Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric 4. Traumatologija (I. Sjerobabin) 4.1. Prelomi donje vilice 4.1.1.

. Uvod Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog c ega je i najvie izloena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najc ec e je povredjivana kost maksilofacijalne regije, pa spada medju deset najec e prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i esto su udrueni sa povredama ostalih kostiju lica i vilica sve su c ec i, tei i komplikovaniji. C CNS ili se javljaju u okviru politraume. Poslednjih decenija, prema podacima vec ine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najc ec i etioloki faktori navode se tuc a i saobrac aj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama c ec e su izloeni mukarci u trec oj deceniji ivota, to se objanjava vec om impulsivnoc u i sklonosti reavanju problema fizic kim putem. 4.1.2. Anatomija Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog znac aja za nastanak, lokalizaciju i teinu povrede. Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjac i u svom srednjem delu, a najslabiji na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i endokranijum od kojega je odvojena samo tankom kotanom lamelom temporalne kosti. Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojac ava njenu bazu i ima za cilj da sprec i dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila vakanja i njihovo prenoenje na kost donje vilice reeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte. Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno ojac anje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajuc i tzv dentalni trajektorijum koji se protee ispod apeksa postojec ih zuba, a zavrava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum itav ovaj sistem trajektorijuma ima temporale, zatim veoma izraen bradni trajektorijum i dr. C odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, poto linije preloma najc ec e idu upravno 1

(poprec no) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tac ke donje vilice igraju odredjenu znac ajnu ulogu. Njihov znac aj i postojanje su putem static kih i statistic kih ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tac ke najc ec e se navode predeo vrata i ugla donje vilice, zatim predeo oc njaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba. Postojec i zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i kostima vilice c ine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i duina korenova od znac ajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda repozicije i imobilizacije. Poremec aj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnostic ki znac aj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata slui kao merilo korektnosti repozicije. 4.1.3. Mehanizam nastanka Donja vilica, iako je najjac a kost skeleta lica, najc ec e je povredjena u tuc ama i saobrac ajnim nesrec ama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih mekih i kotanih struktura, postojec ih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobrac ajnim nesrec ama skoro redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem c e njenom delu delovati. Medjutim, kod tuc e, udarac pesnicom u boc nom predelu donje vilice c ec e dovodi do preloma nego udarac u bradnom predelu. Veoma je c esta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuc e traumatske sile (prelomi vrata ili ugla donje vilice). Isto tako, veoma c esto se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi (mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom). Stepen, tj, velic ina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju fragmenata ima i kontrakcija (vuc a) mastikatornih miic a koji se na njoj pripajaju. Prelomi u predelu ugla ili tela donje vilice bic e dislokovani c esto sinergic nom vuc om miic a zatvarac a donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno c e vec i, dui prednji fragment donje vilice biti povuc en nanie dejstvom miic a otvarac a. Ovo c e doc i do punog izraaja ako istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma. 4.1.4. Simptomatologija preloma Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, velic ine same povrede. Naprsnuc e ili linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-vie specific an. Sve znake preloma, moemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih znakova upuc uje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znac i da preloma nema.

Nesigurni znaci preloma: - Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri pokuaju funkcija donje vilice (govor, vakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije. - Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je esto je udruen sa potkonim, ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih est sati od povrede. C odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. to je tkivo u okolini frakturne linije rastresitije, to su otoci i hematomi vec i. Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma. - Functio laesa, tj, otec enje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma. Najc ec e postoji poremec eno otvaranje i zatvaranje usta. Kod teih povreda odnosno preloma, mogu se javiti i tekoc e ili onemoguc eno vakanje, govor i gutanje. - Trizmus je c est simptom preloma vilica, naroc ito kod preloma u predelu angulusa ili ramusa. Posledica je poremec ene funkcije mastikatornih miic a. Njegovo prisustvo se moe objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata donje vilice. - Hipersalivacija je c est simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih anatomskih odnosa i lanog osec anja stranog tela u usnoj duplji. - Faetor ex ore manje ili vie je izraen kod svih povreda mekih i kotanih struktura usne upljine. Posledica je izostanka fiziolokog samoc ic enja u toku funkcije vakanja. - Poremec aj okluzije je vrlo c est i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i teine preloma, odnosno sledstvene dislokacije fragmenata. Manifestuje se najc ec e u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagriaja, ukrtenog zagriaja, manje ili vec e stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrtenog zagriaja obic no na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog nastavka vilica, povreda zuba, a moe postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica. - Deformacija donje trec ine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije fragmenata i traumatskog edema. to je vec a dislokacija fragmenata, to je deformacija izraenija. Ovaj simptom moe biti manje ili vie izraen u stanju mirovanja, a moe se i povec avati pri pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili vie pomeren ka povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije linije preloma.

- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog prekida kotanog kontinuiteta donje vilice, pri c emu se na mestu preloma javljaju pokreti koji inac e normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uoc ava pri aktivnim pokretima, ali se najc ec e otkriva bimanuelnim pregledom, pri c emu se naizmenic no jednom rukom fiksira prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokuava da se dobije abnormalna pokretljivost. - Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakteristic nim zvukom usled trenja neravnih kotanih povrina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom moe pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokuajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet vene, arterije i n. alveolaris inferior. 4.1.5. Vrste preloma donje vilice Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta kotanog tkiva. Prelom moe nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv patoloke frakture. Mnoga opta kotana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajuc i faktori za nastanak preloma. Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma moe doc i na mestu dejstva sile (direktni prelom), ili pak na mestu manje ili vie udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile moe doc i do stvaranja jedne, dve ili vie frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, viestruki ili kominutivni prelomi. Ukoliko se koa ili sluzokoa u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod otvorenih preloma kotani fragmenti komuniciraju sa spoljanjom sredinom preko povredjene sluzokoe ili koe. Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, kotani fragmenti mogu zauzimati razlic ite poloaje. Velic ina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile. Najc ec a vrsta dislokacije fragmenata je po duinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad longitudinem, kada dolazi najc ec e do njenog skrac enja. Medjutim, fragmenti mogu biti dislocirani i po irini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim). Na velic inu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije miic a koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo miic ne vuc e c e doc i do punog izraaja ako je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde je rec o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pruanja dozvoljava dislokaciju kotanih fragmenata i omoguc uje da miic na vuc a dodje do izraaja. Povoljna linija je ona koja svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprec ava dislokaciju fragmenata, onemoguc ujuc i dejstvo miic ne vuc e.

4.1.6. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopc ana sa tekoc ama. Klinic ke metode - inspekcija i palpacija su najc ec e dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o postojanju preloma, ali se sa tim svakako ne moemo u potpunosti zadovoljiti. Postojanje edema ponekad onemoguc ava precizno palpiranje kosti, pa se na osnovu lokalnog nalaza ne moe sa sigurnoc u utvrditi stepen traumatske lezije. Prelomi bez dislokacije, kao i nepotpuni prelomi (fisure), teko se otkrivaju samo na osnovu klinic kog pregleda. No i kada postoji dislokacija fragmenata, pravac frakturnih linija, odnos linija preloma i zuba, kao i eventualne druge patoloke promene na kostima, ustanovljavaju se sa daleko vec om preciznoc u pomoc u radiografija. Isto tako je i plan lec enja uveliko zavisan, ne samo od klinic kog, vec i od rendgenskog nalaza. Kontrola rezultata lec enja, tj, poloaja reponiranih fragmenata, daleko je preciznija ako se koriste adekvatne rendgenografije. Medjutim, treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. Svedoci smo propusta koji se c ine na tetu povredjenog kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije, poto i ona u odredjenom broju sluc ajeva moe biti insuficijentna, bilo zbog tehnic ke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih pozicija pri snimanju. Moe se rec i da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u c itavoj traumatologiji) postavlja na osnovu: 1. anamneze, 2. klinic kog pregleda, 3. adekvatne rendgenografije. 1) U anamnezi treba insistirati na nac inu i vrsti povredjivanja, subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. Treba iskljuc iti povrede CNS ili politraumu. 2) U toku klinic kog pregleda u lokalnom statusu treba traiti sve sigurne i nesigurne znake koji prate prelome donje vilice. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena, tj, teine povrede. Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i c esto se zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili vec i poremec aji okluzije (otvoreni ili ukrteni zagriaj), pomeranje centra zagriaja na povredjenu stranu, poremec aji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Koa i meka tkiva u neposrednoj blizini najc ec e su osetljivi na dodir, a na gingivi se c esto vide znaci krvavljenja ili rascepi. Kod vec ih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema, donja trec ina lica moe biti manje ili vie deformisana. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna na prelom u cilju nalaenja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija.

3) Klinic ka slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za utvrdjivanje tac ne lokalizacije preloma, pravca frakturne ravni, velic ine i pravca dislokacije fragmenata, postojanja viestrukih preloma, stanja zuba, njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najc ec e koristi ortopantomografija koja osim detekcije preloma, pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i gornje vilice. Medjutim, kod nekih lokalizacija preloma ovim nac inom se ne moe pouzdano utvrditi velic ina dislokacije, pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca. Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu simfize, tela i ascendentnih ramusa, dok je kosi, lateralni pravac veoma pogodan za tac nu orijentaciju o prelomu tela, ramusa, kondila i muskularnog nastavka mandibule. Modifikovana projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili medijalnom dislokacijom kondila. Intraoralna donjo-gornja projekcija, osim to je veoma pogodna za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka, jasno upuc uje na pravac i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije. 4.1.7. Klasifikacija preloma donje vilice Prelomi donje vilice se mogu razlic ito klasifikovati, zavisno od anatomije mandibule ili od karakteristika preloma, broja frakturnih linija i dr. Prema lokalizaciji, frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice, ramusa, angulusa, tela, simfize i alveolarnog nastavka. Svaki od ovih preloma moe biti jednostran, obostran, a nisu retke ni medjusobne kombinacije. Treba rec i da mesto, tj, lokalizacija preloma ima znatnog uticaja i na izbor metode lec enja. 4.1.7.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice Javljaju se izolovano ili c ec e udrueni sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici. Ovaj najc ec e frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum mandibulae). Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se pripaja m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Takodje, u ovom predelu se nalazi i donji pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. Izrazita mehanic ka neotpornost vrata donje vilice na dejstvo traumatske sile sprec ava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku jamu i sledstvene teke povrede CNS. Po mehanizmu nastanka, prelom kondilarnog nastavka je skoro iskljuc ivo indirektan, tj, sila obic no dejstvuje u predelu brade. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki, poto je on veoma dobro zatic en kotanim masivom tela i luka zigomatic ne kosti, ali i okolnim miic nim strukturama. Dejstvo sile, njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja na donju vilicu, vec i od poloaja glave, tj, da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva traume.

