Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 216-222 Pregled

Review

SINDROMI PRENAPREZANJA U DJECE SPORTAŠA

ALAN IVKOVIĆ1, MARKO PEĆINA2

Zadnjih nekoliko desetljeća svjedoci smo dramatičnog porasta broja djece i mladih uključenih u organizirane sportske aktivno-
sti. Vrlo velika očekivanja u kombinaciji s iznimno kompetitivnom sredinom rezultiraju velikim fizičkim i psihičkim naprezanjima
mladih sportaša. Vrlo često takvi sportaši nisu više odgovorni samo za svoje želje i ambicije, već su pod stalnim pritiskom trenera
i roditelja. Upravo zbog toga se izlažu dugim i napornim trenažnim procesima, često uz pomoć privatnih trenera. S druge strane,
mišićnokoštani sustav je tijekom rasta i razvoja osobito podložan ozljedama i oštećenjima, i to poglavito za vrijeme adolescentnog
zamaha rasta. Iako akutne ozljede poput prijeloma, iščašenja ili ruptura nisu rijetke u ovoj dobnoj skupini, visok intenzitet treninga
uz nezrelost mišićnokoštanog sustava dovode do povećanja incidencije osobite skupine sindroma koje nazivamo sindromima pre-
naprezanja. Iako su mnogi od sindroma opisanih kod odraslih sportaša prisutni i kod djece, postoji nekoliko sindroma tipičnih za
dječju i adolescentnu dob, i to: apofizealna oštećenja (trakcijski apofizitis), oštećenja epifizealne hrskavice rasta i oštećenja same
zglobne hrskavice. Cilj je ovoga članka dati prikaz osobitosti mišićnokoštanog sustava tijekom rasta i razvoja, istaknuti najvažnije
čimbenike rizika, opisati najvažnije sindrome prenaprezanja u djece sportaša, te navesti mogućnosti liječenja i prevencije.
Deskriptori: SINDROMI PRENAPREZANJA, DJECA SPORTAŠI, PREVENCIJA

UVOD često diktiraju treneri i sami roditelji. Procjenjuje se da je 50% dječaka i

Zadnjih nekoliko desetljeća svjedoci
smo dramatičnog povećanja broja dje-
ce i mladih uključenih u organizirane
sportske aktivnosti, kao i povećanje bro-
ja ostvarenih vrhunskih rezultata u dobi
od 8 do 16 godina. Iako se ovo potonje
najviše odnosi na gimnastiku i plivanje,
i u ostalim sportovima zamjetan je trend
spuštanja dobne granice sportaša. Osim
sve ranijeg ulaska u natjecateljski sport,
promijenjene su i društvene okolnosti
bavljenja sportom. Današnji su vrhunski
sportaši globalne ikone čija slava dopire
i do najudaljenijih kutaka planeta. Upra-
vo zbog toga vrlo se rano kod mladih
sportaša javljaju vrlo visoka očekivanja
i nameće se imperativ dobrih rezultata.
Takav sustav vrijednosti nameće visok
intenzitet trenažnog procesa koji vrlo
1
Klinički bolnički centar Zagreb
2
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Adresa za dopisivanje:
Alan Ivković, dr. med.
Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska
pomagala KBC Zagreb
10000 Zagreb, Božidarevićeva 11
E-mail: aivkovic@inet.hr
Istovremeno se često zaboravlja kako se
ne radi o malim odraslim osobama, već
o djeci čiji mišićnokoštani sustav prolazi
kroz kompleksno razdoblje rasta i razvo-
ja, a samim tim je i podložniji najrazliči-
tijim ozljedama i oštećenjima.
Iako akutne ozljede poput prijelo-
ma, iščašenja ili puknuća nisu rijetke
u ovoj dobnoj skupini, visok intenzitet
treninga uz nezrelost mišićnokoštanog
sustava dovode do povećanja incidencije
osobite skupine sindroma koje nazivamo
sindromima prenaprezanja. Prema defi-
niciji sindrom prenaprezanja nastaje kao
posljedica kumulirane repetitivne mi-
krotraume koja nadilazi reparativne spo-
sobnosti tkiva (1). Drugim riječima za
razliku od akutne ozljede gdje u djeliću
sekunde vrlo visoka mehanička energija
dovodi do uništenja tkiva, u slučaju pre-
naprezanja puno ponavljajućih mikro-
trauma, koje same po sebi nisu dovolj-
ne da izazovu oštećenje, kroz određeni
vremenski period dovode do oštećenja,
odnosno razvoja sindroma prenapreza-
nja.
25% djevojčica u dobi između 8 i 16 go-
dina uključeno u organizirane sportske
aktivnosti. Prema dostupnim literatur-
nim podacima incidencija svih sportskih
ozljeda u ovoj dobnoj skupini kreće se
između 36 i 50%, no nema dokaza da
su akutne ozljede češće tijekom bavlje-
nja sportom nego za vrijeme slobodne
igre (2). Ipak, recentni podaci govore
kako udio sindroma prenaprezanja u
svim sportskim ozljedama između 30 i
50%, a do sada nije zabilježen slučaj po-
jave sindroma prenaprezanja za vrijeme
slobodne igre (3). Relativna incidencija
sindroma prenaprezanja varira u odnosu
na tip sporta, odnosno sportske aktivno-
sti. Vrlo je velika vjerojatnost da će mla-
di sportaši koji sudjeluju u kontaktnim
sportovima kao što su nogomet, rukomet
ili hrvanje pretrpjeti jednu ili više manjih
akutnih trauma. S druge strane, kod ba-
vljenja sportovima kao što su plivanje ili
trčanje, mogućnost ozljede je vrlo mala,
ali većina koja nastaje spada upravo u
sindrome prenaprezanja, a gubitak vre-
mena provedenog na treninzima i natje-
canjima je čak za 54% veći negoli kod
prvospomenute skupine (4, 5).

