HiZMETE ZEL

T.C. CUMHURBAKANLII Devlet Denetleme Kurulu

NCELEME RAPORU

RAPORUN KONUSU

Byk Birlik Partisi Genel Bakan Sayn Muhsin YAZICIOLU ve beraberinde seyahat eden kiilerin hayatlarn kaybetmesine yol aan 25.03.2009 tarihli helikopter kazasna ilikin arama ve kurtarma faaliyetleri ile kaza nedeninin belirlenmesine dair yrtlen almalarn yeterliliinin deerlendirilmesi. Ayn konu ile ilgili olarak Savclka yrtlmekte olan hazrlk soruturmasnn gizlilii ve kiisel veri mahremiyeti nedeniyle internet sayfamzda Rapora snrl olarak yer verilmitir.

Tarihi : 21 / 01 / 2011 Says : 2011 / 1 Eki :

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
I

NDEKLER
NDEKLER TABLO LSTES KUTU LSTES EKLLER VE RESMLER LSTES KISALTMALAR GR ALIMAYA LKN BLGLER I V VI VII X 1 1

I- ALIMANIN KONUSU VE DAYANAI II- ALIMANIN KAPSAMI VE YNTEM

1 1

BRNC BLM HAVA KAZALARINA LKN MEVZAUT

3 3

I-KAZA NCELEMELERNE LKN MEVZUAT A. ULUSLARARASI MEVZUAT B. ULUSAL MEVZUAT II-ARAMA-KURTARMA UYGULAMALARI A. ULUSLARARASI YKMLLKLER B. ULUSAL MEVZUAT HKMLER

3 3 5 8 8 12

KNC BLM KAZA HAKKINDA YRTLEN ALIMALARA LKN BLGLER

25 25

I- KAZA SORUTURMA KURULU TARAFINDAN YAPILAN ALIMALARA LKN BLGLER A. KAZA SORUTURMA KURULUNCA DELLLERN TOPLANMASI B. KAZA SORUTURMA KURULUNCA DELLLERN DEERLENDRLMES C. KAZA SORUTURMA KURULUNUN BULGULARI VE MUHTEMEL KAZA NEDEN II- KAZA HAKKINDA LER SRLEN DDALARA LKN BLGLER A. KAZA NEDENNE LKN DDALAR B. ARAMA-KURTARMA FAALYETLERNE LKN DDALAR 25 26 28 30 37 38 45

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
II C. DER KONULARA LKN DDALAR III- KAZA LE LGL ARATIRMA VE SORUTURMALARA LKN BLGLER A.TRKYE BYK MLLET MECLS B. BABAKANLIK C. LER BAKANLII D. ULATIRMA BAKANLII E. SALIK BAKANLII F. KAHRAMANMARA VALL G. KAYSER VALL 47 49 50 52 56 64 83 86 87

NC BLM DEVLET DENETLEME KURULU TARAFINDAN YRTLEN ALIMALAR

89 89

I- BLG VE BELGE LE OLAY YER NCELEMELER II- TEKNK NCELEMELER A. TEKNK KOMSYONUN NCELEMELER VE TEKNK RAPOR B. KANADADA YAPTIRILAN NCELEMELER C. ODTDE YAPTIRILAN NCELEMELER III- ADL TIP NCELEMELER A. HAVACI SALII UYGULAMALARI HAKKINDA GENEL BLGLER B. ADL TIP UZMANININ NCELEMELER

89 90 92 101 102 103 104 106

DRDNC BLM

141

KAZA NEDENNN BELRLENMESNE YNELK TESPT VE DEERLENDRMELER 141

I- LETC RKET, HELKOPTER VE PLOT LE LGL TESPT VE DEERLENDRMELER A. LETC RKET LE LGL TESPT VE DEERLENDRMELER B. HELKOPTER LE LGL TESPT VE DEERLENDRMELER C. PLOT LE LGL TESPT VE DEERLENDRMELER D. HELKOPTERN KRALAMA SRECNE LKN TESPT VE DEERLENDRMELER E. UU PLANI VE GZERGAHINA LKN TESPT VE DEERLENDRMELER F. ELT CHAZINA LKN TESPT VE DEERLENDRMELER 142 142 147 151 152 157 161

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
III II- KSKNUN OLUUMU VE FAALYETLERNE LKN TESPT VE DEERLENDRMELER A. KSK OLUUMUNA LKN TESPT VE DEERLENDRMELER B. KSK FAAALYETLERNE LKN TESPT VE DEERLENDRMELER III- MUHTEMEL KAZA NEDENNE LKN TESPT VE DEERLENDRMELER IV- KAZA NEDENN DETREBLECEK YEN BULGULARA LKN TESPT VE DEERLENDRMELER A. GPS CHAZLARININ YOK OLMASI/ALINMASI B. HAVA ARALARININ ETKSNE MARUZ KALMA C. ADL TIP BULGULARI 245 247 259 280 175 175 188 193

BENC BLM ARAMA-KURTARMA FAALYETLERNE LKN BLGLER

294 294

I- KAZANIN RENLMES VE TELEFON GRMELER

294

A. SMAL GNEN 112 KAHRAMANMARA ACL KKM LE YAPTII GRMELER 295 B. SMAL GNEN DER GRMELER II- HELKOPTERN YERNN BULUNMASIYLA LGL TEKNK ALIMALAR A. ELT CHAZI VE COSPAS-SARSAT UYDU SSTEM LE LGL ALIMALAR B. BAZ STASYONLARI ZERNDEN YAPILAN ALIMALAR C. UYDU SSTEMLER ZERNDEN YAPILAN ALIMALAR III- ARAMA KURTARMA KOORDNASYON MERKEZLERNN ALIMALARI A. DENZCLK MSTEARLII (AAKKM) B. SVL HAVACILIK GENEL MDRL (HAVA-AKKM) C. BABAKANLIK KRZ MASASI VE ACL DURUM YNETM GENEL MDRL D. DEVLET HAVA MEYDANLARI LETMES GENEL MDRL (YHAKKM) E. SALIK BAKANLII KRZ MERKEZ F. KAHRAMANMARA VALL KRZ MERKEZ IV- KARADAN GEREKLETRLEN ARAMA KURTARMA ALIMALARI A. 25 MART 2009 TARHNDE YRTLEN FAALYETLER B. 26 MART 2009 TARHNDE YRTLEN FAALYETLER C. 27 MART 2009 TARHNDE YRTLEN FAALYETLER D. 28 MART 2009 TARHNDE YRTLEN FAALYETLER E. 29 MART 2009 TARHNDE YRTLEN FAALYETLER F. 30 MART 2009 TARHNDE YRTLEN FAALYETLER 297 302 302 303 323 325 326 334 337 340 349 352 353 354 437 466 510 522 524

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
IV G. 31 MART 2009 TARHNDE YRTLEN FAALYETLER H. 1 NSAN 2009 VE SONRASINDA YRTLEN FAALYETLER V- HAVADAN YAPILAN ARAMA-KURTARMA ALIMALARI VI- BEYAN VE FADELER A. GREVLLERN BEYANLARI B. KYLLERN VE DER KLERN BEYANLARI C. BYK BRLK PARTS MENSUPLARININ BEYANLARI 525 525 535 548 548 567 588

ALTINCI BLM ARAMA VE KURTARMA FAALYETLERNE LKN TESPT VE DEERLENDRMELER

646

646

I- KAZA YERNN BELRLENMESNE YNELK TESPT VE DEERLENDRMELER 646 II- KAZA SONRASINDA OLUAN BLG KRLLNE LKN TESPT VE DEERLENDRMELER III- KARADAN VE HAVADAN YAPILAN ARAMA-KURTARMA ALIMALARINA LKN TESPT VE DEERLENDRMELER IV- ARAMA-KURTARMA FAALYETLERNDEK GENEL YNETM ZAAFYETNE LKN TESPT VE DEERLENDRMELER 741 697 663

SONU KAYNAKA

751 781

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
V

TABLO LSTES
Tablo 1- CO Deerlerinin Klinik Yorumu Tablo 2- COHb Oranlarna likin Semptom ve Bulgular Tablo 3- BELL 206L-4 Tipi Helikopterin Genel zellikleri 116 117 148

Tablo 4- TC-HEK Tescil aretli BELL 206L-4 Tipindeki Hava Aracnn Hava Arac Tescil Sertifikas 149 Tablo 5- Kiralanan ve Kiralanmasndan Vazgeilen Helikopterlerin Teknik Kyaslamas Tablo 6- KSK Arlk ve Denge Hesaplamalar Tablo 7- T Bilirkii Heyeti Arlk ve Denge Hesaplamalar Tablo 8- Teknik Komisyonun Arlk ve Denge Hesaplamalar Tablo 9- Sivas Havaalan Yolcu Kolaylklar Tablo 10- Skymap IIIC Cihaz Bakm Kayt Sayfas Tablo 11- Kaza Blgesindeki Hava Durumu (Karayakup Tepesi) Tahmini 157 200 200 201 211 257 738

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
VI

KUTU LSTES
KUTU 1-Teknik Komisyonun BBPnin 08.04.2009 Tarihli Raporuna likin Deerlendirmeleri ........... 210 KUTU 2- F4 ve F16 Sava Uaklar ile Ses Duvar Patlamas ile lgili Bilgiler ........................................ 278 KUTU 3- Gzlem Uydular Hakknda Teknik Bilgi Notu ......................................................................... 325 KUTU 4- Denizcilik Mstearl AAKKM Ceride Kaytlar ................................................................... 328 KUTU 5- Helikopter Uularnda Hava Trafik Kontrol Hizmetleri le lgili Bilgi Notu ......................... 347 KUTU 6-Salk Bakanl Acil Salk Hizmetleri Birimleri ..................................................................... 350 KUTU 7- Kahramanmara l Emniyet Mdrl stihbarat ube Mdrl Bilgi Notu-1 ................ 358 KUTU 8- Kahramanmara l Emniyet Mdrl stihbarat ube Mdrl Bilgi Notu-2 ................ 361 KUTU 9- Kurucaova- Gneyoluk Tepesi Aramas ................................................................................... 374 KUTU 10- 112 Acil Komuta Kontrol Merkezi Kaytlar........................................................................... 382 KUTU 11- 155 Kaytlar ............................................................................................................................ 390 KUTU 12- 156 ve Ceride Kaytlarnda ne kanlar (25 Mart 2009)...................................................... 392 KUTU 13- 156 ve Ceride Kaytlar (Kazayla lgili lgisiz Yerlerden Yaplan hbarlar) .......................... 396 KUTU 14- Basna Yansyan Enkaza Ulald Ve Dier Haberler (25 Mart 2009) .................................... 399 KUTU 15- Kayseri Valisinin Aklamas ................................................................................................... 435 KUTU 16- Ilca-Hacbudak Blgesi Aramalar ......................................................................................... 447 KUTU 17- 156 ve Ceride Kaytlarndan ne kanlar (26 Mart 2009).................................................... 449 KUTU 18- Basna Yansyan Haberler (26 Mart 2009) .............................................................................. 455 KUTU 19- 156 ve Ceride Kaytlarndan ne kanlar (27 Mart 2009).................................................... 487 KUTU 20- Basna Yansyan Haberler (27 Mart 2009) .............................................................................. 492 KUTU 21- 156 ve Ceride Kaytlarndan ne kanlar (28 Mart 2009).................................................... 513 KUTU 22- Basna Yansyan Haberler (28 Mart 2009) .............................................................................. 514 KUTU 23- Basna Yansyan Haberler (29 Mart 2009) .............................................................................. 523 KUTU 24- Basna Yansyan Haberler (Nisan 2009) .................................................................................. 526 KUTU 25- Helikopter ve CASA Uandaki AK Kabiliyet ve mkanlar ................................................ 543

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
VII

EKLLER VE RESMLER LSTES

ekil 1-Trk Arama Kurtarma Blgesi Haritas.......................................................................................... 15 ekil 2-Trk Arama Kurtarma Koordinasyon Dzeni ................................................................................ 17 ekil 3- Deniz Yardmc AKKM Snrlar Haritas ...................................................................................... 18 ekil 4- Hava Yardmc AKKM Snrlar Haritas ....................................................................................... 18 ekil 5- Helikopterin Muhtemel alayancerit-Kaza Yeri Rotas-1.......................................................... 159 ekil 6- Helikopterin Muhtemel alayancerit-Kaza Yeri Rotas-2.......................................................... 159 ekil 7- Cospas-Sarsat Sisteminin Temel Yaps. ....................................................................................... 163 ekil 8- TC HEK aretli Helikopterde Daha nce Takl Olan ELT Cihaz (Pointer 100 121,5 MHz) ... 166 ekil 9-TC-HEK aretli Helikopterde Mevcut ELT Cihaz (Enkaz zerinde) ........................................ 166 ekil 10-TC-HEK- Mevcut ELT Cihaz (Skldkten Sonra)................................................................... 167 ekil 11-TC-HEK aretli Helikopterin thalindeki ELT cihaz Anteni .................................................... 167 ekil 12-TC-HEK aretli Helikopterde Mevcut ELT Cihaznn Anteni ................................................... 167 ekil 13-Krlan ELT Anteninin Gvde zerinde Kalan Paras .............................................................. 168 ekil 14- TCAD Ekran Grntleri ........................................................................................................... 206 ekil 15- 25.3.2009 Tarihli Saat 12:00 UTCde Hazrlanan 850 hPa (yaklak 1500 m) Seviyesine Ait Scaklk Haritas ................................................................................................................................. 235 ekil 16- 25.3.2009 Tarihli Saat 12:00 UTCde Hazrlanan 700 hPa (Yaklak 3000 m) Seviyesine Ait Scaklk Haritas. ................................................................................................................................ 235 ekil 17- 25.03.2009 00 UTC de Hazrlanan MM5 Modeli Meteogram kts ......................................... 236 ekil 18- 25.3.2009 06:00 UTC 850 hPa Rzgar Haritas ........................................................................... 236 ekil 19- 25.3.2009 06:00 UTC 700 hPa Rzgar Haritas .......................................................................... 237 ekil 20- 25.3.2009 12:00 UTC 850 hPa rzgar haritas ............................................................................. 237 ekil 21- 25.3.2009 12:00 UTC 700 hPa Rzgar Haritas ........................................................................... 238 ekil 22- MSG IR10.8 Kanal Grnts (25.3.2009 Saat 13:00 UTC) ..................................................... 238 ekil 23- Bulut Tiplerini Tespit in Gelitirilmi RGB Uygulamas Grnts. ..................................... 239 ekil 24- Uydu Grntleri (VISIBLE GRNT) ................................................................................. 240 ekil 25- Uydu Grntleri (INFRARED GRNT)............................................................................. 241 ekil 26- NOAA Uydusundan Alnan Karla Kapl Alan rn ................................................................ 243 ekil 27- Argus 500 CE Enkaz Yerindeki Fotograf (29.03.2009) .............................................................. 248 ekil 28- Argus 5000 CE Enkaz Yerindeki Fotograf (30.03.2009) ............................................................ 248 ekil 29- Argus 5000 CE Kokpitten Sklm Durumda (31.03.2009) ..................................................... 249 ekil 30- SKYMAP IIIC Enkaz Yerindeki Grnts (29.03.2009).......................................................... 249 ekil 31- SKYMAP IIIC Cihaznn Helikopterde Kullanm (25.03.2009) ................................................ 250 ekil 32- Skymap IIIC GPS Cihazna Ait Bendix/King Data Card .......................................................... 250 ekil 33- Garmin GNS 430 GPS Cihaz ...................................................................................................... 251 ekil 34- Garmin GNS 430 GPS Cihaz Enkaz Grnts (29.03.2009) ................................................... 251

