא תמיד אבחנתית)‬ ‫•‬
‫פרוגנוזה – גרועה יותר‪ ,‬תלוי בסוג‬ ‫•‬
‫טיפול‪ :‬כריתת רחם וטפולים‪ ,‬הקרנות‪ ,‬כמותרפיה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫התמודדות עם סרטן במערכת הרבייה‬

‫בנוסף להתייחסות פוסט אופרטיבית‪ ,‬ואונקולוגית‬ ‫•‬

‫מה מייחד את התחום הזה???‬ ‫•‬
‫דימוי גוף‬ ‫•‬
‫פוריות‪ -‬שימור או אובדן‬ ‫•‬
‫גיל המטופלת‬ ‫•‬
‫כניסה לגיל מעבר עקב ניתוח‬ ‫•‬
‫תחושת אבל‬ ‫•‬

‫שימוש באמצעי מניעה‬

‫מחזור הווסת‬

‫היפותלמוס ‪ ‬היפופיזה (‪  )LH, FSH‬שחלות ‪ ‬רחם‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫שלב פוליקולרי – זקיקים ‪ ,‬בחירת הזקיק השולט‪ .‬מסתיים בביוץ‬

‫שלב לוטאלי – הגופיף הצהוב‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הימים הפוריים‬

‫אחוז אצל בני זוג בריאים להיכנס להיריון – ‪25%‬‬

‫אצל בני זוג שמקיים יחסי מין סדירים בלי אמצעי מניעה – ‪ 95%‬בשנה הראשונה‬

‫ביצית – ‪ 24-48‬שעות‬ ‫•‬

‫זרע – ‪ 72‬שעות‬ ‫•‬

‫הטווח הוא כמעט של ‪ 5‬ימים של יחסי מין סביב ימי הביוץ – בשביל להיכנס להיריון‬

‫ביום הביוץ‪ 33% -‬סיכוי להיריון‬

‫הימים הפוריים‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫אז מה צריך כדי להרות ?‬

‫זרע וביצית תקינים‬ ‫•‬

‫ימים נכונים‬ ‫•‬
‫צוואר רחם שמאפשר מעבר זרע – ריר צווארי תקין המאפשר את מעבר הזרע‬ ‫•‬
‫ביוץ‬ ‫•‬
‫עיבוי רירית הרחם – להשתרשות העובר ברחם‬ ‫•‬
‫מזל‬ ‫•‬

‫אמצעי מניעה‬

‫הריון לא רצוי יכול להוביל ל‪:‬‬

‫סיכונים בריאותיים לאם וליילוד‬ ‫•‬

‫דכאון אחרי לידה‬ ‫•‬
‫ילד לא רצוי‬ ‫•‬
‫קשיים בזוגיות‬ ‫•‬
‫נישואין לא מבחירה‬ ‫•‬
‫הפסקות הריון שונות‬ ‫•‬

‫אמצעי מניעה‬

‫הסיבות לשימוש באמצעי מניעה‪:‬‬

‫מניעת הריון לא רצוי‬ ‫•‬

‫שליטה בהפרשים בין הלידות‬ ‫•‬
‫עזרה בתכנון המשפחה לפי צרכי ויכולות ההורים‬ ‫•‬
‫העצמה נשית ? – לשיקול האישה למשל‬ ‫•‬
‫מניעת הדבקה במחלות מין‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫תכונות רצויות לאמצעי מניעה‪:‬‬

‫קל ונוח לשימוש‬ ‫•‬

‫זול‬ ‫•‬
‫מינימום תופעות לוואי‬ ‫•‬
‫נגיש‬ ‫•‬
‫לא פוגע בהנאה המינית‬ ‫•‬

‫אמצעי מניעה‪ -‬אנמנזה סיעודית‬

‫מידת ההיענות‪ -‬התמדה והבנה של האישה‪ /‬הגבר בשימוש באמצי מניעה‬ ‫•‬
‫מצב כלכלי‬ ‫•‬
‫שיקולים דתיים וחברתיים‬ ‫•‬
‫רצון‪/‬יכולת לגעת באיברי המין‬ ‫•‬
‫מספר פרטנרים‬ ‫•‬
‫היסטוריה מיילדותית וגניקולוגית‬ ‫•‬

‫דרכים (אמצעים) למניעת הריון‬

‫לדעת טוב‬

‫הורמונאליים – מונעי ביוץ‬ ‫‪.1‬‬

‫חסימתיים ((‪ – barrier‬מונעי מפגש בין ביצית לזרע‬ ‫‪.2‬‬
‫התקנים – מונעי השרשה‬ ‫‪.3‬‬
‫אמצעים לא יעילים (אך די מקובלים)‬ ‫‪.4‬‬
‫"ימים בטוחים" – לא תמיד יודעים מתי הביוץ‬ ‫•‬
‫משגל נסוג‪ -‬הפין מוצא מהנרתיק לפני השפיכה‬ ‫•‬
‫תמידיים (בלתי הפיכים)‬ ‫‪.5‬‬
‫לאישה (עיקור חצוצרתי‪ -‬קשירת חצוצרות)‬ ‫•‬
‫לגבר (קשירת צינור הזרע)‬ ‫•‬