216

Slika 1.
Shematski prikaz hrskavica rasta
proksimalnog femura
Figure 1
Growth cartilage in proximal femur
OSVRT NA OSOBITOSTI
MIŠIĆNOKOŠTANOG SUSTAVA TIJEKOM
RASTA I RAZVOJA
Procesi rasta i razvoja ključni su
čimbenici koji djecu i adolescente razli-
kuju od odraslih sportaša. Od rođenja
pa do završetka adolescencije, ljudsko
tijelo prolazi kroz nevjerojatne promjene
u smislu visine, težine i proporcija. Tije-
kom ovog razdoblja težina će se povećati
25 puta, visina 3,5 puta a mišićna masa
7 puta (6). Rast je osobito intenzivan za
vrijeme adolescentnog zamaha rasta koji
se kod djevojčica događa između 10. i 14.
godine, a kod dječaka između 13. i 17.
godine života.
Dobro je poznato kako je određena
razina fizičke aktivnosti nužna za nor-
malan rast i razvoj mišićnokoštanog su-
stava, no potrebno je poznavati određene
specifičnosti tog sustava kako bi se uspo-
stavila dobra ravnoteža koja će preveni-
rati razvoj sindroma prenaprezanja (7).
Daleko najvažnija razlika između zrelog
i nezrelog mišićnokoštanog sustava je
prisutnost hrskavice rasta. Ona je pri-
sutna na tri mjesta, i to kao: epifizealna
hrskavica rasta, apofiza (mjesto gdje se
hvata mišićnotetivna jedinica) i zglobna
hrskavica (Slika 1). Na svakom od ova
tri mjesta može doći do razvoja sindro-
ma prenaprezanja, pa možemo zaključiti
kako je upravo hrskavica rasta "najsla-
bija karika" nezrelog mišićnokoštanog
sustava.
A. Ivković i sur. Sindromi prenaprezanja... Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 216-222
ČIMBENICI RIZIKA ZA RAZVOJ
SINDROMA PRENAPREZANJA
Prilikom analize pojavnosti sindro-
ma prenaprezanja kod mladih sportaša,
od najveće je važnosti poznavati sve
čimbenike koji povećavaju vjerojatnost
nastanka sindroma. Također je to i na-
jučinkovitiji način prevencije samih sin-
droma. Tradicionalna podjela čimbenika
rizika je na unutrašnje ili intrinzičke i
na vanjske ili ekstrinzičke. Unutrašnji
čimbenici su inherentni svakom sporta-
šu ponaosob i na njih je teško utjecati,
dok vanjski čimbenici odražavaju okoliš
u kojem djeluje sportaš i na njih je puno
lakše utjecati.
Unutrašnji (intrinzički)
čimbenici rizika
Čimbenici povezani s rastom. Kao
što je već spomenuto rast i razvoj su
jedinstvena obilježja mladih sportaša i
dva su ključna aspekta povezana s ovom
činjenicom: prisutnost hrskavice rasta i
disbalans mišićnokoštanog sustava (8).
Osjetljivost hrskavice rasta na ozljedu je
već spomenuta, a biti će detaljno opisana
unutar pojedinih sindroma prenapreza-
nja. Mišićnokoštani disbalans posljedica
je brzog rasta dugih kostiju koji ne prati
adekvatno produženje mišićnotetivne
jedinice, što rezultira smanjenom fleksi-
bilnošću i pojavom dinamičkog mišićnog
disbalansa. Kratke tetive i mišići djeluju
vrlo velikim silama trakcije na apofize
(trakcijski apofizitis), odnosno kompre-
sije na zglobnu hrskavicu (sindrom pre-
dnje koljenske boli).
Anatomsko loše usmjerenje (engl.
anatomic malalignement). Vrlo je često
prisutno kod osoba za vrijeme rasta i ra-
zvoja, i može igrati vrlo važnu ulogu u
razvoju sindroma prenaprezanja. Ante-
verzija vrata femura, visoko postavlje-
na patela (patella alta), varus ili valgus
koljena, vanjska rotacija tibije i prevelika
pronacija stopala samo su neki od najče-
šćih primjera lošeg anatomskog usmje-
renja (9). Upravo su spomenuti primjeri
usko povezani s pojavom prednje koljen-
ske boli (patelofemoralni bolni sindrom)
(10). Drugi je primjer povezanost prije-
loma zamora pars interarticularis sla-
binskih kralješaka kod plesačica baleta.
Kako bi kompenzirale smanjenje opsega
pokreta u kuku koje nastaje zbog pove-
ćane anteverzije femura, mlade plesačice
pojačavaju lumbalnu lordozu (11).
Fiziološki čimbenici. Nije dovoljno
definirati proces sazrijevanja mladog
sportaša samo unutar parametara visine,
težine i proporcija. Radi se o puno slo-
ženijem procesu tijekom kojeg mladi or-
ganizam prolazi kroz čitav niz promjena
u endokrinološkom statusu (12). Ovo je
osobito važno za mlade sportašice kod
kojih nastupa menarha, te koje prolaze
kroz fazu stabilizacije reproduktivne
osi. Niski kalorični unos u kombinaciji
s visokim intenzitetom treninga može
dovesti do pojave amenoreje, odnosno
kašnjenja menarhe (13). To dovodi do
hipoestrogenizma koji može uzrokovati
smanjenje koštane mineralne gustoće, te
povećati rizik od razvoja prijeloma za-
mora. Ovaj sindrom nazivamo trijasom
sportašica (engl. female athlete triad), a
osnovne sastavnice sindroma su pore-
mećaji hranjenja, amenoreja povezana s
naporom (engl. exercise-induced amme-
norhoea) i osteoporoza (14).
Psihološki čimbenici rizika. Sudjelo-
vanje u natjecateljskom sportu ima vrlo
pozitivan utjecaj na osobni i socijalni
razvoj djece i adolescenata, jer pruža
mladim sportašima mogućnost razvi-
janja samopoštovanja, samopuzdanja,
samokontrole, samostalnosti i interper-
sonalnih vještina. Međutim, profesio-
nalni sport je danas iznimno profitabilno
područje ljudske djelatnosti, a Couber-
tainova ideja olimpijske izvrsnosti gdje
je važno sudjelovati, a ne pobijediti sve
je manje prisutna na borilištima diljem
svijeta. Rezultati recentne studije su po-
kazali kako mladi ljudi percipiraju profe-
sionalne sportaše kao bogate i slavne, te
navode kako je osobni i financijski dobi-
tak važniji motiv za uključenje u sport od
same želje za igrom i natjecanjem. Takvo
stanje stvari dovodi do enormnih pritisa-
ka koje na mladog sportaša vrše treneri,
roditelji, menadžeri, mediji, pa čak i sui-
grači, a što može dovesti do razvoja vrlo
ozbiljnih anksioznih i depresivnih epizo-
da. Tako je primjerice poznato kako ova-
kvi pritisci mogu inducirati poremećaje
hranjenja poput anoreksije i bulimije kod
mladi sportašica, a koji čine prvi od tri
simptoma spomenutog trijasa sportašica
(15). Zbog istih razloga često se događa
217
A. Ivković i sur. Sindromi prenaprezanja... Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 216-222
da mladi sportaši ne prijavljuju pojavu
boli, odnosno disimuliraju ozljedu kako
bi ispunili očekivanja. Takvi postupci
obično pogoršavaju ozljedu, i od relati-
vno minornog problema koji je mogao
biti riješen u početku stvara se ozbiljan
