Professional Documents
Culture Documents
Zarastanje Kostiju
Zarastanje Kostiju
Katedra za kirurgiju
Doc. dr. sc. Hrvoje talekar
OPENITO O
PRIJELOMIMA
DEFINICIJA PRIJELOMA
PODJELA PRIJELOMA
KLINIKI ZNAKOVI I DIJAGNOSTIKA PRIJELOMA
BIOMEHANIKA LOMA I KOTANO CIJELJENJE
KONZERVATIVNO LIJEENJE PRIJELOMA
OPERACIJSKO LIJEENJE PRIJELOMA
MATERIJAL ZA OSTEOSINTEZU
NAELA OSTEOSINTEZE
VRSTE OSTEOSINTEZE
ENDOPROTETIKA U TRAUMATOLOGIJI
1.UVOD
OPENITO O LOMOVIMA
Lom je udruena ozljeda mekih tkiva ekstremiteta i prekid kontinuiteta kosti koji nastaje
djelovanjem vanjske sile, koja je dovoljno jaka da nadjaa fizioloku razinu elastinost kosti.
Razlikujemo:
Traumatski lom: Obino lom uzrokuje jaka sila koja moe biti:
DIREKTNA - NEPOSREDNA ili
INDIREKTNA - POSREDNA sila.
Direktna sila (neposredna sila) uzrokuje lom na mjestu udara ili ranjavanja, a indirektna sila
(posredna sila) uzrokuje ozljedu na mjestu udaljenom od toke djelovanja sile npr. lom
klavikule prilikom pada na ispruenu ruku.
Djelovanje sile moe biti statiko zbog sile tee ili dinamiko zbog akceleracije mase. Mogua
je i kombinacija ta dva imbenika.
Spontani lom: moe nastati nakon minorne traume zbog promjene kotane strukture koja je
uvjetovana patolokim procesom u kosti. Npr: osteomijelitis, primarni malignom kosti, kotane
metastaze malignih tumora, mladenake kotane ciste.
Slika: Patoloki lom pertrohanterne regije, osteosinteza kutnom ploicom i vijcime, te
cementom
PODJELA LOMOVA
Podjela lomova ovisno o proirenosti lomne linije
1) Obzirom na proirenost lomne linije po opsegu kosti lomove dijelimo na:
A) nepotpune lomove gdje je samo dio cirkumferencije kosti zahvaen lomom. Tu spadaju:
- fisure: u fisura su frakturne pukotine takve da ne mijenjaju oblik kosti.
- subperiostalni lom lom u vidu zelene granice, koji nastaje silama savijanja u djece,
pokosnica je samo djelomino napukla, a kost je dijelom prelomljena a dijelom savijena.
-infrakcije: este u djece i mladih nastaje utisnuem samo jedne kortikalne strane kosti.
B) potpune lomove koji zahvaaju cijelu cirkumferenciju kosti.
2) Prema meusobnom poloaju lomnih ulomaka na:
1) impaktirane lomove, gdje su lomni ulomci utisnuti jedan u drugi.
Preuzeto iz: Browner, Jupiter, Levine, Trafton, Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W. B. Saunders Company, 1998.
2) lomove sa dislokacijom, gdje postoji pomak meu lomnim ulomcima.
Razlikujemo nekoliko vrsta dislokacija meu lomnim ulomcima:
a) dislokacija AD LATUS - POMAK U STRANU- gdje nema promjene u duini kosti, ve
postoji pomak u stranu meu lomnim ulomcima.
b) dislokacija AD AXIM - POMAK PO OSOVINI- gdje meu glavnim lomnim ulomcima
postoji odreeni kut
c) dislokacija AD PERIFERIAM gdje postoji rotacija lomnih ulomaka oko uzdune osovine
kosti.
d) dislokacija AD LONGITUDINEM -POMAK PO DUINI - gdje postoji promjena u duini
kosti, odnosno pomak u duljini kosti.
