Personal docent

Declaraci responsable justificativa dabsncia per motius de salut o dassistncia a consulta mdica
Dades personals
Nom i cognoms Centre o servei educatiu on presta serveis NIF Cos o categoria a la qual pertany

Als efectes de justificar labsncia en el lloc de treball, sota la meva responsabilitat,

Declaro
Que en data _________________, entre les ________ hores i les _______ hores, vaig absentar-me del meu lloc de treball per motius de salut, circumstncia que vaig posar en coneixement de manera immediata al director o directora del centre o servei educatiu. Que no mha estat possible concertar lassistncia a consulta mdica fora del meu horari de treball. Adjunto, a aquesta 1 declaraci el justificant dassistncia a consulta mdica . Signatura

Lloc i data

G445-003/01-12

La declaraci sha de presentar al director o directora del centre o servei educatiu on es presten serveis el mateix dia de la reincorporaci al lloc de treball.

1. En el justificant ha de constar expressament el nom i cognoms del o de la pacient i lhora dentrada i sortida del centre o consulta mdica.

1/1