problem koji udaljava mladog sportaša s
terena na duže vrijeme.
Neadekvatna priprema sportaša i
prethodne ozljede. Loša i neadekvatna
priprema mladog sportaša može značaj-
no povećati rizik od razvoja sindroma
prenaprezanja. Osobito je važno postu-
pno uvoditi djecu u bavljenje sportom,
te što je više moguće individualizirati
programe treninga. Zagrijavanje i iste-
zanje osobito su važni dijelovi treninga
i nipošto se ne smiju preskakati. Ukoliko
znamo za podatak o prethodnim ozljeda-
ma, potrebno je obaviti dodatne liječni-
čke preglede kako bismo bili sigurni da
je ozljeda sanirana, a sportaš spreman za
treninge i natjecanja.
Vanjski (ekstrinzički)
čimbenici rizika
Trening i tehnika. Neadekvatan re-
žim treninga vjerojatno je najvažniji
pojedinačni čimbenik rizika za razvoj
sindroma prenaprezanja. Srećom, jedan
je od onih na koji je najlakše utjecati.
Prolongirani, intenzivni treninzi osmi-
šljeni za odrasle sportaše nisu uvijek pri-
mjereni mlađim dobnim kategorijama.
Ukoliko je moguće treninge treba prila-
goditi individualnim potrebama sporta-
ša. Najčešći scenarij za razvoj sindroma
prenaprezanja je naglo povećanje inten-
ziteta treninga po principu "previše pre-
brzo" (engl. "too much too soon"). Ovo
se najčešće događa za vrijeme ljetnih
kampova, trenažnih programa prije po-
četka sezone, ili prilikom prelaska u viši
rang natjecanja (primjerice iz juniorskog
u seniorski rang natjecanja). Upotre-
ba nepravilne tehnike također je važan
čimbenik rizika, a osobito to vrijedi za
kontaktne sportove, sportove u kojima se
koristi reket ili bacačke sportove.
Sportska oprema i okoliš. Neispra-
vna i neadekvatna sportska oprema zna-
čajno povećavaju rizik od ozljeđivanja.
Sportsku je obuću potrebno redovito mi-
jenjati obzirom da je poznato kako već
nakon 500 do 700 km treninga tenisica
218
gubi čak do 40% sposobnosti apsorpci-
je reaktivne sile podloge (16). Promjena
podloge na kojoj se trenira također može
biti uzrokom pojave sindroma prenapre-
zanja, osobito kada se prelazi s prirodne
podloge na umjetnu.
PREGLED NAJVAŽNIJIH SINDROMA
PRENAPREZANJA KOD DJECE SPORTAŠA
Sindromi prenaprezanja nastaju kada
je tkivo izloženo ponavljajućim subma-
ksimalnim opterećenjima koja nisu sama
po sebi dovoljna da izazovu oštećenje.
Kao što je već napomenuto, prisutnost
hrskavice rasta ključna je razlika između
nezrelog i zrelog mišićnokoštanog susta-
va, i mjesto su razvoja osobite skupine
sindroma prenaprezanja tipičnih za mla-
de sportaše. U ovom poglavlju pregledno
su prikazani najčešći sindromi prenapre-
zanja kod djece i mladih. Obzirom na
anatomsku lokalizaciju podijeljeni su u
tri velike skupine: oštećenja apofize (tra-
kcijski apofizitis), oštećenja epifizealne
hrskavice rasta, i oštećenja zglobne hr-
skavice.
Apofizealna oštećenja
(trakcijski apofizitis)
Ova grupa sindroma prenaprezanja
karakterizirana je prevelikim trakcijskim
silama koje djeluju na mjestu hvatišta
mišićnotetivne jedinice za apofizu (17).
Najčešće se pojavljuju za vrijeme zama-
ha rasta i rezultat su mišićnokoštanog
disbalansa. Prije se mislilo da se radi o
upali (pa stoga i nazivi apofizitis), no da-
nas znamo da se radi o nizu mikroavul-
zija na spoju hrskavice i kosti, a upala je
samo odgovor tkiva na traumu. U praksi
su daleko najčešće zastupljena oštećenja
tuberozitasa tibije (Mb. Osgood-Schlat-
ter) i apofize petne kosti (Mb. Sever), a
nešto rjeđe susrećemo se s lokacijom na
bazi V. metatarzalne kosti (Mb. Iselin) i
grupom sindroma vezanih uz zglob lakta
koje nazivamo skupnim imenom bacački
lakat (engl. Little League Elbow).
Mb. Osgood-Schlatter. Prvi puta
ovaj je sindrom opisan 1903. godine, i to
istovremeno i neovisno od strane Osgoo-
da u Bostonu i Schlattera u Zurichu (18).
Mb. Osgood-Schlatter vrlo je usko pove-
zan sa sportskom aktivnošću, a najčešće
se javlja u mladih sportaša između 11. i
15. godine života, i to u sportovima koji
uključuju skakanje, trčanje i udaranje
nogom. Tijekom adolescentnog zamaha
rasta, duge kosti puno brže rastu od mi-
šićnotetivne jedinice, što u konačnici re-
zultira velikim trakcijskim silama kojima
snažni ekstenzori koljena djeluju na rela-
tivno malo hvatište patelarnog ligamenta
za tuberozitas tibije. Klinički pregled ot-
kriva bol, osjetljivost, otok i prominen-
ciju tuberozitasa tibije, kao i skraćenost
mišića kvadricepsa i mišića stražnje lože
natkoljenice (tzv. hamstringsa). Bol je
obično prisutna mjesecima prije dolaska
liječniku, a pogoršava se trčanjem i ska-
kanjem, a prolazi na mirovanje. Tipičan
je RTG nalaz gdje je na lateralnim pro-
jekcijama prisutna fragmentirana, iregu-
larna apofiza (Slika 2). Liječenje počinje
kratkotrajnom poštedom od aktivnosti
(do smirenja akutnih simptoma), te pri-
mjenom krioterapije (hladni oblozi, led)
i analgetika, a potom slijede vježbe iste-
zanja i jačanja mišića (engl. stretching
and strenghtening) natkoljenice i potko-
ljenice. Moguće je primijeniti i podiver-
nu manžetu (engl. knee strap), osobito
kada sportaš nastavi s treningom i natje-
canjima. Također je potrebno korigirati
eventualne statičke deformacije stopala
uz primjenu odgovarajućih ortopedskih
uložaka s povišenjem na petama (da se
smanji vlak kvadricepsa na tuberozitas
tibije). U pravilu sa završetkom rasta
prolazi i Mb. Osgood-Schlatter, i to bez
značajnijih funkcionalnih poremećaja u
daljnjem životu. Vrlo rijetko potreban je
kirurški zahvat, i to samo u slučaju kada
zaostaje bolan fragment kosti.
Mb Sever. Prvi puta opisana 1912.
godine, Severova bolest ili kalkanealni
apofizitis nastaje kao posljedica repetiti-
vnih trakcijskih sila koje skraćena Ahi-
lova tetiva i plantarna fascije proizvode
na apofizu kalkaneusa (19). Bitno je za
napomenuti da je bolest čak u 61% sluča-
jeva bilateralna (20). Mb Sever najčešće
viđamo kod mladih sportaša u dobi od 9
do 12 godina, a koji se bave sportovima
koji uključuju trčanje, skakanje ili pla-
ninarenje. Tipično je moguće kliničkim
pregledom utvrditi palpatornu bolnost
stražnjeg dijela pete, skraćenje Ahilove
tetive uz ograničenje dorzifleksije, plan-
tarna je fascija bezbolna na palpaciju.
Obično se pojavljuje na početku sezone,

