INFEKCIJA RANE

VISOKA SPORTSKA I ZDRAVSTVENA ŠKOLA, BEOGRAD

PREDMET: ZDRAVSTVENA NEGA U HIRURGIJI

Studenti: Violeta Aleksić (149/16), Milica Jovanović (148/16)

INFEKCIJA RANE: O ČEMU SE RADI?

Infekcija predstavlja ozbiljnu komplikaciju zarastanja rane. Infekcija može biti lokalizovana, može
zahvatati okolno tkivo i kosti, ili se može sistemski manifestovati kao sepsa - po život opasno stanje.
Infekcija ne odlaže samo zarastanje rane, već i oporavak pacijenta u celosti; ona povećava obim ožiljnog
tkiva, izaziva dodatnu bol i vodi do ozbiljnijih komplikacija kao što je dehiscencija rane. Zbog produžene
ili neplanirane hospitalizacije značajno se povećavaju troškovi lečenja pacijenata sa infekcijom rane. Od
vitalnog je značaja da zdravstveni radnici na vreme prepoznaju znake i simptome infekcije rane da bi se
minimalizovao rizik od daljeg širenja infekcije i obezbedilo adekvatno zarastanje kao i celokupni oporavak
pacijenta.
Prepoznavanje infekcije rane
Sve rane kontaminirane su mikroorganizmima, ali samo njihovo prisustvo ne znači infekciju. Progresija od
kontaminacije do infekcije zavisi od više faktora, uključujući imuni odgovor na invadirajuće
mikroorganizme, karakteristike rane i virulenciju mikroba. Faktori od značaja su takođe tip
mirkoorganizama prisutnih u rani i njihov kapacitet adheriranja za površinu rane i replikacije.
Komorbiditeti kao dijabetes, reumatoidni arthritis, kardiovaskularne i plućne bolesti, oštećenje funkcije
bubrega i faktori kao godine starosti pacijenta, uhranjenost, gojaznost i pušenje utiču na zarastanje rane i
povećavaju podložnost infekciji. Slično, lekovi koji suprimiraju imuni sistem (kortikosteroidi,
imunosupresivi, hemioterapija i radioterapija) povećavaju rizik od infekcije i produžavaju zarastanje.
Uslovi koji ograničavaju periferalnu perfuziju i dotok kiseonika i hranljivih materija u ranu, npr. periferna
arterijska bolest, ishemija, edem i eksudacija rane, stvaraju okruženje koje pospešuje kolonijalizaciju
mikrobima. Prljave rane sa devitalizovanim i nekrotičnim tkivom i izmenjenom kožom predstavljaju tle
pogodno za adherenciju i replikaciju mikroorganizama i formiranje biofilma.
Kontaminacija bakterijama može ali ne mora imati negativan uticaj na zarastanje rane. Kontaminirane i
kolonizovane rane će generalno zarastati bez komplikacija i važno je upamtiti da je inflamacija u ranim
stadijumima zarastanja rane normalna pojava i može trajati do tri dana. Inflamaciju koja perzistira nakon
ovog perioda potrebno je klinički sagledati. Kod kritično kolonizovanih rana, ukoliko se ne otkrije i tretira
na vreme, infekcija je izvesna. Kritično kolonizovane rane mogu pokazati znake nezarastanja, mogu se
javiti promene vezane za tip, boju, konzistenciju, miris i količinu eksudata, zdravo granulaciono tkivo
(normalno svetlocveno, čvrsto i sjajno) postaje tamno i trošno, količina devitalizovanog tkiva može
porasti i promeniti izgled od sjajnog, žutog i vrpčastog do sivog ili zelenog i trošnog tkiva koje snažno
