a

Soc. psihijat.,38 (2010) 96-102 Prikaz bolesnika I

;
I

TIJEK LIJEdENJA BOLESNICE GRANIdNE STRUKTURE OSOBNOSTI

U DNEVNOJ BOLNICI

LIDIJA BUTKOVIC-ANDELIC i VEDRAN BILICI

Odjel za prevenciju i lijeienje ovisnosti, Nastavni zavod zajavno zdravstvo Primorsko-goranske Zupanije,
Rijeka i tKlinika za psiholoiku medicinu, Kliniiki bolniiki centar Zagreb i Medicinski fakultet
Sveuiiliita u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska

Prikazanje tijek lijeienja bolesnice grani[ne strukture osobnosti u dnevnoj bolnici u kojoj je grapnd suportivna
psihoterapija temeljna psihoterapijska tehnika lijeienja. Kod prikazane bolesnice u terapijskom okviru male grupe opser-
virali smo duboku regresiju, simbiotske potrebe, separacijske strahove, nezrele obrane uz oslabljeno testiranje realiteta,
fragilnost i nestabilnost reprezentacija selfu i objekta, elemente egzibicionizma, grandioznosti i omnipotencije. Do psihiike
dekompenzacije dolazi kada ona ne uspijeva u grupi ostvariti idealizirani objektni odnos s grupom i terapeutom. Tijekom
lijeienja ,,nesavriena" grupa i terapeut ipak postaju dostatna zaitila od maligne regresije, te bolesnica bolje testira re-
alitet. U podriavajutem okviru grupe i terapeuta, bolesnica je uspjela ugraditi jedno pozitivno interpersonalno iskustvo
iime je doilo do boljeg podnoienja separacije.

Kljuine rijeii: granitna struktuia osobnosti, lijedenje, dnevna bolnica

Adresa za dopisivanje: Lidrja Butkovi6-Andeli6, dr. med.

Nastavni zavodza javno zdravstvo PGZ
Odjel za prevenciju i lijedenje ovisnosti
Kalvarija 8
51000 Rijeka, Hrvatska
E-poSta:lidija.butkovic-andj elic@ri.t-com .hr

UVOD
Unutar psihodinamskog poimanj a koncepta granidne
strukture osobnosti j e e go-psiholo gij a temeljni referentni
okvir, a u opisu poreme6aja koriste se elementi teorije
objektnih odnosa, separacije-individuacije, te koncept
granidnih stanja kao bolesti selfa (1-4).
Poreme6aj nastaje u preedipskoj fazirazvoja zbog ne-
adekvatnih ranih odnosa s primarnim objektima na razvoj
selfa (4-7). Karakteriziranje uporabom nezrehjih obram-
benih mehanizama te uspostavom nesigumih i ambiva-
lentnih relacija (8,9).
Psihoterapija bolesnika granidne strukture osobnosti
ima svojih specifidnosti (10,11). Radi se o lijedenju teS-
kih bolesnika koji su tijekom psihoterapije skloni naglim i
dubokim regresijama do psihotidne razine funkcioniranja
s pojavama psihotidnih reakcija, razdobljima intenzivne
ovisnosti i prekidom lijedenja (3,12).
Lijedenje tih bolesnika zbog njihove specifidne struk-
ture osobnosti zahtljev a j asno defi niran terapij ski s etting
u okviru kojeg educirani terapeuti interdisciplinamo i
timski provode intenzivne individualne i grupne terapij-
ske postupke (10,13,14). U ovom radu prikazan je tijek
lijedenja pacijentice granidne strukture osobnosti koja je
bila ukljudena u terapijske postupke Dnevne bolnice Kli-
nrke za psiholoSku medicinu KBC-a Zagreb, s posebnim
osvrtom na njeno funkcioniranje unutar male grupe, u
okviru kojega su doSli do izraLala regresivni fenomeni,

