Onkologija

Doc.dr. Mirsad Hodzic Uvod u onkologiju Svakodnevne promjene Inovacije Nove spoznaje ali i Nepoznanice Bliska i temeljita saradnja znanstvenika od molekularne pa sve do klinicke razine Teznja zajednickom cilju u dijagnostici i terapiji zlocudnih tumora Potreba za timskim radom specijalista Klinicke onkologije Hirurske onkologije Internisticke onkologije Obiteljske medicine Radiologije Patologije Citologije Eksperimentalne onkologije Epidemiologije Palijativne njege Ravnopravnost u timu uz najvisi i najzahtjevniji oblik saradnje bez prave hijerarhije prema vaznosti Krajnji zajednicki cilj je sto vise pomoci bolesniku sa zlocudnim tumorom Gotovo svi lijecnici (bez obzira na struku i uzu specijalnost) se u svom radu susrecu sa onkoloskom problematikom i svaki je primoran biti onkolog Osnovni cilj lijecnika je izlijeciti bolesnika Postoje stanja kada su i lijecnik i bolesnik svjesni da to nije moguce Zato u zbrinjavanju onkoloskih bolesnika do izrazaja dolaze razliciti psiholoski, socijalni, eticki, ali i emotivni razlozi Eticki zahtjevi koji se postavljaju pred lijecnika vrlo su specificni za ovo podrucje medicine Najteze je donositi odluke u situacijama za koje ne postoje jasna pravila i utvrdjena stajalista Lijecnik mora istodobno zadrzati Otvorenost Kriticnost prema razlicitim pristupima Ne smije bez jasnih razloga odbaciti ni jedan cimbenik kojim bi na bilo koji nacin mogao pomoci bolesniku, pa makar se to odnosilo i na neznatno poboljsanje kvaliteta zivota Posebno je slozen, i cesto mucan, psihosocijalni izazov koji se postavlja pred lijecnika u svakodnevnom kontaktu s bolesnikom i njegovom obitelji Posebice kad se radi o bolesnicima u terminalnoj fazi ili bolesnicima s neizljecivim vrstama raka

Lijecnik kiji se bavi onkologijom mora prepoznati ulogu teorijske i eksperimentalne onkologije koja je danas sve cesce temelj klinickoj nadogradnji i implementaciji Upravo zahvaljujuci takvoj spezi, tokom proteklih desetljeca postignut je vrlo primjetan napredak u lijecenju i prognozi bolesnika s ovom teskom bolescu Danas se na rak vise ne gleda kao na smrtnu presudu, vec kao i na mnoge hronicne bolesti Dakle, bolest od koje se moze umrijeti, ali i s kojom se moze dugo i kvalitetno zivjeti, a vise od polovine bolesnika i potpuno izlijeciti Svrha ovog predmeta je pruziti racionalni sazetak golemog teorijskog i prakticnog znanja koje se desetljecima prikupljalo u borbi protiv raka Pomoci studentima medicine u razumijevanju vecine problema vezanih uz bavljenje tom vrlo specificnom, ali istovremeno i interdisciplinarnom i izazovnom granom medicine

Biologija raka
1.1. Geni i nastanak raka
Tri su osnovne skupine gena koji su vazni za nastanak tumora Onkogeni Tumor supresorski geni Geni za popravak pogresaka u DNA molekuli Onkogeni su promijenjena inacica normalnih celijskih gena koje nazivamo proto onkogenima Proteinski produkti onkogena nazivaju se onkoproteinima Do aktivacije onkogena moze doci na tri nacina Zbog mutacija u samom genu Hromozomskih promjena Kao posljedica amplifikacije Tumor supresorski geni jesu geni ciji gubitak ili inaktivacija dovode do nastanka raka; najvise istrazivani tumor supresorski gen je gen p53 Do tumorske transformacije celija moze doci i djelovanjem na kontrolne tacke u kojima se provjerava je li celija spremna uci u sljedecu fazu celijskog ciklusa ili djelovanjem na gene koji sudjeluju u popravki pogresaka DNA

1.2. Hromozomske promjene i rak

U vecini tumora primijecene su promjene u broju i gradji hromozoma, od kojih su neke specificne za odredjenu vrstu tumora Analiza karakteristicnih hromozomskih promjena pomaze pri Postavljanju dijagnoze, Odredjivanju prognoze i Pracenju terapije u bolesnika s tumorom 2

Ona takodjer omogucuje otkrivanje gena bitnih za nastanak i progresiju tumora te pronalazak novih lijekova za rak Vaznu ulogu u nastanku tumora, odnosno u kontroli nastanka tumora, imaju mehanizmi povezani sa skracivanjem krajeva hromozoma (telomera) i s ekspresijom telomeraze

1.3. irenje raka

Metastaziranje je irenje tumora u udaljene dijelove tijela prenosom tumorskih elija krvlju i limfom. Metastaziranje je ono svojstvo tumora koje najvie oteava lijeenje i u velikoj mjeri je odgovorno za smrtnost bolesnika s tumorom. Metastaziranje je sloen proces koji se zbiva u vie koraka i samo najmalignije tumorske elije mogu stvoriti udaljenu metastazu. Da bi tumorske elije ule u krvotok, moraju najprije prodrijeti kroz bazalnu membranu u procesu koji se naziva tumorskom invazijom. Da bi tumor narastao do veliine vee od 2 mm, mora procesom tumorske angiogeneze stvoriti vlastiti sistem krvnih ila. Tumorska je angiogeneza sloen aktivni proces u kojem uestvuju i tumorske elije i endotelne elije preko razliitih faktora koji potiu ili koe angiogenezu. Angiogeneza je vana i za odredjivanje prognoze i kao cilj lijeenja bolesnika s tumorom.

1.4 Imunoloki sistem i rak

Iako imunoloki sistem moe prepoznati tumor i pokrenuti reakciju protiv njega, ta imunoloka reakcija redovno nije uinkovita. Otkriven je veliki broj tumorskih antigena koje prepoznaju elije imunolokog sistema koje reagiraju specifino protiv tumora. Veina do sada otkrivenih tumorskih antigena nije specifina za tumor, nego je prisutna i u nekim zdravim tkivima. Najvaniju ulogu u imunolokoj reakciji na tumor imaju mehanizmi elijske imunosti, posebno CD8+ limfociti T. Otkriveni su razliiti mehanizmi kojima se tumor titi od imunoloke reakcije domaina.

2. Etiologija raka
Karcinogeni se dijele na ogzogene i endogene. U egzogene karcinogenike ubrajaju se razliiti hemijski, fizikalni i bioloki karcinogenici, dok su najvaniji endogeni karcinogenici slobodni radikali kisika. Sama preobrazba elije iz normalne u zloudnu dugotrajan je i stupnjeviti proces koji je u mnogim pojedinostima jo nedovoljno jasan.

3. Epidemiologija raka
Incidenca raka u BiH u odnosu prema drugim zemljama u svijetu je srednje visoka. Zbog starenja populacije, u budunosti se moe oekivati povean broj bolesnika koje treba dijagnosticirati i lijeiti. Ako izostanu intenzivne mjere primarne prevencije, incidenca velikog broja malignih tumora e se poveavati. Naglasak treba staviti i na rano otkrivanje u pretklinikoj fazi probir (sreening). Napredak metoda terapije raka (transplantacija, intenzivna kemoterapija, imunoterapija, redaioterapija) vjerovatno e produiti preivljavanje nekih bolesnika, ali nee imati uinka na ukupnu incidencu zloudnih bolesti.

4. Dijagnosticki postupci
4.1. Anamneza i fizikalni pregled Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu, zanimanje bolesnika, prijasnje bolesti Funkcionalni status, tj. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati Palpaciju dojki Digitorektalni pregled Palpaciju svih limfnih cvorova Palpaciju testisa Palpaciju stitne zlijezde Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela

DIJAGNOSTIKI POSTUPCI
4.1. Anamneza i fizikalni pregled
Temelje pravodobne dijagnoze raka cini anamneza i fizikalni pregled Uz prisutne tegobe koje su nacelno glavni kljuc u postavljanju dijagnoze treba obratiti pozornost na bracnu i spolnu anamnezu, zanimanje bolesnika, prijasnje bolesti Funkcionalni status, tj. bolesnikova aktivnost izazava se upotrebom ljestvice opceg stanja po Karnofskom Fizikalni pregled u klinickoj ankologiji trebao bi ukljucivati Palpaciju dojki Digitorektalni pregled Palpaciju svih limfnih cvorova Palpaciju testisa Palpaciju stitne zlijezde Vrlo temeljit pregled koze cijelog tijela

Karnofski skor skala

Skor Znacenje 100....normalno; negira tegobe, nema evidentne bolesti 90sposobnost za normalnu aktivnost; minorni simptomi 80normalna aktivnost sa naporom; neki simptomi 70sopstvena njega; nesposoban za normalne aktivnosti 60zahtijeva povremenu pomo; sopstvena njega u veini 50zahtijeva ozbiljnu pomo i uestalu njegu 40nesposobnost; zahtijeva specijalnu njegu i pomo 30.........ozbiljna nesposobnost; hospitaliziran, bez iminentnog 20teka bolest; potrebna aktivna njega 10moribundnost; progresivno rapidno pogoranje

potreba smrtnog ishoda

4.2. Konvencionalna rentgenska dijagnostika

Podjela radioloskih metoda Neinvazivna dijagnostika 1. Konvencionalna radiologija 2. Ultrazvucna dijagnostika (UZV) 3. Kompjutorizirana tomografija (CT) 4. Magnetna rezonancija (MRI) Invazivna dijagnostika 1. Angiografija 2. Mijeloradikulografija 3. Terapijska angiografija

Konvencionalna radiologija
Lokomotorni sistem
Rentgenska podjela kostanih tumora Osteoliticki razaraju kostanu strukturu Osteoplasticni stvaraju kost Mogu se vidjeti i mjesovite lezije Najcesci je osteosarkom Najcesce oko koljena U ranoj zivotnoj dobi Vrlo agresivna destrukcija kostanog tkiva ili pak stvaranje kosti Siri se u meka tkiva Metastaze Prisutne u oko 25% umrlih od maligne bolesti Gotovo svi maligni tumori mogu metastazirati u kosti U zena najcesce karcinom dojke U muskaraca karcinom prostate 5

Respiratorni sistem
Najcesci tumori pluca su karcinomi Ujedno najcesca maligna neoplazma u muskaraca Benigni tumori pluca su rijetki (oko 2%) Radioloska dijagnostika je osnovna metoda (PA i profil) Do 30% zlocudnih bolesti u svom toku razvije metastaze u plucima koje su cesto ujedno i prvi znak maligne bolesti Hematogene najcesce multiple, okrugle, homogene sjene razlicite velicine Limfogene kao uvecanja medijastinalnih limfnih cvorova ili limfangitis karcinomatoza

Probavni sistem
Dijaskopska kontrastna pretraga s ciljanim snimkama Barijev konstrast uvodi se gutanjem za pregled jednjaka i zeludca, a rektalnim putem za pregled kolona Tanko crijevo se pregleda postupnim uvodjenjem barijeva kontrasta per os ili transnazalnim uvodjenjem katetera u proksimalni dio dvanaesterca Benigni tumori negativni defekti kontrastnog stuba, pravilnih rubova, ne razaraju sluznicu i rastu uglavnom u lumenu organa Maligni najcesce nepravilne izrasline koje izazivaju stenozu probavnog kanala i razaraju sluznicu Radiolosku dijagnostiku potrebno je upotpuniti i endoksopskim metodama koje omogucuju uzimanje materaijala za biopsiju i vizualizaciju tumora

Mokracni sistem
Osnovne konvencionalne rengenske metode Nativni snimak Ekskretorna urografija Ultrazvuk je prva metoda izbora CT Angiografija

Mamografija
Osnovna je dijagnosticka i metoda izbora za otkrivanje bolesti dojke Najveca vrijednost u dif.dg. razlicitih procesa u dojci Primjenjuje se u dijagnosticiranju onih procesa u dojci koji zbog svojih neznatnih dimenzija nisu dostupni palpaciji Vrijednost mamografije sve vise se povecava u menopauzi, kad nastupa involucijadojcanog zljezdanog parenhima dojke Dva smjera: 1.Kraniokaudalni 2.Postranicni Karakteristike mamografije u Ca sirenje izdanaka u okolinu procesa, neostra granica prema okolini, prisustvo mikrokalcifikata, te infiltracija koze i potkoznog masnog tkiva Potrebno uciniti i ultrazvucnu pretragu, po potrebi i ciljanu citopunkciju pod nadzorom UZ Galaktografija je pretraga mlijecnih kanala pomoci jednog od vodenih kontrasta, prikazuju proces unutar mlijecnih kanala 6

Radioloska dijagnostika ima kljucnu ulogu u okrivanju, stupnjevanju i pracenju bolesnika sa malignim tumorima. Kod tumora koji zahvataju kostani sistem radioloska obrada trebala bi obuhvatiti cijelu kost, obavezno u dvije projekcije, u svrhu detaljnije analize treba se nadopuniti slojevitim snimcima. Osnovu radioloske obrade respiratornog sistema cine sumacijske snimke u dva smjera (posteroanteriorna i postranicna) koja nam omogucuju odredjivanje lokalizacije procesa te otkrivanje sekundarnih popratnih pojava i cestih metastaza drugih tumora. Tumori probavnog sistema obavezno se prikazuju dvostrukim kontrastom, to omogucuje analizu sluznice i razlikovanje benignog od malignog procesa. Nadopunjuju se endoskopskim pretragama. Nativni snimak urotrakta i ekskretorna urografija ustupile su mjesto ultrayvuku kao prvoj metodi izbora u analizi tumora mokracnog sistema. Mamografija je osnovna metoda za otkrivanje bolesti dojke koja omogucuje diferencijalnu dijagnozu razlicitih procesa. Nadopunjuje se ultrazvucnom pretragom te prema ciljanom citopunkcijom.

4.3.Kompjutorizirana tomografija
CT je danas u klinickoj onkologiji cesto nezamjenjiva pretraga CT uredjaj je conditio sine qua non u savremenoj radioloskoj dijagnostici Glava i vrat Grudni kos Trbuh CT je uveliko zamijenio staging laparotomiju u bolesnika s limfomima Retroperitoneum bubrezi Spiralni CT, pogotovo MSCT Spiralni CT pokazuje i male patoloske tvorbe koje mogu biti preskocene izmedju slojeva obicnog prikaza Prikaz se moze dobiti u jednom zaustavljanju disanja bolesnika kako bi se izbjegli artefakti micanja Visoka cijena, veca kolicina kontrastnog sredstva, vece znanje lijecnika, primjena u vrhunskim centrima CT omogucuje tacan prikaz lokalizacije i velicine tumorskog procesa te tacan odnos prema okolnim tkivima. Osnova je dijagnostike tumora glave i vrata, grudnog kosa i abdomena. Kod dijagnostike tumora mozga CT je manje selektivna metoda (u poredjenju s MRI om). Kod karcinoma or, epi i hipofarinksa daje nam podatke o prosirenosti tumora, mozdanim metastazama i zahvacenosti krvnih zila (procjena operabilnosti). Kod karcinoma bronha pomaze u klasifikaciji bolesti i otkrivanju subpleuralnih metastaza. Kod tumora probavnog sistema pomaze u procjeni prosirenosti bolesti i osobito dijagnostici tumora gusterace. Zamijenio je staging laparotomiju kod limfoma. Kod dijagnostike tumora bubrega komplemetarna je metoda ultrazvuku. 7

4.4.Magnetna rezonancija
Osnovu MRI sistema cini magnet, a sistem se jos sastoji od racunala i pomocnih uredjaja Za pojedina podrucja tijela i neke patoloske procese daje bolje podatke Prikaz se poboljsava primjenom kontrasta (gadolinij vezan za dietiltriaminpentaoctenu kiselinu, Gd DTPA) Kontraindikacije metlan strana tijela Glava i vrat Grudni kos Trbuh Karlica Ekstremiteti Metoda izbora u dijagnosticiranju tumora mekih tkiva i kostanih tumora 4.4. Magnetna rezonancija Magnetna rezonancija omogucuje prikaz procesa koji ne bi bili vidljivi na CT u zbog male razlike u gustoci tkiva na okolinu. Kontraindikacije su metalne klipse i slicni materijali. Metoda je izbora kod dijagnostike tumora mozga. Kod metastaza u jetri daje podatke o njihovoj velicini, broju, obliku i zahvacenosti portalne vene, vazno kod procjene operabilnosti. Kod tumora organa male zdjelice pomaze u procjeni prosirenosti procesa. MRI je metoda izbora u dijagnostici tumora mekih tkiva i kostanih struktura.

