PERFUSIONS, URGENTS v48

PAUTES

PROCEDIMENTS

ACENOCUMAROL..........................................2 ACETIL CISTEINA..........................................3 ACETILSALICILIC..........................................2 ACTP (ANGIOPLSTIA CORONRIA TRANSLUMINALPERCUTNIA PRIMRIA).......................................................3 ADENOSINA....................................................3 ADRENALINA.................................................4 ALBUMINA......................................................4 AMIODARONA................................................4 AMLODIPI........................................................5 ATENOLOL......................................................5 ATRACURI.......................................................5 ATROPINA.......................................................5 BHOM (SOLUCI)..........................................6 BICARBONAT 1 M..........................................6 BICARBONAT 1/6M........................................6 BIPERID.........................................................6 BUDENOSIDA.................................................6 CLCUL DESTIMACI DEL FILTRAT GLOMERULAR..............................................38 CLCUL DE LA DOSI REBUDA DE FRMAC ADMINISTRAT EN PERFUSSI38 CLCUL PES AJUSTAT (OBESITAT)........38 CAPTOPRILO...................................................6 CARBAMAZEPINA.........................................6 CARB ACTIVAT...........................................6 CLK EV.............................................................7 CLONAZEPAM................................................7 CLOPIDOGREL................................................7 CLORUR CLCIC............................................7 CLORUR CLCIC 10%.................................13 COAGULANTS................................................7 DAI....................................................................8 DESIMPACTACI FECALOMA....................9 DEXAMETASONA..........................................9 DEXCLORFENIRAMINA...............................9 DIAZEPAM.......................................................9 DIFENILHIDANTONA...................................9 DIGOXINA.......................................................9 DILTIAZEM....................................................10 DIPHOTERINE..............................................9 DOBUTAMINA..............................................10 DOPAMINA....................................................10 DOSIFICACI INICIAL EN EL TRACTAMENT DEMERGNCIES.............40 ENALAPRIL EV.............................................11 ENEMA...........................................................11 ESMOLOL.......................................................11 FENITONA....................................................11 FENOBARBITAL...........................................12 FENTANILO...................................................12 FENTOLAMINA.............................................12 FIBRINOLITICS.............................................12 FLECAINIDA.................................................12 FLUMAZENIL................................................13

FUROSEMIDA...............................................13 GLUCAGON...................................................13 GLUCONAT CALCIC 10%...........................13 GLUCOSA.......................................................14 HALOPERIDOL.............................................14 HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (1)...14 HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (i 2). 15 HEPARINA SDICA.....................................14 HIDROXICINA...............................................15 HIDROXICOBALAMINA.............................15 HIPOGLICEMIANTS ORALS.......................15 IBUPROFENO................................................16 ICP (INTERVENCIO CORONRIA PERCUTANEA)..............................................16 INSULINA (ANLEGS) SC..........................18 INSULINA EV................................................17 INTUBACIO OROTRAQUEAL....................16 IPECACUANA (XAROP)..............................21 IPRATROPI, BROMUR.................................21 ISOPROTERENOL.........................................21 KETAMINA....................................................21 LABETALOL..................................................21 LEVONORGESTREL.....................................21 LIDOCANA...................................................22 MANITOL.......................................................22 MARCAPASES TRANSCUTANI..................22 METAMIZOL.................................................22 METIL-PREDNISOLONA.............................23 METOCLOPRAMIDA....................................23 MIDAZOLAM.................................................23 MORFINA.......................................................23 NALOXONA...................................................24 NIMODIPINO.................................................24 NITROGLICERINA........................................24 NITROPRUSSIAT..........................................25 NORADRENALINA.......................................25 ONDANSETRON...........................................25 PANTOPRAZOL.............................................26 PARACETAMOL...........................................26 PLAQUETES...................................................26 PLASMA.........................................................26 PREDNISOLONA...........................................26 PREPARACI DE PERFUSIONS EN PEDIATRIA....................................................37 PROCAINAMIDA..........................................26 PROMETACINA.............................................26 PROPANOLOL...............................................27 PROPOFOL.....................................................27 PROTAMINA..................................................27 RANITIDINA..................................................27 RCP..................................................................27 RENTAT GSTRIC........................................28 RETROVIRALS..............................................29 RISPERIDONA -ANTIPSICTIC ATPIC-. .29 SALBUTAMOL PARENTERAL 005%.......29 SALBUTAMOL, NEBULITZACIONS 0,5% 29 1

SANG...............................................................30 SOLUCIO SALINA HIPERTONICA.............30 SOLUCIONS COLOIDALS...........................30 SOMATOESTATINA.....................................30 SUEROS (SOLUCIONS EV MS HABITUALS).................................................31 SULFAT DE MAGNESI 15%........................31 TECNETEPLASA...........................................31 TEOFILINA MONOHIDRAT........................31 TERLIPRESINA.............................................31

TRAMADOL...................................................31 TROMBOLITICS............................................32 URAPIDIL.......................................................32 VALPROAT....................................................33 VECURONI.....................................................33 VENTILATORI SUPORT..............................33 VERAPAMIL..................................................33 VITAMINA B12..............................................37 WARFARINA.................................................37 WEBS DE FARMACOLOGIA.......................37

ACETILSALICILIC (500mg AAS comp= 900mg ev dAcetilsalicilat de lisina, Inyesprin). IAM ST elevat (1.En fibrinlisi: 150-325 mg oral o dosi ev de 250-500mg. 2 En ICP primria: 150-325mg oral o dosi ev de 250-500mg si ladministraci oral no es possible). 3. Sense criteris de reperfussi: 150-325 mg oral). OBSERVACIONS: en la sndrome coronria aguda les niques contraindicacions del tractament amb AAS sn els antecedents dallrgia demostrada al mateix i lhemorrgia activa. ACENOCUMAROL (Sintrom-Uno, 1mg x comprimit). Dosi: >70a 2mg/dia, <70a 3mg/dia, administrats 30-60 minuts abans sopar. Control CCEE >=2<4 dies. 1.Dosificaci (desprs dels 3 primers dies de prendre Sintrom) del 4r dia, en base al control INR*: INR >4 (TP<15%) suspendre 2dies, reduir dosi (p. ex. deixar a 7mg /setmana) i control als 2 dies INR 3,5-4 (TP 15-18%) disminuir dosi (p. ex. deixar a 9mg /setmana) i control als 4-5 dies INR 2,5-3,5 (TP 18-30%) mantenir dosi (p. ex. deixar a 10-12mg/setmana) i control a la setmana INR <2,5-1,5 (TP>30%) augmentar dosi (p. ex. augmentar 0,5mg la dosi setmanal) i control als 4-5 dies. INR <1,5 augmentar dosi (p. ex. augmentar 1mg la dosi setmanal) i control als 4-5 dies. *Si inicialment sassocia amb heparina, se suspendr aquesta quan en 2 ocasions lINR s >1,9. 2.Ajust habitual dINR en absncia de sagnats (VEURE tamb lapartat COAGULANTS):
INR DOSI ACENOCUMAROL / VIT K / CONTROL AGUT PROPER CONTROL

2-3 3-3,5 3,5-4 >4-5 >=6 >7-9 >9

igual baixar la dosi setmanal 0,5mg (no cal si prtesi metllica) o adelantar el prxim control baixar la dosi setmanal 0,5mg o adelantar el prxim control a < 1 setmana suspendre 1 dia i baixar la dosi setmanal 1mg o adelantar el prxim control a < 1 setmana suspendre 1-2 dies i baixar dosi setmanal 1,5 mg i valorar vit K oral 1-2mg segons el risc trombtic o hemorrgic i adelantar el prxim control a < 1 setmana suspendre 2 dies i baixar dosi setmanal 2mg i valorar vit K oral 1-5mg segons el risc trombtic o hemorrgic i adelantar el prxim control a < 1 setmana suspendre 1-2 dies, administrar vit K 2-10mg oral, baixar dosi setmanal 2mg i adelantar control a <72h

4-5 setmanes 5 setmanes 4 setmanes 2-3 setmanes 1-2 setmanes 1 setmana <72h

3.Ajust en presncia de sagnats -Si hemorrgia poc significant -prpura, equimosi, hematria, epistaxis-: en INR dins rang teraputic -2 a 3,5- suspendre x 24h acenocumarol i control INR en 24h, en INR superior al rang teraputic (>33,5) cal administrar vit K (veure COAGULANTS). -Si hemorrgia severa, veure COAGULANTS.

4. Canvi dacenocumarol a HBPM abans duna intervenci programada: CIRURGIA MENOR. 1. Si sopera pel mat Suspendre el Sintrom a partir del dia -3 abans cirurgia i iniciar el Clexane 40mg sc x 12h el dia -2 de la cirurgia, el mateix dia de loperaci (dia 0) no donar Clexane pel mat, donar noms 40mg Clexane per la nit i reiniciar el Sintrom per la nit. 2. Si sopera per la tarda el dia -1 retardar la ltima dosi de Clexane cada 12h i el dia de la intervenci no posar. Canvi de SINTROM a HEPARINA abans duna IQ menor
Dies -4 SINTROM SI Pauta habitual CLEXANE NO 40mg sc -3 NO NO -2 NO Cada 12h -1 NO CIRURGIA SI +1 SI Cada 12h +2 SI Cada12h +3 SI NO +4 SI NO

Cada 12h (la dosi de la nit no ms tard de les Noms per la nit les 21h)

CIRURGIA MAJOR (AMB DRENATGES AMB RISC DE SAGNAT,..) O AMB DIETA ABSOLUTA PERLLONGADA EN EL POSTOPERATORI. Retrasar el donar Sintrom el temps necessari i mentrestant mantenir el Clexane a 40mg x 12h (si pesa >100kg 60mg x 12h si hi ha indicaci major danticoagulaci -prtesi cardaca, emblia prvia, valvulopatia mitral en AC x FA,..- es dna 1mg x kg x 12h), al reiniciar el Sintrom solapar-lo 48h amb el Clexane; sin es una iniciaci major de anticoagulaci en contres de Clexane 40mg x 12h es pot reduir a 40mg x 24h o incls no donar Clexane per perodes inferiors a 1 setmana a no ser que quedi el malalt immobilitzat. Cirurgia durgncia en pacients anticoagulats (veure lapartat COAGULANTS) CONTRAINDICACI ABSOLUTA: gestaci (primer trimestre i ltimes 6 setmanes o desde 2 setmanes prvies al part), hemorrgia major dins lltim mes (la que fa baixar lHb > 2 g o que requereix intervenci quirrgica o localitzada en retroperitoneu, intracranial.., ocular -causant visi borrosa- o articular -grans articulacions-), HTA greu no controlada, retinopatia hemorrgica, aneurisma cerebral o hemorrgia intracraneal, procesos hemorrgics actius (ulcus, neoplsia alterada), retinopatia hemorrgica. CONTRAINDICACI RELATIVA: HTA severa, lcera pptica activa no sagnant, hepatopatia crnica (varius esofgiques,....), lactncia -passa la llet en petites quantitats- (cal donar setmanalment vit K de forma profilctica) OBSERVACIONS: Linterval ideal s 2-3, si >3,1 o >3,5 augmenta el risc hemorrgic i cerebral. 1.No cal modificar la dosi en insuficincia renal per modificar-la en insuf heptica (controls). 2. Lefecte teraputic arriba a les 36-72 de linici. Per tant, en cas de sobredosi, la coagulaci pot ser normal fins 48-72, per la qual cosa caldr medir lINR cada dia fins que quedi estable i sobre tot desprs de les 72h de la sobreingesta. 3. Donat que durant linici fa un estadi paradjic dhipercoagulabilitat, en situacions agudes, sha de comenar lanticoagulaci amb heparina, i llavors als 7-10 dies de tractar-se amb heparina es mant tractament combinat durant 4-5 dies, fins instaurar lanticoagulaci oral. 4. Un episodi intercurrent de gastroenteritis produeix una hiperabsorci de lacenocumarol que es tradueix en un allargament de lINR. ACETIL CISTEINA. 100mg x kg x 12h ev (MILLORA FUNCIO RENAL EN SINDROME HEPATORENAL AGUT) ACTP (ANGIOPLSTIA CORONRIA TRANSLUMINAL PRIMRIA) (veure: ICP= Intervenci Coronria Percutnia). PERCUTNIA

ADENOSINA (Adenocor, amp 2cc/6mg) dosi (6mg-12mg-18mg, cada 1-2min entre dosi) via perifrica (si central disminuir dosi) bolus ev molt rpid (<1seg) seguit immediat de 10-20 ml SF en bolus RPID. Baixar dosi si pren carbamazepina, dipiridamol. NENS: 005mg/Kg-01mg/Kg (primera dosi, mxim 6mg) i si cal es pot repetir ladministraci amb increments de dosi de 0,05-0,1 mg x kg x dosi ev, cada 1-2min fins restablir el ritme sinusal o fins assolir una dosi mxima de 0,3mg x kg o 12mg).

OBSERVACIONS: Es pot donar en embars i lactncia, si no hi ha cap alternativa ms segura; pot administrar-se a pacients que reben beta-blokers, verapamil o altres antiartmics. CONTRAINDICAT: disfunci sinusal, AC x FA (especialment amb WPW), taquicrdia amb ritme irregular, asma. PRECAUCI: hiperactivitat bronquial, taquicrdies irregulars, WPW (existeix controvrsia en el seu s en TPSV de complex ample o estret amb antecedents coneguts de WPW i en les complex ample sense aquest antecedent per amb pre-excitaci evident,degut a la possibilitat de produr una ACxFA pre-excitada), disminuir la dosi en trasplantaments cardacs (especialment si recents -<1 any-). ADRENALINA (1/1.000= 1mg/1ml), sol. 1/10.000 (1mg/9ml SF), sol. 1/50.000 (1mg/49ml SF), sol. 1/500.000= 2gr x ml (1mg/500ml SF). Dosi ((RCP adults: bolus ev 1mg/3-5min; RCP recent nascut: 0,01mg x kg ev o intraossi -0,1mg x kg de la soluci 1/10.000- x 3-4min -no est indicat per IOT-; RCP per tub IOT: 0,1mg x kg dilut amb 10ml de SF en adult i 5ml SF en nens-).ANAFILAXIA -hipotensi, xoc, greu broncospasme o laringospasme- en adults (05ml a l1/1.000 IM/cada 3-5min, si no respon a la primera dosi persistint smptomes severs, xoc greu o comproms aeri sever donar bolus de 15-30 ml ev de la soluci 1/50.000 (i seguir si cal amb la perfusi a ritme de 15-30ml x hora o tamb usar 0,5-1ml de soluci 1/10.000 ev cada 5-10minuts), nens o adults (0,01ml x kg de la soluci 1/10.000 ev cada 5-10minuts); EDEMA DE LARINGE ALLRGIC, EPIGLOTITIS, LARINGITIS ESTRIDULOSA / CRUP, BRONQUIOLITIS, LARINGOESPASME, BRONCOESPASME, ASMA nebulitzat (0,1-0,5ml x kg dosi -mxim 5ml, mxim 2ml en <1 any- diluda en SF fins a un total de 3-5ml amb O2 a 4-6l x, en 10minuts, i repetible cada 30min -mxim 3 dosis-), endovens (0,01ml/kg ev de la soluci 1:10.000); BRADICRDIA PER PAUSES VENTRICULARS >3segons (a 25mm x 1segon 75mm 75mm/5mm per quadret gran >15 quadrets grans), BRADICRDIA SEVERA (<40 x) x Mobitz 2, BAV AMB ESCAPE INFRAHISIA O QRS ample -<40x'- en substituci marcapassos extern quan aquest no captura fins el definitiu, HIPOTENSI PROFONDA en xoc sptic, xoc cardiognic amb EAP, xoc anafilctic resistent ev ((1-10gr/min (30cc x hora o 0,5cc x minut augmentant fins a 300cc x hora de la soluci 1mg/500SF)). 60ml/h= 2gr/min (soluci: 1mg/500 SF 2mcg / ml) NENS: anafilaxis 001mg/Kg sc (mxim 03-05mg/dosi) / cada 5-20min / mentre sigui necessari, en xoc anafilctic greu ev (sol. 1/50.000 igual pauta adults fins a 75 ml). RCP sol. (1ml/9ml SF) dosi (01ml/Kg ev cada 3-5min). PRECAUCIONS: poc efectiva amb beta-blokers -p.ex. xoc anafilctic sota tractament amb beta-blokers-. (en aquests casos s til provar latropina, el glucagon, salbutamol ev); la via ev pot fer FV. OBSERVACIONS: la durada de ladrenalina nebulitzada s de 2-3h. ALBUMINA veure la dosificaci i pautes al Medimecum. Albmina 20%: Post paracentesis evacuadora (6-8gr /1,5l de lquid asctic extret)

AMIODARONA (Trangorex, 150mg/3ml) dosi crrega (150-300mg/50ml SG/en 5-20 min, en bolus si VT-TV refractries), seguit per dosi impregnaci durant 24h (fins un total de 1200mg/500 ml SG/24h, via central), dosi mxima total 24h=1600mg. Noms es diluir en SG. Es pot seguir amb un manteniment de 200-400mg ev x 24h. Dosi oral (200mg, comprimits): impregnaci inicial 3 comprimits x dia x 1-2 setmanes, manteniment 1-2 comp x dia x 5 dies setmana. En les profilaxis de les artmies auriculars pot redur-se la dosi a -1 comp x dia. PRECAUCIONS: el bolus rpid pot fer hipotensi severa o dissociaci electromecnica, pot pitjorar un flutter auricular (persistncia freqncies altes + hipotensi + baixa despesa => retirar-la + SF, i si cal CV elctrica, dopamina). No administrar una segona injecci directa ev fins passat un mnim de 15min del primer bolus. No emprar mai a [ ] menors de 600mg/l de SG5%. INDICAT: AC x FA en reversi (300mg ev en 30-60 i seguir fins 1200mg x 24h) o per alentir-la (150mg ev en 10 i seguir fins 600mg x 24h), WPW (sense AC x FA), taquiartmies TSV, TV i FV (especialment rebels), artmies ventriculars x cocana (no hi es efectiva la lidocana).

PRECAUCIONS: insuficincia cardaca, bradicrdia o hipotensi greu, antecedents dalteracions tirodals CONTRAINDICAT: hipersensibilitat coneguda al iode, bradicrdia, blocat AV, AC x FA en WPW, Torcades de pointes, embars (noms es pot usar si la vida del pacient est en risc i no hi ha frmac alternatiu), alteraci funci tirodal. SITUACIONS ESPECIALS: NO cal disminuir la dosi davant insuficincia renal o heptica. USABLE EN: miocardiopatia hipertrfica, baixa fracci ejecci-disfunci ventricular sistlica (<40%), cardiopatia isqumica de base. AMLODIPI (Astudal, vida mitja llarga, dihidropiridinic). Crisi hipertensiva: 5-10mg.

INDICAT: Crisi hipertensiva com alternativa quan el captopril est contraindicat PRECAUCIONS: disminuir dosi en insuficincia heptica, no es recomanable en HTA en AVC agut (augmenta edema cerebral) CONTRAINDICAT: estenosi artica. ATENOLOL (Tenormin 50mg comp). Crisis hipertensiva:50mg, es pot repetir la dosi. Tractament anti-angins en el sndrome coronari agut i profilaxis ritme ventricular en cardiopatia isqumica aguda: 25-50mg oral. INDICAT: crisi hipertensiva com alternativa al captoprilo quan aquest est contraindicat; tractament profilctic de taquicrdia ventricular i fibrillaci ventricular; intervenci preco en lIAM ST elevat, per reduir lrea de necrosi, sobre tot si coexisteixen artmies o hipertensi (noms donar-lo en sndrome coronari si HTA sostinguda o taquicrdia o en AC x FA en IAM ST elevat si no hi ha risc dinsuficincia cardaca comenar amb 25 mg Atenolol, p.ex.-). Prevenci secundria dartmies ventriculars no tributries de DAI. CONTRAINDICAT: en IAM ST elevat si FC < 60 o TAS <100 o PR>0,24, bloqueig av de 2n i 3r grau, bradicrdia sinusal, intoxicaci digitlica i hiperkalimia, sndrome QT llarg, QT allargat durant el tractament, cocana, ICC no controlada -edemes-, angina de Prinzmetal amb coronries normals, valvulopatia no corregida quirrgicament, asma, precauci en diabetis tractada amb insulina o ADO. SITUACIONS ESPECIALS: insuficincia renal si ClCr 10-50 ml/min donar 50%, si ClCr >10 donar el 25% o cada 56h. ATRACURI (Traquium, 50mg/5ml) dosi (04mg/Kg/x20-45min).

