lter Denizolu

1

SES TERAPLER

NSZ
Ses terapisi, sesin davransal yntemlerle deitirilmesidir.
Ama kiinin sahip olduu fizyoanatomik snrlar iinde sesini verimli ve etkin
kullanabilecei kiisel ve toplumsal ihtiyalar karlayacak bir dzeye getirmektir. Bunun
iin tek ve basit bir yol vardr: hedef sesi bulup yeni davran biimi haline getirmek.
Hedef sese ulamak iin bilimsel almalarla desteklenmi fizyopatolojik
mekanizmalar kullanlr. Vokal davran biimini deitirmek iin bu mekanizmalarn biri
veya birka kullanlarak terapi programlar yaplandrlr.
Ses terapisi sreci, hemen tm yntemlerde benzerlikler gsterir:
1. Vokal hijyen ve gnlk koruma program hazrlamak
2. Bilinli farkndal gelitirmek
3. Egzersizler (Vokal-Postr-Geveme-Solunum-Artiklasyon)
4. Ev devleriyle yeni vokal davran biiminin pekitirilmesi
an ve tiyatro gibi sahne sanatlarnda kullanlan pedagojik yaklamlar, ses
terapilerine temel oluturmulardr. Birou halen terapi teknii olarak ta kullanlmaktadr.
Ses terapi teknikleri, sese yaklam ekline gre snflanabilir:
1. Dolayl yntemler: Bu yntemler, temelde sese dorudan mdahale olmadan
sesi bozan faktrleri dzeltmeyi amalar.
lter Denizolu
2
2. Dorudan yntemler: ses kaslarnn alma eklini deitirmeye ynelik
egzersiz programlar ierir. Bu yntemler kendi iinde iki blmde incelenebilir:
2.1. Genel (holistik-btncl) yaklamlarda sesi oluturan altsistemleri ile ayr
ayr ilgilenilmez. Fonasyon sistemi bir btn olarak deitirilir
2.2. Spesifik yntemler fonasyon mekanizmasnn alt sistemlerine (solunum,
vibrasyon, rezonans) ayr ayr mdahale ederek ses bozukluunun ekline gre ve etiyolojik
kaynaa gre yaplandrlmlardr.
lter Denizolu
3
GR
Ses bozukluklar multifaktriyeldir. Bu yzden, klinisyenler ses bozukluklarnda vokal
fizyoloji ve anatomi yannda; sistemik, nrolojik, emosyonel ve yaam tarz ile ilikili
faktrlerin nda geni bir ayla deerlendirme yapmaldrlar. unu da eklemek gerekir ki
ses hastalarnn ounun larenkslerinde anatomik olarak bozukluk yoktur ve ses bozukluklar
ounlukla cerrahi olmayan durumlardr.
Ses terapisine balarken ses bozukluunun ok ynl ve farkl bak alaryla
(Etiyolojik, Davransal, Fizyopatolojik, Algsal) deerlendirilmesi, tedavinin tm
aamalarna k tutar. Tek bir snflamaya baml kalmadan ayn hastada tm snflamalar
dnlebilmelidir (1,2).
Ses terapisi nedir?
Ses terapisi, sesin davransal tekniklerle deitirilmesidir. Baka bir deyile sesi
hastann mesleki ve sosyal ihtiyalarn karlayacak, o hasta iin ulalabilecek makul ve
yeterli bir dzeye getirmek iin gsterilen abadr (3).
Ses terapilerinin ana hedefi, belirlenen bir hedef sestir. Hedef ses; 'iyi', 'normal', 'doal'
veya 'doru' sfatlaryla tanmlanabilir. Ancak normal sese ulamak, zellikle irreversibl
nrolojik veya vokal fold lezyonu olanlar iin mmkn deildir. Byle durumlarda ama,
hastann sahip olduu anatomik ve fizyolojik yeterlilik snrlarnda ulaabilecei en iyi sesi
bulmaktr.
Hedef sesi tanmlayan baz zellikler ses terapisi uygulayclar iin yol gstericidir (4):
1. Grlk (ses iitilebilir olmaldr)
2. Hijyen (fonasyon vokal organlara zarar vermemelidir)
3. Esneklik (ses duygularn davurumunu salayabilmelidir)
4. Tantclk (konumacnn cinsiyeti ve ya ile ilgili fikir vermelidir)
5. Tatminkarlk (dinleyiciler sesten rahatsz olmamal, memnun kalmaldr)
lter Denizolu
4

Hedef ses, farkl ekillerle de tarif edilebilir:
Rezonant ses, temelde vokal prosesler arasnda 0.5-1 mm mesafe braklarak yaplan
fonasyondur. Gl harmonik yapya sahip kolayca ve rahat oluturulan bir sestir (5, 6, 12).
Maksimum vokal ekonomi, azdan kan ses gcnn aerodinamik olarak harcanan
gce orannn szkonusu olduu bir vokal muhasebedir. Daha dar anlamyla, vokal foldlara
uygulanan olas en az baskyla azdan kan sesin olas en yksek grlkte olmasdr (5).
