Muskuloskeletna trauma

Scenario
Tvoj partner i ti ste pozvani na mesto gde je starija ena pala niz stepenice. Nali ste je na
dnu stepenica unutar kue budnu i uzbuenu, ali se na bol u levom kuku, butini i bol u
desnom ramenu. Vitalni znaci su: TA 108/64 mmHg; pul 112, res. 20, koa je topla na
dodir malo oznojena.
Kako e te pregledati pacijenta? Koje povrede oekujete da naete? Kako vas mehanizam
povrede vodi do ovih oekivanja? ta e te prvo da uradite u zbinjavanju ovog pacijenta?
ta e te drugo da uradite u zbinjavanju ovog pacijenta? Na koje sisteme organa treba da
se fokusirate u zbrinjavanju bolesnika?
Povrede ekstremiteta i ako su este kod trauma, retko dovode do trenutnih ivotno
ugroenih stanja. ivotno ugroena povreda ekstremiteta je ona koja dovodi do gubitka
krvi, bilo spoljnjeg ili unutranjeg.
Kada se zbrinjava traumatizovani pacijent sa povredama ekstremiteta vodite rauna o
sledeem:
1. oceniti prioritete ne dozvoliti da vam panju odvue dramatina, ivotno
ugroavajua muskuloskeletna povreda (sl. 12-1)
2. prepoznati ivotno ugroavajue muskuloskeletne povrede
3. prepoznati kinematiku povrede koja je dovela do muskuloskeletne povrede i
mogue druge ivotno ugroavajue povrede koje su uzrokovane prenosom te
energije.
Ukoliko prilikom prvog pregleda (inicijalna procena) otkrijemo ivotno ugroavajue
stanje ili potencijalno ivotno ugroavajue stanje, sekundarni pregled (anamneza i
fiziki pregled) se ne zapoinje. Bilo koji problem otkriven prilikom prvog pregleda
reava se u ABC protokolu. To moe znaiti da se sekundarni pregled moe odloiti sve
dok se pacijent ne preveze do urgentnog centra.
Svaki pacijent sa suspektnim prelomima se stavlja na dugu dasku, u to je mogue bolji
anatomski poloaj. Ovo pozicioniranje se zove anatomska fiksaija. Sigurnost pacijenta na
dasci moe da se podpomogne stavljanjem ina na kosti i zglobove. Panju treba
fokusirati na kritina stanja. Osoba koja prua prehospitalnu negu nije odgovorna da
prepozna svaku vrstu muskuloskeletne povrede ali mora da identifikuje i sanira ivotno
ugroavajue povrede i ako vreme dozvoli identifikuje i sanira povrede ekstremiteta.
PROCENA
Muskuloskeletne povrede mogu se kategorizovati na sledea tri glavna tipa:
1. izolovana ivotno neugroavajua (izolovana fraktura ekstremiteta)
2. ivotno neugroavajua muskuloskeletna trauma ali sa multisistemskim ivotno
ugroavajuim povredama (ivotno ugraavajua povreda i fraktura ekstremiteta)
3. ivotno ugroavajua muskuloskeletna povreda (prelom femura i karlice sa
ivotno ugroavajuim gubitkom krvi)

Svrha prvog pregleda je da se identifikuju i lee ivotno - ugroavajue povrede. U ovim

