Laboratorijska medicina u pedijatriji

Dr.sc. Jasna Leniek Krlea, spec.med.biokemije

Klinika jedinica za medicinsku biokemiju u pedijatriji
Klinika za djeje bolesti Zagreb

Postaviti dijagnozu prvi je korak lijeenja, a obveza svakog lijenika je da to uini i

brzo i tono. U pedijatriji postaviti dijagnozu je i umjetnost i znanost. Neimenovani
profesor svojim studentima je rekao da je zadatak lijenika DDD: dijagnoza,
dijagnoza i dijagnoza. Zasigurno bar jedno D pripada laboratorijskoj medicini.
UVOD
Djeca nisu mali ljudi toga osobito postanemo svjesni kad postanu pacijenti.
Pedijatrijsku skrb pruaju lijenici primarne zdravstvene zatite, lijenici obiteljske
medicine i pedijatri u razliitim zdravstvenim ustanovama, kao to su javnozdravstvene ustanove, hitne ambulante, ope bolnice, djeje bolnice te medicinski
centri. U Republici Hrvatskoj zdravstvenu skrb za oko 80% male i predkolske djece
provodi oko 250 pedijatrijskih timova, a preostali dio provode specijalisti obiteljske
medicine ili lijenici ope prakse. Taj odnos se mijenja za kolsku djecu (7-18 godina)
kada veinu zdravstvene zatite provode lijenici obiteljske i ope medicine
Procjena zdravstvenog stanja djece temelji se na rutinskim zdravstveno-statistikim
pokazateljima koji ukljuuju pomor i pobol djece, ali i odreeni pokazatelji rasta i
razvoja. Na osnovu tih podataka koji se mogu preuzeti iz izvjea za 2011. godinu
Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (dostupni su na njihovim mrenim stranicama
http://www.hzjz.hr/publikacije/dojenacke_2011.pdf ) nalazimo da dojenaka smrtnost
u posljednjih pet godina, u Hrvatskoj iznosi oko 5/1.000 ivoroenih to je iznad
prosjeka EU. Najei uzroci smrtnosti dojenadi odnose se na odreena patoloka
stanja vezana uz trudnou ili porod sa udjelom veim od 50%. Kongenitalne
anomalije su drugi po redu uzrok smrti s udjelom od 30-35%. Svi ostali uzroci
sudjeluju u ukupnoj dojenakoj smrtnosti s oko 10-15%, a u ovoj skupinu
najznaajniji uzroci su nedovoljno definirana stanja meu kojima prevladava sindrom
iznenadne dojenake smrti (SIDS), ozljede te bolesti dinog sustava.
Smrtnost djece u dobi 1-4 i 5-9 godina je mala: za dob 1-4 godine iznosi oko
20/100.000, a za dob 5-9 godina oko 11/100.000. Najvie je smrti uzrokovano

izbjeivim uzrocima smrti: ozljedama, otrovanjima i drugim posljedicama vanjskog

uzroka. Od drugih skupina bolesti izdvajaju se meu vodeim kongenitalne
malformacije, novotvorine i bolesti ivanog sustava.
U razvijenim zemljama, pa tako i u Hrvatskoj, smrt u adolescentnoj populaciji je
rijetka, no uzroci smrti bi se u velikom broju sluajeva, mogli sprijeiti. Najei su
uzrok umiranja djece i mladih od 5-19 godina u oba spola su ozljede, prije svega u
prometu. Slijede novotvorine, a najee su mijeloine i limfatine leukemije, zatim
slijede limfomi te zloudne novotvorine mozga, kosti i drugih organa. U
adolescentnom morbiditetu sve je vea zastupljenost nekih kroninih bolesti i stanja,
kao to su alergijske bolesti s manifestacijama smetnji dinog sustava kao i zloudne
novotvorine.
Zdravstvena skrb djece kao i odraslih se sve vie prebacuje na ambulantno lijeenje i
preventivnu medicinu te lijeenje manje ozbiljnih bolesti i ozljeda. Posljedica toga je
mogunost zahtjeva lijenika primarne zdravstvene zatite da u zamjenu za kliniku
konzultaciju mogu zatraiti dodatne laboratorijske testove koje treba razumjeti i
koristiti u okviru dijagnostikih algoritama prilagoenih za djecu. Spektar naruenih
pretraga ili tumaenje i interpretacija laboratorijskih rezultata mogu postati vrlo
sloeni te zahtjevaju znanje i vjetinu lijenika pedijatra u tom podruju.
70-80% medicinskih odluka temelji se na rezultatima laboratorijskih pretraga.
Brzi razvoj tehnologije, napredak u temeljnim istraivanjima, genetika i molekularne
dijagnostika znaajno utjeu i mijenjaju sliku postavljanja dijagnoze. U pedijatriji,
vie od bilo koje druge grane medicine, danas klinika istraivanja i laboratorijska
medicina omoguavaju lijenicima veliki, a mogli bismo rei i zbunjujui izbor
laboratorijskih pretraga iji rezultati im trebaju pomoi u postavljanju dijagnoze.
Pedijatrijska laboratorijska medicina je disciplina koja obuhvaa praenje normalnog
rasta i razvoja krajnje dinamikog sustava djeteta, ali i otkrivanje i dijagnosticiranje
odstupanja u tom sustavu. Osnovni metaboliki procesi i biokemijske promjene
potrebno je prilagoditi rastu od novoroenke dobi i djetinjstva do puberteta i doba
kada postaje odrasla osoba. Du ovog razvojnog kontinuiteta, metaboliki odgovori
su znatno drugaiji od odrasle populacije. Dakle, laboratorijska medicina u pedijatriji
je jedinstvena po tome to prua laboratorijsko testiranje za djecu - sustave u kojima
nita nije statino. Sloenost

