New response evaluation criteria in solid

tumors: Revised RECIST guideline

(version 1.1)
นพ.ปาลนันท์ ศิริวนา
รังสรรค์
พญ.ฤดีกร สุวรรณา
นนท์
 Background

การประเมิน tumor burden มีความสำาคัญในการติดตามผลการ

รักษา clinical evaluation และนำาไปสู่การวางแผนวิธก ี ารรักษาตูอไป โดย
วิธีการประเมิน ที่ยอมรับกันในปั จจุบันจะใช้ standard criteria ที่ยึด base on
anatomical burden ซึง่ ได้มีการพัฒนาและปรับปรุงตามกาลเวลา และ
technology ที่เปลี่ยนแปลงไป

ในปี 1981 World Health Organization ได้มีการตีพิมพ์ วิธก

ี ารประเมิน
การตอบสนองของ Solid tumor ตูอการรักษาเป็ นครั้งแรก (Tumor response
criteria) ซึง
่ ยึดตามหลักการของ กายวิภาค และการประเมิน overall tumor
burden โดยใช้วิธก ี ารนำาคูาความกว้างและยาว (bi-dimensional) ของตัว
tumor มารวมกัน เพื่อใช้ประเมิน ความเปลี่ยนแปลงของโรคจาก base line
และ ในชูวงที่ได้รับการรักษา.

ในเวลาตูอมาได้มีการคิดค้น technology การตรวจค้น ใหมูๆออก

มาทำาให้เกิดความสับสนในการประเมินการตอบสนองตูอการรักษา ดัง
นั้นในชูวงปี 1990s international working party ได้ทำาการวางมาตรฐานการ
ประเมินใหมูในชื่อ “RECIST criteria (Response evaluation criteria in solid
tumor)” โดยทำาการตีพม ิ พ์ในปี 2000 มีใจความสำาคัญในการตีความหมาย
ของ minimum size measurable lesion, กำาหนดจำานวน target lesion (10
 และใช้เพียง
lesion; 5 lesion per organ) uni-dimension ในการติดตามและ
ประเมินการตอบสนองตูอการรักษา

ในปี 2009 ได้มกี ารจัดตั้ง RECIST working group เพื่อปรับปรุง RECIST

criteria ให้งูายขึ้น โดยมีใจความสำาคัญคือ ลดปริมาณ target lesion (5
lesion; 2 lesion per organ) และครอบคลุมไปถึงการประเมินขนาดของตูอม
นำ้าเหลืองและ กลูุม solid tumor ที่วัดขนาดที่แนู นอนไมูได้.

 วัตถุประสงค์ของ guideline

• เพื่อใช้เป็ นมาตรฐานในการประเมินการตอบสนองทางด้านขนาด
ของ solid tumor ทั้งในเด็กและผ้่ใหญู

• Guidelineนี้ ไมูเหมาะสมในการนำามาใช้ประเมิน การตอบสนองของ

malignant lymphoma และ malignant brain tumor ซึง
่ มีร่ปแบบการ
ประเมินการตอบสนองแยกออกไป

 General concept of guideline

• วิธีการประเมินการเปลี่ยนแปลงของตัว solid tumor จะประกอบด้วย

การประเมินในสูวนของ baseline คือ การวัดคูาและกำาหนด target
lesion และ non-target lesion กูอนทำาการรักษา และเมื่อทำาการรักษา
แล้วได้ติดตามผลด้าน imaging จะเป็ นการประเมินผลระหวูางการ
รักษาเรียกวูา “Time point response” ซึง ่ จะทำาการประเมินการ
เปลี่ยนแปลงของ target lesion และ non-target lesion รวมทั้งหาวูามี
new lesion หรือไมู เพื่อประมวลผลการรักษาโดยรวมเป็ น complete
response, partial response, stable disease และ progressive disease


 Term ต่างๆ ใน RESIST criteria.

• Measurable lesion และ non-measurable lesion.

Lesion ใน จะถ่กแบูงออกเป็ น Measurable

cross sectional imaging
และ Non-measurable lesions เพื่อเป็ นพื้นฐานในการนำาไปกำาหนด Target
lesion และ Non-target lesion.

– Measurable lesion หมายถึง รอยโรคที่สามารถวัดขนาดได้อยูาง

ถ่กต้องแมูนยำาอยูางน้อย 1 dimension โดยรอยโรคทั่วไปที่ไมูใชู
lymph node จะใช้ระยะที่กว้างที่สุด ( Longest diameter ) ซึ่งขนาดที่
กำาหนดจะแตกตูางไปตามร่ปแบบของสิ่งที่ประเมิน ดังนี้

• ถ้าเป็ นการประเมินโดยการตรวจรูางกายเชูน skin lesion รอย

โรคต้องมีขนาด อยูางน้อย 10mm

• ขนาดอยูางน้อย 20 mm ใน chest X-ray.

