Povrede zuba i alveolarnog dela donje vilice Posmatrajuci rast i gradju tela donje vilice, mora se praviti razlika

izmedju njenog gornjeg ili alveolarnog i donjeg ili osnovnog dela. Dok je u samom pocetku razvoja alveolarni deo (pars alveolaris) slabo razvijen, jer nema zuba, dotle se on vec u detinjstvu razvija i postaje masivniji od donjeg dela. Kasnije, posebno kod starijih osoba, pa i kod mladjih koji su rano izgubili svoje zube, dolazi do resorpcije i smanjenja ovog dela. Iako zubi i alveolarni deo cine celinu, iz didaktickih razloga mnogo je bolje opisivati povrede zuba odvojeno od povreda alveolarnog dela, mada se one uvek ne mogu odvojiti potpuno jedne od drugih. A) Povrede zuba Zub je normalno pokriven gledju, najtvrdjim tkivom tela, ispod koga se nalazi znatno elasticniji dentin. Otpornost zuba je od velikog znacaja za organizam, jer zub zatitu ne gubi ni u onim slucajevima oboljenja koja tee da izvuku soli kalcijuma iz tela. Medjutim, ako je lien sopstvene cirkulacije, menjaju mu se osobine. On tada gubi elasticnost, postaje krt (lako lomljiv), a prema povredama ima daleko manju otportnost nego normalno. Ratne povrede i civilne nesrece vrlo su cesto pracene traumama zuba. Prilikom preloma vilica zubi su izloeni povredama na bliem ili udaljenijem mestu od mesta preloma, pa i na suprotnom delu veceg patrljka. Od svih traumatskih povreda kostiju lica daleko su najcece oteceni zubi. O povredama zuba nikada nema dovoljno tacnih statistickih podataka, jer se saniraju skoro kod svakog stomatologa. Pogotovu je broj povreda zuba veliki, jer su oni vrlo cesto izloeni dejstvu umereno jake traume, gde su ostali nalazi bez nekih posebnih znakova. Ipak kasnije, zub pokazuje znake otecenja, menja boju i postaje tamniji zbog apsorpcije produkata krvavljenja ili nekroze same pulpe. Dejstvo traume upravljeno prema glavi, obicno je usmereno ka najisturenijem delu lica. Poto se zubi nalaze na takvom mestu, to se vrlo cesto otecuju namerno ili nenamerno prilikom igre, sporta, rada, tuce, pada, saobracajnih udesa i dr. Prelomi vilica su vrlo cesto praceni otecenjem jednog ili veceg broja zuba u vidu rasklacenja, icaenja, pa sve do najrazlicitijih oblika preloma. Na traumu su narocito neotporni zubi dece sa mlecnom denticijom. Posebno su slabe otpornosti patoloka rasklacenost i slabo dranje u otecenoj alveoli kod parodontopatije. Neki zubi su oslabljeni velikom plombom ili devitalizacijom, pa je otpornost kasnije tako mala da se mogu slomiti ili izvaditi prilikom mastikacije. Narocito se lako lome zubi sa duevremenom vetackom nadogradnjom krunicnog dela pomocu kocica u kanalu, gde je katkada sasvim mala sila dovoljna da ih oteti ili prelomi. Akcidenti prilikom vadjenja donjih umnjaka ovde se nece razmatrati jer su dovoljno poznati i opisani u udbenicima oralne hirurgije. Na dejstvo traume uticu doba starosti, razvijenost zuba, zavretak rasta korena i stanje otvora na njemu. O zubnom zametku i delovanju traume bice neto vie reci u delu o povredama kod dece. Vrlo jaka trauma dovodi do kidanja apikalnih sudova i kompromitovanja vitaliteta. Ako je apikalni otvor uzak, posebno kod starijih osoba, lake dolazi do otecenja cirkulacije, nego kod irokog apeksa, gde su sudovi razvijeniji i otporniji na traumu. Stoga se posle traume zuba sa uzanim apikalnim otvorom javlja nekroza pulpe, a zub postaje crvenkasto-modrikasto prebojen. Kasnije se javljaju znaci ostalih komplikacija, kao to su bolovi u vidu iganja, periodontitis itd. Nekoliko dana posle povrede na rendgenskom snimku 1

zapaa se proirenje u predelu periapikalne membrane usled hemoragije, nekroze pulpe ili osteolize. Povrede zuba mogu se podeliti u sledece dve osnovne grupe: 1) Luxatio dentis traumatica i 2) Fractura dentis traumatica. Bez obzira o kojoj se vrsti povrede govori, mora se praviti razlika izmedju fizioloke i traumatske rasklacenosti nekog zuba, inace ce se napraviti velika greka. Stoga se paljivo pregledaju svi zubi, a posebno oni koji su u neposrednoj blizini povredjenog zuba. Obavezan je rendgenski snimak svakog povredjenog zuba, pored onih u neposrednom susedstvu, a ako su u pitanju prednji zubi, onda se snimaju i antagonisti. I. Luxatio dentis traumatica Izolovane povrede zuba imaju sopstvenu klinicku sliku koja se, pored ostalog, odlikuje prisustvom otoka i povreda mekog tkiva gingive, obraza ili sluzokoe, a to ne mora biti u srazmeri sa otecenjem zuba. Bol je stalan pratilac ovih povreda, a pojacava se ne samo pri pokuaju ishrane, vec su zbog njega ponekad i pokreti jezika svedeni na minimum. Povredjeni zub pokazuje odstupanje od normalnog niza, bilo da je pomeren na jednu ili drugu stranu, sabijen u alveolu ili odignut iz nje. Pomenimo da je salivacija uvek prisutan znak, a ubrzo posle povrede i foetor ex ore. Ako bismo se striktno drali uobicajene podele nasilnih otecenja, onda bi se luksacije svele na oblike nasilne dislokacije, nasilne luksacije i nasilne ekstrakcije zuba. a) Dislocatio dentis traumatica oznacava vrstu nasilno izmenjenog poloaja zuba, ali je zub jo uvek povezan nitima pocepane periodontalne membrane. Zub je pomeren, ali je njegov koren jo uvek u alveoli, iako krunica moe da pokazuje manje ili vece pomeranje lingvalno ili bukolabijalno u odnosu na zubni niz. Tom prilikom moe biti otecen ili prelomljen spoljni ili unutranji zid alveole, a da cirkulacija zuba ostane normalna ili kompromitovana. Ruptura kapilara stvara hematom, a trauma edeme koji snano pritiskuju na neurovaskularni splet. Stoga su u pocetku vrlo ceste sve probe na vitalitet zuba negativne. Papile su otecene, hiperemicne ili pokazuju znake staze ili otecenja, usled pritiska dislokovanog zuba. iroki periapikalni otvor obezbedjuje dobro snabdevanje krvlju, te se s punim pravom moe ocekivati da ce se hematom apsorbovati. Medjutim, normalno razvijen periapikalni otvor pokazuje da je cirkulacija krvi zuba dovoljna a kod starijih osoba jedva dovoljna. Zato, kod starijih osoba i pri manjim poremecajima, odnosno dislokacijama, postoji opravdana sumnja da ce nastati smetnje u intrapulparnom krvotoku. Insuficijencija ili prekid ove cirkulacije ukazuje da ce promene u pulpi biti tee ili ireverzibilne. Stoga ce se pojaviti znaci odumiranja pulpe i doci do njene nekroze. Koren manje dislokovanog zuba sa krunicom nagnutom upolje ili lingvalno u odnosu na zubni luk, zadrava normalan poloaj u alveoli. Ipak je takav zub osetljiv na dodir ili je spontano bolan. Izlivena krv iz sudova u pulpi oslobadja hemoglobin, koji zubu daje ruicastu 2