96
 Butkovii-Ancle1i6 L., Bilii V. Tijck lijedcnja bolesnicc granidne strukture osobnosti u dnevnoj bolnici
Soc. psihijat., Vol. 38 (2010) Br. 1, str. 96-102
nezrele obrane, nestabilnost reprezentacija i granica selfa
i okoline.
ORGANIZACIJA RADA DNE'fNE BOLNICE
KLNIKE ZA PSIHOLOSTU N4BOTCTNU
Na Klinici za psiholoSku medicinu razv4enje model
lijedenja koji ukljuduje ambulantnu individualnu psiho-
terapiju, psihofarmakolo5ko lij edenje i grupne psihotera-
pijske tehnike u okviru hospitalizacija u Dnevnoj bolnici
koje bolesnici mogu vi5e puta (u odredenim vremenskim
r azmacima) ponavlj ati.
Bolesnike koji su u kontinuiranoj individualnoj psiho-
terapiji njihovi terapeuti upu6uju na indikacijski intervju
za pijam u Dnevnu bolnicu zbog dodatnog lijedenja. Ti-
jekom lijedenja u Dnevnoj bolnici individualna psihotera-
pija se ne prekida.
Dnevna bolnica je organizirana po principima terapij-
ske zajednice s elementima terapije miljeom. Lijedenje u
Dnevnoj bolnici traje detiri tjedna. Svi bolesnici se zapri-
maju istog dana. Kapacitet Dnevne bolnice je detrdeset
stolica u jednom tumusu.
Grupna psihoterapija je osnovna metoda lijedenja u
Dnevnoj bolnici. Bolesnici takoder sudjeluju u raznim ak-
tivnostima terapijske zajednice Dnevne bolnice (kvizu' pro-
jekcijama filmauz komentare nakon projekcije, grupnom
autogenom treningu, izletrna, posjetima muzejima).
Grupna psihoterapija se odvija u setting-u detiri male
i jedne zajednidke velike grupe. Tri puta tjedno odrZavaju
se dvije uzastopne seanse male grupe u trajanju od jednog
sata. U prvoj grupnoj seansi sudjeluju psihijatar, specijali-
zanti i medicinska sestra. Nakon te seanse voditelji imaju
zajednidki konzultacijski sastanak. U drugoj seansi je s
pacijentima medicinska sestra. Psihijatar svakodnevno
vodi grupni autogeni trening na koji pacijenti dolaze po
vlastitoj Zelji i izboru. Mu5ko-Zenski par psihijatara za-
jedno sa specijalizantima i medicinskom sestrom jednom
tjedno odrZava seanse nestrukturirane velike grupe. Na-
kon zavr5enog turnusa lijedenja u Dnermoj bolnici, bole-
snici mogu dolaziti ambulantno na seanse velike grupe.
Lijedenje u okviru programa Dnevne bolnice je pre-
teZno suportivno, a povremeno se koriste i ekspresivne
psihoterapijske intervencije. U podetku lijedenja terapij-
ski cilj je prevencija daljnje regresije bolesnika. Stoga se
nastoji stvoriti sigurno i kontejnirajude terapijsko ozta{1e.
Poti6u se pozitivne transfeme reakcije i uporaba zrelijih
mehanizama obrane. Kasnij i ci lj evi lij edenj a su pobolj 5a-
nje i rehabilitacija socijalnog, interpersonalnog i profesi-
onalnog funkcioniranja bolesnika.
KRATKAANAMNEZA
Bolesnica koju smo nazvali Marta ima 46 godina,
neudataje, bez djece, visoko je obrazovana, na bolovanju
unatrag tri godine, nakon prometne nesre6e. Psihijatrijski
se lijedi od prije 15 godina. Zadnjthgodinu danaje tri puta
hospitalizirana zbog povratnog depresivnog poremecaJa
s psihotidnim simptomima, posttraumatskog stresnog po-
reme6aja, te podetnog organskog psihosindroma. Od psi-
hofarmaka je uzimala antidepresive, anksiolitike, atipidni
antipsihotik te stabilizator raspoloZenja.
Martino psihidko stanje se bitno pogor5alo nakon smr-
ti majke unatrag nekoliko mjeseci. Danima n4e izlazlla
izkvte, bila je umoma, obeshrabrena. lmala je udestale
no6ne more. S velikim pote5ko6ama je obavljala najjed-
nostavnije svakodne'vne poslove. Gotovo u potpunosti je
izbjegavala socijalne kontakte. U vi5e je nawata poku-
Savala suicid uzimanjem ve6e kolidine lijekova. Za sebe
kaZe: ,,Moj Livot je popis neuspjeha."
Kod bolesnice u aktualnoj klinidkoj slici prilikom do-
laska u Dnevnu bolnicu dominiraju depresivno raspolo-
Zenje. psihomotorna usporenost. negativna anticipacija
bududnosti i dezorganizirani misaoni tijek. Marta opisuje
povremeno prisutna suicidalna razmi5ljanja, iztazito ie
nepovj erlj iva. Opserviraj u se persekutome interpretacij e i
kognitivno-mnestidke smetnje sa destom zaboravljivo56u.