• หากประเมินด้วย CT scan รอยโรคต้องมีขนาดอยูางน้อย 1o

mm เมื่อ slice thickness < 5 mm แตูถ้า slice thickness >5 mm
ขนาดของรอยโรคต้องมีขนาดใหญูกวูา สองเทูาของ slice
thickness
 • จะถือวูาเป็ น measurable lymph node
Malignant lymph nodes
เมื่อขนาดใหญู >15mm ใน short axis เมื่อประเมินโดย CT
scan

– Non-measurable lesion หมายถึง รอยโรคที่ไมูได้รวมอยู่ใน

measurable lesion ซึง
่ ประกอบด้วย

• รอยโรคขนาดเล็ก longest diameter <10 mm หรือ pathological

lymph nodes ที่มีขนาดตั้งแตู10 mm จนถึง 15 mm ใน short
axis.

• Leptomeningeal disease, ascites, pleural or pericardial effusion,

Inflammatory breast disease, lymphangitic and involvement of
skin or lung lesion.

– Special consideration รอยโรคในกลูุมนี้ ถือวูามีความพิเศษในการ

ตรวจวัด ได้แกู

• Bone lesions จะได้รับการประเมินวูาเป็ น measurable lesion

เมื่อมี Identifiable soft tissue components ใน cross sectional
imaging techniques ได้แกู CT or MRI แตู blastic bone lesions จะ
จัดเป็ น non-measurable lesion เสมอ.

• Cystic lesions ในกรณีท่ีสงสัย Cystic metastases จะสามารถ

ถือวูาเป็ น measurable lesions และนำาไปกำาหนดเป็ น target
lesion ได้ แตูในกรณีท่ีมี non-cystic lesion ด้วยควรพิจารณา
กำาหนด non-cystic lesion เป็ น target lesion มากกวูา

• Lesions with prior local treatment รอยโรคที่เคยได้รับการ

รักษาด้วย irradiated และ loco-regional therapy แล้ว มักจะไมู
นำามารวมเป็ น measurable lesion จนกวูาจะเริ่มมี progression
in the lesion.
 ** Measurable lesion ที่เหมาะสมจะถ่กกำาหนดเป็ น target lesion สูวน
lesion ที่เหลือจะถ่กกำาหนดเป็ น non-target lesion.

***Non-measurable lesion ทั้งหมด จะถ่กกำาหนดเป็ น non-target

lesion.

• Target lesion and non-target lesion; จะทำาการกำาหนด และวัดคูาใน

base line assessment.

– Target lesion จะทำาการกำาหนดจาก measurable lesion โดยสูวน

มากจะเลือก lesion ที่มีขนาดใหญูท่ีสุดใน longest diameter ในกรณี
ที่ lesion เป็ น lymph nodes จะใช้ short axis ที่มีขนาดใหญูกวูา 15 mm

• เลือกมาเพียง maximum of 5 lesions totally และ maximum of 2

lesions per organ

• Pathological nodes ทีเหลือ (short axis >= 10 mm but < 15 mm)

จะถ่กรวมเป็ น non-target lesions

– Non-target lesion คือรอยโรคที่เหลือทั้งหมดที่ไมูได้ถ่กกำาหนดเป็ น

target lesion ซึ่งรวมไปถึง pathological lymph node และ Multiple
involvement of same organ

เมื่อกำาหนด target และ non-target lesion ได้แล้วก็จะจัดเก็บข้อม่ลเป็ น

baseline เพื่อนำามาประเมินการตอบสนองหลังได้รับการรักษาตูอไป (Time
point response)

 Time point response

หลังจากทำาการรักษาผ้่ปูวยไประยะหนึ่ งแล้ว จะทำาการประเมินการ

เปลี่ยนแปลงของ target lesion และ non-target lesion รวมทั้งหาวูามี new
lesion หรือไมู เพื่อประมวลผลการรักษาโดยรวมเป็ น complete response,
partial response, stable disease และ progressive disease

• Assessment of target lesion; จะทำาโดยการนำาผลรวมทั้งหมดของ

คูาที่วัดได้ใน target lesion มาคำานวนการเปลี่ยนแปลงตาม criteria
(Sum of diameters =longest diameter ใน target
lesion ทั่วไป + short axis ใน lymph node) ที่
กำาหนดไว้ โดยกำาหนดการเปลี่ยนแปลงออก

แผนภูมิ
แสดง
สนอง
lesion

target
เป็ น

ตอบ
ของ

การ

ที่1
– Complete Response(CR); คือภาวะที่
target lesion ทั้งหมดหายไป และ pathological lymph nodes
ทั้งหมดมีขนาดลดลงเหลือขนาดเล็กกวูา 10 mm.

