Uzkreciamos Ligos

VILNIAUS KOLEGIJA
SVEIKATOS PRIEIROS FAKULTETAS SLAUGOS KATEDRA
ALBINA PULKAUNINKIEN, RTA BUTKUVIEN, VIRGINIJA LAPINSKIEN
VAIK UKREIAMOSIOS LIGOS. IMUNIZAVIMAS

Mokomoji knyga
Vilnius, 2003
VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas
TURINYS
Pratarm .................................................................................................................... 3 VAIK UKREIAMJ LIG YPATYBS. A. Pulkauninkien ............... 5 Tymai ...................................................................................................................... 5 Raudonuk .............................................................................................................. 9 Skarlatina .............................................................................................................. 11 Vjaraupiai ............................................................................................................ 14 Difterija ................................................................................................................ 17 Kokliuas .............................................................................................................. 24 Epideminis parotitas ............................................................................................. 28 Hemophilus influenzae B (HiB) infekcija ............................................................. 30 Gripas .................................................................................................................... 32 Meningokokin infekcija. V. Lapinskien ............................................................. 38 Infekcins kilms viduriavimas R. Butkuvien .................................................... 43 Rotaviruso sukeltas viduriavimas........................................................................... 45 Kampilobakterijoz ............................................................................................... 48 Eerichioz ............................................................................................................ 49 igelioz ................................................................................................................ 51 Salmonelioz ......................................................................................................... 53 Jersinijoz .............................................................................................................. 55 Infekcins kilms viduriavimo diagnostika .......................................................... 56 Infekcins kilms viduriavimo gydymas ir slauga ................................................ 57 Infekcins kilms viduriavimo profilaktika .......................................................... 60 IMUNIZAVIMAS. A. Pulkauninkien ................................................................ 61 Ukreiamj lig profilaktika ............................................................................. 61 Skiepijimai Nacionalins imunoprofilaktikos programos numatytomis vakcinomis ....................................................................................... 77 LITERATRA ....................................................................................................... 97
PRATARM
Mokymo priemon parengta pagal naujj mokymo program, skirt slaugytoj specialybs studentams. Skyriuje Vaik ukreiamosios ligos isamiai apraomas oro-lainiu bei kitais bdais plintani lig paplitimas, etiologija, klinikiniai poymiai, diagnostika, komplikacijos, gydymas, slauga ir profilaktika. Skyriuje Imunizavimas studentai supaindinami su vakcinacijos istorija. Aikinamos skiepijimo taisykls, vaik vakcinavimo DTP, DT, tym, epideminio parotito, raudonuks, poliomielito, hepatito B, BCG ir kitomis vakcinomis metodika. Pateikiamos 1994-2001m. sergamumo ukreiamosiomis ligomis lentels.
Autors
VAIK UKREIAMJ LIG YPATYBS
Vaik ukreiamj lig grupei priklauso tos ligos, kuriomis daniausiai sergama vaikystje: tymai, raudonuk, vjaraupiai, kokliuas, epideminis parotitas, skarlatina, difterija. Dauguma i lig usikreiama oro lainiu bdu. Tymais, vjaraupiais galima usikrsti bnant net gana toli nuo ligonio, nes i lig virusai greitai plinta su oro srove. Vaikas, persirgs ukreiama liga, gyja imunitet, daniausiai visam gyvenimui. Tam tikromis infekcinmis ligomis gali nesirgti naujagimiai ir pirm mnesi kdikiai, nes jie turi imunitet, gaut i ia liga persirgusios motinos. Toks imunitetas v a d i n a m a s pasyviuoju. Jis trunka 3-4 mn., vliau silpnja ir visai inyksta. Naujagimiai ir kdikiai neturi imuniteto, todl neatspars ioms infekcinms ligoms: kokliuui, VI, stafilokok, streptokok sukeltoms ligoms. Naujagimi ir kdiki ukreiamj lig klinika labai sunki, danos komplikacijos. Procesas danai iplinta, apima vis organizm. Ukreiamai ligai plisti takos turi ir met laikas. Daugiau iomis ligomis sergama ruden, iem, ankstyv pavasar. Ukreiamos ligos kartojasi epidemijomis: tymai kas 2-4 m., skarlatina kas 4-6 m., raudonuk kas 3-5 m., kokliuas kas 2-5 m.
Tymai (morbilli)
mi infekcin liga, kuri sukelia virusas. Jai bdinga temperatros pakilimas, intoksikacija, katariniai reikiniai, konjunktyvitas, maculo papulinis brimas, kuriam inykstant atsiranda pigmentacija.
Etiologija ir epidemiologija Tymus sukelia virusas, kuris aplinkoje greitai va. Infekcijos altinis yra sergantis tymais mogus. Usikreiama oro lainiu bdu, virusas patenka pro nosiarykls ir aki gleivin. Ligonis gali apkrsti sveikuosius 3-5 dienas iki ibrimo ir 5 dienas ibrus. Virusas isiskiria i nosiarykls su sekreto laeliais, jie plinta keli metr nuotoliu. Su oro srove pro langus, duris, plyius, ventiliatorius gali patekti gretimas patalpas. Imlumas tymams yra labai didelis - apie 98%. Sirgusi tymais ar skiepyt gyva tym vakcina motin kdikiai gauna pasyv imunitet, kuris trunka 3-4 mnesius, kartais ir ilgiau. iam imunitetui silpnjant kdikis gali susirgti lengva tym forma. Persirgusiems tymais asmenims susidaro pastovus imunitetas, nors retkariais gali bti ir kartotini susirgim.
2 lentel
Sergamumas tymais 1994-2001 (absoliuts skaiiai)