Abdominalna ultrasonografija
Prva metoda u dijagnostici bolesti parenhimskih organa Niska cijena Sigurnost Jednostavnost Dostupnost Mogucnost cestog ponavljanja pretrage Endoskopski ultrazvuk (EUZV) analiza zida cjevastih organa i precizna vizualizacija tumorske ekstenzije UZ u bolestima jetre, zucnjaka, zucnih vodova i gusterace UZ retroperitoneuma Karlicna ultrasonografija Ultrasonografija dojki

4.5. Ultrazvucna dijagnostika

Ultrazvuk u kombinaciji s ciljanom biopsijom je metoda izbora u otkrivanju sekundarnih i primarnih tumora jetre. U dijagnostici bolesti zucne kesice, zucnih vodova, tumora bubrega, mokracnog sistema, prostate, testisa te tumora ginekoloskog sistema takodjer zauzima prvo mjesto. Kod dijagnostike tumora gusterace sve znacajniju ulogu ima endoskopski ultrazvuk. Kod tumora dojke pomaze u razlikovanju solidnih od cisticnih tvorbi te omogucuje ciljanu punkciju.

4.6.Nuklearnomedicinska dijagnostika
Primjenjuju se u dijagnostici, ali dijelom i u lijecenju tumora Temelje se na funkcionalnoju sposobnosti nekog tkiva ili celija da akumuliraju odredjeni radiofarmak Scintigrafijske metode u onkologiji Dijagnosticki postupci Scintigrafija skeleta, jetre, slezene, bubrega i mozga Metode koje se temelje na akumulaciji radiofarmaka u odredjenom tumoru, te se danas koriste u otkrivanju limfoma, tumora jetre, neuroendokrinih tumora, tumora stitnjace, neuroblastoma i dr. Radiofarmak je spoj radioaktivnog izotopa nekog elementa (radionuklida) i njime obiljezenog nosaca. Scintigrafija skeleta je dijagnosticka metoda koja ima vaznu ulogu u razlikovanju primarnih i metastaskih kostanih tumora. Scintigrafija transferinskih i somatostatinskih receptora vazna je kod otkrivanja i pracenja limfoma, tumora jetre, neuroendokrinih i gastropankreaticnih tumora (karcinoid, VIP om, gastrinom i dr.)

4.7. Pozitronska emisijska tomografija

Pozitroni su cestice istovjetne elektronima u svemu osim u naboju tj. za razliku od elektrona oni su pozitivno nabijeni. Upotreblkavaju se za izazivanje nuklearnih reakcija kojim se stabilni atomi nekog elementa pretvaraju u radioaktivne izotope koji se potom ugradjuju u razne molekule i time ih radioaktivno obiljezavaju. Najcesce se primjenjuju kratkozivuci radioizotopi ugljika (11C), dusika (13N), kisika (15O=, fluora (18F), koji emitiraju pozitrone, zbog velike zastupljenosti tih elemenata u zivim organizmima. Jedna od najcescih upotrebljavanih tvari u PET u je 5 fluoro deoksiglukoza (5 FDG) zbog velike sklonosti nakupljanju u tumorskim celijama. PET nam pomaze u razlikovanju benignih od malignih lezija te daje informacije o postojanju rezidualnih tumorskih celija. Primjenjuje se u dijagnostici, utvrdjivanju metastaske bolesti te osobito u pracenju bolesnika.

4.8.Molekularna i laboratorijska dijagnostika

Molekularna dijagnostika omogucujeotkrivanje tumora u ranoj fazi bolesti ili osoba u kojih bi se tumor tek trebao razviti Lancana reakcija polimeraze danas je metoda koja se rutinski primjenjuje u otkrivanju mutacija kod nasljednih oblika raka (npr. BRCA 1 i BRCA 2 kod nasljednog oblika raka dojke, ret kod MEN 2) DNA cip tehnologija predstavlja novost u molekularnoj dijagnostici koja ce u buducnosti, na osnovu analize genskog profila, moci predvidjeti prognozu i tok bolesti

Laboratorijska dijagnostika pomaze u otkrivanju tumorskih markera i hormona, parametara cije su promjene specificne za pojedine maligne bolesti Tumorski biljeg je tvar cije je pojavljivanje povezano s nastankom ili rastom malignog tumora, a proizvodi ga sam tumor ili domacin kao reakciju na njega Tumorski markeri koriste se samo u pracenju toka bolesti, a u rijetkim slucajevima i kao testovi probira (PSA, AFP kod viskorizicnih skupina) Hormoni su takodjer tumorski biljezi poznati vec vise od pola stoljeca te mogu posluziti u otkrivanju i pracenju maligne bolesti. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Tumorski biljezi u klinickoj praksi: CEA (karcinoembrijski antigen) Jedan od najpoznatijih i najpriznatijih tumorskih biljega, iako nije ni tumorski ni organski specifican CA 15 3 (karcinomski antigen 15 3) CA 125 (karcinomski antigen 125) CA 72 4 (karcinomski antigen 72 4) CA 27, 29 (breast carcinoma associated antigen) AFP (alfa fetoprotein) CA 19 9 (karbohidtratni antigen) SCC (karcinom antigen skvamoznih celija) PSA (prostata specificni antigen ili antigen specifican za prostatu) Hormoni Napretkom analitickih tehnika, posebno imunohmijskih, i upotrebom monoklonalnih antitijela njihovo mjerenje postalo je brzo, tacno i precizno Dva nacina stvaranja hormona: Endokrino tkivo Tkiva koja ih normalno ne proizvode / ektopicno stvaranje odnosno paraneoplasticni sindrom npr. ACTH se moze stvarati i u tkivu mikrocelularnog karcinoma o HCG (humani horionski gonadotropin) o Kalcitonin o ACTH o Serotonin o Kateholamini (dopamin, noradrenalin i adrenalin) o Steroidni hormoni 4.8. Molekularna i laboratorijska dijagnostika Zbog male osjetljivosti i niske specificnosti tumorski markeri ne smiju se upotrebljavati za postavljanje dijagnoze. Najucinkovitiji su u pracenju ucinka lijecenja ili napredovanja bolesti. CA 15 3 primjenjuje se kod raka dojke; osjetljivost testa raste s prosirenoscu bolesti na podrucne limfne cvorove i metastaziranjem (70% bolesnica) CA 125 tumorski je biljeg za serozni ovarijalni adenokarcinom, te se takodjer koristi kao parametar probira kod postmenopauzalnih bolesnica. CA 72 9 ili CA 72 4 su biljezi izbora za karcinom zeludca.

10

HCG zajedno s AFP koristi se u pracenju embrionalnog karcinoma testisa. AFP takodjer je tumorski biljeg malignog karcinoma jetre i drugih malignih tumora zametnih celija. CEA i CA 19 9 koriste se u pracenju kolorektalnog karcinoma. PSA je jedini organ specificni biljeg, ali se njegovo povisenje moze naci i u drugim bolestima prostate, te je jedini biljeg koji se koristi u testu probira. Vazniji hormoni u dijagnostici malignih bolesti su: HCG kod trofoblasticnih tumora i tumora zametnih celija, Kalcitonin kod medularnog karcinoma stitnjace, ACTH kod mikrocelularnog karcinoma bronha i dr.

4.9.Patoloska i citoloska dijagnostika

Citodijagnostika je metoda kojom se do dijagnoze nastoji doci proucavanjem morfologije pojedinih celija u standardno obojenom razmazu Razmaz tkiva Organa Izljeva Tumora Sekreta Ekskreta Eksfolijacijska citodijagnostika proucava celije u tekucinama i deskavmirane celije te time omogucuje postavljanje dijagnoze iz najstarijih celija. Aspiracijska citodijagnostika proucava materijal dobiven punkcijom iz razlicitih organa ili tumora. Uzimanje bioptickog uzorka danas je najsigurnija i najtacnija metoda koja nam omogucuje patohistolosku dijagnozu. Danas se sve vise koriste u patoloskoj dijagnostici monoklonalna antitijela (npr. na HER 2). Odredjivanje stadija raka (staginig) temelji se na ocjeni velicine primarnog tumora, zahvacenosti regionalnih limfnih cvorova i prisutnosti ili odsutnosti metastaza. Danas se primjenjuje TNM klasifikacija, gdje su navedene komponente definirane kao: primarni tumor (T), podrucni limfni cvorovi (N) i udaljene metastaze (M).

TERAPIJSKI POSTUPCI
Principi hirurske onkologije Preventivna hirurska onkologija
Hirurski zahvat najstariji nacin lijecenja zlocudne bolesti; danas jos uvijek zauzima vazno mjesto u lijecenju bolesnika sa zlocudnom bolesti

11

Osim terapijske uloge, hirurgija u onkologiji ima i: Prevencijsku, Dijagnosticku, Potpornu i Rehabilitacijsku ulogu. Preventivna hirurska onkologija Hirurski zahvat moze biti nacin prevencije nastanka karcinoma stanja koja predisponiraju nositelja za pojavu zlocudne bolesti tokom zivota Nasljedna Kongenitalna Stecena stanja Familijarna polipoza crijeva Autosomno dominantna bolest Multipli adenomatozni polipi debelog crijeva Pocinje se pojavljivati u adolescenciji Rizik pojave karcinoma debelog crijeva do 40. godine zivota doseze gotovo 100% Profilakticka kolektomija do 20. godine Duznost je hirurga u takvim slucajevima napraviti pregled (screening) cijele porodice Druga stanja u kojima rizik nastanka karcinoma definitivno premasuje onaj u odgovarajucoj populaciji Potreba za za profilaktickim hirurskim zahvatom nije nedvojbeno utvrdjena Porodicni karcinom dojke i ovarija U nekim porodicama zapazena je pojava takvih karcinoma u veceg broja clanova Neke pripadnice u takvim porodicama mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija Njihov zivotni rizik za razvoj Ca dojke ili jajnika je oko 80% Moze se predloziti profilakticka bilateralna mastektomija, odnosno ooforektomija Postoje statisticki programi priblizno izracunavaju rizik pojave Ca dojke na osnovu podataka o: 1. Ucestalosti bolesti u porodici, 2. Dobi prve trudnoce ili 3. Postojanju fibrocisticne bolesti dojki. Kriptorhizam kongenitalno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma Povecan rizik za razvoj karcinoma testisa Orhipeksija preventivni hirurski zahvat Hronicni ulcerozni kolitis steceno stanje s povecanim rizikom za razvoj karcinoma kolona Rizik se povecava :s prosirenoscu; duzinom trajanja bolesti

12

26 godina dizine bolesti rizik razvoja karcinoma 11% Indicirana profilakticna kolektomija Premaligne i in situ lezije smjestene na epitelnim povrsinama Npr. Vilozni gastrointestinalni polipi

Dijagnosticka hirurska onkologija

Cilj hirurskog zahvata dobivanje dovoljne kolicine suspektnog tkiva za patohistolosku verifikaciju Bez kompromitacije daljnjeg hirurskog lijecenja Bez kompromitacije drugog specificnog onkoloskog lijecenja Radioloski vodjene punkcije i biopsije (UZ, CT, MRI idr.) smanjile potrebu za velikim hirurskim zahvatima radi postavljanja dijagnoze Indikacija hirurskog zahvata radi pravilnog odredjivanja stadija i stupnja prosirenosti bolesti kao preduvjeta za odluku o daljnjem lijecenju Laparotomija kod Hodgkinovog limfoma i Ca jajnika Splenektomijom Biopsijom jetre Limfnih cvorova Oblici invazivnih dijagnostickih procedura: Aspiracijska punkcija tankom iglom Citomorfoloska analiza bez podataka o granici zlocudnog i zdravog tkiva, tj. dubini invazije Biopsija iglom sireg lumena (core ili needle biopsija) patomorfoloska i citomorfoloska analiza cilindra tkiva; Biopsija tokom endoskopske procedure (punch biopsija) materijal se uzima posebnim klijestima tokom nrp. bronhoskopije, ezofagogastroskopije, kolonoskopije, citoskopije itd.; materijal je pogodan i za patomorfolosku i citomorfolosku analizu; Incizijska biopsija hirurski zahvat kojim se uzima dio tkiva s periferije tumorske mase; posebno se primjenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je nakon postavljanja dijagnoze, potrebno siroko ekstirpirati tumor; Ekscizijska biopsija ekscizija cijelog tumora s granicnim zdravim tkivom ili bez njega najcesce primjenjivana metoda za vecinu tumora; Eksplorativna laparotomija danas rijetkost Indicirana pri nejasnim stanjima u trbusnoj supljini gdje se drugim dijagnostickim metodama ne moze iskljuciti malignost.

Hirursko lijecenje zlocudnih bolesti

Hirurski zahvat gotovo neizostavni terapijski modalitet u lijecenju bolesnika s nediseminiranim tumorima Potrebna je pazljiva procjena opceg zdravstvenog stanja bolesnika Posebno funkcije vitalnih organa 13

 Procjena kardiovaskularnog rizika Bolesnici sa Ca najcesce starije zivotne dobi Radikalan hirurski zahvat indiciran samo u slucaju lokalnih i lokoregionalnih prosirenih tumora Veliki hirurski zahvat uglavnom neopravdan u bolesnika s diseminiranom zlocudnom bolescu Izuzeci Hirurska disekcija metastaza u lijecenju kolorektalnog tumora Tumora testisa Sarkoma Hirursko lijecenje nakon drugih specificno onkoloskih terapijskih modaliteta (kemoterapija, radioterapija) Radi smanjenja tumorske mase Olaksavanje hirurskog uklanjanja tumora Moze biti kompromitirano (tok operacije ili postoperativni oporavak) mogucom toksicnoscu prethodnog lijecenja Potencijalno ostecenje srcanog misica u bolesnika lijecenih kemoterapijom baziranom na antraciklinima Usporeno zarastanje rana nakon radioterapije Oko 70% bolesnika sa solidnim tumorom u tom trenutku ima vec mikrometastaze izvan primarnog sijela Neki od tih bolesnika bice izlijeceni prosirenom resekcijom na podrucje regionalnog rasapa Ostali ce imati dodatno lijecenje 1. Radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma 2. Kemoterapija nakon hirurskog uklanjanja Ca pluca, dojke, rektuma Nekada hirurski zahvat dijagnosticki, a konacno lijecenje Radiokemoterapija u lijecenju uznapredovalog Ca vrata maternice, Ca epifarinksa

Hirursko lijecenje primarnog tumora

Moguce kod tumora ogranicenih na primarno sijelo, odnosno koji se nisu prosirili izvan podrucja regionalne limfne drenaze Vaznost radikalnosti postupka ekscizija primarnog tumora, s dovoljno sirokim rubom zdravog tkiva, i uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Indikacija za op. nakon PHD ili citoloske potvrde zlocudne bolesti Posebno vazno pri planiranju izvodjenja velikih, mutilirajucih operacija bez mogucnosti prave rekonstrukcije (laringektomija, mastektomija, amputacija udova itd.) Sirina ekscizije primarnog tumora u prvom redu ovisi o organu nastanka, vrsti tumora i putevima sirenja Tumori debelog crijeva se uklanjaju sa zdravim rubom u duzini od 5cm u longitudinalnom smjeru, a za bazocelularne Ca koze dovoljan je rub od samo 1-2mm. Sarkomi koji se sire duz misica potrebno je ukloniti cijelu misicnu skupinu