– Partial Response (PR); sum of diameters ของ target lesion มีคูา

ลดลงอยูางน้อย 30% เมื่อเทียบกับ baseline diameters.

– Progressive disease (PD); sum of diameters ของ target lesion มี

คูาเพิม
่ ขึ้นอยูางน้อย 20% เมื่อเปรียบเทียบกับ การติดตามผลใน
ครั้งที่ sum มีคูาน้อยที่สุด (smallest sum study) ในกรณี Absolute
increase of at least 5 mm.

– Stable Disease (SD); คือผ้่ปูวยที่ไมูเข้ากลูุมของทั้ง PR และ PD

 – Special note;

o แม้วูาผ้่ปูวยจะอยู่ในกลูุม complete response, ‘Sum’ of

lesions อาจไมูได้มีคูาเป็ น 0 ในกรณีท่ี lymph node เป็ น
target lesion ด้วย และมีขนาดเ short axis เล็กกวูา
10mm บังต้องทำาการนับ sum of diameter ด้วย

o ในกรณีท่ี target lesion มีขนาดเล็กมากจนแทบไมู

สามารถวัดได้ ให้ใช้ default value ที่ 5 mm

• Non-target lesion assessment; จะประเมินเป็ น present, absent และ

unequivocal progression โดยแบูงเป็ น

– Complete Response (CR); คือภาวะที่ non-target lesion

ทั้งหมดหายไป(absent) หรือ lymph node ทั้งหมดกลายเป็ น
non-pathological lymph node

– Progressive Disease (PD); คือการมี Unequivocal progression

ของ non-target lesions ซึง
่ หมายถึง การมองภาพรวมวูา non-
target lesion ทั้งหมดมีแนวโน้มที่จะมีขนาดมากขึ้นหรือ
ปริมาณเพิ่มขึ้นเชูนใน effusion โดยการเพิ่มขนาดขึ้นอยูาง
มากใน lesion เดียวไมูถือวูาเป็ น unequivocal progression
–
 – Non-CR/Non-PD; คือกรณีท่ียังมี non-target lesion เหลืออยู่
(present) หรือมีการเปลี่ยนแปลง ของ non-target lesion ที่ไมู
เข้ากับ unequivocal progression.

• New lesion; เมื่อพบวูามี ใหมูเกิดขึ้น จะจัดผลการประเมินรวม

lesion
วูาอยู่ในกลูุม Progressive disease ได้เลย แตูในกรณีท่ี ยังไมูม่ันใจ
เชูน lesion มีขนาดเล็กมาก สามารถติดตามผลตูอในครั้งถัดไปได้ แตู
เมื่อติดตามผลไปแล้วมีความมั่นใจวูาเป็ น lesion ใหมูจริงจะต้องถือวูามี
progression

แผนภูมิที่ 2 แสดง concept ในการ assessment

• Overall response หรือ Time point response; จะประเมินตามตาราง

ที่ 1 ในกรณีท่ีมี target lesion และ ประเมินตามตารางที่ 2 ในกรณีท่ีผ้่
ปู วยไมูมี target lesion โดยผลที่ได้จะ ประเมินเป็ น complete response,
partial response, stable disease และ progressive disease ดังนี้
 ตารางที่ 1 สรุปการประเมิน Time point response ในกรณี ทีม
่ ี
target lesion

ตารางที่ 2 การประเมิน Time point response ในกรณี ทีไ

่ ม่มี target
lesion
  สรุป

ปั จจุบันการประเมิน tumor burden โดยวิธก ี ารประเมินที่มีประสิทธิภาพ

ซึ่งเป็ น objective criteria คือ RESIST criteria ซึ่งเป็ นการประเมินการเปลี่ยนแปลง
ของขนาดของ tumor ทั้ง target lesion, non-target lesion และประมวลผลการ
รักษาออกเป็ น complete response, partial response, stable disease และ
progressive disease ทำาให้ radiologist และ oncologist มีความเข้าใจที่ตรงกัน ซึง ่
นำาไปสู่การให้การรักษาที่เหมาะสมตูอผ้่ปูวย และการทำางานวิจัยที่มี
ประสิทธิภาพ
Reference.

1). E.A. Eisenhauera,*, P. Therasseb, J. Bogaertsc, L.H. Schwartzd, D.

Sargente, R. Fordf,
J. Danceyg, S. Arbuckh, S. Gwytheri, M. Mooneyg, L. Rubinsteing, L.
Shankarg, L. Doddg,
R. Kaplanj, D. Lacombec, J. Verweijk; New response evaluation
criteria in solid tumours:Revised RECIST guideline (version 1.1)
EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009) 228 –247