ZATITA ZDRAVLJA ADOLESCENATA 1.

DIO

HEALTHCARE IN ADOLESCENCE pART 1

Poremeaji hranjenja i jedenja u ranoj dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji Feeding and Eating Disorders in Infancy, Childhood and Adolescence
Vesna Vidovi Klinika za psiholoku medicinu Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu KBC Zagreb 10000 Zagreb, alata 4

Saetak Poremeaji hranjenja i jedenja est su medicinski i psiholoki problem u adolescenciji, a mogu se javiti u dojenakoj dobi i ranom djetinjstvu. Uzroci nastanka poremeaja su sloeni i nisu potpuno istraeni. Lijeenje bi trebalo biti multidimenzionalno, budui da psihofarmaci i psihoterapija primijenjeni zajedno nisu dovoljno uinkoviti, a u najveem broju sluajeva u lijeenje moraju biti ukljuene obitelji. Poremeaji svojom ozbiljnou, trajanjem i tekoama u lijeenju te posljedicama za kvalitetu ivota i zdravlje djece i adolescenata zahtijevaju punu panju i ozbiljan pristup prevenciji. poremeaji hranjenja, anoreksija nervoza,

Feeding and eating disorders in infancy, childhood and adolescence are frequent medical and psychological problems. The causes of these disorders are complex and not fully explored. The treatment should be multidimensional because psychopharmacology and psychotherapy used together are not always sufficient, and in most cases families should be involved in treatment. Feeding and eating disorders are serious, long-lasting and difficult to cure. Their impact on the health and quality of life of children and adolescents requires full attention and a serious approach to prevention.

Summary

Kljune rijei:
bulimija nervoza

nervosa

Key words:

feeding disorders, anorexia nervosa, bulimia

Poremeaji hranjenja u dojenakoj dobi i najranijem djetinjstvu

Poremeaj hranjenja u dojenakj dobi i ranom djetinjstvu moe prouzrokovati neuspjeh u fizikom i psihikom napredovanju djeteta. Ovdje nas zanimaju ponajprije oni poremeaji koji nemaju organske uzroke kao to su, na primjer, malapsorpcija, kongenitalne bolesti, kardijalni ili respiratorni poremeaji i slino, nego samo oni koji su neorganski uvjetovani. Nedovoljni unos hranjivih tvari moe ugroziti tjelesni razvoj, posebno razvoj mozga s posljedicama za djetetov dalji intelektualni i emocionalni status. Uzroci slabog fizikog i psihikog napredovanja djeteta mogu biti povezani s loim socioekonomskim stanjem obitelji, s loom njegom ili zlostavljanjem djeteta. Ima majki koje zbog svoje nezrelosti i nedostatka potpore od ire obitelji ne znaju kako treba hraniti dijete, u nekim obiteljima djeca slabo napreduju zbog disfunkcionalnih obiteljskih odnosa, zanemarivanja ili zlostavljanja. I u naoko obinim obiteljima tekoe u hranjenju mogu nastati kao posljedica poremeaja rane interakcije majka dijete. Emocionalna

ili fizika nedostupnost majke, nedosljednost njege i pretjerana anksioznost majke u djetetu moe razvijati odbojnost prema kontaktima s njom pa i onda kad mu je hrana potrebna. Iako esto dramatini, ovi su poremeaji relativno rijetki i reverzibilni ako se otkriju i intervenira se na vrijeme. Ruminacija kao oblik ponavljane regurgitacije hrane bez drugih gastrointestinalnih simptoma praena je takoer neuspjehom u dobivanju na teini u djece izmeu 3 i 12 mjeseci. Obino se simptomi javljaju kad je dijete samo. Psihogena ruminacija upuuje na poremeaj odnosa roditelj dijete, a kad je dijete smo izaziva, vie govori u prilog mentalnoj retardaciji (1). Spontane remisije su este, meutim, mortalitet se procjenjuje na 25% i povezan je s malnutricijom. Roditelji su u stanju anksioznosti i imaju tekoa u razvoju privrenosti prema djetetu (2). S razvojnoga gledita poremeaji hranjenja mogu se javiti uz poremeaje privrenosti, ili uz tekoe odvajanja i individuacije u drugoj godini ivota ako majka ne moe ispravno pratiti djetetovu potrebu za autonomijom pa dijete odgovara odbijanjem hrane. Ovo potonje neki autori su nazvali infantilnom anoreksijom nervozom jer postoje slinosti s adolescentnom anoreksijom u psihodinamici nastanka,
MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 185 - 191

185

Vesna Vidovi Poremeaji hranjenja i jedenja u ranoj dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji

odnosno u djetetovoj borbi za autonomiju (3). U dojenakoj psihijatriji, grani medicine u naglom usponu, poznati su posebno razvijeni preventivni programi kojima su obuhvaene majke kod kojih je mogu razvoj patoloke interakcije s dojenetom. Uz navedene poremeaje u djece se mogu javljati i posttraumatski poremeaji kada dijete odbija hranu nakon to je preivjelo strah od guenja hranom. Napominjem da u ranom djetinjstvu govorimo o poremeajima hranjenja jer se oni zbivaju u dijadnom odnosu majka dijete.