14

Opcenito siroka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravog tkiva u sirini od 1cm od najblizeg ruba tumora Sira ekscizija Kod tumora sa povecanim rizikom od recidiva Kod kojih ne postoji zadovoljavajuca dodatna terapija Cilj maksimalna radikalnost hirurskog zahvata uz Ocuvanje funkcije Esteticke ucinke Nekada postojanje dodatne terapije povecava radikalnost modificiranog hirurskog postupka Npr. Ca distalnog dijela rektuma za razliku od Ca kolona moze se ukloniti sa zdravim rubom sirine 2 cm, cime se smanjuje ostecenje funkcije analnog sfinktera Hirurko lijeenje primarnog tumora Opseg hirurkog zahvata zadan je i poznavanjem puteva irenja pojedinih tumora Ca rektuma karakteristino se ire u mezorektum Mezorektalna resekcija je zlatni standard u lijeenju Ca kolona iroka ekscizija zajedno sa svim pripadajuim, potencijalno zahvaenim limfnim vorovima Ca jednjaka sklonost da se iri i nekoliko cm u submukozu Subtotalna ezofagektomija radikalan hirurki postupak u potencijalno izljeivih bolesnika Hirurko lijeenje primarnog tumora Regionalni limfni vorovi prva su mjesta irenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa Limfadenektomija regionalnih limfnih vorova radi se pri najmanjoj sumnji da su zahvaeni tumorom Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih metastaza, nego i u planiranju adjuvantnog lijeenja Rutinski se izvodi u hirurkom lijeenju: Ca eluca Crijeva Dojke Endometrija Ovarija Plua Ca glave i vrata Limfadenektomija kod negativnih limfnih vorova, s obzirom na postoperativni morbiditet, nije tako jasna Nove tehnike kod negativne limfadenektomije Biopsija vora-straara (sentinel node biopsy) prvobitno razvijana u bolesnika oboljelih od melanoma, a primjenjuje se i u bolesnica sa Ca dojke

15

U podruje primarnog tumora ubrizga se radioaktivno oznaena tvar ili vitalna boja koja se specifino prenosi limfom Nakon odredjenog vremena oznaeni se limfni vor, koji preferencijalno drenira podruje tumora, ekscidira Ako se u njemu nadju tumorske elije napravi se kompletna regionalna limfadenektomija

Redukcijski hirurki zahvat tumor se ne uklanja u cjelosti, nego se smanjuje njegova masa (debulking) Rijetko je kurativnog karaktera Ima smisla kada samo u sluajevima kada postoje uinkovite dodatne metode lijeenja kojima se moe kontrolirati bolest Primjenjuje se relativno esto u lijeenju Ca jajnika o nastoji se maksimalno smanjiti tumorska masa o Uklanja se cijeli omentum o Tako se stvaraju uslovi za dobar kemoterapijski odgovor

Hirurko lijeenje metastaza

Nekada je terapija izbora Opravdano kada ne postoje uinkoviti drugi naini lijeenja Indikacija za hirurkim lijeenjem ovisi u prvom redu o broju metastatskih arita Vrsti Ca koji metastazira Opti stav operirati bolesnika sa izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki hirurki rizik Korist resekcije plunih metastaza kod: Metastatskog seminoma Bubrega Sarkoma ak 30% pacijanata moe biti izlijeeno takvim pristupom 5-godinje preivljavanje od 30% moe se oekivati i u bolesnika oboljelih od primarnog Ca kolona s diseminacijom u jetri nakon resekcije jetrenih metastaza Resekcija malog broja plunih metastaza porijekla adenokarcinoma crijeva takodjer je opravdan terapijski pristup Hirurko lijeenje metastaza Resekcija solitarnih metastaza na mozgu pod uslovom da je mozak jedino sijelo metastaza i da je hirurki zahvat mogue uiniti bez veih funkcionalnih ispada Dobar palijativan ili Kurativan uinak Najee metastaze u mozgu 16

Primarni karcinom plua Ca dojke

Palijativno hirurko lijeenje

Hirurki zahvat moe biti indiciran u onkolokih bolesnika i u nekurativne svrhe, odnosno radi ublaavanja simptoma nastalih zbog proirenosti osnovne bolesti Uglavnom nakon neuspjeha drugih modaliteta lijeenja, osim u sluajevima potrebe za hitnom hirurkom intervencijom ee indikacije za takve zahvate: 1. Krvarei, ulcerirajui tumori razliitih sijela primjenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno hirurki zahvat (npr. amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotinih lezija) 2. Stenozirajui, inoperabilni procesi gornjeg dijela GI sistema postavljanje gastrostome ili jejunostome 3. Intestinalna opstrukcija moe se napraviti premoujua operacija 4. Opstrukcija unih puteva s posljedinom uticom perkutana drenaa, postavljanje potpornica, premoujue operacije 5. Opstrukcija mokranih puteva perkutana drenaa (nefrostoma), postavljanje double jet katetera 6. Maligni ascites postavljanje peritonealno-venskog shunta (iz peritonealne upljine do unutranje jugularne vene) 7. Maligna bol neurohirurke tehnike prekidanja puteva prijenosa osjeaja bola 8. Ca plua - torakalna drenaa

Ostale primjene hirurgije u onkologiji

Rjeavanje komplikacija nastalih primjenom drugih oblika lijeenja Hirurko zbrinjavanje fistula ili stenoza nastalih kao posljedica radijacijske terapije Radijacijski ezofagitis moe kompromitirati mogunost bolesnikovog hranjenja o Potrebno je hirurkim putem osigurati alimentaciju postavljanjem gastrostome ili jejunostome Kod dugotrajne parenteralne terapije razumno je postavljanje centralnog venskog katetera i na taj nain zatita periferne vene od oteenja o Korisno i za davanje terapije i za dijagnostiko uzimanje uzoraka krvi Nakon velikih mutilirajuih zahvata ili komplikacija nekog drugog lijeenja (fibroze pri zraenju) moe se ponuditi i rekonstruktivni, odnosno rehabilitacijski hirurki zahvat o Cilj Popravka kozmetikog defekta Restitucija funkcije organa

5.1. Principi hirurske onkologije

Uloga hirurgije u lijecenju tumora: 17

 Terapijska Prevencijska Dijagnosticka Potporna Rehabilitacijska Primjer prevencijske hirurgije profilakticka kolektomija kod osoba s porodicnom polipozom debelog crijeva Cilj dijagnosticke hirurgije dobijavanje dostatne kolicine suspektnog tkiva za postavljanje patohistoloske dijagnoze tumora Radikalan hirurski zahvat indiciran je iskljucivo u slucaju lokalno ili lokoreginalno prosirenih tumora Prije odluke o hirurskom zahvatu potrebno je procijeniti stupanj prosirenosti tumora dijagnosticku obradu usmjerenu ka dokazivanju udaljenih metastaza tumora Radikalan hirurski zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora s dostatno sirokim rubom zdravog tkiva, cesto uz uklanjanje regionalnih limfnih cvorova Hirursko lijecenje metastaza tumora u odredjenim situacijama je metoda izbora; metastaze u SYS-u, metastaze raka debelog crijeva u jetri (ogranicen broj i lokalizacija), pojedinacne metastaze raka bubrega i sarkoma Palijativne hirursko lijecenje ima za cilj popraviti kvalitet zivota neizljecivog onkoloskog bolesnika

5.2. Radioterapija
Radioterapija je nacin lijecenja bolesnog tkiva visokoenrgetskim zracenjem Dijeli se na vanjsku radioterapiju i unutarnju, brahiradioterapiju Pri radioterapiji koriste se x-fotoni, -fotoni, visokoenrgetski elektroni te druge visokoenrgetske cestice (protoni, neutroni) Prolaskom snopa jonizujuceg zracenja kroz tkivo dio energije zracenja biva pohranjen u tkivu. Definira se kao apsorbirana energija po jedinici mase. Jedinica je Gray (Joul/kg) Kostana srz, ocne lece, crijevna sluznica i gonade najosjetljivija su tkiva na janizujuce zracenje Linearni akcelerator i kobaltna jedinica su radioterapijski uredjaji koje koristimo pri provodjenju vanjske radioterapije Brahiradioterapija vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u tijelo bolesnika Najcesca dnevna doza vanjske radioterapije je 200 cGy Radioterapija se ordinira 5 dana u sedmici (ponedjeljak-petak), najcesce 5-6 sedmica (50-60 Gy) Moze biti neoadjuvantna (prije hirurskog zahvata), primarna (jedini modalitet antitumorskog lijecenja), adjuvantna (nakon hirurskog lijecenja), te palijativna Razliiti modaliteti specifinog onkolokog lijeenja Lokalno usmjereni modaliteti Lokalizirani rak Sistemski modaliteti 18

 Udaljene metastaze ili Sumnja na udaljene metastaze Kombinacija lokalnih i sistemskih modaliteta Radioterapija - uz hirurgiju je osnovni lokalni modalitet lijeenja onkolokog bolesnika Vrsta lijeenja tumora i drugih bolesti u kojem se terapijski uinak postie jonizujuim zraenjem Visokoenergijsko zraenje uz to veu zatitu okolnog zdravog tkiva Koristi se kod razliitih tumora i razliitih stadija bolesti Provodi se: x-fotonima -fotonima visokoenergetskim elektronima drugim visokoenergetskim esticama X-zrake (rentgenske zrake) otkrio je 1895. Willhelm Conrad Rntgen Eksperimentirao s prolaskom elektriciteta kroz plin pri vrlo niskom pritisku Produkcija x-zraka obavlja se u klasinoj rentgenskoj cijevi

Radiobioloke osnove radioterapije

x-fotoni i -fotoni prolaskom kroz materiju pobudjuju veliki broj brzih elektrona Djelovanjem tih estica mogu nastati radiohemijska oteenja DNA u direktnim sudarima Indirektna oteenja djelovanjem reaktivnih slobodnih radikala Slobodni radikal atom ili molekula koja nosi jedan nespareni elektron u svojoj vanjskoj ljusci Skoro 2/3 oteenja DNA posljedica su djelovanja slobodnih radikala Radiohemijska oteenja DNA: Oteenja aminokiselina Jendostruki lom DNA cijepanje samo jednog lanca spirale DNA Dvostruki lom DNA cijepanje obaju lanaca spirale DNA U normalnoj eliji Jendostrauki lomovi DNA se brzo poprave zahvaljujui nasuprotnom lancu koji daje svojevrsnu uputu o popravku Dvostruki lom DNA, odnosno pucanje hromozoma rezultira smru elije, mutacijama ili karcinogenezom

Uinak zraenja na normalna tkiva

Razliita osjetljivost normalnih tkiva na jonizujue zraenje Do 100x osjetljiviji Kotana sr One lee Gonade U odnosu na zraenje

19

Vagine Materice ili unih kanalia

Rano odzivna tkiva pokazuju uticaj zraenja tokom vremenskog raspona od nekoliko sati do nekoliko dana Kotana sr Jajnici Testisi Limfni vorovi Pljuvane lijezde Sluznica usne upljine Jednjak eludac Tanko i debelo crijevo Grkljan Mokrana beika Vagina Kasno odzivna tkiva pokazuju oteenja od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci nakon zraenja Tireoidna i paratireoidna lijezda Dojka Kosti Hrskavica Guteraa Maternica uni kanali Maligne elije se prema odgovoru na jonizujue zraenje tek neznatno razlikuju od normalnih elija Pokazuju poveanu osjetljivost u istim fazama elijskog ciklusa Veina uspije popraviti subletalna oteenja ako je dovoljno dugo razdoblje izmedju dviju frakcija zraenja Ovisno o razdoblju izmedju dvije frakcije zraenja, moe doi do repopulacije proliferacijom klonogenih elija Redistribucija elija, kao funkcija njihove razliite osjetljivosti u razliitim fazama elijskog ciklusa, moe se pojaviti i u benignih i u malignih elija Ali samo maligne elije podlijeu reoksigenaciji nakon primjene jonizujueg zraenja Stoga je hipoksija razlog neuspjeha zraenja

4 R radioterapije
20

Radioterapija se najee provodi konvencionalnim frakcioniranjem, odnosno ukupna terapijska doza podijeli se u vei broj istih doza (frakcija) koje se apliciraju svaki dan Takva primjena radioterapije poiva na 4 radiobioloka naela koja se popularno nazivaju 4 R radioterapije: Popravak (Repair) Prevrstavanje (Reassortment) Repopulacija (Repopulation) Reoksigenacija (Reoxygenation) Jedini nain kojim se moe utvrditi popravak elijskih oteenja nastalih djelovanjem zraenja promatranje promjena u preivljenju elijske populacije 2 vrste popravke: Popravak subletalnih oteenja (PSO) porast preivljenja elija, kada se ukupna doza zraenja primijeni u dvije ili vie manjih frakcija izmedju kojih je proteklo odredjeno vrijeme Popravak potencijalno letalnih oteenja (PPLO) poveanje preivljenja elija postignuto postupcima nakon zraenja Ukoliko se kultura nakon zraenja dri u uvjetima koji onemoguuju diobu, preivi vei broj elija nego kada se potiu na dijeljenje neposredno nakon zraenja Ova je pojava odgovorna za radiorezistenciju nekih tumora Dokazano je da su elije u razliitim fazama elijskog ciklusa nejednako osjetljive na zraenje Najosjetljivije su u fazi mitoze ili kasne G2 faze Ako se elijska populacija izloi velikoj jednokratnoj dozi zraenja, najvei broj preivjelih elija bie u otpornim fazama elijskog ciklusa nastaje svijevrsna sinhronizacija Sljedea doza zraenja, primijenjena neposredno nakon prve, bie manje uinkovita jer su elije veinom u otpornim elijskim razdobljima kada ne reagiraju na zraenje Ako drugu dozu zraenja apliciramo nakon odredjene vremenske zadrke kojom omoguimo dinamiku elijskog ciklusa, odnosno prirodnu asinhronizaciju, uinkovitost radioterapije e porasti Repopulacija ponovni porast elija preivjelih nakon primjene zraenja potencijalno vrijeme podvostruenja (Tpot) brzina porasta broja elija sposobnih za daljnju proliferaciju Vano poznavati tumori s kratkim T e repopulirati ako je frakcioniranje protegnuto tokom predugakog vremenskog intervala Akcelerirana repopulacija zraenje ili neki citotoksini agens mogu potaknuti preivjele klonogene u tumoru na dinaminije dijeljenje od onoga prije terapije Reoksigenacija smanjeni zahtjev tumorskih elija za kisikom nakon zraenja Dogadja se zbog smanjenja tumorskog volumena, pa elije koje su bile hipoksine, to prestaju biti Oteenja tumorskih elija u prisustvu kisika, nastala djelovanjem jonizujueg zraenja, ostaju fiksirana i tu ne dolazi do popravka Kisik ini oteenja trajnim i nepopravljivim pa se stoga ubraja u senzibilizatore zraenja

21

Svrha frakcioniranja: onemoguiti popravak tumorskih elija, stvoriti asinhronu populaciju tumorskih elija, onemoguiti repopulaciju, omoguiti reoksigenaciju tumorskih elija oporavak normalnih tkiva izmedju frakcija zraenja

Oblici frakcioniranja zraenja

3 pristupa multifrakcioniranju Hiperfrakcioniranje: ukupno trajanje zraenja ostaje isto kao i kod konvencionalnog pristupa, ali ukupna doza moe biti poveana jer je smanjena doza po frakciji; apliciraju se dvije ili tri dnevne frakcije; cilje je postii bolju tumorsku kontrolu uz jednake kasne uinke; Akcelerirano frakcioniranje: ukupna doza i ukupan broj frakcija ostaje isti, a budui da se primjenjuju dvije ili vie dnevnih frakcija, smanjuje se ukupno trajanje terapije; cilj je onemoguiti i reducirati repopulaciju uz jednake kasne uinke; Akcelerirano hiperfrakcioniranje: kombinira se smanjenje doze po frakciji (poveana ukupna doza) i skraivanje ukupnog vremena lijeenja; popraeno je veom akutnom toksinou

Oblici radioterapije
Osnovna podjela radioterapije: Teleradioterapija izvor zraenja se nalazi izvan tijela (na udaljenosti od 80 ili 100 cm) linearni akcelerator kobaltna jedinica Brahiradioterapija radioaktivni materijal se aplicira u bolesnikovo tijelo

Teleradioterapijski uredjaji
Linearni akcelerator
Linearni akcelerator (LINAC) danas su najvaniji radioterapijski uredjaj zbog velikog izbora terapijskih mogunosti Proizvode elektronsko zraenje, kao i x-zraenje razliitih energija Neizbjeni inventar savremenih onkolokih klinika Osnovna razlika izmedju akceleratorske i rentgenske cijevi elektroni se ne ubrzavaju u elektrinom polju, nego pomou elektromagnetnih mikrovalova Mogu se dobiti energije elektrona reda veliine i do nekoliko desetaka MeV Terapijski snop elektrona