adherira za površinu rane. Neposredna okolina rane i okolna koža mogu pokazivati znake inflamacije
(toplota, crvenilo, otok, bol) sa eritemom koji se širi a pacijent se generalno loše oseća i postaje
letargičan.
Inficirane rane mogu imati ozbiljne posledice po pacijenta. Infekcija se može proširiti i zahvatiti dublje
tkivo uključujući i kost i dovesti do osteomijelitisa koji iziskuje hiruršku intervenciju sa ili bez amputacije,
ili može doći do sistemske infekcije opasne po život pacijenta. Sepsa, sistemski zapaljenjski odgovor na
infekciju, je teška komplikacija koja dovodi do otkazivanja organa i povezuje se sa visokim mortalitetom
ukoliko se ne otkrije i tretira pravovremeno. Prilikom sagledavanja simptoma i znakova vezanih za ranu,
neophodan je oprez radi izbegavanja ovakvih komplikacija. U određenim slučajevima potrebno je tretirati
pacijenta kao da ima sepsu sve dok se ta mogućnost ne isključi: urgentno kliničko sagledavanje
neophodno je ako je pacijent veoma mlad ili stariji od 60 godina i/ili iznenada dobije temperaturu preko
38,5 stepeni sa ili bez rigora ili postaje hipotermičan (ispod 35 stepeni), i/ili je tahikardičan (preko 90
otkucaja u minuti) ili tahipnoičan sa frekvencom disanja preko 20 respiracija u minuti, i/ili dođe do
značajnog pada u sistolnom krvnom pritisku (za 40 mmHg) ili je isti ispod 90 mmHg, ili je srednji arterijski
pritisak ispod 60 mmHg, i/ili se zdravlje pacijenta pogoršava bez očiglednog razloga. Krvna slika može
pokazivati porast broja leukocita i vrednosti CRP-a i laktata. Nivo laktata preko 4 mmol/L upućuje na
otkazivanje jednog ili više organa i zahteva trenutnu medicinsku intervenciju.
Lečenje rana je holističko, odnosno leči se čitav bolesnik, a ne samo rana. Pre terapije treba ga dobro
upoznati, takođe i bolesti koje ima, razmotriti koje lekove uzima, proučiti životne navike i po potrebi ih
korigovati. Lokalno lečenje podrazumeva detaljan pregled od kojeg zavisi izbor terapije. Ispituje se
prisustvo i rasprostranjenost odumrlog tkiva, utvrđuje da li rana ima sakrivene „džepove“ i znakove
infekcije, da li se prostire ispod ivica kože, proverava se količina i priroda tečnosti, izgled novog tkiva i
kože oko rane, arterijska cirkulacija u njenom okruženju.. Procena rane se obavlja i na osnovu mirisa koji
stvaraju anaerobni mikrobi.
Zaključak
Infekcija rane javlja se kao posledica odsustva balansa između osobina pacijenta, kompromitovanog
imunog odgovora na infekciju, karakteristika rane i virulencije mikroorganizama prisutnih u rani.
Prepoznavanje suptilnijih znakova infekcije rane koji se često javljaju u kritičnoj kolonizaciji je važna i
vitalna veština koja obezbeđuje preciznu i pravovremenu procenu i adekvatan tretman. Dalje, najbolji
klinički ishod za pacijenta može se osigurati znanjem o karakteristikama pacijenta kao i o sistemskim
znacima i simptomima sistemskog inflamatornog odgovora koji karakteriše sepsu.

