‫המכללה האקדמית צפת‬

‫החוג לפיזיותרפיה‬

‫עבודה מסכמת‬
‫בקורס שיקום לב‬
:‫בהתבסס על המחקר‬
Intrahospital Weight and Aerobic Training in
Children with Cystic Fibrosis: A Randomized
Controlled Trial
ELENA SANTANA SOSA, IRIS F. GROENEVELD, LAURA GONZALEZ-SAIZ, LUIS M. LO’
PEZ-MOJARES,JOSE’ R. VILLA-ASENSI, MARI’A I. BARRIO GONZALEZ, STEVEN J.
FLECK, MARGARITA PE’REZ,and ALEJANDRO LUCIA

‫ ד"ר רון מור‬:‫מוגש ל‬

‫ מיכל כהן קלס‬:‫מגישה‬

034200592 :‫ז‬.‫ת‬
10/5/16 :‫תאריך‬

1
‫מאמר רקע‪Intrahospital Weight and Aerobic Training in Children with Cystic -‬‬
‫)‪.Fibrosis: A Randomized Controlled Trial (Sosa et al, 2012‬‬

‫מחלת )‪ cystic fibrosis (CF‬הינה מחלה תורשתית פרוגרסיבית המשפיעה על ‪ 1‬מכל ‪2500‬‬
‫לידות באוכלוסייה הלבנה‪ .‬בעקבות פגיעה במנגנון גנטי‪ ,‬נוצר עודף של ריר בריאות‪ ,‬בכבד‬
‫בלבלב ובאברי הרבייה‪ .‬קיימת לקות בתפקוד הראיתי‪ ,‬בספיגת המזון ולעיתים קרובות נצפה‬
‫בזיהום חיידקי‪.‬‬

‫אצל ילדים עם ‪ CF‬הפעילות הגופנית לעיתים מוגבלת בגלל מספר סיבות‪ :‬קושי בפעפוע‬
‫הגזים בריאות‪ ,‬חולשה של שרירי הנשימה וגירוי של רקמת הראיה‪ ,‬אשר יחד פוגעים‬
‫בתפקוד הראיתי‪ .‬קיימת גם השפעה על הלב ועל השרירים כתוצאה מעקת חמצן והעדר‬
‫הזנה מתאימה‪ .‬לאור האמור לעיל ברור כי ‪ VO2‬מקסימאלי ו‪ FEV1‬הינם מדדים טובים לאבחון‬
‫הישרדותם של מטופלים אלו‪.‬‬

‫במחקרים שבחנו את השפעת האימון האירובי לעומת אימון בהתנגדות על ילדים עם ‪CF‬‬
‫נמצא כי אימונים אירוביים הטיבו עם איכות החיים (לפי שאלון)‪ ,‬רמת הפעילות הגופנית ומדד‬
‫ה‪.VO2‬‬

‫לעומת זאת אימוני התנגדות שיפרו את משקל הילדים‪ ,‬כוח הרגליים שלהם ותפקודי הראות‬
‫שלהם‪.‬‬

‫מסקנת המחקרים הללו היא כי כנראה עדיף לשלב את שני סוגי האימון להטבה מרבית‪.‬‬

‫מחקר זה בא לבחון את שילוב שני סוגי האימונים‪.‬‬

‫פרטי ההתערבות‪:‬‬

‫במחקר השתתפו ‪ 22‬ילדים גילאי ‪ 8-11‬שהתחלקו באופן שווה לשתי קבוצות‪ :‬קבוצת‬
‫התערבות וקבוצת ביקורת‪.‬‬

‫כל המטופלים נבדקו לפני אחרי ההתערבות ולאחר ארבעה שבועות מזמן ההתערבות‪.‬‬
‫ההתערבות כללה שתי קבוצות‪ :‬קבוצת ביקורת וקבוצת התערבות‪.‬‬

‫בקבוצת הביקורת הונחו המטופלים להמשיך את טיפולי הפיזיותרפיה הנשימתית (הכוללים‬

‫תרגילי נשימה‪ ,‬יציבה וניקוז) שהתקיימו פעמיים ביום ובנוסף קיבלו הדרכה על חשיבות‬
‫הפעילות הגופנית‪.‬‬