‫ימים בטוחים ומשגל נסוג‬

‫יעילות משתנה בהתאם לבני הזוג‬ ‫•‬

‫מדידת חום השחר (ביום הביוץ חצי מעלה יותר)‬ ‫•‬
‫בדיקת הפרשות נרתיקיות –‬ ‫•‬
‫בימים הלא פוריים הפרשה דביקה ויבשה ובימים הפוריים הפרשה שקופה‬ ‫‪-‬‬
‫פוגע בספונטניות‬ ‫•‬
‫בא מגן מפני מחלות מין‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫אמצעי מניעה הורמונליים – מניעת ביוץ‬

‫מנגנוני פעולה‪:‬‬

‫מניעת ביוץ‬ ‫•‬

‫יצירת רירית רחם שאינה תומכת בקליטת הריון‪ -‬רירית דלה ‪,‬‬ ‫•‬
‫הפרעה לתנועת זרע בגוף האישה‪ -‬ריר צווארי סמיך שמפריע לזרימת הזרע בגוף האישה‬ ‫•‬
‫השליטה ההורמונלית היא מבחוץ ‪ ,‬הגוף מפרש זאת "כאילו האישה בהיריון" ואז אין ביוץ (משוב‬
‫שלילי על ההיפופיזה)‬

‫סיווג‬

‫לפי צורת מתן ‪ :‬גלולות‪ ,‬מדבקות‪ ,‬זריקות‪ ,‬טבעת נרתיקית‬ ‫•‬

‫לפי סוג ההורמונים‪ :‬אסטרוגן ופרוגסטין ‪ ,‬פרוגסטרון בלבד – סוג הפרוגסטרון הוא זה‬ ‫•‬
‫שמשתנה בין סוגי הגלולות השונים‪ -‬האסטרוגן לא משתנה‬

‫סוגים‪:‬‬

‫גלולות‪:‬‬

‫משולבות‬ ‫‪‬‬
‫פרוגסטין בלבד‬ ‫‪‬‬

‫מדבקות‪ :‬משולבות‬

‫זריקות‪ :‬פרוגסטין בלבד‬

‫טבעת נרתיקית‪ :‬טיפול משולב‬

‫אין גלולה שמכילה רק אסטרוגן !‬

‫סוגי גלולות‬

‫‪ 35‬מק"ג אסטרדיול‬

‫אסטל‪ ,‬אורטוציקלין‪ ,‬דיאנה‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 30‬מק"ג אסטרדיול‬

‫יסמין‪ ,‬מינולט‪ ,‬בלרה‬ ‫‪-‬‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫‪ 20‬מק"ג אסטרדיול‬

‫פמינט‪ ,‬מליאן‪ ,‬מרסילון‪ ,‬אמילי‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 20‬מק"ג אסטרדיול‬

‫מינס‬ ‫‪-‬‬

‫הוראות נטילה גלולה‬

‫מתחילים ביום הוסת הראשון‬ ‫•‬

‫לוקחים ‪ 21‬יום ואז הפסקה שבוע‪ 28 /‬יום ברצף‬ ‫•‬
‫לקחת כל יום באותה שעה‬ ‫•‬
‫להתחיל חפיסה באותו יום בשבוע‬ ‫•‬
‫אם שוכחים ונזכרים תוך ‪ 12‬שעות‪ -‬להמשיך כרגיל‬ ‫•‬
‫אם שוכחים ונזכרים מעל ‪ 12‬שעות‪ -‬אמצעי מניעה נוסף‬ ‫•‬
‫ישנן תרופות שמורידות יעילות‬ ‫•‬
‫שלשול והקאה מורידים יעילות‬ ‫•‬

‫טיפול הורמונאלי משולב ‪ -‬עקרונות‬

‫ההורמונים בגלולה‪/‬במדבקה יוצרים משוב שלילי על ההיפופיזה וגורמים לעיכוב הפרשת‬ ‫•‬
‫גונדוטרופינים‬
‫הזקיקים בשחלה נותרים "רדומים" בהעדר גירוי הורמונאלי מההיפופיזה‪ ,‬ואין גדילת‬ ‫•‬
‫זקיקים לקראת ביוץ‬
‫מאידך‪ ,‬ההורמונים בגלולה‪/‬מדבקה מספקים את ההורמונים הנחוצים לגוף‬ ‫•‬
‫נוצר מצב של איזון הורמונאלי מושלם אך ללא מחזוריות‬ ‫•‬
‫השליטה ההורמונאלית היא חיצונית‬ ‫•‬

‫יתרונות הגלולה‬

‫יעילות גבוהה‬ ‫•‬

‫נוחות‬ ‫•‬
‫מסדירה וסת‬ ‫•‬
‫מפחיתה כאבי מחזור‬ ‫•‬
‫מפחיתה דימום‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫מפחיתה ‪ – PMS‬תסמונת קדם וסתית‬ ‫•‬
‫ירידה בהיארעות סרטן שחלה‪ ,‬רחם‪ ,‬מעי גס‬ ‫•‬
‫הפחתת דימום כבד במהלך הווסת‬ ‫•‬
‫הפחתת כאבי ביוץ‬ ‫•‬

‫חסרונות הגלולה‬

‫נדרשת הענות מצוינת – נטילה יום יומית‬ ‫•‬

‫עלייה בסיכון לטרומבוזיס – ‪DVT‬‬ ‫•‬
‫עלייה בסיכון לסרטן צוואר הרחם והשד‬ ‫•‬
‫עלייה בסיכון למאורע מוחי – בעיקר סביב הקרישיות יתר‬ ‫•‬