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
VIII
ekil 35- GNS 400 Serisi Jeppesen NavData Card ..................................................................................... 253 ekil 36- Garmin GPS- Data Card Slot Locations ..................................................................................... 253 ekil 37- Garmin GPS- Data Card nsertion/Removal Detail.................................................................... 254 ekil 38- ARGUS 5000CE Ekran .............................................................................................................. 254 ekil 39- ARGUS 5000CE Enkazdaki Grnt ......................................................................................... 255 ekil 40- Argus 5000 CE Uu Kayt Sayfas ve Kaydedilen Uu Sayfas ................................................ 255 ekil 41- SKYMAP III C Ekran Grnts .............................................................................................. 256 ekil 42- SKYMAP IIIC Arkadan Grnm ............................................................................................. 256 ekil 43- A0400-A1612 VE AKIN526N ar aretli Uaklarn Uu Gzergah.................................... 267 ekil 44- A2404 ve A2400 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ......................................................... 267 ekil 45- A2447 ar aretli Uan Uu Gzergah ............................................................................. 268 ekil 46- A0100-D020 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ............................................................... 269 ekil 47- A1714 ar aretli Uan Uu Gzergah ............................................................................. 269 ekil 48- A1612 ve A0600 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ......................................................... 270 ekil 49- A1434-A2424-A1030 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ................................................. 271 ekil 50- A1575 ar aretli Uan Uu Gzergah ............................................................................. 271 ekil 51- A1561 ar aretli Uan Uu Gzergah ............................................................................. 272 ekil 52- A2437 ar aretli Uan Uu Gzergah ............................................................................. 273 ekil 53- A2431-A1723 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ............................................................. 273 ekil 54- A1674 ar aretli Helikopterin Uu Gzergah .................................................................... 274 ekil 55- ARK 41 CASA Uann Uu Gzergah ................................................................................. 274 ekil 56- A2431-A1723 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ............................................................. 275 ekil 57- A2400-A2463 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ............................................................. 275 ekil 58- SAFA 50 ar aretli Uan Uu Gzergah ......................................................................... 276 ekil 59- A2431-A1723 ar aretli Uaklarn Uu Gzergah ............................................................. 277 ekil 60- Tmynl ve Sektrel Baz stasyonlar ....................................................................................... 304 ekil 61- GSM Baz stasyonu Dilimlerine likin rnekler ....................................................................... 305 ekil 62- GPS alma Prensibi .................................................................................................................. 306 ekil 63- TB 0-532-2315430 Nolu Telefonla lgili Turkcell Bilgileri ......................................................... 309 ekil 64- TB 0-506-8543500 Nolu Telefonla lgili AVEA Bilgileri ............................................................ 309 ekil 65- Turkcell Numaral Telefona Gre Muhtemel Kaza Yeri Haritas .............................................. 311 ekil 66-Turkcell Tarafndan retilen Harita- (25.03.2009-19:00)............................................................ 313 ekil 67- Jandarma Ast. Bv. Sleyman Akdounun Tahmin Haritas .................................................. 314 ekil 68- TB 0-505-9182727 Nolu Telefonla lgili AVEA Bilgileri ............................................................ 315 ekil 69- Turkcell ve AVEA Numaral Telefonlara Gre Muhtemel Kaza Yeri Haritas (Ortak Nokta) . 316 ekil 70- Turkcell Tllcetepe Baz stasyonu Gr As ........................................................................ 317 ekil 71- Turkcell Tllcetepe Baz stasyonu Gr As (Yakn Plan) ................................................... 317 ekil 72- TBe 26.03.2009 Tarihinde Saat 11:00de retilen Turkcell ve Avea Mterek 1. Harita ...... 318

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
IX
ekil 73- TBe 26.03.2009 Tarihinde Saat 11:00de retilen Turkcell ve Avea Mterek 2. Harita ...... 319 ekil 74- Turkcell Gr As Haritas...................................................................................................... 319 ekil 75- 25.03.2009 Gn ADY ekibi arama blgesi haritas ................................................................... 370 ekil 76- 25.03.2009 Gn Arama Yaplan Alanlar Haritas (Valilik Raporu) ......................................... 374 ekil 77- ADY ve Ekinz Jandarma Ekiplerinin 26.03.2009 Gnndeki Arama Haritas ...................... 441 ekil 78- 26.03.2009 gn Karadan Arama Yaplan Alanlarn Haritas (Valilik Raporu) ....................... 446 ekil 79- 26.03.2009 gn Karadan Arama Yaplan Alanlarn Haritas (Kurulumuz Tespitlerine Gre) 447 ekil 80- Bursa Daclk-ADY Ekibi ile Erzurum SS Ekibi 27.03.2009 Arama Haritas .......................... 473 ekil 81- 27.03.2009 Gn Yaplan Aramalar Haritas (Valilik Raporu) .................................................. 486 ekil 82- 27.03.2009 Gn Yaplan Artama Haritas (Kurulumuzca Yaplan Tespitlere Gre) ............... 487 ekil 83- ADY Ekibi Enkaz Blgesine Trmanma Yolu (28.03.2009) ........................................................ 511 ekil 84- Jandarma Genel Komutanl Turkcell Yay (68 km Boyunda) ................................................. 651 ekil 85- Turkcell Tllcetepe Baz stasyonu Gr As ........................................................................ 652 ekil 86- Turkcell Tllcetepe Baz stasyonu Gr As (Yakn Plan) ................................................... 652 ekil 87- AVEA Yay (37 KM) .................................................................................................................... 653 ekil 88- Ortak Yay (15 KM)...................................................................................................................... 653 ekil 89- Blge Haritas zerinde Ortak Yayn Alan................................................................................ 654 ekil 90- Ast. Bv. Sleyman Akdodu Tahmin Haritas ......................................................................... 654 ekil 91- TB 0-532-2315430 Nolu Telefonla lgili Ham Harita ................................................................. 656 ekil 92-TB 0-532-2315430 Nolu Telefonla lgili lenmi Harita ............................................................ 657 ekil 93- Gkeda ve Korik Radarlarnn 8000 Feet ve st in Kapsama Alan ................................ 661 ekil 94- Gkeda ve Korik Radarlarnn 6000 Feet ve st in Kapsama Alan ................................ 661 ekil 95- BBPli 4 Mhendis, AKUT ve Veli Emekin Aranmasn stedii Ilca Blgesi .......................... 703 ekil 96- Kzlz ky ve enkazn bulunduu yerin grnm (ADY) ...................................................... 715 ekil 97- ADY Kozcaz Kynden Enkaz Blgesinin Grnm .......................................................... 717 ekil 98- Kozcaz Kynden Karayakup Tepesinin Grnm .............................................................. 717 ekil 99- Turkcell Yay (47 km Boyunda 1 km Eninde) ............................................................................. 719 ekil 100- Turkcell Tllcetepe Baz stasyonu Gr As (Yakn Plan) ................................................. 720 ekil 101- Blge Haritas zerinde Ortak Yayn Alan .............................................................................. 722 ekil 102- Ast. Bv. Sleyman Akdodu Tahmin Haritas ....................................................................... 722 ekil 103- 25.03.2009 Gn Yrtlen AK Faaliyetlerini Gsterir Harita ............................................... 723 ekil 104- DDK Tespitine Gre Arama Yaplan Blgeler (26.03.2009) ..................................................... 725 ekil 105- DDK Tespitine Gre Arama Yaplan Blgeler (27.03.2009) ..................................................... 728

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
X

KISALTMALAR
AA AAIB AAKKM ABD AD ADGM-HM ADF ADY AFTN AIP AKAMER AKBR AKUT AME AMC APRS APRS.FI ARR ATC ATSB BBP BKYM BTIK BYEK CALEA CRS CVR DAK Timi DDK DEP DHM-FC DSB EASA ECAC EGM ELT EK-12 (Annex-12) EK-13 (Annex-13) EPROM Anadolu Ajans The UK Air Accidents Investigation Branch (ngiliz Hava Kazalar nceleme ubesi) Denizcilik Mstearl Ana Arama Kurtarma Koordinasyon Merkezi Amerika Birleik Devletleri Airworthiness Directives (Teknik Blten) Babakanlk Acil Durum Ynetimi Genel Mdrl Haberleme Merkezini Automatic Direction Finder (Otomatik Yn Bulucu) Petrol ve Doalgaz Boru Hatlarnda Arama Kurtarma Grevi Verilen zel irket Aeronautical Fixed Telecommunication Network (Sabit Havaclk Haberleme A) Aeronautical Information Publication (Havaclk Bilgi Yayn) Arama Kurtarma Alt Merkezleri Arama Kurtarma Birlikleri Arama Kurtarma Dernei Yetkili Uu Tabibi Yetkili Uu Merkezi Automatic Position Reporting System (Otomatik Pozisyon Belirleme Sistemi) Yabanc bir WEB sitesi adresi Arrival (Var) Air Traffic Control (Hava Trafik Kontrol Hizmeti) The Australian Transport Safety Bureau (Avustralya Ulatrma Emn. Ofisi) Byk Birlik Partisi Babakanlk Kriz Ynetim Merkezi Bilgi Teknolojileri letiim Kurumu Bakm Ynetimi El Kitab Communucation Assistance for Law Enforcement Act (Kanun Yaptrm in Haberleme Yardm) Certificate of Release to Service (Bakm k Sertifikas) Cocpit Voice Recorder (Kokpit Ses Kayt Cihaz) Genelkurmay Bakanl zel Kuvvetler Komutanl Da Arama Kurtarma Timi Devlet Denetleme Kurulu Depature (Kalk) Devlet Hava Meydanlar letmesi Esenboa Yardmc Hava Arama Kurtarma Koordinasyon Merkezi The Dutch Safety Board (Hollanda Emniyet Kurulu) European Aviation Safety Agency (Avrupa Havaclk Emniyet Kurulu) European Civil Aviation Conference (Avrupa Sivil Havaclk Konferans) Emniyet Genel Mdrl Emergency Locator Transmitter (Acil Yer Belirleme Vericisi) Uluslararas Arama ve Kurtarma Usullerine Ynelik Esaslar Uluslararas Hava Arac Kaza-Krm/Olay nceleme Usullerine Ynelik Esaslar Erasable Programmable Read Only Memory (Silinip Programlanabilir Sadece Okunabilen Bellek)

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
XI Esas Havaclk A.. FAA FDR FIR GKK GPS GSM Hava AKKM hPa HA IAMSAR ICAO IFR T JAA JAR KKK KKY 1-25 KOMSYON KSK Esas Hava Tamaclk Turizm ve Ticaret Anonim irketi Federal Aviation Authority (ABD Federal Havaclk Otoritesi) Flight Data Recorder (Uu Kayt Cihaz) Flight Information Region (Uu Malumat Blgeleri) Geici Ky Korucusu Global Positioning System (Kresel Konumlama Sistemi) Global System for Mobile Communications (Mobil letiim in Kresel Sistem) Sivil Havaclk Genel Mdrl-Hava Arama ve Kurtarma Koordinasyon Merkezi Hectopascal hlas Haber Ajans Uluslararas Havaclk ve Denizcilik Arama ve Kurtarma Klavuzu International Civil Aviation Organization (Uluslararas Sivil Havaclk rgt) Instrument Flight Rules (Aletli Uu artlar) stanbul Teknik niversitesi Joint Aviation Authorities (Avrupa Sivil Havaclk Otoritesi) Joint Aviation Regulations (Avrupa Sivil Havaclk Kurallar) Kara Kuvvetleri Komutanl KKK Hava Aralar Kaza-Krm Ynergesi eitli kurumlardan davet edilerek DDKda geici sreli grevlendirilen ve teknik raporu hazrlayan uzman heyet. Ulatrma Bakanl tarafndan 2920 sayl Sivil Havaclk Kanunu ve Sivil Hava Ara Kazalar Soruturma Ynetmelii (SHY-13) hkmlerine gre kurulan Kaza Soruturma Kurulu (Aratrma ve nceleme Kurulu). Marine and Coastguard Agency (Deniz ve Sahil Gvenlik Acentesi) Meteorological Aerodrome Report (Havaalan Meteoroloji Raporu) Maintenance Management Exposition (Bakm Ynetim Dokman) Hava Arac Kalk Arl METEOSAT Second Generation (kinci Nesil Meteoroloji Uydusu) Maritime Safety Information (Denizcilik Gvenlik Bilgileri) Non-Directional Beacon (Bir eit Seyrsefer Yardmcs) Nautical Miles (Deniz Mili) The National Transportation Safety Board (Amerikan Ulusal Ulam Emniyet Kurulu) Non Volatile Memory (Geici Olmayan Hafza) Orta Dou Teknik niversitesi Provisonal Civil Aviation Organization (Geici Uluslararas Havaclk rgt) Part Number (Para Numaras) Random Access Memory (Rastgele Eriilebilen Bellek) Helikopterin Dme Nedenlerinin Ortaya Konulmas Maksadyla Kaza Soruturma Kurulu Tarafndan Hazrlanan Hava Arac-Kazas Nihai Raporu. Rescue Coordination Center (Kurtarma Koordinasyon Merkezi) Radio Magnetic Indicator (Manyetik Radyo Gstericisi) Rotations Per Minute (Dakikada Devir) Search and Rescue (Arama-Kurtarma Faaliyeti) Sivil Havaclk Genel Mdrl Ticari Hava Tama letmeleri Ynetmelii Sivil Hava Ara Kazalar Soruturma Ynetmelii

MCA METAR MME MTOW MSG MSI NDB NM NTSB NVM ODT PICAO P/N RAM RAPOR

RCC RMI RPM SAR SHGM SHY-6A SHY-13

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
XII SHT 21.1 SHY-145-01 SHY 66 - 01 SHY-M SHGM S/N SRR STC TA TAF TAY TECHLOG TCAD TC-HEK TB TK TRAC TSK UMKE UTC VHF VFR VML YAKKM Uua Elverililik Sertifikas Verilme Ve/Veya Temdit Edilme Kurallar Talimat Onayl Bakm Kurulular Ynetmelii Hava Arac Bakm Personeli Lisans Ynetmelii Ticari Hava Tama letmeleri Bakm Sistemi Ynetmelii Sivil Havaclk Genel Mdrl Serial Number (Seri Numaras) Search and Rescue Region (Arama Kurtarma Blgesi) Supplemental Type Certificate (Ek Tip Sertifikas) Cep telefonunun baz istasyonundan olan uzakln gsteren deer Terminal Aerodrome Forecast (Havaalan Civar Rasat) Trkiye Acil Durum Ynetimi Genel Mdrl Teknik Bakm Kaytlar Traffic and Collision Alert Device (Trafik ve arpma kaz Cihaz) 25.03.2009 tarihinde den helikopterin ar iareti Telekomnikasyon letiim Bakanl DDK tarafndan oluturulan Teknik Komisyon Trkiye Telsiz ve Radyo Amatrleri Cemiyeti Trk Silahl Kuvvetleri Ulusal Medikal Kurtarma Ekibi Universal Time Coordinated (Evrensel Saat) Very High Frequency (ok Yksek Frekans) Visual Flight Rules (Grerek Uu artlar) Shall Wear Multifocal Lenses and Carry Spare Set off Spectacles (Multifokal Gzlk Takacak ve Yedek Gzlk Bulunduracaktr) Yardmc Arama Kurtarma Merkezleri

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 751

SONU
25.03.2009 tarihinde meydana gelen ve yolculuk yaptklar helikopterin dmesi nedeniyle Byk Birlik Partisi Genel Bakan Sayn Muhsin YAZICIOLU ile beraberindeki be kiinin hayatlarn kaybettii olay mteakiben gerek arama ve kurtarma faaliyetlerinde yaanan sknt ve gecikmeler ile ilgili iddialarn aratrlmas gerekse sz konusu kazann nedenlerinin belirlenmesine dair yrtlen teknik inceleme ve aratrmalarn yeterliliinin deerlendirilmesi amacyla Cumhurbakanl Yce Katnn talimatlar uyarnca yrtlen alma sonucunda ibu rapor hazrlanmtr. Raporun Birinci Blmnde, ulusal ve uluslararas mevzuat ve ykmllkler; hem kaza krm incelemeleri hem de arama kurtarma almalar bakmndan incelenmitir. kinci Blmde, ncelikle Ulatrma Bakanl Kaza Soruturma Kurulu (KSK) tarafndan yrtlen almalar ile kaza sonrasnda ileri srlen iddialarn icmaline yer verilmitir. Ayn blmde, kaza ile ilgili olarak Kurulumuz dnda TBMM Aratrma Komisyonu ve dier kamu kurum ve kurulular tarafndan yrtlen inceleme, aratrma ve soruturmalara ilikin bilgiler zetlenmitir. nc Blmde, kazaya ilikin olarak Kurulumuz tarafndan gerekletirilen almalar anlatlmtr. Drdnc Blmde, helikopterin krma urama nedenine ilikin iddialar deerlendirilmi ve ileriye dnk alnacak tedbirler ile kaza krm nedenine ilikin tespit ve nerilere yer verilmitir. Raporun Beinci ve Altnc Blmnde ise, olayn renilmesi, 112, 155, 156 numaral acil servis kaytlar ile merhum smail Gnein en yakn grg tan olarak verdii bilgiler, den helikopterin bulunmasna ynelik teknik almalar, arama-kurtarma faaliyetlerine ilikin bilgiler, arama kurtarma koordinasyon merkezlerinin almalar, karadan ve havadan yrtlen almalar ile enkaza ulalmasn mteakip gerekletirilen faaliyetler ayrntl olarak deerlendirilmitir. Kazann meydana geli tarihinden itibaren bir yldan daha fazla sre gemi olmas, enkazn ilk bulunduu andaki pozisyonu ve helikopter paralarnn arazi zerindeki dalm ile ilgili salkl ve detayl bir bilginin bulunmay, hava arac zerinde bulunan uu kritik para ve sistemlerin yurtii ve yurt dnda, kesilerek, sklerek veya tahrip edilmek suretiyle test ilemlerine tabi tutulmas nedeniyle kaza sonrasndaki btnlklerinin kaybolmas, ARGUS 5000CE ve SKYMAP IIIC modeli GPS cihazlarnn kaybolmas, kaza mahallindeki arazi yapsnn byk lde deiiklie uramas, grg tanklarnn aradan bir yl akn bir zaman gemesinden dolay salkl bilgi verememeleri ve benzeri sebepler almay gletirmitir. Bu nedenle, yrtlen almalar Kaza Soruturma Kurulu ve dier kii ve kurulular tarafndan hazrlanan kaza krm raporlarnn incelenmesine ynelmitir. Bununla birlikte,

