UVOD

Pulpodentinski kompleks

Pulpa je preko odontoblasta i njihovih produzetaka (Tomesova vlakna) povezana sa dentinom, tako
da ta dva tkiva čine nedeljivu biolosku celinu, kako u anatomsko-fizioloskom, tako i u klinicko
patoloskom smislu, pa se zato jednim imenom nazivaju pulpodentiski kompleks. Izmedu dentina i
pulpe postoji vrlo prefinjena bioloska veza koja moze biti narusena u slucaju da jedno od tih tkiva
oboli.

Klinička klasifikacija oboljenja pulpe

Za pravilnu dijagnozu oboljenja pulpe i adekvatan izbor terapije neophodno je imati informacije o
stanju pulpe ispod duboke karijesne lezije. Danas se smatra da se na osnovu klinickih znakova i
simptoma obolele pulpe ne moze odrediti stepen ostecenja u upaljenoj pulpi, vec je to moguce samo
posle laboratorijskih ispitivanja.
Vazno je napomenuti da klinicka simptomatologija igra malu ulogu u postavljanju tacne ldinicke
dijagnoze. Brojne studije su polcazale da korelacija izmedu postoja- nja klinickih simptoma i
stvarnog stanja u pulpi postoji samo u 20% slucajeva. Zato klinicka klasifikacija oboljenja pulpe
uglavnom obuhvata sledece katergorije:

- zdrava pulpa,
- reverzibilna ostecenja pulpe,
- pulpitisi - simptomatski i asimptomatski,
- nekroza zubne pulpe i
- inficirana pulpa.

Izraz ''zdrava pulpa '' odnosno normalna pulpa najcesce se koristi za pulpu intaktnih zuba. Danas se
pod pojmom zdrava pulpa podrazumeva zub bez klinickih simptoma i karijesa, zub koji nije
pretrpeo traumu i nije abradiran, odnosno zub koji ima neostecen potporni aparat i normalno
reaguje na testove vitaliteta. Ipak bolje je koristiti termin zdrava nego normalna pulpa, jer zdrava
pulpa moze biti bez simptoma i karijesa i kod desetogodisnjaka i kod sezdesetogodisnjaka, ali kod
starijih nije normalna sa aspekta celijskog integriteta (broja celija). Karijes zuba je glavni uzrok
zapaljenjskih i nekroticnih promena na pulpi.

MATERIJALI I TEHNIKE

Reverzibilni pulpitis

Ukoliko je karijes uznapredovao i jako se približio pulpi, javlja se reverzibilno zapaljenje sa

subjektivnim i objektivnim nalazom blage upale pulpnog tkiva

U komori pulpe se javljaju hiperemija i dilatacija krvnih sudova, a u dentinskim kanalicima se

mogu uočiti odontoblasti, eritrociti i neutrofilni leukociti. Početna zapaljenjska reakcija pulpe može
biti pracena blagim bolnim senzacijama, ali je odsustvo bola više pravilo nego izuzetak.

Reverzibilni karakter zapaljenja je moguce odrzati samo u slucaju da se razmeksali dentin moze
ukloniti potpuno i bez eksponiranja pulpe. Ispod duboke karijesne destrukcije zaostaje nadrazajni
dentin, koji kao vrsta oziljnog tkiva stiti pulpu, ali i suzava prostor pulpne komore. Izostanak bola u
ovakvim slucajevima je osnovni razlog sto ovakav proces na zubu brzo napreduje i sto se kasno
dijagnostikuje. Na rendgenografskom snimku se moze jasno dijagnostikovati duboki karijes (caries
profunda) koji se jako priblizio pulpnoj komori. Prodorom bakterija iz karijesne lezije u dentinske
kanalice dolazi do migracije neutrofila u pulpi koji se suprostavljaju njihovom prodoru. U su- kobu
sa bakterijama neutrofili stradaju, raspadaju se i oslobadaju lizozome. Ti enzimi unistavaju svako,
pa i pulpno tkivo i na mestu njihovog delovanja dolazi do lokalne nekroze u vitalnom tkivu pulpe.
U takvoj situaciji leukociti krecu prema uzrocniku kako bi fagocitovali bakterije. Kako je njihov
vek samo sedam sati, oni brzo stradaju, tako da sve veca kolicina bakterija (zivih, mrtvih) dospeva u
pulpu, luci hidroliticke enzime i dodatno unistava preostalo pulpno tkivo. Tako nastaje cirkulus
viciozus koji se kasnije dijagnostikuje kao ireverzibilni pulpitis.

