Prelomi gornjeg okrajka humerusa -

nadlaktice
Prelomi proksimalnog okrajka humerusa najčešće nastaju u starijih osoba,
posebno u žena sa post- menopauzalnom osteoporozom; predstavljaju 5% svih
preloma i obično su rezultat pada na ispruženu ruku. Prelomna linija najčešće
prolazi kroz hirurški vrat i zbog toga se čitava grupa preloma na ovom nivou
nazivala jednostavno prelomima hirurškog vrata (Fractura colli chirurgici
humeri). Međutim, mogu da postoje i prelomi velikog i malog tuberkuluma,
kao i prelomi u nivou anatomskog vrata.

Podela preloma
Ovakvi prelomi se najlakše dele na nestabilne i stabilne . Međutim, danas je
prihvaćena Neerova podela preloma proksi- malnog okrajka humerusa. On je
taj deo kosti pode- lio na 4 segmenta (slika 52): glavu humerusa, telo
nadlakatne kosti, veliku kvrgu i malu kvrgu. U zavisnosti koliko je ovih
ključnih segmenata odvojeno frakturnom pukotinom većom od 1 cm ,Neer je
sve prelome podelio na jednodelne, dvodelne, trođelne i četvorodelne.
Jednodelan je stabilan, dok su ostali nestabilni prelomi.

Jednodelan - stabilan prelom

To je stabilan prelom jer prelomljene strukture, bez obzira na broj, nisu

odvojene razmakom većim od 1 cm. Koštani fragmenti su povezani
mekotkivn- im strukturama i pokreti u ramenu više rie mogu da dovedu do
nove dislokacije. Približno 80% preloma proksimalnog okrajka humerusa
spada u ovu grupu

Dvodelan prelom

To je nestabilan prelom kod koga je jedan segment odvojen više od 1 cm i

predstavlja jedan deo. Ostali fragmenti - segmenti su spojeni i predstavljaju
drugi deo. Na primer, velika kvrga čini jednu, a glava, mala kvrga i dijafiza
drugu celinu, lj. deo.

Trodelan prelom

U ovakvim slučajevima dva segmenta su prelomnim pukotinama odvojena od

ostalih, koji predstavljaju celinu. Prelom je, takođe, nestabilan.
Četvorodelan prelom

Svi segmenti su međusobno odvojeni prelom- nom pukotinom većom od 1

cm.

Klinička slika
Klinički nalaz često nije upečatljiv zbog nedostatka deformiteta i značajnijeg
bola. Povređeni, posebno starije osobe ženskog pola, ponekad se javljaju
lekaru tek kada primete krvni podliv koji se ponekad vidi ćelom dužinom
nadlaktice i dobrim delom ipsilateralne polovine grudnog koša. Bol i krvni
podliv (ekhi- moza, sufuzija) bude sumnju na prelom proksimalnog okrajka
humerusa.

Rendgenski pregled mora da bude u dve projekcije - rade se AP i profLlni

skapularni snimak.

Lečenje
Prelomi koji su stabilni (bez dislokacije) leče se imobilizacijom do prestanka
bola, u trajanju od nekoliko nedelja, a zatim se počinju pasivne vežbe ramena.
Dvodelni prelomi se takođe relativno jednostavno leče konzervativno.
Imobilizadja se nosi 4 nedelje, a zatim se započinju vežbe ramena. Retko kad
je potrebno operativno lečenje i to samo u mlađih osoba. Trodelni prelomi
zahtevaju često operativno lečenje u smislu krvave repozicije i unutrašnje
fiksacije. U lečenju četvorodelnih preloma preporučuje se ugradnja
endoproteze.

U starih osoba se rame imobiliše veoma kratko, bež obzira o kom tipu prelom
se radi. U svih grupa bolesnika se po stavljanju imobilizacije odmah započinju
vežbe šake, a ubrzo i lakta.

