Povrede gornjeg ekstremiteta I deo

dr Slađana Matić
Pored preloma i iščašenja (luxatio), bitno je pomenuti da
ovdepostoje i povrede mekih tkiva (mišića i tetiva) koji mogu
dati značajna funkcionalna oštećenja.

Anatomija ramenog pojasa

 Ključna kost (clavicula)

 Lopatica (scapula)
 Gornji okrajak ramenjače (humerus)
 Humeroskapularni zglob
 Akromioklavikularni zglob
 Sternoklavikularni zglob

Od topografske anatomije, važno je napomenuti da ovde

prolaze veoma bitne strukture, kao što su:

 Plexus brachialis
 A. Et v. Subclavia
 Aksilarni nerv

Prelom ključne kosti (fractura claviculae):

-veoma česta povreda, koja može nastati direktnim mehanizmom (udarcem u klučnu kost); ili
indirektnim (pad na opruženu ruku ili rame)
-češće zatvoreni prelomi
-može doći do povrede NV elemenata; veoma važno pogledati da li su povrećeni nervi i vaskularni
elementi
-retko se dešava i povreda pluća i pleure, sa posledičnim pneumotoraksom
-u kliničkoj slici pored bola imamo otok, hematom, vidljiv deformitet, pacijent pridržava zdravom rukom
bolesnu, i pokreti su bolom onemogućeni
-za dijagnostiku radiografija je potpuno dovoljna, i to
na Rg vidimo obično ovakav nalaz:

-unutrašnji kraj ključne kosti ide putem gore, jer ga

povlači funkcija sternoclediomastoidnog mišića
-spoljašnji ide pod dole, jer ga vuče težina ruke i
dejstvo pectoralis majora
Lečenje preloma klavikule:

Neoperativno: imobilizacija ’’osmicom’’ ( po Sayeru), postoje i komercijalne osmice koje jesu estetski
lepe, ali uglavnom nedovoljne da zadrže ove prelome
Ukoliko nismo u mogućnosti da taj prelom reponiramo ili zadržimo osmicom, pristupamo operativnom
lečenju, posebno kod mlađih ljudi i sportista, i to specijalno dizajniranim pločama za ključnu kost ili
intramedularno klinovima ili iglama. Funkcionalni rezultati su obično dobri.

Prelom lopatice (Fractura scapulae):

-direktan mehanizam, dejstvom jake sile
-retke povrede, u sklopu politraume u kojoj
dominiraju prelomi rebara, povrede grudnog koša,
pri čemu prelom skapule nije od velikog značaja
Podela:

1. Prelomi tela lopatice

2. Korakoidnog nastavka
3. Vrata glenoida i samog glenoida
4. Akromiona

-Dijagnostika samo radiografijom može biti teška, pa je ponekad potrebna dodatna dijagnostika CT-om,
gde vidimo da se radi o intraartikularnom prelomu.
Lečenje može biti i neoperativno i operativno. Uglavnom je neoperativno, jer vrlo snažni mišići sa zadnje
i prednje strane lopatice, čine neku vrstu imobilizacije koja ove prelome drži. U slučaju intraartikularnog
preloma samih glenoida i kod mlađih ljudi, preporučuje se operativno lečenje odgovarajućim zavrtnjima
ili pločicama, da se ne bi narušila funkcija celog ramemong zgloba.

Prelom gornjeg okrajka ramenjače (fractura pars proximalis humeri):

-veoma čest prelom, gotovo 5% svih preloma kod odraslih
-češće kod starijih žena, usled osteoporoze
-diretkni mehanizam: padom na rame (ređi)
-indirektni mehanizam: pad na opruženu ruku (često udružen sa
prelomom kuka i distalnog radiusa)
Anatomski može da se polomi:

1. Hirurški vrat (Fractura colli chirurgici)

2. Velika kvrga (Fractura tuberculi majoris)
3. Mala kvrga (Fractura tuberculi minoris)
4. Anatomski vrat (Fractura colli anatomici)
Nirova klasifikacija preloma (Neer) prema broju fragmenata i njihovoj dislokaciji >
1cm:

1. Jednodelni (najčešći 80%) – stabilan prelom

2. Dvodelni
3. Trodelni
4. Četvorodelni

U kliničkoj slici dominiraju: bol, otok ramena, značajni hematomi ne samo

nadlaktice, već i dela grudnog koša, pacijent ne može da pomera povređenu ruku, obavezno pregledati
neurovaskularni nalaz na šaci, jer u predelu preloma prolazi n.axilaris. Radiografija je obično dovoljna za
dijagnozu, međutim ako imamo mlađu osobu ili planirano operativno lečenje, preporučuje se i skener.
Lečenje je neoperativno i operativno. Neoperativno podrazumeva plasiranje dezol imobilizacije, koja
može biti samo meka od zavoja, ili i gipsana. Ona se nosi 4-6 nedelja, nakon čega je neophodna fizikalna
terapija. Ovakav vid terapije je rezervisan za starije osobe i nedislokovane prelome. U ostalim
slučajevima koriste se različiti osteosintetski materijali (ploče i zavrtnji, intramedularni klinovi, i
eventualno prostetska zamena samog zgloba – koristi se samo kod slučajeva avaskularne nekroze,
četvorodelni prelomi humerusa ili prelomi anatomskog vrata).

Luksacija ramena (luxatio articulatio humeroscapularis s. glenohumeralis):

-najčešće luksirani zglob, razlog tome je što ovaj zglob ima najveći obim
pokreta zahvaljujući plitkoj čašici = najnestabilniji zglob
-česta u svim uzrastima
-jak bol (mnogo jači nego kod preloma), pacijent pridržava ruku sa telom
nagnutim napred, prazan glenoid, razavnjeno rame (znak epolete)
-federirajući otpor pri pokretima

Podela prema položaju glave humerusa u odnosu na lopaticu:

1. Prednja (97%)
2. Zadnja (3%) – ali veoma bitna
3. Gornja
4. Donja (luxatio erecta)

Prednja luksacija:
-uglavnom indirektni mehanizam (pad na opruženu i abdukovanu ruku), retko direktni mehanizam
-glava humerusa može biti na različitim mestima: ispod same klavikula, ispod glenoida, ispod korakoida
ili čak intratolakarno – i sve to spada u prednju luksaciju.
-radiografija je sasvim dovolna za dijagnozu, iako je klinički moguće postaviti. Radiografija je veoma
važna zbog udruženih preloma.
-bitno je proveriti i pre i posle nameštanja neurovaskularni status šake
Lečenje neoperativno manuelnom repozicijom:
-Hipokratova metoda
-modifikovana Hipokratova metoda
Podrazumevaju kontinuiranu i laganu trakciju ruke uz kontratrakciju u pazuhu, uz pridržavanje pacijenta
u kolicima u kojima se vrši repozicija, kako bi se izbegla povreda. U momentu repozicije čuje se fenomen,
i pacijent oseti koliko mu je lakše i možemo dobiti pun obim pokreta. Pored toga postoje i druge
metode, Koherov metod i Stimsonov metod. Koherov može dovesti do povrede neurovaskularnih
elemenata, ili preloma kosti kod osteoporoze, a Stimsonov je feoma nekomforan položaj, naročito za
starije i gojazne osobe. Nakon repozicije, proverimo Rg položaj i stavljamo Dezol zavoj 3-6 nedelja. Vrlo
retko je potrebno operativno lečenje, samo kod zasterilh previđenjih luksacija.

Zadnja luksacija:
-bitna je zato što se vrlo lako previdi. U anamnezi imamo bol u ramenu, ali deformitet nije uočljiv.
Dobijamo podatke da je prethodio epy napad ili udar električne struje.
-AP radiografija ne govori mnogo, tako da su potrebne specijalne projekcije gde gledamo odnos glave u
odnosu na lopaticu
-repozicija je isto manuelna, imobilizacija Dezol

Luxatio articulatio acromioclavicularis:

-pored zgloba ramena, imamo u regiji i akromioklavikularni zglob (akromion lopatice i akromijalni
nastavak klavikule – koji su međusobno vezani veoma snažnim ligamentima i pri njihovom pucanju
dolazi do luksacije)
-javlja se češće kod mlađih ljudi, koji se aktivno bave sportom (kontaktni sport, džudo, rvanje...)
-indirektno pad na opruženu ruku; direktno udar u vrhu ramena
-na radiografiji vidimo razmak između ključne kosti i akromijalnog nastavka, odnosno povećanu AC
distancu
Možemo ga klasifikovati po stepenu povrede na:

I. Tip – distorzija, nema radiografskih promena, simptomatsko lečenje

II. Tip – subluksacija, intaktan lug.coracoclaviculare, otok, umeren bol, vidljiv ’’stepenik’’ samo pri
stres radiografiji (kad pacijent u ruci drži predmet veće težine)
III. Tip – luksacija, potpuni prekid ligamenata, federirajući fenomen pri pritisku na klavikulu,
’’fenomen dirke na klaviru’’ – u momentu kada potisnemoključnu kost na dole, ona se pomera
unazad. Leči se kod mlađih operativno. Neoperativno različitim tipovima imobilizacije.
Prelom tela ramenjače (Fractura dyaphiseos humeri):
-indirektni i direktni mehanizam
-vrlo često sedište patoloških preloma kod metastaza (dojke,
štitaste, prostate..)
Prema obliku prelomne linije:

 Spiralni (pad na šaku i uvrtanje, obaranje ruke)

 Kos ili porečan (pad na lakat sa rukom u abdukciji)
 Multifragmentaran (direktni udar, vatreno oružje)

Klinička slika je upečatljiva: bol, otok, deformitet, patološka

pokretljivost, ruku pridržava zdravom.
-bitna je činjenica da je n.radialis u vrlo bliskom kontaktu sa
humerosom, naročito na spoju srednje i distalne trećine humerusa, i
može biti povređen pri prelomu i pri repoziciji
-za dg radiografija je sasvim dovoljna
Neoperativno lečenje podrazumeva različite vrste gipseva kao što je: U
šina, viseći gips, nadlakatna gips šina sa kalotom za rame. Srastanje je dugo, do 12 nedelja, što može dati
kontrakture lakta i malih zglobova, pa se sada više pristupa operativnom lečenju. Operativno može da se
radi na različite načiine, tj ploče i zavrtnji, intramedularna fiksacija, spoljašnja fiksacija. Operativno
lečenje se radi kod: dislociranih, poprenih nestabilnih, patoloških, otvorenih preloma, paralize
n.radialisa.

Prelomi distalnog humerusa:

 Suprakondilarni prelom
 Interkondilarni/transkondilarni prelom
 Prelom spoljašnjeg epikondila humerusa
 Prelom medijalnog epikondila humerusa

Suprakondilarni prelom:
-vanzglobni, mogu biti ekstenzioni (90%) i fleksorni.
-nastaju pri padu na ispruženu ruku sa savijenim laktom
-distalni fragment ide unazad, a proksimalni prodire u m.brachialis
-a.brachialis, n.medianus
-nekada otvoren prelom

Ovaj krvni sud i ova zona je nešto što je veoma bitno naučiti. Ruka kao i svaki deo tela ima balans između
dolaska arteriske i odvoda venske krvi. Međutim ovde kod kontuzije a.brachialis i velikog izliva u predeo
arterije i cele podlaktice, smanjuje se dotok arterijske krvi i otok venske. Posebno pritisak sa spoljašnje
strane od gipsa, dodatno otežava cirkulaciju, povećava se pritisak unutar mišića, dolati do njihove
ishemije, nekroze i oštećenja nerava. Posebno kod dece, javlja se teška komplikacija, tj Folkmanova
ishemična kontraktura. Ova šaka je trajno narušene funkcije, i pored brojnih tehnička hirurških, ovo
stanje se ne može popraviti. Zato je važno kod ovakvog, a i svakog preloma, paziti na neurovaskularni
status ekstremiteta.

Decu možemo lečiti i imobilizacijom (nedislocirani prelomi), gips šina sa laktom u fleksiji, možemo i
operativno fiksacijom kod dislociranih preloma. Kod dece sa K iglama, a kod odraslih zavrtnji i ploče.

Bikondilarni (transkondilarni) prelom:

-intraartikularni
-stariji od 50 godina
-pad na lakat, kada olekranon prodire naviše i cepa kost i razdvaja kondile
-prelomna linija ima oblik T ili Y
-za dg radiografija i CT
-neoperativno samo oni koji nisu dislokovani, što je retko, ili gde postoji ogromna
kominucija, pa se stavlja kratka imobilizacija i rana razrada lakta. Svi ostali se leče
operativno fiksacijom pločama, zavrtnjima, slobodnim zavrtnjima...

Prelom lateralnog ili medijalnog epikondila:

-češći u dece, potrebna je njihova repozicija i fiksacija zato što njihova
dislokacija remeti funkciju mišića podlaktice, i fleksora i ekstenzora, koji se
pripajaju na ovim okrajcima. Treba imati na umu da u predelu medijalnog
epikondila prolazi n.ulnaris, i on može biti povređen i pri prelomu i pri
repoziciji.

