Implantabilni električni

aparati: pejsmejkeri.
ICD i CRT
Prof. dr Goran Milašinović
Pejsmejkeri, bazični
principi
 Pejsmejker
• Veštački vodič srčanog ritma
• Generiše električne impulse i prenosi ih do srca
• U asinhronoj funkciji ne usklađuje stimulaciju
srca sa intrinsičkim ritmom, a sinhronoj
usklađuje
• U frekventno-zavisnoj funkciji povećava
stimulaciju zavisno od potreba organizma
 Normalan sprovodni sistem

Normalna depolarizacija uslovljava delotvornu mehaničku kontrakciju –

osnovnu fukciju srca – pumpanje krvi.
 Oboljenje sprovodnog sistema

• Onemogućava
generisanje
impulsa u SA čvoru SA node

• Onemogućava AV node
sprovođenja
impulsa kroz
sprovodni sistem
 Pejsmejker sistem
• Generator pulsa: baterija, kondenzator i mikro-
čipovi
• Elektrodni kateter (“elektroda”)
 Komponente pejsmejker sistema
formiraju sa srčanim tkivom zatvoreno
elekrično kolo
• PG: energija
• Elek. kateter: žica Lead

• Katoda (negativna
elektroda)
IPG
• Anoda (pozitivna
elektroda) Anode

• Srčano tkivo
Cathode
 Pulsni generator (titanijum)
• Baterija: litijum
• Kondenzator:
kondenzuje i
skladišti energiju Circuitry

• Mikro-čipovi i kola:
operacije Battery
 Elektrode su izolovane žice

• Prenose električne
impulse od PG do
srca
• Primaju signale Lead

intrinsičke srčane
depolarizacije
Endovenske elektrode imaju
pasivni i aktivni mehanizam
fiksacije vrha
Miokardne i epikardne elektrode
• Aplikacija direktno u/na
srce

• Epikardijalne “stab-in”
• Miokardijalne “screw-in”
• “Suture-on”
 Katoda
• Elektroda koja je u
kontaktu sa
srčanim tkivom
• Negativna pri
prolasku
elektriciteta

Cathode
 Anoda
• Elektroda koja
prima električne
signale nakon
depolarizacije
srčanog tkiva
• Pozitivna pri
prolasku Anode
elektriciteta
 Put kondukcije

• Između anode i
katode nalaze se
telesno tkivo i
tečnost – kao deo
puta kondukcije Anode

Tissue

Cathode
 Pejsing stimulacija
Impulse onset
• Počinje u PG *

• Teče kroz elektrodni

kateter i katodu (–)
• Stimuliše srce
• Vraća se u anodu
(+)
 Unipolarni pejsing sistem
• Impuls se vraća
preko tkiva i
tečnosti na PG, koji
funkcioniše kao +
Anode
anoda

-
Cathode
 Bipolarni pejsing sistem
• Kondukcija kroz
vrh (“tip)
elektrode na kraju
el.katetera
• Stimuliše srce
• Vraća se na “ring”
elektrodu iznad Anode

vrh-elektrode
Cathode
 Unipolarne “elektrode”

• Imaju manji
dijametar tela
• Prave veći pejsing-
artefakt an EKG-u
 Bipolarne “elektrode”

• Manja mogućnost
“oversenzinga”
nesrčanih signala
(miopotencijali i
EMI)

Koaksijalni el.
kateter
 Silikonski izolator
• Inertan
• Biokompatibilan
• Biostabilan
• Reparabilan sa medicinskim adhezivom
• Pouzdan na duge staze
 Poliuretanski izolator
• Biokompatibilan
• Mekan i lakše se širi
• Mali koeficijent frikcije
• Manji dijametar
Istorija pejsmejkera
 Jedno-komorski sistem

• El. kateter se
implantira u
pretkomoru ili u
komoru
Pejsing stimulacija na EKG-u

AAI / 60
Pejsing stimulacija na EKG-u

VVI / 60
 Prednosti i nedostatci

Prednosti Nedostatci
• Jedna elektroda • Nema AV
sinhronizacije
• AAI ne obezbeđuje
komorsku
stimulaciju u slučaju
gubitka A-V
kondukcije
Dvo-komorski sistem: 2 “elektrode”
Pejsmejker stimulacija na EKG-u

DDD / 60 / 120
Pejsmejker stimulacija na EKG-u

DDD / 60 / 120
Pejsmejker stimulacija na EKG-u

DDD / 60 / 120
Pejsmejker stimulacija na EKG-u

DDD / 60 / 120
Većina pejsmejkera obezbeđuje 4
funkcije:
• Stimulacija srčane depolarizacije
• Primanje intrinsičkih srčanih signala i
funkcije
• Odgovara na povećane metaboličke
potrebe korišćenjem frekventno-
prilagođene stimulacije
• Obezbeđuje dijagnostičke informacije
uskladištene u memoriji pejsmejkera
 Koncept električne stimulacije:
svako električno pejsing kolo ima 3
karakteristike
• Voltaža (jačina)
• Struja
• Impedanca
(otpor)
 Voltaža
• Voltaža je sila koja uzrokuje da se
elektroni pokrenu kroz kolo