obojenost. Docnije boja prelazi u neznatno zatvoreniju, a kasnije mrkoplavicastu ili crnu (od hematoidina i hemina). S druge strane, prekinuto apikalno krvno snabdevanje kasnije ce uzrokovati nekrozu pulpe, koja ce preci u gangrenu uz zelenkastu obojenost zuba. Docnije se razvija gnojni periodontitis sa apscesom u alveoli, pracen snanim bolovima, otokom lica ili bukalnog prostora. U najteim oblicima gnojne infekcije zub se jako klati i estoko boli, to ima svoj kraj u vadjenju zuba. b) Luxatio dentis traumatica, u poredjenju sa traumatskom dislokacijom, oznacava u vecem stepenu poremecen normalan odnos izmedju zubnog korena i alveole. Stanje veoma mnogo lici na slican poremecaj donjovilicnog zgloba, kada zglobni deo kondila (glava) naputa zglobnu jamu i cepa kapsulu. Slicno je, ali ne i potpuno isto, prilikom nasilne luksacije zuba, kod koje postoji u manjem ili vecem stepenu gubitak kontakta izmedju korena i njegove alveole. Stanje je praceno tekim otecenjem podupornog aparata, to se opaa u kidanju i cepanju periodontalne membrane, ali se pri tom koren zuba jo uvek delimicno nalazi u alveoli. Besumnje je ta razlika velika. Luksirani zub moe biti sabijen u alveolu, u maksilarni sinus, ili ce se nalaziti ispod periosta, sluzokoe, ali ce uvek zadrati izvesnu vezu sa alveolom. To znaci da je jedan deo alveole slobodan od korena. Medjutim, svako nasilno i potpuno naputanje alveole i poloaj izvan normalan leita oznacava njegovu nasilnu ekstrakciju. Luksirani zub ima znatno izraenije klinicke znake koji se odlikuje tekim funkcionalnim poremecajem, a krunicom je uvek izvan zubnog niza. Prelom jednog dela zida alveole karakteristican je za odrasle osobe zbog smanjen kotane elasticnosti. Vrlo se cesto otkriva pocepana gingiva, preteno paralelno s pravcem korena, redje u pokretnom delu sluzokoe. Ispod nje se tada otkrivaju neravnine, a ponekad i kotane otrice povredjenog zida caice, bolne pri palpaciji. Nije potrebno da se kotani delovi pritiskaju radi dokazivanja njihovog pomeranja ili pokretljivosti. Ako su zahvacena dva ili vie zuba, bolovi su veoma jaki, ne samo prilikom funkcije, vec i spontano. Treba obratiti panju na stanje ostalog dela alveolarnog nastavka, posebno na prisustvo njegovog preloma. Uocava se veoma jaka pokretljivost ne samo zuba, vec i grebena koji ih nosi. Poto je kod traumatske luksacije prekinuta krvna cirkulacija zuba, treba ocekivati sve promene skopcane sa njom. Kod razvijenih zuba pulpa odumire u najvecem broju luksacija, a zbog pocepane i slabo ocuvane membrane docnije se javljaju resorptive promene prvo na povrini cementnog dela, to ce dovesti do ankiloze izmedju zuba i alveole. Kasnija aktivnost resorptivnog procesa moe biti mnogo jaca i dovesti do postepenog propadanja korenova. Rendgensko snimanje dentalnim filmom otkriva stanje alveole, mesto i poloaj luksiranog zuba, njegov odnos s alveolom, susednim zubima i dr. Medjutim, teko se otkriva povreda kotanog zida alveole, te pored retroalveolarnog treba naciniti i nagrizni snimak. Promena se gleda na potpuno osuenim filmovima veoma paljivo, jer je prelom alveolarnog nastavka teko uocljiv, ili se opaa u vidu jedne tanke linije, cesto maskirane izmenjenim poloajem zuba. c) Extractio dentis traumatica.- Dejstvo jake sile sposobne da izbije zub, te on napusti alveolu i nadje se izvan svog normalnog leita, predstavlja nasilno izbijanje zuba. U zavisnosti od jacine traume, zub se moe naci slobodan u usnoj duplji ili utisnut u meka tkiva. Redje se nadje ceo zub u jeziku, usnici, obrazu, maksilarnom sinusu, ispod zadnje ivice m. 3

