PERCUMA

SPA.1 - PINDAAN 1/98

SABAH, MALAYSIA

PERMOHONAN JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN AWAM NEGERI SABAH

CALON-CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT DENGAN JELAS DALAM SEMUA RUANG DI TIAP-TIAP HALAMAN INI MUNGKIN TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN BACA ARAHAN-ARAHAN YANG BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG 1. Borang ini hendaklah diisi di dalam dua salinan oleh pemohon dengan tulisan tangannya sendiri. 2. Sebelum borang ini diisi, bacalah iklan jawatan itu dengan teliti, JANGAN memohon jika anda tidak mempunyai kelayakan seperti yang dikehendaki di dalam iklan. 3. Adalah menjadi kesalahan memberikan maklumat palsu di dalam borang ini dan jika sabit kesalahannya boleh dipenjara sehingga satu tahun atau denda atau kedua-duanya sekali. 4. Tuliskan "TIADA" di ruang yang tidak berkenaan. 5. Jangan isikan ruang yang bertulis "UNTUK KEGUNAAN PEJABAT".

*Nama Jawatan yang dipohon

Gred

No. Kenyataan S.P.A

Tarikh Permohonan Ditutup

Untuk kegunaan Pejabat

*Isikan mengikut pilihan utama jika anda memohon lebih dari satu jawatan untuk dipertimbangkan. Borang ini boleh didapati dengan percuma dari dan Pejabat-pejabat Daerah. Pejabat Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Negeri

BAHAGIAN 1
1. Nama:

2. Nama-nama lain (jika ada) Nama dalam tulisan Cina (bagi yang keturunan Cina sahaja):

3. (i) Tarikh Lahir: .... (ii) Umur : .....

4.

Tempat Kelahiran: ....

5. Nombor Kad Pengenalan: [Baru] ........... 8. DATA PERIBADI IBU BAPA :

6. Jantina (tandakan di dalam kotak yang berkenaan

Lelaki Perempuan

(i) Nama Bapa Tarikh Lahir Tempat Lahir YA/TIDAK Suku Kaum

: ... : ... : .. :

7. KEWARGANEGARAAN: (a) Adakah anda seorang warganegara Malaysia? (i) Nombor Sijil Kewarganegaraan (jika ada).

(b) Jika anda seorang warganegara Malaysia: (i) Adakah anda berasal dari Sabah? YA/TIDAK

Kad Pengenalan : .. Warganegara : ...

Adakah Bapa anda mampunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? (Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya yang disahkan Benar, (Jika ada) . (ii) Nama Ibu Tarikh Lahir Tempat Lahir Suku Kaum : ... : .... : ... . : .......

(ii) (iii) (c) (i)

Adakah anda seorang Bumiputera? .... Nyatakan bangsa anda : ... Jika bukan berasal dari Sabah, adakah anda bermastautin tetap di Sabah? YA/TIDAK

(ii)

Adakah anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? ADA/TIDAK Jika ada, sila nyatakan tarikh kebenaran dikeluarkan: . * (Sila sertakan salinan Sijil Tinggal Tetap di Sabah yang disahkan)

Kad Pengenalan : ........ Warganegara : ....

Adakah Ibu anda mempunyai Sijil Tinggal Tetap di Sabah? (Sila nyatakan tarikh sijil dikeluarkan dan sertakan Salinannya yang disahkan Benar, (Jika ada) ..