postojee dijagnostike kategorije i smatra se da najee nastaje kod seksualno zlostavljane djece kao oblik posttraumatskoga stresnog poremeaja (5). Pica je neobian poremeaj koji je povezan s hranjenjem i moe se javiti u djejoj dobi, ali i u odraslih osoba. Ime je dobio po latinskom nazivu za svraku budui da se ta ptica povezuje s neselektivnim prodiranjem za nju jestivih i nejestivih stvari (kradljiva svraka). U nekim kulturama jedenje zemlje (gline) uobiajena je praksa posebno u trudnica. U djece je rije o upornoj, prisilnoj udnji za nejestivim tvarima. Djeca mogu jesti zemlju, glinu, kredu, buku, otpatke od cigareta i drugo. Ovaj je poremeaj karakteristian za osobe koje pate od razvojnih poremeaja ukljuujui mentalnu retardaciju i autizam te u osoba s oteenjem mozga. Meutim, u nekih se osoba javlja udnja za specifinim tvarima povezana s deficitima u prehrani (nedostatak eljeza, cinka ili kalcija). Nema slaganja meu strunjacima o nainu na koji se uklanja ovaj poremeaj posebno kad je on uzrokovan okolinskim faktorima (obiaji), ali zbog opasnosti od ingestije otrovnih ili tetnih tvari potrebno ih je ukloniti izvan djejeg domaaja i paziti na djeju zdravu prehranu (4, 5).

Poremeaji jedenja u djetinjstvu

Anoreksija nervoza
Sve ee vidimo djecu obaju spolova s ranim nastupom poremeaja jedenja. Pod nastupom u djetinjstvu razumijevamo poremeaj nastao prije etrnaeste godine ivota (4), a ti se poremeaji moraju razlikovati od poremeaja hranjenja u dojenakoj dobi ili izbirljivosti u djece. Najranije su opisana djeca s anoreksijom nervozom u dobi od sedam godina. Treba napomenuti da je uglavnom rije o anoreksiji jer bulimija nervoza iznimno rijetko nastupa prije etrnaeste godine. Incidencija djeje anoreksije nije poznata, no poslije devedesetih godina prolog stoljea zabiljeen je nagli porast broja djece dovedene na lijeenje. Ostalo je nejasno koliko je na tu injenicu utjecalo bolje poznavanje problema ili se doista poremeaj proirio meu djecom. Zanimljivo je da je u djece mnogo vie oboljelih djeaka (do 25%). Uz iste simptome kao i u adolescenata djeca esto dolaze na lijeenje u loem somatskom stanju jake izmravjelosti, a esto se tue na fizike tegobe kao to su munina, bol u trbuhu, nadutost ili oteano gutanje. Zanimljivo je da vrlo vjeto i uspjeno prikrivaju izbjegavanje hrane, a zaokupljenost vitkou, koja je prisutna ve u vrlo ranoj dobi obino poriu ili skrivaju. Iako su povraanje i uzimanje laksativa rijetki, djeca ih takoer veoma vjeto skrivaju. U lijeenju se najee primjenjuje obiteljska terapija i savjetovanje te psihodinamska ili kognitivno-bihevioralna psihoterapija. Izrazito depresivnoj djeci mogu se dati antidepresivi. Prognoza ishoda poremeaja ne zadovoljava budui da gotovo treina djevojica ima dugotrajne posljedice u obliku amenoreje. U djece se katkad javlja i emocionalni poremeaj izbjegavanja hrane kada djeca imaju neke simptome sline kao u anoreksiji, ali ne ispunjavaju sve kriterije za tu dijagnostiku kategoriju. Uz ogranienja u uzimanju hrane djeca katkad imaju fobine ili opsesivno-kompulzivne simptome, odbijaju odlazak u kolu i postaju depresivna. Ono to nedostaje i razlikuje ovaj poremeaj od anoreksije jest nedostatak poremeenog doivljaja tijela i nema straha od debljanja. U djetinjstvu se moe javiti i veoma ozbiljan sindrom sveobuhvatnog odbijanja. Djeca izbjegavaju ili odbijaju jesti, piti, hodati, govoriti i raditi bilo to za sebe. Zauzimaju fetalni poloaj i ne daju glas od sebe, a kad ih pokuaju hraniti, pokazuju jak strah ili ljutnju. Poremeaj se ne uklapa u
MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 185 - 191

Poremeaji jedenja u adolescenciji

U uem se smislu naziv anoreksije i bulimije nervoze odnosi na oblike poremeaja koji se javljaju u poetku adolescencije kao rezultat interakcije biolokih, psiholokih i socijalnih imbenika. Kao to je ve napomenuto u posljednje se vrijeme sve vie govori o prisutnosti i specifinostima anoreksije nervoze u djece, a izgleda da se poremeaj, iako tipian za djevojice u poetku adolescencije, sve ee dijagnosticira i u djeaka pa je omjer 10:1 u korist enskog spola u djejoj dobi manji. U pogledu terminologije moramo naglasiti da se u prijevodima na hrvatski jezik klasifikacija MKB-10 i DSM-IV (6) ovi poremeaji nazivaju poremeajima hranjenja iako bi ispravan prijevod s engleskoga bio poremeaji jedenja (eating disorders) jer taj oblik, ini mi se, naglaava aktivnu ulogu pacijentice u manifestacijama poremeaja. Naime, u anoreksiji se, iako uzrokovan nedostatnom prehranom, gubitak tjelesne mase ne moe povezivati s oskudicom ivenih namirnica ili nedostacima u prehrani koju netko drugi osigurava bolesnici, ve je iskljuivo rije o njezinu izboru koliine hrane ili namirnica koje imaju malu kalorijsku vrijednost zbog postojeeg straha od debljanja. Prema tome, rije je iskljuivo o individualnom izboru hrane i nainu na koji bolesnica jede.

