JPK/SLDN/DS01

BORANG PENDAFTARAN SYARIKAT SISTEM LATIHAN DUAL NASIONAL SLDN JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN
KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima No. Rujukan

BAHAGIAN A: BUTIRAN SYARIKAT 1 Nama Syarikat Alamat Penuh Syarikat

3 4 5 6

No. Telefon E-mail Website(jika ada) No. Pendaftaran Syarikat (SSM/ROC/ROB/ROS)

No. Faks

Taraf Pemilikan Syarikat (tandakan pada ruangan yang berkaitan) 7 Kerajaan Individu 8 Swasta Bumiputera Persatuan / Pertubuhan Swasta - Bukan Bumiputera

Status Pemilikan (tandakan pada ruangan yang berkaitan) 100% Tempatan 100% Asing (Negara Usahasama, jika bukan 100% Tempatan : ______________ Peratus syer pemilikan tempatan : ______ %

Usahasama Tempatan / Asing

Jenis syarikat 9 Syarikat Berkaitan Kerajaan (GLC) Nama Pegawai Penyelaras SLDN Jawatan No. Telefon No. H/P No. Faks Email Multinasional (MNC) Industri Kecil & Sederhana (IKS) Persatuan / Pertubuhan

10
11 12 13

JPK/SLDN/DS01

BAHAGIAN B : BUTIRAN PROGRAM LATIHAN SLDN YANG DIPOHON Bil Kod NOSS/K-SLDN Nama Program

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi BAHAGIAN C : SENARAI TEMPAT LATIHAN INDUSTRI DIJALANKAN
Bil Nama & Alamat Latihan Industri Dijalankan No. Telefon No. Faks

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi BAHAGIAN D : BUTIRAN COACH TERLIBAT
Program NOSS yang ditugaskan Tempoh pengalaman dalam bidang berkaitan (Tahun)

Bil

Nama Coach

No. Kad Pengenalan

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi

JPK/SLDN/DS01

BAHAGIAN E : PENGAKUAN SYARIKAT Saya.... No.Kad Pengenalan:..... bagi pihak syarikat yang bernama .................................................................................................................... dengan sesungguhnya mengaku bahawa: (a) Semua latihan dan penilaian program SLDN yang dijalankan oleh syarikat ini adalah memenuhi NOSS / K-SLDN. (b) Syarikat akan menyediakan peralatan dan kemudahan yang lengkap untuk program latihan SLDN. (c) Penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang pendaftaran ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Tandatangan: Cop Rasmi Syarikat :

.. Nama : Jawatan : Tarikh :

Senarai Dokumen yang Perlu Disertakan Bersama Borang Ini Profil Syarikat Salinan Sijil SSM (Suruhanjaya Syarikat Malaysia) /Form 24 / Form 49, Pendaftar Pertubuhan atau Pihak Berkuasa Tempatan bagi Sabah Dan Sarawak. Dikecualikan bagi agensi Kerajaan. Salinan perakuan pihak berkuasa tempatan (PBT) / salinan pendaftaran perniagaan (Majlis Perbandaran) / sijil kelayakan menduduki (CF) Bukti pemilikan atau bukti sewaan premis Salinan sijil kelulusan daripada agensi berkaitan ( contoh : Jabatan Perhilitan, JKM, ST, Pelancongan dll.) - jika berkaitan Maklumat Coach Surat Perlantikan sebagai Coach daripada Majikan yang menyatakan nama program dipertanggungjawabkan dan tempoh pengalaman Resume Sijil-sijil berkaitan

Borang yang lengkap diisi beserta dokumen sokongan hendaklah dihantar ke JPK WILAYAH.