Visoka zdravstveno – sanitarna škola

strukovnih studija

Predmet:
Medicinska rehabilitacija

Tema:
Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim bolnim sindromom
uzrokovanim diskus hernijom

Mentor: Student:
Prof.dr. Tatjana Medić Jelena Ćirić 34-VIII/2019
April 2020.
Beograd
 SADRŽAJ

1. UVOD ………………………………………………………………………………….. 3

2. ANATOMIJA LUMBALNOG DELA KIČMENOG STUBA ....................................... 4

3. ETIOLOGIJA LUMBALNE DISKUS HERNIJE ......................................................... 10

4. KLINIČKA SLIKA DISKUS HERNIJE ....................................................................... 12

5. DIJAGNOSTIKA LUMBALNOG SINDROMA ......................................................... 15

6. TERAPIJA LUMBALNE DISKUS HERNIJE .............................................................. 16

7. ZAKLjUČAK .................................................................................................................. 20

8. LITERATURA ................................................................................................................ 21

2
1. UVOD

Diskus hernija je predstavlja degenerativnu bolest međupršljenskog diska kičmenog stuba

koja nastaje kao posledica protuzije ili pak prolapsa (hernijacije) i prodora želatinoznog jezgra
međupršljenskog diska u međupršljenske otvore (lat.foramina intervertebrales) gde vrši
pritisak na korenove spinalnih živaca, a ponekad i centralno u spinalni kanal i prostor u kome
se nalaze kičmena moždina i kauda ekvina koje takođe komprimuje. Nivoi oštećenja
međušršljenskih diskusa mogu biti različitih razmera, od protuzije diska pa do sekvestracije –
“curenje” unurašnjeg jedra van fibroznog prstena.
Uzroci nastanka diskus hernije mogu biti različiti, ali često je u pitanju fizičko preopterećenje
već postojećih oštećenja međupršljenskog diska, herniacija diska, reumatične i zapaljenjske
bolesti, ali i bezuzročna koja nastaje bez uticaja ikakvih spoljnih uzroka. Najčešći imptomi
diskus hernije su: jak bol, najčešće lokalizovan u leđima i udovima, iradijacija bola,
ukočenost i ponekad paraliza, međutim opet sve zavisi od stepena oštećenja diskusa I okolnih
struktura. Lečenje je konzervativno, a kod težih slučajeva i operativno.
U ovom radu ćemo se prvo osvrnuti na anatomiju lumbalne kičme koja će nam pomoći da
bolje razumemo kliničku sliku ove problematike.
Nakon prelaženja kompletne kliničke slike, fokus će nam biti na dijagnostici, u kojoj će biti
reči o Lazarevićevom znaku, a videćemo i kako hernijacija izgleda na radiografskoj slici.
Zatim ćemo preći na lečenje, tj. terapijski deo u kojem fizioterapeut ima izrazito značajnu
ulogu u rehabilitaciji pacijenata. Videćemo koje se terapiske procedure sprovode, i to zavisno
od stadijuma u kojem se pacijent nalazi.
U zaključku ćemo se osvrnuti na značaj detaljnog poznavanja obrađivane problematike koja
se često sreće u fizioterapeutskoj praksi.

3
2. ANATOMIJA LUMBALNOG DELA KIČMENOG STUBA

Kičmeni stub (columna vertebralis) predstavlja osovinu, odnosno „stub života“ čoveka.
Sačinjen je od kratkih kostiju, kičmenih pršljenova (vertebrae), različitih oblika, kojih ukupno
ima 33 – 34. Pršljenovi su grupisani u više grupa prema sličnim osobinama građe i funkcije, i
tako lokalizovani na više nivoa kičmenog stuba: vratni, grudni, slabinski, krsni i trtični. Na
svakom od pomenutih pet nivoa nalazi se određen broj kičmenih pršljenova specifične građe,
koji su specifičnim vezivnim tvorevinama povezani u jednu funkcionalnu celinu – kičmeni
stub.
U toku različitih razvojnih perioda čoveka, kičmeni stub poprima različite oblike, odnosno
kičmene krivine, i to pod uticajem funkcionalnih nadražaja koji su karakteristični za dati
razvojni period. Posmatrajući kičmeni stub odraslog čoveka u sagitalnoj ravni, može se videti
da njegovo zakrivljenje čini oblik dvostrukog slova „S“. Na njemu razlikujemo sledeća
zakrivljenja: vratno (lordosis cervicis), grudno (kyphosis thoracica), slabinsko (lordosis
lumbalis) i trtično (kyphosis sacralis). Prve dve krivine kičmenog stuba predstavljene su
konveksitetom ka napred, a druge dve ka nazad. Suštinski značaj kičmenih krivina jeste u
održavanju jednog snažnog, a opet elastičnog sistema, i zauzimanju i zadržavanju
najpovoljnijeg položaja u prostoru.
Na kičmenom stubu razlikuju se četiri strane: prednja, zadnja i dve bočne. Svaku od ovih
strana odlikuje različita građa pršljenova, kao i mekih struktura koje su lokalizovane uz
koštane segmente. Pršljenovi su raspoređeni na sledeći način:

• Vertebrae cervicalis – 7 vratnih pršljenova

• Vertebrae thoracicae – 12 grudnih pršljenova
• Vertebrae lumbales – 5 slabinskih pršljenova
• Os sacrum – 5 krsnih pršljenova
• Os coccygis – 4-5 trtičnih pršljenova.

Dok prva 24 pršljena predstavljaju pokretnu funkcionalnu celinu, u smislu pokretljivosti

svakog od pršljenova ponaosob, poslednjih 9 – 10 su međusobno srasli i obrazuju krsnu i
trtičnu kost koje ulaze u sastav karličnog koštanog prstena.