lzraLeni su i psihosomatski simptomi, gotovo svakodnev-
ne glavobolje i dermatitis.
Marta je rodena u disfunkcionalnoj obitelji kao prvo
dijete. Otac se lijedio od depresije. U djetinjstvu je bila
boleZljiva, u vi5e navrataje hospitalizirana u ranoj djedjoj
dobi. Bolesnica se sje6a da je majka uvijek bila zaposlena,
nikada nije pokazivala emocije. Nju i sestru su duvale ,,ra-
zne gospotle". Roditelji su se rastali kada je imala deset
godina. Sestra je pripala majci, a ona ocu. Otac ubrzo seli
u drugi grad, a ona ostaje Zivjeti s njegovim roditeljima.
Majku, sestru i oca je vitlala povremeno. Kasnije roditelji
s Martom odrZavaju povr5ne i nestabilne odnose. Marta
je oduvijek bila sapeta, srameZljiva, bojala se svega i nije
uspijevala ostvariti odnose s vr5njacima, te se uglarnom
bavila samadkim aktivnostima. Uvijek je bila najbolja
udenica. Imala je dvije emocionalne veze s muSkarcima.
Za obje navodi da su bile nedostatne zbog poslovnih oba-
veza i boravka u razliditim gradovima. Bila je zaposlena
na viSe radnih mjesta. Poslove bi napu5tala zbognezado-
voljstva sa svojom pozicijom ili zbog lo5ih meduljudskih
odnosa.
Iz anamnestidkih podataka dobivenih od pacijentice
moZe se pretpostaviti nemogudnost ostvarivanja adekvat-
nog ranog odnosa s primamim objektima. Tijekom dita-
vog njenog razvoja dominiraju patolo5ki obrasci funkci-
oniranja i odnosa u obitelji. Prema Kernbergu za granitnu
stnrkturu osobnosti bitan je koncept splilting-a.(3) Split-
ting je vidljiv u Martinu opisu sestre, koja ,je zdrava, u
odnosu na mene je potpuno drugadija osoba, izgledom,
naravi i energijom, poduzetna". Nakon rastave roditelja
Marta je odbadena poput lo5eg objekta.
M. Balint je opisao osje6aj mnogih bolesnika da im
ne5to nedostaje kao ,,temeljni proma3aj" (15). MoZe-
mo re6i da Marta zbog manlka sigumog attachment-a i
97
 Butkovii-Andeli6 L., Bili6 V. Tijck lijedcnja bolcsnicc granidne strukture osobnosti u dncvnoi bolnici
Soc. psihijat., Vol.38 (2010) Br. l, str.96_102
empatue roditelja postaje Zeljna idealnog objekta, njen
doLivljaj selfa je fragmentiran. Ona odajnidki nasroji biti
savrsena te se takvom pretvara da kod roditelja naide na
odobravanje. Svu energiju Marta je tro5ila da bi odrlavala
svoj laZni self.
Odnose s vr5njacima nije uspjela ostvariti zbog sepa-
racijske anksioznosti. Prema E. Jacobson kompeticija s
,,prijateljima" i istospolnim roditeljem doprinosi stabilnoj
ego identifikaciji i uspostavi ego ideala (16).
Kod Marte dolazi do psihidke dekompenzacije kada
poku5ava ostvariti idealizirani emocionalni (objektni)
partnerski odnos. Nakon smrti majke preplavljena je ja-
kim osjeiajem krivnje koja proizlazi iz intemalizirane
primitivne agresije koja uzrokuje autodestruktivne pul-
zije. Dolazi do fragmentacije ega s dubokom regresijom
u ranu oralnu autistidnu razvojnu fazu Sto se manifestira
kao psihotiina depresija.
PRIKAZ TIJEKA LIJEdENJA U DNEVNOJ BOLNICI
Mala grupa, u koju je bila ukljudena Marta, imala le
pet muSkih i pet Zenskih dlanova. e lanovi g*p" ,, ,. ii-
jedili od anksioznih i afektir,nih poreme6aja.
Prva seansct male grupe
U grupi vlada Sutnja. Marta postaje izrazito anksiozna
Sto pokazuje psihomotomom ekspresijom. pogledava te-
rapeuta koji slu5a ali ne intervenira ve6 puita da se razvi-
jaju interakcije metlu dlanovima. Nakon nekog vremena
pacijentica se obra6a dlanovima grupe pitanjem, imaju li
i oni problem slidan njenom. Naime, ona opetovano sanja
mudne, zastraSujude snove u kojima je potpuno izgublje-
na. Gledaju6i terapeuta, grupi (terapeutu) prida svoj san.
,,Nalazim se u grupi poznanika usred poZara koji je
zahvatio naS grad. BjeZimo, ne moZemo se sjetiti gdje Li-
vimo, gdje nam je dom, ne prepoznajemo put u vlastitom
gradu."
Opis postaje ,,sve stvarniji", prene5en u ,,sada5njost..,
vrloje teiko razlutiti Stoje za bolesnicu san, Sto fantazi-
ja, a Sto stvarnost. Marta dalje opisuje:
,,Osim mudnih postoje i ugodni snovi. iesto sanjam
kako letim. To je intenzivan, ugodan, preplavljujuii osje-