a
b godine, Iselinova bolest je trakcijski
Slika 2.
Osgood-Schlatterova bolest kod 12-
ogodišnjeg nogometaša: A) Prominencija
lijevog tuberozitasa tibije; B) Lateralna RTG
projekcija
Figure 2
Osgood-Schlatter disease in 12-year-old
soccer player: A) Prominence of the left tibial
tuberosity; B) Lateral radiograph
odnosno kod promjene sportske obuće ili
podloge. Lateralne RTG projekcije poka-
zuju poremećaj osifikacije, i to u pravilu
hiperdenznu, fragmentiranu apofizu kal-
kaneusa (Slika 3). Vrlo je važna i diferen-
cijalna dijagnoza obzirom da je bol u peti
vrlo čest sindrom kod sportaša, a uklju-
čuje plantarni fasciitis, prijelom zamora,
kalkanealnu cistu i stražnji sindrom sra-
A. Ivković i sur. Sindromi prenaprezanja... Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 216-222
za u gležnju. Liječenje ovisi o intenzitetu
simptoma, a svakako započinjemo s po-
štedom i krioterapijom, a potom slijede
vježbe istezanja gastroknemijus-soleus
kompleksa (21). Također je važno pro-
pisati odgovarajuće ortopedske uloške (s
posebnim materijalom na peti) i s podi-
gnutom petom za 1 do 2 cm kako bi se
smanjile tenzije Ahilove tetive. Severova
bolest obično prolazi sama od sebe bez
posljedica tijekom razdoblja od 12 do 18
mjeseci, a tijekom kojeg su moguće i po-
vremene egzacerbacije simptoma.
Mb. Iselin. Prvi puta opisana 1912.
apofizitis baze V. metatarzalne kosti.
Skraćena i napeta tetiva kratkog pero-
nealnog mišića dovodi do ponavljajućih
mikrotrauma u području apofize, te po-
jave upalnog odgovora u navedenom po-
dručju (22). Kao najvažniji mehanizam
nastanka se navodi inverzijski stres na
navedenom području, a simptomi uklju-
čuju bol u području baze V. metatarzalne
kosti bez prethodne traume. Lateralna
rendgenska slika pokazuje iregularnu
apofizu, diskretno uvećanu i odvojenu
od same metatarzalne kosti (Slika 4).
Liječenje je slično kao i kod prethodno
opisanih lokacija, a najvažnija mjera
je istezanje peronealne muskulature i
odgovarajući ortopedski ulošci za kore-
kciju inverzije stopala.
Bacački lakat (Little League Elbow).
Radi se o heterogenoj skupini sindroma
koji su rezultat jake lateralne kompresije
i medijalne tenzije u području lakta (23).
Sam sindrom nastaje kao posljedica re-
petitivnog valgus stresa koji se razvija ti-
jekom bacanja ili pucanja, a osim bejzbo-
la pojavljuje se i u rukometu, vaterpolu i
badmintonu (24). Termin Little League
Elbow prvi je upotrijebio Brogden 1960.
godine kako bi opisao avulziju apofize
medijalnog kondila kod mladog bacača
u bejzbolu, pa se stoga i anglosaksonski
naziv sindroma odnosi na bejzbol ligu u
kojoj se natječu djeca i adolescenti. Od
toga doba još nekoliko stanja je uklju-
čeno u opću definiciju bacačkog lakta,
a najčešći su Adamsova i Pannerova
bolest, te osteohondritis disekans lakta.
Adamsova bolest nastaje kao posljedica
snažnog djelovanja mišića pronatora i fle-
ksora podlaktice na medijalni epikondil
humerusa, što dovodi do mikroavulzija
Slika 3.
Lateralna rentgenska snimka stopala s
karakterističnim nalazom za Severovu bolesti
kod 11-ogodišnjeg košarkaša
Figure 3
Lateral radiograph of the foot with typical
findings of Sever disease in 11-year-old
basketball player
i razvoja trakcijskog apofizitisa. Simpto-
mi uključuju bol i osjetljivost medijalne
strane lakta, i često su prisutni tjednima,
pa čak i mjesecima prije dolaska liječni-
ku. Hipertrofija zahvaćene ruke, valgus
i fleksijska kontraktura lakta najčešći
su znakovi kod ove bolesti. RTG nalaz
je karakterističan i uključuje fragmenta-
ciju, sklerozu i proširenje epikondilarne
apofize. Liječenje je istovjetno kao i kod
ostalih sindroma navedenih u ovom po-
glavlju. Pannerova bolest nastaje obično
kod djece sportaša u dobi od 7 do 12 go-
dina, a radi se o degeneraciji i nekrozi
glavice humerusa (capitulum humeri),
nakon koje slijedi regeneracija i rekalcifi-
kacija. Simptomi uključuju bolove, otok i
nemogućnost pune ekstenzije. Liječenje
je konzervativno poštedom i imobiliza-
cijom. Osteohondritis disekans lakta biti
će obrađen u odlomku u kojem će biti
opisane ozljede zglobne hrskavice.
Oštećenja epifizealne
hrskavice rasta