‫תופעות לוואי גלולות‬

‫אסטרוגן ‪-‬‬

‫תחושת נפיחות‬ ‫•‬

‫רגישות בשדיים‬ ‫•‬
‫בחילות‪ ,‬תחושה רעה‬ ‫•‬
‫הגברת תאבון‬ ‫•‬
‫דימומים ("הכתמה")‬ ‫•‬
‫ירידה בליבידו – בצורך לקיים יחסי מין‬ ‫•‬

‫פרוגסטרון‪-‬‬

‫עייפות‬ ‫•‬
‫הגברת תאבון‬ ‫•‬
‫אקנה‬ ‫•‬
‫דימומים‬ ‫•‬

‫דגשים‬

‫החמצה של נטילת שתי גלולות רצופות מחייבת שימוש באמצעי מניעה נוספים‬ ‫•‬
‫לא‪-‬הורמונליים‬
‫נטילת תרופות שונות עלולה לפגוע ביעילות הגלולה‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שלשול או הקאה מונעים ספיגה ראויה של ההורמונים הנמצאים בגלולה ופוגעים‬ ‫•‬
‫ביעילותה‬
‫אם רוצים להימנע מוסת‪ ,‬ניתן לקחת שתי חבילות ברצף‬ ‫•‬

‫התוויות נגד מוחלטות לגלולות – לזכור‬

‫גלולות עלולות להגביר את הסיכון ליצירת קרישי דם‬

‫בקרב נשים שיש להן‪:‬‬

‫הפרעות טרומבואמבוליות‬ ‫•‬

‫פגיעה בתפקודי כבד‬ ‫•‬
‫סרטן שד או חשד‬ ‫•‬
‫דמם לדני לא מאובחן‬ ‫•‬
‫חשד להריון‬ ‫•‬
‫מעשנות בנות ‪35+‬‬ ‫•‬
‫היפרליפידמיה‪ ,‬מחלות כלי דם ועישון‬ ‫•‬

‫התוויות נגד יחסיות לגלולות‬

‫מיגרנות עם אאורה‬ ‫•‬

‫יתר לחץ דם‬ ‫•‬
‫לפני ניתוח אלקטיבי גדול – שאולי אחר"כ היא תשכב ‪ ,‬או שתהיה בצום ממושך ולא‬ ‫•‬
‫תוכל לנטול את הגלולות‬
‫מחלות כיס מרה‬ ‫•‬
‫סיפור משפחתי של טרומבופיליות‬ ‫•‬

‫גלולות המכילות פרוגסטרון בלבד – נותנים אותן לנשים מניקות‬

‫הפרוגסטרון מכין את הרירית להיריון‬

‫פועלות ל‪ :‬שינוי בצוואר הרחם‪ ,‬ירידה בעובי רירית הרחם‪ ,‬דיכוי הביוץ לעיתים‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫מונעות תופעות לוואי של אסטרוגן כמו‪:‬‬

‫אגירת נוזלים‬ ‫•‬

‫גודש בשדיים‬ ‫•‬
‫פגיעה בייצור חלב אם‬ ‫•‬

‫מתאים לנשים הבאות‪:‬‬

‫נשים מניקות‬ ‫•‬

‫נשים עם גורמי סיכון להיווצרות קריש דם‬ ‫•‬
‫נשים הסובלות ממיגרנות עם אאורה‬ ‫•‬
‫נשים שגלולות גרמו להן תופעות לוואי‬ ‫•‬

‫הוראות שימוש‪:‬‬

‫יש לקחת יום יום באותה שעה‬ ‫•‬

‫באיחור של ‪ 3‬שעות בנטילה ויותר‪ -‬אמצעי מניעה נוסף‬ ‫•‬
‫בשבועיים הראשונים להשתמש באמצעי מניעה נוסף‬ ‫•‬
‫בהנקה מלאה יש להתחיל חודש וחצי לאחר הלידה – רוצים שקודם כל כמות חלב האם‬ ‫•‬
‫תתבסס (הגלולה מורידה קצת את כמות חלב האם)‬
‫בהנקה חלקית (גם הנקה וגם תמ"ל) ניתן להתחיל ‪ 3‬שבועות אחרי הלידה‬ ‫•‬

‫גלולות המכילות פרוגסטרון בלבד‪ -‬תופעות לוואי‬

‫דימום נרתיקי‬ ‫•‬

‫דימום וסתי ארוך יותר‬ ‫•‬
‫כאבי ראש‬ ‫•‬
‫בחילות‬ ‫•‬
‫רגישות בשדיים‬ ‫•‬

‫גלולות‪ :‬שחיטת "פרות קדושות" – מיתוסים על גלולות‬

‫גלולות אינן גורמות להשמנה!!!‬ ‫•‬

‫גלולות אינן פוגעות בפוריות העתידית!!!‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אין פרק זמן מקסימאלי בו ניתן ליטול הגלולות ברציפות!!‬ ‫•‬
‫אין כל צורך לבצע הפסקות יזומות בנטילת הגלולות!!!‬ ‫•‬
‫אין צורך לאפשר לגוף "להתנקות" מהגלולות לפני הריון‬ ‫•‬
‫אין נזק ממשי להריון אם ניטלו גלולות תוך הריון‬ ‫•‬

‫מדבקות ‪– EVRA‬‬

‫(אותה גלולה רק במדבקה)‬

‫ההורמונים (טיפול משולב) נספגים דרך העור‬ ‫•‬

‫כל מדבקה נשארת על הגוף למשך שבוע‬ ‫•‬
‫בכל חפיסה ‪ 3‬מדבקות‬ ‫•‬
‫הטיפול דומה לגלולות משולבות‬ ‫•‬

