SELESAI!

PERMOHONAN ANDA TELAH SELAMAT DITERIMA OLEH

SISTEM.
Terima kasih kerana menggunakan Sistem Permohonan Melalui Internet
(PMI) bagi Permohonan Kemasukan Program Matrikulasi Kementerian
Pelajaran Malaysia Sesi 2013/2014.
Sila cetak halaman ini sebagai bukti permohonan telah dihantar.
Sila buat semakan di pautan 'Semakan Permohonan Melalui Internet (PMI)'.
Sekiranya pelajar ingin membuat perubahan, sila klik pada pautan 'Kemas kini
Permohonan Melalui
Internet (PMI)'.
Kemaskini hanya boleh dibuat sebanyak 3 kali sahaja.

NO SIRI ANDA IALAH : KC67147

* Pelajar perlu hafal/ingat/catat nombor siri ini. Pelajar dianggap tidak
membuat sebarang permohonan jika tidak dapat menyatakan nombor siri ini.
Sila cetak halaman ini. Terima kasih.
..:: KATEGORI ::..
Kategori

PEMOHON DARI SEKOLAH MENENGAH

KEBANGSAAN AGAMA (SMKA/SMA)

Pilihan Program

SAINS

Tempat Kediaman BANDAR

..:: PILIHAN KOLEJ ::..
Pilihan Pertama

KOLEJ MATRIKULASI NEGERI SEMBILAN-KMNS

Pilihan Kedua

KOLEJ MATRIKULASI PULAU PINANG-KMPP

Tempat Ketiga

KOLEJ MARA KULIM-KMKm

..:: MAKLUMAT DIRI ::..

Nama

IMRAN HAKIM BIN ROSLAN

Angka Giliran

KC120C073

Kod Sekolah

KWW0002

No. Kad
Pengenalan

951216026087

Tarikh Lahir

16-12-1995

Keturunan Calon MELAYU

Kewarganegaraan
WARGANEGARA
Calon
Jantina Calon

LELAKI

Agama Calon

ISLAM

Kecacatan Calon

TIDAK CACAT

Jika Cacat
Kumpulan Darah O
Bilangan Adikberadik
Anak ke berapa
dalam keluarga

2 Lelaki 2 Perempuan
3

..:: MAKLUMAT KELUARGA ::..

Hubungan
Ibubapa
Pelajar tinggal
dengan
Nama Bapa

MASIH BERSAMA
IBUBAPA (KELUARGA)
ROSLAN BIN HASSAN

No. Kad
560720055727
Pengenalan Bapa
Keturunan Bapa

MELAYU

Kewarganegaraan
WARGANEGARA
Bapa
Pekerjaan

PEGAWAI KERAJAAN KUMPULAN A,B,C,D

No. Telefon

0174520331

Nama Ibu

ZAITON BINTI ISMAIL

No. Kad
Pengenalan Ibu

630516025900

Keturunan Ibu

MELAYU

Kewarganegaraan
WARGANEGARA
Ibu
Pekerjaan

PEGAWAI KERAJAAN KUMPULAN A,B,C,D

No. Telefon

0124250331

Jumlah
Tanggungan
Bapa/Ibu/Waris
Pendapatan
Keluarga
Nama Waris
Kecemasan
No. Telefon Waris
Kecemasan
Hubungan dengan
pelajar

4 ORANG
RM6001 DAN LEBIH
ZOLPAIRI BIN ISMAIL
0192665087
SAUDARA MARA / WARIS

..:: MAKLUMAT KOKURIKULUM ::..

Persatuan & Unit
Beruniform
Jawatan

AJK PERSATUAN,UNIT BERUNIFORM DAN

KELAB SUKAN

Perwakilan

SEKOLAH

Sukan/ Permainan
Permainan
1

OLAHRAGA

Peringkat RUMAH SUKAN

Permainan
2

BADMINTON

Peringkat RUMAH SUKAN

Permainan
3
Peringkat
..:: ALAMAT TETAP ::..
Alamat 1

158 TAMAN KEMUNING

Alamat 2

JALAN DATUK KUMBAR

Bandar

ALOR SETAR

Poskod

05300

Negeri

KEDAH

Nombor Telefon

047306402

Alamat Emel

akimpx@yahoo.com

..:: PENGAKUAN ::..

i. Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini
adalah benar dan saya bersetuju jika maklumat ini palsu, Kementerian
Pelajaran Malaysia berhak menolak permohonan ini, menarik kembali
atau menamatkan pengajian saya di Kolej Matrikulasi pada bila-bila
masa.
Saya faham bahawa saya boleh diminta ganti rugi sekiranya menarik diri
ii.
daripada pengajian ini.
Saya faham bahawa Kementerian berhak menempatkan saya di manaiii.
mana kolej pengajian.
iv. Saya mengaku bahawa saya : Bumiputera
Saya bersedia ditempatkan dalam mana-mana Program Matrikulasi yang
v.
layak bagi saya (PST/PDT).