Moe biti sa produljenjem - dislocatio ad longitudinem cum distractione
sa skraenjem - dislocatio ad longitudinem cum contractione
Preuzeto iz: Prof. dr. B. Smiljani, Traumatologija, kolska knjiga, Zagreb 1994.
Slika: Dislokacija prijeloma
A pomak u stranu
B pomak prema uzdunoj osovini
C pomak okretanja oko uzdune osovine
D pomak prema duini sa skraenjem
E pomak prema duini sa produljenjem
Slika: Zatvoreni lom distalne treine potkoljenice sa kontuzijom mekoga tkiva koja obuhvaa
do 1/3 mekoga tkiva potkoljenice
Slika: Isti bolesnik, lom distalne potkoljenice, kosi lom sa lomom fibule neto iznad zglobne
linije.
Slika: Otvoreni lom desne potkoljenice, dekolman koe, otvoren lom kondila femura desno
Obzirom na poloaj frakturne pukotine i broj ulomaka, lomove dijafize dijelimo na:
A)
jednostavne lomove: kose, poprene, uzdune, spiralne
B)
kominucijske lomove, sa slobodnim kotanim trukutastim ulomkom
C)
kompleksne ili multifragmentarne lomove, s veim brojem slobodnih
ulomaka.
Slika: Podjela prema AO grupi
Preuzeto iz: Prof. dr. B. Smiljani, Traumatologija, kolska knjiga, Zagreb 1994.
6) Obzirom na intenzitet sile E=mxv2/2
A- lomovi uzrokovani silom male kinetike energije; popreni, kosi, uzduni
B- lomovi uzrokovani silom srednje koliine kinetike energije; slobodni klin
C- lomovi uzrokovani jakom silom; multifragmentarni
7) Mehanizam ozljeivanja:
- pad na ravnom
- prometna nezgoda
- sklopetarne ozljede
- eksplozivne ozljede
Slika: Eksplozivni otvoreni lom obe potkoljenice, RTG desne potkoljenice sa defektom kosti
- pad predmeta
- pad sa visine
- ozljede pjeaka
- ozljeda otrim predmetom (maeta- proksimalni dio humerusa) RTG lom proksimalnog dijela
humerusa
KLASIFIKACIJA LOMA temelji se na procjeni:
1) intenziteta sile
2) mehanizma ozljeivanja
3) veliine lezije
- koe,
- miia,
- ozljede ila i ivaca te
- poloaju lomne linije i broju lomnih ulomaka,
Na temelju pravilno uzete anamneze, klinikog pregleda bolesnika te analize RTG slike loma
dobivamo podatke o mehanizmu ozljede, intenzitetu sile, tipu loma ovisno o intenzitetu sile,
stupnju ozljede mekoga tkiva, miia, ila i ivaca, dobi, komorbiditetu te opem stanju
bolesnika.
Klasifikacija loma omoguuje izbor optimalne metode operacijskoga lijeenja, ocjenu rezultata
lijeenja te mogunost predvianja trajanja lijeenja pojedinih tipova loma.
2. BIOMEHANIKA
Osnovna funkcija tijela je suprostavljanje djelovanju sile tee i odravanje tijela u uspravnom
poloaju.
Biomehanika je znanost koja se bavi prouavanjem djelovanja mehanikih utjecaja na
organizam i primjenjuje zakone mehanike na funkciju i oblik normalnog i patoloki
promijenjenog lokomotornog sustava. Tijelo se suprostavljanja djelovanju sile tee i odrava u
mehanikom smislu ravnoteu sila.
Miii djeluju preko kosti, koje djeluju kao poluge, a njihova se sredita vrtnje nalaze u osima
zglobova. Djelovanje muskulature je u mehanikom smislu suprotno djelovanje sile tee i ono
preko vrste kosti omoguuje tijelu fizike aktivnost. Aktivna snaga miia ima dakle prema
gravitaciji ulogu sile suprotnih karakterisitika.
