Visoka zdravstveno sanitarna kola strukovnih studija VISAN

Seminarski rad

Variela kod pacijenata deijeg dispanzera Doma

Zdravlja u Sokobanji u periodu januar 2014. decembar 2015.
Tema:

Predmet: Infektivne bolesti

Mentor:
Prof. dr Duan Veovi

student:
Dimitrijevi Milena
br. indeksa 128-II/2014

kolska godina 2015/2016.

Beograd

Sadraj:
1. Uvod
2. Definicija
3. Klinika slika
4. Komplikacije
5. Dijagnoza
6. Leenje
7. Prevencija
8. Istraivanja
9. Zakljuak
10. Literatura

3
4
4
5
6
7
8
8
10
11

1. Uvod
Infektivne bolesti su i danas aktuelne. Moglo bi se ak govoriti o nihovoj renesansi. Tome su
svakako doprineli dogadjaji iz novije prolosti: HIV infekcija, Lassa- , Ebola i drugih
hemoragijskih groznica, veliki broj obolelih od hepatitisa B i C, ponovni porast obolevanja od
TBC, povratak difterije i epidemija svetskih razmera tekog oblika atipine virusne
pneumonije ( severe acute respiratory sindrome SARS). Za izvesno vreme bila je
zanemarena injenica da su infekcije bile i ostale glavni uzrok obolevanja i umiranja ljudi. U
svetskoj statistici uzroka smrti, infektivne bolesti su, sa oko 33%, na prvom mestu, ispred
oboljenja srca i krvotoka (29%), odnosno raka (12%).

2. Definicija
Variela ( varicella, ovje boginje, vodene boginje, pljuskavice) je akutno, infektivno, visoko
kontagiozno deije oboljenje, koje se ispoljava generalzovanom vezikuloznom ospom.
Herpes zoster je akutno, sporadino oboljenje, starije dobne skupine, koje se ispoljava
lokalizovanom vezikuloznom ospom. Bolest je reaktivacija latentne infekcije nastale nakon
variele. Virus varicellae (variele) pripada DNK virusima, familiji Herpesviridae, rod
Varicellavirus. Neotporan je u spoljanoj sredini i lako ga unitavaju fiziki postupci i
hemijska sredstva. Genom ini dvolanana DNK sa terminalnim ponavljajuim sekvencama.
Omota je troslojan. Replikuje se u jedru, eliju naputa lizom ili egzocitozom.
Variela je visoko kontagoitno, respiratorno prenosivo oboljenje, rasprostranjeno u celom
svetu. Izvor infekcije je samo ovek oboleo od variele, eventualno od herpes zostera. Bolest
je uvek manifestna, mada moe da bude izuzetno diskretna, a time i neprepoznata. Inficirana
osoba je najzaraznija jedan dan pre izbijanja ospe, zatim opada i prestaje oko petog dana. U
krustoznom stadijumu ospe, oboleli nije infektivan.
Ovje boginje su endemska bolest, sa sezonskim varijacijama. Uvek se javljaju manje
epidemije. Najvei broj obolelih je od zime do kasnog prolea.
S obzirom da je bolest tea kod osoba koje imaju snien imunitet, iz bilo kog razloga (HIV
infekcija, terapija kortikosteroidima i citostaticima, zrana trapija i si.), uvek se savetuje
izolacija obolelih od variele i zostera, dok se vezikule ne pretvore u kruste.
Nakon preleane varicele, virus ostaje u latentnom stanju u senzornim ganglijama, i kod 1020% ljudi se reaktivira, manifestovan herpes zosterom, ee u starijoj ivotnoj dobi i kod
imunosuprimiranih osoba, koje mogu imati i viekratne recidive. Variela i herpes zoster
podleu obavezi prijavljivanja zaraznih bolesti.