• U pejsing sistemu, voltaža:

– Meri se u Voltima
– Predstavlja se slovom “V”
– Omogućuje je baterija
– Čedsto se izražava kao Amplituda
 Struja
• Tok elektrona u zatvorenom kolu

• U pejsing sistemu, struja:

– Meri se u mA
– Predstavljena slovom “I”
– Određena količinom elektrona koji prolaze
kroz kolo
 Impedanca
• Sila suprotna toku elektrona

• U pejsing sistemu, impedanca:

– Meri se u Ohmima
– Predstavlja se slovom “R” (W - za numeričke
vrednosti)
– Suma svih otpora (rezistanci) toku struje
 Voltaža - on
jaka struja

Voltaža - slabo
slaba struja

Normalna impedanca

Niska impedanca

Visoka impedanca
 Omov zakon je fundamentalan
za princip pejsinga
• Opisuje odnos voltaže, struje i impedance

V=IXR
V
I=V/R
R=V/I
I x R
 Omov zakon
• Ako smanjiš voltažu za pola, struja pada
na pola
• Ako smanjiš impedancu za pola, struja se
povećava dvostruko
• Ako impedanca raste, struja se smanjuje
 Impedanca menja funkciju
pejsmejkera i vek baterije

• Visoka impedanca redukuje struju iz

baterije i produžava vek baterije
• Niska impedanca povećava struju iz
baterije i smanjuje vek baterije
• Impedanca normalno 300 - 1,000 W
Prelom izolatora i prelom konduktorske
žice
 Stimulacija

50
Phase 1
Transmembrane Potential

Phase 2

Phase 0
0
(Millivolts)

Phase 3
-50
Threshold

Phase 4

-100
100 200 300 400 500

Time (Milliseconds)
 Faktor koji utiče na sigurnost
pacijenta: prag za stimulaciju
• Minimalni električni impuls koji je u stanju da
konzistentno stimuliše srce, van refrakternog
perioda

Kaptura Ne-kaptura

VVI / 60
 Prag: Kriva “Strength-Duration”

• Adekvatna

Stimulation Threshold (Volts)

2.0
sigurnosna
1.5
granica:
– Akutni i hronični 1.0
Capture
pejsing sistem .50

– Dnevne promene .25

u pragu za 0.5 1.0 1.5
stimulaciju Duration
Pulse Width (ms)
 Faktori koji utiču na vek baterije

• Impedanca “elektrode”
• Amplituda i pulsna širina
• Procenat pejsing vs. intrinsičkog ritma
• Frekventno-adaptivna funkcija,
programirana “ON”
 “Steroid eluting” – “elektrode”

• Smanjuju Porous, platinized tip

for steroid elution
imflamaciju i
akutni skok
praga, kao i
hronični prag za
stimulaciju
Silicone rubber plug Tines for
containing steroid stable
fixation
 Senzing
• Senzing je sposobnost pejsmejkera “vidi”
prirodne (intrinsičke) depolarizacije, kad ih
ima
– Pejsmejker senzuje srčanu depolarizaciju
merenjem promena električnog potencijala
miokardnih ćelija između katode i anode
 Elektrogram (EGM) je snimak srčanih
potencijala, uzet iz srca

• Intrinsička defleksija na
EGM-u nastaje kada
talas depolarizacije
prolazi ispod elektrode
• 2 karakteristike EGM-a:
– Amplituda signala
– “Slew rate” (promena
nagiba signala)
 Pravilan (pouzdan) senzing

• Osigurava da pejsmejker neće promašiti

intrinsički P ili R (“undersensing”)
• Osigurava da pejsmejker neće prepoznati
ekstrakardijalne signale kao kardijalne
(“oversensing”)
• Osigurava adekvatno vreme stimulacije u
odnosu na intrisičke potencijale
 “Undersensing”
• Pejsmejker “ne vidi” intrinsički potencijal i
zbog toga ne odgovara adekvatno

Predviđen
Intrinsički stimulus koji je
udar koji nije odaslan
senzovan

VVI / 60
 “Oversensing”
• Detektovanje el. signal koji nije P ili R

...ali na EGM
nema el.
Kanal sa aktivnosti
markerima
pokazuje
intrinsičku
aktivnost...
VVI / 60
 Programiranje senzinga:
senzitivnost