rasta i diferencijacije od novoroeneta, djeteta i

tinejera znai da laboratorij mora svoj proces rada prilagoditi za pacijente koji su
znatno drugaiji od godine do godine, ili ak i iz dana u dan u sluaju novoroeneta.

Iz tog razloga, ovo poglavlje sadri informacije koje trebaju biti od pomoi lijeniku u
razumijevanju laboratorijske problematike, a koja se javlja kada se susretnete s
pacijentom koji je dijete.
LABORATORIJSKA MEDICINA
Laboratorijska medicina je relativno mlada struka koja obuhvaa razliite specijalnosti
(medicinski biokemiari, lijenici, znanstvenici) ali imaju jednu zajedniku osnovu
rad u medicinskom laboratoriju. Razvojem medicinskih laboratorija, svaka zemlja
Europe je koristila drugi naziv za struku koja obavlja istu djelatnost. Mnogi laboratoriji
su polivalentni dok su drugi specijalizirani ili visoko specijalizirani za uski dio
djelatnosti, meutim svi su proli isti program usavravanja i osposobljavanja za rad
u medicinskom laboratoriju. 2011. godine na europskoj razini (EFCC, eng. European
Federation of Clinical Chemistry mijenja naziv u EFLM, eng. European Federation of
Laboratory Medicine) te je prihvaen jedinstven naziv struke: laboratorijska medicina.
Ovaj naziv struke prihvaen je i u Republici Hrvatskoj 2012. godine. Do tada, struka
je nosila naslov medicinska biokemija dok su visoko-obrazovani strunjaci magistri
medicinske biokemije, a strunjaci sa zavrenom specijalizacijom specijalisti
medicinske biokemije. Obrazovanje strunjaka laboratorijske medicine obuhvaa
petogodinji studij iz medicinske biokemije na Farmaceutskom-biokemijskom
fakultetu, a specijalizacija traje etiri godine kada se stjee naziv specijalist
laboratorijske medicine.
Laboratorijska medicina ili medicinska biokemija bavi se in vitro analizom humanog
biolokog materijala (krv, plazma, urin, likvor, plodna voda, punktati, stolica itd.)
biokemijskim i molekularno biotehnolokim metodama u svrhu:
1. potvrde ili iskljuenja prisutne bolesti
2. praenja razvoja bolesti/uinka terapije
3. predikcije ishoda lijeenja
4. utvrivanja potencijalnog rizika pojave bolesti
Kod nas, djelatnost se obavlja u zavodima za medicinsku biokemiju i laboratorijsku
dijagnostiku klinikih bolnica, u odjelima za medicinsku biokemiju opih bolnica, u
medicinsko-biokemijskim laboratorijima primarne zdravstvene zatite i privatnim
medicinsko-biokemijskim laboratorijima.

Razvoj novih tehnologija, primjena novih pretraga i cjelokupna tendencija poveanja

