Psihijatrija Danas 2005-1

PSYCHIATRY TODAY
Official Journal of the Serbian Psychiatric Association
PSIHIJATRIJA DANAS
asopis Udruenja psihijatara Srbije
UDK 616.89 ISSN-0350-2538
PSIHIJAT.DAN. 2005/XXXVII/1/1-226/BEOGRAD
UDK 616.89
ISSN-0350-2538
PSIHIJATRIJA DANAS
INSTITUT ZA MENTALNO ZDRAVLJE
PSYCHIATRY TODAY
INSTITUTE OF MENTAL HEALTH
PSIHIJAT. DAN., 2005/XXXVII/1/1-226/BEOGRAD
Psihijatrija danas se indeksira u sledeim bazama podataka: PsychoInfo; Psychological Abstracts; Ulrich's International Periodicals Directory, SocioFakt
UDK 616.89
Psihijat. dan. Supplementum 2005/37/1/1-226/ PSIHIJATRIJA DANAS
Bgd. ISSN-0350-2538
GODINA 37
BEOGRAD
BROJ 1, 2005
SADRAJ
Uvod /D. Lei Toevski .......................................................................................................................... 5 Zatita mentalnog zdravlja u Srbiji izazovi i reenja
/D. Lei Toevski, V. uri, G. Grbea, V. Ipanovi Radojkovi, V. Jovi, G. Kokora, G. Mihailovi, A. Milievi Kalai, Z. Stankovi, M. Stanojkovi, N. Vukovi ......................................... 9
Tri paradigme stare psihijatrije

/P. Serra .............................................................................................................................................................. 27
Uloga istraivanja u zatiti mentalnog zdravlja /S. Priebe ....................................................................................................................................... 39 Kako postaviti prioritete i ispuniti oekivanja od sistema zatite mentalnog zdravlja? Australijska iskustva /V. Starevi .................................................................................................................................. 55 Mentalno zdravlje dece i mladih u Londonu /G. Milavi .................................................................................................................................... 65 Mentalno zdravlje mladih rizik i ansa /V. uri ...................................................................................................................................... 87 Poraz adolescencije droge i zavisnost /S. Mitrovi................................................................................................................................... 109 Neurotini poremeaji za i protiv hospitalizacije /O. olovi, M. Todorovi, Z. Ili, D. Floriki, N. Petrovi......................................................... 119 Kvalitet ivota porodica depresivnih osoba /S. Dragani Gaji........................................................................................................................ 131 Lekar opte medicine u multidisciplinarnom pristupu /B. abak...................................................................................................................................... 149 Akcija protiv alkohola u funkciji zatite javnog zdravlja /V. Trbi, Z. Stankovi.................................................................................................................. 159 Edukacija saradnika za rad u zajednici T. Jankulov Putnik, J. Puica Tasi.............................................................................................. 173 Prevencija bolesti zavisnosti /P. Nastasi .................................................................................................................................. 183 Otvorena vrata, in prvi uloga medija i kulture u destigmatizaciji psihijatrijskih bolesnika /M. Jovanovi ............................................................................................................................... 195 Kuno leenje naa iskustva /N. Aranelovi, G. Gaji, A. Milievi Kalai........................................................................... 205 Iskustva odeljenja za unapreenje mentalnog zdravlja Gradskog zavoda za gerontologiju, kuno leenje i negu /A. Milievi Kalai .................................................................................................................... 211 Kalendar kongresa ..................................................................................................................... 215 Uputstva saradnicima ................................................................................................................ 223
UDK 616.89
Psihijat. dan. Supplementum 2005/37/1/1-226/
Bgd. ISSN-0350-2538
PSYCHIATRY TODAY YEAR 37 BELGRADE CONTENTS

Editorial /D. Lecic Tosevski .......................................................................................................................... 7 Mental health care in Serbia challenges and solutions /D. Lecic Tosevski, V. Curcic, G. Grbesa, V. Ispanovic Radojkovic, V. Jovic, G. Kokora, G. Mihailovic, A. Milicevic Kalasic, Z. Stankovic, M. Stanojkovic, N. Vuckovic.......................... 17 Three paradigms of old psychiatry /P. Serra.............................................................................................................................................................. 33 The role of research in developing mental health care /S. Priebe ....................................................................................................................................... 47 How to set priorities and fulfil expectations from the mental health care system? Australian experience /V. Starcevic .................................................................................................................................. 59 Mental health of children and adolescents in London /G. Milavic .................................................................................................................................... 75 Mental health of adolescents risk and chance /V. Curcic ...................................................................................................................................... 97 The defeat of adolescence drugs and addiction /S. Mitrovic................................................................................................................................... 109 Neurotic disorders for and against hospitalization /O. Colovic, M. Todorovic, Z. Ilic, D. Florikic, N. Petrovic......................................................... 125 Quality of life in families with depressive member /S. Draganic Gajic....................................................................................................................... 139 General practitioner in the multidisciplinary approach /B. Cabak...................................................................................................................................... 153 Anti-alcohol action in the function of public health care /V. Trbic, Z. Stankovic.................................................................................................................. 159 Training of team workers for the community practice T. Jankulov Putnik, J. Pusica Tasic.............................................................................................. 173 Prevention of substance abuse /P. Nastasic .................................................................................................................................. 183 Open door, act one the role of media and culture in destigmatization of psychiatric patients /M. Jovanovic ............................................................................................................................... 195 Home treatment our experiences /N. Arandjelovic, G. Gajic, A. Milicevic Kalasic ......................................................................... 205 Experiences of the department of mental health promotion of the municipal institute for gerontology, home treatment and care /A. Milicevic Kalasic .................................................................................................................... 211 List of congresses........................................................................................................................ 215 Instruction to contributors ........................................................................................................ 225
NUMBER 1, 2005
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/5-6/ Uvod
RE UREDNIKA Ovaj broj Psihijatrije danas posveen je reformi psihijatrije o kojoj se diskutovalo na Forumu, koji je organizovan povodom obeleavanja 42 godine postojanja Instituta za mentalno zdravlje, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Forum je odran 11-12. aprila 2005. godine u Beogradskom dramskom pozoritu, uz uee devet istaknutih strunjaka iz Grke, vajcarske, Italije, Velike Britanije, Australije i Slovenije, kao i oko etiri stotine uesnika iz cele zemlje. Profesor Tomica Milosavljevi, ministar zdravlja odrao je uvodno izlaganje: Zakon o zdravstvenoj zatiti znaaj za psihijatrijske slube, nakon ega su sledila plenarna izlaganja: Mentalno zdravlje u Srbiji izazovi i reenja (Duica Lei Toevski) Da li iko snosi odgovornost za negu i pomo osobama koje je pogodila duevna bolest? (Norman Sartorius, vajcarska) Reforma brige o mentalnom zdravlju u Grkoj nauene lekcije (George N. Christodoulou, Grka) Tri paradigme stare psihijatrije (Paolo Serra, Italija) Uloga istraivanja u razvoju slubi za zatitu mentalnog zdravlja (Stefan Priebe, Velika Britanija) Specifini funkcionalni timovi u zajednici da li mogu da pomognu? (Christiane Wildgrube, Velika Britanija) Okrugli stolovi obuhvatili su sva osetljiva pitanja i diskusije o psihijatriji u zajednici, edukaciji i zakonu o zatiti osoba sa mentalnim poremeajima: Od bolnice ka zajednici Strunjaci za zatitu mentalnog zdravlja u novom dobu Zatita prava mentalno obolelih osoba
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/5-6/ Uvod
Racionalna psihofarmakoterapija znaajan korak u reformi mentalnog zdravlja Iskustvo izbeglitva izazov mentalnom zdravlju Na putu ka boljem mentalnom zdravlju dece i mladih Bolesti zavisnosti poremeaji u ekspanziji Kvalitet ivota mentalno obolelih Forum je bio znaajan za reformu zatite mentalnog zdravlja, kao dela Nacionalne politike za mentalno zdravlje i Akcionog plana, koji je pripremila Nacionalna komisija za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja Republike Srbije. U radu Foruma prvi put su kao predavai na strunoj konferenciji u naoj zemlji uestvovale i medicinske sestre, lekari opte medicine, predstavnici nevladinih organizacija, medija, izbeglica, roditelji dece ometene u razvoju i leeni alkoholiari. Odravanje Foruma ljubazno su pomogli Ministarstvo nauke i zatite ivotne sredine Republike Srbije, Svetska zdravstvena organizacija i farmaceutske kompanije. Supplementum Psihijatrije danas sadri deo saoptenih radova, a njegovo tampanje pomoglo je Ministarstvo nauke i zatite ivotne sredine Republike Srbije. Duica Lei Toevski
Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/7-8/ Editorial
EDITORIAL This volume of Psychiatry Today is dedicated to the reform of psychiatry topic of the Forum, organized on the occasion of the 42nd anniversary of the Institute of Mental Health, under the auspices of the Republic of Serbia Ministry of Health. The Forum was held at the Belgrade Drama Theater 11-12 April 2005, with the participation of nine prominent experts from Greece, Switzerland, Italy, Great Britain, Australia and Slovenia, as well as around four hundred participants from the entire country. Professor Tomica Milosavljevic, Minister of Health, held the introductory presentation: Law on health care impact on psychiatric services, followed by the plenary presentations: Mental health in Serbia challenges and solutions (Dusica Lecic Tosevski) Is anyone responsible for care and assistance to persons suffering from mental disorder? (Norman Sartorius, Switzerland) Mental health care reform in Greece Lessons learned (George N. Christodoulou, Greece) Three paradigms of old psychiatry (Paolo Serra, Italy) The role of research in developing mental health care services (Stefan Priebe, Great Britain) Specific functional teams in the community: Are they helpful? (Christiane Wildgrube, Great Britain) Round tables have incorporated most of the issues and debates regarding community psychiatry, education and the law on protection of persons with mental disorder: From hospital to community Mental health care professionals in the new age Protection of rights of persons with mental disorder Rational psychopharmacotherapy significant step in mental health reform
Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/7-8/ Editorial
Experience of exile challenge to mental health On the way to better mental health of children and adolescents Substance abuse disorders on the rise Quality of life of persons with mental disorder The Forum was significant for the implementation of mental health reform, as a part of the National Mental Health Policy and Action Plan, prepared by the National Committee for Mental Health of the Ministry of Health, Republic of Serbia. For the first time in our country, nurses, general practitioners, representatives of non-governmental organizations, media, refugees, parents of children with special needs, and treated alcoholics were given the opportunity to participate to an expert conference in the capacity of lecturers. Organization of the Forum was kindly supported by the Republic of Serbia Ministry of Science and Environmental Protection, World Health Organization and pharmaceutical companies. The Supplementum of the Psychiatry Today contains a part of the presented papers and its publication was supported by the Republic of Serbia Ministry of Science and Environmental Protection. Dusica Lecic Tosevski
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/9-15/ Lei Toevski D. Zatita mentalnog zdravlja u Srbiji izazovi i reenja
9
UDK: 613.86 (497.11)
ZATITA MENTALNOG ZDRAVLJA U SRBIJI IZAZOVI I REENJA

Duica Lei Toevski, Vojislav uri, Grozdanko Grbea, Veronika Ipanovi Radojkovi, Vladimir Jovi, Gordana Kokora, Goran Mihailovi, Aleksandra Milievi Kalai, Zoran Stankovi, Milan Stanojkovi, Nikola Vukovi
Nacionalna komisija za mentalno zdravlje, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd
Apstrakt: Godine stresa u naoj zemlji i u celom regionu dovele su u poslednjih nekoliko godina do porasta broja mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja od 13,5%, tako da se oni sada nalaze na drugom mestu problema javnog zdravstva (posle cerebrovaskularnih bolesti). Ukupan morbiditet i mortalitet su u porastu. Intenzivan akutni i hronini stres, kao i akumulirana trauma, prouzrokovali su znaajne psiholoke posledice, naroito kod ranjivih osoba. Zbog dugotrajne teke situacije, sistem zdravstvene zatite se suoava sa specifinim izazovima. Reforma zatite mentalnog zdravlja je zapoela, uz brojne pozitivne akcije, kao to je priprema Nacionalne politike za mentalno zdravlje i nacrta Zakona o zatiti prava osoba sa mentalnim poremeajima. U toku je transformacija slubi za mentalno zdravlje, sa naglaskom na zatitu u zajednici sa kampanjama protiv stigmatizacije i kontinuiranom edukacijom. Dat je pregled psihijatrijskih slubi, broja zaposlenih u slubama, naina finansiranja, puteva traenja pomoi, uea korisnika i druga specifina pitanja vezana za zatitu mentalnog zdravlja. Kljune rei: zatita mentalnog zdravlja, rad slubi, zatita u zajednici, trauma, politika, destigmatizacija
10
UVOD Po podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) (1) oko 450 miliona ljudi u svetu pati od mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja ili od psihosocijalnih problema kao to su oni vezani za zloupotrebu alkohola ili droga. Depresija je jedan od vodeih uzroka nesposobnosti i nalazi se na etvrtom mestu od deset vodeih uzroka globalnog tereta bolesti, a predvia se da e za dvadeset godina zauzeti drugo mesto. Oko sedamdeset miliona ljudi pati od zavisnosti od alkohola, oko pedeset miliona ima epilepsiju, a oko 24 miliona boluje od shizofrenije. Izmeu deset i dvadeset miliona ljudi svake godine pokua samoubistvo, a jedan milion njih se ubije, meu njima i veoma mlade osobe. Kako populacija stari, poveava se i rizik od razvoja Alchajmerove bolesti. Procenjuje se da e svaka etvrta osoba u nekom periodu ivota biti pogoena nekim mentalnim poremeajem. Razumljivo je, onda, da je socijalni i ekonomski teret bolesti ogroman za sve zemlje, kako razvijene tako i one u razvoju. Postoji opta saglasnost strunjaka u svetu da mentalno zdravlje predstavlja nacionalni kapital i da je presudno za blagostanje pojedinaca, drutava i drava. Svetska zdravstvena organizacija oznaila je mentalno zdravlje kao svoj prioritet, to je rezultiralo Helsinkom deklaracijom i akcionim planom (2), usvojenim na Ministarskoj konferenciji odranoj u Finskoj, u januaru 2005. godine. Deklaraciju su potpisali ministri svih zemalja Evrope lanica SZO i ona e biti obavezujua za vlade tih zemalja. Mentalno zdravlje u Srbiji Izazovi godine stresa U naoj zemlji nema epidemiolokih studija koje bi dale precizne podatke o stanju mentalnog zdravlja stanovnitva. Sigurno je, meutim, da su brojni izazovi u poslednjih petnaest godina uticali na mentalno zdravlje populacije. Rat u okruenju doveo je do prisilne migracije stanovnitva po poslednjim podacima koje smo dobili, u Srbiji se nalazi 543.113 izbeglica i interno raseljenih osoba. Od 100.000 izbeglica koje su se naselile u Beogradu posle poslednjeg rata, neke su se integrisale u zajednicu, ali 1.600 jo je smeteno u devet kolektivnih centara na teritoriji grada. Biva psihijatrijska klinika u predgrau (Avala) transformisana je u kolektivni centar za 270 interno raseljenih osoba sa Kosova, koje su bile prisiljene da napuste svoju zemlju posle NATO bombardovanja 1999. godine. Nekoliko hiljada ljudi bili su zatoenici nekih od logora u toku rata. Sankcije Ujedinjenih nacija trajale su tri i po godine, a onda je sledilo bombardovanje od 78 dana, koje je predstavljalo snaan akutni stresor, superponovan na postojei hronini stres. Svedoci smo produenog politikog kovitlaca i bolne socijalne tranzicije (treba dodati da je oko milion osoba nezaposleno, kao i da je proseni lini dohodak poniavajue nizak). Svi navedeni, akutni i hronini stresori, doveli su do socijalne deprivacije, apatije, dehumanizacije i kulture siromatva nasuprot kulturi izobilja koja dominira na Zapadu (3).
11
Uestalost mentalnih poremeaja u porastu Godine stresa uzrokovale su porast razvoja mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja u naoj zemlji. Po podacima Instituta za zdravstvenu zatitu Srbije, uestalost mentalnih poremeaja poveana je za 13.5% od 1999. do 2002. godine (271.944 registrovanih poremeaja bilo je 1999. godine, a 309.281 zabeleeno je 2002. godine) tako da se oni nalaze na drugom mestu problema javnog zdravstva, odmah posle cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih oboljenja. Intenzivan akutni i hronini stres, kao i akumulirana trauma, uzrokovali su znaajne psiholoke posledice, naroito kod vulnerabilnih osoba. Uestalost stresnih poremeaja je visoka, a u porastu su depresija, broj samoubistava, zloupotreba alkohola i supstanci, kao i psihosomatski poremeaji. Prema naem istraivanju, posttraumatski stres manifestovalo je 30% izbeglica, 56% seksualno zlostavljanih ena, 75% logoraa i 11% zdravih studenata (4, 5). Broj zavisnika od supstanci je u stalnom porastu od 1997. godine. Od 1987. godine do aprila 2004, 7.572 zavisnika leeno je u Centru za bolesti zavisnosti u Beogradu, a taj broj se svake godine poveava za 900 novih pacijenata. Broj mladih osoba koje trae pomo zbog zavisnosti vea je za 100%. Prema izvetajima policije, kriminalna dela u poslednjoj deceniji poveana su za 300%, pri emu su dve treine tih dela u vezi sa drogom. Svedoci smo i zabrinjavajueg porasta agresivnosti i nasilja, naroito meu mladima, to ima sloene bioloke, psiholoke i socijalne uzroke, ali je sigurno u vezi sa godinama stresa kroz koje prolazimo. est je i sindrom izgaranja, naroito meu lekarima (6) koji su delili sudbinu svojih pacijenata. Kvalitet ivota znaajno je snien kod mnogih osoba (7). Suoavanje sa izazovima i put ka reenjima Ministar zdravlja je 2003. godine oformio Nacionalnu komisiju za mentalno zdravlje i zaduio Komisiju da pripremi strategiju za reformu zatite mentalnog zdravlja u naoj zemlji. Priprema Politike zahtevala je procenu slubi i kadrova koja je navedena u daljem tekstu. Slube i kadrovi U Srbiji ima 46 psihijatrijskih bolnica, a ambulantne slube postoje u 71 optinskom domu zdravlja. U bolnicama postoji 7.000 kreveta, od kojih 3.000 predstavljaju takozvane loe krevete jer se nalaze u velikim psihijatrijskim bolnicama. Prosena duina leenja je 31 dan (u Beogradu) i 153 dana u specijalnim psihijatrijskim bolnicama. Ukupan broj specijalista (neuropsihijatara i psihijatara) je 947, pri emu njih 336 radi u Beogradu. Treba, meutim, naglasiti da mnogi specijalisti rade kao neurolozi, naroito u unutranjosti.
12
Zatita mentalnog zdravlja u Srbiji prednosti Uprkos godinama velikih tekoa, nae psihijatrijske slube, odnosno sistem zatite mentalnog zdravlja ima odreene prednosti. Najpre, hospitalne ustanove ravnomerno su teritorijalno rasporeene, a postoje i psihijatrijska odeljenja u optim bolnicama, to je u skladu sa savremenim konceptom zatite mentalnog zdravlja. Struni kadar je dobro edukovan, a u velikim bolnicama postoji relativno mali procenat pacijenata na poetku reforme, u poreenju sa drugim dravama (u Italiji, na primer, na poetku reforme u psihijatrijskim bolnicama nalazilo se 100.000 pacijenata, a u vedskoj, koja ima slian broj stanovnika kao Srbija, taj broj iznosio je 20.000). Psihijatrijske slube problemi Mali broj pacijenata sa mentalnim problemima lei se na nivou primarne zatite samo 39% pacijenata koji dou kod psihijatra pre toga kontaktiraju lekare opte medicine. Nema centara za zatitu mentalnog zdravlja u zajednici, kao ni zatienih stanova, osim jednog u Niu, ali u okviru psihijatrijske bolnice Gornja Toponica. Tercijarne slube su najrazvijenije i dominantne, a zbog zakona koji dozvoljava slobodan izbor ustanova i lekara, postoji takozvani otvoren pristup, pri emu reputacija ustanove ili lekara esto privlai pacijente. Iako je to u neskladu sa preporukama SZO i sa stanjem u razvijenim zemljama u kojima se potuje tzv. teritorijalni pristup, ini nam se da je na sistem zadrao ljudsko lice i smatramo da reforma u naoj sredini ne treba da bude potpuno preslikavanje zapadnih sistema, ve treba da pronaemo svoj, srednji put. U prolosti nije bilo dovoljno psihotropnih lekova, naroito novije generacije, to se nedavno znaajno popravilo. Informacioni sistem je neadekvatan, a budet za zatitu mentalnog zdravlja nedovoljan. Pored toga, finansiranje je zasnovano na broju bolnikih dana i broju usluga, a mnoge usluge, kao to su psihoterapijske, sastavni deo integrativnog psihijatrijskog leenja se ne finansiraju, kao ni prevencija i unapreenje mentalnog zdravlja. Postoji apatija i niska motivacija mnogih zaposlenih zbog godina stresa, niskih primanja i nedovoljne gratifikacije. Stigmatizacija psihijatrijskih pacijenata, ali i psihijatara, veoma je rairena (to nije tipino samo za nau sredinu ve ceo svet), a pacijenti do nedavno nisu bili ukljueni u proces odluivanja kada je njihovo leenje u pitanju. Pakt za stabilnost Balkana i Jugoistone Evrope Pre nekoliko godina zapoeto je nekoliko znaajnih projekata u okviru Pakta za stabilnost Balkana i Jugoistone Evrope, sa ciljem da se pokrene sveobuhvatna, dugotrajna strategija spreavanja sukoba, umesto prethodno primenjivanih reaktivnih intervencija. Jedan od projekata odnosi se na mentalno zdravlje i nosi naziv Jaanje socijalne kohezije preko slubi za mentalno zdravlje u zajednici (9). U Projekt je ukljueno osam zemalja regiona (Albanija, Bosna i Hercegovina, Bugarska, Hrvatska, Makedonija, Moldavi-
13
ja, Rumunija, Srbija i Crna Gora), a glavni donator je Grka, kojoj su se pridruile Italija, Belgija i SZO. Glavni ciljevi, odnosno, komponente projekta za mentalno zdravlje Pakta za stabilnost su harmonizacija zatite mentalnog zdravlja i zakon o zatiti prava mentalno obolelih osoba u regionu. Druga komponenta se upravo zavrava i predstavlja otvaranje pilot centara za mentalno zdravlje, a predstoji edukacija kadrova za rad u tim centrima. Nacionalna politika i akcioni plan Nacionalna komisija je pripremila politiku i akcioni plan (9), kao i Nacrt zakona o zatiti prava mentalno obolelih osoba. Oba dokumenta su prola javnu raspravu u esnaest gradova Srbije i imala veliki broj revizija i recenzije istaknutih strunjaka iz sveta, i predata su Ministarstvu zdravlja. Nacionalna politika je, inae, zasnovana na preporukama SZO datim u knjizi Izvetaj o svetskom zdravlju (1) i u skladu je sa Helsinkom deklaracijom koja je usvojena kasnije. Reforma zatite mentalnog zdravlja je dugotrajan proces koji je deo opte zdravstvene reforme. Nacionalna politika predvia deset koraka. Prvi korak odnosi se na zakonodavstvo i ljudska prava koji su sadrani u ve pomenutom Nacrtu zakona o zatiti prava mentalno obolelih osoba. Drugi korak predstavlja reorganizaciju slubi. On ukljuuje skraivanje duine bolnikog leenja, a videli smo da ona u nekim specijalnim bolnicama u proseku traje i po nekoliko meseci. Racionalizacija slubi i kadrova je, takoe, neophodna. I jedno i drugo je preporuila Svetska banka u nedavnom obrazloenju sainjenom sa Institutom za zdravstvenu zatitu, u projektu reforme etiri bolnice u Srbiji (Kraljevo, Vranje, Zrenjanin i Valjevo). Treba napomenuti, meutim, da skraivanje duine bolnikog leenja na kratak idealan period (dve do tri nedelje) i smanjenje broja bolesnikih dana zahteva razvijanje mree alternativnih ustanova u zajednici (kao to su centri za mentalno zdravlje), i edukaciju strunjaka koji e raditi u toj mrei, pre svega lekara opte medicine koji su nespremni za takav rad. U toku su, inae, pripreme za otvaranje prvog centra za mentalno zdravlje u zajednici, u Niu. Smanjivanje broja postelja je neophodno, naroito u velikim psihijatrijskim bolnicama. Potpuno zatvaranje bolnica nije mogue, a nismo sigurni ni da je potrebno. Uostalom, o tome se vodi stalna debata u strunim krugovima, i neki od njih su pokrenuli i proces humane reinstitucionalizacije.
Prevencija mentalnih poremeaja i unapreenje mentalnog zdravlja Prevencija i unapreenje mentalnog zdravlja su kljune rei medicine jo iz Hipokratovog vremena. One nisu mnogo popularne jer ne donose brzu gratifikaciju, a zahtevaju veliko angaovanje lekara i saradnika. Pre tri godine Sekcija za preventivnu psihijatriju Svetskog udruenja psihijatara (WPA) pripremila je Consensus statement o prevenciji koji je usvojen na Generalnoj skuptini WPA, 2002. godine u Jokohami (10). U prolosti smo vodili mnoge
14
programe posveene izbeglicama, rtvama torture, traumatizovanoj deci i porodicama, a zapoet je i nacionalni program prevencije zloupotrebe supstanci, koji e voditi nedavno osnovana Vladina komisija za drogu i alkohol. lanovi Nacionalne komisije preveli su est prirunika SZO o prevenciji samoubistva: za lekare ope medicine, strunjake primarne zdravstvene zatite, za kole, zatvore, medije i grupni rad sa oaloenima. Prirunik za medije je veoma znaajan zbog neretkog senzacionalistikog pisanja medija koji doprinose stigmatizaciji psihijatrijskih pacijenata i psihijatrije. Neophodan je i program za prevenciju agresivnosti i nasilja, i nadamo se da e se on uskoro pripremiti. Ljudski resursi i edukacija Reforma podrazumeva kontinuiranu edukaciju kadrova, naroito lekara opte medicine, i to inimo ve pet godina, a poslednje tri godine po zajednikom programu u Sarajevu i Beogradu, uz podrku Norvekog lekarskog drutva. Zimska kola za mlade psihijatre, kao jedina takva kola u regionu, organizovana je na posebnom mestu, u etno-selu Emira Kusturice, u decembru 2004. godine. Ta kola e, nadamo se, postati tradicionalna, i ve sledea bi trebalo da ukljui mlade psihijatre i iz drugih zemalja regiona. Ostali koraci predvieni Nacionalnom politikom su poboljanje kvaliteta i razvijanje informacionog sistema. Pored toga, neophodna je meusektorska saradnja, odnosno, partnerstvo za mentalno zdravlje, kao i ukljuivanje pacijenata (namerno kaemo pacijenata, iako to nije politiki korektno, jer smatramo da je to mnogo bolja re od tzv. korisnika, service users ili consumers, izraza koji su zavladali Zapadom). Bolesnici treba da se ukljue u proces odluivanja u toku reforme, kao i u sve to je vezano za njihovo leenje. Istraivanja U ranijim fazama razvoja psihijatrije istraivanje nije bilo naroito vano. Veliki umovi kakvi su Frojd i Krepelin sve svoje revolucionarne ideje proizveli su zahvaljujui izuzetnim moima opservacije, intuicije i sinteze. Meutim, u akademskim krugovima danas vlada diktat publish or perish, objavi ili nestani. Iako u tom smislu postoji hipertrofija koja, kao i svaka hipertrofija ne mora biti znaajna ve moe odvesti u drugu negativnu krajnost, nema sumnje da su istraivanja neophodna i da treba da zamene anegdotske dokaze i impresionistika zakljuivanja koja umanjuju vrednost nae nauke. Posebno su znaajna multicentrika istraivanja koja ukljuuju vie zemalja iz regiona. Ovde emo pomenuti dva multicentrika projekta koji se odnose na istraivanje posttraumatskog stresa kod izbeglica i u optoj populaciji. Oba projekta podrava Evropska Komisija, prvi izvode nevladine organizacije, a drugi medicinski fakulteti Drezdena, Londona, Modene, Sarajeva, Rijeke, Zagreba i Beograda (11, 12).
15
Zastupanje i javno zagovaranje Destigmatizacija psihijatrijskih bolesnika je znaajan korak u reformi i ve smo zapoeli taj proces prole godine, kada smo sa Ministarstvom zdravlja, uz podrku Caritasa Italije i SZO organizovali kampanju Ujedinjene boje due. U kampanju su bili ukljueni lekari, zdravstveni saradnici, nevladine organizacije i pacijenti. U Institutu za mentalno zdravlje pre nekoliko meseci organizovali smo Kulturni krug sredom, koji je posveen pacijentima i zasniva se na pozitivnom dejstvu muzike (Mocartov efekat) i kulture uopte na psihika stanja. Reforma psihijatrije i psihijatara Smatramo da reforma psihijatrije zahteva i vraanje dostojanstva naoj plemenitoj disciplini. Reforma, pored toga, znai duboki preobraaj, a taj preobraaj treba da pone u nama samima, a ne van nas. Iako se veina psihijatara zalae za multidimenzionalni pristup, mnogi od njih nerado prihvataju leenje celovitog oveka, i pripadaju kolama, izjanjavajui se kao bioloki psihijatri, psihoterapeuti odreene orijentacije, ak i strunjaci samo za pojedinu kategoriju mentalnih poremeaja. Eklektiki, holistiki pristup podrazumeva veliko znanje i toleranciju razliitih pristupa. Malo nas je spremno za tako neto i zato je lake sakriti se iza pojedinih kola i pravaca. Psihijatri neretko zauzimaju stav svemoi, i smatraju da znaju odgovore na sva pitanja, ak i ona poslednja. Da bismo izbegli narcistiku svemo i opasno paternalistiko igranje uloge Boga, emu su psihijatri skloni, mislimo da treba razvijati skromnost psihijatra opte prakse, te profesije koja sve vie nestaje, psihijatra koji je u slubi svojih bolesnika, bez obzira na orijentaciju i temu zavrenog doktorata. Neophodno je integrativno leenje, odnosno, dobra klinika praksa zasnovana na vrednostima, a ne samo na dokazima, kako nalae savremena nauka. Psihijatri, ali ne samo oni, treba da lee linost a ne bolest, u skladu sa starom Aristotelovom medicinom linosti, a psihijatrija treba da bude orijentisana na linost, na pojedinca, umesto na bolest. Psihijatar treba da budi arhetipskog iscelitelja u svojim bolesnicima, a ne da ivi u lanoj iluziji svemoi koja je odbrana od nae sopstvene Senke i ogranienog znanja.
Psych. Today, Suppl /2005/37/1/17-25/ Lecic Tosevski D. Mental health care in Serbia challenges and solutions
17
UDK: 613.86 (497.11)
MENTAL HEALTH CARE IN SERBIA CHALLENGES AND SOLUTIONS

Dusica Lecic Tosevski, Vojislav Curcic, Grozdanko Grbesa, Veronika Ispanovic Radojkovic, Vladimir Jovic, Gordana Kokora, Goran Mihailovic, Aleksandra Milicevic Kalasic, Zoran Stankovic, Milan Stanojkovic, Nikola Vuckovic
National Committee for Mental Health, Ministry of Health, Republic of Serbia, Belgrade
Abstract: Disastrous events in our country and the region caused an increase in mental and behavioural disorders of 13.5% in the last few years, thus making them the second largest public health problem (after cerebrovascular diseases). The overall morbidity and mortality are on the rise. Intense acute and chronic stress, as well as the accumulated traumas caused significant psychological sequelae, especially in vulnerable people. Due to prolonged adversities, the health care system is facing specific challenges. The reform of mental health care has been initiated, with various positive movements such as preparation of the National Mental Health Policy, as well as the Draft law on protection of rights of persons with mental disorder. The transformation of mental health services has started, with the accent on community care, anti-stigma campaigns, and continuous education. The article also presents analyses of the psychiatric service provision, number of professionals employed in the services, funding arrangements, pathways into care, user/care involvement and other specific issues related to mental health care. Key words: mental health care, service provision, community care, trauma, policy, destigmatization
18
INTRODUCTION According to the World Health Organization (WHO) (1), there are approximately 450 million people in the world affected by mental and behavioural disorders or psychosocial problems, such as problems related to alcohol or drug abuse. Depression is one of the leading causes of disability, the fourth among the top ten causes of the global burden of diseases, and is estimated to rise to the second place in twenty years time. Approximately 70 million people in the world suffer from alcohol abuse, 50 million people are affected by epilepsy, and 24 million by schizophrenia. Every year, ten to twenty million people attempt suicide and one million, including very young people, succeed in this attempt. As the population grows older, the risk of developing Alzheimers disease is growing as well. It is estimated that every fourth person will at some period in life be affected by a mental disorder. It is clear therefore that both developed and developing countries bear a heavy social and economic burden of diseases. There is a general consensus among experts worldwide that mental health is a national capital of crucial importance for the well-being of individuals, societies and countries. The World Health Organization has designated mental health as one of its priorities, which resulted in the Helsinki Declaration and Action Plan (2), adopted at the Ministerial Conference in Finland, in January 2005. The Declaration was signed by ministers of all European WHO member states and it is mandatory for their governments. Mental health in Serbia Challenges years of stress There are no epidemiological studies in our country to offer precise data on the mental health condition of the nation. However, it is certain that numerous challenges in the last fifteen years have affected mental condition of the population. War in the region has caused forced migration of the people according to the most recent data, there are 543.113 refugees and internally displaced persons in Serbia. Out of one hundred thousand refugees settled in Belgrade after the latest wars, some have integrated into the community, but 1.600 are still accommodated in nine collective centres on the city territory. Ex-university psychiatric department at the outskirts of Belgrade (Avala) was transformed into a collective centre for 270 internally displaced persons from Kosovo, who were forced to leave their land after NATO bombing in 1999. Several thousand people were detained in prison camps during the war. UN sanctions lasted three and a half years, and were followed by 78 days of bombing, a strong acute stressor, superposed to the already existing chronic stress. We are witnessing the prolonged political turmoil and painful social transition (about one million people are unemployed and average salary is degradingly low). All the above stressors, both acute and chronic, have
19
led to social deprivation, apathy, dehumanization and the culture of poverty, rather than the culture of wealth that is dominant in the West (3). Mental disorders on the rise Years of stress have caused increase in mental and behavioural disorders in our country. According to the Republic Institute of Public Health, the number of registered mental disorders has increased by 13.5% (from 271.944 in 1999 to 309.281 in 2002), thus becoming the second largest public health problem, next to cerebrovascular and cardiovascular diseases. Intense acute and chronic stress, as well as the accumulated traumas, has caused significant psychological sequelae, especially in vulnerable people. The prevalence of stress disorders is high, and depression, suicide rate, alcohol and substance abuse, and psychosomatic disorders are on the rise. According to our research, posttraumatic stress was manifest in 30% of refugees, 56% of sexually abused women, 75% of ex-detainees and 11% of healthy students (4, 5). The number of drug addicts has been growing continuously since 1997. From 1987 to April 2004, 7.572 drug addicts were treated in the Belgrade Centre for Substance Abuse, and the number is steadily rising by more than 900 new patients each year. The incidence of young people seeking help due to substance abuse is 100% higher each year. According to police reports, criminal acts have increased by 300% in the last decade, and two thirds of these acts are drug-related. We are also witnessing an alarming increase of aggression and violence, especially among young people, which is caused by complex biological, psychological and social reasons, but influenced, without doubt, by the years of stress we all are experiencing. The burnout syndrome is frequent, especially among physicians (6) who shared the fate of their patients. The quality of life has drastically deteriorated (7). Facing challenges and the road to solutions In 2003, the Minister of Health has established the National Committee for Mental Health, with the task to prepare the strategy for the mental health care reform in our country. Preparation of the Policy has required the following assessment of mental health care services and personnel: Services and personnel There are 46 psychiatric hospitals in Serbia, and the outpatient services are present in 71 municipal health centres. There are 7.000 hospital beds, with 3.000 of them, the so-called bad beds, in large psychiatric hospitals. Median length of treatment is 31 days (in Belgrade) and 153 days in special psychiatric hospitals. The total number of specialists (neuropsychiatrists and psychiatrists) is 947, with 336 working in Belgrade. It should be
20
added, however, that many specialists work as neurologists as well, especially in the provinces. Mental health care in Serbia advantages In spite of years of adversities, our psychiatric services, i.e. mental health care system, have certain advantages. To begin with, there is an even territorial distribution of psychiatric hospitals and psychiatric departments in general hospitals, which is in line with the modern concept of mental health care. Professional staff is well educated and there is a relatively small percentage of patients in large hospitals at the beginning of the reform, as compared with other countries (in Italy, for example, there were 100.000 patients in psychiatric hospitals at the beginning of the reform, and in Sweden, with approximately the same population as Serbia, the number was 20.000). Psychiatric services problems Only a small number of patients with mental health problems are treated on the primary care level no more than 39% patients contact their general practitioner before they see a psychiatrist. There are no community mental health care centres, or protected housing, except for one facility in Nis, located within the Gornja Toponica psychiatric hospital. Tertiary services are the most dominant and best developed, and due to the law allowing free choice of the institution or the doctor, access to them is open, and the patients are often attracted by the reputation of the institution or the doctor. Although this is not in line with the WHO recommendations, nor with the practice in developed countries, which conforms to the so-called catchment area approach, it seems that our system has kept its human face, and we believe that our reform should not be a mere copy of the western systems, but that we should find our own, middle way. Psychotropic drugs, especially second generation were in short supply in the past, but recently the situation has notably improved. The information system is inadequate and the mental health budget is insufficient. What's more, funding is based on the number of hospital days and number of services rendered, while many services, such as psychotherapy, a major part of integrative psychiatric treatment, as well as mental health prevention and promotion, are not financed. Apathy and low motivation are frequent among the health care workers, as a result of the years of stress, low income and insufficient gratification. There is widespread stigmatization of psychiatric patients and also of the psychiatrists themselves (which is typical not only in our setting, but worldwide), and until recently, the patients were not included in the decision-making process regarding their treatment.
21
Stability Pact for the Balkans and South Eastern Europe Several years ago, a number of important projects were initiated within the framework of the Stability Pact for the Balkans and South Eastern Europe, with the aim to instigate a comprehensive long-term strategy of conflict prevention, instead of previously applied reactive interventions. One of the projects, entitled Enhancing Social Cohesion through Strengthening Community Mental Health Services (9), refers to mental health. The Project includes eight countries of the region (Albania, Bosnia-Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Macedonia, Moldova, Romania, Serbia and Montenegro), and the main donor is Greece, joined by Italy, Belgium and WHO. The core objectives and components of the SEE Mental Health Project are the harmonization of mental health care and related legislation in the region. The second component, now completing, is the opening of pilot mental health centres, and it is to be followed by the training of personnel for work in these centres. National Policy and Action Plan The National Committee has prepared the Policy and Action Plan (9), as well as the Draft Law on the Protection of Rights of Persons with Mental Disorder. Both documents were discussed in public debates in 16 towns in Serbia, revised and reviewed several times by prominent experts worldwide, and then submitted to the Ministry of Health. The National Policy is based on the WHO recommendations as stated in the World Health Report (1) and it is in accordance with the later adopted Helsinki Declaration. Reform of the mental health care is a long-term process and a part of the overall health care reform. The National Policy incorporates ten steps. Step one refers to legislation and human rights, contained in the already mentioned Draft Law on the Protection of Rights of Persons with Mental Disorder. Step two is the reorganization of services. It includes reducing the length of hospitalization, which now in some special hospitals lasts even up to several months. Rationalization of services and personnel is also required. Both actions were recommended by the World Bank in the recent rationale prepared with the Institute of Health Care for the reform project including four hospitals in Serbia (Kraljevo, Vranje, Zrenjanin and Valjevo). We should add, however, that reducing the length of hospitalization to an ideal short period (two to three weeks) and reducing the number of hospital beds, calls for development of a network of alternative facilities in the community (such as mental health centres), and training of professionals to work in this network, to begin with, general practitioners, who are unprepared for that kind of work. Preparations for the opening of the first community mental health care centre in Nis are currently in progress. Reduction of the number of hospital beds is required, especially in large psychiatric hospitals. Complete closing of hospitals is not possible and
22
we are not sure if it is necessary. There are constant debates in expert circles regarding this issue, and some of them have initiated the process of humane re-institutionalization. Prevention of mental disorders and mental health promotion Prevention and mental health promotion are the key words in medicine since the times of Hippocrates. Not very popular, though, since they do not bring instant gratification, yet demand serious engagement of the physicians and their co-workers. Three years ago, the World Psychiatric Association (WPA) Section of Preventive Psychiatry has prepared the Consensus statement on prevention, adopted at the General Assembly of the Association, in Yokohama 2002 (10). We have managed numerous programs in the past intended for refugees, torture victims, traumatized children and families, and initiated the national program for substance abuse prevention, to be led by the recently instituted Government Committee for Substance Abuse. The National Committee had translated six WHO manuals on suicide prevention intended for general practitioners, primary health care workers, schools, prisons, and, which is of great importance, for the media, whose frequent sensationalism adds to the stigmatization of psychiatric patients and the psychiatry in general. A program for aggression and violence prevention is also needed, and we hope it will be prepared soon. Human resources and education The reform entails continuous education of professionals, especially of general practitioners, which is what we have been doing for the last five years; in the last three years, we have been following the Sarajevo and Belgrade joint program, supported by the Norwegian Medical Association. The Winter school for young psychiatrists, the only one of its kind in the region, was organized in December 2004, in a very special place, Emir Kusturicas ethno village. We hope that the School will become traditional, and the next one is supposed to include young psychiatrists from other countries in the region as well. The remaining steps envisaged by the National Policy are quality improvement and development of the information system. Also, intersectoral cooperation, i.e. partnership for mental health, as well the inclusion of patients (we say patients on purpose, although it is not politically correct, since we believe that it is a much better term than the so-called service users or consumers, expressions prevalent in the West). The patients should be included in the decision-making process during the reform, as well as in any issues relevant for their treatment.
23
Research In earlier phases of psychiatry, research did not bear much significance. Great minds, such as Freud and Krepelin, have reached all their revolutionary ideas through an exceptional power of observation, intuition and synthesis. Nowadays, however, academic circles are ruled by the phrase publish or perish. Although it has come to a certain hypertrophy that as any other hypertrophy might not be significant, but lead to the negative extreme, the research is without a doubt needed in order to replace anecdotic evidence and impressionistic conclusions that diminish the value of psychiatry as a science. Multicentric studies that include several countries of the region are of particular importance. Here we will mention two multicentric projects dedicated to the study of post-traumatic stress in refugees and in general population. Both projects are supported by the European Commission; one of them is conducted by non-governmental organizations, and the other by Schools of Medicine in Dresden, London, Modena, Sarajevo, Rijeka, Zagreb and Belgrade (11, 12). Advocacy and public representation Destigmatization of psychiatric patients is a significant step in the reform. We have already begun this process last year, by organizing the campaign United colours of soul, together with the Ministry of Health and with the support of Caritas Italia and WHO. The campaign included physicians, health care workers, non-governmental organizations and the patients. Several months ago, we have organized the Wednesdays cultural circle, intended for the patients at the Institute of Mental Health and based on the positive effects of music (the Mozart effect) and culture in general on the human psyche. The reform of psychiatry and of psychiatrists We believe that the reform of psychiatry requires restoring the dignity of our noble discipline. The reform also implies deep transformation, and the transformation should start within ourselves, not from the outside. Although the majority of psychiatrists support the multidimensional approach, many of them are reluctant to accept treatment of the man as a whole, and recourse to schools, classifying themselves as biological psychiatrists, psychotherapists with specific orientation, even as experts for only a single category of mental disorders. An eclectic, holistic approach requires vast knowledge and tolerance of cognitive dissonance. Few of us are prepared for that, which is why it is easier to hide behind individual schools and orientations. Psychiatrists often assume the attitude of omnipotence, acting as if they have the answers to all questions, even the ultimate ones. To avoid the narcissistic omnipotence and dangerous paternalistic playing God that the psychiatrists are prone to, we believe that it is necessary to develop the mod-
24
esty of general psychiatrists, the profession on the verge of extinction, psychiatrists in the service of their patients, regardless of the orientation and topic of their doctoral theses. Integrative treatment, good clinical practice based on values and not only on evidence, as demanded by the modern science, is essential. Psychiatrists, and not only them, should treat the person and not the disease, following the ancient Aristotles medicine of personality, and the psychiatry should focus on the person, the individual, rather than nosological entity. The psychiatrist should awake the archetypal healer in his patients and not live in a false illusion of omnipotence which is a defence against our own Shadow and limited knowledge. ______________________________ Prof. dr Duica LEI TOEVSKI, direktor Instituta za mentalno zdravlje, predsednik Nacionalne komisije za mentalno zdravlje Prof. Dusica LECIC TOSEVSKI, MD, PhD, Director of the Institute of Mental Health, Chairperson of the National Committee for Mental Health. E-mail: dusica.lecictosevski@eunet.yu References 1. WHO. World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: WHO; 2001. 2. WHO. Mental Health: Facing the Challenges, Building Solutions. Geneva: WHO; 2005. 3. Lecic Tosevski D, Draganic Gajic, S. The Serbian Experience. In: Lopez-Ibor JJ, Maj M, Christodoulou GN, Sartorius N, Okasha A. (editors). Disasters and Mental Health. John Wiley & Sons; 2004. p. 247-255. 4. Gavrilovic J, Lecic Tosevski D, Knezevic G, Priebe S. Predictors of posttraumatic stress in civilians one year after air attacks: A study of Yugoslavian students. J Nerv Mental Diseases 2002; 190 (4): 25762. 5. Lecic Tosevski D, Gavrilovic J, Knezevic G, Priebe S. (2003). Personality factors and posttraumatic stress: Associations in civilians one year after air attacks. Journal of Personality Disorders 2003; 17 (6): 537-49. 6. Lecic Tosevski D, Dimic S, Pejuskovic B, Tanovic-Mikulec E, Hoftvedt B. Burnout syndrome among primary care physicians a need for prevention. Abstracts. World Psychiatry Supplementum 2004; 3: 1:83. 7. Jankovic Gavrilovic J, Lecic Tosevski D, Dimic S, Susic V, Colovic O, Pejovic Milovancevic M, Priebe, S. Posttraumatic stress and quality of life. Psychiatry Today 2003; 1-2: 56-67.
25
8. Mental Health Project for SEE Stability Pact. www.seemhp.ba 9. National Committee for Mental Health: National Policy and Action Plan. www.imh.org.yu. 10. Lecic Tosevski D, Christodoulou GN, Herrman H, Hosman C, Jenkins R, Newton J, Rajkumar S, Saxena S, Schmolke M. WPA Consensus Statement on Psychiatric Prevention. Dynamische Psychiatrie [Dynamic Psychiatry] 2003; 36; 5-6: 307-315. 11. Priebe S, Gavrilovic J, Schuetzwohl M, Lecic Tosevski D, Ljubotinja D, Bravo Mehmedbasic A, Franciskovic T. Rationale and method of the STOP study Study on the treatment behaviour and outcomes of treatment in people with posttraumatic stress following conflicts in ex-Yugoslavia. Psihijatrija Danas [Psychiatry Today] 2002; 34, 1-2:133-160. 12. Priebe S, Jankovic Gavrilovic J, Schtzwohl M, Galeazzi GM, Lecic Tosevski D, Ajdukovic D, Franciskovic T, Kucukalic A, Popovski M. Studija o dugotrajnim klinikim i socijalnim posledicama nakon ratnih iskustava u bivoj Jugoslaviji metode CONNECT projekta. Psihijatrija Danas [Psychiatry Today] 2004; 36, 1, 101-123.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/27-31/ Sera P. Tri paradigme stare psihijatrije
27
UDK: 616.89
TRI PARADIGME STARE PSIHIJATRIJE

Paolo Serra
Fakultet za psihologiju, Univerzitet u Sijeni, Italija
Apstrakt: Kriza paradigme psihijatrijske bolnice oigledna je u celom svetu. Ta paradigma je zasnovana na tri stuba: nerazumevanje, opasnost i neizleivost. Postavlja se pitanje, jesu li oni jo uvek realni. Ako je odgovor potvrdan, trebalo bi postaviti jo jedno pitanje da li bi oni i dalje bili realni ako bi postojale slube u zajednici zasnovane na potovanju ljudskih prava i na deinstitucionalizaciji. Deinstitucionalizacija ne podrazumeva samo dehospitalizaciju. Najvanije je razgraditi velike psihijatrijske bolnice, dok se u isto vreme stvaraju nove slube u zajednici. Kljune rei: paradigma, psihijatrijske bolnice, deinstitucionalizacija, psihijatrijske slube u zajednici
28
UVOD Sa velikom panjom i zanimanjem pratim srpsku psihijatriju ve pet godina i mislim da je dovoljno proitati program ovog Foruma da bismo shvatili kojom brzinom je ona napredovala. U ovom programu se moe nai sve napredno to postoji u svetskoj psihijatriji: od velikih problema vezanih za organizaciju slubi do uloge istraivanja, od deinstitucionalizacije do integracije u ostale slube zdravstvene zatite, od kunog leenja do uloge lekara opte prakse u leenju psihijatrijskih poremeaja, i mnoge druge vane teme. Celu svoju karijeru sam posvetio graenju novih psihijatrijskih slubi u zajednici i, u isto vreme, razgradnji psihijatrijskih azila (razgradnja, a ne unitenje, jer je re o sporom, delikatnom naunom procesu, a ne iznenadnom nasilnom postupku) (1). Kriza paradigme psihijatrijske bolnice oigledna je u celom svetu (2, 3), ali mi jo uvek ne znamo kakva e biti sledea, jer su umeane mnoge sile, od kojih su neke toliko mone da mogu da nametnu svoju volju. Sve ovo me je navelo da razmotrim koncept menjanja paradigmi. Tri paradigme Termin paradigma dolazi od grke rei : model, projekt ili primer. Koristili su je Sokrat, Platon i Aristotel, a u upotrebu ju je vratio Kant. Pre oko etrdeset godina, Tomas Kun, profesor Instituta za tehnologiju u Bostonu, Masausets, ponovo je upotrebio ovaj termin u svojoj uvenoj knjizi Strukture naunih revolucija (4). U ovoj knjizi on tvrdi da revolucionarni momenti ine najmanji deo istorije nauke. Naune revolucije nisu kritike pojedinanih hipoteza koje su do tog trenutka bile prihvaene, ve sveobuhvatne promene teorijskog pravca, metafizikih shvatanja i eksperimentalnih postupaka koji karakteriu odreenu naunu zajednicu. Celina takvih pravaca predstavlja paradigmu: naune revolucije predstavljaju prelaz od jedne paradigme do druge, nove. Prevladavanje odreene paradigme oznaava jednu fazu normalne nauke, u kojoj naunici pokuavaju da pronau reenje za probleme koji se mogu izraziti i reiti uz pomo koncepata i sredstava tipinih za paradigmu. Dominantna paradigma se nikad ne dovodi u sumnju i predstavlja temelj na osnovu koga se dolazi do pravog objanjenja bilo koje pojave. Istraivanje koje je razvijeno u okviru paradigme moe da naie na nepravilnosti ili, bolje reeno, na probleme koji izgledaju nereivi unutar paradigme, odnosno, kao da su oekivanja na koje paradigma navodi izneverena. Priznavanje jedne nepravilnosti nije smo po sebi dovoljno da prouzrokuje naunu revoluciju. Ono dovodi do krizne situacije, u kojoj zajednica pokuava da porekne ili umanji znaaj nepravilnosti, trudei se na sve mogue naine da u paradigmu naknadno unese ispravke koje bi mogle da prue objanjenje. Akumulacija nepravilnosti za koje se ne moe nai reenje unutar dominantne paradigme otvara period krize (neobina ili revolucionarna nau-
29
ka [4]), koji odlikuje razrada novih koncepata i istraivanje novih, eksperimentalnih hipoteza, to postepeno dovodi do naune revolucije, predstavljene usvajanjem nove paradigme koja zamenjuje prethodnu. Stara psihijatrija je bila zasnovana na paradigmi koja se oslanjala na tri stuba (5, 6): nemogunost razumevanja psihotinog pacijenta, opasnost koja od njega preti i neizleivost. Ova tri stuba na kojima je izgraena bioloka etiologija, ak i ako nikada nisu odobravala, dozvoljavala su postojanje i opstajanje azila za psihijatrijske bolesnike, uprkos njihovim terapijskim neuspesima. Azili za psihijatrijske bolesnike su, za uzvrat, doprineli opstanku ova tri stuba stare psihijatrije i naglasili njihovo prisustvo (7). Sada se postavlja pitanje da li su tri stuba jo uvek stvarna. Moemo li da tvrdimo da je opasnost po okolinu karakteristina za psihozu? Mogunost nasilnikog i ruilakog ponaanja predstavlja ekstreman nain reagovanja na nepodnoljive egzistencijalne kontradikcije. Moe se javiti tokom psihotinih iskustava, kada, u ekstremnim situacijama, postoji mogunost ispoljavanja nasilnikog ponaanja, jer moe da bude re o ekstremnom ljudskom iskustvu. Opasnost po druge ne moe se posmatrati kao izdvojena injenica, ve kao posledica opte situacije u kojoj se deava pojedinano iskustvo. Kontekst, istorijska situacija i povremene nepredvidive okolnosti doprinose definisanju uslova u kojima se manifestuju nasilni dogaaji. Uloga slube koja vodi brigu o psihotinoj osobi je presudna (8). Mogue je znatno smanjiti mogue rizike, ukoliko je sluba u stanju (9) da prui sledee: da uspostavi odnos poverenja sa pacijentom i njegovim okruenjem (10); da u potpunosti razume situaciju; da razvije sposobnost prihvatanja i obrade tekoa, i na individualnom i na nivou zajednice. Nae iskustvo u deinstitucionalizaciji U periodu izmeu 1975. i 1994. godine, radio sam u regiji Kasentino, na jugu Toskane. Tokom tih godina psihijatrijska nega se u potpunosti promenila. Do 1971. godine, predstavljala je klasian primer represivne psihijatrije: negu su pruale uglavnom psihijatrijske bolnice. A onda je dobra kombinacija politiara i strunjaka zapoela duboku transformaciju: unutar bolnice je zapoeo intenzivan rad na rehabilitaciji hroninih pacijenata, dok smo se u isto vreme trudili da filtriramo prijeme, smiljajui iz dana u dan nove alternative. Sve ovo se deavalo uz neprekidnu razmenu ideja izmeu zaposlenih na estim sastancima koje smo nazivali proverama. Nita nije preputano sluajnosti i o svemu novom se raspravljalo, dok smo pokuavali da razumemo smisao svakog naeg terapijskog ili represivnog postupka. Novosti su se intenzivno prenosile; skoro svaki psihijatar je znao kojom linijom ide njegov kolega u leenju skoro svakog pacijenta. U isto vreme dok se sve ovo deavalo u centralizovanoj bolnici u Arecu, ja sam poeo da radim i u dolini Kasentino (11) velikoj planinskoj oblasti sa samo 35 hiljada stanovnika.
30
Imao sam dva osnovna zadatka: da u to veoj meri smanjim prijeme u psihijatrijsku bolnicu Areco i da hronine bolesnike vratim u njihova sela. Trebalo bi mnogo vremena da objasnim ta je sve tih godina uraeno, ali mogu da potvrdim da je broj nasilnih dogaaja u kojima su uestvovali pacijenti drastino smanjen. ao mi je to u tom periodu nije postojala psihijatrija zasnovana na dokazima, jer bi bilo od velikog znaaja kada bismo mogli da prikaemo tane brojeve. Mogu samo da kaem da smo posle prvih nekoliko godina moji saradnici i ja bili impresionirani. Tako smo poeli da razmiljamo o idejama koje sam ranije pomenuo, kao i o tome da su pacijenti esto nasilni zato to smo mi (psihijatrijsko osoblje) nasilni. Da budem jasniji, kada kaem nasilje, ne mislim samo na vezivanje pacijenata ili zakljuavanje bolnikih odeljenja, ve i na naputanje pacijenta, kako unutar tako i izvan totalnih institucija (12). Po mom iskustvu, i pacijent sa najteim mentalnim poremeajem osea nae angaovanje i to je najmoniji sedativ za njegovu uznemirenost. Ova duga pria ima srean kraj: nijedan pacijent nije ostao u bolnici u Arecu, koja je pretvorena u prelep univerzitet, i pacijenti se danas lee u slubama u zajednici. Manje od 10% se hospitalizuje u optim bolnicama, a manje od 1% podvrgava se obaveznom leenju. Prelaz psihijatrijske nege iz bolnice u zajednicu zavren je formulom koju smo nazvali od psihijatrije do mentalnog zdravlja, stavljajui naglasak na zdravlje, a ne na bolest, to podrazumeva ne samo pozitivan stav ve i brigu o bolesti i optoj nelagodnosti, a ne samo o poremeaju. Ovakvo stanovite omoguava rad sa preventivnim stavom, a ne samo leenje i rehabilitaciju. Nerazumljivost Kada je re o nerazumljivosti Karl Jaspers (13) nas je pre skoro stotinu godina u svojoj Optoj psihopatologiji nauio da psihijatar ne treba da pokuava da objasni bolest, ve da razume pacijenta i svoja sopstvena iskustva. Objanjenje pojave trai odgovor na pitanje zato, dok razumevanje trai odgovor na pitanje kako. Postoje tri znaajna naina da se nerazumevanje smanji gotovo na nulu. To su: tenja da se razume, a ne da se objasni, interpretativne sposobnosti koje se razvijaju psihoterapijom, i antipsihotiki lekovi (posebno druge generacije). S tim u vezi, hteo bih da istaknem znaaj kunih poseta. (14). Za mene one predstavljaju jedan od najmonijih instrumenata koje imamo na raspolaganju. esto sam imao prilike da vidim da su u nekim psihijatrijskim slubama kune posete postale samo nain za kontrolu ponaanja pacijenta, ime se produava logika azila izvan azila. To ne predstavlja samo nesavesno leenje, ve i proputenu priliku. Po mom miljenju, psihotino iskustvo se lake razume u blizini pacijentovog kuhinjskog stola nego u ordinaciji psihoterapeuta. Interakcije izmeu lanova porodice, emocije koje oni izraavaju, kao i njihovi gestovi, pruaju nam velike mogunosti za razumevanje i, u isto vreme, mogunost da odredimo terapiju in corpore vivi.
31
Takoe bih eleo da kaem da takozvana psihoedukacija ima potpuno drugaiju specifinu teinu kada se primenjuje u domu pacijenta. Neizleivost Po mom miljenju, neizleivost/hroninost nije bioloki utvrena. Ona nastaje kao kombinacija teine psihikog poremeaja i neodgovarajueg leenja. Svako leenje iji je cilj da na due vreme iskljui sposobnosti pacijenta da donosi odluke jeste neodgovarajue leenje (za mene je to takozvana institucionalizacija) (15). Rehabilitaciju ini upravo neto to je suprotno institucionalizaciji: pacijent se prati tokom procesa ponovnog sticanja sposobnosti donoenja odluke (16). Ako je ovaj proces paralelan sa ponovnim sticanjem realne moi (novca, kue, penzije), naziva se deinstitucionalizacija (17), koja se esto mea sa prostom dehospitalizacijom. elim da iskoristim ovu priliku i istaknem da je italijanska demokratska psihijatrija uvek bila protivnik prakse dehospitalizacije bez rehabilitacije pacijenata i organizovanja dispanzerskih slubi u zajednici. Smatram da je deinstitucionalizacija conditio sine qua non za dobru zdravstvenu politiku u psihijatriji. SZO (18) preporuuje zatitu mentalnog zdravlja u zajednici i potvruje da je zatita u zajednici, kada je re o ishodu leenja i kvalitetu ivota pojedinaca sa hroninim poremeajima mentalnog zdravlja, delotvornija od leenja u instituciji. Moram da primetim da nam sada preti nova opasnost u psihijatriji: da poverujemo da osnivanje dobrih slubi u zajednici predstavlja automatsko reenje za dugotrajne hospitalizacije. U mnogim mestima u Italiji, u prvim godinama primene novog zakona koji je pomo izmestio iz bolnica, hronini pacijenti su naputeni. Tek nekoliko godina kasnije ponovo smo poeli da aktivno radimo sa njima, kako bismo im omoguili da dostignu zadovoljavajui stepen samostalnosti. Po mom miljenju, strateki je vano i etiki opravdano da se nove slube razvijaju istovremeno sa razgradnjom deinstitucionalizacijom starih psihijatrijskih bolnica. Bilo bi nepodnoljivo da novi pacijenti dobijaju dobru negu napolju, dok hronini pacijenti bivaju naputeni, bez rehabilitacije i, pre svega, bez nade. Znam da je teko da se ne skrene sa ovog dueg puta koji je odabrala srpska psihijatrija i, kao ohrabrenje, eleo bih da vas podsetim na jednu lepu reenicu Pabla Pikasa: Da bismo otkrili nove puteve moramo da pronaemo izlaz sa poznatih staza.
Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry
33
UDK: 616.89
THREE PARADIGMS OF OLD PSYCHIATRY