mylohyoideusa itd. Prilikom razmrskavanja ili strelne povrede njegovi su delovi rasuti svuda po ustima ili ne nalaze u mekim tkivima, katkada vrlo duboko u okolini larinksa ili traheje. Retko se celi zubi aspiriraju i dospevaju u bronhije, kao kod jednog naeg bolesnika (tri zuba), dok se dosta cesto ispljuju ili delimicno vise na mekom tkivu oko alveole, ali uvek izvan nje. Traumatska ekstrakcija zuba je u vecini slucajeva pracena otecenjem alveole, okolne gingive, prelomom alveolarnog nastavka i dr. Stoga su i tegobe na koje se ali povredjeni mnogo vece, a stanje delikatnije ako je bez svesti, jer, postoje mnoge skrivene opasnosti od neeljenih komplikacija, pa je moguc i gubitak ivota. Nalaz povrede mekog tkiva usnica ili obraza nije redak prilikom saobracajnih udesa, nezgoda u sportu, ili u industrijskim povredama zbog nedovoljne zatite na radu. Pored nesrazmere u velicini otecenja na kostima i mekom tkivu, u poslednjim primerima povreda nije redak nalaz perforacije i komunikacije izmedju usne upljine i rane na koi. Lecenje luksiranih zuba.- Kontuzije, laceracije koe i sluzokoe, pa i eventualni rascepi koji prate ove povrede, dobro i brzo zaracuju posle blagovremene hirurke obrade. Rendgensko snimanje je obavezno za svaki zub izloen jacoj traumi, bez obzira da li postoje znaci dislokacije ili luksacije. Dislokovani zub u manjem stepenu moe potpuno i spontano da ozdravi. Ponekad je potrebna imobilizacija u trajanju od oko cetiri do pet nedelja da se povrate vitalitet i potpuno ozdravljenje. Obojenost moe biti rezultat infiltracije krvnih pigmenata u tkivo zuba, to ne znaci i gubitak vitaliteta. Neki zubi ostaju bez ikakvih znakova obojenosti ili otecenja pulpe. Ako dislokovan zub ne reaguje, a dodje do razvoja infekcije, on se leci ili vadi. Odluka o konzervativnom postupku zavisi od optih i lokalnih uslova. Mirovanje zuba je veoma vano za njegovo lecenje. Nekada mora da se oslobodi zagriaja manjim skidanjem gledji sa kvrica ili grizne povrine. Odluka o nacinu lecenja zavisi od razvijenosti apikalnog otvora, stanja nutritivnih sudova i poremecenosti ishrane. Obnova otecenog periodoncijuma zavisi od toga koliko je otecen. Prilikom dislokacije moe se racunati na delimicnu ili potpunu restituciju otecenog periodontalnog tkiva i zuba. Repozicija se obavlja u lokalnoj anesteziji, s obzirom na to da je zub i bez dodira dosta osetljiv. Pomeren zub se nasilno vraca u svoj prvobitan poloaj u zubnom nizu. Inace, za imobilizaciju se koriste icane ligature, ali je sigurnije da se stavi ina dobro adaptirana oko povredjenog zuba, kao i jo na po dva susedna zdrava zuba sa obe strane. Na primer, prilikom dislokacije jednog od sekutica najsigurnije je da ina sa bukolabijalne strane obuhvata premolare sa obe strane povredjenog zuba. Ovo je posebno znacajno ako neki od zuba u ovom predelu nedostaje, te je apsolutno potrebno da se obuhvati veci broj zuba radi stabilnosti ine. Upotrebljava se svaka lucna ili poluokrugla ina, bilo po Saueru ili njoj slicna. ina je ispravno postavljena ako nalee preko labijalne i bukalne strane, a za nju se pojedinacno povezuju dislokovani zubi (dislocationes dentium traumaticae). icana ligatura je neto manjeg precnika, pretecno oko 0.2-0.3 mm, a za ostale zdrave zube koriste se debljine oko 0.3-0.5 mm. Loe povijena ina oko povredjenog zuba moe da odstoji ili pritiskuje, to ce nesumnjivo biti od tete, jer moe dovesti i do njegovog gubitka. Loe ortodontsko delovanje ine dovodi do pritiska i pomeranja zuba ili ga dentalna ligatura povlaci prema ini, udaljenoj od vrata takvog zuba. Kada se posle 4-8 nedelja oporavi periodontalna membrana ili povredjeni kotani deo alveole, treba ocekivati da se zub ucvrsti. 4

