KKM/163/SLPM/BPB09

BAHAGIAN KESELAMATAN DAN KUALITI MAKANAN

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN BARU
PENGIKTIRAFAN SEKOLAH LATIHAN PENGENDALI MAKANAN (SLPM)
A. Maklumat asas pemohon
1. Nama
2. No.KP
Gambar terbaru
pemohon.

3. Nama syarikat
4. Bilangan pengajar

5. E-mail :

6. Alamat pos :

7. Alamat tempat latihan :

No. Telefon

No. Telefon

No. Faks

No. Faks

Nota: Sekiranya mempunyai lebih daripada satu tempat latihan, sila gunakan lampiran.
B. Keupayaan menjalankan kursus
Kekerapan kursus (nyatakan bilangan)
1. Seminggu :

2. Sebulan :

3. Setahun :

C. Kemudahan alat bantuan mengajar

1 Peralatan mengajar (tandakan () pada petak berkenaan).
Ada Tiada
Ada Tiada
Komputer
Pemain Video
LCD

TV

Ada
OHP
Sistem

Kelengkapan Lain (nyatakan jika ada)

2 Kelengkapan mengajar / demonstrasi (tandakan () pada petak berkenaan)

Tiada

Ada

Tiada

Grafik

Model dapur
Model peti sejuk
Sinki / peralatan cuci
Kelengkapan lain (nyatakan jika ada)

D. Maklumat tenaga pengajar

1. Nama
2.No. sijil

7. Jantina

3. No. k/p

8. Agama

4. Warganegara

9. E-mail

5. No. telefon

10. Bahasa

6. No tel. bimbit

11. Jawatan

Gambar terbaru
pemohon.

E. Perakuan
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam permohonan ini adalah benar dan
dengan ini berjanji akan mematuhi segala keperluan pengiktirafan.

(Tandatangan pemohon)
Tarikh:

Jawatan

Cop SLPM

Dokumen yang perlu disertakan bersama borang permohonan ini, adalah :

1) Salinan Sijil SSM
2) Salinan Kad Pengenalan Penyelaras
3) Salinan Sijil Pengiktirafan Tenaga Pengajar
4) Modul Latihan Pengendali Makanan
5) Pelan lokasi pejabat
6) Pelan lokasi bilik latihan (sekiranya berlainan dari pejabat)
Semua permohonan yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada :
PENGARAH
BAHAGIAN KESELAMATAN DAN KUALITI MAKANAN,
ARAS 3, BLOK E7, PARCEL E, KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62590 PUTRAJAYA
No Tel: 03-88833558
No.Fax : 03-88893815