Paolo Serra School of Psychology, University of Siena, Italy
Abstract: The crisis of the psychiatric hospital paradigm is evident all over the world. The paradigm was founded upon three pillars: incomprehensibility, danger and incurability. The question is whether they are still real. If the answer is positive, there is another question to be asked would they be real in the presence of community services based upon respect of the human rights and deinstitutionalization. Deinstitutionalization is not only dehospitalization. The vital condition is to deconstruct large psychiatric hospitals while new community services are being established. Key words: paradigm, psychiatric hospitals, deinstitutionalization, community services
34
INTRODUCTION I have followed Serbian psychiatry closely and with great interest for about five years and I think it is enough to read this forum program to understand the rate of its progress. Here we can find a whole range of issues the world psychiatry is dealing with today: from serious problems of service organization to the role of research, from deinstitutionalization to integration in the health care services, from home treatment to the management of psychiatric diseases by general practitioners, and many other important topics. I have devoted my entire professional life to the construction of new community psychiatric services and, at the same time, to the de-construction of psychiatric asylums (de-construction and not destruction, because it is a slow, subtle, scientific process and not a violent, sudden act) (1). The crisis of the psychiatric hospital paradigm is apparent all over the world (2, 3), but we still do not know which one will follow, since many forces are involved, some of which so powerful as to impose their own willing. All this has driven me to reflect on the concept of the change of paradigms. Three paradigms The term paradigm comes from the Greek word : model, project or example. It was used by Socrates, Plato and Aristotle, and again by Kant. About forty years ago, Thomas Kuhn, professor of the Massachusetts Institute of Technology in Boston used this term again in his famous book The Structures of Scientific Revolutions (4). In this book he states that the revolutionary moments represent only the smallest part of the history of science. Scientific revolutions are not criticisms of individual hypotheses, accepted up to that moment, but overall changes of the theoretical sense of direction, of metaphysical notions and experimental proceedings characterizing a certain scientific community. The whole of such senses of direction is called paradigm: scientific revolutions are the passage from one paradigm to a new one. The prevalence of a particular paradigm marks a phase of standard science, in which the scientists undertake to find the solution to the problems that can be expressed and solved with the use of concepts and tools typical for the paradigm. The dominant paradigm is never doubted and forms the essential base for reaching the precise explanation of any phenomenon. The research developing within the boundaries of a paradigm may come across irregularities, or rather problems which seem unsolvable within the paradigm and which, better still, seem like a breach of expectations fed by the paradigm. The recognition of an irregularity is still insufficient to cause a scientific revolution by itself. It causes a crisis situation, in which the community tries to deny or to downsize the irregularity, making every effort possible to insert certain adjustments into the paradigm in order to explain it. The accumulation of irregularities without a solution inside the dominant
35
paradigm opens a crisis period (non-standard or revolutionary science [4]), characterized by the elaboration of new concepts and the research of new, experimental hypotheses, finally building into a scientific revolution, with the adoption of a new paradigm which replaces the preceding one. The old psychiatry has been based on the paradigm founded upon three pillars (5, 6): incomprehensibility of the psychotic patient, his dangerousness and his incurability. The three pillars biological etiology was founded on, even if never approved, allowed for the existence and survival of psychiatric asylums, despite their therapeutic failures. The psychiatric asylum has, in a perverse feed-back, contributed to the three pillars and emphasized their presence (7). Now the question is if the three pillars are still real. Can we consider dangerousness a characteristic of psychosis? Possibility of violent and dangerous behavior represents an extreme reaction to intolerable existential contradictions. Extreme situations such as psychotic experiences, the extreme experiences of a human being, could trigger the manifestation of violent behavior. Dangerousness cannot be considered as an individual fact, but a consequence of the general situation in which the individual experience occurs. Context, historical situation and occasional contingencies contribute to defining the conditions in which violent events manifest. The service taking care of the psychotic person plays the fundamental role (8). Possible risks can be considerably reduced, if the service is able (9) to provide the following: to establish a confidential relationship with the patient and his context (10); to have a profound comprehension of the situation; to develop ability of reception and containment of the anguish in game, both individual and collective. Our experiences in deinstitutionalization In the years between 1975 and 1994, I have been working in the catchment area of Casentino Valley, South of Tuscany. During that period, the psychiatric care has changed completely. Before 1971, it was a classic example of repressive psychiatry: the care was provided mainly by psychiatric hospitals. Then, a fortunate combination of politicians and professionals has initiated deep transformations: intense work on the rehabilitation of chronic patients began inside the hospital, and at the same time we were trying to filter the admissions, inventing new alternatives for them day by day. It was all happening in a continuous exchange of ideas, in frequent staff meetings called checks. Nothing was left to chance and all novelties were discussed, as we were trying to understand the impact of all our therapeutic or repressive actions. The news was circulating intensely; nearly all psychiatrists were familiar with the line kept by their colleagues regarding almost every individual patient. At the same time when this was happening in the centralized hospital of Arezzo, I started working in the Casentino Valley
36
(11), a large mountain area with only 35 thousand inhabitants. I had two main tasks: to reduce the admissions to the Psychiatric Hospital of Arezzo as much as possible and to return the chronic patients to their villages. It would take a lot of time to explain all that was done in that period, but I can state that the quantity of violent events committed by the patients decreased drastically. It could be important to present the numbers, but, unfortunately, the evidence based psychiatry was not established at the time. I can only say that after the first few years, my colleagues and I were impressed. We began to consider the ideas I mentioned before, including the one that the patients are often violent because we (the psychiatric staff) are violent. To be clear, by violence I mean not only restraining the patients or locking the wards, but also abandoning the patients inside and outside the total institutions (12). In my experience, even the most severely disturbed patients feel our engagement and this is the most powerful sedative for their anxiety. This long story had a happy ending: no patient remained at the Arezzo Hospital, which became a beautiful university, and the patients are now treated in the community services. Less then 10% are being admitted to general hospitals and less than 1% undergo compulsory treatment. The shift of psychiatric care from the hospital to the community is concluded with a formula we called from psychiatry to mental health, with the emphasis on health, not on illness, which implies not only a positive attitude, but also taking care of the disease and general discomfort, not only of the disorder. This point of view allows working with a preventive attitude, not only treatment and rehabilitation. Incomprehensibility Regarding the incomprehensibility Karl Jaspers (13) taught us in his General Psychopathology, almost one hundred years ago, that a psychiatrist should try not to explain a disease, but to understand the patient and his own experiences. The explanation searches for why of a phenomenon while the comprehension searches for its how. The combination of three important instruments can reduce the incomprehensibility to levels almost equal to zero. They are: the aspiration to understand and not to explain, the interpretative capacities deriving from psychotherapies and the facilities induced by antipsychotic drugs (especially second generation). With this in mind, I would like to point out the importance of home visits (14). In my opinion, they are one of the most powerful instruments that we have. I often witnessed that in psychiatric services home visits have become a simple form of control of the patients behavior, prolonging the logic of asylum out of the asylum. This is not only a malpractice, but also a lost opportunity. I believe that a psychotic experience is easier to understand at the patients kitchen table than in the psychotherapists office. The interactions between the members of the family, emotions they express and their
37
gestures provide us with strong possibilities for understanding and, at the same time, the possibility to create therapy in corpore vivi. I would also like to add that the so-called psychoeducation has a completely different specific weight when made to measure and when home made in the patient home. Incurability In my opinion, the incurability/chronicity is not biologically determined. It stems from the combination of severity of the psychic disorder and inadequate treatment. Any treatment aiming to exclude the patients decision-making capacities for a long time is an inadequate treatment (this is for me the socalled institutionalization) (15). Rehabilitation lies in the exact opposite of institutionalization: the patient is accompanied during the process of reacquisition of his/her proper decision-making capacities (16). If this process is parallel with the reacquisition of real power (money, house, pension), it is called deinstitutionalisation (17), often confused with the simple dehospitalization. I would like to use this opportunity to state that Italian Democratic Psychiatry has always opposed the practice of dehospitalization without rehabilitation of the patients and creation of community outpatient services. I believe that deinstitutionalization is the conditio sine qua non for a correct health care policy in psychiatry. The WHO (18) recommends provision of care in the community and confirms that community care has a better effect than institutional treatment on the outcome and quality of life of individuals with chronic mental disorders. I would also like to add that now we run a new risk in psychiatry: belief that founding of good community services is an automatic solution for the long term hospitalization. In Italy, chronic patients have been abandoned in many places during the first years of implementation of the new law which shifted the care out of the hospital. Only several years later we started working actively with them again, so that we could enable them to reach a satisfactory level of autonomy. In my opinion, it is strategically important and ethically correct to establish new outpatient services at the same time when the old psychiatric hospitals are being deconstructed deinstitutionalized. It would be intolerable if the new patients should receive proper treatment outside, while the chronic patients are abandoned, without rehabilitation and, most of all, without hope. I know that the long way that Serbian psychiatry has undertaken is hard to follow and, as an encouragement, I would like to quote a sentence by Pablo Picasso: To discover new ways we need to find exit from the known paths.
38
_____________________ Dr Paolo SERA, profesor psihofarmakologije, Fakultet za psihologiju, Univerzitet u Sijeni, Italija Paolo SERRA, M.D., Professor of Psychopharmacology, School of Psychology, University of Siena, Italy. E-mail address: paolo@paoloserra.191.it
References
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Serra P. Bolesnik, a ne bolest. ori B, ed. In ovek i lek. Zbornik sa konferencije Ljudi govore; Beograd; IMZ; 2004. Colucci M, di Vittorio P. Franco Basaglia. Milano: Ed. Bruno Mondadori; 2001. Basaglia F. Torino: Scritti Vol. I. Einaudi; 1981. Khun T. The Structure of Scientific Revolutions. University of Chicago Press; 1962. Kraepelin E. Trattato di psichiatria generale. It. trans. Milano: Vallardi Ed; 1904. Bleuler E. Dementia precox o il gruppo delle schizofrenie. It. trans. Roma: La Nuova Italia Scientifica; 1911. Ricci S, Lattanzi M. Terre Promesse Etica Pubblica, Diritti Sociali, Culture Della Salute. Bergamo: Moretti e Vitali; 2001. Thornicroft G, Tansella M. The Mental Health Matrix: a Manual to Improve Services. Cambridge University Press; 1999. Crepet P, Prosperi L. Ipotesi di pericolosit. Roma: Il Pensiero Scientifico; 1982. Serra P. Necessit di diffusione del servizio psichiatrico per cambiare la cultura riguardo la sofferenza psichica in Amministrazione Provinciale di Arezzo: Lassistenza psichiatrica a dieci anni dalla riforma. Amm. Prov. di Arezzo; 1991. De Leonardis O. Dopo il manicomio. Lesperienza psichiatrica di Arezzo. Roma: Il Pensiero scientifico Editore; 1981. Tranchina P. Norma e Antinorma. Milano: Feltrinelli; 1979. Jaspers K. Psicopatologia generale. It. trans. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed; 1913. Serra P, Bondioli C. Arezzo, attuazione della riforma sanitaria ed attualit della lotta antistituzionale. In: de Salvia D. e Crepet P. Psichiatria senza manicomio. Milano: Feltrinelli; 1982. Tranchina P, Serra P. Community work and participation in the new Italian psychiatric legislation. In: Stierlin H Wynne LC, Wirsching M. Psychosocial Intervention in Schizophrenia. Berlin: Springer Verlag; 1976. Mauri D. La Libert Terapeutica? Milano: Feltrinelli; 1983. Pirella A. Deistituzionalizzazione and dalla deistituzionalizzazione alla Riabilitazione. In: Castelfranchi C, Pirella A. Linvenzione collettiva. Torino: Gruppo Abele; 1995. WHO. The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva; 2001.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/39-46/ Priebe S. Uloga istraivanja u zatiti mentalnog zdravlja
39
UDK: 001.891 : 613.86
ULOGA ISTRAIVANJA U ZATITI MENTALNOG ZDRAVLJA

Stefan Priebe Barts and the London School of Medicine, Queen Mary, University of London, UK
Apstrakt: U ovom radu se razmatra uloga istraivanja u razvoju zatite mentalnog zdravlja, posebno u vezi sa krupnim reformama i razvojem slubi za zatitu mentalnog zdravlja u zajednici. Razmatraju se reforme sprovedene tokom istorije psihijatrije i analizira uticaj razliitih vrsta istraivanja na razvoj slubi. Istraivanja i akademska psihijatrija uopte imali su u prolosti slab uticaj na reforme zatite mentalnog zdravlja. Kada je re o trenutnim procesima razvoja slubi, treba razlikovati tri tipa istraivanja, tj. osnovno dokumentovanje, procenu i nauno istraivanje. Svaki tip ima razliitu funkciju, koja se moe koristiti u programima za poboljanje kvaliteta, u razvoju slubi i reformama zatite mentalnog zdravlja. U naunom istraivanju dominira model medicine zasnovane na dokazima, koji ima svojih ogranienja i mora se dopuniti drugim metodologijama. Razni tipovi istraivanja mogu da igraju vanu ulogu u razvoju zatite mentalnog zdravlja ako je istraivanje kvalitetno, a rezultati su ukljueni u dijalog sa donosiocima odluka. Kljune rei: istraivanje, zatita mentalnog zdravlja, poboljanje kvaliteta, politika/propisi
40
Uloga istraivanja u najvanijim reformama zatite mentalnog zdravlja Savremena psihijatrija je osnovana u duhu prosvetiteljstva, pre priblino dva veka. U XIX veku, u veini evropskih zemalja graeni su veliki azili za mentalno obolele osobe, i psihijatrija je postala grana medicine gotovo iskljuivo zasnovana na bolnikoj nezi. Ovaj oblik zatite mentalnog zdravlja promenio se u drugoj polovini XX veka, a najznaajnije reforme zatite mentalnog zdravlja u veini industrijski razvijenih zemalja teile su ka deinstitucionalizaciji. Kao rezultat, veliki azili su ili zatvoreni ili je u njima smanjen broj postelja, a uspostavljene su razne vrste slubi za negu u zajednici. U isto vreme, osnovan je vei broj psihoterapijskih kola, i usledio je stabilan i znaajan porast znaaja psihoterapije u ustanovama i u privatnoj praksi. Postoje, pak, tvrdnje da je do novog zaokreta u zatiti mentalnog zdravlja dolo jo 1990. godine, barem to se tie osoba sa tekim mentalnim oboljenjima do reistitucionalizacije. Proces reinstitucionalizacije karakterie poveanje broja postelja u forenzikoj psihijatriji i poveanje broja mesta u kunoj nezi i zatienom stanovanju. U ovom kratkom istorijskom pregledu pomenute su etiri krupne reforme: prvobitna institucionalizacija u XIX veku, deinstitucionalizacija od pedesetih godina XX veka, jaanje psihoterapije i, u skorije vreme, reinstitucionalizacija. Nijedna od ovih reformi nije pokrenuta kao posledica rezultata istraivanja. Psihijatri ukljueni u reforme rukovodili su se vrednostima, vizijama i idejama, ali nije ih podstaklo na akciju to to su upravo proitali dobro osmiljeno kontrolisano nasumino istraivanje ili meta-analizu koja se zalae za novi pravac u zatiti mentalnog zdravlja. Ovo zapaanje je moda trivijalno, poto takve istraivake metodologije nisu ni bile ustanovljene u vreme otvaranja azila, deinstitucionalizacije i poetnog irenja psihoterapije. Meutim, proces reinstitucionalizacije se odvija tokom poslednjih deset godina, uz utroak ogromne koliine javnih sredstava, a takoe nije zasnovan na istraivakim dokazima. Na primer, poveanje broja postelja forenzike psihijatrije trebalo bi u doba medicine zasnovane na dokazima da bude motivisano podacima dobijenim empirijskim istraivanjem. Postojea istraivanja, meutim, ne pokazuju da je broj ubistava koja su poinile mentalno obolele osobe povean, to bi se moglo uzeti kao razlog za poveanje broja forenzikih postelja. Naprotiv, broj ubistava je ostao stabilan tokom vremena, bez obzira na deinstitucionalizaciju. Ovaj primer moe da poslui kao ilustracija kako se politike odluke o razvoju i finansiranju zatite mentalnog zdravlja, ak i danas, donose bez ikakvih naunih dokaza koji bi ih potkrepili (3). U ovom kontekstu zanimljivo je primetiti da su psihijatri koji su bili direktno ukljueni u reforme i koji su opte priznati kao pokretai novih pravaca u zatiti mentalnog zdravlja bili praktiari premda uticajni i harizmatini a ne akademici. Evo etiri izvanredna primera: Kolb je u Nemakoj dvadesetih godina prevaziao ogranienja tradicionalnih bolnica i uspostavio
41
prvi model otvorene nege. Nedugo zatim, Kverido razvija prvi model zatite u zajednici i u domovima pacijenata, kako bi se predupredilo i skratilo bolniko leenje. Pokazalo se da njegov amsterdamski model ima uspeha. etrdesetih godina, Dons je poeo da sprovodi koncept terapijske zajednice u Velikoj Britaniji. Bazalja je bio centralna figura u reformama u Italiji ezdesetih i sedamdesetih godina, pokrenutim radi prevazilaenja zastarele bolnike nege, i imao je veliki uticaj na zakon br. 180, usvojen 1978. godine, kojim je propisano zatvaranje svih tradicionalnih azila. Nijedan od ovih vodeih strunjaka, ija se imena tesno povezuju sa inovacijom i reformama, nije imao relevantan akademski poloaj u vreme sprovoenja reformi. Moglo bi se zakljuiti da akademska psihijatrija u XX veku nije predstavljala znaajan inilac za inovacije u zatiti mentalnog zdravlja. Tokom istorije psihijatrije, reforme su se dogaale onda kada je postojalo interesovanje javnosti za pitanja vezana za zatitu mentalnog zdravlja, a politike odluke koje utiu na negu mentalno obolelih osoba donosile su se uz voenje rauna o ljudskim pravima i vrednostima. Za reforme je verovatno mnogo potrebnija pozitivna ukupna politika klima i panja javnosti nego novi nalazi specifinih istraivanja. Meutim, uloga istraivanja ipak nije potpuno zanemarena. Istraivanje slubi za zatitu mentalnog zdravlja zaista se razvilo tek poslednjih decenija, i procesi deinstitucionalizacije od sredine osamdesetih godina povremeno su potkrepljivani manjim brojem originalnih istraivanja i ueem akademskih psihijatara. U nekim zemljama rezultati istraivanja su korieni u javnim i politikim raspravama o daljem razvoju zatite mentalnog zdravlja i, verovatno, uticali na donesene odluke. Rasprave u Velikoj Britaniji o proaktivnim mobilnim slubama i modelima kunog leenja mogle bi da poslue kao dobar primer. Politiari ni u kom sluaju nisu direktno sledili akademske savete zasnovane na postojeim naunim dokazima, ali su ukljuili akademske psihijatre u dijalog i u manjoj ili veoj meri sasluali njihove argumente zasnovane na izvrenim istraivanjima. Dokumentacija, procena i nauno istraivanje Istraivanje je neprecizan termin koji se koristi za opisivanje razliitih oblika manje ili vie sistematinog prikupljanja podataka. Postoje tri vrste istraivanja koje u praksi mogu da se preklapaju, ali su teorijski razliite i imaju veoma razliite funkcije u razvoju i pruanju zatite mentalnog zdravlja: dokumentacija, procena i nauno istraivanje. Sistemi za dokumentaciju slue za beleenje karakteristika pacijenata, aktivnosti slube i ishoda nege, i to kao rutinski deo dokumentacije, za sve pacijente ili za podgrupe. Podgrupe se odreuju ili prema specifinim sociodemografskim i klinikim osobinama, ili nasuminim izborom pacijenata. Sistemi za dokumentaciju mogu da prue podatke o tome kakvi su rezultati postignuti kojim tretmanima i kod kojih pacijenata, pod rutinskim uslovima u datoj slubi. Poto nema kontrolnih grupa, sistemi za dokumentaciju ne mogu da obezbede delotvornost kakvu imaju slube, ali ishodi se mogu
42
uporediti sa oekivanjima ili standardima definisanim na osnovu literature. Ovakvi sistemi za dokumentaciju su sve prisutniji u slubama u industrijalizovanom svetu i mogu se koristiti za evaluaciju, odravanje kvaliteta i kao putokaz za dalju praksu. Aktivnosti i rezultati rada slube tako postaju transparentni, to ispunjava oekivanja i primalaca i prualaca usluga. Takoe mogu pomoi pri reavanju specifinih problema istraivanja, ali to nije njihova osnovna svrha. Procena je istraivaki projekat kojim se proverava da li sluba funkcionie u skladu sa standardima i smernicama. Standardi sa kojima se uporeuje praksa mogu biti zasnovani na istraivakoj literaturi ili definisani ad hoc. Na primer, procena doziranja antipsihotika u bolnici moe se pozivati na objavljeno istraivanje o najdelotvornijem opsegu doze antipsihotika kod date grupe pacijenata, i uporediti primenjene doze sa preporuenim dozama. Razlike izmeu prakse i preporuka zahtevaju dodatnu analizu. Nekada mogu da postoje dobri razlozi za odstupanje od standarda, dok u drugim sluajevima odstupanje ukazuje na lou praksu koja mora da se pobolja. Procena prijema na koji pacijenti nailaze u bolnici ne moe da se osloni na brojna nauna istraivanja o tome kako je najbolje doekati pacijenta. Standardi na osnovu kojih se procenjuje praksa doekivanja pacijenta morae da budu definisani uz pomo zdravog razuma, kulturnih normi i stavova samih uesnika. U skladu s tim, dobra praksa verovatno obuhvata prijateljski nastrojeno osoblje, obezbeivanje odgovarajuih obavetenja i zapoinjanje pozitivne komunikacije. Procene se obino zavravaju predlozima za unapreenje prakse. Kao i nauno istraivanje, dobra procena zahteva jasan protokol koji se bavi specifinim pitanjem i odgovarajuim podatacima. To je instrument kontrole kvaliteta u okviru irih sistema za poboljanje kvaliteta slubi. Nauno istraivanje prua razumevanje i saznanja u vezi sa pitanjima i procesima u zatiti mentalnog zdravlja. Nalazi se bar potencijalno mogu generalizovati, a rezultati ukljuiti u definicije standarda i smernica. Na primer, naunim istraivanjem se utvruje da li je kognitivno-bihejvioralna terapija delotvorna u leenju pacijenata sa posttraumatskim stresnim poremeajem. Da li pacijenti sa ovim poremeajem u datoj slubi zaista dobijaju ovakvu terapiju ili ne, pitanje je kojim se bavi procena. Interesovanje za nauno istraivanje o slubama za mentalno zdravlje, posebno vezano za slube u zajednici, bitno se razlikuje od zemlje do zemlje. Neke drave, kao Velika Britanija, imaju jau tradiciju, vie finansijskih sredstava i veu kritinu masu strunjaka u ovoj oblasti nego to je to sluaj u drugim zemljama. Ipak, meunarodna nauna zajednica koja se bavi istraivanjem slubi za mentalno zdravlje sve je brojnija, a kvalitet i opseg istraivake metodologije na ovom polju znatno su poveani tokom proteklih deset do dvadeset godina. Smernice u vezi sa razliitim vanim pitanjima sada se mogu oslanjati na rezultate istraivanja. Baza podataka neretko prevazilazi rezultate sporadinih i izolovanih, pojedinanih istraivanja. esto postoji dovoljno materijala za sistematine preglede i meta-analize.
43
Medicina zasnovana na dokazima Trenutno najzastupljeniji model istraivanja u zatiti mentalnog zdravlja je model definisan kao medicina zasnovana na dokazima (evidence-based medicine, EBM). EBM prati hijerarhiju dokaza. Dokaz najvieg nivoa je meta-analiza nasuminih kontrolisanih eksperimenata, zatim bar jedan nasumini kontrolisani eksperiment, ili bar kontrolisano istraivanje, posle toga najmanje jedno kvazieksperimentalno istraivanje, neeksperimentalna istraivanja i, na kraju kao dokaz najnieg nivoa struno miljenje. Istraivanje slubi za mentalno zdravlje imalo je koristi od jasnoe EBM modela. Smernice za leenje i negu, kao one koje redovno objavljuje Nacionalni institut za najbolju kliniku praksu u Engleskoj (7), zasnovane su iskljuivo na EBM i uticale su na podizanje standarda naune rasprave i klinike prakse. Meutim, EBM ima svojih ogranienja, posebno u vezi sa pitanjima razvoja slubi za mentalno zdravlje (6): na primer, EBM se bavi samo pitanjem efikasnosti i nije pogodna za obezbeivanje podataka o raznim drugim relevantnim pitanjima. Ovaj model je razvijen u biomedicinskim istraivanjima radi provere delovanja lekova. Kada se model istraivanja lekova koristi za procenjivanje delotvornosti slubi za zatitu mentalnog zdravlja, taj transfer metodologije nije bez izvesnih tekoa. Tako, model EBM potpuno zanemaruje kulturni kontekst i seting istraivanja, koji mogu da budu od mnogo veeg znaaja za istraivanje slubi za zatitu mentalnog zdravlja nego za istraivanje delovanja lekova. Takoe, nasumina kontrolisana istraivanja po pravilu iskljuuju veliki broj bolesnika, a neki od njih i otpadnu iz uzorka, tako da se dobijene smernice nikad ne odnose na sve bolesnike kojima je u praksi potrebno leenje. Poslednja taka na ovoj nepotpunoj listi ogranienja EBM jeste njen cilj da povee definisani poetak, predmet istraivanja sa njegovim rezultatima, na prilino labav nain. EBM definie predmet istraivanja, na primer, dan akutnog bolnikog leenja, i poredi ga sa konvencionalnom bolnikom negom, i povezuje ovaj predmet sa ishodom kod pacijenata leenih na jedan od ta dva naina, npr. nivo psihopatologije bolesnika na kraju leenja. Veza se uspostavlja preko statistike verovatnoe, tj. kod bolesnika leenih pod jednim od navedenih uslova moe postojati vea verovatnoa za povoljniji ishod nego kod druge grupe bolesnika. Procesi koji povezuju predmet i ishod ostaju skriveni. Ne trai se odgovor na pitanja zbog ega i na koji nain se dolazi do boljeg ishoda. Meutim, puno razumevanje posredujuih procesa moglo bi znatno vie da doprinese razvoju slubi nego utvrivanje statistikih povezanosti. Nauno istraivanje o zatiti mentalnog zdravlja u zajednici Nauno istraivanje o zatiti mentalnog zdravlja u zajednici mora da koristi razliite vrste dokaza, koje prevazilaze EBM. Moe da koristi razliite utvrene kvantitativne metode, ali sve vie jaa uloga i kvalitativnih pristupa. Metode kao to su tematska analiza, utemeljena teorija i konverzaciona analiza igraju sve vaniju ulogu u istraivanju slubi za zatitu mentalnog zdrav-
44
lja, i esto se koriste da bi dopunile prilino ogranien pristup EBM. Sve kvantitativne i kvalitativne metode imaju svoje prednosti i mane. Izbor odgovarajue metode uvek zavisi od pitanja kojim se istraivanje bavi i svrhe istraivanja (5). U literaturi danas postoji mnotvo dokaza dobijenih istraivanjem, koji se mogu koristiti za usmeravanje i podrku razvoju zatite mentalnog zdravlja. Istraivanja su pokazala da kod bolesnika sa tekim mentalnim oboljenjima nega u zajednici moe da bude i izvodljiva i delotvorna. Utvreno je da, u odnosu na specifine slube, dnevne bolnice i ekipe za kuno leenje predstavljaju delotvorne alternative akutnoj konvencionalnoj bolnikoj nezi, kao i da ih pacijenti radije koriste. Mada postojea istraivanja ne pruaju predloge za nain na koji bi slube u zajednici tano trebalo da budu organizovane, postoji dovoljno dokaza koji potvruju neke opte principe i standarde za nain na koji bi slube u zajednici tj. slube zasnovane na vanbolnikoj nezi trebalo da funkcioniu (1): Timovi u zajednici bi trebalo da budu multidisciplinarni i da, ako je to mogue, ukljuuju psihijatre, psihologe, medicinske sestre, socijalne radnike i radne terapeute. Takoe, ovi timovi bi trebalo da budu u potpunosti odgovorni za zdravstvenu i socijalnu zatitu, odnosno, socijalno staranje ne bi trebalo da prua neka druga sluba umesto tima za zatitu mentalnog zdravlja. Sistem kljunog osoblja bi trebalo da osigura koordinaciju i kontinuitet u nezi bolesnika sa tekim mentalnim oboljenjima. Kljune osobe bi trebalo da uspostave pozitivan terapijski odnos sa bolesnicima, ali da ne rade sami. Najvanije podatke o pacijentima, kao i neke aspekte nege, trebalo bi podeliti sa saradnicima u timu. Potrebno je da kljune osobe poseduju kliniku strunost i da budu zaduene za ogranien broj pacijenata, kako bi mogle da prue odgovarajuu negu svim bolesnicima. Koliko god je to mogue, intervencije bi trebalo da obavlja upravo tim, u zajednici. To podrazumeva da e esto biti potrebne kune posete. Obilazak bolesnika u njihovim domovima je neophodan, i to ne samo radi boljeg razumevanja njihove ivotne situacije. To je jedini nain da se dopre do velikog broja bolesnika koji ne uspevaju da dou na zakazane preglede i moda se ne bi pojavili u ordinaciji u zakazano vreme. Bolesnici bi trebalo da budu ukljueni u razvoj i funkcionisanje slubi. Rehabilitacija bi trebalo da pokua da ukljui bolesnike u normalne socijalne kontekste, koliko god je to mogue. Na primer, podrka pacijentima u vidu stalnog zaposlenja i stanovanja pre-
45
poruljivija je nego smetaj u zatienim ustanovama (2). Postepena rehabilitacija kroz slube sa razliitim stepenom institucionalne zatite nije se pokazala kao delotvorna i tei da bolesnike zadri unutar institucija i, shodno tome, iskljuene iz drutva. Znaaj terapijskog odnosa izmeu lekara i bolesnika trebalo bi da ima posebno mesto u timskom radu, kao i u vaeim propisima, obuci i superviziji. Kvalitet terapijskog odnosa se mnogo puta pokazao kao najznaajniji inilac pozitivnog ishoda u zatiti mentalnog zdravlja u zajednici (4).
Moe se smatrati da su ovi principi zasnovani na istraivakim dokazima, ali ih ipak treba paljivo razmotriti prilikom primene u specifinom nacionalnom kontekstu. Najvei broj istraivanja obavljen je u zemljama engleskog govornog podruja i u zapadnoj Evropi. Moemo pretpostaviti da e veina principa moi da se primeni i na druge zemlje, ali se mora proveriti da li bi i na koji nain trebalo izmeniti pristup zatiti mentalnog zdravlja u zajednici u zemljama koje imaju drugaiju tradiciju i kulturu. Uticaj istraivanja na zakonodavstvo i razvoj zatite Kao to je ve pomenuto, dokazi dobijeni istraivanjem retko kad imaju direktan uticaj na donoenje odluka i razvoj zdravstvene zatite. U procesu donoenja politikih odluka, ak i vrsti dokazi mogu du budu potpuno zanemareni, za ta postoji mnogo primera. Politiari preuzimaju odgovornost za politike odluke, i od njih se ne moe oekivati da e bezuslovno prihvatiti ono na ta upuuju dokazi i smernice dobijene istraivanjem. U najboljem sluaju, istraivai mogu da ukljue politiare kao i kliniare, rukovodioce i bolesnike u konstruktivan dijalog u kojem e biti korieni rezultati istraivanja. Prema tome, istraivanje ne moe da odredi politike odluke, ali sigurno moe da utie na njih. Na nivou slubi, istraivaki projekti i ideje mogu da podre uvoenje novina i ciljeve pojedinaca i organizacija. Rezultati istraivanja mogu da se iskoriste u sistemima za poboljanje kvaliteta rada, a dobre metode istraivanja i metode poboljanja kvaliteta trebalo bi da se meusobno dopunjuju. Prema tome, istraivake aktivnosti verovatno nisu neophodne da bi se uspostavila odlina sluba, ali bi mogle da doprinesu procesu razvoja i pruanja zatite. Moe se zakljuiti da razvoj zdravstvene zatite i istraivanje treba da idu ruku pod ruku. Za ovakvu saradnju neophodna su realna oekivanja. Na primer, dobra istraivanja verovatno nee moi da prue neposredne, trenutne i potpune odgovore na pitanja koja su od najvee vanosti za politiare, rukovodioce, kliniare i bolesnike. Dobro voenim istraivanjima je potrebno vreme esto nekoliko godina pre nego to mogu da daju rezultate, a njihovi nalazi obino predstavljaju samo mali doprinos korpusu postojeih dokaza o odreenom pitanju. Sve zainteresovane strane trebalo bi da budu
46
svesne ovih ogranienja i da u isto vreme razumeju kada treba koristiti osnovnu dokumentaciju, procenu ili nauno istraivanje. Kada se oekuje da e nauno istraivanje biti od znaaja za razvoj zdravstvene zatite, istraivai bi trebalo da uspostave saradnju sa ostalim zainteresovanim stranama, da postave relevantna pitanja, koriste odgovarajue metode i publikuju nalaze na irem nivou, umesto da ih objave samo u strunim asopisima. Veina istraivanja u ovoj oblasti verovatno ne ispunjava sve navedene zahteve, i moglo bi se tvrditi da je bolje potpuno obustaviti nekvalitetna istraivanja i usredsrediti se na istraivanja koja ispunjavaju standarde kvaliteta. Takva visokokvalitetna istraivanja zahtevaju strunost zasnovanu na odgovarajuoj obuci i iskustvu, odgovarajuu opremljenost ustanove i, naravno, finansijska sredstva. Takoe je verovatno da bi tu od velike koristi bila multidisciplinarna i meunarodna saradnja. Meunarodna dimenzija moe se iskoristiti ne samo da bi se okupili strunjaci i prikupili podaci, ve i da se varijacije slubi za mentalno zdravlje u razliitim zemljama upotrebe kao prirodni eksperiment kojim bi se moglo utvrditi postojanje manje ili vie delotvornih strategija i procesa. Ako se pomenuti zahtevi ispune istraivanje bi sigurno moglo da igra korisnu ulogu u razvoju zatite mentalnog zdravlja. Ova uloga bi u budunosti mogla da postane jo znaajnija, imajui u vidu sve jai stav po kome zatita mentalnog zdravlja treba da se zasniva na dokazima dobijenim istraivanjem, a ne na predrasudama, linom interesu i tradiciji.
Psych. Today, Suppl /2005/37/1/47-54/ Priebe S. The role of research in developing mental health care
47
UDK: 001.891 : 613.86
THE ROLE OF RESEARCH IN DEVELOPING MENTAL HEALTH CARE

Stefan Priebe Barts and the London School of Medicine, Queen Mary, University of London, UK
Abstract: The paper explores the role of research in developing mental health care, particularly with respect to major reforms and the development of services in the community. Reflection on reforms in the history of psychiatry and analysis of the impact of different types of research on service development. Research and academic psychiatry in general have played a minor role in reforms of mental health care in the past. With respect to current processes of service development, a distinction has to be made between three types of research, i.e. basic documentation, audit and scientific research. Each type has a different function, which maybe used in quality improvement programmes, service development and reforms of mental health care. In scientific research the model of evidence-based medicine is dominating, but has limitations and needs to be complemented by other methodologies. Different types of research can play significant roles in developing mental health care, if the research is of good quality and the findings feed into a dialogue with decision-making bodies. Key words: research, mental health care, quality improvement, policy
48
Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/47-54/ Priebe S. The role of research in developing mental health care
Research in major reforms of mental health care Modern psychiatry was established in the spirit of enlightenment approximately two centuries ago. In the 19th century, large asylums for mentally ill people were built in most European countries, and psychiatry became an almost exclusively hospital based medical specialty. This form of mental health care was changed in the second half of the 20th century, and major reforms of mental health care in most industrialised nations aimed at deinstitutionalisation. As a result, large asylums were either closed down or downsized, and various forms of community-based services were established. At the same time, various schools of psychotherapy were founded, and the provision of psychotherapy in institutions and private practices has risen steadily and substantially. It has been argued that at least since 1990 we may have a new change of direction in mental health care, at least for people with severe mental illnesses, i.e. re-institutionalisation. The process of reinstitutionalisation is characterised by an increase of number of beds in forensic psychiatry and places in residential care and supported housing. This brief historical overview has mentioned four major reforms: the original institutionalisation in the 19th century, the de-institutionalisation since 1950s, the growth of psychotherapy, and the recent re-institutionalisation. None of these major reforms were initiated through research findings. Psychiatrists who were involved in reforms were driven by values, visions and ideas, but not persuaded to act because they had just read a well designed randomised controlled trial or a metaanalysis arguing for a new direction in mental health care. This observation might be trivial, as such research methodologies had not been established at the time when the establishment of asylums, de-institutionalisation and the initial growth of psychotherapy happened. Yet, re-institutionalisation has been occurring in the last 10 years and absorbed enormous amounts of public funds, and is not based on any research evidence either. For example, the increasing number of forensic beds should in times of evidence based medicine be motivated by data of empirical research. The existing research, however, does not indicate any increase in the homicides committed by mentally ill people, which might have been taken as a reason to establish more forensic beds. On the contrary, the number of homicides has remained stable over time despite deinstitutionalisation. This example may illustrate that political decisions on mental health care development and funding may even today be taken without any scientific evidence supporting them (3). In this context, it may be interesting to note that psychiatrists who were centrally involved in reforms and are widely seen as originators of innovation in mental health care, were practitioners albeit with influence and charisma rather than academics. Here are four outstanding examples: Kolb overcame the boundaries of traditional hospitals and established a first model open care in Germany in the 1920s. Not much later, Querido developed the first model of care in the community and at patients homes to prevent and
49
shorten hospital admissions. His model in Amsterdam was evidently successful. In the 1940s, Jones began to implement the concept of the therapeutic community in the United Kingdom. Basaglia was a central figure in reforms to overcome old fashion hospital care in Italy in the 1960s and 70s, and had a significant influence on the law 180, that was passed in 1978 and requested the closure of all traditional asylums. None of these leading psychiatrists, whose names have been closely linked with innovation and reform, held relevant academic positions at the time of their reforms. One might conclude that academic psychiatry in the 20th century has not been an important factor for innovation in mental health care. Throughout the history of psychiatry, reforms happened when there was a public interest in issues of mental health care and a consideration of human rights and values for policy decisions affecting the care of people with mental illnesses. Reforms probably require a positive overall political climate and public attention rather than new specific research findings. Yet, the picture of the role of research is not totally bleak. Mental health service research has really developed only in the more recent decades, and de-institutionalisation processes since the mid 1980s were occasionally supported through a small number of seminal research studies and the involvement of academic psychiatrists. At least in some countries, research findings fed into the public and political debate on how to develop mental health care and, arguably, influenced decisions. Debates in the United Kingdom on assertive outreach services and home treatment models might be an example for this. Politicians did by no means directly follow academic advice based on the available scientific evidence, but involved academic psychiatrists in a dialogue and to a varying degree listened to their arguments based on the available research evidence. Documentation, audit and scientific research Research is a vague term which is being used to describe various forms of more or less systematic data collection. There are three types of research that may overlap in practice, but are distinct in theory and have very different functions in the development and delivery of mental health care: documentation, audit and scientific research. Documentation systems are set up to record patient characteristics, service activities, and outcomes of care. This can be done as a routine documentation for all patients or sub-groups. Sub-groups can be either defined by specific socio-demographic and clinical characteristics or randomly selected from all patients. Documentation systems may provide information on what outcomes have been achieved with what treatments for what patients under routine conditions in a given service. As there are no control groups, documentation systems cannot establish the effectiveness of a service, but the outcomes can be compared with expectations or benchmarks as defined on the basis of the literature. Such documentation systems are increasingly common throughout services in the industrialised world and can be used for
50
evaluation, quality management and reflective practice. They make the activities and outcomes of a given service transparent and are widely expected by commissioners and purchasers of services. They can also help to address specific research issues, but this is not their main purpose. An audit is a research project that assesses whether the practice in a service is in line with standards and guidelines. The standards against which practice is compared can be based on the research literature or defined ad hoc. For example, an audit on the dosage of antipsychotic medication in a hospital may refer to published research on the most effective dose range of antipsychotics in the given patient group and compare actual dosages with the recommended ones. Differences between practice and recommendations require further analysis. Sometimes there may be good reasons for a derivation from standards, in other cases this can indicate poor practice that needs to be improved. An audit on how patients are welcomed in a hospital cannot refer to much scientific research on how best to welcome patients. The standards against which to assess the practice of welcoming patients will have to be defined using common sense, cultural norms and views of participants. Following this, good practice probably involves that staff is friendly, appropriate information is provided and positive communication is initiated. Audits usually end with suggestions for how to improve practice. Like a scientific study, a good audit requires a clear protocol addressing a specific question and the appropriate collection of data. It is an instrument of quality control supporting wider systems for quality improvement in a service. Scientific research provides an understanding of and knowledge about issues and processes in mental health care. The findings are at least potentially generalisable, and the results feed into the definition of standards and guidelines. For example, scientific research identifies whether cognitive-behavioural therapy is effective in the treatment of patients with posttraumatic stress disorder. Whether patients with this disorder in a given service actually receive such treatment, is a remit for audit. The interest in scientific research on mental health services, in particular with respect to services in the community, varies substantially between countries. Some countries, like the United Kingdom, have a stronger tradition, more funding and a greater critical mass of expertise in this area than other countries. Yet, there is an increasing international scientific community conducting mental health service research, and the quality and range of research methodology in the field has increased significantly over the last 10-20 years. Guidelines on various relevant issues can now be based on research findings. The evidence base frequently goes beyond the results of sporadic and isolated single studies. There often is sufficient material for systematic reviews and meta-analyses.
51
Evidence based medicine The currently dominating model in research on mental health care is the one defined as evidence-based medicine (EBM). EBM follows a hierarchy of evidence. The highest level of evidence is represented by a metaanalysis of randomised controlled trials, followed by at least one randomised controlled trial, at least controlled study, at least one quasi-experimental study, non-experimental studies, and as the lowest level of evidence expert opinion. Mental health service research has benefited from the clear model of EBM. Guidelines on treatment and care, such as the ones regularly published by the National Institute for Clinical Excellence in England (7), are exclusively based on EBM and have helped to raise the standard of scientific debate and clinical practice. However, EBM also has limitations, particularly with respect to issues of developing mental health services (6): For instance, EBM addresses only the question of effectiveness and is not suited to provide evidence on various other relevant issues. It has been developed in biomedical research to test the effectiveness of drugs. When the drug trial model is being used to assess the effectiveness of mental health services, this transfer of methodology is not without difficulty. Thus, the model of EBM widely ignores the cultural context and setting of a study, which in mental health service research may be more important than for drug trials. Also, randomised controlled trials necessarily exclude many patients and have dropouts, so that the resulting guidelines never apply to all patients that need treatment in practice. The final point in this incomplete list of limitations of EBM is its aim to link defined input with outcome through mere probability. EBM defines the input, for instance acute day hospital treatment as compared with conventional inpatient care, and links this input with the outcome of individual patients that have been treated in one of the two conditions, e.g. their level of psychopathology at the end of treatment. The link is established through a statistical probability, i.e. patients in one of the two conditions may have a higher probability for a more favourable outcome. The processes linking input and outcome remain in a black box. Why and how a better outcome may be achieved, is not addressed. A full understanding of the mediating processes, however, might help more to develop services than establishing statistical links. Scientific research in community mental health care Scientific research in community mental health care has to use different forms of evidence, beyond EBM. It can use various established quantitative methods, but there also is an increasing role of qualitative approaches. Methods such as thematic analysis, grounded theory, and conversation analysis, play an increasingly important role in mental health service research, and are widely used to complement the rather narrow approach of EBM. All quantitative and qualitative methods have strengths and weaknesses. What
52
methodology is appropriate always depends on the research question and the purpose of the study (5). Plenty of research evidence has been provided in the literature that can now guide and support mental health care development. Research has demonstrated that care in the community for patients with severe mental illnesses can be both feasible and effective. With respect to specific services, day hospitals and home treatment teams have been found to be effective as alternatives to acute conventional inpatient care and are preferred by patients. Whilst the existing research does not suggest how services in the community should be exactly configured, there is sufficient evidence to endorse some general principals and standards for how services in the community i.e. not hospital-based services should work (1): Teams in the community should be multi-disciplinary and, if possible, include the expertise of psychiatrists, psychologists, nurses, social workers, and occupational therapists. The teams should also have the full responsibility for health and social care, i.e. it should be avoided that social care is delivered by an agency that is different from the mental health care team. The system of key working should ensure co-ordination and continuity of care for patients with severe mental illness. Key workers should establish a positive therapeutic relationship with the patients, but not work in isolation. Most important information on patients and some aspects of care delivery should be shared in the team. Key workers require a clinical expertise and should have a limited caseload to provide appropriate care for all patients. Interventions should, as far as possible, be delivered in the community and by the team itself. This will often require home visits. Visiting patients at home is essential not only to understand better their living situation. It is the only way to reach reliably many of those patients who do not manage to keep appointments and may not turn up at an office has agreed. Patients should be involved in the development and delivery of services. Rehabilitation efforts should aim to integrate patients into normal social contexts, if at all possible. For instance, support of patients regular employment and accommodation is preferable to a placement in sheltered facilities (2). Stepwise rehabilitation through services with different degrees of institutional protection has not been found to be effective and tends to keep patients in institutions and, hence, socially excluded.
53
The importance of the therapeutic relationship between clinician and patients should be emphasised in the team philosophy as well as in policies, training and supervision. The quality of the therapeutic relationship has repeatedly been shown to be the most important factor for a positive outcome in community mental health care (4).
These principals can be regarded as backed by research evidence, but still need careful consideration when applied to a specific national context. Most of the research has been done in the Anglophone world and Western Europe. It can be assumed that many principals will also apply to other countries, but it needs to be tested whether and, if so, in what way the approach of community mental health care should be altered in countries with different traditions and cultures. Influence of research on policies and care development As already outlined, research evidence rarely has a direct influence on policy decisions and care development. In the political decision making process, even good evidence can be totally ignored, and there are many examples for this. Politicians take the responsibility for political decisions and cannot be expected to follow directly the advice of research evidence and guidelines. At best, researchers can engage politicians as well as clinicians, managers and patients in a constructive dialogue in which research evidence can be used. Thus, research cannot determine policy decisions, but certainly influence them. On the level of services, research ideas and projects can support innovation and the aspiration of individuals and organisations. Research expertise can feed into quality management and quality improvement systems, and good research and quality improvement methods should complement each other. Thus, research activities are probably no requirement to establish an excellent service, but they are likely to help in developing and delivering care. One may conclude that care development and research should go hand in hand. In this collaboration, realistic expectations are essential. For example, good research studies are not likely to provide direct, immediate and complete answers to the questions that are pressing for politicians, managers, clinicians and patients. Well-conducted research studies take time often several years before they deliver a result, and usually the findings contribute only a small piece to the worldwide existing evidence on a particular issue. All stakeholders should be aware of these limitations and, at the same time, have an understanding of when to use basic documentation, audits or scientific research. If the latter is to be relevant to developing care, researchers should collaborate with other stakeholders, address relevant questions, use appropriate methods, and disseminate the findings widely
54
rather than just publishing them in academic journals. Most research in the area probably falls short of these requirements, and one might argue that it is better to abandon poor quality research altogether and focus on research that meets high quality standards. Such high quality research requires an expertise based on sufficient training and experience, an appropriate institutional infrastructure, and of course sufficient funding. It is also likely to benefit from multi-disciplinary and international collaboration. The international dimension may be used not just to accumulate expertise and data, but also to utilise the variation of mental health services between countries as a naturalistic experiment in which more or less effective strategies and processes can be identified. If the above requirements are met, research can certainly play a useful role in developing mental health care. This role may become even more important in the future, when stakeholders increasingly expect that mental health care is based on research evidence rather than prejudice, personal interest and tradition.
_____________________________ Prof. Stefan PRIEBE, psiholog, psihijatar, lan Kraljevskog Koleda psihijatara, profesor socijalne psihijatrije i psihijatrije u zajednici, Barts i London Medicinski fakultet, Queen Mary, Univerzitet u Londonu, Velika Britanija Stefan PRIEBE, Dipl. Psych., Dr. med. habil., FRCPsych, Professor of Social and Community Psychiatry, Barts and the London School of Medicine, Queen Mary, University of London, United Kingdom E-mail address: s.priebe@qmul.ac.uk References
1. 2. Burns T, Firn M, editors. Assertive Outreach in Mental Health. A Manual for Practitioners. Oxford: Oxford University Press; 2002. Drake R, McHugo G, Bebout R, Becker D, Harris M, Bond G, Quimby R. A randomised clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Archives of General Psychiatry 1999: 56; 627-633. Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A, Hansson L, Kilian R, Torres-Gonzales F, Turner T, Wiersma D. Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. British Medical Journal 2005: 330; 123-126. Priebe S, McCabe R. The therapeutic relationship in psychiatric settings. Acta Psychiatrica Scandinavica. In press 2005. Priebe S, Slade M, editors. Evidence in Mental Health Care. Hove: Brunner-Routledge; 2002. Slade M, Kuipers E, Priebe S. Mental health services research methodology. International Review of Psychiatry 2002: 14; 12-18. The National Institute for Health and Clinical Excellence website: http://www.nice.org.uk/
3.
4. 5. 6. 7.
Psihijat. dan.,Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starevi, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti oekivanja od sistema zatite mentalnog zdravlja?
55
UDK: 613.86 (94)
KAKO POSTAVITI PRIORITETE I ISPUNITI OEKIVANJA OD SISTEMA ZATITE MENTALNOG ZDRAVLJA? AUSTRALIJSKA ISKUSTVA
Vladan Starevi Medicinski fakultet Univerziteta u Sidneju
Apstrakt: U ovom radu iznose se australijska iskustva u pogledu postavljanja prioriteta pri finansiranju i racionalnom korienju sistema zatite mentalnog zdravlja. U okviru tog sistema prednost je data zbrinjavanju i leenju teih mentalnih poremeaja, pre svega psihoza i bipolarnog afektivnog poremeaja. Mada razumljivo, takvo postavljanje prioriteta ograniava leenje u javnom sektoru velikog broja osoba sa manje upadljivom psihopatologijom. U radu se ukazuje na negativne posledice ovakve pozitivne diskriminacije teih mentalnih poremeaja. Istaknuto je naelo da potrebu za zbrinjavanjem i leenjem valja odreivati i na osnovu podataka koji ukazuju na uticaje raznovrsnih psihopatolokih ispoljavanja na opte funkcionisanje, produktivnost i stepen onesposobljenosti. Kljune rei: zatita mentalnog zdravlja, prioriteti, naela zbrinjavanja
56
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starevi, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti oekivanja od sistema zatite mentalnog zdravlja?
UVOD Australijski sistem zatite mentalnog zdravlja nalazi se velikim delom u javnom sektoru i pod direktnom kontrolom drave. Sistem je zasnovan na zbrinjavanju u zajednici, najvie preko timova u lokalnim centrima za mentalno zdravlje. U Australiji je proces deinstitucionalizacije praktino zavren i sve klasine psihijatrijske bolnice (azili) su ili zatvorene ili pretvorene u ustanove za psihijatrijsku rehabilitaciju. U ovim poslednjim je duina boravka i leenja ograniena na tri do est meseci. Psihijatrijsko bolniko leenje najveim delom se sprovodi preko akutnih psihijatrijskih jedinica, odnosno odeljenja pri bolnicama opteg tipa. Proseno trajanje boravka na ovim odeljenjima je 10-15 dana. Prioriteti u finansiranju sistema zatite mentalnog zdravlja U okviru australijskog sistema postavljeni su jasni prioriteti u zbrinjavanju mentalnih poremeaja. Ove prioritete je odredila drava, a oni se u praksu prevode preko finansiranja zatite mentalnog zdravlja. Kada su u pitanju mentalno zdravlje i psihijatrija, drava je odredila kao prioritet zbrinjavanje osoba kod kojih ispoljavanja mentalnog poremeaja mogu da poremete javni red i mir, odnosno predstavljaju relativnu opasnost po drutvenu harmoniju i poredak, onako kako to percipira drava. Naravno, re je o teim oboljenjima koja obino privuku panju ire javnosti, kao to su shizofrenija, drugi oblici psihoza i bipolarni afektivni poremeaj. Finansiranje sistema zatite mentalnog zdravlja u Australiji sasvim je u skladu sa ovakvim prioritetima (1). Tako se od nacionalnog budeta za finansiranje sistema mentalnog zdravlja oko 50% izdvaja za akutnu psihijatrijsku slubu, to obuhvata finansiranje akutnih psihijatrijskih odeljenja i kriznih timova pri lokalnim centrima za mentalno zdravlje. Oko 15% sredstava iz budeta troi se na refundiranje uea lekara opte prakse u leenju psihijatrijskih pacijenata. Ostatak budetskog kolaa (oko 35% sredstava) troi se na sve ostale usluge u domenu zatite mentalnog zdravlja. Na primer, iz ovog dela se finansiraju ustanove za psihijatrijsku rehabilitaciju, specijalizovani programi i slube za leenje odreenih mentalnih poremeaja u javnom i privatnom sektoru i funkcionisanje lokalnih centara za mentalno zdravlje. Do novca u ovom delu budeta se dolazi kompetitivno. To znai da je finansiranje i pokrivanje trokova drave mogue samo ako se detaljno dokumentuju i obrazloe potrebe za odgovarajuim uslugama i objasni kakva je prednost takvog pruanja usluga u institucijama i slubama koje konkuriu za novac iz budeta. Ovakav sistem finansiranja je ekonomski opravdan ako se uzmu u obzir i prioriteti koje postavlja drava, nerastegljivost budeta i potreba da se to vie utedi u onim domenima koji nisu proglaeni za najznaajnije u zatiti mentalnog zdravlja. Meutim, problemi se pojavljuju uz spoznaju i podatke da u ovakvom sistemu ostaju neispunjene legitimne potrebe mnogih osoba za zbrinjavanjem i leenjem.
Psihijat. dan.,Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starevi, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti oekivanja od sistema zatite mentalnog zdravlja?
57
Konceptualni problemi i neispunjene potrebe Pri postavljanju prioriteta u zatiti mentalnog zdravlja nailazi se na nekoliko konceptualnih i etikih problema. Prvo, da li drava treba da se preteno ili jedino rukovodi percipiranom opasnou koja preti od duevnog oboljenja kao najvanijim kriterijumom u raspodeli finansijskih sredstava namenjenih zatiti mentalnog zdravlja? Zbrinjavanje i leenje osoba sa oiglednim duevnim oboljenjem jeste vano, ali ta je sa onima kod kojih su ispoljavanja poremeaja manje upadljiva? Da li oni ili njihova okolina zbog toga manje trpe? Zar druge neposredne i posredne posledice mentalnih poremeaja nisu isto tako vane? Pri tome, brojni podaci (3, 7) ukazuju da, recimo, posledice i trokovi (ne)leene depresije i stanja straha znatno prevazilaze posledice i trokove (leenih i neleenih) psihotinih oboljenja. Sledei konceptualni problem odnosi se na olako izreen sud da osobe obolele od shizofrenije, drugih psihoza i bipolarnog afektivnog poremeaja predstavljaju najveu opasnost meu osobama sa mentalnim poremeajima. Ovaj sud ne samo to je proizvoljan, nego je i posledica predrasuda, i odrava ve postojeu diskriminaciju psihijatrijskih pacijenata. Najzad, praktine posledice postavljanja prioriteta u zatiti mentalnog zdravlja ogledaju se i u tome to mnoge osobe ne mogu da zadovolje potrebe za zbrinjavanjem i leenjem samo zato to se ne nalaze u odgovarajuoj dijagnostikoj grupi ili kategoriji. U odnosu na sve obolele od mentalnih poremeaja, te osobe predstavljaju veinu u australijskom drutvu (i u mnogim drugim sredinama), zbog toga to epidemioloka istraivanja (2, 4, 5) pokazuju da je njihova zbirna uestalost znatno vea od kombinovane uestalosti svih psihotinih oboljenja i bipolarnog afektivnog poremeaja. Re je najvie o poremeajima raspoloenja (pre svega o blago do umereno izraenoj depresiji), stanjima straha, poremeajima linosti i poremeajima ishrane. Mnoge osobe sa ovim oblicima psihopatologije nemaju gde da u javnom sektoru u Australiji zatrae strunu pomo, jer drava nije postavila njihovo leenje kao konceptualni i finansijski prioritet. Da li su potrebe za zbrinjavanjem i leenjem ovih osoba manje legitimne zato to drava tako propisuje? I, ako one to jesu, da li onda teret zbrinjavanja i leenja treba da pada iskljuivo na te osobe? Najzad, da li su ove osobe sme krive to su, recimo, depresivne, pa zato valja da se same snau oko svog leenja i same snose trokove tog leenja? Postoje indicije da su u Australiji prisutne posledice zanemarivanja potreba osoba sa navedenim mentalnim poremeajima. U porastu je parasuicidno ponaanje, odnosno, namerno samopovreivanje, to je velikim delom u vezi sa neadekvatnim zbrinjavanjem i leenjem osoba sa graninim poremeajem linosti. Stope pokuaja samoubistva se ne smanjuju, to je takoe posledica nedovoljnog angaovanja slubi za mentalno zdravlje u leenju poremeaja linosti, ostale nepsihotine psihopatologije, kao i raznih kriznih i reaktivnih stanja. Jedna od negativnih posledica je i nesmanjena uestalost fatalnog ishoda anoreksije nervoze. Najzad, uoava se sve vei ekonomski
58
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starevi, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti oekivanja od sistema zatite mentalnog zdravlja?
teret zbog neodgovarajueg leenja ili potpunog izostanka leenja mnogih osoba sa depresijom, stanjima straha i poremeajima linosti. Ovi podaci imaju jo veu teinu kada se uzmu u obzir predvianja (6, 8) da e teret oboljenja kao to je depresija i dalje da se poveava u budunosti. Implikacije Kakve su, dakle, pouke koje se mogu izvui iz australijskih nastojanja da se jasno postave prioriteti u sistemu zatite mentalnog zdravlja? Najpre, da li se prioriteti uopte moraju postavljati? Na alost, ni najbogatija drutva i ekonomski najrazvijenije zemlje ne mogu da priute da zadovolje sve potrebe za zatitom mentalnog zdravlja svih svojih graana. Materijalna sredstva koja se izdvajaju za besplatno leenje mentalnih poremeaja nisu nepresuna, pa se prioriteti u njihovom korienju moraju odreivati. Drugim reima, racionalno korienje budetskih sredstava i tednja neizbeni su ukoliko drava eli da odri, pa i opravda javni zdravstveni sektor u kojem su usluge dostupne najveem moguem broju graana. Ako je ve postavljanje prioriteta neizbeno, da li se to moe initi na nain koji bi vie vodio rauna o potrebama najveeg mogueg broja osoba sa mentalnim poremeajima? Odgovor na ovo pitanje je svakako potvrdan, a australijska iskustva ukazuju da pri tome teina mentalnog poremeaja ne sme da bude jedini kriterijum, ve da isto tako treba uzeti u obzir uestalost poremeaja, kao i brojne pokazatelje uticaja tih poremeaja na optu funkcionalnost, produktivnost i stepen onesposobljenosti.
Psych. Today, Suppl /2005/37/1/59-63/ Starcevic V, How to set priorities and fulfil expectations from the mental health care system
59
UDK: 001.891 : 613.86
HOW TO SET PRIORITIES AND FULFIL EXPECTATIONS FROM THE MENTAL HEALTH CARE SYSTEM? AUSTRALIAN EXPERIENCE
Vladan Starcevic School of Medicine, University of Sydney
Abstract: This paper discusses Australian perspectives on setting priorities in the financing and rational use of the mental health care system. This system favours care and treatment of the severe end of the spectrum of psychopathology, mainly psychotic disorders and bipolar affective disorder. Although such prioritising is understandable, it limits access to care and treatment in the public health system for many individuals with less prominent psychopathology. The paper examines the negative consequences of such positive discrimination of severe mental disorders. Establishing a need for care and treatment should also take into account how various forms of psychopathology affect general functioning, productivity and degree of disability. Key words: mental health care, priorities, principles of care
60
INTRODUCTION The mental health care system in Australia exists largely within the public health sector and is controlled directly by the states. The system is based on the model of the community mental health care, which is delivered by the community mental health teams and centres. The process of deinstitutionalisation has practically been completed in Australia, with traditional psychiatric asylums either being closed down or transformed into hospitals for psychiatric rehabilitation. The length of stay in the latter is usually limited to 3-6 months. For the most part, psychiatric hospital treatment takes place in the acute psychiatric units or wards, which are usually attached to general hospitals. The average duration of stay in these units or wards is 1015 days. Priorities in financing the mental health care system The state authorities in Australia have established clear priorities in the care and treatment of people with mental disorders in the public health care sector. These priorities are reflected in the financing of the mental health care system. The system favours care and treatment of those mental disorders that are perceived by the state authorities as potential threat to safety, public order and social system. Of course, this pertains to the manifestations of severe mental illness (e.g., schizophrenia, other types of psychotic illness and bipolar affective disorder) that are also more likely to attract public attention. The financing of the mental health care system in Australia is quite in accordance with such priorities (1). Thus, about 50% of the national mental health budget is allocated to the funding of acute psychiatric services, which include acute psychiatric care units and crisis teams in the community mental health centres. About 15% of the budget is allocated to covering expenses of general practitioners in the treatment of psychiatric patients. The remainder of the budget (about 35%) is used to finance all the other mental health services: this includes services provided by the psychiatric rehabilitation centres and general community mental health centres, as well as the highly specialised services and programs for management of specific disorders in both public and private health care sectors. The access to funds for the financing of these services is competitive, which implies that the need for such services has to be well justified and their advantages clearly stated in order for them to receive state funding. This funding system may be justified on economic grounds, taking into account the state-proclaimed priorities in the delivery of mental health care, budget constraints, and a general need to save on health care spending, especially in those areas that receive low priority. However, legitimate needs for care and treatment of many individuals with mental disorders cannot be met within such a system.
61
Conceptual issues and unmet needs When formulating priorities in financing the mental health care system, there are several conceptual and ethical issues. First, should the perceived threat from mental illness be the main or only criterion for setting these priorities? Clearly, the care and treatment of persons with severe and obvious mental illness are important, but what about people who have mental disorders that are less severe and not so publicly observable? Do these people and others in their immediate environment suffer less? It would seem reasonable to take into account various direct and indirect consequences of these forms of psychopathology. For example, data (3, 7) do suggest that the consequences and costs of (un)treated depression and anxiety disorders exceed those of both treated and untreated psychotic disorders. Another conceptual problem pertains to the notion that people with schizophrenia, other psychotic illness and bipolar affective disorder pose greatest danger among all individuals with mental disorders. This notion is not only arbitrary and based on prejudice, but it also perpetuates the stigma attached to people with severe mental illness and reinforces their discrimination. Finally, many people with less severe mental disorders cannot receive adequate care and treatment only because they do not find themselves in the right diagnostic category or group. The paradox is that in Australia and in many other countries, such people represent a majority among all those with mental disorders: epidemiological studies (2, 4, 5) show that the prevalence of these disorders is much higher than the prevalence of all psychotic disorders and bipolar affective disorder. Included in these conditions are mild to moderate depressive disorders, anxiety disorders, personality disorders, and eating disorders. In Australia, many people with these forms of psychopathology face obstacles when seeking professional help in the public mental health care sector, because their care and treatment have not been set as a conceptual and financial priority by the state authorities. Are the needs for care and treatment of these people less legitimate because this is how the states have proclaimed them to be by assigning low priority to them? If so, should only the patients bear expenses of their own care and treatment? To carry the case even further, are these people responsible for conditions such as depression, so that they should make their own treatment arrangements and feel the full burden of the cost of such treatment? Data suggest that in Australia the consequences of unmet needs of people with less severe psychiatric conditions are already visible. Parasuicidal behaviours and deliberate self-harm are on the rise, which is largely related to inadequate care and treatment of people with borderline personality disorder. Rates of suicide attempts are not declining, which is a consequence of the failure of mental health services to be sufficiently involved in the treatment of personality disorders, other nonpsychotic conditions, adjustment disorders and reactive conditions. Another negative consequence is a continu-
62
ous, unacceptably high mortality associated with anorexia nervosa. The economic burden of untreated or inadequately treated depression, anxiety disorders and personality disorders is rising. The fact is even more alarming if we consider the estimates (6, 8) that a burden of illnesses such as depression is only likely to increase even further. Implications What can be learned from Australian experience in setting priorities in the mental health care system? First and foremost, do we need such priorities at all? The answer is unequivocally positive, as even the wealthiest societies and economically most developed countries cannot afford to meet all the needs for mental health care of all of its citizens. The funding for free mental health services is inevitably limited, and priorities in their use have to be established. In other words, rational use of the mental health budget is indispensable to ensure that the public health care sector remains accessible and continues to provide free service to the largest possible number of people. If it is inevitable to set priorities, could it be done so that needs of even more people with mental disorders are taken into account? In principle, this should be feasible. Australian experience suggests that setting priorities must not rely solely on the criterion of the severity of mental illness; factors like the prevalence of the disorders and their effects on general level of functioning, productivity and degree of disability should also figure as prominent criteria. _______________________________ Dr Vladan STAREVI, psihijatar, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sidneju i profesor po pozivu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Vladan STARCEVIC, MD, PhD, FRANZCP, Psychiatrist, Associate Professor, School of Medicine, University of Sydney, Australia, and Visiting Professor, School of Medicine, University of Belgrade E-mail address: vstar@tpg.com.au References 1. Andrews G. Meeting the unmet need with disease management. In: Andrews G, Henderson S, Editors: Unmet Need in Psychiatry: Problems, Resources, Responses. Cambridge: Cambridge University Press; 2000 p. 11-36. 2. Australian Bureau of Statistics: Mental Health and Well-Being. Profile of Adults, Australia; 1997. Canberra: Australian Bureau of Statistics; 1998.
63
3. Greenberg PE, Stiglin LE, Finkelstein SN, et al. The economic burden of depression in 1990. Journal of Clinical Psychiatry 1993; 54:405-418. 4. Jenkins R, Bebbington P, Brugha T, et al. The national psychiatric morbidity surveys of Great Britain. Psychological Medicine 1997; 27:765-774. 5. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and twelvemonth prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry 1994; 51:8-19. 6. Murray CJL, Lopez AD, Editors: The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996. 7. Rice DP, Miller LS. Health economics and cost implications of anxiety and other mental disorders in the United States. British Journal of Psychiatry 1998; 173:4-9. 8. World Health Organization. World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization; 2001.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/65-74/ Milavi G. Mentalno zdravlje dece i mladih u Londonu
65
UDK: 613.86 053.2(410)
MENTALNO ZDRAVLJE DECE I MLADIH U LONDONU