5.0
Amplitude (mV)

2.5

1.25

Time
Bipolarni vs. Unipolarni senzing

_
 Electromagnetska interferenca
EMI
• Interferenca uzrokovana
elektromagnetskom energijom izvan tela
• Elektromagnetska polja koja uplivišu na
pejsmejker su radio-frekeventni talasi
– 50-60 Hz najviše udruženo sa intereferencom
sa pejsmejkerom
• Malo izvora EMI u kući, mnogo u
bolnicama
 EMI May Result in the Following
Problems:
• Oversensing
• Transient mode change (noise reversion)
• Reprogramming (Power on Reset or
“POR”)
 EMI

“Šum” senzovan od
pejsmejkera

Predviđen
stimulus
 Izvori EMI
• Hirurški i terapeutski uređaji:
– Elektrokauter
– Transtorakalna defibrilacija
– Extrakorporalna “shock-wave” litotripsija
– Terapiijska radijacija
– RF ablacija
– TENS uređaji
– Magnetna rezonanca (MRI)
 Retki izvori EMI u:

• Kući, na poslu, robnim kućama

• Fabrike sa velikim električnim naponima
• Sredstva javnog saobraćaja sa visokom el.
energijom ili radarskim i radio talasima
– Lokomotive u podz. železnici ili kočioni sistemi
– Aerodromski radari
– Avionski motori
• TV i radio transmisiona mesta
 Frekventna adaptacija

• Frekventno-adaptivni (modulišući) pejsmejkeri

omogućuju promenu srčane frekvence kada
to nije u stanju da ostvari sinusni čvor
• Indikovan kod:
– Hronotropne inkompetencije (srčana fr. ne dostiže
odgovarajuću visinu za vreme napora)
– Atrijalne fibrilacije sa sporim komorskim ritmom
 “Rate Responsive” stimulacija
• Kada potreba za oksigenisanom krvlju
raste, pejsmejker povećava frekvencu da
obezbedi dodatni srčani rad (cardiac
output)
Usklađivanje frekvence sa aktivnošću

Normal Heart Rate

Rate Responsive Pacing
Fixed-Rate Pacing

Dnevna aktivnost
 Senzori
• Najčešći:
– Senzor aktivnosti fizičkog pokreta
– Senzor minutne ventilacije koji meri promene
respiracije i transtorakalne impedance

Piezoelectric crystal
Pejsmejkeri, izbor
optimalnog načina
stimulacije
 Simptomi poremećaja sprovodnog
sistema
• Sinkope i pre-sinkope
• Vrtoglavice
• Kongestivna srčana slabost
• Mentalna konfuzija
• Palpitacije
• Dispneja
• Intoleranca napora
Disfunkcija sinusnog čvora

• Sinusna bradikardija
• Sinusni arest
• SA blok
• Bradi-tahi sindrom
• Hronotropna
inkompetencija
 Hronotropna inkompetencija

Max
Quick
Heart Slow
Rate
Unstable
Rest

Start Stop
Activity Activity
Time
AV blok

• AV blok 1°
• AV blok 2°
- Mobitz I i II
• AB blok 3°
• Bifascikularni i
trifascikularni blok
 Neurokardiogene sinkope
• Sindrom sinusa karotikusa (CSS)
• Vasovagalna sinkopa (VVS)

CSS: VVS:
Uzak okovratanik
Brijanje Strah, teskoba,
Okretanje glave zabrinutost
Vežbanje Fizički bol ili strah od
Sve aktivnosti koje bola i traume
stimulišu sinus Produženo stajanje
karotikus
 Optimalna pejsing terapija

• Ubrzavanje frekvence, kada je neophodno

• Obezbeđivanje maksimalnog udarnog
volumena
• Pejsing koji se bazira na atrijalnoj
stimulaciji
• Normalna depolarizacija obe komore
Normalna depolarizacija komora je
sinhrona za obe komore

Normalno: sinhrono Pejsing: asinhrono

 Patient Mode Preference

DDIR 13%
Any Dual 9%

No Preference 9%
VVIR 5%

DDD 5%

DDDR 59%

Sulke N, et al. J AM Coll Cardiol; 17(3):696-706, 1991

 Optimalni način pejsing
stimulacije?

– Dokumentovana sinusna bradikardija

– Za vreme ERGO, frekvenca ne raste adekvatno sa
radnim zahtevom
– AV kondukcija očuvana (normalna)
Optimalni način pejsing stimulacije?

P P QRS

– Intermitentni AV 2°, Mobitz II, sa simptomima

– Frekvenca “p” normalnog odgovora na napor
Optimalni način pejsing stimulacije?