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 752 yaplmas gerekip de nceki almalarda yaplmam olan bir takm tetkik ve analizler de ilgili kurum ve kurulular marifetiyle gerekletirilmi ve rapora dhil edilmitir. Kaza ile ilgili olarak Devlet Denetleme Kurulu tarafndan yrtlen almann kapsam, kaza nedeninin belirlenmesi hususunda kamu idareleri ile dier kii ve kurulularn gerekletirdii almalarn ve hazrlanan raporlarn; bilimsel ilkelere, uluslararas

dzenlemelere, mevzuata ve iin gereine uygunluunun deerlendirilmesidir. Bu amala, yrrlkteki mevzuat dikkate alnarak byk kaza tanmna giren bir hava arac olaynn incelenmesini yapmak zere oluturulmas gereken KSKya benzer yapda, farkl disiplinlerden yelerin katld bir Teknik Komisyon kurulmu ve kaza nedenini bulmaya ynelik almalar ile bu konudaki iddialar anlan komisyon tarafndan deerlendirilmitir. alma kapsamnda ncelikle Ulatrma Bakanl Hava Arac Kazas Nihai Raporu incelenmi, anlan raporda ulalan sonularn doruluu, bu sonulara ulamak iin yaplan deerlendirmelerin uygunluu, enkazn ve delillerin ulusal ve uluslararas dokmanlarda yer ald ekilde, bilimsel yntemlerle toplanp toplanmad ve usulnce muhafaza edilip edilmedii hususlar aratrlmtr. Bununla birlikte; sz konusu rapordan ayr olarak gerek Byk Birlik Partisinin nclnde hazrlanan gerekse dier kiilerce hazrlanarak DDKya ulatrlan rapor ve yazlar incelenmi ve bu rapor ve yazlardaki iddia ve kanaatler de deerlendirilmitir. Ayrca, merhum Muhsin YAZICIOLUnun ei Sayn Glefer YAZICIOLU ve BBP tarafndan Cumhurbakanl Yce Katna ulatrlan iddialar ile kamuoyuna yansyan dier iddialar da aratrlmtr. Sz konusu raporlarda yer verilen ve ilgilileri tarafndan iddia edilen hususlar dnda kald halde teknik komisyon yelerinin mesleki birikimleri gereince ve uluslararas kaza krm incelemelerinde baklan hususlar ayrca aratrlm, Adli Tp Kurumunda, niversite laboratuvarlarnda ve Kanadada ilave test ve incelemeler yaptrlmtr. alma ekipleri tarafndan; helikopterin ithali ncesindekiler dhil bakm kaytlar, lisanslama ilemleri, enkaz incelemesine ilikin bulgular ve benzeri her trl hususu ieren teknik rapor ve adli tp uygulamalarn ele alan rapor olmak zere iki ayr rapor hazrlanmtr. Krma urayan helikopterin seyahat gzergah takip edilmek suretiyle manialar, konumlandrma bilgileri, yeryz ekilleri deerlendirilmi ve gzergah zerinde mukim tanklar ile grmeler yaplmtr. Ayrca, teknik komisyon tarafndan havadan ve karadan fotoraf ve video ekimleri gerekletirilmi ve uu srasnda helikoptere etki edebilecek hususlar deerlendirilmeye allmtr. ok sayda grg tan yannda enkaza ilk ulatklar bildirilen yre sakinleriyle birebir grmeler yaplmak suretiyle enkazn ilk durumu hakknda kanaat edinilmitir. Helikopterin Esenboa Havaalannda muhafaza edilmekte olan enkaz, teknik komisyon tarafndan ayrntl olarak incelenmi ve bakm kaytlar zerinden karlan malzeme ve ekipmanlar ile enkazda

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 753 bulunan ekipmanlar karlatrlmtr. Bu suretle baz cihaz ve paralarn kaybolduuna ilikin ilk tespitler yaplmtr. Ayrntlar raporda belirtildii zere, helikopterin iletici firmasnda ve bakm yapan firmalar ile buralarda grevli bulunan personel ile grlm ve bylece belge incelemesi ile ulalan sonular tank ifadeleriyle de desteklenmitir. Arama kurtarma faaliyetlerine katlan btn kurum ve kurulular ile kiilerden szl veya yazl bilgi alnm, bunlarn TBMM Aratrma Komisyonu ve dier yetkili birimlere yaptklar aklamalar elde edilen dier bulgularla kyaslanmtr. Olay gn yaplan tm TV yaynlar tekrar seyredilmi, 112, 155 ve 156 acil durum kaytlar incelenmitir. Bu erevede, Byk Birlik Partisi mensuplar, merhum Muhsin YAZICIOLUnun Ei ve dier kiilerce ileri srlenler ile basn-yayn organlarnda yer alan iddialara ilikin olarak tespit edilen hususlar ile nerilerimiz ilgili blmlerde anlatlmtr. Raporun nceki blmlerinde ayrntl olarak akland zere, gerek KSK gerekse bu kapsamda dier kurulu/firmalarn kullanm olduklar inceleme metotlar ve uyguladklar test prosedrlerinin mevzuata ve teknik icaplara uygun olduu deerlendirilmi ve kaza aratrma raporu bnyesinde bir takm eksiklikler bulunmakla beraber; bu eksiklikler Kurulumuzun almalar ile byk lde giderildiinden yeniden kaza aratrma kurulu oluturulmasnn ek bir fayda salamayaca sonu ve kanaatine varlmtr. Tahmini kaza saatinde, kaza mahallinde farkl hava olaylarna msait ve ani olarak deien meteorolojik koullarn mevcut olduu anlalmtr. Kaza mahallinde ve tahmini kaza saatinde; havann; ok bulutlu, bulut taban yksekliinin muhtemel yer seviyesinde (sisli) olduu, kar yana uygun artlarn mevcut olduu, kuvvetli rzgar nedeniyle arazi zerinde bulunan karn savrulduu (tipi grnm), scakln -1 ila -3 derece civarnda olduu, buzlanma artlarnn mevcut olduu, rzgarn gneybat ynnden 35-40 km/saat hznda estii, kaza-mahallinde bulunduu dnlen stratus bulutlarnn, kuvvetli rzgarn etkisiyle hareket etmesi sonucunda, gr mesafesinde ani deiikliklere sebep olaca ve yeryznn tamamen karla kapl olduu deerlendirilmektedir. Sonu olarak, tahmini kaza annda, kaza mahallinde farkl hava olaylarna msait ve ani olarak deien meteorolojik koullar mevcut olduundan hava durumunun kesin olarak tespitinin mmkn olamayaca deerlendirilmektedir. Ancak, sz konusu koullarn VFR uular iin muhtemel bir kaza nedeni oluturabileceinin kabul de mmkn grlmektedir. Baka bir deyile, TC-HEK helikopter kazasnda; evresel artlara bal olarak pilotun oryantasyon kaybnn muhtemel kaza nedeni olarak deerlendirilebilecei dnlmektedir. Bu durum, KSK tarafndan belirlenen muhtemel kaza nedeninin geerliliini devam ettirdiini gstermektedir.

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 754 te yandan, sz konusu muhtemel kaza nedeni yan sra; nceki blmlerde ayrnts verilen ve alma kapsamnda ilk kez varl tespit edilen ilave baz husus ve bulgularn da muhtemel kaza nedeni olarak deerlendirilmesi ve aratrlmas gerektii dnlmektedir. Helikopter enkazndan, helikopterin kaza ncesine ilikin irtifa ve gzergah gibi kaza nedeninin belirlenmesine yardmc olabilecek ilave uu bilgilerini salayabilecei

deerlendirilen ARGUS 5000 CE ve SKYMAP IIIC GPS cihazlarnn kaza mahallinden yok olmas/alnmas, Pilot ve yolcularn kanlarnda sebebi aklanamayan yksek oranlarda

karbonmonoksit gaz bulunmas ile adli tp uygulamalarndaki baz dzensizlikler ve pilotun salk durumu hakknda tespit edilen baz yeni bilgiler, Transponderi ak olmayan veya alaktan utuu dnlen baz hava aralarnn kaza an ve mahallindeki hareketliliklerinin varl ve yukarda bahsedilen cihazlarn kaza mahallinden yok olmas/alnmas. Sz konusu hususlar ile nceki blmde ifade edilen ve herhangi bir ekilde anlamlandrlamayan; arama-kurtarma faaliyetlerinde yaanan bilgi kirlilii ile TB tarafndan retilen tek bilimsel veri erevesinde belirlenen kaza yerine ilikin koordinatlarda hi arama yaplmamasna ilikin ciddi ihmal ve eksiklikler birlikte dnldnde, sz konusu hususlar arasnda illiyet ba olabilecei gzetilerek mutlaka Cumhuriyet Savclnca DDKnin sahip olmad yetki ve yntemlerle mezkur muhtemel kaza nedenlerinin aratrlmasnn gerektii sonucuna varlmtr. te yandan, arama-kurtarma faaliyetlerinin yrtlmesi esnasnda nemli egdm sorunlar ile ciddi dzeyde ihmal ve eksiklikler belirlenmitir. Bu kapsamda, yrrlkteki Trk Arama Kurtarma Ynetmeliinin ihtiyac karlamad ve egdm sorunlarn zemedii; ar dikey yaplanma nedeniyle yetki ve grev tanmlamalarnda belirsizliklere yol ald; bylece, egdm ve icra faaliyetlerinin iice girmesi nedeniyle hangi birimin hangi ilevi yerine getirecei hususunun netletirilemedii ve buna uygun idari ve teknik kapasitelerin lzumlu birimlerde oluturulamad ve sivil ve askeri unsurlarn egdm ierisinde almalarna olanak salayamad tespit edilmitir. Bu durum, kazazedelerin telefon sinyallerinin kim tarafndan deerlendirilecei, kaza yerinin kim tarafndan belirlenecei ve nasl

deerlendirilecei, kazazedelerin portatif anten kullanmlarnn nasl salanaca gibi en kritik hususlarn bile yaplamamasna ve arama-kurtarma faaliyetlerinde nemli ihmal ve eksikliklerin ortaya kmasna neden olmutur. Bu erevede, sistemin btnyle tasarmndan AAKKM olarak Denizcilik Mstearlnn; hava arama kurtarma faaliyetlerindeki genel ynetim ve koordinasyon zaafiyetinden ve mevcut kaynaklarn amaca ynelik olarak etkin bir ekilde organize edilememesinden Denizcilik Mstearl ile birlikte HAKKM olarak SHGMnin; hava arama-kurtarma faaliyetlerinde operasyon kabiliyeti olan bir i gc, ara ve gere ile dier

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 755 teknik altyap unsurlarnn tam olarak oluturulmamasndan Denizcilik Mstearl ve SHGM ile birlikte YAKKM olarak DHMnin sorumlu olduu tespit edilmitir. zetle, gerek kaza nedeninin belirlenmesi gerekse arama-kurtarma faaliyetlerine ilikin lkemizin mevzuat, idari ve teknik kapasite ve yeteneklerinin uluslararas dzenlemeler ve uygulamalar karsnda yeterli olmad ve mevcut kaynaklarnda etkin bir ekilde rgtlendirelemedii/deerlendirilemedii anlalmaktadr. Nitekim, incelenen helikopter kazasnda olayn her iki boyutuyla ilgili yaplan tespit ve deerlendirmeler de bunu net bir ekilde ortaya koymaktadr. Bu balamda, zellikle arama-kurtarma boyutunda Devletin topyekun seferber olmasna ramen; istenen neticenin alnamam olmasnn ve ar bir kamu hizmet kusurunun ortaya km olmasnn temelinde de sz konusu zaafiyet ve noksanlarn nemli bir pay olmutur. Bu durum, kaza nedeni ile ilgili olarak yrtlen almalarn gvenirliliinin de sorgulanmasna yol amtr. Her ne kadar arama-kurtarma almalar ok zor hava ve corafi artlarda gerekletirilmi olsa da; arama-kurtarma faaliyetlerinin tasarmnda mevcut olan sorunlarn bireysel hata ve eksiklikler ile birleerek kamu ynetiminde nemli bir zaafiyete neden olduu grlmtr. Olayn olu ekli ve yaplan tespitler erevesinde kaza mahalline erken ulalsa bile, can kaybn nlemek asndan yaplabilecek eyler snrl olmakla birlikte, enkaza daha erken ulalmasnn gerek aileler ve toplum asndan gerekse kamu ynetimi asndan arzu edilmeyen neticelerin ortaya kmasn engelleyecei aktr. Bu itibarla, gerek kaza nedeninin belirlenmesine gerekse arama-kurtarma faaliyetlerinin etkinliine ynelik olarak yaplan tespit, deerlendirme ve nerilerin icmaline aada yer verilmitir. TESPT 1: Ulatrma Bakanl Kaza Soruturma Kurulu tarafndan TC-HEK tescil iaretli BELL 206-L4 modeli helikopterden alnan para, cihaz ve rnekler; yurt ii ve yurt dnda ayrntl incelemelere tabi tutulmu ve muhtemel kaza nedeni olabilecek hususlar deerlendirilmitir. KSK, bulgularn Raporunda 32 madde halinde sralam; kazann yardmc faktrleri olarak hava aracna alayancerit kalknda uu plan dnda son anda binen yolcunun hava arac kalk arln (MTOW) etkilemesi ve uu dokmanna gre limit d olmasna sebebiyet vermesi, hava aracnn karl ve buzlu hava artlarna sertifikasyonunun olmamas, hava aracnn tek pilotla uu yapmasna ramen pilotun cep telefonuyla konuarak ar meteorolojik koullarda dikkatini datmas; kazann muhtemel nedeni olarak da "Helikopter Pilotunun alayancerit-Kayseri Erkilet istikametindeki meteorolojik bilgilerini incelemeden alayanceritten kalk yapmas, Trkiye AIP ENR1.2 VFR Uu Kurallar Madde 1.2 Not l'de yer alan Helikopterler iin yer gr deeri kontroll sahalar dnda 2Km'den az

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 756 olmayacaktr" hususuna riayet etmeyerek gr mesafesi "300-500 metre" olan youn kar yal kontrolsz sahada VFR uua srarla devam ederek oryantasyon (vertigo/his yanlmas) kaybna uramas nedeniyle bulunduu corafya ve arazi yapsn doru deerlendiremeyerek hava aracnn dalk alanda araziyle temas etmesini engelleyememesi" olarak belirlemitir. TESPT 2: Byk Birlik Partisi mensuplar ve merhum Genel Bakan Muhsin Yazcolunun ailesinin talepleriyle hazrlanan raporlar, eitli yazlar ve bilgilendirme notlarnda, zetle; helikopter ileticisi firma ile SHGMnin, KSKnn ve dier kurum ve

kurulularn ihmalleri zerinde durularak kaza nedeni ve arama-kurtarma almalarna ilikin muhtelif iddialar gndeme getirilmitir. TESPT 3: Helikopter kazasyla ilgili (28) ayr iddia, Babakanlk, ileri Bakanl, Ulatrma Bakanl, Salk Bakanl ile Kahramanmara ve Kayseri Valiliklerince mfetti veya grevlendirilen dier personel aracl ile aratrma, n inceleme ve soruturmaya tabi tutulmutur. Bu iddialarla ilgili olarak, yalnzca Kayseri Valisi Mevlt Bilicinin basna yansyan beyan konusunda yaplan incelemede sorumlular hakknda disiplin ve ceza soruturmalar talep edilmi; dier iddialarla ilgili olarak ise inceleme ve soruturmay yrtenler tarafndan kamu grevlilerinin ihmalinin ve kusurunun bulunmad kanaatine ulalmtr. TESPT 4: BBP Genel Bakan Muhsin Yazcolunun vefat ile sonulanan helikopter kazas ile ilgili olarak TBMMde tzn 104. maddesi erevesinde iki defa aratrma komisyonu kurulmutur. Sz konusu Komisyonun alma sonular henz yaymlanmamtr. TESPT 5: Yrrlkteki mevcut mevzuat dikkate alnarak byk kaza tanmna giren bir hava arac olaynn incelenmesini yapmak zere oluturulmas gereken KSKya benzer yapda, farkl disiplinlerin temsil edildii bir Teknik Komisyon (TK) kurulmu ve kaza nedenini bulmaya ynelik almalar ile bu konudaki iddialar anlan komisyona teknik ynden inceletilmitir. te yandan, anlan komisyonun talebi ile Kanadada ve ODTde ilave test ve teknik incelemeler yaptrlmtr. Ayrca, konunun adli tbb ilgilendiren boyutlar hakknda uzmanlk incelemesi iin Adli Tp Uzman altrlm ve almalarn devam srasnda grlen lzum zerine stanbul Adli Tp Kurumu Bakanlnda kazazedelerin kanlarnda

karbonmonoksit (CO) ve siyanr taramas yaptrlmtr. Teknik Komisyonda Mehmet UHACI (Bakm Uzman, Uak Mhendisi, 2. Snf Emniyet Mdr), Nezih GMEN (Kr. Pilot Binba), O. Volkan TAABATLI (Kr. Pilot Yzba), Ahmet TEKN (Pilot, Emniyet Amiri), Burak ENGN (KazaKrm nceleme Uzman, Metalrji ve Malzeme Mhendisi), Nurettin AM (Meteoroloji Mhendisi), Cihat DOAN (Haberleme Uzman, Elektronik Mhendisi), Hamit SOYERTEM (Hava Trafik Uzman, Hava Trafik Kontrolr), Yusuf TANCAN (letiim Uzman, Elektronik Mhendisi) ve Dr.Glin CANOULLARI (Adli Tp Uzman, Uzman Doktor) grev yapmlardr.

