Povrede jednjaka

Prof. dr Dejan Stojakov

Korozivne lezije jednjaka i želuca:

-predsavljaju posebno izdvojen entitet, zbog određenih karatkeristika hemijskih opekotina jednjaka i
želuca, odnosno gornjeg digestivnog trakta. Ali može nekada u toku ovih akcidenata doći i do lezija
gornjih respiratornih puteva, što predstavlja poseban problem.

-mogu biti akutne i hronične, i nastaju ili zbog suicidalnih pokušaja ili zadesno što se sreće kod dece

-kiseline izazivaju koagulacionu nekrozu; baze kolikvacionu nekrozu

-moguće su izolovane i kombinovane lezije organa (farinks, jednjak, želudac, creva, larinks,
traheobronhijalno stablo); što indikuje strogo individualni dijagnostički i terapijski pristup

-ponekad su za rešavanje korozivnih stenoza potrebne vrlo složene rekonstrukcije farinska i jednjaka

Akutne korozivne lezije:

Mehanizam lezije:

 Kiseline: prolaze jednjak brže nego baze, pa je oštećenje želuca izraženije nego jednjaka
-dolazi do koagulacione nekroze, manja je penetracija
-perforacija je moguća u prvih 24-48h
 Baze: dublja oštećenja zbog kolikvacije
-česta oštećenja jednjaka i želuca

Faze oštećenja tkiva:

 Inicijalna faza: inflamacija, edem, nekroza, ulceracije

 Druga faza: slabost zida jednjaka
-granulacije, depozicija kolagena
-epitelizacija nakon 3-4 nedelje
 Treća faza: kod transmuralnih lezija dolazi do razvoj striktura

Prema Zargeru je formirana endoskopska klasifikacija, koja je veoma slična klasifikaciji kod standardnih
opekotina. Ona je imala određen prognostički značaj, tj kod većeg stepena lezije postoji veća šansa za
nastanak transmuralne nekroze odnosno ožiljavanja.
Pitanja koja hirurg treba da odgovori kod akutnih korozivnih lezija:

 Da li se zaista radi o akutnom trovanju ingestijom korozivnog sredstva? Nekada nema jasnij
anamnestičkih podataka, i kada je to tako mora se potvrdi pregledom usne duplje i ždrela i
endoskopski da li se zaista radi o korozivnom oštećenju. Nije apsolutno da ako ne postoje znaci
oštećenja usne duplje i ždrela, da neće postojati korozivno oštećenje jednjaka i želuca.
 Da li postoje znaci šoka?
 Da li postoje znaci perforacije šupljeg organa? Pre svega najvažnije u momentu kada gledamo
pacijenta i u narednim danima utvrdimo da li postoje znaci perforacije šupljih organa, i tu nam je
CT od velikog značaja. Tj ako postoji perforacija, da li je indikovana hitna operacija.
 Da li je indikovana hitna operacija?
 Kada i kako obezbediti enteralni unos hrane i da li je on bezbedan?
 Da li je neophodna, kada i kakva nutritivna stoma?
 Dilatacija ili rekonstrukcija jednjaka/želuca? Kako obezbediti prolaznost digestivnog trakra.

Ovo je primer fatalnog trovanja ingestijom korozivnog sredstva:

Došlo je do masivnog krvarenja i do perforacije želuca, pokušana je gastrektomija, veoma teška

oštećenja zida, praktično ceo prednji zid nedostaje, i posle nekoliko dana pacijentkinja umire veoma
mlada.

Četvrtog dana nakon korozije pacijentkinja upućena u ustanovu višeg ranga, na žalost mors in tabula,
veoma teška oštećenja sluznice usta, ždrela. Veliki stepen nekroze zida tkiva, peritonitis, krvarenje,
septično stanje, ph krvi u momentu prijema 6.9.
Ovaj pacijent je imao sreću da preživi, na prijemu je izgledao kao što vidite na slici, sa nepokrentim
trbuhom pri respiracijama, sa izraženim defansom muskulature, sa jasnim znacima perforacije želuca.
Urađena je ezofagogastrektomija. Posle puno muka i reoperacija, preživeo je. Bio je erodiran dosta i
duodenum pa je došlo do razvoja duodenalne fistule postoperativno, i do razvoja akutnog akalkuloznoh
holecistitisa, jednog teškog septičnog stanja.