Ova grupa ozljeda nije česta, no po-
trebno je spomenuti dva entiteta: ošte-
ćenje epifizealne hrskavice rasta proksi-
malnog humerusa kod bacačkih sporto-
va (Little League Shoulder) i distalnog
radijusa kod gimnastičara.
Bacačko rame (Little League Sho-
ulder). Najčešće se javlja kod bacača u
bejzbolu, igrača badmintona i sportaša
koji se bave pucačkim sportovima (va-
terpolo, rukomet) (25). Javlja se u dobi
219
A. Ivković i sur. Sindromi prenaprezanja... Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 216-222
Slika 4.
Lateralna rentgenska snimka stopala s karakterističnim nalazom za Iselinovu bolest kod 12-
ogodišnje odbojkašice
Figure 4
Lateral radiograph of the foot with typical findings of Iselin disease in 12-year-voleyball player
od 12 do 15 godina, a počinje s bolovima
u ramenu. Kliničkim pregledom moguće
je utvrditi samo bolnost na palpaciju pro-
ksimalnog humerusa, a RTG snimka po-
kazuje proširenje epifizealne hrskavice
rasta proksimalnog humerusa. Liječenje
uključuje jačanje i istezanje mišića rame-
nog obruča, a povratak je sportu moguć
nakon prestanka simptoma i radiološkog
dokaza sanacije oštećenja.
Oštećenje distalne epifize radijusa.
Tipično se pojavljuje kod gimnastičara, a
posljedica je vrlo velikih opterećenja na
ručne zglobove tijekom treninga i natje-
canja (26). Dijagnostika, liječenje i ishod
su slični kao i kod prethodno opisanih
sindroma, a moguća posljedica je sporiji
rast radijusa, te u konačnici dulja ulna od
radijusa (27).
Oštećenje zglobne hrskavice
Osteochondritis dissecans (OCD).
Primarni patološki proces je lokalizirana
avaskularna nekroza suphondralne ko-
sti, a sekundarno je zahvaćena hrskavica
iznad tog dijela kosti. Iako se u početku
vjerovalo da se radi o aseptičkoj upali (pa
tako i nazivi osteohondritis), pa zatim da
se radi primarno o vaskularnom inzultu
kosti, danas većina autora smatra kako
je osnovni etiološki čimbenik kombina-
cija repetitivne mikrotraume i nezrelo-
sti mišićnokoštanog sustava (28). Tri su
lokalizacije najčešće prisutne u praksi:
medijalni kondil femura, posteromedi-
jalni dio talusa i anterolateralni dio gla-
vice humerusa (29). Simptomi uključuju
220
bol, preskakanje, izljev i nestabilnost
zgloba. Kliničkim pregledom možemo
utvrditi znakove unutrašnjeg oštećenja
zgloba uz izljev i smanjen opseg pokre-
ta. Ovisno o stadiju bolesti, RTG slike
mogu varirati od urednog nalaza, preko
dobro ograničenih hiperlucentnih regija,
pa sve do slobodnih koštanohrskavičnih
a
fragmenata (Slika 5). Potrebno je napo-
menuti da je čak u 25% slučajeva OCD b
bilateralan (30). U dodatnoj obradi pre-
poruča se napraviti kompjutoriziranu to-
mografiju (CT) ili magnetsku rezonancu
(MR) zahvaćenog zgloba, i to ukoliko je
moguće s primjenom kontrasta kako bi
se što bolje prikazala lezija, te utvrdio
stadij bolesti (31).
Utvrđivanje stadija bolesti osobito
je važno poradi odabira metode liječenje
OCD-a, a koje može biti konzervativno
ili operacijsko. Konzervativno liječenje
indicirano je kod onih sportaša kod kojih
je površina hrskavice intaktna, sastoji se Slika 5.
u rasterećenju zahvaćenog ekstremiteta Osteochondritis dissecans koljena kod
tijekom 6 tjedana, nakon kojeg slijedi 12-ogodišnjeg atletičara: A) Tunelarna
rehabilitacija koja uključuje alternativnu rentgenska snimka; B) magnetska rezonanca
aktivnost kao što su plivanje ili vožnja Figure 5
bicikla. U slučaju da konzervativno lije- Osteochondritis dissecans of the knee in a 12-
year-old track-and-field athlete: A) Tunnelar
čenje ne daje rezultate, odnosno ukoliko radiograph; B) Magnetic resonance imaging
je došlo do oštećenja hrskavice, indici-
rano je operacijsko liječenje. U pravilu
se ove operacije danas izvode artroskop- U praksi se najčešće upotrebljavaju
ski, a opcije uključuju pokušaj fiksiranja mikrofrakture kojima kontrolirano bu-
fragmenta vijcima ili bioresorptivinim šimo suphondralnu kost, te dovodimo
pinovima, te neku od reparacijskih ili koštanu srž u oštećenje (33). U oštećenju
regeneracijskih tehnika obnove hrskavi- se stvara tzv. super-ugrušak bogat proge-
čnog tkiva (32). nitornim stanicama i čimbenicima rasta
koji dovode do stvaranja fibrokartilagin-