CONTRAINDICAT: asma (donar Vecuroni). ATROPINA EV (1mg/1ml). Dosi adults en bradiartmies bolus 06mg/cada 1-5min, mx. total 004mg/Kg (3mg), el mxim en 24 hores sn 4mg. UTIL EN: blocat AV complert amb QRS estret, xoc anafilctic sota tractament amb beta-blokers -l'adrenalina aqu es poc efectiva-. NENS: 001-003mg/Kg (dosi mnima 01mg i mx. 1mg) repetible fins a un total d1mg en lactants i 2mg en adolescents. PRECAUCI: una dosi <0,01mg x kg (<0,5mg en adults) pot causar bradicrdia paradoxal i en Mobitz II pot disminuir la resposta ventricular i agreujar la situaci clnica. OBSERVACIONS: poc til -o perills- en blocat av amb ritme descapada ventricular amb QRS ample (escapada no nodal). CONTRAINDICAT: en trasplantats cardacs (no tant sols es inefectiva, sin que pot causar des de pitjorament paradoxal duna bradicrdia a blocat 3 i fins aturada sinusal). BICARBONAT 1 M (CO3HNa 84%= 1M, 1mEq/1ml) dosi (05-1ml/Kg en bolus o en 15-30 min) repetible x1 vegada, desprs segons GSA (realitzada als 60minuts dadministrar-lo). NENS: en nounats dilut al 50% amb SG5%. CONTRAINDICAT: disminuci K (si ms no, caldria corregir lhipopotassmia a la vegada).

INDICAT: ENDOVENS ((acidosi metablica severa (pH <=710 i CO3H <=10mEq/l), pH <725 que impedeix una bona resposta dels simpaticomimtics (dopa, salbutamol,), pH <745 en intoxicaci per antidtricclics amb hipotensi o artmies)). NEBULITZAT (inhalaci de CLOR -lleixiu amb salfumant o amonac- abans dhaver passat 3h de la inhalaci i abans dels Beta2 inhalats). BICARBONAT 1/6M (6cc= 1mEq).

BIPERID (Akineton, 5mg/1ml) dosi (2mg sense diluir si es vol i administrar en 1min ev-im, repetible als 15min, mxim 8mg/24h, per en intoxicacions en adults es pot arribar fins a 20mg). NENS: administrar-lo per via IM millor (dosi 005-1mg/Kg). INDICACIONS: agitaci motora, delirium i/o allucinacions en psicosis crniques -esquizofrnia- i psicosis agudes, antiemtic, singlot, extrapiramidalismes per bloquejadors adrenrgics. CONTRAINDICAT: lactncia. BHOM (SOLUCI)

INDICAT: body-packers. BUDENOSIDA (0,25mg/ml amp monodosi 2ml; 0,5mg/ml amp monodosi 2ml)

CARBAMAZEPINA (Tegretol, 200 400mg, comprimits). Pauta ascendent (neurlgia trigemin): 100mg x 8h x dia x 3 200-100-100 x dia x 3 200-200-100mg x dia x 3 200-200-200mg x dia x 3. Pauta descendent (sndrome dabstinncia menor en alcohlic amb insuficincia respiratria greu -MPOC,..-): 200mg x 6h x dia x 2 200mg x 8h x dia x 2 200mg x 12h x dia x 2 200mg x dia x 2. CAPTOPRILO (Capoten). Urgncia hipertensiva -crisi hipertensiva sense afectaci rgans diana- (25mg ORAL o sl, es repeteix als 30minuts si la TA no baixa per sota de 180/115 mmHg o no baixa ms del 20% respecte a les xifres inicials, si passats altres 30 minuts ms no hi ha hagut resposta es passa a un segon escalaf teraputic -Furosemida 40mg oral o 20mg ev-). HTA en AVC isqumic (o TAS 180 TAD 105 en AVC hemorrgic) si TA >=220/120 o PAD 121-140 confirmada en nova medici als 10min (6,2512,5 mg ORAL), si es >=220/120 o PAD 121-140 en 2 lectures separades 5minuts cal tractament urgent ev (Labetalol o Urapidil). INDICACIONS: urgncia hipertensiva, en emergncia hipertensiva per AVC isqumic si la TA no es extremadament alta (si > 220/120 en 2 mesures separades 5minuts cal tractament ev) CONTRAINDICACIONS: hiperpotasmia, monorenos, insuficincia renal, embars (en 2on-3er trimestre, noms es pot usar si la vida del pacient est en risc). CARB ACTIVAT 0,5-1mg x kg per os (preferent) o per SNG, dilut en 200ml daigua.

PROPIETATS: 10 grams de carb adsorbeixen 1 gram de txic. INDICACI: absorbent per descontaminaci tub digestiu en ingesta medicamentosa a dosi txica o dosi imprecisable o el frmac s desconegut, en ingesta recent (<1h) o interval imprecs o en ingesta tardana (2-6h) -en el cas dantidepressius cclics, neurolptics, opiacis, salicilats, anticolinrgics retard o s imprecisable- o en ingesta tardana si coma, xoc o risc convulsions -benzodiazepines, AINEs, paracetamol, antidepressius, IRS,..- o en ingesta molt tardana (>6 h<24h) si coma, xoc o presncia de convulsions. Es poden usar dosis repetides en cas de Carbamazepina, Digoxina, Amatoxines, fenobarbital i Teofillina, encara que hagin passat ms de 10-12 hores. Pels mecanismes de la circulaci enteroheptica i de la dilisis gastrointestinal. Es donen 25 gr / 2-4 h fins a 10 dosis ( + un catrtic).

NO INDICAT: sals de liti (usar: xarop ipeca), Fe (usar: xarop ipeca), etanol, metanol, etilenglicol. CONTRAINDICAT: Intoxicaci per custics (cids i bases) i derivats del petrol -hidrocarburs-,, absncia peristaltisme (ili, oclusi), disminuci alerta-coma, xoc, risc de convulsions que provoquin desprotecci via respiratria (perill broncoaspiraci de contingut gstric) degut a no estar intubat, en intoxicacions molt lleus. PRECAUCI: SEMPRE retirar-la pinada; en coma, xoc, risc convulsions o convulsions cal prviament fer IOT (doncs fa vmits i es pot produir broncoaspiraci) + rentat gstric. OBSERVACIONS: noms cal afegir-hi catrtic (30g sulfat sdic o magnesic) si es dona a dosis repetides. Sha dagitar la soluci durant 2 minuts, per aconseguir una suspensi homognia. Es pot beure en lenvs, o amb got i canya, i anar remenant. Es pot barrejar amb xocolata, sucs de fruita i begudes amb cola. Si es dona per SNG pinar-la durant 2 hores. CLK EV si K<25-2mEq/1 o disminuci K (<3,5mEq/l) + acidosi metablica o normopotasmia (3,5-5,5mEq/l) + acidosi metablica (cetoacidosi diabtica). Mai >30-40mEq/h ni >60mEq/1itre de SF o SGS ni >400mEq/24h. En circumstancies extremes 10mEq en 50SF en 10-15min, repetit quan necessari sense excedir 40mEq/h. CONTRAINDICAT: bloc AV complert grau avanat, en i.renal sense control estret Kalimia, en bloqueig av en una intoxicaci digitlica. PRECAUCI: en bradiartmia, anria (mesurar Kalimia/hora i administrar-lo el ms lent possible). CLONAZEPAM (Rivotril, 1mg/1ml) dosi de crrega en convulsions adults (diluir 1mg 9ml daigua bidestilada per injecci o amb SF i administrar 02mg/min -2ml x- fins cedir o mxim 2-6mg), si no sha iugulat lestatus en 20min iniciar perfusi (1mg/49ml SG-SF en 2-4h, per un adult de 60Kg). til IM. INDICACI: estatus epilptic (abans Fenitona). PROPIETATS: vida mitja molt llarga (es el seu avantatge en crisis comicials). OBSERVACIONS: es pot donar en embars i lactncia. CLOPIDOGREL (Plavix, 75mg). IAM ST elevat (1.En fibrinlisi: si <=75a dosi crrega de 300mg vo, si >75a dosi de carrega de 75mg; 2. En ICP primria: 600mg vo per dosi de crrega; 3. Sense criteris de reperfussi: 75 mg vo). OBSERVACIONS: en general si >= 75anys administrar 75mg vo. Associat amb AAS ha demostrat benefici en evitar risc de nous events cardiovasculars (recidives), per aquest benefici de la doble antiagregaci no ha estat demostrat en prevenci de recidives devents neurovasculars (AVC). CONTRAINDICAT: lactncia. PRECAUCIO: postposar CIR uns 5 dies, per si cal CIR urgent precisa desmopresina 0,3mcg x kg abans IQ a passar en 30 en 50 SF i tamb 1 concentrat PLT.

CLORUR CLCICVeure GLUCONAT CALCIC.

COAGULANTS (INR rang teraputic sota tractament amb cumarines: 1,5-3,7)

1. -ANTICUMARINES- VITAMINA K / COMPLEX PROTOMBINIC / PLASMA FRESC (Konakion, vials 10mg/1ml -via oral, sc, ev- / Prothromplex). Veure tamb lapartat ACENOCUMAROL. Vitamina K solluci. (10mg/50ml SG-SF) a passar lent EV -almenys en 30segons-, si b s recomanable en 30minuts si es pot. Dosi Vit K en hepatpata o malabsorci (si TP<50% -INR->210mg/cada 8h, resta 10mg/cada 12h). Dosi Vit K en sobredosi acenocumarol -Sintrom(1.Hemorragia poc significant -prpura, equimosi, hematria, epistaxis-: si INR superior al rang teraputic per INR<6 suspendre x 24h acenocumarol i Konakion oral 1-2mg i reduir la dosi setmanal en un total de 1-2mg o disminuir comp x dia -1,5 a 3mg si pren warfarina- i control INR

en 24h -per repetir dosi vit K si encara INR >3-3,5- i abans dels 7 dies, INR >=6 <=9 vit K 12mg s/c o 3-5mg de Konakion oral + suspendre x 24h i reduir la dosi setmanal en un total de 12mg o disminuir comp x dia -1,5 a 3mg si pren warfarina- i control INR en 24h -per repetir dosi amb 1-2mg Konakion oral si encara INR >3-3,5- i abans dels 7 dies, INR >9 en absncia dhemorrgia significativa suspendre lanticoagulaci oral i donar vit K 2mg s/c o 5-10mg Konakion oral i control INR cada 24h per veure lefecte en 24-48h -per repetir dosi amb 1-2mg Konakion oral si INR >3-3,5- i abans dels 7 dies i quan INR a rang teraputic reiniciar anticoagulaci a dosis ms baixes; 2. Amb hemorrgia important: INR>20 amb seria hemorrgia -Hb >2 gr/dl- per sense risc vital -hematomes importants en zones no perilloses, hemartros, hematria severa, sagnat gastrointestinal controlable-: Konakion 5-10mg ev, repetir x 8-12h segons INR, afegir plasma fresc congelat -3 a 5 unitats- si pitjora i si risc vital a ms complex protombnic a consultar amb hematologia -Prothromplex-; 3. Severa hemorrgia i amb risc vital -AVC hemorrgic intracranial, gastrointestinal massiu, #pelvis,..- amb INR de qualsevol valor: Prothromplex -veure ms avall en resum la dosi- i/o plasma fresc congelat sin sen disposa -4 unitats- + Konakion 10-20mg ev lents -almenys en 30 segons- amb lobjectiu daconseguir lINR a <1,3-, es pot repetir el Konakion 10mg x 12h). OBSERVACIONS: lacenocumarol t vida mitja llarga (36h) per la qual cosa conv repetir ladministraci de vitamina K cada 8-12h per prevenir el rebot de lINR. Cirurgia durgncia (IQ) en pacients anticoagulats Si la cirurgia pot esperar 8-12h: 1. Vit K10-30mg ev. 2. Reservar plasma fresc congelat 10-15 mg x kg. 3.Repetir INR abans IQ i si INR <1,7 no cal administrar plasma. Si la cirurgia no pot esperar 6h i lINR danticoagulaci s correcta (INR:2-3): 1. Revertir el tractament anticoagulant amb plasma fresc congelat a la dosi de 10-15mg x kg. 2. Administrar vit K10-30mg ev. 3.No es precisa INR de control posterior al plasma i previ a la IQ. Si la cirurgia s durgncia vital de necessitat immediata: 1. Administrar complex protrombnic, 500u en dosi nica. 2. Administrar vit K 10-30mg ev. 3. Iniciar heparina sdica en perfusi contnua a dosi profilctica. OBSERVACIONS: es poden usar les ampolles parenterals de vitamina K (Konakion) per via oral sin es disposa dun preparat oral de vitamina K especfic. RESUM INDICACIONS ANTICUMARINES (INR rang tolerable amb tractament: 1,5-3,7) INDICAT VIT K: TP <50% (INR >2) en hepatopatia, malabsorci, sobredosi acenocumarol (sobredosi: 10-30mg vit K ev en 30segons. Repetir el TP a les 3 hores. Dosi mxima 50mg vit K x 24h) INDICAT PLASMA FRESC (10-15ml x kg en 20-30minuts): hemorrgia severa o de risc vital si est sota tractament amb dicumarines, PTT, IQ urgent si est sota tractament amb di cumarines, CID + hemorrgia, abans de realitzar un procediment invasiu -via central, PL,..- en presncia de coagulopatia (INR>1,5, TP >1,5 o <60%, PTT >1,5, fibrinogen <100) o des coagulaci, HDA per varius esofgiques en presncia coagulopatia (INR >1,5) o des coagulaci. INDICAT COMPLEX PROTOMBINIC -Factor IX- (Prothromplex Immuno Tim4). Dosi de 20-50u x kg ev a passar en 250ml SF en 15minuts. Hemorrgia severa o de risc vital + sobredosi di cumarines o des coagulaci: es transfon acompanyat de 2-10mg de vit K ev concomitant (si INR 2.0 a 3.9 25u x Kg, si INR 4 a 6 35u x kg, si >6 50 u x kg). 2. -ANTIHEPARINES- (veure: PROTAMINA). DAI (desfibrillador- marcapassos automtic implantat)

INDICACIONS: artmies ventriculars que no son subsidiries -o estan contraindicats- els b-blokers -p.ex. prevenci secundria en cardiopatia amb QRS ample (TV, FV, TP)-. OBSERVACIONS: per desactivar-lo davant antixoc inadequada (xoc innecessari com p. ex. si es desencadena la CV en taquicrdia sinusal o en artmies supraventriculars o en AC x FA) o per realitzar les maniobres de RCP sense perill dels sanitaris, cal anular la funci de desfibrillaci del DAI passant un iman per la seva superfcie -no sanulla la funci de marcapassos o antibradicrdica-; per ms seguretat el magneto sha de fixar sobre la unitat amb un esparadrap.

DESIMPACTACI FECALOMA: aigua oxigenada 50% amb serum fisiolgic.

DEXAMETASONA(Fortecortin amp 1ml/4mg). Edema cerebral: dosi inicial (0,15mg/kg), manteniment (4mg/6h). OBSERVACIONS: la dexametasona no interfereix amb la medici del cortisol plasmtic i pot ser usada com medicaci urgent inicial en la crisi addisoniana. Semivida llarga (36-52h). DEXCLORFENIRAMINA(Polaramine, amp 5mg/1cc, xarop 2mg/5cc). ANAFILAXIA (0,2mg x kg ev o im). NENS >2a (xarop): 0,04 mg (0,1ml) x kg x 6h CONTRAINDICACIONS: crisis asmtiques, porfria OBSERVACIONS: delecci en dones embarassades. DIAZEPAM (Valium, 10mg/2ml) sol.(10mg/2ml SF, 1ml=1mg) a ritme (adults) 2mg/min. Dosi (sedaci angoixa-dolor ev 003-01mg/dosi/cada 4h, cardioversi 10-15mg ev, convulsi-status 2-10mg ev fins cedir o en total 20mg). Vigilar DEPRESSI RESPIRATORIA a partir 10mg ev o en vells o en patologia respiratria. En srums de vidre. NENS: convulsi 05-0,7mg/Kg rectal -mxim 10mg- (injectar a 4cm dins recte) o ev 031mg/Kg/dosi -mxim 10 a 15mg- (a ritme 1mg/min). CONTRAINDICAT: oral en infants <6 mesos, parenteral en neonats <30 dies, embars (1er trimestre sobre tot, noms es pot usar si la vida del pacient est en risc). DIFENILHIDANTONA (veure FENITOINA) DIPHOTERINE. s un anfter. Capta els cids i els custics de la pell i mucoses (ulls). En forma dspray.per la pell, pels ulls hi ha un preparat per irrigacions.

INDICACIONS: exposici a custics cids o lcalis. DIGOXINA (025mg/1m1=1vial=1comp) dosi crrega en digitalitzaci rpida (050mg bolus lent en 1-5min, seguit de bolus lent 025mg/cada 4-6h fins dosi total de 075-125mg (segons lrea corporal, no depn de la funci renal); dosi si ja en prenia -desprs de determinar funci renal i ions- (025mg ev lent repetible x1 als 60min). Monitor ECG i TA durant les 4-12h de digitalitzaci. INICI DACCI EV: 2h.

INDICAT: com frmac nic en control FVM en AC x FA crnica estable en IC o disfunci ventricular o pacient sedentari. USABLE: disfunci sistlica (fracci ejecci < 40%), miocardiopatia amb aurcules grans, valvulopatia mitral crnica. CONTRAINDICAT: malaltia del sinus, IAM (?), tractament crnic en miocardiopatia hipertrfica obstructiva o miocardiopatia hipertrfica obstructiva en ritme sinusal -no hi ha problema en miocardiopatia hipertrfica obstructiva en tractaments aguts-, FC<50, bloc AV 2on -3er grau, WPW, TV o taquicrdia nodal, crisi dHTA, valvulopatia aguda, digitalitzaci abans CVelctrica. PRECAUCI EN: disminuci K, augmenta la calcmia, disminuci Mg, insuficincia respiratria severa, cor pulmonale crnic, insuficincia renal -cal disminuir i ajustar la dosi-, en la CVElctrica es preferible

suprimir el tractament 3-4 ies abans o almenys assegurar-se de que no existeix intoxicaci igitlica i en cas de precisar-se CVE cal utilitzar crregues el ms baix possible i administrar Lidocana profilcticament. OBSERVACIO: En AC x FA per bradicarditzar la FC si cal es pot donar associada amb B-bloker o Ca antagonistes no piridinics -diltiazem, verapamilo-. Si cal revertir la ACxFA se li pot adicionar Amiodarona -lefecte sobserva als 45-. SITUACIONS ESPECIALS: insuficincia renal s millor evitar, si ClCr 10-50 cal dosi cada 36h, si ClCr <10 cal dosi cada 48h. DILTIAZEM (Masdil -no dihidropiridinic- amp 25mg). Dosi inicial per enlentiment FC en lAC x FA (0,25mg x kg ev en 2, que es pot repetir sin hi ha resposta passats 15 a dosi de 0,35mg x kg en 2) fa efecte als 2-7. En fase aguda SCACEST -IAM amb elevaci ST- quan estan contraindicats els b-bloker i es precisa calmar la clnica disqumia o es precisa un control rpid de la taquicrdia. Perfusi de manteniment (125mg en 100cc SG5%, 1mg= 1ml) a ritme de 5-10ml x hora durant 24h. INDICAT: alentiment FCV en ACxFA o flutter auricular, sol (NO associat a digoxina ni b-blokers); en cardiopatia isqumica aguda (ngor, espasme coronari -Prinzmetal-, post IAM no Q) si contraindicat bbloker, a dosi de 60-120mg x 8h,oral. CONTRAINDICAT: disfunci ventricular esquerre amb fracci ejecci <40%.,insuficincia cardaca congestiva, bloquejos av. OBSERVACIO: si cal revertir lACxFA se li pot addicionar procainamida 30mg/min ev en infusi, fins a un total mxim de 17mg x kg. En flutter auricular o AC x FA en insuficincia cardaca es pot donar si es una insuf. cardiaca diastolica (NOMS si la fracci ejecci esta conservada, es adir >=40-45% sense cardiomegalia), afegint-ho a la digoxina si aquesta ja sha donat en la AC x FA i amb poc resultat. SITUACIONS ESPECIALS: en insuficincia heptica modificar dosi, en cirrosi no sobrepassar 90mg x dia. DOBUTAMINA sol. (500mg/250ml SG-SF- RL, 2mg/ml= 2000mcg/ml) dosi (25-10gr/Kg/min). Es fan els increments de 1-2 gr/Kg/min cada 5-10min). Si extrasstoles cal disminuir dosi o afegir lidocana. Es pot x2-4 la [ ]. Estable durant 24 h. 10ml/h= 5gr/Kg/min per un individu duns 60-70 Kg. INDICAT: EAP + TAS <100 sense smptomes de xoc o de mala perfussi perifrica, delecci en icc+IAM amb TA normal o HTA; en problemes de bomba en ICC (TAS >80 a 100 i fc >120 sense signes mala perfusi perifrica ni xoc) junt amb Furosemida; TEP, IAM dret. CONTRAINDICAT: en signes de baixa perfusi perifrica -xoc- (oligria, confusi, cutis marmorata, fredor acral, palidesa, lactat >3), degut a que hipotensa per vasodilataci sistmica, incompatible amb CO3HNa, aminofil.lina i difenilhidantona, cardiomiopatia hipertrfica subaortica. PRECAUCI: potncia al nitroprussiat i la difenilhidantona fent hipotensi; si AC x FA caldria donar abans digoxina. DOPAMINA sol. (400mg/250ml SG-SF-RL, 1,6mg/ml= 1600mcg/ml). Es pot x2-4 la [ ], estable x24 h. Dosi (0,5-2gr/Kg/min -dirtic x efecte vasodilatador renal-, 2,5-10gr/Kg/min -inotrop-, >15gr/Kg/min -vasoconstrictor-). Es fan els increments de 25 gr/Kg/min cada 510min fins TAS 100 o irritaci ventricular o milloria clnica o en general 10 gr/Kg/min. Millor per via central doncs necrosa si sextravasa.