situacijama se postavljaju sledea pitanja:
da li lateralna sila koja je dovela do frakture humerusa, kosti koja je
pokrivena debelim miiem, moe da oteti grudi i plua?
Ako imamo frakturu rebra, da li je to potencijalno ivotnougroavajua
povreda na toraksu ili na organima gornjeg apdomena?
Da li moe da nastane potencijalno ivotno ugroavajua povreda od
multiplih laceracija na licu i fraktura maksile, mandibule i frontalnih
kostiju lica?
Odgovor na sva ova pitanja je DA.
MEHANIZAM POVREDE
Odreivanje mehanizma povrede je vrlo bitno. Brzo odreivanje da li je u pitanju mali ili
veliki prenos energije (npr. Padanje sa bicikle ili sletanje sa motocikla) moe da pomogne
da se prepoznaju naj kritinije povrede. Najbolji izvor informacija o mehanizmu povrede
je sam pacijent. Ako je pacijent bez svesti informacije daju svedoci.
Zavisno od mehanizma povrede, primarne povrede su one najoiglednije, ipak sa
muskuloskeletnog stanovita over povrede nisu ivotno ugroavajue i mogu biti tretirane
iama ukoliko nisu udruene sa gubitkom krvi. Sekundarne povrede nisu tako oigledne,
ali su locirane na putu povrede.
Sledei primeri ilustruju razliku izmeu primarne i sekundarne povrede:
Ako pacijent skoi kroz prozor na noge, sumnja na primarne povrede bi bila
fraktura kalkaneusa, tibie, fibule, femura, pelvisa i kime i ruptura aorte.
Sekundarne su apdominalne i povrede srca nastale usled pomeranja organa posle
udara o zemlju.
Ako je pacijent udario motociklom o banderu i lupi glavom o stub, primarne su
povrede glave, vrata i kime i toraksa. Sekundarna povreda moe biti fraktura
femura, nastala od udara o ruke motocikla.
Sledei primer, paciojent se vozi na suvozakom mestu i deava se sudar vozila sa
njegove strane. Vrata udaraju u nadlakticu i dalje u grudni ko dovodei do frakture
rebara, kontuzije plua i mogue frakture humerusa. Na osnovu kinematike sudara
primmarne povrede su fraktura humerusa, pelvisa i femura. Sekundarne povrede su
frakture rebara, povreda miia grudnog koa i povrede plua i srca. Druge sekundarne
povrede mogu nastupiti od aktivacije airbega.
Druge mogue sekundarne povrede mogu nastupiti ukoliko suvoza nije bio vezan.
PRIMARNI I SEKUNDARNI PREGLED
Prvi korak u intervenciji je da se obezbedi mesto, a zatim se zbrinjava pacijent. Pri prvom
pregledu se zbrinjavaju ivotno ugroavajua stanja po ABC protokolu.
Ako pacijent nije ivotno ugroen vri se sekundarni pregled i to sledeim redom:
- Ukloniti odeu
- Ukoliko je pacijent pri svesti pitati ga o mehanizmu povrede, ta osea, bol, slabosti

- Vizuelna procena pacijenta: otoci, laceracije, abrazije, hematomi, boja, pokretljivost,

deformiteti.
- Palpacija pulsa, temperature i krepitacija
- Test senzacije na nekoliko lokacija na akama i stopalima i prstima aka i stopala.
Takoe oceniti grubu motornu funkciju: otvaranje i zatvaranje ake, snaga u akama,
mrdanje prstima na nogama. Samostalno pomeranje ekstremiteta je istovremeno i
neuroloki i muskularno funkcionalni test.
- Proveriti pulseve, pokrete i senzacije i pre i posle stavljanja ina
- Imobilisati sve suspektne frakture i dislokacije.
Laceracije mogu biti prene manjim ili veim krvarenjem. Hematomi i deformiteti mogu
ukazivati na zatvorene frakture ili na znaajne povrede velikih krvnih sudova. Veina
pacijenata sa muskuloskeletnim povredama trpi bolove osim ako imaju i povrede nerava.
Krepitacije se javljaju kada jedan rub prelomljene kosti tare o drugi. Jednom uoenu
krepitaciju ne treba vie dirati jer moe dovesti do daljih povreda.
SPECIFINE MUSKULOSKELETNE POVREDE
-KrvarenjeSpoljanje krvarenje je lako uoljivo prilikom primarnog pregleda. Ipak ne moe da se
oceni koliina izgubljene krvi (pacijent pomeren sa mesta nesree, upila garderoba,
isprala kia).
Unutranje krvarenje udrueno sa prelomima:
Rebro 125 ml
Radius ili ulna 250 ml
Humenus 500 750 ml
Tibia ili fibula 500 1000 ml
Femur 1000 2000 ml
Pelvis 1000 masivno krvarenje
Na unutranje krvarenje moe da ukae nadutost ekstremiteta, hladan, bled, i bez pulsa.
Tretman
Inicijalni tretman je direktan pritisak na mesto krvarenja, a ako to ne pomae podvezati
ranu.
-FraktureAko je kost slomljena, njena imobilizacija e smanjiti potencijalne dalje povrede i bol.
Pokreti otrih krajeva prelomljene kosti mogu da otete krvne sudove, miino tkivo i
nerve. Prelomi mogu biti otvoreni i zatvoreni. Znaci zatvorenog preloma su bol,
deformitet, hematom, krepitacije. Traei od pacijenta da pomeri prelomljeni ekstremitet
moe nastupiti otvorena fraktura.
Svaka rana u blizini mogue frakture se tretira kao otvoren prelom, ne vriti repoziciju
otvorenih preloma.