Komplikacije
Mogu da se jave neurovaskularne povrede i zbog toga je neophodan detaljan
klinički pregled. Ukočenost ramena se javlja veoma često, ali se najbolje
sprečava ranim započinjanjem vežbi. Loše srastanje preloma se javlja
relativno često, mada obično ne prouzrokuje značajnije smetnje. Avaskularna
nekroza glave humerusa se javlja u 20% pacijenata sa
četvorodelnimprelomima
 PRELOMI RAMENA
Uzroci

Prelomi u ramenu mogu nastati kao posledica pada direktno na rame,

povrede u saobraćajnoj nesreći, bavljenja ekstremnim sportovima. Rame je
vrlo kompleksan zlob, pa su tako i prelomi često komplikovani. Do
preloma može doći na jednom ili više mesta u ramenu.

Tipovi preloma

Sam zglob ramena čine 3 kosti: nadlaktica (humerus), ključna kost

(klavikula) i lopatica (skapula). Prelomi u ramenu mogu biti različiti i
variraju u zavisnosti od životne dobi. Kod dece, najizloženija povredama je
ključna kost, dok kod odraslih najčešće dolazi do preloma u predelu glave
nadlakatne kosti (proksimalni humerus).

 Prelom ključne kosti je obično posledica pada i najčešći je kod

mlađih, aktivnih osoba. Ključna kost ima veliki potencijal zarastanja
pa je uobičajeni tretman konzervativni - ruka u trougloj marami.
Operativni zahvat se preporučuje u slučajevima velike deformacije
na mestu preloma, višestrukih (kominutivnih) preloma ili kada je
ugrožena koža pa preti da postane otvoreni prelom.
 Prelom gornjeg dela nadlaktice javlja se najčešće kod starije
populacije (preko 65 godina). Ukoliko se radi o prostom prelomu
(tzv. dvodelnom) i ukoliko je položaj koštanih fragmenata
zadovoljavajući, lečenje je konzervativno - trouglom maramom.
Ukoliko je prelom iz više fragmenata oni su često pomereni
(dislocirani) i tada se preporučuje hirurška intervencija. Najčešće se
pod pojmom preloma ramena podrazumeva ovaj prelom.
 Prelom lopatice je redak jer je ova kost zaštićena grudnim košem i
okolnim mišićima. Do njega dolazi usled ozbiljnijih trauma prilikom
direktnog udarca / pada na rame (sa motora, velike visine…). Ovaj
prelom često je udružen sa povredama grudnog koša.

Dijagnoza se postavlja rendgenskim snimkom, a nekada je potrebno uraditi

i CT skener povređenog ramena da bismo dobili precizniji uvid u vrstu
preloma.
Simptomi

Opšti simptomi preloma su: bol, otok, nemogućnost pokretanja ramena,

deformitet, krckanje pri pokretima.

Pored opštih, postoje i specifični simptomi u zavisnosti od mesta, tj. tipa

preloma:

 Simptomi kod preloma ključne kosti su: deformitet, ograničenje

pokreta (ali ne toliko kao kod preloma humerusa);
 Simptomi kod preloma humerusa mogu biti veliki otok u ramenu,
veoma ograničena pokretljivost, jak bol.

Simptomi kod preloma lopatice su obično bol, otok, modrice.

Lečenje

Lečenje preloma može biti različito, kako neoperativno (imobilizacija) tako

i operativno.

Neoperativno lečenje je najčešće trouglom maramom (mitela), u trajanju 4

- 6 nedelja u zavisnosti od stepena stabilnosti preloma.

Operativno lečenje ima za cilj da se polomljeni fragmenti dovedu u

prvobitni položaj i stabilizuju. Najčešće se primenjuje kod preloma gornjeg
dela nadlaktice pri čemu se stabilizacija najčešće sprovodi pločicom i
šrafovima ili tzv. klinom. Ukoliko se, nakon što prelom sraste, ne dobije
zadovoljavajući obim pokreta, preporučuje se vađenje pločice i tzv. release
(popuštanje, oslobađanje od priraslica) ramena. Prelomi ramena, bez obzira
na način tretiranja, često za posledicu imaju smanjenu pokretljivost ramena,
a ponekad i bolove pri pokretima.