15ml/h= 5gr/Kg/min per un individu duns 70 Kg. INDICAT: de segona elecci (Noradrenalina s de 1ra elecci) en EAP + TAS <90 amb signes/smptomes xoc (mal perfondit -oligria, confusi, cutis marmorata-), a dosi >5gr/kg/min en xoc sptic, xoc cardiognic (TAS <80), en xoc hipovolmic, traumtic i medullar, ICC amb TAS <80; dirtic en i.renal i prerenal, dirtic en sndrome hepatorenal o EAP amb hiponatrmia; bradiartmia + hipotensi que no respon a latropina quan encara no es disposa del marcapasses. CONTRAINDICAT: TAS >100 degut a que nomes es vasopresor sistmic, TEP, xoc per blokers (antidtricclics, fenotiacines). En emergncia HTA amb insuf renal aguda o glomerulonefritis aguda tampoc es pot donar ni a dosis dirtica.

10

PRECAUCI: FC> 100 (usar dobutamina o noradrenalina -xoc sptic-), miocardiopatia dilatada, fa severa bradicrdia, fa disminuci TA si sassocia amb difenilhidantona, mateixes incompatibilitats que la dobutamina.. (cardiomiopatia hipertrfica) ENEMA (SABONOSA), delecci en nens (contraindicat Cassen i poc efectiva el Micralax)

ENALAPRIL EV (Renitec inyectable, 1mg/1ml) dosi (05-1mg en 50SF/en 5-10min ev, si cal repetir x l als 60min o b repetir 1mg cada 30, amb una dosi mxima de 5mg x 6h). INDICAT: HTA + ICC, emergncia HTA amb EAP (el labetolol hi est contraindicat) o amb AVC. CONTRAINDICAT: estenosi BILATERAL artria.renal, HTA vsculo-renal, embars, estenosi artica. PRECAUCI (disminuir la dosi): insuficincia renal, s de dirtics, hiponatrmia. SITUACIONS ESPECIALS: en insuficincia renal modificar dosi ClCr 30-80 iniciar amb 5mg/dia, si ClCr iniciar amb 2,5mg x dia, si ClCr <10 iniciar amb 2,5mg els dies de la dilisi. ESMOLOL (Brevibloc) Dosi (0,5mg/Kg ev en 1-2 min. Seguit dinfusi 50-200mcg/Kg/min que pot augmentar fins a 200mcg/kg/min).

INDICACI: Taquicrdia SV, emergncia HT. PRECAUCIONS: s ms hipotensor que altres b-bloquejants. CONTRAINDICAT: veure atenolol. FENITONA (difenilhidantona - 250mg/5ml). SEMPRE <50mg/min. -monitoritzat- i noms en SF. DOSI CRREGA durant crisis (20mg/kg, mx1000mg) convulsi generalitzada o status convulsiu adults (1000mg -noms 500mg si ja en prenia- /50ml SF/EN 20min), si susa en artmies per intox digital o antidtricclics o fenotiacines (100mg/10 ml SF EN 3min/repetible cada 10-15min fins reversi o vinguda efectes 2aris o fins 1000mg). En lestatus si no cedeix amb els 20 mg / kg inicials es poden administrar 5mg x kg addicionals i altres 5mg x kg fina un mxim de 30 mg x kg. Monitor ECG (si FC disminuci 10/min cal disminuir velocitat) i control TA (fa disminuir TA). Es pot donar via INTERSSIA, mai IM (s irritant hstic). Sin hi ha resposta a Ucies i segueix convulsionant o en pacients que han tingut ms duna crisis, es continua amb PERFUSI de manteniment (a ritme de 6mg x kg x 24h -en pacient 70kg es dilueixen 500mg /500SF -1mg/mli es perfon a 18ml x hora, DURANT ALMENYS 24h o tamb es pot fer administrant 125 mg en 100 ml SF a passar en 1 hora cada 8h x 24h). Si pacient vist a Ucies en estat post crtic per va patir crisi focal (secundriament generalitzada) de causa no coneguda o una convulsi generalitzada amb anomalies a lexploraci neurolgica un vegada superada la crisis ingressar amb MANTENIMENT INICIAL oral (a dosi de 100mg x 8h desprs dadministrada la dosi de crrega inicial ev -15 a 20mg x kg- o b una crrega inicial oral de 300mg x 8h durant un dia -900mg-). Si es donat dalta amb indicaci de tractament, es pautar a la dosi descrita pel manteniment inicial oral (100mg x 8h), amb o sense crrega inicial. NENS i nounats: crrega status (20mg/Kg -mxim 1000mg- a velocitat infusi d1mg/Kg/min). INDICAT: estatus epilptic -ja inicialment si basalment prenia valproic- (normalment desprs de que la crrega de valproic no ha estat efectiva); preferible per manteniment inicial oral al valproic, abans de la primera visita al neurleg, desprs duna primera crisi parcial (focal secundriament generalitzada), tamb preferible al valproic en les crisis convulsives secundries (relacionades amb una lesi neurolgica vascular, traumtica, inflamatria o neoplsica). CONTRAINDICAT: junt amb lidocana o dopamina, bloc AV (donar valproic), hipotensi severa ( donar valproic), bradicrdia ( donar valproic), artmia + disminuci K ( donar valproic). OBSERVACIONS: degut a que sha dadministrar lentament (la dosi de crrega en uns 30minuts) sol primer administrar-se una crrega de valproic (el qual es pot administrar en bolus en <5 minuts).. Pels seus efeces anti esttics a llarg pla es tindria devitar a dones joves. Arriba a lestat dequilibri en 24h.

11

 FENOBARBITAL (Luminal, 200mg/1ml). Estat convulsiu (10-20mg/Kg a ritme < 100mg/min fins que cedeixi la crisi o mxim 20mg/Kg). NENS: de 1ra elecci en convulsi neonatal (NENS <1-2 MESOS) dosi crrega (10mg/Kg ev en 5min), si no cedeix als 20-30min repetir dosi crrega, o be dentrada administrar 20mg x kg a passar en 5-10minuts. Dosi mxima 20-40mg/Kg/24h. FENTANILO ((Fentanest, 005mg/ml = 50gr/ml). Intubaci (2-8gr/Kg/dosi cada 20min) = 1-3 amp adults. Dolor (0,7-2gr/Kg -en nens <6mesos usar 1/3 de la dosi- ev en bolus x 23minuts fins lefecte desitjat). Perfusi (3ampolles= 450mcg / 100ml SF o SG, 1cc= 45mcg)).

Dosi inicial (dolor), bolus 1 mcg/kg, 15cc en un adult. 2-3mcg/kg/h= 10-60ml/hora de la soluci, per un adult de 70 kg INDICAT: asmtics allrgics (no allibera histamina), inestables hemodinmicament (politraumes,..). PRECAUCIONS: no recomanat en nens o <50kg.(pot produir rigidesa paret torcica). OBSERVACIONS: 0,1mg fentanilo= 100mcg fentanilo= 10mg morfina. FENTOLAMINA (Regitine, 1ml= 10mg). En lextravasaci de noradrenalina injectar 5-10mg de fentolamina dissolts en 10cc de SF, a la zona afectada. CONTRAINDICAT: ngor, IAM, s simultani amb adrenalina. FIBRINOLITICS (veure: Tromboltics)

FLECAINIDA (Apocard, comp 100mg). Via oral Dosi en AC x FA paroxstica per restablir el ritme sinusal: 2-3 comprimits -200 a 300mg- a dosi nica, que es pot repetir -200 a 100mg respectivamentun cop a les 4h si no ha estat efectiu; resta casos: 100mg x 12h (en insuf renal si ClCr<35 donar com a mxim 100mg x 24h). INDICAT: cardioversi farmacolgica oral en taquicrdia supraventricular, inclou WPW amb vies de conducci antergrades i retrgades en pacient sense cardiopatia orgnica ni estructural (a excepci de la cardiopatia hipertensiva); cardioversi farmacolgica oral i prevenci recidives en AC x FA o Flutter auricular sense bloqueitx av avanat (s a dir amb FVM >60) ni FVM excessivament elevada (<150), en pacient sense cardiopatia orgnica ni estructural (a excepci de la cardiopatia hipertensiva). PERMS: AC x FA en WPW. CONTRAINDICAT: sospita de sndrome de Brugada (= patr BBD -RsR o Rs- per amb ST elevat a V1-23), qualsevol bloqueig de branca, bloqueig av de 2n o 3er grau, cardiopatia estructural -insuf cardaca, signes dhipertrfia ventricular a lECG, Rx torax no estrictament normal, valvulopaties,-, IC, blocatge 2on-3er grau, cardiopatia isqumica, artmies ventriculars, fibrilaci auricular de llarga evoluci en que no sha intentat la cardioversi a ritme sinusal. Precauci en ancians (cal ajustar la dosi -nivells plasmtics- en insuficincia heptica i renal), portadors de marcapasses. PRECAUCIONS: En s crnic per Ac x Fa i flutter auricular pot augmentar la resposta ventricular a la vegada que disminueix lauricular (cal associar -sobre tot en el flutter- algun frmac depressor de la conducci AV: digital, verapamil o beta-blocador). Utilitzar-lo amb extrema precauci en artmies ventriculars per la possibilitat daparici de bradicrdia sinusal o daturada cardaca, sobre tot en pacients amb antecedents dIAM. Interacciona amb cisaprida i ranitidina. SITUACIONS ESPECIALS: modificar dosi en insuficincia heptica (millor evitar) i en insuf renal. FLUMAZENIL (Anexate, 05mg/5ml) crrega (02-05mg/cada 1minut, fins recuperar la conscincia o mxim de 1mg. Es comena amb 0.2mg en 30 que es pot repetir, si encara letrgic, 0.5mg cada 5 fins a 3mg, si be es poden administrar ms bolus de 0,5mg x hora per mantenir-lo despert -si amb un total de 5mg no respon cal plantejar-se altres diagnstics de la disminuci sensori-, mant. (sol.

12

05mg/50mlSF a ritme 11-44ml/h). En reversi procediments amb sedaci (0,2mg en 15segons i si sedat encara passats 45segons donar 0,2mg, repetir cada 1 minut fins a 1mg en total). Usar-lo ev, doncs s irritant. NENS: 03mg/en 15seg/cada hora, mx. 2mg. PROPIETATS: antdot de vida mitja curta, la seva efectivitat s d1 hora, desprs daconseguir lalerta dura 15 fins a 5h la seva acci (vida mitja 2h) cal observaci mnima de 2h per tenir seguretat de que no recau. NO INDICAT: GSC >=12 CONTRAINDICAT: presncia de convulsions (s poden tornar a desencadenar) o txic convulsivant (cocana, liti, teofillina, isoniazida, antidepressius tricclics, ciclosporina, carbamazepina), lactncia. PRECAUCI: extremar les precaucions en el cas dintoxicaci concomitant amb frmacs que disminueixin lumbral convulsiu -pot provocar convulsions amb un estat epilptic i artmies- (intoxicacions per antidepressius tricclics+BZD crnic). FUROSEMIDA (Seguril, 20mg/1amp). 1. Perfusi (100mg en 100ml SG5%, 1ml= 1mg) en EAP resistent a la dosi habitual de dirtic, a dosi de 5-40mg x hora, sense superar la dosi total de 100mg en 6h o 240mg en les primeres 24h. 2. En EAP en insuf renal: 125mg ev i si no hi ha resposta bolus de 250 mg ev. 3. En insuf renal PRERENAL aguda per deshidrataci en adults (diresis <30cc x h x 3h) desprs daconseguir la rehidrataci: 250mg ev en 1h (dosi de 2000mg al dia han estat administrats sense efectes secundaris majors) si als 60min diresis < 40cc x h 500mg ev en 2h si persisteix amb oligria 50mg x hora ev (+ Dopamina a dosi dirtica). NENS: neonats (1-2mg x kg cada 12-24h ev o im), lactants i nens petits (2mg x kg cada 6-8h oral, o 1-2mg x kg cada 6-12h ev). OBSERVACIONS: es pot donar en embars. CONTRAINDICACIONS: lactncia. GLUCAGON Dosis de 50-150 mcg/Kg + SG 5% en bolus ev. Repetir si cal als 10. Es pot posar perfusi desprs. Es pot donar IM i SC. Semivida deliminaci de 20-30.

INDICAT: 1.Anafilaxia i pren betabloquejants o si hi ha contraindicaci per ladrenalina o no respon. 2. En intoxicacions (bradicrdies, blocatge a-v, hipotensi arterial refractria) per b-blocants, antagonistes del calci, antiartmics Ia i Ic; en intoxicacions (hipoglicmia severa) per insulina i antidiabtics orals. POC INDICAT: hipoglucmia x hipoglucemiants orals no severa. OBSERVACIONS: Pot donar nusees i vmits i hiperglicmia. GLUCONAT CALCIC 10% (Suplecal, 10ml= 90mg de Ca elemental). Precipita mesclat amb bicarbonat. Dosi adult (0,2 a 0,5 ml/kg= 10-20ml en 5-30min i rarament en bolus -1 a 2min) repetir als 10-20 min si cal (fins ECG es normalitza en hiperK, pot requerir fins a 50ml), mx. total 15-30mg/Kg/ev. Per via gran amb agulla petita. Velocitat mxima de 1 mEq Ca/min. o CLORUR CLCIC 10% (t el doble de calci que el Gluconat 10ml= 270mg de Ca elemental). Soluci (20ml= 540mg / 500ml SG5%). Precipita mesclat amb bicarbonat. Dosi adult (5-10cc en 100ml SG en 15-30min o rarament en bolus ev, es pot repetir cada 10minuts si cal; i continuar en infusi a 0,5-15 mg Ca elemental/Kg/h)

60ml/h= 1mg/Kg/hora per un individu duns 60-70 Kg (soluci: 20ml Clorur Ca/500SG) NENS: Gluconat clcic 10% 0,5-1 ml /kg (100mg x kg) durant 5 minut, maxim 10ml; Clorur clcic 0,2cc x kg (sense sobrepassar 5-10cc per dosi) en 15-30min i rarament en bolus, a repetir cada 10 min. INDICAT: urgncia mdica per administraci ev si: hiperK (si: K>75 i/o QRS ample, absncia P, bradicrdia i bloc AV), toxicitat (asistlia, DEM, ) per antagonistes del Ca, augment Mg, disminuci Ca

13

(hipocalcmia aguda amb smptomes severs -tetnia, espasme laringi, sensori alterat,..- o si Ca corregit ((Ca mesurat - (protenes totals x 0,676) + 4,87)) < 7,5mg/dl. CONTRAINDICAT: si rep digital (pot ser contraindicaci relativa), hipercalimia per toxicitat digitlica, amb CO3H, FV. PRECAUCI: la solluci de Gluconato Ca no s compatible amb el Bicarbonat. Rentar la va entre les infusions. Si sextravasa el Clorur Clcic fa necrosi tissular ms que el gluconat clcic. NOTA: el cal ev no baixa els nivells srics de K (aix noms ho fa agudament lhemodilisi, el dirtic dasa si provoca diuresi, el CO3H- -inici efecte en 15-30min i dura 1-2h-, linsulina i el salbutamol ev -ambds amb un inici dacci en 15-30min i dura fins 4 a 5h i 2 a 4h respectivament-, i ho fa subagudament el resinpoliestireno) per sempre sha dusar davant qualsevol ECG que evidncia hiperKaliemic canvis, el seu efecte dantagonitzar les anormalitats conducci cardaca sinicia en minuts per noms dura 1hora. GLUCOSA Nounat SG10% bolus 2ml/Kg, Nens i adults SG50% bolus 1ml/Kg.

HALOPERIDOL (1amp= 1ml= 5mg, 10gotes= 1mg) (dosi mx. agitat IM o ev: 20mg). Dosi (sindrome confusional agut) oral 0,5-2mg x 8-12h, parenteral, IM o ev 2,5-5mg x 4-6h. Es pot repetir 2-10mg ev o IM x hora fins a control smptomes. Dosi mxima de 100 mg/dia. A partir 5mg afegir Akineton. PRECAUCIONS: extrapiramidalismes (en situacions agudes administrar-lo conjuntament amb BZD -p. ex. Midazolam- doncs al sedar sevita la seva aparici). CONTRAINDICAT: produeix broncospasme en allrgics a l'AAS, teratgen durant el 1er trimestre (sospita), intoxicaci per club drugs (xtasi -MDMA=-metilen dioxi metamfetamina-, Ketamina). HEPARINA SDICA -HNoF- (100u = 1mg) dosi (500u/Kg/24h) sol. (500 SG5%+25.000 u hepNa, 1ml = 50u). Bolus 5.000u ev mxim, seguir 20ml/h (1.000u/h) mxim de la soluci. Ajustar x ratioTTPA a les 4h: si > 3 cal disminuir 100u/h, si <1,5 augment 100 u/h i fer rtio en 4-6h. OBSERVACIONS: es pot donar en embars i lactncia, s la heparina delecci tot i ser de categoria C -no passa la placenta-. El seu objectiu es TTPA 50-70seg, monitoritzant a les 3,6,12 i 24h. CONTRAINDICACIONS ABSOLUTES per lanticoagulaci: lcera pptica activa, lesi visceral o intracraneal, fenmens hemorrgics (hemorrgia gastrointestinal, hematria, hemoptisi), endocarditis activa,TA distlica superior a 120, pericarditis, cirurgia del SNC en els 7 dies previs, nefropatia severa i impossibilitat de control adequat. CONTRAINDICACIONS RELATIVES per lanticoagulaci: hrnia dhiatus, rectocolitis hemorrgica, hemopaties amb trastorns de la coagulaci, ulcus antic,.. SITUACIONS ESPECIALS: en insuficincia heptica cal modificar dosi si aquesta es severa. HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (1) -HF- (Enoxiparina, Clexane). Profilaxi TVP (40mg sc x 24h). Descoagulaci urgent en SCA amb elevaci ST (SCACEST) -sadministra entre els 15minuts abans i els 30minuts desprs de comenar la fibrinolisi o abans ICP- (=<75a i filtrat glomerular >30 o creatinina <=2,5 en varons o <=2 en dones: bolus ev de 30mg seguit 15min ms tard de dosis sc de 1mg/kg/12h, les primeres 2 dosis sc no han de sobrepassar els 100mg i desprs tampoc ms de 180mg x dia; >=75a no sadministra bolus inicial i si filtrat glomerular >30 0,75mg/kg/12h sc amb un mxim de 75mg en les primeres 2 dosis sc; filtrat glomerular <30 amb independncia de ledat: 1mg/kg/24h sc o millor utilitzar heparina sdica). Descoagulaci sense tractament de reperfussi (la mateixa dosi que en fibrinolisi). Descoagulaci en SCA sense elevaci ST (SECASEST), TVP, TEP no massiu sense elevaci troponines (noms la dosi sc 1 mg/kg SC x12h i si CrCl <30 mL/min: 1 mg/kg SC x 24h -no sadministra cap dosi ev inicial en bolus-), descoagulaci en TVSuperficial quan el trajecte flebtic sobrepassa per damunt del genoll -territori proper al caiat de la safena interna- (1mg x kg x 12h sc x 1mes). CONTRAINDICAT (incls a dosi profilctica): creatinina >3 o aclariment creatinina <30ml/minut (utilitzar heparina sdica). Trombopnia (histria de trombocitopnia o trombosi secundria a lenoxiparina). Hemorrgia activa. Endocarditis infecciosa. Ulcus pptic actiu. AVC hemorrgic no degut a embolisme sistmic. HSA. Trastorns hemorrgics importants lligats a alteracions de lhemostsia, tret de la CID no relacionada amb lheparina. Anestsia local en pacients que reben heparina amb finalitat de tractament i no de profilaxi: est contraindicada la utilitzaci danestsia regional en les intervencions quirrgiques programades.