Oboljenja pulpe dijagnostikovana kao reverzibilni pulpitis mogu biti bez simptoma ili sa umereno
izrazenom simptomatologijom (osetljivost na termicke nadrazaje, taktilna osetljivost, bol pri
zvakanju). Brojni istrazivaci se slazu da reverzibilni pulpitis nije oboljenje, vec simptom odnosno
stanje koje uglavnom zavisi od etioloskog faktora i odbrambenih snaga pulpe. Terapijska procedura
kod ovih oboljenja pulpodentinskog kompleksa podrazumeva postupak direktnog ili indirektnog
prekrivanja obolele zubne pulpe. Uspeh terapije zavisi od toga da li je u pulpi postojalo potpuno
zapaljenje ili ne. Kod jako izrazenih zapaljenja obicno je neophodno ukloniti obolelu pulpu.

Dijagnoza podrazumeva vitalnu pulpu, ali sa zonama zapaljenog tkiva. Pulpa se nakon
konzervativne terapije moze vratiti u normalnu funkciju. Bol se javlja samo na termicke nadrazaje i
traje kratko, odnosno onoliko koliko traje i nadrazaj. Sa uklanjanjem uzroka (iritansa) dolazi i do
prestanka bola. Ovde je moguc pojacan odgovor na testove vitaliteta, sto ukazuje na postojanje
zapaljenjskog procesa. Posle terapije neophodne su redovne kontrole, kako bi se proverilo da li
proces ide ka izlecenju ili ka ireverzibilnom ostecenju pulpe. Veliki je problem sto se ni na koji
nacin ne moze odrediti stepen zapaljenja u pulpi.

Ireverzibilni pulpitis

Ireverzibilni pulpitis je klinicko stanje obolele pulpe sa subjektivnim i objektivnim nalazom jake
upale. Obicno je nastavak reverzibilnog pulpitisa, a najcesci uzrok je karijes, prekid cirkulacije
usled traume ili ortodontskog pomeranja zuba. Ireverzibilni pulpitis je jaka upala pulpe koja ne
prolazi uklanjanjem uzroka.

Ireverzibilni pulpitis je oboljenje pulpe pri kome karijesna lezija brzo napreduje prema pulpi i
prilikom potpunog uklanjanja karijesno promenjenog dentina dolazi do komunikacije sa pulpom.
Bakterije i produkti raspadanja pulpnog tkiva nalaze se kako u krunicnom, tako i korenskom delu
pulpe, iako je ireverzibilni pulpitis obicno asimptomatski.

Pulpa je ovde ireverzibilno ostecena. Bol traje duze i pacijent uglavnom reaguje bolom, u pocetku
na hladno a kasnije i na toplo. Osim toga bolne senzacije se cesto javljaju i spontano i bez ikakvog
nadrazaja. Kod ovih oboljenja pulpa je najpre osetljiva na termicke nadrazaje, a potom se bolne
senzacije nastavljaju u tup bol i nakon uklanjanja uzroka. Jaki, probadajuci bolovi ciji je uzrok
tesko utvrditi uglavnom ukazuju na ireverzibilna oboljenja pulpe. Potvrdeno je, takode, da
spontanost pojave bola, karakter bola i duzi na trajanja uglavnom upucuju na ireverzibilna ostecenja
pulpe.