3. Klinika slika
Inkubacija varicele traje 10-21 dan, obino oko dve nedelje. Prodromalni stadijum se retko
javlja a, ukoliko se javi, ispoljava se povienom temperaturom, uz malaksalost i umereno
ispoljene znake kataralnog zapaljenja sluznica i skarlatiniformnu ospu. Traje 2-3 dana.
Bolest obino poinje iznenada, najee afebrilno, izbijanjem retkih makulopapula, na
raznim mestima na telu, koje veoma brzo postaju vezikule. U ovom momentu moe se
postaviti dijagnoza, ali se obino prvi nalet ospe previdi. Naredni nalet ospe dolazi posle 1224 sata, praen skokom temperature. Intenzivniji je od prvog. Ospa izbija u nekoliko naleta i
zauzima karakteristinu centripetalnu distribuciju (najgua je na licu i trupu). Usled prirodne
evolucije ospe izbile u razliito vreme, poprima drugu karakteristiku variele - polimorfizam
ospe (istovremeno prisustvo razliitih razvojnih stadijuma vezikule). Ospa je uvek prisutna u
kosmatom delu glave, a ne izbija uvek na dlanovima i tabanima. Oboleli se ali na intenzivan
svrab. Vezikule izbijaju i u sluznicama, vie kod odraslih, ali brzo prskaju i vide se kao plitke
ulceracije prekrivene fibrinom, oiviene hipereminim rubom.
U toku bolesti razlikuju se tri stadijuma:
kataralni stadijum - nakon inkubacije koja traje oko 3 nedelje i protie bez simptoma
javlja se poviena temperatura, kaalj, malaksalost, bolovi u miiima i zglobovima.
Ovi simptomi obino nisu prisutni kod dece, ali su kod odraslih ei. Stadijum traje

oko 2 dana. Prilikom pregleda bolesnika kliniki nalaz je uredan osim hiperemije
drela ili sluzokoe konjunktiva.
osipni stadijum - ospa dominira klinikom slikom kod variele. Poinje porastom
telesne temperature i pojavom kataralnih promena na gornjim disajnim putevima.
Ospa kod variele ima svoje karakteristike. Izbija na svim delovima tela u naletima.
Obino izbija u tri naleta. Svaki nalet ospe moe biti praen porastom temperature.
Razmak izbijanja ospe je od nekoliko asova do 72 asa. Ospa je pojedinana.
Eflorescencije prelaze sve stadijume od makule, papule, vezikule do kruste. Zbog
izbijanja ospe u naletima na istom delu koe mogu se videti eflorescencije u razliitim
stadijumima izbijanja, ospa ima polimorfni izgled kao "zvezdano nebo". Ospa je
praena svrabom. Na sluzokoama se javlja enantem, ali zbog vlane sredine vezikule
brzo pucaju i javljaju se defekti razliitog oblika i veliine. Ima ga na sluzokoi
konjunktiva, mekog i tvrdog nepca, tonzilama, gingivama, jeziku, analnoj ili sluzokoi
vagine. Defekti su bolni, ali ne ostavljaju oiljke.
stadijum rekonvalescencije - ovaj stadijum se odlikuje padom temperature i
stiavanjem simptoma predhodnog stadijuma. Na koi se mogu videti kruste i mesta
hiperpigmentacije. Stadijum traje 6-8 dana.

Variela kod dece je laka bolest i protie sa manjim poremeajem opteg stanja. Kod odraslih
osoba ona je tea bolest, praena visokom temperaturom, tekim optim stanjem i bolovima u
zglobovima. Kod imunokompromitovanih osoba moe da se javi "'progresivna variela",
bolest kod koje naleti ospe ne prestaju, to se najee zavrava smru.
Variela trudnica je teka bolest sa moguim smrtnim ishodom. U zavisnosti od starosti ploda
u vreme infekcije, dolazi do obolevanja ploda ili se raa dete koje oboli od variele tokom
narednih desetak dana. Ukoliko doe do intraurerinog obolevanja moe da se rodi dete koje
ima "varieloznu embriopatiju" (oiljke po koi, mutilacije ekstremiteta, oteenja nervnog
sistema, pareze, mikrocefaliju, kortikalnu atrofiju, mikroftalmiju, horioretinitis itd.). Variela
novoroeneta je veoma teka bolest sa estim smrtnim ishodom.