Tretman
Prvo zaustaviti krvarenje i spreiti ok. to manje pomerati povreeni ekstremitet, uraditi
imobilizaciju, kod dugih kostiju i dva susedna zgloba. U sutini veina fraktura se
imobilie u poziciji u kojoj je zateena, izuzeci su frakture bez pulsa i takve pozicije da je
transport nemogu. Tada se paljivo vri vraanje ekstremiteta u normalan anatomski
poloaj. Ako se iz prvog ili drugog pokuaja ne povrati cirkulacija, dalji pokuaji
verovatno nee dovesti do uspeha.
Prilikom stavljanja bilo kog tipa ina treba znati sledee:
1. ine spreavaju pokrete ekstremiteta, poveavaju komfor pacijenta, smanjuju bol.
2. Ukloniti nakit i satove kako ovi predmeti ne bi dodatno uklonili cirkulaciju.
3. Proveriti neurovaskularnu funkciju distalno od povrede i pre i posle postavljanja
ine. Odsustvo pulsa ukazuje na vaskularnu povredu ili na kompartment sy.
4. Nakon imobilizacije razisliti o podizanju ekstremiteta, ako je mogue, da bi se
smanjio edem i tromboza. Led i hladni oblozi takoe mogu da pomognu u
otklanjanju bola i otoka.
Kod frakture femura ako ivot nije ugroen treba staviti trakcionu inu. Jedna studija o
prehospitalnoj upotrebi trakcionih ina je pokazala da je kod 40 % upotreba istih bila
kontraindikovana.
Kontraindikacije su:
- Suspektna pelvina fraktura
- Suspektna fraktura vrata femura
- Avulzija ili amputacija lanka i stopala
- Suspektna fraktura u blizini kolena.
U ovim situacijama se trakciona ina moe koristiti kao rigidna.
Kod ivotno ugroenih fraktura femura ne gubiti vreme na postavljanje trakcionih ina.
Kod pelvinih fraktura najvei problem su unutranja krvarenja, koja teko mogu da se
saniraju. Neki podaci ukazuju da PASG (pneumatski antiok pojas) moe biti vrlo
koristan u tamponadi unutranjeg krvarenja. Stavlja se samo onda kada je pacijent sa
suspektnom pelvinom frakturom u dekompenzovanoj hemoragiji. Ako nemamo PASG,
treba uzeti araf i jako stegnuti oko karlice i privrstiti zavojem.
-DislokacijeDislokacija je razdvajanje dve kosti u zglobu, koje je nastao kao posledica kidanja
ligamenata koji normalno odravaju stabilnost zgloba. Dislokaciju je nekada teko
razlikovati od frakture, a nekad moe biti i udruena sa frakturom. Osobe sa manjim
dislokacijama su upoznate sa svojim povredama i mogu da pomognu u njihovoj proceni i
stabilizaciji.
Tretman