‫קבוצת ההתערבות הגיעה לשלושה מפגשים בשבוע למשך שמונה שבועות‪ .‬במהלך האימון‬
‫לבשו הילדים מד דופק נייד‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫האימון כלל ‪ 10‬דקות חימום‪ 20-40 ,‬דקות אימון אירובי – רכיבה על אופני כושר לאחר מכן‬
‫בוצעו ‪ 11‬תרגילי התנגדות בעוצמה הולכת וגדלה למפרקי הגוף השונים ולבסוף הרפייה‪.‬‬

‫תוצאות‬

‫אימון של ‪ 8‬שבועות השפיע בצורה מיטבית על הפעילות הקרדיו וסקולרית של הילדים‬

‫והעלאה באופן משמעותי את ה‪ VO2‬המקסימאלי שלהם‪ .‬שיפור זה לא נשמר בבדיקה‬
‫שהתרחשה ארבעה שבועות מזמן ההתערבות‪ .‬לעומת זאת השיפור בכוח השרירים נשמר‬
‫גם ‪ 4‬שבועות לאחר ההתערבות‪.‬‬

‫סוג האוכלוסייה לה מתוכנן האימון‪:‬‬

‫ילדים חולי ‪ CF‬בגילאי ‪ ,6-9‬בריאים בדרך כלל ‪ ,‬מטופלים בתרופות ובתוספי הזנה להטבת‬
‫יכולות העיכול ולעידוד עלייה במשקל‪.‬‬

‫מטרות האימון‪:‬‬

‫‪ )1‬שיפור האוורור הריאתי‪.‬‬

‫‪ )2‬הגדלת נפחי ריאה‪.‬‬

‫‪ )3‬הגדלת מסת השרירים‬

‫‪ )4‬שימור יציבה טובה‪.‬‬

‫שלב האימון האישי‪:‬‬

‫בארץ ישנם ‪ 300,000‬נשאים ו‪ 590‬ילדים חולים‪ .‬ילדים אלו מפוזרים בכל רחבי הארץ‪,‬‬
‫ומלבד ערים גדולות‪,‬לא נפגשים לטיפולים משותפים‪ .‬אי לכך כל טיפולי הנשימה לילדי ‪CF‬‬
‫הגרים באזור הגולן והגליל נעשים באופן פרטני בבית המטופל‪.‬‬

‫מגבלות המתאמן‪:‬‬

‫‪ )1‬ילדים‪ -‬טיבם של ילדים קטנים להיות פעלתנים‪ ,‬בוחני גבולות ולא תמיד מבינים את‬
‫המשמעות העומדת מאחורי חשיבות האימון היום יומי‪ .‬בשל קשיים אלו יש חשיבות להתאים‬
‫תוכנית טיפול דינמית‪ ,‬משתנה‪ ,‬בעלת אוריינטציה של משחק ולהמעיט בתבנית של אימון‬
‫"לשם האימון"‪ .‬בנוסף ניתן לשלב אלמנטים של תחרויות‪ ,‬אתגור בקושי הולך ועולה והוספת‬
‫פרסים במידת הצורך‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪ )2‬מטופלים כרונים פרוגרסיבים‪ -‬להיות ילד‪ /‬מבוגר החולה במחלה כרונית מיום לידתך הינה‬
‫חוויה קשה מאוד‪ .‬בתור ילדים‪ ,‬המטופלים זקוקים לטיפול יום יומי בזמן שחבריהם משחקים‪,‬‬
‫רואים טלוויזיה או סתם נפגשים‪ .‬כאשר מוסיפים למימד הכרוני את העובדה כי מחלת ‪CF‬‬
‫הינה פרוגרסיבית‪ -‬חשוכת מרפא וכי תוחלת החיים הממוצעת בארץ של ילדי ‪ CF‬עומדת על‬
‫‪ 27‬שנים‪ ,‬שילוב פרמטרים אלו יחד יכולים לגרום לילד ולמשפחתו לשקוע בדיכאון ולא לרצות‬
‫לקבל טיפול‪ .‬חלק מהתמיכה שלנו כפיזיותרפיסטים בילדי ‪ CF‬ובמשפחתם (בנוסף לטיפול‬
‫המקצועי) הינה לעודד את הילד ומשפחתו על מנת שיחיו חיים כמה שיותר מלאים‬
‫ומאושרים‪.‬‬