Metai Susirgusij skaiius 1994 286 1995 191 1996 35 1997 30 1998 36 1999 23 2000 19 2001 7
Daniau sirgo neskiepyti vaikai iki 1 met amiaus ir 13-14 met vaikai. PSO duomenimis tymai ir iandien tebra pagrindin miri prieastis tarp vis skiepijimais valdom lig. Dl sudtingos Lietuvos ekonomins situacijos ms alyje dar negyvendinta PSO rekomendacija visus susirgimus tymais patvirtinti laboratoriniais tyrimais. Tai turi takos diagnostikos tikslumui. Tymams bdingas periodikumas, liga kartojasi kas 2-4 metai. Daniau sergama kovo liepos mnesiais. Klinika 1. Inkubacinis periodas nuo usikrtimo laiko iki ibrimo pradios - gali trukti 9-11 iki 18-20 dien. 2. Pradinis (katarinis) periodas tsiasi 3-5 dienas. Pakyla temperatra, atsiranda sloga, sausas, atkaklus kosulys, laringitas. Kartu pastebimas konjunktyvitas, akys aaroja, bijo viesos. Burnos gleivin ir iotys rykiai hiperemikos. 2-3 ligos dien atsiranda bdingas tym simptomas ant hiperemikos skruost gleivins, ant danten atsiranda smeigtuko galvuts ar aguonos grdo dydio balti, apjuosti raudonu apvadliu brimo elementai, t.y.
5
Filatovo Kopliko dms. Beveik tuo paiu metu ar tuoj po to ant kietojo ir minktojo gomurio gleivins atsiranda raudonos dms (enantema). 3. Brimo periodas prasideda 4-5- ligos dien. Tai maculo papulinis brimas, turintis tendencij susilieti. Pirm dien pasirodo u aus, ant nosies nugarls. Per par greitai plinta ant veido, kaklo, pavieniai elementai gali pasirodyti ant krtins ir nugaros. 2- brimo dien iberia krtin, nugar, liemen, 3-i brim dien brimas plinta rankose, kojose. Lieka neiberta tik pad oda ir pirt galai. Bdingas tym bruoas brimo etapikumas. Kartais brimas bna hemoraginis. iuo laikotarpiu sustiprja kosulys, pakyla temperatra. 4-5- brim dien temperatra po truput krenta. Kai iberia galnes, pradeda nykti brimo elementai veide. 4. Pigmentacijos periodas. Brimo elementai blykja, tampa rusvo atspalvio. Atsiranda smulkus odos pleiskanojimas. Gerja bendra bkl, maja kosulys. is periodas gali tstis vien pusantros savaits. Nustatomos lengvos ir sunkios ligos formos. Mitiguoti tymai tai lengva forma, kuria serga pirmo pusmeio kdikiai, kuri pasyvus imunitetas jau nepakankamas. Temperatros pakilimo gali ir nebti. Filatovo Kopliko brimo element irgi gali nebti. Brimas negausus, blankus, nebdingas brimo etapikumas. Katariniai reikiniai neryks. Komplikacijos Tymai daniausiai komplikuojasi maesniems, ypa iki 2 met vaikams. Tai laringitas, tracheobronchitas, meningoencefalitas, plaui udegimas. Gydymas Sergantys tymais vaikai daniausiai gydomi namuose. ligonin guldomi vaikai i vaik nam, internat, bendrabui, blog buities slyg, esant sunkiai komplikuotai ligos formai. Gulimas reimas skiriamas vis kariavimo period ir pirmas 2-3 dienas kritus temperatrai. Skiriamas simptominis gydymas. Esant komplikacijoms gydytojas skiria antibiotikus, vitaminus. Slauga Slaugytoja, susipainusi su ligoniu, pasitarusi su gydytoju, ityrusi slaugos problemas, vaiko gyvybines veiklas, sudaro slaugos plan. Pateikiamos danesns slaugos problemos. I. Slaugos problemos: 1. Ligos ukreiamumas.
6
2. Iskyros i nosies, kosulys. 3. Paraudusios, viesai jautrios akys. 4. Kariavimas. 5. Galvos skausmas.
6. Sumajs apetitas.
7. Individualios (amius, lytis, psichoemocin bsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos iplitimo. 2. Mainti galvos skausmus. 3. Apsaugoti nuo hipertermijos. 4. Didinti apetit. 5. Slopinti kosul. 6. Ivengti ar laiku pastebti beprasidedanias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Kad ivengtume ligos iplitimo vaik izoliuoti nuo ligos pradios ir dar 5 dienas, atsiradus odos brimui. Slaugo slaugytoja arba namuose mama, kuri slaugos imoko slaugytoja arba gydytojas. Patalp, kurioje bna vaikas, danai vdinti, (3-4 kartus per dien) drkinti or, valyti drgnu skuduru. Lankyti gali tik draugai, kurie jau persirg tymais arba yra skiepyti tym vakcina. 2. Kariuojant vaik laikyti lovoje, sudaryti rami, saugi aplink. Stengtis, kad vaikas pailst dien ir gerai imiegot nakt. Paskaityti jam knyg, aisti su juo ramius aidimus. Paguldyti taip, kad tiesioginiai sauls ar dirbtinos viesos spinduliai nekrist akis ir nedirgint. Akis plauti iltu vandeniu ar ramunli nuoviru, sulainti paskirtus vaistus. 3. Danai (3-4 kartus per dien) valyti nos, isiurbti gleives su guminiu balionliu. Kas 2-4 valandas matuoti temperatr, esant 38,5-38,60 informuoti gydytoj ir sugirdyti paskirtus vaistus. 4. Aprengti laisvesniais medvilniniais rbeliais, danai juos keisti. 5. Maitinti prastu, vaiko ami atitinkaniu maistu, daniau, maesnmis porcijomis. Daniau girdyti iltais grimais. 6. Trumpai nukirpti nagus, stengtis, kad vaiko rankos nuolat bt varios. Pakeisti susitepusius drabuius ir patalyn. 7. Padti vaikui pasilapinti ir pasitutinti. Apiplauti upakaliuk. 8. Stebti vaiko bkl, informuoti gydytoj apie pasikeitusi vaiko savijaut. 9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aikinti apie ligos iplitim, karantino reikm. Su tvais aptarti profilaktini skiepijim atlikimo svarb, mokyti mam ir artimuosius vaiko slaugos. Slaugytoja turi vertinti sveikstanio vaiko bkl ir pasiektus rezultatus.
7
Profilaktika Sergantis vaikas izoliuojamas 5 dienas nuo ibrimo pradios, o atsiradus komplikacijoms 10 dien. Patalp, i kurios vaikas izoliuojamas, btina gerai ivdinti ir drgnai ivalyti. Vaik staigoje (darelyje) skiriamas 21 dienos karantinas, skaiiuojant nuo ligonio izoliacijos. Jeigu visi kolektyvo vaikai skiepyti, karantinas neskiriamas. Specifin tym profilaktika yra aktyvi imunizacija gyv tym virus vakcina.
Raudonuk (rubeola)
Tai mi infekcin liga, kuriai bdingas tymus panaus brimas, neyms katariniai reikiniai, periferini limfmazgi padidjimas. Etiologija ir epidemiologija Raudonuk sukelia virusas. Infekcijos altinis ligonis. Usikreiama oro lainiu keliu. Ligonis ukreia aplinkinius nuo ligos poymi atsiradimo ir dar 5 dienas nuo brimo pradios. Kdikiai iki 6 mn. amiaus, jei j mamos ia liga sirgusios arba buvo skiepytos, neserga, nes turi pasyv transplacentin imunitet. Ypa raudonuk pavojinga nioms moterims, nes virusas sutrikdo vaisiaus brendim ir kdikis gali gimti su vairiais sklaidos trkumais (katarakta, kurtumu, nesuaugusiu gomuriu, gimta irdies yda, mikrocefalija).
3 lentel Sergamumas raudonuke 1994-2001 (absoliuts skaiiai) Metai Susirgusij skaiius 1994 9740 1995 22269 1996 1321 1997 981 1998 960 1999 1322 2000 1304 2001 458
Lietuvoje 1991-95 m. ymiai didjo sergamumas raudonuke, 1994-95 metais gavs epidemijos pobd. Daugiau sergama vasario birelio mnesiais. Daniau serga 7-9 met vaikai. Didioji dalis susirgim raudonuke diagnozuota remiantis tik klinikiniais poymiais, jie nepatvirtinti serologiniais tyrimais, todl ne visada gali bti tiksls.
Klinika Inkubacinis periodas gali trukti nuo 14 iki 21 dienos. Vaikui neymiai pakyla temperatra, atsiranda neryks katariniai reikiniai padidja pakauio ir upakaliniai kaklo limfmazgiai. Vaik iberia staiga, i pradioje veid, o po to, per por valand iberia vis kn. Brimas lokalizuojasi tiesiamuosiuose galni paviriuose, apie snarius, nugaroje, ant sdmen. Brimas tai rausvos dms, kurios vietomis virsta papulmis. Oda nepakitusi, brimas nesusilieja ir laikosi 2-3 dienas. Inyksta nepalikdamas odos pigmentacijos ir pleiskanojimo. Kartais vaik iberia, o katariniai poymiai bna visai neryks. Patognominis poymis pakauio ir upakalini kaklo limfmazgi padidjimas. Jie padidja iki 0,1-2,0 cm dydio, iki ibrimo ir laikosi 2-3 savaites. Gydymas Simptominis kariuojaniam vaikui duodama antipiretik, vitamin. Slauga Slaugytoja susipainusi su serganiu vaiku, vertina jo sveikatos bkl, pasitaria su gydytoju, numato slaugos problemas. Danai raudonuke serganio vaiko bkl bna gera ir slaugos nereikia. Pateikiamos danesns slaugos problemos. I. Slaugos problemos: 1. Sloga, kosulys. 2. Kariavimas. 3. Brimas. 4. Padidj sprando ir upakaliniai kaklo limfmazgiai. 5. Individualios (amius, lytis, psichoemocin bsena). II. Slaugos tikslai: 1. Sumainti katarinius reikinius. 2. Sumainti diskomfort dl brimo. III. Slaugytojos veiksmai 1. Slaugomas namuose. J slaugo mama, kuri slaugos imoko slaugytoja. 2. Patalp, kurioje bna vaikas, danai (3-4 kartus per dien) vdinti, drkinti or, valyti drgnu skuduru. Vaik gali lankyti tik draugai, kurie jau persirg raudonuke arba skiepyti. Nerekomenduojama sergant vaik lankyti nioms moterims. 3. Kariuojant vaik laikyti lovoje, sudaryti rami, saugi aplink. Paskaityti jam knyg, aisti su juo ramius aidimus.
9
4. Maitinti prastu, jo ami atitinkaniu maistu, danai girdyti iltais grimais. 5. Danai valyti nos, isiurbti gleives guminiu balionliu. 6. Esant konjunktyvitui akis plauti virintu vandeniu arba ramunli nuoviru. 7. Matuoti temperatr, esant 38,5-38,60 C informuoti gydytoj ir sugirdyti paskirtus vaistus. 8. Aprengti laisvesniais medvilniniais rbeliais, danai juos keisti. Galima vaik maudyti. 9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aikinti raudonuks pavojingum nioms moterims, kalbti apie skiepijim atlikimo svarb. Profilaktika Vaikams, bendravusiems su serganiuoju, karantinas neskiriamas. Specifin profilaktika gyva raudonuks viruso vakcina.
Skarlatina (scarlatina)
mi infekcin liga, kuriai bdinga bendra organizmo intoksikacija, tonzilitas ir odos brimas. Epidemiologija ir etiologija Skarlatin sukelia A grups beta hemolizinis streptokokas. Infekcijos altinis sergantis skarlatina asmuo. Usikreiama oro lainiu bdu, taip pat per apkrst pien, aislus, daiktus. Persirgus gyjamas imunitetas: antitoksinis jis isilaiko 8 10 met, o antimikrobinis 34 metus, todl galimi pakartotini susirgimai. Jei ligonis gydomas penicilinu, po 2-3 dien kit jau nebeukreia. Sergamumas skarlatina Lietuvoje nra didelis. Daniau serga 2-8 met vaikai. Vaikai iki 2 met serga retai, nes gauna i motinos antitoksin antimikrobin imunitet.
4 lentel Sergamumas skarlatina 1994-2001 (absoliuts skaiiai) Metai Susirgusij skaiius 1994 2303 1995 2792 1996 2491 1997 3070
10
1998 2600
1999 1541
2000 875
2001 763
Klinika Inkubacinis periodas trunka 2-7 dienas. Ligos eiga mi. Ligonis pradeda kariuoti, temperatra 39400 C, skauda galv, rykl, pilv, gali pykinti, vemti. Pastovus poymis yra ioi ir tonzili padidjimas. Tonzilitas gali bti katarinis, lakninis. Padidja kaklo limfmazgiai, palpuojant skausmingi. Atsiranda brimas odoje, prajus 12-24 val. nuo ligos pradios. Beria nuo kaklo, pereina ant liemens bei galni ir per 1-2 dienas iplinta visame kne, iskyrus nosies, lp trikamp. Brimo elementai smulks, takiniai, isidst paraudusioje odoje. Oda dl pabrinkusi brimo element tampa iurkti. Rykiausiai iberia paastis, kirknis, alkni lenkiamuosius pavirius ir pakinklius. Rauklse gali atsirasti hemoragij. Bna baltas dermografizmas. Brimas gali laikytis nuo poros valand iki 7 dien. Lieuvis pirmomis dienomis bna padengtas baltu apnau, po 2-4 dien nusivalo, irykja paburk lieuvio speneliai, todl 4-8 ligos dien jis primena aviet. Antr ligos savait oda erpetoja, deln ir pad oda lupasi, nes streptokoko pasekoje odos lstels ragja. Komplikacijos Vyresniems vaikams 2-3 ligos savait kartais isivysto nefritas ir endomiokarditas, aritmijos, bradiaritmijos. Maesniems vaikams atsiranda plins komplikacijos otitas, limfadenitas, sinusitas, kiek reiau osteomielitas ar plingas meningitas. Gydymas ligonin guldomi vaikai, sergantys sunkiomis ligos formomis. Jiems skiriamas penicilinas arba eritromicinas 57 dienas, vitaminai, antipiretikai. Slauga Serganius lengvomis skarlatinos formomis vaikus galima gydyti namuose. stacionar guldomi vaikai i vaik nam, internat arba sergantys sunkiomis skarlatinos formomis. Slaugytoja, susipainusi su serganiu vaiku, vertinusi jo bkl, gyvybines veiklas, pasitarusi su gydytoju, sudaro slaugos plan, kuriame numato slaugos problemas, isikelia slaugos tikslus ir numato konkreius slaugymo veiksmus. I. Slaugos problemos: 1. Ligos ukreiamumas. 2.Kariavimas. 3. Galvos skausmai. 4. Blogas apetitas. 5. Diskomfortas dl brimo, odos erpetojimo.
11
6. Individualios (amius, lytis, psichoemocin bsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos iplitimo. 2. Apsaugoti nuo kariavimo. 3. Sumainti galvos, gerkls skausmus. 4. Sumainti nemalon jutim dl brimo. 5. Gerinti apetit. 6. Ivengti arba laiku pastebti beprasidedanias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Sergantis vaikas izoliuojamas 23 dienas. Danai (3-4 kartus per dien) vdinti patalp, valyti drgnu skuduru. Ligoniui skirti individualius indus, aislus. Slaugo mama arba slaugytoja. Lankyti gali tik vaikai, kurie jau persirg skarlatina. Po 3-j dien vaikas tampa neukratus, jei gydomas penicilinu. 2. Kariuojant, ibert vaik laikyti lovoje, sudaryti rami, saugi aplink. Paskaityti jam knyg, aisti su juo ramius aidimus, pieti. Nukritus temperatrai aidimai kambaryje, galima eiti lauk. 3. Kas 2-4 valandas matuoti temperatr, esant 38,5-38,60 C informuoti gydytoj ir sugirdyti paskirtus vaistus. 4. Maitinti daniau (5-6 kartus), skystesniu, iltu maistu, girdyti iltomis arbatomis. 5. Aprengti laisvesniais medvilniniais rbeliais, danai juos keisti, vaik imaudyti. 6. Stebti vaiko bkl, informuoti gydytoj, apie bkls pakitimus. 7. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aikinti guljimo ir vaist (penicilino) davimo svarb vaiko tolimesnei sveikatai. 8. Paimti tepinl nuo tonzili bakterioskogikai ir bakteriologikai tirti. iuo metu naudojamas Latex testas. Jei atlikus test nenustatome streptokokins infekcijos, tada atliekamas paslis Beta grups streptokokui nustatyti. vertinti sveikstanio vaiko bkl ir pasiektus slaugymo rezultatus. Profilaktika Vaikas izoliuojamas 23 dienas. Asmenims buvusiems su serganiu vaiku skiriamas 7 dien karantinas.
12
Vjaraupiai (varicella)
Tai infekcin liga, kuriai bdingas pslelinis brimas. Etiologija ir epidemiologija Vjaraupi sukljas Varicella zoster virusas (VZV). Tai Herpes viridae eimos virusas, patogenikas tik mogui. inomos dvi klinikins VZV formos. Pirmkart usikrtus VZV susergama vjaraupiais. Persirgus lieka ilgalaikis nesterilus imunitetas. VZV latentine forma ilieka nugaros smegen dorzaliniuose ganglijuose. Ilgainiui VZV gali pakartotinai aktyvuotis ir klinikai pasireikti juostine psleline, herpes zoster. Daniausiai taip atsitinka vyresnio amiaus monms, kaip manoma fiziologikai sumajus lsteliniams imunins gynybos mechanizmams ar isivysius kitos kilms imunodeficitinms bklms. Taiau kartais, tiesa, gana retai, juostine psleline suserga ir jauni mons, net paaugliai, kuriems nepavyksta nustatyti joki imunins sistemos sutrikim. Viena i hipotezi teigia, kad didesn tikimyb susirgti juostine psleline bna tiems ligoniams, kurie sirgdami vjaraupiais buvo labai smarkiai iberti. Jis neatsparus, greitai va aplinkoje. Infekcijos altinis ligonis. Jis ukratus 1-4 dienas iki brimo atsiradimo ir 5 dienas po paskutini brimo element atsiradimo. Susidarius aams nuo ligonio nebeusikreiama. Infekcija plinta oro laeliniu keliu. Su oro srove infekcija per langus, duris, ventiliacijos angas gali patekti kitas patalpas. Persirgus susidaro pastovus ilgalaikis imunitetas.
7 lentel Sergamumas vjaraupiais 1994-2001metais (absoliuts skaiiai) Metai Susirgusij skaiius 1994 15829 1995 21341 1996 15626 1997 17442 1998 16910 1999 17743 2000 18470 2001 13029
Klinika Inkubacinis periodas vidutinikai trunka 1121 d. Jei buvo naudoti hormonai, ar kraujo perpylimai iki 28 dien. Pradia mi. Pakyla temperatra, pradeda kosti. Pirm, vliausiai antr ligos dien atsiranda brimas. Pirmiausia jis atsiranda ant veido, plaukuotoje galvos dalyje ir greitai iberia vis kn. Brimas
13
tai rausvos dmels, kurios greitai virsta papulmis. Jau pirm dien papuli viduje atsiranda pslyts, pripildytos skaidraus skysio ir apjuostos rausvu lanku. Dar 3-4 dienas atsiranda vis nauji brimo elementai. Kiekviena nauja brim banga lydima temperatros pakilimo. Nuo 3 dienos pslyts pradeda diti ir usideda aai. Po 1-2 savaii aai nukrenta. Danai iberia ir gleivines (ioi, skruost, lp, konjunktyv, iorini lytini organ). ia neretai brimo elementai iopja. Visada bna maesnis ar didesnis nieulys, ypa jei pslels yra didels. Jei vaikas nusikaso ir patenka antrin infekcija, susidaro plinukai, abscesai. Aplinkiniams sergantis vaikas pavojingas 5 d. nuo paskutini brimo element atsiradimo, tai yra apie 10 dien. Komplikacijos ir gydymas Daniausiai vjaraupiais vaikai serga nesunkiai, taiau kartais liga komplikuojasi bakterinmis odos ar sisteminmis komplikacijomis, gali isivystyti VZV kilms encefalitas. Tam tikr grsm sudaro gimta VZV infekcija, kuri, laim, yra nedana. Itin retais atvejais vjaraupiais prasidjusi VZV infekcija gauna sunk sistemin pobd. Nuo tokios ligos formos ligoniai gali mirti, daniausiai tiesiogin mirties prieastis bna hemoragin pneumonija. VZV infekcija itin pavojinga asmenims su sutrikusia imunins sistemos funkcija, jiems vjaraupiai gali bti mirtina liga. Specifinio vjaraupi gydymo nra. Prievirusiniai preparatai (acikloviras arba zoviraksas, viroleksas, vaklacikloviras, famviras ir kai kurie kiti) rekomenduojami juostinei pslelinei gydyti, taiau vjaraupiams gydyti jie maai efektyvs. Daniausiai taikomos tik simptomins gydymo priemons bei odos higienos priemons. Nerekomenduojama tepti odos brim daaniais dezinfektantais (pvz., anksiau labai populiaria briliantine aluma). Bakterins komplikacijos gydomos vadovaujantis atitinkamos bakterins ligos gydymo standartais. Profilaktika Ligonis izoliuojamas 10 dien nuo susirgimo pradios arba 5 dienas nuo paskutinio brimo atsiradimo. Kontaktavusiems asmenims karantinas nuo 11 iki 21 dienos. Slauga Vjaraupiais sergantys vaikai daniausiai gydomi ir slaugomi namuose. stacionar guldomi vaikai, sergantys sunkiomis formomis, i internat, vaik nam. Vaik slaugo slaugytoja arba mama, kuri slaugos imoko slaugytoja. Pateikiamos danesns slaugos problemos:
14
I. Slaugos problemos: 1. Ligos ukreiamumas. 2.Kariavimas. 3. Brimas. 4. Sumajs apetitas. 5. Individualios (amius, lytis, psichoemocin bsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos iplitimo. 2. Apsaugoti nuo hipertermijos, antrins plins infekcijos. 3. Mainti nieul. 4. Didinti apetit. 5. Apsaugoti ar laiku pastebti beprasidedanias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Sergant vaik izoliuoti 10 dien. Kadangi vjaraupi virusas labai lakus, apsaugoti aplinkini praktikai nemanoma. Reikia danai (3-4 kartus per dien) vdinti patalp, valyti drgnu skuduru. Vaik gali lankyti tik draugai, kurie jau persirg vjaraupiais. 2. Kariuojant vaik laikyti lovoje. Sudaryti rami aplink velni muzika, pieimas, knygeli skaitymas. Temperatrai nukritus gali bti ivdintame kambaryje, aisti, irti televizori. lauk gali eiti tik 6-7 dien. 3. Daniau (kas 2-4 val.) matuoti temperatr, esant hipertermijai sugirdyti gydytojo paskirtus vaistus. 4. Maitinti prastu, jo ami atitinkaniu maistu, daniau, maesnmis porcijomis. Duoti gerti ilt grim. 5. Trumpai nukirpti nagus, stengtis, kad rankyts bt varios, aisti su vaiku, nukreipti jo dmes, kad maiau kasytsi. Esant stipriam nieuliui sugirdyti gydytojo paskirtus antihistamininius vaistus. 6. Apvilkti laisvesniais medvilniniais rbeliais, apiplauti paastis, upakaliuk vsesniu vandeniu. Maudyti galima tik susidarius aams (6-7 dien). 7. Jei erozij yra burnos gleivinje, skalauti burn ramunli nuoviru, jei aki gleivinje plauti akis 0,02 % furacilino tirpalu, ramunli nuoviru. Jei lytini organ gleivinje padaryti sdimsias vsias voneles su ramunli nuoviru (iltos dar labiau didins nieul). 8. Informuoti gydytoj apie vaiko bkl, ypa jei prasideda komlikacijos (plinukai, abscesai, flegmona, laringitas, otitas). 9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais. Aptarti ligos iplitim, karantino reikm. vertinti sveikstanio bkl ir slaugymo rezultatus.
15
Difterija (diphteria)
mi ukreiamoji liga, pasireikianti fibrininiu ioi, gerkl, nosies gleivini udegimu ir bendra organizmo intoksikacija. Etiologija ir epidemiologija Lietuvoje kelis deimtmeius buvo registruojami tik pavieniai susirgimai difterija. Pastaraisiais metais sergani difterija pagausjo. Ypa padaugjo serganij 1994-95 m., kai sergamumo rodiklis svyravo 1,0-1,2/100000 gyventoj. Didjantis sergamumas difterija rod, kad gyventojai imls difterijos sukljui.
1 lentel Sergamumas difterija 1994-1999 m. (absoliuts skaiiai) Metai Susirgusij skaiius 1994 38 1995 34 1996 13 1997 2 1998 3 1999 5 2000 2 2001 0
66,1 % susirgim buvo uregistruota didiuosiuose Lietuvos miestuose, daugiausiai Vilniuje ir Kaune. Isiskiria Vilniaus rajonas, kur per 1994-95 metus buvo net 10 susirgim difterija. Didiausias sergamumas buvo tarp suaugusij, ypa 40-49 m. amiaus, vyravo ioi difterijos forma. Per pastaruosius 4 metus sirgo 15 vaik iki 14 met amiaus. 1998 m. 1 vaikas mir nuo difterijos. Itin nepalanki epidemin bkl susiklost Rusijoje ir Ukrainoje. PSO paskelb ias alis difterijos epidemijos apimtomis zonomis. Daugja serganij difterija Baltarusijoje, Latvijoje, Estijoje, Lenkijoje, Kazachstane. Dabartin difterijos situacija Lietuvoje vertinama kaip nepalanki dl to, kad ne visi vaikai paskiepijami iki vieneri met, o suaugusij imunitetas nepakankamas. Taip pat Lietuvos gyventojai danai kontaktuoja su Rusijos, Ukrainos, Baltarusijos pilieiais, todl prognozuojama, kad serganij difterija Lietuvoje gali gausti. Todl 1994-95 metais pradtas suaugusij (nuo 26 iki 60 m.) imunizavimas Dt (suaugusij) vakcina. Manoma, kad dl skiepijim sergamumas difterija majo nuo 1996 m. Difterijos sukljas (corynebacterium diphteria) gramteigiama aerobin difterijos lazdel. i lazdel atspari aplinkos poveikiams. Ant vairi paviri ji gali ilikti gyva iki 15 d., vandenyje, piene iki 6-20 d. Atspari idivimui, virinant
16
sta per 1 min., 10 % vandenilio peroksido tirpale per 3 min., 50-60 % spirite per 1 min. Skiriami trys difterijos lazdels tipai. Vis tip toksigeniniai tamai gamina identik egzotoksin (tai yra proteinas, kuris sutrikdo daugel proces lstelse ir sukelia j nekroz). Ypa nukenia irdies, inkst, galvos bei periferini nerv lstels. Todl galimi miokarditai, nefritai, paralyiai. Infekcijos altinis sergantis mogus, sveikstantis ligonis arba bakterij neiotojas. Ypatingai pabrtina tai, kad difterijos infekciniu altiniu gali bti nuo difterijos paskiepyti ir turintys ger apsaugin antikn titr asmenys. Taip yra todl, kad nuo difterijos skiepijama anatoksinu, todl skiepijamojo organizme pasigamin antiknai apsaugo nuo difterijos egzotoksino poveikio, bet neukerta kelio difterijos lazdelms daugintis. Difterijos sukljo neiojimo trukm nuo keli dien iki 1-2 mnesi. Trukm gali priklausyti nuo usikrtusiojo sveikatos bkls, antibakterinio gydymo. Ligonis aplinkinius gali ukrsti paskutinmis inkubacinio periodo dienomis ir vis ligos laik. Didiausi epidemiologin pavoj sukelia sergantieji lengvomis, atipinmis formomis, nes jie retai arba pavluotai kreipiasi gydytojus ir dl to ilgai neioja suklj. Difterijos lazdel plinta oro lainiu bdu. Kontaktiniu bdu, per maisto produktus usikreiama labai retai. Patogenez Pagrindinis difterijos patogenezs veiksnys difterijos lazdels gaminamas egzotoksinas. Infekcijos patekimo vietoje (iotyse, gerklose) bakterijos dauginasi ir iskiria egzotoksin. vyksta vietin udegimo reakcija, vliau nekroz. Klinikai tai pasireikia gleivini hiperemija, edema, vliau susidaro difterins plvs. Padidja kraujagysli, limfmazgi pralaidumas, vystosi bendra organizmo intoksikacija. Persirgus klinikai ireikta difterija natralus antitoksinis imunitetas gali nesusidaryti, todl prie baigiant gydym rekomenduojama ligon paskiepyti. Klinika Inkubacinis periodas 2-7 d. Pagal pirminio proceso lokalizacij skiriama: 1 ioi difterija, 2 kvpavimo tak (nosies, gerkl, trachjos, bronch) difterija, 3 kit organ (aki, aus, odos aizd, bambos) difterija. Daniausiai usikreiama pro kvpavimo takus. ioi difterija. Pagal bendrus ligos poymius ir vietinio proceso iplitim yra skiriamos: lokalizuota, iplitusi ir toksin formos.
17
L o k a l i z u o t a forma prasideda bendru negalavimu, temperatros pakilimu, skausmu ryjant. Apirint iotis matomos paburkusios, paraudusios tonzils, ant j gelsvos ir pilkos plvs. Padidja paandio limfins liaukos. Negydant pereina iplitusi ar toksin form. Kartais sergant lengva forma galima pagyti be gydymo, taiau po 2-3 savaii pasireikia komplikacijos (miokarditas, polineuritas). I p l i t u s i forma sukelia rykesn intoksikacij. Difterini plvi bna ne tik ant tonzili, jos iplinta ant gomurio lank, rykls. T o k s i n forma prasideda miai, pakyla aukta temperatra, pradeda labai skaudti iotis. Ligoniai iblyk, padidja paandio limfins liaukos. Tonzils paburkusios, plvs iplitusios u tonzili. Patinsta kaklo poodis: pirmo laipsnio - patinimas siekia iki puss kaklo, 2 laipsnio patinimas siekia raktikaul, ryki intoksikacija, treio laipsnio patinimas emiau raktikaulio. Sergant ia forma gali bti odos ir gleivini kraujosruv. Krinta kraujo spaudimas, padanja pulsas, paduslja irdies tonai. ioi difterij reikia skirti nuo anginos, nes sergant angina ant ioi irgi bna apna ar plinuk. Btina imti nuo tonzili tepinl (matomas gramteigiamos difterijos lazdels) ir pasl (nustatomas tamas ir toksikumas). Paskiepytieji, jeigu po paskutinio skiepijimo pajo daug laiko, gali sirgti lengvomis lokaliomis ioi, nosies difterijos formomis, taiau jie neserga toksine difterija. Nosies difterija nosies gleivini paeidimas gali bti lokalizuotas arba kartu su kitomis difterijos formomis (ypa ioi, gerkl). Sergant katarine nosies difterijos forma intoksikacijos poymi beveik nebna, temperatra normali ar kiek pakilusi. Sergantys plvine nosies difterijos forma vaikai kariuoja, nosies gleivin paraudusi, ugulusi, iskyros serozins vliau plingos ir kraujingos. Fibrinins plvs matomos ant nosies pertvaros, apatini kriaukli. Vyresniems vaikams plvs gali iplisti nosiaryklje, gerklose. Gerkl difterija danai pasitaikanti forma. Vadinama difteriniu ar tikruoju krupu. Gali vystytis po ioi, nosies difterijos arba gali bti pirmin. Paburksta gerkl gleivin, ant jos susidaro plvs, susiaurja gerkl spindis. Vaikui tampa sunku kvpuoti. Bdinga: ukims balsas, lojantis kosulys ir stenozinis kvpavimas. Gerkl difterij reikia diferencijuoti nuo virusinio krupo. Skiriamos 3 stadijos: 1 katarini reikini. Pakyla temperatra, prikimsta balsas, kosti lojaniu kosuliu. i stadija trunka nuo keli valand iki 2-3 par.
18
2 stenozs stadija. Balsas prikimsta iki visiko inykimo, kvpavimas labai pasunkjs, traukiami pagalbiniai raumenys, ligonis blakosi, prakaituoja, mlynuoja. 3 asfiksijos stadija. Vaikas apsinuodija anglies dvideginiu, aprimsta, nereaguoja aplink. Atsiranda raumen hipotonija, oda iblykta su melsvu atspalviu. Kvpavimas tampa danas, pavirutinis, silpnja pulsas, netenka smons. Retos: aki, bambos, lytini organ difterijos formos. Visais atvejais pakenktose vietose susidaro gelsvos ir pilkos plvs. Btina imti pasl bei tepinl ir tirti bakteriologikai. Komplikacijos Difterijos komplikacijos danai bna sergant toksinmis formomis. 5-7-10 d. gali itikti ankstyva komplikacija irdies pakenkimas. Vaiko bkl blogja, stiprja dusulys, duslja irdies tonai, isipleia irdies ribos iklausomas sistolinis esys, pakinta irdies ritmas, atsiranda cianoz, padidja kepenys. Vaikui skauda pilv, jis vemia. Sustojus irdiai vaikas gali mirti. 10-15 ligos dien gali isivystyti difterinis miokarditas, sutrinka irdies veikla. Gali isivystyti toksiniai polineuritai: 5-10 d. minktojo gomurio parez (nosin kalba, pro nos iteka skystas maistas). Vlyvasis polineuritas vystosi 4-6 ligos savait tai vangs paralyius, raumen atrofija, uosls sutrikimai, sausgysli refleks susilpnjimas ar inykimas. Gali isivystyti nefritas. Gerklose, trachjoje, bronchuose esanios fibrinins plvs trukdo kvpuoti, jos gali ukimti j spind ir vaikas gali udusti. Sutrikus kvpavimui gali isivystyti aspiracin pneumonija. Diagnostika Svarbu kuo anksiau tarti difterij, nustatyti ligos form, sunkum. Reikia isiaikinti anamnez, kontaktus, atliktus profilaktinius skiepijimus, epidemiologin situacij. Btina gerai apirti nosiarykl, esant gerkl difterijai atlikti laringoskopij. Difterijos diagnoz patvirtina bakteriologinis tyrimas imti pasl ir tepinl nuo tonzili, i nosies 3 kartus per dien. Bakteriologinius paslius ir tepinlius imti nevalgiusiems asmenims arba 2 val. po valgio prie antibakterin gydym. Preliminars rezultatai gaunami po 24 val., o galutiniai po 48-72 val. Neigiamas bakteriologinis tyrimas, esant tipikai epidemiologinei anamnezei ir klinikai, nepaneigia difterijos diagnozs. Difterijos diagnoz galima pagrsti ir serologiniais metodais, tiriant antikn koncentracij kraujo serume.
19
Diagnozuojant difterij rekomenduojama skirti asmenis, kuriems difterija tariama, galima ar patvirtinta. PSO rekomenduoja iuos svok apibrimus: tariama difterija - tonzilitas, nazofaringitas, laringitas plius apnaos; galima difterija - tariama difterija plius bent vienas i i poymi: kontaktas su serganiuoju difterija 2 savaii laikotarpyje; padidja serganij difterija toje vietovje; kaklo patinimas; stridoras; mus inkst nepakankamumas; miokarditas. patvirtinta difterija galima difterija plius difterijos lazdeli iskyrimas i pasli arba antitoksini antikn titro padidjimas kraujo serume ne maiau kaip 4 kartus. Gydymas Visi sergantieji difterija gydomi ligoninse. Pagrindinis specifinis gydymas antitoksinis antidifterinis serumas. Serumo doz skiriama pagal ligos sunkum bei laik nuo susirgimo pradios, nelaukiama vis diagnoz patvirtinani laboratorini tyrim rezultat. Daniausiai skiriama nuo 20000 iki 80000 ar daugiau veikimo vienet. Yra specialios lentels, kuriuose antidifterinio skyrimo metodika nurodoma pagal klinikines formas. Antidifterinis serumas gaminamas i imunizuoto arklio kraujo serumo. Skiriant serum reikia laikytis vis heterogenini serum vartojimo taisykli. Heterogeniniai serumai skiriami 3 etapais: 1. Patikrinamas jautrumas arklio serumui. Atliekamas odos mginys ( od virkiamas 0,1 ml 1:100 atskiesto arklio serumo). Mginys vertinamas po 20-30 min. Jei paraudimo skersmuo nevirija 9 mm, mginys neigiamas ir pradedamas 2 etapas. 2. Nedidelis serumo kiekis virkiamas po oda. Vartojant Rusijos moni pagamintus serumus - 0,1 ml. Jei per 20 min. ligonio bkl nepakinta, pradedamas 3 etapas. 3. Terapin doz virkiama raumenis. Jei serumo doz didel, reikia virkti vairias vietas. Kai kurios Vakar mons gamina serumus, virkiamus ven, jie turi greitesn poveik. Kadangi iuo metu Lietuvoje gali bti vartojami vairs serumai, btina atsivelgti serumo vartojimo ypatumus, nurodytus instrukcijoje. Kovai su difterijos suklju rekomenduojama ir antimikrob terapija. Gydoma penicilino grups preparatais arba eritromicinu 14 d. Simptominis gydymas taikomas detoksikacijai bei komplikacijoms gydyti.
20
Sekti irdies kraujagysli, inkst funkcij, matuoti diurez. Sergant gerkl difterija btina mainti gerkl stenoz. Vaikas girdomas iltais skysiais (arbata, pienu su soda), vartojami aerozoliai su hormonais. Skiriami antispazminiai vaistai. Jei stenoz progresuoja vaikui atliekama tracheostomija. I ligonins vaikas iraomas pasveiks (madaug po 2 sav. 2 mn.), kai atlikti du bakteriologiniai tyrimai bna neigiami. Difterija serganio vaiko slauga Slaugytoja, susipainusi su serganiu vaiku, vertinusi jo bkl, gyvybines veiklas, pasitarusi su gydytoju, sudaro slaugos plan. Pirmiausia nustatoma, koki problem turi ligonis. Pateikiame danesnes paciento slaugos problemas. I. Slaugos problemos: 1. Ligos ukreiamumas. 2. Skausmas ryjant. 3. Galvos skausmas, silpnumas. 4. Kariavimas. 5. Rijimo sutrikimas, vmimas, blogas apetitas. 6. Pasunkjs kvpavimas. 7. Ukims balsas, lojantis kosulys. 8. Individualios (atsivelgiant vaiko ami, lyt, psichoemocin bsen, ligos form). Kadangi pakitimai gali bti visose asmens gyvybinse veiklose, todl slaugytoja turi tiksliai vertinti vaiko bkl. Slaugytoja numato tikslus, kuri ji sieks slaugydama ligon. II. Slaugos tikslai: 1. Ivengti ligos iplitimo. 2. Apsaugoti vaik nuo hipertermijos. 3. Sumainti gerkls, galvos skausmus. 4. Palengvinti kvpavim. 5. Mainti silpnum, didinti apetit. 6. Ivengti ar laiku pastebti beprasidedanias komplikacijas. 7. Apsaugoti save nuo usikrtimo difterija. III. Slaugytojos veiksmai 1. Norint ivengti ligos iplitimo vaikas guldomas infekcin ligonin boksin palat. Lankytojai neleidiami, todl slaugo tik slaugytoja. Ji turi dvti
21
kauk, rpestingai plauti ir dezinfekuoti rankas, danai keisti chalat. Skiriamas lovos reimas. Vaikui sudaryti rami, saugi aplink. 2. Danai (3-4 kartus per dien) vdinti palat, drkinti or, valyti drgnu skuduru grindis, dulkes. 3. Maitinti daniau kaip 5-6 kartus per dien skystu, vairiu, vaiko ami atitinkaniu maistu. Maist pateikti graiai serviruot, kad suadintume vaiko apetit. Danai girdyti iltais grimais. 4. Norint apsaugoti pacient nuo hipertermijos isivystymo (kas 2-4 valandas) matuoti kno temperatr. Esant hipertermijai (38,5-38,60) informuoti gydytoj ir sugirdyti paskirtus vaistus. 5. Esant reikalui - pakelti lovos galvgal, kad vaikui bt lengviau kvpuoti arba pasitarus su gydytoju duoti deguonies. 6. Stebti ir vertinti puls, kvpavim, skaiiuoti j danius, paymti paskyrim lape. 7. Matuoti diurez. 8. Padti vaikui pasilapinti, pasitutinti. Apiplauti, pakeisti jo rbelius, patalyn. 9. Siningai atlikti gydytojo nurodymus. 10. Informuoti gydytoj apie vaiko bkls pasikeitimus, beprasidedanias komplikacijas. 11. Bendrauti su vaiku, jo artimaisiais, aikinti skiepijim atlikimo svarb, mokyti mam ir artimuosius slaugos, ivykus i stacionaro. Slaugytoja turi vertinti sveikstanio vaiko bkl ir pasiektus rezultatus. Priemons nuo epidemijos Sergantieji difterija ir toksigenini tam neiotojai guldomi ligonin. Jiems skiriami individuals indai, rankluosiai, aislai. Patalpa, i kurios ligonis iveamas stacionar, turi bti dezinfekuojama. Kontaktav su serganiuoju eimos nariai, bendraklasiai ar darelio grups vaikai itiriami bakteriologikai ir stebimi 7 dienas. Nustatoma, kada jie paskutin kart buvo skiepyti nuo difterijos. Jei kontaktavusi asmen negalima stebti 7 dienas, jiems profilaktikai paskiriamas penicilinas. Pagal ami jie paskiepijami DTP, DT arba Td vakcina. Difterijos profilaktika Skiriama nespecifin profilaktika racionali mityba, grdinimas, btina vengti kontakt su serganiaisiais difterija. Specifin profilaktika skiepijimas DTP, DT arba Td vakcina.
22
Kokliuas (pertussis)
Tai mi infekcin liga, kuriai bdingi spazminio kosulio priepuoliai. Etiologija ir epidemiologija Kokliu sukelia kokliuo lazdel (Bardotella pertussis). Ji iskiria toksin, kuris ir paeidia organizm. Patekusios kvpavimo tak gleivin lazdels dauginasi ir sukelia udegim. Iskirtas lazdeli toksinas dirgina kvpavimo tak gleivins receptorius, dl to susidaro slyginis refleksas, pasireikiantis kosulio priepuoliais. Pateks krauj toksinas veikia nerv sistem sukeldamas kraujagysli, smulkij bronch ir gerkl spazmus. Kokliuu usikreiama nuo ligonio, kuris iskiria suklj iauddamas, kosdamas su seili bei skrepli laeliais. ie laeliai yra tirti, todl plinta netoli, usikrsti galima tik esant arti ligonio. Btina isiaikinti, ar nra kosini suaugusij, nes jie yra neiotojai. Bardotella pertussis neiojimo (iskyrimo) laikas 3 savaits. Imlumas apie 75 %. Kokliuu serga naujagimiai, kdikiai ir net suaugusieji. Persirgus gyjamas imunitetas. iuo metu tai daugiausia vyresni vaik ir suaugusij problema jie neiotojai Bardotella pertussis. Mai vaikai daniau serga parakokliuu j sukelia Bardotella parapertussis, taiau klinikai kokliuas ir parakokliuas pasireikia vienodai. Vyresni vaikai ir suaugusieji kokliuu serga lengviau bet jam bdinga tipin eiga.
5 lentel Sergamumas kokliuu 1994-2001 metais (absoliuts skaiiai) Metai Susirgusij skaiius 1994 232 1995 105 1996 57 1997 150 1998 141 1999 80 2000 91 2001 162
Sergamumas kokliuu Lietuvoje ciklikai svyruoja kas 3-4 metai. Daugiau susirgim uregistruota pavasario ir vasaros mnesiais. Didesn dalis sirgusij nuo kokliuo buvo neskiepyti (apie 66,9 %), taiau sirgo ir vakcinuoti bei revakcinuoti asmenys. Klinika Skiriami 4 periodai: 1. Inkubacinis periodas trunka 2-15 dien.
23
2. Katarinis periodas utrunka 3-14 dien. Pakyla temperatra 37-380 C, vaikas pradeda sausai kosti. Kosulys vis stiprja, ypa naktimis. ios stadijos ligonis labiausiai ukratus. 3. Konvulsinis periodas trunka 12 savaites. Atsiranda kosulio priepuoliai, kurie sustiprja naktimis. Priepuolio pradioje vaikas daug kart kosti. Po keli kosulio smgi vaikas giliai, vilpiamai kvepia. is kvpimas vadinamas reprizu, atsiranda dl gerkl spazmo. Reprizai bdingi vyresniems vaikams, o naujagimiams kvpavimo sustojimas. Priepuolio metu vaiko veidas parausta, vliau pamlsta, paburksta. Kosdamas vaikas ikia lieuv, ant jo pasaitlio, kuris trinasi apatinius dantis, gali atsirasti balta opel. Priepuoliui baigiantis ligonis ikosti tirt, tsi, bet skaidri skrepli, gali ivemti. Ypa sunki kokliuo eiga bna naujagimiams ir kdikiams. Dl gerkl spazmo negali niokdami traukti oro, todl jiems gali sustoti kvpavimas, prasidti traukuliai. Pagal kosulio priepuoli danum skiriama lengva, vidutinio sunkumo ir sunki kokliuo forma. Dl dan priepuoli vaikui sutrinka miegas, pablogja apetitas, laikosi pakilusi temperatra. Palaipsniui vaiko bkl gerja. 4. Sveikimo periodu priepuoliai retja, lengvja. Trunka 1-3 savaites. Diagnostika Kokliuas daniausiai tariamas prasidjus tipikiems kosulio priepuoliams. iuo metu kokliuas Lietuvoje gana reta liga, todl epidemiologiniai duomenys (kontaktas su ilgai kosiniais vaikais ar suaugusiaisiais) maai informatyvs. Patikimiausiai diagnoz patvirtina bakteriologinis tyrimas, kai B. pertussis iauginamas i mediagos, paimtos i nosiarykls. Teigiamas paslio atsakymas patvirtina diagnoz, taiau sukljo neisjus kokliuo paneigti negalima, nes danai jau katarinio periodo pabaigoje ar spastinio kosulio periodo pradioje, kai gydytojai taria kokliu, B. pertussis nosiaryklje jau neberandama. Labai svarbi mediagos pamimo technika ir transportavimo slygos. Mediag geriausia imti i nosiarykls specialiais per nos kiamais tamponais i sintetini mediag, nes medviln slopina mikroorganizm augim. Per nos toks tamponas kiamas iki upakalins rykls sienels ir paliekamas 10 sekundi arba kol tiriamasis sukoss. Naudojant kitokius tamponus, mediag reikt imti nuo upakalins rykls sienels. Tamponas su paimta mediaga nedelsiant dedamas transportin terp su anglimi. Nosiaryklje gausu mikroorganizm, todl imant mginius kokliuo sukljams iaikinti, rekomenduojamos selektyvins terps. B. pertussis antigen nustatymas Lietuvoje beveik nenaudojamas. Antigenus galima nustatyti tiesiogine fluorescuojani antikn reakcija bei polimerazi grandini reakcija. Abu metodai technikai gana sudtingi ir Lietuvoje kokliuo praktinei diagnostikai nenaudojami.
24
Serologiniai tyrimai Praktikai naudojama daug vairi serologini test, kuriais identifikuojami antiknai prie vairias B. pertussis struktras. Serologini tyrim vertinim neretai sunkina tai, kad antiknus identifikuojanios diagnostins sistemos nepakankamai standartizuotos, todl ne visuomet aiku, kokie konkrets antiknai nustatomi serologiniu tyrimu antiknai prie kokliu. Antiknai prie B. pertussis antigenus pasigamina tik per tam tikr laik, taiau praktikai gydytojai kokliu daniausiai ima tarti prasidjus spastinio kosulio periodui, kai antikn titrai jau bna gana dideli. Daniausiai atliekami imunofermentiniai tyrimai, kuriais nustatomi IgA ir IgM klass antiknai. Kokliuo gydymas ir priemons nuo epidemijos Ligoninje gydomi tik kdikiai ar sergantieji sunkiomis kokliuo formomis. Hospitalizavimo tikslas suteikti pagalb esant sunkiems priepuoliams, pasireikiantiems traukuliais, apnoe, kit galim komplikacij gydymas ir slauga. Katarini reikini periodu skirti antibakteriniai preparatai gali sustabdyti tolimesn patologinio proceso raid. Spastinio kosulio periodo pradioje antibakteriniai preparatai gali palengvinti ligos eig, sumainti sukljo iskyrimo trukm. Pasirinkimo vaistas eritromicinas skiriamas per burn 40-50 mg/kg/parai (ne daugiau kaip du gramai per par), dalijant paros doz keturias dalis. Rekomenduojama gydymo trukm iki dviej savaii. Pacientams, netoleruojantiems eritromicino, galima skirti sulfemetoksazol su trimetoprimu (8 mg/kg/parai, dalijant paros doz dvi dalis), taiau jo efektyvumas maesnis. Serganiuosius kokliuu rekomenduojama izoliuoti atskiroje palatoje penkias dienas nuo eritromicino skyrimo pradios. Jei dl koki nors prieasi antibakterinis gydymas neskiriamas, ligonis izoliuojamas tris savaites nuo spastinio kosulio periodo pradios. Su ligoniu kontaktavusius asmenis, ypa pilnai nepaskiepytus, btina stebti 14 dien (daniausias maksimalus inkubacinis periodas) dl respiracini susirgim ar katarini reikini. Nepriklausomai nuo skiepijimo bkls, buvusiems glaudiai kontaktavusiems su serganiu bakteriologikai patvirtintu kokliuu rekomenduojamas profilaktinis gydymas eritromicinu. Komplikacijos Daniausia isivysto bronchitas, pneumonija. Padidjus veniniam kraujospdiui odoje, aki junginse gali atsirasti kraujosrv. Ypa pavojingos kraujosrvos smegenis, dl j gali bti vairs paralyi ir parezi. Kosulio priepuolio metu gali ikristi tiesioji arna, susidaryti ivar. Kdikiams iki 6 mnesi amiaus dl deguonis bado gali isivystyti smegen paeidimas, traukuliai.
25
Slauga Slaugytoja, susipainusi su serganiu vaiku, pasitarusi su gydytoju, vertina vaiko gyvybines veiklas, numato slaugos problemas, ikelia tikslus ir konkreius slaugymo veiksmus. Pateikiamos danesns slaugos problemos. I. Slaugos problemos: 1. Ligos ukreiamumas. 2.Kariavimas. 3. Sausas kosulys. 4. Kosulio priepuoliai. 5. Sutriks miegas. 6. Sumajs apetitas, vmimas. 7. Traukuli pavojus. 8. Komplikacijos. 9. Individualios (amius, lytis, psichoemocin bsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos iplitimo. 2. Lengvinti kvpavim. 3. Pagelbti priepuolio metu. 4. Nuraminti ligon. 5. Ivengti komplikacij. III. Slaugytojos veiksmai 1. Jei vaikas gydomas antibiotikais, izoliuoti ne maiau kaip 5 dienas nuo gydymo pradios. O jei gydymas neskiriamas 3 savaites nuo spstinio kosulio pradios. Namuose galima paguldyti atskir kambar arba bent atitverti vaiko lov. Vaik gali lankyti tik draugai, kurie jau persirg kokliuu arba yra paskiepyti DTP vakcina. 2. Vaik laikyti gerai vdinamoje patalpoje, or drkinti, kambar valyti drgnu skuduru. Jei nekariuoja kuo ilgiau bti lauke. Rekomenduojamas pasivaikiojimas gryname ore, rams aidimai. 3. Danai girdyti iltais grimais (arbata, sultys). 4. Maitinti daniau, iltesniu, skystesniu maistu. Jei po priepuolio ivm, nuprausus vaik, iskalavus jo burn galima pamaitinti. 5. Priepuolio metu pasodinti vaik tiesiai, palenkti jo galv priek, prilaikyti kakt. Marls gaballiu valyti i burnos tekanias seiles ir skreplius. 6. Dien pamigdyti gerai ivdintame kambaryje. 7. Stebti vaiko bkl, mokti suteikti pirmj pagalb sustojus kvpavimui (atlikti dirbtin kvpavim ir duoti kvpuoti O2).
26
8. Informuoti gydytoj apie beprasidedanias komplikacijas. 9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aikinti gydymo, ramybs reikm ligos eigai. Aptarti profilaktini skiepijim atlikimo svarb. vertinti sveikstanio vaiko bkl ir slaugymo rezultatus.
Epideminis parotitas (parotitis epidemica)