Anorexia nervosa
Anoreksija nervoza postaje sve vei medicinski, psiholoki i socijalni problem. Postoje miljenja da od supklinikog oblika anoreksije boluje 80% enske populacije ako se on definira kao zaokupljenost prehranom, veliinom i oblikom tijela i dijetama, pod pritiskom tenje za ouvanjem vitkosti i zdravlja. Granice prema poremeajima jedenja su zamagljene.

186

Vesna Vidovi Poremeaji hranjenja i jedenja u ranoj dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji

Dijagnoza
Anoreksiju nervozu relativno je jednostavno definirati koristei se vaeim medicinskim klasifikacijama. Prema DSM IV kriteriji za dijagnostiku su: Namjerno mravljenje (< 85% od oekivane tjelesne te ine za dob i visinu); indeks tjelesne mase < 17,5 (BMI = teina (kg) / visina m2 Jak strah od debljanja usprkos gubitku na teini Poremeaj doivljaja veliine i oblika tijela, neprimjeren utjecaj tjelesne teine i oblika tijela na samoprocjenjivanje, poricanje ozbiljnosti aktualno niske tjelesne teine Amenoreja (najmanje tri ciklusa u nizu). Prvi se kriterij odnosi na odbijanje odravanja normalne teine oekivane za dob i visinu putem namjerne stroge dijete ili pretjeranoga fizikog vjebanja. Treba odmah napomenuti da nije svaka mravost povezana s anoreksijom nervozom. Razgovor s bolesnicom brzo e pokazati zbog ega je smravjela. Pacijentice imaju potpuno iskrivljen doivljaj oblika vlastitog tijela i uvjerene su da su debele ili da im je pojedini dio tijela loe oblikovan. esto spominju debele noge, debele nadlaktice, trbuh ili bokove. Nain na koji doivljavaju svoje tijelo katkad gotovo nalikuje sumanutosti budui da ak i one najmravije i dalje tvrde da su debele. Strah od debljanja, bitni i uvijek prisutni imbenik, poveava se s gubitkom tjelesne teine. Bolesnice su potpuno zaokupljene izgledom i hranom. Pri tome nije u pitanju samo njezina kalorijska vrijednost koja odreuje to e pacijentica jesti, a to ne. Pacijentice su oarane receptima, izgledom i kvalitetom hrane pa esto vole kuhati i pei kolae iako nita od pripremljenog ne jedu. Apetit ne gube, suprotno od onoga to bi se moglo oekivati prema imenu bolesti. Osnovni je problem obuzetost oblikom tijela do te mjere da injenice ili uvjeravanja od okoline kao da ne dopiru do pacijentice. U tom segmentu funkcioniranja izgleda da je potpuno izgubila doticaj sa stvarnou. Jaki pad na teini, posebno ako je nastao u kratkom razdo blju, redovito je praen gubitkom menstruacije ili odgoenim nastupom menarche. Unato jednostavnoj dijagnostici treba biti oprezan posebno u djece, adolescenata i osoba s kroninim tipom poremeaja (7). U djece i adolesce nata bi radi to ranijeg otkrivanja nastupa poremeaja trebalo biti posebno osjetljiv na kriterije za postavljanje dijagnoze. U djece se odbijanje hrane esto opisuje nedostatkom apetita ili odbijanjem hrane koju dijete ne voli i zato se preporuuje uvijek uzeti detaljne podatke o navikama jedenja od roditelja. Pristupati treba i tu oprezno zbog toga to su roditelji katkad nesvjesno poriui djetetov problem, i sami skloni prikloniti se djetetovoj verziji objanjenja. Bolesnice u kroninoj anoreksiji s dubokim osobnim uvjerenjem tvrde da jedu velike koliine hrane, zbog potpunog gubitka uvida u svoje stanje i zbog poremeene percepcije koliine hrane koju unose. Anoreksija nervoza pojavljuje se u dva oblika. Najee se javlja u restriktivnom obliku koji je karakteriziran samo strogim dranjem dijete i estim pretjeranim fizikim vjebanjem. Bulimini tip anoreksije nervoze tei je i opasniji oblik poremeaja zbog toga to pacijentica povremeno