14

PRECAUCIONS: disminuir dosi en insuficincia renal moderada (aclariment creatinina >30 a 60ml/minut) o en insuf renal aguda reduir la dosi a la meitat, i en insuficincia heptica. INDICACIONS: 1.PROFILAXI malaltia tromboemblica venosa -TVP i TEP-(>40a o morbilitat reduda >=3dies o que presentin almenys 1 factor de risc de tromboembolisme -cncer actiu o en tractament, ICC classe III-IV, insuf respiratria aguditzada -fallo respiratori, MPOC, malaltia mdica aguda -AVC no hemorrgic, en AVC hemorrgic intracerebral s`ha de valorar la seva indicaci fins passades 24-48h-, SCA, infecci aguda,..-, histria de tromboembolisme previ, >75a, obesitat -IMC >30-, cirurgia -cirurgia general de >3h durada en >40a- o traumatisme recent, immobilitzaci o parsia duna extremitat, portador catter vens central, venes varicoses, flebitis superficial, tractament amb anovulatoris o terpia hormonal substitutiva, estats de tromboflia hereditaris o adquirits-). 2. DESCOAGULACIO (SCA de risc moderat i alt; TEP no massiu -a excepci del TEP no massiu amb elevaci de la troponina acompanyada de disfunci dreta-; SOSPITA de TVP almenys fins que el diagnstic sigui excls per proves dimatge; AIT/ictus establert -passades 24h en AVC carotidi o 72h en vertebro basilar-, no extens amb font cardaca dmbols; AVC progressiu de territori VB -va progressant amb increment de NIH >=4 punts passades 24-48h-; AVC infart extens dorigen crdio-emblic a partir del 4-7 dia; AVC infart per trombosi si vens;AVC infart per dissecci carotdia o vertebrobasilar. EFECTES ADVERSOS: associat amb AINEs o antiagregants plaquetaris hemorrgies; risc particular de epidural hematoma desprs de punci lumbar o anestesia espinal/epidural. OBSERVACIONS: es pot donar en lactncia i en embars (categoria A), es pot donar en AVC hemorrgic noms si s degut a embolisme sistmica dosi profilctica habitual per la profilaxi de malaltia tromboemblica. SOBREDOSIFICACI: es pot usar protamina per es relativament inefectiva 1mg protamina x 1mg enoxiparina. HEPARINA BAIX PES MOLECULAR (i 2) -HF- (Tinzaparina, Innohep 20.000u /ml). Profilaxi quirrgica per prevenci TVP (75u x kg x 24h). Tractament TVP/TEP no greu (175u x kg x 24h). HIDROXICINA (Atarax xarop 10mg/5ml). NENS: 1-2 mg (0,5-1ml) x kg x dia, repartit x 6-8h HIDROXICOBALAMINA (CyanoKit Merck vials 2,5 gr) Inhalaci de fums en incendis: 1.Coma dosi de 70mg x kg en 10minuts (5 gr en adult, 2.5 gr si pesa <35 kg). 2. Aturada cardiorespiratoria 140mg x kg en 10 minuts (10 gr en adults, 2.5 gr si pesa <35kg). INDICACI: acidosi respiratria en inhalaci de fums en incendis. OBSERVACIONS: Sha vist que els nivells de lactat >7.5 mmol/l es correlacionen b amb els de cianhdric en sang. Lhidroxicobalamina disminueix un 36% el lactat en 32. La vida mitjana de lcid cianhdric s de 2 h. HIPOGLICEMIANTS ORALS (ACO) - Metformina (Dianben) 425-850mg x 24h, durant el menjar. Contraindicat en insuficincia cardaca o renal, MPOC, > 80a. - Glicazida (Diamicron 30 mg): 2-4 comp /d (dosi nica pel mat abans o durant el menjar). - Glimepirida (Amaryl): 1 comp /d (dosi nica pel mati abans o durant el menjar). -Replaginida (Novonorm o Prandin): 0,5-4 mg abans de cada pat. - Sitagliptina (Januvia 100 mg, Tesavel 100 mg, Xelevia 100 mg): 1 comp /d. - Sitagliptina + Metformina (Janumet 50/1000, Efficib 50/1000, Velmetia 50/1000): 1 comp / 12h. - Vildagliptina (Jalra 50 mg, Xiliarx 50 mg, Galvus 50 mg): 1 comp /12h. - Vildagliptina + Metformina (Zomarist 50/1000, Icandra 50/1000, Evereas 50/1000): 1 comp / 12h.

15

- Saxagliptina 5mg: 1 comp /d. - Pioglitazona (Actos 15 i 30 mg): 15-30 mg /d. - Pioglitazona + Metformina (Competact 15/850): 1 comp /d. OBSERVACIONS: La Sitagliptina: pot combinar-se amb insulina. CONTRAINDICACIONS: La Vildagliptina NO pot combinar-se amb insulina.

IBUPROFENO (Dalsy xarop, 100mg / 5ml). PEDIATRIA (dosi de 20mg x kg x dia repartit en 3 preses kg/3= ml de la solluci x 8h, mxim 40mg x kg x dia). OBSERVACIONS: interacciona molt poc amb dicumarines es pot utilitzar. CONTRAINDICACIONS: tercer trimestre embars, lactncia, nen <6mesos. ICP (INTERVENCI CORONRIA PERCUTANEA) IAM Q-SCACEST ((((ST elevat persistent >20minuts en 2 derivacions contiges ECG (>1mm en extremitats o >1-2mm en V1-V6) o (ST depressi a V1-V2-V3 + R dominants en V1-V2 + T positives en V1-V2= IAM posterior agut -sol anar junt amb IAM inferior o lateral-) o (episodi concomitant o previ de dolor tpic + nou o presumiblement nou BBE)) + (dolor tipus cardac o troponines +, delecci enfront fibrinolisi abans de passar 2h, o a partir de les 3h a 12h prvies -o fins a 24h si encara tenen dolor especialment >65a-, IAM anterior extens, IAM previ)))); IAM no Q-SCASEST / ANGOR INESTABLE (<24-48h del succs en estratificaci dAlt risc -de mort sbita o IAM Q-; <24-48h en Baix/Moderat risc si 2 factors de risc o si durant lingrs presenta recurrent dolor i/o isqumics canvis a lECG -ST baixa >=0,5mm o Tnegativa >=3mm- o insuf cardaca o inestabilitat hemodinmica); <4 dies en SCA amb varis criteris de risc intermitg. INTUBACI OROTRAQUEAL (IOT / Mscara larngea*) 1er preoxigenar (O2 100% x 23min), 2on hipnosi (Propofol=Diprivan 1-2 mg x kg o Dormicum 0,1-0,2mg x kg), 3er relaxaci (Anectine-Succinil colina o Esmeron-Rocuroni, ambds a dosi de 1mg x kg), 4art intubaci, 5 manteniment x hora (hipnosi -Dormicum 0,01 a 0,02mg x kg- + analgsia -Morfina 0,01 a 0,02mg x kg- x hora + relaxaci -Rocuroni o Cistracuri, ambds a dosi de 0,1mg x kg x h.-). *Mscara larngea - Inflable (desprs de buidar-la daire per pressi sobre superfcie dura, mantenint amb la ma esquerra la llengua cap a la dreta de la boca, shi entra per la banda esquerra la mascareta i, una vegada dins, sinfla). - I-Gel (no inflable): 1.Lubricar molt b (sobre tot el dors), 2.Entrar a la boca fent que la punta es mantingui sempre tocant el paladar, per tal de salvar lobstacle que es la llengua en tot moment, si cal es subjecte la llengua amb els dits 3. Sarriba espontniament a un top (coincideix amb la ratlla de lI-Gel), 4. Collocar Sonda fineta pel forat lateral per aspirar, si cal fer-ho noms entre les ventilacions. INDICACIONS: 1. Insuficincia respiratria greu (amb o sense aturada cardaca o respiratria, signes de boqueix -gasping-, pauses respiratries amb disminuci del nivell de conscincia, aspiraci massiva, impossibilitat de maneig de les secrecions respiratries, bradicrdia extrema -<50 x- amb prdua dalerta o inestabilitat hemo-dinmica sense resposta a linfusi de lquids i frmacs vasoactius, signes persistents de fallo ventilatori -FR >35, pH <7,30, pO2 <45 havent donat el mxim dO2, gran treball respiratori -tiratgeso confusi mental moderada) 2. Disminuci greu del nivell conscincia (HTendocraneal o la seva sospita, risc elevat daspiraci, coma + hipoventilaci). OBSERVACIONS: cal comprovar que no hi ha ventilaci en epigastri per descartar intubaci esofgica; en intubaci per estat epilptic no sha de relaxar, per poder aix detectar si continua convulsionant. INSULINA EV.(Insulina humana dacci rpida -IR- = insulina regular -Actrapid; insulina regular = Humulina Regular-). La seva acci ev dura uns 20minuts. OBJECTIU: control glicmic en pacients en estat crtic i inestables, es a dir, glicmia prop de 110mg/dl, i en qualsevol cas, aconseguir glicmia inferior a 180mg/l.

16

1. Solluci en bolus (10u + 50ml SG50%), es perfon en 1 hora repetible cada 15-30min (es pot fer re-bolus o infondre 20u en 1000ml SG10% a ritme de 50ml x hora) INDICACI: hiperkalimia severa (Kalemia >7 + ECG amb T picudes). OBSERVACIONS: en insuf. renal (CrCl 10-50 ml/min 75% de la dosi, si CrCl <10ml/min 50% de la dosi) PRECAUCIONS: no sadministra si la glicmia s superior a 250mg/dl (en aquest cas sadministraria amb 100ml de SG5%). 2. Solluci en BOMBA ((50u insulina rpida + 500 SF), 10ml = 1u IRpida) rebutjar els primers 50cc de la diluci a travs de lequip de srum IVAC. Vida 1/2 ev 5-15minuts)). 2.1. INDICACIONS bomba IRpida HORRIA: 1. En diabetes descompensada agudament (cetoacidosi diabtica, coma o alteraci sensori hiperosmolar no cetsic -osm >320-). 2. Hiperglicmia exacerbada en el curs de tractament amb altes dosis de corticoides o associats a patologies greus. 3. Cetosi simple (glicmia >200 en debut diabtic o glicmia >300 en pacient conegut que ja rep tractament, amb cetonuria +++, sense cetoacidosi ni alteraci sensori ni osm >320). 4. En situaci diabtica hiperosmolar pura (s a dir, sense haver-hi alteraci de lestat de conscincia hi ha hiperglicmia marcada >400 amb osmolaritat >320). 5. En general en hiperglicmia simple (>=240 o >200 desprs de 6h de dejuni, glucmia >250-300 que sigui simptomtica -poliuria, polidipsia, prdua pes,..- que persisteix tot i la insulina sc o sense complicacions cetoacidtiques ni hiperosmolars) quan volem aconseguir un control rpid de la glicmia: a) en malalts amb situaci crtica (malalt tributari de ventilaci mecnica, IAM durant les primeres 24 hores o xoc cardiognic, AVC,..). b) malalties agudes en les que el control glicmic es considera important per la seva evoluci. c) maneig perioperatori i durant la cirurgia major, intrapart.., nutrici parenteral total,.. d) estratgia pel clcul de dosis abans del tractament amb insulina sc en DM tipus I i II. OBJECTIU bomba IR amb pauta HORRIA: Lobjectiu de la perfusi dInsulina ev HORRIA ha de ser disminuir la glicmia amb una velocitat de 50 mg/dl/hora (>=50<70mg/dl/h) i mantenir una glicmia entre 100 i 180 (<200) i especficament: En cetoacidosi diabtica, mantenir glicmia al voltant de 200 (200-250mg/dl) en la fase aguda del tractament, fins que CO3H sigui >20 i el pH >7.30 En coma o alteraci sensori hiperosmolar diabtic no cetosic, mantenir glicmia en fase aguda del tractament al voltant de 200-250, fins que ben perfondit i losmolaritat normal, En cetosi simple fins glicmia <=200-250 (90-130 a 160) fins cetonria 0/++. En hiperglicmia simple (>=240), quan volem aconseguir un control rpid de la glicmia, fins glicmia <200. En el malalt diabtic en situaci crtica (IAM, postoperat,..) mantenir glicmia <140 (>80), i evitar lhipoglicmia i loleada adrenrgica resultant.

Protocol intensiu dinsulina per malalts hiperglicmics crticament malalts (diabtic amb IAM,..) Es precisa com a requisit previ que sempre que la glicmia sigui <110 en dej o <140 a latzar sasseguri (concomitantment amb la perfusi dinsulina) un aportament mnim de 150gr de glucosa en 24h (equival a la glucosa continguda en 3000ml de SG5% x 24h) i una potassmia >3.3mEq/l: Es comena la perfusi dinsulina HORRIA seguint la pauta n2 en general, lobjectiu de la perfusi dInsulina ev HORRIA ha de ser disminuir la glicmia amb una velocitat de 50 mg/dl/hora (>=50<70mg/dl/h) -en una cetoacidosi diabtica un descens ms rpid fa perill dedema cerebral- i mantenir inicialment una glicmia entre 150-200 (<200): Perfusi ev:
Glucosa mg/dl

80-119 120-149

Pauta1 0,5 u/h (5ml/h) 1 u/h

Pauta2 1 u/h (10ml/h) 1,5 u/h

Pauta3 1 u/h 2 u/h

Pauta4 1,5 u/h 3 u/h

Pauta5 2 u/h 4 u/h

17

150-199 200-249 250-299 300-3490 350-3000 400-449 450-499 >=500

(10 ml/h) 1,5 u/h (15 ml/h) 2 u/h (20 ml/h) 2,5 u/h (25 ml/h) 3 u/h (30 ml/h) 3,5 u/h (35 ml/h) 4 u/h (40 ml/h) 4,5 u/h (45 ml/h) 5 u/h (50 ml/h)

(15ml/h) 2 u/h (20ml/h) 3 u/h (30ml/h) 4 u/h (40ml/h) 5 u/h (50ml/h) 6 u/h (60ml/h) 7 u/h (70ml/h) 8 u/h (80ml/h) 9 u/h (90ml/h)

4 u/h 6 u/h 8 u/h 10 u/h 12 u/h 14 u/h 16 u/h 18 u/h

6 u/h 9 u/h 12 u/h 15 u/h 18 u/h 21 u/h 24 u/h 27 u/h

8 u/h 12 u/h 16 u/h 20 u/h 24 u/h 28 u/h 32 u/h 36 u/h

INSULINA (ANLEGS) SC A RGIM BASAL-BOLUS-CORRECCI (anlegs dacci lenta basal sc -Lantus-, anlegs dacci ultra rpida -AR- bolus sc -Humalog, Novorapid, Apidra-) OBJECTIU: obtenir un control glicmic adequat en els pacients hospitalitzats amb diabetis en estat no crtic i estable, s a dir glicmia preprandial entre 90-130 mg/l i la postprandial <180mg/dl. PRECAUCIONS: la insulina Lantus no es pot mesclar amb la rpida en la mateixa xeringa. La insulina Lantus no est indicada en < 6anys dedat. OBSERVACIONS:la insulina ultrarpida analegs -AR-, donat el seu inici molt rpid dacci -10 a 15- i la seva curta durada -2 a 3h- es pot administrar amb els menjars o incls rera la ingesta. 1. ADULTS NO CRTICS (aconseguir glicmia basal <130 i postprandrial <180-200): DMNID NO TRACTAT O EN TRACTAMENT PREVI NOMS AMB DIETA I SENSE DIETA ABSOLUTA Si glicmia capillar inicial a urgncies s <150: sadministra noms IR o AR sc abans de cadascun dels 3 pats, amb les dosis exposades a la taula corresponent a la pauta anomenada correctora. Si glicmia capillar inicial a urgncies est entre 150-200 dosi total insulina diria (DTID) de 0,3 u x kg x dia; si glicmia >200 dosi total insulina diria (DTID) de 0,4 u x kg x dia. Sadministra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel mat i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 pats + afegir IR o AR segons pauta correctora. DMNID EN TRACTAMENT PREVI AMB DIETA + ANTIDIABETICS ORALS I SENSE DIETA ABSOLUTA Suspendre els ADO. Si glicmia capillar inicial a urgncies s <150: sadministra noms IR o AR sc abans de cadascun dels 3 pats, amb les dosis exposades a la taula corresponent a la pauta correctora. Si glucmia capillar inicial a urgncies entre 150-200 o important estrs necessita una Dosi total insulina diria (DTID) de 0,4 u x kg x dia; si glicmia >200 necessita una Dosi total insulina diria (DTID) de 0,5 u x kg x dia. Sadministra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel mat i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 pats + afegir IR o AR segons pauta correctora. DMNID EN TRACTAMENT PREVI AMB INSULINA I SENSE DIETA ABSOLUTA Suspendre els ADO si tamb en prenia. Si tractament previ amb monodosis nocturnes amb insulines perllongades (NPH, Detemir, Glargina): si glicmia inicial a urgncies s <150 sadministra 0,4 u x kg x

18

dia; si 150-200 0,5 u x kg x dia; si >200 0,6 u x kg x dia. Sadministra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel mat i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 pats + afegir IR o AR segons pauta correctora. Si tractament previ amb 2 o ms dosis dinsulina es parteix de la Dosi total insulina diria (DTID) prvia (es la suma total de totes les unitats dinsulina que pren -ja sigui rpida o lenta o mescla dambdues-). Sadministra segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel mat i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 pats + afegir IR o AR segons pauta correctora de rescat. DIABETIC (DMID o DMNID) AMB DIETA ABSOLUTA Garantir aport dalmenys 150g de glucosa x 24h (3000 SG5% 150g) Administrar el 80-100% de la Dosi total insulina diria (DTID) que precisa (en prviament insulinitzats la DTID s la suma total de totes les unitats dinsulina que pren -ja sigui rpida o lenta o mescla dambdues-; en no insulinitzats la DTID s si glicmia inicial <150 s de 0,3u x kg x dia, si 150-200 o important estrs o dosis moderades-altes corticoides s de 0,4u x kg x dia, i si >200 s de 0,5-1u x kg x dia) en forma dinsulina glargina en dosi nica -es pot iniciar a qualsevol hora del dia, per millor fer-ho a les 8 mat-. Tamb es pot fer amb 50% glargina 24h sc i 50% IR repartida cada 6h sc. Afegir cada 6h la IR o AR segons pauta correctora (PC) de rescat. CORTICOIDES: HIPERGLICEMIA SECUNDRIA A TRACTAMENT AMB CORTICOIDES (EMPITJORAMENT DUNA DIABETES CONEGUDA O PRECIPITANT UNA DIABETES OCULTA) Valorar la necessitat dinstaurar una pauta dIR ev (p.ex. malalt crtic i inestable, altes dosis de corticoides, descompensaci metablica inicial molt marcada -glicmia >400, cetosis simple,..-) veure apartat INSULINA E.V. En dieta absoluta veure lapartat anterior, per tenir en compte que pot requerir dosi altes insulina, almenys de la pauta correctora de rescat. En pre-diabtic (glicmia en dej >=110-126 o a latzar >=140-199) Insulina rpida Lispro o Aspart (Novorapid, Humalog) 0,3 u / Kg / dia repartit en 3 pats (0,1 u / Kg / pat) + IR o AR segons pauta correctora (PC) de rescat. En diabtic conegut insulinitzat mantenir igual la seva dosi dinsulina basal (lenta) i afegir sc dIR o AR abans dels 3 pats si no en rebia, segons pauta correctora (C) de rescat o, si ja rebia IR o AR, augmentar les dosi de la IR o AR de dinar i sopar en un 20% i la de lesmorar un 20-30% + afegir-hi la IR o AR segons pauta correctora (PC) de rescat. En diabtic (glicmia >126 en dej o > 200 a latzar) -conegut o no- no insulinitzat, administrar una Dosi total dinsulina diria (DTID) de 0,4 u/Kg/ dia, repartida segons la regla 25/75 amb 25% Lenta en una dosi pel mat i 75% IR o AR repartit 1/3 abans dels 3 pats + afegir IR o AR segons pauta correctora (PC) de rescat PAS DE PERFUSI DIR EV A SC Suspendre la perfusi desprs dun mnim de 2h de lltima dosi dIR o AR, o de 4h de la insulina perllongada. Si el pacient precisa en les ltimes 12h ms de 2u ev x h, sol estar inestable. La DTD (dosi total diria) es calcula segons les necessitats dIR o AR ev x hora usada en les 4-12 ltimes hores i es multiplica x 24. Sadministra, el 80% del calculat, segons la regla 50/50 amb 50% Lenta en una dosi pel mat i 50% IR o AR repartit 1/3 abans els 3 pats, tant si est en dieta absoluta com si ja fa ingesta oral, + afegir la IR o AR segons pauta correctora (PC) de rescat (cada 6h si est en dieta absoluta).