Kosti djeluju kao sustav poluga tj. poveavaju sile nastale kontrakcijom miia i tako ih preko
zglobova pretvaraju u kretnje a ujedno odravaju stalan oblik i dranje tijela.
Imaju statiku, kinematiku i dinamiku funkciju. Kod kotanih poluga zglob predstavlja toku
oslonca poluge tj. os zgloba je osovina oko koje se kost pokree. Mjesto na kojem se mii
preko svoje tetive hvata
za kost je toka djelovanja miine sile, a teina kosti predstavlja silu teu. S obzirom na
odnose ovih elemenata tj. odnose kraka miine sile (udaljenost izmeu zgloba i toke
djelovanja miine sile) i kraka sile tee (udaljenost od zgloba do toke teita tj djelovanja
sile tee) razlikujemo jednokrake (sa jedne
strane zgloba i miina sila i sila tea) i dvokrake poluge (zglob izmeu djelovanja miine sile
i sile tee).
-poluga brzine - je jednokraka poluga kod koje je sa iste strane zgloba i miina sila i sila tea.
Kod ove poluge miina sila djeluje na kraem kraku u odnosu na krak sile tee tj insercija
miia je blizu zgloba nego toka teita. Zbog kraeg kraka miine sile potrebna je jaa
kontrakcija miia da bi se savladala teina kraka sile tee, a time se troi vie energije te
pokret krae traje ali uz velike amplitude kretnje.
-poluga snage - je takoer jednokraka poluga kod koje miina sila djeluje na duem kraku u
odnosu
na krak sile tee tj insercija miia je udaljenija od zgloba u odnosu na toku teita. Zbog
dueg kraka miine sile miiu je potrebna slabija kontrakcija da savlada silu teu, pokret
due traje ali uz manje amplitude.
Mehanika loma
Mehanike sile koje mogu izazvati prijelome su; savijanje, kompresija, torzija, smicanje
(strianje), otkidanje, rezanje.
Savijanje; najei mehanizam, dovodi do loma dugih cjevastih kostiju. Kost se savija poput
tapa u toki najjaeg djelovanja sile. Djeluje ekscentrino u odnosu na uzdunu osovinu
kosti.Tlana sila djeluje na veoj zakrivljenosti kosti (uzduna osovina) na jednoj strani, a na
drugoj strani manje zakrivljernosti kosti djeluje vlana sila, koja uzrokuje lom. Otpornost kosti
na tlak vea je od otpornosti kosti na djelovanje sila vlaka.
10
Kompresija; pojaanim aksijalnom djelovanjem sile tlaka na neke spongiozne kosti dolzi do
prijeloma. Tipini su za lomove kosti, pete, trupa kraljeka, proksimalni dio tibije. Impresijski
lomovi, nastaju djelovanjem sile na ravne kosti lubanje, prsnu ili crijevastu kost.
Torzija; rotacijske sile dovode do loma kad je jedan dio ekstremiteta fiksiran o podlogu uz
nagli rotacijski pokret. Karakteristian je za lom potkoljenice u skijaa
Smicanje (strianje); su suprotne sile koje djeluju na istoj anatomskoj visini kosti. Primjer su
sile vlaka sa lateralne plotini kosti i sile tlaka na medijalnoj strani kosti. Primjer je lom vrata
bedrene kosti ili lom pertrohanterne regije.
Otkidanje; nastaju kod naglih miinih kontrakcija. Primjer je lom spine ilijake ili donjeg pola
patele.
Rezanje.
Djelovanje sila savijanja u loma
Preuzeto iz: Browner, Jupiter, Levine, Trafton, Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W. B. Saunders Company, 1998.
Vanjske sile ukoliko nadjaaju elastinost kosti dovode do loma.
Ukoliko mehaniki faktor djeluje u granicama fizioloke tolerancije na ivu materiju dolazi do
elastine deformacije stanice. Elastina deformacija stanice uzrokovana silom djeluje kao
podraaj i dirigira dva fizioloka zbivanja i to funkcionalna adaptacija apozicijom ili resorpcija
kosti. U normalnom optereenju postoji ravnotea u apoziciji i resorpciji kosti.