nakon izgladnjivanja pojede neto vie hrane i u strahu od debljanja izaziva namjerno povraanje ili ienje. Neke bolesnice namjerno povraaju ak i najmanju koliinu pojedene hrane. U razgovoru s bolesnicom treba oprezno ispitati sve aspekte ivota jer nerijetko su bolesnice sklone prikrivati pretjerano i namjerno fiziko iscrpljivanje vjebanjem ili intenzitet povraanja i ienja. Napominjem da su u suvremenim klasifikacijama dani precizni dijagnostiki kriteriji za svaki tip poremeaja, meutim, u klinikoj se praksi esto dogaa da se pacijenti ne uklapaju, ve se mnogi moraju svrstati u nespecifine poremeaje jedenja. U strunim krugovima sve vie jaa svijest o potrebi unoenja promjena u sadanje strogo odreene dijagnostike kategorije. Anoreksiju je u mlade djevojke jednostavno prepoznati ne samo po izrazitoj mravosti ve po cjelokupnom izgledu bolesnice. Nunn (8) dao je slikovit pregled tipova osoba koje moemo sresti kod djevojica koje izgledaju prerano ostarjele, krhke i tanke, kao male starice, do drugih koje izgledaju kao manekenke i tako su savreno ureene kao da ele izazvati panju i divljenje. Ima onih koje izgledaju atraktivno na pretpubertetski nain ljepotice. Ima ih koje su prihvatile sportski izgled a i onih koje nastoje mravou biti privlane. Druge naprotiv skrivaju svoju atraktivnost. Nai ete djevojice koje izgledaju kao prestraene ivotinjice velikih oiju, a druge nastoje samo biti akademski uspjene. Neke fanatino kontroliraju sve oko sebe, a ima onih koje su sklone samoranjavanju (obino s buliminom formom anoreksije) i razvijanju gaenja prema samoj sebi. Konano neke od njih mogu biti toliko zaokupljene svojim tijelom da to poprima psihotine razmjere. U bolesnica se esto nalazi pratea psihijatrijska simptomatologija u obliku anksiozno-izbjegavajueg ili opsesivno-kompulzivnog poremeaja, a nerijetko se vidi depresivnost ili emocionalno nezrela linost, osobito kad je rije o osobama koje pate od buliminog oblika anoreksije. Utvreno je da je psihijatrijski komorbiditet povezan s intenzitetom poremeaja jedenja (9). Izgladnjivanje ima posljedica na tijelu koje u ekstremnim situacijama vode prema opoj slabosti i letargiji, usporenom pulsu i niskom krvnom tlaku, konstipaciji, hirzutizmu, uz to karakteristini su plaviasti i hladni ekstremiteti, a od laboratorijskih nalaza treba spomenuti niske razine LH, FSH i estrogena u krvi (1). Prijetei kolaps cirkulacije i poremeaj elektrolita te depresivnost i suicidalnost indikacije su za hitnu hospitalizaciju. U ponaanju se zapaa povlaenje od drutva, razdraljivost, izostanak zadovoljstva u prije omiljenim aktivnostima, smanjeno zanimanje za seksualnost, nisko samopotovanje te osjeaj bespomonosti i neadekvatnosti, to sve nalikuje depresivnosti. Uznemirenost i naglaena potreba za kontrolom stalno su prisutne i odnose se jednako na vlastite tjelesne potrebe, kao i na osobe u okolini nad kojima pacijentica pokuava zadrati vlast. U oboljele djevojke svaka pobuna protiv njezinih elja ili oekivanja izaziva burne reakcije. Djevojke su redovito veoma uspjene u koli, sklone perfekcionizmu, esto pretjeruju u oekivanju svojih velikih uspjeha, pa se u mnogo primjera vide simptoMEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 185 - 191

187

Vesna Vidovi Poremeaji hranjenja i jedenja u ranoj dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji

mi opsesivno-kompulzivnog poremeaja. Diferencijalnodijagnostiki ekstremna mravost u mlade osobe moe biti posljedica nekih tjelesnih i psihikih poremeaja. Zato treba biti posve siguran da pacijentica nema simptome endokrinolokih poremeaja ili tumora (hipertireoza ili druge endokrine bolesti, maligne bolesti, kronine infekcije) ili simptome drugih psihikih poremeaja. esto na anoreksiju nalikuju socijalne fobije u kojima osoba ima strah od jedenja pred drugima. Katkad izmravjeti mogu osobe koje pate od somatoformnog poremeaja i anksioznosti (strah od guenja komadiima hrane) ili osobe koje u psihozi odbijaju hranu zbog sumnjiavosti (kao shizofreni bolesnici) ili depresivnosti. U nekih se osoba pretjerano povraanje moe nai kao oblik konverzivnog (somatoformnog) poremeaja. Precizni podaci o prevalenciji anoreksije nervoze u nas nisu poznati, meutim, u zemljama gdje su provedene iscrpne epidemioloke studije procjenjuje se da oko 1% mladih djevojaka (2) ima anoreksiju, dok je cjeloivotna prevalencija u enske populacije 0,5% (1).

Dijeta je est i uobiajen uvod u poremeaj jedenja. Ona poinje naoko neduno, nije prepoznata kao opasnost, katkad je podupiru i roditelji, a vrlo se brzo moe oteti kontroli. U mladih se djevojaka pridruuje imbenik burne adolescencije, slabog samopouzdanja, ve spomenuti lo doivljaj tijela te neke specifinosti koje nalazimo u obiteljskoj anamnezi (na primjer majka u prolosti nezadovoljna svojim izgledom i tjelesnom teinom, danas nezadovoljna i bez dovoljno samopouzdanja ne prua dobar model za identifikaciju).