U toku imobilizacije treba stalno posmatrati poloaj zuba, njegov odnos prema susedima i zubnom luku u celini. Ako se opazi pomeranje unutra ili izvucenost upolje (bukolabijalno), mora se pregledati da nije suvie jak pritisak odzgo, spolja ili sa oralne strane, inace ce doci do kotane resorpcije alveole ili korena. Resorpcija korena se otkriva i vie nedelja posle skidanja imobilizacionog sredstva, o cemu uvek treba misliti. Ovde se krije jo i opasnost da ne dodje do nekroze pulpe dislokovanog zuba. Ako tri do cetiri nedelje od pocetka imobilizacije dislokovani zub pocne da menja svoju boju i postane ruicast-crvenkast, a ne reaguje na indukcionu struju, smatra se da je pulpa odumrla. Stoga, ako postoje uslovi, pristupa se konzervativnom lecenju, tj. vadjenju pulpe i sadraja kanala, da bi se pulpina komora i kanal ispunili pastom itd. Luxatio dentis traumatica.- U lecenju nema odstupanja u vecoj meri od prethodnog slucaja, samo to se panja obraca jo i na otecenje mekog tkiva i na eventualno zbrinjavanje povredjene alveole. Imobilizacija je znatno dua i traje 3-4 meseca. Izvesnu prednost imaju luksirani zubi koji se nalaze vecim delom u alveoli, jer postoji relativno asepticna sredina. Do nenamerne luksacije drugog donjeg molara moe doci prilikom vadjenja umnjaka polugom, pogotovu ako nedostaje prvi kutnjak. Tada se luksirani zub odmah vraca u alveolu u nadi da ce se odrati cirkulacija na njegovom apeksu. Pomeranje nekog gornjeg zuba u suprotnom pravcu je parcijalni prodor jednog ili vie korenova u maksilarni sinus. Tada se, na alost, teko moe racunati na njegovo ispravno vracanje u alveolu, jer je vec dosta otecena traumom, a jo vie pokuajima da se zub izvuce i naknadno replantira. Vitalitet reponovanog zuba proba se 28. dana od imobilizacije i nadalje do est nedelja. Ako zub nije stvarao smetnje, ali ne reaguje na vitalitet, mora se s njim postupiti kao sa svakom suvom gangrenom, pod uslovom da nije bilo znakova infekcije. Ako uskoro posle povratka u alveolu zub pocinje da menja boju uz pojavu znakova odumiranja pulpe pracenog bolovima i znakova infekcije u apikalnoj okolini ili periodoncijumu, pristupa se lecenju kao kod gangrenoznog ili inficiranog zuba. Ima autora koji preporucuju da se svaki zub luksiran traumom tretira kao da je nasilno izvadjen, odnosno da se replantira uz obavezno punjenje kanala i due vreme imobilie. Medjutim, prilikom jakog razvoja infekcije, pracene ostalim komplikacijama, zub se retko moe spasti, jer se ponaa kao strano telo koje organizam odbacuje uz obilne znake supuracije. Extractio dentis traumatica.- Lecenje se sastoji u pokuaju spasavanja replantacijom, to zavisi ne samo od godina starosti, stanja zuba, vec i od sredine u kojoj je zub izvadjen. Nije svejedno da li je bilo moguce nasilno izbijen zub staviti u sterilan slani rastvor u toku prvih 6-24 h od povrede, ili je on "pokupljen iz praine". Princip rada je kao i kod svake replantacije zuba, koja se mora obaviti u operacionoj sali, kada se posle cicenja kanala i pulpe, plombirani zub vraca u dobro prokrvavljenju alveolu i fiksira na uobicajeni nacin. Za imobilizaciju replantisanog zuba koriste se svi metodi i svi materijali za izradu ina ili splintova. Vreme imobilizacije je prilicno individualno, ali se smatra da je dovoljno 35-50 dana za restituciju i prihvatanje zuba u alveoli. Uspeh u najvecoj meri zavisi od vremena proteklog od trenutka povrede do pristupanja replantaciji, jer se posle 24-48 ili vie casova vec razvio edem parodoncijuma, koji u znatnoj meri oteava repoziciju. Edem u apikalnom

delu smeta zubu da nadje svoje mesto u alveoli. Ako je infekcija jaka, vreme poodmaklo, a otpornost organizma slava, ceo trud moe biti uzaludan. II. Fractura dentis traumatica Izvesne povrede zuba prolaze neopaeno, narocito ako su otecena samo periodontalna vlakna. Medjutim, prskanje periodontalne membrane ima veliki znacaj i ulogu u irenju infekcije ukljucene u prelom vilice. Tada dolazi do primarne infekcije preloma, koji ponekada moe biti pogreno dijagnoziran kao zatvoren. Prelomi zuba nastaju pod dejstvom jake sile usmerene direktno, kao, npr., prilikom pada, igre, saobracajnih udesa, posebno automobilskih itd. Indirektni prelomi su ceci kod prednjih zuba, ili ako prednji zubi imaju dubok preklop, te se dejstvo sile prenosi na gornji greben sa zubima. Inace su bocni zubi izloeni redje otecenjima od prednjih. Izuzetno su teka otecenja naneta bacanjem ili gadjanjem nekim predmetom, prodorom stranog tela, kod strelnih povreda i prodornih rana. Posebne sklonosti ili predispoziciju ka prelomu imaju devitalizovani, odnosno leceni zubi sa ispunjenim kanalima korena. Oni su mnogo krtiji i manje otporni na dejstvo traume nego ostali, zdravi zubi. Velike plombe od amalgama, inleji ili zubi sa nadogradnjom i kocicem stvaraju predispoziciju u vecem stepenu, jer je baza dentina suvie mala da podnese traumu ili protivpritisak antagonista, cak i prilikom vakanja. Pored fizioloke pokretljivosti zuba, prilikom traumataskog otecenja treba razlikovati sve vrste nasilnog pomeranja, pa do preloma. Treba se jo jednom podsetiti da kod dislokacije zub lei u alveoli povezan izvesnim brojem vlakana pocepane periodontalne membrane, kod traumatske luksacije manji ili veci deo alveole je prazan, jer ostali deo zauzima koren, a kod nasilne ekstracije alveola je potpuno slobodna od zuba. Prelom zuba ima znacajnu ulogu u ublaavanju dejstva traume na kost, jer prelom zuba sprecava dalje traumatsko razorno dejstvo. Sem ovoga, prelom krunice, npr., titi apikalne sudove od celokupne estine traume koja bi se inace prenela na vrh korena i periodontalnu membranu. Stoga, njihova otecenja ostaju u nesrazmeri sa prelomom ostalog dela zuba ili okolnog mekog tkiva. Ovo je donekle slicno mehanizmu preloma kondila, koji titi srednju lobanjsku jamu od tekih otecenja njenog sadraja. Ipak, posle traume, u praksi se znatno cece nailazi na odumiranje pulpe zuba i sa neznatnim otecenjem gledji, dok nasilno ekstrahovani zub pokazuje vrlo mala otecenja na krunici. Zato se moe reci da prelomljeni deo krunice zuba spasava ostale delove od tekih otecenja. Povredama su izloeni svi zubi, ali medju njima najvie prednji i to u vecem broju u gornjoj nego u donjoj vilici. Prednji zubi su istureniji od bocnih ili zadnjih. Sem toga, frontalni zubi su manje zaticeni alveolarnim kotanim tkivom (izuzev gornjih bocnih sekutica). Za njih se kae da su neto ekscentricnije poloeni i neotporniji prema dejstvu traume. Inace su prelomi na bocnim zubima ceci kod dece nego kod odraslih. Kako ovi zubi imaju po dva ili vie korena, to kod odraslih linija preloma moe da se nastavlja preko alveolarnog grebena, ili se jedan deo alveolarnog nastavka odvaljuje zajedno sa vecim brojem zuba koje u sebi nosi. U vezi sa ivotnim dobom, prelomi zuba deavaju se rano, izmedju 8. i 12. godine ivota, dakle kod dece, to je razumljivo ako se osvrnemo na njihov nacin igranja, loe navike dranja raznih predmeta u ustima i dr. Najzad, to je period intenzivnog nicanja stalnih zuba pracenih gubitkom mlecnjaka. S druge strane, veoma je interesantno da