Gordana Milavi Odsek za deju i porodinu psihijatriju, Belgrejv, Kraljevska univerzitetska bolnica, London
Apstrakt: Procenjuje se da 10% dece i mladih od pet do petnaest godina u Engleskoj ima dijagnostikovan poremeaj mentalnog zdravlja, ali da samo 60% njih dobija strunu pomo. Dolo je do izvesnih promena u vezi sa organizacijom i nainom pruanja usluga slubi za zatitu mentalnog zdravlja dece i mladih, i ovaj lanak opisuje neke od kljunih pomaka u zakonodavstvu, ukljuujui i Nacionalni okvir slubi za decu, mlade i Slubu za materinstvo (1). Sledi opis naina na koji su slube organizovane, sa naglaskom na Slube za mentalno zdravlje dece i mladih u Londonu. Da bismo ilustrovali svakodnevnu praksu u dinaminom klinikom okruenju, opisan je sluaj petnaestogodinje devojke koja je primljena u bolnicu sa povredama nastalim samopovreivanjem. Razmotrena su pitanja vezana za pristanak na leenje i sposobnost rasuivanja, uz navode iz Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine (6). Utvruju se dalji pravci razvoja Slubi za mentalno zdravlje dece i mladih. Kljune rei: zatita mentalnog zdravlja, deca, adolescenti
66
Uvod i kljuni pomaci u zakonodavstvu vezani za slube za mentalno zdravlje dece i mladih Organizacija i nain pruanja usluga slubi za decu i mlade osobe u Engleskoj prolazi kroz jednu od najveih promena u poslednjih trideset godina. Ministarstvo zdravlja je nedavno objavilo Nacionalni okvir slubi za decu, mlade i Slube za materinstvo (1) koji uspostavlja jasne standarde za unapreenje zdravlja i dobrobiti dece i mladih i postavlja standarde za osnivanje visokokvalitetnih slubi koje izlaze u susret njihovim potrebama. Postoji jedanaest standarda koji se uvode u protokole nege u razliitim okruenjima i koji se odnose na vei broj oblasti, ukljuujui ranu intervenciju, roditeljstvo, odrastanje, zatitu dece, decu u bolnicama, decu invalide ili bolesnu decu. Standard mentalnog zdravlja i psiholoke dobrobiti dece i mladih posebno se bavi slubama za mentalno zdravlje dece i mladih (CAMHS), sa ciljem da uspostavi multiagencijske slube i, na osnovu najboljih postojeih dokaza, omogui pristup zatiti mentalnog zdravlja, koje obavljaju strunjaci sa odgovarajuim obimom sposobnosti i znanja, i na taj nain unapredi mentalno zdravlje dece i mladih. Slian proces je zapoeo u okviru socijalnog staranja, objavljivanjem publikacija Ministarstva zdravlja: Modernizacija socijalnih slubi (2) i Saradnja u cilju zatite dece (3), koje postavljaju okvir za procenu potreba dece i njihovih porodica. Integracija slubi u okvirima socijalnog staranja, obrazovanja i zdravstva nalazi se meu prioritetnim zadacima Vlade i odredila je priliv sredstava za CAMHS. Dokument Ministarstva zdravlja, Poboljanje, irenje i reforma (4) postavio je prioritete za period 2003-2006, uz oekivanje da e sveobuhvatne slube za mentalno zdravlje dece i mladih biti na raspolaganju u svim oblastima drave do 2006. godine. Planiran je porast CAMHS od najmanje 10% svake godine, u skladu sa prioritetima dogovorenim na lokalnom nivou. Ovaj porast bi se odnosio na poveanje broja zaposlenih, kontakta sa pacijentima, kao i porast investicija, ukljuujui i kapitalne investicije. Ovaj program se sprovodi ve tri godine i postoji obilje dokaza o poboljanju kvaliteta slubi. Uporedo sa planovima za modernizaciju i poboljanje kvaliteta, u poslednjih nekoliko godina zabeleeno je nekoliko dogaaja i dravnih istraga koji su izazvali veliku medijsku panju. Od najveeg znaaja za CAMHS bili su istraga o smrti Viktorije Klimbi i, nakon toga, objavljivanje izvetaja lorda Lejminga (5). Objavljivanje ovog izvetaja dovelo je do uspostavljanja ministarskog odbora za decu i porodicu, kome predsedava ministar za decu, kao i do formiranja novog dravnog organa, Nacionalne slube za decu i porodicu, koja funkcionie na regionalnom principu. Ove inicijative su doprinele da deca i slube za decu dobiju najveu moguu panju na najviem dravnom nivou. Prepoznata je vanost psiholoke dobrobiti dece i mladih za njihov zdrav fiziki, emocionalni, drutveni, kognitivni i obrazovni razvoj. Postoji
67
sve vie dokaza o delotvornosti intervencija koje obavljaju slube u okviru primarne zdravstvene i socijalne zatite, pa sve do tercijarnih specijalistikih intervencija. Zbog ega su potrebne slube za zatitu mentalnog zdravlja dece i mladih? Procenjuje se da 10% dece i mladih u Engleskoj starosti od pet do petnaest godina ima dijagnostikovan mentalni poremeaj, to dovodi do zakljuka da bi oko 1.1 milion dece i mladih do 18 godina imalo koristi od specijalizovanih slubi. Procenjuje se da postoji 45.000 dece i mladih sa tekim mentalnim poremeajem, ali i da samo oko 60% njih dobija strunu pomo. Dalje procene govore da priblino isti broj dece, tj. izmeu 10-15%, ima neto blae probleme mentalnog zdravlja koji se reavaju na nivou primarne zatite (1). U malom broju sluajeva, deci i mladim osobama je neophodna hospitalizacija, a nekad i prinudno leenje prema odredbama Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine (6). Teki mentalni poremeaji su relativno retki kod dece i mladih osoba, mada se njihova uestalost poveava tokom adolescencije. U nekim sluajevima mlade osobe se zbrinjavaju na neodgovarajui nain, na psihijatrijskim odeljenjima za odrasle ili za decu, posebno ako su primljene u bolnicu kao hitni sluajevi. Organizacija slubi za zatitu mentalnog zdravlja dece i mladih na nacionalnom nivou U prolosti, profil i nain rada slubi za zatitu mentalnog zdravlja dece i mladih irom zemlje se razlikovao, pri emu je postojala izraena nejednakost izmeu slubi. Meutim, posle uvoenja Vladinih mera i dodatnog finansiranja, ove razlike postepeno nestaju. etvorostepeni okvir slubi za zatitu mentalnog zdravlja dece i mladih (7) postao je dominantan model za pruanje usluga (tabela 1).
68
Tabela 1. etvorostepeni okvir organizacije slubi za zatitu mentalnog zdravlja dece i mladih
Stepen 1. Primarni nivo na kom intervencije vre: lekari opte prakse zdravstveni inspektori kolske medicinske sestre socijalne slube volonterske slube nastavnici socijalni radnici po optinama pravosudni organi za maloletne delinkvente
Na ovom nivou, usluge pruaju osobe koje nisu specijalizovane za mentalno zdravlje, ali su u poziciji da: identifikuju probleme mentalnog zdravlja u iskoriste mogunost za unapreenje mentalranoj fazi razvoja nog zdravlja i prevenciju problema mentalnog zdravlja ponude uopteni savet a u nekim sluajevima i tretman za manje ozbiljne probleme mentalnog zdravlja __________________________________________________________________________________ Stepen 2. Nivo slube na kom se nalaze strukovne grupe koje sa drugim grupama sarauju preko mree (a ne u okviru tima). Ovde spadaju: kliniki deji psiholozi deji psihijatri pedijatri, posebno u zajednici medicinske sestre/specijalizovane med. sestre za deju psihijatriju u zajednici edukacioni psiholozi Strunjaci CAMHS trebalo bi da mogu da ponude: pomo u identifikaciji ozbiljnih ili sloenih obuku i savetovanje drugim strunjacima (koji potreba koje zahtevaju specijalistiku interse npr. nalaze u okviru 1. stepena) venciju, u sluaju kada deca ili porodice ne savetovanje za strunjake i porodice ele da se obrate specijalizovanim slubama procenu koja moe da dovede do leenja na razliitim stepenima __________________________________________________________________________________ Veina dece i mladih sa problemima mentalnog zdravlja bie pregledana na prvom i drugom stepenu. Sve slube bi trebalo da uspostave odgovarajue strukture kako bi se olakalo upuivanje korisnika sa jednog stepena na drugi, i kako bi se do najvee mogue mere poveao doprinos strunjaka CAMH na svakom stepenu. __________________________________________________________________________________ Stepen 3. Specijalizovana sluba za tee, sloenije i perzistentnije poremeaje. To je obino multidisciplinarni tim ili sluba koja radi u okviru klinike za mentalno zdravlje dece u zajednici ili dispanzerske slube deje psihijatrije, i obuhvata: deje i adolescentne psihijatre deje psihoterapeute socijalne radnike radne terapeute klinike psihologe strunjake za terapiju umetnou, muzikom i dramom medicinske sestre psihijatrije u zajednici Osnovna CAMHS u svakom okrugu trebalo bi da moe da ponudi: doprinos uslugama, savetovanjima i obuci na 1. i 2. stepenu uee u projektima vezanim za istraivanje i razvoj __________________________________________________________________________________ Stepen 4. Pristup retko korienim, ali neophodnim slubama tercijarnog nivoa, kao to su dnevne bolnice, visoko specijalizovani timovi za dispanzerske pacijente i bolnika odeljenja za stariju decu i adolescente sa tekim mentalnim oboljenjima ili pod rizikom od samoubistva. Ove slube e moda morati da budu organizovane na nad-okrunom nivou, poto se ne moe oekivati da e svi okruzi moi da ponude taj nivo strunosti. Veina specijalistikih CAMHS moe da ima vie okruga ili regiona u svojoj nadlenosti i trebalo bi da mogu da obezbede razliite usluge, izmeu ostalih i: bolnika odeljenja za adolescente timove specijalista za seksualno zlostavljanje zatvorena forenzika odeljenja za adolescente timove specijalista za neuropsihijatrijske probleme odeljenja za poremeaje ishrane procenu i leenje poremeaja mentalnog zdravlja kod dece procenu za upuivanje na 4. stepen
69
CAMHS u Londonu Isti model slubi postoji u Londonu. Velika panja se posveuje meusobnoj saradnji i uvoenju Fondova za decu u kojima zdravstvo, slube za socijalni rad, obrazovne i volonterske slube rade zajedno na planiranju i obezbeivanju svih slubi za decu, od pedijatrije u zajednici do obrazovanja i slobodnih aktivnosti. Trenutno, Fondovi za decu postoje samo na nivou zajednike posveenosti, a veina slubi se i dalje formira pod okriljem zdravstvenih organizacija. London je podeljen na pet specijalistikih zona nadlenosti koje organizuju pruanje svih zdravstvenih usluga kroz Fondove primarne zatite (Primary Care Trusts, PCTs). Pruaoci usluga mentalnog zdravlja organizovani su u vidu fondova za mentalno zdravlje (slika 1). Sve slube za zatitu mentalnog zdravlja dece i mladih u Londonu su organizacioni deo veih fondova za mentalno zdravlje.
Slika 1. Mapa Londona sa specijalistikim zdravstvenim slubama, fondovima primarne zatite i fondovima za mentalno zdravlje
70
Ve dve godine, slube za zatitu mentalnog zdravlja iz cele Engleske uestvuju u nacionalnom programu mapiranja CAMHS (8). Mesec dana godinje prikupljaju se detaljni statistiki podaci o broju timova, broju zaposlenih, pregledanim sluajevima i velikom broju drugih promenljivih veliina slube i klinike prakse (Tabele 2, 3, 4).
Tabela 2. CAMHS slube u Londonu (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003)
Zona nadlenosti Stanovnitvo Slube sa organizovanim deurstvima Ukupno /Ukupan broj slubi Lokalni timovi/nacionalni timovi
Osoblje u lokalnim timovima (svi tipovi osoblja, strunjaci i volonteri)
180.5
Bilo Deurstva, Usluge Broj kakvo iskljuivo CAMHS Osoblje Timovi lokalnih deurs- CAMHS u 24h timova tvo osoblja Severni centralni London Severoistoni London Severozapadni London Jugoistoni London Jugozapadni London Engleska
Broj Osoblje u irih/ irim/ nacio- nacionalnalnih nim timova timovima

14 213.26
259,145
7/8
6/7
0/1
393.76
46
32
377,996
2/2
2/2
317.7
42
41
275.5
42.2
364,002 339,176 277,814 11,114,268
2/3 1/3 1/1 74/130
1/2 1/1 0/1 55/74
1/1 1/2
223.21 431.16 233.69
17 81 20 905
16 60 16 801
200.71 305.43 158.34 6021.03
1 21 4 104
22.5 125.73 75.35 1740.25
44/56
7761.28
Tabela 3. Ukupna radna snaga (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003)

Zona nadlenosti Ukupno
puno radno vreme PZZ
Medicinske sestre
puno radno vreme 70.52
Doktori
Psiholozi
Socijalni radnici
puno radno vreme 39.57 PZZ
Deji psihoterapeuti
puno PZZ radno PZZ vreme 44.9
Severni centralni London Severoistoni London Severozapadni London Jugoistoni London Jugozapadni London Engleska
393.76
90.16
45.68 12.36 55.06
10.00
4.80 34.23
4.50
317.70 223.21 431.16 233.69 7761.28
56.10 7.20 314.66 5.50
48.30 18.72
7 0.8
46.4 47.26
9.10
29.50 31.45
7.60 2.30 57.20
31.40 8.90 45.70 15.20
7.50 0.20 31.75 2.60
32.40 18.60
5.20 1.10
96.00 89.85 65.42 54.52 72.20 63.50 29.33 31.40
21.43 14.33 10.78
1143.91 2037.78 354.4 865.6 117.1 996.98 175.90 638.2 144.20 269.50 37.60
71
Tabela 4. Ukupan broj sluajeva (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003)

SHA Ukupan broj sluajeva Nespecijalistiki Specijalistiki Severni centralni London Severoistoni London Severozapadni London Jugoistoni London Jugozapadni London 3.130 3.965 3.244 5.101 2.323 44 593 88 79 Svi sluajevi 3.723 4.053 3.323 5.101 2.367
Sluaj namernog samopovreivanja: pitanja prakse, pacijentove sposobnosti rasuivanja i pristanka na leenje Da bismo ilustrovali svakodnevnu praksu u jednoj velikoj londonskoj CAMHS, prikazaemo jedan tipian sluaj. Ovaj primer takoe prua priliku za razmatranje zakonskih okvira svakodnevne klinike prakse, kao i zakonodavstva uopte, koje se odnosi na decu i mlade, o emu su govorili Mirs i saradnici (9). Petnaestogodinja devojka je dovedena na odeljenje za hitne sluajeve jedne velike bolnice, posle zavretka radnog vremena. Dva policajca su je pokupila na ulici posle anonimnog poziva. Devojka je pijana i nasilna, i isekla je vene iletom. Odbija medicinsku pomo za posekotine. Ve je pokuala da pobegne i preti da e to ponovo uiniti. ivi sa roditeljima, ali socijalna sluba zna za njen sluaj. Osoblje ne moe da stupi u kontakt sa roditeljima. Deurni deji i adolescentni psihijatar pozvan je na odeljenje za hitne sluajeve lokalne bolnice i od njega se oekuje da zajedno sa lekarom iz hitne slube vodi ovaj sluaj. ta se dalje deava? Pre bilo kakve hitne intervencije, trebalo bi izvriti kratku mentalnu, fiziku i socijalnu trijau i procenu. Pre svega, vano je utvrditi da li pacijentkinja poseduje dovoljnu sposobnost rasuivanja da moe da u potpunosti razume svoj problem i predloeni nain leenja. Pacijentkinja ima manje od esnaest godina, pa prema tome ima pravo da pristane na leenje, ali ne moe da ga odbije. Sudovi su u prolosti ponitavali odluku pacijenta da odbije leenje koje bi moglo da mu spasi ivot, ak i u sluaju pacijenata mlaih od esnaest godina koji su kompetentni po Giliku (10). Na osnovu sluaja koji je pokrenuo pitanje prava mlade osobe da pristane na medicinski tretman bez znanja roditelja, Gornji dom je doneo odluku da stepen roditeljske kontrole varira u zavisnosti od sposobnosti shvatanja i rasuivanja deteta. Zakon koji je iz toga proizaao nalae da kompetentnost po Giliku uvek treba da se
72
odnosi na odreeno dete i na odreeno leenje. Pravo roditelja da odlue da li e njihovo dete mlae od esnaest godina biti podvrgnuto medicinskom tretmanu ili ne, na snazi je samo dok dete ne stekne dovoljnu sposobnost shvatanja i rasuivanja da moe u potpunosti da razume kakav nain leenja mu se nudi. U praksi se oekuje da se izvri procena sposobnosti pacijenta da pristane na leenje ili ga odbije, utvrivanjem da li je pacijent u stanju da shvati implikacije prihvaenog odnosno neprihvaenog leenja, i posledice i jednog i drugog. Ako se utvrdi da pacijent, bilo zbog nezrelosti, bilo zbog alkoholne intoksikacije, nema dovoljnu sposobnost rasuivanja da bi donosio neophodne odluke, zakon dozvoljava sprovoenje hitnog tretmana kako bi se spasao ivot pacijenta ili spreilo ozbiljno pogoranje njegovog zdravstvenog stanja. Poto su sve navedene injenice uzete u obzir, deurni deji i adolescentni psihijatar i lekar za hitne sluajeve zakljuuju da je pacijentkinja u ovom sluaju u alkoholisanom stanju i da nije sposobna da donose neophodne odluke u vezi sa leenjem. Spreena je da napusti odeljenje za hitne sluajeve. U slinim situacijama moe se primeniti obiajno pravo za hitne sluajeve kada je ivot pacijenta u opasnosti. U naem sluaju, primenjen je hitni medicinski tretman. Od trenutka kada mlada osoba dospe u bolnicu, osoblje pokuava da stupi u kontakt sa njenim roditeljima. Ako se u tome ne uspe, deurni socijalni radnik ili direktor bolnice moraju da postupaju in loco parentis (u ime roditelja). Deurni deji i adolescentni psihijatar nastavlja sa psihijatrijskom procenom. Ako se proceni da je pacijent sklon samoubistvu i da predstavlja opasnost za sebe i za druge, dalje se postupa u skladu sa Zakonom o mentalnom zdravlju iz 1983. godine (6). Ovoj situaciji najvie odgovara lan 2 Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. (videti tabelu 5). Treba imati na umu da se on odnosi na leenje problema mentalnog zdravlja, ali ne i na medicinski tretman fizikih povreda ili nastavak medicinskog tretmana. Da pacijentkinja nije ispunjavala kriterijume za prinudnu hospitalizaciju prema Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983. godine i da je pokuala da pobegne, moda bi je morali pustiti da ode. U sluaju da nakon hitnog medicinskog tretmana jo uvek postoji rizik da e pacijent svojevoljno napustiti ustanovu ili e i dalje predstavljati opasnost za sebe i druge ukoliko nije u zatvorenom okruenju, moe se razmotriti ogranienje slobode po lanu 25 Zakona o deci (11). U praksi se ova odluka retko koristi u hitnim sluajevima, poto zahteva hitno angaovanje Ministarstva za socijalne slube i sudova, van radnog vremena. Trebalo bi da usledi prijem na odeljenje specijalizovano za adolescente. Meutim, bolnikih postelja nema dovoljno i esto smo suoeni sa situacijom da nema slobodnih kreveta za adolescente. Ako postoje dobri odnosi izmeu slubi za mentalno zdravlje dece i odraslih, i ako se nae prijateljski nastrojen kolega psihijatar za odrasle, trebalo bi razmotriti mogunost smetaja na odeljenju za odrasle, dok se ne oslobodi mesto za adolescenta.
73
Ako je pacijent i dalje nestabilan, agresivan i pokuava da pobegne, trebalo bi organizovati smetaj na zatvorenom odeljenju za adolescente ili na psihijatrijskom odeljenju za intenzivnu negu. Mladi ljudi se esto smetaju u privatne bolnice, tako da se u proteklih deset godina, otvaranjem velikog broja privatnih ustanova, znatno poveala ponuda mesta za adolescente u bolnicama. Nadlena lokalna sluba je ta koja finansira smetaj u privatnu bolnicu i esto ukupni godinji trokovi ovakvih prijema dostiu ak treinu njenog ukupnog budeta.
Tabela 5. lan 2 Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine
lan 2 Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine Prijem radi procene Rezime Prema lanu 2, predvieno je da osoba moe da bude zadrana u bolnici radi procene. Neophodan je zahtev zasnovan na dve preporuke lekara. Trajanje Do 28 dana. Nema odredbi na osnovu kojih bi ovaj rok mogao da se obnovi ili produi. Ponovno pozivanje na lan 2 odmah nakon isteka prvih 28 dana nije izriito zabranjeno zakonom, ali bi predstavljalo izuzetno lou praksu. Period od 28 dana trebalo bi da obezbedi dovoljno vremena da se obavi procena mentalnog zdravlja neke osobe. U sluaju da je neophodno produiti hospitalizaciju, trebalo bi se pozvati na lan 3. Uslovi Kako je navedeno u Zakonu, zahtev se moe podneti po sledeim osnovama: ako osoba pati od mentalnog poremeaja ija priroda ili stepen opravdavaju zadravanje u bolnici radi procene (ili radi procene praene medicinskim tretmanom) bar na ogranieno vreme; i ako osoba mora da bude zadrana na ovaj nain u interesu sopstvenog zdravlja ili bezbednosti, ili radi zatite drugih osoba. Napomene Ovaj lan se obino koristi u sluajevima kada se osoba prvi put prisilno zadrava u bolnici, ili prilikom nekog kasnijeg prijema, kada postoji znaajan vremenski razmak izmeu perioda provedenih u bolnici. Ako je dobro poznata psihijatrijskoj slubi i ako je potrebna samo relativno mala dodatna procena, osoba moe biti primljena na osnovu lana 3 radi leenja. lan 2 takoe predvia leenje tokom ili nakon procene, ali samo u ogranienom periodu od 28 dana.
U meuvremenu, dok je pacijent zadran na daljoj proceni i leenju, mogu se primenjivati sredstva za smirenje, ak i bez pacijentovog pristanka. Treba biti na oprezu zbog mogueg produenog dejstva droge ili alkoholne intoksikacije. Preporuuje se da rukovodioci i advokati Fonda/bolnice budu prisutni u sloenim situacijama. Hitni nalozi se mogu pribaviti ak i van radnog vremena.
74
Budunost CAMHS Dokumentom Nacionalni standardi, lokalno delovanje (12) postavljaju se prioriteti u razvoju Slubi za mentalno zdravlje dece i mladih u toku sledeih nekoliko godina. Planirano je da do kraja 2006. godine svaka oblast dobije sveobuhvatnu slubu. Primena Nacionalnog okvira slubi (1) nastavie se tokom sledeih deset godina. Sada ulazimo u treu godinu modernizacije CAMH slubi. Za poslednje dve godine, sve CAMHS su primile sredstva namenjena modernizaciji, koja omoguavaju porast od 10-15% bilo da se radi o poveanju obimu posla, broja zaposlenih ili, u nekim sluajevima, o kapitalnim ulaganjima. U mnogim slubama paralelno su se razvili izvori i oprema za informacionu tehnologiju. Nacionalna baza podataka i strategija Slubi za mentalno zdravlje dece i mladih (13) trenutno su u fazi razvoja. Meu osnovnim principima razvijene CAMH slube naglaava se otvoren pristup za svu decu i mlade osobe, bez obzira na starost, pol, rasu, religiju, sposobnosti, klasu, kulturu ili seksualnu opredeljenost. Planiranje i pruanje usluga treba da se zasnivaju na vrstim epidemiolokim znanjima i lokalnim demografskim okolnostima. Intervencije zasnovane na dokazima i modeli slubi treba da poslue kao osnova za budue planove. Sredinju ulogu e imati deca i njihove porodice, u smislu da e njihovi stavovi uticati na budui razvoj zakonskih propisa. U svim oblastima e morati da se obezbede dvadesetetvoroasovna deurstva, a specijalistika procena mentalnog zdravlja morae da se izvri u okviru 24 asa ili u toku sledeeg radnog dana. Planiranje i razvoj buduih slubi morae da uzmu u obzir pitanja radne snage i sposobnosti. Predvieno je da u okviru obuke treba da postoje jasne strukture za superviziju i da se za tekue programe obuke obezbede neophodna sredstva. Neophodno je da se nastavi razvoj jasnih protokola za sve one situacije koje zahtevaju efikasno partnerstvo, bilo izmeu slubi, bilo u neposrednom kontaktu izmeu slubi, kao u sluajevima prelaska u slube za zatitu mentalnog zdravlja odraslih ili socijalne slube. Kliniki propisi, sa naglaskom na kvalitet pruanja zatite u svim nacionalnim zdravstvenim slubama, trebalo bi da budu garancija da e i osoblje CAMHS dobiti odgovarajuu obuku, kao i podrku strukovnih organizacija, kako bi mogli da prue sigurnu, pravilnu i delotvornu negu.
Psych. Today, Suppl. 1 /2005/37/1/75-85/ Milavic G. Mental health of children and adolescents in London
75
UDK: 613.86 053.2(410)
MENTAL HEALTH OF CHILDREN AND ADOLESCENTS IN LONDON

Gordana Milavic The Belgrave Department of Child and Family Psychiatry Kings College Hospital, London
Abstract: It is estimated that 10% of five to fifteen year old children and young people in England have a diagnosable mental health disorder but that only 60% of these children and young people receive specialist health. A number of developments have taken place with regard to the organisation and delivery of mental health services for children and adolescents and this article describes some of the key policy developments including the National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services (1). A description of the way in which the services are organised follows with a focus on Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) in London. The case of a 15 year old girl presenting with self harm is described to illustrate everyday practice in a busy clinical setting. Issues of consent and capacity are considered and reference is made to the Mental Health Act of 1983 (6). Future trends for the development of CAMH Services are identified. Key words: mental health care, children, adolescents
76
Introduction and key policy developments in Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) The organisation and delivery of services for children and young people in England are undergoing some of the greatest changes in the last thirty years. The Department of Health has recently published the National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services (1) which establishes clear standards for promoting the health and well being of children and young people and sets standards for the provision of high quality services which meet their needs. There are 11 Standards of Care which are being translated into protocols of care in a variety of settings addressing a number of areas such as early intervention, parenting, growing up into adulthood, child protection, children in hospital, disabled children or children who are ill. The Mental Health and Psychological Well-being of Children and Young People Standard deals specifically with CAMHS and seeks to achieve an improvement in the mental health of all children and young people through establishing multi-agency services and enabling access to mental health care based upon the best available evidence and provided by staff with an appropriate range of skills and competencies. A similar process has taken place within social care with the publication of Modernising Social Services by the Department of Health (2) and Working Together to Safeguard Children by the Department of Health (3), setting out a framework for the assessment of need and their families. Integration of services across social care, education and health has been at the forefront of the Government agenda and has determined the funding streams for CAMHS. The Department of Health Document Improvement, Expansion and Reform (4) set out the priorities for the 2003-2006 planning period with the expectation that a comprehensive mental health service for children and adolescents will be available in all areas of the country by 2006. CAMHS was to be increased by at least 10% each year across the service according to locally agreed priorities. This increase would be demonstrated by increased staffing, patient contact and investment, including capital investment. This programme is now in its third year of implementation and there is overwhelming evidence of improved services. In parallel to the modernisation and quality agenda, a number of events and high profile Government enquiries took place in the last few years. Of most relevance to CAMHS was the enquiry into the death of Victoria Climbie and subsequent publication of Lord Lamings Report (5). The publication of this report led to the establishment of a ministerial Children and Families Board chaired by a cabinet minister for children and the establishment of a new body, the National Agency for Children and Families, which operates through a regional structure. These initiatives have ensured a high profile for children and services for children at the highest Government level.
77
The importance of psychological well being in children and young people for their healthy physical, emotional, social, cognitive and educational development is well recognised. There is a growing body of evidence of the effectiveness of interventions employed by agencies from the primary health and social care level to tertiary specialist interventions. Why do we need CAMH services? It is estimated that 10% of five to fifteen year olds in England have a diagnosable mental health disorder which suggests that around 1.1 million children and young people up to 18 would benefit from specialist services. It is estimated that there are 45.000 children and young people with a severe mental health disorder, but that only about 60% of this number of children are receiving a specialist service. Further it is estimated that a similar number of children, that is between 10-15%, have less serious mental health problems which are dealt with at the primary care level (1). In a small number of cases children and young people require hospitalisation and sometimes compulsory treatment under the Mental Health Act 1983 (6). Severe mental health disorders in children and young people are relatively rare, although the incidence increases during adolescence. Some young people are inappropriately cared for on adult psychiatric wards or are admitted to paediatric beds, particularly if they present as emergencies through accident and emergency departments of hospitals. The organisation of CAMH services nationally Historically the provision and profile of CAMHS across the country have differed with a great deal of inequality between services. However, following the introduction of Government led policies and additional funding, these differences are disappearing. The Four Tier CAMHS Framework (7) is the dominant model of provision of services (Table 1).
78
Table 1 The Four Tier CAMHS Framework of Organisation of Services

Table 1

Key Components, Professionals and Functions of Tiered CAMHS

GPs health visitors school nurses social services voluntary agencies teachers residential social workers juvenile justice workers
Tier 1. A primary level which includes interventions by:
CAMHS at this level are provided by non-specialists who are in a position to: identify mental health problems early in their pursue opportunities for promoting mental development health & preventing mental health problems offer general advice and in certain cases treatment for less severe mental health problems __________________________________________________________________________________ Tier 2. A level of service provided by uni-professional groups which relate to others through a network (rather than within a team). These include: clinical child psychologists paediatricians, especially community educational psychologists child psychiatrists community child psychiatric nurses/nurse specialists
CAMHS professionals should be able to offer: training and consultation to other profession outreach to identify severe or complex needs als (who might be within Tier 1) which require more specialist interventions but where the children or families are un consultation for professionals and families willing to use specialist services assessment which may trigger treatment at different tiers __________________________________________________________________________________ Most children or adolescents with mental health problems will be seen at Tiers 1 & 2. All agencies should have structures in place to facilitate the referral of clients between tiers, and to maximise the contribution of CAMH specialists at each tier. __________________________________________________________________________________ Tier 3. A specialist service for the more severe, complex and persistent disorders. This is usually a multi-disciplinary team or service working in a community child mental health clinic or child psychiatry out-patient service, and including: child psychotherapists child and adolescent psychiatrists occupational therapists social workers clinical psychologists art, music and drama therapists community psychiatric nurses The core CAMHS in each district should be able to offer: assessment and treatment of child mental Contributions to the service, consultation and health disorders training at Tiers 1 & 2 assessment for referrals to Tier 4. Participation in R & D projects __________________________________________________________________________________ Tier 4. Access to infrequently used but essential tertiary level services such as day units, highly specialised outpatient teams, and in-patient units for older children and adolescents who are severely mentally ill or at suicidal risk. These services may need to be provided on a supra-district level as not all districts can expect to offer this level of expertise. The most specialist CAMHS may provide for more than one district or region, and should be able to offer a range of service which might include: Adolescent in-patient units Secure forensic adolescent units Eating disorder units Specialist teams for sexual abuse Specialist teams for neuro-psychiatric problems
79
CAMHS in London The same model of services exists in London. There is a huge emphasis on joint working and the introduction of Childrens Trusts where health, social services, education and voluntary agencies are coming together to plan and provide for the provision of all childrens services from community paediatrics to educational and leisure provision. For the time being Childrens Trusts exist only at a joint commissioning level and the majority of CAMHS continue to be provided from within the auspices of health organisations. London is divided into 5 Specialist Health Authorities who, in turn, manage the provision of all health services through Primary Care Trusts (PCTs). Providers of mental health services are organised in the form of Mental Health Trusts (Figure 1). All CAMHS in London are organisationally part of large Mental Health Trusts.
Figure 1 Map of London with Specialist Health Authorities, PCTS and Mental Health Trusts
80
For the second year running, CAMH Services in the whole of England have participated in the national CAMHS Mapping Exercise (8). For one month in a year detailed statistics are collected with respect to the number of teams, staffing numbers, cases seen and a range of other service and clinical variables (Tables 2, 3, 4).
Table 2 CAMHS services across London (Adapted from Mapping Exercise Atlas 2003)
SHA Population Services with On-call provision/Total Services On-call excluAny sively on-call by CAMS staff North Central London North East London North West London South East London South West London 259,145 377,996 7/8 2/2 6/7 2/2 Seen by CAMHS within 24 hours Total Local teams/national teams Staff in local Number Staff in teams Number wide/nati wide/nati local (All staff onal onal teams types, teams teams WTE, in post) 32 41 180.5 275.5 14 1 213.26 42.2
Staff Teams
0/1
393.76 317.7
46 42
364,002
2/3
1/2
1/1
223.21
17
16
200.71
22.5
339,176
1/3
1/1
1/2
431.16
81
60
305.43
21
125.73
277,814
1/1
0/1 55/74 44/56
233.69 7761.28
20 905
16 801
158.34 6021.03
4 104
75.35 1740.25
England 11,114,268 74/130
Table 3 Total Workforce Adapted from Mapping Exercise Atlas 2003

SHA North Central London North East London Total
WTE PMHW
Nurses
WTE
Doctors
Psychologists
Social Workers
Child Psychotherapists
WTE PMHW
PMHW WTE PMHW WTE PMHW WTE PMHW
393.76 317.70
90.16 56.10 7.20
70.52 48.30 18.72
44.9 45.68 12.36 55.06 10.00 39.57 7 0.8 46.4 47.26 9.10 29.50 31.45 7.60 31.40 2.30 8.90
4.80 34.23 7.50 32.40 0.20 18.60
4.50 5.20 1.10 14.33
North West 223.21 London South East London
431.16 314.66
96.00 89.85 65.42 54.52 72.20 57.20 45.70 31.75 21.43
South West 233.69 5.50 63.50 29.33 31.40 15.20 2.60 10.78 London England 7761.28 1143.91 2037.78 354.4 865.6 117.1 996.98 175.90 638.2 144.20 269.50
37.60
81
Table 4: Total caseload Adapted from Mapping Exercise Atlas 2003

SHA Non-specialist North Central London North East London North West London South East London South West London 3130 3965 3244 5101 2323 44 Total Cases Specialist 593 88 79 All cases 3723 4053 3323 5101 2367
The deliberate self harm case: issues of practice, the patients competence and consent As a way of illustrating everyday practice in a busy London CAMHS a typical case is presented. The case example also offers an opportunity for considering the legal framework underpinning everyday clinical practice and reflects upon the general legislation affecting children and young people, as discussed by Mears and colleagues (9). A 15 year old girl is brought into Accident and Emergency (A&E) Department of a busy hospital after hours by two policemen. She was picked up in the street after an anonymous call. She is drunk and violent and has slashed her wrists with a razor. She is refusing medical attention for her cuts. She has already tried to abscond and is threatening to do so again. She is known to Social Services but lives with her parents. The parents cannot be contacted. The duty Child and Adolescent Psychiatrist has been called to the A&E Department of their local hospital and together with the Casualty Officer is expected to manage the case. What happens next? A brief mental, physical and social triage and assessment should precede any emergency intervention. It is, first of all, important to establish whether the patient possesses sufficient understanding and intelligence to fully understand her predicament and the proposed treatment. The patient is under 16 and so may have a right to consent to treatment but she cannot refuse it. The Courts have in the past over-ruled refusal of potentially life saving treatment even by patients under 16 who are Gillick (10) competent. Following a case concerning a young persons right to consent to medical treatment without the parents knowledge, The House of Lords ruled that the degree of parental control varied according to the childs understanding and intelligence. Subsequently developed case law held that Gillick competence should always relate to the particular child and the particular treatment. The parental right to determine whether or not their child below the
82
age of 16 will have medical treatment no longer held once the child achieved sufficient understanding and intelligence to enable him or her to understand fully what kind of treatment is proposed. In practice one is expected to assess the patients competence to consent or refuse treatment by establishing whether the patient can hold in mind the implications of having or not having treatment and the consequences of each. If it is established that the patient lacks capacity to make the necessary decisions due to immaturity or alcohol intoxication, the law allows the administration of immediate treatment to preserve life or prevent serious deterioration of health. Once all above considerations are taken into account the duty Child and Adolescent Psychiatrist and the Casualty Officer decide that the patient in this case is intoxicated and lacks the capacity to make the necessary decisions about her treatment. She is prevented from leaving the A&E Department. In similar situations common law can be applied if there is an emergency and the patients life is at risk. In our case, first line medical treatment is administered. The patients parents are sought from the point of arrival of the young person to hospital. If they are not available a Duty Social Worker or hospital manager will have to act in loco parentis. The duty Child and Adolescent Psychiatrist proceeds with the psychiatric assessment. As the patient is assessed to be suicidal and a danger to others and themselves the Mental Health Act 1983 (6) is invoked. In this situation Section 2 of the Mental Health Act 1983 seems most appropriate (see Table 5). It should be remembered that this entails treatment of mental health issues, but not medical treatment for physical injuries or continuing medical treatment. Had the patient not fulfilled the criteria for compulsory detention under the Mental Health Act 1983 and was still trying to run away, she may would have been free to leave. A restriction of liberty under Section 25 of the Children Act (11) may be considered after a patient receives emergency medical treatment if the risk of absconding and danger to self and others persists, unless in secure accommodation. In practice this is an order rarely used in emergencies, as it requires the emergency involvement of the Social Services Department and the Courts out of hours. Admission to a specialist adolescent unit should ensue. However, beds are scarce and one is frequently faced with a situation where there are no available beds for adolescents. If good relationships exist between adult and childrens mental health services and one can get hold of a friendly adult psychiatry colleague, admission to an adult ward should be considered until an adolescent bed is available. If the patient remains volatile, aggressive and continues to try to abscond, an admission to an adolescent secure unit or PICU (Psychiatric Intensive Care Unit) should be organised. Often young people are admitted to private hospitals and the market in adolescent bed provision has prospered in the last decade with many more private facilities
83
being set up. It is the host local service which funds the placement to a private hospital and often the total costs of these admissions in any one year may amount to a third of the services budget. Table 5: Section 2 of the 1983 Mental Health Act
Section 2 of the 1983 Mental Health Act Admission for Assessment Summary Section 2 provides the authority for someone to be detained in hospital for assessment. It requires an Application which is based on two Medical Recommendations. Duration Up to 28 days. There is no provision for this section to be renewed or extended. The imposition of a second Section 2 immediately after the end of the initial 28 days is not explicitly prohibited in the Act, but would be extremely bad practice. The 28-day period is intended to give sufficient time for an assessment of the person's mental health difficulties to be made. If continued detention is required, then Section 3 should be used. Conditions The grounds for the Application, as stated in the Act, are that the person: is suffering from mental disorder of a nature or degree which warrants the detention of the patient in a hospital for assessment (or for assessment followed by medical treatment) for at least a limited period; and he ought to be so detained in the interests of his own health or safety or with a view to the protection of other persons. Notes This Section will typically be used when someone is compulsorily admitted to hospital for the first time, or on subsequent admissions where there is a considerable gap of time between periods in hospital. If a person is well known to a psychiatric service and relatively little specific assessment is needed, then they may be admitted under Section 3 for treatment. Section 2 also provides for treatment during or following the assessment, but for the limited 28-day period.
Tranquilisation may be used in the meantime even against the patients consent as she is being detained for further assessment and treatment. Vigilance needs to be exercised with respect to any continuing effects of drug/alcohol intoxication. It is recommended that the Trust/hospital managers and solicitors be involved in complex situations. Emergency rulings can be obtained even out of hours. The Future of CAMHS The National Standards, Local Action Document (12) sets out the priorities for the development of CAMH Services over the next several years. It is hoped that by the end of 2006 each area will have a comprehensive service. The National Service Framework (1) implementation will continue over the next ten years. We are now approaching the third year of modernisation of CAMH Services. For the last two years all CAMHS have received mod-
84
ernisation grants enabling them to achieve a 10-15% increase in growth, be it in terms of increased performance, staffing or sometimes capital developments. In many services IT resources and equipment have developed in parallel. A National CAMHS Dataset and strategy (13) are being developed. The underpinning principles of a developed CAMH Service stress easy accessibility for all children and young people regardless of their age, gender, race, religion, ability, class, culture or sexuality. The commissioning and delivery of services need to be based on sound epidemiological knowledge and local demographic circumstances. Evidence based interventions and service models should inform all planning. The children and their families will play a focal role in that their views will influence future policy development. 24 hour cover will need to be provided in all areas, and a specialist mental health assessment should be undertaken within 24 hours or during the next working day. Planning and development of future services will have to take into account workforce and skills issues. It is envisaged that training arrangements include clear supervisory structures and that the necessary resources are available for ongoing training programmes. Clear protocols will continue to need to be developed for all those situations which demand effective partnerships either between agencies or at interfaces between services such as at times of transition to adult mental health services or to social services. Clinical Governance arrangements, with their emphasis on quality in the delivery of all NHS care, should ensure that in CAMHS as well, all staff are trained and supported by their organisations in order to deliver safe, sound and effective care. ____________________ Dr Gordana MILAVI, psihijatar, lan Kraljevskog Koleda psihijatara, konsultant za deju i adolescentnu psihijatriju, Fond Nacionalnih zdravstvenih slubi Junog Londona i Modslija, Odsek za deju i porodinu psihijatriju, Belgrejv, Kraljevska univerzitetska bolnica, London Gordana MILAVIC, MD, FRC Psych, Consultant in Child and Adolescent Psychiatry, South London and Maudsley NHS Trust, The Belgrave Department of Child and Family Psychiatry, Kings College Hospital, London. E-mail: gordana.milavic@slam.nhs.uk
85
References 1. Department of Health and Department for Education and Skills. National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services, Child and Adolescent Mental Health (CAMHS). London: The Stationery Office; 2004. 2. The Secretary of State for Health presented Modernising Social Services to Parliament by Command of her Majesty. London: The Stationery Office; 1998. 3. Department of Health. Working Together to Safeguard Children. London: The Stationery Office; 1998. 4. Department of Health. Improvement, Expansion and Reform: The Next 3 Years, Priorities and Planning Framework 2003-2006. London: The Stationery Office; 2002. 5. The Victoria Climbie Inquiry. Summary Report of an Inquiry by Lord Laming, Crown Copyright; 2003. 6. Mental Health Act 1983. London: HMSO; 1983. 7. NHS Health Advisory Service. Child and Adolescent Mental Health Services: Together we Stand. London: HMSO; 1995. 8. University of Durham, Department of Health National Child and Adolescent Mental Health Service. Mapping Exercise. London: The Stationery Office; 2003. 9. Mears A, White R, Banerjee S, Worrall A, OHerlihy Jaffa T, Hill P, Brook H, and Lelliott P. An Evaluation of the Use of the Children Act 1989 and the Mental Health Act 1983 in Children and Adolescents in Psychiatric Settings (CAMHS-CAPS). College Research Unit, Royal College of Psychiatrists; 2001. 10. Gillick v West Norfolk and Wisbech Area Health Authority (1986) AC 112; 1986. 11. The Children Act. London: HMSO; 1989. 12. Department of Health. National Standards, Local Action: Health and Social Care Standards and Planning Framework 2005/06-2007/08. London: The Stationery Office; 2004. 13. Tingay, Karen; Stein, M Samuel. National CAMHS Dataset. National CAMHS Support Service Publication. Durocobrivis Publications, Dunstable Bedfordshire; 2004.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/87-96/ uri V. Mentalno zdravlje mladih rizik i ansa
87
UDK: 613.86 053.6
MENTALNO ZDRAVLJE MLADIH RIZIK I ANSA