Etiologija ir epidemiologija Epidemin parotit sukelia virusas. Jis nepatvarus, greitai va nuo alio bei kario, sauls viesos, dezinfekcini mediag. Infekcijos altinis sergantieji parotitu. Jis ukratus nuo paskutinij dviej inkubacinio periodo dien iki 9 ligos dienos. Usikreiama oro lainiu bdu ir tik artimai bendraujant su serganiuoju. Galima usikrsti valgant i to paties indo, tuo paiu auktu, aidiant tais paiais aislais, kuriais naudojosi ligonis. Naujagimiai ir kdikiai iki 6 mnesi neserga, jei j motinos sirgo ia liga arba buvo skiepytos. Persirg gyja pastov imunitet.
6 lentel Sergamumas epideminiu parotitu 1994-2001 metais (absoliuts skaiiai) Metai Susirgusij skaiius 1994 516 1995 363 1996 374 1997 632 1998 1960 1999 5946 2000 4377 2001 466
Nuo 1989 met sergamumas epideminiu parotitu nuolat maja, o 1995 metais ufiksuotas maiausias susirgusij skaiius nuo 1974 met. Daniau serga spalio sausio mnesiais 2-5 met vaikai. Daugiau nei pus sirgusi vaik buvo neskiepyti ir paaugliai. Klinika Inkubacinis periodas tsiasi nuo 9 iki 21 d. Prasideda miai pakyla temperatra, kartais ji ilieka normali ar subfebrili. Daniausiai paeidiamos paausio seili liaukos. Taip pat gali bti traukiamos poandikaulins seili liaukos, reiau palieuvins seili liaukos, kasa. Gali bti paeidiama ir nerv sistema. Klinikai tai pasireikia temperatros pakilimu, galvos skausmu, miego sutrikimu, silpnai nerykiais meninginiais simptomais.
27
Daniausiai paeidiamos paausio seili liaukos i pradi vienoje puss, vliau ir i kitos. Oda neparaudusi, tempta, iuopiant skausminga. Ligoniui skauda kramtant, skauda aus. Patinimas yra ausies priekyje ir emiau jos, pakelia ausies spenel vir. Patinimas laikosi 3-4 dienas ir palaipsniui inyksta. Komplikacijos Madaug 10 % ligoni, sergani kiaulyte, prasideda galvos smegen dangal udegimas, kuris pasireikia galvos skausmais, vmimu, sprando raumen rigidikumu, jis tsiasi 5-10 dien. Paaugliams berniukams ir vyrams gali prasidti sklidi udegimas orchitas (20-25 %). Pakyla temperatra, kreia altis, patinsta ir skausmingos viena arba abi sklids. Orchitas gali tapti nevaisingumo prieastimi. Brstanioms mergaitms gali bti mastito poymiai. Abiej lyi vaikams gali bti ir pankreatitas skauda pilv, pykina, vaikas vemia, viduriuoja. Gydymas Simptominis. Kol mus periodas lovos reimas. Patinusias seili liaukas sutepti iltu augaliniu aliejumi, iltai apriti, paildyti. Jei vystosi orchitas suspensorijus, vietikai altis, sunkiais atvejai skiriami hormonai. Profilaktika Ligonis izoliuojamas 9 dienas. Kontaktavusiems asmenims 21 dienos karantinas. Specifin profilaktika skiepai. Slauga Daniausiai vaikai gydomi namuose, ligonin guldomi vaikai i vaik nam, internat arba sergantys sunkiomis formomis. Juos slaugo slaugytoja arba mama, kuri slaugos imoko slaugytoja. Pateikiamos danesns slaugos problemos: I. Slaugos problemos: 1. Ligos ukreiamumas. 2 Kariavimas. 3. Skausmingas seili liauk patinimas.. 4. Skausmas valgant, kramtant. 5. Sumajs apetitas. 6. Komplikacij atsiradimo pavojus. 7. Individualios (amius, lytis, psichoemocin bsena).
28
II. Slaugos tikslai: 1. Ivengti ligos iplitimo. 2. Apsaugoti nuo hipertermijos. 3. Mainti skausm valgant, kramtant. 4. Gerinti apetit. 5. Ivengti ar laiku pastebti beprasidedanias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Vaikas izoliuojamas 9 dienas. Patalp danai vdinti (3-4 kartus per dien), drkinti or, valyti drgnu skuduru, kvarcuoti. Serganiajam iskiriami individuals indai, aislai. 2. Kariuojant vaik laikyti lovoje. Sudaryti rami, saugi aplink. Paskaityti jam knyg, aisti su juo ramius aidimus. 3. Patinusi od sutepti augaliniu aliejumi, apriti, galima paildyti soliukso lempa arba rankluost susukta ildykle. 4. Maitinti skystu ar kos konsistencijos neriebiu maistu. 5. Danai girdyti iltais grimais. 6. Stebti vaiko bkl, informuoti gydytoj apie beprasidedanias komplikacijas. 7. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aikinti ligos iplitimo, komplikacij pavoj, karantino svarb, skiepijimo efektyvum. vertinti sveikstanio vaiko bkl ir pasiektus slaugymo rezultatus.
Hemophilus influenzae B (HiB) infekcija

Hemophilus influenzae yra Gramneigiamos bakterijos, kurias 1889 metais kilus gripo epidemijai i ligonio skrepli pirmasis iskyr R. Pfeifferis. Buvo manoma, kad tai gripo sukljas. Taiau 1918-1919 met gripo pandemijos metu rodyta, kad is mikroorganizmas danai randamas virutiniuose kvpavimo takuose ir su gripu nesusijs. Norint iauginti mikroorganizm, terpes btina dti kraujo komponent, todl 1920 metais mikroorganizmui suteiktas dabartinis jo pavadinimas Hemophilus influenzae. 1930 metais M. Pittmanas H. influenzae tamus suklasifikavo 6 tipus. iandien inoma, kad 90-95 % Hemophilus influenzae invazini klinikini form susijusios su Hemophilus influenzae B (Hib). Hib lstels iorin membrana sudaryta i polisacharid, kuri sudtyje didiausia patogenetin reikm skiriama PRP polisacharidui (polirybitol-fosfatui). Su iuo
29
polisacharidu siejamos Hib invazins ir patogenins savybs. Kita vertus, antiknai nuo PRP apsaugo nuo Hib infekcijos. Hib paplitusi visame pasaulyje. vairiose geografinse pasaulio dalyse, atskirtose natraliais barjerais, paplit skirtingi Hib klonai, taiau dl Hib genetini skirtum j sukeliam lig klinikin eiga nesiskiria. mogus vienintelis Hib eimininkas. Iorinje aplinkoje ar kit gyvn organizme Hib neisilaiko. Ukratas plinta oro lainiu bdu. Hib maai kontaktikas mikroorganizmas, todl usikrsti btinas pakankamai glaudus kontaktas, pavyzdiui, eimoje arba udaruose ma vaik kolektyvuose. Rizikos veiksniais laikomi veiksniai, slygojantys ukrato iplitim, ypa perpildyti, neatitinkantys higienini reikalavim vaik kolektyvai bei eimininko atsparum mainanios prieastys (imunodeficitins bkls, prasta mityba, hipovitaminoz, ltins ligos ir kt.). Sergamumas padidja rugsjo-gruodio bei kovo-gegus mnesiais. Hib infekcija ma vaik liga. Ja daniausiai sergama nuo 4-6 mnesi amiaus (kai inyksta i motinos gauti antiknai) iki 5-7 met. Hib invazinei infekcijai vystytis didel tak turi vaiko imunins sistemos bkl, gretutiniai susirgimai, ypa virusinmis kvpavimo organ ligomis. Vyresni nei 5 met amiaus asmenys invazinmis Hib formomis serga ypa retai. Manoma, kad augdami vaikai infekuojami Hib, susidaro natrals imuniniai mechanizmai, apsaugantys nuo ligos vyresnius asmenis. Palyginti nedidel dalis vis vaik, usikrtusi Hib, suserga invazinmis Hib formomis, taiau ios invazins Hib formos gali bti labai sunkios ar net mirtinos, todl visame pasaulyje neabejojama Hib vakcinos skiepijimo tikslingumu. Hib kolonizuoja nosiarykl ir net kelet mnesi infekuotas asmuo gali neioti Hib be joki klinikini simptom. Hib randama nosiaryklje net iki 0,5-3 % sveik vaik, reiau suaugusij. Sutrikus vaiko atsparumo mechanizmams, Hib gali patekti krauj. Spjama, kad Hib infekcijos klinikin form gali slygoti ir genetiniai ypatumai. Su kraujo tkme sukljas ineiojamas po vis organizm (pirmin bakteriemija), todl antriniai infekcijos idiniai gali susidaryti vairiausiose vietose. Daniausiai tai bna pneumonija, otitas, sinusitas, bakteriniai veido daub udegimas, reiau artritas, antriniai pliniai idiniai. Gyvybei pavojingas Hib sukeltas antgerklio udegimas epiglotitas. Dl udegimini pakitim antgerklis iburksta, padidja, gali ukimti kvpavimo takus, tai kelia pavoj vaiko gyvybei. Veikiant PRP (polirybitol-fosfatui) polisacharidui, kraujo tkmje cirkuliuojantys Hib gali veikti hematoencefalin barjer ir infekuoti smegen dangalus. Tokiems vaikams Hib sukelia itin sunkius plingus meningitus. Net pagijus po Hib sukelto plingo meningito, beveik tredaliui persirgusi vaik lieka vairaus sunkumo laipsnio ilgalaiki neurologini liekamj reikini.
30
Hib invazini form danumas tarp vairaus amiaus vaik nevienodas. Pirmaisiais gyvenimo metais daniausi Hib sukelti meningitai, vyresniems vaikams danesni epiglotitai ar kitos ligos formos. Hib diagnozuoti gana sudtinga. Klinikiniai Hib sukeliam lig simptomai daniausiai maai skiriasi nuo kit suklj sukelt analogik lig (pvz., pneumonij ar meningit). Statistikai patikimai rodyta, kad Hib sukeltos ligos bna sunkesns, palyginti su kit bakterij sukeltomis ligomis, taiau tai maai informatyvu, kai kalbama apie konkreios ligos diagnostik. Hib infekcijos diagnoz galima patvirtinti bakteriologiniais tyrimais arba nustatant PRP polisacharid imunologiniais tyrimais. Hib galima isti i kraujo, smegen skysio, vidurins ausies aspirat, pleuros ar snari punktat, kit biologini skysi. Iauginus Hib, galutinai patvirtinama etiologin diagnoz. Deja, Hib pavyksta iauginti gana retai. Iauginus Hemophilus influenzae kultr, btina nustatyti tip, nes tik B tipo Hemophilus influenzae yra invazini lig sukljai. Be to, labai svarbu nustatyti iskirtos kultros jautrum antibakteriniams preparatams.
Gripas
Gripas mi virusin virutinij kvpavimo tak liga. Pirmsias gripo epidemijas apra Hipokratas. Lotynikas pavadinimas influenca siejamas su XIX amiaus epidemija Italijoje, kuri, kaip manoma, slygojo vaigds (lot. influenca). Pirmja pandemija, pagal istorinius altinius atitinkani iuolaikin gripo pandemijos apibdinim, laikoma 1580-j gripo pandemija. Apraytos 1781 ir 1830 met epidemijos, kai gripas i Azijos per Rusij plito po Europ. XIX amiuje buvo bent 4 gripo pandemijos, o 1918-1919 met ispanikojo gripo pandemijos metu uvo apie 21 milijon moni. Didels epidemijos kilo 1957 (azijietikas gripas), 1968 (Hong Kongo gripas) ir 1977-aisiais (rusikas gripas). Susirgim gripu pakilimai registruojami beveik kasmet iemos-pavasario mnesiais. Kiekvienais metais Lietuvoje registruojama miri nuo gripo ar nuo jo komplikacij. Gripo A virus pirm kart 1933 metais iskyr Smithas, Andrevvsas, Laidlavvas, o B 1936 metais Francis. Didelis ingsnis gripo painimo ir vakcin krimo srityje buvo gripo viruso kultivavimo vitos kiauiniuose metodo sukrimas 1940 metais.
31
Gripo virusas turi RNR ir priskiriamas ortomikso virus eimai. iuo metu, vadovaujantis PSO klasifikacija, pagal pagrindin nukleotid gripo virusai klasifikuojami pagrindinius A, B ir C tipus. A tipo virusai labiausiai patogeniki mogui, sukelia sunkiausius susirgimus. Jie viruso dalels paviriuje turi 2 antigenus: hemagliutinin ir neuraminidaz. Dl hemagliutinino gripo virusai fiksuojasi ant mogaus lsteli paviriaus. inomi 3 hemagliutinino tipai (H1, H2, H3). Neuraminidaz btina gripo virusams siskverbti lstels vid ir surenkant naujas viruso daleles, yra 2 jos tipai (N1, N2). B tipo gripo virusai sukelia lengvesnes gripo formas, daniau vaikams. is virusas maiau kinta, palyginti su A tipu. C tipo gripo virusai retai sukelia susirgimus monms, ie susirgimai daniausiai lengvi ar net subklinikiniai. C tipo gripo virusai nesukelia epidemij. Vadovaujantis PSO nomenklatra, apraant gripo virus nurodoma: tipas; geografin vieta, kur is virusas buvo pirmkart iskirtas; tamo numeris; iskyrimo metai; viruso subtipas. Gripo virusai turi savyb labai greitai kisti. i savyb slygoja hemagliutinino ir neuraminidazs kintamumas. Skiriamos dvi gripo viruso kitimo formos. Radikalus A tipo gripo viruso antigeninis pasikeitimas vadinamas antigeniniu iftu. Tokiais atvejais pasikeiia abu (H ir N) paviriniai gripo viruso antigenai ir virusas gauna visikai nauj antigenini savybi. iftas daniausiai slygoja dideles epidemijas ar net pandemijas. Maesni gripo viruso pavirini antigen pakitimai vadinami driftu. Tokie nedaug pakit gripo virusai gali sukelti didesnes ar maesnes epidemijas, nes dalis visuomens dar gali turti apsaugini imunins apsaugos mechanizm, o dalis jau nebeturi. Driftas bdingas visiems 3 gripo viruso tipams. iaurs pusrutulyje susirgimai gripu danesni vlyvo rudens-iemosankstyvo pavasario mnesiais. Piet pusrutulyje susirgim pakilimai registruojami madaug pus met prie arba po pakilimo iaurs pusrutulyje. Klinika Infekcijos altinis sergantysis gripu. Ypa didel epidemiologin pavoj kelia lengvomis gripo formomis sergantys asmenys, kurie sirgdami bendrauja visuomenje ir taip platina virus. Btina pabrti, kad asmenys, usikrt nuo serganij lengva gripo forma, gali sirgti labai sunkia, net aibine forma. Epidemiologine prasme labai svarbu, kad usikrt asmenys labai greitai, kartais
32
vos po keliolikos valand, patys tampa infekcijos altiniu ir gali ukrsti aplinkinius. I infekuoto asmens gripo virusai isiskiria per kvpavimo takus, su seili laeliais. Oro lainis ukrato plitimo bdas labai lengvai realizuojamas, todl gripo virusai gali greitai iplisti. Svarbiausi gripo viruso plitimo veiksniai yra viruso pakitim laipsnis ir visuomens imuniteto lygis. Kuo labiau pakinta virusas, tuo maesn visuomens dalis turi apsaugin imunitet, tuo greiiau plinta epidemija. Imlumas gripui visuotinis. Neretai mons teigia, kad jie niekada neserga gripu. I ties sveiki asmenys gripu gali sirgti labai lengvai ar net visikai be klinikins simptomatikos. Taiau ir toki moni organizme, kai jie usikreia, vyksta gripo viruso infekcinis procesas, kvpavimo tak gleivinse randama gripui bding morfologini pakitim. Tokie asmenys pavojingi aplinkiniams, nes iskiria virus aplink. Usikrtus nepalankiu metu (pvz., pervargus, sergant kokia nors kita liga) tokiems asmenims gali vystytis klinikai ireiktos ir net labai sunkios gripo formos. Gripo inkubacinis periodas svyruoja nuo 1 iki 5 dien, daniausiai trunka apie 2 dienas. Ligos sunkumas siejamas su usikrtusiojo asmens ankstesni kontakt su gripo virusu gyt imunini mechanizm bkle. Paprastai tipika gripo klinika bdinga tik madaug pusei usikrtusij. Manoma, kad kasmet skiepijantis gripo vakcina, recipiento imunin sistema bna geriau pasiruousi efektyviam atsakui, todl ie mons neserga net jeigu vakcinos sudtyje esantys gripo viruso antigenai ne visai tiksliai atitinka visuomenje cirkuliuojanius tamus. Ligos pradia mi, kartais pacientai gali nurodyti net susirgimo valand. Pirmieji ligos poymiai kariavimas, mialgija, galvos skausmai, neproduktyvus kosulys, silpnumas. Reiau bna sloga, aki skausmai, aki jautrumas viesai. Sisteminiai gripo simptomai trunka 2-3 dienas, bet ne ilgiau kaip 5 dienas. Ligoniui kariuojant ilgiau, tai gali bti gripo komplikacij poymis. miu ligos metu simptomus palengvina acetaminofeno (paracetamolio) turintys preparatai. Acetilsalicilo rgties (aspirino) turini preparat skirti NEREKOMENDUOJAMA, ypa vaikams ir paaugliams, nes sergantiesiems gripu jie gali sukelti Reye sindrom. Gripo komplikacijos Daniausios gripo komplikacijos hemoragins ir bakterins plaui ligos. Reiau gripas komplikuojasi miokarditu, taiau i komplikacija gali bti mirtina. Gripas pamina daugel ltini lig, ypa tarp vyresni nei 65 met amiaus asmen. Mirtingumas nuo gripo 0,05-0,1 %, taiau neretai tarp vyresnio amiaus mon tiesiogine mirties prieastimi registruojama ltin liga, o ne jos pamjim sukls gripas.
33
Gripo diagnostika Gripo diagnostika daniausiai grindiama klinika. Virusologiniai ir serologiniai tyrimai svarbs epidemiologine prasme, jais remiantis nustatomi visuomenje cirkuliuojani gripo virus tipai, renkamos gripo virus kolekcijos, kuri pavyzdiai gali bti naudojami vakcin gamybai. Konkretaus asmens ligos gripo diagnostikai laboratoriniai tyrimai nra labai svarbs, nes po keli dien gaunami tyrim atsakymai jau nebeturi praktins reikms, tik mokslin. Gripo gydymas Gripui gydyti pirmomis ligos valandomis itin efektyvs neuraminidazs inhibitoriai (pvz., zanamivirum, relenza). Kit prievirusini preparat efektyvumas gerokai maesnis. Daniausiai taikomos simptomins gydymo priemons. Sergani vaik slauga Dauguma sergani gripu vaik yra gydomi namuose, todl slaugytoja, lankydama vaikus namuose, turi motin ir artimuosius mokyti slaugos. Btina patarti, kad danai (kas 3-4 val.) vdint patalp, kur guli sergantysis, grindis ir dulkes valyt drgnai. Rekomenduoti, kad vaikas gult arba aist ramius aidimus lovoje (piet, lipdyt) ir t.t. Patarti, kad vaiko kno temperatr matuot kas 12 val. ir esant auktesnei kaip 38,50 C informuot eimos gydytoj arba vartot gydytojo paskirtus vaistus. Nereikt palikti serganio vaiko vieno, nes pakilus temperatrai vaikui gali prasidti traukuliai, kraujuoti i nosies. Vaik maitinti ami atitinkaniu maistu, maesnmis porcijomis. Stengtis vaik danai girdyti iltais grimais (arbata su citrina, vaisi sultimis). Patarti mamai, kad vaiko per iltai neaprengt, kad drabuliai bt laisvesni, medvilniniai. Btina, kad mama ar slaugantys eimos nariai stebt vaiko tutinimsi bei lapinimsi. Ukietjus viduriams ar prasidjus viduriavimui, pakitus lapimo spalvai btina kreiptis eimos gydytoj. Jeigu sergantis gripu vaikas paguldytas stacionar, tai slaugytoja vertina vaiko gyvybines veiklas, numato slaugos tikslus ir konkreius slaugymo veiksmus. I. Pateikiamos danesns slaugos problemos: 1. Ligos ukreiamumas 2. Kariavimas 3. Iskyros i nosies 4. Kosulys 5. Silpnumas, raumen skausmas 6. Individualios (ami, psichoemocin bsena)
34
II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos iplitimo 2. Mainti pakilusi temperatr 3. Ivengti hipertermij. III. Slaugytojos veiksmai: 1. Esant galimybei sergant vaik reikia izoliuoti. 2. Patalp, kurioje bna vaikas danai vdinti, valyti drgnu bdu. 3. Btina vertinti koks kariavimo laipsnis. Apirti vaiko od ar ji rausva ar blyki, marmuruota. Pridedamas kariuojanio vaiko gydymo algoritmas.
Kariuojanio vaiko gydymo algoritmas