su sklonosti ka prelomu zuba zajednicke deci i starim osobama. Jo im je zajednicka osobina to zahtevaju hitnu intervenciju. Podele preloma zuba dosta su razlicite. Oni se uglavnom dele na ekstraalveolarne (krunicne), intraalveolarne (korenske) i kompletne, tj. na istovremene prelome korena i krunice (Thoma). Ne bi mogla u potpunosti da se prihvati podela koja daje centralno mesto otecenjima pulpe, tj. da li je ona ostala zatvorena ili otvorena, odnosno da je takav prelom zuba neinficiran ili inficiran. Isto se tako ne moe prihvatiti ni podela na tzv. nepotpune i potpune prelome u odnosu na pulpu. Kominutivne prelome prihvatamo, ali samo u kombinaciji krunicnih, radikularnih ili kompletnih preloma, a nikako ako su u vezi sa otvaranjem pulpe. Pored ostalih bice reci jo o jednoj vrsti preloma, tj. varijanti krunicnog otecenja, koja se uvrcuje u nepotpune prelome ili zalomke. a) Krunicni ili ekstraalveolarni nasilni prelomi zuba.- (Fractura coronae dentis traumatice sive fractura dentis extraalveolaris traumatica)

Treba razlikovati vie oblika otecenja krunice zuba, ali iz objektivnih razloga nije najispravnija podela po kojoj se pulpi daje centralno mesto, deleci prelome na zatvorene i otvorene. Do odumiranja pulpe dolazi i prilikom poremecaja apikalne cirkulacije, a ne samo posle traumatskog otvaranja pulpe. O komplikovanom prelomu se moe govoriti samo kod otvorenih kotanih preloma, ali ne i zuba, i to iz vie opravdanih razloga. Jedan od njih je to postoje dve denticije, te zub nije stalna kost tela, vec se menja tokom druge denticije. Drugo, stalni zubi stvarno nisu stalni niti veciti, vec se na ovaj ili onaj nacin gubi veliki broj u toku ivota. Treci je i najvaniji razlog to otvoreni prelom oznacava mogucnost primarne kotane infekcije jednog kotanog preloma uz razvoj infekcije do najteeg oblika osteomijelitisa, to moe da dovede do gubitka kosti. Dalji razlog je poseban nacin zaracivanja preloma kosti, a to nije sasvim isto kao kod zuba. Do danas se nije uspelo postici sracenje uzdunog preloma koji zahvata istovremeno krunicu i koren zuba. Stoga nam izgleda da je najispravnija podela preloma krunice slicna podeli razvoja karijesa, koja je lako razumljiva i dostupna ba prema klinickim znacima. Nadamo se da ce se tako stomatolog lake snaci ne samo prilikom odredjivanja vrste preloma, vec i pri donoenju odluke o lecenju. Otecenje krunice mogu biti u gledjnom delu, zatim otecenje gledji zajedno sa dentinom, ali bez otvaranja pulpe, a treci oblik ukljucuje prelom krunice sa otvaranjem pulpe. Fissura coronae dentis traumatica.- To je pukotinasti oblik otecenja u vidu naprsline koja zahvata gledj ili se protee u dentin. Fissura moe da se protee i dublje, kada je moguc prodor bakterija do same pulpe, to izaziva njenu infekciju. Prirodno, takav proces je postepen i zahteva dui vremenski period posle povrede. Postoji jo jedan narociti oblik preloma na krunici, poznat kao zalomak ili infractio. Lici na zacepljen iverak ili predstavlja odvajanje samo jedne ljuspice gledji, koja je pri svojoj bazi uvek u vezi sa ostalim delom. Fissura i infractio lake se otkrivaju na prednjim nego na zadnjim zubima, lake na labijalnim ili bukalnim nego na ostalim stranama. Na prednjim zubima zalomak se, npr., otkriva cetkicom za zube ili prilikom pregleda koji vri stomatolog, i kada mu se ne pridaje neki veci znacaj. Medjutim, pacijent pocinje da se ali na bolove preteno izazvane jakim termickim nadraajima, ili samo za vreme ili posle jela. Bolovi postaju jaki, pa i estoki cim