Postoje razlic ite podele preloma kondilarnog nastavka. Najjednostavnija deli preloma na: a) intrakapsularne - veoma retki, relativno teko se dijagnostikuju; b) ekstrakapsularne - znatno c ec i, sa manje ili vie izraenom klinic kom simptomatologijom. Ovi prelomi se u klinic koj praksi iz praktic nih razloga prema dominirajuc im klinic kim znacima i poloaju kondila dele na: 1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije; 2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom; 3) lukascione prelome kondilarnog nastavka. 1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko, a frakturna linija je najc ec e linearno poprec na. Simptomatologija je oskudna, traumatski edem u predely zgloba slabo izraen, poremec aji okluzije nedostaju ili su minimalni. Na pravu dijagnozu upuc uju, pored dobro uzete anamneze, i funkcionalne tegobe pri pokuaju otvaranja i zatvaranja usta. Pored rutinskih rendgenskih snimaka za donju vilicu, c esto su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule 2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom - najc ec a su vrsta preloma ove lokalizacije. Retko su izolovani, a c ec e udrueni sa prelomima mentalne regije suprotne strane, simfize ili angulusa mandibule. Dislokacija kondila moe biti napred i medijalno (najc ec e), ili nazad i lateralno, znatno redje. Razlog to je najc ec a dislokacija kondilarnog nastavka prema napred i medijalno, jeste pripoj m. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice. U klinic koj slici simptomi mogu biti manje ili vie izraeni. Otok je primetan, a funkcionalne tegobe veoma izraene. Palpatorno kroz spoljne une kanale postoje asinhroni pokreti, odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule prilikom pokuaja otvaranja ili zatvaranja usta. Centar zagriaja je pomerent na stranu preloma, a okluzija poremec ena u vidu otvorenog zagriaja na suprotnoj strani i ukrtenog zagriaja na strani povrede. U klinic koj slici takodje, sem devijacije brade na stranu preloma, postoji i diskretno skrac enje ramusa na istoj strani, to je posledica dejstva miic ne vuc e zatvarac a i sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka, koji nisu retki, usled tzv teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa, postoji poremec aj okluzije u vidu totalno otvorenog zagriaja. U kontaktu su samo kvrice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija mandibule. Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama, vano je znati da kod jednostranog preloma koluma povredjeni ne moe da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemoguc ene 7

funkcije m. pterygoideus lateralis. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguc a propulazija mandibule iz istih razloga. 3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki, a prate ih tegobe i klinic ka slika izraenija nego kod prethodnih preloma. U ovih preloma caput mandibulae naputa zglobnu jamu, to pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Da bi se postavila tac na diagnoza ovog preloma, sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je nac initi i snimke temporomandibularnog zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima, tomografske snimke ramusa i sl. Ova vrsta preloma se retko moe lec iti konzervativnim nac inom, vec zahteva hirurku repoziciju i ne retko kondilektomiju. 4.1.7.2. Prelomi ramusa mandibule Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i uc estanost im ne prelazi 5 odsto svih lokalizacija. Razlog lei u tome to je ushodna grana mandibule zatic ena snanim miic nim strukturama i jakim periostom, te je teko dostupna uticaju traume. Najc ec e je rec o indirektnim prelomima sa slabo izraenom dislokacijom fragmenata. Klinic ka slika je veoma slic na prelomima kondilarnog nastavka. 4.1.7.3. Prelomi angulusa mandibule Vie od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. Ugao mandibule je kao i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma, zbog anatomske konfiguracije, strukture i vektorskih sila. Jo slabijim ga c ini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka. Ovaj prelom moe nastati direktnim, ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i c esto je udruen sa prelomima druge lokalizacije. Pravac frakturne linije, pored ostalih, igra vanu ulogu u dislokaciji fragmenata. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. Tok nepovoljne linije kod ovih preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. Ovaj prelom je karakteristic an po tome to je zadnji distalni fragment vilice, dislokovan napred, navie i unutra, posebno kod nepovoljne linije preloma. Inac e, vec i (prednji) fragment je obic no pomeren na stranu preloma, to je rezultat dejstva na njemu pripojenih miic a otvarac a, ali isto tako i miic a zatvarac a na suprotnoj zdravoj strani. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici mogu c esto smanjiti stepen dislokacije. Klinic ka slika sveih preloma ovog predela je jasno izraena, te se lako mogu nac i sigurni i nesigurni znaci preloma. to se poremec aja okluzije tic e, postoji manje ili vie otvoreni zagriaj u predelu vec eg fragmenta i pomeren centar zagriaja na stranu preloma.

4.1.7.4. Prelomi tela donje vilice Korpus mandibule c ini najvec i deo donje vilice. Obavijen je c vrstom kompaktom, predstavlja najc vrc i deo donje vilice, to objanjava uc estalost linearnih preloma, nasuprot drugim lokalizacijama gde su relativno c ec i viestruki prelomi. Treba napomenuti da se svi prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi, smatraju otvorenim, zbog prirode periodontalnog pripoja, c ak ako lezija gingive i nije klinic ki vidljiva. Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice, c init to najc ec e neposrednim direktnim dejstvom. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija, njihov pravac i stepen dislokacije fragmenata. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni, pravca dejstva traumatske sile, pruanja frakturne linije, ali i od vuc e miic a pripojenih za prelomljene fragmente. Klinic ka slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i velic ine dislokacije fragmenata. Poto je regija lako pristupac na, klinic kim pregledom nije teko nac i vec inu znakova karakteristic nih za prelom. 4.1.7.5. Prelomi predela simfize donje vilice Relativno su c esti, retko izolovani, a c ec e udrueni sa prelomima druge lokalizacije. Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Frakturne linije su obic no rasporedjene u interkaninom prostoru. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna, obic no ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila miic a zatvarac a. to je vec i ugao izmedju sagitalne i frakturne ravni, uticaj miic a zatvarac a i otvarac a na dislokaciju je znac ajniji. Postojanje dve ili vie frakturnih linija u simfiznom predelu moe bitno uticati na dislokaciju fragmenata i sledstvenu klinic ku sliku. U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su c esti kominutivni prelomi sa defektom mekih i kotanih struktura, nastali pri pokuaju samoubistva pukom. 4.1.7.6. Dvostruki i viestruki prelomi donje vilice Ova vrsta preloma, posebno dvostruki, srec e se sve vie pri povredama donje vilice. Retko su lokalizovani istostrano, a c ec e obostrano. Nastaju dejstvom snane sile direktno na jedan deo vilice, te se pored preloma na tom mestu, trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. Najc ec i primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne regije sa jedne strane, dovodec i do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom nastavku drugu strane. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo, moe doc i dopreloma oba kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule. Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna - krac a i trec i - sredinji. Ovaj sredinji fragment je, pod dejstvom sile i vuc e miic a otvarac a, obic no pomeren prema nazad i nadole. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile miic a zatvarac a pomereni navie i 9

napred. Centar zagriaja kod ove vrste preloma je najc ec e pomeren prema distalnijoj liniji preloma. Jednostrani dvostruki prelom obic no nastaje direktnim dejstvom snane sile sa malom povrinom dejstva. Povredjena strana je manje ili vie deformisana u zavisnosti od stepena dislokacije. Zubni luk je deformisan, postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno otvorenih zagriaja. Sredinji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom traumatske sile i miic ne vuc e prema dole i medijalno. Pravac pruanja frakturne linije, tj, ravni, takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji. Trostruki i viestruki prelomi donje vilice nisu c esti kao prethodni, ali pokazuju stalnu tendenciju porasta. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan, a ostali najc ec e indirektni. Klinic ka slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i velic ine dislokacije. 4.1.7.7. Kominutivni prelomi donje vilice Nastaju delovanjem izuzetno snane sile usmerene na odredjeni deo vilice, to dovodi do razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. Ove povrede, s obzirom na nac in nastanka, najc ec e su otvorenog tipa i c esto su prac ene manjim ili vec im gubitkom kotane mase. Veoma c esto se srec u u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije, a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokuajima samoubistva (najc ec e pukom), pri gaenju u saobrac ajnim nesrec ama i pri povredama od domac ih ivotinja (udarac kopitom konja, rogom, i sl). Na mestu povrede kotani fragmenti mogu biti raznih velic ina, oblika i u najrazlic itijim poloajima u odnosu na zdavu kost. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani. Kompleksnost ovih povreda povec avaju i manje ili vie otec ena okolna meka tkiva, povrede CNS i dr. Klinic ki simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uoc ljivi, jer gubitak kotanog, a c esto i mekog tkiva, dovode do znatnih unakaenja. Pri postavljanju dijagnoze i pre poc etka lokalne terapije treba iskljuc iti postojanje udruenih povreda i politraumu. Lec enje ovih povreda izuzetno je konzervativno, a znatno c ec e hirurko. U toku hirurke obrade, najc ec e u optoj anesteziji, c ini se repozicija kotanih fragmenata, naroc ito onih koji nisu deperiostizovani, u cilju uspostavljanja anatomske celine, tj, konture donje vilice. U sluc aju da postoji kotani defekt, ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta donje vilice, niti pokuava primarna osteoplastika. Oc uvani preostali nepovredjeni delovi donje vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica imobilie. Kotani defekt se sekundarno rekonstruie, kada se za to stvore odgovarajuc i uslovi.

10

4.1.7.8. Prelomi vilica u dece Ove prelome karakteriu specific nosti koje proistic u iz vie razloga. Kost dec je vilice se po anatomo-histolokim i fizic kim osobinama razlikuje od vilic ne kosti odraslih osoba. Ona je manje krta, elastic nija je i samim tim otpornija na dejstvo traume. Periost dece je veoma dobro razvijen, elastic an i otporniji na traumu. U odraslih on je tanji, manje otporan i lake kidljiv. Iz tih razloga vilic na kost dece reaguje neto drugac ije na dejstvo traume. Kada jaka traumatska sila deluje na kost odraslih osoba, ona savladava njenu c vrstinu i otpornost. Dec ja kost na ovakve insulte reaguje savijanjem, ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni tap" (green stick) prelomi. Ali to ne znac i da se i u dec je doba ne javljaju klasic ne vrste preloma, kao i u odraslih. Najc ec i etioloki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi, znatno redje saobrac aj i drugo. Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. Karakteristic no je da je najc ec e povredjena samo jedna kost, dok kompleksni prelomi nastaju preteno u saobrac ajnim nesrec ama. Dijagnostika preloma u dec je doba nije uvek jednostavna, kako zbog slabije saradnje sa pacijentom, tako i zbog oteanog pregleda. Rendgen dijagnostika je takodje oteana, naroc ito u predelu korpusa donje vilice, zbog istovremenog prisustva mlec ne denticije i zametaka stalnih zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. Takodje, ukoliko traumom budu povredjeni zameci stalnih zuba, moe doc i do infekcije i njihove sekvestracije, to moe ozbiljno kompromitovati proces zarastanja preloma. Prelomi tipa "zeleni tap" su veoma c esti i tipic ni oblici traumatskih preloma donje vilice u dec jem uzrastu. Oni su neto c ec i u predelu kondilarnog nastavka, a neto redji u korpusu donje vilice. Poto je dec ja kost nezrela, meka i zato elastic na i lako savitljiva, mehanizam nastanka ove vrste preloma se moe uporediti sa ponaanjem zelenog tapa (pruta), koji se ne moe odjednom slomiti, vec samo posle vie pokuaja. Kora zelenog tapa i drvena supstance ispod nje c e se manje ili vie otetiti, ali c e se prekid kontinuiteta teko postic i. Isto tako, u dec je doba na mestu preloma postoji vie naprslina, pukotina, odlomaka, ali preteno bez prekida kontinuiteta, zbog otpora koji pruaju mlada kost i veoma izraen periost. Pokosnica ima znac ajnu ulogu, jer svojom elastic noc u ublaava ili sprec ava da traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. Iz tih razloga u ranom dec jem uzrastu nisu retki ni fisurni prelomi/naprsnuc a, kao i prelomi bez dislokacije. Poseban entitet predstavljaju nedijagnostikovani, nelec eni ili loe lec eni prelomi kondilarnog nastavka u rano dec je doba, naroc ito u prvim godinama ivota. Zbog oteane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma, moe doc i do otec enja centra rasta donje vilice, ankilotic nih promena u donjovilic nom zglobu i sledstvenih deformiteta donje trec ine lica. Iz tih razloga je veoma vano da se pri sumnji na 11

postojanje preloma u ovom delu donje vilice, sprovede detaljan klinic ki i rendgenoloki pregled, radi potvrdjivanja, ili iskljuc ivanja preloma. Lec enje preloma vilice u dec je doba takodje ima neke svoje posebnosti. Zubi mlec ne denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih, koji imaju bac vast. Iz tih razloga primena ic anih ligatura ili metalnih ina sa ligaturama za zube mlec ne denticije nije indikovana. U takvim sluc ajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi. Kod preloma vilice sa meovitom denticijom, za imobilizaciju se koriste obic no samo stalni zubi, uobic ajenim metodama. Vreme zarastanja preloma u dece je znatno krac e i traje prosec no 3-4 nedelje. Vreme imobilizacije je identic no vremenu zarastanja. Izuzetak u trajanju imobilizacije su prelomi vrata donje vilice u dece, kada iznosi prosec no oko dve nedelje. Nakon toga se uklanja imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vebe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u donjovilic nom zglobu. Ortodont takodje moe da izradi odgovarajuc e aktivatore sa istim ciljem. Hirurke metode repozicije i imobilizacije u lec enju preloma vilica u dece primenjuju se izuzetno, zbog moguc nosti da se otete zubni zameci osteosintetskim materijalom. 4.1.7.9. Prelomi bezubih vilica Prelomi bezubih vilica se u prilic noj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima. U starije ivotno doba, usled sklerotic nih promena, povec ana je sklonost ka prelomima na svim kostima, a posebno na donjoj vilici. Razlog je to nakon gubljenja svih zuba, postepeno dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka, a potom i do manje ili vie izraene atrofije samog tela donje vilice. Ukupno smanjenje kotane mase moe biti tako izraeno da debljina donjovilic nog korpua ima dimenziju obic ne olovke. U ovakvim sluc ajevima do preloma moe doc i i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta. U sluc aju preloma, dislokacija bezubih patrljaka je izraena u znatno manjem stepenu nego u vilica sa zubima. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava vec u dislokaciju i deluje kao neka vrsta splinta. Nedostatak zuba i atrofic ni greben znatno umanjuju uticaj muskulature na dislokaciju fragmenata. Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka, jer ne postoje zubi koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. U klinic koj slici nedostatak zubnih nizova onemoguc ava da se uoc e eventualni poremc aji okluzije koji c esto upuc uju na tac nu i pravovremenu dijagnozu. Ostali znaci i simptomi preloma se uglavnom ne razlikuju od odgovarajuc ih preloma vilica sa zubima.