4
Slika 1. Krivine kičmenog stuba posmatrane u sagitalnoj ravni

Shematski pršljen se sastoji iz tela (corpus vertebrae), dva luka (arcus vertebrae) i nastavaka.
Telo pršljena na sebi nosi gornju i donju intervertebralnu stranu (facies intervertebrales) i
obodnu površinu (epiphysis anularis). Lukove pršljena izgrađuju koren (pediculus arcus
vertebrae) i pločica (lamina arcus vertebrae), koji zajedno sa zadnjom stranom tela
ograničavaju pršljenski otvor (foramen vertebrale). Nastavci pršljena polaze od spoja korena i
pločice upolje- poprečni nastavci (processus transversus), naviše- gornji zglobni nastavak
(processus articularis superior) i naniže- donji zglobni nastavak (processus articularis
inferior). Neparni nastavak usmeren put pozadi u središnjoj ravni je rtni nastavak (processus
spinosus). Iznad i ispod korena se nalaze gornji i donji pršljenski usek (incisura vertebralis
superior et inferior), koji sa istoimenim usecima na susednim pršljenovima formiraju
međupršljenski otvor (foramen intervertebrale) namenjen prolasku kičmenog živca (n.
spinalis)
Lumbalni deo kičmenog stuba čine pet pršljenova (L1-L5). Odlike lumbalnog pršljena su
slične odlikama shematskog pršljena. Razlike u odnosu na druge pršljenove kičmenog stuba
se odnose na prisutne rebarne nastavke (processus costiformis), bradavičaste nastavke
(processus mammillaris) i pomoćne nastavke (processus accessorius) na lumbalnim
pršljenovima. Rebarni nastavak lumbalnog pršljena predstavlja zakržljalo rebro i odgovara
poprečnom nastavku shematskog pršljena. Na zadnjoj strani korena rebarnog nastavka se
nalazi pomoćni nastavak, dok se na vrhu gornjeg zglobnog nastavka nalazi bradavičasti
nastavak. Tela lumbalnih pršljenova su značajno većih dimenzija od tela cervikalnih
pršljenova.

5
Ispod lumbalnog dela kičmenog stuba se nalaze pet krsnih i 4-5 trtičnih pršljenova koji su
srasli u krsnu, odnosno trtičnu kost. Između dva susedna pršljenska tela se nalazi
intervertebralni disk. Intervertebralni disk zajedno sa odgovarajućim fasetnim zglobovima
(zglobovi između zglobnih nastavaka pršljenova) formiraju funkcionalnu kičmenu jedinicu
koja predstavlja pokretni segment. Funkcionalna kičmena jedinica takođe uključuje i
povezane ligamente i mišiće koji održavaju i pokreću ovaj segment. Svi navedeni delovi
formiraju celinu i ukoliko bilo koji od delova ne funkcioniše, cela jedinica je nestabilna. Ipak,
intervertebralni disk predstavlja glavni oslonac za pokrete i od ključne je važnosti za kičmenu
stabilnost. Ukoliko disk izgubi na svojoj visini, ispupčenosti ili postoji hernijacija diska,
stabilnost će biti poremećena, što može rezultirati javljanjem bola.

Slika 2. Superiorni pogled na lumbalni pršljen, intervertebralni disk, posteriorni pogled na

spoj lumbalnih pršljenova i sinistro lateralni pogled na spojeve lumbalnih pršljenova

Intervertebralni disk se sastoji od mekog nukleusa (nucleus pulposus), fibroznog prstena

(anulus fibrosus) i dve hrskavičave ploče (cartilaginous endplate). Razlike između mekog
nukleusa i fibroznog prstena su jedino vidljive u mlađem dobu, jer konzistencija diska postaje
više uniformna kod starijih osoba. Iz tog razloga, nuklearna protruzija diska je retka posle 70.
godine života. Gornja i donja hrskavičava ploča (svaka debljine 0,6-1 mm) pokrivaju gornju i
donju površinu diska, povezujući disk sa intervertebralnim stranama tela odgovarajućih
pršljenova. Hrskavičave ploče omogućavaju difuziju i glavnu nutriciju diska. Do osme godine
života hrskavičave ploče su prožete krvnim sudovima koji prolaze kroz periferne slojeve

6
nukleusa i prstena. Nakon osme godine ishrana diska se postiže difuzijom kroz hrskavičavu
ploču, pri čemu je pogodno područje za difuziju manje u zadnjem delu nego u prednjem,
rezultujući i slabijom ishranom zadnjeg dela diska. Intervertebralni disk je najveća
nevaskularizovana struktura u telu, što dovodi do poteškoća u zalečenju i regeneraciji nakon
oštećenja. Fibrozni prsten je sačinjen od 15-25 koncentričnih fibrozno-hrskavičavih listova
(lamela). Meki nukleus čini želatinozna masa, napravljena od mreže kolagenih vlakana
suspendovanih u mukoproteinskoj bazi koja sadrži mukopolisaharide i vodu. U ranijem
životnom dobu 85% nukleusa čini voda, dok je kod starijih 65% vode. Na rođenju, nukleus se
nalazi u samom centru intervertebralnog prostora. Kako prednji deo tela pršljena raste brže od
zadnjeg dela, položaj nukleusa se pomera više ka posteriorno. Posledično, prednji deo prstena
će imati gušća i jača vlakna što znači da prsten pruža bolju zaštitu od prednje dispozicije u
poređenju sa zadnjom dispozicijom nukleusa. Ovakvo stanje je nepovoljno u odnosu na
susedne nervne korenove i tvrdu moždanicu. Hrskavica je lišena nerava, a dugo se smatralo
da je isti slučaj i sa intervertebralnim diskom. Međutim, prisustvo slobodnih nervnih
završetaka je dokazano kod trećine kadaveričnih fibroznih prstenova kao i kod polovine
fibroznih prstenova dobijenih tokom operacija zadnje fuzije. Sa druge strane, prisustvo
supstance P (opšte prihvaćene kao važnog nociceptivnog neurotransmitera) do sada nije
dokazano u humanim intervertebralnim diskovima. Jasna povezanost između postojanja malih
nervnih završetaka u spoljašnjim slojevima diska i bola u leđima i dalje ostaje upitna.
Primarna funkcija diska jeste da dovede do boljeg podudaranja tela dva susedna pršljena i da
omogući pokrete između njih. Ostale funkcije su tipično vezane za mišić opružač kičmenog
stuba (m. erector spinae): amortizacija, nošenje opterećenja, kao i za održavanje veličine
međupršljenskog otvora.
Široki prednji uzdužni ligament (lig. longitudinale anterius) polazi od bazilarnog dela
potiljačne kosti i pokriva prednji aspekt tela kičmenih pršljenova sve do krsne kosti. Zadnji
uzdužni ligament (lig. longitudinale posterius) pokriva zadnji aspekt tela pršljenova, uži je i
tanji, te stoga daje slabije ojačanje u poređenju sa prednjim uzdužnim ligamentom. Ako se
uzme u obzir i vaskularizacija diska koja je bolja u prednjem delu, kao i jača vlakna u
prednjem delu fibroznog prstena, postaje jasno zašto je zadnja dispozicija nukleusa češća od
prednje. Žuta veza (lig. flavum) se nalazi u zadnjem delu kičmenog otvora, povezujući dve
pločice luka pršljena. Žute veze su veoma elastične strukture.