Fizikalna terapija u vidu kineziterapije je neophodna da bi se povratili

pokreti u ramenu. Jako je bitno što ranije početi sa pasivnim vežbama, bilo
da se sprovodi operativno ili neoperativno lečenje da bi se predupredila
ukočenost. Sa aktivnim vežbama se kreće nakon što prelom sraste, najčešće
nakon 6 nedelja. Terapija je dugotrajna i često nije moguće povratiti pun
obim pokreta.
ramena prelomi u gornjem

Moguća fraktura glave, jaz između malih i velikih brda, fraktura anatomske
i kirurške vrat ramena. Najčešći hirurški prelomi vrat, a velika većina
žrtava su stariji ljudi. Uzrok frakture je obično pada u lakat, ramena ili ruke
dodijeljeno.

simptomi

Pacijent se žalili na području bolova u zglobovima ramena. Uticajem

prelomi u pratnji zamagljen oticanje, bol prilikom pokušaja aktivnog
pokreta. Pasivni pokreti znatno ograničena. Na prijelazu pomak klinička
slika je svjetlija. Jake bolove žrtve u pitanju. Revealed umjeren oticanje,
zajedničke deformacije regija i skraćivanje. Odlučna krepitacije (krcka
fragmenata). Dijagnoza poboljšajte rezultate X-zraka. Kada intraartikularne
frakture može se izvršiti ultrasonografija ramenog zgloba.

tretman
Kada uticala preloma ruke fiksnih poseban zavoj. Fraktura hirurških vrata
pomak u Odjelu za traumatologiju obavljaju repozicioniranja pod lokalnom
anestezijom. U narednim fiksacija zavoj prema Thurner ili pobegne
autobus ili traka skeletnih vuče. LFK imenovan 7-10 tretmana.
imobilizaciju period je 6 tjedana.

Operacija je navedeno u nestabilan i kominutivnim frakture.

Kontraindikacija za operaciju je starost i teške hronične bolesti.

Preloma ramena u srednjem delu

Preloma ramena u srednjem dijelu (rame

diaphyseal frakture) su rezultat pada na
ruku ili pin ramena može biti kosi,
poprečne i spiralni kominutivnim.
Diaphyseal preloma ramena često u
kombinaciji s oštećenja na radijalni
živac. To može oštetiti brahijalne arterija
i vena.

simptomi

Klinički znaci ramena frakture su bol,

oteklina, deformacija, fragmenti
krepitacije kostiju i abnormalne
humerusa mobilnosti. Kada rame
fraktura sa radijalnim ozljede živca
pacijent ne može ispraviti vlastite prste i
ruke. Da razjasni dijagnoze i izbora
taktike postupanja obavljaju X-ray
studija.

tretman

ramena frakture bez raseljavanja fiksni gipsom udlaga. Fraktura ramena

ofset Traka se nanosi ili skeletnih vuče, koji je, nakon pojave radioloških
znakova kosti kalusa zamijeniti gips udlage. Ukupan period imobilizacije
ramena na diaphyseal preloma 3-3,5 mjeseca.

Uz dobro mapiran preloma ramena, u kombinaciji sa oštećenja radijalnog

živca, vodi konzervativni tretman (adekvatan imobilizacije ramena
frakture, stimulacija droga oporavka živca, fizikalna terapija, fizioterapija).
Ako nema dokaza rada živca regeneracije obavlja u roku od 2-3 mjeseci.
Kirurško liječenje je navedeno u kominutivnim preloma ramena,
nemogućnost zatvoren smanjenje interpozicije mekih tkiva i oštećenja
krvnih sudova. Fiksiranje fragmenata vrši se pomoću ploča, metalne igle,
ili Ilizarov.

ramena pukotine u nižim ligama

Postoje intraartikularne i intraartikularne preloma ramena u nižim ligama.

Za vanzglobni prelom donje preloma humerusa su suprakondilarnog u
intraartikularne frakture - blok prelomi, capitate eminencija i intercondylar
fraktura humerusa.