‫מדבקות ‪EVRA‬‬

‫הוראות שימוש‪:‬‬

‫את המדבקה הראשונה להדביק ביום הראשון לווסת‬ ‫•‬

‫להדביק על עור נקי ויבש‬ ‫•‬
‫מקומות הדבקה‪ :‬גב עליון‪ ,‬זרוע עליונה‪ ,‬בטן תחתונה‪ ,‬עכוז‬ ‫•‬
‫ללחוץ על המדבקה חזק ‪ 10‬שניות‬ ‫•‬
‫להחליף מדבקה כל שבוע‬ ‫•‬
‫אחרי ‪ 3‬שבועות הפסקה לשבוע‬ ‫•‬

‫יתרונות מדבקות‬

‫נוח לשימוש‬ ‫•‬

‫לא מפריע ליחסי מין‬ ‫•‬
‫לא משפיע על מערכת העיכול‬ ‫•‬

‫אם נפלה מדבקה אפשר להדביק חדשה באותו יום = הגנה מלאה‪.‬‬

‫אם שוכחים להחליף מדבקה = עד ‪ 48‬שעות האישה מוגנת ואז היא יכולה להדביק חדשה‬

‫אם שוכחים להחליף מדבקה בטווח של מעל ‪ 48‬שעות = צריך אמצעי מניעה נוספים‬

‫תופעות לוואי מדבקות‬

‫דימום קל בהתחלה‬ ‫•‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫בחילות והקאות‬ ‫•‬
‫רגישות בשדיים‬ ‫•‬
‫גירוי במקום ההדבקה‬ ‫•‬
‫עלולות ליפול‬ ‫•‬

‫זריקות ‪Depo provera‬‬

‫ניתנת כל שלושה חודשים (זריקה אחת מספקת ‪ 3‬חודשי הגנה)‬ ‫•‬

‫מתאימה לנשים שלא יכולות לקחת גלולות‬ ‫•‬

‫חסרונות‬ ‫יתרונות‬
‫ייתכן שיבוש במחזור‬ ‫‪‬‬ ‫מקלה על כאבי מחזור‬ ‫‪‬‬
‫דורש מיומנות הזרקה‬ ‫‪‬‬ ‫מפחיתה דימום‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה במסת העצם‬ ‫‪‬‬ ‫לשימוש לאורך זמן‬ ‫‪‬‬
‫כאבי ראש ועלייה במשקל‬ ‫‪‬‬ ‫לא מושפעת ממערכת העיכול‬ ‫‪‬‬
‫מעלה סיכון לדיכאון אצל נשים עם נטייה‬ ‫‪‬‬
‫יעברו מספר חודשים עד כניסה להריון‬ ‫‪‬‬

‫טבעת נרתיקית ‪nuva ring‬‬

‫הורמונלי משולב‬

‫גוף נרתיקי ("טבעת") המושם באופן עצמי בעומק‬ ‫•‬

‫הנרתיק ונשאר שם למשך ‪ 3‬שבועות‬
‫אין צורך במיומנות מיוחדת כדי לשים את‬ ‫•‬
‫הטבעת‬
‫ההורמונים נספגים דרך רירית הנרתיק‬ ‫•‬

‫הוראות שימוש‬

‫להחדיר ביום ראשון לווסת‬ ‫•‬

‫להוציא אחרי ‪ 3‬שבועות‬ ‫•‬
‫הפסקה של שבוע לקבלת מחזור‬ ‫•‬

‫טבעת נרתיקית‪ -‬יתרונות‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫לא צריך לזכור כל יום‬ ‫•‬
‫לא מושפע ממערכת העיכול‬ ‫•‬
‫מכיל מינון נמוך של הורמונים‬ ‫•‬
‫מפחית סיכון לסרטן צוואר הרחם‬ ‫•‬

‫תקלות‬

‫אם שוכחים טבעת ניתן להיכנס להריון‬ ‫•‬

‫אם עושים הפסקה מעל שבוע ניתן להיכנס להריון‬ ‫•‬
‫אם הטבעת יצאה יש לנהוג בהתאם להנחיות‬ ‫•‬

‫פוסטינור‪" -‬גלולת הבוקר שאחרי"‬

‫טיפול תוך ‪ 3‬ימים (‪ 72‬שעות) מהחשיפה – לוקחים אותה עד ‪ 72‬שעות לאחר קיום יחסי‬ ‫•‬
‫מין לא מוגנים ‪ /‬לא רצויים‬
‫מומלץ לקחת עד ‪ 12‬שעות מיחסי המין (אפשר גם עד ‪ 72‬שעות)‬ ‫•‬
‫יעילות עשויה להגיע ל ‪90%‬‬ ‫•‬
‫לא מומלץ לשימוש כאסטרטגיה קבועה‬ ‫•‬
‫הגלולה מכילה פרוגסטרון ברמה גבוהה – מונע ביוץ אם התקיימו לפני ‪ ,‬מניעת הגופיף‬ ‫•‬
‫הצהוב‬
‫לא מונעות הפלה !!!!!!! הן מונעות את זה שיהיה היריון‬ ‫•‬

‫פוסטינור ‪ -‬תופעות לוואי‬

‫דימומים‬ ‫•‬
‫בחילות והקאות‬ ‫•‬
‫כאבי ראש‬ ‫•‬
‫עייפות‬ ‫•‬
‫סחרחורת‬ ‫•‬
‫רגישות בשדיים‬ ‫•‬
‫כאבי בטן‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫אמצעי מניעה חסימתיים‬

