BORANG PERMOHONAN ANALISIS AIR

JABATAN PERTANIAN MALAYSIA

BAHAGIAN PENGURUSAN DAN PEMULIHARAAN SUMBER TANAH

Peringatan : 1. Sila isikan ruang di bawah dengan lengkap dan jelas. 2. Borang ini perlu dilampirkan bersama-sama contoh (sampel) yang dihantar.

Rujukan Kami Maklumat Sampel

i. ii. iii. iv. Lokasi Mukim Daerah Negeri

Jenis Aktiviti

Tujuan Sampel

Tarikh Sampel Diambil Pilihan Analisis ( tandakan )

N P K Ca Mg Fe Cu Zn Mn B As Pb Cd Ni Hg pH Conductivity

Total Solid

Lain-lain analisis yang diperlukan (nyatakan) :

Bil.

Diskripsi Sampel (No. Botol)

Sumber Air

Catatan

Nama Alamat No. Telefon Tarikh

Tandatangan Pemohon

KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

No. Batch Tandatangan Penerima Nama Penerima

Tarikh Terima