22

Elektroni ubrzani u akceleratorskoj cijevi mogu se skrenuti u magnetnom polju i usmjeriti na izlazni prozor kolimatora te koristiti kao terapijski snop Primarni elektronski snop prethodno treba raspriti tako da simetrino i ravnomjerno prekrije dimenziju polja Mogue je ovisno o ubrzanju u cijevi, dobiti terapijske snopove elektrona energije 523 MeV Terapijski snop x-zraenja Da bi se dobili snopovi x-zraenja, potrebno je snop usmjeriti na metu Pri udaru elektrona u materijal mete kinetika se energija, efektom zakonog zraenja, transformira u fotonsko zraenje Prisutne su razliite energije fotona Terapijski LINAC najee moe proizvesti dvije energije x-zraka o Manja 4-6 MV o Vea 15-23 MV

Kobaltna jedinica
Izvor jonizujueg zraenja radioaktivni kobalt (60Co) ijim se raspadom dobijaju fotoni Vrijeme poluraspada radiaktivnog kobalta iznosi 5.27 godina tako da izvor treba mijenjati otprilike svakih 10 godina Prednosti u odnosu na LINAC Jednostavnost izrade Pouzdanost u radu jendostavna dozimetrija Relativno male cijene uredjaja i odravanja Nedostaci Zrai samo odredjenom (relativno niskom) energijom Neprestano zrai opasnost za rukovatelja Intenzitet zraenja se stalno smanjuje - s veom starou kobaltnog izvora poveava se trajanje postupka Nain rada Izvor malih dimenzija i velike radioaktivnosti smjeten je u zatitni omota Izvor se dovede do otvorenih blendi kolimatora, zadri odredjeno vrijeme i potom vrati natrag Vremenom ozraivanja odredjuje se doza zraenja, a vijeme ovisi o o Aktivnosti izvora o Traenoj dozi zraenja o Dimenzijama terapijskih polja Ostali dijelovi slini su kao kod linearnog akceleratora

Kobaltna jedinica gama-no

Gama-no (gamma-knife) posebna izvedba kobaltnog uredjaja

23

sadri oko 200 malih kobaltnih izvora, rasporedjenih u polukugli i kolimiranih u jednu taku kako bi se u malom volumentu dobila velika doza Uinak koji se postie slian je hirurkom zove se radiohirurgija Posljednjih se godina u istu svrhu koriste LINAC-i opremljeni posebnim kolimatorom i uredjajem za lokalizaciju lezije sterotaktika radiohirurgija

Brahiradioterapijski uredjaji
Brahiradioterapija vrsta zracenja u kojemu se radioaktivni izvor postavlja u bolesnikovo tijelo, u podrucje koje zelimo ozraciti Omogucuje predavanje vrlo visokih doza u relativno kratkom vremenu, malom ciljnom volumenu uz maksimalnu postedu okolnog zdravog tkiva Komparativna prednost brahiradioterapije intenzitet zracenja pada s kvadratom udaljenosti Na osnovu ovog zakona primjenom brahiradioterapije preferencijalno se oznacava tumor u koji se postavljaju radioaktivni izvori, a okolno zdravo tkivo je maksimalno postedjeno U posljednje vrijeme usavrseni afterloading uredjaji omogucuju aplikaciju radioaktivnih izvora u tijelo nakon sto se prije postave "lezista" za izvor Ova tehnika omogucuje potpunu zastitu radioterapijskog osoblja od stetnog zracenja Kiritron (cuiritron) ponajprije konstruiran za aplikaciju ginekoloskih izvora (tzv. intrakavitalna terapija) Radioaktivni izvor cezij Cs je -emitor koji emitira zracenje energije 0.662 MeV Ginekoloski aplikator se sastoji od: Centralne cervikalne sonde i Tandema ovoida koji se postavljaju u fornikse rodnice Ginekolog postavlja aplikator nakon cega se oni spajaju sa specijalnim kablima s kiritronom koji se nalazi u posebnoj izoliranoj sobi Brahiradioterapija se moze aplicirati radioaktivnim iglama koje se ubadaju u pacijentovo tijelo (koza i potkoza), kao i radioaktivnim zicama i kuglicama

Planiranje radioterapije
Planiranje provodi: Lijecnik onkolog Radijacijski fizicar Inzinjer medicinske radiologije Tumorski volumen pokriva makroskopski tumor i prisutne makroskopske metastaze Klinicki ciljni volumen pokrive moguce mikroskopske dijelove tumora, metastaze ili puteve sirenja zahvaljujuci zoni sigurnosti izvan tumorskog volumena (1-2 cm) Prosirenje klinickog ciljnog volumena potrebno je zbog moguce pogreske prilikom: Namjestanju bolesnikova polozaja, Namjestanju zastitnih blokova i polja, Anatomske nesigurnosti uvjetovane gibanjem organa u polju zracenja Klinicki ciljni volumen cesto se naziva ciljni volumen 24

Terapijski volumen je u idealnom slucaju upravo ciljni volumen Sve strrukture unutar ozracenog volumena dobivaju doze znatno ispod granica tolerancije Pacijent odlazi na CT-planiranje (ili na CT-simulator) sa svrhom dobivanja CT-snimaka onih dijelova tijela koje treba lijeciti Na osnovu ovih snimaka i definiranog ciljnog volumena, radijacijski fizicari: odredjuju polozaj, dimenzije i velicinu polja radioterapiju simuliraju na racunalu Tako nastaje kompjuterski izodozni plan (izodozne krivulje nastaju spajanjem tacaka iste postotne doze) Nakon toga se polja provjeravaju i ocrtavaju na radioterapijskom simulatoru Planiranje radioterapije

Radioterapijski simulator
Radioterapijski simulator dijaskopski rentgenski aparat pomocu kojeg definiramo radioterapijski ciljni volumen, odnosno odredjujemo najpovoljnije geometrijske odrednice snopova zracenja Na simulatoru se rentgenskim snopom simulira terapijski snop i odredjuje geometrija i polozaj zastitnih blokova Osnovni dijelovi simulatora i njihova funkcija 1. Rentgenska cijev vakuumska cijev u kojoj nastaju x-fotoni 2. Pojacalo s televizijskim i filmskim sistemom Izlazni snop x-zracenja dolazi do pojacala Atenuirani snop se pretvara u elektricni signal i odvodi do TV-ekrana Dimenzija radioterapijskog snopa se moze trajno pohraniti na filmu 3. Stativ s kolimatorskim uredjajem Kolimator pokretni dio simulatora, za 360, odredjuje dimenzije radioterapijskih snopova Moguce je simulirati razne polozaje radioterapijskih snopova Udaljenost izocentra od izvora x-zracenja moze se regulirati o Kod LINAC-a udaljenost je 100 cm o Kod kobaltne jedinice 80 cm Sastoji se od 4 blende koje se mogu neovinso otvarati i zatvarati, a svjetlosni se snop moze vidjeti na bolesnikovoj kozi 4. Manipulacijski sistem Upravljacka konzola moze biti unutar ili izvan simulatorske sobe 5. Bolesnicki sto Mora biti identican onom kod terapijskih uredjaja i vazno je da je mobilan u svim smjerovima radi mogucnosti odabira poloyaja snopova 6. Simulatorska soba Mora zadovoljavati uslove zastite od jonizujuceg zracenja Na vratima u i u okviru vrata sloj olova U blizini sobe tamna komora za razvijanje rentgenskih filmova

Cilj radioterapije
Radioterapija oblik lokalnog onkoloskog lijecenja 25

Kurativna (radikalne doze zracenja) o Neoadjuvantna o Primarna o Adjuvantna Palijativna

Cilj radioterapije kurativna

Adjuvantna (pridruzena) radioterapija oblik lokalnog lijecenja zlocudne bolesti koji se primjenjuje nakon provedenog drugog oblika lokalnog lijecenja (najcesce hirursko lijecenje) radi sprecavanja bolesti na mjestu koje zracimo Npr. Nakon radikalno operiranog tumora rektuma, stadija Dukes C, provodi se adjuvantna radioterapija na zdjelicu tehnikom "belly board" (3 polja: jedno straznje i dva postranicna) u radikalnoj dozi od 5.000 cGy tokom 25 frakcija (dnevna doza od 200 cGy) Istovremeno, najcesce se aplicira kemoterapija (5-FU s leukovorinom), prva tri i posljednja tri dana radioterapije Primarna radioterapija aplicira se kada zbog medicinskih ili licnih razloga u bolesnika ne mozemo sprovesti drugi oblik lijecenja, koji inace preferiramo Ovdje se primjenjuju vece doze, 7.000-7.500 cGy Primjenjuje se u lijecenju tumora ORL podrucja, mokracne besike, prostate, raka vrata maternice, raka jednjaka, pluca, te u lijecenju razlicitih sarkoma Neoadjuvantna radioterapija provodi se u slucajevima lokalno uznapredovale bolesti s ciljem smanjenja stadija bolesti ("down-staging") sto omogucuje radikalan hirurski zahvat, odnosno izbjegavanje mutilirajucih operacija Npr. Kod tumota trbuha koji je infiltrirao mokracnu besiku provodi se neoadjuvantna radioterapija na zdjelicu u radikalnoj dozi (npr. 5.000 cGy u 25 frakcija) radi postizanja operabilnosti procesa I ovdje se moze konkomitantno aplicirati kemoterapija s 5-FU i leukovorinom (prva tri i posljednja tri dana radioterapije)

Cilj radioterapije - palijativna

Zadatak palijativne radioterapije Prevenirati pojavu simptoma (bol, prijelomi...) ili Smanjiti intenzitet postojecih simptoma U palijativne svrhe ne preporucuje se primjena visokih doza zracenja Krece se 40-60% radikalne doze Provodi se kod: Kostanih najveca skupina bolesnika kojima se aplicira palijativna radioterapija (tzv. local field RT) Zbog simptomatskih kostanih lezija Kompresije kicmene mozdine ili Prijetece frakture 26

Visceralnih metastaza - indikacije Sindrom gornje suplje vene kod plucnih tumora Opstrukcija jednjaka kod tumora jednjaka i pluca Urinarno krvarenje i opstrukcija kod tumora urotrakta Rektuma ili grlica maternice Ginekolosko krvarenje i zdjelicna bol zbog tumorskih procesa u zdjelici, i sl.

Nezeljene posljedice radioterapije

Kozne reakcije najcesce su medju svim tkivnim reakcijama Rane ili akutne Kasne ili hronicne Intenzitet ovisi o Apliciranoj dozi Vremenskom trajanju terapije Ciljnom volumenu Iako je vecina koznih promjena reverzibilna, koza se nikada ne oporavlja potpuno od posljedica zracenja Rane (akutne) kozne reakcije: Eritem posljedica kongestije dermalnih kapilara Pojavi se unutar 24h nakon pocetka iradijacije Iduca 2-3 dana izblijedi Ponovo se pojavi u drugoj sedmici zracenja uz postupno pojacavanje Suha deskvamacija ili ljustenje koze Vlazna deskvamacija Pigmentacija koze posljedica pojacane produkcije melanocita (najcesce prolazna) Izmijenjena struktura zracene koze odsutnost zlijezda znojnica i lojnica s posljedicnom suhocom i gubitkom masnoce, pogoduje stvaranju fisura, infekcije Epilacija posljedica ostecenja folikula dlake Nezeljene posljedice radioterapije Kasne kozne reakcije Teleangiektazije koze Drvenasti fibrozni infiltrat na nekad ozracenom podrucju Nemoguce je izbjeci sve kozne reakcije pri zracenju Kozu stititi od svih fizikalnih podrazaja, sunca Higijenom sprijeciti moguce infekcije Kod vlazne deskvamacije mazati 1%-tnom otopinom gentiana violet Mazati protektivima i stimulatorima epitelizacije Nezeljene posljedice radioterapije 27

Nuspojave CNS-a nastaju prilikom radioterapijskog lijecenja tumora mozga i metastaza mozga Akutne Nastaju za vrijeme radijacije Znaci povbisenog ICP-a kao posljedica mozdanog edema Ordiniraju se kortikosteroidi i antiedematozna terapija Rano odgodjene reakcije mucnina, povracanje, disartrija, disfagija, ataksija i nistagmus Prolazne i najcesce ne zahtjevaju lijecenje Kasno odgodjene reakcije uglavnom su ireverzibilne i progresivne Kl.slika ovisi lokalizaciji i volumenu mozga koji je zracen Razvija se atrofija mozga i glioza koja moze oponasati intrakranijalni tumorski proces U djece: endokrinopatije, ostecenje vidnog zivca i zaostajanje u intelektualnom razvoju Nuspojave pri zracenju glave i vrata Deskvamacija epitela usne supljine, zdrijela i grkljana Mukozitis posljedicna infekcija gljivicama, virusima i bakterijama Kserostomija rezultat upalnih i degenerativnih promjena pljuvacnih zlijezda, ireverzibilne, gubitak okusa; oralni ispiranje cajem od kamilice Zubni karijes Osteoradionekroza Nuspojave pri zracenju GI sistema Mogu biti opasne po zivot Akutni radijacijski enteritis Hronicni radijacijski enteritis 6-18 mj. nakon zracenja Nuspojave pri zracenju prsista Radijacijski ezofagitis bolno i otezano gutanje Radijacijska bolest moze se pojaviti prilikom zracenja velikih podrucja gornjeg dijela trbuha Iznenadna mucnina i povracanje 1-3h nakon zracenja Nakon nekoliko sati simptomi postupno nestaju Lijeci se sedacijom i simptomatski

5.3. Sistemska terapija

Osnovne metode sistemske onkoloske terapije: Kemoterapija Imunoterapija Hormonska terapija Kemoterapija - jos uvijek predstavlja glavni terapijski modalitet, osobito u lijecenju metastaskog raka Imunoterapija i hormonska terapija zauzimaju sve vaznije mjesto u lijecenju raka

28

Selektivne su Ucinkovite Uglanom nisu toksicne

5.3.a Kemoterapija
Kemoterapija je jedan od osnovnih oblika sitemskog onkoloskog lijecenja i jedan od najcescih i najucinkovitijih oblika sistemske terapije. Prvi citostatik je dusikov plikavac koji se godine 1943. poceo primjenjivati u lijecenju Hodgkinove bolesti. Danas se 6070% bolesnika sa zlocudnim bolestima lijeci kemoterapijom. Prema vremenu ordiniranja i terapijskom cilju kemoterapije razlikujemo: 1.Adjuvantna kemoterapija oblik sistemskog lijecenja zlocudne bolesti nakon provedenog lokalnog lijecenja (najcesce hirurgije) ciji je cilj unistiti moguca mikrometastaska zarista bolesti 3.Neoadjuvantna terapija pocetni oblik lijecenja bolesnika s lokalnom ili lokalno uznapredovalom bolescu koja je inicijalno inoperabilna ili granicno operabilna. Cilj je postici snizenje stadija bolesti (down staging), i uciniti je operabilnom, odnosno omoguciti uspjesniji i/ili postedniji hirurski zahvat. 3.Primarna kemoterapija koristi se u lijecenju bolesnika s diseminiranom bolescu, koji se zbog toga ne mogu uspjesno lijeciti lokalnim oblicima terapije Osnovne grupe citostatika su: 1. Alkilirajuci spojevi 2. Antimetaboliti 3. Antitumorski antibiotici 4. Mitoticki inhibitori 5. Inhibitori topoizomeraze Ordiniranje kemoterapije praceno je nezeljenim posljedicama. Upotrebom odgovarajucih zastitnih sredstava dobar dio nezeljenih posljedica moze se sprijeciti ili minimizirati Citostatici se mogu ordinirati kao monokemoterapija (ordiniranje samo jednog citostatika u lijecenju raka) ili kao polikemoterapija (ordiniranje vise citostatika zajedno) Kemoterapija se najcesce ordinira intravenski. Druge mogucnosti su peroralnim putem, intraarterijskim putem, intratekalno, intrapleuralno, intraperitonealno, intraperikardijalno, intravezikalno, te primjenom direktno na kozu. Najvazniji mehanizmi otpornosti na kemoterapiju su: Smanjeno djelovanje enzima koji aktiviraju lijek, Povecano djelovanje enzima koji inaktiviraju lijek, Mutacije u ciljnim molekulama Povecano izbacivanje lijeka izvan celije

29

5.3.b Imunoterapija u lijeenju raka

Selektivnost, uinkovitost i mala toksinost ciljevi svake onkoloke terapije. Danas, temeljeno na rezultatima velikih i dobro dizajniranih klinikih studija, imunoterapija zauzima vano mjesto u lijeenju solidnih i hematolokih tumora. Primjena monoklonalnih antitijela usmjerenih na tumor-specifine biljege kao to je HER-2 ili faktore rasta vazoepitelni faktor rasta (VEGF) dovela je do znatnog poboljanja uspjenosti lijeenja bolesnika s rakom dojke, plua, crijeva. Tumorske elije mogu izraavati biljege koji mogu pokrenuti imunoreakciju.