Psiholoki imbenici
Kada se govori o psiholokim imbenicima, moramo najprije poeti od injenice da je velika veina oboljelih enskog spola, iako se danas sve vie mladia pojavljuje u anoreksiji. Djevojke su na anoreksiju osjetljivije sa psiholokog aspekta zbog specifinosti svog odnosa s majkom, koja je najee anksiozna i kontrolirajua. Majka koja je sama bila nesigurna ili optereena izgledom u mlaoj dobi lake e poremeaje prenijeti kerima nego sinovima. U najranijem razdoblju razvoja djevojice su u naelu rizinije od djeaka, prije svega zato to ih mame doivljavaju sebi bliskima, gotovo istima odnosno produetkom sebe, to utjee na majino procjenjivanje djevojiinih potreba koje je uvijek blisko majinu stajalitu ili doivljaju. Majke su sigurnije da prepoznaju bolje potrebe svojih keri nego sinova. Potrebe djeaka manje razumiju i zbog toga se oko njih vie trude. Novi problemi nastaju u adolescenciji kad su djevojke nesigurnije od djeaka, ee pate od depresivnosti, a doivljaj tijela i samopotovanje u djevojaka vie ovisi o miljenju vrnjaka. Roditelje seksualno sazrijevanje keri vie zabrinjava od seksualnog sazrijevanja sinova, pa nije udno da se u djevojica jednako tako javlja vei strah i nelagoda zbog brojnih prateih tjelesnih promjena. Dokazano je da depresivnosti ima mnogo vie meu adolescenticama kao i meu enama. Upravo se depresivnost smatra rizinim faktorom za razvoj poremeaja jedenja. Taylor i Cooper (15) dokazali su da postoji povezanost izmeu poremeenih navika jedenja i depresije te da su socijalne tekoe i introverzija koje upuuju na oteani adolescentni razvoj povezane s razvojem poremeaja jedenja. Novi doprinosi istraivanju psiholokih aspekata anoreksije nervoze usredotouju se na istraivanje privrenosti te temperamenta i karaktera anorektinih i buliminih bolesnica. U transgeneracijskoj perspektivi utvreno je da veina anorektinih djevojaka i njihovih majki ima nesigurnu privrenost, sklonost idealizaciji, tekoe u proradi emocija, a mnoge su majke patile od nepreboljelog alovanja. Osobine majki, zakljuili su, mogu se prenijeti na keri i funkcionirati kao imbenik razvoja anoreksije (16). Za mladu osobu u anoreksiji nesvjesni smisao njezinih tenja je izbjegavanje i strah od seksualnosti te tenja prema ekstremno krhkom izgledu. Ambicija mlade djevojke je da sve dri pod kontrolom. Ona u svemu tei savrenstvu, pa se moe zakljuiti da je za nju kljuno pitanje prihvaenosti i kontrole i da se za taj cilj u njezinu svijetu isplati rtvovati. Nesigurnost i otuenost od svog tijela odnosno tenja prema ispravnom tijelu, izgleda, postaje osnovni za-

Etiologija poremeaja
Uzroci nastanka poremeaja jedenja su bioloki, psiholoki i socijalni. Bioloka predispozicija je djelomino genetska, jer je povean rizik zapaen u bliskim srodnicima i monozigotnim blizancima (1). U bliskoj obitelji esto se nalaze osobe s poremeajem jedenja, one s poremeajem afekata (depresija), osobe sklone ovisnostima posebno o alkoholu ili drogama te osobe koje pate od dijabetesa. Tehnoloka dostignua u medicini donose nove spoznaje o funkciji mozga, a poremeaji jedenja u novije su vrijeme intenzivno istraivani. Koristei se novom tehnologijom funkcionalne tomografije mozga, mogue je dokazati povezanost pojedinih simptoma anoreksije nervoze tijekom bolesti i nakon oporavka i promjena u regionalnom protoku krvi u pojedinim dijelovima mozga (10, 11). U rano nastalih anoreksija dokazano je da postoji disfunkcija u limbikom sustavu, kao i znaajna povezanost izmeu jednostranog smanjenja protoka krvi u temporalnom renju i oteenih vidno-prostornih sposobnosti te vizualne memorije i poveane brzine prorade informacija (12, 13). Sve se bolje razumije metabolizam serotonina u poremeajima jedenja, pa iako do sada nije bilo pouzdanih podataka o uinkovitosti psihofarmaka, u posljednje vrijeme sve se vie istrauju pozitivni uinci atipinih antipsihotika (14). Ovo posljednje ne zauuje jer se u prouavanju anoreksije uvijek i ponovno javljaju razmiljanja o bliskosti ovog poremeaja i psihoza (8). Sociokulturni utjecaji su priznati i iscrpno istraivani imbenik, jer je prepoznat medijski i vrnjaki pritisak na djevojke s porukom da je samo vrlo mrava osoba lijepa, uspjena i popularna. U novije vrijeme i internet je dao svoj doprinos omoguavajui komunikaciju meu djevojkama izloenim anoreksiji koje na poznatim pro-ana stranicama glorificiraju anoreksiju i razmjenjuju ideje kako uspjeno smravjeti i prevariti obitelj koja im to brani.
MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 185 - 191

188

Vesna Vidovi Poremeaji hranjenja i jedenja u ranoj dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji

datak adolescentice (17). Crte linosti odnosno poremea ji linosti mogu utjecati na nastanak i ishod poremeaja. Perfekcionizam i opsesivno-kompulzivne crte linosti predisponiraju osobu za razvoj poremeaja jedenja, ak se ini da restriktivni oblik anoreksije i opsesivno-kompulzivni poremeaj linosti imaju iste uzroke, a u pogledu ishoda brojne studije pokazuju da je komorbidni granini poremeaj linosti (emocionalno nestabilna linost) povezan s loim ishodom poremeaja jedenja, dok je opsesivno-kompulzivni poremeaj linosti takoer lo znak za prognozu anoreksije, kao i strahovi od odrastanja i povlaenje kao crte temperamenta i karaktera. Histrionine crte linosti te jasnija svijest o sebi i svojim ciljevima upuivat e na bolji ishod anoreksije (18).