zonog tkiva na mjestu oštećenja. Iako
novostvoreno tkivo nije idealna hijalina
hrskavica, klinički rezultati su vrlo do-
bri, osobito ako je oštećenje manje od 2,5
cm2, odnosno ako je u zglobu koji ne trpi
velika mehanička opterećenje (npr. la-
kat) (34). Autologna transplantacija hon-
drocita (ATH) primjenjuje se zadnjih 15
godina, i predstavlja prvu kliničku pri-
mjenu tkivnog bioinženjeringa u povije-
sti ortopedije (35). Izvodi se u dva akta,
i u prvom se uzima uzorak hrskavice s
manje opterećenog dijela koljena, potom
se u laboratorijskim uvjetima hondroci-
ti umnažaju i u drugom aktu ubacuju u
oštećenje. Iako su novije studije pokaza-
le kako je tkivo stvoreno ovom metodom
histološki puno sličnije hijalinoj hrskavi-
ci negoli ono stvoreno mikrofrakturama,
klinički rezultati su usporedivi (36). Šira
primjena ATH je relativno ograničena
obzirom da se radi o vrlo skupoj metodi,
a potrebna su i dva operacijska zahvata.
Mb. Köhler I. Radi se o avaskularnoj
nekrozi navikularne kosti stopala, a sma-
tra se kako je upravo repetitivna mikro-
trauma glavni etiološki čimbenik (37).
Tipična je za mušku djecu u dobi od 4 do
7 godina, vodeći je simptom bol za vrije-
me aktivnosti u medijalnom dijelu stopa-
la. Radiološka analiza pokazuje suženje i
kolaps navikularne kosti, s povremenom
fragmentacijom. U pravilu bolest prolazi
sama od sebe, osnovne mjere uključuju
poštedu i korekciju statike ulošcima.
Mb. Freiberg-Köhler II. Avaskular-
na nekroza glavice II. metatarzalne kosti.
Češće se pojavljuje u djevojčica, prosje-
čna dob pojave simptoma je 13 godina.
Smatra se kako su repetitivna mikrotrau-
ma i relativno kraća II. metatarzalna kost
glavni etiološki čimbenici. Dijagnozu
postavljamo RTG pregledom, a liječenje
provodimo po istim principima kao i kod
Köhlerove bolesti navikularne kosti.
ZAKLJUČAK
S povećanjem broja djece i mladih
koji su uključeni u organizirane sportske
aktivnosti, dolazi i do povećanja inci-
dencije sindroma prenaprezanja. Od svih
spomenutih čimbenika rizika neadekva-
tan režim treninga, i to osobito naglo
povećanje intenziteta treninga smatra se
najvažnijim uzrokom razvoja ovih sin-
A. Ivković i sur. Sindromi prenaprezanja... Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 216-222
droma. Mladi sportaši ne smiju trenirati
po obrascu koji se primjenjuje za odrasle
sportaše, a pristup bi trebao biti što više
prilagođen potrebama i mogućnostima
pojedinca. Prevencija je ključan termin
kada je riječ o sindromima prenapreza-
nja, a najvažnije mjere uključuju klinički
pregled prije samog uključenja u sport i
prehabilitacijske programe.
Klinički pregled prije uključenja u
sportsku aktivnost (engl. preparticipati-
on physical evaluation). Potrebno ga je
obaviti 4 do 6 tjedana prije početka akti-
vnosti, a potrebno ga je ponoviti jednom
godišnje. Cilj ovog pregleda je utvrditi
opće karakteristike mladog sportaša, te
isključiti moguća stanja koja povećavaju
rizik od ozljeđivanja (38). Prehabilitacija
je termin za opis programa koje koristi-
mo u pripremi sportaša prije sezone. Cilj
ovih programa je otkrivanje i ispravlja-
nje mogućih disbalansa u snazi i tonusu
mišićnokoštanog sustava, kao i priprema
sportaša za napore tijekom sezone koja
slijedi. Prema dostupnim rezultatima
prehabilitacija može smanjiti incidenciju
ozljeđivanja čak do 63% (39).
U zaključku treba napomenuti kako
su dobar odnos i razumijevanje između
sportaša, trenera i roditelja ključni za
prevenciju kako akutnih ozljeda tako i
sindroma prenaprezanja, a osnovni cilj
bavljenja sportom prije svega i uvijek
mora biti fizička i psihička dobrobit dje-
ce i mladih uključenih u organizirane
sportske aktivnosti.
LITERATURA
1. Pecina M, Bojanic I. Overuse Injuries of the
Musculoskeletal System. 2nd Ed., Boca Raton:
CRC Press, 2003.
2. Saperstein AL, Nicholas SJ. Pediatric and ado-
lescent sports medicine. Pediatr Clin North
Am 1996; 43: 1013-33.
3. Dalton SE. Overuse injuries in adolescent at-
hletes. Sports Med 1992; 13: 58-70.
4. Baxter-Jones A, Maffuli N, Helms P. Low inju-
ry rates in elite ahletes. Arch Dis Child 1993;
68: 130-2.
5. Dubravcic-Simunjak S, Pecina M, Kuipers H,
Moran J, Haspl M. The incidence of injuries
in elite junior figure skaters. Am J Sports Med
2003; 31: 511-7.
6. Tanner JM, Whitehouse RH, Takashi M. Stan-
dards from birth to maturity for height, weight,
height velocity, and weight velocity: British
children. Arch Dis Child, 1966; 41: 613-35.
7. Khan K, McKay HA, Haapasalo H, Bennell
KL, Forwood MR, Kannus P, Wark JD. Does
childhood and adolescence provide a unique
opportunity for exercise to strengthen the ske-
leton? J Sci Med Sport 2000; 3: 150-64.
8. Micheli LJ. Overuse injuries in children's
sports: the growth factor. Orthop Clin N Am
1983; 14: 337-59.
9. Hawkins D, Andersson HL. Overuse injuries
in youth sports: biomechanical considerations.
Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 1701-7.
10. Dugdale TW, Barnett PR. Historical backgro-
und: patellofemoral pain in young people. Ort
Clin North Am 1986; 17: 211-9.
11. d'Hemecourt PA, Gerbino PG 2nd, Micheli LJ.
Back injuries in the young athlete. Clin Sports
Med; 2000; 19: 663-79.
12. Naughton G, Farpour-Lambert NJ, Carlson J,
Bradney M, Van Praagh E. Physiological issu-
es surrounding the performance of adolescent
athletes. Sports Med 2000; 30: 309-25.
13. Van de Loo DA, Johnson MD. The young fe-
male athlete. Clin Sports Med 1995; 14: 687-
707.
14. Ivković A, Bojanić I, Ivković M. Trijas sporta-
šica. Liječ Vjes 2001; 123: 200-6.
15. Sanborn C, Horea M, Siemers BJ, Dieringer
KI. Disordered eating and the female athlete
triad. Clin Sports Med 2000; 19: 199-213.
16. Cook SD, Brinker MR, Poche M. Running
shoes: their relationship to running injuries.
Sports Med 1998; 6: 427-66.
17. Peck DM. Apophyseal injuries in the young
athlete. Am Fam Physician 1995; 51: 1891-8.
18. Osgood RB. Lesion of the tibial tubercle oc-
curing during adolescence. Boston Med Surg J
1903; 148: 114.
19. Sever JW. Apophysites of the os calcus. NY
Med 1912; 95: 1025-9.
20. Omey ML, Micheli LJ. Foot and ankle pro-
blems in the young athlete. Med Sci Sports
Exerc 1999; 31: 470-86.
21. Stanish WD. Lower leg, foot, and ankle inju-
ries in young athletes. Clin Podiatr Med Surg
1997; 14: 559-78.
22. Lehman RC, Gregg JR, Torg E. Iselin's disea-
se. Am J Sports Med 1986; 14: 494-6.
23. DaSilva MF, Williams JS, Fadale PD, Hulstyn
MJ, Ehrlich MG. Pediatric throwing injuries
about the elbow. Am J Orthop 1998; 27: 90-6.
221
A. Ivković i sur. Sindromi prenaprezanja... Paediatr Croat 2009; 53 (Supl 1): 216-222