‫אמצעי מניעה חסימתיים‬

‫יתרונות‪:‬‬

‫יעיל (בשימוש נכון)‬ ‫•‬

‫לא תרופה‬ ‫•‬
‫לא "פולשני"‬ ‫•‬
‫פשוט (בעיקר קונדום)‬ ‫•‬
‫זמינות (קונדום)‬ ‫•‬
‫הגנה חלקית בפני מחלות מין (בעיקר בקונדום)‬ ‫•‬

‫חסרונות‪:‬‬

‫דורש משמעת עצמית‬ ‫•‬

‫תקלות‬ ‫•‬
‫פגיעה באיכות וספונטניות המין‬ ‫•‬

‫דיאפרגמה‬

‫כוסית המוחדרת ללדן‬ ‫•‬

‫בשימוש עם קרם קוטל זרע‬ ‫•‬
‫מחייבת התאמה על ידי רופא‬ ‫•‬
‫שינויים במשקל מחייבים התאמת הגודל‬ ‫•‬
‫עלייה בשיעור ‪UTI‬‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫קונדום‪-‬‬

‫יתרונות‪:‬‬

‫הגנה מפני מחלות מין‬ ‫•‬

‫לא משבש מחזור הורמונלי‬ ‫•‬
‫יעילות גבוהה‬ ‫•‬
‫לא צריך מרשם‬ ‫•‬
‫מגיע במגוון צבעים‪ ,‬טעמים וסוגים‬ ‫•‬

‫חסרונות‪:‬‬

‫פוגע בספונטניות‬ ‫•‬

‫חוצץ בין בני הזוג‬ ‫•‬
‫אחסון לא נכון פוגע ביעילות‬ ‫•‬

‫התקן תוך רחמי‪ -‬שחרור חומרים פעילים ברחם‬

‫יתרונות‪:‬‬

‫נוחות‬ ‫‪‬‬
‫יעילות למשך ‪ 5-10‬שנים‬ ‫‪‬‬
‫מיעוט תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫חזרה מידית לפוריות רגילה לאחר הוצאת ההתקן‬ ‫‪‬‬
‫רוב הנשים עם מירנה ‪ :‬אין להן מחזור‬ ‫‪‬‬

‫חסרונות‪:‬‬

‫סיבוכים הקשורים להתקנה‬ ‫‪‬‬

‫דרושה מומחיות להתקנה‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים הגברת הדימום והכאבים בווסת‬ ‫‪‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫סוגי התקנים‬

‫מצופה נחושת‪:‬‬

‫הנחושת משתחררת בהדרגה ויוצרת תגובה רקמתית‬ ‫‪‬‬

‫מפריש פרוגסטין (שם מסחרי ‪:)Mirena‬‬

‫שילוב ייחודי בין התקן לאמצעי מניעה הורמונאלי‬ ‫‪‬‬

‫ההתקן מפריש במשך ‪ 5‬שנים כמות מזערית‬ ‫‪‬‬
‫של הורמון שמשפיע ישירות על רירית‬
‫הרחם‬
‫מבחינה הורמונאלית ההשפעה דומה מאד‬ ‫‪‬‬
‫להשפעת תכשירי פרוגסטין בלבד על רירית‬
‫הרחם‬
‫יעילות גבוהה מאד מעל ‪99%‬‬ ‫‪‬‬
‫תבנית דימום‪ :‬רוב הנשים ללא וסת כלל או עם דימומים קלים בלבד‬ ‫‪‬‬

‫התקן תוך רחמי ‪ -‬התוויות נגד‬

‫הריון‬ ‫•‬
‫זיהום ברחם‪/‬טפולות‬ ‫•‬

‫סיבוכים‬

‫הריון חוץ רחמי‬ ‫•‬

‫פרפורציה‬ ‫•‬
‫זיהום‬ ‫•‬

‫התקנת התקן תוך רחמי‬

‫נעשית במרפאה בקהילה‬ ‫•‬

‫אינה כואבת ואינה מצריכה הרדמה כלשהי‬ ‫•‬
‫לפני התקנה יש לוודא שאין הריון קודם ושאין זיהום פעיל בדרכי המין‬ ‫•‬
‫הזמן המועדף להתקנה הוא בסוף הוסת‪:‬‬ ‫•‬
‫דימום וסתי שולל הריון‬ ‫‪‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫החדרה קלה יותר (לרופא ולאישה)‬ ‫‪‬‬
‫דימום קל בעקבות ההחדרה "נבלע" בדימום הוסתי‬ ‫‪‬‬

‫שלבים להחדרת התקן תוך רחמי‬

‫שכיבה בתנוחת ליטוטומיה‬ ‫‪.1‬‬

‫חיטוי הנרתיק והצוואר‬ ‫‪.2‬‬
‫מדידת עומק הרחם‬ ‫‪.3‬‬
‫החדרה סטרילית‬ ‫‪.4‬‬
‫קיצור החוטים בנרתיק‬ ‫‪.5‬‬
‫וידוא נוחיות לאישה‬ ‫‪.6‬‬

‫אמצעי מניעה בלתי הפיכים‪ -‬קשירת חצוצרות‪ /‬חיתוך צינור הזרע‬

‫מקובל במצבים רפואיים‬ ‫•‬

‫בלתי הפיך‬ ‫•‬
‫יעילות גבוהה ביותר‬ ‫•‬
‫מבוצע בפעולה כירורגית‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫הנקה ואמצעי מניעה‬