7
Slika 3. Vezivne strukture lumbalne kičme

Unutar kičmenog kanala, koji formiraju pršljenski otvori, se nalazi kičmena moždina
(medulla spinalis) i pruža se kod odraslih od C1 do L1 pršljena gde je nastavlja konjski rep
(cauda equina). Iz kičmene moždine izlaze prednji motorni korenovi (radix anterior) i zadnji
senzitivni korenovi (radix posterior) koji se u predelu međupršljenskog otvora spajaju i grade
kičmeni živac. Zadnjem korenu je pridodat senzitivni ganglion (ganglion sensorium). Iz cele
kičmene moždine nastaje 31 par kičmenih živaca. Kičmeni živac posle kratkog puta daje
svoje pobočne i završne grane. Moždanična grana (r. meningeus) se vraća ka kičmenom
kanalu i oživčava moždanice. Bela i siva spojnična grana (r. communicans albus et r.
communicans griseus) povezuju kičmeni živac sa stablom simpatikusa (truncus sympathicus).
Zadnje grane (r. posterior) su namenjene oživčavanju kože i mišića leđa, dok prednje grane
(r. anterior) grade određene nervne spletove ili u grudnom delu nastavljaju kao međurebarni
živci (n. intercostalis). Svaki nervni splet grade prednje grane živaca koji potiču iz određenih
segmenata kičmene moždine. Segment predstavlja deo kičmene moždine iz kojeg polazi jedan
par kičmenih živaca.
Lumbalni splet (plexus lumbalis) izgrađuju prednje grane prva tri lumbalna spinalna živca
(L1-L3) i veći deo prednje grane četvrtog spinalnog živca (L4). Preostali deo prednje grane
četvrtog i prednja grana petog spinalnog lumbalnog živca formiraju slabinskokrsno stablo
(truncus lumbosacralis), koje spaja lumbalni i sakralni splet (plexus sacralis). Sakralni splet
nastaje spajanjem slabinskokrsnog stabla i prednjih grana prva četiri krsna kičmena živca (S1-
S4). Lumbalni splet se nalazi unutar velikog slabinskog mišića (m. psoas major), dok se

8
sakralni splet nalazi na kruškastom mišiću (m. piriformis). Svojim bočnim i završnim
granama, oba spleta senzitivno i motorno inervišu donji ekstremitet.

Slika 4. Anteriorni pogled na lumbalni i sakralni pleksus (levo) i posteriorni pogled na cauda
equina (desno)

Korenovi spinalnih živaca se sastoje iz vlakana koje obavija duralni omotač. Obe strukture
imaju posebnu ulogu i funkciju, odgovornu za specifične simptome i kliničke znake. Blag
pritisak korena i zapaljenje jedino zahvataju duralni omotač i izazivaju bol i smanjenu
pokretljivost. Jači pritisak će pored duralnog omotača zahvatiti i nervna vlakna, što dovodi do
parestezije i gubitka funkcije. Svaki deo omotača prima inervaciju preko grana koje se nalaze
ipsilateralno i samo u njihovom nivou. Stoga je bol poreklom iz duralnog omotača striktno
segmentalan i prati odgovarajuće dermatome na ekstremitetima. Međupršljenski otvori su
većih dimenzija u gornjem delu cervikalnog dela kičmenog stuba nego u donjem, što može
biti uslov češćih neuralnih kompresija na nižim nivoima. Radikularni kanal predstavlja
osteofibrozni prostor u kojem se nalaze korenovi spinalnih živaca, a koji se pruža od mesta
gde nervni koren napušta duralnu kesu pa sve do lateralne ivice međupršljenskog otvora.
Dužina radikularnog kanala raste od L3 do S1 pršljena, čineći korenove L5 i S1 spinalnog
živca više podložnim kompresiji. Koren L3 spinalnog živca prolazi iza donjeg dela tela
pršljena i L3 diska. Koren L4 spinalnog živca prolazi celo pršljensko telo da bi napustio
spinalni kanal kod gornje ivice L4 diska. Koren L5 spinalnog živca nastaje kod donjeg dela