Pauta Correctora* de rescat segons glicmies preingesta per modificar la dosi dinsulina rpida per tractar hiperglicmies inesperades (glicmia >150mg/l). Glicmia
Preprandial (3 cops dia) o cada 4-6h si dieta absoluta

Requeriments diaris dinsulina

Si <40u /dia o <60kg Si 40-80u /dia o 60-90kg Si >80u /dia o >90kg individualitzat

19

<80 130-149 150-199 200-249 250-299 300-349 >350

-1 -1 Repetir a la 1h Repetir a la 1h 0 1 1 2 2 3 3 5 4 7 5 8

-2 Repetir a la 1h 1 3 4 7 10 12

2.

NENS (-inclou <6anys-) FORA DE CETOACIDOSI: A). DEBUT DIABETIC (GLICMIA >200), SENSE CETOACIDSI I SENSE CETONURIA (<= ++). B). DEBUT DIABETIC (>200), SENSE CETOACIDOSI I CETONURIA (>= +++). C). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICMIA (>300), SENSE CETONURIA (<= ++). D). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICMIA (>300), AMB CETONURIA (>= +++) A). DEBUT DIABETIC (GLICMIA >200), SENSE CETOACIDOSI I SENSE CETONURIA (<=++) - Insulina rpida regular humana sc x 6h a dosi 0,1u x kg x dosi x 6h x 24-48h. B). DEBUT DIABETIC (>200), SENSE CETOACIDOSI I CETONURIA (>= +++) - Insulina rpida regular humana sc x 6h a dosi de 0,25u x kg x dosi x 6h, procurant que coincideixi amb els pats*(9h:15h: 21h: 3h matinada) x 24-48h. Es crtica la dosi de les 3h: si glicmia <150 no sadministra insulina, si >150 sadministra la dosi sc de 0,25u x kg amb 200cc de llet. *Si coincideix la primera dosi dinsulinoterpia fora duna ingesta, sadministra llavors un bolus sc corrector dInsulina Ultra rpida Anlegs sc a dosi de 0,1u x kg x dosi fins esperar quan toqui la dosi dInsulina rpida regular humana del corresponent proper pat (9h:15h: 21h: 3h). C). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICMIA (>300), SENSE CETONURIA (<= ++) - A la seva pauta habitual se li afegeixen bolus correctors dinsulina ultrarapida anlegs a administrar cada 3h si fa falta, a dosi de 1u per cada 50mg de glicmia que excedeixi la glicmia desitjada (generalment de 150mg /dl). Si quan durant 2-3 dies segueix amb glicmies superiors a les desitjables, cal modificar la pauta habitual dinsulina. D). DIABETIC CONEGUT AMB HIPERGLICMIA (>300), AMB CETONURIA (>= +++) - A la seva pauta habitual de tomes de menjar se li afegeixen bolus correctors sc dinsulina rapida regular sc entre 30 a 1hora desprs de lingesta corresponent, segons la segent pauta:
Suplements insulina rpida regular per edat i glicmia <= 5anys >5anys Glicemia 150-199 1 2 200-249 2 4 250-299 3 6 300-349 4 8 >350 5 10

Entre a 1h desprs de la insulina administrada anteriorment, shan de menjar els hidrats de carboni de la dieta habitual (les mateixes racions), per amb restricci daliments lliures (protenes i greixos) doncs augmentarien la cetonria.

IPECACUANA (XAROP)

INDICAT: intoxicaci per Liti i Sals de ferro (no sn adsorbits pel carb activat). OBSERVACIONS: no es recomanable en pediatria (millor rentat amb SNG).

20

 IPRATROPI, BROMUR (Atrovent). NEBULITZAT: 250-500-1mcg dissolts en 3 ml SF (o amb Ventolin). NENS: OBSERVACIONS: es pot donar en embars i lactncia. ISOPROTERENOL (Aleudrina, 02mg/1ml) En situaci molt urgent es pot administrar directament bolus de 0,2mg ev mentres esperem el marcapasses i el malalt est inestable. Sol. (2mg/100ml SF-SG, 1ml= 20gr). Dosi (05-20gr/min) en adults, ajustar cada 1-2 min (millor no passar dels 1020gr/min). Objectiu: FC >=60<100x sense efectes 2aris (artmies ventriculars, disminuci TA). Parar perfusi immediatament quant FC >100x'. 1gr/min = 3ml/h INDICAT: blocat AV complert amb QRS ample. Intoxicaci x blokers. CONTRAINDICAT: cardiopatia isqumica, hipovolmia, disminuci TA, estenosi subaort, feocrom, bradicrdia induda per intox digital, adrenalina. OBSERVACIONS: s de segona elecci en bloqueitx AV amb QRS estret (es a dir, noms usar quan ha fallat latropina), hipotensor, isquemiant, facilita artmies ventriculars. KETAMINA: inducci anestsica en asma greu. LABETALOL (Trandate, 100mg/20ml) sol.(200mg/200ml SG-SF, 1ml= 1mg). Crisi HT adults (5-20mg bolus ev en 5min, seguit de 20 a 80mg cada 10min fins TA 160/100 o dosi total de 300mg mxim, continuar perfusi 1-2mg/min= 60-120ml/h per mantenir TA 150/90-100 o dosi total 2400 mg/dia -a lembars dosi ms baixes iniciant la perfussi descrita a 20ml x h = 20mh x hora que es duplica cada 30minuts fins resposta o una dosi de 160ml x h-; quan TA controlada es suspn la perfusi i es segueix x 6h oral a 200-1200mg/24h). Millor monitor ECG, si fa bloqueig usar atropina. INDICAT: urgncia hipertensiva quan estan contraindicats el nifepidino o el captoprilo, emergncia HTA -sense EAP- de qualsevol etiologia (encefalopatia hipertensiva, malaltia cerebrovascular aguda -AVC isqumic si TAS >=220 i/o TAD >=120-140 en 2 o ms lectures separades 15minuts per mantenir la TAS al voltant de 200 i la TAD al voltant de 100, o AVC hemorrgic/HSA si TAS >170 o TAD >105-, HT accelerada/maligna, i. renal, sndrome coronari agut, TCE, hemorrgia dissecant-disseci artica, eclmpsia, feocromocitoma o crisi adrenrgica, cocana -doncs t efecte bloqueig alfa i beta a la vegada-) EXCEPTUANT en lEAP. CONTRAINDICAT: veure atenolol i no indicat en EAP OBSERVACIONS: no produeix taquicrdia, dura la seva acci de 3-6h. LEVONORGESTREL(Norlevo, 1,5mg, 0,75mg x 2 comp). Contracepci demergncia, en les 72h del coit de risc (1,5mg en dosi nica), en cas de vomits en les 3h segents a la presa, repetir ladministraci duna dosi igual immediatament. OBSERVACIONS: quan ladministraci t lloc entre les 49 i les 72h, la reducci de la taxa dembarassos s del 58%; no contraindica la continuaci de lanticoncepci hormonal regular. PRECAUCIONS: si desprs de 21 dies no hi ha menstruaci, descartar un possible embars. LIDOCANA (1% 10mg/ml, 2% 20mg/ml, 5% 50mg/ml) sol. (2g/500ml SG5%, 1ml = 4mg). DOSI CRREGA ARTMIA: 1mg/Kg bolus ev i si cal bolus addicionals de 05mg/Kg/ cada 5min fins mx. 3mg/Kg (50% dosi en >70a, IC severa-xoc-hepatpata, disfunci neurolgica). MANTENIMENT:2050gr/Kg/min. DOSI CARREGA CRISI COMICIAL:1-1,5mg/kg bolus ev i si es efectiva, perfusi manteniment

21

3-4mg/ mxim 12h. Dosi mxima per anestsia tpica (2%): 4mg x kg NENS: igual dosi x Kg de crrega i manteniment que en ladult. INDICACIONS: ESV, TV (tamb en el context dintox digitlica), estatus epilptic refractari o tractament inicial crisi comicial en pacients amb insuficincia resp. severa. Anestsia tpica (infiltraci). 3mg/min = 45ml/h (ritme habitual de manteniment en 60-70 Kg pes). 2mg/min = 30ml/h (ICC severa, hipotensi, hepatpates, >70 anys, a les 24h diniciada la perfusi). 1mg/min = 15ml/h (baixa despesa). CONTRAINDICAT: AC x FA+WPW, bloc AV 2-3 o intraventricular greu, ritme nodal o idioventricular. PRECAUCI: cal miniaturitzaci cardaca, flutter auricular, AC x FA. Poc efectiva en artmies ventriculars per cocana (usar amiodarona). MANITOL SI es al 20% 0,25 a 1 gr x kg (1gr x kg en general ) en bolus ev en 1020minuts davant HIC. (tamb es pot donar furosemida 0,3 a 0,5 mg x kg). Manteniment 0.25-0.50 gr x Kg x dosi x 2-4h.

INDICAT: HIC aguda en adults (enclavament ceflic: anisocria i/o focalitat motora, o deteriorament neurolgic progressiu). CONTRAINDICAT: TAS <90. PRECAUCIO: Si coneixem que un pacient est normovolmic, desprs de cada dosi de Manitol, sha de repostar amb soluci salina fisiolgica la mateixa quantitat, ml a ml, del volum urinari excretat desprs de cada dosi, daquesta manera sevita la hiperosmolaritat, la deshidrataci, la hipovolmia i la hemoconcentraci, fenmens que poden tots, fer contraproduent els efectes del medicament.

MARCAPASES TRANSCUTANI (electrode anteroposterior -infraclavicular precordial i posterior simtric- o anteroanterior -infraclavicular D i pex-). 1er: sedar amb midazolam, mrfics ev. 2on: es colloca la estimulacii en modo a demanda -per evitar el perill de FV si es sobreposs un batec espontani amb el del marcapassos- i es fixa la FC a 60-80 x + intensitat baixa de 20-30 mAmp. 3er (lobjectiu es que TOTS els batecs capturin): sincrementen ambdues (freqncia i intensitat de 5 en 5 mAmp) segons resposta, es a dir, fins que es capturin elctricament -lespiga es segueix dun QRS- tots els batecs (tenen QRS i T ms amples els capturats, no son doncs fins) o fins que FC 180x i intensitat fins a 200 mAmp o fins que sobservi contracci dels muscles torcics i fins que es palpi pols perifric o pols femoral -captura mecnica-. Si persisteix inestabilitat (bradicrdia + hipotensi TAS <90) cal preferir el mode fix i es pot administrar successivament: atropina perfusi dopamina perfusi dadrenalina ev.

OBSERVACI: En el cas de que sutilitzi per substituir el ritme dun marcaps definitiu malfuncionant ja implantat en un pacient, llavors a fi i efecte de que al marcapases transcutani no linhibeixi el ritme del definitiu (p.ex. en la situaci on aquest shagus fos actiu per desenganxat del ventricle), cal utilitzar-lo en el mode manual o fix de funcionament (no pas a demanda doncs).

METAMIZOL (Nolotil amp 2 gr). Diluir el frmac en 50ml de SF apassar en 15min. NENS (noms >3mesos): 20-40 mg x kg x 6-8h EV lent.

OBSERVACIONS: interacciona poc amb dicumarines utilitzar amb precauci. CONTRAINDICACIONS: allrgics a salicilats, lactants <3mesos o 5kg, 3er trimestre embars, lactncia. INDICACIONS: antitrmic, dolor agut. METIL-PREDNISOLONA (Urbason). Lesi medullar aguda adults: 30mg x kg bolus inicial administrar en un mnim de 30minuts, seguit desprs de 45minuts de pausa de la infusi de 5,4 mg x

22

kg x h en perfusi ev (dilut en SG5%) durant 23h (aquest tractament sha de comenar abans de 8h dhaver-se produt la lesi). Exacerbacions agudes desclerosi mltiple: 160mg vo, ev o im x dia x 7, seguit de 64mg vo, ev o im x dia x 30. OBSERVACIONS: En embars noms si el possible benefici desitjat justifica el risc potencial en el fetus. No ha mostrat cap risc pel lactant. METOCLOPRAMIDA (Primperan). OBSERVACIONS: es pot donar en embars. CONTRAINDICACIONS: lactncia. MIDAZOLAM (Dormicum) Soluci (30mg + 100 ml SF, 0,3mg= 1ml). Dosi sedaci lleugera per procediments: 0,01-0,05mg x kg bolus ev en 2 repetit cada 10-15 o 0,07-0.1 mg x kg IM o sc; observar x 2 minuts abans dun nou bolus, >5mg usualment no es necessari; usar 0,25-0,50 mg dosi inicial ev en els vells; si narcotics previs cal reduir la dosi un 30%; dosi sedaci rn (0,05-0,15 mg/kg). Dosi inducci anestsica-cardioversi-intubaci (nens i adults 0020,08mg/Kg de pes ideal/en 05min/ev, mxim 5mg) i seguir amb dosi perfusi manteniment sedaci anestsica (nens i adults 0,04-0,3mg/kg de pes ideal/h, manteniment 0,01-0,06 mg/kg/hora). Dosi IM per crisi convulsiva (0,3mg/kg, mxim 10mg IM), mentre sobt abordatge ev; dosi estatus epilptic, bolus ev 0,2mg x kg, llavors perfondir 0,75-10mcrg/kg/min. Dosi per crisi convulsiva sense accs vens (BUCAL 0,3mg x kg -a partir de 30kg dosi fixa de 10mg, una sola dosi-, INTRANASAL (IN) a 0,2mg x kg mxim 10mg, a travs dun orifici nasal, i repetir cada 5-10min si fos necessari). NENS: en crisi convulsiva en >2mesos -2on escal desprs duna dosi de diazepam rectal- a dosi de 0,2mg x kg -mx. 5mg- ev o IM o IN. EN Cardio Versi ELECTRICA EN inestables hemodinmicament 3-5mg en 20 (es pot revertir lefecte amb 0,5mg Flumazenilo, que es pot repetir al minut). Bolus 2,5mg (0,5-6mg) x hora, per sedaci lleugera, en adults. 0,01-0,3mg/kg/h = 0,6-20mg/h en adult de 60-70kg= 2-66ml/h de la soluci PRECAUCIONS: en sedaci disminuir la dosi al 50% en insuficincia respiratria aguda o insuficincia renal crnica; en perfusi contnua sacumula. CONTRAINDICAT: miastnia gravis, trisomia 21, teratogen, categoria D en embars (sen pot acceptar ls si la vida de la pacient est en risc o en malalties greus per a les quals els medicaments ms segurs no es poden usar o sn inefectius. MORFINA (10mg/1ml) sol.(10mg/9ml SF). Dosi inicial ev -de titulaci- en dolor agut s crrega de 0,05 mg x kg ev -en general comenar amb 2mg ev en adults- (la durada de lefecte ev es de 2-4h i lefecte mxim en no vell saconsegueix als 5), i repetir cada 5 fins arribar a la dosi que sedi el dolor (mxim 10mg en 15 i fins a 20-25mg en total), desprs se seguir amb la dosi titulada cada 2-4h ev o es pautar en dosi s/c (0,1 mg x kg x 4h, amb una dosi suplementria -de rescat- entre les dues injeccions de 0,05mg x kg s/c si ho precisa). Si fa disminuci TA val el perfondir SF, si depressi resp (02mg naloxona), si bradicrdia i/o disminuci TA (atropina 06mg -lefedrina tamb s til-). Perfusi (5ml / 500SF, 1ml=0,1mg) a ritme de 10-20ml x hora. NENS: igual dosi x Kg que ladult (si edat 6-12m: mxim 100gr/kg ev en 15minuts, si edat >12m: mxim 200gr/kg ev en 15minuts). CONTRAINDICAT (PRECAUCI): IAM dret, estenosi aorta, intox antidtricclics, asmtics allrgics (allibera histamina), inestable hemodinmicament. OBSERVACIONS: es pot donar en embars i lactncia.

23

 NALOXONA (04mg/1ml) sc-im-ev. DOSI CRREGA en addictes opiacis bolus ev 0204mg/cada 2-3min; en la resta -postoperatori p.ex.- bolus ev 02mg/cada 3min. Si no respon amb un total de 5-10mg cal revisar letiologia. Si recidiva donar 2/3 de la dosi que va fer la reversi/hora. PERFUSI: (soluci 2,4mg + 100ml SF) a ritme de 9-35ml/h. NENS: 003mg/Kg/dosi/bolus ev cada 2-3min. PROPIETATS: semivida deliminaci molt curta (30-80min dura lefecte 20) en acabar ladministraci cal mantenir observaci un mnim de 4h per descartar recaiguda. OBSERVACIONS: 1 mg de Naloxona antagonitza 25 mg de heroina. Una papelina t 125 mg de herona. Si hi ha presncia concomitant dacidosi o hiperpotassmia, una dosis de 0.8 mg pot fer asistlia, sobretot si hi ha s simultani de cocana. Es pot donar en embars i lactncia. NIMODIPINO (Nimotop -dihidropiridinic-, vial 50ml= 10mg= 0,2mg/ml) dosi atac (0,5-1mg/h x 2h), dosi manteniment x via central (1 mg/hora, incrementant cada 2h a 2mg /hora; si TA inestable o pes <70kg cal comenar amb 500micrograms / hora). No cal diluir. Utilitzar sistemes opacs. Oral (60mg/ 4hores). 0,5mg/h= 2,5ml/h INDICAT: prevenci i tractament de dficit neurolgic isqumic desprs d'una HSA (especialment per via oral en la hipertensi aguda en el pacient alerta), sordesa aguda. NITROGLICERINA (Solnitrina, 5mg/5ml) sol. (25mg/250ml SG-SF EN BOTELLA DE VIDRE, 1ml= 100gr 0,1mg/ml = 100mcg/ml). Es pot x 2 la [ ]. Dosi inicial mnima adult (10gr/min= 6ml/h= 0,6mg/h) i augmentar 3-10gr/cada 15-30min fins a TA 100/70 o dosi mx. 200gr/min o saconsegueixi lefecte hemodinmic desitjat o desapareixi el dolor precordial o reverteixin els signes ECG disqumia aguda. Ajust dosi efica: control TA/10min en les 1eres hores de lIAM fins perfusi estable suspendre si TA disminueix 10% en normotens, disminuir 30% en hipertens, suspendre la perfusi si TAS <=90; si FC>10batecs/min suspendre increments, de persistir augment FC disminuir dosi, si la FC es mantingus >110/min suspendre la perfusi. Si la disminuci TA persisteix donar fluids. Soluci estable <48h. 10gr/min= 6ml/h= 0,6mg/h No en srums de plstic (i millor usar via perifrica). - dosi rang (70kg)= 5-200ml/h= 0,5-20mg/h -.dosi inicial en cardiopatia isqumica (70kg)= 16-50ml/h= 1,8-5mg/h. INDICAT: angor inestable; ICC+IAM, ICC+ hiponatrmia; emergncia HTA (amb ICC, CARDIOPATIA ISQUEMICA); baixa despesa (congesti pulmonar) nomes si va amb TAD >110. CONTRAINDICAT: TAS <90 o EAP mal perfondit o FC<60/min o >110/min, cardiomiopatia hipertrfica obstructiva, IAM dret, estenosi artica o mitral severes, taponament cardac, pericarditis constrictiva, anmia ++, AVC agut -especialment lhemorrgic-, encefalopatia hipertensiva, inhibiors de la 5fosfodiesterasa -pres dins les 8h anteriors-(Viagra -sildenafilo-,..) doncs fa hipotensi greu o xoc. OBSERVACIONS: vasodilatador delecci en insuficincia cardaca aguda moderada-greu. NO SHA DE DILUIR AMB FLASC DE PLSTIC; perd efectivitat a les 16-24h de tractament per taquifilxia; es pot associar amb dobutamina (si TAS >90); es pot donar en lactncia. La titulaci de la dosis no noms es determina per la resposta en la TA sin tamb per la resposta clnica. Millor amb dosi baixa de dirtics en la IC aguda. NITROPRUSSIAT sol. (50mg/250ml SG5%, 1ml = 200gr). Es pot x2-4 la [ ]. Dosi 01-8 gr/Kg/min. Sinicia per 01gr/Kg/min i es fan increments de 65gr/cada 5-10min (2ml) fins TAS 90-100 o TAD <100 i inicia la diresi. Quan ja milloria simptomtica i hemodinmica sha dintentar lentament suspendre la perfusi. Si amb 10gr/Kg/min (200ml/h en 60-70Kg) no ha baixat la TAS fins +/-100, retirar

24

en 10min i canviar dhipotensor. Canviar la soluci cada 4h, evitar-li la llum. Control TA cada 1min i quan estable cada 30min. No donar per ms de 24h. 65gr/min = 2ml/h = 01gr/Kg/min per un individu duns 60-70Kg. PRECAUCI: insuficincia heptica o renal avanades. INDICAT: emergencia hipertensiva amb insuficiencia cardiaca aguda greu (TAS >100) o per substituir a a la NTG aquesta quan lEAP sacompanya dinsuficincia mitral greu, emergncia HTA de qualsevol etiologia (inclou per intoxicaci cocanica). CONTRAINDICAT: SCA, coartacio daorta, insuficiencia hepatica o renal, us de Sildenafilo, embars -en eclmpsia amb HT severa que no respon a hidralacina ni a labetalol, noms es pot usar per poc temps-, crisi hipertensiva del TCE. OBSERVACIONS: en UCI, administrar-lo protegit de la llum, nomes susa amb monitoritzacio invasiva de la TA arterial, no per mes duna durada > 48h continuat, si duu un serum >4h sha de substituir. NORADRENALINA (Noradrenalina Braun, ampolles 10ml, 1mg/ml). Soluci (2mg/50ml SG% o SGS5%, 1ml = 40gr). Dosi en xoc + hipotensi (xoc sptic, cardiognic,..): iniciar amb 0,12-0,2mcg x kg x min (10-20ml/h en un adult) i augmentar fins mxim de 1mcg x kg x min (100ml x hora en un adult). Pauta administraci: increments de 5ml /h cada 5-10minuts en funci de la resposta hemodinmica (TA, diresi i lactat) fins TA 70-100 o la mitja TA desitjada o lactat <3 o diresis >0,5ml x kg/h. Dosi manteniment i dosi en cardipates: 0,03-0,6mcg x kg x min (3-5ml x hora en un adult).