12

Izbor metode lec enja bezubih vilica zavisi od vie faktora. Ukoliko je rec o prelomima bez dislokacije fragmenata, a pacijent ima proteze, one se stavljaju i c ini se fiksacija obic nim ili elastic nim zavojem. Ukoliko pacijent nema svoje proteze, mogu se izraditi tzv nedovrene proteze i izvriti imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex, Barelov, Bartonov zavoj). Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice, moe se izvriti manuelna ili hirurka repozicija sa osteosintezom. Imobilizacija se moe postic i preko proteze koja ima funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. Nakon toga se donja proteza povezuje c vrstom medjuvilic nom vuc om za gornju vilicu ili protezu, ili na neki drugi prigodan nac in (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija). U sluc aju kada pacijent ne poseduje proteze, izradjuju se nedovrene proteze, a potom se postupa kao u prethodnom sluc aju. Medjutim, ove metode imaju dosta nedostataka i c este su komplikacije, te su poslednjih godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim. Metoda izbora najc ec e je primena mini ploc ica koje omoguc avaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan ivot. 4.1.8. Lec enje preloma donje vilice Osnovni cilj lec enja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog poloaja fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije, jer je ona c esto odluc ujuc i c inilac za ocenu izvrene repozicije. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni preduslovi za normalnu funkciju donje vilice. S obzirom na specific ne funkcije i sloenu anatomiju maksilofacijalnog podruc ja u lec enju i zbrinjavanju preloma, c esto je potreban timski rad struc njaka vie hirurkih specijalnosti. Izbor metode lec enja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma, opteg stanja pacijenta, vec i od broja i stanja zuba. Lec enje izolovanih preloma donje vilice najc ec e ne predstavlja vec i problem. Blagodarec i antibioticima, moguc nost infekcije je svedena na minimum, c ime su istovremeno proirene indikacije za hirurke metode lec enja. 4.1.8.1. Konzervativno lec enje preloma donje vilice U praksi, postizanje dobrog anatomskog poloaja fragmenata - osnovnog uslova za normalnu funkciju donje vilice, moe se postic i na dva nac ina: konzervativnom metodom lec enja ili hirurkim pristupom. Konzervativno lec enje preloma donje vilice se najc ec e obavlja u tri faze:

13

I - prethode mere II - repozicija III - imobilizacija. I Prethodne mere predstavljaju irok dijapazon stomatolokih i hirurkih postupaka u cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije. U prvom kontaktu sa povredjenim, nakon anamneze, detaljnim pregledom treba iskljuc iti ili potvrditi ugroenost vitalnih funkcija. S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije, krvavljenje iz mekih i kotanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze. Obavezna je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Njihova prohodnost moe biti smanjena stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi, proteze, mostovi, krvni ugruci i dr), ali i zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule. U ovakvim sluc ajevima treba priruc nim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa, a ukoliko je potrebno, izvriti i fiksaciju jezika. Pacijent se u ovakvim sluc ajevima takodje moe postaviti u tzv koma poloaj (na bok ili potrbuke). Kod teih povreda ovog predela, kod politraume ili udruenih povreda, treba takodje preduzeti borbu protiv oka. Ordiniranje antibiotika irokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak, a kod istovremenih povreda i mekih tkiva, obavezna je AT zatita i profilaksa uz primarnu obradu rane. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera. Pod ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i c vrstih naslaga sa zuba, ekstrakcija gangrenoznih korenova i zuba, kao i zatvaranje karioznih lezija, najc ec e privremenim ispunima. Problem koji se c esto javlja u toku ovog postupka je - ta uc initi sa zubom u liniji preloma. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja moe kompromitovati vreme i rezultate lec enja, ovaj zub treba ekstrahirati. Izuzetak su vitalni zubi, bez znaka otec enja tkiva zuba i oc uvane periodontalne membrane. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. Isto tako, ako se prelom lec i konzervativnim nac inom, ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne c ini ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. Ovako se postupa u cilju sprec avanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i angulusa mandibule. Da bi se u ovim sluc ajevima smanjila moguc nost nastajanja infekcije, pacijent se im se formira fibrozni kalus, "pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lec enja. C ekstrakcija kritic nog zuba se moe izvriti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata. 14

II Repozicija je neizbena manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom fragmenata u cilju njihovog vrac anja u normalnu anatomsku poziciju. Neodvojiva je od imobilizacije, kojoj obavezno prethodi. Repozicija moe biti: - Konzervativna - Moe se izvriti manuelno (ukoliko fragmenti nisu ukljeteni) ili trakcijom - najc ec e gumenim prstenovima c ijom se usmerenom vuc om dislocirani fragmenti dovode u eljeni poloaj. Ovo je u praksi najvie primenjivana metoda. Pre njene primene potrebno je na zube gornje i donje vilice postaviti imobilizacione ine sa trnovima. Nakon toga se aplikuju gumeni prstenovi c iji se pravac trakcije moe lako usmeravati. Repozicija fragmenata ovim nac inom se moe postic i vec za par c asova, a najvie za dva do tri dana. Najc ec e merilo uspene repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. Medjutim, kod pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus), uprkos dobijene korektne okluzije, fragmenti mogu ostati nereponiri. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne Ro grafije. Ukoliko repozicija nije uspela, radi se hirurka intervencija. ini se ukoliko konzervativnim nac - Krvava hirurka repozicija - C inom ne moemo dobiti zadovoljavajuc i poloaj fragmenata, ali je takodje uobic ajeni postupak u lec enju otvorenih preloma donje vilice. III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postiu najpovoljniji uslovi za zarastanje kotanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Predstavlja jedan od najvanijih postupaka, kako u toku pruanja prve medicinske pomoc i, tako i u definitivnom saniranju preloma. Imobilizacija ima za cilj da se sprec i povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih struktura sekundarnog karaktera, smanji bol i moguc nosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. Isto tako, direktno utic e na sprec avanje nastanka i razvoja traumatskog oka. Imobilizacija koja se vri u traumatologiji lica i vilica ima svoje specific nosti u odnosu na druge anatomske lokalizacije, naroc ito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Postoje takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu, s obzirom na specific ne funkcije i anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. Terapeutski postupci u cilju postavljanja imobilizacionih naprava ne vre se: a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica, ako imaju istovremeno i tee povrede CNS (komatozni bolesnici, kontuzije i kompresije mozga); b) kod pacijenata koji imaju ili im preti asfiksija; c) pri stanju oka; d) pri obimnom krvavljenju iz usta, nosa ili digestivnog trakta. Sve ove kontraindikacije nisu definitivne vec samo privremene, odnosno prestaju c im se pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije.

15

Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni: da da da da da ne dozvoljava pokrete fragmenata; je jednostavno i lako za postavljanje; to manje traumatizuje zube i gingivu; je stabilno za predvidjeno vreme; omoguc ava ishranu i odravanje dobre higijene usne duplje.

S obzirom na cilj, vreme i mesto, kao i sredstvo koje se primenjuje, imobilizacija moe biti: a) privremena, b) definitivna. a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji moguc nost primarnog definitivnog zbrinjavanja i boljeg, lakeg transporta. Medjutim, ona se moe primenjivati i u uslovima gde postoje sve moguc nosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlae zbog tekog opteg stanja povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalau privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja (veliki traumatski edemi, infekcija i dr). Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ic i na repoziciju fragmenata po svaku cenu, jer moe doc i do neeljenih komplikacija, c ime bi se ugrozio ivot povredjenog. Najc ec e primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su zavoji i ic ane ligature. Zavoji se najc ec e koriste za transportnu imobilizaciju. Najc ec e se primenjuju: Barelov, esto su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim Bartonov zavoj, capistrum simplex, duplex i dr. C uslovima. Privremena imobilizacija icom se, na alost, sve manje koristi. Brzo i lako se aplikuje i ne zahteva komplikovane instrumente. Kod preloma donje vilice bez dislokacije, posebno kod dece, postavljena ic ana imobilizacija moe biti i konac na. Postoji znatan broj metoda imobilizacije icom: Gilmer (Gilmer), Ajvi (Ivy), Staut (Stout), Rizdon (Risdon) i dr. Sve ove metode mogu biti primenjene, samo ako postoji vec ina zuba u vilici, ali i njihovi antagonisti. b) Stalna imobilizacija se vri nakon izvrene konzervativne ili hirurke repozicije. U konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurkom lec enju preloma donje vilice, kao sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: - metalne ine (lukovi), - individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi).

16

- Metalne ine - Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najvie koristi za definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Primenjuju se u paru tako to je jedna glavna i aplikuje se na povredjenu, a druga pomoc na i postavlja se na zdravu vilicu. To je tzv bimaksilarna imobilizacija. ine se vezuju za zube pojedinac nim ic anim ligaturama. U svakodnevnoj praksi najc ec e se koriste gotove fabric ke ine, obic no nazvane po svojim autorima Vinterova (Winter), Sauerova (Sauer), Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. Razlikuje se uglavnom po rasporedu i vrsti trnova, kao i otpornosti na savijanje. Ove ine se mogu adaptirati direktno u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. Uslov za primenu ove metode je dovoljan broj zdravih, oc uvanih zuba koji c e nositi ine, kao i zuba antagonista radi uspostavljanja okluzije. Po postavljanju metalnih ina na zube donje i gornje vilice, najc ec e se par sledec ih dana postavlja elastic na medjuvilic na vuc a do postizanja normalne okluzije. Nakon toga elastic na se zamenjuje c vrstom medjuvilic nom vuc om. Ova c vrsta medjuvilic na vuc a traje obic no (prosec no) tri nedelje, da bi se potom opet uspostavila elastic na jo tri nedelje. Veoma retko u lec enju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna imobilizacija. Ona se upotrebljava obic no kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata, najc ec e u interkaninoj regiji. Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije kontroliu standardnim rendgenografijama. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj poziciji, nastavlja se sa zapoc etim konzervativnim tretmanom. U protivnom, pristupa se hirurkoj metodi repozicije. - Individualne imobilizacione naprave - splintovi - Na osnovu materijala od kojega su napravljeni, mogu biti metalni i nemetalni. Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u naoj zemlji, kao i u vec em delu sveta, ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loih karakteristika. Nemetalni, najc ec e akrilatni splintovi indikovani su najc ec e kod vilica sa redukovanim brojem zuba. Mogu biti jednodelni ili dvodelni. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. U nekim sluc ajevima, ako pacijent nije imao ranije protetske nadoknade, a indikovan je ovaj metod imobilizacije, laboratorijski se izradjuju tzv nedovrene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. Svi ovi akrilatni splintovi se mogu fiksirati za postojec e zube ili, pak, posebnim cirkumferencijalnim ligaturama za telo vilice. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. Zamenjene su daleko brim, jednostavnijim i efikasnijim hirurkim metodama lec enja. 4.1.8.2. Hirurko lec enje preloma donje vilice Konzervativne metode imobilizacije i lec enje preloma donje vilice, uprkos napretku injenica je da prelomi donje savremene tehnologije, imaju relativno ogranic ene moguc nosti. C 17

vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata, multifragmentarni prelomi, vec ina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti, zahtevaju operativni pristup, hirurku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Ovo se danas najc ec e obavlja ic anim ligaturama, rafovima i razlic itim ploc icama. Hirurki pristup mestu preloma moe biti: intraoralni, ekstraoralni i izuzetno retko kombinovani. Osnovna prednost hirurkog pristupa je to omoguc uje dobru preglednost operativnog polja, laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu. Osteosintezi ic anim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost, jer u vec ini sluc ajeva daje zadovoljavajuc u stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije kotanog tkiva i periosta. Ne treba je uklanjati po zavretku lec enja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. Najvec i i glavni prigovor ovoj metodi lec enja je obavezna dopunska medjuvilic na imobilizacija. Postizanje vec e stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne imobilizacije, uveli su u hirurku praksu osteosinteze razlic itim ploc icama. Jednostavne ili stabilizacione ploc ice za osteosintezu, koje su prvobitno zamenjivale ic ane ligature u lec enju preloma, vie se ne primenjuju. U potpunosti su zamenjene mini ploc icama i kompresivnom osteosintezom. Mini ploc ice se mogu primeniti u lec enju preloma donje vilice, najc ec e od predela angulusa sa jedne, do angulusa sa druge strane. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima. Mesto primene - aplikacije mini ploc ice odredjeno je anatomskim i biomehanic kim uslovima. Koriste se monokortikalni zavrtnji. Ploc ice su razlic ite duine i lako adaptabilne. Upotrebljavaju se jednokratno i uklanjaju posle est do devet meseci. Ploc ice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. Ove ploc ice funkcioniu na osnovu inklinacije izmedju zavrtnja i otvora na ploc icama. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. Ploc ice se relativno teko adaptiraju, a najc ec i pristup liniji preloma je ekstraoralni. Ova metoda poslednjih godina ima znatno suen broj indikacija u lec enju preloma donje vilica. Zarastanje kotanih preloma u konzervativnom lec enju, kao i kod osteosinteza icom, odvija se per secundam intentionem. Medjutim, jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje (omoguc uje) zarastanje preloma per primam intentionem, tj, bez stvaranja kalusa. 4.2. Prelomi gornje vilice 4.2.1. Uvod Nagli razvoj industrije i saobrac aja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta povredjivanja uopte, a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije. Porast traumatizmu u saobrac aju se najvie odrazio na uc estalost povreda glave, koje su u odnosu na druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. Po navodima vec ine autora, 18

prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. Donja vilica je najc ec e povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto), dok su prelomi gornje vilice (15-24 odsto) i zigomatic ne kosti (9.5-20 odsto) znatno redji, ali sa stalnom tendencijom porasta. Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve uc estaliji, a s obzirom na etiologiji (saobrac aj) i sve tei i komplikovaniji. Takodje treba rec i da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema, okolnih mekih tkiva, orbite, njenog sadraja, kao i baze lobanje. 4.2.2. Anatomija Anatomski posmatrano srednja trec ina lica se sastoji od est parnih (nosne, suzne, jagodic ne, nepc ane, donje nosne koljke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja vilica (takodje parna), ima centralni poloaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajuc im suturama. Gornja vilica je najvec a parna kost lica, na kojoj se razlikuju telo i nastavci. Telo gornje vilice ima oblik uplje trostrane piramide c ija baza ulazi u sastav boc nog zida nosne duplje. Gornjovilic ni sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice. Od tela gornje vilice pruaju se c etiri nastavka: processus frontalis, processus alveolaris, processus zygomaticus i processus palatinus. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima uc estvuje u formiranju zidova oc ne, usne i nosne duplje. Po svojoj gradji i poloaju, gornja vilica je fizioloki koncipirana da amortizuje najvec i deo normalnih pritisaka prilikom vakanja, prenosec i ih na susedne kotane strukture. Postojanje trajektorija, tj, ojac anih kotanih delova (kao i na donjoj vilici), takodje je dovelo do stvaranja posebne static ke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziolokim uslovima i funkciji i od bitnog je znac aja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu. Zahvaljujuc i tako svojoj gradji i strukturi, gornja vilica je u stanju da dejstvujuc u traumatsku silu delom apsorbuje, a delom transmisijom prenese na susedne kosti. Tipina mesta preloma gornje vilice su skoro po pravilu lokalizovana na slabim tac kama gornje vilice, obic no u blizini spojeva sa susednim kostima. 4.2.3. Etiologija Etioloki posmatrano, prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju konstantne odnose. Udarac pesnicom npr moe dovesti do preloma nosnih kostiju, jagodic ne kosti ili donje vilice, ali veoma retko i do preloma gornje vilice. Zato je sasvim razumljivo to saobrac ajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto. Mora se, medjutim, rec i da je ranijih godina, naroc ito u seoskim podruc jima, uzrok povreda srednje trec ine lica najc ec e bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domac ih ivotinja. Etioloki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen. Tako, kod preloma kostiju srednje trec ine lica saobrac ajni udes je u naem materijalu zastupljen u 42 odsto sluc ajeva, povrede na radu u 24.8 odsto; pad i tuc a po 10 odsto; povrede u sportu 8.7 19

odsto. Kod udruenih povreda skeleta lica i vilica saobrac aj je kao etioloki faktor, zastupljen u 63 odsto sluc ajeva, povrede na radu u 24.3 odsto, tuc a 6.9 odsto i ostalo u 5.8 odsto sluc ajeva. Medjutim, kod izolovanih preloma donje vilice tuc a je najc ec i etioloki faktor (40.4 odsto), saobrac aj u 20.8 odsto, povrede na radu 15.4 odsto, itd. 4.2.4. Mehanizam nastanka U nac inu povredjivanja kotanog skeleta maksilofacijalne regije, poseban znac aj imaju oblik lobanje, neravnomerna elastic nost i jac ina kotanog skeleta u pojedinim delovima, razlic ita debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica. Medjutim, odluc ujuc u ulogu imaju jac ina, pravac, mesto delovanja, ali i velic ina povrine kojom deluje traumatska sila. Jac ina sile direktno utic e na vrstu, velic inu, broj preloma i dislokaciju fragmenata. Ponaanje i otpor kosti prema dejstvujuc oj sili veoma zavisi i od poloaja glave, njene pokretljivosti, kao i savitljivosti vratnog dela kic me. Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno utic u na obim i vrstu kotanog razaranja, kao i na stepen dislokacije gornje vilice, a posledice zavise od sastava zahvac enih mekih i kotanih struktura. Uticaj miic ne vuc e na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. Pri prelomu maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih miic a, ona se pod njihovim uticajem povlac i nanie i unazad, a dejstvo im pri tome mogu pojac ati miic i za gutanje (m. constrictor pharyngis superior i m. palatoglossus). Prelomi gornje vilice su najc ec e posledica direktnog, a znatno redje indirektnog delovanja sile na kotani masiv srednje trec ine lica. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog nastavka, u vidu izolovanih preloma gornje vilice, ali ne tako retko i udrueni sa povredama nosa, sinusa, orbite, nepca, odnosno sa svim okolnim strukturama. Dejstvujuc a sila u predelu gornje vilice veoma c esto zahvata i prenosi se i na susedne kotane strukture. Jac i, tj, kompaktniji delovi gornje vilice obic no ostaju nepovredjeni, a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se, kao to je poznato, nalaze u blizini kotanih sutura. Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene vec e dislokacije, moe doc i do teih otec enja mozga. Ona najc ec e nastaju impresijom ili prodiranjem maksilarnih i nazalnih kotanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum. Eksperimenti koje je jo 1900. godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort), pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom autoru, koja je prihvac ena sa manje ili vie dopuna skoro u celom svetu. 4.2.5. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trec ine lica, kao uostalom i u c itavoj traumatologiji, postavlja se na osnovu: 20

1. anamneze, 2. klinic kog pregleda, 3. adekvatne rendgenografije. 1. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu nac ina povredjivanja, ali i na subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. Heteroanamneza moe takodje biti od velike koristi. 2. U toku klinic kog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trec ine lica, hematom oc nih kapaka, ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naoc ara), subkutani emfizem, krvavljenje iz nosa, pojavu tanjirastog lica, rinolikvoreju, otvoren zagriaj, pseudoprogeniju, i dr. Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost, dislokacija i krepitacija fragmenata. Medjutim, izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znac i da nema preloma, vec nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama. 3. Klasic ni rendenski snimak lobanje u dva ili vie pravaca nisu od velike koristi u dijagnostici ovih preloma i c esto neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. Promene na kotanom skeletu srednje trec ine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva - tzv Votersova (Waters) projekcija, odnosno snimcima paranazalnih upljina koji se u odredjenim sluc ajevima mogu dopuniti odgovarajuc im tomografijama. Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve c ec e koristi u dijagnostici kompleksnih povreda srednje trec ine lica i povreda CNS, pri c emu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u stepen otec enja kotanih i mekotkivnih struktura. Isto tako, veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih, iskljuc iti odnosno potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan znac aj za odluku o nac inu lec enja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog. 4.2.6. Klasifikacija preloma gornje vilice Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice, odnosno srednjeg masiva lica, uradjene su jo pre vie od 100 godina (Geren (Guerin), 1866; Lefort (LeFort), 1900). Od tada do danas su napravljene mnoge, manje ili vie prihvac ene varijacije klasifikacija ovih preloma. Medjutim, iako je stara 90 godina, klasifikacija Leforta sa manjim izmenama vai i danas kao jedna od najprihvatljivijih i najjednostavnijih u klinic koj praksi. to se same gornje vilice tic e na njoj razlikujemo sledec e vrste preloma: a) prelom alveolarnog nastavka; b) sagitalni prelom gornje vilice; c) transverzalne prelome; d) kombinovane prelome gornje vilice.

21

a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje vilice manji ili vec i deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno, vestibularno, kranijalno ili kaudalno, zavisno od pravca i jac ine dejstvujuc e sile. U lokalnom statusu, pored poremec ene okluzije, c esti su hematomi u gornjem forniksu, kao i manji ili vec i rascepi sluzokoe tog predela. b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najc ec e kombinovan sa transverzalnim. Kod izolovanih sagitalnih preloma moe doc i do pomeranja boc nog dela gornje vilice prema napolje (delovanje sile iz usta prema spolja - klinasto dejstvo donje vilice), ili prema unutra - dejstvo sile spolja. Linija preloma ide obic no sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog nepca. U klinic koj slici, pored manje ili vie poremec ene okluzije u vido otvorenog ili ukrtenog zagriaja sa jedne strane, postoji izraen edem jedne polovine lica, hematomi, kontuzije mekih tkiva, hematosinus, i dr. c) Transverzalni prelom gornje vilice je najc ec i, a moe biti unilateralan i bilateralni. Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I, LeFort II i LeFort III. 1. LeFort I (Guerinov prelom) - Poznat je kao nizak subzigomatic ni prelom; prate ga povreda gornjovilic nih sinusa, nosnih hodnika, krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremec aj otvaranja i zatvaranja usta. Prelom ukljuc uje tzv dentoalveolarni sklop koji moe biti prac en i povredama alveolarnog grebena i zuba. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis, iznad korenova zuba gornje vilice, preko maksilarnog sinusa, kroz nosni hodnik, sve do pterigomaksilarne fisure, pri c emu je polomljen i septum nasi. Klinic ki znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom. Pored otoka lica i krvnih podliva gornje usne, obic no se nalaze i povrede koe u vidu kontuzija. Zbog karakteristic nog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne apertognatije, stic e se lani utisak o izduenosti srednje trec ine lica. I pored otoka gornje usne, ona izgleda kao da je povuc ena prema nazad, te se stic e utisak pseudoprogenije. Pokuaj zatvaranja vilica otkriva poremec aj okluzije u vidu totalno otvorenog zagriaja. Palpatorno, prednji zubi obuhvac eni prstima pokrec u se zajedno sa alveolarnim grebenom i tvrdim nepcom, pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji dre manje kotane spone ili samo sluzokoa. Slic na pokretljivost, ali izraena u manjem stepenu, javlja se i kod nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita i bolna, pa na njoj ne treba insistirati, jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni. 2. LeFort II - ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomatic ni ili piramidalni prelom. Karakterie se zahvatanjem vec eg broja kostiju srednjeg masiva lica. Pored gornje vilice, povredjene su palatinalna, sfenoidalna, nosne, etmoidalna, a c esto i lakrimalne kosti. Linija preloma ide preko korena nosa, etmoidalne kosti, unutranjom stranom orbite, preko infraorbitalne ivice, ispog zigomatikomaksilarne suture, ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj 22