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 757 TESPT 6: Teknik Komisyon tarafndan, gerek KSK gerekse dier kurulu/firmalarn kullanm olduklar inceleme metotlar ve uyguladklar test prosedrlerinin mevzuata ve teknik icaplara uygun olduu deerlendirilmi ve kaza aratrma raporu bnyesinde bir takm eksiklikler bulunmakla beraber; yeniden kaza aratrma kurulu oluturulmas ve yeniden rapor yazmn gerektirecek bir durumun ortaya kmad sonu ve kanaatine varlmtr. TESPT 7: Kaza krma urayan helikopterin ileticisi ve sahibi olan ESAS Hava Tamaclk Turizm ve Ticaret A.., 2000 ylnda kurulmutur. Helikopterin kiralanmasna araclk eden Medair firmasnn % 77 oranndaki hissesi Esas Hava Tamaclk Turizm ve Ticaret A..nin helikopter hizmetlerine aittir. Esas Hava Tamaclk Turizm ve Ticaret A.. SHY6A ynetmeliine gre Hava Taksi letmecilii yapmak zere ilk olarak 26 Mart 2007 tarihinde filosunda A109E ve Al19 Koala hava aralar ile 20 Mart 2008 tarihine kadar geerli olmak zere letme Ruhsat almtr. Son olarak, 20 Mart 2009 tarihinde letme Ruhsat 22 Mart 2011 tarihine kadar geerli olmak zere uzatlmtr. SHGM tarafndan letme Ruhsat ve Operasyon Denetlemeleri ile Bakm Denetlemeleri mevzuatnda ngrlen srelerde yaplmtr. Denetimler sonucunda tespit edilen eksikliklerin sresi ierisinde firma tarafndan giderildii grlmtr. NER 1: 03 Mart 2009 tarihinde yaplan bakm denetlemesi sonucunda dzenlenen Grev Sonu Raporunun sonradan deitirilerek (9) nolu bulgunun eklendii ve bu suretle ortaya kan farkl ierikli iki ayr raporun dosyasnda bulunduu ve her iki raporun altndaki imzalarn da birbirinden farkl olduu anlalmtr. Ancak, sz konusu eksikliin ve yaplan usulszln kaza nedenini etkileyebilecek bir durum oluturmad ve disiplin ve ceza hukuku erevesinde deerlendirilmesi gerektii kanaatine varlmtr. Bu itibarla, szkonusu hususun Babakanlka incelenmesinin/soruturulmasnn uygun olaca dnlmektedir. TESPT 8: Kaza krma urayan helikopter; BELL Helicopter Textron Inc. tarafndan 1999 ylnda 52215 seri numaras ile retilmi olup ilk olarak Amerikada mukim Southern Inc. firmasnca N474SF tescili ile iletilmi, 2006 ylnda "hard landing (sert ini)" yapm, bu nedenle FAA (Federal Havaclk Otoritesi-Federal Aviation Authority-ABD) onayl BIG VALLEY AVIATION INC./ABD bakm nitesinde reticinin Bakm El Kitab Ksm 5-26 "hard landing" yntemine gre 07.08.2006 tarihinde bakm ve onarm grmtr. Trkiyede mukim ESAS Hava Tamaclk Turizm ve Ticaret A.. tarafndan 2008 ylnda ithal edilinceye kadar 3438 saat uu yapmtr. Helikopterin ithali zerine SHGM tarafndan 18.03.2008 tarihinde TC-HEK iareti ile tescil edilmi ve sertifika numaras 1982 olarak belirlenmitir. Trkiyede bulunduu sre ierisindeki bakmlar Ankarada mukim Skyline Ticaret A.. ve stanbulda mukim Sancak Hava Tamacl ve Turizm A.. tarafndan yaplmtr. Helikopter dt tarihe kadar Trkiyede 237 saat uu gerekletirmitir. SHGM tarafndan Uua Elverililik Sertifikas

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 758 Verilme ve/veya Temdit Edilme Kurallar Talimat (SHT 21.1 Rev.2) gereince, Helikopterle ilgili olarak, 04.03.2008 ve 11.06.2008 tarihlerinde uua elverililik denetlemesi yaplmtr. Denetleme sonucunda, TC-HEK tescil iaretli hava aracnn Uua Elverililik Sertifikas 17.06.2008 tarihinden geerli olacak ekilde 16.06.2009 tarihine kadar uzatlmtr. TESPT 9: Pilot Mustafa Kaya STEKTEPE, 29.03.1994 tarihinde Kara Kuvvetlerinden 16 uu hizmet yl ve 4500 uu saati ile Kara Pilot Binba olarak emekli olmutur. 12.04.1994 tarihinde Trk Silahl Kuvvetleri'nde alm olduu eitim ve yetkilerine istinaden KKY.21-5 Sivil Pilot Lisans ve Sertifika Ynergesi ile SHT T-33 Lisans Ynetmelii esaslarna gre SHGM tarafndan AB-205 ve R-22 helikopter tip yetkileri ilenmi olarak 3031 numaral CPL, IR ve FI (retmen pilot) sertifikas tanzim edilmitir. Pilot Mustafa Kaya stektepe'ye ait Pilot Log Book'da yaplan incelemelerde pilotun BELL 206/206L tipindeki hava aralarnda toplam 769 saat uu yapt tespit edilmitir. En son uucu personel periyodik salk muayenesine 04.12.2008 tarihinde stanbul/Alman Hastanesinde girmi olup uua elverili olduuna dair Salk Muayene Raporu almtr. TESPT 10: Mitingler iin bir helikopter kiralanmas kararnn ne zaman verildiine ilikin herhangi bir kayda rastlanlmamtr. BBP yetkililerince helikopter kiralanmas mevzuunun baz toplantlarda grld, ancak resmi bir karar alnmad beyan edilmitir. Kiralanan ve krma urayan helikopterden nce baka bir helikopter konusunda da aratrma yapld anlalmtr. Ancak, kiralanan ve krma urayan helikopterin, dierine nazaran transmisyon gc, motor gc, faydal yk kapasitesi, azami hz, azami ve standart kalk arl ve yolcu kapasitesi bakmndan daha stn niteliklere sahip olduu ve BBP kurumsal sorumluluu ierisinde kiralanm olduu sonu ve kanaatine ulalmtr. TESPT 11: Merhum Pilot M.Kaya STEKTEPEnin, 25.03.2009 tarihinde yapaca btn uular VFR artlar dhilinde icra etmeyi planlad ve uu planlarn ilgili otoritelere sunduu tespit edilmitir. Ancak, uu plan ile gereklemeler arasndaki farklln ise pilot hatasndan ziyade yolcularn programlarnn ortaya kard bir sapma olduu deerlendirilmitir. te yandan, seyahatin Kayseriden sonraki blmyle ilgili uu planlarnda maddi hata tespit edilmi olmakla birlikte; pilotun tecrbesi, uu saati ve gndoumu-gnbatm saatleri gz nne alndnda, gereklemeyen Yerky-Ankara uuunda, pilotun uu emniyetini aksatmayacak ekilde VFR artlar sona ermeden nce gerekli planlamay yaparak muhtemelen son motor susturduu yerde konaklayacann kabul gerekmektedir. NER 2: Ankara Esenboa Uu Bilgi Merkezince, Kayseriden sonrasna ilikin uu planlarnda pilot tarafndan yaplan maddi hatalarn tespit edilememesinin, anlan merkezce uu planlar zerinde sadece ekli inceleme yaplmas buna karn ieriine baklmamasndan kaynakland anlalmtr. Bu nedenle VFR uulara ilikin uu planlarnn ierik dhil daha

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 759 dikkatli incelenmesi ve ak maddi hatalar konusunda pilotun uyarlmas iin gerekli mevzuat dzenlemelerinin yaplmas gerektii dnlmektedir. NER 3: Trk Hava Sahasndaki VFR uulara ilikin uu emniyetini arttrmak maksadyla; Trk Hava Sahasnn snflandrlmasnn yaplmas, AIPdeki VFR uularla ilgili dzenlemelerin ve VFR uulara salanan hizmetlerin ak ve net olarak tanmlanmas, mmkn olan yerlerde (Terminal Sahas dnda) VFR uu koridorlarnn belirlenmesi, hava-yer muhaberesinin muhafazas iin gerekli tedbirlerin alnmas, hava aralarnn uular boyunca ekran zerinden grsel takibinin salanmas maksadyla gerekli sistemlerin kurulmas, kazakrm sebep faktrlerinin net olarak tespit edilebilmesi ve benzer sebepli kazalarn nlenmesi asndan nemli bulgularn elde edilebildii, uu bilgileri ve kokpit ii konumalarn kaydedildii sistemlerin tm hava aralarnda kullanmnn yaygnlatrlmasnn uygun olaca deerlendirilmektedir. TESPT 12: TC-HEK tescil iaretli helikopter zerinde Artex Aircraft Supplies Inc. firmas tarafndan retilen Artex ME406P model ELT (Emergency Locator Transmitter-Acil Yer Belirleme Vericisi) cihaznn bulunduu grlmtr. Szkonusu ELTnin montaj, B1 lisans yetkisine sahip Teknisyen XXXXXX tarafndan yaplm olup adgeen teknisyenin szkonusu ilemi yapmasnda herhangi bir yetki kstlamasnn bulunmad anlalmtr. Artex ME406P model ELT cihaz, 121.5 MHz ve 406 MHzlik iki farkl sinyal yaynlama zelliine sahiptir. ELT cihaz aktif olduu anda, cihazdan 121.5 MHzlik analog sinyal yaynlanmakta ve bu sinyal batarya mr tamamlanncaya kadar yaynlanmaya devam etmektedir. Buna ilave olarak; cihazn aktif olmasn mteakip 24 saat sresince cihazdan 406 MHz zerinden, her 50 saniyede bir 440 milisaniye sreli dijital sinyal COSPAS-SARSAT uydularna gnderilmektedir. COSPASSARSAT uydular, 406 MHz lik sinyalin yerini, gece 2,5 saate, gndz 1 saate kadar olan bir srede, yaklak 1-5 km yarapnda bir dorulukla belirleyebilmektedir. TESPT 13: Esas Havaclk personeli teknisyen XXXXXXXX ELT antenini iki ynden hatal monte ettii tespit edilmitir. Bunlardan ilki vidalama ve torklama ileminin hatal yaplmas, ikincisi ise en yakn antene uzaklnn en az 75 cm olaca kuralna uyulmam olmasdr. KSK raporunda bu hususa hi deinilmemi olmas bu ynde bir tespitin yaplamadn gstermektedir. Antenin krlma nedeninin hatal montaj olup olmad ODTde yaplacak inceleme sonucu ortaya kacaktr. TESPT 14: ELT cihaznn kaza annda aktif duruma geip gemedii ile ilgili olarak yurt ii ve yurt dnda yaplan incelemeler sonucunda; 1) Cobham-Avionics firmas tarafndan gnderilen raporda cihazn kaza annda aktif olduunun belirtilmesi, 2) KSK personelinin kaza mahallinde portatif anten kullanarak ELT cihazn S-70 modeli helikopterde bulunan VHF telsiz yardmyla test ederek aktif olduunu tespit etmesi, 3) ODT Bilirkii Heyet Raporunda cihazn

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 760 kaza annda alr durumda olduunun belirtilmesi nedenleriyle, ELT cihaznn kaza annda aktif olduu sonucuna ulalmtr. Ancak, Teknik Komisyonca, 5inci Ana Bakm Merkezi Komutanlnda 21.08.2010 tarihinde, ayn model ELT cihaznn antensiz olarak yaplan testlerinde, ELT cihaznn 121.5 MHz ve 406 MHz frekanslarnda sadece 20 metre civarnda bir uzakla sinyal yaynlayabildii grlmtr. Sonu olarak; ELT cihazndan antensiz olarak yaynlanan sinyalin ok ksa mesafelere ulaabilmesi nedeniyle, antenin krlmas neticesinde COSPAS-SARSAT uydular tarafndan yer tespitinin yaplamad anlalmtr. TESPT 15: Denizcilik Mstearlndan DDKya gnderilen 03.11.2010 tarih ve 34453 sayl yazda Ulusal Beacon Veri Bankasnda bulunan ELT kaytlar arasnda TC HEK tescil iaretli helikopter ile ilgili herhangi bir veri kaydnn olmad bildirilmitir. Ayn yazda kazadan sonra 02.07.2010 tarihinde ODT Mhendislik Fakltesi Dekanl tarafndan yaplan testler dnda anlan Mstearlk aracl ile test yaplmad ve sistemlerinde bilgileri dnda test amal veya cihazn yanllkla altrlmas sonucu herhangi bir sinyal alnmad belirtilmitir. Ayrca, Esas Havaclk A. tarafndan, Artex ME406P model P/N 453-6611 para no ve S/N 188-01154 seri numaral ELT cihaznn ruhsatlandrlmas iin T.C. Telekomnikasyon Kurumu'na (BTIK/Bilgi Teknolojileri letiim Kurumu) mracaat edilmedii tespit edilmitir. Ancak, TC-HEK tescil iaretli helikoptere 406 MHz ELT cihaznn 23.01.2009 tarihinde monte edilmi olmas nedeniyle, sinyal gnderdii takdirde helikopterin kaza sonrasnda COSPAS-SARSAT uydular tarafndan yerinin kimliksiz olarak tespit edilmesine mani bir durum bulunmad anlalmtr. TESPT 16: ICAOnun, kaza-krm inceleme faaliyetlerini dzenleyen EK-13 isimli dokmann 5nci ksmda, inceleme faaliyetlerinin ICAO Doc 6920-AN/855/4 rehberliinde yaplabilecei belirtilmektedir. Bu dokmana ilave olarak, ICAO Doc 9756 AN/965 dokman da kaza-krm inceleme faaliyetlerini dzenlemekte ve standart uygulamalar getirmektedir. Sz konusu dokmanlarda kaza inceleme aratrma ve soruturma kurullarnn tekilinde, genel yaklam olarak bir heyet bakan liderliinde alma gruplarndan oluan bir inceleme yapsna deinilmektedir. Bu yap ierisinde uu harekt, meteoroloji, hava trafik hizmetleri, tank ifadeleri, uu kayt cihazlar, gvde/uu kumandalar, motor, hava arac dier sistemleri, bakm ve hava arac kaytlar, insan faktrleri, hayatta kalma/tahliye/arama-kurtarma, organizasyon, inceleme, patolojik inceleme vb. gruplar yer almaktadr. Oluturulacak alma grup/gruplarn says ve zellikleri, kazann karmakl ve dier faktrlere gre belirlenmektedir. Bu gruplarda, konularnda uzman ve kaza-krm inceleme eitimi alm personel grevlendirilmesi hususlar da vurgulanmaktadr. TESPT 17: Sivil Havaclk Genel Mdrlnden alnan Trk Hava Sahasnda gereklemi hava arac kazalarna ilikin Kaza Soruturma Kurullarnn oluturulmasyla ilgili belgelerde; kurul yelerinin genel olarak SHGM personeli olduu ve ila be kiiden olutuu