6aj. Jednom sam oti5la na brdo, gledala sam dolje. poZe-
ljela sam se baciti u ponor i poletjeti. Imala sam stvaran
osjeiaj da to mogu udiniti, ja mogu letjeti."
Clanovi grupe ne odgovaraju, ne mogu razumjeti taj
(psihotidan) dolivljaj koji ih pla5i. Nastavlja se razgovor
o drugoj temi.
Peta seansa male grupe
Grupa je na proSlom sastanku proradivala zahtjerme
sadrZaje yezane za sloi,enu i ,,te5ku" obiteljsku situaciju
bolesnice Ane diji je sin ovisnik o drogama. Sada su se
svi porukli, sadrZaj jepretei.ak. Dugo Sute. Anksioznost u
grupi raste.
98
Marta ne moZe viSe izdrLati Sutnju. Prozivadlanove koji
nisu prisustvovali terapijskom izletu u Botanidki vrt.KaLe
da je na izletu bilo vi5e osoblja no pacijenata. Onima ko-
jih nije bilo moZe biti ,zao
Sto su propustili tako zanimljive
doZivljaje kojih je bilo napretek. Biljke, cvije6e, prodaju
sadnica, koja bi mogla biti osobito zanimljiva Zenskom
dijelu grupe. Ona je za boravka na terapijskom izletu
(petak) donijela odluku da 6e tijekom vikenda ponovno
posjetiti vrt. Na Zalost to nije udinila. Njoj je tjedni rad
u grupi izrazito naporan, kao da nije na bolovanju ve6 na
radnom mjestu. Citav ju je vikend mudila glavobolja, nije
se mogla diti iz kreveta. TraZi potvrdu, pita, imaju li i
drugi dlanovi slidnih problema?
Terapeut kratko komentira da je glavobolja prisutna
kod mnogih.....Sutnja u grupi.
Marta se sada obra6a udesniku grupe, Branku. Zanima
je kako se on uspio osloboditi svojih problema, jer se njoj
dini da mu je to uspjelo. Ona poku5ava ali joj ne ide, ni5ta
joj ne pomaZe. Ne izlazi izkute danima. Iako je du6an u
prizemlju zgrade u kojoj ona Livi na tre6em katu, ne izade
danima niti do dudana. Najde5ie je na izlazak pisili to ito
joj u stanu ponestane mlijeka koje joj je najvalnije.
Branko opisuje kako njemu najvi5e pomaZe rad u
vrfu, uredenje oku6nice. U prirodi se opusti, zaboravi
probleme.
Marta odgovara da ona svoje tri tegle u stanu na tre-
iem katu tredi za nekoliko minuta. Ona na Zalost nema
okuinice, niti moguinosti da si pomogne na takav nadin.
Nema se gdje umoriti, zbogtogane moZe zaspati. Obve-
zno pije tablete za spavanje o kojima je moZda ovisna, a
trese se pri pomisli na mogu6nost da tableta ne bi bilo.
Sestu seansa male grupe
U grupi se razgovara o nadolaze6em prazniku, postav-
lja se pitanje odlaska u Maksimir tijekom prvomajskog
praznika.
Marta pita dlanove grupe: ,,Osjeiate li i vi strah od
odlaska u Maksimir?"
ilanovi ne odgovaraju .... Sutnja.
Marta nakon kra6e stanke nastoji objasniti.
"Mene uhvati intenzivan strah od mase, strah da 6u
biti pregaZena, uni5tena ."
Pacijent Branko odgovara da on nema takvu wstu
straha.
Nastavlja se razgovor u grupi o nogometnim stadioni-
ma, razularenim i opasnim pripadnicima navijadkih sku-
pina.
Marta navodi kako ne razttmlje animozitet medu fo-
jedinim navijadkim skupinama u Hrvatskoj. Razumjela bi
animozitet prema navijadima npr.,,Crvene zvezd€,,,,ali
ne zna zaSto unutar Hrvatske.
Nakon toga se razgovara o odgojnim metodama, o
 Butkovid-Andelii L., Bilii V Tijek lijedenja bolesnice granidnc strukturc osobnosti u dncvnoj bolnici
Soc. psihijat.,
tome da roditelji danas nemaju nikakvih prava jer zakon
Stiti djecu od fizidkog kaZnjavanja s dime se pojedini dla-
novi ne slaZu.
Marta kratko komentira kako je batinaizrajaizai;la.
Druga seansa velike grupe
Ante je na veliku grupu do5ao bez zubne proteze koja
mu je dan ranije pukla. Grupa asocira na temu zuba. Kako
je biti bez zuba?...Sje6a li se Ante sebe kao bebe bez
zuba? Ante odgovara da je on oduvijek imao zube, grizao
je majku jo5 dok je bio u trbuhu.
Marta opisuje svoj san. iesto sanja zube. Sanjala je
kakojoj se svi zubi u snu klimaju, ple5u, raspr5uju u pra-
Sinu. Probudila se s vrlo neugodnim osje6ajem, pred ogle-
dalom je provjeravala ima li zube.
Osma seansa male grupe
Franjo, koji voli ribolov, opisuje da uz rijeke Zive
vidre. One su mu jako interesantne, izuzetno ih je te5ko
uhvatiti, kopaju podzemne tunele u kojima obitavaju.