infekcija prodre do pulpe. Bolovi se javljaju svom estinom narocito ako se razvija gnojna infekcija pulpe. Fractura enameli traumatica predstavlja odlomak ili delimican gubitak najtvrdjeg dela zuba, odnosno gledji (enamelum, adamantinum), i to na uglu, kvrici, a redje na jednoj od strana zubne krunice. U sutini to je vrsta okrznuca krunicnog dela manjeg obima. Ovo ne iskljucuje nalaz neto veceg komada u obliku otrgnute ljuspice, preteno na prednjim zubima sa labijalne strane. Klinicki znazi su poznati, te se o njima nece posebno govoriti, jer su u domenu bolesti zuba. Fractura dentini traumatica ne moe se zamisliti kao samostalan prelom, vec je uvek pracena istovremenim otecenjem i gubitkom gledji. Otecenja dentina bez otvaranja pulpe katkada moe biti jako osetljivo ako je dolo do njene hiperemije. Ovo je narocito cest nalaz kod dece, gde su slojevi gledji i dentina slabije razvijeni, te ogoliceni dentin burnije reaguje. Narocitu panju treba obratiti na eventualnu blizinu pulpe i na njenu cirkulaciju. Ponekad jo dolazi do preloma korena u njegovom apikalnom delu, te je dentalni rendgenski snimak od velikog znacaja. Fractura coronae dentis completa traumatica odlikuje se majim ili vecim nasilnim otvaranjem ili potpunim unitenjem pulpe posle dejstva traume. Linija preloma je razlicitih pravaca, moe biti horizo0ntalna ili kosa na raznim visinama. Prelomljeni delovi imaju vrlo otre ivice, posebno se to opaa na zaostalom patrljku krunice. Ovde se nece raspravljati niti uputati u objanjenja nacina lecenja otvorene pulpe ili njenog roga, vec samo istaci da su bolovi posle povrede vrlo jaki, bilo spontani bilo na nadraaje. Pacijent se ali na estoke, skoro nepodnoljive bolove koji se naglo pojacavaju na termicke i hemijske nadraaje, narocito na hladne, pri uzimanju slatkia ili jakih zacina. Neobicno su jaki bolovi prilikom istovremenog preloma veceg broja krunica (fracturae coronarum dentium completae traumaticae). S obzirom na visinu, prelom se moe naci na delu blie griznoj povrini, ili pri bazi krunice, a cesto se protee koso od jednog ugla grizne povrine pa do vrata, te od zuba ostaje deo u obliku iljka. b) Intraalveolarni ili korenski nasilni prelomi zuba - (Fractura radicis dentis traumatica s. fractura intraalveolaris dentis traumatica)

Prelomi korena se ponekad tee otkrivaju klinickim pregledom, narocito ako su u predelu apeksa. Zajednicka im je osobina osetljivost zuba pri perkusiji, dok spontani bolovi mogu biti prilicno jaki pa i teko podnoljivi. Osetljivost je veca kod jace dislokacije delova korenskih patrljaka, kada lako dolazi do naknadne infekcije. Prelomi se javljaju u obliku pukotina ili pomeranja patrljaka, a dolazi i do znatnog klacenja krunice ako je prelom u vratnoj trecini korena. Inace, raznovrsne linije preloma uglavnom se svode na poprecne, kose i spiralne na razlicitim visinama korena. Lou prognozu imaju prelomi u obliku spirale i kosog pravca od vratnog dela prema apeksu. Zubi na kocicu imaju predilekciono mesto i lome se u apikalnoj trecini ili im se koren uzduno cepa i pri jacem zagriaju. Nastaje zbog prenosa pritiska krunicnog dela na deo korena ispod vrha kocica, a krivljenje krunice (vetacke) dovodi do uzdunog prskanja i preloma korena du 8

kocica. Nije redak nalaz preloma korena kod dva ili veceg broja zuba (fracturae radicum dentium traumaticae s. fracturae intraalveolares dentium traumaticae). c) Kompletni ili intra-ekstralveolarni nasilni prelomi zuba - (Fractura dentis completa traumatica)

Prelom u isto vreme zahvata krunicu i koren istog zuba. Jaka trauma se protee na ceo zub; a linija preloma je razlicitog pravca: kosa, vertikalna i spiralna. Zajednicka im je osobina to je pulpa uvek otvorena i to je zub podeljen u dva uzduna dela. Kako otecenje zahvata gledj, dentin, cement i u isto vreme je ledirana pulpa, to se prema dananjem stanju stomatologije ne moe ocekivati njihovo sracenje. Stoga se zubi kod ovakve vrste preloma moraju vaditi, bez obzira koji su, koliko su vani i u kom su broju, jer je njihovo lecenje nemoguce. d) Kominutivan nasilan prelom zuba (Fractura dentis comminutiva traumatica)

Ovo je najtei oblik nasilnog otecenja jednog zuba, koji je razmrskan, ili bolje receno zdrobljen. Nastaje kao posledica prodora stranih tela dospelih velikom brzinom. Pojedini delovi zuba mogu se naci na neuobicajenim mestima, kao, npr.: ispod sluzokoe usta, obraza, u jeziku, usnici, oko tonzila, duboko u mekom tkivu vrata itd. Odlomci zuba deluju kao sekundarno projektili, otecuju i cepaju tkivo u koje prodiru. Inace, sluzokoi nanose ozlede vrste oguljotina (erosio mucosae), dakle, sluzokou liavaju nadsluznice, ili su u obliku razderina (vulnus lacerum), ciji je otvor nepravilan, a ivice i zidovi su neravni, nagnjeceni, iskidani i krvlju podliveni. U dubini razderine nekada je moguce sondiranjem naici na deo zuba, to prilikom rendgenskog snimanja moe biti putokaz (sonda) za odredjivanje njegovog poloaja i dubine u tkivu. Razumljivo je da dolazi do razvoja infekcije. Strelnom povredom mogu biti razorena dva ili vie zuba (fracturae dentium comminutivae traumaticae). Tada je njihov alveolarni deo otecen (fractura partis alveolaris mandibulae traumatica) uz prisustvo brojnih sekundarnih projektila od zuba. Razmrskani delovi zuba nalaze se rasuti svuda po ustima, u mekim tkivima i u strelnom kanalu. Lecenje preloma zuba.- Za ispravno lecenje, pored klinickog nalaza, od najveceg je znacaja rendgensko snimanje, ne samo radi potvrde dijagnoze, vec i izbora nacina lecenja i, to je jo vanije, u prognostickom smislu. Neophodni su intraoralni ili dentalni snimci za utvrdjivanje stanja zuba, pravca pruanja linije preloma i stanja kotanog alveolarnog dela. Za odredjivanje mesta prelomljenih delova zuba, njihovog poloaja, otecenja alveole ili vilicne kosti koriste se ekstraoralni snimci iz vie pravaca. Na nativnim snimcima deo zuba vidi se jasno, ali je za lokalizaciju neophodno citanje filmova najmanje iz dva pravca. Za pregled maksilarnog sinusa koriste se intraoralni, dentalni i ekstraoralni snimci. Nagrizni intraoralni snimak otkriva poloaj zuba u podu usta, jezika, usana itd. Komadi utisnuti u kost ili ispod periosta takodje zahtevaju nagrizni snimak. Ne treba ocekivati zaracivanje preloma krunicnog dela, vec se eventualno koriste sva sredstva za nadoknadu na uobicajeni nacin. Fiksacija prelomljenog korena obavezna je preko krunice da bi se obezbedila apsolutna nepokretljivost. Uspeh je dobar pri prelomu korena bez dislokacije, kada je linija preloma u obliku pukotine. Kod intraalveolarnog preloma, sa