Lijeenje
U bolesnice s anoreksijom osnovna je tekoa u lijeenju nedostatak njezina uvida u ozbiljnost problema te svjesni i nesvjesni otpori u prihvaanju pomoi. Zbog toga je vano da se s bolesnicom uspostavi odnos povjerenja kako bi shvatila da nismo neprijatelji. Zadatak lijenika i ostaloga medicinskog osoblja jest prihvaanje pacijentice i izbjegavanje osude njezina ponaanja ili nametanja mjera koje bi mogla doivjeti kao kaznu. Nije to uvijek lako budui da su pacijentice vjete u izbjegavanju dogovorenih aktivnosti, sklone prikrivanju istine i majstorice u (nesvjesnom) manipuliranju zbog ega se meu lijenicima, slino kao i ranije u obitelji, stvaraju nesporazumi koji uspjeno uklanjaju panju s pravog problema na nevane razmirice meu strunjacima ili izmeu lijenika i roditelja. Rije je o ponaanju nastalom dugogodinjim treningom preivljavanja u obitelji. Njih je to tee izbjei to je pacijentica u loijem fizikom stanju, posebno kada se nalazi u bolnici zbog izrazito niske tjelesne teine. Popravljanje tjelesnog stanja prvi je i osnovni zadatak na poetku lijeenja, posebno kad ono zahtijeva hospitalizaciju. Timski rad pedijatara ili internista i psihijatara te uvjebane i iskusne medicinske sestre koje imaju potrebno znanje, vjetine i smisao za rad s mladima i njihovim roditeljima bitne su komponente uspjenog lijeenja. Potpora je potrebna svima pacijentici, roditeljima, a esto i lanovima tima budui da stanje bolesnice nerijetko dovodi do osjeaja bespomonosti u onih koji se za nju brinu. Povremeno lijeenje u toj fazi nalikuje na najtee pregovore s emocionalno ucijenjenim stranama. Da bi bolesnica imala poticaj za promjenu, obino se dogovara minimalna teina koju treba postii, a neki predlau i maksimalnu kako bi se pacijentici dao osjeaj sigurnosti da se nee dopustiti da buja preko svake mjere to je njezina najstranija mora (1). Dobivanje na teini mora biti postupno (500-1000 g na tjedan) zato to brzo dobivanje pacijenticu plai jer osjea da ponovno gubi kontrolu. Treba napomenuti da je strah od debljanja to vei to je tjelesna teina nia. Uporaba nazogastrine sonde ili davanje infuzije katkad su neizbjeni, ali pacijentice to doivljavaju kao kaznu. Katkad se dovode u opasne situacije manipulacijama kojima se ele spasiti. Psihoterapija je metoda izbora i primjenjuje se nakon to pacijentica izae iz stanja ivotne opasnosti. U mladih osoba smatra se najboljim

postupkom zapoeti s obiteljskom terapijom budui da su upravo iznimno bliski i zapleteni odnosi u obitelji i pretjerano zatiivanje te nedostatak autonomije ono to pacijenticu na poetku potie na borbu za uspostavljanje kontrole nad svojim tijelom i ivotom. U kasnijoj fazi prilazi se individualnoj psihoterapiji. Iako se dio autora zalae za kognitivno-bihevioralni pristup, dvojben je dugoroni uinak ovog tipa psihoterapije, posebno ako anoreksiju prati ozbiljna komorbidna psihijatrijska psihopatologija. Od psihodinamske ili psihoanalitike terapije mogu se oekivati dugorono bolji rezultati u pogledu rasta i razvoja pacijentice. Naalost, psihofarmaci se nisu pokazali osobito uspjenima u lijeenju anoreksije. Ipak, u klinikoj se praksi olanzapin pokazuje uspjenim u pogledu podizanja tjelesne teine ako pacijentice pristanu na takvo lijeenje. Neki su skloni davanju selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina u pacijentica koje imaju znakove depresivnog poremeaja i u odravanju jednom ponovno popravljene tjelesne teine gdje se fluoksetin pokazao uinkovitim u prvoj godini nakon oporavka (19).

Ishod lijeenja
Najvei se broj osoba oboljelih od anoreksije uz lijeenje moe oporaviti, a samo u manjeg dijela razvija se kronini oblik poremeaja. Mortalitet je teko procijeniti jer je rije o bolesti koja moe postati kronina. Letalni ishod moe vrlo rijetko uslijediti u mladih osoba, vee su vjerojatnosti da se dogodi u kroninih bolesnica i razliiti rezultati istraivanja ovise o vremenu koje je obuhvaeno. Hsu je procijenio da se u praenju bolesnica tijekom 4-8 godina oko 75% pacijentica oporavilo, u 20% se razvio kroni ni oblik anoreksije, a 5% je umrlo (20). Dio bolesnica i nakon gubitka simptoma anoreksije nervoze jo neko vrijeme pati od slabog samopouzdanja, depresivnosti i slabijeg opeg zdravstvenog stanja (21). Svakako bi trebalo naglasiti da je lijeenje bitno i da se bez njega ne moe oekivati promjena.