6gr/min = 10ml/h= 0,1mcg/Kg/min per un adult duns 60-70kg. INDICAT: 1. Xoc sptic (s el inotrop delecci i no taquicarditza) especialment amb fallo de bomba havent ja donat volum -TAS <80, taquicrdia, PVC >=10-. 2. Xoc cardiognic (TAS <=70-80), tamb s de primera elecci enfront la dopamina. 3. Xoc cardiognic (TAS <80) o dissociaci electromecnica degut a TEP. 4. Hipotensi refractria en sobredosi dantidepressius tricclics, fenotiacines. 5. Xoc hipovolmic resistent al volum (PVC >=10). 5. Hipotensi o TAS < 110 en HSA desprs de fer reposici volmica. 6. Insuficincia renal del sndrome hepatorenal agut si TA mitja <75, a dosi de 1-10mcg x min. (per substituir la Terlipresina). CONTRAINDICAT: trombosi mesentrica, trombosi perifrica; anestsia amb halotano o ciclopropano (perill artmies ventriculars). PRECAUCIONS: usar per via central o llarga doncs si sextravasa necrosa (donar llavors fentolamina 510mg en 10-15SF en infiltraci) o enfondida en via perifrica lespasmolitza, OBSERVACIONS: la soluci sha de protegir de la llum; incompatible amb lcalis; lacci es de rpid inici i duraci 1-2minuts; no sha dutilitzar amb soluci de Clorur sdic (SF) nicament, ha de ser amb SG o SGS; saconsella mantenir la perfusi <6h. ONDANSETRON (Zofran Zidys liofiliz oral 4mg)

INDICAT PEDIATRIA (>6 MESOS EDAT): GEA + VOMITS DOSI NICA 0.15-0.20 mg x kg oral (1.6mg en 6-12mesos dedat, 3.2mg en 1-3anys, 4mg en 4-12anys dedat per via oral x 8h fins a mxim de 6 dosis) i esperar a fer tolerncia oral passat uns 15-20minuts, i REPETIBLE 1 COP, desprs d1h, si encara persisteix la intolerncia oral (en aquest cas es pot seguir cada 8h fins a un mxim de 6 dosis). OBSERVACIONS: en nens petits la dosificaci es realitza diluint els comprimits en lquid (1comp de 4mg en 4ml daigua). NO INDICAT: <6mesos edat. PANTOPRAZOL (Anagastra, vial de 40mg) HDA (bolus 80mg; seguir amb bomba perfusi -5 ampolles en 500ml SF a ritme de 21ml x hora x dia x 3- o bolus de 40mg x 12h)

CONTRAINDICAT: embars i lactncia (utilitzar en substituci: Ranitidina o Famotidina).

25

 PARACETAMOL(Apiretal gotes 100mg/ml, Perfalgan vials 10mg/ml). Analgsicantitrmic PEDIATRIA (10-15mg x kg x 4-6h oral kg/10= ml de la solluci oral x 4-6h). Analgsicantitrmic ev -en 15minuts- x 6h-: 15mg x kg x dosi (mx. 60mg x kg x dia sense excedir 4gr x dia). PRECAUCIONS: la presentaci ev noms es pot utilitzar en nens >33-50kg. PLAQUETES. Dosi (Adults: 5u o 1 unitat obtinguda per plaquetoferesis. Nens: 1unitat x 10kg de pes -nens molt petits 1u x 5 kg de pes, neonats 10-15ml x kg pes-) INDICACIONS: 1. En hemorrgia si: a) plaquetes normals i alteraci coagulaci-agregaci (hepatopata, AAS, AINEs, clopidogrel,..), b) plaquetes <50.000; 2. Sense hemorrgia si: maniobres invasives (via central, punci lumbar) amb <50.000plaquetes. OBSERVACIONS: en cas de profilaxi hemorrgica per maniobra invasiva, aquesta sha de realitzar dins lhora segent a la transfusi, no mes tard; cada pool es transfondre en menys de 40minuts i cal monitoritzar les plaquetes als 60minuts i a les 24h. PLASMA FRESC (veure: COAGULANTS -ANTICUMARINES-).

PREDNISOLONA (Estilsona gotes, 1ml= 7mg). Asma lleu-moderada en nens: 1-2mg x kg x dia (mxim 60mg) en 1 o 2 dosis, durant 3-5 dies (no es necessari disminuir la dosi progressivament). Es pot calcular directament (Estilsona gotes: 0,15ml x kg x dia). PROCAINAMIDA (Biocordyl 10ml= 1g) AC x FA en WPW (Dosi total crrega de 20mg/kg, a passar lent 0,5mg x kg ev -20 a 30mg mxim- cada 1 fins control de lartmia o fins efectes adversos -QRS perllongat >50%, QT perllongat > 35%, hipotensi arterial- o fins un mxim de 17mg x kg -1000mg-). En casos molt urgents es pot donar en tandes de 50mg x 1 si es tolerat o en tandes de 100mg x 5 en casos de refractaria TV/FV, sempre fins els lmits abans marcats. INDICAT: reversi ACxFA en WPW (especialment si QRS ample >12mseg), reversi AC x FA desprs de rebre diltiazem, recurrent VF/VT o sostinguda (>30) estable quan la amiodarona s inefectiva, TPSV, en sospita de sndrome de Brugada per desemmascarar un ECG dubts.. CONTRAINDICAT: AC x FA i flutter sense ladministraci prvia de digital o altre frmac depressor de la conducci AV, hipersensibilitat a la procana i afins, IC -fracci ejecci <40%-, CARDIOPATIA ESTRUCTURAL (IC, cardiopatia isqumica,..), bloqueitx av de qualsevol grau, torsades, QT llarg. PRECAUCIO: insuficincia renal, miastnia gravis, en AC x FA o flutter auricular pot accelerar la resposta ventricular. PROMETACINA (Frinova, 50mg/2ml). Dosi 0,25-0,5mg/kg im o ev (10min) mxim 25mg.

INDICACI: sedant, antihistamnic i antiemtic. til en agitaci per encefalopatia heptica. PROPANOLOL (Sumial, 5mg/5ml). Dosi 0,5-1 mg/min ev. Diluir (1mg+9ml SF) i cada 5 minuts 0,5-1mg fins a 7mg (7ml) mxim. CONTRAINDICACIONS: veure atenolol. PROPOFOL (Diprivan). Crdio Versi elctrica EN ESTABLES (dosis de fer son de 2-3 mg x kg ev. bolus molt lent -fa hipotensi-, com alternativa al midazolam -Dormicum-). SEDACI PER FER PROCEDIMENTS (injecci lenta de 0.5mg x kg en 3-5min., seguir amb infusi de manteniment de 2575mcg/kg/min.

26

PRECAUCI: no recomanat en <3anys dedat. PROTAMINA, SULFAT DE (Protamina Rovi ev, 5cc= 50mg). Neutralitza lHeparina (especficament la heparina sdica) instantneament, per la durada del seu efecte s menor que el de lheparina. 1. Dosi en HBPM + hemorrgia greu (Hb >2gr/dl o necessita CIR o hemorrgia en rgan vital -AVC hemorrgic-): suspendre HBPM i valorar sulfat protamina (1mg x 1mg denoxiparina -Clexane- o 1mg x 100mg de dalteparina -Fragmin-). 2. Dosi en Heparina sdica + hemorrgia greu (si INR >2,5): suspendre lheparina sdica i valorar sulfat de protamina (a dosi de 1mg x 100ui dHeparina sdica que sestima est circulant, considerant que la vida mitja de la heparina Na es de 60min donar ev en dosis no majors de 50mg en 10min; si han passat 30-60min de la dosi dheparina, donar 0,5 a 0,75mg per 100u dheparina; si han passat >2h reduir la dosi a donar de protamina a 0,25mg x 100u heparina).

OBSERVACIONS: lefecte rebot de lheparina pot aparixer a les 0,5-18h desprs dadministrar la protamina. PRECAUCIONS: administraci massa rpida pot desencadenar hipotensi i anafilaxi. RANITIDINA (vial 50mg) DOSI profilaxi (asma severa-moderada,..) en pediatria (1,5mg x kg x 6h -mxim 50mg x dosi-). DOSI teraputica en pediatria (4mg x kg x dia). Dosi adult (50mg ev x 6-8h, diluts en SF o SG5% a passar en 15-20minuts).

OBSERVACIONS: en episodis aguts de dolor dulcus pptic la Ranitidina ev s dacci analgsica molt ms rpida que els inhibidors de les bombes de protons, per tant s delecci. RCP (hospitalria)*. Adult que no respira -si respira no est en aturada CR- (obrir via aria i mirar que estigui lliure + immediat massatge cardac a 100x mentre esperem monitor monitor si no pols central -est en aturada CR-: si FV/TV: 1 (1era) CVE immediata a 200J -sincrnica si TV-; si asistlia -absncia activitat elctrica- o DEM -activitat elctrica organitzada, incls ritme sinusal, amb absncia de pols central palpable-: 1 mg adrenalina ev i DD (hipoxmia, acidosi severa, hiper/hipopotasmia/electrlits, pneumotrax, tamponada, TEP, hipovolmia) 200 compressions -2min- (sense comprovar el pols ni lECG desprs dhaver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme monitor i/o pols central INTUBAR, CONFIRMAR VENTILACI EFECTIVA, VIA EV, FER DD si FV/TVsense pols: 1 (2ona) CVE a 200J -sincrnica si TV-; si asistlia, DEM amb FC <60 x i sense pols central: 1mg Adrenalina ev o marcapasses transcutani -si ones p allades- 200 compressions (sense comprovar el pols ni lECG desprs dhaver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no s funcional (no pols) 1 mg Adrenalina ev si FV/TV sense pols: 1 (3era) CVE a 200J -sincronica si TV-; si asistlia o DEM: rs 200 compressions (sense comprovar el pols ni lECG desprs dhaver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no s funcional si FV/TV pols: Amiodarona 300mg + 1 (4ta) CVE a 200J; si asistlia o DEM: rs 200 compressions (sense comprovar el pols ni lECG desprs dhaver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no s funcional 1 mg Adrenalina ev si FV/TV pols: 1 (5ta) CVE a 200J -sincronica si TV-; si asistlia o DEM: rs 200 compressions (sense comprovar el pols ni lECG desprs dhaver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme monitor i/o pols central si FV/TV pols: Amiodarona 150mg + 1 CVE a 200J -sincrnica si TV-; si asistlia o DEM: rs 200 compressions (sense comprovar el pols ni lECG desprs dhaver fet la CVE o la dosi adrenalina) comprovar ritme i si no s funcional 1 mg Adrenalina ev si FV/TV pols: 1 CVE a 200J -sincrnica si TV-; si asistlia o DEM: rs i repetir successivament els cicles mentre no estigui en ritme funcional i estigui en FV/TV sense pols o fins a 20min en cas dasistlia -ms temps en la hipotrmia i drogues-).

Neonat (recent nascut-<1-2m-) i lactant (<1any) que no respira (obrir via aria i mirar que estigui lliure, sense hiperextendre el coll + 5 insuflacions + iniciar massatge cardac si persisteix en asistlia -FC <60 x+ inconscient + apnea + mala perfusi o si no es palpa pols braquial- seguir com adult).

27

OBSERVACIONS: 1. Si embarassada la RCP es fa parcialment acostada al seu costat esquerre. La desfibrillaci, IOT i maneig farmacolgic es com la RCP habitual si en 4-5 minuts no recupera pols central cal ja plantejar cesria urgent immediata. 2. En neonat -recent nascut- sha de ventilar amb FR de 30-60 x minut, i se sap si es la ventilaci adequada perqu va augmentant la FC si la ventilaci s correcta i les compressions cardaques no augmenten la FC a >60 x desprs de 30segons de ventilar i RCP FC <60 adrenalina ev o en la vena umbilical (noms nhi ha una al cord umbilical nemoctcnia Umbilical comena per la U dUna vena-) o intrassia a 0,01-0,03mg x kg -0,1 a 0,3cc x kg de la soluci 1:10.000- (la via endotraqueal no est indicada en recent nascut, per si calgus es pot donar tamb a la mateixa dosi esmentada) x 3-5minuts si FC <100 o apnea continuar ventilant (es a dir si FC <100 cal ventilar estigui o no en apnea) si FC <60 continuar a ms amb massatge cardac; si FC >60 <100 suspendre massatge i adrenalina, per seguir ventilant; si FC >100 i sonrosat es pot provar de suspendre ventilaci i noms donar O2. Nen >1 any que no respira (obrir via aria + 5 insuflacions + iniciar massatge cardac a 100x -es fa 2 ventilaci x 15 compressions- mentre esperem monitor seguir com adult). *IOT noms quan es pugui. Fer 2 ventilacions x 30 compressions (en nens 2 x 15) i 1 ventilaci x 10 compressions si intubat. Els cicles de massatge son de 2 minuts. Si cal CVE: 1 x 200 compressions (2 minuts). Adrenalina 1 mg (en nens 0.01mg x kg= 0,01cc x kg de la soluci a l1:1000= 0,1cc x kg de la soluci a l1:10.000) x 400 compressions (3-4 minuts, es a dir x CICLE SI, CICLE NO) i sempre ha de coincidir abans de la CVE si en precisa. Desprs de cada frmac administrar 20ml de SF si sha utilitzat la via ev o 10ml -adults- o 5ml -nens- de SF pel tub dIOT (en aquest ltim cas la dosi del frmac en adults ha de ser almenys el doble -el triple- del recomanat per la via ev). RENTAT GSTRIC. Sonda gstrica (adults 1 cm -Faucher n 36- , nens 0,4cm ) introduda uns 50cm en adults. 1er embut per sota nivell estomac flueix contingut gstric espontniament, sin cal aspirar amb xeringa gran, desprs omplir lembut (tenint-lo per sota del nivell del malalt) amb 250 cc aigua SF (en nens amb SF) tbia -38- aixecar lembut i desprs baixar de nou lembut per sortir el contingut. Repetir-ho fins lquid completament clar o en tot cas mxim 5 litres (en general no sobrepassar els 3 litres). Decbit lateral i posici de Trendelemburg. La cnula de Guedel pot ajudar a que no la mosseguin. Intubat en depressi conscincia o xoc o risc convulsions.

OBSERVACIONS: un mtode actualment en dess, noms indicat en general per pacients amb disminuci nivell consciencia -prvia intubaci- i en intoxicacions a dosis massives, intoxicacions greus potencialment mortals i sempre que es realitzi en la 1era hora. Si b tamb s til en les 1eres 4hores en intox per antidepressius tricclics, antiepilptics salicilats, fenotiazines i en general tots els anticolinrgics, fins les 12-24h. INDICACI: 1. Ingesta medicamentosa de liti o sal de Fe a dosi txica o dosi no precisable, feta recentment (<1-2h) o interval imprecs o ingesta tardana (2-6h) o molt tardana (<6h<24h) -estigui el pacient conscient o en coma o xocat o en perill de convulsions-. 2. Si coma o xoc o risc de convulsions en ingesta tardana (2 a 6h) dantidepressius cclics, neurolptics, opiacis, salicilats, anticolinrgics retard o imprecisable, benzodiacepines, AINEs, paracetamol, antidepressius, IRS,.. CONTRAINDICAT: 1. En intoxicaci per custics (cids i bases) i hidrocarburs -derivats del petrol-. 2. En disminuci alerta-coma, xoc, risc de convulsions -isoniazida, antipaldics, teofillina, convulsi prvia- que provoquin desprotecci via respiratria (perill broncoaspiraci de contingut gstric) degut a no estar intubat. 3. En risc dhemorrgia o perforaci GI -p.ex.cirurgia recent-. 3.Intoxicacions lleus. RETROVIRALS (COMBIVIR Lopinavir/r itonavir 200/50mg) Zidovudina 300mg/Lamivudina 150mg, KALETRA

ADULTS: veure en protocols dUcies ADU_ACCIDENT BIOLOGIC VIH. NENS*: ((Lopinavir/ritonavir (Kaletra), dosis nens de 230/57,5 mg/m2 de LPV/r cada 12h (mxim 400/100 mg cada 12h); si adolescents son 2 comprimits cada 12h)) + ((Lamivudina (3TC) (Epivir), dosis nens de 4mg/kg/12h; si adolescents 150mg/12h o 300mg/24h)) + ((Zidovudina (AZT), dosis nens de 180-240 mg/ m2 cada 12h; si adolescents 200mg o 300 mg / 12h)).

28

*Clcul de la superfcie corporal (m2) = ((Pes en kg x Talla en cm) / 3600)) INDICACIONS: quimioprofilaxi antiretroviral davant accident biolgic -contacte accidental per punxada amb xeringa- ((si la font ES VIH+ o s DESCONEGUDA* per el context epidemiolgic suggereix infecci VIH+ iniciar immediatament en la 1a-2na hora (especialment davant LESI PERCUTNEA EN EL SANITARI amb un instrument contaminat amb sang, lquid sanguinolent o altre material potencialment contaminat), EXPOSICI DUNA MUCOSA O PELL NO NTEGRA -dermatitis, escletxes, abrasions o ferides obertes- a sang o altre fluid contaminat en quantitat apreciable -superior a unes poques gotes- i/o durada perllongada -superior a varis minuts-, EXPOSICI DUNA MUCOSA O DE PELL NO NTEGRA a un mnim volum contaminat amb una elevada crrega viral -SIDA avanat, infecci primria, crrega viral elevada o ascendent, recompte baix de CD4-)). *una agulla trobada pel carrer o en un contenidor no es considera tributari de prendre retrovirals. OBSERVACIONS: En pediatria sha dassumir que ha existit contacte, encara que no sigui visible el lloc de la punci. En cas dembars en el primer trimestre nomes es donar Zidovudina, posteriorment els altres frmacs tamb semblen bastants segurs (a excepci defavirenz -teratogenic-, tenofovir -alteracions ssies- i probablement el nelfinavir -falten ms estudis-). *una agulla trobada pel carrer o en un contenidor no es considera tributari de prendre retrovirals. RISPERIDONA -ANTIPSICTIC ATPIC- (Risperdal flas 0.5, 1, 2, 3, 4mg). Dosi en sndrome confussional agut (0,5mg x 12h mxim 8mg x 12h). Dosi en agitaci aguda (3mg).

OBSERVACIONS: Delecci en crisi de pnic o brots psictics en intox per club drugs (xtasi-MDMA, Ketamina), doncs en elles est contraindicat lHaloperidol. SALBUTAMOL PARENTERAL 005% (Ventolin, 500ugr/1ml = 05mg/1ml) sol. (25mg/250mlSG5%, 1ml= 10 gr). DOSI CRREGA ADULTS: 05-1mg sc repetible x l als 15-30 min, o 05mg/50ml SG ev en 20min. MANTENIMENT sc adults (025mg sc/cada 4h); MANTENIMENT ev -status asmtic adult- (002-02gr/Kg/min) monitorizant ECG, glicmia (la augmenta) i kalimia (la disminueix). Si fa taquiartmies SPV, disminuir dosi o retirar. 1gr/min= 6ml/hora NENS: crrega (0008mg/Kg sc, o 5-6gr/Kg ev/en 5min). INDICACIONS: estatus asmtic, hiperpotasmia (K en 30 i es pot repetir una vegada quan sigui necessari), ev en xoc anafilctic per b-blokers, ACxFA lenta. SALBUTAMOL, NEBULITZACIONS 0,5% (Ventolin respirador, soluci 0,5%, 1ml= 5mg) NEBULITZACIO per broncodilataci -asma, MPOC,..- (0,03cc x Kg dosi -mnim 0,25 ml i mxim 1 ml- amb SF fins a 3ml), NEBULITZACIO per hiperpotasmia en adults- (4cc= 20mg). NEBULITZACI CONTINUA -crisi asmtica greu- (0.25-0.5mg/kg/h -fins a un mxim de 20mg x hora- = 0.05-0,1ml /kg /h o a una dosi fixa de1ml x h en nens i de 2ml x h en adults), la dosi total -els ml totals calculats per donar durant 4hores- es dilueix en 50ml SF i sadministra mitjanant un sistema de perfusi endovenosa connectat al nebulitzador de la mascareta -perqu hi faci degoteig- a un ritme de 12ml x hora.