‫הנקה בלעדית מגנה למשך חצי שנה‬ ‫•‬

‫אין לתת אמצעי מניעה עם אסטרוגן‬ ‫•‬
‫ניתן לתת אמצעים עם פרוגסטרון‬ ‫•‬
‫זריקת ‪ PROVERA DEPO 6‬שבועות מהלידה‬ ‫•‬

‫יעילות אמצעי המניעה‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫חזרה למבחן‬
‫סוכרת הריונית‬

‫בדיקת ‪ GCT 50‬גרם – לא צריך צום‬ ‫•‬

‫אם התשובה נמוכה מ‪ 140 -‬אין צורך בבדיקה נוספת‬ ‫•‬
‫אם התשובה שווה ל‪ = 200-‬יש אבחנה של סוכרת‬ ‫•‬
‫‪ 150‬בבדיקה של ‪ 50‬מופנית ל‪ OGTT . 4-‬בדיקות ‪ ,‬צריכה להיות בצום ‪ ,‬אורכת ‪ 3‬שעות‪.‬‬ ‫•‬

‫סכנות לעובר במצב של סוכרת הריונית – ‪( IUFD‬מוות תוך רחמי) ‪ ,‬מקרוזומיה – גדול לגיל‬
‫ההיריון‪ ,‬פוליטיצמיה (דם סמיך) וצהבת של הילוד‪ ,‬ריבוי מי שפיר (סוכר משתן)‪ ,‬כליאת כתפיים‬
‫בלידה ‪ ,‬ירידת סוכר לאחר הלידה (היפוגליקמי)‬

‫בדיקת סוכר לתינוק לאחר לידה– שעה לאחר הנקה (מהלידה)‬

‫לאיזה תינוקות לאחר לידה עושים בדיקת סוכר?‬

‫מעל ‪ 4‬ק"ג‬ ‫‪.1‬‬

‫וואקום‬ ‫‪.2‬‬
‫מתחת ל‪ 37‬שבועות‬ ‫‪.3‬‬
‫סוכרת לאמא‬ ‫‪.4‬‬
‫התינוק מראה סימנים‬ ‫‪.5‬‬
‫תאומים‬ ‫‪.6‬‬

‫בדיקת ‪ GBS‬בשבוע ‪ – 34‬לא בדיקת חובה‪ ,‬היא המלצה‪ .‬הבדיקה עדכנית ל‪ 5‬שבועות‪ ,‬עושים‬
‫סביב שבוע ‪ . 36,37‬עושים ע"י בדיקה עם מטוש בקצה הרקטום והוואגינה‬

‫תשובה חיובית = נשאית‪ .‬הנחיות= אנטיביוטיקה בלידה רגילה‪ ,‬ניתוח קיסרי לא צריך‬
‫אנטיביוטיקה‪.‬‬

‫‪GBS -‬נוטלת אנטיביוטקה בירידת מים ובלידה פעילה מ‪ 4‬ס"מ ‪ .‬מנת העמסה ‪2‬‬ ‫‪-‬‬
‫גרם וכל ‪ 4‬שעות ‪ 1‬גרם‪ .‬אנטיביוטקה = פניצלין‪.‬‬
‫להגיע לביה"ח מיד עם ירידת מים לצורך קבלת אנטיביוטיקה‬ ‫•‬
‫בלידה פעילה לקבל אנטיביוטיקה גם אם אין ירידת מים‬ ‫•‬
‫ליידע את הצוות‬ ‫•‬
‫להיות ערני לתינוק‬ ‫•‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫אי פריון משני – אישה שהרתה בעבר‪ ,‬אך בניסיון להרות מעל שנה ללא אמצעי מניעה‬

‫סיבות לאבחנה – גיל‪ ,‬הפלות יזומות‪ ,‬הפלה טבעית מאוחרת (אי ספיקה של הצוואר) ‪( PID‬דלקת‬
‫אגנית שיכולה לגרום להידבקויות)‬

‫בדיקות לבירור להפריה חוץ גופית – בעיה מכנית (הידבקויות) לאישה עם ‪ PID‬שהצליחה להיכנס‬
‫בעבר להיריון (ככל הנראה לא הורמונלי)‬

‫טיפול הזרעה – תרומת זרע‪ ,‬החדרת זרע עם צינורית לרחם‪.‬‬

‫מחזור טיפול ‪ – IVF‬הורמונים כדי שיהיו מס' זקיקים‪ ,‬הורמונים שיגרמו לחריגת הביצית‪,‬‬
‫זקיקים מוכנים= שאיבת ביציות‪ ,‬במעבדה מחברים בין הזרע לביצית ‪ ,‬אפשר לעשות גם בדיקה‬
‫גנטית ‪ PGD‬ואז מחזירים את העובר ‪ 8‬תאים בערך ‪ 3-4‬ימים‪ .‬כאשר האישה קיבלה הורמונים‬
‫שמכינים את הרחם להשתרשות‪ .‬מחכים ‪ 10‬ימים‬

‫תאומים מונוזיגוטים (‪ 2‬זהים) מונכוריניום דיאמניוטים‬

‫מונו = אחד‬

‫כוריון = שליה‬

‫אמנטיום = שק אחד‪ .‬דיאמניוטים = ‪ 2‬שקים‬

‫נוצרים כאשר חלוקת הזיגוטה מתרחשת בין ה‪ 4-8‬לאחר ההפריה‪ .‬בתקופת זמן זו נוצרים תאים‬
‫שייעודים יצירת כוריון אך לא נוצרו עוד תאים שייעודם אמניון‪ .‬נוצרים ‪ 2‬עוברים ‪ 2 ,‬שקי אמניון‪,‬‬
‫‪ 1‬כוריון‪.‬‬