9
L4 diska i prolazi telo L5 pršljena da bi napustio spinalni kanal kod gornjeg dela L5 diska.
Anatomski raspored navedenih struktura može u patološkim stanjima da dovede do sledećih
kliničkih manifestacija: na L4 nivou protruzija diska može da vrši kompresiju L4 korena, L5
korena ili oba korena istovremeno kod izraženije protruzije, dok na L5 nivou protruzija diska
može da pritiska L5 koren, S1 koren ili oba korena istovremeno. Zbog toga, koren L5
spinalnog živca može biti pritisnut od L4 i L5 diska. Nadražaj L4, L5 i S1 spinalnog korena,
koji grade ishijadični živac (n. ischiadicus), dovode do bola koji se tipično širi niz zadnju
stranu natkolenice i zadnju i lateralnu stranu potkolenice. Ovakav obrazac širenja bola se
naziva ishijas (sciatica), a sam naziv se u savremenoj medicini sve ređe koristi jer je u osnovi
prisutan pritisak na korenove spinalnih živaca. Bol se kod ishijasa zaustavlja u gležnju i
povezan je sa trnjenjem i obamrlošću, koji se šire distalno ka stopalu. Takođe su prisutni
parestezije ili poremećaji kožne osetljivosti i bolnost uzduž stabla živca.

3. ETIOLOGIJA LUMBALNE DISKUS HERNIJE

Degenerativne promene se javljaju kod gotovo celokupne populacije, pre svega kao posledica
starenja i savremenog načina života. Smanjeno kretanje ili prinudni položaj pri radu ili
dugotrajno zauzimanje jednog istog položaja ne omogućavaju adekvatnu ishranu diska.
Najveći broj svih diskus hernija koje se javljaju lokalizovan je u predelu lumbalne kičme, a
uzroci ispada međupršljenskog diska su mnogobrojni i složeni, često čak i nepoznati, najčešće
udruženi. Takođe stanja koja prethode nastanku diskus hernije često su hronična, raznolika i u
velikom stepenu doprinose progresiji bolesti. Uzroci i stanja koje praksa potvrđuje, a koji
mogu dovesti do nefizioloških promena lumbalne kičme, između ostalog i diskus hernije, su:
• Degenerativni i reumatoidni procesi na kičmenom stubu
• Mehaničke povrede kičmenog stuba (mikrotraume, makrotraume)
• Neadekvatna fizička aktivnost
• Kongenitalne (razvojne) anomalije kičmenog stuba
• Oboljenja kičmenog stuba (biohemijske promene, autoimuni faktor)
• Nasledni faktor – urođena sklonost ka oboljevanju, konstitucionalna predispozicija...
Postoje dva osnovna mehanizma koja dovode do nastanka lumbalne diskus
hernije, i to su:
1. Preveliko iznenadno opterećenje kada je kičmeni stub flektiran
2. Degenerativno oštećenje anulusa dugotrajnim ponavljanjem mehaničkog stresa

10
Kombinacija fleksije, rotacije i kompresije tokom izvesnog vremenskog perioda dovodi do
razdvajanja anularnih vlakana i neposredno potom do prolapsa nukleusnog materijala. Veliko
opterećenje u hiperfleksiji može da dovede do prolapsa nukleusa bez prethodnih promena u
zadnjem delu anulusa.
Moderne dijagnostičke procedure dovele su do saznanja da se hernija diskusa obično
dešavala kao posledica već postojećeg degenerativnog procesa unutar diskusa. Kombinacija
denaturacije nukleusa, gubitak njegove normalne kohezivnosti i erozija anulusa mogu u
diskusu da izazovu hernaciju nukleusa sa neposrednom iritacijom kompresijom nervnog
korena.
Pod uticajem prethodno navedih faktora i mehanizama nastanka diskus hernije, date
degenerativne promene se odvijaju kroz četiri stadijuma:
I stadijum – Ovaj stadijum prate naprsnuća u fibroznom prstenu diska, gde se meko jedro
utiskuje u nastale naprsline. Spoljni delovi prstena su neoštećeni i još nema znakova koji bi
mogli da ukažu na ukočenje. Vremenom, oštećeni diskus više ne kompenzuje opterećenje, što
dovodi do toga da jedro prodire dalje kroz fibrozni prsten i počinje da nadražuje nervne
završetke u spoljnim delovima prstena i uzdužnom ligament. Jalap se bol i mišićni grč,
spazam, kao znak upozorenja organizmu, tj.telu da smanji pokretanje “bolesnog” segmenta
kičme.
II stadijum – U ovom stadijumu promene nastaju kada se smanji visina diskusa, pa se poveća
pokretljivost dva susedna pršljena, bilo napred ili nazad. Kako bi se kompenzovala
prekomerna pokretljivost datih kičmenih segmenata, tj. susednih pršljenova, mišići kičmenog
stuba su stalno napeti, u povećanom tonusu, što dovodi do osećaja premorenosti,
nelagodnosti, nesigurnosti, a naravno i bola. Taj stadijum se završava potpunim propadanjem
međupršljenskog diska i urastanjem fibroznog tkiva, što mu vraća određenu stabilnost.
Takođe, dolazi do gubitka patološke pokretljivosti.
III stadijum – Ovo je trenutak kada dolazi do potpune rupture diska i stvaranja hernije.
Zbog rupture diska, meko jedro izbija iz unutrašnjosti fibrozne opne i tako nastaje hernije.
Hernija može vršiti pritisak na kičmenu moždinu, koren živca ili krvni sud u kičmenom
kanalu. Na nivou hernacije se pokreće biohemijski mehanizam, koji sprečava bolne nadražaje
i izaziva refleksni zaštitni spazam mišića.
IV stadijum – Obuhvata degenerativne prcese na zglobovima između datih pršljenova i dovodi
do oštećenja zglobne hrskavice i stvaranja koštanih izraslina na koštanim strukturama
zahvaćenih pršljenova. Degenerativne promene obično zahvataju više diskusa i svaki može
biti u različitom stadijumu, pa je je stoga i klinička slika različita za različite stadijume.