Akc fonasyon ise tam bir glottal kapanmann elik ettii olas en yksek glottogram
amplitd olarak tanmlanabilir. Vokal fold mukozas en etkin mukozal dalgann
oluabilecei gerginliktedir.
SES TERAPLERNDE UYGULAMA YNTEMLER
Ses terapisinde ne yaplr?
Ses terapisi aslnda hekim hasta arasnda psikoterapi dzeyinde yaanabilen nitelikli
bir empati ilikisidir. nsann aynas niteliinde olan sesinin deimesi, hayatnda nemli
gelimelere yol aar.
Hemen tm ses terapilerinde kullanlan ortak temel yaklamlar unlardr:
1. Ses hijyenini salamak
2. Ses kaslarnn kullanm eklini deitirmek
3. Bilinli farkndal gelitirmek
4. Stresten uzaklatrmak
Ses terapileri srasnda ses kaslarnn kullanm ekli deitirilirken farkl fizyopatolojik
mekanizmalar kullanlabilir. Hemen tm teknikler, bu mekanizmalarn biri veya birkan
kullanarak yaplandrlabilir:
1. nertans artrmak iin transglottik hava akmnn (ses kayna) nnde bir pozitif basn
oluturmak gereklidir (6,7).
lter Denizolu
5
2. Rezonans boluunu geniletmek, daha az ses enerjisi ile daha gr ve zengin harmonik
ierikli ses oluturmay salar.
3. Vokal foldlarn vertikal temas yzeyini geniletmek ses kaynann verimini ve gcn
artrr (8).
4. Vokal foldlarn longitudinal eksende temas orann artrmak, fonasyon srasnda vokal
foldlara yaplan basnc dengeler ve datr. Vokal foldlarn arasndan ses dnemeden kaan;
hava deil enerjinin ta kendisidir (6).
5. Larenksin intrensek kaslarnn optimum tonsnn salanmas, bu kaslar rahata ve
beynin dinamik kontrolne en kolay cevap verebilecei gerginlikte tutmaktr. Aslnda genel
muskuler alma prensibinin sese uygulanmasndan baka bir ey deildir. Eer bir kas ar
gerilirse o kas zerindeki hakimiyet zayflar (9).
6. Larenksin ekstrensek kaslarnda optimum tons oluturma, larenksin intrensek
kaslarnn en verimli alabilecei dengeli ve yeterli ask destek gcn salamaktr (10,11).
7. Formant-harmonik uyumunu salamak, zellikle anda etkili akustik bir yntemdir.
Sesin frekansna gre ses yolunun rezonans ve artiklasyon zelliklerini ayarlamaktr (12).
Ses terapisi nasl yaplr?..
Ses terapisi, hiyerarik bir program dahilinde yaplr. Dzensiz ve programsz
'doalama' yaplan uygulamalar terapi srecini olumsuz etkiler, ou zaman sonusuz kalr.
Ses terapisi genellikle u evreleri ierir (1-4,16,26).
1. EVRE-Hastay ve sesini tanma
Terapist, hastann sesini ilk karlamadan itibaren 'dinler' (mmknse
konuma, okuma ve ark syleme esnasnda)
Foniatrik anamnez ve KBB muayenesi yannda odyolojik ve aerodinamik
testler yardmcdr
Mzik kula aranabilir (varsa byk kolaylktr)
lter Denizolu
6
Ses laboratuar (stroboskopi, EGG, ses analizi, LEMG) nemli destek salar
2. EVRE-Hedef sesi arama
Ses kaslarnn kullanm eklini deitirerek hedef sesin 'tek bir tonunu' bulmak
amalanr
Deneme yanlma ile deiik yntemler kullanlabilir. Bunun iin snrlama ve
snflama gereksizdir. Ancak ounlukla terapist alkn olduu teknii
deneyerek balar.
3. EVRE-Hedef sesi gelitirme
Hastay hedef sesine ikna etme, altrma
Hedef sesi, tek sesten anlaml kelime ve cmlelere tayp esneklik ve
kazandrma ve glendirme
4. EVRE: Hedef sesi alkanlk haline getirip yeni davran biimi olarak yerletirme
Terapi sresince kullanabildii sesi okuma ve ark syleme srasnda da
kullanmak, sonrasnda gnlk hayatna tamak
Ses terapisi, terapist ile hasta arasnda gerekleen, bilim ve sanatn i ie olduu st
dzey bir iletiimdir. Bu noktada ses terapistinin kendi sesini tanmas ve iyi kullanmas (ark
sylerken, konuurken), mzik kulann olmas ve taklit yetenei (sentezden analize problem
zm) nemli avantajlar salar. Eer profesyonel ses ile allacaksa bunlara ek olarak
sanatsal bilgi ve yetenekler nem kazanr.
SSTEMATK YAKLAIMLA SES TERAP TEKNKLER
Ses terapilerinin snflandrlmas, terapi tekniinin ses kaslarnn kullanm eklini
deitirme yntemine gre iki blmde incelenebilir:
1. Dolayl Yntemler (ndirekt Teknikler-Yardmc Yntemler-Vokal Ergonomi)
lter Denizolu
7
Bu yntemler, temelde sese dorudan mdahale yaplmakszn sesi bozan faktrleri
dzeltmeyi amalar. Pek ok hastada sese hi mdahale olmadan dolayl yntemler
kullanlarak sonuca varlabilir.