Postoje teorije nekoliko autora o zbivanju u tkivu pod raznim vrstama optereenja.
Deformacija tkiva moe biti uzrokovana vlanim silama, tlanim silama i silama smika.
Ako su deformacije uzrokovane tlanim silama nastaje kosti,
vlanim silama mezenhimno tkivo odnosno vezivo,
a smine sile dovode do stvaranja hrskavice.
Na cijeljenje utjee dalje i lokalna cirkulacija.
11
Kummer:
Elastina deformacija stanice uzrokovana silom djeluje kao podraaj i utjee na sva daljnja
bioloka zbivanja. Pri pojaanom naprezanju dolazi do kotane apozicije, a pri smanjenom do
resorpcije kotanoga tkiva.
Wolffov zakon (objavljeno 1892. godine):
Unutranja se graa kosti mjenja pod razliitim uvjetima optereenja, pojaani tlak uzrokuje
hipertrofiju kosti, a rastereenje razgradnju kosti. To znai da na mjestima poputanja tlaka i
vlaka na kost stvaraju se resorpcijske upljine, a ondje gdje djeluje tlak i vlak stvara se nova
kost.
Rouxov zakon:
svi organi su graeni tako da mogu dati maksimum funkcije s minimumom materijala.
Promjena oblika - strukture kosti - odraz je promjene optereenja i funkcije.
Aktivnost dovodi do hipertrofije, a inaktivitet do atrofije kosti.
Pauwelsovo naelo obuhvatne sveze:
Svaka ekscentrino optereena kost izloena je savijanju. Zbog raspodjele sile naprezanja s
unutranje strane (poluga pod optereenjem) prevladavaju sile tlaka (medijalna strana kosti) a
sa vanjeke strane (lat strana kosti) sile vlaka.
Osteosintetskim materijaliom sile vlaka se mogu neutralizirati, uz istodobno pojaanje sila
tlaka.
Bassetov pokus:
Prouava djelovanje tlaka i vlaka na embrijsku kulturu osteoblasta:
Tkivo + hidrostatski tlak + kisik - nastaje kost
Tkivo + hidrostatski tlak + bez kisika - nastaje hrskavica
Tkivo +
vlak
+ kisik - nastaje vezivno tkivo
Koja je uloga osteosinteze? Uloga osteosinteze je da omogui to bolju distribuciju sila
tlaka, vlaka, smika ili aksijalne kompresije na mjestu loma u uvjetima optereenja i time
cijeljenje loma primarnim ili sekundarim kalusom
Do cijeljenja loma nakon osteosinteze dolazi u uvjetima ispravne raspodjele vlanih
tlanih i sminih sila, te u uvjetima ouvane cirkulacije a time i oksigenacije tkiva na
mjestu loma.
Kotano cijeljenje moe biti ;
Primarno kotano cijeljenje
je cijeljenje bez stvaranja kotanog kalusa ve dolazi do izravne osifikacije izmeu ulomaka tj
uratavanja osteoma iz jednog ulomka u drugi. Ovakvo cijeljenje je mogue kod kirurkog
lijeenja tj primjene osteosinteze kada se postigne anatomska repozicija ulomaka te osigurana
njihova stabilnost vrstom fiksacijom uz interfragmentarnu kompresiju.
Na mjestu gdje su kotani ulomci u kontaktu dolazi do direktnog urastanja kosti.
Angiogena osifikacija vezana je uz kortikalis, odnosno njegove krvnoilne elemente. U
granulacijsko tkivo lomne pukotine u uvjetima mahaniki stabilnog polja istodobno urastaju
krvne ile i osteoblasti. Regeneracija zapoinje iz Haversovih kanala. Nakon zavrenog
cijeljenja kalus je vrst, graen od kotanih elemenata i ne vidi se. Histoloki se ne razlikuje od
okolne normalne kosti.