24. Blohm D, Kaalund S, Jakobsen BW. "Little le-
ague elbow" - acute traction apophysitis in an
adolescent badminton player. Scand J Med Sci
Sports 1999; 9: 245-7.
25. Paterson PD, Waters PM. Shoulder injuries in
the childhood athlete. Clin Sports Med 2000;
19: 681-92.
26. Le TB, Hentz VR. Hand and wrist injuries in
young athletes. Hand Clin 2000; 16: 597-607.
27. Mandelbaum BR, Bartolozzi AR, Davis CA et
al. Wrist pain syndrome in the gymnast. Patho-
genic, diagnostic and therapeutic considerati-
ons. Am J Sports Med 1989; 17: 305-17
28. Clanton TO, Dellee JC. Osteochondritis disse-
cans: history, patophysiology and current trea-
tment concepts. Clin Orthop 1982; 167: 50-64.
31. Kramer J, Stiglbauer L, Engle A, Prayer K,
Imhof H. MR contrast artrography (MRA) in
ostechondritis dissecans. J Comput Assoc To-
mogr 1992; 16: 254-60.
32. Bojanić I, Franić M, Ivković A. Artroskopska
kirurgija gležnja. Liječ vjesn 2007; 129: 152-7.
33. Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB,
Briggs KK. Microfracture technique for full
thickness chondral defects: technique and cli-
nical results. Oper Tech Orthop 1997; 7: 300-
4.
34. Bojanić I, Ivković A, Borić I. Arthroscopy and
microfracture technique in the treatment of
osteochondritis dissecans of the humeral capi-
tellum: report of 3 adolescent gymnasts. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005; 14: 491-
6.
36. Saris DB, Vanlauwe J, Victor J et al. Chara-
cterised chondrocytes implantation results in
better structural repair when treating sympto-
matic cartilage defects of the knee in randomi-
sed controlled trial versus microfracture. Am J
sport Med 2008; 36: 233-4.
37. Ippolito E, Ricciari-Pollini PT, Falez F. Koe-
hler's disease of tarasal navicular. Long-term
follow up of 12 cases. J Pediatr Orthop 1984; 4:
416-7.
38. Bratton RL. Preparticipation screening of chil-
dren for sports. Current recommendations.
Sports Med 1997; 24: 300-7.
39. Cahill BR, Griffith EH. Effect of preseason
conditioning on the incidence and severity of
high school football injuries. Am J Sports Med
1978; 6: 180-4.