4. Komplikacije
Komplikacije varicele nastaju usled dejstva samog virusa i usled bakterijske superinfekcije.
Najea komplikacija je varielozna pneumonija, koja nastaje usled dejstva samog virusa,
vidi se praktino samo kod odraslih bolesnika, a ispoljava se ubrzanim i nedovoljnim
disanjem, cijanozom, kaljem i oseajem teine u grudima. Na rentgenografiji plua vide se
mrljaste senke, razbacane po srednjim i donjim delovima, a u teim sluajevima i po celim
pluima. U nekim sluajevima moe biti neophodne oksigenacija i vetaka ventilacija. Kod
velikog broja odraslih bolesnika na rentgenografiji plua vide se pneumonine infiltracije,
iako nema simptoma ni znakova za pneumoniju. Regresija infiltrata traje dugo, po nekoliko
meseci.
Varielozni encefalitis se manifestuje slikom poremeaja funkcije malog mozga (cerebelitis
varicelosa) veoma retko znacima poremeene funkcije velikog mozga, (encephalitis
varicelosa). Bolest se javlja krajem prve ili u drugoj nedelji bolesti. Bolesnik gubi mogunost
odravanja ravnotee, hod je terurav, povraa, javlja se nistagmus i drugi cerebelarni znaci.
Hipotonija muskulature izraena je u veoj ili manjoj meri. Bolest prolazi spontano, bez
posledica.

Nasuprot tome, akutni encefalitis nastaje brzo posle pojave ospe i moe imati fulminantni tok.
Veoma su retke druge neuroloke komplikacije, kao to su neuritis optikog nerva,
transverzalni mijelitis, Gijan-Bareov (Guillain - Barree) sindrom.
U toku variele javlja se prolazna trombocitopenija koja se objanjava direktnim dejstvom
virusa. Ukoliko je izraenija, dolazi do krvarenja u vezikule, a mogu da se razviju i teke
komplikacije (trombocitopenina purpura fulminantnog toka).
Ree komplikacije su nefritis, miokarditis, i artritis.
Bakterijske infekcije koe su najea komplikacija variele (furunkul, karbunkul, ree
flegmona). Izaziva je piogeni stafilokok koji je stalni stanovnik koe.
Herpes zoster nastaje naglo. Prvo se javlja bol u zahvaenom regionu. Nakon nekoiiko dana
javljaju se eritem i arenje, izbijaju i vezikule koje su grozdasto rasporeene du dermatoma
na koi. Bolest protie afebrilno. Ponekad se infekcija moe proiriti na susedne segmente;
tada se herpes zoster prostire na vie susednih dermatoma. Vana osobina zostera je da su
promene uvek lokalizovane na jednoj polovini tela, tj. da potuju prednju i zadnju srednju
liniju. Nakon otpadanja krusta, zaostaju hiperpigmentacije koje se vremenom gube.
Diseminovani herpes zoster je, kada se pored lokalizovanih promena, nalaze vezikule po celoj
koi. Za razliku od variele, one imaju isti izgled, po pravilu su plie usaene. Infekcije
zosterom imaju duu evoluciju, a vezikule vremenom mogu da poprime osobine veruka.
Herpes zoster kod dece je lake i kratkotrajnije oboljenje nego kod starijih, i protie bez
bolova.
Veliki problem zostera je bol koji nastaje usled oteenja senzitivnih nerava. Na osnovu
trajanja, moe se govoriti o herpetinom bolu (od poetka bolesti do 2 meseca) i
postherpetinom bolu (koji traje due od 2 meseca od poeika bolesti). Postherpetini bol je
veliki medicinski problem.
Komplikacije herpes zostera su bakterijska superinfekcija i povrinske gangrene. U sluaju
oftalminog zostera moe da zaostane zamuenost kornee i uveiris, a u sluaju zahvatanja VII
nerva Belova paraliza.