U svakom slučaju, pristup ovakvim pacijentima mora biti strogo individualan i prilagođen, i tretman je
veoma često više etapni. To znači da mi dozvolimo da se desi proces ožiljavanja, da bismo znali
definitivni stepen oštećenja. Prerana rekonstrukcija kod korozivne nekroze jednjaka može dovesti do
ožiljavanja anastomoze jednjaka i do ponovne pojave disfagije. Čak i kada se dovoljno čeka, neki put će
pacijenti razviti stenozu anastomoze. Lečenje je višeetapno, najčešće dovetapno, tj prvi korak je neka
nutritivna stoma, tj rešavanja stenotičnog procesa na želucu, bilo izvođenjem resekcije želuca ili
izvođenjem gastroenteralne anastomoze sa nutritivnom stomom, a potom sledi rekonstruktivna
operacija jednjaka ukoliko je ona potrebna, kao što je to bilo kod ove žene. Ovde možete videti da ona
ima i implantiran pejsmejker, koji je implantiran zbog izražene bradikardije do 30 otkucaja u minuti.
Verovatno u sklopu njene kaheksije i moguće i čak nekih zapaljenskih promena, koje su u medijastinumu
dovele do afekcije vagusa.

Ovo je primer kako se rešava kombinovana lezija veoma teške stenoze jednjaka, sa stenozom antruma.

Ovo je isto jedna pacijentkinja sa suicidalnim trovanjem, psihijatrijski bolesnik. Razvila je stenozu
distalnog jednjaka, stenozu čitavog želuca i imala plućnu emboliju u sklopu svega toga, pa smo odlagali
operaciju. Prvu je urađena Roux-ova vijuga kao nutritivna stoma, formirana je duga vijuga jer je
planirana distalna ezofagektomija i gastrektomija, što je u drugom aktu i urađeno. Odstranjen je želudac
na kome se vidi izražena mikrohastrija. Ovaj želudac izgleda više na neko patološki izmenjeno crevo. I na
kraju vidite izgled rekonstrukcije ezofagojejunalne anastomoze. Posle 2 meseca od operacije izgledala je
sasvim dobro i vrlo srećna što je sve ovo preživela.
Ovo je poslednji naš pacijent koji je razvio izolovanu korozivnu leziju želuca u vreme pandemije, sa Ag
pozitivnim testom, upućen u našu ustanovu, tri dana nakon trovanja vodenim rastvorom hlorne kiseline.
Isključili smo perforaciju šupljeg organa skenerom, ali smo primetili da je antralni zid želuca izrazito
zadebljan i kada smo uradili endoskopski pregled, u prvom redu se vidi ono što je dađeno 3 dana od
akcidenta, a u drugom redu 14 dana od akcidenta.

Vidite distalni jednjak nije pokazivao veća oštećenja, tako da je rednjak bio totalno prolazan. Proksimalni
želudac sa znacima zapaljenja koji se već posle 2 nedelje primene IPP lekova značajno smiruje. Ovde
vidite znake koagulacione nekroze kad smo uzimali biopsiju, tu nikakvog krvarenja nije bilo, praktično
eshara. Na njenom mestu nastaje cirkumferenta ulceracija koja zahvata ceo zid. Primenili smo resekciju
želuca i resekciju Ruox-vom anastomozom.
Ovo je jedno dete koje je opreisano u 11 godinu, i od druge godine se uporno radile bužiranja,
smatrajući da je ovo glavni problem, i da je ovo samo nedovoljno ispunjen jednjak kontrastom. Međutim
kad smo uradili skener videli smo prestenotičnu dilataciju i da je zid jako zadebljan i fibrozan. Međutim
propust kod ovog deteta je što kod njega nikad nije urađena endoskopija. 9 godina se majka mučila i
hranila ga je iscetkom miksirane hrane, srećom dete je bilo sasvim dobro uhranjeno.
I ovo je shema te operacije gde smo introperativno našli na samom ušću stenozu, tako da smo morali da
radimo faringokoloplastiku. Ovo je shema kako se izdvaja na levim količnim sudovima konduit uz
očuvanje ovih veza sa distalnim sigmoidalnim arterijama.