Imunoterapija moe biti Aktivna i pasivna Specifina i nespecifina elijska i humoralna. Nespecifina aktivna imunoterapija interferonom-alfa i interleukinom-2 najee se koristi u lijeenju tumora bubrega i malignog melanoma. Pasivna imunoterapija antitijelima je sve zastupljenija u lijeenju tumora. Koristi se standardno u lijeenju raka dojke (trastuzumab), debelog crijeva (bevacizumab, cetuksimab) te limfomima (mabtera).

5.3.c Hormonska terapija

Prve spoznaje o uticaju hormona na rast pojedinih tumora datiraju s kraja 19. vijeka. 1896. objavljeno je da ovariektomija u premenopauznih ena moe uzrokovati regresiju uznapredovalog karcinoma dojke. Kljuni korak ka boljem razumijevanju djelovanja hormona na rast tumora napravljen je otkriem receptora za steroidne hormone. Steroidni receptori tkivno-specifine jezgrene bjelanevine na koje se veu odgovarajui steroidni hormoni. Kompleks hormon-receptor vee se za DNA, nakon ega dolazi do indukcije genske ekspresije, odnosno do sinteze specifinih bjelanevina. U steroidne receptore ubrajaju se se proteini koji veu estrogene, progestine, androgene, glukokortikoide, mineralokortikoide, tiroidne hormone. Glavne prednosti hormonskog lijeenja Selektivnost Dobra uinkovitost Mala toksinost Niska cijena

30

Nedostatak Ogranienost primjene samo na o hormonu ovisne tumore. Danas je hormonska terapija nezaobilazni segment onkolokog lijeenja pojedinih vrsta tumora, ponajprije karcinoma dojke i prostate, te rjedje karcinoma materice. Primjena hormonske terapije je najvanija, a mehanizmi djelovanja najbolje su upoznati u lijeenju karcinoma dojke i prostate. Hormonska terapija se koristi u lijeenju tumora koji nastaju iz hormonski ovisnih tkiva (rak dojke, endometrija, prostate). Ima odlian terapijski odnos, malu toksinost i veliku uinkovitost. Odgovor je determiniran hormonskom ovisnou postojanjem hormonskih receptora u tumoru. Dijelimo je na ablativnu, aditivnu i kompetetivnu. Tamoksifen se koristi kao adjuvantna terapija u ena s hormonski ovisnim karcinomom dojke. Petogodinje uzimanje tamoksifena smanjuje vjerovatnost smrti od raka dojke za 27%. Aromatazni inhibitori i inaktivatori koriste se u lijeenju metastatskog karcinoma ena u postmenopauzi. U hormonskom lijeenju raka prostate koriste se ablativne metode (LHRH-agonisti, hirurka kastracija) te antiandrogeni (flutamid, ciproteron-acetat).

5.4. Interventna radiologija

Tamo gdje invazivnim metodama ne moemo postaviti dijagnozu, poseemo za invazivnim metodama. U mnogim sluajevima, dananjim metodama intervencijske radiologije moemo nadomjestiti potrebu za hirurkim zahvatom, to je posebno vano u skrbi za onkoloke bolesnike. Svuda u svijetu biljei se porast uestalosti minimalno invazivnih zahvata! U lijeenju bolesnika.

5.6. Fotodinamika terapija

Poiva na fotoosjetljivosti tumorskih elija u kojima se selektivno nakuplja fotosenzibilizator. Primjenjuje se kod povrinskih i malih tumora zbog slabe prodornosti laserskog svjetla u tkivo (npr.tumori u podruju glave i vrata, tumori jednjaka, bronha). Kontraindicirana je kod bolesnika s oteenom jetrenom funkcijom, a nakon same terapije potrebno je izbjegavati sunce u periodu od 8 sedmica U svakodnevnoj klinikoj praksi se rijetko koristi.

5.7. Gensko lijeenje tumora

Gensko se lijeenje temelji na unosu novog genskog materaijala u elije bolesnika. Jo se ne primjenjuje rutinski, ali su neki od pristupa u III. Fazi klinikih istraivanja o do sada su pokazali obeavajue rezultate. Mora se voditi rauna o moguim nuspojavama genskog lijeenja kao npr. o izazivanju imunoloke reakcije u bolesnika.

31

5.8. Hipertermija
Hipertermija stanje nekog tijela ija je temperatura vea od normalne. Oznaava vrstu lijeenja u onkologiji zbog dokazanog pozitivnog uinka poviene tjelesne temperature u lijeenju maligne bolesti. Moe se podijeliti na: Sistemsku Regionalnu Lokalnu Najbolji rezultati istovremenom primjenom hipertermije s kemoterapijom ili radioterapijom sinergistiki uinak zdruenog djelovanja. Terapijske temperature se kreu od 42 45 C. Primjenjuje se za lijeenje povrinskih tumora glave, vrata i koe.

6.1. Tumori CNS-a

Jedinstvena heterogena grupa benignih i malignih tumora. Sve su novotvorine CNS-a maligne po lokalizaciji, bez obzira na svoj maligni potencijal, jer bilo koji ekspanzivni proces unutar kotanog oklopa u kojemu je smjeten CNS moe uzrokovati pojedinani neuroloki ispad, kvantitativni poremeaj svijesti ili smrt. Simptomi: Neuroloki ispad (sekundarna epilepsija, poremeaji govora, motorike i osjeta, ispadi vidnog polja, psihike promjene) Simptomi povienog intrakranijalnog pritiska (glavobolja, munina i povraanje, kvantitativni poremeaj svijesti) Kompresija kimene modine (slabost miia ekstremiteta uz pojaan tonus u reflekse, poremeaj osjta boli, dodira i temperature). Primarni tumori CNS-a specifini su po tome to najee nesmetano infiltriraju okolni modani parenhim bez stvaranja vezivne kapsule, ne metastaziraju limfogeno, a vaskularne metastaze u udaljene organe vrlo su rijetke (obino u pluima i u kostima). Najei tumori mozga zapravo su metastaze iz drugih primarnih arita. Prema obdukcijskim nalazima modane su metastaze prisutne u priblino 25% bolesnika koji umiru od karcinoma,a simptomi su izraeni u samo 2/3 do takvih bolesnika. Veinom se modane metastaze susreu tek u bolesnika s izrazito diseminiranim karcinomom, a u manjeg broja bolesnika mogu biti prvi znak bolesti. Dijagnostika: CT i MR Lijeenje: hirurki, radioterapija i kemoterapija uz simptomatsko lijeenje.

6.2. Respiratorni sistem i medijastinum

Tumori medijastinuma dugo su asimptomatski, a manifestuju se najprije nespecifinim simptomima slabost, letargija, suhi kaalj, dispneja, a poslije simptomima opstrukcije u medijastinumu sindrom gornje uplje vene, disfagija, promuklost (n.recurrens). Timom se u 30% oboljelih pojavljuje s miastenijom gravis, a u 10-20% bolesnika s drugim paratiminim simptomima. 32

Benigni su tumori esto bioloki aktivni, te se lako mogu otkriti. Benigni se tumor lijee hirurki uz izljeenje do 100%. Maligni se tumori lijee hirurki i adjuvantno radioterapijom i kemoterapijom, esto recidiviraju i agresivnog su ponaanja. Rak plua najei rak u svijetu. Glavni rizini faktor za nastanak raka plua je puenje. Simptomi se pojavljuju kasno tokom razvoja tumora i vrlo su slini akutizaciji hroninog bronhitisa u puaa; kaalj, hemoptiza, zaduha, bol u prsima, ponavljajue infekcije respiratornog trakta. Bolest se obino dijagnosticira u uznapredovaloj fazi. Karcinom nemalih elija se, ovisno o stadiju, lijei hirurkim zahvatom i kemoterapijom. Glavni nain lijeenja mikrocelularnog karcinoma je kemoterapija, potom radioterapija. Osim navedenih modaliteta lijeenja u tih bolesnika vrlo je vano na vrijeme zapoeti sa simptomatsko-potpornom terapijom. Prognoza je najee loa. Izloenost azbestu uzrok je 80% malignog pleuralnog mezotelioma. Nema uinkovite terapije, mogua je dobra palijacija. Vrlo je raznolik prirodni tok bolesti.

6.3. Tumori probavnog sistema

Obuhvataju 25% svih zloudnih bolesti. Uoena je njihova veza s razliitim oblicima prehrane, puenjem, alkoholom te profesionalnom izloenou razliitim biolokim i hemijskim karcinogenima. Zbog mogunosti rasta u rastegljivoj probavnoj cijevi, tumori probavnog sistema dugo su asimptomatski, te u veini sluajeva tek uznapredovali oblici uzrokuju tegobe zbog kojih bolesnik trai pomo. Za tumore probavnog sistema ne postoji uinkovita metoda pretraivanja (screening), te se ponajprije nastoji educirati ljekare i bolesnike da prepoznaju rizine faktore i rane simptome bolesti.

6.3. Tumori probavnog sistema tumori jednjaka

Najei simptomi karcinoma jednjaka su oteano gutanje i gubitak tjelesne mase. Kod ranih stadija radikalna hirurka terapija metoda je izbora. Veliki broj bolesnika u trenutku dijagnoze ima lokalno uznapredovalu, neresektabilnu bolest u ijem se lijeenju najbolji rezultati postiu konkomitantnom kemoradioterapijom.

6.3. Tumori probavnog sistema tumori eluca

Nespecifian poetak simptoma Endoskopija je metoda izbora pri dijagnostici Laparoskopija i subtotalna i totalna gastrektomija hirurke su metode izbora kod resektabilnog tumora nakon ega se veini bolesnika s visokim rizikom ordinira konkomitantna kemoradioterapija.

33

Diseminirana bolest lijei se kemoterapijom.

6.3. Tumori probavnog sistema tumori jetre, unih vodova, unog mjehura i guterae
Karcinom jetre neto uestaliji u mukaraca nego u ena, najvea incidenca izmedju 45. i 60. godine ivota. Najvaniji etioloki faktor, prisutan ak u 80% oboljelih ciroza jetre (u veini sluajeva uzrokovana hepatitisom B, C ili alkoholom). Klinika slika gubitak tjelesne mase, opa slabost i febrilnost, zbog irenja kapsule usljed rasta tumora mukla bol pod desnim rebarnim lukom; hepatomegalija, kompresija na donju uplju venu; edem, ascites, petehije i utica; hipoglikemija, hiperkalcemija i feminizacija. Dijagnostika: UZ, CT, MR, angiografija; AFP vrlo vrijedan marker u dg hepatocelularnog Ca, povean u 50-70% bolesnika Histoloki 70-90% svih malignih tumora jetre otpada na hepatocelularni karcinom (HCC) Terapija Radikalna resekcija HCC kao najbolja terapijska opcija mogua je tek u 10% bolesnika Manji broj bolesnika s lokalnom neresektabilnom boleu kandidati za transplantaciju jetre Usprkos radiosenzitivnosti HCC-a, donedavna radioterapija nije bila uinkovita zbog osjetljivosti jetrenog parenhima na radioterapiju U novije vrijeme, primjenom 3D konformalne radioterapije (3DCRT) omoguava se aplikacija uinkovitih doza doza na tumor uz potedu jetrenog parenhima. Zbog kemorezistencije HCC-a, ordiniranjem sistemske ili lokoregionalne kemoterapije postiu se skromni rezultati Tumori giterae rijetkost, prognoza je loa.

6.3. Tumori probavnog sistema tumori tankog i debelog crijeva

Etioloka veza s porodinim nasljedjem i prehrambenim navikama Kolorektalni karcinom jedan od najeih karcinoma u ljudi Du cijelog debelog crijeva Visoka incidenca u visokorazvijenim zemljama Kolonoskopija i rektoskopija metode su izbora pri postavljanju dijagnoze Tumorski biljeg CEA koristan je pri praenju bolesti i otkrivanju recidiva Potrebno je raditi probir testiranjem stolice na okultno krvarenje, digitorektalnim pregledom i kolonoskopijom, osobito u rizine populacije.

6.3. Tumori probavnog sistema tumori analnog otvora

Rijetkost Simptomi Rektalno krvarenje Iritacija (esto se kasno dijagnosticiraju) 34

Lijee se konkomitantnom kemoterapijom i radioterapijom. 5-godinje preivljavanje iznosi 80%

6.4. Mokracni sistem rak bubrega

U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija, bol te palpabilna masa u slabinama.Karcinom bubrega se esto oituje paraneoplastinim sindromom. Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju. Petogodinje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%, a za uznapredovalu manje od 15%. Najcesci tumor bubrega adenokarcinom (85%) ili karcinom svijetlih celija (clear cell), karcinom porijekla iz celija proksimalnih tubula. Drugi, rjedji: onkocitom, angiomiolipom, sarkomi bubrega. Etioloski faktori nastanka raka bubrega: Pusenje, Kamenci, Hronicna upala, Izlozenost analgeticima (fenacetin), Izlozenost kadmiju. Incidenca raka bubrega 9 na 100.000 3% dijagnosticiranih tumora Odnos muskarci:zene 2:1 Porast upotrebe UZ povecao ucestalost tzv. Incidentalnog (slucajno otkrivenog) karcinoma bubrega do 25-40% svih karcinoma bubrega. Dobra prognoza i ishod. Mokracni sistem Klinicka slika trijas simptoma Bol u slabinama Hematurija Palpabilan tumefakt u slabinama (u 10% slucajeva) U vrijeme postavljanja dijagnoze oko 30% bolesnika ima metastasku bolest oko 30% lokalno uznapredovalu bolest Dijagnoza: UZ, CT, MR, punkcija, biopsija suspektnih lezija,renalna angiografija, rtg pluca i skeleta

Klasifikacija stadija raka bubrega

Primarni tumor (T) T0 nema dokaza primarnog tumora T1 < 7 cm, ogranicen na bubreg T2 > 7 cm, ogranicen na bubreg 35

T3 T3a fascije T3b T3c T4

tumor invadira nadbubreznu zlijezdu i Gerotovu fasciju, ali se ne siri izvan sirenje u bureznu venu ili suplju venu ispod osita sirenje u suplju venu iznad osita tumor invadira izvan Gerotove fascije

Limfni cvorovi (N) N0 nema zahvacenih regionalnih limfnih cvorova N1 jedan zahvaceni regionalni limfni cvor N2 vise od jednog zahvacenog limfnog cvora Udaljene metastaze M0 nema udaljenih metastaza M1 udaljene metastaze Terapijski postupak do stadija T3N0 radikalna nefrektomija iznad stadija T3N0 radikalna nefrektomija u slucaju boli, krvarenja, te zbog psiholoskih rezloga Regionalna limfadenektomija nema uticaja na prezivljavanje Ca bubrega relativno je otporan na kemoterapiju i na zracenje Imunoterapija: interferon-alfa i interleukin 2. Pracenje bolesnika Urolog-onkolog i onkolog 1.godina: kontrola 3x Klinicki pregled UZ abdomena (1x) CT abdomena (1x KS i biohemija krvi Prognoza Prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti kada je zapoceto lijecenje 5-godisnje prezivljavanje lokalizirane bolesti nakon radikalne nefrektomije 85-95%, kod metastatske bolesti manje od 15% U 20% oboljelih rak bubrega dijagnosticira se u asimptomatskoj fazi UZ i CT Samo 10% oboljelih prisutan je trijas simptoma: hematurija, bol te palpabilna masa u slabinama. Karcinom bubrega se esto oituje paraneoplastinim sindromom. Tumor je rezistentan na radioterapiju i kemoterapiju. Petogodinje prezivljavanje za lokaliziranu bolest iznosi 85-95%, a za uznapredovalu manje od 15%.