11
Prikazanim stadijumima degeneracije međupršljenskog diskusa, odgovaraju dati
patofiziološki mehanizmi, pa tako:
• Prvom stadijumu odgovara mehanizam degeneracije diska;
• Drugom stadijumu odgovara mehanizam protuzije diska - nastaje ako prsten napukne do
spoljnih slojeva, pri čemu spoljni slojevi ostaju čitavi, te se tkivo izboči put spolja, ali ne
izlazi van granice diska. U tom slučaju hernija se može vratiti na svoje prvobitnomesto, ili
reponirati, nakon čega prestaju svi simptomi kompresije. Ako se prsten i rastegne, hernija se
ipak može povući jer tkivo još
ima vezu s diskom.
• Trećem stadijumu odgovara mehanizam prolapsa diska - nastaje nakon pucanja prstena
diska. Razlikujemo pokretni i nepokretni (fiksirani) prolaps. Pokretni prolaps (iskliznuće)
može, na primer nestati nakon lečenja fizikalnim metodama (trakcija, ekstenzija, ležanje) ili
zbog manipulacije na karlici, skliznuti u svoje staro ležište. Tako i tegobe popuštaju.
Međutim, ako je prolaps fiksiran, to je nemoguće jer više ne postoji veza sa diskom pa on u
novom ležištu uskoro srasta sa okolinom, stvarajući ožiljak.
• Četvrtom stadijumu odgovara mehanizam sekvestracija diska - nastaje kada
se gubi veze sa tkivom koje se odvajilo od diska. Ono se više ne može vratiti u pređašnji
položaj zbog sekvestracije i postaje slobodan (sekvestriran) fragment unutar kičmenog kanala.

Slika 5. Progresivne promene struktura intervertebralnog diska

4. KLINIČKA SLIKA LUMBALNE DISKUS HERNIJE

S obzirom da postoje različiti stadijumi progresije datih promena međupršljenskih diskusa i
klinička slika je promenljiva, odnosno karakteristična za svaki od stadijuma. Da li će, u
jednom trenutku, doći do kompresije jednog ili više korenova nerava, zavisi od: nivoa, smera,
veličine i brzine hernizacije, od širine kičmenog kanala, intervertebralnih otvora, okolnih
degenerativnih promena, itd. Takođe, stepen oštećenja zavisi od mnogih faktora: veličine i

12
vremena trajanja kompresije, od očuvanosti moždanica, blizine koštanih struktura, priraslica i
drugih degenerativnih promena okolnih tkiva, postojanja još nekih drugih oboljenja
perifernog nervnog sistema.
Klinička slika potofizioloških promena diskusa je veoma kompleksa i zavisi od velikog broja
faktora, što se da primetiti iz prethodnog teksta, ali ono što predstavlja neizostavni deo
kliničke slike bilo kog stadijuma diskus hernije jeste bol. Bol se u akutnom stadijum, na
početku oboljenja, manifestuje nelagodnošću, naročito pri dužem sedenju, zgrčenošću
paravertebralne muskulature, posebno leđnih mišića lociranih u blizini mesta nastanka
hernije. Kasnije bol delimično menja svoju prirodu, zbog većeg kompresivnog dejstva diskusa
na nervne strukture i dolazi do tzv. segmentalnih sindroma. Naime, zbog pritiska na korenove
nerava dolazi do različitih senzacija različitih delova tela. Nivo nastanka hernije na kičmenom
stubu diktira lokalizaciju senzacija, tj. mesto širenja bola ili nastanka senzitivnih i motornih
ispada. Klinička silka radikularnog sindroma to veoma precizno prikazuje.
Radikularni sindrom predstavlja skup simptoma uzrokovanih oštećenjem senzitivnih i
motornih kičmenih živaca.
Kompresivna oštećenja nervnih struktura su rezultat mehaničkog pritiska nervnih vlakana i
njihova ishemija, kao i vrste, veličine i trajanje kompresije. Radikularne kompresije izazvane
diskus hernijom su hronične kompresije, po pravilu malog inteziteta, osim naravno kod naglih
prolapsa kada su inicijalne vrednosti pritiska velike. Što se tiče pritiska na nervno vlakno, već
pri vrednostima od 20 mm Hg dolazi do smanjenja cirkulacije i ishranjenosti nervnog
elementa. Pri pritisku od 50 mm Hg smanjuje se provodljivost nervnog impulsa ka mišiću, a
pri pritisku od 50 – 60 mm Hg, pored pojave epiduralnog otoka dolazi do potpune ishemije i
provodljivosti nervnog impulsa. Dakle efekti kompresije su proporcionalni veličini i trajanju
kompresije. Radikularni sindrom je predstavljen sledećim simptomima:
• Oštećenje korena senzitivnog nerva izaziva neuralgije i ispade senzibiliteta u smislu
pojačanog ili smanjenog osećaja za dodir, bol i toplotu na površini kože donjih ekstremiteta,
takođe bolove jakog inteziteta u zglobovima, mišićima, ligamentima, i treperenja tkiva.
Bolovi se mogu pojačavati pri kijanju, kašljanju ili nekom sličnom naprezanju, jer dolazi do
povećanja pritiska cerebrospinalne tečnosti na već isprovociran nerv;
• Oštećenje korenova motornnih nerava dovodi do bolova nešto slabijeg inteziteta, spontanih
grčenja mišića i motornih ispada;
• Vertebralna simptomatologija – rastezanje i grčenje svih mekih paravertebralnih struktura,
posebno na mestu hernizacije, dovodi do asimetričnog iskrivljenja trupa, što pogoršava
kompresiju, a samim tim i opšte stanje obolelog.