Suprakondilarnog frakture ramena

S obzirom na mehanizam preloma ramena ozljede suprakondilarnog su

podijeljeni u ekstenzora i fleksora. Fleksije suprakondilarnog frakture
javljaju se češće javljaju kada pada na savijene ruke. Razlog produženja
loma postaje pada na pererazognutuyu ruci.

simptomi

ramena područje iznad oticanje zglobova lakta, oštro bolno. frakture

savijanje u pratnji vizualni produženje podlaktice, sa frakturama ekstenzora
podlaktice izgleda kraće. Suprakondilarnog preloma ruke mogu se
kombinirati s dislociranje kosti podlaktice. Dijagnoza je uspostavljena
nakon radiografiju.

tretman

U jednostavno prelomi oštećeno područje je fiksna gips udlaga za 3-4

tjedana. Uz veliki raseljavanje fragmenata kostiju i nemogućnosti da se
repozicioniranje operacija se izvodi.

prelomi kondila

Vanjski kondila loma nastaje kada padneš sa zgrade na ispravljenu ruku,

interni kondila fraktura - na pad lakta. Moguća direktna trauma (udarac u
kondile). Patriotska lakta, oštar bol. Obično u pratnji razvoj preloma
kondila hemarthrosis (Akumulacija krvi u lakat), na kojoj su bol i oticanje
postaju izraženiji. Dijagnoza je uspostavljena nakon radiografiju.

tretman

Kada frakture bez raseljavanja provesti imobilizaciju gips udlaga. Kada

frakture zapremine obavljati repozicioniranje pod lokalnom anestezijom.
Ako se fragmenti ne može biti uparen, kirurško liječenje (fiksiranje kostiju
igle, ploča i vijaka). Fizioterapija kada je ovaj rame frakture kao
kontraindicirana. Pacijenti propisane fizikalne terapije i mehanoterapije.

Transcondylar rame frakture

Obično nalaze kod djece. To se događa kada pada na lakat. U pratnji bol,
oticanje, ograničenje zajedničkog pokreta. Tretman za prelome oba
kondila.