36

6.4. Mokracni sistem tumori bubrene nakapnice, mokraovoda i mokranog mjehura

Najei simptom raka bubrene nakapnice, mokraovoda i mokranog mjehura je hematurija Najee potiu iz tranzicicelularnog epitela. ine 1% svih tumora. Transiciocelularni karcinom (TCC) - 50-100x se ee pojavljuju u mokranom mjehuru nego na ostalim dijelovima urotrakta. Osnovna dijagnostika: intravenska urografija te cistoskopija, a za procjenu proirenosti bolesti CT i MR. Povrinski TCC izljeiva je bolest, dok preivljavanje bolesnika s invazivnim TCC-om iznosi 40-50%. Prosjena dob bolesnika je 65 godina, mada se mogu javiti i u dvadesetima, ali su tada mnogo agresivniji. Dokazani faktori rizika: puenje, aromatski amini, azo-boje, neki lijekovi (ciklofosfamid, fenacetin), kamenci. Potencijalni riziko faktori: kava i umjetni zaslaivai. Dg metode: intravenska urografija i cistoskopija, a za procjenu proirenosti bolesti CT i MRI. Terapija izbora je nefroureterektomija, a kod uznapredovalih sluajeva i zraenje.

Tumori krvotvornog i limfatinog sistema

Zloudne bolesti krvotvornog i limfatinog sistema: leukemije, limfome, mijelom, mijelodisplastine sindrome te mijeloproliferativne poremeaje. To su najee maligne bolesti radno sposobne populacije. Akutna limfatina leukemija je najei rak djeije dobi. U posljednjih 40 god je zahvaljujui kemoterapiji, radioterapiji te transplantaciji kotane sri postignut znaajan napredak u stepenu izljeenja bolesnika sa ovim tumorima. Populacija malignih elija nastaje klonalnom proliferacijom jedne jedine transformirane matine elije. S obzirom da maligne elije hematolokog sistema slobodno cirkuliu krvotokom, mijelodisplastine bolesti su u asu dijagnosticiranja ve diseminirani.

Leukemije
Poznati etioloki uzroci nastanka leukemija su: genske abnormalnosti (Downov i Klinefelterov sindrom), jonizirajue zraenje, hemijske tvari (benzen, citostatici) te neki virusi (HIV, EBV, HTLV-1). Mogui uzroci: puenje, pesticidi, radon te nepreboljene infektivne bolesti u djece. Dijelimo ih na akutne i hronine, te limfatine i mijeloine. To su diseminirane bolesti.

37

Akutne karakterizira prisustvo blasta (primitivnih, nezrelih formi hematopoetinih elija sa visokim odnosom jezgra:citoplazma) te smanjenja broja normalnih prekursora u kotanoj sri. Blasti se mogu nai i u perifernoj krvi. Kod hronine mijeloine leukemije nalazimo poveanu produkciju stanica mijeloidne linije: od blasta do zrelih granulocita, iako prevladava udio primitivnih prekursora. U perifernoj je krvi velik broj granulocita svih razvojnih stadija. Kod hronine limfatine leukemije u kotanoj sri i u perifernoj krvi nalazi se veliki broj zrelih limfocita.

Osnovni su simptomi posljedica zatajenja kotane sri i to: anemija, infekcije (respiratorni sistem, koa, urotrakt, septikemija) te krvarenja (epistaksa, metroragija, krvarenja iz desni, spontano nastale modrice, DIK). Takoe se mogu javiti simptomi zahvatanja pojedinih organskih sistema: probavni (petehije, ulceracije, infekcije kandidom, infiltracije) SS (meningitis, glavobolja, fotofobija, pareza kranijalnih nerava) poveanje limfnih vorova metaboliki poremeaji (hiperuricemija i zatajenje bubrega) leukostaza (velik broj leukocita zahvaa srce i mozak, a pojavljuje se kod limfatinih leukemija) bol u kostima zbog infiltracije te infarkta.

Leukemije - dijagnoza
Kliniki pregled moe pokazati znakove krvarenja, poveane limfne vorove (limfatine leukemije) te splenomegaliju (kronina mijeloina i uznapredovala kronina limfatina leukemija). Krvna slika e pokazati anemiju i trombocitopeniju, leukociti mogu biti povieni, normalni ili snieni. U razmazu se esto vide abnormalne elije. Za potvrdu dg je potrebno uiniti biopsiju kotane sri te adekvatne citohemijske, imunocitohemijske i citogenetike testove. U terapiji se uglavnom rabe citostatici uz potporne mjere. Preivljavanje ovisi o vrsti leukemije, uznapredovalosti u trenutku dijagnosticiranja i bolesnikovoj dobi.

Akutna mijeloina leukemija terapija i prognoza

Cilj kemoterapije je iskorijeniti leukemijski klon te uspostaviti normalnu hematopoezu.

38

Indukcijska kemoterapija je poetna invazivna kemoterapija s ciljem postizanja potpune remisije (normalizacija periferne krvne slike i odsutnost ekstracelularne bolesti), nakon toga se provodi postremisijska terapija s ciljem eradikacije zaostalih tumorskih elija koje nije mogue detektovati. Th: kombinacija antraciklina (daunorubicin, idarubicin) s citarabinom AB irokog spektra radi rizika od infekcije, transfuzije eritrocita i trombocita (zbog krvarenja) te plazme. Postremisijska th moe biti konsolidacijska kemoterapija ili transplantacija kotane sri. Kod mlaih bolesnika se primjenjuje transplantacija kotane sri od srodnog davatelja koja ima postotak izljeenja 50%, iako postoji rizik smrti od *graft versus host reaction* (GVRH) reakcije transplantata protiv primaoca. Kod jako starih bolesnika se provodi samo potporno lijeenje, medijan preivljavanja iznosi 6-8 sedmica.

Akutna limfatina leukemija

Najei oblik leukemije kod djece i to uglavnom mlae od 5 godina Dijeli se na tri tipa: L1 koji se javlja kod djece, L2 koji je uobiajen kod odraslih i L3 tipa Burkittova limfoma. esto je zahvaen CNS. Th: komb vinkristina, prednizolona, daunorubicina te asparginaze (70-85% potpuna remisija) Ako je prisutna zahvaenost CNSa primjenjuje se metotreksat intratekalno u sedminim ciklusima dok se blasti ne povuku iz likvora uz zraenje mozga i kimene modine.

Kronina mijeloina leukemija

Karakterizira je velik broj leukocita na periferiji, prisutnost svih razvojnih formi: od blasta do zrelih granulocita te poveanje slezene. U veini sluajeva nailazimo na Philadelphia hromozom: translokacija 9;22. Alogena transplantacija kotane sri ili peroralna terapija tirozin-kinaznim inhibitorom imatinib-mesilatom su terapije prvog izbora u lijeenju, druge mogunosti su primjena interferona samostalno ili u kombinaciji sa citarabinom ili hidroksiurejom.

Limfomi
Maligni tumori porijeklom iz elija limfnih vorova. Dijelimo ih na: Hodgkinovu bolest i non-Hodgkinove limfome ine oko 4% svih zloudnih tumora, najee zahvataju mlae odrasle ljude. Hodgkinova bolest ee se javlja u mukaraca u dobi izmeu 15-35 godine ivota, te u starijih bolesnika Patohistoloki je karakterie prisutnost binuklearnih Reed-Sternbergovih elija za koje se smatra da su transformirani limfociti B. 39

Simptomi: palpabilni uveani vorovi na vratu, aksili, ingvinumu, sindrom uplje vene kao posljedica pritiska poveanih medijastinalnih limfnih vorova, te opi simptomi: slabost, nono znojenje, poviena temperatura, svrbe, gubitak apetita i gubitak tjelesne mase.

Non-Hodgkinovi limfomi Svi limfomi koji se ne mogu klasificirati kao Hodgkinova bolest S obzirom na stepen proliferacije se dijele na tumore niskog stepena koji imaju hronian tok, tumore srednje stepena koji imaju agresivniji tok i tumore visokog stepena koji vrlo brzo rezultiraju fatalnim ishodom. Predisponirajui faktori: disfunkcija imunolokog sistema (AIDS, nasljednje imunodeficijencije, postiradijacijski), celijaka, herpetiformni dermatitis, crijevne infekcije te autoimne bolesti. Th: limfomi niskog stepena se lijee radioterapijom, a svi srednjeg i visokog stepena kemoterapijom po CHOP protokolu. Kombinacija CHOP i imunoterapija rituksimabom poveava znaajno preivljavanje pacijenata. Kod mlaih pacijenata s limfomima visokog stepena je potrebno provesti profilaksu za CNS metotreksatom intratekalno u kombinaciji sa zraenjem. Terapija limfoma U pravilu kod limfoma, lokalizirana bolest se lijei zraenjem ili kombinacijom zraenja i kemoterapije, a uznapredovala bolest kemoterapijom. U sluaju relapsa bolesti, nakon izazivanja druge remisije moe se presaditi kotana sr.

Multipli mijelom
Nastaje neoplastinom proliferacijom plazma-celija kotane sri. Uglavnom u bolesnika preko 40 godina starosti, najcesce u 70.-im godinama. Plazma-celije mijeloma u 85% slucajeva luce monoklonalni imunoglobulin (M-protein, najese IgG), te lake lance imunoglobulina. Klinika slika ovisi o uinku mijeloma na druge organe Litike lezije kostiju mogu biti praene patol.frakturama Talozenje lakih lanaca u bubrezima, amiloidoza, znakovi zatajenja bubrega, anoreksija, opstipacija, povraanje Anemija, sklonost infekcijama Hiperproteinemija poveana viskoznost krvi Amiloidoza nakroglosijom, sindrom karpalnog tunela, proljevi, poremeaj rada srca Dijagnostiki postupci Elektroforeza proteina plazme kljuna pretraga za postavljanje dijagnoze, prikazuje karakteristian monoklonalni vrh Bence-Jonesovi proteini u mokrai laki lanci imunoglobulina izluceni glomerularnom filtracijom Za dg mijeloma potrebna su dva od tri kriterija: 40

Porast broja monoklonalnih plazma-elija kostane srzi od 30% Znajacna monoklonalna paraproteinemija i/ili Bence-Jonesova proteinurija Radioloski dokazana liticka lezija

Klasifikacija stadija multiplog mijeloma

Stadij 1. Sve od navedenog: Hb > 10 g/L Normalne vrijednosti serumskog kalcija Nema litikih lezija na rtg (ili solitarna lezija) Niske vrijednosti M-proteina 1. IgG < 50 g/L 2. IgA < 30 g/L 3. Izluivanje lakih lanaca urinom < 4 g/24 sata 2. 3. Ne uklapa se ni u stadij I nj u stadij III Jedno ili vise od navedenog: Hb < 8.5 g/L Povisene vrijednosti serumskog kalcija Uznapredovale kostane litike lezije 1. IgG > 70 g/L 2. IgA > 50 g/L 3. izluivanje lakih lanaca urinom > 12 g/24 sata A Relativno normalna bubrezna funkcija B Abnormalna bubrezna funkcija Terapijski postupak Solitarni kostani mijelom radioterapija zahvaenog podruja Solitarni izvankostani mijelom hirurski i/ili radioterapijom Stadij II i III kemoterapija Citostatici: o Melfalan (u kombinaciji sa prednizonom) o Kombinacija adriamicina, vinkristina i deksametazona o Interferon produzava trajanje remisije iako nema uinka na ukupno prezivljavanje Primjena visokih doza kemoterapije nakon koje slijedi transplantacija autologne kostane srzi ili matinih elija Bifosfonati cilj smanjenje incidence patoloskih prijeloma Medijan prezivljavanja 30-36 mjeseci

Mijeloproliferativni poremecaji

41

Policitemija rubra vera Esencijalna trombocitopenija Mijelofibroza Hipereozinofilni sindrom

Endokrinoloski sistem
Tumori hipofize
1. Inaktivni (25% tumora hipofize) 2. Aktivni Prolatin (45%) Hormon rasta ACTH TSH Lh i FSH ADH Oko 10% tumora mozga Incidenca 2 na 100.000

Tumori titnjae
Tumori stitanjee najese su neoplazme endokrinog sistema, veina su benigni Maligni si esi u muskaraca (mladji od 20 i stariji od 70, te koji su zraeni) Veina se prezentira kao bezbolan vor Za diferencijaciju benignih od malignih tumora nuzna je citoloska punkcija suspektnog vora Terapija izbora je hirurska, a radikalnost ovisi o veliini tumora Nakon tireoidektomije provodi se supstitucionalna terapija tiroksinom Prognoza ovisi o vrsti tumora Veina recidiva dogodi se unutar 5-10 godina od postavljanja dijagnoze

Tumori nadbubrene lijezde

est su sluajan nalaz pri pregledu CT-om Mogu luiti razliite bioloski aktivne suspstance Specifina klinika slika moze olaksati put postavljanja dijagnoze 42

Terapija izbora je hirurska Karcinomi su izuzetno rijetki, a prognoza je losa

Neuroendokrini tumori
Tumori tzv. APUD-elija (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) koje sadrze granule i imaju sposobnost luenja neurotransmitera. elije se nalaze u: Gusterai Zidu probavnog sistema Stitnjai Srzi nadbubrezne zlijezde Pluima Spororastui tumori Simptomi su posljedica peptida koje lue i esto se pojavljuju u sklopu MEN sindroma (miltipla endokrina neoplazija sindrom) Dijagnoza: Klinika slika Povisene vrijednosti peptida u serumu odnosno njihovih metabolita u urinu Provokacijski testovi UZ, CT, pasaza probavnog sistema, endoskopija, angiografija Terapija izbora resekcija (najese nije mogue) Metastaze kontrola simptoma kemoterapija 1. Karcinoid neuroendokrini tumor koji izluuje serotonin Najese u probavnom traktu Simptomi: crvenilo, proljevi, valvularna bolest srca, kihanje, teleangiektazije, hipotenzija 2. Gastrinom (Zolinger-Elisonov sindrom) tumori koji lue gastrin Javlja se u sklopu MEN-a Mulitpli ulkusi zeludane sluznice 3. Inzulinom tumor beta-elija Langerhansovih otoia gusterae Simptomi (Whippleov trijas): simptomi hipoglikemije, niske vrijednosti glukoze u plazmi i popustanje simptoma nakon porasta koncentracije glukoze Streptozocin kemoterapijski agens sa toksinim uinkom na gusteracine beta-elije 4. VIPom tumor elija Langerhansovih otoia gusterae koji lui vazoaktivni intestinalni polipeptid (VIP) / proljevi, hipokalemija, hipokloremija 5. Glukagonom tumor alfa elija gusterae i lui gastrin; u klin.slici je secerna bolest, ospi, proljevi. 6. Somatostatinom tumor D-elija gusterace 7. Multiple endokrine neoplazije (MEN) sindromi kod kojih se pojavljuju APUD-elije; nasljedjuje se autosomno dominantno

43

6.7. Tumori enskog spolnog sistema

Ginekoloki tumori ine oko 15% svih tumora u ena Rak vrata maternice u razvijenim zemljama zbog dobro provedene sekundarne prevencije sve manji zdravstveni problem Rak jajnika i endometrija i dalje predstavljaju znaajne faktore morbiditeta i mortaliteta.

6.7. Tumori enskog spolnog sistema rak stidnice (vulve)

Ca vulve bolest je ena starije dobi. Pojavi lezije esto prethode viemjeseni svrbe i iritacija spolnice. Bolesnice se ljekaru obino javljaju u uznapredovalim stadijima. Standardno lijeenje ukljuuje radikalnu vulvektomiju s uklanjanjem limfnih vorova regije, praenu radioterapijom.Prognoza ponajvie ovisi o zahvaenosti limfnih vorova ingvinuma.

6.7. Tumori enskog spolnog sistema rak rodnice

Rak rodnice pojavljuje se rijetko, veinom u 6. deceniji ivota. Najee je rije o sekundarnoj novotvorini. Veina potie od keadekvatno lijeenog CIN-a ili poetne invazivne lezije cerviksa. Zbog ogranienih mogunosti hirurgije, osnovu terapijskog pristupa ini radioterapija.

6.7. Tumori enskog spolnog sistema rak vrata maternice

Rak vrata maternice mogue je rano otkriti primjenom PAPA testa. Najei je rak u ena u nerazvijenim zemljama. Etioloki je povezan s ingekcijom HPV-om. Provi je simptom postkoitalno krvarenje. Lijei se hirurki i konkomitenatnom radiokemoterapijom. Preinvazivne su lezije 100% izljeive. Nivo 5-godinjeg preivljavanja primjenom radiokemoterapije za uznapredovale stadije bolesti iznosi 65%.