1. Jei manoma, pirmiausia reikia nustatyti vaiko kariavimo prieast (udegimin liga, dehidratacija, centrins ar vegetacins kilms kariavimas, perkaitimas). 2. Btina vertinti vaiko bkls sunkum: koks kariavimo laipsnis; kokia hipertermija, rausvoji ar blykioji (hiperterminis sindromas) vyrauja; ar kariuojant vaikas priklauso rizikos grupei (kdikis iki 2 mnesi amiaus; buv hiperterminiai traukuliai; maas vaikas, turintis gimt irdies yd ar vaikas, kuriam bdingi kitokie irdies paeidimai; vaikas, sergantis encefalopatija ar paveldima mediag apykaitos liga). 3. Sprsti, ar kariuojant vaik galima gydyti namuose, ar btina j sisti ligonin. 4. Kariuojaniam vaikui galima skirti tik iuos du nesteroidinius prieudegiminius vaistus: acetaminofen (paracetamol) ir ibuprofen. Acetilsalicio rgtis (aspirinas), analginas ir amidopirinas kariuojantiems vaikams n e s k i r t i n i ! 5. Jei kno temperatra nra labai didel, udegimas ir skausmas saikingi, kariuojanio vaiko gydym tikslingiausia pradti acetaminofenu (paracetamoliu) per os ar vakutmis, dozuojant po 10-15 mg/kg (vienkartin doz). Jei reikia, vienkartin acetaminofeno doz galima padidinti iki 20 mg/kg. Esant poveikiui, kno temperatra sumaja po 15-60 min., veikimas trunka 3-6 valandas. Kartotinai acetaminofer galima vartoti po 4-6 valand, bet ne daniau kaip 5
35
kartus per par. Kariuojaniam kdikiui ar vaikui iki 3 met labai patogios acetaminofeno vakuts. 6. Gydym acetaminofenu tikslinga derinti su fizinmis kno temperatr mainaniomis priemonmis, padedaniomis organizmui atiduoti ilum (esant rausvajai hipertermijai): vaikas ivystomas ar nurengiamas, krtins, pilvo, nugaros, rank ir koj oda trinama frotiniu rankluosiu ar kempine, sudrkintais drungnu vandeniu (altas vanduo, spiritas, degtin trinti nenaudotini jie nra pranaesni u drungn vanden); Siloma trinti 5 min., prajus 30 min., 60 min. ir 90 min. Po nesteroidinio prieudegiminio vaisto vartojimo; galima jungti ventiliatori (tuomet per 15-20 min., pavyksta kno temperatr sumainti 1-2 C0); ties skambiosiomis kraujagyslmis (kirknyse, paastyse, kaklo onuose) galima udti susuktus vystyklus, sudrkintus altu vandeniu; ligoninje ties stambiosiomis kraujagyslmis galima udti buteliukus su ataldytu vandeniu ar ant vaiko kaktos alto vandens psl. 7. Reikia paymti, kad acetaminofenas (paracetamolis) nra pats veiksmingiausias temperatr mainantis vaistas. Jei ankiau mintomis priemonmis nepavyksta sumainti kariavimo, skiriamas ibuprofenas. Jo temperatr mainantis poveikis yra stipresnis negu acetaminofeno, nes: ibuprofenas veikia ilgiau maksimalus antipiretinis efektas trunka 2-4 val., veikimo trukm 6-8 val.; didesnis ibuprofeno prieudegimis poveikis; tai svarbu, gydant udegimo sukelt kariavim (ypa min otit); stipresnis ibuprofeno analgetinis poveikis (kariuojantiems vaikams jis labiau malina galvos, raumen, ausies, rykls skausm); Vienkartin ibuprofeno doz 5 mg/kg (jei vaiko kno temperatra maesn nei 390 C) ar 10 mg (jei vaiko kno temperatra didesn nei 390 C). i doz galima skirti kas 6-8 valandas (ne daniau kaip 4 kartus per par, dozuoti po 5 mg/kg; ne daniau nei 2 kartus per par, dozuojant po 10 mg/kg). Kiekvienas pediatras pasta vaik, kuriems kariuojant acetaminofenas (paracetamolis)neveiksmingas; jiems tikslinga i karto skirti ibuprofen. iems vaikams nam vaistinje turt bti laikomas ibuprofenas. Be to, tikslinga i karto skirti ibuprofen, jei acetaminofenas kontraindikuotinas ar vaiko kno temperatra labai didel, rykus skausmas ar udegimas. 8. Vartojant pediatrines acetaminofeno ar ibuprofeno formas (suspensijas, sirupus), btina naudotis pakuotje esanias specialiais aukteliais. Namini saik tris nra standartinis. Sklidiname arbatiniame auktelyje telpa ne 5 ml, o ne daugiau kaip 3,5 ml skysio (E.Hyam et.al., 1989; A.Raugal, 1997).
36
9. Jei pavartoto nesteroidinio prieudegiminio vaisto doz buvo optimali, kartotinai skirti t pat ar kit preparat galima ne anksiau kaip po 4-5 valand. 10. Vaiko kariavimui mainti nesteroidiniai prieudegiminiai vaistai paprastai skiriami ne ilgiau kaip 3-5 dienas. Ilgalaikis kursinis gydymas iais vaistais gali umaskuoti ligos (otito, pneumonijos, meningito) simptomus (vienas i objekt antibakterins terapijos efektyvumo vertinimo kriterij kno temperatros sumajimas). Be to, ilgai vartojant nesteroidinius prieudegiminius vaistus, galimas j nepageidaujamas poveikis. 11. Acetaminofenas (paracetamolis) neskirtinas vaikams, sergantiems kepen liga. 12. Kariuojant vaik reikia gydyti iltu skysiu, arbata; ligoninje, esant dehidratacijai, skirtina lain skysi infuzija ven. 13. Esant bakterinei ligai, kariuojantis vaikas gydomas antibakteriniais preparatais. 14. Nesunorminus skysio pusiausvyros, skirti kariuojaniam vaikui kraujagysles pleianius vaistus pavojinga.
Meningokokin infekcija
mi infekcin liga, perduodama oro-laeliniu keliu. Klinikai bdinga nosiarykls paeidimas (nazofaringitas); sunkesniais atvejais paeidiami smegen dangalai (meningitas) ir specifinis sepsis (meningokokcemija). Etiologija ir epidemiologija Lig sukelia gramneigiamas diplokokas (Neisseria meningitidis). Aplinkoje greitai va. Lietuvoje daniausiai pasitaiko B (iki puss vis atvej) ir C, reiau A (sero) tipai. Usikreiama nuo serganio asmens ar bakterij neiotojo. Suaug mons daniausiai ir bna meningokoko neiotojai. Manoma, kad net 2-2,5 proc. suaugusij yra meningokok neiotojai. Usikreiama oro-laeliniu keliu. Infekcijos vartai nosiarykls gleivin: ia vystosi nazofaringitas ir katarinis tonzilitas. Jeigu infekcija prasiveria per apsaugin barjer, vystosi bakteremija (laikina ar pastovi meningokokcemija). nant meningokokams, i j atsipalaiduoja stiprus endotoksinas, kodl sutrinka kraujotaka, sutrinka kraujo krejimas (i pradi padidja gali imti kreti kraujas kraujagyslse /intravaskulin diseminuota koaguliacija), vliau sumaja atsiranda kraujosruvos odoje, vidaus organuose, smegen dangaluose.
37
Daniau serga naujagimiai ir kdikiai, neturintys imuniteto. Vaikai iki 5 met sudaro daugiau kaip pus vis serganij. Vliau susirgim meningokokine infekcija pagausja paauglysts periodu. Daniau susergama iem ir anksti pavasar, taiau liga galima usikrsti bet kuriuo met laiku. Lietuvoje epideminiu meningitu kasmet suserga apie 50-100 moni, i j kas deimtas mirta. Klinika ir ligos eiga Inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 10 dien (daniausiai 4-6 dienas). Skiriamos lokalizuotos formos (mus nazofaringitas ir meningokok neiojimas) ir generalizuotos formos (meningokokcemija, meningitas, meningoencefalitas ir mirios). Kitos klinikins formos kaip endokarditas, poliartritas, pneumonija, iridociklitas labai retos. Vaikams daniau bna sunkios formos, btent, meningitas ir meningitas kartu su meningokokcemija (sepsiu, aibin forma). mus nazofaringitas Gali bti kaip meningito prodromas arba kaip savarankika forma. Bdinga: nedidelis temperatros pakilimas (iki 38,5 C), kuris laikosi 1-3 dienas, neryks bendros intoksikacijos poymiai (vangumas, galvos skausmas, svaigimas), nazofaringito simptomai (ugulta nosis, ioi gleivins hiperemija, sausumas, paburkimas). Meningitas Prasideda miai. Staiga ima krsti altis, labai pakyla temperatra (iki 40 C). Madaug pusei ligoni 1-5 dien kaip prodromas bdingas nazofaringitas. Meningokokiniam meningitui bdinga: didelis bendras silpnumas, stiprs aki obuoli skausmai, ypa judinant akis; stiprs galvos skausmai (ypa kaktos ir smilkini, reiau pakauio srityje). Galvos skausmas stiprja, iplinta, turi spaudiant pobd, darosi nepakeliamas. Greitai irykja neurologin simptomatika: I ligos paros pabaigoje II paros pradioje sutrinka smon, bna psichomotorinis sujaudinimas, traukuliai, regjimo ir klausos haliucinacijos. Lygiagreiai irykja meninginiai (smegen dangal sudirginimo) poymiai: sprando raumen rigidikumas ir kt. Po paros nuo ligos pradios daugumai ligoni atsiranda charakteringa meningin poza. Kai sumaja intoksikacija ir smegen pabrinkimas, irykja encefalito poymiai: atsiranda idinini neurologini simptom (anizorefleksija, patologiniai refleksai, spazmins parezs ir hemiparezs, paralyiai ir kt.).
38
Meningokokcemija Be meningito pasitaiko retai. Daniausiai ji bna tiems vaikams, kurie patenka ligonin pirmosiomis susirgimo valandomis. Esant lengvai formai, bendros intoksikacijos poymiai neryks, temperatra 38-39o C. Pirmosiomis valandomis odoje, daniausiai ant koj, liemens atsiranda negausus petechinis (kraujosruvinis) brimas; kai kurie brimo elementai primena vaigdutes. J diametras 2-3 mm, yra netaisyklingos formos, paspaudus nepranyksta. Esant vidutinio sunkumo formai, temperatra 40o C, gausus hemoraginis brimas, petechijos ir vaigduts atsiranda taip pat ir ant keli, laun, kirkni, paast, pilvo ir krtins odos. Brimo elementai daug didesni (3-7 mm skersmens). Esant sunkiai formai, hemoraginio brimo elementai bna dar didesni (5-15 cm ir daugiau) su odos nekrozs poymiais; bna kraujosrv skleroje, konjunktyvoje, nosiaryklje. Kartais gali bti hemoragijos vidaus organus, pvz., inkstus, kurios pasireikia mikro- ir makrohematurija, ar net smegen dangalus. Sunki ir labai sunki meningokokcemija eina kartu su meningitu. Tokiais atvejais gali bti papildomai paeidiama irdis (endokarditas, perikarditas, miokarditas), stambij kraujagysli trombozs su pirt gangrena, vystytis infekcinis toksinis okas, kuris savo ruotu bna kartu su miu antinksi nepakankamumu (Vaterhauzo-Friderichseno sindromas). Sunki meningokokins infekcijos eiga bna dl komplikacij, sutrikdani gyvybikai svarbias organizmo funkcijas. Komplikacijos Daniausia ir sunkiausia smegen pabrinkimas (edema) ir infekcinistoksinis okas. Smegen edema daniausiai atsiranda pirmosios paros pabaigoje antrosios pradioje. Intoksikacijos ir psichomotorinio sujaudinimo metu ligonis netenka smons, nebereaguoja net stiprius dirgiklius, atsiranda toniniai-kloniniai traukuliai. Inyksta refleksai, vyzdiai susiaurja ir nebereaguoja vies. Bradikardij pakeiia tachikardija, kraujospdis pakyla, kvpavimas labai padanja, tampa trkiojantis ir neritmikas. Pacientas ima nevalingai lapintis ir tutintis, vystosi hemiparezs. Mirtis vyksta dl kvpavimo sustojimo. Infekciniam-toksiniam okui bdinga tai, kad stipriai kariuojaniam, sujaudintam ir labai ibertam ligoniui esaniam visikai smoningam staiga labai krenta temperatra (iki normos ar net emiau). Arterinis kraujospdis staiga ir smarkiai krenta, pulsas labai padanja, vystosi cianoz, didja dusulys. Sustojus lapimo gamybai vystosi mus inkst funkcijos nepakankamumas. Sujaudinim pakeiia pilna adinamija, vystosi traukuliai. Negydant mirtis itinka per keletkeliolika valand. Mirtamumas nuo meningikokins infekcijos yra didelis, ypa nuo meningosepsio; ia jis siekia 40% ir daugiau. Madaug 20 proc. persirg meningitu
39
turi liekamj reikini (kurtumas, neurologiniai pokyiai, galni paralyius ir pan.). Diagnostika Diagnoz patvirtina: likvoro pakitimai (drumstas, padidjs spaudimas, padidjs baltymo kiekis ir citoz, vyraujant neutrofilams); meningokokai likvoro bei kraujo leukocituose; meningokokai randami kraujo lae (ekspres metodas) esant meningokokcemijai; iaug meningokokai likvoro, kraujo, nosiarykls pasliuose (bakteriologinis tyrimas); iaug meningokokai i neiotoj nosiarykls (teigiamas paslis); kraujo tyrime neutrofilin leukocitoz, padidjusi ENR. Gydymas ir slauga Kai ligos eiga sunki, ligonis guldomas intensyvios slaugos skyri, pildomas ligonio intensyvaus stebjimo lapas, matuojama diurez, skaiiuojamas ir sekamas skysi balansas. Skiriamas lengvai pasisavinamas maistas arba parenterinis maitinimas, priklausomai nuo vaiko bkls. Slaugytoja nuolat stebi ligonio bkl, seka puls, kraujo spaudim, kvpavim, kas 1-2 val. matuoja kno temperatr. Meningokokins infekcijos simptomai spariai kinta, todl slaugytoja: seka ir registruoja gaunam ir iskiriam skysi kiek; kol vaiko aktyvumas ribotas utikrina jam komfort; riboja jam ramybs trikdym vairiomis procedromis; utikrina jam burnos gleivins prieir; priirti od; rpinasi pragul profilaktika; laiku atlieka gydytojo paskirtas procedras. Gydymas 1. Etiotropinis gydymas antibiotikoterapija. Pagrindinis antibiotikas benzilpenicilinas, kurio skiriama vaikams 300.000 vv/kg kno mass per par (suaugusiems iki 24 mln.vv) virkiama raumenis ar ven kas 4 val., kdikiams kas 3 val. 2. Skysi ir elektrolit pusiausvyros palaikymas. ven lainama sol. NaCl 0,9 %, sol.Glucosae 5 %, hemodezo. Jie taip pat maina intoksikacij. 3. Stabilios kraujotakos palaikymas: (dopamino ir kt, simptomimetik infuzija ven). 4. Nuolatin oksigenacija O2. 5. Jei gresia smegen edema osmoziniai (manitolis) arba kilpiniai diuretikai (fenozemidas) ven.
40
6. Hormon terapija leidiamas didels dozs deksametazono 0,4-0,5 mg/kg per par. 7. imunoterapija (imunoglobulinai). 8. Simptomin terapija: jei yra traukuliai, prietraukuliniai vaistai ven ar raumenis. Jei aukta t0 antipiretikai (paracetamolis ir kt.). Profilaktika Antimikrobin meningokokins infekcijos chemioprofilaktika rekomenduojama meningokokins infekcijos idiniuose glaudiai su ligoniu kontaktavusiems asmenims. JAV tokia chemioprofilaktika rekomenduojama: kartu gyvenantiems eimos nariams; vaik kolektyv (pvz., dareli) nariams, kur bta susirgim invazine meningokokins infekcijos forma; asmenims, tiesiogiai kontaktavusiems su serganiojo seilmis (pvz., buiuojantis, atliekant dirbtin kvpavim burna burn ir pan.). iems asmenims susirgimo rizika, palyginti su bendrja populiacija, padidja iki 500 kart. Chemioprofilaktik rekomenduojama pradti kuo greiiau diagnozavus lig, idealiu atveju per par nuo pirmojo ligonio susirgimo. Prajus dviem savaitms po pirmojo susirgimo, chemioprofilaktika yra visikai neefektyvi. JAV daniausiai chemioprofilaktikai rekomenduojamas rifampinas, skiriamas po 600 mg 2 kartus per dien suaugusiesiems arba po 10 mg/kg kno mass kas 12 valand vaikams, vyresniems nei 1 mnesio amiaus, ir po 5 mg/kg kno mass kas 12 valand kdikiams iki 1 mnesio amiaus. Rifampinas skiriamas 2 dienas. Tokia chemioprofilaktika ne tik apsaugo nuo susirgim buvusius meningokokins infekcijos idinyje, bet ir labai sumaina meningokok neiojimo nosiaryklje dan. Meningokokins infekcijos chemoprofilaktika Kontaktiniai+nazofaringin forma. Rifampinas: vaikai <1 mn. 5 mg/kg kas 12 val. (2 dienas); 1 mn. 10 mg/kg kas 12 val. (2 dienas). Rifampicinas: suaug 600 mg/kg kas 12 val. (2 dienas). Rimactan: ta pati doz . Bakterij neiojimas. Ciprofloxacinas: suaug 500 mg/per os vienkartiniai. Ceftriaxone: vaikai < 5 m. 125 mg//r vienkartiniai; suaug 250 mg//r vienkartiniai. Efektyvumas 97-100%.
41
Infekcins kilms viduriavimas

Daug vaik lig pasireikia viduriavimu. Viduriavimas tai danas tutinimasis skystomis imatomis. Viduriavimas gali bti infekcins ir neinfekcins kilms. Neinfekcins kilms viduriavimo prieastys gali bti: kdikio permaitinimas; maisto alergija; maisto stoka; angliavandeni malabsorbcija; celiakija; antibiotik sukeltas viduriavimas; kdikio perkaitinimas ir kt. Viduriavimu pasireikianias ligas gali sukelti virusai, bakterijos, pirmuonys. Infekcins kilms viduriavimu sergantys vaikai sudaro apie tredal vis infekcinmis ligomis serganij. Suaugusio mogaus arnyne per par prateka apie 9 l skysio (pasigaminusio virkinimo organuose ir patekusio su maistu), kurio 8,8 l rezorbuojasi ir tik 200 ml pasialina su imatomis. Sveiko mogaus plonajame arnyne vienu metu vyksta elektrolit ir vandens rezorbcija gaureliuose ir j sekrecija kriptose. Viduriavimas neisivysto, nes absorbcija gaureliuose bna gausesn nei sekrecija kript lstelse. Tutinimasis padanja ir pagausja, jei sutrinka absorbcija ar padidja sekrecija. Vaikai daniau nei suaugusieji viduriuoja, nes j organizmo apsaugins galimybs yra menkesns. Skrandio suli sekrecija pasiekia bakteriocidin lyg (ph <4,0) tik prajus pirmiesiems gyvenimo mnesiams. Madaug tuo pat metu pradeda formuotis ir normali arnyno mikroflora. Imunoglobulinai (Ig) organizme pradeda gamintis tik po kontakto su enteropatogenu; pakankama apsaugin IgG koncentracija susidaro po 4-6 mn. Pirmaisiais gyvenimo mnesiais apsaugines funkcijas kdikio organizme atlieka i motinos gauti imunoglobulinai. Kdikis j gauna ir su motinos pienu. Daugelio vaik lig pasekm sunkesnis ar lengvesnis viduriavimas. O pastarasis vaiko organizme sukelia vairaus laipsnio skysi netekim, sutrinka elektrolit bei rgi-arm pusiausvyra. Kdiki ir vaik organizme esanius skysius sudaro ekstralsteliniai ir intralsteliniai skysiai.
42
Pagrindin kdiki organizmo vandens rezerv sudaro ekstralstelinis skystis. J sudaro: plazma; intersticinis vanduo (esantis tarp lsteli); translstelinis vanduo (skystis, esantis skrandyje ir arnose, smegen skystis, pleuros, pilvaplvs skysiai). Ekstralstelinis skystis sudaro 20-25 % kno svorio. Tai labiliausia skysio dalis, kurios organizmas lengvai netenka vaikui vemiant ir viduriuojant. Intralstelinis vanduo (esantis lsteli viduje) sudaro apie 30-40 % kno svorio. Naujagimi ir kdiki odoje gausu kraujagysli. Jie daniau kvpuoja nei suaug, todl daugiau netenka vadinamj nematom skysi (igaruoja). Norint ilaikyti normal vandens balans, vaikams reikia didesnio skysi kiekio kilogramui svorio, nei suaugusiems. Ekstralstelinio skysio ir elektrolit netekim gali sukelti: vmimas; viduriavimas; nudegimai; maisto stoka; nepakankamas skysi vartojimas; prakaitavimas. Organizmo skysi netekimas vadinamas dehidratacija. Dehidratacijos poymiai: sausos gleivins; sumajs audini turgoras ir odos elastingumas; svorio netekimas; sumajs iskiriamo lapimo kiekis, padidjs lapimo lyginamasis svoris; dubs momenlis; dubusios, neretai minktais obuoliais, akys; alta, danai blyki, marmuruota oda; tachikardija; padidjs kraujo hematokritas. Sergant infekcins kilms viduriavimu galima pastebti iuos sindromus: gastrit; enterit; kolit.
43
Gastritas t.y. skrandio gleivins udegimas. Jis gali pasireikti skausmu epigastriumo srityje, pykinimu, vmimu. Enteritas tai plonosios arnos gleivins udegimas. Jis pasireikia suintensyvjusia peristaltika, todl prasideda viduriavimas. Viduriuojama danai, gausiai, vandeningomis geltonos ar alios spalvos rgtaus ar dvokianio kvapo imatomis. Prie tutinimsi maudia arba raio apie bamb. Kolitas tai storosios arnos gleivins udegimas. Kai procesas paeidia kylanij storosios arnos dal, ligonis gali tutintis 3-4 kartus per dien. Kai udegimas apima nusileidianij arnos dal, ligonis gali tutintis iki 20 kart per par ir daugiau. Viduriuojant imat kiekis nedidelis, jose galima matyti gleivi, kraujo, kartais pli. Kai udegimo procesas paeidia tiesiosios arnos gleivin, isivysto tenezmai. Tai danas, skausmingas noras tutintis. Imat bna nedaug, kartais vien gleivs, pasitutins ligonis nejauia palengvjimo. Daniausiai infekcins kilms viduriavimo metu vyrauja gastroenterito simptomai. PSO duomenimis kasmet arnyno infekcijomis serga apie vienas milijardas moni ir keturi milijonai mirta. Apie 60-70 % vis serganij miomis arnyno infekcijomis yra vaikai iki 14 met.
Rotaviruso sukeltas viduriavimas