srednjoj trec ini, a zatim linija preloma ide prema napred, kroz lateralne strane nosne upljine. Palpatorno, odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. Zbog pomeranja prelomljenog dela prema nazad i nanie, postoji otvoren zagriaj i izduenje srednje trec ine lica. Treba obratiti panju da pri pokuaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje trec ine lica. Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne krepitacije, potvrdjuju prelom. Palpatorno, u predelu donje oc ne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena, c esto se moe nac i manji ili vec i kotani stepenik. Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trec ine lica, kao i krvavljenja iz nosa obic no su znatno vie izraeni nego kod prethodnog tipa preloma. Poremec aj senzibiliteta n. infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti. 3. LeFort III - Poznat je kao suprazigomatic ni, jer su ovde ukljuc ene povredom i zigomatic ne, temporalne i frontalna kost. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. Linija preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa, ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim suturama, zahvatajuc i lakrimalnu kost, laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti; zatim ka unutranjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi. Od lateralnog dela donje oc ne pukotine ide jo jedna linija preloma preko lateralnog zida orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi, zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj fisuri, gde se spaja sa prvom linijom. Poto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje, maksila je dislocirana najc ec e nazad i nadole, tako da postoji totalno otvoren zagriaj. Kod ove vrste preloma c esto moe biti zahvac ena i lamina cribrosa, to znac i da istovremeno postoji i fraktura baze lobanje. Klinic ki, u lokalnom statusu srec emo tipine znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz nosa, jako izraene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trec ine lica, hematome oc nih kapaka (simptom naoc ara). Cest je telekantus, zatim tanjirasti profil difejs (dish face), izduenu srednju trec inu lica i drugo. Anamnestic kim i klinic ku pregledom treba potvrditi ili isljuc iti postojanje rhinoliquorrhoe. Palpatorno, posebno kod obostranih preloma, postoji c esto izraena abnormalna pokretljivost c itavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma c esto udruena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema. d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. Veoma c esto kod istog povredjenog postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. Takodje nije retka pojava postojanja razlic itih transverzalnih preloma na istoj ili razlic itim stranama gornje vilice. Simptomi ovih preloma su slic ni prethodnim, a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinic ki pregled i 23

preciznu rendgensku dijagnostiku. 4.2.7. Lec enje preloma gornje vilice Lec enje preloma gornje vilice znatno moe oteati c esto postojanje kraniocerebralnih povreda ili politraume. Najc ec e je rec o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma, to je sasvim opravdano kod teih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. Nasuprot tome, postoji c itav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja. Naalost, veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na duinu i uspeh lec enja. Izbor metoda lec enja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije preloma, postojanja zuba, povreda mekih tkiva, ali i opteg stanja povredjenog. Poznata je c injenica da lec enje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurki problem. Blagodarec i antibioticima, moguc nost infekcije je svedena na minimum, c ime je proirena indikacija za hirurke metode lec enja, kojima nadoknadjujemo insuficijentnost konzervativnog nac ina zbrinjavanja. Lec enje preloma gornje vilice, kao i drugih kostiju, sastoji se iz repozicije i imobilizacije. Repozicija se moe izvriti konzervativnim nac inom ili hirurkim pristupom. Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice, bilo da je rec o konzervativnom ili hirurkom nac inu, cilj je da se postigne normalan anatomski poloaj fragmenata i uspostavi normalna okluzija, poto je ona vaan, ali ne i odluc ujuc i faktor u oceni ispravnosti repozicije. Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u sluc ajevima kada ne postoji dislokacija fragmenata kotanog skeleta gornje vilice, ili pak, ukoliko se postojec a dislokacija moe korigovati postizanjem korektne, tj, normalne okluzije. U takvim sluc ajevima se na postojec e zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne ine (splintovi), a potom izvri manuelna, ili znatno c ec e repozicija gumicama (elastic na medjuvilic na vuc a). Po uspostavljanju normalne okluzije stavlja se c vrsta medjuvilic na fiksacija ic anim ligaturama. U klinic koj praksi, naroc ito kod preloma starih vie od 10-15 dana, moe se repozicija izvriti specijalnim kljetima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey), tzv pokretima drmusanja u kratkotrajnoj optoj intravenskoj anesteziji. Vreme imobilizacije je prosec no 4-6 nedelja. U sluc ajevima vec e dislokacije gornje vilice, postoje razlic iti vie ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju fragmenata putem ekstenzije, gips kapa, Federpilova (Federspiel) metoda, hallo sistem, i dr. Medjutim, uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije fragmenata. Posle takvog, c isto konzervativnog nac ina lec enja, imali smo ranijih godina pacijente sa normalnom okluzijom, ali sa loim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremec enih anatomskih odnosa kotanih struktura srednje trec ine lica. Iz tih razloga, u toku poslednjih decenija ima sve vie pobornika hirurkih metoda lec enja ove vrste povreda. 24

Osnovni princip ovih hirurkih metoda je repozicija fragmenata, c esto pod direktnom kontrolom oka, a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne, neotec ene, kranijalno postavljene kotane strukture skeleta lica ili lobanje. U ove spadaju vec skoro istorijske metode, kao to su Adamsova, zatim suspenzije ic anim ligaturama kod infrazigomatic nih transverzalnih preloma za zigomatic ne lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod preloma po tipu LeFort III. Ovo se c esto dopunjuje ic anom osteosintezom na mestima preloma. Medjutim, sve ove metode su zahtevale i dopunsku, vienedeljnu medjuvilic nu fiksaciju. Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini ploc ica koje se lako adaptiraju i plasiraju na mestu preloma. Zahvaljujuc i svojim fizic kim svojstvima, iako male po obimu, uspeno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u postignutom anatomskom poloaju, u stanju mirovanja i u funkciji. Na ovaj nac in se iskljuc uje potreba za medjuvilic nom fiksacijom, dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i bitno skrac uju vreme lec enja, tj, nesposobnosti za rad. 4.3. Prelomi zigomatic ne kosti 4.3.1. Uvod Zigomatic na kost je boc no najistureniji deo lica. Iako vrlo jaka i c vrsta, zbog svoje isturenosti je veoma c esto izloena povredama. Uc estalost preloma ove kosti u odnosu na ostale delove skeleta lica razlic ito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). Medjutim, svi savremeni autori se slau u c injenici da je njihova uc estanost u stalnom porastu. Vanost ovih preloma u traumatologiji lica i vilica je uslovljena sloenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti vezanim za funkciju vida, vakanja, zatite endokranijalnog i orbitalnog sadraja. Ne sme se takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica. Povrede u saobrac aju (blizu 50 odsto sluc ajeva) su najc ec i uzrok preloma zigomatic ne kosti, a potom neto redje tuc a i padovi. Mukarci starosti od 20 do 40 godine su najc ec e izloeni ovim povredama i to 5 puta c ec e od ena. Ove povrede se javljaju najc ec e kao izolovane, a znatno redje udruene sa drugim povredama skeleta lica i vilica. 4.3.2. Anatomija Zigomatic na kost c ini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trec ine lica na kome prouzrokuje jagodic no ispupc enje. Sastoji se od tela i dva nastavka: - processus frontalis, - processus temporalis. Ova kost povezuje c eonu, klinastu i slepooc nu kost sa gornjom vilicom. Ona predstavlja glavni stub izmedju maksile i kranijuma. Uc estvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite, maksilarnog sinusa, temporalne i infratemporalne jame. Na njoj se pripajaju m. masseter, temporalna fascija i dva mimic na miic a. 25

Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutranjoj strani frontalnog nastavka, takodje se pripajaju: ligamentum m. recti lateralis, Lokvudov suspenzorni ligament, lateralni palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m. levator palpebrae sup. Sa funkcionalnog stanovita zigomatic na kost ima sledec e uloge: - titi orbitalni i endokranijalni sadraj od dejstva traumatskih sila; - daje uporite suspenzornom aparatu oka i tako omoguc uje normalnu funkciju ovoga organa; - svojim poloajem i konfiguracijom daje licu individualno obleje; - ima znac ajnu ulogu u funkciji mastikacije, dajuc i inserciju miic ima za vakanje, a takodje vri distribuciju sila vakanja prema ostalim susednim kostima. 4.3.3. Mehanizam nastanka preloma Zigomatic na kost je veoma c esto izloena dejstvu raznih trauma, poto je boc no najisturenija kost lica. Kompaktno i snano telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila, a deo prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti. Prelomi zigomatic ne kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snane sile usmerene upravno na njeno telo ili nastavke. Sile najc ec e deluju iz boc nog pravca, a znatno redje spreda. Frakturne linije su najc ec e lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima. Linija preloma obic no polazi sa boc ne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do donje orbitalne fisure. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred, spoljnom trec inom poda orbite, sve do donje oc ne ivice u visini infraorbitalnog kanala c iji sadraj najc ec e biva manje ili vie otec en. Od donje oc ne ivice linija preloma ide na dole i boc no, prednjom stranom gornje vilice. Poto slomi infrazigomatic ni greben, ona skrec e navie, unutra i unazad zadnjom stranom tela gornje vilice, vrac ajuc i se fisuri orbitalis inferior. Zigomatic ni luk se pri tome lomi na svom najslabijem delu - na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis. Intenzitet, pravac i mesto delovanja sile imaju odluc ujuc u ulogu na obim i vrstu kotanog povredjivanja, kao i na stepen dislokacije zigomatic ne kosti. Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. Medjutim, dejstvo snane traumatske sile usmerene direktno na kost, najc ec e dovodi do njene dislokacije nanie, medijalno i nazad, c ime se zigomatic na kost sabija, utiskuje u maksilarni sinus. Ova impakcija moe biti znatna, jer tanki sinusni zidovi pruaju slab otpor dejstvu jac e sile. Ukoliko pri prelomu zigomatic na kost preko svoja dva nastavka sac uva kontakt sa susednim strukturama, tada dejstvo traumatske sile moe dovesti do njene rotacije oko zamiljene osovine koja ih spaja. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodic ne kosti. Uticaj miic ne vuc e na dislokaciju jagodic ne kosti nema bitnijeg znac aja. Dislokaciju na dole i unutra pod uticajem m. massetera sprec ava jaka i rigidna temporalna fascija. Samo u sluc ajevima velikih kominucija zigomatic ne kosti sa kidanjem vlakana fascije, moe doc i do 26

dislokacije zigomatic ne kosti prema dole i unutra. 4.3.4. Simptomi preloma zigomatic ne kosti Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. Kao najc ec i susrec u se: - bol, intenzivan u trenutku povrede, da bi zatim skoro u potpunosti prestao; - krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokoe maksilarnog sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. Krv se prvo skuplja u antrumu, a zatim se preko ostijum sinusa prazni u nos. Nastali hematosinus se moe potvrditi i rendgenografijama; - parestezija i anestezija gornje usne, lateralne strane nosa i obraza na strani povrede, ukazuje na povredu sadraja infraorbitalnog kanala; - deformitet zigomatic nog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti, u prvih est sati nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada moe zahvatiti celu srednju trec inu lica povredjene strane. To je upravo razlog to mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane, sve dok se otok ne povuc e, kada na pravu dijagnozu upuc uje deformitet ili funkcionalne smetnje. Impresija zigomatic ne prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica, dok obraz u svom donjem delu dobija neuobic ajenu punoc u, usled sputanja mekih tkiva i zigomatic ne kosti nadole; - cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive, prac ene manje ili vie izraenim traumatskim edemom kapka koji moe zatvoriti i rimu oculi. U praksi se ovaj znak naziva simptom monokla; - sputenost nivoa oc ne jabuc ice je c est i karakteristic an simptom. Nastaje usled velike separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnuc em Lokvudovog (Lockwood) ligamenta od njegovog lateralnog pripoja. Promena nivoa oc nih bulbusa bez otec enja bulbomotornih nerava i miic a ne dovodi do diplopije; - traumatska diplopija kod preloma jagodic ne kosti moe nastati na vie nac ina. Najc ec e su u pitanju krvavljenja u orbiti, edem ili povreda bulbomotornih miic a ili nerava (III, IV i VI kranijalni nerv). Svi ovi mehanizmi c ine da se likovi ne stvaraju na identic nim mestima utih mrlja retine oba oka. Diplopija usled edema i hematoma u spoljanjim miic ima oka i oko njih, obic no je prolaznog karaktera. Diplopija koja je posledica teih otec enja bulbomotornih miic a, nerava, ili inkarceracije orbitalnog sadraja u sinus, a nije blagovremeno dijagnostikovana i adekvatno lec ena, postaje permanentna; - antimongoloidni poloaj sa suenjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka; - ogranic eno otvaranje usta nije c est simptom, ali se javlja kod preloma zigomatic nog luka c iji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice, c ime 27

ogranic avaju njegovu pokretljivost; - pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se moe nac i palpacijom orbitalnog rama. Patoloka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi. 4.3.5. Pregled i dijagnostika Detaljno uzeta anamneza o nac inu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa povredjene strane, upuc uje na detaljan klinic ki pregled. U lokalnom statusu, na prelom jagodic ne kosti upuc uje c esta parestezija u invervacionom podruc ju n. infraorbitalis-a, simptom monokla, deformacija zigomatic nog predela najc ec e u vidu impresije, pojave diplopije, ogranic eno otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite. Poseban znac aj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipitomentalne, Watersove projekcije, koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju lobanjskog skeleta sa zigomatic nom kosti. Pri c itanju ove radiografije treba posebno paljivo pregledati ram orbite (pojavu kotanih stepenica, dijastaza), proveriti kontinuitet luka jagodic ne kosti i infrazigomatic ne kriste, zasenc enost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr. U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova, poseban znac aj imaju tomografski snimci sinusa ili orbita, kao i kompjuterizovana tomografija. 4.3.6. Klasifikacija preloma Prelomi zigomatic ne kosti se mogu klasifikovati prema razlic itim kriterijumima. Pojedine klasifikacije su vrlo praktic ne i jednostavne, dok su druge vrlo komplikovane i teko primenjive u klinic koj praksi. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih linija, tako da imamo: frakture zigomatic nog luka; frakture tela zigomatic ne kosti; frakture poda orbite; kombinovane prelome zigomatic nih kosti.