INDICACIONS: crisis greu asma, hiperpotasmia PRECAUCIO: risc hipopotasmia. OBSERVACIONS: En embars noms si el possible benefici desitjat justifica el risc potencial en el fetus. No ha mostrat cap risc pel lactant SANG (1 [hematies]= 200-250ml). Dosi ml de [ ] hematies nens i adults: 10ml/Kg ev (augmenta 6% lHto) a passar en 2-4h, si cal ms rpid fludificar en Y amb 1-2ml/Kg de SF. Nmero [ ] hematies = kg pes x increment de l'Hto desitjat. En insuficincia cardaca administrar abans 40mg furosemida/1 [hematies].

29

INDICACI: Hemorrgia aguda en no s o en cardipata si Hb <9gr/dl o hipovolmia resistent a 40ml/kg de SF, en s Hb <7. Anmia crnica si Hb <5 o segons clnica entre 5-10. OBSERVACIONS: Pot valorar-se el resultat incls realitzant una analtica a partir dels 15min de finalitzar la transfusi. Sha de transfondre en 90-120 (mxim en 4h). SOLUCIO SALINA HIPERTONICA = SUERO SALI HIPERTONIC (3% i 10%). EN HIPONATREMIA: Soluci hipertnica SS3% (400ml SF 0.9% + 60ml SS 20% o llenar 10cc del srum de 100cc de SF i afegir 10cc ClNa al 20%)= 513mEq/l Na. Ritme infusi (150mEq de Na administrats instantani incrementen en 4-5mEq la natrmia): 25-50ml/h= 12-25mEq/h, i en base al dficit calculat ((dficit Na= 0,6 x kg pes corporal x (120-Na actual)); es pot associar amb 40-80mg de Furosemida (doncs fa perdre mes aigua que sal). El SS7% el seu efecte de repleci volmia es de 2h. -Les primeres 4h: 45ml/h SS3% (en adult comporta un increment de la natrmia de 15mEq/l x h) -Les segents 20 h: SF 0,9% 1000ml. HIPONATRMIA PEDIATRIA: 5cc x Kg de la soluci al 3% en 15-30minuts, es pot repetir a dosi de 3cc x kg EN HIC pediatria: Soluci salina 3% (30cc NaCl 10% + 70cc aigua bidestillada = 100 cc Na Cl 3%). Bolus 4-5 cc x Kg en 15-20min. Es pot repetir als 60min si no hi ha resposta. EN HIC adults: Soluci hipertnica 10% (SS10%). Bolus 1-2cc x Kg. Es pot repetir als 20-30min si no hi ha resposta. INDICACI EMERGENT: Convulsions, obnubilaci, coma ADULTS: 20% NaCl (10cc): 10ml lent ev si disminuci LEC i 5-10ml ev lent cada 2h x 2-3 cops si LEC clnicament normal; Natrmia <125 + convulsions en PEDIATRIA; Natrmia <120 + dany neurolgic greu (coma, convulsions, aturada respiratria), HIC aguda quan pressi arterial sistlica es <90mmHg; HIC aguda en TCE (anisocria i/o focalitat motora, o deteriorament neurolgic progressiu), especialment en pediatria o en TAS <90. PRECAUCI: mai augmentar la natrmia plasmtica >12mEq/l en les primeres 24h, sigui el que sigui el Na inicial, augmentar lentament la Natrmia plasma a ritme <=0,5-1mEq/l/h en les primeres 3-4h (uns 6mEq/l), inicialment, no arribar a passar mai d'una Natrmia >120mEq/l en les primeres 24h, ni de >125-135mEq/l en les primeres 48-72h. SOMATOESTATINA (Somiaton, 1amp= 250mcg= 0,25mg). BOLUS ev: 250mcg= 025mg en 5min (en situaci extrema dHDA per ruptura de varius esofgiques refractria, mentre esperem taponament amb bal de Segnstaken, es poden administrar bolus addicionals fins a 3 dosis de 0,25mg en la 1era hora o doblar el ritme de la perfusi). Seguit de PERFUSIO (1500mcg= 15mg en 500ml SF, 1ml= 3mcg) a ritme de 80ml/h= 3mg/12h, durant 3-5 dies. INDICACI: hemorrgia digestiva en pacient cirrtic o amb sospita dhepatopatia ( HTA portal). SOLUCIONS COLOIDALS Albmina 20%: Post paracentesis evacuadora (6-8gr /1,5l de lquid asctic extret) Almid (Voluven) DOSI mxima total en 24h (50ml x kg) INDICACIONS: xoc hipovolmic. OBSERVACIONS: lefecte dura 6h, els primers ml shan daministrar de forma lenta pel risc danafilxia. SUEROS (SOLUCIONS EV MS HABITUALS) SOLUCIO SF 0,9% ClNa 1M ClNa 20% Osmolaritat Osm/l 308 2000 Glucosa gr/l Na mEq/l 154 1000 3400 Cl mEq/l 154 1000 3400 K mEq/l HCO3 mEq/l

30

SG5% SG10% SG50% SGS 1/3 0,3% SGS1/5 0,2% Bicarbonat Na 1M Bicarbonat Na 1/6M Voluven 6% (hiroxietil almid)

277 555 2780 285 280 2000 334 308

50 100 500 33 40 1000

51 30 167 154

51 30 1000 167 154

SULFAT DE MAGNESI 15% (Sulmetin simple 15g/10ml/122mEq). DOSI ADULTS: 12g/50mlSG en 10-60min; eclmpsia 2-4g/ en 5-10min ev -millor en 30min-; status asmtic o asma molt severa quasi fatal amb falta de resposta inicial als broncodilatadors 1-2g ev en 20min.. NEBULITZAT en crisi asma greu (2,5 ml de sulfat de Mg afegit a la nebulitzaci amb els beta adrenrgics). INDICAT: FV/TV refractries, Torsades de pointe, convulsi i hiperreflxia en leclmpsia, estatus asmtic. UTIL: taquiartmies de la intoxicaci per digoxina. PRECAUCIONS: No repetir la dosi, perill de fallada respiratria per debilitat muscular aguda (s'antagonitza amb gluconat clcic). OBSERVACIONS: Lantagonitza el Gluconat Clcic. Protegir de la llum.

TECNETEPLASA (veure Trombolitics).

TEOFILINA MONOHIDRAT (Eufilina, 193mg/10ml) DOSI CRREGA: 6mg/Kg pes ideal en 50ml SG en 30-60min (50% dosi si ja pren xantines en 24h prvies o >60a, ICC, i.hepat). MANTENIMENT (en 250SG): 04mg/Kg pes ideal/hora (0.2mg/Kg/h en >60a, insuficincia heptica, cor pulmonale, ICC) (0.7mg/Kg/h. en adults fumadors i nens <16a).

INDICAT: 2ona elecci com droga alternativa en una bradicrdia tributria datropina o adrenalina ev o en MPOC reaguditzat greu o crisi asmtica greu. TERLIPRESINA (Gelipressin) Bolus ev (<50kg 1mg, 50-70kg 1,5mg, >70kg 2mg) x 46h, durant 3-5 dies. INDICACI: sndrome hepato-renal -si TA mitja >75-; s alternativa en hemorrgia digestiva pacient cirrtic o amb sospita dhepatopatia ( HTA portal). OBSERVACIONS: shi associa Albmina a 1g x kg el primer dia i desprs 40 gr x dia (garanteix augment de la precarga per palliar la insuficincia renal). TRAMADOL (Adolonta amp 100mg=2ml, Tramadol gotes 100mg= 1ml= 40 gotes, cpsules 50mg). Dosi inicial ev (100mg en 100ml SG5% en 20min), si el dolor no cedeix (50mg en 100ml SG5% cada 20min, fins que el dolor cedeixi o fins arribar a una dosi mxima de 250mg x 24h).

OBSERVACIONS: interacciona poc amb dicumarines utilitzar amb precauci. CONTRAINDICAT: lactncia. PRECAUCI: antidepressius tricclics. TROMBOLITICS (Metalyse= Tecneteplasa). 1. IAM Q ((((ST elevat persistent >20minuts en 2 derivacions contiges ECG (>1mm en extremitats o >1-2mm en V1-V6) o (ST depressi -per IAM posterior agut- a V1-V2-V3 + R dominants en V1-V2 + T positives en V1-V2= IAM posterior -sol acompanyar-se dIAM inferior o lateral-) o (episodi concomitant o previ de dolor tpic cardac + nou o presumiblement nou

31

BBE)) + (dolor tpic cardac o troponines +, si no hi ha possibilitat de realitzar lACTP en <2h i no han passat 3h, s a dir seria delecci si >2<3h)))). No est indicat en un SCACEST (IAM Q) establert (es a dir, si la isqumia ja no es persistent ni continuada) de ms de 12h evoluci, ni en el SCASEST (IAM no Q). 2. TEP (sense lmit de temps) amb inestabilitat hemodinmica per disfunci ventrcle D (TAS<90 o <100) o troponines elevades o escala PESI >2 o disfunci ventrcle D -ECO o TAC-. < 60 kg 30mg, 60-69 kg 35mg, 70-79 kg 40mg, 80-89 kg 45mg, >=90 kg 50mg. ADMINISTRACI: Incompatible amb solucions glucosades. INDICACIONS: IAM Q (de menys de 12h evoluci), TEP massiu, TEP amb xoc cardiognic i TEP no massiu per quan hi ha elevaci troponines degut a la disfunci ventricular dreta acompanyant. OBSERVACIONS1: simultniament o seguit sha dadministrar: AAS 200-300mg oral, enoxiparina (Clexane) 30mg ev:en bolo (a excepci de >=75anys o amb insuficincia renal) seguit d1mg x kg x 12h sc, Clopidogrel 300mg oral, protecci gstrica (Pantoprazol); la menstruaci no s una contraindicaci. OBSERVACIONS2: Complicaci hemorrgica greu durant la fibrinlisis 1. Suspendre la infusi del frmac. 2. Administrar antifibrinoltic -aminocaproic (8-12 g iv en bolus) o tranexmic (1-1,5 g iv)-. 3. Sollicitar estudi d hemostsia amb fibrinogen, determinaci de lhemoglobina i proves creuades. 4.Valorar ladministraci de plasma fresc congelat (10-15 ml/kg) per a restituir fibringen. CONTRAINDICACIONS (ABSOLUTES considerar angioplstia urgent): Dissecci aorta o la seva sospita, sospita de ruptura cardaca, AVC no hemorrgic < 1any (per altres noms si 3-6 mesos previs), antecedents dAVC hemorrgic o dorigen desconegut, hemorrgia activa, neoplsia intracranial o fstula o aneurisma intracranial, cirurgia cranial o traumatisme cranial < 2 mesos, cirurgia major o litotrcia < 14 dies, traumatisme important <14 dies, hemorrgia digestiva < 1 mes. Reacci allrgica prvia a un agent fibrinoltic. Hipertensi severa (>200/120mm Hg) amb o sense tractament, important hemorrgia vaginal, pancreatitis aguda, afecci pulmonar amb cavitaci, recent trauma o surgery -<2 setmanes-, embars o puerperi de <18 setmanes, malaltia severa heptica, varius esofgiques. CONTRAINDICACIONS (RELATIVES): AIT < 6 mesos, tractament amb Sintrom dins el rang teraputic (INR >=2), embars o postpart <1 mes, TA no controlada (>180/110) o histria dhipertensi severa crnica, tractament recent retini amb laser (p.ex. retinopatia diabtica proliferativa), cirurgia menor <7 dies o major si >14 dies i <3 mesos, ulcus pptic actiu. Histria de severa HTA, ulcus pptic, histria dAVC, ditesis hemorrgica, embars o <= 18 setmanes postpart, anticoagulants (warfarina amb INR llarg), PL dins 1 ms abans, no compresiva puncio vascular (p.ex. subclvia), menstruaci o lactncia, exposici prvia a Estreptoquinasa (SK) -especialment 6-9mesos anteriors-, significant insuficincia heptica o renal. Prolongada (>10min) RCP. URAPIDIL (Elgadil, amp 10mg= 50mg). Bolus 10-50mg ev lent en 20 segons, es repeteix als 5minuts si no sobt la resposta adequada, si passats 15minuts de la segona dosi encara no es controla la TA, sadministran 50mg per via ev en 20segons. Rarament es precisa perfusi manteniment (5ampolles -250mgen 500 SG5%, a ritme de 21ml/hora, que es pot incrementar fins a 63ml x hora). INDICACIONS: urgncia hipertensiva (3er escal teraputic), emergncia hipertensiva de primera elecci o alternativa al Labetalol (HTA arterial maligna, encefalopatia hipertensiva, AVC trombtic o hemorrgic, Eclmpsia), HTA post operatria. PRECAUCIONS:insuf hepatica greu. CONTRAINDICAT: estenosis artica. VALPROAT (Depakine, 400mg/4ml, comp 200mg). BOLUS impregnaci durant crisi ((dilut en SF o SG i administrar en 5): Pediatria 20-30mg/Kg., Adults 20-25mg/Kg o 1200mg, Ancians 5-20mg/Kg,)). Sin hi ha resposta a Ucies i segueix convulsionant o sha iugulat per en pacients que han tingut ms duna crisis -estatus-, es continua amb PERFUSI de manteniment 900-4.500 mg / dia (soluci de 400mg + 100 SF, 1ml=4mg, a ritme de 0.5-15mg/Kg/hora -adult 70 Kg equival a passar 9ml/h-25ml/h-, iniciada als 30min de la dosi de carrega), o bolus ev de 400mg x 6-8h.durant 12-24h. Si pacient s vist a Ucies en estat postcrtitic per va patir crisi focal (secundriament generalitzada) de causa no coneguda o una convulsi generalitzada amb anomalies a lexploraci neurolgica una vegada superada la crisi ingressar amb MANTENIMENT INICIAL oral (200-500mg x 8h desprs dels menjars amb dosi mxima de 2000mg x dia).

32

Si es donat dalta amb indicaci de tractament, es pautar a la dosi descrita pel manteniment inicial oral (200mg x 8h), amb o sense crrega inicial. INDICACI: estatus epilptic -si no en prenia basalment- (abans de la fenitoina, degut a que es pot administrar molt rpid, en bolus), especialment on estigui contraindicada la fenitona (bloqueig cardac, hipotensi severa), tractament de manteniment inicial -fins visita especialitzada,especialment davant crisi tnico clniques generalitzades, crisis mioclniques o absncies tpiques-, desprs duna primera crisi que debuta amb estat epilptic o quan han ocorregut 2 o ms crisis en els ltims 12 mesos desprs de la impregnaci. CONTRAINDICAT: hepatitis, hepatopatia, trastorns de la coagulaci, trombocitopnia. PROPIETATS: no fa hipotensi, sense potencial inducci dartmies, per la qual cosa es pot infondre amb rapidesa (a diferncia de la fenitona) i no precisa de monitoritzaci contnua. OBSERVACIONS: arriba a lestat dequilibri en 3 dies; el meropenem redueix les concentracions del valproic. VECURONI (Norcuron, amp 10ml/10mg) Dosi inicial intubaci rpida (0.3mg/kg), dosi inicial manteniment (bolus 01mg/Kg). Manteniment: 10ml + 100 ml SF o SG (1mg=10ml) a ritme de 0,06mg /kg/h ev (en 70kg= 45ml/h) o anant fent bolus entre 0.01-0.03 mg/kg cada 20-40. VERAPAMIL (Manidon -no dihidropiridinic-, 5mg/2ml) dosi (5-10mg/10mlSF/en 1min) repetible x1 vegada als 10-20min. Si fa disminuci TA severa donar lquids i si cal gluconat Ca, atropina. Usable en eclmpsia i dissecci aorta. NENS: 01-02mg/Kg/ev bolus lent, mxim 5mg fins 5 anys dedat. CONTRAINDICAT: nounat, amb b-blokers, bloc AV 2-3, FC<55/min, IC, TAS<100, WPW, taquiartmies de QRS ample, intox digitlica, malaltia del sinus. PRECAUCI: nens <1any dedat, >70a, hepatpata, insuficincia renal. VENTILATORI SUPORT (1. Davant signes de fracs ventilatori: s de la musculatura accessria, tiratge intercostal i supraclavicular, incoordinaci traco-abdominal i disminuci del nivell de consciencia amb tendncia a la somnolncia o letargia, 2. Absncia de milloria clnica desprs diniciar altres mesures teraputiques inclosa la ventilaci no invasiva i presncia dels segents signes: >35 resp x, Capacitat Vital <15cc x kg, pO2<60 amb Fi O2 50%, pH <7.2, pCO2 >55, severa, progressiva, simptomtica hipercpnia i /o hipxia, severa acidosi metablica). INVASIVA: 1. Modus controlat (VAC= ventilaci assist - control, VVC= ventilaci amb volum - controlat o CMV o IPPV= ventilaci mecnica controlada o pressi positiva intermitent). Consisteix a insuflar aire a pressi > atmosfrica als pulmons, lespiraci es passiva, no controla rs el malalt, per tant nosaltres li hem de posar tots els parmetres al ventilador -o volum= limitat per volum o pressi= limitat per pressi-. 2. Modus assistit % (AMV= ventilaci mecnica assistida solament). Consisteix en que el malalt s capa de controlar la inspiraci i per tant cal indicar al ventilador un valor trigger -la disminuci de flux de lnspiraci comporta una pressi negativa- a partir del qual detecti linici espontani de la dbil inspiraci del malalt per insuflar-li un volum daire a pressi -tidal-; cal tamb indicar al ventilador la quantitat daquest volum tidal o corrent en la ventilaci limitada per volum, o la pressi de suport que ha daconseguir en la ventilaci limitada per pressi: INDICACI: la decisi per intubar es generalment una determinaci clnica i no precisa duna GSA -aquesta incls pot enredar o confondre-. PARMETRES INICIALS DEL VENTILADOR: Mode: -per volum i assistit = en mode VAC o CMV o IPPV malalt totalment sedat o no respira gens espontniament. FiO2: a linici a l1 (100%) i desprs si Sat >98%, titrar FiO2 fins al 0,5 (<60%) per mantenir una satO2 > 90%. Relaci i/e: 1:2 (1:3 en broncospasme -asma-). FR: Adults 8-12-16x (<12 x en patologia obstructiva). Pediatria: 16-40 x. Si FR > 20 x pot augmentar auto-peep.

33

Velocitat del Flux Inspiratori (IFR)= velocitat pic a la que ingressa laire en la inspiraci: 60 litres x (si es massa baix o lent pot augmentar lauto-peep-retenci daire- al no permetre temps per completar totalment la espiraci, doncs abans dacabar-la ja li insuflaria aire de nou) Volum corrent o tidal (Vt): segons pes ideal teric -per el menor possible- (8cc x Kg en pulm normal= 500ml, 6-8cc x kg en asma, mpoc o distress): 500ml. s el que nosaltres li manem al ventilador a introduir en cada ciclat. Volum minut= ventilaci x minut: Vt x FR per minut: 5-10 litres x o 100ml x kg x minut. Trigger (nivell de sensibilitat del ventilador per detectar la menor pressi -la dinspiraci fisiolgica s negativa- o fora inspiratria que fa el malalt, que desencadeni lactivaci del ventilador per que impulsi el volum daire per fer una inspiraci efectiva): -0,1 a -2 (el ms apropat al cero possible). Si est sedat sha danular el trigger, evidentment, doncs el malalt pot no fer espontniament cap esfor inspiratori i per tant no sengegaria mai el ventilador. PEEP (petit impuls daire durant lespiraci passiva x evitar collapse dels bronquiols): sempre un valor <5cmH2O a linici, i sempre la menor possible (no se sol passar de 10cmH2O) que pugui mantenir PO2 >60 amb Fi O2 0,5 (50%). Contraindicat en hipovolmia no corregida o pneumotrax. Indicat quan SatO2 <90% amb FiO2 100%, delecci en EAP, TEP. Per si amb la PEEP baixa la TA -baixa la precrrega- i la SatO2, cal donar inotrops i/o volum i si no millora la TA cal suprimir la PEEP definitivament. Sedaci + analgsia (sempre doncs el tub es dolors): sedaci amb propofol o midazolam (0,2mg x kg crrega, segons pes ideal, i seguir 0,03 a 0,3 mg x kg x h) i analgsia amb morfina (0,05-0,1mg carrega i seguir 0,016-0,05mg x kg x hora ev) o fentanilo (en inestables hemodinmicament). Rx trax: la punta del tub IOT ha de quedar just per damunt del bot artic. - Cal fer GSA o GSV als 30 dintubar: sempre, doncs el control ventilaci es pel pH (per comprovar o aconseguir pH >7.20, es a dir corregir lacidosi respiratria produda per la hipoventilaci). Curaritzar EN INTUBATS (noms en MPOC, asma greu o distrs): relaxant pulmonar no curaritzant (Vecuroni: 0.1 mg x kg ev i seguir 0.06mg x kg x h ev). Sha dassociar sempre amb sedaci i/o analgsia. OBJECTIU (oxigenaci adequada): pO2 >=60 (satO2 > 90%) amb FiO2 <=0,4-0,5 (40-50%) amb PEEP <=5mmHg. MANEIG I INCIDNCIES DURANT LA VENTILACI INVASIVA: 1. Incidncies amb risc vital: Si sona lalarma daugment de pressi mxima (normal pressure limit: <40cmH2O o en adults) sol tamb baixar la sat O2: aspirar, revisar mala posici tub IOT (p. ex. introdut cap a un bronqui,.. el tub endotraqueal sha dintroduir noms fins tenir la sortida del tubet del globus just a nivell comisura bucal), obstrucci traqueal, ARDS, broncoespasme, pneumotorax, autoPEEP, mal ajustament parmetres (Vt, FR, Trigger, PEEP,..), i si persisteix valorar noms com ltima opci la desadaptaci (agitaci) per falta de sedaci,... Si tot b i Pic pressi s >45, cal fer ajustament, disminuir el Volum Tidal a 7-8 cc/kg (augmentant la FR si cal) o disminuir la flow rate del ventilador.