1.1. Ses stirahat: Hastalara en sk nerilen iyileme yntemi ses istirahat olmutur. Ancak
bazen bu basit neri hi uygun olmayan sonular dourabilir. Bir ancya veya bir politikacya
susmasn sylemek bir balerine parmak ularnda dans yasaklamaktan farkszdr. Ses
istirahat, kesinlikle hiperfonksiyonel ses bozukluunun tedavisi olarak alglanmamaldr. Ses
istirahat, cerrahi ve vokal yklenmeye bal travmatize olmu vokal fold mukozasna iyileip
dzelmesi iin zaman tanmaktr (13). Ses istirahat iki ekilde uygulanr:
1.1.1. Kati ses istirahat: Fslt,ksrme,glme dahil hi ses karlmaz. Postoperatif
dnem, vokal suistimale bal travmatik durumlarda ve akut larenjitte iyilemeye zaman tanr.
Sresi ortalama 3-7 gndr (14 gne kadar uzatlabilir).
1.1.2. Modifiye ses istirahat: Hastaya gre deiebilen farkl kstlamalar
uygulanabilir. Yksek sesle, uzaktaki kiilerle, grltl ortamlarda konumak yasaklanabilir.
Sesi kullanmas gerekiyorsa (konser, konferans vb), sonrasnda dinlendirmesi nerilebilir.
Sesi stp soutmak ta esasen modifiye ses istirahatnn amalar ile rtr.
1.2. Ses Hijyeni: Hemen tm ses terapilerinde uygulanr (1-4,13,16,26). Drt grupta
incelenebilir:
1.2.1. Mekanik travma: Ses suistimali; vokal foldlarn hzl konuma, barma,
boazda gck temizleme ve ksrkle mukozann travmatize olmasdr. Mekanik travmay
engellemek amacyla sorunun hangi durum ve zamanlarda olduunu aa kardktan sonra
sistematik olarak bu durumlar azaltlr. Yksek riskli zamanlarda dl-ceza kullanlarak
stimulus kontrolne odaklanlr. Daha sonra davran transferi yaplarak travmadan uzaklalr.
1.2.2. Hidrasyon-humidifikasyon: Vcudun travmaya en dayankl mukozasnn
yksek nemlilikle desteklenmesi ve lubrikasyonu arttr. Endoskopide mukusun viskozitesi yol
lter Denizolu
8
gsterebilir. Bunun iin gnde en az 6-8 bardak su iilmeli, ar miktarlarda antihistaminik,
kafein, st tketimi engellenmelidir. Ortamdaki havann nem oran da nemlidir.
1.2.3. Laringofaringeal refl: Vokal fold mukozasnn yapsn deitirmesi yannda
boazda srekli olarak oluturduu dolgunluk ve taklma hissi ile sesi etkiler.
1.2.4. rritan madde inhalasyonu: Sigara,boya, temizlik maddeleri gibi vokal fold
mukozasna yaparak inflamasyon oluturan etkenlerden uzak durmaldr.
1.3. Solunum Destei: yi bir solunum destei, serbest ve doal sesin vazgeilmez bileenidir.
Sesi bir enerji formu olarak dnrsek, solunum destei bu enerjinin kaynadr. Ancak
zellikle ses profesyoneli olmayan ses eitimi almam kiilerde yeni bir solunumsal davran
modeli gelitirmek ve bunu yerletirmek zordur. Hastaya nerilen 6-8 haftalk tedavi
sresinde zamann ounu salt nefes egzersizlerine ayrmak hedef sese ulamay geciktirebilir.
Bu durum hastann sabrn ve tedaviye devamlln olumsuz etkiler (1-4,14,16,26). Solunum
desteini gelitirmeye ynelik tekniklere farkl rnekler verilebilir:
1.3.1. Abdominodiafragmatik solunum: Doru kaslar ve bu kaslarn vektryel
bileenlerini kullanarak sesin enerji kaynan verimli hale getirmek mmkndr. Verimlilik
prensibinin nda larenks ve boyun kaslar soluk alp verme ileminden etkilenmemeli,
fonasyon solunum glerinin etkisinden uzaklatrlmaldr.
1.3.2. Schlaffhorst Andersen Metodu: Solunumu l hareket olarak (soluk
alma-soluk verme-duraklama) dzenleyip solunum ve beden hareketleri arasnda
koordinasyon ve bilinli farkndal gelitirmeyi amalar. Bu yolla maksimum vokal
performans minimum enerji ile gerekletirilir (15).
1.3.4. Konumann noktalama iaretleri-prozodi: Tidal solunum snrn ok
zorlamadan bir okuma parasndaki noktalama iaretlerinin (virgl-yarm nefes, nokta-tam
nefes vb) konumaya uyarlanmasdr (16).
lter Denizolu
9
1.3.3. Solunum Koordinasyon Yaklam: Soluk vermenin aktif ve bilinli
yaplmasn savunan bu teknikte zorlu ekspiryum sonras refleks inspiryuma fonasyon eklenir.