propusnosti kroz sustav, zahtjev za poveanjem uinkovitosti i kvalitete zdravstvenog
sustava nameu nuno potrebu informatizacije djelatnosti primjenom laboratorijskog
informacijskog sustava (LIS) integriranog u zdravstveni informacijski sustav, odnosno
stvaranje mree E-laboratorija.
Cjelokupni proces laboratorijskog rada obuhvaa niz postupaka koji zapoinje
izdavanjem zahtjeva za laboratorijskim pretragama a zavrava izdavanjem rezultata
analiziranja, odnosno nalaza. Dijeli se u tri osnovne faze koje su povezane i odvijaju
se u kontinuitetu: prijeanalitika, analitika i poslijeanalika. Samo analitika faza se
u potpunosti odvija u laboratoriju. Prijeanalitika i poslijeanalitika faza osim
laboratorijskog, ukljuuje i izvanlaboratorijski djelokrug rada.
U dnevnoj je praksi mogue koristiti vie od 1000 pojedinanih pretraga. Broj
pretraga godinje se poveava, to utjee na dinamiku organizacijskih promjena u
pojedinom medicinsko-biokemijskom laboratoriju. Znaajan porast broja novih
pretraga nastaje prije 15 godina kada se intenzivno uvode pretrage u podruju
stanine i humoralne imunologije, molekularno-biokemijske pretrage ili nove
tehnologije poput pretraga uz bolesnika (engl. Point-of-care testing, POCT), plinskomasene spektrometrije, protone citometrije i dr. Samo usporedbe radi, omjer
imunokemijskih i standardnih kliniko-kemijskih pretraga danas je 55:45%, za razliku
od 80-ih godina kada je taj omjer bio 15:85%.
Znaajno poveanje broja pretraga dovodi i do poveanja mase sredstava koja u
okviru zdravstvenog sustava troe medicinsko-biokemijski laboratoriji. U svjetlu
racionalizacije zdravstvenih sustava, ne samo u Hrvatskoj nego i u drugim europskim
zemljama, pitanje svrsishodnoga laboratorijskog pretraivanja postaje znaajno za
sve sudionike u procesu medicinskog zbrinjavanja, od korisnika do zdravstvenog
osiguranja. Racionalna laboratorijska dijagnostika postaje odgovornost strunjaka
koji vode tu struku i onih koji su odgovorni za edukaciju laboratorijskih strunjaka.
Nadalje, era medicine temeljene na dokazima (eng. evidence-based medicine.
EBM) ima za cilj rjeavanje problema varijacija u klinikoj praksi i u tu svhu se uvode
standardizirane upute za rad koje postaju temelj profesionalnog rada lijenika, ali i
jedini kriterij za donoenje medicinskih odluka.
Isto tako, laboratorijska medicina temeljena na dokazima (eng. evidence-based
laboratory medicine, EBLM) pokuava odgovoriti na jedno jedino pitanje: Je li
odreena laboratorijska pretraga bolesniku korisna ili ne? te vodi krajnjem cilju:

smislenom koritenju i interpretaciji rezultata laboratorijskih pretraga to posebno

daje znaenje, domete i ogranienja kod pojedinih masovno traenih pretraga.
Ovakva strategija uvjetuje suradniku prirodu medicinskog rada kao i uinkovite
promjene u klinikoj praksi.
TO LABORATORIJSKU MEDICINU U PEDIJATRIJI INI DRUGAIJOM?

Referentni intervali
Laboratorijski testovi u pravilu odraavaju fizioloke promjene koje se mogu povezati
s bolestima i na taj nain potpomau u njihovom lijeenju. Za pedijatrijske bolesnike,
procjena rezultata laboratorijskih testova se dogaa u kontekstu kontinuiranog rasta i
razvoja. Referentni intervali specifini za dob od presudne su vanosti u dijagnozi i
lijeenju pedijatrijskih bolesnika. Mnogi analiti, osim dobne i spolne varijabilnosti,
pokazuju i znaajne varijabilnosti s obzirom na socijalno-demografsku, etniku i
rasnu pripadnost. Koritenje referentnih intervala iz objavljene svjetske literature nije
uputno iako se esto koriste u nedostatku vlastitih. Povjerenstvo za harmonizaciju
laboratorijskih nalaza Hrvatske komore medicinskih biokemiara 2004., djelomino je
rijeilo ovaj problem standardizacijom koritenih metoda odreivanja pojedinih analita
i primjerenim referentnim intervalima za sve dobne skupine. Na mrenim stranicama
Hrvatske komore medicinskih biokemiara (http://www.hkmb.hr/obavijesti/obavijestiindex.html) mogue je pristupiti i presnimiti trenutno vaee referentne intervale u
Republici Hrvatskoj preme metodama, dobi i spolu. Obveza svakog laboratorija je da
uz svaki rezultat laboratorijskog testa izdaje i referentni interval za tu pretragu koji je
primjeren dobi i spolu pacijenta, upravo prema ovom dokumentu. Dobne skupine
definirane su prema znaajnim promjenama u kronologiji rasta i razvoja a koja je
definirana kao raspon vrijednosti od 95% zdrave populacije. Pri interpretaciji nalaza i
donoenja medicinskih odluka, vano je znati da ve pri ovoj definiciji i izraunu
referentnog intervala, 5% populacije je izvan tog raspona i nuno nisu bolesni.
Preslika na hrvatsku populaciju koja broji 4 milijuna stanovnika, bi znailo da 200
tisua stanovnika nisu bolesni a pojedini laboratorijski nalaz se nalazi izvan granica
referentnog intervala. Nadalje, izbor i definiranje zdrave populacije znaajno se je
promijenio.
Krajem 2008. godine, Institut za klinike i laboratorijske standarde (Clinical and
Laboratory Standards Institutes, CLSI) objavio je tree izdanje Dokumenta (C28-A3)