‫תחומים לשיפור‪:‬‬

‫‪ )1‬נפח ריאות‬

‫‪ )2‬סיבולת לב‪ -‬ריאה‬

‫‪ )3‬כוח‪ -‬גפיים עליונות‪ /‬תחתונות‪ ,‬שרירי ליבה‪.‬‬

‫‪ )4‬סבולת כוח ‪ -‬גפיים עליונות‪ /‬תחתונות‬

‫קבוצות שרירים עיקריות בהם יתמקד האימון‪:‬‬

‫‪ )1‬מכופפי גף עליון‪ -‬הוכח מחקרית כמעודד עלייה במשקל‪ /‬הגדלת מסת שריר בילדי ‪.CF‬‬

‫‪ )2‬מיישרי גף עליון‪ -‬כנ"ל‬

‫‪ )3‬מכופפי גף תחתון‪ -‬כנ"ל‬

‫‪ )4‬מיישרי גף תחתון‪ -‬כנ"ל‬

‫‪ )5‬שרירי עזר נשימתיים‪ -‬שיפור אוורור ריאתי ונפחי ריאה‪.‬‬

‫‪ )6‬מיישרי גב‪ -‬ילדי ‪ CF‬נוטים להפוך קיפוטים עם הזמן דבר הפוגם ביציבתם אך בעיקר פוגע‬
‫באוורור הריאתי‪.‬‬

‫מערכות אנרגתיות עיקריות במהלך האימון‪:‬‬

‫ילדי ‪ CF‬עוברים טיפול‪ /‬אימון יומי שעורכו כשעה‪ .‬מהלך הטיפול מחולק לרוב לשלושה‬
‫שלבים‪ :‬כ‪ 20‬דקות אימון ארובי‪ ,‬כ‪ 20‬דקות אימון התנגדות בדגש על גפיים עליונות ולעיתים‬
‫תרגילי יציבה ועוד כ‪ 20‬דקות תרגילי אוורור ריאתי‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫בשלב האירובי‪ :‬ניתן לצפות כי המערכת האירובית תהיה דומיננטית בייצור אנרגיה על‬
‫שלושת שלביה‪ :‬גלקוליזה‪ ,‬מעגל קרבס ושרשרת הנשימה‪ .‬בגלל שאימון זה עולה על ‪2-3‬‬
‫דקות‪ ,‬יאלץ הגוף להשתמש במנגנונים אלו על מנת לייצר את כמות האנרגיה הדרושה‪.‬‬

‫שלב אימוני ההתנגדות‪ :‬שלב זה מורכב מאוסף תרגילים שמבוצעים בתדירות חוזרת כאשר‬
‫כל חזרה לוקחת כ‪ 15-20‬שניות ויחד סט של חזרות לוקח כ‪ 2-3‬דקות‪ .‬בין סט לסט או בין‬
‫תרגיל לתרגיל נבצע מנוחה של מספר דקות לשם התאוששות הגוף‪ .‬בשל אורך שלב זה ניתן‬
‫להניח כי מערכת הגליקוליזה האנארובית תהיה דומיננטית בשלב זה בייצור האנרגיה‬
‫הדרושה לגוף‪.‬‬

‫בשלב האוורור הריאתי לרוב נמצא שני סוגי תרגולים‪ :‬תרגול פסיבי‪+‬תרגילי נשימה (‬
‫‪ ,clapping‬עיסוי‪ ,‬גירוי סרעפתי וכו')‪ ,‬או תרגול אקטיבי הכולל נשיפות קצרות‪ /‬ארוכות‬
‫בנפחים שונים ובסופם סילוק הליחה שהוצאה‪ .‬התרגול הפסיבי לרוב נעשה במנוחה (שכיבה‬
‫על הצד) ועבודה של המטפל ולא דורש אנרגייה מעבר לדרישות האנרגיה בזמן מנוחה של‬
‫הגוף‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בתרגול האקטיבי‪ ,‬הנשיפות הקצרות בנפחים שונים דורשים אנרגיה‬
‫מתפרצת שככל הנראה תגיע ממסלול ה‪.ATP- CP‬‬