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 761 tespit edilmitir. Ulusal Dzeyde Kaza Aratrma Kurulu oluum rnekleri incelendiinde ise bamszlk gerekliliinin yeterince salanamad; yelerin kahir ekseriyetle SHGM

bnyesinden grevlendirildii grlmtr. TESPT 18: Kaza Soruturma Kurul yelerinin tamam havaclk konusunda zgemie sahiptir. Kurul yelerinin, birisi hari defalarca kaza soruturmas yaptklar ve yeterli tecrbeye sahip olduklar grlmtr. Ancak Kaza Soruturma Kurulunun oluturulmas esnasnda SHGM Teknik Denetilerin Grev Yetki ve Sorumluluklar ile alma Usul ve Esaslar Hakknda Ynetmelik hkmlerine uygun olarak Uu Emniyeti Komisyonu yeleri arasndan en az kii grevlendirilmesi gerekirken, bir kiinin bu Komisyondan grevlendirildii anlalmtr. Bu durumun, 2920 sayl Kanunda 2008 ylnda yaplan deiiklii mteakip bahsedilen Ynetmelik ile Sivil Hava - Ara Kazalar Soruturma Ynetmeliinin uyumlatrlmam olmasnn uygulamada ortaya kard bir sorun olduu deerlendirilmitir. TESPT 19: Sivil havaclk alannda gelimi olan lkelerde; ulam sektrnde meydana gelen kaza veya olaylarn aratrlmas, gerekli tedbirlerin alnmas ve benzer sebepli kaza/olaylarn nlenmesi maksadyla, ilgili bakanlklar veya dier kurum ve kurululardan bamsz olarak ileyen, Ulatrma Emniyet Kurullar bulunmaktadr. Bu kurullarn tekil edilmesinin, tecrbeye bal profesyonellii arttrd, kazaya mdahale ve kaza yerine ulam sresini ksaltt, heyetin tekili iin n hazrlk gerektirmedii, kaza-krm inceleme tehizatnn kullanm etkinliini arttrd ve gelecekte kaza-krm inceleme heyetinin oluturulmasna ynelik doacak tereddtleri ortadan kaldrd kabul edilmektedir. NER 4: lkemizde meydana gelen hava arac kaza-krm incelemelerinde grev alacak kaza inceleme ekipleri, Ulatrma Bakanl emri ile mevcut kanun ve ynetmelikler erevesinde, kazadan sonra tekil edilmektedir. Bugne kadar meydana gelen kaza-krmlar ile ilgili oluturulan kurullar incelendiinde, bu kurullarda genellikle SHGM personelinin grev ald tespit edilmitir. TC HEK tescil iaretli helikopter kazasnda, kaza soruturma kurulu yelerinin tamamnn SHGM personeli olmas; kurulun say ve nitelike yetersizlii yannda, bamszlk sorununu da gndeme getirmektedir. Sonu olarak, ulam emniyetinin artrlmas maksadyla; hava arac kaza-krm/olaylarnn, bnyesinde uzman personel bulunduran bamsz bir organizasyon tarafndan incelenmesinin uygun olaca deerlendirilmekte olduundan, mevcut Uu Emniyet Komisyonun yeniden yaplandrlarak aktif hale getirilmesi nerilmektedir. NER 5: ICAO Annex-13te yer alan tanmlar ile SHY-13te bulunan tanmlar arasnda farkllk bulunmas nedeniyle, ileride meydana gelebilecek ve dier lke kaza-krm personelinin de katlaca ok uluslu kaza-krm incelemelerinde, tereddt ve yanl anlalmalara sebebiyet

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 762 verebilecei deerlendirildiinden, SHY-13n ICAO Annex-13e gre gncellenmesi ve dier mevzuat dzenlemelerinin de bu erevede yaplmasnn uygun olaca deerlendirilmektedir. TESPT 20: Kaza yeri ile ilgili meteorolojik ve corafi artlar, KSKnn kaza mahalline ulamn ve burada etkin bir ekilde alma yapmasn gletirmitir. Bu durum, kaza soruturma kurulunun kaza yerinde lzumlu emniyet tedbirlerini alnp alnmadn kontrol etmek ve gereinde bu faaliyetlere nezaret etmek ve kant toplamak gibi grevlerini yeterince yerine getirememesine yol amtr. Bu itibarla, bulgu ve kantlarn gvenilirlii olumsuz bir ekilde etkilenmitir. NER 6: Delillerin gvenilirliinin salanmas bakmndan bundan byle enkazn ilk bulunmasndan itibaren savclk makam ve kaza soruturma kurulunun enkaz zerindeki kontroln zaafiyete uratacak ihmal ve engellemelerin nne geilmesi, sonradan phe douracak durumlarn ortaya kmasna meydan verilmemesi gerekmektedir. TESPT 21: KSK Raporunda; mevzuatta ngrlm olmasna ramen arama kurtarma faaliyetlerine ilikin hibir bilgi bulunmamaktadr. Ancak, bu duruma dier kaza incelemelerinin bazlarnda da rastlanlmtr. Ayrca, KSK tarafndan enkaz blgesinde ve enkaza ilikin havadan yeterli ve istenilen teknik zelliklerde fotoraf ekimi yaplamad, enkaz delil grntleri arasnda yer almas gereken kabin ii durum fotoraflanmas ve incelemelerinin eksik yapld ve kaza krm raporunda yer almad ve KSK Raporunda grg tanklarnn ifadelerine yer verilmedii grlmtr. TESPT 22: Kaza Soruturma Kurulunca kaza yeri incelemesinde ve kaza krm raporu hazrlanrken Adli Tp Uzman katksnn alnmad, bu nedenle tbbi ve patolojik bilgilerin kaza krm raporunda yer almad, arama kurtarma faaliyetleri hakknda hava arac iindeki kiilerin bulunduu yerlere gre yaralanma durumu, koltuk ve emniyet kemerlerinin durumu ve yaralanmalara etkileri ksmna deinilmedii; sadece otopsi sonularna gre deerlendirme yapld anlalmaktadr. TESPT 23: DDK TK raporunda belirtildii zere; TC-HEK tescil iaretli helikoptere ait (Trkiyeye ithalinden nceki kullanc kaytlar da dhil olmak zere) bakm kaytlar, helikoptere uygulanmas gereken Airworthiness Directives (AD) ve Teknik Bltenler, kaza sonrasnda helikoptere ait paralarn KSK tarafndan yurt ii ve yurt dnda yaptrlan test sonular incelenmi, btn bunlarda bakm kaynakl bir aksaklk tespit edilmemi olmas nedenleriyle, bakm hususunun kaza-krm yardmc veya ana sebep faktr olamayaca deerlendirilmitir. TESPT 24: Motor ya deiimi zaman ile ilgili olarak, SHGM tarafndan onayl ESAS MMEye gre hesaplama yapldnda; bakm zaman motor saati olarak almam ancak tarih

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 763 olarak almtr. Kaza-krm sonrasnda yaplan kontrollerde, motor ve motor yanda herhangi bir anormal durum bulunmamtr. Motor ya deiim zamannn Bell Helicopter Textron firmas toleranslarna gre hesaplama yapldnda ise kaza tarihinde motor ya deiim zaman; motor saati veya tarih olarak almamtr Bu nedenle, motor ya deiiminin zamannda yaplp yaplmad hususunun meydana gelen kaza-krma bir etkisinin bulunmad deerlendirilmektedir. TESPT 25: 206-L-03-211 Numaral teknik bltenin ana bakm programna dhil edilmi bulunmas; ana bakm programndaki 300 saatlik periyodik bakma 69.2 saat sre bulunmas ve Almanyada yaplan fiziksel kontrollerde, transmisyon hidrolik pompas ve rotor RPM takometre jeneratrnde herhangi bir anormal durumun tespit edilememesi sebebiyle, 206-L-03-211 numaral teknik bltenin mnferiden uygulanmamasnn, meydana gelen kaza krma etkisinin bulunmad deerlendirilmektedir. TESPT 26: Helikopter uu ve bakm kayt defterinin 24.03.2009 tarih ve 000566 sayl sayfasnda hava arac uu saati 3670 olarak grlmektedir. Ayn sayfada stanbul-Ankara-SivasKahramanmara uular iin toplam 5 saat 30 dakika (1.9+1.6+2.0) hava arac uu saati yazlmtr. Bu uu sresine Kahramanmara-alayancerit uuu iin geen 16 dakika ilave edildiinde, toplam hava arac uu sresinin 5 saat 46 dakika olduu grlmektedir. Bu artlarda, alayancerit-Kayseri uuuna balamadan nce hava aracnn toplam uu saatinin 3675 saat 46 dakika olduu ve Ana Rotor Mast Somunu Tork Kontrol ileminin, Bell

Helicopter Textron tarafndan verilen toleranslara gre hesaplama yapldnda, 1 saat 58 dakika alm olduu tespit edilmitir. SHGM tarafndan onayl ESAS MMEye gre hesaplama yapldnda (tolerans kullanlmad zaman) ise; sz konusu bakm ileminin, 2 saat 46 dakika alm olduu grlmektedir. Ancak kaza-krm sonrasnda Almanyada yaplan teknik kontrollerde, sz konusu tork deerinin limitler dhilinde olduunun tespit edilmesi nedeniyle, bu hususun meydana gelen kaza-krma tesirinin olmad deerlendirilmitir. TESPT 27: Transmisyon yann deiimi esnasnda ya pompasnn temizlik ve kontrolnn yaplmas ile ilgili bir bakm uygulamas yoktur. Sadece, ya pompas filtresinin temizlik ve kontrol sz konusudur. Ya pompas filtresinin temizlik ve kontrol ise, bakm kitabnn transmisyon ya deiiminin alt baldr ve standart olarak yaplmaktadr. Dolaysyla, sz konusu bakm uygulamalarnn, sicil kaytlarnda ayrca belirtilmesine gerek bulunmad deerlendirilmektedir. Ayrca, Sancak Hava Tamacl ve Turizm A.nin ilgili teknisyeni ile yaplan grmede; 20.11.2008 tarihinde yaplan 100 saat'lik ve yllk bakmda transmisyon ya deiimi ile birlikte, transmisyon ya pompas filtresinin temizlik ve kontrol ilemlerinin de yaplm olduunun bilgisi alnmtr.

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 764 TESPT 28: Merhum Pilot M.Kaya STEKTEPEnin alayancerit-Erkilet uuu ncesi performans planlamalarnda, arlk ve denge hesaplamalarn doru olarak yapmad ve azami kalk arlnn 21.5 kg ald tespit edilmitir. Ancak helikopterin kalk limit arlnn zerinde olmasna ramen, kaza tarihindeki son uuunda alayanceritten emniyetli bir ekilde kalk yapt bilinmektedir. Hava aracnn kaza esnasndaki arlnn, helikopterin performans limitleri ierisinde olduu tespit edilmitir. Yaplan teknik incelemeler sonucunda helikopter sistem ve komponentlerinde, kalk arlnn limit st olmas durumunda ortaya kabilecek bir hasara dair herhangi bir bulgu olmamas nedeniyle, helikopterin azami kalk arlnn zerinde kalk yapm olmasnn kaza krma sebebiyet veren yardmc faktrlerden biri olamayaca deerlendirilmitir. te yandan, hava aracna alayancerit-Erkilet kalknda uu plan dnda son anda binen bir yolcu olduu iddia edilmesine ramen, merhum smail Gnee ait fotoraf makinesinden elde edilen grntler incelendiinde bu yolcunun, Sivasalayancerit uuunda da mevcut olduu grlmektedir. Dolaysyla, son uu bakmndan helikoptere pilotun inisiyatifi dnda son anda binen bir yolcu bulunmamaktadr. TESPT 29: Kaza sonrasnda KSK tarafndan yaplan incelemelerde, kokpit camnn uu esnasnda paralanmasyla balantl olarak kazann meydana geldiine dair herhangi bir bulguya rastlanlmamtr. Bu nedenle, Esas Havaclk A.. teknisyeni Mehmet AYTAR tarafndan yaplan atlak onarm ileminin, kaza krma yol aabilecek veya uu emniyetini olumsuz ynde etkileyebilecek mahiyette olmad deerlendirilmektedir. TESPT 30: Rotor Break sistemi; helikopter yerde iken motor susturulmasn mteakip ana rotoru daha ksa srede durdurmak maksadyla kullanlan ve istee bal monte edilen bir sistemdir. Bu sistem, kara aralarndaki fren sistemine benzer bir prensiple alr. Rotor Break sistemi sayesinde zellikle rzgrl havalarda, motor susturulduktan sonra ana rotorun ar flaplayarak/eilerek helikoptere ve/veya hava arac dndaki personele zarar vermesi nlenir. Bu kapsamda, Rotor Break sistemi zerinde yetkisiz onarm ilemi gerekletirildii tespit edilmi ancak sz konusu sistemin helikopterin uuunu etkileyecek zellikte olmamas nedeniyle, yetkisiz olarak yaplan onarm ileminin, meydana gelen kaza-krma etkisinin olamayaca deerlendirilmitir. TESPT 31: DDKnn talebi zerine, Srat Saati, Varyometre, Suni Ufuk, Directional Gyro Gstergelerinin i mekanizma kontrolleri Kanada/Ottawada bulunan Kanada Ulatrma Emniyet Kurulu Laboratuvarlarnda yaptrlmtr. Testler sonucunda hazrlanan raporda; varyometre gstergesinde; +0.5 deerinden -0.3 deerine doru bir ibre izinin bulunduu, ancak +0.5 zerinde bulunan izin -0.3te bulunan ize kyasla daha derin olduu belirtilmitir. DDK TK tarafndan; TC-HEK tescil iaretli helikopterin arpma annda +0.5 (500 feet\dakika) ile

trman durumunda olduu deerlendirilmitir. Bu erevede; TC-HEK tescil iaretli

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 765 helikopterin trman durumunda olmas sebebiyle mekanik bir probleminin bulunmad ve bu hususun KSK nezaretinde yurt dnda yaptrlan hava arac sistem inceleme sonular ile de paralellik arz ettii anlalmtr. TESPT 32: Pilotun telefonla konumas ile muhtemel kaza saati arasnda en az 4 dakika 40 saniye olduundan, pilotun telefon kullanmasnn kazann oluumunun yardmc faktrleri arasnda saylamayaca tespit edilmitir. TESPT 33: KSK nezaretinde TCAD cihaz AVIDYNE Corp.55 Old Bedford Road Lincoln, MA 01773/ABD'de incelenmi ve 9900BX'in normal olarak alt ve pilota herhangi bir yakn arpma tehlike sinyali vermedii tespit edilmitir. TCAD cihaznn sadece transponder cihaz aktif olan hava aralarna ilikin tehlike sinyali vermesi nedeniyle helikopterin transponderi ak olan herhangi bir hava arac ile temas etmedii anlalmtr. TESPT 34: HA Muhabiri merhum smail Gne hari merhum Muhsin Yazcolu ve dier yolcularn otopsilerinin 28.03.2009 gn Kahramanmara Devlet Hastanesi morgunda saat 14:30-19:30 saatleri arasnda; HA Muhabiri smail Gnein otopsisinin ise 30.03.2009 gn ayn yerde 17:30-19:30 saatleri arasnda yapld, 28.03.2009 gn yaplan otopsilerde biri profesr olmak zere 4 adli tp uzman, bir patoloji uzman ve 2 olay yeri inceleme fotorafs ile savc ve adliye grevlilerinin hazr bulunduklar anlalm olup, olayn nemi dikkate alndnda otopsilerin, konunun nemi ile uyumlu bir ekip tarafndan gerekletirildii grlmtr. Ancak Kahramanmara Devlet Hastanesinin bu tr bir uygulama iin yeterli donanma sahip olmad deerlendirilmektedir. NER 7: lml kazalarda, cesetlere ulald andan itibaren ayrntl ve leklendirilmi grsel ve yazl tutanak hazrlanmal, mmknse kamera kaytlar alnmaldr. Yaralanmal ve lml kaza krm raporu hazrlanma aamasnda olay yerine adli tp uzman davet edilmelidir. Daha sonra kabilecek ihtilaf nleyebilmek adna otopsi srasnda istedii adli tp uzman bilirkiiyi otopside hazr bulundurabileceine ilikin yasal hakkn lenin yasal miraslarna veya vekillerine hatrlatlmas ve bildirildiinin belgelenmesi uygun olacaktr. NER 8: Uucular iin salk sertifikas vermeye yetkili hastanelerin karar verirlerken yeterince titiz davranp davranmad denetlenmelidir. NER 9: Trkiyede sivil havacln hzla gelien bir sektr olduu gz nne alndnda kazalarn artmasnn kanlmaz bir sonu olaca deerlendirildiinden, havaclk tbb ve postmortem tp konusunda uzman hekimlerden oluturulacak bir timin Trkiyede ve/veya Trkiyeyi ilgilendiren hava kazalarnda olaya mdhil olmas, en ksa zamanda olay yerine gitmesi, toksikolojik inceleme iin gereken kan rneklerinin hazr kitler ile olay yerinde alnmas gerektii dnlmektedir.