Luksacija lakta (Luxatio articulatio cubiti):

-pad na ruku sa savijenim laktom
-najčešće se radi o zadnjoj luksaciji
-otok, bol, deformitet, pokreti nisu mogući, prazni prostor se može I pipnuti
-NV nalaz na šaci obavezno proveriti
-repozicija se radi manuelno, ukoliko blagom trakcijom ne može da se postigne, može se
raditi u blagoj anesteziji, imobilizacija traje tri nedelje
-komplikacije mogu biti
-rane: povrede n.ulnarisa, n medianusa, a.brachialis
-kasne: kontrakture, recidiivantne luksacije, ekstraartikularne osifikacije (bitne jer ih
treba razlikovati od koštanih tumora)

Prelomi podlaktice (Fractura ossiom antebrachii):

 Proksimalni okrajak radijusa (caput radii)

 Proksimalni okrajak ulne (olecranon)
 Prelom dijafize obe kosti
 Prelom dijafize radijusa
 Prelom dijafize ulne
 Prelom distalnog radijusa

Prelom glave radijusa (Fractura capitis radii):

-veoma česti, 1-4% svih preloma
-u kliničkoj slici otok je mali, hematoma gotovo nikad nema, ali postoji bol na glavi radijusa I bolna
prosupinacija
-na običnom RTG često bez jasnog preloma, ali ako na ovaj prelom sumnjamo, započinjemo lečenje
Mejsonova klasifikacija:

I. Nedislocirani prelom
II. Dislociran sa jednom fragmentom
III. Kominutivni prelom
IV. Prelom uz luksaciju

Zavisno od tipa, određujemo I lečenje: kod tipa I dovoljna imobilizacija max do 2 nedelje, nakon čega je
obavezna fizikalna terapija; kod tipa II gde je jedan fragment, radimo fiksaciju jednim zavrtnjem ili
specijalno napravljenim pločicama za glavu radijusa, a ako je velika kominucija može se raditi I ekscizija
glavice radijusa.

Prelom olekranona (Fractura olecrani):

-nastaje snažnim dejstvom m.tricepsa (avulzioni prelom) koji se tu pripaja I pandam ovome na nozi bi bio
prelom patele.
-klinička slika upečatljiva: otok, bol pri pokretima, bez ekstenzije pri
opterećenju, palpira se prazni prostor, hematomi su veliki, a često na tom
mestu zbog veličine preloma vidimo I ekskorijacije.
-rtg je dovoljan za dg
-Lečenje neoperativno je retko, samo za one prelome gde na 90 stepeni
fleksije na profilnoj radiografiji nemamo veću dislokaciju od 2mm. Sve ostalo
se operiše I to sa 2 K igle I žičanom omčom u vidu osmice (serklaž ili cugurduk)
Prelom obe kosti podlaktice (fractura radii et ulnae):
-direktni mehanizam: poprečni prelom obe kosti
-indirektni mehanizam – češće kod dece, spiralni prelom ulne I poprečni
prelom radijusa.
-klinička slika: bol, otok, deformitet
-rtg dovoljan za dg
Neoperativno lečenje samo za decu, odrasli praktično uvek se operišu I za
to se koriste ploče različitih dužina. Komplikacije mogu biti nesrastanje,
loše srastanje, kompartment sy (postoji veliki otok koji pritiska mišiće, gde je neophodno pored
fiksacije I hitna fasciotomija)

Prelom lakatne kosti (Fractura ulnae):

-kada kod odrasle vidimo prelom samo jedne kosti I to ulne, to je jedina opcija kada možemo da
kažemo da je to samo prelom ulne I to se zove ‘’nightstick fracture’’ . Nastaje samo direktnim
udarcem nekog predmeta, na primer pri odbrani kada osoba čuva glavu I lice.
-lokalizovan bol I otok, rtg je dovoljan za dg; imobilizacija traje dugo, kod nedislociranih do 12
nedelja, zato se sada I prelazi na operativno lečenje pločama I z

avrtnjima

Prelomi jedne kosti uz luksaciju susednog zgloba:

-sve ostalo kada vidimo jednu kost polomljenu kod odraslog, treba da sumnjamo šta se dešava sa
laktom I ručnim zglobom
-ako pogledmo desnu ruku vidimo: prelom ulne I luksaciju glavice radijusa, I to se zove Monteđi
fraktura (Monteggia)
-ako pogledamo drugu ruku, vidimo: prelom radijusa I luksaciju distalnog radioulnarnog zgloba, I ovo
se zove Galeacijeva fraktura (Galeazzi)
Ovakve povrede se vide kod odraslih I nastaju padom na opruženu ruku. U kliničkoj slici vidimo bol,
otok, deformitet. Rtg je uočljiv. Obavezno je operativno lečenje, jer je neoperativno praktično
nemoguće. Radimo fiksaciju ulne kod Monteđija ili fiksaciju radijusa kod Galeacija. Odozgo dolazi
gips u trajanju od 6 nedelja.