Madde Bağımlılığı ve Şizofreni

Birlikteliğinde Tedavi

Dr. Nabi Zorlu

İzmir Atatürk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi
Genel Özellikler

 Şizofreni hastalarında madde kullanım bozukluğu

sıklığı %15-65 arası saptanmaktadır
Cantor-Graae ve ark. 2001

 Nikotin dışında en sık alkol ve esrar kullanılmakta

Wobrock ve ark. 2005

 2 veya daha fazla madde kullanımı sık

Soyka ve ark 1993
Genel Özellikler

 Toplum tabanlı çalışmada şizofrenik spektrum bozukluğu olan

hastalarda madde kullanım bozukluğu sıklığı genel
populasyondan 4.6 kat fazla saptanmış
Regier ve ark 1990

 Madde bağımlılığı sıklığı %1.8

Madde KK sıklığı %4.5
Alkol Bağımlığı sıklığı %3.4
Alkol KK sıklığı %9
Dağaltı ve ark. 2005
Genel Özellikler

 Düşük sosyoekonomik düzey

 Düşük psikososyal işlevsellik ??
 Tedaviye düşük uyum
 Artmış hastaneye yatış
 İntihar riskinde artış
 Suç oranlarında artış
 Artmış tekrarlama riski
 Artmış HIV, HBV ve HCV riski
Aradaki Bağlantı?

1. Ortak yatkınlaştırıcı etmenler

- Affekt regülasyonunda bozukluk
- Strese duyarlılık
- Kişilik özellikleri
- Genetik altyapı

2. İkincil olarak gelişen madde kullanım bozukluğu

- Self medikasyon
Aradaki Bağlantı?

3. İkincil olarak gelişen psikotik bozukluk

-Yatkınlığı olan bireylerde madde kullanımı Sch
gelişimini tetikliyor olabilir.
- Madde kullanan Sch hastalarında başlangıcın daha
erken olması bu hipotezi destelemekte.
- COMT geninin valin allelini taşıyan adölasanlarda
psikoz gelişim riski yüksek.
Caspi ve ark. 2005

4. Bozukluklar karşılıklı olarak birbirlerini tetikliyor olabilir.

Wobrock ve ark. 2005
TEDAVİ

 Birliktelik sık ama çalışma az

 Tedavi etkileşimleri ve yüksek çalışma dışı kalma

oranları
TEDAVİ

 Tedavisi zor bir grup

 Yüksek tekrarlama oranları

Düşük tedavi uyumu
Yüksek yan etki sıklığı
Düşük sosyal destek

 En başta madde kullanımını araştırmak gerekiyor

Tedavi Hedefleri

1. İntoksikasyon ve yoksunluk semptomları

2. Psikotik semptomlar

3. Psikotik semptomların tekrarının önlenmesi

4. Madde kullanımının azaltılması ve tekrarın

önlenmesi

5. Antipsikotik tedaviye bağlı yan etkiler

İntoksikasyon ve Yoksunluk Tedavisi

 Literatürde çalışma yok

 Şizofrenik bozukluğu olan madde kullanıcıların da

intoksikasyon ve yoksunluk tedavisi sizofrenik
bozukluğu olmayanlara göre farklılık göstermemekte
İntoksikasyon ve Yoksunluk Tedavisi

 Alkol yoksunluğunda Benzodiazepin tedavisi AP

tedavilerle düşük etkileşim gösterdiği için yine ilk
tercih.
 Klozapin başta olmak üzere AP tedavi nöbet eşiğini
düşürdüğü için de yine BZ kullanımı tercih edilmekte.
 Karbamazepin bir diğer tercih olabilir. Klozapinle
kullanımında lökopeni açısından dikkat etmek
gerekiyor.
Soyka, 1996
Psikotik Bulguların Tedavisi

 AP tedavi sonrasında şizofreni bulguları kaybolsa

dahi ‘Madde kullanımına bağlı gelişen psikotik
bulgular’ kaybolmayabilmektedir
Dixon ve ark. 1991
 Yağ dokusunda çözünen maddelerin psikotik etkileri
uzayabilmektedir
 Tedavi uyumu düşüklüğü göz önünde bulundurulmalı
 Alkol AP plazma düzeylerini düşürmektedir
 Yan etkiler daha sık gözlenmekte
Soni ve Brownlee, 1991
Madde Kullanımı Üzerine Etki

 1. Kuşak AP kullanımıyla ilgili yeterli çalışma yok.

 Düşük tedavi uyumu nedeniyle depo formların
kullanılması önerilmekte

 Kokain ve alkol kullanım bozukluğu olan SCH

hastalarında Flupentiksol dekanoat tedavisine
geçişle birlikte hem psikotik bulgularda hem de
madde kullanımı ve maddeye aşermede ılımlı da
olsa azalma saptanmış.
Soyka ve ark. 2003
1. Kuşak AP

 Madde kullanımını arttırıyor olabilir mi?

Brady ve ark. 1990
Dixon ve ark. 1991
McEvoy ve ark. 1995

 Anti-kolinerjik kullanımı

 Yan etki
Madde Kullanımı Üzerine Etki

 2.kuşak antipsikotikler

 Farklı reseptör profillerinin olması ‘aşerme’

üzerinden madde kullanımını azaltabilir mi?