5. Dijagnoza
Dijagnoza variele je klinika dijagnoza. Pri prvom naletu ospe, kada je sva ospa u istom
stadijumu razvoja, mogu se razmatrati neki virusni ili alergijski egzantemi, ali kada ospa
poprimi karakteristini polimorfizam, dijagnoza se sama namee.
U toku epidemija variole, najvei problem je bio napraviti razliku izmeu variole i variele, o
emu danas i ne mislimo s obzirom da je variola iskorenjena.
Danas treba misliti na alergijsku vezikuloznu ospu, ospe od uboda insekata, diseminovani
herpes simpleks, a u Severnoj Americi na rikecijske boginje, bolest "usta, aka i stopala" kao i
na bulozni dermatitis. Diseminovani herpes zoster lako se razlikuje od variele, jer ima
promene karakteristine za zoster, uz pojedinane razbacane vezikule.

Dijagnoza je tea kod imunokompromitovanih osoba, naroito ako se razvije progresivni

oblik variele ili zostera. Modifikovani oblici bolesti se vide posle pasivne ili aktivne
imunizacije, kada je dijagnozu mogue napraviti jedino uz pomo laboratorijskih metoda.
U osnovnim laboratorijskim nalazima nema velikih odstupanja, sedimentacija eritrocita je
ubrzana i postoji linfocitoza.
Mada su razvijene mnoge metode za dokazivanje antitela i antigena koji se stvaraju u toku
VZV infekcije, veoma su retki momenti kada nam je potrebna pomo tih metoda.
Kod variele, virus se moe izolovati iz vezikula, iz brisa gue, mokrae ili iz krvi tokom
akutnog stadjjuma bolesti.
Serolokim metodama (imunofluorescentna metoda i ELISA test) nalaze se antitela u IgM
klasi u akutnom stadijumu bolesti, ili se dokazuje etvorostruki porast titra antitela u parnim
serumima (ELISA IgG ili reakcija vezivanja komplementa), od kojih je prvi uzet rano u
akutnom stadijumu bolesti, a drugi oko 2 nedelje kasnije.
Lananom reakcijom polimeraze (PCR metodom) dokazuje se prisustvo virusne DNK.
Dijagnoza herpes zostera je iskljuivo klinika dijagnoza, sem u sluaju "herpes sine herpete",
kada se dijagnoza moe postaviti jedino serolokim putem.

6. Leenje
Variela kod dece je laka bolest koja zahteva mirovanje, laku ishranu i odravanje istoe
koe tuiranjem.U sluaju izraenog svraba mogu se primeniti puderi sa 1% anestezinom.U
sluaju bakterijske superinfekcije, daju se antistafilokokni lekovi. Dozu i izbor leka
neophodno je prilagoditi teini i lokalizaciji infekcije. Salicilati su kontraindikovani, jer mogu
prouzrokovati razvoj Rejeovog sindroma.
Kod odraslih osoba, kod kojih se oekuje komplikacija u smislu pneumonije, potrebno je
empirijski zapoeti davanje aciklovira to je pre mogue, u dozi od 5x800 mg, a u sluaju
teke pneumonije, u jednoj dozi, 4-5 puta 10 dana.
Variela kod novoroenadi i imunokompromitovanih osoba lei se aciklovirom u istim
dozama. Treba dati prednost i.v. primeni aciklovira, s obzirom da se veoma slabo resorbuje iz
digestivnog trakta. Noviji lekovi su efikasni u leenju herpes zostera i u manjim dozama.
Terapija herpes zostera zavisi od uzrasta i imunolokog stanja obolelog. Herpes zoster kod
dece lei se simptomatskom terapijom.
Herpes zoster odraslih uvek treba leiti aciklovirom (per os 4-5x800mg ili i.v. 5-10mg na kg tt
u jednoj dozi, 4-5 puta na dan, tokom 7 dana), koji treba dati to je pre mogue, najkasnije do
72 sata od poetka izbijanja vezikula. Ukoliko se terapija ne zapone u ovom periodu, kasnije
je ne treba ni zapoinjati, jer je virus zavrio svoje patogeno dejstvo, a dalji tok bolesti su
reparacioni procesi .Analgetike je potrebno uvek davati, u redovnoj terapiji (da bi se spreilo
nastajanje centralnog mehanizma bola) i po potrebi (za sevajue bolove). Pored toga, vano je
odravanje higijene, davanje sedativa i druge simptomatske terapije.