9. TARAF PERKELAMINAN (tandakan di dalam kotak yang berkenaan)

Bujang Berkahwin Janda/Duda Balu B K D B

10. AGAMA (tandakan di dalam kotak yang berkenaan)

Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain I K B H L

11. PENGETAHUAN BAHASA LISAN/BERTULIS (tandakan di dalam kotak yang berkenaan)

LISAN Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Bahasa Cina Lain-lain M I BERTULIS

12. ALAMAT PERHUBUNGAN:

C L

Jika lain-lain, nyatakan bahasa-bahasa berkenaaan: Bahasa ..... Isikan nombor 14, 15, 16 hanya apabila dikehendaki/berkenaan. 14. TINGGI:
.. SM

13. NOMBOR TELEFON: ..

15. BERAT BADAN:

.. KG

16. UKURAN DADA:

BIASA .... SM DIBESARKAN ...... SM

BAHAGIAN 2
17. SEKOLAH YANG PERNAH DI MASUKI:
Nama dan Alamat Sekolah (jika lebih dari 5 sekolah, nyatakan nama 5 sekolah yang akhir) Tarikh Bersekolah Dari Hingga Darjah/Tingkatan Tertinggi yang tercapai

18. PEPERIKSAAN YANG DILULUSI: SRP/LCE/SJC/PMR Tahun: Mata Pelajaran Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Ilmu Hisab Ilmu Sains Ilmu Alam Tawarikh Agama Lukisan Sains Rumah Tangga Seni Perusahaan Gred: Gred Tahun: Mata Pelajaran Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Ilmu Hisab Ilmu Hisab Tambahan Ilmu Alam Sejarah Pengetahuan Agama Lukisan Rampaian Sains Fizik Kimia Kajihayat Kesusasteraan SPM/MCE/OSC Gred:
* (dengan lisan)

STP/HSC/STPM Tahun: Gred Mata pelajaran Kertas Am Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Ekonomi Ilmu Alam Sejarah Pengajian Islam Ilmu Hisab Ilmu Hisab Tulen Ilmu Hisab Amali Kimia Kajihayat Gred: Tahun: Gred Mata Pelajaran Gred: Gred

19. UNIVERSITI/KOLEJ YANG PERNAH DIMASUKI:

Nama dan Alamat Universiti/Kolej Sijil/Diploma/Ijazah diperolehi Tahun Penganugerahan

Untuk kegunaan Pejabat

20. KEGIATAN TAMBAHAN:

Di Sekolah/Kolej/Universiti Di Luar Sekolah/Kolej/Universiti

* Potong perkataan "dengan lisan" sekiranya tidak lulus ujian lisan B.M.

BAHAGIAN 3
21. PENGALAMAN PEKERJAAN :

Tarikh Perlantikan
Nama Jawatan (a) Jawatan sekarang (b) Perlantikan yang terdahulu (jika lebih daripada 3, nyatakan 3 jawatan yang akhir). Nama dan Alamat Majikan Dari Hingga

22. SAYA PERNAH MEMOHON JAWATAN YANG DIIKLAN OLEH SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM (SPAN): No. Notis SPAN dan Tarikh Jawatan Jabatan Keputusan Permohonan

23. KEANGGOTAAN PROFESIONAL: Nama Institusi Tarikh Menjadi Ahli Mutlak Nombor Pendaftaran Ahli

Untuk kegunaan Pejabat

24. MENAIP/TRENGKAS/MEMANDU (catatkan hanya apabila dikehendaki): Sertakan Salinan Sijil yang disahkan Benar oleh pihak yang mengeluarkan. Kebolehan Menaip Kederasan: i) Bertulis: p.s.m. ii) Bercetak: p.s.m. Tinggi T Kecekapan (tandakan di dalam kotak yang berkenaan): Permulaan Pertengahan P I .. p.s.m. p.s.m. Kebolehan Trengkas Bahasa Malaysia: Bahasa Inggeris: Nombor Lesen: Lesen Memandu Tarikh diperolehi: Kelas:

25. RUJUKAN :
Berikan nama, alamat dan pekerjaan dua orang (selain daripada saudara mara) yang boleh memberi maklumat mengenai diri anda. Jangan beri nama seseorang tanpa keizinannya

Nama: ...... Alamat: ........ Pekerjaan: .... Telefon: ....... Nama: ...... Alamat: .... Pekerjaan: .... Telefon: ...

PENGAKUAN CALON
Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : .... 19 .
P.K. 0214 (L) - 99

Tandatangan : .