4.3.6.1. Frakture zigomatic nog luka - Ovi prelomi nisu retki, a prouzrokovani su direktnim dejstvom snane sile u tom predelu. Mogu biti izolovani ili lec e udrueni sa prelomom tela jagodic ne kosti. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata prema medijalno. Na taj nac in fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje vilice, to ogranic ava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. Smetnje u otvaranju usta mogu biti i posledica traumatskog otec enja miic nih vlakana temporalnog i maseteric nog miic a. Impresija u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma. Najuoc ljivija je neposredno posle povrede ili nakon povlac enja otoka. Ako je fraktura luka udruena sa prelomom tela, tada 28

klinic kom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomatic ne kosti. Zigomatic ni lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom submentovertikalne projekcije. 4.3.6.2. Fraktura tela jagodic ne kosti - Najc ec i je oblik povredjivanja ovog predela, a posledica je direktnog dejstva traumatske sile preteno iz boc nog smera. Veoma su c esto udrueni sa prethodnim prelomima, ali i okolnim kotanim strukturama. Ovu vrstu preloma prate uobic ajeni znaci, zavisno od teine povrede i stepena dislokacije fragmenata. Moe se rec i da su najc ec i znaci: krvavljenje iz nosa, manji ili vec i deformitet jagodic nog predela, simptom monokla, sputenost nivoa oc ne jabuc ice, c est antimongoloidni poloaj, anestezija i parestezija u distribucionom podruc ju n. infraorbitalisa, pojava stepenice na ramu orbite, traumatska diplopija, ogranic eno otvaranje usta i dr. Adekvatna rendgenografija, tj, snimak facijalnog masiva, potvrdjuje klinic ki nalaz. 4.3.6.3. Fraktura poda orbite - Ima slic an mehanizam nastanka i takodje moe biti izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomatic ne kosti. Kod ove vrste povreda sem simptoma karakteristic nih za prelome u ovoj regiji, dominiraju oftalmoloki simptomi. Oc na jabuc ica sa svojim omotac ima, miic nim i masnim tkivom, ispunjava kavum orbite. Poremec aj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili vec im prolapsom ili hernijacijom sadraja orbite u maksilarni sinus. Javlja se enoftalmus, posebno zbog prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m. rectus inferior. Enoftalmus c esto prati lana ptoza. Kod kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite, poremec en je poloaj septuma orbitale koji za sobom povlac i i skrac uje oc ni kapak. Kod ovih povreda se moe javiti i egzoftalmus zbog prisustva retrobulbarnog hematoma. Izolovani prelomi poda orbite, tzv blou-aut (blow-out) frakture, nastaju kao posledica snanog, kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo oc ne jabuc ice (udarac pesnice, grudve, kamena, teniske lopte). Tom prilikom dolazi do naglog povec anja hidrostatskog pritiska u orbiti. Oc ni bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan, ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris resistentiae. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadraja u maksilarni sinus. Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obic no intaktan, to c esto neiskusne terapeute navodi na pogrean put u postavljanju dijagnoze. Tac na dijagnoza se moe postaviti tek uz pomoc tomografskih snimaka orbite ili sinusa. 4.3.6.4. Kombinovani prelomi - Posledica su jakih traumatskih sila, koje delujuna okolne kotane strukture. Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne.

29

4.3.7. Lec enje preloma zigomatic ne kosti Postoji veliki broj hirurkih metoda lec enja preloma zigomatic ne kosti. Sve one imaju zajednic ki cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremec aje nastale povredom. Na izbor metode lec enja utic u mnogi faktori: tip preloma, velic ina dislokacije, starost povrede, prisustvo udruenih povreda, stanje oka, starost i opte stanje pacijenta. Najbolji rezultati lec enja preloma ove kosti postiu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po povredi. U nas se pri lec enju preloma jagodic ne kosti najc ec e koriste sledec e metode: - Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lec enju sveih nekompikovanih preloma zigomatic ne kosti i luka. Repozicija se vri perkutano otrom jednozubom kukom u smeru suprotnom od dejstva traumatske sile. Fiksacija se postie ukljetenjem fragmenata u normalnoj anatomskoj poziciji. - Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vri kod sveih, jednostavnih preloma zigomatic ne kosti ili luka. Pristup je intraoralni, rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene strane. Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomatic ne kosti i deluje u suprotnom pravcu od dejstva traumatske sile. - Hirurka repozicija i osteosinteza icom ili ploc icama - Kod ovog nac ina lec enja se direktno pristupa frakturnim linijama, a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u normalnu anatomsku poziciju. Nakon toga c ini se osteosinteza u cilju fiksacije icom ili mini ploc icama. Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najc ec e izvode u predelu obrve i donjeg palpebralnog nabora. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omoguc ava pristup i eksploraciju poda orbite. Na ovaj nac in se direktno mogu uoc iti kominutivni prelomi poda orbite, njegovi eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadraja. Nakon repozicije fragmenata, u ovim sluc ajevima se c ini fiksacija (icom ili mini ploc icama), ali i primarna rekonstrukcija defekata poda orbite kotanim transplantatima, liodurom, PDS folijama i dr. - Transantralna repozicija i imobilizacija - Tehnic ki se izvodi po principima koji vae esto se kombinuje sa prethodnim metodom. Ova za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju. C hirurka tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomatic nog kompleksa i udruenih preloma srednjeg masiva lica. Nakon izvrene repozicije fragmenata, njihova fiksacija se postie c vrstom tamponadom maksilarnog sinusa, koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja mekog, fibroznog kalusa.

30

4.4. Komplikacije u lec enju preloma Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lec enju preloma, pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne moe izbec i. One se mogu javiti neposredno nakon preloma, zatim u toku lec enja (tzv rane komplikacije), odnosno po zavrenoj primarnoj fazi lec enja (kasne komplikacije). Na pojavu komplikacija utic u razlic iti opti i lokalni faktori. Kao opti predisponirajuc i faktori najc ec e se pominju razna opta oboljenja sa promenama na kotanom sistemu (rahitis, osteomalacija i dr), ili dugotrajna hronic na oboljenja (ec erna bolest, TBC i dr), koja dovode do slabljenja imunolokog statusa. Svakako i prisustvo politraume utic e na c ec u pojavu komplikacija preloma. Takodje, razlog za c ec u pojavu komplikacija mogu imati loa ishrana, kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija. Kao lokalni favorizujuc i faktori u nastanku komplikacija najc ec e se pominju istovremene ekstenzivne povrede mekih i kotanih struktura lica i vilica, udruene povrede, neblagovremen i neadekvatan nac in lec enja i dr. Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne - definitivne. Posledice komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili vec ih funkcionalnih ili estetskih otec enja. 4.4.1. Komplikacije preloma donje vilice Kao rane komplikacije najc ec e se javljaju: - krvavljenje, naroc ito kod otvorenih preloma donje vilice; - infekcija (primarna ili sekundarna); - otec enje n. alveolaris inferior i n. facialis. Najc ec e kasne komplikacije su: - fractura mallae sanata, obic no kao posledica neadekvatnog lec enja; - usporeno zarastanje, usled loe repozicije ili nedovoljne imobilizacije; - pseudoartroza, zbog neodgovarajuc eg izbora metode lec enja, tj, imobilizacije, kao i prisustva ostalih predisponirajuc ih faktora; - ankiloze temporomandibularnog zgloba - retka komplikacija koja se moe javiti pri neodgovarajuc em lec enju preloma vrata donje vilice, naroc ito u dec jem uzrastu; - deformiteti donje trec ine lica, naroc ito u mladjih osoba, usled defekata kotanih tkiva ili neblagovremenog, odnosno loe planiranog lec enja. Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju struc nu, timski specijalizovanu hirurku obradu po principima savremene hirurke doktrine.

31

4.4.2. Komplikacije preloma gornje vilice U grupi ranih komplikacija najc ec e se pominju: - krvavljenje (primarno ili sekundarno), c esto vrlo obilno, koje zahteva hitnu prednju ili zadnju tamponadu nosa; - infekcija, najc ec e u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa; - smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva; - pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n. oculomotoriusa, n. abducensa i n. trochlearisa). Kao kasne komplikacije mogu se javiti: loe srasli prelomi i poremec aj okluzije; usporeno zarac ivanje i pseudoartroza; delimic na i potpuna opstrukcija nosa; anosmija; funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora); deformiteti srednje trec ine lica, razlic itog stepena; simptomatske trigeminalne neuralgije. 4.4.3. Komplikacije preloma jagodic ne kosti Kao rane komplikacije mogu se javiti: - diplopija; - egzoftalmus (najc ec e usled retrobulbarnog hematoma); - enoftalmus (usled manjeg ili vec eg prolapsa sadraja povredjene orbite kroz defekt na njenom podu u maksilarni sinus); - amauroza, relativno retko, kao posledica lezije n. opticusa; - pojave anestezije u distribucionom podruc ju n. infraorbitalisa; - akutni maksilarni sinuzitis. U grupi kasnih komplikacija najc ec e se javljaju: - oc ne komplikacije u vidu amauroze, trajne diplopije, ptoze i enoftalmusa; - pseudoankiloza, usled loe reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodic ne kosti; - estetski poremec aji u vidu asimetrije jagodic nog predela. Pravovremenim lec enjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava komplikacija u lec enju preloma lica i vilica.

32

4.5. Zarastanje preloma Zarastanje preloma, odnosno premoc avanje frakturne pukotine kotanim tkivom do potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti, moe biti direktno (primarno), ili indirektno (sekundarno). U praksi je najc ec e rec o sekundarnom zarastanju preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. Primarno zarastanje, kada novostvorena kost direktno premoc ava frakturnu pukotinu, moguc e je sam u posebnim uslovima, odnosno uz pomoc kompresivne osteosinteze. Nac in zarastanja preloma, osim od vrste, teine i primenjenih terapeutskih metoda, zavisi i od raznih individualnih faktora. Vanu ulogu ima i starost pacijenta: kod dece, zbog povec anog metabolizma prelomi zarastaju mnogo bre nego kod starijih ljudi. Poremec aji metabolizma i hronic na oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti, kao i lokalna loa prokrvljenost. U pacijenata sa osteopatijama ili lec enih zrac nom terapijom, sposobnost regeneracije kosti moe biti bitno umanjena. 4.5.1. Primarno zarastanje preloma Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguc e samo kada su kotani fragmenti egzaktno reponirani, spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju potpunog mirovanja. U tom sluc aju mezenhimne c elije iz Haverzovih kanala se direktno pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. Novostvoreni osteoni premoc uju neposredno frakturnu pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti. Pri idealnim uslovima, obic no samo u pojedinim delovima frakturne pukotina, ne nastaje osteoklastic na resorpcija kosti (kontaktno zarastanje), poto premoc avanje frakturne pukotine osteonima nastaje najc ec e nakon prethodne manje resorpcije u predelu frakture. I kod kompresivne osteosinteze se mogu nac i sve forme zarastanja preloma (kontaktno, primarno i sekundarno zarastanje), jer zbog biomehanic kih posebnosti, kompresivna osteosinteza na donjoj vilici retko moe dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata. Moe se rec i da, klinic ki gledano, nac in zarastanja sutinski nema vec i znac aj ukoliko dovodi do suficijentne repozicije i imobilizacija fragmenata. 4.5.2. Sekundarno zarastanje preloma Ovaj nac in zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najc ec e srec e u klinic koj praksi, tj, pri konzervativnom nac inu lec enja preloma ili kod ic anih osteosinteza. Neposredno nakon dejstva traume i preloma kosti, dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini, subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma. U kotanoj sri i okolini vaskularno vezivno tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom, stvarajuc i tzv aseptic no zapaljenje. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne c elije, koje vre organizaciju hematoma i premoc avanje frakturne pukotine, stvarajuc i meko granulaciono tkivo, tj, granulacioni kalus. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma. Reaktivna acidoza, nastala usled aseptic nog zapaljenja, dovodi do demineralizacije kosti u predelu frakturne pukotine. Medjutim, mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma, te se pri kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih c elija, 33

