ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

I. OBVEZNO - za bolezni in pokodbe izven dela - za poklicne bolezni in pokodbe pri delu (za te so zavarovane osebe iz alinej od 1. do 5., glej spodaj)
Nosilec = Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije 1. ZAVAROVANE OSEBE - zavarovanci in - njihovi druinski lani 1.1 ZAVAROVANCI - osebe v delovnem razmerju - samostojni podjetniki - lastniki podjetij - kmetje (ki so vkljueni v ZPIZ oz. imajo minimalno 25% min. plae na osebo katastrskega dohodka - vrhunski portniki - brezposelni - upokojenci - tujci, ki se izobraujejo - kdor prejema denarno pomo kot edini vir preivljanja Za pokodbo pri delu so zavarovani tudi: - tudentje na praksi - volonterji - delavci po pogodbi o delu - delo preko tudentskega servisa - delo pri javnih delih - zaporniki na delu - reevalci, gasilci, rezervni policisti, GRS... 1.2 DRUINSKI LANI ZAVAROVANCEV 1. zakonec - e ni sam zavarovan 2. otroci - do 15. leta oz. do 18. leta, e ni sam zavarovan oz. do konca rednega olanja 3. pod doloenimi pogoji tudi vnuki in stari Imeti morajo stalno preb. v RS 2. PRAVICE O njih odloa po ZUP Obmona enota ZZZS (I. st.) in Direkcija ZZZS (2. st.) Pravice iz obveznega zdr. zavarovanja: 1. plailo zdravstvenih storitev (v celoti ali v doloenem %) 2. nadomestilo plae med zaasno zadranostjo od dela 3. pogrebnina in posmrtnina 4. povrailo potnih strokov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih 2.1 PLAILO ZDRAVSTVENIH STORITEV 100% - max. 50%, dejanske odstotke doloi ZZZS 2.2 NADOMESTILO med zaasno zadranostjo od dela - "bolnika"
1

storitev (!)

 za nego ojega druinskega lana:

o max. 7 dni oz. 15 dni (teko prizadet otrok) o max. 30 dni (izjemoma za otroka) + max. 14 (za odraslega) o max. 6 mesecev (zaradi nenadnega poslabanja zdr. stanja otroka) + izjemno podaljanje (predlog kolegija
UKC)

osnova = povprena mesena plaa v preteklem letu viina

o 100% - pokodba pri delu, poklicna bolezen (+ invalidi vojne vedno)

o 90% - bolezni o 80% - pokodba izven dela, nega dru. lana, spremstvo po odredbi zdrvanika o kdor dela po 4 ure, ima pravico do nadomestila za 4 ure

Trajanje od 1. dne zadranosti z dela: o zaradi presaditve ivega tkiva in organov v korist druge osebe o posledica dajanja krvi o nege ojega druinskega lana o izolacije in spremstva, ki ju odredi zdravnik o pokodb pri delu (!) od 31. dne v vseh drugih primerih Odloanje kdor je na bolniki in po oceni zdravnika zanj ni ve priakovati povrnitve delovne zmonosti, se napoti na invalidsko komisijo ZPIZ-a osebni zdravnik da mnenje o upravienosti prvih 30 dni bolnike imenovani zdravnik ZZZS o odloa o utem. bolnike nad 30 dni, o presoja pravilnost odloitev os. zdravnika za prvih 30 dni o napoti na zdraviliko zdravljenje o odobri medicinski pripomoek o odobri zdravljenje v tujini zdravnika komisija (imenuje jo UO ZZZS) odloa (izda odlobo), e se zav. oseba ali delodajalec pritoi npr. glede trajanja bolnike.. 2.3 POGREBNINA, POSMRTNINA zanju so zavarovani zavarovanci + druinski lani pogoj za obe: predhodno zavarovanje max 6 mes - doloi zavod s spl. aktom

pogrebnino dobi oseba, ki je oskrbela pogreb (viino doloi Zavod), pripada, e oseba umre v asu DR ali 30 dni posmrtnino dobi druinski lan, ki jih je umrli preivljal do svoje smrti, dobi jo v obliki enkratne pomoi, viina med
100% - 150% zajamene plae 2.4 POVRAILO POTNIH STROKOV potem

kdo: zavarovane osebe + spremljevalec (e to odredi zdravnik) kaj: prevozni stroki + prehrana in nastanitev med potovanjem in bivanjem

o za prevoz povrailo le za najkrajo razdaljo do najblijega zdr. zavoda oz. zdravnika po ceni javnega prevoza in
sicer nad doloenim zneskom, ki ga predpie zavod o za odsotnost od doma ve kot 12 ur kdaj: ko uveljavljajo pravice (100%, 95%, 85%), ko gredo k zdravniku v drug kraj, ker v svojem kraju nimajo takega zdravnika (specialista) ali e so poklicani k zdravniku v drug kraj => torej le pri uresnievanju pravice do zdravstvenega varstva

3. UVELJAVLJANJE PRAVIC: - kdo: oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe (ugotavlja se na podlagi prijave v zavarovanje) - pravica proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda
2

a) v postopku uveljavljanja pravic iz zdr. varstva: na 1.stopnji: IMENOVANI ZDRAVNIK s SKLEPOM (imenovan s strani upravnega odbora): o o zaasni nezmonosti za delo do 30 dni o o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega zdr. o zaasni nezmo. za delo o o napotitvi na zdraviliko zdravljenje + zdravljenje v tujini o o upravienost zahteve po medicinsko-tehninem pripomoku na 2. stopnji: ZDRAVSTVENA KOMISIJA (1 zdr. + 2 pravnika) b) o ostalih pravicah: na 1. stopnji: obmona enota zavoda na 2. stopnji: Direkcija zavoda 4. VIRI SREDSTEV - prispevki zavarovancev, delodajalcev, drugih oseb - v proporcionalnih stopnjah ali pavalnem znesku Izvajanje: - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije - kot javno slubo - javni zavod - monost organiziranja organizacijskih enot: - glede na podroje dejavnosti ali po obmojih Sestava zavoda: 1. skupina: 45 lanov (25 iz vrst zavarovancev, 20 iz vrst delodajalcev) 2. upravni odbor = izvrilni organ: 11 lanov 3. direktor = poslovodni organ 4. obmoni sveti (fakultativni)

II. PROSTOVOLJNO ZAVAROVANJE izvajajo ga zavarovalnice namenjeno kritju razlike (85%, 95%) ali omogoanju vejega obsega pravic (nadstandard)
Zavarovalnice so dolne: vsakogar sprejeti v zavarovanje vse obravnavati glede pravic in obveznosti enako organizirati dolgorono zavarovanje sklepati ta zavarovanja loeno od drugih oblikovati rezervacije ustanovi se d.v.z.(Vzajemna)