Suspektne dislokacije treba imobilisati u zateenoj poziciji. Lagana manipulacija zgloba

se vri ako je odsutan puls. Ipak je bolji brz transport nego manipulacija. Pacijenta treba
upozoriti da su manipulacije ekstremiteta bolne.Pre i posle imobilizacije dokumentovati
prisustvo pulsa, pokrete, oseaje, boju. Tokom transporta mogu se koristiti led i hledni
oblozi da se umanji bol i smanji otok. Za umanjenje bola dati i analgetike.
Ako je vreme transporta produeno, preporuka je da se uradi redukcija dislokacije, jer to
je zglob due dislociran to ga je posle tee namestiti. Osoba koja vri redukciju
dislokacije mora da bude obuena odgovarajuim tehnikama.
Proceduru treba dokumentovati.
POSEBNA RAZMATRANJA
PACIJENT SA KRITINOM MULTISISTEMSKOM TRAUMOM
Kod politrauma koje ukljuuju i povrede ekstremiteta iste ne treba zanemariti i treba
spreiti dalje povrede. Treba se fokusirati na odravanje vitalnih funkcija bez obzira kako
dramatino povrede izgledaju ivot ima prednost nad nogom. Imobilizacijom pacijenta
na dugu dasku se svi ekstremiteti dovode u anatomski poloaj. Sekundarni pregled se ne
vri ako je pacijent ivotno ugroen i sprovodi se ABC protokol i put do UC je kratak.
TRETMAN BOLA
Analgeza se preporuuje u izolovanim traumama ekstremiteta i frakturama kuka. Prvo se
uradi imobilizacija, ledena pakovanja, elevacija, a pomae i dobra vetina komunikacije
da bi se umirio pacijent. Analgetski protokol ima tano determinisane indikacije i
kontraindikacije. Analgetici koji se koriste su: morfin, fentalnil, meperidinl, hidromorfon,
nitrooksid i NSAIL. Voditi dokumentaciju pre i posle davanje analgeze. Pratiti vitalne
znake, TA. puls i RR.
Generalno analgeza nije preporuljiva kod politraumatizovanih pacijenata.
Imobilizacijom pacijenti oseaju znatnu redukciju bola. Ako pacijent ne ispoljava znake
bola pri singnifikantnim povredama treba obratiti panju na to da li je pacijent ve uzeo
neke analgetike ili alkohol.
Analgetike ne treba koristiti:
1. je prisutan ok ili se razvijaju znaci oka
2. ako je pri imobilizaciji dolo do znatnog poputanja bola
3. ako je pacijent pod dejstvom lekova, droga i alkohola
Uz bol tretiramo i uznemirenost od srestava se koriste benzodiazepini diazepan,
midazolan, lorazepan i alprozolon. Dobro paziti pri istovremenoj primeni sedaiva i
narkotika. Depresija disanja i apneja su najvea neeljeno dejstvo narkotika. Drugo
neeljeno dejstvo narkotika je da su oni vazodilatatori i mogu dovesti do hipovolemije.
Narkotike je najbolje davati I.V. jer I.M. primena moe dovesti do nepravilne apsorpcije
ako je prisutna hipoperfuzija tkiva. Druga mogua neeljena dejstva: munina,
povraanje, vrtoglavica, sedacija i euforija. Obratiti posebnu panju primene lekova kod
povreda glave jer moe doi do pogoranja interkranijalnog pritiska. Podaci ukazuju da
su neeljena dejsva morfina i fentanila slina.