Rehabilitacija
Predviđeno cijeljenje proksimalnog humerusa iznosi 6-12
tjedana (1). Period
imobilizacije kod dvodijelnih prijeloma proksimalnih
humerusa u Velikoj
Britaniji iznosi 1-7 tjedana, najčešće 3 tjedna (55%) (3).
Svi se slažu da je
rehabilitacija nakon prijeloma proksimalnog humerusa
neophodna, ali ipak optimalno vrijeme početka ostaje
nejasno (1). Većina stručnjaka se slaže da
bi s vježbama opsega pokreta kod konzervativno liječenih
bolesnika trebalo
započeti nakon 2 tjedna, ali neki predlažu i raniji početak
(2). Postoje brojne
studije koje su komparirale različitu dužinu imobilizacije (1-
3 tjedna) i različita
vremena započinjanja rehabilitacije s krajnjim
funkcionalnim ishodom i razinom
boli. U njihovom sažetku se čini da u bolesnika s
prijelomima bez pomaka
ili minimalnim pomakom, jednodijelnih ili dvodijelnih,
kratkim periodom
imobilizacije (1 tjedan), kraća imobilizacija ne utječe na
cijeljenje prijeloma
i može biti povezana s boljom kratkoročnom kontrolom boli
i funkcijom, ali u
dugoročnom praćenju nije u svim studijama bilo statistički
značajne razlike
između kompariranih grupa (1). Bolesnici koji su praćeni
jednu godinu nakon
inicijalne trotjedne imobilizacije postigli su samo 82%
funkcije ramena u
komparaciji s njihovim zdravim ramenom (3). U
randomiziranoj, prospektivnoj,
kontroliranoj studiji Hodgsona i sur. praćeni su pacijenti s
dvodijelnim
prijelomom vrata humerusa i minimalnim pomakom kroz
dvije godine. Prva
skupina je odmah započela s rehabilitacijom, a druga
skupina nakon 3 tjedna
imobilizacije. Nakon dvije godine praćenja, trećina svih
bolesnika (35,2% prve
skupine i 32,4% druge skupine) imala je probleme u 5 ili
više funkcionalnih
zadataka (problemi s odijevanjem, kućni poslovi, podizanje
tereta, kupovina i
ograničenje u pokretima ruke zbog bolova) (7).
Cilj rehabilitacije ramena je oporavak snage i mobilnosti
(uključujući abdukciju,
fleksiju, ekstenziju i rotacije), te optimiziranje aktivnosti
dnevnog života (1,7).
Očekivano trajanje rehabilitacije iznosi 12 tjedana do jedne
godine (4). Najvažnije
komponente rehabilitacijskog programa su kineziterapija,
edukacija i,
ako je potrebno, mobilizacija zgloba. U ranoj fazi
rehabilitacije (prva 2 tjedna) cilj
je educirati bolesnike o koristi ranog pokreta i redovitom
provođenju vježbi kod
kuće (3). Rehabilitacija započinje pendularnim vježbama,
vježbama „penjanja
po zidu“, vježbama opsega pokreta lakta, izometričkim
vježbama bicepsa i
tricepsa. Fokus mora biti eliminacija boli i oporavak funkcije
kroz dinamičku
stabilnost rotatorne manžete i skapularne muskulature. U
intermedijalnoj
fazi (2-8 tjedana) provode se i proprioceptivne vježbe radi
oporavka kontrole
ramena, započinje se s vježbama zatvorenog kinetičkog
lanca (3). U kasnijoj
fazi rehabilitacije provode se i vježbe otvorenog kinetičkog
lanca, te vježbe s
postupnim povećanjem opterećenja kako bi se postigao
potpuni funkcionalni
oporavak ramena. Zadovoljavajuća snaga uobičajeno se
postiže kroz 3-6
mjeseci (2).
Kriteriji za povratak na posao su zadovoljavajući opseg
pokreta i snage, te
stabilni kalus na kontrolnim radiogramima (1). Na
završetku rehabilitacije
procjenjuje se klinički i funkcionalni nalaz na osnovu
mjerenja opsega pokreta i
snage te prisustva boli, čime se onesposobljenje ruke ne
može kvantificirati. Iako
nam oporavak opsega pokreta i snage daje korisne
informacije o bolesnikovom
napretku tijekom rehabilitacije, bolesnikova procjena
nesposobnosti korištenja
rukom daje dodatne informacije koje mogu biti značajnije
za kliničku procjenu
onesposobljenosti. Zbog toga su razvijeni različiti upitnici za
procjenu
onesposobljenosti. Najčešće se baziraju na kombinaciji
procjene boli, rezultata
objektivnih mjerenja, evaluacije funkcije i radiološke
procjene. Mogu se koristiti
za znanstvena istraživanja, komparacije predoperativnih i
postoperativnih
stanja, komparacije različitih operativnih tehnika ili u
svakodnevnom kliničkom
radu za praćenje rehabilitacije bolesnika (8). U procjeni
funkcionalnog nalaza
ramena češće se koriste upitnici: Oxford Shoulder Score
(OSS), Constant Score,
Croft Shoulder Disability Questionairre i DASH (6,7,9).