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 766 TESPT 35: Yaplan d muayene ve otopsi; pilotun ok ynl travmaya maruz kaldn gstermekte ve ok sayda lmcl nitelikte yaralanma bulgular iermektedir. Ayrca otopsi sonular, pilotun kendisinde mevcut olay ile ilgisi olmayan ksmen tkayc nitelikte aterosklerotik kalp damar hastal bulunduunu belgelemektedir. Otopsi srasnda gzle sol koroner arterde % 10-20 darlk belirtilmi olmakla birlikte daha hassas lm vermesi beklenen histopatolojik incelemede koroner arter lmeninin % 60 tkal olduu bildirilmitir. Ancak otopsi srasnda sol koroner arterdeki tkayc zellikten bahsedilmi olup, sa koroner arterin ak olduu belirtilmitir. ukurova niversitesi Tp Fakltesi Adli Tp Anabilim Dal Histopatoloji laboratuvarnn 08.04.2009 tarihli sonu raporunda hangi koroner arterlerin incelendii ve hangilerinin % 60 tkal olduu ile ilgili bir kayt bulunmamaktadr. TESPT 36: DDKya intikal ettirilen ve BBP Genel Merkezi Yneticilerinin giriimi ile 06.04. 2009 tarihinde Almanyadan Kahramanmaraa gelerek kaza-krm almalarna katlan Kaza-krm uzman Uwe REIBEL ile aslen Trk Alman vatanda olan Pilot Volkan SRMELnin 08.04.2009 tarihinde, kaza mahallinde helikopterin enkaz zerinde yaptklar almalara istinaden hazrlam olduklar rapordaki iddialarn tamam Teknik Komisyona inceletilmi olup sz konusu Raporda belirtilen muhtemel kaza nedenine ilikin belirlemelerin kaza-krma yol aan neden olarak nitelendirilemeyecei anlalmtr. Ayrca, dier yaz ve raporlarda da KSK raporu ile ilgili ifade edilen eksiklik ve hata iddialarnn yeni bir muhtemel kaza nedenine iaret etmedii grlmtr. NER 10: Kaza mahallinde yaklarak ksmen yok edilen helikoptere ait baz para ve atklarn, 28.03.2009 gn blgede bulunan XXXXXX ve daha sonra oraya ulaan ve gece orada kalan XXXXXXXXXXX timi tarafndan yaklm olabilecei anlalmtr. Ayrca sz konusu para atklarn KSK tarafndan tek tek fotorafland ve helikopterin hangi paralar olduunun belirlendii grlmtr. Ancak, yaklan paralarn mahiyeti de dikkate alnarak enkazla ilgili delillerin bozulmasna yol alp almadnn Kahramanmara Cumhuriyet Basavclnca soruturulmas gerektii dnlmektedir. TESPT 37: Tahmini kaza annda, kaza mahallinde farkl hava olaylarna msait ve ani olarak deien meteorolojik koullarn mevcut olduu anlalmtr. Kaza mahallinde ve tahmini kaza annda; havann; ok bulutlu, bulut taban yksekliinin muhtemel yer seviyesinde (sisli) olduu, kar yana uygun artlarn mevcut olduu, kuvvetli rzgar nedeniyle arazi zerinde bulunan karn savrulduu (tipi grnm), scakln -1 ila -3 derece civarnda olduu, buzlanma artlarnn mevcut olduu, rzgarn gneybat ynnden 35-40 km/saat hznda estii, kaza mahallinde bulunduu dnlen stratus bulutlarnn, kuvvetli rzgarn etkisiyle hareket etmesi sonucunda, gr mesafesinde ani deiikliklere sebep olaca ve yeryznn tamamen karla kapl olduu deerlendirilmektedir. Sonu olarak, tahmini kaza saatinde, kaza

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 767 mahallinde farkl hava olaylarna msait ve ani olarak deien meteorolojik koullar mevcut olduundan hava durumunun kesin olarak tespitinin mmkn olamayaca

deerlendirilmektedir. Ancak, sz konusu koullarn VFR uular iin muhtemel bir kaza nedeni oluturabileceinin kabul de mmkn grlmektedir. TESPT 38: TC-HEK helikopter kazas incelendiinde; evresel artlarn pilotun oryantasyonunu kaybetmesine sebep olabilecei hususu kabul edilebilir bir muhtemel kaza nedeni olarak deerlendirilmitir. Ancak, pilotta oryantasyon kayb sz konusu olsa bile bunun vertigo kaynakl olup olmadyla ilgili bir deerlendirme yapmak iin uygun verilerin mevcut olmad dnlmektedir. NER 11: Kaza Soruturma Kurulu tarafndan belirlenen muhtemel kaza nedeni yan sra; Helikopter enkazndan, helikopterin kaza ncesine ilikin irtifa ve gzergah gibi kaza

nedeninin belirlenmesine yardmc olabilecek ilave uu bilgileri salayabilecei deerlendirilen ARGUS 5000 CE ve SKYMAP IIIC GPS cihazlarnn kaza mahallinden yok olmas/alnmas; Pilot ve yolcularn kanlarnda sebebi aklanamayan yksek oranlarda karbonmonoksit bulunmas ve adli tp uygulamalarndaki baz dzensizlikler; Transponderi ak olmayan veya alaktan utuu dnlen baz hava aralarnn kaza an ve mahallindeki hareketliliklerinin varl gibi baz tespit ve bulgularn da muhtemel kaza nedeni olarak deerlendirilmesi ve aratrlmas gerekmektedir. Sz konusu hususlar ile arama-kurtarma faaliyetlerinde yaanan bilgi kirlilii ile TB tarafndan retilen tek bilimsel veri erevesinde retilen kaza yerine ilikin koordinatlarda hi arama yaplmamas hususlarnn, aralarnda bir illiyet ba olabilecei gzetilerek mutlaka Cumhuriyet Savclnca DDKnin sahip olmad yetki ve yntemlerle aratrlmas nerilmektedir. TESPT 39: KSK yeleri, 29.03.2009 tarihinde helikopterin kokpit cihazlarn kontrol ettiklerini ve bu cihazlar arasnda ARGUS 5000 CE markal GPS cihaznn bulunduunu, 31.03.2009 tarihinde olay yerine ulatklarnda ise bahse konu GPSin kokpit panelinden sklp alnm olduunu grdklerini ifade etmitir. Bu tarihten sonrada ARGUS 5000 CE cihaz bulunamamtr KSK yeleri dier bir GPS olan SKYMAP IIIC cihazn kaza mahallinde hi grmediklerini, bununla birlikte yapm olduklar arama almalarnda cihaza ulaamadklarn ifade etmitir. Ancak KSK tarafndan 29.03.2009 tarihinde ekilen fotoraflarn DDKda incelenmesi srasnda, sz konusu GPSe ait karlar arasnda ters yz olmu vaziyette bir grntnn bulunduu tespit edilmitir. Sonu olarak, helikopterin kaza ncesine ilikin irtifa ve gzergah gibi kaza nedeninin belirlenmesine yardmc olabilecek ilave uu bilgileri

salayabilecei deerlendirilen ARGUS 5000 CE ve SKYMAP IIIC GPS cihazlarnn kaza mahallinde muhafaza edilemedii ve KSK raporunda bu konuda hibir bilginin bulunmad tespit edilmitir.

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 768 NER 12: Son uulara ait bir takm (irtifa ve gzergah gibi) uu bilgilerinin elde edilebilecei ve bu bilgilerin kazann nasl gerekletiine dair deerlendirmelere katks olabilecek olan ve kaza mahallinde bulunamayan ARGUS 5000CE cihaz ile SKYMAP IIIC cihazlarndan; SKYMAP IIIC cihaznn tersyz olarak fotorafland 29.03.2009 tarihinden sonra, ARGUS 5000CE cihaznn ise en son fotorafland 30.03.2009 tarihi le saatleri ile kaybolduunun fotorafland 31.03.2009 gn le saatleri arasnda yok olduu/alnd anlalmtr. Cihan Haber Ajansndan alnan grntlere gre, 30.03.2009 gn le

saatlerinden itibaren smail Gnei arayan tm ekiplerin kaza mahallinden ayrld, bu blgede saat 17:00ye kadar almalarn srdren XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX yer alan baz personelin TC-HEK iaretli helikopter enkaz zerinde alma yaptklar grlmtr. Bu itibarla, 29.03.2009 tarihinden 31.03.2009 gn le saatlerine kadar kaza mahallinde bulunan bata XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX olmak zere tm pheliler hakknda Cumhuriyet Savclnca soruturma yaplmas nerilmektedir. TESPT 40: Helikopter kazasnn olduu gnn sabahndan itibaren kazann olduu blge yaknlarnda youn bir hava arac hareketlilii olduu, kaza annda da sz konusu hareketliliin devam ettii, ancak muhtemel kaza saatinden sonra iki saat kadar hava hareketlilii yaanmad ve daha sonra yeniden bir hava hareketliliinin grld tespit edilmitir. Sivil radarlardan izlenebilen grntlerde ve helikoptere ait TCAD cihazndan transponderi ak herhangi bir hava arac ile dorudan temas (arpma/tehlikeli temas) olmad anlalmtr. Ancak, helikopter kazasnn gerekletii mahalde; radar grnt irtifasnn daha altnda uan ve transponderini kapatan baz hava aralarnn da bulunabilecei, sivil radarlardaki grntlerden ve patlama sesi duyulduuna ilikin grg tan beyanlarndan anlalmtr. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx. Bu itibarla, helikopterin ok yaknndan geen bir baka uak nedeniyle savrulmu veya dm olabilecei iddias aratrlmaya deer bulunmutur. NER 13: Radar grntleri izlenemeyen, ancak blgede utuklar yine sivil radar grntlerinde zaman zaman grnp kaybolmalarndan anlalan dier uaklarn gzergh ve irtifalarnn, uaklarda bulunan kayt cihazlarndan elde edilecek veriler erevesinde Cumhuriyet Basavclnca incelenmesi ve bu konudaki tm tereddtlerin giderilmesi nerilmektedir. TESPT 41: Adana Adli Tp Grup Bakanlnda lenlere ait buzdolabnda saklanan kan rneklerinin DDKnn talebi zerine, olaydan yaklak 14 ay sonra tekrar incelenmek zere

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 769 Adalet Bakanl Adli Tp Kurumu Bakanl Kimya htisas Dairesi Toksikoloji ubesine gnderilmesi sureti ile tekrar allan kan rnekleri ile ilgili 07.07.2010 tarihinde Cedia-GC/MSve CO-Oximetre analiz ve inceleme yntemleri kullanlarak yaplan alma sonunda dzenlenen raporda; Muhsin Yazcolunun kan rneinde; %13.1 CoHb (karboksihemoglobin); Mustafa stektepenin kan rneinde, %26.6 CoHb; Erhan stndan kan rneinde %21.8 CoHb; Yksel Yancnn kan rneinde %8.5 CoHb; smail Gnein kan rneinde %27 CoHb; Murat etinkayann kan rneinde %10.1 CoHb olduu, 21.09.2010 gn yaplan siyanr incelemesinde; Mustafa Kaya stektepe hari (kan rnei kalmadndan) dier lenlerin kanlarnda siyanr tespit edilmedii anlalmtr. TESPT 42: Olay tarihinden bir yldan fazla zaman getikten sonra yaplan toksikolojik incelemede karboksihemoglobin dzeyinin yksek kmas akllara eitli sorular

getirebileceinden, hava kazalar incelemelerinde, uu srasnda veya arpmadan sonra yangn meydana gelip gelmediini tanmlamak ve toksik gazlarn kaynaklarn saptamak nem kazanmaktadr. Otopsi bulgular hava arac iinde yangn desteklememektedir. lenlerin d muayenelerinde yank, is v.s bulunmamtr. Yangn ortamnda bulunan lenlerin bronlarnda trakealarnda izlenebilecek yanma rnleri partiklleri izlenmemitir. Teknik olarak ak evresinde tespit edilen yank alanlar dnda boucu gaz oluumunu destekleyecek belirti bulunmamtr. Bu durumda, Adli Tp Kurumunca tespit edilen COHb kaynana ilikin helikopter enkazndan kaynaklanan bir bulgu olmad anlalmaktadr. te yandan, Adli Tp Kurumu tarafndan COHb dzeyine ilikin yaplan aklamalar da yeterli ve tatmin edici bulunmamtr. NER 14: (1) Otopsi uygulamalarnn yetkin bir heyet tarafndan yaplm olmasna ramen donanm yetersiz bir hastane seilmesi; (2) 10.04.2009 tarihli ek raporlarda kazazedelerden ikisinin kanlarnda CO (karbonmonoksit) bulunmad belirtilmesine ramen dierlerinde CO ile ilgili bir tespitinin yer almamas, szl olarak yaplan grmelerde raporlara COe ilikin ifadenin sehven yazldnn belirtilmesi; (3) ukurova niversitesi Tp Fakltesi ABD Histopataloji Laboratuar Sonu Raporlarnda kazazedelerin tamam iin Koroner arter: Lmeni tam-tama yakn (%70-90 orannda) tkayc zellikte, ksmen hyalinize ve kalsifiye aterosklerotik vaskler hastala zg deiiklikler ve koroner arteritis izlendiinin belirtilmesi ancak Adli Tp Kurumu Adana Adli Tp Grup Bakanlnn 27.04.2009 tarih ve Morg htisas Dairesinin 2009/1318/312 nolu ek raporunda; tekrar yaplan histopatolojik incelemede mikroskopik olarak ileri aterosklerotik bulgular olmakla birlikte koroner arter lmenlerinin % 60 civarnda tkal olduunun grlmesi, xxxxxxxxx raporda yer alan ifadesini koroner

arterlerde ileri dzeyde aterosklerotik tutulum anlamnda kullandn belirttiinin ifade edilmesi; (4) DDK tarafndan yaptrlan testlerde kazazedelerin kanlarnda %8,5 ile %27

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 770 arasnda deien oranlarda CO tespit edilmesine ramen bu konuda Adli Tp Kurumunca verilen bilgiler ile literatr bilgilerinin rtmemesi nedenleriyle Adli Tp Kurumunda parafin bloklar iinde saklanan kan ve doku rneklerinden yaplabilen btn testlerin savclk iddianamesinden nce bir niversite laboratuvarnda yenilenmesi gerektii dnlmektedir. TESPT 43: Olay ncesinde; x X x x x x x x x x x xx x xx x xx x x x xx x x x x x xx x xX x x x x x x xx x x x x x x x x xx x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x x x x x x x xx xx x x x x xx xx

bir ifadeyle bunlarn yetkili salk kuruluundan ve SHGMnden gizlendii anlalmtr. TESPT 44: TC-HEK iaretli helikopterin dt, helikopterde bulunan HA muhabiri smail Gnein 112 acil servisini 15:26:59de aramas ile renilmi olup smail Gne ile son grme saat 17:23:33de Kahramanmara 112 Acil Komuta Kontrol Merkezi (KKM) tarafndan gerekletirmitir. 112 Acil servis grevlilerince kaza, saat 15.30.13de 155 Emniyet servisine, 15.33.04de ise 156 Jandarma servisine iletilmi ve 155 Emniyet servisinden yer tespiti yaplmas istenilmitir. Ayrca, 15:31:26 ve 16:31:35 saatleri arasnda HA Sivas, Yozgat ve Ankara muhabirleri, HA Genel Mdr Yardmcs, HA Genel Mdr, 155 grevlileri, Esenboa FC grevlileri, Esas Hava Tamaclk, Yozgat l Jandarma Komutanl grevlisi, alayancerit Emniyet Mdrlnden bir polis memuru, BBP Genel Bakan Yardmcs xxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxxxxl ve BBP Kahramanmara l Ynetiminden xxxxxx anlalmtr. TESPT 45: smail Gne ile yaplan grmelerden net bir yer tespiti yaplamam olup kazann olu ekline ilikin de hibir bilgi edinilemedii tespit edilmitir. Sadece olay yerinin bir dan ba olduu, sis ve tipi olduu, heryerin karla kapl olduu ve dier yolcularn yaayp yaamadna ilikin bilgiler edinilebilmitir. TESPT 46: smail Gne tarafndan 112 acil servisi ile yaplan ilk grmede; den helikopterde BBP Genel Bakan Muhsin YAZICIOLU dhil olmak zere toplam 6 kiinin bulunduu, kazann meydana geldii alann sisle kapl olduu, kendisinin helikopterin ierisinde ile grmeler yapld

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 771 skm ve ayann da krk olduu, nerede olduunu bilmedii, Yerkye gittikleri, dier kiilerin durumlarnn ar olduu ve herkesin komada olduu, yannda uuru ak olan kimsenin olmad, herkesin dank olduu, dierlerinden hi ses alamad, herkesin lm ya da lmek zere olduklar, patlama olup olmadn hatrlamad ifade edilmitir. Erhan

stndan ksa sre iin yaadna ilikin konumalar olmakla birlikte, 16:19:40 ve 17:15:41 yaplan beinci ve altnca grmelerde dierlerinin tmnn ld smail Gne tarafndan ifade edilmitir. TESPT 47: Saat 16:22:25 de xxxxxx xxxx telefonu ile BBP Kahramanmara l Ynetiminden xxxxxxxxx tarafndan yaplan grmede, smail GNEin Muhsin