odstranjuju nekrotic ne ivice kotanih fragmenata. Frakturna pukotina se na taj nac in prvo proiruje. Kalus se postepeno uc vrc uje stvaranjem kolagenih vlakana koja premoc uju frakturnu pukotinu i privlac e krajeve fragmenata. Ovako nastali fibrozni ili hrskavic avi "predkalus" se osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus", a nakon mineralizacije u mreastu kost. Periostalno stvaranje kalusa je znatno jac e od enosalnog. Pri funkcionalnom opterec enju kosti, novostvorena mreasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost, pri c emu se kotane gredice transformiu u spongiozu. Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju, moe doc i do stvaranja krskavic nog kalusa, c ime je zarastanje preloma vrlo oteano. Pri funkcionalnom opterec enju, sile pritiska u predelu frakturne pukotine poboljavaju zarastanje preloma, dok vuc ne sile ometaju zarastanje. Ukoliko preovladaju ove druge, stvaranje nove kosti moe biti potpuno prekinuto, te se frakturna linija premoc uje fibroznim trakama, dovodec i do pseudoartroze. Potpuno kotano zarastanje preloma nastaje najc ec e nakon 6-8 nedelja. U sluc aju nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje, vilice se mogu delimic no mobilisati i opteretiti (elastic na medjuvilic na vuc a), to ubrzava proces zarastanja. Zarastanje preloma je moguc e pratiti klinic ki i rendgenoloki. U prvo vreme na Rtg snimku frakturna pukotina biva proirena usled uklanjanja nekrotic nih kotanih ivica i demineralizacije, a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku moe videti stvoreni kalus. On se moe klinic ki konstatovati i palpacijom. Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se, medjutim, i nakon tog vremena rendgenoloki moe prikazati. Pri klinic kom pregledu se nakon tri do c etiri nedelje od poc etka imobilizacije takodje moe nac i federirajuc a pokretljivost kotanih fragmenata, ali tada vie ne postoji opasnost od dislokacije. Pri primarnom zarastanju kosti, frakturna pukotina se gubi za znatno krac e vreme, naroc ito pri bazi mandibule. 4.6. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije Spadaju u najc ec e povrede lica i vilica. Javljaju se kao izolovane ili veoma c esto udruene sa povredama kostiju ovog predela. Obic no nema korelacije izmedju velic ine i stepena povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. Ekstenzivni prelomi su c esto bez povreda mekih tkiva i obrnuto. Povrede mekih tkiva su c este kod istovremenih preloma gornje i donje vilice, a retke kod izolovanih preloma mandibule. Najc ec e povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija, oguljotina, laceracija, avulzija, posekotina, ubodnih rana i drugo. Nije retko istovremeno prisustvo dve ili vie raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu. Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najc ec e), intraoralne i kombinovane intra-ekstraoralne, odnosno perforativne.

34

Po dubini mogu biti povrne - kada zahvataju samo kou ili sluzokou, ili duboke - kada su, sem povrinskih zahvac eni i miic i, krvni sudovi, pljuvac ne ljezde i druge strukture. Rane mekih tkiva ovog predela najc ec e ne ugroavaju ivot pacijenta, ali vie rana c ini povredu sloenijom, to zahteva posebnu panju u dijagnostici i terapiji. ok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela, ali kada se pojavi, mora se paljivo pregledati abdomen, grudni ko, karlica i ekstremiteti, odnosno - pronac i uzrok i odrediti adekvatna terapija. U dijagnostic kom postupku vano je uzeti odgovarajuc u anamnezu i paljivo pregledati povredjenog. Anamneza omoguc uje orijentaciju o nac inu nastanka i vrsti povrede, mestu i vremenu povredjivanja, stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji. Svakako da su kod osobe nastradale u saobrac ajnoj nesrec i mnogo verovatnije udruene povrede ili politraume, nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom. Nakon anamneze i detaljnog pregleda, pristupa se zbrinjavanju povredjenog. U praksi, zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najc ec e sprovodi u dve faze: a) hitno ili provizorno; b) definitivno hirurko zbrinjavanje. a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najc ec e obavlja van hirurkih ustanova i sastoji se iz: zaustavljanja krvavljenja iz rane; zatite rane sterilnim zavojem; antitetanusne zatite; antibiotske zatite; antiok terapije pri teim povredama.

b) Definitivno hirurko zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se obavlja u specijalizovanim hirurkim ustanovama. Pre same obrade se c ini toaleta (c ic enje) rane. Okolina rane se c isti fiziolokim rastvorom, a potom blagim antiseptic nim sredstvima (asepsol, alkohol). Sama rana se za to vreme titi sterilnim tamponom. Nakon c ic enja okoline, pristupa se samoj rani: izvri se inspekcija, revizija, uklanjaju se eventualno strana tela, koagulumi, c ini definitivna hemostaza, a potom pristupa ivenju po slojevima. Cilj ivenja kod ovih povreda jeda se dobije to manje upadljiv oiljak, vodec i rac una o simetriji lica. Revizijom rane i pedantnom hemostazom izbegava se stvaranja hematoma, a ivenjem po slojevima eliminiu se mrtvi prostori. Upotrebom odgovarajuc ih instrumenata i materijala za ivenje smanjuje se moguc nost sekundarne traumatizacije ivica rane, koje treba suturirati bez tenzije. Ako su ivice rane traumatizovane, c ine se minimalne ekscizije i to samo loe ishranjenih delova. Agresivni debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju.

35

Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica, njihova prethoda precizna anatomska rekonstrukcija je vaan uslov za uspenu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva. Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specific nosti. Zbog veoma dobre vaskularizacije, tankog sloja mekih tkiva, i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku floru u ustima, moe se uraditi primarni av i ako je od momenta povredjivanja prolo i vie od 12, pa c ak i 24 c asa. Medjutim, u prvih est c asova od povredjivanja treba insistirati na primarnom avu povreda oc nih kapaka, usana, nosnih krila i une koljke. Razlog za to je to nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemoguc ava preciznu rekonstrukciju i adaptaciju ivica rane. To moe kasnije dovesti do stvaranja oiljaka koji vie ili manje mogu ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica. Kod vec ih defekata koe i potkonog tkiva, ne treba c initi po svaku cenu direktne suture, jer zbog nastale tenzije moe doc i do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja unakaujuc ih oiljaka. U takvim sluc ajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim konim transplantatima, lokalnim ili udaljenim renjevima. Ukoliko postoji defekt koe, potkonog tkiva, miic nog sloja i sluzokoe (npr obraz), koji se ne moe uiti bez tenzije, rana se obradjuje na taj nac in to se uiva sluzokoa za kou, tj, c ini se mukodermalni av. Nastali defekt se kasnije sekundarno rekonstruie. Kod istovremene povrede mekih i kotanih tkiva obrada se vri od unutra put spolja, tj, prvo kotanih struktura, a potom mekih tkiva. Odlomke kosti koji imaju oc uvanu vezu sa mekim tkivom, ne treba odstranjivati, vec ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta kotanog tkiva. U toku primarne obrade treba posebno obratiti panju na eventualne povrede velikih pljuvac nih lezda (parotidna, submandibularna). Moe doc i do povrede njihovog parenhima ili izvodnih kanala. Kod povrede parenhima pljuvac ne lezde potrebno je uc initi prvo pedantnu suturu kapsule pljuvac ne lezde, a potom av potkonog tkiva i koe. Ukoliko je dolo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala, treba pokuati sa "end to end" anastomozom uz pomoc odgovarajuc eg polietilenskog katetera, uvuc enog u oba kraja izvodnog kanala. Ukoliko to nije moguc e, moe se uitit proksimalni deo Stenonovog kanala direktno za obraznu sluzokou. Nisu retka i otec enja stabla ili grana n. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. U takvim sluc ajevima je potrebno uc initi neuro-suturu (poeljno pod mikroskopom), a ukoliko to nije moguc e, prigodnim materijalom obeleiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku. Kod istovremenih povreda mekih i kotanih tkiva, obrada samo mekih tkiva nema svrhe, jer to ometa kasnije zbrinjavanje kotanih struktura. Najbolji rezultati se u ovakvim sluc ajevima postiu istovremenim zbrinjavanjem kotanih i mekih tkiva.

36

Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lec enje maksilofacijalnih povreda odlae sve dok se ne stabilizuje opte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoravaju ivot (ruptura slezine, jetre, intrakranijalno krvavljenje), ili koje zahtevaju neodloan hirurki tretman (perforantne povrede oka, penetrantne povrede grudnog koa, trubuha, i dr). U takvim sluc ajevima je 7-15 dana uobic ajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda. Lec enje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja. 4.7. Pruanje prve pomoc i pri povredama lica i vilica Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije, udruenih povreda ili politraume, mogu c esto biti ugroene vitalne funkcije (disanje, cirkulacija). U takvim sluc ajevima indikovano je urgentno lec enje. Ono se sastoji od: oslobadjanja disajnih puteva, ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana; zaustavljanje krvavljenja; borbe protiv oka; preventivne infekcije; izbora adekvatne privremene imobilizacije; izbora pravilnog poloaja pri transportu.

Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalistic ke, vec opte medicinske pomoc i, pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog. Oslobadjanje disajnih puteva - Oslobadjanje ili njihovo oc uvanje je najvanija pojedinac na hitna mera. Kod povreda maksilofacijalne regije najc ec e je u pitanju mehanic ka opstrukcija disajnih puteva, koja moe biti uzrokovana: - zac epljenjem disajnih puteva (delimic no ili potpuno) delovima proteze, krunicama, krvnim koagulumima, izbijenim zubima, povrac enim eludac nim sadrajem, stranim telima iz okoline i dr; - kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu, u kojem su pripojeni m. genioglossus i m. geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika; - masivnim otokom baze jezika, zbog krvavljenja u meka tkiva vrata. Terapija u ovakvim sluc ajevima se sastoji od: postavljanja povredjenog u poloaj na bok sa glavom na dole; hvatanje i izvlac enje mandibule prema napred i nagore; uklanjanje stranog sadraja iz usne duplje (pincetom, prstima, aspiratorom); uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa; ultima ratio: tracheotomia.

Zaustavljanje krvavljenja - Po ivot opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i vilica. Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije, tj, nizak krvni pritisak, neophodno 37

iskljuc iti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje, ruptura slezine, jetre, i dr). Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska, venska i parenhimatozna. Hitne mere za hemostazu mogu biti privremene i definitivne. Privremene mere podrazumevaju: - digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih, a periferno kod venskih krvavljenja; - kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem; - hvatanje krvnog suda peanom. Definitivna hemostaza se obavlja u hirurkim ustanovama po vaec im hirurkim principima (ligatura krvnog suda, av ligatura, i dr). Pri obimnim krvavljenjima iz nosa, radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada nosa. Borba protiv oka - Podrazumeva primenu - ukoliko postoje indikacije - intravenskih infuzija, zamenika plazme i drugih tec nosti (rastvori elektrolita), analgetika, utopljavanje i drugo. Preventiva infekcije - Sastoji se od primene antibiotika irokog spektra, a kod otvorenih povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zatita i profilaksa. Izbor adekvatne privremene imobilizacije - Veoma korisna, obavezna mera na koju se c esto zaboravlja. Najbra i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i vilica postie se primenom odgovarajuc ih zavoja (capistrum, Barelov, Bartonov zavoj i dr). Privremena ic ana imobilizacija se obic no c ini u specijalizovanim hirurkim ustanovama. Izbor pravilnog poloaja za transport - Povredjenog treba postaviti u poloaj kojim se obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija stranog sadraja. Zavisno od vrste i obima povrede, povredjenog treba postaviti u poloaj u kojem je zatic en od daljih otec enja. Najc ec e se koriste dva poloaja: - sedec i ili leec i poloaj, sa licem okrenutim na dole - pri krvavljenju iz maksilofacijalne regije, a pacijent nije u besvesnom stanju; - stabilni poloaj na boku ("koma poloaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami; povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremec ene svesti; ako postoji opasnost od aspiracije povrac enog sadraja, krvi i sluzi; u sluc aju odsutnosti zatitnih refleksa u podruc ju respiratornog trakta. 4.8. Povrede zuba Povrede zuba su veoma c esta traumatska otec enja u maksilofacijalnoj regiji. Javljaju se kao izolovane, ali c esto i udruene sa povredama mekih i kotanih tkiva lica i vilica. Zbog svoje eksponiranosti, frontalni zubi u gornjoj vilici su najc ec e povredjeni, a posebno centralni sekutic 38

(70 odsto svih povreda). Ovim povredama najvie su izloena deca i adolescentni uzrast. Najc ec i etioloki urzok su padovi u igri, sport, a znatno redje tuc e. Obim povrede i ovde zavisi od intenziteta, smera i nac ina dejstva sile, starosti povredjenog, odnosno fiziolokog i patolokog stanja zubnog organa u trenutku traume. Vrlo jaka trauma moe dovesti do otec enja apikalnih krvnih sudova i poremec aja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba. Kod starih osoba u kojih je apikalni otvor uzan, lake dolazi do ovih poremec aja, c esto ireverzibilnih, nego u mladih kod kojih je on relativno irok, a pulpa dobro vaskularizovana. Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba. Direktno dejstvo relativno ote sile na sam zub obic no dovodi do njegove frakture. Sve povrede zuba se mogu podeliti na: - frakture zuba, - luksacije zuba. 4.8.1. Frakture zuba Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence, ove povrede se mogu podeliti u dve grupe: a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture); b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture). a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najc ec e dele takodje u dve grupe: - frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe; - frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe. b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u c etiri podgrupe: frakture korena zuba u krunic noj trec ini; frakture korena u srednjoj trec ini; frakture korena u apikalnoj trec ini; uzdune frakture zuba. Dijagnostika Inspekcijom, palpacijom i rendgenskim snimanjem se moe relativno lako utvrditi vrsta i lokalizacija preloma zuba, kao i eventualne pratec e udruene povrede susednih mekih i kotanih tkiva.