13
Grinbergov (Greenberg) sindrom se zasniva na tome da se u zavisnosti od nivoa nastanka
diskus hernije, tj. lokalizacije promena međupršljenskih diskusa i okolnih tkiva, ispoljava i
drugačija klinička simptomatologija. Pošto je diskus hernija najčešća u kičmenim nivoima
između L4 – L5 i L5 – S1, tzv. lumbalna diskus hernija, sada ćemo obraditi kliničku sliku
date regije:
• Kompresija korena L3 – bol u leđima i po lateralnoj strani bedara; pozitivan test istezanja n.
femoralis – a; Lasengue – ov (ili Lazarevićev) znak je retko pozitivan
• Kompresija korena L4 – bol se širi iz leđa na S1 zglobove, lateralnu stranu natkolenice i
prednju stranu potkolenice; Lasengue - ov (Lazarevićev) znak pozitivan 50%
• Kompresija korena L5 – bol iz leđa se dalje širi u bok i zadnju stranu natkolenice i
potkolenice, otežana dorzalna fleksija stopala i palca; Lasengue - ov (Lazarevićev) znak uvek
pozitivan
• Kompresija korena S1 - bol iz leđa se dalje širi u bok i zadnju stranu natkolenice
do pete; Lasengue - ov (Lazarevićev) znak uvek pozitivan.

Slika 6. Distribucija tegoba kod lumbalne diskus hernije

Krajnji efekat svih ovih, prethodno pomenutih, promena, predstavlja skup sledećih simptoma
koji ukazuju na postojanje diskus hernije:
Jaki bolovi u leđima i donjim ekstremitetima;
Prinudni antalgični stav (bol se smanjuje pri fleksiji u zglobu kuka i kolena), sa potpuno
izmenjenom statikom i simetrijom trupa;
Pri svakoj promeni položaja, koja je pritom usporena, kao oslonac osoba koristi ruke, kako bi
smanjila bol. Pri hodu takođe vrši kompenzaciju tako što “štedi” nogu kroz koju propagira
bol, i to zbog vidljive slabosti mišića podizača prstiju stopala, ili većeg broja mišića jednog,
ili oba donja ekstremiteta;
Ograničene amplitude pokreta slabinskog dela kičme, kukova, pa i zglobova glave i vrata, i to
zbog izbegavanja i bola ali i moguće zglobne dislokacije ili spazma okolnih mišića;

14
Naglo nastala tipična propagacija bola i senzitivni ispadi (prema Grinbergovom sindromu).
Oslabljeni tetivni refleksi, uz eventualno postojanje motornih slabosti.
Bol se pojačava pri kašljanju, kijanju, napinjanju.
Često je prisutno sinergističko dejstvo lumboishialgije zajedno sa lumbalnom diskus hernijom
Može se razviti sindrom caudae equinae ili se izolovano mogu javiti sfinkterne smetnje.

5. DIJAGNOSTIKA LUMBALNOG SINDROMA

Diskus hernija se dijagnostikuje prisustvom karakteristične kliničke slike verifikovane
neurološkim pregledom (anamneza, klinički pregled) i neuroradiološkim metodama
radiografijom, kompjuterizovanom tomografijom, magnetnom rezonancom, mijelografijom,
diskografijom, elektromiografijom.
Ispitivanjem se otkriva, svesni ili podsvesni, otpor pacijenta prema aktivnom pregibanju
slabinskog dela kičmenog stuba, a palpacijom se otkriva povećani tonus paravertebralne
muskulature. U okviru kliničkog pregleda prisuto je više vrsta testova, kao na primer
podizanje ispravljene noge do pojave bola – Lassegue – ov ili Lazarevićev znak, zatim
“ukršteni znak”, Miligram test, Hoover – ov test, i tako dalje. Kao metoda izbora koristi se
snimanje magnetnom rezonancom, ili neka od prethodno pomenutih metoda.

Slika 6. Lazarevićev test (levo) i radiografski snimak (desno)

15
7. TERAPIJA LUMBALNE DISKUS HERNIJE
Lečenje, odnosno tretman prolapsa međupršljenskog diskusa zavisi od stepena neurološkog
deficita. Gubitak snage, tonusa, refleksa i/ili senzacije sugeriše neophodnost snimanja
magnetnom rezonancom. Ukoliko postoji lezija koja izaziva kompresiju nervnog korena,
potrebno je i mišljenje neurohirurga. Manje lezje leče se manuelnom terapijom i vežbama, jer
podaci ukazuju da mirovanje u krevetu dovodi čak do pogoršanja stanja. Za promene koje ne
reaguju na pomenute metode terapije, kao i pri pojavi bola jačeg stepena i fizičke
ograničenosti, može biti korisna kaudalna epiduralna infiltracija. Pokazalo se da injekcija koja
sadrži 20 ml vode, kratkotrajni lokalni anestetiki i kortikosteroid, koja se daje u zjap krsnog
kanala, smanjuje upalu i otok oko slabinskih kolutova i nervnih korenova, ublažava bol i
podstiče mnogo aktivniji i brži oporavak.
Na osnovu iznetog, može se zaključiti da se kod nekih sportista nakon kidanja fibroznog
prstena i artritisa međupršljenskog zgloba javlja samo neznatan broj simptoma. Tom
činjenicom potkrepljuje se mišljenje da je bol u leđima prouzrokovan brojnim faktorima i da
na razvoj simptoma utiče čitav niz različitih patoloških pojava.
Osnovni terapijski cilj i zadatak u procesu lečenja jeste prekid u zatvorenom krugu bol –
spazam – bol, što se postiže najrazličitijim načinima lečenja (medikamentna terapija, fizikalna
terapija, kineziterapija i akupunktura). Pri tome je različit pristup i sam plan tretmana za
bolesnike kod kojih je prisutna akutna faza nastanka diskus hernije i kod onih koji su već zašli
u hroničnu fazu.
U skladu sa tim, sveobuhvatna terapija lumbalne diskus hernije može se podeliti, po fazama
oboljenja, na terapiju u akutnoj, subakutnoj i hroničnoj fazi. Takođe, u zavisnosti od stepena
težine degenerativnih promena diskusa, lečenje može biti konzervativno - neoperativni ili
operativno, pri čemu konzervativno lečenje uvek ima prednost.