29. Stubbs MJ, Field LD, Savoie FH 3rd. Osteoc-
hondritis dissecans of the elbow. Clin Sports
Med 2001; 20: 1-9.
30. Marsh JS, Daigneault JP. The young athlete.
Curr Opin Pediatr 1999; 11: 84-8.
35. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson
C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of deep
cartilage defects in the knee with autologous
chondrocyte transplantation. New Engl J Med
1994; 331: 889-95.

Summary

OVERUSE INJURIES IN YOUNG ATHLETES

A. Ivković, M. Pećina

During the past few decades, there has been a dramatic increase in participation of young athletes in organized sport activiti-
es. High expectations, extremely competitive surrounding and the imperative of a good result, often put very young athletes under
enormous physical and psychological pressure. The young athlete needs not only to fulfill his or her dreams and ambitions, but of
their parents and coaches as well. On the other hand, the growing musculoskeletal system is particularly susceptible to the injuri-
es, and the risk is the highest during the adolescent growth spurt. Although the acute injuries such as fractures, sprains or strains
occur at this age as well, heavy sports participation coupled with ongoing growth is increasingly creating unique problems that
often result in athletic injuries belonging to the overuse group. Although the child subjected to repetitive training now appears to be
susceptible to many of the same overuse injuries as adults, there are several overuse injuries unique to the growing child, such as
traction apophysitis, injuries to epiphyseal growth plate and articular cartilage injuries. This topic will cover special considerati-
ons of a growing individual, risk factors, overview of the most common overuse injuries in young athletes, preparticipation physical
evaluation and prehabilitation.
Descriptors: OVERUSE INJURIES, YOUNG ATHLETES, PREVENTION

222