YAZICIOLUnun ldn ve sadece bir kiinin can ekitiini; saat 16:26:58 de smail Ball (hls Haber Ajans Genel Mdr Yrd.) ve 16:31:35 de Fevzi Kahraman (HA Genel Mdr) ile yaplan grmelerde de kendisi dndaki herkesin vefat ettiini syledii tespit edilmitir. Ayrca 16:19:55 ve 16:21:16 saatlerinde smail Gne tarafndan ayn bilgilerin BBP Genel Merkez yneticilerine de verildii ve xxxxxxxxxx ald bilgiyi Genel Sekreter

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx bizzat ulatrd anlalmtr. TESPT 48: 112 Acil Servisi tarafndan saat 17:23:33 de gerekletirilen yedinci ve son grmede ise smail Gnein sadece Alo sesi duyulmu; yanndaki yarallardan birisine sfr be yz ka abi diye sorduu ve sonra 0-543le balayan numaray yazdrmaya balad, ancak telefon kesildii tespit edilmitir. 0-543 ile balayan bir tek Yksel Yancya ait telefon hatt bulunduundan, sonradan enkazda da smail Gnein hemen yannda bulunan Yksel Yancnn baygn durumdayken bu saat itibariyle kendisine geldii ve yaad deerlendirilmitir. TESPT 49: TC-HEK tescil iaretli helikopterde mevcut Artex ME406P Model ELT Cihazna ait helikopter gvdesine monteli bulunan harici anten krlm olup, cihazn retmi olduu acil durum sinyalleri COSPAS-SARSAT uydularna iletilememitir. smail Gne ile yaplan grmelerden de kaza yerine ilikin herhangi bir belirleme yaplamamtr. Bu nedenle, kaza yerinin belirlenmesi konusunda; cep telefonu sinyallerinden yer tespiti ile helikopter gzergahndaki grg ahitlerinin bilgilerinin deerlendirilmesi ve uydu zerinden konum belirlenmesi yntemleri dnda bakaca bir yntemin kullanlma olana kalmamtr. NER 15: TC-HEK tescil iaretli helikopterde mevcut Artex ME406P Model ELT Cihazna ait helikopter gvdesine monteli bulunan harici anten krlm olup, cihazn retmi olduu acil durum sinyalleri COSPAS-SARSAT uydularna iletilememitir. Ancak, ayn ELT cihazna ait, cihazn hemen yannda portatif bir antenin de mevcut olduu bilinmektedir. Kaza sonrasnda, yaral olan gazeteci merhum smail GNE tarafndan bu antenin cihaza monte edilmesi yoluyla acil durum sinyalinin COSPAS-SARSAT uydularna iletilmesinin mmkn olabilecei deerlendirilmitir. Halihazrda hava aralarnda kullanlan bir ok ELT cihaznn

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 772 harici anten dnda, portatif anteninin de mevcut olduu dnldnde; pilot tarafndan uu ncesinde yolculara acil durumda uygulamalar gereken usuller hakknda bilgi verilmesi, bununla birlikte 112, 155, 156, 158 gibi acil hizmet birimlerinde grevli personelin ELT cihazlar ve bu cihazlarn kazadan kurtulan kiiler tarafndan nasl aktive edilebilecekleri konularnda eitilmelerinin uygun olaca dnlmektedir. TESPT 50: Kahramanmara Emniyet Mdrl 155 Haber Merkezi grevlilerince yer tespiti iin gereksiz yere telefonun ak tutulmasnn istendii ve bu suretle smail Gnein telefonlarnn arjnn tketildii grlmtr. NER 16: 112, 155 ve 156 merkezleri ile dier arama kurtarma personelinin, telefon grmelerinden yer tespiti ve neredeyim hizmeti konusunda hizmet ii eitime tabi tutulmas nerilmektedir. TESPT 51: Emniyet Genel Mdrl birimlerinin kendilerine verilen telefon

numaralarn yer tespiti iin TBe ge bildirdii, Jandarma Genel Komutanl birimlerinin ise, kendilerine iletilen smail Gnee ve dier yolculara ait telefon numaralarn yer tespiti iin TBe bildirmedii tespit edilmitir. Sz konusu birimlerce sral hiyerarik dzen ierisinde bildirim yaplana kadar TB kendisine baka kaynaklardan gnderilen cep telefonlarndan; kaza yerine ilikin bilgileri makul bir srede salam ve TBde bulunan yetkili kurum temsilcilerine ilettii grlmtr. NER 17: Yaplacak bir yasal dzenlemeyle; insan hayat ile ilgili acil durumlarda telefon hatlar ve grmelerinden yer tespitinin yaplabilmesine imkan salanmas, yer tespitinin TB tarafndan arama kurtarmaya yetkili kriz merkezi ya da olay yeri

koordinatrnn talebi ile yaplabilmesi, bu ekilde yaplan tespitlerin kty kullanmnn nlenmesi iin 24 saat iinde Adalet Bakanlna yazl olarak rapor edilmesi, GSM operatrlerinin ve Trk Telekomun ebeke zerinde yapaca ek yatrmlarla yer tespitindeki hassasiyetin artrlmas, deiik GSM operatrlerine ait numaralara acil durumlarda dier operatrlerce de hizmet verilebilmesinin salanmas nerilmektedir. TESPT 52: TBden saat 16:30da alnan telefon grmelerine dayal yer tespitine yarayacak bilgiler, Emniyet Genel Mdrl stihbarat Daire Bakanlnca l Emniyet Mdrlne ge bildirilmi; l Emniyet Mdrlnce bu bilgiler l Valisine ve Kriz merkezine bildirilmemi ve enkazn bulunmas ynnde kullanlmamtr. l Jandarma Komutanlnca da TB Bakanlndan alnan telefon grmelerine dayal yer tespitine yarayacak bilgiler, l Valisine ve Kriz merkezine bildirilmemitir. NER 18: TBden alnan TC-HEK iaretli helikopterin enkazna ve yarallara ulalmasn salayacak verilerin yorumlanarak AK faaliyetlerinde kullanlmak zere kriz

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 773 merkezlerine, l Valisi ve ileri Bakanna sunulmamas hususunda grevini yerine getirmeyen Emniyet Genel Mdrl personeli ile Adana Jandarma Blge Komutanl ve l Jandarma Komutanl personeli hakknda sorumlularn tespiti amacyla Babakanlk Mfettilerince inceleme yaplmas nerilmektedir. TESPT 53: TBce cep telefonu sinyallerinden elde edilen yer tespitine yarayacak bilgiler, jandarma ve emniyet dnda bu konuda yeterli teknik eleman bulunmayan dier baz Kurumlarca da talep edilmi, bu talepler karlanrken kurum alanlarna yaplan bu bilgilerin olduu gibi kullanlamayaca, yoruma muhta olduu bilgisi ve aklamas yetersiz kalmtr. Sonuta retilen bilgiler, ehil olmayan elemanlar tarafndan yarar yerine zararl sonular douracak ekilde kullanlm ve yanl yerlerde aramalar yaplmasna yol almtr. TESPT 54: Trksat A..nce ticari amala hizmete ak uydular zerinden enkaz alannn fotoraflanmas iin almalar yapld, ancak bu alma srasnda enkaz alanna ilikin salkl bir bilgi (telefon sinyallerinden tespit edilen 1 km eninde 30 km boyunda alann bildirilmemesi gibi) alnamad iin gelen eitli bilgilerin deerlendirilmesi sonucu uydudan ekim yaplacak alann 4.000 km2ye ulat; ancak, bu alann tamamna ynelik bir sipari verilemedii anlalmtr. Uydularn bir ksmnn hava artlar bir ksmnn da lkemiz zerinden gei saatleri nedeniyle msait olmad, msait olan iki uyduya sipari verildii; ancak, sipari verilen alann enkaz blgesini kapsamad grlmtr. te yandan, Genelkurmay Bakanlnca askeri ve istihbarat amal uydulara ynelik herhangi bir alma yaplmad anlalmtr. NER 19: Hava arac kazalarnda yer tespiti amacyla uydularn kullanlmas hususunda izlenecek prosedrn ve Genelkurmay Bakanl ile TRKSAT Genel Mdrlne verilecek grevlerin nceden ynerge ile belirlenmesi nerilmektedir. TESPT 55: Blgeye mobil istasyon getirilmesi halinde, helikopterin yerinin daha dar bir alan olarak tespit edilecei grnn teknik adan kesin olmad; blgedeki artlar dhilinde daha isabetli bir yer tespitinin mmkn olmayabilecei anlalmtr. TESPT 56: TC-HEK iaretli helikopterin uu sresince transponderinin ak olduu, Sivas-alayancerit/alayancerit-Kahramanmara uularnda uygun arazi koullar ve irtifada utuu anlarda zaman zaman radar grnts verdii, alayancerit-kaza yeri arasndaki gzergahnn ise radarlarn konumu, arazi koullar ve irtifa asndan radar grnts alnmasna imkan vermedii ve bu uu iin sivil radarlarda herhangi bir grnt olmad tespit edilmitir. TESPT 57: Jandarmann kulland grid sisteminin enkaz yerinin bulunmasnda olumsuz bir etkisinin olmad, helikopterin son kalk yerinin de hibir ekilde Kahramanmara

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 774 olarak baz alnmad, helikopterin alayanceritten kalktnn herkes tarafndan bilindii grlmtr. TESPT 58: Kazann kamuoyunca duyulmasndan itibaren; kaza yerine, kazazedelere ulaldna ve yarallarn hastaneye kaldrldna ilikin saat 16:40da televizyonlarda yaynlanan haberlerle balayan ve saat 17:28de Kayseri Valisine atfen yaynlanan haberle en st noktaya ulaan arama-kurtarma faaliyetlerinin gecikmesine yol aabilecek nitelikte bir bilgi kirlilii ortam olutuu, baz kamu personeli ile BBP mensuplarnn da olayn seyri, znts ve aresizlii ierisinde sz konusu yanl ve yanltc haber ve bilgilerin yaylmasna katkda bulunduklar grlmtr. Kazadan sonraki ilk saatlerde yaanan kazazedelere ulaldna ve yarallarn hastaneye kaldrldna ilikin bilgi kirliliinin resmi arama kurtarma ekiplerinin faaliyetlerinde bir gecikmeye yol amad anlalmtr. lk gn saat 16:40dan-17:28deki Kayseri Valisine atfen yaynlanan habere kadar televizyonlarda yaynlanan haberlerin kaynann ekseriyetle BBP yetkililer olduu ve bunlarn da kaynak olarak Jandarma stihbaratn gsterdikleri tespit edilmitir. 17:28den sonraki haberlerin kaynann ise Kahramanmara l Emniyet Mdrl stihbarat ubesi olduu grlmtr. Ancak, bilgi kirliliinin kayna tam olarak tespit edilememi olup tank ifadelerinden xxxxxxxx adl kiinin bu srece katkda bulunmu olabilecei deerlendirilmektedir. NER 20: Kazann kamuoyunca duyulmasndan itibaren kaza yerine, kazazedelere ulaldna ve yarallarn hastaneye kaldrldna ilikin oluan bilgi kirliliinin maksatl olup olmadnn aratrlmas amacyla Cumhuriyet Basavclnca soruturma yaplmas ve bu soruturma kapsamnda pheliler arasna xxxxxxxx adl kiinin de dhil edilmesi gerekmektedir. NER 21: Afet ve acil durumlarda tek bir merkezden ynetim ve koordinasyon ihtiyac yannda toplumu tek bir yerden ksa aralklarla bilgilendirme ihtiyacnn da karlanmas gerekmektedir. Bu itibarla, benzeri durumlarda basn ve kamuoyunun srekli olarak bilgilendirilmesine ynelik gerekli tedbirler alnmaldr. TESPT 59: Kahramanmara l Emniyet Mdrl stihbarat ubesinin, kendisine ulaan geree aykr bilgi ve duyumlar yeterli lde aratrmadan ve teyit almadan dier birimlere aktard ve bu suretle; st makamlarn ve kamuoyunun yanltlmasna neden olduu tespit edilmitir. NER 22: Kahramanmara l Emniyet Mdrl kaynakl enkaza ulald, yarallar hastaneye kaldrlyor eklindeki geree aykr bilginin Kayseri valiliine ulamas ve BBPli yneticilerce basna aklanmasyla ilgili esas sorumlu olduklar deerlendirilen

Kahramanmara stihbarat ube Mdr xxxx xxxxxx ile Emniyet Amiri xxxxxxxxxxxxxxx ve

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 775 dier istihbarat grevlileri hakknda sorumluluklarnn tespiti amacyla (soruturmann selameti asndan gerekli idari tedbirler alnarak) Babakanlk Mfettilerince inceleme yaplmas gerekmektedir. TESPT 60: Kazann duyulduu ilk anlardan itibaren helikopterin dt yere ilikin (Yerky-Kurucaova-Ilca-Hacbudak gibi) yanl bilgi, duyum ve deerlendirmelerin olduu, bu yanl bilgilere itibar edilmesinin enkazn bulunmasn geciktirdii, bu durumun olumasna TBden alnan tek doru ve bilimsel verinin kriz merkezlerince deerlendirilmemesinin de etkisinin olduu grlmtr. NER 23: DHM Esenboa YHAKK Merkezi yneticisi xxxxxxxx, helikopterin Yozgat Yerky yaknlarnda dt ynndeki deerlendirmesi herhangi bir dayanaktan yoksun bulunduundan sorumluluunun tespiti amacyla Babakanlk Mfettilerince inceleme yaplmas gerekmektedir. TESPT 61: Kurucaovada amatr bir Telsizcinin internet zerinde iaret koyduu bir nokta enkaz burada diye saatlerce ve defalarca aranmtr. NER 24: Cumhuriyet Basavclnca, Kurucaovada sradan bir Telsizcinin internet zerinde iaret koyduu bir noktann enkaz burada diye saatlerce ve defalarca aranmas ile ilgili olarak adlar geen xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx adl kamu grevlilerinin birbirleriyle balantlarnn ve olayn maksatl olup olmadnn soruturulmas gerekmektedir. TESPT 62: BBPli 4 Mhendis, AKUT ve Veli Emek isimli vatandan aranmasn istedii blgenin Ilca blgesi olduu, bu blgenin helikopterin zerinden getii blgelerden birisi olduu, ancak enkazn bulunduu yere 30-40 km uzaklkta olduu, dolaysyla sz konusu kii ve kurumlarca aranmas istenilen blgenin de yanl blge olduu tespit edilmitir. TESPT 63: Malatya TRAC Derneinden xxxxxxxxxxxxx adl kiinin, 27.03.2009 gn eitli televizyon kanallarna canl telefon balantlar ile gerek d bilgiler verdii, kamuoyunu yanltt, kazazede yaknlar ve toplum zerinde infiale yol aacak beyanlarda bulunduu grlmtr. NER 25: Malatya TRAC Derneinden xxxxxxxxxxx adl kiinin, 27.03.2009 gn eitli televizyon kanallarna canl telefon balantlar ile gerek d bilgiler verdii, kamuoyunu yanltt, kazazede yaknlar ve toplum zerinde infiale yol aacak beyanlarda bulunduu tespit edilmi olup ilgili hakknda Kahramanmara Cumhuriyet Basavclnca soruturma yaplmas gerekmektedir. TESPT 64: Kaza enkazna ulald gnlerde Korucu Selim Ik adl vatandaa atfen; alaktan uan helikopteri grdkleri, dtkten sonra yank kablo kokusu aldklar, enkazn yeri