koji prua jasne smjernice kako definirati kriterije za odabir zdrave referentne
populacije, kako utvrditi i koliko je potrebno ispitanika, kako identificirati odstupanja, i
obavljati izraune potrebne za postavljanje valjanih referentnih intervala. Osim toga
navode se i multicentrina istraivanja kao i nova statistika metoda (robust
method) koje su uvelike korisne za mali broj ispitanika i imaju praktinu primjenu kod
specifine populacije kao to su djeca. Intenzivan razvoj laboratorijske tehnologije i
usporedno s tim i razliite metodologije, trebale bi pratiti i validaciju referentnih
intervala.
Prema novim smjernicama i usprkos mnogim aktivnostima u posljednjih nekoliko
godina, referentni intervali za laboratorijske nalaze, esto nisu dobro definirani za
pedijatrijsku populaciju, a situaciju je jo gora u adolescentskoj medicini.
Pedijatrijska populacija ima i dodatnu oteavajuu okolnost, a to je da kronoloka
dob ne moe uvijek posluiti kao osnova za optimalni referentni interval. Na primjer,
prijevremeni pubertet, spolni razvoj, prijevremeno roena djeca ili lijeenje hormonom
rasta primjeri su kada se lijenici i laboratorijski strunjaci nalaze u dilemi kojoj
dobnoj skupini pripada takvo dijete i koji referentni interval je optimalan, primjenjiv i
koristan.
Osim toga, u praksi, kronoloka dob esto ima odluujuu ulogu i kod izbora
laboratorijskih testova koje je potrebno uiniti u dijagnostikim postupcima i
algoritmima prilagoenim za djecu. Za pravilan izbor i korisnu upotrebu laboratorijskih
pretraga kao i njihovu pravilnu interpretaciju nuna je spoznaja o moguim
varijacijama vezanim za kronoloku dob djeteta.
Dinamika odreivanja pojedinih testova takoer se razlikuje od odrasle populacije.
Ovisna je o teini akutne bolesti kada su promjene u klinikom stanju brze,

dugotrajnije u kroninim bolestima.

Djeje bolesti
Djeca esto boluju od bolesti koje se razlikuju od odraslih. Zajednike bolesti za
djecu i odrasle se razlikuju uglavnom u frekvenciji te bolesti. U pravilu, pedijatrijske
bolesti nisu este. Granine vrijednosti pojedinih analita koje se koriste u smislu
bolestan zdrav takoer bi trebale biti dobno specifine kao i referentni intervali.
Novoroenad i dojenad najee nemaju u svojoj povijesti bolesti infektivne
bolesti. To ih ini imunoloki naivnim i podlonim nekim specifinim infekcijama kao
to su streptokokne infekcije grupe B, TORCH infekcije (toksoplazmoza, drugi

agensi, rubeola, citomegalovirus, herpes simpleks) ili primarne infekcije bilo kojih
mikroorganizama. Odgovori na te infekcije takoer mogu biti specifini te zahtijevaju
posebno testiranje, a rezultati mogu biti netoni jer imaju ogranienja tijekom prvih
nekoliko godina ivota (npr. seroloki testovi za Epstein-Barr virus, ili brzi testovi s
heterofilnim antitjelima za infektivnu mononukleozu).
Preuranjeno roenje moe rezultirati nizom bolesti zbog nepotpunog razvoja sustava
organa, prije svega plua, jetara i sredinjeg ivanog sustava. Metaboliki
poremeaji i genetske bolesti, kao to su cistina fibroza i bolest srpastih stanica su
primjeri bolesti koje se uglavnom dijagnosticiraju tijekom djetinjstva.
Bolesti koje se pojavljuju u djetinjstvu i odrasloj dobi, razlikuju se ne samo u
frekvenciji bolesti ve i u nainu lijeenja i skrbi (npr. meningitis) dok karcinomi u
djejoj dobi predstavljaju niz novotvorina za koje su genetske promjene mnogo
vaniji imbenici od imbenika okolia. Intoksikacije te zloupotreba lijekova i droga
takoer su specifine za djeju populaciju, a dostupnost podataka je vrlo ograniena.
Metabolizam djece bitno je razliit te odobreni lijekovi i antibiotici za djecu razlikuju se
od lijekova odobrenih za odrasle.
Neonatalni programi probira razlikuju se od drave do drave.
Prijeanalitiki imbenici u pedijatrijskoj laboratorijskoj medicini
Proces laboratorijskog rada zapoinje zahtjevom za laboratorijskim pretragama. U
pedijatriji predstavlja i prvi kamen spoticanja zbog malog broja algoritama koji
ukljuuju i laboratorijsku dijagnostiku. Odabir i zahtjevi laboratorijskih testova nisu
uvijek temeljeni na dokazima, a u praksi se esto koriste algoritmi za odrasle, vie ili
manje prilagoeni za djecu.
Tehniki aspekti uzorkovanja malih volumena krvi kod malih pacijenata predstavljaju
sljedeu prepreku u pedijatrijskoj skrbi i laboratorijskoj medicini. Neki postupci i
testovi se smatraju rutinskim u djejim bolnicama, (poput uzorkovanja krvi vrlo
malim pacijentima ili test odreivanja klorida u znoju), dok su isti neuobiajeni ili
nedostupni u bolnicama ili zdravstvenim ustanovama koje nisu specificirane za
pedijatrijsku populaciju. Dobiti mali volumen prihvatljivog uzorka za sve zadane
analize kod djece od novoroenake dobi do puberteta ponekad je zaista umjetnost.
Svjetska zdravstvena organizacija je 2010. izdala iscrpne smjernice o uzorkovanju
krvi (arterijske, venske, kapilarne) koje ukljuuju i novoroenad i djecu.

Uzorci kapilarne krvi esto se koriste u pedijatrijskoj populaciji. Na prvi pogled,

uvoenje dijagnostike uz bolesnika (eng., POCT) gotovo da bi rijeila sve probleme
pedijatrijske

laboratorijske

medicine: mali volumen

krvi, manje

stresno i

jednostavnije uzorkovanje te brzi rezultati. Meutim, imbenici koji mogu utjecati na

rezultate ovakvog testiranja kao i financijska opravdanost jo nije u potpunosti
dokumentirana. Odgovor na ovu problematiku nalazi se u novom dokumentu
(POCT09-A) izdanom od CLSI iz 2010. koji je objavio smjernice kako upravljati
kvalitetom dijagnostike uz bolesnika kao i postupke za smanjenje pogreaka, ime je
znatno poboljana kvaliteta POCT. Obuhvaene su najee pogreke i odgovarajui
preventivni i popravni mehanizmi i postupci.
Razliitosti i posebnosti pedijatrijske populacije nalazimo i u skupljanju uzorka
mokrae, njenog minimalnog volumena, potvrdi testova i pregleda sedimenta
svjetlosnom mikroskopijom te interpretaciji rezultata.
Analitiki imbenici
Mali volumen krvi za izvoenje laboratorijskih testova u pedijatriji ima za posljedicu i
potrebu za im manjim minimalnim volumenom potrebnim za izvoenje analiza. Male
i uske epruvete imitiraju vei volumen, ali otvaraju novi problem obiljeavanje
takvih epruveta u informatiziranim sustavima. Optimalni minimalni volumen uzorka
trebao bi biti 50 L za pedijatrijske analize.
Analitike interferencije
Definicija analitike interferencije: djelovanje neke tvari na tonost mjerenja analita
koji se odreuje analitikim postupkom. Dakle, neke tvari u uzorku mogu u nekoj
mjeri promijeniti rezultat analize tako da ga poveavaju ili sniavaju. Ukoliko ostanu
neprepoznate mogu dovesti do nepotrebnog daljnjeg testiranja, netone dijagnoze
i/ili daljnjeg tijeka lijeenja s potencijalno loim ishodom za bolesnika. U tom sluaju
interferencije postaju pogreka. Interferencije se obzirom na porijeklo nastanka mogu
podijeliti u dvije osnovne skupine: endogene (unutarnje) i egzogene (vanjske).
Endogene interferencije su one tvari ili imbenici koji se fizioloki nalaze u uzorku, a
zbog zdravstvenog stanja bolesnika njihova koncentracija je poveana. Na primjer
bilirubin, lipidi, proteini, protutjela (heterofilna protutijela), ali i hemoglobin (u
sluajevima intravaskularne hemolize). Poveane koncentracije ovih analita mogu
krino reagirati s drugim parametrima koje odreujemo (npr. visoki bilirubin moe

utjecati na koncentraciju kreatinina ili visoki bikarbonati mogu utjecati na

koncentraciju klorida).
Egzogene interferencije su one koje su izvana uvedene u bolesnikov uzorak. Ove
interferencije ukljuuju lijekove (osnovna komponenta lijeka, ali i njegovih metabolita i
aditiva), otrove, biljne produkte, intravenozne otopine, tvari koje se koriste u terapiji
(npr. antitjela). Isto tako mogu potjecati iz epruveta u koje je uzet uzorak, mogu
nastati u procesu uzorkovanja, transporta, centrifugiranja, uvanja uzorka do trenutka
analiziranja. Nadalje, mogu nastati zbog nastalog ugruka ili zagaenja uzorka.
U praksi je korisnija podjela interferencija na one interferencije na koje moemo ili ne
moemo utjecati. Primjer za to je hemoliza in vivo, interferencija na koju ne moemo
utjecati. Pokazatelj in vivo hemolize je kocentracija haptoglobina. Meutim, hemoliza
je najee posljedica pogreke nastale u prijeanalitikoj fazi (nepravilnim postupkom
uzorkovanja, odjeljivanja, transporta). Na ovu interferenciju moemo utjecati. Zahtjev
za novim uzorkom, uglavnom e u potpunosti ukloniti ovu interferenciju. Lipemija je
takoer inerferencija koja je vrlo esta i moe biti posljedica bolesti te na nju ne
moemo utjecati, ali vrlo esto je posljedica nepravilne pripreme bolesnika na to
moemo utjecati uzimanjem uzorka prije unosa hrane i pia. Hiperbilirubinemija,
najee je posljedica bolesti i na nju ne moemo utjecati.
Nadalje, interferencije mogu biti one koje moemo i ne moemo prepoznati i
predvidjeti. Interferencije koje ne moemo prepoznati uglavnom se odnose na
heterofilna antitjela u krvi bolesnika, a mogu

interferirati u svim imunolokim

metodama. Ove interferencije uoavamo najee tek kod ekstremno odstupajuih

vrijednosti koje se ne uklapaju u kliniku sliku bolesnika. Kako bi se mogle pratiti i
istraiti, potrebno je svaku nesuglasnost laboratorijskog nalaza sa klinikom slikom
prijaviti u laboratorij, pri emu se ponovno naglaava komunikacija lijenik
laboratorijski strunjak.
Hemoliza, hiperbilirubinemija (ikterija) i lipemija su najuestalije i jasno prepoznatljive
interferencije koje su danas dobro opisane u uzorcima krvi. Na laboratorijskom
nalazu ove interferencije nalaze se opisane u Napomenama i upuuju lijenika na
oprez pri interpretaciji nalaza.
Analitike interferencije znaajno su ee u novoroenadi nego u odraslih i
predstavljaju znaajnu prepreku u analitikoj i poslijeanalitikoj fazi laboratorijskog
rada. Poveane koncentracije bilirubina, lipida, i fetalni hemoglobin su prisutne u
mnogim uzorcima novoroenadi. Neonatalna hiperbilirubinemija (ukupni bilirubin

moe biti vei i od 400 mol/L) apsorbira svjetlost valne duljine na kojoj se mjere
mnogi analiti spektrofotometrijskim metodama to moe dovesti do netonih rezultata
biokemijskih i hematolokih parametara. Nadalje, uestala prehrana ili dodatak lipida
u parenteralnu prehranu uzrok su este pojave lipeminih ili zamuenih uzoraka koje
ometaju i spektrofotometrijske i nefelometrijske metode. Smanjenje utjecaja lipemije
postie se ponovnim testiranjem uzorka nakon ultracentrifugiranja ili razrjeenjem
uzorka. Fetalni hemoglobin, normalno je prisutan u znaajnim koliinama samo u
novoroenadi i dojenadi, a ometa precizno mjerenje derivata hemoglobina.
Karboksihemoglobin i methemoglobin vani su parametri u prijenosu kisika kod
novoroenadi.

Poveane

koncentracije

fetalnog

hemoglobina

ometaju

konvencionalne spektrofotometrijske metode, a primjena mjerenja na drugim valnim

duljinama omoguava tonije rezultate. Methemoglobin je otrovni nusprodukt sulfat
oksida koji je sastavni dio terapije plune hipertenzije. U prisutnosti poveane
koncentracije fetalnog hemoglobina, rezultati dobiveni standardnom metodom mogu
biti normalni za methemoglobin.
Posebnu problematiku predstavljaju uzorci i interpretacija rezultata kada su prisutne
dvije ili vie interferencija. Nije rijetka pojava da pedijatrijski uzorak bude ikterian i
lipemian, a da hemoliza, ikterija i lipemija u kapilarnim uzorcima ostaju
neprimijeene.
Vrijeme potrebno za izdavanje nalaza
Vrijeme potrebno za izdavanje nalaza (eng. Turnaround time, TAT) bitan je
pokazatelj kvalitete cjelokupnoga laboratorijskog procesa. Glavna je tema svih
laboratorija, a u pedijatrijskoj laboratorijskoj medicini predstavlja posebni problem.
TAT utjee na kliniko odluivanje, lijeenje i daljnje planiranje dijagnostikih i
terapijskih postupaka. Kako u pedijatrijskoj medicini povijest bolesti esto nije
potpuna a time i pouzdana, kliniki simptomi esto nisu stvarni odraz teine bolesti a
promjene u klinikom stanju brzo se mijenjaju, to je i potreba za to kraim TAT-om
stalno prisutna i sve vea. To se posebno odnosi na novoroenad i dojenad u
situacijama kada zahtjevi za pojedinim rijetkim laboratorijskim testovima (nemaju
opravdanost u hitnim testovima), zahtjevaju kratki TAT. Ovi rezultati bitno utjeu na
kliniko odluivanje, lijeenje i daljnje planiranje dijagnostikih i terapijskih postupaka.
U praksi se najee u tim sitacijama, poveava frekvencija i dinamika dostupnih
laboratorijskih testova u svrhu praenja i odravanja stabilnoga klinikog stanja

bolesnika. U tim situacijama teko je procijeniti i uskladiti kliniku korisnost i

financijsku opravdanost.

INTERPRETACIJA LABORATORIJSKOG NALAZA

Izdani nalaz mora biti vjerodostojan od strane medicinskog laboratorija i pravilno
interpretiran od strane lijenika. Jedino na taj nain moe imati svoju vrijednost i
predstavljati kljuni dokumenat u donoenju medicinskih odluka.
Standardizirane

metode

odreivanja,

standardizirani

postupci

cjelokupne

prijeanalitike i analitike faze laboratorijskog rada te provoenje kontrole kvalitete

rada osnovni su preduvjet dobre laboratorijske prakse. Ona laboratorijsku pogreku
svodi na minimum i time osigurava tonost rezultata laboratorijskih nalaza.
Interpretacija nalaza dio je poslijeanalitike faze. Termin interpretacija nalaza
obuhvaa tumaenje laboratorijskog nalaza. Odvija se na dvije razine:
a) na razini strunjaka laboratorijske medicine koji prije izdavanja nalaza
donosi odluku o prihvatljivosti uzorka i vjerodostojnosti rezultata dobivenih
laboratorijskim analizama i
b) na razini lijenika koji donosi odluku o daljnjem lijeenju bolesnika.
U medicinskoj praksi, najee se primjenjuje usporedba dobivenih vrijednosti
laboratorijskih testova s granicama referentnih intervala koje su utvrene prema dobi
i spolu bolesnika. To je tzv transferzalna procjena laboratorijskih nalaza.
Laboratorijski monitoring koristi se za praenje utjecaja terapijskog postupka na
zdravstveni status bolesnika. To znai da se procjena laboratorijskih nalaza odnosi
na usporedbu dobivene vrijednosti s predhodnim rezultatom. Najmanje razlike
izmeu dviju dobivenih koncentracija traenih pretraga a koje se mogu povezati s
stvarnom promjenom u zdravstvenom stanju pacijenta nazivaju se kritine razlike ili
reference change values (RCV). Korisnost ovakve procjene daleko je vea jer
ukljuuje bioloku (intraindividualnu) i analitiku varijaciju ija baza podataka se
kontinuirano

nadopunjava

dostupna

je

na

mrenoj

stranici

http://www.westgard.com/minimum-biodatabase1.htm. Izraunate RCV vrijednosti

mogu se nai u literaturi (22). Pojedine drave uvele su izdavanje i podatka o RCV uz
referentne intervale kao pomo pri interpretaciji nalaza. U tom kontekstu od velike je
vanosti odreivanje inicijalnih ili bazinih vrijednosti svih laboratorijskih parametara

predvienih prema radnoj dijagnozi. To su vrijednosti koje se odreuju prije bilo kojeg
terapijskog ili dijagnostikog postupka.
Transferzalna procjena rezultata laboratorijskih testova inicijalnih vrijednosti (prema
referentnom intervalu) omoguava slijed terapijskih postupaka. Takoer predstavlja
usporednu vrijednost s vrijednosti u slijedeoj toki predvienog laboratorijskog
praenja.
Dinamika longitudinalnog praenja za pojedine parametre ovisna je o njihovom
poluivotu (eng. half-life). To se prije svega odnosi na parametre proteinske strukture
i enzime. Tako na primjer albumini imaju vrijeme poluivota 20 dana. To znai da
jednom sintetizirani albumin i otputeni u cirkulaciju, nee znaajno mijenjati
koncentraciju gotovo tri tjedna (ukoliko je bubrena funkcija ouvana).