razmakom izmedju patrljaka, rezultat je nesiguran, a mogucnost za prodor infekcije veca, narocito kod preloma u srednjoj ili gornjoj (vratnoj) trecini zubnog korena. Intraalveolarni prelom zahteva duu imobilizaciju, i to u trajanju od tri do est meseci. Zaracivanje preloma je pomocu sekundarnog cementa iz periodontalne membrane, ali ne treba zanemariti i znacaj sekundarnog dentina koji stvara pulpu. Ovo dokazuje da postoji reparatorna sposobnost zubnog sastava u stvaranju svojevrsnog kalusa, nalik na kotani. I ovde je zarastanje preko granulacionog tkiva, do fibroznog, a najzad trebalo bi ocekivati cvrst kalus, koji neki autori nazivaju "zubnim kalusom". Zato se vreme zarastanja zuba stalno klinicki i rendgenski kontrolie. Prognoza je bolja kod mladjih osoba, gde je reaktivna sposobnost tkiva velika, a cirkulacija kolateralnog krvotoka takodje dobra. To je jedan od uslova da se moe stvoriti mekani kalus izmedju patrljaka neposredno naslonjenih jedan na drugi. Ukoliko ostane fibrozno sracenje, koje je i najcece, stvoreno je dovoljno cvrstog tkiva koje titi puplu od nepotrebnog insulta. to se pulpe tice, ona moe ostati vitalna kod fibroznog i kotanog sracenja, ali je zato sigurnost manja ako je cervikalni epitelni pripoj razoren, jer je infekciji potpuno otvoren put ispod gingive u periodoncijum. Apsolutna indikacija za vadjenje nasilno prelomljenih zuba postoji kod meovitih ili kompletnih (intra-ekstraalveolarnih) preloma, kod kojih se linija preloma protee preko krunice i korena zuba, bez obzira da li je zub slomljen ili rascepan uzduno, koso ili spiralno. Takav se zub, prema dananjim mogucnostima ne moe leciti niti zadravati. Napomenuto je da se kominutivno prelomljen zub takodje mora vaditi, jer je on zaista potpuno izgubljen. Indikacije za vadjenje zuba je ako su oni viekoreni, ako je samo njihova krunica razorena ili i korenovi prelomljeni. Indikacija je relativna kod izvesnih preloma korena ako se prelom moe sanirati kocicem specijalno ubacenim u kanal. Kocic treba da povezuje oba prelomljena dela korena. Jedan od uslova za takav nacin rada je da su kanali pravilni i da omogucuju konzervativno lecenje i punjednje do vrhova. Ovaj princip lecenja treba sprovesti kod jednokanalnih, odnosno zuba sa pravim i pristupacnim kanalom. Ne savetuje se vadjenje zuba sa prelomom u apikalnoj cetvrtini, pa i trecini, ako se u krajnjem slucaju mogu spasiti apikotomijom, ukoliko njihovom imobilizacijom nije dolo do sracenja. Lecenje preloma korena treba pokuati samo na pristupacnim zubima s prolaznim kanalom na sledeci nacin: neposredno posle preloma, najkasnije do 24 h, treba udaljiti sadraj iz upljine oba patrljka, zbrinuti ih konzervativno, a potom uneti prethodno izliven kocic, koji mora de se nalazi u oba dela kanala (kocic predstavlja cvrst drac u kanalu, slicno Ricmondovom nacinu nadogradnje zuba, a lije se od meavine zlata i platine, radi solidne cvrstine i elasticnosti, kao i lakoce livenja, ali se moe izliti i od paladora, celika i sl., samo mora biti dovoljno dugacak i predstavljati veran otisak dovoljno proirenog kanala iz oba patrljka). Nacin rada: zub se leci na uobicajeni nacin, potom se puni apikalni deo pastom ili materijalom koji se ne resorbuje, a posle uzetog otiska iz kanala i dela pulpine upljine izliveni kocic se cementira i zub se obavezno imobilie (kocic ostaje stalno u zubu, a imobilizacija traje oko 2-3 meseca). Za imobilizaciju prelomljenog zuba se koriste razlicita sredstva, da bi se zubu obezbedila apsolutna nepokretljivost. Osim potpunog mirovanja, zub se iskljucuje iz okluzije ako postoji opasnost od traumatizacije pri mastikaciji. Za solidnu imobilizaciju koriste se prstenovi stavljeni ne samo oko otecenog, vec i susednih zuba. Prstenja od metalne trake (randolf, nemacko srebro, palador itd.) zalemi se za inu prethodno dobro adaptiranu oko 10