39

Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti panju na eventualna krvavljenja pulpe u dentinu, koja se manifestuju obic no u vidu tac kice. Takodje, treba paljivo ispitati pokretljivost otec enog zuba, posebno koronarnog dela. Ispitivanje poremec aja senzibiliteta zuba moe dati negativan nalaz iako pulpa nije otec ena. Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih paljivo pregledati, da bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponaaju kao strana tela. Kod povreda donjih frontalnih zuba, uvek treba pregledati i iskljuc iti postojanje indirektnih preloma vrata donje vilice. Terapija Po uspostavljenoj dijagnozi, prvo treba proceniti moguc nosti oc uvanja zuba na osnovu mesta preloma, stanja marginalnog parodoncijuma, vitaliteta, kao i stanja apikalnog parodoncijuma. U principu se mlec ni i stalni zubi tretiraju isto, ukoliko oc uvanje mlec nih zuba ima svrhe. Kod intraalveolarnih fraktura mlec nih zuba ekstrakcija je metoda izbora. Lec enje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe Kod manjih defekata i otec enja gledji, samo se bruse i poravnavaju otre ivice. Ukoliko je eksponiran dentin, moe se izvriti fluorizacija. Vec i defekti gledji i dentina, nastali traumom, mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. Takodje, vec i defekti krunice se mogu sanirati (rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica, kako bi se smanjila moguc nost infekcije pulpe preko otvorenih dentinskih kanalic a. Lec enje fraktura krunice sa otvorenom pulpom Ukoliko je pulpa minimalno (tac kasto) otvorena, direktno se prekriva kalcijum hidroksidom. Medjutim, ako je pulpa iroko otvorena, radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavren ili zavren. Nakon toga se rekonstruie krunica kompozitnim materijalima kod manjih, ili se radi zatitna krunica kod vec ih defekata. Lec enje intraalveolarnih fraktura zuba Kod fraktura u koronarnoj trec ini korena postoje razne moguc nosti lec enja. Ukoliko je mesto preloma iznad limbusa alveolarisa, moe se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim endodontskim tretmanom. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa, metoda izbora je ektrakcija zuba. Medjutim, i ovde se moe izvriti ortodontsko izvlac enje korena (ekstruzija) uz prethodni endodontski tretman. Nakon toga se vri protetska sanacija izradom nadogradnje. Kod frakture korena zuba u srednjoj trec ini sa dislokacijom koronarnog dela, ekstrakcija je jedino moguc e reenje. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema, moe se pokuati lec enje imobilizacionom inom u trajanju od najmanje osam nedelja, uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba. 40

Za ovaj nac in lec enja najpogodniji su zubi sa nezavrenim rastom korena. U sluc aju pojave nekroze pulpe u toku lec enja ovih povreda, moe se takodje pokuari sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom. Ukoliko ovi pokuaji ne dovedu do zadovoljavajuc eg rezultata, sledi ekstrakcija zuba. Lec enje frakture korena zuba u apikalnoj trec ini ima najbolju prognozu. Ukoliko nema dislokacije, a vitalitet je oc uvan, radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje est nedelja, uz stalnu kontrolu vitaliteta. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znac i uvek da je i pulpa avitalna. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe, c ini se endodontski tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta. U sluc aju da postoji dislokacija fragmenata korena zuba, radi se repozicija vec eg koronarnog fragmenta i imobilizacija. Sledi endodontski tretman koji se moe uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana. Uzdune (vertikalne) frakture zuba su veoma retke. Obic no nastaju delovanjem snane sile sa malom dejstvujuc om povrinom, paralelno sa uzdunom osovinom zuba. Oc uvanje ovako prelomljenog zuba nije moguc e. Kod viekorenih zuba se moe pokuati sa hemisekcijom korenova. 4.8.2. Traumatske luksacije zuba Karakteriu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole. Patohistoloki, kod ovih povreda postoji otec enje parodoncijuma i pulpe razlic itog stepena koje c esto moe dovesti i do gubitka vitaliteta zuba. Ove povrede, kao i frakture zuba mogu biti izolovane, udruene sa povredama mekih tkiva, prelomom alveolarnog nastavka, ili sa frakturom vilice. Postoje razne klasifikacije ovih povreda. Najc ec e primenjivana u nas deli ove povrede u dve grupe: a) luksacije zuba bez dislokacije; b) luksacije zuba sa dislokacijom. a) Luksacije zuba bez dislokacije klinic ki karakterie manje ili vec e traumatsko rasklac enje zuba, a koren je u potpunosti u alveoli. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza. Patohistoloki postoji otec enje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara, hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. Probe vitaliteta su iz tih razloga c esto negativne. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom c esto dolazi do ireverzibilnih otec enja pulparnog krvotoka i nekroze. U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se moe uvrstiti i tzv kontuzija zuba kod koje nema traumatske rasklac enosti; postoji perkutorna osetljivost, patohistoloke promene su slic ne, ali izraene u blaem stepenu. 41

b) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe: - inkompletne luksacije; - kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba). Inkompletnu luksaciju karakterie poremec en anatomski odnos korena zuba i alveole u vec em stepenu, odnosno manje ili vec e gubljenje medjusobnog kontakta, ali nikada u potpunosti. Kao posledicu patohistoloki imamo znatno vec e otec enje parodoncijuma i poremec aje intrapulparnog krvotoka sa c ec im ireverzibilnim promenama u pulpi. Klinic ki, u zavisnosti od pravca dejstva traumatske sile, zub moe biti intrudiran, ekstrudiran ili dislociran labijalno, palatinalno, tj lingvalno. Rasklac enost zuba nije uvek karakteristic an simptom za ovu vrstu povreda. Medjutim, povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju, kao i povrede okolne gingive. Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog kontakta izmedju korena zuba i alveole, uz teko otec enje parodontalnog aparata. Klinic ki, alveola je prazna, zub moe biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem, ili u okolnim mekim tkivima usne duplje, odnosno van nje. Dijagnostika Neophodan je pregled svih zuba; odsustvo pojedinih treba da bude zabeleeno i objanjeno. Koriste se klasic ne metode: inspekcija, palpacija, perkusija, uz ispitivanje patoloke pokretljivosti svakog suspektnog zuba. Obavezno izvriti probe vitaliteta i rendgensko snimanje. Probe vitaliteta su c esto negativne, iako je zub u sutini sac uvan. Rendgenski nalaz zavisi od stepena dislokacije, c esto je oskudan, ali skoro uvek postoji manje ili vec e proirenje periodontalnog prostora. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna. U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba, alveolarnog nastavka ili vilica, koje su c esto udruene sa ovim povredama. Terapija Pre poc etka lec enja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspeno lec enje. Procena se donosi na osnovu starosti pacijenta, zagriaja, stanja pulpe, apikalnog i marginalnog parodoncijuma, kao i higijena usne duplje u trenutku povrede. Avitalni zubi, apikalni parodontit i uznapredovala parodontopatija, znatno smanjuju moguc nost uspenog lec enja. U praksi, odluku o ekstrakciji ovakvih zuba najc ec e treba odloiti i prvo pokuati sa lec enjem. Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa okolinom i uc vrsti u alveoli. Lec enje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od najmanje 3-4 nedelje. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim, obic no sa po dva sa svake strane. Imobilizacija je najc ec e monomaksilarna. Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni 42

splintovi. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje jo est meseci nakon skidanja imobilizacije. Lec enje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu, s tim to se pre imobilizacije c ini repozicija, najc ec e uz lokalnu anesteziju. Pri tome treba voditi rac una da se luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba. Vreme imobilizacije je najc ec e 6-8 nedelja, uz stalnu rendgensku kontrolu i testove senzibiliteta. Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu. Ukoliko vitalitet zuba nije ugroen, dopunska terapija nije potrebna. Medjutim, ako se i posle vie nedelja ne povrati senzibilitet, a zub je promenio boju, treba uraditi endodontski tretman. Lec enje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija) Izgledi za uspeno lec enje postoje ukoliko je zub bio van alveole, tj, u spoljnoj sredini manje od est c asova. to je ovo vreme krac e, izgledi za uspeno lec enje su bolji. Najbolji rezultati se postiu kada se akt replantacije izvri u prvom satu nakon traume. Prethodno se, nakon Rtg grafije, obavi toaleta alveole, uklone eventualni slobodni fragmenti kotanih zidova alveole, hematom i dr. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije drati u sterilnom fiziolokom rastvoru. U toku samog akta treba maksimalno tedeti periodoncijum. Nakon vrac anja zuba u alveolu, obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih luksacija. Endodontski tretman se c ini po uc vrc ivanju zuba u alveoli. Rezultati replantacije se smatraju uspenim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina. Nakon toga najc ec e dolazi do resorpcije korena. Rezultati replantacije su veoma retko trajni. 4.9. Prelomi alveolarnog nastavka Ovi prelomi najc ec e nastaju delovanjem tupe snane sile istovremeno na vie zuba koji se, zajedno sa okolnom kosti, odvajaju od kosti vilice. Nastaju najc ec e u saobrac aju ili tuc ama. Javljaju se izolovano, ali isto tako c esto udrueni sa povredama zuba i vilica. Frakturna linija najc ec e ima oblik nepravilne polukrune linije koja svojim najniim, ili pak najviim delom (u gornjoj vilici), moe prolaziti ispod, odnosno iznad apeksa zuba na frakturiranom fragmentu. Isto tako, ona moe prolaziti i kroz alveole postojec ih zuba, dovodec i i do njihove frakture. Odlomljeni fragment, zavisno od smera dejstva sile, moe biti dislokovan palatinalno (tj, lingvalno), odnosno bukalno; moe biti ukljeten u okolne kotane strukture; moe da bude van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom. U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija, rascep gingive, otok lokalnih mekih tkiva, kao i manje ili vie otean govor i vakanje. Poremec aj okluzije zavisi od stepena dislokacije fragmenata, a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrtenog 43

zagriaja u povredjenoj regiji. Radi postavljanja tac ne dijagnoze kod ovih povreda, pored anamneze i detaljnog lokalnog statusa koriste se retroalveolarni snimci, ortopantomografski snimci i dr. Vrlo je vano iskljuc iti ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica, zbog odluke o nac inu i vrsti lec enja. Glavni cilj lec enja preloma alveolarnog nastavka jeste oc uvanje odlomljenog (dislokovanog) fragmenta, kako bi se sprec ilo stvaranje kotanog defekta. Zato treba to ranije izvriti repoziciju i imobilizaciju. Pri tome se mogu odstraniti samo manji, deperiostizovani kotani fragmenti i jako otec eni zubi. Repozicija se najc ec e radi u lokalnoj anesteziji, manuelno ili hirurki. U redjim sluc ajevima, kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost, repozicija se moe izvesti uz pomoc elastic ne vuc e. Imobilizacija se obic no radi monomaksilarnim metalnim ili akrilatnim splintovima, tokom najmanje c etiri do est nedelja. Obavezna je stalna kontrola vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. Ukoliko je indikovan endodontski tretman, c ini se tek po zavrenom srac ivanju fragmenata.

44