Brze su i snalaZljive. MoZeS zagradii';,. deset tunela, one
pobjegnu u neki drugi, novi koji nisi ogradio.
Marta opisuje kako je vidre gledala u ZOO parku u
kojem je postavljeno staklo ljudske velidine. Kroz staklo
je gledala tunele i pratila kretanje vidri. Tojejako Zivo i
zabavno.
Deseta seansa male grupe (zadnji tjedan rada grupe)
Marta ponovno opisuje snove nestajanja. Potom navo-
di kako je jedino ispunjava rad u grupi. ,,Kod ku6e imam
samo pidZamu i robu namijenjenu za odlazak u Dnevnu
bolnicu".
ilanovigrupe izraLavaju zabrinutost za nju, pitaju je
Sto namjerava raditi poslije zavr5etka lijedenja u Dnevnoj
bolnici.
Marta misli da bi mogla nastaviti s volonterskim ak-
tir.nostima u Udruzi tjelesnih invalida. "Tu sam aktivnost
prekinula jer nisam imala snage podi6i invalidska kolica
uz stepenice."
Nakon kra6e stanke nastavlja
,,Ljudi misle da sam ,,dasna", razmi5ljala sam uistinu
se zarediti, ionako me drugi taklu vide.Nakon dvije neu-
spjele veze izabrala sam Zivjeti u celibatu".
Jedanaesta seansa male grupe
Grupa asocira na temu izgtadnje ku6e. elanovi raz-
mjenjuju znanja o tome koje se sve tehnologije danas ko-
riste da bi se izgradila dvrsta i trajna fasada koja bi mogla
oduvati unutamji prostor od gubitka energije potrebne za
gnjanje.
Marta nastavlja: "Danas se kod gradnje zidovi oblaZu
debelim slojem stiropora koji je dobar izolator. U stvari,
meni se dini da ne razgovaramo o fasadama za kuiu, vei o
vol. 38 (2010) Br. 1, str. 96-102
naSoj vlastitoj koZi, o tome kako odvrsnuti povr5inu svog
tijela, udiniti ga neprobojnim, za5ti6uju6im duvarem ener-
grje".
Nakon nekog vremena obra6a joj se Franka, koja je
Marti do tada u viSe navrata sugerirala da bi trebala na6i
nekog, ,jer dovjek ne moZe Zivjeti sam". Tu ideju bi Mar-
ta Zustro odbijala. Franka navodi kakojejuder ditavo po-
slijepodne razmi5ljala o njoj. Sada joj se dini da moLda
ipak ne treba traZiti partnera, ali moZda da si nabavi psa
ili madku. ,,Kada ima5 nekog, ima5 volje i poticaj da ne5to
diniS. Ne moZe5 danima biti sam u ku6i."
Marta vrlo umemirena, povi5enim tonom odgovara da
ona ne Zeli Zivotinju. Nekad da je bila sposobna zapravi
odnos. Imala je dvije veze koje su tragidno zavr5ile. Prvi
partner je obolio od te5ke bolesti, drugi ju je ostavio radi
mlade Zene.
Pacijentica nakon toga vi5e nije u stanju govoriti, izra-
zito se psihomotomo uznemirila, ditavo joj je tijelo u ja-
kom tremoru, istrdava iz prostorije.
Clanovi nastoje pomoii Marti da prebrodi krizu. Osta-
ju s njom nakon grupe.
Dvanaesta Qadnja) seansa male grupe
Ante, koji je tijekom ditavog ciklusa uspio saduvati
svoju specijalnu stolicu (poziciju), obrata se grupi, otvara
pitanje seksualnosti i problema koje sam ima na tom po-
drudju. Pojedini dlanovi asociraju na tu temu, Sto tko dini
da bi poboljSao svoj seksualni Zivot.
Nakon ,,vesele" diskusije o toj temi, koja traje neko
vrijeme, Ante se obrada Marti. Ustanovljava da mo6
muikarca u nekim godinama opada, dok mo6 Zene raste.
Obra6a se i gleda Marhr na nadin koji sugerira da ba5 i nije
,,dasna".
Marta verbalizira kroz smijeh ,,Ako je tako vama, 5to
jadakaLem".
PSIHODINAMSKO RAZUMIJEVANJE
TIJEKATERAPIJE
Psihoterapijska grupa stvara dinamidko polje interak-
cija, potencijalnu situaciju za nastavljanje prekinutoga
ili disharmonidnog razvoja. Bolesnici dolaze u grupnu
terapiju s nezadovoljavaju6im iskustvom iz svoje prve
i najvaLnije grupe - svoje primame obitelji (12). Yalom
smatra da je korektivna rekapitulacija primame obitelj-
ske grupe jedan od osnovnih kuratii.nih dimbenika grupe
(10). Murray Cox navodi da se primarni proces individu-
acije odvija u grupnoj sredini, te je grupa takoder sredina
u kojoj se moZe odvijati ponovni proces individuacije, Sto
onnaziva redefiniraju6im procesom (1). I
U radu s Martom tijekom terapijskog procesa uo-
dava se prisila ponavljanja primamih odnosa, te postu-
pno jadanje ego funkcija. Na prvoj seansi opservirali
smo duboku regresiju bolesnice uz oslabljeno testiranje
99