Bulimia nervosa
Dijagnoza
Bulimija je oznaena ponavljanjem napada prejedanja velikom koliinom visokokalorine hrane u kratkom razdoblju (nekoliko sati) nakon ega slijedi kompenzatorno namjerno izazvano povraanje kojim se pacijentica titi od dobivanja na teini. Iskusne pacijentice nakon nekog vremena naue voljno povraati bez posebnih podraaja. Manji broj odraslih bolesnica uzima laksative ili diuretike, obino je takvo ponaanje prisutno u osoba s ozbiljnijom komorbidnom psihopatologijom. Slino kao i u anoreksiji bulimine su osobe nesigurne, imaju slabo samopouzdanje, nezadovoljne su i zaokupljene izgledom tijela. esto su sklone pretjeranom fizikom vjebanju radi smanjenja tjelesne teine. Tjelesna teina im je najee u normalnim granicama, a jedan dio oboljelih ima malo poveanu ili smanjenu
MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 185 - 191

189

Vesna Vidovi Poremeaji hranjenja i jedenja u ranoj dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji

tjelesnu teinu. Napadi prejedanja praeni namjernim povraanjem mogu se izmjenjivati s razdobljima namjernog gladovanja ili pretjeranog ienja ime pacijentice pokuavaju ponititi uinak uzimanja pretjerane koliine hrane. Epizode prejedanja i povraanja mogu postati este i tada e se vjerojatno pojaviti fizike posljedice bulimije poremeaj elektrolita, povraanje krvi, est je podraaj jednjaka, propadanje zubne cakline. Prejedanje katkad dovodi do nespecifine upale parotida to bolesnicama daje karakteristian izgled. Spominje se da su prepoznatljive po popucalim kapilarama konjunktive i uljevima ili ozljedama na rukama kao posljedicama izazivanja povraanja. Dijagnostika bulimije nervoze nije teka jer obino pacijentica to sama potvrdi u prvih nekoliko minuta intervjua. Meutim, veina bolesnica dolazi potraiti pomo tek nekoliko godina nakon prve pojave simptoma, obino kad ih otkriju drugi lanovi obitelji. Poremeaj je tajna bolest koju pacijentica nastoji to dulje prikriti zbog stida i krivnje.

kazalo se da je najbolji pristup u lijeenju kombinacija psihofarmakoloke terapije i psihoterapije. Znaajno poboljanje moe se postii davanjem antidepresiva (selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina) u akutnoj fazi, dok je u prevenciji recidiva njihov uinak umjeren (19, 22). Amerika agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je fluoksetin (do 60 mg na dan) za lijeenje bulimije (19, 23). Psihofarmakoloko lijeenje moralo bi se kombinirati sa psihoterapijom. U literaturi se nalaze studije koje govore u prilog kognitivno-bihevioralnoj terapiji kao metodi izbora za bulimine pacijentice (22), meutim njezin e uspjeh uvelike ovisiti o komorbidnoj psihopatologiji. U jednom dijelu pacijentica bulimija je praena graninim poremeajem linosti (emocionalno nezrela linost). S obzirom na specifinost psihopatologije upitno je hoe li u takvoj kombinaciji poremeaja ova vrsta psihoterapije dugorono biti uspjena, budui da se pokazalo da se promjene u linosti mogu postii samo psihoterapijskim tehnikama baziranim na transferu.

Etiologija poremeaja
U pojedinim obiteljima postoji sklonost za razvoj bulimije pa se tako esto meu roacima pacijentice nalaze osobe sklone debljini, depresiji ili ovisnostima. U radu s mnogim pacijenticama mogu se tijekom terapije dobiti podaci o fizikom ili seksualnom zlostavljanju; poznato je da oba tipa dogaaja mogu imati traumatske posljedice i nalaze se u povijesti bolesti osoba s vrlo razliitim psihikim poremeajima, pa se ne moe tvrditi da su iskljuivo povezani s bulimijom. Linost osobe u koje se razvija bulimija na psihologijskim testovima pokazuje slabu kontrolu impulsa, kroninu depresiju i sklonost ispadima u ponaanju i nisku toleranciju na frustraciju.

Ishod lijeenja
U ranim studijama ishoda lijeenja bulimije pokazalo se da su dugo trajanje poremeaja, depresija i pozitivna obiteljska anamneza u pogledu alkoholizma prediktori loeg ishoda lijeenja (20). U naelu pacijentice imaju dobre izglede za oporavak uz uporno i dugotrajno lijeenje. Neke osobe unato smanjenju intenziteta simptoma povremeno i nakon dugo vremena u posebno za njih neugodnim ivotnim situacijama ponovno i povremeno dobivaju napadaje prejedanja i povraanja.

Zakljuak
Poremeaji hranjenja u ranom djetinjstvu i poremeaji jedenja u adolescenciji ozbiljan su zdravstveni problem jer je etiologija nedovoljno istraena, lijeenje je sloeno, zahtjevno i teko, a ishod neizvjestan. Spontanog izljeenja nema. Budui da postoje podaci o poveanju broja rizine djece i adolescenata i onih u kojih su se razvili poremeaji, potrebno je razmotriti jesmo li usklaeni u pristupu poremeajima i u nainu lijeenja s praksom u europskim zemljama te poraditi na prevenciji poremeaja.

