TELEFON

: 8837148
8828890
8831004 / 8831129
8834558 / 8834559
8890988

PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI

JALAN PADANG
81900 KOTA TINGGI
JOHOR

YANG DIPERTUA
SETIAUSAHA
PEJABAT AM
PEJABAT AM
PUSAT INFORMASI
PELANCONGAN

TELEFAX
: 8834015
TALIAN BEBAS TOL : 1 - 800 880620
LAMAN WEB
: www.mdkt.gov.my

Harga: RM 1.00

No. Siri:

PERMOHONAN JAWATAN KOSONG

JAWATAN DIPOHON : .............................................................................................
PERINGATAN :
1. Pemohon-pemohon adalah diminta mengisi borang ini dengan LENGKAP
(menggunakan tulisan tangan dan huruf besar)
2. Sila sertakan salinan kad pengenalan, sijil kelahiran dan SEMUA sijil-sijil akademik dan
ko-kurikulum yang berkaitan dan disahkan
3. Gambar yang diletakkan di borang ini tidak akan dikembalikan
4. Permohonan yang lengkap dan terpilih sahaja akan ditemuduga
5. Permohonan yang tidak dapat sebarang jawapan selepas enam (6) bulan dari tarikh
tutup iklan hendaklah menganggap permohonan TIDAK BERJAYA
6. Borang permohonan yang diperolehi daripada laman rasmi Majlis Daerah Kota Tinggi
hendaklah disertakan Wang Pos sebanyak RM 1.00 sahaja
7. Alamatkan permohonan kepada Yang Dipertua Majlis Daerah Kota Tinggi, Jalan Padang,
81900 Kota Tinggi

Lekatkan sekeping
gambar berukuran
passport di sini

BAHAGIAN A : MAKLUMAT DIRI

1. Nama Pemohon

: .

2. Alamat Surat
Menyurat

: .
.
..

3. No. Telefon (Rumah): 4.

No. Telefon (Bimbit): ...

5. Tarikh Lahir

: 6.

Tempat Lahir : ..

7. Jantina

: Lelaki / Perempuan

Agama

9. No. K/P (Lama)

: 10.

11. Taraf Perkahwinan :

(a) Bujang
(
(b) Berkahwin (

12. Umur pada tarikh tutup iklan

8.

: ..

No. K/P (Baru)

)
)

: tahun

13. Pengetahuan Bahasa atau Loghat :

Pertuturan :

1. B. Malaysia 2. B. Inggeris

3. Lain-lain nyatakan :

Tulisan

1. Rumi

3. Lain-lain nyatakan :

2. Jawi

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

(a) Butir-butir Lengkap Mengenai Persekolahan
NAMA SEKOLAH

TAHUN SEKOLAH
DARI
HINGGA

KELULUSAN TERTINGGI
YANG DICAPAI

(b) Keputusan Peperiksaan Persekolahan

SUBJEK

(i)

SRP / PMR
TAHUN :
PANGKAT :

SPM
TAHUN :
PANGKAT :

STPM
TAHUN :
PANGKAT :

Lisan Bahasa Melayu SPM : Lulus .. Gagal .

(c) Kelulusan Tertinggi

1. Sijil
1.1 Universiti / Institut : .
1.2 Bidang Pengkhususan : ..
1.3 GPA / CGPA : .
2

Diploma
2.1 Universiti / Institut : .
2.2 Bidang Pengkhususan : ..
2.3 GPA / CGPA : .

Ijazah
3.1 Universiti / Institut : .
3.2 Bidang Pengkhususan : ..
3.3 GPA / CGPA : .
KEGIATAN AKTIVITI LUAR SEKOLAH

Kelab : ...................................................................................................................................................................................
Pasukan Beruniform : ...........................................................................................................................................................
Persatuan : ............................................................................................................................................................................
Lain-lain : ..............................................................................................................................................................................
BAHAGIAN C : MAKLUMAT PEKERJAAN
(a) Sekiranya anda pernah bekerja sila isikan ruang di bawah ini.
NAMA MAJIKAN

JAWATAN

GAJI

TEMPOH
DARI
HINGGA

BAHAGIAN D : KETERANGAN MENGENAI IBU / BAPA / PENJAGA

1. Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ..........................................................................................................................................
2. Taraf Kerakyatan :
2.1
2.2
2.3
2.4

Warganegara
Penduduk Tetap
Penduduk Sementara
Lain-lain, Nyatakan

3. Pekerjaan : .............................................................................................

Gaji : ......................................................

BAHAGIAN E : PERAKUAN DIRI

Nama serta alamat dan pekerjaan 2 orang yang tahu akan hal diri saya (bukan saudara mara pemohon)
1. Nama

: ..................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................
Alamat

: ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

2. Nama

: ..................................................................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................
Alamat

: ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Saya akui bahawa keterangan yang saya beri di dalam permohonan ini adalah benar dan betul. Saya memahami
bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya
telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta.

.................................................................................
Tandatangan pemohon

............................................................
Tarikh