Kod upaljene pulpe postoje dve klinicke dijagnoze:

Asimptomatski pulpitis - ukazuje na to da je pulpa vitalna i upaljena ali bez simptoma: Primer za
ovu dijagnozu je vitalni, asimptomatski zub sa karijesom i eksponiranom pulpom i uglavnom sa
blagim simptomima. Oblik asimptomatskog ireverzibilnog pulpitisa je i hiperplasticni pulpitis
(polip pulpe) kada dolazi do proliferacije vezivnog tkiva pulpe u karijesom destruisanu krunicu
zuba. Polip pulpe se javlja kod mladih osoba sa dobrom prokrvljenoscu zubne pulpe i dobrim
odbrambenim sposobnostima. Upala u pulpi moze da izazove i resorpciju dentina u kanalu korena,
koja napreduje od centa ka periferiji. Usled uznapredovale resorpcije u krunicnom delu zuba javlja
se ruzicasta mrlja (pink spot). I intrakanalne resorpcije su asimptomatske i uglavnom se otkrivaju
slucajno prilikom rendgenografija zuba

Simptomatski pulpitis - nastaje akutno ili kao egzacerbacija hronicnog zapaljenja pulpe.
Kontinuirane ili prolongirane bolne senzacije posle termickih nadrazaja ili pojava spontanog bola
prvi su znaci postojanja simptomatskog pulpitisa. Bol kod simptomatskog pulpitisa moze biti ostar
ili tup, lokalizovan ili moze da se siri difuzno u vilici i moze trajati od nekoliko minuta do nekoliko
sati. Bol se moze pojacavati na termicke nadrazaje (toplo, hladno).

ZAKLJUČAK

Terapija

Terapija reverzibilnih ostecenja zubne pulpe podrazumeva terapiju oboljenja cvrstih zubnih
tkiva. Ona ukljucuje postepeno uklanjanje karijesnih masa obolelih zuba i postupak medikamentne
zastite pulpe u slucaju dubokih karijesnih lezija.

Terapija reverzibilnih ostecenja pulpe obuhvata postupak indirektnog i direktnog prekrivanja

eksponirane pulpe (trauma, preparacija) odgovarajucim medika- mentima (preparati na bazi
kalcijum hidroksida, MTA) radi ocuvanja njenog vitaliteta.
Pojedini istrazivaci u terapiju reverzibilnih ostecenja pulpe ubrajaju i pulpotomiju. Taj terapijski
postupak podrazumeva uklanjanje koronarnog dela vitalne pulpe sa ciljem da se korenski deo
sacuva i ostane vitalan uz pomoc odgovarajucih medikamenata. Danas vitalna pulpotomija ima
jedinu sigurnu indikaciju u terapiji zuba sa nezavrsenim rastom korena zuba

Ireverezibilna oboljenja pulpe, sama po sebi, su indikacija za endondonski tretman. Izbor

endodontske metode lecenja zuba sa ireverzibilnim promenama zavisi od dijagnoze i indikacija
svakog pojedinacnog slucaja.

U zavisnosti od patologije obolele pulpe, izbor endodontske terapije moze ici u dva pravca:
1. privremena i trajna desenzibilizacija pulpe - ako je pulpa upaljena i vitalna, i
2. terapija inficiranog kanala ako je pulpa avitalna (nekroticna, gangrenozna) i ukoliko postoje kom
plikacije u periapeksu.

Endodontsku terapiju vitalne pulpe neophodno je sprovesti u slucaju simptomatskih i

asimptomatskih zapaljenja pulpe, ali i u slučaju akcidentalnih ostecenja pulpe (preparacija,
brusenje), traumatskih ostecenja zuba sa otvaranjem komore pulpe, kao i u zahvatima iz protetskih
razloga.

Obolela pulpa se najcesce uklanja u potpunosti (pulpektomija) ili, u retkim indikacijama, samo
delimicno (pulpotomija). Pulpektomija podrazumeva potpuno uklanjanje obolelog ili ostecenog
pulpnog tkiva iz komore pulpe, odnosno potpuno uklanjanje i koronarnog i radiksnog dela pulpe.
Sinonimi za ovaj nacin endodontske intervencije su ekstirpacija ili ablacija obolele pulpe.
Pulpotomija je postupak delimicnog uklanjanja obolele zubne pulpe uklanjanje samo koronarnog
dela pulpe zuba. Taj postupak je indikovan samo u malom broju slucajeva i uslovljen je pre svega
medicinskim ili drugim razlozima (anatomomorfoloski) i naziva se jos i amputacija zubne pulpe.