‫ב"ה‬

‫מה דהות קדמנא ____________ בשבת ______________________ לחדש ________________ שנת חמשת‬
‫אלפים ושבע מאות _______________ לבריאת עולם למנין שאנו מנין כאן ________________________‬
‫איך __________________________________ בן _____________________________ אתא לקדמנא ואמר לנא‬
‫הדא מרת ___________________________ בת ____________________________ כד הוית ________________‬
‫אנסיבת לי לאנתו מן קדמת דנא ב ___________________________ כהלכות בנת ישראל דמתנסבין‬
‫לגובריהון בחופה וקידושין ובכתובה וכדו אירכס לה שטר כתובתא דהוה כתב לה מנאי‬
‫מיומא דאתנסבית לי ואמרו רבנן דאסור לבר ישראל לשהויי עם אנתתיה בלא כתובה אפילו‬
‫שעתא חדא וכען בעינא למכתב לה כתובתא אחריתי בחריקא דכתובתא קמייתא נדוניא‬
‫מיניה השתא כי סהדי קמאי‬ ‫ותוספתא דילה ובכן אנחנו סהדי דחתימו לתחות‬
‫דחתימו תחות כתובתא קמייתא דאירכסא ליתניהו וזמן כתובתא קמייתא ____________ בשבת‬
‫__________________ לחדש ______________ שנת חמשת אלפים ושבע מאות ______________ לבריאת‬
‫עולם וכתבנו לה כתובתא דא חלופי כתובתא קמייתא מיומא דנן ובלישנא דאמר לנא דהוית‬
‫כתיבא כתובתא קמייתא דאירכסא איך _____________________________ בן ______________________‬
‫אמר לה להדא אנתתיה מרת _____________________________ בת _____________________________ כד‬
‫הוית ________________ מן קדמת דנא הוי לי לאנתו כדת משה וישראל ואנא אפלח ואוקיר ואיזון‬
‫ואפרנס יתיכי ליכי כהלכות גובראין יהודאין דפלחין ומוקרין וזנין ומפרנסין לנשיהון בקושטא‬
‫ויהיבנא ליכי _____________________ כסף זוזי ___________ דחזי ליכי _______________ ומזוניכי‬
‫וכסותיכי וסיפוקיכי ומיעל לותיכי כאורח כל ארעא וצביאת מרת _____________________________‬
‫דא דהוי ______________ מן קדמת דנא והוית לי לאנתו ודן נדוניא דהנעלת ליה ________________‬
‫בין בכסף בין בזהב בין בתכשיטין במאני דלבושא בשימושי דירה ובשימושא דערסא הכל‬
‫קבל עליו _______________________ דנן ___________ זקוקים כסף צרוף וצבי _______________________‬
‫דנן והוסיף לה מן דיליה עוד __________ זקוקים כסף צרוף אחרים כנגדן סך הכל ______________‬
‫זקוקים כסף צרוף וכך אמר __________________________ דנן אחריות שטר כתובתא דא נדוניא דן‬
‫ותוספתא דא קבלית עלי ועל ירתי בתראי להתפרע מכל שפר ארג נכסין וקנינין‬
‫דאית לי תחות כל שמיא דקנאי ודעתיד אנא למקני נכסין דאית להון אחריות ודלית‬
‫להון אחריות כלהון יהון אחראין וערבאין לפרוע מנהון שטר כתובתא דא נדוניא ודן‬
‫תוספתא דא מנאי ואפילו מן גלימא דעל כתפאי בחיי ובתר חיי מן יומא דנן ולעלם ואחריות‬
‫וחומר שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא קבל עליו __________________________ דנן‬
‫כחומר כל שטרי כתובות ותוספתות דנהגין בבנת ישראל העשויין כתיקון חכמינו ז"ל דלא‬
‫כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי וקנינא מן __________________________ בן __________________ דנן‬
‫למרת _______________________ בת ______________________ דא דהוי __________________ כד אנסבית‬
‫ליה בקדמיתא על כל מה דכתוב ומפורש לעיל במנא דכשר למקניא ביה הכל שריר וקים‬
‫נאם‬
‫נאם ‪ ‬‬