‫גישה לחולה עם הפרעה במערכת הביליארית‬

‫‪Cholecystitis‬‬
‫השכיחות של אבני מרה גדלה עם הגיל ובגיל ‪ 60‬בכ‪ 25%-‬מהנשים וכ‪12%-‬‬
‫מהגברים ניתן למצוא אבנים בכיס המרה‪ .‬ככל‪ ,‬התופעה נפוצה יותר בנשים אך הפער‬
‫הולך ומצטמצם עם הגיל‪.‬‬
‫גורמים המעלים את השכיחות של אבני מרה כוללים מין נשי‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬השמנת‬
‫יתר‪ ,‬הריונות מרובים וסיפור משפחתי )‪ .(Fat, Fertile, Female, Forty‬בנוסף דיאטה‬
‫מערבית ותרופות מסוימות מגדילות את הסיכון לפתח אבני מרה‪ .‬בחולים צעירים ללא‬
‫גורמי סיכון ברורים יש לשלול מחלה המטולוגית כסיבה לאבנים‪.‬‬
‫את האבנים אנו מחלקים למס' סוגים‪:‬‬
‫סוג האבנים הנפוץ ביותר הוא אבני כולסטרול המהווים כ‪ 85%-‬מכלל‬ ‫‪.1‬‬
‫האבנים‪ .‬אבנים אלה נפוצות יותר בנשים )חלקית עקב הריונות ו‪/‬או שימוש‬
‫בגלולות(‪ ,‬בשמנים ובצורכים של אוכל מערבי‪.‬‬
‫‪ -Black Gallstones‬אלה אבנים המורכבים מאבני סידן שונים‪ .‬גורמי‬ ‫‪.2‬‬
‫הסיכון להתפתחותם כוללים מחלות המוליטיות שונות ושחמת הכבד )במחלות‬
‫אלה ישנה עליה בריכוז הבילירובין הבלתי ישיר( וניתוחים באזור ה‪ Ilium-‬עקב‬
‫פגיעה במחזור מלחי המרה‪.‬‬
‫‪ -Brown Gallstones‬אבנים אלה קשורים בהפרעה במוטיליות כיס המרה‬ ‫‪.3‬‬
‫וזיהומים נלווים‪ ,‬בעיקר ע"י קלבסיאלה‪ .‬אבנים אלה מורכות ממלחי סידן‬
‫וחיידקים עצמם‪.‬‬

‫על אף השכיחות הגבוהה של אבני המרה הרי שרובם אסימפתומטיים‪:‬‬

‫הסיכוי של חולה אסימפטומתי לפתח ‪ Biliary Colic‬הוא כ‪ 2%-‬לשנה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫לחולה הסובל מ‪ Biliary Colic-‬סיכוי של כ‪ 3%-‬לשנה לפתח את אחד‬ ‫‪.2‬‬
‫מסיבוכי המחלה‪.‬‬

‫גישה לחולה עם אבני מרה אסימפטומטיות‬

‫הגישה הכללית היא לא לנתח חולים אלא‪ ,‬אולם אנו נבחר לנתח באופן פרופילקטי‬
‫מס' קבוצות של חולים‪:‬‬
‫חולים צעירים או ילדים אשר‪ ,‬לאחר הסבר‪ ,‬מעוניינים בניתוח עקב‬ ‫‪.1‬‬
‫סיכון גבוה להתפתחות סיבוכים במהלך חייהם‪.‬‬
‫חולים בהם ישנו סיכון מוגבר להתפתחות ממאירה של דרכי המרה‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫חולים אלה הםחולים עם אבני מרה בקוטר מעל ‪ 3‬ס"מ או דופן כיס מסוידת )‬
‫‪.(Porcelain Gallbladder‬‬
‫חולי סכרת או חולים עם מחלות רקע קשות‪ -‬בחולים אלה יש לשקול‬ ‫‪.3‬‬
‫ניתוח אלקטיבי משום שהם עשוים לפתח סיבוכים קשים יותר וניתוחם באופן‬
‫דחוף עשוי להיות מורכב ואף להוות סכנה ממשית לחייהם‪.‬‬

‫‪Symptomatic Gallstones‬‬
‫ההסתמנות הקלינית הקלאסית של כולציסטיטיס כרונית היא ‪.Biliary colic‬‬
‫הסימפטומים נובעים מחסימה של הציסטיקוס ע"י אבן מרה להביא לעליה בלחץ‬
‫בתוך הכיס‪ .‬הסימפטומים הקלאסיים כוללים כאב בבטן ימנית עליונה או‬
‫האפיגסטריום‪ ,‬לעיתים עם הקרנה לכתף ימין‪ .‬כאב זה מאופיין ע"י‪:‬‬
‫כאב התקפי הנמשך בין ‪ 30‬למס' שעות אך לא מעבר ל‪.24h-‬‬ ‫‪.1‬‬
 ‫הכאב הוא כאב קבוע )ולא קוליקי( וקשה‪ .‬לרוב החולה יכול לציין‬ ‫‪.2‬‬
‫במדויק את מס' ההתקפים אותם עברו‪ ,‬לעיתים ההתקף הראשון מביא אותו‬
‫לחפש עזרה רפואית‪.‬‬
‫הכאב מופיע ברוב המקרים מס' שעות לאחר ארוחה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫הבדיקה הפיזיקלית של חולה זה היא בד"כ תקינה‪ ,‬פרט לרגישות מסוימת ברביע‬
‫ימני עליון של הבטן‪ .‬בדיקות המעבדה‪ ,WBCs ,‬בילירובין ותפקודי הכבד אף הם‬
‫בד"כ בגדר הנורמה אולם תיתכן עליהקלב בכל המדדים הנ"ל‪.‬‬
‫הבדיקה האבחנתית‪ ,‬בנוכחות סימפטומים מתאימים היא ‪ ,US‬בבדיקה זו ניתן‬
‫לראות צל של האבנים אולם אין הרחבה של כיס המרה‪ ,‬בצקת שלו או הרחבה של‬
‫דרכי המרה‪.‬‬
‫האבחנה של ‪ Biliary Colic‬נעשית כאשר ישנו סיפור אנמנסתי מתאים יחד עם הוכחה‬
‫ב‪ .US-‬בהעדר תמיכה ב‪ US-‬יש לשקול סיבות אחרות לכאב ב‪:RUQ/Epigastrium-‬‬
‫‪MI .1‬‬ ‫‪Pancreatitis‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪Pneumonia/Pleuritis‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪Hepatitis‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪GERD .3‬‬ ‫‪ SOL‬בקולון העולה‬ ‫‪.7‬‬
‫‪-Peptic Disease‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ UTI‬או ‪Renal Colic‬‬ ‫‪.8‬‬
‫כיב‪/‬פרפורציה‬
‫בהינתן האבחנה יש לאשפז את החולה במטרה לשלול ‪ Acute Cholecystitis‬ואם‬
‫שלילת האבחנה הטיפול המתאים הוא כריתה לפרסקופית של כיס המרה בצורה‬
‫אלקטיבית בהקדם האפשרי‪.‬‬

‫‪Acute Cholecystitis‬‬
‫זהו סיבוך דלקתי של ‪ ,Biliary Colic‬כאשר הציסטיקוס נותר חסום ע"י האבן לאורך‬
‫זמן מתפתחת בתוכו דלקת אשר מביאה לבצקת של הכיס‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬בסופו של‬
‫דבר‪ ,‬שינה יציאה של האבן ונסיגה של הדלקת והבצקת אולם במקרים קשים הבצקת‬
‫עשויה לפגוע באספקת הדם של הכיס להביא לנמק ובסופו של דבר לפרפורציה של‬
‫התוכן המזוהם של הכיס לחלל הבטן‪.‬‬
‫התלונות ההתחלתיות של החולה וה‪ DD-‬שלהם יהיה זהה לאלה של חולה עם‬
‫‪ Biliary Colic‬אולם‪:‬‬
‫הכאב הנו ממושך יותר ואינו עובר לאורך ימים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ישנן תופעות סיסטמיות הנובעות מהתהליך הזיהומי‪ :‬גירוי צפקי ב‪RUQ-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מביא לרגישות באזור זה‪ ,‬בחילות‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬הקאות וחום אף הם נפוצים‬
‫עד כדי מצב ספטי של החולה‪.‬‬
‫בבדיקה הגופנית נמצא חום סב‪-‬פיברילי‪ ,‬תנגודת שרירים‪ Rebound ,‬וסימן ‪Murphy’s‬‬
‫חיובי‪ .‬בחלק מהמקרים ניתן להרגיש את כיס המרה כמסה ב‪ .RUQ-‬צהבת אינה‬
‫נפוצה אולם היא עשויה להתפתח בחלק מהמקרים עקב לחץ כיס המרה על ‪CBD‬‬
‫‪.((Mirizzi Syndrome‬‬

‫בדיקות המעבדה הדרושות בחולה נועדו לשלול מצבים אחרים ולהכין את החולה‬
‫לניתוח דחוף אפשרי‪ .‬הבדיקות כוללות ‪ ,CBC‬כימיה מלאה )תפקודי כבד‪ ,‬בילירובין‪,‬‬
‫עמילז‪ ,‬תפקודי כליות אלקטרוליטים(‪ ,CPK ,‬תפקודי קרשיה ובדיקת שתן‪ .‬בדיקות‬
‫המעבדה האופיניות ל‪ Acute cholecystitis-‬כוללות‪:‬‬
‫לויקוציטוזיס קל‪-‬לרוב נראה כ‪ 12,000-‬לויקוציטים‪ .‬לויקוציטוזיס קשה‬ ‫‪.1‬‬
‫יותר מלמדת בד"כ על נמק‪ ,‬פרפורציה או כולנגיטיס‪.‬‬
‫תיתכן עליה קלה באנזימי כבד‪ ,‬בילירובין ישיר ועמילז‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
 ‫הבדיקה האבחנתית במקרה היא בד"כ ‪ .US‬הממצאים שנראה במקרה זה כוללים‬
‫עיבוי דפנות הכיס )מעל ‪ ,(4mm‬בצקת סביב הכיס וסימן ‪ Murphy’s‬סונוגרפי‪ .‬בהעדר‬
‫ממצאיחם אבחנתיים ב‪ US-‬ניתן לפנות למיפוי ‪ :HIDA‬זהו חומר המופרש ע"י הכבד‬
‫במרה לאפשר לראות את העץ המרתי‪ -‬העדר מילוי של כיס המרה לאחר כ‪ 4-‬שעות‬
‫מאפשר אבחנה של ‪) Acute Cholecystitis‬ניתן להעלות את יעילות הבדיקה ע"י מתן‬
‫מורפין לחולה‪ -‬המורפין מכווץ את הספינקטר ע"ש ‪ Oddi‬ולכן מאפשר הדגמה טובה‬
‫יותר של העץ המרתי(‪.‬‬
‫בנוסף נבצע ‪ ,ECG‬צילום בטן ריק‪ ,‬צילום חזה הן לצורך שלילת אבחנות נוספות והן‬
‫כהכנה לניתוח אפשרי‪ .‬לאחר האבחנה‪ ,‬הטיפול הראשוני כולל‪:‬‬
‫צום של החולה כהכנה לניתוח‬ ‫‪.1‬‬
‫נוזלים ‪Pramin + Papaverin +‬‬ ‫‪.2‬‬
‫טיפול אנטיביוטי ‪ IV‬אשר כולל בד"כ שילוב של ‪ Cipro‬ו‪Metronidazole-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫אשר מעניקים כיסוי טוב לגרם שליליים ואנאירוביים‪.‬‬
‫‪ Meperidine‬לצורך שיכוך כאבים‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫חולה אשר מגיב לטיפול השמרני‪ ,‬כלומר החום יורד‪ ,‬החולה חש טוב יותר וסימני‬
‫הגירוי הצפקי בבטן נעלמים ניתן לחדש את הכלכלה ולדחות את מועד הניתוח ולזמנו‬
‫לאחר הכנה מתאימה וריפוי התהליך הדלקתי סביב הכיס‪ .‬חולה אשר אינו מגיב‪ ,‬יש‬
‫לנתח באופן דחוף ו‪/‬או לבצע ‪ ,Cholecystostomy‬במטרה לנקז את הכיס בחולה אשר‬
‫עקב מצבו הכללי קשה לנתח‪.‬‬
‫היום הנטייה היא לנתח את חולים המגיעים ‪ 48‬שעות מתחילת הסימפטומים באופן‬
‫דחוף משום שהוכח כי שכיחות הסיבוכים בניתוח זה הנה נמוכה‪ ,‬נטייה זו אף גבוהה‬
‫יותר בחולה עם הפרעה במערכת החסיון )חולי סכרת‪ ,SLE ,‬צורכי סטרואידים וכו'‪(...‬‬
‫עקב שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים‪.‬‬

‫סיבוכים של ‪ Acute Cholecystitis‬כוללים התפתחות ‪Empyema, Emphysematous‬‬

‫‪ Cholecystitis‬ופרפורציה של כיס המרה להביא לפריטוניטיס או התפתחות אבצסים‬
‫סביב כיס המרה או בכבד‪ .‬כל אלה יתבאטו כהחמרה במצבו הכללי של החולה‬
‫והפיכתו לספטי )חום‪ ,‬לויקוציטוזיס( עם החמרה של סימני גירוי צפקי‪ .‬אלה מהווים‬
‫אינדיקציה לניתוח דחוף של החולה‪.‬‬
‫סיבוכים נוספים כוללים התפתפתחות פיסטולה בין כיס המרה לבין מע' העיכול‬
‫)תריסריון או הקולון(‪ .‬לעיתים ישנה יציאה של האבן לתריסריון ונדידתה לאורך המעי‬
‫הדק עד הצומת ה‪ . Ilio Cecal-‬זהו המקום הצר ביותר במערכת העיכול‪ .‬במקרה זה‬
‫החולה יתייצג עם חסימת מעים )‪ (Gallstone Ileus‬ואוויר חופשי בתוך מע' המרה )‪DD‬‬
‫של ‪ .(Emphysematous Cholecystitis‬כמו כן לעיתים ניתן לראות את האבן המסוידת‬
‫בצילום בטן ריק‪ .‬הטיפול במקרה זה הוא לפרטומיה להוצאת האבן וכריתה של כיס‬
‫המרה המודלק‪.‬‬

‫‪Acalculous Cholecystitis‬‬
‫זוהי סיבה ל‪Cholecystitis -‬בכ‪ 5%-‬מהקמרים‪ .‬המחלה פוגעת בעיקר בחולים קשים‬
‫המאושפזים מסיבה אחרת וסובלים מספסיס‪ ,‬כשל רב מערכתי ו‪ .TPN-‬האבחנה של‬
‫המצב קשה עקב מצבם הכללי של החולים‪ ,‬על אף שהסימפטומים זהים‪ ,‬ולרוב הדבר‬
‫מתגלה בבירור ע"י ‪ US‬או ‪ CT‬בטן של חום מסיבה לא ברורה‪ .‬מדדים מעבדתיים‬
‫שעשוים לכוון לאבחנה הם לויקוציטוזיס‪ ,‬עליה באנזימי כבד ובילירובין‪.‬‬
‫מהלךהמחלה הנו אגרסיבי הרבה יותר והסיכוי לפרפורציה במקרה זה הנו גבוה‬
‫במיוחד ולכן הוא דורש טיפול אגרסיבי ע"י אנטיביוטיקה‪ ,‬ניקוז וניתוח בהקדם‬
‫האפשרי‪ .‬סיכויי התמותה מהמחלה הנם כ‪.50%-‬‬
 ‫צהבת כירורגית‬
‫זהו ביטוי נפוץ של הפרעה במערכת הביליארית‪ .‬הרמה התקינה של בילירובין הנה עד‬
‫‪ ,1mg/dL‬מתוכו עד ‪ 0.3mg/dL‬הנו בילירובין מצומד‪ .‬כאשר הרמה עוברת את סף ה‪-‬‬
‫‪ 2mg/dL‬ניתן להבחין בצהבת אשר מופיעה ראשית כל בסקלרות של החולה‪.‬‬
‫בבואנו לבחון חולה עם צהבת‪ ,‬בשלב הראשון אנו נרצה לחלק את ההפרעות ל‪3-‬‬
‫קבוצות‪:‬‬
‫‪ -Isolated Hyperbilirubinemia .1‬מצב זה נובע מהמוליזה או הפרעות מולדות )‬
‫‪ Gilbert’s‬או ‪ Crigler-Najjar ‬בלתי ישיר; ‪ Dubin Johnson‬או ‪.(Rotor’s‬‬
‫‪ -Hepatocellular .2‬קטגוריה זו כוללת מס' מחלות הפוגעות בכבד לרבות הפטיטיס‬
‫וירלית‪ ,‬אלכוהולית‪ ,‬מחלות אוטו אימוניות‪ Toxic hepatitis ,‬ועוד‪...‬‬
‫‪ -Cholestatic Pattern .3‬רק מחלות אלה נכללות בקטגוריה של הצהבת הכירורגית‬
‫ולכן עיקר המאמץ הוא לזהות אותן‪.‬‬
‫בקבלתנו חולה עם צהבת אנו נפעל במס' שלבים‪:‬‬
‫אנמנזה‪ -‬יש לקבל פרטים ראשוניים על הסימפטום‪ :‬משך הצהבת‪,‬‬ ‫‪.1‬‬
‫נוכחות גרד‪ ,‬תלונות נוספות כגון כאב‪ ,‬אירועים קודמים בעבר‪ ,‬קיומן של‬
‫מחלות רקע וניתוחים בעבר‪ .‬לאחר מכן יש לתשאל את החולה לגבי אטיולוגיות‬
‫שונות של הפרעה תוך כבדית‪:‬‬
‫‪ .1‬חשיפה לחולי צהבת‪ ,‬טיולים‪ ,‬עירוי דם‪ ,‬שימוש בסמים‪ ,‬קעקועים ומגע‬
‫מיני‪.‬‬
‫‪ .2‬שתיית אלכוהול‪.‬‬
‫‪ .3‬קיומן של מחלות פרקים ומחלות אוטו‪-‬אימוניות שונות‬
‫‪ .4‬שימוש בתרופות חדשות או תוספי מזון‪.‬‬
‫פרטים אשר יכולים לכוון אותנו לאבחנה של צהבת כירורגית הם אירועים‬
‫קודמים של ‪ ,Biliary Colic‬אבחנה של אבני מרה‪ ,‬חום‪ ,‬שינוי בצבע‬
‫היציאות‪ ,‬ירידה במשקל או ירידה בתאבון‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ -‬לאחר לקיחת מדדים חיוניים‪ ,‬יש לבדוק נוכחות של‬ ‫‪.2‬‬
‫צהבת גם בלחמיות )‪ DD‬של ‪ ,(Carotenoderma‬יש להעריך את מצבו הכללי‬
‫והתזונתי של החולה )מחשד לשחמת או גידול(‪ ,‬סימני שחמת שונים‪ ,‬בדיקה‬
‫של הבטן לרבות נוכחות מימת‪ ,‬רגישות‪ ,‬הגדלת איברים וסימן מרפי‪.‬‬
‫בדיקות דם‪ -‬הבדיקות הנדרשות בהערכה של כל חולה צהבת כוללות‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ,CBC‬בילירובינים‪ ,ALT, AST, GGT, ALP ,‬עמילז‪ ,‬רמת אלבומין ותפקודי‬
‫קרישה להערכה של הפונקציות הסינטטיות של הכבד‪ .‬כאשר מדובר בצהבת‬
‫כירורגית אנו נצפה לעליה ברמת הבילירובין הישיר‪ ,‬עליה משמעותית ב‪GGT-‬‬
‫ו‪) ALP-‬לעומת עליה קלה בלבד ב‪ AST-‬ו‪ ,(ALT-‬תיתכן עליה קלה בעמילז‪,‬‬
‫והעדר פגיעה בפונקציות הסינטטיות של הכבד‪.‬‬

‫השלב הבא בהערכה של החולה עם צהבת כירורגית הוא ביצוע ‪ US‬שבו אנו נחפש‪:‬‬
‫להדגים הרחבה של דרכי המרה‪ -‬הקוטר התקין של דרכי מרה חוץ‬ ‫‪.1‬‬
‫כבדיות הוא עד ‪ 1‬ס"מ‪.‬‬
‫לזהות אבנים בתוכם‪ -‬אנו נראה אבנים רק בכ‪ 50%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בנוסף ניתן להדגים את מבנה הכבד ולזהות מסות )גידול‪ ,‬מטסטזות(‬ ‫‪.3‬‬
‫בתוכו‪.‬‬
‫חסרונו המרכזי של ה‪ US-‬הוא בקושי להדגים את האזורים הדיסטליים של דרכי‬
‫המרה עקב נוכחות גזבמעים ולכן ‪ CT‬היא בדיקת הבחירה בחולה בו ישנו חשד קליני‬
 ‫גבוה לכך שסיבת הצהבת הנה גידול‪ .‬הבדיקה גם מאפשרת ‪ Staging‬בסיסי של‬
‫הגידול כבר בשלב מוקדם‪.‬‬
‫בהעדר אבחנה לאחר ‪ 2‬בדיקות אלה אנו בד"כ נפנה לביצוע ‪ EUS, MRSP‬ו‪ERCP -‬‬
‫אבחנתי וטיפולי ע"פ הצורף‪.‬‬

‫‪Choledocholithiasis‬‬
‫מרבית האבנים שאנו רואים בתוך דרכי המרה הם אבני מרה שניוניים שנוצרים בתוך‬
‫כיס המרה ומתוכו מגיעים אל דרכי המרה‪ .‬אבני מרה ראשוניות‪ ,‬שנוצרו בתוך דרכי‬
‫המרה‪ ,‬הנן נדירות יחסית‪.‬‬
‫התלונות האופיניות של חולים אלה כוללים ‪ ,Biliary Colic‬צהבת‪ ,‬צואה בהירה ושתן‬
‫כהה‪.‬‬
‫חלק מהחולים עשוים לפתח סיבוך של ‪ ,Ascending Cholangitis‬זהו זיהום בקטריאלי‬
‫של העץ המרתי המסתמן כ‪) Charcot’s Triad-‬חום‪ ,‬צהבת וכאב ב‪ .(RUQ-‬יש לזכור כי‬
‫סיבות נוספות ל‪ Cholangitis -‬כוללות היצרויות שפירות או ממאירות‪ ,‬ניתוחים או‬
‫סטנטים קודמים‪.‬‬
‫בבדיקת ה‪ US-‬נראה לרוב אבנים בכיס המרה והרחבה של דרכי המרה‪ .‬אבנים‬
‫בדרכי המרה עצמם ניתן לראות רק ב‪ 60%-‬מהמקרים‪ .‬האבחנה במקרים אלה‬
‫תאושר ע"י ‪ EUS‬או ‪.ERCP‬‬
‫טיפול בחולה זה כולל‪:‬‬
‫באם החולה ספטי יש להתחיל מיד בטיפול אנטיביוטי ‪ IV‬הכולל‬ ‫‪.1‬‬
‫צפלוספורינים‪ Cipro/‬ו‪.Metronidazole-‬‬
‫השלב הטיפולי הבא הוא ביצוע ‪ ERCP‬לצורך ניקוז דרכי המרה‬ ‫‪.2‬‬
‫ובהמשך טיפול דפניטיבי ע"י הוצאת כיס המרה בלפרסקופיה‪ .‬ביצוע ‪ ERCP‬לפני‬
‫הניתוח מאפשר‪:‬‬
‫אם ניסיון ה‪ ERCP-‬נכשל‪ ,‬ניתן בזמן ניתוח כריתת כיס המרה‬ ‫‪.i‬‬
‫לבצע גם ניקוי כירורגי של דרכי המרה )ניתן לביצוע לפרסקופי(‪.‬‬
‫לחץ מוגבר ב‪ CBD-‬בעת הניתוח עשוי להקשות על סגירת‬ ‫‪.ii‬‬
‫הציסטיקוס ומגדיל את הסיכוי לדליפת מרה לאחר הניתוח‪.‬‬

‫‪Silent Jaundice‬‬
‫חולים בקטגוריה זו מתייצגים עםצהבת חסימתית ולעיתים ירידה במשקל‪ .‬כאב ב‪RUQ-‬‬
‫מופיע רק בשלבים מאוחרים של המחלה‪ .‬הבירור של חולים אלה מתחיל לרוב עם ‪CT‬‬
‫עם‪/‬בלי ‪ US‬ובהמשך כולל ‪ EUS‬ו‪ .ERCP-‬הדבר מאפשר הן מיקום והן ‪ Staging‬ראשוני‬
‫של המחלה‪ .‬האבחנה המבדלת העיקרית של חולים אלה היא‪:‬‬
‫‪ Cholangiocarcinoma .1‬או גידול שפיר בדרכי מרה‪.‬‬
‫‪.Pancreatic Carcinoma .2‬‬
‫‪ .3‬מחלה מטסטטית של הכבד או ‪HCC‬‬
‫‪Cholangiocarcinoma‬‬
‫מדובר בגידול לא נפוץ אשר יכול להופיע לאורך כל צינורות המרה אולם כ‪80%-‬‬
‫מהגידולים מופיעים בביפורקציה של דרכי המרה היוצאות מהכבד‪ .‬גורמי הסיכון‬
‫העיקריים הם ‪ PSC, Hepatolithiasis‬והתערבויות כירורגיות קודמות בדרכי המרה‪.‬‬
‫הגידול נוטה להתפשט מקומית אל הכבד והפריטונאום וקירבתו למבנים מרכזיים כגון‬
‫כלי הדם לעיתים מונעת דיסקציה שלו‪ .‬ה‪ Staging-‬של הגידול מבוסס על שיטת ה‪-‬‬
‫‪ TNM‬וסיכומו הוא‪:‬‬
‫‪ -Stage I .1‬גידול מוגבל לדרכי המרה‪.‬‬
‫‪ -Stage II .2‬ישנה מעורבות של ‪.Periductal tissue‬‬
 ‫‪ -Stage III .3‬ישנה מעורבות של בלוטות לימפה מקומיות‪.‬‬
‫‪ -Stage IV .4‬גידול שמערב מבנים צמודים או כבר שלח גרורות מרוחקות‪.‬‬
‫בד"כ היכולת להשיג ביופסיה הנה מוגבלת באזורים אלה והסנסטיביות של כל‬
‫השיטות העומדות לרשותנו )‪ FNA, brush biopsy‬או ציטולוגיה של המרה( ולכן אין‬
‫לסמוך על תוצאה שלילית‪ .‬עקב כך במצב הנוכחי‪ ,‬כ‪ 15%-‬מהמנותחים סובלים‪,‬‬
‫לאחר אבחנה פתולוגית‪ ,‬מנגע שפיר שנותח כממאיר‪.‬‬
‫טיפול קורטיבי בחולים אלה הנו רסקציה רחבה של הגידול‪:‬‬
‫בחולים עם קרצינומה אינטרה הפטית טיפול הבחירה הנו ‪Partial‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Hepatectomy‬‬
‫בחולים עם גידולים ‪) perihialar‬כ‪ (80%-‬טיפול הבחירה הוא דיסצקיה‬ ‫‪.2‬‬
‫מקומית וכריתה של האונה ה‪ caudate-‬של הכבד עקב קרבתה לצינורות המרה‪.‬‬
‫אם ישנה מעורבות של אחד מצינורות המרה ההפטיים‪ ,‬יש לבצע גם ‪Hepatic‬‬
‫‪ .lobectomy‬בכל המקרים אנו מבצעים‪ ,‬בסיום הניתוח השקה עם התריסריון )‬
‫‪.(Roux-en-Y‬‬
‫בגידולים דיסטליים הפיתרון הוא ))‪Whipple‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪Pancreaticoduodenectomy‬אלא אם הגידול קטן וניתן לכריתה מקומית‪.‬‬
‫בחולים לא נתיחים ניתן לבצע פליאציה ע"י סטנטים‪ ,‬ניקוז מיליערי‪ ,‬השקות‬
‫פרוקסימלית לגידול וכריתת כיס מרה‪ .‬בנוסף ניתן לשקול טיפול קרינתי ו‪/‬או‬
‫כמתורפי אך יעילותם אינה מוכחת‪ .‬הפרוגנוזה של הגידולים תלויה במיקום וה‪Staging-‬‬
‫אולם ככלל‪ ,‬הנה גרועה ומגיעה‪ ,‬בגידולים הנתיחים ביותר‪ ,‬לכ‪ 50%-‬בלבד לאורך ‪5‬‬
‫שנים‪ .‬בגידולים הלא נתיחים ההישרדות היא כחצי שנה בלבד‪.‬‬

‫‪Metastatic Tumors and HCC‬‬

‫אלה יכולים להיות סיבה לצהבת ואף הסתמנות ראשונה של מחלה מפושטת‪ .‬הדבר‬
‫יכול להיגרם עקב התפשטות הגידול אל תוך דרכי המרה או לחץ עליהם‪ .‬הגידולים‬
‫הנפוצים ביותר שמובילים לכך הנם ‪ HCC, CRC‬וגידולי לבלב‪ .‬בנוסף לימפומה עשויה‬
‫להביא ללחץ על העץ הביליארי ולהסתמן כצהבת חסימתית‪.‬‬

‫‪Pancreatic Carcinoma‬‬
‫מדובר בסיבת המוות הרביעית‪ ,‬כתוצאה ממחלה ממארת‪ .‬המחלה מאפיינת את הגיל‬
‫המבוגר‪ ,‬עשור ‪ ,7‬היא נפוצה יותר בגברים ושחורים‪ .‬גורמי הסיכון הידועים הנם‬
‫פנקריאטיטיס כרונית‪ ,‬עישון וחשיפה לקרצינוגנים שונים‪ .‬כ‪ 80%-‬מהגידולים הם‬
‫‪ ductal adenocarcinoma‬וכ‪ 70%-‬מתוכם מופיעים בראש הלבלב‪ 20% ,‬בגוף וכ‪10%-‬‬
‫בלבד יופיעו בזנב הלבלב‪.‬‬
‫ההסתמנות הקלינית של הגידול תלויה במיקומו‪:‬‬
‫גדיולי ראש לבלב בד"כ גורמים לצהבת‪ ,‬ירידה במשקל ובלשבים‬ ‫‪.1‬‬
‫מאוחרים לכאב ומיממת‪.‬‬
‫גידולים בגוף או זנב הלבלב בד"כ גורמים לכאב וירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לעיתים סכרת חדשה היא הסימן הראשון להתפתחות של הגידול‪.‬‬
‫סימפטמים נוספים שעשוים להופיע הם גרד‪ ,‬שלשולים‪ ,‬הקאות ושינוים פסיכיאטריים‪.‬‬
‫כמו כן בחלק מהחולים נראה אירועים חוזרים של פנקריאטיטיס חריפה‪.‬‬
‫בד"כ הבדיקה הגופנית הנה תקינה‪ ,‬פרט לנוכחות של סימן ‪Courvosier‬‬
‫ותרומבופלביטיס אשר מופיעים בחלק מהחולים‪ .‬במחלה מפושטת ניתן לעיתים לראות‬
‫הופעה של בלוטות המלמדות על גרורות‪ Sister Mery Joseph, Blummer’s Shelf -‬ו‪-‬‬
‫‪ .Virchow’s‬מימת ועדויות ליתר לחץ דם פורטלי אף הם עדות למחלה מפושטת מאוד‪.‬‬
 ‫בדיקות הדם המאפינות את הגידול כוללות סימנים של צהבת חסימתית )עליה‬
‫בבילירובין ישרי‪ .(GGT, ALP ,‬סמני סרטן המאפיינים את הגידול הנם ‪ CEA‬ו‪CA199-‬‬
‫אולם רמתם עשויה להיות תקינה בחלק מהחולים‪.‬‬
‫בדיקות דימות כוללות ‪ US, CT angio‬ולעיתים ‪ EUS‬במטרה להגדיר את גודל הגידול‬
‫ואת מידת התפשטותו‪ .‬חשיבותה של הביופסיה ברורה בחולים לא נתיחים לפני‬
‫תחילת טיפולים כמותרפיים אולם במרבית המקרים אין טעם לביופסיה בחולה נתיח‬
‫עקב שכיחות גבוהה של ‪ .False neganive‬בשיטה זו כ‪ 10%-‬מהחולים יעברו ניתוח עקב‬
‫ממצאים שפירים‪.‬‬
‫הגישה הניתוחית לגידולי לבלב תלויה במידת התפשטותו של הגידול‪ -‬גידול ללא‬
‫גרורות וללא פלישה אל כלי הדם מועד לטיפול קורטיבי‪ .‬בגידולים בראש הלבלב אנו‬
‫בד"כ נפנה ישירות ללפרטומיה במהלכה נחליט על סוג הטיפול וזאת משום שחולים‬
‫אלה זקוקים‪ ,‬בכל מקרה‪ ,‬לניתוח הן אם הוא קורטיבי או פליטיאיבי‪ .‬לעומת זאת‬
‫בסובלים מגידול בזנב הלבלב או הגוף אין סכנה לחסימת דרכי מרה או התריסריון‬
‫ולכן אין צורך בניתוח פליאטיבי‪ -‬בחולים אלה יש לשקול ביצוע לפרסקופיה ע"מ‬
‫להעריך במדויק את שלב המחלה‪ .‬הטיפולים כוללים‪:‬‬
‫חולים עם גידול בראש הלבלב אשר נתיחים יעברו ניתוח ע"ש‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .Whipple‬הפרוגנוזה של החולים הנתיחים היא של כ‪ 10%-‬בלבד לאורך ‪5‬‬
‫שנים‪ .‬חולים לא נתיחים יעברו פליאציה ע"י ‪ Choledochojejunostomy‬ו‪-‬‬
‫‪ .Gastrojejunostomy‬פליאציה לא כירורגית כוללת בד"כ סטנטים ו‪/‬או‬
‫‪ .Gastrostomy‬שיטת הפליאציה המדויקת תיבחר ע"פ מבצו הכללי‬
‫של החולה ותוחלת החיים הצפויה‪ .‬ככלל הפרוגנזוה של חולים‬
‫אלה היא כ‪ 1/2-‬שנה בלבד‪.‬‬
‫בגידולים בגוף וזנב הלבלב ניתן לבצע ‪distal‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ pancreatectomy‬לרוב עם ‪ .splenectomy‬רק כ‪ 10%-‬מהגידולים הנ"ל‬
‫נתיחים בעת האבחנה וזאת עקב הגילוי המאוחר‪ .‬הפרוגנוזה של‬
‫החולים הנתיחים היא של כ‪ 10%-‬לאורך ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫היום ישנן עדויות כי כל קבוצות החולים עשוים להינות מטיפול כמותרפי‪-‬קרינתי אולם‬
‫הנושא עדיין אינו ברור במלואו‪.‬‬

‫גישה לחולה עם פנקריאטיטיס חריפה‬

‫פנקריאטיטיס חריפה הוא תהליך דלקתי אשר חומרתו נעה מבצקת קלה סביב‬
‫הלבלב ועד לנקרוזיס מסיבי של פרנכימת הלבלב והשומן ‪ peripancreatic‬אשר גוררים‬
‫תרומבוזיס ודמם‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪ 40% :‬מהמקרים נובעים מאבני מרה ועוד כ‪ 40%-‬נובעים משימוש‬
‫באלכוהול; כ‪ 5%-‬מהמקרים נובעים משימוש בתרופות )אנטיביוטיקה‪ ,‬משתנים‪,‬‬
‫כמתותרפיה ועוד‪ (...‬וכ‪ 5%-‬נוספים סובלים מהמחלה על רקע איאטרוגני )כ‪10%-‬‬
‫מאלה שיעברו ‪ ERCP‬יפתחו את המחלה(‪ .‬סיבות נוספות כוללות‪ :‬עקיצת עקרב‪,‬‬
‫היפרטריגליצרינמיה‪ ,‬היפרקלצמיה )נפוץ לראות שילוב של עם כיב קיבה והיפר‪-‬‬
‫פרה(‪ ,‬זיהומים שונים‪ ,‬תהליך אוטו‪-‬אימוני )בעיקר בחולי ‪ PBC‬או תסמונת ‪,(Sjogren’s‬‬
‫גידולים‪/‬כיבים‪/‬מחלת קרוהן בתריסריון או הלבלב שמפריעים לניקוז המרה וטראומה‬
‫אשר מהווה את הגורם העיקרי לפנקריאטיטיס בילדים‪.‬‬
‫בכ‪ 10-‬עד ‪ 20%‬מהמקרים הסיבה אינה ברורה‪ ,‬ככל הנראה מקרים אלה נובעים‬
‫מבוץ או קריסטלים במרה‪ ,‬לחץ מוגבר של הספינקטר ע"ש ‪) Oddi‬את שני אלה ניתן‬
‫למנוע ע"י ‪ ERCP‬וכריתת כיס מרה( ומוטציה סב‪-‬קלינית בגן ל‪.CF-‬‬
‫הסימפטומים העיקריים הם כאב אפיגסטרי חד אשר מקרין לגב בצורת חגורה‪.‬‬
‫הכאב לרוב קבוע והולך ומתגבר בדרגה‪ .‬בחלק מהמקרים לכאב מרכי פלויריטי‬
 ‫ובמקרים קשים אף עשויה להתפתח תמונה של בטן חריפה‪ .‬במרבית המקרים החולה‬
‫יתלונן גם על הקאות‪ ,‬בחילות וחום סב פיברילי‪.‬‬
‫בבדיקה הגופנית ראשית כל יש להתרשם ממצבו הכללי של החולה אשר נע בין אי‬
‫שקט לבין תמונה של הלם וכשל רב מערכתי‪ .‬כמו כן ניתן למצוא רגישות בבטן‬
‫עליונה ועד לבטן חריפה של ממש )פריטוניטיס כימית(‪ ,‬סימני ‪ ,Ilius‬נוזל פלאורלי‬
‫ובמקרים קשים ניתן למצוא נמק של שומן תת עורי‪ :‬סימני ‪ Turner’s‬ו‪ Cullen’s -‬במותן‬
‫וסביב הטבור בהתאמה ‪.‬‬

‫בדיקות המעבדה האופיניות במקרה זה כוללות‪:‬‬

‫בספירת הדם ישנה עליה ב‪ Hct-‬ו‪ Hb-‬עקב היפוולמיה ולרוב עליה‬ ‫‪.1‬‬
‫בספירה הלבנה מעל ‪.10,000‬‬
‫בבדיקות הכימיה ישנה עליה ביחס ‪ BUN/Creatinin‬עקב ההיפוולמיה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בנוסף יש לתת את הדעת על אלקטרוליטים )‪ ,(Na, K, Ca‬תפקודי כבד‬
‫וטריגליצרידים‪.‬‬
‫שינוים אופיניים בגזים כוללים בססת מטבולית עקב ההקאות המרובות‬ ‫‪.3‬‬
‫או חמצת מטבולית במקרה של היפוולמיה קשה יותר‪.‬‬
‫מדדים ספציפיים יותר אשר יכוונו אותנו לאבחנה של פנקריאטיטיס‬ ‫‪.4‬‬
‫כוללים‪:‬‬
‫רמת עמילז )תקין עד ‪ (125‬עולה לאחר כשעתיים מתחילת‬ ‫‪.1‬‬
‫הסימפטומים וחוזרת לנורמה לאחר כ‪ 6-‬ימי מחלה‪ .‬רמות גבוהות מעבר‬
‫ל‪ 10-‬ימים מצביעות בד"כ על התפתחות התפתחות סיבוכים דוגמת‬
‫‪ .pseudocyst‬רמת עמילז תקינה יכולה להופיע בפנקריאטיטיס על רקע‬
‫עודף ‪ TGs‬או במקרה של ‪ .Necrotising Pancreatitis‬בכל מקרה אין‬
‫קורלציה בין חומרת המחלה לבין העליה ברמת העמילז‪.‬‬
‫ה‪ DD-‬של עליה ברמת העמילז כולל‪ :‬פרוטיטיס‪ ,‬הפרעות במע'‬
‫הביליארית‪ ,‬מחלות שונות במע' העיכול )כיבים‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬חסימת מעי‪,‬‬
‫אפנדיציטיס(‪ ,‬הריון והפרעות גניקולוגיות שונות‪ .‬סיבות נוספות לעליה הן‬
‫מקרועמילזמיה ו‪ -RF-‬ניתןלזהות גורמים אלה ע"פ רמת עמילז נמוכה‬
‫בשתן‪ .‬למרות כל אלה‪ ,‬עליה מעבר לפי ‪ 3‬מהנורמה קשורה בד"כ‬
‫בהפרעה בלבלב‪.‬‬
‫רמת ליפז‪ -‬אנזים זה ספציפי יותר ורמתו נשארת גובהה פרק‬ ‫‪.2‬‬
‫זמן ארוך יותר‪ .‬גם רמתו אינה משקפת את חומרת המחלה‪.‬‬
‫רמת סידן‪ -‬נוטה לרדת בחולים אלה עקב ‪saponification‬‬ ‫‪.3‬‬
‫)תוצאה של נמק שומני( ומהווה מדד פרוגנוסטי גרוע‪.‬‬

‫בדיקות הדימות שיש לערוך בחולים עם חשד לפנקריאטיטיס כוללים‪:‬‬

‫צילומי חזה ובטן ריק‪ -‬צילומים אלה בד"כ אינם אבחנתיים אולם הם‬ ‫‪.1‬‬
‫מאפשרים לשלול סיבות אחרות לתמונה הקלינית כגון פרפורציה של כיב‪.‬‬
‫סימנים אש רעשוים לכוון לאבחנה של פנקריאטטיטיס כוללים נוזל פלאורלי‬
‫)בעיקר משמאל(‪ ,‬נוזל מימת‪ ,‬קלציפיקציות בלבלב‪ ,‬העדר יכולת לראות את‬
‫צל ה‪) psoas-‬עקב הסננת הרטרו‪-‬פריטונאום( וסימני ‪ Ilius‬סגמנטלי )‪Sentinel‬‬
‫‪.(loop sign‬‬
‫‪ -CT‬היא בדיקת הבחירה בחולים אלה והיא מאפשרת את ביצוע‬ ‫‪.2‬‬
‫האבחנה‪ ,‬זיהוי האטיולוגיה‪ ,‬הערכרה של חומרת המחלה ואבחון סיבוכים‬
‫שונים‪ .‬בחולים ניתן לראות בצקת ונמק שומני סביב הלבלב‪.‬‬
 ‫–‪ US‬יעיל פחות בהדגמה של הלבלב עקב הצטברות גזים במעי אולם‬ ‫‪.3‬‬
‫הוא מאפשר להעריך האם הרקע להפרעה הנו ביליארי או לא ולכן יש לבצעו‬
‫בכל חולה‪ .‬בחולה אשר לא הודגמה אבן בדרכי המרה לרוב נבצע גם ‪.EUS‬‬

‫השלב הבא הנו הערכה של חומרת המחלה ע"פ ‪:Ranson’s Criteria‬‬

‫בקבלה‪Age>55; (2) WBC>16,000; (3) Glucose>200; (4) (1) -‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪LDH>350; AST>250‬‬
‫לאחר )‪48h: (1) Hct fall >10; (2) BUN elevation>5; (3) Ca<8; (4‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪;55>PaO2‬‬
‫)‪base deficit>4; (6) Fluid sequestration>6 (5‬‬
‫סיכויי התמותה נעים בין ‪ 15%‬כאשר ישנם עד ‪ 4‬גורמי סיכון ומגיעים לכ‪ 90%-‬כאשר‬
‫לחולה מעל ‪ 6‬גורמי סיכון‪.‬‬
‫הטיפול בחולה פנקריאטיטיס חריפה כולל‪:‬‬
‫על החולה להיות בצום על מנת לצמצם את הפרשת הלבלב‪ .‬לעיתים‬ ‫‪.1‬‬
‫אנו נכניס זונדה על מנת להקל על החולה המקיא אולם אין הוכח כי הדבר‬
‫משפר את מהלך המחלה ולכן אם הדבר אינו מקל על החולה אין טעם בביצוע‬
‫הפעולה‪ .‬בחולב קשה שצפויה תקופת צום ממושכת יש להתחיל ב‪TPN-‬‬
‫בהקדם האפשרי‪.‬‬
‫יש לספק לחולה כמות מספקת של נוזלים וזאת עקב איבוד מסיבי הן‬ ‫‪.2‬‬
‫בהקאה והן אל המדור השלישי הדבר מצריך מעקב אחר מתן השתן‪Hct ,‬‬
‫ולעיתים ‪ .CVP‬כמו כן יש לתקן את כל ההפרעות האלקטרוליטריות )לרבות‬
‫סידן( ומאזן חומצה בסיס‪.‬‬
‫רוב החולים יזדקקו לטיפול אנלגטי‪ ,‬כאשר תרופת הבחירה היא‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ Meperidine‬אשר אינה גורמת לכיווץ יתר של ספינקטר ע"ש ‪ Oddi‬כפי שעושים‬
‫המורפינים‪.‬‬
‫בחולים קשים יש מקום לטיפול אנטיביוטי ע"י ‪ Imipenem‬ו‪/‬או טיפול‬ ‫‪.4‬‬
‫בחסמי ‪ H2‬או ‪ PPI‬למניעה של ‪.stress ulcers‬‬
‫ההתערבויות הכירורגיות כוללות‪:‬‬
‫‪ -ERCP.1‬אנו נבצע ‪ ERCP‬בכל החולים בהם הודגמה אבן בדרכי מרה‪ ,‬את הפעולה‬
‫יש לבצע תוך כ‪ 24-‬שעות מרגע האבחנה ע"י ‪ US‬או ‪ .EUS‬סיבוכי הפעולה‬
‫כוללים בעיקר פנקריאטיטיס‪ ,‬זיהום בקטריאלי ודימום‪ ERCP .‬יהיה הטיפול‬
‫הדפיניטיב בחולים אשר אינם יכולים לעבור כריתת כיס מרה‪.‬‬
‫‪.2‬כרתה של כיס המרה‪ -‬יש לבצע בכל החולים בהם עולה החשד כי מדובר‬
‫בפנקריאטיטיס על רקע ביליארי‪ .‬את הפעולה יש לבצע לאחר חלוף‬
‫הסימפטומים ולפני שחרורו של החולה מבית החולים‪ ,‬בחולים ללא סיכון‬
‫ניתוחי מוגבר‪ ,‬במטרה למנוע את הישנות המחלה‪.‬‬
‫‪.3‬לפרטומיה מבוצעת בחולה פנקריאטיטיס במס' אינדיקציות‪:‬‬
‫חולה קשה אשר האבחנה אינה ברורה או אשר אינם משתפרים‬ ‫‪(1‬‬
‫או מצבם הולך ומחמיר תחת טיפול שמרני‪ .‬בחולים אלה יש לשקול‬
‫הטרייה‪ debridement /‬של הרקמה הנקרוטית ושטיפה של חלל הבטן‪.‬‬
‫בחולים בהם קיים חשד לזיהום של הרקמה הנקרוטית‪.‬‬ ‫‪(2‬‬

‫גישה לחולה עם ‪:Pseudocyst‬‬

‫זוהי הצטברות של הפרשות לבלב שמקורן מחיבור הציסטה לצינור הלבלב אשר‬
‫מוגבלת ע"י רקמה פיברוטית‪ .‬לרוב הציסטות נמצאות מחוץ ללבלב‪ .‬הציסטה מופיעה‬
‫לאחר כ‪ 4-‬שבועות מהתקף הפנקריאטיטיס‪ ,‬לפני כן הצטברות הנוזל מוגדרת כ‪acute-‬‬
‫‪ .fluid collection‬הדבר קורה בכ‪ 1/4-‬מהחולים‪ .‬בילדים הסיבה הנפוצה ביותר להופעת‬
‫הציסטה היא חבלה קהה לבטן‪.‬‬
‫הסימפטומים נובעים בד"כ מאפקט הלחץ שיוצרת הציסטה וכוללים‪:‬‬
‫לחץ על הקיבה והתריסריון עשוים לגרום לכאב אפיגסטרי‪ ,‬תחושה של‬ ‫‪.1‬‬
‫שובע מוקדם‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות וירידה במשקל‪.‬‬
‫לחץ על דרכי המרה עשוי לגרום להופעה של צהבת‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫סיבוכים אפשריים של ‪ pseudocyst‬כוללים‪:‬‬
‫זיהום )בכ‪ 20%-‬מהמקרים(‪ -‬הדבר מצירך ניקוז של הציסטה;‬ ‫)‪(1‬‬
‫דמם עקב פיסטולה עם אחד מכלי הדם באזור‪ -‬דורש‬ ‫)‪(2‬‬
‫אנגיוגרפיה דחופה‬
‫חסימה של דרכי העיכול‪ ,‬דרכי המרה‪ ,‬הידרונפרוזיס ואףלחץ‬ ‫)‪(3‬‬
‫על כלי הדם השונים‪.‬‬
‫‪ Rupture‬של הציסטה ודליפה של הנוזל לחלל הבטן להביא ל‪-‬‬ ‫)‪(4‬‬
‫‪.pancreatic ascites‬‬

‫האבחנה נעשית ע"י רמות גבוהות של עמילז בדם של חולה שעבר אירוע של‬
‫פנקריאטיטיס חריפה לפני כ‪ 4-‬שבועות‪ .‬בדיקת הדימות האופטימלית במקרה זה היא‬
‫‪.CT‬‬
‫ככלל בציסטות בגודל עד ‪ 6‬ס"מ שקיימות פחות מ‪ 6-‬שבועות הסיכוי לרזולוציה‬
‫ספונטנית הנו גבוה ולכן בהעדר סימפטומים או סיבוכים אנו נבחר לעקוב בלבד‪.‬‬
‫טיפול הבחירה בציסטות גדולות ואלה שגורמות לסימפטומים או סיבוכים הוא ניקוז‬
‫פנימי של הציסטה דרך דופן הקיבה או התריסריון בצורה אנדוסקופית או בצורה‬
‫כירוגית ע"י ‪ Roux-en-Y cyst-jejunostomy, cyst-gastroctomy‬או ‪.cyst-duodenostomy‬‬
‫בציסטות מסובכות או ציסטות דיסטליות לעיתים נדרשת כריתה כירוגית‪.‬‬

‫גישה לחולה עם גוש בבלוטת התריס‬

‫מדובר בממצא נפוץ המופיע בכ‪ 5%-‬מהאוכלוסייה הכללית‪ .‬ברוב המקרים מדובר‬
‫בממצא שפיר אולם יש לחשוד בממאירות ולשלול אבחנה זו בכל המקרים‪.‬‬
‫התהליך האבחנתי מתחיל באנמנזה של החולה‪ .‬יש להתייחס למס' פרמטרים‪:‬‬
‫גורמי סיכון‪-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .1‬מין וגיל‪ -‬גושים בבלוטת התריס נפוצים יותר בנשים )‪ (1:4‬אולם‬
‫שכיחותם של גידולים ממאירים באולכוסייה זו נמוכה יותר‪ .‬לעומת‬
‫זאת הסיכוי לממאירות גבוה יותר בגברים‪ ,‬במיוחד לאחר גיל ‪.50‬‬
‫‪ .2‬חשיפה לקרינה‪ -‬מהווה גורם סיכון להתפתחות גידולי תירואיד‬
‫ממאירים‪.‬‬
‫‪ .3‬היסטוריה משפחתית של גידולי תירואיד או נוכחותם של גידולים‬
‫אנדוקריניים נוספים עשוים להחשיד לקיומו של ‪) MEN2‬פאו‪ ,‬פרה‬
‫תירואיד‪/‬פיברומטוזיס ומדולרי קרצינומה(‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים‪ -‬קצב גדילה מואץ של הגוש‪ ,‬כאב‪ ,‬קושי נשימה‪,‬‬ ‫‪.2‬‬
‫צרידות או ירידה במשקל וחוסר תאיבון מגדילים את הסיכוי לכך כי מדובר‬
‫במחלה ממאירה קשה יותר‪.‬‬
‫סימפטומים המרמזים על תת תריסיות או תריסיות יתר‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ .1‬היפר‪-‬תירואידיזם‪ :‬ירידה במשקל למרות תיאבון מוגבר‪,‬‬
‫שלשולים‪ ,‬אי סבילות לחום‪ ,‬הזעת יתר‪ ,‬עצבנות‪ ,‬קושי להירדם‪,‬‬
 ‫פלפיטציות‪ ,‬חולשה‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬ספלנומגליה‪ ,‬גניקומסטיה‬
‫והפרעות ווסת‪ .‬בלט עין ו‪ myxedema-‬מאפינים את מחלת ‪.’Graves‬‬
‫‪ .2‬היפו‪-‬תירואידיזם‪ :‬עליה במשקל‪ ,‬עצירות‪ ,‬אי סבילות לקור‪,‬‬
‫בצקות‪ ,‬עור יבש‪ ,‬עייפות והפרעות ווסת‪.‬‬

‫השלב הבא הנו בדיקה גופנית של החולה‪ .‬יש לבדוק את הבלוטה עצמה )האם מדובר‬
‫בגויטר רב קשרי או קשרית בודדת(‪ ,‬את מימדי ומרקמו של הגוש ואת בלוטות‬
‫הלימפה הצוואריות‪ .‬נוכחותם של גושים רבים או נודולריות דיפוזית מקטינים את‬
‫הסיכוי למחלה ממארת לעומת זאת גוש בודד קשה‪ ,‬אי‪-‬רגולרי‪ ,‬לא נייד המלווה‬
‫בהגדלה של קשריות לימפה מרמז על קיומה של מחלה ממארת‪.‬‬
‫לאחר השלתמת שני שלבים אלה אנו נפנה לבדיקות מעבדה‪ :‬יש לבדוק ‪ CBC‬וכימיה‬
‫כללית אולם בד"כ בדיקות אלה אינן מסיעות באבחנה אלא במצבים של מחלה‬
‫מפושטת מאוד‪ .‬עיקר הדגש הוא על בדיקת תפקודי התריס הכוללת ‪T3, T4, TSH‬‬
‫‪ ((normal 0.3-5‬אשר נועדה לזהות מצב של היפרתירואידיזם‪ -‬החלטה החיונית להמשך‬
‫בירור‪ .‬במקרים בהם קיים חשד קליני גבוה ל‪ .Medullary Ca-‬ניתן לבדוק‪ ,‬כבר בשלב‬
‫זה‪ ,‬את רמתו של ‪ ,Calcitonin‬אולם בדיקה זו אינה בשימוש כסקר רוטיני‪.‬‬
‫ישנו תפקוד יתר של בלוטת התריס‪ -‬בכל החולים האלה יש לבצע‬ ‫‪.1‬‬
‫מיפוי טכנציום‪ .‬אנו מבדילים בין שני סוגים של תוצאות‪:‬‬
‫‪ .1‬נודול חם‪ -‬ברוב המקרים מדובר ב‪ ,Toxic Adenoma-‬לרוב על רקע‬
‫‪ .endemic goiter‬הסיכוי לכך כי מודבר בנגע ממאיר הנו נמוך ביותר ולכן‬
‫אין טעם בביצוע ביופסיה אלא ניתן להתחיל בטיפול ב‪Toxic adenoma-‬‬
‫אשר כולל טיפול תרופתי ב‪ PTU-‬ומתימזול או טיפול ביוד רדיואקטיבי‬
‫במקרים של הישנות \ישנו צורך בהתערבות כירורגית )‪.(lobectomy‬‬
‫‪ .2‬קליטה דיפוזית – מרמזת לרוב על קיומה של מחלת ‪ ’Graves‬וניתן‬
‫לאמת את האבחנה ע"י בדיקת ‪ .Thyroid antibodies‬הטיפול מתחיל‬
‫מאיזון של החולה ע”י טיפול משולב ב‪ PTU-‬או מתימזול בתוספת‬
‫‪ propranolol‬וסטרואידים במקרים קשים יותר‪ .‬יש לעקוב אחר תפקוד‬
‫הבלוטה וספירת בדם מחשד לאגרנולוציטופניה כתופעת לוואי נדירה של‬
‫‪ .PTU‬טיפול תרופתי בד"כ אינו מספיק עקב שיעור ההשינות הגבוה‬
‫לאחר הפסקת הטיפול ולכן לאחר השגת ‪ euthyroidism‬אנו לרוב נפסיק‬
‫את הטיפול )לאפשר קליטת יוד( ולאחר ‪ 3‬עד ‪ 4‬שבועות ניתן טיפול‬
‫ביוד רדיואקטיבי‪ .‬יעילות הטיפול הנה כ‪ 90%-‬ותת תריסיות מאפיינת כ‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהמטופלים ולכן דרוש מעקב אחר ‪ TSH‬של המטופלים‪ .‬טיפול‬
‫כירוגי במקרים אלה שמור לחולים צעירים‪ ,‬נשים בהריון‪ ,‬חולים עם‬
‫גויטר גדול במיוחד ואלה אשר לא הגיבו לטיפולים אחרים‪ .‬הניתוח‬
‫המקובל הוא ‪ .subtotal bilateral thyroidectomy‬לפני הניתוח חובה לאזן‬
‫את תפקודי הבלוטה מחשד ל‪ thyroid storm-‬אשר עשוי להיות מצב‬
‫מסכן חיים‪ .‬תופעות הלוואי המרכזיות של הטיפול הן היפותירואידיזם‪,‬‬
‫היפו‪-‬פרהתירואידיזם ופגיעה בעצב ה‪.recurrent laryngeal-‬‬
‫‪ .3‬נודול קר‪ -‬מחייב המשך בירור ע"פ פרוטוקול של חולה ללא הפרעה‬
‫תפקודית‪.‬‬
‫אין הפרעה תפקודית של בלוטת התריס )‪ :(euthyroid‬בחולים‬ ‫‪.2‬‬
‫אלה סדר הבדיקה הראשונית הנה ‪ US‬אשר יכול להדגים‪:‬‬
‫‪ .1‬נגע ציסטי‪ -‬מרביתם של נגעים אלה הוא שפיר אולם יש לזכור כי‬
‫בחלק מהמקרים גידול ‪ Papillary Ca‬עשויה להיות ציסטית ולכן הטיפול‬
‫המקובל הוא ניקוז הציסטיה‪ ,‬שליחת הנוזל לציטולוגיה וביקורת לאחר‬
 ‫כ‪ 6-‬חודשים‪ .‬חולים אשר התשובה הציטולוגית הנה חיובית או הציסטה‬
‫חוזרת יש לנתח‪.‬‬
‫‪ .2‬נגע סולידי‪ -‬בחולים מבוגרים‪ ,‬במיוחד גברים‪ ,‬או כאלה בסיכון‬
‫מוגבר לגידול ממאיר עקב היסטוריה של הקרנות או רקע משפחתי‬
‫מתאים יש לשקול התערבות כירוגית‪ ,‬ללא המשך בירור‪ .‬בשאר החולים‬
‫בדיקת הבחירה הנה ‪ .FNA‬בדיקה זו יעילה למדי בזיהוי נגעים מסוגים‬
‫‪ Papillary Ca, Medullary Ca‬ו‪ Anaplastic Ca-‬ונגעים ‪ Colloid‬שפירים‬
‫אולם חסרונה העיקרי הוא בחוסר יכולת להבדיל בין נגעים פוליקולריים‬
‫שפירים לממאירים )כ‪ 20%-‬מהנגעים הפוליקולריים(‪ .‬עקב כך כל נגע‬
‫ממאיר או פוליקולרי דורש התערבות ניתוחית‪.‬‬

‫הגישה הטיפולית ע"פ סוג הגידול‪:‬‬

‫‪ Papillary Carcinoma.1‬מהווה כ‪ 80%-‬מהגידולים הממאירים של בלוטת התריס‪.‬‬
‫גורם הסיכון המרכזי בגידולים אלה הוא הקרנות‪ .‬גידול זה הנו לעיתים רב‬
‫מוקדי ומתפשט לבלוטות הלימפה המקומיות‪.‬‬
‫הטיפול הנו ‪ Total Thyroidectomy‬אלא בחולים עם גוש בודד בגודל עד ‪ 1‬ס"מ‬
‫בהם ניתן להסתפק ב‪ .lobectomy -‬אין צורך בכריתה פרופילרטית של בלוטות‬
‫לימפה אלא אם ישנה מעורבות בולטת שלהן‪ .‬לאחר כריתה מלאה לרוב‬
‫מבוצע טיפול באמצעות יוד רדיואקטיבי לאחר ‪ 4‬שבועות‪ ,‬כאשר החולה נמצא‬
‫במצב של היפו‪ .TSH>30 ,‬לאחר מס' חודשים מבוצע לרוב מיפוי במטרה לבחון‬
‫צורך בטיפול רדיואקטיבי חוזר‪ .‬בנוסף ישנו צורך בטיפול חילופי הן במטרה‬
‫לאזן את החולה והן במטרה להוריד את רמות ה‪ TSH-‬וכך לדכא את הגידול‪.‬‬
‫הפרוגנוזה בחולים אלה הינה טובה מאוד וההישרדות ל‪ 10-‬שנים הנה מעל‬
‫‪ 90%‬כאשר הגורם הפרוגנוסטי העיקרי הנו גיל החולה‪.‬‬
‫‪ Follicular Carcinoma.2‬מהווה כ‪ 10%-‬מהגידולים הממאירים‪ .‬היא מאפיינת גילאים‬
‫מבוגרים יותר וקשרוה בחסר יוד‪ .‬גידולים קטנים מ‪ 2-‬ס"מ עם קפסולה שלמה‬
‫מקרוסקופית מטופלים לרוב ע"י ‪ lobectomy‬עקב הסיכון הנמוךלממאירות‬
‫לעומת זאת גידולים גדולים יותר‪ ,‬עם קפסולה הרוסה או גרורות מרוחקות‬
‫יטופלו ע"י ‪ Thyroidectomy‬שלמה‪ .‬גם כאן אין צורך בכריתה של בלוטות לימפה‬
‫אלא אם מדובר בבלוטות גדולות מאוד‪ ,‬יעילות הכריתה אינה ברורה‪ ,‬חלקית‬
‫משום שהגידול מתפשט המטוגנית )מיקום הגרורות הנפוץ הואריאה‪ ,‬עצם‬
‫וכבד(‪ .‬לאחר הטיפול הכירורגי ישנו צורך באבלציה ע"י יוד ובהמשך טיפול‬
‫חילופי לאורך כל החיים‪.‬‬
‫גם כאן הפרוגנוזה הנה טובה מאוד‪ ,‬מעל ‪ 90%‬לאורך ‪ 10‬שנים‪ .‬גם כאן לגיל‬
‫חשיבות רבה בפרוגנזוה של החולה‪.‬‬
‫‪ -Medullary Carcinoma.3‬גידול זה מהווה כ‪ 5%-‬מכלל הגידולים ומקורו מתאי ה‪C-‬‬
‫של הבלוטה אשר מפרישים קלציטונין‪ .‬גידול זה יכול להיות ספורדי )לרוב‬
‫גידול בודד( או חלק מתסמונת ‪ MEN2‬בכ‪ 20%-‬מהמקרים )לרוב גידולים‬
‫בילטרליים ורב מוקדיים(‪ .‬כל החולים שמאובחנים כסובלים מגידול זה צריכים‬
‫לעבור בירור של פאוכרומוציטומה‪ .‬הגישה הטיפולים בגידולים אלה הנה‬
‫אגרסיבית וכוללת כריתה מלאה של הבלוטה עם דיסקציה של בלוטות לימפה‬
‫במרכז הצוואר‪ .‬הפרוגזנוזהשל גידול זה אינה כה טובה‪.‬‬
‫‪ -Anaplastic Carcinoma.4‬מהווה פחות מ‪ 1%-‬מהגידולים בבלוטה‪ .‬הגידול פוגע‬
‫בעיקר במבוגרים‪ .‬הגידול מאוד אגרסיבי מסתמן לרוב כמסה כואבת בצוואר‬
‫ונוטה להתפשט במהירות לרקמות סמוכות להביא לקוצר נשימה‪ ,‬צרידות‪,‬‬
‫דיספגיאה ו‪ .SVC Syndrome-‬ברוב המקרים הגידול אינו נתיח כלל וטיפול‬
 ‫קרינתי וכמותרפי יכול להוות פליאציה מסוימת‪ .‬הפרוגנוזה של הגידול הנה‬
‫גרועה ועומדת על כ‪ 50%-‬ל‪ 6-‬חודשים לאחר האבחנה‪ .‬הפרוגנוזה של‬
‫גידולים נתיחים אינה טובה אף היא‪.‬‬

‫טיפול בסיבוכים לאחר ניתוח בלוטת תריס‪:‬‬

‫לאחר כריתה של הבלוטה ישנו צורך בטיפול חילופי ע"י‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .Thyroxine‬המינון ההתחלתי המקובל הנו ‪ 100µgr/day‬ויש לאזנו ע"פ רמת ה‪-‬‬
‫‪ TSH‬של החולה‪.‬‬
‫‪ Hypocalcemia‬לרוב מתרחשת בין ‪ 24‬ל‪ 48-‬שעות בכ‪5%-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מהחולים לאחר הניתוח ולרוב אינה דורשת טיפול אלא במקרים קשים )חולה‬
‫סימפטומטי או ‪ Ca‬מתחת ל‪ .(7-‬לרוב מדובר בהפרעה זמנית בלבד‪.‬‬
‫פגיעה ב‪ Recurrent laryngeal nerve-‬מופיעה בכ‪3%-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫מהמנותחים‪ .‬פגיעה חד צדדית מסתמנת כצרידות ואילו פגיעה דו צדדית עשויה‬
‫להביא לחסימת דרכי הנשימה וצורך בטרכיאוסטומיה‪.‬‬
‫המטומה או דימום עשוים הלביא ללחץ על דרכי הנשימה‬ ‫‪.4‬‬
‫וצורך ברה‪-‬אקספלורציה דחופה‪.‬‬

‫גישה לחולה עם גוש בשד‬

‫בקבלה של חולה עם ממצא חדש בשד יש להתחיל באנמנזה הכוללת‪:‬‬
‫את התלונה העיקרית‪ :‬כיצד נמצא הגוש? כמה זמן הוא קיים?‬ ‫‪.1‬‬
‫האם הוא גדל? האם הגוש משתנה בימים השונים של המחזור החודשי?‬
‫תלונות מלוות‪ :‬כאב‪ ,‬חום סיסטמי‪ ,‬הפרשה מהפטמה )אופי‬ ‫‪.2‬‬
‫ההפרשה‪ ,‬חד‪/‬דו"צ(‪ ,‬שינוים בגודל השד‪ ,‬שינוים בעור‪.‬‬
‫גורמי סיכון לסרטן השד‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ממצאים שפירים‪/‬ממאירים קודמים בשדיים‬ ‫‪.1‬‬
‫תחילת הווסת והמנופאוזה )ווסת ממושך(‬ ‫‪.2‬‬
‫מס' ילדים ושנות לידה )העדר ילדים או לידה ראשונה‬ ‫‪.3‬‬
‫לאחר גיל ‪(30‬‬
‫טיפולים הורמונליים או שימוש בגלולות‬ ‫‪.4‬‬
‫סיפור משפחתי של סרטן השד או השחלה‬ ‫‪.5‬‬
‫עדות למחלה גרורתית‪ :‬כאבי עצמות‪ ,‬שינוי בהרגלי יציאות‪,‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ירידה במשקל וחוסר תיאבון וקוצר נשימה חדש )ללא גורמי רקע אחרים(‪.‬‬
‫לאחר מכן יש לעבור לבדיקה גופנית של החולה אשר כוללת בדיקה של השדיים‬
‫בה יש לשים לב לשינוים בגודל ואסימטריה‪ ,‬שינויים עוריים )‪,(peau d’orange‬‬
‫רטרקציות של העור והפטמות‪ .‬בהמשך אנו נמשש את שני השדיים כמו כן יש לוודא‬
‫העדר הפרשה מהפטמות‪ .‬לאחר בדיקה של השדיים בודקים בלוטות לימפה בבתי‬
‫השחי והצוואר‪ .‬כל גושיש לאפיין ע"פ גודל‪ ,‬צורה‪ ,‬מיקום ומרקם‪ .‬קרצינומה בד"כ‬
‫קשה‪ ,‬לא כואבת‪ ,‬לא ניידת ובעלת גבולות בלתי רגולריים‪.‬‬
‫לגבי גושים‪ ,‬אשר בבדיקה הגופנית עושים רושם חזק של גושים שפירים‪ ,‬ניתן להזמין‬
‫את האישה לביקורת נוספת ביום ה‪ 8-‬שלאחר הדימום‪ ,‬בתקופה זו ההשפעה‬
‫ההרומונלית הנה מינימלית ולכן נגע אשר קטן במימדיו הוא לרוב ‪Fibrocystic breast‬‬
‫‪ .change‬נגע דומיננטי אשר אינו משתנה מחייב המשך בירור כשאר בדיקת הדימות‬
‫הראשונה לאחר מכן היא בד"כ ‪ US‬במטרה לאפיין את הגידול ולשלול ציסטה‪ .‬כאן‬
‫ייתכנו ‪ 2‬אפשרויות‪:‬‬
‫ציסטה‪ -‬יש לנקזה ואם הנוזל אינו דמי ניתן להזמין את החולה לביקורת‬ ‫‪.1‬‬
‫לאחר כחודש‪ .‬נוזל דמי או ציסטה המתמלא מחדש יצריכו בד"כ ביופסיה של‬
‫הנגע‪.‬‬
‫גידול סולידי‪ -‬יש להמשיך לביצוע ממוגרפיה בשאלה של גבולות‬ ‫‪.2‬‬
‫הגידול‪ ,‬גודל וממצאים נוספים בשדיים‪ .‬לאחר מכן אנו נבצע ‪ FNA‬או ביופסיית‬
‫‪.True cut‬‬
‫חולות הפונות עקב ממצא רנטגני בממוגרפית סקירה‪ :‬התהליך האבחנתי במקרים‬
‫אלה תלוי ברושם הרנטגני של הנגע‪ -‬באם מדבור בגוש בעל מראה שפיר ניתן‬
‫להסתפק במעקב ממוגרפי כל ‪ 6‬חודשים‪ .‬כאשר הסיכוי לנגע ממאיר הנו נמוך ניתן‬
‫להסתפק בביופסית מחט ואילו כאשר הרושם הוא כי מדובר בנגע ממאיר בד"כ‬
‫מקובל לבצע ‪.excisional biopsy‬‬
‫מרבית הביופסיות מהשד‪ 4:5 ,‬הנן שפירות‪ .‬הגידול השפיר הנפוץ ביותר הנו‬
‫‪ -fibroadenoma‬לרוב אנו רואים גידולים אלה בנשים צעירות‪ ,‬עם העליה בגיל‬
‫הציסטות הופכות לנפוצות יותר‪ .‬מרבית הנשים שסובלות מהגידול יעברו ביופסיה‬
‫לצורך האבחנה‪ -‬לאחר אישור האבחנה ניתן להשאיר את הנגע‪ .‬אבחנה שפירה‬
‫נוספת הנה ‪ mastitis‬אשר בד"כ מסתמנת כנפיחות‪ ,‬אודם ורגישות של השד‪ .‬לעיתים‬
‫נראה גם חום מקומי‪ .‬הטיפול ההתחלתי במקרים אלה הוא טיפול אנטיביוטי )‪(Orbenin‬‬
‫וע"פ הצורך ניקוז כירוגי של אבצסים‪ .‬באבחנה המבדלת של ‪ mastitis‬יש תמיד לזכור‬
‫‪ .inflammatory Ca‬ויש לחשוד באבחנה זו במקרים שלא מגיבים לטיפול תרופתי‪.‬‬

‫מדיניות ה‪ Screening-‬המקובלת היום הנה‪:‬‬

‫מומלץ להתחיל את הבדיקה העצמית בגיל ‪ 20‬ולעבור בדיקת רופא מדי שנה ובנשים‬
‫בסיכון יתר מדי חצי שנה‪ .‬המועד הטוב ביותרלבדיקה גופנית של השד הוא ביום ה‪8-‬‬
‫למחזור בו רמת ההורמונים הנה מינימלית‪.‬ממוגרפיה‪ ,‬באישה ללא סיכון יתר‪,‬‬
‫מומלץלהתחיל בגיל ‪ 50‬פעם בשנתיים ובנשים בסיכון מגיל ‪ ,40‬מדי שנה‪.‬‬
‫אם תוצאת הביופסיה הנה כי מדובר ב‪ carcinoma-‬בשלב הראשון יש לבצע ‪staging‬‬
‫של הגידול ע"פ ‪ ,TNM‬הגישה המקובלת היא‪:‬‬
‫‪:Tumor‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ -Tis.1‬קרצינומה ‪.in situ‬‬
‫‪ -T1.2‬קרצינומה בגודל עד ‪ 2‬ס"מ‬
‫‪ -T2.3‬קרצינומה בגודל בין ‪ 2‬ל‪ 5-‬ס"מ‬
‫‪ -T3.4‬קרצינמוה הגדולה מ‪ 5-‬ס"מ‬
‫‪ -T4.5‬גידול בכל גודל עם מעורבות של העור או ‪.chest wall‬‬
‫‪:Lymph Nodes‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ -N0 .1‬אין מעורבות של בלוטות לימפה‬
‫‪ -N1 .2‬מעורבות של בלוטות אקסילריות באותו הצד‬
‫‪ -N2 .3‬נוכחות של בלוטות לימה באותו הצד אולם הן דבוקות זו לזו או‬
‫למבנה אחר‪.‬‬
‫‪ -N3 .4‬מעורבות בלוטות לימפה קלוויקולריות או ‪.int. mammary‬‬
‫‪:Distant Metastases‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ -N0 .1‬ללא גרורות‬
‫‪ -N1 .2‬נוכחות מטסטזות מרוחקות‪ ,‬לרבות נוכחות בלוטות ‪supraclavicular‬‬
‫במסגרת ‪ Staging‬של החולה יש מקום ל‪ ,CBC-‬כימיה )לרבות תפקודי כבד‪,‬‬
‫אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות(‪ ,‬תפקודי קרישה )לצורך ניתוח( ומרקרים )‬
‫‪(CA155‬לצורך קביעת ‪ baseline‬למעקב‪ .‬בכל החולים יש לבצע צילום חזה‪ .‬בדיקות‬
‫נוספות כוללות‪:‬‬
 ‫למרותגבוהים‪.‬‬
‫המלצות אלה‪ ,‬במחלקות רבות מקובל לבצע בדיקות‬ ‫מיפוי עצם בחולות עם ‪ ALP‬או ‪Ca‬‬ ‫‪.1‬‬
‫כבד‪.‬אשר אובחנו כסובלות ממחלה ממארת‬
‫החולות‬ ‫בכל‬ ‫‪ CT‬יבוצע בחולות עם הפרעה אלה‬
‫בתפקודי‬ ‫‪.2‬‬
‫ע"פ תשובות של הביופסיה ניתן לחלק את הגידולים למס' קבוצות‪:‬‬
‫‪ :Carcinoma in situ‬קרצינומה בדרגה זו יכולה להיות משני סוגים‪:‬‬
‫‪ -DCIS.1‬זהו נגע טרום ממאיר ויש לטפל בו בצורה כירוגית‪ .‬אופן ביצוע הניתוח‬
‫נקבע ע"פ ‪ :Van Nuys Prognostic index‬המתחשב בגודל הגידול )עד ‪ 15‬מ"מ‪,‬‬
‫בין ‪ 15‬ל‪ 40-‬ומעל ‪ ,(40‬שוליים של הכריתה המיטבית )מעל ס"מ‪ ,‬בין ס"מ‬
‫למ"מ או מתחת למ"מ ‪ (1‬והתמונה הפתולוגית‪ .‬לפי ה‪ score-‬נקבע האם ניתן‬
‫להסתפק ב‪ lumpectomy, lumpectomy -‬בתוספת קרינה או שאין בריבה אלא‬
‫לבצע ‪.mastectomy‬‬
‫במקרה זה אין צורך בדיסקציה של בלוטות הלימפה אולם מקובל לבצע‬
‫‪ Sentinel node‬מחשד שלא מדובר בנגע ‪ in situ‬טהור‪ .‬תשובה חיובית משנה את‬
‫האבחנה ל‪ invasive carcinoma-‬והטיפול בהתאם‪.‬‬
‫ברוב המקרים אין צורך בהמשך טיפול כמותרפי משום שמדובר במחלה‬
‫מקומית בלבד‪.‬‬
‫‪ -LCIS.2‬מדובר בממצא מקרי בביופסית שד מסיבה אחרת‪ .‬אין מדובר בנגע טרום‬
‫סרני ולכן אין צורך להוציאו אולם מדובר במרקר המלמד על סיכון גבוה לפתח‬
‫מחלה ממאירה בשד‪ ,‬הן מסוג לובולרי והן מסוג טובולרי )לא דווקא במקום‬
‫הגידול או השד הנגוע(‪ .‬ההמלצה במקרים אלה היא לבצע בדיקה עצמית פעם‬
‫בחודש‪ ,‬בדיקת רופא פעם ב‪ 1/2-‬שנה ומממוגרפיה כל שנה‪ .‬בנשים בסיכון‬
‫מוגבר גם מסיבות נוספות ניתן לשקול טיפול מניעתי ע"י ‪.Tamoxifen‬‬
‫‪ :Invasive Carcinoama‬האופציות הכירורגיות במקרים אלה כוללות‪:‬‬
‫‪ Mastectomy.1‬ללא צורך בקרינה אשר תרומתה היא כ‪ 3%-‬בלבד‪ .‬זוהי האפוציה‬
‫הטיפולית היחידה בגידולים גדולים שלא ניתן לכרות אותם בשוליים בריאים‪,‬‬
‫רב מוקדיים או בנשים אשר אינן רוצות או יכולות לקבל קרינה‪ .‬ניתן להציע‬
‫שחזור באותו הניתוח בחלק מהנשים‪.‬‬
‫‪ Lumpectomy.2‬בתוספת טיפול קרינתי )‪ 5‬ימים בשבוע למשך ‪ 6‬שבועות(‪ ,‬כאן‬
‫התרומה של טיפול זה למניעה של הישנות מקומית היא של כ‪ 30%-‬ולכן זהו‬
‫תנאי לניתוח משמר שד‪ .‬בנשים עם גידול גדול המעוניינות מאוד בניתוח‬
‫משמר שד ניתן לנסות טיפול כמותרפי או הורמונלי ‪.neo adjuvant‬‬
‫אין הבדל משמעותי ביעילות של שני הניתוחים‪ .‬בכל המקרים מקובל היום לבצע‪,‬‬
‫בעת הניתוח סימון של ‪ Sentinel Node Biopsy‬וע"פ התוצאה להחליט על דיסקציה‬
‫אקסילרית )אחוז ה‪ false negative-‬במקרה זה הוא כ‪ .(5%-‬תוצאה חיובית מחייבת‬
‫דיסקציה של בלוטות לימפה ‪ .level I&II‬הסיבוכים העיקריים של הדיסקציה‬
‫האקסילרית היא פגיעה בעצבים )‪ long thoracic‬אשר מעצבב את ‪ ,.serratus ant‬דבר‬
‫היוביל ל‪ ,(wing scapula-‬הפרעה בניקוז הלימפתי‪ ,‬נטייה לזיהומים ביד המנותחת וקושי‬
‫בתזוזה של הכתף‪.‬‬

‫‪ :Locally Advanced Carcinoma‬בחולים בשלב ‪ III (N>N2‬או ‪ (T>3‬יש להתחיל בטיפול‬

‫כמותרפי נאו אדג'ובנטי לאפשר ניתוח קל יותר )‪ + lampectomy/mastectomy‬דיסקציה‬
‫של קשריות( ובהמשך טיפול קרינתי‪.‬‬
‫הטיפול הכמותרפי ניתן בכל הנשים לאחר ניתוח‪ ,‬לרוב לאורך כ‪ 1/2-‬שנה‪ .‬בנשים‬
‫עם רצפטור חיובי ל‪ ER-‬יש לשלב גם טיפול ב‪.Tamoxifen -‬‬

‫גישה לחולה עם דמם ממערכת העיכול‬

‫אנמנזה של החולה‪:‬‬
 ‫בירור סוג הדימום‪ -‬יש להבדיל בין הקאה דמית )‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ,(Hematemesis‬מלנה ודם גלוי בצואה )‪ .(hematochezia‬כאשר מדובר בדם‬
‫בצואה חשוב לברר האם מדובר בדם על נייר הטואלט בלבד או בדם‬
‫המעורבב בצואה‪.‬‬
‫אומדן עוצמת הדמם‪ -‬יש לברר את מועד תחילת הדימום‪ ,‬את‬ ‫‪.2‬‬
‫התדירות שלו ואת כמות הדם המשוערת ע"י החולה‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים מתחלקים לשניים‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ .1‬אלה אשר נועדו לאמוד את המצב ההמודינמי וכוללים סינקופה‪ ,‬שחור‬
‫בעיניים בעת שינוי תנוחה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשה ובחולה מבוגר גם כאב בחזה‪,‬‬
‫קוצר נשימה ופלפיטציות‪ .‬בנוסף שי לזהות מחלות אחרות אשר עשויות‬
‫להשפיע על הטיפול בהיפוולמיה דוגמת אי ספיקת כליות או ‪.CHF‬‬
‫‪ .2‬אלה אשר נועדו לזהות אטיולוגיה‪ :‬מחלת כבד או גורמי סיכון למחלת‬
‫כבד )סמים‪ ,‬עירוי דם‪ ,‬אלכוהוליזם(‪ ,‬הקאות מרובות‪,GERD, NSAIDs ,‬‬
‫היסטוריה של כיב פפטי או סימפטומים אופיניים‪ ,‬היסטוריה של ‪,IBD‬‬
‫שלשולים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬חום‪ ,‬היסטוריה של דיוורטיקוליטיז או כאבי ‪,LLQ‬‬
‫סיפור של שינוי בהרגלי יציאה או ירידה במשקל‪/‬תאבון‪ ,‬היסטוריה של‬
‫טחורים או כאבים בעת היציאות‪.‬‬
‫תרופות קבועות‪ :‬כאשר הדגש הוא על ‪ NSAIDs‬וקומדין‪ .‬כמו כן‬ ‫‪.4‬‬
‫יש לתשאל אודות שימוש בחסמי ‪ ‬או ‪ CCB‬עקב יכולן של תרופות אלה‬
‫לטשטש את סימני ההיפוולמיה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית נועדה במצב זה להשיג שתי מטרות‪:‬‬
‫לאמוד את המצב ההמודינמי של החולה ע"י דופק‪ ,‬ל"ד‬ ‫‪.1‬‬
‫וסימני אורטוסטטיזם‪.‬‬
‫לזהות את הסיבה האפשרית לדמם‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ .1‬יש לבדוק את הפה והאף מחשד לדימום ממקור זה‪.‬‬
‫‪ .2‬סימני שחמת כגון צהבת‪ ,‬הגדלה של הפרוטיס‪ ,spider ,‬אריתמה בכפות‬
‫הידיים‪ ,caput medusae ,‬מיימת‪ ,‬טחול מוגדל‪.‬‬
‫‪ .3‬יש לבצע בדיקה של גושים בבטן ובדיקה רקטלית של החולה מחשד‬
‫לממאירות וטחורים‪.‬‬
‫יש לפתוח ווריד פריפרי גדול ולקחת בדיקות הדם אשר כוללות‪:‬‬
‫ספירת דם ראשונית בשאלה של אנמיה ו‪.Hct-‬‬ ‫‪.1‬‬
‫כימיה בשאלה של אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כבד ותפקודי כליות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫תפקודי קרישה של החולה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫סוג דם ודם להצלבה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫השלב הבא בטיפול בחולה הנו החיאת נוזלים‪ :‬בכל החולים יש להתקין ‪ 2‬ליינים‬
‫פריפריים גדולים ולהתחיל בעירוי נזול ‪ Ringer‬ע"פ מצבו ההמודינמי של החולה‪.‬‬
‫מעקב אחר מצבו ההמודינמי של החולה כולל מוניטור‪ ,‬דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬מתן שתן‬
‫באמצעות קטטר ומעקב אחר רמות ה‪ .Hb-‬בחולה עם מחלות רקע קרדיאליות יש‬
‫להתקין גם ‪ CVP‬במטרה להימנע מבצקת ריאות כתוצאה מעירוי נוזלים מוגבר‪.‬‬
‫אינדיקציות לעירוי דם כוללות חולה בלתי יציב שנראה כי איבד מעל ‪ 1500‬מ"ל דם‬
‫)הלם דרגה ‪,(III‬חולה לא יציב אשר אינו מתייצב לאחר ‪ 2000cc‬של נוזלים לווריד‪,‬‬
‫חולה בריא עם רמת ‪ Hb‬מתחת ל‪ 7-‬או חולה מבוגר עם רמת ‪ Hb‬מתחת ל‪ 10-‬לרוב‬
‫יצריכו מתן דם‪ .‬בחולים עם הפרעות קרישה )בעיקר חולים עם שחמת( יש לתקן את‬
‫תפקודי הקרישה ע"י עירוי פלסמה‪.‬‬
 ‫בנוסף לכך בחולה המדמם מסיבית ישנו סיכוי מוגבר לאספירציה ולכן יש לשקול‬
‫ביצוע אינטובציה‪.‬‬

‫השלב הבא הנו זיהוי מקור הדמם‪ :‬בכל החולים יש להכניס זונדה אבחנתית‬
‫לאומדן כמות הדם‪ ,‬הערכה של דמם פעיל‪ ,‬הכנה לגסטרוסקופיה ומניעת‬
‫אנצפלופתיה בחולה צירוטי‪.‬‬
‫יש לזכור כי תוכן קיבה בזונדה אינו שולל דימום פעיל מתריסריון‪ ,‬ניתן לשלול דמם‬
‫פעיל רק אם מדגימים תוכן מרתי בזונדה ‪ ‬תוכן מרתי בזונדה מצביע על דימום ‪lower‬‬
‫‪ .GI‬בכל שאר החולים עם דמם במערכת העיכול יש לבצע גסטרוסקופיה אשר מהווה‬
‫כלי אבחנתי וטיפול כאחד‪ .‬בהעדר אבחנה באנדוסקופיה ודם טרי בזונדה יש לפנות‬
‫לאנגיוגרפיה דחופה‪.‬‬
‫לאחר שלילת דימום ממע' עיכול עליונה יש לעבור לבירור דמם ממע' עיכול תחתונה‬
‫‪ ‬ראשית יש לשלול דמם ממע' עליונה ע"י גסטרוסקופיה‪ .‬בהמשך יש לבצע‬
‫‪ Sigmoidoscopy‬וקולונוסקופיה‪ ,‬במידה ומצב החולה מאפשר הכנה‪ .‬בהעדר ממצאים‬
‫בבדיקות הנ"ל או חוסר יכולת לבצען‪ ,‬יש לבצע ‪ angiography‬דחופה שיכולה להוות גם‬
‫כלי טיפולי‪.‬‬

‫אטיולוגיות ספציפיות של ‪Upper GI bleeding‬‬

‫מחלות אלה מהוות ‪ 85%‬מכלל מקרי הדם ממע' העיכול‪ .‬הסיבה הנפוצה ביותר הנה‬
‫מחלה פפטית )‪ (50%‬דליות בוושט )‪ .( acute mucosal lesions (15% (15%‬סיבות‬
‫נוספות כוללות את ‪ ,Mallory Weiss‬גידולים ומלפורמציות ווסקולריות‪.‬‬

‫כיב קיבה‪/‬תריסריון‬
‫שלוש האטיולוגיות הנפוצות לכיב פפטי הינן ‪) HP‬מעל ‪ ,(90%‬שימוש ב‪ NASIDs-‬ו‪-‬‬
‫‪ Zollinger Elison‬עקב גידול הגסטרינומה אשר יכול להיות חלק מתסמונת ‪.MEN1‬‬
‫גורמי סיכון להתפתחות הכיב כוללים בעיקר עישון‪ ,‬אלכוהוליזם ושימוש ב‪.NSAIDs-‬‬

‫הסימפטומים הם כאבים ברום הבטן אשר מוחמרים ע"י אוכל במקרה של כיב קיבה‬
‫ומוקלים ע"י האוכלב מקרה של כיב תריסריון‪.‬‬
‫האבחנה של כיבים נשעית בד"כ באמצעות גסטרוסקופיה במהלכה נלקחות‬
‫ביופסיות )מכיב קיבה בלבד עקב חשד של ממאירות( ומבצוע מבחן ‪ ,urease‬זאת‬
‫משום ש‪ 90%-‬מהכיבים קשורים ב‪.HP-‬‬
‫כאשר האבחנה של זיהום ב‪ HP-‬מאושרת יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי נגד ‪ HP‬ע"י‬
‫קלריטרומיצין ‪+‬מוקסיפן למשך ‪ 10‬ימים בתוספת ‪ PPI‬למשך ‪ 6‬שבועות ‪ .‬יש‬
‫להימניע‪ ,‬במידת האפשר מהמשך טיפול ב‪ .NSAIDs-‬יש לחזור על גסטרוסקופיה‬
‫לאחר ‪ 8‬שבועות או בהתאם לתוצאות הביופסיות‪ .‬בחולה עם כיבים חוזרים או‬
‫משופטים בקיבה ו‪/‬או מע' העיכול יש לחשוד בגסטרינומה )כחלק מ‪ MEN1-‬או לא(‬
‫בלבלב או דופן התריסריון‪.‬‬

‫קרצינומה של הקיבה‬
 ‫אם האבחנה הנה כיב קיבה השאלה המרכזית בשלב זה הנה האם מדובר בממאירות‬
‫או לא‪ -‬יש לנסות להגיע לאבחנה ע"י‪:‬‬
‫)‪ (1‬אנמנזה מתאימה )משך הסימפטומים‪ ,‬שינוי בתיאבון‪ ,‬משקל או הרגלי יציאה‪,‬‬
‫תחושת מלאות‪ ,‬סלידה מבשר‪ ,‬אירועים של ‪ ,GI bleeding‬מחלה ממארת במשפחה‬
‫ואלכוהוליזם(;‬
‫)‪ (2‬בבדיקה הגופנית נשים לב לסימני קכקציה‪ ,‬בלוטות לימפה )‪ Virchow‬ו‪Mary-‬‬
‫‪ ,(Joseph‬גושים‪ ,‬מימת‪ ,‬צהבת ו‪ Blumer’s shelf-‬בבדיקה רקטלית;‬
‫)‪ (3‬בדיקות הדם יכללו בעיקר ‪ CBC‬בשאלה של אנמיה‪ ,‬כימיה )תפקודי כבד ו‪(LDH-‬‬
‫)‪ (4‬יש לבצע צילום חזה בשאלה של גרורות לריאות‪.‬‬

‫עם חזרת תוצאות הביופסיה‪ ,‬כאשר מדובר ב‪ adenocarcinoma -‬השאלה הראשונה שיש‬
‫לשאול היא מהו ה‪ stage-‬של המחלה‪ -‬לצורך כך אנו נבצע )‪ EUS (1‬לצורך הערכה‬
‫מקומית של הגידול ע"פ ‪ TNM. (2) CT‬בטן בשאלה של גרורות מרוחקות‪.‬‬
‫הטיפול במקרה של מחלה ‪ local‬הנו כריתה של הגידול בשוליים נקיים של ‪ 5-7‬ס"מ‪,‬‬
‫דבר המכתיב האםמדובר ב‪ subtotal gastrectomy -‬במקרה של גידול ב‪ antrum-‬או ‪total‬‬
‫‪ gastrectomy‬בגידולים בגוף הקיבה‪ .‬לאחר הכריתה אנו נבצע לרוב השקות בשיטת‬
‫‪ Roux-en-Y‬או ‪) Billroth II‬חסרונו בכך שמיצי לבלבומרה מגיעים אל הקיבה להביא‬
‫לגסטריטיס(‪ .‬לא מקובל לבצע כריתות של בלוטות לימפה‪ .‬לא נמצא יתרון במתן‬
‫כמותרפיה אדג'ובנטית‪.‬‬
‫בגידול מסוג ‪ local advanced‬יש לקול טיפול כמותרפי טרום ניתוחי ובגידול סיסטמי יש‬
‫לשקול פליאציה בחולה חסום או מדמם‪.‬‬

‫דימום מכיב‬
‫גורם תמותה מוביל בקרב הסובלים מכיב קיבה הנו דימום‪ .‬למרות העובדה שהדימום‬
‫יעצר ספונטינית ב‪ 70%-‬מהמקרים‪ ,‬טיפול הבחירה הוא אנדוסקופיה בתוספת‬
‫‪ .Zantac IV‬הטיפול האנדוסקופי כולל עצירה של הדימום‪ ,‬לקיחת ביופסיות משולי‬
‫הכיב )הדבר פחות חשוב בתריסריון שם הסיכוי לממאירות אפסי( ומבחן ‪.urease‬‬
‫לאחר האנדוסקופיה‪ ,‬בין אם בוצעה פעולה )קשירה‪ ,‬קואגולציה‪ ,‬הזרקה( או לא‪ ,‬יש‬
‫להשאיר את החולה תחת מעקב צמוד משום שהדימומים נוטים להיות לסירוגין ומצבו‬
‫עשוי להידרדר במהירות‪ .‬לאחר שחרור החולה יש להמליץ על טיפול דפניטיבי הכולל‬
‫אירדיקציה של ‪ ,HP‬הפסקת שימוש ב‪ NSAIDs-‬או בירור בשאלה של גסטרינומה‪.‬‬

‫במקרה של כישלון טיפול אנדוסקופי‪ ,‬דמם חוזר לאחר ניסיון שני באמצעות‬
‫אנדוסקופיה או חוסר יציבות המודינמית וצורך במנות דם חוזרות יש להעביר את‬
‫החולה לאנגיוגרפיה או טיפול כירורגי‪.‬‬
‫טיפול כירורגי‪-‬נעשה‪ ,‬כאמור‪ ,‬רק במקרה של כישלון טיפול אנדוסקופי ואנגיוגרפיה‪.‬‬
‫שני הפרמטרים העיקריים שמשפיעים על סוג הטיפול הנם‪:‬‬
‫)‪(1‬מיקום הכיב‬
‫)‪(2‬מצבו הקליני של החולה‪.‬‬
‫בחולים לא יציב המודינמית אשר ניתוח ממושך ומורכב הנו מסוכן בו יש להסתפק‬
‫בצעדים מינימליים אשר נועדו להציל את חייב וכוללים קשירה של הכיב ו‪pylorplasty -‬‬
‫בתריסריון או כריתתו בקיבה‪ .‬טיפול דפניטיבי‪ ,‬ניתוחי או שמרני‪ ,‬ישקל בהמשך‪.‬‬
‫לעומת זאת בחולה יציב‪ ,‬ללא ‪ ,co-morbidity‬הסובל מכיב בתריסריון או כיבים ב‪-‬‬
‫‪ antrum‬ופרה פילוריים )‪ (type II&III‬יש לתת פתרון מקומי ואנטיצידי‪ .‬ניתוחים‬
‫אנטיצידיים אפשריים כוללים ‪ Truncal vagotomy, Subtotal Gastrectomy‬או ‪Vagotomy +‬‬
 ‫‪ .Anterectomy‬ככלל‪ ,‬במצבי חירום אנו נשקול רק ביצוע ‪ vagotomy‬עם ‪pyloroplasty‬‬
‫וזאתמשום שכריתות נרחבות במצבים אלה כרוכים בתמותה ותחלואה גובים‪.‬‬
‫בכל המקרים של חיתוך הווגוס ישנה הפרעה בריקון המעי ולכן יש לבצע ‪pyloroplasty‬‬
‫או במקרה והתריסריון מאוד מודלק‪ ,‬השקה בין הקיבה ללולאת מעי‪ .‬תופעות לוואי‬
‫נוספות של ‪ vagotomy‬כוללות נטייה לאבני מרה ועצירות‪ .‬תופעת לוואי מרכזית של‬
‫כריתת הקיבה הן הפרעות ספיגה‪ ,‬אנמיה )עקב חסר ‪ (IF‬ותופעת ‪) Dumping‬תחושת‬
‫מלאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬הזעה וסומק לאחר אוכל( הנובע מהגעה של תוכן רב במהירות אל‬
‫המעי הדק‪.‬‬

‫‪Gastric Outlet Obstruction‬‬

‫מתרחשת בחולים הסובלים ממחלה פפטית כרונית ומסתמנת כהקאות חוזרות של‬
‫תוכן קיבה מרובה ולא מעוכלמדי כמה ימים‪ .‬הדבר מלווב הד"כ בהתייבשות ובססת‬
‫מטבולית היפוכלורמית‪ .‬האבחנה נעשית בצילום בטן ריק אשר מדגים קיבה ענקית עם‬
‫פלס אוויר רחב מאוד‪ .‬הבדיקה הראשונית במקרה זה היא אנדוסקופיה לאחר ריקון‬
‫הקיבה במטרה לשלול ממאירות בקיבה או בראש הלבלב כסיבה לחסימה‪.‬‬
‫הטיפול הראשוני במקרים אלה הנו תומך ע"י דקומפרסיה‪ ,‬נוזלים‪ ,‬תיקון הפרעות‬
‫אלקטרוליטריות ו‪ Zantac-‬במתן תוך וורידי‪ .‬ברוב המקרים חל שיפור במצבו של‬
‫החולה לאחר ‪ 3-4‬ימים של טיפול שמרני אולם חולה אשר אינו מגיב במשך מעל ‪7‬‬
‫ימים או חולים בהם מדובר בחסימה חוזרת ונישנית יש לטפל באופן פולשני‪ .‬שתי‬
‫האופציות המרכזיות לטיפול הנן‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול אנדוסקופי ע"י בלון הנו יעיל בטווח המיידי אולם רוב החולים‬
‫יחסמו שנית תוך זמן קצר ולכן טיפול זה שמור לחולים בעלי סיכון ניתוחי‬
‫מוגבר‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול כירורגי אשר כולל יצירת מעקף ופרוצדורה אנטיצידית‪.‬‬
‫אפשרויות כירוגיות כוללות ‪ pyloroplasty‬ו‪ vagotomy-‬אולם ברוב המקרים‬
‫האזור הנו צלקתי מאוד‪ ,‬דבר המקשה על הפעולה ולכן ישנו צורך ב‪-‬‬
‫‪ vagotomy‬ו‪.gastrojejunostomy-‬‬

‫דימום מדליות בחולה צירוטי‬

‫סיכויי התמותה בחולים אלה גבוהים מאוד ולכן הם דורשים החייאת נוזלים אגרסיבית‬
‫אשר בד"כ כוללת גם מתן דם וגורמי קרישה‪ .‬במקביל יש להתחיל בטיפול ב‪-‬‬
‫‪ ,Glypresin‬אנטיביוטיקה ודקומפרסיה של הקיבה מחשד לזיהום ואנצפלופתיה‬
‫)בהמשך נתחיל טיפול גם בלקטולוז(‪.‬‬
‫בהקדם האפשרי יש לפנות לטיפול אנדוסקופי הכולל קשירה של הדליות המדממות‪.‬‬
‫בהעדר הצלחה יש להכניס ‪ Blakmore tube‬ובהעדר הצלחה‪ ,‬בד"כ ישנו צורך ב‪.TIPS-‬‬
‫בהמשך יש להתחיל טיפול מונע ב‪ Deralin-‬ולחזור על קשירה של דליות‪.‬‬

‫‪ Erosive Gastritis‬או ‪Mallory Weiss‬‬

‫במקרים אלה דרוש לרוב טיפול תומך בלבד והדימום עוצר ספונטנית ברוב מוחלט‬
‫של המקרים‪ ,‬במקרים בהם ישנו דימום פעיל באנדוסקופיה ניתן לבצע הזרקה של‬
‫אדרנלין או לטפל באמצעים תרמיים‪.‬‬

‫אטיולוגיות ספציפיות של ‪Lower GI bleeding‬‬

‫ב‪ 95%-‬מהמקרים המקור לדימום תחתון הוא בקולון‪ .‬האטיולוגיה הנפוצה ביותר‬
‫לדימום תחתון הנה ‪ Diverticulosis‬בקולון השמאלי )‪ (50%‬דימומים אלה מפסיקים‬
 ‫באופן ספונטני במעל ‪ 90%‬מהמקרים‪ .‬הסיבה השניה בשכיחותה לדימום הנה‬
‫גידולים או פוליפים )כ‪ (20%-‬ואנגיודיספלזיה )‪(10%‬אשר נפוצים יותר בקולון ימין‪.‬‬
‫הסיבה השלישית בנפיצותה לדמם הנם מצבים דלקתיים לרבות ‪ ,IBD‬זיהומים שונים )‬
‫‪ .(E-coli, typhoid, CMV, Clostridium difficile‬בצעירים הסיבה העיקרית לדמם תחתון‬
‫הנה ‪ .Meckel’s Diverticuli‬סיבות נפוצות פחות לדמם כוללות טחורים‪ ,‬ווסקוליטיסים‬
‫ודימום רקטלי עקב ‪) mesenteric event‬במקרה זה התמונה של דמם מלווה בבטן‬
‫חריפה וספסיס(‪.‬‬

‫בכל המקרים‪ ,‬בשלב הראשון אנו נשלול דימום ממע' עיכול עליונה ע"י הדגמת תוכן‬
‫מרתי בזונדה או אנדוסקופיה ונבצע רקטוסקופיה לשלול מקור דמם רקטלי‪ .‬המשך‬
‫הבירור תלוי במצבו הקליני של החולה‪:‬‬
‫החולה ממשיך לדמם‪ -‬יש לבצע אנגיוגרפיה דחופה אשר יכולה להיות‬ ‫‪.1‬‬
‫כלי טיפולי או להצביע על צורך בניתוח דחוף‪ .‬בהעדר אבחנה יש לפנות‬
‫לקולונוסקופיה‪ ,‬במידת האפשר ואם הדימום מסיבי לבצע ניתוח ‪ colectomy‬עם‬
‫הוצאת סטומה‪ ,‬לאחר זיהוי תוך ניתוחי של מקור הדמם‪.‬‬
‫החולה הנו יציב‪ ,‬אינו מדמם או מדמם לאט מאוד יש לבצע‬ ‫‪.2‬‬
‫קולונוסקופיה לאחר הכנה‪ .‬אנו נטפל בהתאם לממצא‪ .‬אם החולה יציב והפסיק‬
‫לדמם והסיבה לדימום עדיין אינה ברורה ניתן להשתמש במס' כלים לצורך‬
‫האבחנה‪:‬‬
‫‪ -Meckel’s Scan.i‬זוהי בדיקת הבחירה בחולה צעיר‪.‬‬
‫‪.ii‬מיפוי כדוריות מסומנות‬
‫‪Enteroclysis.iii‬‬
‫‪.iv‬שימוש בקפסולה‬

‫גישה לחולה עם כאב בטן‬

‫אופן התחלת הכאב‪:‬‬ ‫באנמנזה של חולה עם כאבי בטן יש להתייחס למס'‬
‫• כאב המתחיל באופן פתאומי מלמד בד"כ על‬ ‫נקודות מרכזיות‪:‬‬
‫פפרוציה או חסימת כלי דם )במעי או הלב(‪.‬‬ ‫‪.1‬הכאב עצמו‪:‬‬
‫• כאב מתפתח תוך דקות מלמד לרוב על‬ ‫תחילת הכאב‪ -‬באופן חד‪ ,‬הדרגתי‪.‬‬ ‫‪.a‬‬
‫‪ biliary‬או ‪.uretral colic‬‬ ‫סוג הכאב‪ -‬קוליקי‪ ,‬חד‪.‬‬ ‫‪.b‬‬
‫• כאב מתפתח תוךמס' שעות מלמד בד"כ על‬ ‫מיקום הכאב‪ ,‬הקרנתו ונדידתו‪.‬‬ ‫‪.c‬‬
‫תהליך דלקתי כגון חסימת מעי‪,‬‬‫גורמים המקלים ומחמירים את הכאב‪-‬‬ ‫‪.d‬‬
‫אפנדיציטיס‪ ,‬כולציסטיטיס‪ PID ,‬או הריון‬
‫אקטופי‪.‬‬ ‫הקאות‪ ,‬תנוחה‪ ,‬מנוחה‪ ,‬נשימה ואוכל‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על הכאב‪:‬‬‫אירועים קודמים של כאבי בטן דומים‪.‬‬ ‫‪.e‬‬
‫• חולה עם פריטוניסטיס לרוב נמצא בתנוחה‬ ‫‪.2‬סימפטומים נוספים לרבות‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬זיעה‬
‫קבועה ואינו זז וזאת לעומת חולה עם כאב‬ ‫קרה‪ ,‬שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬שלשולים‪ ,‬עצירות‪ ,‬מעבר גזים‪,‬‬
‫קוליקי כמו למשל חולה עם אבני כליה אשר‬ ‫הקאות ותוכנן )מרה‪ ,‬דם‪ ,(...‬בחילות‪ ,‬חוסר תאבון‪,‬‬
‫מעדיף לזוז‪.‬‬
‫• כאב המוקל ע"י הקאה מלמד על חסימה‬
‫ירידה במשקל‪ ,‬מלנה‪ ,‬צריבה או תכיפות במתן שתן‪,‬‬
‫ואילו כאב מתחיל לאחר הקאות אופייני‬ ‫ימי מחזור‪ ,‬הריון ומחלות גניקולוגיות‪ .‬יש לברר את‬
‫לזיהום‪ .‬כאב לאחר תחילת הכאבים אשר‬ ‫הסדר הכרונולוגי של התלונות )מה התחיל קודם‬
‫אינו מקל הוא רפלקסורי ונובע מתהליכים‬ ‫הכאב או ההקאות‪(...‬‬
‫דלקתיים בבטן‪.‬‬
‫‪.3‬היסטוריה רפואית של החולה לרבות ניתוחים בבטן‪,‬‬
‫• כאב לא פרופורציונלי לממצאים בבדיקה‬
‫כיב פפטי או סימפטומים אופיניים‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬סכרת‪,‬‬
‫אלכוהוליזם‪ ,‬סמים‪ ,‬עישון‪ ,‬תרופות וכו'‪ ...‬כמו כן יש לברר האם עבר בירורים‬
‫גסטרואנטרולוגיים ומהי תוצאתם‪.‬‬
 ‫בדיקה גופנית של חולה עם כאב בטן צריכה להתמקד ב‪:‬‬
‫‪.1‬הערכה של המצב הכללי של החולה‪ -‬אינו זז‪ ,‬באי שקט‪ ,‬חלש ועורפל‬
‫‪.2‬מדדים חיוניים לרבות דופק‪ ,‬ל"ד וחום‬
‫‪.3‬בדיקה של הריאות‪ ,‬הלב ו‪ JVP-‬בחולים בסיכון‬
‫‪.4‬בדיקה של הבטן לרבות היסתכלות )צלקות‪ ,‬בטן תפוחה(‪ ,‬האזנה‪ ,‬ניקוש‬
‫)תפיחות או מיימת(‪ ,‬מישוש שטחי בשאלה של רגישות‪ guarding ,‬וסימני גירוי‬
‫צפקי ועמוק בניסיון לאתר גושים ובדיקה של איברי הבטן‪ .‬יש לסיים תמיד את‬
‫הבדיקה של הבטן בבדיקה של המפשעות ובדיקה רקטלית‪.‬‬
‫‪.5‬בדיקות מיוחדות לרבות סימן מרפי‪) obturator ,‬תוספתן אגני(‪iliopsoas ,‬‬
‫)תוספתן אחרוי( ו‪) Rovsing-‬גירוי צפקי(‪.‬‬

‫לאחר בדיקה גופנית אנו ממשיכים לבדיקות מעבדה‪:‬‬

‫ספירת דם בשאלה של אנמיה‪ ,‬עליה בהמטוקריט כסימן להתייבשות‬ ‫‪.1‬‬
‫ולויקוטציטוזיס‪.‬‬
‫כימיה בשאלה של‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫פרופיל אלקטרוליטים לרבות ‪.Na, K, Ca, Cl, Cr, BUN‬‬ ‫‪.a‬‬
‫תפקודי כבד לרבות בילירובין‪.GGT, ALT, AST, ALP ,‬‬ ‫‪.b‬‬
‫עמילז ו‪/‬או ליפז‬ ‫‪.c‬‬
‫‪ CPK‬במטרה לשלול אירוע קרדילאי‬ ‫‪.d‬‬
‫בדיקת גזים בדם בחשד לאירוע מזנטריאלי‬ ‫‪.3‬‬
‫בדיקת שתן הכרחית בכל המקרים‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ HCG‬חיוני בכל המקרים של כאבי בטן בנשים צעירות‬ ‫‪.5‬‬

‫לאחר הבדיקות הראשוניות יש מקום לעבור לאמצעי הדמיה כוללים‪:‬‬

‫צילום חזה בשאלה של דלקת ריאות או נוזל פלאורלי‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫צילום בטן ריק בשאלה של‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫אוויר חופשי מתחת לסרעפות‬ ‫‪.a‬‬
‫הרחבות של לולאות מעי ופלסי אוויר נוזל אשר מלמדים על‬ ‫‪.b‬‬
‫חסימה‪ .‬כאן יש להבדיל בין‪:‬‬
‫‪ bent inner tube‬אשר מלמד על ‪.volvulus‬‬ ‫‪.i‬‬
‫חסימת מעי דק המסתמנת כהרחבה של לולאות מעי דק‬ ‫‪.ii‬‬
‫והעדר גז ברקטום )על אף שנוכחותו יכולה לנבוע מחסימה‬
‫חלקית או בדיקה רקטלית(‪.‬‬
‫חסימת מעי גס המסתמנת כהרחבה של הקולון עם בועות‬ ‫‪.iii‬‬
‫אוויר בתוכו‪.‬‬
‫סימני פנקריאטיטיס הכוללים ‪ ,Sentinel loop‬הסתידויות בלבלב‬ ‫‪.c‬‬
‫וטשטוש של צל ה‪.Psoas-‬‬
‫אבני סידן בכיס מרה או דרכי השתן‪.‬‬ ‫‪.d‬‬
‫בחולה עם תלונות של כאב ב‪ RUQ-‬יש מקום ל‪.US-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ניתן להשתמש בחומר ניגוד בחוקן ע"מ להבדיל בין ‪ Ilius‬לחסימה אולם‬ ‫‪.4‬‬
‫ניתן להשתמש בבדיקה זו רק כאשר לחולה אין סימני גירוי צפקי כלל ואין‬
‫סכנת פרפורציה‪.‬‬
‫‪ -CT‬מבוצע בחולה עם כאבי בטן במס' אינדיקציות‪:‬‬ ‫‪.5‬‬
‫האבחנה אינה ברורה‪.‬‬ ‫‪.a‬‬
 ‫ישנו פער בין הסימנים בבדיקה הגופנית לבין התלונות או‬ ‫‪.b‬‬
‫הממצאים במעבדה‪.‬‬
‫כאשר חולה עם מחלה כרונית‪ ,‬דוגמת ‪ ,CD‬מופיע עם כאב חדש‪.‬‬ ‫‪.c‬‬
‫סיכום אבחנה מבדלת ע"פ אזורי הכאב‪:‬‬
‫בטן ימנית תחתונה‬ ‫בטן שמאלית תחתונה‬ ‫בטן עליונה )ימין ‪ +‬אפיגסטריום(‬
‫‪* Acute Appendicitis‬‬ ‫‪*Acute Diverticulitis‬‬ ‫‪Acute MI‬‬
‫*‪Intestinal Obstruction‬‬ ‫‪Pneumonia/Pleuritis‬‬
‫*‪Mesenteric Ischemia‬‬ ‫‪GERD‬‬
‫‪Ruptered AAA‬‬ ‫*‪(Peptic Disease (perforation‬‬
‫‪GN: Ovarian torsion, PID, Ectopic pregnancy, Mittelschmertz‬‬ ‫*‪Cholecystitis‬‬
‫‪Urologic: UTI, Nephrolithiasis‬‬ ‫*‪Pancreatitis‬‬
‫‪Internal: DKA, Gastroenteritis, IBD, Mesenteric adenitis‬‬ ‫‪Pyelonephritis‬‬
‫*‪ SOL‬בקולון העולה או האופקי‬
‫הסיבות הכירורגיות מסומנות ב‪.*-‬‬

‫‪Acute Appendicitis‬‬
‫זוהי התסמונת הכירורגית הנפוצה ביותר‪ ,‬ממנה סובלים כ‪ 10%-‬מהאוכלוסייה‬
‫הכללית במהלך חייהם‪ .‬השכיחות הגבוהה ביותר הנה בגילאי ה‪ ,20-‬כאשר בגילאים‬
‫אלה המחלה נפוצה יותר בגברים ואילו לאחר מכן היחס מתאזן‪.‬‬
‫הפתופיזיולוגיה של התפתחות הדלקת קשורה בחסימה של התוספתן ע"י היפרפלזיה‬
‫של רקמת הלימפה הסב‪-‬מוקוזלית )‪ 60%‬מהמקרים( וע"י ‪ .(fecalith (30%‬החסימה‬
‫גורמת לתהליך דלקתי ושגשוג יתר של חיידקי המעי‪ ,‬הדבר מביא לבצקת אשרפוגעת‬
‫באספקת הדם לאיבר ובסופו של דבר מביאה לנמק ופרפורציה של התוספתן‪.‬‬

‫התלונות הקלאסיות כוללות כאב במרכז הבטן‪ ,‬הדבר מלווה בחום סב‪-‬פיברילי‪,‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות ושלשולים יופיעו ב‪ 10%-‬מהקמרים‪ .‬החמרת הדלקת גורמת לגירוי‬
‫של הפריטונאום הפריאטלי ולכן הכאב מתמקד ב‪ .RLQ-‬בנשים בהריון ייתכן כאב ב‪-‬‬
‫‪ RUQ‬עקב לחץ שמפעיל הרחם‪.‬‬
‫שתי ווריאציות נפוצות של מיקום התוספתן הנן‪:‬‬
‫‪ -Retrocecal .1‬התוספתן מרוחק מהפריטונאום ולכן לאיופיעו סימנים מקומיים ב‪-‬‬
‫‪ RLQ‬אלא התלונות יהיו קשורות למע' השתן ושלשולים‪.‬‬
‫‪ -Pelvic .2‬גם כאן לא יופיעו סימנים מקומיים אלא עיקר התלונות יהיו דיפוזיות ו‪-‬‬
‫‪ GI‬לרבות בחילות‪ ,‬הקאות ושלשולים‪ .‬יש לחשוד באבחנה זו כאשר שינה‬
‫רגישות בבדיקה הרקטלית‪.‬‬
‫בבדיקה הגופנית יש להתרכז בבטן ובנ"ק ‪ McBurney‬בפרט‪ .‬כמו כן יש בצע בדיקה‬
‫על צד שמאל‪ -‬בתוספתן הכאב מתגבר עקב כך שהמזו מושך את התוספתן‪.‬‬
‫סימנים ספציפיים כוללים‪:‬‬
‫)‪ -Rovsing (1‬כירוי ב‪ LLQ-‬גורם לכאב ב‪RLQ-‬‬
‫)‪ -Psoas (2‬החלה שוכב על צד שמאל ומזיזים את הרגל אחרורה‪ .‬מבחן חיובי‬
‫מבציע על ‪.rectocecal appendix‬‬
‫)‪-Obturator (3‬החולה שוכב על הצד ואנו מסובבים את השוק החוצה לייצור ‪int.‬‬
‫‪ rotation‬במפרק הירך‪ .‬תוצאה חיובית מצביעה על ‪.pelvic appendix‬‬
‫בנוסף יש לבצע בדיקה רקטלית של החולה‪ -‬רגישות בבדיקה עשויה להצבע על‬
‫‪ .rectocecal appendix‬כמו כן יש להזמין בידקת גניקולוג לשלול מצבים גניקולוגיים‬
‫שונים‪.‬‬

‫בדיקות הדם הדרושות במקרה של חשד לדלקת תוספתן כוללות‪:‬‬

 ‫‪ CBC‬בשאלה של לויקוציטוזיס‪ -‬ב‪ 90%-‬מהחולים‬ ‫)‪(1‬‬
‫נראה לויקוציטוזיס מעל ‪ .10,000‬העדר לויקוציטוזיס עשוי להופיע‬
‫במבוגרים‪ ,‬תימנים ואתיופים‪.‬‬
‫בדיקת שתן‪ -‬מבוצע ע"מ לשלול ‪ UTI‬ואבנים‪ ,‬אולם‬ ‫)‪(2‬‬
‫בחלק גדול ממקרי דלקת תוספתן נראה המטוריה קלה‪.‬‬
‫כימיה‪ ,‬אלקטרוליטים ותפקודי כליה ע"מ לאמוד את‬ ‫)‪(3‬‬
‫מצבו ההמדונימי של החולה אשר עשוי להתייבש‪.‬‬
‫בדיקות ההדמיה המבוצעות במקרים אלה כוללות‪:‬‬
‫צילוםבטן ריק‪ -‬במטרה לשלול אבחנה אחרת‪.‬‬ ‫)‪(1‬‬
‫ממצאים אשר יכולים לתמוך באבחנה כוללים פקליט בתוספתן‪ ,‬טשטוש צל ה‪-‬‬
‫‪ psoas‬מימין והרחבה מסוימת של לולאות מעי ב‪.RLQ-‬‬
‫‪ US‬יעיל מאוד בזיהוי המחלהומאפשר לשלול מצבים‬ ‫)‪(2‬‬
‫אורולוגיים וגניקולוגיים ולכן מהווה בדיקת בחירה בנשים וילדים‪.‬‬
‫‪ CT‬מהווה את בדיקת ה‪ gold standard-‬לאבחון דלקת‬ ‫)‪(3‬‬
‫התוספתן‪ .‬כמו כן הוא מאפשר אבחנה של ‪ periappendiceal abscess‬בחולים עם‬
‫סימפטומים ממושכים‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת העיקרית כוללות‪:‬‬
‫)‪ -Gastroenteritis (1‬לרוב ההקאות והשלשולים יופיעו לפני תחילת הכאבים והכאב‬
‫יהיה מפשוט יותר בכל הבטן‪ .‬כמו כן בד"כ אין לויקוציטוזיס כה משמעותי‪ .‬יש‬
‫לזכור כי שלשולים יופיעו בחלק גדול מהסובלים מדלקת תוספתן‪.‬‬
‫)‪ -Mesenteric lymphadenitis (2‬מאפיינת אוכלוסיייה צעירה ומתאפיינת בכאב ב‪-‬‬
‫‪ RLQ‬ללא רגישות בבדיקת הבטן או סימני גירוי צפקי )‪.(rebound, guarding‬‬
‫החוליםבד"כ סבלו ממחלת דרכי נשימה עליונות לפני מס' ימים‪.‬‬
‫)‪ -Meckel Diverticulitis (3‬האבחנה המבדלת בין שני המצבים קהש מאוד‪.‬‬
‫)‪ (4‬מצבים אורולוגיים‪ -‬בעיקר ‪ UTI‬או אבנים בדרכי השתן‪ -‬האבחנה המבדלת‬
‫בד"כ נעשית ע"פ בדיקת השתן‪.‬‬
‫)‪ (5‬מצבים גניקולוגיים שונים לרבות ‪ -PID‬הכאב הוא בד"כ דו"צ‪ ,‬ישנה הפרשה‬
‫מהנרתיק; ‪ -Ectopic pregnancy‬האבחנה היא ע"י ‪ US‬ו‪HCG; Ovarin cyst/torsion-‬‬
‫האבחנה גם כאן היא לרוב ע"י ‪ US‬גניקולוגי; ‪ -Mittelschmertz‬אלה כאבים‬
‫המופיעים לאחר הביוץ‪ ,‬בד"כ כל פעם‪.‬‬
‫הטיפול בחולה לאחר אבחנה של ‪ Acute appendicitis‬הוא ניתוח דחוף‪ -‬בטכניקה‬
‫פתוחה‪ ,‬לא נמצא יתרון ללפרסקופיה וזאת לאחר מתן נוזלים‪ ,‬הורדת החום ותחילת‬
‫טיפול אנטיביוטי ע"י ‪ Zinacef‬ו‪ ,Flagyl-‬משך הטיפול הוא ‪ 24‬שעות במקרה הפשוט‬
‫וכשבוע ימים במקרים של פרפורציה של התוספתן‪ .‬יש להתייחסלשני מצבים‬
‫מיוחדים‪:‬‬
‫לאחר פתיחת הבטן מאובחן תוספתן "לבן"‪ -‬יש‬ ‫‪.1‬‬
‫לבצע כריתה של התוספתן ולסרוק את הבטן בשאלה של אבחנה חילופית‬
‫לרבות ה‪ cecum-‬וה‪ ilium-‬בשאלה של ‪ diverticulitis‬או ‪ ;Meckel‬קשריות‬
‫הלימפה בשאלה של ‪ ;mesenteric lymphadenitis‬מערכת המין והשתן‪.‬‬
‫חולה המגיע לאחר מס' ימים של כאבים ממוקדים‬ ‫‪.2‬‬
‫ב‪ RLQ-‬וגוש נימוש באזור‪ -‬במקרה זה יש לבצע ‪ CT‬בשאלה של‬
‫‪ .periappendiceal abscess‬עם אאישור האבחנה אנו ננסה להימנע מניתוח מיידי‬
‫ע"מ לא לגרום לפיזור הזיהום המתורמל וגרימת פריטוניטיס כללית‪ .‬הגישה‬
‫היא טיפול אנטיביוטי ‪ IV (Zinacef‬ו‪ (Flagyl-‬וע"פ הצורך ניקוז מלעורי‪ .‬אם‬
‫החולה הופך ספטי יש לנתח מייד ואילו בשאר המקרים יש להזמין את החולה‬
‫ל‪ interval appendectomy-‬משום שהסיכוי להישנות תוך שנתיים הנו כ‪.60%-‬‬
 ‫פרפורציה של כיב‬
‫מסתמנת ככאב אפיגסטרי פתאומי המלווה בסימניפריטוניסטיס כלליים‪ .‬בבדיקות‬
‫הדם ניתן לראות לויקוציטוזיס ולעיתים עליה ברמת העמילז בדם‪ .‬האבחנה נעשית‬
‫ברוב המקרים ע"י אוויר חופשי מתחת לסרעפות בצילום בטן ריק או ‪ .CXP‬הטיפול‬
‫במקרים אלה הנו ברורו כירורגי על אף שבמקרים בהם מדובר באנמנזה המצביעה‬
‫על כך שמדובר בפרפורציה שהתרחשה לפני מס' ימים‪ ,‬החולה אינו ספטי ואין סימני‬
‫פריטוניטיס כללית ניתן לטפל בחולים אלה שמרנית‪ .‬בחולים אחרים יש להתחיל‪ ,‬מיד‬
‫עם האבחנה‪ ,‬בהחייאת נוזלים וטיפול אנטיביוטי ולהכינם לניתוח‪ .‬סוג הניתוח תלוי‬
‫במיקום הכיב‪:‬‬
‫כיבי תריסריון מטופלים בצורה הטובה ביותר ע"י תפירה‪,‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ omentoplasty‬ו‪ .pylorplasty-‬בחולים יציבים המודינמית אשר ידוע בהם‬
‫על כיב ממושך אשר אינו מגיב לטיפול ניתן לשקול ביצוע ‪.vagotomy‬‬
‫בכיב קיבה יש לטפל באמצעות דיסקציה רחבה של‬ ‫‪.2‬‬
‫הכיבובהעדר יכולת לבצע דיסקציה יש לבצע ‪ omentoplasty‬ולקחת‬
‫ביופסיות מרובות‪ ,‬מחשד לממאירות‪ .‬ע"פ מיקום הכיב ומצב החולה יש‬
‫לשקול גם ‪ vagotomy‬ו‪.pylorplasty-‬‬

‫‪Acute Diverticulitis‬‬
‫מדובר ב‪ false diverticuli-‬אשר נוצרים במקום חדירת כלי הדם אל המעים‪,‬כלומר בצד‬
‫המזנטריאלי של ה‪ tenia-‬האנטי‪-‬מזנטריאלית‪ .‬המיקום הנפוץ ביותר של הסעיפים‬
‫הנ"ל הוא בקולון‪ .‬נדיר לראות את המחלה בגילאים מתחת לגיל ‪ 30‬אולם בגיל מבוגר‬
‫שכיחות ה‪ diverticuli-‬מגיעה לכ‪ 70%-‬מהאוכלוסייה עםשכיחות גבוהה יותר בקרב‬
‫סובלים מעצירות וצורכים דיאטה דלת סיבים‪.‬‬
‫מיקרופרפורציו בסעיפים הנ"ל מובילים לדלקת סביבם‪ ,‬מה שמסתמן ככאב ב‪,LLQ-‬‬
‫חום‪ ,‬שינוי בהרגלי יציאות עד כדי ‪ ilius‬ותכיפות במתן השתן‪ .‬האבחנה נעשית ע"י ‪CT‬‬
‫אשר יכול גם להדגים היווצרות אבצסים מקומיים‪ .‬אין לבצע חוקן בריום בחולה עם‬
‫חשד לדווקטיקוליטיז עקב סכנה של פרפורציה קשה יותר‪.‬‬

‫טיפול‪:‬ב‪ Diverticulitis-‬קל ניתן לטפל ללא צורך באשפוז ע"י אנטיביוטיקה והגבלת‬
‫המזון למזון נוזלי‪ ,‬אבל חולה קשה יותר‪ ,‬עם חום‪ ,‬לויקוציטוזי ובטן רגישה יש לטפל‬
‫באשפוז ע"י צום‪ ,‬נוזלים‪ ,‬אנטיביוטיקה ו‪ meperidine-‬לצורך שיכוך כאב‪ .‬לאחר חלוף‬
‫הסימפטומים יש להמליץ לחולה על דיאטה עשירה בסיבים למניעת עצירות וכעבור ‪3‬‬
‫שבועות מההתף יש לבצע קולונוסקופיה ע"מ לשלול גידול ו‪.IBD-‬‬
‫הסיכוי להישנות לאחר התקף ראשון הנו כ‪ 30%-‬ומעל ‪ 50%‬לאחר התקף שני‪,‬עקב‬
‫כך לא מומלץ לנתח חוליםלאחר התקף ראשון אלא רק להמליץעל שינוי תזונתי‪,‬‬
‫לאחר התקף שני יש לבצע ניתוח לכריתה של המעי הנגוע‪ ,‬לרוב מדובר ב‪-‬‬
‫‪ ,sigmoidectomy‬לאחר כ‪ 6-‬שבועות מחלוף הסימפטומים‪ .‬גבולות הכריתה נקבעים‬
‫ע"פגבול המעי המודלק והמעובה‪ -‬אין צורך בכריתה של כל המעי עם הסעיפים‪.‬‬

‫סיבוכי המחלה כוללים‪:‬‬

‫‪ -Diverticular abscess .1‬בד"כמופיע לאחר מס' ימים של התקף ומאובחן ע"י ‪CT‬‬
‫הדבר מצריך ניקוז מלעורי או דרך הרקטום בגישה טרס‪-‬אנלית‪ .‬עם ספיגת‬
‫האבצס יש לבצע ניתוח כריתה‪.‬‬
 ‫‪ .2‬פיסטולה‪ -‬יכולה להתרחש בין המעי לכל מגוון האיברים באזור אולם בד"כ‬
‫מדובר בפיסטולה לשלפוחית השתן‪ ,‬דבר המביא לשכיחות גבוהה של ‪UTI,‬‬
‫‪ fecaluria‬או ‪ .pneumaturia‬האבחנה נעשית ע"י ‪ CT‬אשר מגדים אאויר‬
‫בשלפוחית‪ .‬הסיבוך הנ"ל דורש אף הוא טיפול שמרני‪ ,‬תחילה‪ ,‬ואח"כ ניתוח‬
‫לכריתת המעי הנגוע ותיקון הפיסטולה‪ .‬לפני הניתוח חובה ‪ .‬לבצע‬
‫קולונוסקופיה ע"מ לשלול גידול או מחלת ‪ Crohn’s‬כסיבה לפיסטולה‪.‬‬
‫‪ -Generalized peritonitis .3‬חולים אלה מתייצגים עם בטן חריפה וסימני גירוי צפקי‬
‫מוגברים‪ ,‬חום‪ ,‬לויקוציטוזיס וסימני ספסיס אחרים‪ .‬חוליםאלה דורשים‬
‫התערבות ניתוחית מיידת ומשום שהיא מבוצעת ללא הכנה מתאימה הרי שלא‬
‫ניתן לבצע השקה ראשונית וישנו צורך בסטומה ואח"כ השקה כעבור כ‪10-‬‬
‫שבועות‪.Hartman procedure ,‬‬

‫‪Mesenteric Ischemia‬‬
‫רוב החולים הנם אסימפטומטיים עד לשלבים מאוחרים של המחלה‪ ,‬הנם חולים‬
‫מבוגרים הסובלים מקו‪-‬מורבידיטי קשה ולכן התמותה במקרים של איסכמיה‬
‫מזנטריאלית מגיעה עד כדי ‪ .80%‬האטיולוגיה לחסימה חריפה של כלי הדם‬
‫המזנטריאליים הנה‪:‬‬
‫אמבוליה‪ -‬לרוב בחולה הסובל מ‪ PAF-‬או לאחר ניתוח‪/‬צנטור המערב‬ ‫‪.1‬‬
‫את האורטה הבטנית‪.‬‬
‫פלאק טרשתי‪ -‬מדובר בחולים הסובלים ממחלה טרשתית מפושטת‪,‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לרוב הם בעלי רקע קרדיאלי או ‪.CVA‬לחלק מחולים אלה ישנם סימנים‬
‫המעידים על איסכמיה בטנית כרונית‪-‬אלה בד"כ כוללים כאבי בטן לאחר אוכל‪,‬‬
‫ירידה במשקל עקב הפחד לאכול ופגיעה ביכולת הספיגה של המעי‪.‬‬
‫חולים היפוטנסיביים במצב קליני קשה‪ ,‬לרוב לאחר אשפוז ממושך‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫חולים בעלי גורמי סיכון לקרישות יתר כגון נוטלי גלולות‪ ,‬חולים‬ ‫‪.4‬‬
‫אונקולוגיים‪ ,‬חולים קשים עשוים לפתח תרומבוזיס וורידי כסיבה לאיסכמיה של‬
‫המעי‪.‬‬

‫החולים בד"כ מתייצגים עם כאב בטן אשר החל בפתאומיות ומתקדם להפוך לכאב‬
‫קשה ומפשוט‪ .‬במקביל ישנה התפתחום של חום סיסטמי ושלשול דמי‪ .‬בלשבים‬
‫הראשוניים של המחלה הממצאים בבדיקה הגופנית אינם מרשימים וקיים פער‬
‫משמעותי בין תיאור החולה לבין הממצאים הגופניים‪ .‬עם חלוף הזמן ישנו נמק של‬
‫המעי להביא לפריטוניטיס קשה‪ ,‬תפיחות של הבטן כתוצאה מ‪ ,ileus-‬סימנים של‬
‫ספסיס והחמרה במצב הכללי‪.‬‬
‫תוצאות בדיקות הדם בד"כ מצביעות על לויקוציטוזיס וחמצת מטבולית בדרגות שונות‪.‬‬
‫הבירור של החולה כולל צילום בטן אשר לעיתים מדגים ‪ thumprinting‬במעי הגס‪ ,‬דופן‬
‫כפול של המעים עם אוויר בדופן המעי או הווריד הפורטלי אשר מצביעים על נמק של‬
‫המעי אולם ברוב המקרים הצילום הנו תקין ונועד שלשלול אטיולוגיה אחרת‪.‬‬

‫המשך ההתנהלותתלויה במידת החשד ומצבו הקליני של החולה‪:‬‬

‫החולה נמצא במצב ספסיס עם סימני גירוי צפקי‪ -‬אין לעכב את הניתוח‬ ‫‪.1‬‬
‫לצורך המשך בירור אלא יש לפנות ללפרטומיה מיד לאחר השלמת החייאת‬
‫נוזלים אגרסיבית‪.‬‬
‫עם פתיחת הבטן יש להעריך את חיוניות המעי‪ -‬אם כל המעי הנו נמקי‪ ,‬הרי‬
‫שהמצב בלתי הפיך ויש להפסיק את הניתוח‪ .‬אולם אם ישנם חלקים של המעי‬
‫אשר נראה כי ישנו סיכוי להתאוששותם‪ ,‬יש לחשוף את ה‪ ,SMA-‬לבצע‬
 ‫‪ embolectomy‬כירורגית או ניתוח מעקפים ולאחר מס' דקות להעריך שוב את‬
‫מצב המעי‪ .‬חלקים אשר אין ספק בכך שהינם נמקיים יש לכרות ולבצע‬
‫השקות מתאימות‪,‬חלקים אשר יש ספק לגביהם יש להשאיר ולהעריך את‬
‫מצבם בשנית לאחר ‪.24-48h, second look operation‬‬
‫החולה נמצא במצב יציב וללא סימני גירוי צפקי‪ -‬יש להתחיל בטיפול‬ ‫‪.2‬‬
‫תומך ע"י נוזלים ואנטיביוטיקה רחבת טווח‪ ,‬מעקב צמוד אחר מצבו ההמודינמי‬
‫)קטטר‪ ,‬ל"ד‪ ,‬סטורציה‪ ,‬מוניטור( ולהפנות את החולה לביצוע ‪ CT angio‬אשר‬
‫יכול לאשר את האבחנה או לאפשר ביצוע אבחנה אחרת‪ .‬חולה אשר אושרה‬
‫בו האבחנה של אירוע מזנטריאלי יש להתחיל טיפול בהפרין ולהפנות את‬
‫החולה לטיפול ע"י אנגיוגרפיה )‪ embolectomy‬ע"י קטטר( או ניתוח מעקפים‪.‬‬
‫בחולה עם סיכון קליני גבוה ותשובה שלילית של ‪,CT angio‬ללא אבחנה‬
‫חילופית‪ ,‬יש לבצע אנגיוגרפיה לאישור האבחנה או שלילה סופית‪.‬‬

‫גישה לחולה עם ‪Colorectal Cancer‬‬

‫האטיולוגיה של ‪ CRC‬הנה גנטית ב‪ 15%-‬מהמקרים‪ ,‬כאשר התסמונות המשפחתיות‬

‫המרכזיות הן ‪ FAP‬ו‪ .HNPCC-‬עיקר המסה של הגידולים‪ ,‬כ‪ ,85%-‬הנם גידולים‬
‫ספורדיים‪.‬הטיפול הטוב ביותר ב‪ CRC-‬הנו מניעה‪ -‬תוכנית המניעה המומלצת‪ ,‬באדם‬
‫ללאסיכון יתר‪ ,‬הנה בדיקת דם סמוי ובדיקה רקטלית מדי שנה החל מגיל ‪ .40‬החל‬
‫מגיל ‪ 50‬מומלץ לבצע קולונוסקופיה כל ‪ 10‬שנים‪ .‬חולים בסיכון גבוה הנם חולים‬
‫אשר סבלו מסרטן המעי או פוליפים‪ ,‬חולי ‪ ,IBD‬חולים עם סיפור משפחתי או חולים‬
‫עם תסמונת גנטית ידועה במשפחה צריכים לעבור קולונוסקופיה כל ‪ 5‬שנים החל‬
‫מגיל ‪.40‬‬

‫פוליפים‪ :‬ניתן לחלק את כל הפוליפים ל‪:‬‬

‫‪ -Tubular‬לרוב על גבעול ומהווים כ‪ 80%-‬מכלל הפוליפים‪ .‬סיכוים להפוך‬ ‫‪.1‬‬
‫לממאירים הוא כ‪.5%-‬‬
‫‪ Villous‬או ‪ -Tubulo-Villous‬לרוב ססיליים‪ ,‬מהווים כ‪ 20%-‬מהפוליפים אולם‬ ‫‪.2‬‬
‫הסיכוים להפוך לגידול ממאיר הנו גבוה הרבה יותר והוא עולה עם העליה בגודל‬
‫הפוליפ‪.‬‬
‫המדיניות הטיפולית היא כריתה )לאחר סימון( ובדיקה היסטולוגית של כל הפוליפים‬
‫שנמצאו בקולונוסקופיה‪ .‬הסיכוי של הפוליפ לממאירות גבוה יותר כאשר מדובר‬
‫בפוליפ גדול‪ ,‬ססילי‪,‬מכויב ובעל גבולות לא סדירים‪.‬‬

‫סרטן הקולון‬
‫זהו הגורם השלישי למוות עקב סיבה אונקולוגית‪ .‬רק ‪ 8%‬מכלל החולים הנם לפני‬
‫גיל ‪ 40%‬והסיכון עולה בצורה הדרגתית לאחר גיל ‪.50‬‬
‫מבחינה ססטיסטית כ‪ 60%-‬מהגידולים נמצאים בקטע שבין האנוס לסיגמה‪ ,‬בקולון‬
‫ימין נמצא עוד ‪ 25%‬ואילו השכיחות הכי נמוכה הנה בקולון הרוחבי ועומדת על ‪15%‬‬
‫בלבד‪ .‬ההסתמנות הקלינית של הגידולים תלויה במיקום האנטומי‪:‬‬
‫‪.1‬גידולים בקולון הימני מסתמנים בד"כ עקב דימום‪ ,‬ברוב המקרים מדובר‬
‫בדם סמוי בצואה ולכן הסימפטום המוביל הנו עייפות ואנמיה‪.‬‬
 ‫‪.2‬גידולים בקולון שמאל גורמים לאפקט לחץ ולכן מביאים לכאבי בטן‪ ,‬שינוי‬
‫בהרגלי יציאה ודם טרי בצואה‪ .‬ב‪ 10%-‬מהקרים סרטן זה מסתמן כחסימה‬
‫אקוטית של המעים‪.‬‬
‫כ‪ 50%-‬מכלל החולים ידווחו בנוסף על ירידה במשקל ותיאבון אולם נדיר כי זהו‬
‫הסימן היחיד למחלה‪ .‬במקרים נדירים ההסתמנות של ‪ CRC‬היא פרפורציה או יצרית‬
‫פיסטולה‪ -‬סימפטומים אשר מייבים ‪ DD‬עם ‪.diverticulitis‬‬

‫לאחר שעולה החשד לכך כי מדובר ב‪ CRC-‬יש לבצע קולונוסקופיה אשר נועדה‬
‫להשיג שתי מטרות‪:‬‬
‫‪.1‬לשלול נוכחות של גידול נוסף במעי‪ ,‬דבר הקורה בכ‪ 5%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪.2‬לקחת ביופסיה לביסוס אבחנה פתולוגית של הנגע‪.‬‬
‫לאחר ביסוס האבחנה יש לברר את קיומן של גרורות מרוחקות ע"י צילום חזה ו‪CT-‬‬
‫בטן‪ .‬בנוסף יש למדוד את רמת ‪ CEA‬על מנת לקבוע את ה‪ baseline-‬להמשך מעקב‪.‬‬
‫הימצאות גרורות בכבד‪ ,‬כל עוד המחלה אינה משפושטת מאוד‪ ,‬אינה מונעת את‬
‫הניתוח וניתן לשקול הוצאה כירורגית של גרורות אלה הן בניתוח עצמו והן לאחר‬
‫טיפול כמותרפי נאו אדג'ובנטי‪.‬‬

‫לאחר שלבים אלה אנו פונים לניתוח אשר אף הוא תלוי במיקום הגידול‪:‬‬
‫‪.1‬גידולים בקולון ימין‪ R. hemicolectomy -‬הכוללת את המקטע מהאיליום‬
‫הטרמינלי ועד הקולון הרוחבי‪ .‬זהומקטע המסופק ע"י הכלים ה‪iliocolic, right-‬‬
‫‪ colic‬ו‪ middle colic-‬שמקום ב‪.SMA-‬‬
‫‪.2‬גידולים בקולון הרוחבי מחייבים ‪ R. hemicolectomy extended‬כוללת כריתה‬
‫של כל חלקי המעי המסזופקים ע"י העורקים ‪..right & middle colic aa‬‬
‫‪.3‬גידולים בקולון השמאלי מטופלים ע"י ‪ L. hemicolectomy‬או ‪.sigmoidectomy‬‬
‫בניתוח דחוף העיקרון המנחה הוא כריתה של כל הקטע אשר אינו עבר בדיקה ע"י‬
‫קולונוסקופיה מחשד לגידולים נוספים‪ .‬הפירוש המעשי של עיקרון זה הוא שחולה‬
‫חסום עם סימני גירוי צפקי‪ ,‬שלא ניתן לבצע בו אנדוסקופיה כלל יעבור ‪subtotal‬‬
‫‪ colectomy‬ואילו חולים שבוצעה בהם אנדוסקופיה עד החסימה יעברו כריתה החל‬
‫מהגידול ועד ה‪.cecum-‬‬
‫העיקרון של הכריתה האונקולוגית הוא כריתה בגבולות בריאים של ‪ 5‬ס"מ בנוסף‬
‫ישלבצע כריתה של לפחות ‪ 13‬בלוטותלימפה ע"מ לאפשר ‪ Staging‬אמין של המחלה‪.‬‬
‫לאחר הניתוח אנו קובעים את ה‪Staging-‬של המחלה ע"פ סולם ‪:Duke‬‬
‫‪ -Stage I .1‬גידול שלא מערב את שכבת המוסקולריס‪ ,‬השרידות ל‪ 5-‬שנים‬
‫הנה ‪.90%‬‬
‫‪ -Stage II .2‬חודר את המוסקולריס‪.‬‬
‫‪ -Stage III .3‬מערב את הבלוטות המקומיות‪ ,‬השרידות ל‪ 5-‬שנים הנה‬
‫‪.50%‬‬
‫‪ -Stage IV .4‬גידול מטסטטי‪ ,‬השרידות ל‪ 5-‬שנים היא פחות מ‪.5%-‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטיים גרועים כוללים מאפינים היסטולוגיים‪ ,‬חדירה לכלי הדם‪ ,‬ניתוח‬
‫דחוף או רמת ‪ CEA‬גבוהה‪.‬‬
‫כל חולה‪ ,‬החל מ‪ stage III-‬יקבל טיפול כמותרפי‪ .‬בגידולים קלים יותר אין יעילות‬
‫לטיפול זה‪ .‬כ‪ 90%-‬מההישנויות מתרחשות בשנתיים שלאחר הניתוח ולכן למעקב‬
‫בתקופה זו תפקיד מפתח‪ -‬יש לבצע קולונוסקופיה לאחר שנה ולעקוב אחר רמות‬
‫‪ ,CEA‬עליה ברמות אלה מחייבת בדיקת ‪ CT, CXR‬ולעיתים ביצוע מיפוי ‪.PET‬‬

‫סרטן הרקטום‬
 ‫הסימפטום הנפוץ ביותר של סרטן הרקטום הנו דם טרי בצואה‪ -‬כאן שינה חשיבות‬
‫עליונה ל‪ DD-‬עם טחורים‪ .‬תסמינים נוספים כוללים טנזמוס ושינוי בהרגלי יצאה‪.‬‬
‫החשד הקליני עולה בד"כ לאחר בדיקה רקטלית בה אנו ממששים גוש‪ ,‬המשך‬
‫הבירור כולל‪:‬‬
‫‪ Rigid Sigmoidoscopy .1‬אשר נועדה לקחת ביופסיה ולבצע מדידה מדויקת של‬
‫מרחק הגידול מה‪.dentate line-‬‬
‫‪ -Transrectal US .2‬נועד לקבוע את ה‪ T-‬של הגידול כאשר ‪ T1‬משעמותו גידול‬
‫המוגבל ל‪ -submucosa; T2-‬גידול המוגבל ע"י מוסקולריס; ‪ -T3‬חודראת כל‬
‫דופן המעי ואילו ‪ T4‬פולש לרקמות סמוכות‪.‬‬
‫‪ .3‬הערכה סיסטמית של החולה ע"י ‪ CT‬אגן‪ ,‬בטן‪ ,‬וחזה בשאלה של גרורות‬
‫מרוחקות וקביעת יחסים אנטומיים מדויקים של הגידול‪.‬‬
‫‪ .4‬בדיקה של רמת ה‪ CEA-‬הבזלית‪.‬‬
‫האופציות הטיפוליות‬
‫כל החולים‪ ,‬לפני הניתוח צריכים לקבל טיפול קרינתי וחולים החל מ‪ stage 3-‬יקבלו גם‬
‫טיפול כמותרפי ‪ .neo-adjuvant‬היתרון של הטיפול הטרום ניתוחי הוא פגיעה גדולה יותר‬
‫בתאים שהווסקולציה שלהם לא נפגעה עקב הניתוח; צמצום ה‪ seeding-‬במהלך‬
‫הפעולה; העדר צורך בהקרנה של ההשקות לאחר הניתוח ויכולת לשמר את הסוגרים‬
‫באוכלוסייה גדולה יותר של חולים‪ .‬לאחר הטיפול המקדים אנו בוחרים בפעולה‬
‫הכירוגית המתאימה‪:‬‬
‫עבור גידולים קטנים מסוג ‪ T1‬ניתן לבצע ‪ Local excision‬בתוספת טיפול‬ ‫‪.1‬‬
‫קרינתי בהמשך‪.‬‬
‫עבור גידולים נמוכים מ‪ 5-‬ס"מ לא ניתן לבצע כריתה תוך הקפדה על‬ ‫‪.2‬‬
‫שוליים אונקולוגיים של ושימור הסוגרים ולכן הפתרון הנו ‪abdominal perineal‬‬
‫‪ resection‬הכולל כריתה של הרקטום והמזו‪-‬רקטום וסטומה קבועה‪.‬‬
‫עבור גידולים גבוהים יותר ניתןלבצע ניתוח משמר סוגרים‪Low anterior-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ (resection (TME‬בניתוח זה אנו כורתים את המעי הנגוע בשוליים אונקולוגיים‬
‫של ‪ 2‬ס"מ יחד עם המזורקטום‪ .‬ברוב המקרים אנו גם נכרות את הסיגמה‬
‫משום שבהרבה מהמקרים היא נגוע ע"י דוורטיקולוזיס או אספקת הדם בה‬
‫אינה מתאימה להשקה‪ .‬לאחר הכריתה אנו מבצעים השקה‪ ,‬באמצעות מכשיר‬
‫אוטומטי‪ ,‬בין הקולון היורד לבין הרקטום‪ .‬לאחר מכן יש לבדוק את שלמות‬
‫ההשקה ע"י אנוסקופיה ובחולה אשר עולה חשד לגבי שלמותה או חולה‬
‫העתיד לקבל כמו‪/‬רדיותרפיה יש לבצע ‪ iliostomy‬זמני ע"מ למנוע מהתוכן‬
‫הצואתי להגיע אל אזור ההשקה‪ .‬ניתן לסוגר את הסטומה לאחר כ‪ 10-‬שבועות‬
‫או ‪ 4‬שבועות לאחר סיום הטיפול האונקולוגי‪ .‬ניתן לשקול יצירה של ‪J-pouch‬‬
‫או ‪ Coloplasty‬אם הכריתה של הסיגמה הנה משמעותית‪.‬‬
‫בחולים חסומים או ספטיים ניתן לבצע את ההשקה בלשב שני ולסיים‬ ‫‪.4‬‬
‫את השלב הראשון בצורה של ‪.Hartmann procedure‬‬

‫הסיבוכים האפשריים של הניתוח כוללים‪:‬‬

‫אימפוטנציה ב‪ 50%-‬מהגברים המנותחים‪.‬‬ ‫)‪(1‬‬
‫)‪ (2‬דליפה של ההשקה מופיעה ב‪ 20%-‬מהמקרים ומסתמנת כעליה בחום‪,‬‬
‫לויקוציטוזיס‪ ,‬הפרשה מוגברת מהנקזים וכאבי בטן המופיעים בד"כ ביום ‪ 4‬עד ‪7‬‬
‫שלאחר הניתוח‪ .‬הטיפול כולל אנטיביוטיקה ‪ IV‬וצום‪ ,‬בד"כ אין צורך בהתערבות‬
‫ניתוחית‪.‬‬
‫ההשינות של המחלה היא בד"כ בשנה וחצי הראשונות והי מסתמנת כמסה אגנית‪,‬‬
‫דימום רקטלי או עליה ב‪ .CEA-‬הטיפול כולל קרינה‪/‬כמותרפיה אם לא ניתנו קודם ואם‬
 ‫נשללו גרורות מרוחקות בשנית ע"ע ‪ CT‬או ‪ PET‬יש לבצע ניתוח נרחב יותר הכולל‬
‫בד"כ ‪ abdominal perineal resection‬או ‪ pelvic exenteration‬הכולל כריתה נרחבת של‬
‫הרקטום עם השלפוחית‪ ,‬חלק מסקרום וערמונית‪ .‬סיכוי ההישרדות הנם כ‪30%-‬‬
‫בלבד‪.‬‬

‫‪Anal Diseases‬‬
‫טחורים‬
‫יש להדיל בין טחורים שני סוגי טחורים‪:‬‬
‫הטחרוים החיצוניים אינם מדממים או כואבים אלא כאשר ינוטרומבוזיס‬ ‫‪.1‬‬
‫בתוך הוורידים‪.‬‬
‫טחורים פנימיים אינם כואבים אך גורמים לדימום ולעיתים יוצרים‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ .prolapse‬יש לדרג טחורים אלה‪ -I :‬רק מדממים; ‪ -II‬מדממים וצונחים אך‬
‫חוזרים ספונטנית; ‪ -III‬מדממים‪ ,‬צונחים וחוזרים רק מנואלית; ‪ -IV‬מדממים‪,‬‬
‫צונחים ואינם חוזרים למקומם כלל‪.‬‬

‫בחולה המופיע עם תלונות של דמם בצואה‪ ,‬אפילו בנוכחות של טחורים גדולים חשוב‬
‫לשלול קרצינומה של הרקטום והקולון‪ :‬בחולה מתחת לגיל ‪ 40‬ניתן להסתפק‬
‫ברקטוסקופיה ואילו חולה מבוגר יותר דורש קולונוסקופיה מלאה‪.‬‬
‫הטיפול תלוי בסוג הטחורים ודרגתם‪:‬‬
‫טחורים חיצוניים מטופלים רק במקרה של תרומבוזיס ע"י כריתה של‬ ‫‪.1‬‬
‫הטחור עם הקריש‪ .‬אם התרומבוזיס הופיע לפני יותר מ‪ 48-‬שעות ניתן לטפל‬
‫שמרנית‪.‬‬
‫טחורים פנימיים מטופלים בהתאם לדרגת חומרתם‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫דרגה ‪ I‬ו‪ II-‬מטופלים שמרנית ע"י שינוי הרגלי המזון )יותר‬ ‫‪(1‬‬
‫סיבים(‪ ,‬הימנעות מעצירות ושימוש במרככי צואה‪.‬‬
‫טחרוים דרגה ‪ II‬שלא הגיבו לטיפול שמרני ודרגה ‪ III‬מטופלים‬ ‫‪(2‬‬
‫ע"י קשירה‪.‬‬
‫טחורים גדולים מדרגה ‪ III‬וטחורים מדרגה ‪ IV‬מטופלים כירוגית‬ ‫‪(3‬‬
‫ע"י ‪ .hmorrhoidectomy .‬שיטה חדשה הנה ‪ PPH Hemorrhoidopexy‬בה‬
‫אנו חותכים מקטע מוקוזה כ‪ 5-‬ס"מ מעל ה‪ dentate line-‬והרמה של‬
‫הטחורים כלפי מעלה‪ .‬הדבר כמעט ואיו כרוך בכאב משוםשכל הניתוח‬
‫מבוצע באזור ללא עצבי כאב‪.‬‬

‫‪Anal fissure‬‬
‫מדובר בסדק הגורם לכאבים בעת דפירציה‪ ,‬כאב הנמשך מס' שעות לאחר מכן‬
‫ודימום קל המופיע על נייר הטואלט‪ .‬לרוב הסדק מופיע בחלק הפוסטריורי של פי‬
‫הטבעת וקשור בטונוס מוגבר של הספינקטרים‪ .‬קרעים כרוניים גורמים להיווצרות‬
‫מעין כיב אשר בד"כ מלווה ב‪ .skin tag-‬ה‪ DD-‬העיקרי במקרים אלה הוא עם ‪ CD‬ויש‬
‫לחשוד באבחנה זו כשאר מדובר בפיסורות מרובות‪ ,‬חוזרות או פיסורה במיקום לא‬
‫פוסטריורי‪ ,‬במקרים נדירים זוהי הסתמנות של זיהום ‪ TB, CMV, HSV‬או קלמידיה‪.‬‬
‫ב‪ 90%-‬מהמקרים לא דרושה התערבות כירוגית וניתן להסתפק בשינוי הרגלי יציאות‪,‬‬
‫מרככי צואה ומשחת ניטרוגליצרין או ‪ .nifidipine‬יש לנסות טיפול זה במשך חודשיים‬
‫ורק בהעדר תוצאות לפנות לניתוח ‪ sphincterectomy lateral‬אשר מוביל לריפוי ב‪90%-‬‬
‫מהמקרים‪.‬‬
 ‫‪Anorectal Abcsess‬‬
‫נובע מזיהום ב‪ anal glands-‬בתוך הקריפטות של ה‪ .dentate line-‬הבלוטות חודרות את‬
‫הספינקטר הפנימי ולכן האבצס הראשוני הנו ‪ Intersphincteric‬אולם ברוב המקרים )‬
‫‪ (70%‬הזיהום מתפשט החוצה דרך הספינקטר החיצוני לייצור אבצס ‪(Perianal (50%‬‬
‫מהמקרים‪ ,‬לטרלית דרך הספינקטר החיצוני לייצור אבצס ‪ (Ischiorectal (30%‬או כלפי‬
‫מעלה לייצור אבצס ‪ Supralevator‬המופיע ב‪ 10%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫לרוב האבחנה נעשית ע"י מישוש מסה מודלקת וכואבת בישבן או בבדיקה רקטלית )‬
‫‪ .(Intersphincteric‬באבצסים שטחיים ניתן לראות אודם מקומי אולם‪ .‬באבצסים עמוקים‬
‫האבחנה יכולה להיות קשה יותר וחלקם יסתמנו ככאב עמום באגן או כמחלה‬
‫סיסטמית הכוללת חום ולויקוציטוזיס ואף כבסיס ל‪ .FUO-‬במקרים של חשד קליני‬
‫גבוה ניתן להיעזר ב‪ CT-‬לצורך אבחנה וניקוז‪.‬‬
‫הטיפול הנו כירוגי ע"י ניקוז האבצס הן מלעורית )‪ Ischiorectal‬ו‪ (Perianal-‬והן רקטלית‬
‫במקרה של אבצס ‪ Supralevator‬ו‪ .Intersphincteric-‬לרוב אין צורך בטיפול אנטיביוטי‬
‫אלא אם מדובר במחלה סיסטמית עם חום או חולים עם דיכוי חיסוני או חולי סכרת‪.‬‬
‫ההצלחה של הטיפול הנה רק ב‪ 50%-‬מהמקרים ואילו בשאר המקרים החולה מפתח‬
‫פיסטולה כרונית‪.‬‬

‫‪Anal Fistula‬‬
‫החולה מתייצג עם הפרשה מוגלתית באזור ה‪ perianal -‬או אבצסים חוזרים‪.‬‬
‫בחלקמהמקרים ניתן להרגיש בבדיקה הגופנית את מהלך הפיסטולה ובבדיקה‬
‫הרקטלית את הפתח הפנימי כ‪ nodule-‬קטן בקיר המעי‪.‬‬
‫אנו נטפל בפיסטולה רק כאשר אינה מודלקת ולכן אם החולה מתייצג עם אבצס חוזר‬
‫אנו ננק אותו ורק כשאר האזור יתקרר אנו נפנה לטיפול בפיסטולה‪ .‬הטיפול בה הוא‬
‫כירורגי בלבד ואין טעם בטיפול שמרני כלל!‬
‫הטיפול מבוסס על כלל ‪ -Goodsall’s‬לפיססטולות עם פתח חיצוני קדמי לקו האמצע‬
‫מהלך ישיר ואילו לפיסטולות אחוריות מהלך מורכב יותר והן לרוב נפתחות באמצע‬
‫הקו האחורי‪ .‬כאשר המהלך אינו ברור ניתןצלהיעזר ב‪ US-‬רקטלי לצורך הדגמה‪.‬‬
‫אםהפיסטולה הנה שטחית ואינו עוברת דרך חלק גדול מהסוגרים ניתן לפתוח אותה‬
‫לכל האורך ולהשאיר את הפצע הניתוחי פתוח‪ .‬אםהפיסטולהעוברת דרך חלק נרחב‬
‫מהסוגרים אנו נכרות את הפיסטולה עד הסוגרים נעביר חוט מתחת לשריר‪Seton-‬‬
‫‪ procedure‬ונהדק את הקשר בצורה הדרגתית כך שהשריר יספיק לתאחה וכך נאפשר‬
‫את שימור השריר‪.‬‬
‫פיסטולות חוזרות מצריכות בירור בשאלה של‪:‬‬
‫‪CD .1‬‬
‫‪ -Hydroadenitis Supperativa .2‬זיהום בבלוטות אפוקריניות להביא שגורם להפרשה‬
‫מימית ופתחים מרובים סביב פי הטבעת‪ .‬האבחנה נעשית ע"י השרקת‬
‫אוקסיטוצין ‪ ,IV‬דבר המביא להפרשה מוגברת של הבלוטות‪ .‬לפני ההזרקה‬
‫ניתן למרוח עמילז אשר נצבע בהפשעת החומר המופרש‪.‬‬

‫גישה לחולה עם חסימת מעים‬

‫האטיולוגיות העיקריות של חסימת מעים כתלויות במיקום החסימה‪:‬‬

‫המעי הדק‪ -‬ב‪ 70%-‬מהמקרים מדובר בחסימה על רקע הידבקויות‪,‬‬ ‫‪.1‬‬
‫הסיבה השניה לחסימה הנה בקע כלוא‪ .‬סיבות נדירות יותר כוללות גידולים‬
‫והתפשלות מעי‪.‬‬
 ‫המעי הגס‪ -‬הסיבה הנפוצה ביותר הנה גידול‪ .‬סיבות נפוצות פחות‬ ‫‪.2‬‬
‫כוללות ‪ ,vlvulus‬דיווקטיקוליטיס או ‪.impaction‬‬

‫האנמנזה של חולה זה כוללת‪:‬‬

‫כאב בטן מפושט‪ ,‬בעיקר בחלק התחתון‪ ,‬הכאב הנו קוליקי תחילה ואז‬ ‫‪.1‬‬
‫הופך לקבוע‪ .‬בנוסף ישנה תחושה של תפיחות הבטן‪.‬‬
‫הקאות יופיעו לרוב בשלב מאוחר בחסימה תחתונה אך עשוים להופיע‬ ‫‪.2‬‬
‫במהירות בחסימה של המעי הדק‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬תוכן ההקאות יהיה מרתי‬
‫בחסימה גבוהה ואילו בחסימה תחתונה הוא יכול להיות פקליטי או דמי‪.‬‬
‫העדר יציאות ומעבר גזים‪ ,‬למרות זאת חשוב זלכור כי חשסימת מעים‬ ‫‪.3‬‬
‫עקב ‪ fecal impaction‬עשויה להסתמן דווקא כשלשולים‪ ,‬בליווי שאר הסימנים‪.‬‬
‫חום המלמד על מחלה קשה יותר‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫חשוב לברר את האטיולוגיה האפשרית כאשר הדגש הוא על ניתוחים‬ ‫‪.5‬‬
‫קודמים‪ ,‬בקעים ידועים‪ ,‬ירידה במשקל ותיאבון‪ ,‬שינוי בהרגלי יציאות‪ ,‬סיפור‬
‫של כיב‪ ,‬או דיווקטיקוליטיס‪ ,‬מחלות אחרות מהן סובל החולה‪.‬‬

‫בבדיקה הגופנית יש להתרכז‪:‬‬

‫במצבו הכללי של החולה תוך דגש על סימני היפוולמיה הנובעים‬ ‫‪.1‬‬
‫מהקאות מרובות‪ ,‬העדר ‪ intake‬ומעבר נוזל אל החלל השלישי‪.‬‬
‫בדיקת הבטן יש להתחיל בהיסתכלות בשאלה של תפיחות קשה‬ ‫‪.2‬‬
‫וצלקות ניתוחיות ‪‬האזנה לניע‪ -‬ניע מתכתי או העדר ניע המצביע על מצב‬
‫קשה יותר ‪ ‬ניקוש של הבטן בדגש על נוכחות נוזל וטימפניות ‪ ‬מישוש‬
‫הבטן בדגש על סימני גירוי צפקי וגושים‪.‬‬
‫בדיקה של המפשעות בשאלה של בקע כלוא‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫בדיקה רקטלית בשאלה של גושים )צואה‪/‬גידול(‪ ,‬מלאות האמפולה ודם‬ ‫‪.4‬‬
‫על הכפפה‪.‬‬

‫השלב הבא הנו בדיקות מעבדה אשר נועדו להשיג בעיקר שתי מטרו‪ (1) :‬לךהעריך‬
‫את מצבו הקליני של החולה )‪ (2‬לשלול מצב של ‪ Ileus‬על רקע מצב בטני חריף אחר‪.‬‬
‫‪ CBC .1‬בשאלה של לויקוציטוזיס‪ ,‬אנמיה כרונית והמוקונצנטרציה‪.‬‬
‫‪ .2‬כימיה הכוללת אלקטרוליטים )בשאלה של היפוכלורמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪,‬‬
‫היפונתרמיה(‪ ,‬תפקודי כליה )בשאלה של התייבשות(‪ ,‬תפקודי כבד ועמילז‬
‫)לצורך שלילת מצב בטני אחר(‬
‫‪ .3‬תפקודי קרישה וסוג דם בעיקר עקב אפשרות של ניתוח דחוף‪.‬‬
‫‪ .4‬גזים בדם בשאלה של חמצת מטבולית לקטית המלמדת על סבל מעי‪.‬‬

‫בדיקת הדימות הראושנית כוללת צילום בטן ריק בעמידה ושכיבה‪ ,‬ע"פ הצילום יש‬
‫להחליט האם מדובר בחסימת מעי דק או גס‪ .‬כמו כן יש לנסות להגיע לאבחנה של‬
‫‪.volvulus‬‬

‫בכל החולים יש להכניס זונדה ולהתחיל בהחייאת נזוליםותיקון אלקטרוליטים תוך‬

‫ניטור של ל"ד‪ ,‬תפוקת השתן‪ ,‬בדיקות הדם ו‪ CVP-‬ע"פ הצורך‪ .‬בשלב זה יש להחליט‬
‫על המשך המהלך הטיפולי‪:‬‬
‫אם החולה אובחן כסובל מבקע כלוא יש לתקן את הבקע בדחיפות ע"פ‬ ‫‪.1‬‬
‫סוג הבקע‪.‬‬
 ‫אם לחולה בטן פריטוניאלית‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬לויקוציטוזיס או חמצת‬ ‫‪.2‬‬
‫מטבולית יש להתחיל בהחיית נוזלים אגרסיבית‪ ,‬טיפול אנטיביוטי והפרין ולבצע‬
‫ניתוח דחוף להפרדת הידבקויות‪ ,‬כריתת הגידול או ה‪ volvulus-‬כולם בניתוח‬
‫ע"ש ‪.Hartmann‬‬
‫בחולה יציב לאחר ניתוחי בטן יש להתחיל בפרוטוקול שמרני הכולל‬ ‫‪.3‬‬
‫דקומפרסיה ע"י זונדה‪ ,‬נוזלים ושתיית חומר ניגוד "טלבריקס"‪ -‬זהו נוזל היפר‪-‬‬
‫אוסמוטי הסופח מים ומאפשר ברוב המקרים את תיקון ההפרעה‪ .‬כמו כן הוא‬
‫מאפשר צילום עם חומר ניגוד והערכה של מיקום ומידת החסימה‪ .‬חולה‬
‫שמטופל בפרוטוקול זה דורש מעקב צמוד וניתוח מיידי‪:‬‬
‫אם כעבור ‪ 72‬שעות החולה עדיין חסום‬ ‫‪.a‬‬
‫החולה מפתח בטן פריטוניאלית‬ ‫‪.b‬‬
‫החולה מפתח חום גבוה או לויקוציטוזיס‬ ‫‪.c‬‬
‫החולה מפתח חמצת מטבולית‪.‬‬ ‫‪.d‬‬
‫בחולה יציב ללא ניתוחי בטן ישנו צורך בבירור נוסף לפני פיתרון‬ ‫‪.4‬‬
‫ניתוחי‪ .‬הבירור לרוב כולל חוקן עם חומר ניגוד מסיס אשר יכול לאפשר‬
‫אבחנה יעילה של ‪ volvulus‬או ‪ pseudo-obstraction‬ואומדן גובה החסימה‪ .‬בנוסף‬
‫ניתן לבצע רקטו‪/‬קולונוסקופיה או ‪ CT‬אשר אף היא יעילה באבחון הסיבה‬
‫לחסימה‪ .‬ע"פ הממצאים יש להחליט על המשך‬
‫סימנים רנטגניים של ‪:volvulus‬‬ ‫הטיפול‪:‬‬
‫‪ bent inner tube .1‬בצילום‪.‬‬ ‫‪ Volvulus‬יש לבצע דקומפרסיה ע"י‬ ‫‪.a‬‬
‫‪ mesenteric whirl .2‬ב‪.CT-‬‬ ‫בהעדר‬ ‫קולונוסקופיה‪.‬‬ ‫או‬ ‫‪rectal‬‬ ‫‪tube‬‬
‫‪ Bird’s beak .3‬בצילום לאחר חוקן‬ ‫תגובה יש לנתח את החולה באופן דחוף‬
‫בשיטת ‪ .Hartmann‬בכלהחולים יש להמליץ‬
‫על ניתוח אלקטיבי של כריתת הסיגמא‪.‬‬
‫‪ -Pseudo obstraction‬לרוב מאפיינת חולים קשים או חולים‬ ‫‪.b‬‬
‫פסיכיאטריים‪.‬חולים אלה יטופלו ע"י דקומפרסיה‪ ,‬נוזלים‪ ,‬הפסקת‬
‫טיפול בתרופות הפוגעות במוטיליות המעי )מורפין‪,‬פסיכיאטריות(‬
‫ובהעדר תגובה ע"י ‪ .neostegmine‬הטיפול ניתן תחת מעקב מוניטור‬
‫ואטרופין בהישג יד עקב סכנה של ברדיקרדיאה חמורה‪ ,‬התגובה‬
‫לטיפול זההנה מהירה ועלהחולה להגיב תוך כ‪ 10-‬דקות מרגע מתן‬
‫החומר‪.‬‬
‫גידול‪ -‬העיקרון המנחה הוא כריתה של כל הקטע אשר אינו עבר‬ ‫‪.c‬‬
‫בדיקה ע"י קולונוסקופיה מחשד לגידולים נוספים‪.‬‬
‫כל הידרדרות במצב החולה משמעותה ניתוח מיידי!!!‬

‫גישה לתיקון בקע‬

‫התלונות הנפוצות של החולה הן של הופעה של מסה אינגווינלית‪ ,‬במיוחד לאחר‬

‫מאמץ או עמידה ממשוכת‪ .‬בד"כ הדבר אינו כרוך בכאב אלא במקרה של כליאה‪,‬‬
‫במקרים מסוימים ההסתמנות הראשונה של בקע היא חסימת מעים‪.‬‬
‫הבדיקה הגופנית של החולה צריכה לכלול את המשפעות הן בשכיבה והן בעמידה‪.‬‬
‫במקרה של קושי בזיהוי הבקע ניתן לבקש מהחולה להפעיל לחץ תוך בטני ע"י‬
‫וולסלווה או שיעול‪ .‬אין חשיבות באבחנה בין בקע ישיר לבלתי ישר בהערכה הטרום‬
‫ניתוחית‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של גוש במפשעה כוללת ‪Inguinal adenitis, lipoma, Epidimymitis,‬‬
‫‪ torsion‬של האשך‪.‬‬
 ‫הטיפול בכל המקרים של בקע הנו ניתוחי עקב סכנה של כליאה ונטייה טבעית של‬
‫הבקע לגדול‪ .‬הניתוח כולל חתך מקביל לליגמנט האינגווינלי‪ ,‬לאחר חדירה דרך‬
‫הרקמה התת עורית‪ ,‬הפסציה ע"ש ‪ Scarpa‬ושריר ה‪ .oblique external -‬בשלב זה יש‬
‫לבודד את העצבים ‪ ilihypogastric‬ו‪ ilioinguinal-‬ע"מ להימנע מפגיעה בהם ובהמשך‬
‫לחשוף את ה‪ inguinal canal-‬תוך בידוד ה‪ .spermatic cord-‬בהמשך יש לבודד בזהירות‬
‫את שק הבקע לשלול מצב של ‪ ,sliding hernia‬בהמשך אנו פותחים את השק לוודא‬
‫את תוכנו‪ ,‬יש לשים לב לאפשרות של‪:‬‬
‫‪ Richter’s hernia .1‬זהו מצב בו רק הקטע האנטי מזנטריאלי של המעי נכלא דבר‬
‫העשוי להביא ללפרפורציה של המעי‪.‬‬
‫‪ -Retrograde Incarceration .2‬מצבו בו בשק הבקע אנו מצואים שתי לולאות מעי‬
‫שנראות תקינות אולם הלולאה הפנימית היא הלולאה הכלואה‪ .‬עקב כך בכל‬
‫מקרה בו אנו פוגשים שתי תולאות מעי בשק הקע יש למשוך לולאות אלה עד‬
‫שנראה את כל אורך המעי לשלול לחלוטין מצב של כליאה פנימית‪.‬‬
‫‪ .3‬מעי נמקי במקרה של בקע כלוא‪ -‬יש לבצע כריתה של מעי זה והשקה‬
‫מתאימה‪.‬‬

‫בהמשך אנו חותכים את שק הבקע בבסיסו‪ ,‬כעת יש לפנות לשלב שחזור התעלה‬
‫האינגווינלית‪ ,‬שיטות התיקון העיקריות כוללות‪:‬‬
‫‪ -Bassini repair .1‬אנו תופרים את ה‪ conjoint lig-‬אל ה‪ .inguinal lig-‬כך אנו מונעים‬
‫הן בקע ישיר והן בקע בלתי ישירומקטינים את הטבעת הפנימית‪.‬‬
‫‪ -McVay repair .2‬בשיטה זו אנו תופרים את ה‪ conjoint lig-‬אל ‪ ,.Cooperlig‬כך אנו‬
‫מונעים לא רק את הבקעים האינגווינליים אלא גם בקע פמורלי )הסיכוי‬
‫לכליאה של בקע זה גבוה יותר מאשר זה של בקע אינגווינלי ולכן יש לשאוף‬
‫לתיקון מהיר(‪.‬‬
‫‪-Tension free/Lichtenstein .3‬זוהי שיטת התיקון המועדפת היום‪ .‬היא מבוצעת‬
‫באמצעות רשת אותה אנו תופרים אל ה‪) pubic bone-‬מדיאלית(‪ ,‬ה‪conjoint-‬‬
‫)סופריורית( וה‪ ingunal-‬בחלק התחתון‪ .‬קצוות הרשת מוצלבים מסביב ל‪-‬‬
‫‪ spematic cord‬להביא לצמצום הפתח הפנימי של התעלה‪.‬‬
‫‪ Laparascopic repair .4‬באמצעות רשת הוא ניתוח הבחירה בבקע דו"צ או בקע‬
‫חוזר שתוקן ע"י רשת‪ .‬לא ניתן להשתמש בפרוצדורה זו בניתוח שאינו ניתוח‬
‫נקי עקב חשד לזיהום של הרשת‪ .‬זיהום זה קשה לטיפול ולרוב דורש‬
‫ניתוחלהוצאת הגוף הזר‪.‬‬

‫סיבוכים אפשריים של תיקון בקע כוללים‪:‬‬

‫זיהום הוא הסיבוך נפוץ ביותר המופיע בכ‪ 1%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫פגיעה בעצבים‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ischemic orchitis‬‬ ‫‪.3‬‬
‫פגיעה ב‪.vas deferens-‬‬ ‫‪.4‬‬

‫בקע חוזר יש לתקן תמיד באמצעות רשת ואם מדובר בבקע חוזר לאחר תיקון ע"י‬
‫רשת אנו נבצע הכנסה של רשת נוספת מהצד השני בלפרסקופיה‪.‬‬
‫‪ -Umbilical hernia‬יש לנתח רק בילדים הגדולים מגיל ‪ 5‬עקב סיכוי גבוה להבראה‬
‫ספונטנית בילדים צעירים יותר‪ .‬הסיכוי לכליאה של בקע זה נמוך ולכןבקעים קטנים‬
‫ואסימפטומטיים אינם דורשים טיפול‪ .‬התיקון נעשהבשיטת ‪ Mayo‬בה מבצעים חתך‬
‫קטן מתחת לטבור‪ ,‬כורתים את שק הבקע וסוגרים את הפתח באמצעות שני ‪flaps‬‬
‫שיוצרים מהפסציה‪.‬‬