‫סיבוך – ‪ TTTS‬מעבר דם בין תאום אחד (תורם) לתאום שני (מקבל) דרך אנסטומוזה‬

‫מקבל – פוליצתמי (ריבוי כדוריות דם אדומות) ‪ ,‬סובל מאי ספיקת לב‪ ,‬הידרופס‬

‫תורם – אנמי‪ ,‬סובל מהאטה בגדילה‬

‫קריטריונים – שליה אחת עם קשרי דם‪ ,‬עוברים מאותו מין‪ ,‬הבדל משקלים מעל ‪ 20%‬בין‬
‫העוברים‪ ,‬מיעוט מי שפיר לעובר הקטן וריבוי לעובר הגדול‪ ,‬הבדל בהמוגלובין ‪ 5‬מ"ג‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫תאומים‬

‫טיפולים = גורם שכיח לתאומים ‪ + .‬נטייה משפחתית‬

‫‪ 2‬ביציות שחרגו באותו חודש ‪ 2 +‬זרעים שהפרו אותה‪:‬‬

‫בן ובת ‪ /‬תאומים לא זהים‬ ‫•‬

‫דיזיגוטים‬ ‫•‬

‫ביצית אחת עם זרע אחד שהתחלקה לשני עוברים‬

‫מונכוריוני מונואמינוטי – שליה אחת שק אחד‬

‫הסכנה ‪ :‬תאומים זהים בשק אחד ‪ .‬היריון בסיכון ! ממליצים הפלה לאישה ללא‬

‫הסכנה ‪ :‬אנסטומוזות בין העוברים‪ .‬אם אחד מת העובר השני יכול למות‬

‫לידת תאומים‬

‫הראשון – ראש והשני ראש (לידה רגילה)‬

‫ראשון – ראש והשני – עכוז (לידה רגילה)‬

‫ראשון – עכוז ‪ ‬ההמלצה ניתוח קיסרי‬

‫שניהם עכוז – ההמלצה לניתוח קיסרי‬

‫שלישיה = קיסרי (לידה רגילה)‬

‫משכב לידה‬

‫לוכיה רובה – הפרשה אדומה טריה‪ 3-4 .‬ימים‬

‫לוכיה סרוסה‪ -‬צהבהבה ‪ .‬עד ‪ 10‬יום‬

‫לוכיה אלבה‪ -‬הפרשה לבנה‬

‫זיהום בדרכי השתן‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫שינויים רגשיים לאחר הלידה –‬

‫בייבי בלוז – עד שבועיים מהלידה‬ ‫•‬

‫שאלון לאבחון דיכאון לאחר לידה – בטיפת חלב‬ ‫•‬

‫סיבוכי משכב לידה –‬

‫זיהומים‪ ,‬דימום‪ ,‬דלקת בדרכי השתן‪ ,‬בעיות בהנקה‪ ,‬תופעות תרומבואמבוליות‪ -‬אחרי לידה‬
‫קרישיות יתר ‪ ,‬זיהום בשד‬

‫הערכה כיום לכל אישה !!!!!!!!! ‪ .‬מייג'ור – ע"פ פרוטוקול קלקסן‪.‬‬

‫הטיפולים המומלצים לילוד הבריא – ויטמין ‪( K‬קרישה) ‪ 0.1‬מ"ג ‪ IM‬בירך ‪ ,‬בדיקת ‪ PKU‬מהעקב‬
‫של התינוק בגיל ‪ 36‬שעות‪ ,‬צהבת הילוד‬

‫צהבת הילוד – פיזיולוגית ‪ ,‬הנקה‪ ,‬מאוחרת‪ ,‬מוקדמת (פתולוגית) ‪ .‬תינוק נולד עם המוגלובין‬
‫עוברי‪ ,‬ישנו פירוק יתר של כדוריות דם אדומות בחיים מחוץ לרחם‪ .‬בילירובין הופך למסיס‬
‫ומופרש דרך הצואה והשתן‪ .‬עודף בילירובין בלתי ישיר לתינוק = מפרק יותר מידי כדוריות‬
‫אדומות‪ , GCPD ,‬אי התאמת סוג דם בין האמא לעובר‪ ,‬בלידה מוקדמת הכבד לא בשל (לכל‬
‫הפגים יש צהבת כי הכבד לא בשל)‪.‬‬

‫צהבת כתוצאה מזה שהעובר לא אוכל טוב‪ /‬מיובש ואז הבילירובין לא מסיס‬

‫טיפול‪ :‬קרינת ‪UV‬‬

‫הסכנה בצהבת – שהבילירובין הבלתי ישיר ישקע במח במינון של ‪ 25-28‬ולכן מתחילים לטפל כדי‬
‫לא להגיע לשם‪.‬‬

‫מצבי חירום במיילדות‪-‬‬

‫שליית פתח = ניתוח קיסרי‬

‫דימום במחצית השנייה של ההיריון = ללא כאבים‪ ,‬הרבה פעמים פוסק – מדריכים למנוחה‪,‬‬
‫הבשלת ריאות למקרה ותלד לפני הזמן‪ .‬נשארת לאשפוז מס' ימים ואז משוחררת הביתה ואולי‬
‫תצטרך לחזור‪.‬‬