Oxford Shoulder Score
je specifični upitnik koji pruža uvid u ukupni rezultat
temeljem bolesnikove
subjektivne procjene boli i ograničenja u aktivnostima
dnevnog života. Rezultat
može biti od 0 (najgore) do 48 (najbolje), prema procjeni
samog bolesnika (9).
Constant Score uključuje četiri varijable koje ocjenjuju
funkciju i bol ramenog
zgloba. Subjektivne varijable su bol i procjena aktivnosti
dnevnog života, dok
su objektivne opseg pokreta i snaga (6). Croft Shoulder
Disability Questionaire
uključuje 22 pitanja koja se odnose na mogućnosti
izvođenja funkcionalnih
aktivnosti gornjeg ekstremiteta u svakodnevnom životu.
Ocjena 0 označava da
nema onesposobljenja ramenog obruča, dok vrijednosti od
5 ili više upućuju na
značajnu razinu onesposobljenja ramena (7). DASH upitnik
(Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand), tj. u hrvatskom prijevodu
Nesposobnost ruke, ramena
i šake procjenjuje onesposobljenost samostalnim
ispunjavanjem upitnika koji
sadrži 30 pitanja vezanih za provođenje funkcionalnih
aktivnosti i simptoma
tijekom provođenja aktivnosti svakodnevnog života.
Bolesnici odgovaraju na
pitanja izabirući jedan od ponuđenih odgovora, u skladu s
njihovim stanjem
u tijeku proteklog tjedna odnosno mogućnostima obavljanja
određenih
aktivnosti. Sva pitanja su bodovana ocjenom od 1 do 5.
Ukupna ocjena može
varirati od 0 (potpuna osposobljenost) do 100 (teška
onesposobljenost) (6).
Zbog dugotrajnijeg i kompliciranijeg ispunjavanja DASH
upitnika, razvijena je
skraćena verzija Quick DASH. Quick DASH je skraćena
verzija funkcionalnog
DASH upitnika koja validira 11 stavki koje procjenjuju
simptome i sposobnost
izvršavanja pojedinih aktivnosti (8,11).
Prema smjernicama Francuskog društva za fizikalnu
medicinu i rehabilitaciju
(Soci francaise de m physique et de r adaptation–Sofmer),
bolesnici s
prijelomima proksimalnog humerusa i ugradnjom parcijalne
endoproteze imaju
prvi pregled specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije
između četvrtog i
šestog postoperativnog tjedna. Nakon toga slijedi
ambulantna rehabilitacija,
5 puta tjedno do osmog postoperativnog tjedna, te se zatim
nastavlja s
ambulantnom rehabilitacijom 3 puta tjedno sve dok postoji
oporavak. Kada se
u periodu od četiri do šest tjedana između specijalističkih
pregleda ne uočava
daljnji oporavak, s ambulantnom rehabilitacijom se prekida.
Najčešće se ne
provodi duže od 6 mjeseci postoperativno (10).
Bolesnici i metode
S obzirom na veliki broj bolesnika s prijelomima
proksimalnog humerusa u
našoj kliničkoj praksi željeli smo utvrditi funkcionalni ishod
u konzervativno i
operativno liječenih bolesnika nakon provedene ambulantne
rehabilitacije, te
usporediti s funkcionalnim ishodom nakon proteklog
vremena od 1,5 godine.
U periodu praćenja od 3 mjeseca uključili smo 60 bolesnika
s prijelomima
proksimalnih humerusa koji su bili zaprimljeni na
ambulantnu rehabilitaciju
u Kliničku jedinicu za rehabilitaciju traumatoloških
bolesnika, od čega 14
muškaraca i 46 žena. Od toga je 26 bolesnika bilo liječeno
konzervativno, 34
operativno, uključujući 4 rTEP-a ramena.
Bolesnici su provodili uobičajene rehabilitacijske postupke s
naglaskom na
kineziterapiju, pri čemu se svakom bolesniku pristupalo
individualno s obzirom
na vrstu zadobivene ozljede i kirurškog pristupa u smislu
smanjenja boli i
vraćanja funkcionalnog pokreta kroz dinamičku stabilizaciju
mišića ramenog
obruča.
Primarni cilj našeg istraživanja bila je procjena
funkcionalnog ishoda,
onesposobljenosti i preostale razine boli nakon završene
rehabilitacije te
nakon 1,5 godine po završetku rehabilitacije. Prikupljali
smo podatke o spolu,
dobi, kirurškim metodama liječenja, mehanizmu i tipu
ozljede, komorbiditetu,
vremenu proteklom do početka rehabilitacije i prisustvu
komplikacija.
U skupini konzervativno liječenih bolesnika bila je 21 žena i
5 muškaraca,
između 31 i 85 godina. U ovoj grupi bolesnika početak
rehabilitacije bio je
između četvrtog i desetog tjedna nakon ozljede. Najranije
nakon 4 tjedna (2
bolesnika), najkasnije nakon 10 tjedana (2 bolesnika),
prosječno nakon 5
tjedana poslije ozljede. Najčešći uzrok prijeloma bio je pad
u razini (20), pad
Fiz. rehabil.