 APA
 World Federation of Societies of Biological
Psychiatry guidelines for biological treatment of
schizophrenia
Falkai, Lieberman ve ark. 2005
Klozapin

 35 Sch hastasında klozapin kullanımı sonrasında

madde kullanımı azalmış.
Lee ve ark. 1998

 12 haftalık açık çalışmada klozapin kullanan 55

hastanın %70’inde madde kullanımında azalma
saptanmış.
Buckley ve ark. 1999
Klozapin

 Aktif madde kullanımı olan 36 Sch hastasının %85-

93’ünün klozapin tedavisine geçiş sonrasında alkol,
esrar ve kokain kullanımının azaldığı saptanmış.
Zimmet ve ark. 2000

 Hayvan çalışmasında haloperidol kullanılan alkol

miktarı üzerine etkisiz saptanırken, klozapin ile %80
oranında azalma sağlanmış.
Green ve ark. 2004
 Plasebo kontrollü prospektif çalışma bulunmamakta.
Risperidon

 Alkol veya esrar kullanım bozukluğu olan 41 Sch hastasının 1

yıllık geriye dönük incelenmesi sonucunda;

risperidon tedavisi alan hastaların %12’sinde ayıklık

sağlanırken bu oran klozapin kullanan hastalarda %54
saptanmış.
Green ve ark. 2003

 Madde kullanım bozukluğu olan 249 Sch hastasının geriye

dönük değerlendirilmesinde:
Risperidon veya Olanzapin kullanımının madde kullanımına
etkisi 1.kuşak AP’lerden farksız saptanmış.
Petrakis ve ark. 2006
Risperidon

 Risperidonun depo formunun zuklopentiksol depo

formuyla karşılaştırılmasında madde kullanımı
üzerine küçük ama istatistik olarak anlamlı bir fark
saptanmış.
Rubio ve ark. 2006
Olanzapin

 6 haftalık çift-kör randomize izlem çalışmasında

kokain bağımlısı 31 Sch hastasında ‘aşerme’ ve
‘kokain kullanımı’ açısından haloperidol grubuyla
istatistik anlamlı fark saptanmamış.
Smelson ve ark. 2006

 26 haftalık çift-kör randomize izlem çalışmasında

kokain kullanan 24 Sch hastasında aşerme ve
kokain kullanımı açısından fark saptanmamış.
Sayers ve ark. 2005
Ketiapin

 Stimulan kullanımı olan 24 psikotik hastada ketiapin

tedavisine geçiş sonrasında aşerme skorlarında
düşme saptanırken madde kullanımında azalma
saptanmamış.
Brown ve ark. 2003
 Madde kullanım bozukluğu olan 24 Sch hastasında
ketiapin tedavisine geçiş sonrasında aşerme
skorlarında ve madde kullanımında azalma
saptanmış.
Potvin ve ark. 2006
Aripiprazol

 Kokain kullanım bozukluğu olan 10 Sch hastasının

alındığı çalışmada tedavi sonrasında kokain
kullanımında azalma saptanmış.
Beresford ve ark. 2005
 26 alkol ve kokain kullanım bozukluğu olan Sch
hastasında aripiprazol kullanımı sonrasında alkol
kullanımı ve aşermesi azalırken, kokain aşermesi
azalırken kullanım miktarı azalmamış.
Brown ve ark. 2005
Etki Mekanizması

 Ödül halkasındaki disfonksiyon

 Glutamaterjik sistem
Etki Mekanizması

 1.kuşak AP kullanımı dopaminerjik hipofonksiyonu

arttırıyor mu?

 Hayvan çalışmalarında 1.kuşak AP kullanımı madde

kullanımını üzerine etkisiz gözüküyor.

 Klozapin veya ketiapin gibi zayıf D2 res.blokajı

yapanlar daha mı etkili?

 Aripiprazol parsiyel agonist olduğu için mi etkili?

Glutamaterjik Sistem

 NMDA veya AMPA üzerinden?

 Negatif bulgular üzerinden

Madde Kullanımının Tedavisi

 Naltrekson komorbid hastalarda etkili

Batki ve ark. 2007

 Naltrekson 66 alkol bağımlısı psikotik hastada alkol

kullanımını azaltmış
Petrakis ve ark. 2006

 Depo form için çalışma yok

 Acamprosate????
Madde Kullanımının Tedavisi

 Disulfiramın da alkol kullanımını azalttığı gösterilmiş

 Dopamin-beta Hidroksilaz enzim inhibisyonu

yapması nedeniyle psikotik bulguları arttırma riski
kullanımını sınırlamakta

 Toplam 99 kişinin alındığı iki çalışmada ise psikotik

alevlenme gösterilmemiş
Mueser ve ark. 2003, Nich ve ark. 2006
Yan Etki Tedavisi

 Antikolinerjikler stimulan etkinliklerinden dolayı

özellikle nöroleptik kullanan hastalarda kötüye
kullanılabilmektedir
 Öforizan etkinlikleri ise daha çok parenteral
kullanımda ve nöroleptik kullanımına bağlı
anhedoniyi ortadan kaldırmasına bağlı olarak görülür
 Bugüne kadar bir çalışma dışında nöroleptik veya
benzeri etkinliğe sahip ilaç kullanmayanlarda
antikolinerjik ilaç kullanımı sonucunda gelişen
öforizan etkinlik bildirilmemiştir
 Nöroleptik kullanmayan kişilerde kötüye kullanım
nadir
Sonuç

 1 kuşak AP kullanımı ??

 2.kuşak AP

 Tedavi uyumu düşük hastalarda depo AP