12
13
14
15
2. Trajna ekstenzija.
Trajna ekstenzija kao jedini nain zbrinjavanja kostoloma imala je nekad iroko indikacijsko
podruje. Razvojem metode stabilne osteosinteze loma smanjeno je indikaciono podruje
trajne ekstenzije te je ona danas u uporabi samo za one sluajeve gdje je operacijski rizik velik,
odnosno postoji apsolutna ili relativna kontraindikacija za operacijski zahvat (srani bolesnici).
Svrha je bila neutralizirati miini tlak te zadrati zadovoljavajui odnos meu lomnim
ulomcima, sprijeiti skraenje okrajine i to prije postii funkcijski oporavak.
Nedostatak tog postupka je dugotrajno leanje bolesnik u bolnici te vezanost za krevet.
Prednost postupka u odnosu na odreene vrste gipsane imobilizacije je u manjoj vjerojatnosti
nastanka dekubitusa, jer je bolesnik djelomino pokretan u krevetu, te pokree sakralni dio
zdjelice. Druga prednost je odravanje slobodnih zglobova uz pomo fizioterapeuta u funkciji.
Trajna ekstenzija postavlja se kroz kondile femura, tuberozitas tibije ili kroz kalkaneus. Za
lomove acetabuluma postavlja se ekstenzija u dva pravca, kroz kondile femura i kroz veliki
trohanter.
Trajna ekstenzija je poetak konzervativnoga lijeenja, jer nakon nje slijedi imobilizacija
cirkularnim sadrenim povojem.
Slika: Privremena ekstenzije u prijeloma femura, suprakondilarna ekstenzija
19
Slika: Vanjska fiksacija loma, zatvorena repozicija lomnih ulomaka pod kontrolom RTG
pojaivaa BEZ operacijskog otvorenog pristupa na kost.
Slika: AP i LL RTG, nakon zavrenog cijeljenja kosti, sekundarni kalusm, manja angulacija
lomnih ulomaka, stanje nakon vaenja VF
Vanjski fiksator prua dobru stabilizaciju mjesta loma, ali ne apsolutnu. Primjenom te metode
lijeenja stvara se sekundarni kalus.
Vanjski fiksator moe biti postavljen unilateralno u jednoj ili dvije ravnine, te bilateralno, u
jednoj ili dvije ravnine.
Pri postavljanju vanjskog fiksatora dodir osteosintetskog materijala s kosti je minimalan, nema
oteenja mekoga tkiva i njegove vaskularizacije, nema propagacije infekcije van mjesta loma.
Ako se vri otvorena krvava repozicija lomnih ulomaka u zatvorena loma kroz inciziju koe
onda se radi o operacijskom lijeenju loma. ee je VF u uporabi za stabilizaciju
kompliciranih otvorenih lomova. Krvava otvorena repozicija lomnih ulomaka radi se kroz ranu
20
koja je primarno kirurki obraena te metoda vanjske fiksacije predstavlja operacijsku metodu
lijeenja loma.
4) Funkcijska imobilizacija i lijeenje ranim gibanjem
Ona objedinjuje dobru repoziciju, neprekinutu imobilizaciju te rani aktivan pokret ozljeenog
ekstremiteta. Cijeli se koncept temelji na to kraem trajanju potpune imobilizacije.
Nakon inicijalnog perioda slijedi promjena rigidne imobilizacije (imobilizacija dva susjedna
zgloba) i postavljanje modeliranoga sadrenoga zavoja koji ne zahvaa susjedne zglobove uz
dozirano optereuje mjesta loma do granice bola. Smatra se da gibanje i rano optereenje
okrajine unato prijelomu pridonose lokalnoj revaskularizaciji te boljoj opskrbi kisikom i
hranjivim tvarima lomne pukotine.
Nakon postavljanja takve imobilizacije slijedi razgibavanje susjednih zglobova.