1.4. Postr: Bedenle ilgili bilinli farkndal gelitirme yntemlerini kapsar. Temelde
larenksin ekstrinsik kaslarnn fonasyon d ilerde kullanlmas engellenir. Bu durum hastaya
'ban grtlaa tatlmas' gibi rneklerle aklanabilir. Postr almalar ounlukla kiini
hayata bakn da etkiler (2,16).
1.4.1. Genel kurallar: Ekstralarengeal kaslarn larenksi boyunda dengeleyici
faaliyetine odaklanmasn salamak iin ene gevek, ba yukar, ve dengeler,omuzlar rahat
ve kulak hizasnda, srt bel ve karn kaslar gevek, aktif omurga ile rahat bir dik duru
salanr. Ban dengeli tanmas, boyun n kaslar ile deil, arka kaslar ile yaplr. Dizler
hafife bkl ve arlk metatars balarnda dengelenir (16,35).
1.4.2. Alexander Teknii: Yksek bilinte younlatrlm dnmeyi amalar (1,17).
1.4.3. Feldenkrais: Hareket farkndal ve fonksiyonel entegrasyon temellerine
dayal bir retidir (1,18).
1.4.4. Yoga ve Qi-gong gibi spiritalizm kkenli z disiplin ve hayat enerjisini
ynetme, ynlendirme teknikleri (19).
1.5. Relaksasyon:
1.5.1. Jacobson-Progresif Relaksasyon: Belirlenmi kas gruplarna konsantre olup
ses kaslarna ynlenmeyi amalar. lk etapta kontrol daha kolay olan ekstremite kaslarnda
germe-gevetme ile 'arln' farkna varlr. 'Gerginlik-arlk' hissini ses sistemine tayarak
ses kaslarnda bilinli ve etkin relaksasyon salanr (1,16,20).
1.5.2. Wolpe-Resiprokal nhibisyon: Hiyerari analizi ile relaksasyonu birletirir.
Skntl durumlara iddet sralamas yaplr. Hafiften balayarak, skntl duruma, nceden
belirlenmi rahat durum sesi ile cevap verilir (1,4,20).
lter Denizolu
10
1.5.3. Germe egzersizleri zellikle boyun kaslarn germe ve gevetmeyi amalar
(Ba evirme vb) (2,4).
1.5.4. an teknikleri (ak boaz teknii vb) kullanlabilir (2,16,26,35).
1.5.5. Mizansen oluturma teknii, hastann kendisini iyi hissettii bir yer veya
durumu hayal ederek rahat bir vokal postr edinme almasdr (4).
1.5.6. Bilinli tbbi hipnoz halen dnyann bir ok yerinde modern tbbn iinde
uygulama alan bulmaktadr. Foniatride ise yalnzca geveme deil vokal dinamikleri
deitirme yntemi olarak ta kullanlabilir (21-24).
1.6. Akupunktur-Akupressr: in tbbnda yaygn olarak kullanlan akupunktur ile ilgili
almalar mevcut olmakla beraber, fizyopatolojik olarak kesin aklama getirilememitir.
Bununla birlikte S-10 (arkc noktas) St9, Li18, Li15, Lu1, Lu7, Ki6 gibi noktalarn sesi
etkiledii, vokal nodllerin tedavisinde sonu verebildii bildirilmektedir. Akupressr ise
akupunktur noktalarna masaj olarak bilinir (23,24,25).
1.7. Psikoterapi: Psikojenik disfoni-afoni, performans anksiyetesi, depresyon, yaygn
anksiyete bozukluu gibi durumlarda psikiyatri konsltasyonu istenmelidir.
1.8. Biofeedback:
1.8.1. itsel: Maskeleme, geciktirilmi iitsel feedback, destekleyici teknikler
(ampflikasyon, looping playback, ses hzn azaltp dinletme) kullanlabilir (4).
1.8.2. Grsel: Endoskopla fonatuar organlar (glottik, supraglottik, palatal) ekranda
gstermek ve ses analiz sonularn (saysal veya ayn anda ekrana yansyan grafik ve
ekillerle) gstermek eklinde uygulanabilir. Ayna karsnda yaplan egzersizler de ok
faydaldr (4).
1.8.3. Kinestetik: Fonasyon srasnda gerek ses titreimlerini gerekse kas
gerginliklerini bilinli olarak hissetme yetisi gelitirilir. Bu yolla hareketin tekrar salanabilir.
lter Denizolu
11
1.9. Fitoterapi: Boaz nemlendiren, rahatlk ve genileme hissi veren bitkisel maddelerin
(Meyan bal, vb) kullanm rnek verilebilir. Geleneksel in tbbnda nodller iin hazrlanan
bitkisel ay ve buharlar mevcuttur (24).
2. Direkt Ses Terapi Yntemleri
Sesi oluturan kaslara dorudan mdahale etmeyi amalar. ki blmde incelenebilir:
2.1. Genel Ses Terapi Yntemleri
Genel (holistik-btncl) yaklamlarda sesi oluturan fonasyon, rezonans ve solunum
altsistemleri ile ayr ayr ilgilenilmez. Batan ses hijyeni salanr, ses patolojisi ile ilgili
bulgular, emosyonel destek ve direkt ses kaslarn ilgilendiren fiziksel egzersizler verilir. Bu
egzersizler solunum-fonasyon-rezonans alma sistemini ayn anda deitirir. Bylece hem
hiperfonksiyonel hem de hipofonksiyonel ses bozukluklarnda kullanlabilir.
2.1.1. Resonans Terapiler
2.1.1.1. Rezonant Ses Terapisi: Arthur Lessac tarafndan tanmlanmtr. Vokal
foldlar germeye, ardndan snma teknikleriyle aktif bilin iinde gerilimden uzaklama
uygulamasdr. Odak, sert damak nne tanarak larenks rahat braklr (2,26,27).
2.1.1.2. an konumas (Boone): Monoton, legato kilise ilahisi gibi konuma
eklidir. Perde ykseltilip sesliler uzatlr. Hece stresi ve glottal atak yumuatlr (2,4,20).
2.1.1.3. Hmlama (Cooper): Kiinin gerek sesini doru odak (hayali maske), doal
frekans ve ses snrlar iinde bulmasn salar (2).
2.1.2. Vokal Fonksiyon Egzersizleri
2.1.2.1. Stemple-Vokal fonksiyon egzersiz program: Laringeal kaslar glendirip
dengelemek, hava akm- vokal fold vibrasyonu-supraglottik konfigrasyon arasndaki
ilikinin fonasyonu mkemmelletirmeye ynelik etkinliini artrmay amalar. Bunun iin
odak ne alnp dil veya dudak titreimi ile doru ses pozisyonu bulunarak egzersiz program
ile yerletirilir (2,26,28).
lter Denizolu
12
2.1.2.2. Ses stma teknikleri, anclarn gerek prova gerekse performans ncesi
uyguladklar yntemler ve bunlarn basitletirilmi halidir.
2.1.3. Vurgu Yntemi: Svend Smith tarafndan tanmlanan bu yntemde, uygun
abdominodiafragmatik solunum salandktan sonra fonatuar egzersiz program uygulanr.
Prefonatuar fazda ses yolunun inertansn artrp vokal foldlar poze etmek iin /f/, /s/, /v/, /z/
fonemleriyle egzersizler yaplr. Fonatuar faza geildiinde srasyla largo, andante ve allegro
ritimleriyle ses almas srdrlr. Hedef ses bu ekilde oluturularak artiklasyon fazna
geilir. Bu son evrede doru ses pozisyonu konumaya transfer edilir (26,29,30).
2.1.4. Estill Ses Terapi Sistemi: Jo Estill tarafndan tanmlanan, belirlenmi 13 ses figr ve
bu figrlerin kombinasyonu olan 6 farkl kalitede ses zerinde allan bir sistemdir. Ses
kaliteleri konuma, geniz sesi (twang), alamakl ses, opera sesi, pop mzik sesi (belting) ve
falsetto ses olarak belirlenmitir (31).
2.1.5. Lax Vox: 35 cm uzunlukta, 9-12 mm apta silikon tp yaklak 5 cm derinlikteki suya
daldrlarak fonasyon yaplr. Su basncn kullanarak inertans artrlr, larenks drlr,
rezonans kapasitesi artar, vokal fold kas ve mukozalarnda geveme ve temel frekansta dme
gerekleir. Sesi stma, soutma, gl tutma ve hassas kontrol salamada kullanlabilir.
Kolay uygulanr ve renilebilir, ok ynl biofeedback imkan verir (32).
2.1.6. an Teknikleri: Ses terapi programlar bilimsel aratrmalarla desteklenir. Bazlar an
ve tiyatro gibi sahne sanatlarnda kullanlagelmi metodlar kullanr-dn alr-. u gerek
unutulmamaldr ki sanat eitmenlerinin sanat tarihi boyunca ustadan raa gelitirip
olgunlatrdklar yntemler, foniatrinin tohumlar olmulardr. Gnmzde de vokal atletler
yetitiren an pedagojisi derin kkleri ile ve halen bilimsel olarak aklanmay bekleyen
deerleriyle foniatriye yn vermektedir (1,33).
lter Denizolu
13
2.1.6.1. Sesi odaklama yntemleri, gerek an pedagojisinde gerekse foniatri
pratiinde en sk kullanlan yntemlerdendir. Bu ekilde terapist ses titreimlerini belli yerlere
ynlendirerek aktif olmas gereken kaslarn almasn basit bir yolla salar (26,34).
2.1.6.2. Sesli ve sessiz harflerin amaca ynelik kullanm ile rnein /o/ nun boaz
ac, /i/ nin vokal foldlar esnetip kapatc, /a/ nn gerginlii artrc etkilerinden faydalanlr
(26,34).
2.1.6.3. Yar tkayc ses yolu egzersizleri (Lip trill, slkla fonasyon) inertans
artrarak sonu verir (2,5,34,35).
2.1.6.4. Larenksin boyundaki vertikal seviyesini drme, ok ynl ve etkili bir
yntemdir. Hem rezonans kapasitesini artrr, hem vibratuar sitemi optimize eder ve hem de
Abdomino diafragmatik solunumu kolaylatrr (36,37).
2.1.6.5. Klasik anda kullanlan yardmc teknikler: Ses (Passaggio, Vibrato, Messa
di voce) ve nefes teknikleri (Appoggio)(34,35,38).
2.1.6.6. Rezonans teknikleri: Formant akordu, anc formant (34,35,38).
2.1.6.7. ada an teknikleri: Belting(31).
2.1.6.8. Ak boaz (34)
2.1.6.9. Register almalar, zellikle falset registeri kullanarak sesi ynlendiren
almalardr (2,26,34,35).
2.2.Spesifik Ses Terapi Yntemleri
Bu yntemler sesin belirli altsistemlerine (solunum, vibrasyon, rezonans) mdahale
ederek sesi deitirirler. Patolojinin ekline ve etiyolojik kaynaa gre yaplandrlmlardr.
2.2.1. Hiperfonksiyonda kullanlan teknikler
2.2.1.1. Kolaylatrc teknikler: Daniel Boone tarafndan derlenen bu yntemler
arasnda en popler olan esneme-i ekme yntemidir. Vejetatif bir fonksiyon olan esneme
ilevi srasnda az ii geniler, yumuak damak eleve olur, hipofarinks geniler, larenksin
lter Denizolu
14
boyundaki vertikal seviyesi der, ventrikler foldlar dzleir ve vokal foldlar gever. Tam bu
srada fonasyon gerekletirilir ki bu durum esnemeden hemen sonra zaten yaplan i ekme
sesidir. Bu ses yakalandktan sonra hastaya tantlp gelitirilir (4,20).
2.2.1.2.Larenks Masaj (Aronson): Bilinen masaj mekanizmalarnn larenkse
uygulanmasdr (gergin kas ksa ve serttir; masajla uzatlr, dolaysyla geveme salanr).
Temel ama, larenksin seviyesini alaltp supralarengeal kas gerginliini azaltmaktr. Geici
bir rahatlk geliir, ancak bu aradaki larenks postr kinestetik biofeedback salar (2,3,26,39).
2.2.1.3. Soluklu Fonasyon (Casper): Gizli sakl konuma eklidir. Hastann bilmesi
ve almas gereken teferruatl ilem yoktur. Hasta farknda olmadan ok ey gereklemi
olur. Grlk azalr, solukluluk artar, konuma hz azalr. Sonu olarak hiperfonksiyon
zlr. Bu yntem modifiye ses istirahat olarak uygulanabilir. Teknik uygulanrken dikkat
edilmesi gereken perdenin dmemesi az aklnn azalmamas ve odan bozulmamasdr
(2,26,40).
2.2.1.4. ineme Yntemi (Froeschels): ene, dil ve yz kaslarnn daha sinerjik ve
rahat altrlmasn, bylece larenksin suprahyoid gerginlikten uzaklatrlmasn salar.
Tekniin uygulanmasna abartl ineme (az dolusu biskviyi dke saa) hareketleriyle
balanr. Kas gerilimi azalnca inerken homurdanma, anlamsz- anlaml heceleme, say
sayma ve konuma yaplr. Son aamada inemeyi dnerek konumaya geilerek davran
transferi gerekletirilmi olur (2,4,41).
2.2.1.5.Germe - fleme Yntemi (Stone): Temel ama subglottik basnc azaltmaktr.
Tekniin uygulanmasna fleme ile balanr. flemeye fslt (germe) eklenir. Daha sonra
germe ve flemeye fonasyon da eklenir. Fonasyon baladktan sonra srasyla germeyi ve
flemeyi azaltarak normal konumaya geilir.
2.2.1.6.Glottal Ata Yumuatma Teknikleri: Sesli harflere /h/ ile balama en
yaygn kullanlan glottal ata yumuatma yntemidir (1,4,26,42).
lter Denizolu
15

2.2.2. Hipofonksiyonda Kullanlan Teknikler
2.2.2.1. Lee Silverman Ses Terapi Teknii: 'Yksek sesle dn' temelinde ses
iddetini uygun artlarda ykselmek ve bu grl srdrebilecek nefes destei salamaktr.
Ayrca artiklasyon daha anlalabilir hale getirilmelidir. Tekniin uygulanmas, /a/ foneminin
uzatlp glendirilmesi, perdenin geniletilmesi ve sonunda ulalan hedef sesi desibelmetre
eliinde sohbete dntrme eklindedir (2,26,43).
2.2.2.2. Vejetatif fonksiyonlar ynlendirip hastann istemsiz olarak kard ses
yakalanabilir (4, 26).
2.2.2.3. Maskeleme yaparak iitsel biofeedback engellenebilir.
2.2.2.4. Manuel manipulasyon ile larenksin vertikal pozisyonunun ar ykselmesi
engellenebilir (26).
2.2.2.5. tme-ekme- izometrik kontraksiyon yntemi, glottisin eforlu
kapatlmasdr. Ancak yntemin kendisi hiperfonksiyona yol aabileceinden snrl ve
dikkatli kullanlmaldr (20,26).