Butkovi6-Andelid L., Bili6 v. Tijck lijcdenja bolesnicc
Soc. psihijat, Vol 38 (2010) Br' 1' sh' 96-102
realiteta, uporabu nezrele obrane proj ekcij om' fragilnost
selfa i selfobjektni doZivljaj svijeta, elemente egzibicio-
nizma, grandioznosti i omnipotencije'
Marti terapeut predstavlja primami idealizirani objekt'
S obzirom da tu ,,ne dobiva dostatnu palnju", na grupu
projicira svoj doZivljaj straha i izgubljenosti ,"svi su dla-
.roui lrguUtleni u poZaru". Panika i strah zbog manjka
gra-
bijega u narcistidki svi-
tifikacijl u pacijentice dovode do
jet faitazlji ispunjen svemo6nim za5titnidkim objektima
ioji daju osjecal simbiotskog sjedinjenja i omnipotencije
"ona moZe letjeti".
U terapijskom smislu pacijentici se u grupi pruZa mo-
je za-
guinost da lLivi svoj psihotidni svij et fanrazlje koji
Ititu oa zastraSuju6eg doZivljaja svijeta ispunjenog mno5-
tvom progonitelja koji je okruZuje. Terapeut se pridruZuje
.ru."iriidki* fantaztjama, slu5a, empatizira, kontejnira'
Pacijentica dobija mogu6nost izlaska iz fantazirane sim-
biotske povezanosti s idealiziranim objektom te mogu6-
nost za razvoj ,,ztelljih" odnosa s dlanovima grupe'
U petoj seansi pacijentica tesko podnosi separaciju od
grupe^. lzrilene su njene simbiotske potrebe i separacijski
joj oduzima
JtrJiro,ri. Preplavljena je anksioznoS6u koja
svu energiju. Upotrebljava neztele mehanizme obrane'
projektivnu identifikaciju i idealizaciju, splitting' Takoder
njene pote5ko6e u ostvarenju objektnih rela-
tpre*i.a.rro
cij a, povladenje, izolacij u.
Kako mnogi dlanovi nisu doSli na terapijski izlet u Bo-
tanidki vrt, Marta se suodava s dinjenicom da drugim dla-
je zaseban
novima grupa nije toliko vaZna kao njoj (g*pu
objekt), tro5i veliku kolidinu energije koju mora stvoriti
Au Ui t" suodila s gubitkom objekta' "eitav
ju je vikend
mudila glavobolja, nije se mogla di6i iz kreveta"'
Nesvjesno svojim pona5anjem prisiljava dlanove da
osjete da su oni odgovomi 5to je ditav vikend provela
u
krevetu zbog glavobolje, jer suje ostavili' S obzirom daju
je grupa irnet'ie.i1u, postaje lo5 objekt' Bolesnica nastoji
pto"uei dobar objekt u drugom dlanu grupe' Projektiv-
koliko
nom identifikacijom i idealizacijom ga sili da osjeti
joj je potrebna njegova paLnja i privrZenost' Njegov pri-
j"ditg da si pomogne radom ,,on sam radi u vrtu' uredu-
je otuetticu" Marta odbija s obrazloZenjem da ona Zivi u
i nema takvih mogu6nosti' Naime, njegov je odgo-
stanu
vor i ne moLe zadovoljiti, jer ona je ,,ovisna o tabletama"'
zapravo i o terapiji koja joj jedina omogu6uje uspostavu
gu-
odnosa s drugima u osciliraju6oj borbi u odnosu na
bitak i po,rrui objekta. Botba za zadrLavanjem kontakta
i borba za oduvanjem objekta odvijaju
sa stvarno56u
istodobno.
Tijekom lijedenja ipak se opaZa progresija, jadanje
ega .Pacijentica je u stanju testirati realitet' I takva "ne-
,ilrrS"tui grupa ipak predstavlja dostatnu zaititu i moti-
vaciju koja donekle Stiti od maligne regresije' Iako u ko-
munikaciji sa dlanovima grupe upotrebljava projektivnu
100
granidne strukturc osobnosti u dncvnoj boinici'
identifikaciju kao obranu od zastra5uju6e separacije s ko-
jom je suodena, ipak dlanovi je sada bolje razumiju'
U Sestoj seansi u pacijentice opserviramo nestabilan
doZivljaj selfa i strah od intruzije vanjskih objekata' Marta
koristi splitting kao obranu od agresije'
S obzirom da je grupa u ovoj fazi razvlla stanovit stu-
panj kohezije moZemo pretpostaviti da za Martu rad u
irupi predstavlja svojevrstanuLitak zbog kojeg
odustaje
od povlafenja u svijet fantazrja. Sada se mora suoditi s
odnosno s agresirznim svijetom s kojim se
razdvajanjem,
-idegavala
dosad suoditi. Ego je krhak, doZivljaj selfa je
nestabilan i bolesnica izraLava strah da bi se ponovno mo-
gla raspasti ,,agresivna masa ljudi bi je mogla ptegazitl" '
Suodena s vlastitom agresijom Marta se brani splilting-
om.Navijadke skupine u blizini su dobri objekti i prema
njima ne bi trebalo osje6ati animozitet, lo5e objekte pak
smje5ta podalje od sebe, u drugu drLatu, gdje su sigumiji
od njenih ,,ubojitih" misli. ,,Batina je pak iz raja iz63la",
pacijentica kao da treba vanjsku kaznu i fizidko sputa-
t oi" bi kontroliralo mogu6u erupciju primitivne
"-p
agresije.
U drugoj seansi velike grupe opserviramo pojavu re-
gresivnih fenomena i regresivnih obrana' Zubi u Martinu
Jnu simboliziraju svemo6nu oralnu agresiju, pacijentica
oscilira prema depresivnoj poziciji. Gubitak zuba simbo-
lizira smanjenu opasnost od auto- i hetero destruktivnih
tehnji zbogkojih se javlja osjedaj krivnje jer bi mogla po-
vrijediti voljene objekte (terapeute, dlanove)' Uodava se
da grupa za pacijenticu sve vi5e predstavlja libidni objekt'
jer o"a ulaZe velike napore kako bi svojom aktivno56u
pridonijela radu grupe. Kod Marte primje6ujujemo pro-
i, izr azu hca, drZanju tij ela, ure-
mj ene u vanj skoj ekspresij
denosti. Svojim draZesnim pona5anjem nastoji si osigurati
nastavak terapije. Pacijentica kao da postaje svjesna svole
ovisnosti o grupi,"svemo6nu" agresiju nastoji zamijeniti
i ljubavi.
.,svemo6nom" brigom
U osmoj seansi opserviramo uvid u instinktivno'
Pacijent Franjo kao da Zeli posti6i uvid u svoje ne-
svijesno Sto mu ne uspijeva. Marta pak zbog oslabljenih
je
obiana ima ,,pristup" u svoj instinktivni Zivot' Kada
osobno iskustvo previSe rudimentamo razvlja se uvid u
filogenetsko naslijede' prastaro iskustvo' U terapijskom
smislu za takve pacijente prvenstveno nije indicirana
ekspresivna psihoterapija radi opasnosti od dublje
regresije.
U desetoj seansi opserviramo sposobnost empatizira-
je
se nja dlanova grupe, te separacijski strah bolesnice koji
posljedica transfemih odnosa.