Morfin
Morfin se koristi kod pacijenata sa umerenim bolom. Doza se odreuje na osnovu
pacijentove reakcije na bol i fizikog statusa. Daje se IV, IM i SC. Za odrasle IV doza je
2,5-15mg primenjena polako tokom nekoliko minuta, za to vreme se prati olakanje bola
i komplikacije. Za odrasle IM i SC doza je 10 mg / 70 kg.
Fentalin
Najee se koristi, brzo deluje, ne oslobaa histamin (kao morfin) koji moe pogorati
hipotenziju kod hipodermijskih pacijenata. Kao i kod svih narkotika doza se odreuje
praenjem poputanja bola i fizikog statusa. Doza za odrasle je 50-100 mg, za decu 1-2
mg/kg. Specifina kontraindikacija je alergija na fentanil, povrede glave, respiratorna
depresija i nepravilno disanje.
Meperidin
Koristi se kod slabog i hroninog bola. Doza je 50-150 mg IM ili SC. Moe dovesti do
srane slabosti, pojave halucinacija, ne koristiti ga sa drugim depresorima CNS-a i
alkoholom, ne kod atrijalne fibrilacije i subventikularne tahikardije. NE da vati ga
pacijentima koji su uzimali inhibitore MAO u protekle dve nedelje.
AMPUTACIJE
Amputacija je gubitak dela ili itavog ekstremiteta a avulzija je gubitak mekog tkiva. Kod
amputacija krvarenje moe biti znaajno. Amputacije su este na mestima nesrea, a
pacijenti mogu biti i nesvesni da ima nedostaje ekstremitet. Ovakvim povredama se
prilazi sa posebnom panjom. Treba nai amputirani deo tela radi mogueg ponovnog
spajanja. Prvo izvriti pregled pa ondatraitit amputirani ekstremitet. Prizor je moda
zastrauju ali ako pacijent ne die, gubitak uda je sekundarna stvar. Amputacije su bolne
i ako pacijent nije ivotno ugroen bol se tretira. Nekada se bol sosea i disstalno od
amputacije takozvani fantomski bol, on obino nije prisutan za vreme samog
povreivanja.
Principi obrade amputiranog dele tela su:
1. Polako oistiti amputirani deo tela sa Ringer laktozom
2. Zamotati deo tela u sterilnu gazu natopljenu Ringer laktozom i staviti u plastinu
kesu.
3. Nakon obeleavanja kese, staviti je u drugu kesu ili kontejner sa zdrobljenim
ledom.
4. Ne zamrzavati sam deo stavljajui ga direktno na led.
5. Transportovati deo zajedno sa pacijentom do UC

to je due amptirani deo bez kiseonika to e tee biti vratiti ga uspeno. Ne odlagati
transport pacijenta ako ne moe da se nae amputirani deo tela.
KOMPARTMENT Sy
Kompartment Sy izazvan je poveanim pritiskom u zatvorenom subfascijalnom prostoru,
najee na potkolenici ili podkolenici. Dva najea uzorka kompartment sy su fraktura i
vaskularne povrede, ali i ina ako je vrsto stegnuta moe da dovede do kompartment sy.
Poveanje pritiska u kompartmentu na 30-40 mHg dovodi do ozbiljnih ishemikih
promena. Potrebno ga je rano prepoznati i odgovarajue tretirati kako bi se izbegle
katastrofalne posledice. Znaci su: bol, paraslezije, odsustvo pulsa, bledilo, paraliza. Dva
najranija znaka su bol i paraslezije. U olnicama se za postavljanje dijagnoze meri pritisak
u kompartmentu. Kompartment sy se sanira u bolnikim ustanovama. Samo osnovni
manevri se izvode na terenu, elevacija ekstremiteta, oslobaanje od vrsto privezanih
ina. U bolnici se sindrom hirurki tretira, dekompresiaj se postie fesciotomijom.
Kra Sy
Kra sindrom ili traumatika rabomializa je kliniki entitet karakteristian po rewalnoj
insuficijenciji i smrti nakon brojnih muskulatornih trauma. Kra sy nastaje usled
destrukcije miia kada se oslobaa mioglobin. On izaziva oteenje bubrega i dovodi do
ARI.
Pacijenti sa kra sy prepoznajemo:
1. produen pritisak na ekstremitete
2. Traumatoloka povreda miine mase
3. Kompromitovana cirkulacija povreenog dela tela
Traumatoloka povreda ne oslobaa samo mioglobin ve i kalijum. Kada oslobodimo
pacijenta pritiska, izvri se reperfuzija povreenog uda sa novom krvi, ali i krv i
ekstremitet su puni mioglobina i kalijuma koji ulaze u cirkulaciju. Kalijum moe dovesti
do ivotno ugoavajuih aritmija, a mioglobin do ARI. Klju za poboljanje ishoda u kra
sy je rana i agresivna nadoknada tenosti. Takoe u cirkulaciji zahvaenog ekstremiteta
nakupljaju se i toksini. Odloena nadoknada tenosti e ruzultirati ARI u 50% sluajeva,
a ako kra daje Rh ARI se javlja u 100%. Alkalizacijom urina moemo donekle zatiti
bubrege. Dodatkom jedne ampule natrijum karbonata i 10g manitola na svaki litar
tenosti za vreme eskapacije ekstremiteta. Za vreme prignjeenosti nadoknada tenosti
ide 1500 ml/h (izbegavati Ringer laktat), nakon oslobaanja je 500 ml/h.
OSAKAENI EKSTREMITETI
To su kompleksne povrede, nastale kao rezultat dejstva velike sile a zahvataju: kou
miie, tetive, kosti, krvne sudove i nerve. Najee se javljaju kod sudara motocikla,
motocikla i vozila i udaranja peaka. Posle sudara pacijent je najee u oku. Ove
povrede najee ukljuuju nekoliko otvorenih fraktura i amputacija je moda neophodna