PSO duomenimis kasmet nuo virusini (daniausiai rotavirusins kilms) viduriavim mirta 600-870 tkstani vaik. Besivystaniose alyse tai sudaro 2025 % nuo viduriavimo lig mirusi arba apie 6 % vis mirusi vaik iki 5 met. Europoje 90 % vaik mi arnyno infekcij suklj sudaro virusai, suaugusij tik 5 %. I j rotavirusai, kaip sukljai sudaro 45 %, adenovirusai 10 % (Vilniuje 2001 met duomenimis virusai iki 38 %, i j rotavirusai 30 %, adenovirusai 8 %). Rotavirusai turi RNR. Jie patogeniki ne tik mogui, bet ir kitiems gyvnams. ie virusai maai atspars iorinje aplinkoje, taiau j infekuojamoji doz labai maa. ie virusai ypa plinta vaik kolektyvuose. Infekcijos altinis mogus, sergs manifestine ar asimptome ligos forma. Daugiausiai suklj su imatomis isiskiria per pirmsias 5 ligos dienas. Apsikreiama fekaliniu-oraliniu bdu, per ukrst vanden, maist. Galima usikrsti ir per kvpavimo takus.
44
Rotavirusins infekcijos klinikiniai aspektai Inkubacinis periodas Sezonikumas Daniausiai serganti amiaus grup Infekcijos altinis Perdavimo ir plitimo keliai Vidutinika ligos trukm 48-72 val. Ruduo-iema 6-24 mnesiai Sergantis mogus Fekalinis oralinis, per ukrst vanden, maist. Yra galimyb ir per kvpavimo takus 7-10 dien
Beveik visi patogeniki arnynui virusai paeidia plonj arnyn. Galima iskirti kelis ligos patogenezs mechanizmus: paeidiamas arnyno epitelio vientisumas, todl sutrinka gaurelio funkcija; sutrinka gaurelio kraujotaka; paeistas arnyno epitelis regeneruoja funkcikai neaktyviais enterocitais, todl sutrinka vandens elektrolit apykaita bei ferment pajgumas. Dl i pakitim viduriavim slygoja ios prieastys: sutrikus elektrolit apykaitai, labai sumaja vandens reabsorbcija; arnoje besikaupiantys nesuvirkinti angliavandeniai. Rotavirusas pirmiausia paeidia plonosios arnos gleivin ir kartais dal storojo arnyno. Inkubacinis periodas 48-72 val. Ligos pradia mi, vyrauja gastroenterito arba enterito sindromas. Ligonis viduriuoja gausiai, vandeningomis geltonos spalvos putotomis, rgtaus kvapo imatomis. Kartais prisideda ir kolito poymiai. Gali atsirasti dehidratacijos poymi. Intoksikacija gali pasireikti vangumu, silpnumu, kariavimu. Gali bti minktojo gomurio, ioi gleivins paraudimas, neretai ir sloga bei vidurins ausies udegimas.
45
Rotavirusins infekcijos klinikiniai simptomai Vmimas Viduriavimas gausus, vandeningomis imatomis, be patologini priemai Kariavimas Dehidratacija ioi paraudimas Sloga Vidurins ausies udegimas Dirglumas arn invaginacija. Nekrotizuojantis enterokolitas. Kdiki staigios mirties sindromas
Simptomai
Komplikacijos
Daniausiai vaikas vemia ne ilgiau kaip vien par, t0 pradeda kristi po 2-3 par, o viduriuoti nustoja po 2-7 par. Ligon nuo aplinkini izoliuoti 7-10 dien nuo ligos pradios. Virusini viduriavim diagnostika pagrsta klinikine simptomatika. Gydymo staigose rotavirusinei infekcijai patvirtinti naudojami imunologiniai tyrimo metodai (t.y. sukljo antigeno nustatymas tiriamojoje mediagoje imunologinmis reakcijomis), tai: ELISA imunofermentin analiz, LAR lateks agliutinacijos reakcija.
46
Vilniuje 2001 met duomenimis bakterins kilms sukljai sudar 31,5 % vaik mi arnyno infekcij. Suklj struktra keiiasi maja igeliozi (nuo 18 % 2000 m. iki 5 % 2001 m.), didja jersinijozi (nuo 13 % iki 33 %), kampilobakterijozi (nuo 15 % iki 17 %), eerichiozi (nuo 8 % iki 10 %).
Kampilobakterijoz
Bakterini enteropatogen paplitimas vairiose alyse skiriasi. iuo metu isivysiusiose alyse vienu i daniausi infekcini viduriavim suklj tampa Campylobacter jejuni. Campylobacterium anaerobin gram() bakterija, nesudaranti spor. Infekcijos altinis sergantys gyvuliai (unys, kats, kiauls, galvijai) ir paukiai (viiukai). Plinta su maisto produktais (pienu, msa, kiauiniais), utertais sukljais, vandeniu. Gali perduoti ir mogus mogui. Klinikin charakteristika Inkubacinis periodas Daniausiai serganti amiaus grup Perdavimo ir plitimo keliai Simptomai gali tstis 1-10 dien (vidutinikai 3-5 d.) < 1 m. amiaus Jauni, suaug Ukrstas maistas ir vanduo. mogus-mogui (eima, vaik kolektyvai). Gyvnai (viiukai, unys, kats, kiauls). 7 dienas (vidutinikai). Gali bti recidyvai ar ltin eiga.
Campylobacter sukeltos infekcijos simptomai Kariavimas Viduriavimas Kraujas imatose Pilvo skausmai Vmimas Galvos skausmai Negalavimas Intoksikacija
47
Simptomai
Klinikoje vyrauja enterokolito poymiai. Kariavimas, viduriavimas (vandeningomis ir gleivingomis imatomis) ir pilvo skausmai yra pirmieji ios infekcijos simptomai. Temperatra gali pakilti iki 390 C ir daugiau. Kraujingas viduriavimas randamas pusei serganij, o tipikais atvejais pasireikia prajus porai dien nuo ligos pradios. Pilvo skausmai gali bti labai stiprs ir priminti m pilv. Daug ligoni skundiasi nuovargiu, silpnumu. Kartais tai gali bti vieninteliai pasikartojanio viduriavimo simptomai. Vmimas pasitaiko apie 1/3 serganij. Campylobacter paeidia ne tik virkinimo sistem, bet ir kitas organizmo sistemas. I kit sistem daniausiai paeidiami snariai. Kit organizmo sistem paeidimo sindromai Reaktyvinis artritas Septinis artritas Bakteriemija Glomerulonefritas Karditas Meningitas lapimo sistemos infekcija Hemoraginis-ureminis sindromas
Sindromai
Bdingi ligos atkryiai. Ligos eiga daniausiai nra sunki. Sukljas nustatomas atlikus imat pasl. Imatos tirti imamos vieios, tiesiai terp ir i karto pristatomos laboratorij.
Eerichioz
i arnyno infekcij sukelia Escherichia coli. Tai aerobins, gram() bakterijos. Kai kurios sukljo paderms sugeba sukelti arnyno ligas. Eerichij yra 200 serologini variant, sukljas turi O, K ir H antigen. Visos eerichijos pagal antigen struktr slygikai skirstomos ias padermes: EIEC enteroinvazins, ETEC enterotoksins, EHEC enterohemoragins ir EPEC enteropatogenins. ios paderms pasiymi skirtingomis savybmis, ir tai lemia j sukelt viduriavim klinik.
48
Infekcijos altinis gali bti sergantis eerichioze mogus bei bakterij neiotojas. Usikreiama per burn su ukrstu maistu, vandeniu, per nevarias rankas, slaugos reikmenis. Ukrat platina muss. Eerichiozs klinikin charakteristika Inkubacinis periodas Sezonikumas Daniausiai serga Perdavimo ir plitimo keliai 1-6 dienos Daniau iltu met laiku Mai vaikai, kdikiai Ukrstas maistas, vanduo. Slaugos reikmenys, muss. mogus mogui.
Inkubacinis periodas trunka 1-6 dienas. Sergant lengva eerichiozs forma bdinga neryki intoksikacija, temperatra normali arba iki 380 C, vmimas nestiprus, negausus, viduriuojama iki 5 kart per par, eksikozs nra. Esant vidutinio sunkumo formai pakyla temperatra, pablogja bendra bkl, miegas, atsiranda adinamija, blykumas. Kdikis pradeda atpylinti, vemti (nedanai, bet gausiai, kelet dien), viduriuoti iki 10 kart per par. Imatos bna skystos, vandeningos, geltonos, kartais oranins ar viesiai alsvos spalvos, gausios (gastroenterito sindromas). Imatose gali pasirodyti gleivi, kraujo gysleli, atsirasti tenezmai, neramumas prie tutinimsi, iangs iojjimas (enterokolito sindromas). Vystosi dehidratacija. Sunkiai formai bdinga intoksikacija, adinamija, galimi traukuliai, odos ir gleivins blykumas, altos galns, temperatra auktesn nei 390 C, stiprus, danas vmimas, tutinasi daugiau kaip 10 kart per par, rykus meteorizmas, dehidratacija. Eerichiozs simptomai Kariavimas Pykinimas, vmimas Viduriavimas danas vandeningas, gali bti gleivi, kraujo Pilvo ptimas Pilvo skausmai Iangs iojjimas (dl rauko parezs) Tenezmai (skausmingas, nuolatinis noras tutintis) Intoksikacija
49
Simptomai
Enterotoksin E.coli (ETEC) dauginasi plonosios arnos gleivins paviriuje ir iskiria enterotoksin. Sukelia gaus viduriavim vandeningomis imatomis, pykinim, pilvo skausmus, nedidel kariavim. Enteropatogenin E.coli (EPEC) prisitvirtina prie plonosios arnos gleivins, suardo mikrogaurelius ir sukelia gleivins udegim. Toksino negamina. Klinika: gausus vandeningas viduriavimas, pykinimas, vmimas, pilvo skausmai, kariavimas, silpnumas. Naujagimiams ir neineiotiems kdikiams ios paderms E.coli i arnyno gali patekti krauj, o i ten vairius organus (plauius, smegenis, ausis ir kt.), kuriuose susidaro plingi idiniai. Tai septin eerichiozs forma. Enteroinvazin E.coli (EIEC) siskverbia storojo arnyno gleivins lsteles, ten dauginasi, lstels sta. Ligonis viduriuoja, imatose bna kraujo, gleivi, vargina pilvo skausmai, bna aukta temperatra, intoksikacija. Enterohemoragin E.coli (EHEC) prisitvirtina prie storosios arnos gleivins ir gamina citotoksin, suardo gleivins mikrogaurelius. Klinika: pykinimas, pilvo skausmai, viduriavimas, pereinantis viduriavim su krauju, nedidelis kariavimas. EHEC iskiriamas toksinas sukelia eritrocit hemoliz ir trombocit grit. Sergant gali vystytis hemolizin maakraujyst, trombocitopenija ir hemolizinisureminis sindromas (mus inkst nepakankamumas). Jaunesni nei 5 met vaikai serga daniau ir jiems daniau isivysto mus inkst nepakankamumas. Sukljas nustatomas atlikus bakteriologin imat tyrim.
igelioz
Shigella yra nejudrios, gram() lazdels. Yra 32 serotipai. Daniausiai susirgim sukelia Shigella dysenteriae, S.flexneri. S.boydii, S.sonnei. Infekcijos altinis yra igelioze sergantys mons arba sveiki bakterij neiotojai. igelos perduodamos fekaliniu-oraliniu keliu per maist, ypa pien ir jo produktus, vanden, kontaktuojant tiesiogiai (per nevarias rankas). Perneti gali ir muss. Vaik kolektyvuose gali bti ir protrki. Reikia labai nedidelio kiekio sukljo, kad prasidt liga. Sukljas patenka storojo arnyno lsteles ir jose dauginasi. Taip pat sukljas gamina toksinus. Paeistose arn gaureli lstelse slopinama Na+ bei vandens absorbcija ir skysiai kaupiasi arn spindyje.
50
Klinikin charakteristika Inkubacinis periodas Sezonikumas Daniausiai serganti amiaus grup Perdavimo ir plitimo keliai Procesas labiausiai paeidia Ligos trukm 1-3 dienos iltas met laikas Iki 10 met (ypa pirmieji 2 gyvenimo metai) mogus-mogui, maistas, vanduo, muss Storj arn (galin segment) 3-7 dienos
Prasideda miai bendru negalavimu, sumajusiu apetitu, temperatra pakyla iki 38-390 C, kreia altis, skauda galv, galimas vmimas, raianio pobdio pilvo, daniau kairs puss, skausmai. Gali bti skausmingas, nuolatinis noras tutintis (tenezmas). Imatos i pradi vandeningos, gausios, vliau danos ir negausios, turinios gleivi ir kraujo priemai. Kraujas daniausiai pasirodo prajus 24-48 val. nuo ligos pradios. Tutinasi iki 15 kart per par. Pilvo skausmai ir tenezmai periodikai kartojasi. Dl sfinkteri parezs iang iojja, vaikas gali pradti nevalingai tutintis. Kartais gali ikristi tiesioji arna. Pilvas bna trauktas, apiuopiama skausminga, standi riestin arna. Vystosi tachikardija, gali paduslti irdies tonai. Paprastai tokiems ligoniams paatrja veido bruoai, dumba akys, lieuvis bna apsines, sausas, vystosi eksikoz. Sveiksta 1-3 savaites. igeliozs simptomai Vandeningos imatos (10-25 kart per dien) Kraujas ir gleivs imatose Pilvo skausmai ir tenezmai (skausmingas nuolatinis noras tutintis) iojjanti iang (dl rauko parezs) Kariavimas (danai febrilus) Anoreksija Intoksikacija
Simptomai
igelioz gali sukelti daug komplikacij. Dauguma j siejamos su S.dysenteriae. Dehidratacij sukelia visos igel rys. Hemolizinis-ureminis sindromas su progresuojaniu inkst nepakankamumu daniausiai isivysto prajus vienai savaitei nuo ligos pradios, kai ligonis pradeda sveikti.
51
igeliozs komplikacijos Dehidratacija Bakteriemija ir sepsis arn perforacija Tiesiosios arnos ikritimas Hemolizinis-ureminis sindromas lapimo tak infekcija Plaui udegimas Traukuliai
Sukljas nustatomas atlikus imat pasl.
Salmonelioz
Salmonels tai aerobins, gram() enterobakterijos. Infekcijos altinis gali bti naminiai gyvuliai, paukiai, laukiniai vrys, grauikai, uvys, taip pat sergantis salmonelioze mogus arba sveikas bakterij neiotojas. Usikreiama per maist (ukrsta msa, pienas, kiauiniai, vanduo) ir buitiniu-kontaktiniu (daniau kdikiai) bdais. Salmoneliozs charakteristika Inkubacinis periodas Sezonikumas Plitimo ir perdavimo keliai Procesas paeidia Ligos trukm 8-72 val. iltas met laikas Per vanden, per maist, naminius gyvulius, grauikus, muses, mogus- mogui Plonj, kartais ir storj arnyn 2-7 dienos
Inkubacinis periodas trunka 8-72 val. Ligos simptomai daniausiai prasideda miai. Intensyviausiai paeidiamas plonosios arnos distalins dalies ir storosios arnos gleivin, taiau ji nesuardoma. Salmonelioz gali bti gatrointestin ir generalizuota (bakteriemija). Gastrointestin forma gali pasireikti vairiai: 1) gastritu bna retai, pasireikia kariavimu, vmimu, skausmu epigastriume; 2) gastroenteritu pakyla temperatra, vemia, priepuoliniai pilvo skausmai, gausus viduriavimas aliomis dvokianiomis imatomis;
52
3) gatroenterokolitu, kolitu pasireikia pilvo skausmu, daugiau kairs puss, imat bna nedaug, jose gausu gleivi, kartais su kraujo priemaia, galimi tenezmai. Be virkinimo trakto paeidimo simptom bna ir vairi intoksikacijos poymi. Nuo j priklauso ligos forma. Sergant lengva gastrointestinine forma, bendra bkl maai pakitusi, nedidelis nuovargis, sumajs apetitas, temperatra normali ar iki 380 C, vemia 12 kartus per par, viduriuoja iki 5 kart per par, imatose nebna kraujo priemai, nra dehidratacijos poymi. Sergant vidutinio sunkumo forma, intoksikacija pasireikia temperatros pakilimu iki 38-390 C, vangumu, blogu apetitu, galvos skausmais, oda ir gleivins blykios, atsiranda tachikardija, paduslja irdies tonai, vemia kelis kartus per par, viduriuoja 6-10 kart per par imatos gausios, kartais su gleivmis ir kraujo priemaiomis. Vystosi I-II laipsnio dehidratacija. Gali padidti kepenys. Sergant sunkia forma bdinga ryki intoksikacija, vangumas, kartais neramumas, temperatra auktesn kaip 390 C, vmimas nesulaikomas, viduriuoja daugiau kaip 10 kart per par, imatos neretai su gleivi ir kraujo priemaiomis, kartais bna tenezmai, padidja kepenys, bna II-III laipsnio dehidratacija. Ligonio, kuriam nustatoma II laipsnio toksikoz su dehidratacija, bkl sunki, odos elastingumas ir audini turgoras blogi, gleivin sausa, akys kritusios, didysis momenlis dubs, oda blyki, marmuruota, alta, akriocianoz, oligurija arba anurija, gali bti hipotermija. Salmoneliozinio gastroenterito simptomai Viduriavimas danas vandeningomis, aliomis, su gleivmis imatomis Viduriavimas su krauju ne visada Vmimas Pilvo ptimas Priepuoliniai pilvo skausmai Tenezmai Intoksikacija Kariavimas
Simptomai
Gastroenterito forma nustatoma daniausiai. Bakteriemija daniau pasitaiko kdikiams ir vaikams iki 5 met. Naujagimiams ir kdikiams iki 3 mn. salmonels daniau nei kitiems vaikams sukelia meningit ir seps. Taip pat jos gali
53
sukelti plaui udegim, pielonefrit, aus udegim, osteomielit. Naujagimius nuo salmoneliozs geriausiai apsaugo maitinimas krtimi. Faktoriai, sunkinantys salmonelioz: amius maiau kaip 12 mn.; sumajs skrandio rgtingumas; stresas (altis, bloga mityba); susilpnjs imunitetas. Susirgimas diagnozuojamas epidemiologiniais duomenimis. remiantis teigiamu imat pasliu,
Jersinijoz
Yersinia enterocolitica yra gram(), anaerobin lazdel, gerai besidauginanti emesnse t0 (4-280 C), aldytuve dauginasi ant darovi, kit produkt. Infekcijos altinis galvijai, kiauls, kats, unys, grauikai, mogus. Usikreiama valgant alias daroves (ypa laikytas aldytuvuose, sandliuose), ukrstus vaisius, maist (nevirint pien, ms), geriant nevirint upi, kdr vanden. Galimas ir kontaktinis usikrtimas. Jersinijozs charakteristika Inkubacinis periodas Sezonikumas Sergamumas Perdavimas Procesas paeidia Ligos trukm 1-11 dien altas met laikas Bet kokio amiaus alios darovs. Maistas, pienas, vanduo, naminiai ir laukiniai gyvuliai, mogusmogui Klubin arn 5-14 dien (ilgiau, kai liga sistemin)
54
Jersinijozs klinikiniai simptomai Viduriavimas Kraujas imatose Vmimas Kariavimas Pilvo skausmai (kartais primenantys apendicit)
Simptomai
Inkubacinis periodas trunka 1-11 dien. Liga prasideda miai, pakyla temperatra iki 38-390 C, irykja intoksikacija (blogas apetitas, silpnumas, vangumas, galvos skausmas, pykinimas, vmimas). Bdingi priepuoliniai pilvo skausmai (epigastriume, deinje klubinje srityje) ir viduriavimas, kuris gali bti enterinis arba enterokolitinis, vairaus laipsnio dehidratacija. Pilvas papstas, skausmingas, neretai padidja kepenys. Jaunesni vaikai daniausiai serga lengvesne ligos forma, kuriai bdingas viduriavimas. Pseudoapendicitas daniau pastebimas vyresniems vaikams dl mezadenito. Sunkios formos gastroenteritui bdinga panai igelioz ligos eiga: febrilus kariavimas, vmimas, intensyvs pilvo skausmai, viduriavimas vandeningomis, gleivingomis imatomis. Ligos diagnoz patvirtina teigiamas imat paslis (utrunka iki 21 d.). Norint greitesnio diagnozs patvirtinimo, antr ligos savait gali bti atliekami serologiniai tyrimai.
Infekcins kilms viduriavimo diagnostika

Infekcins kilms viduriavimui bdingi udegiminiai kraujo pakitimai (leukocitoz, leukogramos nukrypimas kair, padidjs CRB kiekis) bei imat mikroskopini tyrim pakitimai (leukocitai, eritrocitai, gleivs). Kaprologiniam tyrimui atlikti imamos vieios imatos var ind. Sukljas nustatomas atlikus imat pasl. Imatos imamos natyvins arba rektaliniais vamzdeliais ir pristatomos transportinje terpje (i poliklinik). Jei ji gerai udaryta (aldytuve laikyti nebtina), gali bti atveta laboratorij per 24 val. Natyvins imatos turi bti pristatytos po 2 val. nuo pamimo arba per 6 val., jei laikomas aldytuve 3-80 C temperatroje.
55
Infekcins kilms viduriavimo gydymas ir slauga

Gydymas maus gastroenterito patogenezinio gydymo pagrindas yra greitas netekt skysi ir elektrolit sugrinimas bei palaikymas. Rehidratacijos tikslas sugrinti ir palaikyti normal organizmo skysi tr ir sudt. Esant I0 (svorio deficitas 5 %) ir II0 (svorio deficitas 6-9 %) dehidratacijai taikoma oralin rehidratacija. Jei vaikas nepakankamai geria ir nepavyksta laiku koreguoti dehidratacijos, pradedama intravenin rehidratacija. Esant III0 (svorio deficitas 10 % ir daugiau) dehidratacijai i karto pradedama intravenin rehidratacija. Oralinei rehidratacijai atlikti vartojami gliukozs ir elektrolit tirpalai. Lietuvoje daniausiai vartojami Gastrolit, PSO/UNICEF ORT, HiPP ORS 200 mork-ryi nuoviras. Oralinei rehidratacijai atlikti netinka arbatos, sultys, vaisvandeniai, namuose paruoti skysiai dl per didelio j osmolingumo, per mao ar per didelio natrio kiekio, netinkamo gliukozs ir natrio santykio juose. Oralin rehidratacija atliekama dviem etapais: rehidratacijos faz; palaikymo faz. Pirmosios fazs tikslas greitai koreguoti skysi ir elektrolit deficit. Jos trukm 4, reiau 6 val. Esant I0 dehidratacijai ORT skiriama 50-60 ml/kg, o II0 dehidratacijai 80-100 ml/kg per 4 valandas. Girdyti vaik danai, nedideliais kiekiais: po 15-30 ml, kas 5-10 min. Jei ligonis vemia, po 5 ml kas 2-3 min. Girdyti, ypa indomus kdikius, reikia aukteliu, i puodelio, pipete. ios fazs metu maitinimas motinos pienu nenutraukiamas ir tsiamas pagal kdikio poreik. Rehidratacijos fazs pabaigoje vertinama ligonio bkl. Jei dehidratacijos poymiai iliko, pradedama intravenin rehidratacija. Jei dehidratacijos poymiai inyko pradedama palaikomoji faz. ios fazs tikslas utikrinti fiziologin skysi poreik ir kompensuoti patologinius skysius bei elektrolit nuostolius. ios fazs metu ligonis per par turi gauti 100-150 ml/kg motinos pieno, miinio, kito maisto ar skysi (arbat, vandens ir kt.). Jei viduriuojaniam vaikui rykesni dehidratacijos poymi nra, tai jis maitinamas ami atitinkaniu prastu maistu. Peroralin rehidratacija i esms nesumaina viduri kiekio, viduriavimo danio ir trukms. Efektyviai sumainti viduri kiek, viduriavimo trukm, dan padeda paviriniai, t.y. nesirezorbuojantys adsorbentai. Daniausiai Lietuvoje
56
vartojamos tos grups preparatas yra Smecta. is preparatas saugo arn gleivin ir sugrina jos funkcij, (pvz., suria-absorbuoja rotavirusus, E.coli, campylobacter jejuni, nesuvirkintus angliavandenius). Smecta skatina gleivi gamyb ir gerina j riamsias savybes. I arnyno Smecta nesirezorbuoja, pasialina su imatomis. Ileidiama milteli pavidalu pakeliuose. Pakelio turinys tirpinamas 50 ml vandens ar maiomas su pusiau skiestu maistu: iki 1 m. skiriamas vienas pakelis per dien tarp maitinim; 1-2 m. 1-2 pakeliai per dien, dalijant 2-3-4 dalis; vyresniems 2-3 pakeliai per dien, dalijant 2-3-4 dalis. Jei vaikui paskirti antibiotikai ar kiti vaistai, tai jie geriami 1 val. prie ar po Smectos vartojimo. Kita grup saugi vaist, plaiai taikytin viduriavimui gydyti ir profilaktikai, yra probiotikai t.y. bakterijos arba j dalys, grybeliai, naudingi mogaus organizmui. Jie stabdo patogenini mikroorganizm augim, stimuliuoja nespecifin ir specifin imunin atsak patogenus, sugrina gleivins barjerin funkcij. Vienas i labiausiai itirt probiotik yra Gefilus. Tai pieno rgties bakterijos Lactobacillus GG preparatas. io preparato 1 kapsul du kartus per par nuryjama visa arba prie pat vartojim atidaroma ir jos turinys sumaiomas su nedideliu kiekiu vandens, suli ar pieno. Rekomenduotinas gydymo kursas 10 dien. Kitas probiotini bakterij preparatas yra lineksas (Linex). Jis normina, saugo ir palaiko arnyno floros fiziologin pusiausvyr. Kapsul ugeriama nedideliu skysio kiekiu. Jei vaikas negali praryti visos kapsuls, jos turinys prie pat vartojim ipilamas nedidel kiek pasaldinto vandens ar suli ir sugirdoma: kdikiams, vaikams iki 2 m. 1 kapsul 3 kartus; 2-12 m. vaikams 1-2 kapsuls 3 kartus; > 12 m. vaikams 2 kapsuls 3 kartus. Virusins kilms viduriavimai antibiotikais negydomi. Lengvos ir vidutinio sunkumo eigos bakteriniai viduriavimai nerekomenduojami gydyti antimikrobiniais preparatais. Taiau jei ligos eiga sunki ir yra ryks udegiminiai pakitimai kraujyje, antibiotikai skirtini. J vartojim nulemia ir epidemiologin situacija (kolektyvo lankymas, blogos gyvenimo slygos), paciento amius (pirmj mnesi kdikiai). Antibiotikai skiriami atsivelgiant imat paslio rezultatus, kai inomas sukljas ir jo jautrumas antibiotikams. Daniausiai skiriami geriamieji preparatai ampicilinas, gentamicinas, eritromicinas, III kartos cefalosporinai.
57
Slauga Slaugant viduriuojant, vemiant vaik reikia vertinti subjektyvius ir objektyvius pakitimus, kad slaugytoja galt numatyti slaugos tikslius veiksmus. Subjektyvs pakitimai: pilvo skausmai; galvos skausmai; pykinimas. Objektyvs pakitimai: danos, vandeningos imatos (danai alios, su gleivmis, krauju); hiperaktyvi arn peristaltika; vmimas; dehidratacijos poymiai: sumajs iskiriamo lapimo kiekis; elektrolit disbalansas (kraujo tyrimas); dub momenliai; dubusios, neretai minktais obuoliais, akys; sumajs audini turgoras, sumajs odos elastingumas ; sausos gleivins; altos galns, oda danai blyki, marmuruota; svorio netekimas; dirglumas ar mieguistumas; kariavimas. Slaugos veiksmai: kontroliuoti maisto apribojim (jei paskirta gydytojo); ymti kiek netenkama skysi viduriavimo metu; pasverti lapias ir sutertas sauskelnes (atmesti saus sauskelni svor). (Pastaba: 1 gr. gauto svorio = 1 ml skysio); stebti arn peristaltik; po pasitutinimo tuoj pat apiplauti tarpviet, sutepti apsauginiais kremais ar aliejais, kad apsaugot nuo iutim; burnos gleivins prieira; vemianiojo prieira guldyti ant ono; burnos prieira po vmimo; ymti gaunam ir iskiriam skysi kiek; stebti vaiko reakcij pradjus girdyti paskirtais skysiais (ar nepadanjo viduriavimas ir pan.);
58
stebti vaiko reakcij pradjus maitinti pieno produktais (dl laktozs tolerancijos sutrikimo); kas dien sverti ir registruoti vaiko svor; kariuojaniojo slauga (atsivelgiant vaiko kno ir aplinkos t0 tinkamai j aprengti, ukloti; jei reikia nurengti ir palaikyti nuog, aptrinti drungnu vandeniu kelis kartus i eils; didij kraujagysli projekcijoje galima udti buteliukus su ualdytu vandeniu; gydytojui paskyrus sugirdoma acetaminofeno ar ibuprofeno; gerai vdinti patalp, kurioje yra ligonis); skatinti ilstis ir miegoti, netrikdyti ramybs vairiomis procedromis.
Infekcins kilms viduriavimo profilaktika

arnyno infekcij profilaktikai svarbios higienos priemons. Ypa tai svarbu virusins kilms viduriavimo plitimui sustabdyti. Higienos priemoni tikslas ukirsti virus plitim fekaliniu-oraliniu keliu. Rotavirusin infekcija yra viena i aktualiausi hospitalini infekcij, todl vaik kolektyvuose, gydymo staigose btina diegti grietus rank higienos standartus. Labai daug vili dedama rotavirus vakcinas. iuo metu jos intensyviai tiriamos vairiose alyse, atliekamos klinikins studijos. Lietuvoje vakcinos nuo rodavirusisns infekcijos dar nenaudojamos. Bakterins arnyno infekcijos ymiai retesns tarp krtimi maitinam kdiki, taiau rotavirusinei infekcijai toks dsningumas nebdingas. Kdiki sergamumui infekciniais viduriavimais turi takos namiki, ypa motinos, higienos gdiai. Vaik higienos gdi formavimas svarbus jau ankstyvoje vaikystje. Kai vaikas pasveiksta, turi bti gauti du neigiami imat pasliai. Tik tada jis gali lankyti kolektyv. Asmenys, dirbantys maisto pramonje, vaik kolektyvuose, reguliariai tikrinami, kad tarp j nebt bakterij neiotoj.
59
VAIK IMUNIZAVIMAS
Ukreiamj lig profilaktika

Nespecifin vaik ukreiamj lig profilaktika Nespecifinei ukreiamj lig profilaktikai didel reikm turi organizmo atsparumo didinimas, grdinimasis, racionali mityba, ltini infekcini idini gydymas, kontakt su serganiaisiais infekcinmis ligomis vengimas. Labai svarbi tiksli infekcini lig apskaita. Medicinos darbuotojai, nustat infekcin lig, per 24 val. turi pasisti Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centr praneim. is centras pranea dareliui, mokyklai. Ukreiamos ligos registruojamos ukreiamj lig urnale. Susirgs vaikas izoliuojamas ir gydomas namuose arba ligoninje. Bendravusiems su ligoniu asmenims skiriamas karantinas. Jei vaikas lank darel, tai karantinas skiriamas visai grupei. Karantino metu negalima priimti grup nesirgusi ia liga vaik, perkelti vaik i ios grups kitas. Medicinos darbuotojai stebi vis karantine buvusi vaik sveikat. Kartais karantine buvusiems vaikams taikoma pasyvioji imunizacija specialiu gama globulinu. Jis apsaugo vaik nuo infekcijos 3-4 savaites po injekcijos. Infekcijos idinyje (darelyje) atliekama dezinfekcija. Jei ukratas nepatvarus, patalpos gerai ivdinamos, drgnai ivalomos. Specifin ukreiamj lig profilaktika imunizacija Specifinis imunitetas tai neimlumas tam tikrai infekcijai. Jis atsiranda, kai vaikas perserga arba yra paskiepijamas. Toks specifinis imunitetas yra aktyvus, nes pats organizmas j gyja pasigamindamas antikn. Aktyvus imunitetas ilieka 1-5 ir daugiau met, todl vliau reikia atnaujinti revakcinuoti. Imuniteto susidarymas priklauso nuo paios vakcinos kokybs, nuo skiepijimo atlikimo termin ir technikos, nuo vaiko sveikatos bkls. Nepakankamas imunitetas susidaro, jei vaikas skiepijamas tuoj po persirgtos kokios nors ligos arba suserga tuoj po skiepijimo.
60
Teigiama, kad per pastaruosius 200 met medicinoje padaryti trys didiausi atradimai: antiseptika, antibiotikai ir vakcinos. Vakcinacijos istorija yra labai sena. 1996 metais visame pasaulyje buvo minimas 200 met skiepijim jubiliejus. Skiepijim dka pasaulyje inaikinti raupai, skmingai pltojama poliomielito likvidavimo programa, rengiama tym likvidavimo programa. Labai sumajo vaik sergamumas stablige, raudonuke, difterija, kokliuu, bei kitomis ligomis, kurias galima valdyti skiepais. Skiepijimas turi 2 tikslus: 1 apsaugoti asmen; 2 kontroliuoti infekcini lig paplitim visuomenje. 1796 metais E.Deneris pasil pirmj efektyv imunizacijos nuo raup bd skarifikacijos metodu, skiepydamas od karvi raup suklj. I ia ir odis vakcina (lot. vacca - karv). L. Pasteras pirmasis pagamino gyv vakcin. Imunoprofilaktikos pradia Lietuvoje siejama su profesoriumi J. Franku, kuris pirmasis skait paskaitas apie infekcini lig klinik, profilaktik ir pradjo skiepyti nuo raup. Atkrus Lietuvos nepriklausomyb pradta kurti moderni nacionalin imunoprofilaktikos sistema, atitinkanti iuolaikinius tarptautinius standartus. Lietuvos Respublikos SAM iniciatyva 1991 metais buvo steigtas Respublikinis imunoprofilaktikos centras (RIC), kuriam patikta organizuoti ir kontroliuoti vis imunoprofilaktikos darb Lietuvoje. is darbas dabar organizuotas pagal PSO iplstins imunoprofilaktikos programos kriterijus. Siekiama iplsti imunizacijos apimtis, derinami skiepijim kalendoriai, pradta skiepyti nuo raudonuks, A ir B hepatito, sitraukiama tarptautini program darb. Vliau is centras tapo Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centro padaliniu. iuo metu ukreiamj lig profilaktikai naudojama daugiau kaip 30 vakcin, serum ir imunoglobulin. Profilaktikai skiepijama akueriniuose skyriuose, poliklinikose, ambulatorijose. Visuose miestuose ir rajonuose veikia skiep dokumentacijos kabinetai, juose sudaromi skiepijim planai, registruoja atliekamus skiepijimus, alutines reakcijas, pateikia informacij Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centr. Vilniaus universiteto Pediatrijos centre organizuojami gydytoj tobulinimosi kursai imunoprofilaktikos tematika, konsultuojama skiepijim klausimais. Stacionaro slygomis skiepijami vaikai su slyginmis kontraindikacijomis vakcinacijai, gydomos sunkesns povakcinins reakcijos ir komplikacijos. Yra nustatyti profilaktini skiepijim vertinimo kriterijai. Pagrindinis i j tai skiepijim apimtys. Vertinamas procentas vaik, paskiepyt vieneri ir dvej met amiaus grupse.
61
8 lentel
Skiepijim Nacionalins programos vakcinomis apimtys Lietuvoje1991-2001 metais (ULPKC, 2002)