vratova zuba. Prstenje se cementira kao kod svake slicno izradjene ine. Upotrebljavaju se liveni splintovi Hullihen-ovog tipa, ali bez griznih povrina. Liveni splint mora da obuhvata veci broj susednih zuba obostrano, zajedno sa povredjenim. Izradjuje se i od nemetala (akrilata) uz posebnu panju prilikom skidanja. Posle 3-6 meseci ispravne imobilizacije treba ocekivati solidno sracenje, a kod mladih i ocuvanje pulpe pod odgovarajucim uslovima, svakako bez intervencije u pulpi ili kanalu. B) Nasilan prelom alveolarnog dela donje vilice (Fractura partis alveolaris mandibulae traumatica) Prelomi alveolarnog dela javljaju se pojedinacno ili zajedno sa ostalim povredama donje vilice. Do preloma dolazi dejstvom sile usmerene direktno spreda ili iz bocnog pravca u ovaj predeo, to zavisi od toga da li je upravljena na frontalne ili bocne zube koje nosi alveolarni deo donje vilice. No, do ovakvog preloma bezube vilice dolazi takodje dejstvom traume, ali direktno na pars alveolaris mandibulae. Prema tome, zubi nisu conditio sine qua non za prelom alveolarnog dela. Dovoljno jaka sila moe da prelomi spoljanju ili unutranju kotanu lamelu sa linijom preloma koja obuhvata zube tog predela. Poremecaj je znatno jace izraen ako je alveolarni deo u celosti odvaljen. Bez obzira da li je zahvacena spoljanja ili unutranja kotana lamela ili je ceo alveolarni deo zahvacen, zubi su obicno ukljuceni, dislokuju se i postaju pokretljiviji. Fizioloka pokretljivost zuba mora se razlikovati od poremecaja i daleko vece pokretljivosti prouzrokovane traumom i prelomom alveolarnog dela. Znaci.- Prilikom potpunog preloma alveolarnog dela donje vilice, kada su obuhvacene obe lamele sa spongiozom, poremecaj na zubima je daleko jace izraen, tj. ceo greben je labav, klimav i lako pokretljiv zajedno sa zubima. To ukazuje da se linija preloma protee i zahvata vrhove zuba, ili ide dublje ispod njihovih apeksa. Prognosticki je mnogo povoljniji prelom koji se protee subapikalno (a u gornjoj vilici iznad vrhova korenova), kada se pars alveolaris manje klati, bar u vecini slucajeva, nasuprot prelomu kroz zubnu alveolu i preko apikalnih delova korena. U poslednjem primery prekinuta je zubna cirkulacija, te je prognoza loija. Vitalitet zuba je, dakle, usko povezan sa poremecajem cirkulacije. Razvoj infekcije moe da dovede do potpunog gubitka patrljka i zuba na njemu, a krajnji ishod je sekvestracija, to je slucaj kod osteomijelitisa. Kod preloma karakteristicno je da se osteomijelitis razvija ba na krajevima kotanih patrljaka. Pomeranje zuba na prelomljenom alveolarnom delu je lingvalno ili bukolabijalno, uz izrazito veci nagib zuba. Pokretljivost se cesto opaa i prilikom pokretanja jezika, to nanosi bolove pacijentu. Jasno se primecuje da su zubi izbaceni iz svog normalnog niza, te je okluzija poremecena u najvecem stepenu, uz nemogucnost koricenja zuba u mastikaciji. Otecenje sluzokoe je cest pratilac ovakvih stanja, koje se preteno otkriva lingalno i paralelno s prelomom, a krvni podlivi se nalaze u visini mesta preloma. Pored teke disfunkcije (functio laesa), prisutna je salivacija, zatim zadah iz usta, a u sveim slucajevima i krvavljenje. Dislokacija u prednjem delu donje vilice jako oteava uzimanje hrane, tecnosti, pljuvanje, ispiranje usta, a sve je praceno jakim bolovima.

11

Prelom donje vilice i istovremeno prisustvo slomljenog alveolarnog dela stvaraju vecu tekocu pri saniranju, jer labavost nastavka smanjuje ili nekada iskljucuje mogucnost koricenja tih zuba za imobilizaciju ili kasniju medjuvilicnu vucu. Kako je ovakav oblik preloma cesto pracen dislokacijom, luksacijom, prelomom ili traumatskom ekstrakcijom zuba, mogu se pretpostaviti tekoce pri izboru nacina za imobilizaciju i lecenja povreda zuba. Prelom sa dislokacijom alveolarnog nastavka cece je otvoren preko otecene sluzokoe usta, nego preko rane na koi. Povrede sluzokoe su u obliku naprslina ili su delovi sluzokoe otrgnuti, a nekada u manjim delovima krpasto vise. Lecenje.- Pre imobilizacije treba obratiti panju na stanje zuba prelomljenog patrljka i odluciti koji se zubi mogu zadrati, a koji vaditi. Posle saniranja rane, pristupa se mehanickom zbrinjavanju preloma. Repozicija se obavlja u anesteziji radi lakeg i bezbolnog dovodjenja odlomljenog dela u anatomski odnos prema mandibuli, uz posebnu brigu o normalnoj okluziji. Repozicija je obicno manuelna, te je vrlo retko potrebno da se pristupi prethodnoj ekstenziji ukletenog dela. Medjuvilicna vuca je inace cesto u sklopu imobilizacijskih mera. Za imobilizaciju se koriste icana sredstva, mada je daleko bolje upotrebiti inu po Saueru i sl. Mnogo je sigurnija upotreba prstenova na zdravim zubima, uz povezivanje prelomljenog dela dentalnim ligaturama. ina sa prstenovima (cementiranim za zdrave zube) odstoji od pokretnih zuba patrljka, te u samom pocetku slui za ekstenziju do normalnog im se zubi dovedu u normalan poloaj, ligature se zategnu i odravaju reponovani poloaja. C deo (videti lecenje preloma alveolarnog nastavka gornje vilice). Posle zavrene repozicije, preporucljivo je da se ligature zaliju autopolimerizatom da se spreci njihovo odvijanje i dekubitus. Upotrebljava se livena metalna ina ili splint od akrilata, ali sa slobodnim griznim povrinama, to je ovde vrlo korisno. I tada se za imobilizaciju reponovanog alveolarnog dela koriste prvenstveno ostali zdravi zubi. Medjuvilicna vuca se uspostavlja tamo gde je potrebno da se postigne ispravna okluzija svih zuba. Cirkummandibularno vezivanje je obavezno za bezube ili vilice sa malim brojem zuba, naravno posle stavljanja Black-ovog splinta, ili se koristi ocuvana proteza prethodno obloena crnom gutaperkom. Vreme imobilizacije je oko 4-5 nedelja. U toku lecenja stalno se posmatra da li je dolo do neeljene komplikacije, kao, npr., nekroze pulpe, supuracije oko apeksa, daljeg irenja infekcije u obraz, ispod donje vilice, u podjezicni predeo, a treba paziti da se moda ne razvija osteomijelitis. Osteomijelitis je posebno neugodna komplikacija, jer moe da se zavri gubitkom prelomljenog dela grebena zajedno sa zubima koje nosi.

12