‫אמצעי זהירות ‪ :‬ככלל בעבודה עם ילדים‪ ,‬עדיף להעלות את נפח זמן האימון כאשר מעוניינים‬
‫להעלות דרגת קושי ולא לעלות בעוצמת האימון בצורה חדה‪ .‬בילדי ‪ CF‬יש לשים לב כי אינם‬
‫מגיעים‪ ,‬במיוחד בשלב האירובי לקוצר נשימה‪ .‬במקרה של השתעלות ממושכת יש לעצור את‬
‫האימון ולעבור לתרגילי נשימה פסיבים‪.‬‬

‫משך הפעילות הכוללת‪:‬‬

‫‪ 60‬דקות ביום במשך כל יום (לפחות בימים א‪-‬ה)‬

‫‪5‬‬
 ‫חזרות סטים ומנוחה‬ ‫סוג‬ ‫שרירים‬ ‫יום א‬
‫העבודה‬ ‫דומיננטים‬
‫משחקים קצרים של כ‪ 5‬דקות והפסקה‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪/‬‬ ‫תופסת‬ ‫אימון אירובי (‬
‫של ‪ 5‬דקות בינהם‪ -‬לפי פרוטוקול‬ ‫אקצנטרי‬ ‫מיישרי גף‬ ‫‪ 20‬דקות)‬
‫אימון אירובי זמן מנוחה ‪1:1‬‬ ‫תחתון‬
‫‪ 2*6‬סטים‪ 30 .‬שניות תרגול וכ‪20‬‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪/‬‬ ‫שכבות סמיכה‬ ‫אימון‬
‫שניות מנוחה בין סטים‪ -‬מתאים‬ ‫אקצנטרי‬ ‫מיישרי גף‬ ‫התנגדות‬
‫לעקרונות שיטת ההפוגות הנרחבות‬ ‫עליון‬ ‫(‪ 20‬דקות)‬
‫כנ"ל‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מיישרי גב‬ ‫קוברה ביוגה‪ -‬יישור גב‪ -‬שכיבה על‬
‫אקצנטרי‬ ‫עליון וגף עליון‬ ‫הבטן ודחיפת פלג גוף עליון על ידי‬
‫יישור מרפקים‪.‬‬

‫כנ"ל‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪/‬‬ ‫דחיפות רגליים‪ -‬שכיבה על הגב‪,‬רגליים‬

‫אקצנטרי‬ ‫מיישרי גף‬ ‫מכופפות ונשענות על המטפל‪ .‬המטופל‬
‫תחתון‬ ‫מנסה לדחוף את המטפל וחוזר לאט‬
‫לעמידת מוצא‪.‬‬
‫עלפי שיטת פיתוח מהירות יש לבצע‬ ‫שרירי נשימה‬ ‫באולינג נשיפת כוסות‪-‬‬ ‫נשימה‬
‫‪ 5-8‬חזרות * ‪ 2-5‬סטים כאשר יש‬ ‫ושרירי עזר‬ ‫בונים מגדל מכוסות‬ ‫(‪ 20‬דקות)‬
‫לבצע הפסקה ביחס של ‪ 1:8‬לזמן‬ ‫נשימתיים‬ ‫ונושפים להפיל אותו‬
‫הנשיפה‬

‫‪6‬‬
 ‫חזרות סטים ומנוחה‬ ‫סוג העבודה‬ ‫שרירים דומיננטים‬ ‫יום ב‬
‫משחקים קצרים של כ‪ 5‬דקות והפסקה של ‪ 5‬דקות‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪ /‬מיישרי גף תחתון‬ ‫קפיצה בדלגית‬ ‫אימון אירובי (‬
‫בינהם‪ -‬לפי פרוטוקול אימון אירובי זמן מנוחה ‪1:1‬‬ ‫אקצנטרי‬ ‫‪ 20‬דקות)‬
‫‪ 2*6‬סטים‪ 30 .‬שניות תרגול וכ‪ 20‬שניות מנוחה בין‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪ /‬מיישרי גף עליון‬ ‫עמידות ידיים‬ ‫אימון‬
‫סטים‪ -‬מתאים לעקרונות שיטת ההפוגות הנרחבות‬ ‫אקצנטרי‬ ‫התנגדות‬
‫כנ"ל‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫גלגלון‬ ‫(‪ 20‬דקות)‬
‫אקצנטרי‬
‫כנ"ל‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪ /‬מיישרי גף תחתון‬ ‫עמידת נר כנגד קיר‬
‫אקצנטרי‬ ‫ועלייה ‪ /‬דחיפה‬
‫לעמידת ידיים‬