Vojislav uri Klinika za psihijatriju Kliniko bolnikog centra Dr Dragia Miovi-Dedinje, Beograd
Apstrakt: Adolescencija predstavlja specifian razvojni period koji se karakterie intenzivnim i dubokim transformacijama psihikog aparata i psihosocijalnog funkcionisanja dotadanje dece buduih odraslih, ali i promenama odnosa adolescenata prema okolini. Kako se dinamika tih procesa deava za relativno kratko vreme, adolescentni proces ima potencijal da destabilizuje psiholoku ravnoteu i psihosocijalno funkcionisanja adolescenta, i time moe da predstavlja rizik za mentalno zdravlje. Tenzija i konflikti izazvani ovim transformacijama ponekad ne mogu da se elaboriu u okviru psihikog aparata, pa se ire u okolinu koja postaje neka vrsta proirenog psihikog prostora adolescenta. U tim okolnostima okolina dobija svoj znaaj i znatan uticaj pozitivan ili negativan. U naoj sredini, u poslednjih petnaest godina (1990-2004), u drutvu su se deavale izuzetno burne i nepovoljne promene. One su imale znaajan uticaj na adolescente i uzrokovale intenziviranje ili promenu nekih oblika uobiajene psihopatologije, ili su doprinele pojavi nekih novih oblike psihopatologije ili poremeaja ponaanja. Rad je dokumentovan istraivanjima ili zvaninim podacima koji to potvruju. Drugi deo rada predstavlja prezentaciju nalaza i predloga Ekspertske podgrupe za mentalno zdravlje i razvoj mladih koju je osnovalo Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Nalazi se odnose kako na istraivanje psihopatologije adolescenata na podruju cele Srbije, tako i na izvetaj nevladinih organizacija o stanju slubi za zatitu mentalnog zdravlja mladih u Srbiji. Izvetaj sadri i predlog strategije za poboljanje sistema za psiholoku pomo mladima i sistema zatite mentalnog zdravlja. Na kraju se daju neke napomene koje odreuju da adolescencija predstavlja ne samo rizik ve i ansu za mlade osobe da kroz nju i tokom nje, spontano ili uz strunu pomo, mladi razree neke svoje probleme i time uspenije nastave put ka zrelosti, definitivnom odreenju identiteta i sticanju nezavisnosti. Kljune rei: adolescencija, psihopatologija, mentalno zdravlje, okolina
88
UVOD ADOLESCENCIJA KAO RIZIK ZA MENTALNO ZDRAVLJE Period mladalatva je poseban razvojni period koji se karakterie transformacijama dotadanje dece u odrasle osobe, odnosno, sazrevanjem psihikog aparata i psihosocijalnog funkcionisanja, od infantilnog ka odraslom. Najvei broj adolescenata ovaj period proe sasvim uspeno i lako, naravno, sa nekim kolebanjima u psihikim stanjima, ponaanju i psihosocijalnom funkcionisanju. Kako se oekivane i neminovne intrapsihike transformacije deavaju za relativno kratko vreme (nekoliko godina) i kako obuhvataju sve aspekte linosti i nivoe psiholokog funkcionisanja, one imaju potencijal da dezorganizuju bie mlade osobe. Zato adolescencija predstavlja koliko neminovan i progresivan razvojni period toliko, u izvesnoj meri i za neki broj adolescenata, i rizian period koji moe potencirati ili uzrokovati neke psiholoke probleme i neku, za ovaj period, specifinu psihopatologiju kako po manifestacijama, tako i po psihodinamici njenog razvoja. Burnost i intenzivnost adolescentnih transformacija nekada prevazilaze mogunosti psihikog aparata da ih obradi pa se konflikti i tenzija ire u okolinu ime ona postaje, na neki nain, proiren psihiki prostor adolescenta (1). S druge strane, u adolescenciji se ne deavaju samo intrapsihike transformacije ve i transformacije odnosa adolescenta prema osobama koje su bile znaajne u periodu detinjstva, ali i prema aktuelnim osobama od vrnjaka do znaajnih osoba iz sveta odraslih. Zbog toga deavanja u okolini u znaajnoj meri utiu na psihika stanja i funkcionisanja adolescenata. Okolina nije, naravno, neophodna adolescentima za stvaranje psihikog aparata kao to je to deci, ali je od znaaja za njegovu reorganizaciju. Razumevanjem, podrkom, razumnom tolerancijom i stabilnom i predvidivom strukturom okolina moe odigrati uloge pomonog i spoljanjeg Ja ili Nad Ja adolescenta i tako pomoi da na laki i bolji nain izae na kraj sa adolescentnom burom i konfuzijom. I obrnuto, neadekvatan ili problematian odgovor i reakcija okoline mogu dodatno omesti razvojne adolescentne procese ili intenzivirati nestabilnost i psihosocijalnu disfunkcionalnost adolescenta (2). A upravo se to desilo adolescentima Srbije u prethodnih petnaestak godina. Raspad drave, ratovi u okruenju, sankcije meunarodne zajednice, ekonomska kriza, kriza morala, haotinost socijalnog, politikog i kolskog sistema, dezorganizovanost i disfukcionalnost porodica su osnovne karakteristike prohujalih vremena. Ovakvo stanje u drutvu je, u nekoj meri, pojaalo prirodnu konfuziju adolescenata, to se iskazalo kroz promenu i intenziviranje razliitih mentalnih poremeaja, o emu govore ne samo kliniki utisci i iskustva ve i neka istraivanja.
89
Neka istraivanja i podaci o psihopatologiji adolescenata Istraivanje koje je organizovano 1995. godine na Odseku za adolescentnu psihijatriju Klinike za psihijatriju KBC Dr Dragia MioviDedinje u Beogradu reito govori o udruenosti uticaja faktora unutranje i spoljanje realnosti na psihopatologiju adolescenata (3). Istraivanje je obavljeno na populaciji adolescenata i postadolsecenata (15-24 godine) stacionarno leenih na Odseku. Kao to se iz grafikona vidi (grafikon 1) u godinama najvee krize (posle raspada drave) jako se smanjio broj adolescenata sa uobiajenom, adolescentnim problemima, oznaenim ifrom F90-98, po MKB-10. Tako je procenat adolescenata leenih sa ovom dijagnozom 1990. godine bio 38.70%, da bi se u narednim godinama smanjivao do 1993., kada je registrovano samo 16.00%. Klinikom slikom poremeaja iz ovog domena tih godina su dominirale depresivne manifestacije. Podatak bi se mogao tumaiti blokadom normalnih adolescentnih procesa (koji kod znaajnog broja adolescenata generiu probleme) pod pretnjom znaajnih egzistencijalnih, porodinih i drutvenih problema. Meutim, u istom periodu je rastao broj psihotino dezorganizovanih adolescenata (ifre F20-39) od 32.25% registrovanih 1990. godine, sa nastavkom tendencije porasta u narednim godinama, do kulminacije 1993. godine, kada je registrovano 54.66%). To su bili adolescenti koji su manifestovali psihotinu simptomatologiju, bilo tipa psihotinih reakcija, bilo tipa dekompenzacij hroninih psihotinih procesa. Najee manifestovana klinika slika psihotinih bi stanja mogla se oznaiti kao konfuzno-paranoidno-depresivna, to je i razumljivo s obzirom na specifinosti okolnosti u kojima se ivelo destrukcija socijalnog miljea, podgrevanje kolektivne paranoidnosti (svi su protiv nas), oseanje beznaa i besperspektivnosti. Grafikon 1. Psihopatologija adolescenata 1990-1994.
60
54,66
50
46,71 42,02 39,13 34,77 32,25 30,00 26,26
40 procenat 30
38,70
F90-98 F20-39
20
16,00
10
0 1990 1991 1992 godina 1993 1994
90
U daljim godinama krize u naoj dravi kod adolescenata su bile izraene neke druge psihopatoloke manifestacije i manifestacije poremeaja ponaanja, koje su, takoe, u znatnoj meri, pratile deavanja u drutvu. Prema podacima Zavoda za statistiku Republike Srbije maloletnika delinkvencija je bila u porastu, posebno u vreme sankcija i ekonomske krize, i posebno se iskazivala kroz dela protiv imovine (grafikon 2). Mladi su tada otimali odeu od svojih vrnjaka, obijali automobile i trafike, a kulminacija ovakvog ponaanja je zabeleena 1994-1995. godine, u vreme najveeg siromatva stanovnitva. Posle tih godina je usledio pad ovog oblika delinkvencije, ali su poslednje godine obeleene novim vrstama delikata i porastom sve surovijeg nasilja. To se iskazuje kroz porast dela protiv tela i ivota (grafikon 3). Ova vrsta delikata je porasla dvostruko (od 6% u 1991. godini do 12.8% u 2003). Meutim, uz porast nasilja i sve veu brutalnost adolescenata, zabrinjava podatak o porastu autodestruktivnosti adolescenata koji se iskazuje kroz porast broja samoubistava meu mladima (grafikon 4). Prema podacima iz istog izvora, 1990. godine je registrovano 62 samoubistva mladih (15-24 godine), da bi taj broj rastao i dostigao kulminaciju 1997. godine (132), sa tendencijom pada do 2003. godine (80), ali nikada nije dostigao nivo pre drutvene krize. Registrovane tendencije samoubilatva mladih odgovaraju drutvenim tendencijama. Tako je, na primer, 1997. godina, kada je registrovan najvei broj samoubistava, bila godina najveih politikih i drutvenih konflikata i nemira, ali i oseanja iscrpljenosti, depresivnosti i beznaa. Grafikon 2. Delinkvencija u Srbiji 1990-2003: dela protiv imovine
88 86 84 82 80 78 Procenar 76 74 72 70 68 66 1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. Godina 78,4 79,1 81,8 79,7 84,4 83,3 82,8 81,8 81,5 80 79,2 77,7 85,5
73,3
91
Grafikon 3. Delinkvencija u Srbiji 1990-2003: dela protiv ivota i tela

14
12,8
12 10 8 Procenat
6,7 6,7 9 8,2 8,4 7,8
9,5
6 4
5,7 4,6
5,4
2 0
1990.
1991.
1992.
1993.
1994.
1995. 1996. Godina
1997.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
2003.
Grafikon 4. Samoubistva mladih u Srbiji 1990-2003.

14
13
12
112
118
11 10
10
88 92
98 89 83
96 80
broj
8 6 4
20 62
79
15-19 20-24 Ukupno
199
199
1992
199
199
1995
199 Godine
199
1998
199
200
200
200
2003
Svi prikazani podaci govore o ranjivosti adolescentne populacije i znaajnom uticaju okoline u kojoj ive na njihovo mentalno zdravlje. Prikazani porast i promene u psihopatologiji mogu se smatrati direktnom posledicom drutvene krize kroz koju je prolazila naa zajednica poslednjih petnaest godina. Nalazi i predlozi Ekspertske podgrupe za mentalno zdravlje i razvoj mladih Ministarstva zdravlja Republike Srbije Ovakvo stanje je zahtevalo odgovarajuu intervenciju drutva, zbog ega je Ministarstvo zdravlja Republike Srbije poetkom 2003. godine, uz pomo UNICEF-a, formiralo Ekspertsku grupu za razvoj i zdravlje mladih. Grupa se sastoji od nekoliko podgrupa, a jedna od njih je Podgrupa za mentalno zdravlje i razvoj mladih. Podgrupa je formirana tako da njen sastav ine
92
kako predstavnici iz oblasti zatite mentalnog zdravlja, tako i nevladinog sektora, iz svih regiona Republike. Po tim principima sastav grupe su inili: prim. dr sci Vojislav uri (predsednik, Beograd), prof. dr Aneta Laki (Beograd), prof. dr Dragan Mitrovi (Novi Sad), dr Ljubomir Milosavljevi (Ni), prim. dr Ljiljana Pei (Beograd), dr Gordana Intitoris-Pribi (Subotica), dr Oliver Vidojevi (Beograd), dr Branislava Stamatovi-Gaji (Valjevo), dr Jovanka Cvetkovi (NVO IAN, Beograd), dr Zagorka Bradi (Beograd), Ivana Zaklan (NVO Srce, Novi Sad), Dragana uk-Milankov (NVO Studenti s hendikepom, Beograd), Danijela Maljevi (Ministarstvo prosvete, Beograd), Raa Sekulovi (NVO Save the Children, Beograd), Vladimir Borovnica (Internet savetovalite za mlade, Beograd), dr Silvia Koso i dr Jelena Zajeganovi (UNICEF, Beograd). Prvi zadatak Komisije je bio da, kroz organizovano istraivanje, pokua da sagleda: 1. demografsku situaciju; 2. stanje mentalnog zdravlja mladih u Srbiji; 3. stanje i organizaciju slubi za zatitu mentalnog zdravlja namenjenih mladima, kao i stanje u nevladinim organizacijama koje se bave mladima. Na osnovu dobijenih podataka i njihove analize napravljen je Predlog strategije za mentalno zdravlje mladih u Srbiji koji e predstavljati deo dokumenta sveukupne Strategije za zdravlje i razvoj mladih. U daljem tekstu e biti predstavljeni rezultati i predlozi ove Ekspertske podgrupe. Demografski podaci Prema podacima iz popisa stanovnitva 2002. godine (Republiki zavod za statistiku Republike Srbije) populaciju mladih (15-24 godine) ini 1.008.080 stanovnika (ili 13,44 % opte populacije) i to u Centralnoj Srbiji 727.862 (ili 13,32 % opte populacije), a u Vojvodini 280.218 (ili 13,79 % opte populacije). Podaci ne obuhvataju stanovnitvo Kosova i Metohije. STANJE MENTALNOG ZDRAVLJA MLADIH SRBIJE Klinika zapaanja Podaci kojima raspolau lanovi grupe, kao strunjaci koji imaju znaajno iskustvo u svakodnevnom klinikom radu sa mladima sa mentalnim problemima, govore sledee: iz godine u godinu sve je vei broj mladih koji imaju psiholoke probleme ili manifestuju odreenu, za ovaj uzrast, specifinu psihopatologiju meu psiholokim problemima najee su razliite tekoe adolescentnog procesa, koncentrisane oko formiranja stabilnog i definitivnog identiteta najee psihopatoloke manifestacije su depresivna stanja (ukljuujui samoubilatvo) i poremeaji ponaanja, ukljuujui zloupotrebu psihoaktivnih supstanci i delinkventno ponaanje
93
Kako su ove klinike opservacije, iako zajednike, ipak samo zapaanja strunjaka, grupa je organizovala istraivanje koje je trebalo da proveri kliniko iskustvo. ISTRAIVANJE Istraivanje je uraeno u okviru aktivnosti Ekspertske grupe za mentalno zdravlje mladih Ministarstva zdravlja, uz finansijsku i organizacionu pomo Ministarstva prosvete Srbije. Analiza mentalnog zdravlja mladih je raena na osnovu prilagoene verzije upitnika za Samoprocenu ponaanja mladih u Srbiji (YSR, T. Achenbach). Istraivanje je obavljeno na populaciji srednjokolaca, u deset gimnazija i dvanaest srednjih strunih kola u Srbiji, u jedanaest gradova (Beograd, abac, Ni, Novi Sad, Kraljevo, Vranje, Subotica, Kragujevac, Zajear, Valjevo i Zrenjanin) ukupno 1.126 ispitanika. Istraivanje je takoe obavljeno, istom metodologijom, i na populaciji studenata Beogradskog univerziteta (Studentska poliklinika) ukupno 557 ispitanika. Rezultati istraivanja ukazuju na sledee injenice: a) Srednjokolska populacija - prosean uzrast: 16 godina (standardno odstupanje od pola godine) - mladii: 549 (48,8%), devojke: 577 (51,2%) - gledano iz ugla koji razlikuje samo grupu graninih i rizinih od grupe ostalih ispitanika, prvih je jedna treina (34,0%) od ukupnog uzorka - u grupi graninih i rizinih ima znatno vie devojaka (39,2%) od mladia (28,6%) - graninih i rizinih ispitanika je najvie u Beogradu (46,6%), zatim u uoj Srbiji (32,9%), a najmanje u Vojvodini (30,4%) b) Studentska populacija - prosean uzrast: 21,5 godina - mladii: 39,14%, devojke: 60,86% - stepen psiholokog trpljenja i manifestovane patologije studenata je neto manji nego u grupi srednjokolaca ipak, evidentan je visok proseni rezultat na svim ispitivanim skalama - devojke u odnosu na mladie imaju vii procenat na svim skalama, a statistiki znaajno na skali anksioznost-depresivnost - budui da se radi o samoproceni, evidentan je uticaj mukoenskog stereotipa na poeljno-nepoeljne odgovore, a takoe
94
u veoj meri kod devojaka, elja za promenom pola, to asocira na stav da je drutveni kontekst pogodniji za muki pol - kvalitativna analiza odgovora koji u grupi rizinih znaajno prelaze 10% daje sliku povuenog, sumnjiavog, zabrinutog i nervoznog mladog oveka, koji ima imperativ da bude savren, to ilustruje smernice preventivnog delovanja. Istraivanje je potvrdilo klinika iskustva i pokazalo da 1/3 srednjokolske populacije pripada grupi graninih i rizinih, tj. manifestuje znake psiholokog trpljenja i mentalnih problema i poremeaja. Slini su rezultati i na studentskoj populaciji. Ugroenije su devojke i adolescenti u urbanim sredinama.
ANALIZA POSTOJEE MREE ZDRAVSTVENIH SLUBI I NEVLADINIH ORGANIZACIJA NAMENJENIH REAVANJU PSIHOLOKIH PROBLEMA I ZATITI MENTALNOG ZDRAVLJA MLADIH U SRBIJI
Podaci koji su prikupljeni s podruja cele Srbije ukazuju na sledee: Slube za mentalno zdravlje mladih a. stacionarne jedinice namenjene adolescentima postoje samo u Beogradu (Institut za mentalno zdravlje namenjen deci i mladima do 18. godine, Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu namenjena deci i mladima do 18 godina, Odsek za adolescentnu psihijatriju Klinike za psihijatriju KBC Dr Dragia Miovi-Dedinje namenjen adolescentima i postadolescentima od 15-24 godine); Novom Sadu (Centar za deju i adolescentnu psihijatriju) i Niu (Odeljenje za neurologiju i psihijatriju razvojnog doba za decu i mlade do 18 godina) i Boru (Odsek za deju psihijatriju i razvojnu psihologiju). Zapaanje: postojee stacionarne jedinice tretiraju uglavnom zajedno decu i mlade (do 18 godina), esto zajedno one sa neurolokim kao i one sa mentalnim poremeajima. Samo jedna ustanova se bavi iskljuivo adolescentima i postadolescentima (do 24 godine). Ukupan broj postelja za decu i adolescente: oko 70 b. dnevne bolnice za decu i adolescente (2) postoje samo u Beogradu i Novom Sadu c. slube za vanbolniku pomo adolescentima postoje takoe samo u najveim centrima-gradovima, bilo u okviru psihijatrijskih odeljenja bilo u okviru domova zdravlja. d. u najveem broju regiona Srbije ne postoje nikakve slube namenjene zatiti mentalnog zdravlja mladih, a retko postoje i edukovani profesionalci koji se ciljano bave mentalnim problemima ove populacije.
95
NEVLADINE ORGANIZACIJE Prema podacima do kojih je bilo teko doi i koji su verovatno nepotpuni ima jako malo nevladinih organizacija koje ciljano, organizovano i kontinuirano imaju programe i projekte namenjene mladima sa psiholokim problemima ili mentalnim poremeajima. Analizom je utvreno da je postojei broj i nivo zdravstvenih slubi, kao i nevladinih organizacija namenjenih mentalnim problemima mladih apsolutno nedovoljan i/ili nefunkcionalan da bi mogao da odgovori potrebama ove populacije. PREDLOG STRATEGIJE Na osnovu svih iznetih elemenata i analiza, Ekspertska podgrupa za mentalno zdravlje i razvoj mladih je predloila sledee mere i strategiju za unapreenje slubi i programa za pomo i leenje adolescenata sa psiholokim problemima i mentalnim poremeajima: 1. Podrka naporima i aktivnostima Nacionalne komisije za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja Republike Srbije, posebno u delu otvaranja Centara za mentalno zdravlje, jer e oni sadrati i timove strunjaka i organizacionu jedinicu namenjenu deci i mladima; 2. Poveanje preventivnog i terapijskog potencijala primarne zdravstvene zatite kroz dodatnu edukaciju postojeih kadrova u domovima zdravlja (lekara opte prakse, pedijatara i saradnika) za mentalne probleme mladih; 3. U veim centrima, u okviru domova zdravlja, formiranje i edukovanje timova za zatitu mentalnog zdravlja mladih, ili razvojnih savetovalita sa mogunou pruanja psiholokopsihijatrijske podrke ili pomoi; 4. Osnaivanje i pomo (kadrovska, organizaciona i prostorna) postojeim stacionarnim jednicama za mentalne probleme mladih i razdvajanje od jedinica za decu, kao i od jedinica za decu i mlade sa neurolokim poremeajima; 5. Otvaranje novih stacionarnih jedinica za leenje mladih (15-24 godine) u svim medicinskim centrima-optim bolnicama veih gradova, kapaciteta 4-6 kreveta; 6. Struna pomo i podrka programima i projektima nevladinih organizacija za psiholoku podrku i pomo mladima; 7. Rad na borbi protiv stigmatizacije mentalnih poremeaja mladih; 8. Stvaranje mogunosti mladima za psiholoku podrku i pomo izvan zdravstvenih i psihijatrijskih ustanova u kolama, studentskim domovima i internatima, ali i kroz otvaranje savetovalita u gradovima izvan bilo kakvih institucija; 9. Obuavanje vrnjaka i razvijanje sistema vrnjake pomoi mladima sa psiholokim dilemama i problemima;
96
10.
Rad na primarnoj prevenciji mentalnih poremeaja mladih kroz kolski sistem (dodatno informisanje i edukovanje profesora, kolskih psihologa, pedagoga i roditelja) i sve oblike masovnih komunikacija (informisanjem javnosti o specifinostima adolescencije kao razvojnog perioda i potrebama i mogunostima adolescenata za psiholoku pomo).
Adolescencija kao ansa za mentalno zdravlje mladih Adolescencija je razvojni period sa znaajnim potencijalom za promene, kako one koje su prirodne i uobiajene u adolescentnom procesu, tako i one koje predstavljaju poremeaje i patologiju. Neke se deavaju spontano ili uz pomo najblie okoline adolescenata, a neke se mogu obezbediti kroz razliite oblike strunih intervencija. Izvesna psihosocijalna disfkcionalnost adolescenata ili manifestacije psihopatologije se mogu redukovati, ali se neke mogu trajnije i radikalnije korigovati. Zato je, za veinu adolescenata sa problemima, poeljno da se strunjaci ne zadovolje samo redukcijom ili povlaenjem simptoma i aktuelnog trpljenja ve i da pokuaju, kroz psihoterapijski rad ili proces, da omogue adolescentu korekcije intrapsihike dinamike i dinamike psiholokog funkcionisanja koje su prethodile problemu ili ga uzrokovale (4). Medikamentna terapija moe, naravno, da se koristi u cilju redukcije simptoma i obezbeenja bolje funkcionalnosti. Druge profesionalne intervencije (usmerene na kolu, radnu sredinu i slino) takoe mogu da pomognu adolescentu u prevazilaenju nekih problema, a pre svega situacija. Meutim, psihoterapija ima potencijal, posebno analitiki orijentisana, da razjasni i proradi neke razvojne tekoe, neke strukturne neusklaenosti i neku nesvesnu psihodinamiku koji su uzrokovali probleme adolescenata. Tako mogu da se koriguju i/ili otklone faktori koji su ometali normalne razvojne procese i na taj nain da se omogui dalji put adolescenta ka zrelosti, nezavisnosti i odrasloj funkcionalnosti. U tom smislu, adolescencija se moe shvatiti i kao ansa, ne samo za prevazilaenje aktuelnih psiholokih problema i psihopatologije, ve i za budue dobro psihosocijalno funkcionisanje i dobro mentalno zdravlje.
Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/97-107/ Curcic V. Mental health of adolescents risk and chance
97
UDK: 613.86 053.6
MENTAL HEALTH OF ADOLESCENTS RISK AND CHANCE

Vojislav Curcic Psychiatric clinic Dr Dragisa Misovic - Dedinje Clinical Hospital Center, Belgrade
Abstract: Adolescence is a specific developmental period characterized by intensive and deep transformations of the psychic apparatus and psychosocial functioning of the former children future adults, but also by changes of the adolescents attitude to their environment. Since the dynamics of these processes occur in a relatively short time, the adolescent process has the potential to destabilize psychological balance and psychosocial functioning of the adolescent, thus presenting the risk to mental health. Tension and conflicts caused by the transformations sometimes cannot be elaborated within the psychic apparatus, and they spread in the surroundings which becomes a kind of broad psychic space of the adolescent. In such circumstances, the environment has more importance and considerable influence good or bad. In the last fifteen years (19902004), our society has experienced tremendously intensive and negative changes. They have considerably influenced the adolescents and caused escalation or alteration of certain types of common psychopathology, or contributed to the onset of new types of psychopathology and behavioral disorders. The article is documented and confirmed by research results and official information. The second part of the article presents findings and proposals of the Expert subcommittee for mental health and development of adolescents, established by the Republic of Serbia Ministry of Health. The findings refer to the study of adolescent psychopathology in the entire territory of Serbia, as well as to the report of non-governmental organizations on the state of mental health care services for adolescents in Serbia. The report contains the proposed strategy for improving the system for psychological assistance to adolescents and the mental health care system. The concluding notes state that adolescence presents not only a risk, but also a chance for the young people to, either spontaneously or with professional help, solve some of their problems and continue down the path of maturity, definite identity and independence. Key words: adolescence, psychopathology, mental health, environment
98
INTRODUCTION - ADOLESCENCE AS A RISK TO MENTAL HEALTH The period of adolescence is a special developmental period characterized by the transformation of children into adults, with their psychological apparatus and psychosocial functioning maturing from the infantile to the adult. The majority of adolescents get through this period quite successfully and easily, with some oscillations in psychological states, behavior and psychosocial functioning. Since the expected and inevitable intrapsychic transformations occur in a relatively short time (a few years), involving all aspects of personality and levels of psychological functioning, they have the potential to disorganize the being of a young person. Therefore, as much as adolescence is an inevitable and progressive developmental period, it is also, to a certain level and in a certain number of adolescents, a dangerous time that can enhance and cause psychological problems and psychopathology specific for this period, both by its manifestations and by the psychodynamics of its development. Force and intensity of adolescent transformations sometimes overpower the capacity of the psychic apparatus to process them, so that conflicts and tension spread into the surroundings, making it in a way the adolescents broader psychic space (1). On the other hand, the period of adolescence includes not only intrapsychic transformations, but also the changes of the adolescents attitude toward the persons who were important in their childhood, and also toward persons with current significance from peers to important adults. This is why the events in the surroundings have considerable influence on the psychic condition and functioning of adolescents. The environment, of course, does not have the same impact on the creation of psychic apparatus in adolescents as in children, but it is important for its reorganization. By understanding, support, reasonable tolerance and stable and predictable structure, the environment can play the role of additional and external Ego or Super Ego of the adolescents, thus helping them cope with the adolescent turmoil and confusion. And vice versa, inadequate or problematic response and reaction of the surroundings can additionally disturb the adolescent developmental processes or intensify their instability and psychosocial dysfunctionality (2). This is exactly what happened to adolescents in Serbia in the last fifteen years. Breakdown of the state, wars in the region, international community sanctions, economic crisis, deterioration of moral principles, chaotic social, political and educational system, disorganized and dysfunctional families were the basic characteristics of recent past. Such condition of the society has to a certain extent intensified the adolescents natural confusion, and caused the alteration and increase of different mental disorders, which is manifest not only in our clinical impressions and experiences, but in several studies as well.
99
Studies and data on adolescent psychopathology The study organized in 1995 by the Psychiatric clinic Section for adolescent psychiatry at the Dr Dragisa Misovic Dedinje CHC in Belgrade, has clearly demonstrated the combined influence of internal and external reality factors on the psychopathology of adolescents (3). The study was conducted on the population of adolescents and post-adolescents (15-24 years of age) hospitalized at the Section. As can be seen in the graph (graph 1), the number of adolescents with typical adolescent problems, marked by the ICD-10 code F90-98, has reduced significantly in the years of deepest crisis (following the breakdown of the state). In 1990, the percentage of adolescents treated for these disorders was 38.70%, in the following years the percentage was steadily decreasing, and in 1993 only 16.00% were registered. At the time, clinical picture of this type of disorders was dominated by depressive manifestations. The fact can be explained by the obstruction of normal adolescent processes (generating problems in a significant number of adolescents), under threat of crucial existential, familial and societal problems. In the same period, however, the number of psychotically disorganized adolescents (codes F20-39) has increased from 32.25% registered in 1990, with the continued tendency of rise in the following years, to the 1993 culmination, when 54.66% were registered. The adolescents manifested psychotic symptomatology, either the psychotic reactions, or the decompensation of chronic psychotic processes. The most frequently manifested clinical picture of psychotic conditions can be marked as confused-paranoid-depressive, which is understandable considering the specific circumstances destruction of the social milieu, instigation of collective paranoia (everybody is against us), the feeling of hopelessness and lack of prospect. Graph 1 Psychopathology of adolescents 1990-1994.
60
54,66
50
46,71 42,02 39,13 34,77 32,25
40 percent 30
38,70
30,00 26,26
F90-98 F20-39
20
16,00
10
0 1990 1991 1992 year 1993 1994
100
In further years of the crisis in our country, other psychopathological manifestations and manifestations of behavioral disorders, which have also to a certain extent followed the events in the society, were also registered in the adolescents. According to the data obtained by the Statistical Office of the Republic of Serbia, juvenile delinquency was on the rise, especially in times of sanctions and economic crisis, mostly manifested as acts against property (graph 2). Adolescents have been grabbing the clothes away from their peers, breaking into cars and shops, and the culmination of this type of behavior was registered in 1994-1995, along with the extreme poverty of the population. The decrease of this type of delinquent behavior has ensued, but the following years have been marked with new types of criminal acts and increase of the constantly more ferocious violence, manifested in the increase of acts against body and life (graph 3). This type of criminal acts has doubled in number (from 6% in 1991 to 12.8% in 2003). However, beside the increase of violence and the growing brutality of adolescents, there are also alarming statistics on the growing auto-destructiveness of adolescents, manifested by the increase of suicides among young people (graph 4). According to the same source, 62 suicides of adolescents (15-24 years of age) were registered in 1990, the number has increased and peaked in 1997 (132), with the tendency of decline to 2003 (80), but it never reached the level before the social crisis. Registered suicidal tendencies in adolescents correspond with the social tendencies. For example, 1997, the year of the highest registered suicide rate, was also the year of the strongest political and social conflicts and turmoil, as well as the feelings of exhaustion, depression and hopelessness. Graph 2 Delinquency in Serbia 1990-2003: acts against property
88 86 84 82 81,8 79,7 78 78,4 84,4 83,3 82,8 81,8 81,5 80 79,2 77,7
85,5
Percent
74 72 70 68 66 1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 73,3
101
Graph 3 Delinquency in Serbia 1990-2003: acts against body and life

14
12,8
12 10 8 Percent
6,7 6,7 9 8,2 8, 7,
9,
6 4 2 0
5,7 4,6
5,4
1990
1991
1992
1993
1994
1995 1996 Year
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Graph 4 Suicides of adolescents in Serbia 1990-2003

14
132
12
112
11
11 107
10
8 92
9 89 83
96
80 Number 60 40
2 6
79
80
15-19 20-24 Total
199
199
199
199
199
199
199 199 Year
199
199
200
200
200
200
All the presented data illustrate the vulnerability of adolescent population and the significant impact of surroundings to their mental health. The presented increase and changes in psychopathology can be considered as direct consequence of the social crisis that afflicted our community in the last fifteen years. Findings and proposals of the Expert subcommittee for mental health and development of adolescents of the Republic of Serbia Ministry of Health The situation called for adequate intervention of the society; in the beginning of 2003, the Republic of Serbia Ministry of Health, with the support of UNICEF, has formed the Expert subcommittee for development and
102
health of adolescents. The committee consists of several subcommittees, one of which is the Subcommittee for mental health and development of adolescents. The subcommittee includes representatives from both the field of mental health care and the non-governmental sector, from all regions of the republic. In accordance with these principles, the group included the following members: Prim. Vojislav Curcic (president, Belgrade), Prof. Aneta Lakic (Belgrade), Prof. Dragan Mitrovic (Novi Sad), Ljubomir Milosavljevic, MD (Nis), Prim. Ljiljana Pesic (Belgrade), Gordana Institoris-Pribic, MD (Subotica), Oliver Vidojevic, MD (Belgrade), Branislava Stamatovic-Gajic, MD (Valjevo), Jovanka Cvetkovic, MD (NGO IAN, Belgrade), Zagorka Bradic, MD (Belgrade), Ivana Zaklan (NGO Heart, Novi Sad), Dragana Cuk-Milankov (NGO Students with disability, Belgrade), Danijela Maljevic (the Ministry of Education, Belgrade), Rasa Sekulovic (NGO Save the Children Belgrade), Vladimir Borovnica (Internet counseling for adolescents, Belgrade), Silvia Koso, MD and Jelena Zajeganovic (UNICEF, Belgrade). The first task of the Committee was to organize a study with the aim to explore: 1. demographic situation; 2. mental health state of adolescents in Serbia; 3. condition and organization of mental health care services for adolescents, as well as the condition of non-governmental organizations dealing with adolescents. Based on the obtained and analyzed information, the Proposal of strategy for mental health of adolescents in Serbia was prepared, as a part of the future comprehensive Strategy for health and development of adolescents. Results and proposals of the Expert subcommittee will be presented in the following text. Demographic data According to the results of the Population Census 2002 (the Statistical Office of the Republic of Serbia) 1,008,080 inhabitants (or 13.44 % of total population) belong to the adolescent population (15-24 years of age), out of which 727,862 (or 13.32 % of total population) in Central Serbia, and 280.218 (or 13.79 % of total population) in Vojvodina. The results do not include the population of Kosovo and Metohija. MENTAL HEALTH STATE OF ADOLESCENTS IN SERBIA Clinical observations Data available to the group members as experts with substantial experience in everyday clinical work with adolescents suffering from mental health problems indicate the following: The number of adolescents with psychological problems or manifesting certain age-specific psychopathology is increasing year after year
103
The most frequent psychological problems are various difficulties in the adolescent process, focused around the formation of definite and stable identity The most common psychopathological manifestations are depressive states (including suicidality) and behavioral disorders, including abuse of psychoactive substances and delinquent behavior
Since these clinical observations, although shared by experts, are nevertheless just observations, the group has organized research with the aim to corroborate clinical experience. RESEARCH The research was conducted within the framework of the activities of the Expert group for mental health of adolescents of the Ministry of Health, with financial and organizational support of the Serbian Ministry of Education. Analysis of the mental health state of adolescents in Serbia was based on the adjusted version of the Youth Self-Report questionnaire (YSR, T. Achenbach). The research was conducted on the population of high school children in ten high schools and twelve vocational schools in eleven towns in Serbia (Belgrade, Sabac, Nis, Novi Sad, Kraljevo, Vranje, Subotica, Kragujevac, Zajecar, Valjevo and Zrenjanin) the total of 1.126 subjects. Using the same methodology, the study was also conducted among the student population of the Belgrade University (Students polyclinic) the total of 557 subjects. Results of the study point to the following facts: a) High school population - mean age: 16 (standard half-year deviation) - boys: 549 (48.8%), girls: 577 (51.2%) - distinguishing only between the borderline and risk group and the group of other subjects, the first group contains one third (34.0%) of the total sample - there are significantly more girls (39.2%) than boys (28.6%) in the borderline and risk group - the percentage of subjects in the borderline and risk group is the highest in Belgrade (46.6%), next in Central Serbia (32.9%), and the lowest in Vojvodina (30.4%) b) Student population - mean age: 21.5 - boys: 39.14%, girls: 60.86%
104
- level of psychological suffering and manifested pathology in the students is slightly lower than in the high school group, however, high average scores in all the tested scales are evident - girls have higher percentage in all scales as compared to boys, with statistical significance in the anxiety-depression scale - as this was a self-report, the influence of male-female stereotype on the desirable non-desirable responses was evident, as well as the wish to be of different gender that was more present in girls, indicating the attitude that the social context is more favorable for males - qualitative analysis of responses significantly over 10% in the group of subjects at risk presents the picture of a restrained, distrustful, worried and nervous adolescent, with the imperative to be perfect, which illustrates the guidelines for preventive actions. The study has confirmed clinical experiences and demonstrated that 1/3 of high school population belong to the borderline and risk group, i.e. manifest the signs of psychological suffering and mental problems and disorders. Similar results were obtained in the student population. Girls and adolescents in urban environment are more vulnerable. ANALYSIS OF THE EXISTING NETWORK OF HEALTH CARE SERVICES AND NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATIONS AIMED AT THE SOLUTION OF PSYCHOLOGICAL PROBLEMS AND MENTAL HEALTH CARE OF ADOLESCENTS IN SERBIA Data obtained from the entire territory of Serbia indicate the following: MENTAL HEALTH CARE SERVICES FOR ADOLESENTS a. Hospital units for adolescents exist only in Belgrade (Institute of mental health intended for children and adolescents under 18, Clinic for child and adolescent neurology and psychiatry for children and adolescents under 18, Section for adolescent psychiatry of the CHC Dr Dragisa Misovic-Dedinje Psychiatric clinic for adolescents and post-adolescents, age 15-24), Novi Sad (Center for child and adolescent psychiatry), Nis (Department of neurology and psychiatry of developmental age for children and adolescents under 18) and Bor (Section for child psychiatry and developmental psychology). Observation: existing hospital units mostly treat children and adolescents (under 18) jointly, frequently both those with neurological and with mental disorders together. Only one institution
105
deals exclusively with adolescents and post-adolescents (under 24). The total number of beds for children and adolescents: about 70. b. Day hospitals for children and adolescents (2) exist only in Belgrade and Novi Sad c. Outpatient services for adolescents also exist only in the largest centers cities, whether in psychiatric departments, or within health centers. d. The majority of regions in Serbia lack in mental health care services for adolescents, as well as in trained mental health professionals dealing exclusively with this population. NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATIONS According to the data that were hard to attain and that are probably incomplete, very few non-governmental organizations have specific, organized and continual programs and projects intended for adolescents with psychological problems or mental disorders. Analysis has proved that the present number and level of health care services, as well as non-governmental organizations dealing with mental health problems of adolescents is absolutely insufficient and/or impractical to meet the needs of this population. Based on all the presented elements and analyses, the Expert subcommittee for mental health and development of adolescents has proposed the following measures and the strategy for promotion of services and programs providing help and treatment of adolescents with psychological problems and mental disorders. 1. Supporting efforts and activities of the National Committee for Mental Health of the Republic of Serbia Ministry of Health, particularly in the area of establishing Mental health centers, since they will also include teams of professionals and organizational units intended for children and adolescents; 2. Increasing preventive and therapeutic potential of the primary health care by providing the health center personnel (general practitioners, pediatrists and coworkers) with additional training related to mental problems of adolescents; 3. Creating and training adolescent mental health care teams or counseling units within larger health centers, with the possibilities of providing psychological-psychiatric support or assisstance; 4. Empowerment and assisstance (regarding personnel, organization and space) to the existing hospital units for mental health problems of adolescents and their separation from the childrens units, as well as from children and adolescents with neurological disorders;
106
5. Opening new hospital units for the treatment of adolescents (age 15-24) in all medical centers/general hospitals in larger towns, with the capacity of 4-6 beds; 6. Professional assisstance and support to non-governmental organizations and their programs and projects for the provision of psychological help and support to adolescents; 7. Campaigns against stigmatization of mental health disorders in adolescents; 8. Creating the possibility for young people to obtain psychological support and assistance outside health care and psychiatric institutions in schools, students dorms and boarding schools, and also through the establishment of counseling units in towns outside any kind of institutions; 9. Peer training and the development of peer support system for adolescents with psychological dillemmas and problems; 10. Working on the primary prevention of mental disorders in adolescents through the educational system (additional information and education of teachers, school psychologists, pedagogues and parents) and all types of mass communication (informing the public on the specific traits of adolescence as a developmental period and the adolescents needs and options regarding psychological help). Adolescence as the chance for mental health Adolescence is a developmental period with considerable potential for changes, both the natural ones, common for the adolescent process, and the changes that imply disorders and pathology. Some changes occur spontaneously or with assisstance of the adolescents immediate surroundings, and some can be provided by different types of professional interventions. Certain psychosocial dysfunctionalities in adolescents or psychopathological manifestations can be reduced, but some can be corrected more radically and lastingly. For that reason, it would be benefitial for most adolescents with problems if the professionals would not focus on mere reduction or withdrawal of symptoms and suffering, but instead try, through psychotherapeutic work or process, to enable the adolescents to correct their intrapsychic dynamics and the dynamics of psychological functioning that preceded or caused the problem (4). Pharmacological therapy can, of course, be used to reduce the symptoms and ensure better functionality. Other professional interventions (aimed at school, work environment, etc.) can also help the adolescent in overcoming certain problems and, most of all, situations. Psychotherapy, however, especially analytically oriented, has the potential to clear and work through some of the developmental difficulties, certain structural discords and unconscious psychodynamics that caused the problems of adolescents.
107
This is the way to correct and/or eliminate the factors that disturbed normal developmental processes of adolescents and clear their path to maturity, independence and adult functionality. With this in mind, adolescence can be seen as the chance not only for overcoming the current psychological problems and psychopathology, but also for the future good psychosocial functioning and good mental health. ______________________ Prim. dr Vojislav URI, dr sci med, psihijatar psihoanalitiar, direktor Klinike za psihijatriju Kliniko-bolnikog centra Dr Dragia MioviDedinje, Beograd Prim. Vojislav CURCIC, MD, PhD, psychiatrist psychoanalyst, director of the Psychiatric Clinic, at the Dr Dragisa Misovic-Dedinje Clinical Hospital, Belgrade e-mail: vcurcic@ikomline.net
References 1. Jeammet P. Adolescence et processus de changement. In: Widlcher D. Trait de psychopathologie. Paris: Presses Universitaires de France; 1994. p. 687-726. 2. Jacobson E. The Self and the Object World. New York: International Universities Press; 1964. 3. uri V. Adolescencija u posebnim okolnostima: dvostruka konfuzija. In: Eri Lj, uri V (eds). Adolescencija: identitet psihopatologija psihoterapija, Beograd: IP arko Albulj; 1997.p.189-193. 4. uri V. Adolescenti izmeu svemoi, nemoi i lekova. In: ori B (ed). ovek i lek. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2004. p. 171-180
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/109-118/ Mitrovi S. Poraz adolescencije droge i zavisnost
109
UDK: 613.83 053.6
PORAZ ADOLESCENCIJE DROGE I ZAVISNOST