Skiepijim apimtys procentais
1991 m. 1992 m. 1993 m. 1994 m. 1995 m. 1996 m. 1997 m. 1998 m. 1999 m. 2000 m. 2001 m.
Skiepijamos vakcinos
BCG (naujagimiai
87,4 93,9 97,6 95,9 96,6 98,4 98,4 99,1 99,3 99,0 99,3 74,9 86,3 86,8 87,2 90,4 92,1 92,2 93,5 93,1 93,6 94,7
Difterija ir stablig (3 dozs 1 m. amiaus vaikams) Kokliuas (1 m. amiaus vaikai) Poliomielitas (1 m. amiaus vaikai) Tymai (2 m. amiaus vaikai) Epideminis parotitas (2 m. amiaus vaikai) Raudonuk (2 m. amiaus vaikai) Hepatitas B (naujagimiai)
73,2 77,6 83,1 83,4 89,0 91,2 90,0 93,1 93,0 93,5 94,6
79,7 88,3 86,3 87,9 89,3 92,3 94,8 96,6 96,9 96,9 97,5 85,7 89,0 91,8 92,7 93,7 96,3 95,9 96,5 96,9 97,0 97,4
74,9 75,9 54,3 79,4 76,8 93,4 94,9 96,7 96,9 97,0 97,4 79,0 43,7 74,8 88,8 94,7 94,4 95,6 96,8 97,0 97,4 95,7 95,6 99,0 99,2
I lentels matyti, kad paskiepyt vaik padaugjo. Nuo 1992 met Lietuvoje naudojamos Danijoje, Pranczijoje, Didiojoje Britanijoje, veicarijoje, JAV pagamintos vakcinos. Pagrindin klitis skmingam imunoprofilaktikos programos gyvendinimui buvo l, gaunam i biudeto vakcinoms sigyti, nepakankamumas. iuo metu vaikai skiepijami pagal LR Sveikatos apsaugos ministerijos 2002 m. rugsjo mn. 23 sakymu Nr. 464 patvirtint plan. Skiepijimo technika Prie skiepijant bet kuri vakcin, btina patikrinti:
62
ar kiekvienas vakcinos flakonas (gamykloje pripildytas virktas) turi standartin etiket? Jeigu etikets nra, vakcinos naudoti negalima; ar sausoms vakcinoms praskiesti yra gamintojo pateiktas skiediklis? Kit, ne gamintojo pateikt skiedikli, naudoti negalima; ar nepasibaigs vakcinos galiojimo laikas? Ar nra papildom vakcinos galiojimo laiko apribojim, susijusi su alio grandins paeidimais, vakcin transportuojant ar laikant? Apie tokius apribojimus pranea vakcinos tiekjas arba juos gali nustatyti Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centras. Vakcin su pasibaigusiu galiojimo laiku skiepyti negalima. Vakcin galiojimo laikas nepratsinjamas. Jeigu vykt toks iskirtinis ir maai tiktinas atvejis, skiepijim kabinete turi bti oficialus dokumentas, patvirtinantis galiojimo laiko pratsim; jeigu ant vakcinos pakuots yra alio grandins kontrols indikatorius, ar jis nerodo vakcinos laikymo temperatros reimo paeidim? Jeigu i indikatori spalva pakitusi ar irykja j naudojim draudiantys uraai, toki vakcin naudoti negalima; ar nepaeistas vakcinos flakonas? Jeigu yra bet koki vakcinos flakono ar kamtuko paeidim, tokios vakcinos naudoti negalima; ar skystose bei praskiestose vakcinose nra matom drumzli, nei tirpstani dribsni? Skiepyti galima tik visikai homogenikos konsistencijos vakcinomis. Vakcinos skiepijamos per burn arba injekcijomis. Paprasiausia ir patogiausia skiepyti per burn. I Lietuvos skiepijimo kalendoriuje numatyt vakcin taip skiepijama tik OPV vakcina. OPV vakcinos laai pipete ar specialiu laintuvu lainami burn. Vakcinos negalima lainti ant cukraus ar bet kokius kitus skysius (pvz., arbat, sultis), nes taip nemanoma utikrinti, kad bus skiepyta reikiama vakcinos doz. od skiepijama BCG vakcina. iai vakcinai skiepyti naudojamas specialus maas 0,1 ml trio virktas ir speciali adata. Rekomenduojama tokia skiepijimo technika: BCG vakcina traukiama virkt. Nepatariama stipriai purtyti flakono su BCG vakcina, nes tai gali pakenkti vakcinai; BCG vakcina skiepijama kairj ast; virktas laikomas lygiagreiai su vaiko ranka, beveik priglaustas prie odos, adatos smailuoju paviriumi prie odos; adata duriama od. Svarbu, kad adata bt durta ne per giliai, nes antraip vakcina bus skiepyta po oda. skiepijus BCG vakcin po oda, didesn BCG absces ar limfadenit tikimyb; vakcina skiepijama ltai spaudiant virkto stmokl. Jeigu adata
63
taisyklingai durta od, jauiamas virkto stmoklio pasiprieinimas.
oda poodis raumenys

1 pav. Vakcinos skiepijimas od (V.Usonis. Skiep knyga, 2002 m.)
Taisyklingai skiepijus vakcinos doz, skiepijimo vietoje matomas odos pakilimas (citrinos ievel). Skiepijimo od technikos klaidos: drus per giliai, adatai esant po oda, stmoklio pasiprieinimo nra. Tokiu atveju vakcinos injekcij btina sustabdyti, pakoreguoti adatos pozicij taip, kad ji bt durta od, ir baigti vakcinos dozs injekcij. Vakcinos doz nedidinama; jeigu visa vakcinos doz skiepyta po oda, vaikas laikomas paskiepytu. Kitos dozs od skiepyti nereikia. skiepijus BCG vakcin per giliai, btina apie tai perspti tvus ir jiems patarti kreiptis pediatr, jeigu atsirast toki povakcinini reikini kaip vietinis BCG abscesas ar limfadenitas. Po oda skiepijama gyvomis virusinmis vakcinomis, tokiomis kaip MMR vakcina. Po oda vakcinos daniausiai suvirkiamos ast, 25 mm ilgio adatomis. Rekomenduojama tokia skiepijimo technika: vaiko astas suimamas ranka, pirtais kiek pakeliama oda numatomo skiepo vietoje;
64
adata duriama pakelt od madaug 45 kampu, apie pus adatos ilgio; virkto pozicija fiksuojama ir vakcina ltai suvirkiama, injekcijos vieta prispaudiama vatos tamponliu.
oda poodis raumenys

2 pav. Vakcinos suvirktimas po oda (V.Usonis. Skiep knyga, 2002 m.)
raumenis virkiama dauguma negyv vakcin, toki kaip DTP, IPV, hepatito B. Kdikiams raumenis vakcinos virkiamos launis, virutinio launies tredalio priekin onin srit. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems raumenis vakcinos virkiamos asto srityje 25 mm ilgio adata. Vakcin virkti sdmenis nerekomenduojama dl keli prieasi: kdiki raumen mas sdmen srityje labai nedidel, todl rezorbcija gali bti nepakankama; anatomikai netoli yra stambieji nerv kamienai.
65
oda poodis raumenys

3 pav. Vakcinos suvirktimas raumenis (V.Usonis. Skiep knyga, 2002 m.)
Keli vakcin virktimas

Vienu metu (to paties vizito metu) galima virkti kelias bet kurias vakcinas. Keli vakcin virktimas vienu metu labai paplits. Taip virkiamos tiek gyvos tiek kitos vakcinos. virkiant kelias vakcinas tuo paiu metu, povakcinini reikini rizika nepadidja, o po skiepo susidarani imunins gynybos mechanizm efektyvumas nesumaja. Jeigu vieno vizito metu virkiamos kelios vakcinos, jas btina virkti skirtingas vietas. Kategorikai draudiama sumaiyti viename virkte kelias tuo paiu metu skiepijamas vakcinas, jeigu to nenumato gamintojo instrukcija. Skirtingos vakcinos virkiamos skirtingais virktais skirtingas kno vietas. Iimtis taikoma toms vakcinoms, kuri gamintojai numato vakcin sumaiym ex tempore. I toki vakcin pamintinos DTP ir Hib vakcinos. Hib vakcina ileidiama flakonlyje, o DTP (arba DTP-IPV, DTPa-IPV) skysta vakcina virkte. Skiepijant tokiamis vakcinomis skysta vakcina praskiediama Hib vakcina ir visos vakcinos skiepijamos viena injekcija. Jeigu gamintojas nenumato vakcin sumaiymo prie skiepijim; tai daryti DRAUDIAMA. Keli vakcin virktimas skirtingu laiku Jei virkiama kelias gyvas vakcinas (pvz., MMR, vjaraupi, geltonojo drugio); jas reikia virkti arba t pai dien arba ne anksiau negu po 4 savaii.
66
Toks reikalavimas susijs su tuo, kad vakcina, virkta pirma, gali slopinti vliau virkt vakcin imunogenikum. Intervalai tarp dviej tos paios vakcinos dozi Kai vakcinai virkti btinos kelios dozs, interval tarp atskir dozi pailgjimas nesumaina vakcinos efektyvumo. Trumpesni nei rekomenduojama intervalai gali neigiamai paveikti vakcinos imunogenikum ir apsaugines savybes. Vakcin negalima virkti jaunesniems nei numatyta vaikams arba trumpinti intervalus tarp dviej vakcinos dozi. Jeigu intervalai tarp dviej vakcinos dozi yra per ilgi, pirmo apsilankymo skiep kabinet metu virkiama eilin vakcinos doz ir stengiamasi kuo greiiau grti prie skiepijim kalendoriaus numatyto vakcinos dozi skaiiaus atitinkamo amiaus vaikui. Niekuomet dl ilgesnio intervalo tarp vakcinos dozi nereikia skiepijimo pradti i naujo. Skiepijimo kontraindikacij tikrinimas Skiepijimo kontraindikacij vertinimas yra viena svarbiausi nepageidaujam povakcinini reikini profilaktikos priemoni. Prie virkiant bet kurios vakcinos bet kuri doz, btina vertinti skiepijimo kontraindikacijas. Labai vertingos informacijos gali suteikti ie paprasiausi klausimai, uduoti prie skiepijim: ar Js vaikas iandien sveikas? ar Js vaikas yra alergikas maistui ar vaistams? ar po paskutinio skiepijimo buvo koki nors problem? ar js vaikas ar kas nors i namiki serga imunins sistemos ligomis? ar per pastaruosius metus vaikas gavo imunoglobulin ar kraujo preparat? Kiekvien skiepijamj turi apirti medicinos darbuotojas. Jeigu skiepija slaugytojos nustatyti, ar skiepijamasis yra visikai sveikas. Jeigu kyla menkiausi abejoni dl ruoiamo skiepyti asmens sveikatos, tok asmen turi apirti gydytojas ir vertinti, ar kelianios abejoni sveikatos problemos yra kontraindikacija skiepijimui. Tvai daniausiai gerai ino apie savo vaiko jautrum (alergij) maistui ar vaistams. Sunki alergin reakcija, pasireikusi po bet kokio vakcinos komponento panaudojimo, yra kontraindikacija skiepijimui, todl labai svarbu surinkti alergin anamnez. Dauguma tv neino vakcinos sudtini dali, todl renkant alergin anamnez jiems btina pateikti bendresnio pobdio klausim apie vaiko alergij, ypa apie buvusias sunkias alergines reakcijas, kurios gali bti kontraindikacija skiepijimui.
67
Reikia paklausti tv apie tai, kaip vaikas reagavo anksiau virktas vakcinas, bei patikrinti medicinos dokumentus, kuriuose gali bti ra apie nepageidaujamas reakcijas po anksiau skiepyt vakcin. Imunins sistemos ligos, dl kuri gali kilti apribojim skiepams, labai retos ir gydytojai daniausiai apie jas ino. Jeigu tarp namiki yra imunodeficitini asmen, negalima skiepyti OPV vakcinos. Skiepijantis gydytojas gali neinoti apie Ig turini preparat vartojim, todl toks klausimas btinas, planuojant skiepijim gyva vakcina, ypa MMR ir vjaraupi. Jeigu tokie preparatai buvo vartoti, skiepijim reikia kelius mnesiams atidti. Skiepijant gestacinio amiaus moteris, btina paklausti apie ntum, ypa planuojant skiepijim MMR ar vjaraupi vakcina. Ntumas yra kontraindikacija ioms vakcinoms skiepyti, taiau nisias daniausiai galima skiepyti negyvomis vakcinomis.
Bendrosios skiepijimo kontraindikacijos

Stengiamasi skiepyti visikai sveik vaik. Deja, realiai tai ne visuomet pavyksta. Neyms vaiko sveikatos sutrikimai nra pakankama prieastis atidti skiepijim. Toks skiepo atidjimas gali kelti pavoj vaikui susirgti. Btina atsivelgti ir tai, kad tvai gali pakartotinai neatvykti skiep kabinet ir vaikas gali likti nepaskiepytas. Skiepijimo kontraindikacijos apraomos kiekvienos vakcinos instrukcijoje. Be to, btina pabrti, kad kiekvien kart, pradedant dirbti su nauja vakcina ar nauja inomos vakcinos serija, btina perirti kontraindikacijas, nurodomas vartotojo instrukcijoje. Jeigu ioje instrukcijoje nurodomos kontraindikacijos skiriasi nuo inom i kit altini, visuomet reikia vadovautis konkretaus preparato instrukcijos rekomendacijomis. Lengva liga ar kariavimas iki 38 C, matuojant paasties temperatr, nra kontraindikacija skiepijimui. Nra duomen, patvirtinani alutini reikini rizikos padidjim ar skiepijimo efektyvumo sumajim, paskiepijus ne visikai sveikus vaikus. Taiau gydytojas turt sitikinti, kad esamas neymus sveikatos sutrikimas nra sunkios ligos pradia. Toliau aptariamos kelios daniausios situacijos. Skiepijimas gyv virus vakcinomis. Neymios kvpavimo tak, virkinimo sistemos ar kitos ligos nra kontraindikacija gyvoms vakcinoms skiepyti (MMR, OPV, vjaraupi). rodyta, kad vaik, sergani nesunkiomis kvpavimo tak infekcijomis, serologins reakcijos nesiskiria nuo sveik. Po imunoglobulin injekcij rekomenduojama skiepijim gyvomis virusinmis vakcinomis atidti 6 savaites.
68
Imunodeficitini asmen skiepijimas. Gyv vakcin negalima virkti vaikams su diagnozuotais gimtais bei gytais lstelinio ar humoralinio tipo imunodeficitinmis ligomis, asmenims, gaunantiems ilgalaik imunosupresin gydym, spindulin terapij. DTPw arba DTPa. Neymios kvpavimo tak, virkinimo sistemos ar kitos ligos nra kontraindikacija ioms vakcinoms skiepyti, taiau serganij vidutinio sunkumo ar sunkiomis ligomis skiepyti negalima. Danai kariuojantys vaikai. Jeigu numatomo skiepo dien vaikas kariuoja, rekomenduojama skiepijim atidti ir paskiepyti, kai tik is kariavimo epizodas pasibaigs. Neretai gydytojai atideda skiepijimus dl prieasi, kurios nra kontraindikacijos skiepijimams. Bkls, kurios nra kontraindikacijos skiepijimui: lengva mi liga, pasireikianti neymiu kariavimu ar viduriavimu iaip sveikam vaikui; gydymas antibakteriniais preparatais, jeigu tai gydymo pabaiga ligos rekonvalescencijos stadijoje; buvusi reakcija DTPw vakcinos skiepijim, jeigu tai buvo tik vietin reakcija ar kariavimas nevirijo 40,5 C; neineiotumas. Neineioti naujagimiai pradedami skiepyti pagal skiepijimo kalendori bei j chronologin ami. Tokiems kdikiams vakcinos doz nemainama; motinos ar kit kartu gyvenani moter ntumas. MMR vakcinos sudtyje esantys virusai aplink neiskiriami. Paskiepytieji gali iskirti vakcininj vjaraupi viruso tam, taiau tai bna labai retai, todl ir ios vakcinos skiepijimui nra kontraindikacija kartu gyvenani moter ntumas; kontaktas su serganiais infekcinmis ligomis; maitinimas krtimi. Tik raudonuks vakcinos virusas gali isiskirti su krties pienu, taiau tai nesudaro pavojaus kdikiui. Maitinimas krtimi nra klitis skiepyti OPV vakcina; anamnezje nurodytos nespecifins alergins reakcijos ar alergija tarp gimini; alergija penicilinui ar kitiems antibiotikams, iskyrus buvusias anafilaksines reakcijas neomicinui ar streptomicinui; alergija ani plunksnoms ar msai. Vakcin gamybai antys nenaudojamos; eimoje yra gimini, kuriems po kokliuo ar tym vakcinos skiepijimo buvo traukuliai; eimoje buvo gimini, kuriems staigios mirties sindromas buvo sietas su DTP vakcinos skiepijimu; eimoje buvo nepageidaujam reikini po skiepijimo, nepriklausomai nuo vakcinos;
69
hipotrofija; diabetas. Vaikai, sergantys diabetu skiepijami pagal ami; inkst ligos nra kontraindikacija skiepijimui. Nepageidaujamos reakcijos skiep Visos Lietuvoje registruotos vakcinos yra saugios ir efektyvios, taiau absoliuiai saugi vakcin nra. Nors vakcin gamintojai stengiasi sukurti kuo saugesnius preparatus, virktos vakcinos kartais gali sukelti nepageidaujam reakcij, taiau vakcin sukeltos nepageidaujamos reakcijos visuomet bna kur kas lengvesns, palyginti su ligomis, nuo kuri vakcinos apsaugo. Lietuvoje priimtas toks apibrimas: Nepageidaujama reakcija skiep bet kokie laikinus ar pastovius sveikatos bkls sutrikimus sukeliantys subjekto fizini poymi, simptom ir/ar laboratorini rodikli pokyiai, kurie prasideda po imunizacijos ir, manoma, yra jos slygoti. Kartais vartojama platesn svoka nepageidaujami vykiai. Tokia svoka apibriami visi nepageidaujami vykiai, atsitik netrukus po skiepijimo. Tokie nepageidaujami vykiai gali bti susij su skiepijimu arba tiesiog sutap su skiepu tuo paiu metu. Operuojant nepageidaujam vyki svok visuomet btina itirti detaliau ir patvirtinti arba paneigti vykio ry su skiepijimu. Skiriamos trys pagrindins nepageidaujam reakcij kategorijos: vietins; sistemins (bendrosios); alergins reakcijos. Daniausiai pasitaiko vietins reakcijos. Apie visas ymias nepageidaujamas reakcijas skiep btina praneti Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centrui, upildius speciali form. Vietins nepageidaujamos reakcijos Vietinms nepageidaujamoms reakcijoms priskiriami tik paioje vakcinos virktimo vietoje atsirad pakitimai; skausmingumas; paraudimas; patinimas. ios reakcijos yra gana danos, jos pasitaiko beveik pusei paskiepytj, daniau virkiant negyvas vakcinas, kuri sudtyje yra adjuvant. Vietins reakcijos atsiranda po keli valand nuo vakcinos virktimo, bna nesunkios ir praeina negydomos. Labai retai vietins reakcijos bna sunkios, su destrukcijos elementais, inomos kaip Arthus fenomenas. Tokios sunkios reakcijos gali
70
pasitaikyti skiepijus per dideles difterijos ar stabligs toksoid dozes. Manoma, kad vietinius destrukcinius procesus sukelia labai dideli antikn kiekiai. Vietins reakcijos kartais nepagrstai laikomos hiperjautrumo ar alergijos iraika. Toks poiris nra tikslus. Vietini povakcinini reakcij kilm pagal daugel poymi neatitinka alergijos svok. Vakcinos virktimo vietoje daniausiai atsiranda vietin reakcija: oda parausta, kiek patinsta, injekcijos vieta bna skausminga. Paprastai paraudimas ir patinimas, kurio skersmuo nevirija 2 centimetr, vertinamas kaip prasta, neregistruojama reakcija. Daniausiai vietin reakcija negydoma inyksta per 1-3 dienas. Audini sustandjimas injekcijos vietoje gali laikytis ilgiau. Daniausia tokio sustandjimo prieastis bna vakcinos sudtyje esantis adjuvantas. Jis reikalingas tam, kad vakcinos antigenai nesirezorbuot per greitai, kraujotak patekt palaipsnikai, ilgesn laik. Natralu, kad tokios mediagos gali sukelti ilgiau trunkanias vietines reakcijas. Toki sustandjim nereikia gydyti, j nereikia ildyti ar dti kompres. BCG vakcinos virktimo vietoje gali susidaryti vietinis abscesas, pasireikiantis kartu su bendraisiais sisteminiais reikiniais, daniausiai sritini limfmazgi reakcija. Vietine skiepijimo komplikacija neretai vadinamas injekcijos vietoje susidars abscesas. Btina atkreipti dmes tai, kad iandien vienintel gyva vakcina, kurios sudtyje yra bakterij, yra BCG vakcina. Todl tik BCG vakcinos sukeltas vietinis abscesas galt bti vertinamas kaip vietin povakcinin komplikacija. Visais kitais atvejais, jeigu abscesai susidaro virkiant vakcin, kurios sudtyje nra gyv mikroorganizm, galini sukelti plinius, tai vertintina ne kaip skiepijimo komplikacija, bet kaip iurktus skiepijimo technikos paeidimas. Lietuvoje skiepijama skiep kabinetuose, skiepijimams naudojami tik vienkartiniai virktai, todl vietins plingos komplikacijos, (iskyrus susijusias su BCG vakcina) yra nepaprastai retos. Sistemins (bendrosios) nepageidaujamos reakcijos Sistemins (bendrosios) reakcijos pasireikia: kariavimu; silpnumu; apetito sutrikimu; galvos, raumen skausmais. Tai bendro pobdio vakcinoms nespecifiki simptomai. Juos gali sukelti vakcinos, kartais ios reakcijos susijusios su kitomis atsitiktinai sutapusiomis prieastimis, pavyzdiui, virusine infekcija. Sistemins reakcijos gana danos po korpuskulin kokliuo komponent turini vakcin bei po gyv atenuot vakcin
71
virktimo. skiepijus negyvas vakcinas, sistemins reakcijos daniausios skiepijimo dien ir kelias dienas po skiepo. Daniausia toki reakcij kariavimas. Trumpalaikis kno temperatros pakilimas, matuojant paastyje, nevirijantis 38,5 C, yra vienas daniausi bendrj povakcinini reikini. Toks temperatros pakilimas laikomas normalia paskiepytojo reakcija vakcin ir vadovaujantis PSO rekomendacijomis neregistruojamas kaip nepageidaujamas reikinys. Kariavimas, virijantis 38,5 C, matuojant paastyje, vertintinas kaip stipri povakcinin reakcija. skiepijus vairias vakcinas gali pasireikti trumpalaikis bendras negalavimas, apetito sutrikimas, silpnumas, galvos skausmas. Daniausiai ie poymiai nebna sunks ir per 1-3 dienas praeina be gydymo. skiepijus gyvas vakcinas, sukeliamas infekcinis procesas, panaus lengv natrali lig. Tokiais atvejais sistemins reakcijos irykja po 7-14 dien nuo paskiepijimo, t. y. po bdingo inkubacinio periodo. Sunki bendrj povakcinini reakcij kategorijai priskiriami traukuliai. Traukuli trukm labai vairi: nuo keli iki keliolikos minui, idinini neurologini simptom nebna. Laim, i komplikacija gana reta. Daniausiai traukuliai paskiepytiems vaikams bna kartu su aukta temperatra, todl manoma, kad tokiais atvejais tiesiogin traukuli prieastis yra hipertermijos sindromas, o ne nepageidaujamas vakcinos poveikis. Toki nuomon patvirtina gerai inomas faktas, kad paskiepytiems, bet nekariuojantiems vaikams traukuliai bna labai retai. Kitos sistemins reakcijos yra specifikos konkreioms vakcinoms. skiepijus BCG vakcin, be absceso vakcinos injekcijos vietoje, kuris gali bti bakterinis arba sterilus, sistemin reakcija gali pasireikti limfadenitu (taip pat ir plingu). Tokia sistemin reakcija registruojama, jeigu prajus 2-6 mnesiams nuo skiepijimo BCC vakcina bent vienas limfmazgis padidja iki 1,5 cm dydio. Paeidiami tos puss, kur buvo virkta vakcina, sritiniai limfmazgiai. Labai retai, paskiepijus BCG vakcin, isivysto generalizuotas procesas, kartais trunkantis ilgiau nei metus. skiepijus vakcinas, kuri sudtyje yra gyv susilpnint virus, gali isivystyti povakcinine reakcija, panai lengv lig. Paskiepijus tym vakcina, po 7-30 dien nuo skiepijimo gali pasireikti lengva tym forma su bdingu, taiau labai negausiu odos brimu, be katarini reikini. Vakcininis virusas i paskiepytojo organizmo neisiskiria, todl tokie asmenys aplinkini neukreia. skiepijus raudonuks vakcin, po 7-30 dien nuo skiepijimo gali isivystyti lengva raudonuks forma. Kaip ir povakcininiai tymai, i raudonuks forma neukreiama. Paaugliams ir jaunoms moterims po 4-8 dien po raudonuks skiepo gali bti trumpalaikiai snari skausmai (artralgija), reiau artritai.
72
Paskiepijus vjaraupi vakcina irgi gali iberti. ios vakcinini virus sukeltos ligos niekuomet nebna sunkios, neturi neurologini komplikacij. skiepijus parotito vakcin, anksiau buvo registruojamos povakcininio virusinio meningito komplikacijos. Nors ie meningitai buvo nedani ir palyginti nesunks, kur kas retesni nei meningitai, sergant natralia parotitine infekcija, jie buvo laikomos ymia povakcinine komplikacija. Pastaruoju metu daugelyje pasaulio ali, taip pat ir Lietuvoje, naudojamos naujos kartos vakcinin parotito tam turinios vakcinos. Teigiama, kad skiepijant tokiomis vakcinomis, povakcininis meningitas galt pasitaikyti reiau negu 1 i 12 milijon paskiepytj. skiepijus gyv susilpnint OPV vakcin, prajus 4-30 dien po skiepo arba 4-75 dienoms po kontakto su asmeniu, paskiepytu OPV vakcina, gali itikti mus povakcininis paralyius. Lietuvoje pirminis kdiki skiepijimas OPV vakcina nebeatliekamas nuo 1993 met, todl vakcinini poliomielito virus sukelto povakcininio paralyiaus tikimyb labai maa. Itin retais atvejais, madaug 1 i milijono paskiepytj, skiepijus gyvas susilpnintas vakcinas gali pasireikti neurologini komplikacij: mus encefalitas; mi encefalopatija; neuritas. Toki komplikacij rizika yra labai nedidel, ji daug kart maesn u neurologini komplikacij rizik, sergant natraliomis ligomis. skiepijus negyvas vakcinas, daniausiai komplikacijos bna susijusios su korpuskuline kokliuo vakcina (Pw). skiepijus i vakcin, po 4-8 dien gali isivystyti: povakcinin encefalopatija; encefalitas. i komplikacija labai reta, pasitaiko 1 i 100 000-200 000 paskiepytj. Manoma, kad encefalopatija gali bti susijusi ne su paia kokliuo Pw vakcina, bet su hipertermijos sindromu, kuris skiepijus Pw komponent turini vakcin bna beveik pusei paskiepytj. skiepijus Pw profilaktikai, labai svarbu tvams paaikinti, kad paskiepytas vaikas gali kariuoti, todl btina kelis kartus pamatuoti temperatr, o jai kylant duoti paracetamolio. Alergins reakcijos Alergins reakcijos po vakcin skiepijimo yra labai retos. Alergin reakcij gali sukelti vakcinos antigenas arba bet kuri sudtin vakcininio preparato dalis, pavyzdiui, maitinamosios terps likuiai, konservantai, stabilizatoriai ir t. t. Sunkios alergins reakcijos gali kelti grsm gyvybei. Laim, jos yra labai retos, pasitaiko vienam i keli imt tkstani paskiepytj. inotina, kad vaikus,
73
alergikus mediagoms, kuri nra vakcin sudtyje, galima (ir btina) skiepyti. Vakcin skiepijimas nepadidina alergins ligos intensyvumo. Prieingai, netiesiogiai apsaugodami vaikus nuo sunki ukreiamj lig ir su tuo susijusi sensibilizuojamj vaist vartojimo, skiepai maina alergik vaik sensibilizavimo rizik. Anafilaksija Anafilaksija ir anafilaksinis okas itin reta povakcinin reakcija. Kur kas daniau nei vakcin skiepijimas anafilaksij gali sukelti kai kurie maisto produktai, antibiotikai. Anafilaksin ok reikia skirti nuo apalpimo, kurio metu pulsas centrinse arterijose ilieka nepakits. Kartais anafilaksinis okas arba anafilaksin reakcija vystosi palaipsnikai. Anafilaksijos poymiai: a) Bendrieji poymiai: ligoniai suglemba; gali sutrikti smon. b) Odos poymiai: iblykusi, prakaituota; greitas dilglins tipo brimas (netaisyklingos formos apvals, labai nietintys pakil vir odos paviriaus brimo elementai su blykesniu centru); angioedema; cianoz. c) Virutini kvpavimo tak obstrukcijos poymiai: ukimimas bei stridoras dl gerkl ir antgerkio edemos. d) Apatini kvpavimo tak obstrukcijos poymiai: kvpavimo sutrikimai; girdimas ekspiracinis vogdimas, kur sukelia bronch spazmas; subjektyviai spaudimo u krtinkaulio pojtis. e) irdies-kraujagysli sistemos sutrikimai: danas, silpno pripildymo pulsas; aritmija; sumajs kraujospdis. Kiekviename skiepijim kabinete privalo bti anafilaksinio oko gydymo priemoni rinkinys. iame rinkinyje turi bti: adrenalino tirpalo (Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % in amp.);
74
injekcijoms naudoti tinkam kortikosteroid (pvz., deksametazono, prednizolono); virkt. Anafikalsini reakcij po skiep pasitaiko itin retai. Didioji dauguma skiepijimo kabinet i gydymo priemoni niekada nepanaudoja, todl btina reguliariai tikrinti, kad iame rinkinyje esani vaist galiojimo laikas bt nepasibaigs. Anafilaksijos pirmoji pagalba ir gydymas Jeigu pacientas be smons, j reikia paguldyti, patikrinti kvpavimo tak praeinamum, esant reikalui, j koreguoti. raumenis suvirkiama adrenalino tirpalo doz. Jeigu per 5 minutes ant centrini kraujagysli (a. femoralis ir a. carotis) projekcij pulsas neipalpuojamas, adrenalino injekcija kartojama. Jeigu turima, kauke arba sais skiriamas deguonis. Skubiai kviestis profesionalios papildomos pagalbos, kvieiama reanimacin brigada. Itikus anafilaksiniam okui, pirmoji pagalba suteikiama skiepijimo vietoje. Toliau gydyti ligoniai siuniami ligonin. i rekomendacija taikytina net tiems pacientams, kuriems anafilaksinio oko poymiai visikai inyksta, suteikus pagalb. Tokia rekomendacija pagrsta tuo, kad kartais anafilaksija gali bti dvibang ir antra banga gali pasireikti prajus 5-24 valandoms nuo pirmosios. Suteikiant pirmj pagalb, nerekomenduojami jokie kiti vaistai, iskyrus adrenalino tirpalo injekcijas. Isamesn anafilaksijos klinikos, diagnostikos ir gydymo apraym kirkite toliau pateikiamame Lietuvos ekspert sutarime anafilaksijos diagnostikos ir gydymo klausimais. Apie kiekvien vakcin skiepijimo sukelt anafilaksijos reakcij btina skubiai praneti Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centrui. Vakcin laikymas Visos vakcinos laikomos pagal instrukcijas, kurios bna kartu su ileidiamomis vakcinomis. 0 Daniausiai jos laikomos aldytuve +4 +8 C temperatroje. aldytuvas markiruotas, jame turi bti termometras. Skiep dokumentacija Visi atlikti skiepai registruojami skiep kortelje (f. 063), skiep pase, vaiko vystymosi istorijoje. Uraoma skiepijimo data, vakcinos pavadinimas, doz, serijos numeris, vakcinacijos bdas, organizmo reakcijos skiepus.
75
Skiepijimai Nacionalins imunoprofilaktikos programos numatytomis vakcinomis

Lietuvos nacionalin imunoprofilaktikos programa sudaryta remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis. Vienas sudtini ios programos komponent skiepijimo kalendorius. is kalendorius sudaromas atsivelgiant daugel veiksni, toki kaip: ukreiamj lig paplitimas regione ar konkreioje alyje; alies demografin struktra; alies pirmins sveikatos prieiros teikimo sistema; imunoprofilaktinio darbo organizavimo sistema; vakcin tiekimo ypatumai; ekonominiai itekliai. Pakeisti patvirtint ir diegt praktikikai skiepijim kalendori yra gana sudtinga. Tai susij su didelmis materialinmis ir organizacinmis snaudomis, todl tokie kalendoriai sudaromi maksimaliai atsivelgiant visas aplinkybes, o keiiami tik tuomet, kai tai yra absoliuiai btina ir pagrsta. Skiepijimo kalendorius yra pagrindinis praktin skiepijimo darb koordinuojantis dokumentas, j sakymu tvirtina LR sveikatos apsaugos ministras. Lietuvoje nra statymais privalom skiep, t. y. skiepytis ar ne asmens (ar jo tv) laisvo apsisprendimo klausimas. Taiau medikai turi suteikti asmenims bei skiepijam vaik eimoms visokeriop isami ir objektyvi informacij apie skiepijimo naud, galimus povakcininius reikinius, skiepijimo nepageidaujam reikini rizik palyginti su natrali lig keliama rizika bei nepatogumais. Kaip ir daugelyje kit pasaulio ali, Lietuvos valstyb negali utikrinti vis moderniausi vakcin skiepijimo kat kompensavimo. Todl Lietuvos skiepijim kalendoriuje numatytos valstybs garantuotos, t. y. eimoms nemokamos vakcinos, ir rekomenduojamos vakcinos, kurias galima pasirinkti, taiau j katus sumoka pasiskiepyti norintys asmenys. Tokia tvarka sudaro galimybes pasirinkti eimoms parankiausius skiepus, o gydytojas privalo supaindinti su visomis skiepijimo galimybmis, paaikinti, kokie yra vienos ar kitos vakcinos privalumai.
76
Lietuvos Respublikos vaik profilaktini skiepijim kalendorius Patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugsjo 23 d. sakymu Nr. 464. Vakcinos pavadinimas
2-3 1 dienos mn. 3 mn. 4,5 mn.
Vaik amius
6 mn. 11 mn.
BCGI* HB1 HB2 HB3 DTP4 DT5 Td6
15-16,5 mn.
18 6-7 mn. metai
12 met
15-16 met
Tuberkuliozs BCGI vakcina Hepatito B HB1 HB2 vakcina Kokliuo, difterijos, stabligs vakcina Poliomielito vakcina Tym, epideminio parotito, raudonuks vakcina
DTP 1 DTP2
HB3 DTP3
IPVI
IPV2
IPV3
OPV4
OPV5
MMRI
MMR2 MMR2**
1. Santrump reikm: BCG - tuberkuliozs vakcina; HB hepatito B vakcina; DTP kokliuo (lstelinio), difterijos, stabligs vakcina; DtaP kokliuo (nelstelinio), difterijos, stabligs vakcina; DT difterijos, stabligs (vaik) vakcina; Td difterijos, stabligs (suaugusij) vakcina; IPV inaktyvuota poliomielito vakcina; OPV oralin poliomielito vakcina; MMR tym, epideminio parotito, raudonuks vakcina; Hib Haemophilus influenzae tipo B infekcijos vakcina. 2. BCGI* 11 mn. amiaus vaikai skiepijami pakartotinai, jei nesusiformavs povakcininis randas. 3. Kai kontraindikuotina DTP vakcina, skiepijama DT vakcina. 4. MMR2 vakcina skiepijami 6-7 met amiaus vaikai. 12 met vaikams MMR2** skiriama kartu su HB1 ir OPV5, jei jie neskiepyti 6-7 met.
77
5. 12 met amiaus vaikai HB vakcina skiepijami 3 dozmis pagal schem: HB1; po l mnesio HB2; po 6 mnesi HB3. OPV5 skiriama su pirmja HB vakcinos doze. 6. Jei skiepijimo ilaidas padengia tvai rekomenduojama: 6.1. Vietoj DTP skiepyti DTaPI (3 mn. amiaus kdikius), DTaP2 (4,5 mn. amiaus kdikius), DTaP3 (6 mn. amiaus kdikius), DTaP4 (18 mn. amiaus vaikus); 6.2. Hib1 (3 mn. amiaus kdikius), Hib2 (4,5 mn. amiaus kdikius), Hib3 (6 mn. amiaus kdikius), Hib4 (18 mn. amiaus vaikus) skiepyti kartu su DTP ar DTaP; 6.3. Vjaraupi vakcina 15-16,5 mn. amiaus vaikus skiepyti su MMR1 (jei MMR1 ir vjaraupi vakcina neskiepijamos tuo paiu laiku, tarp j skyrimo btinas ne trumpesnis kaip 4 savaii laikotarpis), vyresniems nei 12 m. ir nesirgusiems vjaraupiais vaikams skiriamos 2 dozs. 7. Skiepijama pagal vaisto charakteristik, santrauk. 8. Prie kiekvien vaiko skiepijim tvus arba teistus globjus btina informuoti apie vakcin skyrimo tvark. Dl informacijos gavimo bei sutikimo skiepyti jie turi pasirayti vaiko raidos kortelje (forma Nr. 025-112/a). Tuberkuliozs (BCG) vakcina Sergamumas tuberkulioze Lietuvoje yra gana didelis, nors 1997-1998 metais sergamumo lygis stabilizavosi, o 1999-aisiais jau pasireik tendencija mati. Didesni sergamumo tuberkulioze rodikliai registruoti tarp kaimo gyventoj. Didiausi dal serganij sudaro suaug gyventojai, taiau didjant bendram sergamumui pakilo ir vaik sergamumo tuberkulioze rodikliai. Tuberkulioz tik slygikai galima priskirti prie vakcinomis valdom lig grups. iandien akivaizdu, kad skiepijimas BCG vakcina pirmj gyvenimo met vaikus apsaugo nuo itin sunki tuberkuliozs form, taiau neapsaugo nuo infekuotumo tuberkuliozs sukljais. Lietuvoje sukurta tuberkuliozs kontrols programa, numatanti kompleksines tuberkuliozs profilaktikos, ankstyvos diagnostikos ir gydymo priemones. PSO ekspertai BCG vakcina rekomenduoja skiepyti tik naujagimius. iuo skiepijimu siekiama ivengti sunkiausi tuberkuliozs form. Nerekomenduojama BCG revakcinacij (kur jos dar atliekamos) sieti su tuberkulino mginiais. Tuo pabriama, kad ankstyvas tuberkuliozs iaikinimas neturi bti siejamas su vienos ar kitos amiaus grups skiepijim kampanijomis. Tai turi bti nuolatin, kryptinga, kompleksin veikla.
78
BCG vakcinos virktimas Pagal Lietuvos skiepijim kalendori pirmoji BCG vakcinos doz virkiama naujagimiams. BCG vakcin naujagimiams rekomenduojama virkti tik kairiojo asto virutin iorin srit. Taip paskiepijus lengviau vertinti, ar po skiepo susidar randelis. Vakcina skiepijama od specialiais virktais ir adatomis. BCG vakcin skiepijus po oda ar raumenis, labai padidja povakcinini komplikacij (BCG absceso, limfadenito) rizika. Absoliuti BCG vakcinos virktimo kontraindikacija yra gimtos ar gytos imunodeficitins bkls. IV infekuot moter pagimdyti naujagimiai BCG vakcina neskiepijami tol, kol nepatvirtinama, kad kdikis neusikrts. Daniausiai to nemanoma nustatyti pirmaisiais gyvenimo metais. Jeigu patvirtinama, kad kdikis infekuotas IV, BCG vakcinos negalima skiepyti, nesvarbu kokia yra kdikio sveikatos bkl ir IV infekcijos stadija. Slygika ir laikina kontraindikacija yra iplits progresuojantis dermatitas. Jeigu kdikio aplinkoje esama asmen, kuriems nustatyta T lsteli imunodeficitin bkl, skaitant ir IV infekuotus asmenis, kdik galima skiepyti, taiau namikius btina perspti, kad imunodeficitiniai asmenys vengt bet kokio kontakto su paskiepytojo skiepo vieta. BCG vakcin galima skiepyti kartu su kitomis vaikams skirtomis vakcinomis Hepatito B vakcinos virktimas Pirmoji hepatito B vakcinos doz virkiama naujagimiams gimdymo namuose. Antroji doz skiepijama 1 mnesio amiaus kdikiams, treioji 6 mnesi amiaus kdikiams kartu su DTP vakcina. Skiepijama giliai raumenis. Kai vienu metu virkiama hepatito B vakcina ir DTP vakcina, reikia virkti skirtingas launis. Jeigu dl koki nors prieasi hepatito B vakcinos skiepijimo grafikas sutrinka, siloma laikytis toki rekomendacij: btina skiepyti 3 vakcinos dozes. Jeigu pirmoji doz naujagimiui neskiepijama, bet buvo virkta BCG vakcina, hepatito B skiepijimas pradedamas nuo 1 mnesio amiaus, siekiant ilaikyti reikiam interval po BCG vakcinos skiepijimo. Tokiems vaikams antrj hepatito B vakcinos doz rekomenduojama virkti po mnesio nuo pirmosios dozs (t.y. 2 mnesi amiaus), o treij 6 mnesi amiaus, kaip tai numatyta skiepijim kalendoriuje; idealus intervalas tarp pirmosios ir antrosios dozi yra vienas mnuo, jeigu dl koki nors prieasi antroji doz neskiepyta 1 mnesio amiaus kdikiui, j reikia skiepyti kuo greiiau. Treioji doz skiepijama kaip numatyta skiepijim kalendoriuje;
79
maiausias intervalas tarp antrosios ir treiosios hepatito B vakcinos dozi vienas mnuo. io intervalo trukm gali bti labai vairi, nuo vieno iki keli ar net keliolikos mnesi, taiau svarbu, kad treioji doz bt skiepyta. Lietuvos skiepijim kalendoriuje numatyta treij hepatito B vakcinos doz virkti 6 mnesi amiaus kdikiams kartu su treija DTP vakcinos doze; jeigu hepatito B vakcina skiepijami kit amiaus grupi asmenys, galima rekomenduoti 0-1-2, 0-1-3, 0-1-6 ar kitas schemas. Svarbu, kad bt virktos visos trys dozs, o intervalas tarp pirmosios ir antrosios bt ne trumpesnis negu vienas mnuo ir, pagal galimybes, ne ilgesnis; jeigu dl koki nors prieasi susidaro ilgesn pertrauka tarp pirmosios ir antrosios dozs, stengiamasi antrj doz virkti kuo greiiau, taiau papildoma vakcinos doz tokiems asmenims neskiepijama; jeigu intervalai tarp bet kuri vakcinos dozi yra ilgesni u rekomenduojamus, nepriklausomai nuo tokio intervalo trukms, pirminiu skiepijimu virkiamos visos trys vakcinos dozs. Niekuomet nerekomenduojamos papildomos vakcinos dozs. Povakcinins reakcijos retos, nesunkios ir greitai praeinanios. Vakcinos injekcijos vieta gali iek tiek paskaudti, parausti ir sukietti, taiau ie poymiai praeina savaime be gydymo. Labai retai pasitaiko bendro pobdio reakcij: nuovargis, bendras negalavimas, galvos skausmai, svaigimas, grip panas simptomai. Kitos komplikacijos itin retos. DTP ir DT vakcin virktimas Pagal Lietuvos skiepijim kalendori DTP vakcina pradedama skiepyti nuo 3 mnesi amiaus. Pirmosios trys vakcinos dozs skiepijamos 4-8 savaii intervalu. Ketvirtoji vakcinos doz skiepijama prajus 6-24 (geriausiai 12) mnesi nuo paskutiniosios pirminio imunizavimo vakcinos dozs. Jeigu dl koki nors prieasi intervalai tarp skiepijim pailgja, vakcinos dozi skaiius nedidinamas. Vakcina skiepijama giliai raumenis, kdikiams launies priekin paviri, vyresniems vaikams ir suaugusiesiems vidurinj asto tredal. Nerekomenduojama vakcinos skiepyti sdmenis. Nepageidaujama, kad vakcina patekt kraujagysl. DTP (DT) vakcin galima virkti kartu su kitomis vakcinomis (OPV, IPV, vakcinomis nuo tym, raudonuks, parotito ir kitomis). Difterijos ir stabligs toksoid reaktogenikumas labai nedidelis, beveik nra kontraindikacij juos skiepyti. I vis DTP vakcinos sudtyje esani komponent daugiausiai nepageidaujam reikini sukelia kokliuo komponentas. Daniausia povakcinin reakcija bna kariavimas, pasireikiantis beveik pusei paskiepyt vaik. Gali iek tiek pakilti kno temperatra, paskiepytieji kartais skundiasi
80
galvos skausmu, bendru negalavimu. Tai yra normalios povakcinins reakcijos, kurios nesudaro didelio nepatogumo paskiepytiesiems ir per 2-3 dienas praeina be gydymo. Jeigu paskiepytasis blogai toleruoja temperatros pakilim arba paasties temperatra yra auktesn negu 38,5 C, skirtini antipiretikai (daniausiai paracetamolis). Btina tvams paaikinti, kad vaikas gali kariuoti. Paprastai tvams rekomenduojama pasirpinti, kad namuose bt vaiko amiui tinkamo paracetamolio preparato, skiepo dien ir 2-3 dienas po jo siloma matuoti vaiko temperatr, ypa vakarais, temperatrai pakilus aukiau kaip 38,5 C, skirti antipiretikus. Laiku paskyrus antipiretikus, ivengiama sunkesns hipertermijos ir jos komplikacij (traukuli ir kt.). Sunkesni reakcij ir komplikacij: alerginis brimas, panaus grip sindromas; periferin neuropatija pasitaiko retai, daniau po pakartotini vakcinos injekcij. Jeigu skiepijus vakcin su korpuskuliniu kokliuo komponentu paskiepytojo temperatra, matuojant paastyje, buvo auktesn kaip 39,0 C, pakartotins tokios vakcinos dozs neskiriamos. Tokie vaikai toliau skiepijami arba DT vakcina, numatyta Nacionalinje imunoprofilaktikos programoje, arba DTPa vakcina, jeigu eima sumoka vakcinos kain. Kartais paskiepyti vaikus tiksliai pagal skiep kalendoriaus reikalavimus nepavyksta. Tada sudaromas individualus skiepijimo planas. Vyresni nei septyneri met vaikai vakcinuojami Td (suaugusij tipo vakcina). Td vakcinos sudtyje yra maiau difterijos toksoido, vyresniems vaikams ir suaugusiesiems ji sukelia maiau alutini reakcij. Jeigu susieidusiam vaikui arba suaugusiajam skirtinas T (stabligs) anatoksinas, galima naudoti difterijos toksoido komponent turinias vakcinas (DT arba Td). Difterijos anatoksinu skiepijami ir ligoniai, persirg klinikai aikia difterija, nes ligos metu iskiriamas difterijos egzotoksinas neutikrina patikimo natralaus imuniteto, dalis pasveikusij nuo difterijos negyja patikimo antikn prie difterijos toksin lygio. Povakcinins difterijos bei stabo toksoid sukeltos reakcijos ir komplikacijos skiepijus difterijos toksoid, povakcinins reakcijos ir komplikacijos labai retos. Injekcijos vieta gali parausti, patinti, iek tiek pakilti kno temperatra. Paskiepytieji kartais skundiasi galvos skausmu, bendru negalavimu. Tai yra normalios povakcinins reakcijos, kurios nesudaro didelio nepatogumo paskiepytiesiems ir per 2-3 dienas praeina be gydymo. Jeigu paskiepytasis blogai toleruoja temperatros pakilim arba paasties temperatra yra auktesn negu 38,5C, skirtini antipiretikai (daniausiai paracetamolis). Vakcinos injekcijos vietoje gali susidaryti sukietjimas, kuris laikosi apie savait ir praeina savaime.
81
Sunkesns reakcijos ir komplikacijos alerginis brimas, panaus grip sindromas, periferin neuropatija pasitaiko ypa retai, po pakartotini vakcinos injekcij. Kontraindikacijos difterijos ir stabo vakcinai Difterijos ir stabligs toksoidams virkti kontraindikacij yra labai nedaug: a) mi liga, kariavimas, bloga savijauta. Neymus kariavimas (iki 38,5 C) ir prasta savijauta nra kontraindikacija skiepijimui, taiau tai gali bti neatpaintos prasidedanios ligos simptomai, todl vakcinacija daniausiai atidedama iki pasveikimo; b) ltini lig aktyvi arba pamjimo faz. Skiepijimas atidedamas iki ligos remisijos. Toksoidai nra pavojingi sergantiesiems ltinmis ligomis, taiau skiepijant ltins ligos pamjimo metu visavertis imunitetas gali nesusidaryti. Gydymas kortikosteroidais gali sumainti vakcinacijos efektyvum, taiau nra kontraindikacija difterijos anatoksinui. Ntumas nra kontraindikacija skiepijimui Td vakcinai. Lstelin ir nelstelin kokliuo vakcinos Nuo kokliuo skiepijama dviej tip vakcinomis: korpuskuline (lsteline) ir nelsteline. Korpuskulin kokliuo vakcina tai negyv B. pertussis kultros suspensija. ioje vakcinoje yra vis B. pertussis komponent, todl ji gana reaktogenika. Daniausiai, skiepijus DTPw vakcin, pirmieji povakcininiai reikiniai: kariavimas; kiti nepageidaujami reikiniai (vangumas, neramumas, traukuliai, centrins nerv sistemos paeidimai) vystosi esant rykiai hipertermijai. Daugelio povakcinini reikini galima ivengti, jeigu kylant temperatrai paskiepytam vaikui duodama paracetamolio doz. Nors kokliuo komponentas reaktogenikas, povakcinini reakcij rizika, paskiepijus DTPw vakcina, ymiai maesn u natralaus kokliuo grsm. Remiantis isamiais klinikiniais bei epidemiologiniais duomenimis, prieita vieninga nuomon, kad kokliuo vakcina nesukelia ilgalaiki centrins nerv sistemos paeidim.
82
9 lentel
Skiepijimo DTPw vakcina komplikacij lyginimas su kokliuo komplikacijomis alutiniai reikiniai Kokliuas: danis 100 000 susirgim DTPw vakcina: danis 100 000 skiepijim
Nuolatinis smegen paeidimas Mirtis Encefalopatijos, encefalitai Traukuliai okas
600-2000 100-4000 90-4000 600-8000
0,2-0,6 0,2* 0,1 - 3,0* 0,3-90 0,5-30
altinis: Calazka A. Bu//. WHO, 1984, 62, 357-366. * Pastaraisiais metais rodyta, kad i povakcinini reikini danis yra daug maesnis u pateikt.
Poliomielito (IPV ir OPV) vakcina Poliomielitas mi virusin infekcija, tipikais atvejais pasireikianti dvibange ligos eiga ir miu vangiu raumen paralyiumi. Tik maiau nei 1 % vis usikrtusij poliomielito virusu liga pasireikia vangiais paralyiais. Kitiems infekcija bna besimptom arba atipika. Poliomielitas nuo seno monij lydinti liga. Pirm kart poliomielitas apraytas madaug prie 200 met. vairiuose pasaulio regionuose kildavo poliomielito epidemijos, per kurias imirdavo arba likdavo suluointi daug moni. Paskutin didel poliomielito epidemija siaut prajusio amiaus viduryje, kuri inspiravo daug mokslo, technologini, organizacini pasiekim. Poliomielito kontrolei didels takos turjo ie atradimai: itirta, kad poliomielito sukljai trij tip virusai; nustatyta, kad prie isivystant paralyiui, bna virusemijos stadija; nustatyta, kad virusus neutralizuojantys antiknai apsaugo nuo ligos; sukurti virus auginimo lsteli kultrose metodai. Pirmj poliomielito vakcin sukr J.Saikas. Tai buvo inaktyvuota poliomielito vakcina. ios vakcinos plaios apimties klinikiniai tyrimai baigti 1954 metais. Tuo pat metu vairiose pasaulio laboratorijose buvo intensyviai kuriama gyva susilpninta, per burn skiepijama vakcina. Septintojo deimtmeio pradioje
83
(1961) geriausia buvo pripainta A.B. Sabino vakcina. i vakcin dabartiniu metu gamina maiausiai 18 gamintoj. Pasaulio sveikatos organizacija 1988 metais suformulavo poliomielito likvidavimo strategij. Taiau, perengus treiojo tkstantmeio slenkst, akivaizdu, kad usibrtas tikslas dar nepasiektas, bet tikimasi, kad jis bus pasiektas. Poliomielito profilaktika Pagrindin poliomielito profilaktikos priemon skiepijimas poliomielito vakcina. Pasiekus dideli skiepijimo apimi, sergamumas poliomielitu labai sumajo. Skiepijamos dviej tip poliomielito vakcinos: gyva, per burn skiepijama OPV vakcina (Sabino vakcina) ir umuta, injekcijomis skiepijama IPV vakcina (Saiko vakcina). Abiej vakcin sudtyje yra pirmo, antro ir treio tipo poliomielito virus. OPV (gyva) vakcina yra labai nebrangi, j labai nesunku skiepyti, nes ji lainama burn ir yra labai efektyvi. OPV vakcina paskiepytojo organizme imituoja natral poliomielito infekcijos proces. Paskiepijus tokia vakcina, susidaro visos natralios imunins gynybos grandys, imunologin atmintis, skiepyta OPV vakcina asmenims su imunins sistemos defektais (neretai iki tol neinotais) gali sukelti vakcinini poliomielito virus paralyi. OPV vakcina i paskiepytojo organizmo su imatomis isiskiria aplink, todl povakcininis paralyius gali itikti ne tik paskiepytj, bet ir jo aplinkoje esanius imunodeficitinius asmenis. IPV vakcinos sudtyje yra inaktyvuoti, t.y. umuti, pirmo, antro ir treio tipo poliomielito virusai. skiepijus i vakcin, paskiepytojo organizme infekcinis procesas nevyksta, paskiepytojo imunin sistem stimuliuoja tik su vakcina virkti antigenai. Tokios vakcinos yra labai efektyvios ir itin saugios. Kadangi IPV vakcinos sudtyje nra gyv virus, ji niekada, net teorikai, negali sukelti povakcininio paralyiaus. Palyginti su OPV vakcina, IPV vakcina yra gerokai brangesn, todl skiepijama injekcijomis, o tai sudaro papildom nepatogum. Pastaraisiais metais yra sukurta kombinuot vakcin, daniausiai DTP vakcin pagrindu, kuri sudtyje yra IPV. Visame pasaulyje skiepijant nuo poliomielito stengiamasi naudoti IPV vakcin. Manoma, kad visikai likvidavus sergamum poliomielitu, reikt nutraukti ir skiepijim OPV vakcina. Skiepijim dar kur laik pakeisti IPV vakcina, kad bt galima utikrinti visik poliomielito virus, tiek laukini, tiek vakcinini, cirkuliavimo gamtoje sustabdym. Lietuvoje nuo 1993 met taikoma miri skiepijimo poliomielito vakcina strategija: pirminis kdiki ir antrj gyvenimo met vaik skiepijamas atliekamas IPV vakcina, o vyresnij skiepijimas tsiamas OPV vakcina. Tokia strategija
84
taikoma ir daugelyje kit pasaulio ali. Turimais duomenimis, pirminiu skiepijimu virkiama IPV vakcina, vliau OPV vakcina virusai i paskiepytojo organizmo beveik neisiskiria, net skiepijus OPV vakcin, nesivysto povakcininis paralyius. Lietuvoje paskutinis povakcininio paralyiaus atvejis uregistruotas 1992 metais, kai i paralyiumi pasireikusi liga sirgusio vaiko imat buvo iskirtas vakcininis pirmo tipo poliomielito virusas. Poliomielito likvidavimo programa PSO Generalin asamblja 1988 metais prim rezoliucij dl globalinio poliomielito likvidavimo iki 2000 met. Kol kas is tikslas nepasiektas. Taiau vis daugiau pagrindo manyti, kad toks tikslas gali bti pasiektas. Amerikos emyne nra poliomielito. Pasaulyje vis daugiau region, kur poliomielito taip pat nra. PSO iniciatyva yra sudarytos poliomielito likvidavimo sertifikavimo komisijos. Tokios komisijos yra kiekvienoje valstybje, atskiruose pasaulio regionuose (pvz., Europos regiono) bei globalin. Yra kelios pagrindins poliomielito likvidavimo utikrinimo grandys: kiekvienoje alyje turi bti patikima poliomielito registravimo sistema. Lietuvoje poliomielito nra nuo 1972 met; pagrindin poliomielito kontrols priemon skiepijimas. Reikalaujama, kad bet kurioje vietovje skiepijimo poliomielito vakcina apimtys bt ne maesns nei 80 %. Lietuvoje, kaip ir daugelyje isivysiusi ali, is rodiklis yra gerokai auktesnis jis siekia 97,5 % (2001 m.); btinas didelis budrumas diagnozuojant galimus susirgimus poliomielitu. Labai sumajus, o daugelyje vietovi visikai inykus susirgimams poliomielitu, gydytojai praranda budrum ios ligos atvilgiu, umirta diagnostinius poymius. Siekiant padidinti tok budrum, PSO rekomenduoja mi vangi paralyiaus registravimo ir tyrimo sistem. maus vangaus paralyiaus svok rekomenduojama taikyti visiems vaikams iki 15 met amiaus, susirgusiems mia liga, pasireikiania miu raumen silpnumo epizodu, nesvarbu kokia bt nustatyta galutin klinikin diagnoz. Tokiems ligoniams pirmomis ligos dienomis btina paimti 2 imat bandinius ir juos itirti virusologinje laboratorijoje; kiekvienoje alyje turi bti PSO sertifikuota virusologin laboratorija. Lietuvoje poliomielito nacionalins virusologins laboratorijos funkcijos pavestos AIDS centro laboratorijai. Keliami specials reikalavimai toki laboratorij darbuotojams, kiekvienais metais laboratorijos turi atlikti profesionalumo testus; pradedami laboratorij, kuriose galt bti saugomi poliomielito virusai arba tokiais virusais ukrsta mediaga, registravimo darbai. Galutinis tokios registracijos tikslas utikrinti, kad nutraukus virus cirkuliavim gamtoje, jie bt patikimai saugomi laboratorijose ir i j neiplist.
85
Lietuvos poliomielito likvidavimo sertifikavimo komisija 2001 12 21 protokolu patvirtino, kad Lietuvoje nutraukta poliomielito viruso cirkuliacija gamtoje. Tikimasi, kad 2002 metais Europos regionas galt bti sertifikuotas kaip laisvas nuo poliomielito. Jeigu poliomielito kontrols darbai bt tsiami dabartiniais tempais, prognozuojama, kad paskutiniai susirgimai poliomielitu turt inykti 2002-2003 metais. Jeigu tai bus pasiekta, dar po trej met bt galima tiktis patvirtinimo, jog poliomielito viruso cirkuliavimas gamtoje yra sustabdytas. MMR vakcinos virktimas Daugelyje pasaulio ali ir beveik visose isivysiusiose valstybse atsisakyta monokomponentini ar dviej komponent vakcin, bet virkiama trij komponent tym-parotitins infekcijos-raudonuks (MMR) vakcina. Sukaupta didel ios vakcinos skiepijimo patirtis rodo, kad tokios vakcinos yra labai efektyvios ir saugios. MMR vakcina daniausiai skiepijama antraisiais gyvenimo metais, kai per placent i motinos gauti antiknai visikai inyksta i cirkuliacijos. Antroji MMR vakcinos doz skiepijama 5-6 met amiaus vaikams arba paaugliams. alyse, kur daug met skiepijamos tym, parotito ir raudonuks vakcinos, pastebta, kad ilgalaikiam imunitetui sudaryti vienos vakcinos dozs neutenka, reikia skiepyti bent dvi vakcinos dozes. MMR vakcina skiepijama antraisiais gyvenimo metais ir paaugliams kaip sustiprinanti doz. Jeigu vaikas yra paskiepytas kuria nors MMR vakcinos sudtins dalies monovakcina (pvz., tym vakcina) arba jeigu inoma, kad asmuo sirgo kuria nors i MMR vakcina valdom lig, nepaisant to, skiepijama MMR vakcina, bet ne trkstamos vakcinos. Toks skiepijimas yra visikai saugus ir efektyvus. Jokio neigiamo poveikio jau esamam imunitetui toks skiepijimas nesudaro. MMR vakcina yra gerai toleruojama, povakcininiai reikiniai gana reti, nesunks, praeina be gydymo. Daniausios povakcinins reakcijos: vietinis paraudimas; patinimas; skausmingumas; saikingas kariavimas; neramumas; negausus brimas. MMR vakcina virkiama po oda arba raumenis. Asmenims, kuriems galt bti trombocitopenija ar kit kraujo krejimo sutrikim, vakcin reikt virkti tik po oda. Kaip ir skiepijant bet kuri kit vakcin, pageidautina, kad skiepijamasis bt sveikas, taiau neyms negalavimai nra klitis skiepyti MMR vakcina.
86
MMR vakcina yra jautri temperatros bei viesos poveikiui, todl btina itin grietai laikytis alio grandins bei vakcinos laikymo reikalavim. MMR vakcinos labai neatsparios dezinfekuojamosioms mediagoms, todl j arba visai nereikt naudoti odos dezinfekcijai bsimo skiepo vietoje, arba btina palaukti, kol naudojami odos dezinfektantai visikai igaruos. Kontraindikacijos MMR vakcinos sudtyje gali bti antibiotik (daniausiai neomicino) pdsak, anamnezje buvusios sistemins hiperjautrumo reakcijos neomicin y r a kontraindikacija MMR vakcinai skiepyti, taiau anamnezje buvs kontaktinis dermatitas, sukeltas neomicino, n r a kontraindikacija MMR vakcinos skiepijimui. MMR vakcinos sudtins dalys gaminamos vitos embrion audiniuose, taiau vaiko jautrumas vitos kiauini baltymui (pvz., diatez, susijusi su vitos kiauiniu) n r a kontraindikacija MMR vakcinai. Vakcinos negalima skiepyti tik asmenims, kuriems jautrumas vitos kiauinio baltymui buvo pasireiks sistemine reakcija (pvz., anafilaksiniu oku). Asmenims, gavusiems kraujo preparat (kraujo, plazmos ar imunoglobulin), MMR vakcinos skiepijim rekomenduojama atidti maiausiai tris mnesius po kraujo preparat skyrimo. Taip siekiama ivengti kraujo preparatuose esani antikn slopinamojo poveikio MMR vakcinos komponentams. Kaip ir kit gyv mikroorganizm turini vakcin, MMR vakcinos negalima virkti asmenims, kuriems inomos imunins sistemos deficitins bkls, taiau MMR vakcin galima virkti IV infekuotiems asmenims, kuriems IV infekcija yra besimptom. MMR vakcin galima virkti kartu su kitomis vaikams skirtomis vakcinomis, tiek gyvomis (pvz., OPV ar vjaraupi), tiek negyvomis (pvz., DTP, HiB, IPV). ios vakcinos skiepijamos t pai dien, bet skirtingas vietas. Jeigu dl koki nors prieasi t pai dien vakcinos nebuvo virktos, po MMR vakcinos skiepijimo kitas vakcinas rekomenduojama virkti prajus ne maiau kaip mnesiui. Po MMR vakcinos virktimo tuberkulino mginio nerekomenduojama atlikti 4-6 savaites, nes gauti mginio duomenys gali bti netiksls, nes tym vakcina slopina jautrum tuberkulinui. MMR vakcinos negalima virkti nioms moterims. Pasiskiepijus MMR vakcina bent 3 mnesius rekomenduojama vengti ntumo. Nra duomen, kad MMR vakcinos skiepijimas vaikams, gyvenantiems eimose, kuriose yra ni moter, bt pavojingas niosioms.
87
MMR vakcinoms bdingi labai geri imunogenikumo rodikliai. skiepijus i vakcin, daugiau nei 90 % paskiepytj gyja antikn nuo vis vakcinos sudtyje esani virus, ie antiknai isilaiko pakankamai ilg laik. Hib vakcinos virktimas Skiepijimas yra efektyviausia Hib infekcijos kontrols priemon. Pirmosios Hib vakcinos buvo uregistruotos apie 1985 metus. Tai buvo polisacharidins vakcinos. Hib vakcina naudojama daugelyje industrini valstybi. Pradjus visuotin Hib vakcinos skiepijim, alyse labai greitai sumaja ne tik sergamumas invazinmis Hib sukeltomis ligomis, bet ir sukljo cirkuliacija aplinkoje. PSO duomenimis, iuo metu Hib vakcina paskiepijama tik apie 5 % pasaulio vaik. Dl ekonomini prieasi Lietuvoje visuotinis kdiki skiepijimas Hib vakcina vis atidliojamas. iuo metu Hib vakcina paskiepijama tik apie 5 % Lietuvos vaik. Apie 1987 metus buvo registruotos konjuguotos Hib vakcinos. Konjugavimas chemin polisacharid jungtis su baltymu. Dl tokios jungties pasikeiia polisacharid poveikis T imuninei sistemai, kartu pagerja polisacharidins vakcinos imunogenikumas kdikiams. Konjuguotas polisacharidines vakcinas galima virkti nuo 2 mnesi amiaus. Be to, skiepijus konjuguotas vakcinas, susidars visavertikesnis imuninis atsakas yra didesnis nei skiepijus tik polisacharidus. iuo metu pasaulinje rinkoje yra kelios konjuguotos Hib vakcinos. Vis j imunogenikumo ir saugumo rodikliai yra gana panas. Konjuguotas Hib vakcinas rekomenduojama virkti kartu su DTP vakcina atitinkamai nuo 2 ar 3 mnesi amiaus. Pradjus skiepijim kartu su DTP vakcina, pirmaisiais gyvenimo metais rekomenduojama virkti 3 konjuguotos Hib vakcinos dozes. Antraisiais gyvenimo metais virkiama sustiprinanti Hib vakcinos doz. Jeigu pradedama skiepyti vliau, pirmj Hib vakcinos doz virkiant vyresniems nei 6 mnesi amiaus kdikiams, pirmaisiais gyvenimo metais rekomenduojamos 2 vakcinos dozs, o antraisiais metais skiepijama viena sustiprinanti doz. Vaikams nuo 1 iki 5 met amiaus rekomenduojama skiepyti vien konjuguotos Hib vakcinos doz, nors kai kuri autori nuomone, ir iems vaikams bt tikslinga virti 2 Hib vakcinos dozes. Vyresniems nei 5 met amiaus vaikams Hib neberekomenduojama. Manoma, kad tokie vaikai jau bna usikrt Hib ir gyja imunitet. Iimtys daromos vyresniems nei 5 met amiaus rizikos grupi vaikams. Tokioms grupms priskiriami:asmenys su funkcine ar anatomine asplenija, imunosupresiniais vaistais gydomi imunodeficitiniai asmenys, infekuotieji IV. Tokiems asmenims rekomenduojama virkti 1 Hib vakcinos doz.
88
Povakcinins reakcijos Konjuguota Hib vakcina labai gerai toleruojama, maai tesukelia nepageidaujam povakcinini reikini. Daniausi povakcininiai reikiniai: paraudimas ir neymus patinimas vakcinos virktimo vietoje pasitaiko 5-30 % paskiepytj. Vietins reakcijos danesns po pakartotini vakcinos dozi virktimo; bendrosios reakcijos (daniausiai kariavimas) gana retos, nesunkios ir greitai praeina; sunkios povakcinins reakcijos itin retos. Vjaraupi vakcina Vjaraupi profilaktika vakcinomis pradta palyginti neseniai. Visame pasaulyje, nepriklausomai nuo konkretaus vakcinos gamintojo, naudojamas vienas vakcininis vjaraupi viruso tamas. Vjaraupi vakcina vis plaiau skiepijama vairiose pasaulio alyse. Skiepijimo tikslingumas grindiamas tokiais argumentais: skiepijimas apsaugo nuo vjaraupi, taip pat ir nuo galim sunki vjaraupi form, gimt vjaraupi; paskiepijus sveikus vaikus, ivengiama sunkios vjaraupi formos, jeigu asmuo susirgt imunin sistem slopinania liga; skiepijimas apsaugo nuo juostins pslelins rizikos ateityje; skiepijimas tikslingas vaiko ir visos eimos socialinio aktyvumo prasme. Serganio vaiko socialinis aktyvumas ribojamas bent 10 dien, kol vaikas ligonis yra ukreiamas, o tai sudaro nepatogum ir materialini nuostoli eimai. Vjaraupi profilaktikai naudojama gyva atenuota vakcina, kurios sudtyje yra vakcininis vjaraupi viruso tamas. Vakcina virkiama po oda. Vakcina gerai dera su kitomis vaikams skiriamomis vakcinomis. Daniausiai vjaraupi vakcin rekomenduojama virkti kartu (to paties vizito skiep kabinet metu) su MMR vakcina. Jeigu ios vakcinos virkiamos atskirai, tarp skiepijim turi bti ne trumpesnis kaip mnesio intervalas. Jeigu planuojama vjaraupi vakcin virkti po imunoglobulino injekcijos, btinas maiausiai 3 mnesi intervalas. Vaikams skiriama viena vjaraupi vakcinos doz. Suaugusiesiems rekomenduojamos dvi vakcinos dozs, antroji skiepijama ne anksiau, kaip prajus mnesiui po pirmosios. Povakcinins reakcijos Vjaraupi vakcinos labai gerai toleruojamos, maai reaktogenikos. Daniausios povakcinins reakcijos: pakilti temperatra, kuri bna neymi ir praeina be gydymo;
89
retai (2-3 % paskiepytj) madaug po 2 savaii nuo vakcinos virktimo odoje gali atsirasti pavieni vjaraupiams bding brimo element. Tokiais atvejais vakcininis virusas iorin aplink neisiskiria, todl aplinkiniams paskiepytasis nepavojingas ir joki priemoni nuo epidemijos nerekomenduojama. Gripo vakcina Efektyviausia gripo profilaktikos priemon skiepijimas gripo vakcina. Pasaulinje rinkoje yra 3 tip gripo vakcin: inaktyvuotos visos viruso dalels vakcinos. i vakcin sudtyje yra visa viruso dalel, todl vakcina turi vis gripo viruso antigen kompleks ir yra labai imunogenika. Deja, ios vakcinos reaktogenikumas yra didesnis, palyginti su kit vakcin, todl visos dalels vakcin neleidiama virkti maiems vaikams; skaldyto viruso vakcinos. J sudtyje yra suskaldyt gripo virus, todl viruso fragmente yra hemagliutinino ir neuraminidazs, taiau kiti antigenai yra suardyti, todl i vakcin reaktogenikumas maesnis nei visos dalels vakcin, o imunogenikumo rodikliai yra labai aukti; komponentins gripo vakcinos sudtyje yra igryninti neuraminidaz ir hemagliutininas, jose beveik nra kit antigen ar kit gripo viruso lstels struktr. Lietuvoje pastaraisiais metais buvo naudojamos skaldyto viruso ir komponentins vakcinos. Visos ios vakcinos turi tarptautins registracijos sertifikatus. Praktinio darbo slygomis tarp i vakcin nra didesni efektyvumo ar reaktogenikumo skirtum. Gripo vakcinos gaminamos kiekvienam sezonui. Gripo epidemiologin situacij kontroliuoja daugelio ali nacionalins tarnybos. J darb koordinuoja PSO. Itisus metus renkami iskirt gripo virus pavyzdiai, kaupiama kita klinikin bei epidemiologin informacija. Kiekvien met vasario pabaigoje ekspert komisija vertina gripo virus globalinio cirkuliavimo bkl ir nustato gripo virus tamus, prognozuojamus kitam sezonui iaurs pusrutulyje. ie tamai perduodami vakcin gamintojams, kurie kiekvienam sezonui pagamina nauj, tam sezonui skirt vakcin. Gripo vakcinos didmenin tinkl pateikiamos rugpjio pabaigoje rugsjo pradioje. Lietuvoje susirgim gripu sezonu laikomas gruodio-vasario mnesi laikotarpis. Galimi tam tikri svyravimai vairiais metais, taiau btent is laikotarpis pavojingiausias gripo atvilgiu. Planuojant gripo profilaktikos priemones, btina atsivelgti tai, kad vakcinos sukeltiems apsauginiams imuniniams mechanizmams susidaryti btinas tam tikras laikas. Gripo vakcin rekomenduojama virkti bent vien mnes anksiau, nei prasideda gripo
90
pakilimo sezonas. Lietuvoje geriausias laikas gripo vakcinai skiepyti rugsjisspalis. Jau prasidjus gripo sezonui, skiep efektyvumas maja, nes paskiepytieji gali usikrsti ir susirgti gripu dar nespjus susidaryti vakcinos sukeltam imunitetui. Skiepyti gripo vakcina btina kiekvienais metais. Antiknai, pasigamin prie vakcinos sudtyje esanius gripo antigenus, isilaiko cirkuliacijoje kelet met, taiau jie gali neapsaugoti paskiepytojo nuo pakitusio gripo viruso. Gripas ypa pavojingas pagyvenusiems asmenims ir kai kuri kategorij pacientams. Be to, skiriama didels rizikos grups pagal moni profesij, darbo ypatumus. Visiems iems asmenims vakcina itin rekomenduojama. Gripo rizikos grupms priskiriami: asmenys, vyresni nei 50 met amiaus; pagyvenusi asmen slaugos staig darbuotojai; sergantieji ltinmis irdies, plaui (emfizema, bronchitai, astma), inkst, metabolinmis (skaitant diabet) bei kitomis ligomis; asmenys, kuri imunins sistemos funkcija nuslopinta ligos ar ilgalaikio gydymo; asmenys, dl ltini patologini bkli ilg laik gydomi acetilsalicilo rgties (aspirino) turiniais preparatais, dl Reye sindromo pavojaus susirgus gripu; niosios, jeigu gripo sezono metu j ntumas bus daugiau kaip 14 savaii arba jeigu moteris priskirtina gripo rizikos grupei, nepriklausomai nuo ntumo. Tiek skaldyto viruso, tiek komponentins vakcinos, naudojamos Lietuvoje, yra saugios nioms moterims; sveikatos apsaugos darbuotojai ir j eim nariai; asmenys, kuri darbas susijs su dideliais moni srautais, pavyzdiui, pardavjai, visuomenini staig darbuotojai ir pan.; asmenys, kurie turi bti darbingi ekstremali situacij metu, pavyzdiui, policininkai, kariai ir pan. Suaugusiems asmenims virkiama viena 0,5 ml /r gripo vakcinos doz. Kdikiams gripo vakcina skiepijama labai retai. Nors kai kuri gamintoj vakcin galima skiepyti ir kdikiams, j skiepyti gana sudtinga, nes btina atsivelgti kit kdikiams virkiam vakcin ypatumus bei skiepijimo kalendori. Daniausiai eimoms, kuriose yra kdiki, rekomenduojama paskiepyti visus suaugusius eimos narius bei vyresnius vaikus, kad jie neparnet gripo viruso kdikiui. Maiems vaikams (nuo 1-2 met amiaus), juos skiepijant pirm kart, rekomenduojama virkti 2 gripo vakcinos dozes po 0,25 ml /r, ir ilaikyti vieno mnesio interval tarp dozi. Tai reikt padaryti tik vaik skiepijant pirm kart. Jeigu tas pats vaikas skiepijamas kit sezon, jam pakanka vienos dozs. Nra
91
vieningos nuomons, iki keleri met amiaus, skiepijant pirm kart, reikia 2 dozi. Povakcinins reakcijos Gripo vakcina gerai toleruojama, sukelia nedaug povakcinini reakcij: vietins reakcijos pasitaiko 15-20 % paskiepytj, taiau jos bna lengvos ir praeina be gydymo. Daniausiai tai neymus sukietjimas ir skausmas vakcinos skiepijimo vietoje; sistemins reakcijos retos, jos pasitaiko maiau nei 1 % paskiepytj ir daniausiai pasireikia subfebriliu 1-2 dienas trunkaniu kariavimu; alergini reakcij danis nevirija alergijos rizikos bendroje populiacijoje. Btina pabrti, kad dabar skiepijamose vakcinose NRA gyv virus, todl vakcina negali sukelti mios respiracins infekcijos tipo povakcinini reakcij. Kartais tokios ligos prasideda po skiepijimo, bet tyrimais rodyta, kad jos tik atsitiktinai sutampa su skiepijimu, kai virusine respiracine infekcija usikrts asmuo paskiepijamas paskutin inkubacinio periodo dien. Gripo vakcin galima virkti kartu su kitomis vakcinomis. Pagyvenusiems asmenims kartu su gripo vakcina rekomenduojama virkti pneumokokin vakcin, jeigu ji nebuvo virkta anksiau. Vaikams gripo vakcin galima virkti kartu su kitomis vaikams rekomenduojamomis vakcinomis. Vakcinos skiepijamos tuo paiu metu, taiau skirtingas kno vietas. Kontraindikacijos Vienintel absoliuti kontraindikacija gripo vakcinai skiepyti yra sunki sistemin alergin reakcija po ankstesnio skiepijimo. Kitos kontraindikacijos yra tos paios, kaip ir visoms inaktyvuotoms vakcinoms. Meningokokins infekcijos profilaktika Meningokokins infekcijos profilaktikai naudojamos dviej tip vakcinos: a) keturvalent polisacharidin vakcina nuo A, C, Y ir W-135 tipus arba polisacharidin vakcina nuo A ir C tipus. i vakcin veiklioji antigenin mediaga yra po 50 miligram kiekvieno tipo meningokok kapsuls polisacharid; b) konjuguota vakcina nuo meningokoko C, kurios sudtyje C tipo meningokoko polisacharidas suritas (konjuguotas) su neaniuoju baltymu. Iki iol nesukurta vakcina nuo B tipo meningokok ir tai yra didel neisprsta ios infekcijos imunoprofilaktikos problema. Visuotinis skiepijimas meningokokine vakcina nerekomenduojamas. Vienintel alis, pradjusi visuotin skiepijim konjuguota meningokoko C tipo
92
vakcina, yra Jungtin Karalyst, ios akcijos musis nuo 1999 met, kai buvo paskiepyti 15-17 met amiaus paaugliai, o vliau pradta skiepyti 2-4 mnesi amiaus kdikius. Turimais preliminariais duomenimis, pradjus skiepyti meningokokine vakcina, registruojam susirgim skaiius gerokai sumajo. Kitose alyse (pvz., Ispanijoje) polisacharidinmis vakcinomis nuo meningokok buvo skiepijama, pagausjus susirgim meningokokine infekcija. Tokia skiepijimo taktika buvo efektyvi epidemij kontrolei. Polisacharidins vakcinos kartais virkiamos armijos auktiniams. Gerai inomas keturvalents bei dvivalents polisacharidins meningokokins vakcinos imunogenikumas. Kaip ir kitos polisacharidins vakcinos, i vakcina nesukelia pakankamos imunins reakcijos jaunesniems nei 2 met amiaus vaikams. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems polisacharidins meningokokins vakcinos imunogenikumas siekia 85-100 %. Povakcininio imuniteto trukm yra apie 3 metus, todl, siekiant ilgesns apsaugos, reikia skiepyti sustiprinanias dozes. Konjuguota vakcin nuo C tipo meningokoko galima virkti kdikiams nuo mnesio amiaus. Skiepijama trimis dozmis, j galima skiepyti kartu su kitomis kdikiams skiriamomis vakcinomis. iuo metu konjuguota C tipo meningokoko vakcina registruojama Lietuvoje ir greitu laiku turt pasirodyti ms rinkoje. Rekomenduojant skiepyti meningokokine vakcin, visuomet btina paaikinti potencialiems recipientams kelis i vakcin ypatumus: daniausiai meningokokine infekcija tapatinama su meningitu, taiau meningokokai yra tik viena i meningito suklj bakterij; iki iol nra komercini vakcin nuo B tipo meningokoko, o btent i meningokok ris sukelia nemaai susirgim Lietuvoje; skiepijimai iuo metu turimomis meningokokinmis vakcinomis labai sumaina rizik susirgti meningokokine infekcija, taiau ios rizikos visikai nepaalina; siekiant maksimaliai sumainti rizik susirgti bakteriniu meningitu, reikt rekomenduoti skiepyti kdikius konjuguotomis Hib, pneumokokine bei meningokokine vakcinomis. Nepageidaujam reakcij skiepus registravimo tvarka Nepageidaujama reakcija skiep bet kokie laikinus ar nuolatinius sveikatos bkls sutrikimus sukeliantys subjekto fizini poymi, simptom ir/ar laboratorini rodikli pokyiai, kurie prasideda po imunizacijos ir, manoma, yra jos slygoti. 1. Nepageidaujamos reakcijos skiepus registruojamos po vaik ir suaugusij imunizacijos Lietuvos skiep kalendoriuje numatytomis arba kitomis vakcinomis, imunoglobulinais ir serumais.
93
2. Asmens sveikatos prieiros staigos gydytojas, diagnozavs nepageidaujam reakcij ir suteiks pacientui medicinos pagalb, privalo: 2.1. nedelsdamas praneti savo vadovybei ir telefonu informuoti Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centr (tel. 8-22 779810, 8-22 779051) bei administracins teritorijos visuomens sveikatos prieiros staig; 2.2. upildyti Sveikatos apsaugos ministro 1999 11 29 sakymu Nr. 515 patvirtint Nepageidaujamos reakcijos skiep tyrimo protokol ir j nusisti Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centrui (Kalvarij 153, LT-2042, Vilnius), o kopij pateikti administracins teritorijos visuomens sveikatos prieiros staigai. 3. Nepageidaujamos reakcijos skiep tyrimo protokole nurodoma paciento vardas, pavard, gimimo data, adresas, lytis, gydymo staiga ir gydytojo pavard, paciento anamnez, vakcinos, imunoglobulino arba serumo tarptautinis ir firminis pavadinimas, doz, gamintojas, serija, galiojimo laikas, kur, kada ir kokiu bdu pacientas skiepytas, skiepijusio asmens pareigos ir pavard, nepageidaujamos reakcijos pobdis, gydymas ir baigtis. 4. Visuomens sveikatos centrai atlieka epidemiologin tyrim, vertina nepageidaujamas reakcijas bei informuoja Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centr. 5. Ukreiamj lig profilaktikos ir kontrols centre pagal gaut informacij registruojamos nepageidaujamos reakcijos ir atliekama i duomen analiz.
94
10 lentel Ukreiamj lig inkubacinio periodo, ligos, karantino ir imuniteto trukm