Operativno lečenje
Na osnovu posebnih kriterijuma kandidati za operativno lečenje dele na one kod kojih postoje
relativne indikacije za operaciju i one sa apsolutnom indikacijom.
* Relativne indikacije
Jaki bolovi, bez ispada nervnih funkcija, koji ne prestaju nakon intenzivnog konzervativnog
lečenja svim raspoloživim sredstvima. Lakši ispadi motorike koji traju duže vremena,
prisustvo bola i lakše smanjenje snage mišića, a poboljšanje snage mišića je neznatno. Ova
poboljšanjanja subjektivnih znakova dozvoljava nastavak konzervativnog lečenja.

16
Intermitentni simptomi. Mnogim se bolesnicima simptomi smiruju nakon ležanja u postelji,
dok se odmaraju u krevetu, oni se osećaju sasvim dobro. Međutim, simptomi se vraćaju u
uspravnom položaju, dok bolesnik hoda ili stoji.
Rezidualna subjektivni simptomi. Neki su bolesnici zadovoljni uspehom konzervativnog
lečenja, iako i dalje postoje određene smetnje, ali neki takvim stanjem nisu zadovoljni. U tu
grupu spadaju osobe koje ne podnose ni manje tegobe, radnici na teškim fizičkim poslovima,
ali i osobe koje se rekreativno bave sportom.
* Apsolutne indikacije u akutnoj fazi
Masivna protruzija međupršljenskog diska sa simptomima sindroma caudae equinae
nemogućnost zadržavanja stolice i mokraće, znatno smanjenje osećaja u nogama. Pritisak
hernije diska na koren živca, sa uznapredovalim (odmaklim) znacima (bol, promene u funkciji
nerava, ili oboje). Akutni prolaps međupršljenskog diska sa neizdržljivim bolovima, bez
poremećaja u funkciji živaca, a bol se ne može otkloniti analgeticima.

Neoperativno / konzervativno lečenje

Tretman lumbalne diskus hernije u akutnom stadijumu obuhvata:
• Mirovanje ( Fowler – ov i Williams – ov položaj)
• Medikamentna terapija peroralno, parenteralno, epiduralno - nesteroidni
antireumatici, analgetici, kortikosteroidi, miorelaksansi
• Akupunkturu • Imobilizaciju ortozom, korišćenje terapijskih jastuka i rasterećenog položaja
• Lokalnu infiltraciju anestetika, epiduralna, intreatekalna ili paravertebralna

Tretman lumbalne diskus hernije u hroničnom stadijumu:

• Fizikalna terapija (kineziterapija, hidroterapija, elektroterapija)
• Manipulacija i trakcija, od strane kvalificiranih osoba
• Medikamentna terapija, isto kao i u akutnoj fazi
• Edukacija bolesnika
• Operacija ukoliko postoje indikacije za to

Fizikalne procedure
Fizikalna terapija se ordinira u odnosu na kliničku fazu u kojoj se pacijent nalazi.
 akutna faza
1. Laseroterapija – primena laseroterapije se vrši na Valeovim tačkama, duž n. ischiadicus-a i
na bolnim pripojima m. gluteus maximus-a i m. gluteus medius-a u sakralnoj i glutealnoj

17
regiji. Laser se aplikuje kombinacijom frekvencija od 10, 400, 1000 i 4000 Hz koristeći
impulsni laserski zrak. Trajanje terapije je pet minuta po tački, a serija treba da ima najmanje
10 terapija.
2. Dijadinamične struje – su jednosmerne niskofrekventne impulsne struje polusinusoidnog
oblika. Primenjuju se impulsi frekvencije 50 i 100 Hz. Kombinuju se dve različite frekvencije
(jednofazni fiksiran oblik – monofese fixe (MF)-50Hz, i dvofazni fiksiran oblik – difase fixe
(DF)-100Hz), a nekada se dodaje i treća komponenta, galvanska struja (2-3 mA).
Dijadinamične struje pre svega ublažavaju bolove i povećavaju prokrvljenost, čime se
smanjuju ili uklanjaju otoci (edemi). Zbog delovanja na vegetativne živce se smanjuje tonus
hipertoničnog mišića.
3. Impulsno magnetno polje – pacijent se pri magnetoterapiji postavlja u centar sigme, ili mu
se magneti postavljaju poprečno na lumbalni deo kičme. Frekvencija je 30, 40, ili 50 Hz, a
jačina polja je 40, 50 ili 60Ga, dok aplikacija traje 20 minuta.
 subakutna faza
1. Ultrazvuk – primenjuje se ultrazvuk frekvencije 0,75-3MHz. Njegova prednost je u tome
što prodire dublje u tkiva i najviše se apsorbuje u zglobnoj kapsuli, tj. u strukturama sa
visokim sadržajem kolagena, čije skraćivanje je uzrok kontraktura zglobova pa se primenjuje
kao prekusor vežbi istezanja. Za gornje slojeve tkiva se primenjuje viša frekvencija, a za
dublje slojeve niža čime se u tkivima postiže mehanički, toplotni i fizičko-hemijski efekat. Da
bi ultrazvuk bio što delotvorniji potrebno je upotrebljavati primeren posrednik (kontaktni
medijum) koji omogućava bolje provođenje ultrazvuka. U te svrhe se koristi npr. parafinsko
ulje, gel (na bazi vode)... Ultrazvukom možemo otkriti bolna mesta, jer bolesnik ponekad ne
može tačno lokalizivati bol, a ultrazvukom jačim pritiskom nego što inače upotrebljavamo
tokom terapije lako možemo ustanoviti bolne tačke. Primenjuje se tako što pacijent zauzme
ležeći pronirani položaj, špatulom nanesemo kontaktno sredstvo na lumbo-sakralnu regiju i
transduktorom vršimo kružne ili linearne pokrete brzinom od 1-2cm/s u trajanju od 5 minuta.
2. Elektroforeza lekova ili stabilna galvanizacija – galvanska struja se primenjuje korišćenjem
efekata polova u terapiji, kada se vrši stabilna galvanizacija sa obrnutim polom. Katoda se
postavlja u predeo 12. torakalnog pršljena, a anoda u predeo kokcigealne kosti ili se postavlja
longitudinalno duž n. ischiadicus-a.
Od lekova se koriste jaki analgetici i to kortikosteroidni preparati, koji se nanose na lumbalni
predeo kičme. Elektroda sa lekom se postavlja na najbolnije mesto, a indiferentna elektroda se
postavlja paralelno, ili duž ekstremiteta, ukoliko se radi o radikularnom bolu.