I evo kako izgleda faringokoloplastika kod tog deteta:

Faringokolična anastomoza, dobro pozicioniran konduit sa anastomozom distalno, i vidi se
gastrostomijski kateter 15 dana nakon operacije. Dečak nema nikakvih tegoba, živi normalno, bavi se
sportom.

I ovo je jedna interesantna priča, ovo je prva pacijentkinja kod koje sam video stenozu traheje kao
posledicu aspiracije korozivnih sredstva. Ona je razvila jednu kritičnu stenozu traheje, i nije u tom
trenutku operisana i relativnu stenozu jednjaka sa izraženom disfagijom.

Ovo je dete staro 5 godina koje je u drugoj godini imalo zadesno trovanje i kome je aspirirano korozivno
sredstvo dovelo do vrlo teškog traheobronhitisa. Urađena je ezofagektomija i koloplastika, što se vidi na
desnoj slici. Jedna od stvari koja je ostalal kao problem je stenoza ovog bronha na desnoj strani koja je
bila uzrok povremenih atelektaza.
Rekonstrukcija celog jednjaka segmentima digestivne cevi:

-različiti segmenti se koriste za rekonstrukciju želudac, debelo crevo bilo kolon, ileo kolon, tanko crevo.
Vrlo retko je moguća rekonstrukcija ileumom

Ovo su putanje kojima se može transponirati ezofagealni supstituent u grudni koš ili do vreta, znači
retrostenalnim putem ili zadnjim medijastinalnim i nekada transpleuralnim putem, tj intrapleuralnim što
je najređi način.
Moguće je u nekim situacijama čak i poželjno da se konduit ostavi u retrosternalnom prostoru. Ova žena
je bila stara sa vrlo izraženom bolešću srca i aorte, tj dilatiranom aortom, gde bismo retrosternalno
veoma teško dobili adekvatan prostor bez resekcije sternuma, i procenili smo da je za njen život
najbezbednije i funkcionalno zadovoljavajuće da se uradi antetorakalna rekonstrukcija. Prethodno je ona
bila zbrinuta zbog perforacije jednjaka, i ona je ovako živela 10-12 godina.
I ovo su neka dečica koja su bila operisana. Prvo dete je imalo povredu jednjaka pri dilataciji
penumatskoj, kada je došlo do razvoja ezofagotrahelne fistule bez znakova medijastinitisa, pa smo tada
morali da radimo eksluziju jednjaka. U drugom aktu smo radili retrosternalnu koloplastiku. Dete je drugi
razred, ovde je imala svega 12 meseci.

Zaključci:

 Samo visok stepen sumnje na postojanje perforacije jednjaka (na osnovu anamneze i kliničkog
pregleda) vodi do rane dijagnoze
 Tretman mora biti individualno prilagođen
 Osnovi principi lečenja su isti kod primene hirurških i nehirurških metoda
 Multidisciplinarni pristup u hirurškoj ustanovi sa iskustvom u lečenju perforacije jednjaka je ključ
uspeha u lečenju

1. Prvi lekar koji vidi pacijenta je za njega važniji od poslednjeg!

2. Sumnjaj, proveravaj – dijagnostikuj ... ako i dalje sumnjaš, možda si samo previše sumnjičav (ja
bih rekao odgovoran), ali svakako treba da proveriš dijagnozu!
3. Zbrini pacijenta i bezbedno transportuj u specijalizovani centar!