6.7. Tumori enskog spolnog sistema rak endometrija

Rak endometrija najei karcinom enskih spolnih organa u razvijenim zapadnim zemljama. Najvea incidenca u 5. i 6. deceniji ivota. Najee se prezentira postmenopauzalnim krvarenjem. Pri svakom postmenopauzalnom krvarenju trebalo bi napraviti frakcioniranu kiretau ili histeroskopiju s biopsijom (u 25-30% bolesnica dokae se rak endometrija). Lijei se hirurki, adjuvantnom radioterapijom, kemoterapijom, te hormonskom terapijom. Ukupno 5-godinje preivljavanje 70%.

6.7. Tumori enskog spolnog sistema rak jajnika

Rak jajnika se dijagnosticira na temelju klinike slike, ginekolokog pregleda i UZ ili CTpregleda. Najvei uzronik smrtnosti od ginekolokih tumora u razvijenim zemljama. 44

Etioloki je povezan s BRCA1 i 2 mutacijama, starijom ivotnom dobi, anamnezom raka dojke ili hereditarnog nepolipoznog raka debelog crijeva i nuliparitetom. Simptomi su nespecifini i pojavljuju se relativno kasno u razvoju bolesti Nelagodnost u trbuhu, poveanje opsega trbuha, pretakanje crijevnog sadraja, bol, vaginalno krvarenje ili drugi nespecifini simptomi vezani za gastrointestinalni i urinarni trakt Kasniji simptomi su opta slabost, kaheksija i anemija. Lijei se hirurki i kemoterapijom. Tumori zametnog epitela i stromalni tumori izljeivi su u vie od 90% bolesnica. 5-godinje preivljavanje za sve stadije raka jajnika - 50%.

Muski spolni sistem

Rak prostate
Najesi je rak u muskaraca, a incidenca raste sa dobi ini 32% svih malignih tumora Drugi po uestalosti uzrok smrti od raka, iza raka plua Najese adenokarcinomi koji su osjetljivi na androgene Osnovni simptomi lokalizirane bolesti: Disurija bolno Polaksiurija ucestalo Nikturija nocno Kod procjene stadija bolesti, osim stepena prosirenosti, bitan je i nalaz PSA u serumu, te Gleasonov skor kao pokazatelj stepena diferenciranosti tumora Izbor terapija, osim o stadiju bolesti, ovisi i o oekivanom trajanju bolesnikovog zivota s obziom na njegovu dob i komorbiditet Terapija hirurska, radioterapija ili hormonska, te kombinacija zraenja ili prostatektomije s hormonskom terapijom, vrlo rijetko kemoterapija Petogodisnje prezivljavanje ovisi o stadiju bolesti, a iznosi 60-80%

Rak testisa
Najesi simptom bezbolna oteklina 95% tumora potie iz zametnih elija: 35% su seminomi, 40% neseminomski tumori, 15% mjesoviti. Osnovne dijagnostike metode: UZ i CT abdomena i plua,

45

 Za procjenu stadija bolesti nuzno je napraviti i ingvinalnu orhidektomiju Seminomi su radiosenzitivni nakon orhidektomije u bolesnika u stadiju I i II provodi se zraenje, kod stadija III aplicira se kemoterapija Non-seminomi lijee se najprije kemoterapijom Stopa izljeenja za seminome iznosi 90-98%, a za non-seminome 50-98%.

Rak penisa praktiki se ne pojavljuje u cirkumcidiranih osoba

Simptomi Fimoza Bol Kvrzica Iscjedak Potrebna biopsija svake kliniki sumnjive lezije Patohistoloski u 98% sluajeva skvamozni karcinom Metastazira u regionalne limfne vorove, udaljene metastaze u kostima, jetri, mozgu i pluima. Lijeenje hirurska cirkumcizija, parcijalna ili totalna penektomija Radioterapija terapijska opcija u sluaju da bolesnik odbija penektomiju ili u sutuaciji koada je ona neizvediva zbog lokalne rasirenosti tumora Petogodisnje porezivljavanje krece se od 95% za lokaliziranu bolest do < 3% za metastatsku bolest

6.9. Rak dojke

Rak dojke je najei zloudni tumor u ena. ini oko 30% svih tumora ena i uzrokuje 15% smrti od raka. Svaka 10-ta ena oboli od raka dojke. Rana detekcija raka dijke je preduvjet visoke stope izljeivosti. Mamografija je oksnica rane detekcije i smanjuje smrtnost za 30%. In situ rak dojke izljeiv je u 100% sluajeva, a stadij I raka dojke izljeiv je u vie od 90% sluajeva cilj je rane detekcije. Lijei se hirurki i adjuvantnom kemoterapijom, radioterapijom i hormonskom terapijom. Adjuvantna terapija poveava vjerovatnost 5-godinjeg preivljavanja za 25% (s 50% nakon hirurkog zahvata na 75% nakon primjene adjuvantne terapije). U lijeenju metastatske bolesti koriste se svi terapijski modaliteti; hormonska terapija, kemoterapija, imunoterapija te radioterapija. Cilj lieenja metastaske bolesti je maksimalno dugo preivljavanje uz odgovarajuu kvalitetu ivota. 5-godinje preivljavanje za sve stadije bolesti u razvijenim zemljama iznosi oko 75-80%.

46

7. Hitna stanja u onkologiji

Hitna stanja u onkologiji postoje. To su stanja koja mogu rezultirati bolesnikovom smru ili znatnim posljedicama, lijeenje kojih moe dovesti do znatnog poboljanja bolesnikovog klinikog stanja. Mogu biti uzrokovana boleu ili specifinim onkolokim lijeenjem. Vano je zapamtiti ulogu ljekara opte prakse u prepoznavanju takvih stanja: sindroma gornje uplje vene, pritiska na kimenu modinu, febrilnu neutropeniju Propust u lijeenju takvih bolesnika moe rezultirati smru potencijalno izljeivog bolesnika (febrilna neutropenija tokom adjuvantne terapije)

8. Potporno i simptomatsko lijeenje i palijativna medicina

Vano je procijeniti stepen bol bolesnika prema VAS skali U sluaju boli primijeniti lijeenje po uputstvima WHO (trostupanjska ljestvica) Kod jake boli ne izbjegavati primjenu opijatnog analgetika uz paljivo praenje bolesnika Prepoznati kaheksiju kod onkolokog bolesnika kao negativan faktor u lijeenju zloudne bolesti i nastojati razliitim terapijskim mjerama poboljati nutricijski status bolesnika Kauzalno lijeiti muninu i povraanje kod onkolokih bolesnika, primijeniti agresivnu potpornu terapiju. Obavezno kontrolisati krvnu i diferencijalnu sliku sredinom kemoterapijskog ciklusa. Prepoznati febrilnu neutropeniju kao ivotno ugroavajue stanje. Potporno i simptomatsko lijeenje i palijativna medicina Farmakoterapija bola provodi se prema naelima trostupanjske analgetike ljestvice koji je razvila Svjetska zdravstvena organizacija Prvi korak blaga bol pomou neopioidnih analgetika (paracetamol, acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, meklofenaminska kiselina) Drugi korak umjerena bol pomou blagih opioidnih analgetika (kodein, dihidrokodein, tramadol, propoksifen-napsilat, propoksifen HCI, pentazocin) s neopioidima ili bez njih Trei korak teka bol pomou jakih opioidnih lijekova (morfin, fentanil) s neopioidima ili bez njih

9. Prevencija i rana dijagnostika

Prevencija zloudnih bolesti moe se podijeliti na Primarnu i 47

Sekundarnu.

Pojedine zloudne bolesti povezane su sa odredjenim faktorima iz okoline, kancerogenima prisutnim na radnom mjestu, te s puenjem, alkoholom i loim prehrambenim navikama. Primarna prevencija obuhvata mjere koje spreavaju nastank raka i otklanjanju uzrone faktore maligne bolesti npr. prestanak puenja (aktivnog i pasivnog), promjena prehrambenih navika. Sekundarna prevencija obuhvata rano otkrivanje i lijeenje premalignosti i maligne bolesti u ranoj fazi. Od mjera sekundarne prevencije najvaniji je probir (screening). Kod raka dojke metoda probira je mamografija, kod raka vrata maternice PAPA-test, kod raka debelog crijeva test na okultno krvarenje, a kod raka prostate mjerenje vrijednosti za prostatu specifinog antigena(PSA).

10. Alternativno lijeenje u onkologiji

Alternativne metode se ne temelje na znanstvenim dokazima, nego su empirijske naravi. Onkoloki bolesnici ih esto koriste oko 30% bolesnika. Alternativne metode mogu bolesnika usmjeriti na krivi put, dovesti do prekida konvencionalnog lijeenja, to moe promijeniti farmakokinetiku i farmakodinamiku konvencionalnih lijekova i dovesti do pojave znatnih neeljenih posljedica lijeenja.

11. Psihosocijalni pristup u lijeenju bolesnika s rakom

Spoznaja da bolesnik ima rak je veliki psihiko-emocionalni stres za koji treba pripremiti bolesnika i obitelj. Bolesnik mora imati nadu u izljeenje, zaljeenje, terapijski uspjeh. Emocionalna potpora ljekara i obitelji tokom dijagnoze i lijeenja raka je od najvee vanosti. Ljekar sa stavom, ovjek od povjerenja, potreban je bolesniku neko kome e se prepustiti i pobijediti bolest. Vano je objasniti bolesnicima potrebu za mutilirajuim hirurkim zahvatima, adjuvantnom terapijom, dugotrajnim rehabilitacijama. Dijagnoza recidiva je znatno tea od dijagnoze primarnog raka. Ne smijemo bjeati od terminalnog bolesnika. Treba mu pruiti svu simptomatsk-potpornu terapiju. Briga za terminalnog bolesnika je najaltruistiniji dio ljekarskog rada koji je najee onaj koji najradije zaobidjemo.

Paraneoplastini sindrom (PNS)

48

Skup simptoma i znakova koji nastaju kao posljedica prekomjernog ili ektopinog luenja hormona ili drugih bioloski aktivnih tvari iz zloudnih tumora te njihova djelovanja na udaljene organske sisteme, neovisno o primarnoj lokalizaciji tumora Uestalost pojave PNS 7-15% Nastaje zbog poremeene ekspresije ciljnog gena (zbog ije ekspresije imamo znakove ili simptome PNS-a). Poremeaj ekspresije gena nastajeporemeenom sintezom transkripcijskih faktora, mutacijom navedenih gena, te njihovom translokacijom ili amplifikacijom PNS moze razviti potencijalno svaki tumor, najese karcionoid, mikrocelularni rak plua, rak gusterae, rak bubrega i ginekoloski karcinom PNS mogu izazvati Bioloski aktivni proteini (peptidni hormoni, prekursori hormona, faktori rasta, interleukini, citokini, prostaglandini) Ektopini receptori prisutni u tumoru Imunoloske reakcije Nepoznati uzrok PNS moze biti prvi znak zloudne bolesti Lijeenje Palijativno primjena lijekova usmjerenih protiv uinka ektopino stvorenog hormona bifosfonati kod hiperkalcemije Kurativno lijeenjem tumora koji je uzrokovao nastanak PNS-a Najese je rije o Cushingovom sindromu, hiperkalcemiji, trombocitozi, hiperkoagulabilnosti, te neuroloskim simptomima

Tumori nepoznatog primarnog porijekla

Naziv se odnosi na tumore koji se oituju metastazama, a provedenom dijagnostikom obradom ne uspije se pronai primarno sijelo bolesti 3-5% svih dijagnosticiranih malignoma Obdukacijske serije pokazale da su gusteraa i plua najesa primarna mjesta bolesti u onih koji se prezentiraju kao tumori nepoznatog primarnog sijela Tumori nepoznatog primarnog porijekla Dio bolesnika sa tumorom nepoznatog primarnog sijela, bez obzira na uznapredovalost bolesti, mogue je izlijeiti To se prije svega odnosi na bolesnike s tumorima zametnog epitela Najesi oblik specifinog onkoloskog lijeenja takvih bolesnika kemoterapija Heterogena grupa bolesnika dijagnostika obrada i terapijski pristup su individualni.

Rijetki tumori
Tumori kod kojih je histoloska slika vrlo neuobiajena s obzirom na lokalizaciju 49

Gotovo u svim organima i anatomskim strukturama nalaze se sva tkiva i teoretski je mogu razvoj tumora bilo kojeg porijekla U praksi svaki histoloski tip tumora ima svoju vjerovatnost pojave na odredjenoj lokalizaciji Tumori s velikom uestalosti razvoja na nekoj lokalizaciji Adenokarcinom prostate ili zeluca, Sarkom kosti ili mekih tkiva, Planocelularni karcinom glave i vrata Vazno je diferencijalnodijagnostiki poznavati najvaznije rijetke tumore na odredjenoj lokalizaciji da bi se brze i tanije doslo do prave dijagnoze, te tumor ispravno lijeio

Solidni maligni tumori djeje dobi

Maligni tumori su drugi po uestalosti uzrok smrti u djece Solidni tumori u djece uglavnom su mezenhimalnog ili embrionalnog porijekla (u odraslih su pretezno epitelnog porijekla) Ukupno izljeenje svih tumora djeje dobi iznosi 70%

Neuroblastom
Maligni tumor porijekla iz elija neuralnog grebena Sirok spektar diferenciranosti od malignog nediferenciranog neuroblastoma do benignog ganglioneuroma Najesi solidni tumor djeje dobi (8-10%) 80% sluajeva svih neuroblastoma pojavljuje se u djece mladje od 4 godine Klinika slika ovisi o lokalizaciji Moze se pojaviti duz cijelog simpaticnog lanca; od vrata do karlice, te u nadbubreznim zlijezdama U abdomenu su najesi u dojenadi U toraksu Paraspinalni tumori Podruje vrata Tipian sluaj metastaskog neuroblastoma dijete u dobi 3-4 godine, blijedo, nemirno s bolovima u kostima od kostanih metastaza te periorbitalnim ekhimozama koje su rezultat invazije tumora u orbitu Terapijski stadiju ovisi o stadiju bolesti

50

Neuroblastom u djece mladje od godinu dana ima dobru prognozu ak i u prisutnosti metastaza; prognoza u starije djece je mnogo losija

Nefroblastom (Wilmsov tumor)

Najesi tumor bubrega u djejoj dobi 80% bolesnika mladje je od 5 godina Tipian simptom brzo rastua abdominalna masa u inae zdravog djeteta Dijagnostika: UZ, CT, MR i intravenska urografija Terapija Hirursko lijeenje Kemoterapija Zraenje Ukupno prezivljavanje iznosi 56-97%, ovisno o stadiju bolesti, te o histoloskoj slici tumora

Rabdomiosarkom
Najesi tumor mekih tkiva djeje dobi Postoji povezanost dobi, sijela tumora i histoloskog tipa Ukupna stopa izljeenja na 5 godina iznosi oko 60% Dijagnostika: MR ili CT primarnog sijela CT plua Scintigrafija kosti Biopsija kostane srzi Ostale metode ovisno o sijelu Lijeenje Hirurgija Kemoterapija Zraenje Prognoza ovisi o Stadiju bolesti Histoloskom podtipu Sijelu tumora

Retinoblastom
2% tumora djje dobi 80% mladji od 4 godine Tipian simptom leukokorija (prosijavanje tumora kroz prosirenu zjenicu) Dijagnostika i procjena stadija bolesti Pregled oka u anesteziji s prosirenim zjenicama UZ, CT, MR, pregled likvora i kostane srzi Scintigrafija Terapija

51

 Hirurgija Kemoterapija Zracenje Ukupno prezivljavanje kod lokalizirane bolesti vise od 90%

Hepatoblastom i hepatocelularni karcinom

Najesi tumor jetre u djejoj dobi 80% mladji od 3 godine Hepatocelularni Ca 5-30% tumora jetre u djjoj dobi Tipian simptom abdominalna masa Kod uznapredovale bolesti anoreksija, gubitak tjelesne mase, anemija Dijagnostika: UZ, CT, MR, angiografija i scintigrafija kostiju Terapija:Hirurgija Kemoterapija Zraenje Ukupno prezivljavanje preko 60%, kod potpuno resektabilnog tumora preko 80%

Tumori zametnih elija

Rijetkost u djejoj dobi Terapija i klinika slika ovise o lokalizaciji tumora i uznapredovalosti U lijeenju vazna je saradnja sa djejim onkologom