TO SVE TREBA ZNATI ZA PRAVILNU INTERPRETACIJU NALAZA

U pedijatrijskoj laboratorijskoj medicini, navedene interferencije jednako utjeu na
rezultate kao i u odrasloj populaciji. Ovisno o ivotnoj dobi djeteta i pojedine
interferencije su uestalije nego u odrasloj populaciji. Na primjer pojava lipeminih
uzoraka esta je u dojenakoj dobi, kao i ikterija u novoroenakoj dobi. Isto tako,
postupak uzimanja uzoraka krvi zahtjeva dobro uvjebano medicinsko osoblje kako
bi se smanjila uestalost hemoliziranih uzoraka nastala zbog nepravilnog postupka
uzorkovanja. Kapilarni uzorci krvi koji se esto koriste u pedijatrijskoj populaciji
skrivaju interferencije hemolize, lipemije i ikterije. Zbog kapilarnog uzorka pune krvi i
najee hitnosti nalaza, ostaju neprepoznate te zahtjev za ponavljanjem
uzorkovanja slijedi tek kod znaajnog odstupanja od referentnog intervala i
nesukladnosti s klinikim nalazom lijenika. Referentni intervali za pedijatrijsku
populaciju obveza su svakog laboratorija. Laboratorijski informacijski sustav (LIS) za
svaki laboratorijski parametar prikazati e referentni interval prema dobi i spolu
djeteta kako je navedeno u podacima za bolesnika. Referentni intervali harmonizirani
su na podruju Republike Hrvatske za svaku ivotnu dob: od roenja, adolescencije,
odraslih do starosti. U pedijatrijskoj populaciji, referentni intervali za svaki pojedini
parametar podjeljeni su prema dobnim skupinama. Dobne skupine definirane su
prema fiziolokim promjenama svakog parametra nastalim zbog rasta i razvoja.
I na kraju, lijenik ne mora nuno znati sve navedene pojedinosti, ali treba
znati da one postoje, da eventualni zahtjev za ponavljanjem uzorkovanja je

nemogunost interpretacije rezultata uzimajui u obzir sve prepoznate pogreke i

mogue interferencije koje su vee od 10%. Treba znati da napomene na nalazima
su namjenjene lakoj i boljoj interpretaciji nalaza te da svaka nesuglasnost
laboratorijskog nalaza treba biti javljena strunom osoblju u laboratorij kako bi se
zajedniki pronala najbolja rjeenja za bolesnika, a nesuglasnost dokumentirala.
Poznavanje i prepoznavanje interferencija znaajno smanjuje broj i udio
pogreaka izvananalitike faze, to doprinosi boljoj kvaiteti cjelokupne zdravstvene
skrbi. Interferencije postaju pogreka ako se ne poznaju i ne prepoznaju.

Literatura:
1. voriec D, epelak I. trausova medicinska biokemija. Tree izdanje,
Medicinska naklada, 2009.
2. Metrovi J. Hitna stanja u pedijatriji. Medicinska naklada Zagreb, 2011.
3. Leniek Krlea J. Hitna stanja u pedijatrijskoj laboratorijskoj medicini: pedijatri i
biokemiari zajedno - 1.dio. Zagreb: Medicinska naklada, 2012.
4. Leniek Krlea J. Laboratorijska medicina u pedijatriji: Interferencije laboratorijskih
analiza i interpretacija laboratorijskog nalaza. Paed Croat 2012;56:234-8.
5. Leniek Krlea J. Potencijalni izvori pogreaka prilikom vaenja krvi. U:
Predanalitika faza laboratorijskog rada. imundi, Ana-Maria (ur.). Zagreb:
Medicinska naklada, 2012. str.7-20.
6. WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebothomy. Printed by the
WHO Document Production Servis, Geneva, Switzerland, 2010. Dostupno:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599221_eng.pdf.
7. CLSI. Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical
Laboratory; Approved GuidelineThird Edition. CLSI document C28-A3. Wayne,
PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
8. Horn PS, Horowitz GL, Pesce AJ. Determining Laboratory Reference Intervals:
CLSI Guideline Makes the Task Manageable.(e-pub)LabMedicine 2009;40:75-6.
DOI: 10.1309/LMEHV3HP39QOFJPA; Dostupno:
http://labmed.ascpjournals.org/content/40/2/75.full.pdf,
9. Harmonizacija laboratorijskih nalaza u podruju medicinske biokemije, Zagreb
2004. Dostupno: http://www.hkmb.hr/obavijesti/obavijesti-index.html
10. Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, at al.
Minimum Specifications for Total Error, Imprecision, and Bias, derived from intraand inter-individual biologic variation. The 2012 update. Dostupno:
http://www.westgard.com/minimum-biodatabase1.htm
11. Rics C, Cava F, Garca-Lario JV, Hernndez A, Iglesias N, Jimenez CV, et al.
The reference change value: a proposal to interpret laboratory reports in serial
testing based on biological variation. Scand J Clin Lab Invest 2004;64:175-84.
12. Coffin CM, Hamilton MS, Pysher TJ, Bach P, Ashwood E, Schweiger J et al.
Pediatric Laboratory Medicine. Current Challenges and Future Opportunities. Am
J Clin Pathol 2002;117:683-90.