7. Prevencija
Prevencija variele moe da se sprovodi vakcinacijom i hiperimunim gamaglobulinima.
Standardni gamaglobulini nemaju zadovoljavajui titar antitela pa su neefikasni.Vakcina je
registrovana u mnogim zemljama, pa i kod nas, ali nije u kalendaru obaveznih vakcina.
Vakcina je iva, atenuirana. Nakon vakcinacije dobija se solidan i dugotrajan imunitet.
Kontraindikacije za vakcinaciju protiv variele su kao i za druge ive vakcine: deficit
celularnog imuniteta, teka imunosupresija (rak, uznapredovala HIV infekcija, dugotrajna
terapija kor-tikosteroidima), teka interkurentna oboljenja, trudnoa, neleena tuberkuloza.
Osobama koje su primale krvne produkte treba odloiti vakcinaci nekoliko meseci.
Imunokompromitovane osobe, novoroenad, majke koje su dobile varielu pred sam poroaj
i do 5. dana od poroaja, nedonoad i osobe kojima je transplantirana kostna sr, obolevaju
od veoma tekih oblika variele, pa ih je potrebno zatititi od kontakta sa obolelim osobama, a
ukoliko do toga doe, treba dati odgovarajue doze imunoglobulina.
Pravi se program sistematske vakcinacije protiv variele. Smatra se da e se time iskoreniti i
herpes zoster, samim tim i variela.

8. Istraivanja
Pregledom protokola u Domu Zdravlja Sokobanja, nalazim podatke o obolelima od variele.
Podaci se odnose na uzrast 0-18 godina podeljeni u tri grupe. Prva grupa su deca do 7 godina
starosti, druga grupa od 8 do 14 godina i treoj grupi pripadaju deca 15-18 godina ivota.
Period istraivanja obuhvata period od januara 2014. godine, do decembra 2015. Podaci se
odnose samo na prijavljenje sluajeve u deijem dispanzeru.
Tokom 2014. godine, ukupno obolelih od variele bilo je 53, od toga 32 deteta mukog pola i
21 enskog. U odnosu na grupe koje su ispitivene; do 7. godine bilo je 27 obolelih, od 8. do
14. godine 21 i 5 obolelih od 15. do 18. godine ivota.

Broj obolelih u
2014. u odnosu na
starost.

Broj obolelih u 2014. godini u zavisnosti od pola.

U 2015. godini bilo je 40 obolelih, 24 mukog i 16 deteta enskog pola. Po grupama
ispitivanja, 15 obolelih do 7. godine, 22 do 14. godine i 3 do 18. godine starosti.

Broj obolelih u 2015. godini u odnosu na starost.

Broj i procenat obolelih u 2015. u zavisnosti od pola.

9. Zakljuak
Svet u kome ivimo je oduvek bio svet infekcija. U njemu smo zajedno sa hordama drugih
legitimnih stanovnika Zemlje: protozoama, bakterijama, virusima i njihovim fazima,
parazitima, prionima. Pogreno je smatrati ove stanovnike suvinim, bez prava na ivot. Svi
smo mi u meusobnoj veitoj konkurenciji i borbi za ivotni prostor, ali nemamo iskljuivo
pravo na teritoriju. Sasvim je oigledno da moramo da delimo planetu Zemlju i darove prirode
sa svim drugim ivim biima.
Na osnovu dobijenih rezultata tokom istraivanja, uoava se smanjenje broja obolelih od
variele, a takoe i smanjenje pojave bolesti u odnosu na godine ivota dece. Takodje je to
sluaj i u odnosu na pol, gde se jasno vidi da od variela u veem broju obolevaju deca
mukog pola.

10

10. Literatura
1. Infektivne bolesti; Osipne groznice; urednik E. Gvozdenovi; Medicinski fakulet
univerziteta u Beogradu, CIBID; 2004.
2. http://www.simptomi.rs/index.php/bolesti/22-infektivne-bolesti/1657-variceleovcije-boginje-kod-beba-dece-odraslih-i-u-trudnoci?showall=&start=3
3. http://www.stetoskop.info/Virus-varicellae-1967-c58-sickness.htm

11