Svetislav Mitrovi Dnevna bolnica za prevenciju i leenje adolescentne politoksikomanije, Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Apstrakt: Period adolescencije lana porodice predstavlja za tu porodicu poseban period fazu fizioloke reorganizacije. Granice porodinog sistema trpe promene, a buntovnost i put ka identifikaciji adolescenta suprotstavljaju se ouvanju starih granica. Izmeu porodinog sistema i sistema spoljnog sveta adolescent stoji sa svojim energetskim nabojem, eljom da bude priznat, da menja, ali i da se menja. Vidi se, ve po ovome, da je put adolescencije rizian sam po sebi, a to je eventualna disfunkcionalnost porodice vea, i dezorganizovanost spoljnog sistema izrazitija, opasnost je vea. Jedno od ishodita ovakvih rizika moe biti kontakt mladog oveka sa psihoaktivnom supstancom (PAS). Po definiciji, psihoaktivna supstanca svoj efekat ispoljava u sferama miljenja, raspoloenja i ponaanja, a ove supstance mogu biti klasifikovane kao depresorne, stimulativne i halucinogene, uslovno. Uoena je delimina promena psihopatologije mladih ljudi, sa naglim porastom broja sluajeva eksperimentisanja, zloupotrebe i zavisnosti od psihoaktivnih supstanci, koje se uzimaju u kombinaciji (politoksikomanija), a po svojoj prirodi drugaije su od alkohola. Unakrsna zavisnost koju adolescent tako moe razviti jednim delom je posledica ukupnih odnosa u porodici branih, roditeljskih i odnosa sa braom i sestrama. Supstanca nije presudna za dijagnozu, ve ponaanje adolescenta. Rizino ponaanje esto predstavlja uvod u kontakt sa supstancom. Faktori rizika su na individualnom, porodinom, ue i ire socijalnom nivou, sainjavajui tako koncept dvosmerne kvadriangulacije. Posledice se takoe, ispoljavaju na svim ovim nivoima. Potrebno je suoavanje sa razvojem ovog problema koji je na skoro epidemijskom nivou, uz kreiranje nacionalne strategije u borbi protiv eksperimentisanja, zloupotrebe i zavisnosti mladih ljudi od psihoaktivnih supstanci. Dnevna bolnica za prevenciju i leenje adolescentne politoksikomanije prvi je korak u odnosu na reavanje opisanog problema, nudei terapijsku alternativu patolokim obrascima, nastalu na najboljim osnovama beogradske kole porodine terapije bolesti zavisnosti. Kljune rei: adolescencija, droge, zavisnost, psihoaktivna supstanca
110
UVOD Alkoholizam je u nekoliko poslednjih godina prestao da bude vodea bolest zavisnosti na naim prostorima. Od ranije poznate, ali i novodizajnirane droge, odnosno psihoaktivne supstance (PAS), drugaije od alkohola, preuzimaju primat u akutnom i hroninom obrascu konzumiranja kod mladih ljudi. Porodice koje imaju ovaj problem kod svojih mladih lanova esto nisu spremne da ogovore izazovu, zbog nedovoljne informisanosti, dezinformisanosti, porodinih disfunkcionalnosti, transgeneracijskog prenoenja zloupotrebe pasihoaktivnih supstanci, enormne tolerancije socijalne sredine, mogue stigmatizacije, nepostojanja strategije za medicinskosocijalno delovanje i, do skora, nepostojanja adekvatne metodologije i pristupa u leenju. Osetljivost perioda adolescencije moe biti faktor rizika sam po sebi, a posledice zlupotrebe PAS esto mogu biti trajne i zlokobno komplikovane. Zloupotreba, odnosno, zavisnost od PAS, naroito u ovom periodu ivota mlade osobe, mogu predstavljati zaraznu psihijatrijsku disfunkcionalnost, odnosno, medicinsko stanje svet adolescenata ispunjen je obiljem meusobnih kontakata, u kome se problem irenja konzumiranja PAS uveava nesluenom brzinom, ugroavajui veliki broj mladih i njihovih porodica. Adolescencija Porodica sa adolescentom je u fazi fizioloke reorganizacije. Od ulaska u pubertet pa do naputanja primarne porodice period je protkan mnogobrojnim novim izazovima. Granice porodinog sistema trpe promene, jer adolescent konstantno uspostavlja nove odnose sa okruenjem. Kako je osnovna karakteristika svakog sistema da se, naravno, brani od promena i uva sopstvenu homeostazu, tako i porodica reaguje na ove nove odnose. Buntovnost i put ka identifikaciji adolescentnog lana suprotstavljaju se, pak, ouvanju starih granica. Porodini sistem sa svojim vrednostima stoji sa jedne strane; sa druge strane stoji sistem spoljanjeg sveta, iji atributi su, naroito u moderno vreme, znatno ubrzaniji i promenljiviji, njihova fluktuativnost je snanija, smenjuju se, sistem spoljanjeg sveta napreduje, menja se, uslonjava se nesluenom brzinom. Izazov je za porodicu i pojedinca da prate ove promene. Naravno, izmeu dva pomenuta sistema stoji adolescent sa svojim energetskim nabojem, eljom da bude priznat, da menja i bude menjan, da se pobuni, ali i bude voen, da testira prihvaene norme, ali i da kreira drugaije, da pripada u isto vreme i porodici i grupi vrnjaka, i spoljnom sistemu, i sebi. Ve sa ove pozicije vidi se da je put adolescencije rizian sam po sebi, bremenit mnogim oscilacijama i potrebama, izazovan, nestabilan, ali i neminovan i neophodan (1). to je eventualna disfunkcionalnost porodice vea, rizici su izrazitiji; to je dezorganizovanost, ili pak anomija spoljnog sistema vea, opasnost je prisutnija; to je interakcija ova dva sistema u jaem konfliktu sa adolescentom rizino ponaanje je izvesnije.
111
Psihoaktivne supstance (PAS) Jedno od ishodita gore pomenutog konflikta moe biti, i sve ee jeste, uspostavljanje odnosa adolescenta sa spoljnim sistemom na jedan od najopasnijih i najbrutalnijih naina koji bi mogli ovaj period ivota oveka uopte iskuati preko psihoaktivne supstance. ta podrazumeva pojam supstanca, ili do skora korien pojam psihoaktivna supstanca? ini se da je glavna odrednica koja kategorizuje ovaj pojam dejstvo supstance na funkcije CNS-a: promene u modanoj aktivnosti, pod dejstvom supstance, koje se dijagnostikuju kao patoloke, dovode do klasifikacije takve supstance kao droge, psihoaktivne, ili supstanci koje izazivaju poremeaje za supstancu vezane, po amerikoj nozolokoj klasifikaciji DSM-IV (2). I danas postoje izvesne nedoumice i nepreciznosti oko specifikacije ovih naziva. Meutim, sigurno je jedno adolescenti u naoj sredini droge, odnosno supstance, konzumiraju u sve veoj koliini, sve veim intenzitetom, sve ee, i sa sve teim poremeajima vezanim za uzimanje raznovrsnih supstanci. Ovo je i svetski trend (3). Promene koje pod dejstvom supstance nastaju u sferi miljenja, raspoloenja i ponaanja sutinski zadiru u samu bit perioda adolescencije. One neretko dovode do esto nepopravljivih posledica, ije se ishodite prua na sve aspekte ivota mladog oveka i u neizvesnom predstojeem vremenskom periodu. Porodica adolescenta je uzdrmana u ovakvoj situaciji po svim podsistemima roditeljskom, branom i sistemu odnosa izmeu brae i sestara. Individualne pozicije lanova porodice su kompromitovane po ravni porodinih uloga, odgovornosti i ve dugo uspostavljanih relacionih obrazaca. Mlad ovek koji konzumira PAS zbunjuje i zabrinjava lanove porodice; sistem porodinih vrednosti je uzdrman, a tada je esto prisutan mehanizam odbrane cele porodice negacija novonastale situacije. Uobiajeno je da se sve PAS dele u depresorne, stimulativne i halucinogene, prema osnovnom dejstvu na CNS. Ova dejstva treba shvatiti uslovno, jer se prepliu. Osim toga, u poslednjih nekoliko godina, kada su supstance u pitanju, uoava se trend proizvodnje sve opasnijih, adiktivnijih i monijih. Kao da pomenuto nije dovoljno samo po sebi, ustoliio se jo jedan trend, u ne tako dalekom periodu unazad: mladi, najee izmeu dvanaeste i osamnaeste godine, konzumiraju vie PAS uporedo! Nekada veoma rairena pojava zavisnosti od alkohola ustupila je, u velikom procentu, mesto zloupotrebi i zavisnosti od razliitih PAS, drugaijih od alkohola. Ova pojava oitava se kroz deliminu promenu savremene psihopatologije mladih ljudi, to strunjaci nedvosmisleno uoavaju. Unakrsna zavisnost tako je postala bolest modernog doba. Posledice ovakve zavisnosti pokazuju znaajnu patoloku sofisticiranost i grananje ka svim miljeima ivota adolescenta i porodice. Ako bismo se opredeljivali za supstance koje su najzastupljenije, onda bi, prema iskustvu, po frekventnosti to bilo ovim redom: alkohol, marihuana, sedativi, ekstazi, opijatski analgetici, opijati, isparljivi inhalanti, kokain, LSD, hai. U ovom spisku nisu navedeni kofein i nikotin,
112
koje takoe ne treba zanemariti, uprkos tome to zavisnost koju izazivaju ne podlee aktuelnim terapijskim procedurama. Motivi za poetak uzimanja PAS su razliiti; od radoznalosti, identifikacije sa ostalima u grupi, preko elje za uzbuenjem ili smirenjem, do izbegavanja suoavanja sa tekoama i nezadovoljstvima, te beanja u virtuelan, alternativni svet. Razvoj unakrsne zavisnosti ima svoj uvod: rizino ponaanje adolescenta je signifikantna prethodnica zloupotrebi. Ono je ispoljavanje ne samo individualnog odnosa adolescenta prema stvarnosti, ve je, ne manje, pokazatelj unutarporodinih disfunkcionalnosti na raznim nivoima. Ove disfunkcionalnosti mogu da se odnose na: brani podsistem (loi odnosi u braku, razvod, rastavljenost roditelja); roditeljski podsistem (diskrepanca roditeljskog autoriteta, odsustvo hijerarhije u porodici, nesuglasice u vaspitnim premisama, konflikti u roditeljskim stavovima ); podsistem odnosa izmeu brae i sestara (identifikacioni pritisak, uzor figure starijeg brata ili sestre, rizino ponaanje brata ili sestre, konkurentan odnos dece, borba za omiljenost kod roditelja, ili postojanje buntovnosti prema roditeljima); porodine granice (oslabljene interakcije sa spoljnom sredinom, prejake granice u odnosu na spoljni sistem, nemodulirane granice u odnosu na adolescentove potrebe, prekomerna poroznost porodinih granica u odnosu na individualitet lanova porodice); novoformirani podsistem u porodici (utrougljavanje, uetvorougljavanje); individualne karakteristike odreenog lana porodice, odnosno odreenu psiholoku strukturu osobe. Valja shvatiti da rizino ponaanje sa zloupotrebom ili zavisnou jeste, veoma esto, ekstremno ispoljavanje sloenih i umreenih problema i tekoa porodice adolescenta. Unakrsna zavisnost, nekada nazivana i politoksikomanija, ima svoju definiciju, svoje psihopatoloke odrednice i svoje strukturisane posledice. Pokuaemo da definiemo neke od ovih aspekata; neophodno je poznavanje elemenata koje u sebe inkorporiraju savremeni trendovi zloupotrebe ili zavisnosti od PAS. Ovi trendovi su, na alost, u zamahu, oni su problem zavisnosti podigli na nov nivo koji ne poznaje granice i ija ekspanzivnost prerasta sve prognoze i bojazni. Politoksikomanija u adolescenciji preti da izbrie sve kvalitete ovog prelomnog perioda u razvoju mladog oveka i njegove porodice (4). Rizino ponaanje, zloupotreba, zavisnost Dijagnostiki kriterijum za politoksikomaniju, odnosno, unakrsnu zavisnost od vie supstanci, tie se ponaanja u prethodnom, dvanaestomesenom periodu ivota osobe koja je uzimala supstance iz najmanje tri raz-
113
liite grupe (ne ukljuujui kofein i nikotin), pri emu ne dominira nijedna od supstanci (2). Ovaj kriterijum odnosi se na supstance kao grupu, a ne na pojedine ili specifine. Svakako, uspostavljena zavisnost i od samo jedne PAS nije ni za kakvo potcenjivanje bilo koje vrste! Ovaj tekst naglaava da je unakrsna zavisnost koji stepen vie u moguim posledicama po mladu osobu koja konzumira PAS. Uspostavlajnje dijagnoze politoksikomanije nije lako; upravo kombinovanje vie PAS moe dovesti do nesaglasja po ovom pitanju. Valja shvatiti da supstanca nije presudna za dijagnozu! Presudno je ponaanje adolescenta, sa svim psihikim i telesnim manifestacijama koje ga prate. Ono to brine najvie, i to zastrauje svojim efektom, jesu posledice dejstva, bilo da je u pitanju jedna ili vie supstanci. Ove posledice su razarajue, sloene, vieslojne, dramatine po adolescenta i porodicu. Naravno, i solitarna i unakrsna zavisnost prolaze karakteristine faze, ovde okarakterisane u veoma pojednostavljenom obliku: - eksperiment (osoba je supstancu/supstance probala jednom ili nekoliko puta); - zloupotreba (ponaanje se sve vie organizuje u vezi sa supstancom/supstancama); - zavisnost (osoba, bilo sa psihikog, bilo sa telesnog stanovita, ne moe funkcionisati bez odreene supstance/supstanci). Ove faze su procesne, one se ne smenjuju jednoobrazno i otrom odvojenou. Osobito se ovo odnosi na relaciju psihike i telesne zavisnosti, kada je distinkcija prekrivena kombinovanjem supstanci. U ovom sluaju treba uvaavati iskustvo prakse koje govori u prilog tome da eksperiment sa supstancom, u ogromnom procentu, vodi u zavisnost. Rizino ponaanje adolescenta je konstantan pratilac konzumiranja supstanci. Meutim, smo rizino ponaanje, bar u poetku, ne mora biti neposredno praeno iskustvom konzumiranja supstance. Adolescent moe biti, u svom buntu, identifikaciji i svemu ostalom to prati njegovo odrastanje, pobornik ponaanja koje ga lagano uvodi u svet PAS. Bilo da je individualno omeeno (ree), ili naklonjeno poziciji grupe (ee), rizino ponaanje ima u odnosu na dotadanji porodini sistem vrednosti osobine neobinog, drugaijeg, udnog. Ono kvalitativno i kvantitativno odstupa od porodici privrenog i do tada poznatog. Ovakvo ponaanje retko se prepoznaje kao prvi alarm! ak i kod adekvatne opservacije reakcija je najee blaga, roditelji se ne snalaze. Reakcija je nekada i odsutna, to pokazuje svu sloenost tekoa u porodinom sistemu. U sluaju da porodica i reaguje adekvatno, adolescent u rizinom ponaanju aktivira itav niz mehanizama koji treba takvo ponaanje da zatite. Ukoliko je PAS ve inkorporirana u sistem vrednosti adolescenta, ovi mehanizmi su jo varijabilniji i sloeniji. Mehanizmi odbrane, karakterne izmene i esta umreenost ponaanja, PAS i trajnih posledica, pretpostavljaju, neretko, i mogunost fatalnog
114
ishoda ovog kompleksa. Po svojim asocijalnim, antisocijalnim, devijantnim i iluzijama omeenim karakteristikama, rizino ponaanje u tako pozicioniranoj adolescenciji vezano je esto i za kriminalitet. Faktori rizika koji potenciraju opisano ponaanje i pomau ulazak adolescenta u svet supstanci, nekad nazivanih drogama, mogu se uoiti na nekoliko nivoa: - individualnom - porodinom - ue socijalnom a) vezan za grupe vrnjaka u koli b) vezan za grupe vrnjaka van kole - ire socijalnom Svi ovi nivoi, u kojima se formiraju faktori rizika nakon ispoljavanja rizinog ponaanja i konzumiranja PAS, pretvaraju se u sfere posledica. to je nivo rizinog ponaanja opasniji, a faza konzumiranja PAS tea, to su posledice sloenije i fatalnije. Ovako opisani faktori rizika, PAS, posledice konzumiranja istih, i sm adolescent ije je ponaanje rizino formiraju fenomen dvosmerne kvadriangulacije:
PAS ADOLESCENT
FAKTORI RIZIKA
POSLEDICE
Potrebno je uvaavati sve pripadajue elemente ovog fenomena, a koji se mogu nai u nekoj od etiri kategorije. Svaki od njih moe ravnoteu pomeriti ka patolokom obrascu, to zapravo i daje individualni peat ovakvim problemima. Znaaj fenomena dvosmerne kvadriangulacije je i na terapijskom nivou: postupci sanacije problema rizinog ponaanja sa zloupotrebom ili zavisnou od PAS adresiraju se kao pripadajua kategorija ovog kompleksa i delotvorni su samo ako deluju upravo dvosmerno, odnosno, povratno.
Posledice One su ono to najvie zastrauje kod zloupotrebe ili zavisnosti od PAS. Ni smo dejstvo, odnosno, efekat raznorodnih psihoaktivnih supstanci, ni proces uspostavljanja zavisnosti od droga, ni esto dramatini apstinencijalni sindromi, nisu uporedivi sa teinom, razgranatou i moguom loom prognozom posledica. Iste one se proteu na sve one nivoe na kojima sreemo i faktore rizika (v. sliku).
115
to se tie individualiteta adolescenta, on je izmenjen pod dejstvom supstance nekad i nepovratno. Mehanizmi odbrane, patoloki implantati u karakterolokom aspektu, manipulativnost, otuenje od realiteta, slabljenje voljnih dinamizama, usporenost kognitivnih potencijala i siromaenje adaptivnih kapaciteta, samo su neki od moguih rezultata. Individuum osobe u zloupotrebi ili zavisnosti od PAS je nekohezivnog selfa, fragilan, podloan frustracionoj dekompenzaciji, neurotizaciji, ali i psihotinosti. Adolescencija prestaje da bude energetski, misaoni i emotivni potencijal; ona prerasta u agoniju apstinencijalnih sindroma, skretanje ponaanja u disfunkcionalne, patoloke i esto antisocijalne sfere. Neretko se razvija hronina slika opisanog, a sve ee i slika trajnog karaktera, pogubna po mlado bie. Plastinost adolescentnih potencijala prerasta u mimikriju ivota; na psiholoke tekoe nadovezuju se i telesna obolenja (HIV, hepatit, deficit imunog sistema sa estim infekcijama, i sl.), koja sa svoje strane upotpunjuju slom mladog organizma. Skoro u svim sluajevima uvid u tekoe odsutan je, adolescent ne eli da prihvati istinu; roditelji mogu upasti u zamku i, zbog emotivne pozicije i diskrepance u najboljim namerama i delovanju, postati deo kompleksa ovog odsustva uvida! Porodica prati sva ova deavanja kod svog lana. Broj ovakvih porodica raste iz dana u dan. Po nekim studijama, broj adolescenata koji su probali PAS, eksperimentisali sa njima, zloupotrebljavaju ih, ili zavise od PAS, u kolskim i srednjokolskim ustanovama premauju 60% (5)! Adolescent sa ovakvim problemom doprinosi konfuziji porodinog sistema. On svojim ponaanjem zbunjuje, potom i uznemiruje, roditelje ponajvie. Stariji adolescent je uzor mlaem bratu ili sestri, on sa njima pravi patoloke kompromise u utanju i uestvovanju u istom obrascu ponaanja, kako bi racionalizacije i odgovornost bili podeljeni. U suprotnom, on se udaljava i isteruje brata ili sestru iz svog sveta. To doprinosi jazu u emotivnoj sferi svih lanova porodice. Roditeljski kriterijumi su na testu: jedan ili oba roditelja, iz sopstvenih otpora, esto odbijaju da prepoznaju problem, ili naprosto to nisu u mogunosti (usled tekoa prisutnih od ranije u porodinim podsistemima branom i roditeljskom). Na testu su i individualne pozicije majinstva i oinstva, ali i svi postulati vaspitnih normi u prethodnim generacijama. Oigledno, budi se i potreba razmatranja transgeneracijskog prenoenja faktora rizika u odnosu na sve potencijalne posledice veza adolescenta i PAS (6). Adolescent ima problema u koli. Njegov uspeh je sve loiji, izostanci sa nastave su dug koji plaa supstanci, a profesionalne perspektive tonu. Njegova interesovanja su sve oskudnija, a uspeh neubedljiviji. Osetan, nekad i strmoglav pad u efektivnosti koju pokazuje mladi ovek sa ovakvim problemom bitno menja zamiljenu sliku budunosti. I zaista, kolske ustanove prve reaguju na pojavu problema u oko 40% sluajeva. Vrnjaci sa kojima se adolescent drui u koli izabrani su po kriterijumima koji podravaju rizino ponaanje. Po slinim parametrima uspostavlja se i drutveni odnos adolescenta van kole. Talenti i hobiji ustupaju mesto ispraznim aktivnostima, u pauzi organizovanja ponaanja oko nabavljanja supstance.
116
Socijalni normativi postaju izazov za ruenje po svaku cenu. Asocijalna i antisocijalna stremljenja mesto su dokazivanja nekontrolisane i nekanalisane energije, koja je sve slabija u kapacitativnom, ali i violentnija u ekspresivnom smislu. Meutim, ova stremljenja postaju i neophodnost ivota adolescenta koji ima problem supstanca se mora nai, ona kota i sve je prisutnija... Gubitak dostojanstva adolescenta i porodice, grupisanje po ravni agresivnog ponaanja, socijalnog osporavanja i kriminogenih premisa, promiskuitet, ali i fatalna perspektiva, mogu su epilog onoga to ovaj rad tematizuje poraz adolescencije zbog konzumiranja PAS i zavisnosti od istih. ta uiniti? Suoavanje sa ozbiljnou aktuelne situacije neophodno je. Uporedo sa uoavanjem sve sloenosti problema, uobliavan je i efektan terapijski tit: ekosistemska porodina terapija adolescentne politoksikomanije u Dnevnoj bolnici, u Paunovoj ulici, u Beogradu. Ovaj integrativni pristup leenju, nikao na najboljim i najstrunijim osnovama Beogradske kole porodine terapije, uobliio je metodoloki mlad tim strunjaka, od prvog trenutka prepoznavanja opasnosti. Rezultati su impresivni: u dosadanjim analizama, stopa recidiva nije vea od 10%. Meutim, prevencija razvoja rizinog ponaanja, zloupotrebe i zavisnosti od PAS kod mladih, imperativ je. Tek predstoji da se opsenim stratekim planom aktiviraju sve mogunosti u borbi protiv ove pretee epidemije modernog vremena. Nacionalna strategija prevencije i leenja problema vezanih za droge obaveza je! Njena primena na svim nivoima postojanja faktora rizika i od strane svih sistema drutva, moe znaajno i u visokom procentu da ublai, ali i sprei razvoj situacije koji bi se poklapao sa naslovom ovog teksta. ZAKLJUAK Problem rairenosti zloupotrebe psihoaktivnih supstanci meu mladima, utisak je, nije dovoljno prepoznat. Broj osoba u adolescenciji koje imaju kontakt sa PAS je u stalnom porastu, a razliitost dejstava droga svodi se na izvesnu slinost one predstavljaju pretnju zdravlju itavih generacija, njihovih porodica i nacije u celini. Surovost posledica koje produkuju psihoaktivne supstance jesu, nesumnjivo, medicinski problem, ali se spektar istih bezobzirno protee i na socijalni nivo. Porodice adolescenata koji imaju kontakte sa PAS trpe enormne disfunkcionalnosti, a trajna oteenja koja mogu nastati u porodinom sistemu produbljuju sliku bolesti i oteavaju leenje. Nestabilnost samih porodica i neadekvatni porodini obrasci mogu biti uzrok transgeneracijskog prenoenja problema, jedan od induktora razvoja zloupotrebe PAS i razvoja daleko komplikovanijih sindroma zavisnosti kod njihovih mladih lanova. Prevencija i leenje rizinog ponaanja adolescenata, korekcija disfunkcionalnih relacija njihovih porodica i davanje terapijske alternative patolokim obrascima predstavlja imperativ, podjednako kao i puno suoavanje sa teinom problema unakrsne zloupotrebe i zavisnosti od PAS politoksikomanije.
117
THE DEFEAT OF ADOLESCENCE DRUGS AND ADDICTION

Svetislav Mitrovic
Day hospital for prevention and treatment of adolescent multiple substance abuse, Institute of Mental Health, Belgrade
Abstract: The period of adolescence is an extraordinary period for the entire family the phase of physiological reorganization. Boundaries of the family system are changing, and the adolescent rebelliousness and the road to identification confront with the preservation of old boundaries. The adolescent, charged with energy, the urge to be recognized, to change and to undergo changes, dwells between the family system and system of the outside world. It is clear that the road to adolescence is perilous by itself, and with the more manifest family dysfunctionality and disorganization of the outside system the danger becomes greater. One of the outcomes of such risks can be the adolescents contact with psychoactive substances (PAS). By definition, a psychoactive substance manifests its effect in the domains of thinking, mood and behavior, and the substances can be classified conditionally as depressants, stimulatives and hallucinogens. Partial change of adolescent psychopathology was registered, with rapidly increasing number of cases of experimenting, abuse and addiction to psychoactive substances used in combination (multiple substance abuse) of different nature than the alcohol-related cases. In that way, the user can develop cross addiction, which is partly a consequence of the general family relations marital, parental, and the relationship with siblings. The diagnosis is not made according to the substance in question, but to the adolescents behavior. Risk behavior is often an introduction to the contact with the substance. Risk factors exist at the individual, familial, limited and wider social levels, creating the concept of two-way quadriangulation. The consequences are also manifest in all the above levels. The development of this problem, which is close to an epidemic, should be faced with, by creating national strategy against substance-related experimenting, abuse and addiction in adolescents. The Day hospital for prevention and treatment of adolescent multiple substance abuse is the first step in finding the solution to the problem described, by offering therapeutic alternative to pathological patterns, based on the best practice of Belgrade family therapy of substance abuse. Key words: adolescence, drugs, addiction, psychoactive substance
118
_____________________________ Dr Svetislav MITROVI, psihijatar, ef Dnevne bolnice za prevenciju i leenje adolescentne politoksikomanije, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, Srbija i Crna Gora Svetislav MITROVI, MD, psychiatrist, Head, Day hospital for prevention and treatment of adolescent multiple substance abuse, Institute of Mental Health, Belgrade, Serbia and Montenegro E-mail address: micavera@sezampro.yu References 1. Milojkovi M, Srna J, Miovi R. Porodina terapija. Beograd: Centar za brak i porodicu; 1997. 2. Kaplan H. and Sadock B. Synopsis of Psychiatry. Nineth Edition. Baltimor: Williams Wilkins, 2000. 3. Wu LT, Pilowsky DJ, Wechsberg WM, Schlenger WE. Injection drug use among stimulant user in a national sample. Am. J. Drug Abuse 2004; 30 (1): 61-83. 4. Liddle HA, Rowe CL, Dakof GA, Ungaro RA, Henderson CE. Early intervention for adolescent substance abuse: pretreatment to posttreatment outcomes of a randomized clinical trial comparing multidimensional family therapy and peer group treatment. J. Psychoactive Drugs 2004 Mar; 36 (1): 49-63. 5. Solbergsdottir E, Bjornsson G, Gudmundsson LS, Tyrfingsson T, Kristinsson J. Validity of self-reports and drug use among young people seeking treatment for substance abuse or dependence. J. Addict Dis. 2004; 23 (1): 29-38. 6. Nastasi P. Alkoholizam i meugeneracijsko prenoenje. Beograd: Tehniss; 1998.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/119-124/ olovi O. Neurotini poremeaji za i protiv hospitalizacije
119
UDK: 616.891 - 085
NEUROTINI POREMEAJI ZA I PROTIV HOSPITALIZACIJE

Olga olovi, Mirjana Todorovi, Zoran Ili, Dejan Floriki, Nataa Petrovi
Odsek za nepsihotine poremeaje, Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Apstrakt: Opisan je istorijski razvoj koncepta leenja psihijatrijskih poremeaja, sa posebnim osvrtom na neurotine poremeaje. Prikazana su teorijska razmatranja i praktina iskustva koja govore u prilog bolnikom leenju, kao i protiv njega. Statistiki podaci dobijeni iz literature, kao i podaci sakupljeni u Odseku za nepsihotine poremeaje Instituta za mentalno zdravlje tokom 2004. godine, prikazuju potrebu i praksu da se pacijenti sa neurotinim poremeajima pod odreenim uslovima primaju i lee bolniki. Viegodinji rad u Odseku za nepsihotine poremeaje ukazao je na mogue indikacije za prijem, specifine karakteristike duine leenja, karakteristike leenja, terapijske ciljeve, kao i preporuke za dalje smanjenje broja pacijenata na bolnikom leenju. Kljune rei: neurotini poremeaji, hospitalizacija, indikacije
120
UVOD ISTORIJAT HOSPITALIZACIJE Prvi zapisi o leenju duevno obolelih osoba pominju utoita za duevno obolele jo u VI veku pre nove ere u Grkoj. Ustanove predviene za leenje mentalnih bolesnika osnivaju se u IV veku pre nove ere u Vizantiji i Jerusalimu, a sluile su kao vrsta azila, a ne kao ustanove sa medicinskim i humanim pristupom duevno obolelim osobama. Godine 1793. Filip Pinel u bolnici Biert u Parizu oslobaa pacijente utamnienja i lanaca, to je prva psihijatrijska revolucija u institucionalnom leenju ovih bolesnika. Od tog vremena, uz velike otpore, sledi borba za to humaniji institucionalni tretman (1). Era moderne hospitalne psihijatrije zapoinje pronalaskom prvih lekova za leenje mentalno obolelih, kao i sve brim razvojem psihoanalize i drugih psihoterapijskih procedura, iako i njih prate otpori. Nakon Drugog svetskog rata Maksvel Dons popularie ideje T. F. Mejna, i promovie socijalnu i psihijatriju u zajednici, kao i razvoj dnevnih bolnica, koje se zatim otvaraju irom sveta. Pokret za ljudska prava tokom ezdesetih godina prolog veka ukazuje na restriktivan tretman u psihijatrijskim bolnicama; nakon toga i profesionalci, kreatori politike i javnosti pozivajui se na cost-benefit studije ukazuju da je leenje u zajednici manje skup, delotvorniji i mnogo humaniji oblik leenja. Nagomilavanje dokaza o neadekvatnosti psihijatrijskih bolnica zajedno sa pojavom institucionalizma, (razvoj hendikepa kao posledice drutvene izolacije i institucionalne zatite u udaljenim azilima) doveli su do pokreta deinstitucionalizacije (1). Uprkos tome to je bolniko leenje najskuplji vid leenja, ono predstavlja strukturisani, terapijski seting koji simultano obezbeuje negu, zatitu, stalnost i kontrolu, a i predah pacijentu od stresne situacije. Da bi se pospeili leenje i oporavak bolesnika psihijatrijska ustanova treba da prui zatitu, stalnost, predvidljivost, toplinu i brigu (podravajuu sredinu). Ukoliko se, meutim, sve ovo moe obezbediti u manje restriktivnim uslovima alternativnim vidovima leenja, hospitalizacija nije neophodna. Bolniki milje prua jasno organizovanu socijalnu strukturu, reavanje problema u zatienim situacijama i okruenju. Prua i grupnu podrku pacijentima sa slinim tegobama, a osoblje edukuje i ohrabruje delotvornije modele ivljenja i reavanja svakodnevnih problema, i osposobljava pacijenta da deluje u jasno definisanim ulogama, uz jaanje motivacije i pozitivno definisanje ciljeva nakon izlaska iz bolnice. Hospitalizacija treba da zaustavi emocionalnu dekompenzaciju, olaka saniranje akutnog oboljenja, redukuje simptome, obnovi odbrambene mehanizme i pospei ponovno prilagoavanje pacijenata sredini u kojoj je iveo pre hospitalizacije. Za M. Donsa bolnica je socijalni sistem i ima za cilj da pobolja zdravo funkcionisanje pacijenata u okruenju koje ima hijerarhiju i ukljuuje pacijenta u donoenje odluka, kao i njegovu odgovornost za pro-
121
menu, za uee u leenju, uz istovremenu ulogu u rehabilitaciji drugih pacijenata na odeljenju (2). Ukazali bismo i na neke od loih strana hospitalnog tretmana, a pre svega na: segregaciju, stigmatizaciju, samoetiketiranje, oseanje bespomonosti i produbljivanje sekundarne i tercijarne dobiti, to sve hospitalizaciju ini kontraproduktivnom. Neurotini poremeaji Neurotini, sa stresom povezani i somatoformni poremeaji, zbog njihove istorijske povezanosti sa konceptom neuroze, kao i povezanosti znatnog (mada nedovoljno poznatog) dela ovih poremeaja sa psiholokim uzrokom, u MKB-10 klasifikaciji mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja svrstani su zajedno, u veliku optu grupu. Koncept neuroza nije zadran kao glavni princip organizacije, ali se vodilo rauna da se omogui laka identifikacija poremeaja na koje bi neki korisnici jo uvek eleli da gledaju kao na neurotine, u njihovom znaenju tog termina (3). Neurotini poremeaji predstavljaju relativno homogenu grupu psihijatrijskih poremeaja koja je, od svojih terapijskih poetaka i zapoinjanja ere psihoanalize, uglavnom usredsreena oko anksioznih poremeaja. Psihoanalitiki pristup je bio jedinstven i, velikim delom, vanhospitalni metod leenja, uglavnom zbog duine trajanja tretmana. Sa razvojem drugih psihoterapijskih pravaca, pre svega kognitivno bihejvioralnog, kao i farmakoterapijske disekcije koja je izdvojila panini poremeaj kao poseban nozoloki entitet, sve vei broj pacijenata sa neurotinim poremeajima bre je i uspenije tretiran u vanhospitalnim uslovima. Sa druge strane, opti porast broja psihijatrijskih pacijenata i sve vei broj reakcija na akutni i hronini stres dovode do poveanog optereenja lekara u primarnoj zdravstvenoj zatiti i psihijatara u dispanzerima domova zdravlja i specijalizovanim psihijatrijskim ustanovama, i do skraenja vremena posveenog pacijentu, a terapijski pristup se esto neopravdano suava na medikamentnu terapiju. U ovom trenutku stanja zdravstva kod nas, u kome nisu razvijene alternative bolnikom leenju, jedan broj pacijenata sa neurotinim poremeajima ipak treba da bude hospitalizovan. Iskustva Odseka za nepsihotine poremeaje Instituta za mentalno zdravlje u bolnikom leenju neurotinih poremeaja Kada je re o tekim psihijatrijskim poremeajima kao to su psihoze, u literaturi se uglavnom raspravlja o trajanju hospitalizacije (4), dok o hospitalizaciji neurotinih poremeaja nema mnogo podataka. Hospitalizacija neurotinih pacijenata se uglavnom smatra nepraktinom i neekonominom, i mali je broj odeljenja u Evropi i svetu koji se bave leenjem neurotinih poremeaja u hospitalnim uslovima. U Velikoj Britaniji, u periodu 20022003. godine, 92% pacijenata sa neurotinim poremeajima i poremeajima ponaanja, kao i poremeajima
122
linosti koji su imali konsultacije u bolnicama, bilo je potrebno hospitalizovati; 59% su bile ene, 80% izmeu 15 i 59 godina, a prosek trajanja hospitalizacije je bio 28.3 dana. U Australiji, te iste 20022003. godine, prosek trajanja hospitalizacije je bio 19.6 dana (5). Odsek za nepsihotine poremeaje Instituta za mentalno zdravlje ima 29 postelja, i u toku 2004. godine u njemu je hospitalizovano dve stotine pacijenata; 62 pacijenta sa dijagnozom neurotinih i sa stresom povezanih poremeaja (F40-F48). Najvei broj, njih 26, bilo je iz kategorije F41 (41.9%) i F43-18 (29.3%); mukaraca je bilo 24 (38.7%), prosene starosti 40 godina, a ena je bilo 38 (61.9%) prosene starosti 38 godina. U Odseku za nepsihotine poremeaje mogu se izdvojiti sledee kategorije pacijenata za koje smatramo da postoje indikacije za njihovo bolniko leenje: 1. Pacijenti sa dugogodinjom agorafobijom do kunog zatvora i nemogunou samostalnog kretanja bez pratioca; ovde bolniko leenje slui za zapoinjanje leenja u vidu redukcije sekundarne dobiti i rada na motivaciji, uz pomo kognitivno bihejvioralne metode, uz simultanu primenu farmakoterapije i ukljuivanja porodice u sistem podrke. Nakon kratkotrajne hospitalizacije leenje se nastavlja u okviru dnevne bolnice i u dispanzerskim uslovima. 2. Pacijenti zavisni od anksiolitika sa kratkim poluivotom i hipnotika, to se ne moe regulisati u vanbolnikim uslovima zbog: a) neophodnosti istovremenog leenja primarnog poremeaja, zbog koga je i zapoeto leenje anksioliticima; b) izuzetno velikih dnevnih doza leka; c) neuspeha uspostavljanja apstinencije u dispanzerskim uslovima; d) opasnosti od epileptikih napada; e) zahteva pacijenta za bolnikim leenjem i spoljne kontrole u toku 24 sata. 3. Pacijenti sa akutnom reakcijom na stres, koji se zbrinjavaju kratkotrajnom hospitalizacijom od nekoliko dana, i sa tekim oblicima posttraumatskog stresnog poremeaja, koji se ne mogu kupirati u dispanzerskim i poluhospitalnim uslovima (intruzivni simptomi, koji u znaajnoj meri remete socijalno i radno funkcionisanje; komorbiditet sa depresivnim poremeajem; primena terapijskih metoda koje zahtevaju vreme i praenje pacijenta) (6). 4. Pacijenti sa poremeajima koji u znaajnoj meri remete socijalno i radno funkcionisanje i zahtevaju 24-asovno posmatranje (npr. disocijativni poremeaji, ili teki oblici opsesivnokompulzivnih poremeaja). 5. Pacijenti sa hronifikovanim oblikom anksioznih i depresivnih poremeaja, uz izraenu tercijarnu dobit od bolesti. Kod pacijenata sa ovim poremeajima ne postoje apsolutne indikacije za
123
6. 7.
8. 9. 10.
bolniko leenje, ali zbog slabosti primarne zdravstvene zatite ova kategorija pacijenata je vrlo esta i oni bivaju hospitalizovani radi dijagnostike i korekcije medikamentne terapije. Sa ovim pacijentima je neophodan i rad na motivaciji. Pacijenti koji u Beograd dolaze iz unutranjosti i za koje ne postoji mogunost leenja u dnevnoj bolnici. Pacijenti sa anksioznim poremeajima, sa komorbiditetom depresivnih poremeaja, alkoholizmom, poremeajima linosti (24-asovno praenje pacijenata u cilju efikasnijeg sprovoenja dijagnostike i diferencijalno-dijagnostike procedure). Pacijenti koje je neophodno izdvojiti iz patogene porodine sredine koja remeti i oteava dispanzerski tretman, te je odeljenje pogodno i za motivaciju da se ponu intervencije u porodici. Pacijenti sa izriitim zahtevom IPK da se lei bolniki. Pacijenti koji uestvuju u klinikom ispitivanju novih lekova.
Specifinosti hospitalizacije pacijenata sa neurotinim poremeajima 1. Hospitalizacija je kratka (od dve do najvie etiri nedelje) i svako njeno dalje produavanje moe uticati na razvijanje hospitalizma. U ovom periodu je mogue obaviti detaljnu dijagnostiku, kliniku opservaciju, pratiti dejstvo lekova i eventualno ih korigovati, kao i primeniti psihoterapijske procedure. 2. Timski se odreuju duina leenja i terapijski ciljevi, kao i plan dijagnostike i leenja. Pacijent takoe odreuje svoje pozitivne i dostine ciljeve leenja, koji se usklauju sa terapijskim ciljevima koje je odredio odeljenski tim. 3. Terapijski rad je intenzivan, i obuhvata integrativan i individualno prilagoen pristup pacijentu. U poetnoj fazi se intenzivno radi na motivaciji i obezbeenju podrke porodice. Odeljenski milje, struktura i stalnost obezbeuju optimalno okruenje. Istovremeno sa farmakoterapijom primenjuju se i psihoterapijske metode: individualna suportivna psihoterapija, kao i kognitivno bihejvioralne metode ekspozicija in vivo i EMDR Eye Movement Desenzitization and Reprocessing za agorafobiju i panini poremeaj, kognitivno-bihejvioralna restrukturacija za opsesivnokompulzivni poremeaj, metode relaksacije za anksiozni i somatoformni poremeaj, svakodnevni grupni psihoterapijski i socioterapijski rad tipa velike grupe i psihodrame.
124
ZAKLJUCI Hospitalizacija pacijenata sa neurotinim poremeajima je indikovana u pojedinim sluajevima; pacijenti treba da budu individualno i selektivno procenjivani. Hospitalizacija treba da bude kratka, vremenski ograniena. Hospitalizacija treba da bude sa jasno definisanim pozitivnim i dostinim ciljevima, i strukturisana. Pristup je integrativan i individualno prilagoen svakom pacijentu Da bi se smanjio broj hospitalizovanih pacijenata sa neurotinim poremeajima neophodno je sprovesti globalnu deinstitucionalizaciju i obuiti i lekare opte prakse i ordinirajue psihijatre za rad sa ovom populacijom.
Psych. Today, Suppl /2005/37/1/125-130/ Colovic O. Neurotic disorders for and against hospitalization
125
UDK: 616.891 - 085
NEUROTIC DISORDERS FOR AND AGAINST HOSPITALIZATION

Olga Colovic, Mirjana Todorovic, Zoran Ilic, Dejan Florikic, Natasa Petrovic
Department for Non-Psychotic Disorders, Institute of Mental Health, Belgrade
Abstract: The paper gives a picture of historical concept development of the treatment of psychiatric disorders, with special emphasis on neurotic disorders. It presents theoretical considerations and practical experiences which speak in favor of hospital treatment, or against it. Statistical data obtained from the literature, as well as the information gathered at the Institute of Mental Health, Department for Non-Psychotic Disorders, during the year 2004, show that under certain conditions the practice of admission and hospital treatment of patients with neurotic disorders is necessary. Years of experience of the Department for Non-Psychotic Disorders make possible for the recognition of potential indications for admission, specific characteristics of treatment duration, treatment characteristics, therapeutic objectives, as well as the suggestions for further decrease of patients in hospital treatment. Key words: neurotic disorders, hospitalization, indications
126
HISTORY OF HOSPITALIZATION In the earliest documents on the treatment of persons with mental diseases, reference is made to asylums for the mentally ill in Greece, as early as 6th century B.C. Institutions intended for the treatment of mental patients were founded in the 4th century B.C. in Byzantium and Jerusalem, serving more as a type of asylum and not as an institution with medical and humane approach to persons with mental disorder. In 1793, at the Bisert Hospital in Paris, Phillipe Pinel released the patients from confinement and chains, which was the first psychiatric revolution in the institutional treatment of mental patients. The struggle for a more humane institutional treatment continues, against strong resistance, from that moment on (1). The era of modern hospital psychiatry began, in spite of strong opposition, with the discovery of first medications for the treatment of persons with mental disorder, as well as the growing development of psychoanalysis and other psychotherapeutic procedures. After World War II, Maxwell Jones introduced the ideas of T.F. Maine, promoting social and community psychiatry, together with the development of day hospitals which were later established around the world. During the 1960s, the human rights movement had repeatedly pointed to the restrictive treatment inside psychiatric hospitals; subsequently, based on the cost-benefit studies, the professionals, policy-makers and general public have also supported the idea of community treatment as less expensive, more efficient and by far more humane treatment method. Built up evidence on the inadequacy of psychiatric hospitals, together with the issue of institutionalism (disability as a result of social isolation and institutional care in secluded asylums), have led to the deinstitutionalization movement (1). Although the most expensive type of treatment, hospital treatment represents a structured therapeutic setting, providing the patients with simultaneous care, protection, continuity and control, as well as relief from the stressful situation. In order to improve the treatment and rehabilitation of patients, a psychiatric institution has to provide protection, continuity, predictability, warmth and care (supportive environment). If, however, all that can be provided in less restrictive conditions alternative types of treatment hospitalization is not necessary. Hospital milieu offers a clearly organized social structure, solving the problems in protected situations and environment. It also provides group support to the patients with similar problems, and the personnel educates the patients and encourages more efficient models of living and dealing with everyday problems, enabling the patients to act in clearly defined roles, strengthening their motivation and positive definition of objectives after their discharge from the hospital. The aim of hospitalization is to stop further emotional decompensation, to ease the treatment of acute diseases, reduce the symptoms, restore
127
defense mechanisms, and contribute to the patients re-adjustment to the setting they lived in before being hospitalized. For M. Jones, a hospital is a social system aiming to improve the patients functioning in a hierarchy-based setting that includes the patients in the decision-making process, as well as their responsibility for the change, involvement in the treatment, and at the same time, the role in rehabilitation of other patients in the department (2). We should also point out some of the downsides of hospital treatment, most of all segregation, stigmatization, self-labeling, feeling of helplessness and escalation of secondary and tertiary gain, which is what renders hospitalization counter-productive. Neurotic disorders Neurotic, stress-related and somatoform disorders, due to their historical link with the concept of neurosis, as well as the connection of a considerable (although insufficiently studied) number of such disorders with the psychological cause, are all placed in a large general group in the ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. The neurosis concept was not kept as the general principle of organization; however, the authors made possible for an easy identification of disorders that some users would still like to consider neurotic, in their own meaning of the term (3). Neurotic disorders represent a relatively homogenous group of psychiatric disorders, mainly focused around anxiety disorders, ever since their therapeutic beginnings and the onset of the psychoanalytic era. The psychoanalytic approach was a unique and, mostly due to the length of treatment, a mainly non-hospital treatment method. With the development of other psychotherapeutic directions, above all cognitive-behavioral, as well as pharmaco-therapeutic dissection which identified panic disorder as a separate nosological entity, growing number of patients with neurotic disorders received faster and more successful treatment in non-hospital conditions. On the other hand, general increase of psychiatric patients and growing reactions to acute and chronic stress have increased the burden on the primary health care physicians and psychiatrists in outpatient departments of health centers and specialized psychiatric facilities, and shortened the time spent with the patient, with therapeutic approach often unduly reduced to pharmacological therapy. Due to the current state of health care in our country, with undeveloped alternatives to hospitalization, a certain number of patients with neurotic disorder should remain hospitalized. Experiences of the IMH Department for non-psychotic disorders in hospital treatment of neurotic disorders When it comes to severe psychiatric disorders such as psychoses, literature usually focuses on the length of hospitalization (4), and there is not much information on the hospitalization of neurotic disorders. Hospitalization of neurotic patients is usually considered impractical and uneconomical,
128
and only a small number of departments both in Europe and the world are involved in treatment of neurotic disorders in hospital conditions. In Great Britain, 2002-2003, 92% of hospital consultations for neurotic, behavioral and personality disorders required hospital admission; 59% were women, 80% between 15 and 59 years of age, and the median length of hospitalization was 28.3 days. In the same period in Australia the median length of hospitalization was 19.6 days (5). The Department for non-psychotic disorders at the Institute of Mental Health has 29 hospital beds available and, during the year 2004, 200 patients were hospitalized; 62 patients were diagnosed with neurotic and stressrelated disorders (F40-F48). The highest number of patients, 26 of them, was in the categories F41 (41.9%) and F43-18 (29.3%); there were 24 males (38.7%), with the average age of 40, and 38 females (61.9%), average age 38. There are several categories of patients at the Department for nonpsychotic disorders that we believe are indicated for hospital treatment: 1. Patients with long-term agoraphobia to the level of home imprisonment unable to leave the house unescorted; in this case, hospital treatment serves to initiate the treatment in the form of secondary gain reduction, and work on the motivation, using the cognitive-behavioral method, with simultaneous use of pharmacotherapy and inclusion of family in the support system. After brief hospitalization, the treatment is continued within day hospital and in out-patient departments. 2. Patients dependent on hypnotics and short half-life anxiolytics, which for the following reasons cannot be managed in nonhospital conditions: a) the primary disorder, initially treated with anxiolytics, has to be treated simultaneously; b) daily dosages of medications are extremely high; c) abstinence cannot be established successfully in non-hospital conditions; d) possible epileptic episodes; e) the patients demand of hospital treatment and outpatient 24-hour control at home. 3. Patients with acute reaction to stress which requires short-term hospitalization, and with severe types of posttraumatic stress disorder that cannot be managed in outpatient departments or semihospital conditions (intrusive symptoms, interfering significantly with social and professional functioning; comorbidity with depressive disorder; prolonged therapeutic methods requiring monitoring of the patient) (6). 4. Patients with disorders that interfere significantly with their social and professional functioning and require 24-hours monitoring (e.g. dissociative disorders or severe obsessive-compulsive disorders).
129
5. Patients with chronicized anxiety and depressive disorders, with manifest tertiary gain. There are no absolute indications for hospital treatment of these patients; however, due to lacking primary health care, this is a quite frequent category and the patients are hospitalized for the purposes of diagnostics and pharmacotherapy adjustment. Working on motivation is also necessary. 6. Patients from outside Belgrade who cannot be treated at the day hospital. 7. Patients with anxiety disorders, with comorbid depressive disorders, alcoholism, and personality disorders (24-hours monitoring of patients for the purpose of more efficient diagnostic and differential-diagnostic procedures). 8. Patients who ought to be removed from the pathogenous family environment that disrupts and impedes outpatient treatment; hospital ward could prove motivating and initiate interventions in the family. 9. Patients with express demand of the disability and pensions committee for hospital treatment. 10. Patients involved in clinical trials of new medications.
Characteristics of hospitalization of patients with neurotic disorder 1. Hospitalization is brief (2-4 weeks maximum) and prolonging it further could lead to hospitalism. This period is sufficient for a detailed diagnostics, clinical observation, monitoring and possibly correcting the effects of medication, and use of psychotherapeutic procedures. 2. While working in a team, the length of treatment and therapeutic objectives, as well as the diagnostic and treatment plan are established. The patient also sets his own positive and achievable treatment objectives, in line with the therapeutic objectives set by the department team. 3. The therapy is intensive, involving integrative and individually adjusted approach. In the initial phase, the work focuses on motivation and providing family support. Optimal environment is provided by the department setting, structure and continuity. Together with pharmacotherapy, psychotherapeutic methods are also applied: individual supportive psychotherapy, as well as cognitive-behavioral methods (exposition in vivo and EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing in case of agoraphobia and panic disorder, cognitive-behavioral restructuring in case of obsessive-compulsive disorder, relaxation methods for anxiety and somatoform disorder, daily group psychotherapy and sociotherapy in large groups and psychodrama).
130
CONCLUSIONS Hospitalization of patients with neurotic disorders is indicated in individual cases; the patients should be assessed independently and selectively. Hospitalization should be brief, with time limitation. Hospitalization should be structured, with clearly defined positive and feasible objectives. The approach is integrative and adjusted to every individual patient. Reduction of the number of hospitalized patients with neurotic disorders requires global deinstitutionalization and training of general practitioners and psychiatrists for the work with this specific population. _______________________ Dr Olga OLOVI, psihijatar, Odsek za nepsihotine poremeaje Instituta za mentalno zdravlje, Beograd Olga COLOVIC, MD, psychiatrist, Department for non-psychotic disorders, Institute of Mental Health, Belgrade E-mail address: ocol@eunet.yu
References 1. Svetska zdravstvena organizacija. Izvetaj o svetskom zdravlju 2001. Mentalno zdravlje: novo razumevanje, nova nada. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2003. 2. W. Walter Menninger. Role of the Psychiatric Hospital in the Treatment of Mental Illness. U: Kaplan & Sadock's, Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition on CD-ROM. Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 3. Svetska zdravstvena organizacija. ICD-10 Klasifikacija mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja. Kliniki opisi i dijagnostika iskustva. Beograd. Zavod za udbenike i nastavna sredstva; 1992. 4. Johnstone P, Zolese G. Systematic review of the effectiveness of planned short hospital stays for mental health care. Brit Medical Journal 1999; 318:1387-1390. 5. Statistics about Neurosis http://www.wrongdiagnosis.com/n/neurosis/stats.htm 6. Ilic Z. EMDR u leenju posttraumatskog stresnog poremeaja kod ratnih zarobljenika. U: piri , Kneevi G, Jovi V, Opai G, urednici. Tortura u ratu, posledice i rehabilitacija. Jugoslovensko iskustvo. Beograd. Centar za rehabilitaciju rtava torture International Aid Network; 2004. p. 267-277.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/131-137/ Dragani Gaji S. Kvalitet ivota porodica depresivnih osoba
131
UDK: 613.86 : 316.812 316.812 : 616.89 008.454
KVALITET IVOTA PORODICA DEPRESIVNIH OSOBA Saveta Dragani Gaji Institut za mentalno zdravlje, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Apstrakt: Kvalitet ivota predstavlja teorijski koncept koji se razvija poslednjih decenija i podrazumeva procenu subjektivnih i objektivnih dimenzija. Subjektivne dimenzije odraavaju doivljaj zadovoljstva osobe u razliitim domenima funkcionisanja, pri emu je jedan od njih vezan i za porodine odnose. S obzirom da subjektivne dimenzije modulira aktuelni afektivni status, kao i da afekat iradira, otvara se znaajno pitanje kvaliteta ivota depresivnog bolesnika i njegove porodice. Istraivanja pokazuju da je kvalitet ivota depresivnih osoba snien u svim domenima, dok se depresivni poremeaj povezuje sa eim razvodima i branim krizama. lanovi porodica depresivnih osoba ispoljavaju i sami u znaajnom procentu (38% - 45%) psihijatrijsku simptomatologiju koja se razvija tokom bolesti depresivnog lana. Ona se povezuje sa disfunkcionalnim prilagoavanjem na bolest u porodici, kao i sa ranijim partnerskim tj. branim nezadovoljstvom i disfunkcionalnou. U radu se diskutuje povezanost kvaliteta ivota lanova porodice depresivno obolelih osoba i depresije, specifinosti partnerske i porodine dinamike porodica sa depresivnim lanom, a iz perspektive sistemskog naina miljenja i pristupa. Razmatraju se, takoe, i savremeni modaliteti tretmana porodica sa depresivnim lanom koji su multidimenzionalni i podrazumevaju integrativni pristup kompletnoj porodici (psihofarmakoterapija, brana/porodina sistemska terapija, psihoedukacija obolelog i porodice, edukacija lekara primarne zdravstvene zatite). Kljune rei: porodica, depresija, kvalitet ivota, partnerski odnosi
132
UVOD Kvalitet ivota predstavlja teorijski koncept koji se razvija poslednjih decenija i podrazumeva procenu subjektivnih i objektivnih dimenzija. Doivljaj zadovoljstva u kontekstu i domenu porodinih odnosa predstavlja jednu od subjektivnih dimenzija. Budui da aktuelni afektivni status utie na subjektivne dimenzije, pitanje koje se diskutuje u radu povezano je sa kvalitetom ivota depresivnog bolesnika i njegove porodice, kao i specifinostima partnerske disfunkcionalnosti, a iz perspektive sistemskog naina miljenja i pristupa. Kvalitet ivota i depresija Savremeni koncept zatite i unapreenja mentalnog zdravlja, kao jedan od prioritetnih ciljeva slubi, definie unapreenje kvaliteta ivota mentalno obolelih osoba. Kao to definicija mentalnog zdravlja (1) naglaava defokusiranje sa odsustva bolesti ka funkcionalnim adaptivnim resursima kojima osoba raspolae, savremeni trend u razvoju psihijatrijskih slubi podrazumeva defokusiranje sa klasinog medicinskog modela usmerenog na simptom, ka multidimenzionalnom pristupu obolelom, koji je usmeren i na njegove individualne potrebe, odnosno, njihovo zadovoljavanje (2). Kvalitet ivota predstavlja teorijski koncept koji se razvija poslednjih decenija i podrazumeva procenu subjektivnih i objektivnih dimenzija (3). Subjektivne dimenzije odraavaju doivljaj zadovoljstva osobe u razliitim domenima funkcionisanja, pri emu je jedan od njih vezan za porodine odnose. S obzirom da subjektivne dimenzije modulira aktuelni afektivni status, i da afekat iradira, otvara se znaajno pitanje kvaliteta ivota depresivnog bolesnika i lanova njegove porodice. Depresivni poremeaji su esti, svuda prisutni, mogu se javiti u svim ivotnim dobima, a posledice, povezane sa povienim mortalitetom, sekundarnim morbiditetom i znaajnom onesposobljenou, este su i teke (4). S obzirom na to, razumljivo je da uzrokuju znaajnu patnju obolelih i lanova njihovih porodica. Istraivanja ukazuju da je kvalitet ivota depresivnih osoba znaajno snien u svim domenima (5). Kada je re o objektivnim dimenzijama, teina ispoljene depresivne simptomatologije korelira sa niim kvalitetom ivota (6), dok se depresivni poremeaj povezuje sa eim razvodima i branim krizama (7). Kada je re o subjektivnim dimenzijama, depresivne osobe procenjuju kao loe svoje telesno zdravlje i drutvene aktivnosti (8), pri emu depresivne ene prepoznaju brani odnos kao funkcionalno najkompromitovaniji domen, a depresivni mukarci radnu onesposobljenost (9). Ovakav nalaz otvara perspektivu razmatranja znaaja drutvenog konteksta (uloga i oekivanja) u odravanju depresije.
133
Funkcionalne karakteristike porodica mentalno obolelih osoba S obzirom na intenzivnu patnju, doivljaj besmisla, i niz depresivnih simptoma kojima je depresivna osoba preplavljena, svakako da se ovakva teka oseanja depresivnog lana prepliu i sa specifinim oseanjima, ponaanjem i doivljavanjem ostalih lanova porodice. Porodice mentalno obolelih osoba esto navode da se oseaju bespomono, optereeno i imaju doivljaj da strunjaci u oblasti mentalnog zdravlja nedovoljno panje posveuju leenju njihovog obolelog lana (10). Briga o mentalno obolelom lanu porodice i posledice takve brige predstavljaju jedan od estih pojmovnih okvira istraivanja porodica mentalno obolelih. Briga o obolelom podrazumeva i specifian odnos obolelog i onoga koji brine o njemu. Oboleli je u naglaeno zavisnoj poziciji, dok onaj koji brine ima veliku odgovornost. Ovakva konstelacija je neravnopravna, esto povezana sa doivljajem optereenja i raznovrsnim posledicama, povezanim sa tim, kod onoga koji brine o depresivnom lanu, dok depresivna osoba neretko osea krivicu i frustriranost. Meutim, mo koju sa simptomom/depresijom dobija bolesni lan, posmatrano iz sistemske perspektive, unekoliko menja ovakvu konstelaciju. Paralelno sa procesom deinstitucionalizacije koji predstavlja deo trenda savremene psihijatrije, naglaava se znaaj porodice kao konteksta u kojem mentalno obolela osoba ivi, kao i njen znaaj u brizi o mentalno obolelom. Teina bolesti i vreme koje se dnevno provodi sa obolelim direktno koreliraju sa stepenom optereenja porodice (11). Porodice depresivno obolelih ale se na doivljaj socijalne izolacije porodice, stigmatizaciju, nedostatak drutvene svesti o znaaju depresije (12) i pojavu depresije kod zdravih lanova porodice (13). Izostanak socijalne podrke porodici i zanemarivanje njenih potreba jedan je od kljunih pokazatelja pojave psiholokih problema i simptoma kod drugih lanova porodice (14). Ovakvi nalazi naglaavaju znaaj ireg drutvenog konteksta i sistema u odravanju depresivne simptomatologije unutar porodice koji, ukoliko se prepoznaju i uvae, otvaraju i mogunosti sagledavanja ireg dijapazona preventivnih intervencija. Kada je re o drutvenom kontekstu, i kulturoloke specifinosti oblikuju dinamiku reakcija lanova porodice obolelih i doivljaj brige o njima. Vrednosti i uverenja, utkana u kulturoloki milje, definiu i obaveze prema lanovima porodice. Istone kulture, npr. podrazumevaju brigu o obolelom lanu porodice kao linu obavezu (Kina, Indija), dok zapadne kulture oekuju prevashodno institucionalnu zdravstvenu pomo (15). Ali, bez obzira na to, ispoljavanja su slina kod lanova porodice obolelog. Istraivanja pokazuju da 30% ispoljava psihijatrijske simptome stres, anksioznost, depresiju, negiranje ili rezignaciju (15). Deca mentalno obolelih osoba ispoljavaju oseanje krivice, optereenje boleu roditelja i efekte stigme. Na reakcije lanova porodice utie i njihova percepcija bolesti lana porodice. Promena ivotnog stila koja prati hronine bolesti porodica lake prihvata kada je u pi-
134
tanju telesna bolest nego kada je u pitanju mentalni poremeaj, kao to je depresija (16), to potvruje snagu stigme u oblasti mentalnog zdravlja. Funkcionalne karakteristike porodica sa depresivnim lanom Kada su u pitanju porodice sa depresivnim lanom, efekat stigme je isti kao i kod porodica sa shizofrenim lanom. Redukciju drutvenih kontakata nakon oboljevanja partnera potvruje ak 71% suprunika, pri emu ih poseuje ne samo manji broj prijatelja, ve i same porodice sa depresivnim lanom izbegavaju kontakte sa ljudima i ne govore otvoreno o bolesti (17). Na taj nain porodica postaje u sve veoj meri zatvoreni sistem umanjujui mogunost promena koje bi vodile veem zadovoljstvu itave porodice, i stigma se odrava. Depresija i partnerska disfunkcionalnost Brana disfunkcionalnost je polje najintenzivnih promena koje su povezane sa depresijom jednog od partnera. Branu relaciju karakterie nizak nivo bliskosti i kohezivnosti. Nalaz da ranije brano nezadovoljstvo (pre pojave depresije suprunika) predstavlja najznaajniji prediktor disfunkcionalnog prilagoavanja i iscrpljenja zdravog partnera (18) ukazuje na postojanje odreenih specifinosti brane relacije koja je povezana sa odravanjem depresije u porodici. tavie, ustanovljeno je da je razvijanje psihijatrijske simptomatologije, koja se javlja u opsegu od 38% do 45% kod zdravih partnera, povezano sa ranijim branim nezadovoljstvom (17). Istraivanja pokazuju da je brano nezadovoljstvo (nedostatak bliskog intimnog odnosa) istovremeno i inilac ranjivosti za razvoj depresije kod ena i inilac koji znaajno utie na tok bolesti i kvalitet oporavka (17). Kod parova koji se nalaze u procesu komplikovanog razvoda braka ustanovljeno je postojanje depresivnog i anksioznog poremeaja kod oba partnera, kao i tendencija ka zloupotrebi alkohola kod mukaraca (19). injenica da disfunkcionalni partnerski odnos esto prethodi pojavi depresije i opstaje nakon oporavka, ukazuje na moguu kauzalnu ulogu depresije kod jednog od partnera. Na koji nain reaguju partneri u komunikaciji sa depresivnim partnerom? Depresivne osobe mogu izazvati napetost, ljutnju, depresivnost ili odbijanje kod zdravih osoba (20). Najveu uznemirenost potvruje da 62% branih partnera osea kada depresivni partner govori o oseanju besmisla i sopstvenom niskom samopotovanju (21). Gotovo polovina suprunika depresivnih osoba ali se na probleme u branom odnosu, dok kod treine parova dolazi do prekida seksualnih odnosa (17). Polovina partnera izjavljuje da ne zna na koji nain da se ponaa prema depresivnom partneru i njegovom loem raspoloenju, alei se na nedovoljno podataka koje su dobili od zdravstvenih radnika o bolesti i potrebi da saopte sopstvena oseanja i probleme (17).
135
Sistemsko razumevanje porodice sa depresivnim lanom Na koji nain depresivni partner odgovara na ovakve visoko specifine reakcije zdravog partnera i koji su specifini mehanizmi kojima depresivna simptomatologija nastaje i odrava se, odraavajui se upravo u branom sistemu? Devedesetih godina prolog veka prepoznaju se osnove sagledavanja depresije iz sistemske perspektive, sa pretpostavkom da je depresivni simptom znaajan aspekt homeostatikog porodinog procesa koji se odrava negativnom povratnom spregom (22). Jedna od hipoteza sistemskog pristupa je i ta da je depresija jednog lana esto u funkciji pokuaja spasavanja braka jer omoguava partnersku komunikaciju, i na taj nain odrava patoloku homeostazu. Depresija moe biti i u funkciji regulacije partnerskog odnosa, tj. distance u odnosu sa partnerom. U porodicama sa depresivnim lanom znaajni su i aspekti emocionalne ekspresije (EE visoka hostilnost, kritiki komentari i emocionalna upletenost). Istraivanja pokazuju da su partneri vie kritiki raspoloeni prema depresivnom lanu, tee ga prihvataju, ee izraavaju neslaganje, dok se depresivni partner povlai, manje govori o sebi i pokuava da se neverbalno neutralno ponaa (23). Partneri sa visokom EE preuzimaju dominantu ulogu, dok partneri sa niskom EE preputaju inicijativu depresivnom partneru. Za razliku od porodica sa shizofrenim lanom, kod porodica sa depresivnim lanom ne postoji emocionalna upletenost, ve upravo redukcija kontakata. Podaci ukazuju da je u jednogodinjem periodu nakon uspostavljene remisije iz grupe visoko emocionalno ekspresivnih brakova recidiviralo 59% depresivnih bolesnika, za razliku od grupe nisko ekspresivnih brakova u kojima nije bilo recidiva (24). Dete i depresivni roditelj Posledice po razvoj dece, ukoliko ih roditelji sa problemom depresije uvuku u svoju dijadnu igru, mogu biti ozbiljne. Dete moe biti utrougljeno u roditeljski sukob, moe internalizovati ulogu spasioca roditelja i biti uvereno da bi se roditelji bez njega razveli, bili nesreni, ili izvrili samoubistvo (22). U adolescenciji mogu imati snano oseanje krivice i doivljaj odgovornosti za roditelja kada postane depresivan. Kao odrasle osobe esto ne mogu nai smisao partnerske veze, te ih tako izbegavaju ili, ukoliko su u braku, ee se razvode. esto se i sami vezuju za depresivne partnere i dinamika se obnavlja, ili je mogu izbor partnera koji omoguava depresivnu poziciju. U jednom od retkih istraivanja koja su pratila dinamiku odnosa sa ocem u porodicama sa depresivnim majkama, ustanovljeno je da su depresivne majke ee u braku sa oevima koji ispoljavaju antisocijalno ponaanje, te da su majina depresija i oevo ponaanje znaajno i nezavisno povezani sa depresivnim ispoljavanjima kod dece i poremeajima ponaanja (25). U tom smislu, naglaava se rizik na koji se u ranom uzrastu moe preventivno delovati. Ovaj nalaz potvruje i rezultat jednog od retkih longitudinalnih istraivanja, u kojem je u grupi dece ije su majke bile depresivne ustanovljen
136
vei trend ka fobinim ispoljavanjima i zloupotrebi supstanci, pri emu su odnos sa oevima ova deca procenjivala kao znaajno loiji u odnosu na kontrolnu grupu dece (26). Terapijske i preventivne intervencije u pristupu porodici Savremeni koncept razumevanja mentalnog zdravlja/bolesti otvara i nove perspektive za prepoznavanje, koncipiranje i proirivanje novih, savremenih modaliteta leenja koji podrazumevaju i primenu strategija unapreenja mentalnog zdravlja. Budui da smo u radu pokuali da iz sistemske perspektive sagledamo na koji nain se depresija javlja i odrava u porodici, i na koji nain je povezana sa kvalitetom ivota svih lanova porodice, pokuaemo da u sistemskoj perspektivi sagledamo i dijapazon moguih terapijskih i preventivnih intervencija koje bi mogle da dovedu do pozitivnih promena u porodinom sistemu sa depresivnim lanom. U razliitim istraivanjima potvreno je da primena individualne kognitivne terapije i brane bihejvioralne terapije ima isto dejstvo u smislu smanjenja depresivne simptomatologije (27), pri emu je samo brana terapija dovela i do poveanja zadovoljstva branim odnosom. Cilj brane/porodine terapije podrazumeva promenu interakcijskih obrazaca kojima se simptom odrava, a ne samo smanjenje simptoma, te pretpostavlja prevenciju novih relapsa. S obzirom na to, smatra se da uporedna primena sistemske porodine/brane terapije sa medikamentnom terapijom, u sluajevima kada postoji brano nezadovoljstvo, predstavlja optimalni vid leenja i unapreenja kvaliteta ivota porodica sa depresivnim lanom. Medikamentna terapija svakako predstavlja neophodnu komponentu leenja teih oblika depresije. Savremeni antidepresivi, koji imaju znaajno izmenjen spektar neeljenih dejstava, to je od velikog znaaja za njihovo podnoenje, lekovi pre svega iz spektra blokatora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), dovode ne samo do smanjenja depresivne simptomatologije, ve i do poboljanja kvaliteta ivota (28). Nov pravac sistemske porodine terapije, narativna terapija, podrazumeva usvajanje nove perspektive u razumevanju bolesti, i otvara mogunosti drugaijeg pristupa i komunikacije u porodinom sistemu (to, povratno, menja i nain reagovanja i ispoljavanja depresivnog lana). Preoblikovanje linog oseanja depresivnosti ili bespomonosti u brizi za obolelog u zdravo prihvatanje pruanja nege ili oekivanih ogranienja kod obolelog znaajno umanjuje negativne konsekvence bolesti po druge lanove porodice (29). Briga i ivot sa depresivnim lanom ne moraju nuno predstavljati obavezu ili optereenje. Doivljaj i prepoznavanje pozitivnih aspekata, kao to su briga o obolelom zbog ljubavi, doivljaj gratifikacije, ponosa ili ivotne lekcije kroz iskustvo bolesti blinjeg, takoe umanjuje teinu psiholokih problema zdravih lanova porodice (30). Budui da na nain reagovanja porodice znaajno utie nain razumevanja bolesti, psihoedukativni programi namenjeni kako depresivnom la-
137
nu tako i celoj porodici, sa ciljem unapreenja coping strategija zdravih lanova porodice, kao i usvajanja tehnika funkcionalnog prevladavanja stresa, smatraju se nunim i neophodnim segmentom leenja. Umanjujui stepen optereenosti zdravih lanova ovi programi imaju i preventivnu vrednost i znaaj. Ustanovljeno je da je usvajanje novih, funkcionalnijih coping strategija bilo uspenije ukoliko je postojala drutvena podrka porodici i doivljaj manje izolovanosti od drutva (16). U tom smislu, ponovo naglaavamo znaaj ireg, drutvenog konteksta, kako u opstajanju zastoja u depresivnoj porodici (stigma, stav drutva, porodice se ne obraaju za pomo, ne prepoznaju bolest), tako i u mogunosti kvalitetnijeg i breg uspostavljanja promena u porodici uporedo sa izmenama u irem kontekstu (destigmatizacija, tolerancija razliitosti, bolje prepoznavanje i razumevanje bolesti). Organizacija slubi u pristupu porodici sa depresivnim lanom Savremeni trend u oblasti zatite mentalnog zdravlja koji podrazumeva deinstitucionalizaciju otvara perspektivu neophodnosti ue strune saradnje lekara primarne zdravstvene zatite i psihijatara u leenju i unapreenju kvaliteta ivota depresivnih osoba. Uostalom, veina depresivnih pacijenata se i obraa lekarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Meutim, iako je odavno poznato da je leenje depresije najefikasnije ukoliko se primenjuje medikamentna terapija uporedo sa psihoterapijom (socioterapijom), smatra se da samo treina obolelih dobija ovakav tretman (31). Zanimljiv je nalaz da su na nivou primarne zatite, upravo tzv. porodini lekari najee savetovali i primenjivali ovakav kombinovani pristup/tretman (32). Novija istraivanja potvruju da lekari primarne zdravstvene zatite mogu velikim delom delotvorno zbrinjavati probleme depresivnih osoba u okviru programa koji objedinjuju edukaciju obolelog i porodice, edukativne programe namenjene samim lekarima, farmakoterapiju i kratku psihoterapiju, uz superviziju psihijatra (33, 34, 35). ZAKLJUAK Depresija, kao i brojni drugi mentalni poremeaji, svakako utiu na subjektivni doivljaj i objektivne parametre kvaliteta ivota, kako samog bolesnika, tako i lanova njegove porodice sa kojima bolesnik ivi. Prepoznavanje i bolje razumevanje dinamike porodinih odnosa u takvim porodicama, od strane samih lanova porodice, i strunjaka koji se angauju u radu sa porodicom, uslovljava promene u interakcijama, koje menjaju i percepciju i subjektivni doivljaj kvaliteta ivota, esto ga znaajno unapreujui. U zakljuku, naglaavamo da fokusiranje na unapreenje kvaliteta ivota mentalno obolelih osoba, uporedo sa procesom leenja, podrazumeva i nunu promenu u irem kontekstu i sistemima u kojima depresivni lan, tj. porodica sa depresijom ive, pri emu je usvajanje funkcionalnijih strategija prilagoavanja lanova porodice na depresiju uspenije ukoliko postoji drutvena podrka porodici i kada se porodice oseaju manje izolovano od drutva.
Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/139-147/ Draganic Gajic S. Quality of life in families of depressive persons
139
UDK: 613.86 : 316.812 316.812 : 616.89 008.454
QUALITY OF LIFE IN FAMILIES WITH DEPRESSIVE MEMBER

Saveta Draganic Gajic Institute of Mental Health, School of Medicine, Belgrade University
Abstract: Quality of life is a theoretical concept developed in recent decades implying the assessment of subjective and objective dimensions. Subjective dimensions reflect the person's feeling of satisfaction in various domains of functioning, including family relationships. The fact that subjective dimensions are modulated by current affective status, as well as that the affect irradiate, opens an important question of the quality of life of depressive patients and their families. Research indicates lowered quality of life of depressive persons in all domains, as well as the connection between the depressive disorder and more frequent divorces and marital crises. Significant percent (38% - 45%) of the depressive persons' family members also manifest psychiatric symptomatology that develops during the course of illness of the depressive member. It is linked with dysfunctional adjustment to illness in the family, as well as with earlier partner i.e. marital discontent and dysfunctionality. The article discusses the connection between depression and the quality of life of the depressive persons family members, specific traits of partner and family dynamics of families with depressive member, from the perspective of systemic views and approach. The article also considers contemporary treatment modalities for families of depressive patients, which are multidimensional and based on integrative approach to the family as a whole (psychopharmacotherapy, marital/family systemic therapy, psychoeducation of patients and their families, education of primary health care physicians). Key words: family, depression, quality of life, partnership.
140
INTRODUCTION Quality of life is a theoretical concept developed in recent decades, implying the assessment of subjective and objective dimensions. The feeling of satisfaction in the context and domain of family relationships is one of the subjective dimensions. Having in mind the influence of current affective status on subjective dimensions, the article raises the question of quality of life in depressive patients and their families, as well as the characteristics of partner dysfunctionality from the perspective of systemic views and approach. Quality of life and depression The modern concept of mental health care and promotion identifies improving the quality of life in persons with mental disorder as one of the main service objectives. The same way as the definition of mental health (1) has emphasized defocusing from the absence of illness to the functional adaptive resources of the person, the contemporary psychiatric services development trend implies defocusing from the classic medical model aimed at the symptom, to the multidimensional approach, aimed at meeting the patients individual needs (2). Quality of life is a theoretical concept developed in recent decades, implying assessment of subjective and objective dimensions (3). Subjective dimensions reflect the persons feeling of satisfaction in various domains of functioning, including family relationships. The fact that subjective dimensions are modulated by the current affective status and that the affect irradiate, raises the important question of the quality of life of depressive patients and members of their families. Depressive disorders are frequent, all-pervading, and occuring in all periods of life, with frequent and severe consequences, connected with increased mortality, secundary morbidity and major disability (4). With this in mind, it is clear that they cause significant suffering to the patients and to members of their families. Research indicates that the quality of life of depressive persons is considerably low in all domains (5). Considering the objective dimensions, the severity of manifest depressive symptomatology correlates with the lower quality of life (6), and depressive disorders are linked with more frequent divorces and marital crises (7). Regarding the subjective dimensions, depressive persons tend to assess their social activities and physical health as poor (8), with women identifying their marital relationship and men their working ability as the functionally most compromised domains (9). Such results indicate the influence of social context (roles and expectations) on the persistence of depression.
141
Functional characteristics of the families of persons with mental disorder Considering the intensive suffering, feeling of hopelessness and a series of depressive symptoms that overwhelm the depressive person, it is clear that the burden on the feelings of depressive member of the family also interlocks with individual feelings, behaviour and experiences of other family members. According to their own statements, the families of mentally ill persons often feel helpless and burdened, and believe that mental health professionals do not pay adequate attention to the treatment of their ailing family member (10). Care for the mentally ill member of the family and its consequences are frequent research frameworks for the families of persons with mental disorder. Care for the ill also implies a specific relationship between the patient and the caregiver. The patients are in a highly dependent position, while the caregivers have great responsibility. Such disproportion is often connected with the feeling of burden and its various consequences in the caregiver, while the depressive person often feels guilt and frustration. However, the constellation is somewhat changed from the systemic point of view by the power that the symptom/depression gives to the patient. Parallel with the process of deinstitutionalization as a part of the contemporary trend in psychiatry, attention is called to the significance of family as the context of the mentally ill person, and its role in the provision of care. Severity of the illness and the amount of time spent with the patient daily are in direct correlation with the level of family burden (11). The families of depressive persons often experience the feeling of social isolation and stigmatization, lack of social consciousness on the meaning of depression (12) and the onset of depression in healthy family members (13). Lack of social support for the family and neglect of their needs are among the key indicators for the onset of psychological problems and symptoms in other members of the family (14). These findings stress the influence of wider social context and system on the continuation of depressive symptomatology within the family, which, if recognized and taken into consideration, open the possibilities for a wide range of preventive interventions. Regarding the social context, specific traits of the culture also shape the response dynamics of family members and their feelings regarding the care for the ailing members. In the Eastern cultures, for example, care for the ailing family member is a personal obligation (China, India), while the Western cultures expect a mainly institutional health care (15). Nevertheless, the manifestations in the patients family members are similar. Research indicates that 30% manifest psychiatric symptoms stress, anxiety, depression, denial or resignation (15). Children of the mentally ill persons manifest the sense of guilt, burdened by their parents illness and the effects of stigma. Reactions of the family members are also influenced by their perception of the illness. Chronic illnesses are accompanied by the change of lifestyle, bet-
142
ter accepted by the family if coming as a result of a physical illness, and not a mental disorder such as depression (16), which confirms the impact of stigmatization in the field of mental health.
Functional characteristics of the families with depressive member In families of depressive patients, the effect of stigma is the same as in the families of schizophrenic patients. As much as 71% of subjects state that their social contacts have reduced after their spouses illness: not only that fewer friends come to visit, but the families of depressive persons also avoid contact with people and refuse to speak openly about the illness (17). As a result, the family is gradually becoming a closed system, which reduces the possibilities for changes that would lead to contentment of the entire family, and contributes to stigma.
Depression and partner dysfunctionality Marital dysfunction is the area of the most intensive changes related to spouse depression. Marital relation is characterized by the level of closeness and cohesion. Prior marital discontent (before the onset of depression in one of the spouses) is the most important predictor of dysfunctional adjustment and exhaustion of the healthy partner (18), which indicates the existence of certain characteristics of marital relation linked with the continuation of depression in the family. Furthermore, it was established that the development of psychiatric symptomatology, occurring in 38% to 45% of healthy partners, is connected to a prior marital discontent (17). According to the research results, marital discontent (lack of close intimate relationship) is also one of the vulnerability factors for the onset of depression in women and the factor with significant influence on the course of illness and the quality of recovery (17). In couples undergoing the process of complicated divorce, the presence of depressive and anxiety disorder was established in both partners, as well as the tendency towards alcohol abuse in men (19). The fact that dysfunctional partner relationship often precedes the onset of depression and continues after the recovery indicates the possible causal role of depression in one of the partners. What are the reactions of spouses when communicating with the depressive partner? Depressive persons can cause tension, anger, depression or rejection in healthy individuals (20). Depressive partner speaking of the feeling of futility and low self-esteem causes the strongest discomfort in 62% of spouses (21). Almost 50% of the spouses of depressive persons experience problems in marital relations, and every third couple stop having sex (17). 50% of subjects do not know how to cope with the depressive partners and their bad mood, and stress the lack of information from health care professionals regarding the illness, and to their need to talk about their own feelings and problems (17).
143
Systemic understanding of families with depressive member In what way does the depressive partner respond to such highly specific reactions of the healthy partner, and what are the specific mechanisms of the origin and continuation of depressive symptomatology reflecting in the marital system? In 1990s the bases of the systemic view on depression were set, with the presupposition that the depressive symptom was a significant aspect of homeostatic family process maintained by the negative feedback (22). One of the hypotheses of the systemic approach is that depression of one member often functions as an attempt to save the marriage, since it enables communication between the partners, thus maintaining pathological homeostasis. Depression can also function as the means to regulate partner relationship, i.e. distance between the partners. In the families of depressive persons, aspects of emotional expression are also important (EE high hostility, critical comments and emotional involvement). Research indicates that partners show more criticism toward the depressive members, accept them with more difficulty, and express their disapproval more often, while the depressive partners draw back, speak less of themselves and try to maintain neutral nonverbal behavior (23). Partners with high EE take the dominant role, while partners with low EE leave the initiative to the depressive partner. Unlike the families of schizophrenic patients, the families of depressive persons are not characterized by emotional involvement, but, on the contrary, by the reduction of contacts. Results indicate that in the one-year period after the established remission, 59% of depressive patients in the group of highly emotionally expressive marriages have suffered relapse, while in the group of low expression marriages no relapses were registered (24). Child and depressive parent If the children of depressive parents are pulled into their diade game, the consequences on their development can be serious. The children can be caught in the triangle with their parents, internalize the role of savior and believe that if it were not for them, their parents would divorce, be unhappy or commit suicide (22). During adolescence, they can be experiencing a strong feeling of guilt and responsibility for the parents when they become depressive. As adults, they often cannot find the meaning of partner relationship, and so they avoid them or, if they are married, divorce more frequently. They often choose depressive partners themselves and the dynamics renews, or their choice of partner enables depressive position. In one of the rare studies of the relationship dynamics with the father in families with depressive mother, it was established that depressive mothers are more often married to persons who manifest antisocial behavior, as well as that mothers depression and fathers behavior are significantly and independently connected with depressive manifestations and behavior disorders in children (25). With this in mind, we could recognize and prevent the risk at an early age. This finding
144
was confirmed by the result of one of the rare longitudinal studies, in which stronger tendency toward fobic manifestations and substance abuse was registered in the group of children of depressive mothers, who also estimated their relationship with the father as significantly poorer in comparison with the control group of children (26). Therapeutic and preventive interventions in the family approach The modern concept of understanding mental health/illness opens new perspectives for recognition, creation and development of new, contemporary treatment modalities that also imply the use of mental health promotion strategies. Since in this article we have tried to identify from the systemic point of view the way in which depression occurs and continues in the family, and how it is connected to the quality of life of all family members, we will also try to understand from the systemic perspective the range of possible therapeutic and preventive interventions that could lead to positive changes in the family system with a depressive member. Various studies have confirmed that individual cognitive therapy and marital behavioral therapy have the same effect of reducing depressive symptomatology (27), and that marital therapy alone has led to the increase of contentment with marital relationship. The aim of marital/family therapy is not only to reduce the symptom itself, but to change the interaction patterns that maintain the symptom, and thus to prevent new relapses. With this in mind, in cases of marital discontent, parallel use of systemic marital/family therapy and pharmacological therapy is considered as optimal treatment method and the way to improve the quality of life in families with a depressive member. Pharmacological therapy is an essential component in the treatment of severe types of depression. Modern antidepressants, with a considerably altered spectrum of sideeffects, which is very important for their tolerance, are primarily from the spectrum of serotonin re-uptake inhibitors (SSRi), leading not only to the reduction of depressive symptomatology, but to improved quality of life as well (28). A new direction in the systemic family therapy, narrative therapy, implies adopting new perspective on understanding the illness and opens the possibility of different approach and communication in the family system (which, as a result, also changes the depressive members reactions and manifestations). Remodeling of personal feeling of depression or helplessness in the care for the ailing, into a healthy acceptance of caregiving or expected limitations of the depressive member, significantly reduces negative consequences of the illness on other members of the family (29). Taking care of and living with the depressive member of the family do not necessarily have to stand for commitment or burden. Experience and recognition of positive aspects such as caregiving due to love, feeling of gratification, pride or Having in mind that the family reactions are considerably influenced by their understanding of the illness, psychoeducational programs intended both for
145
the depressive member and the entire family, with the aim to promote coping strategies of healthy family members and to develop techniques of functional stress management, are considered as necessary and indispensable segments of treatment. By reducing the burden on the healthy members, the programs also prove their preventive value and significance. It was established that the adoption of new, more functional coping strategies was more successful if there were social support to the family and the feeling of being less isolated from the society (16). With this in mind, once more we have to emphasise the importance of wider social context, both for the continuation of depression in the family (stigma, attitude of the society, families do not seek help, do not recognize the illness), and for the possibility of faster and more creative changes in the family, together with the changes in the wider context (destigmatization, openmindedness toward diversity, better recognition and understanding of the illness).
Service organization in the approach to families with depressive member Contemporary trend in the field of mental health care, which implies deinstitutionalization, calls for a closer professional cooperation between the primary health care physicians and the psychiatrists in the treatment of depressive persons and improving their quality of life. In fact, most depressive patients seek help from their primary health care physicians. However, although it is common fact that the treatment of depression is more successful if pharmacological therapy is combined with psychotherapy (sociotherapy), only one third of the patients receive such treatment (31). It is interesting to know that on the primary health care level, the so-called family doctors were the ones who supported and applied such combined approach/treatment (32). Recent studies have confirmed that primary health care physicians are for the most part able to deal efficiently with the problems of depressive persons, within the programs combining education of the patients and their families, educative programs intended for the physicians themselves, pharmacotherapy and brief psychotherapy supervized by a psychiatrist (33, 34, 35). CONCLUSION Depression, as well as many other mental disorders, undeniably influences and interlocks with the subjective experience and objective parameters of the quality of life, both in the patients and their family members. Recognition and better understanding of family dynamics in such families, both by the members themselves and the professionals working with the families, cause changes in the interactions that also change and often considerably improve the perception and subjective experience of the quality of life. Finally, we would like to stress that focusing on the improvement of the quality of life in persons with mental disorder, together with the treatment process, also implies a crucial change in the wider context and systems of the depressive persons and their families, and that the implementation of more functional
146
coping strategies is more successful if accompanied by the social support to the family, which makes the families feel less isolated from the society. ________________________________
Asist. dr Saveta DRAGANI GAJI, mr sci, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Institut za mentalno zdravlje, Beograd Assist. Prof. Saveta DRAGANIC GAJIC, MD, MA, School of Medicine, Belgrade University, Institute of Mental Health, Belgrade E-mail: sagomat@eunet.yu
References
1. Lathinen E, Lethinen V, Riikonen E, Ahonen J. Framework for promoting mental health in Europe in: Lathinen E, Lethinen V, Riikonen E, Ahonen J (eds). Oy Kotkan Kirjapaino Ab, Hamina: National research and development centre for welfare and health;1999. 2. Slade M, Leese M, Ruggeri M, Kuipers E, Tansella M, Thornichroft G. Does meeting needs improve quality of life? Psychother Psychosom 2004; 73:183-189. 3. Ruggeri M, Warner R, Bisoffi G, Fontecedro L. Subjective and objective dimensions of quality of life in psychiatric patients: a factor analytical approach. Br J Psychiatry 2001; 178: 268-275. 4. Sartorius N. The economic and social burden of depression. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 15: 8-11. 5. Schlaak P, Moller-Leimkuhler AM, Albus M, Czernik A, Klosterkotter J, Moller HJ. Reliability and validity of quality of life assessed by the Short-136 and the Modular System for Quality of Life in patients with schizophrenia and patients with depression. Psychiatry Res 2003; 119 (1-2): 63-79. 6. Pyne JM, Patterson TL, Kaplan RM, Gillin JC, Koch WL, Grant I. Assessment of the quality of life of patients with major depression. Psychiatr Serv 1997; 48:224230. 7. Frei A, Ajdacic-Gross V, Rossler W, Eich-Hochli D. Effects of depressive disorders on objective life quality criteria. Psychiatr Prax 2004; 31 (6): 298-303. 8. Jarema M, Konieczynska Z, Glowczak M, Szaniawska A, Meder J. The evaluation of subjective quality of life in patients with schizophrenia or depression. Psychiatr Pol 1995; 29 (5): 641-653. 9. Kornstein SG, Schatzberg AF, Thase ME, Yonkers KA, Mc Cullough JP, Keitner GI, Gelenberg AJ, Ryan CE, Hess AL, Harison W, Davis SM. Gender differences in chronic major and double depression. J Affect Disors 2000; 60 (1): 1-11. 10. Reinhard SC. Living with mental illness: effects of professional support and personal control on caregiver burden. Res Nurs Health 1994; 17 (2): 79-88. 11. Ostman M, Hansson L. Appraisal of caregiving, burden and psychological distress in relatives of psychiatric inpatients. Eur Psychiatry 2004; 19 (7): 402-407. 12. Highet NJ, McNair BG, Davenport TA, Hickie IB.How much more can we lose?: carer and family perspectives on living with a person with depression. Med J Aust 2004; 181(Suppl 7): S 6-9. 13. Canam C, Acorn S. Quality of life for family caregivers of people with chronic health problems. Rehabil Nurs 1999; 24 (5): 192-6, 200. 14. Song LY, Biegel DE, Miligan SE. Predictors of depressive symptomatology among lower social class caregivers of persons with chronic mental illness. Community Ment Health J 1997; 33 (4): 269-286. 15. Shankar R, Rao K. From burden to empowerment: the journey of family caregivers in India. In: Sartorius N, Leff J, Lopez-Ibor JJ, Okasha A (eds). Families and mental disorders: from burden to empowerment. West Sussex, England: John Wiley and Sons Ltd; 2005. p. 259-289.
147
16. Kuipers E, Bebbington PE. Research on burden and coping strategies in families of people with mental disorders: problems and perspectives. In: Sartorius N, Leff J, Lopez-Ibor JJ, Okasha A (eds). Families and mental disorders: from burden to empowerment. West Sussex, England: John Wiley and Sons Ltd; 2005. p. 216-234. 17. Leff J. Families of people with major depression. In: Sartorius N, Leff J, LopezIbor JJ, Okasha A (eds). Families and mental disorders: from burden to empowerment. West Sussex, England: John Wiley and Sons Ltd; 2005. p.55-68. 18. Robinson KM. Predictors of burden among wife caregivers. Sch Inq Nurs Pract 1990; 4 (3): 189-203. 19. Dragani-Gaji S, Lei-Toevski D, alovska-Hercog N, Naguli D, Stamenkovi-Rudi B, Dimi S. Disfunkcionalnost branog odnosa i karakteristike linosti partnera. Med Pregl 2005; 58, (3-4): 175-179. 20. Coyne JC. Depression and the response of others. J Abnorm Psychol 1976; 85: 186193. 21. Jacob M, Frank E, Kupfer DJ, Carpenter LL. Recurrent depression: an assessment of family burden and family attitudes. J Clin Psychiatry 1987; 48: 395-400. 22. Vukov-Goldner M. Porodica u krizi. Beograd, Zagreb: Medicinska knjiga; 1988. 23. Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a metaanalysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 547-552. 24. Holley JM, Campbell C. Control and controllability: beliefs and behavior in high and low expressed emotion relatives. Psychol Med 2002; 32: 1091-1099. 25. Marmostein NR, Malone SM, Iacono WG. Psychiatric disorders among offspring of depressed mothers: association with paternal psychopathology. Am J Psychiatry 2004; 161 (9): 1588-1594. 26. Peisah C, Brodaty H, Luscombe G, Anstey KJ. Children of a cohort of depressed patients 25 years later: psychopathology and relationship. J Affect Disord 2004; 82 (3): 385-394. 27. O`Leary KD, Beach SRH. Marital therapy: a viable treatment for depression and marital discord. Am J Psychiatry 1990; 147:183-186. 28. Turner R. Quality of life: experience with sertraline. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9(Suppl 3): 27-31. 29. Clark MC, Standard PL. The caregiver story: how the narrative approach informs caregiving burden. Issues Ment health Nurs 1997; 18 (2):87-97. 30. Veltman A, Cameron JI, Stewart DE. The experience of providing care to relatives with chronic mental illness. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 108-114. 31. Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korf M. Telephone psychotherapy and telephone care management for primary care patients starting antidepressant treatment: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292 (8): 935-942. 32. Robinson WD, Geske JA, Prest LA, Barnacle R. Depression treatment in primary care. J Am Board Fam Pract 2005; 18 (2): 79-86. 33. Katzelnick DJ, Simon GE, Pearson SD, Manning WG, Helstad CP, Henk JH, Cole SM, Lin EH, Taylor LH, Kobak KA. Randomized trial of depression management program in hing utilizers of medical care. Arch Fam Med 200; 9 (4): 345-351. 34. Unutzer J, Katon W, Callahan CM, Wiliams JW, Hunkeler E, Hoffing M, Della Penna RD, Noel PH, Lin EH. Arean PA, Hegel MT, Belin TR, Oishi S, Langston C. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288 (22): 2836-2845. 35. Luin EH, VonKorff M, Russo J, Katon W, Simon GE, Unutzer J, Bush T, Walker E, Luidman E. Can depression treatment in primary care reduce disability? A stepped care approach. Arch Fam Med 2000; 9 (10): 1052-1058.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/149-152/ abak B. Lekar opte medicine u multidisciplinarnom pristupu
149
UDK: 613 / 614
LEKAR OPTE MEDICINE U MULTIDISCIPLINARNOM PRISTUPU

Bogdanka abak
Dom zdravlja Zvezdara, Beograd
Apstrakt: Lekar opte medicine se, u svim zdravstvenim sistemima, prvi sree sa pacijentom i njegovim problemima. S obzirom na znaajan porast hroninih poremeaja zdravlja poslednjih godina, novi zahtevi u pogledu znanja i vetina se nameu lekarima, i ostalima koji rade u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Novonastale prilike i okolnosti zahtevaju veu i adekvatniju saradnju meu ustanovama i organizacijama zajednice u cilju stvaranja strunije i sveobuhvatnije zatite pacijenata. SZO je u februaru 2005. godine izdala saoptenje u kome ukazuje na veliki porast broja osoba sa hroninim problemima, i predlae promene u zdravstvenim sistemima koje se odnose na postavljanje pacijenata u centar zdravstvene zatite, izgradnju partnerskih odnosa unutar sistema, poboljanje kvaliteta rada i uvoenje novih komunikacionih i informacionih tehnologija, odnosno, unapreenje javnog zdravlja u najirem smislu. Preporuene ciljeve nije mogue izvesti bez kontinuirane edukacije zaposlenih u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Kljune rei: sveobuhvatna primarna zdravstvena zatita, multidisciplinarni pristup, kontinuirana edukacija
150
UVOD Lekar opte medicine je u svim zdravstvenim sistemima osoba koja se prva sree sa pacijentom i njegovim problemima. Oblasti delovanja lekara opte medicine su odgovarajua komunikacija u uspostavljanju odnosa sa pacijentom, prepoznavanje i zbrinjavanje urgentnih stanja, telesnih i mentalnih hroninih oboljenja, primena odgovarajuih dijagnostikih i terapijskih procedura, voenje dokumentacije, kao i rad u oblasti prevencije. U svakodnevnoj praksi lekar opte medicine se suoava sa zahtevima ne samo da reava neposredne zdravstvene probleme svojih pacijenata, ve i da se aktivno ukljuuje u reavanje svih sa zdravljem povezanih problema. Oigledna povezanost psihofizikog zdravlja i naina ivota, kao i uticaj porodinog i profesionalnog okruenja i sredine u najirem smislu stalno su prisutne i aktuelne teme u radu primarne zdravstvene zatite. Obaveze lekara opte medicine Pacijenti sa problemima mentalnog zdravlja, akutnim i hroninim, najee se prvo obraaju svom lekaru opte medicine. Obaveze lekara opte medicine su prepoznavanje simptoma mentalnih poremeaja, problema i situacija koji ih izazivaju, poveavaju i komplikuju, i sagledavanje promena u funkcionisanju linosti koje su povezane sa navedenim poremeajima. U ovim okvirima, neposredni cilj je zbrinjavanje pacijenta do pristupa sekundarnom nivou, odnosno, neuropsihijatrijskoj slubi. Potreba za ostvarivanjem sveobuhvatne zatite namee i nove zahteve lekarima opte medicine, razvijanje novih znanja i vetina koje omoguavaju delotvornije suoavanje sa sve sloenijim problemima. U praksi se opaa itav niz primera i viestruko sloenih situacija u kojima se prepoznaje da su mogunosti lekara primarne zdravstvene zatite ograniene, a potreba da se reaguje alarmantna. Iskustvo pokazuje da problem pacijenta sa prethodnim depresivnim epizodama koji ostaje bez posla, bez ikakvih prihoda, prekida socijalne kontakte i ne izlazi iz kue, nije mogue reiti iskljuivo u ordinaciji opte medicine. Za reavanje navedenog i slinih problema neophodno je ukljuiti vie strunjaka razliitih profila i, to je takoe veoma vano, ustanove i pojedince iz lokalne zajednice koji bi mogli delovati u podravajuem smislu. Dosadanja praksa u naoj zemlji poznaje multidisciplinarni pristup, odnosno, timski rad na zbrinjavanju razliitih poremeaja zdravlja. Meutim, novonastale prilike i okolnosti zahtevaju adekvatniju i vru saradnju meu ustanovama i organizacijama zajednice, u cilju strunije i sveobuhvatnije zatite pacijenata. Porast broja osoba sa hroninim poremeajima Poslednjih godina je u primarnoj zdravstvenoj zatiti primeeno poveavanje broja hroninih poremeaja zdravlja u odnosu na akutne. Ta tendencija je primetna i u drugim zemljama i postaje znaajan svetski problem. Svetska zdravstvena organizacija je u februaru 2005. godine izdala saopte-
151
nje u kome ukazuje na veliki porast broja osoba sa hroninim problemima i predlae sledee promene u zdravstvenim sistemima u cilju postizanja sveobuhvatnije zatite pacijenata (1): 1. Postavljanje pacijenta u centar sistema zdravstvene zatite poeljna i delotvorna komunikacija podrka zdravim nainima ivota podrka preuzimanju aktivnijeg stava prema svom zdravlju podrka preuzimanju odgovornosti za svoje zdravlje 2. Partnerstvo izgraivanje partnerskog odnosa sa pacijentom izgraivanje partnerskih odnosa sa ostalim pomagaima izgraivanje partnerstva sa zajednicom 3. Poboljanje kvaliteta formiranje odgovarajue dokumentacije o uslugama prilagoavanja na promene i usvajanje novina primenjivanje proverenih preporuka u praksi 4. Informacione i komunikacione tehnologije prikupljanje potrebnih podataka o pacijentima i njihovo korienje upotreba kompjuterske tehnologije komuniciranje sa partnerima 5. Unapreenje javnog zdravlja obezbeivanje zdravstvene zatite za celokupnu populaciju sistemsko miljenje obezbeivanje kontinuirane zdravstvene zatite obezbeivanje koordinacije sistema od strane primarne zdravstvene zatite Koordinacija sistema zdravstvene zatite Primena navedenih preporuka, razvijanje odgovarajuih sposobnosti i vetina omoguavaju povezivanje svih zainteresovanih u cilju zajednikog zbrinjavanja zdravstvenih i sa zdravljem povezanih problema, naroito u sluajevima hroninih bolesnika. Bez saradnje i partnerstva lekar opte medicine, sam u svojoj ordinaciji, postaje bespomoan i, uz svu dobru elju i volju, nema anse da pomogne pacijentu. Postavljanje lekara primarne zdravstvene zatite u centar u smislu koordinacije sistemom svih slubi koje se brinu o pacijentu je veliki zahtev, ije ispunjenje podrazumeva promene koje se odnose na vie aspekata rada. Ostvarenje sveobuhvatne zatite namee nove zahteve, upuene koliko lekarima iz primarne zdravstvene zatite, toliko i organizaciji njihovog posla, sadraju rada i kontekstu u kome se radi.
152
Kontinuirana edukacija Kontinuirane edukacije iz razliitih oblasti delovanja i interesovanja primarne zdravstvene zatite su velika podrka. Kontinuirana edukacija lekara primarne zdravstvene zatite za tretman pacijenata sa problemima mentalnog zdravlja je primer edukacije koja ispunjava oekivanja i potrebe lekara opte medicine. U organizaciji Instituta za mentalno zdravlje iz Beograda, Srpskog lekarskog drutva, Kantonalnog zavoda za zatitu zdravlja iz Sarajeva, Instituta za javno zdravstvo iz Sarajeva i Norvekog lekarskog drutva realizovana je edukacija koja je pruila lekarima opte medicine neophodna znanja iz oblasti preveniranja, dijagnostikovanja i leenja najeih poremeaja mentalnog zdravlja. Tokom realizacije programa razmotreni su najnoviji stavovi i procedure u zbrinjavanju pacijenata, kao i naini povezivanja i saradnje sa neuropsihijatrijskim ustanovama. Edukacija se sprovodi ve tri godine u Beogradu i Sarajevu, obuhvata predstavnike svih domova zdravlja na teritorijama ova dva grada. S obzirom na kontinuitet edukacije, omoguen je stalni priliv informacija i novina iz oblasti kojima se bavi lekar u primarnoj zatiti. Znaajno je da je program edukacije koncipiran na osnovu zahteva i interesovanja uesnika, lekara opte medicine. Uvaavanje najeih problema, dilema i nesnalaenja u odnosu na mentalne poremeaje pacijenata u svakodnevnoj praksi, a uz aktivno uee lekara u kreiranju programa, doprinelo je da se realizuje edukacija koja odgovara realnim potrebama i koja pomae u reavanju svakodnevnih, konkretnih problema. Napominjem da je tokom navedene edukacije sprovedeno istraivanje o prisutnosti posledica stresa na poslu kod lekara opte medicine, prvo istraivanje te teme u naoj zemlji. Ispitivani su sarajevski, norveki i beogradski lekari. Ustanovljeno je da je kod beogradskih lekara stepen iscrpljenosti bio najvei (2). ZAKLJUAK S obzirom na nove preporuke i smernice za funkcionisanje zdravstvene zatite, i imajui u vidu sve pomenute obaveze lekara opte medicine, naroito obavezu koordinisanja multidisciplinarnog tima za zbrinjavanje pacijenata, kontinuirane edukacije su uslov efikasnog funkcionisanja na nivou primarne zdravstvene zatite. Spomenuti primer dobre prakse u realizovanju edukacije je pokazao da je saradnja meu lekarima razliitih profila podsticajna i korisna za lekare, a neophodna za dobrobit pacijenata.
Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/153-157/ Cabak B. General practitioner in the multidisciplinary approach
153
UDK: 613 / 614
GENERAL PRACTITIONER IN THE MULTIDISCIPLINARY APPROACH

Bogdanka Cabak Health center Zvezdara, Belgrade
Abstract: In all health care systems, general practitioners are the first to encounter the patients and their problems. In view of the significant increase of chronic health problems in recent years, the physicians and other primary health care workers are faced with new demands regarding their knowledge and skills. Newly created conditions and circumstances call for a closer and more adequate cooperation between the institutions and organizations in the community, in order to provide for a more professional and comprehensive care of the patients. In February 2005, WHO has issued a declaration pointing to the growing number of persons with chronic problems, and suggesting changes of health care systems, that would make patients the center of health care, build partnership within the system, improve the quality of work and introduce new communication and information technology, that is, improve public health on the whole. These recommendations are impossible to follow without continuous education of primary health care workers. Key words: Comprehensive primary health care, multidisciplinary approach, continuous education
154
INTRODUCTION In all health care systems, a general practitioner is the first person to encounter the patients and their problems. The scope of activities of general practitioners includes adequate communication in establishing relationship with the patient, recognition and treatment of urgent conditions and chronic somatic and mental illnesses, application of adequate diagnostic and therapeutic procedures, maintaining medical records, as well as preventive work. In everyday practice, the general practitioner faces not only with the demands of solving the patients immediate health problems, but also of active involvement in solving all health-related problems. Evident correlation between the psychophysical health and the way of life, as well as the influence of familial and professional surroundings and environment in the broader sense, are constantly present and current issues in primary health care. Responsibilities of general practitioners The patients suffering from mental health problems, both acute and chronic, usually consult with their general practitioner first. One of the responsibilities of a general practitioner is to recognize the symptoms of mental disorders, problems and situations that cause, enhance and complicate them, and to identify the changes in personality functioning related to the disorders. Within these boundaries, the immediate objective is care of the patient before his/her referral to the secondary level, i.e. neuropsychiatric services. The need for provision of comprehensive care imposes new demands on general practitioners, acquisition of knowledge and development of new skills which make possible for more efficient handling of increasingly complex problems. In practice, we are witness to a whole series of examples and highly complex situations which clearly show how limited the GPs capabilities are, and call for urgent action. Experience shows that problems such as the problem of a patient with a history of depressive episodes, who has lost his job and is left without income, evades social contacts and does not leave the house, cannot be solved in the general practitioners office alone. The solution to this and similar problems has to involve a number of professionals of different profiles and, also very important, institutions and individuals in the local community who could offer their support. The practice in our country up to now is familiar with the multidiscipinary approach, i.e. team work on the treatment of different health problems. However, newly created conditions and circumstances call for a more adequate and direct cooperation between the institutions and organizations in the community, in order to provide the comprehensive and more professional care of the patients. Increase of chronic health problems In recent years, primary health care has recorded an increase of the number of chronic health problems as compared with the acute ones. The
155
same tendency is evident in other countries as well, and it is becoming a serious problem worldwide. In February 2005, the World Health Organization issued a declaration pointing to the rapid increase of chronic conditions and suggesting the following changes in the health care systems with the aim to provide more comprehensive care of the patients (1): 1. Placing the patient in the focus of health care system recommended and effective communication support to healthy ways of life support to adopting a more active attitude towards ones health support to taking responsibility for ones own health 2. Partnership building partnership with the patient building partnership with the other helpers building partnership with the community 3. Quality improvement creating adequate documentation of the services adjustment to changes and adoption of novelties applying the approved recommendations in practice 4. Information and communication technology collection and use of necessary information regarding the patients use of computer technology communication with the partners 5. Promotion of public health care provision of health care for the entire population systemic viewpoint provision of continuity in health care provision of system coordination by the primary health care Coordination of the mental health care system By following the above recommendations and developing adequate skills and abilities, all parties involved will be allied in joint treatment of the health and health-related problems, especially in cases of chronic patients. Without cooperation and partnership, on his own, the general practitioner is powerless and, in spite of good will, unable to help the patients. Placing general practitioners in the center, with the task to coordinate the system of all services involved in taking care of the patients, is a high demand that requires changes in various aspects of the work. Comprehensive care imposes new demands, both on the primary health care physicians, and on the organization of their work, the work itself and its context.
156
Continuous education Continuous education in different fields of action and interest of the primary health care could be a strong support. Continuous education of primary health care physicians for the treatment of patients with mental health problems is an example of education that fulfills the needs and expectations of general practitioners. The training course organized by the Belgrade Institute of Mental Health, Serbian Medical Association, Cantonal Institute of Health Care, Sarajevo, the Institute of Public Health, Sarajevo and the Norwegian Medical Association, has provided the GPs with the necessary knowledge in the field of prevention, diagnostics and treatment of the most common mental health disorders. The latest advances and procedures in patient care, as well as the ways of connecting and cooperating with neuropsychiatric institutions, were addressed during the course. The training courses have been organized in Belgrade and Sarajevo for the last three years, and they include representatives of all health care centers in the territory of the two cities. The continuity of education makes possible for a constant flow of information and innovations in the fields of interest for the primary health care physicians. The fact that the training program is based on the demands and interests of the participants, general practitioners, has proved to be of utmost importance. Focus on the most frequent problems, dilemmas and difficulties in everyday practice regarding mental health disorders of the patients, as well as active participation of the doctors in creating the program, contributed to the creation of a training course that meets genuine needs and helps solving actual, everyday problems. I would also like to add that a research was conducted within the training course, on the presence of job-related stress and its consequences in general practitioners, which was the first in our country to deal with this problem. The research included physicians from Sarajevo, Norway and Belgrade, and it was established that the level of exhaustion was the highest in Belgrade physicians (2). CONCLUSION Considering the new recommendations and guidelines regarding health care, and having in mind the responsibilities of general practitioners, especially their duty to coordinate the multi-disciplinary team taking care of patients, we believe that continuous education is a precondition for efficient functioning on the primary health care level. The example of good practice as seen in the organization of the training course we mentioned earlier, has demonstrated that the cooperation between MDs of different profiles is highly motivating and useful for the physicians, and crucial for the benefit of their patients.
157
_______________________ Prim. dr Bogdanka ABAK, specijalista opte medicine, Dom zdravlja Zvezdara, Beograd Prim. Bogdanka CABAK, MD, Health Center Zvezdara, Belgrade E-mail address: bogicca@EUnet.yu
References 1. WHO. Preparing the Health Care Workforce for the 21st Century: The Challenge of Chronic Conditions, 27.02.2005. London 2. Lecic Tosevski, D., Dimic, S., Pejuskovic, B., Tanovic-Mikulec, E., Hoftvedt, B. (2004). Burnout syndrome among primary care physicians a need for prevention. WPA International Congress Treatment in Psychiatry: An Update. Florence, 10-13 November 2004. Abstracts. World Psychiatry, Supplementum, 3, 1, 83.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/159-172/ Trbi V, Stankovi Z. Akcija protiv alkohola u funkciji zatite javnog zdravlja
159
UDK: 613.81
AKCIJA PROTIV ALKOHOLA U FUNKCIJI ZATITE JAVNOG ZDRAVLJA Vera Trbi, Zoran Stankovi
Blok za bolesti zavisnosti, Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Apstrakt: Alkohol je najrairenija i, jo znaajnije, legalizovana droga. Vlade pojedinih zemalja Evropske Unije (EU) donele su nacionalne programe prevencije i suzbijanja tetne upotrebe alkohola. Navedeni su parametri vani za definisanje nacionalnog programa u vezi sa alkoholom i dat primer Italije kao nama bliske zemlje. Izneti su skoranji podaci o proizvodnji i prodaji alkohola u Republici Srbiji, kao i zakonski akti koji reguliu njegovu prodaju i konzumaciju koja bi mogla da ugrozi bezbednost saobraaja. Navedene su efikasne i ekonomski isplative skrining metode i kratke intervencije za primenu u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Naglaava se neophodnost postojanja nacionalnog programa u naoj sredini, koji bi obuhvatio multiple aspekte: regulaciju proizvodnje, prodaje i reklamiranja alkohola; rano suzbijanje tetnog pijenja, kao i saradnju vlade i njenih ministarstava sa socijalnim, zdravstvenim, kolskim, sudskim i drugim sistemima. Kljune rei: alkoholizam, tetna upotreba, nacionalna politika, zakonska regulativa, skrining, rane intervencije
160
Strunjaci koji se bave javnim zdravljem u zemljama Evropske Unije sloili su se da pitanja vezana za alkohol moraju zauzeti prioritetno mesto (1). Mere koje vlade razliitih zemalja preduzimaju u borbi sa problemima izazvanim alkoholom veoma su razliite. Francusko Udruenje za javno zdravlje prikupilo je informacije o akcijama koje su preduzele vlade, nevladine organizacije i industrijski sektor u vie zemalja Evropske Unije (1), na osnovu kojih je zakljueno da su za formulisanje nacionalnog programa za reavanje problema vezanih za alkohol relevantni sledei podaci o dravi i njenom stanovnitvu: populacija (izraena brojem stanovnika) geografski podaci (odnosi se na broj administrativnih jedinica drave) valuta nacionalni dohodak po glavi stanovnika oekivana duina ivota (po polu) stopa mortaliteta Da bi se sainio nacionalni program za reavanje problema vezanih za alkohol, neophodni su podaci o njegovoj proizvodnji, potronji i smrtnosti koju izaziva. Produkcija alkohola po godinama predstavljena je proizvodnjom estokih pia (izraenom u litrima istog alkohola), vina i piva (izraenom u hektolitrima).Vrednosti se porede sa optim svetskim trendovima za dati period. Potronja pojedinih vrsta pia, (vina, piva i estokih pia) se izraava u litrima po glavi stanovnika, kao i ukupnom potronjom istog alkohola. Per capita vrednosti (potronja po glavi stanovnika) proizlaze iz podataka o prodaji alkohola i odnose se na prosenu koliinu koju popije jedna osoba u odreenom vremenskom periodu. To predstavlja veoma kompleksnu raunicu, s obzirom da per capita statistika ne ukljuuje ilegalnu proizvodnju i proizvodnju u domainstvima, uvoz na koji nije plaena taksa, kupovinu alkohola u bescarinskim zonama i sl (2). Osim toga, istraivai podrazumevaju da e sav prodati alkohol te iste godine biti i popijen, to ne mora da bude sluaj. Zbog toga je formulisan termin vidljiva potronja alkohola (2) izraena u koliini istog alkohola; njena vrednost se dobija kada se podaci o prodatoj koliini pojedinih vrsta pia pomnoe faktorom konverzije (0.045 za pivo; 0.129 za vino i 0.414 za estoka pia), a potom se dobijene vrednosti za sve vrste saberu. Ukupni zbir se tada podeli sa brojem stanovnika oba pola starosti iznad etrnaest godina,
161
to daje vidljivu per capita potronju, izraenu u koliini istog alkohola. Vidljiva potronja u evropskim zemljama se izraava u litrima, u SAD u galonima. Potronja alkohola po starosnim grupama: praenjem razvoja tokom proteklih godina zapaa se da potronja opada od kako je EU uvela regulaciju procenta alkohola u pojedinim vrstama pia. Smrtnost povezana sa konzumacijom alkohola po godinama. Podaci o smrtnosti (mortalitetu) predstavljaju koristan izvor za praenje tetnog dejstva alkohola na zdravlje stanovnitva, za odreivanje efekata preventivnih mera i leenja. Sledei podaci su od naroite vanosti: ukupan broj umrlih po godinama broj umrlih u saobraajnim udesima broj umrlih od ciroze jetre broj umrlih sa dijagnozom alkoholnih psihoza broj umrlih sa dijagnozom alkoholizma Zabrinjava i opominje podatak da je oko 45% saobraajnih udesa sa smrtnim ishodom povezano sa alkoholom (3) i da su meu prouzrokovaima udesa najzastupljeniji mladi vozai mukog pola. Smrtnost od ciroze jetre predstavlja takoe vaan pokazatelj, i sve do dezintegracije Jugoslavije je navoen kao skoro jedini validan, mada indirektan, pokazatelj alkoholnog mortaliteta (4). Stopa smrtnosti varira u razliitim zemljama: u SAD je 1992. godine smrtnost od ciroze alkoholnog porekla bila na jedanaestom mestu vodeih uzroka smrti, dok se u zemljama Evropske Zajednice kretala od visokih vrednosti u Maarskoj (54.8), do veoma niske u Irskoj (2.9) (5). Broj umrlih sa dijagnozom alkoholizma i alkoholnih psihoza zavisi od sistema kodiranja, tj. da li on dozvoljava da se kao uzrok smrti navede samo jedna dijagnoza, to umanjuje stopu alkoholnog mortaliteta. Veliki broj smrti povezanih sa alkoholom ak se i ne prijavljuje (skrivena populacija) (1). Cena zloupotrebe alkohola: Radi se o sloenoj ekonomskoj analizi; neposredan finansijski efekat smanjenja potronje alkohola nije ubedljiv argument sa ekonomske take. Njegovoj vrednosti treba dodati trokove leenja alkoholizma i poremeaja vezanih za alkohol, trokove saobraajnih udesa, socijalne trokove u industriji, trokove socijalne zatite, kriminala, trokove prevencije, istraivanja i dr. Ogranienje potronje alkohola. Proizvodnja i distribucija alkohola trebalo bi da podleu zakonskim propisima, a uvoz i izvoz da budu kontrolisani. Treba zabraniti prodaju alkohola u blizini kola ili sportskih objekata; vreme prodaje treba ograniiti i obavezati vla-
162
snike objekata u kojima se prodaje alkohol da prodaju i bezalkoholna pia. Od velikog je znaaja odreivanje donje starosne granice za konzumaciju na javnom mestu i kupovinu alkohola. Analiza pedesetak istraivanja sprovedenih tokom osamdesetih godina u SAD potvruje da je podizanje donje starosne granice za dozvoljeno pijenje na 21 godinu znaajno umanjilo pijenje i probleme mladih, u prvom redu broj saobraajnih udesa koje oni izazivaju (6). Taksa na alkohol u obliku fiksnog procenta, fiksne kamate po litru pia, ili litru istog alkohola regulie prodaju, te titi i kupca i dravu. Alkohol i vonja. Parametri koji su vani za bezbednost u saobraaju su: dozvoljena koncentracija alkohola u krvi dozvoljena koncentracija za lica koja imaju dozvolu za vonju manje od dve godine dozvoljena koncentracija za vozae tekih vozila ili vozae autobusa dozvoljena koncentracija za osobe mlae od dvadeset godina regulisanje testiranja vozaa i odreivanje instrumenta koji se koristi u odreivanju koncentracije alkohola u krvi (BAC), putem analize izdahnutog vazduha na licu mesta Kazne za vonju pod dejstvom alkohola kreu se od oduzimanja dozvole (usklaivanje vremena suspenzije sa nivoom alkohola u krvi), do zatvorske kazne u sluaju teih, ili fatalnih saobraajnih nesrea. Predlau se kazne koje postepeno poveavaju teinu; este provere uz lake kazne su se pokazale kao efikasne u cilju smanjivanja pijenja. Regulisanje reklamiranja alkoholnih pia moe se vriti pomou zakona o radiodifuziji i potovanja obiaja koji odreuju uestalost i nain reklamiranja. Ogranienje u reklamiranju piva, vina i estokih pia za medije generalno je regulisano obiajnim pravom; samo su radio i televizijske reklame zakonski regulisane. Nije dozvoljena prezentacija alkohola u vezi sa decom, mladima, vonjom i sportom. Takoe se smatra nelegalnim eksplicitno podsticanje upotrebe i zloupotrebe alkohola. Mere za prevenciju zloupotrebe alkohola trebalo bi da obuhvate politiku vlade ukljuujui vie ministarstva (rada i socijalne politike, zdravlja, obrazovanja i kulture), nevladine organizacije, ali i proizvoae alkohola. Treba imati u vidu da se oni po prirodi stvari
163
ne bave prevencijom; naprotiv, aktivno se zalau za reklamiranje alkoholnih pia! Primer Nacionalnog programa Italije (1) Autori su se opredelili za model Nacionalnog programa borbe protiv alkohola koji sprovodi Italija, ne samo zbog geografske blizine sa naom zemljom, ve i slinosti mentaliteta i kontekstualnih faktora. Populacija u 1996: 57.4 miliona stanovnika Geografski podaci: 20 regiona Valuta: evro Nacionalni dohodak u 1997: 17.276.000 evra Oekivana duina ivota: mukarci 74.9; ene 81.3 godine Mortalitet 1997: 963.58 umrlih na 100.000 stanovnika Tabela l. Proizvodnja alkoholnih pia po godinama
1980
estok pia (l) Vino (hl) Pivo (hl) 83.950.000 8.569.000
1992
66.686.000 12.161.000
1995
1.000.000 58.713.000 11.990
1996
890.000 54.370.000 11.117.000
1997
689.000 55.600.000 11.455.000
Tabela 2. Potronja u optoj populaciji

Vino (litar/osoba) Pivo (litar/osoba) estoka pia (litar istog alkohola/osoba) Ukupno (litar istog alkohola/osoba) 1975 103.9 12.8 1.8 12.76 1990 62.5 25.1 1.0 9.2 1995 56.2 25.4 0.8 8.5 1996 54.3 24.0 0.7 8.1
Tabela 3. Potronja po starosnim grupama

litri istog alkohola 11 15 godina 15 25 godina 25 65 godina 65 i vie godina 1975 0.13 1.89 8.64 1.90 1990 0.09 1.27 5.96 1.28 1995 0.08 1.15 5.39 1.16 1996 0.07 1.10 5.17 1.12
Tabela 4. Broj umrlih povezan sa konzumiranjem alkohola

broj umrlih 1970 27.200 1990 17.100 1995 14.800 1996 14.300 1997 14.050
164
Tabela 5. Trokovi povezani sa zloupotrebom alkohola

Vrste trokova u 1994 Ukupno Leenje Morbiditet Mortalitet Saobraajni udesi, sudski trokovi Morbiditet rtava Mortalitet rtava u milionima 5.948 1.215 1.796 827 1740 113 258 % 100 20.4 30.2 13.9 29.3 1.9 4.3
Ogranienje potronje. Prodaju i potronju alkohola reguliu zakon donet 1930. godine i zakon iz 1991. godine koji se odnosi na reviziju. Oni predviaju: obavezne dozvole za proizvodnju i distribuciju koje donosi optina odreuju na kojim e se lokacijama sluiti alkoholna, bezalkoholna pia i hrana; regulacija je striktna, broj dozvola se za odreeni period ograniava; zabranjeno je sluenje pia koja sadre vie od 21% alkohola, ili uopte alkoholnih pia, na mestima gde se okupljaju mladi; broj dozvola odreuje Regionalni Savet fiksno, u odreenom vremenskom periodu; dozvoljeni uzrast za pijenje na javnom mestu je 16 godina; dozvoljeni uzrast za kupovinu alkohola je 16 godina; vreme prodaje nije ogranieno. Poreska politika je regulisana Uredbom iz 1995. i odnosi se na poreze, proizvodnju i potronju; sadri administrativne i kaznene odredbe. Alkohol i vonja su regulisani Ukazom Predsednika Republike iz 1992. Izvrni Ukaz iz 1988. godine ograniava alkoholemiju na 0.8 i specifikuje nain provere. Voza sa 0.8 i vie, kanjava se sa mesec dana zatvora i kaznom od 259.16 evra. Vozaka dozvola moe se oduzeti na petnaest dana do tri meseca. Budet za borbu protiv alkohola u saobraaju u 1996. godine je bio 564.000 evra. Reklamiranje alkoholnih pia. Italija je uskladila regulaciju reklamiranja alkoholnih pia sa Evropskom Unijom; zakon iz 1991. godine je u skladu sa Strazburkom konvencijom iz 1989. On definie da u reklamama na nacionalnoj televiziji nije dozvoljeno: da mladi budu ciljna populacija povezivanje alkohola i vonje, alkohola i fizikih vebi, alkohola i seksualnih aktivnosti
165
nagovetavati da alkohol ima pozitivna dejstva ohrabrivati preteranu potronju alkohola, i povezivati dobar kvalitet pia sa visokim procentom alkohola Dodatnim propisima je regulisano reklamiranje duvana i alkohola na televiziji i zabranjeno je da proizvoai alkohola sponzoriu radio i TV programe. Za ostale medije zakoni su bazirani na dobrovoljnosti. Oni preporuuju da ne treba ohrabrivati ekscesivnu potronju, uticati na mlade, povezivati alkohol sa vonjom, itd. Vladina politika. Borba protiv alkoholizma je deo aktivnosti Odeljenja za prevenciju Ministarstva zdravlja, sa posebnim odeljenjem koje upravlja akcijama i koordiniraih u vezi sa prevencijom, leenjem, rehabilitacijiom i epidemiolokim praenjem na polju alkoholne zavisnosti. Zakon iz 1990. godine br. 162 je revizija zakona iz 1975. godine br. 685 o drogama i psihoaktivnim supstancama, prevenciji, leenju i rehabilitaciji. Zakon o drogama i psihoaktivnim supstancama iz 1990. godine je kreirala Centralna sluba za zavisnost od alkohola i druge droge, koja izvetava Ministarstvo zdravlja i odreuje odgovornost Ministarstva prosvete za koordinaciju prevencije i edukacije na nacionalnom nivou. U odnosu na leenje, ukaz Ministarstva zdravlja iz 1993. preporuuje da zdravstvene slube na svakoj optini doprinose prevenciji i leenju alkoholizma, oslanjajui se na medicinski, socijalni i psiholoki aspekt. Nevladine organizacije: Kao primer se navodi neprofitna organizacija Osservatorio Permanente sui Giovani e Alcool, ustanovljena nezavisno od Ministarstva zdravlja; izdrava se sa 50% iz privatnih izvora (industrija) i 50% iz javnih prihoda. Njeni ciljevi su: prikupljanje informacija o ponaanju mladih ljudi u vezi sa alkoholom promocija umerene upotrebe prevencija ekscesivne upotrebe, naroito meu mladim ljudima unapreenje propisa vezanih za alkohol i istraivanja Meu mladim ljudima je primenjena nacionalna kampanja u saradnji Ministarstva zdravlja i Evropske Komisije. Kampanja predstavlja eksperimentalni model zasnovan na delovanju lokalnih zajednica, sa ciljem podizanja svesti mladih o rizicima konzumacije alkohola.
166
Relevantni podaci koje posedujemo o Republici Srbiji: Popis iz 2002. godine: - Broj stanovnika iznad etrnaest godina: 6.321.231 - Muki pol: 3.041.667 - enski pol: 3.279.564
Tabela 6. Proizvodnja alkoholnih pia u Republici Srbiji u 2003. u hl
Vino Pivo Rakija Ostala estoka pia: Prirodna estoka pia od groa Likeri Brendi Ostala vetaka alkoholna pia 631.248 5.495.755 56.000 78.199 16.760 14.585 28.067
Tabela 7. Promet alkoholnih pia u ugostiteljskim objektima u Republici Srbiji u hiljadama litara
Vino Pivo Rakija Ostala estoka pia 1990 9.957 83.550 3.300 3.393 2000 2.562 20.734 1.162 1.215
Tabela 8. Prodaja na malo alkoholnih pia u Republici Srbiji

Vino Pivo Rakija Ostala estoka pia 1966 14.086 46.960 6.766 4.051 1990 49.763 198.698 20.579 18.742 2000 39.383 250.694 7.342 6.601
Vidljiva potronja alkoholnih pia po glavi stanovnika izraena u litrima za 2000. godinu: - Rakija: 1.35 - Vino: 6.63 - Pivo: 42.9
167
Tabela 9. Broj umrlih zbog mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja uzrokovanih drogom u 2003. godini u Republici Srbiji
Ukupno umrlih Stradalih u saobraaju (V01-V99) F10 F11 F13 F15 F16 F19 K70 Ukupno 103.946 532 314 3 1 1 1 1 319 Mukarci 53.104 410 284 2 1 1 1 288 ene 50.842 122 30 1 1 31
Zakonski propisi - Zakon o zabrani prodaje alkohola i cigareta maloletnim licima (ispod osamnaest godina), donela je Republika skuptina Srbije 2003. Predvia kaznu od 50.000 dinara. Do sada nije podneta nijedna krivina prijava. - Zakon o bezbednosti saobraaja (ZOBS) regulie dozvoljenu koliinu alkohola u krvi: - za profesionalne vozae 0.00 - za fizika lica 0.50 . Zakon se revidira i obnavlja svake godine. - Zakon o reklamiranju alkoholnih pia u medijima je u skuptinskoj proceduri.
Usmerenost akcija prevashodno na problematino pijenje Akcije protiv alkohola prvenstveno ispoljavaju svoje delovanje na problematino, tetno pijenje. Po podacima NIAAA-e iz 2003. godine (7) 30% uenika srednjih kola izvetava o nekontrolisanom pijenju (pet i vie pia u jednoj prilici u poslednjih petnaest dana). Ovakav nain pijenja u doba maloletstva koji jo ne predstavlja zavisnost, rezultira veom stopom smrtnosti nego sve ilegalne droge zajedno (7). Najozbiljniji i najei problemi povezani sa pijenjem u doba adolescencije su: pijenje i vonja; broj fatalnih saobraajnih udesa povezanih sa alkoholom je dva puta vei kod osoba izmeu l620 godina u poreenju sa punoletnim osobama (8); samoubistva; pijenje alkohola u interakciji sa depresijom i stresom doprinosi samoubistvu, treem vodeem uzroku smrti osoba u dobu izmeu 14-25 godina (9);
168
seksualno nasilje (pijenje alkohola nasilne osobe, rtve ili oboje, poveava verovatnou seksualnog nasilja mukih nad osobama enskog pola); seks sa visokim rizikom (pijenje alkohola maloletnih lica povezano je sa mnotvom seksualnih partnera i odnosima bez korienja kondoma). Pored neeljene trudnoe, posledice su i prenosiva seksualna oboljenja, ukljuujui i HIV/AIDS. Izmeu ranog poetka pijenja i razvoja zavisnosti od alkohola postoji snana povezanost. Kod osoba koje su poele da piju pre petnaeste godine verovatnoa da razviju zavisnost od alkohola u nekom periodu svog ivota poveava se etiri puta u poreenju sa osobama koje su poele da piju u dvadesetoj godini ili kasnije (10). Individualne intervencije treba da budu potkrepljene odgovarajuom politikom, ime bi se smanjila dostupnost alkohola. Podizanje starosne granice za legalno pijenje, sa 18 na 21 godinu u svim dravama SAD, spasla je 20.000 ivota u periodu izmeu 1975. i 2000. godine (8). Akcije protiv alkohola, bazirane na komunalnim programima iji je cilj smanje dostupnosti alkohola maloletnim osobama, zasnivaju se na saradnji lokalnih komunalnih vlasti, kole, porodice, definisanjem lokalnih propisa. Lokalne zajednice koje primenjuju ovakve programe imaju manji broj pritvaranja zbog vonje u napitom stanju kod osoba u dobi izmeu 18 i 20 godina u poreenju sa susednim zajednicama koje takve programe ne primenjuju (11). Skrining alkoholizma i kratke intervencije namenjene lekarima primarne zdravstvene zatite: Lekari primarne zdravstvene zatite mogu znaajno da utiu na smanjenje pijenja, naroito kod osoba koje jo nisu razvile zavisnost od alkohola. Kako dolaze u kontakt sa najirom populacijom i nalaze se na prvoj liniji fronta, mogunosti za ostvarenje ovog cilja su znatne. Skrining alkoholizma moe biti jednostavna, delotvorna i jeftina metoda ija primena ne zahteva znatno vremensko ulaganje. NIAAA (12) preporuuje kada i kako ih treba primenjivati:
169
Kada? kao deo rutinskog pregleda pre prepisivanja lekova koji su u interakciji sa alkoholom kao odgovor na problem koji bi mogao biti povezan sa alkoholom Kako? pitati za koliinu i uestalost: znaajne vrednosti su vie od etrnaest standardnih pia nedeljno za muki i vie od sedam za enski pol; ili vie od etiri pia za muki i za enski pol u toku jednog dana u proteklom mesecu postaviti pitanja iz CAGE upitnika (13) ispitivati pokazatelje zavisnosti, medicinske posledice, izmene ponaanja, porodinu istoriju savet i pomo: izraziti svoju zabrinutost, dati savet, proceniti spremnost pacijenta da se menja, dogovarati se o akcionom planu: preporuiti smanjivanje koliina i uestalosti pijenja, ili preporuiti potpunu apstinenciju (u tom sluaju uputiti pacijenta u specijalizovanu ustanovu). Potom, organizovati praenje napredovanja pacijenta. Rezultati istraivanja u vie zemalja pokazuju da uspenost kratkih intervencija rezultira u smanjenju pijenja alkohola za 30% u roku od dvanaest meseci kod kategorija pacijenata koje zloupotrebljavaju alkohol, a kod kojih jo nema znakova zavisnosti (14). ZAKLJUAK Autori se zalau za neophodnost donoenja nacionalnog programa za suzbijanje alkohola u naoj Republici, koji e obuhvatati brojne aspekte regulisanja proizvodnje, potronje, reklamiranja, bezbednost u saobraaju i mere rane prevencije tetne upotrebe alkohola. Smatramo da bi takav program trebalo izdvojiti iz opteg programa za reavanje bolesti zavisnosti u celini, s obzirom na mnogo veu zastupljenost problema vezanih za upotrebu alkohola.
170
ANTI-ALCOHOL ACTION IN THE FUNCTION OF PUBLIC HEALTH CARE Vera Trbic, Zoran Stankovic
Department for Substance Abuse, Institute of Mental Health, Belgrade
Abstract: Alcohol is the most widespread and, even more important, a legalized drug. Governments of several European Community (EC) member countries have prepared national programs for prevention and suppression of alcohol abuse. Parameters important for the definition of the national alcohol program are stated, with the example of Italy as a comparison. The article also presents recent statistics on the alcohol production and consumption in the Republic of Serbia, as well as the laws regulating its sale and consumption that could endanger the safety of traffic. Efficient and cost-effective screening methods and short-term intervention to be applied in the primary health care are also discussed. The authors emphasize the need for a national program that would encompass multiple aspects: regulation of production, sale and advertising of alcohol; early suppression of alcohol abuse, as well as the cooperation of the Government and its Ministries with social, health care, educational and other systems. Key words: alcoholism, abuse, national policy, legislation, screening, early interventions.
171
__________________________ Prim. dr Vera TRBI, mr sci, neuropsihijatar, Institut za mentalno zdravlje, Dnevna bolnica za porodinu terapiju alkoholizma, Beograd Prim. Vera TRBIC, MD, MA, Neuropsychiatrist, Institute of Mental Health, Day Hospital for Family Therapy of Alcoholism, Belgrade
E-mail address: cpta@eunet.yu References

1. 2. Overview of National Alcohol Policies in The 15 Countries of the Eurpean Union, Employment & social affairs, European Commission. (Oct. 1998). Williams GD, Clem DA and Dufour MC. Apparent Per Capita Alcohol Consumptiopn: National State, and regional trends, 1977-92. Survellience Report, No 31. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Division of Biometry and Epidemiology, Alcohol Epidemiologic Data System; 1995. Federal Highway Administration, Highway Statistics. Washington, DC: U.S. department of Transportation, 1978-1994. Hudolin Vl: Bolesti ovisnosti. Zagreb: Klinika bolnica Dr Mladen Stojanovi;1977. DeBakey SF, Stinson FS, Grant BF and Dufount MC. Liver Cirrhosis Mortality in United States, 1970-1992. Survelliance Report No 37. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Division of Biometry and Epidemiology, Alcohol Epidemiologic Data System; 1995. Wagenaar AC and Holfder HD. Response to Mulford, Ledolter and Fitzgerald. J. Stud. Alcohol 54 (2):251-252. 1993. Underage Drinking: A Major Public Health Challenge. Alcohol Alert, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism No 59; April 2003. National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA). Traffic Safety Facts 2000: Young Drivers. DOT HS-809-336. Washington, DC: NHTSA, 2001. Windle M, Miller-Tutzauer C and Domenico D. Alcohol use, suicidal behavior, and risk activities among adolescents. J. of Research on Adolescence 2(4): 317-330, 1992. Grant BF and Dawson DA. Age of onset of alcohol use and its association with DSM-lV alcohol abuse and dependence: Results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. Journal of Subst. Abuse 9:103-110, 1997. Wagenaar AC, Murray D, Tommey T. Communities Mobilizing for Change on Alcohol (CMCA): Effects of a randomized trial on arrests and traffic crashes. Addiction 95:209-217, 2000. Helping Patients With Alcohol Problems. A Health Practitioner's Guide. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; January 2003.
3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10.
11. 12.
172
13. 14.
Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionairre, Am J Psychiatry. 131:1121-1123, 1974. Fleming MF, Mundt MP, French MT, Manwell LB, Staauffacher EA. Brief physician advice for problem drinkers: Long-term efficacy and cost-benefit analysis. Alcohol Clin Exp Res. 26 (1):36-43, 2002.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/173-182/ Jankulov Putnik T, Puica Tasi J. Edukacija saradnika za rad u zajednici
173
UDK: 613.86 : 374 616.89 : 316.624] : 374
EDUKACIJA SARADNIKA ZA RAD U ZAJEDNICI

Tijana Jankulov Putnik, Jelena Puica Tasi Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Apstrakt: Svakodnevna praksa u oblasti mentalne higijene i socijalne psihijatrije pokazala je potrebu uvoenja edukacije saradnika, kako bi im se pruila mogunost da unaprede rad u zajednici. U radu se iznose podaci o steenim iskustvima u delatnosti Seminara za patronane sestre i socijalne radnike u Institutu za mentalno zdravlje i sagledava neophodnost procesa razvijanja saradnje strunjaka razliitih profila, kako bi se korisnicima usluga pruila odgovarajua pomo i zatita. Na kraju rada daju se preporuke za unapreenje timskog rada u zajednici kroz edukaciju u podruju mentalne higijene i socijalne psihijatrije. Kljune rei: edukacija, zajednica, informacije, mentalno zdravlje, saradnja strunjaka, ugroeni pojedinac, mrea, preventiva
174
UVOD Edukacija je vid jaanja svesti o potrebi to veeg integracionog povezivanja na nivou zajednice, to poveava efekat rada u praksi. Cilj edukacije je da se uesnicima seminara, pored znanja koja su stekli u kolama i na fakultetima, prue i neka dopunska saznanja o delatnosti za koju su se struno osposobili, sa osvrtom na razvoj i promene u oblasti mentalne higijene i socijalne psihijatrije. Ovo je potrebno da bi mogli da unaprede svoj rad u zajednici, odnosno, da prepoznaju potencijalnog korisnika pomoi u porodici, preduzeu, koli, drutvenoj organizaciji, da spree razvoj bolesti, da odre stanje remisije (1). Edukacija doprinosi da svi profili budu adekvatno obaveteni o pravima i obavezama, ne samo prema pacijentima u bolnikim uslovima, ve i prema svim korisnicima pomoi u vanbolnikim uslovima. Krajnji rezultat edukacije jeste razvoj i jaanje oseanja sigurnosti pojedinca u drutvenoj zajednici, tj. delotvornije pruanje pomoi radi samopomoi, to dovodi do smanjenja trokova leenja. Program edukacije Program edukacije je koncipiran tako da ispunjava dva cilja: - dopunjava ve steena znanja svih profila kadrova u zajednici koji mogu da pomognu u leenju i rehabilitaciji pacijenata; - prua neophodne informacije o nekim pitanjima koja su u sferi njihovog interesovanja. Objektivne i sveobuhvatne informacije o socijalnim i medicinskim problemima, kao i o drutvenim zbivanjima, ukazuju na uzroke i posledice odreenih pojava, te pomau u tumaenju i rasvetljavanju problema, to je uslov za njihovo progresivno reavanje na nivou zajednice. Dobra obavetenost, kao i istinite, blagovremene i svestrane informacije bitan su uslov ispravne angaovanosti i uea u donoenju odluka prilikom pomaganja i leenja. Seminar doprinosi formiranju zajednikih stavova o pojedinim pojavama, bolestima i problemima, to utie na bre i uspenije odluivanje i delovanje u praksi. Jedna od funkcija ove edukacije je i da podstakne zainteresovanost polaznika seminara i motivie ih za budue sticanje obrazovanja iz ove oblasti. Svim strunjacima (lekar, medicinska sestra, socijalni radnik, defektolog, psiholog) prua se mogunost da iz svoje oblasti prenesu nova saznanja, razmene informacije, sakupe ih i grupiu. Na taj nain stvaraju i razvijaju mreu koja je integracija ustanova i strunjaka, sa ciljem da zajedniki deluju, kako bi skratili duinu leenja psihijatrijskih bolesnika, a pre svega bolnikog leenja (1). Mrea podrazumeva i interdisciplinarni prilaz ugroenom pojedincu, ili ve registrovanom pacijentu u drutvenoj zajednici, to je prikazano na grafikonu 1.
175
Grafikon 1. Ugroeni pojedinac i njegove mogunosti traenja pomoi
KUNA NEGA
HUMANITARNE ORGANIZACIJE
SUSEDI UGROENI POJEDINAC PREDUZEA
PORODICA
LEKARI OPTE PRAKSE DISPANZERI ZA MENTALNO ZDRAVLJE
CENTRI ZA SOCIJALNI RAD
STACIONARI BOLNICE
DNEVNE BOLNICE
DOMOVI ZA STARE
SOCIOTERAPIJSKI KLUBOVI
Saradnja strunjaka Razliiti profili strunjaka meusobno sarauju u okviru timova. Oni sa razliitih aspekata osvetljavaju problem da bi dobili to potpuniju sliku o pojedincu, te da bi uspenije delovali. Afirmacija saradnje izmeu strunjaka je sve znaajnija to je previranje u zajednici burnije. Razvoj zajednice donosi razne promene, koje mogu biti pozitivne ili negativne (npr. zavisnost od psihoaktivnih supstanci i sekte su negativne pojave.) Aktuelna zbivanja nameu potrebu za brim i akutnijim prikupljanjem informacija i veom povezanou strunjaka u zajednici (2). Povezanost i saradnja strunjaka uslovljeni su socijalno-psihijatrijskim pojavama i zbivanjima u vremenu u kojem ivimo, ili su njihov odraz.
176
Grafikon 2. Organizacija timova strunjaka-saradnika u zajednici

DOM ZDRAVLJA - lekari opte medicine i drugih specijalnosti - patronane sestre
DISPANZER ZA MENTALNO ZDRAVLJE - neuropsihijatri - psihijatri - medicinske sestre
- socijalni radnici - psiholozi
STACIONAR - neuropsihijatri - medicinske sestre - socijalni radnici - psiholozi - defektolozi (specijalni pedagozi)
KUNA NEGA - lekari razliitih

specijalnosti - medicinska sestra - socijalni radnik - fizioterapeut - psiholog
PREDUZEE UGROENI OBOLELI POJEDINAC - pretpostavljeni ugroenog radnika - socijalni radnik - psiholog
HUMANITARNE ORGANIZACIJE - lekar - medicinska sestra - socijalni radnik - psiholog
CENTAR ZA SOCIJALNI RAD - socijalni radnik - psiholog - defektolog - pedagog - pravnik po potrebi
DOM ZA STARE - lekar - medicinska sestra - socijalni radnik - andragog - psiholog
Uloga edukacije saradnika u zajednici jeste aktiviranje snaga progresa u preventivi i leenju. Nai saradnici slobodno biraju vrstu edukacije i dolaze na seminar dobrovoljno, i oni su kao strunjaci jedne zajednice, u toj zajednici karike u lancu (itaj: mrei) svesno odabranog uea u pomoi ugroenim pojedincima ili porodicama. Edukatori i polaznici seminara imaju zajedniku elju i interes da unaprede svoja znanja i nau reenja za prevenciju i leenje pojedinaca u zajednici. Da bi u tome uspeli, sticanjem novih znanja i razmenom iskustava jaaju sposobnost prepoznavanja bolesti i pojava koje na njih utiu. Svaka osoba u zajednici snosi deo odgovornosti za posao koji obavlja, ali je potrebna vrsta povezanost meu njima, odnosno, potrebna je jaka mrea. Seminar za patronane sestre i socijalne radnike ezdesetih godina osnovana je u IMZ sluba sveobuhvatne zatite. Njen zadatak bio je da prati pacijente Instituta za mentalno zdravlje koji su na kunom leenju i da se stara o njihovoj terapiji, kao i o drugim potrebama. Tada je uoeno da je potrebno uspostaviti vru saradnju Instituta za men-
177
talno zdravlje sa strunjacima drutvene zajednice (3). Primera radi, pokazalo se da se proces praenja zdravstvenih korisnika po otpustu obavljao kvalitetnije ukoliko su polivalentna patronana sluba domova zdravlja i centri za socijalni rad postali i spona izmeu zdravstvene slube, porodice i zajednice. Na terenu, u estim kontaktima sa zdravstvenim korisnicima javljale su se potekoe u reavanju problema, zbog ega im je podrka psihijatrijskog tima bila neophodna. Iz ovih razloga osnovan je seminar za patronane sestre i socijalne radnike, koji je tokom minulih decenija u potpunosti opravdao svoje postojanje (4). Ciljevi seminara su: - kontinuirana edukacija - rano otkrivanje i prepoznavanje poremeaja i bolesti - unapreenje i ouvanje mentalnog zdravlja - pomo zajednici u celini - sticanje najnovijih znanja o zatiti mentalnog zdravlja Vreme i mesto odravanja seminara nisu se menjali. On se kontinuirano izvodi svake godine i poinje druge srede u oktobru, a zavrava se druge srede u junu. Nastava se odrava od 9 do 11 asova, po unapred napravljenom semestralnom programu, pri emu se vodi rauna o potrebama svakog profila strunjaka. Izbor tema se pravi na osnovu ankete koju sprovodimo na kraju kolske godine, a odnose se uglavnom na aktuelna zbivanja na terenu u zajednici. Teme formiraju organizatori seminara, paljivo sluajui predloge i sugestije polaznika. Neke od tema koje su izazvale najvie interesovanja: - Primarna prevencija poremeaja dece predkolskog uzrasta - Rad sa roditeljima dece sa tekoama u pamenju i uenju - Pokazatelji zanemarivanja i zlostavljanja dece - Suicidnost kod adolescenata - Psiholoke osobenosti adolescentnog perioda - Droga u kolskoj klupi - Distribucija droge i prepoznavanje zavisnika od droge - Istine i zablude o postojanju lakih droga - Zavisnik i porodica - Stresovi izazvani ratom - Da li je stres put u bolest? - ivotne vetine za ostvarivanje kvaliteta ivota i zdravlja - Kuno leenje psihijatrijskih bolesnika - Afektivni poremeaji u starosti - Zatita zdravlja od tetnog delovanja sekte - Oblici ugroavanja zdravlja koji proizilaze iz delovanja verskih sekti - Samoubistvo i vera - Religioznost kao porodina snaga
178
Teme ne delimo na vane i manje vane, jer su u praksi sve podjednako znaajne. eleli smo da teme obraujemo po ciklusima, ali to u praksi nije uvek izvodljivo zato to su nai predavai veoma zauzeti eminentni strunjaci. Broj prisutnih na predavanjima prua nam dokaz da na trud i napori oko organizovanja seminara nisu uzaludni. Prosean broj polaznika nije konstantan, to se moe videti iz grafikona 3.1 Grafikon 3. Prosean broj polaznika seminara
60-80
60-80
50-60 30-45 25-35 25-35 10-30 30-45 45-50 45-50
50-55
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Nai seminari su vid povezivanja strunjaka raznih profila vezanih istim interesom, da populacija u zajednici bude to zdravija. Polaznici seminara su strunjaci koji rade u dispanzerima i savetovalitima za mentalno zdravlje, neuropsihijatrijskim odeljenjima, psihijatrijskim bolnicama, klinikama, zavodima i ustanovama prelaznog tipa, ustanovama socijalne zatite, kolama, privredi i svi zainteresovani saradnici koji ele da unaprede i upotpune svoja znanja u tretmanu psihijatrijskih bolesnika (dece, omladine, odraslih i starih) u vanbolnikim i bolnikim uslovima. Saradnja je proces koji traje jer se problemi lanova drutvene zajednice u svim fazama razvoja zajednice prepliu i uzajamno uslovljavaju. Poto je ovek bio-psiho-socijalno bie, kada se ta celovitost poremeti potrebna mu je pomo i zatita drutva, kako medicinska, tako i socijalna (3). Predavai su takoe strunjaci razliitih profila, to je posledica razliitosti tema. Do sada su na naem seminaru predavai bili afirmisani struVidimo da je najmanji broj uesnika bio 1999. godine zbog ratnog stanja u zemlji, dok poslednjih godina broj polaznika konstantno raste.
1
179
njaci: neuropsihijatri, psiholozi, defektolozi, socijalni radnici, farmaceuti, pravnici, kriminolozi... Ovi seminari su istovremeno i mesto na kome se mobiliu i organizuju strunjaci, kako bi u svakom momentu mogli da prue odgovarajuu pomo pojedincu u zajednici. Organizovaniji rad ostvaruje vei uticaj u zajednici. Seminari su i podsticaj za razmiljanje i mesto na kome se prihvataju inicijative za dalji timski rad u zajednici. Stvara se mogunost da se posle zavrenog predavanja, a ne tako retko i u toku samog predavanja, razvije diskusija u kojoj se dolazi do raznih korisnih zakljuaka, kao npr. o neophodnoj potrebi promene nekog lana zakona i pokretanju inicijative za promenu tog lana. U okviru edukacije, osim organizovanih kontakata meu saradnicima, posle predavanja dolazi do spontanog rada po grupama u okviru kojih polaznici seminara imaju dodatnu mogunost da postave pitanja, da saopte svoja iskustva, daju predloge, sugestije, primedbe i miljenja vezana za temu predavanja. Teme kojima je poslednjih deset godina posveeno najvie panje i interesovanja prikazane su na grafikonu 4. Grafikon 4. Zastupljenost tema izraena u procentima
Zastupljenost tema 1995-2005

Stres 10% Psihosomatika i ostalo 31% Zavisnost 8%
Porodica 14% Zlostavljanje 6%
Moral 4%
Deca i adolescenti 17%
Religija i sekte 10%
Aktuelnost i sloenost pojedinih tema nametnule su potrebu da se one obrade sa stanovita razliitih profila strunjaka.
180
UMESTO ZAKLJUKA PERSPEKTIVE SEMINARA Na osnovu dosadanjeg iskustva uvideli smo koliko je znaajna istrajnost u odravanju seminara, upornost da se prevaziu prepreke, neprekidan rad na informisanju i obavetavanju o postojanju edukacije. Prilikom rada na organizovanju seminara organizatori se bore sa predubeenjem, na sreu, manjeg broja socijalnih radnika, da strunjaci koji su fakultetski obrazovani ne treba da se edukuju u istoj grupi sa strunjacima koji imaju viu ili srednju kolsku spremu. (Pri tome oni gube iz vida da se svi ti strunjaci u zajednici bave timskim prepoznavanjem i reavanjem istih problema, da zajedno ulaze u porodicu, ustanovu socijalne zatite, organ pravosua...). Sa druge strane, postoje socijalni radnici centara za socijalni rad i zanemarljivo mali broj zdravstvenih ustanova, iji bi kadrovi rado dolazili na edukaciju, ali ne dobijaju za to saglasnost svojih pretpostavljenih. Bavei se ovom problematikom zakljuili smo da postoje sledee prepreke koje oteavaju sprovoenje edukacije u zajednici: nedovoljna multisektorska saradnja, nedostatak materijalnih sredstava, neujednaenost metodologije rada, otpor rukovodilaca prema edukaciji njihovih radnika, nemotivisanost saradnika i neblagovremena obavetenost saradnika o postojanju edukacije. Sagledavajui ukupnu problematiku, organizatori seminara formirali su predloge za unapreenje preventivnog rada u socijalnoj psihijatriji i mentalnoj higijeni: - da se edukacijom obuhvati to vei broj pojedinaca, odnosno, saradnika u zajednici, kako bi njihov pojedinani i grupni uticaj na spreavanje bolesti i leenje bio to masovniji; - da se zakonskim propisima uvede obaveza planiranja kontinuiranog obrazovanja i licenciranja kadrova; - da se u proces edukacije ukljue saradnici iz prosvete, pravosua, sindikata, nevladinih organizacija... - da se u svakom veem preduzeu, odnosno, ustanovi osnuju ambulanta i psihosocijalna sluba; - da se osnuje vie centara za mentalno zdravlje. Zbog raznolikosti tema nismo u mogunosti da polaznicima na kraju kolske godine damo sertifikat o zavrenoj edukaciji iz jedne oblasti, to bi im koristilo za eventualnu privatnu delatnost, te je jasno da ne dolaze zbog interesa za nekom drugom dobiti ve samo zbog sticanja novih saznanja koja mogu da primene u praksi. Od pre dve godine, odnosno, od kada je uvedena kotizacija, na kraju kolske godine uesnicima podelimo sertifikate i zbornike radova sa odranih seminara. Zbog velikog interesovanja za materiju sa predavanja planirano je da svake dve godine tampamo predavanja u knjizi.
181
TRAINING OF TEAM WORKERS FOR THE COMMUNITY PRACTICE

Tijana Jankulov Putnik, Jelena Pusica Tasic
Institute of Mental Health, Belgrade
Abstract: Everyday practice in the field of mental hygiene and social psychiatry has demonstrated the need for initiating training of co-workers, which would give them the opportunity to promote community practice. The authors present statistics on the experiences within the activities of the Training for home-visiting nurses and social workers at the Institute of Mental Health, and discuss the required process of developing cooperation between professionals of different profiles, in order to provide the service users with adequate care and assistance. In conclusion, suggestions are given for the promotion of team work in the community through training courses in mental hygiene and social psychiatry. Key words: training, community, information, mental health, professional cooperation, individual at risk, network, prevention
182
________________________
Tijana JANKULOV PUTNIK, dipl. socijalni radnik, Dispanzer za odrasle, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, Srbija i Crna Gora Tijana JANKULOV PUTNIK, social worker, Outpatient Department for Adults, Institute of Mental Health, Belgrade, Serbia and Montenegro
References 1. Izvetaj o svetskom zdravlju 2001. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2003. 2. Kecmanovi D. Socijalna psihijatrija sa psihijatrijskom sociologijom. Sarajevo:Svjetlost; 1975. 3. Kalianin P. Psihijatrijska zatita sektorskog tipa. Uvodni referat odran na III Seminaru socijalne psihijatrije, Beograd, juni 1974. Anali ZMZ 1974;2-3:11-35. 4. Sedmak T. Timski rad u psihijatriji. Psihijatrija danas, 1986;23:171-187.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/183-193/ Nastasi P. Prevencija bolesti zavisnosti
183
UDK: 616.81 /.84
PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTI

Petar Nastasi
Blok za bolesti zavisnosti, Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Apstrakt: Tokom poslednjih desetak godina naa zemlja se suoava sa znaajnim porastom broja mladih ljudi koji trae pomo zbog psihikih poremeaja povezanih sa bolestima zavisnosti. Usvojena je injenica da je nastajanje bolesti zavisnosti proces u koji su ukljueni i drutveni obiaji i regulatorni mehanizmi drutva. U tom procesu mogu se prepoznati faze razvoja bolesti: upotreba i eksperimentisanje, tetna (rizina) upotreba i zloupotreba (abuzus), i tek na kraju faza razvijene zavisnosti od psihoaktivne supstance. Savremena nauna saznanja o neurobiohemizmu bolesti zavisnosti ukazuju da se znaci zavisnosti formiraju mnogo ranije nego to je to kliniki prepoznatljivo sa pozicije tradicionalnog medicinskog modela. Zbog toga je neophodno psihosocijalne intervencije, prevenciju, dijagnostiku i tretman bolesti zavisnosti formulisati ire i sveobuhvatnije, ne oslanjanjui se samo na medicinski model. Uspeno suoavanje sa bolestima zavisnosti, kao drutvenim i medicinskim fenomenom, koji je u snanoj ekspanziji, podrazumeva ispunjavanje dva kljuna zahteva: integraciju svih savremenih znanja i naunih podataka kojima raspolae savremena adiktologija; uspostavljanje partnerstva i koordinacije izmeu mnogih vanih segmenata drutva da bi se osmislio i inaugurisao kompleksan regulatorni drutveni mehanizam u formi sveobuhvatnog drutvenog dokumenta. Kljune rei: bolesti zavisnosti, neurobiohemijske osnove, prevencija, tretman, stigmatizacija
184
UVOD Tokom poslednjih deset godina naa zemlja se suoava sa znaajnim porastom broja mladih ljudi koji trae pomo zbog psihikih poremeaja nastalih usled zavisnosti od psihoaktivnih supstanci (1). Sa pozicije psihijatrije ovi poremeaji su svrstani u grupu klasinih socijalno-psihijatrijskih bolesti. Dakle, medicinski gledano, nije u pitanju nikakva nova bolest, ve ekspanzija ili epidemija ovih poremeaja. To trai nove dogovore i saglasnost za stvaranje efikasne prevencije. Kada su u pitanju zavisnosti od psihoaktivnih supstanci koriste se mnogi i raznovrsni struni termini adikcije, bolesti zavisnosti, abuzus, potus, narkomanije, a i kolokvijalni termini, koji odraavaju stavove i stanje svesti javnosti, vrlo su slikoviti. Ovo nije samo terminoloko pitanje, jer upravo iz tih terminolokih razlika i nastaju razlike u preventivnom pristupu. Sreom, postignuta je terminoloka saglasnost koja je definisana u meunarodnim klasifikacijama bolesti i poremeaja (DSM-IV, ICD-10). Ona se izraava kroz uniformno korienje termina odrednice: psihiki poremeaji i poremeaji ponaanja povezani sa korienjem psihoaktivnih supstanci (F.10 - F19) (2). Moe se rei da postoji jo jedna opta saglasnost radi se o jednom od najstarijih i najveih problema ljudske civilizacije sa kojim se suoava svako drutvo, koji je i danas ogroman i gotovo nereiv. Posledice nepostojanja strunog i drutvenog konsenzusa Uzroci nesaglasnosti su mnogobrojni i razumljivi, ali vanije je razumeti pre svega posledice nepostojanja strunog i drutvenog konsenzusa u ovoj oblasti. Interesovanje javnosti za reavanje ovih poremeaja je veliko, jer rairenost poremeaja dostie razmere epidemije, pa se ponekad uje i vrlo upozoravajua re poast. Posledice koje nastaju zbog bolesti zavisnosti su ogromne, i gotovo zastraujue u svakom pogledu. Meutim, kod velikog dela javnosti jo uvek vlada miljenje da se radi o poroku dakle, o socijalno-patolokom obliku ponaanja u kome su kljuni krenje elementarnih moralnih pravila i greh. Ovakvi stavovi, takoe, oteavaju stvaranje pravog drutvenog konsenzusa o najefikasnijem pristupu prevenciji bolesti zavisnosti. Oigledno je da je javnost snabdevena malim brojem tanih znanja i kompletnih informacija o zavisnostima. U medijima se najveim delom, (ponekad i od strane strunjaka) iznose podaci i primeri kojima se ilustruju terminalne faze bolesti, istiu se teka telesna oteenja i kriminogena ponaanja zavisnika. Time se stvara slika da je samo to (upravo ta najtea i terminalna faza) sutina problema i bolesti, i da su mogunosti za njeno spreavanje ili leenje minimalni. Zbog toga su akcije drutva ishitrene, povrne i nelogine, uz tvrdokoran moralistiki stav o bolestima zavisnosti kao poroku. Dakle, upravo u fazi kada je jedan poremeaj postao bolest i kada se moe
185
pouzdano i medicinski verifikovati kao bolest, on se proglaava za porok, to uvruje stigmatizaciju onih koji hoe da se lee. Sa druge strane, pre medicinske verifikacije i dijagnostikovanja, postoji jedan blagonaklon i povran odnos prema korienju alkohola, droga i tableta kroz veoma neodmeren ili konfuzan stav prema novim, rizinim i izvitoperenim socijalnim obiajima i ponaanjima. U javnosti uopte, a ni meu strunjacima, nisu posebno prepoznati: - vrlo rasprostranjena tetna i rizina upotreba alkohola, sedativa i ilegalnih psihoaktivnih supstanci meu mladima - rizine promene socijalnih obiaja u provoenju slobodnog vremena meu mladima, u ijoj je osnovi zloupotreba psihoaktivnih supstanci i potpuna inverzija cirkadijalnog ritma - nemo i tolerancija prema poremeajima socijalnog ponaanja dece i adolescenata u obrazovnom procesu. To ukazuje da se kljuna podruja za prevenciju ne prepoznaju. Zbog toga ovu elaboraciju o neinformisanoj javnosti ne treba razumeti kao tenju ka psihijatrizaciji drutva, ve kao pokuaj da se ukae na znaajan stav, koji se iskristalisao u dokumentima i preporukama SZO: bolesti zavisnosti se formiraju i odravaju kroz socijalne obiaje drutva (3, 4). Ne sme se izgubiti iz vida injenica da je nastajanje bolesti zavisnosti proces, u kojem se mogu prepoznati sledee faze: - upotreba i eksperimentisanje - tetna (rizina) upotreba i zloupotreba (abuzus) - razvijena zavisnost od supstance U ovaj proces nastajanja, trajanja i irenja zavisnosti sve vreme su ukljueni socijalni obiaji i regulatorni mehanizmi datog drutva. Vrlo svei podaci iz Situacione analize, koju je napravlia Nacionalna komisja za prevenciju bolesti zavisnosti 2005 (5), jasno ukazuju na postojanje procesa u nastajanju zavisnosti od psihoaktivnih supstanci i na znaaj drutvenih procesa i promene socijalnih obiaja, koji prate tranziciju naeg drutva. Prosena starost zavisnika od psihoaktivnih supstanci tokom 1993. godine bila je 33 godine, a 2003. godine 24.5 godina. Na tabeli 1. prikazana je struktura uzrasta registrovanih zavisnika.
186
Tabela 1. Struktura uzrasta registrovanih zavisnika

godina 1993. Uzrast (god.) 15-19 20-24 25-29 30-39 >40 15-19 20-24 25-29 30-39 >40 15-19 20-24 25-29 30-39 >40 % 0.74 6.27 16.6 61.25 15.13 16.81 44.91 26.55 10.62 1.11 13.9 43.93 30.42 10.34 1.39
2002.
2003.
U momentu prijavljivanja zavisnosti od psihoaktivnih supstanci preko 90% svih registrovanih bili su mlai od trideset godina. Na sceni je dramatian proces pomeranja poetka stvaranja zavisnosti ka sve mlaem uzrastu. Kad se zna da je duina uzimanja supstanci pre formiranja zavisnosti pet do sedam godina, proistie da najmanje oko 15% dece i adolescenata ima prve kontakte sa psihoaktivnim supstancama izmeu desete i petnaeste godine. Iz gore pomenute Situacione analize veoma je uoljivo da je problem alkoholizma znatno vie prisutan u radu ustanova koje su popunjavale upitnik Ministarstva zdravlja Republike Srbije. U dispanzerima za mentalno zdravlje broj pruenih usluga zavisnicima od alkohola je tri puta vei od broja usluga pruenih korisnicima drugih psihoaktivnih supstanci (droga). U bolnicama odnos hospitalizacij zavisnika od alkohola i droga je jo izraeniji 10:1 u korist leenja zavisnika od alkohola (5). Na naoj drutvenoj sceni odvija se veoma buran proces stvaranja i trajanja svih bolesti zavisnosti, ali ovi podaci ukazuju na jo najmanje dve injenice: i dalje veoma prisutan problem zavisnosti od alkohola, i premalo slubi i ustanova za pruanje pomoi sve mlaim zavisnicima od drugih psihoaktivnih supstanci U poslednjih deset do dvanaest godina registrovano je mnotvo malih, nekoordinisanih preventivnih programa, ija delotvornost nije poznata. Sa nivoa drave pokrenuta je samo jedna ira akcija (detekcija psihoaktivnih supstanci u urinu kod srednjokolaca, 2002-2003), koja predstavlja klasian primer pogrenog korienja naunih dostignua i strunih znanja u preven-
187
ciji bolesti zavisnosti, pa od nje nije bilo nikakve koristi ve je, naprotiv, donela je tetu u svakom pogledu (struno, finansijski pa i politiki). Medicinski model i bolesti zavisnosti Definisanje jedne pojave ili poremeaja terminom bolest, zahteva primenu medicinskog modela. Bolest se definie pre svega postojanjem stabilnih patolokih znakova i simptoma, koji odraavaju disfunkcionalnost i oteenja odreenih organa i praeni su subjektivnim doivljajem nesposobnosti, trpljenja i patnje pojedinca. Simptomi moraju da imaju stabilnost i regularnu pojavnost kod najveeg broja bolesnika i tako ine jednu kliniku sliku. To omoguava postavljanje dijagnoze, klasifikaciju i zahteva leenje. Bolesti zavisnosti ispunjavaju uslove da budu definisane kao bolest u skladu sa svim principima medicine. Primena medicinskog modela odreuje sve ono to daje znaaj jednoj bolesti za pojedinca i drutvo kroz postojanje meunarodne klasifikacije bolesti, zatim organizovana epidemioloka istraivanja i odreivanje stope morbiditeta i mortaliteta i, na kraju, osmiljavanje prevencije i leenja na nauno zasnovanim podacima i dokazima. Tek tako moe se direktno uplivisati na angaovanje drutva i obezbeivanje solidarnosti zdravih za pomo bolesnim lanovima drutva. Medicinski model se primenjuje u prevenciji i leenju bolesti zavisnosti due od pola veka. Meutim, striktnom primenom medicinskog modela kasni se sa dijagnostikovanjem i leenjem bolesti zavisnosti. Medicinski model ima ugraenu snanu tendenciju da kada su u pitanju bolesti zavisnosti, kliniku dijagnozu formira tek kada se pojave ozbiljna telesna oteenja ili jasni psihijatrijski poremeaji. Sutina ovog problema je u injenici postojanja vrlo izraene heterogenosti u populaciji zavisnika. Savremeno definisanje zavisnosti/adikcije ili bolesti zavisnosti Savremeno definisanje bolesti zavisnosti u svojoj sutini je zasnovano na naunim injenicama i medicinsko je po svojoj prirodi. Zavisnost se definie kao poremeeno ponaanje, povezano sa samovoljnim korienjem ili samounoenjem hemijske supstance, koje se regularno ponavlja i pojaava i pored toga to dovodi do tetnih, neprijatnih, pa progresivno sve teih, ak i opasnih posledica i ozbiljnih oteenja sebe i drugih (6). Jezgro zavisnosti predstavlja pogreno miljenje, ak duboko uverenje pojedinca, da teta i opasnost ne postoje ili, ako ih prepoznaje, on/ona smatra da se radi o ceni koju vredi platiti, ili da nije prevelika za ono to se dobija. Ovo iracionalno i tetno ponaanje i pogreno miljenje ima svoj bioloki, genetski, intrapsihiki i interakcijski supstrat/uzrok (7). Bendamin Ra je jo 1791. godine prepoznao i oznaio gubitak kontrole nad unoenjem otrova, kao kljuni znak bolesti (8). Meutim, veoma dugo ovaj patoloki znak nije mogao biti medicinski verifikovan, i tek sada se znaju neki bioloki mehanizmi koji mogu objasniti ovaj znak za-
188
visnosti. Najvie podataka ukazuje da su za njega odgovorni dopaminergiki (DA) neuroni u podruju tegmentum ventrale i nucleus amygdalae. Ovi DA neuroni formiraju jedan konani zajedniki mehanizam za fenomen gubitka kontrole, ali je delovanje razliitih tipova psihoaktivnih supstanci na te neurone rezultat razliitih neurobiohemijskih mehanizama u koje nije ukljuen samo dopamin (9). Drugi kljuni kriterijum za dijagnostikovanje bolesti zavisnosti apstinencijalni sindrom takoe je jo bolje razjanjen nalazima savremenih neurobiohemijskih istraivanja. Naime, telesna simptomatologija u apstinencijalnom sindromu odavno ima svoja objanjenja, ali svei nalazi ukazuju da se moe utvrditi postojanje svih elemenata apstinencijalnog sindroma, koji se ne ispoljava kroz postojanje telesnih simptoma, odnosno, bez znakova fizike zavisnosti, kako se ona do sada sagledavala. Dakle, moe se verifikovati neurobiohemijski supstrat formirane zavisnosti, ali se ne registruju telesni niti ozbiljniji psihijatrijski poremeaji; meutim, ponaanje i promene u psihikom statusu koje se opserviraju predstavljaju odstupanje od realiteta, tetne su i iracionalne, i po svojoj prirodi imaju sve odlike apstinencijalnog sindroma (kokain, heroin, metamfetamini, kanabinoidi) (6, 7, 8, 9). Zavisnost od supstance je poremeaj koji obuhvata i motivacioni sistem mozga. Uprkos injenici da svaka supstanca ima svoj jedinstveni mehanizam dejstva, sve supstance koje stvaraju zavisnost aktiviraju mezolimbiki DA sistem. Neuronski putevi kroz koje deluju psihoaktivne supstance isti su kao i oni koji su ukljueni u druga ljudska ponaanja (ishrana, seks, kockanje i dr.). Supstance koje stvaraju zavisnost razlikuju se od konvencionalnih stimulacija i potkrepljivaa po tome to je njihov uinak na oslobaanje dopamina u nucleus accumbens vei od uinka prirodnih potkrepljivaa (npr. hrana). Postojanjem sloenih mehanizama potkrepljivanja ljudskog ponaanja objanjava se zato odreene osobe uzimaju supstance i time postavljaju osnovu za kontinuirano uzimanje supstance. Isto tako, razumevanje sloene prirode motivacionih procesa u formiranju ljudskog ponaanja objanjava zato je uzimanje supstance neophodan, ali ne i dovoljan uslov za formiranje kompletne zavisnosti od supstanci (8, 9). Ponavljanje uzimanja pojaava potkrepljujue i adiktivne efekte (senzitizacija). Tokom tog procesa dogaaju se znaajne promene u DA mezolimbikom sistemu, i to: - na presinaptikom nivou, kao poveano oslobaanje dopamina - na postsinaptikom nivou, kroz promene u osetljivosti receptora - strukturne promene u odvodnim neuronima nucleus accumbensa i prefrontalne kore, to se dogaa kroz dugaak proces senzitizacije; ovaj produeni i trajui proces senzitizacije odgovoran je za recidive posle odreenog procesa apstinencije od supstance (9). Spisak supstanci koje imaju psihoaktivna svojstva, prema sadanjim znanjima, veoma je veliki. Prema izvorima, broj na tom spisku iznosi preko 250 supstanci (8). Kada se tome dodaju lokalne specifinosti ulinih
189
pakovanja koja su u opticaju, situacija oko stvaranja zavisnosti izgleda neuhvatljiva i nepredvidljiva. Ipak, proces stvaranja zavisnosti je sasvim predvidljiv. To je proces koji traje i intenzivira se, pa samim tim postaje tei za reavanje. Najveu tekou ini velika heterogenost populacije zavisnika. Naime, stvorena zavisnost je proizvod individualnih, genetskih inilaca i inilac iz okruenja (porodica, socijalni inioci i sl.), koji uobliavaju potkrepljujue efekte i motivacione procese od prvog unoenja supstance. Globalno gledano, oko 50% zavisnika ima manje ili vie ozbiljne psihijatrijske poremeaje, pri emu treba razmatrati aspekte komorbiditeta. Zatim, blizu 70% kliniki registrovanih zavisnosti ima primarni karakter (ak i kada imaju relevantne psihijatrijske probleme). Kada su u pitanju mladi zavisnici i adolescenti, faktor okruenja se pojavljuje kao znaajniji i u nastanku zavisnosti i u procesu leenja. U populaciji adolescentnih i mladih zavisnika nalazi se visok procenat pojedinaca prosenih psihikih karakteristika. U svetlu svih ovih savremenih, pre svega isto medicinskih podataka i saznanja o bolestima zavisnosti, treba sagledavati i kliniku sliku bolesti zavisnosti. esto se klinika slika bolesti zavisnosti ne poklapa sa vekovima stvaranom slikom bolesnika, a to je osoba koja trpi zbog oteenja zdravlja i emocionalno pati. Kod bolesti zavisnosti, uz znake psihike bolesti i telesna oteenja, dominira samovoljno dovoenje u stanje poremeenog psihikog stanja i poremeeno socijalno ponaanje. Zbog toga se dijagnoza bolesti zavisnosti mora sagledati kao mozaik koji se gradi kombinacijom razliitih simptoma (6, 7): - neurobiohemijski - kognitivni - bihejvioralni - psihiki poremeaji i psihijatrijski simptomi - telesni Pokazalo se da je neophodno uvoenje odrednice poremeaj ponaanja, dakle, ponaanje i poremeaji ponaanja se vide kao medicinski zasnovani simptomi, kao kriterujum za odreivanje dijagnoze. To zahteva posebno znanje i vetine. Zapravo, potrebno je i neizbeno povezivanje medicine kao bioloke nauke o telesnom zdravlju i bolestima, sa psihijatrijom i psihologijom. Tako se jedino moe uspostaviti neophodna veza izmeu biolokih osnova egzistencije oveka i njenih ispoljavanja u ponaanju. Tek tako se moe procenjivati teta za pojedinca, ali i teta za njegovu porodicu i ostale delove drutva, i tek onda se odreeno ponaanje moe proglasiti za simptom koji treba leiti (7).
Psihosocijalne intervencije u prevenciji i leenju bolesti zavisnosti Osnov za planiranje i izvoenje psihosocijalnih intervencija u prevenciji i leenju bolesti zavisnosti treba da bude koncept socijalne vidljivosti. Imajui u vidu injenicu da je stvaranje bolesti zavisnosti proces, sa odli-
190
kama sistemskog procesa, to znai da i mnogi (esto i svi) elementi sistema uestvuju u stvaranju i odravanju procesa, prevencija i leenje bi trebalo da budu usmereni na elemente i faze u tom procesu, a ne samo na bolest kao konani ishod tog sistemskog procesa. Drugim reima, treba uiniti socijalno vidljivim sve faze tog procesa. To su: ponaanja povezana sa korienjem supstanci (eksperimentisanje), zatim sa intoksiciranou psihoaktivnim supstancama, to je u postojeim klasifikacijama oznaeno kao tetna (rizina) upotreba alkohola i droga ponaanja i simptomi koji su oznaeni kao zloupotreba (abuzus) ili pretoksikomanska ponaanja ponaanja povezana sa apstinencijalnim sindromom, bilo van procesa leenja ili tokom leenja ponaanja ponovnog uzimanja posle perioda due apstinencije, i ponovno uspostavljanje svih simptoma bolesti zavisnosti. Primena koncepta socijalne vidljivosti omoguuje da postanu vidljivi i pojedinci koji imaju predznake ili prodrome bolesti zavisnosti, ime se znaajno proiruje znaaj medicinskog modela. Tako se omoguuje i efikasnija prevencija i pravovremeno zapoinjanje leenja bolesti kada je ona u svojoj ranoj fazi, to omoguuje i bolje rezultate leenja. Jasnou socijalne vidljivosti procesa stvaranja bolesti zavisnosti odreuju regulatorni mehanizmi jednog drutva, koji se uobliavaju kroz ideologiju, sisteme vrednosti i kohezivnost datog drutva i pojavljuju se kao strategija i projekat prevencije u formi drutvenog dokumenta. Kljuni elementi te strategije, prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije (3, 4) su: 1. Primarna prevencija, to podrazumeva intervencije pre nego to se simptomi pojave; ona se klasifikuje kao: - univerzalna intervencije usmerene na javno mnjenje ili na celokupnu populaciju dece i mladih - selektivna intervencije koje imaju za cilj da obuhvate podgrupe ili populaciju koja je pod poveanim rizikom (npr. adolescenti, srednjokolci i studenti), i - indikovana intervencije usmerene na pojedince sa vrlo visokim rizikom, tj. kod kojih postoje minimalni znaci bolesti, ili se po biolokim markerima moe predvideti razvoj bolesti 2. Rane intervencije sa osobama koje su u fazi eksperimentisanja sa supstancama i ispoljavaju elemente tetne ili rizine upotrebe psihoaktivnih supstanci i zloupotrebe (abuzus), ali nemaju znake jasnog sindroma ili bolesti zavisnosti 3. Tretman, odnosno, leenje zavisnosti, po tipu drug free programa, to obuhvata i prevenciju recidiva i socijalnu reintegraciju zavisnika
191
4. Smanjivanje tete podrazumeva jedan drugaiji oblik prevencije i obuhvata mere koje se pokreu kada simptomi bolesti ve postoje ili su tetni dogaaji uestali; one bi trebalo da smanje ili prekinu glavne posledice po zdravlje pojedinaca ili posledice na drutvo kao celinu zbog korienja supstanci ili zbog ve razvijene zavisnosti. Tu spadaju npr.: - mere za spreavanje oteenja zdravlja pojedinca ili tete za drutvo zbog vonje pod uticajem psihoaktivnih supstanci, i druge mere za smanjivanje rizika zbog intoksiciranja psihoaktivnim supstancama - supstitucioni programi (metadon, buprenorfin, LAAM) sa ciljem redukovanja nivoa kriminaliteta na ulicama - zamena priceva sa ciljem redukcije rizika od HIV infekcije i infekcije hepatitisom B i C - formiranje terapijskih komuna. U prevenciju treba uvrstiti i programe za promociju zdravlja, kao i programe za smanjivanje stigmatizacije i ukidanje prepreka za pristup leenju. Oigledno je da uspeno suoavanje sa bolestima zavisnosti, kao drutvenim i medicinskim fenomenom koji je u ogromnoj ekspanziji, podrazumeva ispunjavanje dva kljuna zahteva: 1. integraciju svih savremenih znanja i naunih podataka kojima raspolae savremena adiktologija 2. uspostavljanje partnerstva i koordinacije mnogih vanih segmenata drutva, kao to su zdravstvo, prosveta, pravosue, policija, mediji i druge institucije graanskog drutva i nevladine organizacije kako bi se osmislio i inaugurisao kompleksan regulatorni drutveni mehanizam u formi sveobuhvatnog drutvenog dokumenta.
192
PREVENTION OF SUBSTANCE ABUSE

Petar Nastasic
Department for Substance Abuse, Institute of Mental Health, Belgrade
Abstract: In the last decade, our country has been facing significant increase of the number of young people seeking help due to psychic disorders related to substance abuse. It is a well-known fact that the onset of the process of substance abuse also involves social customs and regulatory mechanisms of the society. Within the process, individual developmental phases of the disorder can be identified: use and experimenting, harmful (hazardous) use and abuse, and finally, the phase of developed addiction to psychoactive substance. Modern scientific understanding of the neurobiochemistry of substance abuse indicates that the signs of addiction appear much earlier than can be clinically recognized from the viewpoint of traditional medical model. Therefore, psychosocial interventions, prevention, diagnostics and treatment of substance abuse should have wider and more comprehensive definitions, not relying to the medical model alone. Successful facing with the substance abuse as a social and medical phenomenon on the rise implies meeting two crucial demands: integration of all contemporary knowledge and scientific data available to the modern addictology; establishing partnership and coordination between important segments of the society in order to create and inaugurate a complex regulatory social mechanism in the form of a comprehensive social document. Key words: substance abuse, neurobiochemical bases, prevention, treatment, stigmatization
193
_______________________________________
Prim. Petar NASTASIC, MD, PhD, Neuropsychiatrist, Coordinator of the Department for Substance Abuse, Institute of Mental Health, Belgrade, Serbia and Montenegro. Prim. dr Petar NASTASI, dr sci med, neuropsihijatar, Koordinator Bloka za bolesti zavisnosti, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, Srbija i Crna Gora. E-mail address: imz.baz@EUnet.yu References 1. Nacionalna komisija za mentalno zdravlje. Nacionalna politika u oblasti mentalnog zdravlja i akcioni plan (nacrt 11): Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2004. www.imh.org.yu 2. ICD-10. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva. Beograd;1992. 3. World Health Organization. The World Healt Report 2002. Geneva: World Health Organization, 2002. 4. Medina-Mora ME. Prevention of substance abuse: a brief overview. World Psychiatry; 2005 February 4;1:25-31. 5. Nacionalna komisija za prevenciju bolesti zavisnosti: Situaciona analiza: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2005. 6. Nastasi P. Ne dozvoli da te droga izbaci iz igre. Beograd: Privredni pregled; 2004. 7. Nastasi P. Zavisnost bolest, poremeaj, leenje In: ori B. (urednik). ovek i lek. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2004. p. 127-139. 8. Schuckit MA. Drug and Alcohol Abuse. 5th ed. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2000. 9. World Health Organization. Neuroscience of Psychoactive Substance Use and Dependence. Geneva: World Health Organization; 2004.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/195-203/ Jovanovi M. Otvorena vrata, in prvi Uloga medija i kulture...
195
UDK: 616.89 056.24
OTVORENA VRATA, IN PRVI ULOGA MEDIJA I KULTURE U DESTIGMATIZACIJI PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA Mirjana Jovanovi Kabinet za glavobolju, Odsek za epilepsije i kliniku neurofiziologiju, Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Apstrakt: Destigmatizacija psihijatrijskih pacijenata profesionalni je i etiki imperativ, koji se, na preporuku Svetske zdravstvene organizacije i Svetskog udruenja psihijatara, sprovodi u sve veem broju zemalja sveta. Osnovni cilj ove kampanje je zatita prava psihijatrijskih pacijenata, kao i: bolji tok i ishod leenja, uspenije integrisanje pacijenta u drutvenu zajednicu, konano zatita i unapreenje mentalnog zdravlja, kao nacionalnog kapitala. Velika je uloga medija masovnog informisanja u pristupu problemima mentalnog zdravlja i osobama obolelim od nekog mentalnog poremeaja. Poslednja decenija je donela veoma zanimljive teorijske osnove (Mocartov efekat), a sve je vei broj i iskustava o izrazito pozitivnom uinku kulturnih vrednosti na osobu sa mentalnim poremeajem. Umetnost je oduvek bila znaajna spona izmeu pacijenta i drutvene zajednice. Kulturni krug sredom Instituta za mentalno zdravlje je osmiljen program humanizacije, poveanja prirodnosti, kreativnosti i edukativnosti terapijskog procesa bolnikog leenja. Ovaj upravo zapoeti ciklus vrhunskih kulturnih dogaaja i susreta sa znamenitim, autorskim linostima iz kulturnog i javnog ivota predstavlja doprinos antistigma kampanji i svojevrsni umetniki eksperiment u psihijatriji. Kljune rei: kultura, mediji, destigmatizacija, Mocartov efekat, umetniki eksperiment u psihijatriji
196
UVOD Stigma, koja neizbeno prati mentalni poremeaj, pacijente, kao i profesionalce iz ove oblasti, jedna je od glavnih prepreka za blagovremeno obraanje osobe sa nekim problemom odgovarajuem strunjaku, uspeno leenje i njegovu bolju ili potpunu resocijalizaciju, radno i porodino funkcionisanje uspostavljanje odgovarajueg kvaliteta ivota pacijenta i njegove porodice. Ovaj zlokobni pratilac bolesti, posebno psihijatrijske, postojao je oduvek, ali kao da se sa napretkom civilizacije, pa i psihijatrije kao nauke i struke uveavao. Anti-stigma programi, kao strategija u destigmatizaciji i prevazilaenju ove konice u poboljanju mentalnog zdravlja populacije, koje preporuuje Svetska zdravstvena organizacija, su: 1) odnosi sa javnou rad sa medijima, 2) promene u sistemu zdravstvene zatite u psihijatriji, 3) podrka pacijentima korisnicima i njihovim porodicama i 4) edukacija i trening (1). U ovom radu date su neke polazne, teorijske osnove problema destigmatizacije i uloge medija i kulture u procesima nastanka i nestanka stigme. Takoe je prikazan program nazvan Kulturni krug sredom, verovatno prvi ove vrste koncipiran i organizovan u naoj sredini. Uloga medija u destigmatizaciji Re logos, po uvenom grkom sofisti i retoru Gorgiji (V-IV vek p. n. e.) veliki je monik koji sasvim siunim i nevidljivim telom izvrava najboanstvenija dela: moe i strah zaustaviti, i bol ukloniti, i radosti izazvati i sauee pojaati. I obrnuto Ubi me prejaka re pisao je pesnik Branko Miljkovi. Ako ne ubija, re slama, slabi i manipulie. U svakom sluaju, mo rei je ogromna. Mentalno zdravlje: novo razumevanje i nova nada podnaslov je publikacije Izvetaj o svetskom zdravlju SZO iz 2001. (2) studije koja daje preporuke za reformu u oblasti psihijatrije i mentalnog zdravlja i definie deset principa akcijskog plana, od kojih je jedan unapreenje mentalnog zdravlja. Formulisan je spektar strategija za unapreenje mentalnog zdravlja i prevenciju mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja, koji su esti (javljaju se kod 25% populacije) i univerzalni. Jedna od njih je poveanje javne svesti, a moda najvea prepreka koju treba prevazii u drutvenoj zajednici je stigmatizacija i diskriminacija osoba sa mentalnim poremeajima i poremeajima ponaanja. Kroz istoriju je stav prema duevnom bolesniku postajao humaniji, ali ne i sa manje nepoverenja i straha (3). Tokom epoha menjao se pristup duevnom bolesniku kao greniku, rtvi ili izabraniku (4). British Journal of Psychiatry 2001. godine pie: Shizofrenija nastaje zato to mladi ljudi ne sluaju roditelje (5). Za prevazilaenje stigmatizacije i diskriminacije potrebna je edukacija zdravstvenih strunjaka i saradnika i niz reformi u organizaciji psihijatrij-
197
ske slube, ali, jo vanije informisanje i edukacija javnosti o mentalnim poremeajima, sa ciljem razbijanja predrasuda i ohrabrenja pozitivnih stavova i ponaanja (6,7). Neznanje i nedovoljna informisanost su demoni koji jaaju stigmu (8). Najbolji nain za promenu negativnog stava prema mentalnom poremeaju je antistigma kampanja. Stigma (gr. obeleje, beleg) pogaa psihijatrijskog bolesnika, ali i psihijatriju kao disciplinu i psihijatra kao lekara (9). Destigmatizacija osobe sa mentalnom poremeajem omoguava povoljniji tok i ishod leenja i bolju rehabilitaciju i resocijalizaciju bolesnika, a destigmatizacija psihijatrije i psihijatara lake i ranije obraanje lekaru osobe sa mentalnim problemom, blagovremenu intervenciju, sekundarnu prevenciju, samim tim zatitu i unapreenje mentalnog zdravlja, kao nacionalnog kapitala. Primeri antistigma kampanj koje su prethodne decenije zapoele u svetu su: Promena naina miljenja svaka porodica u zemlji Kraljevskog koleda psihijatara u Velikoj Britaniji i kampanja Svetskog udruenja psihijatara Otvorite vrata. U naoj sredini Antistigma kampanja je deo plana Nacionalne komisije za mentalno zdravlje, koja je zapoela juna 2004. akcijom Ujedinjene boje due, uz podrku SZO, Caritas Italija i Ministarstva zdravlja. Uloga medija masovnog informisanja je od izuzetnog znaaja u destigmatizaciji psihijatrijskih bolesnika i mentalnih poremeaja, ali i u oblikovanju drutvene svesti. U pristupu mentalnom poremeaju mnogi mediji za sada deluju uglavnom pogubno prikazuju negativne stereotipe, doprinose stigmatizaciji i formiranju i odravanju diskriminatorskih stavova o duevnom bolesniku i duevnim bolestima (10, 11). I kada se ne govori o mentalnim poremeajima, zapravo, naroito tada dominantni stil mnogih medija je senzacionalizam i loa, esto netana vest, to doprinosi pesimizmu i pasivnosti populacije, a neretko i agresivnim tendencijama. Nasuprot tome, objanjavanje i demistifikacija mentalnih poremeaja i promovisanje pozitivnih dogaaja, primera i pravih vrednosti izuzetno mono mogu delovati u destigmatizaciji i prevenciji mentalnih oboljenja. Razliiti oblici medija masovnog informisanja i komunikacije, ukljuujui i internet, mogu se koristiti za razvoj pozitivnog stava i ponaanja prema ljudima sa mentalnim poremeajima. Treba preduzeti aktivnosti na praenju, eliminisanju ili spreavanju upotrebe slika, poruka ili pria u medijima koji mogu imati negativne posledice na osobe sa mentalnim poremeajima. Promena sadanjeg preovlaujueg naina informisanja ima direktan uticaj na zatitu prava psihijatrijskih pacijenata i ljudskih prava, smanjenje psihopatologije i socijalne patologije i unapreenje mentalnog zdravlja. Mali je broj novinara koji se dre moralne konstante koja brani ivot a proklinje smrtoljublje napisano je povodom nedavne smrti novinara Stojana Cerovia, koji je svojevremeno rekao: Da nije na problem, moda, vie u manjku ivota nego u viku smrti?
198
Kultura ta drugo znai kultura ako ne izmamljivanje onog najfinijeg, najnenijeg i najsuptilnijeg iz grube materije ivota, putem umetnosti i ljubavi? (12). Veza izmeu stvaranja, zapravo umetnosti, i ponora, erupcija i stranputica ljudskih oseanja, misli i duha ne samo da je dobro poznata, ve oduvek i izuzetno privlana i za laike, i za strunjake, pa i za umetnike. Umetnost pomae lecnju bolesnog, ali i stimulie zdravog da se bolje ostvari. Svaki ovek je, po Jerotiu ne samo homo faber, homo ludens, homo religiosus, ve i homo creator. Stvaralatvo je udo, kako je rekao nas veliki mislilac i izvanredan poznavalac i ove sfere ovekovog bia stvaralatva, kao i same umetnosti. U svakom pojedincu tinja radoznala i kreativna crta bio on zdrav, bolestan ili, stabilno ili nestabilno izmeu ova dva stanja. Svako dete je sklono stvaranju, koje kasnije biva potisnuto sistemom obrazovanja, ili se, pak, razvija do umetnosti. Ova sklonost se, u nekom obliku, ponovo pojavljuje kod mentalno uzdrmane ili obolele osobe (13) u psihotinoj regresiji ili drugim psihikim stanjima. Muzika najapstraktnija, ali najkomunikativnija od svih umetnosti, ne prouzrokuje samo emocionalni, estetski i duhovni doivljaj, ve znaajno deluje na ovekove saznajne moi, uenje i kreativnost. Ovaj fenomen opisan je i nauno dokumentovan i nazvan Mocartov efekat (14, 15, 16). Proces kortikalne aktivacije u toku sluanja Mocartove muzike dokumentovan je i neuroslikanjem snimanjem magnetnom rezonancom (17). Pokazano je ak i pozitivno dejstvo na pacijente sa epilepsijom i na epileptina pranjenja u elektroencefalogramu, takoe u toku sluanja dela Volfganga Amadeusa Mocarta (18). Ne samo muzika, ve umetnost uopte, kao i mudra ili duhovita re, deluju podsticajno na osobu sa mentalnim poremeajem. Od ovih saznanja, razmiljanja i pojedinanih iskustava smo krenuli kada smo u Institutu za mentalno zdravlje, oktobra 2004, formirali Komisiju za kulturu. Ova grupa je, kao svoj prvi projekat, osmislila i realizovala program koncerata, predstava i susreta sa istaknutim, autorskim linostima nazvan Kulturni krug sredom, koji svoje susrete odrava svake tree srede u mesecu, u 18.30h, u Velikoj sali Instituta na IV spratu.
199
Cilj ovih susreta je da se leeim pacijentima omogui kontakt sa umetnikim i duhovnim vrednostima, i to sa dva pretpostavljena dejstva: smanjenje deprivacije i edukacija. Susreti se odvijaju u vreme kada su dnevne terapijske aktivnosti uveliko zavrene, a pacijenti preputeni sami sebi. Velika sala na IV spratu, prava mala kamerna sala sa sto mesta, inae namenjena strunim sastancima i predavanjima, prvi put je otvorila vrata pacijentima. Kulturni krug sredom Instituta za mentalno zdravlje je dragoceni deo terapijskog procesa, ali i mesto susreta i druenja pacijenata sa lekarima i osobljem. Introdukcija je bila juna 2004, sa dogaajem i kampanjom Ujedinjene boje due, pod pokroviteljstvom Caritas Italia i Ministarstva zdravlja Republike Srbije i SZO, a program koji se upravo odvija in prvi. Sledili smo ideju da naim pacijentima prikaemo samo vrhunske vrednosti, jer samo prave stvari nalaze pravi put i dovode do pravog dejstva. Do sada je bilo pet dogaaja. Prvi, kao most prema naem programu, bio je susret sa direktorom Beogradskog Zoo vrta Vukom Bojoviem, koji je svojom neposrednou i popularnou probio led. Sledeeg meseca nastupio je Kvartet Cammerata Serbica (nov reprezentativni orkestar, promoter UNICEF-a u ovoj sredini i orkestar koji nastupa sa najveim svetskim solistima i dirigentima), sa koncertom Mocartov efekat. Izvedena su dela Baha, Mocarta i Pjacole, a izvoai su bili Ljubia Jovanovi, flauta, Sandra Beli, violonelo, Marija pengler, violina i Ljubomir Milanovi, viola. U mesecu praznika, i to upravo na Bogojavljenje, koncert je odrao Akademski hor Obili sa repertoarom duhovne i svetovne muzike, predvoen dirigentom Da-
200
rinkom Mati-Marovi, sa solistima Radivojem Simiem, Zoranom Latkovi i drugima. Sledei dogaaj bio je Javni as radio reije profesora i studenata Fakulteta dramskih umetnosti. Spontani produetak ovog dogaaja je bila interaktivna radionica, u sledea dva dana i pacijenti su eleli da isprobaju mogunosti i svoga glasa i glasovnog ispoljavanja, ak i usmeravanja svojih emocija. Usledio je susret sa ahovskim velemajstorom Svetozarom Gligoriem, koji je odigrao simultanku sa pacijentima, a zatim govorio o vezi izmeu muzike, svoje prve ljubavi, koju sada ozbiljno prouava i aha. ah, poznato je, najbolje prikazuje sposobnost prostorno-vremenskog rezonovanja, kao bitnog kvaliteta kognitivnih sposobnosti, a pokazano je da upravo Mocartova muzika stimulie ove saznajne moi (19,20). Na kraju je velemajstor odsvirao deo iz Gervinove Rapsodije u plavom i dve svoje kompozicije. Iznenadno je iz publike izaao pacijent koji je bravurozno izveo dva virtuozna komada. Tako je ovaj peti susret savreno prikazao Mocartov efekat in vivo pre svega u delu velemajstora, a potom u neposrednom podsticajnom dejstvu na pacijenta. Kulturni krug sredom, kao pionirski poduhvat Instituta za mentalno zdravlje, koji je prerastao u svojevrstan umetniki eksperiment u psihijatriji na je doprinos Antistigma kampanji. Svi dogaaji su vizuelno i tonski dokumentovani. Materijal je sniman uz potovanje osnovnih prava pacijenata i namenjen samo za internu upotrebu. Dan posle, odeljenjima krui Knjiga utisaka, u kojoj se mogu proitati udesna zapaanja i doivljaji pacijenata, od kojih navodim jedan: Prvi dan u bolnici, a ono koncert klasine muzike. U ovom svetu uda su ipak mogua, a ovo je jedno od njih.
201
OPEN DOOR, ACT ONE THE ROLE OF MEDIA AND CULTURE IN DESTIGMATIZATION OF PSYCHIATRIC PATIENTS Mirjana Jovanovic Unit for Headaches, Department for Epilepsies and Clinical Neurophysiology, Institute of Mental Health, Belgrade
Abstract: Destigmatization of psychiatric patients is a professional and ethical imperative, conducted upon recommendation of the World Health Organization and the World Psychiatric Association in a growing number of countries around the world. The main objective of the campaign is to protect the rights of psychiatric patients as well as to provide better course and outcome of treatment, more successful integration of patients in the community and, finally, protection and promotion of mental health as the national capital. The role of mass media in the approach to mental health issues and persons suffering from mental disorder is immense. The past decade has brought some intriguing theoretical bases (the Mozart effect), with numerous experiences regarding the remarkably beneficial effect of cultural values on persons with mental disorder. The art has always been an important link between the patients and the social community. Wednesdays' cultural circle at the Institute of Mental Health is a program created with the aim to humanize the therapeutic process of the hospital treatment by making it more natural, creative and educational. It initiated the series of cultural events and meetings with prominent authors and celebrities as a contribution to the anti-stigma campaign and a unique artistic experiment in psychiatry. Key words: culture, media, destigmatization, the Mozart effect, artistic experiment in psychiatry
202
____________________________ Dr Mirjana JOVANOVIC, mr sci, neuropsihijatar, Kabinet za glavobolju, Odsek za epilepsije i kliniku neurofiziologiju, Institut za mentalno zdravlje, Beograd Mirjana JOVANOVIC, MD, MA, neuropsychiatrist, Headache Unit, Department for Epilepsies and Clinical Neurophysiology, Institute of Mental Health, Belgrade
E-mail address: mirjov@yuonline.net
References
1. Sartorius N, Shulze H. Conclusions and Recommendations: Reducing the Stigma Mental Illness. A report from Global Program of the World Psychiatric Association. Cambridge University Press 2005: 152-172. 2. SZO. Izvetaj o svetskom zdravlju 2001. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2003:107-117. 3. Faberga H. The culture and history of stigma in early modern and modern Western societies: a review of recent literature. Comprehensive Psychiatry 1991; 31: 289-306 4. Alexander L, Link B. The impact of stigmatisating attitudes towards people with mental illness. Journal of Mental Health 2003; 12(3): 271-289. 5. Crisp A. The tendency to stigmatise. British Journal of Psychiatry 2001; 178: 197-199. 6. Bolton J. How can we reduce the stigma in mental illness? BMJ Careers 2003; 326: 57-59. 7. Byrne P. Psychiatric stigma. British Journal of Psychiatry 2001; 178: 281-284. 8. Sayce L. From Psychiatric Patient to Citizen. Overcoming Discrimination and Social Exclusion. Basingstoke. Macmillan; 2002. 9. Sartorius N. Iatrogenic stigma of mental illness. British Medical Journal 2002; 324: 1470-1471. 10. Philio G. Media and Mental Distress. Harlow. Addison Wesley Longman; 1996. 11. Bolton J. Mental illness and the media. Psychiatric Bulletin 2000; 24: 345-346.
203
12. Cvajg S. Svet bezbednosti: Jueranji svet. Matica Srpska 1962: 13-37. 13. Jeroti V. Analitiki pristup umetniku i njegovom delu: Bolest i stvaranje. Beograd: BIGZ ;1976: 13-31. 14. Shaw GL. Keeping Mozart in Mind. 2nd ed. Elsevier Academic Press; 2004. 15. Gardner MF, Fox E, Knowles F, Jeffrey D. Learning improved by arts training. Nature 1996; 381: 284. 16. Grandin T, Peterson M, Shaw GL. Spatial-temporal versus language-analytic reasoning: The role of musical training. Arts Ed Policy Rev. 1998; 99: 11-14. 17. Muftuler LT, Bodner M, Shaw GL, Nalcioglu O. fMRI study on cortical activation correlates of listening to Mozart and to spatial-temporal processing. 2003. U tampi. 18. Shaw GL. The Mozart effect. Epilepsy & Behavior 2001; 2: 611-613. 19. Rauscher FH, Shaw GL, Ky KN. Listening to Mozart enhances spatial-temporal reasoning: towards a neurophysiological basis. Neurosci Lett 1995; 185: 44-47. 20. Hetland L. Listening to music enhances spatial-temporal reasoning. Evidence for the Mozart effect. J Aestetic Educ. 2000; 34: 105-148.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/205-210/ Aranelovi N, Gaji G, Milievi Kalai A, Kuno leenje naa iskustva
205
UDK: 616. 89 - 056.24 - 085
KUNO LEENJE NAA ISKUSTVA

Nataa Aranelovi1, Goran Gaji1, Aleksandra Milievi Kalai2
Institut za mentalno zdravlje, Dispanzer za odrasle, Beograd Gradski zavod za gerontologiju, kuno leenje i negu, Beograd
Apstrakt: Kuno leenje je jedan od segmenata sveobuhvatne psihijatrijske zatite i podrazumeva terapiju mentalnog bolesnika u porodici i terapiju njegove porodice. U radu ove vanbolnike terapijske zajednice uestvuju lanovi tima kunog leenja, bolesnici i lanovi porodice. lanovi tima kunog leenja daju podrku zdravijim i zrelijim obrascima ponaanja. Ova sluba pribliava psihijatrijsko leenje stanovnitvu i reaguje na zahteve pacijenata to je mogue bre. Indikacije za kuno leenje su svi psihijatrijski poremeaji koji iziskuju intenzivno leenje. Osnovni cilj kunog leenja je prevencija pogoranja i ponovnog prijema na bolniko leenje. Kljune rei: kuno leenje, sveobuhvatna psihijatrijska zatita, tree doba
206
Psihijat.dan., Suppl. /2005/37/1/205-210/ Aranelovi N, Gaji G, Milievi Kalai A, Kuno leenje naa iskustva
Kuno leenje kao strukturisana sluba vezana je za razvoj socijalne psihijatrije i psihijatrijskog rada u zajednici. Ono je jedan od segmenata sveobuhvatne psihijatrijske zatite u kome se mogu primeniti gotovo svi oblici medikamentne, individualne i grupne psihoterapije, socioterapije i radne terapije. Kako svaki vid leenja ima svoje idejne koncepte koji ga opravdavaju, tako i kuno leenje u prvi plan stavlja porodicu. Terapija mentalnog bolesnika u porodici i terapija njegove porodice upuuju na to da patoloku celinu ini porodica. U radu ove vanbolnike terapijske zajednice uestvuju lanovi tima kunog leenja, bolesnici i lanovi porodice. Gradei terapijski savez, lanovi tima daju podrku stabilnijim i zrelijim obrascima ponaanja. Intervencije u kui obavlja ekipa sastavljena od psihijatra, socijalnog radnika i medicinske sestre, a po potrebi, u ekipu se ukljuuju i strunjaci drugih profila. Njihovi zadaci su razliiti, ali su uzajamno povezani, tako da rezultiraju postizanjem definitivnog cilja, obezbedivi uslove za uzajamno upoznavanje i dobru komunikaciju. Efikasnost ekipe kunog leenja proizilazi iz sposobnosti praenja pacijentovog emocionalnog stanja uz otvorenost, prirodnost i iskrenost u kontaktu sa pacijentom. Od medicinske sestre u ekipi kunog leenja zahteva se samostalnost, angaovanje, umirivanje, zatita od agresije drugih, davanje podrke i objanjenja. Socijalni radnik pronalazi najbolja reenja socijalne zatite pacijenta u okviru postojeih modela. Zadatak ekipe kunog leenja mogue je realizovati spajanjem medicinsko-psiholokog i socijalnog modela delovanja. Savremeni psihijatrijski tretman podrazumeva maksimalno prilagoavanje leenju pacijenta. Ova sluba pribliava psihijatrijsko leenje stanovnitvu i reaguje na zahteve pacijenta to je mogue bre i na mestu gde se taj zahtev pojavi (1). Prednosti ovog leenja ogledaju se u sledeem: 1. brzo reagovanje i pruanje hitne pomoi u porodici u trenutku pogoranja bolesti, ime se smanjuje broj hospitalizacija i rehospitalizacija; 2. organizovanjem leenja u kui omoguava se bolji uvid u patologiju porodice i pruanje odgovarajue pomoi i drugim lanovima porodice; 3. leenje u kui daje vee mogunosti da se sagledaju i inioci sredine, koji mogu biti od znaaja za tok i ishod bolesti; 4. ekipa kunog leenja ima mogunost da utie na porodicu i socijalnu sredinu u izmeni neadekvatnog stava prema bolesniku; 5. kuno leenje otvara i pribliava psihijatrijsku slubu stanovnitvu i pozitivno utie na razvoj saradnje sa drugim zdravstvenim i socijalnim ustanovama;
207
6. razvijanjem kunog leenja prua se pomo porodicama bolesnika koje su zbog skraenog bolnikog leenja primile deo odgovornosti i optereenja za dalje leenje svog lana. Graenje terapijskog odnosa poinje od prvih kontakata lanova porodice sa patronanom sestrom, lekarom opte medicine, lekarom kunog leenja, domom zdravlja, centrom za socijalni rad, radnom organizacijom i dr. esti su otpori vezani za kulturoloke injenice: da okolina ne sazna da psihijatrijska ekipa dolazi u kuu. Otpori u porodici vezani su za oseanje krivice, a esto se ogledaju u odbacivanju pacijenta. Poetak kunog leenja je za mnoge pacijente praktino prvo leenje i smatramo da dijagnostika kategorija nije presudna za ukljuivanje pacijenta u kuno leenje. Pre bismo rekli da ovu vrstu tretmana diktira faza bolesti i stanje pacijenta. Moemo zakljuiti da su indikacije za kuno leenje svi psihijatrijski poremeaji koji iziskuju intenzivno leenja, kada hospitalizacija nije neophodna ili kada se iz bilo kojih razloga ne moe sprovesti. Ekipa kunog leenja je u situaciji da realno proceni hitnost, obavi procenu stanja i predloi najneophodniji nain leenja. Prva ekipa kunog leenja poela je sa radom u Institutu za mentalno zdravlje 1973. godine, za teritoriju optine Stari grad, da bi se 2001. godine aktivnost proirila, formiranjem jo jedne ekipe za optinu Savski Venac. Takoe, u Gradskom zavodu za gerontologiju radi ekipa za kuno leenje i negu od 1987. godine. Zavisno od kadrovskih mogunosti, zbrinjava stare, usamljene i funkcionalno zavisne osobe u deset gradskih optina. U naem radu u kunom leenju koriste se iskustva i one tehnike koje su ve proverene i uhodane u bolnikim i vanbolnikim uslovima. Ipak, postoji neto to odlikuje ovaj nain rada, a to je da se, osim rada sa porodicom u njenom ivotnom ambijentu, ostvaruje i jedan novi kvalitet odnosa sa psihijatrijskim bolesnikom. Ovaj odnos proizilazi iz posebnih uslova u kojima se susreemo sa bolesnikom: na njegovom terenu, bez autoriteta ustanove, lieni svega onoga to bolnica obino podrazumeva, bez uurbanosti, spremni da sasluamo. Razlozi zbog kojih zapoinjemo kuno leenje mogu biti sledei: 1. neuobiajeno, neodgovarajue i nekontrolisano ponaanje; 2. povlaenje, izolacija u kuu; 3. ugroavanje sebe; 4. ugroavanje drugih. Najei zahtevi za kuno leenje dolaze od strane porodice bolesnika, potom centra za socijalni rad, zatim drugih slubi IMZ i van njega. Nae iskustvo iz kunog leenja ukazuje da najee sreemo hronine psihoze, i to preteno starije bolesnike. Najrasprostranjenije su psihoze iz Sch kruga sa tendencijom povremenih pogoranja, gde 2/3 ovakvih pacijenata ostvaruje relativnu stabilnost u kunim uslovima. Kod novih sluajeva najee su Sch
208
psihoze i to kod osoba mlaeg uzrasta, a slede depresivne psihoze (2) i na kraju paranoidne, koje se ee sreu nego u bolnikim uslovima zbog relativno ouvanih kognitivnih sposobnosti pacijenta. Kod prvih epizoda afektivnih poremeaja, zbog visoke stope oporavka takvi pacijenti se ree nalaze na kunom leenju. Zato su znatno zastupljeniji bolesnici sa hroninim, dugotrajnim afektivnim poremeajima koji imaju tendenciju pogoranja i dovode do povlaenja i izolacije. Ustanovili smo da skoro 1/3 bolesnika u uslovima kunog leenja ima depresivni poremeaj. esto imamo i pacijente sa poetnom demencijom i psihotinim dekompenzacijama (depresivnog ili paranoidnog tipa). Psihijatrijsko praenje hroninih psihoza kunim leenjem ostvaruje neophodan kontinuitet, a ulaskom ekipe u ivotni ambijent pacijenta stvara se trajnija veza, koja omoguava da se u akutnim situacijama lake intervenie. Trudimo se da na dolazak u kuu bolesnika pripremi ili porodica ili neki saradnik sa kojim je bolesnik ve imao pozitivan kontakt. I pored toga, esto se suoavamo sa otporima razne vrste: svesnim i nesvesnim (3). Osnovni cilj nae slube je prevencija pogoranja i ponovnog prijema na bolniko leenje. Rad je usmeren na smanjenje izolovanosti populacije hroninih psihijatrijskih bolesnika i njihovo ukljuenje u manje ili vie otvoren sistem socijalne mree. Aktivnosti Odeljenja za unapreenje mentalnog zdravlja Gradskog zavoda za gerontologiju, kuno leenje i negu obuhvataju sva tri aspekta mentalnog zdravlja: 1. procenu i praenje mentalno obolelih; 2. program preventivne zatite i 3. program unapreenja pozitivnog mentalnog zdravlja. Kako je najvei broj pacijenata u treem dobu, za rano otkrivanje osoba sa mentalnim poremeajima koristi se Simonov skrining test, skrining koji je za otkrivanje prisustva psihikih poremeaja u starih osoba (Simon, 1968.), modifikovao profesor D. Petrovi. U korelaciji sa sociodemografskim faktorima rezultati ovog testa identifikuju ljude i faktore koje je potrebno detaljnije obraditi. Dijagnostiki postupak je isti kao i u drugim starosnim grupama, sa izvesnim osobenostima karakteristinim za tree doba. Pored pomenutog, koriste se testovne metode za kvantifikaciju kognitivnog i depresivnog poremeaja (MMSE i GDS skala), Huch Score i razni upitnici za evaluaciju trenutnih interesovanja i potreba. Od 1995. godine, tim u uem smislu su sainjavale dve vie medicinske sestre, jedna edukovana medicinska sestra i lekar neuropsihijatar, a iri svi zaposleni u kunom leenju, da bi od 2000. godine radila dva tima i jedna edukovana medicinska sestra. Zbrinut je veliki broj pacijenata, to je ilustrovano godinjim izvetajem o radu. Istovremeno je uraen veliki broj istraivanja na bazi kontinuiranog praenja pacijenata, sa namerom da se psihiki obolele osobe, prevashodno tree dobi, adekvatno zbrinu u zajednici.
209
HOME TREATMENT OUR EXPERIENCES

Natasa Arandjelovic1, Goran Gajic1, Aleksandra Milicevic Kalasic2
Institute of Mental Health, Outpatient Department for Adults, Belgrade 2 Municipal for Gerontology, Home Treatment and Care, Belgrade
Abstract: Home treatment is one of the segments of comprehensive psychiatric care with the therapy intended for the mental patient within his/her family and for the family itself. Activities of the non-hospital therapeutic community involve the home treatment team, the patients and members of their families. Members of the home treatment team provide support for the healthier and more mature behavioral patterns. The service brings psychiatric treatment closer to the population and reacts to the patients' demands as quick as possible. All psychiatric disorders that require intensive treatment are indicated for home treatment. The main objective of home treatment is the prevention of relapse and re-admission to hospital treatment. Key words: home treatment, comprehensive psychiatric care, third age
210
___________________________
Nataa ARANELOVI, neuropsihijatar, Institut za mentalno zdravlje, Koordinator Dispanzera za odrasle, Beograd Natasa ARANDJELOVIC, MD, Neuropsychiatrist, Institute of Mental Health, Coordinator of the Outpatient Department for Adults, Belgrade E-mail address: djordjea@beotel.yu References 1. ori B. Sluba za kuno leenje odraslih kao deo sveobuhvatne psihijatrijske zatite. Psihijatrija danas 1995; 27, 1-2, 91-111. 2. ori B. Znaenje depresije u kunom leenju, Zbornik saetaka X Kongresa psihijatara Jugoslavije; Ni, 25-29.10.1995. 3. uki T. Problemi terapeuta u radu sa porodinom grupom u kunim uslovima. Psihijatrija danas 1978; 1, 113-115.
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/211-213/ Milievi Kalai A. Iskustva odeljenja za unapreenje mentalnog zdravlja...
211
UDK: 613.86 053.9
ISKUSTVA ODELJENJA ZA UNAPREENJE MENTALNOG ZDRAVLJA GRADSKOG ZAVODA ZA GERONTOLOGIJU, KUNO LEENJE I NEGU
Aleksandra Milievi Kalai
Gradski zavod za gerontologiju, kuno leenje i negu, Beograd
Apstrakt: Odeljenje za unapreenje mentalnog zdravlja Gradskog zavoda za gerontologiju, kuno leenje i negu je njegov integralni deo od osnivanja 1987. godine, sa aktivnostima koje obuhvataju sva tri aspekta mentalnog zdravlja. Pored uputa nadlenog lekara, u korelaciji sa sociodemografskim faktorima, rezultati Simonovog testa identifikuju pacijente koji prolaze standardnu neuropsihijatrijsku evaluaciju i zbrinjavanje u svom domu. Do sada je zbrinut veliki broj pacijenata, to je ilustrovano godinjim izvetajima o radu. Princip rada pomenutog Odeljenja je jedan od naina zbrinjavanja osoba treeg doba u zajednici. Kljune rei: tree doba, mentalno zdravlje, kuno leenje
212
Gradski zavod za gerontologiju, kuno leenje i negu zbrinjava, kadrovskim mogunostima ogranien broj starih, usamljenih i funkcionalno zavisnih osoba u deset gradskih optina. Odeljenje za unapreenje mentalnog zdravlja je integralni deo od osnivanja 1987. godine. Aktivnosti obuhvataju sva tri aspekta mentalnog zdravlja: 1. procenu i praenje mentalno obolelih; 2. program preventivne zatite i 3. program unapreenja pozitivnog mentalnog zdravlja. Kako je najvei broj pacijenata u treem dobu, za rano otkrivanje osoba sa mentalnim poremeajima koristi se Simonov skrining test za otkrivanje prisustva psihikih poremeaja u starih osoba (Simon, 1968), koji je modifikovao prof. Duan Petrovi. U korelaciji sa sociodemografskim faktorima rezultati ovog testa identifikujuju ljude i faktore koje je potrebno detaljnije obraditi. Dijagnostiki postupak je isti kao i u drugim starosnim grupama, sa izvesnim osobenostima karakteristinim za tree doba. Pored pomenutog, koriste se testovne metode za kvantifikaciju kognitivnog i depresivnog poremeaja (MMSE i GDS skala), Huchinsky Score i razni upitnici za procenu trenutnih interesovanja i potreba. Od 1995. godine tim u uem smislu sainjavaju dve vie medicinske sestre, jedna edukovana medicinska sestra i lekar neuropsihijatar, a ire svi zaposleni u kunom leenju, da bi od 2000. godine radila dva tima i jedna edukovana medicinska sestra. Zbrinut je veliki broj pacijenata, to je ilustrovano godinjim izvetajima o radu. Istovremeno je uraen veliki broj istraivanja na bazi kontinuiranog praenja pacijenata, sa namerom da se psihiki obolele osobe, prevashodno tree dobi, adekvatno zbrinu u zajednici (Grafikon 1).
O DELJENJA ZA UNAPREENJE MENTALNO G ZDRAVLJA 1994-2004 ambulantni pre gle di

4000 3500 3000 2500 2000 1500
pose te se stara 611 1117 1108 483 548 668 393 806 720 1054 989 835 492 broj skrininga 625 804 nps pose te
851 807 730 608 887 723 391 465 321 583 327 1000 1203 1261 1163 1045 1012 1358 1109 1207 1030 1219 1274 500
0
95 19 94 19 8 07 =2 N 04 3 20 27 =2 N 03 5 20 58 =2 N 02 6 20 19 =2 N 01 6 20 22 =2 N 4 00 16 20 =2 N 99 0 19 12 =2 N 98 1 19 83 =1 N 97 9 19 80 =1 N 96 8 19 43 =1 6 68 =1 N
213
EXPERIENCES OF THE DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH PROMOTION OF THE MUNICIPAL INSTITUTE FOR GERONTOLOGY, HOME TREATMENT AND CARE
Aleksandra Milicevic Kalasic
Municipal Institute for Gerontology, Home Treatment and Care, Belgrade
Abstract: The Department of mental health promotion is the integral part of the Municipal Institute for Gerontology, Home Treatment and Care since it was established in 1987, with the activities in all three aspects of mental health care. Beside the referral from the physician in charge, in correlation with sociodemographic factors, the patients to undergo standard neuropsychiatric evaluation and receive care in their home are identified with the use of Simon test. To this moment, a large number of patients have received adequate care, as illustrated in the annual activity reports. The Department principle of work is one of the ways of community care for the senior citizens. Key words: third age, mental health, home treatment
____________________________ Prim. dr Aleksandra MILIEVI KALAI, dr sci, Gradski zavod za gerontologiju, kuno leenje i negu, Beograd. Prim. Aleksandra MILICEVIC KALASIC, MD, PhD, Municipal Institute for Gerontology, Home Treatment and Care, Belgrade. E-mail address: aleksandrak@excite.com
Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/215-221/ Kalendar kongresa
215
KALENDAR KONGRESA
2006.
The International Congress on Gait & Mental Function The Interplay Between Walking, Behaviour and Cognition February 3-5, 2006, Madrid, Spain Email: GAIT@mail.vresp.com Website : http://www.kenes.com/gait/mailshots/mailshot4.htm WPA Sponsored Section Meeting Psyche and Art Seminar February 14-17, 2006, Djerba, Tunisia Organizer: WPA Section on Art and Psychiatry Collaboration: Schattauer Verlag Publishers Contact: Dr. Hans Otto Thomashoff E-mail: thomashoff@utanet.at WPA Co-sponsored Conference International Congress on Women Mental Health and Medicine February 23-26, 2006, Medellin, Colombia Organizer: University CES Contact: Dra. Silvia L. Gaviria E-mail: sgaviria1@epm.net.co WPA Co-sponsored Conference VII Virtual Congress of Psychiatry (Interpsiquis 2006) February 1-28, 2006, Palma de Malloca, Spain Organizer: Interpsiquis 2006 - Dr. Pedro Moreno Contact: Dr. Pedro Moreno E-mail: secretaria@psiquiatria.com Website: www.interpsiquis.com The International Congress on Gait and Mental Function The interplay between walking, behaviour and cognition February 35, 2006, Madrid, Spain Website: http://www.kenes.com/gait/sc_prog.asp E-mail: Kenes_International@mail.vresp.com WPA Co-sponsored Conference of International Society for Affective Disorders, organized by the International Society for Affective Disorders, Affective Disorders: Integrated Approaches Across The Lifespan March 36 2006, Lisbon, Portugal Contact: Carolina Holebrook E-mail: Carolina.holebrook@iop.kcl.ac.uk Website: www.isad.org.uk 14th European Congress of Psychiatry New perspectives on treatment in psychiatry March 48, 2006, Nice, France Deadline for abstract submission: November 15, 2005. E-mail: aep2006@kenes.com Website: http://www.kenes.com/aep2006 Association of European Psychiatrists 14th European Congress of Psychiatry March 610, 2006, Nice, France Website: www.kenes.com/aep2006 Email: aep2006@kenes.com
216
WPA Co-sponsored Conference National Association for the Dually Diagnosed (NADD) VI International Congress March 15-18, 2006, Boston, USA Organizer: National Association for the Dually Diagnosed (NADD) Collaboration: WPA Section on Mental Retardation Contact: Dr. Roberto Fletcher E-mail: rfletcher@thenadd.org Website: www.thenadd.org I Congreso Argentino De Salud Mental 2006 March 16-18, 2006, Buenos Aires, Argentina Email: info@aasm.org.ar Website: www.aasm.org.ar WPA Zonal Meeting and APAL Regional Meeting: Working together towards a Consensus on Mental Health March 23-25, 2006, Caracas, Venezuela E-mails: wpaapalmeeting2006@yahoo.com Website: www.tilesa.es/wpazone4 WPA Regional Meeting & Second Pan-American Congress of Mental Health, hosted by the Cuban Psychiatric Association March 2931, 2006, Habana, Cuba Contact: Dr. Tania A. Peon, E-mail: felices@infomed.sld.cu Website: www.felices.sld.cu, www.loseventos.cu/saludmental2006
WPA Thematic Conference, hosted by the Lopez Ibor Foundation, WPA Juan J. Lopez Ibor Centennial Congress: Umbrales y Confines de la Psiquatria - Thresholds and Limits of Psychiatry
April 1921, 2006, Madrid, Spain Contact: Prof. Juan J. Lopez-Ibor, Jr. E-mail: jli@lopez-ibor.com Website: www.tilesa.es/centenariolopezibor WPA Thematic Conference, hosted by the Lopez Ibor Foundation April 2023, 2006, Madrid, Spain Email: jli@lopez-ibor.com 8th Headache Congress April 2629, 2006, Valencia, Spain E-mail: headache@kenes.com?subject=Headache Website: ehf-org.org Psychosomatic Medicine Meetings II Psychoanalysis & Neuroscience April 28-29, 2006, Istanbul, Turkey E-mail: drmineozmen@yahoo.com Website: www.psikosomatiktipbulusmalari.org 11th International Conference Association of Psychology & Psychiatry for adults & children (A.P.P.A.C.) May 25, 2006, Athens, Greece Website: www.epsep.org.gr E-mail: appachellas@yahoo.gr
217
World Forum for Mental Health 8th World Congress on Inovations in Psychiatric Research Present & Future May 8-10, 2006, Oxford, UK Email: worldforum@aol.com Secretariat: P.O. Box B135, Huddersfield, HD1 1ZG, UK WPA Co-sponsored XXIII Congress of the Spanish Association of Neuropsychiatry May 1013,2006, Bilbao, Spain Contact: Dr. Oscar Martinez Azumendi E-mail: oscarmar@wpanet.org Website: www.ome-aen.org/23congresoaen 13th European Symposium, organized by the Section Epidemiology and Social Psychiatry of the Association of European Psychiatrists (AEP) Prevention and Treatment of Psychiatric Disorders June 1417, 2006, Bordeaux, France Tel +335 56 32 82 29, Fax +335 56 32 79 53 Email: congress@congress.fr IV World Congress on Traumatic Stress Trauma and Community Global perspectives and responses June 2124, 2006, Buenos Aires, Argentina Email: info@4tswc.org Website: www.4tswc.org WPA International Congress, hosted by the Psychiatric Association of Turkey and the Turkish Neuropsychiatric Society July 1216, 2006, Istanbul, Turkey Contact: Prof. Levent Kuey E-mail: kueyl@superonline.com Website: www.wpa2006istanbul.org 14th congress of the European Association for Psychotherapy July 1316, 2006, London, Great Britain Information: lisad@psychotherapy.org.uk 2nd Biennial Regional Group Conference of the International Society for Bipolar Disorders August 2-4, 2006, Edinburgh, Scotland Email: isbd@kenes.com Website: http://www.kenes.com/isbd 3rd congress of the Asian Association for Psychotherapy in Tokyo August 28September 1, 2006, Japan Information: www.the-convention.co.jp/06icptj WPA Co-sponsored VIII Argentinean Congress of Neuropsychiatry, IV Latin American Congress of Neuropsychiatry and DC Alzheimer's Disease Meeting, organized by the Asociacion Neuropsiquiatrica Argentina September 58, 2006, Buenos Aires, Argentina Contact: Leandro Tortora E-mail: info@stpweb.com.ar Website: www.neuropsiquiatria.org.ar
218
11th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour From Greenland to the Caucasus, from the Urals to Iberia September 912, 2006, Portoro, Slovenia Deadline for abstract submission: 1 February 2006 Website: www.esssb11-slo.org E-mail: scientific@esssb11-slo.org WPA Co-Sponsored Conference VI World Congress of Depressive Disorders and International Symposium on Addictive Disorders September 13-16, 2006, Mendoza, Argentina Contact: Dr Jorge Nazar E-mail: jorgenazar@hotmail.com Website: www.mendoza2006.org WPA Co-sponsored XIX World Congress of the International Federation for Psychotherapy, organized by the Japanese Federation of Psychotherapy September 2528, 2006, Tokyo, Japan Contact: Dr. Tsutomu Sakuta E-mail: sakuta-nakayama@cb.wakwak.com VIII Anual Meeting of the International Society for Addiction Medicine A World of Drugs, A Universe of Therapies September 2730, 2006, Oporto, Portugal E-mail: psiquiatria@med.up.pt WPA Co-sponsored VI World Congress of Depressive Disorders and International Symposium on Addictive Disorders September 2730, 2006, Mendoza, Argentina Contact: Dr. Jorge Nazar E-mail: jorge_nazar@hotmail.com Website: www.mendoza2006.org XV IFTA World Congress Reflection, Resilience and Hope; Strengthening Foundations October 4-7. 2006, Reykjavk Iceland E-mail: ifta2006@removemenow.org Website: http://www.ifta2006.org WPA Co-sponsored XXIV Latin American Psychiatric Association (APAL) Congress November 14,2006, Santo Domingo, Dominican Republic Contact: Dr. Cesar Mella E-mail: cesarm2@verizon.net.do WPA Co-sponsored 56th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association November 912, 2006, Toronto, Ontario, Canada Contact: Dr. Alex Saunders E-mail: asaunders@cpa-apc.org Website: www.cpa-apc.org WPA Regional Meeting, hosted by the Peruvian Psychiatric Association November 2325, 2006, Lima, Peru Contact: Dr. Elard Sanchez Tejada E-mail: app@amauta.rcp.net.pe
219
2007.
WPA Regional Meeting, hosted by the Hungarian Psychiatric Association January 2427, 2007, Budapest, Hungary Contact: Dr. Tury Ferenc E-mail: tury@axelero.hu Website: www.mpt.iif.hu WPA Regional Meeting, hosted by the Kenya Psychiatric Association March 2224, 2007, Nairobi, Kenya Contact: Dr. Frank G. Njenga E-mail: fnjenga@africaonline.co.ke WPA Section Meeting of Section on Interdisciplinary Collaboration. Third International Congress on Hormones, Brain and Neuropsychopharmacology. April 2007, Marrakech, Morocco Contact: Dr. Uriel M. Halbreich E-mail: urielh@acsu.buffalo.edu WPA Regional Meeting, hosted by the Korean Neuropsychiatric Association April 1821,2007, Seoul, Korea Contact: Dr.Yong Sik Kim E-mail: kpa3355@kornet.net WPA Thematic Conference, hosted by the Eunomia Study Group, Coercive Treatment in Psychiatry June 68, 2007, Dresden, Germany Contact: Dr. Thomas Kallert E-mail: thomas.kallert@mailbox.tu-dresden.de Website: www.eunomia-study.net 13th International Headache Congress June 28 July 1, 2007, Stockholm, Sweden Scientific Programme Committee e-mail: carl.dahlof@migraineclinic.se WPA Regional Meeting, hosted by the Shangai Mental Health Center September 2023,2007, Shangai, China Contact: Dr. Zeping Xiao E-mail: xzpdgj@online.sh.cn WPA Regional Meeting, hosted by the Argentinean Association of Psychiatrists (AAP). XIV Congress of the Argentinean Association of Psychiatrists October, 2007, Buenos Aires, Argentina Contact: Dr. Nestor F. Marchant E-mail: aap@aap.org.ar Website: www.aap.org.ar WPA Co-sponsored Annual Meeting of the International Society of Addiction Medicine (ISAM) October 2328, 2007, Cairo, Egypt Contact: Dr. Nady El-Guebaly E-mail: nady.el-guebaly@calgaryhealthregion.ca
220
WPA International Congress, hosted by the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) November 28December 2, 2007, Melbourne, Australia Contact: Sharon Brownie E-mail: Sharon.brownie@ranzcp.org Website: www.ranzcp.org
2008.
WPA Thematic Conference on Depression and Relevant Psychiatric Conditions in Primary Care, hosted by the Spanish Society of Psychiatry June 1921, 2008, Granada, Spain Contact: Dr. Francisco Torres E-mail: ftorres@ugr.es XIV World Congress of Psychiatry, hosted by the Czech Psychiatric Association September 1925, 2008, Prague, Czech Republic Contact: Dr. Jiri Raboch E-mail: raboch@mbox.cesnet.cz
2011.
XV World Congress of Psychiatry, hosted by the Argentina Association of Psychiatrist (AAP), the Association of Argentinean Psychiatrists (APSA), and the Foundation for Interdisciplinary Investigation of Communication (FINTECO) August or September 2011, Buenos Aires, Argentina Contact: Mariano R. Castex E-mail: mcastex@congresosint.com.ar Website: www.congresosint.com.ar
WEBSITE
WPA ONLINE http://www.wpanet.org WPA International Congress Istanbul, Turkey, July 12 -16, 2006 WPA International Congress - Melbourne, Australia, November 28 December 2, 2007 XIV WPA World Congress of Psychiatry, Prague, Czech Republic, September 19-25, 2008 WPA Athens Electronic Congress Electronic Bulletin, November 2005, #33 Supplement to World Psychiatry: "Stigma and Mental Disorders: International Perspectives" Science & Care - Bulletin of the WPA Scientific Sections, Apr June 2005 World Psychiatry - Official Journal of the WPA, Volume 4, Number 3 October 2005 WPA News WPA Bulletin on Depression The diagnosis and treatment of depression: regional perspective Vol. 10 - N 29, 2005 Advances in Psychiatry, Second Volume, 2005
221
WHO ONLINE
The WHO press release 'End human rights violations against people with mental disorders' http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr68/en/index.html The photo essay 'Denied Citizens: Mental Health and Human Rights' http://www.who.int/features/2005/mental_health/en/index.html Mental health and human rights factsheet http://www.who.int/mental_health/policy/en/ WHO's response - Mental Health Policy Project: Addressing Needs, Improving Services http://www.who.int/mental_health/policy/MHPP_brochure_English.pdf WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation http://www.who.int/mental_health/policy/resource_book_MHLeg.pdf The WHO Press release under http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2005/np14/en/index.html The fact sheet on mental health, human rights and legislation http://www.who.int/mental_health/policy/fact_sheet_mnh_hr_leg_2105.pdf
INTERVENTION
International Journal of Mental Health, Psychosocial Work and Counselling in Areas of Armed Conflict (The complete text of Intervention is available approximately six months after publication) http://www.interventionjournal.com
LONDON DEVELOPMENT CENTRE AUGUST BULLETIN

http://www.londondevelopmentcentre.org
TORTURE Journal - volume 15, TORTURE /2005

http://www.irct.org/Default.aspx?ID=95
FIRST EDITION OF HEALTH AND HUMAN RIGHTS INFO NEWSLETTER

http://www.hhri.org
Institut za mentalno zdravlje Palmotieva 37, 11000 Beograd, Srbija Tel/faks 3236-353, 3226-925 www.imh.org.rs Institute of Mental Health Palmoticeva 37, 11000 Belgrade, Serbia Tel/fax 3236-353, 3226-925 www.imh.org.rs

Psihijatrija Danas 2005-1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psihijatrija Danas 2005-1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PSYCHIATRY TODAY

Official Journal of the Serbian Psychiatric Association

asopis Udruenja psihijatara Srbije

UDK 616.89 ISSN-0350-2538

Psihijat. dan. Supplementum 2005/37/1/1-226/ PSIHIJATRIJA DANAS

Tri paradigme stare psihijatrije

Psihijat. dan. Supplementum 2005/37/1/1-226/

PSYCHIATRY TODAY YEAR 37 BELGRADE CONTENTS

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/5-6/ Uvod

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/5-6/ Uvod

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/7-8/ Editorial

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/7-8/ Editorial

ZATITA MENTALNOG ZDRAVLJA U SRBIJI IZAZOVI I REENJA

MENTAL HEALTH CARE IN SERBIA CHALLENGES AND SOLUTIONS

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/27-31/ Sera P. Tri paradigme stare psihijatrije

TRI PARADIGME STARE PSIHIJATRIJE

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/27-31/ Sera P. Tri paradigme stare psihijatrije

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/27-31/ Sera P. Tri paradigme stare psihijatrije

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/27-31/ Sera P. Tri paradigme stare psihijatrije

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/27-31/ Sera P. Tri paradigme stare psihijatrije

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry

THREE PARADIGMS OF OLD PSYCHIATRY

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

ULOGA ISTRAIVANJA U ZATITI MENTALNOG ZDRAVLJA

THE ROLE OF RESEARCH IN DEVELOPING MENTAL HEALTH CARE

UDK: 613.86 (94)

UDK: 001.891 : 613.86

MENTALNO ZDRAVLJE DECE I MLADIH U LONDONU

Broj Osoblje u irih/ irim/ nacio- nacionalnalnih nim timova timovima

364,002 339,176 277,814 11,114,268

2/3 1/3 1/1 74/130

1/2 1/1 0/1 55/74

223.21 431.16 233.69

200.71 305.43 158.34 6021.03

22.5 125.73 75.35 1740.25

Tabela 3. Ukupna radna snaga (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003)

puno PZZ radno PZZ vreme 44.9

45.68 12.36 55.06

317.70 223.21 431.16 233.69 7761.28

56.10 7.20 314.66 5.50

7.60 2.30 57.20

31.40 8.90 45.70 15.20

7.50 0.20 31.75 2.60

96.00 89.85 65.42 54.52 72.20 63.50 29.33 31.40

21.43 14.33 10.78

Tabela 4. Ukupan broj sluajeva (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003)

MENTAL HEALTH OF CHILDREN AND ADOLESCENTS IN LONDON

Table 1 The Four Tier CAMHS Framework of Organisation of Services

Key Components, Professionals and Functions of Tiered CAMHS

Tier 1. A primary level which includes interventions by:

0/1 55/74 44/56

England 11,114,268 74/130

Table 3 Total Workforce Adapted from Mapping Exercise Atlas 2003

PMHW WTE PMHW WTE PMHW WTE PMHW

90.16 56.10 7.20

70.52 48.30 18.72

4.80 34.23 7.50 32.40 0.20 18.60

4.50 5.20 1.10 14.33