u 50 75 % sluajeva. Spas ekstremiteta je mogu kod nekih pacijenata a to ukljuuje

obino 6 8 operacija i dosta zavisi od iskustva hirurga.
Bez obzira na osakaeni ekstremitet, njega se prvo fokusira na zbrinjavanje ivotnougroavajuih stanja. Izvriti kontrolu hemoralgije stavljanjem poveske.
UGANUA (IAENJA)
To su povrede gde su ligamenti istegnuti ili pokidani. Nastaju kao posledica iznenadnog
uvrtanja zgloba. Javlja se bol, otok i mogu je hematom. Definitivna dijagnoza se
postavlja radiografijom. Prehospitalno se stavlja led, moe pomoi pri otklanjanju bola a
koriste se i analgetici.
Generalni tretman suspektnih povreda ekstremiteta ukljuuje sledee:
1. zbrinuti sve ivotno-ugroavajue povrede pri prvoj proceni stanja pacijenta.
2. zaustaviti krvarenje i tretirati ok.
3. oceniti distalna neurovaskularnu funkciju.
4. obezbediti mesto povrede
5. imobilisati povreeni ekstemitet, ukljuujui i dva susedna zgloba
6. ponovo izvriti pregled ekstremiteta nakon imobilizacije i videti da li ima
promena u distalnoj neurovaskularnoj funkciji.
7. obezbediti otklanjanje bola ako je mogue.
PRODUENI TRANSPORT
Pri produenom transportu vitalne znake treba odravati u regularnim vrednostima. Treba
primeniti intervenozno kristaloidne rastvore. Takoe treba obratioti panju na perfuziju
ekstremiteta. Distalna perfuzija ukljuuje puls, boju i temperaturu kao i motornu i
senzornu funkciju, kontrolie se vie puta u toku transporta. Obezbediti najvei mogui
konfor za pacijenta. Parenteralna narkotina analgeza se daje u regularnim intervalima, sa
praenjem RR, TA i puls. Kontaminirane rane treba isprati sa fiziolokim rastvorom da bi
se otklonile estice zemlje i trave. Ako transport traje due od 120 min, treba dati i
antibiotike pacijentima sa otvorenim frakturama.
VELIKO REENJE SCENARIJA
Nakon zavrenog primarnog pregleda, panju treba fokusirati na mogua mesta preloma.
U ovom scenariu posle tri mogue frakture: levi kuk, leva butna kost i desni humerus.
Osnovni prioritet nakon primarne procene je smanjiti pokrete ekstremiteta sa frakturama i
imobilisati cervikalnu kimu. Ispravan nain za imobilizaciju svih fraktura istovremeno
je postavljanje pacijenta na dugaku dasku. U to vreme, mada su vitalni znaci stabilni,
pacijentova oznojena koa moe da ukae da bi uskoro bio u nevolji. Poto postoji
mogunost frakture kuka i femura, sumnja na unutranje krvarenje i ok moe biti velika.
Tretman fokusirati na stabilizaciju svih fraktura i kime, otvoriti I.V. liniju i
transportovati do urgentnog centra. Pratiti vitalne znake jer moe nastupiti ok.