Do infekcije rane može doći sa bakterijama koje se nalaze na ili u samom bolesniku (endogene infekcije)
ili bakterijama iz okoline (egzogene infekcije). Najčešći uzročnici infekcija hirurških rana su:
Staphylococcus aureus (uključujući i MRSA), crevne bakterije (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcences itd.) Enterococcus, Clostridium spec., Acinetobacter spec. i Pseudomonas aeruginosa.
Rana je fizička povreda živog tkiva koja zahvata kožu ili sluznicu a može zahvatiti i dublje slojeve tkiva u
različitom stepenu. Manje povrede i rane su svakodnevna pojava. Neke od njih budu inficirane uglavnom
stafilokokom ali zarastu bez antibiotskog tretmana. Ipak, mnoge rane, a posebno hirurške rane
predstavljaju ozbiljan problem, jer vrlo često u infekciju nisu uključeni samo koža i potkožno tkivo nego i
dublje strukture kao što su mišići, kosti, trbušna maramica pa čak i organi.
Najčešći uzročnici infekcija rana su: Staphylococcus aureus (uključujući i MRSA), crevne bakterije
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcences itd.) Enterococcus, Clostridium spec.,
Acinetobacter spec. i Pseudomonas aeruginosa. Do infekcije rana može doći bakterijama koje se nalaze
na ili u samom bolesniku (endogene infekcije). Na koži i sluzokožama ljudi nalazi se ogroman broj
bakterija koje su uslovno patogene. To znači da su one korisne za svakog pojedinca, ali pod određenim
uslovima, kao što je pad imuniteta ili oštećenja kože ili sluzokoža, one postaju patogene i izazivaju
infekciju. Drugi izvor infekcija rana je bolnička sredina, pribor sa kojim se obrađuje rana, zdravstveno
osoblje, kao i drugi ljudi koji dolaze u kontakt sa bolesnikom. Bakterije poreklom iz bolničke sredine su u
pravilu mnogo otpornije na antibiotike, pa se i infekcije koje one izazivaju mnogo teže leče.
Među ovim bakterijama su najčešće: Metcillin rezistentni Staphylococcus aureus, visoko rezistentni
sojevi klebsijele, ešerihije, acinetobaktera i pseudomonasa. Rizici za postoperativne infekcije su povećani
kod operacija creva, jer su creva puna bakterija (procenjuje se da jednu trećinu izmeta čine bakterije). Sa
dužinom operacije povećava se i rizik za infekciju. Infekcije su česte kod velikih rana sa znatnim
oštećenjem tkiva, kod prisustva stranog tela, dreniranja, kateterizacije, otvorenih venskih puteva ili kod
prekomerne telesne težine pacijenta.
Infekcija hirurške rane Infekcija hiruške rane može nastati ubrzo nakon operacije i biti uočljiva dok je
bolesnik još u bolnici, ali se može razviti i nakon otpuštanja iz bolnice. Na mestu infekcije javlja se
crvenilo, otok i bol. Izgled i miris rane zavise od uzročnika infekcije. Infekcije uzrokovane bakterijama koje
mogu da žive u prisustvu kiseonika (aerobne bakterije) uglavnom su gnojne i nemaju neugodan miris.
Infekcije koje uzrokuju bakterije koje ne podnose kiseonik (anaerobne bakterije) su duboke i imaju vrlo
neugodan miris.
Peritonitis Ozbiljna komplikacija operacija, koje se obavljaju u stomaku, ili bolesti koje mogu rezultirati
stvaranjem komunikacije između lumena probavnog sistema i trbušne šupljine (npr. pucanje čira na
želucu, divertikula, akutna upala slepog crijeva, Kronova bolest) je upala trbušne maramice. Ovo stanje je
vrlo ozbiljno jer izaziva opšte loše stanje pacijenta, sa groznicom, prodorom mikroorganizama u krv i
šokom. Javlja se osjetljivost trbuha na dodir i odsustvo pokretljivosti crijeva uzrokovano paralitičkim
ileusom. Nekad se peritonitis javi i kao komplikacija peritonealne dijalize kod hronične bubrežne
insuficijencije.
Ortopedske operacije Kod hirurških zahvata preloma kostiju vrlo je važno da se ne desi infekcija jer se
kosti moraju osposobiti da opet nose težinu tijela. Glavni uzročnik ovih infekcija je Staphylococcus
aureus, premda se kao uzročnici nalaze i druge bakterije, najčešće seracija, klebsijela i koagulaza
negativni stafilokok . Kod zamene zglobova u 1-5% slučajeva javljaju se hronične infekcije što uzrokuje da
proteza loše funkcioniše.
Traheostoma: Traheostoma je otvor na prednjem zidu vrata, čijem formiranju prethodi hirurški zahvat
koji se naziva traheotomija (otvaranje traheje – dušnika). Traheotomija se izvodi u slučaju životne
ugroženosti. Kod traheostome postoji tendencija kolonizacije crevnim bakterijama, obično veoma
rezistentnim bolničkim sojevima. Izuzetno otporni na antibiotike su acinetobakter i seracija, tako da je
lečenje ovih infekcija vrlo složeno.
Dijagnostika Dijagnoza infekcije rane se postavlja klinički, biohemijski i mikrobiološki. Za pravilno lečenje
neophodno je izolovati uzročnika infekcije i ispitati njegovu osjetljivosti na antibiotike. Za analizu se
uzima bris rane, iscedak iz rane, iscedak iz trbušne šupljine, a ponekad i uzorak tkiva. Ako bolesnik ima
povišenu temperaturu i drhtavicu, pa ako postoji sumnja da je došlo do sepse, uzima se krv za
hemokulturu. Uzeti uzorci se ispituju na prisustvo bakterija, kako aerobnih tako i anaerobnih. Obavezno
se radi antibiogram, kojim se određuje osjetljivost izolovanih bakterija na antibiotike i na taj način
određuje najefikasnija terapija. Ponekada je potrebno u toku lečenja ponavljati mikrobiološki pregled sa
antibiogramom, jer se u toku lečenja može razviti otpornost na antibiotike.
Lečenje U zavisnosti od mesta infekcije, vrste bakterije, opšteg stanja pacijenta, veličine inficirane rane i
ostalih pratecih simptoma, odabraćemo i odgovarajući način lečenja pacijenata. Velike infekcije, infekcije
infekcije koje su praćene povišenom telesnom temperaturom, mučninom, prolivima kao infekcije koje
zahtevaju intravenske i intramuskularne antibiotike lečićemo u bolničkim uslovima, dok blaže oblike
infekcija moguce je i lečiti u kućnim uslovima uz redovne kontrole. Zalečenje infekcija prvi lek je svakako
ANTIBIOTIK prema antibiogramamu iz brisa rane, pored toga veoma je vazno i samo previjanje
operativne rane, davanje rehidratacione terapije, kao i smanjivanje ostalih simptoma (povišene TT,
bolova i sl), primena antipiretika i lekova protiv bolova.