2.2.3. Perdeye Ynelik Yaklamlar: Sesin perdesini deitiren teknikler arasnda terapistin
parmaklaryla larenksin maniplasyonu, perde kaydrma, perde tama, yeni perde oluturma
teknikleri, kulak eitimi ve vejetatif sesleri ynlendirme teknikleri saylabilir (1,2,4,16,26,40,
42).
2.2.4. Afoniye Ynelik Yaklamlar: Konversif afonilerde hastann istemsiz fonasyon
yapmasna allr. nhalasyon fonasyon tekniinde nefes alnrken vokal foldlarn
adduksiyonu yaptrlr. Vejetatif ynlendirme yaplrken hastann ksrmesi, glmesi
salanabilir. Ayrca larenksin eksternal maniplasyonu veya iitsel maskeleme kullanlabilir
(1,2,16,26,41).
lter Denizolu
16
2.2.5. Paradoksik vokal fold hareketinin tedavisinde kullanlan derin koklamann sonuna
eklenen fonasyon egzersizi de esnemeye benzer etki oluturmaktadr (2,26).
2.2.6. Vokal granlomun tedavisi ounlukla cerrahi olmakla beraber grsel feedback
kullanan fonoskopik yaklam ve postural bir yntem olan Brigitte Arnoud-Sindt teknii
denenebilir (44,45).
2.2.7. nhalasyon fonasyon teknii, ventrikler fonasyonun tedavisinde kullanlmakla
birlikte spazmodik disfonide de alternatif bir yntem olarak karmza kmaktadr (1,2,4,26).

SONU
Tm ses terapilerinde farkl yntemler kullanlmasna ramen hemen hepsinin
uygulad program hiyerarisi benzerdir:
1.Vokal hijyen ve gnlk koruma program hazrlamak
2.Bilinli farkndal gelitirmek
3.Egzersizler (Vokal-Postr-Geveme-Solunum-Artiklasyon)
4.Ev devleriyle yeni vokal davran biiminin pekitirilmesi
Terapist, hastann snrlar ve ihtiyalar dorultusunda eitli yntemleri kullanarak
bir program hazrlamaldr. Bu program, her hasta iin zel olarak yaplandrlmaldr.
zellikle ocukluk a ses bozukluklarnda aile de bu programa dahil edilmelidir. Ses
hastasna yaklam; izole bir ses patolojisini zmek, rnein bir vokal polibi eksize etmek
olarak grlmemelidir. Ses bozukluu, kompleks bir sistemde domino etkisi ile gelimi bir
sonu olarak deerlendirilmelidir.
lter Denizolu
17

REFERANSLAR:
1. Sataloff RT: Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care. Second
edition, San Diego CA; Singular Publishing Group Inc, 1997.
2. Colton HC, Casper JK: Understanding Voice Problems. Second edition, Baltimore;
Williams & Wilkins, 1996.
3. Aronson AE: Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary Approach. Third
edition, New York: Thieme-Stratton, 1990.
4. Boone D, McFarlane SD, Von Berg SL. The Voice and Voice Therapy. 7th ed.,
Pearson Education, 2005.
5. Titze IR: Acoustic Interpretation of Resonant Voice. J Voice, 2001;12(2):151-158
6. Verdolini K, Druker DG, Palmer PM, Samawi H: Laryngeal Adduction in Resonant
Voice. J Voice, 1998; 12(3): 315-327.
7. Story BH, Laukkanen AM, Titze IR: Acoustic Impedance of an Artificially
Lengthened and Constricted Vocal Tract. J Voice, 2000; 14(4): 455-469.
8. Jiang JJ, Shah AG, Hess MM, Verdolini K, Banzali FM, Hanson DG: Vocal Fold
Impact Stress Analysis. J Voice, 2001; 15(1): 4-14.
9. Lucero JC: Optimal Glottal Configuration for Ease of Phonation. J Voice, 1998;
12(2): 151-158.
10. Angsuwarangsee T, Morrison M: Extrinsic Laryngeal Muscular Tension in
Patients with Voice Disorders. J Voice, 2002; 16(3): 333343.
11. Sonninen A, Hurme P, Laukkanen AM: The External Frame Function in the
Control of Pitch, Register, and Singing Mode: Radiographic Observations of a Female Singer.
J Voice, 1999; 13(3): 319-340.
lter Denizolu
18
12. Smith CG, Finnegan EM, Karnell MP: Resonant Voice: Spectral and
Nasendoscopic Analysis. J Voice 2005; 19(4) 607622.
13. Sataloff RT, Cline SE, Lyons KM, Rubin AD: Voice Rest, in: Sataloff RT (ed).
Treatment of Voice Disorders. Second edition, San Diego CA; Plural Publishing, pp 41-45,
2005.
14. Prater RJ: Voice Therapy: Techniques and Applications. Otol Clin North Am,
1991: 24(5): 1075-1092.
15. Bessert-Nettelbeck T, Saatweber M: Therapeutical and pedagogical effects of the
Schlaffhorst-Andersen Method on the Singer and His Voice. Logopedics Phoniatrics
Vocology, 1998; 23 (Suppl 1): 37-39.