‫עלפי שיטת פיתוח מהירות יש לבצע ‪ 5-8‬חזרות *‬ ‫שרירי נשימה ושרירי עזר‬ ‫תחרות נשיפה כדור‬ ‫נשימה‬
‫‪ 2-5‬סטים כאשר יש לבצע הפסקה ביחס של ‪1:8‬‬ ‫נשימתיים‬ ‫צמר בעזרת קש‬ ‫(‪ 20‬דקות)‬
‫לזמן הנשיפה‬ ‫למרחק‬

‫‪7‬‬
 ‫חזרות סטים ומנוחה‬ ‫סוג העבודה‬ ‫שרירים‬ ‫יום ג‬
‫דומיננטים‬
‫משחקים קצרים של כ‪ 5‬דקות והפסקה של‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪/‬‬ ‫קלאס‬ ‫אימון אירובי (‬
‫‪ 5‬דקות בינהם‪ -‬לפי פרוטוקול אימון אירובי‬ ‫אקצנטרי‬ ‫מיישרי גף‬ ‫‪ 20‬דקות)‬
‫זמן מנוחה ‪1:1‬‬ ‫תחתון‬
‫‪ 2*6‬סטים‪ 30 .‬שניות תרגול וכ‪ 20‬שניות‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪/‬‬ ‫הרמת קופסאות‬ ‫אימון‬
‫מנוחה בין סטים‪ -‬מתאים לעקרונות שיטת‬ ‫אקצנטרי‬ ‫מיישרי גף‬ ‫שימורים‪ -‬כיפוף מרפק‪,‬‬ ‫התנגדות‬
‫ההפוגות הנרחבות‬ ‫עליון‬ ‫כיפוף בכתף‬ ‫(‪ 20‬דקות)‬
‫כנ"ל‬ ‫קונצנטי‪/‬‬
‫אקצנטרי‬

‫כנ"ל‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪/‬‬ ‫‪ Push up‬בישיבה – ישיבה‬

‫אקצנטרי‬ ‫מיישרי גף‬ ‫בכיסא‪ ,‬ידיים אוחזות במשענות‪,‬‬
‫עליון‬ ‫הרמת האגן מהכיסא בעזרת‬
‫יישור מרפקים‬
‫כנ"ל‬ ‫קונצנטי‪/‬‬ ‫מכופפי‪/‬‬ ‫דחיפות רגליים‬
‫אקצנטרי‬ ‫מיישרי גף‬
‫תחתון‬
‫עלפי שיטת פיתוח מהירות יש לבצע ‪5-8‬‬ ‫שרירי נשימה‬ ‫יצירת בועות סבון בעזרת קש‪,‬‬ ‫נשימה‬
‫חזרות * ‪ 2-5‬סטים כאשר יש לבצע‬ ‫ושרירי עזר‬ ‫כוס מים וסבון‬ ‫(‪ 20‬דקות)‬
‫הפסקה ביחס של ‪ 1:8‬לזמן הנשיפה‬ ‫נשימתיים‬

‫בשאר הימים ד‪-‬ה‪ ,‬ניתן לחזור על האימונים או לשם הגיוון לשחק משחקים אחרים כגון‬
‫קפיצה בטרמפולינה‪ 123 ,‬דג מלוח וכו'‪ .‬גם באימוני ההתנגדות ובאימון הנשימתי מומלץ לגוון‬
‫לשם שיפור ההיענות של הילד‪/‬ה לשתף פעולה‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫ביבליוגרפיה‬

Sosa, E. S., Groeneveld, I. F., Gonzalez-Saiz, L., Lopez-Mojares, L. M., Villa-Asensi,

J. R., Gonzalez, M. I. B., ... & Lucia, A. (2012). Intrahospital weight and aerobic
training in children with cystic fibrosis: a randomized controlled trial. Med Sci Sports
Exerc, 44(1), 2-11.