‫היפרדות שליה – שליה נפרדת לפני הלידה‪ .‬לעיתים הדימום חבוי ולא תמיד יופיע‪.‬‬

‫כל דימום חשוד בהיפרדות שליה‪ ,‬ילווה בצירים וכאבים‪.‬‬

‫גורמי סיכון להיפרדות שליה‪ -‬היפרדות בעבר‪ ,‬טראומה‪ ,‬שליה זקנה שבוע ‪.. 41-42‬‬
 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬
‫היפרדות שליה – מעל שבוע ‪ 37‬מיילדים‪ ,‬מתחת לשבוע ‪ = 37‬אם הסימנים החיוניים תקינים‪,‬‬
‫דימום נשלט‪ ,‬מוניטור תקין (לא משפיע על התינוק) ‪,‬האם לא במצוקה אז מעדיפים להרוויח זמן‪:‬‬

‫פרוטוקול צלסטון – הבשלת ריאות ‪ 2 .‬זריקות בטווח של ‪ 24‬שעות‬ ‫‪-‬‬

‫אישה מעל שבוע ‪ 37‬עם חשד להיפרדות שליה – עושים ‪ , US‬עושים זירוז ‪..‬‬

‫לרוב הדימום לא חבוי בהיפרדות שליה‬

‫היפרדות שליה – אם התינוק והאמא בסדר לפני שבוע ‪  37‬אפשר לחכות‪ ,‬לא ליילד מיד‪.‬‬
‫ובמקביל לתת צלסטון‬

‫‪ – VASA PREVIA‬כלי דם מקדמים‪ ,‬אם הוא מדמם יש דימום‬

‫קרע של הרחם‪ -‬כאבים מאוד חזקים ובבת אחת מפסיקים‪ .‬גורמים‪ -‬רחם גדול‪ ,‬תאומים‪ ,‬צלקת‬
‫מניתוח קיסרי בעבר ‪ .‬סכנות – מוות לאמא מהדימום‪ ,‬ומוות לעובר בעקבות מות האם‬

‫דימום לאחר לידה ‪ – PPH‬רחם מאוד גדול שקשה לו להתכווץ (תאומים‪ ,‬ריבוי מי שפיר‪)...‬‬

‫רחם שקשה לו להתכווץ – וולדנות (לידה מעל ‪ 6‬ילדים)‬

‫דימום לאחר לידה ‪ – PPH‬איבוד דם מעל ‪ 500‬בלידה רגילה‪ ,‬מעל ‪ 1000‬בניתוח קיסרי‬

‫פרוטוקול שלב ‪ 3‬אקטיבי – מניעה ע"י פיטוצין לכיווץ הרחם ‪ .‬לכל אישה אחרי יציאת התינוק‬
‫לפני יציאת השליה ‪.‬‬

‫לאישה וולדנית עם רחם גדול – לוקחים לה סוג דם‪ ,‬למקרה של דימום‪.‬‬

‫מניעה ‪ :‬מתן תרופות לכיווץ הרחם‪ ,‬מסאג' של הרחם‪ ,‬מנות דם‪ ,‬תרופות ‪..‬‬

‫שאריות שליה ברחם גורמות לאטוניה (לזה שהרחם לא מתכווץ)‬

‫לידה ארוכה‬

‫מצבי חירום נוספים ‪ :‬פרע כתף‪ ,‬שמט חבל טבור (חבל טבור הקדים את הראש)‬

‫פרע כתף – הכתף תקועה בלידה ולא מצליחים להוציא אותו‪ .‬עושים מניעה – זיהוי בזמן ולקבוע‬
‫ניתוח קיסרי מראש‪ .‬למשל תינוק מאוד גדול עם הערכת משקל ‪. 4.200‬‬

‫גורמי סיכון‪ :‬סוכרת‪ ,‬תינוק גדול‪ .‬יכול להיות בכל משקל!! וגם בלידה חטופה (לידה מאוד‬ ‫•‬
‫מהירה)‬

‫במצבי חירום הדבר הראשון שעושים זה קריאה לעזרה !!!!!!!!!!‬

 ‫בר בוסקילה‬
‫החוג להסבת אקדמאים לסיעוד ‪ ,‬סמסטר א'‪ ,‬שנה ב'‬

‫‪ – SGA‬עובר קטן‬

‫‪ – IUGR‬קטן לשבוע ההיריון ‪ ,‬עשו מעקבים והפסיק לגדול‬

‫סימטרי – ראש ובטן קטנים‪ ,‬לא סימטרי‪ -‬בטן קטנה וראש גדול (שזה עדיף)‬

‫בהשוואה לאוכלוסייה לעקומת הגדילה התקנית ולאורך מעקב !!!!!!!!!!!‬

‫מבחן ‪ – OCT‬מבחן אוקסיטוצין‪.‬‬

‫לראות האם התינוק עומד במצב של סטרס ‪ .‬אם התינוק לא מצליח לעמוד בזה אז האמא מיועדת‬
‫לקיסרי‪.‬‬

‫תרופות נגד צירים‬

‫פרסולט דפדיבין – חוסמת תעלות סידן‬

‫אטוסיבן‪-‬‬

‫אינדומנד צלסטון‪ -‬להבשלת ריאות (סטרואידים) עד שבוע ‪ – 32‬סוגר את הדוקטוס‬

‫סיבה שכיחה למיעוט ‪ /‬ריבוי = אדיופטי (לא ידוע)‬

‫סיבוכים מיעוט שפיר – ריאות לא מתפתחות‪ ,‬שרירים לא מתפתחים‬