16. Rammage L, Morrison M, Nichol H: Management of the Voice and Its Disorders.
Second Edition, San Diego CA; Singular Publishing Group, 2001.
17. Heirich JR: Voice and the Alexander Technique: Active Explorations for Speaking
and Singing. First Edition, Berkeley CA; Mornum Time Press, 2005.
18. Nelson SH, Blades-Zeller E: Singing with Your Whole Self: The Feldenkrais
Method and Voice. First edition, Maryland; Scarecrow Press Inc, 2002.
19. Emerich KA: Nontraditional tools helpful in the treatment of certain types of voice
disturbances. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2003; 11:149
153.
20. Boone DR: The Voice and Voice Therapy. First Edition, Englewood Cliffs HJ
Prentice Hall, 1971.
21. Mezzinolu AE: Be Duyunun tesi: Hipnoz. Birinci bask, stanbul; EKO
Basm Yay. Org. Ltd. ti, 2000.
22. zakka T: Gerein Diriliine Kap: Hipnoz. 3. bask, Kayseri; zak Yaynevi,
1993.
lter Denizolu
19
23. DAntoni ML, Harvey PL, Fried MP. Alternative Medicine: Does It Play A Role
in the Management of Voice Disorders? J Voice, 1995; 9(3): 308-311.
24. Seidman MD. Complementary and Alternative Medications and Techniques, In:
Benninger MS, Murry T. (eds). The Performers Voice. First Edition, San Diego CA; Plural
Publishing, pp 163-176, 2006.
25. Yiu E, Yee-Ian Kwong E: Acupuncture for voice disorders. Proceedings of 6th Pan
European Voice Conference. London; British Voice Association, pp 79, 2005.
26. Stemple JC. Voice Therapy: Clinical Studies 2nd ed. San Diego, CA: Singular
Publishing Group, 2000.
27. Verdolini K, Druker DG, Palmer PM et al: Laryngeal adduction in resonant voice.
J Voice, 1998, 12:315327.
28. Stemple JC, Lee L, DAmico B, Pickup B: Efficacy of vocal function exercises as
a method of improving voice production. J Voice, 1994; 8: 271-278.
29. Kotby NM. The Accent Method of Voice Therapy Singular Publishing Group San
Diego CA, 1995.
30. Kl MA. Ses Bozukluklarnn Tedavisinde Vurgu Yntemi. Kulak Burun Boaz
htisas Dergisi, 1999, 6(1):115-119.
31. Steinhauer KM, Obert K, McDonald M.: The Estill Voice Model in the studio and
clinic. Proceedings of Pan European Voice Conference PEVOC 6; London, pp 31, 2005.
32. Sihvo M: Voice care and cure- Pleasantly! Proceedings of Pan European Voice
Conference PEVOC6, London, pp 37, 2005.
33 Carroll LM: Application of singing techniques for the treatment of dysphonia.
Otolaryngol Clin North Am, 2000; 33:10031016.
34. Husler F, Rodd- Marling Y: Singing: The Physical Nature of the Vocal Organ.
Revised Edition, London; Hutchinson Publishing Group, 1976.
lter Denizolu
20
35. Chapman JL. Singing and Teaching Singing: A Holistic Approach to Classical
Voice. San Diego CA; Plural Publishing, 2006.
36. Sundberg J, Nordstrm PE: Raised and lowered larynx - the effect on vowel
formant frequencies. STL-QPSR, 1976; 2: 35-39.
37. Hurme P, Sonninen A: Vertical and Sagittal Position of Larynx in Singing.
Proceedings of the XIIIth International Congress of Phonetic Sciences, Stockholm, pp 214-
217,1995.
38. Sundberg JThe Science of the Singing Voice. First Edition, Illinois; Northern
Illinois University Press, 1987.
39. Rubin JS, Lieberman J, Harris TM: Laryngeal Manupilation. Otolaryngol Clin
North Am, 2000; 33:10171034.
40. Casper JK, Murry, T: Voice Therapy Methods in Dys phonia. Otolaryngol Clin
North Am, 2000; 33: 983-1002.
41. Froeschels E. Chewing method as therapy. Archives of Otolaryngology, 1952;
56:427-434
42. Heuer RJ, Rulnick RK, Hormann M, Perez KS, Emerich KA, Sataloff RT: Voice
Therapy, In: Sataloff RT (ed). Treatment of Voice Disorders. San Diego CA; Plural
Publishing, pp 15-39, 2005.
43. Sapir S, Ramig LO, Hoyt P, et al.: Speech loudness and quality 12 months after
intensive voice treatment (LSVT) for Parkinson disease: a comparison with an alternative
speech treatment. Folia Phoniatr Logop 2002, 54:296303.
44. Leonard R, Kendall K. Effects of voice therapy on vocal process granuloma: a
phonoscopic approach. Am J Otolaryngol, 2005;26:101-107.
45. Bergamini G,Luppi MP,Dallari S, Kokash F, Romani U. Logopedic rehabilitation
of laryngeal granulomas. Acta Otorhinolaryngol Ital., 1995;15(5):375-82.