Anomalii ale diferentierii sexuale

Prof. Dr. Simona Fica

Diferentierea sexuala

Sexul genetic (cromozomial) Sexul gonadic Sexul fenotipic (OGI, OGE) Sexul psihosocial (identitatea de gen, rolul de gen, orientarea sexuala )

Sexul cromozomial
46 XX,46XY Cariotip, corpuscul Barr (cromatina sexuala)

Anomalii: 45 X,0 Sd Turner; 47XXY- Sd Klinefelter

Sexul gonadic

Diferentierea testiculara incepe in a 8-a sapt de gestatie; necesita SRY - cel Sertoli secreta AMH - cel Leydig testosteron

In lipsa SRY din a 12 sapt dezvoltarea ovarului

Diferentierea OGI

Diferentierea OGE

Organogeneza gonadelor si a organelor genitale masculine

Cromozomul Y SRY

Clasificarea afectiunilor diferentierii sexuale

Consensus Statement on Management of Intersex Disorders Peter A. Lee, MD, PhDa,b, Christopher P. Houk, MDc, S. Faisal Ahmed, FRCPCHd, Ieuan A. Hughes, FMedSci, FRCPCHb,e, in collaboration with the participants in the International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology / Pediatrics 2006;118;e488-e500;

Sindromul Klinefelter

Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism masculin (1/400) Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi XXY Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi azoospermie Anomalii ale celulelor Leydig

hipogonadism

Secretie crescuta de estrogeni

LH crescut

Manifestari clinice

Diagnostic
Test Barr pozitiv Cariotip XXY sau mozaicism Spermograma azospermie Testosteron plasmatic scazut sau normal FSH intotdeauna crescut LH crescut sau normal

Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)

Tratament
Al hipogonadismului tratament substitutiv testosteron enantat/cipionat i.m. - testosteron undecanoat oral Al infertilitatii nu este posibil Al ginecomastiei - chirurgical

Sindromul Turner

Disgenezie gonadala 45, X 1/2000-2500 nn de sex feminin Statura mica (haploinsuficienta genei SHOX)+ infantilism sexual + anomalii somatice

Sindromul Turner manifestari clinice

Nou-nascuti: limfedem Facies caracteristic

Sindrom Turner manifestari clinice

Habitus si modificari osoase

Alte manifestari

Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale) Otita medie recurenta Nevi pigmentari Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.

Diagnostic

Cariotip 45 X,0; Test Barr negativ Estradiol scazut, gonadotropi crescuti Examen ginecologic: infantilism genital

Indicatii efectuare cariotip: - Statura mica (< 2,5 DS) - Anomalii somatice sugestive - Amenoree primara cu FSH crescut

Tratament

Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea Tratament cu GH ideal debut precoce, inainte de terapia estrogenica, doze mai mari decat in nanismul hipofizar Terapia de substitutie hormonala

- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estrogeni conjugati, 21

zile/sapt - dupa 1 an se adauga un progestativ

Intersexualitatea
Gonadica hermafroditism adevarat (Ovotesticular DSD ) Hormonala 1. Pseudohermafroditismul masculin(46,XY DSD) 2. Pseudohermafroditismul feminin( 46, XX DSD) Psihica

Scorul Prader

Criterii care sugereaza DSD la nounascut

Organe genitale feminine cu:
hipertrofie de clitoris fuziune labiala posterioara masa tumorala inghinala/labiala

Criterii care sugereaza DSD la nounascut

Organe genitale aparent masculine cu: criptorhidie bilaterala, micropenis, hipospadias perineal izolat sau hipospadias usor cu criptorhidie

Criterii care sugereaza DSD la nounascut

Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)

Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut

Istoric familial de DSD ( ex. sindroamele de rezistenta completa la androgeni) Discordanta intre aspectul organelor genitale externe si cariotipul prenatal

Criterii care sugereaza DSD

-cand prezentarea la medic se face mai tarziu in
copilarie sau in perioada de adult tanar ambiguitate genitala nerecunoscuta la nastere hernia inghinala la femeie pubertatea intarziata sau incompleta virilizarea la o femeie amenoreea primara ginecomastia hematuria ciclica la baiat

Hermafroditismul adevarat Ovotesticular DSD

Prezenta ambelor gonade ovotestis Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%), mozaicisme Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism, ovotestis in faldul labioscrotal Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale au ginecomastie, menstruatie Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si la menotropine (estradiol)

Aspect clinic

Atitudinea terapeutica

Atribuirea sexului in functie de caracterele anatomice predominante, pana la varsta de 3 ani (de obicei crescuti ca femei) Indepartarea chirurgicala a structurilor gonadice ce contravin sexului fenotipic

Ovare si derivate mulleriene normale + OGE ambigue Se datoreaza excesului de androgeni in perioada fetala sau postnatala Gradul de masculinizare depinde de stadiul diferentierii gonadice la momentul expunerii

Pseudohermafroditismul feminin 46 XX DSD

Cauze pseudohermafroditism feminin ( 46 XX DSD)

Sursa fetala: - Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de 21OH-aza, deficit de 11 OH-aza) - Rezistenta la glucocorticoizi Sursa materna - Iatrogena ingestie testosteron sau androgeni - Tumori virilizante ovariene sau adrenale

Hiperplazia adrenala congenitala

Deficitul de 21 hidroxilaza

Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare si nonclasica in functie de gradul de afectare a E Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol aldosteron cresterea secretiei de ACTH

Cresterea sintezei de androgeni SR

La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere, crestere rapida si maturizare osoasa precoce

Manifestari clinice

Tratamentul in HAC

Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg HC/m2/zi), in 3 prize La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon Chirurgie plastica a OGE

Pseudohermafroditismul masculin 46 XY DSD

Testicule + ducte genitale interne/externe ce nu sunt complet masculinizate; hiposapdiasul este cea mai usoara forma Cauze: Defect al receptorului testicular pt LH/hCG Deficite enzimatice in sinteza testosteronului Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul testiculului feminizant Disgenezii gonadale

Sindromul testiculului feminizant

Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip feminin Fiziopatologie : deficit al receptorilor pentru androgeni, deficit de 5 alfa reductaza nu se produce masculinizarea OGI sau OGE Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatelor mulleriene Pubertate: caractere sexuale secundare feminine, fara pilozitate

Sindromul testiculului feminizant

Atitudine terapeutica in sindromul testiculului feminizant

Mentinerea juridica si psihologica a sexului feminin Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie endogena de estrogeni)

Castrare postpubertar (risc de malignizare) si substitutie estrogenica

In loc de concluzii
1. 2.

3.
4.

5.

atribuirea genului, la nou nascutii cu DSD, ar trebui evitata pana la evaluarea expertului evaluarea si managementul pe termen lung trebuiesc efectuate intr-un centru cu o echipa experimentata, multidisciplinara tuturor pacientilor trebuie sa li se atribuie un sex comunicarea libera si directa cu pacientii si familia acestora este esentiala; trebuie incurajata participarea in luarea deciziilor nevoile pacientilor sunt respectate si rezolvate confidential.

Sexul genetic cromozomial

Sexul gonadic Testicul, ovar

Ho care afecteaza dezvoltarea sexuala a fatului Sexul Sist. Nervos central Productia hormonala la pubertate

Organele genitale externe

Sexul atribuit si cultivat

Identitatea de gen

Intersexualitatea psihologica

Intersexualitatea psihologica