18
3. Interferentne struje – nastaju u samom uređaju ukrštanjem dveju struja srednje frekvencije.
Rezultantna sinusoidna struja je modulisana u stimulatoru, znači, prethodno, a ne u tkivima,
tako da se primenjuju iz jednog kanala pomoću dve elektrode (za razliku od starijih uređaja
koji su radi ukrštanja koristili četiri elektrode). Otuda naziv premodulisane ili bipolarne
interferentne struje. Za akutne probleme i bol su efikasne frekvencije od 80-150Hz, za
poboljšanje cirkulacije i resorpciju otoka frekvencije od 1-100Hz, a za mišićnu redukaciju 1-
20Hz. Ublažavaju bolove i deluju na reparaciju tkiva, pa su razni bolni sindromi, među njima
i bol u krstima, pogodni za njihovu primenu.

Hronična faza
1. Parafinoterapija – pre nego što se znalo da degenerativne promene izazivaju bolesti
diskova, glavni domaći lek protiv bolova je bila toplota. U terapiji bolova u krstima se i danas
vrlo rado primenjuje toplota – parafinoterapija. Parafin se primenjuje u vidu kompresa koje se
aplikuju na lumbalni deo leđa, umotava se u plastičnu foliju, ubrus i vunenu tkaninu i terapija
traje 30-40 min. Parafin pogodno deluje na krvne sudove, povećava lokalnu prokrvljenost,
deluje analgetski, pomaže pri uklanjanju spazma mišića. Samim tim što relaksira mišiće i
smanjuje bol u krstima, primenjuje se kao uvod za kineziterapijski tretman.
2. Hidroterapija – kod lumbalnog sindroma se primenjuje opšta hidroterapija, podvodna
masaža ili hidrogalvanska kada. Masaža vodenim mlazom treba da obuhvati paravertebralnu
muskulaturu lumbalne i torakalne regije. Pritisak vode ne sme da bude veći od 1,5 atmosfere.
Trajanje masaže je 10 minuta.
3. Kineziterapijski tretman – je uspešan vid lečenja kod posturalnih poremećaja i
degenerativnih oboljenja koji izazivaju bol u leđima. Ne možemo delovati na izlečenje
osnovnog oboljenja, ali u velikoj meri možemo uspešno delovati na sledeće faktore:
smanjenje i eliminisanje bola, smanjenje i otklanjanje spazma mišića i opšte napetosti,
smanjenje i otklanjanje kompresivnog faktora čime će se ublažiti i otkloniti posledice, na
korekciju posture, maksimalno povećanje funkcionalnosti kičmenog stuba, uspostavljanje
snage pelvitrohanterične muskulature kao osnovne zaštite degenerativno izmenjenih struktura,
usvajanje i automatizaciju novog posturalnog obrasca kao osnove zaštitnih položaja i
aktivnosti svakodnevnog života.
Cilj lečenja kineziterapijom bi bio rešavanje lumbalnog bola, a kineziterapijske procedure su
fokusirane na stvaranju mišićne mase i snage pelvitrohanterične muskulature i preuzimanje
dela tereta lumbalne kičme od strane jake muskulature.

19
8. ZAKLjAČAK

Kao što smo rekli na početku, lumbalni bolni sindrom uzrokovan diskus hernijom je česta
problematika sa kojom se sreću fizioterapeuti u radu sa pacijentima.
Značaj obrađivanja ove teme se ogleda upravo u dobrom poznavanju počevši od faktora koji
doprinose nastanku lumbalnog sindroma i hernijacije diska, radi preventivnih mera koje bi
bilo poželjno preuzeti, pa preko samog sprovođenja konzervativne terapije radi
osposobljavanja pacijenta, i na kraju do edukacije za dalji način života samog pacijenta.
Zbog toga je bilo neophodno početi sa podsećanjem anatomske građe lumbalne kičme, zatim
se nadovezati na tu osnovu etiologijom koja nas je uvela u kliničku sliku. Videli smo značaj
dijagnostičkih procedura koje su bitan orijentir za rehabilitaciju. I na samom kraju, u glavnom
delu, fokusirali smo se na terapeutske procedure sa kojim treba da budu upoznati svi terapeuti
radi što kvalitetnijeg i bržeg oporavka pacijenta.

20
9. LITERATURA

1. Standring S. Gray's anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practise. 41st edition.
Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier 2015.
2. Ombregt L. A System of Orthopaedic Medicine. 3rd edition. Churchill Livingstone
Elsevier 2013.
3. Bošković, S. M. : Anatomija čoveka, Deskriptivna i funkcionalna, Beograd, 2005.
4. Gilory, A. M. : Atlas anatomije, Latinska nomenklatura, Beograd, 2008.
5. Mitrašinović D.: Klinička fizikalna terapija, Visoka zdravstvena sanitarna škola strukovnih
studija ‘‘Visan’’, Beograd, 2015.
6. Oldenott, P., Sheiderer, V. Oboljenja kičmenog diska – šta činiti?, Beograd, 2005.
7. Lević Z., Osnovi savremene neurologije, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd,
2005.

21