LAMPIRAN C

BORANG KEBENARAN MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI UNTUK TUGAS

RASMI DI LUAR IBU PEJABAT YANG MELEBIHI 240 KM
NAMA
JAWATAN
JABATAN/
BAHAGIAN

: .................................................
: .................................................
: .................................................
.................................................

KENDERAAN
JENIS
NO. PENDAFTARAN
KUASA
KELAS

:
:
:
:
:

.............................
.............................
............................. ......
....................... ............
.................

Kepada Ketua Jabatan/Bahagian

Saya ................................................................................................ dengan ini memohon kebenaran tuan
untuk menggunakan kenderaan saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan
menuntut Elaun Perjalanan Kenderaan.
TARIKH
BERTOLAK

TARIKH
PULANG

TEMPAT DILAWATI

JENIS TUGAS

HITUNGAN KM
PERGI BALIK

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :

i. .
ii. .
iii. .

Tarikh

: .................................

.................................................
(Tandatangan Pemohon)
(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan)

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau sendiri dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan ini diluluskan sesuai dengan syarat-syarat berikut:
i.
...................................................................................................................................................
ii.
...................................................................................................................................................
iii.
...................................................................................................................................................

DISOKONG / TIDAK DISOKONG

Tarikh

: .................................

.................................................
(Tandatangan Ketua Sektor)

DIBENARKAN / TIDAK DIBENARKAN

Tarikh

: .................................

.................................................
(Tandatangan Pengarah/
Timbalan Pengarah)