HRVATSKOM ZAVODU ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

PODRUNOJ SLUBI,
PODRUNOM UREDU U

ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA

NA DOPLATAK ZA DJECU
PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA:
1. PREZIME (ime oca) I IME
2. DATUM ROENJA
3. OSOBNI IDENTIFIKACIJSKI BROJ (OIB)
4. MATINI BROJ GRAANA
5. ADRESA (broj pote i naziv mjesta, mjesto
stanovanja, ulica i kuni broj, drava)
6. DRAVLJANSTVO
7. ODNOS podnositelja zahtjeva prema
djeci za koju se trai pravo na doplatak
(oznaite):

roditelj

ouh maeha

djed baka

skrbnik

osoba odreena od centra za socijalnu skrb

punoljetno dijete bez oba roditelja

8. STATUS podnositelja zahtjeva
(oznaite):

radnik

obrtnik

umirovljenik

poljoprivrednik

nezaposlen

ostalo

9. Ako je podnositelj zahtjeva/korisnik zaposlen,

navedite NAZIV I ADRESU POSLODAVCA
10. PODNOSITELJ ZAHTJEVA
(oznaite):

je u branoj ili izvanbranoj zajednici

sam uzdrava djecu

ostvaruje pravo za dijete smrtno stradalog, zatoenog ili nestalog hrvatskog branitelja
11. Podnositelj zahtjeva ili njegov brani/izvanbrani drug
je zaposlen ili prima mirovinu iz inozemstva:

NE

DA, navedite dravu:

12. Brani /izvanbrani drug ima prebivalite u inozemstvu:

NE

DA, navedite dravu:

13. Dijete/djeca ima/ju prebivalite/boravite u inozemstvu:

NE

DA, navedite dravu:

14. Podnositelj zahtjeva, njegov brani/izvanbrani drug je

ostvario pravo na doplatak za djecu u inozemstvu

NE

DA, navedite dravu i

datum ostvariv. prava

15. Koje PRIHODE/DOHODAK ostvaruje kuanstvo podnositelja zahtjeva? (oznaite):

plaa

mirovina

od obrta

naknada zbog bolovanja

naknada zbog rodiljnog/roditeljskog dopusta

naknada zbog nezaposlenosti

od imovine i imovinskih prava

od zakupnine i najamnine

od iznajmljivanja stana ili soba

od kapitala

od osiguranja

od drugog dohotka

Tiskanica br. 1.7. - Zahtjev za priznanje prava na doplatak za djecu

od samostalne djelatnosti

nema prihod/dohodak

www.mirovinsko.hr

16. UPIITE PODATKE O DJECI ZA KOJU SE TRAI DOPLATAK I KOJA IVE U KUANSTVU S PODNOSITELJEM ZAHTJEVA:
R.
br.

PREZIME I IME DJETETA I

ADRESA
STANOVANJA/DRAVA

MATINI BROJ
GRAANA (za
dijete)

ODNOS PREMA PRIHOD DJETETA

Osobni
(upisati vrstu
identifikacijs PODNOSITELJU
prihoda kao u
ZAHTJEVA (dijete,
ki broj (OIB)
tabeli pod
pastore, unuk,
- za dijete
tokom 15.)
tienik, posvoje)

Ima li
dijete
oteenje
zdravlja?
(upiite
DA ili NE i
priloite
dokaz)

Ima li
dijete
tee
oteenje
zdravlja?
(upiite
DA ili NE i
priloite
dokaz)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Tiskanica br. 1.7. - Zahtjev za priznanje prava na doplatak za djecu

www.mirovinsko.hr

17. UPIITE PODATKE O DJECI S POSEBNIM STATUSOM:

A. ZA DJECU BEZ JEDNOG RODITELJA:
Drugi roditelj je
(zaokruite broj ispred odgovarajueg podatka):

Upiite redni broj djeteta (djece) iz gornje tabele

(npr. 1, 2)

1) umro
2) nepoznat
3) nepoznatog prebivalita
4) potpuno nesposoban za samostalan ivot i rad
5) oduzeta poslovna sposobnost

B. ZA DJECU BEZ OBA RODITELJA:

Roditelji s u
(zaokruite broj ispred odgovarajueg podatka):

Upiite redni broj djeteta (djece) iz gornje tabele

(npr. 1, 2)

1) umrli
2) nepoznati
3) nepoznatog prebivalita
4) potpuno nesposobni za samostalan ivot i rad
5) oduzeta poslovna sposobnost

18. UPIITE PODATKE O OSTALIM LANOVIMA KOJI IVE U ZAJEDNIKOM KUANSTVU S PODNOSITELJEM ZAHTJEVA
(odnosi se na sve lanove obitelji, koji zajedno ive, privreuju i troe ukupan dohodak kuanstva)

R.
br.

PREZIME I IME LANA

OBITELJI I ADRESA
STANOVANJA/DRAVA

SRODSTVO S
PODNOSITELJEM
ZAHTJEVA

MATINI BROJ GRAANA

Osobni
identifikacijski broj
(OIB)

PRIHOD (upisati vrstu

prihoda kao u tabeli
pod tokom 15.)

1.

2.

3.

Tiskanica br. 1.7. - Zahtjev za priznanje prava na doplatak za djecu

www.mirovinsko.hr

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Tiskanica br. 1.7. - Zahtjev za priznanje prava na doplatak za djecu

www.mirovinsko.hr

19. ISPLATA DOPLATKA ZA DJECU

Priloite dokaz o broju osobnog rauna podnositelja zahtjeva/ korisnika doplatka za djecu.
Tiskanicu ovlatenje/suglasnost , koju na Va zahtjev popunjava banka u kojoj ste otvorili raun za isplatu
doplatka za djecu prilaete u sljedeim sluajevima:
ako prvi put traite priznanje prava na doplatak za djecu
ako ste ve koristili pravo na doplatak za djecu ali:
elite isplatu preko druge banke
mijenjate broj rauna u istoj banci
NAPOMENA: Korisnik doplatka za djecu duan je nadoknaditi tetu koja nastane zbog nepripadne i nepravilne isplate
doplatka ako ostvari pravo na doplatak na osnovi neistinitih i netonih podataka, ako u odreenom roku ne prijavi
promjene koje uzrokuju gubitak prava ili utjeu na visinu doplatka, ako mu je isplaen doplatak na koji nema pravo ili u
veoj svoti od svote odreene u rjeenju. Korisnik doplatka za djecu kaznit e se za prekraj novanom kaznom u iznosu
od 1.000 do 5.000 kn ako ostvari pravo na doplatak na osnovi neistinitih i netonih podataka ili ne prijavi u propisanom
roku svaku promjenu koja utjee na gubitak prava ili na smanjenje svote doplatka za djecu
U
(mjesto)

(datum)

Podnositelj zahtjeva
Svojim potpisom odgovaram za tonost navedenih podataka
te dajem suglasnost HZMO-u za njihovo koritenje i razmjenu
s nadlenim ustanovama.

Podaci za kontakt
tel.:
mob.:
e-mail:

Tiskanica br. 1.7. - Zahtjev za priznanje prava na doplatak za djecu

www.mirovinsko.hr