Si la pressi baixa (prdua volum tidal,..) i tamb baixa sat O2 (<90%) i pO2 <60 : tub orofaringi surt de la trquea (reintubar), globus del tub sha buidat, ...., si Sat O2 <=80% o hemodinmicament inestable cal desconnectar el ventilador i ventilar amb Amb amb O2 100% i comprovar els successos anteriors -collocaci tub..- (que pot consistir tamb en reintubar). Si tot est i va b llavors cal augmentar la FiO2 a 60-100% i llavors considerar increments de 3-5cm H2O. Fins una FiO2 <60%. 2.Incidncies no vitals: Sat O2>94% i pO2 >100: reduir la FiO2 (cada reducci del 1% de FiO2 redueix pO2 7mmHg), una vegada la FiO2 es <60% PEEP es pot anar baixant fins a 3-5cm O2, mantenint la Sat O2 >90%.

34

pH excessivament baix (pH <7.33 per acidosi respiratria): augmentar la FR i/o el volum Tidal. Si es possible sense passar de pressi via aria (<40-50cm H2O). pH excessivament alt (>7.48 degut a alcalosi respiratoria/hipocpnia): reduir la freqncia i/o el Tidal volum. Si el pacient respira espontniament above ventilator rate, consider sedation. Lluita amb el ventilador: desprs de reassegurar que no hi ha alteracions dels parmetres ventilatoris (alarmes no salten), considerar IMV (intermitent mandatory) o SIMV per llavors el malalt no pot estar ja sedat ni paralitzat, o noms sedaci o parlisis si est en AC o CMV o IPPV addicionar sedaci amb o sense parlisis.

NO INVASIVA ventilaci a pressi positiva (VNI o VMNI): el pacient en aqu sempre respira espontniament (mode assist ). RESUM PROGRAMACIO VNI (en MPOC si: FR >24 en obstructius o >30 en restrictius, en IC: si FR >25; dispnea moderada a greu amb ls de muscles accessoris, moviment abdominal paradoxal; Sat O2 <90%, en ICC; insuf respirat hipercap aguda o crnica reaguditzada = pCO2 >45 i pH <45 o insuf resp greu = relaci pO2/FiO2 <200 o Sat <90% desprs dadministrar O2 amb VMK al 50% x 5min, pH <7,35 per >=7,2; Rx trax compatible amb EAP): un bon inici de terpia ha daconseguir FR<25 i volum corrent 450 cc. IRA hipoxmica (IC aguda per EAP i/o IC aguda Hipertensiva) IRA hipercpnica (MPOC) RETIRADA PER MILLORIA Sat >90% o pO2 >75 (amb FiO2 <=0,5 amb respiraci espontnia) +

Inici: Inici: -CPAP (PEEP): 4 15cm (entre 7-15 mantenir-se) -IPAP: 8-10cm -EPAP (CPAP): 4cm -FiO2: 0,5-1% (per aconseguir Sat>90 a 95%) -FiO2: 0,21 a 0,5% (per aconseguir Sat>90%) Increment IPAP (PS): 2cm cada 3minuts, fins el valor que millora la FR, el -FR*: 2-5 resp x inferior a la FR malalt -I/E ->1:2 si obstructiu i 1:1 si restritiu treball i la Sat O2a>90. Tinsp obstructiu 1,2 a 1,5 segons, >1,5 si restric Si no millora: BIPAP: Increment IPAP (PS): 2cm cada 3minuts, -IPAP: 8cm fins el valor que millora la FR, el -EPAP (CPAP): 5cm treball i la SatO2 a >90. -FR: 2-5 resp x inferior a la FR malalt Objectiu inicial: FR<25 i Vt 450cc, bon Objectiu inicial:FR<25 i Vt 450cc, bon acoplament malalt -respirador acoplament malalt -respirador Objectiu (Sat >=90): Objectiu (Sat >= 90): -Vol tidal >6ml x Kg (en MPOC) - Vol tidal >8-10ml x kg (en IC) -IPAP: 10-12cm (max. 16-20) -IPAP: 10-12cm -EPAP (CPAP): 4-6cm. -EPAP (CPAP): 6-8cm. *Si cert grau dobnubilaci programar una FR de seguretat sobre 10-15 x minut.

FR <25-30 i FC
<100 + pH>=35 + Vol corrent espirat (vol tidal) >= 8-10ml x kg en IRA hipoxmica o >=6ml x kg en MPOC. -MPOC sol precisar >24h. -IC sol precisar 3h (812h).

TIPUS: CPAP= pressi positiva contnua fixa en la via aria (igual la inspiratria i lespiratria). Augmenta la capacitat residual funcional (CFR), disminuint el xunt intrapulmonar sense afectar la ventilaci alveolar mitjanant el reclutament dunitats alveolars colapsades. No hi ha PSV (pressi de suport ventilatori), per la qual cosa no es pot considerar un modo VMNI per se i en els pacients amb MPOC al no afectar a la ventilaci alveolar poden incrementar la retenci de CO2 -aix es podria evitar si per obtenir la pressi ho fem amb laire medical envers dO2 i administrar aquest noms a baix dbit per un port de la Boussignac-, sin es dons a ms una pressi de suport, doncs la CPAP no ajuda activament a la musculatura respiratria. BIPAP: ventilaci limitada x pressi (suport de pressi ventilatria= PSV) BIPAP (IPAP= -

PSV + PEEP= PSV + CPAP= PSV + EPAP). A diferencia de la CPAP en aqu varia el nivell de pressi
que donem en inspiraci i espiraci, degut a laport de la pressi de suport inspiratori pel ventilador (PSV). La freqncia dels impulsos inspiratoris els determina el malalt. INDICACI VMNI: Insuficincia respiratria aguda (IRA: pO2 <60 en pulm no crnic o pO2 <50 en MPOC) hipercpnica -acidosi respiratria: pCO2 >45 + pH<7,35-

35

(MPOC, ICC), no es tant til en normocpnic o en insuficincia respiratria hipoxmica sola (a no ser que aquesta hipoxmia sigui molt severa -aO2/FiO2<200-). Malalts no subsidiaris dintubaci (terminal amb causa reversible,.. ) o aquells que rebutgen la ventilaci convencional. Insuficincia respiratria crnica (millor en restrictius) per descans muscular,.. CIPAP (amb 7-15 cmH2O de nivell pressi) si HIPOXMIA: 1). EAP (especialment en cardiopatia isqumica) sistemticament si pO2<67 o pCO2>53. 2). Insuficincia respiratria aguda (p.ex. en sepsi) quan lO2 amb simple mascareta facial no aconsegueix superar lhipoxmia, en atelectsies postoperatries, o en hipercpnia dinstauraci aguda. BIPAP (PSV) si HIPOVENTILACIO: 1) MPOC, de forma preco si dispnea moderada/greu, FR >25, pH (<7.35)/pCO2. Per tamb en IRA en SDRA, ICC+MPOC, asma, pneumnia amb hipoxmia severa (paO2/FiO2 <200) i/o acidosi respiratria, malaltia neuromuscular (miastnia, polineuritis aguda,..). 2) ASMA abans dintubaci si pH <7,30, pCO2 >55, FR >35, s de musculatura accessria, cianosi, alteraci nivell conscincia, respiraci paradoxal. CONTRAINDICACIONS: baix gasto cardac o xoc, insuficincia respiratria de progressi rpida (si pH baixa rpid o pH <7,1 cal directament IOT), hipoxmia severa (pO2 <60 amb O2 100%), disminuci significativa de lalerta, inestabilitat hemodinmica (millor IOT), secrecions abundants amb incapacitat dexpulsar-les, risc aspiraci -presncia o possibilitat de vmits-, HDA, pneumotrax, distensi gstrica u obstrucci intestinal, no cooperaci del malalt. PARAMETRES INICIALS BIPAP: mode assistit/controlat i PSV/CIPAP, comenar amb: O2 2-4-10l (FiO2: 24-50-100%), FR de 8x (2-10x), rise time 0.4 segons, pressi suport ventilatori (PSV) de 10cm (614 cm) H2O, pressi espiratria (EPAP= CPAP -equival a la PEEP del suport total-) SENSE o escasa de 2 cm H2O (3-5 cm H2O) perqu el pacient es familiaritzi amb el sistema, volum varia 200-500 ml (4-8 ml/kg), quedant una IPAP inicial duns 14-15cm. Posteriorment sincrementa gradualment el nivell dIPAP fins aconseguir un Volum Tidal estimat >5ml/kg (aproximadament 400 ml) i aconseguir una reducci FR a <30x i una sat O2 >92% amb una EPAP de 5mm H2O i amb confort del pacient sobre tot. PARAMETRES INICIALS CPAP: 5-13 cm H2O, el volum varia 200-500 ml (4-8 ml/kg). Posteriorment fer augments de 2-3 cm fins a objectius de FiO2 <0,5 i/o PaO2 60mm o Sat O2 >90% OBJECTIU VNI: Titrar la freqncia respiratria i la IPAP (PSV) per proporcionar la ventilaci (pCO2) i titrar la EPAP (CPAP) per mantenir la Sat O2 a >=90% amb la menor Fi O2 (<= 0.4). MANEIG (monitoritzar: Sat O2, ECG, TA, FR, GSA als 60-180 dinici VNI): si augmenta pCO2 augmentar IPAP (mxim a 25 o una PSV mxim a 15) o FR (mxim 30 x), si disminueix pO2 augmentar EPAP (mxim 8-10) si no respon a FiO2 del 60% o augmentar lO2. Sadministra seguit durant cada 4-6h i es fan descansos per menjar,... Durant les primeres 24h en insuf resp aguda es necessari mantenir-la el mxim temps possible. Laparici dapnees amb Vtidal elevat indica un nivell de PSV excessiu. Per al contrari, una respiraci rpida i superficial suggereix la necessitat dincrementar la PSV. EVOLUCI: Cal suspendre VNI si no millora lencefalopatia o sagita, no millora el pH, ni Sat O2 ni la FR en les primeres 2-3hores IOT. CRITERIS RETIRADA: El destetament es realitza reduint progressivament la FiO2 fins >0,5 amb pO2 >60 o SatO2 >90 i es redueix la pressi de 2-2 cmH2O fins PSV 5cmH2O. Es retira el suport de pressi i sadministra O2. Tamb es pot fer augmentant progressivament el temps de desconnexi. Weaning parmetres (BIPAP)*: Desprs de mantenir BIPAP un mnim de 24h i un nivell de tractament amb VNI <6h (4-6h) x dia

36

 Estable clnicament x 4-6h FR <24x i FC<110x pH >7,35 satO2 > 90-92% amb O2 <=3l amb mascarilla facial (VMK <28%) vol Tidal exalat en BIPAP de >6ml/kg (obstructius) amb una FR < 25 x minut. Weaning parmetres (CPAP)*: Despres de mantenir CIPAP unes 8-12h ja sol ser suficient FR <30x satO2 > 93%(PaO2 >75) amb FiO2 > 0,5 sense ventilaci mecnica vol Tidal exalat en CPAP >de 8-10 ml/kg (hipoxmics) amb una FR < 25 x minut.

*Si ja no hi ha signes de fallada ventilatria: taquipnea, tiratge intercostal o supraclavicular, respiraci abdominal. VITAMINA B12 (veure: HIDROXICOBALAMINA) WARFARINA (Aldocumar, 3mg, 5mg) Dosi: >70a 25mg/dia, <70a 5mg/dia, administrats 30-60

minuts abans sopar. Control CCEE >=2<4 dies. Saplica el mateix protocol que pel Sintrom(veure: ACENOCUMAROL). Observacions: la relaci equivalent Sintrom Alocumar es: Acenocumarol 1 Warfarina 1,5. WEBS DE FARMACOLOGIA www.medizzine.com (frmacs durant lembars i la lactncia) www.fisterra.com/material/no_explor/sitte/asp www.icf.uab.es (dirctori de farmacologa clnica de la Universitat Autnoma de Barcelona).

PREPARACI DE PERFUSIONS EN PEDIATRIA

Ritme dinfusi aconsellat: nen pesa >10Kg = 6mcgt/min = 6ml/hora. nen pesa <10 Kg = 3mcgt/min = 3ml/hora. NORMA: 6ml/h donen un n de gr de frmac/min igual al n de mg del frmac dissolt en 100ml de soluci (o donen un n de mg de frmac/min igual al n de mg x 0,001 del frmac dissolt en 100ml de soluci). Per 3ml/h equival al mateix si es fa en 50 ml. 6 x nmero de cg o cg/min x kg --------------------------------------------- = mg de frmac per 100 ml de soluci Lquid desitjat (ml/h) P.ex. si tenim que administrar Dopamina a ritme de 3 mcg x kg x minut a un nen de 20 kg i decidim fer-ho amb perfusio de 6 ml x h 60 mcg x min (6 x 60) / 6 = posar 60 mg de Dopamina a 100 ml de SF perfondint a ritme de 6 ml x h de la soluci administrem a aquest nen de 20 kg Dopamina a dosi de 3 mcg x kg x minut. 3 x nmero de cg o cg/min x kg --------------------------------------------- = mg de frmac per 50 ml de soluci

37

Lquid desitjat (ml/h) N.B.: Un ml duna soluci cont un n de mg de frmac igual al seu % de dissoluci multiplicat per 10 (p.ex.: 1ml de SG 50% = 500mg de glucosa). Equivalncies: - 1ml= 20 gotes = 60 microgotes - 1microgota/min= 1ml/hora - 1mg= 1.000gr= 1.000 micrograms

CLCUL DE LA DOSI REBUDA DE FRMAC ADMINISTRAT EN PERFUSSI

P.ex. pacient de 75 anys a qui se li administra adrenalina en perfusi duna solluci de 2 mg en 100ml de SF a un ritme de 10ml /h. Per conixer la dosi que rep expressada en mcg x Kg x min. 1mg x 1000= 1000mcg 2mg= 1000mcg x 2= 2000mcg 2000mcg/100ml= 200mcg/ml 20mcg x 10ml x h= 200mcg/h 200mcgx h / 60min= 3,33mcg x min 3,33mcg x min / 75kg= 0,044mcg/Kg/min que s la dosi dinsulina que li passar amb aquest ritme dinfusi. CLCUL DESTIMACI DEL FILTRAT GLOMERULAR (IFG O ACLARIMENT CREATININA) EN IRC*: Ccr = [[(140 - edat) x pes (kg)] / [creatinina plasma (mg/dl) x 72]] x 0.85 en dones. *Lequaci no s adequada en les segents circumstncies: edat i pes corporal extrems (IMC <19 o >35), alteracions importants massa muscular (amputacions, prdua massa, malalties musculars o parlisi), insuficincia renal aguda, embars, hemopatia greu, edema generalitzat o ascites. CLCUL PES AJUSTAT (OBESITAT)

38

DOSIFICACI INICIAL EN EL TRACTAMENT DEMERGNCIES Adrenalina: 0.01mg x kg (mx. 0.5 mg sc, mxim 1mg im-ev) -en adults cal x 2-3 per IOT seguit de 10cc SF pel tub, en nens la dosi per IOT es de 0,1mg x kg, i no est indicada aquesta via IOT en rn-; en reanimaci rn (sol 1:10.000 0,1 ml x kg cada 4 minuts ev. Atropina: 0.01mg x kg ev (fins a 3mg en total) Gluconat clcic 10% (Suplecal) -diluir en 50cc SG-: (hipoCa + crisi comicial neonat o HiperK amb alguna alteraci ECG Tpicudes, QRS ample, blocatge av, artmies ventriculars-): 0,2-0,5 ml x kg durant 5 minuts, es pot repetir als 10 o les vegades que faci falta fins ECG normal (es pot requerir fins a 50ml) Diazepam (Valium): 0.1mg x kg ev, 0.2mg x Kg via rectal; 0,3mg x kg ev -mx 10mg-, en 3-4 minuts, en crisi convulsiva; 0.5-0.7mg x kg rectal en crisi convulsiva en pediatria -mx. 5mg en 2-5a, mx. 10mg en 6-11a-. Midazolam (Dormicum): 0.01-0.08mg x kg, 0.1mg x kg (IOT, CVE), mant 0.04-0.2mg x kg x h; 0,3-0,5 mg x kg IM o IN o subiugal, en crisi convulsiva; 0,2mg x Kg bolus ev (crisi convulsiva). Fenobarbital (crisi comicial neonat <2m): 20ml x kg en 10-20min i si cal repetir als 30min amb 10 ml x kg. Sal Hipertnic 3% (Na <120 + crisi comicial): 5cc x Kg en 15-30minuts, es pot repetir a dosi de 3cc x kg. Propofol (Diprivan): 0.5mg x kg, 1mg x kg (IOT, CVE), mant 1-4mg x kg x h. (no es recomana en <3anys) Naloxona: 0.01mg x kg, repetit a intervals de 2-3min fins resposta (mxim 10mg) Morfina: 0.05-0.1mg x kg, 0.01-0.05 mg x kg x h Flumazenilo (Anexate): 0.01mg x kg, repetit cada 2-3min fins resposta (mxim 2mg) Isoproterenol (Aleudrina): 0,2mg (1ml) ev bolus Fentanilo (Fentanest): 1mcg (0.001mg ) x kg Amiodarona: 5mg x kg Succinil-colina (Anectine): 1mg x kg (desprs del Midazolam i noms en > 5a edat i sense K) Rocuroni (Esmeron): 0,6-1mg x kg (IOT, CVE), 0.1-0.2mg x kg x h (delecci en nens, en substituci de la Succinil-colina) Cisatracuri (Nimbex): 0.1-0.2mg x kg ev en bolus x h. Valproat (Depakine): 15mg x kg -passar en 5minuts-. Hidroxicobalamina (CyanoKit Merck vials 2,5 gr): 5 gr (70 mg x kg) en 25-30 min. Serum glucosat 50% (Glucosmon R50): 1cc x kg Serum glucosat 10%: 2-5cc x Kg en neonats Sulfat de Mg 10%: 2-4g ev en 5-10min (eclmpsia prepart o postpart) Colloides (Voluven): 6cc x kg x dosi -500cc en adults- en 20-30min (mxim 33cc x dia al 6% o 20cc x dia al 10%). Tiamina: 100mg ev Valproat (Depakine): 20 mg x kg ev (en 5 minuts) + seguir perfusi ev .1mg x kg x h. als 30 min de la crrega.
-

39

Consideracions en la dosificaci dels frmacs En pediatria quan la dosi ve donada en mg x kg, el lmit mxim de dosi no sestableix pel pes, sin per la dosi mxima dun adult o, si ms no, pel fet de considerar com a mxim el pes dun adult (60-80 kg). Aix cal tenir-ho present tamb pel tractament antibitic. Tenir en compte, especialment en el cas de ls de determinats antibitics que, segons la localitzaci de la infecci, la dosi efectiva pot multiplicar en molt lhabitual daltres localitzacions, p.ex. tractament de les meningitis. En presncia dinsuficincia renal la dosi inicial dantibitic sempre sha dadministrar de forma complerta, per posteriorment ajustar a laclariment renal i depuraci artificial. El mateix en general per tots els frmacs (menys pel potassi), la dosi inicial no sol diferir de la utilitzada en pacients sense insuficincia renal. Son les dosi de manteniment les que es tenen dajustar. En presncia dobesitat, per determinats antibitics i frmacs shan de calcular les dosis segons un ajust basat en el clcul del pes actual i del pes ideal.

40