Marta je razvrla jake libidne transfeme reakcije Sto
je dini izraziro osjetljivom na odvajanje' "Jedino je ispu-
,r.ja,ru .ud u gupi." Grupa je zrel1a i dlanovi su sposobni
iientificirati se i empatizirati s Martinom zabrinuto5du za
budu6nost. Marta pak iz svog ojadalog ega nastoji prona6i
 Butkovii-Andclii L., Bilii V Tijek lijedenja bolcsnicc granidnc stmkture osobnosti
Soc. psihijat., vol. 38 (2010) Br l. str. 96_102
mogu6a rje5enja, na primjer, sublimira nesvjesne Zelje i
osjeiaj krivnje idejom da bi mogla pomodi onima kojima
je pomoi potrebna,, invalidnim osobama... pita se ho6e
li za to imati kapaciteta i ljubavi ,,Hoie li mo6i podi6i
invalidska kolica?" Sjeda se svojih emocionalnih veza
nakon kojih se potpuno raspala, a sada Zivi kao ,,dasna...
Partnerski odnos za nju ne predstavlja samo potvrdu spol_
nog identiteta, ve6 potvrdu identiteta uop6e.
U jedanaestoj seansi opserviramo pacijentidin djelo_
midan uvid u potrebu separacije i individuacije, i s time
povezane izrazite strahove. Druga bolesnica je konfron_
tira, aMarta reagira agiranjem agresije. S obzirom da se
radi o predzadnjoj seansi Marta shvaia da se treba odvoji_
ti od grupe. Kao da se pita, ho6e li u novoj situaciji biti do_
voljno dwsta, hoie li zadrLati stabilnu self reprezentaciju?
"Kako odvrsnuti povr5inu svoga tijela?..
Franka, takoder zabinuta (za Martu), konfrontira je
s njenom ,,odlukom" da vi5e nikada ne6e imati emocio_
nalnu vezu i da se je odrekla svoje seksualnosti jer
,,Zivi
poput dasne". S druge strane, uodavaju se promjene u
Martinu izgledu i pona5anju koje ostavljaju drugi dojam.
Konffontacija Martu dovodi u podrudje nerazrije5enih
preverbalnih konflikata, dolazi do snaZnog izbljanja za_
prijedenih impulsa te prodora libidnih i agresivnih poriva
u direktnu akciju.
Terapeut i grupa uspjeli su prevladati acting out si_
tuaciju. Marta dobija uvid o tome koliko je prihvaiena i
koliko se njene ,,nekontroliranosti.. mogu podnositi, Sto je
put u integraciju.
U dvanaestoj seansi opserviramo jadanje Martinih
kapaciteta za izraLavanje seksualnih interesa i matiLelie.
Ona upotrebljava u komunikaciji humor.
UMJESTO ZAKLTdKA
Winnicott je smatrao da analitidar mora omogu6iti
odgovarajuiu okolinu koja olak5ava da se razvije Sto je
zastalo tijekom pacijentova ranog razvoja (11). Jedino
tada pacijentov pravi self moZe nastaviti svoj rast i pre_
I rasti hipertrofirani laZni self koji je bolesnik konstruirao.
Kohut, tvorac self psihologije, bavio se vrlo regresivnim
I narcistidkim strukturama osobnosti (4,12). Smatrao je da
1 su intenzivni transfemi odnosi potrebni regresivnim bole_
I snicima, <kao zrak koji di5u>, jerbez takvog transfera, te
vrlo paZljivog i delikatnog rada sa selfobjektnim transfe_
frma za bolesnike nema mogudnosti napretka u lijedenju.
Kad bolesnicirczviju takve transferne odnose, veoma su
osjetljivi i na vrlo male reakcije analitidara.
Iskustvo gubitka selfa koje je povezano s dubokom
regresijom i fragmentacijom je toliko bolno da 6e oso_
ba udiniti gotovo sve da to izbjegne (4,12). Tijek terapije
I pokazuje da je Marta uspjela kroz ponavlj anje obraza_
ca pona5anja, ali ovaj puta u okviru prijelaznog prostora,
a
i podrLavajule grupe i terapeuta, ugraditi jedno pozitivno
iskustvo dime je do5lo do boljeg podnoienja separacije.
u dnevnol bolnici
Sudjelovanje u programu lijedenja dnevne bolnice zatu je
pacijenticu znatllo usvajanje novih i primjerenijih
mo_
dela za uspostavljanje relacija s okolinom.
LITERATURA
l. Gabard GO. Psychodinamic psychiatry in Clinical
Practice.The DSM-IV Edition. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc, I 994.
2. Mc Williams N. Psychoanalytic diagnosis.Under_
standing Personality Structure in Clinical process.
New York, London: The Guilford press, 1994.
3. Kemberg O. Borderline personaliry organization. U:
Michael HS, ur. Essential papers on Borderline Dis_
orders. New York and London: New york University
Press, 1986.279-319.
4. Siegel AM. Heinz Kohut and the psychology qf the
Self. London: Routledge II New Fetter Lane, 1996.
5.
Chethik M. Tehnike u djedjoj terapiji. psihodinamske
strategije. Zagreb : Alinea, 2008.
6. ToSi6 G. No6ne more-pregled u primitivna mentalna
stanja granidnih poremedaja osobnosti. Soc psihijat
2001:35:211-18.
7. Blum H. Separation -individuation theory andatta_
chment theory. JAm Psychoanal Assoc 2004:52:
535-53.
8. Moro Lj. Psihodinamidko razumijevanje nastanka
mentalnih poremeiaja. U: Frandi5kovii T, Moro Lj
i sur, ur. Psihijatrija. Zagreb: Medicinska naklada,
2009.
9. Nikolii S, Klain E, Vidovi6 V. Osnove medicinske
psihologije. Zagreb: Biblioreka udZbenici i prirudnici
Medicinskog fakulteta sveudili5ta u Zagrebu, 1990.
10. Sadock BJ,Sadock VA.Synopsis of psychiarry phila_
delphia: Lippincotr Williams and Wilkins, 2007.
1 1. Corlukid M. Suvremena psihoanalitidka psihotera-
pija-relacij sk a sinteza. Zagr eb.. Medicinska naklada,
2009.
12. Klain E i sur. Grupna analiza-grupna analitidka psi_
hoterapij a. Zagr eb : Medicinska naklada, 2 00 g.
13. Zeeck A, Hartmann A, Kuhn K. psychotherapy in
day clinic: results of a 1.5 year follow-up. psychiatr
Q 2005; 76: l-17.
14. Stalekar V, Begovac B, presedki p, Babi6 I, Deteli6
M. Dnevnobolnidki koncept: nadela i primjena. Soc
psihijat 2008; 36: 87 -94.
15. Balint M. Osnovna gre5ka. Zagreb: Naprijed, 19g5.
16. Jacobson E. The Self and the Object World. New
York: Intemational Universities press, 1 964.
17. Winicot D. Collected Papers. London: Routledge,
1965.
 Butkovii-Andcli6L.,Biii6VTijekiijedenjabolcsnicegranidnestruknrreosobnostiudncvnojbolntct'
1' str' 96-102
Soc' psihijat'' Vo1' 38 (2010) Br'