Tumori glave i vrata

ine 5% svih malignih bolesti 1. Tumori usne upljine (usne, bukalna sluznica, desni, tvrdo nepce, dno usne upljine, prednje dvije treine jezika, gingivobukalni sulkus) 2. Tumori orofarinksa (stranja treina jezika, valekule, tonzilarna regija s nepanim lukovima, meko nepce i orofaringealni zid) 3. Tumori epifarinksa 4. Tumori hipofarinksa (piriformni sinus, postkrikoidno podruje i stranji zid drijela) 5. Tumori larinksa (glotis, supraglotis, subglotis) 6. Tumori nosa i paranazalnih upljina 7. Tumori pljuvanih lijezda Posebne grupe koje anatomski pripadaju glavi i vratu, ali funkcionalno ine specifine grupe: 8. Tumori uha i oka, 9. titnjae i paratireoidnih lijezda Najbrojniji tumori usne upljine (44%) svih malignih tumora glave i vrata Tumori larinksa 31% Tumori farinksa 25% Sekundarni primarni tumori u 20-25% oboljelih 50-75% u podruju gornjeg aerodigestivnog trakta i plua

52

Izuzetak je karcinom nazofarinksa nema poveani rizik za nastanak sekundarnih tumora

Detaljna anamneza i kliniki pregled izuzetno su vani u postavljanju dijagnoze i u procjeni proirenosti bolesti Odluka o lijeenju Kompleksna Ovisi o proirenosti bolesti i opem bolesnikovom stanju i komorbiditetu Rani oblici tumora lijee se Hirurki ili Radikalnom radioterapijom Uznapredovali kombinacijom Kemoterapija kratkorono se postie dobar odgovor, ali bez poboljanja preivljavanja Konkomitantna kemoradioterapija u inoperabilnih tumora dovodi do poboljanja petogodinjeg preivljavanja za 8% Lijeenje multidiciplinarno i ukljuuje Hirurga Onkologa Stomatologa Dijetetiara, fizioterapeuta, defektologa

Rak koe
Dvije grupe: Nemelanomski Melanomi

Nemelanomski koni tumori

Koa najvei organ ljudskog tijela Ne udi to je rak koe najea zloudna bolest 1/3 svih malignih tumora Vrste nemelanomskih tumora koe Bazocelularni Ca (BCC) 75-90% Planocelularni Ca (PCC) 10-20% Aktinika keratoza premaligna kona promjena (vrlo mali procenat maligne tranformacije) Kod lijeenog BCC povean je rizik nastanka novog primarnog BCC godinja incidenca 15-22% (u poredjenju sa 1% u ostale populacije) Pacijenti se esto javljaju sa uznapredovalom boleu Etiologija Ultraljubiasto zraenje (UV-B) Genska predispozicija Atrofine kone promjene Hemijski karcinogeni Izloenost zraenju Imunosupresija Infekcija humanim papiloma-virusom (HPV) Dijagnostika :Anamneza i Inspekcija Lijeenje Ekcizija 53

Biopsijska ekscizija

Koni tumori
Bazocelularni i planocelularni karcinomi ine treinu svih malignih tumora Ultraljubiasto zraenje UV-B, iz spektra sunevih zraka nejei je uzrok konih karcinoma Izbjegavanje izlaganja jakoj sunevoj svjetlosti znatno smanjuje rizik nastanka BCC-a i PCCa. Izljeivost malih, rano otkrivenih BCC-a i PCC-a iznosi 97% (BCC), odnosno oko 90% (PCC) U bolesnika s ve dijagnosticiranim nemelanomskim konim karcinomom velik je rizik za razvoj drugog primarnog tumora koe Lijeenje nemelanomskih konih tumora moe se s podjednakom uinkovitou provoditi operacijom ili zraenjem; izbor je strogo individualan radi postizanja najboljih funkcionalnih i estetikih rezultata Najvei terapijski problem su neprosvijeeni bolesnici koji se javljaju ljekaru s vrlo uznapredovalom bolesu

Melanom
Jedan od najzloudnijih tumora uope Nastaje iz melanocita koji maligno alteriraju Melanociti pigementirane elije koje su normalni sastavni dio koze (prisutne su i u dijelovima oka, mozdanim ovojnicama, limfnim vorovima, gornjem respiratornom, gastrointestinalnom i genitourinarnom traktu Moze pojaviti u svim navedenim sijelima, ali je najesi na kozi 1.5-2% svih koznih tumora Incidenca melanoma se visestruko poveala posljednjih nekoliko desetljea Godisnji porast u incidenci u bijelaca iznosi 2-5% Osteenje ozonskog omotaa vea izlozenost UV-zrakama Vei postotak starije zivotne dobi Promjena zivotnih navika tzv.rekreacijsko trcanje tj. prekomjerno izlaganje sunevim zrakama vikendima i za vrijeme godisnjih odmora Sunani dijelovi SAD-a, te osobito Australija i Novi Zeland (zbog jaeg oseenja ozonskog omotaa) imaju najvei broj bolesnika s melanomom, 10x vise nego u Evropi Moze nastati na nepromijenjenoj kozi, iz beingnih melanocitnih nevusa, posebno onih koji su izlozeni dugotrajnoj traumi i iritaciji Najese u 4. i 5. deceniji zivota U 20% od 15 do 40 godina zivota Kliniko-histoloski podtipovi primarnog koznog melanoma: Povrsinsko sirei melanom oko 70% svih melanoma o Uglavnom nastaje iz ve postojeeg madeza, a razvija se nekoliko godina Nodularni melanom drugi po uestalosti (10-20%) o Rjedje nastaje iz postojeeg nevusa

54

Lentigo maligni melanom u 4-10%, najese u osoba starije zivotne dobi (oko 70 godina dobi) Akralni lentigo maligni melanom najrjedji (2-8% bolesnika bijele rase, ali visok postotak 35-60% u Afrikanaca, Azijaca i Hispanaca.)

WHO etiri glavna simptoma pri promjeni madeza i transformaciji u melanom ABCDE simptomi: Assymetry (asimetrija) Border (rubovi) Color (boja) Diameter (promjer) Elevation (uzdignue) Vrlo je bitno zapamtiti da svaku suspektnu pigmentiranu koznu leziju treba smatrati melanomom dok se ne dokaze suprotno! Primarna prevencija izbjegavanje izlaganja sunevoj svjetlosti Sekundarna prevencija edukacija stanovnistva radi pravodobnog javljanja ljekaru s ciljem otkrivanja bolesti u sto ranijoj fazi Sva akozna promjena suspektna na melanom tako se tretira dok se ne dokaze suprotno Kontraindicirano je uzimanje uzorka lezije, ve je potrebna ekscizijska biopsija! Hirurski zahvat s adekvatno istim rubovima poveava lokalnu kontrolu bolesti Nalaz metastaze u limfnom voru uvaru (senitel) indicira provodjenje diskecije svih podrunih limfnih vorova te regije U visokorizinih bolesnika moze se adjuvantno primijeniti imunoterapija s rekombinantnim interferonom alfa-2B. Prezivljavanje kod melanoma znatno ovisi o stadiju bolesti

Tumori mekih tkiva i kostiju

Tumori mekih tkiva
Mezenhimalnog su porijekla Zloudni tumori < 1% svih zloudnih procesa Najee lokalizacije: Donji udovi (40%) Trup s peritoneumom (30%) Gornji udovi (20%) Glava i vrat (10%) Djeca oko 15% Povezani su s vie razliitih faktora: Hemijski agensi Virusi

55

 Zraenje Obino se prezentiraju pojavom bezbolne mase koja traje vie sedmica ili mjeseci Osnova dijagnostike: Radioloke metode Paljiva biopsija Lijeenje Resekcija uz ouvanje integriteta zahvaenog ekstremiteta Adjuvantno radioterapijski Kemoterapija u sluaju diseminirane bolesti

Rabdomiosarkom
Pojavljuje se u djetinjstvu Njegovo lijeenje je predmet intenzivnog istraivanja Najei je maligni tumor u djece Srednja dob kada se postavlja dijagnoza je 4 godine > 60% bolesnika preivi vie od 50 godina Lokalizacije: Glava i vrat Genitourinarni trakt Esktremiteti Grudni ko Histoloki tipovi: Embrionalni Alveolarni Pleomorfni rabdomiosarkom

Kaposijev sarkom
Prvi opisao dermatolog Moritz Kaposi Do pojave AIDS-a i njegove povezanosti s tom boleu bio je vrlo rijedak Tipovi (4): 1. Klasini Kaposijev sarkom obino u starijih mukaraca talijanskog i istonoevropskog idovskog porijekla Jedna ili vie purpurnocrvenih lezija na nozi, tipino oko zglobova Sporo raste, ali razvija metastaze Povean rizik od drugih malignosti kao to je non-Hodgkinov limfom 2. Afriki Kaposijev sarkom endemski medju nativnim Afrikancima ekvatorijalnog pojasa; mladi mukarci 3. Trei oblik povezan sa imunosupresijom U bolesnika koji su na transplantaciji organa Ako se imunosupresija smanji ili modificira, moe doi do regresije bolesti 1. Epidemijski oblik Kaposijevog sarkoma povezan je sa AIDS-om, ima fulminantan tok i rano diseminira

56

Prvi puta opisan 1981. u mladih homoseksualaca i biseksualnih mukaraca medju kojima se najee pojavljuje

Lijeenje Male i jednostruke lezije lokalno se ekscidiraju Manje doze iradijacije u manjem broju frakcija ili aplikacija vinblastina u samu leziju omoguava dobru lokalnu kontrolu bolesti Diseminirana bolest zahtjeva sistemsku terapiju Velike doze interferona imaju dobar uinak, ali bolesnici s oportunistikim infekcijama ili visceralnom bolesti slabo reagiraju Kemoterapija se jo istrauje, danas su glavni protokoli BV (bleomicin, vinblastin) i ABV (dodan doksorubicin) odgovor u oko 25% bolesnika

Dezmoidni tumori
Agresivne fibromatoze Benigni, ali lokalno agresivni, s tendencijom recidiviranja i nakon naizgled radikalne hirurke intervencije Inoperabilne lezije lijee se radioterapijski.

Tumori i kosti
Kotani sistem je podloan vaskularnim, upalnim i neoplastinim bolestima gotovo isto kao i meka tkiva. Uprkos otporu koje kosti pruaju, one su ipak sjedite niza promjena koje primarno nastaju drugdje (npr. metastatski tumori). Histoloka dijagnoza kotanog tumora se ne moe postaviti bez poznavanja i razmatranja njegovih klinikih i rentgenskih karakteristika. Skeletne neoplazme kod djece se razlikuju od skeletnih neoplazmi kod odraslih.

Klasifikacija kotanih neoplazmi Klasifikacija kotanih neoplazmi se bazira na histolokim karakteristikama. 1.Tumori koji stvaraju kost a)Benigni 1a.1.Osteom 1a.2.Osteoid osteoma i osteoblastoma b)Maligni 1b.1.Osteosarkom 1b.2.Jukstakortikalni osteosarkom 1b.3.Periostealni osteosarkom

57

2. Tumori koji stvaraju hrskavicu a)Benigni 2a.1.Chondrom (enchondrom) 2a.2.Osteochondrom (Exostosis osteocartilaginea) 2a.3.Perostealni hondrom b)Maligni 2b.1.Hondrosarkom 2b.2.Mezenhimalni hondrosarkom

Osteom
Osteom se najee pojavljuje na: lobanji, orbiti, te prominira u paranazalne sinuse. Sastavljen je od guste sklerotine kosti i nema znakova osteoblastine ili osteoklastine aktivnosti..Nastaje ozljedom periosta kosti.. Mogu biti stvoreni organizacijom predhodnih upala ili hematoma.

Osteoid osteoma
To je benigni tumor, koji se javlja u dobi od 10-13 godina. Zahvaene su sve kosti, a naroito femur, tibia i humerus. Graen je od kotanog tkiva sa znatnom koliinom osteoidnih ili kalcificiranih kotanih gredica. Radiografski se verificira dobro ogranieno podruje ne vee od 1,5 cm. Patohistoloki: Vaskularizirana stroma Nema inflamacije Kliniki: Izrazit bol naroito pojaan nou Lijeenje: Ekcizija

Osteosarkom
Najei primarni tumor kosti. Javlja se u dobi od 10-25 godina i poslije 40 godina. Najee se javlja na humerusu, ulni, tibiji i mandibuli. 70% tumora pojavljuju se u donjem dijelu femura tj.oko koljena ili u gornjem kraju tibije. Raste de novo u metafazi, unutar medularnog kanala kao velika, gusta, sivobijela masa koja izgleda kao kost. Poinje u kanalu, te se iri prema epifizi, prodire kroz epifiznu hrskavicu te zahvata glavu kosti. Oblika stoca ide ka dijafizi. 58

Prodire korteks, elevira ili perfondira periost. iri se u meka tkiva. Kljuna karakteristika je to da je kalcificirani osteoid nastao iz tumorskih elija sa obilnom osteoblastinom vezivnom stromom.

Predispozicije za osteosarkom
1. Paget-ovo oboljenje 2. Radijacija 3. Kemoterapija 4. Preegzistirajue benigne lezije 5. Trauma 6. Infekcija Kliniki oblici osteosarkoma 1. Teleangiektatini (krvlju ispunjene ciste) 2. Parostealni (oko kostiju i u kanalu) 3. Periostealni (oko dugih kostiju i u korteksu) 4. Osteosarkom vilice Dijagnoza: Anamneza, fizikalni pregled, biohemijske pretrage (LDH,ALP,ACP) RTG kostiju i plua, scintigrafija skeleta, UZ abdomena CT, uroloki i hirurki pregled MRI, biopsija (eksciziona, aspiraciona) patohistoloki nalaz (ex tempore analiza, imunohistohemija) Tumorski markeri Tretman osteosarkoma: Lokalizovani osteosarkom Ogranien na kost Preoperativna i postoperativna kemoterapija Ekstirpativna hirurgija Metastatski oblik Prognoza zavisi od lokalizacije metastaza i mogunosti da budu odstranjene hirurkim putem Agresivno hirurko odstranjivanje primarnog tumora i metastaza Postoperativna hemoterapija Prognostiki faktori: Godine pacijenta Veliina tumora Resektabilnost Lezije na preskok Histoloka dijagnoza 59

Nivo LDH, ALP, ACP Ako je zapoeta kemoterapija (nekroza primarnog tumora)

Reakcije osteosarkoma na hemoterapiju: Destrukcija tumorskih celija. Postojanje znakova regeneracije fibro vaskularnog tkiva. Teleangiektatini slabo reaguju na kemoterapiju. Prevencija recidiva kod pacijenata sa primarnim tumorima. 70-90% pacijenata se lijei potednim operacijama bez amputacije. Poveava se broj pacijenata kod kojih se rade potedne operacije bez amputacije. Stepen nekroze tumora je parametar za interval bez bolesti i opte preivljavanje.

Osteosarkom
Osteosarkom se pojavljuje u mladjih odraslih ljudi i u adolescenata Simptomi su bol i oteklina; tumor esto metastazira u plua napraviti rtg pregled plua! Na rtg prikazu kosti vide se Codmanov trekut i Sun-ray trnasti izdanci Lijei se hirurki i kemoterapijom preoperativno i postoperativno, osteosarkom ne znai amputaciju; uglavnom je radiosenzitivan. Danas se izlijei do 80% bolesnika.

Ewingov sarkom
Blisko povezan sa grupom tumora poznatih kao primitivni neuroektodermalni tumori (PNET) pokazuju neuroektodermalnu diferencijaciju i vjerovatno potiu od elija neuralnog grebena ini 6-10% primarnih kotanih malignih tumora Drugi je po uestalosti kotani tumor u djece Gotovo svi oboljeli mladji su od 20 godina (velika veina je dobi 10-15 godina) Lokalizacija u aksijalnom skeletu: kosti karlice, femur, humerus, rebra, rjedje lobanja, vilice, male kosti Simptomi: bol, oteklina i opi (slabost, umor, vruica Rtg snimak znak lukovice Lijeenje Preoperativno i postoperativno protrahiranom kemoterapijom i hirurki Radioterapijski primarno u sluaju inoperabilnog procesa Lokalizirana bolest je u 50% sluajeva izljeiva

Tumori kosti
Hondrosarkom Maligni fibrozni histiocitom Tumor velikih elija (giant-cell)

Tretman kotanih tumora: Medikamentozna Hirurka (lokalna resekcija ili amputacija) Kemoterapija 60