Lijeenje
Osobe s anoreksijom i one s bulimijom imaju mnoge zajednike osobine, ali u odnosu prema lijeenju postoje razlike. Iako pacijentice dugo prikrivaju bulimiju i oklijevaju kad treba potraiti pomo, ini se da ipak bolje i lake prihvaaju lijeenje. U osoba s uestalim povraanjem ili ienjem u poetku odmah treba provjeriti vrijednosti elektrolita. Po-

190
MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 185 - 191

Vesna Vidovi Poremeaji hranjenja i jedenja u ranoj dojenakoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji

Literatura
1. 2. BARKER P. Basic Child Psychiatry. Oxford: Blackwell Pu blishing, 2004;156. DULCAN MINA K, MARTINI R.D. Child and Adolescent Psychiatry. Washington DC, American Psychiatric Press Inc., 1999;74. CHATOOR I, HIRSCH R, GANIBAN J, PRESINGER M, HAM BURGER E. Diagnosing infantile anorexia nervosa: the observation of mother-infant interactions. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry 1998;37:959-67. BRYANT-WAUGH R, LASK B. Childhood-onset eating disorders. U: Kelly D. Brownell, Christopher G. Fairburn: Eating Disorders and Obesity. New York-London: The Guilford Press, 1995;183. LASK B, BRYANTWAUGH R. Childhood onset Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders. Hove, Lawrence Erlbaum Associates Ltd, 1993. DSM-IV American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition, American Psychiatric Organization, Washington, 1994. BRAVENDER T, BRYANT-WAUGH R, HERZOG D i sur. Cla ssification of Eating Disturbance in Children and Adolescents: Proposed Changes for the DSM-V, European Eating Disorder Review 2010;18(2):79-89. NUNN K. In search of new wineskins: The phenomenology of Anorexia nervosa not covered in DSM or ICD. Clini cal Child Psychology and Psychiatry 2001;6(4):489-503. SPINDLER A, MILOS G. Links Between Eating Disorder Symptom Severity and Psychiatric Comorbidity. Eating Behaviors 2006;364-73. GOETHALS I, VERVAET M, AUDENAERT K, JACOBS F, HAM H, VANHEERINGEN C. Does regional brain perfusion correlate with eating disorder symptoms in anorexia and bulimia nervosa patients? J Psychiatr res 2007;41(12):1005-11. MATSUMOTO R, KITABAYASHI Y, NARUMOTO J i sur. Re gional cerebral blood flow changes associated with interoceptive awareness in recovery process of anorexia nervosa. Prog Neuropsychofarmacol Biol Psychiatry 2006;3087:1265-70. CHOWDRY U, GORDON I, LASK B, WATKINS B, WATT H, CHRISTIE D. Early onset of anorexia nervosa: is there evidence of limbic system imbalance? Int J Eat Disord 2003;33(4):388-96. LASK,B, GORDON I, CHRISTIE D, FRAMPTON I, CHOWDRY U, WATKINS B. Functional neuroimaging in early-onset anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2005;37(S49). BREWERTON TD. 9th annual meeting of the Eating Disorder Research Society. Expert Opin Investig Drugs. 2004;13(1):73-8. 15. 16. TAYLOR MJ, COOPER PJ. Body size overestimation and depressed mood. British Journal of Clinical Psychology 1986;25:153-4. WARD A, RAMSEY R, TURNBULL S, STEELE M, STEELE H, TREASURE J. Attachment in anorexia: a transgenerational perspective Br J Med Psychol 2001;74:497-505. ORBACH S. Accepting the symptom: A feminist psychoa nalytic treatment of anorexia nervosa. U: Garner DM & Garfinkel PE U: Handobook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, New York: Guilford Press, 1985. LILENFELD LRR, WONDERLICH S, RISO LP, CROSBY R, MITCHELL J. Eating disorders and personality: a metho dological and empirical view. Clinical Psychology Review 2006;20:299-320. DE ZWAAN M, ROERIG J. Pharmacological Treatment of Eating Disorders. U: Mario Mai, Katherine Halmi, Juan Jo se Lopez Ibor, M Norman Sartorius (ed). Eating Disorders, Chichester, John Wiley & sons Ltd, 2003. HSU GLK. Eating disorders. New York, The Guilford Press, 1990. STRIEGEL-MOORE RH, SEELEY JR, LEWINSON PM. Psyc hosocial adjustment in young adulthood of women who experienced eating disorders during adolescence. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychia try 2003;42:587-93. FAIRBURN CG, HARRISON PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361:407-16. MITCHELL AM. BULIK CM. Eating Disorders and Womens Health: An Update. J Midwifery Womens Health 2006;51:193-201.

3.

17.

4.

18.

5.

19.

6.

20. 21.

7.

8.

22. 23.

9.

10.

11.

12.

Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Vesna Vidovi, dr. med. Klinika za psiholoku medicinu Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu KBC Zagreb 10000 Zagreb, alata 4 e-mail: vesna442001@yahoo.com Primljeno / Received 05. 04. 2010. April 05, 2010 Prihvaeno / Accepted 13. 4. 2010. April 13, 2010

13.

14.

191
MEDICUS 2009. Vol. 18, No. 2, 185 - 191

SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE

Harmonija dvostrukog djelovanja

kapsule 75 mg kapsule 150 mg

Napomena: Napomena: Sastavni dio ovog promidbenog materijala predstavlja i saetak opisa svojstava lijeka za Velafax XL sukladno lanku 15. i 17. Pravilnika o nainu oglaavanja o lijekovima i homeopatskim proizvodima, Narodne novine broj 118/09. Nain i mjesto izdavanja: Na recept, u ljekarni. 12-09-VXL-02-NO/64-09/12-10