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 776 ile ilgili bilgileri partililere ve Babakanlk korumalarna ilettiklerini, uyarlar dikkate alnsayd enkaza ilk gn ulalabilirdi gibi iddialarn gndeme getirildii, bu iddialarn halen internet sitelerinde paylald grlmtr. Yaplan aratrma sonucunda, Selim Ik ve arkadalarnn korucu olmadklar, ulatklar mevkii itibariyle kablo kokusu duymalarnn mmkn olmad, Babakann korumalarna telefonla ilettikleri ihbarn le Emniyet Mdrne ve BBP yneticilere iletildii, sz konusu ihbar ve uyar ikinci gn resmi makamlara ulatrldndan ilk gn iin ulalabilirdi deerlendirilmesinin yanl olduu, Selim Ikn enkaz grmedii halde xxxxx de grm gibi yanl bilgi verdii; ayrca, Selim Ikn baka bir kii gibi tantlp ekrana karld anlalmtr. TESPT 65: Havadan yaplan arama almalarndan olumsuz hava koullar ve sis yznden bir netice alnamad grlmtr. Enkazn aranmas amacyla blgeye gnderilen hava aralar, helikopterden bir sinyal alnamamas nedeniyle tahmini blgelerde gzle arama yapmlardr. Ancak meteorolojik koullarn ok kt olmas ve yksek rakml tepelerde sis ve kar ya nedeniyle helikopterlerin buralara girememesi sonucunda herhangi bir netice alnamamtr. te yandan, havadan arama kurtarma almalarnn yaplmasnda ilk gn yeterince hzl tepki verilemedii anlalmtr. Bu erevede, muhtemel kaza mahalline en yakn noktalardaki hava aralar yerine daha uzak noktalardaki hava aralarnn grevlendirildii tespit edilmitir. TESPT 66: Arama kurtarma almalarnda eldeki imkanlar (Binlerce asker, sivil savunma ekibi, korucu ve dier vatandalar) etkinlikle kullanlmam olup eldeki tek bilimsel veri olan TBden alnan bilgi ve bu bilgiye dayal olarak oluturulan haritalar, arama kurtarma almalarnda dikkate alnmamtr. Bu bilgi ve haritalar l Valisi ve ileri Bakan ile paylalmam ve aramalar byk oranda grg ahitlerince bildirilen ve doruluu yeterince aratrlmayan yanl alan ve yerlerde yaplmtr. Bu esnada, helikopter enkaznn Karayakup blgesinde olduuna ilikin grg ahitlerinin beyanlar ile dier grevlilerin ikazlarnn da yeterince dikkate alnmad ve TB verileri ile birlikte deerlendirmesinin yaplmad grlmtr. TESPT 67: 25.03.2009-27.03.2009 tarihleri arasndaki arama kurtarma almalar birlikte deerlendirildiinde; enkazn bulunduu en muhtemel yer olan Karayakup tepesinin hi aranmad; cep telefonu sinyallerinden tespit edilen 1 km eninde 15 km boyunda kestirme alana ilikin ksmi alanlarn (cep telefonlarnn ekmedii alak irtifalar) baz ekiplerce aranm olduu; amatr bir TRAC grevlisinin internet zerinde muhtemel enkaz yeri diye iaretledii blgenin dokuz kez aranm olduu; Ilca, Hacbudak, Kurucaova ile Sisne mezrasnn gney blgelerinde yzlerce km alann gereksiz yere aranm olduu ve sonuta enkazn

kendiliklerinden aramaya kan 17 kyl vatanda tarafndan bulunduu anlalmtr. Bu

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 777 esnada, arama kurtarma almalarn planlayan bata xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx olmak zere baz askeri personelin TB verilerince belirlenen enkaz blgesinin aranmas konusunda gerekli dikkat ve titizlii gstermedii mahade edilmitir. NER 26: Enkazn, bilimsel verilerle (telefon sinyali) ve grg tanklarnn ifadesine gre 1 km bir alanda olduu bilgisine ramen, bu bilginin ileri Bakan ve l Valisine

iletilmemesi; yanl yerlerin aranmas ve/veya yanl yerlerin aranmasna kaytsz kalnmas; eldeki imkanlarn enkazn olmas en muhtemel yer iin etkin bir ekilde kullanlmamas ve bu blge iin gerektii kadar ekip grevlendirilmemesi ve aramalarn cep telefonu sinyallerinden belirlenen blgede yapld ynnde yanl bilgi verilmesi hususlar ile ilgili olarak

sorumlularn tespiti amacyla Babakanlk Mfettilerince inceleme yaplmas nerilmektedir. TESPT 68: AK faaliyetlerine ilikin olarak hazrlanan ve Kahramanmara Valiliince Kurulumuza ve konuyla ilgili dier birimlere gnderilen raporlarda, ihmali ve gecikmeyi saklamak iin deiiklikler ve ilaveler yapld, ilk gne ilikin olarak olaylarn saatlerinin genel olarak bir saat geri alnd, raporlarda bir ok tutarszlklar bulunduu tespit edilmitir. NER 27: AK faaliyetlerine ilikin olarak hazrlanan ve gnderilen raporlarda ve dier belgelerde, ihmali ve gecikmeyi saklamak iin deiiklikler ve ilaveler yaplmas, ilk gne ilikin olarak faaliyet saatlerinin genel olarak bir saat geri alnmas ile ilgili sorumlularn ve sorumluluklarn nerilmektedir. TESPT 69: Genelkurmay Bakanl DAK timi ile Jandarma Genel Komutanl da arama kurtarma timi hari askeri birliklerin ve sivil savunma ekiplerinin byk oranda teknik donanm ve eitim eksiklii olduu tespit edilmitir. TESPT 70: Meteorolojik durum ve arazi koullarnn arama kurtarma faaliyetlerini son derece olumsuz ekilde etkiledii; ancak bata askeri birlikler olmak zere sivil savunma ekipleri ile dier vatandalarn kendi hayatlarn tehlikeye atma pahasna, byk bir fedakarlk ve zveri iinde almalara katldklar tespit edilmitir. TESPT 71: Kaza blgesine yaplan ziyaretlerin; arama kurtarma blgesine gelen Byk Birlik Partili veya dier vatandalarn tutum ve davranlarnn ve kazazedelerin telefonlar ile arama kurtarma ekiplerinin ve il yneticilerinin telefonlarnn srekli olarak aranmasnn, arama kurtarma almalarn olumsuz etkiledii grlmtr. NER 28: Afet ve kazalarda, arama kurtarma faaliyetlerini aksatacak nitelikte; olay blgesine st yneticilerin ve siyasetilerin ziyareti, resmi kurumlarca teyid edilmeyen hususlarn haber amal olarak kullanlmas, olayn gerekletii tahmin edilen blgenin giriklarnn kolluk kuvvetlerince kontrol altna alnmas ve kazazedelere ve AK ekiplerine ait tespiti amacyla Babakanlk Mfettilerince inceleme yaplmas

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 778 iletiim aralarnn aranlarak arama kurtarma faaliyetlerine zarar verilmesi gibi hususlarda; siyasal, toplumsal, idari ve bireysel hassasiyetin gelitirilmesi gerekmektedir. TESPT 72: Yrrlkteki Trk Arama Kurtarma Ynetmeliinin ihtiyac karlamad ve egdm sorunlarn zemedii; ar dikey yaplanma nedeniyle yetki ve grev tanmlarnda belirsizliklere yol ald; bylece, egdm ve icra faaliyetlerinin iice girmesi nedeniyle hangi birimin hangi ilevi yerine getirecei hususunun netletirilemedii ve buna uygun idari ve teknik kapasitelerin lzumlu birimlerde oluturulamad; sivil ve askeri unsurlarn egdm ierisinde almalarna olanak salayamad; bu haliyle Kriz Koordinasyon Merkezlerinin almalarnn krizi nlemekten ok krizi bytt ve yeterli nitelikleri haiz arama kurtarma ekiplerinin ve imkanlarnn oluturulmamasna ve arama kurtarma almalarnn bilimsel esaslara gre ve etkinlikle yrtlememesine yol ald tespit edilmitir. Bu durum, kazazedelerin telefon sinyallerinin kim tarafndan deerlendirilecei, kaza yerinin kim tarafndan belirlenecei ve nasl deerlendirilecei, kazazedelerin portatif anten kullanmlarnn nasl salanaca gibi en kritik hususlarn bile yaplamamasna neden olmutur. yle ki, hava kazalaryla ilgili arama kurtarma almalarnn koordinasyonu ile grevli birimlerde ve oluturulan kriz merkezlerinde, kriz annda ne yaplmas gerektii ile ilgili bir plan ve ynerge olmad, dzenli bir kayt tutulmad, nbeti personelin tecrbe ve inisiyatifine gre hareket edildii ve yeterli ara ve gerein bulunmad grlmtr. Bu erevede, sistemin btnyle tasarmndan AAKKM olarak Denizcilik Mstearlnn; hava arama kurtarma faaliyetlerindeki genel ynetim ve koordinasyon zaafiyetinden ve mevcut kaynaklarn amaca ynelik olarak etkin bir ekilde organize edilememesinden Denizcilik Mstearl ile birlikte HAKKM olarak SHGMnin; hava arama-kurtarma faaliyetlerinde operasyon kabiliyeti olan bir i gc, ara ve gere ile dier teknik altyap unsurlarnn tam olarak oluturulmamasndan Denizcilik Mstearl ve SHGM ile birlikte YAKKM olarak DHMnin sorumlu olduu tespit edilmitir. NER 29: Trk Arama Kurtarma Ynetmeliinin tmyle yeniden ele alnmas; Ana Arama Kurtarma Koordinasyon ve Ynetim Merkezi olarak Babakanlk Afet ve Acil Durum Bakanlnn grevlendirilmesi, llerde de arama-kurtarma operasyonlarnn koordinasyon ve ynetiminden kurulmakta olan l Afet ve Acil Durum Merkezlerinin sorumlu klnmas; hava arac kazalarnda, kazay renen birimce hangi merkez ve makamlara haber verileceinin ve oluturulan tm kriz merkezlerinde tutulacak kayt ve defterlerin nceden ynergelerle belirlenmesi; acil durum ar merkezlerinin (112, 155, 156 vs) tek bir numara altnda (911 veya 112) birletirilmesine ilikin olarak yrtlen ve Antalyada pilot uygulamas yaplan projenin en ksa srede tm illere yaygnlatrlmas; karadaki kazalara havadan ulama amacyla Salk Bakanlnca kiralama ve hizmet alm suretiyle lkemizin her kesine ksa srede ulam salayacak merkezlerde konulanmak zere yeteri kadar arama kurtarma

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 779 helikopter ve ua salanmas; karadaki kazalara ve afetlere karadan ulama ve arama kurtarma hizmeti icra etmek zere hizmet alm suretiyle illerde l Afet ve Acil Durum Mdrlklerine bal olarak Arama Kurtarma Timleri edinilmesi ve tim ve birliklerin her trl ara, gere ve tehizatla donatlmas, tim ve birliklerde grev alacak insan gcnn her trl arama kurtarma grevine ilikin olarak eitilmesi; Trk Silahl Kuvvetleri Arama Kurtarma Ynergesinin deitirilerek, tehlike safhasnda bulunan askeri veya sivil ayrm yaplmakszn her trl olayda, AK birliklerinin ve hava aralarnn birlik komutannn emriyle herhangi bir yerden emir beklemeksizin olaya mdahale etmesine imkan salayacak ekilde deitirilmesi; sava ve atma an dnda askeri grevlerin nceliinin kaldrlmas ve nceliin askeri veya sivil her trl tehlike safhasna gelmi olay olarak tanmlanmas; Sivil Havaclk Genel

Mdrlnn, uu gvenliine ynelik olarak havaclk irketleri ve hava aralar zerindeki denetim grevine odaklanmas ve bu alandaki nitelikli personel eksikliini sratle gidermesi; Devlet Hava Meydanlar letmesinin Esenboa ve Atatrk FC birimlerinin Yardmc Arama Kurtarma Koordinasyon Merkezi olarak devam, ancak bu merkezlerin nitelikli personel ynnden takviye edilmesi; arama kurtarma faaliyetlerine ilikin ilgili tm birimlerin grevleriyle ilgili ynergeler hazrlamas ve yrrle konulmas; herhangi bir kaza annda kaza yerinin tespitine ilikin tm verilerin, operasyonu ynetecek tek merkezde Ana Arama Kurtarma Koordinasyon Merkezinde toplamas ve bu bilgilerin operasyonu yrtecek tek bir merkeze l Afet ve Acil Durum Ynetimi Merkezine iletilmesi; lkemizde tescilli tm helikopterler iin, halen Kara Kuvvetleri Komutanl ve Salk Bakanl ambulans helikopterlerinde kullanlan GSM altyaps zerinden iletiime dayal Uu Takip Sisteminin uygulanmasnn zorunlu hale getirilmesi; uu, seyir, daclk, kayak vb. sportif faaliyetlerde bulunan sivil kurum/kurulu ve ahslarn, faaliyet ncesinde ne ekilde izin alaca, izin alabilmesi iin sahip olmas gereken vasflar, icra edecei faaliyetin rotas ve zaman aral konusunda hangi kuruma bilgi vereceine ilikin dzenleme yaplmas ve sk denetime tabi tutulmas; sivil helikopterler iin lke genelinde ini kalk yapabilecek heliport veya pilot sorumluluunda ini kalk yaplabilecek yeterli gvenli ini alan yaplmas hususunda ile dzeyine kadar yerel ynetimlere grev verilmesi nerilmektedir.

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 780

Bu nedenle, yukarda zetlenen ve ayrntlar Raporun ilgili blmlerinde yer alan tespit, deerlendirme ve nerilerin gereinin yaplmasn teminen ibu Raporun, 2443 sayl Devlet Denetleme Kurulu Kurulmas Hakknda Kanunun 6nc maddesi uyarnca Babakanlk ile birlikte Kahramanmara Cumhuriyet Basavclna gnderilmesi gerektii

deerlendirilmektedir. Sayglarmzla arz ederiz. 21.01.2011

(mza) Cemal BOYALI Bakan

(mza) smail Hakk SAYIN ye

(mza) Faik CECEL ye

(mza) Mehmet LHAN ye

(mza) Mehmet Ali ZKILIN ye

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 781

KAYNAKA
AIP Trkiye (2007). Grerek Uu Kurallar, Ankara: DHM, ENR 1.2-1. Bell Helicopter Textron. Eriim Tarihi: 3 Mays 2010, http://www.bellhelicopter.net Bell Helicopter Textron (2006). Bell 206L4 Rotorcraft Flight Manual USA, (ss. 4-9, 25.) Canfield DV, Chaturvedi AK, Dubowski KM. Carboxyhemoglobin and blood cyanide concentrations in relation to aviation accidents, Aviat Space Environ Med. Oct;76(10):978-80. abstract, 2005. Chace DH, Goldbaum LR, Lappas NT. Factors affecting the loss of carbon monoxide from stored blood samples, Anal Toxicol. 1986 Sep-Oct;10(5):181-9. abstract. Chaturvedi AK, Sanders DC, Endecott BR, Ritter RM. Exposures to carbon monoxide, hydrogen cyanide and their mixtures: interrelationship between gas exposure concentration, time to incapacitation, carboxyhemoglobin and blood cyanide in rats, J Appl Toxicol. 1995 SepOct;15(5):357-63. abstract. Cobham Avionics. (2009). Description, Operation, Installation And Maintenance Manual ME406P ELT 570-1700 REV. B". USA. Ertrk A.G. (2009). Meteosat Second Generation Uydu Grntlerini Yorumlama Klavuzu, DM Matbaas. Ankara. Trkiye. Esas Havaclk (2008). Maintenance Management Exposition-MME, Trkiye Forensic Science International, Volume 22, Issues 2-3, August-September 1983, pages 131-135. Garmin International Inc. (2009). Garmin GNS 430(A) Pilots Guide and Reference. USA. Honeywell (2002). SKYMAP IIIC & Tracker Pilot Guide And Operating Manual. England. ICAO Annex-13 (2001). Aircraft Accident Investigation, Uluslararas Sivil Havaclk rgt, Kanada. ICAO Annex-12 (2004). Search and Rescue, Uluslararas Sivil Havaclk rgt, Kanada. ICAO Doc 6920-AN/855-4 (1970). Manual of Aircraft Accident Investigation, Uluslararas Sivil Havaclk rgt, Kanada. ICAO Doc 7030 (2008). Regional Supplementary Procedures, Uluslararas Sivil Havaclk rgt, Kanada. ICAO Doc 9756 AN/965 (2000). Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation, Uluslararas Sivil Havaclk rgt, Kanada. IMO & ICAO (2010). International Aeronautical and Maritime Search and Rescue ManualIAMSAR, Kanada. JAA (2007). Joint Aviation Requirements- OPS 3. Colarado. USA. Klppel A, Weiler G. Putrefaction-induced changes in the concentration and temporal detectibility of carbon monoxide in cadaveric blood samples Z Rechtsmed,;97(2):105-9., abstract, 1986.

HiZMETE ZEL

HiZMETE ZEL
Devlet Denetleme Kurulu nceleme Raporu 782 Kojima T, Nishiyama Y, Yashiki M, Une I. Postmortem formation of carbon monoxide, Forensic Sci Int. 1982 May-Jun;19(3):243-8. Kunsman GW, Presses CL, Rodriguez P. Carbon monoxide stability in stored postmortem blood samples, J Anal Toxicol. 2000 Oct;24(7):572-8. abstract. Laf, A. (2006). Havaclk Kazalarnda Devlet Kurum ve Kurulularnn Alabilecei nleyici Tedbirler ve Arama Kurtarma Grevleri, Yksek Lisans Tezi, Gazi niversitesi Fen Bilimleri Enstits. Ankara. Trkiye. Operation and Installation Instructions for Model 4000 (AF) (AP). USA. T.C. Ulatrma Bakanl (2009). Hava Arac Kazas Nihai Raporu, Trkiye. Wiegmann, D. ve Shappell, S. (2003). A Human Error Approach to Aviaiton Accident Analysis. USA. Wood, R. Ve Sweginnis, R. (2008). Aircraft Accident Investigation. USA. Yksel, H.S. (2007). Disoryantasyon ve Diorantasyonun Kara Havacl Kazalar zerindeki Etkilerinin ncelenmesi, Yksek Lisans Tezi, Gazi niversitesi Fen Bilimleri Enstits. Ankara. Trkiye.

HiZMETE ZEL