EPIDEMIOLOCIE GENEMLA

85

Iiibtiografie
Abramson J.H.: Suntey lt{ethods in Community Medicine, Epidemiological Srudies, Prqgranre E,valuation, Clinical i'r ials; edilia a IV-4 Churchill-Livingstone, Edinburgh, I-ondra, Mclborne and New York. 1997. 2' Boc$an l.S.: Epidemiologie practicd pentru medicii de familie, sub red: Boc$an I.S., Dd. lvlcdicatl UnivcrsitarS ,,luliu I lafieganu", Cluj-Napoca, 1999.

l.

3. Bocqan I.S., Laszloczky A., Rddulescu A., Molnar G.B.', Lucrdri practice de epidemiologie; Litografia I.M.F.,
Cluj-Napoca, 1989.

4. Bouyer J., HCmon D., Cordier 5., et al.: tpiddmiotogie

Paris,1995. 5. Colton T.: Statistiques en mddecine; Presses Universitaires de Bruxelles, 1985. 6, Dwyer D.M., Croves C.: Outbreak Epidemiotogt ln: Infcctious Disease Epidemiology, Theory and Practice; Nelson K.8., Williams C.M., Graham N.M.H. (coord.), Aspen Publishers, Inc., Gaythersburg, 2001, I l9-148. 7. Fletcher R., Fletcher S., Wagner E.: Clinical epidemiologt - lhe Essentials, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland,

principes et mdthod\s rluantitatives,l.es Editions INSERM,

t996.

8. Gordis L.: lJsing Epidemiologt to ldentify the Cause ol Disease. in: Epidemiology; Gordis t.. (coord.), edilia a II-a, WB Saunders Co, Philadelphia-Londra-New York-St Louis-Sydney-Toronto, 2000. 9. Hennekens C., Buring J.: Epidemiologt in medicinei Little Brown and Company, Boston / Toronto, 1997. 10, Jammal A., Allaed R., Loslier C.', Dictionnaire d'dpiddmiologie, Maloine, Paris, Edisem Qucbec, 1995.

ll.

Jckel F.J., Elmore J., Katz D.: Epidemiologt Biostalistics and preventive Medicine, WB Saunders Conrpany,

12. Knapp R., 13. Laplanche

Philadclphia, Londra, Toronto, Montrdal, Sydney, Tokyo, 1996. Miller C: Clintcal epidemiologt and biostatistics, Ed. Williams & Wilkins, Baltinrore, Nlar1'land, 199?. A., Com-Nougue C., Flamant R; lvldthodes statistiques appliquies d la recherche clinique, L'lammarion, Paris, 1997. I 4. Last J.M.: A dictionnary ol epiclemiologt; edilia a III-4 Oxford University Press, Oxford, 200 I . 15. Morton R., Hebel R., McCarter R; A sludy guide to epidemiologt and biostatistics, Aspen Priblishcrs, Caithcrsburg,

Maryland, 1996.
16. Williams C.M. , Nelson K.E.: Study Design. ln Infectious Disease Epidemiolog. Theory and Practice; Nelson K.E., Williams C.M., Graham N.M.H. (coord.), Aspen Publishers, Inc., Gaythersburg, 2001. 17. PainaN.A., Ionescu G., Bocgan I., Laszloczky A.: Curs de epidemiologie; Litografia I.M.F., Cluj-Napoca, 1987. 18, Rosner B.: Fundamentals of biostatislics, Duxbury Press, Washington, 1997. 19. Tyler C.W., I-ast J.14.'. Epidemiolog. Maxcy-Resenau-Last Public Health & Preyentive Medicip; Last J.M., Wallace R.B. (coord.), Appleton & Lange, Norwalk, 1992.

ln

Capitolul V

Supravegherea epidemiolo gic f, in sIniltaJea comunitarl

Ioan Stclian Bocgan

Definilie
'supravegherea
folosit in sAnf,tatea publicl pentru a descmna sistemul f de culegere activl sistematic6, analiz6 gi interpretare a l: datelor referitoare la sindtate gi care sunt esenliale I pcntru planificarea, aplicarea 5i evaluarea misurilor de f:
intervenlie, str6ns legate de difuzarea periodicl a acestor,l' date celor interesati (17,20,23), Last definegte supra-1*L

_-gpidemiologicl este termenul ]) '

Termenul este de origine francez|,Ei a definit iniliut tr{ activitatea de observare_a.-!u!!q.ol Alpe-c-1qlor tegate do I aparilia gTXSpanairei-unii-iriurniie uoti, p.in .ui.g.r.u I

Fl
]i.

.tr
rl
:.1

sistefi;im|TnmArea
d
i

.l
.

I
I

fufarTd-d

ate I o

re

eili6-F6i

n1aten1atic6, analiza qi aF6i-\ i:, \ i l' to are I a*6EEi-6oa I a.'

l;

Supravegherea este un

caractEiiZ['d]dpi
repTczen-t-at

o ailiune cu caracter dinamic,'d_e j'

tip de studiu obscrvalional (27)

actualitate, cu scop bine piccizat gi cu rezultat concret .il1

velherea drept procedura continuA de analiz6, inter-S;

pretare 9i feeatatt< a datelor culese sistematic, folosind.*iii metode caracterizate prin caracterul lor practic, uniformiii gi rapid, precum qi exact conrplet. (26). inJ.-I;liggil.l
_9i

dglinGrvdirlie dc-sAnAtate putlicd noui sau ' I amelioia[r, avana enciintr spbr-iti comparativ cu situa- I tia preexGienta. SuliaVcghcrea ciie esenlialr pe,,rru u,' i::1
cohtrol prompt gi eficient asupra unei boli gi pentru pre- f i venirea ei. Chiar dacl adesea este o activitate <ie rutinl. .,[j supravegherea poate deveni o urgenti in rnomentul$;t apariliei unei problerne noi de slnitate publictr (lS).S-aijt! ajuns pin[ la supravegherea sentrtdlii populaliei in con-,i:,

iuridici. notiunea inseamntr suoraveeherea sau odzirea . : J .--_ -.-. _.*.;^+_-;;__:_-,_.,_,, -_= .-J-__:_r* unel persoane susDccrc sau oelrnule; ln cazut Dolilor -23)r infectiJifl sGFEttul eSIe* boa-la'-inficlioasa ( 17, "'t.
F

nilrffi"tEa-su pravtgh c r i prevenirea qi controlul

i

iq:]f:rt.l

csie' apliEarea iezultarc

in
.l

textul realizlrii ur.ror conccntriri populalional.: insem-i.::I nate ocazionale, cum sunt cele prile.iuite de ntarile .

MI4T

DE EPTDEMTOIOqrE A BOLTLOR TRANSMTSTBTLTT

de situalii a fost creat un sistem santineli national

automat, implicat in supravegherea irnbolntrvirilor cu p;rrticiparea zilnici a medicilor de medicini gene_
ral6 (2.i).

targuri internr4ionalc t;au de concursuri sportive de mare anvergur5, tip carnpionate moncliale de iotbal. in astlel

r
,

t,t,1,,here

'

tcrmcnul. de supraitg/rere -!!9_4il!lg care se referd spccifi c la supravcghcrca'i,oniaiJilorte boli infeclioase pc perioada irrcubalici maxinre a bolii, instituit6 cu scopul tlc a dcpista precoce aparilia semnelor de boald lr cci in ctuzi. 'l'cr::rcnul de suprat,eghere nu estc \itlcrrtic cu cel de cct.cctare epirteniiologic,i, d;;ir;;; -caractcrul <Jc.oscbegtc prin oportun, piin- idcntificarca prr:blcrnclor de ccrcetat, prin difuzarea rezultatelor gi prirr lcgltura cu acfiunea de sdndtate publicd (17,23). I\r ascmencil , srtpretcghere nu- este identic cu nronito_ _ t i:ttra, card este evirluarea dinariiicI' a-proceselor de
contrcll sau managcrlrcnt; tehnicile de supraveghere sunt nccesare unei rnonitoriztui eficiente (27). Sistcme,l_c de supravcghere pot fi descrise ca bucle i rr fo n1 ati6-n al c, cu i ri [o rmaliicarc provin dc ti di-stcm-fl di- culegcre a darclor si FiEntorc iii6lE;u nevoie-ae c I e. IIuCIE-EII-e c o al iiestc ip r i ffi i iu cantri practici. Bucla tipici de supraveghere incepe str se constituie o datd cu aparilia sau constituirea unui eveniment l'i: sinitatc sau cu dccelarca lui; urmeazi declararea

Trebuie f6cut6 diferenp intre noliunea de suprasdmilateo public:d., definit[ ca mai sus, qi _in

hepatitele acute virale la inceputul anilor ,60. Langmuir (1963) introduce qi dcfineqte noliunea gi activitatea de iupraveghere la C.D.C. in conccptul actual. C.D.C publici rezultatele supraveghcrii a pest" 49 de boli,din care majoritatea sunt cu regim de raportare s6ptim6nald, in lvlorbidity and lv{ortaliq, H,eekiy Report (MMt4tR)1, accesibil gi pe intemet (http ://www.cdc.oig). In 1988, Institutul de Medicini al SUA a definit cele

ducltorilor vaccinului anligripal. Alte boli intrate sub regim. de supraveghere in SUA sunt salmoneto.it" qi

lrei funclii esenliale ale supravegherii:

sin6Btii comunittrfilor; dezvoltarea politicii de strnltate p.c ,,diagnosticului comunitar" gi prognoza stirii -baz1 sintrtlfii publice; documentarea furnizirii de servicii ;anitare necesars, supravegherea fiind o modalitate de
mAsurare a impactului programelor. OMS introduce tcrmenul de supraveghere epidemio-

evaluarea

in 1948, ca umlarc a iniliativei gi experienlei na{ionale a lui Kardt Ralka, pentru a defini aitivitat.a
logic6

dffi

*rffi

cdtrc o autoritate sanitar6 (cu transferul succesiv al inibrntaliei de la niv.el local sprc central), analiza gi irrtcrpretarea datclor reunite, diseminarea rezultatelor lv;in.l loc in final ( I S).

lstoric
Irolosirca d:rtclrr dc morbiditalg .$l mgrtAlitate-in hrlrca un6r-decizii priiind sintrtatca cornunitarit datensS '.i ;'srcole---Astfel.-p'arrdeniia de cium6 de la mijlocul sccolului al XIV-lca a ftrcut autoritltile veneliene s6 angajeze trei gardie,ni de sdnlltate publicd pentru a controla ;i indepirta din port corlbiile care aveau bolnavi dc ciumi la bord. Conceptul de carantind s-a nIscut la

vegherea s-a aplicat tot mai larg in domeniul bolilor' acute infecfioase, fie ca rIspuns la necesitdli nalionale (de exemplu, evaluarea arnplorii problemei, informarea autoritelilor competente sau responsabile de aplicarea mtrsurilor de contri.rl, evaluarca eficienlei acestoi mAsuri etc-), fie consecutiv problcmelor create de nrarile epidemii. OMS codificI supravegherea, in 196g, pe baze globale. La OMS exist^[ uniiatca de supravegheri fpiO._ miologic[ a Bolilor Transmisibile (30). in mod curent, patru boli sunt sub supraveghere internalionalI permanenttr: holera, ciuma qi febra galbend (variola a trecut in istoria medicinei), cArora li s-a adlugat SIDA din 198 I, raportattr internalional de majoritatea prilor lumii. Utilizarea supravegherii epidemiologice ca metodd de lucru in medicind s-a extins la nrulte alte probleme de

centrelor pentru gripd. incepdnd din anii '50, supra_

slarqitul secolului

ai

XIV-lea-inceputul secolului al

s6nf,tate cum sunl imuniz-lrile, bolilc cronice (boli maligne, boli cardio-vasculare, boli de nutrilie etc.), riscurile ambientale qi ocupalionale, obiceiurile gi deprinderile cu influente asupra sdn6ttr{ii, accidentele, asigurarea asistenfci sanltilii, tchnologiile medicale cu rol preventiv, distribugia produselor biologice g.a. Majoritatea 1[rilor lumii au programe nafionale de supraveghere a unor boli. Definilia prescurtat6 a conceptului dc supraveghere cstc ,,informalic pentru acliune,' syger6nd aspectul pragmatic, concret, realist al con-

XV-lea, prin re{inerea in observafie timp de 40 de zilc in porturile Marsilia, respectiv Venelia, a c6l[torilor venili eii:i din zone aiinse de cium6, Mult timp, termenul de supraveghere s-a folosit limitat exclusiv la activitatea de , urinilire a contaclilor cu bolnavi dc ciumi sau de sifilis pe durata incubaliei rnaxime a acestor boli. Principiile {s,upla\/eghcrii au fc:t elaborate in printa lor formd de englczul William Farr, superintendent al departanrcntului de statisticil al serviciului nafional de stare

..

pluru

i.9f,,1,.1,,f

1il.*l:':
m

Supravegherea ca
.dr$

ctotlI
.",o,f

c:ree

E t ap

civila din Londra, in perioada 1839-1870,

difitzarea cohclirziilor. Domeniile d-gt-wilizaie pgt fr

founedife;fr tcl
i

I e;1p1g19gfu! i d {, i _,p tpbsLre d6q[eiJfGie'pGre.e_@"r,

e

!.,

U.e_ueral[ -'
su

nt

cu

e- ,,{
I

urma6?e

publicalii, devenite clasice, referitoare la cauzele deceselor gi publicate in 1885 sub titlul Vital Statistics. ln 1946, s-a introdus termenul de supraveghere in SUA, in lcglturi cu activiratea C.D.C. de a sJpraveghea starea
uc strn6tate a veteranilor dupl reintoarcerea lor din zone

prin

daiin m o d g e nffi [i n s, p rur. gh. re u bolilor transmisibile, se urmlresc tendinlele evoluliei

bolii funclie de ftp, logSi perlgana (18, 26p7|3upravegherea epidemiologicl asiguid cunoatterea aprofundald a unor probleme de .cdndtate prin: stabiltreaistdiiei natulale d-uri:ei'boti,'iiiiiusiv-iescrrerea lpariliei dce$eia fun ciiA-aeiimiil ! oc a i persoan[, pehtru-l iiECe iai od i ficdri brugtd in aparilia gi distribulia bolii suprayegli!1e; descriereil-tnbdulu[ de manifesiare poputalional6 a prgcesu lui bpid0iliologiC al biliUgED.Stil,e;' idenr ifi caria

cndenricc de boli infeclioase. Cu ocazia epiderniei- de

poliomielit[ secundartr folosirii vaccinului antipolionrielitic inactivat (aga-numitul,,incident Cutter"),

eveniment considerat la acea datl un dezastru nafional, supravegherea a fost folositd deosebit de intens. in 1957, a fost pust sub supraveghere pandemia de gripl

asiatic[; acest program de supraveghere

permis

ulterior recomandarea formulei antigenice optime pro-

unoi-modificf,ri suferitC de organismut gazAa- (ae exim p u;uorn gi6rt tme ntc i'u m)-;fG un igent e tiologic (de exemplu, rezistenla la antibiotice, Ctfi-mnterapiCe, decontaminante etc.jf moAifil-Iri in prabtiii"
I

EPIDEMIOLOGIE GENERALA

87

1 I I ' .

miologica a storii de itindrate ; ;;r;irr;';i',r_rJr'r,l de. sdndtdte publicd prin: stabilirea. gi ierarhizaiea

asist}lei ;1frii.!c lrirlarare pnn adoptarea unor mtrsuri nol oe.protllaxie gi/sarr conlrol al unor imbolndviri (de exemplu, purtarea manugilor de cauciuc in tinrpul manoperelor parenrrrale). Supraveghcrea 11ec11arii permitc realizarea legdturii dinlre cunoasierea-epide-

{
{l
I

trol (chimioterapie.sau/gi chimiopiofilaxie,'int.*6niii

prioritalilor bugetare in solulionarearunei' probleme de strndtate; stabilirea unor nrisuri cle prevenire gi/sau con-

bioticorezistenlA, sezonalitatca, poi.niirtut zoonoric, infecliozitatea/toxicitatea rezi<iuaia, poten{ialul tcra_ peutic/prevenfional, modalitatea de iransmiterelexpu_ nere, condi;iile meteo-clirnatice, perioada de incubajie, concurenla cu activit[tile beligerante ale adversarilor
potentiali (27). .Supravegherea epidemiologicd nu se limiteazl la problemele de s6n6tate publici pentru care existd nrij_ loace eficiente de intervenfie. Njcesitatea supra.,,egherii este cel pulin egald in problemele de sinitarc mai-pu1in cunoscute sau mai pulin controlate. Car3clglristicile sistemului de supraveghere (17, l8) sunl: simplitatea, care implici conc.p.r.a gi lolosirea unor formfrlaiE uqor de contpletat, procecluri nercsrricde

numtrrul cazurilor, tabloul clinic, tulpina sau varianta de agent etiologic, in.lpaclul econonric, localizarea geografici, morbiditatea/mortalitatea, spectrul de anti_

il ir ,:

li

i\
l_l

.t

jj

h 1
'ti
'a

asupra infrastructurii, aiocarea de resurse, formarea de personal etc.); evaluarea unei strategii noi de prevenire 931t1ol; prognozarea'viitorului in'od de aparilie 9i a ii tendintelor evolu{gi.populalionale a unei bofi in,scopul ceiinfeloi viitoare'are cerviciitor de" sintriate ---..-.-.--anticiparii

-:

;:

(18, 27).'Alte obiective posibile ale:-srpraurgherii se refertr la: verificarea.pc plan gtiinlifrc i_ua.qJ. ipoteze cauzale sau dent6'riiirarea necesitllii*ixecutlrii unor 'studii gi/sau bbfinerii unor tlare suptimentare-i; ;;r; -scopl^ depozitarea arhivistictr ; datelor pririnJ ntanifestarea populalionalI a unei boli, cunoagterea tendinlelor de evolulie a factorilor de risc pentru

..ii ii;

tiVe, programe de calculator ,,priitenoase,,, ugor

,!
.i:

public[ (Zl, 2?). Supravegherea globali a factorilor de risc este corrsiderati ca iinO o iliune de perspectivl din mai multe motive : factorii de risc intervin in determinismul bolilor infecfioase gi cronice in acelaqi timp; cunoaglerea acestora faciliteazd mai
sAn6tatea

{ I

folosit, posibilitatea de a purua nicnline culegerea date_ lor la un nivel minint necesar etc.; sensibiliiar,,a sisteTrlyj^d. supraveghere reflccttr rnisura in curc po.rtc roatg Jygllmentele de s?inltate in poputalia
Ii

,ti

ii

l9e.:t't,p nta

; este accEFiE5ilE6-ieiis

iU

Iitate

buna cunoaStere 9i evaluare a mdsurilor de prevenlie gi control al imbolnlvirilor gi a strategiilor de promovare a s[nAtAIii; factorii de risc pot fi transferafi dintr-o lar6 in
alta, la fel ca in bolile infeclioase: obiceiuri .riinur.,
practici igienice, comportantent ctc. Globalizarea conrercialI gi informa{ionalI

neazi gi pe cea a.flactorilor de risc, ca de exenrplu invazia pielelor asiatice de c6tre alimentele vestice, extinderea sistemului comercial gi de reclamA ai tutunului dinspre lirile dezvoltate spre cele subdez_
voltare. OMS dezvoltit o straregie gioball de supra_ veghere a factorilor dc risc p.ntru aLigura culegerea

antre_

demografice, tipul clinic de boall, expunerea potc.ntiali culese prin completarea formulareior folosite pentru culegerea lor; flexibili.tatea sistcmului reflecttr posibili_ tAIile de a-l modifrca,,Oin-rir?rs., penrru a .t.*i, n.,, probleme sau aspecte, de a-l adapii oricfind la srandrrdefe de moment ale diagnosticului satr asistenlei rncciicale; ac9.?la$e!,reflect[ mesurA in care parricipanfii la un slstem de Supraveghcre il accepttr, fiind corrvingi de srstem gi de utilitatea sa; prompliluclinea se relerA

sind un sistem foarte sensibil; credibilitatea infor_ maliilor descriptive personalc cum ar fi cirmiLristicile

menfinuttr constanttr pe toati durata supravcghcrii gi evenimentele decclate sunt reprezentative; irnpu.tut unei probleme de sinitate poate fi evaluat numai folo-

lcazuti d aci e a e sre

r

i:
irL

4 .f: i:
.'.

lr

l'

| ,i

.:

pro.gramarea

lor de sAn6tate, pentrriiiabiiirea prioritiliftr, in aor.nlrf sindtiifii co-munitare, ca 5i pentru planificarea, aplicarea -piiiframelor qi interverijiitor qi ite s-anataie .evaluailJi public6. Cei --jmplicali in realizarea supravegherii urmeaza a fi inclugi intr_un circuit informational al datelor necesare gi utile supravegherii: populafie + relea de asisten!L a sI:ri.t5lii -, institutia cire realizeazA

standardizattr a datelor si capacitatea prilor de u ur-igrru supravegherea factorilor de risc. Cu alte cuvinte, supravegherea epidemiologic[ poate ^ fi folositi pentru descrierea gi srrpravegherea flnomene_

intervenlie necesare qi disponibile; reprezent'otit,itatca denoth mLqura in care eveninrentelL dccclare prin sistemul de supraveghere sc referA la"pe.rsoane ce
caracteristica de interes_in pcpulalir iin"U,

ciclu al fluxului infbrmalional, de la-culegerea p,lntr la diseminarea. informaliilor; esrc o necesitje i,rr;.r:e1 iie caracterul de urgerrld al problemei gi de tipurilc de

in timp util a supravegh-erii pe inrregul

la

justiliiind

au
gi

atrigdnd reiuiie- pentru suJrraveghere; valoarect ytre_

inseamnf, c[ sisteiut ae suprduegtr.ie a 1,::,Y*,41*d permls deplstarea unei pcrs(rane ca av6nrl starca de slnf$6 supidvelhcata, acea persoinh irebuie s.i pre_

stituie o componenltr csen[ialA aiupravegherii, accasta d.in urmd poate facilita cercetarea (27). Riscul tero_ rismulu-i biologic gi al rlzboiului biologii cregte in con_ . textul in care microorganismele c. pot deveni armi biologicd sunt tot mai multe, costurile lor de produclie scad gi existtr grup.rii lu;uriste doritoare a le folosi, Con-

supravegherea popula[ie, Feedbac\;u[ informalional trebuie s6 ajungl Ia toli con:ponenfii a;estui circuit, dar gi alte pcrsoane, organizalii sau autoritilli trebuie si aibi acces la aceste dqte ( I 7, I E). Dggi cercetara nu colt_

zrnteJespggll$bab.i
I

-18*- {. strnirtatc cu foarrc ,rr;rr.. proitgtg_51ln_gofnlniu] ictual ; Cu alte cu vi nte, esii vorba despre misura in-care-cazurile raportatc sunt

c{!{g{_e.

ar sch i rnbtrj I e

nr

tuurate-pTi

retlecttr rqal eveninrentc-din cortruniraie.'siircrrrcic de supraveghere constau-in iCldlc dc peis-oaire gi acrivitifi care, la diferite niveluri, inrrciin furrclionalitatel procesu.lui, de regul[ in cadrul uuor institutii publicc: ce au sarcina de a ghida prevenlia ;;i controlul tolilor rransmisibile (18).

n-

upiavc gh ere

criterii: propo(ia persorralului combatant cu risc dc infccIic, aspectelc temporale ale debutului focarului,

activitililor de supraveghere a bolilor transmisibile noi presupune gi capacitatea de a difercnlia izbucnirile epidcmicc aplruic rratural de celc intclllic,nate. I)entru factorul intenlional se analizeazi cdteva
solidarea

'

definilia . de_. caz; populali*--lte_.rylravegircie; ciclul :;upravcglrcrii; corrfidcrriialit"l"q :atragerea prrni;ipin-lilor la.supraveghere . Calitattu* ropuita,ii j.pina. O. rnotivafia celor carc o rcaiizeiza] irr afara obligariei

Elenrentele unui sil;tert rje sttpraveghere

(I

Ii\

srrnt:

legale, cea mai puterrrici rrrotivaIie

a raportirii

de

It

t.,

J
x {

TRATAT DE EPIDEMIOLOGIE A BOLIL0R TRANSIVIISIBILE

calitate pare a {l includerea raportorilor in echipa nonri- subiectivr asupra pacientului. De aici pot surveni unele nalizatd' sI realizfze supravegherea. o alti nrotivare conrurii cana defiirilii .t*i. rotorit. in supraveghtre se derivd din conEtiinta irnportanlei $i utiliutii raporrlrii folosesc in alte scopuri, ;u;t;; i; eligibilitatea pentrri
grarne

datelor pentrtl crcarca qi aplicarca unor viitoarc proficientc cic prevenirc gi/sau contr.ol nrc,itc sh
scadA frecventa
-e

,*ru,,,i.,rt ir al. bnlii supravegheate. Raportarea poate fi ;:r slinrulatd de prezen[a efectivi a medicului cpiciemioiog ,;i populalia sub suprayeghere. Toate sisteme]e cu rol de

, rambursarea asiguririi sau pentru programele de

de

# tcrapeutice puse la dispozilia practicienilor constituie, 1, t unna.esc identificarea iuiuror evenimentelor specifice de asemenea, un nrotiv puternic stimulator in raportarea I. de sanrtate care apar in cadrul unei popula{ii dintr-o ciaiclor respcctivc. Olerirca unor medicamente utile in i.,anumittr zonl geografic[ bine definittr sau dintr-un tratamentul bolii raportate..sau a unor recompense mate- i. e$antion reprezentativ al unor astfel de evenimente riale sau a publicit[1ii gtiinlifice celor care raporteaza di supraveghere bazat pe populafie). Alteori, date utile progranrului de supraveghere poate avea efect ;..(iistent n ,"i""tuG locu-rile tint6 di;cadru] unei zorie geoiot ;ii irtotivant, poatc.I.u efecacoperirc rcall (17). Raportarea (ca gi intregul pro- *l iuur.u supravegherii, pe baza unbi evaluari a nrinri e ;ranr dc supra'cghcre) poate intra sub unelc influLnle i' reprezentativiirjii to;'$i ;;";;l;r-.r"..i"r.rri, 'i. , negative exercitatc de un sistem de supraveghere prea participa la sistemul a.'rrpr"u"gt'. re (esanrionare prin 'ro^oiitotrl.

Inclrrdcrca datelor raportate

consrrltant tehnic disponibil

in

la nevoie]

sinteze clinico-

supraveghere sunt indreptate asupra anumitor

rui.

po'i varia. uneoii,

,irt.ri.i. J, ;;pi.;'.il;;

populalii, /.

dar

ldli

li

riscul unei supraraportdri ,i., grun.e mai largi, Rinalmai convlnauir. pentru

conrplex sau cornplicat, cronofag, sau produse de situaliile in carc rapodarea antreneazA publicitate ncgalivd pacicnttriui, nredicului, spitalului sau conlu- i ,.n .sistemele de sttpraveghere bazare pe populalie nitdlii. A$a se explicd de ce unele ftrri sunt reticente in a .[includ sistemele de'rapoiare a bolilor cu declarare raporta anumite boli care le-ar alecta tur'ismul slu co: lobligatorie,\are necesitk flrnizori-aertfat-Afe-penrnia unui sistenr de supraveghere este cu atdt niai ugor de rcalizat cu cdt nrodalit6lilc prin care se realizeazd sunt I

rne(ul (17). Raportarea datelor necesare funclioniriifi ranrirta-caz-uri!9.9at19--a9tji1[life-sgnitaie,

siiterue-bzodtd-pc-fokiiirea inlij_qelorilor stqtistici sani-

pilcfi

Si

fqifp_Oiir;iia6_-*4;;; -Uirggistre-azeirtai sinrple gicorrrpatibile.cu un sistem de supraveghere [ _hri;cunmeinttrnpli practic'toate:-""i1q,f.--ll-d.s.s-ale.ll ,. \ eficicnt qi sensibil. Esenlial esre ca datele solicitare sa ' offifnformaiii urupru.a,ijefiiG deces. Alre sisteme rispundd necesitrlilor gi agteptirilor din partea supra- de acest tlp depind de stu6ii concepril'e p."t*
veqhcrii 9i sii adrrci infornlalii adecv.ate realizdrii program logic Ei Practic de profilaxie'qi iontrol al

i"

strpravegheate
sI

unui bolii

un

egantion

de institulii sau zubiecli cu",.i..i" caracter

-i

repreientativ. Astfel de observalii pot fi folosite pentru supravegherea nalionala u un.i game largi de imbol-

Definitia de co;,rnstiruirea unui sistem de

se bazeze pe o definilie de caz

veghere trebuie

sistelrclor de supraveghere de a complctI, exactfi 9i coerentI, f6cuti public, cunoicutb g include toate evenimentele sau indivizii, ori ml.ar o cfit mai larg in cadrul programului de supraveghere parte reprezentative a lor din popula[ie, acest lucru ade;,:

supra- il:&;:;:,"ffiT g-l_ari. in pofida dorinlci

jJffr::,*,I:?::lri:rll'x,iffi:

cI in acest fel se incurajcaztr ,, Cea mai cotlvingatoare atragere o Eieicite'rEtro-comuraportarca; ultcrior se pune accentul pe specificitate, pe ,r. nicarea informaliei cdtre cei care au oferit-o (,,feedback fi , mtrsuri ce sisternul de supraveghere se consolideazi i informalional") - priri rapoirte, seminarii sau chiai date t neprelucrate pe care narticipanfii urmeaza sE le ; (27).Trcbuicprccizatdclainceputdacisevorrapoftal$ nunrai cazurile confirmate pe baza de definiliei caz a 1' I \l analizeze singuri, demonstrAnd modul utit in care datele r bolii sauserilporleaidgi cazurilesuspectedeboal[carel;; de supraveghere pot scrvi la ameliorarea practicl a trebuie qi ele s[ fie cdt mai bine definite de la inceputul ], serviciilor de stuAtate sau la edificarea politicilor de apliclrii supraveglrcrii, Definilia supravegherii foloscgte .. sAnAtate, Participan;ii pot fi atragi qi prin mijloace mai un set lirrritat de criterii exclusiviste ,,da-nu" care poote directe, cu acfiune mai imediatI, cum ar fi plata per caz ! ti rapid aplicat intr-o diversitate de situalii, pe cdnd raportat. Sisternul este indezirabil ca sistem de rutind, clinicienii adauga la astlcl dc criterii irtlclcgcrca lor fiind scunrp qi cxcluzdnd spiritul dd cooperare voluntar6
spccificitilii, pentru

tuturor celor care frot avea tangenfi cu desCdgurarea sa, |) seori nu este realizabil. Oin.ioiinla de a identifica un inclusiv populaliei generale. Definilia de caz util6 se i'l grup de participanli suficient de interesali, doritori qi cercafisimpld,r.rgordcinleles,fdrtraincludeelemente i.capabili de a participa la acliune, uneli'sisteme je' clinice gi/sau paraclinice gi/sau de laborator greu de fl supraveghere se concentreaztr asupra unor locuri selec_ respectat din cauz.a complcrit[1ii ori prelului de cost sau ,, tate nerandonrizat, adesea cu intenlia de a include un grcu acceptabile dln partea pacientului. Definilia de cazl ;; amestec de participanli care reprezint6 diferite segmente poate varia funclie de informafiile necesare, de metodelef i ale populaliei lint[. in astiel de cazuri, pJpulalia de culegere sau de raportare a datelor, de gradul del' actualmente sub srrpraveghere poate fi grupul de instruire dl pcrsonalului. Pentru bolile cu tatenla lungf \ populalie ce beneficiiza diasistenp sanitar6lin partea sau cu evolulie cronici, dezvoltarea unei definilii de cazJ anumitor unitS[i de profil, persoane locuind in anumite poate fi mai complicatii. Etapa initiali obligatorie este localitdfi sau muncind in anumite fabrici etc. (18). stabilirca de conrun acord a fazei de istorie naturald in care se va monitoi iza boala * asimptomaticI, manifesti Sursele datelor. Succesul sistemelor de supraprecoce, manifestf, tardiv6. deces (18). Definilia de caz veghere depinde de retaliiiEdricolaborareEfei[iva gide f ponte fi rigidtr, cliiar dacd este mai pulin specifici. in utiiitate a informaliilor pe care le produc. Culegerea I cazuri indivirluaic, dcfinilia dc caz trebuie sI fie mai ' I datelor trebuie sd s6 fie sistematictr, sistematictr.' reeulatit. resulatit_ uniformi uniforml si _ .--- '.--' 1''i:-;.r^^x . ".a--; -^--:L:tx ^L:^- dac[ ales ^l^^ sensibil[, chiar aceasta ..^ va c 4in r----- mai ales in bolile traniriiis-i5iii- liniiia giielevinta-tjzl.

fi

dauna

l,l

EPIDEYIOLOGIE GENERALA
bazat pe interesul reciproc pentru sanatatea publica.

89

rnodalitali tegale de convingere.pcnrru lipsa inregistrarii ii rapqrtirii obligatorii a unor boii participarca la supraveghere' Raportarea cluriior oe . i;c;;;."i,"ai ares virare), subraportarsa cazurilor clin boai6 poatc fi obligalie.!.e sellgiu pentru sistemul i ,otiu. a. oroin funclional (motivalie redusi, problenre sanitar (medici, spitate, ldborat<iEE). brt. o varianrd i r;;;;;;r{,'ro insuncie,rj, -ir..li,uain., diagnosti_ care poate crea adversitali intre releaua sanitard gi cei a cutui iotii'infeclioase (mai ales in lipsa datelor de cdror cooperare pe termen lung este nr..rura l"b;;.;t,' variabilitatea eticienlei rapod[rii -- intot1d. exemplu' raportarea infecliilor nosocomiale de crtre deauna mai crescuta- in timpul epidemiilor (cel mai secliile de chirurgie sau ATI)' De asemenca, trebuie ilustrativ exemplu - variola) (17,23). NIe(iculczitatea avut in vedere ca nerespectarea acestui statut de cdtre cu care se face raportarea cazurilor trebuie corelata cu furnizorii de silniltate'- prin ncraportarca cazurilor in.id.rr1.ry1rry;:11:thc;;-i,,-priuinio bo.rilor rare poate duce Ia persistenla transmiteril

de regula existi uri sistcnr eradicare) on.iui J. inregistrare gi raportare a datelor carc are o poate deveni eficient (ce exenrpiu, eradicarea variolcry. iri"f,l""fii"t. pronrprtr 9i sir*pl5. Exist6 9i deza.,.anra.ie: In fine' pot exista

situalii limiti insS (boli rare sau pe cale de

in

co-nlrmlt gi prin laborator,

''
QIS

bolii

(18).

<te .n.i.n1u-riri.irlui;il;;;J;;(:; ,, de raportare a'datelor despre imbolnlviri, au avantajui de a uoti. uoJiRcirile in tendinla evoluliei populalionale a fi oficial cerute 5i a fi. printre. cele mai .ornpl.t. in uorii ,oi-.enecta realitatea evoluliei sale narurale, nu majoritatea lErilor' r\stfel de date pot fi extrase din varialiile sistemului de supraveghere. Aceasra cu conevidenleleserviciilordestarecivi16,demedicindJegala,
mortalitate' care reprezintr cel mai vechi tip
populaliei, alu cirrrii'irelor gi oficiilor deLult, din informalii de la populalie etc.-Moartea reprezintd pentru epidemiolog expresia finala a unei itari de sinatate necorespunztrtoare. ccrtificatul de deces este un document oficial de inlportan!5 extraorilinard. Pic-. cizarea cauzei decesului poate fi influenlat[ de nivclul
de evidenla

sau utile pentru realizarea suplavegherii. Datelc

enunrerd principalele surse d.c--dhte

nccesare

raPortare a tuturor cazurilor. in privinia bolilor comune nu-este esenliali raportarea a lIoo/odin cazurl, deoarece va fi afectata r.*nin.uii, de subraportai.u .J^riio, acestor tipuri de

sau'care-de ieguld' liflesc di.tr-o regrune, se rnlpune o

ailia'sa-nu's'e schimbe

de

i,

',,

ii
I
il

gistrare,raportare)sauinurmasituaiiilorincaredecesul are cauze rnultiple ncierarhizate in ordinea importanlei medicale' Adesea datele de mortalitate sunt sistemetizate 9i publicate cu intarziere (siptimdni, tuni).

pricina carenlelor de diag,osric lcoreciituAine,

med.icale, perceplii, 1llozofii. Deficienlele apar din

cunogtinfe pro{'esionale medicaie,

intereselc

gi/sauanretodologiei -up*i1i.i derirtrri.,rtar.eadatclorrclcritoarela in"io.n1u bolii poate duce la interpreriri eronate'ale tendinle lor evoluliei incidenlei bclii.

foiosite rnlrprorrgtr.rea acelei boli la un rnomenr dat p.ntru ounurit{ perioad6 c1: timp, iar datele culese 9i s6 ilpr.ri*. ," eganiion repreze,tativ al cazurilor apirute. orice schimbare a metodologiei de culegere a datelor

r.toa.tl

de oblinere a darelor

inre-

tlgl:9tl',

nu ;. cu ,ur.o ,u.irrului. co,re4ului eic.). Rirptirtirreai"i..un.r -ll fatalitate ictrzuttr' Un exernplu ilusirativ privind o. i.urrator. Idenlificarea agentului etioiogic al iil t' uiilitaief- datelor de rnortaliiate jn rrprur,igr.,.r.u o"i. ;ri #C"u"al6 infecfioastr prin mcrode diagnoslice <Je tl l! evolufiei populafionalc I unei boti in-feclioase este cel al laboratilr cste - tcorctic * obligatorie, evenrual cu i. mortalitrliiprin pneumonie gigripai; iezonul pree_pide- exbeplia u""to, .rtitali mic 9i epidenric'- cdnd alspunim doar de dateic ac t "1ni.o-.piJ.riJr"ei*'.-ir# ae caiacteristice (rujeolir, voriceid, scarlarirrf, erc.). pe i, mortalitate pentru o anutnitl boali ca unicd surstr ideniifi.ur.o ug.nrltrr ."r.Lr, r"u;;;;;;i;;;,; .de l6nga f date necesare supravegherii, se poate estima morbi' furiiza date,caracteristice nricroorganismului respectiv $ditatea cu aproximalie cunosclind indicele de fatalitate lchimiosensibilitate, caracrerlstici aiiigenice, scroripare, f! al bolii in cauzi (23). Fertilitatea este reflectati..d.e g.notipar.,--f.notipare). Diagnolticul scroiogic poate -_ i, certificatcle dctragtcrl' '{juir leaiiidbieri privind indicii Lr"..--lnairect-dare utilc,e,iru diagnosrrcui e,ract al de graviditate' malformalii, ,bttu]i]11ig perinatali, bolii, $, t dar ui" d"rarontuiul ilurarei impuse tle obrirerea gi l! . neonatald qi infanti16' Datcte de morbirlitite constituie -i- analirzareaa <toue probe-perechi de il seruri rje la bolnav i respo-{sab-ili-tate-a'-pri,cipalr a,rliliEQrifiecrrui 1l pacient L.rori",.l" intervil a. ,i,,n-.toua ,rfirari ;:1 o,.*""r-l 5i ele pot provetti din: raportlrile ofiiiale 4supru rterilo, ;"r ;;tuiorator necesiti personal specirl calificat j ,t. ll de sinitate, conforrn reglerirenl?irTlil, 9i _in' ,igour. in i resurse materiale (tehnicc gi financiare) adecvare,q majoritatea liriloi lunriif date de rruo*roi.i*uri. i ;1;;"."'ll'pro,r.1i. speciiice in Iaboraroare, ap6 der i. incluse in raportarile obligatorii ale bolil&ffiderl.gl;"li-tl|;, corespunzatcr de refrrgerare a proberorg i spitaliceqti (de exemolu, pentru supravegherea ";;., posibilitali de steriliiare specifice. bolaborarea str6ns{ji ^urEf- ii .ontinra dintre infeclii--dobdndite comu,iitar sau a uio, infeclii epiderniolog qi microbiolog estsg nosocomiale' nraiforrrralii, accidente, urgenle produse de esenliala io ,rprur.gli.rea boliior infeclioase, ca gi efectele secundare ale unor medicamenie eic); evioelle l;;;itg..u gi .ontro'trt rocaretoi sau epiderniilor ori iq"i i6: rn'edicale primare; evidcrrl,e specialc gxiiiente (d. utilizarlea vaccinurilor. Diagnosticul de laboralur are o exdmplulleblstrul ..tu .*,irii]-EffiEie-E*cl.9tu i,,rpu.t*1alrimorclialit atir in supravcghcrea;,.c pl*!i,. medicamentoase secuttclare, '-evidenla bolilor- pronaiional,'c6i gi la sc*a ini.rnoli""lia tzcl. ga1.r'arteie fesio^ale etc')' Folosirea.in supraveghere a dairelor,tc ;;;;;;'ir;rtigtrrii unor cazuri indiviauare (anchctc morbiditate are o serie cle avantaje:-datele proviu din .p-i-lrt"irgiceJ se foloses. in c-ui apariliei unei boli sursd aulorizattr (mcdicalS), uneori diagnosticul este semnificativl ca problemi ,lc sanatat]lr[ifi'r",i':i'J
I

Mortalitatea- reflect6 incidenla bolilor car. au fatalitaie rabia $i alte encefaliief SIDA, febra de Lassa,

sunt utile in esfimar.';l frc:cvr:nfei de aparilie a b-glilor .

unele febre hcmoragicc a.a. Datele de inortalitate

textul epidemiilor, cazurilc ,.:;oarc, atipice gi subclinice risca sa ire pieraute pentru statisticr, Existi situatii in *, ..* .oii.irlile recunoscut, tu nir.t' iliili':iJtXril $ raport;re iniernalional de reama consecinleror socio*i economice complexe secunrtare ;;;;t-;;i;;;i,

Raportatca.unor epiticnrii. Cele mai bune rapoliri sqnt cele Jin iibucniri cpiclenrice de grup, cazurile inaiviauatelcapiind adesea raportarii. cf,#'ir l"-."r:

r,.
i,

q1

i,i

$a

:i

,)0

TRATAT DE EprpEMroLoGrE A BqLTLOR TRANSTv{rsrBrLE

toate acestea este necesarI o metodologie unitartr pentru

ne, a bolilor deosebit de periculoase epidemiologic Ai care. impun depistarc rapidl 9i precoce pentru inter_ vcnfie oportunA, precum gi a perioanelor care vin din zone cndemice. Rapoartele asuprs investigafiilor in

bolilor rare, a cazurilor particulare ut" rnor'Uoii.onlu_

loc in care boala nu a existat anterior, in supravegherea

identificarea fiectrrui individ chiar &c6 igi-schimbe numele, pentru abstractizarea gi depozitarea infor_ mafiilor, precum gi o tehnicA de lnregi#are f{rtr gregeli
gi pentru mult timp a informafiitor

aclmulate.

fo.car.

Investigaf

iilc in

tiv[. Echipa.de investigatori trebuie str includtr cct pu{in i'n. :i:iflgrni6t6g ;i un nricrobiolog, dispun6nd de nrijloacele tehnice neccsare recolttrrii qi transportdrii corccte a probelor diagnostice, cooperarea dintie cele dou{ specialitlli fiind sine qua ron pentru un raport corect^ii complet asupra focarului. Studiile speciale ^
care olertr date despre prevalenta unei boli (de exemplu,

izbucnire epidcnrici, coerent corelate cu boala respec-

focare se impun

in

orice

vegherii. Calitatea unui program de supravegiere

Culegerea gi raportarea datelor treces&re supra-

depinde direct d6 ialiiatea dajeicr-culese tn"acest !cop. O cerinftr universat Vdlabiil i asigwrrii_idn_

_ tI 1t1iq fidentialitl{ii datelor cu .c!udc-ti:g_--dp--id-en-titicare

q.ersgna!6-tapoj3te, indiferent cine face raportarCa lor (inediC, asiStijnttr, administrator de spitat etc.;. in acest sens se instituie limitarea accesului la date individuale delicate, inchiderea sigurtr a i'nctrperilor 9i dosarelor in
l

spitale gi foile de observalie clinica"a bolnavilor din spitale, studii serologice, siudii privind profilul st5rii de strnltate al unei colectiviteli etc.).

internf,rile

in

rrtulcazl informafiile

Supraveghcrea rlnor^ iqtlicatori

dgent pologcr sau a unor vectori, importairte in supravegherea zoonozelor active gi pasive, facilitAnd decizia

ai bolii acu;sup; il6-animale surse de

Supra-

care sunt ptrstrate datcle, folosirea sistemelor de lec.uritate- adecvate pentru sistemele computeri'zate. Ex i st6 djferit!_! nuri d._ -lyp.I3ypg!-e1q, -deosib ite duptr olverse cnterit -metoda raportf,rii. {$"lor, critefi i le. dp_. iniliere a raportdrii, secliul poputail.f qy.pffy.iligq1t sccipul activit{ii. Supraveghbr-ea este-foartl -u-gor ae realizat in iazul unor situalii .acute (epidemii active),
folosind aga-numitul6is rcm"attv-

diagnostici, prevenlional6 sau terapeuticI.

vcgherea acestui fel de boli transmisibile impune reali:.area unor echipc cornplcxe (epidemiolog, veterinar, entomolog), La acestea se asociaztr datele demografice

prin ob1i19rya activa ; -in16ffialflr91 (a3?xernpt[-i,ii;, vizitarba- regulittr a subieclitor, ipeiirii telefonice itc.;

d{;ri";;r; ;;;i;il;

;i
d

de absentcism cu referire la sex, vlrsti, profesiune,

i

orn

iIi

u,

stand

ard

nit{irea
.

(18,27). Este un sistem operativ, simplu, acceptabil gi sensibil. Un astfel de sistem poate contribui la imbu-

econom icol_sgcio_-i.ultural

uarc urile in cunoagterea mal Uuna-a U6tii. tnciaenla. cazurilor poate fi exprimat6 doar c6nd-se cunoafti
corect populaiia la Lisc de a face boala (numitorul) dip 9i

gi-alte

carc provin cazurile identificate (numtrrItorul). in folosirea absenteismului ca indicator in supravegherea

unei boli, trebuic {inut s6ama de vdrsta specifiitr la care tpare boala gi de structura acelei populagii pe grupe de

ganselor de a obfine date necesare supravegherii. Supravegherea activ6 poate fi parte componente a sistemului supravegherii de rutini a bolilor infecfioase sau parte a unui sistem de supraveghere instituit in mod special pentru o anumitd boaitr in cursul unei izbucniri epidemice a acesteia. Valoarea predictivI a supravegherii active poate fi slabl din cauza calit6lii diagnosticului stabilit in focar gi a supraraporttuii (17).
Culegerea datelor in ;rracticl este cel mai frecvent

virsttr. Dac[ sistemul . de asigurf,ri de sinltate

este

iunc[ional, datele privind absenteismul pot fi oblinute $i dc aici. Sunt, dc a.semenea necesare datele de mcdiu ;:f care au importanfe, mai ales, ln cazul bolilor a carqr'I aparilie se coreleazi cu varialii calitative gi/sau canti- '

realipresupgne lipsa cQntacJului dire-9!.g.q-sutslde informalii gi

zatl printr-ur(sis16q paii*.de supraveghere, care
se bazeaztr'pe raport[iile de de beiv icii?e sfntrtatd nsupia

.
V

\t

tative ale unor factori de mediu. Aici se includ

standardul sanitar, calitatea apei gi hranei, locuin{a, prezcnta artropodelor vectoare etc. Consumul de produse{ terapeutice sau profilactice (rnedicamente, vaccinuri \ etc.) trebuie cunosclrt, datele respective av6nd semnificalii complexe in ceea ce privegte monitorizarea aparilici bolii: aprecierea gradului de acoperire imunonrofilactictr a populaliei din zon6, crefterea frecvenlei cazurilor care se autotrateaztr la domiciliu inainte de cre$terea morbiditliii raportate de unitalile medicale.

nrtin[ efectuate de refeaua -iniiigistrq! uiroibtili sripu!e-1g'$ mir lui . de-*annniarb, Si .-declarare.'oU tifaio;ie rqpm'Igl{_saii-nu11r-e!ca periodicl. Sistem/i paiiu de- )
culegere a datelor poaiddeveni uneori acliv, la cerered. unor niveluri organizatorice superioare interesate in supraveghere (DSP, ISP, MSF erc.). in unele situalii se preiau date culese de medici desemnali special s{ ia parte la _ studii santineld ini[iate pentru mai buna cunoa$tere a anilinitor probleme de s6n6tate comunitarE. Astfel de studii se fai pe egantioane omogene de populalie, bine precizate gi in zone anume alese. Raportarea prin santinele poalc fi activf, sau pasivf,, cu frecvenp a raportirii bine precizatd de la inceput. Medicii santinele pot fi selecfionali dintre medicii din asisterila

Informafiile furnizate de presil pot fi adesea primele care atrag atenlia asupra unei izbucniri epidemice.
It4ijloacele de inforn:lre populalionali pct juca un rol inrportant in atragerea aten[iei populafiei asupra epidenriei izbucnite, mllrind ganscle raporttrrii unor cazuri care altfel ar r{mdnc ncraportate gi neinregistrate.

Corelarea rlocumentc!or Iegate de via{a unei

Jlersoane Asamblarea diferitelor documente medicale refcritoare la viala unui individ (naqtere, mariaj, divo4, deces) poate duce la realizarea unui tablou complet gi
complex asupra stirii salc de strnltate, a dinamicii ei qi a
-

factorilcr carc au influen{at-o. Rczumatul date lor indivizilor dintr-o populatie este un tabel statistic ce reflectf, aceleagi arpecte la nivel popula{ional. Pentru

primartr sau dintre mcdicii specialigti ccre au iansa majord de a lnt6lni cazurile de boal6 supusd supraveglrerii (17,27). Suut folosite mai ales in studiul unor boli rare asociate unei expuneri specifice care ar putea ' afecta starea de sintrtate a mai multor persoane in timp. Aceste situafii se numegc ct,ctrimente santineld deoarecc ele prevestesc problerne mai ample de s6n6tate public6, care vor impune ulterior investigare gi intervenlie (18). Este cazul santinelelor folosite ln supravegherea gripei in sezon preepidemic, a infecliei cu HIV gi virusul hepatici C, a encefalopatiei bovine spongiforme, a'

infecliei cu E.coli

utilizarea securuiard a unor date cu confinut medical,

157 9.a. (10). Este posibili

EPIDEMIOLOGIE GENERALA
culese iniiial pentru alte scopuri. Este o alternativl de supraveghcre utilizabilI nuruai la nivel populalional, deoarece datele sunt de rcgulf, anonime. t"tetoda poate fi utilA mai ales pentru incerclrile de elaborare a unor pro_ grame dc intcrvenfie pe tennen lung, dar existtr riscul
adun,

91

criterii pentru a determina cind incidenla obser"yata suficicnt de nivelurile acceptabile pentru a i se -,i; acorda o aten[ie aparte, ln anatiza tendinlelor, adesea ]*

diltri

domcnii.

unui continut medical nesemnificativ in Bceste date ic per prinam pentru a obline relalii in alte
Calitatea dqtelor oblinute in supravegherea epidefi Uatta ,9! se poate "Jlura prin
-bornplet,
a

miologici'-ffit;

trebuic hotlr6t dactr cxaminarea lcr se face pe baza datci f' cind eveninrentele au aptrrut ori au fost diagnosticate [" sau pe baza datei cdnd ele au fost raportate. Folosind _1, data raporttuii este mai ugor, dar intervin deficiengelc in qi raportare. Folosirea datei diagnosticului asigurl o nrai ]i exacti mdsurare a monlentului apariliei bolii. Existi 9: ki riscul ca analiza pe baza datei diagnosticului s6 duca ia ,;.1

chestronare corecte, antrenarea anciletatorilor, folosirca

subestimarea incidenlei

in

intervalele de timp

rnai ,;

unor tehnici computeriiate, verificarea meticuloasi

datelor. Cara-cti:rul opofun, reprezentativ,semnificativ (important)

trisltrii{ esehfiali

gi

pentru asigurfirea calitl{ii adecvate a datelor folosite in supraveghe re (27). Studiile epidemiologice pot folosi in supraveghere fie interviuri completate ca formular qi expediate prin po$16, fie

corect.'al -datelor este o

reccntc dacf, existi un rnsre decalaj intre diagnosticarea .iii gi.declararea cazurilor (18, 27). in acest conrext, al ,il, lactorului temporal, trcbuie luitc in considerare cele ii palru tendinle de referinld ce pot Ii int6lnite la oricare i i,, stare de s6natate supusi supravegherii: tendinla (trcnd) '1' seculard_(Noricd). se referf, Ia tcndinla At manifesrCrt;'i;

de personal antrenat. Ambcle sunt alternative tentante, ultimele fiind mult mai scumpe. Persoancle cu .studii sub nivel prin,ar
necesiti atenlie deosebita Ia luarea interviului, nivelul lor de inlelegere a problemelor gi intrebirilor fiind mai sctrzut. De regu16, studiile de acest fel nu primesc
rlspuns tocmai de la plturile cu cele mai mari probleme de slntrtate din populalie (s6raci, needucali, v6rstnici).

interviurile luate direct, foce-to-face,

Cei care rtspund cel mai bine interviurilor

supraveghere depinde

populafionalf, a bolii de-a lungul unei perioade irrde- j(l lungate de timp (decenii, secoie); tendinla dc evuit,1ie".ff ascendentd sau descendentd a unei bbli transmisibile }i poate fi reiu[taiulimunitdlii specifice ginespecifice sial' "i rnodi{lc6rii standardului igicnic al populaliei (de .ij exemplu, difteria, tuberculoza). p,eriodicitatea reflect{ i: varialiile temporale la intervaic 'd" n,oi mulli ani in{ cadrul teridinfei Scculare gi rcflccrtr variaiii ale inrunirdlii;i populalionaie fal6 de agentul eriologic (indifercnt dail'j este vorba delpie imunitatea ci;tigatd natural sau post-'i
vaccinal sau de varialii ahtigenice ale agentului cauzal),li

sunt
de

,,slnitogii ingrijora[i". Succesul unor astfel de studii

supravegheat/cercetat, respectarea confiden[ialitAtii, buna reputaiie a organizaliilor responsabile de efectuarea

de interesul subiectului

'

Varialia anuald

sau'

laritlti-"ale-contactelor persoanelor susceptibilc

sezonalitatea derivl, din parricu-_.

cu':'

studiilor, aprobarea din partea instituliilor oficiale, folosirea unei corespondente prealabile interviului in
cazul interviului direct, contacte repetate (cel mult trei), intervievatori bine antrenali, chestionare intcresante (28).

Adminislrarea rlacrrnentelor

datelor culese astfel incAt acestea sA poat6

cu

izvorul sau rezervorul de agent infeclios sau ale rezis-{ tenfei microorganismului cauzal la factorii de mediu."i Izbucnirile_ epidemice pot fi uneori descoperite prin', analiza datelor de supraveghere a unei Uoti, mai ales l i6nd daztiiile iuni dispersate in populalie sau in regiune i, (17, 18, 27). Detalii sunt prezc,rtate la capitolul despre'l: forrnele de manifestare populalionali ale proceselori*

inregistrarea

fi identi-

ficate, sortate, regS.site gi verifioate oricAnd cu ugurinld. Documentele trebuie s[ fie completate corect, s6 fie

confidenliale (identificare prin nurndr de inregistrare in loc de nume). La fel, prezentorea frnald a dqtelor culese trebuie.si fie de o calitate deosebittr (de exemplu, suma cifrelor din tabele trebuie sl fie aceeagi pe orizontali gi pe vertical{) gi, in final, sit se asigure arhivarea dalelor,
care este necesarl pentru a putea reveni oric6.nd asupra

- tfactlilL4fecliei,-fie in momentul debutului"clinic al . bolii. Mdsurile de control asuprat5dlTi, orientate de :i,, datele privind localizarea sursei sau rezervorului de .',ii agent cauzal, pot e$ua aparent dacd existI surse nrultiple ,.,,,
care nu sunt cunoscute gi/sau neutralizate integral (17).

epi dem iologice. Factoru I pr.r, p un. local izarea li, Ii-o-,glsursei sau localizarea cazuiilor - fie in monrerilul con-'1..

unor date Ceja prehrcr::1c gi prczentate, indiferent

moti!'ul revenirii.

de

iir

ir,

t.

li,

Analizarea datelor culese prin supravegherea unei uoti treuirie oioonita, colelaia gi revazuta peiiodic, cu o 'crimplbxitate mctoa-otogiir coretata t[]tiipitql pro19grari'fifli-trciu praVgh ere, mod u I d e fo toi iie i'Aiii t or, -gi timpul; ieiursele umant gi tehnice dispo.prteum Analiza daGloi de-iu$raveghere este, in general, ..lpl]r.

ugor de folosit locul de debut

supravegheate, ambele alternative pot fi, t'jecare la rAndul sAu, importante). Diferenlierea este inrponanH mai ales findnd seama de traficul internafional actual Ce cdlitori. Acest criteriu este important gi pentru c6 datele de recensdmdnt sunt frecvent folosite la calcularea incidenlei, ele fiind bazate pe locul rezidenlei. Este mai

TrebuiedecisdeIainceputdac6analizasevabazape locul unde au apdrut evcnintcntele sau pe locul unde domicitiazi cazurile (funclie de caracteristicile bolii

:.

:'

domiciliu, pentru cA

in

al bolii dec6t cel

de

ultirna situalie este necesare

{escriptivt 9i dirEcil-, folosind tehalgl epidenrglqgicg tI ilgtlq{ gi tr'ebtrie iiicutrt 1in6nd sEma-d. "uru.tEristicile de fimp, loc ai perioara. Factoru{fiffipre--l
,f
I l

supune analiza tenporald a datelor de supra\,6[h6it gi lmpune com-p'ararea'lor cu pcrioarlc similare din trecut.

Unul dintrdrolirile fundamentale ale supravegherii este

temporale neobignuite

-:-d*.?i:? it *AcCasIi-".T!11i une_i_[o i.

I

in

aparilia

excluderea din calcul a non-rezi<Jen{ilor gi includerea in calcul a evenimentelor apArute la rezidenli pe cdnd se in afara ariei de doniciliu (lg, 27). Facrorul -afl1g referi la analiza in funclie de sex, viirsta, Fetsois-ie { nalionalitate, rasi, nivel al inrunitalii, profesie. ocupalie, stil -de_ _via|tr, comportanient, obiceiuii, siandard socioeconomic gi cultural, anteiedente tiristice etc.

sau ,,a{teptate" s6
anterioare.

ini pu ne ca val ori le ll in i e i de baztr"

fie

De

stabilite pe baza tendinlelor

-:= ludnd cunogtinfi

asemenea, trebuie stabilite anumite

Raportareg_datelor. Oricine din sistenrul sanitar, de existenla unui caz de boali transmisibili sau o suspiciune a unei astfel de imbolniviri,

92

TRATAT DE EPIDEMIOLOGIE A BOLILOR TRANSMISIBILE

este

sau necunoscutl (vezi in continuare)' cazul sau cazurrle o,iirffi6"niorm prevederilor icgale privitoare la alest. aspect'...ScotqJffi-PJ in tunc1ie o. uaiitrt", practicr. i raportrrli,

obligat

gjePgfr:-de urgenll autoritelilor sanitarer

cunossute obligatorie ori nu sau dac6 sunt de etiologie

bolile ctasi lzo;: t,ons,isiuirJsi-p"ot;;'r"11"',1'; obligatoie' Clasa I dli cu raportare individuala

:'ll#f ;:f#Jili:'J#,Hll|ll''dtrX#ffi a-.fn"-".t*lt6{if"tffil

rnhsrrri e{icicrite de cotitrol

-rjirr_zon[-(20).s6tiemrmneirn-r,-a oMS' Aici existl ;J][tit ilf;-sub 'uptu'"gt'ere al "irrrrn.rorlp.r.o. ,Ji.a,-i"diferent .u. Bolile supuse raporrare 1A' cie situalii:. .onaie i"'g.r*.f,'rufour' urir[toarele tipuri edilia a '

inrpus6 a"

de n"iJ*.nurit'" i.nitare Inte'ffi-nale 'eu

ollili-

(1969)' ll,itllile legislative,".i.-irir"r.. Reglementlriloi Sanitare Interna[ionale rc': dc supraveghere trehtric adaptate .intert"tuul'J"- tf:P^flooiaifSAll'actualizatagirepublicatd(Genev4 i"f..ii"*., carantinabile: rinrrrrilor. in cazLrl oarticular ui uolilo, 1992)'carepri*i'"ieexistenlaatrei boli preconizeazl Un topic rnod in ai preT.cntrte Se datcle trebuie "tt'*t' .ilryn f,"f'"i" ii febra galben6' in 2002' care va '-a"'-".iruiitu,r, ,f ,"irrri" raport dc succes va .r;;r;i;;r;educative uiit"-'p.n-tru pubricarea unei versiuni actualizate informalii gtiinlifice

ai

;i;;ii;",
prevenire

prorr,axie

;; *il,"i

g1 -:"..Hlt

liloulo,,ti'i:?ilxiioo,,'.oillun'.u ;nmll, precum *i."i*.",liin1urur.u li *"tir"r."

informafi, n:r:,oanelor responsabile de efectuarea

p'og'#'i"i'Ae gi co'trol al bolii, recunoasterea .""ir*rr.j

u,.u ..,o, poate internalioJa' tu' eoti

tista

F*knt:"',8:,i."1"e#':*#"ltffiiili -in',po"*anre. pentru sr,natea pubricr

" tifosul.

9 ,;il'f#rl i*4ll"l,'ll'*x"* Il"i$;il:'iryqi1iiffi ,1';.rs:iill:; , ilti"; i^ p'r*'r iiilFe l;if \ *E; Am**[,lt;:-;lt*,::Ulf,'-'f;1['ff:: ,;, ';;';I:;:'; ff *fx';"i:i;:;*li,:q::h:??'U'::i";i'T:ii i ' ;;i; ---" ,tirnuriliii',asrii.i'ar1""nol ripuri
rrlsurile
'ana

iili::;u::J':T.i:.:li:T*[;]#JJl '1"'m ::i,[r,i:lyit'ur* i'vestigari *ntu'1ii suisa de xillllli';"'" u"i"rl 'i luarea t* se impune sau de-ursenl"-"1'.r*;;;#;t;;;"'ily'fr*1filttr;,"ii ffi:ft1$:*,hi:::ln:,11"::lil"I.il:i"Jill':: de urgenfi cazului "g"t"'i'i*tios' Rupotta'"a z't' relor cpidemiologi..",lli"l*, ;;;;tti;;iltont'olt ;;i;. ,r"n,lJ,""ii'i. de unde sunt raportate ururru unor'*.il; catre autoi'riaiift iunitutt locale' ;"; investig[i;' 'cshcatr, de prin corcspondenp (ex,rontrr)t al bolii, u uio, metode tu .9utoni,i'iipii"i ttpt*dnal ;;rJ; investigail;';; ie de diflerie ori .supra unor o.* ,"i"r.r.r.i. ttpin -'oti*Ji"* it'pitttt' de'Lxemplu' *"itiit'aii' p"t" posibil in uzual sugestivtr face se crr etioloc'ie -u.oiiru "ir.rr.*' itfia tifJiJa' :iccrt.rtr. Raportarea. telefonic *ut.rutirr. anun* 'u'uiilt se car; 'uu narfi, grafic., Liott'otittl' r.r'clc, p"nt".Ji'iiuiiJtt a cazului la il;i;;;i ,.pr.r."oi {. rrporrtrrilor .r,. ,.,itiir,"ru'n;i. e-mail)' 28' Raportarea oeriodic' dc suscitl, in cadrul pe .p'ii superior' 'a' tiurinul ierarhic :ur" il.. boala in cauze, de intcresul ;i bruceloz. inro*uriirJii;ilt a exernplu' (de teren '"i"tii"'"at'" ,ecesiratea ctise*i,,irii in ,u,uror'lul"r,ir"r'i"rgir"rte * aay,suu ie mai '"a'r de profi,raxic Ei ccntror

i"t;;;;b"i t;#;;;i;'

ae azz-a adundre general. a OMS: tifosul de recf,dere' poliomielita

sub supravegherea oMS a c6ror

pen'lru a impursiona mrsur,e

ta iivet'zoirai, sintczo'na1ion.lL

-ei

locald a raportirii poate ocazron:::,i:;::"i; r" (20). a)'Raponarea a. .aut.-i.i.iri.t'! activitl1i dc ,"pi*.i"a-i*i ca:ttri indit.icrrralc. Bolirc care trebuie

flapa

a dou6

,Jual sunt stabilite prirr

legislaiic

modalitalite ;ic6ile fi,nd precizate,.=[;;;;ii;u1ite,

,p".in"a.#'ii";;;^t' de

iau pentru culegerea de 3A' cazuri raportate esenliale'^ 3A; .piA.riologice esenliale' a"t. irit;"i"gice aui"!Y".1 2A' ^:':::';i" in clasa incadreazf, ,.ria il'io""1;";;;t boala se (de sau 16ri' regiuni a""1

i,'ilili':'l;3i,i'i^ cadrul tuturor cazurilorinregistrate' HT;,',:|ffi "'ff li IT lf :: i,:,1; il|*lxl; unirate. bartoneroza sau *_.p"ilr.-'i"irr;i lyni.;rp".;;, it." rar,. (de exemplu, ,.'",",ifii" boli transmisibile din acea Ju,. i. trebuie s6 asigure * ,r,"i*r*
dual6 a cazuriror

rk

'iiuuri'' exemp-tuJ-uoal1

ptt"ii't

]"'u.s-1']'^u:::'ii[rt"tTr#il1]:il f TLT"I" :;i' ;'* ;**'$ulo ur

n

]i"':':t't

",

runar' i]:i'ffi:*l;i:":;;':;H["Tl''ilxiT:ll'i'"1 ffi::-.,:l'perior srpt'minar' irxTJ:il,ii:llTt;;:1.;,u.'i*,x[?tlti[* schistomiaza posib,a li'r;;;;i;,:l exemplu' Esie ;1:J':n["|i" baz6 are oiog,,oJ.,iii. trimestrial safr uneori anual ide

colectivtr a cazuriror individuale

p.

o.

unui.,i,rlerioaaa

?:.j::,,ff, ?,$*#i:: lFJfffii

ffI':.1::1,'i.[

a"p"

,,]$

lt {

;:{

to" exemnlu' to"1ft."Uff1;ff:tT'itilllf; ffiprffimain.secolul-oiiiv.r.nlip"p;i;Gestirnat[a.n.im|ticat6,modulprobabilde ain ,".Jti'xx,'ou *n' i*visror keratoconjuncttvttc p*n.*iri. pin6 la gr"ualrioiiiot.,"'nt:' toiici dus la conccp,rii. ,;;,;;;e-nli, ""'3il1l"1 - oo" a crror raportare de regurr "" ::l: i,llli,L?,iX,,1l,llL:".Yfffi#r',{"ffi;* *, ; f *U,j#t* ]' il : *]", q -' 1p[* : :': . 1i';'. prin l',[[Tll,l' U* ":111 celor cu o..rliu" i"li'iJ"'u iiJSrf:XTTo'Tiil':l"il; *ar,,'i de control rrrca sunt rr.ri rrc pe lista
1

truii,g**[,1l

n.''r'xr

'""ff;::'"i::ilno:r*;il':lHi:,1r,i#:,'#,y"J; "'r'

:l*Eili filq# '";ou"li'f

:ff;il;'"'"1'*'"

lrn'p"

i#

mf:i

:f.;*iffi

EPIDEMIOLOCIE GENEMLA

93

lnstr;i caractercle lor epiclcrniologice (de excrnplu,

guturaiul).

lvlajoritatea bolilor sunt raportabile, dar informaliile adunate nu sunt valorificate practic gi nu existI

retroinformarea c6tre cei care le-au raportat. Aceasta duce la degradarea funclionali6lii sistimului inclusiv

cum gi criteriile de alctrtuirc a listei zonelor gcograficc ,,infectate" cu aceste boli, iar periodic se publ[a Jitualia mondialtr a_ supravegherii infecliei cu UIV/Stpe (6, I0). Astfel, pe baza Reglementarilor Sanitare Internaiionale,

includerea unci regiuni gcografice pe lista zonelor semnalIrii primului caz de cium6, holeri sau febr[ galbenl care este caz nou autohton (nu esre nici
,,infectale" se face la primirea: declaraliei de existenfA a infecliei, conform Articolului 3 din Reglcrnentiri; importat gi nici transferat); semnalArii infecliei pestoase

pentru bolile
sunt

de inrportan![ epidemiologici

mare.

Raportarea este mai

sau informaliile epidenriologice sunt soticitate pentru scopuri bine precizate (2C). prezentarea datelor din supraveghere poate fi de tip arhival, oferind o inregistrare am6nunlit6 a evenimentelor sanitare, sau poat- fi pregAtiti astfel inc6t si comunice mai rapid un numAr limitat de aspecte cheie. prezentarea tabularI ofer6 o sursl atolcuprinzitoare de date celor care vor sf, le revad[ in am[nun1ime. Dimpotrivd, graficele gi h64ilc pot imediat s{ furnizeze un aspect cheie sub form6

buni la bolile pentru care existi ori in curs de evaluare prograrne eficiente de control

la

rozetoare domestice sdu silbatice; senrnaltrrii activit[tii virusului amaril la vertebrate extraumane,

folosind urmitoarele criterii: fie descoperirea leziunilor sf'ec.ifice febrei galbene in ficatul vertebratelor indigene, fie izolarea virusului cle la orice vertebrat autoiton; demonstrarea prezenfei virusului amaril la tdn[ari.

transmisibile, emergente

sinteticd (18). Globalizarea a dus la accentuarea r6sp6ndirii bolilor

Excluderea unei regiuni de pe lista zonelor ,,infetate" se poate face dac6: despre o regiune inclusi

pe lista zonelor infectate conlbrm Artiiolului

se

gi reemergente. Eforturile internalionale sunt indreptate spre controlul r6sp6ndirii Ior prin supraveghere globaltr, un obiectiv major al c6rui egec poate deriva din insuficienla raportirii epidemiilor de- citre unele 1trri. Actualele ghiduri gi reglementari
referitoare

prime$te o declaralie conformI Articolului 7, certific6nd cA .zona este lipsitA de infeclia respectivtr pentru perioada ceruttr de Articolul 7; despre o rcgiune inclusl

la bolile

beneficiile neinsemnate

nu lin slan.la, in suficientf, mlsurtr, de gi de repercusiunile socioeconomice dispropo4ionate pe care le sufertr tdrile in
reemergents
curs de dezvoltare in urma raportfuii unor epidemii.

transmisibile emeigente

gi

Pentru a facilita par.ticiparea integralI a tlrilor in curs de dezvoltare la supravegherea internafionali a bolilor transmisibilc sunt necesare: posibilitali de diagrostic mai bune gi rlai uqor accesibile gi disponibile, care sI permiti un diagnostic de calitate oportun, rapoilat in mod transparent qi deschis; raportarea epidemiilor cu acuratefe, fAri tendinf6 spre senzalitnal;
aderarea tuturor

primesc declaralii siipt6m6naie negarive cerrificiind cA zona este lipsiti de infeclia respectivi pentru perioada cerutl de Articolul 7. in tipsa unor astiel dc raportiri, zona este exclusl de pe list6 doar dac6 se prirne;te o raportare certificdnd lipsa infecgiei pentru o perioadd spccificatl de Articolul 7 ca fiind necesari de li ultimul caz raportat. Informarea responsabililor de decizii in politica sanitarl in generai yi in sturdtatea publicd in special are un rol educativ decisiv in sesiiarea pro_ blemelor actuale Ei de perspectivi qi in luarea deciziilor impuse de realitarea din populalie (18),

pe lista zonelor infectate - conform motivelor de la punctele b), c) sau d), qi nu de la Articolul 3 _ se

intema{ionale ate OMS Ei la Reglemcntlrile Sanitare Internafionale; sprijinirea financiarl intenraliorrall a fdritor care au de suferit de pe urma respectivelor izbucniri epidemice (19). OMS asigdrd publicarea unor rapoarre periodice asupra supravegherii bolilor transmisibile de importanfI

{irilor la reglementIrile

Evafuarea. programului de supraveghere epidemiologictr se realizeaztr analiz6nd sensibilitatea, cnecifi_ cilatea, valoarea predicrivd pozitivdi- rejit.rrr,,i6iiritate a, op ortuni tci t ea, s i mpl i t,z t e u, Jlex i b i l i (rt e q, a c c e pt abilitatea gi ciXlufprograrhului (chiar dhb6 uneori iniliia
t

cosVeficierip esre mai dificil de iAcut) ( 17, 25).

epidemiologicl dcosebitli gi a unui raport cu caracter general cu acest subiect, difuzate gi accesibile gi pe
intemet, cu website-uri ale c6ror adrese sunt publicate in buletinele s6ptimiinale ale OMS (l,r/ER) (1, 6, I l).

Limittrrile supravegherii dcrivf, din intervcntia unor factori care pot crea greutaii in culjgcrca qi raportarea-datcloi: boal6 insuficient de grav[ pentru a
atrage atiinlia medicilor, neacordarea atengiei cuvenite bolii de citre corpul medical, posibilitali insuficienre de diagnostic de laborator, raportarea deficitarA a cazurilor

,caTactef

Difuzarea informa{iilor incluse in concluziile nnart atiiiupidv6gherii' r" u; f;;; i,)ior-iio, si

"u de-ilrgeiisd catre doi destinatari: suiielEde daie .in gi resp-ot{abilii luarea deciziilorl' functie de'9i in concorialiiX cu infoima[i i le disponibi le. ln plus, datele finale ale supravegherii pot fi transmise oricui este angrcnat in cunoagterea gi ameliorarea

de citre reteaua sanitar6, surse insuficiente

sustinerea gi grientarea adecvatd de supraveghere (17).

pentru

in teren a programului

stlrii de s[nitate public6 a comunit6lii respective. Organizalia Mondiall a Sin6tIfii gi fiecare lar6 au

publicafii medicale oficiale periodice prin intermediul c6rora publicl date referitoare la supravegherea bolilor
I'
I t:
l1

li
ttr

*'
[''

tt

;rt

transmisibile gi netransnrisibile (ll/.II.O, tVeekly Epidemiological Record sau W.H.O. Technical Series, la OMS, Morbidity and Mortality ltteekly Report, in SUA etc.) (18, 23). ln lYeekly Epidemiological Record se public6 s[ptf,minal lista zonelor geografice in care s-au declarat cazuri din cele trei boli (holera, ciuma, febra galbenl) cu regim de supraveghere internationalI, pre-

Fundamentarea programelttr d9 sdndrote puhlicd pentru contolul bolilor infecfioase. Urm6rirea per_ manent6 a tendinlelor incidenlei bolilor infeclioase acute 9i a principalelor boli cronice, maligne yi ocupa, lionale oferl baza de ctate necesarl aic[tuirii pio_ gramelor de prevenire gi control al acestor irnbolniviri, inclusiv pentru identificarea afecliunilor cu risc nraxim. Urm6rirea gi studierea unor factori ca v6rsta, grupa de populatie, caracteristicile conlportamentale qi cuhurale, nivelul socioeconomic, ocupclia, localizarea geograficA, sezonalitatea gi alte caracteristici ale bolii sunt importante pentru identificarea grupului rintil (cu risc

Aplicafii ale supravegherii bolilor transmisibile:

94

TRATAT DE EPIDEMIOLOGIE A BOLILOR TRANSMISIBILE

maxinl) pe de o pade gi resursele sanitare, eficienla economicd, voinla politic6 pi logistica desfiguririi progr:rnruhii pe de alttr partc. llyalu.area progranrelor cle control. Un program de supraveghere ar trehui str re{'lecte eficienli globaln a programelor de profilaxie gi control, dar unedri se cer trol sau pentru a se concentra asupra unei anumite pro_ bleme de slntrtate publicl. pentru controlul multor boli

inaltd) $i analiza datelor care trebuie str recurgtr la metode c6t mai simple gi realizabile (de exemplu,
calculator de m&ri, graficc simple), dar care pot varia de la o prtr la alta. In astfel de zone geografice pot aplrea probleme c.aracterizate drept urgenle epidemiologice complexe din punctul de vedere al sentrElii publice (5). Situaliile de urgenltr complexe sunt situaliile de rfzboi sau con_ flict civil care afecteazt populafii civile mari, a ctrror deplasare duce la cre$terea semnificativtr a morbiditllii

de supraveghere special concepute pentru . monitoriiarea unei boii noi, a unui nou program de contchnici
infeclioase s-a sugerat supravegherea apariliei bolii

a apariliei micro<lrganisnrului
dc

clinic manifeste, a infecliei cu sau f6r[ boaii, precum

gi mortalit6[ii. Astfel de populalii sunt

gi

inconjuritor. Din 1997, OMS a recomandat instituirea

cauzal

in

vulnerabile la boli transmisibile, mortalitatea generalA

putand cregte pdntr la 60% t'a16 de nivelul de baztr, din carc 75%o sunt decese prin boli infeclioase. Bolile cu impact major in faza inilialI a unei situalii de urgenfI

extrem

de

mediul

programe nalion;llc dc supraveghere a utilizirii substanfelor antiinfec{ioase in sectorul uman gi animal (13). Ca urmare, in uncle ldri s-a instituit un program deosebit de intransigcnt de supraveghere a rislului de

aparilie 9i rtupdndirc a rezistentei microbiene ta anti_ biotice. Astfel este modelul DANMAP - programul danez de supravcghere gi cercetare in materie de rezistenlf, antimicrobiani, care culege date referitoare Ia

complexe sunt rujeola, bolile diareice, infec{iile acute respiratorii gi - in zonele endemice malaria TBC 9i SIDA pot deveni gi ele probleme grave in astfel de con-

dilii.

Peste 65% dintre izbucnirile epidemice de importanfl intemalionali se produc in zone afectate de astfel de situalii (Febra hemoragicI de Crimeea plexe de lungi duratd
Somalia

corrsumul de antibiotice umane gi animale gi la rez-istenla la antibiotice a bacteriilor de origine uman6, 'in aninrali gi din alimerite. afar[ de patogenii umani gi
animali, se colecteazi bacterii prezente in mod natural (baclcrii indicatoarc) in cele trei tipuri de gazde sau

Kosovo, 2001). Termenul de ,,situatii cronice de urgenftr complexe" se folosegte pentru situalii de urgenfl com-

nredii, bacterii ce permit compararea directi a nivclurilor dc rczistcnli ( l5). in Danemarca, antibioticele se pot cunrpdra numai cu re{etd gi sunt
Jistribuitc doar prin farmacii. Consumul uman de antiinleclioase a fost recenzat incepdnd din 1996 pe baza prescripliilor onorate de farmacii. Din p6cate, nu func(ioneaz6 un sistem similar de supraveghere in doineniul veterinar. VETSTA'I este acronimul pentru
Vcterinary Medicine Statistics, un program danez conceput pentru conlrohrl folosirii tuturor medicamentelor prescrise in medicina veterinar6 in Danemarca. Aproape

peste un deceniu. Ca urmare a unei situalii de urgenli epidemiologictr, populalia afectatd este adesea deplasattr gi reinstalat[ temporar in tabere, ceea ce poate duce la nrari concentrlri dc populalie cu deficienfe in asigurarea de adtrposturi gi ap[ 9i canalizare. Riscul crescut de boli transmisibile gi de epidemii in astfel de populalii rezult6.

- ca acelea din Angola sau - cile sunt in stare de conflict neincetat de

din: servicii sanitare insuficiente; guvem instabil sau inexistent; conflicte conlinue care limiteaztr accesul

echipelor medicale la populaliile afectate; lipsa. de materiale sanitare gi medicamente secundarl dificultllilor logistice; acordarea asistenfei sanitiue'de c6tre
multiple agenlii,

f[r[

o coordonare unitartr qi adecvati.

se

toate medicamentele veterinare sunt distribuite de farmacii gi numai pe baztr de prescripfie. VETSTAT lblosegte o mare parte din aceeaSi infrastructuri creati in domeniul medicinei umane pentru inregistrarea consurriului de medicamente. Responsabilitatea apliclrii VE'ISTAT apa4ine Centrului Danez pentru Zoonoze. Existtr doutr obiective majore: crearea unei baze de ccrcetare privind relalia dintre consumul gi rezistenla la antiinfeclioase, apoi stabilirea necesitilii de a elimina consumul inutil $i incorect de antiinfeclioase in alirnenta{ia animalclor, sprijinirea mtrsurilor dc prevenirc 5i a strategiilor de inrervenlie (13). Supraveglrcrea in ldrile in curs de dezvoltare. in alest: ttrri, cu resur:;e medicale gi economice limitate,

Soluliile care se pot adopta in astfel de situalii

crienteaztr dupd recomand6rile OMS. Exist6 un grup de

lucru al OMS care reune$te expe4i ln divcrse boli gi coordoneazi oferta de asisten|I sanitarl ctrtre cele 9

[intl din lume: Afganistan, Angola, Kosovo, Liberia, Republica Democrat[ Congo, Sierra Leone,
zone

Somalia, Sudanul Meridional, Timorul Oriental. Domeniile de interes major alc acestui grup de lucru sunt: punerea la punct a unei serii de nongative gi norme de

controlul bolilor infeclioase rnajore constituie pcrmancnt o prioritate nraiori dc siinltate publicl na{ional6. Aceasta se poate realiza doar cu ajutorul unui program dc supravcghcrc simplu, sigur (de incredere) qi ieftin, care si permitl precizarca incidcntei gi prevalenlei bolii.
LIn astfel de prograrn trebuie

luptd impotriva bolilor transmisibile in situalii de urgenp pentru agentiile partenere, incluz6nd: strategia dc luptd impotriva bolilor transmisibile specific6 particularit6tilor nalionalc, adaptdnd intervengiiie iecesit6tilor reale; profilul nalional al patologiei infeclioase; material de instruire privind lupta irnpotriva bolilor transmisibile ln situalii de urgenltr; kit de supraveghere
cu soflware. La acestea se asociaztr asigurarea de ajutor

si cuprindf,: instrumentul

de mdsurd, care str permitl sesizarea caractcristicilor

dcmografice ale populaliei, rno(alitatea li morbiditatea; e;onlionarea carc trebuie sI recurgl la metoda cea mai :,.!ccvaltr unci anuntitc situafii pentru a asigura ob{inerca

birourilor OMS de teren, ONG gi altor parteneri cu: aplicarea sistemelor de supraveghere; depistarea focarelor gi intervenfie in focare; activitSli din programul de control asupra malariei; activitAti de lupttr impotriva bolilor tranffiisibile specifice; existenta unei baze de

date

expe(ilor

in boli

infecfioase, utilizabilI de

partenerii din teren.

unor date reprezentative; sunt preferate

standardiz-ate

ntetodele
o

suti" prin care sunt luali in supraveghere o sutd de subiecli din clasele socioeconomice de jos, medie gi

de lucru (de exemplu, ,,metoda celor

OMS 9i partenerii ?n lupta impotriva bolilor transmisibile in situalii de urgenfl complexe pot fi confrunta{i cu diverse problenre: aplicarea sistemelor de
supraveghere a bolilor transmisibile incluzdnd un sistem

de alarmare precoce; stabilirea unui potenlial

de

EPIDEMIOLOGIE GENERALA

95

boli transmisibile pentru coordonarea activitililor de teren; garantarea accesului populaliei la serviciile sanitare; men{inerea activitAlilo; de control asupra
imbunht6lirea coordon6rii intre autoritalile sanitare Iocale qi nalionale, organisnrclc qi organizaliile non_
guvernamentale (5).

in caz de epidernie de la debutul unei situalii de.urgenf[ complex6; asigurarea existenlei expe4ilor in

intervenfie

mctodci gi a infiinpt inilial trei Binci Ce Seruri

ca atare

Rcferinltr, dintre care actualni,;:rtc mai sunt rccunoscute

de

doui (Yale gi praga).

bolilor transmisitliie prirr inrplicarca persorralu Iui san itar local in dezvoltarea gi aplicarea acestor activit6fi;

tioanele de seruri se pot obgin.: din diverse ruisc: studii de sero-supravegherc a anunriror boli in populalii linta; examenul la angajare sau periodic in armat{, industrie,

Illetodologia de lucru. Oblinerea serurilor. Eqtn1ll

scctor sanitar: donatori

serodiagnostic (premarital pentru sifilis, altete); bolnavi

dc

sAnge; laboratoare

de

Supravegherea epirlerniologictr in cercetarca gtiinfifictr. in scop de cercetare, sJpot aplica sisteme de supraveghere specializate pentru diferite boli transDe exemplu, supravegnerea unor virozeiespiratorii sau a unor enteroviroze include eSantionarea sistematicd a

in ambulator sau inlernali in spitrle. Cea mai importanti gi mai adecvattr n:ctod{ este cea de oblinere a serurilor gi datelor privind starea de sanatate a
asistali

misibile sau pentru anunrili agenli etiologici microbieni.

provenind

subieclilor dintr-un cgantion corect selcctat de srrbiccli

populaliei sau familiilor, testarea anticorpilor specifici gi analiza a-spectelor clirrice irrregistr.ate concomitent. Sc pot folosi in acelagi scop gi populaliile inctuse in studiul unor boli netransmisibile, mai ales in cazul infecliilor
respiratorii.

supraveghere care viz.eaz:l urntir.irca tuturor Lolilor infeclioase prevalente au elicienfa maxinrii. rllagerea metodelor de laborator se face fin0nd seama de crrtcriile gurerale cerute unui test de lrborator: simplu, scnsibil, specific, de incredere, capahil si depisteze'anricorpi

din populalia la risc. Studiile de

sero_

t\

Aplicafii particulare alc supravegherii

S.eroepidcmiolugia. Dcfinilie: Seroepidentiologia implic6 o -colectare _sistematicd a ufii pio6a ae seiri .
-u-ry -po lilarii g,Ipqlellg'infectioasgirJJri" qi preiente

persistenli in timp, intcrlcrltitr minimtr cu inhibitori nespecifici, disponibilitated unor reactivi satislhciltori, lipsa de pericol a testului pentru personalul executant. Cele mai recomandate sui)t lnetoda rnicrotitrllrii,

metodele

imunoenzimatice

monoclonali g.a.

metodele

cu

anticorpi

9l

ltl:

utl

!g

pg

populallt cu ajutorul tcstlrii de antigeni,'anti-cspi

1991a19{o_1 i1_,vederea prea asele i sau

.ptiL .nt4l-qig-."--Ulgf indicatori ai imunitatii' mediare !glu.lqi. Egantioanelc dc ser recoltaG pot servi. gi la testarea unor nrarkeri hiochirnici ai undr boli netransmisibilc;-la -rn-6siliared unor conifoiieiite nutritive,
pniiu-caracterizarea' geirericd a h6matiiior,

Avontajele Si dezavanlujele seroepklentiologiei. Sero-supravegherea este una dintre me6dele de baz6 pentru completarea inforrnaliilor privind morbiditatea.
Avantajele of'erite de srudiiie seroepidemiologice
cohorttr sunt multiple: idenriilctr persoanelor recJptive qi imune la inceputul studiului qi permit calcularea raportului dintre infecliile inaparente qi aparente, acluc o
de

sau proteinelor sericc. Astfbl de studii se executi in populafii comunitare, rareori ,,la patul bolnavului", gi se

mr".ii.r",

studii serologice folositi

specializate. Denumirea de in seroepidemiologie este echivalenttr celei de srudii inrunolo[ice (23). in bolile transrnisibile, seroepiderniologia se apiictr in doutr domenii largi gi cu interferenle: oblinerea unor date suplirnentare pcnlru -fitndamentareq planurilor cle
sdndtale publicd privind bolilc transmiiibile 9i a pro_ gramelor na{ionale de imuniziri gi investigarea riscului qi aparigiei unor boli transmisibile, a comfortamentului lJr^or

finalizeazl

in laboratoare

i i

t I t
t

I I I

I
lr
fr

t
fl
t

aCe]tti infecliogi vechi sau/;i noi in populalii diferite. De obicei se studiazi mai multe *i.roorgu_ nisme concomitent, rareori unul singur. Forosirea acestei melodologii pentru studiul ekp;lor premergitoare apariIiei manifestArilor clinice caracteiistice ale imbolnlvirilor se numeite epidemiologie subclinicd.

contagiozitatii (ratei de arac) inf'ecliei gi Uotii intcclioase la contaclii cazurilor clinicc incluse in cohorta iniliali. Testarea anticorpilor tip IllM permite itlentificarea infecliilor sau imboln[virilor acute recente. .l-estarea Ior in seruri perechi recoltate la anumite intcrvale in tinrp (l-3 slptlmdni de la prima recoltare efcctuatA la debutul

informare exactl privind incidenp inficlici qi a bolii, permit estimarea indicilor dc reinfeclie prin raportarea la nivelul preexistent al anticorpilor, aiigura lrlentificarea spectrului rIspunsului gazdei la infccgie, conduc [a evaluarea separati a riscrrhri absolut al co-factorilor legali de infeclie gi respectiv de boali, pernrit ntisurarea

bolii) pe rmite mdsurarea incidenlei infccgiei intr-un anumit interval. Dezavantajul major al sero_
supravegherii este cel al cc,stului (timp 9i resurse) gi al cfortului impus (recoltarea scrurilor, traniport etc.).
U ti liza r eo
s

tudii

Io

ser

rl
t{
t)
!.,

Isloric. Aplicarea de rutinA a testului Wassernrann

ii

toate cazurile consrrltat,: prcnatal, in 1916, la Johns Hopkins Hospital, pcntru clepistarea cazurilor de Iues, a fost primul pas prcrrrerg6tor studiilor ulterioare de
supraveghere serologici, chiar dac6 nu a fost cu adevdrat o investiga[ie scroepiclemiologicd. in I930, s_a aplicat prima datd (Aycock gi Kramei) testul de sero-

Ia

populalie. Prezenla in ser la nrornentul recoltirii a unuia

Studitrl prevalcnyei Lolilor tian.yntisibile

oep itle

nio log icc.

in

sau mai multor antir:orpi specifici

diti:ritor microorganisme constituic prevalinla unrrcorpilor. lndicele prevalenlei onticotpilor reprezinti irurndrul
persoanelor care au un anunrit tip de anticorpi prezenli la cea. mai joas6 dilulie, r,,lrortui la totalul perroanelor investigate. Ea depincle de prevalenla infecliilor . anterioare gi existente, ca ;i de durata prezeniei anti_

lI
ilt r!

iI
llI
.{}
,L

neutralizare in studiul imunititii antipoliomielitice a unei populatii. Ulterior, numtrrul exemplelor cre;te in

propo(ie geometrici: sero-supravegherea gripei (tlin

1930-1932), a febrei galbene (1932), a poliomielitei (1935) cdnd s-a fclorit prima dat6 eomputirul in asrfel de scopuri g.a. Din 1960, OMS a decis adoptarea

corpilor. Spre deosebire de prevalen[a bolilor rrans_ mis.ibile, indicelc prevaisnfei arrticorpilor reflecti
indicele prevalenlci totale (infec{ii subclinice qi infeclii manifeste) a unei anumitc inlectii. Distribulia pe grupuri

t*

de vdrstil a anticorpilor fag de diferite viruiuri aduce

ri

96

TRATAT DE EPIDEMIOLOGIE A BOLILOR TRANSMISIBILE

perfectarea unui test scrologic pentru triaj de masA; se

inlbrrnalii extrem de importante privind dinamica acelor

sugereazd astfel necesit6lile caracteristice de imunoprofi laxie. Studiul incidenlei une i boli transmisibile in

i::fcc',ii

in

populalie

gi

populolie. Studiile clinico-serologice prospective,

de

cohorta, pernrit iclcntificarca subieclilor

testeazl apoi grupuri reprezentative de subiecfi, pe seruri perechi dacl se suspecteazl o boal6 infecfioasi, iar dupl stabilirea asocierii cauzale se verificd frecvenla asocierii, se exclud alte etiologii 9i se determini
frecvenla la contac[ii apropria{i. Asupra persoanelor cu risc crescut de contractare a infecliei se fac studii prospective de sero-supravegherc pentru a preciza incidenla infecfiei, receptivitatea specifi cI exprimatd prin raportul infeclie/boali, spectrul clinico-etiologic gi relalia dintre

dintr-o populalie de persoane receptive la infec{ia cu un anumit microorganisrn. In acest fel, populalia se poate impi(i in doul grupuri: receplivi (nu au anticorpi) qi rezistenSi 1au anticorpi). Reccptivii pot fi sau nu expugi riscului contact[rii agentului patogen; nu pot fi interpretate uazurile de boli caracterizate prin posibilitatea

reinfectirii sau reactivirii infec[iei. Determinirile in

randul receptivilor perrnit stabilirea incidenlei infecliei (exprimatl prin indicele de seroconversie), indicele de rnortalitate sau de invaliditatc specifice prin acea boali !a bolnavi. Pf,strarea serurilor pemrite efectuarea tuturor dctermindrilor la sfirsitul studiului dacl toatd cohorta trebuie urmdritii. Existf, diverse metode de urmirire, testare gi analizii, folosite in funcfie de modul in care s-a conceput studiul qi de posibilitatea testlrii intregii cohorte la inceputul perioadei de urmirire. Astfel este ntetodo cohorlei tot(11e, cand se testeazl intreaga cohortl la inceperca gi la terminarea studiului Ei cu ocazia imbolnlvirii dac[ aceasta apare intre timp, stabilind in linal incidenla inl'eclici gi/sau bolii dupl cum in prinra probi cxistd sau nu anticorpi specifici, O alttr metodi esle nteloda cohortei receplive, c6nd sunt testali toli subieclii la inceputul studiului, apoi se urmf,resc numai rcceptivii. l4etoda ca!'morlor (rrtil6 in studierea unor boli rare) presupune pistrarea serurilor inilialc ai finale pAni la identificarea tuturor cazurilor, alegerea mariorilor pereche dintre cei care au rlmas s6n[toqi in cohort6,

incidenfl qi nivelul anticorpilor. Evaluarea funcliei imune la popula1ia sdndloasd prin dozarea imuno-globulinelor, testarea anticorpilor circulanli (lgM, IgC) 9i a iruunitilii mediate celular,

depistarea complexelor imune circulante in diverse'boli. Inlerrelalii cu diverse discipline. Tehnicile seroirnbog6{i cunogtintele despre epidemiologice

pot

legdturi cauzale posibile dintre bolile transmisibile

cele netransmisibile.

gi

Cartografi erea $i supravegherea epidemiologici prin sisteme dc informare geografictr (SIG)

Cartografia gi analiza spaliale geograficd s-au

folosit

de nrult

ori

testarea serurilor caz sau martor

firi

desenate manual, fii au fost creatE*'iTI-tttstitute cializate grafie unor programe costisitoare de calculator. Progresele tehnice recente fac posibill cartografia Ei in ' conclilii de dotare tehnici mai pufin sofisticatl (2, 3, 9). Un SIG este descris cel mai adesea ca un sistem format dintr-un ansantblu de ntatcrial informatic (calculatoare, servere), progranle, date geografice 9i persoane care culeg, stocheazf,, mdnuiesc, analizeaz6 9i afigeaztr, in

timp in

epidemiologie.

H6(ile au fost 1i.

' \,( \l spe- i

I

cunoaqte aparlcncnla lor [a unul dintre grupuri.

Serologia diagno'sticd' Serurile recoltate steril qi in cantitate suficientl pot servi unor scopuri numeroase: prccii:area diagnosticului etiologic al unei imbolnIviri,

mod eficient, toate formele de informalii raportate geografic. Cu alte cuvinte, SIG este un sistem de
infoimare bazat pe variabile geografice 9i care permite utilizatorului s6 studieze, s[ vizualizeze 9i sE analizeze

stahilirea spectrului clinic al unui agent infeclios, stabilirea tendinlelor dc c"'olulie populalionaltr a unei boli in decursul anilor, identi$icarea cronologicd a
epidernice provocate de un microorganism 9.a'

cu ugurin[6 datele sau informaliile la nivel

spalial

nroclificlrilor antigenice ale unui microorganism, st.rbilirea retrospcctivl a debutului unor manifesttrri
Et'qlrrorea pro{runrclor de imunizare in populalie' Sero-supravegherea poate corecta interpretirile eronate ale claiicei metode de evaluare a eficienlei unui pro-

(geografic). Fiecare informalie din sistem este legata-de \i un anumit context geografic prin coordonate geografice { exacte (latitudine, longitudine, altitudine etc.), caracte- I rizdnd o unitate meclicall. un laborator, o localitate, o regiune, o tarA sau un grup de lEri' Informalia poate h prezentati in grafice, diagrame, h[(i; majoritatea SIG

grani de inrunt,lrrevettiie prin prisma mcrbiditltii iecundare aplichrii lui. in practicd, se pot folosi studii
transversale

-eEsutorG6
eFideini
o'l

prezintd datele sub forma h64ilor.SlG qihtrfllg-produsgde ele sunt deosebit de utile pentru conso!i4319g1ro;oEica. Tl-sr
atei
e

G-TE-co

mp ara

re

geo grali

:e+
c

sero-supravegltere pentru a nccesitilile de imunoprevenlie la diferite categorii de virstf, sau in cliverse zone geografice sau straturi socic,econonticc. Urtnllrirea prospectivi a vaccinalilor

de

stabili

iunea lor ri guroasfi ' / sianilaTdiZail-a,d (de exemplu, date[ multisectoriale datelor convergenla de supraveghcre, date demografice, date asupra mediului gi asupra sisternrtlLri sanitar), vizualizarea 9i

or

perm

it

gcst

pcrn'titc: cunoa5tclea persoanelor care dez-voltd rlspuns

i,run

amploarca r[spunsului imun postvaccinal] nivclul inrirnit[1ri confcrit de inrbolnivire sau de rcinleclia asintptomatrcd; gradul diluztrrii tulpinilor vaccinale din
vaccinurile vii ltenrrate la contaclii expuEi Ei la contaclii receptivi ai vaccinalilor. De asenlellua' scro-supra,'egl,erca periodici a popula{iei vaccirlabile/vaccinrte peimite identificarea celor care nu au fost vaccinati sau a celor care llu att rilsputrs adccvat vaccintrrii' Depislarea ogenlilui etiologic al unui.trtstt ttttligen .rr,, aitico, p inainte dc cunoa$terea propriu'zisA a une i boli noi (cazul SIDA). in acest scop se pleac6 de la

speci{rc postvaccinal; calitatea, durata

9i

analiza datelor e pidemiologice relevante pentru tendinfe, corclalii 9i interrelalii - altfel dificil de
evidenliat,

Utilitatea SIG. Un SIG poate rtrspunde la cinci intrebiri fundamentale: defintrea stdrii de sdndtote supravegheatc'. cc este?; localizarea: unde este?;
lendinle: ce s-a schimbat dupl'.'?; repartizare" care este tipul de repartizare spaliale?; modelare'. ce se intdmpli dac6...?

Func{iile SIG pot fi: generarea de hfr4i ',tematice"; suprapunerea unor tipuri diferite de inlbrmalii; trasarea

EPIDE}VIIOLOGIE GENERALA

97

unor zone tampon in jurul anumitor parametri selectali; efectuarea unor calcule specifice; calcularea distanlelor; stabilirea unei legdturi dinamice intre bazele de date gi h64i, cu actualizarea automat6 a hd4ilor; solicitarea

Prognoza in epidemiologia bolilor transmisibile ca rezultat al supravegherii

Este o metodA de estimare a ceea ce se va intdmpla

interactivi de infr.rrnialii conlinute

grafic; prelucrarea imaginilor (de exemplu, aeriene sau din satelit) pentru integrarea cu ugurinp a altor date (de exemplu, temperatura, precipitaliile, tipurile de sol, modalit6li de folosire a terenului etc.), cu stabilirea unor corelalii spatiale intre potenfiali factori de risc Ai aparilia bolilor; oferta de tehnici variate de extrapolare (de exemplu, extrapolarea datelor dintr-o unitate santineltr la restul teritoriului in care se afl6 santinela).

in hart{, tabel sau

in viitor, bazdndu-ne pe extrapi.,larea actualcior tclrdinle. In epidemiologie se mai nume$te ,,crearea de scenarii,', in care se pleac6 de la o serie de ipoteze asupra unor
posihilitefi alternative (7, 8). In prognozd se folosesc diferite modele matematice. Esenlial este faptul cd riscui de a contracta o boal6 transmisibil6 este strans legar de riscul populalional general, pe care il creeaz6 ;i il m6regte, ceea ce este specific acestor boli, Rezult6 ci protejarea unui irrilivid fa16 de riscul de infeclie reduce riscul populalional, iar intervenlia urmlrind protejarea unei anumrre proporlii din popula{ie aduce beneficii imediate altor indivizi care nu au beneficiat de acea proteclie sau care nu au fost vizali a fi anunre proteja{i. Aceasta insearnni ctr bolile transmisibile necesiti instrunrente matematice nel ineare,
deoarece populaliile (mullirniie) biologice sunt corltrolate de procese nelineare, iar aceste instrumente trebuie s6 fie modificate in concordanp cu situalia prevalenE din comunit5li sau populafli.

i'

Aplicafiile SIG rn slntrtatea public{ sunt: spaliale

deter-1,.

minarea repartitiei geografice gi a varialiilor prevalenlei \l gi incidenlei unor stAri de s6n{tate; analiza tendinlelor \

qi

longitudinale

ale st[rilor de
resurselor

senarate;.i,
)

cartografierea populaliilor cu risc; stratificarea

de risc; evaluarea alocdrii a apei etc,); planificarea gi

factorilor in teren (de i''

exemplu, servicii de sAnatate, gcoli, puncte de distribuire

focalizarea intervenliilor;

prevederea epidemiilor; monitorizarea ti a interventiilor.

in timp a bolilor

Etapele func{ional-operalionale nle unui SIGr a) determinarea obiectiyelor SIG: motivalia folosirii
SIC, problema de rezoll'at cu ajutorul SIG, tipurile
de

Prognoza pentru bolile transmisibile necesrla a se rezolva c6teva cerinle preliminare de bazA: cunoc!ltcrea

analizd care urmeazi a fi efectuate, produsele finale ale SIG, cine are acces la SIG; b) accesul la hdrli de baze numerice (de exemplu, hA4i indicdnd limite administrative, cursuri dc api, c6i de comunicalie etc.) con1in6nd coordonate de tip cartezian ry disponibile sub forma de figiere computerizate; c) georeferinla (georaportarea) seriilor de date de supraveghere epidemio-

unor dale islorice asupra existenlei Si mani/bstdrii populalionale a bolilor transnisibile in carrzil gi asigurarea acuratelei acestor date (de exemplu,
sezonalitatea g.a.) care se oblin in mod clasic prin supra-

\
\

vegherea bolilor asigurarea unor

in

date istorlce de calitate pot fi

cauzil; obstacolele posibile in

reprezentate de lipsa unor instrucfiuni precise pentru supraveghere, stipul6nd clar trrate etapele procesrrlui de

logictr; regiunii geografice pc care se lucreazf, i se atribuie un cod sau o denumire unictr standardizattr:

refcrinlcle spaliale alc unui teritoriu trebuie str corespundf, celor ale hit4ii de baz6 digitale, orice georaportare a unui obiectiv se face indicind precis
coordonatele sale geografice, folosind fie datele de nivel nalional, fie cele globale (,,global positioning system" CPS); SIG sunt folosite pentru a obline coordonatele geografice aL: rrnrri prrnr:t de pe o hart6; un SIG poate deveni un aparat portabil de pozilionare prin satelit care

supraveghere; lipsa focalizirrii supraveghcrii asupra bolilor prioritare; deficienie in supraveghcrca cu laboratorul gi in supravegherea factorilor cle mediu; incapacitatea de a institui un sistern de suprarighcre ,,simplu" (eficient) 9i ,,util" (suficient) in acelaqi timp;

lipsa , participdrii sectorulLri privat. a ONG pi a instituliilor sanitare independente de Ministcrul S6nittr[ii; penuria de personal sanltar calificat; centralizarea puternicf, gi rolul slab al serviciilor sanitare periferice;

lipsa

mecanismelor

de

leedback infcrrnutional;

determinl pozilia exactf, a utilizatorului prin

trans-

misiune radio via satelitt d/ alegerea unui progrant SIG adecvut'. depinde de necesitirlile specifice ale utiliza-

torului; e) procurarea moterialului in/ornratic neceser

(microprocesor de mininrum 32 MB de RAM, 30 MB

rapoflarea datelor; cunoetteraa udecvald u c.rtuzclor schimbdrilor petrecule in trecu!, ceea cc presupunc

integritatea gi precizia datelor necesare pentru prognozA presupun ca datele si fie ,,sdn6toase", ceea ce implica transparenla, omogenitate qi caracter complet in

de RAM disponibili pe hard disc, in Windows 95NT

sau 98).

identificarea factorilor de rncdiu, de gazdA (umani) gi ai agentului patogen cauzal care ar fi putut influenta corn-

qi

gestiune a b:rzclcr dc datc in s6n6tate public[ (,,HealthMap") a dezvoltat sistemul,,HealthMapper,, de gestiune a bazelor de date gi cartografie adaptat la diverse aplicalii de slnltate publici la nivel nalional, regional sau mondial. Sistemul conline o baza de date georaportate standardizatc indicind - la nivel de prtr, regiune, district sau subdistrict - linritele adrninistrative, cursurile de apd, drumurile, localitalile 9i inlrastructura sanitari gi social6. Sistenrul cuprindc gi o intcrlali prietenoasi de cartografie gi o interfalA de gcstiune de
baz.tr de datc.

Programul comun al ONU/UNICEF de cartografiere

portanrentul nranifcsiSr'ii cl.,idemiologice a bulii in trecut; to{i factorii extrinseci ltehnici, in esen!i), cum ar

fi

reclasificarea, introduce

rca

une

i noi r.lie tc,dc de

diagnostic, aplicarea unei anurnite tehnici de intervenlie la un moment dat, ar trebui, de asentenea, iiientilir-a1i gi

lua{i in considerare; tbrmarea profesionalI speciticl epiderniologiei este esenliali pentru inlelegerea tabloului clinico-epiderniol,:!ic ;i pentiu elucidarea

factorilor s6i deterrrrinanli; ..unoo;le:-ca ucelctr [uc.tori carc ar putea moddica taltlc.tul bolilor transnisibile in
viirr.rr: factori de ntcrliu (schirrrbiui de clima), tactori de gazdd (schimbAri ale obiceiurilor qi modului dc viali).

genetice); dintre factorii exlrinseci, mai ales cei legali de in'ioducerea unei metodc specifice de intcrvcnlie Ei

lactori care 1in de agentul etiologic

(sci;rnrbirri

9E

TMTAT DE EPIDEMIOLOGIE A BOLILOR TRANSMISIBILE

e{cctcle

dctcrnrinali, deoarecc ei

lor asupra irrtrrnitilii colective trebuie clar joaci un rol semnificativ in

focalizatd pe foste profiluri de date f6r6 a se cluta

explicalia schimbirii datelor in timp. oleasd/ulese pentru

evolrrtia viitoare a tablouhri bolilor transmisibile.

Etapclc procesului de prognozl epidemiologictr trcbuie sd fie reproductihile Ia nevoie, incluzind: l) ileJinirea scopului proguozel cu determinarca

a determina prognoze provlzoril presupune dezvoltarea unrri model de prognozi gi

aplicarea lui pentru oblinerea prognozelor asupra infeclioase care ne intereseazS.

6) folosirea

nwtodeUmetodelor

de

prognozd

bolildi

bolii de prognozat, carc trebuie sA fie o boal6 transnri:il.ilt prioritarI, constituind o problemi de sinltate pLrhlica prin amploare sau prin riscul potenlial pe care il
ctrrrrporttr; delerminarca ctrizonlului prognozei, adictr a

7) compararea rezullatelor metodelor de prognozd

folosite; dac[ rezultatele oblinute . sunt similare, metodele par a se valida; riacd nu, trebuie folosite
rezultatele complementare oblinute cu diferitele metode utilizate.

duratei perioadei viitoare in care trebuie stabilittr prognoza. Poatc cxista ori::ont dc scurt6 duratf, (< 3 luni), dc rlirrattr mcCie (3 lur,li-l ani) sarr de lungtr durattr (> 2 ani). Prognoza este cu atdt mai exactd $i urai accesibili cu cdt orizontul ei cstc nloi scurt; deterntinareo scopului t)r,)!no:ei, atttt Si cine o va folosi - utilizatorul proglnozei trebuie si-i cunoasctr limitele, se poatd inlelege clrrn',citclc procesulrri previzional gi sI qtie cum sl
uti lizeze rezultatele.

8) formulareu prognozel Jlnale se face ludnd irr considerare at"6t coeren[a rezultatelor in raport .cu schimbdrile int6mplate, cdt .qi ipotezele despre viitor;
dactr rszultatele difcritclor mctode de prognozd aplicate

sunt concordante, coroborarea lor va da rezultate finale mai precise decdt rezultatele, individuale ale fiecirei
metode in parte. 9) conlrolul prognozei Si actualizureu ei.

2) ilenliJicarcu v'uriabilelor care prezintd interes cu stitdiul surselor de date disponibile Si a orizonlului lor tenporoli trebuie gtiut cdt de departe in trecut existtr

date disponibile, in cc intenal de timp au fost ele miisurate, sau/qi dac[ au existat schimbiri, cum ar fi o
rcclasificare sau o aitri nrodificare dc ordin metodologic;

Abordarea integratl a supravegherii bolilor transmisibile

Eficacitatea controlului (luptei impotriva) bolilor transmisibile se bazeazi pc cca a sistemelor de intervenfie care - la rdndul lor - se bazeaz| pe eficacitatea sistemelor de supraveghere a imboln[virilor (l). Un sistem funclional ile supraveghere este esential pentru furnizarea informaliilor care s6 permita luarea mlsurilor

tl.ttrminareq factorilor epideniologici (de gazdd,

de

(rge,r/ sau de nrcdiu) Si externi care ar fi putut produoe s'hinrbiri in trccut sau care ar putea interveni 9i explica

istoria natural6 a bolii respective; identificarea J'aclo-

rilor epidcmiologici rolevanli

excmplu, anumile intervenlii tehnice sau efectul lor asupra inruniti{ii colcctive sau a transmiterii) - care pot modifica in timp tabioui bolii lransnrisibile studiate. 3) veriticoreu Jiohilitrilii tlqtelor Sl pregdtireu lor pentru analizd cu t'eriftcarea fiobilitdlii surselor
primare de tlale. Ele trebuie cercetate gi pentru a obline datc suplimentare corespunzetoare factorilor potenliali rntluenli care ver {i tolosili in metodele explicative dc prognozd; verificarea inlegritdlii datelor prin tehnici slatistice cunl sunt calculul autocorelirii, analiza exploratorie a datelor qi nrAsuritori recapitulativei corectared oricdror dale incocrct,/e cum ar fi valorile care lipsesc, obscrvaliile aberantc (neobignuit de mari sau de ntici) 9i agregarea datelor pc o anumittr perioadl. 1) analiza datelor cu determinarea caraclerislicilor Jttt'lLtr, adictr idcntificarea prezentei unei tendinle -

intrinseci Si externi (de

de control fat6 de bolile transmisibile

considerate

prioritare. Sistemul de supraveghere este un instrument

de

importan{b capital6 pentru luarea deciziilor in

s6n[tatea public6. Un sistem de supraveghere poate fi folosit la urmerirea, evaluarea gi ameliorarea pro-

gramelor de prevenire qi de luptl impotriva imbolnivirilor. Datele de supraveghere oferi informalii utile in stabilirea prioritlfilor, in luarea deciziilor politice, in planificare, implemenlarc, mobilizarea gi alocarea de prevenirea gi depistarea precoce a epideresurse,

In fine, supravegherea imbolnlvirilor asigur6 miilor. ^h informaliile esentiale pentru optimizarea practicii asistenlei medicale gi ameliorarea raportului cosUeficienld al strategiei sanitare.

cresciitoare sau descrescdtoare - 9i dactr ea este lineari sau nelineartr, precum gi prezenfa schimblrilor sezoniere

sau/gi ciclice; determindtea relaliilor intre di/eritele t'ariabile care pot cleclrt tabloul unei boli transmisibile, rlcpistarea Si cuantiftcarea lor prin tehnici statistice simple cum este nrSsurarea corelaliilor. 5) alegerea uneia sau mai multor metode adecvate sau culitative - de prognozd' Metodele conlitative calitative se folosesc cAnd informafia cantitativA este dellcitard, iar cele cantitalive sunt folosite cind exist6 date istorice sub form[ numericl 9i c6nd tendinfele

in multe pri se efectueazi supravegherea bolilor transmisibile, cu scopul de a monitoriza pe cele cu pondere insemnatf,, a detecta izbucnirile epidemice mai redutabile qi a monitoriza progresele realizate in atingerea fintelor nalionale qi interna]ionale fixate in controlul sau eradicarea bolilor transmisibile endemoepidemice. Datele nafionale de supraveghere a bolilor transmisibile sunt culese prin programe sub diferite autoritdli: in principal Ministerul Sln6tqii, dar posibil 9i
Ministerul Agiculturii qi cel al Mediului (factori
de

mediu, produse alimentare, animale gi plante) gi altele.

Se adaugd datele culese de diferite institulii academice

istorice (trecute) au $anse de a se menline in viitor; ele pot fi nunrite tchnici de proiecfii cantitative, avdnd com' picxitate extrem dc variattr; se pot grupa in doul mari categorii: mcloda explicalit'd, care se bazeazl pe ideca cA schinrbArile variabilei (boala transmisibi16 in cauz.l) sunt produse sau lcgrte de schimblri ale unor lactori

sau de cercetare, sectorul privat qi ONG. In cadrul sectorului sanitar din diverse [6ri, sistemele de supraveghere pot functiona in paralel, uneori chiar complet independente. Aspectul poate fi amplificat in cazul
intervenliei unor donatori externi puternici care finan' teazd programe specifice de supraveghere 9i control. Stabilirea activitalilor de supraveghere, in cadrul pro-

influenli Si netrtdLt set i!or cronologice, care

este

granrelor verticale, permite plstrarea unei leglturi strAnse intre activit6tile de supravegheie 9i control. Printre alte nout6li prioritare care trebuie studiate,