– Kompletni AV blok sa intermitentnim atrijalnim

flaterom
– Tokom testa, srčana frekvenca ne dostiže 100/ min
Optimalni način pejsing stimulacije?

– Bradi-tahi sindrom sa intaktnom AV kondukcijom

– Tokom testa, frekvenca ne dostiže 100/ min
ICD
 Iznenadna srčana smrt ubija
jednog Evropljanina svake minute
Deaths per year

1 World Health Organization (WHO). WHO Burden of Disease and Injury (Dataset-2002). World Health Organization.
2 International Agency for Research on Cancer, Globocan 2000. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide.2001.
3 Priori S et al. Task Force on Sudden Cardiac Death, European Society of Cardiology, Summary of recommendations.
Europace (2006) 4, 3-18.
 ICD
Primary
– u lancu života
prevention
of SCD

Secondary
prevention
of SCD

Jerry Nolan: Resuscitation 2006;71:270-271.

ICD implantation rate per million inhabitants in 2011. Displayed are 44 countries with available numbers
for 2011. The median ICD implantation rate in 2011 was 77 and mean per million inhabitants in 2011
was 103. Mean number of implantations is weighted by population excluding AL, DZ, EG, LB, LY, MD, SE,
SY, TR, XK. The countries were color-coded according to each quartiles.

Europace 2012;14:iii1-iii55 doi:10.1093/europace/eus256

www.escardio.org/EHRA
 ESC: ICD
guidelines
2012

McMurray JJV, et al. EJHF (2012) 14, 803–869

 Sekundarna prevencija ISS:
AVID/CASH/CIDS
Death Arrhythmic death
60 60

50 50
Amiodarone
40 40

30 30
% % Amiodarone
20 20
ICD
10 10
ICD
0 0
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Years Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8.

Years
 Primarna prevencija ISS: MADIT-II:
Preživljavanje
1.0 38% reduction in death

0.9
Probability of Survival

Defibrillator Group

0.8 0.78

0.7
Conventional Group
0.69
0.6
P=0.007
0.5
0 1 2 3 4
Years

Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-882.

SCD-HeFT – Sudden Cardiac
Death in Heart Failure Trial
Total Mortality

Ischemic Non ischemic

Amiodarone vs. Placebo +5% p = 0.66 Amiodarone vs. Placebo +7% p = 0.65
ICD vs. Placebo -21% p = 0.05 ICD vs. Placebo -27% p = 0.06

Placebo
Placebo
within 5 yrs.: 43%
within 5 yrs.: 28%

Amiodarone Amiodarone
within 5 yrs.: within 5 yrs.: 26%
42% ICD
within 5 yrs.: 36%
ICD
within 5 yrs.: 21%

Bardy et al., NEJM 2005

 Širi pristup fenomenu ISS

1. Implementacija vodiča za oživljavanje u svakodnevnu praksu –

za profesionalce i za građane

2. Uloga interventne kardiologije i naknadnog praćenja

www.escardio.org/EHRA
“Life Vest
Wearable” - ICD

Non-adhesive sensing
electrodes to detect life-
threatening abnormal heart
rhythms

www.escardio.org/EHRA
ICD se implantira kao antibradikardni PM,
sa endovenskim elektrodnim kataterom

www.escardio.org/EHRA
 Endovenski vs. Subkutani ICD

www.escardio.org/EHRA
Tripolar parasternal lead (polycarbonate-urethane 55D,
3 mm diameter) + Active can PG
Bardy G, et al. N Engl J Med 2010;363:36-44

www.escardio.org/EHRA
 Subkutana leđna elektroda

70 J

www.escardio.org/EHRA
 ICD System

+ +
Atrial active

Atrial indifferent

Left ventricular
active

Defibrillation &
RV indifferent

RV active
Komponentne ICD sistema
SVC defibrillation

RV defibrillation

RV indifferent

RV active
 Defibrilaciono polje

Single Coil

Dual Coil
 Defibrilaciono električno polje

Active Can Non-Active Can

Detekcija
Detekcija
Detekcija
Detekcija
SVT Diskriminacija

Waveform Morphology
SVT Diskriminacija
EGM Width
Sinus Tachycardia
Atrial Fibrillation
AVNRT
ICD terapija: ATP
ICD terapija: kardioverzija
ICD terapija: defibrilacija
 “Tiered” terapija

VT

FVT

VF
Detekcija fibrilacije (FD), punjenje kondenzatora i
šok od 15 Joul-a prekida fibrilaciju
Druga terapija – šok energije 5 Joul-a prekida
ventrikularnu tahikardiju od 290 ms
Prva terapija – “burst” od 6 impulsa intervala 250
ms prekida ventrikularnu tahikardiju od 300 ms
PR logika diskriminira VT od SVT
“Non-sustained” ventrikularna tahikardija od 270 ms