Inkubacinis periodas (d) Ligos trukm Karantinas Imunitetas Izoliacija
Difterija Epideminis parotitas Kokliuas Poliomielitas Raudonuk Skarlatina Tymai Vjaraupiai
2-7 d 14-21 d 14 d 7-28 d. 14-21 d. 2-4-7 d. 9-12-21 d. 14-21 d.
14-60 d. 10 d. 6-8 sav. individuali iki 10 d. 10-12 d. 3-7 d. po ibrimo atsiradimo 1-2 sav.
7 d. 21 d. 14 d. 28 d. 7 d. 21 d. 21 d.
trumpas visam gyvenimui 10-20 m. visam gyvenimui visam gyvenimui neaiku visam gyvenimui 10 m.
vis gydymo laik 9 d. 40 dien nuo ligos pradios individualiai neizoliuojami 10-14 d. nuo ligos pradios ir dar 5 d. po ibro 10 d.
95
LITERATRA
1. American Academy of pediatrics. 1997 red book. Report of the Committee of Infections Diseases. 24 th Edition. 2. H.J. fon Boz. Lig mokslas. Vilnius: Avicena, 1997. 3. Henderson V. Pagrindiniai slaugymo principai. Vilnius, 1993. 4. Kendel H.Vaik ligos. Vilnius: Vaga, 1996. 5. Newman J.T. Pediatric Nursing. 2 nd ed. 1995. 6. Rollant P.D., Hamling J.J. Pediatric Nursing, mosbys review series. 1996. 7. Sergamumas infekcinmis ligomis ir parazitiozmis Lietuvoje. Informacinis biuletenis. Vilnius, 1995-2001. 8. Stell R.W. Pediatric infectious disease. Clinical handbook. 1994. 9. Usonis V. Skiepai. Vilnius: Mikronika, 1996. 10. Usonis V. Skiep knyga. Vilnius: Homo Liber, 2002. 11. Vaik viduriavimas, konferencija. Vilnius, 2002. 12. : . , 1998. 13. www.childrensvaccine.org 14. www.immunize.org 15. www.worldwidevaccines.com
96

Uzkreciamos Ligos

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Uzkreciamos Ligos

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

VILNIAUS KOLEGIJA

SVEIKATOS PRIEIROS FAKULTETAS SLAUGOS KATEDRA

ALBINA PULKAUNINKIEN, RTA BUTKUVIEN, VIRGINIJA LAPINSKIEN

VAIK UKREIAMOSIOS LIGOS. IMUNIZAVIMAS

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VAIK UKREIAMJ LIG YPATYBS

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

Sergamumas tymais 1994-2001 (absoliuts skaiiai)

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

Epideminis parotitas (parotitis epidemica)

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

Hemophilus influenzae B (HiB) infekcija

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

Kariuojanio vaiko gydymo algoritmas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

Infekcins kilms viduriavimas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

Rotaviruso sukeltas viduriavimas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos prieiros fakultetas

Sukljas nustatomas atlikus imat pasl.