BORANG PJJ A/02 BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN BAGI MASUK KE UNIVERSITI TEMPATAN (KURSUS SECARA

SAMBILAN/PENGAJIAN JARAK JAUH

(Diisi sebanyak 2 salinan)

___________________________________________________________________________________ Kepada: Ketua Jabatan/Bahagian/Pengarah Pelajaran Negeri JENIS KEMASUKAN: IPTA/UNITEM sahaja

A.
1. 2.

MAKLUMAT DIRI PEMOHON

Nama :
(HURUF BESAR Mengikut Kad Pengenalan)

No. Fail Peribadi : 3. Tarikh Lahir :

No. Kad Pengenalan (L) (B)

4.

Jawatan sekarang :

5.

Gred Jawatan :

6.

Alamat tempat bertugas :

Tel : 7. Alamat surat-menyurat :

Tel : 8. 9. 10. 11. 12. Tarikh lantikan jawatan sekarang :

(Sila sertakan salinan surat pelantikan ke jawatan tetap oleh SPP)

Tarikh pengesahan dalam jawatan sekarang :

(Sila sertakan salinan surat pengesahan dalam perkhidmatan oleh SPP)

Universiti yang dicadangkan : Bidang Kursus yang diikuti : Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :
(Sila sertakan salinan sijil SPM atau setaraf yang telah diakui sah)

BORANG PJJ A/02 B. PENGAKUAN:

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

(Tandatangan Pemohon) Tarikh __________________________________________________________________________________

C.

SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR :

Permohonan pegawai adalah * disokong/tidak disokong.

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Tarikh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar) ___________________________________________________________________________________

D.

ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI ( # )

Permohonan: Diluluskan Tiada halangan, walau bagaimanapun bidang yang dipohon tiada keperluan buat masa ini. Tidak diluluskan. (Nyatakan):

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan) Tarikh Ketua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri ___________________________________________________________________________________ * # Potong yang mana tidak berkaitan. Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai Gred DG41 dan ke atas sahaja.