SUMMARY

COURSEOFDAYHOSPITALTREATMENToFAFEMALEPATIENTWITHBORDERLINE
CASE REPORT
PERSONALITY STRUCTURE -

L. BUTKOVIC-ANDELIC andV' BILICT

Hospitat center' IJniversitv of zagreb'

DepartmentoJ.DependencePreventionandTreatment,PublicHealthlnstituteofthePrimorje-GorskikotarCounQ,
Riieki, and'I(rniversi,v';;p;;;^;'i"r"'"'"'iJi''#i:l:i;;::i*i'u*":""'i

at day.hospitar, where group support-

patient with borderrine personarity sttucture
The course oJ treatment in a femare i''-p'""""t"a' In the therapeutic frame of small
group
prychotherapeutic treatment tecinique,
ive psychotherapy is tt n to'i, with impaired reality
needs' fea-r of s$aration' iymattle
defenses
regression,
therapy, the patient showed deep 'y*U'oi"' grandiositv and omnipotence'
ir'iiiitia?rir*a rbi"r,;;;;;r;tentati.ins, erements of exhibitionism, an idealized obiect re-
testing, fragitity ona n g,oup she failed to achieve
psychological d"ro*p"nrotion iccu'rred rn"r'ilii*rwiting 'n""w' 'imperfect'group and the therapist bdcame
therapist. Howerer'duriig the treatmtent,'ihte
rationship with the group and the Inihe supportive frame of the
regression, and the patient teste:d'the reality'better.
eip"'inn"e that led to better tolerance of
adequate protection against marignant
p.,tiZrt ,o, ibl" to btuild up pisitive **ii"it""i
group and the theraprsl,'li"
separation.

structure' treatment' daily hospital

Key words :borderline personality

t02