Metoda slui za lijeenje loma dijafize nadlaktice, podlaktice i potkoljenice
Cilj funkcionalnog lijeenja loma je izbjegavanje posljedica dugotrajne imobilizacije i to:
1) ukoenje zglobova
2) Sudeckova atrofija
3) Kronini poslijeimobilizacijski edemi, te
4) Hiopotrofija i atrofija muskulature.
Rehabilitacija bolesnika, s ciljem uspostave to bolje funkcije ekstremiteta
Sastoji se u vrenju:
1) Aktivnih vjebi
2) Pasivne vjebe
3) Izometrike vjebe aktivne vjebe bez pokreta zglobova
4) Kordinacijske vjebe, uenje hodanja, ustajanja, uporaba ruke ake.
5) primjena topline, mialgija, grevi miia, degenerativne bolesti zglobova.
Kontraindikacija su osteomijelitis, akutna upala.
6) Krioterapija
7) Kupke
8) Elektroterapija
Zakljuak
Konzervativno lijeenje loma ima vanost u lijeenju odreenih tipova loma kosti.
etri su naina konzervativnog lijeenja loma:
1) repozicija i imobilizacija u gipsanom povoju,
2) repozicija i imobilizacija trajnom ekstenzijom ili silom vlaka,
3) repozicija i imobilizacija vanjskim fiksatorom, te
4) funkcionalno lijeenje ranim gibanjem.
21
22
nesrasli lom
loe srasli lom
pseudoartroza
osteomijelitis
skraenje ekstremiteta
sekundarni pomak medju lomnim ulomcima, te
refraktura.
Implantati za osteosintezu
poloaj materijala za osteosintezu
principi osteosintezu
MATERIJAL ZA OSTEOSINTEZU
Za operacijsko lijeenje loma najee koristimo sljedee materijale za osteosintezu:
1) Vijci
Vijci mogu biti kanulirani ili solidni.
Prema vrsti navoja mogu biti kortikalni, spongiozni, maleolarni, skafoidni te mini kortikalni
vijci, Barovi vijci, vijci sa navojem u glavi.
23
2) Ploice i vijci
Ploice se dijele prema:
a) obliku rupa za vijke
b) prema obliku ploica.
Podjela (razvoj) ploica prema obliku rupa za vijke
1) ploe s okruglim oblikom otvora za vijke
3) ploica za zakljuavanje s otvorom za vijke s dva leita te za dvije vrste vijaka, (od
2000. god.).
Ploe za zakljuavanje s dvostrukim rupama za vijke, standardna rupa za vijke (B) te
zakljuavajua rupa za vijke (A) te s vijcima s glavom za zakljuavanje (C) i standardnim
kortikalnim vijcima (D)
24
25
- specijalne ploice (T/L ploice, ploice za proksimalni dio ulne, za pilon lomove, za
proksimalni dio bedrene kosti, rekonstrukcijske ploice, za proksimalni dio humerusa, za
distalni radius). Oblikovane su prema anatomskom izgledu kosti gdje se primjenjuju.
Primjenjuju se za osteosintezu lomova u blizini zgloba te su vrlo razliitog oblika, obzirom na
anatomske razlike grae kosti. T ploe, za osteosintezu loma vrata humerusa, L ploe za
kondile tibije, ploice za acetabulum,
26
Rekonstrukcijske ploe
ljebaste ploice
DHS i DCS ploice i vijci (DHS- dinamiki vijak za vrat bedrene kosti, DCS -dinamiki
kondilarni vijak za pertrohanterni lom i lom kondila femura).
Vri se interfragmentarna kompresija i navoenje lomnih ulomaka i kompresija ploice za
kortikalis kosti.
3) Intramedularni avao;
-za lomove dijafize dugih kostiju potkoljenice, natkoljenice i potkoljenice te intramedularni
avao za lom prox. dijela humerusa
27
28
ERROR: stackunderflow
OFFENDING COMMAND: ~
STACK: