Kirurgija Final

S lapa ir atstta tuka

SATURS KIRURIJA
Autori 8 3.2. Epitlijermenu slimbas
J.Cardovskis, E.Ezerietis, Alrmejs
Priekvrds 9 Anatomija, histologija un fiziologija 167
J.Cardovskis Specils izmeklanas metodes 185
Hiperparatireodisms 185
KIRURIJAS VSTURE 11 Hipoparatireodisms 189
/. Volkolkovs
Epitlij[ermenu karcinoma 3.3.
Krts dziedzera slimbas
190
1. KIRURISKA SLIMNIEKA IZMEKLANA 20 C. Trofimovics
A Ozols Anatomija un fiziologija 191
Izmeklanas metodes 192
2. VISPRJ KIRURIJA Krts dziedzera attstbas traucjumi 194
Krts dziedzera ievainojumi 194
2.1. Aseptika un antiseptika 35 Krts dziedzera iekaisumi 194
|ATimbers] j.Vilmanis Krts dziedzera dishormonls
2.2. irurgisk infekcija hiperplzijas 195
un antibakteriI terapija 43 Krts labdabgie audzji 196
AOzols, R.Kolitis,\A.Timbers\ Krts [aundabgie audzji 196
2.3. Brces un to rstana. 76 3.4. Kru kurvja un pleiras slimbas
R.Kolitis, R. Stucka C.Ambalovs
2.4. Asinis un asins aizvietotji Anatomija un fiziologija 202
R. Bried, | Timbers} I.Sisene, C.mite Izmeklanas metodes 205
Ievads imnhematologij 83 Kru kurvja sienas audzji 206
Transfuziologijas pamati 89 Kru kurvja traumas 207
2.5. irurgiska slimnieka dens un elektroltu Pleiras strutains iekaisums (strutains pleirts) 210
vielmaipas traucjumi un to korekcija 98 Pneimotorakss 214
ASondore Hilotorakss 216
2.6. irurgiska slimnieka baroana Pleiras audzji 217
un metabolisms 103 3.5. Videnes slimbas
U. Mauri j.Basko
2.7. Anesteziologijas pamati 112 Videnes anatomija 218
ASondore Izmeklanas metodes 219
2.8. Pirms un pcopercijas periods, Akts strutains mediastints 219
intensv terapija irurgij 128 Videnes tuberkuloze 220
ASondore, V.Brns Hronisks mediastints (videnes fibroze) 220
2.9. irurgisk opercija un bieks Videnes hemorgija 220
irurgisks manipulcijas 142 Videnes emfizma 220
R.Kolitis Videnes audzji un cistas 220
2.10.Pcopercijas komplikcijas 158 eneralizta miastnija 222
R.Kolitis 3.6. Plauu slimbas
j.Basko
3. KIRURISKS SLIMBAS Elpoanas orgnu sistmas anatomija
un fiziologija 224
3.1. Vairogdziedzera slimbas Plauu slimbu diagnostiskie principi 226
J.Cardovskis, Alrmejs Specils izmeklanas metodes 226
Anatomija, embriologija un fiziologija 167 Torakls opercijas 231
Izmeklanas metodes 169 Iedzimta plauu patologija 236
Struma 172 Solitras plauu cistas 236
Hipertireoze (tireotoksikoze) 175 Plauu, trahejas un bronhu trauma 237
Tireoidti 178 Hroniskas obstruktvas plauu slimbas 242
Vairogdziedzera audzji 179 Plauu emfizma 242
KIRURIJA u SATURS
Strutainas plauu slimbas 243 3.9. Barbas vada slimbas
Vidjs daivas sindroms 245 G.Ambalovs
Mukoviscidoze 246 Anatomija un fiziologija 316
Plauu micetoma 246 Specils izmeklanas metodes 318
Difzas plauu slimbas 246 Barbas vada traumatiski bojjumi 322
Plauu tuberkuloze 246 Barbas vada apdegumi 324
Sarkoidoze 247 Barbas vada divertikuli 326
Plauu audzji 247 Gastroezofagela refluksa (atvi[pa) slimba 329
Neatliekamie stvok[i plauu [irurgij
3.7. Sirds un perikarda slimbas
J.Volkolkovs, R. Lcis
252 Kardijas ahalzija Barbas vada audzji
3.10. Diafragmas slimbas
G.Ambalovs
337
342
Sirds embriogenze, anatomija un fiziologija
Specils izmeklanas metodes
256
259
Anatomija un fiziologija
Izmeklanas metodes
351
352
Perikarda slimbas 262 Diafragmas traumas 353
Sirds ievainojumi 264 Diafragmas trces 354
Iedzimts sirdskaites 265 Diafragmas relakscija 360
Atvrts arterilais vads 266 Diafragmas audzji un cistas 361
Aortopulmonla fistuia 267 3.11. Vderplves un liels taukplves slimbas
i
Priekkambaru starpsienas atvere 267 R.Ribenieks
Anomla plauu vnu drena 267 Anatomija un fiziologija 363
Atvrts atrioventrikulrais kanls 268 Vderplves iekaisums (peritonts) 364
Kambaru starpsienas atvere 269 Vderplves audzji 368
Kopjs arterilais stumbrs 270 Liels taukplves slimbas 368
Lielo asinsvadu transpozcija 270 3.12. Vdera sienas slimbas
Aortas un plauu stumbra /. Sjakste
dubultatieana no lab sirds Iedzimtas nabas fistulas 369
kambara 271 Akts vdera sienas iekaisums 369
Fallo tetrde 271 Vdera sienas trces 369
Trsviru vrstu[a atrzija 272 Vdera sienas audzji 379
Ebteina anomlija
Plauu stumbra saaurinjums
273
273
3.13. Kupga un divpadsmStpirkstu zarnas
slimbas
Aortas vrstu[a saaurinjums 274 j.Gardovskis, M.Pce, A.Martinsons
Aortas koarktcija
Iegts sirdskaites
Sirds vrstu[u kaites
Koronr sirds slimba
274
275
275
283
Anatomija un fiziologija Izmeklanas metodes
Peptiska cla
Divpadsmitpirkstu zarnas clas slimba
Kupga clas slimba
380
385
387
390
391
Sirds kambaru aneirismas 286 Kupga un divpadsmitpirkstu zarnas
Sirds audzji 287 clu komplikcijas 395
Sirds transplantcija 288 Akts gastroduodenls clas 404
Mkslg asinsrite un Komplikcijas pc kupga opercijm 406
palgcirkulcijas metodes 290 Kupga un divpadsmitpirkstu zarnas divertikuls 413
Sirds vadanas sistmas traucjumu Sve[ermepi kupg un divpadsmitpirkstu zarn 414
[irurgisk rstana 292 Kupga [miskie apdegumi 414
3.8. Asinsvadu slimbas un limfedma Kupga un divpadsmitpirkstu zarnas traumas 415
S.Thora, U.Strazdi Kupga audzji 416
Asinsvadu traumas 297 3.14. Tievs zarnas slimbas
Artriju slimbas 298 A[ikitins
Perifro artriju slimbas 298 Anatomija un fiziologija 429
Aortas un apakjo ekstremitu Tievs zarnas [irurgisko slimbu diagnostika 429
artriju slimbas 299 Krona slimba 430
Galvas smadzepu un augjo Tievs zarnas divertikuli 431
ekstremitu artriju slimbas 303 Tievs zarnas fistulas 431
Asinsvadu aneirismas 305 Tievs zarnas audzji 432
Vdera aortas aneirismas 306
Plauu artrijas embolija
Saregjumi pc arterila tipa
307
3.15. Akls zarnas trpveida piedkja slimbas
M.Pce
Anatomija un fiziologija
Akts apendicts
434
435
asinsvadu opercijm 310 Hronisks apendicts 444
Vnu slimbas 310 AppendiK audzji 444
Varikozo vnu paplainans 310 3.16. Resns zarnas slimbas
Hroniska venoza nepietiekamba 310 A.[ikitins
Akta dzi[o vnu tromboze 311 Anatomija un fiziologija 446
Virspusjo vnu tromboflebts 313 Resns zarnas [irurgisko slimbu diagnostika 446
Viscerls asinsrites traucjumi 313 Nespecifiskais clainais kolts 447
Vdera angna 313 Divertikuli un divertikuloze 448
Vazorenl hipertensija 314 Polipi un polipoze 449
Limfedma 315 Resns zarnas vzis 450
9
SATURS u KIRURIJA
3.17. Zarnu nosprostojums (ileus) 455 Akts liesas slimbas 540
M.Pce Hronisks liesas slimbas 542
3.18. Saaugumu slimba 463 Liesas patologija dau hematologisko
M.Pce slimbu gadjumos (hipersplnisms
3.19. Taisns zarnas slimbas un splenomeglija) 542
G.Purmalis Liesas audzji 545
Anatomija un fiziologija 468 3.24. Virsnieru slimbas un multiplas
Proktologiska slimnieka izmeklana 469 endokrns neoplzijas
Taisns zarnas ievainojumi 470 j.Cardovskis, Z.Narbuts
Paraproktts 471 Anatomija un fiziologija 547
Sinus pilonidalis 472 Hiperaldosteronisms 548
Hemorodi 473 Hiperadrenokorticisms
Fcu inkontinence 475 (Kuinga slimba un Kuinga sindroms) 549
Taisns zarnas prolapss 475 Feohromocitoma 550
Anl rajona nieze 476 Virilizjos un feminizjos virsnieru slimbas 551
Anl Krona slimba un clainais kolts 477 Virsnieru [irurgisk rstana 551
Strutojos hidradents 478 Multiplas endokrns neoplzijas 552
Parastais herpess 478
Smails kondilomas 478 4. UROLOIJA.
Mkstais ankrs 478 V. Lietuvietis
Sifiliss 478
Solitras taisns zarnas clas 478 Anatomija un fiziologija 554
Taisns zarnas vzis 478 Diagnostikas metodes 562
3.20. Aknu slimbas Urnce[u infekcija 567
A. Tujins Urnce[u akmepi (nierakmepu slimba) 570
Aknu anatomija un fiziologija 483 Urnce[u traumas 572
Aknu slimbu laboratorisk diagnostika 484 Varikocle 573
Aknu instrumentl izmeklana 485 Hidrocle 573
Aknu traumas 485 Epididvmis cistas 574
Aknu neparazitrs cistas 486 Urogenitls sistmas audzji 574
Aknu abscesi 486 Erektil disfunkcija 587
Hroniska specifiska aknu infekcija 487 Dzimumlocek[a [irurgija 589
Aknu parazitrs slimbas 487 Laparoskopija urologij 590
Portl hipertensija 488
Aknu nepietiekamba 491 5. ONKOLOIJA
Aknu audzji 492 D.Leja, S. Plate, ]. Kazaks, l.jaunalksne
3.21. ultspsja un ultscelu slimbas
A.Tujins, j.Upmane Ievads visprj onkologij 593
ults izvadanas sistmas anatomija un fiziologija i 495 Audzju medikamentoz terapija 604
ultsps[a un ultsvadu slimbu diagnostika 495 Staru terapijas galvenie principi un metodes 612
ultsps[a un ultsvadu ievainojumi 497 Va imunologija un imnterapija 621
ultsakmepu slimba 498 Audzju mar[ieri 625
Holecistts 498 Paraneoplastiskie sindromi 630
ultsps[a holesteroze 501 Aktie stvok[i onkologij 630
Zemaknu holestze un mehnisk dzelt 502 Spju sindroms un pretspju terapijas principi 632
Holangts 502
ultsvadu atrzija 503 6. ORGNU, AUDU UN UNU TRANSPLANTCIJA
ultsvadu cistiski paplainjumi 503 R.Rozentls, J.Bicns
Holangiolitize 503
ultsvadu rtains striktras 504 Vsture un terminologija 634
Primrais sklerotizjoais holangts 504 Transplantcijas imunologijas pamati 635
Postholecistektomiskais sindroms 504 Orgnu donori 638
ultscelu audzji 506 Orgnu izpemana transplantcijai 641
3.22. Aizkupga dziedzera slimbas t Orgnu konservcija 642
C.Puplis Atsevi[u orgnu transplantcija 643
Anatomija un fiziologija 508 Audu un nu transplantcija 648
Iedzimtas aizkupga dziedzera anomlijas 516
Aizkupga dziedzera traumas 517
Akts pankreatts 518
Hronisks pankreatts 528
Aizkupga dziedzera audzji 534
3.23. Liesas slimbas
M.Pce, S.Lejniece, G.Trofimovics
Anatomija un fiziologija 537
Liesas attstbas traucjumi 538
Liesas traumas 539
10
KIRURIJA AUT ORI
Anatolijs ikltins
Dr.med., docents
Gendijs Ambalovs
Dr.med., AML Kirurgijas katedras docents
Jzeps Bako
Dr.med., P.Strdina klnisks universittes slimncas
Torakls [irurgijas centra vadtjs
Jnis Bicns
P.Stradipa klnisks universittes slimncas Transplantologijas
centra Transplantcijas noda[as vadtjs
Rita Bried
P.Stradipa klnisks universittes slimncas
Kvalittes pilnveidoanas noda[as vadtja
Voldemrs Brns
P.Stradipa klnisks universittes slimncas [irurgs
valds Ezerietis
Dr. hab. med., profesors, Latvijas Zintpu akadmijas goda
loceklis
Jnis GardovskSs
Dr. hab. med., profesors, AML Kirurgijas katedras vadtjs,
P.Stradipa klnisks universittes slimncas Kirurgijas klnikas
vadtjs, Latvijas Zintpu akadmijas korespondtjloceklis
Arvds Irmejs
AML [irurgijas doktorants
Inta Jaunalksne
P.Stradipa klnisks universittes slimncas imunologe
Jnis Kazaks
P.Stradipa klnisks universittes slimncas rsts - onkologs
Ralfs Koltis
Dr.med., AML Kirurgijas katedras docents
Romns Lcis
Dr. hab. med., AML Kirurgijas katedras profesors,
Kardio[irurgijas centra vadtjs
Dagnija Leja
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docente
Sandra Lejniece
Dr. med., AML docente,
Valsts Hematologijas centra vadtja
Vilnis Lietuvietis
AML Kirurgijas katedras asistents
Aigars MartSnsons
Uldis Maurip
Zenons Narbuts
Augusts Ozols
Dr. hab. med., AML Kirurgijas katedras asocitais profesors
Signe Plate
Latvijas Onkologijas centra Kmijterapijas bloka vadtja
Maija Pce
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docente
Guntars Pupelis
Dr. med., AML Kirurgijas katedras docents
Gunrs Purmalis
AML Kirurgijas katedras docents, Klnisks slimncas
"Gai[ezers" Kirurgijas klnikas vadtjs, Latvijas Kirurgu
asocicijas prezidents
Roberts Rbenieks
Dr. med., P.Stradipa klnisks universittes slimncas
Kirurgijas klnikas noda[as vadtjs
Rafails Rozentls
Dr. hab. med., profesors, P.Stradipa klnisks universittes
slimncas Transplantologijas centra vadtjs, Latvijas Zintpu
akadmijas akadmi[is
Ingrda Sisene
Valsts Asinsdonoru centra Imnhematologijas noda[as vadtja,
rste - transfuziologe
Izidors Sjakste
Dr. med., docents
Antonipa Sondore
Dr. med., AML Anesteziologijas katedras docente, Latvijas
Anesteziologu un reanimatologu asocicijas prezidente
Uldis Strazdip
Sirds [irurgijas centra noda[as vadtjs
Raimo Stucka
Gunta mite
Valsts Asinsdonoru centra rste - imnhematologe
Svetlana Thora
Dr. hab. med., AML Kirurgijas katedras profesore
Andrejs Timbers
Gendijs Trofimovics
Aleksejs Tujins
Jella Upmane
Dr. med., docente
Jnis Vilmanis
Jnis Volkolkovs
Dr. hab. med., profesors,
Latvijas Zintpu akadmijas akadmi[is
11
I RURI J AS VSTURE u KIRURIJA
IRURIJAS VSTURE
/. Volkolkovs
PRIMITV UN ANTKO KULTURVALSTU
IRURIJA
Kirurgijas skumi mekljami tl senatn 20000-30000 g.
p.m.. Jteic, ka skotn primitvais cilvks neprata prpemt pat
vienkrko skudru iestrdes mitek[a veidoan un sadzv -
satvert, saspiest, it k caurt un sasiekalo-jot salmt, kas btu
bijis nodergs, rstjot brces. Interesantus novrojumus primitvo
dzvnieku pasaules medicn 1939.g. publicjis vcu antropologs
.ulcs, apsekojot primtu prti[u ekstremitu cauru[kaulu lzumu
rezulttus. No 118 cietuajiem 42 gadjumos jeb 36% vip
konstatjis lzumu labu sadzanu, protams, bez [irurgu specilistu
ldzdalbas.
Ar laiku pirmatnjais cilvks iemcjs izvilkt no [ermepa bultas
galu vai akmens [autni, apturt asipoanu, piespieot asipojou
brci, un brcu rstan izmantoja augu lapas un snas.
Arheologisko izrakumu materili liecina, ka jau vl paleolta un
mezolta laik ar akmens naa paldzbu tikuas izdartas tik
komplictas opercijas k galvaskausa trepan-cija un locek[u
amputcijas. Pirmatnjs kopienas iekrt 6000-7000 gadus p.m..
galvaskausu trepanja, lai no miesas izdztu "[auno garu".
Vienlaikus slimbu rstan izmantoja das skarifikciju, asins
izskanu un nolaianu ar bizopu raga vai akmens caurules
paldzbu. o metodi pat msu ras 15. gs. Dienvidamerik
turpinja inki, tpat k 3. gs. p.m.. goti Anglij un [elti Vcij un
Ungrij.
Atzstamu lmeni [irurgija sasniedza 4.-2. gadu tkstot p.m..
gipt, Indij, Asrij, Babilonij un Kn, kur t attstjs reiz ar
ekonomikas un kultras uzplaukumu.
Senaj gipt (3200.-300. g.p.m..) bija pazstamas tdas
opercijas k amputcijas, urnps[a akmepu skaldana un
kastrcija (o krop[ojoo operciju izdarja jaunek[iem, kurus stja
kalpot harmos par einukiem). Brcu rstan giptiei izmantoja
prsjus ar vnu, medu vai e[[u,bet kaulu lzumu gadjumos lietoja
fiksjous prsjus no krta. Spju remdanai lietoja opiju vai
mandragoras sakni.
Senaj Indij (1500.-500. g.p.m..) pat pastvja universitte
un rstu sagatavoanas skola, kurs bez citm zinanm mcja
ar anatomiju. Indieu rsti ir aprakstjui bakas, Sibrijas mri,
lepru, rozi, tuberkulozi, gonoreju un ekzmu. Asipoanas
apturanai plai tika lietoti prsji un verdoa e[[a. 1500 gadus
p.m.. indiei ska izmantot [irurgisks adatas un izstrdja audu
uvju tehniku, lietojot linu diegus un sarus. Tika lietots aptuveni 100
dadu [irurgisko instrumentu (pincetes, kalti, zgi, trepni, bui,
adatas), kurus pirms lietoanas dezinficja ar augu sulm un karstu
ziepjdeni, vai ar nokaitja liesms. Kirurgisk tehnika Indij sa-
sniedza tdu lmeni, ka tika izdarts pat [eizargrieziens. pai
jatzm indieu deguna plastika (rinoplastika), kas nedaudz
izmaint veid saglabjusies ldz msdienm. Indij pastvja
paradums vergiem vai noziedzniekiem nocirst degunu,
kuru vlk dakrt atjaunoja. das segatu (ielpu) deguna plastikai
izveidoja no pieres das. Kirurgija senaj Indij bija liel ciep.
Slavenais indieu rsts Suruta (9.gs. p.m..) aj sakarb rakstja:
"Kirurgija ir pirm un galven no vism medicnas nozarm, t ir
debesu dvana un slavas oreols". Su-rutas darbos var atrast
iekaisuma pazmju aprakstu, ko Eiropas medicn saista tikai ar
K.Celu.
Tdjdi Indij un gipt mekljami medicnas pirmie asni.
gipt eksistja pat da[ja rstu specializcija. Grie[u vsturnieks
Hrodots, kas apmeklja gipti 500 gadu p.m.., rakstja, ka tur
darbojas acu, zobu, galvas, kupga un citu slimbu specilisti. Taj
pa laik medicna bija religijas pak[autb, saistjs ar ticjumiem,
aizspriedumiem un mpiem. rsta pienkumus parasti veica mki
vai priesteri, kas uzkrts zinanas slepenb nodeva no
paaudzes uz paaudzi.
Asrij un Babilonij (Mezopotmij) 2500-2000 gadus p.m.
bija rsti, kuri izdarja opercijas un rstja brces. K[u rakstos, kas
atrasti sens Bbeles un Ninives izrakumos, ststts par
Mezopotmijas [irurgiju. Piemram, Hamu-rapi likuma kodeks
(2250.g. p.m..) noteikts: "Ja [irurgs izdarjis sekmgu kataraktas
operciju, vip sapem attiecgu atalgojumu, bet, ja slimnieks nomirst
vai zaud redzi, [irurgam nocrt roku". Atrastie bronzas [irurgiskie
instrumenti liecina par augstu [irurgisko tehniku.
Nordjumi par nas medicnu sastopami aptuveni ap
4000.gadu p.m.. Knas tautas medicna gadsimtiem ilgi ir
izmantojusi akupunktru (adatu terapiju), das piededzinanu,
augu un z[u dziedniecisks pabas. Slavenais [nieu [irurgs
Hua-To (141-203) izdarja trepancijas un laparotomi-jas, dziedja
lzumus. Spju remdanai opercijas laik vip lietoja opiju,
haiu un mandragoras saknes. Kn izdartos medicnas
atkljumus Eirop biei neuzzinja vai aizmirsa. Piemram, jau
2000 gadus p.m.. [nieiem bija priekstats par asinscirkulcijas
btbu; tuberkulozi, asinsizpldumu smadzens un stinguma
krampjus vipi ir aprakstjui tksto gadu agrk, nek tos atklja
Rietumeirop.
Tomr ar Knas medicnai un [irurgijai trka anatomisk
pamatojuma, jo l[u sekcijas bija aizliegtas. Priekstats par cilvka
orgniem un to darbbu palika neskaidrs, jo eksperimentus
neizdarja. Knas medicnas teortiskie aspekti visum bija naivi un
k[daini, piemram, daudzas slimbas tika saisttas ar noteiktiem
gadalaikiem. Slimbu rstanas pamat bija koncepcija par
pretstatu (jap un jip) cpu organism; rezultt Kn rads mcba
par kontrastu terapiju: karstumu rstja ar aukstumu (un otrdi),
nogurumu ar atptu, skbuma sajtu ar saldumiem u.tml.
Medicna un [irurgija tlk attstjs Senaj Grieij (Helldas
posms 3000.-400. g.p.m..), kur vienlaicgi uzplauka filozofija,
literatra un mksla. Grie[u rsti labi prata rstt brces, apturt
asipoanu un izvilkt sve[ermepus. Vipus augsti vrtja, un Homrs
rakstja: "Izcils rsts atsver daudzus karotjus." Medicnas
pirmskumi Helldas kultr saists ar Krtas salas legendu par
Mnotauru, medicnas varenbas simbolu ar vra galvu un cilvka
[ermeni. Turpmk medicnas attstba Grie[ij asocijas ar Kosas
salas rstu Universitti, kuru absolvja Hipokrats (Hippocrates),
Chrysippos un Praxagoras.
Grie[u rstu vid izcilkais bija Hipokrats (460.-377.g. p.m..),
ar kuru sks zintnisks [irurgijas vsture. Hipokrats iz[ra divus
brcu dzanas veidus: ar strutoanu un bez strutoanas. Brcu
rstan Hipokrats sevi[i ieteica vnu un vrtu denirKaulu
lzumu gadjumos vip izmantoja inas, primitvu ekstensijas
tehniku, masu un fiziskus vingrinjumus. Hipokrta operciju
tehnika bija augst lmen. Pleiras dobuma sastrutojuma gadjum
vip ar nokaittu dzelzi starp ribm izdra atveri, pa kuru ievadja
cauruli strutu evakucijai. Hipokrats ir ieteicis pleca loctavas
izmegjuma ievilkanas metodi, aprakstjis flegmonas, stinguma
krampju
12
KIRURIJA u I RURI J AS VSTURE
un sepses klniku. Hipokrts augstu pacla rsta prestiu
sabiedrb. Savus novrojumus vip apkopoja darbos, kuri
gadsimtiem ilgi kalpoja par [irurgijas un medicnas teortisko bzi.
Pc tam, kad Romas imprija iekaroja Grie[iju, pasaules
zintnes centr izvirzjs Roma. Msu ras 1.gs. romietis Kornlijs
Celss (Aurelius Comelius Cehus) uzrakstja trakttu par medicnu
un [irurgiju. Taj bija apraksttas dadas opercijas, piemram,
akmepu izpemana no urnps[a, galvaskausa trepancija, trces
opercija, k ar papmieni, k apturt asipoanu. Vip ieteica
asipojoos asinsvadus nosiet ar diegu (ligt) vai saspiest ar
spailtm. Celss pilnb ir aprakstjis raksturgks iekaisuma
pazmes - pampumu, srtumu, karstumu, spes (tumor, rubor,
calor, dolor).
Izcilais romieu rsts Klaudijs CIns (Claudius Clnus,
130-201) ir aprakstjis brcu dzanu un kaulu rumbju-ma
veidoanos. Asipoanas apturanai operciju gait Ga-lns
izmantoja asinsvadu sagrieanu ap asi, bet audu fikscijai vip
lietoja zda diegus un tievas metla stiepltes. Galns ir aprakstjis
opercijas tehniku lpas [eltnes korekcijai, ieviesis longitudinls
sternotomijas pieeju mediastinta rstan. Vip uzkrja plaas
zinanas ar anatomij un fiziologij, un vipa mcba medicn
valdja turpmkos 13 gadsimtus. Pamatos Galna pasaules uzskats
bija idelistisks, tas atbilda religijas prasbm, pauda sholasti[u un
dogmatismu.
Romas imprijas stafeti tlk prpma Bizantija (395-1453),
ldz turki sagrva Konstantinopoli. Taj bija specili kara un jras
rsti. Ievrojamkais no tiem - Eginas Pauls (7.gs.), kur savienoja
seno un viduslaiku [irurgiju. Vip izdarja saregtas opercijas
audzju un aneirismu gadjumos.
IRURIJAS ATTSTBA VIDUSLAIKOS
UN RENESANSES PERIODA
Drmos viduslaikus (8.-14.gs.) Eirop raksturoja kultras,
zintnes un mkslas pagrimums. Religija [irurgijas ce[ radja
gandrz neprvaramus [r[us, jo [irurgi ar savu materilistisko
pasaules uzskatu rdja religijas pamatus. Baznca aizliedza l[u
sekcijas un opercijas, kas bija saisttas ar asinsizlieanu.
Senatnes [irurgijas sasniegumi tika aizmirsti. Medi[i aprobeojs ar
Hipokrta, Celsa un Galna darbu studanu.
Sdos apstk[os grie[u un romieu medicnas pieredzi
prpma Austrumu zemes. Lielko uzplaukumu sasniedza arbu
medicna (600-1492). Arbu rsti izvirzja tzi, ka gaisa kltbtne
izraisa brcu strutoanu. Cp pret infekciju vipi izmantoja spirtu,
asipu apturanai - nokaittu dzelzi. Arbu zems viduslaikos ska
iekrtot slimncas. Ievrojamkais [irurgs arbu kaliftos bija Antils
(Antyllos, 2.gs.). Antils ir aprakstjis asinsvadu aneirismas
opercijas.
Viduszij Bagddes kalift strdja Abu Ali ibn ina (980-
1037), kuru Eirop pazina k Avicennu. Avicenna bija tadiks,
dzimis netlu no Buhras, kas toreiz bija ievrojams politisks un
kultras centrs. Avicenna sarakstjis ap 100 darbu dads zintpu
nozars un filozofij. Starp tiem ievrojamkais ir "rsta mkslas
kanons", kas vairkkrt tulkots latpu valod. Kanon apraksttas
dadas [irurgisks slimbas un opercijas, starp tm nervu
saana, nierakmepu izpemana, traheotomija, audzju eksczija
un piededzinana ar nokaittu dzelzi. Lzumu rstan Avicenna
pirmo reizi izmantoja gipa un cietes prsju. Opercijas Avicenna
veica, izmantojot da[ju atspinanu, slimniekiem dodot opiju,
beladonnu vai mandragoras izvilkumu. Vienlaicgi vip bija ar izcils
politisks darbinieks un filozofs. "rsta mkslas kanons" ldz 17.gs.
bija rstu rokasgrmata. Tdjdi Avicennu varam mint ldzs
tdiem medicnas korifejiem k Hipokrts un Galns.
Ne mazk populrs arbu medicn bija Rietumspnijas
kalift [irurgs Abulcasis (Abul Qasim ai Zahravi, 936-1013)
no Kordovas. Vip Spnij apkopo arbu medicnas tradcijas,
visvairk ietekm kristgos Rietumus un ir Eginas Paula sekotjs.
952.g. pirmo reizi pasaul izpildjis tiroidektomiju, kopum izdarjis
330 kk[a ekstirpacijas, kontroljot asipoanu ar ligatrm un
nokaittu dzelzi (kauterizcija), centies [irurgij pamatot
anatomisko virzienu.
Neskatoties uz medicnas pagrimumu pc Romas imprijas
sagrves (gotu iebrukums 476.g.), dienvidi Austrumu imprijas
sastv universitu dibinanas jom sacenas ar grie[u,
senebreju (Hebrevv) un arbu kaliftiem. jau 2.gs. p.m.. Salerno,
blakus Neapolei, veidojas kaut kas ldzgs medicnas skolm, kas
nonk arbu impriju ietekm. Islams 8.gs. izplats rietumu
virzien, bet kristinisms nosld uz He-lnijas pasauli, gipti un
Sriju, kas da[ji iespaido ar medicnas attstbu ajs zems.
Skot ar 904.g., Mont Kazino veidojas Salerno apmcbas
skola. To samekl francu bskaps Verduns un 984.g. akcept skolu
Alberon. Dibins hospit[i: Hotell-Dieu Parz, Santo Spirito Rom,
St.Thomas^s un St.Bartholomen^s London.
No Salerno skolas, kur 12.gs. vid strdja Roders un
Rolando Cappelluti jeb Rolands no Parmas, vlk Constantine
Africanus, medicnisk doma pavrss uz zieme[iem - Bolopu, kur
strdja Hugo de Lucca (1160-1257). Sevi[i populrs viss
[irurgijas joms k[uva vipa dls Teodorihs (Teodorico Bor-gognoni,
1205-1296), tam seko francu [irurgi Henri de Mon-deville, Cuy de
Chauliac.
Eirop viduslaikos ar [irurgiju nodarbojs nevis rsti, bet
galvenokrt brddzipi un pirtnieki, kuri kop ar [irurgiem - brcu
dziedniekiem - sastvja atsevi[ cunft. Kirurgisks iemapas, k
jau amatnieki, tie ieguva viens no otra. 11. - 13.gs. pirmajs
universitts - Itlij (Paduj, Salerno, Bolo-p) un Francij (Parz,
Monpelj) - gan nodibinja medicnas fakulttes, tacu [irurgiju tur
nemcja. Oficil universittes zintne viduslaikos atzina viengi
internos rstus.
Kirurgu - brddzipu asocicija dibinta Anglij 14.gs. (Richard
de Barbour, 1308). T kontrolja [irurgisko darbbu valst, izpemot
militrs [irurgu gildes darbu (Arderne, 1349). 14.gs. vid [irurgu -
brddzipu asocicija pakpeniski zaudja savu prestiu. To grva
internisti ar z[u rstniecbu. Kirurgu degradcija sasniedza
kulminciju 1509.g. pc kara[a Henrija VIII kronanas. rstu
licences izsniedza tikai Londonas bskaps un Sv. Paula katedrles
dekns. Herbolisti - internisti svinja uzvaru. Rads div[irba -
[irurgi ieguva zemko statusu un pc likuma tika pieldzinti
be[eriem, aldariem un tautas notriem. rsti ar universittes
izgltbu uzskatja zem sava goda nodarboties ar [irurgiju. Kirurgi
nereti braukja pa tirgiem un savu mkslu demonstrja publikas
priek. Vipu vid bija ar daudz viltvru un arlatnu. Td[ pat
izcili [irurgi, kas cents abstraht [irurgisks prakses rezulttus un
pacelt [irurgiju ldz zintnes lmenim, netika atzti. Spoi t laika
[irurgijas prstvji bija T.Paracelss, staj vrd Philippus Aureolus
Theophrastus Bombastus von Hoheinheim un A.Par (Ambroise Pa
re).
veicietis Teofrasts Paracelss (1493-1541) bija izcils ka-
ralauka [irurgs. Vip izstrdja brcu rstanas metodiku, lietoja
savelkoos ldzek[us un [irurgij izmantoja [mijas sasniegumus.
Slavenais francu [irurgs Ambruzs Par (1510-1590) ar
daudz nodarbojs ar karalauka [irurgiju. Vip pierdja, ka auts
brces nav saindtas, un atteics tajs liet verdou e[[u. A.Par
uzlaboja amputciju tehniku un izmantoja locek[u protzes. Vip
izgudroja spailes asinsvadu saspieanai ("krauk[a knbji") un no
jauna ieviesa asinsvadu ligatru, ko 1.gs. bija ieteicis Celss un kas
vlk tika aizmirsta. Ar dzemdniecb A.Par ieviesa jaunu metodi
- aug[a pagrieanu aiz kjipas.
Viduslaiku beigs un renesanses skum (15.-17.gs.) Ei-
12
13
I RURI J AS VSTURE u
KIRURIJA
rop ska mazinties religijas ietekme uz sabiedrbu. Strauj
zintnes, tehnikas un mkslas attstba, jaunu jras ce[u atklana,
amatniecbas un rpniecbas izveidoans veicinja ar medicnas
un [irurgijas uzplaukumu. Bija jprskata vecs medicnas
patiesbas, kas balstjs tikai uz klniskiem novrojumiem un
praktisks pieredzes. 1540.g. [irurgu - brddzipu gildes no jauna
apvienojs un darbojs 200 gadus. 1745.g. brlba sabruka un
[irurgi ska darboties atsevi[i.
Tdjdi beidzs irurgijas empriskais laikmets, kas bija
scies ar medicnas tvu Hipokrtu un turpinjies daudzus
gadsimtus. Anatomijas un fiziologijas zinanas aj laik bija
niecgas un pat nepareizas. Valdoie principi bija -"Neko nekaitt"
(Hipokrts), "Labk rstana ir miers" (Celss) un "Daba pati rst
brces" (Paracelss). Viduslaiku medicnu labi raksturo paruna:
"Medicus curat, deus sanat" (rsts rpjas, dievs izrst).
Empriskaj period [irurgijai nebija savas teorijas. Kirurgi
eksperimentja, izveidojs pat [irurgu dinastijas, kas izstrdja
savas opercijas. Branko gimene Itlij 15.gs. ieteica deguna
plastikas metodi, kas drz ska konkurt ar indieu metodi. Vado
loma [irurgijas attstb aj period bija Itlijai un Francijai. Brcu
rstan tur lietoja alkoholu (Hugo de Lka), brces tampondi
(F.Roders un K.Rolands), asipojou asinsvadu cauranu
(L.Bertapalja), iebilda pret brcu zondanu (H.Mondevils) un
rekomendja primru uvi (Gi de oliaks).
Anatomiskais un morfologiskais periods [irurgij sks
16.gs. ar Leonardo da Vinci (1452-1519) un Andreasu Vezliju
(Anderas Vesalius, 1514-1564) un turpinjs ldz N.Pi-rogovam.
Izcili nopelni cilvka anatomijas izpt ir Andrea-sam Vezlijam,
kur darbojs k anatoms un [irurgs Itlij, Francij un Spnij.
Vip sarakstja grmatu "De corporis humni fabrica" (1543), par ko
tika vajts un padzts no Padu-jas universittes. Bdams Francijas
kara[a Kr[a V rsts, vip pirmais nostdja [irurgisko anatomiju uz
zintniskiem pamatiem. Ar citi t laika rsti (L.Botallo, H.Fallopio)
reiz bija anatomi. Pvesti Slxtus IV un Clement VII at[auj uzskt l-
[u sekcijas. Tlkais saistjs ar cilvka [ermepa struktras izpti.
Tie ir Donatello, Leonardo da Vinci, Mikelandelo un citi, kuri ieguva
tiesbas izdart klnisks l[u sekcijas Florences kloster. Leonardo
da Vinci persongi izdarja vairk nek 100 l[u sekcijas, radot 779
zmjumus, it pai v. saphena magna topogrfiskos attlus.
Milzgu ieguldjumu tlkaj [irurgijas attstb deva anglis
Viljams Hrvijs (W.Harvey, 1578-1657), kur aprakstja
asinscirkulcijas sistmu. Pamatojoties uz A.Vezlija atzinumiem,
ka sird pastv starpsienas, V.Hrvijs izdalja lielo un mazo
asinscirkulcijas loku. Vip pierdija, ka sirds darbojas k sknis un
ka artrijas un vnas veido vienotu sistmu. Ldz ar to izzuda
maldgkais uzskats, ka plauu asinsvados cirkul gaiss, un tika
likti pamati asins prlieanai.
A. Lvenhuks (1632-1723) konstruja pirmo mikroskopu, kas
deva 270 reiu lielu palielinjumu. 1663.gad itlietis M.Malpgijs
atklja kapilru sistmu un asins[ermenus.
17. un 18.gs. vadoo lomu [irurgij paturja Francija. Kirurgijas
strauj attstba radja nepiecieambu reformt [irurgu apmcbu
un celt [irurgu prestiu. Parz 1731.gad tika nodibinta Francijas
Kirurgijas akadmija, kur darbojs slavenie rsti .Dens,
P..Dezo un .L.Pt (J.F.Deschamps, PJ.Desoult, j.LPetlt). T
koordinja [irurgijas attstbu valst, nodibinja sakarus starp
provincm, novrtja zintnisks publikcijas un izdeva medicnisko
periodiku. Vl pc 12 gadiem Milnas Lafran tika uzaicints last
[irurgijas lekcijas Parzes universitt (Sorbonn), un kop t laika
[irurgi ieguva diplomtu rstu tiesbas.
aj period ar Anglij atvra hospit[us un nodibinja
medicnas skolas [irurgu apmcbai. das skolas absolvents
Dons Hanters (John Hunter,']728-1793), eksperimentjot ar
dzvniekiem, izstrdja iekaisuma procesa teortisko pa-
matojumu. D.Hanteram ir lieli nopelni ar asinsvadu [irurgij,
piemram, vipa ieteikto asinsvadu nosieanu rpus brces vl
odien lieto arterilo aneirismu gadjumos. 1800.g. Anglijas karalis
Dords III dibina Londonas karalisko [irurgu koledu, kuru
karaliene Viktorija 1843.g. prveido par Anglijas karalisko koledu.
18.gs. [irurgijas pamatproblma bija brcu rstana. aujamo
ierocu lietoana izraisja smagas komplikcijas (dzi[s flegmonas,
rozi, stinguma krampjus, gzes gangrnu). Dai [irurgi, piemram,
anglis B.Bells (B.Bell) brcu strutoa-nu saistja ar gaisa
nelabvlgo ietekmi - gaiss atsald un izv brci, izmaina taj
asinscirkulciju. B.Bells ieteica brcu rstan hermtiskus
prsjus; operciju vai prsieanu vip rekomendja izdart
maksimli tri, lai mazintu gaisa nelabvlgo ietekmi. o metodi
cp ar gaisa infekciju vlk prpma Bella tautietis D. Listers
(jlister) un izstrdja savu slaveno antiseptisko prsju ar
karbolskbi. Cits ang[u karalau-ka [irurgs D.Praingls (J.Pringle)
ieteica uzlabot telpu vdin-anu, tdjdi mazinot "kaitg" gaisa
ietekmi. Franczis Puto savukrt nordja, ka viena slimnieka brcu
izdaljumi un strutas var infict citus; infekciju prns inficts,
atkrtoti lietots korpijas (lupatu prsji) vai "netrs" gaiss. Tdjdi
minto zintnieku uzskati tuvojs brcu infekcijas btbas izpratnei,
tika sagatavota labvlga augsne nkam gadsimta lielajiem
atkljumiem.
ZINTNISKS REVOLCIJAS LAIKA IRURIJA
Kapitlisma intensva attstba veicinja zintnes un tehnikas
strauju progresu. Ldztekus manbves un rpniecbas progresam,
tvaika izmantoanai, dzelzce[u ierkoanai, zemes dz[u un jras
ce[u tlkai apganai atbilstoi pilnveidojs [mija un biologija,
fiziologija un medicna. 19.gs. tika likti patologisks anatomijas
pamati, veidojs bakteriologija un eksperimentl medicna.
Dabaszintpu un teortisks medicnas atkljumi veicinja strauju
[irurgijas attstbu.
Rietumeirop un ASV tika izstrdtas magistrlo asinsvadu
liganas metodes un aneirismu operciju tehnika (anglis E.Cooper
un ameriknis Rudolph Mtas no Luizianas ir asinsvadu [irurgijas
pionieri), tika sistematizti kaulu un loctavu rezekciju rezultti
(vciei K. un B.Langenbeck) un propagandtas plastisks
[irurgijas plas iespjas (vcietis j.Dieffenback, franczis
G.Dupuytren). Krievij aj period darbojs tdi izcili [irurgi k
I.Buja[skis un N.Pirogovs.
Tomr [irurgijas attstb bija neprvarami [r[i:
1) nespja novrst spes opercijas laik,
2) neprasme cnties ar opercijas brces strutainm
komplikcijm un [irurgisko infekciju,
3) nepilnvrtga asipoanas apturana un nespja aizvietot
zaudts asinis.
Opercija vienmr ir bijusi saistta ar spm. Nepilnbas spju
remdan [irurgi cents kompenst ar virtuozu opercijas tehniku:
opercijas izdarja pc iespjas tri, lai spes nebtu ilgas. Td[
bija nepiecieamas labas anatomijas zinanas, un [irurgij
turpinjs anatomiskais un morfologiskais periods.
Izcils perioda prstvis bija N.Pirogovs (1810-1881), kuru
pamatoti dv par [irurgijas morfologisk virziena pamatlicju.
Augst operciju tehnika [va N.Pirogovam izdart opercijas
apbrnojami tri: kru dziedzera amputciju vai urnps[a
atvranu - 2 mints, bet pdas osteoplastisko amputciju - 8
mints.
Napoleona karagjienos savukrt k[uva slavans francu
karalauka [irurgs D..Larejs (D.].Larrey), kur pc Borodinas
kaujas vien diennakt izdarja 200 locek[u amputciju. Tacu ne
augst [irurgisk tehnika un plas anatomijas zinanas, ne
slaicg operciju gaita nespja atrisint spju nejtbas problmu.
13
14
KIRURIJA u I RURI JAS VSTURE
Kop seniem laikiem rsti mekljui ldzek[us, k novrst
spes opercijas gait. gipt un Kn senatn lietoja Indijas
kapepju sklas, kuru tvaiki radja apdullinajumu. Viduslaikos
slimnieku apdullinanai lietoja specilus sk[us, kas bija piestinti
ar reibinom un spes remdinom vielm, piemram, ar opiju un
mandragoras sakni, kura satur skopolamnu un hiosciamnu. A.Par
un J.Mrs (J.Moore), izdarot amput-cijas, uzlika paugu un spcgi
saspieda ekstremitti, radot ts nejtbu; citi [irurgi lokli izmantoja
aukstumu (ledu, sniegu). Liel daudzum lietoja alkoholu, nolaida
asinis vai saspieda kakla asinsvadus, lai slimnieks zaudtu
samapu. Mintie papmieni biei bija bstami, pat apdraudja
slimnieka dzvbu, bet spes pilngi nenovrsa. Francu [irurgs
A.Velpo (AVelpeau) vl 19.gs. skum izteics, ka [irugisko
operciju navar izdart bez spm, ka spju novrana nebs
iespjama.
Td[ viens no visievrojamkajiem 19.gs. atkljumiem, kas
pavra jaunu ru [irurgij, bija narkoze, ar kuru varja pilngi
apturt spes. 1844.g. ang[u zobrts H.Velss (H.VVells)
apdullinjuma narkozei zoba ekstirpcij izmantoja slpek[a
oksidulu. gze vlk ieguva "jautrbas gzes" nosaukumu.
1846.gad Zieme[amerikas zobrts V.Mortons (VV.T.G.Morton) un
[mi[is C.Deksons (C.jackson) atklja tera anestzisks
pabas, bet [irurgi K.Longs un D.Vorens (K.Long, j.C.VVarren)
Boston izdarja pirms galvas un kakla opercijas tera narkoz.
1847.gad ang[u akuieris D.Simpsons (J.Simpson) lietoja
hloroforma narkozi. Narkozes praktisk lietoan pai atzmjams
N.Pirogovs, kur to plai izmantoja Krimas kar (10 000 narkozes).
Ar to spju nejtbas problma pamatos bija atrisinta, un [irurgija
varja skt jaunu uzvaras gjienu. Vlkos gados tika atkltas ar
citas narkozes vielas. Vietj anestzija ieviess krietni vlk -
20.gs. skum.
Ne mazk svargs faktors, kas kavja [irurgijas attstbu, bija
opercijas brcu strutaino komplikciju, sepses un gzes
gangrnas clopu nezinana. Pcopercijas periods noritja
rkrtgi grti. Lielk da[a ievainoto mira no hospitls infekcijas
un gzes gangrnas. Mirstba pc opercijm pat prsniedza 80%.
Piemram, Krimas kar francu armij tika izdartas 1800
amputcijas, bet ts prcieta tikai 130 ievainoto. Krievu armijas
hospit[os tai pa laik mira katrs otrais ievainotais.
Kirurgi bija pieradui redzt, ka brces sadzija ar struto-anu
(per secundam, per granulationem). No ejienes clies ar
vsturiskais apzmjums "pus bonum et laudabile". Struto-ana bija
likumsakarga, jo hospit[os nebija pat elementrks slimnieku
s[iroanas. Tikko opertos pacientus ievietoja palts, kurs bija
slimnieki ar virulentu infekciju. Brcu apmazganai izmantoja
tradicionlos "sk[us", ar ko prnsja infekciju. Izcilkais 19.gs.
[irurgs N.Pirogovs rakstja, ka, raugoties uz kapstm, kur
apglabti visi slimncs miruie, nevar saprast, par ko vairk
brnties - par [irurgiem, kuri piedv arvien jaunas opercijas, vai
par to uzticbu, ko slimncm dv sabiedrba un valdba. Tpc ir
saprotams, ka anti-septikas pamatlicja D. Listera skolotjs
D.Eriksons (j.Erichsen) 1874.gad sacja: "Vdera un kru
dobumi, tpat k galvas smadzenes, nekad nebs pieejami [irurga
skalpelim".
Antiseptikas un aseptikas attstbu veicinja kapitlisma
ekonomikas progress. Lauksaimniecb un vnkopb bija svargi
noskaidrot rganas un panas btbu, jo augos pilstas bija
japgd ar pilnvrtgiem produktiem. Medi[iem talk nca [mi[i.
Francu zintnieks Lu Pastrs (LPas-teur, 1822-1895) pierdja, ka
rganu izraisa specifiskas sk-btnes, kas [idrumos iek[st no
gaisa.
Pamatojoties uz Pastra ptjumiem un personiskajiem
novrojumiem va[ju lzumu rstan, ang[u [irurgs Do-zefs
Listers (1827 - 1912) izstrdja savu antiseptikas metodi, kas
ieguva pasaules slavu. Cp ar gaisa infekciju Listers
rekomendja 3 - 5% karbolskbes prsju; karbolskbi izsmi-
dzinja operciju zls un prsienamajs istabs, ar to apstrdja
visu, kas saskrs ar operciju (instrumentus, [irurga rokas utt).
Antiseptikas ievieana 1867.gad [va ievrojami paplaint
[irurgisko operciju diapazonu. Strauji samazinjs opercijas
brcu strutains komplikcijas. Ska attstties vdera dobuma
[irurgija. Vnes [irurgs T.Bilrots (T.Billroth) 1881.gad izdarja pirmo
sekmgo kupga rezekciju, bet veicietis R.Krnleins (R.Kronlein) un
anglis F.Mahomeds (F.Mo-hammed) 1884.gad - apendektomiju.
Antiseptikas metodes izaugsm jatzm Vnes ginekologs
I.Zemmelveiss (Ignaz Semmelvveis) un ASV [irurgs O.Holmss
(Oliver Holmes), kuri neatkargi viens no otra 1848.gad ieviesa
obligtu roku mazganu ar hlorka[[u [dumu, dzemdbu noda[s
samazinot brcu infekciju un sepsi 10 reizes.
Ar laiku izpauds ar antiseptikas nas puses. Tika pierdts,
ka gaiss nebt nav galvenais infekcijas izraistjs. Daudz
bstamka, izrdjs, bija kontaktinfekcija, ko ienesa brc ar
infictiem priekmetiem, rokm un prsienamo materilu.
Antiseptiku nomainja aseptika. Par ts pamatlicju pamatoti
uzskata Ernstu Bergmanu (E.Bergmann, 1836-1907), kas kop ar
savu asistentu K.immelbuu (C.Schimmelbuch, 1860 - 1895)
izstrdja dadus papmienus ve[as, prsienam materila un
[irurgisko instrumentu apstrd ar karstu gaisu, tvaiku vai vranu.
ASV [irurgijas pamatlicjs V.S.Hol-steds (W.S.Holstead, 1890)
Nujork, V.CManteifels (V.CMan-teifel, 1897) Eirop ([urjev, tagad
Tartu) ieviesa gumijas un diegu cimdus. Tlk [irurgijas attstba
norisa strauji, un 20.gs. ar skalpeli ska iejaukties visos [ermepa
dobumos.
Smagi [ermepa bojjumi un plaas traumatiskas opercijas
galvenokrt saistjs ar lielu asins zudumu, oku un terminlu
stvokli. Kirurgija ajos gadjumos biei bija bezspcga, jo nebija
racionlu asipoanas apturanas metou un asins prlieanas.
Vcu [irurgs F.Esmarhs (F.Esmarch) 1873.gad asipoanas
apturanai no jauna ieteica paugu, bet 19.gs. 80.-90.gados
E.T.Kohers (T.Kocher) veic, J.Mikujics (I.Miculicz) Polij un
.E.Pens (J.Pean) Francij izstrdja un ieviesa [irurgij
asinsvadu saspiedpus. N.Pirogovs izstrdja mcbu par sekundro
asipoanu brcu strutoanas gadjum. Vislielko nozmi ieguva
asins prlieanas ievieana un ts teortisko aspektu atklana.
19.gs. notika atsevi[i sekmgi asins prlieanas mginjumi
(J.Blundels, 1820; hi.Volfs, 1832; K.Reijers, 1871). Zintnisko
pamatojumu asins prlieanai deva austrietis K.Landsteiners
(1901), kur atklja izohemaglutincijas likumu. Landsteiners
noteica trs asins grupas, bet cehu zintnieks J.janskijs (J.jansky,
1907) tm pievienoja ceturto. Kirurgija ieguva vrtgu ldzekli cpai
ar aktu asipoanu. Skum izmantoja tieo asins prlieanu,
tomr to plai lietot kavja asins sarecana. Krievu zintnieki
M.Rozengards un V.Jurvics (1914) asins konservanai ieteica
ntrija citrta [dumu, un pc tam asins prlieana ska strauji
attstties.
Kirurgijas progres ne mazk svarga nozme bija pareizai un
savlaicgai [irurgisko slimbu diagnostikai. 1895. gad izcilais vcu
fizi[is V.K.Rentgens (W.K.Rontgen) atklja starus, ko varja
izmantot dzi[k izvietoto orgnu un kaulu slimbu diagnostik. Kir
gimene (M. un P.Curie) deva medicnai rdija starus [aundabgo
audzju rstanai.
Pc tam, kad R.Virhovs bija izstrdjis celulrs patologijas
teoriju, 19. un 20.gs. mij izvirzjs virkne ievrojamu [irurgu. Vcij
ai laik strdja B.Langenbeka skolnieki F.Tren-delenburgs un
A.Brs (F.Trendelenburg, A.Bier). F.Trendelen-burgs (1844-1924)
deva lielu ieguldjumu [irurgijas tehnikas attstb, bet A.Brs (1861-
1949) izstrdja kaulu plastisks opercijas un ir vcu moderns
[irurgijas pamatlicjs. veic
14
15
I RURI JAS VSTURE u
KIRURIJA
darbojs E.T.Kohers un C.R (T.Kocher, CRoux). E.T.Kohers
(1841-1917) izstrdja vairogdziedzera [irurgijas tehniku. Vip
uzskatja, ka [irurgisk opercija ir nevis mr[is, bet gan viens no
rstanas ldzek[iem. Kohera ldzgaitnieks C.R (1857-1934)
ieviesa gastroenterostomiju un barbas vada plastiku no tievs
zarnas cilpas, k ar izstrdja cirkpa tr-ces opercijas tehniku.
MODERNS IRURIJAS ATTSTBA
20.gs. skum [irurgi ne tikai paplainja operciju diapazonu,
bet ar analizja tuvkos un attlos operciju rezulttus, plai
diskutja par operciju indikcijm un taktiku pirmsopercijas
sagatavoanas period. Vispusgi tika analiztas slimnieka
fiziologisks funkcijas dados patologiskos stvok[os, lai vartu
ts normalizt. Kirurgijas anatomisko periodu nomainja fiziologiski
biologiskais periods, kas iesniedzas msdiens. Kirurgijas
attstbu ievrojami sekmja moderns anesteziologijas un
medicnas teortisko disciplnu sasniegumi.
Sevi[i jatzm Lionas skolas [irurgu nopelni. R.Leris
(R.Leriche, 1879-1956) radja [irurgisko slimbu patofiziologi-jas
teoriju un deva ieguldjumu vdera aortas un asinsvadu [irurgijas
attstb. A.Karels (A.Carrel, 1873-1944), kur ma beigas
pavadja ASV, ir aprakstjis asinsvadu uvju veidus; par to vipam
pie[irta Nobela prmija. V.Bigolovs (W.Bigelow) ir mkslgs
hipotermijas, A.Labor un P.jugenrs (A.Laborit, P.Hugenard) -
hiberncijas metou autori (1950); s metodes ska izmantot sirds
[irurgij. R.Fontnam (R.Fontaine) ir atzstami nopelni viss
[irurgijas joms.
20.gs. skum ASV , Rocester, izcilus pankumus guva
[irurgu dinastija, kuras dibintjs bija V.Meijo (W.Mayo, 1819-
1911). Vipa dli radja savdabgu industrilu [irurgijas centru.
1915.gad ASV tika nodibints Meijo fonds [irurgu apmcbai un
zintniskiem ptjumiem.
Neiro[irurgijas attstb lielu ieguldjumu devis ameriknis
H.V.Kuings (H.VV.Cushing, 1869-1939). Vip izdarja pirms
hipofzes audzja opercijas un uzskatms par vienu no
endokrns [irurgijas pamatlicjiem.
Kirurgijas, pai torakls [irurgijas strauj attstba radja
vajadzbu pc jauniem pilnvrtgiem anestzijas veidiem. 20.gs.
40.-50.gados anesteziologija izveidojs par atsevi[u medicnas
nozari. Vienlaicgi ar vietjo anestziju, kuras attstb bez krievu
[irurga A.V.Vipevska lieli nopelni bija ar A.Einhornam,
H.Braunam, D.Kulenkampfam (A.Einhorn, H.Braun,
D.Kulenkampff), pilnveidojs visprj anestzija. Plai tika ieviesta
intratrahel narkoze (anglis M.Mackin-tosh), k ar musku[u
relaksantu lietoana (kandietis H.Grif-fith) un vadm elpoana
opercijas laik un pcopercijas perioda skum.
Sevi[i attstjs sirds [irurgija un orgnu transplantcija.
1914.gad Parzes [irurgs T.Tjuf (M.T.Tuffier) izdarja pasaul
pirmo aortl vrstu[a valvulotomiju, bet M.abul (M.jabou-lay)
Lion - kazas nieres transplantciju cilvkam. 1938.gad R.Gross
Boston ligja funkcionjou arterilo vadu, bet 1944.gad Zviedrij
C. Krafurds (C.Crafoord) rezecja aortas koarktciju. paa nozme
sirds [irurgijas attstb bija mkslgs asinscirkulcijas metodei,
kuru Amerikas Savienotajs Valsts pilnveidoja D.Gibons
(J.Gibbon). Sirds [irurgija sevi[i attstjs ASV (C.Lillehei, M.De
Bakey, j.Kirklin, D.Cooley, N.Shumway).
Ukrainis j.Voronojs 1934.g. izdarja pirms 6 l[a nieres
transplantcijas, tacu ts visas izrdjs nesekmgas, un slimnieki
nomira uz operciju galda. D.Hjms (D.Hume) 1952.g. stenoja
pirmo sekmgo nieres allogrfa transplantciju klnik. 1956.g.
Boston (j.Murray) izdarja pirmo sekmgo dzva donora nieres
transplantciju vienas olnas dvpiem. Aknu transplantcij izcili
nopelni pieder amerikpiem (T.StarzI, 1963-1976). Pirmos
sekmgos aizkupga dziedzera
transplantcijas rezulttus publicja 1970.gad (CLiilehei). Izoltu
aizkupga dziedzera Langerhansa audu implantciju akns caur
apakjo dobo vnu pirmie izpildja H.Volfs (H.Wolff) un D.Lorencs
(D.Lorenz) 1979.gad. Pirmo plauu transplantciju pasaul
stenoja ameriknis J.Hrdijs (J.Hardy, 1963), kura pacients
nodzvoja 28 dienas.
Kulmincija sirds [irurgijas un orgnu transplantcijas attstb
bija 1967.gad, kad Dienvidfrikas Republik (Keip-taun) K.
Barnards (C.Barnard) transplantja cilvka sirdi. Stenforda
universittes klnik ASV sirds transplantciju ilgstoi un ar
pankumiem pilnveidoja N.amvejs; tur sekmgi implantts ar sirds
un plauu bloks (B.Reitz, 1981). Veiksmgi tiek risinta ar
mkslgs sirds implantcijas programma. Mkslgo sirdi pirmo reizi
cilvkam sekmgi implantja V.Devriss (W.De Vries) 1982.gad
Soltleiksijas universittes medicnas centr ASV. Mehnisks sirds
implantciju turpmk plai izmantoja ASV (D.Cooley, O.Frazier,
W.Pierce), Anglij (M.Yacoub), Francij (A.Carpentier) un Vcij
(R.Hetzer). Atzstamus pankumus realizja ar mikro[irurgij,
plastiskaj [irurgij, ekstremitu replantcij, ultraskapas kavitrona
ablatora un lzera tehnikas pielietoan neiro[irurgij un
parenhimatozo orgnu abdominlaj [irurgij. Video tehnologijas un
specila endoskopisk instrumentrija pielietoana pdjos 20
gados veicinja to ievieanu ginekologij, urologij un [irurgij
K.Semms (K.Semm). Moderns minimli invazvs
videoasistjos torakoskopijas un medianoskopijas saists ar
1976.-1981.g. (CBoutin, j.Deslauriers). Kop 80. gadiem pai plau
popularitti ieguva videoasistjo apendek-tomija (K.Semm, 1980),
holecistektomija (P.Mouret, 1988; F.Dubois, 1989) un hernioplastika
(R.E.Stoppa, 1989). Kru kurvja [irurgij o tehniku lietoja pie
lobektomijm, perikard-ektomijm un plauu rezekcijm
(R.j.Landereneau, 1992; R.j.Levvis, 1992), aortas aneirismu [irurgij
(M.Dake, T.Fogarty, 1995). Visbeidzot, 1995.g. minimli invazv
[irurgija ieviesta aortokoronraj un mammrokoronraj untan
(P.Nataf, j.Stevens), k ar sirds vrstu[u protezan un plastik
(Dlos M.Cosgrove, M.Yacoub 1995, S.Schuler 1996.).
NOBELA PRMIJU LAURETI IRURIJ
1. T.Kohers (Theodor Kocher, 1841-1917), veices [irurgs,
kur 1909. g. sapma pirmo Nobela prmiju medicn vis
pr, 45 gadus ir strdjis par profesoru Bernes universitt.
Vip ir vairogdziedzera [irurgijas pionieris pasaul - savas dz
ves laik T.Kohers izdarjis 5000 kk[a operciju ar 1% letali-
tti.
2. A.Karels (Alex Carrel, 1873-1944) dzimis Lion, ir Francijas
[irurgu skolas prstvis. Dzves otru da[u pavadja ASV, bija
Cikgas universittes profesors. Vipam pieder izcili ptjumi
eksperimentlaj [irurgij, brcu rstan, audu kultru
sagatavoan un orgnu transplantcij. Karela izstrdt
triangulr asinsvadu anastomozes uvju tehnika ieguva Nobela
prmiju 1912.gad.
3. K.Landsteiners (Kari Landsteiner, 1868-1943) ir izcils
austrieu imunologs, Vnes universittes profesors, 1922.g.
prbrauca uz ASV un strdja Rokfellera institt. 1930.gad
sapma Nobela prmiju par cilvka asins grupu atklanu (1901).
Kopgi ar A.Vneru (A.VViener) atkljis Rh faktoru.
4. A.FIemings, H.FIorijs, E.B.Ceins (Aleksander Fleming,
Hovvard Florey, Ernst Boris Chain) sapma Nobela prmiju 1945.g.
par antibiotika penicilna atklanu un pielietoanu. Britu
patofiziologs A.FIemings 1929. gad izsja natvo penicilnu buljona
filtrt, bet tikai 1941. gad ameriknis H.FIorijs izdala no t tru
penicilnu, savukrt E.Ceins to pielietoja klnik.
5. S.Vaksmans (Selman Waksman) bijis izcils mikrobiologs.
Dzimis Krievij 1888.g., emigrjis uz ASV, 1943.g. izdaljis
streptomicnu, par ko sapmis Nobela prmiju 1952.gad.
15
16
KIRURIJA u I RURI J AS VST URE
6. V.Forsmans (Werner Forssmann, 1904-1979) ir vcu
eksperimentls [irurgijas un kontrasta radiogrfijas pionieris.
V.Forsmans sapma Nobela prmiju 1956.gad par ptjumiem
kontrasta radiografija un sirds katetrizcij, kuras vispirms veica
pats sev.
7. C.Haginss (Charles Huggins) dzimis 1901.g. ASV. Cikgas
universittes profesors Nobela prmiju sapma 1966.gad
onkologij par hormonu, seruma enzmu un protena ietekmi uz
[aundabgo audzju auganu un metasttisko procesu izplatbu.
8. D.Murejs (Joseph Murray) dzimis 1919.g. ASV,
Nobela prmiju ieguvis orgnu transplantcij 1990.gad.
Nobela prmija saists ar pirmo sekmgo vienas olnas
dvpu nieru izotransplantciju (1956).
LATVIJAS IRURIJAS VSTURE
Arheologiskajos izrakumos, kas sniedz datus par pirmatnjo
cilvku apmetnm tagadjs Latvijas teritorij 8.gt. p.m..
(Rip[ukalns, Kaulnkains, Aiviekstes un Salacas krasti), atrastie
akmens un kaula nai, "[irurgiskie instrumenti", galvaskausa un
garo cauru[kaulu atliekas [auj secint, ka jau 9.-12.gs. Latvij
izdartas trepancijas un locek[u amputcijas (V.Derums), Audu
uvm tika izmantotas dzvnieku cpslas un staipekpaugi.
Vcu krustnei, iebrukui Latvijas novados, ieviesa te Va-
kareiropas viduslaiku kultru. rstu funkcijas ska veikt ordepa
misionri un mki. 13.gs. skum Rg tika dibinti pirmie klosteru
hospit[i: 1220.gad Sv.Jura hospitlis, 1225.gad Sv.Gara
konvents un Lcara hospitlis (leprozorijs). Tiem vienlaikus bija
naktspatversmes un rstniecbas funkcijas. Livonij, tpat k
Vakareirop, starp [irurgiju un iek[go slimbu rstanu pastvja
krass antagonisms. Mctie rsti uzskatja par pazemojumu
nodarboties ar [irurgiju. T pilngi atrads zemk medicnisk
personla - pirtnieku un brddzipu - roks, kuri Rg pardjs
1250.gad. Pirtniekiem bija tiesbas pirt cirpt matus, likt "ragus"
(bankas), nolaist asinis, izskaust krpas un strutojous audzjus.
Augstk dziednieku pakp atrads brddzipi jeb brcu rsti
([irurgi), kas apkopa svaigas brces, dziedja sasitumus un
lzumus, ekstrahja zobus. Brddzipus apvienoja cunftes, kuru
stattu apstiprinanas laiks preczi nav zinms. Rgas [irurgu-
brd-dzipu cunfte apstiprinta 1494.gad, un t ietilpa Mazaj gild.
Cunftu noteikumi stingri norobeoja [irurgu brddzipu darbbu: vipi
nedrkstja dziedt iek[gas kaites, dot slimniekiem pulverus, piles
un caurejas mikstras. Vajadzbas gadjumos slimnieks bija
jnosta pie diplomta rsta. Starpslni starp brddzipiem un
medicnas magistriem veidoja ce[ojoie rsti, kas pilsts uz
gadatirgiem un lieliem svtkiem ierads spilgtos trpos, biei vien
liela kalpotju personla pavadb, un publikas priek veica
savus pakalpojumus.
Kirurgu-brddzipu un mcto rstu paldzba Livonij bija
pieejama tikai vcu feod[iem un bagtiem pilstniekiem, tpc
pastvja ar tautas medicna, ko izmantoja galvenokrt lauku
iedzvotji. Brcu rstan taut lietoja dadas zles un lapas,
dzvnieku taukus un pelnus. Tautas dziednieku nosaukumi raduies
pc vipu lietotajiem rstanas papmieniem: brauctjs, laittjs
(taisnotjs), spaidtjs (mas-ists); staiptjs un lauztjs
(rstnieciskie metodisti, redres-tjs); ragotji lika slimniekiem
radzipus (bankas), radzipos atsca asinis; dertji jeb dercirtji
nodarbojs ar asins nolaianu. Tautas medicn plai izplatts bija
pirts kults - pirt notika dzemdbas un tika dziedintas dadas
vainas. Plai lietoja dadas fizikls terapijas procedras un
masas papmienus: bradanu pa strauju upi; pamu
(kontraktru) lauanu;, ko lietoja sastiepta, samegta (subluksta)
mugurkaulja rstan; Jaitanu, ja bija sastaipans, ce[ot
smagumu. Ar tautas medicna ar laiku aizguva klosteru hos-
pit[u dziedinanas papmienus, viduslaiku sholastikas bur-
vestbas un astrologijas elementus.
Brddzipu-[irurgu cunftes Latvijas teritorij vl 17.gs. darbojs
piln spar. 1693.gad apstiprintie Kurzemes hercogistes
brddzipu-[irurgu statti aizliedza Jelgavas pirtniekiem uzpemties
brddzipa darbu. Smagu ievainojumu gadjumos brddzipiem
slimnieka apkopanai vajadzja pieaicint palg galma medi[i vai
[irurgu. aj laik pardjs [irurgijas magistri, kuri izgltbu ieguva
universitts (Salerno, Paduj, Bolop) ar [irurgijas novirzi.
Kirurgijas magistri (Fi-ers, Dumpis) izdarja pat litotomijas
(urnps[a akmepu izpemana), laparotomijas un kataraktas
opercijas. Brddzipu amata brlba 18.gs. pamazm zaudja savu
nozmgumu, ldz to 1763.gad likvidja. Tacu Rga turpinja
veidoties, t prasja medicnisko paldzbu.
Kirurgu-brddzipu apvienbu atjaunoja 1821.gad, iek[aujot
taj 7, vlk 13 brddzipus-pirtniekus. Tiem [va cirpt matus, skt
brdu un izdart nelielas opercijas - asins nolaianu, zobu
ekstrakciju, krpu izgrieanu, urnps[a katetrizciju, banku un d[u
uzlikanu, taist klizmas, asistt opercijs, deurt pie smagi
slimiem. Ar 1845.g. apvienbas tiesbas ierobeo, tacu pirmo reizi
ts iegst ar nevciei. Brddzipu apvienbu Rg pilngi likvidja
1863.gad, bet Kurzemes guberp 1901.g.
Vlk rstu sagatavoan un [irurgijas attstb liela loma bija
Trbatas universittei, ko pc zviedru kara[a pavles atvra
1632.gad. 18.-19.gs. taj strdja tdi ievrojami [irurgi k
N.Pirogovs, V.C.Manteifels, N.Burdenko. Kirurgij k[uva slaveni
Trbatas universittes audzkpi - talantgie [irurgi J.imanovskis,
E.Bergmanis un K.Reijers, kuri nkui no Latvijas.
Jlijs imanovskis (1829-1868), rdzinieks, beidzis uni-
versitti (1856), palika Trbat par [irurgijas klnikas asistentu.
Kop 1861.gada vip bija [irurgijas profesors Kijev. Vip sarakstjis
rokasgrmatu operatvaj [irurgij, ieteicis opercijas period
individulas pieejas principus un vienlaicgi ar R.Griti izstrdjis
ciskas amputcijas tehniku ce[a loctavas lmen, k ar uzlabojis
gipa prsja uzlikanas tehniku.
Ernsts Bergmans (1836-1907) audzis Rjien, 1859.gad
beidzis Trbatas universitti. Strdjis turpat [irurgiskaj klnik par
asistentu, kop 1871.gada - par profesoru. 1878.gad E.Bergmans
devs uz Vciju, bdams jau nobriedis zintnieks, un Vircburgas un
Berlnes universitts nostrdja 27 gadus. E.Bergmans uzskatms
par aseptikas pamatlicju. Vip sarakstjis darbus ar par loctavu
un galvaskausa ievainojumiem, smadzepu [irurgiju, lepras izplatbu
Vidzem.
Krlis Reijers (1846-1890) dzimis Rg. Pc Trbatas
universittes beiganas strdja Trbat par E.Bergmapa asistentu,
bet kop 1874.gada - par docentu. K.Reijers bija krievu armijas
[irurgs konsultants Serbij un Kaukz. Vip Krievij viens no
pirmajiem ieviesa Listera antiseptikas metodi kara apstk[os,
izvirzja autu brcu agrnas [irurgiskas apstrdes problmu.
Ievrojamais krievu [irurgs N.Ve[jaminovs vlk rakstja:
"Antiseptikas ras skumu nosaka krievu-turku kara gadi - 1877-
1878. ... Rdzinieki E.Bergmans un K.Reijers vrda tieaj nozm
ieviesa Krievij antiseptiku."
19.gs. Latvij vairums rstu bija vciei, kas studjui Trbat,
Heidelberg, Jen vai Vn. Tie cents nomkt krievu [irurgijas
ietekmi. Radikls lzums iestjs 19.gs. 90.gados un 20.gs.
skum, kad liela da[a latvieu tautbas [irurgu guva izgltbu
Pterburg un Trbat (J.Jankovskis, P.Stradip, A.Biezip,
J.Bune, J.Jgermanis, A.Zandbergs). Baltijas zintne 18.gs.
at[rs ar to, ka t apvienoja gan Rietumu, gan Austrumu kultras
ietekmi. 18.gs. Rg tika izveidoti vairki lieli hospit[i. 1755.gad
atklja prkrtoto Rgas Kara hospitli - vienu no lielkajiem
Krievijas imprij, bet 1803.gad nodibinja slimncu trcgajiem
(tagad Rgas pil-
16
17
I RURI J AS VSTURE u
KIRURIJA
stas 1. klnisk trs medicnisks paldzbas slimnca), kur bija
ar [irurgijas noda[a. Kirurgisks manipulcijas un nelielas
opercijas te vl izdarja [irurgu-brddzipu cunftes prstvji. Brcu
rstan lietoja kompreses un korpijas, kaulu lzumus fiksja ar
inm, bet gipa prsju Rg ska lietot tikai 1867.gad.
Kirurgisks slimbas plai rstja ar asins nolaianu un caurejas
mikstrm. Operja reti. 1837.gad pa-raugopercijas Rgas Kara
hospitl izdarja N.Pirogovs. 1871.gad K.Reijers kara hospitl
izdarja vienu no Krievij pirmajm intraarterilajm asins
prlieanm. j.Svarcs un B.Berenss 1847.gada janvr pirmoreiz
Rg lietoja tera narkozi, bet 1848.gad R.Engelhards - hloroforma
un jautrbas gzes (N20) narkozes.
1851.gad G.Mer[elis publiski propagandja I.Zemmel-veisa
idejas, tacu Listera prsju Rg ska lietot tikai 12 gadus pc t
atklanas - no 1879.gada (H.[ensens). Brcu rstan ska
izmantot hlora deni un joda-spirta [dumu. Antiseptikas ideju
ietekm Latvij 19.gs. 80.gados, saldzinot ar 19.gs pirmo pusi,
ievrojami tika uzlaboti apstk[i [irurgijas noda[s. Iekrtoja
atsevi[as operciju telpas, ts rpgi trja, vdinja un sasildja
ldz 20 C, priekmetus mazgja ar dezinficjoiem [idrumiem.
Pirms opercijm iedarbinja karbolskbes izsmidzintju. Stundu
pirms opercijas instrumentus ievietoja b[od ar 3% karbolskbes
s[dumu, no kurienes [irurgs tos izpma ar rokm. 19.gs. beigs
Rg lielu uzmanbu ska veltt [irurga roku mazganai, izmantojot
Frbringera metodi. Kop 1899.gada Rgas slimncs ska nst
haltus un cepurtes.
Pc antiseptikas metodes ievieanas Rg operciju skaits
ievrojami pieauga. 1881.gad sekmgi tika izdarta pirm dobuma
opercija - olncas cistas izpemana, bet i 1883.gad
[eizargrieziens. Ldz tam parastks opercijas bija inczijas,
amputcijas un [aundabgo audzju ekstirpcijas. 1884.gad tika
izdarta urnps[a sekcija un krts amputcija. 1886.gad -
nefrektomija, bet 1887.gad - pirmo reizi kupga rezekcija. 90.gados
tika mainta [irurgisko instrumentu sterilizcijas tehnika. Tos ska
vrt 1% sodas [dum, bet prsienamo materilu sterilizja ar
caurplstou tvaiku (auto-klvja).
19. un 20.gs. mij iezmjs [irurgijas diferencans un jaunu
patstvgu [irurgisku disciplnu atdalans (ortopdija,
traumatologija, urologija, neiro[irurgija), kas liecinja par zintnes
izaugsmi un attstbu. Par ortopdijas puli Latvij uzskata Rgas
pilstas 1.slimncu (.Bergmanis, G.Magnuss, I.Brensons).
1902.gad ska attstties urologija (A.Hkens, ).Alksnis), vlk -
neiro[irurgija (P.Stradip, K.Dolietis, A.Lie-pukalns), plastisk
[irurgija (J.[ankovskis, R.Girgensons), asinsvadu [irurgija
(P.Stradip) un brnu [i rurgij a (P.KIemms, R.Girgensons,
A.Biezip). 1919.gad tikko nodibintaj Latvijas augstskol
(Latvijas Valsts universitte) uzska darbu Medicnas fakultte.
Latvijas LJniversittes [irurgijas klniku vstur nozmga vieta ir
[.Alksnim, [.jankovskim, bet pai P.Strdinm.
Kirurgs un medicnas vsturnieks profesors Jkabs Alksnis
(1870-1957) ir beidzis Trbatas universitti (1895), strdjis pie
izcil krievu akuiera-ginekologa A.Gubareva, vlk Pterburgas
Kara medicnas akadmij S.Fjodorova un N.Ve[jami-nova vadb.
Specializjies urologij. No 1921.gada j.Alksnis vadja Latvijas
Universittes Medicnas fakulttes [irurgijas klniku, vlk -
visprgs [irurgijas katedru (1922-1933) un fakulttes [irurgijas
katedru (1933-1939).
Medicnas fakulttes Hospitls [irurgijas katedru no 1921.
ldz 1925.gadam vadja profesors Jnis Jankovskis (1876-1925).
Vip studjis medicnu Kijev, Berln, Maskav, strdjis
Pterburgas Kara medicnas akadmij un N.Ve[jamino-va klnik,
j.[ankovska zintniskie darbi veltti vdera dobumu ievainojumu
rstanas, kaulu un loctavu tuberkulozes operatvs rstanas,
barbas vada plastikas jautjumiem.
Pc prof. [pa [ankovska nves 1925.gad katedru ldz 1929.g.
vadja bijuais Maskavas universittes profesors Jnis Dzirne
(1861-1931), kur galvenokrt nodarbojies ar urologiju. No 1930.
ldz 1940.gadam katedru vadja profesors Jnis ulcs (1885-1979),
visprja profila [irurgs. 1940./41. mcbu gad katedru vadja
profesors Vladimirs Mincs (1872-1945), gjis boj Bhenvaldes
nves nometn 1945.gada pavasar. 2. Pasaules kara gados
katedru vadja docents Ar-veds Alksnis (1910-1991) un docents
Teodors Vtols (1903-1958), bet kara beigs, no 1944.gada rudens
ldz 1946.g. vasarai, rsts Jnis Jgermanis (1895-1968). Bdams
izcils [irurgs, vip nodarbojs ar neatliekams paldzbas organiz-
anu.
Medicnas fakulttes Visprgs [irurgijas katedru, vlk fa-
kulttes [irurgijas katedru, vadja profesors Pauls Stradip (1896-
1958). Vip mcjs Pterburgas Kara medicnas akadmij un pc
ts beiganas (1919) palika strdt S.Fjodorova vadtaj klnik.
P.Stradip izstrdja disertciju neiro[irurgija - "Perifro nervu
bojjumi un to rstana" (1923), uzska ar spontns gangrnas
izpti, ko vip turpinja ASV un Anglij. P.Stradip viens no
pirmajiem Krievij izdarja periar-terilo simpatektomiju.
Eksperimentlos nolkos 1922.gad vip to lika izdart ar pats sev
(pleca artrijai). 1923.gad P.Stradip atgriezs Latvij. 1927.g.
30.novembr vip sekmgi aizstvja savu otro disertciju "Par t
saucams gangreano spontna etiologiju, klniku un terapiju". Darbs
1928.gad sapma Kultras fonda prmiju, bet gadu vlk
P.Strdinu ievl par privtdocentu. 1933.g. 4.decembr P.Strdinu
ievl par profesoru un Latvijas Universittes [irurgijas propedeitikas
katedras vadtju, 1945.g. - par Latvijas Universittes un vlk -
Rgas Medicnas institta fakulttes [irurgijas katedras vadtju
(1945-1958). Sevi[i nopelni P.Strdinm ir Latvijas onkologijas
attstb un medicnas vstures izpt. P.Strdina - izcil zintnieka,
organizatora, pedagoga un ievrojam sabiedrisk darbinieka -
aktivitte sevi[i izpauds pc 2. Pasaules kara beigm un
izpostts tautas saimniecbas atjaunoanas period. Vipa vadb
tika atjaunota 2.pilstas slimnca, kas ieguva republiknisks
klnisks slimncas statusu un kuru vlk, pc P.Strdina nves,
nosauca vipa vrd. Vip bija Medicnas fakulttes dekns,
Biologijas un eksperimentls medicnas institta direktors, viens no
labkajiem Latvijas Valsts universittes lektoriem. P.Strdina
vadtaj klnik izdarja Latvij pirms gas-trektomijas, aizkupga
dziedzera ekstirpcijas, uzska plauu, sirds un magistrlo
asinsvadu opercijas. P.Stradip organizja Medicnas vstures
muzeju un bija t zintniskais vadtjs.
Fakulttes [irurgijas katedru tlk vadja profesors valds
Ezerietis (1958-1973), specilists sirds un endokrnaj [irurgij, un
profesors Vladimirs Utkins (1974-1994), plauu un barbas vada
[irurgijas entuziasts.
Aleksandrs Biezip (1897-1975) pazstams k brnu
[irurgijas un ortopdijas pamatlicjs Latvij. 1929.gad vip
aizstvja medicnas zintpu doktora disertciju par cpslu
sadzanu. 1946.gad A.Biezipam tika pie[irts profesora no-
saukums. No 1945. ldz 1947.gadam vip vadja Visprgs
[irurgijas katedru, bet pc tam - Operatvs [irurgijas un to-
pogrfisks anatomijas katedru Latvijas Valsts universitt un
Rgas Medicnas institt. A.Biezip bija viens no Traumatologijas
un ortopdijas zintnisks ptniecbas institta organiztjiem. Vip
sarakstjis vairkas monogrfijas un mcbu grmatu brnu
[irurgij. A.Biezipa vadb aizstvtas 12 medicnas zintpu
doktora un 36 medicnas zintpu kandidta disertcijas. 1972.gad
A.Biezip pirmais Latvij sapma augstko [irurga atzinbu Zelta
skalpeli
Profesors Jnis Bune (1891-1973) Visprgs [irurgijas
katedru vadja no 1948.ldz 1969.jgadam. J.Bune beidza P-
terburgas Kara medicnas akadmiju, piedaljs pilsopu kar.
17
18
KIRURIJA u I RURI J AS VSTURE
Vip pazstams k visprja profila [irurgs un neiro[irurgs, iz-
strdjis plauu artrijas embolektomijas tehniku. J.Bune sarakstjis
mcbu grmatu [irurgij vidjam medicnas personlam.
Turpmkos 27 gadus (1969-1995) visprgs un sirds un
asinsvadu [irurgijas katedru vadja profesors, LZA akadmi[is
Jnis Volkolkovs, visprja profila [irurgs un moderns sirds un
asinsvadu [irurgijas pamatlicjs. J.Volkolkovs publicjis 5
monogrfijas un 3 mcbu grmatas studentiem visprgaj [irurgij
latvieu un krievu valods.
Bez mintajiem [irurgiem Latvij ir darbojuies vl daudzi citi
ievrojami zintnieki un rsti. Profesors Aleksandrs Liepu kalns
(1892-1966) bija viens no pckara perioda Latvijas [irurgijas
organiztjiem. A.Liepukalns ilgus gadus vadja Hos-pitls
[irurgijas katedru (1946 - 1966), pazstams k ievrojams
neiro[irurgs, ptjis oka etiologiju un terapiju. Hospit-ls [irurgijas
katedru ir vadjis ar profesors evs Hnohs (1966-1984) vadja,
docents Anatolijs Nikitins (1985-1993) un docents Andrejs Pavrs
(1993-1995), visi visprja profila [irurgi.
Profesors Ardis Macabeli (1905-1960) bija Rgas Medicnas
institta Traumatologijas un karalauka [irurgijas katedras vadtjs,
pazstams k izcils traumatologs un barbas vada plastikas
specilists. Vlk katedru ilgstoi (1960-1993) vadja profesors,
LZA akadmi[is Viktors Kalnbrzs, izcils traumatologs un
plastisks [irurgijas prstvis.
rstu kvalifikcijas celanas fakulttes [irurgijas katedru
skotnji vadja prof. S.Borovkovs, vlk docents M.Dubin-skis, bet
turpmkaj period ilgstoi profesors Vilis Pur-malis (1928-1989),
izcils ultsce[u, aizkupga dziedzera un rekonstruktvs [irurgijas
specilists. Katedras vadtja stafeti slaicgi prpma profesors
Mris Mihelsons, abdominls un plauu [irurgijas prstvis.
Ne mazk svargu ieguldjumu Latvijas [irurgij devui ar
A.Udre, E.eidurs, ].Brzip, A.Zandbergs, [.Brencis, B.Landa,
A.Rocns, J.Ulmanis, I.Bkulis, I.Prip, E.Smiltns, O.Aleksis,
N.Balina, R.Rozenbaha, .Brikmanis, j.Kupcs, J.Slai-dip, R.Lcis,
[.Strods, S.Thora, J.Gaujns, R.Rozentls un daudzi citi.
1995.gad ar Latvijas Medicnas akadmijas Senta lmumu
visas rstniecbas fakultu [irurgijas katedras apvienoja vienot
[irurgijas katedr, ts vadbu uzticja profesoram Jnim
Gardovskim, minimli invazvs [irurgijas pamatlicjam
abdominlaj [irurgij Latvij.
Latvijas pirms Republikas laik ldz 1940.gada Padomju
Savienbas okupcijai aktvi darbojs Latvijas rstu biedrba, tacu
ts ietvaros nebija atsevi[as [irurgu biedrbas. Latvijas [irurgu
biedrbu nodibinja pc 2.Pasaules kara - 1947.gad, pirmais ts
prieksdtjs un reiz ar Latvijas PSR galvenais [irurgs (1947-
1950) bija profesors P.Stradip. Turpmkajos gados Latvijas
[irurgu zintnisko biedrbu vadja prof. A.Liepukalns, A.Biezip,
V.Purmalis un V.Utkins.
Latvijas tres atmodas laik 1991.gad nodibinjs Latvijas
[irurgu asocicija, par ts pirmo prezidentu ievlja AML docentu
Andreju Pavru (1991-1993). Ar 1993.gadu Latvijas [irurgu
zintnisk biedrba iek[vs Latvijas [irurgu asocicijas sastv.
Laik no 1993. ldz 1995.gadam Latvijas [irurgu asociciju vadja
P.Strdina klnisks slimncas [irurgs Valdis Brns, bet kop
1995.gada - Latvijas Jrniecbas centra [irurgisks noda[as, vlk -
klnisks slimncas Gai[ezers [irurgijas klnikas vadtjs Gunrs
Purmalis.
Latvijas [irurgu asocicijas sastv ietilpst 6 darbojos
[irurgijas pamatspecialittes: sirds un asinsvadu [irurgu, to-raklo
[irurgu, neiro[irurgu, urologu, plastisko [irurgu un orgnu
transplantologu asocicijas. Ts apvieno aptuveni 500 biedrus, kas
ir Latvijas [irurgijas zelta fonds. Lielu ieguldjumu Latvijas [irurgijai
sniegui rpus Latvijas, galvenokrt ASV, dzvojoie latvieu
izcelsmes [irurgi Kristaps Kegi (orto-
pdija), Bertrams Zarip (ortopdija) un Kristaps Zarip
(asinsvadu [irurgija).
Skoties latvieu tautas treajai atmodai, veidojs ciekas
saites ar prjo Baltijas valstu specilistiem. 1989.gada
29.septembr, tolaik vl Padomju Savienbas sastv, nodibinja
Baltijas toraklo un sirds un asinsvadu [irurgu asociciju
(BSTCVS), par pirmo ts prezidentu ievlja prof. Jni Vol-
kolkovu. 1992.gad nodibinja Baltijas [irurgu asociciju, ts
pirmais prezidents bija prof. Mris Mihelsons. Visbeidzot,
1993.gad Latvijas [irurgu asocicija iek[vs Eiropas [irurgu
asocicijas sastv (Eurosurgery
v
93).
Literatra:
1. Arons K.E. Historia Medicinae: Compendium. - Rga: Paula Strdina Medicnas
vstures muzejs, 1998.
2. Brennsohn J. Alterer Schragen der Mitauer Chirurgen. - Mitau: Die Aerzte Livlands,
1905. - S.12- 30.
3. Hager K. The ilustrated Historv of Surgerv. - New York: Bell Publishing Companv, 1990.
4. Lyons A.S., Petrucelli R.[. Medicine: An lllustread Historv. - New York: Harry N.brams
Inc.Publishers, 1987.
5. Rutkow I.M. Surgerv: An lllustrated Historv. - Mossby Year Book, Inc., 1993.
6. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / Sabiston D.C.
(ed). - Philadelphia: W.B.Saunders, 1991.
18
19
19
IRURIJA
20
KIRURIJA u I RURI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLANA
1. IRURISKA SLIMNIEKA
IZMEKLANA
A. Ozols, | A. Timbers
No pareizas [irurgiska slimnieka izmeklanas biei ir atkarga
diagnoze, tlk rstanas taktika un dakrt ar cilvka dzvba.
Daudz informcijas var iegt, ja slimnieku klniski izmekl noteikt
krtb pc stingras sistmas. Tas dod iespju samazint
saregtas un drgas papildus izmeklanas metodes.
Slimnieku izmeklanas metodes var iedalt divs grups:
klnisks izmeklanas metodes,
papildus izmeklanas metodes.
KLNISKS IZMEKLANAS METODES
Klnisks izmeklanas metodes ietver slimnieka ststjumu
(anamnzi) un objektv stvok[a atradi. Pie objektv stvok[a
atrades atsevi[i izdala loklo stvokli, kas ir svarga specifiska
[irurgiska slimnieka izmeklanas da[a.
I. ANAMNZE
Anamnze satur slimnieka subjektv stvok[a un sdzbu
noskaidroanu, saslimanas anamnzi, slimbu anamnzi, dzves
anamnzi un gimenes anamnzi.
Anamnzes avoti var bt: slimnieka ststs, piedergo
ststjums, notikuma aculiecinieku ststjums, medicnisk
dokumentcija un izzipas.
1. SUBJEKTVAIS STVOKLIS UN SUDZBAS
Sdzbas apraksta, skot ar galvenajm un beidzot ar mazk
svargm sdzbm no slimnieka viedok[a. Raksturojot sdzbas,
pc iespjas jievro shma, tacu katram konkrtam slimniekam t
visa nav jpiemro.
1.1. Sdzbas apskates laik
Visprj rakstura sdzbas:
a) sdzbu raans un pastiprinans atkarb no dadiem
apstk[iem,
b) intensitte un raksturs,
c) faktori, kas atvieglina vai kup sdzbas. Sdzbas par
loklo procesu (pc iepriekj parauga). Spju gadjum
jnosaka:
a) spju lokalizcija, iradicija, intensitte (vjas, mrenas,
stipras, [oti stipras), raksturs (asas, griezoas, duroas, ploas,
dedzinoas, trulas, velkoas, spiedoas, pulsjoas utt.), ilgums,
regularitte;
b) faktori, kas pastiprina spes: fiziklie (siltums, aukstums,
atmosfras spiediens utt.), [miskie (toksiskie, medikamentozie),
alergiskie, fiziologiskie (slodze, elpoana, barbas uzpemana u.c),
psihoemocionlie, vai spes skas bez redzama iemesla;
c) faktori, kas kup vai atvieglo spes: fiziklie, [miskie,
fiziologiskie, spes priet paas no sevis.
1.2. Aptauja par orgnu sistmm (aptauju veic, lai,
mr[tiecgi izjautjot, noskaidrotu papildus datus, kurus slimnieks
dakrt nav nosaucis):
1) elpoanas orgni (spes kru kurv, elpas trkums,
klepus, krpas, asins sp[auana, [ermepa t, u.c);
2) sirds un asinsvadu sistma (spes kru kurv, sirds-
klauves, prsitieni, jtamas pulscijas, elpas trkums, tskas u.c);
3) gremoanas orgni (spes vder, apettes izmaipas, slikta
da, vemana, atraugas, dedzinana, vdera izejas bieums,
caureja, aizcietjumi, svara svrstbas, dzeltena da, vdera izmru
palielinans);
4) urnizvades orgni (spes jostas rajon, vdera lejas da[
vai pie urincijas, urincijas bieums, urna izvades traucjumi u.c);
5) nervu sistma (atmipas traucjumi, garastvok[a, miega,
redzes, dzirdes, garas, oas traucjumi, galvas spes, galvas
reibopi, troksnis galv, krampji, musku[u spka samazinans,
paaugstinta jutba, spes mugurkaul, spes pa nervu gaitu) .
2. SASLIMANAS ANAMNZE
Rakstot anamnzi, jparda slimbas simptomu attstba
dinamik. Skum apraksta pamatsaslimanu, pc tam blakus
saslimanas.
2.1. Aktas slimbas (traumas) gadjum:
- laiks (datums, stunda) un vieta, kur trauma vai negadjums noticis;
- iemesls (atvsinans, anas rema prkpumi, saindans,
mehniski bojjumi, saregjumi pc prciestm saslimanm u.c).
Traumm uzrdt apstk[us un bojjuma mehnismu. Ja ir strutainas
saslimanas, noskaidrot infekcijas iek[anas primro perkli;
- simptomtika hronologisk krtb (attstba, pastiprinans
iemesli);
- kad griezies pc medicnisks paldzbas, izmeklanas rezultti
ldz iestans brdim stacionr, sniegt paldzba. Traumu
gadjum nordt, kas, k un kur sniedzis pirmo paldzbu, k
transportts;
- izmeklanas gaita un rstanas rezultti ldz apskates brdim (ja
slimnieks jau atrodas stacionr);
- rstanas efekts pc slimnieka domm;
- medikamentu nepanesba, medikamentozs terapijas saregjumi.
2.2. Hroniskas slimbas gadjum:
1) slimbas skums:
- iemesli un apstk[i, k skusies saslimana;
- simptomu attstbas secba, to izmaipas laika gait, pastip-
rinans iemesli;
- kad griezies pc medicnisks paldzbas, uzstdt diagnoze,
rstana un ts efektivitte;
2) slimbas tlk attstba:
- saslimanas dinamika, sekojoie paasinjumi (to raksturs, ilgums,
intensitte);
- izmeklanas rezultti (laboratoriskie, instrumentlie u.c. dati, kas
iegti cits rstniecbas iestds);
- rstans kursi, ieskaitot opercijas, pcoperciju un citi
saregjumi, visu rstans veidu efekts;
3) pdjais paasinjums:
- skums un simptomu attstba (apstk[i, iemesli, secba);
- izmeklanas un rstanas rezultti ldz iestans brdim
stacionr;
4) pareizj izmeklana (ja slimnieks jau atrodas sta
cionr):
- izmeklanas gaita un rstanas rezultti ldz apskates brdim;
- rstanas efekts pc slimnieka domm;
20
21
I RURI SKA SLI MNI EKA I ZMEKLANA u KIRURIJA
- medikamentu nepanesba, medikamentozs terapijas sare
gjumi.
23. Blakus saslimanas (aprakstt pc iepriekj parauga).
3. SLIMBU ANAMNZE
3.1. Prciests saslimanas (hronologisk krtb pa
galvenajiem dzves periodiem):
- iedzimtas un prmantotas saslimanas;
- brniem prciests brnu infekcijas slimbas (kd vecum, to
gaita, saregjumi, recidvi, to iespaids uz visprjo attstbu);
- citas prciests saslimanas, ieskaitot saindans un alergijas
(kd vecum, to norise, saregjumi);
- traumas, ievainojumi, opercijas (kur gad, kd vecum,
pcopercijas saregjumi).
3.2. Aktvi noskaidrot aktas infekcijas saslimanas,
uzdodot jautjumus par tuberkulozi, venriskm slimbm,
nervu un psihiskm saslimanm.
4. DZVES ANAMNZE
Aizpildot o da[u, jprdom, vai visi dati konkrtam
slimniekam ir nepiecieami, iepriek jprdom jautjumu
formuljums. Jautjumi par "Agrno brnbu" un "Brnbu"
japraksta tikai pacientiem brna vecum.
4.1. si biogrfiskie dati (hronologisk secb):
- dzimanas apstk[i un agrn brnba (kurs dzemdbs pc
skaita piedzimis, dzemdbu patologijas, jaundzimu baroana,
attstba, profilaktisks potanas);
- brnba: pirmsskolas brnu iestu apmeklana (fizisk un
garg attstba);
- skolas periods (fizisk attstba, sekmes);
- jaunba (mcbu ilgums, izgltbas lmenis, nodarboans ar
sportu, dienests armij, t ietekme uz veselbu, darba gaitu
skums);
- brieduma periods (raksturot patnbas, dadu faktoru
iespjamo iespaidu uz veselbu).
4.2. Dzimumdzves anamnze (tikai pacientiem, ku
riem t var bt saistta ar saslimanu):
- dzimumnobrieanas periods: jaunieiem - apmatojuma tips, balss
izmaipas, jaunietm - menstruciju skums, kd vecum, ilgums,
cikls;
- dzimumdzves tlks patnbas (dzimumdzves novirzes,
seksulie konflikti), sievietm papildus jautjumi - grtniecbas, to
norise, dzemdbas, to saregjumi, aborti, pdjs menstrucijas
datums un cikla ilgums.
4.3. ProfesionI anamnze:
- profesionlo kaitgumu raksturojums, raksturojot iepriek
js darba vietas (darba apstk[i, darba dienas ilgums, sanit
rais stvoklis), darba kaitgums (fiziskie, [miskie kaitgumi,
rema izmaipas, negatvie psihoemocionlie momenti u.c).
4.4. Sadzves anamnze:
- raksturot dzves apstk[us iepriekj period un patnbas pdj
laik (dzvojam platba m
2
, mitrums, siltums, gaisma, ventilcija,
trba, dens apgde, kanalizcija);
- dienas rema patnbas (rema ievroana, atptas ilgums,
miegs, persong higina);
- ana (regularitte, bieums, daudzums, kaloritte, daudzveidba,
ml lietot prk karstus vai asus dienus, ievro ditu).
4.5. Kaitgie ieradumi - sm[ana, alkoholisms, nar-
komnija, prmrga kafijas, tjas, medikamentu u.tml. lietoana
(no kda vecuma, kd daudzum, sistemtiski vai periodiski).
4.6. Profilaktisk potana un medikamentu nepanesba:
- kdas profilaktisks potes sapmis pdjos trs gados;
- kdus medikamentus un kad lietojis;
- kdi vietjie vai visprjie simptomi liecina par nepanesbu.
4.7. Asins prlieana:
- kad, kd daudzum, cik biei prlietas asinis un to kom-
ponenti, kdi visprjie saregjumi bijui vrojami.
5. IMENES ANAMNZE
5.1. Dati par gimenes locekjiem:
- vecki, br[i, msas, sieva, vrs, brni (vecums, nodarboans,
prslimots slimbas, kaitgo faktoru ietekme uz vipu veselbu);
- gimenes locek[u nves gadjum nordt gadu, kd vecum miris,
un nves iemeslu.
5.2. Dati par gimenes locekju saslimanm, kas
saisttas ar iedzimtbu, prmantotbu un var ietekmt citus
gimenes locek[us (asins saslimanas, psihisks slimbas, viel
maipas slimbas, iedzimti attstbas traucjumi, tuberkuloze,
AIDS, onkologisks saslimanas u.c).
II. OBJEKTVAIS STVOKLIS
Objektv stvok[a izmeklana skas ar slimnieka visprj
stvok[a aprakstu un turpins ar konkrto orgnu sistmu
izmeklanas datiem.
1. VISPRJAIS OBJEKTVAIS STVOKLIS
1.1.Visprjais slimnieka stvokja novrtjums
(apmierinos, vidja smaguma, smags, [oti smags, agonls).
1.2. Apzipa (skaidra, aptumota. Nordt, ja ir miegainba,
sopors, stupors, koma, uzbudinjums, murgi, psihoze).
1.3. Slimnieka stvoklis (aktvs, piespiedu, pasvs).
1.4. Sejas izteiksme (bez spju pazmm, cieanu, uz-
budinta).
1.5. Vecuma novrtjums (vizul vecuma atbilstba pases
vecumam).
1.6. ermepa uzbve (astniska, normostniska, hi-
perstniska). Augums (cm), svars (kg).
1.7. da, nagi, mati
da (jnorda, vai atrastie simptomi ir visprgi vai vietji):
a) krsa (bli roz, sarkana, bla, cianotiska, iedzeltena,
pelcga, brngana);
b) mitrums (mrens, pastiprinta svana, sausa);
c) turgors (labs, pazemints);
d) das trba (dzimumzmes, asins izpldumi, izsitumi, clas,
izguljumi, rtas, fistulas, sakasjumi, das lobans u.c);
e) das temperatra (paduses bedrt).
Mati (apmatojuma tips, attstbas pakpe, defekti, krsa, trba,
elasticitte).
Nagi (forma - pulkstepstikla veida utt., defekti, krsa, plankumi).
1.8. Redzams gjotdas (krsa, mitrums, trba - izsitumi,
clas, noskrpjumi, tska u.c).
1.9. Zemda
- attstbas pakpe (zemdas tauki - nav, vji attstti, mreni vai
prmrgi attstti);
- pastozitte un tskas (to raksturojums un galven lokalizcija).
1.10. Limfmezgli
- atsevi[i aprakstt augjs, vidjs un apakjs grupas
limfmezglus (redzama palielinans, vai var noteikt palp-
jot, izmri, konsistence, virsma, kustgums, spgums pie pal-
pcijas).
1.11. Vairogdziedzeris
- struma no 0-5 pakpei (palielinans redzama vai iztaust
ma, ts simetriskums, izmri, konsistence, virsma, kustgums,
spgums pie palpcijas).
1.12. Muskuli
- attstbas pakpe, tonuss, spks - saldzinoi, spgums -
pastvgs, pie kustbm vai palpcijas.
1.13. Kaulu un loctavu sistma:
Galvaskauss, mugurkauls, kru kurvis, iegurnis, ekstremittes
(proporcionalitte, simetriskums, deformcijas, izliekumi, spgums
- pastvgs vai palpjot, at[irba ekstremitu simetrisks viets).
21
22
KIRURIJA u I RURI SKA SLI MNI EKA I ZMEKLANA
Loctavas - izmekljot orientties pc kaulu izaugumiem un to
savstarpj novietojuma (spgums, krepitcija, aktvo un pasvo
kustbu apjoms).
2. ELPOANAS ORGNU SISTMA
2.1. Augjie elpoanas ceji:
Deguns:
a) forma (asimetrisks, sedlveida, plakans u.c.),
b) elpoana caur degunu (brva, traucta, caur vienu vai abm
nsm),
c) atdaljumi (g[otas, asinis, strutas u.c).
Balsene:
a) balss (ska[a, klusa, tra, aizsmakusi, afonija),
b) elpoana caur balseni (brva, traucta),
c) spgums runjot vai palpjot.
2.2. Kru kurvis
A p s k a t e :
a) forma (normostniska, astniska, hiperstniska), de-
formcijas, epigastrlais lep[is, starpribu spraugas, atslgas kauls,
lpstipas;
b) elpoanas tips (kru, vdera, jaukts);
c) elpoanas kustbu raksturojums (simetriskums, ritrnis-kums,
dzi[ums, bieums 1 min., patologiski elpoanas veidi);
d) kru kurvja elpoanas raksturojums cm.
P a I p c i j a : spgi punkti, rezistence vai tskas, balss
drebana.
P e r k u s i j a :
a) perkutoras skapas raksturojums (skaidra, dobja, kastes
skapa, timpants);
b) saldzino perkusija (preczi noteikt katras skapas
robeu pc topogrfiskm lnijm abs kru kurvja puss -
uz atslgas kaula, ribm, starp ribm).
A u s k u l t c i j a :
a) saldzino auskultcija - noteikt elpoanas raksturu
simetrisks viets (vezikulra - pavjinta vai paasinta bronhila,
bronhovezikulra, amforiska, metliska, sakadta);
b) patologiskie trokpi (nordt lokalizciju vertikl un
horizontl virzien): sausi trokpi (svilpjoi, dcoi), mitri trokpi
(zvanoi, klusinti, skburbu[aini vai rupjburbu[aini, krepitcija,
pleiras berzes troksnis).
3. SIRDS UN ASINSVADU SISTMA
3.1. Sirds un lielo asinsvadu izmeklana
A p s k a t e (sirds kupris, galotnes grdiens - nordt loka-
lizciju, epigastrls un citas pulscijas sirds un lielo asinsvadu
rajon, vnu pildjums uz kakla). P a I p c i j a :
a) sirds galotnes grdiena noteikana, nosakot ribstarpu
attiecbu pret medioklavikulro lniju (spks, plaums, sinhroni t
te);
b) sajtams pulscijas citos sirds rajonos vai uz lieliem
asinsvadiem (simetrisks viets un jugulr bedrt);
c) noteikt sistolisks un diastolisks drebanas lokalizcijas
intensitti.
A u s k u l t c i j a :
a) sirdsdarbbas ritms (ritmisks, aritmisks - sinusa ekstra-
sistoles, mirdzaritmija u.c);
b) sirds sarauans frekvence (tahikardija, bradikardija,
aritmija, nordt, cik reizes min.),
c) sirds topi (konstatjot izmaipas, nordt vietu, kur ts
izklausa, ska[ums, dalans, dubultoans, skangums);
d) pirm topa raksturojums uz galotnes - pastiprints,
pavjints, otr topa akcents uz aortas vai plauu artrijas;
e) izklausmie trokpi (trokpu veids - ekstrakardils, kar-dils
- sistolisks, presistolisks, diastolisks, sistolodiastolisks; intensitte -
ass, mrens, vj; ilgums - ilgs, ss; maksimls intensittes
izklausanas vieta un izstaroana uz citiem rajoniem; dinamika -
pastvga, mainga).
3.2. Perifro asinsvadu izmeklana:
A p s k a t e :
a) artriju un vnu redzams pulscijas,
b) vnu paplainjumi, nordot vietu un pakpi.
P a I p c i j a :
a) perifro artriju sienipas (elasticitte, izlocjumi), vnu
sienipas (sabiezjumi un spgums);
b) radils artrijas pulsa raksturojums (bieums vien mint;
ritms - ritmisks, neritmisks; uzrdt aritmijas tipu; spraigums -
normls, pastiprints, mksts pulss; lielums - pilns, mazs, augsts,
zems, pulsa deficts);
c) pulsa raksturojums uz vism taustei pieejamm peri-frm
artrijm, nordot simetriskumu un pildjumu.
A u s k u l t c i j a : patologisko trokpu un topu noteikana
(stenotiskie).
A r t e r i l s p i e d i e n a n o t e i k a n a (uz abm
rokm).
4. GREMOANAS ORGNU SISTMA
4.1. Mutes dobuma izmeklana
Lpas: krsa (srtas, blas, cianotiskas), mitrums, virsma
(plsumi, herpes, noskrpjumi).
Mutes dobuma gjotda: krsa, mitrums, virsma (aplikumi,
pigmentcija, clipas), smaganu raksturojums (srtas, hipe-
remtas, blas, irdenas, asipojoas, vai appem zobu kaklipus).
Zobi: zobu formula ar nosactiem kariozo, kustgo, mkslgo zobu
apzmjumiem un zobu iztrkumu (apzmjumus atifrt). Mle:
a) raksturojums: krsa (srta, sarkana, avepu), mitrums,
virsma (garas krpipu attstbas pakpe, zobu nospiedumi,
plsumi, clas u.c);
b) aplikuma raksturojums: nedaudz, mreni, stipri, ap
likumu krsa un izplatba;
c) mles tska.
Rkles gals: krsa, mitrums, aplikuma raksturs, tskainba.
Mandeles: saldzint simetriski (izmri - nepalielintas, hi-
pertroftas; krsa; aplikumi - krsa, izplatba, daudzums). Smaka
no mutes (foetor ex ore): raksturot smaku un intensitti.
4.2. Vdera izmeklana
A p s k a t e :
a) lmenis (virs kru kurvja lmepa iekritis, izspiedies);
b) forma (laivveida, bumbveida, vardes veida), asimetrija -
uzrdt lokalizciju;
c) piedalans elpoan (brva, ierobeota, nepiedals);
d) vdera dobuma sienas raksturojums, nordot atrasto
izmaipu lielumu un lokalizciju (hipermija, pigmentcija, rtas,
fistulas, trces, redzam peristaltika, venozs kolaterles). P a I p
c i j a :
a) virspusj orientjo palpcija: noteikt spguma zonas
un punktus, muskulatras tonusu (normls, paaugstints,
pazemints) un muskulatras aizsardzbas spjas, rezis-tenci
(vietja, difza), veidojumus vdera sien, vdera taisns
muskulatras diastzi, trces. Trcm nordt lielumu, formu,
spgumu, iespju repont, izmrus trces vrtiem, klepus grdiena
simptomu;
b) vdera plves kairinjuma simptoma noteikana -
Blumberga simptoms;
c) dzi[ sldo kupga un zarnu palpcija (kupga liels un
mazs kurvatras un prepilors da[as palpcija - palpcijas
iespjas, virsma, spgums, kustgums; ja atrod patologiskus
veidojumus, uzrdt lielumu, konstistenci, virsmu, kustgumu,
spgumu), resno un tievo zarnu palpcija;
d) zarnu urk[anas un [akstanas noteikana kupg un
zarns, Matj (Mathius) simptoms. P e r k u s i j a :
a) spes pie perkusijas (vietjas vai visprjas);
22
23
I RURI SKA SLI MNI EKA I Z MEKLANA u KIRURIJA
b) perkutoras skapas raksturs (meteorisms);
c) norobeota vai brva [idruma noteikana vdera dobum;
d) trces gadjum noteikt perkutoras skapas raksturu virs
trces maisa (pieslpjums vai timpants). A u s k u l t c i j a :
zarnu peristaltikas izklausana (apmierinoa, pastiprinta - nordot
lokalizciju, pavjinta, nav).
4.3 Aknu, ultspsja un aizkupga dziedzera izmeklana P
a I p c i j a :
a) aknu apakj robea (cik cm zem ribu loka pa labo
medioklavikulro lniju, raksturot aknu malu - formu, konsistenci,
spgumu, virsmu);
b) ultsps[a rajons - spgums, musku[u rezistence, iespjas
palpt ultspsli, Kurvuazj (Courvoisier) simptoms;
c) spgo punktu un zonu noteikana - Ortnera (Ortner)
simptoms, Mrfija (Murphy) simptoms, phrenicus simptoms;
d) holedohopankretisk zona - aizkupga dziedzera galvipas,
[ermepa un astes palpcija, Meijo - Robsona (Mayo -Robson)
simptomi.
P e r k u s i j a : aknu topogrfisk perkusija.
4.4. Liesas izmeklana:
P a l p c i j a - iespja izpalpt (cik cm zem ribu loka), s-
pgums, konsistence (mksta, cieta), virsma (gluda, neldzena).
4.5. Taisns zarnas izmeklana (per rectum)
A p s k a t e : iekaisuma pazmes, rjie hemoroidlie mez
gli, audzji, plsumi, fistulas.
P a l p c i j a :
a) sfinktera tonuss (normls, atonisks, paaugstints),
b) ampulas saturs (feklijas - krsa, formjums, konsistence,
asins kltbtne, g[otas, strutas u.c; tuka, uzpsta ampula),
c) spgu punktu noteikana, palp secgi visas taisns zarnas
sienipas, Duglasa (Douglas) dobuma palpcija,
d) patologisku veidojumu noteikana (iekjie hemoroidlie
mezgli, infiltrti, audzji),
e) vrieiem - prostatas palpcija (spgums, virsma, kon-
sistence).
5. UROENITL SISTMA
5.1. Nieres un urnizvadceji
J o s t a s r a j o n a a p s k a t e (uztkums, apsrtums).
P a l p c i j a :
a) nieru palpcija, pacientam gu[ot uz muguras, sniem un
stvus (vai ir palpjamas, lielums, virsma, konsistence, kustgums,
spgums);
b) palpcija pa urnizvadu gaitu, nordot spoo punktu
lokalizcju, urnps[a palpcija.
P e r k u s i j a :
a) urnps[a (ja perkutor robea ir virs simfzes, uzrdt, cik
cm);
b) nieru rajona apklauvana.
5.2. rjie dzimumorgni
A p s k a t e :
a) rjie dzimumorgni (attstbas pakpe, izspljumi,
apsrtumi);
b) piena dziedzeri sievietm (attstbas pakpe, forma,
simetriskums, krsas maipa, krts galipa stvoklis).
P a l p c i j a :
a) vrieiem izpalpt skliniekus, piedk[us, sklas kanlu
(noteikt lielumu, virsmu, konsistenci, spgumu), izmeklt
cirkpa kanla rjo atveri;
b) sievietm krts dziedzera izmeklana (sacietjumi,
patologiski veidojumi, izdaljumi no krts galipa).
6. NERVU SISTMA
6.1. PsihoemocionI sfra:
- kontakts ar apkrtni;
- kritika (pazeminta, saglabta);
- atmipa (saglabta, pazeminta, retrogrd amnzija);
- garastvoklis (miergs, uzbudints, ldzsvarots, raudulgs, straujas
garastvok[a maipas).
6.2. Galvas smadzepu nervi
Redze - redzes asums abs acs (saglabts, pazemints, nav).
Acu plakstipi (vai nosedz acu bolus, ptosis, mirk[inana).
Acu spraugas (platums, simetriskums). Acu
boli:
- stvoklis orbt (normls, eksoftalms, endoftalms),
- kustgums (brvs, ierobeots),
Acu gjotda (krsa, hipermija, erozijas u.c). Acu zItes (forma,
lielums, simetrija, tie un netie reakcija uz gaismu - dzva,
pazeminta, nereag). KornelSe refleksi abs puss.
Sejas simetrija mier un kustoties (pieres krokas, mute, na-
zolabils krokas).
Dzirde abs puss (saglabta, pazeminta, nav). Mle (kustbu
apjoms, novirze uz sniem, to izbot, runa -izmainta,
neizmainta).
5.3. Kustbu sfra:
- roku, kju kustbu apjoms (aktvs vai pasvs), poza, gaita
(brva, izmainta).
5.4. Juanas sfra:
- jutgums pa nerva gaitu;
- virspusj juana (das taktil, spju, tjutba);
- dzi[ juana (kustbu stvok[a sajta).
5.5. Meningelie simptomi: pakaua rigiditte, Ker-niga
(Keming) simptoms.
5.6. Vegetatv nervu sistma:
- das un ts derivtu trofisks izmaipas;
- sekretor funkcija (prmrga svana);
- vazomotors funkcijas - dermogrfisms, Anera reflekss.
III. LOKLAIS STVOKLIS
Loklais stvoklis [irurgij japraksta detalizti. Slimniekus ar
ekstremittes bojjumu izmekl, saldzinot simetrisks vietas slim
un vesel ekstremitt. Katram nkamajam izmeklanas etapam
logiski jpapildina iepriekjais. pai svargi izmeklt ekstremitti
perifri no bojjuma (traumas) vietas. Nekad neizmeklt tikai bojto
vietu.
1. KIRURISK INFEKCIJA
(Adas, zemdas, irdeno saistaudu, kaulu un loctavu saslimanas)
1.1. Apskate:
- ekstremittes novietojums (ja bojta ekstremitte) - aktvs, pasvs,
piespiedu; kustbu apjoms;
- das krsa (nordt izmaipu tieu lokalizciju, intensitti,
izplatanos pa limfvadu vai virspusjo vnu gaitu);
- pietkums, deformcija (lokalizcija, izplatba);
- brces, clas, fistulas, nekrozes u.c. (izmri, rjais izskats);
- krsa, aplikumi, granulcijas u.c, malu raksturs, apkrtjo audu
stvoklis - trofisks izmaipas, izdaljumi - daudzums, smaka, krsa.
1.2. Palpcija:
- vietjs spgums - nordt lokalizciju;
- das stvoklis (izmaipas, mitrums, turgors, kustgums, tska),
nordt izmaipu lokalizciju;
- musku[u stvoklis (attstbas pakpe, tonuss);
- patologisko izmaipu raksturojums (infiltrti u.tml., lielums, malu
raksturojums, virsma, konsistence - mksta, cieta, elastga,
fluktujoa), kustgums, veidojuma pulscija;
- regionlie limfmezgli (palpanas iespja - izmri, konsistence,
virsma, spgums palpjot, brvi vai saaugui).
23
24
2. MAISTRLO ARTRIJU SASLIMANAS
2.1. Apskate (ekstremittes apskatt simetriski un deta
lizti):
- das krsa, nordt preczu izmaipu lokalizciju;
- trofiskas izmaipas (das apmatojuma izzuana, nagu deformcija
vai auganas traucjumi, ekstremittes samazinans izmros);
- brces, clas, nekrotiskas izmaipas (rjais izskats, izmri, malu
raksturojums, apkrtjo audu raksturojums, izdaljumu
raksturojums);
- saplakuu zemdas vnu konstatcija, tskas (lokalizcija,
izplatba);
- aktvo kustbu iespjamba.
2.2. Palpcija:
- vietjs spgums (nordt lokalizciju);
- das stvoklis (izmaipas, mitrums, turgors, kustgums, tskas,
juanas traucjumi);
- musku[u stvoklis (attstbas pakpe, tonuss, spgums pai-pjot,
spks - saldzinoi);
- arteril pulsa noteikana uz vism palpcijai pieejamm vietm
(noteikt ritmu, simetriskumu abs puss, raksturot pildjumu).
2.3. Auskultcija:
- miega artrijas, vdera aortas, apakjo un augjo ekstre
mitu magistrls artrijas (noteikt sistolisk trokpa kltbt
ni, pildjumu, simetriskumu).
3. VNU UN LIMFVADU SASLIMANAS
3.1. Apskate (ekstremittes vrot simetriski):
- das krsa (cianoze, hipermijas rajoni, pigmentcijas izmaipas
u.c), preczi nordt lokalizciju, intensitti, izplatbu pa virspusjo
vnu gaitu;
- das virsma, paplaints zemdas vnas vai pastiprints
koiater[u zmjums (lokalizcija, izplatbas pakpe);
- tskas, pietkums (lokalizcija, izplatbas pakpe);
- brces, clas, nekrozes u.c. (raksturojumu skat. sada[ "[irurgisk
infekcija");
- aktvo kustbu iespja un apjoms.
3.2 Palpcija:
- lokls spgums (virspusjs, dzi[, lokls, difzs, pa asinsvadu
klu gaitu);
- das stvoklis (ts mitrums, turgors, kustgums, tska, juanas
traucjumi);
- musku[u stvoklis, attstbas pakpe, tonuss;
- patologiski veidojumi (sacietjumi pa virspusjo vnu gaitu,
infiltrti u.c), to lielums, robeu raksturojums, virsma, konsistence,
kustgums, pulscijas, regionlie limfmezgli.
3.3. Ekstremittes apjomi, izmaipas (simetriski noteikt
attlum no kaulu izaugumiem).
3.4. Pie apakjo ekstremitu vnu saslimanas noteikt:
Trendelenburga prbaudi, Delb - Pertesa (Perthes) - Mara provi,
Prata prbaudi.
4. EKSTREMITTES TRAUMATISKI BOJJUMI
1.1. Apskate:
- ekstremitu stvoklis (aktvs, pasvs, piespiedu);
- rupjas izmaipas (loctavu patologiski stvok[i, loctavu virsmu
savstarpjo attiecbu novirzes, ekstremittes ass izmaipas);
- bojtais rajons:
a) precza lokalizcija, das krsa, pietkums, deformcija;
b) brces, clas, fistulas u.c. (lielums, rjais izskats, malu
raksturojums, izdaljumu raksturs un daudzums), apkrtjo audu
raksturojums;
c) izmaipas virs un zem bojjuma vietas (das krsa, pie-
tkums u.c.)
- slimniekam stacionr:
a) redzamais ekstremittes novietojums (kdas loctavas, par
cik grdiem fikstas fleksij, ekstensija abdukcij, addukci-j vai
rotcij, saldzinot ar loctavu normlo stvokli);
b) fikscijas papmiens (ekstensija, gipa prsja veids utt.);
c) ekstensijm nordt veidu un ekstensijas vietu, svaru;
d) kompresijas - distrakcijas apartiem jnorda veids,
vieta, fiksjoie punkti.
1.2. Palpcija (jpalp simetriski, orientjoties pc
kaulu izaugumiem un to savstarpj novietojuma):
- vietjs spgums (virspusjs, dzi[, ierobeots vai izpldis);
- da (temperatras izmaipas, mitrums, kustgums, turgors, tska,
juanas traucjumi);
- musku[u stvoklis (attstbas pakpe, tonuss);
- arteril pulsa palpcija (saldzinoi raksturot pildjumu);
- patologiskie veidojumi (lielums, robea, prvietojamba, virsma,
konsistence, fluktucija);
- kaulu un loctavu sistmas stvoklis (pasvo kustbu iespjamba,
rupji trokpi un krepitcija pie kustbm, deformciju lokalizcija un
izmri, patologisks kustgums);
- slimniekiem, kas rstjas stacionr ar uzliktu ekstensiju, palpt
lzuo kaulu fragmentu galus.
1.3. Auskultcija:
- pietkuma viet (sistolisks troksnis pie magistrl asinsvada
bojjuma);
- cietuajam ar bojtm loctavm, izpildot pasvas kustbas,
konstat patologisku troksni virs loctavas (norda ilgumu, raksturu,
krepitciju).
1.4. Kustbu apjoma noteikana loctavs:
- bojts ekstremittes aktvs kustbas (nordt loctavu, kdas
kustbas - fleksij, ekstensija, rotcija, abdukcij, addukci-ja, par cik
grdiem iespjama);
- pasvs kustbas (pc tdas paas shmas);
- plakne, kd loctava fiksta (cik liels ir iespjamo kustbu
apjoms).
1.5. Ekstremittes mrjumi:
- visas ekstremittes garums;
- atsevi[i augdelma un apakdelma, augstilba un apakstilba
garumi;
- apkrtmra mrjumi (nordt attlumu cm simetrisks viets no
noteiktm kaulu vietm).
1.6. Muskuju spka noteikana:
- saldzinoi novrtt spku simetrisks musku[u grups (vie
nds, nedaudz vai izteikti samazints, vai pilnga paralze).
1.7. Ekstremittes funkcija kopum:
- prbauda, k slimnieks izpilda vipam pierastu darbu vai kustbu;
- novrtt funkciju (saglabta, pazeminta, nav).
PAPILDUS IZMEKLANAS METODES
Papildus izmeklanas metodes ietver:
1. Laboratoriskos izmekljumus (klniskie, bio[miskie, se-
rologiskie, bakteriologiskie, citologiskie un histologiskie).
2. Radiologiskos izmekljumus (kru kurvja orgnu fluo-
rogramma, prskata un kontrastjos rentgenogrammas,
ultrasonogrfija un datortomogrfija).
3. Elektrofiziologiskos izmekljumus (elektrokardiogram-ma,
elektroencefalogrfija, elektromiogrfija u.c).
4. Endoskopiskos izmekljumus (cistoskopija, gastrosko-pija,
laparoskopija, bronhoskopija u.c).
5. Funkcionls izmeklanas metodes (regionls asinsrites
izmekljumi, doplerogrfija u.c).
6. Citus izmekljumus, kuri nepiecieami konkrtajam slim-
niekam.
24
25
I RURI SKA SLI MNI EKA I ZMEKLANA u KIRURIJA
1. LABORATORISKIE IZMEKLJUMI
(asinis, urns, brcu izdaljumi, operciju materils, biop-sijas
u.c).
ASINSAINA
Asinsainai asinis pem no vnas vakuteineros, vai ar at-
sevi[os gadjumos no pirksta mikrovets, kuras satur anti-
koagulantu EDTA. Stingri jievro atzme, ldz kurai jnopem
asinis. Pc asins nopemanas ts nekavjoties jsajauc, lai ne-
rastos asins recek[i. Sajauc, 5 - 6 reizes pasvrstot slgtu stobripu
par 180.
Lai iegtu pareizus datus, asinsanalzes izdara ar dadiem
hematologiskiem analizatoriem, kuri dod ar da[ju leikoctu nu
diferenciciju (3 vai 5 rdtjus), k ar papildus rdtjus.
N o r m l i e r d t j i : WBC (white blood celis) - leikocti
4,1- 8,7 x 10
9
/l; RBC (red blood celis) - eritrocti sievietm 3,5-5,0 x
10
12
/l; vrieiem 3,8-5,3 x 10
12
/l;
HCB (hemoglobin) - hemoglobns sievietm 112-150 g/l;
vrieiem 120-154 g/l;
PLT (platelet) - trombocti 150-400 x 1071; HCT (hematocrit) -
hematokrts sievietm 35-42%; vrieiem 38-46%;
MCV (mean corpuscular volume) - vidjais eritroctu tilpums netiei
norda uz eritroctu izmriem 83 - 100 f/l; MCH (mean corpuscular
hemoglobin) - vidjais hemoglobna piestinjums vien
eritroct (ldzvrtgs rdtjs krsu indeksam) 27-33 pg;
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) - Hb vidj
koncentrcija vien eritroct ir 320-360 g/l (netiei liecina par
eritroctu krsu izmaipm - polihromziju); RDW (distribution of red
blood celis) - eritroctu variabilitte (anizocitoze) 11,5-14,5%;
MPV (mean platelet volume) - vidjais tromboctu tilpums 7-12 f/l;
PDV (platelet celis distribution variabilitv) - tromboctu variabilitte
(anizocitoze) 12 - 18%.
MCH normls lielums ir normohromas anmijas ga-
djum, palielins hiperhromas anmijas gadjum. is rdtjs var
bt palielints ar aknu funkciju traucjumu gadjum (piemram,
aknu ciroze). Tas samazins, ja ir hipohrom anmija, kad traucta
Hb sintze dzelzs deficta d[.
MCV netiei raksturo eritroctu izmrus; ja rdtjs ir zem
8 f/l - mikrocti, ja virs 100 f/l - makrocti. MCV pazemints -
mikrocitra anmija, dzelzs deficta anmija. Tas notiek, ja ir
hroniski asins zudumi, eritroctu hemolze u.c.
MCHC paaugstins virs 360 g/l hiperhromas anmijas un
hiperlipmijas gadjum, jaundzimuiem samazins zem 320 g/l, ja
ir hipohrom anmija (Fe deficts). EGA - eritroctu grimanas
trumu - var noteikt, izmantojot:
1) automtus - automatizti pc Vestergrna metodes, kad
asinis pem specilos vakuteineros, kuri domti EGA noteikanai no
venozm asinm. Normls EGA ir 1-20 mm stund kapilrs asins;
2) mikrometodi - no pirksta pc Pencenkova metodes. Te
norml grimana vrieiem ir 2-10 mm/st; sievietm 5-15 mm/st.
Saldzinoa Vestergrna un
Pancenkova metode (aptuveni).
Vestergrna 30 40 50 60 70 80 90 10
Pencenkova 23~t30! 37
H
43 50 56 63 i 7C
Analizjot Er, Hb un eritroctu raotjus, varam noteikt anmiju
veidu.
H e m o l t i s k a n m i j a . Normli MCV, MCH un
RDW lielumi, kas kombinjas ar zemu Hb un Er skaitu.
M e g a i o b l a s t i s k a n m i j a . Augsti MCV, MCH
un RDVV rdtji uz zema Hb un Er fona. D z e l z s
d e f i c t a a n m i j a . Zemi MCV, MCH rdtji un zems
Hb, bet normls Er skaits un augsts RDVV. L e i k o c t u
f o r m u l a ir dadu leikoctu veidu procentul attiecba asins
uztriep:
St 1-5%
Sa 50-70%
Eo 1-5%
Ba 0-1%
Lu 20-40%
Mo 2-10%
Retikulocti 1-15%o Eritroctu osmotisk rezistence -
miniml 0,48-0,46% Na Cl konc, maksiml - 0,28 - 0,32 Na Cl%
konc. N e i t r o f l i j u (neitroflo leikoctu skaita palielinans)
novro iekaisuma gadjumos, intoksikcijs (urmija, acidoze u.c),
pc asins zaudjuma, audu nekrou gadjum, septiskos,
strutojoos procesos. Smagos gadjumos pavadta ar novirzi pa
kreisi, t.i., paaugstins St, pat pards mielocti, k ar novro
degeneratvas izmaipas neitroflos leikoctos -toksisko
graudainbu, vakuolas citoplazm. Neitropniju (neitroflo
leikoctu samazinanos) novro, ja ir medikamentu intoksikcija,
agranulocitoze, vdera tfs. E o z i n o f l i j a attsts alergiskos
procesos, parazitrs saslimans. Sastopama ar medikamentoz
eozinoflija (antibiotikas sulfanilamdi u.c).
M o n o c i t o z e vrojama akts infekcijs, relatva mo-
nocitoze raksturga vrusu hepattam. M o n o c i t o p n i j a
vrojama smagos septiskos stvok[os.
L i m f o c i t o z e ir relatva pie vrusu saslimanm - gripas,
vrusu hepatta, agranulocitozes, k ar rekonvalescences period
pc aktm infekcijm.
L i m f o p n i j a sastopama aktos iekaisuma procesos, in-
toksikcijs.
SEROZO DOBUMU KIDRUMU IZMEKLANA
Visus serozo dobumu [idrumus iedala eksudtos un
transudtos.
Eksudati rodas iekaisuma rezultt un nereti satur ar mikro-
organismus.
Transudti - tiem nav iekaisuma rakstura, tos rada asins seruma
izsvdums caur asinsvada sienu sakar ar asins cirkulcijas
izmaipm (lab ventrikula nepietiekamba, hipoproteinmija, aknu
perenhmas bojjumi, nefrotiskais sindroms, traucjumi elektroltu
vielu maip).
Visus seroz dobuma [idrumus izmekljot, jnosaka to
visprjais raksturs (serozs, serozi fibrinozs, serozi strutains,
strutains, hemorgisks, hilozs).
Izmeklanai jnosta viss iegtais materils.
Izmekljot nosaka iegt materila reakciju, parasti t ir vji
srmaina. Lai diferenctu transudtu no eksudta, nosaka:
1) patnjo svaru - transudtiem tas ir 1,002 - 1,015, ek-
sudtiem - lielks par 1,015;
2) Rivalta provi (eksudati satur seromucinu, kas sarec
eti[skbes ietekm, t.i., dod pozitvu reakciju, transudti -
negatvu);
3) olbaltumu; olbaltums transudtos ir 5 - 25 g/litr, ek
sudtos - vairk par 25 g/litr.
Albumna/globulna koeficients transudtos ir 2,0-4,0.
Albumna/globulna koeficients eksudtos - 0,5-2,0.
M i k r o s k o p i s k i i z m e k l :
a) natvos prepartus, kurus gatavo, centrifugjot izmekljamo
materilu un gatavojot prepartu no nogulsnm. Mikroskopiski
redzes lauk novrt formelementu daudzumu - leikoctus un
eritroctus, serozo dobumu izkljjnas - me-zotliju. Mekl ar
aizdomgus nu sakopojumus, kurus diferenc krsotos
prepartos un novrt skk. Dareiz redza-
25
26
KIRURIJA u I RURI SKA SLI MNI EKA I Z MEKL ANA
mi tauku pilieni - hilozos vai ar strutainos eksudtos, ja tur daudz
sabrukuu nu, un holesterna kristli - tuberkulozes gadjumos,
vecos izsvdumos;
b) krsotos prepartus analiz skk un diferenc nas:
neitroflos leikoctus - parasti eksudtos, ja skusies infekcija;
eozinoflos leikoctus - alergisko reakciju, tuberkulozes un
[aundabgo audzju gadjumos;
histioctus - iekaisuma procesos;
plazmoctus - eksudtos, ja ieilgui procesi;
makrofgus - strutainos pleirtos, ja ir asins izpldums plei-rl
dobum;
Simfoctus - nedaudz ikvien sasliman, daudz, ja ir tuberkuloze
un serozi izsvdumi (30 - 40%).
Leikoctus novrt procentos, t.i., diferencjot 100 nas.
Apraksta mezotlija nas, to morfologiju un izmaipas. Ja
atrod nu komplektus, novrt to atipiju vai [aundabbu. Eritroctus
atrod ikvien seroz dobuma [idrum, tie rodas punkcijas
rezultt, traumu un jaunveidojumu gadjum.
URNA ANALZE
Lai iegtu pareizus klnisks urna analzes datus, nepie-
cieams svaigs rta urns. Svargi, lai sieviete urnu savktu pc rta
tualetes (apmazgans).
Nosaka fizikli [misks pabas un [misko sastvu, veic
mikroskopisko izmeklanu.
Urna fizikli misks pabas.
Norma - svaigs dzidrs urns, krsa - salmu dzeltena, atkarga
no pigmenta urohroma. Urna krsu var ietekmt ults pigmenti,
asinis un to derivti, perfirns, medikamenti, barbas vielas. Urna
du[[ojumu var radt s[i, formelementi, baktrijas.
Urna relatvais blvums liecina par nieru koncentrcijas spju.
Norma no 1,012 - 1,025, to nosaka ar areometru (urometru).
Paaugstints relatvais blvums novrojams, ja bijis liels [idruma
zudums (svanas, vemanas, caurejas, apdegumu, sastrguma
tipa sirds slimbu u.c. gadjumos).
Nieru koncentrcijas spjas pavjins un relatvais blvums
pazemins, ja tiek uzpemts liels [idruma daudzums, notiek
ilgstoa badoans, ja uztur trkst olbaltumvielas, ja izzd tskas
vai uzscas eksudti un transudti, k ar nieru slimbu gadjumos.
Nieru funkcionlo spju prbaudei izmanto Zimpicka raudzi.
Prbaudi veic ik pc 3 stundm, nosakot urna relatvo blvumu
maipu diennakt. Normla ir vji skba vai neitrla urna reakcija
(pH 5,0-7,0), srmaina - cistta gadjum, k ar, ja zudusi spja
izdalt metabolisma produktus (nespja izdalt H jonus).
Urna misk izmeklan nosaka ts sastvda[as, kuru
normi urn nav, bet kas pards patologijas gadjum
(proteinrija, glikozrija, ults pigmenti, ketonvielas, amilze,
hematrija).
Proteinrija - palielints olbaltuma daudzums urn; vesela cilvka
urn ar parastm laboratorisks izmeklanas metodm olbaltumu
neatrod, td[ atzst, ka norm t nav.
Iz[ir:
1) f i z i o l o g i s k o jeb f u n k c i o n l o pro-
teinriju, kas nav saistta ar nieru slimbm un ir prejoa. No
vro druda gadjumos, pc bagtgas olbaltuma uzpemanas
ar barbu, pc spcgm emocijm, fizisks slodzes;
2) p a t o l o g i s k o jeb n i e r u proteinriju;
3 ) r p u s n i e r u proteinriju.
N i e r u proteinriju iedala atkarb no izcelsmes mehnisma:
kamolipu proteinrijas gadjum bojta tiek kamolipu bazl
membrna un traucta to asinsrite, kanlipu proteinrija rodas, ja
olbaltumvielas no primr urna neabsor-bjas pilngi; clopi ir
nefrotiskais sindroms, pielonefrts, in-tersticilais nefrts,
medikamenti, smagie metli. r p u s n i e r u proteinrija -
ekstrarenl olbaltuma pie-
jaukums, kas nk no urna izvadce[iem un dzimumorgniem (cistti,
uretrti, prostatti, vaginti). Mikroskopiski vrojami daudzi iekaisuma
elementi - leikocti, baktrijas. O r t o s t a t i s k proteinrija
novrojama brniem un pusaudiem, kad tie stv, gu[us stvokl
izzd. Uzskata, ka ts clonis ir mugurkaula lordoze. proteinrija
ir labdabga, jo nieru mazspja neizveidojas.
Olbaltumu urn nosaka:
1) ar ekspresmetodi kvalitatvi un puskvantitatvi, kur tiek
izmantoti sausi reaktvi papra strmelu veid;
2) kvalitatvi pierda ar 20% sulfosalicilskbi: 1 ml ne-
centrifugta vai filtrta urna pieliek 2 pilienus reagenta. Pozitv
gadjum rodas du[[ojums, kuru uz tuma fona saldzina ar urnu
bez reaktva.
Kvantitatvi izmantots fotoelektrokolorimetrs vai analizators k
reagentus izmanto 3% sulfosalicilskbi vai sarkano pi-rogalolu.
Glikozrija - paaugstints glikozes daudzums urn; veselam
cilvkam ar urnu izdals minimls daudzums glikozes 0,02 - 0,05
g/l, kuru ar parastm metodm nekonstat (negatva reakcija).
Glikozrija var bt:
1) alimentra - ja uztur vienlaicgi uzpem vairk par 150 g
glikozes;
2) eksperimentl, ja reflektori izsauc glikogliolzi akns,
rezultt glikozrija ir slaicga;
3) ja pastiprinta hiperglikmisko hormonu izdale, piemram,
hipofzes audzja vai feohromocitomas gadjum;
4) aknu parenhmas bojjumu rezultt, kad traucta glikozes
prvrans glikogn;
5) druda gadjumos glikozriju izskaidro ar toksisku CNS
kairinjumu.
P a t o l o g i s k p a n k r e t i s k glikozrija rodas sa-
kar ar vielu maipas traucjumiem aizkupga dziedzer. To novro
pc cukura diabta, ja akns traucta glikogn veidoans, jo
nepietiekami izdals hormons insulns. Insulns veicina glikozes
prvranos glikogn un t deponanos akns (gli-
koneogenze).
Glikozi urn kvalitatvi un postkvantitatvi nosaka, izmantojot
eksprestestu, kura pamat ir glikozoksidzes metode, kas ir
enzimtiska. Papra strmelte piescinta ar fermentiem
glikozoksidzi un proksidzi, k ar ar krsvielu. Pamatojoties uz
glikozes oksidciju ar fermentu glikozoksidzi, veidojas H202
(depraa peroksds), kas savukrt sadala fermentu peroksidz
un oksid pievienoto krsvielu, k rezultt notiek reaktvo krsu
maipa.
Kvantitatvai noteikanai izmanto glukozoksidzes metodi.
Ketonvielu noteikana urn. Ketonvielas - acetons,
aceteti[skbe, beta-oksisviestskbe ir tauku un olbaltumvielu
nepilngas oksidcijas produkti urn. Ketonvielas rodas urn, ja
traucta vielu maipa. Normli og[hidrti, tauki, olbaltumvielas
nords, izejot starpstadijas ldz acetilkoenzmam A, kas tlk
organism sadals C02 + H20. ja og[hidrtu nepietiek, rodas
traucjumi, kas rada keton[ermepus, jo pilnga nordans
nenotiek. Ketonvielas novro smaga diabta, druda, badoans
un tireotoksikozes, atkrtotas vemanas, kupga va un pilorus
stenozes gadjumos, pc opercijm un narkozes.
Praktiski laboratorij nosaka acetonu ar ekspresmetodi. Papra
strmeles reaktv da[a maina krsu uz violetu, kuru saldzina ar
skalu - metode puskvantitatva.
ults pigmenti urn. Galvenais ults pigments urn ir
bilirubns, ar urobilinogens, kur, urnam ilgk stvot, oksid-jas
urobiln. Normli svaig urn ir nedaudz urobilinogena.
V i r s a k n u d z e l t urn paaugstins urobilinogens,
bilirubns negatvs. Aknu dzelt (t.i., vrusu hepatts) paaugstins
bilirubns, bet urobilinogens ir normls vai nedaudz paaugstints.
26
27
I RURI SKA SLI MNI EKA I Z MEKL ANA u
KIRURIJA
Z e m a k n u d z e l t bilirubns paaugstints, bet urobi-
linogena vispr nav. Aknu cirozes gadjum bilirubns un
urobilinogens paaugstints, vai ar pdjais ir normls.
Bilirubnu un urobilinogenu pierda ar eksprestestu paldzbu -
notiek strmeltes reagenta zonas krsu maipa, kuru saldzina ar
krsas skalu.
Urna sedimenta mikroskopisk izmeklana. Urnu
centrifug, no sedimenta gatavo prepartu orientjoai
mikroskopijai. Iz[ir organizts un neorganizts urna sedimenta
sastvda[as.
Organizts urna sedimenta sastvdajas
1. Eritrocti, kurus var dalt:
1) n e i z m a i n t a j o s, kas satur hemoglobnu;
2) i z m a i n t a j o s , kas hemoglobnu zaudjui. Norml
urn eritroctu nav vai ir atsevi[i eritrocti. He-
matrija novrojama, ja bojta parenhma (glomerulonefrta,
pielonefrta, nierakmepu slimbas, traumas, nieru infarkta un
audzju gadjumos).
2. Leikocti - normli vrieiem 0 - 3 r/l, sievietm 0 - 5 r/l.
Leikocitrija novrojama iekaisuma procesos (pielonefrts, nieru
septiskie bojjumi).
3. EpitlSjs, kuru diferenc di:
1 ) d a u d z k r t a i n a i s p l a k a n a i s epitlijs; t
diagnostisk nozme ir maza, jo tas izklj tikai rjos dzimum-
orgnus un uretras lejasda[u;
2) p r e j a s epitlijs izklj urna izvadce[us, uretras
augjo da[u, urnpsli, urnvadu, nieru b[odipas;
3) n i e r u epitlijs izklj nieru kanlipus, t atraans
urn liecina par distrofiskiem procesiem - degeneratviem
bojjumiem. Atrod pie nefrotisk sindroma, glomerulonefrta
un nefrozes, kombinjas ar olbaltuma un cilindru atradnm.
4. Cilindrus diferenc di:
1) h i a I n i e cilindri - var pardties pc fiziskas pieples,
druda gadjumos; lielka nozme, ja tie ir kop ar eritroctiem,
nieru epitliju. Tpat var atrast grtniecbas toksi-koz, ortostatisk
proteinrij;
2 ) g r a u d a i n i e cilindri - veidojas, sabrkot epitli-ja
snm, un liecina jau par nieru parenhmas organisku bojjumu.
Sastop glomerulonefrta, nefroptijas, grtniecbas toksikozes,
sirdskaites, diabtisks komas un citos smagos nieru bojjumu
gadjumos;
3) v a s k a cilindri - sastopami smagos nieru parenhmas
bojjumos un liecina par nieru kanlipu paplainanos, piemram,
nefrozes, amiloidozes, k ar smagos glomerulonefrta gadjumos,
terminlos stvok[os;
4) n u cilindri, kurus iedala epitelilajos, eritrocitra-jos un
leikocitrajos. Eritrocitrie nu cilindri veidojas eritroci-trijas,
leikocitrie-leikocitrijas gadjum, un liecina tiei par nieru infekciju
(nieru septiskajiem bojjumiem); epitelilie cilindri liecina par nieru
kanlipu degeneratvu bojjumu gan terminlos stvok[os, gan
nefrozes.
Neorganizts urna sedimenta sastvdajas ir s[i, kuri izkrt
urn amorfu masu vai kristlu veid. Iz[ir skbas un srmainas
reakcijas urna kristlus un s[us. S k b a s u r n a
r e a k c i j a s s[i:
- urti, kas sastv no urnskb ntrija, klija, kalcija un magnija;
- urnskbes kristli;
- kalcija oksalti, kas sastopami gan urn ar skbu, gan srmainu
reakciju.
S r m a i n a s u r n a r e a k c i j a s s[i:
- amorfie fosfti - sastopami urnps[a iekaisuma gadjum;
- tripelfosfti - biei sastopami kop ar amorfiem fosftiem, ja
urnpslis iekaisis;
- neitrlais fosforskbais kalcijs - sastopams reimatisma un
anmijas gadjum;
- og[skbais kalcijs;
- urnskbais amonijs - sastopams cisttu gadjumos.
Formelementu kvantitatva noteikana urn.
Praks izmanto, nosakot formelementu daudzumu noteikt
tilpuma vienb vai noteikt laika sprd (24 stunds). Visbiek
pielietot ir Neciporenko metode, kuras princips ir formelementu
skaitana svaig urn, apr[inot formelementu skaitu, kas tiek
izvadts ar 1 ml urna. Normli ar 1 ml urna izdals ldz 2000
leikoctu, ldz 1000 eritroctu; cilindri - 0.
LIKVORA IZMEKLANA
Likvoru iegst, izdarot lumblo punkciju. Izmeklana jizdara
tlt pc punktta ieganas.
Pc izcelsmes likvors ir asins plazmas dialzes produkts caur
asinsvadu sienu. Likvora uzdevums ir:
- piegdt smadzepu nm nepiecieams barbas vielas;
- aizvadt metabolisma produktus;
- aizsargt smadzenes no mehniska bojjuma. Likvors sastv no
89 - 90% dens un 10 - 11% sausnes.
Likvora klnisk izmeklana. Klniskai analzei nepiecieams 3,0
- 5,0 ml likvora. Izmekljot likvoru, jnosaka:
1) krsa (normli - bezkrsaina, patologij - pelcga, sarkana,
ksantohronijas gadjum no hemoglobna sabrukuma produktiem -
dzeltena);
2) caurspdgums (dzidrs vai du[[ains). Reakcija - vji sr-
maina (pH 7,35 - 7,4). p. svars 1,006 - 1,008;
3) olbaltums - zdaipiem no 3 mn. vecuma 0,15 -1,0 g/l, ldz
60 gadu vecumam 0,15 - 0,45 g/l, veckiem par 60 gadiem 0,15 -
0,6 g/l. Princips olbaltumvielu noteikan -pirogalols sarkanais
saists ar olbaltumvielm skb vid, kas satur molibdta jonus.
Rezultt iegtais zilas krsas savienojums maksimli absorbjas
pie 600 nm. Tdjdi optiskais blvums pie 600 nm ir tiei
proporcionls olbaltumvielu koncentrcijai paraug. Klnisk nozme
- olbaltumvielas paaugstins, ja skuies smadzepu
hemodinamikas traucjumi, iekaisumi, k ar CNS bojjumi;
pazemins, ja ir hidroceflija un likvora hipersekrcija;
4) glikoze - norma 2,8 - 3,9 mmol/l.
Clikozes noteikanai izmanto fermentatvo metodi.
Likvora mikroskopisk izmeklana.
T sastv no likvora nu skaitanas Fuksa - Rozentla
kamer, kuras tilpums ir 3,2 mm
3
. nu iekrsoanai izmanto
Samsona krsu. Krsas un likvora attiecba ir 1 : 10.
Apr[ina nu skaitu 1 mm
3
likvora.
Atbildei parasti vajag 3 vai 4 mm
3
normla lumblpunk-tta.
Brniem ldz 3 mn. vecumam 1 mm
3
likvora ir 20 - 23 nas,
ldz 1 g. 14 - 15, 2 g. vecum - 1 - 14, no 2-5 gadiem 10 - 12, no 5 -
7 gadiem 8-10 nas, no 7 - 10 gadiem 6-8 nas.
Gleocitze ir palielints nu skaits, ko novro iekaisuma
procesos.
Snu diferencana krsotos prepartos.
Likvoru centrifug 5 - 7 min. ar 1000 - 1500 apgriezieniem
mint. No nogulsnm gatavo plnu prepartu, kuru pc
novanas fiks ar metilspiru, krso k asipu uztriepes 2 - 3 min.
Snas diferenc ar imersijas objektvu.
Norml lumblpunktt limfocti var bt ar atsevi[i.
Patologij - pleocitoz - neitroflie leikocti ilgstoa iekaisuma
rezultt izmainti; eozinoflie leikocti vrojami sub-arahnoidlu
asins izpldumu, tuberkulozes, sifilisa, cisticer-kozes, ar audzju
gadjumos; limfocitra pleocitoz iestjas pc neiro[irurgiskm
opercijm, tuberkulozes, meningta. Pleocitoz var konstatt ar
plazmatisks nas, histioctus, makrofgus. |aundabgo audzju
gadjum, dareiz audzju nas likvora pie tuberkulozes, likvoram
stvot, veidojas fibr-na tklip, kuru tad izmekl uz tbc baktrijm.
28
BIOKMISKIE IZMEKLJUMI
Praktiskajam rstam - [irurgam - ldztekus klniskajai iz-
meklanai btu nepiecieams orientties bio[misko izmekljumu
klst, jo s informcijas pareiza interpretcija kop ar klnisks
izmeklanas datiem paldztu diagnozes precizan. Tikpat liela
nozme bio[miskiem izmekljumiem ir bla-kusslimbu diagnostik,
slimnieka stvok[a smaguma izvrtan, pielietots terapijas un
rstanas rezulttu efektivittes izvrtan. Ar anesteziologam
pirms opercijas nepiecieams zint slimnieka asins bio[miskos
rdtjus, piemram, elektroltu lmeni, glikozi, urnvielu utt.
rstam btu jzin: lai iegtu preczu rezulttu, svargs ir t.s.
pirmsanaltiskais posms, t.i., k papemt analizjamo materilu un
saglabt to ldz nogdanai loboratorij.
Bio[misko izmekljumu klsts ir [oti plas: var noteikt
olbaltumvielas, kopjo olbaltumu, albumnu, olbaltumu frakcijas,
slpek[a vielu maipas parametrus, urnvielu, kreatinnu, urnskbi,
glikozi, lipdus, elektroltus, fermentus, aknu proves utt. (skat.
bio[misko izmekljumu rezulttu veidlapu).
BilSrubns. Bilirubns ir hma oksidcijas produkts: 85%
veidojas no sabrukuiem eritroctiem, 15% - no sabrukuajm
eritropozes nm kaulu smadzens. Netieais vai brvais
bilirubns ar plazmas albumnu nonk akns, kur tiek konjugts
(k[st par tieo jeb saistto bilirubnu), pc tam ar ulti - zarnu trakt,
un izveidojas urobilinogns; lielk t da[a izdals ar fcm, da[a
uzscas asins, nonk niers un izdals ar urnu.
Normli asins ir 25% tie jeb saistt bilirubna un 75%
netie jeb brv bilirubna. Urn bilirubna nav.
Bilirubna lmepa paaugstinans plazm ir saistta ar aknu
funkciju nepietiekambu, obstrukcijm ultsce[os, he-moltiskm
slimbm.
jatceras, ka hemoltisks dzelts laik asins ir izteikta
hiperbilirubinmija uz brv jeb netie bilirubna r[ina; urn
bilirubna nav, bet ir paaugstints urobilinogns. Paren-himatozs
dzelts laik asins ir paaugstints gan netieais, gan tieais
bilirubns; urn paaugstints bilirubns un urobilinogns.
Obstrukcijas dzelts laik asins ir hiperbilirubinmija uz saistt jeb
tie bilirubna r[ina; urn bilirubns paaugstints, urobilinogns
samazints.
Izmekljamais materils - serums un plazma. Materils
jsarg no gaismas. Norm kopjais bilirubns ir ldz 17 mmol/l,
tieais - ldz 5 mmol/l.
Alannamna transferze (ALAT). ALAT ir ferments, kas
kataliz NH2 grupas prneanai no alanna uz <* - ketoglutarskabi.
Tas augst koncentrcij ir akns, mazk niers, skeleta musku[os,
aizkupga dziedzer, lies un plaus. ALAT palielinans
galvenokrt saistta ar aknu saslimanm - hepattu, aknu cirozi,
aknu audzjiem, obstruktvm saslimanm. ALAT ir paaugstints
ar plauu traumu vai muskulatras slimbu, oka, hipoksijas,
miokarda infarkta, hemoltisku saslimanu un cirkulcijas
disfunkcijas gadjumos.
Izmekljamais materils - serums vai plazma. Jizvairs no
hemolzes.
Asparttaminotransferze (ASAT). ASAT ir ferments, kas
kataliz NH2 grupas prneanu no aspargnsk-bes uz oc -
ketoglutarskabi; augst koncentrcij atrodams sirds, aknu un
skeleta muskulatr, nieru audos, k ar eritroctos. o audu
saslimana vai bojjums, piemram, miokarda infarkts, vrusu vai
toksisks hepatts, aknu nekroze, ciroze, musku[u distrofija var
izsaukt ASAT lmepa palielinanos.
Izmekljamais materils - serums un plazma. Jizvairs no
hemolzes.
c - amilze, diastze.
Amilze ir ferments, kas izdals no aizkupga un siekalu
dziedzeriem, t hidroliz cieti un polimros cukuru ldz glikozei,
nehidroliz celulozi.
No asinm amilze caur nierm nok[st urn (ja nav traucta
nieru funkcija). Paaugstinta amilze urn saglabjas 7 -10 dienas,
turpret serum normalizjas 2 - 4 dienu laik.
Testa galven nozme ir akta pankreatta un hroniska
pankreatta paasinjuma diagnostik. Amilze paaugstins zarnu
obstrukcijas, peritonta, ektopiskas grtniecbas un diabtisks
ketoacidozes gadjum.
Izmekljamais materils - serums, plazma, svaigs urns.
Srmain fosfotze. Srmain fosfotze pieder fermentu
grupai, kas kataliz fosfora esteru hidrolzi; atrodas akns, kaulos,
zarns, placent. Galven nozme ir aknu bojjumu, intrahepatisku
vai ekstrahepatisku ultsce[u nospros-tojumu un kaulaudu slimbu
diagnostik.
Paaugstinta srmain fosfotze vrojama brniem kaulu
auganas aktvaj period, ja ir osteoblastisks kaulu slimbas,
Pedeta slimba, Beka sarkoidoze; aknu slimbas - ults-vadu
obstrukcija sakar ar audzju, ultsakmepiem, strikt-rm, aknu
ciroze, holangts, parenhimatoza dzelt; infekcijas slimbas
(infekcioz mononukleoze, citomegalovrusu infekcija), sepse,
clainais kolts.
Pazeminta srmain fosfotze sastopama hipotireodis-ma
gadjumos un ja ir kaulu auganas traucjumi brniem.
Izmekljamais materils - serums. Jtceras, ka katrai vecuma
grupai ir sava srmains fosfotzes norma.
Clutamiltransferze (CT). Ferments, kur atrodas galvenokrt
hepatoctos, piedals aminoskbju transportan caur nu
membrnm. |oti jutgs hepatobilirs sistmas un aknu funkciju
rdtjs. GT ir specifisks alkohola bojtu aknu rdtjs.
Paaugstintu glutamiltransferzi novro, ja ir intrahe-patlo un
ekstrahepatlo ultsce[u obturcija (sastrgums), pankreatts, akts
infekciozs toksisks hepatts, aknu ciroze, metastzes akns,
miokarda infarkts.
Izmekljamais materils - serums.
Urea (urnviela).
Urea ir olbaltumvielu un aminoskbju degradcijas gala-
produkts, kas veidojas akns, izdals caur nierm, filtrjoties caur
glomeruliem, un da[ji reabsorbjas distlajos nieru kan-los.
Paaugstinta urea liecina par nieru nepietiekambu, aktu, hronisku
nefrtu, aktiem nieru bojjumiem (tubulra nekroze), urnce[u
obturciju, hemodinamikas traucjumiem (dehidrat-cija, oks,
sirdskaites), olbaltumvielu hipermetabolismu.
Izmekljamais materils - serums, plazma.
Normli serum ir 2,5 - 7,0 mmol/l urnvielas.
2. RADIOLOISKIE IZMEKLJUMI
Rentgenogrfija.
Rentgenogrfija ir viena no rentgendiagnostikas pamat-
metodm. Rentgenstarojums atkarb no audu blvuma, neviendi
absorbjoties, rada dadu rentgenfilmu nomelnju-mu -
izmekljams [ermepa da[as melnbaltu attlu (rentge-nogrammu).
Daudziem orgniem un audiem rentgenstaru absorbcijas pakpe ir
gandrz vienda, td[ to lielkai redzambai lieto kontrastvielas,
kuras absorb rentgenstarus vai nu vairk, vai mazk k
izmekljamais orgns. Kontrastvielas, to ievadanas veidi ir [oti
daudz un dadi. Rentgenogramm ir liela deta[u iz[iranas spja,
tas ir objektvs izmekljuma dokumentjums, to var iegt ar relatvi
nelielu staru slodzi pacientam un ilgstoi uzglabt.
Vismodernks, vislabks kvalittes rentgenogrammas tiek
iegtas ar ciparu attla sistmu. Rentgenfilmas viet izmanto
specilu fosfora ekrnu, kuru pc ekspozcijas izgaismo ar lzera
staru ierc, kura datora atmip gaismas spilgtuma gradcijas
prvr ciparu izteiksm.
Ir [oti daudz un dadas iespjas ar datoru iegt, arhivt un
prraidt attlu.
28
29
Slimnca
Laboratorija
Laboratorijas reistrcijas Nr.
Pacienta vrds un uzvrds:
Pacienta slimbas vst.
Nr.
Nr.l
Nodaa _
Materils.
Izmeklanas rezultti
Tests Rezultti Norma [Vienbas
Asinis: 3,3-6,0 mmol/1 Glikoze
Likvor: 2,3-4,1 mmol/1
Kopjais olbaltums 64-82 g/l
Albumns 34-50
g
/l
Tieais bilirubns <5 mkmol/1
Netieais bilirubns < 15 mkmol/1
ALAT <42 U/l
ASAT <35 U/l
rieiem: 15-85 U/l y-GGT
Sievietm: 5-55 U/l
Serum: 25-115 U/l @-amilze
Ur < 450 U/l
Srmain fosfotaze 50-136 U/l
rieiem: 35-232 U/l Lakttdehidrogenaze
Sievietm: 20-215 U/l
rieiem: 35-232 U/l Kreatnkinaze
Sievietm: 21-215 U/l
Urea 2,5-7,0 mmol/1
Asins: Vrieiem: 0.5-1.2 mg/%
Sievietm: 0.3-1.1 mg/%
Kreatinns
Ur: mg/%
Mintes diurze ml/min
Glomerulu filtrcija >80 ml/min
dens reabsorbcija niers 97,5-99,5 %
Asins: Vrieiem: 208-428 mkmol/1
Sievietm: 155-357 mkmol/1
Urnskbe
Ur: 1,5-5,0 mmol/24h
Asins: 0,8-1,6 mmol/1 Fosfors
Ur: 12-48 mmol/24h
Ntrijs 135-150 mmol/1
Klijs 3,5-5,1 mmol/1
Asins: 2,2-2,65 mmol/1 Kalcijs
Ur: 2,5-8,0 mmol/24h
Magnijs 0,7-1,0 mmol/1
Dzelzs 7-26 mkmol/1
rieiem: 46,6-71,6 mkmol/1 Dzelzs saistanas spja
Sievietm: 46,6-79,7 mkmol/1
Asins: 95-107 mmol/1 Hlordi
Likvor: 120-130 mmol/1
Triglicerdi 0,5-2,0 mmol/1
Holesterns < 6 (riska grupa 5,2-6,0) mmol/1
rieiem > 0,9 mmol/1 ABL holesterns
Sievietm > 1,16 mmol/1
rieiem < 3,4 mmol/1 ZBL holesterns
Sievietm < 3,3 mmol/1
Datums:
Laboratorijas vadtjs
Arstjoais rsts:
30
Rentgenoskopija.
Izdarot rentgenoskopiju, izmekljam objekta attlu iegst uz
fluorescjo ekrna. T k ekrna spilgtums un deta[u iz[iranas
spjas ir relatvi nelielas, msdiens lieto elektron-optisko
pastiprintju ar rentgentelevzijas iekrtu. Rentgeno-skopijas
galvens priekrocbas ir iespja redzt orgna attlu tiei
izmeklanas brd un novrst t motoro funkciju. Medotes trkumi,
saldzinot ar rentgenogrfiju, ir lielka staru deva un mazka deta[u
iz[iranas spja. Rentgenoskopiju plai izmanto, kontroljot
kontrastvielu ievadanu rentgen-kontrastizmekljumu laik un
vadot saregtkas diagnostiskas un terapeitiskas manipulcijas:
punkcijas biopsijas, vadu dilatcljas, akmepu ekstrakcijas un citas.
Fluorogrfija.
Fiuorogrfija ir rentgenologisks izmeklanas metode, kur
izmekljam objekta attlu no fluorescjo ekrna ar fotooptikas
paldzbu prnes uz fotofilmas. Metode radta, lai ar relatvi
mazkm izmaksm (kadra lielums 110 x 110 mm) vartu izmeklt
lielu pacientu skaitu; msu valst prsvar lietota k atlases metode
plauu slimbu agrnai diagnostikai.
Par fluorogrfijas trkumiem, saldzinot to ar rentgenogrfiju,
juzskata lielka staru deva un mazka deta[u iz[iranas spja.
Citu valstu medicnas praks metodes principus prsvar lieto
kupga un zarnu trakta rentgenologisko izmekljumu
dokumentanai.
Kompjtertomogrfija (KT).
Kompjtertomogrfija (no grie[u vai. - tomo - da[a, slnis un
grapho - rakstu), (sin. - datortomogrfija, skait[otjto-mogrfija) ir
rentgendiagnostikas metode [ermepa [rsgriezuma slpu attlu
ieganai.
Metodes pamat ir apkrt cilvka [ermepa gareniskai asij
rotjoa rentgenstaru spuldze un apl novietoti jutgi detektori, kas
informciju par sapemt starojuma lielumu nodod apstrdei
skait[otjiem. Td veid iegst noteiktas [ermepa da[as
s[rsgriezuma attlu ar lielu audu blvuma iz[iranas spju.
Absorbcijas jeb blvuma mrjumus KT attl izsaka Haunsflda
vienbs - HV (metodes autori - anglis G.Haunsflds un ameriknis
A.Makkormaks 1979.gad sapma Nobela prmiju medicn).
Blvuma skala ir relatva absorbcijas lielumu raksturojoa skala,
kur par izejas 0 punktu ir piepemts dens blvums, gaiss - "1000",
kompakt kaul-viela - "+1000" HV. KT iespja preczi noteikt
audu blvumu ir galven metodes priekrocba saldzinjum ar
prjiem rentgenizmekljumiem.
KT aparatra turpina pilnveidoties. Pdjs paaudzes
spirlveida KT rotjo spuldze vienlaicgi virzs ar garenisks ass
virzien, [aujot s laika sprd iegt daudzu slpu anatomisku
attlu. KT izmekljumi izmantojami visu orgnu sistmu
diagnostik. Relatvi vismazk informcija iegstama kupga un
zarnu trakta izmekljumos.
Ultraskapas diagnostika (US).
Ultraskapas diagnostik (sin. uitrasonogrfija, ultrasono-
skopija, ehogrfija) ar frekvenci 1 - 20 MHz izmanto ultraskapas
spju izplatties dads biologisks vids un atstaroties no
at[irgu audu un orgnu robevirsmm.
Viena no ultraskapas aparatras sastvda[m darbojas gan k
generators, impulsu veid radot fokustu staru kli, gan k
detektors, uztverot atstaroto signlu un prveidojot to elektriskajos
impulsos. Sapemto informciju apstrdjot ar skait[otjtehniku,
iegst izmekljam objekta [rsgriezuma melnbaltu attlu plakn,
kd orientts detektors. Izmantojot ultraskapas diagnostiskajs
iekrts Doplera efektu, iespjams iegt krsainu asinsrites attlu
un informciju par plsmas prmaipm.
Savu fiziklo pabu d[ divas vides - gaiss un kaulaudi -
trauc iegt informatvu ultraskapas attlu. Tas ierobeo metodes
pielietojumu osteologij, pulmonoiogij un neirologij. Savukrt
prjo orgnu sistmu diagnostik t btu lietojama izmeklanas
skuma posm. Orgniem, kuru izpti
apgrtina kaulaudi vai zarnu gzes, pielieto endoskopiju. Specilas
konstrukcijas nelieli detektori zondes veid ievadmi makst -
dzemdes un olncu, taisnaj zarn - priekdziedzera, kupg un
divpadsmitpirkstu zarn - aizkupga dziedzera izptei. Ldzg veid
var izmeklt barbas vadu, ultsva-dus, ureterus un tiem piegulos
struktras. Ultrasonoskopija ir idela vizualizcijas metode gan
diagnostisku, gan terapeitisku punkciju izdaranai ar tievu adatu.
Saldzinjum ar citm attla diagnostikas metodm, US ir
visltk, nav pierdta ts kaitg iedarbba uz cilvka organismu,
nerada nepatkamas izjtas izmeklanas laik, nav nepiecieama
paa sagatavoana izmekljumam.
Magntisks rezonanses tomogrfija (MR).
Magntisks rezonanses tomogrfija ir vsturiski visjaunk,
vismodernk un, iespjams, visperspektvk staru diagnostikas
metode.
Atomu kodoliem ar nepra skaitu protonu vai neitronu (H
1
, F
19
,
Na
23
, P
31
) ir paiem savs kustbas daudzuma moments, ko fizik
sauc par spinu (no ang[u vai. "spin" - vrp-stipa).
Atoma kodols grieoties rada ap sevi pats savu magntisko
lauku jeb kodola magntisko momentu. Magntiskais moments
dzvajos audos ir apmram divm treda[m atomu. Parastos
apstk[os kodolu magntiskie momenti audos ir dados virzienos
nekrtgi orientti telp. Tpc audiem kopum magntisk
momenta nav. Ja ptmo objektu ievieto starp magnta poliem, tas
magnetizjas, un t summrais lauks ir paralls rjam
magntiskajam laukam.
Mainoties summr lauka virzienam, tas sk rott ap rj
magntisk lauka virziena lnijm. Ldzgi grieas sp[u vilcip,
pirms tas apstjas un apgas. o pardbu sauc par precesiju. Lai
precesiju ierosintu, lieto maingas radiofrek-vences magntisk
lauka impulsu. Ierosinanas frekvencei ir jsakrt ar kodolu
precesijas frekvenci. Kad ierosinanas impulsu prtrauc, kodoli
atgrieas ldzsvara stvokl, vienlaikus izstarojot energijas kvantus.
Tas ir kodolu magntisks rezonanses signls. To uztver un
registr ar attiecgiem apartiem. Rezonanses signla frekvence
sakrt ar precesijas frekvenci un identific kodola tipu, preczk,
[misk elementa izotopu. Signla skotnj intensitte ir tiei
proporcionla ierosinto kodolu skaitam (koncentrcijai). Tdjdi
MR dod iespju iegt zipas par audu [misko sastvu. Kad
augstfrekvences impulsu prtrauc, precesija pamazm rimst. o
pardbu sauc par relaksciju. To raksturo ar t saukto garenre-
lakscijas laiku J] un [rsrelakscijas laiku T2 . T, ir laiks, kur
atjaunojas tas magntisk momenta komponents, kas paralls
rjam magntiskajam laukam, bet T2 - laiks, kur norimst
precesija.
Tomogrammu iegst, kodolu magntisks rezonanses signlus
secgi ierosinot atsevi[os nelielos audu iecirkpos. To pank,
viendabgajam magntiskajam laukam uzkljot mazus, telp
neviendabgus (gradienta) magntiskos laukus, ko ierosina ar
specilm spolm. Gradientlauku un pamatlauku summans
rezultt magntisk lauka intensitte un kodolu precesijas
frekvence dads audu viets ir dada. Tpc magntisks
rezonanses signls rodas tikai noteikt, samr neliel parauga
iecirkn.
Gradientlauku spju maint pastvg magntisk lauka
intensitti izmanto, lai iegtu ptm objekta tomogrammu noteikt
plakn. Attiecgi to orientjot, precesija ierosins tikai vien plakn.
Citi ptm objekta iecirkpi registrjamo rezonanses signlu
neietekm.
Tomogramma uz displeja ekrna veidojas no trs galveno
parametru kombincijas. ie parametri ir protonu koncentrcija
(ierosinto kodolu skaits) un relakscijas laiki T, un T2 . Lielumi T[
un T2 ir atkargi no ptm objekta [misk sastva, histologisks
struktras un brv, k ar saistt dens daudzuma. Magntisks
rezonanses aparatra ir [oti saregta un drga, kas izskaidro
metodes ierobeoto izplatbu m-
31
I RURI SKA SLI MNI EKA I Z MEKL ANA u KIRURIJA
su valst. MR galvens priekrocbas, saldzinot to ar CT, ir
sekojoas:
1. Nav pierdta izmekljuma pielietota magntiska lauka
kaitg iedarbba uz cilvku.
2. Iespja iegt izmekljam orgna attlu visdadkajs
plakns, nemainot pacienta stvokli.
3. Nav nepiecieambas plai pielietot kontrastvielas.
MR diagnostiks iespjas vl pilnb nav izpttas. Pareizj
attstbas etap t ir neaizvietojama galvas un muguras smadzepu
izpt, k[st ldzvrtga klasiskajm kontrastiz-meklanm:
holegrfijai, pielogrfijai un angiogrfijai, un perspektv paredzama
k lieliska vizualizcijas metode jebkurai orgnu sistmai.
Radionukld diagnostika (RND).
Radionukld diagnostika (sin. - radioizotop diagnostika,
nukler medicna) ir radionukldu vai ar tiem iezmtu savienojumu
lietoana slimbu diagnostik.
In vivo izmekljumos pacienta organism jievada radio-
aktvais farmaceitiskais preparts (REP), kas uzkrjas vai me-
tabolizjas kd noteikt orgn, audos vai sistm. RND iz-
mekljumus nosacti var iedalt funkcionlajs un attla ieganas
metods, ja agrk RND galvenokrt izmantoja audzju agrn
diagnostik, tad, pemot vr US, CT, MR un rentge-nologisko
izmekljumu pielietojuma straujo progresu aj jom, tagad RND
metodes ir neatsveramas orgnu un sistmu funkciju noteikan,
agrno kaulu metastu diagnostik, k ar miokarda un galvas
smadzepu oksigenizcijas pakpes raksturoan.
Svargks RND pielietojuma sfras:
1. Agrna (pirms stundas) plauu artriju trombemboli-jas
diagnostika (plauu perfzija ar cilvka seruma albumna
makroagregantiem).
2. Plauu ventilcijas funkciju raksturojums ar radioaktvm
gzm vai aerosoliem.
3. Vairogdziedzera patologisko veidojumu (mezglu) vi-
zualizcija un funkciju diagnostika.
4. Hepatobilirs sistmas vizualizcija un funkciju no-
teikana ar holetropiem REP.
5. Duodenogastroezofagel refluksa agrna diagnostika ar
perorliem vai i/v REP.
6. Nieru un uroekskretors sistmas vizualizcija un
funkciju noteikana.
7. Kaulu un loctavu sistmas dadu slimbu (iekaisumi,
distrofiskas prmaipas, traumatiski bojjumi, loklas infekcijas
perk[i, dadi audzji un metastzes) agrna diagnostika (3 - 6
mn. pirms kaula destruktviem procesiem).
8. Sirds kreis ventrikula funkciju noteikana (radiokar-
dioventrikuloscintigrfija).
9. Dadu histologisko tipu maligno audzju primro perk[u
un metastu diagnostika ar iezmtm monoklon-lm antivielm.
Iepriek minto orgnu un sistmu slimbu diagnostik
veiksmgi var lietot planrs (plaknes) scintigrfijas metodi, bet
msdiens sirds, galvas smadzepu, plauu un aknu per-fzijas
izmekljumus var veikt tikai ar SPECT metodi: vienfo-tona emisijas
kompjtertomogrfiju - scintigrfiju ar izmekljam orgna 3-
dimensiju attla un tomogrfisko slpu ieganu. Tas ir iespjams,
lietojot tikai specils gamma kameras.
obrd svargks metodes ir:
1. Miokarda perfzijas noteikana miera stvokl un pc
slodzes (fiziskas vai farmakologiskas) agrnai miokarda imijas
diagnostikai.
2. Galvas smadzepu nu perfzijas noteikana ar cauri
hematoenceflai barjerai difundjoiem REP - agrnai imijas
diagnostikai, epilepsijas diferencildiagnostikai, k ar, izmantojot
iezmtus neiromediatorus un pepsdus, galvas smadzepu gangliju
un to neiroreceptoru patologiju diagnostikai.
Dadu slimbu diagnostik RND metodm ir liels pat-
svars, saldzinot ar citm staru diagnostikas metodm, bet
vislabkais diagnostiskais efekts ir kompleksai staru diagnostikas
metou lietoanai.
3. ELEKTROFIZIOLOISKIE IZMEKLJUMI
3.1. Elektrokardiogrfija (EKG).
Elektrokardiogrfijas k izmeklanas metodes apgana
ietilpst iek[go slimbu un kardiologijas mcbu kursos, td[ ie
jautjumi netiks skk iztirzti. Tacu elektrokardiogrfija k
izmeklanas metode tiek plai izmantota ar [irurgiskajiem
pacientiem pirms opercijm, izdarta elektrokardiogrammas (EKG)
monitora novroana opercijas laik, lai izvrttu pacienta
sirdsdarbbu un ts novirzes, bet pcopercijas period EKG paldz
novrtt iespjams sirds un asinsrites sistmas komplikcijas, kas
radus [irurgisks iejaukans d[.
Pirmsopercijas period EKG ir obligta izmeklanas
metode visiem pacientiem ar sirds un asinsrites sistmas
saslimanm, k ar visiem, kuri ir vecki par 40-50 gadiem. ajos
gadjumos EKG ir btiska opercijas riska izvrtanai. Visbiek
sirds un asinsrites sistmas komplikcijas (-4%) vro pc lielm
asinsvadu (piemram, aortas) opercijm un pc kru dobuma
(piemram, plauu rezekcija) vai vdera dobuma (piemram, zarnu
rezekcija) opercijm. Pc lielm ortopdiskm opercijm
(piemram, gas loctavas protezana) sirds un asinsrites
sistmas komplikciju risks ir mazks (-1%), bet oftalmologisko
operciju gadjum tas ir tuvs nullei.
[a pirmsopercijas EKG atrod novirzes no normas, t noteikti
jsaldzina ar iepriekjiem EKG pierakstiem. aj gadjum EKG
izvrtan galvenais uzdevums ir izslgt svaigu miokarda imiju
vai nesen prciestu miokarda infarktu, jo, izdarot operciju 3
mneus pc miokarda infarkta, atkrtotu infarktu opercijas laik
vai pcopercijas period vro 6% pacientu, ja is laiks pagarins
ldz 3-6 mneiem, atkrtota infarkta risks mazins ldz 2%.
Pacientiem ar sirds imisko slimbu un stabilu slodzes
stenokardiju EKG, pierakstta miera stvokl, parasti ir mazin-
formatva un nedod priekstatu par pacienta funkcionlo stvokli.
Sdos gadjumos pirms operatvas iejaukans ar augstu sirds un
asinsrites komplikciju risku indicts EKG fizisks slodzes tests vai
medikamentozs tests, ja pacients nav spjgs izpildt fizisku slodzi
(piemram, ar dipiridamolu vai dobuta-mnu). ja slodzes testa laik
miokarda imiju izsaukt neizdodas, opercijas komplikciju risks ir
niecgs, [a imija pro-vocjas, perioperatvaj period ts raans
iespjamba ir 10-40%. Ir btiski, cik lielas fiziskas pieples laik
pards imija. [a t pards tikai lielas fizisks slodzes laik, sirds
un asinsrites sistmas komplikciju risks ir neliels. Savukrt, ja
pacients elpas trkuma vai noguruma d[ nespj sasniegt 85% no
savam vecumam atbilstos submaksimls sirdsdarbbas
frekvences, pat ja EKG imiju nevro, sirds un asinsrites sistmas
komplikciju risks vipam ir augsts.
Pirms opercijas izvrtjot EKG atsevi[us elementus, to
galven diagnostisk informcija apkopota 1. tabul.
1. tabula.
EKG atsevi(u elementu galven diagnostisk informcija.
P zobs P pulmonale var vrot pie lab trija
palielinans, P mitrale - pie kreis trija palielin-
ans.
Negatvi P zobi II, III un aVF novadjumos rak-
sturgi atrioventrikulr savienojuma ritmam vai
retrogrdai uzbudinjuma izplatbai trijos.
Negatvs P I novadjum sastopams pie deks-
trokardijas vai nepareizi uzliktiem EKG elek-
trodiem.
31
32
PQ intervls Pagarinans sastopama koronrs sirds
slimbas gadjumos vai medikamentu (digok-
sns) darbbas rezultt. Sasinans
visbiek norda uz WPW sindromu vai uz
aizvietotjritmiem (piemram, atrioventrikulr
savienojuma ritms).
QRS komplekss Patologiski Q zobi norda uz miokarda infarktu.
Uz Hisa kla zaru blokdm norda papla-
ints QRS > 100 ms. Lab zara blokdei rak-
sturgs rSR tipa QRS V1 un V2, abu kreiso zaru
blokdei - M formas QRS komplekss V5 un V6.
Lab kambara hipertrofijai raksturgi augsti R
zobi VI un V2, k ar dekstrogramma, kreis
kambara hipertrofijai - augsti R zobi V5 un V6
vienlaicgi ar dzi[iem S zobiem VI un V2, k ar
sinistrogramma.
ST segments Izoelektrisks vai ST depresija visbiek II, V5
un V6 novadjumos sastopami koronrs
slimbas gadjumos.
Depresija kop ar T zobu inversiju V1 un V2
novadjumos lab kambara hipertrofijas un
V5 un V6 novadjumos kreis kambara
hipertrofijas gadjum raksturga kambaru
prslodzei.
ST segmenta elevcija raksturga miokarda
infarktam.
T zobs Dzi[i vai lielkaj da[ novadjumu invertti T
zobi raksturgi koronrajai slimbai.
Dzi[i vai invertti T zobi kop ar zemas volt-
as QRS kompleksiem raksturgi miksedmai
vai hidroperikardam.
Augsti, smaili T zobi prekardilajos novadju-
mos raksturgi hiperkalimijai.
Uzobs Novadjumos V3 ldz V6 raksturgs hipokali-
mijai.
QT intervls Pagarins miokarda saslimanu, galvas trau-
mu un insultu, hipokalcimijas, la un III klases
antiaritmisko ldzek[u lietoanas d[. Sasins
hiperkacimijas un digoksna lietoanas d[.
Opercijas laik EKG monitor novroana [auj izvrtt tdus
parametrus k sirdsdarbbas frekvenci, novrtt sirds ritma un
vadanas traucjumus (saisttus ar operciju vai narkozi), novrtt
miokarda imiju un elektroltu balansa traucjumus. 2. tabula.
EKC biek konstattie sirds ritma un vadianas traucjumi ope-
rciju laik un to iespjamie iemesli.
Sirds ritma un
vadanas traucjumi
Iemesls
Ekstrasistoles:
supraventrikulras
ventrikulras
Hipoksija
Acidoze, hiperkapnija, hipotensija,
intubcija.
Medikamenti (adrenalns, atropns,
digoksns).
Sirds [irurgisks manipulcijas.
Tahikardija:
supraventrikuira
ventrikulra
Hipoksija
Asipoana
Medikamenti (adrenalns, atropns,
hlorpromazns)
Sirds [irurgisks manipulcijas
Bradikardija Lokli kairinoi inhalcijas narkozes
ldzek[i.
Medikamenti (digoksns, vazopresori,
halotns, neostigmns).
Plauu prstiepana mkslgs ventilcijas
laik. Kirurgisks n. vagus kairinjums.
rjo elpoanas ce[u musku[u pastiepana.
Atrioventrikulr
blokde
Sirds opercijas: mitrl komisurotomija,
starpkambaru defekta slgana.
Kambaru fibrilcija Hipoksija Miokarda
infarkts
Hipotermija
Kirurgiskas opercijas laik par brdinom juzskata virkne
EKG izmaipu, kuras prasa nekavjoties noskaidrot to raans
mehnismus un veikt attiecgus paskumus to novranai.
Btiskks ir das:
Tahikardija > 160 reizes mint.
Bradikardija < 40 reizes mint.
Bigeminija.
Polimorfa kambaru ekstrasistolija.
Rupjas ST segmenta un/vai T zoba prmaipas.
Asi T zobi un QT intervla pagarinans.
Pkpa Hisa kla zaru blokde.
"Mirstoas sirds" ritms.
Tacu jpem vr ar tas, ka EKG atspogu[o viengi sirds
elektrisko aktivitti un nedod ne mazko priekstatu par sirds
mehnisko kontrakciju spku un hemodinamikas izmaipm.
Iespjama praktiski normla EKG lkne (pai vien monitora
novadjum) vl daas mintes pc tam, kad sirds kontrakci-jas ir
beigus (elektromehnisk disocicija). Ldz ar to EKG
monitorana opercijas laik ir vrtga papildnovroanas metode,
bet t nevar aizstt citu hemodinamikas rdtju rpgu kontroli.
Pcopercijas period EKG kontrole ir pai svarga
pacientiem pc 50 gadu vecuma, kam ir sirds imisk slimba,
arteril hipertensija, perifro artriju saslimana un jau pirms
opercijas izmainta EKG. Pat ja diem slimniekiem nav sdzbu
un objektvo datu par izmaipm sirds un asinsrites sistm, EKG
kontrole nepiecieama 24 stundas pc opercijas.
Ja rodas aizdomas par emboliju plauu artrijas sistm, EKG
ir vairk noderga s patalogijas diferencanai no miokarda
infarkta, nevis paas embolijas diagnostikai. Tikai -25% pacientu
vro tipisku SI-QIII sindromu ar negatviem TIN, sirds elektrisks
ass novirzi pa labi, nepilnu Hisa kla lab zara blokdi vai P.
pulmonale.
3.2. Elektroencefalogrfija. 33.
ElektromSogrfija.
4. ENDOSKOPISKIE IZMEKLJUMI
4.1. Cistoskopija - urnps[a endoskopiska izmeklana
(skk sk. urologijas nod.).
4.2. Castroskopija - kupga endoskopiska izmeklana.
4.3. Laparoskopija - vdera dobuma apskate ar optisku
instrumentu, (skk sk. vdera orgnu slimbu nod.)
4.4. Bronhoskopija - bronhu endoskopiska izmeklana
(skk sk. plauu slimbu nod.).
5. FUNKCIONLS IZMEKLANAS METODES
5.1. RegionIs asinsrites izmekljumi.
5.2. Doplerogrfija.
(skk sk. asinsvadu slimbu nod.)
6. CITI IZMEKLJUMI
32
33
AKADMISK SLIMBAS VSTURE IRURIJ
Kirurgisk klnik slimbas vsturm ir piepemtas divas
formas.
Klnisk slimbas vsture, ko raksta rsti klnicisti un kas satur
slimnieka galveno patologisko izmaipu aprakstu. Akadmisk
slimbas vsture, ko raksta visu kursu studenti un kas satur sku
slimnieka subjektv un objektv stvok[a aprakstu.
Akadmisks slimbas vstures sagatavoanas mris [irurgijas
katedr ir iemct studentiem noteikt krtb pc stingras sistmas
izmeklt visu slimnieka organismu kopum.
Rakstot akadmisko slimbas vsturi, jbalsts uz datiem, ko
mca iek[go slimbu katedr, vienlaicgi akcentjot [irurgisks
klnikas slimnieku izmeklanas patnbas. Slimbas vsture satur
sekojoas noda[as:
1. Pases daja:
- to izpilda uz atsevi[as lapas. Diagnozes un operciju no
saukumus raksta bez sasinjumiem.
2. Anamnze:
- aprakst nepielieto medicniskos terminus un sldzienus;
- anamnze satur slimnieka subjektv stvok[a un sdzbu
aprakstu, saslimanas anamnzi, slimbu anamnzi, dzves
anamnzi un gimenes anamnzi (skat. iepriek);
- anamnzes avoti ir: slimnieka ststs, piedergo ststjums,
notikuma aculiecinieku ststjums, medicnisk dokumentcija un
izzipas (pdjos divos gadjumos at[auts izmantot medicniskos
terminus, uzrdot informcijas avotu).
3. Objektvais stvoklis:
- studenti slimnieku izmekl patstvgi pie slimnieka gultas,
- aprakstot objektvo stvokli, lieto tikai medicnisko terminologiju,
kas ietver:
a) visprj objektv stvok[a aprakstu;
b) elpoanas, sirds un asinsvadu, gremoanas, urogeni-tls,
nervu sistmas izmeklanas datus;
c) lokl stvok[a aprakstu, kas ir svarga, specifiska slim-
nieka izmeklanas noda[a [irurgisk klnik un prasa detaliztu
izstrdi (skat. iepriek).
4. Papildus izmeklanas metodes.
Datus raksta no klnisks slimbas vstures (skat. iepriek).
5. Klnisks diagnozes izvrsta formula.
Diagnozes raksta bez sasinjumiem, ts grup 3 da[s:
a) pamatsaslimana,
b) blakus vai pavados saslimanas,
c) saregjumi.
6. Diagnozes pamatojums.
Uzrda visus subjektvos, objektvos un papildizmekla-nas
datus, kas apstiprina diagnozes.
6.1. Slimnieka sdzbas, kuras saisttas ar pamatsaslim-anu.
6.2. Slimbas anamnze - iztirzt slimbas (traumas) skumu,
tlko attstbas gaitu ldz apskates skumam. Hroniskm
saslimanm jmgina argumentt saslimanas un paasinjuma
clopus un tos veicinoos apstk[us.
6.3. Objetvs izmeklanas dati - objektvos simptomus
aprakstt no rstanas skuma.
6.4. Papildizmeklanas dati - nordt laboratoriskos, kl-
niskos, rentgenologiskos un citus izmekljumus, kuri apstiprina
diagnozi.
6.5. Blakus saslimanas - pamatot blakussaslimanu diagnozi
pc iepriek dots shmas.
7. Opercijas apraksts.
Rakstot aprakstu, var izmantot klnisks slimbas vstures
datus, tacu par operciju nepiecieams last papildus literatru.
Ieteicams studentam piedalties opercij.
7.1. Dati par operciju: opercijas datums, laiks, ilgums, pilns
nosaukums bez sasinjumiem. Operjo [irurga un asistentu
uzvrdi.
7.2. Dati par anestziju: anestzijas veids, anestezjo viela,
anesteziologa vrds, uzvrds.
7.3. Opercijas gaitas apraksts:
- opercijas lauka apdare;
- grieziens (rajons, garums, virziens, kdus audus prgrie un kd
veid - as vai neas ce[);
- opercijas laik atrasts patologisks izmaipas;
- izdarts iejaukans hronologisk krtb;
- k veikta hemostze, brcu saana pa krtm, drena,
prsjs.
7.4. Slimnieka stvoklis opercijas laik: saregjumi ope-
rcijas un narkozes laik.
7.5. Makropreparta apraksts (izmri un patologisko izmaipu
raksturojums izpemtaj orgn).
7.6. Diagnozes maipa: ja pc opercijas mains diagnoze, tad
tas jnorda.
8. Ikdienas novrojumi (Decursus morbi): Nepiecieami 2 ieraksti,
kuros japraksta slimbas izmaipas dinamik (vlams pirms un pc
opercijas). Atsevi[ slej ieraksta nozmjumus.
Ikdienas novrojumi Nozmjumi
1. Datums 1. Rems
2. Subjektvais stvoklis: pasajta, 2. Dita
sdzbas, visprjie fiziologiskie
dati - miegs, apette, vdera izeja, 3. Medikamentoz terapija
urinana (medikamenta nosaukums,
deva, ievadanas ce[,
3. Objektv izmeklana: cik reizes dien ievada)
slimnieka visprjais stvoklis,
galvenie objektvie dati (elpoana, 4. Citas procedras (fizikl
sirdsdarbba, pulss, arterilais terapija, bankas, kompreses
spiediens), citas konstatts u.c.)
izmaipas iekjos orgnos
5. Nozmtie izmekljumi
4. Loklais stvoklis: ski nordt
izmaipas dinamik un raksturot
brci
5. Izdarts manipulcijas
(prsieanas, drenas u.o),
medikamenti, kdi pielietoti
brcei, un prsjs
9. Prognoze.
Prognoz iespjamo veselbas atjaunoanos, darba spju
atjaunoanos un dzves ilgumu.
9.1. Pilngas izvese[oans prognoze
(Prognosis quo od sanationem completam).
9.2. Relatvas izvese[oans prognoze
(Prognosis quo od sanotionem relativom).
9.3. Darba prognoze (Prognosis quo od laboram).
9.4. Ma ilguma prognoze
(Prognosis quo od vitom longom).
Novrtjumu kritriji: laba, aubga, slikta (bono, dubio, pes-imo
est).
10. Epikrze - ss slimbas vstures rezumjums (kopsa
vilkums).
10.1. Slimnieka vrds, uzvrds, dzimanas gads, datums,
iestans datums un stunda (un ar rstanas skuma datums, ja
tas atbilst iestans laikam).
10.2. Iestans diagnoze.
10.3. Slimnieka stvoklis iestans brd, slimbas simptomi
un tlk attstba ldz rstanas skumam jpieraksta pc
anamnzes datiem.
10.4. rstanas skuma datums.
10.5. Objektvs izmeklanas datus (visprjos un vietjos
simptomus) uzrda no rstanas skuma.
34
KIRURIJA u I RURI SK A SL I MNI EKA I Z MEKL AN A
10.6. Papildus izmeklanas dati, kuri bijui nepiecieami
diagnozes apstiprinanai.
10.7. Izvrsta klnisk diagnoze.
10.8. Pielietot rstana, ieskaitot operciju (uzrdt
medikamentus, opercijas atradi un veikts iejaukans apjo
mu).
10.9. Tlk pcopercijas perioda gaita, brces sadza
na, pcopercijas un citi saregjumi.
10.10. Slimnieka stvoklis rstanas beigs (vai izraksto-
ties). Visu veidu rstanas efekts. rstanas beigu datums.
10.11. Rekomendcijas tlkam dzves un darba remam.
Aptuvenie darba nespjas laiki, darba nespjas atjaunoans
iespjas (ja slimnieks turpina rstties stacionr, aprakstt tlks
rstanas plnu).
Literatra
1. Burkitt H.G., Quick C.R.G., Gatt D. Essential Surgery: Problems, diagnosis
and management. - Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1990.
2. Heglins J. Kirurgisk izmeklana. - Rga: Zvaigzne, 1985.
3. Principles of Surgerv / Ed. by Schvvartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. -7th
ed. - New York: McGraw-Hill Comp., 1999.
4. Textbook of Surgerv: The Biological Basis of Modm Surgicai Practice / Ed.
by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
5. BoriKonaKOB fl.B. Ocmaa xnpyprnfl. - Pura: 3Bair3He, 1989.
35
ASEPT I KA UN ANT I SEPT I KA u KIRURIJA
2. VISPRJ IRURIJA
2.1. ASEPTIKA UN ANTISEPTIKA
|A Tlmbers],J.Vilmanis
Jdziens par aseptiku un antiseptiku nav tikai medicnas
[irurgiska profila disciplnu jautjums, bet viena no klnisks
medicnas pamattmm, ar ko jsastopas vism medicnas
specialittm. Kirurgij bez o jautjumu izpratnes nevar tikt
praktiski apskatta neviena cita tma.
Aseptika un antiseptika ir ciei saisttas, un grmat ts
sadaltas atsevi[s noda[s tikai materila vieglkas uztveres d[.
ASEPTIKA
Aseptika ir profilaktisku paskumu sistma, kas nodroina
bezmikrobu vidi brc.
Aseptikas terminologijas skaidrojums:
Aseptisks stvoklis - stvoklis, kad nav slimbu
izraistju mikroorganismu kltbtnes.
Aseptiska tehnika (rcba) - metodes, ko izmanto,
lai uzturtu aseptiku.
Sterils - brvs no mikroorganismiem.
Sterils lauks - apvidus tiei ap pacientu,
kas ir sagatavots sterilai procedrai.
Kirurgiski trs (surgically clean) - mehniski trs,
bet ne sterils.
Sterils un nesterils (scruhbed and unscrubbed)
personls:
a) sterils [irurgs, opercijas msa (vai tehni[is),
asistjoie rsti, kuri ir apstrdjui rokas, ir
sterilos haltos un cimdos,
b) nesterils anesteziologs (anestziste),
apkalpojo zles msa, kura nav steril
halt un (vai) cimdos.
Pirms izskatm aseptikas metodes, ir jbt priekstatam par
infekciju [irurgij un ts izplatans ce[iem.
1. JDZIENS PAR INFEKCIJU KIRURIJAS KLNIK
Infekcija [irurgij ir plai izplatta, to sastop vairk k vienai
treda[ai no visiem [irurgiskajiem slimniekiem. Apmram 2-5%
"trs" operciju brces sastruto. Trs opercijs ar iespjamu
infekcijas kontaminaciju sastruto ldz 10%, bet opercijs ar stipru
infekcijas kontaminaciju sastruto ldz 20% operciju brcu. T
saucamajs "netrajs" opercijs operciju brcu sastrutoana ir
vl bieka un, pc dadu autoru datiem, svrsts no 30-70%.
Noda[ apskatti tikai infekcijas veidi, iek[ana un izplatans
organism. Kirurgisks infekcijas izsaucji un to raksturojums dots
noda[ "Kirurgisk infekcija".
1.1. Eksogn infekcija
Nonk organism (brc) no rjs vides:
a) gaisa ce[,
b) gaisa - pilienu ce[,
c) kontakta ce[,
d) implantjot organism infictus materilus.
1.2. Endogn infekcija
Tie ir infekcijas perk[i organism, kas nonk opercijas brc,
izplatoties hematogni, limfogni vai tiei kontaktjot.
Endogns infekcijas paveids ir latent jeb "snaudoa
infekcija", parasti bez klniskiem simptomiem. Biekie infekcijas
perk[i ir kariozi zobi, hroniski iekaisuma perk[i deguna
blakusdobumos un hroniskas ginekologiskas infekcijas. s
infekcijas izsaukto saregjumu profilaks svarga ir infekcijas
perk[u aktva atklana un likvidana pirmsopercijas period.
1.3. Hospitja (oportnisk jeb nozokomil) infekcija
Hospit[a infekcija ir apstk[u kopums, kas rada saslim
anu ar infekciju, slimniekam atrodoties [irurgijas noda[.
0 Hospitls infekcijas jgjai ljy e n s iz p a u s rn e s :
1) Septisks (iekaisuma) formas.
Bieks klnisks formas irûrince[u infekcija ~ 40%, brcu
infekcijas -25%;elpoanas ce[u infekcijas -16%, septi-cmija -3-5%
un citas formas atbilstoi [irurgisk stacionra profilam.
Biekie izsaucji [irurgijas klnik ir stafilokoki, putrd
infenkcija, neklostridil anaerob infekcija, poliinfekcija un
sinergiskas dadu mikroorganismu kombincijas.
2) Aktas respiratoras saslimanas.
3j Aktas zarnu infekcijas - A hepatts, salmoneloze u.c.
5) Transmisvs infekcijas - B hepatts, AIDS u.c.
Hospitls infekcijas i e k [ a n a o r g a n i s m :
a) biekais ir eksognais ce[ - no rjs vides. Primrie
avoti ir personls vai citi slimnieki. Sekundrie avoti ir gaiss,
medicniskie instrumenti, aparatra un citi priekmeti (katet-ri,
narkozes aparti u.c);
b) endogn ce[ hospitls infekcijas izplatanos no in-
fekcijas avotiem novro slimniekiem, kas ilgstoi atrodas sta-
cionros. ie slimnieki kontakt ar primriem un sekundriem
hospitls infekcijas avotiem. Rezultt izmains vipu das dzi[
mikroflora.
Hospitls infekcijas i z p l a t a n s o r g a n i s m :
a) tie kontakta ce[ - caur brcm,
b) gaisa ce[ - di biek izplats stafilokoku infekcijas,
c) alimentr ce[, tai skait ar ar medikamentiem,
d) parenterl ce[, ieskaitot transfziju [dumus.
Hospitls infekcijas r i s k u p a s t i p r i n o i e f a k t o r i :
a) apkrtj vide veicina hospitls infekcijas izplatbu, pai,
ja netiek ievrotas aseptikas un antiseptikas prasbas. Veicinoi
faktori ir ar mitrums un karstums;
b) pacienta visprjais stvoklis ietekm hospitlo infekciju,
sevi[i, ja ir novjintas organisma aizsargspjas - liels vecums,
slikts barojums vai aptaukoans, vitamnu trkums, cukura diabts
u.c;
c) smagas [irurgiskas saslimanas veicina hospitls in-
fekcijas izplatbu, pai oks, politraumas, apdegumi;
d) rstanas patnbas - opercijas tehnisko k[du gad-
jumos, ja ir nepietiekama hemostze vai novlota brces apdare,
k ar smagas, plaas, traumatiskas opercijas. Hospitlo infekciju
veicina ilgstoa atraans reanimcijas noda[. To ietekm iepriek
veikt rstana, piemram, apstaroana, imnsupresija,
citostati[i un kortikosterodi.
2. ASEPTIKAS METODES
Aseptiku realiz ar dekontaminciju, dezinfekciju, sterilizciju
un organizatoriskiem paskumiem, kas ietver oblig-
35
36
KIRURIJA u ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA
ts prasbas [irurgijas noda[as un operciju bloka iekrtoanai,
prasbas personlam un noteiktu krtbu darba organizcij.
2.1. Dekontamincija, ts veidi
Dekontamincija ir aseptiski paskumi, kuri samazina
mikroorganismu daudzumu ldz lmenim, kas organismam ar
normlm aizsargspjm nav bstams. Dekontamincija ir
aseptikas paskumu pirmais posms, un t nerada sterilitti.
Dekontaminciju izdara: * mehniski nopemot infekciozo
materilu no dadm virsmm (augstas infekcijas bstambas
pakpe ir asinm, krpm, fcm, augsnei); - notrot objektu:
1) trot ar automtisku mazgtjsterilizcijas iekrtu (pie
lieto materiliem, kas iztur mrcanu un augstu temperatru);
2) trot ar rokm (personls specil aizsargapgrb),
pielietojot dadas mazganas un skaloanas metodes;
3) izmantojot kombinto metodi, kas apvieno abu iepriekjo
metou elementus.
2.2. Dezinfekcija, ts metodes
Dezinfekcija ir slimbas dg[u izncinana, to lieto pc
kontakta ar strutains [irurgisks infekcijas izsaucjiem (mikrobi uz
visiem materiliem, kas nks kontakt ar brci, maksimli jizncina
jau pirms sterilizcijas).
Visus medicniskos instrumentus un slimnieku aprpes
priekmetus pc inficans iespjas pakpes iedala 3 kategorijs:
1) "Kritiskie" priekmeti, kuriem pie kontamincijas ar
jebkuriem mikroorganismiem ir augsta riska pakpe infict
slimnieku. Pie s kategorijas pieder:
- [irurgiskie instrumenti,
- sirds katetri,
- urnce[u katetri,
- implantti,
- [dumi i/v injekcijm,
- adatas.
o priekmetu sterilizciju veic autoklvos, ar [miskiem
ldzek[iem vai ar etilna oksda gzi.
2) "Puskritiskie* priekmeti, kas kontakt ar g[otdm un du:
- inhalcijas un anesteziologijas aparatra,
- kupga un zarnu trakta endoskopi,
- termometri.
o priekmetu dezinfekciju veic ar [miskiem ldzek[iem.
3) "Nekritiskie'' priekmeti, kas kontakt tikai ar du.
Nebojta da ir efektva aizsargbarjera vairumam mikroor
ganismu. ai kategorijai pieder beri, kru[i, ve[a, trauki u.c.
Apstrdei lieto [miskos dezinfekcijas ldzek[us.
Materiliem, kurus sta uz sterilizciju, jbt triem un
sausiem. Dezinfekciju realiz ar fiziklm un [miskm metodm.
Dezinfekcijas fizikIs metodes:
1) materilus dezinfic termostat saus karstum 10 -20
mintes 180C temperatr;
2) vrot 2% sodas [dum 20-30 mintes. T ir viena no
metodm instrumentu apstrdei pc kontakta ar asinm. To pielieto
korozvi neizturgiem instrumentiem;
3) dezinfekcijai ar tvaiku lieto dezinfekcijas kameras ar un bez
paaugstinta spiediena, k ar izmanto formalna tvaika kameras
matracu, segu u.c. dezinfekcijai;
4) gaisa dezinfekcija ar ultravioleto starojumu. Ultravioleto
lampu darbbas rdiuss ir 2-3m, ts iesldz darba dienas beigs
ldz nkoam rtam. Ja telpa ir liela, tad papildus lampm, kas
izvietotas pie sienm, jizmanto prnsjamas lampas telpas vid.
S ir veca metode un daudzs valsts to vairs nelieto;
5) dezinfekcij izlietotos materilus izncina.
Dezinfekcija ar miskm metodm:
1) pret koroziju izturgus materilus pirms dezinfekcijas
attra ar depraa prskbes un mazgjam pulvera dens
s[dumu, iemrcot taj uz 0,5 st.. Dezinfekcij, k ar sterilizcij
lieto ldzek[us, kas registrti LR Valsts Z[u registr atbilstoi
Ministru kabineta noteiktai krtbai. Pielieto dus detergentu
s[dumus:
- Hlorheksidnu - izmanto [irurga roku, opercijas lauka un brcu
apstrdei,
- Hibitana 2,5% [dumu - lieto instrumentu, stikla un polimra
izstrdjumu dezinfekcijai ar ekspozcijas laiku 30 min. 0,5%
s[dumu lieto roku dezinfekcijai.
2) pc kontakta ar anaerobo infekciju pielieto 6%
depraa prskbes un mazgjam pulvera dens [dumu
ar ekspozcijas laiku 1 st;
3) roku dezinfekcijai pirms opercijas un opercijas lauka
aptrdei lietojamos [dumus skat. noda[ par opercijas bloku;
4) maigles sterilu materilu izpemanai pastvgi tiek turtas
t.s. "instrumentu [dum";
5) antiseptiski [dumi telpu dezinfekcijai:
Deconex 50, Lvsoformin 3000, Bromosept 50, Erifenol, Etasept,
Meliseptol u.c. ldzek[i, kas registrti LV Z[u registr.
2.3. Sterilizcija, ts metodes
Sterilizcija ir aseptikas paskumu komplekss, kas nodroina
patogno un nepatogeno mikroorganismu vegetatvo un sporogno
formu bojeju sterilizjam materil. Sterilizciju realiz ar
fiziklm un [miskm metodm.
FizikIs sterilizcijas metodes:
1. A u t o k l a v a n a . Autoklvs (sk. 1.att.) ir tvaika
sterilizcijas kamera, lai gan is nosaukums neatbilst aparta
btbai (autoklvs nozm "paaizsldzoais" no grie[u vai. "auto" -
pats un latpu vai. "clavis" - atslga).
Autoklvs darbojas intensvk k karsts gaiss, jo tvaiks
papildus hidrat, hidroliz un koagul mikrobu olbaltumus. Ir
dada veida autoklvi, kuriem at[iras konstrukcijas pakpe, bet
visiem tiem ir viendi konstrukcijas principi.
Vienkrkais autoklvs sastv no sterilizcijas kameras,
hermtiski aizveramm durvm un siltuma avota, kas [auj pacelt
spiedienu.
Darbbas parametri: steriliz 120C - 45 min., 130-140C - 30
min.
1 . r e m s - saudzjoais - domts izstrdjumiem no
plnas gumijas, atsevi[u polimru veidiem.
2 . r e m s (130-140C - 30 min.) domts izstrdjumiem
no tekstila (ve[a, prsienamais materils u.c), stikla, koroziju
izsturga metla.
36
1. attls. Autoklvs.
37
ASEPT I KA UN ANT I SEPTI KA u KIRURIJA
Visi izstrdjumi pirms sterilizcijas jievieto specil ie-
pakojum - sterilizcijas tvertns, specilos maisos vai pa
papra iepakojum.
Moderniem autoklviem ir sasints ekspozcijas laiks.
Gravitcijas autoklvi - to darbb izdala 4 fzes:
a) uzsilanas fze - no ieslganas bra ldz optimls
temperatras sasnieganai,
b) ldzsvara fze - no optimls temperatras sasnieganas
bra ldz momentam, kad temperatra ir vienda vis sterilizjam
materil (atkargs no kameras lieluma, sterilizjam materila),
c) likvidcijas fze - galven vis sterilizcijas proces, kad
notiek mikrobu bojeja,
d) atdzianas fze - no autoklva izslganas bra ldz
temperatrai, kas pie[auj to atvrt (parasti 60C).
To darbba pamatojas uz gravitcijas spku, kura ietekm tiek
izspiests gaiss, kas ir smagks par tvaiku. Moderniem msdienu
gravitcijas autoklviem sterilizcijas laiks ir 20 min. 121C jeb 5
min. 134C, bet procesu pagarina uzsilanas un atdzianas laiks
(apmram 40 min.).
Augsta vakuuma autoklvi - darbbas pamatprincipi ir k
gravitcijas autoklviem. At[irba tda, ka pirms tvaika ielaianas
autoklva kamer tiek radts vakuums, tdjdi trk pankot
sterilitti. Ekspozcijas laiks 20 min. 130C jeb 30 min. 120C.
Modernu msdiengu augsta vakuuma autoklvu ekspozcijas
laiks ir samazints ldz 4 min. 132C (neskaitot uzsilanas un
atdzianas laiku).
2. S t e r i l i z c i j a s a u s k a r s t u m - izdara
termostat 180-200C ar ekspozcijas laiku 60 min.
Lieto instrumentu, [ircu (ar atzmi 200C), adatu un stikla
trauku sterilizcijai. Sterilizjamo materilu noliek uz termostat
plauktiem. Atver durvis, pace[ temperatru ldz 80- 85C un 30 min.
tos v, tdjdi likvidjot mitrumu no termostat sienm un
sterilizjam materila virsmm. Tad durvis aizver, temperatru
pace[ ldz 180C un automtiski uztur 60 mintes. Pc siltuma
padeves izslganas un atdzianas ldz 70-50C atver durvis un ar
sterilu instrumentu aizver instrumentu tvertnes.
3. S t e r i l i z c i j a v r o t .
Izmanto prnsjamos un stacionros sterilizcijas apartus.
Pirms lietoanas izmazg, izsausina un tad uzpilda ar des-
tiltu deni, kam pievieno Na hidrokarbontu (2g uz 100 ml
destilta H20), lai iegtu 2% [dumu. Tdjdi tiek [dintas tauku
un olbaltumvielu atliekas, kas palikuas uz sterilizjamiem
instrumentiem pc iepriekjas mazganas. Tad liek instrumentus
s[dum uz specila sietipa. Iesldz siltuma padevi un fiks
sterilizcijas laiku no uzvrans bra 45 mintes. Kad sterilizcija
pabeigta, ar steriliem instrumentiem izpem sterilo materilu un ieliek
sterils tvertns vai ve[. 4. S t e r l i z c i j a
u l t r a s k a p a s k a m e r s - droa sterilizcijas metode,
bet tai nepiecieams specili apmcts personls un darba apstk[i.
5 . S t e r i l i z c i j a ar g a m m a s t a r i e m -pielieto
vienreizjs lietoanas priekmetu sterilizcijai rpniecisk
raoan.
6. K m i s k s s t e r i l i z c i j a s m e t o d e s jeb aukst
sterilizcija:
1) Sterilizcija ar etilnoksdu, kas ir stipri toksiska gze.
Nepiecieamas specilas gzes kameras un apmcts personls.
Sterilizciju nosaka 4 faktori - gzes koncentrcija, temperatra 20-
60C, mitrums 30-50% un laiks 6-16 st. Pc sterilizcijas prbauda
sterilitti ar [misku indikatoru un biokul-tru, izmantojot B. subtilis
dzvs sporas.
2) Sterilizcija ar [miskm antiseptiskm vielm:
a) ar 2% glutraldehda [dumu "CIDEX
//
, ko lieto
operciju instrumentu sterilizcijai - pai laparoskopisko operciju
instrumentiem. Tos steriliz noslgt trauk ar ekspozcijas laiku
180 min.;
b) ar spcgu oksidtju - 6% depraa prskbi.
Rekomend polimru materilu, gumijas, stikla, pret koroziju
izturgu materilu izstrdjumu sterilizcij. Ekspozcijas laiks 180
min. Sterilizciju veic, izstrdjumu pilngi iegremdjot [dum.
3. ASEPTIKAS METOU PIELIETOANA
Iz[ir trs etapus, kuros pielieto aseptisks metodes, lai
nodrointu sterilitti kopum. Aseptisks prasbas jievro
[irurgisko materilu, instrumentu un aparatras sagatavoanas,
sterilizcijas un uzglabanas laik.
3.1. Operciju materils
S a g a t a v o a n a sterilizcijai - materilu gatavo no
marles, vates vai kda cita higroskopiska materila. Operciju
prsienamais materils var bt sagatavots ar rpnieciski noteiktos
fasjumos. Sagatavoto materilu liek specils dadas formas
tvertns ar filtriem (sk. 2.att.), caur kuriem var iek[t tvaiks. Bez tam
sterilizjamo materilu var iepakot specil kreppapr vai sterils
papra pakets. Pie iepakojuma pieliek zmti, kur norda, kds
materils tiek sterilizts.
Sterilizcijas m e t o d e : autoklva 5 min. 134C ar
spiedienu 2 atm.,
U z g l a b a n a .
Metla tvertns steriliztu materilu, ts neatverot, var
uzglabt 64 stundas no sterilizcijas beigm. Ja steriliz tvertns ar
filtriem, tad neatvrt veid var uzglabt 60 dienas. Pc
sterilizcijas uz zmtes norda, kad un kas to veicis.
Sterilizcijas kontroli veic ar speciliem testindikatoriem, kurus
ievieto tvertns pirms sterilizcijas vai bakteriologiskiem
uzsjumiem. Bakteriologisko uzsjumu no operciju materila pem
vienu reizi 10 diens.
3.2. Veja (operciju halti, palagi, puspalagi)
S a g a t a v o a n a sterilizcijai.
Vienreizlietojam ve[a sagatavota un sterilizta rpnieciskos
apstk[os. T ir steril iepakojum, uz kuras nordts lietoanas
derguma termip. Materilus pc lietoanas izncina.
37
3. attls.
Autoklva indikatorstrips.
2. attls. Sterilizcijas
tvertnes,
38
KIRURIJA u ASEPTI KA UN ANT I SEPT I KA
Vairkkrt lietojamai ve[ai jbt trai, izmazgtai. Jseko, lai
nebtu caurumu un atiruu malu. T btu jprbauda pirms katras
ievietoanas sterilizjam tvertn. Opercijas materilu sagatavo
un iepako tvertns tpat k operciju materilu (skat. 3.1.).
Sterilizcijas metodes (etilnoksda gze, autoklvs). Steriliz
autoklv 20 mintes pie 130-140C ar spiedienu 2 atm. jeb 5 min.
134C, 2 atm.
U z g l a b a n a s n o t e i k u m i - tdi pai k
operciju materilam.
3.3. irurgiskie instrumenti (metla instrumentu
sterilizcija)
S a g a t a v o a n a sterilizcijai:
a) izmantotos instrumentus iemrc dezinfekcijas [idrum
(piem., DECONEX 1% [. - 30 min.). Pc strutainm opercijm
instrumentus dezinfic 1 st. 1,5% DECONEX [dum,
b) mazg un skalo teko den,
c) saus,
d) iee[[o.
Pc mehnisks apstrdes instrumentus [iro vai nu pc to
piederbas noda[ai vai operciju komplektos. Tad tos iesaipo
specil saipojam materil vai sterilizcijas tvertns.
Sterilizcijas m e t o d e s :
a) ar etilnoksda gzi - gzes koncentrcija 2 g/dm
3
, tem-
peratra 60C, ekspozcijas laiks 4 st., spiediens 0,081 MPa. Pc
sterilizcijas vismaz 24 st. jtur specil ventiljam kamer ar
gaisa plsmu 20 cm/sek.;
b) autoklv 5 min. 134C ar spiedienu 2 atm.+ atdzianas
laiks;
c) [misks metodes - pilnb iemrcot [dum - 2%
glutraldehda [dum CIDEX - slgt trauk ar ekspozcijas laiku
180 min.
Pc sterilizcijas uzglab specils tvertns neatvrt veid 7
dienas. Ja aj laik neizmanto, tad pc tam var prsterilizt.
3.4. Cumijas un plastmasas priekmeti
S a g a t a v o a n a sterilizcijai. Priekmetus mehnis
ki attra un tad sagatavo atkarb no sterilizcijas metodes.
a) ar etilnoksda gzi - gzes koncentrcija 2 g/dm
3
, tem-
peratra 60C, ekspozcijas laiks 4 st., spiediens 0,081 MPa,
b) formalna tvaikos - steriliz noslgt sterilizcijas kamer
40% formalna tvaikos 30-45 min.;
c) autoklv 20 min. 121C.
U z g l a b a n a sterils noslgts tvertns neatvrt
veid 7 dienas. Ja tvertnes atvrtas un materils lietots, tad
sterilitte saglabjas 24 st.
Pdj laik pamat lieto vienreiz lietojamus gumijas un
plastmasas priekmetus, kuri sterilizti rpnieciski.
3.5. Optiskie instrumenti
S a g a t a v o a n a sterilizcijai:
a)dezinfic darba [dum (piem., Secosept, Perfectan Endd),
b) mazg un skalo,
c) saus un izp ar gaisa pistoli,
d) atskrvjamos instrumentus iee[[o, saliek kop, un tie ir
gatavi sterilizcijai.
1) ar etilnoksda gzi - gzes koncentrcija 2 g/dm
3
35C,
ekspozcijas laiks 4 st.;
2) [misk sterilizcija - instrumentus iegremd [dum ar
vku nosldzam trauk uz nepiecieamo ekspozcijas laiku, kas
atkargs no lietojam [duma koncentrcijas. Pc izpemanas
instrumentus noskalo ar sterilu deni, nosusina, un tie ir gatavi
opercijai.
Optisko instrumentu [misk sterilizcij var lietot:
a) 2% glutraldehda [dumu (CIDEX, SEKUCID) ar
ekspozcijas laiku 3 st;
b) 10% glutart-16-dihidroksi-2,5-dioksiheksna [dumu
(KOHROSOLIN ID) ar ekspozcijas laiku 5 st.
3.6. Narkozes aparti
Narkozes apartos izmanto vienreizlietojams intubci-jas
caurules, ventilcijas trubas un filtrus, kurus steriliz rpnieciski.
3.7. Transfzijas un skaloanas dumu trauki
Trauku sagatavoanu sterilizcijai veic k metliskiem in-
strumentiem: skalo, mrc, mazg, skalo atkrtoti, v.
Sterilizcija traukiem jveic tlt pc sagatavoanas, lai
ievrotu apirogenittes principus. To veic autoklv.
Uzglab [dumu istabas temperatr vai ledusskap atkarb
no transfzijas [duma veida. Izlietoanas datums nordts uz
eti[etes.
3.8. Sterilizcijas metodes efektivittes kontrole
Ikdienas (regulras) kontroles iespjas dadiem dezin
fekcijas un sterilizcijas veidiem:
a) autoklvam - [miskie testindikatori:
- sterilizcijas lplentes - paredztas pakeu aizvkoanai; ts
nekavjoties parda, vai produkts ir sterils. Indikatora strpas maina
krsu no baltas uz melnu;
- autoklv indikatorstripi (sk. 3.att.) - nosaka materila sterilitti
autoklv 120-140C temperatr. Tos novieto paket vai tvertn
viet, kas visgrtk pieejama tvaikam, - t nosaka gaisa kabatu
esambu. Iedarbojoties tvaikam, indikators maina krsu no baltas uz
gaii brnu, tad uz tumi brnu un visbeidzot uz melnu. Ja krsa ir
brna, tas liecina, ka sterilizcijas process nav pabeigts;
- stikla caurultes, kas piepildtas ar pulverveida vielm. Ieliktas
materilu tvertn, ts noteikt temperatr izkst.
b) elektrotermostatam ([miskie testindikatori):
- indikatorlplentas - paredztas rjai monitoranai, kas parda,
vai materils ticis pak[auts karst gaisa iedarbbai. Maina krsu no
zilas uz melnu;
- stikla caurultes - k autoklvam, tikai ts pildtas ar vielm, kas
kst pie augstkas temperatras.
L i e t o :
baritlu - kst pie 190C,
dzintarskbi - pie 180 - 190C,
pilokarpna hidrohlordu - 200C u.c.
c) etilnoksda gzes kamerm:
- indikatorlplenta - paredzta pakeu aizvranai un uzrda, vai
materils ir ticis saskar ar etilna oksdu, indikatora strpas no
sarkanm nokrsojas za[as;
- indikatorstrips - lieto, lai noteiktu etilna oksdu penetrciju tvertn
vai paket. Ja mitrums, temperatra un ekspozcijas laiks ir izpildti,
tad strips maina krsu no sarkanas uz za[u;
- baktriju testkultras - lieto Bacillus subtilis sporu testkult-ras,
kuras ievieto sterilizcijas kamer un pc tam novrt to auganu;
'Tieo" sterilizcijas kontroli var veikt ar biologisko testu. Lieto
specilus biologiskos indikatorus, kurus ieliek materila tvertns un
steriliz. Pc sterilizcijas o indikatoru kop ar kontroles
indikatoru, kur nav sterilizts, ievieto inkubator uz 48 st. 56C
temperatr. Ja pc 48 st. sporas nav auguas un barotne nav
mainjusi krsu, tad sterilizcijas apstk[i ir optimli. Metode ir
efektvka par iepriekmintajm, bet rezultti ir tikai pc 48 st., kad
materili jau izmantoti, un t ir drgka.
4. KIRURISK NODA|A
4.1. Prasbas irurgisks nodajas iekrtojumam
T e l p a s :
- tm jbt pietiekoi plam;
- gultu skaitam vien palt jbt no 1 - 4, visoptimlks btu
divvietgas paltas;
- bez paltm jbt prsienamai telpai, procedru telpai, virtuvei,
vannas istabai,
- jbt atsevi[m paltm septiskiem slimniekiem;
38
39
ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA u KIRURIJA
- atsevi[ai paltai opertiem slimniekiem.
T e h n i s k s p r a s b a s , m b e l e s :
- paltu sienm jbt gaii krsotm, gludm, viegli mazgjamm
un dezinficjamm;
- mbelm jbt vienkrm, gludm virsmm, viegli mazgjamm;
- paltas japgd ar iekrtm, ar kuru paldzbu slimnieki var
izsaukt medicnas personlu;
- intensvs terapijas paltas smagiem un opertiem slimniekiem
japgd ar monitoriem (elpoanas, sirdsdarbbas, RR u.c. orgnu
funkciju monitoringam), nepiecieama skbek[a p ievade;
- telpas nedrkst prblvt ar liekm mbelm, lai neradtu papildus
infekcijas draudus;
- katr palt btu vlams sanitrais mezgls.
P r a s b a s p r s i e n a m a i i s t a b a i :
- jiekrto savrup no paltm, sanitr mezgla un virtuves;
- mbelm jbt vienkrm, ar gludm, viegli mazgjamm un
dezinficjamm virsmm,
- prsienamaj istab vajadztu divas atsevi[as telpas:
septiskiem slimniekiem,
aseptiskiem (triem) slimniekiem.
4.2. Darba organizcija irurgijas nodaj
A s e p t i s k s p r a s b a s [irurgijas noda[ai -telpm
jbt pietiekoi plam. Atsevi[i jiekrto noda[a septiskiem
slimniekiem ar dadm strutainm infekcijm, ja tas nav
iespjams, tad [irurgijas noda[ jbt vismaz atsevi[m paltm
septiskiem slimniekiem, lai novrstu infekcijas draudus. Paltm
jbt divvietgm ldz cetrvietgm. Opertie slimnieki jizvieto
specils palts.
P r a s b a s n o d a [ a s p e r s o n l a m - jns
specils darba trps, regulri jveic profilaktisks veselbas
prbaudes, lai novrstu infekcijas prnstju atraanos noda[.
Prsienamaj istab jvalk cepurtes un maskas.
D a r b a o r g a n i z c i j a i un k r t b a i
[irurgijas noda[ jbt [oti stingrai. Nepiecieams darba rems, jo
dezorganizcija un slimnieku prmrga staigana pa noda[u var
radt liekus infekcijas draudus. Jnosaka laiks, kad pie slimniekiem
var ierasties apmekltji - parasti pcpusdien, kad lielk da[a
procedru ir paveiktas.
S l i m n i e k u p l s m a s r e g u l a n a .
Slimnieku plsma jregul t, lai noda[a nebtu prpildta. Pacienti
uz izmeklanm un opercijm jieved noteikt laik personla
pavadb, lai neradtu lieku drzmanos.
Pacienta "ce[" uz operciju zli jsk ar sagatavoanu
opercijai. Noda[ veic vienkrus higinas paskumus - pacients
nomazgjas vai smagku slimbu gadjumos vipu nomazg noda[as
personls. Pirms opercijas noraz opercijas lauku. Tad veic
premedikciju un transport uz operciju zli. Operjamo pacientu
nogd pirmsoperciju telp, kur slimnieku prgrbj. Tikai tad
prvieto uz operciju galdu.
K i r u r g a "ce[" uz o p e r c i j u zli. Kirurgs dodas uz
operciju zli atsevi[i, nevis kop ar pacientu. Vlams, lai vip
operciju zl var ieiet pa citu ieeju un satikties ar pacientu tikai pie
operciju galda. Pirms opercijas [irurgs prgrbjas, uzvelkot
specilu opercijas ve[u, ieteicams
- vienreiz lietojamu.
P r s i e n a m s i s t a b a s d a r b a o r g a n i z c i j a :
Prsieanu izdara no rta, vispirms aseptiskiem un pc tam
septiskiem slimniekiem. Veic
regulru tranu:
a) darba dienas skum;
b) pc katras prsieanas;
c) darba dienas beigs, pc ts uz nakti prsienam
istab atstj degot baktericds lampas.
Kirurgisks noda[as prsienamaj istab darbam ir nepiecie-
ami dadi prsju veidi (plksntas, tuferi, marles saites, tamponi
u.c). Prsienamo materilu iespjams piegdt:
a) centralizti vism [irurgijas noda[m. Piegd steriliztu,
lietoanai sagatavotu materilu. Sterilizciju veic vai nu centralizti
slimnc, vai ar to piegd rpnieciski steriliztu;
b) da[ji decentralizta materila piegde, kad katr [i-
rurgiskaj noda[ materilu sagatavo, iepako un tad nosta uz
slimncas centrlo sterilizcijas vietu. d gadjum katra noda[a
var vieglk pagatavot tdu materilu, kds tai nepiecieams;
c) decentralizta materila piegde, kad katra [irurgijas
noda[a materilu sagatavo un steriliz uz vietas sav portatvaj
autoklav. is variants ir pai piemrots nelielm lauku slimncm.
Prsienamo materilu uzglab prsienamajs istabs paos
plauktos. Prsienamais materils ir sterils 48 st. Ja tvertne nav
atvrta, tad to var atkrtoti prsterilizt.
Pdj laik arvien biek lieto rpnieciski steriliztu materilu,
kur neprasa pau sagatavoanu un sterilizciju uz vietas.
4.3. Aseptiska tehnika irurgijas nodaj
Praktiski ir problemtiski pankt pilngi aseptisku rcbu pie
pacienta gultas vai noda[ saldzinjum ar operciju zles
iespjm, tomr sekojoo nordjumu ievroana mazina infekcijas
risku. Ar labs apgaismojums ir btisks aseptisks tehnikas
ievroan un veiksmg manipulcijas iznkum. Pirms jebkuru
manipulciju veikanas [irurgijas noda[ rpgi jnomazg rokas,
vlams ar antiseptiskm ziepm.
Veicot prsieanu vai citas manipulcijas, kuras izdarot,
jievro sterilitte, jizpilda sekojoi n o s a c j u m i :
1) visam nepiecieamajam materilam un iekrtm jbt
sagatavotm un atvrtm sterili pie pacienta gultas t, lai pc sterilu
cimdu uzvilkanas pieskartos tikai sterilm lietm (alternatva -
asistents paldz sterili atvrt nepiecieamo);
2) jlieto sterili cimdi;
3) japstrd da, k iepriek mints;
4) jpalielina steril zona, apkljot ar sterilu materilu (ve[a vai
vienreizjs lietoanas materils ar speciliem "logiem" un
adhezvm malm, lai fikstu pie das);
5) jprliecins, vai katetri, adatas, savienotji u.c. ir droi
novietoti uz steril lauka, lai kritisk brd nonosldtu vai nenokristu
uz grdas;
6) veicot komplictkas procedras, kas pieprasa striktku
sterilitti, jvelk ar sterils halts, jbt cepurei un maskai.
5. OPERCIJU BLOKS
Operciju bloks tiek veidots, lai radtu vislabvlgkos
apstk[us opercijai un maksimli samazintu iespju infekcijai
nok[t opercijas brc.
5.1. Prasbas operciju bloka iekrtojumam
Operciju bloks jiekrto:
a) atsevi[i no noda[m, tam jbt attlintam no dinanas
blokiem un sanitrajiem mezgliem, to ar intensvs te-
rapijas/reanimcijas noda[u un pamatkorpusu saista preja;
b) operciju blok parasti ir cetras telpu grupas - operciju
telpas, raoanas telpas, personla un saimniecbas telpas.
Jiekrto paa "slu" sistma ar iespjm personlai higiniskai
apdarei. Atbilstoi [irurgijas profilam operciju blok var bt vl
citas papildu telpas un aparatra, piemram, rentgen[irurgijai
paredzts telpas, mkslgs asinsrites laboratorija, gipstava u.c;
c) tehnisks prasbas, iekrtojot operciju bloku, ir sekojoas:
sienm, griestiem ir jbt viegli mazgjamiem (flzes u.tml.), grdai -
densnecaurlaidgai, virsmm jbt antistatiskm, mbelm - viegli
dezinficjamm. Jiekrto optimla ventilcijas sistma;
d) prasbas operciju zlei. Operciju zli vlams iekrtot bez
logiem, ar hermtiski sldzom durvm un kondicionanas
sistmm. Nepiecieama centralizta skbek[a, va-
39
40
KIRURIJA u ASE PT I KA UN ANT I SEPTI KA
kuuma pievade. Zl ir tikai paas nepiecieamks mbeles
un aparatra - operciju galds, lampa, narkozes aparatra
(ar monitoriem), elektrokoagulators, galdipi operciju m
sm un anesteziologiem. Zl juztur noteikta temperatra
un mitrums. Optiml temperatra ir ne mazk k 22 C, ja
nepiecieams, temperatru pazemina, mitrumam jbt no
55-60%.
5.2. Darba organizcija operciju blok
Telpu z o n a n a
Operciju blok nosaka trs telpu zonas ar_ dadm
aseptikas noteikumu ievroanas prasbm katr. rpus operciju
bloka jbt personla grbtuvei, kur iespjams atstt virsdrbes un
ielas apavus.
3. zon ir vismazks aseptikas prasbas. eit prsvar ir
personla un saimniecbas telpas. 3. zonas telpas tiek norobeotas
no 1. un 2. zonas, ts tiek atdaltas ar sarkanu lniju vai gaiteni. 3.
zon personls prgrbjas operciju ve[ un iet cauri "slu"
sistmai.
2. zon aseptikas prasbas ir augstkas. eit ir telpas, kas tiei
saisttas ar operciju zli - pirmsopercijas, anestzijas, aparatras
un instrumentu telpas.
1. zon ir maksimlas aseptikas prasbas - t ir operciju zle.
Personls eit strd masks.
T r a n a s r e m s
Operciju blok parasti ir pieci tranas veidi (gaisu dezinfic
ar baktericdm lampm):
1) pirms operciju dienas skuma ar mitru lupatu notra visus
priekmetus, aparatru, palodzes no putek[iem, kas nosduies uz
sm virsmm nakts laik;
2) operciju laik veic krtjo uzkopanu. Novc uz grdas
nokrituos tuferus, salvetes un citus priekmetus. Izlietos [idrumus
nekavjoties saslauka. Ja grda nosmrta ar zarnu saturu vai
strutm, to apstrd ar dezinficjoiem ldzek[iem;
3) pc katras opercijas jeb starp opercijm uzkopanu veic
pc pacienta izveanas no operciju zles. No operciju galda
novc ve[u, salvetes, instrumentus. Tad to apstrd ar antiseptisk
s[dum samrctu lupatipu. Ar grdu uzkopj ar mitru lupatu;
4) operciju dienas beigs veic visas operciju zles tranu
neatkargi no t, vai opercijas ir bijuas vai nav. Tranas mr[is ir
nodroint zles gatavbu neatliekamai opercijai. Sienas,
palodzes, lampas, aparatru notra ar mitru lupatu. Grdas un sienu
apakjs da[as mazg ar birstm. Mitrs tranas laik lieto
s[dumus ar mazgjom un dezinficjom pabm. Ieteicams
lietot:
3% depraa prskbes [dumu,
hloramnu B u.c,
Lysoformin,
Trichlorol (hloramns T).
Pc mitrs tranas veic operciju zles dezinfekciju ar
baktericdm lampm. To darbbas rdiuss ir 3 m, td[ lieto
stacionrs vai prnsjams lampas atkarb no telpas izmriem;
5) reizi ned[ veic generltranu - to sk ar operciju
zles dezinfekciju. Plnveida opercijas aj dien neveic. Vis
pirms ar dezinficjoo [dumu appric grdas, sienas, griestus,
mbeles un aparatru. Tad ar birsti s virsmas papildus no
tra. Otraj etap veic parasto lielo tranu k pc katras
opercijas dienas, ievro sekojou krtbu: vispirms griestus,
sienas, logus, pc tam mbeles, aparatru, grdas. Pc tam
operciju zl iesldz baktericds lampas.
V d i n a n a s r e m s
Optimla ir gaisa kondicionanas sistma ar laminr gaisa
plsmm (gaisa apmaipa 500 x stund; maziet augstks
atmosfras spiediens zl).
S l i m n i e k u p l s m a s r e g u l a n a
Operjamo pacientu no [irurgijas noda[as nogd pirms-
opercijas telp, kur slimnieku prgrbj un tad prvieto uz
operciju galda.
Darbu organiz t, lai [irurgs un pacients uz operciju zli dotos
atsevi[i, katrs pa savu ieeju, un satiktos tikai pie operciju galda.
Pirms opercijas [irurgs prgrbjas, uzvelk specilas operciju
drbes, vlams - vienreiz lietojamas.
I e k j s k r t b a s n o t e i k u mu i e v r o a n a
Operciju zl nedrkst atrasties nepiederoi cilvki - tikai
operjoais [irurgs, asistenti, operciju msa un anesteziologijas
dienests. Apkalpojoais personls ienk zl tikai nepiecieambas
gadjum. Jievro klusums, lai netrauctu opercijas brigdes darbu.
5.3. Prasbas operciju bloka personlam
Aseptikas prasbas [irurgam un personlam operciju blok un
operciju zl:
- apgrbs un personla higina (apgrbs nedrkst nokrist),
- veselbas stvoklis un personla sancija.
Personlam, ja nav paas steidzambas, vienmr jmazg
rokas:
a) pirms invazvm procedrm, neatkargi no t, vai sterili cimdi
tiek vilkti vai ne;
b) pirms un pc pieskarans brcei - vienalga, vai t ir
[irurgiska, traumatiska vai saistta ar invazvas metodes pielietoanu
(intravenozas kaniles brce);
c) pirms pai infekcijas uzpmgu pacientu aprpanas;
d) pc kontakta ar avotiem, kas ir ticami kontaminti ar
virulentiem mikroorganismiem - ar infictu pacientu vai ar pacientu
sekrtiem un ekskrtiem kontamintiem objektiem vai iekrtm
(piemram, urnkatetru);
e) starp kontaktiem ar dadiem pacientiem augsta riska
noda[s.
Roku mazganas opercija ietver roku un apakdelmu
higinisko mazganu un dezinfekciju.
Rokas un apakdelmus mazg ar deni un mazgjamiem
ldzek[iem (Microshield Sterisoap s[idrs ziepes, HAjO-LA, WASA
2000 u.c). Rokas mazg ar birsti vai speciliem sk[iem virzien no
pirkstiem uz elkopiem. paa brana nav ieteicama, jo t var bojt
du, tdjdi radot papildus infekcijas risku. Jmazg remden den,
jo karsts vai auksts dens var papildus kairint du.
Mazganu sk ar pirkstiem, pai uzmangi iztrot nagus un
pirkstu starpas. Rokas noskalo un pc tam noslauka ar sterilu
materilu vai dvieli virzien no plaukstm uz elkoni, nepieskaroties
nemazgtm virsmm;
Roku un apakdelmu dezinfekcijas laik jizncina ne tikai uz
das virsmas atrodoies mikrobi, bet ar pa d (matu somips,
tauku un sviedru dziedzeros) esoie.
Iespjams lietot dadas metodes un vielas atkarb no to
pieejambas. Roku dezinfekciju parasti veic ar [dumiem uz spirta
bzes, un rokas apstrd divas reizes.
Var I i e t o t :
1) jodofora savienojumus (Batadine, Dodesept u.c.) - 5 min.
(divreizja apstrde);
2) hlorheksidna biglukontu (Hibitane, Hibiclens u.c.)
0,5% 70 spirt. Pirm metode - [idruma pielietoana 2 x pa
3 min. Otr metode - ar sk[a/sukas iepakojumu (suka - 3 min.,
sklis - 3 min.);
3) spirta 70[dumu (vismaz 2 x pa 5 min.),
4) [dumu uz etanola bzes (AHD 2000, HOSPISEPT u.c. -2 x
pa 2,5 min. ierv rokas un apakdelmus un [auj tiem not;
5) perhidrola / skudrskbes metode 2,4% [dum 1 min. bez
sukm (veca metode, kuru daudzs valsts vairs nelieto);
6) ultraskapas apstrdi ar specilu apartu, kuru piepilda ar kdu
no dezinfekcijas [dumiem ( piemram, hibitnu), un tad iemrc
rokas uz 30 sekundm.
5.4. Opercijas materilu rpniecisk sagatavoana un
sterilizcija
Rpniecisks metodes ir gamma staru radicijas sterilizcija un
etilnoksda gzes sterilizcija:
40
41
ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA u KIRURIJA
a) vienreizjs lietoanas instrumentiem (sistmas, [irces,
kaniles, asmeni u.c),
b) uvju materilam,
c) vienreizjs lietoanas ve[ai.
5.5. Opercijas materilu sagatavoana, sterilizcija un
uzglabana "uz vietas"
Dekontaminciju un dezinfekciju var veikt operciju blok, ja ir
nepiecieamie darba apstk[i.
Opercijas materilu (plksntes, "tuferi", zirni, urologiskais
tampons) un opercijas ve[u var sagatavot uz vietas atbilsto
opercijas bloka profila vajadzbm, bet labk lietot vienreiz
lietojamos materilus, kuri sagatavoti un sterilizti rpnieciski.
Materila un ve[as uzglabanu operciju blok veic, k
aprakstts noda[ par materilu uzglabanu pc sterilizcijas.
6. ASEPTISKS PRASBAS OPERCIJAI ^
6.1. Brcu kontamincijas avoti opercijas laik:
- pacienta un opercijas zles personla da (rezidjo un tran-
zient flora) un mati,
- pilienu infekcija no pacienta un operciju zles personla
respirator trakta,
- nejaua un neapzinta nesterilas iekrtas instrumenta (citu
ldzek[u) lietoana,
- gais esos baktrijas u.c,
- endogns baktrijas no pacienta kupga un zarnu trakta, asinm
u.tml.
6.2. Aseptiska rcba katr perioperatv fz
P i r m s o p e r c i j a s izveido aseptisku vidi un
sterilu lauku. Sk ar das sagatavoanu. Iz[ir das dezinfekciju
(cleansing) un pilnu apstrdi (sterilizatiori). Vienmr apstrd
lielku das platbu, nek procedrai nepiecieams, pie kam
dezinficjoo agentu sk likt no centra uz perifriju. Personls
procedru veic sterilos cimdos.
das d e z i n f e k c i j a .
S procedra tikai notra du!
Pietiekama rutnas procedrm (injekcijm, vienkrai vnas
punkcijai), bet ne punkcijai, no kuras pem uzsjumu, vai katetru
ievadanai. du daas sekundes apstrd ar materilu, kas
piescints ar 70% spirta [dumu vai jodorganisku savienojumu.
Lai mazintu spes, pirms punkcijas dezinfektantam j[auj jnot.
das s t e r i l i z c i j a .
jveic pirms vism procedrm, kurs da tiks punktta vai
griezta. Procedra elimin virspusjs das baktrijas, atstjot tikai
nedaudz organismu dzi[i matu folikulos un sviedru dziedzeros.
Procedru neveic tikai tad, ja vilcinans vartu apdraudt
pacienta dzvbu.
Pirms [irurgiskm manipulcijm du steriliz ar dadm
[miskm vielm:
1) ar bagtgu spirta [duma (70%) daudzumu apstrdjot 2
mintes;
2) ar 2% jodonta [dumu, [aujot tam not. Pc tam du
notra ar 70% spirta [dumu, lai nerastos apdegums;
3) ar jodorganiskiem savienojumiem du apstrd divas reizes
pa 2 min.;
4) ar hlorheksidna biglukonta 0,5% spirta [dumu du
apstrd divas reizes pa 2 min.
Pirms opercijm prasbas opercijas lauka sterilizcijai ir
augstkas:
1) apstrd ar jodoforma savienojumiem 2 reizes pa 5 min.
(Batadine, Dodesept u.c);
2) pielieto hlorheksidna biglukonta 0,5% [dumu 70
spirt, apstrdjot du 2 reizes pa 2 -3 min. (Hibitane, Hihiclens
u.c);
3) apstrd ar 70% spirta [dumu vismaz 2 reizes pa 5 min.
Papildaizsardzbu pank, pielietojot caurspdgu adhez-
vu materilu un tlk norobeojot opercijas lauku ar sterilu ve[u
(vienreizjs materils, atkrtoti lietojama ve[a).
I n t r a o p e r a t v i tiek uzturts sterils lauks, norobeojot
(pasargjot) no kontamincijas:
a) vism lietm, ko izmanto steril lauk, jbt sterilm,
b) haltiem, ko lieto sterilais personls, jbt sterilam,
c) sakltie sterilie galdipi tiek uzskatti par steriliem tikai galda
lmen,
d) sterilais personls prvietojas tikai ldzgi sagatavot lauk,
e) opercijas laik veic tekou un rpuskrtas das apstrdi.
Postoperatvi notiek telpas galg uzkopana un instru
mentu un materila sterilizcija.
ANTISEPTIKA T
Antiseptika ir profilaktisku un rstniecisku paskumu sistma,
kas mazina mikrobu skaitu brc un ts apkrtn, mazina mikrobu
virulenci un ierobeo izplatbu.
ANTISEPTIKAS VEIDU RAKSTUROJUMS
Kirurgijas klnik lieto cetrus antiseptikas veidus -
mehnisko, fiziklo, [misko un biologisko antiseptiku.
1. Mehnisk antiseptika:
- klasiskie papmieni - das attranai higinisk dua, apma-
tojuma noskana;
- brcu primr apstrde 6-12 st. laik, t.sk. mehnisku sve-
[ermepu un bojtu audu izpemana,
- brcu irigcija, tai skait izskaloana,
- aspircija no brcm (aktv un pasv drena).
2. FizikI antiseptika
Fizikls metodes, kas rada baktrijm nelabvlgu vidi:
- fizikls siltuma procedras,
- modernie papmieni - asins ultraviolet apstaroana, intravenoz
lzerterapija,
- brcm - osmotisko ldzek[u (10% Na Cl) pielietoana, brcu
atklt rstana (brces k[st sausas), brcu lzerterapija.
3. Biologisk antiseptika:
- vakcincija - aktv imunizcija,
- serumterapija - pasv imunizcija,
- hiperimn plazma - piemram, antistafilokoku plazmas
prlieana,
- fermentu preparti - tripsna un himotripsna lietoana brcu
rstan,
- bakteriofgu pielietoana,
- antibiotiku pielietoana (tiek sinteztas [miski, tpc ts var
attiecint uz [misko antiseptiku).
4. misk antiseptika:
- [misks antiseptikas vielas (neorganisko un organisko vielu
grupas),
- [mijterapeitiskie ldzek[i - antibakterial terapija, tai skait
antibiotiku pielietoana.
KMISKS ANTISEPTISKS VIELAS
1. Halodi - tiem piemt baktericda un sporocda darbba:
1.1. J o d o f o r i - joda organiskie savienojumi: 1% jodonts,
jodopirons, Betodine; lieto opercijas iauka apdarei pirms
[irurgiskm opercijm un brcu malu apstrdei. Var izmantot ari
[irurga roku dezinfekcijai un k fungicdu ldzekli. T k jods no
das da[ji uzscas asins, var izpausties t resorbtv darbba.
1.2. J o d o f o r m a p u l v e r i s - lieto uz infictas
brces pderu un ziedes veid (5-10%).
1.3. j o d a - s p i r t a 5% [ d u m s . To iesaka'
nelietot, jo mdz bt alergisks un rada apdegumus.
i
42
KIRURIJA u ASE PT I KA UN ANT I SEPT I KA
2. Smago metlu sli - maza nozme to toksicittes dj.
S u d r a b a n i t r t s 0,5% - mazs koncentrcijas (ldz 2%) ir
pretmikroba un savelkoa iedarbba, bet liels koncentrcijas (5%
un vairk) - piededzinoa darbba. Lieto k antiseptisku un
pretiekaisuma ldzekli clu, eroziju un plaisu rstan, ar
oftalmologij - konjuktivta, trahomas u.c. g[otdas slimbu
rstan. K piededzinou ldzekli lieto prmrgu granulciju un
krpu piededzinanai. T k sudraba nitrts sadals gaismas
ietekm, to uzglab tum iepakojum.
3. Oksidtji izdala brvo skbekli, kas oksid mikroorganismu
snu protoplazmas olbaltumvielas, tdjdi izraisot to bojeju.
3.1. K M n O 4 - spcgs pretmikrobu ldzeklis. Atbrvo
tais skbeklis nodroina dezodoranta pabas, bet mangna
oksds darbojas savelkoi:
- 0,01-0,1% [dumu lieto netru, strutainu brcu ap
mazganai, urnps[a skaloanai, k ar maksts skalojumiem
ginekologijas praks. Bez tam var lietot vannipm panarciju
un hemorodu rstan;
- 2-5% [dumi dod ne tikai antiseptisku, bet ari savelkou
efektu. Lieto apdeguma virsmu miecanai, lai ts padartu
sauskas un uz tm izveidotos aizsarg plvte, kura pasarg
apdeguma virsmu no kairintjiem un tdjdi samazina
spju sajtu.
3.2. U d e p r a a p r s k b e s [ d u m s (2-6%).
2-3% [dums - audos termatokatalzes kltbtn atdals
skbeklis, kas putodams labi mehniski attra brci, aptur nelielu
asipoanu. Lieto netru un strutainu brcu apkopanai un rstanai
(pai anaeorobs un putrds infekcijas gadjumos);
4. Skbes
4.1. B o rs k b es d e n s un s p i r t a [ d u m i .
Tiem piemt oksidtju pabas, neliela antiseptiska aktivitte. 2-
4% [duma veid lieto brcu apmazganai un skaloanai, k
ar mutes un kakla skaloanai iekaisumu gadjumos un
dermatologijas praks. Relatvi augsts toksicittes d[ neiz
manto brniem, das valsts nelieto vispr.
4.2. S a l i c i l s k b e s p u l v e r i s - piemt antiseptiska,
atvelkoa un nekroltiska iedarbba. Izmanto nekro-tisko brcu un
karbunkulu rstan. 10-20% [dumu izmanto hiperkeratou
rstan, lai panktu keratoltisko iedarbbu.
4.3. S k u d r s k b e s [ d u m s . Perhidrola un
skudrskbes maisjumu 1 : 2,4 lieto operciju personla roku
sagatavoan opercijai. [dumam piemt baktericdas un
sporocdas pabas.
5. Aldehdi
2% g I u t r a I d e h d a [dums "CIDEX" - lieto me-
dicnisko instrumentu dezinfekcijai un sterilizcijai, pai la-
paroskopisko instrumentu sterilizcij.
6. Fenoli
6.1. H e k s a h l o r o f n s . Lietojot kombincij ar
detergentiem (piemram, pHiso-Hex) vai ziepm (Septisoj
Gamophen), lieto [irurga roku dezinfekcijai vai opercijas
lauka apstrdei.
6.2. L i z o f o r m n a [ d u m s . Lieto [misk dez
infekcij.
7. Krsvielas - antiseptiski ldzek[i ar baktericdu dar
bbu, pai jutgas pret tiem ir Gr+ baktrijas.
7.1. 1-2% b r i l j a n t z a [ vai m e t i l n z i l spirta
s[dumu lieto sku brcu un nobrzumu rstanai, ar opercijas
lauka apstrdei oftalmologijas praks. Metilnzilo lieto apdegumu
virsmu un brcu dezinfekcijai. 7.2.1% p i o k t a d n a dens
s[dums - g[otdu apstrdei.
8. Spirti (etilspirts) - var lietot k antiseptisku ldzek
li instrumentu dezinfekcijai, [irurga roku un opercijas lauka
apstrdei. Etilspirta pretmikroba aktivitte pieaug, palielino-
ties t koncentrcijai:
- 70spirtu lieto das dezinfekcijai, ar k [dintju;
- 96spirtam piemt savelkoa darbba, lieto dezinfekcijai.
Abi neiedarbojas uz sporm. 9.
Detergenti
9.1. H l o r h e k s i d n a b i g l u k o n t a [dums:
- 0,5% spirta [dums - opercijas lauka apstrdei, roku dez-
infekcijai,
- 0,02-0,04% dens [dums - brcu un apdegumu apdarei.
Hlorheksidna biglukontam piemt ar pretspu aktivitte -
darbojas pret kandidm, dermatoftiem un tri-hofitoniem.
Hlorheksidns var izsaukt das sausumu un der-mattu.
9.2. T e r g i c d s - izmanto polimru katetru [miskai
sterilizcijai. Bez tam lieto daudzus citus detergentu [du
mus, kas registrti LR Valsts z[u registr.
Literatra:
1. Ayliffe G.A.J., Babb J.R., Taylor L.J. Hospital-acquired infection:
Principles and prevention. - 3rd ed. - Oxford: BH, 1999. - P.122-186.
2. Ayliffe G.A., Hambraeus A., Mehtar S. Education Programm for Infection
control: Basic Concepts and Training // IFIC, 3M, 1995. - P.1-20.
3. Bennet J.V., Brachman P.S. Hospital infections. - 4th ed. - Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers, 1998. - P.571-585.
4. Canada Comunicable Disease Report: Hand washing. cleaning, disinfec-
tion and sterilization in heaith care. // Infection control guidelines, 1998 Dec,
24 (S8): 1-26.
5. Damani N.N. Manual of Infection Control Procedures. - London: GMM,
1997. - P.157-163.
6. Lynch P., Jakson M. Infection prevention with limited resources / Edited
by Gina Pugliese. - Chicago: ETNA Communications, 1997. - P.61-74.
7. Mehtar Sh. Hospital Infection Control. - Oxford: OUP, 1992. - P.42-51,
142- 144.
8. Shaffer S., Garzon L.S., Heroux D.L., Kornievvicz D.M. Infection Prevention
and Safe practice. - St.Louis: Mosby, 1996. - P.74-80. 162-177.
42
43
I R URI SK A I NF EKCI J A UN ANTI BAKT ERI AL T ERAPI J A u KIRURIJA
2.2. IRURISKA
INFEKCIJA UN ANTIB AKTERI ALA
TERAPIJA IRURIJA
A. Ozols, R.Kolitis.lTtimbers]
IRURISK INFEKCIJA
Kirurgisk infekcija - ts ir slimbas, ko ierosina specifiski vai
ar nespecifiski aerobi un anaerobi mikroorganismi; to kompleks
rstan pielieto [irurgisko metodi.
Kirurgisk infekcija attsts, savstarpji iedarbojoties mik-
roorganismam un makroorganismam. Augstais strutaini septisko
komplikciju procents (ldz 70%) [irurgisks un reanimcijas
noda[s, k ar liel mirstba (60% un vairk) pc dm
komplikcijm liecina par s problmas aktualitti.
Pie [irurgisks infekcijas pieder:
1. das un zemdas strutains saslimanas (furunkuls,
karbunkuls, hidradents, roze u.c).
2. Irdeno saistaudu saslimanas (kakla dzi[ flegmona,
mediastints u.c).
3. Asinsvadu un limfvadu strutains saslimanas (trom-
boflebts, artrts, limfadents, limfangts).
4. Kaulu, loctavu un cpslu strutains saslimanas (osteo-
mielts, panarcijs u.c).
5. Serozo apvalku strutains saslimanas (pleirts, peritonts
u.c).
6. Brcu iekaisumi un sastrutojumi.
7. Akts vdera dobuma orgnu slimbas (apendicts,
pankreatts u.c.)
8. Nozokomils saslimanas (traheobronhts, sepse u.c).
9. Specifisks infekcijas (tbc, aktinomikoze, HIV u.c).
KIRURISKS INFEKCIJAS PROBLMAS
Kirurgisks infekcijas problmas mslaiku medicn
nesamazins, bet tiei pretji - pieaug. Ts pamat ir daudzi
savstarpji saistti faktori. Noteicoie no tiem:
1. Hospit[a (nozokomil) infekcija. Pareiz stacionros
sastopamie multirezistentie mikroorganismi spj nodot citiem
organismiem gentisko kodu, kas atbildgs par beta-laktamu
izstrdi, vai spj apmainties ar specifiskm plaz-mdm, kuras
nodroina rezistenci pret antibakterilajiem prepartiem. Rezultt
[irurgisko infekciju spj ierosint nosacti patognie mikroorganismi
un mikroorganismi, kurus agrk uzskatja par normls mikrofloras
prstvjiem. Pdj laik sastopamas poliinfekcijas - sinergiskas
dadu mikroorganismu kombincijas, piemram, neklostridil
anaerob infekcija; bakteriologiski izmekljot slimos audus un
eksud-tu, konstat, ka tie izdala 3-4 anaerobs un aerobs
baktriju sugas. |oti bstamas ir superinfekcijas, kad jau esoiem
mikrobiem papildus pievienojas kda izteikti virulenta mikro-flora.
2. Jauno antibakterilo prepartu plaa lietoana, kas veicina
mikrofloras mainbu un rezistences veidoanos.
3. Antimikrobs terapijas nepareiza lietoana pc nove
cojuiem un veciem kanoniem. Netiek ievroti klnisks far
makologijas ptjumi par dadu antibakterilo ldzek[u pie
lietoanas patnbm, efektvkiem ievadanas ce[iem (regio
nl), kombincijm, sinergismu, antagonismu, savstarpjo
iedarbbu ar citm medikamentu grupm, ko lieto komplek
s rstan.
4. Finansils problmas. Moderns tehnologijas un
[irurgisks infekcijas plaums prasa lielas naudas summas.
Daudzos stacionros finansilu grtbu un organizatorisku
nepilnbu d[ nav iespjams ievrot visas aseptikas un anti-
septikas prasbas. Pati attieksme pret m prasbm ir nove
cojusi.
5. Iedzvotju socilie apstk[i. Msu iedzvotju kopjais
rezistences lmenis pazemins, pieaug makroorganisma aler-
gizcijas pakpe. To ietekm daudzas neatrisintas socilas
problmas, nersttas somatisks patologijas, alkoholisma iz
platba, nepietiekams uzturs, pieaugoais gados vecu slim
nieku patsvars. Tas zinm mr ar nosaka vienas vai otras
[irurgisks infekcijas prevalenci noteikt vecum.
KIRURISKS INFEKCIJAS ATTSTBU VEICINOIE
FAKTORI
Kirurgisks infekcijas attstbu un plaumu iespaido sekojoi
faktori, kas atsevi[i vai kombincijs nosaka infekcijas agresivitti:
1. Mikrobu veids, daudzums un virulence, k ar vairku
mikrobu iedarbba (sinergisms).
2. Infekcijas ieejas vrtu anatomiski fiziologiskais stvoklis -
das vai g[otdas bojjuma pakpe (asinsizpldumi, ne-krotiskie
audi, orgnu anatomisks uzbves patnbas).
3. Makroorganisma visprjais, t.sk. imnsistmas, stvoklis.
4. Superinfekcijas uzslpoans, ja infekcijas perkl pards
anaerob neklostridil flora (Bac. fragilis).
Mainoties izpratnei par organisma atbildes reakciju uz
bakterilu invziju, rads atzipa par visu organisma sistmu
iesaistanos aj reakcij. T ir vrsta uz patologisk orgna vai
regiona norobeoanu un aizsarganu no agresvs in-fekciozs
vides invzijas un izplatbas organisma sterilaj vid. Ir radies
kvalitatvs pavrsiens medicn - tiei organisma iekaisuma
reakcijas izpte. Raduies jauni termini, piemram, citokni,
baktriju translokcija, sistemtiskais iekaisuma reakcijas sindroms
(SIRS), multiplu orgnu disfunkcijas sindroms (MODS).
IRURISKS INFEKCIJAS RADlTS IZMAIAS
1. VIETJS IZMAINAS
Lokaliztas bakterilas invzijas gadjum (das, zemdas
infekcijas), kaut ari ierosintji ir dadi, iekaisuma reakcija ir
ldzga. Skum t ir lokla un koordinta. Ts pamat ir
komplementa sistmas aktivcija, kinnu, kallikreinu sistmas, k
ar recs un fibrinoltisko sistmu aktivcija, neitroflu un makrofgu
aktivcija. Iekaisumam raksturga imija un hipoksija,
mikrocirkulcijas traucjumi. Atbrvojas citokinni, proteoltiskie
enzmi un toksiskie skbek[a metabolti.
Ja imnsistma spj tikt gal ar o invziju, patologiskais
process norit ar nelielu klnisko simptomtiku: das apsr-tums
(rubor), spes (dolor), paaugstinta temperatra (color), tska
(tumor), traucta slim orgna vai cietus [ermepa da[as funkcija
(functio loeso). Ja pards visprjs organisma iekaisuma
reakcijas simptomi (SIRS), tad t ir pazme, ka imnsistma ir
spriedzes stvokl.
44
KIRURIJA u I RURI SK I NF EKCI J A UN ANTI B AKTE RI L T ERAPI J A I RURI JA
2. VISPRJS IZMAIAS, KO RADA IRURISKS
INFEKCIJAS
eneralizta organisma reakcija uz iekaisuma procesu ir
nepiecieama audu dzanai un imnsistmas atjaunoanai
smagas infekcijas, traumas vai slimbas gadjum.
Visprjs izmaipas raksturo:
1. Sistmiskais iekaisuma reakcijas sindroms
1
(SIRS).
2. Multiplu orgnu disfunkcijas sindroms
2
(MODS), kura
pamat ir perifrs asinsrites traucjumi, plas endotlija bojjums.
Gan sistmisk iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS), gan
multiplu orgnu disfunkcijas sindroma (MODS) patogenz
piedals organisma izstrdtie iekaisuma mediatori. Vartu teikt,
ka:
1) SIRS uzskatms par MODS riska faktoru,
2) SIRS raksturo iekaisuma procesu, bet MODS - procesa iznkumu.
o procesu savstarpjs attiecbas raksturo 1.shma.
1.shma. SIRS un MODS attiecibas.
2.1. Sistmiskais iekaisuma reakcijas sindroms (SIRS)
Sistmiskais iekaisuma reakcijas sindroms raksturo organisma
atbildes reakciju, nepemot vr t izraistju. SIRS ir stvoklis, kuru
novro gan pacientiem, kuriem infekcija ir pierdta, gan
neinfictiem pacientiem, kuriem ir citas patologijas (pankreatts,
apdegums, traumas, plauu embolija, virsnieru mazspja, miokarda
infarkts, sirds tamponde, anafilaksija). Organisma iekaisuma
reakcija ir nepiecieama audu dzanai un imnkompetences
atjaunoanai pc smagas traumas vai infekcijas. Tacu reakcija
var k[t postoa, ja t ir ilgstoa vai skotnji [oti izteikta. SIRS
aktivitti nodroina monoctu/makrofgu izstrdti citokni (TNF-
alfa, IL-1-beta, IL-6). Ja SIRS k[st par maladaptvu organisma
reakciju, attsts MODS. SIRS diagnostiskie kritriji pardti
1.tabul.
1.tabula. SIRS diagnostiskie kritriji.
Diagnozei vajadzgi 2 vai vairki kritriji
Temperatra > 38C, <36C
Sirdsdarbba > 90 reizes mint
Elpoana > 20 reizes mint
vai Pa C02 < 32 mm Hg staba
Leikocti
> 12000/mm
3
vai
< 4000/mm
3
vai
>10% stabipkodolaino
1
Systemic inflammatoty response - sistmas atbilde uz iekaisumu
2
Multiple systems organ failu re.
44
2.2. Multiplu orgnu disfunkcijas sindroms (MODS)
Agrkajos gados apraksttie smagu [irurgisku infekciju
gadjumi lika saprast, ka nves clonis parasti bija to orgnu
disfunkcija, kas izrdjs pavisam inerti pret jebkuru terapeitisku
paskumu. patnji ir tas, ka infekcijas iznkumu ietekmja tikai
disfunkcionjoo orgnu skaits un patologijas smaguma pakpe
katr orgn. K attstjs izpratne par o jautjumu, pardts
2.tabul.
2.tabula. Domas attistiba par MODS.
Laika posms
XX gs.
Etiologija Klnisk aina
40.-50.gadi Hemorgisks oks Nieru mazspja
60.gadi Trauma, asipoana Plauu mazspja
(distress)
70.gadi Sepse,
slpta infekcija
Multiplu orgnu
bojjuma sindroms
80.-90.gadi Sistmas
iekaisuma atbilde
Zarnu genzes sepse
MODS ir klnisks process, kur rodas pakpeniska orgnu
disfunkcija, nevis neatgriezeniskas izmaipas. Pamat tam ir
mikrocirkulcijas traucjumi. Attsts perifrs asinsrites mazspja,
neadekvta skbek[a piegde orgniem, k sekas ir smaga orgnu
disfunkcija. Zintnieki ir prliecinti, ka MODS attstb lielk
nozme ir asinsvadu endotlija bojjumam.
[a attsts SIRS un MODS, iekaisuma reakciju var novrot ar
attlos primr procesa neskartajos audos. Morfologiski par to
liecina neitroflu agregti akns, lies, niers, lai gan nekas
neliecina par baktriju kltbtni vai abscesu veidoanos ajos
orgnos.
Pacientiem ar SIRS/MODS var novrot visas iekaisuma
pazmes (rubor, coior, dolor, tumor, functio laesa), kas vienmr ir
generalizjus. Novro visprju tsku, generaliztu perifro
asinsvadu dilatciju, par ko liecina srt un silt da, augst sirds
izsviedes frakcija. Drudzi novro ar tad, ja nav atrodams infekcijas
perklis.
Par "functio laesa" liecina pakpeniska un progresjoa
dadu orgnu sistmu mazspja. Pirm parasti reag respi-rator
sistma ar plauu komplikcijm - rodas plauu dis-tresa sindroms,
kas apgrtina jau t slikto oksigenciju. Proces vlk var
iesaistties ar aknas, nieres, kupga un zarnu trakts.
2.3. SIRS un MODS savstarpj saistba
Abus procesus ierosina vieni un tie pai faktori. SIRS uz-
skatms par MODS riska faktoru un, ja pirmais raksturo procesu,
tad otrais - gala iznkumu. SIRS/MODS attstbas pamat ir
iekaisuma reakcijas prmrga stimulcija vai ar prmrga reakcija
uz dadiem bakteriliem vai abakteriliem kairintjiem. Visprj
iekaisuma reakcija var k[t par pauz-turou procesu ar tad, ja
primr procesa problma ir atrisinta. Tdjdi s attiecbas k[st
par autonomu procesu, k rezultt rodas multipla dzvbai svargu
orgnu mazspja. Un pacienti mirst nekontroljamas iekaisuma
reakcijas, nevis nekontroljamas infekcijas d[.
Viens no izskaidrojumiem, kpc attsts SIRS/MODS, ir
fagoctu apoptzes traucjumi vai fagoctu dabisk miranas
procesa izmaipas. Tie turpina savu "darbu", kad neviens vairs to
"neldz".
45
I R URI SK A I NFEK CI J A UN ANTI B AKT E RI L T ERAPI J A u KIRURIJA
IRURISKS INFEKCIJAS KLASIFIKCIJA
K i r u r g i s k o i n f e k c i j u k l a s i f i c s e k o j o i : 1.
Pc etiologijas
1) Aerob infekcija, ko izraisa:
Gr
+
aerobi koki: Staph. aureus, Strept pyogenes, Strept.
agalactioe, Strept fecalis, Pneumococcus;
Gr aerobi koki: gonococcus, meningococcus;
Gr bezsporu baktrijas - Corinebacterium dyphteria;
Gr
+
sporu veidojoas baktrijas - B.anthracis;
Gr njipas - Enterobacter cloaequae, Serratio marces-sens,
Ps.aeruginosa, Escherichia coli.
2) Anaerob infekcija:
Gr fakultatvi anaerobs njipas:
Enterobacteriacea dzimta;
Gr koki - Veillonella;
Gr sporu neveidojoie mikrobi - Bacteroides fragilis,
Fusobacterium dzimta;
Gr" anaerobs njipas - Eubacterium dzimta;
Gr' sporu veidojos baktrijas - Ciostridii tetani, Cl.
perfringens.
3) Mikobaktrijas, aktinomictes, spirohetas, sntes.
1. Pc lokalizcijas organism:
das un zemdas (furunkuls, karbunkuls, roze u.c.) iekai-
sumi.
Limfvadu un asinsvadu iekaisumi
(limfadents, tromboflebts, arterts u.c).
Irdeno saistaudu iekaisumi
(kakla dzi[ flegmona, mastts, paraproktts u.c).
Serozo apvalku iekaisumi
(meningti, pleirts, peritonts, sinovts u.c).
Kaulu un loctavu iekaisumi (panarcijs,
osteomielts, artrts, u.c).
Iekjo orgnu (plauu, aknu, sirds) iekaisumi.
3. Pc organisma atbildes reakcijas uz infekciju.
Atbildes reakcija atkarga no organisma imunittes pakpes un
reakcijas uz dadiem bakteriliem un abakteriliem kairintjiem.
I z [ i r :
Normergisku reakciju, kad vietjie un visprjie simptomi
atbilst konkrts [irurgisks patologijas smagumam. Pc pareizas
rstanas reakcija tri kupejas.
Hiperergisku reakciju, kad vietjie un visprjie simptomi
neatbilst konkrtai [irurgiskai patologijai. Novro strauju procesa
izplatbu, pievienojas SIRS/MODS. Nepiecieama intensva
terapija. Iespjama slikta prognoze.
Hipoergisku reakciju, kad vietjie un visprjie simptomi
neatbilst konkrtai [irurgiskai patologijai. Raksturgas vjas loklas
un visprjas pardbas. ]a organisma aizsargspjas ir augstas,
process viegli padodas terapijai un tri likvidjas, ja organisma
aizsargspjas ir zemas, procesam ir [aundabga gaita.
4. Pc klnisks gaitas
Akta [irurgiska infekcija:
- vietja (lokla) [irurgiska infekcija,
- visprja [irurgiska infekcija (sepsis).
Hroniska [irurgiska infekcija:
- vietja [irurgiska infekcija,
- visprja [irurgiska infekcija (hroniosepsis).
IRURISKS INFEKCIJAS SIMPTOMTIKA
Vietjie simptomi (rubor, tumor, dolor, color, functio loesd) ne
vienmr ir noteicoie. Tas atkargs no makroorga-nisma un
mikroorganismu savstarpjs iedarbbas, no sistemtisk
iekaisuma reakcijas sindroma, no imnsistmas spriedzes.
Asinsvadu trombozes, limfangoti, limfadenti, audu tskas,
specifiskais atdaljums no brces, imijas un
hipoksijas pieaugums norda, ka process progres. Ja cilvka
imnsistma tiek gal ar mikrobu invziju, lokl simptomtika ir
minimla.
Visprjie simptomi ir atkargi gan no sistmisk iekaisuma
sindroma (SIRS), gan no multiplu orgnu disfunkcijas sindroma
(MODS). V i s p r j i e s i mp t o mi ir:
Izteikta kardiovaskulr nepietiekamba (oks,
trombembolijas, strutaini procesi sird un
asinsvados);
Plauu distresa sindroms;
Hepatorenlais sindroms;
DIK sindroms;
Drudzis, tahikardija, tahipnoja, leikocitoze ar novirzi
formul pa kreisi (SIRS);
Sepse, septisks oks.
(Skk par katru sindromu vai simptomu iztirzts atbilstoajs
noda[s).
IRURISKS INFEKCIJAS RSTANAS
PAMATPRINCIPI
Izvles metode [irurgisko infekciju rstan ir opercija (in-czija,
nekrektomija, centze, orgna izpemana, amputcija).
irurgisks rstanas principi:
1. Savlaicgi atvrt strutu perk[us, izdart nekrektomijas,
amputcijas, orgnu opercijas (pneimonektomiju, ja ir plauu
gangrna).
2. Izveidot labu drenu infekcijas perkl, pielietot aktvo un
pasvo aspirciju.
3. Rpgi sekot ldzi brcu stvoklim un saregjumu
gadjum veikt atkrtotas opercijas (abscesu atvrana, asi
poanas apturana, drenas maipa).
Medikamentoz rstana. Gan loklo procesu, gan
makroorganismu rst ar vietjm vai visprjm procedrm.
V i e t j rstana (folikultam, furunkulam, brcei).
Vietjs rstanas kompleks ietilpst inficts vietas apstrde ar
antiseptiskm vielm (spirta un joda maisjums, briljantza[ais), brcu
prsji atkarb no brcu dzanas fzm, fizikls procedras
(lzerterapija).
V i s p r j rstana ir atkarga no procesa
plauma (SIRS) un no disfunkcionjoo orgnu skaita (MODS).
Plauu distresa un hepatorenlo sindromu rst katru specifiski,
tacu pastv kopj simptomtika, kas norda uz visa organisma
stvokli. Tpc ir s v a r g i:
1) cnties ar intoksikciju, galvenokrt pielietojot antibio
tiku terapiju. Lai pareizi to nozmtu, j z i n :
- mikroflora,
- antibiotiku jutgums pret to,
- preparta iedarbba uz mikroorganismu un
makroorganismu,
- optimlkie ievadanas ce[i (i/venozi,
i/arterili, dobumos),
- prepartu sinergisms un antagonisms, to toksicitte,
- prepartu blakusefekti, mijiedarbba ar citiem
medikamentiem,
- antibiotikas jlieto liels devs 5-7 dienas, pc
tam jmaina (ja nav efekta, tad trk!);
2) stimult un uzturt norml stvokl dzvbai svargs
orgnu funkcijas. Jatceras, ka strutainu procesu gadjumos vis-
vairk cie izvadorgni (nieres, aknas), k ar sirds un asinsvadu
sistma. Tpc septiski slimnieki jstacion specils palts, kur
neprtraukti ar monitoru sistmu paldzbu var sekot ldzi EKG,
pulsam, spiedienam, diurzei, bio[miskm izmaipm asins
(oksigencijas procesi, aknu bio[mija);
3) aktivt organisma aizsargspjas. Organisma imno stvokli
nosaka T un B limfoctu izmaipas, limfoctu blastformci-jas
reakcija, asins imunoglobulnu izmaipas. T un B limfoctu
46
KIRURIJA u I R URI SK I NFEKCI J A UN ANTI BA KTE Rl ALA T ER API J A I R URI J A
aktivciju veic ar:
- Ievomizolu (Dekaris), alfainterferonu,
- stafilokoku anatoksnu, antistafilokoku
gammaglobulnu, antistafilokoku hiperimno plazmu.
Svargi ir veikt paskumus, kas:
- at[aida toksnus (dezintoksikcijas terapija ar
hemodzi, olbaltumvielu hidroliztiem),
- izvada toksnus no organisma
(forsta diurze, peritonela dialze, hemodialze),
- adsorb un traum toksnus (hemosorbcija,
plazmosorbcija un limfosorbcija, baroterapija,
apskbek[oans procesu stimulcija).
Visi slimnieki ar SIRS un MODS klniku ir jrst specilos
stacionros, kur vartu sniegt kompleksu paldzbu, ja skusies
dzvbai svargko orgnu disfunkcija.
AKT IRURISK INFEKCIJA
LOKLS AKUTS KIRURISKS INFEKCIJAS FORMAS
Parasti tie ir iekaisuma perk[i audos un orgnos, brcu
sastrutojumi. ds iedaljums ir nosacts, jo katru, k nespeci-fisku,
t ar specifisku iekaisuma procesu pavada dads pakps
izteiktas visprjs organisma reakcijas. s grupas [irurgisks
infekcijas ir s e k o j o a s :
1) akta nespecifiska aerob strutain [irurgisk infekcija,
2) akta pzpojoa (putrd) infekcija,
3) akta nespecifiska anaerob infekcija (gzes gangrna),
4) akta specifiska infekcija.
1. Akta nespecifiska aerob strutain irurgisk infekcija
Iekaisuma perk[iem nav konkrtas lokalizcijas. Tie var bt
d, zemd, irdenos saistaudos, serozos apvalkos, kaulos,
loctavs, iekjos orgnos, k ari var izpausties k brcu
sastrutojums. Visbiek iekaisumus izraisa:
StafSlokoki (Staphylococcus) - strutas ir biezas, dzeltengas,
bez paas smakas.
St. aureus - viens no visbiek sastopamajiem mikrobiem, kas
var izraist jebkuru no mintajiem iekaisumiem. Infekcija ir bstama,
jo 70-80% gadjumu mikrobi ir rezistenti pret antibiotikm. Procesi
norit ar destrukcijm, sevi[i plaus (abscedjo pneimonija).
St. epidermidis - normlas das mikrofloras prstvis. Pdj
laik ir konstatts, ka is mikrobs ir daudzu hospitlo infekciju
ierosintjs, sevi[i slimniekiem ar daudziem un ilgstoi lietotiem
asinsvadu katetriem,
Streptokoki (Streptococcus) - strutas ir dzeltengi pelcgas,
bez paas smakas, pa[idras.
(3 hemoltiskais streptokoks. A grupas - Str. Pyogenes -
ierosina rozes iekaisumu un citus nespecifiskus iekaisumus
(endokardts, sepsis).
a hemoltiskais streptokoks - Streptococcus pneumoniae.
Prsvar ierosina bronhtu, pneimonijas, citus nespecifiskus
iekaisumus.
Neisrijas (Neisseria). To izraistam iekaisumam ir fibri-nozs
raksturs.
N. gonorrhoeae - ierosina artrtus, tendovagintus.
N. meningitidis - ierosina meningtus, augjo elpoanas ce[u
iekaisumus, citus nespecifiskus iekaisumus.
Pneimokoki (Pneumococcus) - izsauc elpoanas ce[u
iekaisumus, retk - peritontus, artrtus.
Zarnu njipa (Escherichia coli) - galvenokrt mt kupga un
zarnu trakt, var eksistt k anaerobos, t aerobos apstk[os.
Izsauc plaus audu sabrukumus un sepsi.
Proteus grupa (Pr.vulgaris, Pr.inconstans) - strutainie procesi
norit ar izteiktu audu sabrukumu. Biei ir clonis hos-pitlai
infekcijai, izteikti rezistenti pret antibiotikm.
Grupa Klebsiella-Enterobacter-Serratia - mt zarnu trakt un
elpoanas ce[os. Kirurgisks sepses izsaucjs, sevi[i bstams
novjintiem slimniekiem.
2. Akta pzpojoa (putrd) infekcija
Smaga, pdj laik biei sastopamas (pai nozo-komils)
[irurgisks infekcijas forma.
Infekciju biek ierosina Ps.aeroginosa, k ar Enterobac-
teriaceo dzimtas mikrobi (Eerhijas, Enterobacter, Citrobacter,
Sercijas, Proteus, Klebsiella, Morganella). Brces ir specifisk
pelk krs, eksudts hemorgisks, netrs, smirdos, plaas audu
nekrozes, strutas - zilganza[ krs, no brces izdals un zemd
veidojas gzes (srdepradis, metilmerkaptns). Strauji pievienojas
smaga visprja intoksikcija - septisks stvoklis. K l n i k u
n o s a k a :
- procesa lokalizcija (zemd, starpfasciju telpa),
pavados slimbas,
- septikopimija, komplikcijas, piemram, asipoana, CNS un
gremoanas trakta izmaipas.
r s t a n a :
- [irurgisk - nekrektomijas, plaas brcu drenas,
fasciotomijas, amputcijas;
- konservatv - dezintoksikcija, antibakteril terapija,
hiperbr oksigencija.
Labvlgu iznkumu nosaka savlaicgi uzskta [irurgisk
rstana.
3. Akta nespecifiska anaerob infekcija
(gzes gangrna)
Gzes gangrna ir patologisks process, ko izsauc noteikti
mikrobu tammi un kam raksturga specifiska klnika (progresjoa
gzu veidoans audos, nekrozes, smaga intoksikcija).
E t i o l o g i j a :
Klostridilo anaerobo infekciju ierosina Cl. perfringens, Cl.
noru, Cl. sept'icum, Cl. hystolyticum. Klostridils grupas mikrobi
izdala eksotoksnu, kam ir proteoltiska, glikogenol-tiska un
hemoltiska iedarbba uz audiem. Novro progresjou [aundabgu
audu tsku ar plam, nenorobeotm nek-rozm.
Neklostridilo anaerobo infekciju ierosina sporas neveidojoi
Gr un Gr anaerobi mikroorganismi, kas prsvar lokalizjas
irdenajos saistaudos un muskulatr, tacu tos var novrot ar
orgnu sistms, piemram, ja ir hemolze ar asinsvadu
trombozm, sirds, plauu, aknu un nieru bojjumi (MODS).
Slimbas attstbu veicina gan lokli faktori (nepareiza brces
apdare, ciea brces tamponde, plaas nekrozes, multipli
asinsvadu bojjumi), gan ar visprgie - anmija, oks, audu
hipoksmija. I n f e k c i j u r a k s t u r o :
- progresjoa toksiska audu tska,
- gzu veidoans audos,
- musku[u gangrnas.
K l a s i f i k c i j a :
- patologiski anatomisk (emfizematoz, toksisk,
flegmonoz, nekrotisk un jaukt forma),
- klnisk (zibensveida, akt, lni norito forma),
- anatomisk (epifascil, subfascil, musku[u,
zemdas, saistaudu formas).
K l n i s k aina.
Klnisk simptomtik preval paaugstinta t, drudzis,
psihisks uzbudinjums, eiforija. Brces ir sausas, musku[i 'Vrtas
ga[as" izskat, novro zemdas krepitciju, var pievienoties mitr
gangrna ar strutu un gaisa ps[u atdalanos no brces. Slimbas
iznkumu nosaka precza agrna diagnostika un tri uzskt
terapija. Diagnozi preciz bakteriologiski un histologiski.
46
47
I R URI SK I NFEKCI J A UN A NTI B AKTE RI L T ERAPI J A u KIRURIJA
r s t a n a :
specifisk
- hiperbr oksigencija,
- specifisko antibiotiku lietoana
(Penicillini 20.000.000 - 30.000.000 V/24 st. i/v),
- pretgangrnas serumu pielietoana (strdgs jautjums,
jo uzskata, ka sevi[u efektu terapija nedod);
[irurgisk
- savlaicga un kvalificta brcu primr [irurgisk apstrde,
- plaas fasciotomijas vai savlaicgas amputcijas bez
uvju uzlikanas,
- savlaicga pieslgana pie mkslgs nieres;
nespecifisk
- cpa ar intoksikciju (sirds un asinsvadu sistmas, diurzes
stimulcija, volmijas regulana).
P r o f i l a k s e ietver:
- savlaicgu un pareizu brcu primro apstrdi,
- savlaicgu asipoanas apturanu, izveanu no oka,
ekstremittes imobilizciju;
- savlaicgi uzsktu penicilna terapiju.
4. Akt specifisk infekcija
Kirurgisk klnik ir sastopamas trs slimbas ar katrai savu
specifisku sporas veidojou ierosintju.
Stinguma krampji (tetanus). T ir akta, specifiska anae-rob
infekcija, kuru izsauc anaerob sporveida grampozitv Cl. Tetani
njipa, kas produc 2 endotoksnus - tetanospazmnu un
tetanoliznu. Infekcija iek[st organism traumas laik, pc tam
endotoksns tri izsauc toksiskus un kloniskus musku[u krampjus,
k ar hemolzi. K l a s i f i k c i j a :
Pc ieejas vrtiem -
brces, apdegumi, pc opercijas, pc injekcijas.
Pc plauma un lokalizcijas -
generalizts, lokls (kja, roka).
Pc klnisks ievirzes - akts, hronisks, izteikts, slpts.
Pc procesa smaguma -viegla, vidja,
[oti smaga forma.
Klniku nosaka toniski un kloniski musku[u krampji, to
progresana un komplikcijas, piemram, asfiksija, lzumi,
musku[u plsumi.
T e r a p i j a - plaa brces revzija, prettetanusa seruma lie-
toana, cpa ar krampjiem (neiroplgiskas vielas, narkoze).
P r o f i l a k s e . T sev ietver aktvo imunizciju, savlaicgu un
kvalifictu brcu apdari, k ar pasvo imunizciju. Tetanusa
ekstrm profilakse indicta sekojoos gadjumos:
- traumas gadjumos, kad bojts das vai
g[otdas veselums;
- II, III, IV pakpes apdegumu un apsaldjumu
gadjumos;
- pc kriminl aborta;
- pc dzemdbm, kas notikuas rpus
medicnas iestdes;
- ja ir audu gangrnas, nekrozes, abscesi;
- pc dzvnieku kodumiem;
- pc kupga un zarnu trakta ievainojumiem.
Pc vakcincijm ir daudzas un dadas komplikcijas, tpc
ar tagad is jautjums ir [oti aktuls. Pareiz pasaul
stingumkrampju imnoprofilaksi veic, izmantojot stinguma krampju
imnglobulnu (TIG) un stingumkrampju toksodu (anatoksnu - TA).
[a pacientam ir dokumenti par plnveida vakcincijas pilnu
kursu, tad pc traumas ne TIG, ne TA netiek lietoti, [a tdu
dokumentu nav, tad ievada 250 SV TIG un 1.0 ml TA, atkrtojot vl
2 reizes TA pa 1 ml pc 1-1,5 mneiem.
Pilns vakcincijas kurss pieauguajiem: 2 injekcijas TA ar
intervlu 30 dienas un revakcincija pc 6-12 mneiem iepriekj
dev.
Sibrijas cla (antrax). Infekciju izsauc B.anthracis, veidojot
organism karbunkulus ar [aundabgu gaitu. Cilvki saslimst no
aitm vai liellopiem, inficjoties no dm, vilnas vai ga[as. Iz[ir
das, plauu un zarnu formu. Uz rokm, kakla, galv veidojas
karbunkuli ar pustulm, kas plst, izveidojot lielu, melnu kreveli uz
brces (anthrax - ogle). Vlk pards cla. Zarnu un plauu forma
norit ar izteiktm organisma disfunkcijm un parasti beidzas letli.
Terapij lieto plaa spektra antibiotikas. Kirurgisk iejaukans ir
kontrindicta, t ar iekaisuma va[pa destrukciju var izsaukt procesa
disemi-nciju.
Brcu difterija (diphteria vulneris). Infekciju izsauc
Corynebacterium diphtheria, kas nok[st brc. Ts malas ir
apsrtuas, tskainas, bet pau brci nosedz pelcgas krsas
aplikums, kas ciei ar to saistts. Diagnozi nosaka pc bakte-
riologisko analu sapemanas. rstan jievro sekojoi principi:
- obligta slimnieka izolcija;
- pretdifterijas seruma ievadana (25.000- 50.000 IU i/m);
- ekstremittes imobilizcija;
- loklu antibiotiku, antisepti[u un pretdifterijas seruma
pielietoana.
SEPSE(SERSIS) - VISPRJ AKUT KIRURISK
INFEKCIJA
S e p s e s j d z i e n s . Sepse klniski izpauas k visprja
smaga infekcijas slimba, kurai ir polietiologiska un vienveidga,
biei [aundabga klnisk gaita. Ts pamat ir patologiski izmainta
makroorganisma reakcija uz mikroorganismiem vai to toksniem.
Par smagu sepsi uzskata kombinciju: infekcija + SIRS + MODS.
Kirurgisk klnik sepsi nesastop biei, apmram 0,1% no
vism [irurgiskm slimbm, bet letalitte sasniedz 15-20%
(septiska oka gadjumos - 60-80%).
Sepse var rasties k organisma atbildes reakcija uz jebkuras
klases mikroorganismu. Biekie ierosintji ir multipli rezistentie
stafilokoki (MRSA), un pdj laik ldz 80% gadjumu Gr- njipas -
Enterobacteriaceae dzimtas. Sevi[i bstamas ir o mikroorganismu
kombincijas ar neklostridiliem anaerobiem. S e p s e s p a t o g
e n t i s k i e m e h n i s m i
Septiska reakcija visbiek attsts, kad komenslie mik-
roorganismi no gastrointestinl trakta vai das izplats pie-
gu[oajos audos.
Sepse attsts mikrobu signlmolekulu sadarbb ar leikoctu
(monoctu, makrofgu un neitroflu receptoriem), hu-morlo faktoru
un endotlija kompleksu - dadiem biologiski aktviem
savienojumiem, t.s. citokniem, kas nosacti pilda iekaisuma zipnea
lomu, mediatoriem, kas regul mikrocir-kulciju, teces/reces
faktoriem, komplementa un citiem imnsistmas faktoriem.
C i t o k n i . TNF-alfa
1
stimul leikoctus un asinsvada endo-tliju
sintezt citoknus. Tie paaugstina arahidonskbes vielmaipu, k ar
stimul antigna, antivielas atpazanu. IL-1-beta
2
, IL-6 darbojas
sinergiski ar TNF-alfa. Mediatoru lmenis sepses gadjum ir
ievrojami paaugstints. Eksperimentli dati liecina, ka o
mediatoru neitralizcija slp septisko reakciju.
M e d i a t o r i . Arahidonskbes vielmaipas rezultt rodas
prostaglandni un tromboksni, k ar leikotrini. Prostaglan-dns E2
un prostaciklns rada perifru vazodilatciju, bet tromboksns -
vazokonstrikciju un tromboctu agregciju. Leikotrini ir imijas un
oka mediatori.
1
Tumor necrosis factor alfa
2
Interleikin 1 beta
48
KIRURIJA u I R URI SK A I NFEKCI J A UN ANTI B AKT ERI L T ERAPI J A I RURI J
R e c s f a k t o r i . Intravaskulra fibrna deponans,
tromboze un DIC sindroms ir septiskas reakcijas pastvgas
izpausmes. Tiek aktivtas abas - gan iekj, gan rj recs
sistma, rezultt rodas trombns. Asinsreci veicina ar anti-
trombna III zemais lmenis.
K o m p l e m e n t a s i s t m a . C5a un citi komplementa
aktivcijas produkti veicina neitroflu hemotaksi, leikotrinu sintzi,
agregciju, skbek[a radik[u produkciju. C5a inducto hipotensiju
var novrst, izmantojot ciklooksigenzes inhi-bitorus.
A s i n s v a d u e n d o t l i j a a k t i v c i j a . Endotliju boj
gan leikocitrie mediatori, gan leikoctu, fibrna un tromboctu
trombi. Pai endoteliocti sintez mediatorus, stimul neitroflu
adhziju. s fiziologiski nepiecieams funkcijas var k[t graujoas,
jo palielins asinsvadu caurlaidba. Iespjama sko asinsvadu
tromboze, DIC un hipotensija. Papildus bojjumu rada neitroflu
enzmi (piemram, elastze).
Z a r n u g e n z e s s e p s e s t e o r i j a , jakcent zarnu
barjerfunkcijas nozme, ts efektivitte btiski ietekm tlko
iekaisuma attstbu. Ja funkcija ir nepilnga, notiek baktriju
transiokacija organisma sterilaj vid. Tas rada papildus slodzi
imnsistmai un var izraist sepsi (zarnu izcelsmes sepse)
1
. Sekas
ir orgnu disfunkcija (MODS) un, tai progresjot, iestjas nve.
Svargi, ka nepareizi funkcionjoie orgni var nebt saistti ar
zonu, kur ir bakterila invzija.
3.shma. Zarnu genzes sepses etiologiskie faktori
S e p s e s k l a s i f i k c i j a
Pc izsaucja (mikrofloras tips - Gr+,Gr, kiostridilais).
Pc ieejas vrtiem (brcu, pcopercijas u.c).
Pc primr perk[a (ginekologiskas,
urologiskas, otognas).
Pc klnisks gaitas (zibensveida, akta,
subakta, recidivjoa, hroniska).
Pc attstbas laika (agrna - ldz 10-14 dienm, vlna -
pc 2 ned[m).
1
Gut origin sepsis
Pc organisma reakcijas (normergiska,
hiperergiska, hipoergiska).
Pc attstbas fzm (toksmiska, septicmiska,
septikopimiska, hroniska).
S e p s e s k l n i s k g a i t a .
Specifisku simptomu sepsei nav. Tos nosaka bojt orgna
klnika.
S e p s e s k l n i k u n o s a k a :
- sepses klnisk forma,
- progresjoa orgnu disfunkcija (MODS),
- simptomu kompleksi, kuru iedarbba ir dada.
S e p s e s k l n i s k s g a i t a s r d t j i .
Lai runtu par sepsi, jbt:
- ieejas vrtiem, strutu perk[iem,
- drudzim, infekcijai + SIRS, progresjoai
orgnu disfunkcijai,
- atkrtoti pozitviem asins uzsjumiem.
Sep s es p r e v a l j o i e s i mp t omi un s ar e g j u mi
Septisks oks, kaheksija.
Plauu distresa sindroms.
Sirds un asinsvadu nepietiekamba.
Aknu un nieru mazspja.
CNS simptomi un komplikcijas.
Asipoana, asins izpldumi ar CNS.
Tromboflebti, ar v.porta.
Trombembolijas, biek mazaj lok.
S e p s e s d i a g n o z e
Lai diagnostictu sepsi, mikroorganisms jizdala no asinm
vai infekcijas perk[a. Jpapem vismaz divi asins paraugi (10 ml
katrs) no dadm vietm. Gramnegatvo organismu parasti nav
daudz - 10 mikroorganismu 1 ml asipu, tpc diagnozes
apstiprinanai biei nepiecieami atkrtoti uzsjumi vai ilgstoa
inkubcija. Stafilokoki aug tri, tpc atbildi iespjams iegt jau pc
48 stundm. Aptuveni Vi gadjumu uzsjums bs negatvs. Tam ir
sdi iemesli:
- iepriek lietotas antibiotikas;
- lni augoi mikroorganismi;
- mikroorganismi, kam nepiecieamas specifiskas,
kompleksas barotnes;
- nepareizi papemta, glabta vai uzsta
anaeroba kultra;
- sterils uzsjums (asins mikroorganismu nav).
Pdj gadjum jizdara primro infekcijas perk[u vai
infictu das bojjumu izdaljumu uzsjums un mikroskopija,
krsojot pc Grama. S e p s e s r s t a n a
Iz[ir: 1) loklo terapiju (infekcijas perk[a likvidana) un 2)
visprjo slimnieka rstanu sakar ar multiplu orgnu disfunkcijas
sindromu. Aktva [irurgiska rstana:
- visu strutu perk[u atvrana;
- irigatora tipa dobumu drenana;
- dobumu skaloana ar mikroirigatoriem pilienu veid 7-8
dienas;
- sekot brcei, savlaicgi atvrt citus strutu perk[us;
- fizikls procedras, uves.
Visprj jeb intensv terapij veic:
- anmijas un hipoproteinmijas korekciju;
- cirkuljo [idruma daudzuma uzturanu, perifrs
asinsrites nodroinanu (augstmolekulri dekstrni);
- skbju un srmu, elektroltu un imnkorekciju;
- dezintoksikcijas terapiju (hemabsorbcija, forsta diu-rze,
plazmoforze, asins UV apstaroana;
- insulnterapiju, sirds un asinsvadu sistmas funkciju
nodroinanu;
- savlaicgu antibiotiku terapiju (i/arterili, i/bronhili);
- centrlo vnu katetrizciju - infzterapiju, antibiotiku terapiju,
parenterlu baroanu.
48
49
I RURI SK I NF EKCI JA UN ANTI B AKT ERI L T ERAPI J A u KIRURIJA
S e p s e s r s t a n a s r e z u l t t i un p r o g n o z e .
Sepse kopum dod mirstbu 25% gadjumu, 35% no iem
slimniekiem nomirst 48 stundu laik pc simptomu pardans.
Veiksmgas rstanas pamat ir:
- tra primr infekcijas perk[a izncinana,
- stabilas hemodinamikas un plauu ventilcijas
nodroinana,
- mr[tiecga antibakteril terapija.
Vlns nves iemesli:
- neveiksmga cpa ar infekciju,
- terapijas komplikcijas,
- SIRS un vlk - multipla orgnu mazspja.
Nves risks ir proporcionls pacienta skuma veselbas
stvoklim un trumam, kd attsts komplikcijas. S e p t i s k s
oks
Tas ir smags sepses stvoklis (SIRS + MODS), kad sakar ar
sistemtisko organisma reakciju uz infekciju nepiecieams veikt
steidzamus paskumus. Klnisks izpausmes:
- krasi pasliktins slimnieka visprjais stvoklis (pieaug
kaheksija);
- arterilais asinsspiediens krt zem 90 mm Hg staba, hi-
pertoni[iem - par 50 mm Hg staba;
- pards distresa sindroms (izteikta plauu mazspja);
- samazins diurze - diennakt zem 500 ml;
- CNS izmaipas - aptija, adinamija, psihozes, insulti;
- asinsizpldumi d;
- izteikti mikrocirkulcijas traucjumi, sevi[i perifrij;
- dispepsija, vemana, caureja;
S e p t i s k oka t e r a p i j a .
Septisks oks - asinsspiediena krians zem 90 mm Hg staba,
kas noved pie mikrocirkulcijas traucjumiem, nieru mazspjas,
aktas elpoanas nepietiekambas, fibrinolzes, DIK sindroma.
1. Prlej vidjus vai augstmolekulrus dekstrnus, sirds
prepartus infzi ar S.Dopamini vai S.Adrenalini, nozm pa-
renterlu baroanu, proteinu inhibitorus (kontrikls), pie
hipoksmijas - mkslgo plauu ventilciju, hiperventilciju rem
ar pastiprintu spiedienu izelp (PEEP).
2. Enterla un parenterla baroana, jo sepses laik tiek
zaudts daudz olbaltumvielu. To nepiecieambu veicina slpek[a
balanss. Enterlai un parenterlai baroanai nosaka du attiecbu
- olbaltumvielas : tauki : og[hidrti = 1:2:3. Efektivittes kritriji -
svara pieaugums, ilgstos slpek[a balanss, bio[misko parametru
stabilizcija (plazmas olbaltumi, album-ni, pseidoholnesterzes).
3. Hemokoagulcijas regulcija - novro hiperkoagulci-ju,
hipokoagulciju, fibrinolzi, DIK sindromu. Asins un audos
paaugstins proteolze. Terapij lieto kontriklu 20.000 V 24
stunds, prlej fibrinognu, svaigi saldtu plazmu. MODS korekcija
- novro plauu, sirds un asinsvadu sistmas, aknu un nieru
disfunkcijas. Biei is faktors nosaka smago sepses prognozi: 84%
gadjumu ir sirds un plauu nepietiekamba, 84-86% - aknu un nieru
nepietiekamba. Jo trk noregul orgnu disfunkciju, jo trk
notiek izvese[oans (kardila, diurzes stimulcija, HD).
4. Antibiotiku terapija. Pielietoanas principi:
- lieto pc mikrobu floras un jutbas noteikanas,
- kombin ar 2-3 prepartiem, sinergistiem, dod
liels devs,
- ievada td veid, lai panktu maksimlu
koncentrciju audos (selektvi).
5. Imnkorekcija - nodroina T un B limfoctus, fagoctus,
imnglobulnus; prlej leikoctam masu, hiperimnus seruma
preparrus, ievada interferonu, izdrd hemabsorbciju.
^ Dez*ntoksikc ja. Hemosorbci[a, plazmosoroc!;a, :im-
korekciju. Plazmoforzes rezultt 2-3 reizes samazins trip-tofna
un cirkuljoo imno kompleksu skaits, k ar ievrojami samazins
plazmas kardiodepresv aktivitte. Forst diurze - universls
ldzeklis, lai izvadtu no organisma toksisks vielas:
- dens slodze (2-3 litri i/v),
- forsta diurze,
- aizstjjinfzija ar elektroltiem.
Hroniska (subakta) visprj irurgisk infekcija -
hroniosepse (chroniosepsis)
Hroniosepse ir sepses forma, kad patologiskais process sakar
ar organisma imunsistmas spriedzes izmaipm var noritt
mneiem un pat gadiem ilgi.
Uzliesmojuma fz rodas papildslodze imnsistmai, pards
smaga sepses klnika: infekcija + SIRS + MODS.
Veicinoie faktori - hroniski osteomielti, endokardti, iedzimtas
sirdskaites, aknu slimbas, mutes dobuma infekcija.
Lai diagnostictu hroniosepsi, jbt:
- hroniskai subfebrilittei (hr. pielts, hr. infekcijas saslimanas,
uzliesmojuma laik - drudzis),
- transitorai bakterimijai,
- iekaisuma perk[iem, kuros periodiski notiek paasinjumi.
Liela grupa slimnieku (psihopti, narkomni) slimo ar pa-
tommiju (t.s. Minhauzena sindroms). Slimnieki pai rada brces,
abscesus, flegmonas, i/v ievada narkotikas vai citas vielas, lai atkal
nok[tu slimnc. T k biei dos gadjumos ir strutu perk[i,
drudzis un bakterimija, tad nereti ie dati tiek traktti k
hroniosepsis.
Tacu, ja ir drudzis, izmaipas asins, orgnu disfunkcija,
intoksikcija, infekcija + SIRS, jdiferenc sekojoas slimbas:
- hroniskas infekciju slimbas,
- patommija,
- aplastiskas anmijas, kolagenozes, citas sistmas
saslimanas.
Valda uzskats, ka [irurgisk klnik hroniska sepse praktiski
neeksist; to simul patommija, hroniski infekcijas perk[i
organism, daas hroniskas infekciju saslimanas.
HRONISK IRURISK INFEKCIJA
Tai raksturgi iekaisuma perk[i audos vai orgnos, nedzstoas
brces, fistulas. Iekaisuma process norisins ilgstoi, dakrt pat
gadiem vai gadu desmitiem ilgi (hr. osteo-mielts), tas norit ar
remisijm un paasinjumiem. o patologiju iedala: 1) hronisk
nespecifisk un 2) hronisk specifisk [irurgisk infekcij.
1. Hronisk nespecifisk irurgisk infekcija
Iekaisuma perk[iem nav konkrtas lokalizcijas formas.
Prsvar tie attsts aktas nespecifiskas [irurgiskas infekcijas
gadjum, pazeminoties organisma pretoans spjm infekcijai, -
kad ir vji izteikti regenercijas procesi, k ar, ja brc vai
organism ir veicinoi faktori, kas uztur infekciju.
Atsevi[os gadjumos infekcija var bt hroniska no paa
skuma (primri hroniska nespecifisk infekcija). To vienmr
ierosina maz viruienti mikroorganismi. Hronisko nespecifisko
[irurgisko infekciju ierosina tie pai mikroorganismi, kas akto
nespecifisko, strutaino, akto pzpojoo un, atsevi[os gadjumos,
neklostridilo anaerobo infekciju.
2. Hronisk specifisk [irargisk infekcija
Kirurgisk klnik parasti sastop 3 slimbas ar specifiskiem
ierosintjiem. m slimbm ir primri hronisku infekciju raksturs,
ts norisins lni un bkuma period parasti ir grti -
Jiaqnosticiii?a^.
50
KIRURIJA u I RURI SKA I NFEKCI f A UN A N Tl B A KTE Rl A L A T ERAPI J A I RURI J
galvenokrt pa elpoanas ce[iem (85-90%). Par [irurgiskm
tuberkulozes formm uzskata daas plauu, kaulu, loctavu,
limfmezglu, serozo apvalku, zarnu, nieru, dzimumorgnu formas.
Visu orgnu bojjumu pamat ir specifisks tuberkulozes
granulomas veidoans un attstba. Process var noritt k ostts,
osteomielts, var veidoties "aukstie" abscesi, kaver-nas plaus.
Klnisk simptomtika ir maz izteikta, tacu vlk pieaug
intoksikcija, sevi[i, ja pievienojas nespecifisk infekcija vai rodas
milir plauu tuberkuloze.
Lai noteiktu diagnozi, svarga loma ir bakteriologiskm
atradm krps un punkttos, k ar rentgenologiskajm iz-
meklanas metodm, piemram, datortomogrfijai.
Tuberkulozes slimniekus vienmr rst specils slimncs vai
dispanseros. Svarga loma ir sanatoriju tipa rstanai,
helioterapijai.
Iz[ir visprjo un loklo terapiju. V i s p r j
t e r a p i j a sev ietver visas rstanas metodes, kas paaugstina
organisma rezistences spjas - ditu, darba terapiju, tacu
vissvargk nozme ir prettuberkulozes prepartu lietoanai.
V i e t j s r s t a n a s pamatuzdevumi ir tuberkuloz
procesa bojts [ermepa da[as fikscija (gipa korsete, plastmasas
fiksatori), fizikls procedras, k ar abscesu punkci-jas, loctavu
rezekcijas, amputcijas, plastiskas kaulu un loctavu, dada veida
ortopdisks opercijas.
Savlaicgi diagnostictas un rsttas [irurgisks tuberkulozes
formas nodroina pilngu izvese[oanos (letalitte 2-3%). 2.2.
Aktinomikoze (actinomycosis)
Aktinomikoze ir strutains process, ko izsauc Actinomyces
israeli. Tai raksturgi cieti infiltrti d, zemd, plaus un citos
iekjos orgnos. Slimbas period veidojas fistulas, no kurm
izdals specifisks druzas.
Inficjas, ko[jot labbas stiebrus vai ieelpojot ts smaru.
Diagnozes precizanai veic das proves un serologiskas
reakcijas ar aktinoliztu, izmekl strutas, lai atrastu druzas.
Terapij lieto aktinoliztu, kuru ievada, skot no 0,5 ml ldz 2,0
ml zemd vai muskul 2 reizes ned[. Kurs 20-25 injekcijas.
Prj terapija sev ietver joda prepartus, rent-genapstaroanu,
strutu kabatu drenanu, ciet infiltrta eks-tirpciju. rstana
ilgstoa, slimba var recidivt. 23. Kaulu un loctavu sifiliss
(syphilis)
Kaulu un koctavu bojjumu biek novro sekundr sifilisa
gadjum, bet visbiek vlns slimbas stadijs, kad veidojas
sifiltisks gummas.
Process var skart kaula plvi, kaulu, kaula smadzenes.
Cummu raans laik vienlaikus notiek divi procesi - kaula
sabrukana un jauna kaula veidoans. Skki kauli pilngi
destrujas (deguna kauls).
Diagnozi nosakot, primr nozme ir serologiskm reakcijm.
rstana specifiska - jrst pamatsaslimana, un tikai tad,
kad pievienojas sekundra infekcija, nepiecieama [irurgisk
iejaukans.
Kirurgisk klnik [oti retos gadjumos vl ir iespjamas
brucelozes, tularmijas un lepras [irurgisks formas.
BRCU INFEKCIJA
Pareiz piepemts brces iedalt: operciju brcs, nejaus
(sadzves) brcs.
O p e r c i j u b r c e s dals:
aseptisks,
inficts.
Opercijas laik veiktie bakteriologiskie uzsjumi rda, ka:
1) pc das grieziena brc 4,8% gadjumu ir baktrijas,
2) opercijas beigs - 18%,
3) pc pirms prsieanas - 47,4%.
Tas norda, ka praktiski visas brces ir infictas. Ja
organisma aizsargreakcija spj tikt gal ar infekciju, sastruto-
anas nebs.
I n f i c t s b r c e s iedala:
primri inficts (trauma, viens, driens),
sekundri inficts (aseptikas defekti opercijas un pr-
sieanu, i/v z[u ievadanas laik, hospit[a infekcija).
Ttad mikrofloras kltbtne brc nav noteico, lai attsttos
sastrutojums.
Noteicoie faktori, lai infictas brces sastrutotu:
1) bojto audu funkcionlais stvoklis (hematomas, nek-
rotiskie audi brc - idela barotne mikrobiem);
2) oks, asipu zaudjums, avitaminoze;
3) brc iek[uvuo mikrobu iedarbba un makroorganisma
atbildes reakcijas neatbilstba. Brc iek[uvuie mikrobi un to toksni
difund dzi[k audos, asinsvados, limftiskaj sistm, rodas
imnsistmas stress, kas veicina aktu iekaisuma procesu brc un
citu orgnu disfunkciju (SIRS priet MODS);
4) mikrobu skaitam vien gram audu ir jprsniedz 105 - 106.
[a mikrobu skaits 1 gram audu ir zemks par 105, sastrutojums
neattsts, jo pats organisms ar to tiek gal.
Parasti 50% gadjumu no brces izsj monokultru:
Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa vai gramnegatvs bak-
trijas no Enterobacteriaceae gints.
P r o f i l a k s e - savlaicga, pilnvrtga brces apdare, kad
septisku brci prvr par aseptisku (mehnisk antiseptika).
INFICTU BRUCU RSTANAS PAMATPRINCIPI
T k princip visas brces var uzskatt par infictm, tad
rstanas pamatprincipi ar strutainm brcm ir viendi. Brcu
infekcijas rstan iz[ir 2 pamatmetodes:
- loklo brcu infekcijas rstanu;
- visprjo brcu infekcijas rstanu.
LokI brcu infekcijas rstana
Kompleks rstanas pamatmetode ir [irurgisk iejaukans,
vai ts btu primrs brces (inczijas), vai ar sekundras
(pcopercijas brces sastrutoana). [a ldz im laikam vado
loma bija tikai inczijai, tad tagad uzskata, ka vislabko efektu var
sasniegt, izdarot radiklu [irurgisku apstrdi - sastrutojus brces
ekscziju veselos audos. o iespju ne vienmr var izmantot, jo to
ierobeo bojts zonas anatomisks patnbas (nervi, asinsvadi,
kauli), slimnieka visprjais stvoklis. Pc radiklm [irurgiskm
apstrdem rodas plai audu defekti, k ar olbaltumvielu un
elektroltu zudums sakar ar plau brces virsmu. ie apstk[i
izvirza [irurgam trs uzdevumus, kuru trka veikana nosaka
slimnieka izvese[oans iespjas:
1) pc iespjas tri slgt brces virsmu (plastika),
2) brci efektvi drent,
3) pielietot msdiengas rstanas metodes. Infictas brces
das plastikas nepiecieambu nosaka:
- brces plaums,
- brces dzanas stadija, citologisk atbilde,
- iespja pc tam uzlikt uves,
- audu bakteriologisk atbilde
(mazk k 105 mikrobu 1 gram audu),
- audu hemostzes rdtji
_ (XIII faktors - fibrinze N > 0,5 gr/l).
Adas plastikai var izmantot vietjos audus (pretjie Ievri, "Z"
veida griezieni), das plastiku pc Filatova, brvo das plastiku. Var
izmantot paa slimnieka du vai ar konservtus materilus.
Visperspektvk ir paa slimnieka das (autodas) plastika
abakteril vid, jo tad ldz minimumam ir samazints infekcijas
risks.
Liela loma ir pareizai brces drenanai, jo praktiski kontr-
indikciju ai procedrai nav. Pielietojot drenas, iz[ir 3 svargkos
momentus:
- brces satura izdalans pateces ce[, ja drenta
ir brces zemk vieta;
50
51
I R UR I S K A I NF E KC I J A UN ANTI BAKTE Rl AL T ER API J A u KIRURIJA
- brces satura pasva atskana, ja lieto tamponus;
- aktva brces drenana (skaloana ar antibakteriliem
prepartiem, aktva drenana, lietojot vakuuma aspiratoru).
Pareiz visprogresvk ir brces drenana ar vairkka-nlu
drenm. Pie slgtm brcm viens no pamatdrenas veidiem ir
drena pc Redona (drenas gal pievieno saspiestu plastmasas
balonipu, kas izpleoties izsc brces saturu).
Cita veida drena ir pc Kanina metodes. Brces dobum
tiek ievadta divkanlu drena - viens kanls kalpo k mikroirigators,
otrs - brces atdaljumu evakucijai. Vienlaicgi brc tiek ievadti
antisepti[i un ar vakuumskpa paldzbu evakutas nekrotiski
strutains masas.
Daudzos gadjumos pielieto vl treo drenas veidu -
pastvgu brces dobuma skaloanu un strutu evakuciju. Drenas
centrlam galam tiek pievienota sistma ar antiseptiskm vielm,
bet distlais gals ir zemk par brci un atrodas antiseptisk
s[dum. Jteic, ka msdiens izvles drenas metode ir aktva
aspircija.
Msdiengas lokIs brcu infekcijas rstanas metodes.
Brces infekciju var likvidt, kompleksi pielietojot visas
iespjams metodes. rstanas rezultt ir jlikvid infekcija,
jpank pilnga sadzana vai ar uz trs brces juzliek uves.
Viena no efektvkm netru brcu apstrdes metodm ir ts
apdare ar pulsjou antibakterilu prepartu strklu. Procesa
rezultt 3-4 reizes efektvk attrs brce, ldz minu-mumam
samazins mikrobu disemincijas risks, efektvi var apstrdt
radioaktvs brces. Jpielieto brcu vakuumap-strde. Nekrotisko
audu apstrd plai lieto lzera staru, ultraskapas un krioterapijas
kursus, kas atkargi no inficts brces dzanas fzes un
organisma visprj stvok[a.
Msdienga brcu infekcijas rstanas metode ir uvju
uzlikana. Iz[ir sekojous uvju veidus:
1) primri atlikt uve
(brci sauj pirmo 5-6 dienu laik),
2) agrn sekundr uve
(pc 2 ned[m no brces apstrdes momenta),
3) vln sekundr uve
(uvi uzliek pc 3-4 ned[m un vlk).
Lai izsargtos no brcu infekcijas, pc uvju izveidoanas
nepiecieams lietot masvu loklo un visprjo antibio-tikoterapiju,
veikt enzmterapiju, lietot aktvu aspircijas drenu.
Indikcijas uvju uzlikanai pc strutu perk[a atvranas vai
infictas brces rstanas ir sekojoas:
pilngi attrta brce no nekrotiskiem audiem, kas pankts
[irurgiski vai pielietojot [mijterapeitiskus ldzek[us,
ap brci izzudis iekaisuma process,
iespjams savilkt brces malas bez sevi[a iestiepuma.
Lai izncintu brc esoo mikrofloru, pc uvju uzlikanas
obligti jveic brces satura aspircija un racionla anti-
biotikoterapija.
Lokla antibiotikoterapija ir mazefektva un daudzreiz nav pat
indicta. |oti labu efektu strutaini nekrotisku brcu apstrd dod
fizikls procedras (lzerterapija) un proteo-ltisko fermentu
lietoana (iruksols, tripsns un citi). Fermenti iedarbojas nekroltiski
un baktericdi, samazina tsku, attra brci, veicina granulciju
veidoanos.
Visprjs brcu infekcijas rstanas metodes:
1) brcu infekcijas [mijterapija,
2) brcu infekcijas imnterapija,
3) hemostzes korekcija strutainm brcu infekcijm.
Brcu infekcijas rstanas metodes neat[iras no tm,
kas ir apraksttas noda[s par [irurgisks infekcijas rstanas
pamatprincipiem un antibiotikoterapiju un noda[ par [mis-
ko antiseptiku. Tpc ar eit tiek aprakstti tikai btiskkie
momenti.
B r c u i n f e k c i j a s [ m i j t e r a p i j a .
Ts pamat ir antibiotiku lietoana. Lai preparts iedarbotos uz
mikrobu, tam:
- jiek[st mikrob,
- jsaists ar sknu struktrm, lai bremztu nu auganu,
- pilngi jnomc nas iekjie procesi.
Vadoties no s koncepcijas, visus antibakterilos ldzekjus
var iedalt 4 grups:
1) preparti, kas nomc nu apvalka sintzi
(cefalosporni),
2) preparti, kas nomc nu menbrnas caurlaidbu
(polimiksni),
3) preparti, kas izjauc nu olbaltumvielu sintzi, trauc
ribosomu funkciju (aminoglikozdi, tetraciklni, eritromicns),
4) preparti, kas inhib nuklenskbju sintzi un
metabolismu (rifamicns).
rstanas proces jpem vr, ka biei mains specifisko un
nespecifisko izsaucju tammi, mains jutba pret prepartiem,
pieaug jauno antibiotiku skaits.
Klniskaj praks visbiek lieto betalaktamzes antibiotikas,
kas ietver penicilna grupas prepartus un cefalospo-rnus:
6-aminopenicilnskbes preparti
(oksacilns un dikloksacilns),
oc-aminobenzilpenicilna preparti (ampicilns),
ot-karboksibenzilpenicilna preparti (karbenicilns).
Antibakteril preparta izvli nosaka pc mikrofloras
jutguma, ts izplatbas audos un organism, preparta tok-
sicittes, t saderbas ar citm antibiotikm un citiem prepartiem,
ko lieto kompleks rstan.
Lai noteiktu antibiotikas sensibilizjoo efektu, rstanas laik
asins jnosaka monoaminooksidze, ceruloplazmns,
pirovnogskbe, lizocms un neiroamnskbe (nespecifisks
organisma aizsardzbas humorlie faktori), cirkuljoie imnie
kompleksi (antigns - antiviela). o vielu lmepa pieaugums asins
norda uz preparta toksicitti.
Laik ieskta mr[tiecga antibakteril terapija gandrz
vienmr dod klnisku efektu un tam sekojou stvok[a stabilizciju.
Tomr, ar visu ievrojot, var bt neveiksmes, kad pielietot terapija
nedod efektu. Parasti tas ir saistts ar:
nepilngu bakterilo izmeklanu un jutguma noteikanu
pret prepartu,
mikroorganisma patnbm - ja izkultivtais mikrobs nav
infekcijas izsaucjs (sevi[i, ja ir mikrobu asocicijas) un tam rodas
izturba pret prepartu,
antibakterils terapijas k[dm (vlu skta terapija,
nepareizs preparts, nepareiza reizes, dienas, kursa deva,
blakusefekti, nesaderba ar [dintjiem, antagonisms ar citiem
prepartiem),
makroorganisma patnbm (antibiotiku inaktivcija ar brcu
saturu un olbaltumvielm, nepietiekoa antibiotikas koncentrcija
brc, alergiskas reakcijas, iepriekjs rstanas sekas
(kortikosterodi, citostati[i, apstaroana), pamatsas-limanas
dekompenscija (cukurslimba, tuberkuloze, kolage-nozes,
onkologiskas slimbas)).
Nobeigum jteic, ka, brcu infekcijm pielietojot anti-
bakterilo terapiju, noteicoais faktors ir ts tra uzskana, pareiza
antibakteril preparta izvle, pareizas devas un optimlk
pielietoanas veida noteikana (vislabko efektu dod intraarterila
ievadana bojtaj zon). B r c u i n f e k c i j a s
i m n t e r a p i j a .
Izmaipas jebkur imnsistmas atbild uz brcu infekciju var
bt liktengas slimniekam. Tpc ar svarga loma rstanas
proces ir imnkorekcijai.
Ir zinms, ka vislielk nozme cp pret brcu infekciju
51
52
KIRURIJA u I RURI SK I NFEKCI J A UN A NTI B AKTE RI L T ERAPI J A I RURI J
ir nespecifiskiem faktoriem - opsonniem, fagocitozei, plazmas un
leikoctu baktericdai aktivittei. o faktoru stimulcija (nespecifisk
imnterapija) izpauas k visprjs ho-meostzes korekcija,
pirmm krtm olbaltumvielu normalizcija un sintzes stimulcija,
k ar anabolisko procesu veicinana (pilnvrtga parenterl
baroana, anabolisko hormonu lietoana, asins komponentu
prlieana).
Viens no strutain procesa rdtjiem ir T un B limfoctu lmenis
asins. Pc radiklas strutu perk[a [irurgiskas apstrdes imunittes
snu faktoru nospieana nenotiek. Neskatoties uz teicamiem
laboratoriskiem rdtjiem, lietojot atsevi[us imnprepartus
(antistafilokoku gammaglobulns, hiper-imna antistafilokoku
plazma), klniski nenovro rstanas laika sasinanos.
Imnterapija neietekm mikrobu vairoanos primr perkl, bet
norobeo iekaisuma perkli, lai neattsttos bakterimija. Tas liek
secint, ka imnterapija nav indicta, ja brcu sastrutojums ir
norobeots, jo aktva [irurgiska rstana ar agrnu brces
slganu rada visus noteikumus, lai slimnieks tri izvese[otos, bet
imunologiskie rdtji tiek pilngi korigti 1-2 ned[u laik.
H e m o s t z e s k o r e k c i j a s t r u t a i n u b r c u
i n f e k c i j u g a d j u m .
Hemokoagulcijas sistmas reakcijai strutainu infekciju
gadjumos ir aizsargjos raksturs. Tacu, ja recanas faktori un
fibrinolze prsniedz fiziologiskos rdtjus, var notikt trombozes un
asipoanas. Ir svargi os faktorus ptt dinamik.
Pie strutainm brcu komplikcijm trombozes vai trom-
bembolijas parasti nenovro, tpc heparna terapija nav indicta.
Tomr, lai palielintu antikoagulcijas aktivitti un mazintu
tromboctu agregciju, reizm ir jlieto preparti, kas mazina
tromboctu adhziju, piemram, aspirns, analgns, butadions,
kurantils. |oti perspektvi ir lietot spcgko antia-gregantu -
prostaglandnu 12, kuru iegst no asinsvadu endo-tlija. Cita
fibrinoltisk terapija - ar streptzi, urokinzi - nav nepiecieama, jo
iem prepartiem ir alergisks komponents, k ar iespjama
asipoana.
Strdgs ir jautjums par proteu inhibitoru lietoanu brcu
infekcijas gadjum. Tie jlieto lokli, kad ir izteikti granulcijas audi
ar augstu loklo proteolzi; tas [auj ekonomt citus rstnieciskus
prepartus. Lokla o prepartu (kontrikls, trasilols, calols)
pielietoana ievrojami samazina fibrinolzes aktivitti, paaugstina
granulcijas audu recanas potencilu. Fibrinoltisk aktivitte
parasti samazins 2,4 reizes (p<0,01), XIII faktora aktivitte
paaugstins 2,5-3 reizes (p<0,001). Ja ldz rstanai granulcijas
audos ar hiperfibrinolzi bija vji attstti asinsvadi, bija tska un
leikocitro limfoctu infiltrcija, tad rstjot novroja fibri-noblastu
skaita pieaugumu, izzuda tska un iekaisuma valnis, pieauga
asinsvadu un ievrojami samazinjs mikrobu skaits.
Tomr vietj proteu inhibitoru lietoana brcu rstan
btiski neietekm kopjs asinsrites hemokoagulcijas sistmu. Ja
notiek aktvi strutainu brcu reparcijas procesi, tad proteu
inhibitoru pielietoanai nav indikciju.
PECOPERCIJAS STRUTAINS KOMPLIKCIJAS
Ts rodas pc opercijas brcu vai operto orgnu strutainm
saslimanm, kas var bt nozmgas slimnieka izrstanas
proces.
Atkarb no telpas, kur oper, var attstties peritonts,
mediastints, pleirts, meningts,- visbiek, ja opercijas laik
opertaj orgn izplatta infekcija (sve[ermepi, aseptikas k[das).
1. Strutaino komplikciju veidi 1.1. Septiski
arozva asipoana, kas attsts:
- arodjot asinsvadu strutainam procesam,
- attstoties septiskam artertam,
- rodoties izguljilmiem asinsvadu sien
(drenas, citi sve[ermepi).
Pirm paldzba: brcu tamponde, asinsvadu ligana, pa-
matprocesa rstana.
Augsts mirstbas procents, sevi[i sepses gadjum.
1.2. Septisks oks (sk. iepriek).
1.3. Trombembolijas ekstremitu artrijs, iekjo orgnu
asinsvados. Ts saisttas ar vazokonstrikciju un intravazlu trombu
veidoanos, kas noved pie aktiem asinsrites traucjumiem
ekstremitt vai orgnos. Jrst pamatprocess, bet embolijas -
[irurgiski (embolektomija).
1.4. Septiski endokardti, pneimonija, nefrti, hepa-tti attsts,
ja ir MODS. Pie septiskiem endokardtiem attsts aortl vai
mitrl vrstu[a nepietiekamba.
r s t a n a - masveida antibakteril terapija, vrstu[u
protezana k pamatrstanas metode. Septiskas pneimonijas
biei noved pie plauu abscesiem, asipoanas un pleiras
empimas. Asipoanas gadjum - masveida antibakteril terapija,
t.i., bronhu tamponde, lobektomija vai pneimonektomija.
Empimas gadjum - torakocentze ar sekojou pasvu un aktvu
aspirciju. Reti ir nefrti un hepa-tti, tacu sepses terminlaj stadij
attsts hepatorenls sindroms (dzelt), srmains fosfatzes
pieaugums, oligrija, K pieaugums, kreatinna paaugstinans
(indicta hemodi-alze, baroterapija).
1.5. Septiski perkji orgnos (smadzens, kaulos, plaus, sird,
akns, niers). Strutu abscesi jatver, jdren, antibakteril
terapija jveic, ievadot medikamentus bojto orgnu artrijs -
a.renalis, a.pulmonalis, tr.coeliacus, a.femora-lis, a.brachialis u.c.
Diagnostika ne vienmr ir viegla, liela nozme ir datortomogrfijai.
1.6. Izguljumi, nekrozes, gangrnas - nu, audu, retk orgnu
bojeja, ko ietekm 3 faktori:
Anatomiski fiziologisks patnbas:
- visprjs - hroniska infekcija, intoksikcija,
kaheksija, anmija, aukstums, bads -veicina
atmiranas procesa plaumu;
- lokls - apasipoanas tips, kolater[u skaits
ievainojuma rajon, endarterts, aterosklerotisks
slgums, hematomas; ie faktori veicina audu
atmiranu.
Infekcijas esamba - infekcijas bojt rajon asinsrites
traucjumi pastiprina audu atmiranu (gzes gangrna, plauu
gangrna).
Fiziklie faktori - aukstums, mitrums un siltums var izsaukt
asinsvadu spazmu vai paaugstint vielmaipu hipok-siskos audos,
kas patrina atmiranas procesu. K i r u r g i s k
r s t a n a - nekrektomijas, amputcijas, orgnu izpemanas
(apendektomija, pneimonektomija).
1.7. Brcu sastrutoana.
Iz[ir virspusjus un dzi[us brcu sastrutojumus. Sastrutojuu
brcu rstanu veic ar:
pilnu apstrdi - izgrie strutojoo brci ldz pilngi veseliem
audiem. Tacu tas iespjams reti.
da[ju apstrdi - incid sastrutojumu, izlai strutas, veic
nekrektomiju, [e[ infiltrtos audus, rst k flegmonu.
Pie modernm rstanas metodm pieder:
- skaloana ar pulsjou plsmu zem spiediena,
- brces virsmas vakuumana ar vienlaicgu skaloanu,
- apstaroana ar lzeru,
- krioterapija, kas jo sevi[i samazina brc acidozi,
palielina leikoctu baktericdo un fagocitro aktivitti.
2. Strutaino komplikciju rstanas pamatprincipi 2.1. Aktva
strutu perkju irurgiska rstana (gan primr infekcija, gan
metasttisk - abscesi akns, plaus, niers, smadzens). Ir 2
faktori, kas bremz aktvu darbbu:
1) prlieka cerba uz antibakterilajiem prepartiem.
2) varbtba izjaukt SIRS radto norobeojuma zonu ap
52
53
I RURI SK I NF E KCI J A UN ANTI B AKTE RI L T ERAPI J A u KIRURIJA
iekaisumu, tdjdi pankot diseminciju.
Aktva [irurgisk iejaukans n o z m :
- plai atvrt un drent strutu dobumus, savlaicgi izdart
nekrektomijas, amputcijas;
- dobumu skaloana ar irigatoru sistmm, pasva vai aktva
aspircija;
- ja opercija radikla - primr uve, ja ne - prsji ar aktvu
aspirciju. Abakterila vide. [a ir aubas par radikalit-ti, var uzlikt
primri atlikto uvi - t.i., 2.-4. dien;
- atkarb no dzanas fzes plai pielietot fizikls pro-
cedras.
2.2. Antibiotiku terapija
Galvenie lietoanas p r i n c i p i :
1) jzin mikroflora un ts jutba pret antibakterilajiem l-
dzek[iem;
2) pareizi izvlties 2 vai 3 antibiotiku kombinciju (siner-
gistus), lietot neilgi maksimls devs;
3) pareizi izvlties ievadanas laiku un papmienus - izvles
metode ir i/venoza vai i/arterila (aortla ievadana);
4) lai noteiktu preparta toksicitti vai sensibilizjoo iedarbbu
rstanas laik, asins j n o s a k a : monoaminooksidze,
ceruloplazmns, pirovnogskbe, lizo-cms un neiroamnskbe
(nespecifisks organisma aizsardzbas humorlie faktori),
cirkuljoie imnie kompleksi (anti-gns - antiviela). o vielu lmepa
pieaugums asins ar toksiskm reakcijm norda uz preparta
nepanesambu. Neveiksmgas antibiotiku terapijas c l o p i :
- nav pareizi noteikts infekcijas izsaucjs, zema
preparta koncentrcija audos,
- vlu uzskta terapija, antagonisms ar citiem prepartiem,
- pamatslimbas dekompenscija
(tbc, vaskulti, reimatisms).
A n t i b i o t i k u t e r a p i j a s k o m p l i k c i j a s .
Ldz 35% gadjumu antibiotiku lietoana var izraist kom-
plikcijas:
alergisku dermattu,
Laiela sindromu (epiderml nekrolze),
anafilaktisko oku. oka
t e r a p i j a :
- i/m pc 5o/. Penicillini - penicilinze 8000000 v,
- i/v antialergiskie preparti, kortikosterodi, Sol.
Noradrenalini, Sol. Mezatoni,
- pie balsenes tskas - skbeklis, bronholtiskie preparti,
traheostomija.
2.3. Organisma imunologisk statusa paaugstinana.
Bez parasts terapijas - antistafilokoku plazmas vai anti-
stafilokoku gammaglobulna ievadanas - pdj laik
k l n i k s lieto:
Levamizolu 2,5 mk/kg/24 stunds - stimul T-limfoctu,
korig helleru un supresoru attiecbas, stimul fagoctu bakte-
riciditti.
Timusa prepartus (timalnu, takticnu, timoznu) - stimul T-
limfoctu proliferciju; lietoti vienlaikus ar hemosorbci-ju, pasarg no
sekundra imndeficta.
Interferonu - stimul fagocitozi, lai gan tas ir pretvrusa un
pretva preparts.
Hemosorbciju - samazina cirkuljoos imnos kompleksus,
stimul aktvos T-limfoctus.
Kortikosterodus - stimul neitroflo baktericdo aktivitti,
hemotaksi, nomc T-supresoru funkciju.
2.4. Organisma dezintoksSkcija.
Iedarbojas gan uz strutu perkli, gan uz visu organismu
kopum.
L o k l a j p e r k l jsamazina toksnu uzskans, ko
pank ar:
- pareizu brcu apdari, drenm, aktvu aspirciju,
- fiziklajm procedrm, kas veicina toksnu uzskanos.
V i s p r j t e r a p i j a :
- dezintoksikcijas tipa asinsaizvietotjprepartu prlieana,
hemodialze, reopoliglukns, olbaltuma hidrolizti, ko-lod[dumi;
- toksnu izvadana no organisma:
forsta diurze,
peritonel dialze,
hemodialze;
- toksnu adsorbcija:
hemosorbcija, plazmosorbcija un
limfosorbcija,
B grupas vitamni, natv plazma.
3. Strutaino komplikciju profilakse
T sastv no vairkiem faktoriem, un tie ir:
3.1. Pareiza brcu apdare.
T ir jizdara iespjami tri un kvalitatvi. Brcu sastru-toanu
i e t e k m :
- laiks no brcu ieganas ldz apstrdei,
- lokla antibakterila terapija,
- organisma skuma stvoklis, vecums, blakusslimbas,
- brcu malu iestiepums pie uvju uzlikanas,
- brces lokalizcija - sevi[i, ja brce ir vji apasipot viet
(piemram, pd).
Ja apstrd brci tikai pc 12 stundm, 81,3% gadjumu
novro strutainas komplikcijas.
3.2. Loklo iekaisuma procesu savlaicga rstana. Te liela
nozme ir slimnieka persongs higinas ievroanai, mikrotraumu
apstrdei, k ar slimbu savlaicgai rstanai, pai furunkulozes,
trofisks clas, osteomieltu fistulas, das saslimanu gadjumos.
Adekvti jrst slimbas, kas veicina sastrutoanu, piemram,
cukura diabts.
3.3. Organisma aizsargreakcijas stimulana.
Lai neattsttos strutains komplikcijas, jveic sekojoi
p a s k u m i :
- pilnvrtga enterla vai parenterla baroana,
- slimnieku imunizcija:
- imunizcija ar stafilokoku anatoksnu,
- paaugstinot nespecifisko imunitti (Sol.
Retabololi),
- lokli pielietojot bakteriofgus.
Tdas terapijas rezultt asins serum pieaug G,H,A imn-
globulni, kas aktvi darbojas pret kupga un zarnu trakta infekcijm,
elpoanas ce[u patologijm, k ar vrusu slimbm.
P a s v i m n t e r a p i j a - visbiek lieto antistafilokoku
gammaglobulnu vai hiperimnu antistafilokoku plazmu.
I m n t er a p i j a ar a s i n s nu p r e p a r t i e m,
piemram, interleiknu.
Sevi[i svargi ie paskumi ir tad, ja slimniekam ir T un B
limfoctu subpopulciju deficts. Tad jebkura infekcija, tai skait ar
brce, var novest pie strutain procesa progresanas, sepses,
septisk oka.
DAS UN ZEMDAS STRUTAINS SASLIMANAS
o slimbu pamat ir das epitlija defekti (mikrotraumas),
nepareiza brces primr apdare, antiseptisko vielu nelietoana pc
das mikrotraumas. Princip tas ir saistts ar trkumiem persongaj
higin.
Svargks s grupas slimbas ir folikults, furunkuls, kar-
bunkuls, hidradents, flegmona, roze.
Folikults - izolts matu maisipa iekaisums. Klnika ne-
nozmga. Terapija konservatva (antiseptisko vielu pielietoana
rji). Prognoze laba.
Furunkuls - izolts matu maisipa un tauku dziedzera
iekaisums (skat. 1. attlu). Veicinoie faktori - das netrba, avi-
taminoze, cukura diabts. Visbiek lokalizcija - vietas, kur
drbes traumatiz du (kakls, mugura, gurni, retk - seja).
K l n i k a . Veidojas apsrtums, kas izsauc niezi, pc tam -
53
54
KIRURIJA u I R URI SK I NFE KCI J A UN ANTI BAKTE Rl AL T ER API J A I RURI JA
1.attls. Furunkuls.
strutu pustula. Sevi[i bstami, ja furunkula perklis veidojas sej.
Sakar ar sejas venozs un limftisks sistmas patnbm tri var
attstties tromboflebts, kas var skart ar galvas smadzepu venozos
snusus - attsts bazlais meningts. r s t a n a galvenokrt
konservatva. Strutaini nekrotis-ks masas prsien ar spirt vai
hipertonisk [dum samrctiem prsjiem. Kirurgisk
iejaukans praktiski nav vajadzga, jo perk[a inczija var izsaukt
procesa diseminciju apkrtjos audos. Pie hroniskas furunkulozes
[oti efektvi iedarbojas stafilokoku vai autovakcnas, asins prlieana
mazs devs, imunizcija ar stafilokoku anatoksnu vai gammaglo-
buinu.
P r o f i l a k s e . Rpga mikrotraumu apstrde ar antiseptiskm
vielm, neizspaidt strutu perk[us ar pirkstiem; tas var veicint
procesa diseminciju.
Karbunkuls - akts strutains nekrotisks vairku matu maisipu
un tauku dziedzeru infiltratvs iekaisums (skat. 2. attlu). Parasti o
slimbu izsauc stafilokoku flora. V e i c i n o i e f a k t o r i -
vecums, cukurslimba, avita-minoze, aptaukoans.
Parastks l o k a l i z c i j a s v i e t a s ir skausts, mugura,
jostas vieta, retk ekstremittes. Patologiskais process noris
smagk k pie furunkula. Ir paaugstinta temperatra,
2.attls. Karbunkuls.
drudzis, slikta da, centrls nervu sistmas traucjumi. Procesa
viet konstat izteiktu spgumu, plau infiltrtu ar daudzm
fistulm, no kurm izdals biezas, za[i pelcgas strutas. Atvers
redz nekrotiztus audus. Vlk fistulas saplst, izveidojot lielu das
defektu. K saregjumi var veidoties lim-fadents, trombofiebts,
strutains meningts, sepse. r s t a n a , Skuma period
pielieto antibiotiku terapiju, fizikls procedras. Ja 2-3 dienu laik
nav klnisks uzlaboans, tad jizdara opercija - plas grieziens
(var krustveid) ar nekrotisko audu izdalanu. Tlk rst k
strutainas brces. Labu efektu dod salicilskbes un proteoltisko
fermentu pielietoana. Ja pacientam ir cukura diabts, jkorig
insuln-terapija. Brces sadzst ar zvaigpveida rtojumu.
Prognoze ir labvlga, bet, ja slimniekam ir izteikta ka-heksija,
smagas formas cukurslimba vai sejas karbunkuls, iespjams slikts
rezultts strutaino komplikciju d[.
Hidradenits - strutains sviedru dziedzera iekaisums, ko parasti
izsauc staphylococcus aureus mikroflora. K veicinoie faktori jmin
das saslimanas (ekzma), paaugstinta svana, das netrba
un mikrotraumas. Patologija visbiek lokalizjas paduss, retk -
dzimumorgnu rajonos. K l n i s k i z p a u s m e . Padus
pards spgi infiitrti ar fluktuciju, strutu fistulu. izteikts sapgums
pleca rajon.
Viegli at[irt no furunkula - nav folikulrs pustulas, nekro-tisks
serdes.
r s t a n a . Skuma period pielieto fizikls procedras, UV
apstaroanu, antibakterilo terapiju. Labi paldz rent-
genapstaroana mazs devs. Ja ir abscedans, pielieto incziju,
tlk rst k strutainu brci. Jsargs infict blakus esoos
sviedru dziedzerus.
P r o f i l a k s e . Mikrotraumu apstrde ar antiseptiskm vielm
pc matu norazanas, persongs higinas normu ievroana,
kopjot paduses.
Abscess - norobeots strutu sakopojums audos vai orgnos.
V e i c i n o i e f a k t o r i . Strutu mikrobu nok[ana audos
sakar ar das nobrzumiem, injekcijm, brcm. Absce-su
veidoanos veicina strutainas das un zemdas saslimanas
(furunkuloze, karbunkuls), k ar hematomas (ja satruto), sepse,
kad novro metasttiskos perk[us. L o k a l i z c i j a - variabla
(zemd orgnos, saistaudu telps).
K l n i k a ir atkarga no lokalizcijas - vai dobums ir zemd, vai
orgn (akns, plaus). Zemdas abscesi ir palpjami, tiem
raksturgs sapgums un audu tska. Svargs simptoms ir fluktucija.
Klniski - paaugstinta t, vjums, izmaipas asinsai-n,
temperatras svrstbas (starp vakara un rta t - ldz 2,5 C un
vairk). Metasttiskiem abscesiem klniku nosaka pamat-
saslimana, orgnu abscesiem - patologiskais process orgnos
(abscedjoa pneimonija).
r s t a n a - [irurgiska. Punkcijas metode sevi nav attais-
nojusi. Inczija jizdara pc iespjas zemk dobuma viet. Neas
ce[ jprdala saistaudu starpsienas, neievainojot piogno
membrnu. Var izdart kontrapertras. rstan jatceras: 1)
dobumam jdzst no dzi[ks vietas, 2) jrst k strutainas brces,
ievrojot dzanas fzes. Orgnu abscesus var ekscidt veselo
audu robes vai ar drent. Antibiotiku terapija pc inczijas nav
mr[tiecga. Indicta proteoltisko fermentu lietoana.
P r o f i l a k s e - ievrot aseptikas normas, izdarot injekcijas un
subkutns infzijas. Sekmgi rstt slimbas, kas veicina abscesu
veidoanos - sepsi, cukurslimbu, dadu orgnu strutainas
saslimanas (strutains holangts, abscedjoa pneimonija u.c).
FLEGMONAS
Flegmona ir difzs, nenorobeots mksto audu iekaisums.
Flegmonas rodas, ja process noris [oti strauji, kad demarkcijas
valnis nepaspj izveidoties. Tas notiek, ja ir:
- [oti augsta mikrofloras virulence,
- ja infekciju izraisa jaukta mikroflora,
- samazintas organisma pretestbas spjas (novjints
organisms, hroniskas blakusslimbas,
imndepresv terapija, hronisks alkoholisms).
Flegmonu izsauc jebkur mikroorganisms vai to asocicijas,
visbiek stafilokoki (aureus, epidermidis), streptokoki (pyogenes),
enterokoki (E.coli).
Infekcija iek[st tiei, ievainojuma viet, limfogni, he-matogni
no attliem perk[iem vai sekundri, izlauzoties no kda perk[a
(furunkula utt.). K l a s i f i k c i j a - pc lokalizcijas:
1. Virspusjs flegmonas - iekaisums d/zemd (celulti).
Biek rodas:
- k das/zemdas sastrutojumu sekas,
- k tromboflebtu komplikcijas,
- izlauzoties iekaisumam no g[otu somipm (elkopa,
ce[galu),
- k ievainojumu sekas.
2. Dzijs flegmonas:
subfascils - zem fascijas,
miozti - musku[os,
54
55
I RURI SK I NFEKCI I A UN ANTI B AKT ERI L T ERAPI J A u KIRURIJA
paravazls - pavada asinsvadu klus,
retroperitonels.
Dzijs flegmonas rodas, izlauzoties strutm no dada dzi[uma
iekaisuma perk[iem:
- limfadentiem,
- snaudoas infekcijas pie veciem sve[ermepiem (lodes,
s[embas, granulomas),
- osteomieltiem (aktiem un hroniskiem),
- sastrutojum dzi[m hematomm u.tml.
F l e g m o n a s a t t s t b a noris 4 stadijs:
1) serozs infiltrcijas stadija,
2) strutains infiltrcijas stadija,
3) audu skperk[aina nekroze,
4) difza audu nekroze.
Flegmona izveidojas 2-3 dienu laik, bet boj gjuo audu detrts
turpina izdalties no dzi[kiem audiem 2-3 ned[as. Atkarb no izsaucja
veida, virulences, organisma audu patnbm flegmona var izplatties
plak vai ar mazk aptvert dadus audus. Atkarb no iekaisuma
izplatbas audos iz[ir dus f l e g m o n a s v e i d u s :
celultu,
fascitu,
mioztu,
dadas to kombincijas.
Respektvi, flegmonas var aptvert dadus anatomiski savstarpji
saisttus audus. Sevi[i smagi flegmonas noris starp audiem, kur telpu
aizpilda irdenie saistaudi, taukaudi (retroperitonels telpas). Flegmonas
straujk attsts rajonos, kur audu blvums lielks - galv, plauksts,
pds. Sevi[i tri nekrotizjas fascijas, musku[u cpslas, kauli (reducta
asinsrite). F l e g m o n a s s e k a s var bt:
- blakusesoo artriju arozija,
- tuvk vai tlk esoo vnu tromboflebts,
- dzi[k esoo musku[u nekroze tskas d[ (fascijas
iestiepums),
- hipovolmija tskas d[.
F l e g m o n a s k l n i k a . Ts norise atkarga no flegmonas veida.
Virspusjs flegmonas noris ar spilgtu klnisko ainu:
- akts skums ar drudzi, temperatras paaugstinanos ldz
40C,
- audu tska, spgs infiltrts, ierobeota funkcija, das
apsrtums,
- organisma intoksikcija,
- fluktucija pards, tikai izveidojoties nekrozei un audu
sabrukumam,
- [oti labi attsts pavadoie limfadenti un limfan-goti, ar
strutaini artrti.
Iespjams, ka td[ tska un apsrtums skum var pardties tlk
no ieejas vrtiem, piemram, brcm.
Specila izskata flegmona, kas atgdina erizipelodu, rodas no
inficans ar aeromonas hydrophila peldoties.
Dzijs flegmonas raksturo:
- tska,
- stipras spes ar functio laesa,
- ekstremittes piespiedu stvoklis (parasti fleksts).
das izmaipu var ar nebt. Ja ir fascits, das izmaipas
parasti pards tikai 6.-11.dien. Dzi[s flegmonas visgrtk diferenct
no flebotrombozm. F l e g m o n u d i f e r e n c i I d i a g n o z e :
1. Akts tromboflebts.
2. Brcu iekaisumi.
3. Akti artrti.
4. Laiela slimbas sindroms - s.Lyell nekrotiskais derma-
tts, s.Lyell toksisk epiderml nekrolze, s. pemfigoveidg
dermatoze: alergiska reakcija, kad dau stundu laik rodas
lieli eritematozi plankumi, kas pc tam k[st zilgani, to viet
rodas ps[i, jo atslpojas epiderma, ldzgi k pie apdeguma.
Sdi izsitumi rodas ar mut un acs. Pc tam to viet veidojas
plaas erozijas ar serohemorgisku [idrumu. Nefrti. oks ar letlu
iznkumu.
F l e g m o n u r s t a n a btu jveic tikai stacionr. Skum
- serozs infiltrcijas stadij - konservatv terapija: antibiotikas,
dezintoksikcija, fizikl terapija tskas nopemanai - UVC,
lzerapstaroana, kompreses ar spirtu un antiseptisku [dumu.
Konservatvo terapiju vidji var turpint apmram 36 st. [a
iekaisums jau no paa skuma izteikts, nav uzlaboans vai ar
pagjis ilgs laiks no saslimanas, slimniekam indicta [irurgiska
rstana, pie tam tikai visprj anestzij. Griezienam jbt
pietiekoi plaam un dzi[am - nepiecieambas gadjumos (ja
flegmonas dzi[as) jatver starpfascils telpas.
Kakla flegmonu gadjumos fasciotomija jkombin ar tra-
heostomiju.
Inczijas jkombin ar eksczijm. ja 3-4 stundu laik pc
opercijas nav uzlaboans, indicta atkrtota [irurgiska ie-
jaukans visprj anestzij.
P r o f i l a k s e - sant fokls infekcijas perk[us (mutes dobumu,
zarnu traktu, nieres), izsargties no traumm, ievrot aseptiku
injekcijs, brcu apstrd, sevi[i, ja ir traumas ar plam
hematomm.
ROZE
Roze (erysipelas) ir zemas kontagiozittes das un g[otdas
infekciju slimba, kuras skaistais nosaukums clies no ts krsas
ldzbas sarkanai rozei.
E t i o l o g i j a - izsauc A grupasLjMX3h.emoltiskajs_str_epto-
koks. Kop ar to nereti izstais stafiiokoks juzskata par pie-
vienojoos sekundro infekciju.
Infekcija var iek[t gan eksogni (brces, nokasjumi, kontakti),
gan endogni (hematogni un limfogni no latentiem perk[iem,
citm strutainm slimbm). Primrs rozes gadjumos vienmr var
konstatt dadas pakpes traumu, bet recidivjou rozi izraisa ar
emocionlie stresi, straujas temperatras maipas, interkurentas
siimbas (ARS, angnas, bronhti), alergijas (medikamenti, barba,
kukaipu kodumi, sadzves [mija), ar trulas traumas. Par
veicinoiem faktoriem juzskata varikoz slimba, limfostze
ekstremitts, cukura diabts, das snu slimbas, darbs gumijas
apavos, adipozi-tte, genotipisk predispozcija, hroniskas
strutains infekciju slimbas (kariess, haimorts, tonsilts).
P a t o g e n z e s s h m a . Pc nok[anas d strepto-koki
nometins ts limftiskajos kapilros, kur vairojas un izraisa
iekaisumu, ar regionlajos limfmezglos, bet streptoko-ka toksni
nok[st asins un izsauc drudzi un citus intoksikcijas simptomus.
Limfas vadipos izveidojas mikrotrombozes, kam seko limfostze.
Eksudta izraist pieaugo hidrostatis-k spiediena d[ izveidojas
subepidermli gan serozu, gan hemorgisku, gan strutainu
s[idrumu saturoi ps[i - bullas. Izmaintas recanas sistmas d[
veidojas mikrotrombozes, pc tam hemorgijas d.
Pateicoties organisma imnsistmai, notiek streptokoka
vegetatvo formu eiimincija. Bet d un regionlajos limfmezglos
var izveidoties hroniski streptokoku infekcijas perk[i, no kuriem var
skties rozes recidvi. Pc rozes prslimoa-nas tikai pc 5-6
mneiem stabilizjas imnsistma un izzd organisma
sensibilizcija.
K l a s i f i k c i j a . 1975.gad piepemta jauna klasifikcija, pc
kuras rozi iedala atbilstoi sekojom pazmm:
1. Pc loklm izpausmm:
eritematoz roze,
eritematozi bulloz roze,
eritematozi hemorgisk roze,
bullozi hemorgisk roze,
flegmonoz roze,
gangrenoz vai nekrotisk roze.
55
56
KIRURIJA u I RURI SK I NFEKCI J A UN ANTI BA KTE RI L T ERAPI J A I RURI J
Pdjs 2 formas var ar uzskatt par rozes komplikcijm.
2. Pc norises gaitas:
primr roze,
recidivjo roze - ja roze atkrtojas dau dienu ldz 2
gadu laik pc iepriekjs un ir ar to pau lokalizciju:
- agrni recidivjo (ldz 6 mneiem),
- vlni recidivjo (pc 6 mneiem).
atkrtot roze - ja rodas ne trk k 2 gadus pc
iepriekjs un aj starplaik nav bijui ts recidvi.
3. Pc intoksikcijas pakpes - viegla, vidja, smaga.
4. Pc izplatbas:
vietj roze
(t lokalizjas kd noteikt [ermepa da[),
izplatt:
- klejojo jeb migrjo roze - skas kda
anatomisk rajona perifrij, izplats
centrli, aizpem plau zonu;
- metasttisk roze - noteikt laika period
rodas cits no cita attli rozes perk[i.
K l n i k a . Inkubcijas periods no dam stundm ldz 5-7
dienm. Roze skas ar prodromu, kas ilgst no dam stundm ldz
1-2 dienm, bet gados veciem slimniekiem pat 3 - 4 dienas. aj
period preval visprjs intoksikcijas pardbas -galvasspes,
drudzis, musku[u un loctavu spes, vjuma sajta, slikta da,
nereti ar vemana, augsta - pat ldz 39-40 C - temperatra.
Visbieks k[daini noteikts diagnozes -akta respiratora
saslimana, gripa. Bet ar aj period jau ir pirms lokls
iekaisuma izpausmes - smaguma sajta slimaj apvid, visbiek
ekstremitt, k ar nelielas spes regionlaj limfmezgl. Tikai 6 -
7% slimnieku vispirms ir rozes lokls pardbas, kuru izskats ir
atkargs no rozes formas.
Eritematozs rozes gadjumos slimniekam ar venozo
nepietiekambu vro das apsrtumu no roz ldz pat tumi
sarkajiaiiu Tas rodas neliela srta plankuma veid, kas dau stundu
laik izplats centrli (at[irb no flegmonas) pa das lniju gaitu
vai ar vienlaicgi pards k vairki, tri kop saplstoi das
plankumi. Apsrtuma robeas asas, izrobotas, tpc literatr ts
nereti saldzina ar "liesmu mlm", "geogrfijas kartes kontrm".
da aj zon spga, infiltrta, karsta, tskaina, apsrtuma
perifrij piepacelta. Limftisks tskas d[ proksimli no das
apsrtuma apm. 1,0 - 1,5 cm pla zon izveidojas t.s. limftiskais
valntis, kur, domjams, notiek streptokoku vairoans. das krsa
virs t nav izmainta.
Prjs rozes klnisks formas ar skas identiski, bet pc tam
noris at[irgi.
Eritematozi hemorgisk roze. d uz eritmas fona rodas
dada izmra asinsizpldumi - no skm pethijm ldz pat lieliem
saplstoiem laukumiem. To veidoanos izraisa mikrocirkulcijas
traucjumi pastiprints intravasku-lrs asinsrecanas d[.
Eritematozi bullozs rozes gadjumos strauji pieaugoas
eksudcijas d[ uz eritmas fona veidojas dada izmra bullas,
retk tikai fliktnas, kas satur citrondzeltenu serozu vai, retk,
strutainu [idrumu. Tskai progresjot, ps[u apjoms palielins.
Vlk to viets izveidojas das erozijas.
Buliozi hemorgisk roze transformjas no eritematozi
bullozs vai eritematozi hemorgisks rozes. Pdjos gados
saslimstba ar hemorgiskm rozm pieaug. Tm raksturga lna
reparcija, daudz komplikciju un agrni radusies stabila limfostze.
Flegmonoz roze izveidojas, kad 4.-5. slimbas dien nereti jau
dziestoas rozes eritmas zon pards jaunas spes. Palpjot
atklj [oti spgu mfiltrtu, pards fluktucija, respektvi, veidojas
strutu perk[i. To rajonus imbib strutas.
Nekrotisk roze noris vtraini, skas ar hemorgisku
imbibciju, uz kuras fona tikai 7.-8.dien, pat ldz 3.ned[ai,
izveidojas nekroze. Tpc skum grti noteikt, vai slimniekiem
veidojas hemorgiski eritematoz vai nekrotisk roze. Nekrotiskie
perk[i nereti veidojas tiei rozes perifrij, sav starp nesaplst,
dzi[um izplats ldz fascijm, pc tam paliek ilgi nedzstoas
trofiskas clas. Rekonvalescence pc rozes vieglkos gadjumos
iestjas apmram 10 diens, bet smagkajos - 3-5 ned[s.
Recidivjo roze vairumam slimnieku jebkur vecum noris
ar sekojom patnbm:
- druda periods ~\ss, ilgst tikai daas stundas;
- temperatra ai laik subfebrla, to pat var neievrot,
- intoksikcija nav izteikta;
- das lokls izmaipas maz izteiktas - eritma bla, tri
priet, biei to pat nepamana, biek plankumu veid, bez asm
robem, tskas valntis nav izteikts;
- biek no visiem simptomiem atrod palielintus spgus
regionlos limfmezglus, ko var piepemt par pusldz drou rozes
diagnozes apstiprinjumu.
Roze j d i f e r e n c no apmram 50 slimbm. Praks
bieks no tm ir sekojoas:
- skuma period - jebkura infekcijas slimba vai intoksikcija;
- das un zemdas strutains slimbas to infiltrcijas stadij
(furunkuls, karbunkuls, abscess, flegmona u.tml.);
- cku roze,
- virspusjie tromboflebti,
- ekzmas, dermatti, toksikodermijas,
- herpes zoster,
- limfangoti, sevi[i tklveida.
Kaut ar rozes klnika ir samr spilgta, ts diagnozes
noteikan rsti k[ds apmram 30% gadjumu. Citu mikrobu (ne
streptokoka) izraistos, ar ldzgu klniku noritoos iekaisumus
literatr iesaka dvt par "rozesveidgiem iekaisumiem".
R o z e s k o m p l i k c i j a s novro 6 - 8% slimnieku. Bieks
ir flegmonas, abscesi, tromboflebti un flebotrombo-zes, limfadenti,
sepse, glomerulonefrti, trofiskas clas (sevi[i pc nekrotiskm
rozm), limfedma un fibredma. R o z e s r s t a n a
galvenokrt ir konservatva un ambulatora. Jhospitaliz slimnieki
ar galvas rozi, ar hemorgis-kajm, flegmonozajm un
nekrotiskajm rozes formm, gados veci slimnieki, k ar diabti[i.
rstan pielieto antibiotikas (penicilnus, cefalospor-nus,
makroldus, ar aminoglikozdus un to kombincijas),
desensibilizjoo terapiju, dezintoksikcijas terapiju, sevi[i
gadjumos, kad rozes slimniekiem ir vairk vai mazk izteikta
intoksikcija, t.i., ja roze ir smagka par eritematozo. rstjot
hemorgisks rozes formas, jlieto ar preparti, kas uzlabo
mikrocirkulciju (antikoagulanti, antiagreganti). Slimniekiem ar
recidivjou vai atkrtotu rozi nozm nespe-cifisko un
imnstimuijoo terapiju. L o k l r o z e s t e r a p i j a
iespjama 2 virzienos:
1) "sausinos terapijas" piekritji uzskata, ka uz iekaisus
virsmas uzkaistais pderis sev uzsc inficto limfu, un ar to ar
pamato savu izvlto metodi. Pderanai var izmantot balto
streptocdu, sulfodimezna, norsulfazoia, ksero-forma, dermatola,
borskbes, cinka, protorgola pderus, spiedgos apstk[os ar cieti
un talku. Pderus iesaka nomaint 2 reizes dien, iepriekjo
noslauct, notrt ar spirtu, bet nemazgt ar deni vai taj [stoiem
prepartiem (etakridnu, furacilnu, depradi u.tml.). metode
zaud savu logisko pamatojumu, ja pderi uzkaisa uz das, kas ie-
priek ieziesta ar e[[u.
2) lieto mitrinous prsjus ar antiseptisko vielu [dumus
spirt furacilnu, etakridnu, hlorhrksodnu, k ar os prepertus
kombincij ar dimeksda [dumu, kas pastiprina to uzskanos
cauri dai.
56
57
I R URI SK A I NFEKCI J A UN ANTI BAKTERI AL T ERAPI J A u KIRURIJA
Tikai nedaudz autoru iesaka lietot zieu prsjus. Tdos
gadjumos tm vajadztu bt higroskopiskm ziedm, respektvi,
tm, kas veidotas uz PEG bzes (fusidna ziede).
Labvlgi rozes norisi ietekm ts virsmas apstrde ar
krsvielu (joda, briljantza[, pioktadna) [dumiem spirt, ko var
lietot, gan norobeojot apsrtuma laukumu ar t.s. "punk-tveida
blokdm" 1,0-1,5 cm rpus limftisk vilna, gan ar apzieot
apsrtuma virsmu vienlaidus vai ar krustipiem. Pri klj pderi.
F i z i k l t e r a p i j a : kvarcu sk ar 6-8 biodevm, iek[aujot 4-
5 cm veselo audu, pc tam kvarcoanu turpina ar 2-4 biodevm.
Uzmangi jkvarco flegmonozs rozes, bet to nelieto nekrotisko
rou rstan. Pc akto pardbu norimanas var lietot ar
parafna vai ozokerta aplikcijas un elektro-forzi ar lidzi.
K i r u r g i s k r s t a n a indicta apmram 4-5% slimnieku
ar flegmonozm un nekrotiskm rozm. Operciju apjoms - inczija
un nekrotisko audu eksczija. Pc tam izveidojus brces rst
pc visprpiepemtajiem brcu rstanas principiem atbilstoi
dzanas fzm.
P r o f i l a k s e . Jizsargjas no mikrotraumm un das no-
berzumiem. Jsan fokls infekcijas perk[i vai saslimanas, kas
veicina rozes attstbu (ilgstoi strutaini procesi d, tro-fiskas
clas).
CUKU ROZE (ERYSIPELOIDUM)
Cku roze pc dermattiem un ekzmm iepem 3.vietu das
profesionlo slimbu vid. Izsaucjs - B.murisepticus s.Ery-
sipelothrix rhuisiopathiae. T ir tipiska zooroze, kas parazit un
ierosina slimbas ne tikai mjdzvniekiem - ckm, aitm, liellopiem,
supiem, zirgiem, bet ar lciem, vverm, [enguriem, delfniem,
pelm, za[iem, kurmjiem; putniem - vistm, ttariem, plm, vrnm,
zvirbu[iem, papagai[iem, strazdiem; ar zivm, krabjiem, austerm;
kukaipiem - rcm, odiem, blusm. Pilsts galvenie prnstji ir
peles un urkas. Var inficties tieo kontaktu ce[, k ar caur
augsni, salmiem, deni. Saglabjas sal, sausum, bet iet boj UV
staros. 55C temperatr iet boj 15\ 70C - 5\ bet ilgi saglabjas
zvjumos, spe[. Uden 4 C dzvo 73-83 dienas, augsn 100
dienas, 4-8 C dzvo un vairojas mneiem ilgi. Izplats dab ar
grauzju urnu. I e e j a s v r t i : mikrotrauma (drieni,
nobrzumi), sevi[i pie apkrtjs das sensibilizcijas ar
aukstumu, mitrumu, sveiem olbaltumiem. K l n i k a . Latentais
periods - 2-7 dienas. Klnisks norises formas:
1. das forma (60%) - visvieglk:
b) norobeots das erizipelods,
c) izplatts das erizipelods.
2. das un loctavu forma (30%):
a) akts erizipeloda artrts (30%),
b) hronisks recidivjos erizipeloda artrts (70%) -var
atkrtoties pat pc vairkiem mneiem.
3. eneralizt vai septisk erizipeloda forma, [oti reta.
4. Anginoz forma - reta.
5. Zarnu forma - [oti reta.
das f o r m a . 2-7 dienas pc ievainojuma, biek plaukstas
pirkstu dorsl virsm, pards ceripkrsas (violeti sarkans, bet
gais) plankums ar asm malm. Pakpeniski centr tas k[st
blks, pat normlas das krs, izveidojas it k gredzens ar
gaiku centru. Pdjais it k iegrimis, malas augstkas. Stipru
spju nav, vairk dedzinanas sajta. Tska minimla, uzspieot
bedrte nepaliek (at[irb no pio-dermijas). |oti reti uz das
virsmas pards skas vezikulas. Pc 3-5 dienm tuvum var
rasties jauni perk[i, kas parasti lokalizjas uz pirkstiem, plaukstas,
pa limfvadiem var izplatties uz apakdelmu, bet regionlu
limfadentu praktiski nevro. Visprjais stvoklis normls.
Temperatra nepaaugstins, reti sasniedz 37,5 C. da k[st
rupjka, it k uz
to skattos caur lupu. Ieejas vrti praktiski nekad nesastruto. Ilgst 4-
5, retk 14-20 dienas. Procesam regresjot, krsa k[st gaika,
paliek it k izrobotas sarkanas svtras. Adas un l o c t a v u
f o r m a s . Skas no das formas. Pards pirkstu tska uz
starpfalangu loctavm. Pirksts piepem vrpstas formu. Infekcija var
izplatties uz nkoiem pirkstiem. 1.-2.-3. starpflangu loctavas
iekaist jau 2.-39.dien. Pirkstu kustbas k[st spgas, pards
nakts spes, fleksija. Iekaist tikai mkstie audi, t.L, saiu - somipas
aparts, periartikulrie audi. Kaulu virsma nav bojta. Loctavu
forma var izveidoties pat vairkas ned[as pc das formas, var
izveidoties fleksijas kontraktras. Izsitumi var izplatties ar uz
apakdelma, [ermepa, kjm. Izsitumi tipisko erizipeloida pltnu
veid, bet, ja to centr rodas psli ar hemorgisku vai serozu
saturu, tas liecina par regionlu limfadentu, kas ilgst 3-4 ned[as.
Cku roze j d i f e r e n c no:
1) rozes,
2) Paronychia, panaritium subcutaneum
(visgrtk at[irams!),
3) strutainiem artrtiem,
4) podagras,
5) polimorfs eksudatvs eritmas.
r s t a n a pamat neat[iras no rozes rstanas.
PANARCIJS
Panarcijs ir pirkstu audu iekaisums - skot no das, tas var
skart pat loctavas, cpslu maksti un kaulus (skat. 3. attlu).
Panarcijs vienmr skas ar pirkstu mikrotraumu, pc kuras rodas
stafilokoku, streptokoku vai jauktas formas infekcija.
Panarcija problmas aktualitti nosaka tas, ka t ir visbiek
"mazs [irurgijas" saslimana, kas ilgstoi var radt darba nespju
sakar ar pirksta iekaisumu vai pat t zaudanu, un reizm pat
izraist briesmas dzvbai.
3.attls. Panaricijs
das panarcijs. Rodas tlt pc mikrotraumas, ja brci
neapstrd ar antiseptiskm vielm. Ap brci novro epi-dermas
paclumu, tsku, apsrtumu, virs brces - strutu psla
veidoanos.
r s t a n a k o n s e r v a t v a (spirta kompreses,
pirksta imobilizcija). Nereti panarcija forma sakar ar infekcijas
paplainanos prtop par zemdas patologiju.
Z e m d a s p a n a r c i j i . Visbiek skar pirkstu gala
falangas. Tos izsauc mikrotrauma. Slimnieki sdzas par pulsjom
spm, bezmiegu, audu tsku. Nereti konstat limf-angtu. Pc
pirms spju d[ negults nakts indicta [irurgiska rstana, [a
iekaisuma process padzi[ins un tiek skartas
57
58
KIRURIJA u I RURI SKA I NFEKCI J A UN A NT I B AKTE Rl AL A T ERAPI J A I R URI J
cpslu makstis, iekaisuma process paplains proksiml virzien
un infekcija no I pirksta priet uz V pirkstu (skat. 4. attlu).
Kirurgisko iejaukanos veic ambulatori: lieto 1-2% no-vokana
s[duma anestziju pc Obersta-Lukavica metodes, izdara
griezienus gar falangas snu malm. Ja vajadzgs, izdara pretjs
puses griezienus. Brces dren. Var nekrotis-ko perkli izgriezt
pilngi un antibiotiku aizseg brci sat. Pcopercijas period
pielieto vannipas ar antiseptiskiem [dumiem, fizikls procedras,
rstniecisko fizkultru.
Cpslu panarcijs. Parasti strutainais process rodas sekundri
pc zemdas, loctavu vai kaulu panarcija. Infekcijas nok[ana
cpslu maksts izsauc smagu visas rokas strutainu iekaisumu, kas
prasa pacienta hospitalizciju. I un V pirksta panarciji vienmr
izsauc ascendjou infekciju apakdelm.
Klniski novrojama tska un spgums pa visas cpslas gaitu.
Slimnieki pirkstus tur saliektus, atliekana izraisa spju
pastiprinanos. da virs iekaisuma ir hiperemta, palpjot spes
pastiprins.
r s t a n a s p a m a t m e t o d e s ir cpslu maksts
punkcija ar eksudta atskanu un antibiotiku ievadana vai
opercija, plaas parallas inczijas pa falangu priekjo snu
sienu. Nepiecieambas gadjum izdara papildus griezienus
apakdelm (skat. 5. attlu). rstanas taktikas pamatprincipi
neat[iras no zemdas panarcija rstanas.
Kaulu panarcijs (falangas osteomielts). Attsts gala
falang, nereti kombinjas ar cpslu vai loctavu panarciju. Klniski
s slimbas forma izpauas k strutainu fistulu veido-
ans nagu falang pc ilgstoas neefektvas zemdas panarcija
rstanas. Ap fistulas eju veidojas spveidgas granulcijas ar kaulu
sekvestru izdalanos. Diagnozi preciz pc rentgenologiskiem
izmekljumim, kad konstat falangas osteoporozi, destrukciju un
sekvestraciju. rstanas proces liela nozme ir antibakterilo prepartu
lietoanai lokli - venozi vai arterili. Dareiz labs efekts ir
rentgenapstaroanai. Ja konservatv terapija ir neefektva, tad indicta
[irurgiska iejaukans - sekvestrektomija vai falangas nopemana.
Loctavu panarcijs. Parasti attsts pc zemdas vai kaulu panarcija,
vai ar pc loctavu va[jm brcm. Strutainais iekaisums vienmr
lokalizjas pirksta vidj loctav. Iekaisuma rezultt tiek bojta loctavas
virsma, somipa, saiu aparts. Pakpeniski attsts ankiloze, patologiskie
izmegjumi.
Klnik novro izteiktu tsku, stipras spes. Vlk pards patologiskas
snu kustbas loctavs, krepitcija, patologiskie izmegjumi, fistulas.
Rentgenologiski konstat kaulu audu destrukciju.
r s t a n a jsk ar pirkstu imobilizciju. Skuma period
loctavas dobumu punkt, ievada antibiotikas. Pieaugot intoksikcijai, jveic
artrotomija ar drenu, loctavas re-zekcija vai pirksta amputcija.
Pandaktilts - visu pirkstu audu strutains iekaisums, kas liecina par
nepareizu cpslu, loctavu vai kaulu panarciju rstanu.
Klniski novro izteiktu strutu imbibciju visos pirkstu audos. Izveidojas
fistulas, no kurm izdals nekrotiskas masas, kaulaudi, strutas, cpslu
gabali. Pirksts ir deformts, ciano-tisks un nekustgs. Vieng rstanas
metode ir [irurgisk -pirksta amputcija.
KAULU UN LOCTAVU SISTMAS IEKAISUMI
Akts hematogns osteomielts ir visbiek kaulu sistmas
strutain saslimana. Iekaisuma process skar visas trs zonas - kaula
smadzenes, kaula slni un kaula plvi.
Visbiek osteomieltu izsauc stafilokoku un streptokoku baktrijas.
Veicinoie faktori ir strutaini iekaisumi organism (bojti zobi, panarciji), vai
ar inficans rjo faktoru iedarbb (va[ji kaulu lzumi, autas brces,
plaas mksto audu traumas); sakar ar asinsrites patnbm visbiek
lokalizcijas vieta ir garo kaulu metafzes.
K l n i k a . Slimba skas pkpi ar augstu temperatru, drudzi,
galvasspm, izmaipm asins formul. Skuma period spes bojt kaula
rajon ir neraksturgas. Tikai vlk pards kustbu ierobeojums, das
tska, vlk - fluktucija. Regionlie limfmezgli ir palielinti un spgi. Nereti
novro zibensformu, kad strauji pieaug intoksikcija sakar ar strutaino
procesu diseminciju vairkos kaulos un orgnos. Strutu sakopojums, kas ir
zem kaulu plves, var izlauzties uz ru un veidot fistulu. Fistulas eju piepilda
ne tikai strutas, bet ar nekrotizjuies kaulu gabali - sekvestri.
D i a g n o s t i k a nav grta, ja nav zibens forma. Diagnozes precizanai
pc 2 ned[m jizdara rentgenizmekljumi, kas liecins par kaulu plves
atslpoanos un kuros sakar ar kalcija samazinanos kaula struktr
redzs plankumainus kaula rajonus.
S a r e g j u m i . Sakar ar to, ka kaulu kanl esoam iekaisuma
perklim nav atteces uz ru, pieaug kaula kanla iekjais spiediens, un
mikrobi tri nok[st asins, izplatot iekaisuma procesu vis organism. Tas
rada septisku stvokli ar iekjo orgnu disfunkciju (MODS), kaulu lzumus,
ekstremitu deformcijas un kontraktras. D i f e r e n c i l
d i a g n o z e . Akts hematogns osteomielts jdiferenc no vnu un
limfmezglu iekaisumiem, dzi[m flegmonm, infekcijas osteomieltiem (pc
tfa, plauu karsopiem), abscesa (mugurkaula skrieme[u tbc), kam nav
59
I RURI SK I NF EKCI J A UN A NTI B AKTERI AL T ERAPI J A u KIRURIJA
raksturgas fistulas un sekvestrcijas.
r s t a n a : ekstremittes imobilizcija, fluktujo abs-cesa
atvrana, k ar kaula kanla trepancija, ievadot taj irigatoru
neprtrauktai infict perk[a skaloanai. Prasmgi pielietot
antibakteril terapija akta hematogn osteo-mielta slimniekiem
[auj samazint mirstbu ldz nullei.
Loctavu somipu strutains iekaisums.
Iekaisumu visbiek izsauc stafilokoku un streptokoku flora, un
visvairk tiek skartas prepatelrs un elkopa loctavas somipas.
Klniski iekaisums izpauas k akts iekaisums: spes, das
apsartums, kustbu ierobeojums, iekaisuma robeas ir izplduas.
Ja strutas izlauas uz ru, var notikt tra pa-izrstans.
Savukrt, ja strutas difzi iziet aiz somipas robem, var attstties
subfascilas vai epifascilas flegmonas. K i r u r g i s k s
r s t a n a s galvens metodes:
1) punkcija ar strutu atskanu un dobuma skaloana ar
antiseptiskm vielm,
2) g[otu somipas ekstirpcija,
3) g[otu somipas atvrana un drena (brce
dzst sekundri).
Akts artrts.
Visbiek loctavu iekaisumu izsauc traumas, toksiski un citi
faktori. K atbildes reakcija uz izsaucju ir loctavas tska, lokla
hipermija, paaugstinta lokla temperatra. Loctavas kontras ir
izldzintas, palp fluktuciju.
Diagnoz liela nozme ir loctavas punkcijai - iegst dzeltengu,
fibrna prslm pildtu [idrumu. Ja pareizi rst, loctavu
iekaisuma forma var beigties ar pilngu kustbu apjoma
saglabanu.
Ja attsts strutains loctavu iekaisums vai flegmona, tad
r s t a n a s g a l v e n i e p r i n c i p i ir sekojoie:
1) loctavas imobilizcija ar "logu" loctavas viet,
2) plaa spektra antibiotiku pielietoana,
3) loctavas dobuma rstana un plaa drena, pc
tam fiksjot loctavu fiziologisk stvokl.
LIMFTISKS UN ASINSVADU SISTMAS IEKAISUMI
AKUTS LIMFADENTS
Limfmezgliem, kas atrodas starp limfvadiem un asinsvadiem, ir
svarga barjerfunkcijas loma, lai likvidtu vai mazintu mikrobu
virulenci un toksicitti pirms to nok[anas asins straum.
Iekaisumam ir sekundrs raksturs. Tas var tri regrest, tacu
atkarb no mikrobu floras, devas un virulences process var skart
audus ap mezglu (peroadents), veidojot limfmezglu paketes.
Baktriju toksni var veicint strutain procesa diseminciju ldz
flegmonu un tromboflebtu attstbai, kas var radt magistrlo vnu
slgumus (v.subclavia tromboze). Limfmezgli ir mazkustgi, spgi
un palielinti. Reizm palp mezglu fluktuciju. Izteikts kustbu
ierobeojums, paaugstinta temperatra.
Pastvot hroniskam iekaisuma perklim, mikrobu vai to
toksnu noplde pa limfvadiem k[st par cloni hroniska lim-fadenta
attstbai.
Iekaisuma process jdiferenc no specifiskas infekcijas (tbc,
sifiliss) vai sistmas saslimanas (leikoze).
r s t a n a s p a m a t p r i n c i p i neat[iras no
limfangota terapijas. Steigties ar sastrutojoa limfmezgla inc-ziju
nevajag, jo abscesa punkcija un strutu atskana ar antibiotiku
ievadanu uz visprjs terapijas fona var radt prieknoteikumus
pilngai procesa likvidcijai.
P r o f i l a k s e - rpga un savlaicga brcu primra ap-
strde, ekstremittes imobilizcija, racionla antibiotiku terapija pc
traumm, cpa ar brcu infekciju, savlaicga infek-ciozo perk[u
rstana, persongs higinas ievroana.
AKUTS LIMFANGOITS
Akts limfangots ir limfvadu iekaisums, kas rodas tad, ja
[irurgisks infekcijas izsaucjs vai toksni netiek norobeoti ar
vietjiem aizsargldzek[iem. ajos gadjumos infekcijas izplatanos
cenas norobeot limfvadi un tuvkie regionlie limfmezgli. Parasti
limftisk sistma tiek skarta sekundri.
Klniski akts limfangots izpauas ar paaugstintu tem-
peratru, drudzi, srtu (diegveida) lniju pa vadu gaitu no brces
ldz tuvkajam regionlajam limfvadam. da virs iekaisuma ir
tskaina, spga, ar limfmezgli ir palielinti, spgi, mazkustgi.
Akts iekaisums var noritt vairkas dienas. Atkarb no
mikrobu virulences un devas 3.- 4.dien var pardties spgs,
mazkustgs veidojums pa limfvadu gaitu - tromblimfan-gots. Ja
process progres tlk, attsts abscesi, flegmonas, tromboflebti.
Iekaisumam atkrtojoties, limfangots var k[t par hronisku
procesu, kas deform limfvadus, rada sastrutojumu; rezultt
attsts hroniska stze - limfoderma (elefantize).
Diferencildiagnoze pie virspusjo vadu iekaisumiem nav
grta, tacu, ja iekaisui dzi[kie asinsvadi, diferenct limfangotu no
vnu vai kaulu iekaisumiem ir saregtk.
r s t a n ir jievro 2 pamatprincipi:
1) bojts vietas pilngs miers, lai mazintu limfas atteci uz
centru;
2) rstt pamatprocesu, kas izsaucis limftisks sistmas
iekaisumu.
P r o f i l a k s e - rpga un savlaicga brcu primr apstrde,
ekstremittes imobilizcija, racionla antibiotiku terapija pc
traumm, cpa ar brcu infekciju, savlaicga infekciozo perk[u
rstana, persongs higinas ievroana.
VENOZS TROMBOZES UN TO SAREJUMI
Tromboflebts - akts iekaisuma process, kas skar visas
vnas sienas ar sekojou trombu veidoanos lmen.
V e i c i n o i e f a k t o r i - venozs sistmas bojjums (va-
rikozas vnas), palninta asinsrite, tuvum esoie strutainie
iekaisumi (flegmona, roze u.c).
L o k a l i z c i j a - process var lokalizties jebkura orgna
venoz sistm, tacu visbiek - apakjs ekstremitts (apakjo
ekstremitu varikozi paplaints vns), retk - roku virspusjs
vns pc venozm injekcijm vai centrls vns, lietojot
ilgkatetrus).
K l n i k a (apakjo ekstremitu virspusjo vnu tromboflebti) -
izteiktas spes pa vnas gaitu, cieti spgi mezgli, apsartums, kjas
tska, t ldz 38 - 39C. Pc akt iekaisuma izbeigans palp
tromboztos vnu mezglus pa vnu gaitu. r s t a n a -
kompleksa: gan konservatva, gan [irurgiska.
Konservatv rstana - miera rems, ekstremitu
pacelana augstk, fizikls procedras, pretiekaisuma terapija,
antibiotikas, mikrocirkulcijas uzlaboana (vazodilata-tori,
reopoliglukns, hemodze). Antikoagulanti un trombo-ltiskie
preparti jlieto tikai atsevi[os gadjumos, ja process progres vai
pastv plauu artrijas trombembolijas draudi.
Kirurgisk rstana - vnas ligana centrli, venek-tomija.
K o m p l i k c i j a s :
- hroniska venoza nepietiekamba, kas izpauas k trofis-kas
izmaipas d trofisku clu, limftisko komplikciju veid;
- embolijas mazaj asinsrites lok novro retk, jo iekaisuma
trombi ir vairk intmi saistti ar vnas sienipu. P r o f i l a k s e -
savlaicga to slimbu rstana, kas var sekmt tromboflebta
attstbu (vnu varikoze, strutainas ekstremitu slimbas), k ar
maksimla slimnieku aktivcija pc-opercijas period.
Flebotromboze veidojas prsvar dzi[ajs vns, biek -
apakjs ekstremittes vns, kur ir lielks hidrosta-tiskais
spiediens un asinsrite ir sevi[i lna. Vn novro aseptiska
iekaisuma ainu.
59
60
KIRURIJA u I RURI SK I NFEKCI J A UN A NTI B A KTE Rl AL TERAPI J A I RURI J
Btiskkie dzijo vnu trombozes riska faktori (ar plauu
artrijas trombembolijas):
[irurgiska, urologiska un traumatologiska
opercija, ilgka par 3 st.
ilgstos gultas rems,
imobilizcija,
sirds mazspja,
aptaukoans,
malignitte (onkosaslimanas),
vari koas vnas,
vecums virs 40 gadiem,
DVT anamnz,
estrognu lietoana, ja to neprtrauc vismaz 4
ned[as pirms opercijas,
neirologiskie slimnieki,
apakjs ekstremitts dzi[o vnu tromboze
dakrt rodas grtniecbas otraj pus sakar
aug[a spiedienu uz iegurpa vnm.
K l n i s k aina: 70% noris latenti, 30% ir kdi klniski simptomi.
Pc dadu autoru datiem dzi[o vnu trombozes (ieskaitot
bezsimptomu formas) novro:
- pc [irurgiskm opercijm - ldz 30% slimnieku;
- pc traumatologiskm opercijm - ldz 47% slimnieku,
- pc urologiskm opercijm - ldz 34% slimnieku. Klnisk
aina, ja ir apakjo ekstremitu dzi[o vnu trombozes:
- subjektvi - sdzbas par spm cirkpos, ikru musku[os,
piespljumu, noguruma sajtu kjs, var bt parestzi-jas, krampji;
- objektvi novro zilganu das nokrsu, tsku - zemda
piesplta. Ja ir ileofemorl flebotromboze, pietkums skas no
iegurpa rajona un tlk nosld uz leju. Palpatori jt spes pa dzi[o
vnu gaitu. Skum var bt paaugstinta temperatra;
- vlk sk sekundri paplainties zemdas vnas, novro
kolaterlo venozo asinsriti augstilb, cirkpu rajon.
D i a g n o s t i k a - vadoties no klniskiem simptomiem un
izmeklanu rezulttiem:
1) ultrasonoskopiska izmeklana (Duplex scan);
2) doplerogrfija ([oti labi var konstatt ileofemorl
segment, bet apaubmi - apakstilba, iegurpa vns);
3) radionukled izmeklana ar tehnciju;
4) flebogrfija - diagnostiski vispreczk, tacu ne vienmr
iespjama.
r s t a n a - kompleksa: gan konservatva, gan [irurgiska.
Konservatv rstana - stingrs miera rems (2-3 ned[as),
ekstremitu pacelana augstk.
Agrni jpielieto tromboltiskie preparti. obrd visvairk
ieteicam ir urokinze, ko lieto venozo trombou gadjumos:
trieciendeva 250 000 - 600 000 IU/10 - 20 min. un tlk uzturo
deva - 80 000-100 000 lU/h.
Tromboltiskos prepartus var lietot 7-14 dienas, bet parasti
tikai 12-24 stundas. Tlk jpriet uz heparnu, ko ar sk ar
trieciendevu 10 000 IU i/v, pc tam 25 000 - 40 000 IU 24 st. laik
neprtraukti. Papildus vl pievieno:
- vazodilatatorus - nikotnskbes prepartus, No-pu;
- mikrocirkulcijas uzlaboanai -Rheopoliglucin
10 ml/kg svara, Trentlu;
- fizioprocedras un magnetoterapiju.
- Kirurgiskai rstanai ir mazka nozme - lieto tromb-
ektomiju (sakar ar palninto asinsriti pcopercijas period
trombi biei veidojas atkrtoti) un atsevi[os gadjumos centrli
lig vnas.
K o m p l i k c i j a s :
- hroniska venoza nepietiekamba, venoza stze, kas
izpauas k trofiskas izmaipas d - plaas trofiskas clas;
- embolijas mazaj asinsrites lok novro biek, jo trombi ir
irdeni un nav intmi saistti ar vnas sienipu.
P r o f i l a k s e - savlaicga to slimbu rstana, kas var sekmt
trombozes attstbu. Maksimli tra slimnieku aktivcija
pcopercijas period.
ARTERILS TROMBOZES UN TO SAREJUMI
Akta artriju tromboze veidojas k saregjums traumu,
hronisku aterosklerotisku artriju bojjumu un diabtisku angioptiju
gadjumos.
Hronisko artriju saslimanu gadjumos artriju sienipas ir
neldzenas (aterosklerotiskas pangas), ir traucta asins la-minr
plsma, veidojas turbulence un, pievienojoties citiem nelabvlgiem
iemesliem, - tromboze. Trombozi veicina sm[ana un slimnieka
dehidratcija.
At[irb no trombembola, trombu var novrot dados
artrijas posmos, un skum tas neskar artrijas snu zarus,
kolaterl asinsrite ir mazk traucta un ldz ar to klnisk
simptomtika var nebt tik spilgti izteikta k trombembolijas
gadjum.
No perifrm artrijm 90% gadjumu aktas artriju
trombozes novro apakjo ekstremitu artrijs. K l n i s k
aina- slimba skas pkpi:
- subjektvi ir sdzbas par asm, stiprm (imiskm)
spm kjs, aukstu, nejtgu ekstremitti, parestzijm, kram
pjiem. Paiet praktiski nevar;
- objektvi - redz, ka ekstremitte ir balta, perifrs da[as
marmoriztas, aptaustot jt aukstu ekstremitti un konstat
juanas traucjumus. Distli no artrijas slguma nekonstate
arterilo pulsu.
D i a g n o s t i k a - vadoties no klniskiem simptomiem un
instrumentlo izmeklanu rezulttiem (US, Duplex scann,
doplerogrfija, angiogrfija). r s t a n a - kompleksa: gan
konservatva, gan [irurgiska.
Konservatv terapija tda pati k dzi[o vnu trombo-zei -
agrni jlieto tromboltiskie preparti (skat. dzi[o vnu trombozes
rstanu). Terapijas kompleks svarga ir antia-gregantu lietoana
(reopoliglukns, aspirns, kurantils), oksi-baroterapija.
Kirurgisk rstana - trombektomijai ir mazka nozme, jo
aterosklerotiski izmaints artrijas trombozjas atkrtoti. Slimnieks
maksimli tri jsagatavo asinsvada rekonstrukcijai
(endarterektomijai, slgt artrijas segmenta un-tanai vai
protezanai).
K o m p l i k c i j a s - akta arterila imija un gangrnas
attstba ekstremitt.
trombozes attstbu - aterosklerozes profilakse, diabta
kompenscija, cpa ar sm[anu. Slimnieka dit jlieto pietiekoi
daudz [idruma un jizvairs no paskumiem, kuri sekm
dehidratciju (svanu).
Akta artriju trombembolija lokalizjas perifrs artrijs,
visbiek novro slimniekiem ar sirdsdarbbas ritma traucjumiem
(trombam atraujoties no kreiss austipas).
Iemesli var bt ar trombi, kas atrvuies no centrlk
lokaliztm aneirismas sienipm vai aterosklerotiskm pangm.
Emboli l o k a l i z j a s uz artriju bifurkciju vietm, tas
trauc kolaterlo asinsriti. Centrli un perifri no trombembola
parasti veidojas trombi. Papildus tam pievienojas perif ro artriju
spazmas. Stvokli vl pasliktina tas, ka cilvkiem, kuriem
magistrls artrijas ir veselas, nav attstts kolaterlo artriju tkls,
tpc trombembolijas gadjum klnisk simptomtika ir smagka
k artriju aktai trombozei. K l n i s k aina- simptomi skas
pkpi (k ptagas cirtiens):
- pkpas stipras spes ekstremitt, praktiski to nevar
pakustint;
- objektvi - ekstremitte ir marmorizta, auksta, pastv dzi[as
juanas traucjumi, distli no trombembola nav arteril pulsa;
60
61
I RURI SKA I NFEKCI J A UN ANTI B AKTE Rl L T ERAPI J A u KIRURIJA
- angliski "5P" - paleness - blums, pain - spes, pulse-
lessness - nav pulsa perifrij, paresis - paralze, paresthesia -
parestzija.
D i f e r e n c i l d i a g n o s t i k a ir svarga, jo trombem-bolijas
gadjum nepiecieama steidzama opercija.
At[irb no aktas trombozes anamnz un objektvi iepriek
nav bijui hroniskas artriju saslimanas simptomi, bet biei ir
sdzbas par sirds slimbm (mirdzaritmija). Ja pastv
diferencialdiagnostiskas grtbas, rstanas taktika ir operatva.
r s t a n a - kompleksa: [irurgiska un konservatva.
Kirurgisk rstana - jizdara trombembolektomija pirmo 6
stundu laik. Vlk opercija var bt bstama sakar ar to, ka ir
iestjus neatgriezeniskas izmaipas ekstremittes audos, kas pc
asinsrites atjaunoanas var radt hepato-renlo sindromu. dos
gadjumos jizdara ekstremittes amputcija.
Konservatv terapija - jlieto paralli (skat. dzi[o vnu
trombozes rstanu). Tromboltisko prepartu pielietoanai ir
maza nozme, jo t raduos embolu iz[idint nevar. Jlieto
antikoagulanti, antiagreganti, spazmolti[i, pretspju ldzek[i,
oksibaroterapija.
K o m p l i k c i j a s - akta arterila imija un gangrnas at-
tstba.
trombembolu veidoanos.
ARTERTI
Arterti ir retas artriju patologijas (skk tiks apskattas
asinsvadu [irurgijas sada[):
1) aortoarterits,
2) gigantisko nu - temporlais un Takajasu - arterts,
3) Buerger slimba.
Sekundrie arterti - retas, strutainas artriju saslimanas sakar
ar strutain procesa diseminciju no apkrtjiem audiem.
V e i c i n o i e f a k t o r i - specifiskie (izsitumu tfs, skar-
latna, sifiliss), nespecifiskie (artriju bojjums sakar ar mikrobu
hematogno diseminciju).
L o k a l i z c i j a - jebkura artrija, tai skait ar aorta.
K l n i s k aina -to nosaka artrijas nosprostojuma pakpe.
Strutain procesa gaita artrijas sien ir atkarga no apkrt eso
strutain procesa agresivittes. Piemram, ja ir skarlatna ar
retrofaringilu abscesu veidoanos, flegmonozi nekrotiskais
process kopj miega artrij var novest pie masvas asipoanas.
I z [ i r :
- aktu un hronisku formu,
- process var noritt k endarterts vai periarterts,
- process var bt norobeots vai difzs.
rstana - jrst pamatsaslimana, asipoanas gadjum
jnosien asinsvads.
P r o f i l a k s e - sekmga to strutaino procesu sancija, kas
lokalizjas blakus artrijm.
NEKROZE, GANGRNA, CLAS, IZGULJUMI
NEKROZE
Nekroze ir organisma audu bojeja, ko izsauc:
traumjoais agents,
asinsrites traucjumi,
vielmaipas slimbas un nervu sistmas bojjumi.
N e k r o z i var i z s a u k t :
1. Mehniska, tehniska, elektriska, [miska, toksiska vai cita
iedarbba uz organismu, piemram,
- temperatra virs +60C un zem -15C;
- mikrobu toksni (gzes gangrna).
2. Asinsrites traucjumi.
Sirds un asinsvadu sistmas mazspja (dekompenscija,
emboli), ilgas asinsvadu spazmas, slgumi asinsvados (endarterts,
aterosklerotisk gangrna, Rno sindroms), asinsvadu nospiedums
vai ievainojums (zarnu imija pie in-karcercijas, kjas gangrna
pc pauga, gipa prsja), asins recanas traucjumi
(trombozes, embolijas). Asinsrites traucjuma pakpe ar sekojom
audu nekrozm nereti izsauc slimbu (gzes gangrna, akts
pankreatts, gangrna pc embolijm, miokarda infarkts).
3. Nekrozes var attstties ar vielmaipu slimbu (cukura dia
bts), CNS slimbu (audzji, siringomielija) gadjumos, k ar
perifro nervu bojjumu rezultt (nospiedumi, prrvumi).
N e k r o z e s v e i d o a n s trumu un plaumu nosaka:
orgna anatomiski fiziologisks patnbas,
infekcijas kltbtne,
fiziskie faktori (rj vide).
Nekrozes veidoans atkarga no orgna anatomiski
fiziologisko patnbu
- visprjm pardbm: kaheksijas, avitaminozes, sirds un
asinsvadu mazspjas, aukstuma, bada, vielmaipas traucjumiem;
- vietjm pardbm: asinsvadu dalans tipa, asinsvadu
anastomozm, kolaterlm, asinsvadu aterosklerozes, hematomm
ap asinsvadu.
Infekcijas kltbtne veicina nekrozes izplatanos (gzes
gangrna, plauu gangrna, akts holecistts), kad reizm process
k[st nekontroljams (sepse ar septiskm komplikcijm).
Aukstums izsauc un veicina asinsvadu spazmas, tpat ar
paaugstina temperatru, pastiprina vielmaipu un trauctas
asinsrites gadjum var izsaukt vai veicint nekrozi.
GANGRNA /-
Gangrna ir nekrozes paveids, kad process skar visu orgnu
(plauas), audus (musku[audi, zemda) vai visu ekstremitti (kja,
roka). Pc klnisks gaitas g a n g r n u i e d a l a :
saus,
valg (mitr).
Veicinoie faktori: asinsvadu ievainojumi, nospiedumi, plai
apdegumi, infekcijas slimbas, embolijas, trombozes, endokrnas
patologijas, infekcijas pievienoans.
Saus gangrna (gangraena sicca)
Biek novrojama ekstremitts - attsts slimniekiem ar
asinsrites dekompensciju (pai, ja iedarbojas vl citi faktori): audi
izst - mumificjas, notiek koagulcijas nekroze, parasti process
ekstremitts skar vienu segmentu un tlk neprogres.
S d z b a s : imiskas spes, sevi[i nakts. Spju sajta
turas ilgi, jo ir saglabtas nervu nas ItTpnrrekrotiskiem audiem.
K l n i s k aina: ekstremitte marmorizta, pulsu zem
bojjuma nepalp, kolaterlas spazmas. Raksturga ir demarkcijas
lnija, kas no[ir dzvos audus no bojtiem. Pilna audu atmirana
zem demarkcijas lnijas ir reta pardba (lepra). Organisma
intoksikcija maz izteikta, jo nav izteiktas audu_ destrukcijas.
r s t a n a s g a l v e n i e p r i n c i p i :
- ievrot aseptiku, lai nepievienotos infekcija, lai saus
gangrna neprietu valg gangrna;
- veikt nekrektomijas, fizikls procedras;
- ar amputcijm nevajag steigties - ts jizdara tikai tad, kad
labi izteikta demarkcijas lnija;
- veicint kolater[u attstbu (spazmoltiski preparti).
P r o f i l a k s e :
- savlaicgi diagnostict asinsvadu slgumus (aterosklero-
tiski, embolijas), tos likvidt;
61
62
KIRURIJA u I RURI SK I NF EKCI J A UN ANTI B AKTE RI L T ERAPI J A I RURI JA
- veicint kolater[u attstbu, ja skas ekstremitu dekom-
penscijas pardbas.
Valg gangrna (gangraena humida)
Izsauc akti asinsrites traucjumi, kam pievienojusies infekcija,
vrojama galvenokrt tukliem cilvkiem. Nekrotis-kie audi nespj
izt, infekcija noved pie plaa audu sabrukuma, kas savukrt ir
barotne mikrobiem, lai progrestu intoksikcija. Organisma
imnsistma netiek gal ar infekcijas agresivitti.
Orgnu gangrnas ir tikai valgs (mitrs). K l n i s k aina-
ekstremitte ir pietkui, bla, marmo-rizta, auksta. Pulsu nepalp.
Pards bullas, irstoie audi ir pelcgi za[i ar izteiktu smaku
(plauas gangrna). Biei process k[st nekontroljams: infekcija ~>
SIRS -> MODS. Cie visas orgnu sistmas. tri jizdara kjas
amputcija vai orgna izpemana (pulmonektomija,
holecistektomija). Pc izcelsmes izir das gangrnas:
1) n e s p e c i f i s k s gangrnas, kuru clonis ir:
- magistrlo asinsvadu bojjums,
- ilgstos paugs, iesprdui trce, zarnu apmeans,
- termiski un [miski bojjumi, apdegumi,
- audu trofikas traucjumi (izguljumi, clas),
- mikrobu vai toksnu iedarbba,
- asinsvadu ligana opercijas laik (zarnu gangrna),
- lielo asinsvadu (gan vnu, gan artriju) trombozes vai
embolijas.
2) s p e c i f i s k s gangrnas, kuru clonis ir:
- obliterjoas asinsvadu slimbas,
- infekcijas (piemram, sifiliss),
- vielmaipas traucjumi (cukurslimba),
- das saslimanas, kas noved pie gangrenoz dermatta.
Obliterjoas asinsvadu slimbas
aj grup ietilpst 2 pamatslimbas, kas var izraist smagus
asinsrites traucjumus, nereti gangrnu:
obliterjoais endarterts,
obliterjo ateroskleroze.
Obliterjoais endarterts (Endarteriitis obliterans).
Obliterjoais endarterts ir progresjoa perifro asinsvadu
slimba, kas izsauc smagus mikrocirkulcijas traucjumus (parasti
vrieiem, visbiek slimba attsts apakj ekstremitt).
S l i m b a s i z c e l s m pastv daudz teoriju (iekaisums, asins
[misk sastva izmaipas, vielmaipas traucjumi), tacu vairums
klnicistu atzst neirorefleksus k noteicoo faktoru slimbas
attstb.
K v e i c i n o i f a k t o r i j m i n : kju apsaldana, nikotns,
uzturans mitrs, drgns telps, kju traumatizcija.
Slimbas pamat ir sko asinsvadu intmas prolifercija un tai
sekojoa saistaudu un traumu veidoans, kas izsauc asinsvadu
lmena slganos. Iekaisums var lokalizties visos asinsvados
(sirds, smadzepu), k ar var izplatties uz apkrtjiem saistaudiem
(periarterts, perivaskults).
Slimba skas nemanmi, tacu aizvien progres. Prsvar
slimo jauni cilvki (25 - 30 gadu vecum), td[ ar o slimbas veidu
sauc par juvenilo vai spontno gangrnu. Klniski slimbas noris
iz[ir 3 periodus:
1. K o m p e n s c i j a s p e r i o d s . Slimnieki sdzas
par aukstuma sajtu kjs, kjas k[st nespcgkas, staigjot
pards nogurums. Mints sdzbas ir atkargas no kolate
r[u attstbas.
2. D e k o m p e n s c i j a s p e r i o d s . Sakar ar
asinsvadu slgumiem pazd pulss uz pdu artrijm, par
ds trofiskas dabas traucjumi kjs, veidojas trofiskas clas.
3. N e k r o t i s k a i s p e r i o d s . aj period izveido
jas pirkstu vai visas pdas gangrna. Atmirana skas pirkstos,
granulcijas ir vji izteiktas. Diagnostik ir svargi noteikt
asinsvadu oblitercijas lmeni, kolaterls asinsrites apjomu.
r s t a n a . Iz[ir 2 rstans metodes: konservatvo un
operatvo.
Konservatv rstana.
Visi konservatvie paskumi ir vrsti uz to, lai uzlabotu
mikrocirkulciju bojtaj kj. Paskumu komplekss sev ietver
asinsvadu paplainjumu, hormonu prepartu un anti-koagulantu
lietoanu, k ar hiperbro oksigenciju (sasniedzot 3-3,5 atmosfru
spiedienu, skbeklis tie ce[ no asinm difund audos, likvidjot
hronisko hipoksmiju).
Operatv rstana.
Ar m metodm iedarbojas uz simptisko nervu gangli-jiem,
endokrniem dziedzeriem (virsniere) vai asinsvadiem.
Izdarot simpatektomijas (lumblo vai toraklo), pank
asinsvadu paplainanos. Virsnieru opercijas (epinefrektomi-ja)
klnik nav plai praktiztas. Modernkais virziens palaik ir
kombint simpatektomijas ar nekrotisko pirkstu amputcijm un
untt slgto asinsvadu ar pavnu. Novlotos gadjumos kju
amput.
Obliterjo ateroskleroze (Aetherosderosis obliteraus).
Ateroskleroze ir hroniska slimba, kas var skart sirds un
asinsvadu sistmu visos lmepos; ts pamat ir holesterna
vielmaipas traucjumi. Ar laiku bojts viets nogulsnjas kalcija
s[i, radot segmentrus asinsvadu nosprostojumus. Process var
skart miega un vainagartrijas, tacu visprjs [irurgijas klnik
viesbiek nkas saskarties ar iegurpa un ciskas artrijas
slgumiem.
K l n i k a . Noteicoais simptoms ir imiskas spes kjs, kas
pieaug, noejot 40-60-100 m, un liekot slimniekam apstties spju
d[. Objektvi novro trofiskas izmaipas kju pirkstos, pazemins
das temperatra, un t iegst zilganu nokrsu. Atkarb no
mijkliboanas (daudicatio intermittens) slimbu iedala 4 stadijs:
1) stadija - miera stvokl slimniekam sdzbu nav, mijkli-
boana pards pc garka noiet gabala.
2) stadija - mijkliboanas simptomi pieaug, pards dis-
trofiskas izmaipas d, nagos ir spes miera stvokl.
3) stadija - pieaug distrofisks izmaipas, rodas clas, izteiktas
nakts spes, pat niecga trauma slimniekam var izraist gangrnu.
4) stadija - kjas gangrna.
r s t a n a . Konservatvs metodes domtas, lai normaliztu
holesterna vielmaipu, paplaintu asinsvadus, uzlabotu
mikrocirkulciju. Operatvs rstanas pamat ir dada veida
asinsvadu rekonstrukcijas (trombektomija, bojta segmenta apejo
untana).
CULAS
Clas ir das vai zemdas, reizm ar dzi[ko audu defekts.
Ts vienmr ir polietiologiskas un sekundras slimbas, kas norit ar
mikrocirkulcijas traucjumiem un komplikcijm.
Pdjos gados clu izcelanos skaidro ar izmaipm olbaltumu
sastv, saistot patogenzi ar paaugstintu skbo hidro-lu (A, B,
D katepsnu) aktivitti d, kur ir visdadks izcelsmes
mikrocirkulcijas traucjumi. K vesel, t ar slim n pastvgi
noris anaboliski un kataboliski procesi, kas ir gan nu
jaunveidoans, gan bojejas pamat. Olbaltumu katabolismu
nodroina nu lizosoml sistma. Lizosoms ir aptuveni 80 skbo
hidrolu. Fiziologiskos apstk[os organisms ts realiz tikai da[ji.
Bet, ja traucta mikrocirkulcija (audu hi-poksijas, imijas),
lizosomls membrnas tiek bojtas, to caurlaidba palielins,
skbs hidrolzes nok[st citoplazm un cirkuljos asins, kur ts
iedarbojas uz olbaltumu molekulm.
Mikrocirkulcijas traucjumu biekie iemesli:
1) hronisks iekaisums derm, kas rada dermatosklerozi;
2) das mikroasinsvadu sienipu iekaisumi, kam seko asins-
vadu sienipas skleroze un dermatoskleroze;
62
63
I R URI SK I NFEKCI J A UN ANTI B AKTE Rl L TERAPI J A u KIRURIJA
3) intravaskulri hemokoagulcijas traucjumi, kas beidzas vai
nu ar arterilu obliterciju vai vlnu trombozi. Ja tas notiek akti,
rodas das nekrozes, ja hroniski - dermatoskleroze. Iespjama
dermas hipoksija, taj notiek vielmaipas novirzes, dermu aizvieto
rupj[iedraini saistaudi.
Sdas izmaipas d var rasties visdadko hronisko slimbu
rezultt. Samazins organisma reaktivitte, adaptcijas spjas.
Ldz ar to veidojas clm labvlgs fons, uz kura lokalizjas un
nereti visai niecgas traumas rezultt attsts grti rstjamas
trofiskas clas, kas btb ir nekrotisku infictu audu perklis, ko
ietver blvos saistaudos prejos granulcijas valnis un ko pavada
apkrtjo audu nespecifisks iekaisums. Trofisko clu klasifikcija.
Sekmes trofisko clu rstan var gt, tikai atifrjot un
rstjot pamatslimbu, ar kuru saistma clas izcelans.
Trofiskas clas pc raans clopiem iedala sekojos
grups:
I Vazotrofisks clas:
1) clas, kas rodas no hroniskas venozas nepietiekambas:
- varikozs,
- posttromboflebtisks,
- dzi[o vnu iedzimtas displzijas (Klipe[a -
Trenon sindroms) clas;
2) clas arteriovenozo fistulu gadjumos:
- posttraumatisko arteriovenozo fistulu un
aneirismu gadjumos,
- iedzimto arteriovenozo fistulu (Parks -
Vbera sindroms) gadjumos;
3) imisks clas:
- aktu un hronisku trombou un trombemboliju,
- obliterjo endarterta,
- obliterjos aterosklerozes,
- diabtisko angioptiju gadjumos,
- pc lielo asinsvadu traumm,
- hipertensvi imisks clas (Martorell sindroms);
4) limfas atteces traucjumu izraists clas, piemram,
t.s. elefantizes gadjumos, k ar pc opercijm (mastekto-
mijm, Kraila opercijm), kurs tiek izpemti lielie limfas kolek
tori.
II Neirotrofisks clas rodas:
1) perifrs nervu sistmas bojjumu (visbiek n.ischiadicus),
2) CNS slimbu (siringomielija, amfiotrop laterl skle
roze, luess) gadjumos.
III Clas, kuru clonis ir visprjs slimbas:
1) kalagenozs (vilkde, reimatodais artrts, nodozais peri-
artrts, sklerodermija, Felti sindroms),
2) vielmaipas slimbu (pelagra, diabts, cinga, lipod nek-
robioze),
3) hronisko intoksikciju (ar metliem - svins, hroms, ar-sns,
broms; ar medikamentiem - kortikosterodi, digitalis preparti,
bromdi, joddi, antibiotikas),
4) alergisko dermattu,
5) vaskultu (enlen Henoha slimba, mezglainais nekro-tiskais
vaskults, kukaipu kodumi),
6) staru slimbas,
7) asinsrades orgnu slimbu (policitmija, Hodkina slimba,
pernicioz anmija, hroniskas leikozes),
8) luesa,
9) tuberkulozs clas.
IV Clas pc lokIm infekcijm:
1) rozes nekrotiskm formm,
2) epifascils fagednisks flegmonas,
3) piokoku infekcijm (pyodermia chronica uloerosa),
4) snu infekcijm (epidermoftija, aktinomikoze),
5) parazitrs clas.
V Osteomieltisks clas.
VI Posttraumatisks clas:
- pc termiskiem, [miskiem, staru apdegumiem,
- pc apsaldjumiem,
- pc elektrotraumm,
- pc skalptm brcm,
- pc izguljumiem.
Katra brce, kuras rdiuss lielks par 10 cm, ir potencila trofiska
cla.
VII Izcloti audzji:
- bazaliomas, melanomas, sarkomas u.c.
- metastzes ar izclojumiem.
Pc klnisks norises iz[ir akts, hronisks torpds un hronisks
recidivjos clas.
Trofisko clu attstb i z d a l a s e k o j o a s f z e s
(stadijas):
1) pirmsclas stvoklis, kad kapilros samazins parcilais
skbek[a spiediens, cie audu trofika, traucta limfas attece,
veidojas limfas, olbaltumu ekstravazti, audos pieaug stze,
2) distrofisko izmaipu, das iekaisumu un nekrou veidoans
fze,
3) clas attrans un regenercijas fze,
4) epitelizcijas un rtoans fze.
Ikreiz, kad brce atkarb no ts lieluma dzst ilgk par 30-60
dienm, jdom par trofisku clu. Trofisko clu klnika.
Jebkuru trofisku clu raksturo ar ts lokalizciju, izmriem,
formu, malu, dibena un apakjo audu, k ar strutaino aplikumu un
nekrou, granulcijas audu un ieskus epitelizcijas aprakstu un
novrtjumu.
Trofisko clu lielums var bt visdadkais - no mikroskopiska
ldz milzgiem, nereti ekstremitti cirkulri aptveroiem audu
defektiem. Ar formas visdadks - apa[as, ovlas, nepareizas.
Malas var bt gludas, neldzenas, izrobotas, it k paraktas, mkstas,
cietas, prragotas. Clas dibens - padzi[ints, krterveida,
piepacelts, to izklj vai nu dada dzvguma pakpes granulcijas
vai nekrotisko audu masas. Strutas - dadas nokrsas un
konsistences, atkarb no mik-rofloras.
Apkrtjie audi - no mazizmaintas das ldz bli sklero-
tiztiem vai sarkaniem, cietiem, blvi indurtiem audiem, jo blvkas
malas un dibens, jo regenercija ilgka.
Vism trofiskajm clm kopgs ir tas, ka at[irgiem to veidiem
ir maz at[irgu pabu. Dau trofisko clu raksturgks
pabas.
H r o n i s k s v e n o z s clas - visbiek apakstilba
apakj treda[, dada lieluma un formas, ar cirkulras,
prsvar iekj virsm. Tipiska apkrtjo audu brn indurci-ja,
nereti ar paraulceroza ekzma.
I m i s k s clas - izteikti spgas, uz kju pirkstiem un
apakstilba priekjs - rjs virsmas. Ts klj brni sarkana (ldz
pat melnai) nekrotisku audu krevele. Apakjie audi vsi. Ar [oti
rpgi rsttas, ts turpina progrest. Faktiski t ir jau ieskusies
gangrna.
H i p e r t o n i s k s clas - (Mortorell sindroms, aprakstts
1945.g.) - nelielas, 5-8 cm diametr, seklas, apa[as vai ovlas,
spgas, uz apakstilba rjs - priekjs virsmas, biek
padzvojum, ar hipertensiju slimojom sievietm. Uzlaboans
pankama grti, - tikai vienlaicgi rstjot hipertensiju.
F a g e d n i s k s clas jeb epifascil progresjo gan-
grna. Pc nobrzumiem, kukaipu kodumiem, iekaisumiem utt.
rodas lokla tska ar sasrtumu, raksturgs izteikts sp-gums.
Apmram pc 3 dienm aj rajon d pards tums plankums,
pc tam cla. T strauji progres uz perifriju, bet dzi[um izplats
tikai ldz fascijai. Malas pelkas, granulcijas ldzgas zivs ga[ai.
Augsta temperatra, visprja intoksikcija. Fagednisk cla
pieskaitma anaerobai neklostridilai infekcijai.
N e i r o t r o f i s k s clas. Tm sevi[i grts gaitas d[
dots pat specils nosaukums - "melum porforans pedis". Rodas
63
64
KIRURIJA u I RURI SK A I NFEKCI J A UN ANTI B AKTE RI LA T ERAPI J A I RURI J
perifro nervu, biek n.ischiadicus bojjuma viets, ar, ja ir
diabtisks neiroptijas, pdas atbalsta viets - I un V metatar-zlo
kaulu galvipas un papa rajon. Vispirms te pards
hiperkeratoze, ko nomaina cla, kas tri k[st piltuvveida, dzi[a, bez
jebkdm regenercijas pazmm.
Necrobiosis lipoidies novro apmram 30% diabta
slimnieku. Uz kjas priekjs virsmas, parasti simetrisks viets,
rodas das defekti 2,0 un vairku cm diametr dzelteni brn krs
ar zilganm vai purpurkrsas zonm, kas centr izclo.
Dadas clas rados das t u b e r k u l o z e s formas, kuru
gadjum vispirms pards ski mezglipi, kas sabrkot prvras
par clm, atdaljumos atrod BK, dareiz atrod ts. Trela graudipus -
dzelteni sarkanus skus paaugstinjumus, kas atrodas dabisko
atveru tuvum un pastvgas mitro-ans d[ prkljas ar
papiiomatoziem izaugumiem:
- lupus exulcerans - virspusjas clas ar it k izgrauztm
malm;
- skrofuloderma - clas ar zilgani sarkanm, it k paraktm
malm, kas karjas pri clai; ts dibenu klj strutaini aplikumi vai
asipaini strutainas kreveles, zem kurm atrodas asipojoas
granulcijas;
- erythema indurativum Bozin - uz apakstilbiem rodas
dada lieluma un blvuma zilgani sarkani mazspgi mezglotiem
sabrkot, rodas nepareizas formas seklas clas ar daudziem
seroziem atdaljumiem.
A l e r g i s k o v a s k u l t u clas - multiplas, nav lielas,
izveidojas uz hemorgiju fona. Clu diferencildiagnoze.
Clas visbiek jdiferenc savstarpji, lai:
1) preciztu to etiologiju,
2) noteiktu klnisks norises formu.
Raksturojums Akts clas Hronisks Clas
Robeas nav asas
vairk vai mazk preczi
norobeotas
Malas mkstas, pakpeniski
priet pln zilgan
epitlij
biezas skrim[veida, paceltas
virs apkrtjiem audiem, bez
epitelizci-jas pazmm
Clas taj ir nekrotiski audi,
ko nomaina
granulcijas
gludas, ldzenas, ts
veido blvi saistaudi
Granulcijas srtas, graudainas vjas, gludas, tajs
ieaug saistaudi
da ap clu nedaudz pacelta, var
bt apsrtusi, bet
nespga
bieza, fibrozi izmainta,
blva, rtaina, ar hiper-
keratozi
Clas jdiferenc no visdadkajm das slimbm. Vis-
biek ts ir:
S t r e p t o d e r m i j a (streptodermia diffusa) - da mit-
rojoa, ar erozijm, sarkana, pat zilgana, vietm to klj brnganas
kreveles, vietm biezs serozs eksudts. Perifrij atsl-pojas raga
slnis ar auru hipermijas joslu, defekta virsma gluda, spdga.
das bojjums difzs, gaita progresjoa.
V u l g r e k t m a (ecthyma simplex s.vulgare) -
streptokoku infekcija. d rodas spgi cieti mezglipi, uz kuru
virsmas pards psli ar serozu, pc tam strutainu saturu. To
centrs sakalst, veidojas dada lieluma netri brna kreve-lte;
sadzstot veido rtas ar hiperpigmentciju perifrij, kas pc tam
izzd.
H r o n i s k c l a i n p i o d e r m i j a (Pyodermia
chronica ulceroso) - izsauc stafiiokoki vai streptokoki. Skas k
folikults vai ekzma, izplats progresvi, rodas clas, kuru dibenu
klj vjas granulcijas ar multiplm fistulu ejm, no kurm uzspieot
izdals strutu pilieni. Pc clas samazinans paliek pigmentta
da.
Pdu e p i d e r m o f t i j a (Epidermophytia pedum, ipai
E.intertriginoides) - pirkstu starps (biek III - IV) rodas
saplstoas spgas erozijas, kas izplats pa pdas dorslo vai
plantro virsmu.
D a d a s i z c e l s m e s d e r m a t t i - tiei veziku-loz
vai pustuloz stadij, kad pc epidermas atslpoans veidojas
multiplas virspusjas erozijas, ko pc tam prklj kreveles.
E k z m a (Eczema medians) - uz apsrtuas das fona
veidojas plstoas vezikulas, kuru viet rodas erozijas ar mitro-jou
virsmu. Trofisko clu komplikcijas:
- clas asipoana;
- infekcijas, visbiek erisipelas, pievienoans
ar sekojou apakjo audu dadas pakpes iekaisumu;
- dermatti, ekzmas, piodermijas;
- tromboflebti;
- peri ostti;
- malignizcija;
- apkrtjs das un zemdas indurcija, fibrodma,
limfodma, dadus funkcijas traucjumus radoas rtas.
Clu rstana.
Tai jbalsts uz clas etiologiju, jbt kompleksai. Ar vienu
metodi clu izrstt nevar. Uz 1990.gadu literatr piedvtas
apmram 1000 rstanas metodes. Trofisko clu rstan
jievro s e k o j o i p r i n c i p i :
1) rstt pamatslimbu, tai skait iespju robes ar [irurgiski;
2) likvidt perifro iekaisumu, atvese[ot apkrtjo du;
3) samazint tskas un novrst venozs atteces traucjumus;
4) pa cl likvidt iekaisumu un nekrotiskos procesus,
nomkt mikrofloru;
5) stimult reparciju cl;
6) savlaicgi slgt dzt skus clas virsmu, izmantot k
autodermatoplastiku, t ar das aizvietotjus;
7) lokls clu terapijas pamatprincipiem jatbilst
attiecgajm brcu dzanas fzm;
8) slimnieku rehabilitcija un dispanserizcija vlk period.
IZGULJUMI
Izguljumi ir mksto audu atmiranas process, kuru izsauc
neirotrofiskie vai asinsrites traucjumi kd noteikt [ermepa
rajon.
V e i c i n o i e f a k t o r i - muguras smadzepu bojjumi, ilgstoa
gulana piespiedu stvokl.
K l n i k a . Pard das apsrtums, vlk cianoze, nekrozes ar
clu veidoanos tajs viets, kur ir plna audu krta uz kaula
izci[piem (krusta kauls, lpstipas, papi, ciskas kaula snu
izaugumi). Ja saplst multipli nekrotiski perk[i, var izveidoties
septisks stvoklis.
r s t a n a . Izguljumi grti padodas rstanai, sevi[i, ja
slimbas clonis ir muguras smadzepu bojjums. Apstrd k
nekrotisku brci ar proteoltisko fermentu un fiziklajm procedrm
(lzerapstaroana). Jrst pamatslimba. P r o f i l a k s e .
Galvenokrt - slimnieka kopana, kas nodroina tru, nesaburztu
gultas ve[u, das apstrdi ar spirta [dumiem, specilu matracu un
rip[u lietoanu.
64
65
I RURI SKA I NFEKCI JA UN ANT I BAKT ERI ALA T ERAPI J A u KIRURIJA
ANTIBAKTERIALA TERAPIJA
IRURIJA
Kirurgijas klnik pielietojamos [mijterapeitiskos antibak-
terilos ldzek[us nosacti var iedalt divs liels grups, ts ir
antibiotikas un [miskie antibakteriiie ldzek[i. Kirurgij tos lieto gan
slimbu rstan, gan profilaks.
Antibakterilo ldzek[u iedaljumam tiek izmantotas dadas
k l a s i f i k c i j a s :
1) Pc preparta uzbves s t r u k t r a s :
, - betalaktmie antibakteriiie ldzek[i (penicilna grupa,
cefalospornu grupa, karbapenmi, monobaktmi, te iek[aujas ar
betalaktamu inhibitori),
- nebetalaktmie antibakteriiie ldzek[i (aminogiikozdi,
tetraciklni, makroldi, fluorhinolonu grupa, glikopeptdi, sul-
fonamdi, polimiksni, fuzidnskbe, rifampicns).
2) Pc iedarbbas m e h n i s m a :
- ldzek[i, kas iedarbojas uz mikroorganisma nu mem
brnu (penicilni, cefalosporni, betalaktamu inhibitori, kar
bapenmi, glikopeptdi, pretsnu grupa un imidazola grupa);
r - antibiotikas - protenu inhibitori (aminogiikozdi, hlo-
ramfenikols, klindamicns, makroldi, tetraciklni); ., - antibiotikas,
kas iedarbojas uz nuklenskbm (fluorhinolonu grupa, rifampns,
ar pretvrusu ldzek[i, piemram, aciklovirs).
Latvij vairk tiek izmantota antibakterilo ldzek[u grupu
klasifikcija, kas atspogu[o antibakterilo ldzek[u atklanas un
jaunko ldzek[u sintzes attstbu (skatt 2. sada[u).
1. ANTIBAKTERILS TERAPIJAS VISPRGIE PRINCIPI
IRURISKO SLIMBU RSTANA
Lai pielietotu antibakterilos ldzek[us: 1);jnosaka, vai ir
indikcijas antibakterilai terapijai, 2) jnosaka mikroflora un ts
jutba pret antibakteriliem prepartiem, 3) jizvlas antibakteriiie
preparti un racionli tie jpielieto. Vienmr jdom par iespjamo
saregjumu profilaksi.
1.1. Indikcijas antibakterilai terapijai irurgij ir:
a) visprja un vietja [irurgiska infekcija,
b) stipri piesrpota brce,
c) apdegumi,
d) va[ji lzumi,
e) kupga un zarnu trakta orgnu perforcija ar peritontu,
f) pcopercijas strutaini saregjumi.
1.2. Mikroflora un ts jutba pret prepartu
(Kirurgisks infekcijas biekie izsaucji ir aprakstti noda[
"Kirurgisk infekcija".)
jutgumu pret antibakteriliem prepartiem nosaka laboratorij
in vitro un klniski in vivo. Jatzm, ka, neskatoties uz laboratorisku
atbildi, ka dot mikroflora ir nejtga pret kdu no antibakteriliem
prepartiem, klniski tomr dakrt var novrot pozitvu iedarbbas
efektu. Svargi ir pirmo attiecg materila paraugu (izsvdums,
strutas, krpas, urns, asinis utt.) papemt pirms antibakterils
terapijas uzskanas, tdjdi palielins pozitvas mikrobiologisks
atbildes iespja un var iegt antibiotikogrammu - mikroorganisma
jutguma spektru uz konkrtiem prepartiem.
Antibakteriiie ldzek[i ir btisks papildinjums moderna-
j [irurgijas ldzek[u klst gan [irurgisks infekcijas rstan, gan
ts attstbas novran. Tomr ir btiski apzinties faktorus, kuri
var noteikt nepietiekamu vai pilnb neefektvu to iedarbbu uz
mikroorganismiem. Visai biei antibiotiku neefektivitti apzm ar
rezistenci. Tomr tas nav vienkrs un vienveidgs mehnisms, un
antibiotiku neefektivittei ir daudzi clopi. To var iespaidot sekojoi
m e h n i s m i :
a) antibakteriala ldzek[a nespja iek[t mikroorganism, k ar
mr[a struktru izmaipas,
(b) antibakteriala ldzek[a inaktivcija,
c) tolerances attstba pret antibakteriliem ldzek[iem, idj
pilngas rezistences un heterorezistences attstba.
Dakrt izmaipas mikroorganismu nas membrnas struktr
var novrst antibakteriala ldzek[a nok[anu mikroorganism.
Piemrs ir gramnegatvo baktriju olbaltumu kanlu poru
veidoana, kas kalpo barojoo elementu (potencili ar antibiotiku)
nok[anai mikroorganism - izmaipu gadjum antibiotikas nevar
iek[t n. Mr[a struktru izmaipas piemrs ir transformcijas
penicilnu saistoajos olbaltumos, kas ir biekais betalaktmu
rezistences izcelsmei gan grampozitvm, gan gramnegatvm
baktrijm.
Ar inaktivciju saprot antibiotikas destrukciju, pirms t sasniedz
mr[i mikroorganism. Liela nozme ir dadiem enzmiem, ko
produc mikroorganismi, lai dadu bio[misku procesu rezultt
sadaltu antibakterilos ldzek[us (piemram, betalaktamzes,
aminoglikozdus prveidojoie enz-mi, hloramfenikola
acetiltransferze). Betalaktamzes var sagraut penicilnus,
cefalospornus un citas betalaktms antibiotikas, hidrolizjot to
struktras betalaktmo gredzenu. Ar betalaktamzes mdz bt gan
aura, gan plaa spektra. Mikroorganismu spju product
betalaktamzes nosaka gan hromosomla iedzimtba (pilnb
prmantojas vairoans proces), gan plazmdu gentiskais
mehnisms (DNA struktra baktrijas citoplazm, kas var tikt
nodota citai baktrijai, prnesot rezistenci).
Tolerances attstbas mehnisms vl nav pilnb izptts, bet ar
to visbiek izskaidro gadjumus, kad parasti bakteri-cdas
iedarbbas antibiotikas konkrt gadjum spj iedarboties tikai
bakteriostatiski. ajos gadjumos biei liela nozme ir antibakteriala
ldzek[a devai - t.i., pietiekamai koncentrcijai, lai izncintu
mikroorganismu.
Pilnga rezistence izveidojas hromosomlu mutciju ce[,
tomr izcelsmes pamatmehnisms ir plazmdu ce[ no viena
mikroorganisma otram nodot rezistence. Heterorezistence tiek
attiecinta uz gadjumiem, kad tikai da[a no vienas baktriju
kultras spj pretoties antibakterilo ldzek[u iedarbbai (piemram,
meticilnrezistentais Staphylococcus aureus).
13. AntibakteriIs terapijas prepartu izvle
Lai izvltos antibakterils terapijas prepartu, ir jzin
prepartu grupu un medikamentu raksturojums:
1) Jdziens par grupas (prepartu) farmakologiskm pat-
nbm. Jbt priekstatam par preparta uzbvi (piemram,
betalaktmais gredzens preparta struktr), iedarbbas meh-
nismiem uz mikrofloru (piemram, iedarbba uz baktriju replikciju
vai reprodukciju - uz kdu struktru mikrobu n), nok[anu
mikrobu n (aktvas vai pasvas difzijas ce[), [dbu, skbes
izturbu (preparta efektivitte, lietojot per os, efektivitte eksudtos
un strutu kltbtn).
2) tedarbbas mehnisma raksturs uz mikroorganismiem, kas
var bt baktericds vai bakteriostatisks (at[irba biei ir relatva, jo
vienam prepartam var bt dada efektivitte atkarb no mikrobu
sugas, jutbas, auganas fzes u.c. faktoriem).
Pc darbbas spektra plauma antibakterilos prepartus
var iedalt sdi:
1) Plaa darbbas spektra preparti - [irurgijas klnik par
tdiem uzskata prepartus, kas, iedarbojoties uz dadiem
65
66
KIRURIJA u I RURI SK I NFEKCI J A UN ANTI B KTERI L TERAPI JA I RURI J
mikrobiem, darbojas ar uz gramnegatvm njipm (ilgstoi
pielietojot, ie preparti izncina E. coli, t.i., normlo zarnu
mikrofloru).
2) Ne visai plaa darbbas spektra preparti, kuri
neatkargi no mikrobu sugu skaita neiedarbojas uz gramne
gatvm njipm.
3) aura darbbas spektra preparti ir sintezti selektvi
cpai ar noteiktu mikrobu sugu (antistafilokoku antibiotikas,
pretsnu antibiotikas u.c).
Kirurgij svarga ir preparta iedarbba uz anaerobiem
mikrobiem sakar ar iespjamm poliinfekcijm.
Antibakterils terapijas prepartu Izvli nosaka:
P r e p a r t a i e d a r b b a uz ma k r o o r g a n is m u, kas
btiski ietekm konkrt antibakteriala ldzek[a vai to kombincijas
izvli. Svarga ir preparta resorbcijas spja organism - tai skait
uzskans no zarnu trakta, koncentrans spja patologisk
perkl (kdos audos preparts maksimli koncentrjas), spja
prvart barjeru sistmas (jr[ins ar hematoencefaltisko,
sinovilo un placentm barjeru sistmm - sevi[i grtniecm
pirmajos trs mneos). Jpem vr preparta iedarbbas ilgums,
pai bakteriostatiskas darbbas prepartiem, preparta sadalans
un elimincija no organisma (sadalans akns vai niers un
izdalans prsvar ar ulti vai urnu, pie kam svarga ir o
sadalans produktu antimikrob efektivitte un toksicitte).
R i s k a f a k t o r u n o v r t j u m s , kas ir pamat
kontrindikciju noteikanai.
Prepartu s i n e r g i s m s un a n t a g o n i s m s (var iz
mantot tabulas par antibakterilo prepartu saderbu).
M i j i e d a r b b a ar citiem medikamentiem un prepar
tu b l a k u s e f e k t i . os jautjumus apskata klnisk farma
kologija.
Antibiotiku blakusiedarbba ir:
a) alergiskas reakcijas;
b) toksiska iedarbba uz orgniem un to sistmm (nevar
vienlaicgi lietot divas prepartu grupas ar viendu toksisku
iedarbbu uz noteiktu orgnu sistmu);
c) disbakterioze, ko novro, ilgstoi lietojot plaa spektra
antibakterilos prepartus;
d) rezistentu mikrobu tammu veidoans (bakteril se-
lekcija), kas rodas, nepareizi izvloties prepartus, to devas un
ievadanas laikus;
e) superinfekcija (to skait nozokomil) - nomcot normlo
organisma mikrofloru, savairojas mikrorganismi, kuri ir rezistenti
pret doto terapiju.
Preparta pielietoanas e k o n o m i s k a i s i z d e v
gums.
1.4. Racionlas antibakteriIs terapijas pielietoanas
principi
Kirurgij vlams pielietot baktericdas darbbas prepartus, pie
kam jpem vr:
1) Prepartu devu izvle; devm divas ldz trs reizes j-
prsniedz miniml koncentrcija attiecgs mikrofloras no-
mkanai.
2) Racionlkie ievadanas ce[i, lai panktu maksimlu
koncentrciju infekcijas perkl:
a) tradicionl pielietoana - per os, i/m, labk i/v,
b) ievadana dobumos - pleiras un vderplves dobumos,
loctavs u.c,
c) netradicionlie ievadanas ce[i - ievadot selektvi intra-
arterili, endolimftiski, k ar atstjot katetrus atkrtotu devu
ievadanai. Ortopdij pielieto ar implanttus, kas ilgstoi izdala
antibiotikas, t pankot augstu loklu koncentrciju vairkus
mneus pc opercijas.
3) Ievadanas laiki - prepartu ievadanas bieums ir
sevi[i svargs prepartiem ar bakteriostatisku darbbu.
4) Pielietoanas ilgums - visprpiepemts ir antibakterilo
terapiju turpint ldz klnisk stvok[a normalizanai un prtraukt 1
-3 dienas pc tam, kad atjaunojusies normla [ermepa
temperatra.
5) Preparta maipa - t jveic ik pc katrm 7-10 dienm, ja
klniski nepiecieama ilgstoa antibakterilo ldzek[u pielietoana.
6) Prepartu kombinciju izvle - [irurgij parasti vienlaicgi
lieto 2 (retk 3) prepartus, vadoties no to darbbas si-nergisma un
ievrojot antagonismu. Ja iz[iras par tre ldzek[a pievienoanu
kombincijai, tad parasti to izvlas no [misko antibakterilo
ldzek[u grupm.
7) Atsevi[os gadjumos ir pie[aujama emprisk antibakteriala
terapija ex juvantlbus. Sdu terapiju veic aktos gadjumos, kad
nepiecieams uzskt rstanu pirms laboratoris-ko analu atbilu
sapemanas. Skum pielietojamie preparti ir t saucams pirms
rindas antibiotikas, kam piemt baktericda iedarbba:
a) betalaktamu rezistenti penicilni vai 3. paaudzes ce-
falosporni, karbapenmi, monobaktmi;
b) to kombincija ar aminoglikozdiem, jaunkiem mak-
roldiem, fluorhinoloniem.
Tlk terapijas korekcija ir atbilstoa antibakterils terapijas
principiem, novrtjot skuma terapijas klnisko efektu.
1.5. AntibakteriIs terapijas saregjumu profi
lakse:
Racionli jizvlas antibakterilie preparti.
Jnosaka makroorganisma jutba pret tiem (dati no
anamnzes, das raudu rezultti).
Jmazina prepartu blakusefekti un toksicitte, likvidjot
biologisko konstancu novirzes (preparta izvl jielgo ar
pacienta blaknes).
Jveic disbakteriozes profilakse ilgstoas antibakterils
terapijas laik, pielietojot pretsnu antibiotikas, vitamnus,
paaugstinot organisma reaktivitti, normalizjot zarnu mikrofloru.
1.6. Antibakterilo ldzekju profilaktiska pielie
toana
Ptjumos ir pierdts, ka profilaktiska antibakterilo ldzek[u
lietoana [irurgisko operciju laik samazina infekcijas attstbas
risku.
Antibiotikas [irurgij profilaktiski lieto operciju laik ar mri:
- novrst eksogno patogno mikroorganismu infiltranos,
- novrst rezidents mikrofloras iek[anu sterils viets,
- bakterils kontamincijas gadjum izncint mikro-
organismus, nepie[aujot to koncentrcijai pieaugt ldz [irurgisks
infekcijas attstbas iespjai,
- novrst nosacti patogno mikrobu aktivanos.
Pielietojot antibiotikas profilaktiski, ir jievro sekojoi
principi:
- antibakterilam ldzeklim jbt audos kontamincijas laik,
tpc tas jlieto pirms opercijas un opercijas laik, ja ts ilgums
prsniedz 2 stundas. Inczijas brd antibiotikas seruma daudzumam
ir jbt pietiekam terapeitisk lmen;
- profilaktiski jlieto plaa spektra antibakterilie ldzek[i (be-
talaktamu izturgie penicilni, pirms un otrs paaudzes cefa-
losporni, karbapenmi, monobaktmi, imidazola atvasinjumi);
- antibakterilo ldzek[u profilaktiskai lietoanai jbt
ekonomiski izdevgai.
Literatr biek ir nordes uz optimlo profilaktisks ievades
laiku: [irurgisks infekcijas attstbas risku visefektvk samazina
divas stundas pirms paredzams [irurgisks opercijas intravenozi
ievadts ldzeklis. Praks tomr biei profilaktisko antibiotiku devu
pacients sapem pirms opercijas, uzskot ievadnarkozi.
67
I RURI SKA I NFEKCI J A UN ANTI B AKTERIL T ERAPI J A u KIRURIJA
Indikcijas antibakterilo ldzek[u profilaktiskai pielietoanai ir:
"netrs'' opercijas,
"trs" opercijas ar mikrobu piesrpojumu (kontami-nciju),
smagas, traumatiskas opercijas,
[irurgisks opercijas, kur pielieto sinttiskos materilus un
protzes,
transplantologija,
paaugstinta riska pacienti.
Paaugstinta riska momenti ir slimnieka adipozit-te,
pavados cukura diabts, sterodu atkarba, malignitte, k ar citi
faktori, kas tiei saists ar orgnu sistmu, kura tiek [irurgiski
rstta.
Antibakteril profilakse "trs" opercijs ir diskutabla.
Nav pierdts ar, ka biekajm [irurgiskm manipulcijm
(sirds katetrizcija un angiogrfija, artriju, vnu un urn-ce[u
katetrizcija, orotrahela un nozotrahela intubcija, endoskopiskas
izmeklanas u.c.) profilaktiska antibakteril terapija vartu
mazint infekcijas risku. Tomr ir atsevi[as nordes literatr, ka
torakocentzes pacientiem profilaktiska antibakteril terapija var
samazint empimas attstbas risku.
Profilaktiskai antibakterilai terapijai parasti izvlas plaa
spektra antibiotikas ar ilgu iedarbbu, kuras pamat novr elpce[u,
urnce[u un brcu infekciju un saldzinoi nav drgas. Parasts
opercijs pietiek ar vienreizju ilgstoas darbbas ldzek[a ievadi,
nopietnkos gadjumos antibiotikas profilaktiski ievada 24 (dakrt
48) stundas. Literatr sastopami ar ieteikumi profilaktisko
antibiotiku lietoanu prtraukt ldz ar intravenozo katetru
evakuciju.
Abdominl [irurgij infekcijas risku paaugstina pazemintais
kupga skbums, ilgstoks ileuss, zarnu obstrukcija, asipoana,
clas slimba, malignitte un H2 blokatoru ilgstoa lietoana.
Moderns [irurgisks klniks ir piepemts profilaktiskai
antibakterilai terapijai izmantot standartiztas shmas (skat.
l.tabulu).
Uzskati par optimlu profilaktisko antibakterilo ldzek[u izvli
mdz bt dadi un mains ldz ar jaunkajiem ptjumiem un
jaunu antibakterilo ldzek[u pieejambu. T, piem-
1.tabula. Antibakterilas profilakses shma (pc ]. P. Sanford. Guide
to Antimicrobial Therapy , 7999.).
Operciju veids Antibakterilais ldzeklis
Sirds - asinsvadu opercijas:
Vrstu[u protezana
Abdominlo un apakjs
ekstremittes asinsvadu
re konstruktvas opercijas
Cefazolns
Gastroduodenlas opercijas (ari
perkutna gastrostomija) ultsce[u
opercijas
Cefazolns
Cefoksitns
Kolorektlas opercijas (ari
apendektomijas)
Neomicns +
eritromicns p.o.
Cefoksitns
Opercijas uz galvas un kakla, bojjot
mutes dobuma g[otdu
Cefazolns
Klindamicns
Neiro[irurgiskas opercijas:
Trs bez implanta
Trs ar kontaminciju
(saskare ar galvaskausa snusiem
vai deguna un auss dobumiem)
untanas opercijas
hidroceflijas gadjumos
Cefazolns
Klindamicns
Vankomicns +
Centamicns
ram, pastv viedoklis, ka 3. paaudzes cefalosporni nebtu lietojami
profilaktiski, jo tie nav efektvi pret stafilokokiem un to plaka
lietoana pavairo antibiotiku rezistento tammu veidoanos. Ir
autori, kas noliedz, ka labku profilaktisko efektu pank, ja lieto divu
antibakterilo ldzek[u kombinciju. Sirds [irurgij ir klnikas, kurs
neizmanto profilaktisku antibakterilo terapiju, ja opercijas gait
netiek atvrtas sirds kameras - t.i., miokarda revaskularizcijas
opercijs.
Jatceras, ka, lietojot antibiotikas, 5-20% pacientu var
pardties caureja. Antibiotiku izraisto koltu biek novro, ja lieto
ampicilnu, klindamicnu un 3. paaudzes cefalospor-nus. Lai gan
teortiski gandrz visas antibiotikas iespjams saistt ar o
komplikciju, visretk to novro, lietojot amino-glikozdus.
Rezumjot jatceras, ka antibakterilo prepartu lietoanu
[irurgijas klnik nevar aizstt aseptiku, tie nav ne antipirti[i, ne ar
nomierinoi ldzek[i rstam. Tie neaizstj pareizu slimnieka
sagatavoanu opercijai, rpgu roku mazganu, opercijas lauka
apstrdi un [irurgisks zinanas.
BakteriI endokardta profilakse.
Papildus ierastajai antibakterilajai profilaksei pai uzmangi
jveic [irurgiskas un invazvas procedras pacientiem ar bakteril
endokardta attstbas risku. Tas attiecinms uz pacientiem, kuriem
rodas [irurgiskas opercijas (ar manipulciju) nepiecieamba pc
iepriek prciestm sirds opercijm, pai, ja pacientam ir mkslgi
implanti (sirds vrstu[u protzes, ar elektrokardiostimulatori).
Sekojoi ir AHA (American Heart Association) ieteikumi bakteril
endokardta profilaksei.
Ja tiek veiktas dentlas, mutes dobuma vai augjo elpoanas
ce[u procedras, rekomend dus ldzek[us un devas:
amoksacilnu - 2,0 vai alergijas gadjumos klindamicnu - 0,6 (var
izvlties ar cefaleksnu - 2,0 vai azitromicnu - 0,5). Pa-renterli
iesaka ievadt ampicilnu - 2,0 (klindamicnu - 0,6 vai cefazolnu -
1,0 alergiju gadjumos).
Kupga un zarnu trakta (ar urogenitls sistmas) procedrm
bakteril endokardta profilaksei standartizti iesaka kombint
ampicilnu - 2,0 un gentamicnu - 1,5 mg/kg svara parenterli pirms
iejaukans, k ar papildus amoksacilnu - 1,0 pc sem stundm
(ja nepiecieams, atkrtoti parenterli ievada ampicilnu - 1,0 pc
sem stundm). Alergiju gadjumos izvlas vankomicnu - 1,0
infz un gentamicnu - 1,5 mg/kg svara pirms procedras.
2. ANTIBIOTIKU PIELIETOANA IRURIJ
2.1. Penicilni
Penicilnu grupas preparti (betalaktms antibiotikas):
1. p a a u d z e , - benzilpenicilns (penicilns G), bicilns,
fenoksmetnpenicilns (penicilns V).
2. p a a u d z e meticilns, oksacilns, nafcilns, diklok-
sacilns, kloksacilns, flukloksacilns.
3. p a a u d z e - ampicilns (pentreksils), ampicilna sulbaktms
(unazns, sultamicns), arnpioks. (ampicilns kombincij ar
oksacilnu), amoksacilns^ amoksacilna klavu-lonts (augmentns),
bakampicilns, ciklacilns, epicilns, he-tacilns, pivampicilns,
talampicilns.
4. p a a u d z e - karbenicilns, tikarcilns, tikarcilna kla-
vulonts (timentns), karfecilns.
5. p a a u d z e - azlocilns (securopen), mezlocilns
(baypen), piperacilns.
6. p a a u d z e - amidinocilns, pivamdinocilns.
Farmakologisks patnbas un iedarbbas meh
nisms.
.Uzbve - prepartu sastv ir betalaktmais gredzens, ko var
nordt betalaktamzes- (penicilniem - penicili-nze).
1
Grupu raksturojumos tekst parasti dots [miskais antibakteril ldzek[a
nosaukums un iekavs dadu firmu tirdzniecbas markas nosaukums.
67
68
KIRURIJA u I R URI SK I NFEKCI J A UN A N Tl B AKTE R IA L A T ERAPI J A I RURI JA
1
I e d a r b b a s m e h n i s m s - visas betalaktms
antibiotikas saists ar vienu no vairkiem penicilnu saistoajiem
olbaltumiem, tdjdi traucjot baktriju nas sienas sintzi.
2. paaudzes penicilni ir rezistenti pret betalaktamzm (dom,
ka rezistenci nodroina acilt blakus [de penicilna molekul);
atsevi[as mikrobu sugas - stafilokoki (piemram, MRSA -
meticilnrezistentais Staphylococcus aureus) ir piemrojus un
nejtgas ar pret o apakgrupu.
Penicilnu kombincijas ar betalaktamu inhibitoriem
(klavulnskbe, sulbaktms) palielina izturbu pret betalak-
tamzm.
Iedarbba uz mikrofloru.
1. paaudzes (dabiskie) penicilni darbojas bakteriostatis-ki, tie
nav plaa spektra. Iedarbojas uz grampozitviem un gramnegatviem
kokiem (Streptococcus, Neisseria). Penicilns G liels devs
darbojas baktericdi un efektvs cpai ar grampo-zitvm njipm -
Bacillus Anthracis, anaerobiem - Clostridia. Grupas preparti
nedarbojas uz gramnegatvm njipm, tos inaktiv penicilinze,
tpc lielk da[a stafilokoku pret grupu ir rezistenti.
2. paaudzes (peniciiinzes rezistentie) penicilni darbojas
baktericdi, bet nav plaa darbbas spektra. Spektrs ldzgs 1.
paaudzes penicilniem, bet prepartus neinaktiv penicilinze
(betalaktamze). Oksacilns un nafcilns tiek uzskatti par
vadoajiem antistafiiokoku penicilniem pareiz. Vienlaicgi liela da[a
St.aureus celmu (MRSA - meticilnrezis-tents Staphylococcus
aureus) ir izstrdjusi rezistenci ar pret o grupu.
3. paaudzes penicilni (aminopenicilni) darbojas baktericdi, tie
ir plaa darbbas spektra antibiotikas, bet tos inaktiv
betalaktamzes. Papildus grupai 1. paaudzes penicilnu, iedarbojas
uz Str. faecaUs, gramnegatvm njipm (Esche-richia un Proteus
celmiem). Pret o grupu rezistentas ir citas Enterobacteriaceae
gintis un Pseudomonas aeruginosa. Tie nav efektvi ar pret
stafilokokiem un gramnegatviem mikroorganismiem, kuri izdala
betalaktamzes.
4. paaudzes penicilni (karbopenicilni) darbojas baktericdi, ir
plaa-daTbbas spektra, bet ar tos inaktiv betalaktamzes.
Darbbas spektrs ldzgs 3. paaudzes penicilnu grupas darbbai,
tacu iedarbba pret gramnegatviem mikrobiem ir efektvka.
Papildus darbojas uz Pseudomonas aeruginosa un Enterobacter
celmiem. Rezistenti ir lielk da[a Clebsiella un Serratia celmi.
Karbenicilnam un tikarcilnam nopietnkie blakusefekti ir Na+
lmepa paaugstinans, un tie samazina tromboctu agregcijas
spjas (asipoanas risks).
5. paaudzes penicilnu (ureidopenicilni) apakgrupa at-
vasinta no ampicilna. Tai ir baktericda, plaa darbbas spektra
iedarbba. Prepartus inaktiv betalaktamzes. Aktvi darbojas gan
uz grampozitviem, gan uz gramnegatviem mikroorganismiem,
iedarbbas spektrs pret gramnegatviem mikrobiem ir plaks. pai
aktvi preparti ir pret Pseudomonas aemginosa, Acinetobacter un
Enterobacteriaceae (ieskaitot Clebsiella, Serratia, Citrobacter
celmus). 5. paaudzes penicilniem ir izteikta iedarbba uz
grampozitviem un gramnegatviem anaerobiem mikrobiem,
ieskaitot ar Bacterioides fragilis izsaukts infekcijas.
6. paaudzes penicilni (amidipenicilni) - jauna grupa ar
baktericdu iedarbbu un plau darbbas spektru. Sintezti cpai ar
multirezistentiem mikroorganismiem, uz kuriem nedarbojas 3. un 4.
paaudzes penicilni. Preparti nedarbojas uz grampozitviem
kokiem (stafilokoku, streptokoku, ieskaitot Streptococcus faecalis
infekcijm).
Pencilniem kombincijas ar betalaktamu inhibitoriem ir
baktericda iedarbba, to darbbas spektrs ir plaks nek attiecgs
apakgrupas antibiotikm bez betalaktamu inhi-bitora. Tiek
atjaunota preparta aktivitte pret rezistentiem mikroorganismu
tammiem (ieskaitot MRSA). |oti jutgi pret
prepartiem ir anaerobie (ar neklostridilie anaerobi) un
gramnegatvi fakultatvi anaerobie mikroorganismi. Sulbaktms ne
tikai [e[ betalaktamzes, bet mikroorganismiem spj izncint ar
betalaktamu producanas gentisko kodu. Ar iem prepartiem
iespjama monoantibakterila terapija. Patreiz ir pieejami cetri di
preparti - amoksacilns kombincij ar klavulnskbi, tikarcilns
kombincij ar klavu-lnskbi, ampicilna sulbaktms, piperacilna
sulbaktms.
Iedarbba uz makroorganismu.
R e s o r b c i j a organism - preparti labi uzscas, da[a ir
neizturgi pret skbi (benzilpenicilns, meticilns, amidino-cilns),
oksacilns vji uzscas no zarnu trakta.
K o n c e n t r a n s v i e t a -ar prepartiem var pankt
augstu koncentrciju organism, tie labi uzkrjas audos un
orgnos, plazm un ult.
B a r j e r u s i s t m a s - preparti iet cauri placentrai barjerai,
bet vji - cauri sinovilai un hematoencefaltiskai barjerai
(iekaisuma gadjumos preparti cauri barjerm iet labk),
i e d a r b b a s i l g u m s - benzilpenicilns jievada 6 reizes
diennakt, pussinttiskie penicilni - 3-4 reizes diennakt.
Sadalans un elimincija - preparti izdals caur nierm, lielk
da[a aktv veid.
Blakusiedarbba - preparti ir maz toksiski, un nepie-ambas
gadjumos tos var lietot grtniecm un brniem. Samr biei,
apmram 10% gadjumu, tie rada dadas alergiskas reakcijas.
Sinergisms un antagonisms - preparti ir labi sinergisti
(sevi[i ar aminoglikozdu grupu), antagoniska iedarbba ir ar
hloramfenikolu. Prepartiem ir konkurjoa iedarbba (uz vienm
mikrobu nas struktrm) ar cefalosporniem.
2.2. Cefalosporni
Cefalospornu grupas preparti (betalaktms antibiotikas)
1. paaudze - cefaloridns (ceporns), cefazolns (cefame-zns,
kefzols), cefaleksns (cepoleks, perorlai lietoanai), ce-fapirns
(cefotreksils), cefradns, cefadroksils (perorls preparts),
cefroksadns.
2. paaudze - cefuroksms (zinacefs, ketocefs), cefoksitns
(mefoksns), cefamandols (mandols), cefonicds, cefmeta-zols,
cefaklors, ceforands, cefoksitns, cefotetns, cefotims.
3. paaudze - cefotaksms (klaforns), ceftizoksms (epo-cilns),
ceftriaksons (rocefins, oframakss, longacefs), cefopa-razons
(cefobids), cefoperazona sulbaktms, ceftazidms (fortum,
kefadns), ceftibutns, cefprozls, cefpodoksma proksetls,
cefpiroms, cefiksms, cefmenoksms, cufbupera-zons, cefapms,
moksalaktms, cefpimazols, cefpiramds, cef-sulodns.
4. paaudze - cefpiroms (keiten).
5. Karbapenmi - imipenms (tienam, primaxin).
6. Monobaktmi - aztreonms, karumonms, isemonms.
Ir autori, kas karbapenmus un monobaktmus izdala
atsevi[s betalaktmo antibiotiku grups.
Farmakologisks patnbas un iedarbbas mehnisms.
Cefalospornu grupas prepartu uzbve ir ldzga penicilniem,
to sastv ir betalaktmais gredzens.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - preparti trauc mikrobu
snu sienas olbaltumu sintzi, tacu to izturba pret betalaktamzm
ir augstka un to var paaugstint, modificjot betalaktm gredzena
struktru. Izmainot preparta kodola struktru, iegti karbapenmi
un monobaktmi, kuri ir pilngi rezistenti pret betalaktamzm.
Cefalospornu kombincijas ar betalaktamu inhibitoriem
(sulbaktmu) ar paaugstina preparta izturbu pret betalaktamu
iedarbbu.
Iedarbba uz mikrofloru. *f paaudzes cefalosporni darbojas
bakteridd| tie ir plaa darbbas spektra, tacu tos inaktiv
betalaktamzes. Aktvi ie-
68
69
I R URI SK A I NFEKCI J A UN A N Tl B AKT E Rl A L A T ERAPI J A u KIRURIJA
darbojas uz stafilokokiem, streptokokiem (izpemot betalakta-mzi
producjoos), ar uz gramnegatviem kokiem un da[u
gramnegatvo baktriju (Escherichia coll, Gebsiella, Proteus
mirabilis). Da[a prepartu aktvi iedarbojas uz anaerobiem
mikroorganismiem (cefazolns u.c). No 1. paaudzes cefazol-nam ir
garkais pussabrukanas periods - 8 stundas, un to biei izmanto
profilaktiskaj antibakterilaj terapij.
? paaudzes cefalosporni darbojas ba[terjcdi, tie ir plaa
darbbas spektra, nav rezistenti pret Jbetalaktamzrn. Darbbas
spektrs ldzgs pirms paaudzes cefalosporniem, tacu katram
prepartam ir patnbas. Kopum otrs paaudzes cefalosporni ir
mazk aktvi pret stafilokokiem un strep-tokokiem, bet aktvki pret
gramnegatviem mikroorganismiem un anaerobiem
mikroorganismiem, ieskaitot Bacteroi-des fragilis. Cefoksitns ir
spcgs betalaktamzes inductjs, bet efektvks pret anaerobiem
mikroorganismiem. Ar cefotetnam ir laba aktivitte pret
anaerobajiem mikroorganismiem. Cefotetnam nopietnkais
blakusefekts ir iespjam protrombna laika pagarinans.
Lai gan kopum 2. paaudzes cefalosporni ir aktvki pret
gramnegatvo floru saldzinjum ar 1. paaudzi, tomr tos neiesaka
izmantot nozokomilo gramnegatvo infekciju gadjumos - to
iedarbba ir efektvka rpus stacionra iegto gramnegatvo
infekciju terapij.
3. paaudzes cefalosporni darbojas baktericdi, tie ir pla
a darbbas spektra un rezistenti pret betalaktamzm. Akti
vitte pret stafilokokiem un streptokokiem ir vjka (izpemot
cefotaksimu un ceftozoksimu). Preparti sintezti galveno
krt cpai pret irftrahospitliem, multirezistentiem, gramne
gatviem mikroorganismiem. Augstka ir prepartu aktivitte
pret Enterobacteriaceae. Papildus 1. paaudzes cefalospornu
iedarbbas spektram, darbojas uz Enterobacter, Serratia
marcescens, Pseudomonas aeruginosa un jauktu infekciju. No
3. paaudzes cefalosporniem lielk aktivitte pret Pseudomo
nas, Acinetobacter un Serratia ir cefoperazonam un ceftazid-
mam. Preparti ir aktvi ar pret anaerobiem mikroorganis
miem (ceftazidms, cefoperazons, u.c). Ar izteiktu aktivitti
pret Pseudomonas aeruginosa raksturgs cefoperazons (cefo-
bid), cefpimazols, cefpiramds, cefsulodns, ceftazidms (for-
tums, kefadns).
Kombincija ar betalaktamu inhibitoru - cefoperazona
sulbaktms. Neviens no iepriekmintiem trs cefalospornu
paaudu prepartiem nav pietiekami aktvs pret Streptococ-cus
faecalis, MRSA un penicilnrezistentiem Streptococcus pneumonia,
izpemot cefoperazona sulbaktmu.
Ceftriaksonam atzmjamais blakusefekts ir iespja radt ults
agregciju un holestatisko dzelti.
4. paaudzes cefalosporni - jauna grupa ar baktericdu,
plaa spektra iedarbbu, kas sintezti cpai ar multirezisten
tiem nozokomiliem gramnegatviem izsaucjiem. Preparti
ir efektvi ar pret grampozitviem mikroorganismiem, pai
pret MRSA.
Karbapenmi (imipenms) darbojas baktericdi, preparti
rezistenti pret betalaktamzm. Karbapenmiem ir visplakais
darbbas spektrs saldzinjum ar citiem zinmiem an-tibakteriliem
ldzek[iem. Tos lieto cpai ar polimikrobu un jauktu aerobu un
anaerobu mikrofloru. Tie ir [oti efektvi ar cpai ar anaerobiem
mikrobiem, ieskaitot Bact fragilis un Bacteroides. Faktiski
karbapenmiem (imipenmam) plaaj iedarbbas spektr ir tikai
pieci izpmumi, uz ko tie neiedarbojas - MRSA, Enterococcus,
Xanthomonas maltophila (Steno-trophomonas), indolpozitvie
Proteus celmi un Pseudomonas cepacia (Burkholderia). Imipenmu
t plas aktivittes d[ lieto monoterapij.
Monobaktmi darbojas baktericdi, ir plaa darbbas spektra
cefalosporni, rezistenti pret betalaktzm, iedarbojas uz
gramnegatviem aerobiem baci[iem; aktivitte pret grampozitviem
(stafilokokiem un streptokokiem) ir vjka. Tie ir efek-
tvi pret lielko da[u Pseudomonas celmiem. Monobaktms
aztreonams ir viengais no betalaktamiem prepartiem, kas
neizraisa krustotu alergiju pacientiem, kas ir alergiski pret peni-
cilniem un (vai) cefalosporniem.
R e s o r b c i j a organism - preparti labi uzscas, tos
pielieto parenterli.
K o n c e n t r a n s v i e t a - preparti ir [oti efektvi;
audos un orgnos, asins, urn un ult var pankt augstu
koncentrciju.
B a r j e r u s i s t m a s - preparti iet cauri placentrai
barjerai, 1. paaudzes un da[a 2. paaudzes prepartu vji iet cauri
hematoencefaitiskai barjerai.
I e d a r b b a s i l g u ms - lielk da[a prepartu jievada
pc 6-12 stundm, ceftriaksons - reizi diennakt. Karbapenmi
(Jienam) var tikt ievadti 1-2 reizes diennakt.
Blakusiedarbba - preparti ir maz toksiski, tos pielietojot, ir
mazk izteiktas alergiskas reakcijas. Tomr pacientiem ar alergiju
uz penicilnu grupu var bt alergija ar uz cefalosporniem. Dai
preparti var bt nefrotoksiski, sevi[i kombincijs ar gentamicnu.
Lielas prepartu devas var izsaukt neitropniju, drudzi, retk -
caureju, k ar radt disbak-teriozi un izsaukt superinfekcijas.
Karbapenmi (imipenms) ir nefrotoksiski, tpc tos lieto
kombincijs ar nieru enzmu inhibtju cilostatnu, kas nomc
imipenma aktvs formas hidrolzi niers (preparts Tienam).
Rezultt btiski palielins neizmainta imipenma koncentrcija
urnce[os. Tienama blakusefekts var bt krampji.
Sinergisms un antagonisms - preparti ir labi siner-gisti;
pastv antagonisms ar hloramfenikolu.
2.3. Aminoglikozdi
Aminoglikozdu grupas preparti: streptomicns, kanami-cns,
gentamicns, brulamicns (tobromicns), netiimercns, si-zomicns,
amikacns.
Farmakoiogisks patnbas un iedarbbas mehnisms.
U z b v e - preparta sastv nav betalaktm gredzena. Grupas
izpte pabeigta, jo nav iespjams modifict aminoglikozdu
molekulu, saglabjot aktivitti un mazinot preparta toksicitti.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - preparti neatgriezeniski blo[
olbaltumu sintzi mikrobu nu ribosoms. Tomr pret
aminoglikozdiem novro ar mikrobu rezistenci, kuras pamat ir
mikrobu spja izstrdt fermentus, kas izmaina aminoglikozdu
molekulu un t zaud aktivitti (vismazk pak[auts dai fermentu
iedarbbai ir amikacns).
Aminoglikozdi darbojas baktericdi, tiem ir plas darbbas
spektrs. Iedarbojas uz gramnegatviem kokiem, njipm un
stafilokokiem.
|oti laba aktivitte ir gentamicnam pret Enterococcus un
Serratia un tobramicnam - pret Pseudomonas. [aunkie preparti
(skot ar gentamicnu) aktvi darbojas uz gramne-gatvm njipm
Pseudomonas aeruginosa un Enterobacteriaceae (Enterobacter,
Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Serratia marcescens celmiem).
Amikacns efektvi darbojas pret multirezistentiem nozo-
komils infekcijas ierosintjiem, tai skait uz gentamicna un
tobramicna rezistentiem celmiem. Uz anaerobiem mikrobiem (un
aerobiem mikrobiem, kas dzvo anaerobos apstk[os) praktiski
neiedarbojas. Preparts nonk mikroba n aktvas difzijas ce[,
kas saistts ar energijas un skbek[a patripu, bet tas nevar notikt
anaerob vid.
R e s o r b c i j a organism - preparti labi uzscas, lietojot
parenterli. Galvenokrt lieto intramuskulri, injekcijas dieml ir
spgas.
69
70
KIRURIJA u I R URI SK I NF EKCI J A UN ANTI BA KTE Rl ALA T ERAPI J A I RURI J
K o n c e n t r a n s v i e t a - preparti ir [oti efektvi, jo
audos un orgnos var pankt augstu to koncentrciju.
Aminoglikozdi mdz uzkrties intersticila [idrum, kura
daudzums audos vari dadu patologiju gadjumos un ievrojami
palielins pie dzvbai bstamm infekcijm. Td[ ir apgrtinta
prepartu dozana un optimli btu jvads pc preparta seruma
lmepa noteikanas.
B a r j e r u s i s t m a s - preparti labi iet cauri pla-centrai
barjerai, vjk - cauri hematoencefaitiskai barjerai.
I e d a r b b a s i l g u m s - preparti jievada ik pc 6-12
stundm, amikacns - 1-2 reizes diennakt.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - preparti izdals
caur nierm aktv veid.
Blakusiedarbba - preparti ir toksiski (toksicittes d[ tos
nevar lietot grtnieces un mazi brni):
nefrotoksiski (sevi[i kanamicns un sizomicns); to veicina
diurtiskie medikamenti un 1. paaudzes cefalosporni. Klniski
nedaudz zemks nefrotoksicittes lmenis ir tobrami-cnam;
vestibulotoksiski (sevi[i sizomicns, gentamicns, bru-
lamicns) un ototoksiski (sevi[i kanamicns, amikacns); toksiski
efekti uz VIII kranil nerva dzirdes un vestibulro da[u.
Sinergisms un antagonisms.
Preparti ir [oti labi sinergisti ar betalaktmm antibiotikm (ts
inhib baktriju nas olbaltumu sintzi un veicina aminoglikozdu
nok[anu intracelulri), labi sinergisti ar vankomicnu,
fluohinoloniem, linkozamdiem, makroldiem.
Preparti ir antagonisti ar citiem nefrotoksiskiem medi-
kamentiem (sulfanilamdiem u.c).
T 2.4. Fluorhinoloni
Fluorhinolonu grupas preparti: ofloksacns (tarivid),
ciprofloksacns (cipronols, ciprobay), pefloksacns, tosuflok-sacns,
temofloksacns, norfloksacns, enoksacns, lomeflok-sacns,
fleroksacns.
Visbiek [irurgij pielietotie ir norfloksacns un cipro-
floksacns.
U z b v e - nalidiksnskbes atvasinjumi.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - preparti blo[ mikrobu
snu DNS, prtraucot replikciju.
Fluorhinoloni darbojas baktericdi, ir plaa spektra. Darbojas uz
grampozitviem un gramnegatviem kokiem un njipm, tai skait
multirezistentiem mikroorganismiem (ieskaitot MRSA,
Staphylococcus epidermidis, Enterobacteha-ceae, Pseudomonas
aeruginosa). Iedarbba uz anaerobiem mikrobiem ir maz izteikta
(rezistenti pret prepartiem ir Fu-sobacterium, Peptococus,
Peptostreptococcus).
R e s o r b c i j a organism - preparti ir izturgi pret skbi, tos
izgatavo prsvar tablets, jo 95% labi uzscas no zarnu trakta un
barba preparta uzskanos netrauc.
K o n c e n t r a n s v i e t a -ar prepartiem strauji var
pankt augstu koncentrciju audos, orgnos, plazm, eksudtos un
izdaljumos. Norfloksacnam terapeitisks aktivittes lmeni
visvieglk ir sasniegt urn.
barjerai, vjk - cauri hematoencefaitiskai barjerai.
I e d a r b b a s i l g u ms -12 stundas, lieto 2 reizes dien.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - preparti izdals
neizmaint veid caur nierm, tacu nav nefrotoksiski.
Blakusiedarbba (preparta toksicitte ir zema, un reakcijas
maz izteiktas):
a) gremoanas traucjumi, kas izpauas k nelaba da,
spes vder, apettes samazinans, caureja;
b) CNS darbbas traucjumi - iespjamas nelielas galvas-
spes, reibopi;
c) izmaipas asinsain, kas pards k neliela anmija, lei-
kopnija, trombocitopnija;
d) alergisks reakcijas maz izteiktas, ts novro reti.
Prepartus neiesaka lietot grtniecm, brniem un pus
audiem, kuriem vl nav noformts skelets.
Sinergisms un antagonisms. Fluorhinoloni ir [oti labi
sinergisti ar citm antibakterilo prepartu grupm sakar ar
at[irgo iedarbbas mehnismu uz mikrobu nu. Siner-gismu
novro ar betalaktmm antobiotikm, aminoglikoz-diem,
tetraciklniem, sulfanilamdiem.
2.5. Hloramfenikols
Preparti: hloramfenikols (levomicetns) un sintomi-cns
(sinttisks hloramfenikola analogs, ko lieto lokli -zieds).
U z b v e - dihloreti[skbes atvasinjums, kura struktr
ietilpst nitrobenzms.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - inhib olbaltumu sintzi
mikrobu nu ribosoms.
R e z i s t e n c e pret hloramfenikolu saists ar specifisku
plazmdu veidoanos mikrobu ns, kuras prepartu inaktiv,
Rezistence pret hloramfenikolu dod vienlaicgu krustotu rezis-tenci
pret tetraciklniem, makroldiem, linkozamdiem.
Hloramfenikols darbojas bakteriostatiski, tam ir plas darbbas
spektrs. Iedarbojas uz grampozitviem un pai aktvi uz
gramnegatviem mikroorganismiem (Enteriobacteria-ceae), aktvs
pret anaerobiem mikrobiem, ieskaitot lielko da[u anaerobo
baktriju un koku (ar Bacterioides fragilis). Nav lietojams
stafilokoku un betahemoltisko streptokoku izraisto infekciju
rstanai.
R e s o r b c i j a organism - preparts \r izturgs pret skbi,
tri uzscas no gremoanas trakta, barba preparta uzskanos
netrauc. Hloramfenikolu prsvar lieto tablets, jo pc
intramuskulras ievadanas tas sliktk absorbjas.
K o n c e n t r a n s v i e t a - preparts labi penetr
audos un orgnos, [dumos, ieskaitot mtes pienu; visur var
pankt augstu koncentrciju.
B a r j e r u s i s t m a s - labi iet cauri placentrai, he-
matoencefaitiskai un sinovilai barjerai.
I e d a r b b a s i l g u m s - lieto 3-4 reizes dien, kursa
ilgums neprsniedz 5-7 dienas hloramfenikolu toksicittes d[.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - hloramfenikols
inaktivjas akns un izdals ar urnu, pie tam metabolti nav
nefrotoksiski.
Blakusiedarbba - samr augsti toksisks preparts, t
pielietoana ir ierobeota.
Toksiski iedarbojas uz kaulu smadzenm, nomcot to darbbu,
veidojas aplastisk anmija, pancitopnija (eritroctu, leikoctu un
tromboctu samazinans). Leikocitr formula ir jkontrol 2-3
reizes ned[ un leikopnijas gadjum (<4000) preparta lietoana
jprtrauc. Smagos gadjumos veidojas "pelkais sindroms" - totla
pancitopnija; klniski t izpauas ar pelcgu du, hipotermiju,
vemanu, caureju, bieu nelabvlgu prognozi.
Hloramfenikols ir hepatotoksisks, tas metaboiizjs akns, kur
blo[ aknu fermentu darbbu un K vitamna izmantoanu. Bstami
lietot slimniekiem ar aknu mazspju.
Prepartu nedrkst lietot grtnieces un mazi brni.
Sinergisms un antagonisms - preparts ir vj sinergists.
Hloramfenikolu nelieto kop ar makroldiem un linkozamdiem,
jo m antibiotiku grupm ir viends iedarbbas mehnisms uz
mikrobu nu ribosomm, kas savstarpjo darbbu var trauct.
Hloramfenikols ir antagonists ar betalakt-
70
71
I RURI SKA I NFEKCI J A UN ANTI B AKTERIL T ERAPI J A u KIRURIJA
mm antibiotikm, jo t molekula var veicint mikrobu spju izdalt
betalaktamzes, kuras inaktiv penicilnus un cefalo-spornus.
Preparts ir antagonists ar citm hematotoksiskm un
hepatotoksiskm antibakterilu ldzek[u grupm.
Ir ieteikums hloramfenikolu izvlties dzvbai bstamu infekciju
gadjumos, kad izvles prepartu nevar lietot un hloramfenikois ir
labk alternatva. Iesaka ar maksimli izvairties no atkrtotas
rstanas ar hloramfenikolu turpmk dzves laik. s vadlnijas
ir ieteiktas tiei kaulu smadzepu toksicittes d[.
Hloramfenikois joprojm ir izvles preparts Salmonella typhi
infekcijs. Tas ir [oti lts.
2.6. Tetraciklni
Tetraciklnu grupas preparti: tetraciklns, hlortetraciklns
(biomicin), oksitetraciklns (teramiciri), doksiciklns (vibrami-cin),
morfociklns, metaciklns (rondomicin), minociklns, demeklociklns.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - trauc olbaltumu .sintzi
mikrobu nu ribosoms.
R e z i s t e n c e pret tetraciklniem saists ar specifisku
plazmdu veidoanos rr iMobu ns, kun s trauc prepartu
transportu caur nas sienu. Rezistence pret vienu tetra-ciklna
grupas prepartu dod vienlaicgu krustotu rezistenci pret prjiem
grupas prepartiem un pret hloramfenikolu, makroldiem,
linkozamdiem.
Iedarbba u* mikrofloru.
Tetraciklni darbojas bakteriostatiski uz atsevi[m mik
robu sugm; lielm prepartu devm ir bakteridda iedarb
ba. Iedarbbas spektrs ir plas. Darbojas uz grampozitvierru
gramnegatviem mikroorganismiem, pai aktvi pret hlam-
diju un ureoplazmu izsauktm urnce[u infekcijm. Akt-ab-
dominl [irurgij prepartus pielieto retk biei sastopamo
Tezistento Entembactenaceae c^ Nav lietojams stafi-
lokoku un A grupas betahemoltisko streptokoku infekciju
rstan. Uz anaerobiem mikrobiem preparti praktiski ne-
iedarbojas.
R e s o r b c i j a organism - preparti ir izturgi pret skbi,
labi uzscas no gremoanas trakta, tacu uzskanos var trauct
barba.
K o n c e n t r a n s v i e t a - [irurgij lieto galvenokrt
urnce[u un ginekologisko infekciju rstan. Prepartus plai lieto
ar citu infekcijas slimbu rstan (brucelozes gadjum
visefektvk kombincija ir tetraciklns ar streptomicnu).
barjerai, vji - cauri hematoencefaltiskai barjerai.
I e d a r b b a s i l g u ms 6-8 stundas, lieto 3-4 reizes dien.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - metabolizjas
akns (augsta koncentrcija ult), izdals ar urnu.
Blakusiedarbba:
a) kairina gastrointestinlo traktu, var bt caureja un ar
hepatotoksiska iedarbba;
b) pacientiem ar nieru mazspju pieaug urmija;
c) tetraciklni aizkav kaulu auganu, tpc tos nelieto
grtnieces un mazi brni.
S i n e r g i s m s un a n t a g o n i s m s - sinergisti ar
makroldiem, var kombint ar betalaktmm antibiotikm un
sulfanilamdiem. Bdami konkurenti, netiek lietoti kop ar
hloramfenikolu un linkozamdiem.
2.7. Makroldi
Makroldu grupas preparti: eritromicns, oleandomi-cns,
azaldi (jauns makroldu paaudzes antibiotikas) - azit-
romicns (sulmamed), klaritromicns, diritromicns, fluritro-micns,
roksitromicns, rokitamicns.
U z b v e - raksturgs makrociklisks iaktona gredzens.
Iedarbbas mehnisms - blo[ olbaltumu sintzi mikrobu nu
ribosoms.
R e z i s t e n c e - saists ar specifisku plazmdu veidoanos
mikrobu ns, kuras trauc preparta transportu caur nas sienu.
Vienlaicgi veidojas krustota rezistence pret hloramfenikolu,
makroldiem, linkozamdiem.
Makroldi darbojas bakteriostatiski, azaldiem izteikta
âktericda iedarbba. Eritromicns liels devls~uz~tevi[m
mikrobu sugm var darboties baktejjadi. Makroldi nav plaa
darbbas spektra antibiotikas, to darbbas spektrs ldzgs penicilnu
darbbas spektram un tos lieto penicilnu nepane-sbas gadjum.
Iedarbojas uz grampozitviem kokiem un njipm (aerobm un
anaerobam), uz gramnegatviem kokiem iedarbojas vjk. Efektvi
vl ar pret Neisseria, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella
(intravenozi), Rickettsia, Campylobacter jejuni. Neiedarbojas uz
gramnegatvu zarnu floru. Eritromic-nu t ldzvrtgs iedarbbas
d[ uz grampozitviem kokiem, ar Neisseria, iesaka k alternatvu
prepartu pacientiem, kas alergiski reag uz penicilna grupu.
Azaldi - jauns makroldu paaudzes antibiotikas ir ar
baktericdu, plaa spektra iedarbbu. Iedarbojas uz grampozitviem,
gramnegatviem kokiem, ieskaitot mikroorganismus, kuri rezistenti
pret eritromicnu. Efektvi ar pret da[u Entero-bacteriaceae dzimtas
gramnegatvm njipm (Escherichia, Serratia, Klebsiella).
labi uzscas no gremoanas trakta, tacu barba uzskanos var
trauct. Prepartus neiesaka ievadt intramuskulri (injekcijas
spgas, un uzskanos grti prognozt). Intravenoza preparta
ievade var izsaukt tromboflebtu.
K o n c e n t r a n s vieta - preparti labi penetr audos,
orgnos un organisma [idrumos (izpemot smadzenes un
cerebrospinlo [idrumu; zema koncentrcija niers un urn).
barjerai, liel koncentrcij tie var bt mtes pien. Preparti neiet
cauri hematoencefaltiskai barjerai.
I e d a r b b a s i l g u m s 6-8 stundas, eritromicns jievada
3-4 reizes dien.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - prepartus sastop
augst koncentrcij akns, tie izdals ar ulti.
Blakusiedarbba - novro reti.
Lietojot makroldu grupas prepartus, var bt gremoanas
trakta kairinjumi, dakrt novro nelielu hepatotoksisku iedarbbu.
Lietojot eritromicnu enterli, biek novro sliktu du, parenterli -
holestzi. Prepartus var lietot grtniecm un maziem brniem.
Lietoanu ierobeo strauj rezis-tences veidoans (izpemot
azaldus). Prepartus pieskaita otrs rindas (rezerves) antibiotikm.
Sinergisms un antagonisms - sinergisti ar makroldiem (!),
var kombint ar betalaktmm antibiotikm un sulfanilamdiem.
Bdami konkurenti, netiek lietoti kop ar hloramfenikolu un
linkozamdiem.
Eritromicnu [irurgij visbiek lieto kombincij ar neo-micnu
(abus per os) antibakterilai resns zarnas sagatavoanai pirms
plnveida opercijm.
2.8. Linkozamdi
Linkozamdu grupas preparti: linkomicns, klindami-cns
(linkomicna atvasinjums).
71
72
KIRURIJA u I R URI SK I NFEKCI J A UN A N Tl B A KTE Rl A L A T ERAPI J A I RURI JA
U z b v e - linkomidna kodolu veido sru saturos
oktopiranozds.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - blo[ olbaltumvielu
sintzi mikrobu nu ribosoms.
Linkozamdi darbojas bakteriostatiski, retk bakteriddi atkarb
no preparta devas un mikrobu sugas. Prepartiem nav plaa
darbbas spektra. Iedarbojas galvenokrt uz gram-pozitviem
mikroorganismiem (stafilokokiem, streptokok-iem), aktvi iedarbojas
uz anaerobiem grampozitviem kokiem un njipm (Clostridia,
Bacteroides un Fusobacterium). Preparti neiedarbojas uz
gramnegatvm njipm. Klindamidnu biei iesaka izvlties k
otrs rindas (rezerves) prepartu pacientiem ar stafilokoku infekciju.
labi uzscas no gremoanas trakta, barba preparta uzskanos
netrauc. Prepartus ievada ar paraenterli.
K o n c e n t r a n s v i e t a - labi var sasniegt augstu
koncentrciju audos un orgnos, tai skait kaulos un loctavs.
Preparti vji koncentrjas smadzens un cerebros-pinl
s[idrum.
B a r j e r u s i s t m a s - labi iet cauri placentrai un
sinovilai barjerai (efektvi pie osteomieita un cukura diabta
izraistm izmaipm kaulos), vji iet cauri hematoencefal-tiskai
barjerai.
I e d a r b b a s i l g u m s 8-12 stundas, per os un pa-
renterli ievada 2-3 reizes dien.
S a d a l a n s un e i i m i n c i j a - preparti izdals ar
ulti un da[ji ar ar urnu.
Blakusiedarbba. Linkomicnam piemt toksicitte, t lietoanu
ierobeo pret linkozamdiem rezistent mikroba Clostridium difficile
toksns, kas izsauc pseidomembranozu ko-ltu. Saregjuma
simptomi ir spes vder, paaugstinta temperatra, caureja ar
asinm un g[otm. Diagnozi apstiprina laboratoriski. Preparts var
bt hepatotoksisks, izsaukt granulocitopniju. Prepartu nevar lietot
grtnieces.
Sinergisms un antagonisms - var kombint ar beta-
laktmm antibiotikm. Bdami konkurenti, netiek lietoti kop ar
hloramfenikolu un makroldiem.
2.9. Rifamicni
Rifamicnu grupas preparti: rifamicns, rifampicns (ben-
emicin, rifadin), rifabutns.
Farmakologisks patnbas un iedarbbas mehnisms -
preparti trauc RNS sintzi (blo[ DNS atkargo RNS polimerzi)
mikrobu n, prtraucot baktriju replikciju.
Rifamicni darbojas bakteriddi, tiem nav plaa darbbas
spektra. Iedarbojas uz grampozitviem kokiem un grampozitviem
baktrijm. Efektvi pret stafilokokiem, kuri produc
betalaktamzes. Augst koncentrcij preparti iedarbojas uz
daiem gramnegatviem mikrorganismiem. pai izteikta iedarbba
rifamicniem ir uz tuberkulozes mikobaktriju. Uz anaerobiem
mikrobiem preparti praktiski neiedarbojas.
Iedarbba uz makroorganismu,
R e s o r b c i j a organism - preparti labi uzscas no
gremoanas trakta.
K o n c e n t r a n s v i e t a - labi penetr audos un
orgnos, iespjams pankt augstu koncentrciju parenhi-matozos
orgnos.
B a r j e r u s i s t m a s -iet cauri placentrai barjerai, vjk
- cauri hematoencefaltiskai barjerai.
Iedarbbas ilgums ~ 12 stundas, prepartus lieto 2 reizes
dien, pieejams per os un parenterlai lietoanai.
Blakusiedarbba.
Preparti var bt hepatotoksiski, tie uzmangi jlieto
slimniekiem ar ults atteces traucjumiem. Dakrt novro
traucjumus no kupga un zarnu trakta. Lietoanas laik asaras,
krpas un urns var krsoties no roz ldz sarkani brnai krsai.
Sinergisms un antagonisms - preparti ir labi siner-gisti
sakar ar at[irgo iedarbbas mehnismu uz mikrobu nu.
2.10. Antistafilokoku antibiotikas
Preparti: fuzidns, vankomicns, ristomicns (ristocetin).
U z b v e - katram prepartam ir savdka struktra, ldzga
ir tikai iedarbba uz mikrofloru.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - blo[ mikroorganismu
snas sienas sintzi.
Preparti sintezti cpai ar multirezistentiem stafilokoku
tammiem, to skait MRSA, un gadjumiem, kad stafilokoks ir
rezistents pret citiem antibakteriliem prepartiem.
Fuzidns darbojas bakteriostatiski, tas nav plaa spektra
antibiotika. Iedarbojas uz multirezistentiem grampozitviem un
gramnegatviem kokiem. Liels devs efektvs pret grampozitviem
anaerobiem, Bacteroides un Clostridia. Fuzidns neiedarbojas uz
gramnegatvm njipm.
Vankomicns darbojas bakteriddi, tam ir aurs darbbas
spektrs. Iedarbojas uz grampozitviem kokiem, ieskaitot mul-
tirezistentus mikroorganismus un Clostridia. Vankomicns ir izvles
preparts bakterila endokardta rstan (intravenozi, labk
infza veid). Orli lietojot, vankomicns ir izvles preparts
Clostridium difficile kolta gadjum un Staphylococ-cus aureus
enterokoltu pacientiem.
Ristomicns (ristocetns) darbojas baktericdi, tas ir aura
darbbas spektra antibiotika. Iedarbojas uz multirezistentiem
grampozitviem kokiem (MRSA, betahemoltiskais strepto-koks,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis).
R e s o r b c i j a organism - fuzidns vji [st, tpc ir
ierobeota iespja to ievadt parentarli, lieto kapsuls.
Vankomicnu ievada intravenozi vai pielieto per os.
K o n c e n t r a n s v i e t a -ar prepartiem audos un
orgnos (tai skait ar iekaisuos) viegli var pankt augstu
antibiotiku koncentrciju.
B a r j e r u s i s t m a s - preparti iet cauri barjeru sis-
tmm.
Iedarbbas ilgums prepartiem ir at[irgs. Vankomicnu
ievada 2-3 reizes diennakt.
S a d a l a n s un e i i m i n c i j a -vankomicns tiek
izvadts nesadalt veid glomerulu filtrcijas ce[.
Blakusiedarbba - antistafilokoku antibiotikas ir samr maz
toksiskas. Lietojot vankomicnu, mdz bt izsitumi, var attstties
tromboflebts.
Sinergisms un antagonisms - preparti ir labi siner-gisti,
sevi[i ar betalaktmm antibiotikm.
2.11. Pretsnu antibiotikas
Preparti: nistatns, levorns, amfoglukamns, amfoteri-cns B,
flukanazols, grizeofulvns, ketokonazols, itrakonozols, mikonazols.
U z b v e - da[a prepartu ir imidazola atvasinjumi
(ketokonazols, itrakonozols, mikanazols, flukanazols),
73
I RURI SKA I NFEKCI J A UN A NTI BA KTER I ALA T ERAPI J A u KIRURIJA
I e d a r b b a s m e h n i s m s - palielina nu mem-
brnu caurlaidbu.
I e d a r b b a s s p e k t r s .
Preparti sintezti snu slimbu rstanai. Ir fungicdi un
fungostatiski preparti (iedarbba mdz bt at[irga atkarb no
preparta un snu veida). Aktvi pret patognm raugveidgm
(Candida) un Aspergillus (peljuma) sntm.
Slimniekiem ar [irurgisko infekciju tos lieto profilaktiski -
kandidomikozes profilaksei, gadjumos, kur ilgstoi jlieto plaa
spektra antibiotikas.
Prepartus lieto tablets. Amfotericnu B un flukanazolu var
ievadt intravenozi un lietot sistmisko mikou rstanai. Lai gan
amfotericns B ir [oti toksisks - var izraist drudzi, nieru mazspju,
nomc kaulu smadzepu darbbu, tas praktiski ir viengais dzi[i
invazvo snu (Aspergillus) infekciju rstan. Flukanazols ir ar
mazku toksicitti - droks, un pdj laik plak tiek lietots
sistmisko kandidou pacientiem.
3. MISKO ANTIBAKTERILO PREPARTU
PIELIETOANA IRURIJ
3.1. Sulfonilamdi (sulfonamdi)
Sulfonilamdu grupas preparti:
1. Ar slaicgu darbbu - norsulfazols, sulfadimezns, sulfa-
cilntrijs, etazols, etazolntrijs, urosulfns, sulgns, ftalazols, baltais
streptocds.
2. Ar vidji ilgu darbbu - kotrimoksazols (biseptols, bak-trims),
sulfazns, sulfametoksazols, trimetoprims).
3. Ar ilgstou darbbu - sulfapiridazns (kinex), suifadime-
toksns (madribons), sulfamonometoksns (diametons).
4. Ar [oti ilgstou darbbu - sulfalns (kelfizin), sulfadoksns.
Farmakologisks patnbas un iedarbbas meh
nisms.
U z b v e - pc uzbves tuvi paraaminobenzoskbei (PABA),
kura vajadzga mikrobiem folskbes sintzei.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - darbojas k antime-
tabolts, blo[jot PABA. Iedarbojas uz mikrobiem to auganas un
attstbas stadijs. Neiedarbojas uz makroorganismu nm un
mikrobiem, kuri folskbi nesintez.
Sulfanilamdi darbojas bakteriostatiski. Uz atsevi[m mikrobu
sugm, un ja ir augsta makroorganisma reaktivitte, var pankt
baktericdu darbbu. Kotrimoksazols darbojas baktericdi.
Sulfanilamdi ir plaa spektra antibakterili preparti, bet liela
da[a stafilokoku un gramnegatvo njipu pret prepartiem ir
rezistenti. Izpmums ir kotrimoksazols. Rezistento mikrobu tammu
skaits pieaug, jo sulfanilamdus biei mdz plai un nepareizi lietot.
s l a i c g a s d a r b b a s sulfanilamdi - sulfadimezns un
norsulfazols - iedarbojas uz grampozitviem un gramnega-tviem
kokiem (Streptococcus pyogenas, Streptococcus pneumo-niae,
Neisseha gonorrhosae, gramnegatvm njipm, Esche-richia coli).
Pret anaerobiem mikrobiem sulafanilamdi ir maz-efektvi,
iedarbojas tikai atsevi[i preparti (etazols).
V i d j i ilgas d a r b b a s sulfanilamdiem dar
bbas spektrs ir ldzgs norsulfazola darbbai.
:
Kotrimoksazols ir baktericds preparts ar plau darbbas
spektru, Darbojas uz grampozitvm un gramnegatvm baktrijm,
ieskaitot ar ts, kuras ir rezistentas pret sulfani-lamdu grupu.
Iedarbojas uz penicilnu rezistentiem stafilo-kokiem, streptokokiem,
neisrijm. Kotrimoksazols iedarbojas uz gramnegatvm njipm -
Enterobacteriaceae (Esche-richia coli, Enterobacter, Proteus,
Klebsiella, Morganello). Preparts ir neefektvs pret anaerobiem
mikroorganismiem.
I l g s t o a s un [oti i l g s t o a s d a r b b a s
sulfanilamdi darbojas bakteriostatiski, darbbas spektrs ldzgs
norsulfazola iedarbbai.
R e s o r b c i j a organism - da[a prepartu ir izturgi pret
skbi, labi uzscas no gremoanas trakta, tacu barba trauc
uzskanos, tpc to nevar preczi prognozt. Preparti, kas slikti
uzscas (sulgns un ftalazols), pilnb izdals caur gremoanas
traktu; tos lieto zarnu infekciju rstanai. Da[a prepartu slikti [st,
tos nevar lietot parenterli. Kirurgij sulfanilamdu pielietoana
smagiem slimniekiem ir ierobeota, jo slikts [dbas d[ tos
izgatavo prsvar tablets. Izpmums ir kotrimoksazols.
K o n c e n t r a n s v i e t a - lietojot prepartus
pietiekams devs, var pankt augstu koncentrciju audos un
orgnos. Preparti ir maz efektvi strutu un audu sabrukuma
produktu kltbtn.
B a r j e r u s i s t m a s - sulfanilamdi labi iet cauri
placentrai un sinovilai barjerai, cauri hematoencefaltiskai barjerai
dadi preparti iet dadi.
i e d a r b b a s i l g u m s - katrai apakgrupai at[irgs.
Preparti jsk lietot ar trieciendevu, lai radtu to koncentrciju
organism. Tabletes iesaka lietot kop ar glzi [idruma, vlami
srmainie minerldepi. rstan preparti jlieto ne ilgk par
ned[u, jbt 1-2 ned[as ilgam prtraukumam.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - sulfanilamdi
metabolizjas akns, izdals caur nierm da[ji aktv, da[ji
neaktv veid. Dai preparti ir [oti aktvi pret urnce[u infekcijm.
Blakusiedarbba.
Preparti ir samr toksiski, tos neiesaka lietot grtniecm un
maziem brniem (izpemot kotrimoksazolu).
- Preparti, kuri slikti [st, ir izteikti nefrotoksiski; tie kristlu
veid nonk niers (kristlrija) un var aizsprostot nieru kamolipus,
kas izraisa hematriju un oligriju. Saregjuma profilaksei tos
iesaka lietot kop ar srmainiem minerldepiem.
- Preparti ir hematotoksiski, sevi[i kumuljot prolon-gts
darbbas sulfanilamdiem.
- Preparti var izraist dispeptiskas pardbas, var bt he-
patotoksiski, izraist ikterusu.
- Novro toksisku iedarbbu uz CNS, var bt galvasspes,
reibopi, nelaba da.
- Var bt alergiskas pardbas - izsitumi, eksudatvais d rma
tts.
Sulfanilamdi ir sinergisti ar betalaktmm antibiotikm, tacu
sinergisms ir ierobeots preparta toksicittes d[. Preparti ir
antagonisti medikamentiem, kuru sastv ir PABA atliekas un
kuriem ir izteikta antisulfanolamdu darbba (piemram,
novokanam).
Prepartu darbbas patnbas.
s l a i c g a s d a r b b a s sulfanilamdus izgatavo tablets
pa 0,5 g. Prepartu trieciendeva ir 2,0 g, to koncentrcija asins 8
stundu laik samazins divas reizes, tpc intervls starp prepartu
ievadanas reizm nedrkst prsniegt 6 stundas. Prepartu deva ir
4-6 g dien (maksiml deva 7,0 g).
Sulfadimezns - mazk nefrotoksisks, to dakrt lieto
brniem.
Norsulfazols - vairk nefrotoksisks.
Sulfacilntriju pielieto pilienos un zieds.
Urosulfns izdals caur nierm, un to lieto nekomplic-tu
urnce[u infekciju gadjumos.
Etazols - mazk nefrotoksisks, ar plaku darbbas spektru,
labi uzscas un labi [st. Prepartu iespjams ievadt parenterli.
Sulgns un ftalazols - neuzscas no zarnu trakta, tos lieto
zarnu infekciju rstan. Preparti nomc B vitamna sintzi un
ietekm normlo zarnu mikrofloru (Escherichia coli).
V i d j i ilgas d a r b b a s sulfanilamdi - izgatavo
73
74
KIRURIJA u I RURI SKA I NFEKCI J A UN A N Tl B AKT E R I A L A T ERAPI J A I RURI J A
tablets pa 0,5 g. Prepartu trieciendeva ir 2,0 g, bet intervls starp
lietoanas reizm var bt 12 stundas. Preparti ne-kumul, to deva
ir 1-2 g dien. At[irb no citiem sulfanila-mdiem, kotrimoksazolu
[oti plai lieto pasaul (prepartam [oti daudz tirdzniecbas marku
nosaukumu) - tas sastv no sulfometosazola un trimetoprima
attiecbs 5:1. Abu prepartu kombincija ir sinergiska, un tie secgi
kav folskbes sintzi mikrobu n.
Trimetoprims nav sulfonilamds, bet ir diaminopiridna
atvasinjums.
Kotrimoksazolu izgatavo devs pa 480 un 960 mg (tabletes
brniem 120 mg), prepartu var ievadt ar parenterli. Preparts ir
ar baktericdu iedarbbu (neiedarbojas uz Pseu-domonas
aefuginosa un anaerobiem). |oti efektvs, ja ir septiski stvok[i,
elpoanas ce[u, kupga un zarnu trakta un urnce[u infekcijas. Maz
toksisks, pielieto pediatrij. Labs siner-gists kombincijs ar
antibiotikm.
I l g s t o a s d a r b b a s sulfanilamdi - izgatavo tablets
pa 0,5 g. Prepartu trieciendeva ir 2,0 g, tad prepartus 3 dienas
var lietot pa 1 g, bet turpmk deva jsamazina ldz 0,5 g dien.
Ilgstos darbbas pamat ir prepartu atkrtota reabsorbcija nieru
kanlipos, ldz ar to novro prepartu kumuljou efektu. Preparti
ir nefrotoksiski un hemato-toksiski, tpc tos lieto maz.
|oti i l g s t o a s d a r b b a s sulfanilamdi - izgatavo
tablets pa 0,2 g. Preparta trieciendeva pirmaj dien ir 10 g.
Tlk prepartu lieto pa 0,2g vienu reizi dien vai vienu reizi divs
diens. Organism augst koncentrcij mdz bt ldz 7 dienm,
un tiem ir izteikts kumuljos efekts. Darbbas spektrs ir ldzgs
norsulfazolam, tie ir nefrotoksiski un he-matotoksiski, iedarbojas
bakteriostatiski, tpc tos lieto maz.
3.2. Nitrofurni
Nitrofurnu preparti: furazolns, furazolidons, furado-nns,
furagns, solafrs ([stoais furagns), furacilns, furo-plasts.
U z b v e - to sastv ir nitro grupa, tie pirmo reizi sintezti
Rg.
I e d a r b b a s m e h n i s m s - dadiem prepartiem
at[irgs.
Nitrofurna atvasinjumi darbojas baktericdi, tiem ir plas
darbbas spektrs. Darbojas uz grampozitviem, gramne-gatviem
kokiem un baktrijm, tai skait uz citiem anti-bakterilo prepartu
rezistentiem mikroorganismiem. Iedarbbas spektrs prepartiem ir
neviendabgs.
labi uzscas no zarnu trakta, lieto tablets.
K o n c e n t r a n s v i e t a - audos un orgnos var
pankt augstu o prepartu koncentrciju; plai lieto urnce[u, zarnu
trakta un ginekologisko infekciju gadjumos.
B a r j e r u s i s t m a s - nitrofurni labi iet cauri barjerm.
I e d a r b b a s i l g u m s 8-12 stundas, prepartus pielieto
2-3 reizes dien.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - nitrofurni izdals
caur nierm aktv veid.
Blakusiedarbba.
Pielietojot nitrofurnus, iespjamas dispeptiskas pardbas
(nelaba da, vemana) un alergiskas reakcijas (izsitumi,
dermatti).
Nitrofurni labi kombinjas ar citiem antibakteriliem
prepartiem, ir efektvi pret antibiotiku rezistentiem mikrobu
tammiem.
Prepartu darbbas patnbas.
F u r a c i l n s un f u r o p l a s t s i r veckie nitrofurnu
grupas preparti un maz efektvi izteikts mikrobu rezis-tences d[.
F u r a z o l n s - vairk efektvs tiei pret grampozitviem
mikrobiem, izdals caur nierm, [oti efektvs cpai ar urnce[u
infekcijm, tai skait pret mikrobu tammiem, kur citi preparti ir
maz efektvi.
F u r a z o l i d o n s (F 60) - vairk efektvs pret gramne-
gatviem mikrobiem, [oti efektvs zarnu infekciju rstanai.
F u r a d o n n s - efektvs pret grampozitviem un gram-
negatviem mikrobiem, vislabk lietot pret urnce[u infekcijm.
F u r a g n s - efektvs pret grampozitviem un gramne-
gatviem mikrobiem, tai skait pret multirezistento mikrofloru.
Solafuru var ievadt intravenozi - 0,1% [dumu ldz 300-500 ml
diennakt.
3.3. Hinoksolna atvasinjumi
Preparts: dioksidns.
Dioksidns darbojas baktericdi, tam ir plas darbbas spektrs.
Iedarbojas uz grampozitviem, gramnegatviem kokiem un
baktrijm, ieskaitot patognos gramnegatvos anaerobos
mikrobus. Efektvs pret Enteriobacteriaceae, Proteus, Pseudo-
monas aeruginosa, tai skait - antibiotiku rezistentiem mikroor-
ganismiem.
R e s o r b c i j a organism - preparts labi [st, to lieto
parenterli intravenozu infzu veid, ievadot pa drenm dobumos.
pankt augstu dioksidna koncentrciju.
B a r j e r u s i s t m a s - preparts labi iet cauri barjeru
sistmm.
I e d a r b b a s i l g u m s 8-12 stundas, lieto 2-3 reizes
dien.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - izdals caur
nierm.
Blakusiedarbba.
Dioksidnu neiesaka lietot grtniecm, tas ir kontrindicts nieru
mazspjas gadjumos. Pielietojot var novrot dispeptiskas
pardbas, galvasspes, temperatras paaugstinanos.
Ilgstokas lietoanas laik nereti novro krampjus.
Dioksidns ir efektvs kombincij ar antibiotikm.
3.4. Imidazola atvasinjumi
Preparti: metranidazols (metrogil, flagil, klion), orini-dazols
(da[a imidazola atvasinjumu ir pretsnu preparti -aplkoti
sada[ 2.11).
Imidazola atvasinjuma darbbas mehnisms nav pilnb
izptts, bet valda uzskats, ka preparta derivti saists ar mikroba
snas DNS.
Iedarbba uz mikroorganismu:
Imidazola atvasinjumi darbojas baktericdi, tiem ir plas
darbbas spektrs. Efektvs cpai ar gramnegatvo mikrofloru.
Kirurgij - izvles ldzeklis cpai ar gramnegatviem anaerobiem
mikroorganismiem. pai aktvs pret Bacteroides fragilis. Preparts
pasvas difzijas ce[ nonk anaerob mikrob n. Medicn
plai lieto cpai ar protozoa - trihomonozi, ame-bizi.
Iedarbba uz makroorganismu:
labi uzscas no gremoanas trakta, bet barba uzsk-
74
75
I R U R I S K I N F E K C I j A UN ANTI B A KT E R I L T E R AP I J A u KIRURIJA
anos var samazint. Preparti aktvi ar strutu kltbtn. Tos ievada
ar parenterli.
pankt augstu koncentrciju. Koncentrcija augsta ar plazm, ult,
likvor. Plai lieto cpai ar urogenitlm infekcijm.
B a r j e r u s i s t m a s - labi iet cauri barjeru sistmm.
I e d a r b b a s i l g u m s 8-12 stundas, lieto 2-3 reizes
dien.
S a d a l a n s un e l i m i n c i j a - preparti nords
akns un izdals caur nierm.
Blakusiedarbba.
Prepartus neiesaka lietot grtniecm un jaunk vecuma
brniem. Liels devs hematotoksiski, toksiski iedarbojas uz CNS
(var bt galvas reibopi, miegainba).
Sinergists ar tetraciklniem, linkozamdiem, rifamicniem un
betalaktmm antibiotikm.
Literatra
1. Burkitt H.G., Quick C.R.G., Gatt D. Essential Surgery: Problems, diagnosis and
management. - Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1990.
2. Burnand K.G., Young A.E. The New Aird's Companion in Surgical Studies.
- Edinburgh: Churchill - Livingstone, 1992.
3. Coiizza S., Picconi A., Blasi G., et ai. Monitoring of antimicrobal prophylax-is
in general surgerv. //J Chemother., 1999 Dec, 11(6): 573-6.
4. Esposito S. Is single-dose antibiotic prophylaxis sufficient for any surgicai
procedure? //J Chemother., 1999 Dec, 11(6): 402-9.
5. Fontes R.A.Jr., Ogilvie C.M., Miclau T. Necrotizing soft tissue infections. // J
Am Acad Orthop Surg., 2000 May-Jun, 8(3):151-8.
6. Hardy J.D., Pass H.I., Kukora J.S. Hardy's Textbook of Surgery. - 2nd ed.
- Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1980.
7. de Laila F. Antimicrobal chemotherapy in the control of surgical infections
complications. //J Chemother., 1995 Dec, 11(6): 440-5.
8. Mann CV., Russell R.C.G. Bailey & Love's Short Practice of Surgery. -23rd
ed. - London: Chapman & Hal! Medica!, 2000.
9. Moderns tehnologijas [irurgij / Prof. J.Gardovska red. - Rga: Latvijas
Kirurgu Asocicija, 1999.
10. Morris P.J., Malt R.A. Oxford Textbook of Surgery. - Oxford: Oxford
University Press, 1996.
11. Principles of Surgery / Ed. by Schvvartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. -7th
ed. - New York: McGraw-Hill Comp., 1999.
12. Rovvlands B.J., Soong CV., Gardiner K.R. The gastrointestinal tract as a
barrier in sepsis. // Br Med Buli., 1999, 55(1): 196-211.
13. Schmitt W., Kiene S. Chirurgie der infectionen. - 3.Auflage. - Leipzig:
Johan Ambrosius Barth, 1991.
14. Stevens D.L. Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing
fasciitis. // Annu Rev Med., 2000, 51:271 -88.
15. Targarona E.M., Balague C, Knook M.M.. Trias M. Laparascopic surgery and
surgical infection. // Br J Surg., 2000 May, 87(5): 536-44.
16. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / Ed.
by D.CSabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
17. VVestphal J.F., Brogard J.M. Biliary tract infections: a guide to drug treat-ment.
// Drugs, 1999 jan, 57(1): 81 -91.
18. H.B.BoriKonaKOB. 06mafl xnpyprn. - Pura: 3Bafir3He, 1989.
75
76
KIRURIJA u BRCES UN TO RST ANA
23. BRCES UN TO RSTANA
R.Kolitis, R. Stucka
BRCES DEFINCIJA
Brces ir das un zemk esou audu vienotbas bojjums.
Plak nozm ar brcm saprot das un zemdas mehnisku
bojjumu - audu vienotbas prrvumu rju faktoru iedarbbas
rezultt. das un zemdas traumatiski bojjumi visprj izpratn
ir jebkur ievainojums, ko rada visdadkie fiziklie faktori -
mehniski, termiski, [miski, elektriski u.c.
Pastv ar t saucams hronisks ulceratvs brces, kam par
pamatu ir dadas saslimanas - hroniska venoza maz-spja,
arterils apasipoanas traucjumi, cukura diabts u.c. aurk
izpratn par brcm parasti uzskata va[jus audu bojjumus.
BRCU KLASIFIKCIJA
Brcu izcelsme un raksturs var bt [oti at[irgs, tpc praks
izmanto vairkas klasifikcijas sistmas. Iz[ir aktas
(traumatiskas) un hroniskas ulceratvs (audu trofikas traucjumi
pie dadm slimbm) brces. Nozmga ir etiologisk klasifikcija.
Ts ietvaros pc audu bojjuma rakstura iz[ir das aktas
brces:
grieztas brces - vulnera incisiva,
durtas brces - vulnera puncta(icta),
autas brces - vulnera sclopetaria,
cirstas brces - vulnera caesa,
sistas brces - vulnera contusa,
dragtas brces - vulnera conquassata,
plstas brces - vulnera lacerata,
skrambas - vulnera excoriata,
skrptas brces - vulnera scarificata,
kostas brces - vulnera morsa,
apdegumu brces - vulnera combustionem,
apsaldjumu brces - vulnera congelationem,
jauktas brces - vulnera mixta. Hroniskas
ulceratvs brces iedala di:
izguljumi,
trofiskas kju clas (venozas, arterilas, diabtiskas),
infekciozas, pcapstaroanas, malignas clas.
Audu bojjuma dzi[ums nosaka iedaljumu virspusjs,
penetrjos un brcs ar orgnu bojjumiem (vulnus pene-trans
cum lesionem). Anatomiski atbilstoi bojtai [ermepa da[ai iz[ir
sejas, galvas, kakla, ekstremitu u.tml. brces (vulnus faciei, colli,
brachii, regio thoracis etc). Pc bojjuma iemesla iz[ir opercijas
([irurgiski radts) un gadjuma rakstura (traumatiskas) brces.
Btisks ir brcu iedaljums atbilstoi infictbas pakpei:
aseptiskas - pc aseptiskm [irurgiskm opercijm, ar
nosacti pc primrs [irurgisks apdares,
kontamintas - visas gadjuma rakstura brces (ne viss
kontamints brcs attstsies brcu infekcija),
infictas brces.
Ja pacienti ar brcm vras pc medicnisks paldzbas
pirmajs 24 stunds pc to ieganas, ts var uzskatt par s v a i g
m , ja vlk -par n o v l o t m brcm.
Pc dzanas veida brces iedala p r i m r i d z s t o s un
s e k u n d r i d z s t o s brcs.
BRCU KLNISKS IZPAUSMES
Pacientiem ar brcm iespjamas gan loklas, gan visprjas
klnisks izpausmes.
Brces vietjs izpausmes ir lokls audu defekts (pati brce),
spes bojjuma region, asipoana, loklas iekaisuma un infekcijas
pardbas. Atkarb no audu bojjuma veida traumatiskm brcm
iespjams periprocess, ko galvenokrt nosaka t s k a
u n h e m a t o m a . Pietkums var bt visai ievrojams, gan
hematomai veidojoties, gan kombinjoties ar ievainojumam
sekojos audu iekaisuma reakcijas radto tsku. Asinsizpldums
var bt sarkangs vai zili meln krs atbilstoi hemoglobna
daudzumam, vlk mainot krsu no za[i dzeltenga (biliverdns) uz
dzeltenu (hemosiderns), pirms izzd. Plas mksto audu sasitums
var atstt rtojumu vai tele-angiektzijas. Hematomas var veidoties
starpfasciju telps un zemd, pirms uzskans attstb izejot
fluktucijas un sabie-zanas fzes.
Ar virspusjas skrambas un skrptas brces (nobrzu-mus)
var nosacti pieskaitt brcm. du brcu izteikto s-pgumu
nosaka atsegtie nervu gali bojtaj das virskrt. ]a brc iescas
netrumi, kas netiek evakuti, ar sadzstot paliek to "tetovjums"
vai ar attsts celults. Btiska ir pilnvrtga du brcu primra
[irurgiska apdare.
Biek sastopams brces ir va[ji bojjumi. Grieztas brces
var rasties gan [irurgiskas darbbas, gan dadu negadjumu vai
uzbrukumu rezultt - ievainojot ar nazi, asiem stikla vai metla
priekmetiem (ldzgi ar durtas, cirstas brces). Plsts brces
iegst, traumatiskam agentam plot du. Parasti das brces ir
virs kaulu virsmm. Ja ar rji ts var atgdint griezts brces,
plsto brcu gadjum ir ievrojami plaks audu bojjums un
veidojas lielka brces virsma. Saldzinjum ar plstm brcm,
grieztajm ir raksturga stiprka asipoana, jo kopj muskulatras
un ar asinsvadu mus-ku[slpa kontrakcija grieziena gadjum ir
lnka.
Priekstatu par nervu bojjumiem iegst, ievcot anam-nzi,
klniski prbaudot aktvs, pasvs kustbas, virspusjo un dzi[o
juanu distli no brces. autu brcu gadjum apkrtjie audi tiek
intensvi traumti un devaskularizti. aujamierocu radtie
ievainojumi biek ir caurejoi, bet var bt ar penetrjoi, kad
lodes, bet biek [embas, iestrgst [ermepa audos. Ldipam ejot
caur audiem, tas izdala kintisko energiju atbilstoi formulai KE = Vi
M (V[
2
- V2
2
), kur M ir masa, V[ - ldipa trums, ieiejot [ermen, V2-
trums, izejot no [ermepa. Neliela truma ldip (pistoles lode ~
ldz 400 m/sek) pl un drag audus sav ce[. Liela truma ldip
(autenes, automta lodes - 1000 m/sek, bumbu [embas - 2000
m/sek) izdala vairk energijas, papildus radot kavitcijas efektu, kas
ir atkargs no audu un orgnu blvuma un elasticittes, un rada
plau audu bojjumu apkrt ldipa trajektorijai, kur var bt 10 - 15
reizes lielks par ldipa diametru. Slgtos dobumos, pai
galvaskaus, tas papildus rada tru, augsta spiediena oka vilni,
kas var izraist bojjumus attlos smadzepu apvidos. Tas izskaidro
bojjumus smadzepu pamatn, ja pats ievainojums skar tikai paura
apvidu, ar ievrojamus aknu bojjumus, bet samr niecgi ir
caurautu plauu papildbojjumi.
Ekstremitts attlinti no lodes trajektorijas var bt bojti
asinsvadi, nervi un kauls. Kaula [embas var k[t par sekundriem
"ldipiem". Savukrt muskulatras devitalizci-ja brces dzi[um
rada labvlgu vidi mikroorganismu (pai
76
77
BRCES UN TO RST ANA u KIRURIJA
anaerobo mikrobu - dostridia) vairoanai, kas pagaidu kavitcijas
efekta rezultt tiek ieskti brc pa ldipa ieejas vrtiem.
Nemot vr, ka lokl simptomtika (ieejas un izejas vrti) pati
par sevi ne vienmr norda uz iespjamo iekjo bojjumu apjomu,
nepiecieama bojjumu izvrtana, nosakot iespjamo ldipa
veidu un trumu. Uz to norda ar brcu ieejas un izejas atveres,
bojjumu anatomiskais apvidus, iespjam ldipa trajektorija,
klniski diagnosticjams lzums un rentgenologisks novrtjums.
Pilngu informciju par brci iegst, [irurgiski revidjot to un
ar skartos [ermepa dobumus, [a brces ir penetrjo-as, jatceras
dzi[k esoo orgnu bojjuma risks, kas ir pamatoti jizvrt, rpgi
analizjot klnisko ainu, k ar jizsldz iespjamu sve[ermepu
iek[ana brc. Penetrjou ievainojumu bojjumu klnisko
novrtjumu var atvieglot paa pacienta un aculiecinieku
informcija par ievainojuma ieganas apstk[iem. Informatvas var
bt ar papildizmekl-anas metodes - radiologiskie un
ultrasonoskopiskie izmekljumi, ja iespjams, laparoskopija un
torakoskopija. aubu gadjumos patieso ainu noskaidro brces un
penetrjo [ermepa dobuma orgnu revzij.
Iespjamas brcu visprjas klnisks izpausmes -
hipovolmiska (hemorgiska), neirogna, kardiogna vai
kombinta oka aina, vai ar visprjs infekcijas klnisk aina.
BRCES NOVRTJUMS
Pirms uzskt jebkuras brces rstanu, nepiecieams
izvrtt loklo un organisma visprjo stvokli. Novrtjot brci,
svargkie faktori ir etiologija, lokalizcija, brces izmri, iespjam
penetrcija, bakteril kontamincija. No rstanas viedok[a ir
svargi, vai brce ir akta (traumatiska, ar vai bez audu zuduma),
vai hroniska ulceratva. Pirmaj gadjum iespjama brces
primra [irurgiska apdare, ts slgana, uzliekot uves. Otraj
gadjum nepiecieama brces sancija pakpeniski, izmantojot
specilus prsjus un rstjot pamatslimbu. Izvrtjot hroniskas
ulceratvas brces, bez augstk mintajiem faktoriem diagnostiska
nozme ir ar perimetram, dzi[umam, iespjamiem dobumiem zem
brces malm, eksudcijai. Nepiecieams zint, kda ir brces
sadzanas stadija. Jizvrt organisma stvoklis kopum un
visprju faktoru ietekme uz brces dzanu.
Brces lokalizcijai ir svarga nozme, nosakot pareizu r-
stanu. Ja brcei ir saskare ar kupga sulu, zarnu saturu vai ulti,
nepiecieama brces lokla aizsardzba, satura evakucija u.c.
Brces lokalizcija perifrs [ermepa da[s ir saistta ar pavjintu
asinsapgdi un paildzina dzanas procesu. Brces izmri, dzi[ums,
malas ir svargi kritriji va[jm, sekundri dzstom brcm. Zem
brces malm iespjama dobumu veidoans, par to var liecint
brces malas srti zilganpelk krsa. Pastiprints brces malu
apsrtums var liecint par brces infekciju, baltas malas liecina par
macer-ciju.
Nozmgs rdtjs, izvrtjot hroniskas ulceratvas brces, ir
eksudts. T apjoms un veids (purulents, sangvinozs, serozs,
dzidrs) var liecint par dadm problmm, piemram, brces
infekciju.
Nosacti infictas praktiski ir visas brces. Reizm baktriju
koncentrcija var prsniegt kritisko lmeni, un tad brci uzskata par
klniski infictu.
Pazmes, kas liecina par brces infekciju: paaugstinta gan
lokl, gan pacienta [ermepa temperatra, brces malu eritma,
lokla tska, spes, kam raksturga pastiprinans, strutaini
izdaljumi no brces, eksudcijas pastiprinans un krsas
prmaipas, nepatkama smaka, brces audu sabrukums.
Hroniskas brces apveids un stvoklis liecina par dza-
nas procesa fzi un [auj izvrtt t progresu. Iespjamie
brces stvok[i:
sausa un nekrotiska - brci klj ciets melnas nekrotiskas vielas
slnis;
mitrojoi eksudatva - virsmu klj dzeltens vai pelcgi dzeltens
aplikums;
infekcioza - ar strutm klta virsma, strutaini izdaljumi, srtas
malas;
granuljoa - klasiski sarkana virsma (roz vai pelka liecina par
nepietiekamu asinsapgdi);
epitelizjoa - gairoz krsa, epitelizcija no malm vai salipu
veid.
Sds vrtjums ir viens no btiskkajiem, un, vadoties pc t, izvlas
medikamentus loklai terapijai.
BRCU DZANAS JDZIENS
Uz organisma spjm sadziedt brces pamatojas visa modern
[irurgija. Dzvo audu atbildes reakcij uz ievainojumu pamatmehnisms ir
akts iekaisuma process. Iekaisuma reakcijas mr[is ir neitralizt
"ievainojuma agentu", aizvkt bojtos vai nekrotiskos audus un audus
atjaunot, lai tie sekmgi funkciontu. Brces dzana ir bojto audu
atjaunoans process, kas tiek realizts:
1) uz bojto audu regenercijas r[ina (epitlijs,
saistaudi, kauli),
2) defektam aizpildoties ar nediferenctiem rtaudiem (reparcijas
process).
Brcu dzanas procesam btiska ir audu izturba. Skotnj period
galveno slodzi notur uzlikts uves: das, musku[u, kupga un zarnu trakta
brcu uves pirms 4 - 6 diennaktis nodroina zinmu brces izturbu; ne
trk par 6 ned[m sadzijuu brcu rtas var izturt normlu audu slodzi.
Jo mazk apasipoti audi (cpslas, fascijas, perifrie nervi), jo ilgks laiks
nepiecieams normlas audu izturbas atjaunoanai.
Brcu dzanas proces iz[ir trs fzes:
1) preparatv (eksudatva vai hidratcijas) fze,
2) reparatv (pro I iteratv vai dehidratcijas) fze,
3) kontrakcijas (reorganizcijas) fze.
Preparatv fz organisms reag uz bojjumu ar akta iekaisuma
ainu, kura galven iezme ir iekaisumajeksud-ta veidoans - bagtgi
atdaljumi no brces. Notiek atmiruo audu nu, toksnu, sabrukuma
produktu atdalans.
Galven nozme proces ir trim elementiem - asins serumam,
leikoctiem (galvenokrt neitrofliem) un fibrinog-nam. Brces asins
sastvda[m nok[stot kontakt ar kolag-nu, aktivjas recanas
sistma, aktivjot kinnu un komple-menta kaskdes. Salp trombocti ar
recanas faktoriem, veidojot hemostatisku kor[i. Ar brcei tuvjos
asinsvados ir st-ze un trombotiskas norises. Kapilrie asinsvadi pc sas
kon-strikcijas paplains tromboctu atbrvot histamna ietekm.
Palielins kapilaru permiabilitte, ko uztur iekaisuma [miskie mediatori
(serotonns, kinni, prostaglandni). Eritroctiem un leikoctiem izk[stot no
kapilriem, brc veidojas fibrna tklojums, kur notiek leikoctu migrcija -
nedaudz limfoctu, bet galvenokrt palielins neitroflo leikoctu skaits,
kuru lizo-somu ltisk aktivitte ir augsta, bet tie tri iet boj. Pakpeniski
pieaug monoctu skaits, kas vlk domin brc un ir ar fagocitru
aktivitti. Makrofgi ir ilgdzvojoas nas, kas norda brc nu
bojejas produktus (autolze). Prepara-tvs fzes eksudts uztur acidozi
brc, un, apskalojot apvidu, at[aida toksnus un eventuli brc
nok[uvuos mikroorganismus, novadot tos uz regionlo limftisko sistmu.
Antibakterils efekts ir ar fibrna izgulsnjumam brc, kas mehniski
kav baktriju izplatanos. Fzes noslgum no brces malas kapilaru
tklojuma endotlija sk pardties jauno kapilaru pirmveidojums, savukrt
saistaudu un mezenhimls
77
78
snas transformjas par fibroblastiem. Pakpeniski brc pieaug
[misko substancu (galvenokrt mukopolisahardi -
hondroitnsulfts) daudzums, kas vlk nepiecieams dzanas
proces.
O Klnisks izpausmes ir klasisks iekaisuma reakcijas pazmes:
spes, hipertermija, apsrtums, infiltrts un pietkums, traucta
funkcija. Kapilru un sko asinsvadu dilatcija rada apsrtumu,
hipertermiju un nedaudz iespaido pietkumu. Pietkumu vl pavairo
kapilru caurlaidbas pieaugums, k rezultt iekaisuma
komponenti priet ekstracelulr telp. Spes rodas gan no tskas
(audu iestiepums), gan dau iekaisuma mediatoru (galvenokrt
kinnu) iedarbbas rezultt. Hipertermiju (nereti drudzi) pastiprina
ar endognie pi-rogni, kas atbrvojas lizosomls aktivittes
proces, neit-roflajiem leikoctiem sabrkot.
Fze ilgst 4 - 6 diennaktis, un brcei vl nav izturbas. ]a aj
fz nopem brces uves, t atveras. >; tReparativ fz notiek
audu regenercija - domin atjaunoans procesi. Da[ji jau
iepriekjs fzes beigs aizvien pieaugos skaits fibrobiastu sk
sintezt kolagnu un pamatsubstanci, kas ir fibroctu pamatprocess
reparatv fz un aizpilda brces defektu. aistaudos veidojas
jauni kapiiri
- os audus dv par granulcijas audiem. Eksudcijai mazi
noties, mazins acidoze brc. Uzlabojas asinsrite un mazi
ns stze, samazins ar vielmaipas intensitte. Reparcijas
fzes granulcijas audi ir labi vaskularizti, viegli asipo, bet
dod zinmu aizsardzbu pret bakterilu invziju.
Kolagns ir rpusnu fibrozs pamatkarkass, kas pie[ir
audiem stiprumu un formu. Atkarb no aminoskbju secbas
kolagnu veidojos [ds eksist vairku veidu kolagns.
Pieauguiem cilvkiem kolagns, kur atrodas skrim[audos,
at[iras no kolagna citos audos. Granulcijas audu kolagns ir
analogs d, cpsls, saits un kaulos sastopamajam kola-gnam.
Tapanas proces, protokoiagnam hidroksiljoties,
hepiecieams^sKbfik[iS/ dzelzs joni un C vitamns. Tlk gli-
kolzes proces veidojas stabilks tropokolagns, ko notur kop vji
elektrostatiski spki un kas [st vj slsden. Tad fibroblasti to
izdala un, tam savienojoties ar citm kolagna molekulm, rodas
stiprks, mazk [stos kolagns, kas vl prveidojas audu
koiagenzes ietekm, ldz audos haotiski izvietojas resns
kolagna [iedras.
Pamatsubstance ir amorfa saistaudu matrice, kas satur deni,
elektroltus, mukopolisahardus un glikoprotenus. T ir plna
elejveida krtipa, bet skrim[audos t ir elastga un biezkas
konsistences. Pamatsubstanci izstrd fibroblasti un fibrocti, un t
ldzdarbojas ekstracelulr kolagna veidoan un nostiprinan.
Pamatsubstance ir sekojoi mukopolisahardi: hondroitns,
hondroitn-4-sulfts, hondroitn-6-sul-fts, dermatnsulfts,
keratnsulfts un hialuronskbe.
Reparcijas fzes klnisks izpausmes ir spju, temperatras,
pietkuma, infiltrta un apsrtuma mazinans. Fze ilgst 4 - 15
dienas. Brces izturba pieaug, un aj fz atjaunojas trauct
funkcija.
Kontrakcijas fz hiperplastiskie brces audi, ko veido
fibroblasti, kapiiri un jaunais kolagns, sk reabsorbties. Faktiski
nevar novilkt skaidru robeu starp otro un treo fzi
- brcei dzstot, s norises da[ji ir parallas. Kontrakcijas f
z notiek jaunizveidoto kapilru tklojuma un skotnj kola
gna [iedru gadjuma novietojuma racionalizcija atbilstoi
rtas noslogojumam - ts paliek garkas, platkas un izliek
tas. Brce sk sarauties, un tas ir normls fiziologisks process,
lai btu minimla rta. Kolagna prveidoans un remode-
lana rt turpins ilgi, tomr tiei fze sliktas un paildzi
ntas brcu dzanas gadjum var novest pie kontraktru
veidoans. Audu izturba pakpeniski pieaug un sasniedz
normu 3 mneu laik.
RTAS, TO VEIDOANS
Rtas izveidoans proces ar ir trs fzes:
1. fze - 0-4 ned[as, kad rta ir maiga, mksta, vl nav
sarvusies un nav izturga.
2. fze - 4-12 ned[as, kad rta k[st sarkanga, cietka,
blvka un ar stiprka, ar tendenci sarauties.
3. fze - 12-20 ned[as - rta atkal pakpeniski k[st
mksta, gaia, atslogojas.
Rtoans trumu maipas intensitti iespaido rtas atraans
vieta (sliktk vieta ir virs krkaula, kur biek veidojas
nepatkamas hipertrofiskas rtas un attsts sti kelodi), ts virziens
pret das iestiepuma lnijm, pacienta vecums (vizuli labvlgas
rtas ir veciem pacientiem ar izteikti krokotu du, k ar vecum ldz
pirmajam dzves gadam), pacientu etnisk piederba (jo
pigmenttki pacienti, jo sliktkas rtas).
Kelodi.
sti kelodi baltiem cilvkiem ir reti un biek sastopami
krkaula apvid. Daudzos gadjumos ir diferencanas grtbas:
kelods vai hipertrofiska rta (otr rtas veidoans fze).
Hipertrofiskas rtas biek ir jauniem pacientiem un pc
apdegumiem. Keloda vai hipertrofiskas rtas at[iranas kritrijs ir
laiks - hipertrofiska rta pc 6 mneiem nekad nek[st sliktka, bet
sts kelods progres ar turpmk.
1.tabula. Brcu dzianu ietekmjoie faktori.
Visprjie Vietjie
Vecums Audu iestiepums
| Slikts barojums Hematomas veidoans
(olbaltumvielu deficts) Nekrotiski audi
Vitamnu deficts Vietja infekcija
! Mikroelementu deficts Sve[ermepa kltbtne
Anmija Slikta asinsapgde asinsvadu
Hemodialze saslimanas vai traumas rezultt
|aundabga saslimana K[daina brcu slganas tehnika
Urmija Atkrtota trauma
Dzelt Vietjs apstarojums
Diabts
Visprja infekcija
Citotoksisko ldzek[u un
sterodu lietoana
Primra brces dzana norit k aseptisks iekaisums, un
brcu sadzanas fzes vizuli ir vji izteiktas (to pazmes konstat
tikai mikroskopiski). Primra dzana notiek pc aseptiskm
elektvm opercijm un pilnvrtgas primras brcu [irurgiskas
apdares.
Nosacjumi primrai brces dzanai - dzvotspjgu brcu
malu pilnga sak[auans zem aseptiska prsja, nav mik-
roorganismu kontamincijas, k ar brc nav dobumu, sve-
[ermepu, hematomas, nekrozes perk[u, ir neliels audu bojjums.
Primro brces dzanas norisi ietekm trs faktori:
saistaudu nas (fibroblasti, fibrocti),
starpnu substance,
kas saistta ar dens un elektroltu balansu,
kolagna [iedras.
Vienkrkais piemrs primrai brces dzanai ir aseptiska
griezta das brce - nav nekrotisku audu un brces malas ir
satuvintas ar uvm. Akt iekaisuma reakcija noris uzreiz pc
grieziena un pc trim dienm jau granulciju audi sasaista kop
das defektu. Vienlaikus virspusj epitiija proli-fercija tri
atjauno epidermlo slni. Fibroctu funkcija ir pa-matsubstances
(glikozaminoglikni - mukopolisahardi) un kolagna [stoo
priekstadiju sintze. Kolagna sintzes matrice ir fibrobiastu
kodol un t sintzes pieaugums ar 15. diennakti
78
79
izbeidzas, sk pieaugt t izturba, bet kolagna [iedrojums jau ir
pietiekami izturgs, lai virspusjm brcm nopemtu das uves 5-
10 dienu laik.
Brcu sekundra dzana. Brcs labi novro trs klasisks
dzanas fzes. Preparatv fz ir pai izteikti visi iekaisuma
simptomi, brces malas ir va[, no ts izdals strutaini atdaljumi
vai taj ir nekrotiski audi. Reparatv fz brce k[st seklka, taj
ir vrojami saistaudi - granulcijas audi (iz[ir vjas, labas vai
hipergranulcijas). Hroniskm brcm biei ir abu fu
simptomtika vienlaicgi. Epitelizcija notiek no brces malm, biei
veidojas plaas rtas.
1. attls. Brces sekundra dziana.
BRCU RSTANAS PRINCIPI
Par neinfictm var uzskatt tikai sterilos apstk[os iegtas
brces. Katru svaigu gadjuma rakstura brci uzskata par
piesrpotu (kontamintu), - ttad pastv aizdomas par infi-canos.
Nelielas brces ar gludm malm, ja nav nekrotisku audu un
sve[ermepu, var sadzt primri ar bez pilnas [irurgiskas
apstrdes, un ts var ar slgt, satuvinot malas ar aseptis-ku
adhezvu prsju.
Brcu rstanu aizsk jau pirms paldzbas laik, kura
i e t v e r :
asipoanas apturanu ar kdu no pagaidu metodm,
aseptiska prsja uzlikanu, kas novr sekundras infi-
cans iespju,
imobilizciju, nodroinot bojt apvidus miera stvokli,
pretspju ldzek[us atbilstoi nepiecieambai.
Antibakterilo ldzek[u profilaktiska pielietoana parasti
saists ar turpmko rstanu - primro brces [irurgisko apdari,
bet pastv ar uzskats par ts lietdergu efektu jau pirms
paldzbas posm.
Brcu operatv rstan jievro sekojoie principi:
1) rpg primr brces [irurgiskaj apdar svargi ir
aizvkt nekrotiskos un dzvotnespjgos audus, atvrt brces
kabatas un atbilstoi indikcijm veidot kontrapertras,
2) brce ir aktvi jdren, pielietojot drenas vai irdenus
tamponus, lai izvairtos no seromu vai hematomu veidoans,
3) iespjami agrka brces slgana ar uvm vai au-
todermoplastiku.
Primra brces irurgiska apdare (PBA).
To jcenas izdart pirmajs stunds, kad infekcija brc ir
lokli virspusja. Primras brces [irurgisks apdares mr[is ir
prvrst piesrpotu brci par tru brci, kas tri dzst. T vienlaikus
ir ar [irurgisks infekcijas profilakse. Atkarb no brces ieganas
bra iz[ir:
agrnu PBKA (ldz 24 stundm),
atliktu agrnu (no 24-48 stundm),
vlnu PBKA (pc 3 dienm), kas vairs nav brcu infek
cijas profilakse, bet jau rstana.
Klasisko PBKA iesaka papildint ar dadiem papmieniem,
lai vl vairk mazintu brc nok[uvuo mikroorganismu skaitu:
1) pielieto brces skaloanu ar pulsjou [idruma plsmu
(fiziologiskais [dums, antisepti[u [dumi);
2) izmanto brces virsmas vakuumapstrdi ar vienlaicgu
skaloanu;
3) uz brci, kas pildta ar antiseptisku [dumu, iedarbojas ar
20-50 kHz ultraskapu;
4) netrkos apvidus apstrd ar lzera skalpeli, jpiebilst, ka
jaunkos ptjumos lzeru iesaka pielietot ar tradicionlo uvju
(ieskaitot asinsvadu uvju) viet, "sakausjot" audus.
Brces drena ir btiska dzi[m brcm, lai nodrointu
sekrta atteci. Drenu var izmantot brces skaloanai ar antisepti[u
un antibiotiku [dumiem. PBKA noteikti papildina profilaktiska
antibiotiku lietoana, kas ar palielina izredzes novrst varbtju
brcu infekciju. Ordinru brcu gadjumos vienreizji pielieto plaa
spektra antibiotikas. Izteikti piesrpotu brcu, k ar pavadou
saslimanu gadjumos, kad [irurgisks infekcijas attstbas risks ir
paaugstints, antibakte-rilos ldzek[us lieto 24-48 stundas.
Sekundr brces irurgisk apdare ir indicta jebkur
laik, ja brces rstanas gait ir raduies saregjumi vai PBKA
nav bijusi efektva. Sekundrs apdares mr[is ir [irurgisks
infekcijas rstana un likvidcija, un t zinm mr ir anaioga
vlnai PBKA.
PBKA vl iedala piln un dajj irurgisk apdar. Ar pilnu
PBKA saprot brces malu ekscziju veselo audu robes, kas tomr
biei nevar tikt realizta anatomisku un fiziologisku apsvrumu d[,
piemram, radus grtbas audu dzvotspjas at[iran. To
identifikcijai papildus subjektvm klniskm pazmm, t.L, audu
krsai, asipoanas pakpei, musku[u [iedru kontrahans
spjm, iesaka ar objektvkas metodes - audu iekrsoanu
(dimifnzilais), ultraskapas skenanu (samazints signls
nekrozes apvidos, savukrt dobumi, t.s. "kabatas'', nedod akustisku
signlu), ar audu elektrisks pretestbas noteikanu un
luminiscento fluo-roskopiju. Ikdienas praks tomr pamat ir
subjektvais klniskas audu dzvotspjas vrtjums.
Parasti [irurgisko apdari nosldz, uzliekot das uves.
I z [ i r :
1) p r i m r s uves, ar ko sldz svaigu brci uzreiz pc
PBKA (ldz 12-24 stundm);
2) p r i m r i a t l i k t s uves, ko uzliek pc 24-48
stundm, kad vl nav pardjus granulcijas (variants ir ar uvju
izveidoana uzreiz, bet sasieana, t.L, das slgana atbilstoi
mintajiem termipiem);
3) s i t u c i j u uves, kas ir primro uvju paveids. Tiek
liktas retas uves, tuvinot brces malas gadjumos, kad ir motivtas
aizdomas par atstto audu turpmko dzvotspju vai ar brcu
infekcijas attstans ir vairk ticama.
2. attls. Brces slgana, uzliekot primrs uves.
79
3. attls. Brces slgana, uzliekot primri atlikts uves.
80
Nelielas piesrpotas brces pc PBKA neuj - savelk das
malas ar aseptisku adhezvu plksteri vai ar atbilstoi izmriem un
lokalizcijai prsien ar parastu prsju. Ar nelielas brces, kurs
jau novro infekcijas pazmes, skotnji atstj nesatas. Kad
brce ir attrjusies - prkljusies ar triem granulcijas audiem un
nav redzamu iekaisuma pazmju, uzliek sekundras uves.
1) a g r n s s e k u n d r s uves tiek liktas sekundri
dzstom brcm otraj ned[ (8.-14. dien), tuvinot brces
malas;
2) v l n s s e k u n d r s uves liek sekundri dzs-
tom brcm apmram 3.-4. ned[. Parasti aj laik brces
mals jau ir izveidojuies rtaudi, tpc malas ekscid un tad uzliek
uves.
Reizm [oti plau das defektu gadjumos, kad anatomiski ar
sekundrm uvm nav iespjams tuvint brces malas bez
prlieka audu iestiepuma, tiek veikta das prstdana.
SVAIGU GADJUMA RAKSTURA BRUCU RSTANAS
TAKTIKA
Pirm paldzba atbilstoi iepriek apraksttajiem principiem.
oka gadjumos jveic pretoka paskumu komplekss; brcu
[irurgisk apdare ir kontrindicta, ldz pacients tiek izvests no oka
(aj laik uz brces jbt antiseptiskam prsjam). Izpmums ir
gadjumi, kad asipoanas pagaidu apturana ir nepietiekama, vai
ar pastv ilgstos distlo audu ie-mizcijas risks); tad brces
apdare un galg asipoanas apturana jveic pc vitlm
indikcijm.
Uzliekot uves, ts nedrkst radt audu iestiepumu, un pie
lieliem das defektiem ir lietdergi izdart atslogojous das
griezienus. Tiek ieteikta ar skotnja das transplantcija. Galvas
un sejas brcm malu eksczija ir ekonomiska (1-2 mm). Pc
[irurgiskas apdares nodroina bojt apvidus miera stvokli. ]a pc
2 diennaktm spes vl pieturas vai pards no jauna, jdom par
brcu infekcijas attstbu. Jveic stinguma krampju profilakse
atbilstoi spk esoam protokolam (skatt sada[ "Kirurgisk
infekcija"). Pastvot atbilstom indikcijm, papildus jizdara ar
trakumsrgas profilakse.
AUTU BRUCU RSTANAS VADLNIJAS
ajos gadjumos n e p i e c i e a m s :
1) plai incidt du un dzi[s fascijas, identificjot nervu un
asinsvadu klti;
2) ekscidt visus nekrotiskos audus (pai zemdas taukaudus
un musku[audus);
3) evakut visus brc iek[uvuos apgrba gabalipus un citus
sve[ermepus (skas [embas var atstt, ja ts nav iespjams
izpemt);
4) protokol rpgi fikst visus bojjumus.
autu audu bojjumu revzijs jbt labai audu ekspozcijai,
jizvairs no prk plaas das malu eksczijas, no cpslu un nervu
primras anas, no kaulaudu izpemanas, nedrkst izdart iekju
osteosintzi, un brci parasti nesldz (izpemot seju, kaklu,,
genitlijas); sldz loctavu kapsulas, pleiru un peritoneju. auts
brces ciei neprsien.
KOSTU BRUCU RSTANAS VADLNIJAS
1. D z v n i e k u kodieni (ka[i, supi u.c). Kad ir mazks
aizdomas uz trakumsrgas iespjambu (pai bstami ir mea zvri
- jenoti, pi, lapsas), kodiena brci iespjami plai ekscid. Ja
iespjams, dzvnieks tiek novrots, vai ar nogalintos dzvniekus
izmekl uz Negri [ermeniem. Specilista uzraudzb veic
specifisku profilaktisku vakcinciju.
2. C s k u kodiena gadjumos, sniedzot pirmo paldz-
bu, jnodroina pacientam miera stvoklis, ekstremittes
imobilizcija, lai palnintu indes uzskans trumu. Kodiena brci
var delikti attrt ar tru aukstu deni vai antisep-ti[i. Venozi paugi
virs un zem kodiena vietas ar lokalizs indes uzskanos (distlam
pulsam jbt saglabtam). Jdod antihistamna ldzek[i, terapija -
simptomatiska. Latvij sastopams odzes indes iedarbba ir
analoga, bet vjka par gjur-zas indi, un ts kodiena gadjum
rstan izmanto atbilstoo serumu. Specifiskiem serumiem ir
augsts potencilu ana-filaktisku reakciju risks. Nepazstamu csku
kodiena gadjumos svargi ir ts identifict (nosists cskas pem
ldzi).
3. Biu vai l a p s e p u dzlienu gadjumos dzelonis
ar indes dziedzeri jizpem bez spiediena uz t, lai neiedztu
indi dzi[k audos. Lokli un visprji lieto antihistamna l
dzek[us. Ja sastopamas anafilaktiskas reakcijas uz dzlienu,
pielieto epinefrnu (adrenalnu) i/m 0,5 ml (1:1000) ik pc
10 mintm, ldz pardbas izzd.
Biu inde ir skbe, ko var neitralizt ar sodu, amonjaku vai
metilnzilo, bet lapsepu inde - srms, ko neitraliz ar vna eti[i vai
citrona sulu.
4. S k o r p i o n u kodieni vairk rada ilgstoas spes un
visprju uztraukumu. Vietji injic hidrokortizonu.
HRONISKU ULCERATVU BRUCU RSTANA Galvenie
uzdevumi, rstjot da veida brces:
uzlabot organisma visprjo stvokli, rstt iespjamo
pamatslimbu;
pasargt brci no traumanas, jo spiediens, berzana,
abrzija paildzina brces dzanu; specili matraci vai krslu
spilveni var mazint spiedienu uz brci; nepiecieams regulri
maint [ermepa stvokli; paa uzmanba jpievr diabtisks
pdas slimniekiem vjs asins cirkulcijas d[;
nodroint fiziologisku vidi brces dzanai - mitr vid
dzana ir trka un labka; izana veicina kreveles veidoanos;
krevele aizkav epidermlo nu migrciju (modernie prsji novr
brces izanu); normla [ermepa temperatra ir optimla brces
dzanai;
attrt brces virsmu no nekrotiskiem audiem - to iespjams
izdart [irurgiski, enzimatiski, autoltiski; pdjo nodroina
hidrokolodu un hidroglu prsji, kas saglab brc mitru vidi,
stimul neitroflus un makrofgus atbrvojous faktorus;
saglabt tru brces gultni - attrt brci no bojtiem,
nekrotiskiem audiem (t ir ar laba infekcijas profilakse). Biek
izmantotais ldzeklis ir Na Cl 0,9% [dums, stiprki ldzek[i -
antiseptiski, antimikrobi, citotoksiski - nav ieteicami virspusju brcu
attranai;
aizsargt brci pret infekciju. Ptjumi Rietumeirop rda, ka
40% hospitls infekcijas gadjumu ir brcu infekcija. Liela nozme
ir aseptiskai prsieanas tehnikai (pieejami specili antibakterili
prsji);
mazint spes;
pankt labu kosmtisko efektu;
mazint rstanas izmaksas.
BRCU PRSJI
Trad icionali brces loklai dziedanai izmanto prsjus.
Brcu prsji - materili, kas aplicti uz brces virsmas - nodroina
un saglab vidi, kur brce sadzst maksimli s laik.
Prsienamais materils var bt primrs un sekundrs. Primrais
atrodas tie kontakt ar brces virsmu, sekundrais prsjs
piefiks primro, nodroina brces sadzanai optimlu fiziologisku
vidi. Msdiengu p r s j u p a b a s :
nepielp brcei,
absorb eksudta prprodukciju,
80
81
rada idelu brces kondciju,
mazina spes,
iespjami reti jmaina.
Brces idelas p r s i e a n a s k r i t r i j i :
mitra ar eksudtu, bet nemacerta;
brva no infekcijas;
brva no nekrozm un prmrgiem aplikumiem;
netraumatizta, mainot prsju;
brva no prsju [iedrm pc to nopemanas.
PRSJU VEIDI
1. Primrie prsieanas ldzekji:
hidrokolodi - nodroina optimli mitru vidi brces sancijai,
absorb eksudta prprodukciju (Granuflex, Duoderm, Granugel)
alginti - pamat ir hidrojonu mehnisms, kur notiek jonu
apmaipa starp brci un prsju: Ca
,+
joni prsj izspie Na
+
jonus
no brces eksudta; uz o mehnismu pamatojas algintu
(Kaltostat, Kaltogel, Melgisorb) fiziologisk iedarbba - pastiprinti
absorbt eksudtu
hidroflie poliuretna prsji - trsdimensionla struktra,
kontaktslnis, kas nepielp, labs absorbents, dens un mikrobu
dros rjais slnis; lieto pie trofiskm clm, eksud-jom
brcm ar granulcijm, diabta slimnieku nedzstom brcm,
pacientiem, kas ilgstoi lieto hormonu prepartus; prsju maina ik
pc 4-7 dienm vai kad tas piescies ar [idrumu (Allevyn). o
prsju var lietot ar k sekundru.
poliuretna putu prsji - daudzdimensiju prsjs do-
bumveida brcm, kas nepie[auj prieklaicgu brces slga-nos;
lieto pie granuljom, jebkuras formas dobumveida brcm,
lietojams 4-7 dienas (Cavi-Care)
Allevyn Cavity - hidrofls poliuretna prsjs dobumveida
brcm, labi absorbjos materils ietverts nelpoas, perfortas
plves apvalk; pielieto dzi[u trofisku clu, izgul-jumu, dzi[u
eksudjou brcu rstan, maina ik pc 4-7 dienm, nelieto kop
ar oksidtjiem (peroksdu), lai nebojtu poliuretna absorbenta
struktru
gelveida prsji - veicina eksudciju un nekrozes sada-
lanos autolzes ce[; uztur brc mitru vidi, veicina dzanas
procesus (Hypergel, Normogel)
Mesalt - viskozes poliestera absorbents, piestints ar
NaCI kristliem, kas efektvi stimul aplikumu atdalanos un
infictas brces attranos; to nelieto pie sausm brcm
Bactigras - audums, kas piescints ar parafnu un 0,5%
hlorheksidna acettu; izmanto pie apdegumiem, apsaldjumiem,
brcm ar das zudumu, das transplanttu pemanas viets, pie
infictm brcm un trofiskm clm; prsjs jlieto k brces
kontaktslnis un jprsedz ar absorbjou materilu.
2. Sekundrie prsieanas ldzekji:
poliuretna plves prsjs - dens un tvaiku caurlaidgs,
saglab brc dabgo eksudtu, kas satur nu auganai
nepiecieams barbas vielas un leikoctus; lieto virspusjiem
izguljumiem, viegliem apdegumiem un apsaldjumiem, das
aizsardzbai ap stomm, primro prsju fikscijai (Allevvn,
IntrasiteGel), iespjams atstt uz brces ldz 14 dienm (Op-Site
u.c.)
Mepore, Mefix - ideli fiksjoie prsji
Mesorb - labi absorbjos prsjs eksudjom brcm
Alldress - jebkurai brces dzanas fzei nodergs ab-
sorbjos prsjs.
PRSIENAMO LDZEK|U LIETOANA ATKARB NO BRUCES
STVOK|A
Nekrotiskas brces.
Nekrotiskas brces klj nedzvi audi, kas parasti ir meln
krs, ja [irurgiska rstana nav paredzta vai iespjama, s
brces var sadziedt konservatvi. Jpank audu rehidratci-ja un
mkstinana, jveicina autolze.
Pirmais un vismazk efektvais konservatvs rstanas veids
ir sls [dumu saturoo mitro apliekamo lietoana. s metodes
trkums ir das macercija ap brci un nepiecieamba biei maint
prsju. Daudz piemrotkas metodes ir:
- nekrozes attrana autolzes ce[ (Hypergef);
- hidrogels (IntrasiteGel, Hypergel, Granugel, Sterigel)
kombincij ar sekundru prsju - sapemot deni no gela,
nekrotiskie audi tiek rehidratti un mitrinti, tas veicina to
vieglku atdalanos. Izteikti sausu brcu gadjum izvlas at
bilstou sekundro prsju, kas kav dens iztvaikoanu no
gela vai absorbanu prsj. Piemrotkie sekundrie prs
ji - Opsite, Tegaderm, Bioclusive;
- hidrokolodie prsji (Granuflex, Duoderm, u.c.) ir dens un
tvaiku necaurlaidgi; uzkljot brcei, prsjs kalpo k fizikla barjera
mitruma zaudanai;
- citas metodes, kas nodroina nekrotisko audu atdalanu, ir
lokla enzmu lietoana un [irurgisk metode.
Eksudatvas mitrojoas brces.
Parasti kltas ar bli dzeltenu viskozas un lipgas vielas slni.
Prsieanai i z m a n t o :
- hidrokolodos prsjus (Granuflex, Duoderm, u.c.) - lieto
seklu un nelielu eksudta daudzumu producjou brcu gadju
m;
- gelveida prsjus (Intrasitegej Normogel, Granugel,
u.c.) - lieto brcm, kas produc palielintu eksudta dau
dzumu; eksudts tiek absorbts, virs aplikuma veidojas opti
mls mitruma slnis, kas trauc brcei izt;
- Mesalt - lieto, lai attrtu brci no aplikuma;
- Allevyn - lieto k sekundro prsju.
Granuljoas brces.
Granuljos brcs ir noteikts daudzums vaskulariztu
granulcijas audu. ie audi da[ji aizpilda defektus brces virsm.
Nemot vr blakusapstk[us, iespjama dadu ldzek[u
lietoana. Prsieanai i z m a n t o :
- Normogel - veicina attrtas brces dzanas procesus;
- silikona putu prsjus (Gavi-Care) - lieto lielku dobumu,
piemram, tdu, kas veidojuies pc pilonidl sinusa eksczijas
u.c. gadjumos; lai prsju nepazaudtu un neatsttu brc, to
nelieto auros sinusos vai dobumos, kas ir dzi[i un segmentri
saaurinti;
- Allevyn Gavity - prsjs dobumveida brcm un trofiskm
clm, kas pastiprinti izdala eksudtu;
- Hidrokolodie prsji - lieto, ja eksudcija ir neliela;
- Allevyn, Allevyn Adhesive - lieto hronisku, eksudjou
brcu gadjum;
- poliuretna plves prsjus (Lyofoam) - lieto brcm, kas
izdala mazku eksudta daudzumu, k ar nelielu ievainojumu
gadjum un brcm sadzanas stadij;
Alldress, Opsite - izmanto k sekundrus prsjus.
Epitelizjoas brces.
Epitelizcija ir nosacti pdj stadija brces dzanas
proces. Epitelija nas pakpeniski samazina brces virsmas
apmrus un pabeidz dzanas eksudatvo procesu. Prsieanai
i z m a n t o :
- hidrokolodus vai plvjveida prsjus - izmanto virspu
sjm brcm, kas produc relatvi maz eksudta;
- perforts plastisks plves (Mepitef).
Infictas brces.
Daas hroniskas brces izplata nepatkamu smaku, pastiprins
apsrtums un lokla tska, kas liecina par bakterilu kontaminciju.
Paralli antibakterilai terapijai lieto prsienamos ldzek[us, kuros ir
antibakterilas sastvda[as. Prsienamie ldzek[i loklai
antibakterilai terapijai:
SofraTulle - satur framicetnu;
81
82
Fucidin Intertulle - satur ntrija fuzidtu;
Clorhexitulle - satur 0,5% hlorheksidna acettu;
Actisorb Plus, Lyofoam C.
Msdienga, sekmga brcu rstana Izvirza dus n os
a cj u m u s :
- Izpratni par brces dzanas procesu,
- Izpratni par prsju veidiem,
- elastgu pieeju prsienamo materilu izvl.
Literatra
1. Andrevvs M., Gallagher-Allred C. The role of zinc in vvound healing. // Adv
VVound care, 1999 Apr, 12(3): 137-8.
2. Burkitt H.G., Quick C.R.G., Gatt D. Essential Surgerv: Problems, diagnosis
4. Cervo F.A., Cruz A.C., Posillico J.A. Pressure ulcers: Analvsis of guidelines
fortreatment and management. // Geriatrics, 2000 mar, 55(3): 55-60.
5. Clark M.A., Plank L.D., Hill G.L. VVound healing associated with severe
surgical illness. // VVorld J Surg., 2000 Jun, 24(6): 648-54.
Kirurgu Asocicija, 1999
7. Mann CV., Russell R.C.G. Bailev & Love's Short Practice of Surgerv. - 23rd
ed. - London: Chapman & Hall Medical, 2000.
8. Morris P.J., Malt R.A. Oxford Textbook of Surgerv. - Oxford: Oxford
Universitv Press, 1996.
9. Ross E.V., Chhieng N. Lasers in the militarv for cutaneous disease and
vvound healing. // Dermatol Clin., 1999 Jan, 17(1): 135-50.
10. Ruszczak Z., Schvvartz R.A. Modern aspects of vvound healing: An update.
// Dermatol Surg., 2000 Mar, 26(3): 219-29.
11. Smyth E.T., Emmerson A.M. Surgical site infection surveillance. //J Hosp
Infect., 2000 Jul, 45(3): 173-84.
12. Westaby S. VVound Care. - London, VVilliam Heinemann Medical Books,
1985.
13. FLB.BonKonaKOB. 06mafl xnpyprna. - Pura: 3Bauir3He, 1989.
82
83
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT J I u KIRURIJA
2.4. ASINIS UN ASINS AIZVIETOTJI
R.Bried, \ A.TimbersA I.Sisene, G.Smite
IEVADS IMUNHEMATOLOIJ
Imnhematologija ir mcba par cilvka eritrocitrajiem
antigniem un antivielm. Par nozmgko atkljumu ai nozar
uzskatma ABO sistmas asinsgrupu atklana 20.gadsimta
skum. To izdarja austrieu zintnieks Klandsteiner.
Pareiz zinmi nedaudz mazk par 300 dadiem eritro-
citriem antigniem, kuri apkopoti 25 antignu sistms, no kurm
nozmgks ir ABO un Rh sistmas. Katra indivda asins grupu
antignu kopums ir unikls.
ASINS GRUPAS ABO SISTM
ABO sistmas antigni A un B atrodas uz eritroctu virsmas.
Eritroctus, uz kuriem ir tikai A antigns, sauc par A grupas
eritroctiem.
Eritroctus, uz kuriem ir tikai B antigns, sauc par B grupas
eritroctiem.
Eritroctus, uz kuriem ir gan A, gan B antigns, sauc par A B
grupas eritroctiem.
Eritroctus, uz kuriem nav ne A, ne B antigna, sauc par 0
grupas eritroctiem.
Serum atrodas 2 at[irgas antivielas. Antiviela, kura ag-lutin
A grupas eritroctus, tiek saukta par anti-A antivielu, bet t, kura
aglutin B grupas eritroctus - par anti-B antivielu. Anti-A un anti-B
antivielu kltbtne serum atkarga no antigniem, kas atrodas uz
eritroctiem.
1.tabula. ABO sistmas asinsgrupu raksturojums.
substrts citai transferzei. Jebkuram indivdam uz eritroctiem
atrodas H [de jeb H antigns, kura cukuri sakrtoti noteikt
secb. 0 grupas cilvkiem uz eritroctiem atrodas tikai H antigns
nekonvertt veid, jo 0 gns ir amorfs un kod funkcionli neaktvu
transferazi. A, B un AB grupas cilvkiem H [des gal ar attiecgas
transferzes paldzbu pievienots attiecgais A vai B grupu
noteicoais cukurs. A un B antigni ir gandrz identiski, jo at[iras
tikai ar vienu H [des gal esoo cukuru.
Attiecb uz asinsgrupu prmantojambu svargas ir 2 de-
fincijas:
G e n o t i p s - gnu kopums, kas nosaka indivda attstbu. F e n o
t i p s - rji novrojamo pabu kopums (asins grupa). A un B gns
domin pr 0 gnu, td[ AO un AA genotips fenotipiski izpauas
identiski - k A grupa. Tiei tpat B grupu fenotipiski novro B0 un
BB genotipiem.
2.tabula. Iespjams gnu kombincijas un atbilstos asinsgrupas
ABO sistm.
Genotips
Asins grupa
(fenotips)
AA A
AO A
BB B
B0 B
AB AB
00 0
Piemrs:
Vecku fenotips
Vecku genotips
Iespjamais brnu
genotips
Iespjamais brnu
fenotips
Asinsgrupa Antigns uz eritroctiem Antiviela serum
A grupa A Anti-B
B grupa B Anti-A
AB grupa AB
0 grupa
Anti-A un Anti-B
ABO sistmas asinsgrupu gentika.
Asins grupas, tpat k citas msu pazmes, nosaka gni. No
katra vecka prmantojam pa vienam asingrupu ABO sistm
nosakoam gnam, is gns atrodas 9. hromosom. Ar mtes
hromosomu ms sapemam A, B, vai 0 gnu, tiei tpat ms
sapemam vienu ABO sistmas gnu ar tva hromosomu.
Tie asins grupu antigni, kas ir proteni (D antigns), ir ties
gnu darbbas produkts. ABO sistmas antigni ir oligo-sahardi, un
to veidoan iesaisttas starpstadijas - enzmi jeb transferzes
(bio[miski enzmi ir proteni). Ar transferu paldzbu cukuri tiek
montti [ds. Katra transferze pievieno savu cukuru, veidojas
jauna struktra, kura savukrt kalpo k
ABO sistmas antignu
raksturojums.
ABO sistmas antigni atrodas uz eritroctu virsmas. ie
antigni atrodami ar uz tromboctiem, leikoctiem, audos, plazm
un citos cilvka organisma [idrumos. ABO sistmas antignus
nosaka ar tieo asins grupu noteikanas reakciju.
ABO grupai atbilstoi antigni plazm atrodami lielkajai da[ai
cilvku, kurus sauc par sekretoriem. Plazm esoos antignus sauc
par substancm.
Jaundzimuajiem ABO sistmas eritrocitrie antigni dzim-
anas brd parasti ir pietiekami nobriedui, lai tos vartu noteikt bez
grtbm, turpret ABO sistmas antivielas jaundzimuajiem
nosakmas, skot ar 4.-6. dzvbas mnesi. Asinsgrupa dzves laik
nemains, tomr atsevi[os gadjumos var bt problmas ar
asinsgrupu noteikanu; to var ietekmt dadas slimbas un
stvok[i.
0, A, B un AB ir ABO sistmas pamatasinsgrupas. Katrai no
tm iespjamas ar apakgrupas, kuras visbiek nav iespjams
diferenct, izmantojot parastu asinsparauga imn-hematologisku
izmeklanu. Apakgrupu diferencanai izmanto monoklonlas
antivielas vai lektnus - dab sastopa-
83
00 A0
AB
84
KIRURIJA
u ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT J I
mu, antivielm ldzgu materilu, kas specifiski reag ar asins grupu
antigniem.
A grupas apakgrupas ir Av A2, A3, Ax u.c. AB apakgrupas ir
A,B, A2B, A3B, AXB u.c. A1 un Afi grupm ir visvairk A antigna
piestiprinans vietu uz eritroctiem, prjm A antigna
piestiprinans vietu ir daudz mazk, pie tam ie antigni at[iras
ar bio[miski.
80% A un AB grupas cilvku ir A^ un Afi grupa. Indeksu 1 pie A
antigna parasti neraksta. Atlikuie 20% cilvku ir A2 vai A2B grupa.
Apakgrupas A3, A3B, Ax, AXB u.c. sastopamas reti. Jebkuras
atbilstoas apakgrupas eritroctus drkst prliet jebkuras
apakgrupas recipientam (A[ <-> A2, A[B <- A2B).
T sauktajm 'Vjm apakgrupm" A2, A2B, A3, A3B u.c. mdz
bt ekstraaglutinns anti-A[, kur nosakms apgrieztaj asins grupu
noteikanas reakcij - sk. turpmk.
Ja laboratorij noteikta A2, A3, A2B u.c. apakgrupa ar
ekstraaglutinnu anti-A[, nedrkst prliet A[ grupas eritroctus, bet
drkst prliet tikai 0 grupas eritroctu masu. Ja laboratorij noteikta
A2B, A3B u.c. apakgrupa ar ekstraaglutinnu anti-A[, nedrkst prliet
A[ vai A[B grupas eritroctus, - drkst prliet 0 vai B grupas eritroctu
masu.
ABO sistmas antivielu raksturojums.
ABO sistm ir 2 veidu antivielas - anti-A un anti-B (sk.
3.tabulu). s antivielas mdz saukt ar par "gaidtajm", jo ts ir
viengs cilvka asinsgrupu antivielas, kuras pastvgi atrodas
veselu cilvku plazm. s antivielas jaundzimuajam veidojas,
saskaroties ar apkrtjo vidi, kur atrodas A un B antigniem
ldzgas vielas (vrusu un baktriju sastv).
ABO sistmas antivielas ir gamma globulni, galvenokrt IgM
klases. 0 grupas cilvku anti-A un anti-B antivielas pieder gan IgM,
gan IgG klasei. ABO sistmas antivielas mdz saukt ar par
aglutinniem", jo ts aglutin korespondjoos antignus nesoos
eritroctus istabas temperatr (anti-A antiviela aglutin A grupas
eritroctus, anti-B antiviela aglutin B grupas eritroctus). ABO
sistmas antivielas nosaka apgrieztaj asins grupu noteikanas
reakcij (sk. turpmk).
Asinsgrupu noteikana ABO sistm.
Izraksts no Asins un asins komponentu prlieanas in-
strukcijas (Valsts Asinsdonoru centrs, 1999. gads, 2.-3. Ipp.):
Asins grupa ABO sistm ir likumga pc ts divkrtjas
noteikanas.
Slimnieka asins grupu ABO sistm pirmo reizi nosaka rsts
pacienta kltbtn, rezulttu pieraksta slimbas vstures titullapas
augj str, nordot datumu, un paraksts. Slimbas vstur
atzm izmantoto monoklonlo reagentu sriju numurus.
Rezulttu rsts atzm ar uz laboratorijai domt stobripa
mar[juma un pacienta asins kartes A da[, kur atzm pacienta
vrdu, uzvrdu, slimbas vstures numuru, klnisko diagnozi un
transfuziologisko anamnzi, datumu un laiku un paraksts.
Asinis nopem saus stobrip 8-10 ml, uz eti[etes nordot
pacienta vrdu, uzvrdu, slimbas vstures numuru, asins grupu,
asins nopemanas datumu. Pacienta asins kartes A da[ medicnas
msa ar savu parakstu apliecina, ka asinis papemtas konkrtajam
pacientam. Asinis kop ar pacienta asins karti taj pa dien
nosta uz laboratoriju."
Asins grupas noteikana ABO sistm, izmantojot
monoklonlos reagentus slimnieka kltbtn.
A p r k o j u m s :
1) balta, mazgjama plate,
2) stikla njipas vai priekmetstiklipi,
3) zmu[i mar[anai,
4) monoklonlie reagenti anti-A, anti-B IgM.
I z m e k l j a m a i s m a t e r i l s : asinis no pirksta vai vnas,
pemtas tiei pirms izmeklanas.
T e h n i k a :
Asins grupu nosaka istabas temperatr (202C). Darbam
izmanto ideli tru virsmu.
1) Uz mar[tas virsmas vien lnij attiecgi uzpilina rea-
gentus: anti-A - 1 piliens, anti-B - 1 piliens.
2) Blakus katram reagenta pilienam ar tru stikla njipu vai
pipeti uzpilina mazu izmekljamo eritroctu pilienu (attiecb 1:10).
3) Asinis un reagentu samaisa ar tru stikla njipu vai
priekmetstiklipa striem, veidojot apmram 15x15 mm lielu
laukumu.
4) Uzmangi pojot plati, novro reakcijas intensitti pc 1
mintes.
5) Rezulttu nolasa pc 3 mintm.
R e z u l t t i , to i n t e r p r e t c i j a :
Katr pilien var bt pozitvs vai negatvs rezultts. Ja reakcija
ir pozitva, tad pilien ir redzama aglutincija, un serums atkrsojas.
Ja rezultts negatvs - piliens saglab vienmrgi sarkanu nokrsu,
aglutinatu nav. Ja ir pozitva reakcija ar anti-A un anti-B
monoklonliem reagentiem, rezultta apstiprinanai jlieto
monoklonlo reagentu negatv kontrole. Kontroles pilien vienmr
jbt negatvam rezulttam. Ja aj pilien novro aglutinciju, tas
liecina par aukstuma aglutinnu kltbtni, kas aglutinjui eritroctus
jau pirms reagentu pievienoanas. Nosakot ABO asins grupu
slimnieka kltbtn, monoklonlo reagentu negatvo kontroli
pie[aujams nelietot.
Grupa Anti-A Anti-B
0 grupa
- -
A grupa +
-
B grupa
-
+
AB grupa + +
R e a g e n t u u z g l a b a n a : +2- +8C.
R e a g e n t u f a s j u m s : flakonos pa 10 ml.
Laboratorij asins grupu nosaka ar dubultreakciju, t.i., nosakot
antignus uz eritroctiem un aglutinnus - serum. ie parallie
izmekljumi ir obligti. Tas ir svargi, jo, izdarot hemotransfzijas,
pai svarga ir ABO asins grupu saderba, bez tam apgrieztaj
reakcij iespjams konstatt ekstraaglu-tinnus. Rezulttus
laboratorijas rsts atzm pacienta kartes B da[ (un laboratorijas
darba protokol). Ja noda[ pacientam noteikt asins grupa
nesakrt ar laboratorij noteikto, no noda[as tiek pieprasts jauns
asins paraugs un pacienta asins karte."
4. tabula. Dubultreakcijas rezulttu interpretcija.
Tie reakcija Apgriezt reakcija
Asins
grupa
Anti-A
reagents
Anti-B
reagents
0 standart-
eritrocti
A standart-
eritrocti
B standart-
eritrocti
0 grupa
- - -
+ +
A1 grupa +
- - -
+
A2 grupa +
- - -
+
A2 grupa ar
ekstraag-
lutinnu anti-
A[
+
- -
+ +
B grupa
-
+
-
+
-
A1B grupa + +
- - -
A2B grupa + +
- - -
A2B grupa ar
ekstraag-
lutinnu anti-
A1
+ +
-
+
-
84
85
RH ASINS GRUPU SISTMA
Rh asins grupm ir liela klniska nozme, jo daudzi Rh negatvi
indivdi spj izstrdt anti-Rh antivielas pc vienas Rh pozitvas
asins devas ievadanas.
Rh negatva cilvka asinsrit Rh pozitvi eritrocti var iek[t
transfzijas vai transpiacentr ce[; antieritrocitro antivielu
veidoans var izraist transfziju reakcijas vai jaundzimuo
hemoltisko slimbu.
Rh sistmas pirmo antignu atklja 1939.gad Levine un
Stetson. obrd zinmi 45 antigni, tie ir klniski nozmgi, un pat
mazas o antignu devas ir imunognas.
5. tabula. Svarigkie Rh sistmas antigni un antivielas.
Antigni Antivielas
D anti-D
C anti-C
c anti-c
E anti-E
e anti-e
Rh sistmas gentika
Jaunko Rh sistmas gentisko modeli ir piedvjis Tippett.
Pc vipa teorijas divi strukturli saistti gnu lokusi (hromosomas
lokuss - hromosomas iecirknis, kuru aizpem gns un kuram
mijiedarbb ar prjo hromosomas struktru ir noteikta gentiska
funkcija) D un CcEe ir pamats Rh antignu produkcijai.
Astopus vienkrkos Rh fenotipus nosaka 1. hromosomas
divas alles pirmaj lokus (D un ne-D) un cetras alles otraj
lokus (ce, Ce, cE, CE).
6. tabula. Rh sistmas asins grupu teortisks modelis.
1. lokuss 2.lokuss Cenu komplekss ss simbols
D ce Dce Ro
D Ce DCe
Ri
D cE DcE
R2
D CE DCE
Rz
ne-D ce dce r
ne-D Ce dCe
r
'
ne-D cE dcE r"
ne-D CE dCE
ry
Rh sistmas antigni ir eritroctu transmembranas proteni un
nav atrodami cits organisma ns un [idrumos.
Rh sistmas antigni
Ikdienas darb Rh piederbu nosaka pc D antigena esambas,
testjot eritroctus ar anti-D reagentiem. Ja personai eritroctos ir D
antigns, t uzskatma par Rh(D) - pozitvu, ja t iztrkst - par
Rh(D)-negatvu. 85% cilvku ir Rh(D)-po-zitvi, 15% ir Rh(D)-
negatvi.
Lietojot eritroctu testanai 5 Rh antiserumus (anti-D, anti-C,
anti-c, anti-E, anti-e), ir nosakms Rh fenotips. Pamatojoties uz
fenotipu un gnu frekvenci populcij, iespjams noteikt iespjamo
genotipu.
Piemram: Eritroctiem noteiktais fenotips ir: D
+
, C
+
, E~, c~, e
+
.
Pamatojoties uz o fenotipu un gnu frekvenci populcij,
visiespjamkais genotips ir R^
1
.
Katram antignam atkarb no fenotipa ir noteikts vietu skaits
uz eritrocta.
Piemram:
Fenotips D antigena vietu skaits uz Er
CDe/Cde 14 500-19 500
CDe/cEE 23 000-31 000
Dw 110-520
Aptuveni 1% balts rases indivdu uz eritroctiem ir maz D
antigena ekspresijas vietu. du vju D antigena paveidu apzm ar
Dw (weak). im antignam ir visi epitopi, td[ indivdu ar Dw
uzskata par Rh(D)-pozitvu, un vip nevar sen-sibilizties ar citu
eritroctu D antignu.
D antigns nav viendabgs, bet sastv no 9 epitopiem (pc
Tippett). Dau cilvku D antignam iztrkst viens vai vairki epitopi,
td[ di cilvki var veidot antivielas pret iztrkstoajiem antigena
epitopiem. Rh(D)-pozitvu eritroctu transfzijas gadjum.
pai svargi ai zip ir t dvtie DVI kategorijas indivdi, jo
vipiem trkst liela da[a D antigena epitopu - uz eritroctiem atrodas
tikai 3 no tiem. K donori di indivdi traktjami k Rh(D)-pozitvi,
k pacienti - Rh(D)-negatvi.
Rh sistmas antignu testana.
Rh piederbu drkst noteikt laboratorijas rsts vai rsts
transfuziologs, kuram ir sertifikts imnhematologij.
Pacientiem D antignu nosaka ar 2 dadu klonu mo-
noklonliem reagentiem, paralli lietojot monoklonlo reagentu
negatvo kontroli. Nepiecieambas gadjum nosaka ar Rh
fenotipu.
ANTIERITROCITRS ALOANTIVIELAS
Ja organisms sastopas ar sveu eritrocitru antignu, skas
imna atbildes reakcija, kas var izsaukt antivielas producjou nu
veidoanos un imnglobulnu sintzi, kuri spj specifiski saistties ar
atbilstoo eritrocitro antignu. Primrs imunizcijas atbildes
proces veidojas atmipas nas un skas IgM gammaglobulnu
sintze. Atkrtotas ievadanas gadjum atmipas nu darbbas
rezultt notiek sekundrs imns atbildes laika krasa
samazinans, strauja IgG gammaglobulnu sintze ar krasu titra
pieaugumu. Humor-la tipa imno atbildi nodroina antivielu
(imnglobulnu) sintze, bet ts raksturu nosaka imnglobulna
klase (IgG, IgM, IgA), k ar apakklase (IgGI, lgG2, lgG3, lgG4).
Antieritrocitrs antivielas var rasties pret jebkuras eritro-
citrs sistmas antigniem transfzijas vai transpiacentr ce[.
7.tabula. Nozimigks asinsgrupu sistmas un tm atbilstos gnu
alles.
Sistma Svargks alles
AB0 A B H
MNSs MNSs
Pp P1 P2 p p"<
Rhesus DCcEe
Lutheran Lu
a
Lu
b
Levvis Le
a
Le
b
Duffy Fya Fy
b
I
Kidd Jk
a
Jk
b
Kell Kk
Antivielu klnisko nozmbu nosaka to spja:
1) reagt 37C temperatr,
2) aktivt komplementu,
3) samazint prlieto eritroctu dzves ilgumu,
4) izraist hemoltisku transfziju reakciju,
5) [rsot placentu,
85
86
KIRURIJA u ASI NI S UN ASI NS AI Z V I ET OT J I
6) izraist jaundzimuo hemoltisko slimbu Nozme ir ar antivielas
frekvencei populcij. Antivielas, kas reag tikai temperatr, kura
zemka par 37C, uzskata par klniski nenozmgm.
Katra pacienta asins serums neatkargi no Rh piederbas
jtest uz nepilno antieritrocitro IgG klases antivielu esambu,
izmantojot indirekto antiglobulnu testu un paus skr-
ningeritroctus. Pozitva skrninga gadjum jizdara antivielu
identifikcija jeb antivielu specifittes noteikana (specifitte -
antivielas unikla uzbve, kas ierobeo ts mijiedarbbu tikai ar
atbilstoas uzbves antignu) ar paa eritroctu pane[a paldzbu.
Ja cilvkam ar antieritrocitrm antivielm ir nepiecieams prliet
eritroctu masu, t jizvlas, ievrojot antivielu specifitti, t.i.,
jprlej eritrocti bez korespondjo antigna.
Piemram: 0 grupas pacientam ar fenotipu CCDee atkltas anti-c
antivielas. Transfzijai izvlas 0 grupas eritroctu masu ar fenotipu
CCDEe, vai CCDee, jo t nesatur c antignu.
ANTIERITROCITRS AUTOANTIVIELAS
Jatceras, ka pozitvs antivielu skrnings var bt ar pacientiem
ar autoimnu hemoltisku anmiju. Ir cetri galvenie autoimno
hemoltisko anmiju veidi:
1. Siltuma autoantivielu izraista hemoltSska
anmija (SAIHA) no vism iegtm autoimnm anmijm
sastopama visbiek - 70-80% gadjumu. To izsauc IgG kla
ses dadu specifitu antieritrocitras antivielas. 50% gad
jumu antivielas vrstas pret Rh sistmas antigniem.
2. Aukstuma hemaglutinnu sindroms (AHS), ko izsauc IgM
klases autoantivielas, kas visbiek vrstas pret eritrocitro I
antignu. Sastop pacientiem ar limfomu, hronisku limfoleikozi, k
ar sekundri pc dadm vrusu infekcijm.
3. ParoksismI aukstuma hemoglobinrija, ko izsauc IgG
klases bifziski hemolizni, kuru specifitte biek ir anti-P.
Sastopama reti - pc vrusu saslimanm, brnu infekcijm.
4. Medikamentu izsaukta imna hemoltiska
anmija, ko rada vesela rinda dadu medikamentu, pie
mram, sulfanilamdi, penicilns, streptomicns, eritromicns,
metildopa, ibuprofns, hinns un citi.
Visu augstk minto autoimno hemoltisko anmiju gadjum
novro pozitvu direkto Kumbsa testu, dareiz ar pozitvu indirekto
Kumbsa testu (atkarb no producto autoantivielu daudzuma).
Daudzos gadjumos jveic antivielu identifikcija un Elvi transfzijas
gadjum - eritroctu masas individula piemeklana. Eritroctu
masas prlieana iem pacientiem pie[aujama tikai vitlu indikciju
gadjum.
SADERGU ASINS KOMPONENTU IZVLE
Izvloties eritroctu masu, plazmu vai tromboctu masu
prlieanai, jpem vr pacienta imnhematologisks testanas
rezultti: ABO grupa, Rh piederba, antieritrocitro antivielu
skrnings.
8. tabula. Eritrocitu masas (EM) izvel.
Recipienta grupa Antivielas Transfzijai Transfzijai
ABO sistm serum izmantojama izmantojama
identiskas grupas citas grupas,
EM saderga EM
A anti-B A 0
B anti-A B 0
0 anti-A+B 0
-
AB
-
AB (A)B,0 I
N e s a d e r g a e r i t r o c t u masa ir:
1) A, B, AB grupas EM prlieana 0 grupas pacientam
2) A vai AB grupas EM prlieana B grupas pacientam
3) B vai AB grupas EM prlieana A grupas pacientam
9. tabula. Plazmas izvle.
Recipienta grupa Antivielas Transfzijai Transfzijai
ABO sistm serum izmantojama izmantojama
identiskas grupas citas grupas,
plazma saderga plazma
A anti-B A AB
B anti-A B AB
0 anti-A+B 0 A, B un AB
AB
-
AB
-
T r o m b o c t u m a s a s i z v l e . Izve[as tikai identisku
ABO un Rh sistms.
SADERBAS PRBAUDES
Ottenberg 1908. gad bija pirmais, kas transfziju praks
izmantoja Landteinera ptjumus par asins grupm. Pirms asins
prlieanas vip prbaudja, vai recipienta serums neizsauc donora
eritroctu hemolzi vai aglutinciju istabas temperatr (atklj
nesaderbu ABO sistm). Cetrdesmito gadu vid, kad tika
izstrdti albumna un antiglobulna testi antivielu atklanai, rads
doma par saderbas prbaudm, kas atklj nesaderbu Rh un cits
sistms.
Msdiens pirms katras eritroctu masas prlieanas obligti
jizdara potencil recipienta asins imnhematologisk testana
(ABO, D, antivielu skrnings) un jveic individuls saderbas
prbaudes. Saderbas prbaudm izmanto recipienta serumu un
prlieanai domt donora eritroctus. Saderbas testus veic
laboratorijas apstk[os. Tos drkst izdart specili apmcts
laboratorijas rsts vai transfuziologs. Saderbas testu mr[is ir
nepie[aut nesadergu eritroctu prlieanu un prlieto eritroctu
hemolzi.
im nolkam izdara pacienta seruma saderbas testus ABO
sistm, k ar viss cits klniski svargs sistms, izmantojot
indirekto antiglobulna (Kumbsa) testu.
Izraksts no Valsts Asinsdonoru centra 1999. gada Asins un
asins komponentu prlieanas instrukcijas (punkts 4.2. Individuls
saderbas prbaudes laboratorij, 9.-10 Ipp.):
"Ja nepiecieama eritroctu masas transfzija, slimnieka asins
stobrip saderbas testu veikanai jnosta uz laboratoriju.
Medicnas msa individuls saderbas prbaudm pem 10 ml
pacienta asipu tr, saus stobrip. Stobripa mar[jum jbt
nordtam slimnieka vrdam, uzvrdam, slimbas vstures
numuram, asins grupai, asins pemanas datumam. Stobripu sta
uz laboratoriju kop ar pacienta asins karti, kur aizpildta C da[a:
* recipienta vrds, uzvrds,
* personas kods,
* dzimums,
* slimnca, noda[a,
* klnisk diagnoze,
* recipienta asins grupa, Rh piederba, antivielu skrninga
rezultti - atzm laboratorijas atbildi no pacienta asins kartes B
da[as,
* vajadzg asins komponenta veids un daudzums,
* medicnas msas uzvrds, paraksts, ar kuru medicnas
msa apstiprina, ka asinis papemtas konkrtajam pacientam,
* datums/'
86
87
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT JI u KIRURIJA
UZMANBU!
[a nepiecieama steidzama Elvi transfzija, bet pirms ts
laboratorijas apstk[os nav izdarta potencil recipienta asipu
imnhematologiska izmeklana (asins grupas noteikana ABO un
Rh sistm, antivielu skrnings), uz laboratoriju jnosta divi
atbilstoi marti stobripi, katrs ar 10 ml asipu, k ar pacienta
asins karte ar aizpildtu A un C da[u (C da[ labais augjais logs,
kur jprraksta laboratorijas atbilde, paliek neaizpildts).
ja pacientam nepiecieamas atkrtotas EM transfzijas, uz
laboratoriju sta pacienta asins stobripu ar pacienta asins karti,
pievienojot pacienta asins kartes pielikuma C un D da[u (C da[u
aizpilda noda[, D da[u aizpilda laboratorij).
Laboratorij individuls saderbas testus drkst veikt
sertificts laboratorijas specilists, rsts laborants vai rsts
transfuziologs, atsevi[os gadjumos (piemram, nakts apstk[os) -
laborants, kuram ir sertifikts (vai izzipa) imnhe-matologij. ja
saderbas testus izdara laborants, saderbas testa rezulttu
prbauda un ar parakstu apstiprina transfuziolo-gijas kursu beidzis
jebkuras specialittes rsts, kur prlies EM konkrtajam
pacientam. S a d e r b a s t e s t s l a b o r a t o r i j
i e t v e r :
1) pacienta asins kartes A un B da[as informcijas un re
zulttu saldzinanu ar laboratorij esoo informciju,
2) recipienta asins grupas ABO un Rh sistm noteikanu un
saldzinanu ar iepriekjiem rezulttiem,
3) donora asins grupas ABO un Rh sistm noteikanu un
saldzinanu ar uzrdto grupu uz plastisk maisa,
4) individuls saderbas prbaudi ABO sistm:
a) uz plaknes,
b) izmantojot stobripu metodi vienlaicigai
saderbas prbaudei ABO, Rh un cits sistms ar indirekt
Kumbsa testa (IKT)1.etapu;
5) individuls saderbas prbaudi Rh un cits klniski
svargs antignu sistms ar IKT, izmantojot:
a) gelkaru metodi,
b) stobripu metodi vienlaicgai saderbas
prbaudei ABO, Rh un cits sistms ar IKT 2. etapu.
Laboratorij tiek aizpildta pacienta asins kartes D da[a,
obligts rsta paraksts.
Saderbas testu veikus persona atbilstoajam eritroctu masas
maisam uzlm eti[eti, kur nordts: e r i t r o c t u masa ir
s a d e r g a ar:
Pacienta vrds, uzvrds:
Pacienta slimbas vst. Nr.:
Pacienta grupa ABO sistm:
Pacienta grupa Rh sistm:
Individuls saderbas testa veikanas datums:
Ldzu atdot atpakaj asins prlieanas
kabinetam, ja dot eritroctu masa netiek
lietota.
Persona, kura laboratorij (asins kabinet) sapem asinis, lai
nogdtu ts noda[, paraksts specil urnl.
rsts, sapemot laboratorijas apstk[os individuli piemekltas
asinis:
1) prliecins par to dergumu, ABO un Rh sistmas asins
grupas atbilstbu slimniekam. Asins komponenta plastiskais maiss
jnovrt vizuli, jprbauda hermtiskums un eti[ete (sk.
iepriek);
2) nosaka recipienta asins grupu ABO sistm un saldzina ar
ierakstu slimbas vstur. Asinis recipienta asins grupas kontrolei
iegst no pirksta;
3) nosaka donora asins grupu ABO sistm un saldzina ar
uzrdto grupu uz plastisk maisa. Donora eritroctus ABO asins
grupas kontrolei iegst no uzpildtas sistmas."
[a donora un recipienta asins grupas ir sadergas, eritroctu
masas prlieanu sk ar biologisks prbaudes izdaranu.
Izraksts no Valsts Asinsdonoru centra 1999. gada Asins un
asins komponentu prlieanas instrukcijas (5. punkts, Biologisk
prbaude, 10.-11. Ipp.):
Ar strklu prlej 10-15 ml eritroctu masas (asipu, plazmas) un
3 mintes vro slimnieka stvokli, [a nepatrins pulss un elpoana,
nav apgrtinta elpoana, nepards sejas hipermija utt., prlej
vl 10-15 ml asipu. du procedru atkrto vl 3 reizes, ja
slimniekam pc trskrtjas prbaudes nav nevlamas reakcijas,
drkst turpint transfziju.
Reakcijas gadjum slimnieks k[st nemiergs, sk sdzties
par drudzi, paudzou sajtu krts, spm jostas viet, galv,
vder. Var pazeminties arterilais spiediens, patri-nties pulss
un elpoanas bieums, cilvks var noblt, vrojama sejas cianoze.
Pc jebkura simptoma pardans transfzija jprtrauc,
aizspieot sistmu. Lai nepazaudtu vnu, nekd gadjum no
vnas nedrkst izpemt adatu. Prlieanas sistma jatvieno no
adatas, kas ir vn, un jpievieno cita sistma ar s[u [dumu.
Prlejot asinis narkoz iemidzintam slimniekam, par reakciju
liecina nemotivta pulsa patrinans vai arteril spiediena
samazinans. aj gadjum prlieana nekavjoties jprtrauc.
Kirurgam jnosaka hemodinamikas traucjumu iemesli: ja nekas,
izpemot hemotransfziju, tos nevarja izraist, transfzijas ldzeklis
jatvieno. Par turpmko transfzijas terapiju lemj anesteziologs
kop ar operjoo [irurgu."
1ievro, ka:
rstam, kur prlej asinis vai komponentus, slimbas vs
tur obligti jieraksta:
1) indikcijas transfzijai,
2) katra plastisk maisa eti[etes dati: donora Nr., asinsgrupa
ABO un Rh sistm, plastisk maisa Nr., asins sagatavoanas
datums, dergums,
3) slimnieka asinsgrupas prbaudes rezultts,
4) donora asinsgrupas prbaudes rezultts,
5) ja saderbas prbaudes izdara pie slimnieka gultas, o
prbauu rezultti,
6) biologisks prbaudes rezultts.
Aizliegts vienu eritroctu masas (asins, plazmas) devu prliet
vairkiem slimniekiem.
Pc prlieanas plastiskais maiss ar transfzijas ldzek[a atlikumu
juzglab ledusskap 2 diennaktis.
Recipientam pc prlieanas 2 stundas jievro gultas rems
rstjo rsta vai derrsta uzraudzb.
3 stundu laik katru stundu slimniekam mra temperatru un
arterilo spiedienu, os rdtjus ieraksta slimbas vstur.
Atzm pirms urna porcijas laiku, kontrol urna daudzumu un
krsu, ja izdals brns urns, tas liecina par aktu hemolzi.
Nkamaj dien pc transfzijas obligti veic urna un asins
klnisks analzes.
Neatliekams situcijs rstjoais rsts persongi lemj par:
* EM transfziju, ar kuru saderbas testi veikti pc sasintas
programmas (noteikta asins grupa ABO un Rh sistm, veikts
saderbas tests tikai ABO sistm).
* 0 grupas, Rh negatvas, Kell negatvas EM transfziju (nav
noteikta pacienta asins grupa un nav izdarti saderbas testi).
Sdu izvli rsts apliecina ar savu parakstu asins pieprasjuma
veidlap. Laboratorij das transfzijas laik tiek izdarti saderbas
testi pc pilnas programmas.
* Nesaderbas atklanas gadjum laboratorijas speci
lists zipo par konkrto transfziju atbildgajam rstam, kur
lemj par transfzijas turpinanu vai prtraukanu.
87
88
KIRURIJA u ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT J I
TRANSFUZIJU REAKCIJAS
Jebkurai asins komponenta transfzijai bez sagaidm
terapeitisk efekta ir ar negatv puse - transfziju reakcijas
iespjas. Izvloties o terapijas veidu, vienmr jnovrt ar
transfzijas iespjam riska pakpe.
10. tabula. Transfziju reakciju iedalijums
Nozmgko imunologisko transfziju reakciju apraksts:
1. Intravaskulra hemoltiska reakcija.
T ir vissmagk reakcija, kas rodas, prlejot ABO sistm
nesadergus eritroctus, notiek tiei asinsvados ar tai raksturgu
aktu, dramatisku gaitu, kuru nosaka pacienta plazmas anti-A
un/vai anti-B aglutinni. Anti-A un anti-B aglutin-ni pieder IgM un
IgG imnglobulnu klasm. s antivielas spj aktivt komplementu
no Cl ldz C9 stadijai, kas izsauc eritroctu membrnas bojjumus
un hemolzi.
Intravaskulra hemolze var iestties ar pacientiem, kuru
plazm ir anti-KelI, anti-Jk
a
, anti-P[ antivielas, jo ar s antivielas
spj aktivt komplementu.
Reakcijas smagums atkargs no aglutinnu lmepa, pacienta
vecuma, diagnozes, medikamentu fona. Klniskie simptomi var
pardties gan pc dau ml, gan pc visas devas prlieanas.
Novro drebu[us, drudzi, dedzinou sajtu infzijas viet,
zpaudzou sajtu krts, spes loctavs, krustos, hipotensiju. Var
iestties DIC, anrija, oks, kas var izraist pacienta nvi.
Pacientiem ar hipoglobulinmiju vai agammaglobulinmiju, k ar
zdaipiem un gados veciem cilvkiem novro vieglku reakciju -
ekstravaskulru hemolzi akns. s reakcijas iespjams novrst,
ievrojot preczu pacienta identifikciju, asins paraugu mar[anu,
imnhematologisku testanu un veicot saderbas testus
laboratorijas apstk[os.
2. Ekstravaskulra hemoltiska reakcija.
Vieglk noritoa transfziju reakcija, ko novro vairkas
stundas, dienas vai pat ned[as pc transfzijas. o reakciju
pamat visbiek ir iepriekja recipienta sensibilizcija (grt-
niecba, transfzijas) un IgG klases antieritrocitru antivielu
esamba recipienta plazm. Prlejot EM, kura satur antignu pret
konkrto antivielu specifitti, iespjama ekstravaskulra reakcija. T
nenotiek asinsvados, bet gan lies un/vai akns ar makrofgu
paldzbu. Transfzijas laik uz prlietajiem eritroctiem fiksjas
pacienta antivielas; ja notikusi da[ja komple-menta aktivcija, - tad
ar C3 molekulas.
Sda molekulu piesaiste pie eritroctiem ir signls RES
makrofgiem, kuriem ir specili receptori IgG molekulu Fc
fragmentu un/vai C3 molekulu saistanai, un kuru aktivitte noris
k fagocitoze vai eritroctu membrnas fragmentcija. Eritroctu
destrukcija notiek lies (ja uz eritroctiem ir IgG molekulas) vai
akns (ja uz eritroctiem ir C3 un IgG molekulas). Plazm pards
brvais hemoglobns, novro hemoglo-binriju, hiperbilirubinmiju
un anmiju. Pacientam novro
drebu[us, spes musku[os. Reakcija skas 2-3 stundas pc transfzijas
vai pc dam dienm. da tipa reakcijas novro, piemram, pie Rh
sistm nesadergas eritroctu masas prlieanas, gadjum, ja pacientam
jau ir antivielas. Jo antivielu titrs augstks, jo reakcija iestjas trk.
Laboratoriski DAT (direktais vai tieais anti-globulna
tests) ir negatvs tlt pc transfzijas, pozitvs 3-7 dienas
pc transfzijas. IAT (indirek-tais vai netieais antiglobulna
tests) ir negatvs tlt pc transfzijas, pozitvs 1-2 ned[as
pc transfzijas.
Reizm novro pavisam vlnas ekstravas-kulras
transfziju reakcijas, kuru iemesls ir Rh, Kidd, Duffy, Kell,
MNSs sistmu antivielas. Reakciju novro 3-4 ned[as pc
transfzijas, kad antivielu titrs ir pietiekami augsts. Biei
acmredzamus simptomus nenovro, tomr var bt drebu[i,
hipotensija un anmija.
Ss reakcijas iespjams novrst, izdarot recipienta
seruma antieritrocitro antivielu skr-ningu, nosakot antivielu
specifitti un izvloties transfzijai eritroctu masu bez
korespondjo antigna.
Pie pirmreizjas nesadergu eritroctu masas
prlieanas Rh sistm, kad pacienta plazm pirms
transfzijas nav bijuas anti-D antivielas, transfziju reakcija,
hemolze var pardties aptuveni 28. dien (antivielu titrs
pieaug lni, tomr antivielu produkciju stimuljuie donora
eritrocti vl var atrasties asinsrit un saistties ar korespondjoo
antivielu). No da veida reakcijm nav iespjams izvairties.
3. Febrilas transfziju reakcijas.
I e m e s l s : anti-HLA antivielas. Frekvence 1:200.
S i m p t o m i : tpaaugstinans vairk k par 1C trans
fzijas laik vai 8 stundu laik pc ts.
N o v r a n a : Le skaita samazinana asins komponent,
lietojot specilus filtrus.
Nepiecieams izslgt citus iemeslus - bakterilu konta-minciju,
aktu hemoltisku reakciju.
4. Alergiskas transfziju reakcijas.
I e m e s l s : visbiek dadi proteni donora plazm. Sas
top 1-3% no vism transfzijm.
S i mp t o m i : urtikrija, eritma un nieze. N o v r a n a :
antihistamna prepartu terapija. Nepiecieams pirmstransfzijas
antihistamna prepartu fons, prlieanai jizmanto atmazgti eritrocti.
Pacientiem ar IgA defictu, kuriem ir anti-lgA antivielas, k ar
antivielas Rg (Rogers) un Ch (Chido) sistms, novro anafilaktisku
reakciju, prlejot asins komponentus. du reakciju bieums 1:20000-
1:50000.
5. Pectransfuzijas purpura.
I e m e s l s : antivielas pret tromboctu antigniem. Biek sensibiliztm
sievietm 60-70 gadu vecum. S i m p t o m i : trombocitopnija,
gastrointestinlas un uro-genitlas asipoanas, smagkos gadjumos
intrakranili asins izpldumi.
Nedrkst prliet tromboctu masu, i/v jievada imnglo-bulns un
kortikosterodi.
6. Ar transfziju saistta reakcija Transplantts
pret saimnieku.
I e m e s l s : dzvotspjgi donora T limfocti, kas iedarbojas uz recipienta
kaula smadzepu stumbra nm. S i m p t o m i : tpaaugstinans,
drebu[i, anoreksija, vemana, caureja, pancitopnija, granulocitopnija.
Norise - akta, iznkums - 100 % letls.
Nepiecieama eritroctu masas apstaroana ar gamma stariem, ja
transfzija nepiecieama neiznstam jaundzimuajam vai recipientam ar
imndefictu.
i A k t a s N o v l o t a s
Imunologiskas Neimunologiskas Imunologiskas Neimunologiskas
Hemoltiskas Bakterila inficana Hemoltiskas Hemosideroze
Febrilas Cirkulcijas prslodze "Transplantts pret
saimnieku"
Transmisvs
slimbas |
Alergiskas Fizikli [miska
hemolze
Pectransfuzijas
purpura
Ar transfziju
saistts akts
plauu bojjums
(t.s.TRALI)
89
ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT JI u KIRURIJA
JAUNDZIMUO HEMOLTISK SLIMBA (jHS)
JHS rodas hemoltiskas anmijas rezultt, kad notiek aug[a
eritroctu destrukcija mtes IgG antivielu d[, kas ir vrstas pret
aug[a eritroctu antigniem, kurus tas ieguvis no tva.
Pirmo reizi )HS aprakstja Luis Burgeons 1906. gad.
Diamond un ldzstrdnieki 1932. gad o saslimanu nosauca par
aug[a eritroblastozi.
JHS pamat var bt :
nesaderba ABO sistm,
nesaderba pc Rh sistmas antigniem (galvenokrt D),
nesaderba pc citu sistmu antigniem.
Faktori, kas iespaido JHS:
mtes imns sistmas spja atbildt uz sveu
eritrocitru antignu,
antigna tips un antigenitte,
transplacentrs asipoanas stiprums,
akuierisk un transfuziologisk anamnze,
placentas bojjumi (vrusi, nefroptija, placentas
novecoans),
mtes seruma un aug[a eritroctu saderba ABO
sistm.
Jau 9. embrionls attstbas ned[ aug[a hemopoze
prsldzas uz kaulu smadzenm, un aug[a eritrocti jau var izsaukt
imnu atbildi. Savukrt transplacentrs hemorgijas var skties
jau 2.-7. grtniecbas ned[, un 9. ned[ aug[a eritrocti var nok[t
mtes organism.
P a t o g e n z e : T ir gandrz vienda visu nesaderbu
gadjum, tomr vieglk to izskaidrot ar Rh negatvas mtes
piemru, kura grtniecbas laik imunizjas ar Rh pozitviem aug[a
eritroctiem.
Visbiek sievietes sensibilizcija skas pirmo dzemdbu laik,
kad notiek placentas asinsvadu un pieguloo audu rup-tra. Pirms
asinsvadi saraujas, liels daudzums aug[a eritroctu nonk mtes
asinsrit. Nkoaj grtniecb, ja brns atkal ir Rh pozitvs, jau
imunizts sievietes organism sekundra antigna stimula
rezultt sk strauji sintezties IgG klases anti-Rh(D) antivielas. s
antivielas ir spjgas [rsot placentas barjeru, iek[t aug[a
asinsrit un fiksties uz eritroctiem. ie aug[a eritrocti tiek
destruti RES, novro hemoltis-ku anmiju un nekonjugt
bilirubna lmepa pieaugumu. Anmija var bt dada smaguma,
kas atkargs no destru-to aug[a eritroctu skaita un kaulu
smadzepu spjas to kompenst. Novro kompensatoru
eritropozes pastiprinanos, hepatosplenomegliju, generaliztu
tsku (Hydrops fetalis) un smagkos gadjumos aug[a nvi.
Nekonjugtais bilirubns tiek konjugts mtes akns.
Pc dzemdbm jaundzimuajam rodas divas problmas:
1) eritroctu hemolze, kas turpins, jo mtes antivielas, kas ir
brna plazm, turpina saistties ar brna eritroctiem;
2) jaundzimu aknu ierobeot spja konjugt biliru-bnu
noved pie t lmepa palielinans brna organism. Pards
dzelt. Nekonjugtajam bilirubnam ir tieksme saistties ar lipdiem,
kuri atrodas ar smadzepu kodolos, iestjas neatgriezenisks
smadzepu bojjums (kodolikteruss).
Visbiek JHS pamat ir anti-D, anti-c, anti-KelI, k ar citas
klniski svargas antivielas.
L a b o r a t o r i s k i z m e k l a n a . Lai savlaicgi
vartu spriest par JHS iespju, nepiecieama grtnieces imn-
hematologiska izmeklana. Pirm apmekljuma laik jpreciz
ABO, D piederba, jizdara antieritrocitro antivielu skrnings gan
Rh-negatvm, gan Rh pozitvm grtniecm. Ja atklj antivielas,
obligti jnosaka to specifitte un titrs, lai novrttu risku. Jnosaka
sievietes eritroctu fenotips. Antieritrocitro antivielu atklanas
gadjum antivielu titru nosaka ldz 28. grtniecbas ned[ai 1x
mnes, pc tam - 2x mnes. Ja antivielas pirm apmekljuma
laik nekonstat, nkoo antivielu skrningu izdara 28. grtniecbas
ned[. Ne-
atrodot Rh negatvai grtniecei antivielas, vipai izdara ante-natlu
profilaksi ar anti-Rh(D) imnglobulnu. Pdj izmeklanas reize -
34. - 36. grtniecbas ned[.
Ir iespjama ar aug[a eritroctu iztriepe un ABO, Rh(D)
pazmes noteikana, DAT, k ar bilirubna optisk blvuma
noteikana un citi testi, kurus parasti veic 18. - 20. grtniecbas
ned[.
T e r a p i j a . Ja JHS pamat ir D antigna nesaderba,
pemot vr nekonjugt bilirubna pieaugumu, anmiju, DAT, lemj
par asipu apmaipas transfziju, kuras mr[is ir samazint anmiju,
hiperbilirubinmiju, hemolzi, izvadt mtes antivielas un nomkt
eritropozi.
Prlieanai domto eritroctu masu saderina ar mtes serumu.
Izvlas 0 grupas (retk - brna grupas) Rh negatvus eritroctus un
AB grupas plazmu. Eritroctu masai jbt ne veckai par 5 dienm,
CMV negatvai.
Ja JHS pamat ir citas antivielas, piemram, anti-c, apmaipai
izvlas eritroctu masu, kura nesatur antignu c, piemram EM ar
fenotipu CCDee.
1) antenatla (sk.iepriek),
2) postnatla.
Specifiska profilakse ar anti-Rh(D) imnglobulnu, kas augst
koncentrcij satur anti-D IgG antivielas. Preparts inhib D
antigna atpazanu primrs sensibilizcijas fz. Prepartu
pirmajs 72 stunds pc dzemdbm ievada Rh(D) negatvai
sievietei, kurai piedzimis Rh(D) pozitvs brns, un kurai nav anti-D
antivielu neatkargi no t, vai preparts ticis ievadts ar antenatli.
Eksist specili testi, pc kuriem nosaka ievadmo devu, kas
atkarga no transplacentrs hemorgijas stipruma: Kleinhauera-
Betkes tests, plsmas citometrija, ID-FMH skrningtests gel.
TRANSFUZIOLOIJA5 PAMATI
Transfzijas terapija pagtn galvenokrt bija atkarga no
pilnasipu lietoanas. Neskatoties uz to, ka pagaidm piln-asinis vl
joprojm tiek izmantotas daos ierobeotos apstk[os, ir augusi
uzticans modernajai transfzijas terapijai - specifisku asins
komponentu pielietoanai. Asins komponenti ir asins terapeitisks
sastvda[as, kuras var sagatavot ar centrifuganas, filtrcijas un
sasaldanas procesu paldzbu, pielietojot tradicionls asins un
asins komponentu sagatavoanas metodes. Komponentu terapija
piedv logiskas, tiskas un ekonomiskas privilgijas. Asins
komponentu transfzijas tiek pielietotas, lai:
saglabtu skbek[a un og[skbs gzes transportanu;
korigtu asipoanas un koagulcijas traucjumus;
saglabtu asins tilpumu ar plazmas atvasinjumu vai
plazmas paldzbu;
korigtu imunologisks nepietiekambas.
Visu iepriekminto iemeslu gadjum pilnasipu pielietoana
nav nepiecieama, ja ir pieejami kvalitatvi asins komponenti. Lai
novrstu specifiskos trkumus, pacientam nepiecieambas
gadjum btu jprlej vajadzgie asins komponenti.
Prmaipas asins sagatavoanas tehnik - no stikla pudelm uz
multiplu plastisko maisu sistmm - ir lieliski atvieglojuas augstas
kvalittes asins komponentu sagatavoanu. To uzglabanas
ilgums ir svargs iemesls asins komponentu pielietoanas
veicinanai. Optimlie apstk[i dadu asins komponentu
uzglaban ir at[irgi - eritrocti labk saglab savu funkcionlo
aktivitti, ja tos uzglab ledusskap +2C ldz +6C temperatr,
plazma, ja to sasald nekavjoties pc sagatavoanas un uzglab
zems temperatrs (skat. plazmas uzglabanu), bet trombocti, ja
tos uzglab termoskapjos +22C 2C temperatr, turpinot
neprtrauktu tromboctu
89
90
KIRURIJA u ASI NI S UN AS I NS AI Z VI ET OT J I
sajaukanu ar plazmu vai [dumu tromboctu masas sagata-
voanai.
Recipients pc donora pilnasipu transfzijas kop ar ne-
piecieamajiem asins komponentiem sapem funkcionli ne-
pilnvrtgus tromboctus, leikoctus, imnagresvus limfoc-tus, nu
antignus, plazmas olbaltumvielas un antivielas, kas ar ir
vissvargkie iemesli pctransfziju reakcijm un saregjumiem.
Asins prlieana var izraist grtniecbas saregjumus un
apgrtint efektvu asins komponentu turpmku pielietoanu.
Donoru pilnasipu prlieana attaisnojama tikai retos gadjumos, kad
nav pieejami asins komponeneti. Asins komponentu ieganas
metou pilnveidoana [auj uzskatt, ka donoru pilnasins prlieanai
indikciju nav.
Nozmjot asipu un asins komponentu transfziju, vienmr
jr[ins ar to, ka ir iespjama hemotransmisvu infekciju
prneana, blakusslimbu paasinjumi, infekciju manifestcija,
akta sirds mazspja sakar ar hipervolmiju, alergisks un
anafilaktisks reakcijas. Transfuziologijas praks domin princips -
nepiecieambas gadjumos pilnasipu viet izvlties asins
komponentus, kas sagatavoti, izmantojot minimlu donoru skaitu.
Daudzus gadus asinis tika uzskattas par universlu
transfzijas ldzekli ar daudzpusgu iedarbbu, bet asins prlieana
- par vienkru procedru. Jatceras, ka asins un asins
komponenetu prlieana var izraist:
alosensibilizciju ar asins nu antigniem un plazmas
olbaltumiem;
asins nu un plazmas olbaltumu atgranu;
dzvbai bstamas pctransfziju reakcijas recipientiem ar
novjintu imno sistmu;
inficanos ar transmisvm asins slimbm - dadiem
hepattiem, AIDS, sifilisu u.c.
TRANSFUZIJU VEIDI
1. Netie prlieana - asins, asins komponentu prlieana
slimnieka vn, artrij vai kaul, izmantojot vienreizjas lietoanas
transfziju sistmas ar 170-200 mm filtru. Prlieanai izmanto
asinis, asins komponentus, kas ir sadergi ABO un Rh sistms,
bet, ja recipientam konstattas anti-eritrocitras antivielas, tad pirms
asins komponentu prlieanas ts obligti jidentific, bet
prlieanai nepiecieamais asins komponents jpiemekl
individuli.
2. Autotransfzija un reinfzija - recipienta paa asipu
prlieana vn, izmantojot vienreizjas lietoanas transfziju
sistmas ar 170-200 mm filtru. Autotransfzija -recipienta asipu
sagatavoana noteikt laika period pirms lielkm opercijm, ja
recipienta veselbas stvoklis to at[auj, un gadjumos, kad recipients
nevlas sapemt cita donora asinis vai asins komponentus.
Reinfzija - recipienta paa asipu reinfzija, kas izlijus [ermepa
serozajos dobumos traumu un/vai operciju laik, pielietojot
specilu aprkojumu asipu savkanai, mazganai un reinfzijai.
Reinfzijai nedrkst izmantot asinis, kas ir bakterili infictas, satur
am-niotisk [idruma piejaukumu vai iegtas aknu traumatisku
bojjumu gadjumos.
3. Apmaipas prlieana - to izmanto jaundzimuo Rh (D) un
ABO hemoltisks slimbas, neonatls dzelts un jaundzimuo
hemoltisks slimbas gadjumos, kurus izraisjuas citas Rh
sistmas vai citu sistmu antivielas, tdas k anti-c, anti-Kell.
Prlieanu izdara vn, pielietojot vienreizjas lietoanas
transfziju sistmas ar 170-200 mm filtru.
ASINU SAGATAVOANA, UZGLABANA UN
PIELIETOANA
Asinis sagatavo pc rpgas donoru atlases, ko veic sertificts
rsts transfuziologs vai specili sagatavots medicnas
darbinieks sertificta rsta uzraudzb. Asipu donors drkst bt
jebkur fiziski vesels cilvks vecum no 18 ldz 65 gadiem. Ja nav
medicnisku atteikumu, asinis no donora drkst pemt ne biek k 5
reizes gad. Intervls starp asipu doanas reizm nedrkst bt
mazks par 2 mneiem. Asipu fiziologisk deva ir 450 ml 10 %.
Asipu sagatavoana notiek saskap ar LR Asins dienesta normatvo
dokumentciju. Asinis izmanto asins komponentu - eritroctu masas,
plazmas un tromboctu masas - ieganai.
Asinis sagatavo aseptiski no donora elkopa vnas. Asipu un
asins komponentu sagatavoanai izmanto sterilas, apiro-gnas,
dadas konstrukcijas plastisko maisu sistmas ar an-tikoagulantu
CPD vai CPDA-1 (skat. 1.tabulu). Antikoagulan-ta tilpums ir no 63
ldz 70 ml un tas paredzts asipu fiziologisks devas (450 ml)
sagatavoanai. Plastiskie maisi sav starp hermtiki savienoti ar
caurulu paldzbu. Tas nodroina slgtu sistmu, kam ir btiska
nozme, lai saglabtu asipu un asins komponentu kvalitti
uzglabanas proces. Dau asins komponentu ieganas proces
slgtu sistmu nodroina specilas iekrtas asins maisu caurulu
sterilai savienoanai (sakausanai). Ja asinis un asins komponenti
sagatavoti slgt sistm, uzglabanas ilgums ir maksimls
atbilstoi nordm par asipu un asins komponentu sagatavoanu,
uzglabanu un pielietoanu, [a asinis un asins komponentus
sagatavo atvrt sistm, to derguma laiks, lai izvairtos no asipu
un asins komponentu bakterilas kon-tamincijas, ir ldz 24
stundm. Par atvrtu sistmu uzskata to, kur asinis vai asins
komponenti to sagatavoanas laik kontamin ar gaisu.
Lai novrstu asins recek[u veidoanos, asipu pemanas laik
ts sajauc ar antikoagulantu, ko veic manuli vai ar specilu iekrtu
paldzbu. Lai neprsniegtu asipu fiziologisko devu, pemanas
proces ts jsver. Daudzas rzemju firmas rao atbilstoas
iekrtas, kas nodroina asipu svranu un sajaukanu ar
antikoagulantu jau asipu pemanas proces.
Pc asipu nopemanas plastisks caurultes hermetiz ar
metla skavipu, k ar aizkausjot vai sasienot stingr mezgl.
Asinis novieto medicniskajos ledusskapjos +2C ldz +6C tem-
peratr un izmanto asins komponentu ieganai ne trk k 6
stundas pc asipu nopemanas. Asins komponentus iegst, asinis
centrifugjot cetrifgs ar reguljamu temperatras remu.
Svaigas, ar antikoaglantu sagatavotas asinis savas pabas
saglab ierobeotu laiku. 24 stunds pc asins sagatavoanas
notiek strauja VIII asins koagulcijas faktora lmepa sa-
mazinans, leikoctu un tromboctu sabrukana, kas ar apgrtina
pilnasipu pielietoanu rstanas proces. Asipu uzglabanas
laik notiek virkne izmaipu:
- samazins asipu pH;
- pieaug skbek[a patrip eritroctos;
- samazins eritroctu deformjamba;
- pieaug klija un amonija jonu koncentrcija;
- veidojas mikroagregti;
- sairst trombocti;
- samazins V un VIII asins koagulcijas faktoru lmenis;
- atbrvojas vazoaktvs substances;
- dena tu rjs protens;
- hemolizjas eritrocti.
Indikcijas asins prlieanai - tikai gadjumos, kad nav
pieejami asins komponenti.
Kontrindikcijas:
- anmija bez asins zuduma;
- jebkura veida plazmas nepanesba;
- aloimunizcija ar leikocitrajiem antigniem.
Blaknes:
- cirkulcijas prslodze;
- inficans risks ar transmisvm asins slimbm;
- aloimunizcija ar donora HLA, eritrocitrajiem un lei-
kocitrajiem antigniem;
- akta hemoltiska transfzijas reakcija k clonis nesa-
91
1. tabula. Visbiek pielietojamie antikoagulanti.
S[dums
Pielietoanas .
nr[is
Asipu vai asins
komponentu
uzglabanas
laiks
S[duma
sastvs (uz
100 ml)
Nozme
1 CPD - asipu recanas
novranai,
- asipu un asins
komponentu
uzglabanai.
28 dienas ntrija citrts
(dihidrts) 2,63 g
citronskbe
(monohidrts) 0,327 g
glikoze
(monohidrts) 2,55 g
ntrija dihidrognfosfts
(dihidrts) 0,251 g
- pasarg asinis no
sarecanas,
- uztur pH,
- baro eritroctus,
- balsta ATF
produkciju.
CPDA-1
- asipu recanas
novranai,
- asipu un asins
komponentu
uzglabanai.
35 dienas ntrija citrts
(dihidrts) 2,63 g
citronskbe
glikoze
(monohidrts) 3,19 g
ntrija dihidrognfosfts
(dihidrts) 0,251 g
adenns 0,0275 g
- pasarg asinis no
sarecanas,
- uztur pH,
- baro eritroctus,
- balsta ATF
produkciju,
- nodroina ATF
lmeni eritroctos.
SAGM
Aizvietojoais
s[dums eritroctu
uzglabanai
35 dienas glikoze
ntrija hlords 0,877 g
adenns 0,0169 g
D-manitols 0,525 g
- baro eritroctus,
- nodroina osmotisko
spiedienu,
- nodroina ATF
lmeni eritroctos,
- nodroina eritroctu
membrnas
veselumu (pasarg
no hemolzes).
AS-5
(tiek
aprobts
rzems)
Aizvietojoais
s[dums eritroctu
uzglabanai
42 dienas
glikoze
ntrija hlords 0,877 g
adenns 0,030 g
D-manitols 0,525 g
- baro eritroctus,
- nodroina osmotisko
spiedienu,
- nodroina ATF
lmeni eritroctos,
- nodroina eritroctu
membrnas
veselumu (pasarg
no hemolzes).
4% ntrija
citrts
asipu recanas
novranai
ntrija citrts
(dihidrts) 4,00 g
- pasarg asinis no
sarecanas.
dergu eritroctu prlieanai ABO sistm neuzmanbas d[;
- nehemoltiskas febrilas reakcijas, ko izsauc leikocti vai
citokni.
- septisks oks no bakteril piesrpojuma;
- bio[miskais disbalanss masvu transfziju gadjumos;
- pctransfzijas purpura;
- citrta intoksikcija jaundzimuajiem un pacientiem ar
novjintu aknu funkciju;
- transfziju izraists akts plauu bojjums.
ASINS KOMPONENTU SAGATAVOANA,
UZGLABANA UN PIELIETOANA
ERITROCTU MASA
Eritroctu masas sagatavoana.
Vienu eritroctu masas (turpmk tekst EM) vienbu iegst no
donora fiziologisks devas pilnasinm - 450 ml, pc centrifuganas
atdalot plazmu un/vai leikoctu - tromboc-tu slni. EM sagatavo
hermtiski slgt plastisko maisu sistm, kas paredzta asipu
sagatavoanai ar antikoagulantu. K antikoagulantu parasti izmanto
CPD (citrts, fosfts, dekstro-ze) vai CPDA (citrts, fosfts,
dekstroze, adenns). Ja asipu
sagatavoanai no donora izmanto antikoagulantu CPD, tad pc
asipu centifuganas eritroctiem parasti pievieno eritroctus
barojou (aizvietojoo) [dumu SAGM (sastvu skat. 1. tabul), lai
nodrointu eritroctu dzvotspju. Vienas EM vienbas tilpums ir
28050 ml.
Otr EM ieganas metod pielieto automtiskos asins nu
separatorus. Ar s metodes paldzbu no viena donora iespjams
iegt vairk k vienu EM vienbu. Pielietojot s EM ieganas
metodes, stingri jievro asins komponentu sagatavoanas tehnika,
ko reglament LR Labkljbas ministrijas Asins dienesta normatv
dokumentcija. Neatkargi no EM ieganas veida, pc
sagatavoanas t nekavjoties jnovieto medicniskaj ledusskap,
kas paredzts asins un asins komponentu uzglabanai +2C ldz
+6C temperatr. Ar antikoagulantu CPDA un ar aizvietojoo
s[dumu SAGM sagatavoto EM slgt sistm drkst uzglabt ldz
35 dienm +2C ldz +6C temperatr.
Asins sagatavoanas iestds iespjams sagatavot dadus
eritroctu masas veidus.
1. Eritroctu masa.
Tilpums 280 50 ml; hematokrts 0,65-0,75; hemoglobns ne
mazk k 45 g/vienb. EM vienba satur visus asins fiziologisks
devas eritroctus, lielko da[u leikoctu (ap 2,5-
91
92
KIRURIJA u ASI NI S UN ASI NS AI Z VI ET OT J I
3,0x10
9
nu) un dadu tromboctu skaitu atkarb no
centrifuganas metodes. EM drkst uzglabt ldz 35 dienm +2C
ldz +6C temperatr. Uzglabanas laik veidojas mikroagregti.
2. Eritroctu masa bez leikoctu - tromboctu sl
pa, ar samazintu leikoctu daudzumu.
Tilpums 250 50 ml; hematokrts 0,65-0,75; hemoglobns ne
mazk k 43 g/vienb. EM vienba satur visus eritroctus, izpemot
20-30 ml, kas nopemti kop ar leikoctu tromboctu slni; leikoctu
skaits mazks k 1,2 x 10
9
. EM drkst uzglabt ldz 35 dienm +2C
ldz +6C temperatr. Uzglabanas laik veidojas mikroagregti.
3. Aizvietojo dum resuspendtu eritroctu masa.
Tilpums atkargs no aizvietojo [duma daudzuma (parasti
aizvietojo [duma daudzums ir no 80 ldz 100 ml); hematokrts
0,50-0,70; hemoglobns ne mazk k 45 g/vienb. EM satur visus
asins fiziologisks devas eritroctus, 2,5-3,0 x 10
9
leikoctus un
dadu tromboctu skaitu atkarb no centrifuganas metodes. EM
drkst uzglabt ldz 35 dienm +2C ldz +6C temperatr.
Uzglabanas laik veidojas mikroagregti.
4. Eritroctu masa aizvietojo dum bez lei
koctu - tromboctu slpa.
Tilpums atkargs no aizvietojo [duma daudzuma; he-
matokrts 0,50-0,70; hemoglobns ne mazk k 43 g/vienb. EM
vienba satur visus eritroctus, izpemot 20-30 ml, kas nopemti kop
ar leikoctu - tromboctu slni; leikoctu skaits mazks k 1,2 x 10
9
.
EM drkst uzglabt ldz 35 dienm +2C ldz +6C temperatr.
Uzglabanas laik mikro-agregtu veidoans process reducts.
5. Mazgti eritrocti.
T ir eritroctu suspensija fiziologiskaj sls [dum. EM
iespju robes atbrvota no plazmas, leikoctiem un trom-boctiem,
veicot srijveida mazganu ar fiziologisko sls [dumu. Tilpums
atkargs no EM sagatavoanas metodes. Hematokrts 0,60-0,75;
hemoglobns ne mazk k 40 g/vienb. Ja EM sagatavota atvrt
sistm, t jizlieto nekavjoties, ja tas nav iespjams, tad du
EM drkst uzglabt ne ilgk par 24 stundm +2C ldz +6C
temperatr, lai izvairtos no bakterila piesrpojuma.
6. Filtrta eritroctu masa.
T ir EM bez leikoctu piejaukuma. Lai iegtu vislabkos
filtranas rezulttus, filtr EM, kas sagatavota aizvietojo
s[dum bez leikoctu - tromboctu slpa. Filtranai izmanto
dada materila specifiskos filtrus (piem., neilons, poli-uretns),
kas paredzti eritroctu masas filtranai laboratorijas apstk[os
(pirms uzglabanas - filtrcija) vai pie slimnieka gultas tiei pirms
prlieanas. Lai iegtu augstas kvalittes EM - bez leikoctu
piejaukuma un ar minimlu eritroctu zudumu - milzga nozme ir
filtra materilam. Ja filtrciju paredzts veikt pirms EM
uzglabanas, tad vislabkos filtranas rezulttus var sasniegt, ja
filtr asinis 48 stundu laik pc asins sagatavoanas, tikai pc tam
ts sadala asins komponentos. Filtrt EM rezidulo leikoctu skaits
vien EM vienb mazks k 1x10
6
; hemoglobna daudzums ne
mazk k 40g/vienb, zems imunogenittes lmenis, neizraisa
reakcijas recipientiem, kuri ir imunizti ar leikoctu antigniem.
Slgt sistm laboratorijas apstk[os sagatavotu filtrtu EM drkst
uzglabt ldz 35 dienm +2C ldz +6C temperatr. Ja EM filtrta
atvrt sistm, ts uzglabanas laiks ir 24 stundas +2C ldz
+6C temperatr. Uzglabanas laik mikroagre-gtu veidoans
process ir reducts.
7. Eritrocti, kas uzglabti zem temperatr.
T ir EM, ko pirms sasaldanas un uzglabanas specili
sagatavo un sajauc ar krioprotektoriem. To sastv ietilpst glicerns,
un t koncentrcija krioprotektora sastv ir atkarga no t, kd
temperatr eritroctus uzglab. di sagatavotus eritroctus drkst
uzglabt -80C ldz -196C tempera-
tr no 2 ldz 10 gadiem. o eritroctu uzglabanas metodi
izmanto autoasipu sagatavoanas programm. Pirms lietoanas
sasaldtos eritroctus atlaidina, mazg un suspend fiziologiskaj
sls [dum. Atjaunotie eritrocti praktiski nesatur plazmas
olbaltumus, leikoctus un tromboctus, hematokrts 0,65-0,75;
vienas vienbas tilpums lielks k 185 ml, hemoglobna saturs ne
mazks k 36 g/vienb, leikoctu piejaukums mazks k 0,1 x10
9
.
Ja eritroctus pc atlaidinanas mazg un suspend fiziologiskaj
sls [dum atvrt sistm, tad tie jizlieto nekavjoties, bet, ja
tas nav iespjams, drkst uzglabt ne ilgk k 24 stundas +2C ldz
+6C temperatr.
8. Fenotipiztu eritroctu masa.
Tie ir individuli piemeklti eritrocti, kas ir sadergi ar re-
cipienta eritroctu fenotipu attiecb uz Rh, Kell un citm an-tignu
sistmm.
9. Apstarotu eritroctu masa.
Radioaktvo apstaroanu veic 25-40 Gy robes, izmantojot
specilas asins komponentu apstaroanas ierces. Asins
komponentu apstaroanas laiks katram apstaroanas avotam ir
standartizts. EM radioaktvo apstaroanu veic pirmo 14 dienu laik
pc asipu sagatavoanas. Apstarotu EM drkst uzglabt ne ilgk k
28 dienas (skaitot no pirms asipu sagatavoanas dienas) +2C
ldz +6C temperatr. Lai izvairtos no hiperkalimijas,
intrauternm transfzijm, k ar jaundzimuajiem lieto tdu EM,
kas pc apstaroanas uzglabta ne ilgk k 48 stundas.
Eritroctu masas pielietoana.
EM lietoanas priekrocbas izskaidrojamas ar to, ka EM
vienb ir saglabti visi asins fiziologisks devas eritrocti. EM satur
mazk antikoagulanta, plazmas, nu sabrukanas produktu, ldz
ar to mazk dadu antivielu. Strauji attstoties asins dienestam,
iespjams strauji uzlabot asins komponentu kvalitti, ieskaitot EM,
un izvlties katram recipientam nepiecieamos augstas kvalittes
asins komponentus.
Galven indikcija EM prlieanai ir audu skbek[a bads, kas
attsts s laika period. EM prlieanas mris - uzlabot audu
apgdi ar skbekli. Ja hemoglobna lmenis samazins strauji, ldz
50-45 g/l, EM prlieana ir neizbgama. Ne vienmr zems
hemoglobna lmenis mdz bt par iemeslu EM transfzijm, jpem
vr ar citi rdtji, piem., recipienta vecums, visprjais stvoklis,
anmijas clonis, ilgums, smagums. Visbiek EM prlieanu
ordin zuduo eritroctu aizvietoanai akta asins zuduma
gadjum, lai mazintu anmijas sekas. Akta asins zuduma
gadjum (trauma, opercija ar lielu asins zudumu u.c.) jatjauno
zaudtie eritrocti un cirkuljo [idruma tilpums. Ja asins zudums
neprsniedz 50% no cirkuljoo asipu daudzuma, var ordint EM
prlieanu. Parasti pirms EM transfuzijas uzsk kristalodu un/vai
kolodu [dumu infziju. Jatceras, ka pc liela kristalodu un/vai
kolodu [dumu infzijas hematokrta rdtji var strauji kristies liel
asipu at[aidjuma d[, kam var sekot audu hipoksija. Td[ EM
transfuzijas juzsk laicgi, kamr hematokrta un hemoglobna
rdtji nesasniedz kritisks robeas. Tpc, izvrtjot aktu asins
zudumu, jpem vr asipoanas klnikas smagums, slimnieka das
un g[otdu blums, sirdsklauves, aizdusa u.c.
EM var lietot kompleks ar plazmas aizvietotjiem un plazmas
prepartiem. Eritroctu masas kombinana ar svaigi saldtu
plazmu ir efektvka nek pilnasins prlieana, jo EM ir mazks
antikoagulanta daudzums, amonjaka, rspus-nu klija, sabrukuo
snu mikroagregtu un denaturto plazmas olbaltumu daudzums,
kam ir liela nozme "masvo transfziju" sindroma profilaks.
Eritroctu masas uzglabanas proces notiek atgriezenisks
skbek[a prnesjfunkcijas da[js zudums, kas atjauno-
92
93
jas pc 12-24 stundm, eritroctiem cirkuljot recipienta organism.
Ttad, lai strauji atjaunotu skbek[a rezerves organism un
novrstu audu hipoksiju pc akta asins zuduma, jlieto EM, kas
sagatavota pirms dam dienm. dos gadjumos btu jlieto EM
aizvietojo [dum, bez leikoctu piejaukuma, ar labu viskozitti,
ideli - filtrta EM.
Ja pacients cie no hroniskas anmijas, tad rstanu uzsk
ar medikamentiem pc anmijas clopa noskaidroanas. Ja
medikamentoz terapija ir neefektva, var lemt par EM pielietoanu,
lai novrstu audu skbek[a badu. Hronisku anmiju gadjumos, kad
ir zemi hemoglobna un eritroctu daudzuma rdtji, organism
rodas dadi kompenscijas mehnismi, viens no tiem - palielints
plazmas daudzums. Hronisku anmiju rstana ar EM vai
pilnasinm var izraist hi-pervolmiju un paaugstint asipu
viskozitti. Td[, kad vien iespjams, hronisku anmiju gadjumos
jatrod to clopi, pirms skt rstt ar asins komponeniem. Smagu
hronisku anmiju gadjumos EM prlieanas mr[is ir atvieglot
anmijas sekas, bet ne atjaunot hemoglobna rdtjus ldz normai.
Specilas nordes par EM transfzijm nepiecieamas pacientiem,
kuri cie no multipls mielomas vai Valdenstrma slimbas. iem
slimniekiem EM prlieana var izraist dramatisku asins
hiperviskozitti.
SPECIFISKI SAGATAVOTAS ERITROCTU MASAS
PIELIETOANA
Asins komponentu filtranas nozme.
Nefiltrti asins komponenti satur leikoctus granuloc-tus,
tromboctus. Priejot dus asins komponentus, recipientam tiek
nodrointa aloimunizcija ar leikoctu, granu-loctu, tromboctu
antigniem, kam ir izteikti nelabvlgas sekas turpmkaj
transfuziologijas praks sakar ar antivielu raanos pret mintajm
snu grupm.
Nelabvlgie efekti, ko rada leikocti, kas atrodas asins
komponentos:
1. imunologiskais efekts:
- aloimunizcija;
- nehemoltisks febrls transfziju reakcijas;
- refraktivitte tromboctu masas prlieanas gadjumos;
- transplantto orgnu atgrana;
- reakcija "transplantts pret saimnieku";
- transfziju izraists akts plauu bojjums.
2. Imnmodulcijas efekts:
- pieaug bakterilo infekciju bieums;
- pieaug atkrtotas malignizans iespjas.
3. Infekciju slimbu transmisija:
- CMV, HTLV, Epstein-Barr vrusa infekcija u.c.
Klnisks problmas, ko rada leikocitrs antivielas:
- akta transplantta atgrana;
- nav iespjams piemeklt sadergu orgnu;
- transplantto kaulu smadzepu atgrana;
- nehemoltisks febrls transfziju reakcijas;
- vja uzlaboans reakcija pc granuloctu prlieanas.
Klnisks situcijas, ko rada granulocitrs antivielas:
- Vja uzlaboans reakcija pc tromboctu masas pr-
lieanas.
- Aloimna neonatla neitropnija. Jaundzimuais var
sensibilizties vai imunizties jau grtniecbas laik, kad aug[a
leikocti iziet cauri placentai un nonk mtes asins. Mtei
izstrdjas antivielas pret aug[a leikoctiem, kas ar asinm nonk
atpaka[ aug[a asins. diem sensibiliztiem pacientiem ir vislielk
varbtba, ka vipiem pc transfzijm attstsies nehemoltisks
febrls transfziju reakcijas.
- Transfziju izraists akts plauu bojjums. Tas asocijas ar
pasvi ievadtm donora antileikocitrm antivielm, kas sadarbb
ar recipienta leikoctiem izsauc plauu bojjumu.
Antivielas tiek ievadtas kop ar plazmas prpalikumu asins
komponentos. Sevi[i juzmans ar tromboctu masas
prlieanm, ja trombocti resuspendti plazm.
- Nehemoltisks febrls transfziju reakcijas.
- Vja uzlaboans reakcija pc granuloctu prlieanas.
Klnisks situcijas, ko rada trombocitrs antivielas:
- vja uzlaboans reakcija pc tromboctu prlieanas;
- aloimna neonatla trombocitopnija.
Filtrtu eritroctu masu lieto, lai pasargtu recipientu no:
- imunizcijas ar HLA antigniem;
- atkrtotm nehemoltiskm febrilm reakcijm pc EM
transfzijas;
- CMV infekcijas;
- aloimunizcijas ar leikoctu antigniem, sevi[i tiem re-
cipientiem, kuri ir atkargi no ilgstom EM prlieanm.
Jatceras, ka filtrta EM nepasarg no:
- reakcijas "transplantts pret saimnieku", kam par c
loni ir donora imnkompetents nas, ko recipients sapem
asins komponentu transfziju gadjumos;
- transfziju izraistiem plauu bojjumiem.
Filtrtu EM rekomend sekojoos gadjumos:
- kaulu smadzepu vai perifrisko cilmes nu transplantcija;
- akta un hroniska leikmija;
- iedzimtas tromboctu funkciju patologijas;
- iedzimts imn deficta sindroms;
- onkohematologisko saslimanu gadjumos, kuru rstanai
vartu pielietot perifrisko cilmes nu transplantciju;
- intrauterns transfzijas;
- apmaipas transfzijas jaundzimuo hemoltisks slimbas
gadjum;
- hemoglobinoptija vai talasmija.
Apstarota eritroctu masa.
Donora limfoctu piejaukums asins komponentos var bt par
cloni reakcijai "transplantts pret saimnieku". Apstarotas EM
indikcijas:
- smagi, kombinti nu imndeficti;
- kaulu smadzepu vai perifrisko cilmes nu transplantcija;
- intrautrns transfzijas.
Jatceras, ka gadjumos, kad asins komponentu donors un
recipients ir radinieki, asins komponenti pirms prlieanas ir
japstaro.
Eritroctu masu, kas uzglabta zem temperatr, lieto:
- recipientiem ar reti sastopamiem nu antigniem;
- recipientiem, kuriem ir imunizcija ar eritroctu antigniem
(transfzijm jizvlas autoasinis vai eritrocti jpiemekl no
dadiem donoriem).
Fenotipiztu eritroctu masa:
- Lai izvairtos no aloimunizcijas, fenotipiztiem eritro
ctiem jbt sadergiem ar recipienta eritroctu fenotipu, k
ar attiecb uz Rh, Kell sistmm. du EM lieto pacientiem,
kuri ir atkargi no EM transfzijm, un grtniecm.
Kontrindikcijas eritroctu masas prlieanai:
Ja ir izteikts anmiskais sindroms, absoltas kontridikci-jas
EM prlieanai nav. Relatvas kontrindikcijas:
- pacienti ar iedzimtu IgA defictu;
- akts un subakts septiskais endokardts;
- progresjos, difzs glomerulonefrts;
- akta un hroniska nieru mazspja;
- hroniska un akta aknu nepietiekamba;
- asinsrites dekompenscija;
- dekompensta sirdskaite;
- miokardts;
- miokardioskleroze ar II un III pakpes cirkulcijas trau-
cjumiem;
93
94
- III pakpes hipertonisk slimba;
- galvas smadzepu asinsvadu ateroskleroze;
- asinsizpldumi smadzens;
- smagi smadzepu asinsrites traucjumi;
- efroskleroze;
- trombembolisk slimba;
- plauu tska;
- amiloidoze;
- akta diseminta tuberkuloze;
- akts reimatisms ar reimatodo purpuru.
Vitlu indikciju gadjumos mints kontrindikcijas k[st
nosactas. EM uzmangi jlieto tromboflisk un trombembolisk
stvokl, aktas nieru un aknu mazspjas gadjumos. Ja tomr
rodas nepiecieamba prliet EM, jizvlas filtrta. Ja tda nav
pieejama, tad izvlas mazgtus un fiziologiskaj [dum
resuspendtus eritroctus. Pacientiem ar iedzimtu IgA defictu var
bt anti-IgA antivielas. Tas var bt par cloni smagm
anafilaktiskm reakcijm. dos gadjumos eritrocti pirms
prlieanas rpgi jmazg ar sterilu fiziologisko sls [dumu, lai
atbrvotos no plazmas paliekm, vai asins bank jtur rezerv
eritrocti, kas sagatavoti no attiecgiem donoriem.
Eritroctu masas pielietoanas blaknes:
- Inficans risks ar transmisvm asins slimbm.
- Recipienta aloimunizcija ar donora eritroctu antigniem.
- Akta hemoltiska transfzijas reakcija, kuras clonis ir
nesadergu eritroctu prlieana ABO sistm neuzmanbas d[.
- Nehemoltiskas febrlas reakcijas, ko izsauc leikoctu pie-
jaukums eritroctiem vai citoknu esamba supernatantis s[dum. Ja
recipientam pc eritroctu prlieanas ir bijuas nehemoltiskas
febrlas reakcijas, nkoai prlieanai jizvlas svaigi filtrti
eritrocti.
- Septisks oks no bakteril piesrpojuma.
- Hipervolmija pacientiem ar sirds vai nieru nepietiekambu,
kad [idruma ekskrcija ir samazinta.
- Hiperkalimija - jaundzimuajiem un pacientiem, kuri cie no
anrijas, k ar pc masvam transfzijm.
- Alergisks reakcijas.
- Hemosideroze, ja pacientam bijuas vairk k 100 EM
prlieanas.
Problmas, kas var attstties loti s laik pc eritroctu
masas prlieanas:
- Cirkulcijas prslodze, ja EM ievada liel trum un s laik.
Pieaug CVS, smagos gadjumos attsts sirds kreis ven-trikula
nepietiekamba.
- Hiperkalimija, ja EM ilgstoi uzglabta istabas temperatr.
- Masvas transfzijas var bt par cloni hipotermijai, citrta
intoksikcijai, pH novirzei, tromboctu un asins rec-anas faktoru
dilcijai.
- Hemoltiskas transfziju reakcijas.
- Nehemoltiskas transfziju reakcijas, kas var izpausties ar
ntreni, drudzi, anafilaksiju.
Problmas, kas var attstties ilgk laik pc eritroctu
masas prlieanas:
- Lokls vnu iekaisums, kura clonis ir plastisks kanu-las
ilgstoa atraans vien un taj pa vnas punkcijas viet.
Iekaisumu parasti izsauc stafilokoks vai corynebacteria.
- Hipertensijas un/vai krampju sindroms, kas retumis ap-
rakstts pacientiem ar sirpjveida nu anmiju un betatalas-miju un
kuri sapem regulras EM transfzijas. Par iemeslu tam kalpo
vazoaktvo substancu atbrvoans asipu uzglabanas laik un
akts asipu viskozittes pieaugums pacientiem ar vazokonstrikciju.
- Saslimana ar asins transmisvm slimbm.
- Prslodze ar dzelzs joniem. Katra EM vienba satur apm-
ram 250 mg dzelzs. Regulru EM transfziju rezultt dzelzs no
organisma netiek pietiekoi izvadta, tas var veicint diabta,
aknu cirozes attstbu, hiperparatireoidismu, sirds nepietiekambu,
aritmijas, pigmentciju u.c.
TROMBOCTU MASA
Tas ir asins komponents, ko iegst:
Trombocitaferzes cej - ar specilu nu separatoru
paldzbu no viena donora var iegt 1 ldz 3 tromboctu masas
terapeitisks devas. Iegtais tromboctu skaits no viena donora
mdz bt 200-800x10
9
. Jaunks paaudzes nu separatori
nodroina augstas kvalittes tromboctu masas ieganu bez
leikoctu piejaukuma.
No svaigm pilnasinm, ts centrifugjot divos etapos, stingri
ievrojot LR Asins dienesta normatvaj dokumentcij nordtos
tromboctu masas sagatavoanas noteikumus. Pirmaj etap pc
cetrifuganas specil rem un temperatr no asinm atdala ar
tromboctiem bagto plazmu. Otraj etap - iegto plazmu vlreiz
cetrifug atbilsto rem un temperatr. Pc otrs
centrifuganas no tromboctiem atdala plazmu. Virs tromboctiem
atstj 50 ml plazmas un rpgi sajauc. No vienas asipu fiziologisks
devas -450 ml - var iegt 45-85x10
9
tromboctus. di sagatavoti
trombocti satur leikoctu un eritroctu piejaukumu. Lai d ce[
iegtu vienu tromboctu terapeitisko devu, nepiecieami 4-6 donori.
Lai atbrvotos no leikoctiem - jfiltr.
No leikoctu - tromboctu slna, apvienojot 4-5 leikoctu
tromboctu slpa vienbas, kas sadergas ABO un Rh sistms. Pc
apvienoanas tm pievieno [dumu T-sol, kas nodroina
tromboctu dzvotspju, tad centrifug specil rem un
temperatr. Pc centrifuganas tromboctu masu atdala un filtr,
lai atbrvotos no leikoctiem. Ja nav pieejams T-sol [dums,
tromboctu masu var sagatavot ar identiskas grupas plazmu. Jpem
vr, ka kvalitatvu tromboctu masu var iegt tikai slgt sistm.
To var pankt, pielietojot apartu plastisko caurulu sterilai
savienoanai.
Tromboctu masas uzglabana atkarga no ieganas
metodes:
- No svaigm pilnasinm atvrt sistm iegtus tromboctus
drkst uzglabt ldz 24 stundm +22C 2C temperatr. Ja
tromboctu masa sagatavota slgt sistm - ldz 5 diennaktm
+22C 2C temperatr.
- No tromboctu leikoctu slpa slgt sistm sagatavotu
tromboctu masu drkst uzglabt ldz 5 diennaktm +22C 2C
temperatr.
- Automtisks trombocitoferzes ce[ slgt sistm iegtus
tromboctus drkst uzglabt ldz 5 diennaktm +22C 2C
temperatr.
Uzglabanas laik tromboctiem jnodroina +22C 2C
temperatra un skbek[a piek[ana, td[ plastiskos maisus ar
tromboctu masu novieto termoskapjos uz specilm iercm -
sajaucjiem, kas visu uzglabanas laiku nodroina tromboctu
sajaukanos ar plazmu, novrot nu salipanu. Ldz ar to tiek
nodrointa skbek[a piek[ana tromboctiem. Par tromboctu
masas kvalitti liecina 'Virpu[oanas" fenomens, kas pamatojas uz
tromboctu spju izkliedt gaismu.
Tromboctu masas prlieanas indikcijas - trom-
bocitopnija, ja tromboctu skaits ir mazks par 10-20 x10
9
un ir
asipoanas simptomi vai ar tromboctu skaits dinamik samazins.
Konkrtas indikcijas tromboctu prlieanai nosaka rstjoais
rsts, pamatojoties uz klnisks ainas dinamiku, trombocitopnijas
cloni un smaguma pakpi. Devas atkargas no trombocitopnijas
smaguma pakpes un pacienta atbildes reakcijas uz tromboctu
transfziju. Tromboctu masu nenozm pacientiem ar
antitrombocitrm antivielm, jo pc tromboctu prlieanas
recipienta asins cirkuljos antivielas das mints norda
donora tromboctus. Prlieanai jizvlas filtrti trombocti, kas
sadergi ABO, Rh un HLA antignu sistms (skat. asins
komponentu filtranas nozmi).
94
95
ASI NI S UN ASI NS AIZVIETOTJI u KIRURIJA
Tromboctu masu prlej pa pilienam, izmantojot transfzijas
sistmas ar 170-200 mm filtru (skat. Asins un asins komponentu
prlieanas instrukciju).
Tromboctu masas prlieanas efektivittes kritriji.
Par tromboctu masas prlieanas efektivitti sprie pc
klniskajiem kritrijiem - apstjas spontnas asipoanas un
neveidojas jaunas hemorgijas d un redzamajs g[otds.
Klniski vrojam hemostze ir vissvargkais tromboctu masas
prlieanas efektivittes kritrijs. Tas norda, ka tromboctu deva
bijusi adekvta. Laboratoriskie kritriji - par tromboctu masas
prlieanas efektivitti norda palielints tromboctu skaits 1 stundu
pc tromboctu masas transfzijas. Laba prlieanas efekta
gadjum tromboctu skaits 1 stundu pc transfzijas pieaug ldz
50-60 x10
9
/l, bet pc 24 stundm tromboctu skaitam btu
jsasniedz kritiskais lmenis (10-20 x10
9
), vai, sliktk gadjum,
tromboctu skaits nedrkst bt zemks par tromboctu skaitu pirms
prlieanas.
Tromboctu masas prlieanas blaknes:
- inficans risks ar transmisvm asins slimbm (hepa-tti,
AIDS u.c);
- iespjams prnest sifilisu;
- iespjama citomegalovrusa transmisija - reducta pc
leikoctu nopemanas.
- recipienta aloimunizcija ar donora HLA un tromboctu
antigniem. Risks samazins pc leikoctu nopemanas;
- nehemoltiskas febrlas reakcijas - reductas pc leikoctu
nopemanas;
- septisks oks no bakteril piesrpojuma;
- alergisks reakcijas;
- pctransfzijas purpura;
- akts plauu bojjums pc transfzijas gadjumos, kad
trombocti suspendti plazm.
ASINS PLAZMA
Plazmas sagatavoana.
Plazmu iegst no donora pilnasinm pc centrifuga-nas, to
atdalot, vai aferzes ce[. Iegto plazmu nekavjoties sasald
noteikt laik un temperatr (svaigi saldta plazma), lai adekvti
saglabtu labilos koagulcijas faktorus. Kvalitatvi sagatavota
plazma satur ap 70% originlo Vlllc faktoru, zemk koncentrcij
citus labilos un stabilos koagulcijas faktorus, dabgos inhibitorus,
imnglobulnus, al-bumnu. Plazm nedrkst bt klniski
nozmgas anti-eritrocitrs antivielas. Plazmas uzglabana.
-30C temperatr (un zemk) 24 mneus;
-25C ldz -30C temperatr 6 mneus;
-18C ldz -25C temperatr 3 mneus. Svaigi
saldtas plazmas indikcijas:
- Akts, masvs asins zudums ar hemorgisko oku un
patripa koaguloptiju.
- Masvo transfziju sindroms, kad uz asipoanas fona attsts
dilcijas koaguloptija.
- Aknu saslimanas, k rezultt rodas asins koagulcijas
faktoru sintzes traucjumi.
- Disemint intravazl koaguloptija (DIK).
- Netieo antikoagulantu izraista asipoana.
- Koagulcijas saslimanas (piem., neliels VII faktora trkums,
viegla hipofibrinogenmija), ja attecgo faktoru koncentrti nav
pieejami.
- Trombotisk, trombocitopnisk purpura. Svargi
atcerties, ka svaigi saldtu plazmu nelieto:
- tilpuma deficta atjaunoanai, ja nav asins koagulcijas
faktoru deficta, un k imnglobulnu avotu;
- ja ir iespjams izvlties alternatvus vrusu inaktivtus
plazmas produktus;
- pacientiem, kuriem ir izteikta plazmas olbaltumu ne-
panesba.
Pacientiem ar apgrtintu transfzijas anamnzi plazma jlieto
[oti uzmangi, bet pacientiem ar IgA antivielm jlieto plazma, kas
iegta no specifiskiem donoriem.
Svaigi saldtas plazmas pielietoanas blaknes:
- Citrta intoksikcija, ja tri prlej lielu plazmas daudzumu.
- Vrusu un bakterilas infekcijas.
- Nehemoltiskas febrlas transfziju reakcijas.
- Imunologiskas reakcijas, kas saisttas ar recipienta plazmas
IgA antivielm.
- Nekardiogna plauu tska, ko izsauc donora anti-L
antivielas, iedarbojoties uz recipienta granuloctiem.
- Hemolze, ko izraisa nesadergas plazmas prlieana -
donora dabgs antivielas liz recipienta eritroctus.
Svaigi saldtu plazmu pirms prlieanas atlaidina dens peld
+37C temperatr, neizpemot no iepakojuma maisipa, lai plazmas
maisipa dehermetizcijas gadjum btu pamanma plazmas
noplde. Pc atlaidinanas plazmu uzglabt nedrkst, t jprlej
nekavjoties. Plazmas prlieanai izmanto transfziju sistmu ar
170-200 mm filtru. ]a pc atlaidinanas plazm ir recek[i vai
du[[es, plazma prlieanai nav derga. Prlieanai jizmanto
identiskas vai sadergas asinsgrupas plazma. Pirms
prlieanas obligti jizdara biologisk prbaude! Atkrtota
plazmas sasaldana nav pie[aujama. Devas atkargas no
saslimanas tipa un smaguma pakpes; parasti plazmas deva ir 10-
15 ml/kg. Plazmas prlieana jveic saskap ar asins un asins
komponentu prlieanas instrukciju.
KRIOPRECIPITTS
Krioprecipitts sastv no plazmas krioglobulna frakcijas, ko
iegst no atkaustas (iepriek svaigi saldtas) plazmas, to
centrifugjot. Krioprecipittu iegst no plazmas, kas nesatur
eritroctu piejaukumu. Tilpums 10-20 ml. Krioprecipitts satur VIII
faktoru, Villebranda faktoru, fibrinognu, XIII faktoru un fibronektnu.
Uzglabana:
-30C temperatr (un zemk) 24 mneus;
-25C ldz -30C temperatr 6 mneus;
-18C ldz -25C temperatr 3 mneus.
Indikcijas:
- VIII faktora deficta stvok[i (A hemofilija, Villebranda
slimba), ja nav pieejami specifiski, vrusu inaktivti asins recanas
faktori;
- disemint intravaskulra koaguloptija (DIK);
- kvantitatvs un kvalitatvs fibrinogna defekts.
Krioprecipittu pirms lietoanas atlaidina dens peld
+37C temperatr, neizpemot no iepakojuma maisipa, lai
krioprecipitta maisipa dehermetizcijas gadjum btu pamanma
t noplde. Pc atlaidinanas krioprecipittu uzglabt nedrkst, tas
jpielieto nekavjoties. Atkrtota krioprecipitta sasaldana nav
pie[aujama. Krioprecipittu drkst lietot tikai sadergu AB0 sistm.
Blaknes:
- vrusu un bakterilas infekcijas;
- nehemoltiskas febrlas transfziju reakcijas;
- var veidoties inhibitori pret VIII antihemoflo faktoru;
- sepse no bakteril piesrpojuma;
- retos gadjumos hemolze.
Viena krioprecipitta deva satur ne mazk k 250 VIII faktora
vienbas. Parasti vien krioprecipitta fasjum ir divas ldz trs
devas. Pirms krioprecipitta lietoanas uzmangi jizlasa lietoanas
instrukcija.
SAREJUMI PC ASINS UN ASINS KOMPONENTU
PRLIEANAS
Transfzijas reakcijas (skk skat. Asins un asins kom-
ponentu prlieanas instrukciju):
95
96
- akta imn intravaskulr hemolze;
- aizkavt imn ekstravaskulr hemolze;
- drudzis;
- alergiskas reakcijas;
- hipervolmija;
- nekardiogna plauu tska;
- bakteril sepse.
Asins un asins komponentu prlieanas tehnisks kjmes
(skk skat. Asins un asins komponentu prlieanas instrukciju):
- gaisa embolija;
- trombembolija.
Masvo transfziju sindroms (skk skat. Asins un asins
komponentu prlieanas instrukciju):
- citrta intoksikcija;
- hemostzes traucjumi;
- acidoze un hiperkalimija;
- hipotermija.
AUTOTRANSFUZIJA UN REINFUZIJA
Autotransfzija ir paasins savkana un tlka prlieana
opercijas laik vai tuvkaj pcopercijas period. Auto-asins
sagatavoanu veic saskap ar Asins dienesta normatvo
dokumentciju. Mr[is - paaugstint transfziju drobu.
Autotransfzijas p r i e k r o c b a s :
- nav aloimunizcijas;
- izzd transmisvo slimbu risks;
- ievrojami samazins transfziju reakciju bieums;
- mazks homologo asins komponentu patrip;
- notiek eritropozes stimulcija.
Autotransfzijas i n d i k c i j a s :
- plaas un saregtas [irurgisks opercijas, kurs plno
asins zudumu, kas lielks par 20% no kopj cirkuljoo asipu
daudzuma (ortopdij, kardio[irurgij u.c);
- pacientiem ar retu asinsgrupu, kuriem nav iespjams
piemeklt adekvtu asins komponentu daudzumu no homo-logm
asinm;
- pacientiem, kuri religiozu motvu vai citu iemeslu d[ atsaks
no homologo asipu transfzijas. Autotransfzijas m e t o d e s :
- paasins sagatavoana pirmsopercijas period 3-4 ned[u
laik, iegstot 3-4 autoeritroctu devas;
- pirmsopercijas izovolmisk hemodilcija, ko veic tiei
pirms opercijas vai uzskot anestziju, obligti aizvietojot
nopemts asinis normovolmijas uzturanai (s[u un plazmas
aizvietotj[dumi);
- intraoperatv asipu reinfzija, kad opercijas laik asinis
tiek savktas no opercijas brces un pc obligtas savkto asipu
mazganas ar fiziologisko sls [dumu reinfund-tas pacientam.
Katra no augstkmintajm metodm var tikt pielietota
atsevi[i vai kombincij ar otru.
Reinfziju veic, pielietojot automtisku asipu savkanas
iekrtu. Asinis opercijas laik no [ermepa dobumiem vai citm
asipojom vietm tiek savktas vien rezervur, kur tiek
mazgtas un filtrtas. Pc eritroctu nomazganas tos resuspend
fiziologiskaj sls [dum un reinfund pacientam. Nerkst savkt
bakterili infictas asinis un asinis, kurs nok[uvis amniotiskais
s[idrums.
Pirmsoperciju autoasipu sagatavoana aprakstta Asins un
asins komponentu prlieanas instrukcij.
TRANSFUZIOLOiJAS TAKTIKA
ORGANISMA REAKCIJA UZ AKUTU ASINOANU
Patogenzes galvenie faktori:
1. Kopj cirkuljo [idruma samazinans
daudzums un trums.
2. Asinsvadu tonusa izmaipas.
3. Sirdsdarbbas pavjinans.
Aktas asipoanas radts izmaipas:
hipovolmija (cirkuljoo asipu tilpuma
samazinans),
mikrocirkulcSjas traucjumi:
- formelementu stze kapilros un venuls,
- asins formelementu (Er, L, Tr) agregcija,
- mikrotrombu veidoans.
Rezultts:
skbek[a bads - orgnu hipoksija,
nu acidoze un tska,
nu bojeja - organisma bojeja.
CIRKULJOO ASINU DAUDZUMA ATJAUNOANAS PRINCIPI
Lai spriestu par cirkuljo asipu daudzuma atjaunoanu,
jnoskaidro, kas organismam ir bstamks - anmija vai hipo-
volmija? Biei ar anmijas jdzienu saprot hipovolmiju.
Organisms iet boj tiei no hipovolmijas. Transfzijas taktikai jbt
s e k o j o a i :
- Jatjauno cirkuljo [idruma daudzums, jnovr
hipovolmija. Transfziju sk, parlejot elektroltu [dumus,
kuri [oti labi uzpilda asinsrites sistmu. Preparti ir osmotiski
neaktvi un nevar ilgstoi noturt [idrumu asinsrites sistm.
Td[ tiem jpievieno koloidlie plazmas aizvietotji.
- Ja organisms zaudjis ldz 20% no asipu daudzuma,
eritrocti nav jprlej. Pie nelielm asipoanm iesaka radt nor-
movolmisku hemodilciju.
- Asins zuduma gadjum virs 20% no asipu daudzuma
nepiecieama zuduo eritroctu atjaunoana ldz daudzumam, kas
spj apgdt audus ar skbekli (hemotransfzija ~ 25%).
- Asins zuduma gadjum virs 50% jveic asins recanas
faktoru atjaunoana, parlejot svaigi saldtu plazmu. Masvu
asipoanu gadjumos nedrkst piemirst tromboctu masu.
Nepiecieam asins daudzuma aprinana.
Transfzijas orientjo shma: kopjais transfuzijai ne-
piecieamais daudzums jsadala ds attiecbs - 2/5 s[u
s[dumi, 2/5 kolodu [dumi un 1/5 asins komponenti.
Prlejamo asins komponentu daudzumu apr[ina mililitros uz
1 kilogramu (ml/kg) svara.
Ja asins zudums ir:
- ldz 15 ml/kg - asins komponentus neprlej, bet transfuzijai
izmanto 10 ml s[u [dumu + 12-15 ml kolodu [dumus, r[inot
uz svara kilogramu. Kopjais transfuzijai izlietotais [idruma
daudzums ir par 20-30% lielks nek asins zudums.
- ldz 25 ml/kg - prlej asins aizvietotjus (s[u un kolo-dos
s[dumus) un eritroctu masu attiecb 2 : 1;
- ldz 35 ml/kg - prlej asins aizvietotju [dumus un eritroctu
masu attiecb 1 : 1, pievieno svaigi saldtu plazmu.
- virs 35 ml/kg - prlej asins aizvietotju [dumus un eritroctu
masu attiecb 1 : 2, pievieno svaigi saldtu plazmu, tromboctu
masu un albumnu.
96
97
AS I N I S UN AS I N S AI Z VI E T OT J I u KIRURIJA
DISEMINT INTRAVAZL KOAGULOPATIJA (DIK)
Disemint intravazl koaguloptija (patripa koagu-loptija
jeb sindroms, patologisk proteolze u.c.) ir he-mosttisks
sistmas pilngs bojjums. DIK var attstties daudzu visprjo
slimbu, k ar masvas hemotransfzijas (ho-mologisko asipu
sindroms) un nesadergu asipu prlieanas gadjum. Attstoties ai
patologijai, tiek trauctas koagulci-jas, fibrinolzes, inhibitoru,
tromboctu un endotelilo nu sistmas funkcijas.
DIK sindroma klasifikcija.
Izveidot DIK sindroma klasifikciju ir grti, jo skum sindroms
da[ji klasificjas pc hemostzes traucjumu bio[miskajiem
rdtjiem, bet pc tam ar pc hemosttisks sistmas patologisko
izmaipu klniskajiem kritrijiem. Tdjdi tiek sajaukti hemostzes
sistmas izmaipu clopi ar sekm. Pc hemo-staziologiskm fzm
DIK sindromu iedala c e t r s f z s :
I hemostaziologisk DIK fze raksturga ar hemostzes
asinsvadu - trombocitr mehnisma - aktivciju. Novro
hiperkoagulciju vienlaicgi ar tromboctu aktivciju; veidojas skas
trombembolijas ar izteiktiem mikrocirkulcijas traucjumiem. s
fzes laik tiek izlietoti asins recanas faktori. Veidojas
tromboflisk trombocitoptija.
II hemostaziologisk DIK fze, ko sauc par hipernormo-
koagulcijas vai hiperhipokoagulcijas fzi. o fzi novro asins
recanas sistmas izmekljumos. Skas prejoa asins-reces
faktoru koaguloptija, k ar attsts trombocitopnisk
trombocitoptija. Pards ar DIK klnisks izpausmes, tomr
asinsreces faktoru un tromboctu daudzuma samazinans vl
nesasniedz kritisks robeas, lai sktos masvas hemorgijas.
III hemostaziologisk DIK fze - hipokoagulcijas fze, kad
vrojams asins hemostzes sistmas pilngs disbalanss.
Hipokoagulcija izpauas ar izteiktiem traucjumiem koagu-lantu
veidoans proces, ar trombocitoptiju, trombocito-pniju un
vienlaicgu fibrinolzes aktivciju.
IV hemostaziologisk DIK fze - izejas fze. ai fz novro vai
nu pilngu asipu nesarecanu un slimnieks iet boj, vai rstanas
rezultt skas atvese[oans.
DIK sindroma klnika.
Akts DIK sindroms k saregjums pc transfzijm attsts
pkpi, rsti praktiski var konstatt DIK sindroma III stadiju, kas
sakar ar trombu veidoanos mikrocirkulcijas sistm raksturojas
ar pastiprintu asipoanu un iekjo orgnu bojjumiem. s
pazmes kombinjas un izpauas ar dadiem simptomiem un
sindromiem. Pievienojas anmija un oka aina ar izteiktiem
hemodinamikas traucjumiem. A s i p o a n a - koagulcijas
faktoru trkums, tromboci-topnija un pastiprinta fibrinolze izraisa
plaas, difzas he-matomas, asipoanu no g[otdm un injekciju
vietm. Mi k r o t r o mb o z e s izraisa plaus imiskus bojjumus:
niers attsts akta nieru mazspja, oligrija, anrija; plaus -
"oka plaua" un respiratorais distresa sindroms; virsniers rodas
asinsizpldumi un infarkti; akns - parenhmas bojjumi;
smadzens - mikrotrombi, hemorgijas un infarkti ar neirologisku un
perk[u simptomtiku.
rstanas principi:
- Pamatslimbas rstana.
- Aizvietoanas terapija - inhibitoru un koagulcijas faktorus
aizvieto, ievadot svaigi saldto plazmu un antitromb-na III
koncentrtu. Var pielietot krioprecipittu, protrombna kompleksu.
- Traneksamskbe - nopietnas fibrinolzes inhibanai. Svargi
ievrot piesardzbu medikamenta pielietoan pacientiem, kam
trauctas nieru un aknu funkcijas.
- Tromboctu transfzija - to veic, ja ir izteikta asipoana un
tromboctu skaits ir mazks par 10-20 x10
9
/l.
- Heparns - ja ir attstjies DIK sindroms, tad heparna ievade
pasliktina stvokli, jo pazemina jau t zemo antitrom-bna III
koncentrciju, veicinot antitrombna III patripu, un rada tromboctu
funkcijas traucjumus, k ar var pastiprint trombocitopniju.
Literatra:
1. Asins un asins komponentu prlieanas instrukcija, VADC, 1999.
2. Asins saglabanas papmieni [irurgij: Pirmais Baltijas simpozijs, 1997.
3. Applied Blood group serology / Peter D. Issitt, Dvid. J.Anstee. - 4th ed. -
Safe Blood and Blood Products, WHO, 1998.
4. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood compenents - 5th
ed. - Council of Europe Publishing, 1998.
5. McCulIough J. Transfusion Medicine. - American Red Cross, 1998.
6. Textbook of Blood banking and transfusion medicine / Sally V.Rudman, 1995.
97
98
KIRURIJA
DENS UN ELEKTROL T U V I ELMAI AS T RAUCJ UMI
2.5. IRURISK SLIMNIEKA
DENS UN ELEKTROLTU
VIELMAIAS TRAUCJUMI UN
TO KOREKCIJA
A.Sondore
Perioperatvaj period ir raksturgi dens un elektroltu
vielmaipas traucjumi. Juzsver, ka minto traucjumu korekcija
jveic, vadoties no pastvoiem priekstatiem par dens un
elektroltu vielmaipas fiziologiju un patofiziologiju.
DENS IZPLATANS UN SADALJUMS
ORGANISM
Odens organism tiek izmantots k biologisko sistmu
s[dintjs. T daudzums ir atkargs no dzimuma un vecuma.
Kopjais dens daudzums aizpem vidji 60% no [ermepa
masas vrieiem un 55% - sievietm. Kermepa masas 70 kg vrietim
satur vidji 42 I dens. Jaundzimuo organism dens aizpem
79%, bet 1 gada vecum - 65% no [ermepa masas. No mint
dens daudzuma 20% (14 litri) atrodas ekstracelulraj telp un
40% (28 litri) - intracelulraj telp.
Ekstracelulro telpu veido intersticilais [idrums, kas
aizpem 15% no [ermepa masas (vai aptuveni 8,5 I) un in-
travazlais s[idrums.
Kopjais asipu daudzums vidji ir 5 I, no tiem eritroctu
masa aizpem 2 litrus.
Pie ekstracelulr s[idruma pieder ar transcelulrais
s[idrums (apmram 10 litrs), kas atrodas kupga un zarnu trakt.
Cerebrospinlais s[idrums, k ar [idrums, ko satur kauli
(aptuveni 3 litri) un saistaudi (ar 3 litri), nepiedals vai minimli
piedals dens vielmaip.
Ekstracelulraj telp atrodas sekojoi joni:
Na
+
(vidji 140 mmol/l)
Cl
-
(97 - 105 mmol/l)
K
+
(3,5 - 5 mmol/l)
bikarbontu joni
albumns (4g / 100 ml)
Intracelulraj telp atrodas vidji:
Na
+
10 mmol/l
K
+
150 mmol/l
Udens un elektrolti brvi prvietojas starp intravasku-lro un
intersticilo telpu. Albumns pamet intravaskul-ro telpu tikai
patologijas apstk[os (oks, traumatiskais bojjums, t.sk. [irurgisk
trauma, apdegumi).
Ekstracelulrs telpas tilpumu regul:
aldosterons (veicina Na
+
reabsorbciju),
antidiurtiskais hormons (veicina dens reabsorbciju),
priekkambaru ntrijurtiskais peptds (veicina Na+ un
dens ekskrciju),
Udens apmaipas procesos svarga loma pieder kolo-diem, kas
veicina dens piesaistanu intravaskulraj telp.
Kolodosmotiskais spiediens ir 25 mmHg. Savukrt dens pamet
intravaskulro telpu hidrostatisk spiediena diferences iespaid. To
nosaka starpba starp spiedienu kapilros un
intersticilaj telp. Normlos apstk[os intersticilaj telp ir
samr maz brv dens un protenu (ap 2 g / 100 ml). Taj
negatvais spiediens ir 5 mmHg. Lielo [idruma daudzumu
prvietoans uz intersticilo telpu (vai 3. telpu) izraisa tsku.
Proteni no intersticils telpas atgrieas intravaskulraj telp caur
limftisko sistmu. nu membrnas kalpo par barjeru starp
ekstracelulro un intracelulro telpu. Udens prvietojas abos
virzienos atkarb no osmolarittes gradienta.
Osmolaritti apr[ina pc formulas: Osmolaritte (mOsm./l) =
2 (Na
+
+ K
+
) + glikoze (mmol/l) + urea (mmol/l) Ekstracelulrs
telpas osmolaritte ir 280 - 295 mOsm/l.
ORGANISMA DENS UN ELEKTROLTU BILANCE
Normlo dens bilanci organism nosaka norml [idruma
apmaipa, proti, atbilstba starp [idruma daudzumiem, kurus
organisms sapem un kurus izvada.
Organisma vidj dens bilance normlos apstk[os
Sapem:
- dzerot
-
1500 ml
- ar barbu
-
750 ml
- metabolo procesu radts dens
-
350 ml
Kop:
-
2600 ml
Izvada:
- ar urnu
-
1500 ml
- ar fcm
-
100 ml
- caur elpoanas ce[iem
-
400 ml
- caur du
-
600 ml
Kop:
-
2600 ml
Udens zudumi caur elpoanas ce[iem un du prstv t.s.
nemanmo (insensiblo) perspirciju (800 - 1000 ml/diennakt jeb
12 - 15 ml/kg/24 st). T pieaug hipertermijas, tahip-nojas, mkslgs
plauu ventilcijas un traheotomijas gadjumos, k ar operciju
laik, kad ir atvrti lielie dobumi, piemram, vdera dobums
abdominlo operciju laik. Paaugstinoties temperatrai, insensibl
perspircija pieaug par 2 ml/kg uz katru lC virs 37,5C. Svana ar
palielina dens zudumus. Vieglas svanas gadjumos organisms
zaud ap 300 ml/24 st., vidji izteiktas svanas gadjumos -600
ml/24 st., izteiktas svanas gadjumos - ap 1000 ml/24 st.,
neprtrauktas svanas gadjumos - 2000-1500 ml/24 st. Izteikts
svanas gadjumos organisms izvada ar s[us.
dens nepiecieamba pieauguajiem ir 1,5 l/m
2
[ermepa
virsmas vai 30 - 40 ml/kg [ermepa masas dien.
Na
+
nepiecieamba ir 75 mmol/24 st.
K
+
nepiecieamba ir 40 - 100 mmol/24 st.
Fiziologisks diurzes rezultt organisms zaud 10 mmol K+
uz katriem 1000 ml urna.
DENS BILANCES TRAUCJUMU VEIDI UN FORMAS
Pastv divi fundamentli at[irgi dens bilances traucjumu
veidi:
1) Hipohidratcija (d e h i d r a t c i j a ) jeb dens deficts
organism ar negatvo s[idruma bilanci.
2) Hiperhidratcija jeb prlieku liels dens daudzums
organism ar pozitvo s[idruma bilanci.
Atkarb no osmolarittes novirzm ekstracelulraj telp ir
iespjama sekojou traucjumu formu attstba: izoos-molrs,
hiperosmolrs un hipoosmolrs. Udens vielmaipas traucjumu
formu paldz noteikt klniskie un labora-toriskie izmekljumi (1. tab.).
98
99
ODENS UN ELEKTROL T U VI ELMAI AS TRAUCJ UMI u KIRURIJA
1.tabula. dens bilances traucjumu kliniski laboratohskais rak-
sturojums.
Traucjumu veids Olbaltuma konc
asins (g/l)
Na
+
asins
(mmol/l)
Norma 65 -82 132 - 152
Hipoosmolr
hipohidratcija

Izoosmolr
hipohidratcija
N
Hiperosmolr
hipohidratcija

Hipoosmolr
hiperhidratcija

Izoosmolr
hiperhidratcija
N
1 Hiperosmolr
hiperhidratcija

Traucjumu veids Hb, mmol/l Hct, % Er.sk. milj.
Norma
8,7-11,2 _
7,4-9,9
40-48 _ 4,5-6,1 _
36-42 4,1-5,3
[ Hipoosmolr
hipohidratcija

Izoosmolr
hipohidratcija

Hiperosmolr
hipohidratcija

Hipoosmolr
hiperhidratcija

Izoosmolr
hiperhidratcija

Hiperosmolr
hiperhidratcija

Traucjumu veids Er. tilpums î

3
Hb konc. eritr. g/l
Norma 82 -93
320 - 360 _
300-340
Hipoosmolr
hipohidratcija

Izoosmolr
hipohidratcija
N N
1 Hiperosmolr
hipohidratcija

Hipoosmolr
hiperhidratcija

Izoosmolr
hiperhidratcija
N N
Hiperosmolr
Hiperhidratcija

N - norma
- paaugstinjums
- pazeminjums
DENS BILANCES TRAUCJUMU CLOI,
KLNISK SIMPTOMTIKA, TERAPIJA '
1. Hipoosmolr hiperhidratcija.
Cl o p i :
- Na
+
zudumi pc ilgstoas vai neprtrauktas vemanas,
diarejas, svanas,
- adrenl mazspja,
r zudumi caur fistulm,
- diurtisku prepartu hroniska lietoana. Kl n i s k
s i mp t o m t i k a : nogurums, vjums, nelabums,
vemana, hipotonija, kolapss, gbonis, drebu[i, musku[u
krampji, tahikardija, apzipas traucjumi. T e r a p i j a :
- jrst clonis,
- jievada NaCI 0,9% vai 5,85% [dums. Nepiecieam
Na
+
daudzuma noteikanai var izmantot specils formulas
(sk. turpmk).
2. Izoosmolr hipohidratcija.
Cl o p i :
- Na
+
zudumi vemanas un diarejas skum un caur
fistulm,
- palielinta diurze,
- ascts, peritonts, apdegumi, saulesdriens,
- saindans ar sedatviem ldzek[iem un CO.
K l n i s k s i mp t o m t i k a : slpes, nogurums, gbo-
nis, kolapss, vemana, hipotonija, musku[u spazmas, kram-
pji, tahikardija.
Ter a p i j a :
- jrst clonis,
- jievada Ringera [dums, Hartmana [dums.
3. Hiperosmolr hipohidratcija.
Cl o p i :
- neadekvta dens ievade organism,
- dens zudumi svstot un pc diurtisku prepartu lie-
toanas,
- dens zudumi hiperventilcijas rezultt,
- hronisk nefroptija un nieru mazspja polirisk fz,
- necukura diabts (diabetes insipidus).
K l n i s k s i mp t o m t i k a : slpes, g[otdu sausums,
nemiers, drebu[i, delrijs, koma.
Ter a p i j a :
- jrst clonis,
- jlieto glikozes [dumi.
4. Hipoosmolr hiperhidratcija.
Cl o p i :
- prmrgi daudz ievadts hipoosmolrais (bezsls) [-
dums,
- kupga lava ar deni,
- antidiurtisk hormona aktivittes palielinans.
K l n i s k s i mp t om t i k a : galvasspes, nogurums,
nelabums, vemana, dispnoja, samapas traucjumi.
T e r a p i j a :
- jrst clonis,
- jprtrauc hipoosmolro [dumu ievade,
- hemofiltrcija,
- alkalozes gadjumos Sol. NaCI 5,85% - 50-100 ml, ldz
izzd neirologisk simptomtika.
5. Izoosmolr hiperhidratcija.
Cl o p i :
- izoosmolro [dumu prmrga ievadana slimnie
kiem ar oligriju, anriju, nefrotisko sindromu, hronisko
100
KIRURIJA u DENS UN ELEKT ROL T U V I EL MAI AS T RAUCJ UMI
urmiju, akto glomerulonefrtu;
- sirds mazspja; aknu ciroze; enteroptija, kuru pavada
olbaltumu zudumi.
K l n i s k s i m p t o m t i k a : tskas, t.sk. plauu tska,
un dispnoja.
T e r a p i j a :
- jrst clonis,
- jprtrauc vai jsamazina izoosmolr [duma ievade,
- jpielieto diurtiskie ldzek[i,
- jkompens plazmas olbaltumu zudumi (hipoproteinmija),
- jpielieto 20% Osmofundns (ldz 500 ml).
6. Hiperosmolr hiperhidratcija.
C l o p i :
- elektroltiem bagtu [dumu ievade,
- virsnieru kortikls da[as hiperaktivitte slimniekiem ar Kona
(Cohn) un Kuinga (Cushing) sindromu,
- rstana ar sterodiem,
- jras (okena) dens piespiedu dzerana. K l n i s k
s i m p t o m t i k a : nemiers, nelabums, labla hemodinamika,
plauu tska, centrl venoz spiediena svrstbas.
T e r a p i j a :
- jrst clonis,
- jprtrauc hiperosmolro [dumu ievade,
- jpielieto salurti[i,
- jpielieto 20% Osmofundns (ldz 500 ml).
ELEKTROLTU VIELMAIAS TRAUCJUMI
NTRIJA (NA
+
) VIELMAINA
Kopjais Na
+
daudzums organism ir 4200 mmol vai 60
mmol/kg [ermepa masas. 40% no kopj Na
+
daudzuma atrodas
kaulos (aptuveni 1800 mmol), 50% - ekstrace-lulri: plazm - 141
mmol/l, intersticilaj telp 143 mmol/l, 10% - intracelularaja telp
(10 mmol/l) un transcelulraj telp (kupga un zarnu trakt).
Na
+
nepiecieamba, k jau iepriek mints, vidji ir 1,0
mmol/kg masas ldz 3 mmol/kg/diennakt (aptuveni 23,0 mg).
Na
+
kop ar Cl- nodroina 80% no osmolarittes ekstra-
celulraj telp.
Pastv divi Na
+
vielmaipas traucjumu veidi: hipona-trimija un
hipernatrimija. Analizjot mintos stvok[us, jvrt pacienta
organism cirkuljo [idruma daudzums, proti, vai pastv
normovolmija, hipovolmija vai hipervo-lmija. Ja urn Na
+
< 20
mmol, jdom par hipovolmiju.
HiponatrSmSja.
Hiponatrimiju novro, ja Na
+
seruma koncentrcija samazins
zem 132 mmol/l. C l o p i :
- lielu dens daudzumu uzkrans organism pc gli-kozes
s[dumu intravenozs ievades (visbiek);
- nepietiekama Na
+
ievade organism;
- hiperhidratcija ar dens retenci organism;
- svana, zudumi caur kupga un zarnu traktu, diurtisko
ldzek[u prdozana;
- ar irigcijas [dumu absorbcija (piemram, transuret-rls
prostatektomijas laik un histeroskopijas gadjumos);
- citi iemesli: ADH (antidiurtisk hormona) sekrcija slim-
niekiem ar spju sindromu, k ar hipoksijas un opiodu ietekm;
- nieru, aknu un sirds mazspja.
K l n i s k s i m p t o m t i k a .
Neirologisk simptomtika: apzipas traucjumi ldz pat komai,
krampji un smadzepu tska ir saistti ar dens uzkranos
intracelularaja telp. T ir [oti izteikta, ja Na
+
lmenis
samazins ldz 120 mmol/l.
Starp citiem simptomiem jmin anoreksija, nelabums,
vemana, vjums. T e r a p i j a :
- jrst primrais clonis,
- jpielieto Na
+
pa 0,5 - 1,0 mmol/l/st., ievadot izoto-nisko NaCI
s[dumu. Akts hiponatrimijas gadjumos Na
+
jievada ne vairk
par 20 mmol/24 st., hronisks hiponatrimijas gadjumos - 12
mmol/24 st. ar trumu, kas neprsniedz 0,5 mmol/l/st. tra Na
+
korekcija (> 12 mmol/l/24 st. vai 25 mmol/l/48 st.) var izraist
osmotisks demieliniz-cijas sindromu vai centrlo
pontinomielinolzi.
Hipertoniskie Na
+
[dumi (10% - 20%) jievada ar trumu 1-2
ml/kg/st. komas un konvulsiju gadjumos, kad Na
+
lmenis ir zem
120 mmol/l. Vecka gadagjuma pacientiem un slimniekiem ar sirds
patologiju tie jlieto piesardzgi, ik pc 2-3 stundm jnosaka Na
+
koncentrcija asins. Kad Na
+
lmenis ir sasniedzis 120 - 125
mmol/l, jcenas organismu atbrvot no dens, pielietojot
furosemdu vai mannitolu.
Hiponatrimijas rstanai var izmantot demeklociklnu, ADH
antagonistu 300 mg ik pa 6-8 st., k ar hemofiltrciju.
Na+ defictu aptuveni var apr[int pc formulas: Na
+
(mmol)
= (Nanorm - Naesoais) x [erm. masa (kg) x 0,2
Hipernatrimija.
Hipernatrimiju novro pie Na
+
lmepa palielinans
serum virs 152 mmol/l. C l o p i :
- ntrija retence organism,
- ntrija ievade organism parenterls baroanas laik,
- dens zudumi, kas preval pr sls zudumiem (piemram,
lietojot salurti[us, osmodiurti[us),
- nepietiekama dens ievade,
- akta un hroniska nieru mazspja.
K l n i s k s i m p t o m t i k a : slpes, vjums, hiperref-leksija,
krampji, sausas g[otdas, intracerebrlie asins izpldumi,
hipovolmija, kad attsts nieru mazspja ar oligriju vai poliriju.
Neirologisk simptomtika ir saistta ar tru galvas
smadzepu tilpuma samazinanos, jo hipernatrimijas
apstk[os dens pamet smadzepu nas. T e r a p i j a :
- jrst clonis,
- jierobeo Na
+
ievade,
- jstimul diurze (salurti[i),
- jkorig hipovolmija: lnm jievada 5% glikoze vai
hipotoniskais (0,45%) NaCI [dums,
- daos smagos gadjumos jpielieto hemodialze.
KLIJA (K
+
) VIELMAINA
Klijam pieder vado loma nu membrnu elektrofi-ziologij,
og[hidrtu un olbaltumu sintz. Klijs ir galvenais intracelulrais
katjons. Intracelulr K
+
daudzums organism ir 3500 mmol (50
mmol/kg), ekstracelulr - 55 mmol. In-tracelulri K
+
koncentrcija
sasniedz 140 mmol/l, ekstrace-lulri - vidji 4 mmol/l .
Nepiecieamba pc K
+
ir 60 - 100 mmol/st. (1 - 1,5
mmol/kg/24 st. vai 39,1 mg).
HSpokalimija.
Hipokalimijas gadjumos K
+
lmenis serum samazins ldz
3,5 mmol/l un pat zemk. C l o p i :
- neadekvta K
+
ievade organism,
- K
+
zudumi caur drenm un fistulm, diarejas, ileusa un
enterta gadjumos,
- K
+
prvietoans traucjumi alkalozes un insulnterapi-jas
iespaid,
- hemodilcija ar pseidohipokalimiju,
100
101
DENS UN ELEKTROL T U VI ELMAI AS T RAUCJ UMI u KIRURIJA
- prmrga diurtisku prepartu lietoana,
- Kuinga un Kona sindromi,
- sterodu terapija,
- sekundrais hiperaldosteronisms.
K l n i s k s i m p t o m t i k a : samazints musku[u tonuss,
aptija, somnolence, koma, kupga un zarnu trakta ato-nija,
paraltiskais ileuss, urnps[a atonija, hipotensija, tahi-kardija,
aritmija, izmaipas EKG: plakans T zobs, ST segmenta depresija, U
vilnis. T e r a p i j a :
- EKG kontrol jievada K
+
2 - 3 mmol/kg/24 st. ne trk k 40
mmol/l/2 st. (7,45% vai 2% KCI).
Hiperkalimija.
Hiperkalimija tiek diagnosticta gadjumos, kad seruma K
+
lmenis prsniedz 5,5 mmol/l. C l o p i :
- K
+
ekskrcijas traucjumi (oligrija, anrija, nieru maz-spja),
- mineralkortikodu aktivittes samazinanas,
- aldosteronu antagonistu lietoana,
- prmrga K
+
ievade (t.sk. ar penicilna K
+
sli),
- audu nekroze, rabdomiolze saspieduma (crush) sindroma
gadjum,
- hemolze,
- apdegumi, hiperkatabolisms.
K l n i s k s i m p t o m t i k a : apzipas traucjumi, pa-
restzijas, koma, bradikardija, aritmijas, fibrilcija, sirds apstans
diastole. Izmaipas EKG - ass, augsts T zobs, plakans P zobs, QRS
kompleksa paplainans. T e r a p i j a :
- jlieto simptomatiska terapija ar glikozes un insulna
s[dumu: 50,0 g glikozes + 10 v. insulna, ja K
+
lmenis prsniedz 6
mmol/l,
- jlieto K
+
antagonists Ca
2+
(Sol.Calcii hlor. 10% - 10 ml), ja
K
+
lmenis ir > 7 mmol/l .
- izteiktas acidozes apstk[os jlieto bikarbonts 50 -100 mmol
(Sol. Na bic. 4,2% 200 - 300 ml vai 8,4% 100 -150 ml),
- smagos nieru mazspejas gadjumos jveic hemodialze.
KALCIJA (CA
2+
) VIELMAINA
Ca
2+
tiek iesaistts viss biologiskajs funkcijs, t.sk. musku[u
kontrakcijs, neirotransmiteru un hormonu atbrvoan,
koagulcijas procesos, kaulu metabolism.
Kopjais Ca
2+
daudzums organism ir 25500 - 29900 mmol;
99% no t atrodas kaulos.
Ca
2+
lmenis asins (serum): kopjais - 2,45 mmol/l, joniztais
- 1,45 mmol/l
Ca
2+
nepiecieamba ir 0,05 - 0,1 mmol/kg/24 st.
HipokalcSmija.
Hipokalcimiju novro gadjumos, kad Ca
2+
lmenis samazins:
kopjais Ca
2+
ir zem 2,15 mmol/l, joniztais - < 1,35 mmol/l.
C l o p i :
- nepietiekam Ca
2+
ievade organism un malabsorbcija,
- D vitamna trkums vai t metabolism traucjumi,
- hipoparatireodisms un Mg deficts,
- nieru mazspja,
- masv citrto asipu prlieana,
- diurtisko prepartu lietoana,
- alkaloze,
- hiperfosfatmija.
K l n i s k s i m p t o m t i k a : parestzijas, stridors, la-
ringospazma, bronhospazma, karpopedla spazma, gluds
muskulatras spazma, m.masseter spazma, bilir kolika, epi-
leptiforms spazmas, krampji, sirds ritma traucjumi, EKG: QT
intervla pagarinans, ST segmenta prolongcija. T e r a p i j a :
- jpielieto Ca
2+
preparti: Sol. Ca glukonts 10% 20 -40 ml;
Sol. Ca hlor. 10% 10 - 20 ml lnm (10% CaCI2 -10 ml satur 272 mg
Ca
2+
, bet 10% Ca glukonta satur 93 mg Ca
2+
);
- ievadot Ca
2+
prepartus, jvro slimnieka stvoklis, turpmk
tos var pielietot bolus devs 1-2 mg/kg/st. tra Ca
2+
prepartu
ievade izraisa karstuma sajtu, sirds prsitienus, kolapsu.
Digitaliztiem slimniekiem var apstties sirds.
Hiperkalcimija.
Hiperkalcimiju diagnostic, ja kopjais Ca
2+
lmenis
prsniedz 2,8 mmol/l, bet jonizt - 1,55 mmol/l . C l o p i :
- A un D vitamna un Ca
2+
prepartu prdozana,
- hiperparatireodisms, hipertireodisms,
- metastzes kaulos, sarkoidoze, Adisona slimba.
K l n i s k s i m p t o m t i k a : polirija ar dehidratciju,
anoreksija, nelabums, vemana, konstipcija, hipertensija,
bradikardija, aritmijas, galvasspes, ataksija, letargija, samapas
traucjumi, koma. EKG: QT intervla samazinans, ST intervla
samazinans. Hiperkalcimija palielina miokarda jutgumu pret
digitla prepartiem: to var pavadt pankrea-tts, peptisko clu
raans.
T e r a p i j a :
- jrst clonis,
- simptomatiska hiperkalcimija jrst steidzami, nodroinot
diurzi ar trumu 200 - 300 ml/st., vienlaicgi ievadot izo-tonisko
NaCI [dumu; daos gadjumos jievada 3-61 0,9% NaCI vai
0,45% NaCI, at[aidta ar 5% glikozi 24 st;
- diurzes stimulcijai jpielieto furosemds, bet nieru
mazspejas gadjumos jveic hemodialze;
- glikokortikodi, kalcitonns;
malignittes gadjumos mitramicns (mythramycini) 25
mkg/kg/24 st.
FLUORA (P) VIELMAINA
Fluors ir [oti svargs intracelulrais ingredients, kas piedals
fosfolipdu un fosfoprotenu sintz.
Fluora kopjais daudzums organism ir 27000 mmol; 85% no
t atrodas kaulos. Fluors ir galvenais intracelulrais anjons. Fluora
vidj koncentrcija serum ir 1,2 mmol/l.
Fluora nepiecieamba ir 0,2 - 0,5 mmol/kg/24 st. vai 800 -
1500 mg/24 st
80% no uzpemt fluora absorbjas tievo zarnu proksi-mlajs
da[s.
Hipofosfatmija.
Hipofosfatmija attsts, ja P lmenis samazins ldz 0,9
mmol/l un zemk. C l o p i :
- hiperparatireodisms,
- fluorsaistoo antacdu (alumniju saturoo) lietoana,
- diareja, vemana, nepietiekama fluora ievade,
- apdegumi,
- diabtisk ketoacidoze,
- ilgstoa respiratorisk alkaloze.
Jpiebilst, ka fluora saturu asins regul nieres, jo ts veic
fluora ekskrciju, bet fluora metabolisms ir saistts ar gl. pa-
rathyreoifia. K l n i s k s i m p t o m t i k a :
- mrena hipofosfatmija (1,5 - 2,5 mg%) parasti ir
asimptomtiska,
- ja P < 1,5 mg% - novro simptomus, kas raksturgi kar-
diomioptijai, k ar aritmijas. No citiem simptomiem juzsver
respirators funkcijas traucjumi un encefaloptijas pazmes.
101
102
KIRURIJA u DENS UN E L EKT ROL T U VI EL MAI AS T R AUCJ UMI
Ter a p i j a :
- parenterli jievada ntrija fosfts (15 - 45 mmol/ 6 -
12 st.).
Hiperfosfatmija.
Hiperfosfatmija attsts, ja P lmenis sasniedz un pr-
sniedz 1,5 mmol/l . Cl o p i :
- P prdozana,
- samazinta P ekskrcija,
- ilgi glabtu konservto asipu masva prlieana,
- hemolze, musku[u trauma,
- tumoru destrukcija citostatisko prepartu lietoanas ga-
djumos.
K l n i s k s i mp t o m t i k a ir saistta ar hiperfosfat-
mijas ietekmi uz plazmas Ca
2+
. Ca
2+
tiek precipitts, uzkrjas
kaulos un mkstajos audos, t koncentrcija asins krtas.
T e r a p i j a :
- jlieto antacdi, kas saista fluoru (alumnija hidroksds,
alumnija karbonts).
HLORA (CL") VIELMAINA
Kopjais hlora daudzums organism ir 2800 - 3500
mmol. CI~galvenokrt ir ekstracelulrais ingredients. T kon-
centrcija serum ir 103 mmol/l.
Hlora nepiecieamba ir 1 - 3 mmol/kg/24 st.
No klnisk viedok[a ir svargi zint, ka C\~ lmepa palie-
linans serum maina bikarbonta tubulro reabsorbciju,
izraisot acidozi. Turpret hipohlormija rada alkalozi, jo pie-
aug bikarbonta reabsorbcija.
DENS UN ELEKTROLTU BILANCES
SASTDANA UN TRAUCJUMU KOREKCIJA
Sastdot [irurgisk slimnieka dens un elektroltu bilan-
ci, jievro sekojoi principi:
- jnodroina bazl nepiecieamba pc dens un elek
troltiem, kas ir saistta ar fiziologiskiem zudumiem;
- jkompens dens un elektroltu zudumi, kas pr
sniedz fiziologisks normas, vai otrdi - japr[ina to retence
organism, proti, jkonstat dens un elektroltu deficts vai
prpalikums;
- jievro pacienta iepriekjais dens un elektroltu viel
maipas stvoklis vai iepriekjs diennakts bilance (vai t bi
jusi negatva, vai pozitva).
Udens un elektroltu bilances sastdana ir perioperat-
vs infzijas terapijas sastvda[a.
Bazl nepiecieamba pc dens 70 kg smagam pa-
cientam vidji ir 30-40 ml/kg/24 st. vai 2500-2600 ml; K
+
,
Na
+
nepiecieamba - vidji I mmol/kg/24 st. Ts kompens-
cijai izmanto 0,9% NaCI, Ringera lakttu, 5% glikozi vai gli-
kozes [dumus kop ar NaCI [dumiem. Minto [dumu
osmolaritte ir vienda ar ekstracelulrs telpas osmolaritti.
Ievadot K
+
, jievro di principi:
- tas jlieto, ja diurze ir ne mazka par 40 ml/st,
- tas jievada ne trk par 20 mmol/st. vai 40 mmol/2 st.,
- 1 ml 7,4% Sol. KCI satur 1 mmol K+,
- 10 ml 10% Sol. KCI satur 13,5 mmol vai 1,0 g klija,
- KCI labk pievienot citiem [dumiem (piemram, gli-
kozei).
[a pacientam pastv dadu [idrumu zudumi no orga-
nisma, jievada tdi [dumi, kas pc sava sastva pietuvinti
zaudtiem. Piemram, ileusa gadjumos - NaCI un KCI [-
dumi, izteikts perspircijas gadjumos - 5% glikoze, hemo-
rgijas gadjumos - asinis, asins preparti, hemodinamikas
stabilizcijas nolkos - kolodi, dekstrni, ciete, pie apdegu-
miem un traumatisks tskas - plazma, albumns u.tml.
|oti svargi apzint, no kdas telpas notiek organisma
s[idruma zudumi, un jcenas tos apr[int, vadoties pc
klnisks ainas un laboratorijas datiem.
Prlejot [dumus opercijas laik, jpem vr di faktori:
1) pacienta badoans un dzeranas aizliegums vismaz 6
- 12 st. pirms opercijas;
2) asins, plazmas zudumi opercijas laik;
3) ekstracelulrs telpas tilpuma samazinans;
4) izteikts dens zudums caur atvrtiem dobumiem (pers-
pircija).
Ir apr[ints, ka dens zudumi iztvaikojot ir di:
- herniorafijas gadjumos - ldz 2 ml/kg/st.,
- holecistektomijas gadjumos 2 - 4 ml/kg/st.,
- zarnu rezekcijas gadjumos 4 - 8 ml/kg/st.
Intraabdominlo operciju laik jprlej vidji 5 ml/kg/st.
(ldz 2 I) Ringera laktta [duma vai citi kristalodi.
Kolodi un asins preparti tiek ievadti papildus, atkarb
no indikcijm.
Opercijas beigs pacientam jsapem [dumi, kas sedz
bazlo nepiecieambu (30 - 40 ml/kg + I mmol K
+
).
Pirmajs 36 st. pc opercijas var attstties dens un
Na
+
retence, kas parasti ilgst 3 - 5 dienas, tpc jizvairs no
hiperhidratcijas, pai slimniekiem ar sirds mazspjas paz-
mm. Turpret K
+
zudumi aj laika posm pieaug un sas-
niedz 50 - 100 mmol/24 st.
Udens un elektroltu bilances nodroinanai var izman-
tot plau [dumu spektru: kristalodus (NaCI, Ringera un
Hartmana [dumus), glikozi, kolodus (dekstrnus, cietes
s[dumus), dabgos kolodus (albumnu, plazmu un ts pre-
partus), asinis, eritroctus.
Literatra
1. Anesthesia / Ed. by Miller R.D. - 5th ed. - Vol. 1. - Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2000. - P. 1390-1414, 1613-1645.
2. Clinical anesthesiology / Ed. by Morgan G.E., Mikhail M.S. - 2nd ed. -
Stamford: Appleton & Lange, 1996. - P.543-575.
3. Pharmacology and physiology in anesthetic practice / Ed. by Stoelting R.K.
- 3rd ed. - Philadelphia, New York: Lippincot Raven, 1999. - P.586-591, 702-
708.
4. Textbook of anaesthesia / Ed. by Aitkenhead A.R., Smith G. - 3rd ed. -
London: Churchill Livingstone, 1996. - P.361-377.
103
I R URI SK A SLI MNI EKA BAROANA UN MET ABOLI SMS u KIRURIJA
2.6. IRURISKA SLIMNIEKA
BAROANA UN METABOLISMS
A.Timbers, U.Mauri
Vairums pacientu slaicgu katabolismu un badoanos pc
plnveida opercijas panes bez pam grtbm. Taj pa laik
[oti btiski ir nodroint adekvtu baroanu, rstjot smagi slimu
[irurgisku slimnieku, kuram jau zudis svars un izsmeltas energijas
rezerves. Starp m abm grupm ir slimnieki, kuriem atbilstos
uzturs nav vitli nozmgs, bet tas patrina atlabanu pcopercijas
period un samazina komplikciju skaitu. Nereti slimnieks mirst
nevis pamatslimbas komplikciju, bet gan pcopercijas perioda
neadekvtas baroanas un infzijas terapijas d[. Tpc ir [oti
btiski, lai rsts izprastu ar operciju un badoanos saistts
metabolisks prmaipas un orienttos metods, ar kuru paldzbu
ts var korigt.
BADOANS
Nepietiekama barbas uzpemana no rpuses vai ts uz-
skans traucjumi izraisa organism metabolisko prmaipu [di,
kuras galvenais uzdevums ir mobilizt organisma energtisks
substances.
Badoans rezultt attsts hipoglikmija, kas rada stresu
organismam, k rezultt pieaug katehoiamnu lmenis asins.
Kateholamni stimul glikagona izdali, skas gliko-genolzes
process, kompensatori samazins ar insulna izdale, kas krasi
samazina seruma glikozes iek[anu intracelulri (izpemot glikozes
atkargs nas, kurm nav nepiecieams insulns, lai glikoze
vartu prvart nu membrnu). o aizsargmehnismu rezultt
tiek normalizts glikozes lmenis asins. Normls glikozes lmenis
asins nepiecieams, lai funkciontu glikozes atkargs nas. Ts
ir smadzepu nas (glikozes patrip smadzens - 150g/dn;
hipoglikmija un hiper-glikmija izraisa komatozu stvokli),
virsnieres, asinsrades nas u.c.
Pc 12 stundu badoans aknu glikogna rezerves ir izs-
meltas, k rezultt akns skas glikoneogenze no aminoskbm,
kas pamat nk no musku[u protena. Aminoskbju atbrvoans no
musku[iem tiek regulta ar insulna paldzbu.
Glikoneogenzei akns ir nepiecieama energija, kuru nodroina
brvo taukskbju oksidcija. Insulna krians un glikagona lmepa
pieauguma rezultt paaugstins cAMF koncentrcija taukaudos.
cAMF stimul lipzi, kas hidroliz triglicerdus un atbrvo brvs
taukskbes. Glikoneogenzes rezultt ar urnu tiek zaudts 10 -
15 g/N/dn (N - slpeklis), prsvar ar urea, tdjdi tiek izmantoti
60 -90 g olbaltuma. 1g N ~ 6,25 g olbaltumvielu ~ 30 g
muskuju
Ja slpek[a izdale saglabtos d lmen, tad organisms m-
nea laik zaudtu apmram 35% no organisma olbaltuma, kas
ir fatli, jo organism nav protena rezervju, ir tikai struktras un
funkciju proteni, tdjdi jebkura olbaltuma zaudana nozm ar
kdas btiskas funkcijas zudumu. Bet, k zinms, pievadot
pietiekam daudzum deni, organisms var badoties 2-3 mneus
un pat ilgk. Tas saistts ar to, ka, ja pilnga badoans ilgst vairk
k daas dienas, obligtais slpek[a zudums samazins ldz 2 - 4
g/dn, jo smadzenes sk izmantot taukus k energijas avotu.
At[irb no citiem organisma audiem, smadzenes nespj izmantot
brvs taukskbes, jo ts ne[rso hematoenceflo barjeru, tacu ts
k energijas avotu spj izmantot ketonvielas. Ketonvielas (acetons,
acetoace-tts, (3-hidroksisviestskbe) veidojas no acetilkoenzma
A, kas ir lipolzes starpprodukts, tam uzkrjoties. Normlas vielu
maipas apstk[os acetilkoenzms A saists ar oksalacettu un
citrta cikl nords ldz C02 un H20, atbrvojot energiju. Badoans
apstk[os oksalacetts, kas savukrt ir glikolzes produkts, ir
iesaistts glikoneogenze, k rezultt acetilkoenzms A tiek uzkrts
un, tam savstarpji saistoties, veidojas ke-ton[ermepi.
Ketonvielu lmenim strauji pieaugot, palielins to oksidcija
smadzens, vienlaikus samazinoties smadzepu glikozes patripam
no 150g/dn ldz 60-80 g/dn. Ketonvielas inhib ar aknu
glikoneogenzi. Tdjdi, tikldz smadzenes par energijas avotu sk
izmantot ketonvielas, samazins glikozes patrip un ldz ar to ar
glikoneogenze no aminoskbm. Veidojas olbaltumu saudzjos
efekts, k rezultts ir slpek[a ekskrcijas samazinans urn.
Aktas badoans gadjum galvenais energijas avots
organism ir glikogns un proteni. Hroniskas badoans laik
notiek energijas avota maipa - par energijas avotu tiek izmantoti
tauki, kam ar ir maksimlais kaloriju potencils, un vienlaikus tiek
saudzti proteni.
VIELMAIAS PATNBAS PCOPERCIJAS
PERIODA
At[irb no nekomplictas badoans, kuras laik raksturgas
audu specifisks energijas un olbaltumvielu saudzanas reakcijas,
pcopercijas period notiek variabla, bet noteikti palielinta
energijas izmantoana un slpek[a ekskr-cija. Ts ilgums un
apjoms ir atkargs no iejaukans plauma, adekvtas terapijas,
infekcijas. Metabols un endokrns izmaipas, kuras izsaukusi
[irurgiska iejaukans, trauma vai sepse, var iedalt vairks fzs:
1. Katabol fze.
2. Agrn anabol fze.
3. Vln anabol fze.
Katras fzes ilgums un izmaipu plaums ievrojami at[iras un
ir tiei proporcionls slimbas smagumam.
1. Katabol fze
To sauc ar par adrenergiski kortikodo fzi, jo aj period
adrenergisks un virsnieru kortikodo hormonu radts izmaipas ir
visievrojamks. Notiek neiroendokrns sistmas aktivcija:
- simptisko nervu galos atbrvojas noradrenalns,
- virsnieru serd - adrenalns,
- virsnieru garoz - aldosterons,
- mugurj hipofzes da[ - ADH,
- pankreas - insulns un glikagons,
- priekj hipofzes da[ - ACTH, TSH, STH, kas savukrt
pastiprina kortizola un tireodo hormonu izdalanos.
Ss pieaugos neiroendokrns sekrcijas rezultt:
- skas perifra lipolze k lipzes aktivcijas rezultts, ko
sinergiski veic glikagons, adrenalns, kortizols un tireodie hormoni;
- pieaug proteolze, ko stimul kortizols;
- samazins perifra glikozes izmantoana, jo ir STH un
adrenalna antagonisms pret insulnu.
103
104
KIRURIJA u
I RURI SKA SLI MNI EKA BARO ANA UN MET ABOL I SMS
T rezultt palielins brvo taukskbju, glicerola, glikozes,
pienskbes un aminoskbju koncentrcija plazm.
Vienlaikus, lai nodrointu paaugstinto organisma ne-
piecieambu pc glikozes, akns skas glikoneogenze. To induc
kortizols un glikagons. is straujais metabolisma un slpek[a
ekskrcijas pieaugums (15 - 20 g/dn) ir ievrojami lielks nek
parastas badoans laik, kad par energijas avotu izmanto taukus,
tdjdi saudzjot olbaltumvielas.
1.tabula. Slpekja zudums pieauguajiem dados gadijumos.
Gadjumi Slpek[a zudums (g N/dn)
Norma 11
Nelielas opercijas 12 - 14
Lielas opercijas 14 - 17
Multiplas traumas 15 - 25
Galvas traumas 20 - 30
Sepse 20 - 30
Apdegumi 30 - 40
Izteikti pastiprins proteolze, jo nepiecieams nodroint
minimlo glikoneogenzi, k ar sintezt olbaltumvielas dzanas
procesiem.
Organisma olbaltumvielu nordanu aj fz samazina:
- adekvta analgzija,
- traumts vietas imobilizcija,
- eksogna aminoskbju un neolbaltumvielu energtisk
materila ordinana.
2. Agrn anabol jeb kortikodu samazinans fze
Organisms no katabolas fzes priet anabolaj. Tas var
notikt 3 - 8 dienu laik pc nekomplictas plnveida opercijas vai
vairku ned[u laik pc plaa audu bojjuma, sepses, apdeguma.
is pagrieziena punkts pazstams k kortikodu samazinans
fze. Tai raksturga strauja slpek[a ekskrcijas samazinans un
normlas klija un slpek[a bilances atjaunoans. is prejas
periods ilgst ne vairk k vienu vai divas dienas, un to pavada
aizturt brv dens izvade. Uzlabojas stgriba un interese par
apkrtjo vidi, kas veicina lielku musku[u aktivitti.
Agrn anabol fze var ilgt daas ned[as vai vairkus
mneus un ir atkarga no adekvta uztura, k ar olbaltumvielu
zuduma katabolas fzes laik.
Pozitva slpek[a bilance liecina par olbaltumvielu sintzi. Ts
maksimums ir apmram 4 g/dn, kas liecina par ~ 25 g olbaltumvielu
sintzi. Rezultt saraotais slpek[a daudzums ir viends ar to,
kas ir zaudts katabolas fzes laik. Olbaltumvielu atgana norit
daudz lnk, nek ts skotnji zaudtas.
3. VIn anabol fze
Vln anabol fze jeb atjaunoans periods pc smagas
traumas ilgst daas ned[as ldz pat vairkiem mneiem.
Raksturga pakpeniska tauku krjuma atjaunoans, jo iepriek
pozitv slpek[a bilance atgrieas norml lmen. Kermepa masas
palielinans s fzes laik ir daudz lnka, jo tauki sintezjas
tikai tad, ja ar uzturu uzpemtais kaloriju daudzums ir lielks nek
organismam nepiecieamais. is periods nosldzas ar pakpenisku
skotnjs [ermepa masas atganu.
OLBALTUMVIELU VIELMAINA
Olbaltumvielas ir vissvargk organisma sastvda[a. Katrai
olbaltumvielai organism ir sava noteikta funkcija (fer-mentatv,
strukturl, kontraktl un imunologisk). Olbaltumvielu rezerves
organism nepastv. Bez tam kopjais olbaltumvielu daudzums
veselam cilvkam ir relatvi fiksts (10 - 11 kg), t k jebkuras
papildus olbaltumvielas tiek metabo-liztas un radusies energija
uzkrta tauku veid, bet olbaltumu zudums katabolisma rezultt
saistts ar dzvbai bstamu
orgnu un sistmu funkcijas pasliktinanos.
Olbaltumu struktru veido 22 aminoskbes, no kurm 8 ir
neaizvietojamas (ts neveidojas organism). Neaizvietojams
aminoskbes ir izoleicns, leicns, lizns, metionns, feni-lalanns,
treonns, triptofns, valns. Cistens un tirozns ir da[ji
neaizstjamas, jo var tikt sinteztas no neaizvietojamm
aminoskbm - metionna un fenilalanna. Prjs aminoskbes var
tikt sinteztas organism, un ts ir: histidns, prolns, hidroksiprolns,
glutamns, arginns, alanns, aspargnskbe, aspargns,
glutamnskbe, glicns un serns. Aminoskbes var tikt izmantotas,
lai sinteztu olbaltumvielas, aizvietojams aminoskbes, purnus un
piramidnus, k ar var tikt kataboli-ztas par amonjaku, urea, C02/
glikozi, atbrvojot energiju. Aminoskbes asins saglab noteiktu
koncentrciju, ko sauc par aminoskbju homeostzi, un ts
regulcij galven loma ir aknm. Tikai 25% no eksogni uzpemt
olbaltuma nonk asinsrit (neportl) k aminoskbes. Lielk da[a
(apm. 60%) tiek metabolizti akns ldz urea, no 6% tiek sintezti
plazmas olbaltumi un no 14% - aknu olbaltumi. Parenterls
baroanas laik aminoskbes kopj asinsrit nonk tiei, tdjdi
apejot aknu kontroljoo un reguljoo funkciju. Tas rada papildus
prasbas pret parenterlajiem aminoskbju [dumiem.
Aminoskbes ir organisma "bv[iegeli". Ts ir nu "bv-
materils", un tm ir galven loma dzanas proces, k ar ts
veido antivielas, lai cntos ar baktrijm un vrusiem. Aminoskbes
ir enzmu un hormonu sastvda[as, ts veido nukleopro-tedus
(RNS un DNS) un piedals musku[u kontrakcijs.
Cilvka organisms zaud olbaltumvielas neprtraukti,
galvenokrt tm oksidjoties. Olbaltumvielas tiek zaudtas ar ar
fcm, ts tiek izmantotas das regenercijai, nagu un matu
auganai. Kirurgiskiem slimniekiem ir papildus olbaltumvielu
zudums, piemram, caur brcm un fistulm.
Olbaltumvielas satur slpekli (N), kas tiek zaudts kop ar
olbaltumvielm. Izmantojot slpek[a daudzumu, ko sapem kop ar
proteniem, un daudzumu, ko organisms zaud pa dadiem
izvades ce[iem, var apr[int slpek[a bilanci:
Nbilance
=
Nievadtais - Nizvadtais
jeb
kur:
- NjevadItais - uzpemtais slpeklis (g/24h)
- UUN - urna urea slpeklis (g/24h)
- AUNs - asins urea slpelis (mg%) skum (Oh)
- AUNb - asins urea slpeklis (mg%) beigs (24h)
- Sv - [ermepa svars (kg)
- UF - [ermepa dens faktors (vrietim 0,6; sievietei 0,55)
Negatva olbaltumvielu bilance norda uz olbaltumvielu
zudumiem. o apr[inu pamat ir atzinums, ka urna urea satur 80
- 90% ar urnu izdalt slpek[a. slpek[a frakcija var palielinties
katabolisma apstk[os, bet nevar samazinties. Prjo ar urnu
zaudto slpek[a daudzumu novrt ap 2g. Caur du un ar fcm
organisms papildus zaud vl 2g. Kirurgiskiem slimniekiem vl
jpem vr zudumi caur fistulm vai drenm, ja tdas ir. Slpek[a
zudums ir atbilstos [ermepa svara zudumam.
Galvenais protenu uzpemanas mr[is ir uzturt ldzsvarotu
olbaltumvielu bilanci organism. Lai to nodrointu, kop ar
olbaltumvielm organismam jsapem atbilstos neolbaltumvielu
kaloriju daudzums (og[hidrti, tauki). Ja tas netiek ievrots, skas
glikoneogenze (glikozes - alanna cikls). Organisms energijas
ieguvei sk izmantot aminoskbes no musku[iem, k ar no
imnsistmas un fermentiem, pai no gremoanas fermentiem.
Glikoneogenezes proces veidojas amonjaks, tlk tas glikorinjas,
kas prasa energijas patripu, un veidojas urea. Glikoneogenze
norisins akns, tas ir [oti neekonomisks process un izraisa strauju
olbaltumu zudumu.
104
105
I R URI SK A SLI MNI EKA BAR O A NA UN METABOLI SMS B KIRURIJA
No 100 g protena glikoneogenzes ce[ var veidoties 56 g
glikozes. Ttad og[hidrtu trkuma apstk[os tiks nordts attiecgs
daudzums olbaltumu.
Olbaltumvielu dienas deva 1 - 2 g/kg/dn. Olbaltumvielu dienas
deva pie intensva katabolisma ir ldz 3 g/kg/dn. Nosact slpek[a
deva ir vidji 0,29 gN/kg/dn. Pecopercijas nosact slpek[a
zudums ir 12 - 15 g/24h.
OG|HIDRTU VIELMAINA
Parasti uzpemam uztura sastv 40 - 45% aizpem og[hidrti.
Amiize un disaharidze hidroliz lielmolekulros og[hidrtus
(poiisahardus) ldz monosahardiem, kuri uzscas tievajs zarns.
ie monosahardi (glikoze, fruktoze, ga-laktoze) akns ar ATF
paldzbu tiek prvrsti par giikozes-6-fosftu, kas tlk var
metaboiizties sekojoi:
1) defosforizties un prvrsties atpaka[ par asins glikozi;
2) tikt uzkrti glikogna veid (organism kopum ir apmram
500 g glikogna, no kuriem 200 g ir akns, bet prjais - musku[os.
Musku[u glikogns nav tieais glikozes avots). No og[hidrtu
rezervm kopum izmantojami ir aptuveni 150 - 300 g, kas veido ~
900 kcal.;
3) atlikuais glikozes-6-fosfts prveidojas par piruvtu, kur:
- var praminties, lai sinteztu alannu;
- var dekarboksilties ldz acetil-CoA, kur tlk oksid-jas
ldz C02 un H20 Krebsa cikl (energijas [de, kas norisins aerobos
apstk[os) vai anaerobos apstk[os prveidojas par lakttu
(nepietiekamas skbek[a pievades apstk[os traucta nu
elpoana, kas noved pie metabols acidozes un lakttacidozes);
- tiek izmantots taukskbju un ketonvielu veidoanai.
Glikoze organism nepiecieama galvenokrt smadzepu
audiem (120 - 150 g/dn). Vl 40 g tiek oksidti kaulu smadzens,
zarnu g[otd, nieru kaniipu ns, asins ns, dzstoos audos.
os audus dv par glikozes atkargiem, uzsverot, ka ie audi var
funkciont tikai tad, ja ir pietiekos glikozes lmenis asins.
Smadzens notiek aerob glikozes oksi-dcija, glikozei oksidjoties
ldz galam (C02 un H20). Citos glikozes atkargos audos notiek
anaerob glikozes oksidcija, veidojoties lakttam, kas tiek
prstrdts akns Kori (Cori) cikl glikogenzes ce[.
Dien nepiecieamais glikozes daudzums normlos apstk[os
ir 3 g/kg/dn, bet smagas patologijas gadjum tas var palielinties
ldz 6 g/kg/dn.
Ttad miniml glikozes deva nedrksttu bt mazka par 150
- 200 g/dn, tdjdi nodroinot CNS un prjo glikozes atkargo
audu nepiecieambu pc glikozes.
[a glikoze netiek ievadta pietiekoi, organisms paaugstinta
pieprasjuma apstk[os pc aknu glikogna izlietoanas, kas ir
aptuveni 150 - 300 g, par glikozes avotu nekavjoties sk izmantot
organisma olbaltumvielas. Ar is process norisins akns, tas ir
neekonomisks un izraisa strauju olbaltumvielu zudumu. No 100 g
olbaltumvielu glikoneogenzes ce[ var veidoties 56 g glikozes.
Nemot vr, ka glikoneogenze pastiprins jebkura stresa
apstk[os, parenterl baroan glikozi izmanto ne tikai k tieu
energijas avotu, bet ar k organisma olbaltumvielu saglabtju
(Gamble pierdja, ka, ievadot 100 g glikozes, samazina
glikoneogenzi no olbaltumvielm vismaz par 50%). Savukrt
glikozes prmrga pievadana ar izraisa problmas:
- Osmotisku diurzi ar sekojou dens un elektroltu
zudumu, kas var novest pie hiperosmoiras komas.
- Glikozes prpalikums izraisa liponeogenzi. is process
notiek asins un taukaudos, k rezultt rodas liels C02 dau
dzums, kas palielina elpoanas mintes tilpumu, bet ldz ar
to ar elpoanas darbu.
-Nepietiekamas aknu funkcijas rezultt var attstties aknu
taukain degenercija, jo nespja pietiekam daudzum izvadt
trigiicerdus asinsstraum noved pie to izguisnans akns.
TAUKU VIELMAINA
Tauki ir galvenais organisma energijas rezervju avots. Tie
nodroina ap 90% no organisma energijas rezervm (vidja
barojuma pieauguam cilvkam ap 150 000 kcal). Tauki veido 30 -
35 % no diennakts nepiecieam kaloriju daudzuma.
Taukiem nav tikai energtisk vrtba. Organism tie ir
taukskbju, esterificta glicerna un triglicerdu veid. Tie ir svargs
neaizvietojamo taukskbju, linolskbes un (3-linoln-skbes avots.
Abas pdjs ir prostaglandnu prekursori, bez tam linolskbe ir
snu membrnu svarga sastvda[a.
Zarns lipdi hidrolizjas par taukskbm un glicernu. Garo
[u taukskbes zarnu g[otd resintezjas par triglice-rdiem, kas
organism tiek prnsti [oti sku pilienipu veid. To kodolu veido
triglicerdi, holesterns un holesternesteri, tiem apkrt veidojas
hidrofls slnis, ko veido fosfolipdi un apolipoproteni. os pilienipus
sauc par hilomikroniem. To diametrs ir 0,1 -1,0 u.m. Hilomikroni ir
lielkie lipoproteni, un tajos ir augstkais tauku saturs. Hilomikroni
virzs caur duetus thoraeicus uz vna cava un tad nok[st asins
cirkulcij.
|oti zema blvuma lipoproteni (|ZBL) satur mazliet vairk
protenu nek hilomikroni. Tie satur trigiicerdus, kas sintezti akns
un kuri tiek transportti uz organisma audiem.
Zema blvuma lipoprotedi (ZBL) ir [oti bagti ar holesternu
(apmram 2/3 no visa asins holesterna). ZBL ir galvenie vaininieki
pangu veidoan uz aterosklerotiskiem asinsvadiem.
Augsta blvuma lipoproteni (ABL) ir ZBL pretstati, tie satur
proporcionli daudz protena, un to funkcija ir attrt asins straumi,
piesaistot atlieku holesternu un transportjot to atpaka[ uz aknm,
kur tas tiek nordts.
Vidjo un so [u taukskbes zarnu g[otd neizmains, un
ts nok[st tiei akns pa v.portae sistmu, apejot limf-tisko ce[u.
Sns garo [u trigiicerdus oksidcijas procesam uz
mitohondrijiem prnes kamitns, kamr so un vidjo [u triglicerdi
iek[st mitohondrijos patstvgi.
Taukskbes tiek patrtas hepatoctos, miokard un musku[os
k primrais energijas substrts. Akns ts var tikt prvrstas par
keton[ermepiem, kas, oksidjoties CNS, ente-roctos, skeleta
musku[os un miokard, rada protenu saudzjou efektu.
Tauki var sastdt ldz pat 60 % no kopjs diennakts
kaloras; ja is daudzums tiek prsniegts, vartu tikt traucta
polimorfonuklero, retikuloendotelilo nu un makrof-gu funkcija.
Diennakt nepiecieams 2 - 3 g/kg tauku, un to krjumi
organism ir aptuveni 15 kg.
VITAMNI
Vesels, normli barots cilvks panes aptuveni divu ned[u ilgu
vitamnu trkumu bez hipovitaminozes izpausmm. Turpretim
slimam cilvkam [oti nozmga ir adekvta vitamnu substitcija.
Daudzu saslimanu gadjum (piemram, hroniskas aknu un
nieru saslimanas, iekaisgas zarnu saslimanas, onkologiskas
saslimanas) jr[ins ar hipovitaminozi, kas saistta ar trauctu
vitamnu uzskanos, vienpusgu uzturu vai paaugstintu
nepiecieambu, jau slimniekam iestjoties slimnc. Protams, ar
geriatriskiem pacientiem raksturga hi-povitaminoze.
Faktori, kas jpem vr, izvrtjot indikcijas vitamnu
substitcijai:
- hipovitaminoze pirms mkslgs baroanas,
- organisma dabisko [idrumu zudums,
- medikamentu lietoana,
~ vielmaipas stvoklis, energijas patrip,
- vitamnu pussabrukanas laiks.
Ar saslimanas, kas saisttas ar organisma dabisko [idrumu
zudumu (caureja, vemana, fistulas, plai apdegumi), ir saisttas ar
vitamnu zudumu. Bez tam daudzi medikamenti (giikokortikodi,
antibiotikas, orls kontracepcijas un ho-
105
106
KIRURIJA u I RURI SKA S L I MNI EKA BARO ANA UN MET ABOL I SMS
lesterna lmeni pazeminoi preparti) veicina hipovitamino-zes
attstbu.
Paaugstints energijas patrip, kas rodas dadu saslimanu
un stresa gadjumos, ir saistts ar strauju noteiktu vitamnu nordi.
Piemram, ned[as laik pc totlas parenter-las baroanas
skuma attsts vitamnu B]f B2, B6 un folij-skbes deficts. Daiem
vitamniem, pai den [stoiem, ir ss pussabrukanas laiks, un,
ja tos neuzpem ar uzturu, strauji tiek iztukotas to rezerves
organism. Tpc ar veselam pacientam jr[ins ar nopietnu
vitamnu defictu, kas attsts dau ned[u laik pc parenterlas
baroanas skuma.
2.tabula. Taukos un deni (istoi vitamini.
Taukos [stoi vitamni Uden [stoi vitamni
Retinols (A) Tiamns (B1)
Kalciferols (D) Riboflavns (B2)
Tokoferols (E) Nikotnamds
Filohinons (K) Biotns
Piridoksns (B6)
Pantotnskbe
Folijskbe
Cinkobalamns (B12)
Askorbnskbe (C)
ORGANISMA ENERIJAS REZERVES
Ar da[ju vai pilngu badoanos saisttaj pecoperacijas
period organisma homeostazes uzturanai nepiecieams
izejvielas jmobiliz no energijas rezervm.
Og[hidrti, olbaltumvielas un tauki ir cilvka trs energijas avoti.
3. tabula. Organisma energijas rezerves.
! Energijas
| rezerves
Kopjais
sauss substances
daudzums
Izmantojamais daudzums
g 9 kcal
Og[hidrti 500 150 600
Olbaltumvielas 11000 2400 9600
Tauki 9000 6500 58500
Ogjhidrtu krjumi, koncentrti galvenokrt aknu un
musku[u glikogna veid, ir saldzinoi nelieli. Tie veido aptuveni
600 kcal. Glikogna rezerves ir rkrtgi nozmgas ekstremls
situcijs, jo anaerobos apstk[os aknas spj no tm raot
energtiski augstvrtgus fosftus.
Olbaltumvielas ir saldzinoi lielks energijas avots, tacu
katrai olbaltumvielai organism ir sava funkcija (enzmi, struktras
olbaltumvielas, kontraktilais protens). Respektvi, olbaltumvielu
zudums neizbgami rada btiskus funkciju traucjumus. Ttad ar
olbaltumvielas, tpat k glikogns, ir nepietiekama organisma
energijas rezerve.
At[irb no olbaltumvielm un glikogna, tauki ir viegli
izmantojams energijas avots ar saldzinoi augstu energtisko vr-
tbu, un ir nedaudz vietu organism, kur tiem ir paa funkcija.
Tauku rezerves ir galvenais energijas avots.
Olbaltumvielu krjumi liecina par potencilo energijas
daudzumu, kas ir pieejams, zaudjot svargas funkcijas, kuras
nosaka s olbaltumvielas.
Mazie og[hidrtu krjumi tiek taupti ekstremlm situcijm,
lai izmantotu anaerobai glikolzei.
ORGANISMA BAROJUMA NOVRTANA
T jveic, lai noteiktu barbas vielu defictu vai prbagtbu, k
ar, lai sptu prognozt to nepiecieambu.
Svargu informciju iegst, analizjot svara zudumu - jo sk
laik ir zaudts svars, jo lielka bs svara zuduma ietekme uz
organismu (tskas un ascts var slpt relo svara zudumu).
Hroniskas aknu, nieru, kupga un zarnu trakta saslimanas ir
saisttas ar protenu, vitamnu un minerlvielu trkumu. Apmram
30% onkologisko slimnieku ir olbaltumvielu un kaloriju deficts.
Izmeklanas laik ir jnovrt musku[u masas un taukaudu
zudums, orgnu funkciju traucjumi, k ar grtk pamanmas
izmaipas d, nagos, matos un neiromuskulrajs funkcijs, kas
liecina par izteiktu vai draudou uzturvielu defictu.
Lai objektiviztu anamnzes un fizikls izmeklanas re-
zulttus, var izmantot antropometriskos mrjumus (svara izmaipas,
das kroku biezums, augdelma musku[u apkrtmrs) un
bio[miskos rdtjus (kreatinna ekskrcija, albu-mns, transferns).
Lai pareizi novrttu organisma barojumu, nevar balstties tikai
uz vienu atradi vai noteiktu kombinciju. Tikai slimbas anamnzes
izvrtana saistb ar organisma barojuma noteikanu ir tie
pamatkritriji, kas paldz atlast pacientus tltjai vai prognoztai
enterlai vai parenterlai baroanai.
ENERIJAS PATRINA NOTEIKANA
Cilvka organism jonu skpi patr apmram 50% no pa-
matvielmaipai nepiecieams energijas, 30% nepiecieami olbal-
tumvielu maipai, atlikus da[a nepiecieama, lai no jauna vartu
izmantot aminoskbes, glikozi, lakttu un piruvatu. s energijas
avoti ir olbaltumvielas (~ 4 kcal/g), og[hidrti (~ 4 kcal/g) un tauki (~
9 kcal/g). Apmram 15% no energijas tiek iegta aminoskbju
metabolisma rezultt, atlikuos 85% nodroina olbaltumvielas un
tauki.
Energtisko nepiecieambu var noteikt, izmantojot netieo
kalorimetriju, kas balsts uz principu, ka "prtikas sadedzinana"
organism saists ar skbek[a patripu un oglek[a dioksda
veidoanos, [a os divus rdtjus attiecina uz laika vienbu,
izveidojas t saucamais respiratorais koeficients RQ.
kur Vco2 ir izelpotais C02 laika vienb un Vo2 ir patrtais 02 laika
vienb.
Olbaltumvielu RQ = 0,8
Og[hidrtu RQ = 1,0
Tauku RQ = 0,7
RQ < 0, 7 norda uz ketogenzi.
Olbaltumvielu oksidcija ir saistta ar slpek[a izvadi ar urnu.
1g slpek[a urn ir ekvivalents skbek[a patripam 5,94 I un CO,
izdalei 4,76 i, ja nosaka kopjo urna slpek[a daudzumu (UN) laika
vienb, tad metabolisma trumu (MR) var noteikt oksidto
olbaltumvielu frakcijai. frakcija sastda 12,5% Veira (Weir)
viendojum.
MR (kcal/laika vienb) = 3,941 x Vo2 + 1,106 x Vco2 -2,17 x
UN.
Prtikas energtisko vrtbu var noteikt no kopj slpek[a
daudzuma urn (UN gramos), skbek[a patripa (Vo2 litros) un C02
produkcijas (Vco2 [jtros ):
- olbaltumu oksidcija (g) = 6,25 x UN
- og[hidrtu oksidcija (g) = (- 2,56 x UN) - (2,91 x Vo2) + (4,12 x
Vco2)
- tauku oksidcija (g) - - (1,94 x UN + (1,69 x Vo2) - (1,69 x Vco2)
P i e m r s :
UN = 0,5 g/h - 12 g/dn
Vo2 = 15 l/h = 360 l/dn
Vco2 = 12,5 l/h = 300 l/dn
Olbaltuma oksidcija = 6,25 x 12 = 75 g
106
107
I RURI SKA S L I MNI EKA BARO ANA UN MET ABOL I SMS u KIRURIJA
4. tabula.
Bio(imiskie
rditji.
Barojuma deficta pakpe Klniskie un laboratoriskie
parametri
Viegla Vidja Smaga
Albumns (g/dl) 2,8 - 3,2 2,1 - 2,7 < 2,1
Transferns (mg/dl) 200 - 250 100 - 200 < 100
Limfoctu skaits mm
3
1200 - 2000 800 -1200 < 800
Kreatinna indekss* (%) 90 - 80 80 - 70 < 69
Optimlais [ermepa svars** (%) 80 - 90 70 - 80 < 70
Parastais [ermepa svars (%) 85 - 95 75 - 85 < 75
Svara zudums laika vienb
< 5% mnes
< 7,5% 3 mn.
< 10 %/6 mn.
< 2% ned[
> 5% mnes
>7,5% 3 mn.
> 10% 6 mn.
> 2% ned[
* Kreatinna indekss (%) vrietim = Kreatinns (mg) /24 st. urn x 100
Brok svars x 23 Kreatinna
indekss (%) sievietei = Kreatinns (mg) /24 st. urn x 100
Brok svars x 18
** Optimlais [ermepa svars (vrietim) = Brok svars - [(Brok svars - 52) x 0,2]
Optimlais [ermepa svars (sievietei) = Brok svars - [(Brok svars - 52) x 0,4]
Brok (Broco) svars = Kermepa garums (cm) - 100
Og[hidrtu oksidcija = 158 g
Tauku oksidcija - 78 g.
Sareizinot ar biologisko energtisko vrtbu, iegst energijas
patripu kcal:
- olbaltumi = 75 x 4 - 300 kcal = 18,4% (norma 15 -17 %)
- og[hidrti = 158 x 4 = 630 kcal = 38,7% (norma 50 - 55%)
- tauki = 78 x 9 = 700 kcal - 42,9 (norma 30 - 35%) kop =
1630 kcal = 100%
Pamatvielmaipu (PVM) parasti apr[ina, izmantojot empriski
iegtu formulu (Harris, Benedict): PVM (kcal) vrieiem = 66,5 +
(13,7 x SV) + (5 x A) - (6,8 x V) PVM (kcal) siev. = 655,1 + (9,56 x
SV) + (1,85x A) - (4,68 x V), ja SV - [ermepa masa (kg) A - augums
(cm) V - vecums (gados)
PVM var noteikt ar, izmantojot specilas normogram-mas
(Fieisch).
PVM ir bazlais nepiecieamais energijas daudzums, kas
mains atkarb no temperatras, aktivittes, traumas smaguma.
Aktulo energijas patripu (AEP) var apr[int, reizinot PVM ar
attiecgiem faktoriem: AEP = PVM x AF x IF x TF, kur AF -
aktivittes faktors:
- gult - 1,1
- gult, bet kustgs - 1,2
- kustgs - 1,3
TF - temperatras faktors:
- 38 C - 1,1
- 39 C - 1,2
- 40 C - 1,3
- 41 C - 1,4
IF - ievainojuma faktors:
- pacients bez komplikcijm - 1,0
- pc opercijas - 1,1
- lzums - 1,2
- sepse - 1,3
- peritonts - 1,4
- politrauma, rehabilitcijas period - 1,5
- politrauma + sepse - 1,6
- apdegumi 30 -50% - 1,7
- apdegumi 50 - 70% - 1,8
- apdegumi 70 - 90% - 2,0
P i e m r s : sieviete 30 g.v., 172 cm gara, svars 58 kg, guloa
peritonta dl, t- 39 C
PVM = 655,1 + (9,56 x 58) + (1,85 x 172) - (4,68 x 30) = 1387 kcal
AEP = 1387 x 1,1 x 1,3 x 1,2 - 2380 kcal
Kaloras nepiecieamba:
- normla metabolisma gadjum = apm. 25
kcal/kg/dn jeb aptuveni 2100 kcal/dn
- vidja katabolisma gadjum = apm. 35 kcal/kg/dn
jeb aptuveni 2450 kcal/dn
- izteikta katabolisma gadjum = apm. 50 - 60 kcal/kg/dn jeb
aptuveni 3500 kcal/dn
Apr[inot sapemamo energijas daudzumu, protenu
energtisko vrtbu neieskaita, jo to uzskata par plastisko materilu
un normlos apstk[os neizmanto par energijas avotu. H20
diennakts nepiecieamba:
- Bazia nepiecieamba - 30 ml/kg/dn
- Mrena nepiecieamba - 50 ml/kg/dn
- Izteikta nepiecieamba - 100 - 150 ml/kg/dn Nepiecieams
savstarpji bilanct ievadt un izvadt [idruma daudzumu (skat.
5.tabulu):
A p r [ i n s :
perspircija (500 - 800 ml) +
iepriekjs dienas diurze +
100 - 300 ml /C > 37 C Preczu nepiecieam H20
daudzuma noteikanu atvieglo centrl venoz spiediena (CVP)
mrana. Norma ir 2 - 12 cm H20.
5. tabula. H20 bilancana.
Ievadtais H20 Izvadtais H20
enterli urns, sviedri
parenterli perspircija
endogni veidojies H20 kupga un zarnu trakta sekrti
(200 - 300 ml/dn) traheobronhilie sekrti
uzsktais no aerosoliem eksudti vai transudti no
brcm vai dobumiem
MKSLGAS BAROANAS INDIKCIJAS UN
METODES
Mkslgs baroanas nepiecieamba btu japsver visiem
pacientiem pirms un pcopercijas period. Tomr lielkai da[ai
[irurgisko pacientu nav nepiecieamas paas shmas. Labi
barotam cilvkam, kas prcietis lielu operciju bez komplikcijm,
ir pietiekamas organisma energijas rezerves, lai
107
30
40
108
KIRURIJA u I R URI SK A SLI MNI EKA BAR O A NA UN METABOLI SMS
izturtu opercijas radto traumu un da[ju badoanos vismaz 1
ned[u. Ttad adekvts [idruma un elektroltu daudzums un
vismaz 100 g og[hidrtu btu viss, kas nepiecieams iem
pacientiem, lai mazintu olbaltumvielu katabolismu.
Pretji iepriek mintai grupai, ir [irurgisko pacientu loks, kam
adekvta baroana ir vitli svarga, lai vartu cert uz veiksmgu
rstanas iznkumu. aj grup ietilpst pacienti, kuri pirms
opercijas ir hroniski novjinti sakar ar saslimanu, nepietiekami
baroti, k ar pacienti, kuri ir prcietui traumu, sepsi vai [irurgiskas
komplikcijas un nevar pai nodroint adekvtu barbas vielu un
kaloriju uzpemanu.
Mkslg baroana var tikt nodrointa enterli, parente-rli,
k ar kombinjot abas metodes.
ENTERL BAROANA
Enterl baroana ir fiziologiskka, ltka, saistta ar mazku
komplikciju risku, k ar vieglk sabalansjama un izpildma. T
uzlabo zarnas barjerfunkciju (tiev zarna 50%, bet resn zarna
vairk par 80% barbas vielu sapem no zarnas lmena), kas vartu
novrst baktriju translokciju no zarnas lmena, tdjdi mazinot
septisks komplikcijas. En-terls baroanas laik uzlabojas
mezenteril asinsrite, k ar tiek stimulta zarnu imn funkcija -
IgA un IgM antivielu sekrcija. Svargi ir ar tas, ka, ievadot barbas
vielas, netiek apietas aknas, tdjdi tiek saglabta aknu reguljo
loma homeostzes uzturan.
Ttad, ja pacienta kupga un zarnu trakta stvoklis pie[auj
enterlu baroanu, tai btu jdod priekroka. Enterlo baroanu var
veikt:
orli,
ar zondes paldzbu, kas ievadta:
- kupg,
- duoden,
- jejunum proksimlaj da[,
- caur gastrostomu vai jejunostomu.
Enterlaj baroan var izmantot patstvgi slimncas vai
noda[as virtuv gatavotus maisjumus un komercili raotus
standarta un specilos maisjumus.
Patstvgi pagatavoti maisjumi tiek iegti, homogenizjot
uzturvielas, vai ar no piena produktiem, oligosaha-rdiem,
olbaltumvielu koncentrtiem un taukiem. Pozitvais moments -
zemkas izmaksas, negatvais - neprecza uzturvielu
sabalansana, iespjama bakterila kontamincija gatavoanas
proces un slaicgs maisjuma derguma termip. Komercili
raotas standarta jeb uzturvielm noteiktas ditas satur
olbaltumvielas, og[hidrtus un taukus dads attiecbs.
P i e m r a m :
Nutricomp
F, Nutrison Standart,
Biosorb,
Nutridrip Standart,
Fresubin. Ts rekomendjamas pacientiem ar normlu zarnu
funkciju.
SpeciBie jeb elementrvielu maisjumi satur olbaltumvielas
aminoskbju un oligopeptdu, cukurus - oligosaha-rdu un taukus -
triglicerdu veid, un ir paredzti pacientiem ar ierobeotu zarnu
funkciju. P i e m r a m : Peptisorb, Nutricomp Intensiv.
os maisjumus iespjams pielietot trauctas zarnu mo-torikas
gadjum, jo tie pilngi uzscas proksimlaj tievo zarnu da[.
Sakar ar slikto garas kvalitti tie lietojami tikai zondes ditas
veid.
PamatSndikcijas to pielietoanai ir: malabsorbcijas
sindroms, ss zarnas sindroms pc plaas tievo zarnu rezek-cijas,
aizkupga dziedzera mazspja, gastrointestinlas fistu-las, agrna
pcopercijas baroana, ieildzis pankreatts, sepse,
iekaisgas zarnu slimbas - ulcerozais kolts vai Krona slimba.
Kontrindikcijas enterlai baroanai ir: vemana, ileuss, peritonts,
akts pankreatts.
Pacienta spja tolert un absorbt enterli ievadts uzturvielas ir
atkarga no ievades truma, produkta [misks saistbas un osmolarittes.
Maisjumu osmolarittei btu jbt zem 800 mosm/l, citdi tie var izraist
osmotisku caureju. Komercili pagatavoto maisjumu osmolaritte parasti ir
no 300 ldz 500 mosm/l.
Enterlo baroanu parasti sk ar trumu 25 ml/h, un to var palielint
par 10 - 25 m!/h pc 6 stundm, kad ir kontrolta tolerance un var ievadt
optimli nepiecieamo tilpumu -parasti -2000 ml. Kad sasniegts vajadzgais
tilpums, pakpeniski var kpint koncentrciju ldz 500 - 600 mosm/l.
Enteris baroanas komplikcijas:
Aspircija - nozmga problma pacientiem ar apzipas traucjumiem,
pie iztrkstoa ranas un klepus refleksa. aj gadjum ieteicams ievadt
zondi duodn vai jejunuma proksimlaj da[, k ar pacelt gultas galvgali.
Caureja, kas parasti saistta ar:
- prk strauju maisjuma ievadanu,
- zemu maisjuma temperatru,
- augstu maisjuma koncentrciju.
Dehidratcija, kas saistta ar augstas koncentrcijas maisjumu
ievadanu un nepietiekamu [idruma apjoma nodroinanu, t rezultt
asins attsts hiperosmolaritte ar sekojou hiperosmolru diurzi.
Iespjams novrst, sabalansjot ievadm [idruma un elektroltu
daudzumu.
Izguljumu attstba - erozijas, clas, perforcija. Saistta ar cietu
zondes materilu vai ilgstou to lietoanu.
PARENTERL BAROANA
Indikcijas parenterlai baroanai:
1. P r i m r t e r a p i j a (efektivitte pierdta statis
tiski ticamos ptjumos):
- gastrointestinlas - das fistulas,
- ss zarnas sindroms,
- apdegumi,
- nieru mazspja,
- aknu mazspja.
2. B a l s t t e r a p i j a , j a nedrkst vai nevar uzpemt pie
tiekamu uzturvielu daudzumu enterli:
- iekaisgas zarnu slimbas,
- barbas vada striktras,
- gastrointestinlas stenozes,
- pankreatts,
- multiplas traumas,
- sagatavojot operatvai terapijai pacientu, kam k vidjs vai
smags barojuma deficts.
Faktori, kas jpem vr, izvrtjot indikcijas parenterlai baroanai:
Veselbas stvoklis pirms saslimanas.
Barojums.
Vecums:
- ldz 60 g.v. var izturt 12 - 14 dienu ilgu badoanos,
- 70 g.v. - ne vairk k 7 - 8 dienas,
- > 80 g.v. - ne vairk k 5 - 6 dienas.
Traumas vai paredzams opercijas smagums un ar to saistt
katabolisma apmri.
Badoans ilgums.
Pc cik ilga laika var atskt normlu barbas uzpemanu.
Kontrindikcijas parenterlai baroanai:
Iespjama enterl baroana.
Pacienti ar labu barojumu un/vai kuriem paredzta tikai slaicga
badoans.
Smagi homeostzes un orgnu funkciju traucjumi, kas jkorig
pirms parenterlas baroanas:
108
109
I RU RI S K A SLI MNI EK A BAROANA UN M T ABO L i S M S 9 KIRURIJA
6. tabula. Indikciju izvrtana mksligai baroanai, izmantojot Hakla punktu sistmu (Hackl u.c, 1997).
Barojuma stvoklis
(barojuma deficta pakpe)
Kermepa masas
indekss (BMI)*
Svara zudums (%)
beidzamos 2 mneos
Aibumns (g/l) Katabolija**
(seruma urea
/seruma kreatinns)
Punkti
19 - 25 <2 >35 < 30 0
18 - 19 2 - 3 30 - 35 30-50 1
16 - 17 3 - 6,5 25 - 30 50-70 2
< 16 > 6,5 < 25 > 70 4
Maksimla vrtba
<2 3 - 4 5 - 9
N Vlama J (obligti)
Kermepa garums
2
(m)
Katabolijas pakpes noteikana:
< 30 0
0 punktu pc Hakla) = 30 - 50 (= 1 punkts
pc Hakla) 50 - 70 (= 2 punkti pc Hakla) > 70 (= 4
punkti pc Hakla)
- dekompensts cukura diabts, hiperglikmija;
- smagi skbju un srmu un dens un s[u ldzsvara traucjumi;
- dekompensta sirds mazspja.
paa mr[a trkums pacienta rstan - gadjumos,
kad t viet, lai pagarintu saprtgu dzvi, tiek paildzinta
neizbgama nve.
Iespjams komplikcijas parenterIs baroanas laik:
1. Saisttas ar CVK katetru:
- t ievadanas laik (hemotorakss, pneimotorakss, videnes
hematoma, gaisa embolija u.c);
- ar katetra infekciju (sepse), ja ir neizskaidrojama t pa-
augstinans, tad jizpem katetrs un jpapem uzsjums no t;
- ja katetrs lokalizts priekkambar vai kambar - ritma traucjumi ;
- vlns katetra komplikcijas: priekkambara izgulju-mi, 5 - 10%
pacientu v.subclavia tromboze.
2. Saisttas ar [idruma ievadi:
- [idruma apjoma prslodze;
- elektroltu koncentrcijas prmaipas;
- prk tra ievadana rada hipertoniskas reakcijas, visprjas
sdzbas, diskomfortu, kas nopietni slimiem pacientiem var radt btiskas
problmas.
3. Metabols komplikcijas:
hiperglikmija - jkontrol cukura lmenis asins,
hiperosmolaritte,
hipertriglicermija,
substrtu homeostzes traucjumi,
skbek[a pastiprinta izmantoana,
palielinta C02 produkcija,
holestze,
hepatozes, ja ir notikusi prbaroana un izveidojuies
aknu funkciju traucjumi.
Pamatlikumi parenterls baroanas komplikciju samazinanai:
- preczi noteikt kaloriju, og[hidrtu, olbaltumvielu, tauku, elektroltu
nepiecieambu, pemot vr blakus saslimanas;
- preczi izstrdt infzijas plnu, nordot infza apjomu,
infzijas ilgumu, k ar secbu;
- pakpeniska parenterls baroanas izveidoana;
- regulra laboratoro parametru kontrole;
- rekomendto parenterls baroanas substrtu maksimlo devu
ievroana.
ParenterIs baroanas laik jkontrol:
- cukura lmenis asins - skum 3 x dien (ja nepiecieams - ik pc 2
stundm), vlk 1 reizi dien;
- pilna asins analze, elektroltu lmenis (K+, Na+, Ca
2+
) -katru dienu;
- kreatinns, urea, olbaltumvielas, triglicerdi - ik pc 2 dienm;
- aknu proves - 1 reizi ned[;
- arterilais spiediens, pulss, diurze.
ParenterIs baroanas substrti
1. Glikoze organism galvenokrt nepiecieama:
- smadzepu audiem,
- kaulu smadzenm,
- zarnu g[otdai,
- nieru kaniipu nm,
- dzstoiem audiem.
1 g glikozes atbilst 4,1 kcal;
s[dumi > 10% jievada caur CVK;
maksiml diennakts deva - ldz 6 g/kg;
maksimlais infzijas trums - 0,5 g/kg/h. Cukura diabta gadjum
pcopercijas un pctraumas period (pcagresijas vielmaipa, kas saistta
ar kontrainsulro hormonu lmepa paaugstinanos) jkontrol cukura
lmenis asins, un nepiecieambas gadjum terapij jpievieno insulns.
P r o b l m a s :
1) osmotisk diurze ar turpmku dens un elektroltu zudumu, kura
rezultt var attstties hiperosmolr neketotisk koma (prsniegts
ievades trums, glikozes tolerances traucjumi).
2) "prbaroana" un ts izraista liponeogenze.
2. Aminoskbes Organism praktiski nav aminoskbju rezervju (no 11
kg kopj olbaltumvielu daudzuma var tikt nordti 2 kg). Ievadot mazins
protenu katabolisms.
Indikcijas mkslgai baroanai
Dienas uzturs < 500 kcal
(prognozjamais badoans
ilgums)
Dienas Punkti
< 2 dienas 0
2-5 dienas 2
> 5 dienas 5
* Kermepa masas indeksa
apr[inana (BMI):
Kermepa svars (kg)
BMI =
Seruma urea mg%_______
Seruma kreatinns mg%
110
KIRURIJA u
I R UR I S K A SLI MNI EK A BAROANA UN MET ABOL I SMS
Labu aminoskbju utilizciju sekm:
- ievadana 24 stundu laik;
- vienlaicga energijas piegde glikozes vai tauku veida: 20-35
kcal uz 1 g aminoskbju.
Aminoskbju maksiml diennakts deva - 2 g/kg.
Minimli nepiecieamais daudzums pc opercijm un
traumm - 1 g/kg.
1 g aminoskbju atbilst 4,1 kcal.
Maksimlais aminoskbju [dumu infzijas trums -0,07 - 0,1
g/kg/h.
Asinis, plazma un albumns nav izmantojami parentera-lai
baroanai, jo tajos esoo olbaltumvielu nordei nepiecieams
zinms laiks:
- eritroctu olbaltumvielu pussabrukanas laiks ir 30 -120
dienas,
- plazmas olbaltumvielu pussabrukanas laiks ir 10 - 60
dienas.
3. Tauki
Taukiem ir augsta energtisk vrtba: 1 g - 9,3 kcal maz
s[idruma tilpum. Tos iespjams ievadt perifraj vn.
Maksiml diennakts deva - 2 g/kg.
Maksimlais infzijas trums - 0,15 g/kg/h.
Tauku emulsijas nevajadztu ievadt pacientiem, kam ir
taukvielu transporta traucjumi vai vielmaipas patologijas,
koaguloptija, smaga plauu patologija.
Parenterlai tauku ordinanai vajadztu pievrst nopietnu
uzmanbu. Nedrksttu pie[aut strauju, k ar palielinta apjoma
tauku [dumu ievadi, jo ts rezultt serum attsts prk augsta
triglicerdu un brvo taukskbju koncentrcija, kas izpauas ar
pirognu reakciju, sliktu du, vemanu un elpas trkumu.
Iespjamie orgnu bojjumi sakar ar palielintu brvo
taukskbju koncentrciju:
- aritmijas;
- samazins sirds jauda;
- AV blokdes;
- palielins skbek[a patrip;
- traucta glikozes vielmaipa;
- membrnu un fermentu bojjumi;
- plauu atelektzes;
- elpoanas nepietiekamba;
- palielins trombozes risks;
- nieres kanlipu taukain infiltrcija.
7. tabula. Energijas, uzturvielu, sju nepiecieamiba atkarib no
metabolisma (uz 1 kg (ermea masas/24h).
Bazla Mrena Izteikta
Energija 25 - 35 kcal 30 - 40 kcal 50 - 60 kca!
Slpeklis (=
aminosk)
0,11 g (= 0,7 g) 0,16 g (=1 g)
0,24 - 0,32 g
(=1,5 - 2 g)
Og[hidrti 3g 4 -5g 5-6g
Tauki 1g 1,5g 2g 1
Elektrolti
Na* K
+
Ca
+
1 -1,4 mmol 0,7 -
0,9 mmo! 0,1
mmol
2 - 3 mmol 1 -
2 mmol 0,15
mmoi
3 - 4 mmol 3-4
mmol 0,2
mmol
4. Vitamni
U d e n [ s t o i e vitamni.
Vitamnu pievienoana, skot ar pirmo parenterls baroanas
dienu:
- pacientiem ar nepietiekamu barojumu vai paaugstintu
hipovitaminozes risku;
- pacientiem ar paaugstintu energijas patripu vai noslieci uz
acidozi;
- ja parenterla baroana prognozjama ilgk par 7 dienm;
- ja pastv augsts komplikciju attstbas risks.
Vlkais, skot ar 7 dienu, visiem parenterli barotiem
pacientiem jnozm vitamni.
T a u k o s [ s t o i e vitamni.
Taukos [stoie vitamni pievienojami kop ar tauku emul-
sijm; intensvs terapijas pacientiem - skot ar pirmo parenterls
baroanas dienu.
8. tabula. Rekomendjams vitaminu dienas devas.
Vitamns Dienas deva pieauguam
Vitamns A 1800 u.g (3300 IU)
Vitamns D 5 ^g (200 IU)
Vitamns E 9,1 mg (10 IU)
Vitamns K 100-150 [ig
Tiamns (B[) 3-4 mg
Riboflavns (B2) 3-5 mg
Nikotnamds (B3) 40-50 mg
Pantotnskbe 10-20 mg
Biotns 60-120 u.g
Piridoksns (B6) 4-6 mg
Folskbe 160-400 jig
Askorbnskbe (vitamns C) 100-300 mg
Cinkobalamns (B12) 5 \xg
Infza sastva un apjoma veidoanas algoritms
I n f z i j a s a p j o m s :
bazli nepiecieamais H20 daudzums pcopercijas period ir
30-40 ml/kg/dn. A m i n o s k b j u d a u d z u m s :
parasti aptuveni 1000 ml no apr[int ievadm [idruma
apjoma nodroina 10% aminoskbju [dums (Amino-piasmal
10% E), atlikuais tilpums jsedz ar energtiskiem (glikozes, tauku),
k ar s[u [dumiem. E n e r g i j a s n e p i e c i e a m b a :
apr[ina, pemot vr traumu un katabolisma pakpi.
E n e r g i j a s n o d r o i n j u m s ar glikozes un tauku
s[dumiem:
- aktaj pcopercijas period izteikta katabolisma gadjum
var bt tauku metabolisma traucjumi, tpc lietojot jievro
piesardzba;
- jierobeo koncentrtu glikozes [dumu (40%, 50%)
lietoana, jo ir grti nodroint vienmrgu ievadi.
S[u un v i t a m n u p i e v i e n o a n a [ d u mi e m: Nosaka
nepiecieam Na
+
, K
+
, Cl, Ca
2+
daudzumu un pievieno [dumiem.
K
+
maksimlais ievades trums - 20 mmol/h. K* drkst pievienot
s[dumiem tikai tad, ja ir laba diurze (miniml diurze 50 mi/h).
Mikroelementus (TrakutiI 1 amp. 1 x dien) un vitamnus pievieno
no 1. dienas pacientiem, kam ir smags barojuma deficts, un no 10.
dienas pilnas parenterls baroanas gadjum, i n f z i j a s
n o d r o i n a n a .
Ievades (perifervenoza vai centrIvenoza) izvle atkarga no
diviem kritrijiem:
1) klnisks nepiecieambas;
2) lietoto [dumu osmolarittes:
- [dumiem, kuru osmolaritte ir ldz 800 mosm/l, raksturga
laba perifervenoza panesba;
- ja [duma osmolaritte ir 800 - 1200 mosm/l, iespjama
slaicga (ldz 2 ned[m) perifervenoza ievade, ievrojot 2
nosacjumus:
ja ir labs perifro vnu stvoklis, ja ir
laba aprpe;
- [dumi, kuru osmolaritte ir lielka par 1200 mosm/l,
jievada centrlvenozi.
Pacientiem, kam ir labs vai apmierinos barojums, parenterla
baroana perifraj vn btu jnodroina viegla vai vidja
110
111
I R UR I S K A SL I MNI EK A BAROANA UN METABOLISMS u KIRURIJA
9. tabula. Elektrolitu koncentrcija.
S[duma veids mmol/ml
NaCI 5,85% Na
+
1
Cl- 1
NaCI 10%
Na
+
1,7
Cl- 1,7
KCI 7,45% 10 1
Cl 1
KCI 15%
K* 2
Cl- 2
Ca glukonts 10% Ca2+ 0,23
10. tabula. S(idumu osmolaritte.
S[dums Osmolaritte (mosm/l)
Ringera [dums 308
Clikoze 5% 278
Glikoze 10% 555
Clikoze 20% 1110
Glikoze 25% 1390
Glikoze 40% 2220
Aminoplasma! 10% 885
Aminoplasmal 10% E 1030
Nutriflex peri 900
Nutrifiex basa! 1140
Nutrif!ex plus 1400
Lipofundin MCT/LCT 380
katabolisma un badoans (kas nav ilgka par 2 ned[m) gad-
jum. Vadoties pc pieredzes - jo agresvka rstanas metode,
jo vairk komplikciju.
Optimli jnodroina infuza vienmrga, neprtraukta ievade
24 stundu laik, ja nepiecieams nodroint [oti preczu ievadi, var
lietot skpa sistmu - infuzomat. [nfziju atvieglo: 1) gatavu
s[dumu, piemram, Nutrif!ex peri, basol vai plus (gatavi
aminoskbju un glikozes maisjumi) lietoana, kam vajadzbas
gadjum var pievienot ar taukus, 2) ar ikdienas baroanas
maisjuma sagatavoana 3 litru mais - Nutrimix.
POSTOPERATVS PARENTERLS BAROANAS SHMAS
Parenterlai baroanai pcopercijas period jbt individuli
atbilstoai (pemot vr pacienta visprjo stvokli un katabolisma
pakpi). Tpc turpmkmints parenteris baroanas
shmas ir tikai piemrs. i grupa (0 rems):
- pc 6 stundu postoperatvas neanas ir iespjama normla
baroana,
- ja narkoze izraisjusi sliktu du vai vemanu, ievada 1000-
1500 ml s[u [dumu vai 5% glikozi dos gadjumos: das,
zemdas opercijas, vairogdziedzera opercijas, varikozu vnu
opercijas, ekstremitu opercijas, cirkpa trcu opercijas,
apendektomija, laparoskopiska opercija (holecistekto-mija,
herniorafija, apendektomija).
II grupa (dens un elektroltu aizstana):
- pc nelielm opercijm, laba visprja barojuma gadjum,
- ja badoans < 48 h pc opercijas.
Ievada 1500-2000 ml 10% glikozi un s[u [dumus vdera
sienas trces operciju (recidvi, pcopercijas trces), ultsce[u
operciju (bez biliodigestvu anastomou veidoa-
nas), laparoskopisku fundoplikciju, retroperitonels telpas
operciju gadjumos.
III grupa (bazla kaloriju, aminoskbju un idruma
aizstana):
- badoans ldz 7 dienm,
- opercijas dien dens un elektroltu aizstana.
Perifrvenoza ievade gastroenterostomijas, kupga rezek-
cijas, tievo zarnu rezekcijas, resns zarnas rezekcijas, biliodi-
gestvs anastomozes, akta pankreatta, APN (ar un bez zarnu
rezekcijas) gadjumos. P i e m r s :
aminoplazmals 10% E 1000 ml + glikoze 10%
1500 ml + lipofundns MCT / LCT 20% 500 ml +
s[u [dumi.
IV grupa (adaptta kaloriju, aminoskbju un idru
ma aizstana):
- badoans vairk nek 7 dienas,
- opercijas dien dens un elektroltu aizstana.
Centrlvenoza ievade ezofagektomijas, gastrektomijas.
aizkupga dziedzera rezekcijas, enterokutnas fistulas, poli-
traumas, Krona slimbas, clain kolta, sepses, preoperatvas
parenteris baroanas (onkologiski slimnieki, k ar citas
genzes izteikti novjinti pacienti) gadjumos.
P i e m r s :
aminoplazmals 10% E 1000 ml +
glikoze 25% 1000 ml +
lipofundns MCT / LCT 20% 500 ml +
s[u [dumi.
Literatra:
i. Askanazi J. et ai. Muscle and plasma amino acids follovving injury // Ann
Surg, 1980; 192:78-85.
2. B.Braun Melsungen AG. Die Infusions-therapie im Krankenhaus (1987)
3. B.Braun Melsungen AG. Basics of I.V.Therapy.
4. Behrendt W. Postraumatische parenterale Ernhrungsterapie //
Ansthesioiogie und Intensivmedizin, 1989; 3: 3-14.
5. Dogiietto G.B., Gallitelli L, Pacelli F., et ai, Protein-sparing therapy after
major abdominai surgery // Ann Surg, 1996; 223: 357.
6. Hartl W., Jauch K.-W. Postaggressionsstoffvveksel: Versuch elner
Standortbestimmung // Infusionster Transfusionsmed, 1994; 21: 30.
7. Jauch K.W., Kroener G., Hermann A., et ai. Postoperative infusionstherapie:
Elektrolytloesung im Vergleich zu hypokalorischen Glukose - bzw. Zuker-
austausch-Aminossaeurenloesungen //Zentralbl Chir, 1995; 120: 682.
8. Kreymann G. Energieumsatz und Ernhrung in aei intensivmedizin //
Klinische und Exsperimentelle Notfallmedizin, 1995:16: 91-100.
9. Moore F.A., Feliciano D.V., Andrassy R.J., et ai. Early entera! feeding, com-
pared with parenterai, reducs postoperative septic complications // Ann Surg.
1992;216:172.
10 Schricker Th... Kugêr B., Traeger K., et a!. Neue Aspekte der parenteralen
Ernaerung des Septischen Patienten // Zentralbl Chir, 1993; 118: 169. 11.
Schroeder D.. Gillanders L, Mahr K., Hill G.L. Effects of immediate postop-
erative enterai nutrition on body composition, muscle function, and wound heai-
i ng//JPEN, 1991; 15:376.
12 Shaw J H.F.. VVildebore M., VVolfe RR Whoie body protein kinetics in
severeiy septic patients // Ann Surg, 1987; 205: 288
13. Spaeth G. Mikrobielle Translokation aus dem Gastrointestinaltrakt -
Pathophysiologisches Phaenomen oder Motor des Muitiorganversagens //
Zentralbl ChM994; 119:256.
14. Thorell A., Efendic S., Gutniak M., et ai. Insulin resistence after abdominai
surgery // Br J Surg, 1994; 81:59.
15. Von Meyenfeid N.F., Meijemink VVJ.I.U., Rouflart M.M.J., et ai.
Penoperative nutritional support: a randomized clinicai trial // Clin Nutr, 1992;
11: 180.
16. VVakefield S.E , Mansell N.J., Baigrie R.J., Dovvling B.L. Use of a feeding
jejunostomy after oesophagogastric surgery // Br J Surg, 1995; 82: 811 -813.
17. VVilmore D.W. Catabolic illness: strategies for enhancing recovery // NEJM,
1991; 325:695.
111
112
KIRURIJA u ANEST EZI OL OI J AS PAMATI
SPES, SPJU SAJUTS PRVADES CE|I UN TO
BLOKDES IESPJAS
2.7. ANESTEZIOLOIJAS PAMATI
A. Sondore
Anesteziologija ir medicnas zintpu nozare, kuras galvenais
uzdevums ir izptt tos patofiziologiskos un bio[miskos procesus,
kas norit organism traumas, pirmm krtm, [irurgisks traumas,
iespaid, k ar izstrdt efektvus paskumus o noviru profilaksei
un terapijai. Viens no svargkajiem anesteziologijas mr[iem ir
adekvto anestzijas metou izstrde.
Dadas anestzijas vielas un metodes bija zinmas jau
senajm civilizcijm Grie[ij un Asrij, bet tikai 19. gadsimta 40.
gadi tiek uzskatti par jauns ras skumu medicn -''nespgs"
[irurgijas ru. 1846.g. 16.oktobr Viljams Mor-tons (William Thomas
Grev Morton) veiksmgi publiski nodemonstrja tera narkozi
Masacusetas hospitl (ASV). is svargais saniegums medicn ir
atspogu[ots uzrakst uz vipa kapa pieminek[a: "V.T.G.Mortons -
inhalcijas anestzijas izgudrotjs un atkljjs. Pirms vipa visu laiku
[irurgija bija agonija, vip novrsa un anulja [irurgisks spes;
kop vipa zintne spj kontrolt spes... (Henry j.Bigelow)." Gadu
vlk, 1847.g., izcils skotu rsts akuieris Dems Simpsons (James
jung Simpson) veiksmgi pielietoja hloroforma anestziju
dzemdniecb. Ir pierdjumi, ka 1847.g. tera narkoze tika
izmantota ar Latvij.
ajos 150 gados kop pirmajm veiksmgajm narkozm
anesteziologija ir noso[ojusi garu ce[u, paplainot un pilnveidojot
anestzijas tehniku. Msdienu anesteziologijas ietvaros izstrdts
metodes ieguva plau pielietojumu ar rpus operciju zlm un
[irurgiskiem stacionriem, k[stot par jaunas medicnas nozares -
intensvs terapijas un reanimcijas - metodm. Reanimatologija ir
zintne par dzvbai svargu orgnu un sistmu funkciju atjaunoanu
un uzturanu. Anesteziologiju, reanimatologiju un intensvo
terapiju vieno daudzas diagnostisks un rstniecisks metodes.
ANESTEZIOLOIJAS PAMATKONCEPCIJAS
KIRURISK OPERCIJA K TRAUMAS VEIDS
Tagad nav ne mazko aubu par to, ka [irurgiskai opercijai
piemt ne tikai pozitva loma organisma izvese[oan. Jebkura
opercija var bt uzskatma par [irurgisko agresiju, kas izraisa
dzvbai svargu orgnu un sistmu funkciju traucjumus. T uz
kdu laiku pat var pasliktint pacienta visprjo stvokli, izraisot t
saucamo "opercijas slimbu". Pc vairku autoru uzskatiem,
galvenie opercijas slimbu izraisoie faktori ir sekojoi:
a) psihiskais prdzvojums un stress,
b) spju sindroms;
c) vegetatvs nervu sistmas bojjums.
Tie visi kop aktiviz organisma neirovegetatvs un neiroen-
dokrns reakcijas.
Spes uztver perifrijas receptori - nociceptori (l.att.). Visa
aferent impulscija (spju, taktl, temperatras u.c.) no dadm
[ermepa da[m caur mugurjo saknu nervu [iedrm ieplst
mugurjos ragos, kur lokalizjas ar opiodu receptoriem bagta
recek[ain vai elatinoz viela (substantia geiatinoza), -viena no
nociceptvs sistmas pamatposmiem.
informcija tlk pa ascendjoiem aferentiem ce[iem (tractus
spinothalamicus; tractus spinoreticularis; propriospin-lo
interneironu aksonlo sistmu) nonk galvas smadzens. T
sasniedz stumbra retikulro formciju, vidussmadzepu
periakveduktlo pelko vielu, hipotalmu, talmu un limbis-ko
sistmu. eit sk veidoties spju sajta, bet vl bez lokalizcijas un
interpretcijas.
Visbeidzot signli nonk smadzepu garoz, kura diferenc un
lokaliz spju sajtu un nekavjoi iedarbina virkni dadu sistmu
cpai ar spi.
Nociceptv modulcij piedals dadas biologiski aktvs
vielas gan perifrij, gan muguras un galvas smadzepu lmen.
Perifrij nociceptvo modulciju izraisa klijs, pienskbe,
bradikinns, serotonns, prostaglandni un citas vielas, kas lielos
daudzumos izdals traumatiztajos un iekaisuajos audos,
iedarbojoties uz nociceptoriem. Nocicepcijas modulcij muguras
un galvas smadzens piedals neiromediatori un neirotransmiteri:
giutamts, aspartts, "P" substance, acetilholns un citi.
Uz spju kairinjumiem ([irurgisko traumu) organisms reag
ar:
a) autonomm reakcijm;
b) somatiskm reakcijm;
c) spm (ts tiek fikstas atmip).
Autonoms reakcijas izpauas, k jau bija mints agrk, ar
neirovegetatvm un neiroendokrnm reakcijm. Soma-tisks
reakcijas ir orienttas uz audu tlkas traumatizcijas ierobeojumu
un izpauas ar kustbm un musku[u tonusa
A
112
1,attls.
Spju sajutos prvades ascendjoie un descendjoie ceji.
113
AN E S T E Z I O L O I J AS PAMATI u KIRURIJA
palielinanos, kas ir vrsti pret traumatizjoo agentu.
Spju sajtas prvadi var prtraukt ikkatr reflektora loka
posm (2.att.): receptoru lmen, vadanas ce[u lmen, centru lmen.
Iedarbojoties ar vietjs anestzijas ldzekjiem uz
receptoriem g[otd vai zemd, var izraist virsmas (terminlo) vai
infiltrcijas anestziju. Ievadot vietji anes-tezjoo vielu juanas
nervu un nervu pinumu tie tuvum, tiek pankta nervu vada un
nervu pinuma blokde. Ar vietjs anestzijas ldzek[u paldzbu var
pankt anestziju pla [ermepa region, blo[jot pdjo posmu
perifrs vadanas ce[ - juanas sakntes muguras smadzepu
epidur-laj vai subarahnoidlaj telp (epidurI, spinI anest-
zija).
Ievadot organisma narkotiskas vielas, spju sajuts prvade
tiek prtraukta dadu centru un lokalizciju lmen (visprj
anestzija).
Pdjos gadu desmitos atklja organisma antinocicep-tvo
sistmu, kur ietilpst eferentie descendioie ce[i. Tie iedarbina
mehnismus, kas vrsti pret spju sajtu. o sistmu prstv vidus
smadzepu periakvedukti pelk substance, iegareno smadzepu
liels uves kodols (nucleus raphe mag-nus), adrenergiskie
descendjoie ce[i, dabgie savienojumi: endorfni un enkefalnL
Antinociceptvo sistmu var iedarbint, lietojot ne tikai
narkotisks vielas (anestti[i), opiodus, bet ar citas z[u vielas, kas
antagoniz biologiski aktvo savienojumu efektus (piemram,
amitriptilnu, klonidnu, nestereodos pretiekaisuma ldzek[us), k ar
pielietojot nemedikamentozs metodes (akupunktru, akupresru,
transdermlo elektrostimulciju).
Bezsamapa
2.attls. Lokalizcijas, kur var prtraukt spju sajuts prvadi.
Blo[jot spju sajtas prvades ce[us, var pankt anal-gzijas,
anestzijas vai visprjs anestzijas stvok[us.
Analgzija nozm, ka ir s e l e k t v i izslgta tikai spju
sajta, bet prjo sajutu veidu (piemram, taktls, temperatras u.c.)
uztverana saglabjusies, pacients ir pie samapas.
Anestzija nozm, ka ir prtraukta ne tikai spju sajtas, bet ar
citu juanas veidu uztverana. Tan pa laik pacients ir pie
samapas.
Visprj anestzija nozm, ka ir: 1) izslgta spju sajta; 2)
izslgti visi citi juanas veidi, to skait redzes un dzirdes; 3) pacients
ir bezsamap. Visprjs anestzijas sinonms ir narkoze. Tai
raksturga atgriezenisk CNS kavana.
VISPRJA ANESTZIJA
VISPRJS ANESTZIJAS KOMPONENTI UN ETAPI
Visprjs anestzijas galveno komponentu klasiskaj trid
ietilpst:
1) hipnotiskais efekts vai bezsamapa,
2) analgzija,
3) musku[u relakscija.
Katrs no mintajiem komponentiem tiek selektvi pankts ar
atsevi[u, im mr[im domtu z[u vielu (piemram, anestti[i, opiodu,
musku[u relaksantu).
Pie svargiem visprjs anestzijas uzdevumiem pieder ar
pacienta dzvbai svargu funkciju uzturana opercijas laik,
nodroinot:
1) adekvtu oksigenciju,
2) adekvtu cirkulciju,
3) mazinot vegetatvs nervu sistmas reakciju uz
operatvo traumu.
At[ir sekojous visprjs anestzijas etapus:
1. Premedikcija.
2. Ievadanestzija (ievadnarkoze).
3. Anestzijas uzturana (saglabana).
4. Izvadana no anestzijas un slimnieka modinana.
VISPRJS ANESTZIJAS VEIDI
Neinhalcijas anestziju nodroina, ievadot z[u vielas
galvenokrt pacientu vn (intravenoz anestzija), injicjot anestti[us
muskul, ievadot tos per os, vai per rectum. Daos gadjumos
anestzijas ldzek[us ievada kaulu spongiozaj da[. Klniskaj praks
visbiek pielieto intravenozo anestziju.
Inhalcijas anestzijas gadjumos anestzijas ldzek[i (gzes vai
tvaiki) caur pacienta elpoanas ce[iem nonk plaus, un, [rsojot
alveolri kapilro membrnu, sasniedz asinis.
Kombinto anestziju pank, pielietojot gan neinhalcijas
anestti[us, gan inhalcijas ldzek[us, kombinjot tos ar ar citm vielm
(benzodiazepniem, opiodiem, miorelaksantiem).
Visprjs anestzijas laik var bt saglabta pacienta spontna
elpoana vai pielietota mkslga plauu ventilcija (daos gadjumos -
asistjo vai palgventilcija).
VISPRJS ANESTZIJAS METODES
Spontn pacienta elpoana visbiek tiek saglabta gadjumos,
kad par izvles metodi k[st maskas anestzijas metode. Savukrt to var
realizt, izmantojot nehermetisko (piemram, Esmarha) narkozes
masku, k ar hermtisko (narkozes aparta) un iaringelo masku.
Nehermtisks, bezapar-ta maskas lietoanai msdiens ir tikai
vsturiska nozme, t praks netiek lietota daudzu trkumu d[.
Visprjs anestzijas gadjumos, kad pielieto musku[u re-
laksantus, ir nepiecieama mkslga plauu ventilcija, kas visbiek
tiek realizta caur trahej ievadto cauruli (endotrahe-l intubcijas
metode). Daos gadjumos anestzija tiek nodrointa caur
traheostomu, k ar pielietojot dalto bronhu intubcijas metodi
(endobronhil intubcijas metode).
Visprjs anestzijas maskas metode (3.att). I n d i k c i j a s
pielietoanai:
a) opercijas, kad nav nepiecieama musku[u relakscija
(piemram, virspusjs opercijs - varicektomija, inczija, brcu apdare
un citas);
b) opercijas, kad pacienta pozcija uz operciju galda neapgrtina
t spontno elpoanu;
c) opercijas pacientiem, kuriem trahejas intubcija nav vlama vai
ir absolti kontrindicta (operdziedtji un citi).
113
Trauma,
[irurgiska iejaukans
114
KIRURIJA u ANE ST EZ I OL OI J AS PAMATI
3. attls. Visprjs anestzijas maskas metode.
Metodes t r k u m i :
- palielins elpoanas ce[u "miruas telpas" tilpums;
- ir iespjami elpoanas ce[u caurlaidbas traucjumi sakar ar
mles saknes dislokciju, g[otu aspirciju, laringospazmu;
- dzi[s anestzijas gadjumos pastv hipoksijas draudi sakar ar
elpoanas depresiju;
- palgventilcijas vai mkslgs plauu ventilcijas laik gaiss,
skbeklis vai gzes narkotiskais maisjums var nonkt kupg un uzpst
to, tdjdi veicinot regurgitciju un radot relus aspircijas draudus.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai.
Visprjs anestzijas maskas metode ir kontrindicta pacientiem,
kas atrodas nefiziologisk stvokl: sejas, galvas un kakla opercijs;
oftalmologij; otorinolaringologij; nei-ro[irurgij; akts vdera
patologijas (piemram, ileusa, kupga clas) gadjumos; slimniekiem ar
t saucamo "pilno kupgi" un tamldzgi, kad ir iespjama regurgitcija
un kupga satura aspircija plaus; pacientiem, kas atrodas komato-z
stvokl.
LaringeIs maskas pielietoana.
Pdjos gados anesteziologijas praks samr plai lieto
laringelo masku gan slimniekiem ar saglabtu spontno elpoanu, gan
elpinot pacientus mkslgi. Laringel maska sastv no 2 da[m: liela
diametra caurules un mkstas uzp-amas manetes, kas darintas no
lateksa (4.att.). Parasti laringelo masku ievada bez laringoskopa
paldzbas caur mutes dobumu un novieto t, lai manete atrastos virs
balsenes. Laringels maskas p r i e k r o c b a s :
- saldzinjum ar intubcijas metodi, t ir tehniski vieglk
ievadma;
- at[irb no parasts maskas metodes, anesteziologa rokas ir
brvas, jo nav nepiecieams fikst to pie sejas;
- saldzinjum ar parasts maskas metodi, t labk nodroina
elpoanas ce[u caurlaidbu;
- to var ievadt visprj anestzij bez miorelaksantu lietoanas.
Laringels maskas t r k u mi :
- t nepasarg no aspircijas, pai pielietojot pozitvo spiedienu
ieelp, kas prsniedz 20 cm H20, - gaiss nonk kupg, radot
regurgitcijas un aspircijas draudus;
- virspusjs anestzijas apstk[os t var izraist laringelo spazmu
un tdjdi - elpoanas ce[u obstrukciju. I n d i k c i j a s laringels
maskas pielietoanai:
- pacienti, kuriem nepastv aspircijas risks;
- pacienti, kuriem trahejas intubcija nav vlama;
- pacienti ar elpoanas ce[u konstitucionlm izmaipm, kad
trahejas intubcija ir apgrtinta vai neiespjam.
K o n t r i n d i k c i j a s laringels maskas pielietoanai:
- pacienti komatoz stvokl un ar augjo elpoanas ce[u
obstrukcijas pazmm (sve[ermepiem);
- pacienti ar "pilnu kupgi", kad pastv regurgitcijas risks;
- pacienti ar orofaringelo un rinofaringelo patologiju
(peritonsilrais abscess, epiglotts, angna, mutes dobuma trauma);
- pacienti, kuriem apgrtinta mutes atvrana;
- pacienti ar mugurkaula cervikls da[as patologiju vai ar
laringelo skrim[u bojjumu;
- pacienti, kuriem jpielieto mkslga plauu ventilcija ar pozitvo
spiedienu ieelp, kas prsniedz 20 cm H20 (ob-struktvs un restriktvs
plauu saslimanas; Trendelenburga pozcija; laparoskopija).
Visprjs anestzijas intubcijas metode.
Intubcijas metodi iedala endotrahel metod un en-dobronhil
metod (5.att).
EndotraheI metode ieda[as orotraheala un nazo-trahel
metod.
OrotraheI intubcijas metode.
I n d i k c i j a s lietoanai:
- kru kurvja dobuma orgnu un neiro[irurgisks opercijas;
- opercijas vdera dobum un mazaj iegurn, traumatologij un
ortopdij, kad nepiecieams izteikts musku[u atslbums, kur tiek
pankts ar musku[u relaksantiem;
- opercijas, kas veiktas, kad [ermenis ir nefiziologisk stvokl;
- opercijas pacientiem, kas atrodas kritisk stvokl.
Metodes p r i e k r o c b a s :
- t nodroina elpoanas ce[u caurlaidbu, novrot to obturciju ar
mles sakni un balsenes spazmu;
- atdalot traheju no barbas vada, t novr aspircijas risku pat
tajos gadjumos, kad notiek kupga satura regurgitcija mutes dobum;
- t dod iespju opert slimniekus jebkur nefiziologisk stvokl
(piemram, uz vdera, uz sniem, ar nolaistu galvu), nodroinot normlu
gzmaipu mkslgas plauu ventilcijas apstk[os, k ar veikt
opercijas galv, kakl, mutes dobum;
attls. Laringeala maska.
5. attls. Trahejas intubcija.
115
ANE S T EZ I OL OI J AS PAMATI u KIRURIJA
- saldzinot ar maskas metodi, t samazina elpoanas
ce[u miruo telpu, nodroina trahejas un bronhu sancijas ie
spju.
- metode ir samr saregta, jo ir nepiecieama personla
sagatavotba un specils instrumentrijs;
- intubcijas caurulte kairina un pat traumatiz trahejas
g[otdu un balseni, radot t.s. "postintubcijas sindromu";
- intubcijas caurule var veicint apakjo elpoanas ce[u
inficanos, ja tiek ievadta caur mut esoiem infictiem audiem;
- bdama sve[ermenis, t izraisa reflektoro simptisko
stimulciju (t.s. "traheokardilo refleksu"), kas izpauas ar arterilo
hipertensiju, tahikardiju vai bradikardiju;
- pc ekstubcijas var attstties laringospazma k reakcija uz
iepriek ievadtu cauruli.
K o n t r i n d i k c i j a s intubcijas anestzijas metodei:
- augjo elpoanas ce[u akts infekcijas (trahets, laringts,
ri nts);
- reimatisms un apakok[u loctavu ankiloze, mugurkaula
da[as patologija, mutes dobuma, sejas un kakla konstitucionls
patnbas.
NazotraheI intubcijas metode.
I n d i k c i j a s nazotrahelai intubcijai:
- opercijas mutes dobum;
- nav iespjama orotrahel intubcija mutes dobuma
traumas d[;
- ilgstoa kupga zondes pielietoana.
- palielinta pretestba mkslgai plauu ventilcijai
sakar ar mazka diametra cauru[u pielietoanu;
- iespjama g[otdu traumatizcija un deguna asipoana.
EndobronhiI intubcijas metode (6.att).
Endobronhilo intubcijas metodi pielieto plauu [irurgij, kad
ir nepiecieams atdalt slimo da[u no vesels, k ar veicot
transtoraklo gastrektomiju un daas citas opercijas, kad ir vlams
izslgt vienu plauu no elpoanas, lai optimi-ztu [irurga darbbas
apstk[us.
ANESTZIJ PIELIETOJAM APARATURA (7., 8. att.).
Pacienta droba anestzijas un opercijas laik nav
iedomjama bez labi funkcionjoa anestzijas aparta. Pdjos
gadu desmitos atbilstoi msdienu prasbm ir ievrojami
izmainjusies narkozes apartu konstrukcija.
Patlaban anestzijas apartu uzbvei jnodroina:
1) inhalcijas anestzijas ldzek[u (gzes vai tvaiku) pie-
vadana organismam un izvadana no t;
2) mkslgs plauu ventilcijas iespjamba (manuli -
ar roku paldzbu, vai automtiski - ar elpoanas apartu); 3)
monitorings jeb kontrole:
a) jvrt mkslgs plauu ventilcijas parametri,
b) jsniedz anesteziologam informcija par slimniekam
anestzijas laik pievadto gzu un tvaiku koncentrciju,
c) jreag ar trauksmes signliem, ja apartu mezglos ir
raduies traucjumi.
Neskatoties uz anesteziologijas apartu dadbu un at-
s[irbm konstrukcijs, tajos var saskaitt obligtos komponentus un
pamatmezglus, kas veic specifiskus uzdevumus.
Monitori
7.attls. Anestzijas
aparta
shma
Anestzijas aparatras uzbves principi
Anestzijas gzu vai tvaiku pievadanu organismam un
izvadanu no t veic dadi anestzijas aparta mezgli.
1. Anestzijas gzes atrodas gzes rezervuros vai balonos.
Latvij importtie gzes baloni ir mar[ti atbilstoi to saturam:
skbeklis (02) - balt krs; slpek[a oksiduls (N20) - zil krs.
Pirms balonu pieslganas anestzijas apartam tiem jpievieno
reduktori - ierces, kas samazina gzu skuma spiedienu ldz katra
konkrt aparta nepiecieamajam lmenim.
2. No baloniem nko gzes plsma tiek regulta ar
dozimetru paldzbu mililitros/mint (ml/min) vai litros mint
(l/min). Dozimetri ir stikla caurultes ar ieda[m, kas rda plsmas
trumu un daudzumu. Caurulu iekpus ir ievietoti rotjoie pludipi
vai rotametri. Katrai gzei ir atbilstos rotametrs.
Dozimetru blok ir gzu sajaukans kamera.
3. Viena no obligtajm anestzijas apartu sastvda[m
ir gaistoo inhalcijas anesteti[u iztvaikotaji, uz kuriem ir
novietota skala ar ieda[m tilpumprocentos atbilstoi lietoja
mm koncentrcijm (tvaiku daudzums ml/100 ml gzes
maisjum). Pareiz rao iztvaikotjus ftorotnam, izoflur-
nam, enflurnam, sevoflurnam, desflurnam.
Ar tera narkozi var nodroint, izmantojot specilu tera
iztvaikotju.
Skbek[a vai gzes un skbek[a maisjums, virzoties cauri
iztvaikotajam, pievieno sev anestzijas ldzek[u tvaikus. Anestzijas
laik tvaiku koncentrcija tiek regulta atkarb no vajadzbm
(piemram, anestzija jpadzi[ina - koncentrcija jpalielina, un
otrdi).
4. Anestzijas ldzek[u (gzu un tvaiku) nogdana pacien
tam tiek nodrointa ar elpoanas bloka paldzbu (sk. att.).
Anestzijas aparta elpoanas bloka pamata sastvda[as:
a) elpojams gzes vai tvaiku maisjuma rezervurs (maiss vai
plsa);
115
6. attls. Endobronhil intubcija
Dozimetri
Mkslgs
plauu
ventilcijas
aparts
Absorbents
02 piegde
Iztvaikotaji
Gzes
balons
Dozimetru
ventili
116
KIRURIJA u ANE S T EZ I OL OI J AS PAMATI
b) izelpojam gaisa attranas ierce, kas absorb izelpoto
og[skbo gzi (C02) - absorbents;
c) ieelpas, izelpas un drobas vrsti;
d) gofrts elpoanas caurules;
e) dadi savienotji.
5. Mkslgs plauu ventilcijas portatvs aparts, kas tiek
iedarbints k ar skbekli, t ar atmosfras gaisu.
6. K jau tika mints iepriek, anestzijas apart ir dadas
kontroljos ierces:
8.attls. Anestzijas aparts.
a) pielietojams gzes tilpuma mrtjs (respirometrs), kur
nosaka gaisa tilpumu izelp, preczi nordot, cik pacients bija
ieelpojis vai cik vipam bija ievadts ar aparta paldzbu;
b) ierce, kas kontrol spiedienu elpoanas ce[os mkslgs
plauu ventilcijas laik - manovakuometrs;
c) skbek[a analizators, kas inform, cik liela skbek[a
koncentrcija tiek pievadta pacientam;
d) mitrintjs, kas novr lielus, ar iztvaikoto gaisu radtus,
organisma [idruma zudumus.
Anestzijas aparta darbbas principi
1. Gzes narkotiskais maisjums da[ji vai pilngi atgrieas
atpaka[ apart (notiek t saucam gzu reversija). Turpmk
izelpots gzes pievienojas nkos ieelpas maisjumam. At
bilstoi im aparta darbbas principam, at[ir slgto (ar pil
nu gzu reversiju) vai pusslgto (ar da[ju gzu reversiju)
kontru.
2. Pusva[j kontra gadjum izelpojams gzes
neatgrieas atpaka[ apart, bet tiek izvadtas atmosfr. Lai
nepiesrpotu opercijas zles atmosfru, jizmanto specilas
izvades sistmas.
3. Katastrofu un trs paldzbas apstk[os inhalcijas
anestziju z[u vielas var bt pievadtas organismam sajau
kum ar atmosfras gaisu, bet izelpas gzes, ldzgi iepriek
sjiem kontriem, tiek izvadtas atmosfr. aj gadjum
tiek izmantots va[jais kontrs, pielietojot portatvu vienkr
otu aparatru.
4. Anestzijas aparti tiek lietoti ar neinhalcijas anest
zijas gadjumos, organisma oksigenercijas un mkslgs
plauu ventilcijas nolkos.
Strdjot ar anestzijas apartiem, jievro drobas tehnikas
noteikumi. Gzes baloniem jbt piestiprintiem, novietotiem liel
attlum no elektroiekrtm, apsildmiem apartiem, lai novrstu
eksplozijas draudus un pauzliesmoanos. Gzes baloni jatver ar
specilm atslgm un tikai pc reduk-
toru pieslganas. Balonus nedrkst prklt ar drnm.
Par aparta darbbu atbild anesteziologs. Pirms anestzijas
skanas anesteziologam jprbauda, vai visi aparta bloki
funkcion normli. Pirms apartu lieto, tas ir jiezem, bet pc
anestzijas tas jtra un jdezinfic.
VISPRJS ENDOTRAHELS ANESTZIJAS
PRAKTISKAIS NODROINJUMS
Anesteziologam jbt opercijas zl, pirms tur atved
pacientu, jveic visas anestzijai nepiecieams aparatras,
medikamentu un kontroljoo iercu prbaude.
Novietojot pacientu uz operciju galda, tiek pieslgta in-
travenoz sistma, lai jebkura saregjuma gadjum btu ie-
spjama tra nepiecieamo medikamentu ievadana. Anes-
teziologam jpiedals monitoru pieslgan un jregistr izejas dati
(arterilais spiediens, pulss, puia oksimetrijas dati, temperatra
u.c), un tad juzsk anestzija,
1. Tie premedikcija - ts uzdevumi ir nomierint
pacientu, novrst ar anestziju saistts komplikcijas un sa
mazint bzes ldzek[u daudzumu narkozes laik.
Premedikcijai lieto:
1) sedatvus (benzodiazepni, neirolepti[i);
2) hoiinoiti[us (atropns, skopolamns) - sekrcijas mazi-
nanai, spazmu novranai un parasimptisks nervu sistmas
tonusa nomkanai;
3) antihistamnus (dimedrois, suprastns vai citi);
4) opiodus (promedols, fentanls vai citi).
Veic preoksigenciju.
2. ievadanestzija ir anestzijas etaps, kas ilgst no
anestzijas vielu ievadanas skuma ldz momentam, kad ie
stjas bezsamapa un ir iespjama trahejas intubcija vai ope
rcijas skana.
ievadanestzija nedrkst bt virspusja, jo tad pacients uz
trahejas intubciju var reagt ar traheokardiliem refleksiem un
citm vegetatvm reakcijm.
Slimniekam dod elpot skbekli caur masku. Aizmidzin-anai
parasti lieto:
1) neinhalcijas anestzijas vielas - piemram, slaicgas
darbbas barbiturtus (tiopentls), diprivnu u.c,
2) inhalcijas vielas (gzes un tvaikus) - gadjumos, kad
pastv kontrindikcijas neinhalcijas anestzijai vai pediatrijas
praks.
Gadjumos, ja tiks lietota anestzijas intubcijas metode,
ievada musku[u relaksantus un veic mkslgu plauu ventilciju ar
skbekli caur sejas masku. Tlk seko trahejas intubcija, pc
kuras, auskultjot abas plauas, jprliecins, vai caurule nav
ievadta prk dzi[i (labaj galvenaj bronh).
3. Anestzijas uzturanas (saglabanas) etaps
turpins visu opercijas laiku, un taj jnodroina visi trs
anestzijas pamata komponenti.
Bezsamapu nodroina, ievadot i/v anestti[us vai lietojot
inhalcijas vielas.
Analgziju pank visbiek ar N20 un opiodiem.
Musku[u relaksciju pank ar antidepolarizjoiem vai
depolarizjoiem musku[u relaksantiem.
Anestzijas uzturanas metou piemri:
a) skbeklis + slpek[a oksiduls + opiodi vai neirolept-
analgzija;
b) skbeklis + cita inhalcijas viela (ftorotns, izoflurns) +
opiodi;
c) skbeklis + neinhalcijas vielas (ketalrs, diprivns u.c.) +
opiodi;
d) totla i/v anestzija.
4. Atmoans etaps seko pc izvadanas no narkozes, tas
beidzas ar pacienta nkanu pie samapas, ar adekvtas spontnas
elpoanas un musku[u tonusa atjaunoanos. Pamoans atkarga
no anestzijas ldzek[u farmakologiskm pabm, no anestzijas
ilguma, no miorelaksantu tipa, no organisma detoksikcijas spjm.
Visprjs intubcijas anestzijas beigs veic ekstubciju -
116
117
intubacijas caurultes evakuciju no trahejas.
Prieknoteikums: pilnga neiromuskulrs vadanas atjaunoana.
5. Agrnais pcanestzijas periods ilgst no ekstuba-cijas bra ldz
pilngas anestzijas ldzek[u iedarbbas izzuanai (6-24 st.). Nereti aj
period var novrot musku[u atslbumu, elpoanas depresiju, vemanu,
disforiju, nemieru, spes. Skbek[a inhalcija jturpina divas reizes ilgk
nek opercija. Jseko pacienta das krsai, hemodinamikai, elpoanai,
pulsa oksimetrijai, izdaljumiem no drenzm.
Nopietnks komplikcijas aj period ir elpoanas ce[u obturcija,
respirator un kardiovaskulr depresija.
SLIMNIEKA VISPRJ STVOK|A KONTROLE OPERCIJAS
UN ANESTZIJAS LAIK
Kontroljot pacienta visprjo stvokli opercijas un anestzijas
laik, jveic sekojoi uzdevumi:
Jvrt pacienta reakcija uz anestziju un ope
rcijas traumu.
Lai nodrointu adekvtu anestziju un pasargtu pacientu no
nelabvlgas anestzijas ietekmes, ir rpgi jkontrol viss, kas notiek
anestzijas un opercijas laik: z[u vielu devas, slimnieka atbildes
reakcija uz to ievadanu un [irurgiskm manipulcijm.
Jseko patofiziologiskm izmaipm opercijas
laik.
Ts izraisa asins zudums, hipotermija, metabols un citas izmaipas.
Sistemtiska izmaipu precizana dod iespju savlaicgi veikt attiecgu
korekciju.
Jbt gatavam "katastrofai" opercijas un anest
zijas Saik.
Liela nozme komplikciju profilaks un rstan pieder trauksmes
mehniskai sistmai, kas dod iespju agrni skt reanimciju un mazint
nvjos komplikcijas.
Pastv neinvazvs un invazvs slimnieka kontroles metodes.
Dzvbai svargas kontroles metodes:
1) arteril spiediena mrana;
2) pulsa oksimetrija, kas kontrol pacienta pulsa frekvenci, pulsa
vilni un perifrisko oksigenciju;
3) kapnometrija vai kapnogrfija, kas dod informciju par C02
saturu izelpas beigs un elpoanas ritmu;
4) elektrokardioskopija vai elektrokardiogrfija;
5) temperatras kontrole;
6) prekardil vai ezofagel stetoskopa pielietoana;
7) pacienta rpga novroana (inspekcija).
Jvrt anestzijas stadijas un lmepi, piepemot par standartu tera
narkozes klniskos simptomus (skat. tera narkoze). Minto metodi var
lietot rkrtjs situcijs, kad tehniski nav iespjams monitort pacientu
narkozes laik.
Citas neinvazvs vai invazvs monitoringa metodes pielieto pc
specilm indikcijm.
Vlams kontrolt neiromuskulro vadanu un miorelak-santu
darbbu, bet slimniekiem ar sirds un asinsvadu patologiju - centrlo
venozo spiedienu, diurzi, asins gzes, EKG ST segmenta analzi.
ANESTZIJAS LDZEKU KLNISK
FARMAKOLOIJA
INHALCIJAS ANESTZIJAS LDZEK|I
Viegli gaistoas vielas
teris
teris ir bezkrsains, gaistos [idrums ar raksturgu asu smaku.
Tas viegli uzliesmo un eksplod. tera tvaiki ir 2,5 reizes smagki par
gaisu un krjas opercijas zles grdas tuvum, radot uzliesmoanas un
eksplozijas briesmas.
tera narkoz nedrkst lietot diatermiju
teris ir nestabils savienojums, sadals gaismas, gaisa un
paaugstintas tietekm.
K l n i s k p i e l i e t o a n a . teris ir samr dros anestzijas
ldzeklis, jo tam ir plaa terapeitisk iedarbba. teri var pielietot
kombints anestzijas sistm vai mono-narkoz. Ar teri ievadnarkoze
notiek lnm. Musku[u relakscija notiek lll3 stadijas skum.
t e r a n a r k o z e s s t a d i j a s :
I stadija - skuma stadija (analgzija) - skas ar anestzijas
ldzek[a ieeipoanu un ilgst ldz apzipas izslganas brdim. Apzipa var bt
da[ji saglabta.
II stadija - uzbudinjuma stadija (kontakts ar slimnieku vairs nav
iespjams), tai raksturga zemgarozas struktru aktivizans, motoriskais
nemiers, neregulra elpoana, var bt klepus, vemana (ar kupga satura
aspircija plaus), paplaintas zltes, asaroana. Opert aj stadij
nedrkst!
III stadija - [irurgisko operciju stadija:
Pirmais lmenis (lll[) - acs bolu kustbu lmenis, kad slimnieks ir
virspusj narkoz; lmepa beigu simptoms - acs bolu nekustba.
Otrais imenis (ll!2) - radzenes refleksa lmenis. aj lmen
parasti izdara [irurgisks opercijas. Lmenis beidzas ar ribstarpu musku[u
relakscijas pazmm, ir nomkts radzenes reflekss pat ldz t izzuanai.
Ir pankta analgzija. Lietojot miorelaksantus, var veikt lielas opercijas.
Treais lmenis" (ll(3) - zlu paplainans lmenis (narkoze ir
[oti dzi[a). im lmenim raksturgs hipoventilcijas skums, pastiprins
diafragmas kustbas, kas trauc opert. Pasliktins gzmaipa un asinsrite.
Zltes paplains, izzd zlu reakcija uz gaismu. Anestzijas
padzi[inana turpmk nav pie[aujama.
Ceturtais lmenis (lll4) - diafragmls elpoanas lmenis (narkoze
ir prdozta un btb tas ir preagonls stvoklis), raksturgs ar nomktu
elpoanu un asinsriti, ribstarpu musku[u paralzi, apnoju. aj stadij
jveic tera elimincija no organisma (jelpina pc pusva[js sistmas,
jdod 02 ).
IV stadija - narkozes beigu stadija. Parasti atmoans
stadija un simptomi var atgdint otrs un pirms stadijas
simptomus, [a anestti[a devu palielina, tad ceturt stadija
beidzas ar nvi.
tera pielietoanas b l a k u s e f e k t i :
1) teris stimul simpatoadrenlo sistmu, palielina cirkuljoo
kateholamnu daudzumu, paaugstina arterilo asinsspiedienu un patrina
pulsu.
2) Kairina elpoanas ce[us, provoc klepu, aiztur elpu, veicina
sekrciju, skum stimul ventilciju, bet narkozes III3 stadij ventilcijas
tilpums samazins.
3) Pielietojot teri, novro izteiktu sekrciju, sliktu du, vemanu.
4) tera narkozei ir raksturga lna iemigana, lna pamoans un
slikta pasajta nkoaj dien pc opercijas.
K o n t r i n d i k c i j a s tera narkozei.
Kontrindikcijas tera pielietoanai ir diabts, smagas aknu
saslimanas un hipertermija. Hipertermija ir sevi[i bstama brniem, jo t
var izprovoct konvulsijas.
Halotns (ftorotns, fluotns)
Halotns ir bezkrsaina, gaistoa viela ar samr patkamu rgtenu
smaru. Tas nedeg, neeksplod, bet gaismas ietekm sadals, tpc tiek
glabts tuma stikla pudels. Halo-tna anestzijai izmanto specilus
iztvaikotajus. Lietojam koncentrcija - 0,5 -3%.
Halotna anestzijas p r i e k r o c b a s :
- tra, patkama iemigana un tra pamoans;
- elpce[u kairinoa efekta trkums, bronhodilatjoais
efekts, minimls salivaciju un bronhu sekrciju stimuljoais
efekts, miorelaksjoais efekts.
Preparts ir viens no populrkajiem inhalcijas anest-ti[iem
pediatriskaj [irurgij un slimniekiem ar bronhilo astmu.
117
118
Halotana t r k u m i :
- vja analgtisk darbba un aurs terapeitisks darbbas
spektrs ar prdozanas risku;
- iespjam hepatotoksicitte, jo ap 20% no absorbts devas
nords akns;
- aritmognais un hipotensvais efekts;
- drebu[i pcopercijas period.
K o n t r i n d i k c i j a s halotana lietoanai: izteikta hi-
povolmija, kardila patologija, aknu mazspeja, palielints
intrakranilais spiediens.
Azeotropais maisjums
Azeotropais maisjums sastv no 2 da[m halotana un 1 da[as
tera. Lietojot maisjumu, izdodas mazint halotana un tera blakus
pardbas un izmantot pozitvas pabas.
Lietoanas p r i e k r o c b a s : Maisjums ir stabils un
neeksplode, t ir samr lta un spcga anestzijas viela, kas
neiespaido kardiovaskulro un respi-ratoro sistmu. Maisjumam ir
lielks terapeitiskais spektrs, saldzinot ar halotnu, un tam nav
raksturga toksicitte.
B l a k u s p a r d b a s : Slikta da, vemana (10%
gadjumu), iespjama glikmija.
Enflurns (etrns)
Enflurns ir bezkrsains, caurspdgs, viegli gaistos [idrums
ar patkamu terisku smaru. Tas nedeg, neeksplode un nesadals
gaismas ietekm. Saldzinot ar halotnu, t anestzijas aktivitte ir
vjka, un ievadanestzijai jlieto lielkas koncentrcijas (3-5%),
bet anestzijas saglabanai 1-3%. Anestzija ir viegli vadma. 2%
no absorbts devas sadals akns, bet prj deva tiek izvadta
caur plaum.
Enflurna anestzijas p r i e k r o c b a s :
- tra iemigana un tra pamoans;
- bronhodilatjoais efekts;
- zems hepatotoksicittes risks;
- miorelaksjos un neiromuskulro blokdi pastiprinos
efekts.
Tas samazina intraokulro spiedienu, retk nek halo-tns rada
aritmijas, nelabumu un vemanu. Enflurna t r k u m i :
- vja analgtisk darbba;
- epiieptiskos krampjus izraisos efekts, pai uz hipokap-nijas
fona;
- potencils maiigno hipertermiju izraisos efekts.
Tas k o n t r i n d i c t s slimniekiem ar krampjiem, maiigno
hipertensiju; piesardzgi jlieto pacientiem ar nieru patologiju,
intrakranilo hipertensiju un hemodinamisko nestabilitti.
Izoflurns (forns)
Izoflurns ir enflurna izomrs. Tas ir bezkrsains, gaistos
s[idrums ar mrenu kairinoo smaku, kas var izraist elpas aizturi
un klepu. Izoflurns ir [miski stabils, nesatur konservantus; lietots
klnisk koncentrcij, tas nedeg. Saldzinjum ar halotnu un
enflurnu, izoflurns izraisa trku iemiganu, izpemot situcijas,
kad pacientam ir izteikta reakcija uz elpce[us kairinoo smaku.
Anestzijai lieto 1 - 2,5% koncentrcij, bet kombincij ar N20
koncentrcija samazins ldz 0,6%.
Izoflurna anestzijas p r i e k r o c b a s :
- tra iemigana un tra pamoans;
- minimla biotransformcija (0,16%) un minimls he-
patotoksicittes un nefrotoksicittes risks;
- koronaroltiskais un hemodinamiku stabilizjoais efekts;
- miorelaksjos un neiromuskulro blokdi pastiprinos
efekts.
Izoflurna t r k u m i :
- elpce[us kairinoa smaka, uz ko vairk reag brni un kas
apgrtina un palnina narkozes indukciju;
- koronros asinsvadus dilatjos efekts, kas var kombi-nties
ar koronrs apzaganas sindromu patologiski izmaint miokard.
Izoflurns i e t e i c a m s lietoanai pacientiem ar kardio-
vaskulro, renlo un aknu patologiju, k ar ambulator un vienas
dienas [irurgij.
Absoltas k o n t r i n d i k c i j a s izoflurna lietoanai
nepastv.
Sevoflurns
Sevoflurns ir fluoru saturos metilizopropilteris. Tas ir
s[idrums ar patkamu, elpoanas ce[us nekairinou smaru, kas
rada lieias priekrocbas pediatrijas praks. Sevoflurns nedeg,
neeksplode, bet in vitro nav stabils, jo da[a no t hidrolizjas den
un sadals sasilu adsorbent (22 C sadals 6,5%, 54 C -
57,4%). Organism metabolizjas 3% no absorbts devas, prjo
anesteti[a da[u izvada plauas. Sevoflurns rada izoflurna
izraistajiem ldzgus efektus, bet, pateicoties patkamai smarai un
zemai [dbai asins, indukcija anestzij tiek pankta trk.
Lietojam koncentrcija ir no 1,7% ldz 2%.
Sevoflurna anestzijas p r i e k r o c b a s :
- tra, patkama iemigana un pamoans, kas prsniedz visu
agrk minto anesttiku efektus;
- hemodinamisk stabilitte un simpatoltiskais efekts;
- bronhodilatjoais efekts;
- minimla nefro- un hepatotoksicitte;
- miorelaksjoais un neiromuskulro blokdi pastipri
nos efekts.
Sevoflurna t r k u m i : nestabils adsorbent, tam ir maiigno
hipertermiju izraisos efekts.
Sevoflurns uzskatms par vislabko inhalcijas anestti-[i
pediatriskaj [irurgij.
Desflurans
Desflurna formulas struktra ir ldzga izoflurnam, kur hlora
atoms aizvietots ar fluoru. Tas ir bezkrsaina, gaistoa viela, kas
nesatur konservantus, nereag ar adsorbentu, nesadals gaismas
ietekm un nedeg.
Sakar ar zemu vrans t (23,5 C) desflurans jlieto,
izmantojot specilus iztvaikotjus. Desflurnam ir raksturga
kairinoa smaka, kas mazk izteikta nek izoflurnam, bet brni
reag uz anesteti[a inhalciju ar laringospazmu, klepu, elpas
aizturi, sekrcijas palielinanos. Tpc desflurnu nerekomend
ievadnarkozei pediatriskaj praks.
Pateicoties mazai [dbai asins, desflurans izraisa [oti tru (1
- 3 min. laik) iemiganu un tru pamoanos. Anestzija ir viegli
vadma. Tikai 0,02% no absorbts desflurna devas
matabolizjas akns, prj da[a izdals caur plaum.
Desflurna nelabvlga ietekme uz orgniem un sistmm ir
minimla. Sakar ar to, ka desflurna anestzijas aktivitte ir
mazka nek izoflurnam un halotnam, t lietojams kon-
centrcijas sasniedz 5 - 6% maisjum ar 02/ bet maisjum ar N20
un neinhalcijas vielm ts jsamazina ldz 0,8 - 1%.
Desflurna p r i e k r o c b a s :
- tra iemigana un pamoans;
- minimla toksicitte, kas pamato t pielietoanu orgnu
transplantcij; minimla ietekme uz orgnu un sistmu funkcijm.
Desflurna t r k u mi :
- brniem novrojams augjo elpoanas ce[u kairinjums;
- maiigno hipertermiju izraisos efekts;
- intrakranilo spiedienu palielinos efekts. Pediatriskaj
praks desflurnu ieteicams lietot pc ie-
vadnarkozes ar citu anestti[i. Tas kontrindicts smagas hi-
povolmijas, intrakranils hipertensijas un malignas hiper-termijas
gadjumos.
GZES
Slpekja oksiduls (N2 O)
Slpek[a oksiduls vai jautrbas gze ir vieng neorganisk
gze, kas plai pielietojama anesteziologijas praks. T ir
bezkrsaina, ar saldenu smaru, nedeg, neeksplode, bet
118
119
ANE ST EZ I OL OI J AS PAMATI u KIRURIJA
veicina citu vielu deganu. Raoan to iegst, karsjot amonija
nitrtu dzelzs tvertn 240C temperatr: NH4 N03^ 2 H20 + N20
Gzi savc, attra un metla cilindros saspie ldz 51 ATA, ldz
t priet [idr agregtstvokl. Nepie[aujamie tehniskie
piejaukumi, kas var radt intoksikcijas klniku, ir slpek[a oksds
(NO) un slpek[a dioksds (N02).
N20 ir lietojams kop ar 02. Tam piemt vjas anestez-joas,
bet izteiktas analgtisks pabas, kuras saista ar N20 ietekmi uz
opiodu receptoriem, k ar ar endorfnu un enke-falnu
atbrvoanos. Sakar ar vjm anestezjom pabm, N20
parasti lieto k visprjs anestzijas anaigtisko komponentu
anestzijas uzturanas etap pc premedikci-jas, ievadnarkozes
un miorelaksantu pielietoanas.
N20 koncentrcij no 50% ldz 70% lietojams maisjum ar 02.
N20 neizmaint veid izdals no organisma.
N20 p r i e k r o c b a s :
- nekairina elpoanas ce[us;
- minimli iespaido hemodinamiku; ~
neietekm aknu un nieru funkcijas;
- neiespaido dzemdes un skeleta muskulatras tonusu,
sakar ar ko ir droa z[viela dzemdniecb;
- potenc citus anestti[us, samazinot pieprasjumu pc tiem;
- neprovoc maligno hipertermiju.
N20 t r k u m i :
- nedaudz nomc miokarda kontraktlo spju, kas tiek
kompensta ar simptisko stimulciju;
- mreni palielina intrakranilo spiedienu un 02 patripu
smadzens, veicina nelabumu un vemanu;
- tri prvietojoties uz alveolm, var izraist difzo hi-poksiju,
kas izpauas ar cianozi;
- ilgstoa lietoana inhib metionnsintetzi, B12, folijsk-bes
un dezoksiribonuklenskbes sintzi;
- hronisk N20 lietoana rada agranulocitozi un mega-
loblastisko anmiju, nomc kaulu smadzepu funkcijas;
- viegli [rsojot membrnas, N20 uzkrjas dobumos un
dobos orgnos, ievrojami palielinot tajos spiedienu. Iespjami
postoperatvie dzirdes traucjumi sakar ar izmaipm vidusaus un
bungdipas plsumu;
- iespjams teratognais efekts un perifrijas neiroptijas.
K o n t r i n d i k c i j a s un piesardzba lietoan:
- situcijas, kad ir nepiecieama augsta 02 koncentrcija
ieelpojam gais (piemram, bronhoskopija, augjo elpoanas
ce[u [irurgija, oka stvoklis u. tml.);
- slimnieki ar pleirlm cistm un pneimotoraksu;
- slimnieki pc pneimoencefalogrfijas, ar gaisa emboli-jas
draudiem, t.sk. oftalmologij;
- grtnieces grtniecbas pirmo 4 ned[u laik.
- N20 piesardzgi jlieto neiro[irurgij.
Visum, pareizi lietojot, N20 uzskatms par drou anestzijas
vielu. 5 - 10 min. pc N20 atcelanas, lai "izskalotu" to no
organisma, jlieto 100% skbek[a inhalcija.
Maisjums "Entonox" (N20 : 02 = 50% : 50%) is maisjums
lietojams analgtisk efekta nodroinjumam mazo [irurgisko
manipulciju un operciju laik (spgas prsieanas, tamponu
maipa, inczijas u. tml.), k ar dzemdbu atspinanai,
stomatologij un miokarda infarkta gadjumos.
MEDICNISKS GZES
Skbeklis (02)
Atmosfras gaiss satur 78,08% N2; 20,95% 02; 0,93% argonu;
0,03% C02.
Skbeklis ir bezgargs, bez smaras. Tas uztur deganu, pats
nedeg. Saspiests 02 var aizdedzint e[[u un taukus, tpc, lietojot 02
balonus, svarga ir drobas tehnika. Medicnisko skbekli rao,
lietojot sa[idrint gaisa frakcionto
destilciju. Skbekli pilda balonos, kur tas atrodas zem 150 atm.
liela spiediena.
Indikcijas l i e t o a n a i :
- anestzijas nodroinana, lietojot CO maisjum ar nar-
kotiskm vielm;
- visu veidu hipoksija;
- hiperbr oksigencija, pai, ja ir anaerobas infekcijas
gadjumi un saindans ar C2 (tvana gzi).
02 t r k u m i :
- Palielints skbek[a parcilais spiediens ieelpojam gais
izraisa tieo vazokonstriktvo efektu gandrz visos asinsvados:
perifrijas, cerebrlos, koronros, aknu, nieru asinsvados.
- Sakar ar to, ka skbeklis labi [st asins, t 100% kon-
centrcijas inhalcija var radt absorbcijas atelektzes tajos plauu
regionos, kas atrodas distlk (tlk) no elpce[u ob-turcijas.
- CNS toksicitte - 02 zem paaugstinta spiediena (HBO
apstk[os) var radt konvulsijas, ldzgas mazm epileptiskm
lkmm.
- Ilgstoa 02 ekspozcija veicina hemopozes nomkumu un
anmijas attstbu.
Ogjskb gze (C02)
Og[skb gze rodas elpoanas, deganas un fermentat-vo
procesu rezultt. Tai piemt ventilciju stimuljos efekts. C02 ir
bezkrsaina gze, liels koncentrcijas - kairinoa.
K l n i s k p i e l i e t o a n a . C02 lieto galvenokrt
laparoskopisko [irurgisko operciju laik, insufljot to vdera
dobum, k ar krioproceduru laik. K anestzijas komponentu to
patreiz nelieto.
C02 e f e k t s orgnos un sistms.
Iedarbojoties uz elpoanas orgniem, 5% C02 koncentrcija
izraisa elpoanas traucjumus, galvasspes, 30% koncentrcija -
komu, bet 40% - elpoanas apstanos.
C02 var izraist kardiovaskulros efektus - hiperkapnija izraisa
koronro asinsvadu spazmu, pieaug arterilais spiediens, sirds
mintes tilpums, sirds darbbas frekvence. Izmaipu pamat ir
netie simptisk stimulcija. Pie [oti augstiem PaC02 rdtjiem
novro miokarda depresiju.
Hiperkapnija paplaina das asinsvadus.
NEINHALCIJAS ANESTZIJAS LDZEKI
Neinhalcijas anestzij lietojamm z[vielm jatbilst
sekojom prasbm:
1) Tm jrada strauja iemigana, tra pamoans un
analgzija; ts nedrkst izraist anafilaktisku reakciju un bt
toksiskas; tm jrada minimla kardiovaskulrs un respirato-rs
sistmas depresija.
2) Ts nedrkst izraist vemanu un uzbudinjumu. Z[-vielai
labi js[st den un jbt stabilai. Ievadot intravenozi, injekcijai
jbt nespgai un t nedrkst izraist tromboflebtu.
Ldz im laikam neviena idela neinhalcijas anesttiska viela
nav radta, tpc, pielietojot os prepartus, katr konkrt
gadjum jvads no to pozitvm un negatvm pabm.
Neinhalcijas anestzijas ldzek[us dala divs grups:
1) z[vielas ar tru iedarbbu uz CNS:
a) barbiturti - tiopentls, heksenls, metoheksitons;
b) imidazola atvasinjums - etomidts (hipnomidts);
c) eugenola atvasinjums - propanidds (sombrevns);
d) fenola atvasinjums - diprivns (propofols).
2) z[vielas ar lnu iedarbbu uz CNS:
a) fenciklidna atvasinjums - ketamns;
b) gamma oksisviestskbes ntrija sls - ntrija oksibutirts;
c) neirolepti[i - droperidols (dehidrobenzperidols);
d) opiodi - fentanils, alfentanils, sufentanils;
e) benzodiazepni - diazepms, midozalms, flunitrazepms.
119
120
NEINHALCIJAS ANESTTIKI AR TRU IEDARBBU
UZCNS
Barbiturti
Anestzij izmantojamie barbiturti ir tiopentlntrijs,
heksenls un metoheksitons.
Tiopentlntrijs jeb tiopentls (tiopentons, pentonls,
pentobarbitls).
Tiopentls ir balts pulveris, kuru [dina izotonisk NaCI
s[dum un pielieto 1,0-2,5% [dum, ievadot intravenozi.
Anestzijas devas ir variablas. Pieauguiem devas ir 4-7 mg/kg,
veco cilvku devas - 2,5-3 mg/kg, brniem - 6 mg/kg.
Tiopentla k l n i s k i e e f e k t i . Tiopentls izraisa tru,
nemanmu iemiganu bez uzbudinjuma fzes, rada an-
tikonvulsvo un antihipoksisko efektu.
To lieto ievadnarkozei, mononarkozei pie dadm [irurgiskm
nespgm opercijm un manipulcijm (piemram,
bronhoskopija, ezofagoskopija, angiogrfija u. tmi.); status
epjieptikus un krampju rstanai; intensvs terapijas praks
intrakranil spiediena samazinanai, k ar antihi-poksisk efekta
nodroinjumam pcreanimcijas period un slimnieka spontnas
elpoanas sinhronizcijai ar mkslgs plauu ventilcijas apartu.
Tiopentla t r k u m i un b l a k u s e f e k t i :
- antianalgtiskais efekts;
- h i pote n svais efekts;
- elpoanu nomcos efekts, kas var izraist laringospaz-mu,
bronhospazmu, alergisks reakcijas, anafilaktisko oku;
- ievadot paravenozi, var izraist tromboflebtu, bet ievadot
intraarterili - arterilo spazmu ar rokas iemizciju.
Tiopentls j l i e t o p i e s a r d z g i :
a) slimniekiem oka stvokl un akta alkoholisma gadjumos,
jo tas pastiprina alkohola CNS depresjoo efektu;
b) slimniekiem ar kardiovaskulro patologiju, jo tiopentls
nomc miokarda kontraktilitti, paplaina perifros asinsvadus,
iedarbojas uz sirdsdarbbas frekvenci, radot k bradi-kardiju, t ar
tahikardiju;
c) slimniekiem ar bronhilo astmu;
d) slimniekiem ar aknu un nieru patologiju. Hipoprotei-nmija,
kas raksturga ai slimnieku grupai, iespaido pacienta jutgumu pret
tiopentlu;
e) slimniekiem ar miastniju un miksedmu.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai: elpoanas ce[u ob-
strukcija (piemram, epiglotts, mutes dobuma audzji), pa-
augstinta jutba pret barbiturtiem, porfrija.
Lietojot prepartu, jseko elpoanai un hemodinamikai,
jievada 02 vai jveic mkslg plauu ventilcija.
Heksenls
Heksenls ir ldzgs tiopentlntrijam un anestzijas nolkos to
ievada intravenozi 1-2,5% [dum. Saldzinjum ar tiopentlu,
heksenla iedarbba uz CNS ir lnka, bet pro-longta. T pozitvs
pabas, indikcijas, kontrindikcijas btiski neat[iras no
tiopentla.
Metoheksitons (metoheksitls, brietls)
Metoheksitons ir ultrass darbbas barbiturts.
i n d i k c i j a s lietoanai:
a) ievadnarkoze;
b) slaicgs anestzijas uzturana;
c) totls intravenozs anestzijas komponents;
d) anestzija eiektroimpulsvs terapijas laik.
Metoheksitonu lieto devs:
1,0 - 1,5 mg/kg intravenozi 1% [dum; 3,0 -
6,0 mg/kg/st. intravenozi infz; 6,0 - 10,0
mg/kg intramuskulri; 15,0 - 25,0 mg/kg rektli.
Metoheksitons rada tru iemiganu un pamoanos. Slimnieks
parasti pamostas pc 3 - 4 min. pc bolus devas.
Anesteti[is uzturas organisma 12 st.
Metoheksitona k l n i s k i e e f e k t i :
- respirator un kardiovaskulr depresija izteikta mazk nek
tiopentlam;
- ievadanas laik novrojams motoriskais uzbudinjums,
tremors;
- citi klniskie efekti ldzgi tiopentla izraistajiem;
- spes injekcijas viet, kuras var mazint ar 1 - 2 ml 1%
lidokana;
- var izraist konvulsijas slimniekiem ar epilepsiju.
- elpoanas ce[u caurlaidbas traucjumi;
- anestti[a nepanesba anamnz;
- porfrija; antikoagulantu lietoana, jo metoheksitons pa
lnina to eliminciju un pastiprina darbbu.
P i e s a r d z g i j l i e t o slimniekiem ar bronhilo astmu,
epilepsiju, alkoholismu, CNS depresantu lietoanas gadjumos.
Etomidts (hipnomidts)
Etomidts ir imidazola atvasinjums.
a) ievadnarkoze;
b) slaicgs anestzijas nodroinjums ambulatoraj praks
un mazo [irurgisko manipulciju laik;
c) totls intravenozs anestzijas komponents.
Etomidtu lieto devs pa 0,2 - 0,3 mg/kg. Tas rada
tru iemiganu un slaicgu anestziju, kas ilgst 6 - 8 min. Etomidts
tri sadals akns, izdals ar urnu, nekumul organism.
Etomidta k l n i s k i e e f e k t i :
- kardiodepresjo un hipotensv efekta trkums, kas
pamato Etomidta pielietoanu slimniekiem ar kardiovaskulro
patologiju;
- mazk nek tiopentlam izteikta respirator depresija;
- analgtisk efekta trkums;
- histaminogn efekta trkums;
- rada motorisko uzbudinjumu un kustbas, kas viegli
kupjamas ar opiodiem;
- injekcijas viet rada spes, kuras var mazint ar 1 - 2 ml 1%
lidokana;
- kortizola un aldosterona sekrciju nomcos un imn-
depresjos efekts;
- psihotiskas reakcijas pamostoties.
- elpoanas ce[u caurlaidbas traucjumi;
- virsnieru mazspja;
- porfrija;
- ilgstoa infzija.
P i e s a r d z g i jlieto visos gadjumos, kas attiecinmi uz
tiopentlu.
Propanidds (sombrevns, epontols)
Propanidds ir anestzijas ldzeklis, kam piemt hipnotiskais un
analgtiskais efekts. Prepartu rao ampuls - 5% [dum pa 10
ml. Ievadts intravenozi, izraisa tru, bet samr slaicgu
anestziju. Slimnieks aizmieg 10 - 30 sek. laik, pamostas pc 4 - 6
min.
Propaniddu Neto devs pa 5 - 10 mg/kg, ievadot ar vidjo
trumu 10 mg/sek. Vecka gadagjuma slimniekiem un smagi
slimiem devu samazina, lietojot infz. Ievadanu regul atkarb
no anestzijas klnikas. Par analgzijas iestanos liecina
hiperventilcija.
I n d i k c i j a s lietoanai ir ambulator [irurgija, endo-
skopisks manipulcijas, slaicgas plnveida opercijas un
dzemdniecba.
K l n i s k i e e f e k t i .
Lietojot prepartu, novro motoro uzbudinjumu, arterilo
hipotensiju, kuras iemesls ir miokarda kontraktls spjas
samazinans, perifro asinsvadu dilatcija un tahikardi-
120
121
ja. Var apstties elpoana, kas seko hiperventilcijas fzei.
Propanidds var izraist klepu, agoanos, sliktu du, vemanu un
tromboflebtu ievadanas viet.
Lietojot prepartu, anesteziologam jbt piesardzgam,
nodroinot anestziju slimniekiem ar bronhilo astmu, ast-mtisku
bronhtu, kardiovaskulro patologiju un alergisko sindromu.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai:
1) Augjo elpoanas ce[u obstrukcija, kas trauc nodroint
mkslgu vai palgventilciju elpoanas depresijas gadjumos.
2) Nopietnas sirds, aknu, nieru slimbas un mazspja.
3) Izteikta hipertensija ar sastrgumu mazaj lok.
4) Hemoltisk anmija.
5) Akts alkoholisms.
Diprivns (Propofols)
Diprivns ir intravenozs anestzijas ldzeklis ar slaicgu
iedarbbu. Ievadts intravenozi, izraisa bezsamapu pc 10 -30 sek.,
rada sedatvo efektu, amnziju un antiemtisko efektu. Tam
nepiemt analgtisks pabas, bet tas nerada ar antianalgtisko
efektu.
Diprivnu rao 20 ml ampuls, kas satur 200 mg preparta un
lipdus. Vidj deva pieauguajiem 1,5 - 2,5 mg/kg. Prepartu
ievada lnm, frakcionti 20 - 40 mg pc katrm 10 mintm.
Vecka gadagjuma slimniekiem un slimniekiem ar paaugstintu
risku deva jsamazina. Tlk anestzijas uzturanai prepartu
iieto atkarb no anestzijas klnikas. Sedatv efekta
nodroinjumam - 1,0 - 4,0 mg/kg/st.
a) ievadnarkoze gadjumos, kad nepiecieama tra pa-
moans;
b) anestzijas uzturanai;
c) totls intravenozs anestzijas komponentu kombincij
ar citiem prepartiem;
d) sedatvam efektam regionls anestzijas laik un in-
tensvs terapijas praks, sinhronizjot pacienta un aparta
elpoanu.
Diprivna k l n i s k i e e f e k t i :
motorais uzbudinjums;
alergiskas reakcijas, spes injekcijas viet;
samazina cerebrlo perfziju un intrakranilo spiedienu;
izraisa respiratoro depresiju un apnoju;
samazina arterilo spiedienu un miokarda kontraktlo spju.
Pielietojot prepartu, jbt piesardzgiem, ja slimniekiem ir
augjo elpoanas ce[u obstrukcija, smaga kardiovaskulra,
respirator un aknu patologija, hipovolmija un lipdu meta-bolisma
traucjumi.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai ir augjo elpoanas ce[u
obstrukcija, preparta nepanesba un olu nepanesba anamnz, jo
diprivna [dintjs lipdu emulsij satur olu fosfatdus.
NEINHALCIJAS ANESTTIKI AR LNU IEDARBBU
UZ CNS
Ketamrss (kalipsols, ketalrs, ketanests u.c.)
Ketamnu rao flakonos vai ampuls pa 10 mg/ml; 50 mg/ml;
100 mg/ml. To ievada intravenozi un intramuskulri, ir sagatavotas
perorls un perrektls preparta formas.
Ievadts intravenozi dev pa 2 mg/kg, tas izraisa anestziju
vidji pc 30 - 60 sek., bet anestzijas ilgums vidji ir 10 -15 min.
Anestzijas uzturanai prepartu ievada 1 - 1,5 mg/kg ik katras 20
- 30 min., vai lietojot ketamnu infz - 50 - 100 mkg/kg/min.
Novjintiem pacientiem devas jsamazina. Pc pamoans
amnziju novro vl apmram 1 stundu.
Intramuskulri prepartu pielieto injekcijs 5 - 10 mg/kg,
anestzija iestjas pc 3 - 4 min. un ilgst 15 - 25 min.
a) ievadnarkoze;
b) anestzijas uzturana;
c) mononarkoze mazo [irurgisko operciju laik;
d) kombint narkoze pacientiem ar augstu [irurgisko risku
(piemram, oks, hipovolmija);
e) brnu [irurgija un rkrtjas situcijas, kad jsniedz
paldzba primitvos apstk[os;
0 regionl anestzija, ievadot epidurli un spinli.
Ketamns at[iras no citiem intravenoziem anestzijas l-
dzek[iem, jo neizraisa generalizto CNS depresiju, bet rada t
saucamo "disocito anestziju" - kataleptisko stvokli, kura laik
tiek pankta laba analgzija. Pielietojot ketamnu, raksturgs
specifisks pacienta izskats: acis atvrtas, viegls nis-tagms, zltes
nereag uz gaismu, kornelais reflekss negatvs. Var pieaugt
musku[u tonuss, pards spontnas neapzintas kustbas, pacients
var izdot dadas skapas un vrdus, kurus vlk neatceras.
Ketamna b l a k u s e f e k t i .
Ketamns var izraist nepatkamus sappus, halucincijas,
delriju, it sevi[i gados jauniem pacientiem, biek sievietm, un
pc lielm devm. Delrija stvoklis var ilgt ldz 24 stundm. To
izdodas mazint ar benzodiazepniem un dro-peridolu, pielietojot
tos premedikcij.
Lietojot ketamnu, novro ar arterilo hipertensiju un
tahikardiju, alergiskas reakcijas un salivciju, kuru profilaksei
premedikcij jlieto holnolti[i. Raksturga ilgstoa pamoans.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai: elpoanas ce[u obtu-
rcija un paaugstints intrakranilais spiediens.
Ntrija oksibutirts
Ntrija oksibutirts ir kristlisks pulveris, kas labi [st den un
NaCI izotoniskaj [dum. Prepartu rao ampuls pa 2 g.
Lietoanas m e t o d e s un d e v a s :
1. Ln intravenozs ievadanas metode - ievada 20% ntrija
oksibutirtu dev pa 50 - 120 mg/kg, vadoties no slimnieka svara,
ar ievadanas trumu 1 - 2 ml/min. Parasti slimnieki aizmieg 5 - 7
min. pc ievadanas. Metodes trkums ir ilgstoa ievadnarkoze -
10 - 20 mintes.
2. tr intravenozs ievadanas metode - ievada 35 - 40
mg/kg ntrija oksibutirta maisjum ar 100 - 200 mg tiopen-tla 1
mintes laik. Anestzija iestjas pc 4 - 6 mintm. metode dod
iespju tri veikt trahejas intubciju un pc opio-du ievadanas
skt operciju.
tr ievadana izraisa ar motoro uzbudinjumu ar ne-
apzintm kustbm. Turpmk anestzijas uzturanai var izmantot
slpek[a oksidulu.
3. peros ievadanas metode - pielietojama brnu anes-
teziologij. Dod iedzert 150 - 200 mg/kg preparta, iz[dinta 60
ml silta dens. Parasti miegs iestjas pc 40 - 60 mintm. Miega
stvokl brnu var transportt uz operciju zli. Metodikas trkums -
"pilna kupga'' problma, kas ir bstama ar regurgitciju un aspirciju.
4. per rectum ievadanas metode - miegs iestjas pc 45
mintm.
a) ievadnarkoze, sevi[i, ja slimniekam pastv dadas
izcelsmes hipoksija;
b) anestzijas uzturana;
c) intensvs terapijas praks prolongtas mkslgs plauu
ventilcijas nodroinanai (sinhronizcijai ar respiratoru);
d) pcopercijas period k miega ldzeklis bezmiega r-
stanai (2-4 g den per os);
e) psihisk uzbudinjuma un krampju sindroma rstan;
f) hipotermijas izraista druda rstan un abstinences
sindroma rstan hroniskajiem alkoholi[iem.
Ntrija oksibutirta b l a k u s e f e k t i : motorais uzbu-
121
122
dinjums, ievadot prepartu tri (to novro ar pamoans laik);
vemana (ts profilaksei un rstanai var lietot dro-peridolu);
hipokalimija; arteril hipertensija; elpoanas depresija, lietojot
lielas ntrija oksibutirta devas.
Jbt piesardzgiem, kombinjot ntrija oksibutirtu ar
aminaznu un barbiturtiem, jo mijiedarbbas rezultt izraistais
miegs ir ievrojami prolongts.
Piesardzba jievro slimniekiem ar hipokaliemiju un ar "pilnu
kungi", jo preparts var izraist vemanu, kas bstama ar aspirciju.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai: miastnija, izteikta
hipokalimija un arteril hipertensija.
NEIROLEPTANALGZIJA, NEIROLEPTANESTZIJA UN
ATARALGEZIJA
Neirolepsija (neirolepsis) nozm organisma stvokli, kam
raksturga izteikta aptija, vienaldzba, nomkta vegetatv nervu
sistma, tacu samapa ir saglabta. o stvokli var pankt, lietojot
neiroleptiskos ldzek[us vai lielos trankvilizatorus.
Neiroleptanalgziju pank, lietojot neirolepti[i dro-peridolu un
opiodu fentanlu (narkotisko analgti[i), lai nodrointu sedatvo
efektu un centrlo analgziju ambulatoro operciju un [irurgisko
manipulciju laik, k ar pastiprintu loklo anestziju.
Juzsver, ka lielas prepartu devas ir bstamas, jo pat pie
saglabtas apzipas var bt elpoanas depresija.
Neiroleptanestzija paredz minto prepartu lietoanu
kombincij ar slpek[a oksidulu un skbekli; tai raksturga
samapas izslgana.
Ja neiroleptisk ldzek[a viet lieto mazos trankvilizatorus -
benzodiazepnus (piemram, diazepmu), tad metodi sauc par
ataralgziju, kam raksturgs "antifobais" stvoklis. aj gadjum
izzd bailes, uztraukums, iestjas t.s. centrl relakscija, bet
slimnieks negu[ un reag uz kairinjumiem. Slimnieka emocionlais
atbilu reakciju komponents ir nomkts vai pilngi izzd.
Droperidols (dehidrobenzperidols, droleptns, inapsns)
Droperidols fasts flakonos vai ampuls, kur 1 ml [duma
satur 2,5 mg preparta. Ievadts intravenozi, tas iedarbojas pc 2 -
5 mintm. Preparta darbba atkarb no devas ilgst 2 - 3 stundas,
bet var turpinties ar ilgk, dareiz ldz 12 stundm.
Droperidols pastiprina sedatvo un narkotisko ldzek[u ie-
darbbu, tas izraisa cerebrlo vazokonstrikciju, samazina smadzepu
asinsriti un ldz ar to ir izvles preparts neiro-[irurgijas slimniekiem
ar paaugstintu intrakranilo spiedienu. Droperidolam nepiemt
analgtiskais efekts.
a) premedikcij;
b) sedatvam efektam slimniekiem pirms [irurgiskm un
diagnostiskm manipulcijm;
c) vietjs anestzijas potencanai;
d) pcopercijas period sliktas das, vemanas rstanai
un profilaksei;
e) hipertensvs krzes kpanai un plauu tskas rst-
anai, lai atslogotu mazo asinsrites loku.
Droperidola b l a k u s e f e k t i : ekstrapiramidlie traucjumi
ar parkinsonldzgu rigiditti, arteril hipotensija, reti alergisks
reakcijas un termoregulcijas traucjumi.
Jbt piesardzgiem, lietojot prepartu slimniekiem ar nestabilu
hemodinamiku un slimniekiem, kas sapem citus neirotropos
ldzek[us vai rstjas ar antihipertensviem ldzek[iem,
kortikosterodiem un insulnu. Ambulator praks jatceras, ka
droperidols darbojas ilgstoi.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai: hipovolmija, preparta
nepanesba, depresv psihoze, parkinsona slimba un hronisks
alkoholisms vai narkomnija.
Fentanls
Fentanls ir narkotiskais analgti[is, opiods. To rao ampuls,
1 ml satur 0,05 mg fentanla.
Fentanla izraistais efekts apmram 100 reizes prsniedz
morfna un 500 reizes promedola izraistu efektu.
Ievadts intravenozi, tas iedarbojas pc 1 - 2 mintm, t
darbba ilgst 20 - 30 mintes, bet novjintu pacientu organism t
darbba var bt prolongta ldz 5-9 stundm, slaicga darbba
raksturga fentanla mazm devm - 0,05 -0,1 mg, kuras parasti
lieto premedikcij vai spju sindroma rstan.
Prepartam ir samr plas terapeitisks iedarbbas spektrs,
kas dod iespju lietot to atkrtoti neiroleptanestzijas gadjumos.
Jpem vr, ka tas var kumult organism un t analgtiskais un
citi efekti izzd pc vairkm stundm ldz ar elimi-nciju.
Iedarbojoties uz opiodu receptoriem, fentanls rada centrlo
analgziju, bet, ievadts liels devs, var izraist bezsamapu.
a) premedikcijai intramuskulri 30 - 40 mintes pirms
opercijas vai intravenozi tiei pirms ievadnarkozes;
b) spju remdinanai mazo [irurgisko operciju vai ma-
nipulciju laik, k ar potencjot vietjo anestziju;
c) kombints anestzijas sistm, nodroinot analgtis-ko
komponentu;
d) regionls anestzijas laik, ievadot epidurli vai sub-
arahnoidli;
e) intensvs terapijas praks pcopercijas analgzijai.
Fentanla b l a k u s e f e k t i : bronhospastiskas pardbas,
respiratora depresija un kru musku[u rigiditte; slikta da,
vemana, Odi sfinktera spazma, samazinta zarnu peri-staltika.
Nieru funkciju tas neiespaido, tacu var spazmt urn-ce[u gludo
muskulatru, izraisot urna retenci.
Jbt piesardzgiem, pielietojot prepartu slimniekiem ar CNS
patologiju, dadas izcelsmes paaugstintu intrakranilo spiedienu.
Fentanla metabolisms ir kavts, un t darbba k[st pro-
longtka slimniekiem ar aknu patologiju, biliro sti un
aptaukoanos, k ar gados veckiem pacientiem un tdiem, kas
sapem cimetidnu, rstjas ar trscikliskiem antidepresan-tiem un
MAOI.
K o n t r i n d i k c i j a s lietoanai ir slimniekiem ar
ventilcijas traucjumiem, astmu, biliro koliku, nieru koliku,
galvaskausa traumu. Prepartu nepielieto gados [oti veciem
pacientiem ar mentls funkcijas traucjumiem.
Neiroleptanestzijas metode.
Klasiska neiroleptanestzija paredz droperidola, fentanla un
slpek[a oksidula un skbek[a maisjuma lietoanu.
Neiroleptanestzijas metodes e t a p i :
1) parast premedikcij, kur pielieto atropnu, dime-drolu un
promedolu vai fentanlu (0,05 - 0,1 mg);
2) ievadnarkoze, kuru nodroina ar samr lielm droperidola
(15 - 25 mg) un fentanla (0,3 - 0,7 mg) devm, ievadtm uz
slpek[a oksidula un skbek[a (attiecbs 2:1 vai 3:1) inhalcijas
fona caur sejas masku. Das mints iestjas bezsamapa.
Ievadot 50 - 100 mg sukcinilholna, veic endotrahelo
intubciju.
3) anestzijas uzturanu veic ar slpek[a oksidula un
skbek[a inhalciju. Ja ir neadekvtas analgzijas pazmes,
fentanlu turpina ievadt pa 0,05 - 0,1 mg frakcionti apm
ram pc 20 - 30 min. 30 mintes pirms opercijas beigm
fentanla ievadana jprtrauc.
Metodikas p r i e k r o c b a s : minimla toksicitte, plas
terapeitisks darbbas spektrs, adekvts analgzijas, nei-
rovegetatvs blokdes un hemodinamikas stabilittes no-
droinjums.
123
K o n t r i n d i k c i j a s neiroleptanestzijai: hipovolmija, smaga
astma, parkinsonisms, krampju sindroms, depresvais sindroms,
hronisks alkoholisms, z[vielu nepanesamba, trs-ciklisko
depresantu un MAOI lietoana. Metode kontrin-dicta ar
dzemdniecb ldz brna piedzimanai.
Benzodiazepni
Benzodiazepni pieder pie maziem trankvilizatoriem. Ie-
darbojoties uz specifiskiem receptoriem, tie izraisa:
1) sedatvo un hipnotisko efektu, bet liels devs tie var izslgt
samapu;
2) antifobo vai anksioltisko efektu, kam raksturga bai[u
sajtas mazinans;
3) pretkrampju efektu, kuru biei izmanto dada rakstura
krampju (tai skait epileptisko un tetanusa) rstan;
4) anterogrdo amnziju.
Diazepms (seduksns, vliums, diazemls, apaurns).
Diazepma mints pabas, k ar centrlais miorelak-
sjoais efekts veicina t plau izmantoanu anesteziologij.
Diazepma d e v a s premedikcijai ir: 10 - 15 mg per os vai 5
- 10 mg intramuskulri 30 min. pirms opercijas. Tie
premedikcij to pielieto 3 - 10 mg intravenozi, levad-narkoz lieto
0,2 - 0,3 mg/kg intravenozi totls intravenozs anestzijas
sastv, kombinjot to ar ketamnu, fen-tanlu, miorelaksantiem.
a) netie un tie premedikcij,
b) anestzijas potencan,
c) sedatva efekta nodroinjumam regionls anestzijas un
endoskopisko procedru laik,
d) intensvs terapijas praks,
e) emocionlo reakciju mazinanai.
Diazepma b l a k u s e f e k t i : miegainba, elpoanas
depresija, mentls funkcijas traucjumi, ataksija, dizartrija pc lielo
devu lietoanas un musku[u vjums (centrlais miorelaksjoais
efekts), alergija.
Piesardzgi diazepms jlieto hipovolmijas stvokl.
Kombincij ar narkotiskiem analgtiskiem ldzek[iem un ar
alkoholu novro izteiktu potencjoo efektu.
K o n t r i n d i k c i j a s : grtniecbas pirmais trimes-tris,
smaga miastnija un preparta nepanesamba.
Midazolms (Dormicum, Hypnovef)
Midazolma efekts prsniedz diazepma sedatvo efektu 2 - 3
reizes. Darbbas ilgums 1 - 2 stundas, tacu, ievadts intravenozi, tas
rada sedatvu efektu jau pc 1 - 2 min.
Midazolma d e v a s : Netie premedikcij: 5 mg i/m ;
Tie premedikcij: 2,5 - 5 mg i/v ; levadnarkoz: 0,15 - 0,3
mg/kg i/v kombints totls anestzijas sistm.
Jpem vr, ka midazolms jievada lnm, titrjot to, lai
izvairtos no prdozanas.
B l a k u s e f e k t i un k o n t r i n d i k c i j a s ir identiskas
diazepmam.
Flunitrazepms (Rohypnol)
Flunitrazepmu anesteziologijas praks lieto premedikcijai,
izmanto totls intravenozs anestzijas sastv un sedatvam
efektam.
D e v a s : 0,015 - 0,03 mg/kg k pieauguajiem, t ar
brniem. Mazkas devas rada sedatvo efektu. Preparts izraisa
anterogrdo amnziju.
K o n t r i n d i k c i j a s un blakusefekti ir identiski
iepriekjiem prepartiem.
Benzodiazepnu p r d o z a n a s g a d j u m o s var
pielietot sto antagonistu - flumazenlu (aneksatu).
D e v a s : 0,2 mg i/v; ja efekts netiek pankts, jatkrto pc 60
sek. vl 0,2 mg. Kopj deva var sasniegt 0,6 -1,0 mg.
MUSKUU RELAKSANTI
Opercijas laik spju kairinjums izraisa reflektoro mus-
kulatras tonusa palielinanos un kontrakcijas; tas apgrtina
opercijas veikanu un plauu mkslgo ventilciju. Musku[u
atslbinjumu var pankt ar dzi[u narkozi, kas, k jau iepriek
mints, ir [oti bstama, nomcot vitls funkcijas.
Musku[u relaksanti izraisa skeleta muskulatras paralzi,
iejaucoties acetlholna darbb neiromuskulr savienojum
(acetlholns izdals nervu galos kairinjuma rezultt).
Musku[u relaksantus k l a s i f i c atkarb no:
1) darbbas ilguma - slaicgas, vidjas vai ilgstoas darbbas;
2) neiromuskulr bloka tipa - konkurentie (antidepola-
rizjoie) un nekonkurentie (depolarizjoie).
Musku[u relaksantu p i e l i e t o a n a . Izvloties
miorelaksantus, jpem vr sekojoi faktori:
a) miorelaksanta darbbas ilgums un vlams relakscijas
ilgums konkrtaj opercij;
b) elimincijas patnbas;
c) histaminognais efekts;
d) iedarbba uz kardiopulmonro sistmu un iespjamie bla-
kusefekti (bradikardija, tahikardija, bronhospazma, hipotensija u.c);
e) iespja iedarboties uz neiromuskulrs blokdes ilgumu
(prtraukt to);
f) kontrindikcijas, kas raksturgas specifiskam relaksantam.
ANTIDEPOLARIZJOIE MIORELAKSANTI
Tie iedarbojas uz skeleta muskulatras n- holnreaktva-jm
sistmm, saistoties ar postsinaptiskiem acetilholna receptoriem un
radot konkurenci acetilholnam.
Antidepolarizjoo miorelaksantu r a k s t u r o j u m s :
1) Preparti neizraisa fascikulcijas (musku[u fibrilciju tipa
raustanos), to iedarbba ir samr lna (pc 1 - 5 mintm).
2) Antidepolarizjoo miorelaksantu darbbu pagarina
inhalcijas anestti[i, acidoze, hipokalimija, nieru patologija un
izmainta nieru funkcija, pai miastnija un miastniskais sindroms.
3) Preparta efektu mazina adrenalns, acetilholns, de-
polarizjoie miorelaksanti, bet efektu likvid (vai mazina)
neostigmns, prozerns.
Antidepolarizjoo miorelaksantu k l n i s k i e e f e k t i :
d - tubokurarns ir ilgstoas darbbas miorelaksants, to
pielieto devs pa 0,25 - 0,5 mg/kg. Tas darbojas 30 - 60 min.
Intubcijai to nelieto. Preparts, izraisot gangionro blokdi un
veicinot histamna atbrvoanos, pazemina spiedienu un izsauc
bronhospazmu.
Pankuronijs (pavulons) ir ilgstoas darbbas miorelaksants. To
lieto devs pa 0,06 - 0,1 mg/kg, un tas darbojas 60 - 75 min.
Preparts veicina noradrenalna izsviedi, izraisa tahikardiju,
palielina asinsspiedienu un sirds izsviedi. Tas nav vlams ar
pacientiem ar hipovolmiju, septisko oku, sirds imisko slimbu un
nieru patologiju.
Pipekuronijs (arduns) ir ilgstoas darbbas miorelaksants, to
lieto devs pa 0,05 mg/kg, tas darbojas 60 - 120 min. Preparts
izraisa mazkas izmaipas asinsrit.
Vekuronijs (norkurons) ir vidjas darbbas miorelaksants, to
pielieto devs pa 0,07 - 0,1 mg/kg, tas darbojas 20 - 60 min.
Preparts neiespaido sirds un asinsvadu sistmu, t darbbas
ilgums pieaug aknu mazspjas gadjumos.
Atrakrijs ir vidjas darbbas miorelaksants, to pielieto devs
pa 0,4 - 0,5 mg/kg, t darbbas ilgums 20 - 30 min. Preparts tri
sadals asins un tpc ir izvles preparts slimniekiem ar aknu un
nieru mazspju. Tas atbrvo histamnu, rada hipermiju un
hipotensiju. Daos gadjumos novro bronhospastisks pardbas,
var izraist krampjus.
124
Mivakrijs ir slaicgas darbbas miorelaksants, to pielieto
devs pa 0,16 - 0,3 mg/kg, tas darbojas 10 - 30 min. Preparts
atbrvo histamnu un var izraist hipotensiju.
ANTIDEPOLARIZjOO MIORELAKSANTU ANTAGONISTI
Antagonisti ir antiholnesterzes z[vielas, kas novr
acetlholna sabrukanu neiromuskulraj savienojum, tdjdi
veicinot acetlholna uzkranos. Receptori k[st spjgi reagt uz
acetlholnu, kas izdals nervu galos, k rezultt atjaunojas
neiromuskulr impulsa prvade.
Neostigmns (prozerns) - viens no spcgkajiem anti-
holnesterzes prepartiem. Vidj deva ir 2,5 - 5 mg. Ievadot to
vn, efekts iestjas pc 3 - 5 min., ilgst no 20 min. ldz 2 stundm.
Neostigmns ldzgi citm antiholnester-zm izraisa bronhu un
siekalu dziedzeru hiperfunkciju ar bronhoreju un salivciju; tas var
izraist bronhospazmu, stimul zarnu un ultsps[a peristaltiku.
Vlams lietot kop ar atropnu.
Edrofonijs (tensilons) raksturojas ar trku iedarbbu
saldzinjum ar neostigmnu. Vidj deva 0,5 - 1,0 mg/kg. Efekts
parasti ilgst 10 min. ]a atjaunojas mioneirlais bloks, atkrto devas.
Piridostigmns (Mestinon, Reginol). Preparta deva 0,1 - 0,2
mg/kg jievada kop ar atropnu. Tam raksturga lnka iedarbba
un ilgstos efekts, darbbas ilgums var bt ldz 6 stundm;
preparts novr rekurarizciju.
DEPOLARIZJOIE MIORELAKSANTI
(sukcinilholns, suksametonijs, suksetonijs, dekametonijs)
Preparti simul acetlholna darbbu neiromuskulr sa-
vienojum, saistoties ar n-holnergiskajiem receptoriem un izraisot
depolarizciju. Atkrtota prepartu ievadana organism,
sasniedzot kopjo lielo devu, var radt antidepolariz-joo darbbu.
Depolarizjoo miorelaksantu r a k s t u r o j u m s :
1) tie izraisa fascikulciju. Depolarizts musku[u [iedras
nereag uz citiem kairinjumiem;
2) prepartu darbbu potenc izoflurns, acetilholns,
respirator alkaloze, hipotermija un Mg
++
;
3) to darbbu antagoniz teris, halotns, acidoze un
antidepolarizjoie miorelaksanti. Neostigmns un citas anti-
holnergisks vielas preparta darbbu nespj antagonizt;
4) depolarizjoo miorelaksantu darbbu iespaido hol-
nesterzes izmaipas, kuru rezultt pacients nespj prepartus
metabolizt, un mioneirlais bloks var ilgt 2 stundas un ilgk. To
novro pie pseidoholnesterzes atipijas, pseidoho-lnesterzes
deficta, kas var bt iedzimts vai iegts, k ar rasties, saindjoties
ar fosfororganiskm vielm, vai slimbu rezultt.
Depolarizjoo miorelaksantu b l a k u s e f e k t i :
1) malign hipertermija,
2) hiperkalimija, ko novro slimniekiem ar apdegumiem,
plaiem muskulatras bojjumiem un ar paraplgiju;
3) aritmijas. Ir novrotas bradikardijas, kas var izraist syn-
cope, pai brniem. Vlama profilaktiska atropna pielietoana;
4) musku[u spes, ko izraisa asinsizpldumi musku[os, kas
novrojami pie izteiktas musku[u fibrilcijas;
5) intraokulr spiediena palielinans. Tas jpem vr acs
traumas gadjum - var tect r acs saturs;
6) intrakranil spiediena palielinans.
K o n t r i n d i k c i j a s depolarizjoo miorelaksantu ie
vadanai:
1) absoltas kontrindikcijas ir nespja turpmk nodroint
elpoanas ce[u caurlaidbu; anamnz relaksantu nepa-nesamba
vai iespjama malign hipertermija. Prepartu nepielieto miotonijas
un hiperkalimijas gadjum;
2) relatvs kontrindikcijas ir pie patologijm, uz kurm
nelabvlgu efektu atstj miorelaksantu blakusefekti.
Sukcinilholns ir populrkais no depolarizjoiem mio-
relaksantiem. Ievadot relaksantu intravenozi dev 1,0 - 1,5 mg/kg
relakscija iestjas 60 sek. laik, kas ir pietiekami, lai veiktu
trahejas intubciju. Relaksanta darbbas ilgums 5 min. Lai uzturtu
miorelaksciju, ar turpmk jatkrto sukcinlhol-na devas 0,25 -
0,5 mg/kg pc vajadzbas vai jpielieto infz.
I n d i k c i j a s preparta ievadanai ir ar akt larin-
gospazma un abdominls opercijas, pat slaicgas, ja ts
veicamas labas relakscijas apstk[os.
REIONL (VIETJ) ANESTZIJA
Regionl vai vietj anestzija ir farmakologisko vielu izraist
spju sajtas prvades blokde receptoru (nocicepto-ru) un
vadanas ce[u lmen.
Atkarb no vietjo anestti[u iedarbbas uz dadas lo-
kalizcijas receptoriem iz[ir:
a) virsmas vai terminlo anestziju (g[otd un d);
b) infiltrcijas anestziju (d un zemd);
c) vada anestziju - nervu un nervu pinumu;
d) spinlo (subarahnoidlo) un epidurlo, t.sk. kaudlo anes-
tziju, blo[jot spinlos nervus subarahnoidl un epidurl telp;
e) intravenozo regionlo anestziju vai Biera bloku (ievadot
vietjo anesteti[i ekstremittes venozaj cirkulcij ok-klzijas
apstk[os ar pauga paldzbu);
f) simptisko nervu bloku;
g) interpleirlo anestziju.
Regionls anestzijas p r i e k r o c b a s :
- samapas saglabana, kas dod iespju uzturt pastvgu
kontaktu ar pacientu un izvairties no dadm komplikcijm
opercijas laik, t.sk. no kupga satura aspircijas;
- perioperatv asinszuduma samazinans;
- pcopercijas komplikciju, t.sk. trombemboliju riska
samazinans;
- zarnu peristaltikas uzlaboans un agrns enterls
baroanas iespjamba;
- postoperatvs analgzijas nodroinjums u.c.
V i s p r j a s k o n t r i n d i k c i j a s regionlai anes
tzijai:
a) absolts:
- pacienta atteikans;
- anesteziologa nepietiekam pieredze;
- lokl infekcija (das iekaisums);
- koaguloptijas ( t.sk. antikoagulantu lietoana);
- nekorigta hipovolmija.
b) relatvs:
- attiecgu [ermepa da[u deformcija un anatomisks
izmaipas;
- neizdevusies regionl anestzija anamnz;
- neirologisks saslimanas.
Katrai regionls anestzijas metodei ir raksturga specifiska
tehnika, k ar kontrindikcijas.
DAU REIONLS ANESTZIJAS METOU
RAKSTUROJUMS
1. Virsmas (terminlo) anestziju lieto [irurgisks opercijs
otorinolaringologij, oftalmologij, endoskopij, izmantojot lidokanu
(ksilokanu) un dikanu. das anestziju var pankt ar specilo
krmu EMLA, kas satur lidokanu un prilokanu.
2. Infiltrcijas anestziju lieto nelielm [irurgiskm
opercijm un manipulcijm, ievadot vietjo anesteti[i (visbiek
0,25% novokanu) paredzam grieziena viet. Anestziju sk,
ievadot z[u vielu tiei d, veidojot t.s. "citronmizipu";
125
turpmk ar loklo anestti[i infiltr pc krtas zemdas telpu,
fasciju, muskulatru. Pc anestti[a ievadanas daas mintes
jnogaida, ldz iestjas analgzija. Opercijas laik analgti[us var
ievadt atkrtoti.
Tehnikas p r i e k r o c b a s ir vienkrba, kas neprasa
saregtas aparatras lietoanu.
Tehnikas t r k u m i :
- anestzijas skums ir spgs;
- t nav efektva iekaisuos audos.
3. Nervu vada anestziju izmanto nervu, nervu pinumu
blokdei (piemram, n.ulnaris, n.medianus, n.radialis, n.ischiadicus,
plexus bronchiaiis un citus), tdjdi pankot nervu impulsu
prvades blokdi zinm attlum no opercijas vietas. Vada
anestziju izmanto ar pcopercijas anal-gzijai. Parasti lieto 1 -
2% novokanu; 1,5 - 2% lidokanu; 0,5% markanu; 1%
mepivakanu.
4. SpinI anestzija (9.att.).
Spinl anestzija tiek pankta, ievadot nelielu lokl
anestzijas ldzek[a daudzumu subarahnoidl telp, kuru samr
viegli identifict pc cerebrospinl [idruma, kas izdals caur
punkcijas adatu. Izplatoties cerebrospinl [idrum un
iedarbojoties uz spinlajiem nerviem, loklie anestti[i izraisa plau
spinlo nervu blokdi, radot motoro, sensoro un simptisko bloku
ar adekvtu analgziju un relaksciju.
I n d i k c i j a s spinlai anestzijai: abdominl [irurgija,
perinel [irurgija, ortopdiski traumatologisks opercijas
(artroplastisks un apakjo ekstremitu opercijas); opercijas
slimniekiem ar blakus saslimanm (kardiovaskularo un respiratoro
patologiju, aknu, nieru saslimanm, diabtu, ti-reotoksikozi).
Spinls anestzijas t e h n i k a - lumblo punkciju veic,
pacientam esot sdus vai gu[us laterl pozcij ar maksimlu
[ermepa fleksiju ("ka[a mugura"). Punkcija jveic sterilos apstk[os
starp L2/L3, L3/L4, L4/L5 vai L5/S1 skrieme[iem (muguras
smadzepu apakjais gals atrodas L2 lmen). Pirms punkcijas
nosaka orientieri - lniju, kas savieno visaugstkos crista iliaca
punktus. lnija vai nu [rso L4 procesus spinosus, vai L4/L5
starpskrieme[u spraugu (10. att).
Izdara nelielu das infiltrcijas anestziju. Pielietojot t.s.
medilo punkcijas tehniku, adata tiek ievadta pa viduslniju zem
taisna lep[a attiecb pret muguras virsmu. Adatas atvere tiek
pagriezta laterli, to virza uz prieku un mazliet uz
augu, [rsojot lig. supraspinosum, lig. interspinosum, lig. fla-vum,
dra mater un nonk spinl kanl.
[a cerebrospinlais [idrums neizdals vai pacients sdzas par
parestzijm, vai ar adata atduras pret kaulu, t jizvelk ldz
zemdai un jizmaina ts virziens.
[a pards cerebrospinlais [idrums, ievada vietjo anestti[i
(piemram, Sol.Marcaini 0,5% 3-4 ml) ar trumu 1ml/5sek.
Pastv ar paramedil un laterl punkcijas tehnika.
Metodes t r k u m s : iespjamas z[vielu aktas toksi-cittes
izpausmes, neiroptija.
F a k t o r i , kas i e s p a i d o spinlo anestziju:
Vietj anestti[a deva - jo lielka deva un koncentrcija, jo
augstk ir izraists bloks un tas turas ilgk. Adrenalns prolong
anestti[u darbbu. Biek pielieto lidokanu (slaicgai anestzijai),
bupivakanu un tetrakanu (ilgstoai analgzi-jai).
Vietj anestti[a gravitte vai baritte ("baricitv") - t.i.,
vietj anestti[a specifisk gravitte, saldzinot ar cerebrospinl
s[idruma (CS) gravitti, kura svrsts starp 1001 un 1009 pie
normlas temperatras.
Vietjie anestti[i pc gravittes iedals:
a) izobros, kas ir viendas gravittes ar CS; tie ilgstoi turas
injekcijas viet. Izobros anestti[us rekomend lietot, kad
analgzija nepiecieama zem LI skrieme[a lmepa;
b) hiperbros; os [dumus izgatavojot, tiem pievieno glukozi.
Ievadot tie prvietojas subarahnoidl telp lejup.
Hiperbrie [dumi ir vispopulrkie, jo, tos
pielietojot, var paredzt anestti[a
izplatanos;
c) hipobros; tiem pievieno destiltu deni. Injicjot hipobri
prvietojas augup. Praks tos lieto reti.
Pacienta pozcija
injekcijas laik.
]a pacients s, bet pc injekcijas
to tri nogulda uz muguras, hiperb-rais
s[dums prvietojas augup vai lejup atkarb
no vertebrl kanla virziena vai no galda
stvok[a (pacientam gu[ot, zemkais
mugurkaula punkts ir Th5 skrieme[a lmen un
anestti[a izplatans virs s vietas limitta, ja
nav stipri nolaists galda galvgalis). Izobro
s[dumu mugurkaula kurvatras neiespaido.
Pacienta pozcija
pc injekcijas.
Mainot pozciju, izdodas maint
spinl bloka izplatanos. Ja vajag pankt
anestziju perianl rajona region, pacients
jtur sdus 10 mintes pc punkcijas un
hiperbr [duma ievadanas. Izobriem [dumiem [ermepa
pozcijai nav liela nozme;
Faktori, kas saistti ar pau pacientu (vecums, garums,
grtniecba). Vecka gadagjuma pacientiem pie viendm
devm var attstties augstks spinlais bloks. To pau novro
ar grtniecm sakar ar vnu paplainanos spinlaj kanl.
SpinIs anestzijas komplikcijas, to profilakse un
terapija.
Visbiek novrojams komplikcijas:
ArteriI hipotensija, ko izraisa simptisk blokde un
vazodilatcija. Ts profilaksei jprlej 500 -1000 ml kristalodu pirms
spinls anestzijas. Nopietnas arterils hipotensijas gadjumos
jlieto efedrns, 5 - 10 mg i/v, vai 25 mg i/m.;
BradSkardija - ts rstanai jpielieto atropns 0,4 -0,6 mg.
Nelabums, vemana - to rstanai jizmanto atropns (0,4-
0,6 mg), droperidols (0,5-0,8 mg), metoklopramds (10 mg),
ondansetrons (8 mg) vai citi).
125
126
TotI spinI blokde, kam raksturgs augsts anestzijas
lmenis un elpoanas traucjumi. ajos gadjumos jveic trahejas
intubcija un mkslg plauu ventilcija, k ar arterils
hipotensijas korekcija.
VIns neirologlsks komplikcijas: cauda equina
kairinjums, meningts, arahnoidts, muguras spes, radikults,
neirti.
Calvas spes, kas ir saisttas ar CS zudumiem. Terapijai
jizmanto analgti[i un kofens, izteiktu galvasspju gadjumos
jpielieto t.s. "biood patch" metode: 20 ml pacienta asipu ievada
epidurli tan pa lmen, kur bija veikta spinl anestzija ar
nolku, lai izveidojies asipu receklis novrstu cerebrospinl
s[idruma nopldi no spinl kanla un ar to saistto cerebrospinl
spiediena samazinanos, kas rada galvas spes.
Urna retence, kas rada diskomfortu un kura jrst ar
urnps[a katetrizciju.
Specifiskas kontrindikcijas spinlai anestzijai. Papildus
jau iepriek mintm kontrindikcijm jmin das:
a) situcijas, kad nav medikamentu un aparatras inten
svs terapijas veikanai un komplikciju rstanai;
b) smagas stenotiskas sirds vrstu[u izmaipas, jo ajos
gadjumos sirds mintes tilpums ir fiksts un vazodilatcijas izraist
hipotensija netiek kompensta ar sirdsdarbbas frekvences
kpumu;
c) palielints intrakranilais spiediens, jo pc spinls
punkcijas ir iespjama smadzepu stumbra ie[lans;
d) psihiski neadekvti pacienti, ar kuriem nevar pankt
kontaktu.
5. EpidurI anestzija tiek pankta, ievadot loklos
anestti[us epidurlaj telp.
I n d i k c i j a s : kju opercijas, apakjs [ermepa da[as,
abdominl, vaskulr [irurgija, urologija, dzemdniecba,
ginekologija, ortopdija, traumatologija, neiro[irurgija, plastisk
[irurgija un spju sindroma rstana.
Iespjamas k o m b i n c i j a s :
epidurl + visprj anestzija,
epidurl + spinl anestzija.
Epidurls anestzijas p r i e k r o c b a s: saldzinjum ar
visprjo anestziju, t mazina stresa izraistas reakcijas (samazina
arterilo hipertensiju, tahikardiju, tromboge-nzi, uzlabo
peristaltiku), palielina perifro asins cirkulciju un uzlabo 02 piegdi
audiem, samazina asins zudumu opercijas laik. Metode
samazina sliktu du un vemanu post-operatv period, t dod
iespju ilgstoi nodroint anal-gziju.
Epidurls anestzijas t e h n i k a : adata tiek ievadta
epidurlaj telp, un pc ts identificanas caur adatu tiek ievadts
katetrs ~ 3 cm dzi[um. Ievada "testdevu" - Sol. Lidocaini 1,5% 3 - 4
ml, lai preciztu, vai katetrs nav ievadts subarahnoidli vai
intravazli. Adatu izpem un katetru fiks. Ievadot anestti[i
turpmk, rpgi jkontrol slimnieka stvoklis, lai izvairtos no
komplikcijm. Epiduralai anestzijai var pielietot lidokanu,
bupivakanu, mepivakanu u.c. vai kombint tos ar opiodiem.
Parasti abdominlm opercijm pielieto 8 - 12 ml, to-raklm
5-8 ml, artroplastiskm vai ilgstom cita veida opercijm 15 - 20
ml z[vielas. Vietjais anestti[is jievada frakcionti pa 5 ml pc
vajadzbas vai ar perfuzora paldzbu.
K o n t r i n d i k c i j a s ai metodei atbilst agrk mintajm.
6. Kombint spinli epidurI anestzija.
I n d i k c i j a s : dzemdniecba, ginekologija, asinsvadu,
abdominl [irurgija, urologija, traumatologija un ortopdija.
P r i e k r o c b a s : tra iedarbba, laba musku[u relak-
scija, iespjama papildus analgzija opercijas laik, anest-
ti[u toksisk efekta samazinans, pecopercijas analgezijas
nodroinjums.
T e h n i k a : pc das dezinfekcijas un lokls anestzijas
tiek veikta epidurls telpas punkcija starp L3/L4 ar Tuochy adatu.
Pc epidurls telpas identifikcijas caur epi-durlo adatu tiek
ievadta otra - "extra long" garuma spinl adata. Izpemot
mandrnu, novro likvora pardanos kanil un subarahnoidli
ievada loklo anestti[i. Spinlo adatu izpem, bet epidurl telp
ievada epidurlo katetru. Adatu izpem, katetru fiks ar plksteri, t
gal pievieno bakterilo filtru. S p i n l a i a n e s t z i j a i
i z m a n t o :
Sol. Bupivacaini 0,5% 0,5-4 ml;
Sol. Lidocaini 2% 1 - 3 ml;
Sol. Tetracaini 1% 1 - 4 ml. E p i d u r a l a i
a n e s t z i j a i var l i e t o t :
Sol. Bupivacaini 0,5% 0,125 - 0,25 ml bolus devs vai infz
ar perfuzoru;
Sol. Bupivacaini 0,25% 20 ml + Sol. Fentanyli 0,005% 2 - 4ml
bolus pa 5 ml vai infz 2 - 4 ml/st;
Sol. Bupivacaini 0,25% 20 ml + Sol. Adrenalini 1:200000 + 5o/.
Oofelini 0,01% 2 ml bolus pa 5 ml;
Sol. Bupivacaini 0,125% - 0,25% - 0,5% + Sol. Morphini 0,1%
2 ml bolus pa 5 ml vai infz pa 2 - 4 ml/st;
Sol. Lidocaini 2% pa 5 ml bolus, un citus.
7. Nervu pinumu blokde.
Lauztu ribu gadjumos lieto:
- intrapleirlo blokdi ar Sol.Bupivacaini 0,5% 25 - 30 ml;
- interkostlo blokdi ar Sol.Bupivacaini 0,5% 2 - 4 ml;
- paravertebrlo blokdi ar Sol.Bupivacaini 0,5% 5 - 7 ml.
Lauzta pleca kaula gadjumos lieto plexus brachialis blokdi ar
Sol. Bupivacaini 0,25% - 30 ml ar intraskalno vai supraklavikulro
pieeju.
Lauzta iegurpa gadjumos lieto lumblo blokdi ar
Sol.Bupivacaini 0,25% 20 - 25 ml vai epidurlo anestziju ar
Sol.Lidokaini 2% 3 - 4 ml u.c.
VIETJ ANESTZIJ PIELIETOJAMIE MEDIKAMENTI
Par vietjs anestzijas ldzek[iem sauc z[vielas, kas spj uz
laiku blo[t uzbudinjuma impulsa prvadi pa nervu [iedrm.
Anestezjoais efekts ir saistts ar z[vielu iedarbbu uz:
- perifrajiem nerviem;
- muguras smadzepu nervu sakntm;
- muguras smadzenm.
Vietjie anestti[i iedarbojas ar uz citiem uzbudinmiem
audiem - sirds muskulatru, skeleta muskulatru un smadzenm,
radot t.s. loklo anestti[u toksicitti.
Vietjo anestzijas ldzekju raksturojums
Pc [ m i s k s f o r m u l a s visi vietjie anestti[i dals 2
grups:
1) aminoesteros - novokans (procaine), tetrakans (dicaine)
u.c,
2) aminoamdos - lidokans, mepivakans, bupivakans (mar-
caine) u.c.
Pc d a r b b a s i l g u m a vietjie anestti[i iedals:
1) ar slaicgu - vidji ilgu darbbu (1-1,5 st.) - lidokans,
mepivakans, novokans u.c;
2) ar vidji ilgu - ilgstou darbbu (1,5-4 st.) - tetrakans
(dikans), bupivakans, u.c.
Novokans (prokans).
Prepartam piemt analgezjos un pretoka efekts. Tas slikti
uzscas no g[otdm. Lietojot viendas devas, zemkas
koncentrcijas preparts ir mazk toksisks, jo strauji nords.
Infiltrcijas anestzijai lieto 0,25 - 0,5% [dumu, nervu vada
126
127
anestzijai 1 - 2% [dumu. 0,5%- 1% novokanu var lietot
analgzijas efekta nolkos, pilinot to vn kombintas visprjas
narkozes laik.
Lidokans (ksilokans).
Tas ir izmantojams visu veidu regionlai anestzijai -spinlai,
peridurlai un perifram nervu blokam, infiltratvai un virsmas
anestzijai. To pielieto 1,5%; 2%; 5% koncentrcij, virsmas
anestzijai lieto 4 - 10% koncentrcij. Preparts ir mazk toksisks,
saldzinot ar novokanu.
Mepivakans.
Preparts ir ldzgs lidokanam. To lieto galvenokrt irjf[N
trcijas anestzijai, perifrijas nervu blokdei 2 - 4% koncentrcij.
At[irb no lidokana izraisa mrenu vazodilatci-ju un tam ir
garks pussabrukanas laiks.
Tetrakans (dikans).
Lieto spinlai anestzijai un virsmas anestzijai 0,5%
koncentrcij. Relafrvrtoksisks, lni hidrolizjas.
Bupivakans (markans).
Lieto infiltrcijas anestzijai, nervu blokdei, spinlai un
peridurlai anestzijai 0,125%; 0,25%; 0,5% un 0,75% kon-
centrcij.
Tam raksturga lielka kardiotoksicitate saldzinjum ar lidokanu,
un tas izraisa lielku sensoro nek motoro blokdi.
RopSvakans.
Lieto ldzgi bupivakanam 0,25% [dum. Maksiml deva
250 mg. Saldzinjum ar bupivakanu, tam ir sekojoas
p r i e k r o c b a s :
1) tas izraisa labku sensoro blokdi un mazk izteiktu motoro
blokdi;
2) mazk izteikta ir preparta kardiotoksicitate; tas rada
mrenu vazokonstrikciju.
Literatra
Livingstone, 2000.
2. Clinical anesthesia / Ed. by Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. - 3rd ed. -
Philadelphia: Lippincot, VVilliams & VVilkins, 1997.
3. Clinical anesthesiology / Ed. by Morgan G.E., Mikhail M.S. - 2nd ed. -Stamford:
Appleton & Lange, 1996.
4. Textbook of Anaesthesia / Ed. by Aitkenhead A.R. and Smith G. - 3rd ed. -
London: Churchill Livingstone, 1996.
127
128
KIRURIJA u PI RMS UN PEC OPER ACI J AS PERI ODS, I NT ENS V T ERAPI J A I R URI J A
2.8. PIRMS UN PECOPERACIJAS
PERIODS, INTENSVA TERAPIJA
IRURIJ
V. Brns, A.Sondore
PIRMSOPERCIJAS PERIODS
Jebkura [irurgiska opercija notiek ar lielku vai mazku audu
bojjumu. Msdienu tehnologija pie[auj izdart [oti plaa diapazona
[irurgisko rstanu, skot no vienkras audu atvranas
zemdas abscesa gadjum ldz sirds, aknu, nieru un loctavu
transplantcijm. Uz opercijas traumu reag ne vien t orgnu
sistma, kura tiek [irurgiski rstta, bet ar visas prjs - nervu,
asinsvadu, elpoanas, endokrn u.c. organisma sistmas.
Protams, ka izteiktka patologija pc opercijas sagaidma no tiem
orgniem, kas jau iepriek ir slimojui.
Kirurga praks nereti ir t, ka bstamka ir blakusslimba (vai
slimbas), nevis patologija, kura jrst [irurgiski. Piemram, 70
gadu vecam vrietim anamnz ir cirkpa trce ar iespranas
epizodi. Trces opercija nav traumatiska un ir viegli prcieama,
tacu pacientam ir bijui miokarda infarkti. d gadjum pacientu
vispirms rpgi sagatavo opercijai kardiologa uzraudzb.
Kirurga, tpat k jebkura cita rsta, darbbas mr[is ir pankt
pacienta veselbas stvok[a uzlaboanos. Nedrkst bt t, ka vienu
patologiju rstjot [irurgiski, nonkam pie citas slimbas izteiktas
pasliktinans. Tpc svargs [irurgisks rstanas etaps ir
pirmsopercijas periods. Pirmsopercijas perioda uzdevumi:
1. I n f o r m c i j a - no pacienta un par pacientu pc
medicnisks dokumentcijas, rstjo rsta un radinieku
novrojumiem:
par iepriekjm un pareiz esoajm slimbm,
par nesen un pareiz lietotiem medikamentiem,
par alergiskm reakcijm anamnz.
2. I z m e k l a n a :
skrninga jeb rutnas izmeklana pa orgnu sistmm,
padzi[inta izmeklana taj orgnu sistm, kur
tiek atrastas novirzes,
diagnozes un piemrotk rstanas veida noteikana.
3. I n f o r m c i j a p a c i e n t a m par to, kas izmek-
lanas rezultt atrasts, par slimbas rstanas veidiem, par
opercijas principilo btbu un sekm, par remu pc opercijas.
Lieti[a informcija pacientu nomierina un mazina bailes pirms
opercijas.
4. P r o f i l a k t i s k a r s t a n a tiem slimniekiem, kam
t nepiecieama.
5. P a c i e n t a a p m c b a -k izdart elpoanas
vingrinjumus pneimonijas profilaksei, kju un roku vingroju
mus - venozs atteces uzlaboanai. Abdominls [irurgijas slim
niekiem iemca klepot, rtu pieturot ar roku, un piecelties no
gultas ar snu pagriezienu.
6. Pac i en t a t i e a s a g a t a v o a n a o p er c i j a i :
[ermepa tualete,
zarnu trakta sagatavoana,
hidratcija (dzerot vai ievadot [idrumu i/v),
nomierinoi medikamenti (anestzijas potencana,
premedikcija) iepriekj vakar un opercijas dien.
Pirmsopercijas perioda ilgums ir atkargs no [irurgisks
slimbas rakstura un blakusslimbrn.
Plnveida rstjamm slimbm (trce, paplaintas vnas,
netoksiski vairogdziedzera mezgli) pirmsopercijas periods var
noritt ambulatori gimenes rsta uzraudzb. Pc pacienta
sagatavoanas slimnieku oper vai nu hospitalizcijas dien, vai
nko dien pc ievietoanas noda[.
Sagatavoanu opercijai var veikt ne[irurgiska profila spe-
cilists pulmonologijas, kardiologijas, endokrinologijas, gastro-
enterologijas u.c. noda[s. Neapaubmi, ka rsts, kur diendien
nodarbojas ar noteikta veida patologiju, pacientu sagatavos labk
k [irurgs, kur tikai reizm sastopas ar konkrto blakusslimbu.
Skaidrs, ka sakar ar nopietnu [irurgiska profila patologiju pacienti
tiek izmeklti un sagatavoti opercijai irurgiskajs nodajs.
Pirmsopercijas periods aktas [irurgiskas saslimanas
(iesprdui trce, akts apendicts, perforjusi kupga cla) un
traumu gadjumos ir [oti ss. da veida patologija prasa
neatliekamu [irurgisko iejaukanos. Parasti tad tiek noteikta asins
grupa un rezus faktors, papemtas asinis bio[miskai izmeklanai
un, negaidot atbildi, pacients tiek operts. Ja slimnieks ir smag
intoksikcij, dehidratts, izteikti an-misks, ar zemu
asinsspiedienu, respektvi, ja pastv simptomi, kas rda, ka
opercijas laik var rasties dzvbai bstamas komplikcijas, tad
slaicgu sagatavoanu neatliekamai opercijai veic reanimcijas
vai intensvs terapijas nodaj anesteziologa un [irurga
uzraudzb.
PECOPERACIJAS PERIODS
Pc [irurgiskas opercijas medicnas darbinieku uzdevums ir
nodroint adekvtu pacienta atvese[oans gaitu, realizjot
profilaktiskus paskumus, lai nerastos komplikcijas. Ja saregjumi
tomr pards, tad veicama tra to diagnostika un rstana.
Savas patnbas ir katrai [irurgiskai manipulcijai. aj noda[
uzmanbu pievrssim tm problmm, kas ir kopjas vairumam
operciju.
|oti svargi ir pirmsopercijas izmeklanu rezultti. Tie var bt
gan normli izejas dati, kuri jatjauno pc opercijas, gan ar
patologisks stvoklis, kuram opercijas rezultt juzlabojas.
Nosacti pecoperacijas periodu iedala 3 posmos:
tieais pecoperacijas periods (0-24 st. pc opercijas),
agrnais pecoperacijas periods
(2. diena ldz 2-3 ned[as pc opercijas),
vlnais pecoperacijas periods (ldz gadam un ilgk).
Katram no iem posmiem ir savas raksturgas fiziologiskas
izmaipas un komplikcijas. Pecoperacijas periods var noritt gludi,
bez vr pemamiem fiziologisko funkciju traucjumiem. Tdu
pecoperacijas gaitu sauc par normlu pecoperacijas periodu.
Tomr jpem vr, ka lielai da[ai [irurgijas pacientu jau pirms
opercijas var bt nopietnas dadu organisma sistmu slimbas
un, pievienojoties opercijas traumai, pecoperacijas period var
rasties saregjumi - jau zinmu slimbu paasinjumi vai papildus
patologiski stvok[i. du slimbas gaitu pc opercijas sauc par
pecoperacijas periodu ar komplikcijm. Jatzm, ka termins
"normls pecoperacijas periods" ir relatvs. Slimniekam ar vairku
orgnu sistmu patologiju komplikcijas pc opercijas ir jau
iepriek prognozjamas, respektvi, ts pc [irurgiskas rstanas
ir uzskatmas par normlu pardbu.
Normlu pecoperacijas periodu nodroina rpga slimnieka
izmeklana pirms opercijas, profilaktiska rstana un
sagatavoana opercijai.
128
129
PI RMS UN PCOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J A u KIRURIJA
NORMLA PCOPERACIJAS GAITA
Tieais pcopercijas periods
1) Visprj rstana.
S l i m n i e k a n o v r o a n a .
Tlt pc opercijas novrt:
- elpoanas frekvenci un dzi[umu, auskult trokpus plaus;
- sirdsdarbbas ritmu, frekvenci, mra asinsspiedienu;
- apzipas stvokli;
- subjektvs sdzbas;
- uzpemt un izdalt [idruma daudzumu.
Pirms 4 stundas novroana nepiecieama katru stundu. Pc
tam atkarb no slimnieka stvok[a objektvos datus prbauda ik
pc 2-4 stundm.
Pc lielm t r a u m a t i s k m o p e r c i j m , kur
atvrts kru, vdera dobums vai galvaskauss, k ar pc plam
ortopdiskm un traumatologiskm opercijm pacientu ievieto
specili iekrtots intensvs terapijas vai reanimcijas noda[s. Te
novroanai izmanto elektronisku aparatru - monitorus, kas
parda asinsspiedienu, pulsa un elpoanas frekvenci, asins
oksigencijas lmeni, venozo spiedienu, EKG. eit pacients var bt
pieslgts mkslgs ventilcijas apartam ar dadiem ventilcijas
remiem. Medikamento-zo rstanu slimnieks sapem caur
centrl vn ievadtu katetru, lietojot pilienu sistmas vai
dozatorus (skat. noda[u "intensvas terapijas pamatprincipi").
Pc maza a p j o m a n e t r a u m a t i s k m
o p e r c i j m pacientu parasti ievieto [irurgisks noda[as
pcoperciju palt. Novroanu te veic noda[as personls.
Novroanas apjomu un bieumu nosaka rstjoais [irurgs.
S p j u p r o b l m a (skat.noda[u "Spes pcopercijas
period").
2) LokI stvokja novrtana.
O p e r c i j a s b r c e s k o n t r o l e . Tieaj pc-
opercijas period jpievr.uzmanba prsja stvoklim. Sauss
prsjs liecina par normlu brces stvokli. Ja brc atstti tamponi
vai drenas, tad prsja samirkana ir normla pardba, un prsja
nomainanas bieums atkargs no samirkanas truma (skat. nod.
"Brcu komplikcijas").
D r e n a s un z o n d e s tiek atsttas vdera dobum, lai
evakutu [idrumu (asinis, strutas u.c), kontroltu asipoanu, zarnu
vai bronhilu fistulu veidoanos.
Pirmajs 24 stunds pc opercijas vispirms ir jnodroina
pareizs drenu stvoklis. Personlam jzin, kur un kdam nolkam
drenas ievietotas, [a drenas mr[is ir evakut [idrumu vai kontrolt
asipoanu, tad tai jbt atvrtai un savienotai ar uztvrju
(plastikta maisipi, pudeles). Jskats, lai drena nebtu saliekusies
un netrauctu [idruma atteci. Ja zonde ievadta zarns enterlas
baroanas nolk, tad zondei jbt aizvrtai, un to atver, ievadot
barojoo maisjumu. Pleiras telp novietotas drenas rjam galam
jatrodas uztv-rjtrauk zem [idruma lmepa. Ja drenas gals
atradsies virs [idruma lmepa, tad elpojot pleiras telp tiks ieskts
gaiss un veidosies pneimotorakss. Izlejot no pleiras dobuma izda-
ljuos [idrumu, drenu vispirms aizver ar asinsvadu (Pena) spaili,
un to atver tad, kad drenas gals no jauna atrodas zem [idruma
lmepa. Jnovrt caur drenm izdalt [idruma daudzums, krsa,
smaka. To dokument intensvs terapijas lap vai "decursus"
ierakst slimbas vstur. Pc vairogdziedzera, trces opercijm
un opercijm, kur veidojas plaas telpas zemd, lieto aktvs
aspircijas (Redona) drenas. K sknis dai sistmai kalpo gofrts
elastgs konteiners 50-200 ml tilpum. Juzmana, lai skntis -
konteiners - btu kaut nedaudz saspiest stvokl. Ja tas ir pilngi
iztaisnojies, konteiners jiztuko un pc tam saspiest stvokl no
jauna jpievieno drenai.
Agrnais pcopercijas periods
1) Visprj rstana.
T atkarga no problmm, kuras rada pacienta veselbas
stvoklis. Precza robea starp tieo un agrno pcopercijas
periodu nepastv. rstana, kas uzskta pirmajs 24 stunds, tiek
turpinta atbilstoi pacienta objektvajam stvoklim un
subjektvajm sdzbm, [a pacienta veselbas stvoklis ir grts,
tiek turpinta intensva terapija specializt noda[. Visbiek
pacienti, kas tieaj pcopercijas period rstjas intensvs
terapijas noda[, nkoaj dien tiek prvesti uz [irurgisko noda[u.
Lai nerastos pcoperciju saregjumi, noda[as personlam jreliz
paskumi komplikciju profilaksei.
K a r d i o v a s k u l r s i s t m a . Turpina pulsa,
asinsspiediena kontroli 1 - 2 reizes dien, bet, ja konstat novirzes
no normliem rdtjiem - ar biek. Vienmr jcenas noskaidrot
patologisko izmaipu clopus, lai vartu pielietot adekvtu
rstanu. Riska grupas pacientiem (tukli cilvki, onkologiski
slimnieki, par 60 gadiem vecki pacienti, orlu kontraceptvu
prepartu lietotji) nozm zemmolekulrus heparnus (frag-mns,
kleksns, fraksiparns u.c). Pacientiem jnodroina laba organisma
hidratcija pirms un pcopercijas period, dzerot vai ievadot
parenterli caur i/v sistmu. Pacientiem pirmsopercijas period
jiemca un pcopercijas period jrealiz kju muskulatras
vingrojumu komplekss venozs atteces uzlaboanai -t ir tiea
trombotisku komplikciju profilakse.
E l p o a n a s s i s t m a . Lai nerastos plauu kompli-
kcijas, kuras biek vrojamas pc endotrahelas anestzijas,
pacientu iemca veikt elpoanas vingrinjumus, nozm bankas un
inhalcijas. Regulra plauu auskultcija paldz agrni diagnostict
hiposttiskus sastrgumus. Savlaicgi nozmjot kru kurvja
vibromasu un fizikls procedras, iespjams izvairties no
plauu iekaisuma un drgs antibiotiku terapijas.
S [ i d r u m a b a l a n s s . Pc traumatiskm plaa apjoma
opercijm [idruma balansa noteikana ir obligts paskums.
Hipohidratcija draud ar trombembolisku procesu veidoanos;
hiperhidratcija var radt problmas sirds slimniekiem - sirds
prslodzi ar plauu tsku un tskm [ermen. Tpc uzpemt un
izdalt [idruma daudzumam jbt ldzsvar vai ar nelielu pozitvu
prsvaru. Pcopercijas period biei vro urna aizturi urnpsl.
Par to jdom, ja diurze ir zema (skat. "Pcopercijas perioda
komplikcijas").
S p j u p r o b l m a (skat. "Spes pcopercijas period").
B a r o a n a . Badoans, kas ilgka par 4-5 dienm, sk
mazint audu regenercijas spjas. Vislabk ir barbas
uzpemana naturl veid. Pacienta normla baroana ir ie-
spjama pc plauu, kaulu, musku[u, das un zemdas veidojumu
opercijm. Operjot vdera dobuma orgnus, ir nepiecieams
pris dienas pc opercijas atstt barbas traktu tuku, jo zarnu
peristaltika pc vdera orgnu opercijm parasti ir nomkta.
S[idrumu un energtisku vielu (glikoze, olbaltumi, tauki) ievadanu
izdara parenterli caur perifr vai centrl vn ievadtu katetru
(skat. "Pcopercijas. inf-zijas terapija").
|oti novjintiem slimniekiem totla parenterla baroana var
bt nepietiekama, bet barbas vada vai kupga opercijas d[
perorla baroana ir kontrindicta. d gadjum iespjams
pielietot enterlu baroanu, transnazli ievietojot zondi zarnu trakt
aiz anastomozm, un caur to ievadt barojous maisjumus.
Enterla baroana caur zarnu trakt ievadtu zondi indicta zarnu
fistulu slimniekiem un reizm ar akta aizkupga dziedzera
iekaisuma gadjum. Perorlu baroanu abdominls [irurgijas
slimniekiem var uzskt tad, kad izzudui kupga un zarnu stzes
simptomi (skat. "Pcopercijas perioda komplikcijas").
130
KIRURIJA u PI RMS UN PC OPER ACI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J
2) LokI rstana agrn pcopercijas period.
O p e r c i j a s b r c e . Parasti prsju nomaina pirmaj
dien pc opercijas, jo tas ir nedaudz piescies ar asinm un
brces izdaljumiem. Primri dzstoai brcei prsju nkoo reizi
maina uvju nopemanas brd. Brces prbaudi veic caur prsju.
Ja, no abm malm palpjot brci, infiltr-tu nejt, palpcija
nespga un subjektvi spes brc mazins, brce dzst primri. Ja
brc pards spgums un ir jtams infiltrts - tas nozm, ka
skas brcu komplikcijas (skat. nod. 2.10. Pcopercijas
komplikcijas).
D r e n a . Tpat k pirmajs stunds, turpina novrot caur
drenm un zondm izdaljuos [idruma daudzumu, krsu, smaku,
konsistenci. Drenas tiek izpemtas no vdera un kru dobuma tad,
kad caur tm izdaljumu vairs nav, jeb izdaljumu daudzums 24
stunds neprsniedz 50 ml. Ar zemdas aspiracijas (Redona)
drenas izpem tad, kad caur tm vairs nav izdaljumu. Dareiz
brcs tiek atsttas gumijas cimda strmeltes, kas kalpo [idruma
evakucijai no zemdas audiem, lai te neveidotos hematomas un
seromas. s drenas parasti izpem nkoaj dien pc opercijas,
ja brce stipri sulo vai struto, s strmeltes (Penroza drenas)
maina katru dienu, kamr izdaljumi samazins (skat. "Opercijas
brcu problmas").
u v e s nopem tad, kad brce ir nostiprinjusies un uvju
nopemana nedraud ar brces malu atvranos (skat. brcu
komplikcijas).
F i z i k l t e r a p i j a . Lokli tiek pielietota lai samazintu
tsku opercijas darbbas zon. Lai panktu asinsvadu konstrikciju
un kavtu tskas veidoanos, pirmajs stunds pc opercijas
brcei uzliek aplikcijas ar ledu. 3.- 4. dien pc opercijas var
lietot sildoas procedras, piemram, ultrasvi[pu terapiju, kas
mazina audu tsku un spes operciju rt. Saprtgi un savlaicgi
pielietotas fizikls terapijas procedras [auj samazint rstanas
laiku slimnc.
VInais pcopercijas periods
Tas ir laiks, kas skas ar pacienta izrakstanu no [irurgisks
noda[as un ilgst gadu un vairk pc opercijas. Tas ir periods, kur
normalizjas visas organisma funkcijas - notiek rehabilitcija.
Parasti pirms ned[as norit rsta uzraudzb ambulatori. Atkarb
no patologijas veida aj laik var bt noteikti dadi ierobeojumi
attiecb uz slimo orgnu, piemram, anas rems un kvalitte
pc zarnu trakta opercijm, fizisks slodzes ierobeojumi
slimniekiem pc kaulu un musku[u opercijm, pc plauu un sirds
opercijm, k ar slimniekiem ar plam operciju rtm. Vln
pcopercijas period var bt nepiecieama dispanserizcija, t.i.,
periodiska novroana, izmeklana un korigjoa rstana.
Ilgstoa rehabilitcija nepiecieama rindai ortopdijas,
traumatologijas un neiro[irurgijas slimnieku. Vislabk tas paveicams
specili iekrtots sanatorijs un rehabilitcijas iestds. Vln
pcopercijas period slimnieks rsta uzraudzb pakpeniski
sasniedz orgnu normlu fiziologisko stvokli vai piemrojas
patologijai (iemcs sadzvot ar to), ja pilna apjoma veselbas
korekcija nav iespjama (piemram, amput-cijas vai onkologiskas
opercijas d[ u.tmL). rstam jatceras, ka fizisk rehabilitcija ir
tikai da[a no atvese[oans. Reizm psihologisk, morl un socil
rehabilitcija prasa daudz vairk laika un p[u k fizisko funkciju
atjaunoana. Kirurgam, kur rst pacientu vln pcopercijas
period, ir jprzin rehabilitcijas iespjas un jorganiz
nepiecieamo specilistu ldzdalba atvese[oans proces.
PCOPERCIJAS PERIODA KOMPLIKCIJAS
Komplikcijas pcopercijas period var bt saisttas:
tiei ar [irurga operatvo darbbu,
ar organisma sistmm, kas nav tiei pak[autas opercijai,
ar medikamentozu rstanu opercijas laik un pc
opercijas.
Tieais pcopercijas periods
Tlt pc opercijas vissvargk ir uzturt normlu elpoanu un
sirdsdarbbu, izvairoties no hipoksmijas un hiper-kapnijas. Tikpat
svarga ir izdalanas funkcija. Tpc diurzes kontrole
pcopercijas period ir obligta.
Bstamk komplikcija pc narkotiska miega ir asfiksi-ja,
aizkrtot mlei. Pacientam, gu[ot uz muguras un atslbstot kakla
musku[iem, mles sakne aizver augjos elpce[us. Dzirdama
krcoa elpa vai pilnga apnoja ar cianotisku sejas krsu. Pirm
paldzba - izbdt apakokli uz prieku, ar pirkstiem spieot
apakok[a lep[a rajon. Pc tam ievieto elpvadu (plastikta
caurulti), kas nodroina brvu gaisa plsmu uz plaum ar tad, ja
mles sakne ir nosldjusi.
Vemana. Vemanu var izsaukt narkozes laik lietotie
medikamenti, neadekvta ventilcija vai g[otu sakrans kupg
opercijas laik. Vemana ir bstama tpc, ka pcnar-kotisk
miega stvokl pacients var aspirt atvemts masas. Kupga satura
nok[ana plaus var radt atelektzi un grti rstjamu aspiracijas
pneimoniju. Pardoties vemanai, pacientu pagrie uz sniem, pie
mutes noliekot trauku atvemto masu uztveranai. Lai izslgtu
aspiracijas iespju, nepiecieama transnazlas zondes ievadana
kupg un kupga satura atskana.
Atelektze. Tas ir bronhu nosprostojums, kura clonis var bt
g[otu sakrans bronhos, sevi[i tad, ja narkozes beigu period
lietots prozerns vai citi medikamenti, kas izsauc pastiprintu
bronhu sekrciju. Atelektzi rada ar kupga satura aspircija, vemjot
ievadnarkozes laik vai pc opercijas. Atelektzes clonis var bt
ar nepietiekoa plauu ventilcija zemkajs plauu da[s.
Klniski novro paaugstintu temperatru, tahipnoju,
tahikardiju, apgrtintu elpu. Auskultjot dzirdama novjinta elpa,
rentgenologiski redz nu atelektzes zon.
Vienkrk rstana ir elpoanas vingrinjumi, klepoa-na.
]a atelektzi izsauc aspircija vai g[otu hipersekrcija, tad
nepiecieama bronhoskopija, bronhu skaloana un aspircija. aj
gadjum ir indikcijas antibiotiku terapijai.
Asipoana. Komplikcija, kas tiei saistta ar [irurgu darbu.
Tie pcopercijas period var novrot gan iekjas, gan rjas
asipoanas. Asipoanu clonis visbiek ir asins recekla
izspieana no asinsvada, pace[oties arterilam spiedienam. |a
ligatra uzlikta pa artrijas gal, iespjama ts nosldana,
asinsvadam pulsjot. Nepareizi uzliekot pirmo mezglu, ligatra var
atslbinties un skties asipoana. Asipoanu var radt recanas
traucjumi hematologiskiem, ik-teriskiem un toksiskiem slimniekiem,
k ar pacientiem, kuri ilgstoi lieto antikoagulantus un aspirnu. Uz
rju asipoanu norda prsja samirkana ar asinm. Prsju
nomainot, apskata brci, ja asins skans no brces ir strauja, tad
vislabk ai vietai uzlikt papildus uvi. [a asipoana norit lni, var
vienkri piespiest prsju uz 5-10 mintm vai virs prsja uzlikt
ledus aplikcijas.
Bstamkas ir iekjs pcopercijas asipoanas, jo diagnozi
biei vien var noteikt tikai pris stundu laik, novrojot pulsa,
asinsspiediena, hemoglobna un hematokrita rdtjus, k ar
objektvs un subjektvs klnisks izmaipas. Reizm pirmais
ievrotais simptoms ir gbonis, slimniekam piece[oties sdus vai
stvus nkoaj dien pc opercijas. Ja
130
131
PI RMS UN PCOPERCI JAS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J u KIRURIJA
caur drenu, kas atstta retroperitonel telp vdera vai kru
dobum, asinis neizdals, tas nekd zip nav nordjums tam, ka
iekja asipoana nenotiek. Galvenais diagnostiskais kritrijs ir
pozitvi noasipoanas simptomi. Asinis vdera dobum rada
diskomfortu un nelielu spgumu bez izteiktiem vderplves
kairinjuma simptomiem. Diagnozes precizanai izmanto US
izmeklanu uz brvu [idrumu vdera dobum. Ja pastv
noasipoanas simptomtika un konstatts brvs [idrums vdera
dobum, izdarma relaparatomija. Pcopercijas asipoana zarnu
trakt pards ar atkrtotu melnu, vemanu ar asinm vai asipaina
s[idruma izdalanos caur zondm, kas atsttas kupga un zarnu
trakt. rstanas taktiku nosaka asipoanas trums, [a ir straujas
noasipoanas klnika, nepiecieama steidzama reopercija. ja
klnika liecina par lnu asipoanu, var at[auties konservatvu
rstanu.
Bstamu postoperatvu asipoanu reizm vro pc vai-
rogdziedzera opercijas. Ja kakls redzami palielins apjom, tad
asipoana notiek strauji un nepiecieama steidzama reopercija.
aj gadjum nekavjoties inform [irurgu, operciju zli,
asinsdienestu un ievada vn katetru.
Par normlu tie pcopercijas perioda gaitu liecina:
normla elpoana,
ritmisks, normls frekvences pulss,
normla das krsa un asinsspiediens,
viet un laik orientts pacients,
ne mazk k 30 ml urna izdale stund,
nav vemanas, spes minimlas.
Agrnais pcopercijas periods (2. 14.
diena pc opercijas)
aj period kardiovaskulrs sistmas patologija visbiek
pards k tahikardija, ekstremitu dzi[o vnu iekaisums un
plauu artrijas embolija.
Pcopercijas tahikardijas clopi var bt:
nekompensta anmija,
hipovolmija,
spes,
tireotoksiska krze,
medikamentozs terapijas efekts.
rstam jcenas noteikt tahikardijas cloni un jnozm
adekvta terapija. Ja augstk mintie tahikardijas clopi izslgti, tad
nepiecieama kardiologiska izmeklana, un patologija jmekl
sirds asinsvadu, sirds muskulatras vai vadanas sistms ar
sekojou specializtu kardiologisku paldzbu.
Dzijo vnu iekaisums (Phlegmasia alba dolens). Biek
novro pacientiem, kam vnu iekaisums apakjs ekstremitts
bijis jau agrk, tacu tas var skties ar pilngi negaidti.
Riska grup ir tukli pacienti, par 60 gadiem vecki pacienti un
pacienti, kas lieto orlus pretapaug[oans ldzek[us, slimnieki ar
[aundabgiem audzjiem un kardiovaskulrm slimbm.
S i m p t o m i . Pacients sdzas par spm ikru muskulatr.
Apakstilbs ir pietcis, saldzinot ar otru kju. Kermepa temperatra
paaugstinta ldz 38C. Spes ikru muskulatr pastiprins, izdarot
pdas dorslfleksiju (Homapa simptoms) vai vienkri ar rokm
saspieot ikru muskulatru.
r s t a n a . Vnu iekaisuma profilaksei nepiecieama
pietiekoa organisma hidratcija pirmsopercijas period. Dienu
pirms opercijas pacientam juzpem vismaz 2 I [idruma. Ja
slimnieks nevar dzert pats, [idrumu ievada i/v. Pirms opercijas
pacientam iemca kju muskulatras vingrojumus - fleksijas,
ekstensijas, rotcijas, kas uzlabo atteci un novr sti venozaj
sistm. Apmcba ietilpst medmsas pienkumos, tacu rstam t
jkontrol.
[a diagnoze aubas nerada, pacientam jpaliek gult, slim
kja jnovieto augstk. Nozm antikoagulantus: hepar-
nu vai zemmolekulru heparnu, antibiotikas, nodroina pietiekou
hidratciju, lai samazintu asins viskozitti. im nolkam var
izmantot ar zemmolekulra dekstrna i/v infzijas (reopoliglukns).
Piecelanos no gultas un staiganu var at[aut tad, kad tska kj ir
nokritusies. Ja vienu vai divas stundas, atrodoties vertikl stvokl,
spes un pietkums kj nepards, pacientu var izrakstt. Lai
izvairtos no postflebtisk sindroma, iesaka 2 mneus lietot
perorlus antikoagulantus, vnu ze[es vai apakstilba saitanu ar
elastgo saiti.
Plauu artrijas trombembolija ir dzvbai bstama
komplikcija pcopercijas period. Parasti novro 3.-4. dien pc
opercijas. Masva plauu embolija, kur nosprostotas 2/3
asinsvadu, izsauc tru pacienta nvi. Raksturga cianotis-ka sejas
krsa.
Mrena embolija. Asinsvadu obstrukcija, kas mazka par
50%, rada tahikardiju, aritmiju, tahipnoju, elpas trkumu un bai[u
sajtu. Ap 10 % o slimnieku attsts plauu infarkta aina ar
apgrtintu elpoanu, pleirtiskm spm krts, asins sp[auanu.
Diagnozi nosaka pc slimbas klnikas. Auskultejot var konstatt
novjintu elpoanu, pleiras berzes trokpus, elektrokardiograma
uzrda lab ventrikula prslodzi, venozais spiediens paaugstints.
Kru kurvja rentgeno-gramma parasti ir normla. Vispreczk
diagnozi apstiprina pulmonla angiogrfija.
Plauu mikroembolija. Var rasties pc plaas mksto audu
traumas opercijas laik un kaulu lzumiem. T var bt pilngi
asimptomtiska. Masva plauu mikroembolija ar asinsrecekliem
vai tauku pilienipiem rada t.s. respirator distresa simptomtiku -
tahipnoju, hipoksmiju, difzus plauu infiltrtus, bet bez elpoanas
trokpiem, bez bronhos-pazmm un alveolras tskas simptomiem.
Biei iekaisuma pazmju nav, un, krsojot krpu uztriepi pc Grama,
nav btiski pavairots leikoctu un baktriju skaits. Aktais, respi-
ratorais distress pards 3.-4. dien pc opercijas. Tas var bt
saistts ar ar septisku stvokli un aktu pankreattu.
Pcopercijas pneimonijas clopi parasti ir iepriekja
plauu slimba, aspircija, atelektze, slikta zemk guloo plauu
da[u ventilcija, mazkustgam pacientam - plauu hi-postze.
Profilakse - pacientam pirms opercijas jiemca elpoanas
vingrojumi un klepoana un jseko, lai tie tiktu izdarti pcopercijas
period. Uz kru kurvja liek bankas, pielieto inhalcijas, kas
veicina gan bronhu sanciju, gan plauu izpleanos dzi[as ieelpas
laik.
Pneimonijas diagnozi apstiprina paaugstinta temperatra,
klepus, trokpi plaus un rentgenologiski vrojams aiznojums
plaus. Vlams krpu uztriepi krsot pc Grama, un, balstoties uz
rezulttiem, nozmt antibiotiku terapiju.
Urna retence - biei vrojama patologija pc opercijm,
sevi[i, ja darbbas lauks ir mazais iegurnis. Urna retences clopi
var bt:
reflektoras spazmas,
narkotisko pretspju medikamentu darbba,
prostatas adenoma,
ps[a muskulatras atonija sakar ar manipulcijm tie
tuvum pslim,
ps[a prpildans ilgstoas opercijas laik.
Profilakse - pirms opercijas ievadt psl katetru un izvairties
no lielm narkotisko vielu (morfns, promedols) un
parasimpatoltisko prepartu devm. Nelietot tlt pc opercijas
lielu [idruma daudzumu i/v, bet, ja tas ir nepiecieams, ievadt
psl katetru. Pcopercijas period jcenas pankt urinciju
dabisk veid:
- mazint spes ar nenarkotiskiem pretspju ldzek[iem,
- piecelt pacientu sdus vai stvus,
- atgriezt krnu, lai btu dzirdams tekoa dens troksnis,
- sdint pacientu uz sasildta savcjtrauka. Katetrizt, ja
iepriek mintie paskumi nepaldz. Foleja
katetrs var palikt urnpsl 4-8 dienas, ldz atskas spontna
urincija.
131
132
KIRURIJA u PI RMS UN PE COPERACI J AS PERI ODS, I NT E NS VA T E RAPI f A I RURI J A
Gastrointestinala patologija.
K u p g a s t z e . Pc vdera dobuma orgnu opercijas
kupga motorika pirmajs diens var bt [oti vja, evakucija no
kupga aizkavta un rodas stze kupg. Stzes simptomi ir atraugas,
agoans, vemana. Terapija - ievietot kupg transnazlu zondi,
atskt un izskalot kupgi. Atkarb no apstk[iem un pacienta
pasajtas, zondi vai nu tlt izpem vai ar atstj kupg uz vairkm
dienm.
Z a r n u m o t o r i k a s t r a u c j u m i - t sauktais
paraltiskais ileuss, kad nav peristaltikas. Vders uzpsts, gzes
nenoiet, auskultjot peristaltiku nedzird vai t ir [oti vja. Td
gadjum ir nepiecieama peristaltikas stimulcija. Var lietot
pjtuLtrnu, prozernu i/m, 10 % NaCI [dumu 40-60 ml i/v. |oti
spcgi peristaltiku veicina peridurl anestzija (Th 10-12 lmen).
Kupga un zarnu motorikas stvoklis nosaka laiku, kad pacientu
var skt barot. Ja nav stzes simptomu kupg un zarns, at[auta
perorla barbas uzpemana. Ja ir stzes simptomtika - barbas
vielas un [idrumu ievada i/v, vienlaicgi veicot zarnu trakta
stimulciju.
M e h n i s k s i l e u s s f i b r i n o z u s a l i p u m u d[.
Ja vairkas dienas zarnu motorika neuzlabojas un ileusa klnika
neizzd, bet, neskatoties uz rstanu, pat pastiprins -tad jdom,
ka ileusa clonis ir mehniskas dabas. Fibrna plve var fikst tievo
zarnu cilpu as lep[, radot mehnisku pasas traucjumu. Tds
slimnieks joper atkrtoti. Ja [irurgs tomr aubs par ileusa
veidu, tad jiedod brija kontrastviela 100 ml, un pc 12 stundm
rentgenoskopiski jnovro t lokalizcija zarns - nospostojuma
vieta bs labi redzama.
A n a s t o m o z t s - tas ir g[otdas iekaisums anasto-mozes
zon. Visbiek novro pc kupga rezekcijm. Tska anastomozes
zon ir tik liela, ka [idruma preja no kupga uz zarnu nav. Klniski
ir kupga stzes simptomi. Dareiz stzes simptomtika pards
tikai 5.-6. dien, kad jau radies iespaids par normlu pcopercijas
gaitu.
Anastomozta clonis var bt:
rupja, [irurgiska tehnika,
nekvalitatvs uvju materils,
hiperergiska iekaisuma reakcija uz opercijas traumu,
prk aura anastomoze, kur normls pcopercijas
pietkums rada anastomozes obstrukciju.
Diagnozi apstiprina, izdarot rentgenologisku izmeklanu -
brija kontrastviela no kupga uz zarnu cilpm nenok[st, ar
atkrtojot apskati pc 2-4-6 stundm. Ar gastrosko-pu parasti
anastomozei var iziet cauri bez lielm grtbm.
rstana:
pastvga transnazla zonde kupg dekompresijas nolk,
H2 blokatori un protonskpa inhibitori (ranitidns, famotidns,
cimetidns, omeprazols),
kupga skaloana ar ozolmizu novrjumu,
kortikosterodi,
antibiotikas,
antihistamna preparti,
pilnga barbas vielu un [idruma pievadana i/v,
fiziklas procedras.
Ja, rentgenologiski kontroljot, 4-7 dienu laik efekta nav,
jnozm pretiekaisuma staru terapija anastomozes zonai. Ja
anastomozta klnika tomr turpins, ar gastroskopa paldzbu
jcenas ievadt polietilna zondi novadoaj cilp un caur to
nodroint enterlu baroanu, kamr atjaunojas pasa no kupga
uz zarnm. Smagkos gadjumos enterl baroana caur zondi var
bt nepiecieama vairkas ned[as.
Opercijas brcu problmas
Opercijas brcu primru sadzanu novro tad, ja brce nav
inficta, brc nav nekrotisku audu, nav brvu dobumu, brces
malas adekvti sak[aujas un uves netrauc audu asins apgdi.
Atkarb no patologijas rakstura un darbbas mr[a, sldzot
brces, lieto dadus ujam materila un uvju veidus. Ja izdarta
"tra opercija" un inficans briesmas ir minimlas, opercijas
brci var slgt ar neprtrauktu uvi. Ja [irurgs nav dros par brces
primru sadzanu, labk lietot atsevi[as uves. Strutainu
komplikciju gadjum brci var drent, nopemot 1-2 uves.
Prgrieot neprtraukto uvi, brce atveras vis garum - ds
rezultts reti ir nepiecieams. Operjot pacientus, kam ir smags
peritonts (sevi[i pc resns zarnas bojjumiem), brces slganai
mr[tiecgi ir izvlties retas situcijas uves caur vism krtm, jo
atkrtotas [irurgiskas vdera dobuma sancijas nepiecieamba ir
acmredzama (plnot relaparatomija).
Audu normlu sadzanu nodroina laba brces malu
adaptcija. Ja uves uzliktas ciei blakus viena otrai un stingri
savilktas, var rasties audu nekroze. Musku[u un aponeiro-zes
audiem tas nozm uvju izgrieanos un brces atiranu, bet das
uvm - negltu opercijas rtu veidoanos.
uves var nopemt tad, kad rtas stiprba ir pietiekama, lai
brce pc uvju nopemanas neatvrtos. Labi apasipotos das
rajonos, kur brces malas nav savilktas ar spku, uvi var nopemt
3.-4. dien. Vjk apasipotos das apgabalos un viets, kur brces
malas tiek tuvintas ar iestiepumu, nepiecieams ilgks rtas
nostiprinans laiks. Te das uves bez brces atiranas
draudiem var nopemt tikai pc 2-3 ned[m.
Vidji das uvju nopemanas laiki pc anatomiskm
lokalizcijm vartu bt sekojoi:
acu plakstipi pc 2-3 dienm;
seja pc 4-5 dienm;
kakls pc 3-5 dienm;
galvas matain da[a pc 7 dienm;
[ermenis pc 6-14 dienm;
ekstremittes pc 10-21 dienas;
loctavu rajoni pc 14 dienm.
Kosmtiskais rezultts ir labks, ja uves nopem agrk.
Brce nostiprins lnk un uvju nopemanas laiks att
lins, ja pacients:
- sapmis apstarojumu;
- lieto kortikosterodus vai [mijterapeitiskus prepartus;
- slimo ar diabtu vai sepsi;
- ir slikti barots;
- ja pacientam eksczijas brces malas satuvintas ar
noteiktu iestiepumu.
Primri dzstou brci prsien pirmaj dien pc opercijas.
Nko prsieana - uvju nopemanas dien.
Ja nav ievroti vai nav bijis iespjams ievrot augstk mintos
brcu slganas nosacjumus, var rasties komplikcijas.
Hematoma - [idru vai sarecjuu asipu sakrans zemdas
audos. Parasti to var redzt k audu paclumu brces rajon,
palpjot jt it k sabiezjumu vai fluktuciju. Ja hematoma nav
inficta, das krsa ir normla, spgums neliels.
Seroma - seroza [idruma sakrans zemd. Biek novro
pc opercijm, kur atslpoti plai mksto audu lveri
(abdominoplastika, kru dziedzeru opercijas, lielas pc-operciju
trces u.c). Parasti seromu konstat k fluktujou veidojumu, kas
nav spgs. Ada virs t nav izmainta.
laba hemostze;
aktvas aspircijas (Redona) drena brc uz 1-2 dienm;
Penroza drena brc uz 24 st.
r s t a n a .
Nelielu hematomu vai seromu var punktt un saturu atskt. Ja
s[idruma daudzums ir liels - 40 ml un vairk - brce jatver un
jdren. Hematomas recek[us evaku, brci paspieot, lietojot skni
vai karotti. Pc tam brc ievieto drenu uz dam dienm.
132
133
PI RMS UN PC OPER ACI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T E R API J A I RURI J u KIRURIJA
Brces sastrutoana. Operjot strutainus iekaisumus, izdarot
kupga un zarnu rezekcijas, opercijas brces bakteri-la
kontamincija ir parasts notikums. Visbiek sastruto zemdas
audi. Klostridil un streptokoku brces infekcija var dot simptomus
jau 24 st. pc opercijas. Stafilokoku un gramnegatvo organismu
infekcija manifestjas 4-10 dienu laik pc opercijas. Snaudoa
infekcija simptomus var dot pc vairkm ned[m vai pat
mneiem.
K l n i k a .
Pacients sdzas par spgumu brc. Palpcija ir spga, un
jtams sabiezjums. Audi parasti ir tskaini, apsrtui. Grtk
diagnostict subfascilu sastrutojumu. Par to jdom, ja ir
paaugstinta temperatra, brces rajon ir spes gan subjektvi,
gan palpjot, kaut ar rjas iekaisuma pazmes neredz.
r s t a n a .
Ja ir nordjumi par brces sastrutoanu, t jatver, nopemot
vairkas uves. Strutas nosta bakteriologiskai izmeklanai. Brci
skalo un dren.
uvju atirana (dehiscence). uvju atiranu veicina:
brces sastrutoana;
baroanas traucjumi (zems olbaltuma lmenis);
kortikosterodu, citostatisku prepartu lietoana;
slikta vaskularizcija brces apvid;
uves prk blvi uzliktas un prk ciei sasietas;
klepus vai vemana pcopercijas period.
S i m p t o m i .
Vdera aponeirozes uvju atirana, saglabjoties neskartm
das uvm, pards k pastiprinta serosangvi-noza [idruma
izdalans caur brci bez vr pemama sp-guma. Nopemot das
uvi vai paverot brci starp divm uvm, redzams oments vai
zarnu cilpa zemd (subkutna eviscercija). Ja izirst ar das
uves, kas parasti notiek, klepojot vai piece[oties gult sdus,
oments un zarnu cilpas izsld uz vdera sienas (pilnga
eventercija).
r s t a n a .
Pacientu nomierina. Uz izsldjum zarnu cilpm uzklj tru,
fiziologisk [dum samrctu autipu. Izsauc [irurgu. Aseptiskos
apstk[os opercijas zl zarnu cilpas repon vdera dobum.
Dobumu izskalo ar antiseptisku [dumu vai fiziologisko [dumu,
un brci sldz ar retm, plam uvm cauri vism vdera sienas
krtm. Atkrtota dehiscence vrojama reti - atsevi[iem, [oti
novjintiem, kahektiskiem slimniekiem. Parasti pc eviscercijas
saanas komplikcijas nenovro.
Izguljumi (decubitus).
o patologiju vartu saukt ar par spiediena clu. Izguljumi
veidojas ilgstoi gu[oiem slimniekiem viets, kur mkstie audi tiek
saspiesti starp skeleta kauliem un gultu. Asinsvadi ir aizspiesti, audi
nesapem barbu, un veidojas cla. Skum redzams apsrtums,
pc tam epidermas atslpoans - pards virspusja clipa, kura
pc tam iet dzi[um un plaum. Smagos gadjumos redzami
neapsegti skeleta kauli, var veidoties osteomielts. Parast
lokalizcija: krusta kaula apvidus, papi, trohanteru zona, lpstipu
rajons. Decubitus veidoans ir sliktas kopanas rezultts.
r s t a n a ir [oti grta, tpc galven vrba ir jvelta
profilaksei. Mazkustgie pacienti regulri jgroza. da jtur tra,
mazgjot ar deni un ziepm, norvjot ar spirtu. Spiediena viets
jliek mksta materila paliktpi (porolons), kas [ermepa spiedienu
sadala plak laukum. Slimnieka kopjam jnodroina, lai
pacienta dabgie izdaljumi (sviedri, feklijas, urns) nemacertu du
un saburzjies palags un cietu barbas vielu gabalipi neradtu
papildus spiedienu un das berzanu.
Vdera dobuma drenas un tamponi.
D r e n a s vdera dobum ievieto, lai:
evakutu [idrumu, strutas;
kontroltu asipoanu un zarnu fistulu veidoanos.
Atstt drenas tikai antibiotiku ievadanai ir neracionli. Jau
pc 24 stundm ap drenu veidojas kanls, un [irurga iecert
vdera dobuma apskaloana ar medikamentiem nenotiek. Drenas
izpem tad, kad izdaljumi caur tm beidzas. Drenas, kas ievietotas
iespjamas fistulas kontrolei, tiek turtas 4-7 dienas ar tad, ja
izdaljumu nav (nedros duodena stumbrs pc kupga rezekcijas).
T a m p o n i vdera dobum tiek atstti:
hemostzei - difzas asipoanas gadjum;
lai norobeotu infekciozo zonu no veseliem audiem,
sagatavojot ce[u iespjamai fistulai;
lai veidotu telpu atkrtotm opercijm (piemram, pancreas
nekrektomijai).
Ja tampons atstts hemostzes nolk, to parasti izpem 2.-3.
dien pc opercijas, viet atstjot aurku tamponu vai caurultes
drenu. Tos maina katru dienu, ievietojot brc arvien seklk, lai
brce sadztu no dzi[uma.
Ja tampons ievietots infekciozu perk[u norobeoanai, to
parasti maina 4.-5. dien, kad ap tamponiem ir izveidojuies stabili
audu salipumi, veidojot kanlu. Pc tam, pielietojot mazka izmra
tamponus, [auj brcei pakpeniski slgties.
Ja tampons atstts, operjot destruktvu pankreattu, tad t
nolks ir uzturt pietiekoi plau telpu paredzamajm nek-
rektomijm. Atkrtotas relaparatomijas aj gadjum ir bstamas, jo
tri veidojas masvi saaugumi, un reopercija draud ar plam
deserozcijm un zarnu fistulu veidoanos. rstjot destruktvu
pankreattu, pielieto ar divu vai trs kanlu drenas irigcijai, lai
at[aidtu toksnus un strutas, un aktvai izdaljumu atskanai.
Sdas sistmas prasa rpgu uzraudzbu un kopanu.
INTENSVA TERAPIJA IRURIJA
IRURISK SLIMNIEKA PREOPERATlV
IZMEKLANA UN SAGATAVOANA ANESTZIJAI
1. KIRURISK SLIMNIEKA IZMEKLANA PIRMS
OPERCIJAS UN ANESTZIJAS
Kirurgisk slimnieka nepietiekama un pavira izmeklana, k
ar t neadekvta sagatavoana opercijai un anestzijai var bt
saistti ar nopietniem saregjumiem un augstu peri-operatvo
mirstbu, neraugoties uz tehniski spdoi paveiktu operciju.
Msdiens ievrojami pieaudzis vecka gadagjuma pacientu
skaits, kam ir nepiecieamas gan neatliekams, gan plnveida
[irurgisks opercijas, un, neapaubmi, tie rpgi jizmekl un
attiecgi jsagatavo opercijm.
Nereti uz operciju galda nonk ar pacienti ar sirds un
asinsvadu, elpoanas, endokrns, aknu, nieru un citu orgnu un
sistmu patologiju, kas var pasliktinties opercijas un anestzijas
laik un beigties fatli. Tan pa laik nereti slimniekiem pirms
opercijas un anestzijas tiek veikti drgi un nevajadzgi
izmekljumi, kuri ne tikai neietekm [irurgisks rstanas taktiku,
bet ar sadrdzina rstanu un pagarina rstanas laiku.
Preoperatvs izmeklanas galvenais mr[is ir konstatt
patologisks izmaipas organism, kas var palielint [irurgisks
opercijas un anestzijas risku.
1.1. Preoperatvs izmeklanas galvenie uzdevumi:
1) novrtt pacienta fizisko stvokli, precizjot, vai tas patreiz ir
optimls un vai pacients var prciest plnojamo operciju un
anestziju. Slimnieka droba tiek izvirzta priekj pln;
2) precizt, vai pacienta visprjo stvokli var uzlabot, lietojot
papildus rstniecisks metodes, tdjdi samazinot [irurgisko risku
(piemram, smagas anmijas, respirators un kar-dils mazspjas
korekcija, u. tml.);
133
134
KIRURIJA u PI RMS UN P COPER CI J AS PERI ODS, I NT ENS V T ERAPI J A I RURI J
3) precizt, vai nozmt papildus izmeklana sniegs jaunu
informciju par pacienta visprjo stvokli un vai t izmains
rstanas taktiku;
4) kop ar [irurgu izvlties [irurgisks opercijas apjomu
(atkarb no pacienta stvok[a t var bt radikla vai paliatva), k
ar izvlties anestzijas metodi un veidu, informjot par to pacientu
un t piedergos.
Pacienta obligt preoperatv izmeklana paredz:
a) anamnzes datu precizanu;
b) fiziklo izmeklanu;
c) laboratorijas datu un funkcionls izmeklanas
rezulttu vrtjumu.
1.2. Anamnze.
Ievcot anamnzes datus:
jnoskaidro, vai pacientam nav gentiski prmantotu slimbu,
kas ietekm anestzijas gaitu un paaugstina [irurgisko risku
(piemram, porfrija, maligna hipertermija, hemof-lija, miotonisk
distrofija, holnesterzes sintzes traucjumi, sirpveida anmija u.
tml.);
anamnze jpreciz respirators, kardiovaskulrs (pai
miokarda infarkta), nervu, nieru, aknu, psihisks un citas
saslimanas un to sekas; jpievr uzmanba Austrlijas anti-gna
un HIV nstjiem; jpreciz, vai nav grtniecba, jo opercija un
anestzija var izraist gan prieklaicgas dzemdbas, gan aug[a
bojeju;
jsapem informcija par iepriekjm opercijm un
anestzijm, par komplikcijm, kas saisttas ar tm (piemram,
tromboflebts, plauu artrijas trombembolija, pcope-rcijas
nelabums u. tml.);
jnoskaidro alergoiogisk un farmakologisk anamnze,
pievrot uzmanbu z[vielu panesambai, k ar bstamo
medikamentu patreizjai lietoanai (piemram, trscikliskie
antidepresanti un citi antipsihiski preparti, pretapaug[oans
z[vielas u. tml.);
jpreciz, vai pacients nesm[, nelieto kokanu, ma-
rihunu, heronu, alkoholu lielos daudzumos, paskaidrojot
pacientam s informcijas svargumu iespjamo saregjumu
profilaks;
jnoskaidro pacienta pareizjs sdzbas un fizisks
aktivittes pakpe, bet pirms neatliekamm opercijm ar pdj
diena un [idruma lietoanas reize.
1.3. FizikI izmeklana.
Pc rpgas anamnzes datu analzes jveic pacienta
mr[tiecga izmeklana, pievrot specilu uzmanbu pato-
logiskm izmaipm dzvbai svargs sistms un orgnos.
Nepiecieambas gadjumos parasts palpcijas, perkusijas,
auskultcijas metodes jpapildina ar specilm augjo elpoanas
ce[u un kakla rajona prbaudes metodm, kas paidz prognozt
laringoskopijas un trahejas intubcijas iespjambu, vai izvlties
alternatvs intubcijas un anestzijas metodes (piemram,
intubcija ar bronhoskopa paldzbu, tra-heostomija, laringels
maskas pielietoana u. tml.).
Ja tiek plnota regionl anestzija (nerva bloks, spinl,
epidurl) vai invazvais monitorings, paredzamo manipulciju
region rpgi japskata da un anatomisks patnbas.
1.4. Laboratorijas datu un funkcionIs izmekl
anas rezulttu vrtjums.
Rutnas iaboratorisks un instrumentls izmeklanas
metodes kop ar apskates laik iegtiem datiem dod pietiekamu
informciju par slimnieka fizisko stvokli. Jatsaks no metodm,
kas btiski nemaina [irurgisks rstanas taktiku.
R e k o m e n d j a m i e o b l i g t i e i z m e k l j u m i :
Urna analze - visiem pacientiem (t paldz diagnostict
diabtu, par kuru slimnieks nav zinjis agrk).
Asins analze ar obligto Hb un Ht noteikanu:
- vism sievietm,
- visiem pacientiem, kas vecki par 60 gadiem,
- visiem pacientiem, kam paredzamas traumatiskas ope
rcijas ar ievrojamu asins zudumu,
- pacientiem ar tumu du.
Prjos gadjumos - pc vajadzbas.
Biomiskie rdtji - cukurs, urea, kreatinns, elektroltu saturs asins -
jnosaka:
- pacientiem, kas vecki par 60 gadiem, bet jaunkiem
- pc specilm indikcijm (piemram, caureja, vemana,
diabts, aknu un nieru patologija, diurtisku ldzek[u, stero-
du, sirds glikozdu lietoana u. tml.).
Aknu funkcionlie rdtji - bilirubns, olbaltums, fermenti, protrombns,
fibrinogns - jnosaka: ~ pacientiem ar aknu patologiju;
- pacientiem, kas regulri lieto alkoholu; vai pc citm
indikcijm.
Kru kurvja orgnu rentgenogrfija (skopija) jveic obligti:
- pacientiem, kas vecki par 60 gadiem;
- visiem pacientiem pirms toraklm opercijm;
- pacientiem no novadiem, kur iedzvotji slimo ar tuberkulozi.
Elektrokardiogramma jveic:
- visiem pacientiem, kas vecki par 50 gadiem;
- pacientiem ar sdzbm par sirds un asinsvadu sistmu;
- pacientiem ar zinmu kardilo patologiju;
- pacientiem ar kardilo patologiju anamnze; citos gadjumos - pc
vajadzbas.
Papildus izmekljumi - koagulogramma, asinsgzes, rjs elpoanas
funkcionlie testi, ehokardiogrfija, veloer-gometrija un citi - jveic pc
vajadzbas.
2. KIRURISK RISKA VRTJUMS
1961.g. Amerikpu Anesteziologu asocicija (ASA) apstiprinja fizisk
stvok[a vrtanas sistmu, kas k[uva populra vis pasaul, paredzot
plnveida vai neatliekamo operatvo iejaukanos. T sastv no 5 riska
pakpm. ASA klasifikcij pemti vr sekojoi rdtji:
[irurgisk pacienta visprjais stvoklis atkarb no
pamatsaslimanas;
eso blakuspatologija un ts kompenscijas pakpe;
slimnieka vecums.
ASA I pakpe.
Praktiski vesels cilvks, izpemot slimbu, kuras d[ jizdara opercija
(piemram, gados jauns pacients, kam ir bruka, apendicts).
ASA II pakpe. Pacientam ir maz izteikta kdas orgnu sistmas
patologija, kura neierobeo t funkcionlo aktivitti (piemram, kompensts
cukura diabts, kontroljam arteril hipertensija u. tml.).
ASA III pakpe. Pacientam ir mrena vai izteikta kdas orgnu
sistmas patologija, kas ierobeo t funkcionlo aktivitti, tacu s sistmas
dekompensetas mazspejas nav (piemram, insulinjamais diabts ar
izmaipm daudzos orgnos, ilgstoa bronhil astma, sirds imisk slimba
u. tml.).
ASA IV pakpe. Pacientam ir kdas orgnu sistmas [oti izteikta
(dekompen-sta) patologija, kas rada pastvgus draudus dzvbai
(piemram, sirdskaite vai cita dekompensta kardiovaskulr patologija,
elpoanas, aknu, nieru mazspja, smags septisks stvoklis u. tml.).
ASA V pakpe. Mirstos pacients. Letlais iznkums ir gaidms 24 st.
laik neatkargi no t, vai to oper, vai n.
Neatliekamo operciju gadjumos katrai riska pakpei pievieno burtu
"N".
Das pasaules klniks, ar Latvij, izmanto Barth un Meyer piedvto
7 pakpju [irurgisk riska klasifikciju.
135
PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J u KIRURIJA
Plnveida operciju gadjumos izdala 4 pakpes:
I - atbilst ASA l-ll;
II - atbilst ASA III;
III - atbilst ASA IV;
IV - atbilst ASA V. Neatliekamaj [irurgij
izdala 3 pakpes:
V - pacienti, kurus oper steidzam krt, bet kuri
citdi btu attiecinmi uz I - II pakpi;
V! - pacienti, kurus oper steidzam krt, bet kuri btu
attiecinmi uz III pakpi;
VII - pacienti, kurus oper steidzam krt, bet kuri citdi
btu attiecinmi uz IV pakpi, proti, slimnieki, kuriem paredzams
letls iznkums 24 st. laik, pat ja opercija netiktu veikta.
3. PATOLOISKIE STVOK|I UN SASLIMANAS, KAS
PALIELINA OPERCIJAS RISKU
sastrguma sirds mazspja, kardiomioptija un stvoklis pc
prciesta miokarda infarkta pirms 3 - 6 mneiem;
dekompenstas sirdskaites;
sirds ritma traucjumi, pai kambaru ekstrasistolija, > 5/min;
visprjs smags stvoklis: aknu, nieru, respirator
mazspja;
izteikta aptaukoans;
torakls un plaas abdominls opercijas;
neatliekams un steidzams opercijas, kad nav
iespjams pacientu vispusgi izmeklt.
[a pacienta stvoklis ir [oti nopietns, tad jvrt, vai plnojams
opercijas risks nav lielks par ieguvumu no opercijas un vai
nepastv alternatv [irurgisk opercija, kas ir mazk traumatiska.
Plnveida [irurgij jpank blakuspatolo-gijas kompenscija un, ja
tas ir iespjams, opercija jatliek, ldz pacienta stvoklis uzlabojas.
4. PLNVEIDA OPERCIJAS JATLIEK
slimniekiem ar aktu respiratoro saslimanu,
elpoanas mazspju;
slimniekiem ar dekompenstu kardiovaskulro
patologiju;
slimniekiem ar dekompenstu endokrno
patologiju (piem., cukura diabts, tireotoksikoze u. tml.);
dau zjvielu lietoanas gadjumos, jo mijiedarbba
ar anesttiskiem ldzek[iem, miorelaksantiem u.c. var radt n
vjoas komplikcijas. pai juzsver, ka 2 ned[as pirms oper
cijas jatce[ monoaminooksidzes inhibitori un acu pilieni "Eho-
thiopate", 6 dienas pirms - pretapaug[oans z[vielas, 3 dien
as pirms opercijas - amitriptilns.
[a opercija tomr ir jveic, jprdom anestzijas taktika, kas
btu mazk bstama pacienta veselbai.
5. KIRURISK SLIMNIEKA PREOPERATV
FARMAKOLOGISK SAGATAVOANA
(PREMEDIKCIJA)
Par premedikciju piepemts saukt dau specifisku z[vielu
pielietoanu pirmsanestzijas period, kuru uzdevums ir atvieglint
priek stvoo anestziju, novrst vai mazint opercijas un
anestzijas bstambu, palielint pacienta drobu. Premedikcijai
domts z[vielas tiek nozmtas papildus prjai farmakoterapijai.
Premedikcijas galvenie uzdevumi:
1. Nodroint sedatvo efektu, nomierint pacientu, mazint
uztraukumu, radt mieru un miegu nakt pirms plnveida opercijas.
2. Nodroint analgziju gadjumos, kad pastv spju sindroms,
tdjdi ar potencjot (pastiprinot) priek stvoo anestziju.
3. Novrst vai mazint ar operciju un anestziju saisttos saregjumus
un blakuspardbas:
a) mazint g[otdu sekrciju mutes dobum un elpoanas ce[os;
b) novrst vai mazint nervus vagus refleksu;
c) mazint kupga sekrciju un radt antacdo efektu;
d) mazint simpatoadrenlo aktivitti;
e) novrst vai mazint pcopercijas nelabumu un vemanu.
Zjvielas, ko lieto premedikcij.
1. Psihes nomierinanai, sedatv efekta, miega un amn-
zijas nodroinjumam:
1.1. miega ldzek[i (barbiturti: piem., fenobarbitls, nembutls);
1.2. lielie trankvilizatori:
1.2.1. neiroplgi[i (fenotiazni: piemram, pipolfns,
prometazns);
1.2.2. neirolepti[i (droperidois, haloperidols);
1.3. mazie trankvilizatori vai sedatvie ldzek[i (benzo-
diazepni: piemram, seduksns, midazolms, lorazepams
vai citi).
2. Analgzijas un anestzijas nodroinjumam un potencanai:
2.1. opiti (morfns);
2.2. opiodi (promedols, petidns, tramadols, fentanls, omnopons);
2.3. nesterodie pretiekaisuma ldzek[i (diklofenaks, ibu-profens un
citi).
3. Ar anestziju un operciju saistto saregjumu profilaksei:
3.1. M-holinoltisks (antiholnergisks) vielas, kas mazi
na g[otdu sekrciju, mazina nervus vagus refleksu (atropns,
skopolamns, giikopirolts);
3.2. prethistamna vielas, kas aizkav histamna nelab
vlgo ietekmi uz organismu, novr un mazina alergisks
reakcijas;
3.2.1. H1 receptoru antagonisti (dimedrols, difenhid-ramns);
3.2.2. H2 receptoru antagonisti, kas mazina kupga sekrciju
un aciditti (cimetidns, ranitidns), un omeprazols;
3.3. antacds vielas: ntrija citrts 0,3 mol/l -10-20 ml; magnzija
trisilikts vai oksidts (almageis);
3.4. antiemtisks vielas, kas novr vai ievrojami mazina
pcopercijas nelabumu un vemanu (metoklopramds, HT3 receptoru
blokators ondansetrons, granisetrons; droperidois; fenotiazni).
4. Z[vielas ar specifisku terapeitisko efektu - pc indikci
jm: sterodi, antihipertensvie, antiaritmiskie, koronaroltis-
kie ldzek[i un antibiotikas.
Neties premedikcijas piemrs:
Parasti pacients pirmsopercijas vakar un agri opercijas rt
sapem:
- miega ldzekli (piemram, fenobarbitlu vai barbamilu 0,1 per os);
- sedatvo ldzekli (piemram, diazepmu 5-15 mg per os);
- antihistamna ldzekli (piemram, dimedrolu 0,05 per os);:
- opiodu - vajadzbas gadjumos (piemram, promedolu 20 mg
intramuskulri).
Ties premedikcijas piemrs:
- atropns 0,6 - 1,0 mg i/v ( atkarb no pulsa frekvences);
- diazepms 3 - 5 mg (ldz 10 mg) i/v;
- promedols (petidns) 20 mg i/v;
- dimedrols 20 mg i/v, (tavegils, suprastns);
- droperidois 0,6 - 1,25 mg i/v.
Vecka gadagjuma pacientiem un slimniekiem ar bla-
kuspatologiju visu z[vielu devas jsamazina, bet pacientiem, kas
vecki par 75 gadiem, no tm dareiz jatturas depres-
135
136
KIRURIJA u PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NTENS V T ERAPI J A I RURI J
jo efekta d[. Efektvas premedikcijas rezultt opercijas dien
pacients ir miergs un miegains, kas atvieglina anestzijas
uzskanu un ts nodroinjumu. Neatliekams [irurgijas gadjum
pacients parasti sapem tieo premedikciju.
IRURISK SLIMNIEKA INTENSV TERAPIJA
PECOPERACIJAS PERIODA
Kirurgisk opercija izraisa likumsakargas daudzu orgnu un
sistmu izmaipas, kas pcopercijas stvokl var izpausties k
dekompensacija vai mazspeja un ir vrtjama k "pcopercijas
slimba".
Intensv terapija ir kritisko stvok[u hemodinamikas, gzu
maipas, metabolisma traucjumu profilakse un tltja vai agrna
intensva rstana, izmantojot specili izstrdtus papmienus,
metodes, manipulcijas un z[vielas.
Intensvs terapijas svargkie komponenti aj period ir ar
[irurgisk slimnieka visprj stvok[a intensva kontrole un
vrtjums, traucjumu agrn diagnostika un savlaicga korekcija.
rstnieciski paskumi paredz ar dau orgnu vai sistmu
funkciju aizvietoanu, pai tad, ja ir raduies kritiski stvok[i,
piemram, respirator mazspeja, nieru mazspeja, he-patorenlais
sindroms u. tml. Pareizi un savlaicgi veikta intensv terapija
pcopercijas period samazina [irurgisko slimnieku mirstbu.
Intensvs terapijas uzdevums ir uzturt un stabilizt dzvbai
svargo orgnu un sistmu funkcijas kritiskajos apstk[os, kas ietver
hemodinamikas traucjumu, hipoksijas, dens un elektroltu
traucjumu, metabolisma traucjumu un dadu pcopercijas
period izraistu patologisko stvok[u profilaksi un intensvo terapiju,
1. HEMODINAMIKAS TRAUCJUMU PROFILAKSE UN
INTENSV TERAPIJA
1.1. Hipotensv sindroma raksturojums.
Arteril hipotensija ir viena no visbiek sastopamm
pcopercijas perioda komplikcijm, kas rada audu hipoper-fziju,
neadekvtu skbek[a un dadu substrtu piegdi tiem.
Audu hipoksijai raksturgs neefektvais anaerobais metabo-
lisms un pienskbes uzkrans audos, kas rada acidmiju.
Sevi[i jutgi pret arteril spiediena samazinanos ir [i-
rurgiskie pacienti ar dadu blakuspatologiju, kam parasti ir
paaugstints asinsspiediena lmenis. iem slimniekiem var bt
ateroskleroze, stenotiskas sirds vrstu[u saslimanas, hronisk
arteril hipertensija, palielints intrakranilais spiediens, nieru
mazspeja, k ar citi patologiski stvok[i, kas ietekm cirkulcijas
autoreguiciju.
juzsver, ka hipotensijas stvokl autonom nervu sistma
cenas uzturt perfziju galvenokrt smadzens, sird un niers.
Pcopercijas period, kombinjoties daudziem patologiskiem
faktoriem, ie kompensatorie mehnismi tri izskst.
Arteril hipotensija ir sistolisk arteril spiediena sama-
zinans ldz 80 mm Hg vai samazinans par 30%, saldzinot ar
parasto spiediena lmeni miera stvokl.
Arterils hipotensijas s i m pto m i: sipes^ sjnjsj[nj^[dr tehi-
kardi[a; samazinta diurze; nelabums; dezorientcija, apzipas
traucjumi, bezsamapa^Sie simptomi norda tiei uz asinsrites
autoregulcijas kompensatoro mehnismu izskumu.
Arterils hipotensijas sekas ir svargas [irurgisks slimbas
prognoz. T var izraist cerebrlo imi[u un imisko insultu,
miokarda imiju un infarktu, aktu nieru mazspju, zarnu sienas
infarktu, muguras smadzepu imiju un infarktu ar paralzes sekm,
dzi[o vnu trombozi, plauu trombemboii-ju. Aknu hipoperfzja
samazina tas metabols spjas, aizkav z[vielu un toksisko
metaboltu atindanu u. tml.
ArteriIs hipotensijas iemesli: absolta hipovoimija,
relatva hipovoimija, sirds kambaru disfunkcija, sirds ritma
traucjumi, sistmas vaskulrs rezistences samazinans.
A b s o l t a h i p o v o i m i j a .
T ir cirkuljo intravaskulr asipu daudzuma sama7
;
nans. Ts iemesli:
a) savlaicgi adekvti nekompensta asipoana opercijas
laik;
b) redzama vai slpta [irurgisk asipoana pcopercijas
period;
c) liels [idruma zudums, ko izraisa t.s. "tres telpas"
veidoans - proti, [idruma prvietoans traumatiztajos audos.
"Tre telpa" var pastvt 24-48 st. pc opercijas. Ar to saisttie
zudumi var bt ievrojami, pai, ja pievienojas tda komplikcija k
anafilaksija vai plauu tska;
d) lieli asinsizpldumi traumatiztajos musku[os pc
traumm vai ortopdiskm opercijm, retroperitonil asi
poana u.c;
e) dilcijas koaguloptija, disemint intravaskulr koa-
gulcija ("DIK" sindroms) u.c. recanas traucjumi, kas var
radt masvu difzu asipoanu.
Absolts hipovolmijas rezultts - samazinta sirds iz-sviede
un arteril hipotensija. R e l a t v h i p o v o i m i j a .
Relatvs hipovolmijas stvokl cirkuljoais intravaskulr
s[idruma daudzums neatbilst palielintajam asinsvadu gultnes
tilpumam. Tdu disproporciju izraisa:
a) simptisk blokde, kuru rada spinl vai epidurl
anestzija. aj gadjum palielins vnu tilpums, samazins
venoz attece un sirds kambaru pildjums;
b) medikamentu - alfaadrenoblokatoru (droperidols,
aminazns), histaminogno z[vielu (morfns) un nitrtu (nit
roglicerns) - pielietoana;
c) tra asins prepartu (plazma, tromboctu masa), 5 ar
asins aizvietotju (reopoliglukns) transfzija, kas veicin histamna
atbrvoanos un vazodilatciju;
d) mehnisk plauu ventilcija ar lielu pozitvo spiedienu
ieelp. T saspieot torakls vnas, samazina venozo atteci;
e) tensijas pneimotorakss;
0 v.cava inf. un aortas kompresija grtniecm, pai pozcij uz
muguras, kas rada t.s. "aortokavlo sindromu";
g) ascts vai kds cits intraabdominls veidojums, kas trauc
venozo atteci;
h) strauja [ermepa pozcijas maipa, pai prvietojot pacientu
no horizontl stvok[a sdus pozcij, pace[ot to stvus vai mainot
Trendelenburga pozciju. T rada ortostatisks izmaipas asinsrit
un relatvo hipovolmiju. s izmaipas pai bstamas [irurgiskiem
slimniekiem pc z[vielu vai regionls anestzijas izraists
simptisks nervu sistmas blokdes. S i r d s k a m b a r u
m a z s p e j a .
Miokarda kontraktils spjas samazinans ir ar viens no
biekajiem pcopercijas perioda arterils hipotensijas
iemesliem. iemesla d[ sirds nav spjga uzturt normlu sirds
izsviedi. Parasti to novro [irurgiskiem slimniekiem ar preoperatvu
sirds patologiju. Ts iemesli:
a) pcopercijas hiperhidratcija. T ai slimnieku kategorijai
izraisa aktu sirds mazspju, plauu tsku, kas izpauas ar
hipotensiju, veicinot vl lielku kreis kambara mazspju;
b) plauu trombembolija vai gaisa embolija, kas rada lab
kambara mazspju;
c) akts perikardts un sirds tamponde, kas mehniski izraisa
ventrikulu pildjuma traucjumus;
d) akt miokarda iemizcija un kardiognais oks;
e) medikamentu iedarbba: loklie anestti[i ar kardiode-
presjoo efektu un betaadrenoblokatori (metaprolols, ate-nolols,
propranolols);
f) hemodilcijas vai citrta izraist hipokalcimija;
g) akta metabol un respirator alkaloze, k ar izteik
ta acidmija;
h) pcopercijas drudzis un drebu[i, jo pieaug pieprasjums
pc 02.
|oti svargi arterils hipotensijas laik kontrolt EKG, pai ST
segmentu, T vilni. Tas [auj savlaicgi diagnostict imiju miokarda
pirms arterils hipotensijas iestans. In-
136
137
PI RMS UN PCOPERCI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J u KIRURIJA
tensvs monitorings, agrn diagnoze, savlaicga intensv terapija
var mazint [oti augsto mirstbu, kas raksturga ai slimnieku
grupai. S i r d s r i t m a t r a u c j u m i .
Nopietni sirds ritma traucjumi nereti izraisa izteiktu arterilo
hipotensiju. Tie parasti ir novrojami pacientiem ar pre-operatvi
esoo blakuspatologiju sirds un asinsvadu sistm.
Hemodinamikas traucjumus izraisa:
1) sinusa bradikardija un blokdes;
2) tahiaritmijas, pai paroksisml tahikardija, triju fib-rilcija
un plandans, ventrikulr tahikardija ar frekvenci 140-150 x 1'.
Tas kav adekvtu ventrikulu pildjumu, samazina sistolisko
tilpumu, sirds izsviedi un arterilo spiedienu;
3) ventrikulr fibrilcija, bezpulsa ventrikulr tahikardija un
elektromehnisk disocicija ir dzvbu apdraudoi stvok[i, jo tie
izraisa asinsrites apstanos.
Sirds ritma traucjumu izraist hipotensija pai smagi noris
slimniekiem ar sirds vrstu[u patologiju. S i s t m a s
v a s k u l r s r e z i s t e n c e s s a m a z i n a n s un
ts i e m e s l i :
a) intensva organisma sildana pc salanas rada acid-miju
un tieo vazodilatjoo efektu;
b) septiskam stvoklim ar raksturga asinsvadu rezistences
samazinans un hipotensija;
c) jebkura antihipertensva vai vazoaktva preparta pie-
lietoana (piemram, hidralozns vai nitroprusids), alfaadre-
noblokators;
d) ilgstoa sterodu pielietoana un to izraistais sterodu
deficts izraisa virsnieru mazspju ar raksturgo hipotensiju.
Hipotensijai pievienojas di simptomi: somnolence, letargi-ja, slikta
da, drebu[i.
ArteriIs hipotensijas profilakse. Profilaktisko paskumu
ietvaros jveic periodiska slimnieka visprj stvok[a kontrole,
pau uzmanbu pievrot:
- slimnieka hidratcijas stvoklim pirms opercijas;
- opercijas raksturam, ts ilgumam, asins un [idrumu
zudumam un kompenscijai;
- esoai hemostzei.
jnodroina kardiovaskulrs sistmas funkcionl stvok[a
kontrole (hemodinamikas rdtji, EKG, diurze). Intensvs
terapijas paskumi ietver:
1) skbek[a inhalciju. Smagas hipoksijas gadjumos jveic
trahejas intubcija un mkslg plauu ventilcija;
2) jpielieto tdi vienkri papmieni k grtnieces pr-
vietoana laterlaj pozcij vai Trendelenburga pozcij pc
ortostatiskm hemodinamikas reakcijm;
3) intravenoz kristalodu, kolodu transfzija;
4) vazoaktvo vielu pielietoana. ajos gadjumos labu efektu
rada adrenalns, dopamns, dobutamns infz;
5) ja 500 ml [idruma, tri ievadti intravenozi, nerada pozitvu
efektu, jdom par sirds mazspju k hipotensijas iemeslu;
6) jrst sirds ritma traucjumi:
- jrst spju sindroms;
- jpielieto sedatvie preparti (piemram, diazepms u.c);
- sinusa bradikardijas terapijai jpielieto atropns, glikopirolts,
izoproterenols;
- refraktrs bradikardijas gadjumos jpielieto elektrokardio-
stimulators;
- tahiaritmiskos gadjumos japsver kardioversijas nepiecieamba;
- septiskam stvoklim raksturgo arterilo hipotensiju korig ar
vazoaktvm vielm;
- ja hipotensijas pamat ir acidmija, jveic pH korekcija pirms
vazopresoru pielietoanas.
1.2. Postoperatv arteriI hipertensija.
Par arterilo hipertensiju liecina diastolisk arteril spiediena
palielinans virs 100 mm Hg, k ar sistolisk arteri-" spiediena
pieaugums par 30% virs normla spiediena miera stvokl.
Arterils hipertensijas iemesli: hiperkapnija (hipoventi-
lcijas izraista); hipoksija; prpildts urnpslis; prslodze ar
s[idrumiem - hipervolemija; hipotermijas izraista vazokon-strikcija;
spes; antihipertensvo z[u atcelana; arteril hipertensija k
blakuspatologija, kas saistta ar feohromocito-mu, nieru patologiju,
dishormonlm saslimanm un citm novirzm; simptisks nervu
sistmas aktivizcija.
Arterils hipertensijas simptomi: galvasspes, brces
asipoana, izmaipas acs diben (liecina par hronisku hipertensiju),
ST segmenta depresija EKG, stenokardija.
Arterils hipertensijas komplikcijas: postoperatv he-
morgija, [idruma prvietoans "treaj telp", intracereb-rlie
asinsizpldumi, intrakranil spiediena palielinans un smadzepu
tska, intraokulr spiediena palielinans u.c.
ArteriIs hipertensijas terapija. Arterils hipertensijas intensvai
terapijai jbt etiopa-togentiskai - jizsldz faktori, kas stimul
simptisks NS funkciju. Pie z[vielu grupm, kas efektvi samazina
arterilo spiedienu, pieder:
1) z[vielas, kas samazina simptisks NS aktivitti (ben-
zodiazepni, sedatvie preparti);
2) alfa un beta adrenoblokatori;
3) ganglioblokatori (pentamns, benzoheksonijs);
4) Ca jonu kanlipu blokatori (nifedipns);
5) angiotenznkonvertjoo enzmu inhibitori (piem
ram, kaptoprils);
6) diurtiski ldzek[i (furosemds, hipotiazds).
trai arterils hipertensijas korekcijai ieteicams nitro-prusds
0,5 - 0,8 mkg/kg/min., [dinot 50 mg 250 ml 5% glikoz, vai
nitroglicerns 0,2-5 mkg/kg/min.
2. HIPOKSIJAS PROFILAKSE UN INTENSV TERAPIJA
Pcopercijas perioda gaitu btiski iespaido elpoanas
mazspja un hipoksija.
Par elpoanas mazspju uzskata tdu organisma stvokli, kad
augjie elpoanas ce[i un plauas nav spjgas apgdt
organismu ar 02 un izvadt C02.
Postoperatvs hipoksijas diagnostik liela nozme ir asins
gzu noteikanai arterilajs asins (Pa 02; Pa C02), k ar asipu
oksigencijas kontrolei - oksihemometrijai, pulsa ok-simetrijai,
karboksimetrijai.
Asins gzu normas:
Pa02 = 110 mm Hg
PaC02 = 40 mm Hg
Sp02 (pulsa oksimetrija) 95 - 100%
Sv02 (jaukto venozo asinu saturcija) 75%
ETC02 - 33 - 45 mm Hg
(C02 parcilais spiediens izelpojam gais).
2.1. Neadekvta postoperatv ventilcija un ts iemesli:
1) elpoanas centrls regulcijas traucjumi, ko rada
anestzijas, sedatvo, hipnotisko ldzek[u un narkotisko anal-gti[u
depresjoa pciedarbba uz elpoanas centru;
2) elpoanas centrls regulanas traucjumi, ko rada CNS
patologija un cerebrovaskulrs komplikcijas, var izraist "apnoju
mieg";
3) elpce[u caurlaidbas traucjumi, ko rada:
a) bronhu, bronhiolu obturcija ar g[otm, sekrtu,
strutm, aspirtm masm un nespja tos atklepot postope-ratvaj
period;
b) hematoma kakl pc strumektomijas;
c) paaugstinta bronhu un bronhiolu rezistence
slimniekiem ar bronhils astmas paasinjumu.
4) spju sindroms, it pai pc lielm toraklm un ab-
dominlm opercijm, kas ierobeo ventilciju;
5) elpoanas mehniski traucjumi, kurus rada kupga di-
latcija, zarnu peristaltikas nomkums un vdera uzpans,
aptaukoans u.c. ajos gadjumos ievrojami samazins plauu
un kru kurvja iestiepjamba (angl. - compliance);
6) elpoanas musku[u vjums blakuspatologijas d[ (pie-
mram, miastnija, perifr neiroptija) vai atlieku miorelak-scijas
d[;
137
138
KIRURIJA u PI RMS UN P COPER CI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J
7) nefiziologiska pacienta pozcija uz opercijas galda, kas
izraisa ventilcijas traucjumus. Tie turpins postoperat-v
period, ja slimnieks atkrtoti tiek novietots elpu apgrtino
stvokl;
8) palielinta "mirus" telpa (piemram, plauu emboli-jas
rezultt).
2.2. Neadekvta postoperatv oksigencija un ts iemesli.
1) plauu funkcionls virsmas samazinans sakar ar
pcopercijas pneimoniju vai atelektzm un preoperatvs
patologijas paasinjumu; masva aspircija;
2) funkcionls reziduls kapacittes samazinans,
traucjumi attiecb ventilcija / perfzija;
3) plauu vazokonstrikcija, izmaipas plauu artrijas spie-
dien, kas rada izmaipas attiecb ventilcija / perfzija;
4) nepietiekama 02 piegde;
5) 02 patripa pieaugums septisk stvokl vai izteikta druda,
drebu[u un paaugstintas tgadjum;
6) masvs asins zudums vai anemizjoa asins saslimana,
kas samazina asins 02 transportjoo funkciju;
7) C02 hiperprodukcija, hipertermijas un hiperaliment-cijas
apstk[os.
23. Hipoksijas intensv terapija.
Intensvai terapijai jbt etiopatogentiskai.
Hipoksijas profilaksei jnodroina Pa 02 starp 70 mm un 110
mm Hg; 02 koncentrcijas frakcijai ieelpojam gais (Fi 02) jbt ne
mazkai par 0,6.
Hipoksijas intensvs terapijas principi:
1) Jnodroina skbek[a terapija. 02 jpievada caur de
guna katetriem vai sejas masku. Skbek[a plsmai jbt 4
l/min. un vairk, koncentrcijai ieelpojam gais jbt ne
mazkai par 35%.
Smagas hipoksijas gadjumos jveic trahejas intubcija un
mkslg plauu ventilcija ar 100% skbekli. Neatliekams
indikcijas mkslgai plauu ventilcijai ir Pa 02 < 60 mm Hg un Pa
C02 > 60 mm Hg.
2) jatjauno augjo elpoanas ce[u caurlaidba (bronhu
sancija ar bronhoskopa paldzbu, bronhu lava, hidratcija,
bronhu drenas funkcijas stimulana ar inhalcijm, klepus
stimulana, sekrta [dinana, fizioterapija u. tml.).
3) Jcns ar infekciju.
4) Jcns ar spju sindromu. Vlama epidurl analgzi-ja.
Efektvi ir ar nesterodie pretiekaisuma preparti un citi analgtiskie
ldzek[i.
5) Jatjauno elpoanas mehnika (kupga, zarnu dekom-
presija, ievadot nazogastrlo zondi; peristaltikas stimulcija).
6) Centrls, k ar perifrs nervu sistmas traucjumu
gadjumos jveic specifiska neirologisk aprpe.
3. UDENS UN ELEKTROLTU LDZSVARA TRAUCJUMU
PROFILAKSE UN INTENSV TERAPIJA PCOPERCIJAS
PERIOD (sk. ar nod. 3.5.).
Udens un elektroltu bilance ir viens no svargkajiem
homeostzes komponentiem.
Hipovolmija, hipotensija, hipertermija, vemana, diare-ja,
s[idrumu zudumi caur drenm, diurzes stimulcija vai oligrija
izraisa dens un elektroltu vielmaipas traucjumus jau pirmajs
pcopercijas stunds. Kombinjoties ar traumatisko tsku un
iespjamo hemorgiju opercijas brc, tie var radt izmaipas
ekstracelulraj un intracelulraj telp.
Agrn pcopercijas period biek novro dus trau-
cjumus:
a) hipokalimiju,
b) hiperkalimiju,
c) hiponatrimiju,
d) hipokalcimiju,
4. METABOLISMA TRAUCJUMU PROFILAKSE UN
INTENSV TERAPIJA
4.1. Hiperglikmija.
Hiperglikmija, kas sasniedz 200 - 300 mg%, ir parasta
pardba pcopercijas period. T pakpeniski izzd un nerada
problmas.
Smaga hiperglikmija var izraist glikozriju, osmotisko diurzi
un pat hiperosmolro komu. Slimniekiem ar cukura diabtu t
liecina par insulna defictu un var priet diabtis-k ketoacidoz,
kam raksturgs vjums, sausa da, apzipas traucjumi.
I n t e n s v t e r a p i j a - insulna un klija infzija.
slaicga insulna pielietoana parasti normaliz glikozes saturu
asins.
Jpievr uzmanba cukura un klija lmepa kontrolei.
4.2. HipoglSkmija.
I e m e s l i - ilgstoas darbbas insulna lietoana pc-
operatv period, endogn insulna hipersekrecija, insulna
prdozana.
S i m p t o m i - vjums, svana, apzipas traucjumi, koma.
I n t e n s v t e r a p i j a - 50% glikozes lietoana vai citu
glikozi saturoo [dumu prlieana.
4.3. Skbju un srmu ldzsvara raksturojums un
traucjumu korekcija.
K.Bernards (Claude Bernard) pirmais uzsvra, ka normlai
organisma funkcionanai vajadzga iekjs vides pastvba un,
pirmm krtm, ldzsvars starp H
+
un OH joniem, jo organisms liel
daudzum izstrd H
+
jonus, kuru uzkrans var izraist dzvbai
svargu funkciju traucjumus.
H
+
jonu donori ir skbes, bet to recipienti ir srmi. Lai
nodrointu konstantu iekjo vidi, organismam H
+
joni jiz-vadavai
jsaista.
Udepraa aktivitti apzm ar pH vrtbu vai nmol/l. Acidoze
un alkaloze.
Ekstracelulrs telpas pH normas apstk[os ir 7,36 - 7,44 (44 -
36 nmol/l). A c i d m i j a nozm asins pH pazeminanos,
saldzinot ar normu. Acidmiju izraisa acidoze. A I k a I m i j u ,
t.L, stvokli, kad pH ir virs mints normas, izraisa alkaloze.
Respirator acidoze.
Respiratorai acidozei raksturga pH pazeminans, kas
kombinjas ar PC02 palielinanos hipoventilcijas rezultt.
Respirator alkaloze.
Respirator alkaloze raksturojas ar asipu pH palielinanos,
kas kombinjas ar PC02 samazinanos hiperventilcijas d[.
Metabol acidoze.
Metabolajai acidozei raksturga asipu pH pazeminans ar
C02 vielmaipu nesaisttu iemeslu d[. To nereti dv par
nerespiratoro acidozi, ko biek izraisa bikarbontu zudums no
ekstracelulrs telpas vai skbju uzkrans taj. Metabol
alkaloze.
Metabolajai alkalozei raksturga asins pH paaugstinans, kas
nav saistta ar respiratoro sistmu. To izraisa bikarbontu
uzkrans ekstracelulraj telp vai skbju zudums no ts. 4.3.1.
Kompensators skbju un srmu izmaipas.
Ja rodas elpoanas sistmas funkcionlie traucjumi, var
izveidoties p r i m r r e s p i r a t o r a c i d o z e vai
a l k a l o z e .
Ja respirators problmas turpins vairkas stundas, nieres
cenas izvadt vai aizturt bikarbontu un kompenst traucjumus.
Tdjdi var izveidoties s e k u n d r vai k o m p e n s a t o r
m e t a b o l a c i d o z e vai alk a l o z e .
Primr respirator acidoze var kombinties ar sekundro
metabolo alkalozi.
Piemram, plauu hronisks obstruktvs saslimanas izraisa
PC02 palielinanos, proti - p r i m r o r e s p i r a toro
a c i d o z i . Ts kompenscijai nieres novr bikarbo-
139
PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS VA TERAPI J A I RURI J A u KIRURIJA
nta ekskrciju, palielinot bikarbonta lmeni ekstracelulraj telp,
- rodas s e k u n d r v a i k o m p e n s a t o r met a b o l
a l k a l o z e .
Analogiski p r i m r a r e s p i r a t o r a l k a l o z e , kuru
izraisa hiperventilcija, kombinjas ar s e k u n d r o
k o m p e n s a t o r o m e t a b o l o a c i d o z i .
Gadjumos, kad attsts m e t a b o l i e t r a u c j u m i
(piemram, diabtisk ketoacidoze), p r i m r
m e t a b o l a c i d o z e izraisa h i p e r v e n t i l c i j u , k
rezultt iestjas s e k u n d r r e s p i r a t o r alk a l o z e ,
kas veicina pH normalizciju. Juzsver, ka metabolie traucjumi
iesaista respiratoro kompensciju trk, nek respiratorie -
metabolo kompensciju.
Slimniekiem ar pilorostenozi attsts metabol alkaloze (jo aj
gadjum notiek H
+
zudumi), kura tiek kompensta ar respiratoro
acidozi. Dieml t ir saistta ar hipoventilci-ju, kas savukrt izraisa
P02 samazinanos. Hipoksmija savukrt stimul elpoanu.
Kompensatoro respiratoro acidozi eit nenovro. Bufersistmas.
Bufersistmas ir substances, kas veicina pH normalizciju,
saistoties ar skbm vai srmiem. 3/4 no vism bufer-sistmm
atrodas ns, prj da[a - ekstracelulraj telp.
Pie bufersistmm pieder p r o t e n i , h e m o g l o bns,
f o s f t i , b i k a r b o n t u s i s t m a . pai svargi ir
bikarbonti, kas nodroina C02 ekskrciju caur plaum, un
tdjdi tie var bt reguljami ar ventilciju. Bikarbontu ekskrcij
piedals ar nieres. Plauas izdala 16000 mmol/diennakt, bet
nieres 40-80 mmol/dn. 4.3.2. Skbju un srmu izmaipu
interpretcija.
Skbju un srmu interpretcijai izmanto sekojous rdtjus:
pH, HC03~ un PC02. Ar specilu aparatru nosaka P02, pH un PC02-
Aktulo bikarbontu (AB) un HC03~ apr[ina pc Henderson-
Hanselbach viendojuma. Standarta bikarbonts (SB) ir
bikarbonta koncentrcija plazm, kad asins ir pilngi oksigenta
standartapstk[os (t 37Q
p
co2 -
40 mm H
9
vai 5
/3 kPa)- Norma ir 22 -
26 mmol/l. Dati, kas prsniedz os rdtjus, liecina par metabolo
alkalozi, bet ja tie ir zemki - par metabolo acidozi. Bzu ekscess
(BE) - prpalikums. Tas parda starpbu starp BB (buferbzm)
norm un pacienta asins, proti, tas parda, kdu skbju vai srmu
daudzumu vajag ievadt, lai panktu pH lmeni 7,4, ja PC02 ir 5,3 kPa
un t 37 C. Tas var bt ar + vai - zmi. Norma ir 0 2
mmol/l.
Pozitvo BE novro metabols alkalozes, negatvo - me-
tabols acidozes gadjum.
PC02 - og[skbs gzes parcilais spiediens asins. Norma
vidji 40 mm Hg (35-43) vai 5,3 kPa (4,67-5,73).
pH norma ir 7,36-7,44.
AB (HC03~) - aktulais bikarbonts vai faktiskais bikarbonts.
Norma vidji 22-26 mmol/l.
43.3. Skbju un srmu traucjumu korekcijas principi.
Vadoais skbju un srmu traucjumu korekcijas princips -
galven clopa rstana. Piemram, PC02 korekcija tiek veikta ar
mkslgs plauu ventilcijas parametru izmaipm.
Grti ir rstt metabolo acidozi. rstanas metodes ir
pretrungas. Tradicionli tika ieteikts apr[int nepiecieamo ntrija
bikarbonta daudzumu pc formulas: NaHC03 (mmol) = BE x M (kg)
x 0,3, kur M ir [ermepa masa.
Terapiju uzsk, ievadot 1/2 no apr[int daudzuma, lietojot
8,4% [dumu.
Vlk prliecinjs, ka ntrija bikarbonta ievade var pa-
sliktint organisma stvokli, pai pc prciestas klnisks nves, jo
bikarbonts gener C02 veidoanos, kas prvietojas ns un rada
intracelulro acidozi. )a ir ventilcijas traucjumi, organisms nav
spjgs izvadt C02 caur plaum. Tpc tagad atsaks no
tradicionls sodas ievadanas pcreani-mcijas period.
Visos citos gadjumos jrst primrais clonis. Alkalini-
7. tabula. Skbju un sarmu lidzsvara traucjumu diagnostika.
Traucjumu
veids
PH
P
C02
mm Hg
HC03
mmol/l
BE
mmol/l
Norma 7,35-7,45 35-45 20 - 28 -3 ldz 2,5
Kompensator
respirator
acidoze
N

Dekompenst
respirator
acidoze
N- N-
Kompenst
metabol
acidoze
N

Dekompenst
metabol
acidoze
i N-
Kompenst
respirator
alkaloze
N

Dekompenst
respirator
alkaloze
N- N-
Kompenst
metabol
alkaloze
N

Dekompenst
metabol
alkaloze
N-
N - norma
- paaugstints
- pazemints
zcija tiek pielietota smagas acidozes gadjumos slimniekiem ar
dekompensto cukura diabtu.
Analogiskais princips jpielieto alkalozes gadjumos. Res-
pirators alkalozes korekcijai izmanto elpinanas parametru
izmaipas, sedatvo terapiju, elpoanas aizturi, lai mazintu hi-
perventilciju.
Metabols alkalozes gadjumos vienlaicgi ar pamatclopa
rstanu jievada infzi - 0,9% NaCI, 5,85% NaCI, 7,45% KCI.
Izteikto metabolo alkalozi var korigt, ievadot [dumu, kas
satur 1 mmol HCI/ml den, ar trumu 1 mmoJ/kg/st., vai ar amonija
hlordu 5g dien per os.
5. CITU PECOPERACIJAS PERIOD IZRAISTO
PATOLOISKO STVOK|U INTENSV TERAPIJA
5.1. Nets hipotermija un drudzis vai drebuli.
Pcopercijas period samr biei slimniekiem attsts
drebu[i, kurus izraisa i n t r a o p e r a t v h i p o t e r m i ja un
a n e s t z i j a s v i e l a s .
Savukrt intraoperatv hipotermija ir tiei saistta:
a) ar operciju aukst telp;
b) ar ilgstoi atvrtm opercijas brcm (pai torako-
abdominlm);
c) ar aukstu [idrumu i/v prlieanu;
d) ar lielm nemitrinto gzu plsmm anestzijas laik.
Drebu[i btb atspogu[o kompensatoru organisma reakciju,
kas realiz siltuma produkciju. Drebu[u laik [ermepa t var
paaugstinties ldz 38-39 C. Starp drebu[u patoge-ntiskiem
mehnismiem min, pirmkrt, opercijas ilgumu
139
140
KIRURIJA u PI RMS UN PCOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J A
un, otrkrt, inhalcijas, k ar lokls anestzijas vielas, kas ie-
vadtas spin I i vai epidurli.
** Citi drebu[u un druda iemesli: sepse, medikamentoz alergija,
transfzijas reakcija.
Kermepa t pazeminanos un drudzi pavada vesela virkne
nelabvlgu patofiziologisku prmaipu:
- metabol acidoze;
- skbek[a patripa pieaugums par 300 - 400%;
- C02 hiperprodukcija;
- simptisks nervu sistmas aktivizcija;
- sirds izsviedes palielinans;
- arteril hipertensija un sirds ritma traucjumi;
~ tromboctu funkcijas traucjumi un koaguloptija;
- medikamentu metabolisma traucjumi u.c.
pai bstama ir hipotermija, drebu[i un drudzis slimniekiem ar
kardiopulmonls sistmas blakuspatologiju, k ar vecka
gadagjuma slimniekiem un brniem.
Intensvs terapijas uzdevums - [ermepa t normalizcija,
drebu[u un druda mazinana.
To var pankt ar:
1) sildanu, lietojot specilas segas un sildanas ierces;
2) siltu intravenozo [dumu ievadanu;
3) petidnu (10-20 mg) i/v;
4) citiem medikamentiem (magnija sulftu, droperidolu,
aminaznu - samazints de' as).
[a pacients tiek mkslgi ventilts, tas jturpina, ldz iestjas
normotermija.
5.2. Pacienta uzbudinjums un bezmiegs.
[a uzbudinjums nav saistts ar spju sindromu, ir jpielieto
benzodiazepnu grupas z[vielas; efektvs miega ldzeklis ir
notrazepms - 5 - 10 mg.
5.3. Pcopercijas nelabums un vemana.
Pcopercijas nelabums un vemana ir samr biei vrojama
pc [irurgiskm, pai pc kupga un zarnu trakta, opercijm (37 -
59%), pc laparoskopiskm abdominlm opercijm (40 - 77%),
pc ilgstom ortopdiskm opercijm (46 - 67%). Biei nelabumu
un vemanu konstat pc neatliekamm un ambulatorm
opercijm, liekot pacientam atrasties stacionr ilgk, nek bijis
paredzts. Nelabums un vemana, kam ir pastvgs raksturs, rada
daudz nelabvlgu seku.
To vid jmin das:
- [irurgisks uves neturans un atkrtotas opercijas risks;
- kupga satura aspircija un [misk pneimonta briesmas;
- dens un elektroltu vielmaipas traucjumi;
- perorli lietoto medikamentu efekta mazinans;
- distresa stvoklis;
- rstanas sadrdzinans.
Pcopercijas nelabuma un vemanas profilakses un terapijas
metodes:
1. Droperidols 0,01 mg/kg i/v, i/m.
2. Metoklopramds 0,15 mg/kg i/v, i/m, peros.
3. 5-HT3 receptoru blokatori:
- ondansetrons 0,05 - 0,1 mg/kg i/v, i/m, 8 mg per os;
- dolasetrons 12,5 - 25 mg i/v;
- granisetrons 1 mg i/v;
- tropisetrons 5 mg i/v.
4. Antihistamna vielas:
- ciklizns 50 mg i/m, i/v;
- dimedrols 10 - 35 mg i/m, i/v.
5. Prohlorperazns 5-10 mg i/m, i/v.
6. Atropns 0,4 - 1,0 mg i/m, i/v;
- skopolamns 0,2 - 0,65 mg i/m, i/v.
7. Nefarmakologisks metodes:
- akupunktra, akupresra.
Pcopercijas nelabuma un vemanas profilakses nolkos
jatturas no lielu opiodu devu lietoanas spju sindroma rstan,
aizvietojot tos ar alternatvm metodm un z[vie-lm, t.sk. ar
nesterodiem pretiekaisuma ldzek[iem un vietji lietojamm
anestzijas vielm.
5.4. Akts pcopercijas spes.
P r o f i l a k s e . T e r a p i j a .
Pcopercijas spes prstv akto spju veidu un ir saisttas ar plau
audu traumatizaciju un opercijas brces traumatisko tsku, kas savukrt
k[st par ilgstoas patologisks impulscijas avotu. Nersttas spes
izraisa veselu virkni nelabvlgu fizisku un psihologisku efektu, kas var
apdraudt dzvbu.
Cieot no spm, pacients reflektori sasprindzina kru
kurvja un vdera sienas muskulatru, kas savukrt rada visu
elpoanas tilpuma samazinanos un hipoksiju.
Spes, nomcot klepus refleksu, veicina sekrta uzkranos plaus,
to atelektzi, plauu infekciju.
Kardiovaskulrie efekti izpauas k reflektor sim
ptisk hiperaktivitte ar tahikardiju, hipertensiju, perifrs
rezistences palielinanos un mikrocirkulcijas pasliktina
nos, miokarda 02 patripa pieaugumu, miokarda iemizci-
ju. Kombinjoties ar respiratoriem efektiem, tie padzi[ina hi
poksiju.
Akts pcopercijas spes izraisa zarnu gluds muskulatras
tonusa izmaipas, peristaitikas samazinanos, para-iiilsko leusu.
Spju iespaid intensificjas katabolie procesi, pieaug negatv
slpek[a bilance, zd apette, pacients krtas svar, samazins t fizisk
aktivitte.
Ilgstou pcopercijas spju rezultt attsts neirop-tisko spju
stvoklis, kas komplicjas ar pacientu bezmiegu, uztraukumu, "mentlo"
izskumu.
Akto pcopercijas spju r s t a n a s m e t o d e s :
1. Stipras un vjas iedarbbas opiodi - agonisti.
2. Vietj (regionl) anestzija: nervu, nervu pinumu blokde,
opercijas brces infiltrcijas anestzija.
3. Nesterodie pretiekaisuma ldzek[i.
4. Koanalgtisks z[vielas (trscikliskie antidepresanti, an-
tikonvulsanti, klonidns, kortikosterodi u.tml.).
5. Transkutna elektrisk nervu stimulcija (TENS).
6. Elektroakupunktra, akupresra.
7. Fizioprocedras. Stipras
iedarbbas opiodi:
1. Morfns 5 - 15 mg i/m, i/v ik katras 2 - 4 st.
2. Morfns infz 0,5 - 1,0 mg/st.
3. Morfina sulfts (sevredols) 15 - 30 mg peros ik pc 4 - 6 st.
4. Fentanls 0,05 - 0,15 mg i/m.
5. Fentanls infz 24 - 93 mkg/st.
6. Fentanls transdermli: lmjam plkstera veid vai ievadms
ar elektrotransportjoas sistmas paldzbu (E-TRANS) ar
trumu 25 - 50 mkg/st.
7. Metadons 7,5 - 10 mg i/m ik pc 4-6 st; 2,5 - 25 mg per
os ik pc 6-12 st.
8. Petidns (meperidns, demerols) 50 - 150 mg i/m ik pc 2-4 st.
9. Buprenorfins 0,2 - 0,4 mg i/m, per os, sublingvli ik pc 6-8 st.
10. Moradols (butarfonols) 0,5 - 2 mg i/v ik pc 3-4 st.,
1 - 4 mg i/m ik pc 3 - 4 st.
11. Pentazocns 30 - 60 mg i/v, i/m, s/k ik pc 4 st.
EpidurI analgzija ar opiodiem:
1. Morfns 1 - 6 mg ik pc 6-24 st. (efekts iestjas
pc 30 min.).
2. Petidns 20 - 150 mg ik pc 4 - 8 st. (efekts iestjas
pc 5 min.).
3. Metadons 1 - 10 mg ik pc 6 -10 st. (efekts
iestjas pc 10 min.).
4. Fentanls 0,025 - 0,1 mg ik pc 2 - 4 st. (efekts iestjas
pc 5 min.).
5. Sufentanls 30 - 50 mkg ik pc 10 st. (efekts iestjas
pc 7 min.).
Vjas iedarbbas opiodi:
1. Kodens 15 - 60 mg i/m, per os ik pc 3 - 4 st. Maksiml
diennakts deva 300 mg.
2. Dihidrokodens (DHC continuus) 60 - 120 mg per os ik pc
12 st.
140
141
PI RMS UN PECOPERACI J AS PERI ODS, I NT ENS VA T ERAPI J A I RURI J u KIRURIJA
3. Tramadols (trabrs, tramls) 100 mg i/m, i/v, s/c ik pc 3 - 4
st, ldz 4 ampulm dien.
Lietojot stipras un vjas iedarbbas opiodus, jr[ins ar
tdm blakuspardbm k elpoanas depresija, bradikardija,
nelabums un vemana, kupga satura evakucijas palninans,
bilir trakta spazma, urna retence.
Vietj (regionI) anestzija pcopercijas spju
rstan.
Akto pcopercijas spju rstanai ir ieteicamas gan
dadas z[vielas, gan dadas anestzijas metodes (brces infil-
trcija, nervu un nervu pinumu blokde, epidurl anestzija).
V i e t j i e a n e s t t i [ i :
1. Lidokans 0,5% - 1,0%, deva 7 mg/kg -
infiltrcijas anestzijai.
2. Lidokans 1 % - 2% deva, 7 mg/kg epidurlai anestzijai.
Lidokana visprj deva nedrkst prsniegt 500 mg.
3. Lidokans 0,75% - 1,5% pinuma vai nervu blokdei, deva 7
mg/kg. Iedarbbas ilgums 1-2 st.
4. Mepivakans 0,5% - 1% 7 mg/kg infiltrcijas anestzijai.
5. Mepivakans 1% - 2% 7 mg/kg epidurlai anestzijai.
Maksiml deva nedrkst prsniegt 500 mg .
6. Mepivakans 0,75% - 1 % - pinuma vai nerva blokdei,
deva 7 mg/kg. Mepivakana darbbas ilgums 1,5 - 4 st.
7. Prilokans 0,5% - 1%, deva 8,5 mg/kg infiltrcijas
anestzijai.
8. Prilokans 2% - 3%, deva 8,5 mg/kg epidurlai anestzijai.
Prilokana maksiml deva nedrkst prsniegt 600 mg .
9. Prilokans 1,5% - 2%, deva 8,5 mg/kg nervu pinuma vai
nerva blokdei. Darbbas ilgums 1-3 st. Prsniedzot maksimlo
devu 600 mg, prilokans izraisa methemoglobinmiju.
10. Bupivakans (markans) 0,125% - 0,25%, deva 3,5
mg/kg infiltrcijas anestzijai. Darbbas ilgums 1,5 - 6 st.
11 Bupivakans 0,25% - 0,75%, deva 3,5 mg/kg epidu-rial
anestzijai. Maksiml deva nedrkst prsniegt 225 mg. Darbbas
ilgums 1,5 - 5 st.
12. Bupivakans 0,25% - 0,5%, deva 0,125 - 0,25 mg/kg nerva
vai nervu pinuma blokdei. Darbbas ilgums 8 - 24 st.
13. Hlorprokans 1%, deva 14 mg/kg infiltrcijas anestzijai.
Darbbas ilgums 0,5 - 1 st.
14. Hlorprokans 1,5% - 3%, deva 14 mg/kg epidurlai
anestzijai. Maksiml deva nedrkst prsniegt 1000 mg. Darbbas
ilgums 0,5 - 1 st.
Lietojot vietjs anestzijas z[vielas, jpem vr to iespjam
toksicitte, ja tie nok[st intravaskulri. Tpc jbt piesardzgiem,
veicot regionlo anestziju.
Nesterodo pretiekaisuma ldzekju (NSPL) pielietoana
akto pcopercijas spju rstan.
NSPL, inhibjot fermentu ciklooksigenzi, izraisa pro-
staglandnu veidoans blokdi, kas savukrt mazina noci-ceptoru
jutgumu pret biologiski aktvm vielm (bradi-kinnu, histamnu, 5-
hidroksitriptamnu, serotonnu un citm), kas vairum izdals
traumatiztajos un iekaisuajos audos, sasniedzot maksimlo
koncentrciju 3 - 4 st. pc ievainojuma un kpinot spju intensitti.
Akto pcopercijas spju rstanai ieteicami:
1. Diklofenaks (Diclofenac, Olfen, Ortofen) - 75 mg i/m
2 - 3 reizes dien; 100 mg per rectum - pc vajadzbas.
2. Ibuprofens (Motrin) 200 - 400 mg, ldz 1200 mg diennakt
per os.
3. Ketorolaks (Toradol) 10 - 30 mg i/m 4 reizes dien, 10 mg
per os pc vajadzbas.
4. Ketoprofns 50 - 300 mg, i/v 12. st. laik
50 mg 3-4 reizes dien per os;
100 mg per rectum pc vajadzbas.
5. Paracetamols (acetominofens) 0,5 - 1,0 g i/v, per os 4 - 6
reizes dien; 1,0 - 1,5 g per rectum 4 - 6 reizes dien. Maksiml
deva 4,0 g.
6. Paralgns (paracetamols 400 mg + kodens 30 mg, vai
paracetamols 800 mg + kodens 60 mg) 4 - 5 reizes dien.
No mintajm z[vielm visdrokie ir diklofenaks un pa-
racetamols, jo tie ievrojami neiespaido hemostzi, turpret aspirns,
ibuprofens, ketorolaks var veicint asipoanu pcopercijas brc.
Koanalgtisks zjvielas akto pcopercijas spju
rstan:
1 . T r s c i k l i s k i e a n t i d e p r e s a n t i , izraisot seroton-na
un noradrenalna atpakajsatveranas blokdi presinaptiskaja
lmen, rada analgtisko efektu neatkargi no iedarbbas uz nei-
roptisko stvokli:
Amitriptilns (Elavil) 25-100 mg per os;
Imipramns 25-100 mg per os diennakts laik. 2.
A n t i k o n v u l s a n t i :
Fenitons (Phenitoin) 1-15 mg/kg (vidji 1 g), sadalts 3 devs,
ik pc 6 st., vai i/v 50 mg/min., k ar per os. 3 . A l f a - 2 a d r e n
o r e c e p t o r u a g o n i s t i .
Klofelns ir selektvais alfa -2 adrenoreceptoru agonists, kas
inhib substances P atbrvoanos presinaptiskaja lmen, prolon-g
regionlo blokdi, palielina postoperatvo analgziju.
Klofelns (Clonidin) 3,5 mkg/kg (0,05 - 0,1 mg) 3-4 reizes dien
per os, vai 0,15-0,3 mg i/v, bolus injekcij; 1-2 mkg/kg/st. - infzij;
0,2-0,4 mg dien sublingvli; 0,1-0,3 mg transdermli.
Klofelns epidurli: bolus 150-500 mkg (2-10 mkg/kg) ar 10 ml
ntrija hlorda izotonisko [dumu vai kombincij ar vietjo
anestti[i infzij ar trumu 10 - 40 mkg/st. (0,2 - 0,8 mkg/kg/st.).
Plexus brahialis blokdei izmam :
Klofelnu 25-150 mkg (0,5-3 n,Kg/kg) kombincij ar loklo
anestti[i.
Multimodls, sabalanstas akto spju rstanas shmas
dod iespju pankt maksimlo analgtisko efektu un samazint
iespjams farmakologisko vielu blakuspardbas.
Nefarmakologisks akto pcopercijas spju rstanas
metodes:
1. Transkutn nervu stimulcija atvieglo spes, iedarbojoties
ar elektrisko strvu uz das nerviem spju region.
2. Akupunktra un akupresra, pc zintniskiem datiem,
izraisa endorfnu koncentrcijas palielinanos asins un anal-
gtisko efektu.
3. Fizioprocedras, krioterapija, masa zinm mr var
mazint akto pcopercijas spju intensitti.
6. VITLO FUNKCIJU KONTROLE UN REISTRCIJA
Vitlo funkciju kontrole un registrcija pcopercijas period
[auj analizt pcopercijas perioda gaitu un prognozt iznkumu,
jregistr asinsspiediens, pulss, t, elpoanas frekvence, diurze,
s[idrumu zudums caur drenm un katetriem.
jveic pastvgs monitorings: EKG, pulsa oksimetrija, C02
kontrole izelpojam gais un citi.
Kritriji, kas jpem vr, prvedot pacientu no intensvs
terapijas noda[as uz [irurgijas noda[u:
1. Pacientam jbt viegli pamodinmam no miega.
2. Tam jbt orienttam laik un telp.
3. Tam jbt ar saglabtiem augjo elpoanas ce[u ref-
leksiem un stabilm vitlm funkcijm.
Literatra
Livingstone, 2000. - P.824-885.
2. Clinical anesthesia/ Ed. by Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. - 3rd ed.
- Philadelphia: Lippincot, VVilliams & VVilkins, 1997. - P.443-461, 1279-1339.
3. Clinical anesthesiology / Ed. by Morgan G.E., Mikhail M.S. - 2nd ed. -
Stamford: Appleton & Lange, 1996. - P.784-793.
4. Textbook of Anaesthesia / Ed. by Aitkenhead A.R. and Smith G. - 3rd ed. -
London: Churchill Livingstone, 1996. - P.305-319, 407-435.
141
142
KIRURIJA u
I RURI SKA OPERCI J A UN BI E KS I RURI SKAS MANI PULCI JAS
2.9. IRURISKA OPERCIJA UN
BIEKAS IRURISKAS
MANIPULCIJAS
R. Kolitis
IRURISK OPERCIJA
Opercija ir saslimanas [irurgisks rstanas metodes
galven sastvda[a gan pacientam, gan [irurgam, gan prjam
[irurgisks noda[as personlam. T tiek rpgi plnota un
sagatavota, un pati par sevi ir [irurgisks prakses unikls moments
rsta un pacienta pieredz, kas nereti slpj eventulu letla
iznkuma risku, un opercijas iznkums btiski nosaka turpmks
rstanas gaitu un galarezulttu.
Jdzienu "opercija"
1
aurk nozm var uztvert k me-
hnisku iedarbbu uz audiem vai orgniem diagnostisk vai
rstniecisk nolk. Tas atspogu[o darbbu, kas tiei noris operciju
zl. Opercija vrda plak nozm aptver visu perioperatvo
periodu: slimbas klnisko novrtjumu un sagatavoanos konkrtai
opercijai pirmsopercijas period, [irurgisks rcbas tehniskos un
taktiskos momentus opercijas laik, k ar pacienta atvese[oanas
un rehabilitcijas norisi pcopercijas period. Veiksmgu
opercijas norisi garant pacienta svargko fiziologisko funkciju
adekvta novroana, novrtana un izmaipu atbilstoa korekcija
vis periope-ratvaj period.
Msdienga [irurgisk prakse ar lielu [irurgisko operciju un
[irurgisko rstanas metou daudzveidbu dikt nepiecieambu
traktt pamatjdzienus detaliztk. Ldz ar to atsevi[i izdala
[irurgisks manipulcijas, kas ir gan rstnieciskas, gan
diagnostiskas, un ar ir nozmga [irurgisks prakses sastvda[a,
bet ts parasti ir rstanas procesa komponenti, lai nodrointu
pamatmetodi (skatt sada[u "Bieks [irurgisks manipulcijas").
TERMINOLOIJA
Opercijas nosaukums skk paskaidro iedarbbas metodi uz
audiem vai orgniem. Vispirms norda [ermepa da[u vai orgnu,
tad - rcbas veidu:
inczija
2
- grieziens audos, patologisk perkl (piem.,
abscesa inczija),
eksczija
3
- patologisk perk[a (audu,orgnu) izpemana
(piem., karbunkula vai cistas eksczija),
dissekcija
4
- audu atdalana (piem., adhziju dissekci-ja =
saaugumu prdalana),
rezekcija
5
- orgnu da[u nogrieana (piem., kupga re-
zekcija, sirds kreis kambara aneirismas rezekcija),
anastomoze
6
- dobo orgnu vai to da[u savienoana
anatomisks vai funkcionls neprtrauktbas nodroinanai
(piem., gastroenteroanastomoze); analogi ar sirds un asinsvadu
[irurgij - izmantojot dabisku vai mkslgu kondutu, bet biek lieto
saistb ar jdzienu "untana"
7
- apvedce[a izveidoana (piem.,
aortokoronra, aortobifemorla untana),
marsupialinizcija - cistiska veidojuma atvrana un t malu
fikscija brces malm,
ekstirpcija
8
- orgna vai t da[as izpemana,
enuklecija
9
- norobeota orgna vai veidojuma izlocana
(prsvar neas ce[) no organisma (orgna) - (piem., acs bola
enuklecija),
ablcija
10
- anatomisks vienbas atdalana (piem., naga
ablcija),
amputcija
11
- anatomisks vienbas vai ts da[as no-
grieana (parasti attiecb uz ekstremittm),
-tomija - orgna vai dobuma atvrana (piem., laparo-tomija,
torakotomija, kraniotomija, gastrotomija, pilorotomi-ja, atriotomija,
lumbotomija, fasciotomija); neiro[irurgij (ar otorinolaringologij)
kraniotomiju dv ar par trepanciju,
-ektomija - visa orgna izpemana (piem., gastrekto-mija,
tireodektomija, adrenalektomija, pleirektomija, orhi-dektomija,
mastektomija, embolektomija),
-stomija - atveres izveidoana orgnam savienoanai ar
rjo vidi vai citu dobo orgnu (piem., traheostomija, gas-trostomija,
ileostomija, kolostomija, holecistojejunostomija, cistostomija),
-rafija - audu vai orgnu savienoana nostiprinanas vai
dobo orgnu slganas nolk (piem., herniorafija, gas-trorafija),
peksija - orgnu prvietoana un fikscija jaun pozcij
(piem., rektopeksija, orhidopeksija),
plastika - orgna rekonstrukcija, mainot anatomisks
dimensijas (piem., piloroplastika, angioplastika),
OPERCIJU KLASIFIKCIJA
Atbilstoi [irurgisks iejaukans mr[im opercijas iedala
rstniecisks un diagnostisks. Diagnostisks opercijas ir ar da[a
no plai pielietotm izmeklanas metodm - endo-skopiskie
izmekljumi (bronhoskopija, ezofagogastroskopija, laparoskopija,
torakoskopija, mediastinoskopija, artroskopija, vazoskopija un
citas), angiogrfija un sirds katetrizcija, k ar diagnostiskas
dobumu atvranas - laparotomija un torakotomija.
rstnieciskajs opercijs audus un orgnus vai to da[as
prdala un (vai) evaku; prvieto un (vai) savieno slimbas r-
stanas vai funkcijas nodroinanas (atjaunoanas) nolk.
Atbilstoi gaidmajai rstanas efektivittei opercijas iedala
radikls, kuru gait tiek likvidts saslimanas clonis, un
paliatvs, kurs slimbas clonis netiek likvidts, bet to rezultt
tiek atvieglots slimnieka stvoklis, nodrointas funkcijas.
Atbilstoi operciju steidzambai iz[ir:
- neatliekamas vai rkrtas opercijas - izpilda
nekavjoi pc stacionanas un diagnozes precizanas,
- steidzamas (angliski urgent) opercijas - tiek veiktas
pirmajs stunds (diennakts),
- plnveida vai elektvs opercijas - izpilda iepriek ieplnot
termip.
Operciju izpildes steidzamba saists ar ar indikcijm,
1
Operatio (no latpu opera ~ darbs, operatio - darbba, operator ~ tas, kas rkojas).
7
Incisio (no latpu incisio - iegriezums).
J
Excisio (no latpu excido - izgriezt, excisio - izdeldana).
4
Dissectio (no latpu dissaepio - atdalt, at[irt).
5
Resectio (no latpu resectio - at[elana).
6
Anastomosis (no grie[u anastomosis - savienoana).
7
No ang[u shunt - otr, parall novadjuma izveide.
8
Extirpatio (no latpu excido - izgriezt, excisio - izdeldana).
9
Dissectio (no latpu extirpatio - izrauana ar saknm).
10
Ablatio (no latpu ablatio - atpemana).
1 1
Amputatio (no latpu amputatio - nocirana).
142
143
I RURI SK OPER CI JA UN BI E KS I RURI SKS MANI PULCI JAS u KIRURIJA
lai [irurgiski iejauktos:
- vitlas indikcijas, kad opercija nepiecieama nekavjoai
dzvbai svargu funkciju nodroinanai,
- absoltas indikcijas, kad viengi [irurgisk rstanas
metode var nodroint atbilstoo funkciju saglabanu un (vai)
atjaunoanu, novrst slimbas tlku attstbu,
- relatvas indikcijas, kad pastv izvles iespja ar citm
rstanas metodm.
Pc ieplnots [irurgisks rstanas apjoma izpildes opercijas
var bt vienmomenta, divu un vairku etapu. Visprja tendence ir visa
nepiecieam [irurgisk darba apjoma izpilde vienas opercijas laik,
ja to pie[auj pacienta visprjais veselbas stvoklis un saslimanas
raksturs.
Simultnas (sinhronas) vai secgas opercijas iz[ir atbilstoi
veiktajam saslimanas (slimbu) rstanas kopumam. Pdj laik
pieaug simultnu un secgi (vienai opercijai seko otra tlt pc pirms
brces slganas) veikto operciju skaits, kas [auj samazint
[irurgisks rstanas kopjs izmaksas.
Organizatoriski svargs ir operciju iedaljums pc prognozjam
[irurgisks infekcijas attstbas riska, t.i., kontami-ncijas pakpes:
- aseptiskas, kad nav preoperatvas infekcijas un kupga un zarnu
trakts, elpoanas ce[i un urnizvadce[i netiek atvrti,
- nosacti aseptiskas, kad kupga un zarnu trakts, elpoanas ce[i
un urnizvadce[i tiek atvrti, bet kontamincija ir minimla (piem.,
holecistektomija, elektva kupga rezekci-ja, transuretrla prostatas
rezekcija, apendektomija hroniska vai katarla apendicta gadjum),
- kontamintas, kad neizbgama ir augsti infekcioza dobo
orgnu satura nok[ana opercijas brc, bet nav preoperatvas
infekcijas (piem., eiektvas resns zarnas opercijas),
- strutainas vai primri infictas (abscesu, t.sk. dobumu abscesu
opercijas, zarnu perforcijas, neatliekamas resno zarnu opercijas).
PIRMSOPERCI[AS NODROINJUMS
(SAGATAVOANS OPERCIJAI)
Pirms opercijas uzskanas [irurgam ir jprliecins, vai ir radti
optimli apstk[i darbam. Visam nepiecieamajam ir jbt sagatavotam,
lai opercijas gait nezaudtu laiku papildus paskumiem, kurus
iespjams iepriek prognozt.
Pirmsopercijas nodroinjuma paskumi nosacti iedals divs
grups: 1) standarta paskumi un aprkojuma sagatavoana, kas
kopum jveic jebkuras [irurgiskas opercijas gadjum; 2) papildus
paskumi un aprkojuma sagatavoana atbilstoi konkrts opercijas
plnam un specifiskm prasbm. Labi sagatavots opercijas
nodroinjums nozm rtus darba apstk[us [irurgam un prjiem
opercijas brigdes locek[iem, k ar drobu pacientam opercijas
gait.
Standarta nodroinjuma paskumi ir opercijas galda
sagatavoana, pacienta pareiza novietoana uz operciju galda un
pievienoana novroanas un anestzijas nodroinjuma, k ar
operciju zles darba aparatrai. Optimla apgaismojuma izveidoana
un atbilstos opercijas standarta instrumentu komplekta gatavba ar
ir visprjas prasbas jebkuras opercijas nodroinjumam. Opercijas
galda, pacienta, k ar standarta un papildaprkojuma novietojuma
mr[is ir radt iespjami labko pieeju darba laukam visiem opercijas
brigdes locek[iem.
Opercijas galdu novieto vien lmen ar gark [irurga elkopiem
(attiecb pret pacienta [ermepa virsmas lmeni). Prjie [irurgi, ja
nepiecieams, lieto kju paliktpus. Sagatavo ar pieeju iespjamiem
papildpaskumiem - rentgen-filmas plates novietoanai, videoiekrtu,
mkslgs asinsrites
1.attls. Biekie pacienta novietojuma veidi uz operciju galda
(skaidrojumu skatit tekst).
vai citas aparatras pieslganai, ja paredzama to izmantoana
opercijas gait.
|oti svarga ir pacienta poza uz opercijas gaida. Slimnieka
novietojums uz opercijas galda var bt dads atkarb no patologisk
procesa lokalizcijas. Tam jnodroina laba redzamba un brva pieeja
operjamajam orgnam.
Operjot vdera dobuma orgnus, izvles novietojums ir horizontli
uz muguras (skat. 1. att. - poza "A" - apendicta, kupga, ultsps[a,
zarnu trakta, vdera aortas, aizkupga dziedzera u.c. opercijm).
Starpenes opercijs slimnieks gu[ uz muguras ar paceltm, gas
un ce[a loctavs saliektm kjm (skat. 1.att. -poza "D" - anls zonas,
taisns zarnas un transvaginlm ginekologiskm opercijm).
Plauu, nieres, virsnieres dziedzeru un mugurkaulja opercijm
biei izmanto slimnieka novietojumu uz labajiem vai kreisajiem sniem
ar paceltu un saliektu augjo roku (skat. 1.att. - poza "B").
143
144
KIRURIJA u I RURI SKA OPERCI JA UN BI E KAS I RURI SKAS MANI PULCI JAS
Vairogdziedzera opercijm pacientu novieto horizontli uz
muguras ar nedaudz paceltu kru da[u un atliektu galvu (o pozu
izmanto ar trahejas kakla da[as un kakla asinsvadu opercijs -
skat. 1.att. - poza "C").
Ja piek[ana operjamiem audiem visrtk ir no muguras -
pacientu novieto gu[us uz vdera. Pacienta pozcijas stabilitti uz
operciju galda pank ar paliktpiem, snu turtjiem, adhezvm
jostm.
Pareizs novietojums uz operciju galda paredz ar iespjamo
audu bojjumu profilaksi. Ilgstoi gu[ot uz operciju galda ar
atslbintu muskulatru, var izveidoties izguljumu tipa audu
bojjums. Tas var izveidoties ar saldzinoi ss opercijs, ja
spiediena viets ir audu mikrocirkulcijas traucjumi. ds
pastiprinta spiediena viets profilaktiski jnovieto mksti elastga
materila paliktni (efektvki ir specili paliktpi apkrt spiediena
punktiem - tie vairk mazina spiedienu).
Ja opercijas laik slimnieka rokas atrodas nedaudz zemk par
[ermeni, var rasties plexus brachialis iestiepums (tas iespjams ar,
ja prmrgi izplests brcu pletjs kru kurvja opercijs). Ar kju
nostiprinjuma jostu iespjams radt n.peroneus bojjumu, ja t iet
pri fibulas galvipai. Nervu bojjumu var radt ar paviri novietots
paliktnis jeb pacljs augjai rokai, slimnieku novietojot snu
pozcij. Perifro nervu iespjamo bojjumu un audu saspieduma
profilakse jprbauda pirms opercijas uzskanas.
Pirms opercijas jprbauda elektrbas pieslgums,
standarta un papildaprkojuma, anestzijas nodroinjuma efektva
darbba: elektrokoagulcija, kardioskops, pulsa oksi-metrs,
asinsvadu kaniles, urnkatetrs, rentgenaparts un citas iekrtas, kas
var bt nepiecieamas opercijas laik. Visiem kabe[savienojumiem
un pagarintjiem jdarbojas bez iestie-puma, jo vlk opercijas
gait pc slimnieka apklanas to prbaude var apdraudt sterilitti
opercijas lauk.
Tipveida opercijm tiek izmantots standartizts irurgisko
instrumentu komplekts, bet, izpildot retkas vai jauna veida
opercijas, iepriek ir jprliecins, vai operciju msa ir
sagatavojusi visu nepiecieamo.
Noregul operciju lampu, lai opercijas lauks btu optimli
apgaismots. Opercijas gait var bt nepiecieama apgaismojuma
virziena maipa, ko var veikt [irurgi, ja opercijas lampai pievienots
sterils rokturis, vai ar opercijas zles personls. Reizm ir
lietdergi izmantot individuls pieres lampas (neiro[irurgij, ORL
orgnu [irurgij, kardio un mikro[irurgij, opercijs mazaj
iegurn).
Pc tam, kad ir pozicionts opercijas galds, fiksts pacienta
novietojums, veikta spiedienu punktu atslogoana izguljumu un
nervu bojjumu profilaksei, prbaudtas visas lnijas, kabe[i, darba
un novroanas iekrtas, kad lampu novietojums dod labko
apgaismojumu opercijas laukam un ir apzinta visu opercijas
ldzek[u pieejamba, [irurgs var skt roku sagatavoanu opercijai.
OPERCIJAS SATURS
Kirurgisko operciju (intraoperatvais periods) iedala vairkos
posmos atbilstoi darbbas metodei un mr[iem. Pirmais ir
irurgiskais grieziens - opercijas pieeja, ar kuru nodroina pieeju
operjamajam orgnam vai audiem. Vienu un to pau operciju var
veikt ar dadm pieejm. Seko opercijas metode - iedarbba uz
operjamo orgnu vai patologisko perkli. Treais posms ir audu
un (vai) orgnu savienoana, ko var veikt tiei vai pastarpinti, iz-
mantojot protzes, sinttiskus aizvietotjus u.c. Iespjams audus
savienot asipain ce[ (ar uvju materilu) vai neasipain ce[ (ar
mehniskiem vai biologiskiem ldzek[iem). Faktiski pie nosldzo
posma - opercijas pieejas slganas - pieder ar drenas
izveidoanas etaps.
Kirurgisk grieziena tips vari atkarb no diagnostisk vai
terapeitisk mr[a: to veic, lai drentu, apstrdtu brces,
ekspontu, sagatavotu audus loklai savietoanai vai he-
terotopiskai prvietoanai.
Tehnisks pamatprasbas griezieniem - izpildjums ar vienu
vieglu kustbu, labi przinot regiona anatomiju un opercijas mr[i,
saudzgums pret audiem (musku[u un nervu bojjumi noved pie
atrofijm, vjumiem un hernijm) un audu slgana krtu pa krtai
bez iestiepuma un ar lielu spiedienu, neiespieot uv daudz audu.
Elektvie griezieni jveic pc iespjas paralli das (Lange?)
lnijm un krokm, jo tad tie vieglk dzst, ir mazk spgi un, mazk
rtojoties, esttiskki (skatt 2.attlu).
2. attls. Langera das linijas.
Pastv pragmatiski izpmumi, ja nepiecieama tra rcba, ko dikt
vitlas vajadzbas, vai ja citdi pieeja un ekspozcija nav optimla.
Sekundrie grieziena izvles nosacjumi:
- audu stiprums un dzanas potencils (piem., muskulatras
un fasciju anatomija - apakj vidj laparotomija vairk pak[auta
trces veidoans riskam nek paramedins grieziens),
- apak esou struktru (pai nervu) anatomija - griezienu
veic pc iespjas paralli un ar distanci (piem., pieeja zemok[a
dziedzeriem un sejas nerva ok[a zaram).
Sekundri ir ar kosmtiski apsvrumi, dodot piekroku
apgrba segtm vietm (Pfannenstiel grieziens).
Opercijas pieejas ir standartiztas (skatt 3.att.) elektvo
operciju vairumam, un ts nosaka orgns vai t da[a, kuram ir
jpiek[st. Pareiza pieejas izvle ir aktula akts situcijs -
ievainojumu gadjumos, pai, kad nav iespjams pirms-opercijas
posm pilnb apzint visus bojjumus un var nkties pieeju maint
opercijas gait.
Kru kurvja orgniem piek[st ar dada veida torako-tomijm
- sternotomiju, snu torakotomiju (priekj, mugu-rj), bipleirlu
pieeju. Pieeju vdera dobuma orgniem nodroina laparotomijas
grieziens (vidj laparotomija - augj, apakj, paramedina;
pararektia, transrektla; transversla, subkostla u.c. veidi -
McBumef, Pfannenstiel,
1
Kari Langer, 1819-1887 - anatomijas profesors, Vne.
'Charles McBurney, 1845-1913 - [irurgijas profesors, Kolumbijas Universitte, ASV.
144
145
I RURI SKA OPER CI JA UN BI E KAS I RURI SKS MANI PULCI JAS u KIRURIJA
Mercedes griezieni). Tiek izmantota ar kombinta pieeja -
torakoabdominlie griezieni (torakofrenolaparotomija, ster-
nolaparotomija). Retroperitonelai telpai pieeju nodroina
lumbotomijas grieziens.
irurgisks darbbas tehnisks prasbas:
saudzgi apieties ar audiem, neaiztiekot bez vajadzbas,
iespjami minimls sastiepums, elektrokoagulcija tik, cik ne-
piecieams, un audiem adekvt rem;
hematomu ([idruma sakopojuma) veidoanos novrst ar
rpgu hemostzi un atbilstou drenu (priekroka slgtai vai
aspircijas drenas sistmai).
Nedzvi audi un [idrumu vai asipu sakopojumi ir pai
uzpmgi pret inficjou organismu savairoanos, kas var nok[t
endogni, pat ja aseptiska tehnika [auj izvairties no tieas
kontamincijas.
MINIMLI INVAZV KIRURIJA
Modern instrumentl tehnologija un videotehnisks iespjas
[auj iejaukties [ermepa dobumos un dobajos orgnos ar
diagnostisku vai rstniecisku mr[i. Tiei pdj gadu desmit
[irurgijas joma ir strauji progresjusi pasaul un aizvien plak tiek
pielietota [irurgisks klniks Latvij. Paplains endoskopisks
[irurgijas iespjas kupga un zarnu trakta saslimanu rstan.
Tomr tradicionlk ar minimli invazvu tehniku [irurgij saprot
iejaukanos [ermepa dobumos. Pdj laik minimli invazvai
[irurgijai strauji attstoties, metodi mdz lietot kombincijs ar
mazka izmra konvencionliem [irurgiskiem griezieniem vai ar
da[u opercijas veic mazinvazvi un priet uz tradicionlu pieeju.
Nepiecieambas gadjum parasts opercijs papildus pielieto
video-attlu labkai opercijas lauka prredzambai.
Parasti, izveidojot vairkus (3-4) nelielus - pris centimetru
garus - griezienus, [ermepa dobumos tiek ievadti instrumenti
(vizualizacijai - novadot attlu uz rjo videomonitoru, audu
ekspozcijai, tieai [irurgiskai darbbai, ar sknis, diatermija
atbilstoi vajadzbai). Vdera dobum, lai panktu adekvtu
ekspozciju, ievada gzi (C02). Kru dobum tas nav
nepiecieams, jo, izmantojot dalto bronhu intubciju, var prtraukt
vajadzgs puses plauu ventilciju, pankot labu ekspozciju.
Abdominl [irurgij stabilu vietu iepem laparoskopiskas
holecistektomijas, apendektomijas, herniorafijas, fundaplik-cijas,
k ar zarnu rezekcijas, retroperitonel telp - adrena-lektomijas.
Torakoskopisks opercijas (VATS
1
) - skotnji biek
diagnostiskas (piem., plauu biopsija), pareiz veic ar rstniecisku
nolku (torakoskopiska simpatektomija u.c). Moderns ts
pielietojums ir a.thoracica interna sagatavoan minimli invazvai
miokarda revaskularizcijai, kuru tomr veic ar nelielu ~ 7cm garu
priekjo snu torakotomiju.
Ar cits [irurgijas joms plai pielieto minimli invazvs
metodes (artroskopiskas opercijas).
Neapaubmas metodes priekrocbas ir mazka opercijas
trauma un ldz ar to sks hospitalizcijas laiks. Biei ar minimli
invazvm metodm iespjama labka operjam orgna
vizualizcija nek ar konvencionliem griezieniem.
Relatvi augsts aparatras izmaksas, k ar papildus iz-
devumus personla apmcbai atsver kopjais rstans izmaksu
samazinjums sakar ar sku hospitalizcijas laiku. Lai gan
saldzinoi palielins ar minimli invazvo metodi veikto operciju
skaits, tomr plaa apjoma iejaukanos di nevar izpildt.
Komplikciju gadjumos (piem., lielka asipoana) var bt
nepiecieama konversija - preja uz konvencionlu grieziena pieeju
orgniem.
145
3. attls. Biek izmantotas pieejas
orgniem.
]
VATS - video assisted thoracoscopic surgerv (ang[u vai.).
146
KIRURIJA u
I RURI SKA OPER CI J A UN BI E K AS I RURI SK S M ANI P UL CI J AS
ROBOTU KIRURIJA
pai pdjos gados ieviesta un pareiz strauji uzplaukstoa
nozare ir robotu [irurgija (robosurger/). T btu uzskatma par t.s.
telemedicnas da[u. Pareizj izpildjum lielkoties [irurgisko
operciju veic [irurgs, vadot robotiztus manipulatorus, kas ievietoti
[ermen. Vadbas kontrole atrodas vai nu opercijas zl, vai
blakustelp.
Nozares attstb liela nozme ir militrajiem un kosmisko
ptjumu pastjumiem, lai nkotn opercijas vartu veikt no
lielka attluma un pie operciju galda ar robotu manipulatoru
atrastos tikai operciju msa un asistents. ASV un ES valstu
vadoajs klniks ar s tehnologijas paldzbu veikts opercijas
vdera dobum un ar sirds opercijas vairs nav pas retums.
ELEKTROKOAGULCIJA (DIATERMIJA)
Skotnji H.Cushing
2
neiro[irurgij popularizja atkljumu par
augstfrekvences maipstrvas spju griezt un koagult audus ar
hemostatisku efektu, un vlk tas ieviess viss [irurgijas joms.
Tomr diatermijas proces rodas ar karstums, kas var radt papildu
audu bojjumu, ja metodi nelieto korekti (pai jutga ir da).
Konkrto remu - grieanas vai koagulcijas - nosaka strvas
veids. Diatermiju izmanto trs variantos.
Unipolru (monopolru) elektrokoagulciju visplak
pielieto gan audu grieanas, gan koagulcijas rem, tomr tai ir
vislielkie karstuma radtie blakusefekti, kas ierobeo iespjas to
izmantot nervu un citu deliktu struktru tuvum (slikta iedarbbas
dzi[uma kontrole). Unipolras diatermijas realizcijai liela izmra
neaktvo elektrodu piefiks pacienta augstilbam vai glutel
apvid. Strvas loks iet no aktv elektroda uz neaktvo. Kad
augstfrekvences strva iet caur audiem, aktvais elektrods
funkcion k bezasipu nazis, dezintegrjot nas brces mals.
Mazinot strvas oscilcijas, hemostzi pank bez grieanas efekta
(koagulcijas rems).
Unipolras diatermijas t r k u m i : pastv iespja pacientiem
ar elektrokardiostimulciju izraist aritmiju, un dia-termiskais efekts
var radt koagulaciju ne tikai tiei brc, bet ar tuvkos asinsvados
(piem., trombotisku problmu iespja, izmantojot cirkumczijas
opercij).
Unipolras diatermijas b s t a m b a - nejauu apdegumu
iespja neaktv elektroda apvid (ar pastarpinti ar instrumentiem
citur). Pastv nosacts risks ar eksplozijai (anestzijas gzes, zarnu
gzes endoskopisks opercijs). Slikts unipolras diatermijas
pielietojums, radot daudz devitaliztu audu, iespaidos brces
dzanu.
Bipolras diatermijas gadjum abi elektrodi ir elek-
trokoagulcijas pincetes galos, caur tiem nosldzas strvas loks.
Parasti to izmanto [irurgijas joms, kur btiska ir delikta apieans
ar audiem - plastiskaj un neiro[irurgij. Metode ir daudz droka
tuvum esoiem audiem (nerviem, asinsvadiem), nav bstama
slimniekiem ar elektrokardiosti-mulatoriem, bet pielietojums bs
efektvs neliela kalibra asinsvadu asipoanas apturanai, tos
akurti satverot.
LZERI KIRURIJ
Lzera
3
(pirmoreiz sekmgi izmantots 1960. gad) energijas
avots ir monohroma gaisma (fotoni vi[pu un da[ipu veid), un
[irurgij to pielietojums pilda skalpe[a funkcijas (jaunkos
eksperimentos ar uvju un audu "sakausanas" funkcijas).
Praks izmanto sekojous lzeru veidus:
argona lzers (gaismas vi[pu garums 440-520 nm),
C02 lzers,
neodmija
4
(itrijs-alumnijs-grants) lzers (gaismas vi[-
pu garums - 1060 nm).
Argona lzera radto zili za[o monohromo gaismas staru var labi
fokust, un, hemoglobnam absorbjot energiju, izdals siltums,
radot seklu virspusju termisku ievainojumu. Energijas penetrcija
audos (iedarbbas dzi[ums) korel ar monohroms gaismas vi[pu
garumu. Argona lzers plak izmantots oftalmologij intraokulru
asipoanu rstan un profilaks. Iespjams pielietot ar asinsvadu
anastomou izveid. Lzertermiska asinsvadu rekanalizcija
palielina un papildina konvencionls balona angioplastikas
iespjas. Lzera priekrocbas ir intmas hiperplzijas novran.
To biei novro mehniski ts anastomozes - nav audu reakcijas
uz sve[ermeni - uvju materilu.
C02 lzers grie audus, sasildot sav ce[ intracelulro
s[idrumu ldz vrans temperatrai, kamr nas eksplod. Kaut
ar tlka karsana rada tvaiku un prog[o audus, tomr audu
nekrozes zona ir mikroskopiska, un lzera skalpe[a prkums ir
ievrojami mazk asipu zudum. Kontrargu-ments plakai
izmantoanai tomr ir atsevi[u ptnieku konstatt lzeru brcu
saldzinoi liel uzpmba pret infekciju.
Neodmija lzeram, saldzinot ar iepriek mintajiem, ir
vislielks penetrcijas iespjas, radot izteiktu koaguljou
iedarbbu uz audiem. Priekrocbas ir gaismas energijas optimla
prvade fibrooptisk kvarca [iedr - var pielietot en-doskopisk
tehnik.
Argona un neodmija lzerus pielieto endoskopisk kupga un
zarnu trakta asipoanas apturan, cirkumferen-cili koaguljot
clas pamatni (tieu asinsvada koagulaciju uzskata par riskantu
sekundras asipoanas iespjai, un metodi nepielieto ar
mugurjm duodena un augstu lokaliztm kupga clm).
Perforcijas risks ir minimls.
Ar Izera fototerapiju iespjams rekanalizt citdi in-kurablus
obturjous barbas vada audzjus, atjaunojot nat-vo barbas
pasu. Lzera fotorezekciju izmanto traheju ob-turjou audzju
endoskopisk rstan. Iespjas lzeru izmantot ir ar rektlu
tumoru lokls opercijs pacientiem, kuriem plakas iejaukans
nav iespjamas. Ir iekrtas ar endoskopiskm urnps[a audzju
lzera rezekcijm.
Ir zipas par eksperimentlu lzeru izmantoanu asinsvadu
sienipas slgan, izmantojot to uvju materila viet.
Lzeru pielietojumam [irurgij ir perspektvas, tomr,
neraugoties uz visum elegantku un preczku [irurgisks
iejaukans tehniku, to limit augsts iekrtu un ldz ar to
rstniecbas izmaksas saldzinjum ar konvencionlm metodm.
Iespjamas ar lzeru pielietoanas komplikcijas (endo-
trahelas eksplozijas, sejas apdegumi).
KAVITRONA ULTRASKANAS KIRURISKAIS ASPIRATORS
T ir ultraskapas iekrta, kas funkcion k akustisks vibrators,
fragmentjot un aspirjot audus ar augstu dens un zemu kolagna
saturu (piem., audzjus), saudzjot asinsvadus un nervus.
Skotnji kavitronu pielietoja oftalmologij kataraktu
fakoemulsifikcijai (1967.g.), bet plaka pielietoana neiro[irurgij
ir kop 1976. gada.
Kavitronu iekrtu tehnologiskais pilnveidojums [auj delikti
izpemt smadzepu audzjus, neradot blakus esoo smadzepu audu
bojjumu. Metodes priekrocbas ir ar aknu, lie-
1
Robosurger/ - sasinti no robotie surger/ (ang[u vai.).
2
Harvey Cushing, 1869-1939 - [irurgijas profesors Harvarda Universitt Bos
ton, ASV.
3
Laser - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
4
Neodymium (yttrium aluminium garnate) - NdYAC.
146
147
I RURI SKA OPERCI JA UN BI E KS I RURI SKS MANI PULCI JAS u KIRURIJA
sas un nieru rezekcijs - samazins asipu zudums, mazks ir
prjo audu ievainojums un labka redzamba, saldzinot ar
mehnisku audu prdali ar skalpeli vai elektrokoagulciju.
Ultraskapas skalpeli var izmantot sirds un asinsvadu [irurgij -
gan vainagartriju novrtjum pirms mkslgs asinsrites
uzskanas, gan trkai a.thoracico interna izdalanai ar mazku
asins zudumu miokarda revaskularizcijas opercijs. Plai pielieto
ar a.radialis preparanai, lai izmantotu to k koronru untu.
DRENANA KIRURIJ
Drenanas sistmas [irurgij pielieto [oti sen. Iz[ir pasvo un
aktvo drenanu.
Vsturiski senka (Celss msu ras skum) ir pasv
drena, kad vdera dobuma gravitcijas drenanu panca ar
svina vai bronzas caurultm. Pielietoja ar citu metlu, stikla un
kaulu caurultes, jaunk period - gumijas caurulu kombinciju ar
marles tamponu. Skka kalibra caurults drenu nodroina
kapilrais efekts, kas ir pamat pasvai drenai. Klasiskas [irurgij
ir Penrose 1890. un 1897. ieteikts pasvs drenas (cigaretes tipa).
19. gadsimta beigs tika aprakstts aktvs drenanas princips
(Heaton, 1989), kas msdieng realizcij ir uzskatms par izvles
metodi. Rpnieciski izgatavotas specializtas drenanas sistmas
(drenu un aspircijas komplekti) pieejamas praktiski vism
biekajm drenanas vajadzbm viss [irurgijas joms.
Vdera dobuma orgnu [irurgij drenas ievieto ar rstniecisku
nolku evakut norobeotus strutu vai zarnu satura sakopojumus,
k ar profilaktiski - [idrumu (ults, aizkupga dziedzera sekrts)
evakucijai, pirms to kltbtne rada komplikcijas. Profilaktisku
vdera dobuma drenanu ordinras kontamincijas gadjum
uzskata par nelietdergu trs apzarpa un zarnu cilpu drenu
norobeojoi nosprostojos reakcijas d[, kas padara drenu
neefektvu. Drenu pielietojums var novrst seruma un asipu
sakopojuma veidoanos, atvieglojot audu sak[auanos, kas var bt
nozmgi pie plam opercijm, bet vienlaikus juzsver, ka
drena nav rpgas hemostzes aizstjjs.
Konkrts drenas un metodes izvli iespaido:
rstnieciskais vai profilaktiskais drenas ievietoanas mr[is,
sagaidm izdaljuma daudzums un viskozitte.
Profilaktiskiem nolkiem biek izmanto slgtu brcu atsk-
anas drenu. Lielkam atdaljumu daudzumam un rstnieciskiem
nolkiem vairk lieto pasvo vai irigcijas drenanu.
Pieejamie drenu pamattipi:
Penrose drenas,
slgtu brcu atskanas drenas,
irigcijas drenas.
Penrose tipa drenas ir dadu izmru mkstas, lokanas
lateksa gumijas caurultes, ko parasti lieto strutaino atdaljumu,
asipu un seruma evakucijai no [ermepa dobumiem. Aseptiska
tehnika ir drenas ievietoana [ermepa dobumos pa
atsevi[u atveri, jo opercijas grieziena izmantoana drenas
novietoanai palielina infekcijas risku brc. Drenu (drenas) fiks
pie das ar uvju materilu, kas neuzscas, un nodroins pret ts
iespjamu retrakciju [ermepa dobum. Drenanas ilgumu nosaka
klnisk situcija - atdaljumu rakstura un daudzuma dinamika.
Tradicionli pielieto vienreizju drenas evakuciju, bet, ja
nepiecieams veicint lielka dobuma slganos, drenu evaku
pakpeniski, to atvelkot vairks diens.
Slgtu brcu atskanas drenas ir rigidas, daudzat-veru
polivinilhlorda vai silikona caurultes. Silikona drenas ir mkstkas,
izraisa mazku audu reakciju un tm ir mazks infekcijas risks.
Vislabk pielieto zem lieliem das lveriem. da drena noteikti
jizveido, ja pastv sve[ermepa (im-planttu materilu) kltbtne.
Atskanu pank, pievienojot drenu aspircijas iekrtai, vai biek -
ar saspieamu plastikta rezervuru, kur radtais retinjums atsc
brces atdaljumus (Redon tipa drena - skatt 4. attlu). Brcu
izdaljumiem mazinoties, drenu evaku - vlams 24-72 stundu laik.
Irigcijas tipa drenas ir ar dubultu vai trskru lme-nu, kas
pie[auj aspirciju un irigciju. Irigcijas drenu priekrocba ir ar
praktiski neiespjam drenas oklzija ar apkrtjiem audiem. Labi
pielietojama zarnu fistulu gadjumos.
Moderns drenas paveids ir paas rentgenkon-trastainas
katetrpunkcijas drenas, ko var novietot [idrumu sakopojumu
perkutnai drenanai radiologisk vai ultra-sonoskopisk kontrol
dads [ermepa da[s.
Optimla drenanas tehnika papildus nodroina [irurgisks
rstanas efektivitti. Tomr praktisk pielietojum attieksme pret
drenu nav viennozmga. Ir pierdta dadu norobeotu audu
s[idrumu sakopojumu augst uzpmba pret infekciju, kas apliecina
drenu atstanas nepiecieambu, bet tikpat labi ir zinms, ka pati
drena (sve[ermenis brc) var bt potencils infekcijas avots.
Drenu uzskata par potenciliem infekcijas ieejas vrtiem ar
gadjumos, kad logiski ir zinms augstks spiediens dobum
(piemram, in~ traabdominlais spiediens gandrz vienmr ir
augstks nek apkrtjais). o risku var mazint drenu izvadana
uz sterilu vidi (slgtas drenas, ar aspircijas drenas). Tomr
mintie faktori ar nosaka pdj laik pieaugoo atturanos, ja
iespjams, no profilaktiskas drenanas.
UVJU MATERILS KIRURIJ
Kirurgij izmanto plau uvju materila klstu, un to iedala:
materilos, kas uzscas vai neuzscas,
dabisku vai sinttisku materilu izstrdjumos. Atkarb no
materila izgatavoanas tehnologijas tie var
bt monofilamenta vai pti (polifilamenta). uvju
materili, kas uzscas:
- parastais ketguts
2
ir dabisks monofilaments,
- hromts ketguts - dabisks monofilaments,
- poliglikolskbe (ar ts atvasinjumi) - sinttisks pts
4.
attls.
Redona tipa dreneana.
1
Charles
Bingham Penrose, 1862-1925 -ginekogijas
profesors, Pensilvnijas Universitte Filadelfij,
ASV.
2
Ketgutu izgatavo no aitu (ari liellopu) zarnm.
147
148
KIRURIJA u I RURI SKA OPERCI J A UN BI E KAS I RURI SKAS MANI PUL CI J AS
materils,
- poliglaktns - sinttisks pts materils,
- polidioksanons - sinttisks monofilamenta materils. uvju
materili, kas neuzscas:
- zds - dabisks pts materils,
- kokvilna - dabisks pts materils,
- neilons - sinttisks, biek monofilamenta materils,
- poliesters - sinttisks pts materils,
- polietilns - sinttisks, nedaudz elastgs monofilaments,
- polipropilns - sinttisks monofilamenta materils,
- politetrafluoretilns (PTFE) - sinttisks stiepjams mono-
filamenta materils,
- nersjoa trauda stieple - gan monofilamenta, gan pta.
1.tahula. ûvju mntpnnlu rr 7ntnju nosaukumi ____________________
uvju materils Tirdzniecbas marka (nosaukums)
Poliglikolskbes diegi Dexon, Maxon
Poliglaktna diegi Vicryl
Polidioksanona diegi PDS
Neilona diegi Ethilon, Dermalon,
Surgilon (pts diegs)
Poliestera
(ar ar papildprkljumu) Mersilene, Dacron, Tevdek,
diegi Ti-Cron, Ethibond, Novafil
Polietilna diegi Dermalene
Polipropilna diegi Prolene, Surgilene
PTFE G6ro!ex
r
Trauda stieple Flexon
Pasaul vados uvju materila raotjas ir Ethicon
(Johnson & Johnson meitaskompnija) un Davis&Geck (American
Cyanamid Company meitaskompnija). Raotju uvju materilu
tirdzniecbas marku nosaukumi doti 1.tabul.
Materili, kas uzscas. Katram materilam, kas uzscas,
izturba audos samazins prognozjam trum, lai gan pats
materils brc paliek ilgk. Izturbas noturba audos ir sekojoa:
- parastam un hromtam ketgutam - attiecgi 3 un 5 dienas
(uzscas atbilstoi 10 un 20 diens);
- poliglikolskbes un poliglaktna diegiem - ap 10 dienm
(pilnb uzscas atbilstoi 60-90 un 60 diens);
- PDS notur izturbu audos vismaz 14 dienas.
Infictos audos ketguts zaud izturbu vl trk, bet tas
neattiecas uz sinttiskiem materiliem. Materilus, kas uzscas,
lieto das, zemdas uvm, cirkumczijai, vazektomijai, tos, kas
neuzscas - kad audu dabisk stipruma atjaunoanai vajadzgs ilgs
laiks (vdera priekj siena, asinsvadi u.c. Skatt ar 2.tabulu).
Dabiskie un sinttiskie uvju materili. Dabiskie materili
(da[ji izpemot ketgutu) [irurgij tiek izmantoti aizvien mazk, tomr
tie ir uz pusi ltki nek sinttiskie. Sinttisko materilu galven
priekrocba ir t, ka tie tikpat k neizraisa audu reakciju un var tikt
raoti atbilstoi uzscam-bas, mehnisks izturbas un
mezgloanas prasbm.
Monofilamenta un polifilamenta diegi. Monofilamenta diegi
ar gludo virsmu viegli izvadmi caur audiem ar minimlu berzi - tos
ir vieglk ievadt un izpemt. Tomr tie ir mazk padevgi, t.i., stvki
un tos ir grtk siet. Ar polifilamenta ptajiem diegiem ir tehniski
vieglk rkoties, bet to neldzenaj virsmas struktr var vieglk
aiz[erties baktrijas.
Biekais uvju materila pielietojums dadiem audiem
apkopots 2.tabul.
1
Raotjs ir Gore-Tex kompnija.
2.tabula. uvju materila piemrotiba audiem.
uvju materils Izmanto audos
Ketguts
un hromtais ketguts
Asipojoo zemdas asinsvadu
liganai, scrotum un starpenes
apvidus dai.
Poliglikolskbes diegi Plai pielieto vdera dobuma
slgan - musku[iem, fascijm,
zemdai, ligatrm, ar kapsulm un
cpslm. Piemrots ar plastisk un
neiro[irurgij.
Poliglaktna diegi Visplakais pielietojums brcu
slgan, ldz ts atgst izturbu un to
malas neizirst.
Polidioksanona diegi Vdera priekjs sienas brcu
slganai.
Neilona diegi Plastiskaj [irurgij, das
slganai.
Poliestera diegi Fasciju slganai.
Polietilna diegi
Visprjai brcu slganai, das uvm,
plastiskaj [irurgij, cpslu un asinsvadu
uvm.
Polipropilna diegi Asinsvadu anastomozes, sirds brcu
slganai, izvelkamm das uvm,
praktiski visur, kur nepiecieami
materili, kas neuzscas (izpemot
acm).
Trauda stieple Ortopdisk, plastisk, torakl
[irurgij, eviscercijas gadjumos
Ketguta diegi ir aktvs sve[ermenis audos un var ietekmt brcu
dzanu. Parastais ketguts izraisa lielku iekaisuma reakciju nek
hromtais. Alergiskas reakcijas neizraisa.
Deksona diegi izraisa minimlu audu iekaisuma reakciju
saldzinjum ar ketgutu un praktiski visur var aizvietot gan parastu, gan
hromtu ketgutu. Tomr, k jau ptam materilam, jpem vr potencil
iespja uzturt infekciju. uves fikscijai pietiek ar trs mezgliem.
VSkrila diegu izmantojums faktiski var bt analogs deksonam. K
pto materilu nav vlams lietot intrakutnai uvei. uves fikscijai pietiek
ar trs mezgliem.
PDS priekrocbas k monofilamenta materilam, kas uzscas, ir
ilgstoais uzskans laiks un [oti laba mehnisk izturba. Izturbas
noturgums ar bakterilas infekcijas kltbtn nosaka pielietojuma
efektivitti vdera priekjs sienas griezienu slgan.
Zda diegi, lai gan pieder pie materiliem, kas neuzscas, tomr
pamazm audos degradjas un zaud izturbu. Tos rti lietot g[otdas
uvm mutes dobum. Var pielietot ar kupga un zarnu trakta,
neiro[irurgisks un oftalmologisks opercijs. Kontrindicts pielietojums ir
infictos audos.
Kokvilnas diegi ir faktiski identiski zda diegiem audu reakcijas un
infekcijas uzturanas iespju zip. Var pielietot kupga un zarnu trakta
seroza slganai. Gan zda, gan kokvilnas diegu uvju fikscijai pietiek ar
trs mezgliem.
Neilona - poliamda polimra - diegi ir pieejami gan monofilamenta,
gan polifilamentu veid. Priekrocbas ir glud virsma (monofilamenta
diegiem - Ethilon, Dermalon) un liel izturba, bet mezglojot nepiecieama
laba sagatavotba, jo mezgli viegli nosld. Pakpeniski degradjas audos
un apmram divos gados uzscas. das kosmtiskm uvm (mo-
nofilamentos neilona diegus) izmanto, gan atstjot audos,
148
149
gan k izvelkamu kosmtisku uvi. Polifilamenta neilona diegi
(Surgilon) pilnb var aizstt zda diegus.
Dakrona diegiem ir lieliskas izturguma pabas. Tomr
papildus neprklti poliestera diegi (Mersilene) nedaudz asi iet caur
audiem, tpc pielieto papildprkljumu: silikonu (Ti-Cron), teflonu
(Tevdek), polibutiltu (Ethiboncf). Trkums k ptam materilam ir
pielietojuma ierobeojums infictos audos. uves fikscijai ir
nepiecieami vismaz pieci mezgli. Paveids ir polibutestera diegi
(Novafil) - monofila-ments, kas gludi, sldoi un delikti virzs caur
audiem, bet mezgloanas pabas ir k citiem poliestera diegiem,
un var radt minimlu iekaisuma reakciju.
Prolna diegi delikti gludi sld cauri audiem un gadiem ilgi
saglab izturbu, izsauc minimlu audu reakciju, padarot tos
neaizvietojamamus sirds un asinsvadu [irurgij. To izgatavoana ar
atraumatiskm adatm un [oti smalku izmru diegu pieejamba
radusi tiem plau pielietojumu mikro[irurgij. Tie ir ideli ar
neprtrauktai kosmtiskai intra-kutnai uvei. Prolnam k
monofilamenta materilam ir priekrocba fasciju slganai
infekcijas vai kontamincijas kltbtn, un tas d vid nezaud
izturbu.
PTFE elastgi stiepjamie monofilamenta diegi ir specili
pielgoti Gore-Tex asinsvadu protu uvm.
Nersjoa trauda stieples izgatavo gan monofilamenta,
gan multifilamentu, un ar tm var izveidot stiprks un vismazk
reaktvs uves. Pamatpielietojums - saiu, cpslu un kaulu
[irurgisks opercijs. Trkumi ir neretie lzumi, kas izskaidrojami
ar metla nogurumu, k ar jpem vr iespjamie artefakti
datortomogrfiskos izmekljumos un metla uvju iespjam
prvietoans kodolmagntisks rezonanses izmekljumos.
Plau pielietojumu [irurgij guvuas ar nersjoa trauda
(pdj laik ar citu metlu sakausjumu) skavas, kas tiek
izmantotas gan atsevi[u skavipu uzlikanai (das slgana
ginekologisks, ar vairogdziedzera opercijs, asinsvadu klipana
hemostatiskos nolkos minimli invazv [irurgij un ar
konvencionlu operciju gait), gan specilos mehnisks
skavoanas instrumentos, kas atvieglo anastomou izveidoanu
(plakais pielietojums kupga un zarnu trakta [irurgij, ar
toraklaj [irurgij).
Komercili pieejami ir das, fasciju, gastrointestinlu
anastomou, gals pie gala vai gals pie sna anastomou in-
strumenti, skavotji asinsvadu klipanai u.c. ar dadiem skavu
izmriem atbilstoi vajadzbai.
Skavu pielietojums das slganai atstj labu kosmtisku
efektu pc to nopemanas. Iekjo orgnu skavoanas priek-
rocbas ir trka anastomozes izveidoana, saldzinot ar manulu -
sks opercijas un anestzijas laiks, mazka audu trauma un asins
zudums, potencili sks hospitalizcijas laiks. Metlisks skavas
tiek pastvgi atsttas cilvka organism, un, lai gan to izturba un
praktiski inert audu reakcija nerada problmas, tomr, tpat k
metla stieple, ts var trauct vlk, pacientam pielietojot modernas
diagnostiskas metodes (piem., kodolmagntisko rezonansi).
Acmredzot o faktoru vars prvart, un skavotju pielietojums
paplainsies, jo ir jau pieejamas skavas, kas uzscas (Lactomer).
das slganai msdiens pielieto ar specilus das
plksterus
1
, ko izgatavo k puscaurlaidgu membrnu, kas
netrauc svanu, bet nelai cauri asinis un strutas. Sterilais
plksteris notur kop brces malas un kalpo ar k prsjs. Izmanto
gan k atsevi[u das slganas metodi mazkm brcm pc du
satuvinou zemdas uvju uzlikanas, gan ar k papildmetodi
parastm das uvm (pai [ermepa viets, kur paredzams
pastiprints brces apvidus kustgums). Priekrocbas ir ar
kosmtiskais efekts. Tomr pirms s metodes optimli jadapt
das brces malas, jo plksteris tikai fiks esoo stvokli, un tas
k[st neefektvs, ja samitrins ar asinm vai brces atdaljumiem.
Pdj laik audu savienoanai ir pieejamas ar dadas
Imes
2
, kas ir biologiski nekaitgas un biei [oti efektvi [auj sasaitt
kop dadus audus - piem., ne tikai aizstj das uves, bet var
noslgt pat ar lielo asinsvadu bojjumus. Lmju pielietoanas
priekrocbas ir relatvi tr iedarbba, kas sasina kopjo opercijas
laiku. Reizm, pai degenertos audos (piem. destruta asinsvada
siena ar trausliem audiem), lmes var kalpot k izvles materils, jo
tradicionlas uves nav iespjamas. Dieml patreiz plaku
pielietoanu ierobeo lmju drdzba.
uvju materila izmru sistma. T ir izveidojusies vsturiski
un var bt grtk izprotama. Agrk ar izmru "1" apzmja pieejamo
tievko diegu, un atbilstoi "2" un vairk - resnkos. Modernie uvju
materili pavrsa skaitanas sistmu atpaka[ no "1" - izmri "0",
"00" (apzm 2/0), "000" (3/0) un analogi aizvien smalkkiem uvju
materiliem. Oftalmologisk [irurgij msdiens pielieto 10/0
diegus. Metriskaj izteiksm: 10/0 -0,020-0,029 mm 0, 7/0 - 0,050-
0,069 mm 0, 4/0 - 0,15-0,199 mm 0, 1 - 0,40-0,499 mm 0.
Piemrota diegu izmra izvle ir: sejas dai - 5/0 vai 6/0,
ekstremittes dai - 3/0 vai 4/0, citu [ermepa da[u dai - 2/0 vai 3/0;
vdera priekjs sienas slganai - 0 vai 1, vai 2, zarnu
anastomozm - 2/0 vai 3/0, arterilm anastomo-zm no 2/0 ldz
pat 7/0 atkarb no asinsvada kalibra, mikro[irurgij izmanto no 7/0
ldz 10/0 (adekvtai uvju uzlikanai nepiecieams optisks
palielinjums).
uvju materila izvli noteicoi faktori:
uves stipruma prasbas,
uvju skaits (jo vairk uvju nepiecieams, jo tievku diegu
var izvlties),
kds ir uvju materila stiprums (vienda izmra dadiem
diegiem ir dads stiprums),
kosmtisks prasbas (daudz tievu diegu uves atstj vizuli
labku rtu nek maz resnu diegu uves).
KIRURISKO UVJU VEIDI
Kirurgisko uvju pamatiedaljums ir atsevi[as un nepr-
trauktas uves (skatt 5.attlu). Atsevi[s uves veido k ordinru
atsevi[u mezgla uvi vai atsevi[u matraca ("U" veida) uvi.
Neprtraukts uves iedala:
neprtraukta parasta uve,
neprtraukta uve, aiz[erot aiz iepriekj diega,
neprtraukta matracu uve,
dai - neprtraukta kosmtisk uve.
uvju nostiprinanu veic ar parastu mezglu - vienreiz diegu
apgrieot, vai [irurgisko mezglu - diegu apgrieot divkrtgi. Kopjo
uves fikscijai nepiecieamo mezglu skaitu nosaka uvju materila
pabas (no 2 ldz 7 mezgliem).
uvju uzlikanas noteikumi dadiem audiem un orgniem ir
at[irgi. das uvm:
- adatu iedur un izdur viend attlum no das brces
malm,
- uves jliek viend dzi[um visas brces garum,
- uve jsavelk, du sak[aujot t, lai das malas neiegrieas
brc un uvju mezgls nav tiei uz brces.
Veidojot kosmtisku konturto intrakutno das uvi, var
izmantot uvju materilu, kas uzscas, un mezglu iesiet, ie-
gremdjot brc - nav nepiecieama das uvju nopemana
(intrakutno kosmtisko das uvi veidojot ar materilu, kas
neuzscas, izmanto labi sldous monofilamenta diegus, ko evaku,
izvelkot no brces pc tam, kad prdalti virsdas uvju mezgli
brces galos).
Izmantojot ar parasts atsevi[s das uves, rekomen-
djamais uvju izpemanas termins, kad dadu anatomisko
1
Skin tapes - ang[u vai.
2
tissue adhesive - ang[u vai.
149
150
KIRURIJA u
I RURI SK OPERCI JA UN BI E KS I RURI SKS MANI PULCI JAS
6. zmjums. Zarnu uve.
5.attls. Kirurgisko uvju un mezglu pamatveidi. 7. attls. Asinsvadu uvju veidi.
apvidu das brces ieguvuas pietiekamu izturbu, lai neizir-tu, ir
sekojos:
plakstipa brcu uves - 2-3 dienas,
sejas brcu uves - 4-5 dienas,
kakla brcu uves - 3-5 dienas,
skalpa brcu uves - 7 dienas,
rumpja brcu uves - 6-14 dienas (vdera apvid 6-9, kru
- ilgk),
ekstremitu brcu uves 10-21 dienas,
loctavu apvidus brcu uves 14 dienas.
Zarnu uves. Zarnu sienas trs krtas (viscerlais peri-tonejs,
musku[krta un g[otda) uj, pemot vr futr[a principu: rjs -
serozi muskuiras uves, iekjs - g[otdas un zemg[otdas uves
(skatt 6. attlu).
Divrindu uv iekj uve iet caur zemg[otdas sini, ne[aujot
savienotm zarnas sienm atplesties peristaltikas rezultt. To
veido neprtrauktu ar atraumatisku adatu un uvju materilu, kas
uzscas. Iekj uve ir hemostatiska, bet k ar inficta.
rjo serozo uvi veido, iedurot un izdurot adatu caur serozu,
skarot musku[us. Veido no materila, kas neuzscas, biek - k
atsevi[as uves; ts rada hermtismu un aizsarg an iekjo -
inficto uvi, veicina g[otdas un zemg[otdas sadzanu.
Asinsvadu uve. Anatomiski asinsvada sienipu veido trs
krtas - adventcija, musku[u slnis un iekj epitlija slnis -
intma. Galvenais princips asinsvadu uvei ir nodroint asinsvada
hermtismu, pc iespjas mazk saaurinot t lmenu (skatt 7.
attlu).
Ainsvadu uj, durot adatu no iekpuses uz rpusi caur
vism krtm (anastomozes veidoan - no rpuses caur ad-
ventciju iekpus un no iekpuses uz rpusi otram asinsva
da galam) biek ar neprtrauktu uvi un uvju materilu,
kas neuzscas (izvles materils Prolene, Surgilene),
uv noteikti ietver intmu, lai novrstu ts atslpoa-nos un
sekojou asinsvada trombozi (ar saudzga tehnika, lai nepie[autu
intmas mehnisku bojjumu, kas veicina trom-botiskas
komplikcijas).
uvei jbt pietiekami cieai, lai nodrointu asinsvada
hermtismu.
Pirms uves fikscijas ar mezgliem, parasti atbrvojot distlo
asinsvadu spaili un piepildot asinsvadu ar asinm, veic gaisa
embolijas profilaksi.
Nervu uvi uzliek epineirli pc uzmangas nerva izdalanas.
Savelkot nervu uvi, ir svargi tikai pietuvint nerva galus (atstj
minimlu atstarpi), lai netiktu saspiestas nervu [iedras.
BIEKS IRURISKS MANIPULCIJAS
Ldztekus [irurgisks rstanas pamatmetodei - [irurgiskai
opercijai, dadu slimbu gan [irurgiskaj, gan konservatvaj
rstan liela nozme ir dadm [irurgiskm manipulcijm, kas
var papildint un (vai) nodroint operciju vai ar tiek pielietotas k
patstvgas rstnieciskas vai diagnostiskas procedras.
Bieks [irurgisks manipulcijas ir pieeju izveidoana
asinsvadiem (venozs lnijas parenterlai medikamentu ievadei,
venozs un arterils lnijas pastvgai monitoranai un asins
gzu sastva analzei), serozo dobumu diagnostiskas un
rstnieciskas punkcijas, k ar atsevi[u orgnu troakr-punkcijas
satura evakucijas nolkos (piem., epicistostomija). Izveidojot
pieejas asinsvadiem, visbiek tas nepiecieams, lai piek[tu
venozai sistmai. I z [ i r :
vnu sekcijas,
vnu katetrizcijas.
150
151
Vnu sekcijas izdara perifrajm vnm (v.basilica, v.saphena
magna sekcijas), katetrizt iespjams gan perifrs vnas, gan
centrls vnas (v.jugularis interna, v.subclavia) un pastv iespja
ar ievadt garkus katetrus centrlaj venozaj sistm no
perifrs venozs pieejas (izmanto ar v.jugularis externa).
Arterils pieejas (a.radialis vai a.femoraiis punkcija un (vai)
katetrizcija) biei ir ar diagnostisku nolku, nereti tiek izmantotas
ar selektvai antibakterilai terapijai.
VENOZS PIEEJAS ASINSVADIEM
V.basilica sekcija
Antekubitls vnas sekcija [auj izveidot pietiekami liela izmra
venozu lniju [idrumu ievadei, ar centrl venoz spiediena (CVS)
mranai (ievadot garus katetrus dzi[k centrlajs vns). T ar
nav saistta ar da[u no potencilm komplikcijm, kas raksturgas
v.subclavia vai v.jugularis ka-tetriem.
I n d i k c i j a s . Steidzama liela kalibra venozas lnijas
nepiecieamba straujai [idrumu (ar medikamentu) ievadei vai
CVS mranai, ja vnu punkciju metodes neizdodas; steidzams
situcijs punkciju metodei ir relatvi mazks laika patrip.
K o n t r i n d i k c i j a s :
- Iepriekjas vnas sekcijas paredztaj viet (iespjas
izvlties otru roku vai citu vietu).
- Ekstremittes trauma proksimli paredzamajai sekcijas
vietai.
- Aizdomas par lielku asinsvadu ievainojumu vai ar t
eksistence paduses, zematslgkaula artrijas vai vnas lmen
paredzamaj sekcijas pus.
P a c i e n t a n o v i e t o j u m s horizontli uz muguras ar
supintu roku abdukcij, vlams fikstu plaukstas pamatu.
A n a t o m i j a . Antekubitl bedrt v.basilica atrodas
medili no a.brachialis zem virspusjs fascijas. Identificjot
v.basilica, jatceras, ka tai saldzinjum ar artriju ir plna sienipa
un var redzt zilganu saturu, savukrt n.medianus ir fibrozas
struktras un relatvi avaskulrs. Tomr veckiem pacientiem un
narkomniem vna var bt ar biezku sienipu, ar kritisks situcijs
artrij var cirkult nepietiekami ap-skb[otas asinis, kas rads
zilganu nokrsu.
T e h n i k a . (Skatt 8.attlu).
Pc das apstrdes un apklans veic das un zemdas
anestziju (Lidocaini 0,1) antekubitls bedrtes medil da[ ~ 3
cm uz augu un prieku no medil elkopa kaula paugura, kur seko
2,5-4 cm gar transversls das grieziens. Prdala zemdas audus
un zem virspusjs fascijas identific v.basilica, tad papem to uz
turtjiem (ligatrm). Piemra ievadm katetra garumu -
virspusj orientiera fossa jugu-laris lmenis garant katetra gala
pozciju centrl venoz sistm (v.cava superior), neievadot labaj
kambar, kas var izraist nopietnas ventrikulras aritmijas. Vnu
distli lig un veic transverslu venotomiju; ar moskta spaili
paplaina vnas iekjo diametru un papem ts priekjo sienipu
spail, lai atvieglotu katetra ievadi. Pc katetra ievades vnu lig ar
proksimli, kas vienlaikus fiks katetru. Evaku gaisu no katetra, to
retrogrdi uzpildot vai atscot asinis ar [irci, un savieno katetru ar
infzijas lniju. Brci sldz pa krtm, papildus vl fiksjot katetru,
un sedz ar aseptisku prsju.
V.saphena sekcija
Indicta rkrtas situcijs, kad citas pozcijas nav pieejamas.
Kontrindikcijas ir analogas k v.basilica sekcijai. Procedru neveic
ar pie obstruktvm ekstremittes vnu saslimanm. Pacientu
novieto horizontli ar atbilstoaj pus uz ru rottu kju, medilo
potti eksponjot ar paliktni zem kjas. Anatomiski v.saphena
atrodas priekpus medilai pottei zem das, bet virspusji pottei.
Ts diametrs pieauguajiem aj lmen ir 4-5 mm. Tehniski
v.saphena sekciju veic analogi iepriek apraksttai v.basilica
sekcijai, ievadot katetru 10-12,5 cm dzi[um.
8.attls. V.basilica sekcijas tehnika. 9.attls. Perifro vnu katetrizcija.
152
KIRURIJA u I RURI SKA OPERCI J A UN BI E KS I RURI SKS MANI PUL CI J AS
Perifro vnu katetrizcija.
Perifro vnu katetrizcijai izmanto specilus adatkatetru
komplektus un pielieto slaicgkai vai ilgstokai venozs lnijas
uzturanai.
I n d i k c i j a s . Venozas lnijas nepiecieamba [idrumu
vai medikamentu ievadei, ar asins paraugu pemana analzm
(izpemot asins paraugus bakteriologiskai izmeklanai!).
K o n t r i n d i k c i j a s . Flebts, flegmona, potencila vai
esoa limfostze vai venoza tska ekstremitt, paredzama
Scribner unta izveidoana ekstremitt.
Perifros venozos katetrus labk ievadt augjo ekstremitu
vns. Apakjo ekstremitu vns katetrus vada, ja visas vnu
pozcijas augjs ekstremitts nav pieejamas un centrlo vnu
katetrizcija nav racionla (piemram, slaicga nepiecieamba).
Apakjo ekstremitu katetriem raksturgs lielks infekcijas un
trombou risks nek augjo ekstremitu katetriem.
P a c i e n t a n o v i e t o j u m s - rt horizontl gu[us vai
ari sdus pozcij ar izmantojamo ekstremitti miera stvokl uz
cietas pamatnes.
T e h n i k a . (Skatt 9.attlu.).
Pirms manipulcijas sistma iepriek juzpilda ar intravenozai
ievadei paredzto [idrumu un jprbauda savienojumi.
Virs antekubitls bedrtes uzliek venozu paugu un to fiks t,
lai vartu atbrvot ar vienas rokas paldzbu. Pacientam liek
vairkkrt sapaugt plaukstu dr, pankot vnu uz-pildanos
(papildus var paldzt art rokas nolaiana lejup zem sirds lmepa vai
slaicga iepriekj apsaitana ar siltu dvieli). Izvlas atbilstou
vnu (idelas ir divu vnu saplanas vietas, jo tad vieglka vnas
fikscija). Iespjams pozcijas ir apskdelma radil pus tiei
proksimli plaukstai, volri apakdelm antekubitls bedrtes
distl pus ulnr da[ un plaukstas dorsl da[. Apstrd du un
apklj opercijas lauku. Prbauda, vai katetrs viegli sld nost no
adatas. Punkt vai nu tikai ar adatkatetru vai savienojot to ar [irci:
fiks du distli no paredzams punkcijas vietas - ievada
adatkatetru vn, un, kad ir nok[ts vnas lmen, taj pards
asinis. T k adatas un katetra gali nav viend lmen, parasti
adata jievada daus mm dzi[k - prbauda, vai asinis plst atpaka[,
un iesldina katetru vn, turot stingri fikstu adatu, ko pc tam
izpem. Nopem paugu, savieno katetru ar infzijas lniju. Pareizi
novietots katetrs at[auj strauju [idrumu ievadi. Ja tiek perforta
vnas mugurj siena, adatkatetru izpem, un atkrto t ievadi cit
pozcij vai tai paai vnai proksimlk. Katetru un savienojumu
vietas fiks ar aseptisku plksteri.
V. jugularis externa katetrizcija.
I n d i k c i j a s . Perifras vai centrlas venozas lnijas
izveidoanas nepiecieamba gadjumos, kad citas pieejas (iekj
jga vai zematslgkaula vna) nav vai ar to katetrizcija ir
kontrindicta (piem., koaguloptiju pacientiem).
K o n t r i n d i k c i j a s . Relatva kontrindikcija ir satraukts
pacients, ar kuru neizdodas sadarboties. Absolta kontrindikcija -
iekaisums ievadanas viet, kakla opercijas anamnz, kas
vartu bt mainjuas vnas atraans vietu, vai t vartu bt ligta.
N o v i e t o j u m s . Pacients Trendelenburga
1
pozcij 20-
30, galva par 90 pagriezta uz pretjo pusi punkcijas vietai.
Paliktnis zem galvas un pleciem.
A n a t o m i j a . (Skatt 10.attlu). V.jugularis extema
lokalizjas no apakok[a lep[a, ejot pri m.sternocleidomas-
toideus, un virspusji no t ieplst v.subclavia. V.jugularis interna un
a.carotis atrodas dzi[i zem v.jugularis externa, un tos atdala
m.sternoclidomastoideus.
1
Frederick Trendelenburg, 1844-1924 - [irurgijas profesors Rostoka, Bonna un
Leipcig, Vcij.
10. attls. Iekjas un arjas jga vnas un zematslgkaula vnas
anatomija.
1 - m.sternocleidomastoideus, 2 - v.jugularis externa, 3 - v. jugularis
interna, 4 - a.subclavia, 5 - v.subclavia, 6 - clavicula.
T e h n i k a . Sagatavo nepiecieamo: adatkatetru un uzpildtu
sistmu ar [dumu intravenozai ievadei. Apstrd du no auss ldz
atslgas kaulam. Liek pacientam pc dzi[as ieelpas pastiprinti
izelpot pret slgtu glottis (Valsaiva papmiens), k rezultt
palielins intratoraklais spiediens un v.jugularis externa uzpilds ar
asinm, ja nevar ar pacientu sadarboties, vnu var uzpildt, to distli
piespieot ar pirkstu virs atslgas kaula. Identific vnu un at[auj
atskt normli elpot, tikldz vnas lokalizcija ir skaidra. Vnu
punkt ar adatkatetru vidusda[ no apakok[a ldz atslgas
kaulam. Kad pacients veic Valsalvas papmienu, [irurgs, vnu
distli iestiepjot, iek[st ts lmen. Katetru vnas lmen novieto
analogi perifro vnu katetrizcijai. Svargi ir izvairties no gaisa
embolijas, ko pank, vai nu paaugstinot intratoraklo spiedienu
(Valsaiva papmiens), vai ar ar pirkstu nosldzot katetra lmenu un
uzreiz savienojot ar infzijas lniju. Aseptiski fiks katetru un
savienojumu vietas.
Ar o pieeju pastv iespja ievadt katetru ar centrlaj ve-
nozaj sistm - papildus nepiecieama vadtjstga un atbilstoa
garuma katetrs, jau skotnji pieejami ar attiecga izmra
adatkatetri. Pacientu prved horizontl gu[us stvokl. Ja katetrs
ievadts centrl venoz sistm, vlama kru kurvja prskata
rentgenogramma, lai preciztu t pozciju.
V.jugularis interna katetrizcija
To izmanto centlo venozo katetru ievadanai. Saldzinot ar
zematslgkaula vnas katetrizciju, plauu komplikcijas
(hemotorakss, pneimotorakss) ir retkas, bet asinsvadu ievainojumi
(miega artrija) ir bieki.
I n d i k c i j a s . Nepiecieamba piek[t centrlai venozai
sistmai, lai ievadtu [dumus un medikamentus, mrtu CVS.
K o n t r i n d i k c i j a s .
- Kakla ievainojumi anamnz, kas vartu radt anatomisko
attiecbu izmaipas rtoans proces vai ar vnas liganu.
- Augjs dobs vnas nosprostojums.
- Iegti vai jatrogni asinsrecanas traucjumi.
- Iekaisums paredztaj punkcijas viet.
153
I RURI SKA OPER CI J A UN BI E KAS I RURI SKS MANI PULCI JAS u KIRURIJA
- Relatva kontrindikacija ir satraukts pacients, ar kuru
nevar pankt sadarbbu.
- Pacientam norit kardiopulmonls reanimcijas
paskumi.
N o v i e t o j u m s . Pacients Trendelenburga pozcij 20-30,
galva par 90 pagriezta uz punkcijas vietai pretjo pusi. Paliktnis zem
galvas un pleciem.
A n a t o m i j a . (Skatt 6.attlu). V.jugularis interna lokalizjas,
no galvaskausa pamatnes ejot laterli un mugurpus - no a.carotis. T
ieplst v.subdavia kru kurvja augjs atveres lmen. T atrodas
medili no m.sternodeidomas-toideus t augj da[, dzi[i trsstr, ko
veido abas galvipas musku[a vidusda[ un atslgas kauls.
T e h n i k a . Manipulcijas veikanai ir pieejas izvle - to var
izpildt ar priekjo vai mugurjo pieeju (skatt 11.attlu).
P r i e k j p i e e j a . Sagatavo visu nepiecieamo, ieskaitot
uzpildtu sistmu intravenozai [idruma ievadei. Ievrojot aseptisku
tehniku, apstrd du un apklj opercijas lauku. Preciz trsstri, ko
veido m.sternocleidomastoideus galvipas un atslgas kauls; palp
miega artriju un projic v.jugularis interna gaitu, laterlk un dzi[k no
a.carotis. Izv-
las punktu tuvu trsstra virsotnei, kur anestez du un zemdu (Lidocaini
0,1). Adatu virza v.jugularis interna virzien uz leju ~ 45lep[. T nok[st
vn ~ 2,5-4 cm dzi[um, pemot vr, ka tiek ar pirkstu uzspiests trsstra
virsotnei. ]a nok[t vn neizdodas, manevru atkrto medilk, noteikti
fiksjot a.carotis gaitu orientierim. Atkarb no pieejamiem katetri-zcijas
komplektiem (adatkatetri, katetri ar vadtajstgu) var bt nepiecieamba
maint izvlto pc skotnjs anestzijas un v.jugularis interna atraanas.
ja turpina ar lielka izmra adatu (adatkatetru), ir juztur [irc neliels
retinjums. Kad ir nok[ts vn un [irce piepilds ar tumm venozm
asinm, aspirejot adatu pagrie par 360, lai t pilnb atrastos vnas
lmen. Ja asipu plsma prtrkst, adatu prvieto dzi[k vai seklk, jo t
var atdurties pret vnas sienipu. Tikldz nopem [irci, katetra l-mens ir
jaizspie ar pirkstu, lai novrstu gaisa emboliju ieelp. Tlk vai nu
ievada katetru vn, nosldinot to no adatas, vai pc vadtjstgas
ievadanas caur adatas lmenu un ts izpemanas katetru ievada, vadot
virs vadtjstgas atkarb no izmantojam katetrizcijas komplekta veida.
Kad ka-tetrs pilnb ievadts, prbauda asipu atpaka[plsmu, tad savieno
ar infzijas lniju, fiks ar das uvm tam paredztajs viets un sedz ar
aseptisku prsju. Pacientu novieto parast gu[us pozcij. Ja katetrs
ievadts centrl venoz sistm, vlama kru kurvja prskata
rentgenogramma, lai preciztu t pozciju.
M u g u r j p i e e j a . Sagatavoans analogi iepriek
apraksttajam. Orientieris - v.jugularis externa krustoans vieta ar
m.sternocleidomastoideus apakjo malu. aj gadjum adatu ievada
distlk no m.sternocleidomastoideus mugurjs malas virzien uz
incisura jugularis un zem musku[a. Kad vnas lokalizcija apzinta,
turpmk rcba analoga iepriek apraksttajai.
V.subdavia katetrizcija.
I n d i k c i j a s . Centrlo venozo lniju nepiecieams izveidot, lai
mrtu CVS, transvenozi ievadtu elektrokardio-stimulatoru, medikamentus
un [dumus.
K o n t r i n d i k c i j a s :
- Tska vai citas augjs dobs vnas nosprostojuma pazmes
ievadanas pus.
- Anamnz opercijas zematslgkauia apvid.
- Hemorgisk diatze.
- Iekaisums ievadanas viet.
- Pneimotorakss kontralaterl pus.
- Pacientam tiek veikta kardiopulmonla reanimcija. R e l a t v a s
k o n t r i n d i k c i j a s :
- Satraukts pacients, ar kuru nevar pankt sadarbbu.
- Mkslg plauu ventilcija ar augstiem izelpas beigu spiedieniem.
- Mastektomija ievadanas pus.
- Smaga hipovolmija (piemram, hemorgisks oks).
- Iepriekja zematslgkauia vnas katetrizcija paredzamaj pus.
N o v i e t o j u m s . Pareizs pacienta novietojums ir svargs
veiksmgai v.subdavia katetrizcijai. Pacientu novieto Trendelenburga 30
pozcij ar pretji pagrieztu galvu, kas atrodas zemk lmen - paliktpi
zem lpstipm, lai atkrt pleci un rokas ir gar sniem. aj pozcij vna
uzpilds ar asinm un, radot pozitvu spiedienu, novr gaisa embolijas
iespju.
A n a t o m i j a . V.subdavia atrodas zem atslgas kaula blakus
artrijai un plauu galotnei (skatt 10.attlu).
T e h n i k a . (Skatt 12. attlu).
Sagatavo visu nepiecieamo, ieskaitot uzpildtu sistmu intravenozai
s[idruma ievadei. Ievrojot aseptisku tehniku, apstrd du un apklj
opercijas lauku. Ar rdtjpirkstu pal-pjot, atrod lig.costodaviculare, kas
savieno atslgas kaulu ar
li, attls. Iekjs jga vnas katetrizcijas priekj (A) un
mugurj (B) pieeja.
154
KIRURIJA u I RU R I S K OP ER C I J A UN BI E K AS I R UR I SK AS M ANI PUL CI J AS
12.attels. Zematslgas kaula vnas katetrizcija.
pirmo ribu. k[i novieto starp atslgas kaulu un pirmo ribu tiei
laterli no s saites un rdtjpirkstu uz incisura jugularis.
V.subdavia s[rso o iedomto lniju tranversli. Pc das
anestzijas seko zemdas un atslgas kaula periosta anestzija.
Adatu ievada 3 cm kaudli zem atslgas kaula medili k[im, tlk
to vada 10-20lep[ ldz kaulam un orient uz rdtjpirkstu; ievada
zem kaula. Tlk, radot [irc retinju-mu, to vada virzien uz
incisura jugularis. Nok[stot vn, turpmk rcba analogi iepriek
apraksttajai v.jugularis interna katetrizcijai.
Atsevi[os gadjumos var rasties nepiecieamba izmantot ar
alternatvs pieejas: femorls vnas punkciju vai ka-tetrizciju, ar
intraoslu infziju, ko brniem ldz 3 gadu vecumam veic os tibia
proksimlaj da[ vai os femur distlaj da[, bet veckiem brniem
sternum vai spina iliaca apvid.
ARTERILS PIEEJAS ASINSVADIEM
A.radialis punkcija (katetrizcija).
I n d i k c i j a s . Nepiecieamas arterilas asinis gzu
apmaipas (Astrup
]
) noteikanai vai lnija tieai arteril spiediena
mranai.
K o n t r i n d i k c i j a s . Pozitvs Allena
2
tests, kas norda,
ka plaukstu apasipo tikai viena artrija; ja nepalp pulsu uz spie[a
kaula artrijas; iekaisums paredzamaj viet; relatva
kontrindikcija ir asins recanas sistmas defekti.
N o v i e t o j u m s . Pacients rt gu[us vai sdus pozcij. Ja
respirators grtbas liek izvlties sdus stvokli, izvlto roku
izstiepj ar volro pusi augup uz blakus galdipa.
A n a t o m i j a . A.radialis atrodas apakdelma volrs puses
laterl da[ dzi[k zem virspusjs fascijas. Atrodas pa vidu spie[a
kaula processus styloideus un flexor carpi radialis cpslai.
T e h n i k a . Skatt 13. attlu. Sagatavo nepiecieamos
ldzek[us: adatkatetru un iekrtu tieai arteril spiediena mranai
vai adatu ar [irci asipu parauga pemanai, lai noteiktu gzes un
pH. Palp a.radialis pulsu tiei proksimli plaukstas pamata
loctavai. Pc das apstrdes to anestez. Ar rdtja un vidjo
pirkstu vlreiz identific artriju. Punkt
1
Paul Astrup - klnisks [mijas specilists, strd Rigshospitalet, Kopenhgena,
Dnija.
2
E. Allen - tests aprakstts 1929. gad. Pacientam pace[ot dr sapaugtu
roku, nospie gan spie[a kaula, gan elkopa kaula artrijas tiei proksimli
plaukstas pamata locitavai; daas mintes [auj asinm atplst no plaukstas,
tad nolai roku uz leju un atver plaukstu. Atbrvo a.ulnahs, turpinot nospiest
a.radialis. Normla das krsa plaukstas ulnr pus atjaunojas pc 1-2
sekundm, tam seko tra das krsas atgrieans visai plaukstai. Bla plauks
ta norda uz a.ulnaris oklziju vai iztrkumu - ai gadjum a.radialis
punkcija kontrindicta.
vai nu ar adatkatetru (katetrs paliek pastvgai tieai arteril
spiediena mranai), vai ar adatu, kas savienota ar [irci, kur ir
heparinizts [dums. Adatu virza no distlk punktts das uz
maksimls pulscijas vietu. Kad adata nok[st artrij, pards
strauja arterilu asipu plsma ([irces gadjum to vada ar nelielu
retinjumu). Tlk ievada katetru, to nosldi-not no adatas, vai tikai
papem ~ 2 ml asipu parauga. Ja punkcija neizdodas, to atkrto 1
mm proksimlk. Ja tiek pemts tikai asipu paraugs, pc adatas
izpemanas punkcijas vietu piespie uz 10 mintm. Ja atstj
katetru, tad pc at-gaisoanas to savieno ar lniju arteril spiediena
noteikanas iekrtai un aseptiski fiks pie das.
A.femoralis punkcija (katetrizcija).
I n d i k c i j a s . Arterila asins parauga nepiecieamba
gzu maipas noteikanai; diagnostiskai dadu asinsvadu
antegrdai un retrogrdai izmeklanai - angiogrfijai un sirds
katetrizcijai, k ar invazvm rstnieciskm manipulcijm
(angioplastika, asinsvadu stentu un stenta protu ievade,
pastvga selektva intraarterila antibiotiku ievade, terapeitiska
asinsvadu embolizcija u.c).
K o n t r i n d i k c i j a s . Pulsa trkums uz a.femoralis
apakjo ekstremitu arterilu stenou un nosprostojumu
14. attls. A. femoralis punkcija.
1 - arteria femoralis dextra, 2 - vna femoralis dextra, 3 - liga-
mentum inguinale.
13. attls. A. radialis punkcija.
155
I RURI SK OPERCI JA UN BI E KAS I RURI SKS MANI PULCI JAS u KIRURIJA
d[; iekaisums paredzamaj vieta; relatva kontrindikacija ir asins
recanas sistmas defekti.
SEROZO DOBUMU PUNKCIJAS
Pleiras dobuma punkcija (ar torakocentze).
I n d i k c i j a s . Elpas trkuma vai respirator distresa
atvieglojumam, ko rada [idruma vai (un) gaisa sakopojums pleiras
telp. Ari pleiras izsvduma iegana diagnostiskiem
izmekljumiem.
K o n t r i n d i k c i j a s . Smagas koagulopatijas, ko vlams
korigt pirms manipulcijas, ja vien izteikt respirator mazspja un
atbilstos izmaipas asins gzu maipas parametros nenosaka
steidzamas pleiras punkcijas vitlu nepiecieambu. Relatva
kontrindikacija ir ar satraukts pacients, ar kuru nav iespjams
sadarboties. Mkslg plauu ventilcija nav kontrindikacija, bet,
veicot procedru, dos gadjumos, ja iespjams, var slaicgi
atvienot pacientu no respirator tiei parietls pleiras punkcijas
brd.
N o v i e t o j u m s . Parasti veic sdoam pacientam no
mugurpuses. Slimnieks ar rokm balsts uz krsla atzveltnes (vai
galda), noliecoties uz prieku. Ja manipulciju nepiecieams veikt
pacientam gu[us stvokl, vislabk to dart uz gultas malas,
atbilstos puses roku aizliekot aiz galvas. Atvieglo ar gultas
galvga[a pacelana par 30.
A n a t o m i j a . Pleiras telp nok[st pa starpribu spraugu.
Jatceras asinsvadu un nervu gaita gar ribas apakjo malu, k ar
diafragmas kupolu atraans tuvk kru kurvja sienai (reizm pat
VII ribstarpas lmen), k ar aknu lokalizcija kreisaj pus.
T e h n i k a . Sagatavo punkcijai nepiecieamo. Izmantojot
perkusiju vai ultrasonoskopiju, izvlas punkcijas vietu. Ievrojot
aseptisku tehniku, apstrd du un, ja iespjams, apklj opercijas
lauku. Anestez du, zemdu, ribas perios-tu un parietlo pleiru.
Optimli [idruma evakucijai jlieto gatavas slgtas sistmas;
izmanto ar troakrkatetrus (tad katetru var atstt k drenu pleiras
telp uz ilgku laiku -torakocentze). Adatu, savienotu ar [irci un
savcjmaisu, ievada pleiras telp gar ribas augjo malu (skatt
15. attlu).
Atsc pleiras telpas saturu un, orientjot atteci uz sav-
cjmaisu, novada to tur (ja sistma nav pieejama - adatas sa-
vienojums ar [irci iepriek ir joklud, jnopem [irce un pc ts
satura iztukoanas atkal jsavieno ar adatu, kas tiek turta fiksta
pleiras telp). Procedru atkrto, ldz pleiras telpas saturs evakuts,
tomr nerekomend evakut vien reiz vairk par vienu litru
s[idruma.
Ja veic torakocentzi ar troakrkatetru, parasti nepiecieams
ar neliels das grieziens, lai atvieglotu ievadi un tad, pc pleiras
telpas sasnieganas, katetru nosldina no troa-kra, ievadot dzi[k.
o procedru veic nevilcinoties. Pc troakra izpemanas katetru
oklud un tad savieno ar aspi-rcijas sistmu, k ar fiks ar das
uvi. Pc pleiras punkcijas (vai katetra ievades) juzliek aseptisks
prsjs.
Nemot vr pieejamos dadu izmru troakrkatetrus, drenas
torakostomiju pareiz pielieto ievrojami retk -ts izveidoanas
tehnika ir saldzinoi traumatiskka un ar prasa nedaudz vairk
laika.
PerikardSocentze (sk. 16.attlu).
Perikarda [idruma atskanai ir gan diagnostiska, gan
rstnieciska nozme. Nemot vr neinvazvo diagnostikas metou
(ehokardiogrfija, datortomogrfija) augsto jutgumu izsvduma
noteikanai perikarda telp un perikardiocen-tzes eventulo
bstambu, to pielieto tikai smagi slimiem pacientiem steidzamos
gadjumos, lai atvieglotu dekompen-stu sirds tampondi.
I n d i k c i j a s . Dekompenstas sirds tampondes at-
vieglojumam. Elektvu perikardiocentzi veic ar diagnostiskos
nolkos, ja nav skaidrs izsvduma raksturs sirds somip.
K o n t r i n d i k c i j a s . Neatliekamos gadjumos, ja ir
aizdomas par sirds tampondi, kontrindikciju nav. Prjos
gadjumos manipulciju izsldz infekcija paredzamaj punkcijas
viet, relatva kontrindikacija ir koaguloptija, ko vlams korigt
pirms perikardiocentzes.
N o v i e t o j u m s . Pacients gu[us stvokl un, ja laiks at[auj,
galvgali pace[ par 30.
T e h n i k a . Manipulciju vlams veikt apstk[os, kur
iespjama EKG monitorana (ideli sirds katetrizcijas laboratorij
vai specializt ITN). Pirms uzsk procedru, jbt droai
intravenozai lnijai. Premedikcija ar Atropini 0,0006-0,001 i/m vai
s/c, jo vaglas reakcijas tampondes gadjumos var bt fatlas.
Ievrojot aseptisku tehniku, apstrd du un apklj opercijas
lauku. Anestez du pie proc. xyp-hoideus gala t laterlaj mal
(steidzamos gadjumos n). Zem un pa kreisi no proc. xyphoideus
ievada perikardiocentzes adatu 30-45 lep[ pret du un orient
pret pacienta kreiso plecu. Adatu lni vada dzi[k un aspir. Parasti
izjt pretestbu, kad prdur parietlo perikarda lapipu (skatt 16.
attlu).
Ja procedra neizdodas, to atkrto, orientjot adatu me-dilk.
Ja izmanto pieeju IV ribstarp parasternli, var ievainot sirds kreiss
vainagartrijas priekjo lejupejoo zaru. Kad nok[st perikarda,
aspir [idrumu, novrojot EKG. [a ir tam-ponde, pat neliela asipu
daudzuma evakucija ievrojami uzlabos hemodinamiku. Pc
aspircijas evaku adatu, hemo-stzi izdara ar piespieanu. Uzliek
aseptisku prsju.
Laparocentze.
I n d i k c i j a s . Izmanto, lai noteiktu ascta cloni, ar
aizdomu gadjum uz intraperitonelu asipoanu pc slgtm
traumm. Pielieto, lai mazintu intraabdominlo spiedienu masva
apjoma ascta pacientiem un ar, lai iegtu paraugu analzm un
uzsjumiem ascta pacientiem ar aizdomm par infekciju.
K o n t r i n d i k c i j a s . Turpmk mints kontrindikcijas
ir relatvas un stvok[i var tikt korigti, ja laparocentze ir
nepiecieama. Koagulopatijas vai trombocitopniskus
155
15. attls. Pleiras dobuma punkcija.
1 - gaiss pleiras telp, 2 - [idrums pleiras telp, 3 - pleiras
dobums.
156
IRURIJA * I RURI SKA OPERCI JA UN BI E KAS I RURI SKAS MANI PULCI JAS
16. attls. Perikardiocentze.
1 - punkcijas adata, 2 - perikarda dobums, 3 - priekj
videne, 4 - aknas, 5 - ievadtais perikardiocentzes katetrs.
<r-17. attls. Laparocentze.
stvok[us var korigt, k ar izvlties tievku adatu procedrai.
Manipulcija ir bstamka pacientiem ar iepriekjm vdera dobuma
orgnu opercijm. Nozmgku zarnu uzp-anos var korigt ar
nazogastrlu zondi vai ar rektli ar gzu novadoo caurulti pirms
laparocentzes.
No v i e t o j u ms . Gu[us stvoklis ar 45 lep[ paceltu [ermepa
augda[u. Pacientu var pagriezt par 30 uz sniem. Iepriek ir jbt
iztukotam urnpslim.
T e h n i k a . Ievrojot aseptisku tehniku, apstrd du un apklj
opercijas lauku. Ieteicam punkcijas vieta ir l.alba vidusda[ starp
simfzi un nabu. Anestez du un zemdu ldz parietlai peritoneja
lapipai. Punkt du perpendikulri tai, un, uzturot retinjumu [irc,
vada to dzi[k. Nok[stot peritoneja dobum, [idrumam jtek brvi
(skatt 17. attlu).
Lai izvairtos no zarnu vai viscerlas traumas, optimlk ir ievadt
katetru (izmantojot adatkatetrus). Vien reiz pie[aujams nolaist 1000
ml (smagiem slimniekiem - 750 ml) ascta [idruma, lai izvairtos no
nopietnkm cirkuljoo asipu apjoma izmaipm. Izpem adatu
(katetru, to nosldinot no adatas, var atstt ar uz ilgku laiku, fiksjot
pie das). Uzliek aseptisku prsju.
156
157
I RU RI S K OP E R CI J A UN BI E K S I RURI S K S MANI PUL CI J AS
KIRURIJA
18. attls. Cistostomija.
Cistostomtja.
T ir suprapubikla pieeja urnpslim t satura evakucijai.
I n d i c t a gadjumos, kad transuretrla drena nav
iespjama vai ir kontrindicta.
K o n t r i n d i k c i j a s . Neiestiepts, nepalpjams urnpslis.
Urnps[a va gadjumos manipulcija var provoct diseminciju
gar katetru. Nopietnas hematrijas gadjumi dikts nepiecieambu
pc liela kalibra katetriem recek[u evakucijai. Manipulcija
problemtiska ar iepriekju epicistostomi-ju gadjumos.
N o v i e t o j u m s . Gu[us stvoklis ar paliktni zem gurniem.
A n a t o m i j a . Urnpslis atrodas vdera lejasda[ pa
viduslniju. Palielinta urnps[a gadjumos pozciju nosaka
palpatori un perkutjot.
T e h n i k a . Sagatavojas, noskujot apmatojumu, apstrdjot
un apkljot opercijas lauku. Anestez du, zemdu un urnps[a
priekjo sienu (skatt 18. attlu). Turpmk tehnika ir atkarga no
izmantojamiem ldzek[iem (Foley
]
ka-tetra, specili izgatavotas
sistmas u.tml.). Ievadot adatka-tetru, ar [irci vienlaikus veic
aspirciju un, nok[stot urnpsl, nosldina katetru psl. Aspir
saturu vai savieno ar sav-cjsistmu un fiks ar uvi pie das
(Foley katetram uzp balonu). Uzliek aseptisku prsju.
6. Morris P.J., Malt R.A. Oxford Textbook of Surgery. - Oxford: Oxford
University Press, 1996.
7. Principles of Surgery / Ed. by Schvvartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. - 7th
ed. - New York: McGraw-Hill, 1999.
8. Reanimcija: Avansta sirds un plauu reanimcija. - Southvvest Medical
Teams, 1994.
9. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / Ed.
by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
10. H.B.BoriKonaKOB. 06maa xnpyprnfl. - Pura: 3Batfr3He, 1989.
Literatra
3. Calne R., Pollard S.G. Operative Surgery. - London: Gower Medical
Publishing, 1992.
4. Hardy J.D., Pass H.I., Kukora J.S. Hardy's Textbook of Surgery. - 2nd ed. -
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1980.
Kirurgu Asocicija, 1999.
' Frederick Eugene Basil Foley, 1891 -1966 - urologs, Ancker hospitlis, Sentpola, ASV.
157
Simfize
158
KIRURIJA u PECOPERACI J AS KOMPLI KCI J AS
2.10. PECOPERACIJAS
KOMPLIKCIJAS
R. Kolitis
Kirurgiskaj praks vienmr jatceras, ka iespjami sas-
limanas vai traumas saregjumi. To potencilais risks pieaug, ja
pacientiem tiek veiktas opercijas, [irurgiskas manipulcijas vai
pielietotas citas invazvas diagnostikas vai rstnieciskas metodes.
Saregjumi ne tikai rada papildus cieanas pacientam un
nopietnkos gadjumos apdraud ar dzvbu, bet to darbietilpg
diagnostika un rstana uzliek papildu slodzi ar personlam un
ievrojami sadrdzina rstanas izmaksas.
Komplikciju izcelsme var bt saistta gan ar konkrts
patologijas norisi (piemram, dzi[o vnu tromboze multiplu
ekstremittes lzumu gadjumos), gan diagnostikas k[du un
nepietiekamas klnisks pieredzes vai nepareizas datu inter-
pretcijas d[; pie tm noved neadekvta pacienta aprpe
opercijas laik un pcopercijas period (piemram, izgul-jumu
attstba), k ar nevrga attieksme.
Lielu saregjumu da[u izdodas novrst, veicot standarta
profilaktiskus paskumus. To iespju mazina ar rpga attieksme
un savlaicga diagnostika, kas [auj izvairties no novlotiem
gadjumiem raksturgs multisistmu komplikciju katastrofas.
Pastv uzskats, ka, attstoties trs un vairk orgnu sistmu
saregjumiem, ievrojami pieaug pcopercijas letalitte
(piemram, elpoanas ce[u infekcija un nieru maz-spja pacientam,
kas operts sakar ar mehnisku ultsce[u nosprostojumu).
Operciju komplikcijas var iedalt visprjs komplikcijs,
kas iespjamas jebkurai [irurgiskai opercijai, un specifisks
komplikcijs, kas raksturgas noteiktai opercijai.
Saregjumu attstbas straujumu raksturo iedaljums:
nekavjoie saregjumi (attsts jau opercijas vai pirmo 24
pcopercijas stundu laik),
agrnie pcopercijas saregjumi (pards pirms pc-
opercijas ned[as laik),
vlnie saregjumi.
Pcopercijas komplikcijas aizpem lielko da[u no visp-
rjiem [irurgisks rstanas saregjumiem, kurus iedala piecs
grups:
1. Iepriekjo simptomtisko vai slpto blakussiimbu noteikts
komplikcijas (piemram, koronr sirds slimba, hroniskas
elpoanas ce[u slimbas vai cukura diabts).
2. Anestzijas komplikcijas (skatt noda[u par anestziju).
3. Kirurgisks rstanas nespecifiskie saregjumi, kas
neizriet no ties [irurgisks darbbas (piemram, plauu artriju
trombembolija ilgstoa gultas rema gadjumos, urn-ce[u infekcija
pc urnkatetra).
4. Kopjie nespecifiskie [irurgiskie saregjumi (piemram,
asipoanas vai brcu infekcijas).
5. Operciju specifisks komplikcijas (skatt noda[s par
konkrtm saslimanm).
Pirm grupa faktiski ir "ne[irurgiskas", t.i., medicniskas
komplikcijas, tomr jpem vr, ka tm iespjams klniski iz-
pausties tiei perioperatvi. Saslimanas var progrest un to
saregjumi rada nepiecieambu veikt operciju ar paaugstintu
pcopercijas komplikciju risku (piemram, diabtiska kjas
gangrna). Kirurgisks rstanas saregjumus var provoct
nepiecieam blakussiimbu medikamentoz terapija (piemram,
kortikosterodu terapija iespaido brcu dzanu un infekcijas
attstbas risku). Opercija var ar tiei provoct simptomtisku
blakusslimbas paasinjumu (piemram, visprj anestzija
hroniska bronhta slimniekam ar sekojou sliktu pcopercijas
bronhu sekrta evakuciju var radt ievrojami plaku elpoanas
ce[u infekciju). Visbeidzot, anestzijas un opercijas stress var
provoct ar asimptomtisku blakus saslimanu klnisku izpausmi
(biekais piemrs ir peri-operatvs miokarda infarkts sirds
vainagartriju aterosklerotis-ka bojjuma gadjumos). Interkurento
saslimanu komplikciju novran vislielk nozme ir pilnvrtgai
pacienta visprj veselbas stvok[a apzinanai, nepiecieambas
gadjum veicot attiecgu papildizmeklanu, k ar profilaktiskiem
paskumiem.
PREOPERATlVI NOSACTAS KOMPLIKCIJAS
SIRDS UN ASINSVADU SISTMAS SAREJUMI
Blakussiimbu noteikto saregjumu grup domin sirds un
asinsvadu un elpoanas ce[u problmas. Sirds un asinsvadu
saslimanas ir plai sastopamas gados veckiem [irurgiskiem
slimniekiem. Galvenokrt pacienti cie no:
1) koronrs sirds slimbas,
2) hipertensijas,
3) aritmijm,
4) sirds vrstu[u patologijas,
5) hroniskas sirds un asinsvadu mazspjas,
6) galvas smadzepu asinsvadu aterosklerozes,
7) perifro artriju aterosklerotiskiem bojjumiem.
Koronrs sirds slimbas bieks izpausmes ir steno-
kardijas lkmes vai miokarda infarkts anamnz, sirds un asinsvadu
mazspja un aritmijas, visbiek priekkambaru fibrilacija. Savukrt
asimptomatiska koronr sirds slimba var izpausties ar aktu
miokarda infarktu anestzijas un opercijas radtu stresa faktoru
iespaid. Svargkie riska momenti ir:
laringoskopija un endotrahel intubcija,
spju sajta,
hipoksija,
strauj asipu apjoma zudums,
anmija,
hipotensija,
cirkuljo [idruma apjoma prslodze.
Lielka apjoma opercijs visprj anestzija un spinl
anestzija ir ar aptuveni ldzgu riska pakpi, bet mazka apjoma
procedrm vietj anestzija ir daudz droka.
Stabilas slodzes stenokardijas pacientiem optimlas pe-
rioperatvs terapijas gadjum ir nedaudz palielints akta
miokarda infarkta attstbas risks, bet nestabilas stenokardijas
slimniekiem risks ir analogs k svaigi prciesta infarkta gadjum.
Miokarda infarkta pacientiem lielkas plnveida opercijas (izpemot
miokarda [irurgisko revaskularizciju) vlams veikt pc iespjas
vlk period, jo pirmajos 3 mneos atkrtota infarkta risks ir ~
30%, kas samazins ldz 10-15% pc 6 mneiem. Perioperatva
miokarda infarkta izpausmes var bt pkpa arteril
asinsspiediena krians, sirds un asinsvadu mazspja, aritmijas vai
pkpa sirdsdarbbas apstans, un tas var neizpausties ar
tipiskm spm aiz kru kaula. Diagnozi pamato izmaipas EKG.
Ne vienmr var
159
PECOPERCI J AS KOMPLI KCI J AS u KIRURIJA
pa[auties uz seruma enzmu rdtjiem, jo kreatnfosfokinaze (KK)
un lakttdehidrogenze (LDH) atbrvojas ar skeleta musku[u
[irurgiskas traumas gadjumos. Preczka ir kardio-specifisko
izoenzmu diagnostika (KK-MB un LD-1).
Koronrs sirds slimbas pacientu pirmsopercijas novr-
tjum un eventulu saregjumu profilaks svarga ir mr[tiecga
anamnzes ievkana, EKG un slodzes tests. Pirmsopercijas
EKG vienmr ir jveic slimniekiem, kas vecki par 60 gadiem, un
jebkuram pacientam ar kardiliem simptomiem vai iespjamm
nordm anamnzes datos.
Ievrojamai [irurgisko slimnieku da[ai mdz bt paaugstints
arterilais asinsspiediens vai ar tie lieto antihi-pertensvus
medikamentus. Visbiek tiem ir esencila hiper-tensija, bet citi
iespjamie clopi var bt orlie kontracepcijas ldzek[i, nieru
parenhmas slimbas, nieru artrijas steno-ze vai feohromocitoma.
[a nav citu sirds un asinsvadu bla-kusslimbu, tad minimls kardilu
komplikciju risks ir pacientiem ar sistolisko spiedienu ldz 160-180
mm Hg un dia-stolisko spiedienu ldz 110 mm Hg. Uzmangku
pieeju prasa pacienti, kas lieto asinsspiedienu pazeminous
ldzek[us. Biek lietotos ldzek[us - betaadrenoblokatorus, kalcija
antagonistus, angiotenzna konvertjoo enzmu inhibitorus un va-
zodilatatorus - nav nepiecieams prtraukt pirmsopercijas period,
un ir vlama pc iespjas trka to atskana pc opercijas, jo
sakar ar pkpu medikamentu prtraukanu iespjama
hipereakcija ar asinsspiediena svrstbm. Tomr diurtisk terapija
var izraist [idruma un elektroltu disba-lansu, ko pirmsopercijas
period nepiecieams korigt. Slimniekiem ar grti kontroljamu
paaugstintu asinspiedie-nu ir iespjams perioperatva insulta risks,
tpc lielku plnveida operciju ar visprju anestziju vlams
atlikt, ldz pank labu antihipertensvu medikamentozu terapiju un ir
pilnb skaidra hipertensijas etiologija. Pacientu pirmsopercijas
izmekljumos uzmanba jpievr kru kurvja prskata
rentgenogrammai, EKG, k ar urnvielas, kreatinna un elektroltu
lmenim.
Biekais aritmiju veids, ko sastop gados veckiem [i-
rurgiskiem pacientiem, ir priekkambaru mirdzaritmija. Koronrs
sirds slimbas pacientiem t var bt sekundra, sastopama ar
mitrlas sirdskaites gadjumos un tireotoksikozes slimniekiem.
Parasti triju mirdzaritmijai ar kontroltu kambaru sarauans ritmu
(t.i., normlu pulsa bieumu) ir minimls komplikciju risks. Izteikta
pulsa deficta gadjumos iespjama sirds un asinsvadu mazspjas
attstba, k ar pastv risks arterilai embolijai no kreis
priekkambara. Situciju parasti kontrol ar sirds glikozdiem -
digoksnu, vienlaikus apzinoties t prdozanas risku, pai gados
veckiem pacientiem ar hronisku nieru mazspju (simptomtika -
anorek-sija, slikta da un vemana - var tikt k[daini interpretta
saistb ar tikko veiktu operciju, pai abdominlaj [irurgij).
Pcopercijas sinusa tahikardijas parasti saists ar pa-
zemintu asinsspiedienu, sirds un asinsvadu mazspju, cirkuljo
s[idruma apjoma prslodzi, sepsi, pcopercijas satraukumu,
reizm tireotoksikozi. [a aizdomas par m slimbm neapstiprins,
slimniekam jmekl primra kardila patologija vai feohromocitoma.
Sirds vadanas sistmas traucjumi, kas izpauas ar bra-
dikardiju, var tikt diferencti, izdarot EKG. Hisa kla vienas
kjipas blokde parasti nerada problmas, uzmanba jpievr abu
kjipu blokdei, kas anestzijas apstk[os var progrest par pilnu
atrioventrikulru blokdi. iem pacientiem var bt nepiecieams
izveidot pagaidu transvenozu elektrokardiostimulciju pirms
opercijas uzskanas. Bradi-kardijas var radt ar sirds glikozdu
prdozana. Slimniekiem, kuriem jau ir izveidots pagaidu vai
pastvgs sirds ritma devjs, [irurgisk opercija visprj
anestzij nerada papildu risku. Jatceras, ka ir iespjami vecko
paaudu mode[u elektrokardiostimulatoru darbbas traucjumi,
izmantojot unipolru diatermiju. dos gadjumos vlams lietot
bipolru elektrokoagulcijas iekrtu (programmjamos EKS
iespjams prprogrammt rem, kas pie[auj drou diatermijas
izmantoanu).
Sirds un asinsvadu hroniskas mazspjas biekie clopi ir
koronr sirds slimba un paaugstints asinsspiediens, k ar sirds
vrstu[u patologija, retk aritmijas, tireotoksikoze un smaga anmija.
Slimniekiem ar pirmsopercijas sirds mazspju ir lielks letla
iznkuma risks ar medikamentozi kontroltas mazspjas gadjum.
Pirmsopercijas izmekljumos kru kurvja prskata
rentgenogramma iem pacientiem uzrda sirds izmru
palielinanos un intersticilas tskas pazmes plaus, var bt ar
izsvdums pleiras telp. Elektrokardiogram-m var bt aritmijas,
imija vai kambaru hipertrofija un prslodze. Vrba jpievr
hematokrtam, plazmas urnvielas, kreatinna un elektroltu lmenim,
jo mazspjas pacientiem ar ilgstou diurtisku terapiju var attstties
hroniska dehidratcija un hipokalimija. Dehidratcijas gadjum
visprjs anestzijas izraist vazodilatcija noved pie samazinta
plazmas apjoma cirkulcij un pazeminta asinsspiediena, kas
perioperatvi savukrt var bt par iemeslu aktam miokarda
infarktam vai insultam. Opercijas laik vai pcopercijas period
parasti sirds mazspja var pardties vai pastiprinties intravenozo
s[idrumu prslodzes gadjum. iem pacientiem ir noteikti ne-
piecieama centrl venoz spiediena novroana, kas [auj preczi
regult intravenozo [idrumu ievadi un kontrolt diu-rtisko ldzek[u
efektivitti. Smagkos gadjumos var bt nepiecieams ar Swan-
Canz
]
katetra ievade plauu kapilru ie[lans (de facto ar kreis
priekkambara) spiediena novroanai. Negaidtas aktas
perioperatvas sirds mazspjas gadjum jizsldz akts miokarda
infarkts.
Ja reimatisma vai aterosklerotisku izmaipu rezultt ir bojts
sirds vrstuju aparts, novedot pie mitrlo vrstu[u mazspjas,
aortlo vrstu[u stenozes, aortlo vrstu[u mazspjas, mitrlo
vrstu[u stenozes vai retkos gadjumos -kombintiem vrstu[u
bojjumiem, perioperatva period potencili var attstties akts
miokarda infarkts, hipotensija, sirds mazspja, aritmijas vai
trombembolija.
Visrpgk uzmanba jvelta aortlo vrstu[u stenozes
gadjum, jo tiei tad ir ierobeots sirds mintes tilpuma pieaugums.
Pacientiem ar vrstu[u kaitm pastv ar potencils infekcioza
endokardta attstbas risks, un iem slimniekiem [irurgisku
operciju vai manipulciju laik nepiecieama profilaktiska
antibakterila terapija.
Asimptomtisku sirdskaiu gadjum pcopercijas kom-
plikciju risks ir neliels, tomr ar auskultatvi neliela sirds trokpa
atrades gadjum btu vlama kardiologa apskate pirmsopercijas
period. Simptomtisku sirdskaiu pacientiem opercijas laik un
tuvk intensvs terapijas period nepiecieama pastvga
kardilo funkciju novroana.
Specila vrba veltma pacientiem ar sirds vrstuju
protzm, pirmkrt, btiski nepiecieams antibakterils terapijas
d[, jo protu endokardta attstbas risks ir augsts. Mehnisko
protu pacienti pastvgi lieto antikoagulantus, citu vrstu[u protu
(biologisks protzes, homogrfti) gadjumos visbiek slimnieki
lieto dezagregantu ldzek[us. Ja gaidmaj opercij nav
paredzama liela asipoana, dezagregantu terapiju btu vlams
turpint bez izmaipm. Pastv ar viedoklis, ka dezagregantu
ldzek[us nepiecieams atcelt tikai pirms plnveida opercijm,
kurs tiek pieslgta mkslg asinsrite. Jebkur gadjum jatceras,
ka aspirna anti-trombocitr aktivitte pilnb izzd tikai 5-7 diens
pc t lietoanas prtraukanas. Savukrt antikoagulantu
terapija
1
H.J.C Swan - kardiologijas centra vadtjs Cedars inai medicnas centra,
Losandelos, ASV.
VVilliams Canz - profesors Cedars inai medicinas centr, Losandelos, ASV.
159
160
KIRURIJA u P C O P E R AC I J AS K OM P L I K C I J AS
vienmr tiek korigta. Slimniekiem, kas lieto varfarnu, pastv divas
alternatvas pieejas - nelielu operciju veikanai ar minimlu
asipoanas iespju var kontrolti samazint anti-koagulcijas efektu
(mazinot varfarna devu, kontrol pro-trombna lmeni un INR
1
) ldz
zemkajam terapeitiskajam lmenim vai ar 3-4 dienas pirms
opercijas priet uz tieo an-tikoagulantu - heparna - terapiju.
Mitrlo vrstu[u slimniekiem, kuriem pastv liels trombou risks,
pilnu heparinizci-ju turpina ar opercijas laik, kontroljot asipu
recanas vai optimlk aktivto recanas laiku. Citu lokalizciju
protu slimniekiem ir pie[aujama preja uz da[ju heparinizciju vai
pat ts prtraukana 12 stundas pirms opercijas, atskot pc
opercijas. Jebkur variant asipoanas gadjum heparna efektu
var tri neitralizt, ievadot protamna sulftu.
Slimniekiem ar sirdskaitm un sirds vrstu[u protzm
turbulents asinsplsmas, k ari deformto intrakardilo struktru
mikrotrombou rezultt [irurgisku operciju un manipulciju laik
pastv palielints infekcioz endokardta attstbas risks, jo ts visai
biei ir saisttas ar prejou bakte-rimiju. Mintajos intrakardilajos
defektos vai pie protzes var aiz[erties mikroorganismi.
Liels risks (kad nepiecieama obligta antibakteril pro-
filakse) jebkuras [irurgiskas opercijas vai manipulcijas gadjum
ir:
- slimniekiem ar sirds vrstu[u protzm vai iepriek prciestu
citu sirds operciju, kuras laik korigtas intrakardilas struktras,
- slimniekiem ar reimatisku sirdskaiti neatkargi no vrstu[u
aparta bojjuma pakpes,
- visiem - opertiem vai neopertiem - iedzimto sirdskaiu
pacientiem (izpemot priekkambaru staprsienas defekta un atvrta
arteril vada slimniekus),
- citu etiologiju sirdskaiu slimniekiem,
- slimniekiem ar iepriek prciestu infekciozu endokardtu.
Neliels risks, kur profilaktiska antibakteril terapija ir at
karga no paredzam [irurgisks iejaukans apjoma, ir:
- mitrlo vrstu[u prolapsa gadjumos,
- slimniekiem ar izveidotiem hemodialzes untiem,
- pacientiem ar implanttiem sirds ritma devjiem,
- hidroceflijas pacientiem ar izveidotiem ventrikuloat-riliem
vai ventrikuloperitoneiiem untiem.
Par minimla riska grupu tiek uzskatti slimnieki pc mio-karda
[irurgisks revaskularizcijas opercijm, atvrta arteril vada
liganas un priekkambaru starpsienas defekta slganas
opercijm. dos gadjumos antibiotikas profilaktiski nav ne-
piecieamas.
Riska grupas pacientus prejoa bakterimija apdraud
sekojos [irurgisks opercijs un manipulcijs:
- zobu ekstrakcijs un cits stomatologisks procedrs, kas
skar smaganas,
- tonsilektomij,
- barbas vada dilatcij,
- jebkur kupga un zarnu trakta vai ultsce[u [irurgisk
opercij,
- praktiski viss urologisks procedrs, ieskaitot endo-
skopiju, urnkatetra ievadi un izpemanu, prostatas trans-rektlu
biopsiju,
- maz iegurpa opercijs un ginekologisks manipulcijs,
ieskaitot abortus,
- jebkur opercij vai manipulcij, kas saistta ar jau esou
[irurgisko infekciju,
- sirds opercijs.
Sirds vrstu[u protu slimniekiem antibiotikas profilaktiski
jnozm ar sigmoidoskopijas, kolonaskopijas, aknu biopsiju
gadjumos, k ar izdarot brija klizmu.
Konkrt antibakteril ldzek[a izvle nav pilnb stan-
dartizta, tpc jvads pc [irurgiskaj procedr visticamk
sagaidms floras.
Galvas smadzepu asinsvadu aterosklerotiskie bojjumi
visbiek ir gados veckiem slimniekiem, un tiem raksturgs augsts
insulta risks perioperatv period, ko var izraist hipoksija,
hipotensija vai paaugstint asipu viskozitte dehidratcijas
gadjumos. Ja slimniekam iepriek ir bijis insults, prejoi smadzepu
asinsrites traucjumi vai ir vecuma demences pazmes, pastv
ievrojama smadzepu asinsvadu ateroklerotisku bojjumu iespja.
Tie ir jdiagnostic pirms-opercijas period ar slimniekiem ar
prciestiem miokarda infarktiem vai perifro asinsvadu
aterosklerotiskiem no-sprostojumiem un stenozm, t.i.,
aterosklerozes izpausmm citos baseinos. Konstatjot sistolisku
troksni uz miega artrijm ar slimniekiem bez klniskm
izpausmm, vlams bojjumu novrtt doplerogrfisk
2
brahioceflo asinsvadu izmeklan, un par turpmko rstanas
taktiku konsultties ar neirologu, vajadzbas gadjum ar ar
asinsvadu [irurgu.
ELPOANAS ORGNU SISTMAS KOMPLIKCIJAS
Respirators sistmas komplikcijas pcopercijas period
novro gandrz sestajai da[ai [irurgisko pacientu, un gados
veckiem slimniekiem ts var bt fatlas. Riska pieaugums iem
saregjumiem ir ciei saistts ar anestzijas ilguma pieaugumu un,
protams, ievrojami lielks ir pacientiem ar jau esom elpoanas
orgnu sistmas slimbm - hroniskiem obstruktviem bronhtiem,
astmu vai bronhektzm.
Galvens pcopercijas problmas ir:
1) atelektzes,
2) infekciozi saregjumi elpoanas ce[os,
3) aspircijas pneimonts,
4) pneimonijas.
Lielks plauu pcopercijas komplikciju risks ir sm[tjiem,
pacientiem ar sirds mazspju, ar lielu lieko svaru, un gados veciem
pacientiem, k ar slimniekiem, kam iepriek veiktas toraklas
opercijas vai radioterapija.
Pacientiem ar elpoanas ce[u slimbu pazmm vai iepriek
prciestm plauu saslimanm pirmsopercijas period noteikti
jveic kru kurvja rentgenizmeklana un atbilstoi
nepiecieambai jnovrt ar rjs elpoanas funkcija, k ar
asipu gzu maipas analze hipoksmijas gadjumos.
Hroniski bronhti un emfizma ir samr daudziem
pacientiem, sastopami ar slimnieki ar bronhektzm, plauu fibrozi,
tuberkulozi un sarkoidozi. Pcopercijas period vipiem var
attstties bronhopneimonija, atelektze, reizm pneimotorakss.
Btiska ir kvalitatva pirmsopercijas plauu funkcijas novrtana,
k ar pirmsopercijas intensva fizioterapija un bronhodilatatoru
terapija, plnveida operciju veicot stabilas remisijas period uz
profilaktiskas antibakteri-las terapijas fona.
Plnveida opercijas ir jatce[ pacientiem ar aktm vrusu
vai bakteriIm augjo elpoanas ceju saslimanm. Bronhu
koka g[otdas tska un intensv sekrcija draud ar pcopercijas
atelektzm vai bronhopneimonijas attstbu.
Ar astmas slimniekiem bronhokonstrikcija, bronhu koka tska,
pavairot sekrcija var novest pie nosprostojumu veidoans
elpoanas ce[os, radot atelektzes un bronho-pneimoniju attstbu.
Vairki perioperatvi faktori var pastiprint astmas izpausmes:
endotrahela intubcija, inhalcijas anestti[i (halotns ir mazk
kairinos), dehidratcija, kas palielina bronhu sekrta viskozitti,
kustbu un [ermepa pozas ierobeojumi, kas apgrtina sekrta
evakuciju. Jpem ar vr, ka betaadrenoblokatori var izrast
ievrojamu bronho-spazmu, un morfijs nomc elpoanu. Astmas
slimniekiem j-
1
INR - International normaiised ratio - ang[u vai.
2
Kristins Johans Doplers, 1803 - 1853 - austrieu fizi[is.
160
161
PECOPERACI J AS KOMPLI KCI J AS u KIRURIJA
turpina pastvg medikamentoz terapija peroperatv period un
plnveida opercijas jizdara remisijas fz.
Spontns pneimotorakss anamnz anestzijas laik vai
pcopercijas period palielina atkrtota pneimoto-raksa risku.
Pkpas respiratoro funkciju pasliktinans gadjum
pcopercijas period vienmr japsver pneimoto-raksa iespja.
Ar iepriek prciesta plauu artrijas trombembolija vai
dzi[o vnu tromboze palielina atkrtotas trombembolijas risku. iem
pacientiem [irurgiskas iejaukans gadjumos jveic profilaktiski
paskumi.
Atsevi[a plauu komplikciju riska grupa ir s m [ tji.
Optimls sm[anas prtraukanas laiks btu 4-5 ned[as pirms
paredzams opercijas, kas ir pietiekams laiks bronhil epitlija
atvese[oanai. Savukrt sm[anas prtraukana tiei pirms
opercijas nav vlama, jo tad palielins bronhu sekrta produkcija.
Sekojoi paskumi dod iespju mazint plauu komplikcijas
pcopercijas period:
1) pirmsopercijas fizioterapija, ieskaitot elpoanas vin-
grojumus, un agrna ts atskana pcopercijas period, ieskaitot
agrnu slimnieka mobilizciju;
2) elpoanas funkciju stabilizcija ar medikamentiem -pamat
teofilna un salbutamola perioperatva lietoana hronisku
respiratoru slimbu pacientiem;
3) jaunkie anestzijas ldzek[i un slaicgas darbbas mio-
relaksanti faktiski at[auj drou visprju anestziju ar efektvu
bronhu tualeti, operciju nosldzot, tpc agrk nostja, izvloties
alternatvu anestziju (vietju, regionlu vai spi-nlu), iem
slimniekiem nav viennozmgi labk;
4) sm[anas prtraukana 4-5 ned[as pirms opercijas.
KUNA UN ZARNU TRAKTA SAREJUMI
Problmas var rasties jau intubjot, traumjot mutes dobum
zobus, kronus vai tiltipus. Sve[ermepi var tikt aspirti, bet
japzins ar ar diem gadjumiem saistts iespjams
kosmtisks un medicniski tiesisks problmas. Prnesot infekciju
no mutes dobuma distlk elpoanas ce[os, var attstties nopietnas
aspircijas pneimonijas.
Clas slimba var bt primr [irurgisk problma, bet
japzins stresa clu attstbas iespja, kas saistta ar citu pa-
matslimbu gan smagas saslimanas vai traumas iespaid, gan
opercijas stresa rezultt, k ar nozmjot slimniekiem aspirnu,
nesterodos pretiekaisuma ldzek[us vai kortikoste-rodus. Attstoties
stresa clm, biei vien pirmie simptomi ir pkpa ts asipoana ar
asipu atvemanu un (vai) melnu, ievrojami retk notiek clas
perforcija. Pacientiem ar clas slimbu pirms [irurgiskas opercijas
profilaktiski ir jlieto H2 receptoru antagonisti visu perioperatvo
periodu un jizvairs no kairinoo medikamentu nozmanas.
Pacienti ar hronisku zarnu iekaisuma slimbu, pai procesa
aktivittes gadjum, var bt anmiski vai ar baroanas trau-
cjumiem. Slimniekiem pc gastrektomijas var attstties anmija
(dzelzs deficta, vitamna B[2 deficta). Vispr pacientiem ar iepriek
prciestm vdera dobuma orgnu opercijm saaugumu procesu
d[ ievrojami lielks ir tiei visprjo [irurgisko, k ar opercijas
specifisko komplikciju risks.
HEPATORENLS SISTMAS SAREJUMI
Slimnieki ar aknu saslimanm pirms opercijas ne tikai ir
pak[auti lielkam pcopercijas komplikciju riskam, bet da[
gadjumu, ja netiek rpgi ievroti darba aizsardzbas paskumi, var
apdraudt ar medicnisk personla veselbu.
Dzelt anamnz norda uz hepattu. B un C hepatts var
apdraudt medicnisko personlu (gan tie pacienta kontakta
personls, gan ar laboratoriju personls), un pc
saslimanas pacienti paliek vrusa nstji. Tomr lielkoties dzelti
prcietuiem pacientiem ir bijis infekciozais A hepatts, un pc
slimbas ts izsaucjs izzd no organisma, tpc ie pacienti
neapdraud apkrtjos. Riska grupas B un C hepattam ir
narkomni, k ar pacienti ar seksuli transmisvm saslimanm.
Iepriekjos gados nepietiekamas diagnostikas d[ inficans
varja notikt, prlejot nepilngi prbaudtas asinis. Vrusa nstjus
var atklt, nosakot t virsmas antig-nu (HBsAg
1
). Medicniskajam
personlam ir pieejama ar vakcincija pret B hepattu.
Slimnieki ar jebkuras izcelsmes aktvu hepattu [oti slikti panes
anestziju, un operciju letalitte ir augsta, tpc plnveida
opercijas jveic remisijas periodos.
Dzelt, kas pards dienas vai ned[as laik pc opercijas,
jdiferenc no halotna izraistas idiosinkrtiskas hepa-
totoksicittes. Ja ts clonis ir mehnisks, parasti ir nepiecieama
[irurgiska rstana, kas savukrt var bt saistta ar iespjamiem
asins recanas sistmas traucjumiem, dzi[o vnu trombozi, aktu
nieru mazspju, k ar holangtu.
Pcopercijas komplikciju risks [oti augsts ir aknu cirozes
pacientiem, jo tie mdz bt anmiski, ar portlo hi-pertensiju,
trauctu asinsreces faktoru sintzi, ar baroans traucjumiem,
elektroltu lmepa izmaipm, trauctu gan energtisko, gan
medikamentu metabolismu, k ar ascta d[. Pcopercijas period
os slimniekus apdraud asipoanas, brcu dzanas traucjumi un
paaugstints uzpm-gums pret infekcijm. Asipoanas risku
nosaka visu (izpemot VIII) asinsreces faktoru sintzes traucjumi
akns, trom-bocitopnija to sintzes traucjumu un hipersplnisma
rezultt, fibrna polimerizcijas traucjumi, k ar portl hiper-
tensija, pai abdominlajs opercijs. Pastv risks ar barbas
vada varikozi paplainto vnu asipoanai. Ir ieteikums portls
hipertensijas slimniekiem ar varikozi paplaintm barbas vada
vnm pirms plnveida opercijm veikt en-doskopisku
izmeklanu un apsvrt preoperatvu skleroz-jou varikou
rstanu.
Kopum aknu saslimanu pacientiem pirmsopercijas iz-
mekljumos jpievr uzmanba HBsAg testam, pilnai asins-
analzei, ieskaitot tromboctu skaitu, asinsreces rdtjus, plazmas
urnvielas un elektroltu lmeni, bilirubnu, transami-nzes, kalcija un
fosftu lmeni un gamma glutariltransferzi (ts pieaugums liecina
par nesenu prlieku alkohola lietoanu).
Pcopercijas komplikciju nopietnbu var mazint sekojoi
paskumi:
- K vitamns vairkas dienas pirmsopercijas period, ja
pazeminti asinsreces rdtji;
- svaigi saldtas plazmas prlieana opercijas laik;
- trombocitopnijas gadjum - tromboctu masas prlieana.
Hroniska nieru mazspja ir biek [irurgisko pacientu
urnizvadsistmas problma. To raksturo [idruma un elektroltu
vielmaipas traucjumi un slpekli saturou savienojumu izvadanas
traucjumi. Pieaugot nieru mazspjas pakpei, pieaug perioperatvo
komplikciju risks, jo hroniskas nieru mazspjas pacienti ir pai
predisponti aktas nieru mazspjas attstbai pcopercijas
period. Pirmsopercijas period paa vrba ir jvelta nieru
slimnieku dehidratcijas vai [idruma prslodzes pazmm (das
turgors, kakla vnu pildjums), plazmas urnvielas, kreatinna,
elektroltu un bi-karbontu lmenim, k ar anmijas pazmm
asinsain.
Neliela hroniska nieru mazspja biei ir slimniekiem ar
paaugstintu asinsspiedienu, un parasti t nerada lielas problmas
s[idrumu un elektroltu homeostzei, ja [idruma balanss
opercijas laik un pcopercijas period tiek rpgi
1
HBsAg ~ hepatits B virai surface antigen - abreviatra ang[u vai.
161
162
KIRURIJA u PCOPERACI J AS KOMPLI KCI J AS
ievrots un atbilstoi korigts, japzins, ka iem slimniekiem ir
btiski samazintas nieru funkcionls rezerves, tpc jizvairs no
hemodinamiskm svrstbm (ar tri korigta hi-potensija ar
samazintu nieru asinsriti var provoct aktas nieru mazspjas
attstbu). Nelielas hroniskas mazspjas slimniekiem perioperatvi
btiskkais ir adekvta medikamentu dozana, jo ir palnints to
metabolisms vai izvadana caur nierm. Svargkie ir digoksns un
aminoglikozdi. Optimli btu jnosaka to lmenis asins
(digoksnam 6 stundas pc iepriekjs devas; aminoglikozdiem 15
mintes pc i/v vai stundu pc intramuskulras ievades) un,
atbilstoi raotja rekomendcijm, jizvlas nkos devas
lielums.
Mrenas un smagas hroniskas nieru mazspjas slimnieki
parasti tiek rstti rsta uzraudzb, tiem, iespjams, tiek veikta
regulra peritonela dialze vai hemodialze. Galvens
perioperatvs problmas iem pacientiem ir:
- [idruma prslodze, ko var korigt ar diurtiskiem ldzek[iem
un, ievadot [idrumu, kontroljot centrlo venozo spiedienu;
- izteiktais jutgums uz hiponatrimiskiem un hipernatri-
miskiem stvok[iem prasa bieu Na lmepa kontroli un atbilstou
korekciju;
- hiperkalimija var novest pie fatlm aritmijm, tpc vlams
nepie[aut K lmeni virs 5,0 mmol/l;
- metabolo acidozi var izdoties kompenst ar ilgstou
hiperventilciju, bet ldzsvaru var izjaukt papildus metabols
acidozes pieaugums audu imijas vai visprjas hippksijas
apstk[os;
- hroniskas normocitras normohromas anmijas attstbu
nosaka samazint eritropoetna sintze hroniskas nieru mazspjas
slimniekiem, bet parasti sirds un asinsvadu sistma im anmijas
lmenim adaptjas un izdodas izvairties no papildus transfzijm
opercijas laik, kas var padzi[int [idrumu un elektroltu balansa
novirzes.
ENDOKRNS SISTMAS SAREJUMI
paa [irurgisks rstanas riska grupa ir cukura diabta
pacienti. Diabtam jau ir raksturga vesela rinda iespjamo
komplikciju: koronr sirds slimba ar perioperatva miokarda
infarkta iespju (jatzm "kluss" imijas variants pavadoas
neiroptijas d[), diabtiska nefroptija ar iespjamu hronisku nieru
mazspju. Perifro asinsvadu saslimanu d[ iespjami smadzepu
asinsrites traucjumi un apakjo ekstremitu imija, iem
slimniekiem pcopercijas infek-ciozie saregjumi ir bieki (mdz
noritt bez pai paaugstintas temperatras), trk attsts
izguljumi, tiem parasti ir lieks svars. Perioperatvie stresa faktori
izraisa palielintu katabolo hormonu izdali, kas samazina insulna
iedarbbu, un glikmiju ir grtk kontrolt. Hiperglikmiju reizm var
pavadt spes vder, un diabtiska ketoacidoze var saistties ar
leikocitozi un pavairotu amilzi, tpc iespjams k[dties aktu
vdera dobuma [irurgisku saslimanu diagnostik. das situcijas
biek var bt brniem ar diabtu. Pamat diabtisks
ketoacidozes gadjumos skotnji ir vemana un vlk pievienojas
spes vder, bet akta vdera gadjum ir pretji. Ketoacidozes
gadjum glikmijas korekcija un rehidra-tcija mazina
simptomtiku, bet, ja tas nenotiek, japsver akta vdera dobuma
orgnu [irurgiskas saslimanas iespja.
Pirmsopercijas izmekljumos pacientiem vairkkrt jnosaka
glikmijas lmenis, izvrtjot terapijas efektivitti, k ar, veicot EKG
un plazmas urnvielas un elektroltu kontroli, jizsldz iespjamas
diabta kardils un nieru komplikcijas. Perioperatva period
vlams noturt glikozes lmeni asins 4-10 mmol/l robes,
izvairoties no krasm svrstbm. Plnveida opercijas jatce[
diabta pacientiem, kam glikmija ir virs 13 mmol/IL, jo tad pastv
[oti ievrojams ketoacidozes vai hiperosmolarittes risks.
Diabta pacientiem, kuru dita tiek kontrolta, papildus
paskumi nav nepiecieami, un pcopercijas period tiem nemdz
attstties hipoglikmija. Tomr profilakses nolk urn jkontrol
glikozes un ketonvielu lmenis.
Pacientiem, kas sapem perorlos hipoglikmiskos ldzek[us,
vlama diabta kontrole ar slaicgas iedarbbas medikamentiem,
bet, ja tas neizdodas, jpriet uz insulna terapiju. Opercijas dienas
rt tabletes nelieto un perorlo terapiju atsk, tikldz tas iespjams
pc opercijas, vienlaikus regulri kontroljot glikmijas lmeni. Ja
paredzamas liela apjoma opercijas vai ilgstoa pcopercijas
mkslga plauu ventilcija, labk ir insulnterapijas izvle ar
glikozes infziem, k pie insulnatkarga diabta.
Insulnatkarga diabta slimnieki ir jstacion vairkas dienas
pirms plnots opercijas, un svargi ir pankt labu glikmijas
kontroli pirmsopercijas period, kombinjot slaicgas iedarbbas
insulna prepartus ar prolongtiem insulna prepartiem. Optimlai
terapijas korekcijai glikozes lmenis asins jnosaka pirms un pc
dienreizm, un pirms gultieanas. Opercija ir jplno pc
iespjas agrk no rta, jo slimnieks nesapem uzturu jau iepriekj
vakar, un ar rta insulna deva netiek dota. Opercijas laik
neprtraukti (ar perfuzoru) ievada insulnu intravenozi vienlaikus ar
5% vai 10% glikozes infziju (-125 ml/h), kam pievienots klijs
(pacientiem, kam nepiecieama ierobeota [idruma ievade - 20%
glikoze 50 ml/h). Glikmijas lmenis jkontrol ik pc 1-2 stundm
garku operciju laik un ik pc 2-4 stundm tuvk pcopercijas
period, nepiecieambas gadjum korigjot insulna un glikozes
ievades trumu vai koncentrciju. Ldzko pacients atsk st, priet
uz zemdas insulnu atbilstoi pirmsopercijas devm.
Aktiem [irurgiskiem diabta slimniekiem, pai infekciju vai
vemanas gadjumos, var bt ievrojamas glikmijas lmepa
svrstbas. Pirms opercijas uzskanas glikmijas lmeni noregul
ar insulna, glikozes un klija infziju, atjauno ar [idruma balansu.
Tireotoksikozes slimniekiem, kas nesapem atbilstou terapiju,
opercijas laik ir ievrojams tireotoksisks krzes risks.
Pirmsopercijas period, izmantojot antitireodo terapiju vai
betaadrenoblokatorus (pdjie iedarbojas trk un ir izvles
ldzeklis steidzams situcijs), jpank eitireods stvoklis,
jnosaka tiroksna lmenis asins, un pacientiem ar medikamentozu
tireotoksikozes terapiju leikocitr formul jizsldz iespjam
neitropnija.
Hipotireodi slimnieki ir jutgki, sapemot CNS depresvus
medikamentus, vipiem trk var attsties elektroltu disbalanss.
Miksedmas koma vairk draud smagu traumu gadjumos, ko
pavada infekcija, pai, ja pacients vl ir apsaldjies un tiek pielietoti
depresanti. Hipotireodisms ir biek sastopams veckm sievietm
(pazmes - liek svara pieaugums, bradikardija, depresija,
aizcietjumi, pazemins balss tembrs), bet parasti paas
pcopercijas komplikcijas nedraud.
Daudz btiskk perioperatva perioda gaita var izmainties
pacientiem ar virsnieru dziedzera saslimanm.
Virsnieru mazspja ir biei sastopama slimniekiem ar ilgstou
sterodo terapiju, bet retk t ir primra (Edisona
1
slimba).
Jatceras, ka t iespjama ar pc iepriekjas pituit-ras
opercijas vai adrenalektomijas. Virsnieru mazspjas slimnieki
parasti jau sapem aizvietojou sterodu terapiju, bet vipu virsnieres
nespj papildus adekvti reagt uz traumu, operciju vai infekciju,
kas var izraist aktu pcopercijas kolapsu ar hipotensiju un oku.
Svargi ir operciju veikt sterodu aizseg - vidji 100-200 mg
hidrokortizona pirms opercijas un 100 mg diennakt pcopercijas
period.
1
Thomas Addison, 1793 - 1860 - rsts London, Lielbritnij
162
163
PECOPERACI J AS KOMPLI KCI J AS u KIRURIJA
Hiperkorticisma (Cushing
]
sindroms) slimniekiem ir pavairota
glikokortikodu (pamat hidrokortizona) sekrcija. Tas var bt
saistts ar pituitra audzja pavairotu AKTH
2
izdali, retk ar citu
malignu audzju radtu ektopisku AKTH izdali vai ar primru
visnieru audzju. Slimniekiem ir raksturg mnessveida seja,
paaugstints asinsspiediens un vipi ir resni, ar vdera strijm.
Ldzgi izskats ar ilgstoas sterodu terapijas slimnieki. Raksturgi,
ka vipiem slikti dzst brces, izteikts infekcijas uzpmgums, biek
veidojas peptiskas clas, var bt paaugstint asinsspiediena
radtas komplikcijas.
FeohromocStomu parasti konstat, izmekljot hiperto-nisko
kru slimniekus, bet reizm tiei opercijas stress var provoct
feohromocitomai raksturgs hipertensvs krzes. Feohromocitoma
ir virsnieru serdes audzjs, bet reizm var atrasties ar
ekstraadrenli aortas bifurkcijas apvid vai citur, retroperitoneli
attstoties no ZuckerkandP orgna embrionlm atliekm.
Konstatjot paaugstintu kateholamnu meta-bolta -
vanililmande[skbes - lmeni urn, diagnozi apstiprina
datortomogrfiski. Gan paa audzja [irurgij, gan citu operciju
laik feohromocitomas slimniekiem svargk ir asinsspiediena un
hipovolmijas kontrole, izmantojot slaicgas darbbas alfa- un
betaadrenoblokatorus.
ASINSRADES SISTMAS SAREJUMI
Bieks problmas [irurgisko operciju gait var radt
slimnieka anmija vai asinsreces sistmas traucjumi. Plnveida
opercijm par relatvi drou hemoglobna koncentrciju uzskata 10
gm/dl.
Anmiju izcelsme var bt dada, nereti ts cloni novr pati
[irugisk opercija. Nepiecieamo pirmsopercijas un
intraoperatvo transfzijas taktiku iz[ir katram pacientam individuli
(skatt sada[u par asipu un to aizvietotju prlieanu). Dzelzs
deficta anmijas pacientu pirmsopercijas sagatavoan pielieto
dzelzs prepartus, B12 vitamnu un foltus.
pau uzmanbu parasti velt pacientiem ar iespjamiem
asinsreces sistmas traucjumiem. Asipoana mdz bt
trombocitopniju, Villebranda
4
slimbas (tromboctu funkcijas
traucjumi un VIII faktora deficts) un hemoflijas pacientiem. Tomr
praks biek asipoanas rada antikoagulantu un terapijas principu
neievroana, aknu slimbas un aspirna lietoana. Mehniskas
dzelts un malabsorbcijas sindroma slimniekiem jnovrt
iespjamie K vitamna uzskans traucjumi. Ja ir aizdomas par
asinsreces sistmas traucjumiem, noteikti jnosaka tromboctu
skaits, jizdara pilna koagulogramma un plnveida opercijas
jatliek ldz pilngai situcijas noskaidroanai.
Hemoflijas pacientiem pirmsopercijas period un divu
ned[u laik pc opercijas, kamr pastv sekundras asipoanas
risks, prlej krioprecipittu vai atbilstou antihe-moflo faktoru.
Pacientiem ar Villebranda slimbu prlej svaigi saldtu
plazmu vai krioprecipittu.
Perorlos antikoagulantus parasti pastvgi lieto pacienti pc
sirds vrstu[u protezanas vai trombemboliju riska slimnieki.
Parast taktika ir preja no varfarna uz hepa-rnu 4-5 dienas pirms
plnots opercijas.
Aspirns neatgriezeniski inhib tromboctu agregciju, ko var
novrst tikai tromboctu masas prlieana vai aspirna izslgana
vismaz ned[u pirms paredzams opercijas. Analoga iedarbba ir
ar citiem nesterodu pretiekaisuma ldzek-
]
Harvey Cushing, 1869 - 1939 - [irurgijas profesors Harvarda Universitte Bostona,
ASV.
2
AKTH - adrenokortikotropais hormons.
3
Emile Zuckerkandl, 1849 - ? - anatoms Vn, Austrij.
4
.A Von Willebrand, 1870 - 1949 - somu rsts, slimbu aprakstjis 1926. g.
[iem, literatra ir aprakstts slaicgs efekts, lietojot lielas penicilna
devas intravenozi.
IRURISKO OPERCIJU NESPEC1FISKAS
KOMPLIKCIJAS
Nespecifisks [irurgisko operciju komplikcijas ir:
elpoanas sistmas komplikcijas,
trombembolijas,
dens un elektroltu vielmaipas traucjumi (skatt
atbilstoo noda[u),
akta nieru mazspja,
izguljumi.
ELPOANAS SISTMAS SAREJUMI
Bieks pecoperacijas problmas ir:
atelektzes,
bronhopneimonijas,
aspiracijas pneimonts,
aspiracijas pneimonijas,
pieauguo respiratorais distresa sindroms (retk).
Slimniekiem ar plauu slimbm o saregjumu risks ir
paaugstints.
Atelektu galvenais iemesls ir elpoanas ce[u no-sprostojums
ar bronhu sekrtu, kas var attstties seklas ventilcijas, klepus
nomkanas un pavairotas bronhu sekrcijas gadjumos.
Atelektzes visbiek novro pc toraklm un abdominlm
opercijm. Mazkas atelektzes biei ar nediagnostic, un neliel
simptomtika (neliela tahipnoja reizm ar vieglm vizulm
hipoksijas pazmm, tahikardija, subfebrila temperatra) das
diens izzd. Lielks elpce[u nosprostojums var novest pie plauu
daivas kolapsa, ir izteiktas klnisks pazmes, auskultatvi konstat
perkutoru pie-slpjumu, novjintu vai bronhilu elpoanu.
Diagnozi apstiprina rentgenologiski.
r s t a n a : bronhoskopijas laik aspir nosprostoju-mus,
lieto bronhodilatatorus, smagkos gadjumos intubci-ju un plauu
mkslgo ventilciju ar pozitvu spiedienu. No atelektu veidoans
vieglk ir izvairties ar pirmsopercijas un pecoperacijas
fizioterapiju, elpoanas vingrinjumiem, posturlu bronhu sekrta
drenu. Jpievr uzmanba adekvtai pecoperacijas analgzijai,
kas sekm lielku pacienta aktivitti.
Bronhopneimonija ir biek plauu infekcioz komplikcija,
kas parasti sekundri attsts pacientiem ar hronisku plauu slimbu
atelektu vai aspiracijas gadjumos. Bakteriologisk atrade var bt
dada. Parasti ir hipertermija, tahipnoja un tahikardija, reizm -
vizulas hipoksijas pazmes. Diagnozi apstiprina klnisk aina un
rentgenologisk atrade. rstanu ldz mikrofloras identifikcijai un
jutguma noteikanai uzsk ar plaa spektra antibiotikm, pielieto
atkrpoa-nas ldzek[us, fizioterapiju.
Ar aspiracijas pneimontu apzm aseptisku, [misku
plauaudu iekaisumu pc skbs kupga sulas aspiracijas, ko
izraisjusi vemana un aizrans. Parasti tas notiek ievadnar-kozes
laik vai pc visprjas anestzijas - period, kad ir neskaidra
apzipa. Lokalizcija parasti ir plauu apakdaivs, vlk var
pievienoties infekcija. Nekavjoi ir jveic satura aspi-rcija caur
intubcijas cauruli vai ar bronhoskopu, ja nepiecieams, jizdara
ventilcija ar pozitvu spiedienu un jnozm profilaktiska
antibakterila terapija.
Aspiracijas pneimonija var pievienoties aspiracijas
pneimontam, bet parasti attsts patstvgi, ja aspircija notiek ar
infictu barbas saturu vai siekalm. Attstbas mehnisms ir
analogs pneimontam, bet aspiracijas pneimonija
163
164
KIRURIJA u P C O P E R C I J AS K OM P L I K C I J AS
parasti attsts gados veciem un smagi slimiem pacientiem, kam
iespjama sekojoa plauu abscesu veidoans. Izsaucjs biei ir
anaerob flora.
Pieauguo respiratorais distresa sindroms ("oka plaua")
attsts dadu tieu vai visprju plauu alveolu un
mikrocirkulcijas gultnes bojjumu rezultt, tam raksturga izteikta
virspusja tahipnoja, smaga hipoksmija un rentge-nologiski
vrojams difzs aiznojums plaus. Tieie plauu bojjumi var bt:
plauu kontzija, aizrans ar deni slkstot, skbs kupga sulas
aspircija, gzu vai dmu ieelpoa-na, plauu radicijas bojjums.
Visprjie bojjumi, kas noved pie respirator distresa sindroma,
var bt politrauma ar oku, septisks oks, smags akts pankreatts,
masva asins prlieana, DIK sindroms, opercijas ar mkslgs
asinsrites izmantoanu. Neraugoties uz dado etiologiju,
patofiziolo-giskais mehnisms ir viends - bojjuma rezultt
palielins plauu kapilru caurlaidba un rodas intersticila tska,
tam vlk seko ar olbaltumvielm bagt satura sabiezana,
izkljot alveolas ar biezu membrnu. Klniski vrojama tra
virspusja elpoana, auskultatvi - difza krepitcija. Klepu un spes
krts nenovro. Rentgenologisk aina tri mains no vieglka uz
izteiktu difzu aiznojumu. Asipu gzu analzs ir zema
oksigencija, bet PaC02 mains tikai galji smagos gadjumos.
Mirstba ir [oti augsta (-90%), un tikai nekavjoi uzskta intensva
rstana ldz ar pamatclopa rstanu var dot izredzes. Lai
nodrointu pietiekamu oksigenciju, nepiecieama mkslga
plauu ventilcija ar pozitvu izelpas spiedienu. Jseko [idruma
balansam, jnovro sirds funkcijas, sekojot centrlajam venozajam
spiedienam un plauu kapilru ie[lans spiedienam.
TROMBEMBOLIjAS
Venozs sistmas trombembolisks stvoklis var bt nves
clonis ar pc sekmgi veiktas [irurgiskas opercijas. Galvenais
risks ir, ja atraujas apakjo ekstremitu dzi[ajs vns stzes
rezultt izveidojuies trombi, kam seko plauu artrijas
trombembolija. Sekojoi faktori, kas sekm trombu veidoanos, ir:
politrauma,
iegurpa un apakjo ekstremitu traumas ar
kaulu lzumiem,
apakjo ekstremitu vnu saslimanas,
venoza stze,
slimnieku mazkustgums,
sirds mazspja,
[aundabgie audzji,
grtniecba,
lieks svars,
orla kontracepcija, estrognu terapija,
dehidratcija.
Nereti tomr trombembolijas iespjamas slimniekiem ar bez
predisponjoiem faktoriem.
Apakjo ekstremitu dzi[o vnu tromboze var noritt ar bez
izteiktm klniskm pazmm. Kjas pietkums, lokla viegla
hipertermija, ikru muskulatras jutgums un Homana
1
simptoms
(spes ikros un pd pie pasvas dorsifleksijas) pardsies, kad
tromboze bs jau sasniegusi paceles vnas, un pastv uzskats, ka
simptoma prbaude var izraist tromba atrauanos. Iliofemorlas
trombozes aina ar visas ekstremittes pietkumu, un smagkos
gadjumos ar spgumu, ir vieglk diagnosticjama. Diagnozi
apstiprina ar doplersonogrfiju un flebogrfiju. Slimieku 7-10 dienas
rst ar tieajiem antikoa-gulantiem (pilna heparna deva), pc tam
3 mneus izmanto netieo antikoagulantu terapiju ar varfarnu.
Apsverama ir
1
John Homan, 1877 - 1955, [irurgijas profesors Harvarda, Bostona, ASV.
fibrinolze ar streptokinzi, urokinzi vai streptokinzi kop ar audu
plazminogna aktivatoru, ja to pie[auj nesen [irurgisk opercija.
Trombektomiju apsver tikai venozas gan-grnas gadjumos. Lai
novrstu plauu artrijas trombem-boliju, var implantt kavlo filtru.
Plauu artrijas trombembolija izpauas ar pkpu disp-noju,
kolaptodu stvokli un sekojom spm krts, he-moptzi. Ir
raksturgas izmaipas EKG. Tomr tipiska klnika ir tikai tad, ja 50%
vai vairk no plauu artriju gultnes ir nosprostoti, bet tdos
gadjumos nereti iestjas pkpa nve. Nelielu emboliju gadjumos,
kad mdz bt elpas trkums, tahikardija un subfebrilitte bez
raksturgm EKG prmaipm, sdzbas biei trakt k ordinrus
elpoanas sistmas saregjumus. Specifiskka norde uz
iespjamu nelielu plauu artrijas trombemboliju ir sdzbas par
pleirtam ldzgm spm krts un hemoptze. Biek
trombembolijas ir novrotas pirms pcoperciju ned[as otraj
pus. Kru kurvja prskata rentgenogramma var neuzrdt
specifiskas izmaipas. Vairk informatva ir radioizotopu diagnostika
gamma kamer - t.s. ventilcijas perfzijas skenana, bet topisku
diagnozi labk apstiprina plauu arteriogrfija, kuras laik
iespjama ar selektva trombolze. rstana iespjama ar, lietojot
visprju trombolzi ar fibrinoltiskiem agentiem, bet to var limitt
iepriek veikts [irurgisks opercijas raksturs. Alternatva ir ar
[irurgiska pulmonla embolektomija mkslgs asinsrites apstk[os.
Nemot vr problemtisks plauu artrijas trombembolijas
rstanas iespjas pc nesen veiktas opercijas, jpievr
uzmanba venozs sistmas trombembolisma profilakses
paskumiem.
P i r m s o p e r c i j a s p e r i o d : 1) jprtauc kon-
traceptvo ldzek[u lietoana 6 ned[as pirms paredzams
opercijas, 2) iespju robes jsamazina svars tukliem pacientiem,
3) mazkustgos slimniekus uz 2-3 ned[m izrakstt ambulatori un
staciont tiei pirms opercijas, 4) uzskt heparna ievadanu
maz dev, ko turpint intraoperatvi un post-operatvi.
O p e r c i j a s laik: 1) novietojums uz operciju galda
nedrkst trauct venozo atteci, 2) garku operciju laik iesaka lietot
pneimatiskas vai elektriskas ikru muskulatras kompresijas
iekrtas, 3) var lietot elastgs ze[es, 4) operciju beidzot, pacelt un
viegli pamast kjas.
P c o p e r c i j a s p e r i o d : 1) agrna slimnieku
mobilizcija, 2) rstniecisk fizkultra un kju masa, 3) de-
hidratcijas novrana, 4) elastgs ze[es un 5) agrka izrakstana
ambulatorai rstanai.
Heparnu pa 5000 DV ordin subkutni divas stundas pirms
opercijas un turpina divas reizes dien, ldz pacients tiek izrakstts
no stacionra. Pdja laik vairk izmanto zem-molekulro
heparnu, kas ir tikpat efektvs, bet ar mazku asipoanas risku.
Efektvs trombou profilakses ldzeklis ir dekstrns, ko lieto 70
- 500 ml opercijas dien un analogi - pirms trs pcopercijas
dienas.
AKUTA NIERU MAZSPJA
Aktas nieru mazspjas gadjum netiek izvadti slpek[a
vielmaipas produkti, kas izpauas ar pkpu oligriju vai an-riju.
Ts clonis ir akta tubulra nekroze. Akts nieru bojjums reizm
attsts ar nefrotoksnu ietekm. Nefrotoksiska ir aminoglikozdu
grupas antibiotiku iedarbba, mioglobna atbrvoans "crush"
sindroma gadjum, ar hepatorenlais sindroms kombincij ar
mehnisku dzelti. Akta nieru mazspja var attstties pc nieru
artrijas traumas [irurgisks aktivittes rezultt. Akta tubulra
nekroze rodas ne tikai tok-snu iedarbbas rezultt, bet ar no
hipoksijas, ko var izraist nepietiekama nieru asinsrite ilgstok
pazeminta asinsspie-
164
165
PC OPER CI J AS KOMPLI KCI J AS u KIRURIJA
diena gadjum. Oligurijas un anurijas gadjumos svargi ir
diferenct situciju no mazk bstamiem samazintas glome-rulrs
filtrcijas vai urna retences stvok[iem. Jievada urn-katetrs un
jmra diurze. Jseko [idruma balansam. Vieglkos aktas nieru
mazspjas gadjumos [idruma ierobeojums un konservatvi
paskumi var bt pietiekami; btiski pieaugot plazmas urnvielai,
kreatinnam un klijam, japsver hemodialze vai ar peritonel
dialze, ja slimniekam nav bijusi abdominla opercija. Nieru
mazspjas profilaks, pai riska grup - hronisku nieru slimbu,
mehniskas dzelts, sirds opercijas, kas izdarta mkslg
asinsrit, vdera aortas operciju gadjumos - svargkais ir sekot
s[idruma balansam, novrst hipotensiju un izvairties no
nefrotoksisku medikamentu lietoanas.
IZGULJUMI
Spiediena virsms, pai gados veckiem vai novjintiem
slimniekiem ar ilgstou gultas remu un mazkustgu-mu, var
attstties izguljumi. Tipisks vietas ir spiediena punkti, kur starp
kaulu un du ir plns zemdas slnis -krusti, papi, elkopu atloka
virsma, pakausis un lpstipas. Audu nekroze attsts,
mijiedarbojoties spiediena imijai, sliktai apasipoanai sirds vai
perifro asinsvadu saslimanas gadjumos un nepietiekamai
slimnieka baroanai. Izguljumu rstana ir ilgstoa, tpc [oti
svarga ir to profilakse. Svarga ir visu slimnieku prvietoanas
gu[ratu, gultu un operciju galda adekvtai sagatavoanai, lai
izvairtos no cietm virsmm. Pastv uzskats, ka izguljums riska
pacientiem pastvga spiediena rezultt var attstties jau vienas
stundas laik. Visprpiepemts ir ar uzskatt izguljumus par msu
darba indikatoru.
Papildus paskumi izguljumu novranai ir:
1) specili paliktpi zem spiediena vietm - krustiem, papiem,
elkopiem,
2) regulra [ermepa stvok[a maipa - guloiem slimniekiem
pastvga grozana,
3) specila seguma gultas, masas matraci, smilu un dens
gultas,
4) spiediena vietu regulra prbaude un masa,
5) jseko, lai slimnieka gulta vienmr ir sausa, palagi gludi,
bez krokm.
Izguljumu rstana ir [miska vai [irurgiska nekrekto-mija,
sekundras inficans profilakse. Nereti var bt nepiecieams
pielietot plastisks [irurgijas metodes.
KOPJIE NESPECIFISKIE IRURISKIE
SAREJUMI
Jebkuru operciju var pavadt asipoana, infekcijas attstba,
brcu dzanas traucjumi, anatomisko struktru nejaus bojjums
opercijas laik, k ar var notikt negadjumi operciju zl, kas
atstj slaicgas vai paliekoas sekas.
Perioperatva asipoana
Primru asipoanu, kas pards opercijas laik, ldz
opercijas beigm aptur ar dadm metodm (skatt sada[u par
asipoanu, ts apturanu).
Agrna pcopercijas asipoana var pardties k nepie-
tiekamas intraoperatvs hemostzes sekas vai ar k iepriek
nediagnosticta asinsreces sistmas traucjuma izpausme. Ar
lielka asipu zuduma gadjumos asipoanas clonis var bt t.s.
patripa koaguloptija, kad trombocti un asinsreces faktori ir
neprtraukti lietoti, lai panktu hemostzi, ldz iestjies to izteikts
deficts.
Opercijs, kad noris iejaukans labi apasipotos orgnos vai
audos (aknas, liesa, sirds un asinsvadu opercijs ar
slimnieku heparinizciju), agrnas pcopercijas asipoanas risks ir
lielks.
Agrnas pcopercijas asipoanas gadjumiem pievrama
vislielk vrba, un relatvi drok ir tos uzskatt par primras
asipoanas formu, vajadzbas gadjum nevilcinoties ar brcu
revziju. Diagnostikai veic koagulogrammu un korig atbilstoo
recanas faktoru defictu.
Vlna pcopercijas asipoana vairkas dienas pc opercijas
rodas, ja infekcioza iekaisuma process arod asinsvadu. rstana
atbilst brcu infekcijas rstanas principiem, bet var bt
nepiecieama brces revzija ar asipoanas apturanu.
irurgisks infekcijas attstba
Parasti virspusja brcu infekcija pards pirms pc-
opercijas ned[as laik ar loklm tipiskm iekaisuma klniskm
pazmm. Izsaucjs visbiek ir das rezident flora -stafilokoki un
streptokoki. Parasti pietiek ar lokliem brcu infekcijas rstanas
papmieniem (skatt noda[u par [irurgisko infekciju), bet, ja
slimniekiem opercijas laik ir ievietota protze (piemram, loctavu
vai asinsvadu), nepiecieama ar antibakterila terapija.
Nopietnkas brcu infekcijas problmas var attstties pc
opercijm, kad ticis atvrts zarnu trakts. dos gadjumos infekciju
izsaucji biei ir ievrojami virulentki, var veidoties abscesi. Gan
flegmonm, gan abscesiem ldztekus visprjai antibakterilai
terapijai nepiecieama lokla [irurgiska un medikamentoza
rstana. Abscesi var bt ar intraabdo-minli, var attstties
peritonts.
Vlna infekcioza komplikcija ir fistulu attstba, kuru clonis
var bt inficts neuzscos uvju materils, bet reizm dzi[um
esoi nekrotiski audi. Fistulas var pardties vlk gan pc
sekundras brcu dzanas, gan pc primras dzanas, pai, ja
opercij slimniekam implantta kda protze. Parasti ir
nepiecieama [irurgiska fistulu rstana ar infekciju uzturo
materila evakuciju.
Brcu dzanas traucjumi
Tos novro sliktas brces apasipoanas vai prlieka audu
iestiepuma gadjumos. Lnk brces dzst slimniekiem, kas sapem
sterodus, baroanas traucjumu un vitamnu trkuma gadjum.
Brces uvju iziranas etiologij nozme ir infekcijas attstbai,
bet sava loma ir ar vdera sienas slganas tehnikai. Riska faktori
abdominlm brcm ir intensvs klepus un vdera pans.
Eventercija parasti notiek ned[u pc opercijas. Vdera sienas
atkrtotu slganu veic, ujot visas krtas vienlaikus.
Vlni dzanas traucjumi var izpausties k pcopercijas
trces, kas visbiek pards pirmaj pcopercijas gad, bet ir
novrotas ar vlk pcopercijas period. Riska faktori ir
aptaukoans, vji attstta muskulatra, nepareiza brcu slganas
tehnika, brcu infekcija un atkrtotas opercijas taj pat apvid.
Parasti rst [irurgiski.
Bojjumi opercijas laik
Kirurgs var nejaui ievainot opercijas lauk blakus esos
anatomisks struktras. Uzmangi japietas ar nerviem, asinvadiem
un limfvadiem. Biek negribti bojjumi var notikt onkologisku
operciju laik, kad tos var da[ji prognozt un ar slimnieku
brdint. Reizm var bt vlama struktru pirmsopercijas
identifikcija (piemram, ureteru lokalizcijas noteikana ar
intravenozu urogrfiju resns zarnas va slimniekam).
Piesardzgiem jbt, identificjot n. Iaryngeus recur-rens
vairogdziedzera operciju laik, un attiecb uz kopjo ultsvadu
holecistektomijas laik.
Opercijas laik iespjami ar apkrtjo faktoru izraisti
bojjumi:
elkopa un paceles nerva bojjumi,
elektriski apdegumi no slapjiem diatermijas paliktpiem,
dzi[o vnu trombozes attstba, pastvot spiedienam uz ikru
muskulatru,
165
166
KIRURIJA u P C OPE R AC I J AS K OM PL I K C I J AS
izguljumi,
elektrokoagulcijas iekrtas izraisti elektrokardiostimu-
latora darbbas traucjumi,
loctavu un kaulu bojjumi prvietoanas laik pacientiem
ar iepriek esou kaulu un loctavu slimbu.
Literatra
1. Aranda M., Hanson C.W.3rd Anesthetics, sedatives and paral ytics:
Understanding their use in the intensive care unit. // Surg Ciin North Am., 2000
Jun, 80(3): 933-47.
4. Carr D.B., Goudas LC. Acute pain. // Lancet, 1999 Jun 12, 353(9169):2051-8.
5. Ferguson M.K. Preoperative assessment of pulmonarv risk. // Chest, 1999
May, 115(5 Suppl):58S-63S.
6. Grass J.A. The role of epidurai anesthesia and analgesia in postoperative
outcome. // Anesthesiol C!in North America, 2000 Jun, 18(2): 407-28.
7. Hardy J.D., Pass H.I., Kukora J.S. Hardv's Textbook of Surgerv. - 2nd ed. -
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1980.
8. Hollenberg S.M. Preoperative cardiac risk assessment. // Chest, 1999 May,
115(5Suppl):5lS-57S.
9. Jones H.J., de Cossart L. Risk scoring in surgical patients. // Br J Surg.,
1999 Feb, 86(2):149-57.
10. King M.S. Preoperative evaluation. // Am Fam Phvsician, 2000 Jul 15,
62(2): 387-96.
11. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L, et ai. Guideline for prevention of
surgical site infection, Centers for Diasease Controi and Prevention (CDC)
Hospital Infection Controi Practices Advisory Committee. // Am J Infect
Controi., 1999 Apr, 27(2): 97-132.
12. Mann CV., Russeil R.C.G. Bailey & Love's Short Practice of Surgery. -
23rd ed. - London: Chapman & Hall Medical, 2000.
13. Matocha D.L. Postsurgical complications. // Emerg Med Clin North Am.,
2000 Aug, 18(3): 549-64.
14. Sakorafas G.H., Tsiotos G.G. Intra-abdominal complications after cardiac
surgery. // Eur J Surg., 1999 Sep, 165(9):820-7.
15. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice /
Ed. by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
16. Principles of Surgery / Ed. by Schwartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. -
7th ed. - New York: McGraw-Hil| 1999.
17. VVertheim W.A. Perioperative risk: Review of two guidelines for assessing
older adults / American College of Cardiology and American Heart Association.
// Geriatrics, 2000 Jul, 55(7): 61-6.
167
VAI R OGDZ I EDZ ERA SLI M BAS u KIRURIJA
3. IRURISKS SLIMBAS
3.1. VAIROGDZIEDZERA SLIMBAS
j. Gardovskis, A. Irmejs
VAIROGDZIEDZERA ANATOMIJA,
EMBRIOLOIJA UN FIZIOLOIJA
ANATOMIJA
Vairogdziedzeris ir iekjs sekrcijas dziedzeris, kas rao
vairogdziedzera hormonus, un tiem ir loti svarga nozme viss
organisma noriss.
Pieauguam cilvkam vairogdziedzera masa ir 15-30 g, tas
lokalizjas kakla priekj virsm pret 2.-6. trahejas gredzenu un
sastv no 2 daivm, kuras savieno saaurinjums -isthmus.
Vairogziedzeri aptver saistaudu kapsula, kas, iespie-oties
parenhm, veido pseidolobulru parenhmas struktru.
Asinsapgde. 4 galvens artrijas: aa. thyreoidea sup. (atiet
no a. carotis ext.) un aa. thyreoidea inf. (no truncus thyreocervicalis
un a. subclavia). Da[ai cilvku ir vl a. thyreoi-dea ima (no aortas
loka).
Venozs asinis atplst pa vv. thyreoidea sup. un vv. thyreoidea
media uz vv. jugulares int., k ar pa vv. thyreoidea inf. uz vv.
brachiocephalicae.
Inervcija. Simptisks [iedras nk no truncus sympa-thicus
kakla ganglijiem. Parasimptisks [iedras nk no n. vagus zariem
(n. \aryngeus sup. un n. \aryngeus reccurens).
No [irurgisk viedok[a [oti svarga ir n. \aryngeus reccurens un
n. \aryngeus sup. rmus extemus anatomisk lokalizcija
vairogdziedzera tuvum, jo o nervu bojjuma gadjum var bt
dadas pakpes foncijas problmas.
N. Iaryngeus reccurens labaj pus traheoezofagelaj riev
atrodas 64 %, kreisaj pus - 77 %; laterli no trahejas labaj pus
- 28 %, kreisaj pus - 17 % gadjumu. Visbstamk ir nerva
lokalizcija anterolaterli no trahejas, kas labaj pus sastopama 8
%, bet kreisaj pus - 6 % gadjumu.
K orientieri n. \aryngeus reccurens lokalizanai izmanto a.
thyreoidea inf. zaroans vietu pie vairogdziedzera kapsulas. 53 %
gadjumu labaj pus un 69 % - kreisaj pus nervs artriju [rso
no mugurpuses, savukrt 37 % - labaj pus un 24 % - kreisaj
pus nervs artriju [rso no priekpuses. Starp a. thyreoidea inf.
zariem nervs atrodas 7% gadjumu labaj pus un 6 % gadjumu
kreisaj pus. 3 % gadjumu labaj pus un 1% kreisaj pus a.
thyreoidea inf. nav sastopama.
|oti reti ir sastopams ar nerekurentais n. \aryngeus reccurens,
biek labaj pus, bet nereti ar kreisaj pus. Nerekurentais
nozm to, ka nervs neatiet no n. vagus, k parasti, zem aortas
loka, bet gan daudz proksimlk - reizm pat virs a. thyreoidea inf.
sazaroans lmepa. das anatomisks varicijas gadjum ir liels
nerva bojjuma risks.
1.att. Vairogdziedzera arteril asinsapgde.
1 - a. carotis externa, 2-a. thyreoidea sup., 3-a. carotis communis,
4 - a. thyreoidea inf., 5 - truncus thyreocervicalis, 6-a. subclavia, 7-
a. thyreoidea ima, 8 - aorta.
2. att. Venoz attece no vairogdziedzera.
1 - v. thyreoidea sup., 2 - v. jugularis int., 3 - v. thyreoidea
media, 4 - v. thyreoidea inf., 5 - v. brachiocephalica sin.
3. att. N. Iaryngeus reccurens lokalizcija.
1 - o. thyreoidea inf., 2 - epitlij(ermenii, 3 - nervus \aryn-
geus reccurens, 4 - traheja, 5 - barbas vads.
168
KIRURIJA * V AI R OGDZ I E DZ ER A SLI M BAS
4. att. N. Iaryngeus recurrens lokalizcija attiecib pret a.
thyreoidea inf.
1 - n. vagus, 2 - n. Iaryngeus recurrens, 3 - a. thyreoidea inf.; a -
nervs (rso artriju no priekpuses, b - nervs (rso artriju no
mugurpuses, c - nervs atrodas starp a. thyreoidea inf. zariem
5. att. N. Iaryngeus superior rmus externus lokalizcija. 1 - rmus
internus n. Iaryngeus sup., 2 - rmus externus n. \aryngeus sup., 3
- a. thyroidea sup.
Otrs no [irurgisk viedok[a svargs nervs ir n. \aryngeus
superior rmus externus, kas atrodas ciei pie vairogdziedzera
augpola asinsvadu kjipas (skat. sada[u par pcopercijas
komplikcijm).
EMBRIOLOIJA
Embriologiski vairogdziedzeris attsts k izaugums no
primitv gremoanas trakta, no k vlk tas atdals. Medils
izaugums attsts no rkles pamatnes mles foramen caecum
apvid. No s vietas vairogdziedzera pamatda[a descend uz kaklu
un tur savienojas ar laterlo ultimobranhilo [ermepu priem no 4.
un 5. aunu loka. No laterliem [ermepiem attsts vairogdziedzera
C nas.
thyreoglossus gaitu attsts aberantie vairogdziedzera
audi (vairogdziedzera audi mles apvid, suprahiodi, infra-hiodi un
pretireodi).
Vairogdziedzeris mles pamatnes apvid ir visbiekais
aberanta vairogdziedzera variants (1 no 3000 vairogdziedzera
slimnieku). 70 % gadjumu tas ir saistts ar cervi-klu atireozi.
Diagnostic, konstatjot veidojumu mles saknes apvid un izdarot
scintigrfiju ar radioaktvo jodu. Indikcijas operatvai terapijai ir tad,
ja veidojums rada simptomus, palielins izmros vai ir aizdomas
par malignitti.
Ja vairogdziedzera attstbas gait neobliterjas duetus
thyreoglossus, var veidoties ductus thyreoglossus cistas, kas ir
klniski visbiek sastopam vairogdziedzera attstbas anomlija.
Duetus thyreoglossus cistas var lokalizties pa duetus thy-
reoglossus gaitu jebkur lmen, parasti pa viduslniju vai tuvu tai
starp vairogdziedzera saaurinjuma da[u un os hyoideum. Lai
veiktu cistas vai sinusa ekstirpciju, parasti nepiecieama os
hyoideum centrls da[as rezekcija, izdalot eju ldz mles saknei un
tdjdi mazinot recidvu iespju.
Pirms opercijas vlama scintigrfija ar radioaktvo jodu, lai
izvrttu funkcionjoo vairogdziedzera audu izvietojumu.
Reizm cistm pievienojas bakterila infekcija, un tad ts var
radt stipras spes un pat spontni plst.
Savukrt visbiek asimptomtisk vairogdziedzera attstbas
anomlija ir lobus pyramidalis, ko novro 80 % operto pacientu. T
ir uzskatma par duetus thyreoglossus atlieku.
Reizm viss vairogdziedzeris vai t da[as migr kaudlk k
parasti, un tdjdi vairogdziedzera audi lokalizjas videnes
augj da[ aiz kru kaula, tuvu pie aortas loka vai starp aortu un
truncus puimonalis, perikarda augj da[, un pat sirds kambaru
starpsien.
Tomr lielk da[a intratoraklo un substernlo strumu nav
iedzimtas anomlijas, bet gan normli lokalizta vairogdziedzera
patologisks palielinjums, kas ievirzjies augj vai mugurj
videnes da[.
Laterlas aberanta vairogdziedzera atliekas. Sda
patologija sastopama reti, un visbiek laterli lokalizti vai-
rogdziedzera audi ir labi diferenctas papilri folikulras kar-
cinomas metastzes, kas limfmezgla audus ir aizvietojuas ar
audzja nm.
s
6. att.
Vairogdziedzera attistibas
anomlijas.
1 - duetus thyreoglossus
prtraukums t vidusda[
vrojams 60% gadjumu,
2 - lobus pyramidalis -80 %
operto pacientu,
3 - isthmus gi thyreoidea
iztrkst 10 % gadjumu,
4 - neviendas daivas -7 %
gadjumu,
5 - foramen caecum mles
pamatn.
Iedzimtas anomlijas FIZIOLOIJA
Retos gadjumos var neattstties vairogdziedzera izaugums,
un tdjdi izveidojas atireoze, vai ar attstba var notikt atipisk
lokalizcij.
ja traucta vairogdziedzera migrcija uz kaklu, pa duetus
Vairogdziedzera galven funkcija ir tireodo hormonu (tiroksna
T4, trijodtironna T3) produkcija, kas ir nepiecieama vism
organisma metaboliskajm norism. Bez tam vairogdziedzera C
snas sekret hormonu kalcitonnu, kas pie-
168
169
V AI R OGDZ I E DZ ER A SLI M BAS u KIRURIJA
dals kalcija vielmaip. Tireodos hormonus izstrd vairog-
dziedzera folikuli, kurus izklj kubisks dziedzerepitlija nas.
Folikulu centr uzkrjas kolods vairogdziedzera sekrts
tireoglobulns. Tireodo hormonu aktivitte ir atkarga no joda
metabolisma, hormonu sintzes, uzkrans, sekrcijas,
hormonu metabolisma un regulcijas mehnismiem.
Joda metabolisms.
Tireodo hormonu veidoans ir atkarga no eksogn joda
uzpemanas ar uzturu, kas parastos apstk[os pilnb nodroina
nepiecieamo joda daudzumu. Uzpemtais jods pc uzskans
gremoanas trakt nonk asinsrit un pc tam 1/3 tiek uzkrta
vairogdziedzer, bet 2/3 izdaltas ar urnu. Vairogdziedzer ir 90 %
no visiem organisma joda krjumiem.
Tireodo hormonu sintze.
Tireodo hormonu produkcija skas ar joda aktvu transportu
no plazmas uz vairogdziedzera folikulu nm ar koncentrcijas
gradientu, kas normli ir 1:50. Jodds, kas nonk vairogdziedzer,
tikai uz su brdi paliek brv form. Pc tam tas saists ar
tiroznu, kas ir tireoglobulna sastv, izveidojot monojodtirozpu
un dijodtiroznu. Divu jodtirozna molekulu savienoans rezultt
veidojas vairogdziedzera hormoni -jodotironni (T3, ja savienojas
monojodtirozns un dijodtiro-zns, T4 - ja 2 dijodtirozna
molekulas).
Tireodo hormonu uzkrana un metabolisms.
Vairogdziedzer hormonli aktvie jodotironni, T3 un T4,
atrodas saistt form ar tireoglobulnu, kas ir intrafolikulr
koloda galven sastvda[a. Proteoltisko enzmu iedarbbas
rezultt hormonu aktvs formas tiek at[eltas no tireoglobulna
un nonk asinsrit, kur ts saists ar plazmas proteniem.
Populrkie no tiem ir tireodo hormonu saistoais globulns
(angl.-TBC) un tireodo hormonu saistoais preal-bumns. Plazm
T4 un T3 attiecbas ir 10:1 ldz 20:1. T3 saistba ar protenu ir
vjka, un tdjdi tas daudz trk nonk perifrajos audos. T3 ir
3-4 reizes aktvks nek T4 un sastda apmram pusi no tireodo
hormonu metabol efekta. Metabolais efekts ir tikai hormoniem,
kas atrodas brv form. Ievrojams T4 daudzums tiek prveidots
par T3, kas viengais var bt aktv form intracelulri. Akns T3
un T4
saists ar glikuronilskbi un tiek ekskretts ar ulti. Tievajs zarns da[a
hormonu uzscas atpaka[ asinsrit. Augsta hormona koncentrcija ir mtes
pien. Tireods aktivittes regulcija.
Vairogdziedzera funkcijas regulcij svarga loma ir centrlai nervu
sistmai un cirkuljo joda daudzumam asins. Hipofizes priekj daiv tiek
sekretts vairogdziedzeri stimuljoais hormons jeb tireotropais hormons
(angl.-TSH), kas regul vairogdziedzera funkciju un ietekm praktiski visus ti-
reodo hormonu sintzes posmus. TSH hormona trkums samazina
vairogdziedzera hormonu sintzi un sekrciju, saplacins vairogdziedzera
folikulu epitlijnas un samazins dziedzera vaskularizcija. Savukrt
pastiprinta TSH sekrcija veicina vairogdziedzera hormonu izdali, dziedzera
vaskulari-zciju un celularitti.
Hipotalam notiek tireotropnu atbrvojo hormona jeb tireoliberna
(angl.-TRH) sekrcija, kas savukrt iedarbojas uz hipofizes priekjo daivu un
veicina TSH atbrvoanos. TSH sekrciju ar atgriezenisks saites principu
regul vairogdziedzera hormonu lmenis asins. TSH sekrciju inhib paaug-
stinta tireodo hormonu koncentrcija, savukrt TSH sekrciju pastiprina
samazints tireodo hormonu lmenis asins. Tdjdi hipotireodisma
gadjum TSH lmenis asins pieaug, bet hipertireodisma apstk[os TSH
sekrcija ir ievrojami samazinta vai pat prtraukta, k rezultt TSH ir viens
no labkajiem testiem tireods funkcijas novrtanai.
VAIROGDZIEDZERA IZMEKLANAS METODES
SUDZBAS UN ANAMNZE
Pacientam juzdod mr[tiecgi jautjumi, lai izvrttu hi-potireozes vai
hipertireozes simptomtiku, par ko skk runts attiecgajs noda[s. Bez tam
pacientiem vartu bt sdzbas, kas saisttas ar vairogdziedzera masas
palielinanos un spiedienu uz apkrtjm struktrm (disfgija, disfonija,
aizdusa un elpas trkuma sajta). Balss izmaipas norda uz n. Iaryn-geus
reccurens bojjumu.
Ja ir dati par veidojumu vairogdziedzer, jnoskaidro t pardans
brdis, auganas trums, k ar tas, vai veidojums ir spgs. Veidojuma
gadjum btu [oti svargi noskaidrot, vai pacients neliels devs ir bijis
pak[auts jonizjos radicijas ietekmei.
Svargi ar noskaidrot gimenes anamnzi par vairogdziedzera slimbm,
k ar to, vai pacients nelieto medikamentus, kas vartu veicint
vairogdziedzera patologijas attstbu.
FIZIKL IZMEKLANA
Inspekcija.
Kakla priekjo virsmu vajadztu apskatt, kad kakls ir viegl ekstensijas
stvokl. Tievam pacientam d stvokl vartu redzt normlu
vairogdziedzeri, sevi[i t istmus da[u, kas nedaudz pace[as ranas akta
laik. Tdjdi iespjams redzt dziedzera asimetriju un veidojumus taj.
Palpcija.
Parasti palpciju veic, rstam atrodoties aiz pacienta, kas ir apsdies uz
krsla. Palpciju vajadztu veikt, no trahejas virzoties laterli aiz m.
sternocleidomastoideus medils robeas. Normlu vairogdziezeri parasti nav
iespjams palpt, ja vien pacients nav pai tievs. Palpejot gredzenveida
skrimslis kalpo k orientieris, jo dziedzera istmus da[a atrodas tiei zem
lmepa.
Normlam vairogdziedzerim ir gumijai ldzga konsistence. Difzas
strumas vai hiperplzijas gadjum tas k[st mkstks. Haimoto slimbas
gadjum dziedzeris ir cietks, bet vairogdziedzera karcinomas mezgli var bt
akmenscieti.
Rpgi jizmekl kakla limfmezgli.
7. att. Vairogdziedzera hormonu metabolisma regulcija. 1 -
hipotalams, 2 - hipofizes priekj daiva, 3 - vairogdziedzeris, 4
- aknas, 5 - divpadsmitpirkstu zarnas.
T4 un T3
saistta form
5
170
KIRURIJA u VAI ROGDZ I EDZ ERA SLI M BAS
Auskultcija.
Autoimns tireotoksjkozes gadjum virs vairogdziedzera var
izklaust troksni, kas saistts ar pastiprinto dziedzera
vaskularizciju.
VAIROGDZIEDZERA FUNKCIONLIE TESTI
TSH lmepa noteikana asins.
3. paaudzes imunometriskais TSH tests tiek uzskatts par
galveno un visjutgko vairogdziedzera funkcionlo testu. TSH
norma ir 0,15-4,2 [iU/ml. Hipotireozes gadjum TSH ir > 4,2 )iU/ml,
turpret hipertireozes gadjum TSH < 0,15 jÛ/ml. 1. shm
redzams vairogdziedzera funkcionl stvok[a diagnostiskais
algoritms, izmantojot TSH lmeni asins. Tomr jatzm, ka TSH
lmepa normalizans var noritt ldz pat 6 mneiem ilgi, un
tdjdi tas nav idels rdtjs vairogdziedzera funkcionls
aktivittes monitoranai.
T3 un T4 lmenis asins.
K iepriek mints, T3 un T4 asins atrodas brv un saistt
form. Brvais T4 (angl.-FT4) ir kopj T4 (angl.-TT4) metaboliski
aktv forma un tdjdi ir preczks vairogdziedzera funkcionlais
rdtjs, tomr to praktiski nepiecieams noteikt (ldzgi k FT3) tikai
agrna hipertireodisma diagnostik, kad TT4 vl ir normas robes.
Citos gadjumos TT4 sniedz pietiekou informciju par
vairogdziedzera hormonu lmeni asins. TT4 norma ir 55-150
nmol/l, FT4 - 12-28 pmol/l.
Brvais T3 (angl.-FT3) un kopjais T3 (angl.-TT3) netiek
izmantots k rutnas izmekljums vairogdziedzera funkcionl
stvok[a izvrtanai. Agrn hipotireodisma stadij tas var bt
normls sakar ar TSH radto T3 hiperstimulciju. Bez tam
pacientiem ar smagm hroniskm slimbm ir samazinta spja
perifrajos audos T4 konvertt par T3, tdjdi eitireoda stvok[a
gadjum iem pacientiem ir samazints T3 lmenis asins. |oti reti
ir T3 tireotoksikozes gadjumi, kad hipertireodam pacientam TT4 ir
normas robes, bet TT3 lmenis - paaugstints. TT3 norma ir 1,5-
3,5 nmol/l un FT3 ir 3-9 pmol/L
Radioaktv joda uzkranas noteikana.
Pacients per os uzpem radioaktvo jodu, un 24 stundu laik
tiek mrta radioaktv joda procentul uzkrans vai-
rogdziedzer. is ir nozmgs izmekljums, lai diferenctu hi-
pertireozi un pastiprintu tireodo hormonu sekrciju (zems TSH un
pastiprinta radioaktv joda uzkrana) no subak-ta tireoidta
(zems TSH un samazinta radioaktv joda uzkrans).
Pacientiem ar iepriekminto slimbu iekaisuma procesa rezultt
no vairogdziedzera izdals hormoni, kas nomc TSH produkciju un
tdjdi ar joda uzkranos. Savukrt pacientiem ar tireotoksikozi
ir paaugstints tireod-stimuljoo imnglobulnu lmenis asins, kas
veicina joda uzkranos, neskatoties uz zemo TSH lmeni.
HIPOTALAMU, HIPOFZI UN VAIROGDZIEDZERI
REGULJOO MEHNISMU IZVRTJOIE TESTI
TSH stimulcijas tests. Ievadot eksogno TSH, paldz
diferenct primru vairogdziedzera hipotireodismu no sekundra
hipofzes radta hipotireodisma.
TRH stimulcijas tests. Ievadot eksogno TRH, paldz
diferenct hipotalama (terciru) un hipofzes (sekundru) radtu
hipotireodismu.
Vairogdziedzera supresijas tests. Pirms supresijas testa veic
radioaktv joda uzkrans (angl.-RAlU) testu. Tad pacients
uzpem eksognos vairogdziedzera hormonus (tirok-snu 100 (ig 5
dienas pc krtas); pc tam veic atkrtotu RAIU testu, kas [auj
izvrtt, vai vairogdziedzera hormonu produkcijas mehnisms
pak[aujas atgriezenisks saites principam (radioaktv joda
uzkrans normli ir ne vairk k 20 % no pirm testa rezultta),
vai ar jdom par hipertireodismu vai autonomu vairogdziedzera
hormonus producjou audzju.
VAIROGDZIEDZERA ANATOMIJU UN AUDU STVOKLI
IZVRTJOIE TESTI
Vairogdziedzera scintigrfija.
Vsturiski vispopulrk ir scintigrfija ar radioaktvo jodu (
131
l),
bet pareiz praktiski izmanto tehnciju (Tc99m) vai radioaktvo jodu
(
123
l), kas rada ievrojamki mazku radioaktvo staru slodzi
vairogdziedzerim. Tests izvrt vairogdziedzera audu spju aizturt
un uzkrt jodu. |aundabgiem audiem nevajadztu ne aizturt, ne
ar uzkrt jodu, tdjdi scintigrfija tie pards k nefunkcionjoi
jeb aukstie mezgli.
170
1. shma. Vairogdziedzera
funkcionl stvokja
diagnostiskais algoritms,
izmantojot TSH limeni asinis.
TSH
*lai izslgtu neprecizittes TSH
lmepa noteikan
Paaugstints Pazemints
Atkrtoti apstiprint TSH
pazeminjumu*
Atkrtoti apstiprint TSH
paaugstinjumu*
Paaugstints Normls Normls
Pazemints
Jnosaka FT4 un tireodo
antivielu spektrs
Jnosaka FT4 un FT3
Tlki izmekljumi nav nepiecieami
Pazemints FT4,
antivielas var bt gan
pozitvas, gan negatvas
Normls FT4, antivielas
var bt gan pozitvas,
gan negatvas
Paaugstints FT4 un FT3 Pazemints FT4 un FT3 Normls FT4 un FT3
Izmekljumi, lai izvrttu
hipopituitrismu
un hipoadrenalismu
Hipertireoze Subklniska hipertireoze Hipotireoze Subklniska hipotireoze
171
Literatr
1
mints plas ptjums, kur aukstajos mezglos
malignas nas tika atrastas 16 %, siltajos mezglos - 9 % un
karstajos mezglos - 4 % gadjumu. Scintigrfija paldz diferenct
solitrus mezglus no multinodulras strumas, izvrtt, vai struma
neatrodas retrostemli, k ar diagnostict ekto-piskus
vairogdziedzera audus. Scintigrafijai ar ir liela nozme ar
vairogdziedzera vzi slimo pacientu monitoran pc radiklas
opercijas.
Ultrasonoskopija.
US var tikt izmantota, lai diagnostictu vairogdziedzera
mezglus un preciztu t izmrus. US ir iespjams diferenct
mezgla struktru: t ir cieta, blva (solidus), cistiska vai jaukta. Kaut
ar lielk da[a cistisko veidojumu ir labdabgi, US nevar diferenct
labdabgus veidojumus no karcinomas.
Datortomogrfija (DT) un kodolmagntisk rezonanse
(KMR).
DT sniedz informciju par vairogdziedzera lokalizciju un
struktru, k ar t attiecbm ar apkrtjiem audiem. DT ir svarga
loma intratoraklo tumoru izvrtan un diferencan. Ldzgas
iespjas ir ar KMR. Gan DT, gan KMR ir svarga nozme
eksoftalma izvrtan, lai izslgtu retroorbitlus tilpumprocesus.
Tievs adatas aspiracijas biopsija ir [oti svarga, vienkra
un maztraumatiska izmeklanas metode, izvrtjot
vairogdziedzera mezglus. Izmekljuma precizitte liel mr ir
atkarga no rsta, kur veic biopsiju un iegto nu iztriepi uz
priekmetstiklipa. Iegto materilu nosta citolo-giskai
izmeklanai. Procedru var veikt US kontrol vai ar bez ts. 10.
att. redzama tievs adatas biopsijas tehnika. 2. shm attlots
diagnostiskais algoritms, izmantojot tievs adatas biopsiju.
Iegtos audu paraugus klasific: labdabgi, [aundabgi, grti
izvrtjami. Ptjum
2
253 pacientiem ar grti klasificjamu
citologisko atbildi tika veikta operatva terapija. 61 pacientam (24
%) opercijas materil tika konstatta malignitte.
10. att. Tievs adatas aspiracijas biopsijas tehnika. A - aspirejiet
s[irc 1-2ml gaisa, lai pc materila papemanas sekmtu satura
izvadanu; B - ievadiet adatu veidojum, neveicot aspirciju; C -
maksimli atvelciet [irces virzuli, lai radtu negatvu spiedienu
s[irc; D - izdariet kustbas ar adatu vairkos virzienos, pavelkot to
nedaudz uz augu un atkal ievadot veidojum; E - prtrauciet
aktvu aspirciju; F - izvel-ciet adatu; G - izvadiet adatas saturu uz
priekmetstiklipa.
8.att. Vairogdziedzera scintigrfija (aukstais mezgls).
2. shma. Diagnostiskais algoritms, izmantojot tievs adatas
aspiracijas biopsiju
Tievs adatas
aspiracijas biopsija
9. att. Vairogdziedzera ultrasonoskopija (mezgls).
' Head Neck Surg., 1981; 197(3):216.
2
D.C.Sabiston. Textbook of surgery: The biological basis of modm surgical
practice. - 1997. - P.609.
Labdabgs
(pacientam
nav
simptomu)
Novroana
|aundabgs
Opercija
Aizdomas
par
malignitti
Opercija
Neskaidrs
rezultts
vai neadekvts
materils
Atkrtota
tievs adatas
aspiracijas
biopsija
i
172
KIRURIJA u V AI ROGDZ I EDZ ERA SLI M BAS
STRUMA
Struma ir vairogdziedzeris, kura apjoms ir vismaz 2 reizes
lielks par normlo; tdjdi struma nav patstvga diagnoze, bet
gan biei sastopama vairogdziedzera slimbu pazme, ko var izraist
[oti dadi etiologiskie faktori. Struma sievietm novrojama daudz
biek nek vrieiem, un t var bt gan fiziologiska (pubertte,
grtniecba), gan patologiska.
Pc lieluma strumai iz[ir 4 pakpes (PVO klasifikcija, 1974):
0 - neizteikts vai ar neskaidri sataustms palielinjums.
1 - skaidri sataustms palielinjums, ar atsevi[i mezgli citdi
neizmaint dziedzer.
II - kaklam esot norml stvokl, saskatms vairogdzie
dzera palielinjums.
III - [oti liels vairogdziedzera palielinjums ar iespjamu
mediastinlu izplatbu vai novietojumu.
Retrosternla un mediastinla struma ir vairogdziedzera
palielinans lejupejo virzien caur kru kurvja atveri uz videni;
t ir indikcija operatvai terapijai.
Diagnostik btiska loma ir kru un kakla da[as rentgenam 2
projekcijs, DT kaklam un kru kurvim, k ar vairogdziedzera
scintigrfijai.
Pc funkcionI stvokja izir toksisku (hipertireo-du; skat.
nod. par hipertireozi), netoksisku (eitireodu) un hipotireodu strumu.
NETOKSISKA STRUMA
Netoksiskas strumas klasifikcija (saskap ar Amerikas
Vairogdziedzera asocicijas noteikto klasifikciju): I
N e t o k s i s k a difza struma:
1) gimenes,
2) endmiska, ko izraisa:
a) joda deficts,
b) strumu veicinoas uzturvielas;
3) spordiska;
4) kompensatora pc subtotlas tireodektomijas. II
Netoksiska m e z g l a i n a struma:
1) solitrs mezgls,
2) multipli mezgli.
Netoksiska difza struma
Vienkra vai netoksiska struma ir vairogdziedzera palie-
linjums eitireodam pacientam, un tas nav saistts ar [aundabgu
vai iekaisuma procesu.
imenes struma. Par etiologisko faktoru tiek uzskatts
iedzimts enzimtisks defekts, kas tiek prmantots pc auto-somli
recesv tipa. Biei gimenes struma ir saistta ar hipo-tireozi, bet
pacients var bt ar eitireods.
Endmiska struma. Vairogdziedzera palielinjums skar
ievrojamu kda apgabala iedzvotju da[u, un visbiekais iemesls
tam ir joda deficts. (Cilvks ik dienas ar urnu izdala 500 mkg joda,
un is daudzums ir jkompens ar ek-sogn joda uzpemanu).
Terapij nepiecieams jodu pievienot ikdienas uzturam.
Spordiska struma. Ar o terminu apzm strumas, kam nav
iespjams noteikt etiologisko faktoru, bet ne tireoi-dta, [aundabgu
procesu vai joda deficta izraistu strumu.
P a t o l o g i j a . Vairogdziedzera palielinjums var bt difzs
vai mezglains. Slimbas skuma posm dziedzeris var bt
hiperplastisks un difzi palielints. ds stvoklis ir atgriezenisks, ja
nozm joda vai tireodo hormonu terapiju.
Netoksiska mezglaina struma
aj gadjum vairogdziedzer ir multipli dada izmra
mezgli, kas pildti ar galertveidgu, kolodiem bagtu saturu, un
starp tiem ir normli vairogdziedzera audi. Var bt novrojama
dada lieluma cistu attstba ar degenercijas, asinsizpldumu un
kalcifikcijas pazmm. Tdjdi visbiekais pcopercijas
histologisks izmeklanas sldziens mezglainu strumu gadjum ir
mezglaina kolodcistiska struma. Malignitte polin-odozas strumas
gadjum tiek konstatta 0,5 % gadjumu.
K l n i k a . Lielk da[a pacientu ir asimptomtiski. Vis-
biekais simptoms ir spiediena sajta kakl, ko izraisa veidojums.
Pkpas spes, kas biei saisttas ar strauju vairogdziedzera
palielinanos, parasti izraisa asins izpldums kolod mezgl vai
cist. Ja kds vairogdziedzera mezgls ir dominjos, spgs vai
strauji palielinjies, btu nepiecieams izdart tievs adatas
biopsiju.
Gados veckiem pacientiem (> 60 g.v.) ar ilgstou (> 17 g.)
multinodulru strumu samr biei attsts tireotoksikoze jeb
PJammera slimba.
r s t a n a (sk. 3.shmu). Lielkai da[ai eitireodu
pacientu ar nelielu, difzu strumu nav nepiecieama rstana, ja
struma ir liela, tad rstana ar tiroksnu samazina TSH iedarbbu
uz vairogdziedzeri un tdjdi samazina hiperplziju un
vairogdziedzera apjomu.
O p e r a t v s t e r a p i j a s i n d i k c i j a s :
1) liela struma (III stadija);
2) A - Mehniska apkrtjo struktru kompresija: trahejas
stenoze, barbas vada stenoze, venozs atteces
traucjumi
B - Retrosternla, intratorakla struma
3) nodoza struma (II stadija) pc nesekmgas hormonte-
rapijas;
4)autonomi funkcionjoi vairogdziedzera mezgli;
5) aizdomas par malignitti, uz ko norda:
a) aukstais mezgls,
b) apstaroana anamnz;
6) n. Iaryngeus reccurens parze;
7) toksiski mezgli liel multinodoz struma;
8) kosmtiski apsvrumi.
Solitrs vai dominants vairogdziedzera mezgls
ASV apmram 4 % pieauguo iedzvotju ir palpjami
vairogdziedzera mezgli. Tomr autopsiju rezultti liecina, ka 50 %
gadjumu, kuros vairogdziedzeris klniski tika uzskatts par
neizmaintu, tika konstatti mezgli. US izmekljumi liecina, ka
iedzvotjiem, kas vecki par 50 gadiem, 50 % gadjumu tiek
konstatti mezgli vairogdziedzer. Apmram 15 % solitro mezglu ir
maligni, bet, ja solitrs mezgls izrds dominjoais multinodoz
vairogdziedzer, tad malignittes risks ir mazks par 5 %.
Etiologija. Mehnisms, kpc homogns vairogdziedzeris
prveidojas mezglain struktr, pilnb nav skaidrs. Viens no
iemesliem ir dadu faktoru izraista TSH stimulcija, kam piemt
strumu veidojos efekts. Otrs moments ir TSH ietekm strauji
augoo dau vairogdziedzera apvidu asinsapgdes
pasliktinans, k rezultt skas audu nek-roze, un aj da[
ieaug saistaudi, izveidojot mezglainu dziedzera struktru.
Taktika vairogdziedzera mezglu gadjum.
T k vairogdziedzera mezgli ir sastopami [oti lielai iedzvotju
da[ai, rsta uzdevums ir precizt tos 5% no s liels pacientu
grupas, kuriem ir palielints malignittes risks:
- Nelielu devu radicijas ietekme uz vairogdziedzeri
anamnz palielina malignittes risku.
- Ja pacienta gimenes locek[iem ir bijis medulrs vai papilrs
vairogdziedzera vzis, tad mezgla maliqnittes risks ievrojami
pieaug.
173
- Brniem un gados veciem cilvkiem malignittes risks ir
ievrojami augstks.
- Malignittes risks vrieiem ar vairogdziedzera mezglu ir
lielks nek sievietm.
- Mezgla strauj, progresvs auganas veids palielina
malignittes iespjambu.
- Aizdusa, disfgija, balss saiu paralze un Hornera sindroms
liecina par apkrtjo audu invziju, ko visbiek izraisa malignitte,
kaut ar [oti lieli labdabgi veidojumi var radt ldzgu simptomtiku.
- |aundabga mezgla lokl atrade: cieta struktra, ne-
regulra forma, fiksts pie apkrtjiem audiem, palielinti ts paas
puses cerviklie limfmezgli. Klniski palielinti kakla limfmezgli ir
visdrokais malignittes indikators, jo prjs atrades var bt
sastopamas ar labdabgu mezglu gadjum.
Tomr jatceras, ka fizikls izmeklanas mr[is ir atklt
vairogdziedzera mezglu un nevis noteikt t histologisko raksturu.
Solitru vairogdziedzera mezglu diferendldiag-nostika.
1. Cistas:
b) parastas,
c) jauktas (sastv no dada blvuma komponentiem).
2. Adenomas:
a) hiperfunkcionlas,
b) normo vai hipofunkcionlas.
3. Kolodi mezgli.
4. Tireoidts.
5. Infekcija:
a) granulomatozas saslimanas,
b) abscesi.
6. Attstbas anomlijas:
a) vienpusja daivas agenze,
b) cistiska higroma,
c) dermods,
d) teratoma.
7. Karcinoma:
a) primra,
b) metasttiska.
8. Limfoma.
Diagnostika.
1. L a b o r a t o r i e i z m e k l j u m i . Ja ir aizdomas par
medulru vairogdziedzera vzi, jnosaka kalcitonna l-
menis asins. Bez tam vlama kalcija, CEA (karcinoembriog-nais
antigns) un tireoglobulna lmepa noteikana. Citi funkcionlie testi
vairogdziedzera mezgla morfologisks formas diferencian ir
mazinformatvi.
2. U l t r a s o n o g r f i j a . Ar moderniem ultrasono-
skopiem iespjams noteikt vairogdziedzera mezglus pat ldz 1mm
diametr, bet nav iespjams noteikt, vai mezgls ir [aundabgs. US
paldz diferenct soldus, cistiskus un jauktas struktras mezglus.
US ir izvles metode augsta riska pacientu skrningam un
vairogdziedzera strukturlo izmaipu izvrtanai dinamik.
3. V a i r o g d z i e d z e r a s c i n t i g r f i j . Vairog-
dziedzera va audi radioaktvo jodu uzkrj daudz vjk nek
normli audi, un scintigrfij tos trakt k aukstos mezglus.
4. S u p r e s i j a ar v a i r o g d z i e d z e r a hormo n i e m
tiek izmantota k terapeitiska un diagnostiska metode
vairogdziedzera mezglu rstan, kuri pc klniskiem kritrijiem
tiek vrtti k labdabgi. Eksognie hormoni nomc TSH izdalanos
un tdjdi samazina auganas stimulciju normliem un
neoplastiskiem vairogdziedzera audiem. s terapijas btba:
labdabgo mezglu augana daudz lielk mr ir atkarga no TSH
stimulcijas at[irb no [aundabgiem mezgliem, kuriem raksturga
autonoma augana. Tomr plaos klniskos ptjumos ir konstatts,
ka rezulttu interpretcija ir apgrtinta un metodes specifitte un
sen-sitivitte nav apmierinoa. Ja sakar ar klniski un morfologiski
apstiprintu labdabga vairogdziedzera mezgla diagnozi pacients
sapem hormonsupresjou terapiju, mezgla palielinans izmros
ir absolta indikcija operatvai terapijai.
5. T i e v s a d a t a s a s p i r c i j a s b i o p s i j a
(angl.-FNAC). Ir apraksttas vairkas adatas biopsijas metodikas.
Liels adatas biopsija un griezos adatas biopsija tiek iegti audi
histologiskai izmeklanai.
Tievs adatas biopsija, izmantojot 21-25 G izmra adatas,
iegst materilu citologiskai izmeklanai. Tievs adatas aspircijas
biopsija ir vairogdziedzera mezglu izvrtanas izvles metode, jo
t sniedz svargu informciju, rada maz komplikciju un pacienti to
labi panes. T k adatas biopsija ir droa, precza un nav drga, to
parasti lieto k pirmo izmeklanas metodi pacientiem ar
vairogdziedzera mezglu.
Metodei ir augsta specifitte (74 %) un sensitivitte (92 %).
Btiski, lai citologiskais materils tiktu iegts no mezgla un lai to
izmekltu pieredzjis citologs. Lai labk preciztu punktjamo
173
174
KIRURIJA u VAI ROGDZ I EDZ ERA SLI M BAS
mezglu, var izmantot US kontrol veicamu tievs adatas biopsiju.
Apmram 65 % gadjumu citologiska atbilde tiek traktta k
labdabga, 15 % - grti interpretjama jeb aizdomga, un 5 % atrod
[aundabgas nas. Apmram 15 % gadjumu iegtais materils
nav pietiekos un biopsija ir jatkrto. K[daini pozitvo (citologiski -
malignitte, kas neapstiprins opercijas materil) gadjumu
bieums ir apmram 1% un k[daini negatvo (citologiski nav datu
par ma-lignitti, bet opercijas materil ir malignitte) gadjumu
bieums - ap 5%. Sakar ar viltus negatvajiem gadjumiem ar pc
skotnji labdabgas citologisks atbildes obligti nepiecieams
turpint rpgu pacienta novroanu un, ja tirok-sna terapijas
rezultt vairogdziedzera mezgls nesamazins, tad nepiecieamas
atkrtotas tievs adatas biopsijas. Tievs adatas biopsijas
t r k u m i :
1) foiikulra audzja gadjum nevar pierdt malignitti,
jo nepiecieams audu fragments, lai izvrttu nu invziju;
sda histologisk atrade sastda lielu da[u no grti inter
pretjamo atbilu grupas;
2) pacientiem ar kakla apvidus apstaroanu anamnz
ne vienmr va nas ir punktjam apvid.
Tievs adatas biopsijas p r i e k r o c b a s :
1) ts izmantoana ir samazinjusi pacientu skaitu, kam
nepiecieama opercija, un palielinjusi sakar ar
vairogdziedzera vzi veikto operciju patsvaru;
2) terapeitiska vairogdziedzera cistu aspircija. Lielk
da[a parasto cistu ir labdabgas, un aspircija ir adekvta r
stanas metode 75 % gadjumu. Iespjama atkrtota cistu
aspircija. Ja pc 3. aspircijas mginjuma cista recidiv,
tad rekomend operatvu terapiju - lobektomiju. Ja cistas ap
joms ir > 4 cm vai taj ir ar blvais komponents, indicta lo-
bektomija, jo ds cists biek ir novrojama malignitte
(15 %).
Tievs adatas biopsijas izmantoanas algoritmu skat. 2.
shm.
rstana (sk. 4. shmu).
Ja ir citologiski dati par kolodu mezglu, tad nav nepiecieama
operatva terapija, ja vien to nenosaka kosmtiski apsvrumi vai
veidojuma radt simptomtika. os pacientus var droi novrot un,
ja mezgls palielins, tad pc 6-8 mn. rekomend atkrtotu tievs
adatas aspircijas biopsiju. Pacientiem ar labdabgiem mezgliem
jveic US mezgla apjoma noteikana un jnosaka tireoglobulna
lmenis. Pacientiem jnozm tiroksns td dev, lai TSH btu
robes no 0,1-1,0 [iU/ml. Pc da rstanas kursa apmram 50
% no mezgliem ievrojami samazins. Mezgli, kas progres, neska-
toties uz tiroksna terapiju, funkcion autonomi un ir saistti ar
paaugstintu malignittes risku.
T i r e o d e k t o m i j a indicta, ja:
1) pacientam, neskatoties uz TSH supresijas terapiju ar
tiroksnu, palielins vai attsts mezgls un paaugstins tireo-
globulna lmenis;
2) pacientiem agrk apstarots vairodziedzeris. Citas
indikcijas operatvai terapijai:
3) spiediena sajta,
4) aizsmakums,
5) disfgija,
6) balss saiu paralze,
7) aizdusa,
8) cervikla limfadenoptija,
9) strauja mezgla palielinans izmros,
10) ja gimenes anamnz ir papilrs vai Hurthle vzis.
Pacientiem ar recidivjou strumu, k ar tiem, kuru opercijas
risks ir paaugstints, alternatva rstanas metode ir radioaktv
joda terapija. Tomr labi rezultti ir tikai gadjumos, kad
vairogdziedzera scintigrfij ir vrojama apmierinoa radioaktv
joda uzkrana.
4. shma. Solitr mezgla
diagnostikas un rstanas
algoritms
Solitrs mezgls
175
VAI R OGDZ I EDZ ERA SLI M BAS u KIRURIJA
1.tab. Tireotoksikozes simptomu bieums procentos.
HIPERTIREOZE (TIREOTOKSIKOZE)
Hipertireoze jeb tireotoksikoze ir pastiprinta vairogdziedzera
hormonu sekrcija un sekrciju reguljo atgriezenisks saites
mehnisma izzuana. Biekie hipertireozes iemesli ir difza
toksiska struma, polinodoza toksiska struma, toksiska adenoma.
Retk sastopami iemesli ir dadi tireoidti, pcdzemdbu
hipertireoze, jatrogna tireotoksikoze, struma ovariP,
vairogdziedzera vzis, trofoblastiskie audzji, pastiprinta TSH
sekrcija sakar ar hipofzes patologiju.
DIFUZA TOKSISKA STRUMA JEB GREIVSA VAI
BAZEDOVA SLIMBA
Vsture. 1835. gad Dublinas rsts Roberts Greivss aprakstja
difzu toksisku strumu un 1840. gad to pau izdarja fon
Bazedovs, kuru vrdos ar ir nosaukta patologija.
Epidemiologija galvenokrt atkarga no regiona. Pc ASV
veikt ptjuma katru gadu ar o slimbu saslimst 36 sievietes un 8
vriei uz 100 000 iedzvotju. Visvairk slimo cilvki 20-40 gadu
vecum.
Patogenze. Kaut ar Greivsa slimbas etiologija un pa-
togenze pilnb nav skaidra, pareizjie pierdjumi liek domt, ka
t ir autoimna patologija, ko nosaka vairogdziedzeri stimuljoi
imnglobulni (angl. - TSI) vai antivielas (angl. - TSAb). s
antivielas ir konstatjamas vairk k 90% pacientu ar tireotoksikozi.
Antivielas saists ar TSH receptoriem fo-likulrajs ns un
tdjdi stimul pastiprintu vairogdziedzera hormonu produkciju.
T k patogenzi nosaka vairkas antivielas un imnglobulni, tad
ts visas kop sauc par vairogdziedzera receptoru antivielm
(angl.-TRAb). Bez tam pdjos gados arvien vairk pierdjumu
slimbas patogenz ir gentiskam komponentam. imens, kur
pacienti slimo ar tireotoksikozi, citiem gimenes locek[iem daudz
biek ir sastopamas dadas vairogdziedzera patologijas.
Oftalmoptijas patogenze ir vl neskaidrka, bet tiek izteikta
doma, ka to vartu izraist cirkuljoas antivielas, kas specifiski
saists ar acu muskulatras antigniem.
Klnika (skat. 1.tab.).
Greivsa slimbai raksturga klasisko simptomu tride: struma,
tahikardija un eksoftalms.
Klnisk aina pa simptomu grupm:
K a r d i o v a s k u l r s i m p t o m t i k a : ievrojama
tahikardija, triju mirdzana un citas aritmijas. Pacients jt
sirdsklauves. Sakar ar das un perifro asinsvadu dilatciju
palielins pulsa spiediens.
N e i r o l o g i s k s i m p t o m t i k a : pacienti ir [oti
nervozi, nemiergi, hiperkintiski, emocionli nestabili, sdzas par
bezmiegu, vipiem var attstties pat izteiktas psihozes, novrojama
pirkstu trce, hiperaktvi cpslu refleksi.
V i s p r j i e s i m p t o m i : musku[u atrofija, musku[u
vjums, nogurums.
das s i m p t o m t i k a : silta, mikla da, sejas piesarkums
un pastiprinta svana.
Acu s i m p t o m t i k a : [oti variabla. Var izpausties k
augj plakstipa spazma ar plakstipa refrakciju (virs un zem
varavksnenes redzama sklras da[a), rj oftalmo-plgija,
eksoftalms ar proptozi, supraorbitla un infraorbitla tska,
sastrgums un tska konjunktv, k ar strabisms.
D a d i s i mp t o m i : caureja vai biea defekcija,
dismenoreja, libido var bt paaugstints, bet fertilitte ir sa-
mazinta.
1
Makroskopiski nosakmi vairogdziedzera audi olnca, visbiek sastopami ka gal-
venais komponents dermodcist. ie audi reizm var radt hipertireozes klniku.
Simptoms Procenti
Tahikardija 100
Struma 98
Nervozitte 99
das izmaipas 97
Tremors 97
Pastiprinta svana 91
Hipersensitivitte pret siltumu 89
Sirdsklauves 89
Nogurums 88
Krians svar 85
Troksnis virs vairogdziedzera 77
Aizdusa 75
Acu simptomtika 71
Vjums 70
Palielinta apette 65
Acu problmas 54
Kju tska 35
Hiperdefekcija (bez caurejas) 33
Caureja 21
triju mirdzana 10
Splenomeglija 10
Ginekomastija 10
Anoreksija 9
PapildizmekljumL
Hipertireozes gadjum ir samazints TSH lmenis asins,
palielints brv T3 un T4 lmenis, k ar pastiprinta radioaktv
joda uzkrana vairogdziedzera scintigrfij (skat. diagnostisko
algoritmu 1. shm). Vieglu hipertireodisma formu gadjum
funkcionlo testu rezultti ir tikai nedaudz izmainti, un dos
gadjumos diagnozes apstiprinanai var izmantot vairogdziedzera
supresijas testu. Bez tam Greivsa slimbas gadjum asins ir
paaugstints vairogdziedzeri stimuljoo imnglobulnu
(antitireods antivielas) daudzums, radioaktv joda uzkrana
parasti ir 45-90 % robes (N = 15-30 %), k ar var bt samazints
holesterna lmenis asins un lim-focitoze.
Diferencildiagnoze.
Hipertireodisms atkarb no dominjom izpausmm ir
jdiferenc no psihiatriskm patologijm, sirds slimbm, anmijas,
gastrointestinlm slimbm, aknu cirozes, tuberkulozes,
miastnijas un citm musku[u patologijm, no me-nopauzl
sindroma, feohromocitomas, primras oftalmoptijas.
Diferencildiagnostika ir pai saregta, ja vairogdziedzeris ir
normla lieluma vai nedaudz palielints.
Psihiatrisko slimbu gadjum ir novrojams pastvgs
nogurums, kas nesamazins pc atptas, plaukstas ir vsas,
sirdsdarbba mieg nav patrinta un vairogdziedzera funkcionlie
testi ir normli.
Citi eksoftalma (piem., orbtas audzji) vai oftalmopl-gijas
(piem., miastnija) iemesli ir jdiferenc ar oftalmolo-giskiem un
neirologiskiem izmekljumiem, k ar, izmantojot US, DT, KMR.
rstana.
Hipertireodisma rstan var izmantot vairkas metodes. T
k katrai metodei ir savas priekrocbas un trkumi, rstam ir jprot
izvlties vispiemrotko rstanas metodi katram pacientam
individuli.
A n t i t i r e o d i e m e d i k a m e n t i . Galvenie lietotie
antitireodie medikamenti ir propiltiouracils (PTU) 300-1000 mg/24st.
un metimazols 30-100 mg/24st. (ASV), k ar karbimazols 40
mg/24st. (Lielbritnij). ie medikamenti kav joda saistanos
organisk form un jodtiroznu savstarpju savienoanos. Lielkai
da[ai pacientu vairogdziedzera funkcija normalizjas dau ned[u
vai mneu laik pc medikamentu lietoanas skuma, tomr
pastvgu remi-
175
176
KIRURIJA u V AI R OGDZ I EDZ ERA SLI M BAS
siju iegt izdodas tikai nelielai da[ai pieauguo un ~ 20 % brnu.
Bez tam ilgstoa o medikamentu lietoana ir ierobeota sakar ar
tdiem toksiskiem blakusefektiem k izsitumi, aknu disfunkcija,
neirti, artralgijas, mialgijas, limfadenopti-jas, psihozes un reizm
neatgriezeniska agranulocitoze (attsts mazk k vienam no 200
pacientiem). Tpc medikamenti tiek lietoti galvenokrt pacientiem,
kuriem ir gaidma pastvga remisija. Tie ir gados jauni pacienti ar
nelielm strumm un nedaudz paaugstintu T3 un T4 lmeni asins;
uzskot medikamentozo terapiju, vrojama tra remisija, un uz
terapijas fona vairogdziedzeris samazins. Lai nodrointu
eitireodu stvokli, visbiek medikamentus nepiecieams lietot 18-
24 mneus.
Beta blokatoru grupas medikamenti (visbiek propra-nolols)
samazina hipertireozes kardiovaskulrs un neirolo-gisks
izpausmes, jo perifrij kav T4 prveidoanos par T3. Beta
blokatori neietekm hipermetabolisma lmeni un svara zudumu.
iem medikamentiem ir svarga loma tahikardijas rstan, kas
nepadodas antitireodo prepartu terapijai.
R a d i o a k t v a i s j od s
1 3 1
! . Terapija ar radioaktvo
jodu
13
' ir japsver praktiski visiem tireotoksikozes pacientiem,
izpemot jaundzimuos un grtnieces, k ar, ja vrojama
samazinta joda uzkrans vairogdziedzer. s terapijas
p r i e k r o c b a s , saldzinot ar operatvo rstanu: nav
nepiecieama operatva terapija un nav ar to saistts kompli-
kcijas, mazkas kopjs rstanas izmaksas un procedras
vienkrba. Terapijas t r k u m i : biei (50-80 %) attsts
hipotireodisms, kas prasa hormonaizvietojou terapiju, ir lnka
hipertireodisma korekcija un lielks recidvu skaits pc skotnjs
terapijas, sakar ar ko nepiecieami atkrtoti terapijas kursi.
o terapiju uzsk pc tam, kad ar antitireodo medikamentu
paldzbu ir pankts eitireods stvoklis.
Lai gan nav novrotas tdas ar radicijas terapiju saisttas
potencils komplikcijas k vairogdziedzera vzis un iedzimtas
anomlijas pcncjiem, tomr joprojm valda liela atturba, kad
terapija jizmanto brniem un fertila vecuma sievietm. Td[
radioaktv joda terapiju iesaka pacientiem ar neliela vai vidja
izmra strumm, ja ir recidvs pc medika-mentozs vai [irurgisks
terapijas (jo reopercija ir saistta ar augstku komplikciju risku),
k ar, ja medikamentoz vai [irurgisk terapija ir kontrindicta.
Parasti pacientiem, kas jaunki par 35 gadiem, tiek piedvta
operatva terapija, bet veckiem - radioaktv joda terapija.
Radicijas deva gondm, izmantojot radioaktv joda terapiju, ir
tda pati k daudziem plai izmantotiem radiologiskiem
izmekljumiem (DT vdera dobumam, irigoskopija). Lielkai da[ai
pacientu simptomtiska uzlaboans novrojama 6-8 ned[as pc
terapijas.
K o m p l i k c i j a s , kas saisttas ar radioaktv joda te-
rapiju: 1) tireotoksikozes saasinans vai izteikta tireotok-sisk
krze apmram pc 10 dienm, kas gados veckiem pacientiem var
veicint sirds mazspju vai pat nves iestanos, 2) hipotireoze, 3)
acu simptomtikas pasliktinans biek nek pc operatvas
terapijas, 4) hipoparatireodisms (sevi[i brniem).
O p e r a t v t e r a p i j a .
Kaut ar lielk da[a pacientu tiek rstti ar radioaktvo jodu vai
antitireodiem medikamentiem, tomr retos gadjumos
nepiecieama [irurgiska rstana. Galvens subtotlas ti-
reodektomijas p r i e k r o c b a s , saldzinot ar radioaktv joda
terapiju: tltja izrstans, mazka hipotireodisma attstba
ilgk laika posm, samazints ambulatoro vizu skaits, iespjama
pavadoas vairogdziedzera malignittes evakucija.
T r k u m i : n. Iaryngeus recurrens bojjumi, hipopara-
tireodisms, hematoma, hipertrofiska rta.
I n d i k c i j a s subtotlai tireodektomijai hipertireozes
gadjum ir:
1) antitireodo medikamentu nepanesba vai pavirba to
lietoan;
2) neefektva antitireodo medikamentu terapija (neizdodas
pankt pastvgu remisiju) pc 1-2 gadus ilga terapijas kursa;
3) kontrindicta radioaktv joda terapija - brniem, pus-
audiem, grtniecm vai fertila vecuma sievietm, kas plno
gimenes pieaugumu, pacientiem ar Greivsa oftalmoptiju;
4) [oti liela struma vai polinodoza struma ar relatvi zemu
radioaktv joda uzkranu;
5) mezgls vairogdziedzer, kas vartu bt [aundabgs;
6) psihologiski vai mentli neadekvti pacienti vai ar pacienti,
kuriem jebkura cita iemesla d[ nebs iespjams atrasties regulr
rsta uzraudzb.
Tireodektomija ir izvles metode pacientiem ar [oti lielu strumu
vai smagu tireotoksikozi, jo vipiem radioaktv joda terapija biei ir
neefektva.
P r e o p e r a t v s a g a t a v o a n a . Pacientiem ar
tireotoksikozi pirms opercijas btu jveic vairogdziedzera
scintigrfija un tievs adatas biopsija, ja ir dziedzera asimetrija vai
pamats domt par malignitti. Kru kurvja prskata rentgenogrfij
iespjams izvrtt, vai ir retrosternla struma.
Subtotlu tireodektomiju vajadztu veikt pc tam, kad ar
medikamentiem ir pankts eitireods stvoklis (nav tireotoksikozes
simptomu, pulss < 100 x/min., normli vairogdziedzera funkcionlie
testi). Eitireod stvokl atjaunojas hipertireozes rezultt zaudts
olbaltumvielas un tauki, kas nodroina normlu pacienta
homeostzi un atbildes reakcijas uz opercijas stresu. Visbiekie
iemesli neveiksmgai hipertireozes kontrolei ir neadekvta preparta
deva vai pavira t lietoana, tpc deva ir jprskata, ja
hipertireoze turpins vl 2 ned[as pc terapijas skuma.
Pacientiem ar izsitumiem, drudzi un faringtu ir jdom par
agranulocitozi un jnosaka pilna asins aina.
[a tireodektomiju veic, tikldz iestjies eitireods stvoklis,
pastv tireods krzes attstbas risks, tpc btu ieteicams
nogaidt apmram 2 mneus pc tam, kad pacients ir k[uvis
eitireods, turpinot lietot antitireodos medikamentus ldz pat
opercijas dienai. Agrk pacienti ar hipertireozi parasti 10 dienas
pirms opercijas tika rstti ar joddu vai lugola [dumu (3 pil. x 2),
lai samazintu vairogdziedzera vaskularizaciju. Pdjos gados
preoperatv sagatavoan ordin tiroksnu, kas ar samazina
dziedzera vaskularizaciju, kombincij ar propil-tiouracilu.
Pacientiem, kuri nepanes antitireodos medikamentus, gatavojoties
opercijai, var izmantot propranololu kombincij ar lugola [dumu
10-14 dienas pc krtas.
Reizm pacientiem ar nersttu vai neadekvti rsttu
tireotoksikozi ir nepiecieams veikt neatliekamu operciju (piem.,
apendektomi[u), tdjdi ir nepiecieama tltja hipertireozes
kontrole. di pacienti ir jrst ldzgi tiem, kam ir tireotoksisk
krze, jo opercijas trauma un stress var provoct o stvokli.
Tireotoksiskai krzei raksturga tahikardija > 140x/min., hipertermija
> 39 C, psihoze, akts vders, ko pavada vemana un caureja.
Sd situcij ir ievrojami paaugstints aktas sirds mazspjas,
oka un aspircijas risks.
Tireotoksisks krzes rstana.
S p e c i f i s k :
a) tiamazols i/v (120-200 mg/24st.) vai propiltiuracils, lai
samazintu hormonu produkciju;
b) lugola [dums, lai novrstu saraoto hormonu izdalanos
asins;
c) beta adrenoblokatori (propranolols 3 x 1 mg i.v./4x40 mg p/o
- 24 st.), lai novrstu tireotoksikozes perifrs izpausmes;
d) glikokortikodi (hidrokortizons 200-300 mg Lv.);
e) plazmaferze vai hemosorbcija;
f) veicino faktora (infekcija, reakcija uz medikamentiem)
rstana.
V i s p r j :
g) i/v [idruma infzijas (3000-5000 ml/24st.), skbek[a
inhalcijas, sedatvi ldzek[i, digitalizcija, nemedikamentoza
hipertermijas mazinana, trombembolijas profilakse.
176
177
V AI R OGDZ I E DZ E R A SLI M BAS u KIRURIJA
11.att. un 12. att. Rezekcijas linija subtotlas tireoidektomijas gadijum.
13. att. Lobektomija jeb hemitireoidektomija.
14.att. Asinsvadu ligeana un prdaliana totlas
tireoidektomijas laik.
Opercijas apjoma izvle.
S u b t o t a l a t i r e o d e k t o m i j a ir visbiek veikt
opercija tireotoksikozes gadjum.
[a pacientam ir ar tireotoksikozes oftalmoptija, tad izvles
metode ir totla tireodektomija, jo tdjdi iespjams evakut
antignus, kas veicina vairogdziedzeri stimuljoo antivielu
attstbu, un 6 mneu laik oftalmoptija izzd vai ievrojami
regres 96% pacientu.
Subtotlas tireodektomijas [ i r u r g i s k t e h n i k a .
das grieziens tiek veikts 2 cm virs incisura jugularis un late-rli
stiepjas ldz m. sternocleidomastoideus. Tiek [elta platis-ma, un
zem ts tiek izveidots priekjais un mugurjais das lveris.
Gareniski pa vidu taisnajiem kakla musku[iem tiek prdalti audi.
Kirurgs var izvlties, vai nepiecieams prdalt taisnos kakla
musku[us, lai uzlabotu pieeju pacientam ar lielu strumu. Tiek
izveidota telpa starp taisnajiem kakla musku[iem un vairogdziedzera
kapsulu. Opercijas gait tiek prdalta un ligta a. thvroidea sup.
un v. thvroidea sup., v. thy-roidea media un v. thvroidea inf. Tiek
evakuta katras daivas anterolaterl virsma, isthmus un lobus
pyramidalis t, lai no katras vairogdziedzera daivas paliktu -1-2 g
audu. A. thyroi-dea inf., n. Iaryngeus recurens, n. Iaryngeus sup.
rmus exter-nus un epitlij[ermeni tiek saudzti.
Ar terminu " g a n d r z t o t l a t i r e o d e k t o m i j a "
apzm operciju, kad vien pus tiek veikta totla lobektomija, bet
otr pus subtotala lobektomija. das opercijas priekrocba:
recidvu gadjumos joper tikai viena puse, tdjdi samazins
komplikciju risks, kas pie atkrtotm opercijm paaugstins.
K o m p l i k c i j a s . N. Iaryngeus reccurens atrodas vai-
rogdziedzera posteriomedilaj virsm. T sastv ir motors
s[iedras, kas inerv sto balss saiu abduktormusku[us. ]a nervs
prdalts vien pus, attsts tltjs aizsmakums un balss nekad
neatgst savu tembru, kaut ar var tikt atjauno-
178
KIRURIJA II V AI ROGDZ I EDZ ERA SLI M BAS
tas apmierinoas balss funkcijas. Abpusjs n. Iaryngeus reccu-rens
bojjums rada aktu balss saiu paralzi un var izraist elpce[u
obstrukciju, ko likvid ar traheostomas paldzbu. Pc da
bojjuma iestjas pastvgs krop[ojos balss aizsmakums. Tomr
daudz bieks balss aizsmakuma iemesls ir nevis nerva [iedru
mehnisks prtraukums, bet gan tska, infiltrts nerva lokalizcijas
viet vai n. Iaryngeus recurrens traumatizcija, kas rodas t rpgas
izpreparanas un vizu-alizcijas gait. Tdjdi, ja pirmajs
pcopercijas diens pards balss aizsmakums, nekavjoties
juzsk glikokortiko-du terapija, kas vartu mazint tsku un nerva
kompresiju. Ja terapija netiek uzskta savlaicgi, tad iespjama
balss saites parzes vai pilngas paralzes attstba.
Tikpat svargi ir saudzt epitlij[ermenus. Normli tie ir
brngani dzelten krs, at[irgi no apkrtjiem taukaudiem un
limfmezgliem, ar ko reizm tiek sajaukti. Apakjie epitlij[ermeni
parasti izvietojas pa a. thyroidea inf. gaitu, no kuras tiek apasipoti.
Augjie epitlij[ermeni atrodas vairogdziedzera augpola
posteriomedilaj virsm.
Tireodektomijas laik var ievainot ar n. Iaryngeus sup. rjo
zaru. da ievainojuma sekas nav tik izteiktas, k bojjot n.
Iaryngeus reccurens, un pakpeniski is defekts kompensjas, bet
kompenscija ir nepietiekoa pacientiem, kuru profesij balsij ir [oti
btiska loma (piem., operdziedtjiem). Biei vien balss
aizsmakums sakar ar n. Iaryngeus sup. bojjumu tiek defints k
trahets vai hronisks laringts pc opercijas.
Ja subtotlu tireodektomiju izdara pieredzjis vairogdziedzera
[irurgs, veicot atbilstou perioperatvo sagatavoanu un izmantojot
msdiengas anesteziologijas metodes, mirstbas gandrz nav.
N. Iaryngeus reccurens bojjums novrojams 0,5-1 %,
slaicgs hipoparatireodisms - ldz 13 %, pastvgs hipopara-
tireodisms - 1-3 % gadjumu.
Recidvi pc subtotlas tireodektomijas ir novrojami 1-5 %
gadjumu. 1 - 2 gadu laik hipotireoze var attstties 5-50 %
pacientu, un attstbas risks ir atkargs no atlikuo vairogdziedzera
audu masas, k ar no antitireodo antivielu lmepa. Pcopercijas
hipotireoze tiek efektvi rstta ar hormonaizvietojou terapiju (deva
25-100jag/24st atkarb no pacienta vecuma un TSH lmepa asins,
kas jnosaka pirms ikgadjas rsta kontroles).
TOKSISKA MEZGLAINA STRUMA (Marine-
Lenhart syndrome)
Parasti attsts uz ilgstoas netoksiskas polinodozas stru-mas
fona. Vairogdziedzera hormonu hipersekrcija mazka nek
Greivsa slimbas gadjum un nav Greivsa slimbai raksturgs
ekstratireoidls simptomtikas.
iem pacientiem ir lielas, polinodozas strumas. Biek nek
Greivsa slimbas gadjum ir vrojama ar lielo vairogdziedzera
masu saistt simptomtika: trahejas un barbas vada kompresija.
Da[a no m strumm iestiepjas kru kurv, un tad ts sauc par
retrosternlm vai intratoraklm strumm. Toksiskas mezglainas
strumas gadjum antitireodie medikamenti un radioaktv joda
terapija nav tik efektva k Greivsa slimbas gadjum, tpc
operatva terapija tiek uzskatta par izvles metodi.
O p e r c i j a s a p j o m s : ja patologija ir abpusja, tad
rekomend gandrz totlu tireodektomiju - vienas puses totlu
lobektomiju un otras puses subtotlu lobektomiju, lai recidva
gadjum btu joper tikai viena puse. Ja mezgli ir vien
vairogdziedzera daiv, tad izvles metode ir lobektomija.
TOKSISKA ADENOMA
(Plummer's disease)
Solitra toksiska adenoma rao vairogdziedzera hormonus
neatkargi no TSH regulcijas, un eksognu hormonu lietoana
nenomc to sekrciju.
Biei anamnz tiek mints lni progresjos veidojums kakla
apvid. Strauja palielinans vartu bt saistta ar centrlu nekrozi
vai hemorgiju. Palpcij konstat solitru veidojumu
vairogdziedzer. Vairogdziedzera scintigrfij toksiska adenoma ir
redzama k karstais mezgls. Tireotoksikoze ir novrojama reti, ja
veidojums ir < 3 cm diametr. Toksiskas adenomas gadjum nav
novrojama acu simptomtika.
O p e r c i j a s a p j o m s : mezgla enuklecija vai lo-
bektomija ir izvles metode, jo malignitte sastopama [oti reti.
TIREOIDTI
Par tireoidtu sauc vairogdziedzera infiltrciju ar iekaisuma
snm, ko izraisa dada veida infekcijas un iekaisumi.
AKUTS STRUTAINS TIREOIDTS
Akts strutains tireoidts ir reta patologija, ko parasti izraisa
bakterila infekcija. Biekie ierosintji ir Sterptococcus,
Staphylococcus, Pneumococcus un retk Salmonella un
Bacteroides. Prsvar slimo brni un jauniei.
P a t o g e n z e . Biek attsts limfogn ce[ pc aktm
augjo elpce[u infekcijm; attstbu var veicint tdas iedzimtas
anomlijas k duetus thyreoglossus vai fistula thyreoglossus;
iespjams ar hematognais infekcijas izplatbas ce[.
K l n i k a . Aktas spes vairogdziedzera apvid, ko pavada
lokla eritma, karstums un tska. Iespjama tlka izplatba uz
kaklu un kru kurvi, k ar sepses attstba.
D i a g n o z e . Klnisko atradi apstiprina ar US, kur vartu
redzt abscesu, un tievs adatas aspirciju, kur materil ir leikocti
un mikroorganismi. Asinsain var bt leikocitoze ar novirzi pa kreisi.
r s t a n izmanto antibakterilo terapiju. Parasti uz-
laboans vrojama 48-72 st. laik un pilnga izvese[oans 2-4
ned[u laik. Ja ir abscess, tad veicama inczija un drena. Ja
tireoidts nepadodas terapijai vai recidive, tad nepiecieama
izmeklana ar brija kontrastvielu, lai izslgtu iespjamas
vairogdziedzera attstbas anomlijas, piemram, duetus thy-
reoglossus. Lobektomija nepiecieama [oti retos gadjumos.
DE UERVAIN'S TIREOIDTS
(SUBAKUTS VAI MILZU UNU TIREOIDTS)
Subakta tireoidta patsvars ir 1 % no vism vairogdziedzera
patologijm, un tas ir biekais iemesls spgam veidojumam
vairogdziedzer. Samr biei sastopams Zieme[amerik, bet
Eirop retk. Sievietes slimo 5 reizes biek un galvenokrt
vecum no 20-40 gadiem. Kaut ar etiologija pilnb nav skaidra, ir
dati, kas liecina par vrusa infekcijas lomu tireoidta izraisan, jo
slimba biei seko augj res-pirator trakta vrusa infekcijm.
K l n i k a . Subakta tireoidta gaitu var iedalt vairks
stadijs. Slimbas skuma stadijai raksturgas mialgijas, nogurums,
subfebrilitte un faringts, kam seko 1. fze ar aktm, pkpm
spm vairogdziedzer un disfgiju. Dziedzeris pa-
178
179
rasti ir nedaudz palielints un iespriegts, ar vji norobeotiem
mezgliem. Var attstties barbas vada kompresija ar dis-fgiju un
odinofgiju. Raksturga paaugstinta temperatra. 1. fz novro
hipertireozi, ko rada pkps vairogdziedzera folikulu sabrukums, un
t ilgst daas ned[as. 2. fz novro hipotireozi, un dau mneu
laik vairogdziedzera funkcija atgrieas eitireod stvokl.
D i a g n o s t i k a . Palielints eritroctu grimanas trums un
imnglobulnu lmenis asins. Paaugstints T3 un T4, samazints
TSH un radioaktv joda uzkrana (RAIU). Nodozas strumas
gadjum obligti jveic vairogdziedzera tievs adatas aspircija vai
biopsija, lai diagnozi apstiprintu morfologiski un diferencitu no
malignittes.
r s t a n a . Iekaisuma process beidzas spontni.
Vieglkos gadjumos pietiek ar aspirnu vai nesterodiem
pretiekaisum ldzek[iem, bet izteiktku simptomu gadjum
jnozm glikokortikodi (rekomendjam prednizolona deva 40
mgx1/24 st. 1-2 ned[as, kam seko pakpeniska devas
mazinana).
AUTOIMUNI TIREOIDTI
Par autoimniem tireoidtiem sauc patologiju grupu, kam
raksturga cirkuljou vairogdziedzera antivielu un imnkom-
petento nu kltbtne, kas mijiedarbojas ar noteiktm vai-
rogdziedzera struktrm.
Haimoto (limfocitrais) tireoidts.
T ir visbiek sastopam tireoidta forma, kas saistta ar
vairogdziedzera palielinanos un hipotireodismu. s slimbas
bieums ir 0,3-1,5 gadjumi uz 1000 iedzvotjiem gad, 10-15
reiu biek sievietm, visvairk 30-50 gadu vecum.
Serum ir paaugstints antivielu titrs pret vairogziedzera nu
mikrosomm un tireoglobulnu. Vairogdziedzera audi imunologisko
faktoru darbbas rezultt tiek aizvietoti ar lim-foctiem, plazmas
snm un fibroziem audiem. Mehnismi, kas izsauc antitireodo
antivielu veidoanos, ldz im nav noskaidroti.
K l n i k a . Biek klnisk izpausme ir hipotireodisms, ko
pavada nespga, cietas konsistences struma, tomr pacienti var
bt ar eitireodi. Palpatori vairogdziedzera struktra, daivipm
palielinoties, k[st nodulra. Lielu strumu pavada apkrtjo
struktru kompresijas simptomtika.
D i a g n o s t i k a . Vairogdziedzera funkcionlie testi liecina
par hipotireodismu (TSH lmenis paaugstints, hormonu lmenis
pazemints). Lai apstiprintu diagnozi, obligti jnosaka
tireoglobulna un mikrosomlo antivielu titrs serum, kura
paaugstinans korel ar slimbas smagumu un plaumu. Ja
klniski sakar ar vairogdziedzera asimetriju, cer-viklu
limfadenoptiju, kompresijas simptomtiku, aizsmakumu vai
dziedzera palielinanos, neskatoties uz adekvtu aiz-
vietotjterapiju, ir aizdomas par malignitti, tad jveic tievs adatas
vai va[ja biopsija, jo Haimoto tireoidta slimniekiem ievrojami
biek sastopama [aundabg vairogdziedzera limfoma.
r s t a n a . Haimoto slimbai nav specifiskas rst-
anas. Parasti terapija ir konservatva, bet hormonu aizvieto-
tjterapija tiek uzskta pacientiem, kuriem ir simptomtiska
hipotireoze vai struma, kas ir saistta ar apkrtjo struktru
kompresiju.
Indikcijas [irurgiskai rstanai:
1) ievrojama apkrtjo audu kompresijas simptomtika, kas ir
rezistenta pret glikokortikodu terapiju,
2) aizdomas par malignitti,
3) kosmtiski apsvrumi.
Parasti opercijas apjoms ir subtotla tireodektomija.
Nespgais (klusais) tireoidts.
Tam raksturga slaicga, spontni prejoa hipertireoze, kas
attsts vai nu spordiski, vai pcdzemdbu period. Klnisk aina
ldzga subaktam tireoidtam, bet nav spju vairogdziedzera
apvid. Scintigrfij redzams, ka radioaktv joda uzkrana ir
samazinta, un biopsija ir limfocitra infiltr-cija bez subaktam
tireoidtam raksturgm milzu nm un granulomatozajm
izmaipm.
Simptomtiskas hipertireozes gadjum jveic simptomtiska
rstana ar beta blokatoriem un jizskaidro pacientam, ka dau
ned[u laik sdzbas izzuds.
Rdeja tireoidts.
|oti reti sastopama patologija. Tai raksturga fibrozo audu
invzija vairogdziedzer.
E t i o l o g i j a nav skaidra, bet iespjams, ka t ir sist-miska
patologija, kam raksturga fibroskleroze (retroperito-nela un
mediastinla fibroze, fibrozjos holangts, orbtas pseidotumors un
asaru dziedzera fibroze).
K l n i k a . Strauja vairogdziedzera palielinans, kas biei
saistta ar trahejas un/vai barbas vada kompresiju. Vairogdziedzera
konsistence palpatori ir cieta k koks. Vlns slimbas stadijs
attsts hipotireoze. Diagnozi var apstiprint tikai ar biopsijas
paldzbu.
r s t a n a . Biei ir efektva glikokortikodu un tamok-
sifena terapija. Hipotireozes gadjum izvlas hormonaizvie-tojou
terapiju, [a vrojama apkrtjo struktru kompresija, tad veicama
parcila tireodektomija, kas sakar ar fibrozo procesu ir tehniski
grta. Alternatva iespja - istmektomija, lai mazintu kompresijas
simptomtiku.
VAIROGDZIEDZERA AUDZJI
LABDABGIE AUDZJI
Klasifikcija.
I Adenoma:
A. F o l i k u l r a :
1) kolodais variants (makrofolikulra):
a) embrionlais variants (trabekulra);
2) fetlais variants (mikrofolikulra);
3) Hurthle snu variants. B .
P a p i I r a .
C . At i p i s ka .
II Teratoma.
Adenoma
Lielk da[a papilam audzju tiek uzskatti par [aundabgiem,
tpc papilras adenomas diagnoze jnosaka [oti uzmangi.
K l n i k a . Adenomas parasti attsts lni un ir asimp-
tomtiskas. Atrade visbiek ir nejaua. Reti adenoma izraisa
apkrtjo audu kompresijas simptomtiku vai spes. Apmram 70%
adenomas neuzkrj radioaktvo jodu un tdjdi tiek defintas k
aukstie mezgli, 20% uzkranas intensitte atbilst normliem
vairogdziedzera audiem. Tikai 5-10% gadjumu adenomas
pastiprinti uzkrj radioaktvo jodu.
r s t a n a . Vissvargkais moments vairogdziedzera
adenomu rstan ir diferenct ts no [aundabgiem vairog-
179
180
KIRURIJA u V AI R OGDZ I EDZ ERA SLI M BAS
dziedzera audzjiem.
Indikcijas operatvai terapijai ir adenomas:
1) kas turpina palielinties izmros,
2) rada apkrtjo audu kompresijas simptomtiku,
3) rada tireotoksikozi.
|AUNDABGIE AUDZJI
Epidemiologija. Novro 25-40 gadjumos uz 1 miljonu
iedzvotju gad. Bieums pieaug proporcionli vecumam. Vrieu
un sievieu attiecba ir 1:2,5. Mirstba ir 6 uz 1 miljonu iedzvotju.
Latvij 20.gs. 90. gadu otr pus diagnosticja vidji 70 jaunus
gadjumus gad
1
. 90-95% vairogdziedzera vu ir augsti
diferencti.
Etiologija. Vairogdziedzera va attstbas iemesli pilnb nav
skaidri. Tomr pdjie sasniegumi molekulrs gentikas jom,
atkljot onkognus, kas raksturgi dadiem vairogdziedzera va
histologiskajiem veidiem, jauj labk saprast procesa patogenzi.
Radicijas loma vairogdziedzera va attstb ir skaidri
pierdta. Va attstbas risks ir apgriezti proporcionls indivda
vecumam apstaroanas brd. Pirmo reizi tas tika konstatts 1950.
gad, kad Duffy un FitzgeraId zipoja par saistbu starp
vairogdziedzera vzi un galvas un kakla apvidus apstaroanu iem
pacientiem brnb. Staru terapija neliels devs agrk tika lietota
timomu, palielintu mande[u, acne vulga-ris, hemangiomu u.c.
patologiju rstan. Pacientam ar vairogdziedzera mezglu un
apstaroanu anamnz karcinomas risks ir 40%. s grupas
pacientiem 60% vzis lokalizjas mezgl, bet 40% kd cit
vairogdziedzera da[. Brniem, kas dzvo netlu no Cernobi[as
AES, pc 1986. gada katastrofas ir novrots 60-krtgs
vairogdziedzera va pieaugums, un lielkais va bieums ir tiem,
kas avrijas laik bija zdaipi. Vzim raksturgs papilrais tips un
multifokals auganas veids ar biek sastopamm limfmezglu
metastzm.
Klasifikcija.
I Karcinomas:
A. A u g s t u d i f e r e n c t i a u d z j i :
1) papilra adenokarcinoma,
2) folikulra adenokarcinoma:
a) mikroinvazva,
b) makroinvazva.
3) Hurthle snu karcinoma.
B. Zemu d i f e r e n c t i a u d z j i :
1) vrpstveida un milzu nu karcinoma,
2) sknu karcinoma.
C. M e d u l r a k a r c i n o m a .
D. P l a k a n n u v z i s .
II Sarkomas:
1) fibrosarkoma,
2) citas sarkomas.
III Dadi audzji:
1) limfoma,
2) mikroepidermoda karcinoma,
3) teratoma.
IV Metasttisks vairogdziedzera vzis.
1
Latvijas Va Slimnieku registra dati.
TNM klasifikcija un iedaljums pa stadijm (1997.g.).
Primrais tumors (T).
Piezme: Visas stadijas var tikt iedaltas di: a) solitrs
tumors, b) multifokals tumors (klasifikciju nosaka lielkais tumors).
Tx - primro tumoru nav iespjams novrtt T0 - nav datu par
primro tumoru T[ - tumora lielums mazks par 1 cm, intratireoidls
T2 - tumors lielks par 1 cm, bet ne lielks par 4 cm, intratireoidls
T3 - tumors lielks par 4 cm, intratireoidls T4 - jebkura lieluma
tumors, kas izplats rpus vairogdziedzera kapsulas
Regionlie limfmezgli (N) - kakla un augjs videnes
limfmezgli.
Nx - regionlos limfmezglus nav iespjams novrtt N0 - nav
metastzes regionlajos limfmezglos N, - metastzes
regionlajos limfmezglos
Nla - metastzes ts paas puses kakla limfmezglos
Nlb - metastzes abpusji, pa viduslniju, pretjs puses kakla
limfmezglos vai videnes limfmezglos.
AttIs metastzes (M): M0 -
nav attlu metastu M[ - attlas
metastzes
Klasifikcija pa stadijm:
I Papilrs un folikulrs vzis:
Pacients jaunks par 45 gadiem:
1 . s t a d i j a : jebkur T, jebkur N, M0;
2 . s t a d i j a : jebkur T, jebkur N, Mv
Pacients vecks par 45 gadiem:
1 . s t a d i j a : Tv N0, M0;
2 . s t a d i j a : T2.3, N0, M0;
3 . s t a d i j a : T4, N0, M0 vai jebkur T, Nv M0;
II Medulrs vzis:
1 . s t a d i j a : T1r N0/ M0;
2 . s t a d i j a : T2.4, N0, M0;
3 . s t a d i j a : jebkur T, Nv M0;
III Nediferencts (anaplastisks) vzis: visi gadjumi tiek uz
skatti par 4. stadiju.
DADU VAIROGDZIEDZERA VA HISTOLOISKO VARIANTU
RSTANAS TAKTIKA
Papilra karcinoma.
Visizplattk vairogdziedzera malignitte, kas sastopama 80%
no visiem vairogdziedzera viem. Sievietes slimo biek k vriei
un galvenokrt 30-40 gadu vecum.
Makroskopiski audzjs ciets, blgan krs. Raksturgs
multifokals auganas veids (30-85%). Veido metastzes kakla
limfmezglos un ieaug apkrtjs struktrs (traheja, barbas vads,
n. Iaryngeus recurrens). Hematognas metastzes novrojamas
vln slimbas stadij. Makroskopiski papilros audzjus iedala 3
grups: slptie jeb mikrokarcinomas (<1 cm diametr, neaug cauri
vairogdziedzera kapsulai), intratireoi-dlie (>1cm diametr, nav datu
par ekstratireoidlu izplatbu), ekstratireoidlie (aug cauri kapsulai).
Mirstba zema riska grup (intratireoidlie) - 2% 25 gados, augsta
riska grup (ekstratreoidlie) - 46% 25 gados.
K l n i k a . Lni augos nespgs veidojums kakla apvid.
Biei regionlo limfmezglu palielinjums ir ievrojamks nek
patologija vairogdziedzer.
180
181
G a l v e n r s t a n a s m e t o d e - [irurgiska.
R e z e k c i j a s a p j o m s :
1) totla tireodektomija visiem, kam papilra karcinoma
lielka par lem diametr.
Priekrocbas: pc opercijas var izmantot radioaktvo jodu, lai
diagnostictu un rsttu loklas un attlas metastzes;
tireoglobulnu var izmantot k efektvu audzja recidva mar[ieri, ja
maksimli rezecti normlie vairogdziedzera audi (pc opercijas
tireoglobulnam jbt < 3ng/ml); mazks recidvu skaits, jo audzjs
biei ir multifokls.
Obligti jlieto totla tireodektomija, ja anamnz ir kakla un
galvas apstaroana, k rezultt biei vrojami mul-ticentriski
vairogdziedzera tumori.
2) totla lobektomija un istmektomija ([[veida rezekcija
ar 1 cm atkpi veselajos audos). ds apjoms pie[aujams tikai
gadjumos, kad tireodektomija veikta sakar ar citu iemeslu,
un t ir gadjuma atrade, veicot pcopercijas histologisko
izmeklanu.
Priekrocbas: mazk komplikciju, laba prognoze zema riska
pacientiem (audzjs tikai vien vairogdziedzera daiv <1cm
diametr).
Trkumi: palielints recidvu skaits (19 % 10 gadu laik).
Pacientiem ar papilru vairogdziedzera vzi, veicot pro-
filaktisku kakla limfmezglu ekstirpciju, 80% gadjumu konstattas
klniski nenosakmas limfmezglu metastzes.
Uzskati par limfmezglu ekstirpcijas nepiecieambu ir
pretrungi, bet kopum kakla limfadektomijai ir [oti minimla ietekme
uz pacientu dzvildzi. Veicot totlu tireodektomiju, kop ar
vairogdziedzeri btu jekstirp centrlie kakla limfmezgli
(ipsilaterlaj traheoezofagelaj spraug, pretraheli, pa n.
Iaryngeus reecurens un v. thyreoidea inf. gaitu un priekj viden).
Lielk da[a autoru neiesaka veikt profilaktisku laterlo kakla
limfmezglu ekstirpciju, tomr palpjamu limfmezglu gadjum btu
jveic modificta radikla kakla limfadektomija. Tiek ekstirpti
jugulrie limfmezgli, saudzjot m. sternocleidomastoideus, v.
jugularis Int. un n. accesorius.
Pcopercijas period rekomend tiroksna terapiju, lai
nomktu TSH. Zema riska pacientiem TSH jbt robes no 0,1-
1,0 [iU/ml, augsta riska pacientiem < 0,1 [iU/ml.
Folikulra karcinoma.
Sastopama 10% gadjumu no visiem vairogdziedzera viem,
biek sievietm nek vrieiem, kuru vidjais vecums apmram 50
gadi. Parasti veidojas k solitri mezgli, ko ietver audzja kapsula.
Agresvka vaskulr invzija, bet, saldzinot ar papilro vzi,
limfogni metastazjas mazk. Tdjdi vrojama biea
hematogna disemincija kaulos, plaus, akns un CNS.
Mikroinvazvas formas gadjum audzjs reti ir multicen-trisks
un reti veido metastzes, tdjdi t ir laba prognoze.
Makroinvazvs formas parasti ir lieli veidojumi, kas biei izaug
cauri vairogdziedzera kapsulai un ieaug apkrtjos audos. Nemot
vr audzja histologisks patnbas, t preope-ratv diagnostika ir
apgrtinta. Mirstba ir apmram 15 % 10 gados, 30 % 20gados.
O p e r c i j a s a p j o m s - totla tireodektomija. Izpmums
ir minimli invazvs folikulrs vzis, kad btu pie[aujams mazks
opercijas apjoms. To var veikt tikai gadjumos, ja ir pieejama
kvalitatva intraoperatva histologisk izmeklana.
Hurthle snu karcinoma.
Sastopama apmram 3 % gadjumu no vism vairogdziedzera
malignittm. Tie ir solitri, iekapsulti veidojumi, ko veido Hurthle
snas folikulra vai blv form. Neskatoties
uz ldzbu ar folikulru karcinomu, Hurthle snu karcinoma at[iras
ar to, ka t reti uzkrj radioaktvo jodu, dareiz t var bt bilaterla
un multipla, biei metastz kakla limfmezglos. Bez tam o
histologisko tipu iepjams noteikt FNAC.
O p e r c i j a s a p j o m s , ldzgi k folikulra va
gadjum, ir totla tireodektomija un ipsilaterla centrlo kakla
limfmezglu ekstirpcija. Ja palielinti jugulrie mezgli, tad jveic
modificta radikla kakla limfadektomija.
Medulrs vairogdziedzera vzis.
E p i d e m i o l o g i j a . T patsvars ir apmram 5 % no
visiem vairogdziedzera viem, tas raksturgs pacientiem vecum
no 50 ldz 60 gadiem. Apmram 80 % tiek uzskatti par
spordiskiem, bet 20 % gadjumu ir novrojamas prmantotas
slimbas likumsakarbas saistb ar MEN (Multipla endokrna
neoplzija) IIA vai MEN IIB, vai retk - ar gimenes medulra
vairogziedzera va (angl.-FMTC) sindromiem.
Spordisks medulrs vzis gandrz vienmr ir vienpusjs, bet
prmantotais vienmr abpusjs, un t priekva stadija ir C nu
hiperplzija. Medulram vzim ir raksturga lokalizcija vidusda[ un
augpolos, kas atbilst C nu izvietojumam vairogdziedzer.
K l n i s k aina. Vairogdziedzer palpjams viens vai vairki
mezgli. Palielinti, cieti kakla limfmezgli norda uz procesa
metastazanos. iem pacientiem biek novro spes
vairogdziedzera apvid. Ja loklais process plas, tad novro
aizsmakumu, disfgiju, elpoanas grtbas vai attlu metastu
simptomtiku (plaus, akns, kaulos). 30 % gadjumu novro
caurejas, ko rada paaugstinta kalcitonna lmepa ietekme uz zarnu
traktu. Reti novrojami paraneoplas-tiskie sindromi.
P a p i l d i z m e k l j u m i :
1) tievs adatas aspircijas citologija,
2) rentgenizmeklana.
Kakla apvidus rentgenogramms sakar ar audzja de-
generatvu kalcifikciju var redzt neregulrus, blvus kalcifi-ktus.
Ldzgi k kru kurvja rentgenogramm, var redzt hilrus vai
mediastinlus kalcifiktus, kas liecina par metastu kalcifikciju.
B i o [ m i s k i e i z m e k l j u m i . Nosaka kalcitonna
lmeni asins, jo C nu galvenais produkts ir kalcitonns. Konstat
paaugstintu onkomar[iera CEA lmeni asins.
e n t i s k i e i z m e k l j u m i . Nesen veiktajos p-
tjumos par prmantotas slimbas gadjumiem (MEN IIA un IIB,
gimenes medulrs vairogdziedzera vzis) ir atklta prmantota
mutcija RET protoonkogn (10. hromosom), ko var noteikt ar
tieo DNS testanu. da diagnostikas metode ir pavrusi iespju
pacientiem ar doto mutciju piedvt profilaktisku tireodektomiju un
pacientiem, kam nav mutciju, atteikties no nevajadzgu un
nepatkama skrninga, reizi gad nosakot kalcitonna lmeni asins.
Pamatojoties uz nesen iegto praksi, tiek ieteikts s mutcijas
gadjum veikt profilaktisku tireodektomiju 5 gadu vecum.
Sakar ar MEN iespjambu visiem pacientiem btu jveic citu
endokrno patologiju (feohromocitoma, hiperpara-tireodisms)
skrninga izmekljumi.
r s t a n a .
Gan spordiska, gan prmantota medulra vairogdziedzera
va gadjum operatv rstana ir totla tireodektomija ar
centrlo kakla limfmezglu ekstirpciju. Pacientiem ar makroskopiski
redzamm limfmezglu metastzm papildus nepiecieams veikt
abpusju modifictu radiklu kakla lim-fadektomiju. Ja primrais
tumors ir > 2 cm diametr, tad in-dicta ts paas puses
profilaktiska modificta radikla kakla limfadektomija, jo dos
gadjumos > 60% ir limfmezglu metastzes.
181
182
KIRURIJA u V AI ROGDZ I EDZ ERA SLI M BAS
Postoperatvs staru un [mijterapijas efektivitte nav
pierdta. Vairogdziedzera C nas un ldz ar to ar medulrs
vairogdziedzera vzis neuzkrj jodu. Tdjdi nav iespjama
radioaktv joda terapijas izmantoana pcopercijas period, un
ar supresjoa tiroksna terapija ir neefektva.
Pcopercijas period pc kalcija un pentagastrna stimu-
lcijas jnosaka kalcitonna lmenis asins un CEA lmenis, lai
novrttu opercijas radikalitati, diagnostictu recidvus. ]a tiek
konstatta kalcitonna lmepa paaugstinans, nepiecieams veikt
izmekljumus (DT, KMR kaklam un videnei, US), lai lokaliztu
neizopertus vai recidivjous tumora audus.
10 gadu dzvildze ir ap 80 % gadjumu, ja nav metastzes
regionlajos limfmezglos, bet apmram 45 %, ja metastzes
limfmezglos ir.
Nediferencts vairogdziedzera vzis.
Nediferencts jeb anaplastisks karcinomas ir visagresvks
no visiem vairogdziedzera viem, un to patsvars ir 1-5%. Slimo
gados veci cilvki. Lielk da[a anaplastisko vu attsts no
diferenctiem vairogdziedzera viem 70-80 gadus veciem
pacientiem. Klnisk izpausme ir strauji progresjos,
simptomtisks kakla veidojums. 50% gadjumu ir metastzes kakla
limfmezglos un 30% - attlas metastzes. Diagnozes brd vzis
parasti ir ieaudzis vitli svargajs kakla struktrs un [irurgiska
iejaukans nav iespjama. Diagnoze tiek noteikta ar tievs adatas
punkciju, kam seko [mijterapija un staru terapija. Vidj dzvildze
pc diagnozes ir 3-6 mnei.
Limfoma.
Ts patsvars apmram 1 % no vairogdziedzera maiigni-
ttm. Lielk da[a ir ne-Hodkina tipa limfomas un attsts
pacientiem ar hronisku limfocitru tireoidtu (Haimoto ti-reoidts).
Sastop reti un parasti k tri augou, cietu, nespgu veidojumu
gados veckm sievietm. Parasti diagnozi nosaka ar
vairogdziedzera punkcijas metodm un limfmezglu biopsiju. Pc
diagnosticanas ir jnosaka precza slimbas stadija.
Vairogdziedzera limfoma parasti labi reag uz [mijte-rapiju
(CHOP-ciklofosfamds, doksorubicns, vinkristns un prednizalons),
k ar biei rekomendto kombinto [mijte-rapiju un staru terapiju.
Tireodektomija un limfadektomija indicta, lai mazintu elpce[u
kompresijas simptomtiku pacientiem, kas vji reag uz
[mijterapiju un kombinto terapiju. Kopj 5 gadu dzvildze ir
apmram 50 % gadjumu.
Metasttisks vzis.
Vairogdziedzer metastzes no citiem primriem audzjiem
sastopamas reti. Visbiek ts novro hipernefromu gadjum.
Apmram 3% bronhokarcinomas metastz vairogdziedzer. Bez
tam ir konstatti metastazans gadjumi no krts dziedzera
audzjiem un melanomas. Diagnozi apstiprina ar tievs adatas
aspircijas biopsiju, un simptomtisku metastu gadjum
iespjama paliatva vairogdziedzera re-zekcija.
DIFERENCTU VAIROGDZIEDZERA VU PCOPERCIJAS
MONITORANA UN RSTANA
Lai gan mirstba no augsti diferenctm vairogdziedzera va
formm ir [oti zema, tomr daudzos ptjumos ir prliecinoi
pierdts, ka viszemkais recidvu un mirstbas lmenis ir
pacientiem, kuri sapmui gan radioaktv joda terapiju, gan
vairogdziedzera hormonu supresiju.
Radioaktv joda terapija.
T k radioaktvais jods daudz efektvk izncina nelielu
vairogdziedzera audu daudzumu, tas jnozm profilaktiski tlt pc
opercijas. Tas btu jdara visos gadjumos, kad audzjs ir lielks
par 1,5 cm. Pacientiem kas jaunki par 40 gadiem, radioaktv joda
terapeitiskais efekts ir labks. Galvenais prieknosacjums
veiksmgai radioaktv joda terapijai ir tireodektomijas laik
maksimli ekstirpeti visi vairogdziedzera audi, jo tie radioaktvo jodu
uzkrj labk nek va nas.
Terapiju ar I
131
parasti veic 1-3mn. pc opercijas. 2-8 ned.
pirms terapijas jprtrauc tiroksna lietoana, lai maksimli
paaugstintu TSH lmeni, kas veicina joda uzkranos. Atlikuo
vairogdziedzera audu ablcijai nepiecieam deva ir 30 mCi,
metastzm kakl - 75-100 mCi, attlm metastzm - 150-200
mCi. Diagnostika un rstana tiek atkrtota ik pa 6-9 mn., ldz
vairk nav audu, kas uzkrj I
131
, un tireog-lobulns ir <3 ng/ml. Pc
radioaktv joda terapijas pacientam no jauna jnozm tiroksns
(125 [ig/24st).
Tireodo hormonu terapija.
Visiem pacientiem pc vairogdziedzera va opercijas ir
jsapem vairogdziedzera hormoni, lai novrstu hipotireozi un
nomktu TSH produkciju, kas stimul vairogdziedzera va nas.
Tiroksns ir jordin td dev, lai tiktu pankta pietiekoa TSH
supresija.
Recidvu diagnostik informatva ir tireoglobulna lmepa
paaugstinans asins, ko rao tikai vairogdziedzera audi.
Staru terapija.
Augstu diferenctie vairogdziedzera audzji ir relatvi ra-
diorezistenti staru terapijai, un to var izmantot paliatvai terapijai
gadjumos, kad audzjs neuzkrj radioaktvo jodu un [irurgiska
rstana nav iespjama. Staru terapija ir izvles terapija limfomu
un nediferenctu vairogdziedzera vu rstan.
mijterapija ir tres rindas terapija tiem vairogdziedzera
audzjiem, kurus nav izdevies adekvti kontrolt pc operatvs un
staru terapijas.
Literatra
1. Buhr H.J., Mann B. Thyreoidektomie und Lymphadenektomie // Chirurg,
1999; 70(9): 987-998.
2. Burch HB. Evaluation and management of the solid thyroid nodule //
Endocrino! Metab Clin North Am, 1995; 24:663.
3. Falk S.A. Thyroid disease: Endocrinology, surgery, nuclear medicine and
radiotherapy. - Lippincot, VVilliams & VVilkins Publishers, 1997.
4. Greenfield LJ. Esentials of surgery: scientific principles and practice. - 2nd
ed. -Lippincott-Raven Publishers, 1997. - P.415-418.
5. Herfarth Ch., Martin E. Identifikation des Nervus laryngeus recurrens. VVie
invasiv? VVie konsequent? // Chirurg, 2000; 71:532-533.
6. Jatzko GR, Lisborg PH, et ai: Recurrent nerve palsy after thyroid operations:
Principal nerve identification and literature revviev // Surgery, 1994; 115:139.
7. Klark O.H. Textbook of endocrine surgery. - Philadelphia: W.B. Saunders
Comp., 1997.
8. Kobberling J., Hintze G. Differentiaiindikation zur Schilddrusenoperation //
Chirurg, 1999; 70(9): 971-979.
9. Mack E. Management of patients with substernal goiters // Surg Clin North
Am, 1995; 75:377.
10. Nishivama RH. Overvievv of surgical pathalogy of the thyroid gland // VVorld J
Surg, 2000 Aug; 24(8):898-906.
11. Principles of surgery / Ed. by Schvvartz S.l. - 7th ed. - New York: McGravv-
Hill Inc., 1999.
182
183
12. Roher H.D. Endokrine Chirurgie. - Leipcig: Georg Thieme Verlag,
1987. -S.1-36.
13. Roher H.D. Anspriiche zeitgemG problemorientiert
Schilddrsenchirurgie // Chirurg, 1999; 70(9): 969-970.
14. Roher H.D., Goretzki P.E., Hellmann P., VVitte J. Risiken und
Komplikationen der Schilddrsenchirurgie: Hufigkeit und Therapie //
Chirurg,
1999; 70(9): 999-1010.
15. Sadler G.P., VVheeler M.H. Parathyroid and thyroid cancer //
Essential General Surgical Oncology / Ed. by Taylor I. - London: Churchill
Livingstone, 1996.-P. 189-202.
16. Sanders L.E., Rossi R.L. Occult well differentiated thyroid carcinoma
pre-senting as cervical node disease // VVorld J Surg, 1995; 19:642.
17. Textbook of surgery: the biological basis of modm surgical practice /
Ed. by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000. -
P. 647-664.
18. VVagner P.K. Taktik und Technik der partiellen Schilddrusenresektion
// Chirurg, 1999; 70(9): 980-986.
19. Way L.W. Current Surgical Diagnosis & Treatment. - 10th ed. -
Appleton & Lange, 1994. - P.282-292.
20. VVerga P., VVallin G., Skoog L, Hamberger B. Expanding role of fine-
needle aspiration cytology in thyroid diagnosis and management // VVorld J
Surg, 2000 Aug;24(8):907-12.
21. VVong C.K., VVheeler M.H. Thyroid nodules: rationai management //
VVorld J Surg, 2000 Aug; 24(8):934-41.
183
184
KIRURIJA u EPI TLI J ERMEN U SL I M BAS
3.2. EPITLIJERMENU SLIMBAS
j.Gardovskis, E.Ezerietis, A.lrmejs
Fiziologija.
P a r a t h o r m o n s epitlij[ermenu dziedzerns tiek sintezts k
preproparathormons, kas epitlij[ermenos vispirms tiek prveidots par
proparathormonu un pc tam par parathormonu. Pc sekrcijas hormons
akns tiek metabolizts t aktvaj form. PTH sekrcija ir apgriezti
proporcionla kalcija lmenim asins. Tam ir tiea ietekme uz nierm un
kauliem, k ar netiea ietekme uz gastrointestinlo traktu ar D vitamna
starpniecbu. PTH piedals kalcija metabolism un rada hiper-kalcimiju ar
sekojou procesu starpniecbu:
1) kaulos PTH inhib osteoblastus un stimul osteoklastus,
2) samazina kalcija klrensu niers,
3) samazina seruma fosfta lmeni, palielinot fosftu
ekskrciju ar urnu,
1. att. Epitlij(ermeniu anatomisk lokalizcija (procentuli).
ANATOMIJA, HISTOLOIJA UN FIZIOLOIJA
Epitlijermenu attstba un anatomija.
Epitlij[ermeni ir iekjs sekrcijas dziedzeri, kas visbiek
lokalizjas kakl ciei pie vairogdziedzera mugurjs virsmas.
Vairumam cilvku ir 4 epitlij[ermeni, bet to skaits vartu sasniegt
pat 8. Viena normla epitlij[ermena masa parasti ir mazka par
50 mg un t lielums - apmram 3 mm diametr.
Iz[ir augjos un apakjos epitlij[ermenus.
A u g j i e epitlij[ermeni kop ar ultimobranhila-jiem
[ermepiem (vairogdziedzera C nu aizmetpi) attsts no IV aunu
loka. Sakar ar to augjie epitlij[ermeni atrodas pie
vairogdziedzera augpola t mugurj virsm. Augjie
epitlij[ermeni lokalizjas pie n. Iaryngeus recurrens ieejas vietas
krikotireodaj membrn un uz augu no a. thyreoidea sup. Ja
augjie epitlij[ermeni palielins, tiem ir tendence pa
traheoezofagelo rievu nosldt pat zem apakjo epitlij[ermenu
lmepa. Iespjama ar t saucam "st embriologisk nosldana",
kad augjie dziedzeri var atrasties mugurj vai vidj viden.
A p a k j i e epitlij[ermeni attsts no III aunu loka kop
ar tmusu. Sakar ar to apakjiem dziedzeriem daudz biek
sastopamas ektopiskas lokalizcijas un praktiski vienmr tmusa
tuvum. To parast lokalizcija ir vairogdziedzera apakj pola
posteriolateriaj virsm. Tomr novro ar tdas ektopiskas
lokalizcijas k intratmiski epitlij[ermeni vai lokalizcija augj
priekj viden, k ar nenosldjui apakjie epitlij[ermeni,
kas atradui vietu virs augjiem epitlij[ermeniem ldz pat
lokalizcijai rkles g[otd.
Vizuli epitlij[ermenus ir grti diferenct no apkrtjiem
taukaudiem, tomr ir vairkas pazmes, kas tos paldz atpazt: 1)
epitlij[ermenu krsa ir sarkangi brngana at[irb no spilgti
dzeltens krsas, kas raksturga taukaudiem; 2) rpg apskat uz
epitlij[ermenu virsmas konstat skus "sls graudipus"; 3)
normlam dziedzerim ir skaidrk saskatmas robeas; 4) raksturga
ovla, pupai ldzga forma.
Asinsapgde.
Apasipoana galvenokrt no a. thyreoidea inf., bet var bt ar
no a. thyreoidea sup., a. thyreoidea ima., k ar no balsenes,
trahejas, barbas vada vai videnes artrijm. Venozo atteci
nodroina vairogdziedzera vnas.
Histologija.
Epitlij[ermeni sastv no parenhmas, ko veido galvens un
oksifls nas. Ts rao galveno epitlij[ermenu sekrtu -
parathormonu (angl. - PTH). Stromu galvenokrt veido adi-pocti.
Augjie I Apakjie
epitiijermeni I epitlijermeni
2. att. Epitlij(ermeniu anatomija un asinsapgde.
1 - augjais epitlij[ermentis; 2 - apakjais epitlij[erme-ntis; 3 -
a. thyreoidea inf.; 4 - a. thyreoidea sup.; 5 - n. !aryn-geus recurrens;
6 - faringoezofageala preja; 7 - a. carotis communis; 8 -
vairogdziedzeris; 9 - traheja.
185
EPI TELI JERMEN U SLI M BAS u KIRURIJA
4) pastiprina hidrokarbonata ekskreciju ar urnu,
5) veicina 25-hidroksivitamna D3 transformciju niers par 1,25-
dihidroksivitamnu, kas veicina kalcija uzskanos no gastrointestinl trakta.
3. att. Parathormona fiziologisks darbibas shma.
t Kalcija lmenis
serum
K a l c i j s
ir galvenais
parathormona
sintzes regulators.
S regulcija notiek
ar kalcija vai citu receptoru, kas atrodas uz epitelij[ermenu nu virsmas,
starpniecbu.
Kalcijam ir [oti svarga loma praktiski visu organisma fiziologisko procesu
noris. Organism ir apmram 1000 g kalcija, un t seruma lmepa svrstbas
ir [oti nelielas. Kopjais kalcija lmenis serum ir ievrojami atkargs no
plazmas olbaltumvielu (sevi[i albumna) koncentrcijas.
Kalcija norma ir 2,10-2,65 mmol/l (8,4-10,6 mg%).
D3 v i t a m n s ir [oti btisks normlai kalcija homeo-stzei. Tas
uzscas gastrointestinlaj trakt un tiek sintezts d. Akns un pc tam
niers notiek t transformcija aktv form. Tas veicina kalcija un fosftu
uzskanos no gastrointestinl trakta, kas savukrt paaugstina plazmas
kalcija un fosftu lmeni, mobilizjot kalciju no kauliem.
Plazmas kalcija samazinans stimul PTH sekrciju, kas savukrt
veicina D3 sintzi. Vitamns D3 perifrij paaugstina plazmas kalcija lmeni ldz
normai.
SPECILS IZMEKLANAS METODES
FizikI izmeklana - kakla apskate un palpcija. Laboratoriskie
izmekljumi:
1) urna analzes (kalcija un fosftu koncentrcija urn);
2) asins bio[miskie rdtji:
- kalcija koncentrcija serum,
- fosfta koncentrcija serum,
- nieru funkcijas rdtji,
- srmain fosfotze,
- hlora, magnija koncentrcija serum u.c;
3) hormonu lmepa noteikana asins:
- parathormona lmenis serum,
- gastrna, prolaktna u.c. hormonu lmenis MEN sindroma
gadjum.
Attldiagnostiskie izmekljumi. Hiperparatireodismu
apstiprina ar:
- skeleta rentgenogrfiju,
- prskata un i/v urogrammm. Epitelij[ermenu lokalizciju
konstat, izmantojot:
- US - kakla apvidum,
- DT - kakla apvidum,
- KMR - kakla apvidum,
- epitelij[ermenu scintigrfiju,
- selektvu a. thyreoidea inf. un a. thoracica int,
arteriogrfiju, flebogrfiju un PTH noteikanu.
185
Citi izmekljumi:
- densitometrija un kaulu biopsijas,
- gentiskie izmekljumi MEN sindroma gadjum,
- tievs adatas biopsija US kontrol u.c.
HIPERPARATIREODISMS
PRIMRAIS HIPERPARATIREODISMS
Primro hiperparatireodismu raksturo hiperkalcimija, ko
izraisjusi parathormona prprodukcija no viena vai vairkiem
epitlij[ermeniem. Primra hiperparatireodisma gadjum ir
traucts reguljoais atgriezenisks saites mehnisms un
hiperkalcimijas apstk[os ievrojami palielins parathormona
daudzums asins. Tas rada kalcija mobilizciju no kauliem un
fosftu reabsorbcijas inhibciju niers, k rezultt attsts
osteoporoze.
Epidemiologija. Primrais hiperparatireodisms sastopams
0,1-0,3 % iedzvotju. Sievietes slimo 3 reizes biek nek vriei.
Primrais hiperparatireodisms ir visbiekais hiperkalcimijas
clonis. Liela da[a gadjumu tiek novrota post-menopauzla
vecuma sievietm.
Etiologija un patologisk anatomija. Iemesls, kas izsauc
autonomu parathormona produkciju, nav zinms. Slimbai iz[ir 3
histopatologisks formas: 1) 90 % gadjumu primru
hiperparatireodismu rada labdabgs viena epitelij[ermena
palielinjums - epitelij[ermena adenoma; 2) 2 % gadjumu novro
divu epitelij[ermenu palielinjumu; 3) tikai 8 % gadjumu
novrojams vairku epitelij[ermenu palielinjums - multiplu
epitelij[ermenu hiperplzija. Epitelij[ermenu vzi novro 1 %
hiperparatireodisma gadjumu.
Klnika. Vairk k puse no pacientiem ar primro
hiperparatireodismu ir asimptomtiski, un slimba tiek atklta,
izdarot krtjo asins bio[misko analzi, kur konstat
hiperkalcimiju. Tomr pc veiksmgas [irurgiskas rstanas
gandrz visi pacienti atzst, ka pirms opercijas tiem ir bijuas
sdzbas.
Klasisko simptomu bieums: 64 % gadjumu novro
nierakmepus, 20 % - kaulu slimbas, 12 % - peptiskas clas un 4 %
gadjumu - arterilu hipertensiju. Jatzm, ka pdjos gados,
pateicoties agrnkai diagostikai, klasisko simptomu bieums ir
ievrojami mazinjies.
Hiperparatireodisma simptomtika pa simptomu grupm.
Visprgie simptomi: nogurums, krians svar, ano-reksija.
Biei vien tiei ar m sdzbm pacients grieas pie rsta.
Nefrologisk simptomtika: konkrementi urnce[os ar kolikm
un hematriju, spes mugur un snos, polirija, niktrija.
Musku[u un skeleta sistmas simptomi: spes musku[os,
loctavs, kaulos, vjums.
Neirologisk simptomtika: galvasspes, atmipas zudums,
neirozes, psihozes.
Kupga un zarnu trakta simptomi: peptiskas clas slimbas
pazmes, pankreatta simptomi, holelitize, aizcietjumi, slikta da,
vemana.
Kardiovaskulr simptomtika: arterila hipertensija, sirds
vadanas sistmas blokdes.
Dermatologiskie simptomi: nieze, trausli nagi.
HIPERPARATIREODISMA DIAGNOSTIKA
Anamnze.
Anamnzes ievkanas laik pacientam juzdod preczi
jautjumi par iespjamm hiperparatireodisma izpausmm. T k
otrs biekais hiperkalcimijas iemesls ir dadu
jOsteoklastu
aktivizcija
t Ca
++
transports
tCa
++
un TPO4
absorbcija
186
KIRURIJA u EPI TELI J ERMEN U SLI M BAS
lokalizciju [aundabgas slimbas (kaulu metastzes, hiperne-froma,
plauu sknu vzis, mieloma, leikozes un limfomas),
diferencildiagnostiskos nolkos svargi ir uzdot ar jautjumus par
iespjamo malignitati. Bez tam nedrkst aizmirst jautjumus par
konkrtu uzturvielu un medikamentu prdozanu, kas ar var bt
hiperkalcimijas iemesls.
FizikI izmeklana.
Lielkai da[ai pacientu ar primro hiperparatireodismu nav
fizikl izmeklan nosakmu simptomu. Rpga fizikl
izmeklana ir btiska, lai izvrttu citus iespjamos
hiperkalcimijas iemeslus.
Jizvrt, vai nav veidojumi kakla apvid, kakla limfade-
noptija, aizsmakums vai citas balss izmaipas, k ar jprbauda
mugurkaulja kakla da[as kustgums.
Par epitlij[ermenu malignitati jdom, ja ir ciets veidojums
kakl, ko pavada balss izmaipas vai aizsmakums.
Papildizmekljumi.
1. U r n a a n a l z e s , kas uzrda:
- paaugstintu nefrogno ciklisko AMF (a d e
n ozn m o n of osf ts),
- paaugstintu kalcija koncentrciju urn.
2. A s i n s b i o [ m i s k i e i z m e k l j u m i .
Primra hiperparatireodisma gadjum raksturga:
Hiperkalcimija.
Hipofosfatmija.
Nesamrgi liels parathormona daudzums asins,
pemot vr esoo hiperkalcimiju. Tas nenozm, ka tam obligti
jbt rpus normas robem (1-5 pmol/l), jo normlas regulator
mehnisma funkcionanas gadjum pie hiperkalcimijas
parathormona lmenim btu jbt tuvu nullei.
[a pacientam ir izteikta kaulu patologija, tad novro
srmains fosfotzes palielintu daudzumu.
Nieru patologijas gadjum paaugstins urea un
kreatinns.
Ja bio[miskajs analzs ir vrojama hiperkalcimija kop ar
hipofosfatmiju un nesamrgi paaugstintu PTH, tad primra
hiperparatireodisma diagnoze uzskatma par pierdtu. Ja
bio[misk atrade nav prliecinoa, tad nepiecieami papildus
izmekljumi.
Attldiagnostika.
R e n t g e n o g r f i j var konstatt:
- raksturgas izmaipas plaukstu rentgenogramms, kur
novrojama subperiostla kaula resorbcija, smagkos gadju
mos - cistas (skat. 4. un 5.att.);
4
.
a
t
t
l
s
.
C
i
s
t
o
k
r
e
i
s
a
j rdius.
5. attls. Izteikta dekalcincija gala falangs.
6. attls. Stipri izteikta osteoporoze galvaskausa
kaulos.
7. attls. Patologisks lzums kreisaj augdelm.
187
EPI TLI JERMEN U SLI M BAS u KIRURIJA
- galvaskausam vai spoajiem kauliem - tipiskus lielus
osteoporozes laukumus un cistiskus veidojumus (skat. 6. un
7.att).
US, DT, KMR.
Ar m attldiagnostikas metodm iespjama epitlij[er-
menu patologijas lokalizcijas precizana pirms opercijas (skat.
8.att.). Vairogdziedzera un epitlij[ermenu US btu veicama
visiem pacientiem, kam ir aizdomas par hiperpara-tireodismu.
Tomr ir uzskats, ka DT un KMR izmekljumiem ir ierobeota
nozme epitlij[ermenu patologijas anatomiskaj izvrtjum
pirms pirms opercijas, jo [irurgiska eksplorcija tiek uzskatta par
vispreczko epitlij[ermenu patologijas lokalizcijas metodi. Bez
tam attldiagnostika (DT, KMR) pirms pirms opercijas tiek
uzskatta par ekonomiski neefektvu. Tomr DT un KMR
izmekljumiem ir btiska nozme ektopisku epitlij[ermenu
diagnostik pirms atkrtotas opercijas, sevi[i, ja tie atrodas
viden.
Jatzm, ka klniks, kurs nav [oti liela pieredze epit-
lij[ermenu slimbu rstan, DT, KMR un scintigrfijas iz-
mekljumi btu indicjami ar pirms pirms opercijas.
E p i t l i j [ e r m e n u s c i n t i g r f i j a ar s esta m i
bi .
Sestamibi ir radioizotops, kuru skotnji izmantoja tikai sirds
slimbu diagnostik, bet vlk atklja, ka to uzkrj ar
epitlij[ermenu audi. Tdjdi tas ir nespecifisks radioizotops, kas
pastiprinti uzkrjas vaskulariztos apvidos. im ra-dioizotopam ir
vairkas priekrocbas, saldzinot ar iepriek izmantoto tallija un
tehncija kombinciju. Epitlij[ermenu scintigrfija ir indicta tikai
pirms atkrtotm opercijm, lai noteiktu aberantu epitlij[ermenu
lokalizciju.
Invazvs izmeklanas metodes.
Selektva arteriogrfija un vnu katetrizcija ar sekojou
flebogrfiju un hormonu lmepa noteikanu venozajos baseinos ir
[oti noderga metode aberantu epitlij[ermenu diagnostik, k ar
slimbas recidvu vai persistences gadjum.
Tievs adatas biopsija US kontrol tiek izmantota izpmuma
gadjumos, kad morfologijas noskaidroana pirms opercijas maina
tlko rstanas taktiku.
Hiperkalcimijas diferencildiagnoze.
Citas orgnu patologijas, kam raksturga hiperkalcimija un no
kurm jdiferenci primrs hiperparatireodisms:
1. M a l i g n i t t e (kop ar primru hiperparatireodis-
mu veido 90 % no visiem hiperkalcimijas gadjumiem):
- hipernefroma,
- multipl mieloma,
- limfomas un leikozes,
- plakannu vai sknu plauu vzis,
- metastzes kaulos, visbiek no prostatas vai kru
dziedzera va.
2. A l i me n t r i un me d i k a me n t o z i i emes l i :
- antacdu vai piena prmrga lietoana,
- prmrga A un D vitamna uzpemana,
- tiazdu diurti[u, litija prepartu lietoana.
3. E n d o k r i n o I o g i s k i i e m e s l i :
- virsnieru mazspja,
- hipertireodisms un hipotireodisms,
- MEN.
4. G r a n u l o m a t o z e s :
- sarkoidoze,
- tuberkuloze,
- kokcidiodomikoze,
- histoplazmoze,
- berilioze.
5. Citi i e m e s l i :
- nieru mazspja,
- dehidratcija,
- ilgstoa imobilizcija,
- Pedeta slimba,
- labdabga gimenes hipokalcirisk hiperkalcimija.
[a primra hiperparatireodisma diagnoze nav prliecinoa, tad
obligti jveic papildSzmekljumi, lai izslgtu citus biekos
hiperkalcimijas iemeslus. Turpmk minti dai no biek
nepiecieamiem papildus izmekljumiem:
1. Ultrasonogrfija vai i/v urogrfija, lai izslgtu hipernef-
romu.
2. Plazmas olbaltumu frakciju noteikana, lai izslgtu
multiplo mielomu un sarkoidozi.
3. Diennakts urna savkana un kalcija noteikana, lai iz-
slgtu labdabgu gimenes hipokalcirisko hiperkalcimiju.
4. Kru kurvja rentgenogrfija, lai izslgtu sarkoidozi un
malignitti plaus vai viden.
5. Mammogrfija postmenopauzlm sievietm.
6. Onkomar[iera PSA noteikana vrieiem, kas vecki par 40
gadiem.
HIPERPARATIREODISMA RSTANA
Indikcijas opercijai:
1. Ar laboratoriskiem izmekljumiem (hiperkalcimija,
paaugstints PTH lmenis asins) pierdts primrs hiperpara-
tireodisms, ja pirms tam nav bijuas kakla opercijas. US epi-
tlij[ermenu patologijas apstiprinjums ir vlams, bet nav obligts.
2. Ar laboratoriskiem izmekljumiem un attldiagnostiku
pierdts recidivjos vai persistjos hiperparatireodisms.
Nav vienota uzskata par asimptomtisku pacientu rstanas
taktiku. Tomr vairums autoru iesaka operciju veikt agrni, jo
nersttas hiperkalcimijas gadjum ir ievrojami paaugstints
prieklaicgas nves risks sakar ar hiperkalcimijas radtajm sirds
un asinsvadu, nieru, skeleta u.c. patologijm.
Kontrindikacijas opercijai - neskaidra diagnoze.
Ja diagnoze ir skaidra un t bs pirm kakla opercija, tad
kontrindikciju praktiski nav, pemot vr [oti zemo (< 1 %) ar
operciju saistto mirstbu un augsto pirms opercijas efektivitti
(95-99 %).
187
8.attls. DT uzrda epitlij(ermeniu mezglus.
188
KIRURIJA u EPI TELI JERMEN U SLI M BAS
Ja ir atkrtota opercija, tad rpgi jizvrt pacienta vis-
prjais stvoklis.
O p e r c i j a s a p j o m s :
1. Solitra paratireodektomija bez prjo dziedzeru biop-sijas,
ja adenoma ir solitra. ja ir 2 adenomas, tad pielieto abu dziedzeru
paratireodektomiju.
2. 3 1/2 dziedzeru paratireodektomija, ja konstatta mul-tiplu
epitlij[ermenu hiperplzija.
3. Totla paratireodektomija ar 50 mg dziedzera masas
reimplantciju kakl vai apakdelm, ja konstatta multiplu
epitlij[ermenu hiperplzija.
P a r a t i r e o d e k t o m i j a s t e h n i k a .
das griezienu izdara 2 pirkstu platum virs incisura ju-gularis
apmram 10 cm garum. Laterli tas sniedzas ldz atslgas
kauliem. Opercijas gaita ldz vairogdziedzera identifikcijai ldzgi
k pie tireodektomijm. Taisnie kakla musku[i tiek atvirzti laterli,
vairogdziedzera daiva - uz augu un medili. Lig v. thyreoidea
media un ar instrumentiem vairogdziedzeri vl vairk pace[ uz
augu un medili.
(raksturga hiperfosfatmija un nesamrgi zems PTH lmenis).
Obligti nepiecieams noteikt kalcija lmeni gan pc opercijas
(ar pc totlm tireodektomijm), gan izrakstoties, gan pc 1-2
mneiem, bet pc tam 1 reizi gad. Ja pc-opercijas period
konstat hipokalcimiju, tad nepiecieama kalcija lmepa
monitorana, ldz tas atgrieas normas robes. (Hipokalcimijas
klniku un rstanu skat. sada[ par hipoparatireodismu.)
P c o p e r c i j a s k o m p l i k c i j a s .
Pirms opercijas gadjum - pastvgs n. Iaryngeus recur-
rens bojjums un hipoparatireodisms apmram 1% gadjumu.
Recidvi novrojami apmram 5% gadjumu. Atkrtotas opercijas
gadjum - n. Iaryngeus recurrens bojjumi, pcopercijas
hematomas, pastvga hipokalcimija sastopama 3-5 reizes biek.
Reopercijas efektivitte sasniedz 80-90%.
PERSISTJOS UN RECIDIVJOS
HIPERPARATIREODISMS
Par persistjou hiperparatireodismu sauc hiperkalcimi-ju,
kas pc epitlij[ermenu opercijas nenormalizjas.
Par recidivjou hiperparatireodismu sauc stvokli, kad pc
epitlij[ermenu opercijas vismaz 6 mneus ir dokumentta
normokalcimija, kam seko atkrtota hiperkalcimija.
Recidivjoa hiperparatireodisma galvenie iemesli:
1) [irurgisks pieredzes trkums,
2) epitlij[ermenu embriologijas neprzinana,
3) vairk k viena adenoma (2-3 % gadjumu),
4) vairk k cetri epitlij[ermeni (5-10 % gadjumu),
5) labdabga disemincija (paratireomatoze), ja iepriekjs
opercijas laik bojta epitlij[ermena kapsula un nav evakuti
visi epitlij[ermena audi,
6) epitlij[ermenu vzis,
7) k[daina diagnoze.
9. attls. Epitlij(ermeniu vizualizcija opercijas gait.
1 - a. thyreoidea inf., 2 - n. \aryngeus reccurens, 3 - augjais
epitlij[ermentis, 4 - apakjais epitlij[ermentis.
1. shma. Riciba persistjoa un recidivjoa
hiperparatireoidisma gadijum.
Ja augjos epitlij[ermenus tipisk viet vizualizt ne-
izdodas, tad digitli jrevid traheoezofagel rieva. dos
gadjumos augjie epitlij[ermeni biei atrodas zemk par
apakjiem epitlij[ermeniem.
Savukrt, ja apakjie epitlij[ermeni netiek atrasti zem
augjiem epitlij[ermeniem, tad tie jmekl virs augjiem
epitlij[ermeniem (nenosldjui epitlij[ermeni). [a ie
vienkrie manevri izrds nesekmgi, tad [irurgam jdom par
sekojom lokalizcijm:
1. Intratmiski. Praktiski jveic totla transcervikla timek-
tomija.
2. Intratireodi. stie intratireodie epitlij[ermeni ir [oti reti, bet
reizm apakjie epitlij[ermeni atrodas zem plnas
vairogdziedzera kapsulas slpa, un to iespjams viegli nodalt. Ja ir
aizdomas par stu intratireodu epitlij[ermenti, tad jizdara
hemitireodektomija.
3. Karotidlaj apvalk. Novro [oti reti, bet apvalks jatver, ja
iepriekmintajs lokalizcijas epitlij[ermeni nav konstatti.
4. Laterli no karotidl apvalka - [oti reti.
P c o p e r c i j a s p e r i o d s .
Gadjumos, kad adenoma bijusi liela un veikta totla pa-
ratireodektomija, k ar, ja bijis ilgstos hiperparatireodisms,
iespjama prejoa hipokalcimija. Lielkaj da[ gadjumu
normokalcimija atjaunojas 24-72 stunds pc opercijas.
Ir 2 galvenie pcopercijas hipokalcimijas iemesli: "kaulu
izsalkums" (raksturga hipofosfatmija) un hipoparatireodisms
188
189
EPI TELI J KERMEN U SLI M BAS u KIRURIJA
SEKUNDRS HIPERPARATIREODISMS
Sekundrs hiperparatireodisms ir patologija, kas attsts
pacientiem ar hroniskas nieru mazspjas vai malabsorbcijas
sindroma radtu hipokalcimiju.
Etiologija.
Sakar ar hiperfosfatmiju un samazintu vitamna D3
produkciju (nieru mazspjas gadjum) attsts hipokalcimija, kas
savukrt rada PTH pastiprintu produkciju.
K atsevi[u patologiju iz[ir renlu osteodistrofiju, kas ir [oti
biea, ja ne pat obligta hemodialzes komplikcija. Skeleta
izmaipas ir identiskas tm, kas vrojamas primra hiper-
paratireodisma gadjum, bet biei daudz smagk pakp.
Malabsorbcijas gadjum hipokalcimiju un pastiprintu PTH
produkciju izraisa kalcija un D vitamna uzskans traucjumi.
Fosftu lmenis plazm ir normls vai pazemints.
PTH pastiprinta produkcija attsts, pateicoties epitelij-
kermenu hiperplzijai.
Klnika.
Biei sekundra hiperparatireodisma diagnoze tiek uzstdta,
veicot bio[miskos izmekljumus asimptomtisk period. Biek
simptomtika ir stipras spes kaulos sakar ar renlo
osteodistrofiju. Retk pacienti sdzas par mksto audu kalcifikciju
vai niezi. Var attstties kaulu lzumi sakar ar izveidojuos
osteoporozi.
rstana.
Vispirms sekundrs hiperparatireodisms jsk rstt kon-
servatvi. Nieru mazspjas gadjum ordin:
1) ditu (fosftu saturoa uztura ierobeojums, ar kalciju
bagta uztura uzpemana),
2) medikamentus, kas saista fosftus,
3) D vitamnu,
4) dializta sastva izmaipas, samazinot alumnija kon
centrciju un paaugstinot kalcija saturu.
I n d i k c i j a s [ i r u r g i s k a i r s t a n a i :
1) nekontroljamas kaulu spes,
2) kaulu lzumi,
3) nekontroljama nieze,
4) simptomtiskas ektopiskas kalcifikcijas,
5) neefektva konservatv terapija. O p e r c i j a s
a p j o m s -3 1/2 paratireodektomija
vai totla paratireodektomija ar audu reimplantciju.
TERCIRS HIPERPARATIREODISMS
Terciro hiperparatireodismu var uzskatt par sekundr
hiperparatireodisma turpinjumu. Pastvgas epitelijkermenu
stimulcijas rezultt attsts autonoma parathormona sekrcija un
hiperkalcimija. ret patologija visbiek ir sastopama
pacientiem ar ilgstou nieru disfunkciju, kam veiksmgi izdarta nieru
transplantcija.
rstana.
Lielk da[a terciro hiperparatireodismu beidzas spontni
neilgi pc nieres transplantcijas, jo pakpeniski tiek korigta
hiperfosfatmija.
I n d i k c i j a s [ i r u r g i s k a i r s t a n a i .
Kirurgiska rstana indicta [oti retos gadjumos - ja,
neskatoties uz normlu transplantts nieres funkciju, turpins
autonoma pastiprinta parathormona izdalans.
HIPERPARATIREODISMS UN MEN SINDROMS
(skat. nod. 3.24. Virsniere un citas retas endokrinologiskas slimbas).
HIPERPARATIREODISMS UN GRUTNIECBA
Grtniecbas laik hiperparatireodismu konstat reti, bet
sdos gadjumos [oti biei novro nedzvi dzimuus brnus, ir
augsta jaundzimuo mirstba, jaundzimuajiem raksturgi krampji.
Tpc hiperparatireodisma gadjum ar grtniecm optimli
2. grtniecbas trimestr btu jveic paratireodektomija.
HIPERKALGIMISK KRZE
Hiperkalcimiskai krzei raksturgs dzvbai bstams stvoklis,
ko radjis paaugstints kalcija lmenis asins > 13 mg%.
Etiologija.
Vairk k 90% gadjumu hiperkalcimisko krzi izraisa smagas
[aundabgas saslimanas vai primrs hiperparatireodisms.
Klnika.
Vrojama simptomu dadba, skot ar vieglu nogurumu un
uzbudinmbu, ldz pat komai. Ir izteiktas dehidrat-cijas pazmes.
Gastrointestinls izpausmes: apettes trkums, slikta da,
vemana un krians svar, k ar sirds arit-mijas, kas var beigties
letli.
Diferencildiagnoze - visi hiperkalcimijas iemesli.
rstana.
1. NaCI 0,9 % i/v, lai nodrointu diurzi >100 ml/st. T
k vrojama dehidratcija, tad parasti 4-5 I.
2. Furosemds pc adekvtas diurzes nodroinanas,
lai veicintu ntrija un kalcija ekskrciju ar urnu.
3. Simptomtisku aritmiju rstana atbilstoi to formai,
[a iepriek mintie paskumi nenovr hiperkalcimiju,
tad lietojami:
4. Bisfosfonti (pamidronts 90 mg/ i/v /24 st.).
5. Glikokortikodi (hidrokortizons 250-500 mg x 3 i/v).
Tie ir maz efektvi primra hiperparatireodisma gadjum,
bet efektvi, ja konstatta malignitte.
6. Kalcitonns (10-20 MRC vienbas i/v ik stundu) -
sevi[i efektvs primra hiperparatireodisma gadjum.
7. Mithramycin 25 mkg/kg.
Pacientiem ar smagu progresjou [aundabgu patologiju un
kaulu metastzm hiperkalcimiju korigt ir grti.
Savukrt primr hiperparatireodisma izraista hiperkal-
cimiska krze parasti labi padodas konservatvai terapijai. Ja, du
pacientu apskatot, konstat veidojumu kakla apvid, tad nosaka
epitelijkermenu va diagnozi, ldz nav pierdts pretjais. Pat
neatliekamo paskumu laik indicta US izmeklana. Ja tiek
konstatta adenoma, indicta tmta operatva eksplorcija un
paratireodektomija, lai likvidtu hiperkalcimiju. Pacientiem ar
pierdtu primru hiperparatireodismu neatkargi no US rezulttiem
indicta agrna operatva terapija. Ja diagnoze ir skaidra, operatva
terapija indicta pat pacientiem ar nestabilu hemodinamiku un pat
komas stvokl.
Pcopercijas period raksturga slaicga hipokalcimija,
tpc nepiecieama biea kalcija monitorana.
HIPOPARATIREOlDISMS
Biekais hipoparatireodisma iemesls ir jatrogns
epitelijkermenu bojjums vairogdziedzera vai epitelijkermenu
opercijas laik, visbiek totlas tireodektomijas gadjum. Parasti
tiek bojta tiei epitelijkermenu asinsapgde, tdjdi attsts
slaicga hipokalcimija.
Daudz retks hipoparatireodisma iemesls ir idioptisks
epitelijkermenu funkcijas trkums.
Hipoparatireodismu biei novro jaundzimuajiem, kuru
epitlij[ermeni ir bijui supresti prenatlaj period sakar ar
mtes hiperparatireodismu.
Hipokalcimisku krampju diferencildiagnoze:
1) jatrogns vai idioptisks hipoparatireodisms (raksturga
hiperfosfatmija un nesamrgi zems PTH lmenis),
2) alkaloze un hiperventilcija,
3) "kaulu izsalkums" - galvenais hipokalcimijas iemesls
pcopercijas period (raksturga hipofosfatmija),
189
190
KIRURIJA u E P I T L I J ERM EN U SL I M BAS
4) intestinla malabsorbcija (samazints seruma olbal-
tumvielu, holesterna lmenis, steatoreja, paaugstints PTH
lmenis),
5) nieru mazspja (paaugstints urnvielas, kreatinna un PTH
lmenis asins).
Klnika.
Hipokalcimijas simptomtika: parestzijas (tirpana,
nejutgums, sastingums) ap muti, pirkstos. Biei vien pacienti ir [oti
uzbudinti vai depresvi, var bt traucta apzipa. Novro plaukstu
un pdu musku[u spazmu, krampjus, k ar balsenes musku[u
spazmu, kas var radt dzvbai bstamu stvokli.
rstana.
A k t i h i p o p a r a t i r e o d i k r a m p j i :
1) prliecins, vai elpce[i ir brvi;
2) nomierina pacientu, lai mazintu hiperventilciju ar tai
sekojou alkalozi;
3) i/v lni ievada 10% kalcija hlordu 10-20 ml, ldz krampji
izzd;
4) infza veid lni i/v ievada 1000 ml fiziologisk [duma,
kam pievienoti 10-50 ml 10% kalcija hlorda. Ik stundu jnosaka
kalcija lmenis asins un atkarb no t infza trums, lai
nodrointu normokalcimiju;
5) aktas hipokalcimijas gadjum [oti efektvs ir kalci-triols
(1,25-dihidroksivitamns D). Citm D vitamna formm nav tik tra
iedarbba;
6) ja krampji ir rezistenti pret kalcija terapiju, reizm novro
hipermagnezmiju. dos gadjumos indicta magnija sulfta
ievade 2-4g i/v.
H r o n i s k s h i p o p a r a t i r e od i s m s.
Ja dau dienu laik hipokalcimija nav likvidta, tad ne-
piecieams uzskt perorlu kalcija terapiju (kalcija karbonts 1,25 g
x 3) kombincij ar D vitamnu. rstana ar D vitamnu ir
problemtiska, jo ir neliela at[irba starp terapeitisko un toksisko
devu - iespjama D vitamna intoksikcija. Tpc ir nepiecieama
biea kalcija lmepa noteikana. D vitamna deva var svrstties no
25 000 DV ldz 200 000 DV/24st. Deva jkorig atkarb no kalcija
lmepa asins.
EPITLIJERMENU KARCINOMA
Epitlij[ermenu vzis ir sastopams mazk nek 1 % hi-
perparatireodisma gadjumu. Kritrijus, kas klnicistam liktu domt
par du patologiju, var iedait 3 grups.
1. Preoperatv atrade.
Palpjams veidojums kakl (40-50 % gadjumu). Veido-
jumam raksturga cieta konsistence un saistba ar apkrtjiem
audiem.
ievrojami izmainti bio[miskie rdtji. Kalcija lmenis asins
> 13 mg%, PTH lmenis paaugstints desmitkrtgi un srmain
fosfotze paaugstinta trskri.
Hiperparatireodisma komplikcijas: kaulu patologija, nieru
mazspja un nierakmepu slimba.
2. Intraoperatv atrade.
Epitlij[ermenu karcinoma parasti ir cietka nek labdabgie
veidojumi, kas ir mksti un irdeni. Malignittes gadjum veidojums
nav raksturgaj krs un form, bet ir neregulrs, blgans un ciei
saistts ar apkrtjm struktrm.
3. Histopatologisk atrade.
rstana - opercija, veidojumu izpem vien blok ar
proces iesaisttajiem apkrtjiem audiem. Parasti opercijas
apjom ietilpst skarts puses hemitireodektomija. Metastzes
regionlajos limfmezglos ir reti. Adjuvants staru un [mijterapijas
efektivitte ir neprliecinoa. Simptomtiska hi-perkalcimija tiek
rstta ar mitramicnu un bisfosfontiem. Recidvi pc radiklas
operatvas rstanas novrojami apmram 60-70 %. Ja recidvs ir
lokalizts, indicta atkrtota opercija.
Ne[irurgiskas rstanas metodes nav efektvas.
5 gadu dzvildze apmram 70 % pacientu. Nves clonis biei
ir patologijas metabols sekas, nevis [aundabg audzja lokls
izpausmes.
Literatra
1. Bilezikian J.P. Primary hyperparathyroidism: When to observe and when to
operate // Endocrinol Metab Clin North Am, 2000 Sep; 29(3):465-78.
2. Greenfieid L.J. Esentials of surgery: scientific principles and practice. - 2nd
ed. -Lippincott-Raven Publishers, 1997. - P.419-425.
3. Hopkins C.R., Reading CC. Thyroid and oarathyroid imaging // Semin US,
CT, MRI, 1995; 16:279.
4. Kjellman M., Sandelin K., et ai. Primary hyperthyroidism: Low surgical mor-
bidity supports liberal attitude to operation //Arch Surg, 1994; 129:237.
5. Klark O.H. Textbook of endocrine surgery. - Philadelphia: W.B. Saunders
Comp., 1997.
6. Packman K.S., Demeure M.J. Indications for parathyroidectomy and extent
of treatment for patients with secondary hyperparathyroidism // Surg Clin North
Am, 1995; 75:465.
7. Pazdur R. et ai. Cancer management: A Multidisciplinary Approach. - 1996.
8. Roher H.D. Endokrine Chirurgie. - Leipcig: Georg Thieme Verlag, 1987. -
197 s.
9. Rothmund M., VVells S.A. Progress in surgery. - Vol.18: Parathyroid surgery.
- Karger Publishing, 1986.
10. Sadler G.P., VVheeler M.H. Parathyroid and thyroid cancer: Essential
General Surgical Oncology. - London: Churchill Livingstone, 1996. - P. 189-
202.
11. Principles of surgery / Ed. by Schvvartz S.l. - 7th ed. - New York: McGravv-
Hill Inc., 1999.
12. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice / Ed.
by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000. - P. 647-
664.
13. Way L.W. Current Surgical Diagnosis & Treatment. - 10th ed. - Appleton &
Lange, 1994. - P.282-292.
190
191
KRT S DZ I EDZ ERA SLI M BAS u KIRURIJA
33. KRTS DZIEDZERA SLIMBAS
C. Trofimovics
Vnu tkls veido virspusjo un dzi[o sistmu. No virspusjm
vnm asinis nonk zemdas vns. Dzi[o sistmu veido vnas,
kuru nosaukums un gaita atbilst artrijm (v. thoracica interna
ieplst v. subclavia, v. thoracica lateralis ieplst v. axil-laris, bet no
w. intercostales asinis nonk v. azygos).
Limftisk sistma.
Krtij ir plaa iimftisks atteces sistma, kuru iedala divs
da[s: virspusj un dzi[aj. Virspusjs sistmas da[a dre-n du,
bet dzi[ attece dren krts parenhimatozo da[u. No krts iimfa plst
divos galvenajos virzienos: laterli uz padusi no krts dziedzera
rjs da[as un no krts dziedzera iekjs da[as - medili kru
kaula virzien, savienojoties ar otrs krts apvidus limfmezgliem,
vai aizplst uz videnes limfmezgliem. Lielks limfmezglu grupas,
uz kurm atplst iimfa no krts, ir paduse, zematslgas kaula un
virsatslgas kaula apvidus, dzi[ie vai kakla snu lejas da[as,
zemlpstipas apvidus, krts musku[u limfmezgli, parasternalie dzi[ie
krts limfmezgli (skat. 2. attlu).
ANATOMIJA UN FIZIOLOIJA
Krts dziedzeris (mamma) ir pra orgns, kas attsts no
ektodermas. Tas atrodas uz krkurvja priekjs virsmas III - VI
ribas lmen starp linea axillaris anterior un linea parasternalis.
Krts dziedzeris atrodas saistaudu kapsul. No krts kapsulas
atiet radilas starpsienas. s starpsienas krti sadala 15 -20
daivs, savukrt katra daiva dals 20 - 40 daivips, kuras sastv no
pienu producjom dziedzernm. Katras daivas izvadkanls
atveras krts zirna (papiliet mammae) virspus. Krts zirnti jeb
krts galu (mamilla) aptver pigmentta un neldzena josla (oreola
mammae), eit ir daudz sviedru un tauku dziedzeru.
Klniskaj praks krts dziedzeris iedals cetros kvadrantos
(skat. 1. attlu). Augj rj kvadranta audi, prejot uz paduses
priekjo rajonu, var veidot piekto jeb papildsegmentu.
1. attls. Krts iedalijums kvadrantos.
1 - augjais rjais, 1-a - papildsegments, 2 - apakjais rjais, 3
- apakjais iekjais, 4 - augjais iekjais
Asinsapgde.
Krts dziedzera augjo un iekjo da[u ar asinm nodroina a.
thoracica interna zari (aa. intercostales anteriores II -VI), bet
apakjo un rjo da[u - a. thoracica lateralis zari (rr. mammarii), k
ar mugurjo ribstarpu artrijas (aa. intercostales posteriores II - VI).
1 - aksilri limfmezgli, 2 - zematslgas kaula limfmezgli, 3 -
virsatslgas kaula limfmezgli, 4 - kakla limfmezgli, 5 - me-diastinli
limfmezgli, 6 - parasternli limfmezgli, 7 - krts musku[u limfmezgli.
Aksiiriem limfmezgliem ir trs lmepi:
I lmenis - cavum axiilare apakj da[a (laterli no m.
pectoralis minor laterls da[as);
I! lmenis - cavum axitlare vidj da[a (starp m. pectoralis minor
medilo un laterlo malu), ar interpektorlie Rottera limfmezgli;
li! lmenis - cavum axillare apikla da[a (medili no m.
pectoralis minor medils malas).
Inervcija.
Krts dziedzeri inerv pleca pinuma (plexus braehialis) skie
zaripi un ribstarpu nervu (nn. intercostales II - VII) zaripi.
Funkcija.
Krts dziedzera pamatfunkcija ir piena sekrcija. Turklt krts
dziedzera uzbve un funkcijas btiski mains dados menstrul
cikla periodos, grtniecbas un laktcijas laik, k ar involcijas
gait. To nosaka endokrno orgnu funkcijas. Meitenm 10 - 12
gadu vecum skas hipofzes priekjs
191
2. attls. Limfas atteces ceji no krts.
192
KIRURIJA u KRT S DZ I EDZ ERA SLI M BAS
daivas hormonu - folikulus stimuljo hormona (FSH) un
luteiniztja hormona (LH) - producana. Tie nodroina olncu
folikulu nobrieanu un estrognu sekrciju. Estrognu ietekm
skas dzimumorgnu un krts dziedzeru augana un nobrieana.
Menstrul cikla gait olncs tiek raots ar progesterons.
Menstrul cikla otraj pus krts dziedzeri piebriest. aj
laik dziedzer pastiprins pilnasinba un palielins asinsvadu
caurlaidba; piena vadi pastiprinti zarojas, un to galos var
pardties atsevi[as alveolas. Pc menstrucijas mints
pardbas izzd.
Grtniecbas laik uz krts dziedzeri iedarbojas placentas
hormoni - horiongonadotropns (HG) un placentrais lak-tognais
hormons (PLH), k ar dzelten [ermepa hormoni. Toties hipofzes
priekjs daivas hormonu producana samazins. Krts
dziedzer piena vadu galos pards alveolas.
Pc dzemdbm un placentas izdalans aktivizjas ade-
nohipofzes funkcija. Prolaktna un oksitocna (hipofzes mu-gurjs
daivas hormons) ietekm skas laktcija. Pc ts izbeigans
notiek krts dziedzeru fiziologiska involcija. Pkpa krts
dziedzera involcija aborta rezultt, k ar laktci-jas prtraukana
var izraist dziedzera nu displziju.
Klimaktriskaj period olncu funkcija un ldz ar to estrogno
hormonu lmenis pazemins. Krts dziedzeris samazins, un t
dziedzeraudus pakpeniski aizvieto fibrozie saistaudi un taukaudi.
IZMEKLANAS METODES
Krts dziedzera izmeklanai jbt kompleksai.
Anamnze. Jpievr uzmanba sdzbm, kas var liecint par
krts dziedzera slimbu (spes, sacietjumi, izdaljumi no krts gala,
das krsas maipa u.c). Jiztauj par o simptomu dinamiku un
saistbu ar menstrulo ciklu (grtniecbu, laktciju). Jpem vr
dzimumdzve, grtniecbu un dzemdbu norise, ginekologisks
slimbas, aborti, opercijas). Jnoskaidro mnereiu skums, to
regularitte un ilgums, krts traumas, pretapaug[oans vai
hormonu prepartu, k ar alkohola lietoana, sm[ana, gimenes
anamnze (piena dziedzera slimbas radiniekiem). Svargs ir
endokrns un nervu sistmas stvoklis.
Apskate jizdara gai telp; pacientei jizgrbjas ldz jostas
vietai. Apskate jizdara, sievietei stvot, gu[ot uz muguras ar valnti
zem lpstipm un gu[ot uz sniem. Jpievr uzmanba kru
dziedzeru attstbai, formai, simetrijai, das un krtsgala stvoklim
(nokrsa, asinsvadu zmjums, deformcijas, clas utt.).
Palpcija jizdara, pacientei stvot, gu[ot uz muguras un uz
sniem. Skum izdara virspusjo palpciju: vispirms aptausta
areolas apvidu, tad - krts perifrs da[as (augjo laterlo, augjo
medilo, apakjo medilo un apakjo laterlo kvadrantu). Pc
tam td pa secb izdara ar dzi[o palpciju. Atrodot krt
veidojumu, jnosaka t novietojums, lielums, kustgums, forma,
cietba un robeas. Krts zirnti viegli saspie starp k[i un rdmo
pirkstu, lai noteiktu izdaljumus no krts. Ja pards izdaljumi,
nosaka to raksturu un krsu.
Pc dziedzeru palpcijas noteikti jiztausta ar paduses,
virsatslgkaula un zematslgkaula limfmezgli, jnosaka to lielums,
konsistence, kustgums, spgums.
Pakontroles metode. Pakontroles mr[is ir ievrot izmaipas
krts un savlaicgi griezties pie rsta pc padoma, k ar
nepiecieambas gadjum veikt papildus izmeklanu. Pakontrole
veicama reizi mnes pirmaj ned[ pc mnereizm vai
menopauz vien noteikt mnea dien. Pakontrole sievietm
juzsk no 20 gadu vecuma, ievrojot noteiktu secbu (skat. 3.
attlu).
Nepiecieams nogrbties ldz pusei un rpgi aplkot ve[u,
sevi[i viets, kas saskaras ar krtsgaliem. Dadi traipi
var liecint par izdaljumiem, kas pards krts dziedzera slimbas
gadjum. Spogu[a priek lab apgaismojum ar paceltm rokm
(a) japskata un jsaldzina abu kru forma, lielums un das
krsa. Tad rokas nolai un, atbalstot plaukstas pret gurniem (b), ts
spie uz leju, tdjdi sasprindzinot kru kurvja musku[us.
Pc apskates ar kreiso roku iztausta labo krts dziedzeri -
vispirms virzien no centra uz padusi, tad pa loku uz augu un
iekpusi, un pc tam uz leju. Td pa veid ar labo roku izmekl
kreiso krts dziedzeri (c). Pc tam jiztausta abas paduses (d) un
kakla snu da[as. Gu[us stvokl prbaudot labo krti, spilvenu
novieto zem lab pleca un labo roku aizliek aiz galvas. Ar kreiss
rokas taisniem pirkstiem ap[veidgi rpgi iztausta krti. Tpat
izmekl kreiso krti (e), spilvenu novietojot zem kreis pleca.
3. attls. Krts dziedzera paizmeklana.
KRUTS DZIEDZERA SPECILS IZMEKLANAS
METODES
Mammografija (mastogrfija) ir krts dziedzera
rentgenologiska izmeklana bez kontrastvielas, ko izdara divos
virzienos: a-p (anterior-posterior) un l-l (latero-lateralis) virzien.
Vienlaicgi izmekl abus krts dziedzerus. Mammografija ir
nozmga, jo ar ts paldzbu var konstatt krts dziedzera struktru,
aiznojumus, kalcintus un veidojumus (no 5 mm diametr).
Mammogrfiju neizmanto sievietm vecum ldz 20 gadiem un
grtniecm. Mammografija ir visbiek izmantot un
visnozmgk krts dziedzera
192
193
KRTS DZ I EDZ ERA SLI M BAS u KIRURIJA
izmeklanas metode. Ar mammogrfiju k atsevi[u metodi
audzjus vai citas prmaipas var konstatt ldz pat 94 % gadjumu,
bet vzim atbilstoas prmaipas 55 % gadjumu.
Galaktogrfija (duktogrfija) ir krts dziedzera
rentgenologiska izmeklana ar kontrastvielu. To izdara, ievadot
krts gala izvad 0,3 - 1,0 ml kontrastvielas (60 % ve-rografns vai
urografns). Tlt pc ievades veic rentgenolo-gisku izmeklanu.
Rentgenogramms redzama piena vadu forma, kontras, pildjuma
defekti. Galaktogrfija izdarma sievietm ar aizdomgiem
izdaljumiem no vienas krts. Ja ir pienaini izdaljumi no abm
krtm, jdom par endokrnu patologiju.
Ultrasonogrfija - metode, kas papildina, nevis aizstj
mammogrfiju un klnisko izmeklanu.
Pamatindikcijas krts dziedzera ultrasonogrfijai ir das:
- palpatori vai mammogrfiski konstatts krts audu vei-
dojums;
- palpatori konstatts veidojums jaunm sievietm (ldz 30
g.v.), grtniecm un sievietm zdanas laik;
- neprliecinos mammogrfijas sldziens (piemram,
asimetrisks audu blvums, nepietiekami vai tikai vien projekcij
redzama patologija);
- mammogrfiski blvas krtis.
Solda veidojuma sonogrfijas pazmes ir nespecifiskas, tpc
ar o metodi ne vienmr var noteikt veidojuma labdabgo vai
[aundabgo raksturu, bet var at[irt cistu no blva veidojuma. Ar
sonogrfijas paldzbu var vadt invazvas procedras, piemram,
cistas aspirciju. Metode ir pai noderga, ja cista ir nepalpjama
un to var aspirt sonogrfijas kontrol (skat. 4. attlu).
nospiedumu prepartus, aspircijas punkcijas biopsijas, tre-
pnpunkcijas biopsijas un krts biopsijas (sektorlas rezekcijas)
materilu.
Krts dziedzera izdaljumu gadjum vainadzipu mas radili
zirna virzien un, saspieot krts zirnti, izdaljumus iztriepj uz
stiklipiem citologiskai izmeklanai. Ja audzja virsma ir
nolobjusies (piemram, Pedeta slimba) vai claina, citologiski
izmekl nospiedumu prepartus.
Aspircijas punkcijas biopsijas metode - Fine-needle aspi-ration
(FNA) - juzskata par krts rutnas izmeklanu, kas ir lta,
vienkra, tra un droa (5. attls). metode noderga norobeotu
un palpjamu veidojumu diagnostik, k ar gadjumos, kad
veidojums ir nepalpjams, bet vizualizts ul-trasonogrfiski. Ar to
var at[irt cistu no blva veidojuma. Cistas saturu, sevi[i, ja tas ir
asipains, nosta uz citologisku izmeklanu. Ja punkcijas laik
neizdodas aspirt cistas saturu, tad jdom par blvu veidojumu un
iegtais materils ir jnosta uz citologisku izmeklanu. Vidji
adatas aspircijas metode ir precza vairk nek 95% gadjumu, bet
negatva citologiska atrade neizsldz audzju.
Neskaidros gadjumos, kad punkcijas materil (ar atkrtot)
neizdodas iegt vlamo diagnozes apstiprinjumu, histologisk
materila ieganai jizdara trepnpunkcija vai sek-torla rezekcija.
Krts dziedzera sektorlas rezekcijas laik izpem veidojumu no
veselajiem audiem, un iegto materilu steidzami izmekl
histologiski (6. attls). Malignittes gadjum nekavjoties veic
radiklu operciju.
5. attls. Veidojuma aspircijas punkcijas biopsija.
a - krts dziedzera cista, b - stvoklis pec punkcijas.
Termogrfija ir metode, kuras gadjum neizmanto jonizjoo
starojumu. Ar o metodi registr infrasarkano starojumu. Virs
[aundabgiem audzjiem temperatra parasti ir par 1,5 - 2,0 C
augstka nek virs veseliem audiem un labdabgiem veidojumiem.
Tomr termogrfija viena pati pietiekamu izmeklanas jutbu un
specifiskumu nenodroina. Termogrfijas k[das mdz bt 15 - 20
% gadjumu, bet, kombinjot tikai termogrfisko un palpatorisko
izmeklanu, netiek ievroti 40 - 50 % minimla apjoma audzju.
Morfologisk izmeklana ir diferencildiagnostikas pa-
matmetode. Morfologiski izmekl izdaljumus no krts dziedzera,
6. attls. Krts dziedzera rezekcija.
a - das grieziens, b - krts dziedzera audu biopsija.
4. attls. Krts dziedzera ultrasonogrfija.
194
KIRURIJA u KRTS DZ I EDZ ERA SLI M BAS
KRTS DZIEDZERA ATTSTBAS TRAUCJUMI
Amastija - pilngs krts dziedzeru trkums.
Monomastija - vienpusja krts dziedzera attstba.
Polimastija - vairki krts dziedzeri. Papildus krts dziedzeri
var bt uz [ermepa no paduses ldz cirkpa rajonam, bet biek tie
atrodas paduses bedrs. Pirmsmenstru-cijas period, grtniecbas
un laktcijas laik tie palielins, k[st spgi. Papildu krts
dziedzeros nereti attsts dis-hormonla hiperplzija un labdabgi
un [aundabgi audzji.
Politlija - krts dziedzera galu skaita palielinans. Var
lokalizties zem krts ieloka, k ar cits viets. Tos biei notur par
nelielu, paceltu dzimumzmi.
Hipomastija - krts dziedzeru simetriska nepilnga attstba.
Nereti t ir saistta ar endokrinologiskm slimbm brnb.
Hipermastija - vienas vai abu krts dziedzeru palielinans.
Parasti to novro meitenm puberttes period un sievietm
grtniecbas laik.
Mastoptoze - piena dziedzera nosldjums. Sastopama
korpulentm sievietm, k ar straujas novjanas gadjum.
rstana.Polimastijas gadjum izdara papildus krts dzie-
dzera ekstirpciju. Amastijas, monomastijas, hipermastijas pie-
augum sievietm, k ar mastoptozes gadjum rstanas
metode ir plastiska opercija, [a hipomastija vai hipermastija attsts
brnb, tad jrst endokrinologisks slimbas.
KRTS DZIEDZERA IEVAINOJUMI
Krtsgala plsums parasti rodas pc dzemdbm un pirmajos
laktcijas mneos. Mamilla da tiek ievainota zdanas laik. To
veicina mamilla uzbves patnbas (ievilkti, neattstti krtsgali) un
nepilnga higinisk aprpe. Vien krts gal var bt vairki
plsumi, un tie var bt k virspusji, t dzi[i.
r s t a n a . Pirms un pc baroanas krtsgali japstrd
ar dezinficjou [dumu (furacilnu, furagnu, borsk-bi, 40 %
spirtu). Pc baroanas juzliek prsjs ar lanolna vai vazelna ziedi
vai ar 5 % metiluracilziedi. Ieteicama ir ar fizioterapija (ultraviolet
apstaroana). |oti svarga nozme ir profilaksei.
Krts dziedzera sasitums. Sasituma rezultt krt var
izveidoties zemdas vai dzi[i asins izpldumi un taukaudu nekroze.
Var ar attstties neinfekciozs (aseptisks) iekaisums. Pc iekaisuma
izzuanas krt redzamas nelielas prmaipas das krs, var bt
ar das ievilkums traumas viet. Inficta hematoma var izraist
sastrutojumu.
r s t a n a . Skuma period krts dziedzeris jpace[,
jliek aukstas kompreses. Pc pampuma samazinans izmanto
siltuma procedras un fiziklo terapiju. Ja konstatts hematomas
sastrutojums, tad ir nepiecieama hematomas atvrana, ts satura
evakucija un dobuma drena. Gadjum, ja pc sasituma krt
izveidojas sabiezjums ar das ie-vilkumu, izdara krts dziedzera
ekscziju.
KRTS DZIEDZERA IEKAISUMI
NESPECIFISKAS IEKAISUMA SLIMBAS - MASTTI
Mastts (mastitis) - krts dziedzera iekaisums. Iz[ir aktu un
hronisku masttu. Tas biek mdz bt vien krts dziedzer.
Akts mastts var bt jebkur vecum, bet parasti to sastop ar
krti barojom sievietm 3. - 4. ned[ pc dzemdbm (90% no
visu masttu skaita). Novrojams ar jaundzimuajiem (mastitis
neonatorum) un pusaudiem
194
dzimumnobrieanas period (mastitis adolescentium).
Parasti iekaisumu izraisa dadi stafilokoka un streptokoka
celmi. Svarga nozme ir hospitalajai infekcijai. Mikrobi iek[st krts
dziedzer caur mamilla no mtes rokm vai ar no brna mutes. Par
ieejas vrtiem var k[t krtsgala plaisas, areolas nobrzumi un
ievainojumi. Daudz retk infekcija krts dziedzer iek[st
hematogn vai limfogn ce[. Mastta raanos veicina piena
sastrgums, sevi[i laktcijas perioda skum, k ar antisanitri
dzves apstk[i un nepietiekama krts dziedzera kopana zdanas
period.
Iz[ir mastta serozu, infiltratvu un abscedeanas fzi.
Abscedeanas fz novrojams virspusjs mastts (mastitis
superficialis), kad strutas atrodas tiei zem das, un intraglan-
dulrais mastts (mastitis intraglandularis), kad abscess atrodas
krts dziedzera parenhm vai intersticilaj sln. Vissmagks
mastta formas ir aizkrts dziedzera audu strutains iekaisums
(mastitis retroglandularis) un gangrenozs mastts (mastitis
gangrenoza).
K l n i s k aina un d i a g n o s t i k a . Mastts skas pkpi
- rodas spes krt, krts dziedzeris piepamst, k[st ciets,
paaugstins temperatra. Dziedzeris palielins apmros un k[st
karsts un spgs. Nedrkst pie[aut piena sastrgumu. Rpga
atslaukana nereti likvid skotnj seroz mastta pardbas.
Tlkaj slimbas gait - mastta infiltratva-j fz - spes
pastiprins un pards nakts spes, bezmiegs, drudzis,
temperatra prsniedz 40 C. Palielintaj dziedzer konstat blvu
sacietjumu, da virs t apsrtusi. Paduses limfmezgli palielins un
k[st spgi. Asinsain pieaug leikoci-toze, palielins EGA. 4 - 5
dienu laik iekaisums sastruto (abscedeanas fze). Iekaisuma
process var nenorobeoties vien dziedzera daiv, bet izplatties uz
blakus daivm. Visprjais stvoklis turpina pasliktinties,
pievienojas septiskas pardbas. Vrojams stipri palielints krts
dziedzeris ar das hi-permiju un infiltrciju. Palpatori infiltrta
rajon var just fluktuciju. Asinsain izteikta leikocitoze, leikoctu
formul vrojama novirze pa kreisi. Urn pards olbaltumi.
r s t a n a . Skuma stadij paraksta konservatvu
terapiju - miera remu, piena atskanu ar piena sknti, krts
dziedzera pacelanu fikst stvokl ar prsju, siltas kompreses,
antibiotikas, fiziklo terapiju. Lai neinfictu brnu, zdana parasti ir
jprtrauc.
Tikldz ir izveidojies abscess (pards fluktucija), izdara
incziju. To dara_narkoz; strutu dobumu rpgi revid un pc tam
dren. Adas griezienu izvlas atkarb no sastrutojuma
lokalizcijas: zemdas vai intramammra abscesa gadjum izdara
radilu griezienu, subareolra abscesa gadjum -lokveidgu
griezienu pa areolas malu, bet retromammra abscesa gadjum -
tiei pa prejas kroku.
P r o f i l a k s e . Jrpjas, lai nebtu skrambu un plsumu
ap kru galiem. Lai stiprintu kru du, kru gali pirms
dzemdbm jmazg ar aukstu deni un jnober ar 70 spirtu.
Brna baroana jveic regulri, atlikuais piens rpgi jnoslauc un,
ja ap krts galu izveidojus plaisas, ts j-iezie ar borvazelna vai
anestezna ziedi.
Hronisks nespecifisks mastts novrojams samr reti.
Parasti tas ir akt procesa sekas. Retk novro primru hronisku
masttu. Slimbai raksturgas mrenas spes krt, sub-febrila
temperatra, ciets infiltrts, k ar fistulas un rtas krts dziedzer
pc iepriekj iekaisuma. dos gadjumos mastts jdiferenc no
[aundabga procesa un specifiska iekaisuma.
r s t a n a . Infiltrta gadjum pielieto fiziklo terapiju. Ja
ir strutains process, izdara incziju vai ekscziju ar histologisku
izmeklanu.
SPECIFISKAS IEKAISUMA SLIMBAS
Krts dziedzera tuberkuloze (tuberculosis glandulae
mammae).
S ir samr reti sastopama slimba; parasti ar to saslimst 20-
40 gadu vecum. Infekcija krts dziedzer iek[st no
195
plaum, retk - no ribas vai kru kaula tuberkuloza iekaisuma
perk[a.
Slimba norit pakpeniski. Skum krts dziedzeri rodas
nespgi infiltrti. Tlkaj slimbas gait tie sabrk un izveidojas
fluktujoie abscesi, reizm rodas ilgi nedzstoas fistulas.
Krts dziedzera tuberkuloze jdiferenc no [aundabgiem
audzjiem (tiem nav raksturga fistulu veidoans) un ar no
aktinomikozes. Pareizas diagnozes noteikan paldz
bakteriologisk izmeklana (tuberkulozes mikobaktriju
konstatana).
r s t a n a ir konservatva. Lieto prettuberkulozes l-
dzek[us, [a konservatv terapija nav efektva, tad lieto operatvs
rstanas metodes: abscesa atvranu, krts dziedzera
amputciju.
Krts dziedzera aktinomikoze (actinomycosis glan-dulae
mammae). S ir reti sastopama un grti diagnosticjama slimba.
Slimbas izraistjs ir paas snes - Actinomyces -no Fungi
imprefecti grupas. Raksturga ir blva infiltrta veidoans dziedzer
un violetas nokrsas da virs t. [a izveidojas fistulas, tad slimbu
var diagnostict mikroskopiski - pc akti-nomictu drzm
atdaljumos. Diagnostikas nolk var izmantot alergisku reakciju un
ar komplementa saistanas reakciju uz aktinomictu antignu
(aktinoliztu).
r s t a n a . Lieto antibiotikas un specifisku terapiju ar
aktinoliztiem, k ari krts dziedzera rezekciju.
Krts dziedzera sifiliss - reti sastopama patologija. Cietais
ankrs primraj period var lokalizties krts gal un areolas
rajon. Sekundraj period rodas izsitumi d. Terciraj period
krts dziedzera parenhm rodas blvs mezgls ar das infiltrciju -
t.s. gummas, veidojas cla. Clm sadzstot, paliek lielas rtas.
Sifiltiskas izmaipas jdiferenc no krts dziedzera va
destrukcijas fz un no tuberkulozes.
r s t a n a - specifiska, tpat k citu sifilisa lokalizciju
gadjumos.
KRTS DZIEDZERA DISHORMONLS
HIPERPLAZIJAS
Mastoptija (Rekl slimba, immelbua slimba, cis-tiska
slimba, fibroadenomatoze) ir visbiek sastopam krts dziedzera
slimba, kas ir saistta ar sievietes dzimumdziedzeru endokrns
funkcijas traucjumiem. Svarga nozme masto-ptijas
etiopatogenz ir prolaktna, estrognu un progeste-rona
kvantitatvs attiecbas izmaipm, k ar tam, ka palielins folikulus
stimuljo hormona (FSH) daudzums. Mas-toptiju slimniecm
estrogno hormonu lmenis asins parasti nav paaugstints, bet
biei novro lutel [ermepa darbbas mazspju un prmaintu
prolaktna lmeni, k ar vieglu vairogdziedzera disfunkciju (biek
hipotireozi). Mastoptiju veicina ovulatori menstruls funkcijas
traucjumi, sievi[o dzimumorgnu iekaisuma slimbas, aborti,
dzimumfunkciju traucjumi, neirozes un neirostnijas, k ar kaitgi
ieradumi. Dzemdbu skaits, vecums pirmo dzemdbu laik, slaicga
laktcija un agra pubertte neietekm saslimanas bieumu. obrd
uzskata, ka sakars starp mastoptiju un krts vzi ir neliels, bet
rels. Fibroadenozes, fibrozes, vadu ektzijas, cistas un
fibroadenomas slimniecm nav paaugstinta maligni-zcijas riska.
Bet is risks tomr ir divas reizes lielks, ja ir cis-tisks prmaipas
ar vidji izteiktu hiperplziju, seas reizes lielks, ja ir atipiska
duktla vai lobulra hiperplzija, un vl lielks, ja vienlaikus ir
nelabvlga iedzimtba. Tpc mastoptija uzskatma par
vdraudes stvokli vai par signlsimp-tomu hormonl ldzsvara
traucjumiem, kas gan ar pai ir iespjams riska faktors.
Iz[ir dishormonls hiperplzijas difzo un mezglveida formu.
Difz mastoptija raksturga ar poliferatvm izmaipm krts
dziedzera audos: daivs, piena izvadkanlos un intralobros
saistaudos.
K l n i s k aina un d i a g n o s t i k a . Difzas mastoptijas
galvenais simptoms ir spes krts dziedzeros, pai
pirmsmenstrucijas period, parasti ar iradiciju uz roku, dareiz
spes ir tik stipras, ka krtm nevar pieskarties. o skuma stadiju,
kad ir tikai spes, bet krt vl nekdas prmaipas nevar atrast,
sauc par mastalgiju jeb mastodniju (mastodynia). Pirms
menstrucijas vien vai abos krts dziedzeros rodas pietkums un
krts dziedzeris palielins. Palpjot krts dziedzer var sataustt
samr nenoteiktus, spgus sablvjumus ar skgraudainu
konsistenci un neldzenu virsmu. Biei pc menstrucijas s
pardbas izzd. Reizm konstat dadas konsistences un krsas
izdaljumus no krts gala. Biek ie izdaljumi ir pelcgi vai dzel-
tengi, caurspdgi jeb du[[aini, [a izdaljumi ir asipaini, jdom par
intrakanalikulru papilomu vai krts dziedzera vzi.
Neskaidros gadjumos diagnostik izmanto mammogr-fiju,
ultrasonogrfiju un termogrfiju.
r s t a n a ir konservatva.
Dzimumdziedzeru endokrns funkcijas normalizanai
mastoptijas slimniecu rstan lietdergi iesaistt endokri-nologus,
ginekologus un psihoterapeitus. Visas terapijas metodes var iedalt
hormonls un nehormonls. Pie nehor-monliem rstanas
ldzek[iem pieder vitamnterapija (A, E un C vitamni),
mikroelementi, k ar jods mikrodevs, augu ekstrakti,
enzmpreparti u.c. Da[ai slimniecu, kurm rst cikliskas spes,
var pievienot analgtiskus prepartus un menstrul cikla 16. - 28.
dien - diurtiskus ldzek[us.
Pie hormonlm metodm pieder antiestrognu (ta-moksifns),
gestagnu (noretisterons, medroksiprogesterona acetts),
prolaktna inhibitoru (bromkriptns), danazola (sinttisks
etiltestosterona derivts, kas nomc gonadotropnu sekrciju)
lietoana. Lielkai da[ai pacienu hormonterapija ir efektva, tomr
biei rstanas laik attsts nopietnas blakus pardbas.
Difzas mastoptijas rstana jturpina ilgi - vairkus
mneus, pat gadus. Profilaks sevi[a nozme ir etiopatoge-
ntisko faktoru novranai.
Mezglveida mastoptija. S mastoptijas forma var bt visa
vecuma sievietm, bet visbiek sastopama 30 - 40 gadu vecum.
K l n i s k aina un d i a g n o s t i k a .
Lokaliztas mastoptijas gadjum krts dziedzer pards
biezi spgi veidojumi ar neldzenu, policiklisku, cieti graudainu
virsmu. Veidojuma robeas ne vienmr ir izteiktas. s pardbas
visbiek pards premenstrul cikla period; pc menstrucijas
spes izzd, bet sablvjuma izmri nemains. Prbaudot Kniga
simptomu, ie mezgli nav palp-jami (Kniga simptoms ir negatvs).
Mastoptijas lokaliztas formas krts dziedzera audzja
diferencildiagnostika ne vienmr ir viegla. To atvieglo
mammografija un ultrasonografija, bet galven loma ir punkcijas
biopsijai ar citologisku izmeklanu. Atsevi[os gadjumos pielieto
sektorlu ekscziju ar histologisku izmeklanu.
Cistoz mastoptija pards piena izvadkanlu
aizsprostojuma gadjumos un izpauas k dada izmra cistu
veidoans piena dziedzer. Lielu cistu gadjumos pal-pcij
konstat apa[as formas, [oti norobeotu elastgu veidojumu ar
sabiezintiem audiem apkrt. Veidojums var bt jutgs pirms
mnereizm. Parasti atrod vairkas cistas abs krts, bet var bt
ar tikai viens veidojums. Mdz bt ar izdaljumi no krts gala - no
baltas ldz brnai krsai. Cistoza mastoptija jdiferenc no
galaktocles. Tie ir krts dziedzera cistiski veidojumi, kas attsts
laktacijas period un satur pabiezas konsistences pienam ldzgu
s[idrumu. Diagnostik izmanto mammogrfiju un ultrasonogrfiju.
r s t a n a . Mezglains mastoptijas gadjum ir
ieteicama [irurgiska rstana - piena dziedzera sektorla
195
196
izgrieana (sektorla eksczija) ar histologisku izmeklanu, jo s
formas morfologiski traktjamas k priekva stvoklis, un tikai
histologiska izmeklana var dot sldzienu par procesa raksturu.
Cistu gadjumos aspircijas punkcija (ar ultra-sonoskopijas
kontrole) ar satura citologisku izmeklanu tiek uzskatta ar par
rstjou metodi.
Ginekomastija - dishormonla piena dziedzera slimba
vrieiem. Tai raksturga piena dziedzera hipertrofija. Iz[ir gi-
nekomastijas puberttes, pieauguo un senlo formu:
1. Puberttes ginekomastija - viena vai abu krts dziedzeru
difz palielinans zniem puberttes laik. Krts dziedzeri ir
nedaudz spgi, elastgi, kustgi.
2. Ginekomastija pieauguajiem. Ts iemesli var bt sekojoi:
c) medikamenti: estrogni, digoksns, veropirons, spiro-
nolaktons, cimetidns, rezerpns, tricikliski antidepresanti u.c,
d) estrognproducjoi audzji: testikulra teratoma, se-
minoma, virsnieres audzji, bronhokarcinoma,
e) aknu cirroze un nieru mazspja,
f) Klinefeltera sindroms,
g) testikulra nepietiekamba.
8. Senla ginekomastija - sastopama vecka gadagjuma
vrieiem (pc 70.g.), tai raksturgas mezglveida prmaipas krts
dziedzeros.
r s t a n a . Difzu formu gadjumos ir lietderga en-
dokrns funkcijas regulana, bet mezglveida formu gadjumos ir
indicta palielint dziedzera ekstirpcija (subkutna mastektomija)
ar obligtu histologisku izmeklanu, kosmtisku apsvrumu d[
saglabjot mamillas.
KRTS LABDABGIE AUDZJI
Fibroadenoma - visbiek sastopamais krts dziedzera
labdabgais audzjs, parasti attsts 15-35 gadu vecum.
Audzju veido proliferjoa epitelija elementi un saistaudi. Iz[ir
perikanalikulru un intrakanalikulru fibroadenomu.
K l n i s k aina un d i a g n o s t i k a .
Biei veidojums ir asimptomtisks. Fibroadenomas mezgls ir
apa[as formas, blvas konsistences, un tam ir gluda virsma. Tas nav
saistts ar du un ir viegli prvietojams, labi norobeots no
apkrtjiem audiem, nespgs. Ja krts dziedzeri palp, pacientei
atrodoties gu[us stvokl, fibroadenomas mezgls neizzd.
Prbaudot Kniga simptomu, fibroadenomas mezgls ir taustms
(pozitvs Kniga simptoms). Visbiek fibroadenoma lokalizjas
krts dziedzera rj augj kvadrant un aug [oti lni.
Filod (lapveida) fibroadenoma - viens no perika-nalikulras
fibroadenomas veidiem. Morfologiski raksturojama k nu
brieduma prejas tips. Audzjs izmros lielks k fibroadenoma, ar
gludm kontrm, nespgs, un tas nav saistts ar apkrtjiem
audiem. Biei novro t tru auganu. Reti malignizjas.
Adenoma - krts dziedzera anomla daiva, kas veidojas
lobulras prolifercijas rezultt. Sastopama reti, un to grti
diferenct no fibroadenomas.
Lipoma - labdabgs audzjs, kas attsts no taukaudiem;
parasti atrodas starp dziedzera daivm vai retromammr telp.
Lipomai ir raksturga mksta konsistence, daivaina uzbve. Lielums
var bt dads.
r s t a n a . Krts dziedzera labdabgu audzju ga-
djumos rstana ir [irurgiska. Ir indicta audzja izpemana kop
ar apkrtjiem dziedzera audiem (sektorla eksczija), kam seko
histologiska izmeklana (7. attls).
KRTS AUNDABGIE AUDZJI
KRUTS DZIEDZERA VZIS SIEVIETM
(carcinoma glandulae mammae)
Daudzs valsts sievietm viena no visbiek sastopamm
[aundabgo audzju lokalizcijas vietm ir krts dziedzeris. Pdjos
gados saslimstbai ar krts vzi vrojama tendence lni, bet
nemitgi palielinties. Latvij pdjo 10 gadu laik saslimstba ar
krts vzi pieaugusi par 47%; 1998.gad novrots 71,1 saslimanas
gadjums uz 100 000 sievietm. Dieml starp tiem ir [oti liels
ielaista krts va (III un IV stadija) gadjumu patsvars (37%). ASV
saslimstba ar krts vzi vidji ir 100 gadjumi uz 100 000 sievietm.
Vismazk saslimstba ar krts vzi ir Austrumu valsts. Krts vzis
starp sievieu [aundabgm slimbm ir pirmaj viet ar mirstbas
zip. Mirstba krts va gadjum Latvij ir vidji 30 uz 100 000
sievietm, bet piecu gadu dzvildze pacientm ar krts vzi ir vidji
61 %.
Vrieiem krts dziedzera vzis ir novrojams [oti reti.
Etiologija un patogenze.
Krts dziedzera vzis ir hormonatkargs audzjs. Krts
dziedzeris attsts pirms menarhes un visu laiku ir aktvs. Tas
funkcion k menstrul cikla, gravidittes un laktcijas laik, t ar
miera periodos starp laktcijm un klimaktriskaj period. Tdjdi
ma laik krts dziedzeri pastvgi ietekm endokrni faktori un
hormonlais fons. Pats galvenais hormonlais faktors krts va
etiologij ir absolta vai relatva hi-perestrogenmija. Ir novrots, ka
paaugstints estrognu lmenis stimul krts dziedzera epitelija
proliferciju, veidojas prolifertu nu perk[i ar nu atipiju.
Jatzm, ka estrogni pai par sevi vzi neizraisa, bet, [oti
iespjams, veicina t auganu no paiem pirmskumiem.
Anamnz slimm sievietm biei novro neauglbu, kas saistta ar
anovulatoriem cikliem, dzelten [ermepa vjumu, iem faktoriem
tdjdi liecinot par hipoprogesteronmiju. Btiski lielks risks
saslimt
196
197
ar krts vzi ir sievietm, kas nav precjus vai dzemdjuas, k
ar vlno dzemdbu gadjum (pc 30 gadiem). Krts va attstb
nozme ir abortiem, agrm (pirms 12 gadu vecuma) menstrucijm
un vlnai (pc 55 gadiem) menopauzei.
Noteikta nozme ir ar iedzimtbai. Ja ar krts vzi slimo viens
no pirms pakpes radiniekiem, risks saslimt pieaug 1,5 - 2 reizes.
Zinma loma krts va izcelsm ir dadm krts pirmsva
slimbm un traumm, kaitgiem ieradumiem, hi-perholesterinmijai,
hipertensijas sindromam un hipotire-ozei. Pie riska faktoriem jmin
kalorijm prbagts uzturs, bet adipozittes saslimstbas risku
nepalielina tikai postme-nopauzls va formas gadjum. Lielku
risku rada vri[a tipa aptaukoans.
Estrognu aizstjterapijas un perorlas kontracepcijas nozme
krts va attstb ldz galam nav noskaidrota.
Patologisk anatomija.
Krts dziedzera vzis attsts no piena vadu epitlija, daudz
retk (1-2%) tas rodas no alveolu epitlija.
Krts dziedzera vzis viendi biei attsts k labaj, t
kreisaj dziedzer. Vienlaikus abos krts dziedzeros audzju novro
13% gadjumu. Visbiek lokalizcija ir krts dziedzera augjais
rjais kvadrants (40-50% gadjumu). Apakj rj kvadrant
krts vzis novrojams 10% gadjumu, augj iekj kvadrant -
15%, apakj iekj kvadrant - 5%, bet centrlaj 20-30%
gadjumu (8. attls).
8. attls. Va atrade (procentos) krts kvadrantos.
Makroskopiski iz[ir mezglaino, difzo formu un Pedeta vzi
(Morbus Pagef). Difz forma sastopama reti. Pastv sekojoas
krts dziedzera difzas va formas: tskaini infiltra-tva,
masttveida, rozes veida un brupu vzis.
Histologiski krts [aundabgos audzjus iedala sds grups:
I. E p i t e l i l i e a u d z j i :
1) neinvazvie:
a) intraduktla karcinoma;
b) daivipu vzis in situ.
2) invazvie:
a) invazvs vadu vzis;
b) invazvs vadu vzis ar intraduktla
komponenta prsvaru;
c) reti invazv vadu va veidi: g[otu jeb
mucinozais, medulrais, papilrais,
adenodcistiskais, apokrnais u.c;
d) invazvs daivipu vzis.
3) mamillas Pedeta vzis.
II.J a u k t i s a i s t a u d u un ep i t el i l i e a u d z j i :
1) [aundabga fibroadenoma,
2) cystosarcoma phvlloides,
3) karcinosarkoma.
III. Citi [ a u n d a b g i a u d z j i :
1) mksto audu sarkomas (fibrosarkoma, liposarkoma,
angiosarkoma);
2) das audzji (melanoma),
3) maligns limfomas.
Krts dziedzera vzis izplats pa piena vadiem (per con-
tinuitatem), limfogni un hematogni. Limfogn metastaz-ans
parasti noris noteikt secb un ir atkarga no audzja atraans
vietas. Ja tas atrodas vien no laterlajiem kvadrantiem, tad
metastzes vispirms pards paduses un zem-lpstipas
limfmezglos. Medilo kvadrantu audzjam pirms metastzes rodas
parasternlajos limfmezglos. Hematogens metastzes biek
novrojamas kaulos (iegurpa, mugurkaul), plaus, akns un
galvas smadzens.
Klnisk klasifikcija (pc starptautisks 1987.g. TNM
klasifikcijas sistmas).* T - Primrais audzjs:
Tx - primro audzju nav iespjams novrtt T0
- primr audzja nav
Tis - karcinoma in situ: izvadu vai daivipu vzis, Pedeta slimba
(krts zirna vai oreolas apvid)
T[ - audzja lielkais izmrs 2 cm vai mazks:
Tla - 0,5 cm vai mazks;
T1b - 0,5 ldz 1 cm;
T[c - no 1 ldz 2 cm liels audzjs T2 - no 2 ldz 5 cm liels
audzjs T3 - audzjs lielks par 5 cm T4 - jebkura lieluma audzjs,
kas ieaudzis krkurvja sien vai d:
T4a - ieaudzis krkurvja sien;
T4b- tska (apelsna mizipas simptoms), krts das cla,
pavadopmezgli d vai krt;
^4c " ^4a + T4b;
T4d - karcinoma ar iekaisuma pazmm. N -
Regionlie limfmezgli:
Nx - regionlos limfmezglus nav iespjams novrtt
N0 - metastu regionlajos limfmezglos nav
N-[ - metastzes kustgos ts paas puses aksilrajos limfmezglos
N2 - metastzes ts paas puses aksilrajos limfmezglos, kas
saistti sav starp vai ar citm struktrm
N3 - metastzes ts paas puses krts dziedzera iekjos limf-
mezglos (gar a.thoracica interna). M - Attlas metastzes:
Mx - attlo metastu esambu nevar noteikt
M0 - attlas metastzes nav
M[ - ir attlas metastzes (t.sk. metastzes ts paas puses sup-
raklavikulrajos limfmezglos).
1.tabuIa. Stadiju grupjums.
0 stadija Tis No M0
1 stadija Ti No M0
II A stadija To Ni M0
T, Ni M0
T2 No M0
II B stadija T2 Ni M0
T3 No M0
III A stadija To N2 M0
Ti N2 M0
T2 N2 M0
T3 N, M0
T3 N2 M0
III B stadija
T4
jebkur N M0
jebkur T N3 M0
IV stadija jebkur T jebkur N M,
197
198
Postoperatv jeb histopatologisk klasifikcija,
pT, pN un pM kategorijas atbilst T,N un M kategorijm.
Audzja diferencicijas pakpe (G):
Gx - audzja diferencicijas pakpe nav zinma
G[ - labi diferencts audzjs G2 - vidji
diferencts audzjs G3 - vji diferencts
audzjs G4 - nediferencts audzjs
Klnisk aina.
Krts dziedzera va klnika ir atkarga no morfologisks
formas.
I Mezglveida forma. Viens no pirmajiem simptomiem ir
norobeots, nespgs mezgls ar neskaidrm kontrm un neldzenu
virsmu, kas pakpeniski palielins. Jau samr agri novrojama
krts dziedzeru asimetrija: slimaj pus mains krts konfigurcija
un lielums; konstat, ka krts zirni neatrodas uz vienas lnijas vai
ar viens to tiem ir ievilkts. Audzja izvelvjums (laukuma simptoms)
sevi[i labi ir redzams, ja slimniece pace[ rokas uz augu.
Raksturgas \r prmaipas d - t.s. citrona mizipas simptoms
(pastiprints das poru zmjums limftisks atteces traucjumu un
audu infiltrcijas rezultt), umbilikcijas simptoms (das ievilkums
virs audzja), Krauzes simptoms (limfostze areol). Reizm ir iz-
daljumi no mamillas (sevi[i raksturgi ir asipaini izdaljumi).
Palpatori izmekljot krts dziedzeri, var sataustt cietu mezglu ar
neldzenu virsmu un izpldum kontrm. Stvot slimniecei aiz
muguras, prbauda Kniga simptomu: uz veidojuma uzliek plaukstu
- vzis un fibroadenoma ir juta mi ar plaukstu (pozitvs Kniga
simptoms), bet mastoptija izzd, to vairs nevar sataustt (negatvs
Kniga simptoms). Pavelkot krts galu, konstat, ka audzjs
prvietojas kop ar krts galu (pozitvs Pribrama simptoms). Ja
audzjs ieaudzis lielaj kru muskul, tad krts dziedzeris attiecb
pret kru kurvja sienu ir nekustgs (pozitvs Paira simptoms).
Obligti jpalp ar paduses un supraklavikulrais rajons, kur var bt
palielinti, cieti, reizm nekustgi limfmezgli.
II Difz forma (sastopama reti):
1. T s k a i ni i n f i l t r a t v f o r m a biek sastopama
jaunm sievietm, grtniecm un zdtjm. Tai raksturgs nespgs
vai viegli spgs blvs infiltrats krts dziedzer ar izpldum
kontrm, un tas var sasniegt ievrojamu lielumu. da infiltrta,
tskaina. Regionlos limfmezglos agri konstat metastzes. Klnisk
gaita ir tra un nelabvlga.
2. M a s t t v e i d a f o r m a . Biek slimo jaunas sievietes,
sievietes grtniecbas un laktacijas period. Vipm ir palielints
krts dziedzeris ar das tsku un hipermiju. Raksturga
paaugstinta [ermepa temperatra. tri rodas metastzes. Klnisk
gaita ir nelabvlga.
3. R o z e s tipa f o r m a . Tai raksturgs sablvjums krts
dziedzer, das infiltrcija, kos apsrtums ("liesmas mles" k
rozes gadjum) un lokla hipertermija. Palpcijas laik audzja
mezglu nekonstat. Va nu izplatans notiek pa das
limfvadiem. s va formas prognoze ir [oti nelabvlga.
4. B r u p u v z i s . T ir va infiltrcija dziedzera audos, d
un zemd. Krts dziedzeris sartojas, samazins apjom, k[st
nekustgs. da virs t sabiezinta, neldzena, atgdina brupas.
III Pedeta vzis. Sastopams 3 - 5 % krts va gadjumu.
Audzjs attsts no piena dziedzera izvadu epitlija. Slimbu
raksturo ekzmai ldzgas mamillas un areolas pazmes. Skum
vro epitlija lobanos areolas rajon, pc tam atdals serozs vai
asipains [idrums. Vlk izveidojas krozas, kuras pc tam nolobs.
Areola sarto un k[st cieta, bet mo-milla pakpeniski tiek ievilkta.
Tlkaj slimbas gait ir sataustms audzja mezgls. Metastzes
limfmezglos attsts sa-
198
mr ve[u. Areolas un mamillas ekzmai ldzgu izmaipu gadjumos
citologiski jizmekl nospiedumu preparti.
Diagnostika.
Viens no svargkajiem msdienu uzdevumiem ir savlaicga
va diagnostika, jo agrni diagnosticts krts vzis ir izrstjama
slimba.
Latvij agrns stadijs tiek diagnosticta tikai 1/5 no visiem
jaunatkltiem krts va gadjumiem, bet Rietumeiropas valsts un
ASV 75 - 80 % sievieu krts vzi diagnostic I - I! stadij.
Lielk iespja atpazt pirms agrna va pazmes ir sievietei
paai, reizi mnes izdarot pakontroli. Tas ir [oti svargi, jo va
pirmos simptomus 80 % gadjumu pirm pamana pati slimniece.
Retk slimbu diagnostic profilaktisks apskates laik.
Palaik nav pietiekami specifiskas un jutgas diagnostikas
metodes droai krts dziedzera va diagnostikai kanceroge-nzes
skumposm. Vislabks sekmes agrn krts dziedzera va
diagnostik i r m a m m o g r f i j a i , kuru iesaka par sijjos
diagnostikas standartmetodi. Lai atkltu klniski slptu krts vzi,
iesaka ikgadju krts izmeklanu ar mam-mogrfijas metodi
sievietm pc 50 gadu vecuma, krts va slimniecm (otras krts
izmeklana pc radiklas opercijas un abu kru izmeklana
pc saudzjoas opercijas), sievietm ar krts vzi gimen, k ar
sievietm, kam anam-nz ir krts dziedzera slimbas ar spilgtm
proliferatvm prmaipm. Pierdts, ka mammogrfijas lietoana
sijjo diagnostik sievietm vecumgrup no 50 ldz 69 gadiem sa-
mazina mirstbu par 30 %.
Par slptu krts vzi var liecint:
neregulri zvaigpveida veidojumi;
solds, labi norobeots veidojums ar aizdomgu mikrokal-
cifikciju vai dinamik progresjos veidojums;
krts arhitektonikas prmaipas;
mikrokalcifikcijas perk[i;
asimetrisks audu blvums;
maings audu blvums vien krt, aiznojumi, kalcinti.
Mammogrfijas mr[is ir ne tikai atrast nepalpjamus
veidojumus, bet ar raksturot palpjamo veidojumu. Palpja-ma
va gadjum mammogrfisk informcija (redz mezglu ar
izrobotm malm, skus kalcifiktus, das sabiezjumu, krts
struktras prmaipas u.c.) ir btiska un lielkoties pietiekama, lai
spriestu par malignitti (9. attls).
199
Tomr ldz 18% gadjumu pie palpjama va mammo-
gramms malignitati nekonstate. Tas tpc, ka uz sabieztu audu
fona va radts izmaipas neizdodas vizualizt, un ar tpc, ka
pie tauku nekrozes, fibrocistiskm izmaipm un rtm izmaipas var
bt ldzgas. Ja fiziklo izmeklanu papildina ar mammogrfiju,
audzju vai citas izmaipas izdodas konstatt 95% gadjumu.
Krts u l t r a s o n o g r f i j a ir papildus izmeklanas
metode, ko veic specifisku indikciju gadjum pc fizikls iz-
meklanas un mammogrfijas. T nav droa un ticama metode, lai
noteiktu klniski slptu, nepalpjamu krts vzi. Mik-rokalcinti, kas
ir svarga agrna va pazme, sonogrfiski redzami reti un
nepietiekami. Solda veidojuma gadjum so-nogrfisks pazmes ir
nespecifiskas - veidojuma forma un malu izskats nenorda uz
labdabgumu vai malignitati. Infiltra-tvm karcinomu formm ir
vairkas pazmes (hipoehogenit-te, neregulras, neasas kontras,
nehomogna ehostruktra u.c), kas var nordt uz malignitati. Td[
krts ultrasonogr-fijas galvenais lietoanas mr[is ir cistu un
soldu veidojumu diferencana.
No specilm izmeklanas metodm solda veidojuma
gadjum diagnozes precizanai jizdara a s p i r c i j a s
p u n k c i j a s b i o p s i j a s (FNA) citologiska izmeklana, ja
citologiska atbilde ir neprliecinoa, tad jveic trepn-punkcija vai
sektoria rezekcija.
rstana.
Krts dziedzera va rstana parasti ir kompleksa, tiek
izmantota [irurgisk rstana, staru terapija, [mijterapija un
endokrn terapija.
Katr individul gadjum pacientam nosaka rstanas
plnu atkarb no iegtajiem klniskajiem datiem, slimbas stadijas
atbilstoi TNM klasifikcijai, prognostiskiem faktoriem (EGFR -
epidermlais auganas faktora receptors, Ki67, katepsns D, p53 ),
slimnieces vecuma, menstruls un ovari-ls funkcijas, visprj
stvok[a. Iz[iroties par taktiku, pai, plnojot krts dziedzeri
saglabjoas opercijas, noteikti jpem vr prognostiskie faktori,
jebkur gadjum rstanas taktiku izlemj dadu specilistu
konslijs - [irurgs, radiologs un [mijterapeits.
irurgiska rstana ir uzskatma par pamatmetodi. Krts
dziedzera va gadjum pielieto dadas opercijas.
Kvadrantektomija ar paduses limfadenektomiju ir saudzjoa
opercija, kuras rezultt tiek saglabta krts. Reiz ar krts
dziedzeri rezec vismaz 5 cm veselo audu visapkrt audzjam
vien blok ar paduses limfmezgliem (10. attls).
Krti saglabjoa opercija ir izdarma agrni atklto krts vu
gadjumos (T^, ja audzjs lokalizts rj kvadrant, ja pirms
opercijas noteikti visi prognostiskie faktori un ja slimniece nav
paaugstinta riska grup. Krti saglabjoa opercija ir
kontrindicta multifoklas un infiltratvi tskainas va formas
gadjumos, k ar vrieiem un grtniecm. Paduses limfmezglu
izgrieana jizdara histologisku ptjumu nolk un procesa stadijas
noteikanai, jo vienai treda[ai slimniecu limfmezgli bez klniski
redzamm metastzm histologiski ir iesaistti proces. Pc krti
saglabjoas opercijas ir nepiecieama atlikus krts da[as
apstaroana. Plaos ptjumos, saldzinot izdzvotbu, slimbas
progresanu un recidva raanos pacientu grups pc
mastektomijas vai krti saglabjos opercijs iegtajos rezulttos
netika konstattas btiskas at[irbas.
Krts dziedzera amputcija ir krts audu ekstirpci-ja.
Opercijas laik saglab lielo un mazo krts muskuli, k ar
neizpem paduses audus. Indikcijas krts amputcijai ir sekojoas:
disemints krts vzis un izclojis vzis - higinas nolkos,
gados veckm slimniecm ar dadm blakus saslim-
anm,
duetus in situ vzis.
Mastektomija - krts audu ekstirpcija vien blok ar
regionlajiem limfmezgliem (paduses, zematslgkaula, zem-
lpstipas), ar vai bez krts musku[iem.
R a d i k l a m a s t e k t o m i j a pc Holsteda (Halsted) -
krts un regionlos limfmezglus ekstirp vien blok ar lielo un
mazo krts muskuli (11. attls).
Pc s opercijas biei vrojami rokas kustbu ierobeojumi
un tska opertaj krts pus, k ar daudz kosmtisku
11. attls. Radikla mastektomija pc Holsteda.
10. attls. Kvadrantektomija ar paduses limfadenektomiju
200
defektu. Tomr, saldzinot izdzvotbas rdtjus pc Holsteda
opercijas un saudzjoas modifictas mastektomijas, tie btiski
neat[iras. Palaik mastektomiju pc Holsteda pielieto reti.
M o d i f i c t a r a d i k l a m a s t e k t o m i j a pc Peitija
(Patey) - krts dziedzeri ekstirp vien blok ar mazo krts muskuli
un paduses, zematslgkaula un zemlpstipas limfmezgliem, bet
saglab lielo krts muskuli (12. attls).
12. attls. Modificta radikla mastektomija pc Peitija.
Opercijas laik ekstirp mazo krts muskuli, lai rpgi izpemtu
zematslgkaula limfmezglus. Opercija nodroina ilgstou
bezrecidva periodu un minimlas sekas.
P a r a s t a m a s t e k t o m i j a pc Madena (Madden) -
krts dziedzeri ekstirp vien blok ar regionlajiem limfmezgliem,
saglabjot abus krts musku[us (13. attls). opercija no
mastektomijm ir funkcionli vissaudzjok. Pc ts reti attsts
rokas tska un kustbas traucjumi pleca loctav, k ar ir labks
kosmtiskais efekts un vieglk veikt krts rekonstruktvs
opercijas. Radikalittes zip mastektomija pc Madena ir
saldzinma ar citm radiklm opercijm.
Msdiens saudzjoas mastektomijas pc Peitija un Madena
k[uvuas par izvles opercijm krts dziedzera va gadjumos.
Paplaintu mastektomiju pc Urbna (Urban), kad reiz ar
krts dziedzeri, kru musku[iem un paduses limfmezgliem izpem
ar da[u kru kaula kop ar li, III un IV ribas skrieme[iem un
parastemliem limfmezgliem, vairs nepielieto.
Staru terapija.
Staru terapija ir krts va kombintas un kompleksas
terapijas sastvda[a. Pielieto distances gammaterapiju, linero
patrinto un tro elektronu terapiju. Staru terapiju lieto pirms vai
pc opercijas, retk - pastvgi.
Pc kvadrantektomijas ar paduses limfadenektomiju krts va
agrnas stadijas gadjum lieto distances gammaterapiju: summr
deva uz krti ldz 50 Gy, lokalizti uz audzja lou - 15 -20 Gy; uz
regionlajm zonm - 40-45 Gy
(vienreizj deva - 2 Gy). Staru terapiju va agrnaj stadij pc
mastektomijas parasti nelieto, izpemot gadjumus, kad vzis
lokalizts medili vai centrli, kad tiek apstaroti iekjie krts
limfmezgli (vidji 45 - 50 Gy).
Citos gadjumos pc mastektomijas summr pcoper-cijas
staru terapijas deva uz rtu ir 50 Gy, bet apstaroanas vienas
frakcijas deva - 2 Gy. Starojuma laukos parasti ietver ar
virsatslgas kaula, zematslgas kaula un paduses rajonu. Summr
deva uz regionlajm zonm - 46 Gy. Medilas audzja
lokalizcijas gadjum papildus tiek apstaroti iekjie krts
limfmezgli (vidji 45 - 50 Gy).
Pirmsopercijas staru terapiju (dinamisk frakcionana)
pielieto reti un to iesaka, piemram, difzi infiltrta audzja
gadjum. Summr deva uz krti - 27 GY (vienreizj deva
- 2 Gy); summr deva uz supraklavikulro zonu un padusi
- 22,5 Gy (vienreizj deva - 4,5 Gy). Ts rezultt var samazint
audzja masu un tad veikt operciju. Pirmsopercijas staru
terapijas lietderba operjama krts va gadjum ir apaubma.
Pastvga staru terapijas kursa summr deva uz krti ir 60-70
Gy (vienreizj deva - 2 Gy) un uz regionlajm zonm - 36-46 Gy
(vienreizj deva - 2 Gy).
Staru terapiju izmanto ar pretspju nolkos, ja ir metastzes
kaulos.
mijterapija.
Krts va gadjum [mijterapija ir komplekss terapijas
sastvda[a. Papildus [mijterapiju lieto, ja va metastzes konstat
regionlajos limfmezglos (visos N+ gadjumos), k ar, ja primrais
audzjs ir lielks par 2 cm (T2_4). To ieteic ar sievietm va
agrn stadij (T-|N0M0) ar individuli paaugstintu risku, piemram,
va medila lokalizcija, zema audzja nu diferencicijas
pakpe, va nu invzija asinsvados, estrognreceptoru negatvs
audzjs.
Papildus [mijterapiju ieteicams skt ne vlk k 6 ned[as pc
opercijas. Msdiens krts va rstan lieto po-li[mijterapiju,
vienlaicgi izmantojot 3 vai 4 prepartus ar
13. attls. Parasta mastektomija pc Madena.
201
dadu Iedarbbas mehnismu, piemram, CMF: ciklofosfa-mds +
metotreksts + 5-fluoruracils. Adjuvanta [mijteraplja novr
metastu veidoanos opertaj krt un apkrtjos limfmezglu
baseinos, k ar mkstajos audos. Kursu parasti atkrto pc katrm
4 nedjm - 6 kursi apmram 6 mneos. Inoperabla krts va
gadjumos, kad va raksturs nepie[auj operciju, rstanu iesk
ar [mijterapiju (neoadju-vanta terapija). Daudzos gadjumos
neoadjuvantas terapijas rezultt var ievrojami samazint audzju
masu un tad veikt operciju.
Poli[mijterapiju veic ar inoperablos krts va gadjumos, kad
operciju neplno. Pamat tie ir antraciklnus saturoie kursi,
piemram, FAC(5-fluoruracils + doksorubicns + ciklofosfamds).
Antraciklnrezistences gadjumos pielieto tres lnijas
prepartu - taksolu.
HormonI terapija.
Hormonl terapija ir krts dziedzera va komplekss
terapijas sastvda[a. Monoterapiju ar hormonliem prepartiem
izmanto [oti reti, tikai specilos gadjumos. Lai spriestu par
hormonls terapijas lietderbu krts va gadjum, va audos
jnosaka estrognu (ER) un progesterona (PR) re-ceptori.
Hormonls terapijas veidi ir sekojoi:
1. K i r u r g i s k a o v a r e k t o m i j a . Metodi lieto in-
dividuli. Indikcijas ovarektomijai var bt receptoratkargs III -IV
stadijas vzis sievietm premenopauzes un perimeno-pauzes
vecum, pai, ja ir slikti prognostiski faktori vai kda paralla
ginekologiska patologija, k ar sievietm perimeno-pauzl
vecum infiltratvi tskainas va formas gadjumos.
2. O l n c u a p s t a r o a n a . rstanas kurss - 6 ne-
d[as. Metode ir mazk efektva, pielieto retk.
3. M e d i k a m e n t o z a h o r m o n t e r a p i j a . K
pamatprepartus lieto antiestrognus: tamoksifns (tamofns,
nolvadeks) un toremifns (farestons). Tamoksifns dod pai la
bus klniskos rezulttus slimniecm pc menopauzes un ja au
dzjs satur sterodreceptorus (ER +; PR +). Tamoksifna terapi
ju ordin vidji 3-5 gadus, pamat 20 mg katru dienu. Btisku
blakusefektu praktiski nav.
K otras rindas hormonterapiju lieto aromatu inhibi-torus
(orimetens, lentarons, arimideks) vai gestagnus. Aromatu
inhibitorus ordin slimniecm ar metasttisku krts audzju
perimenopauzl un postmenopauzl vecum vai pc
ovarektomijas.
K alternatvu [irurgiskai ovarektomijai un olncu apstaroanai
obrd plai pielieto LHRH analogus (Zoladeks). LHRH analogi
blo[ hipofizes FSH un LH (efektvi samazina cirkuljoo estrognu
lmeni organism), ietekmjot estrognu un progesteronjutgas
va nas. Prepartu lieto k "depoprepa-rtu" 1 reizi 28 diens.
Preparts ir efektvs progresjoa krts va rstan slimniecm
premenopauzl period.
Prognoze.
Latvij piecu gadu dzvildze pacientm ar krts dziedzera vzi
ir 61 - 62 %. Slimbas gaitas prognozi nosaka dadu faktoru
kopums. Klniskaj praks svargkie no tiem ir:
regionlo limfmezglu stvoklis;
primr audzja lielums (N);
estrognreceptoru stvoklis;
menopauzlais stvoklis.
Slimbas prognozi nosaka ar tdi faktori k apkrtjo krts
dziedzeru audu, asinsvadu, limfvadu infiltrcija ar malignm nm,
liels audzju nu skaits S-fz, onkogni, c-erb vai HER-2/neu.
KRUTS DZIEDZERA VZIS VRIEIEM
Krts dziedzera vzi vrieiem atrod reti (0,4 - 0,8 % uz 100
000 iedzvotju). Krts va attstbu vrieiem nosaka iedzimtbas
faktori, atkrtotas kru traumas, ilgstoa estrognu lietoana,
vielmaipas traucjumi u.c. Slimba norit agresvk nek sievietm,
jo audzjs atrodas tuvk kru kurvim un agrk rada metastzes.
rstana analoga k krts vzim sievietm.
KRUTS DZIEDZERA SARKOMA
Krts dziedzera sarkoma (sarcoma glandulae mommae) -
neepitelils audzjs, kas sastopams ievrojami retk par vzi (1%
gadjumu). Sarkoma aug daudz trk un izraisa agrnu audu
sabrukumu. Metastzes izplats limfogn un hemato-gn ce[.
rst kompleksi - tpat k karcinomas.
Literatra
1. Baltipa D. Fibrocistisk mastoptija // Latvijas rsts, 1996; 7/8: 496-504.
2. Diagnozes noteikanas un rstanas standarti onkologij / Emzip D.
(red). - Latvijas Onkologijas centrs, 1998. - 240.-246.lpp.
3. Durst J. Operative Behandiung der Brustdrzenerkrankungen //
Chirurgische Operationslehre / Rohen J.W. - Stuttgart, New York: Schattauer,
1991. -S.213-228.
4. Olipa A. Labdabgas krts slimbas // Latvijas rsts, 1992; 2:405-407.
5. Textbook of surgerv: the biological basis of modern surgical practice / Ed.
by D.C. Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000. - P.510-
550.
6. Sosrs V., Stirna D. Krts vzis klniskaj praks. - Rga, 1995.
7. Slosberga I. Vizuls izmeklanas metodes krts slimbu diagnostik //
Latvijas rsts, 1993; 4:353-354.
8. Utkins V. Klnisk [irurgija. Rga: Zvaigzne, 1992. - 41.-52.lpp.
9. Vikmanis U., ilip L Krts va epidemiologija, diagnostika un prognos-
tiskie faktori // Latvijas rstu urnls, 1997; 3:24-28.
10. Volkolakovs J. Visprg [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1985. - 248.-250.lpp.
11. AflaMHH A.A. Amac nnacTHMecKnx onepau,nw Ha rpvflHOfi dernce c ncnonb-
30BaHneM 3HflonpoTe30B. - MocKBa: Mnp nccKVCTBa, 1994. - C.59-66.
12. KvnaKOB A., Ky3HH M., UJKpo6 O. XnpyprnHecKne 6one3Hn. - 2-e H3fl. -
MocKBa: Meflnu.nHa, 1995. - C.38-59.
201
202
KIRURIJA u KRU KURVJ A UN PLEI RAS SLI M BAS
3.4. KRUSU KURVJA UN PLEIRAS
SLIMBAS
G. Ambalovs
Ar terminu "krkurvis" (ar "torakss, ribenis", latn. tho-rax)
apzm kru dobuma skeletu, kas atrodas starp kaklu un vderu.
Kru dobumam (cavum thoracis) ir priekj, snu un
mugurj siena, ko veido krkurvja skelets un mkstie audi, un
apakj siena, ko veido diafragma (diaphragma). Kru dobuma
augj da[a bez noteiktas robeas priet kakl, jo dai kru
dobuma orgni atrodas kakla apvid.
Kru kurvi (thorax) veido ribas, kas mugurpus savienojas ar
kru skrieme[iem, bet priekpus - ar nepra kru kaulu.
Kru kauls (sternum) sastv no trim da[m: augj da[a -
rokturis (manubrium), vidj - [ermenis (corpus) un apakj -
s[pveida izaugums (processus xiphoideus).
Kru dobumam (cavum thoracis) ir divas atveres: augj
(apertura thoracis superior) un apakj (apertura thoracis
inferior). Abu atveru plaknes nav sav starp parallas; to priekjs malas
konverg: augjs atveres plakne vrsta slpi uz prieku, turpretim
apakjs atveres mugurj mala atrodas zemk par priekjo.
Apakjs atveres priekjai malai ir lep[veidgs izgriezums (angulus
infrasternalis), ko veido kru kaula apakas lep[is; t centr atrodas
zobenveida izaugums.
Spraugas starp ribm sauc par ribu starpm (spatia intercostalia).
Kru kurvja forma ir olveida, auggals tam aurks un apakgals
platks, pie tam abi gali no[elti slpi: augjais no priekpuses un lejas uz
mugurpusi un augu, bet apakjais pretj virzien. Bez tam kru kurvis ir
nedaudz saspiests no mugurpuses uz priekpusi. Priekj siena, ko veido
kru kauls, ir ska par mugurjo, kur ietilpst mugurkauls.
Kru kurvja forma un lielums individuli diezgan stipri vari (sk. 1.att).
Ievrojot to, ka kru kurv atrodas dzvbai tik svargi orgni k sirds un
plauas, m varicijm ir liela nozme fizisks attstbas novrtan vai
konstitcijas tipa noteikan. Sievietes kru kurvis parasti ir sks un
noapa[otks nek vriea kru kurvis, k ar vairk noapa[ots apakda[.
Parasti iz[ir trs kru kurvja tipus: plakano, cilindrisko un
konusveida.
P l a k a n a j a m t i p a m priekj siena stv gandrz vertikli; no
priekpuses kru kurvis izskats saplacints, apakjs ribas liekas stipri
noliektas, kru kaula apakas lep[is aurs.
C i l i n d r i s k a j a m t i p a m priekj kontra ar ir vertikla, tacu
kru kurvis neizskats aurs k plakanajam, bet gan plats; skatoties no
priekas, tam ir vienmrgi ieapa[a forma, ribu slpums un kru kaula
apakas lep[is ir taisns.
K o n u s v e i d a t i p a m priekj kontra ir slpa, pie tam apakj
da[a, saldzinot ar augjo, liekas padodamies uz ru; ribu slpums ir mazs,
kru kaula apakas lep[is - plats.
Ribstarpas (spatia intercostalia). Ribstarpu topogrfijai ir praktiska
nozme, jo caur tm izdara pleiras dobuma punk-cijas, torakostomijas un
griezienus, lai piek[tu kru dobuma orgniem. Krkurvja augda[ un
apakda[ ribstarpas ir
1. attls. Kru kurvja
anatomiskie varianti.
1 - normls variants (plakanais tips).
Pieauguam cilvkam krkurvja laterlais
diametrs ir lielks par priekji mugurjo
diametru;
2 - mucveida krkurvis (cilindriskais tips). -
palielints priekji mugurjais diametrs.
forma var bt k norma jaundzimuo period.
Pieauguiem cilvkiem sastopams hronisku
plauu patologiju gadjumos;
3 - "kurpnieka" krkurvis (pectus
Excavatum). Raksturga krkaula lejas
da[as iespieans uz ieku;
4 - pectus Carinatum. Krkauls izvirzts uz
prieku, palielints priekji mugurjais
diametrs;
5 - traumatisks krkurvis. Gadjum, kad ir
lauztas ribas, krkurvja kustbas elpoanas
laik ir paradokslas: ieelpojot
krkurvis ievainojuma viet ievelkas, izelpojot -
iztaisnojas. Izvelvtam krkaulam pievienotie
kaulu skrim[i ir atslbinti;
6 - kifoskilozais krkurvis. Krkaula deformcija
ir mugurkaula nepareizo izliekumu un rotcijas
d[.
202
203
KRU KURVJ A UN PLEI RAS SLI M BAS u KIRURIJA
skas un platkas nek vidusda[. Visplatkais ribstarpu posms ir
uz robeas starp ribu kauliem un skrim[iem, visaurkais -
priekpus.
Ribstarpu muskuji. r j i e ribstarpu musku[i (mm.
intercostales externi) skas no ribu pauguripiem un iet ldz ribu
skrim[u skumam, no kurienes tie tlk ldz krkaulam turpins k
blva cpslaina rj ribstarpu membrna. rjo ribstarpu musku[i un
membrna skas no katras ribas (izpemot XII ribu) apakjs malas
uz rpusi no rievas, virzs uz leju un prieku un piestiprins pie
zemk esos ribas augjs malas.
Ribstarpu i e k j i e musku[i (mm. intercostales interni)
aizpilda ribstarpas no krkaula ldz ribu lep[iem, tlk to viet
izveidojas iekj ribstarpu membrna. Iekjo ribstarpu musku[u
un membrnas [iedras skas no katras ribas (izpemot I) augjs
malas, virzs uz augu un prieku un piestiprins pie augstk
esos ribas apakjs malas iekpus no ts rievas.
K r u [ r s m u s k u l i s (m. transversus thoracis)
atrodas uz krkurvja priekjs sienas virsmas. Tas skas no
krkaula [pveida izauguma (proc. xiphoideus) un [ermepa
(corpus sterni) malm zemk par IV ribu, virzs laterli un uz augu
un piestiprins uz robeas starp ribu skrim[iem un kauliem no II ldz
VI ribai.
Artrijas.
Ribstarpu mugurpuses artrijas (aa. intercostales post.): pirmie
divi pri atiet no virslpstipas artrijas zara - ribstarpu augstks
artrijas (a. intercostalis suprema), visi prjie pri -no kru aortas.
Zemribas artrija (a. subcostalis) iet gar XII ribas apakjo malu.
Augstk krkurvja artrija (a. thoracica suprema), kas
sazarojas I un II ribstarpas musku[os, atiet no paduses artrijas.
Krkurvja iekj artrija (a.thoracica interna) skas no
zematslgkaula artrijas (a.subclavia) apakjs virsmas un iet uz
leju gar krkurvja iekjo sienu, [rsojot ribu skrim[us no I dz VII
ribai 10 - 25 mm attlum no krkaula malas.
Vnas. Krkurvja sienas vnas parasti pavada atbilstos
artrijas.
Krkurvja sienas dzi[o vnu pinumu veido mugurpuses
ribstarpu vnas (vv. intercostales posteriores). Ts ieplst augj
dobaj vn.
Nepra vna (v.azygos) ir labs jostas vnas (v. lumbalis
ascendens) turpinjums, t iet uz augu pa kru skrieme[u
[ermepu labo pusi un atrodas aiz barbas vada pa labi no aortas.
Pusnepra vna (v. hemiazygos) atrodas kreisaj pus un
visum ir analoga nepra vnai, VI - IX kru skrieme[a lmen
pagrieas uz labo pusi, krusto mugurkaulu aiz aortas, barbas vada
un kru limfvada un ieplst nepra vn.
Nervi. Krkurvja sienu inerv muguras smadzepu kru nervi
(nn. thoracici). Kru nervu ventrlie zari - ribstarpu nervi (nn.
intercostales) - iet pa ribstarpm kop ar asinsvadiem. ie zari
anastomoz ar simptisko stumbru.
PLEIRA
Kru dobuma (cavum thoracis) abs puss ir serozs plves -
pleiras maisi, kuros atrodas plauas. Pleiru iedala plauu jeb
viscerlaj pleir vai lap (pleura pulmonalis, s. vis-ceralis) un
parietlaj pleir vai lap (pleura parietalis). Starp abm pleiras
lapm atrodas pleiras dobums (cavum pleurae). Normlos
apstk[os tas atgdina kapilru spraugu.
Plauu pleira no vism pusm nosedz plauu, ieliecoties ar
plauu spraugs. Plauas saknes apvid plauu pleira robeojas ar
parietlo pleiru, veidojot plauas saiti (lig. pul-monale).
ParSetI pleira nosedz videnes orgnus, ribepa sienu un
diafragmu. Atbilstoi tam parietl pleira iedals videnes (pleura
mediastinalis), ribu (pleura costalis) un [irtnes jeb
diafragml pleir (pleura diaphragmatica). Apvidos, kur robeojas
parietls pleiras da[as, izveidojas pleiras kabatas: ribu un [irtnes
(recessus costodiaphragmaticus) un ribu un videnes kabata
(recessus costomediastinalis). Krkurvja augjs atveres apvid
parietl pleira veido pleiras velvi (cupo-la pleure).
Pleiras robeas (sk. 2.att).
203
204
KIRURIJA u KRUSU KURVJ A UN PLEI RAS SLI M BAS
No pleiras kupolu galotnm parietls pleiras robeas virzs
uz atslgkaula un krkaula loctavm un aiz tm nolaias slpi uz
leju gar krkaula roktura mugurjo virsmu. Skot no krkaula
lep[a, pleiras robeas iet paralli viena otrai uz leju ldz IV ribu
skrim[u piestiprinans vietm pie krkaula. Tlk ts attlins
viena no otras, pie tam nesimetriski. Kreisaj pus pleiras priekj
robea virzs slpi uz leju un laterli, [rsojot VI ribas skrimsli,
nonk ldz krts dziedzera lnijai un priet apakj robe.
Tdjdi IV un V ribstarpa pie krkaula kreiss malas paliek bez
pleiras. Labaj pus pleiras priekj robea, skot no IV ribas
skrim[a piestiprinans vietas pie krkaula, virzs uz leju un
nonk ldz VI ribas piestiprinans vietai pie krkaula, kur priet
apakj robe.
Tdjdi krkurvja priekj sien izveidojas divi trsstri,
kurus nesedz pleira: area thymica un area pericardiaca.
Pleiras apakj robea labaj pus [rso VI ribu pa
parasternlo lniju, VII ribu pa krts dziedzera lniju, VIII ribu pa
priekjo paduses lniju, IX ribu pa vidjo paduses lniju, X ribu pa
mugurpuses paduses lniju, XI ribu pa lpstipas lniju un XII ribu pa
paravertebrlo lnju. Kreisaj pus pleiras apakj robea atrodas
par vienu ribu zemk.
Pleiras mugurj robea projicjas gar mugurkaula skrieme[u
[ermepiem. Labs puses parietls pleiras apakj robea
mugurpus ir VIII - IX kru skrieme[a lmen.
Pleiras klnisk fiziologija.
Pleirai ir liela nozme, jo t organiz rjo elpoanu un
nodroina normlu plauu respiratoro funkciju. Tai ir paa nozme
visa elpoanas akta biomehnik, kas sevi[i skaidri vrojams
plauu patologiskajos procesos.
Negatvajam spiedienam, kas ieelpas laik vienmrgi iz-
vietojies vis brvaj pleiras telp, ir btiska loma krkurvja sienas
piesco darbb; tas iespaido asins un limfas teci plaus, k ar
sirds un asinsvadu sistmas darbbu. Ldzko is spiediens zd
(piemram, uzkrjoties [idrumam vai gaisam), tiek izjaukta ne tikai
elpoanas biomehnika, bet pazemins ar pleiras k barjeras
iespjas. Pleira aizsarg organismu no toksiskm vielm, kas
rodas, ja traucta elpoanas sistmas vai vietjo audu vielmaipa.
Parietls un viscerls pleiras lapipas ir vienotas sav barjeras
funkcij, kas ciei saistta ar intrapleirl [idruma cirkulciju. Abas
pleiras lapipas savu barjeras jeb aizsargfunkciju veic ar beznu
struktrm (t. sk. ar elastiskm un kolognm [iedrm), mezotlija
un asinsvadu nu elementu, k ar iekaisuma gadjumos urp mig-
rjoo nu elementu paldzbu. ais elementos var ierindot gan
retikulrs nas, gan no tm izveidojuos histoctus ar augstu
adsorbjom, fagocitrm un detoksicjom pabm.
Lai gan fiksto kustgo pleiras nu aizsargdarbba uz
mikroorganismiem iezmjas diezgan skaidri, neapaubma ir ar
pleiras beznu vielas nozme. Serozo apvalku retikulrs [iedras,
kas no virspuses nospriegotas, sav smalknu tkl aiztur audu
s[idrumu, kad tas sk izdalties pastiprinti. Mezotlija bazl
membrna ar ts amorfo starpnu vielu var darboties k spcgs
filtrs, kur paliek un uzkrjas vielmaipas produkti. Retikulro audu
submezotelilais slnis veic reaktvo un aizsargfunkciju mezotlija
deskvamcijas un dekomplekscijas, k ar pieaugoa pleiras
iekaisuma procesa gadjum. Tiei is slnis, pateicoties savam
plastiskumam, paldz izolt infekcijas perkli un ierobeo t izplatbu
pleiras telp. Pleiras saistaudu struktrm ir iz[iroa nozme
imuno-logisks aizsargreakcijs.
Parastos apstk[os parietl pleira ir reducta barjera taj
esoo "lku" d[, kas atvieglo ieskanos no pleiras spraugas. Bet,
tikldz skas iekaisums, uz pleiras virsmas nogulsnjas fibrna
krtas, "lkas" aizveras un ts barjeras funkcijas pieaug. Pleiras
barjeras funkcija ciei saistta ar pleiras iekj [idruma cirkulciju.
Viscerl pleira produc pleirlo [idrumu, kas nemitgi
papildins no mikroasinsvadu zonas. Audu [idruma prvie-
204
toans no plauas dzi[uma uz virspusi notiek pastvgi, to regul
krkurvja un plauu elpoanas kustbas. Jo lielka fizisk pieple
un dzi[ka elpa, jo pieaug transudta daudzums. Vienlaikus pieaug
t uzskans caur parietlo plei-ru. Ieelpas un krkurvja
izpleans laik pie ribm kompakti piestiprints pleiras da[as
nemains; starpribu pleira, tpat k diafragml pleira, uz kuras
atrodas "lkas", plai izstiepjas, radot ais zons mikrovakuumu.
Izelpas laik, kad saplok ieelp izstiept pleira, taj sakrjies
s[idrums, pateicoties pleiras sldom kustbm, tiek iespiests
"lks". Zemkajs pleiras da[s ieskanas pakpe un
transudcijas intensitte ir lielka. Ja ir tikai mikroskopisks [idruma
slnis, kas nodroina pleiras viscerls un parietls lapipas cieu
kontaktu, veidojas vienots funkcionlais komplekss- "krkurvis -
parietl pleira - viscerl pleira - plaua". o funkcionlo vienotbu
izjauc plauas pastiprinta [idruma transudacija, vai "lku"
blokdes d[ krtas gaisa, asins un hiloz [duma lmenis, kas
atvirza lapipas vienu no otras, maina pleiras dobuma spiediena
gradientus un var stimult liek [idruma uzkranos.
KRUU KURVJA TOPOGRFISKS LNIJAS
(sk. 3. un 4. att.)
3. attls. 1 2
Priekj viduslnija (linea mediana anterior) - atbilst krkaula
vidum vertikl virzien - 1.
Krkaulajnija (linea sternalis) - iet gar krkaula malu - 2.
Parasternl lnija (linea parasternalis) - iet pa vidu starp
krkaula lniju un atslgkaula viduslniju - 3.
Atslgkaula viduslnija (linea mediodavicularis) - iet caur
atslgkaula vidu - 4.
Krts dziedzera lnija (linea mamillaris) - iet caur krts zirna
vidu.
Paduses priekj lnija (linea axillaris anterior) - iet caur
paduses bedres priekjo malu.
Paduses vidj lnija (linea axillaris media) - skas no paduses
bedres dzi[k punkta.
Paduses mugurj lnija (linea axillaris posterior) - iet caur
paduses bedres mugurjo malu.
Lpstipas lnija (linia scapularis) - iet caur lpstipas apakjo
stri - 5.
Paravertebrl lnija (linea paravertebralis) - iet pa vidu starp
mugurkaula un lpstipas lniju - 6.
Mugurkaula lnija (linea vertebralis) - iet pa skrieme[u [rsiza-
ugumu.
Mugurpuses viduslnija (linea mediana posterior) - atbilst
mugurkaula skrieme[u smailajiem izaugumiem - 7.
205
KRU KURVJA UN PLEI RAS SLI M BAS u KIRURIJA
6. attls. Krusu kaula kustibas shma.
4. attls. Krkurvja topogrfisks linijas (no mugurpuses).
KRUU KURVJA KUSTBAS (sk. 5. un
6.att.)
Elpoanas kustbas notiek, ribm prmaipus pace[oties un nosldot; kop
ar tm kustas ar kru kauls.
Ieelpojot ribu mugurjie gali grieas ap asi, kura iet slpi ribas kaklipa
gareniskaj virzien; t k ribas novietotas slpi uz prieku, to priekjie gali
pace[as un kop ar kru kaulu attlins no mugurkaula; kru kurvis
paplains priekas un muguras virzien. Tai pa laik grieans ass slp
virziena d[ ribas aizvirzs ar uz sniem, tpc k[st lielks ar krkurvja
s[ersizmrs. Ribu skrim[iem ir liela nozme elpoanas kustbs. Ribm
pace[oties, skrim[u lep[u izliekums iztaisnojas, loctavs starp tiem un kru
kaulu notiek kustbas, un pc tam ar pai skrim[i izstiepjas un sagrieas.
Beidzoties ieelpai, ko sauc par musku[u aktu, ribas nosld uz leju, un tad
skas izelpa.
IZMEKLANAS METODES
FizikIs izmeklanas metodes (sk. 7. un 8.att.):
apskate,
palpcija,
perkusija,
auskultcija.
7. attls. Fremitus pectoralis noteikanas vieta.
a - no priekpuses, b - no mugurpuses.
5. attls. Ribu kustibas asis
8. attls. Salidzinjumu perkusijas vietas.
a - no priekpuses, b - no mugurpuses.
205
206
Rentgenologisks izmeklanas metodes.
Rentgenologisko izmeklanu parasti sk ar rentgeno-skopiju
(plauu caurskati) un rentgenogrfiju.
R e n t g e n o s k o p i j a ir krkurvja izmeklanas pirmais
posms. Ts priekrocba ir iespj izmeklt pacientu dads
projekcijs, dads plakns, vienlaikus novrojot ar funkcionls
izmaipas (diafragmas ekskursijas un plauu pnei-matizcijas
izmaipas elpojot, patologisku aiznojumu prvietoanos klepojot
utt).
R e n t g e n o g r f i j a noteikti jizdara divs projekcijs -
(a-p) anterior-posterior un (l-l) latero-lateralis projekcij. Tas [auj
spriest, vai patologisks prmaipas plaus ir loklas vai difzas.
Biei ar iem izmekljumiem pietiek, lai noteiktu galgo diagnozi.
T o m o g r f i j a ir specila metode, ar kuras paldzbu var
izmeklt orgnu slpus dad dzi[um. Saldzinjum ar
parastajm rentgenogrammm tomogrammas dod plaku
informciju par patologiskm prmaipm plauu laterlaj da[ un
saknes apvid, k ar paldz preczk diferenct dobumus,
patologisko veidojumu struktru un bronhu lmenu.
D a t o r t o m o g r f i j a . Ar o metodi iegtie krkurvja
un t orgnu [rsgriezuma slpu attli ir sevi[i skaidri.
Skait[otjtomogrfija labi parda patologisko veidojumu attiecbu
pret krkurvja sienu un dod iespju diferenct pleiras audzju no
pleiras salipumiem vai norobeota [idruma, labi lokalizt apa[us
veidojumus, palielintus limfmezglus plauu sakn un viden.
B r o n h o g r f i j a ir specila metode bronhil "koka" attla
ieganai. Vispirms bronhos ievada kontrastvielu, bet pc tam
izdara rentgenogrfiju dads projekcijs. Bronhogrfija indicta
tad, ja ir dati par bronhektzm, dobumu abscesiem, bronhu
rtainm prmaipm (stenoze), k ar tad, ja ir aizdomas par
audzju.
A n g i o g r f i j a ir plauu asinsvadu kontrastizmekl-ana.
T var bt vai nu visprja, vai ar selektva, kad izmekl kdu
noteiktu asinsvadu.
B r o n h i l o a r t r i j u a n g i o g r f i j u izdara tad, ja
nav zinma plauu asipoanas (asins sp[auanas) etiologija un
lokalizcija. Bronhilo artriju angiogrfiju izmanto ar rstniecisk
nolk ~ bojts artrijas trombozanai vai em-bolizcijai.
A u g j o k a v o g r f i j u lieto, ja ir aizdomas par
audzja ieauganu augj dobaj vn.
P n e i m o m e d i a s t i n o g r f i j a ir videnes rentgen-
izmeklana, ievadot videnes saistaudos apmram 500 m! gzes
(skbekli). o metodi lieto videnes vai ts blakusorgnu patologisko
procesu diferencan.
P l e i r o g r f i j a ir pleiras dobuma rentgenizmekla-na,
ievadot taj kontrastvielu.
Invazvs izmeklanas metodes.
Invazvs izmeklanas metodes - torakoskopiju, medi-
astinoskopiju un transtoraklo punkciju - lieto tad, ja ir paas
indikcijas.
T o r a k o s k o p i j a . Ar ts paldzbu iespjams ne tikai
aplkot pleiras dobumu, bet izdart ar biopsiju un dadas rst-
nieciskas manipulcijas (saaugumu prdalanu, fistulu aizlmanu
u.c).
M e d i a s t i n o s k o p i j a ir [irurgiska opercija, kas dod
iespju apskatt priekjo videni, bifurkcijas un paratra-helos
limfmezglus, k ar izdart to ekstirpciju vai audu biopsiju.
T r a n s t o r a k l o p u n k c i j u izdara, lai no plauu
perifrs zonas veidojumiem, krkurvja un pleiras iegtu materilu
histologiskai un citologiskai izmeklanai. Punkciju izdara
rentgenoskopijas kontrol.
D i a g n o s t i s k u p n e i m o p e r i t o n e j u izveido, lai
diferenctu diafragm un tai piegu[oajos orgnos
lokaliztus patologiskus procesus. Vdera dobum ievada 800 -
1000 cm
3
gaisa, kur sakrjas zem diafragmas kupoliem, radot
gaiu fonu, uz kura iezmjas diafragmas un iespjam veidojuma
kontras.
Citologisk izmeklana.
Citologisk izmeklana pta atsevi[as nas un nu
sakopojumus. Materilu iegst, savcot krpas; bronhosko-pijas
laik izdara bronhu skaloanu un trahejas vai bronhu sienas
aizdomgu vietu nospiedumus, izmanto ar pleirlo vai transtoraklo
punkciju.
KRUSU KURVJA SIENAS AUDZJI
1 - 2 % no visiem audzjiem un 7 - 8 % no kaulu neo-plazmm
primri attsts kru kurvja sienip. Visbiek primra
malignizcija rodas kaulaudos vai skrim[os, parasti ie
jaunveidojumi lokalizti ribs. Stemlie audzji sastopami retk un
vienmr ir [aundabgi.
Attiecba starp torakls sienas labdabgiem un [aundabgiem
audzjiem ir 50 % : 50 %. No primriem audzjiem biek
sastopamas fibrozs displzijas un hondromas. Izplattkie
[aundabgie audzji ir hondrosarkoma, fibroz histio-citoma,
rabdomiosarkoma, fibrosarkoma un Evinga sarkoma.
K l n i k a . Saslimanas galvenie simptomi ir spes un
veidojuma atrade, tacu 10 - 20 % gadjumu s izpausmes var
nebt. Spoie audzji gandrz vienmr malignizjas, prjie tiek
atklti k gadjuma atrade profilaktiskajs apskats vai
rentgenogramms, kas veiktas traumu d[.
Par primru krkurvja sienas jaunveidojumu jdom
atbilstoas anamnzes un fizikls izmeklanas reizs, tacu galgo
diagnozi apstiprina rentgenologisko un histologisko izmekljumi
rezultti. Nepiecieamas ir bio[misks analzes -srmain
fosfatze, kalcija lmenis serum, k ar nieru funkcionls proves
(kreatinns, urea). [a radus aizdomas par mielomu, jprbauda
olbaltuma elektroforze serum.
Primrs audzjs jdiferenc no nespecifiska hondrta (Tiedze's
syndrome), kaulu un skrim[u separcijas, iedzimtas vai iegtas
deformcijas (pectus carinatum) un tuberkuloz hondrta.
Kru kurvja sienas audzja diagnozes precizan (sevi[i
tad, ja tam ir skrim[u vai kaulaudu cilme) primra ir rentgenologisk
izmeklana. Hondrosarkomai ir raksturga tipiska rentgenologisk
aina, tacu citiem veidojumiem specifisku simptomu var ar nebt.
Obligti ir rentgenologiskie uzpmumi taisn un snu projekcij;
savukrt, lai noskaidrotu, vai audzjs skris apkrtjos audus un vai
ir izsvdums pleir, veicama datortomogrfija, tomr morfologisks
diagnozes noteikan t nav iz[iroa.
Nepiecieami ar citi izmekljumu veidi, piemram, ra-
dioizotop metode - mielomas, ribu bojjumu un vairku
jaunveidojumu gadjumos, [a audzjs lokalizts aksilro asinsvadu
tuvum vai tiek plnota torakls sienas rekonstrukcija ar musku[u
un kaulu lvera paldzbu, indicta angiogrfija.
Histologisk atrade ir iz[iroa diagnozes precizan un
terapijas prognozan. Materila ieganai izmanto punkci-jas,
inczijas vai eksczijas biopsiju, un tas tiek izmeklts gan ar parasto,
gan imnohistologijas metodiku, gan ar elektronu mikroskopa
paldzbu.
T e r a p i j a s p r i n c i p i . Pacientiem, kam diagnosticts
kru kurvja sienas audzjs, vairum gadjumu k komplekss
terapijas sastvda[a tiek veikta [irurgiska rezekcija. Opercijas
plaums atkargs no audzja veida un tipa: labdabgos rezec
norobeoti, apkrtjos veselos audus neskarot, savukrt
[aundabgu audzju gadjumos nepiecieama plaa blokveida
rezekcija: "kauls - skrimslis - loctava". Manubrium stemum un plaa
kru kaula bojjuma gadjum vienot blok veicama videnes
priekjo taukaudu, aizkrts dziedzera un pleiras vai plauas
rezekcija kop ar ribu loka da[u.
206
207
KRUSU KURVJ A UN PLEI RAS SLI M BAS u KIRURIJA
LABDABGIE AUDZJI
Fibrozs displzijas
(kaulu elstas, osteofibroma un fibroz osteoma).
Visbiek sastopamais audzju veids, kuru gadjum pacienti
sdzas par spm krkurvja sienip. Audzjs var bt primrs un
izpausties k viens no Albhght'o sindroma simptomiem. Tas
progres lni un parasti lokalizts ribu dorsla-js un laterlajs
da[s un to apkrtjos audos.
Rentgenologisko atradni raksturo kortikl slpa sabiezjums
un tuberkuir slpa Ilze, tacu pamatdiagnozi precizt iespjams
viengi pc eksczijas biopsijas. Mikroskopiski redzami fibrozi audi,
k ar kaulu tuberkulrs da[as vji izteikta, nepilnga mineralizcija.
r s t a n a . Pc bojt rajona rezekcijas saslimanas
simptomi zd. Recidvi attsts reti.
Eozinoflo granulomu, vadoties pc ts klniskajm iz-
pausmm, k ar diagnostikas un terapijas metodm, var uzskatt
par labdabgu audzju, tomr t nav.
Visbiek vrojamais saslimanas simptoms ir spes.
Rentgenogramms redzama kortikl slpa samazinans un
periosta izplatba, mikroskopisko ainu raksturo histocitra infiltrcija
ar eozinoflo leikocitozi.
r s t a n a - [irurgiska, bojts ribas rezekciju kom-
binjot ar staru terapiju.
Muguras elastofibroma. Reti sastopams jaunveidojums, kas
parasti attsts lpstipas apakj str un noris bez simptomiem,
biek tiek atklts gados veciem pacientiem.
Rentgenogramm redzams ar ribm nesaistts mksto audu
veidojums, CT - neiekapsulta masa zem lpstipas. Saslimanas
klnisk gaita var atgdint [aundabgu audzju, ja veidojuma masa
saistta ar musku[audiem, ribas vai lpstipas periostu.
Histologiskaj atradn redzamas fibrozs neiekapsultas
s[iedras.
r s t a n a - eksczija ar sekojou histologisko prbaudi,
lai izslgtu fibrosarkomu vai desmodo tumoru, kuru gadjum
veicama plaa rezekcija.
Desmodais tumors parasti attsts plecu vai torakls sienas
musku[u fascij, ietverot apkrtjos audus, jaunveidojumam
raksturga tendence no fibromatozs formas priet fibrosarkom ar
zemu diferencicijas pakpi. Vrojama biea pcopercijas recidvu
attstba, td[ plaa rezekcija vai enuklecija jkombin ar staru
terapiju.
15 - 43 % no visiem ribu labdabgajiem auzjiem ir
hondromas. Ts biek sastopamas gados jauniem pacientiem un
parasti lokaliztas kaulu un skrim[audu savienojumu viets.
Rentgenologisko ainu raksturo ovli veidojumi ar difziem
perk[veida kalcifiktiem, savukrt histologisko -skrim[audi ar
dadu nu varicijm. Diferenct hondro-mu no hondrosarkomas
nav iespjams ne klniski, ne rentgenologiski, td[ vienmr
nepiecieama plaa rezekcija k hondrosarkomas gadjum.
|AUNDABGIE AUDZJI
Hondrosarkoma ir visizplattkais primrais kru kurvja
sienas [aundabgais audzjs (20 - 50 % gadjumu). Liela da[a
hondrosarkomu attsts atbilstoi primro [aundabgo
jaunveidojumu tipam, tacu iespjama ar primri labdabgu
veidojumu malignizcija, kas biek sastopama pacientiem pc 30
gadu vecuma.
D i a g n o z i preciz, vadoties no [irurgiskaj terapij iegt
veidojuma morfologisko izmekljumu rezulttiem, jo iespjams
primr biopsijas materila k[dains traktjums (labdabgs
skrim[audu veidojums).
K l n i s k a j i e m s i m p t o m i e m un rentgenologis-
kajai atradnei nav izteiktas specifikas. Rentgenogramm redzama
plakano kaulu (sternum, ribu) destrukcija ar vienveidgu mksto
audu masu; audzja struktra sastv no vairkm daivm.
Atkarb no malignizcijas pazmm hondrosarkomas
histologiski iedala 3 grups:
polimorfo nu,
celulro nu,
atipisko nu.
Saslimana parasti noris lni. Dzves ilguma prognoze atkarga
no audzja attstbas stadijas, lokalizcijas un rezekcijas iespjm.
r s t a n a -[irurgiska.
Evinga sarkoma (Ewing's sareoma) visbiek skar jaunus
cilvkus, to konstat 8 - 24 % gadjumu no visiem kru kurvja
sienas audzjiem. Galvenais simptoms ir spes.
r s t a n a ir kompleksa, taj kombin [irurgisko, staru un
[mijterapiju. Pdj izmanto ciklofosfamdu, vin-kristnu,
dosarubenu (adriamicnu) un daktinomicnu.
Fibrosarkom ir [aundabgs audzjs, kura izplatbas bieums
ir 17 % no visiem kru kurvja sienas malignajiem veidojumiem un
vism mksto audu sarkomm. T var attstties gan kaulu
smadzens (centrl fibrosarkom), gan kaula plv (kortikl
fibrosarkom).
Saslimanas histologisko atradni raksturo kolagno [iedru
kltbtne bez kaulu elementiem.
Ja audzjs ir pirmaj stadij, veic plau [irurgisku rezekciju,
savukrt I! un III stadij o metodi kombin ar staru terapiju.
Rabdomiosarkoma ir skeleta muskulatras audzjs ar strauju
attstbas gaitu, t biei sastopama brniem un jaunieiem. is
audzjs ir viens no izplattkajiem mksto audu sarkomas veidiem,
kas izraisa kru kurvja sienas bojjumu. T k pc staru un
[mijterapijas parasti sasniedzams labs efekts, opercija ir izvles
metode pc abu pirmo izmantoanas.
Citi jaundabgie jaunveidojumi. Prjm mksto audu
sarkomm (liposarkomai, [aundabgai fibrohistocitomai, sinovilo
snu sarkomai, leiomiosarkomai, hemangiosarkomai un
[aundabgajai vanomai) ir tendence recidivt un veidot attlas
metastzes; ribu bojjumu var izraist ar solitras plaz-mocitomas.
Indicta radikla [irurgiska terapija.
KRU KURVJA TRAUMAS
Krkurvja traumas miera laik ir 8 - 10 % no visiem me-
hniskajiem bojjumiem un bieuma zip iepem treo vietu pc
ekstremitu un galvas traumm.
Krkurvja traumatiskos bojjumus iedala trs liels grups:
Pirmaj grup ietilpst slgtas krkurvja traumas bez pleiras
un kkurvja orgnu bojjumiem: sasitumi, kru kaula lzumi, ribu
lzumi.
Otraj grup ietilpst krkurvja slgtie ievainojumi ar pleiras
un krkurvja orgnu bojjumiem. Visbiek tiek ievainota plaua -
60 % gadjumu; trahejas un lielo bronhu bojjumu novro 3,5 - 4 %
gadjumu.
Treaj grup ietilpst krkurvja va[jie ievainojumi ar pleiras
un krkurvja orgnu bojjumiem.
KRUKURVJA SLGTIE IEVAINOJUMI BEZ PLEIRAS UN
KRUKURVJA ORGNU BOJJUMA
Sasitumi ir krkurvja das, zemdas un musku[u bojjumi,
kas rodas dadu priekmetu iedarbbas rezultt. Sasituma
gadjum novro asinsizpldumus iepriek mintajos audos, lokli ir
pietukums, apsrtums un spgums. Spes pastiprins palpjot, k
ar izdarot dzi[u ieelpu vai kustbas.
208
Visos krkurvja sasituma gadjumos rentgenologiski jizsldz
skeleta bojjuma iespja.
r s t a n a . Specila rstana nav nepiecieama,
pietiek ar spes remdinou ldzek[u lietoanu. Pirmajs 24 stunds
var lietot aukstas aplikcijas.
Krkaula lzumi sastopami samr reti, apmram 0,1 - 0,3
% gadjumu no visiem skeleta bojjumiem. Samr raksturgs is
traumas veids ir oferiem transporta katastrofs sakar ar
krkurvja spju triecienu pret stri. Parasti krkaula lzuma
gadjum lzuma lnija [rso krkaulu perpendikulri t
gareniskajai asij. [embu lzumus sastop samr reti. Fragmentu
dislokcija parasti ir neliela, pie tam apakjais fragments gandrz
vienmr ir dislocts uz mugurpusi. Krkaula lzuma diagnoze
samr viegla, nereti pal-pjot var taustt [rsm krkaulam
ejou rievu.
r s t a n a . Lokl anestzij jizdara fragmentu re-
pozcija. Ja ir [embu lzums un to repozcija neizdodas, jiz[iras
par indikcijm va[jai osteosintzei, savienojot fragmentus ar kaulu
uvi.
Ribu lzumi sastopami 15% gadjumu no vism skeleta
traumm. Biek novro 6. un 7. ribas lzumus, jo is krkurvja
rajons visbiek tiek traumts. |oti bstami ir 1. ribas lzumi
(apmram 10% gadjumu no visiem ribu lzumiem), jo biei tiek
bojti lielie asinsvadi (a.et v.subdavica), traheja, plauas galotne un
barbas vads.
Samr reti ribas lst to skrim[u da[, biek novro lzumu
kaula un skrim[a da[as savienoans viet.
Samr bstami ir vairku ribu lzumi, kas parasti notiek
satiksmes negadjumos, k ar krtot no liela augstuma vai ja ir
krkurvja saspiedums.
Raksturgkais un pastvgi novrojamais simptoms ribu
lzuma gadjum ir spes lzuma viet, kas pastiprins kustbu,
dzi[as elpas, klepus un [avu laik. Lzuma viet var bt
hematoma. [a bojta parietl pleira un plaua, novro zemdas
emfizmu.
Visos gadjumos, kad tas iespjams, jizdara plauu prskata
rentgenogramma, kas apstiprina diagnozi un vienlaicgi atklj
iespjams komplikcijas (pneimotorakss, hemoto-rakss).
r s t a n a . Ribu lzumu rstanai jbt atbilstoai
lzuma raksturam un smagumam. Visos gadjumos pirmm krtm
jnovr spes. Ts novr, izdarot paravertebrlu starpribu nervu
blokdi ar 1 % novokana [dumu divs rib-starps virs un divs
zem lauzts ribas.
Pc spju izzuanas slimniekam jelpo dzi[i un vienmrgi, lai
samazintu un likvidtu ribu fragmentu dislokciju. Tas savukrt
samazins spes pc tam, kad beigsies anestzijas iedarbba.
Kaula rumbjums izveidojas 3 - 4 ned[u laik, slimnieks pc
tam ir darbspjgs.
|oti smagos gadjumos (abpusji daudzu ribu lzumi) jiz[ir
jautjums par operatvu terapiju, fiksjot fragmentus.
Lpstipu lzumi ir apmram 0,5 % gadjumu no visiem kaulu
lzumiem, pie tam biek novro lpstipas [ermepa lzumu, bet
samr reti - ts izaugumu lzumu. Klniski lpstipas lzums
izpauas ar spm un pietkumu, diagnozi preciz
rentgenogramma.
r s t a n a . Lpstipas lzumu rstanai lieto Dezo
prsjus. Atsevi[os gadjumos (ja ir processus coracoideus vai
acromion lzumi) var bt nepiecieama osteosintze.
Slgtiem krkurvja sienas ievainojumiem bez pa-rietls
pleiras un krkurvja orgnu bojjumiem pieskaitmi ar
tangencilie krkurvja autie un durtie ievainojumi, retk -
aklie ievainojumi.
Plai mksto audu bojjumi krkurvja sienas ievainojuma
gadjum nereti komplicjas ar sastrutojumiem, kuri lielo musku[u
rajon var radt dzi[as flegmonas un abscesus. Krkurvja sienas
ievainojumi bez pleiras bojjuma klniski izpau-
as tikai ar ievainojuma brci un pardbm, kas saisttas ar to
(spes, asipoana). Lai izslgtu pleiras ievainojumu, visos
gadjumos jizdara plauu prskata rentgenogramma divs
projekcijs. Ja rentgenologisk izmeklan pleiras dobum atrod
gaisu vai s[idrumu (pneimotorakss, hemotorakss,
pneimohemotorakss), tad ir krkurvja ievainojums ar pleiras
bojjumu.
r s t a n a . Krkurvja sienas ievainojuma rstan
jvads no visprpiepemtajiem [irurgijas principiem.
Asinsvadu bojjumus krkurvja sienas ievainojuma gadjum
novro samr biei, paa uzmanba jvelt a.sub-clvia, a.thoracica
interna un aa.intercostales bojjumiem. Plai ct.subclavia
ievainojumi parasti beidzas letli. Neliela ievainojuma gadjum
asipoana apstjas, un parasti izveidojas pulsjoa hematoma,
kuras pazmes ir:
- ievainojuma kanls, kur nedaudz asipo,
- pulsjos pietkums, reizm apsrtums un
pseidofluktucija,
- pulsjoas spiedoas spes pietkuma rajon,
- pulsa diference uz a.radialis dextro et sinistra,
- asinsapgdes traucjumi attiecgaj zon.
Ar a.thoracica interna bojjumi ir samr bstami izteikts
asipoanas d[. aj gadjum nereti izveidojas plaas zemdas vai
mediastinls hematomas. Ja ir pleiras bojjums, tad attsts plas
un progresjos hemotorakss.
Aa.intercostales bojjumus parasti novro, ja ir durti vai auti
krkurvja ievainojumi. Ja bojta pleira, asipoanas rezultt
attsts progresjos hemotorakss; asipoanu uz ru novro reti.
A.subclavica bojjuma gadjum juzliek asinsvada uves vai
jizdara artrijas protezana.
A.thoracica interna bojjuma gadjum artriju prsien abs
puss bojjuma vietai.
Ja asipoana no starpribu artrijas notiek uz ru, tad bojjuma
viet jizdara ribas rezekcija un attiecgs artrijas !i-gatra
abpusji bojjuma vietai.
KRUKURVJA SLGTIE IEVAINOJUMI AR PLEIRAS UN
KRUKURVJA ORGNU BOJJUMU
Pleiras un plauu bojjumi biei rodas krkurvja saspieduma
vai sasituma rezultt, kad ribu, krkaula, atslgkaula vai lpstipas
lzuma gadjum asie kaulu fragmenti ievaino parietlo pleiru, bet
nereti ar viscerlo pleiru un plauu, prrauj starpribu asinsvadus.
T rezultt var izveidotoies hemotorakss, ko novro samr biei.
Plaki plauu audu un viscerls pleiras bojjumi parasti
kombinjas ar pneimotoraksu un plauas kompresiju ievainojuma
pus. Atsevi[os gadjumos sprdziena vi[pa radto plauu
bojjumu rezultt var izveidoties ar slgts vrstu[a pneimotorakss,
kas tri var beigties letli plauas kompresi-jas un izteiktas videnes
dislokcijas d[.
Slgto krkurvja ievainojumu gadjumos lielie bronhi tiek bojti
samr reti. Liela kalibra bronha bojjums nereti izraisa vrstu[a
pneimotoraksu, kas savukrt var bt par iemeslu videnes
emfizmai. dos gadjumos gaiss, kas ieplst viden, samr tri
izraisa asinscirkulcijas traucjumus sirds un magistrlo asinsvadu
saspieanas un dislokcijas d[.
K l n i s k aina. Par plauas ievainojumu neatkargi no
ievainojuma veida un citiem pavadoiem simptomiem var liecint
sdas pazmes:
asins sp[auana (haemoptoe),
zemdas emfizma,
hemotorakss,
pneimotorakss.
Haemoptoe plauu bojjuma gadjum ir tikai tad, ja asinis
nok[st bronhu lmen. Ja vienlaicgi ar haemoptoe ir ar
mediastinls emfizmas simptomi, tad iespjams samr
209
liela kalibra bronha bojjums.
Par plauas ievainojumu ar visceralas un parietalas pleiras
bojjumu liecina subkutana emfizma, kas klniski viegli
konstatjama,
Hemotorakss ir asipoana un asins uzkrans pleiras
dobum. Hemotorakss veidojas, ja ir bojta plauas parenh-ma;
retk tas rodas, ja ir ievainotas ribstarpu artrijas vai krkurvja
iekj artrija (a.thoracica interna).
Hemotorakss nav konstatjams ne klniski, ne rentgeno-logiski,
ja asins daudzums pleiras dobum neprsniedz 200 ml. Ja
hemotorakss konstatjams ar klniskm (perkusija, aus-kultcija),
rentgenologiskm vai instrumentlm (pleiras dobuma punkcija)
izmeklanas metodm, tad pleiras dobum ir samr spcga
asipoana. Liela asinsvada bojjuma gadjum konstatjami visi
aktas posthemorgiskas anmijas simptomi, k ar elpoanas un
sirdsdarbbas traucjumi.
Pneimotorakss ir gaisa iek[ana pleiras dobum, kas liecina
par plauas audu un viscerls pleiras bojjumu. Ja gaiss pleiras
dobum iek[st liel daudzum, tas izraisa plauas kolapsu, un
plaua tiek izslgta no elpoanas. Var bt slgts, va[js un vrstu[a
pneimotorakss.
Slgtais pneimotorakss ir tad, ja pleiras dobum ir gaiss, bet
krkurvja sien un plauas audos defekta nav. Va[jais
pneimotorakss rodas, ja ir plaa krkurvja sienas brce. Vrstu[a
pneimotorakss izveidojas, ja ieelp caur bojjumu plauas audos,
bronhos vai krkurvja sien gaiss iek[st pleiras dobum, bet
izelp nespj izk[t r. Tdjdi ar katru ieelpu pleiras dobum
palielins gaisa daudzums un plaua tiek saspiesta, bet videne -
dislocta uz veselo pusi.
Pneimotorakss slgtu krkurvja bojjumu gadjumos liecina
par plauu audu un viscerls pleiras bojjumu. Ja gaisa daudzums
pleiras dobum ir niecgs (100 - 200 ml), tad nereti to klniski
neizdodas konstatt. Klniski dos gadjumos perkutori
konstatjama timpniska skapa, auskultjot elpoanu neizklausa.
Rentgenologisk izmeklan konstat gaisu pleiras dobum.
Liels gaisa daudzums pleiras dobum izraisa smagus
elpoanas un sirdsdarbbas traucjumus sakar ar plauas kolapsu
un videnes orgnu dislokciju. Mintie simptomi pazd tlt pc
gaisa aspircijas no pleiras dobuma. Galvenie faktori, kas nosaka
klnisks ainas patnbas pleiras un plauu ievainojuma gadjumos
ar slgtu pneimotoraksu, ir:
- krkurvja sienas un plauu bojjuma plaums,
- posttraumatisk pleiropulmonl oka pakpe,
- asipoanas intensitte pleiras dobum.
Neliela hemotoraksa un slgta pneimotoraksa gadjum
slimnieka visprjais stvoklis ir saldzinoi labs.
Ievainotie ar plaiem plauu bojjumiem un vidju vai lielu
hemotoraksu parasti ir smag stvokl.
Rentgenoiogiski konstat hidropneimotoraksu ar videnes
novirzi uz veselo pusi un plauas da[ju vai pilngu kolapsu
bojjuma pus.
Gaisa iek[ana viden - mediastinI emfizma -
konstatjama lielo bronhu bojjuma gadjumos vai ar, ja bojta
plaua un pleira ts mediastinlaj virzien. Perkutori var konstatt
timpnisku vai "kasttes" skapu virs krkaula tai viet, kur normli
ir sirds un lielo asinsvadu perkutor pie-slpjuma zona.
D i a g n o s t i k a . Slgto krkurvja bojjumu diagnostik
iz[iroa nozme ir rentgenologiskai izmeklanai, ar kuru var
preczi noteikt, vai pleiras dobum ir gaiss un [idrums (asinis),
plauas kolapsa un videnes dislokcijas pakpi, k ar mediastinlo
emfizmu.
Visos gadjumos, kad pleiras dobum ir gaiss vai asinis,
jizdara pleiras dobuma punkcija. Tai ir gan diagnostiska
(pneimotoraksa veida un pleiras dobum eso [idruma rakstura
un daudzuma noteikana), gan terapeitiska nozme (gaisa un
s[idruma evakucijai ar sekojou plauas izpleanos).
K o m p l i k c i j a s . Gadjumos, kad ir slgts krkurvja
ievainojums ar pleiras un plauu bojjumu, iespjamas das
komplikcijas:
- strutains pleirts, ko izraisa pleiras dobum no bojtajiem
plauu audiem iek[uvus mikroflora;
- pneimonija (veckiem cilvkiem pat neliela plauu bojjuma
gadjum nereti attsts pneimonija);
- plauu asipoana (slgto krkurvja ievainojumu gadjumos
t parasti ir neliela. Izteiktka asipoana iespjama lielka
asinsvada bojjuma gadjum, bet to parasti novro jau ievainojuma
brd vai ar tlt pc ievainojuma).
r s t a n a . Galven ir konservatv terapija. Pnei-
motoraksa un hemotoraksa gadjum jizdara pleiras dobuma
punkcija un jevaku gaiss vai asinis. Va[jo pneimotoraksu
iespjami tri vajag slgt. Ja slimniekam iestjas pleiro-pulmonlais
oks, nepiecieama pretoka terapija: pretspju ldzek[i (promedols,
omnopons); asins plazmas, albumnu, poliglukna, kompensna un
citu prepartu prlieana asinsrites atjaunoanai; pretoka [dumi;
glikokortikodi.
Kirurgiska rstana ir indicta smagas intrapleirlas asi-
poanas gadjum, ja ir ar videnes orgnu bojjumi. Opercija
jizdara intubcijas narkoz vienlaicgi ar pretoka paskumiem.
Pc asipoanas apturanas un bojjuma novranas
torakotomijas brci sldz, atstjot pleiras dobum divas drenas.
KRUKURVJA VA|JIE IEVAINOJUMI AR PLEIRAS UN
KRUKURVJA ORGNU BOJJUMU
Va[jie krkurvja ievainojumi ar pleiras un plauu bojjumu
aizpem 8 - 10 % no visiem kara laika ievainojumiem.
Durtiem ievainojumiem raksturgas gludas ievainojuma malas,
tie ir samr dzi[i, vairum gadjumu skeleta bojjumu nav vai ar tie
ir niecgi. Samr biei tiek ievainoti lielie krkurvja sienas
asinsvadi. Ja ievainojumi ir dzi[i, tad var tikt bojti ar lielie plauu
asinsvadi. Plauu saknes un lielo bronhu ievainojumi parasti
beidzas letli sakar ar masvu intrapleirlu asipoanu.
autie ievainojumi var bt akli un caurejoi, k ar bez vai ar
va[ju pneimotoraksu. ai gadjum das bojjums parasti ir neliels,
turpret dzi[ko krkurvja sienas audu (fasci-ju, kaulu,
muskulatras) un plauu audu bojjumi parasti ir samr plai. Ar
lielu trumu ejo lode vai [emba rauj sev ldzi kaulu, apgrbu un
uzkabes gabalus, kas pai izraisa ievainojumus. Bez tam ldz ar
iem sve[ermepiem pleiras dobu ma un plauu audos nok[st
visdadk patogena mikroflora (aeroba un anaeroba), k
rezultt pc tam attsts smagi strutojoi iekaisumi pleir un
plaus.
K l n i s k aina.
Pleiras un plauu ievainojumiem ar va[ju pneimotoraksu
raksturgi smagi elpoanas un asinsrites traucjumi ar hi-poksmiju,
kas rodas reflektori pc atmosfras ietekmes uz plam receptorm
zonm pleiras dobum.
Va[ja pneimotoraksa gadjum novrojams paradoksls
ventilcijas btba ir tda, ka ieelp no saplakus plauas (pnei-
motoraksa pus) da[ji tiek ieskts gaiss veselaj plau, ldz ar to
ievainojuma puse vl vairk saplok. Izelp da[a gaisa no vesels
plauas nonk ievainots puses plau, kura nedaudz izpleas.
Sda paradoksla ventilcija ar gaisa prsknanu no vienas
plauas otr samazina skbek[a piegdi organismam., ievrojami
traucjot ventilcijas funkciju (sk. 9.att.).
Subkutnu emfizmu va[ja pneimotoraksa gadjum parasti
nenovro. Izpmums ir tad, ja samr aurs ievainojuma kanls uz
laiku sldzas ar asins recek[iem (sk. 10.att.). Dareiz zemdas
emfizma pards ar pc oklzijas prsja uzlikanas va[j
pneimotoraksa brcei.
209
210
Hemotorakss izveidojas tpat k slgta plauu un pleiras
bojjuma gadjum. To nekonstat, ja asinis caur plao krkurvja
sienas brci iztek uz ru.
Vrstu[a pneimotoraksa gadjumos intrapleirla spiediena
paaugstinans var radt izteiktu videnes orgnu dislokciju, kas
samr tri izraisa krasus sirdsdarbbas, asinsrites un elpoanas
traucjumus. No pleiras dobuma gaiss tlk ieplst zemd, radot
plau zemdas emfizmu. Ja savlaicgi netiek uzskta pareiza
rstana, vrstu[a pneimotorakss var bt par iemeslu ievainot
nvei drz pc ievainojuma.
r s t a n a .
Pleiras un plauu ievainojumu rstanas pamatuzdevumi ir:
dzvbai bstamas asipoanas apturana,
normlas elpoanas atjaunoana,
asinscirkulcijas traucjumu novrana,
infekcijas profilakse.
rstniecisko paskumu veidu un plaumu nosaka ievainojuma
raksturs.
Durtu un autu ievainojumu gadjum, ja ir lielo krkurvja
sienas asinsvadu (aa.intercostales, a.thoracica interna, a.et
v.subclavia) bojjumi un strauji progresjoa asipoana pleiras
dobum, kas rada relus draudus ievainot dzvbai, ir indicta
neatliekama opercija - torakotomija un asipoanas apturana.
Plauu saknes ievainojumu gadjumos ar ir indicta ne-
atliekama torakotomija un asipoanas apturana, ja divs stunds
izdals vairk par 500 ml asipu. Parasti slimnieka smagais stvoklis
ne[auj izdart plaas opercijas, td[ japrobeojas ar asipojo
asinsvada liganu. ja slimnieka stvoklis at[auj, jizdara bojts
plauu da[as rezekcija.
Plauu un pleiras ievainojumi bez va[ja pneimotoraksa un bez
tri pieaugoa hemotoraksa apmram 50 % gadjumu var tikt
rstti konservatvi.
PLEIRAS STRUTAINS IEKAISUMS (STRUTAINS
PLEIRTS)
Ja ir ilgstos nerstts serozs pleirts, tad ir lielas iespjas izveidoties
strutainam pleiras dobuma iekaisumam. Strutains pleirts (sk. 11.att.) var bt
primrs un sekundrs. Primru strutainu pleirtu novro retk, un tas ir, ja
strutojoais process, no kura infekcija iek[st tiei pleiras dobum, nav saistts
ar pleiras dobumu un lokalizjas citur. Primru strutainu pleirtu novro
strutainas angnas, ottu, osteomieltu, fleg-monu gadjum, k ar pc plauu
ievainojumiem un plauu opercijm, ja izveidojas hemotorakss, kas netiek
savlaicgi evakuts. Sekundras empimas novro biek.
11. attls. Strutaina pleirita tipisks lokalizcijas.
a - kabataina, b - mediala, c - totla, d - starpdaivu, e - diafragmla, f -
piesienas, g - apikla.
PLEIRAS EMPIMA
Strutainam pleiras iekaisumam (empvema pleurae) raksturga strutaina
s[idruma veidoans un uzkrans pleiras dobum. Slimo biek vecum no
20 ldz 40 gadiem, tacu slimbu novro ar brniem un veckiem cilvkiem.
Empima parasti ir sekundra, t rodas sakar ar kdu citu strutojou procesu
organism. Primras empimas var rasties pc traumatiskiem krkurvja
bojjumiem, k ar pc plauu opercijm.
K l a s i f i k c i j a . Pleiras empimas klasific pc etiologijas (skat.
1.tabulu) un strutu lokalizcijas.
1. tabula. Pleiras empimas iedalijms pc etiologijas
Eksudata raksturs Izraistji
Strutains Streptokoki,
pneimokoki, stafilokoki,
diplokoki u.c.
Putrds
B. perfringens, B.
aerogenes, B.
oedematiens, B.
hvstoliticus
Tuberkulozs Mycobacteha tuberculosis
Jaukts Mycobacteria tuberculosis +
strutaina infekcija (streptokoki,
stafilokoki)
Pleiras empimas iedaljums pec strutu lokalizcijas (sk. 12. att.):
I Brvs empimas:
1) totls,
2) vidjs,
3) mazs.
9. attls. Paradoksls ventilcijas shma vajja pneimotorak-sa
gadijum.
10. attls. Zemdas emfizmas attistibas shma.
211
KRUSU K URVj A UN PLEI RAS SLI M BAS u KIRURIJA
12. attls. Totls (a) un daudzkomeru (b)
piopneimotorakss.
II Norobeots empimas:
1) daudzkameru,
2) vienkameras (sk. 13. att.):
a) apikls, b) bazls, c) starpdaivu,
d) paramediastinls, e) piesienas.
13. attls. Pie iras empimas veidi.
diplokoki un citi patognie mikroorganismi.
P a t o l o g i s k a n a t o m i j a . Iekaisuma rezultt pleiras lapipas
uzbriest un k[st du[[ainas, tm ir pelcga, neldzena virsma. Mikroskopiski
redz, ka pleiras lapipu endo-tlija slnis ir nolobjies, konstat hipermiju un
leikocitro infiltrciju. Uz virsmas rodas fibrna aplikumi un strutas. Pastiprinta
asinsrite veicina saistaudu veidoanos, k rezultt pleira sabiez. Izteikts
fibroblastisks process sk iezmties 2. slimbas mnes, kuru var uzskatt par
slimbas hronisks stadijas skumu.
K l n i s k aina un d i a g n o s t i k a . Atkarb no klnisks norises
iz[ir aktu un hronisku empimu.
Akta empima skas ar augstu temperatru (38- 39C), slimniekam
nereti ir drudzis; slimaj krkurvja pus ir spiediena vai smaguma sajta,
spes. Pakpeniski, pieaugot ek-sudta daudzumam pleiras dobum, spes
izzd, bet sakar ar plauu elpoanas virsmas samazinanos palielins
elpas trkums, kas izpauas bie virspusj elpoan. Raksturgs sauss
klepus, patrints pulss, k ar visprja rakstura sdzbas (nogurums,
nespks, svana, apettes trkums).
Smaga slimbas norise ir ar tad, ja strutas izlauas uz plauu audiem,
veidojot pleirobronhilu fistulu. Slimniekiem ir izteikts elpas trkums, klepus,
daudz strutainu krpu.
Objektv izmeklana [auj konstatt gaisu un [idrumu pleiras dobum,
to daudzumu, lokalizciju, k ar sirds un lielo asinsvadu stvok[a novirzi.
Apskatot slimnieku, slimaj pus redz paplaintas rib-starpas, nereti
krkurvja sienas tsku un apsrtumu. Perku-tori eksudta projekcijas viet
konstat pieslpjumu. Ja virs eksudta ir gaiss, tad attiecgi konstat
timpnisku skapu. Perkutori var konstatt ar sirds un lielo asinsvadu novirzi.
Ja strutains pleirts rodas brv pleiras dobum un tam nav tieas saistbas ar
bronhiem (pleiras dobum nav gaisa), tad [idruma augj robea veido
parabolisku Elisa-Damuazo lniju. Auskultjot dzird novjintu elpoanu, bet,
ja [idrums starp krkurvja sienu un saspiesto plauu veido plnu slni, tad
nereti dzirdami trokpi (pleiras berzes troksnis, kre-pitjoi, sausi trokpi utt.),
kas saistmi ar plauu pamatslim-bu. Ja eksudts veidojas norobeota pleiras
dobuma da[, tad atbilstoi eksudta projekcijas vietai konstat novjintu
elpoanu un perkutori - pieslpjumu.
14. attls. Pleiras punkcijas varianti.
1 - apikla, 2 - starpdaivu, 3 - laterla, 4 - diafragmla, 5 -
lateroapikla, 6 - mediastinla, 7 - piesienas.
E t i o l o g i j a un p a t o g e n z e . Etiologiskie faktori, kas
izraisa empimu, vibiek ir iekaisuma rakstura strutojoi procesi
plaus, kas vairk lokalizti plauu peri-frajs da[s
(pleiropneimonija). Ja ir daivu un segmentu pneimonija, tad biei rodas
eksudts pleiras dobum, jo iekaisuma proces tiek iesaistta blakus
eso viscerl pleira. Pleiras reakciju novro pneimonijas paasinjuma
fz k pa-rapneimonisku empimu.
Plauu abscesi, sevi[i subpleirias lokalizcijas, plstot izdala
strutas pleiras dobum. Empimas etiologij nozme ir bronhektzm,
sastrutojum bronhu cistm, plauu gan-grnai, septiskiem plauu
infarktiem, plauu vzim, retk tdm slimbm k plauu ehinokoks,
plauu aktinomikoze, sabrucis barbas vada vzis vai perforcija.
Ja ir strutainas vdera dobuma un retroperitonels telpas
slimbas, infekcija viegli nok[st pleiras dobum, jo pastv ciea vdera
augjs da[as retroperitonels telpas un krkurvja sienas limftisko
sistmu saistba. Strutainu pleirtu biei novro ginekologiskas
izcelsmes sepses gadjum. Strutainu pleirtu pieauguajiem 70 - 90 %
gadjumu visbiek izraisa streptokoki, retk stafilokoki, pneimokoki,
211
212
KIRURIJA u KRUSU KURVJ A UN PLEI RAS SL I M BAS
Lai noteiktu pareizu diagnozi, liela nozme ir rentgenolo-giskai
izmeklanai vairks projekcijs. Tas paldz noteikt aiznojuma
lokalizciju, [idruma un gaisa kltbtni, saspiesto plauu audu
stvokli, k ar sirds un lielo asinsvadu novirzes pakpi.
Rentgenologisk izmeklana [auj spriest ar par slimbas procesa
dinamiku. No rentgenologiskm izmeklanas metodm pielieto ar
pleirogrfiju, kas paldz noteikt empimas dobuma apjomu, ir vai
nav fistulas, saspiesto audu stvokli.
Iz[iroa nozme diagnostik ir pleiras dobuma mginjuma
punkcijai. Punkcija jizdara [idruma lmepa augjs robeas
rajon (sk. 14. att.). Punktjot zemk, var nok[t blakus esoajos
plauu audos. Ja tomr nok[st empimas viet, tad sakar ar to,
ka fibrns un nekrotiskie audi nosprosto das lmenu, materilu
neiegst. Iegtajam materilam ir liela nozme slimbas etiologisko
faktoru noskaidroan. Lai preciztu diagnozi, vispirms punktts
jnovrt makroskopiski. Atkarb no infekcijas izraistja strutm
var bt dada nokrsa. Ja ir tuberkuloza empima, tad strutas ir
za[gan-dzeltenas; ja pneimokoku un stafilokoku empima, tad dzel-
tenas; ja streptokoku empima, tad depainas, zilganpelc-gas
nokrsas; ja putrda empima, tad pelcgas vai pelcgi za[ganas,
ar nepatkamu smaku. Iegtais materils ir jizmekl:
- bakteriologiski, nosakot izraistju un t jutbu
pret antibiotiskm vielm,
- ar flotcijas metodi, nosakot tuberkulozes
mikobaktrijas,
- biologiski, iepotjot jrasccipai,
- uzsjot uz specilm tuberkulozes barotnm,
- lai konstattu atipisks nas,
- lai diferenctu formas elementus,
- lai noteiktu leikoctu skaitu redzes lauk.
Ja materils ir samr dzidrs, bet redzes lauk atrod vairk par
50 leikoctiem, tad ir vislielk varbtba, ka iespjama empimas
attstba. Diagnozes precizanai ieteicams izdart ar pleiras
biopsiju un iegto materilu nostt histologiskai izmeklanai.
Asinsain konstat izteiktu leikocitozi (12000 - 15000) ar
novirzi pa kreisi. Stabipkodolaini leikocti ir 10 % un vairk, var
atrast ar jaunas formas, patrins EC. Atkarb no slimbas
ilguma un smaguma parasti novro vairk vai mazk izteiktu
hipohromu anmiju, proteinriju. Lielas izmaipas ir ar aknu
funkcijs.
Izmeklanas laik ir svargi konstatt pamatslimbu, kas
izraisjusi empimu, k ar noteikt plauu audu stvokli, izmaipu
apjomu un raksturu.
D i f e r e n c i l d i a g n o s t i k a . Nemot vr slimnieka
sdzbas, objektvs izmeklanas un rentgenologisks iz-
meklanus datus, k ar pleiras dobuma punkcijas rezulttus,
pareizas diagnozes noteikana lielas grtbas nerada.
Diferencildiagnoz vispirms jizsldz specifiska tuberkuloza
empima. Izolt specifisks mikrobaktrijas ir [oti grti, un nereti to
pavisam nav, it pai slimniekiem, kuri ir jau rstjuies ar
antibakteriliem ldzek[iem. ai gadjum jizdara bieas atkrtotas
punkcijas un regulra materila izmeklana uz tuberkulozes
mikrobaktrijm (biologisks proves, specila barotpu un flotcijas
metode).
Samr grti ir at[irt perifri lokaliztu plauu abscesu no
empimas. eit galven nozme ir rentgenologiskai atra-dei
(abscess ir apa[as formas aiznojums ar biezm sienipm un
s[idruma lmeni). Svargus papildus datus dod plauu
datortomogrfija.
Grtbas rodas ar, diferencjot dadas lokalizcijas no-
robeotas empimas. Mediastinlai empimai raksturgi, ka ts na
rentgenologisks izmeklanas dads projekcijs saglab savu
saistbu ar videni, tai ir trsstrveida vai ar elipses forma ar
izvelvtu rjo malu.
Interlobrs empimas biei sajauc ar atelektzi vai ar vidjs
daivas pneimoniju. ajos gadjumos jpem vr pa-matslimba, kas
izraisjusi strutaino pleirtu. Rentgenologis-kaj izmeklan snu
projekcij redz varpstveida nu ar it k noasintiem galiem un asi
izteiktm robem. Atelektzes na ir trsstrveida, un ar savu
galotni t iziet no plauu saknes, blakus esoie plauu audi ir
caurspdgki sakar ar kom-pensatoro emfizmu, un videne biek
novirzta uz atelektzes pusi.
Zinmas grtbas sagd diferencildiagnostika ar sub-
diafragmlu abscesu. Abscesa gadjum lielkas izmaipas konstat
vdera dobuma augj da[, muskulatras rezis-tence zem ribu
loka ir palielinta, izteikti palielintas aknas, rentgenologiski
konstat, ka sinuss slimaj pus ir brvs. Lielkas
diferencildiagnostiskas grtbas rodas, ja subdiafrag-mlo abscesu
pavada sekundrs pleirts.
E m p i m a s k o m p l i k c i j a s (sk. 15. att.).
15. attls. Pleiras empimas komplikciju shma.
Hroniska empima. Ja 2 mneu laik iekaisuma pardbas
pleiras telp nelikvidjas un turpins strutu uzkrans, tad
uzskata, ka ir izveidojusies hroniska empima. Galvenie ts iemesli
ir:
savlaicgi nediagnosticta akta empima,
nerstta akta empima,
nepareizi rstta akta empima.
Hroniskai empimai raksturga klnisko simptomu pakpeniska
izzuana un intoksikcijas pardbu samazinans. Klepus nav,
temperatra normalizjas, tacu joprojm turpins strutaina eksudta
veidoans pleiras dobum, kas ir iemesls temperatras svrstbm
- periodiski t var bt sub-febrila. Slimniekam ir hipohroma anmija,
leikoctu formul novirze pa kreisi, EG joprojm patrints. Urns
uzrda proteinriju, cilindrriju. Izteikti sabiez pleira, samazins
plauu audu elasticitte, plaus sk rasties sklerotiskas izmaipas.
Vlk slimniekam palielins elpas trkums, izveidojas izteikta
akrocianoze. Objektvi izmekljot, atrod pulkstepstikla formas
nagus, bungvlu formas pirkstus. Pieaugo sirds un asinsvadu
nepietiekamba un hronisk organisma intoksikcija izraisa
distrofiskas izmaipas sirds muskul. Samr biei izveidojas
pleirotorakalas vai bronhopleirls fistulas, un ldz ar to rodas
nelabvlgi apstk[i plauas izpleanai. Uzkrjoties strutainam
s[idrumam pleiras dobum, nereti novro procesa paasinanos -
palielins temperatra, pieaug intoksikcija. Nerstjot hronisku
empimu, slimbas gaita ir nelabvlga, iekjos orgnos attsts
amiloidoze.
E m p i m a s r s t a n a . Empimas rstan ir 3
pamatuzdevumi: 1) jsamazina slimbas izraistja
mikroorganisma virulence;
212
213
2) jveicina pleiras dobuma sancija, eksudata likvidcija un
saspiests plauas izpleans;
3) jpaaugstina visa organisma reaktivittes spjas.
Norobeota strutaina pleirta rstana jsk ar punkciju.
Punkciju izdara atkarb no eksudata izveidoans truma 1 vai
2 reizes dien vai ar katru otro dienu. Ar punkciju evaku stru-
tas un gaisu no pleiras dobuma un rada taj vakuumu. Lielas
empimas gadjumos jpielieto operatv metode: to-rakostomija
ar drenu caurultes ievadanu un pasvu vai aktvu aspirciju,
pievienojot drenu vakuumsistmai. Var ar vienlaicgi ievadt 2
drenu caurultes un izdart pleiras dobuma perfziju ar
antiseptiskiem [dumiem (sk. 16., 17., 18. att).
16. attls. Torakostomija ar troakaru.
a - atveres izveidoana pleir;
b - drenas caurultes ievadana;
c - drenas caurultes stvoklis.
Indikcijas t o r a k o t o m i j a i ir:
- ja atkrtotas pleiras dobuma punkcijas nedod efektu, t.L, ja
strutainais eksudts turpina secernt un uzkrties un plaua joprojm
paliek kolabta (saplakusi),
- ja ir iekj fistula (pyopneumotorax),
- ja izdalt mikroflora ir rezistenta pret antibiotiskm vielm,
- ja izraistjs ir jaukta streptokoku un stafilokoku flora,
- ja slimniekam ir izteiktas intoksikcijas pazmes.
Pdj laik torakotomiju ar va[ju pleiras dobuma drenu pielieto
reti. Indikcijas ai manipulcijai ir tdas daudz-kameru strutainas
empimas gadjum, kuru nevar punktt, k ar putrdas empimas
gadjum. Operatv terapija akt period, izdarot torakotomiju,
nekrotisko audu, fibrna un strutu evakuciju un bojtas plauas
rezekciju, nav attaisnojusies.
Pleiras dobum mikroflora jnosaka pc 20 dienm. No visprjs
terapijas paskumiem pielieto asins un olbaltumu prepartu prlieanu 2
vai 3 reizes ned[, C un B grupas vitamnus, skbek[a inhalcijas.
Slimniekam jsapem atbilstoa, kalorijm bagta dita. Kad aktas
iekaisuma pardbas likvidjas, pielieto rstniecisko fizkultru un loklas
fizikls terapijas procedras.
Ievrojot pareizu rstanas metodiku, konservatvi var izrstt 85 -
90 % slimnieku. Ja konservatv terapija ir neefektva, jpielieto
operatva terapija. Pirms ts jnoskaidro, cik liels ir atlieku dobums, kda
ir t saistba ar bronhiem un atmosfras gaisu, kds ir kolabto plauu
da[u stvoklis un vai ts pc opercijas vars izplesties un normli
funkciont, k ar, cik plas ir iekaisuma process plaus. Lai to noskaid-
rotu, bez parastajm izmeklanas metodm nepiecieamas papildus
manipulcijas, kuras izdara specializtajs noda[s: plauu funkcionl
izmeklana, pleiras atlieku dobuma uzpildana ar kontrastvielu,
bronhoskopija, bronhogrfija, plauu DT.
Operatvs terapijas mr[is ir atbrvot saspiesto plauu audus,
slgt fistulu un likvidt atlieku dobumu.
D e k o r t i k c i j u pirmo reizi izdarja Delorms (Delorm)
1893.gad. To izdarot, no plauu audu virsmas tiek rezecta un nodalta
sabiezt pleira. Savlaicgi izdarta de-kortikcija likvid plauas
kolapsu, k ar novr komplikcijas.
18. attls. Pleiras dobuma drenas shma.
17. attls. Torakostomija.
214
19. attls. Dekortikcijas shma.
20. attls. Pleirektomijas shma.
a - diafragma, b - pleiras dobums, c
- plaua, d - opercijas shma.
Dekortikcijas gadjum (sk. 19. att.) vienlaicgi tiek atdalta k
parietl, t viscerl pleira. Tiek pankta pilnga plauas
izpleans, atjaunojas krkurvja sienas un diafragmas kustgums
un tiek saglabts ribu skelets. T ir vienetapa opercija.
Opercija indicta:
- hroniskas specifiskas vai nespecifiskas empimas gadjum
ar vai bez bronhopleirlm vai pieirotorakim fis-tulm;
- spontna pneimotoraksa, kas ir komplicjies ar empi-mu,
gadjum;
- rigida pneimotoraksa gadijum neatkargi no t, vai tas
komplicjies ar pleirtu vai empimu;
- masva fibrotoraksa gadjum, ja tas apgrtina sirdsdarbbu
un izraisa dekompensciju - plauu sirdi.
P l e i r e k t o m i j a (sk. 20. att.) var bt primra, ja t tiek
izdarta slimbas pirmo 3 ned[u laik, un sekundra, ja 4 un vairk
ned[as pc saslimanas.
Pleirektomiju ar da[ju plauu audu rezekciju izdara, lai
likvidtu iekaisuma perkli plauu audos. Rezekcijas apjoms ir
atkargs no bojto plauu audu apjoma.
Mints opercijas juzskata par visefektvkajm, jo pc tam
pilngi vai da[ji atjaunojas plauas normls funkcijas un slimnieks
ir darba spjgs. Izvese[ojas 85 - 95 % operto slimnieku.
T o r a k o p l a s t i k a s (sk. 21. un 22. att.) mr[is ir ar
dadu paliatvu paskumu (ribu rezekciju, saaugumu prdalanu)
un krkurvja muskulatras paldzbu radt krkurvja sienas
saplakanu virs atlieku dobuma un pankt t aizpil-danos.
rstanas rezultti ir atkargi no slimbas ilguma, varbtjas
bronhopleirls fistulas un pamatprocesa aktivittes plaus.
Prognoze un izvese[oans ir labvlga gadjumos, kad ir mazi
atlieku dobumi, nav fistulas un aktvas iekaisuma pardbas plauu
audos.
PNEIMOTORAKSS (Pneumothorax)
Plauas, bronhu, trahejas un krkurvja sienas ievainojuma
rezultt var izveidoties komunikcija, kas savieno atmosfru ar
pleiras dobumu, kur normlos apstk[os ir aura sprauga. Tad eit
ieplst un uzkrjas gaiss, prvrot spraugu starp viscerlo un
parietlo pleiru par dobumu vrda tie nozm. du stvokli sauc
par pneimotoraksu.
Pneimotorakss var bt totls vai parcils. Pdjais rodas tad,
kad starp viscerlo un parietlo pleiru ir saaugumi, kas ne[auj
plauai pilngi saplakt.
Sakar ar at[irbm patofiziologiskajs noriss un terapij
iz[ir dus pneimotoraksa veidus:
- slgto pneimotoraksu (pneumothorax clausus);
- venti[a jeb hipertensvo pneimotoraksu (pneumothorax
valvularis sive hypertensivus);
- spontno pneimotoraksu (pneumothorax spontaneus);
- va[jo jeb atvrto pneimotoraksu (pneumothorax apertus).
Slgtais pneimotorakss (pneumothorax clausus).
P a t o f i z i o l o o g i j a . Nelielu, slgtu pneimotoraksu
slimnieki panes apmierinoi, bez sevi[m elpoanas grtbm.
Lielu pneimotoraksu ar vienas plauas pilngu kolapsu otra plaua
spj kompenst tikai tik daudz, lai nerastos tieas dzvbas
briesmas; fiziska slodze nav iespjama dispnojas d[. Sakar ar
plauas saplakanu un ts ventilcijas samazinanos rodas
funkcionls intrapulmonls asinsrites unts.
S i m p t o m t i k a un d i a g n o z e . Slims krkurvja
puses elpoanas ekskursijas ir samazintas, ribstarpas seklkas
nek veselaj pus, hipersonora perkusijas skapa, vairk vai mazk
novjinta elpoana un novjints iremitus vocalis saplakus
plauas apvid.
Krkurvja rentgenogramm redz saknes virzien da[ji vai
pilngi saplakuu plauu. Starp to un krkurvja sienu ir telpa, kura
pildta ar gaisu un kurai nav plauas struktras zmjuma.
r s t a n a . Svaigu traumu un smagu ievainojumu
gadjumos pneimotorakss steidzami jlikvid ar neprtrauktu
aspircijas drenu vai, ja tas nav iespjams, ar pleiras dobu-
214
215
21. attls. Torakoplastikas shma.
22. attls. Vajja metode pleiras empiemas rstanai.
ma punkciju. [a pc vienas vai divm pleiras dobuma punk-cijm
un maksimli iespjam gaisa daudzuma atskanas plaua
paliek saplakusi, jiz[iras par ilgstou pleiras dobuma
aspircijas drenu.
[a slimniekam ir tikai pneimotorakss, pleiras dobuma drenu
ievada II ribstarp pa atslgkaula viduslniju, ja pneimotorakss
kombinjas ar hemotoraksu, tad V vai VI ribstarp pa paduses
viduslniju.
Ventija jeb hipertensvais pneimotorakss
(pneumothorax valvularis s. hypertensivus).
Gaisam uzkrjoties pleiras dobum, spiediens tur dareiz
k[st augstks par atmosfras spiedienu. Tdu stvokli sauc par
hipertensvo vai venti[a pneimotoraksu. Tas rodas, ja krkurvja
siena, plauas vai bronha brces darbojas k ventilis.
Gaiss pleiras dobum parasti ieplst ieelpas fz. Tad run
par inspircijas tipa venti[a pneimotoraksu, kuru savukrt
iedala rj un iekj.
rjais venti[a pneimotorakss rodas tad, ja krkurvja sienas
brces malas sk darboties k vrstu[i: ieelpas fz atveras un ielai
gaisu pleiras dobum, izelpas fz aizveras un ne[auj gaisam izplst
atpaka[.
Iekjais venti[a pneimotorakss visbiek rodas no plauas
Ieverveida brces, caur kuru ieelpas fz gaiss brvi ieplst pleiras
dobum; izelpas fz lveris brci nosldz un nosprosto gaisam
atpaka[ce[u uz bronhu.
Reti sastopams ir ekspircijas tipa hipertensvais pneimotorakss.
To izraisa balss spraugas musku[u reflektoriska spazma izelpas f z.
P a t o f i z i o l o g i j a . Sakar ar venti[a mehnismu pleiras
dobum ieplst arvien vairk gaisa, un spiediens k[st pozitvs. Slimaj
pus tiek saspiesta plaua, uz pretjo pusi stipri novirzta videne un ldz
ar to saspiesta ar otra plaua.
S i m p t o m t i k a un d i a g n o z e . Slimniekam ir pastiprinti
apgrtinta elpoana, nemiers un bai[u sajta.
23. attls.
Arj (I) un iekj (II)
ventija pneimotoraksa shma.
A - ieelpojot, B - izelpojot.
215
216
KIRURIJA u KRUSU KURVJ A UN PLEI RAS SLI M BAS
Inspekcij konstat dispnoju, cianozi un venozo asipu
sastrgumu. Krkurvja slimaj pus ribstarpas ir paplaintas un
izspiedus. puse elpoan atpaliek vai nepiedals,
Perkutjot dzird hipersonoru skapu, auskultjot - novjintu
elpoanu pa visu slimo krkurvja pusi vai ar to nedzird nemaz.
Perkutjot konstat ar, ka sirds novirzta uz pretjo pusi, diafragma
- uz leju.
Ja rodas aizdomas par hipertensvo pneimotoraksu, indi-cta
pleiras dobuma diagnostiska punkcija. Diagnoze apstiprins, ja no
dobuma ar spiedienu izdals gaiss (adatai pievienots [irces
virzulis tiek atgrsts, dzirdama gaisa izplana caur adatu) un pc
gaisa izdalans slimnieka stvoklis strauji uzlabojas.
r s t a n a juzsk nekavjoties. Vispirms no pleiras
dobuma jizvada gaiss. Ja ir pieejama drenai piemrota caurule,
to ievada II ribstarp pa atslgkaula viduslniju. Caur resnu drenu
var tri izvadt gaisu un turpint rstanu.
Ja ar aspircijas drenu neizdodas likvidt hipertensvo
pneimotoraksu, indicta steidzama operatv rstana: krkurvja
sienas, plauas parenhmas vai bronha saana, plauas
rezekcija u.c.
Spontnais pneimotorakss (pneumothorax spontaneus).
Par spontnu sauc tdu pneimotoraksu, kas radies bez rjas
mehniskas iedarbbas uz krkurvja sienu, plaum, bronhiem vai
traheju, bez jebkdas traumas vai rsta iejaukans. Visbiek
spontnais pneimotorakss rodas [ietami veselam cilvkam k
primra, patstvga pleiras slimba.
E t i o l o g i j a un p a t o g e n z e . Spontna pnei-
motoraksa izcelans un attstba galvenokrt saistta ar hroniskm
nespecifiskm plauu slimbm, kuru izpausme ir prk vja, lai ts
pamantu. s slimbas rada izmaipas skajos bronhos (lokla
bronhiolu spazma vai striktra, nosprostoans ar biezm krpm),
no kuriem izveidojas venti[a mehnisms un paaugstins spiediens
elpoanas ce[u distlajs da[s.
Mazka nozme spontna pneimotoraksa etiologij un
patogenz ir subpleirlm iedzimtm cistm, k ar pleiras
saaugumiem; tie var veicint viscerls pleiras un plauas
parenhmas plsumus no pieples, kas paaugstina intrapul-monlo
spiedienu, piemram, klepus, [avas, vemana, smagumu celana
utt.
Difza plauu emfizma, ieskaitot senilo emfizmu, [oti reti ir
spontn pneimotoraksa clonis.
S i m p t o m t i k a un d i a g n o z e . Spontna
pneimotoraksa klnisks ainas pamat galvenokrt ir refleksi un
spes no pleiras kairinjuma, ko izraisa gaisa piepe ieplana
pleiras dobum, mazk - elpoanas un asinsrites traucjumi sakar
ar plauas saplakanu un videnes novirzi uz veselo pusi.
Visbiek spontno pneimotoraksu sastop 20 - 40 gadu
vecum, galvenokrt vrieiem.
Parasti spontnais pneimotorakss skas pkpi - pc klepus
lkmes, fiziskas pieples vai ar bez noteikta iemesla ar asm
spm krkurvja vien pus, kuras izstaro uz kaklu, roku un
dareiz uz pakrti, k ar ar apgrtintu elpoanu -nespju dzi[i
ieelpot. Elpoana ir patrinta un sekla, bet parasti bez sevi[as
insuficiences, kaut gan plaua ir saplakusi. Mdz bt ar sauss
klepus.
F i z i k l i izmekljot, slimniekam var konstatt klasiskos
slgt pneimotoraksa simptomus: slimaj krkurvja pus
elpoanas ekskursijas ir samazintas, ribstarpas seklkas, per-
kusijas skapa ir hipersonora, videne novirzta uz veselo pusi,
elpoana un fremitus vocaiis saplakus plauas apvid ir
novjinti. Bet ie simptomi ir labi izteikti tikai tad, kad plaua
saplakusi vairk par 40 % no pilngas ekspansijas stvok[a.
R e n t g e n o l o g i s k i izmekljot, diagnoze parasti ir
skaidra. Vien pus gar krkurvja sienu redz plaku vai aurku
zonu, kur nav plauas zmjuma, aiz ts - vairk vai mazk izteiktu
plauas robeu.
Ar diagnostisku pleiras dobuma punkciju pleiras dobum var
konstatt brvu gaisu un ar pneimotoraksa aparta paldzbu izmrt
intrapleirlo spiedienu.
Ar torakoskopiju biei izdodas konstatt patologiskas
prmaipas plauas rpus, no kurienes uz pleiras dobumu izdals
gaiss.
Slimbas noris biei rodas komplikcijas. Skum ir
iespjama asipoana un pozitva spiediena raans pleiras
dobum, vlk - infekcija un iekaisums.
Ja plauas plsums asipo, izveidojas spontnais hemo-
pneimotorakss.
Ja venti[a mehnisms bronhopleirlaj fistul nelikvidjas, kaut
ar plaua ir saplakusi, attsts hipertensvais spontnais pnei-
motorakss. Reiz ar hipertensvo spontno pneimotoraksu var
izveidoties ar videnes un zemdas emfizma. Nereti pc [ietamas
izvese[oans spontnais pneimotorakss atkrtojas no jauna. Tas
notiek td[, ka nav novrsts slimbas pirmclonis.
r s t a n a . Pacients jtransport uz [irurgisko vai
puimonologisko noda[u.
Stacionr slimnieku rst, izmantojot:
konservatvu nogaidanu,
pleiras dobuma punkciju,
pleiras dobuma drenu,
bronhoskopiju un bronha pagaidu obturciju,
kairinou vielu ievadanu pleiras dobum
torakoskopijas laik,
operciju - torakotomiju, bronhils fistulas saanu vai
plauas rezekciju, parietlo pleirektomiju
un plauas dekortikciju.
Vajjais pneimotorakss (pneumotorax apertus).
Par va[ju pneimotoraksu var runt tikai tad, ja brce, kas
penetrjusi pleiras dobum vai perforjusi krkurv, nesldzas un
paliek va[ja.
D i a g n o z e . Apskatot redzama va[ja brce krkurvja
sien. Ieelpas fz dzirdams, ka caur o brci pleiras dobum ar
troksni ieplst gaiss, bet izelpas fz tas tiek izspiests atpaka[, un to
var just, turot roku brces tuvum.
r s t a n a . Katrs va[jais pneimotorakss nekavjoties
jprvr par slgto un pc tam jrst k slgtais pneimotorakss.
HILOTORAKSS
Hilotorakss (chylothorax) ir zarnu limfas izpldums pleiras
dobum.
Limfas uzkrans pleiras dobum ir [oti reta pardba. Tas
notiek, ja traumas, opercijas vai audzju rezultt ir plss kru
limfvads (ruptura duetus thoraeic), k ar no limfmezglu destrukcijas
tuberkulozes un [aundabgo audzju gadjumos.
izpldus limfas daudzums ir variabis, tas atkargs no
limfvada vai limfmezgla bojjuma plauma, anas bieuma un
dienu treknuma. 24 stundu laik pleiras dobum var ieplst ldz
2,5 I limfas.
D i a g n o z i nosaka pc visiem hidrotoraksa simptomiem. To
nenoliedzami pierda patognostiskais simptoms -du[[aini pienains
pleiras punktts. Ja slimniekam pleiras dobumu punkt 0,5 - 1
stundu pc trekna uztura anas, pleiras [idrum var atrast
taukus.
Hilozais [idrums ir bakteriostatisks, td[ hilotorakss parasti
nesastruto.
r s t a n izmanto pleiras dobuma drenu. Tacu, ja trs
dienu laik limfas ieplde pleiras dobum nemazins, indicta
opercija - torakotomija un kru limfvada nosiea-na. opercija
jizdara toraklam [irurgam.
216
217
PLEIRAS AUDZJI
Mezotelioma ir audzjs, kur skas no pleiras nm, aug
biez sln, prkljot iekjos orgnus, vai k apa[ vai ovls
veidojums, kas sastv no fibroziem audiem ar vrpst-veida nm.
Mezotelioma var bt lokalizta vai difza.
Lokalizta mezotelioma (pleiras fi broma) ir apa[as vai
ovlas formas audzjs (sk. 24. att), nk no viscerls (80 %) vai
parietls (20 %) pleiras, nereti uz kjipas (88 %). Tas ir samr
rets audzjs ar neskaidru etiologiju. At[irb no difzs
mezoteliomas tam nav sakara ar azbestozi.
24. attls. Lokalizta pleiras mezotelioma (rentgenogramma).
- ja skarta mediastinl pleira - v.cava superior
saspieduma sindroms.
Agrni diagnostict difzu pleiras mezoteliomu ir grti.
Rentgenologiski diagnozi var uzstdt tad, kad pleira jau ir
ievrojami sabiezjusi un ar atsevi[iem mezgliem.
K svargu diagnostikas metodi vajadztu uzskatt pleiras
biopsiju, kuru veic ar TTP (transtoraklo punkciju) vai, vislabk, ar
VATS (videoasistjoo torakoskopiju) paldzbu, k ar eksudta
citologisko izmeklanu, kur atrod mezoteliomas nas.
rstana - vairumam slimnieku ar difzu pleiras mezoteliomu
indicta simptomtiska rstana un [mijterapija.
Literatra
1. Aleksis O. Neatliekam torakl [irurgija.- Rga: Zvaigzne, 1981.
2. Barnes T.A. Core textbook of respiratorv care practice / Editor Shanahan
J.F. - 2
n
d ed.- St. Louis: Mosby - Years Book, Inc., 1994. - P. 1-179.
3. Bates B.A. Guide to phvsical examination and historv taking. - Philadelphia:
J.B.Lippincott Companv, 1991. - P. 231-261.
4. Donovans AJ. Trauma surgerv / Editor Hurly R. - St. Louis: Mosbv - Years
Book, Inc., 1994.
5. Frantzides C.T. Laparoscopic and thoracoscopic surgerv / Editor Susie
Baxter - St. Louis: Mosbv - Years Book, Inc., 1995. - P. 253-284.
6. Groskin S.A. Heltzman's the Lung / Editor R. Faller. - 3rd ed. - St. Louis:
Mosbv - Years Book, Inc., 1993. - P. 575-614.
7. Tumey S., Rodriquez A., Covvles R. Management of cardiothoracic trauma
/ Editor Carol-Lynn Brovvn. - Baltimore: VVillams & VVilkins, 1990.- P. 27-123.
8. Utkins V. Praktisk pulmonologija.- Rga: Zvaigzne, 1974. - 37-42.lpp.
9. flMTTMaH H. OnepaTMBHafl xnpyprnfl. - Evâneurr: H3flaTenbCTB0 AKafleMnn
HayK BeHrpnn, 1982. - C. 75-306.
Mikroskopiski redzamas kolagnas masas ar vrpstveida
snm. Lokalizta pleiras mezotelioma var bt labdabga un
[aundabga. Ja audzjs ir uz labi attsttas kjipas - gaita labdabga.
K l n i s k i e s i m p t o m i - klepus, spes krts, aizdusa -
30 %. |oti svargs agrns simptoms ir osteoartroptijas.
Lokaliztu pleiras mezoteliomu biei vien diagnostic nejaui,
veicot rentgenologisko izmeklanu. Audzja diagnosticanas
brd tikai 54 % slimnieku ir sdzbas.
Rentgenologiski redzams ovlas vai apa[as formas aiz-
nojums, biei vien ar daivipm. Ja audzjs ir uz kjipas,
rentgenologiski to var konstatt, apskatot slimnieku dads
pozcijs, jo tas var maint savu lokalizciju kru kurvja elpoanas
kustbu d[.
Transtorakla punkcija [auj noteikt morfologisko diagnozi pirms
opercijas.
r s t a n a - [irurgiska un staru terapija.
Difza pleiras mezotelioma - [aundabgs audzjs. Aug difzi,
biez sln izklj parietlo (retk viscerlo) pleiru. Nereti abas
pleiras lapipas ir iesaisttas patologisk proces. Pc histologisks
struktras difzai pleiras mezoteliomai iz[ir divas formas -
adenokarcinomu un solidus vzi.
Agrns difzas pleiras mezoteliomas simptoms ir eksuda-tvais
pleirts, vlk tam pievienojas spes, sauss klepus, aizdusa,
spiediena sajta krts.
Tlk klnisk gaita atkarga no audzja lokalizcijas:
- ja ievainota ribu pleiras da[a - starpribu neiralgija,
- ja ievainots pleiras kupols - Gornera sindroms, spes
plec, rok,
217
218
KIRURIJA u VI DENES SLI M BAS
3.5. VIDENES SLIMBAS
j.Bako
2.attls. Videnes shma.
1 - augj videne; 2 - apakj priekj videne,
3 - apakj vidj videne, 4 - apakj mugurj videne.
VIDENES ANATOMIJA
Viens no svargkajiem nosacjumiem videnes patologijas
diagnostik un diferencialdiagnostika ir normlas videnes
anatomijas zinanas.
Kru dobumu, kur atrodas abas plauas un pleiras telpa,
kas aptver plauas, sauc par pleiropulmonlo rajonu (regiones
pleuropulmonales). Telpu starp abm parietls pleiras lapipm
sauc par videni (mediastinum); skat. 1.att. Videne ir da[a no kru
dobuma, ts augjo robeu veido kru kurvja atvere (thoracic
inlet), apakjo - diafragma, kru kauls priekpus, mugurkaulja
skrieme[i - mugurpus; no sniem videni norobeo parietls
pleiras lapipas (lab un kreis videnes pleira).
Klniskaj praks izdala 4 videnes da[as (skat. 2.att.). Ie-
domt lnija, kas novilkta no kru kaula roktura piestiprinans
vietas pie kru kaula ldz 4. kru skriemelim, norobeo augjo
videni (mediastinum superius) no apakjs (mediastinum infehus).
Savukrt sirds un lielie asinsvadi apakjo videni sadala priekj
(mediastinum anterius), vidj (mediastinum medius) un mugurj
(mediastinum posterius) viden.
1.attls. Pleiropulmonl rajona shma.
1, 2, 3 - videne; 4, 5 - pleiropulmonlais rajons.
Anatomisks struktras, kuras atrodas viden: Augj videne
- trahejas un barbas vada proksimls
da[as, tauripveida dziedzeris (aizkrts dziedzeris), aortas loks
un t zari, kru limftiskais vads, augj doba vna, kreis
un lab brahiocefl vna.
Priekj videne - tauripveida dziedzera distl da[a,
taukaudi, limfmezgli.
Vidj videne - sirds un sirds
somipa, aorta, traheja, trahejas bifurkacija, galvenie bronhi, plauu
artrijas un vnas, bifurkcijas limfmezgli.
Mugurj videne - barbas vads, kru aortas lejupejo da[a,
kru limfvads, simptiskie un parasimptiskie nervi, limfmezgli,
starpribu nervi. Videnes slimbu diagnostika un ts galvenie
uzdevumi:
1. Izvrtt klnisko ainu.
2. Noteikt patologisk veidojuma lokalizciju un ldz ar to ierindot
vipu kd no nozologisko slimbu grupm ar kon-vencils
rentgenogrfijas un DT paldzbu.
3. Noteikt izmaipu plaumu un to saistbu ar apkrtjiem audiem,
izmantojot datortomogrfiju un elektromagntisko rezonansi.
4. Videnes patologisk procesa morfologisk rakstura noteikana:
transtorakla punkcijas biopsija;
bronhoskopija;
transbronhila veidojuma punkcija;
perifr limftisk mezgla biopsija;
mediastinoskopija;
videotorakoskopija;
diagnostiska torakotomija.
Videnes slimbu klnika. K labdabgas, t [aundabgas izmaipas
viden izpauas dadu tilpuma procesu veid, un o tilpuma
procesu klnisks izpausmes neatkargi no to dabas ir analogas.
Klniku nosaka mediastinl veidojuma auganas trums un
attiecbas ar blakus esoiem orgniem (blakus eso orgna
kompresijas un infiltrcijas pakpe). Simptomi: klepus, elpas
trkums, spes krts, asins sp[auana, augjs dobs vnas
nospieduma sindroms, Hornera sindroms, muguras smadzepu
kompresijas aina. 16 % gadjumu slimniekiem nav sdzbu.
Specifisks klnisks izpausmes atsevi[m slimbm nordtas o
slimbu aprakstoaj sada[.
Diagnostik un diferencialdiagnostika galvenais uzdevums ir
patologisk procesa lokalizcijas vietas noteikana. To nosakot,
mums jau ir darana ar stingri noteiktm diagnozm, kuras ir
raksturgas im anatomiskajam rajonam.
Videnes anatomisko rajonu raksturojo patologija.
A u g j s p r i e k j s v i d e n e s patologija:
Limfoma
Timoma
Teratodermodi veidojumi
Aizkru kaula vairogdziedzeris
Perikarda cista vai tumors
Aneirisma (aorta, sinus of valsalve)
218
219
VI DENES SLI M BAS u KIRURIJA
Videnes abscess
Mezenhimli tumori (fibroma, lipoma u.c.)
Morgagni atveres trce
Epitlij[ermenu veidojumi
Hemangioma, limfangioma
Hematoma
Cenkera divertikuls (barbas vada kakla da[as divertikuls)
V i d j s v i d e n e s patologija:
Timoma
Limfoma
Plauu va metastzes
Sarkoidoze
Infekcioza granuloma
Barbas vada diafragmas atveres trce
Videnes abscess
Aortas, lielo asinsvadu aneirisma
Bronhogna, enterogna cista
Barbas vada leiomioma
Barbas vada divertikuls
Neirogns veidojums
Hemodektoma
Hematoma M u g u r j s v i d e n e s
patologija:
Neirogni veidojumi
Aortas aneirisma
Infekciozs spondilts (tbc)
Limfoma
Meningocle
Hematoma
Videnes abscess
Kru limfvada cista
Videnes patologij visbiekie ir videnes tumori un cistas -51-
58 %, iekaisuma dabas slimbas (mediastints, sarkoidoze,
tuberkuloze, histiocitoze) - 37 %, asinsvadu veidojumi - 10-11 %,
visbeidzot diafragmlas trces, barbas vada divertikuli, ahalzija,
barbas vada saaurinjums - 5,4-6 %.
IZMEKLANAS METODES
Videnes izmaipu diagnostikas pamats ir staru diagnostisko
izmeklanas metou komplekss: kru kurvja orgnu
rentgenoskopija, dadu pozciju rentgenogrfija, mr[ta
rentgenogrfija, tomogrfija, RTG izmeklana uz viden mkslgi
ievadta gaisa fona, asinsvadu kontrastizmeklana,
datortomogrfija, kodolmagntisk rezonanse.
K viena no metodm, kuru pielieto tikai videnes veidojumu
lokalizcijas kontru un saistbas noteikanai ar blakus orgniem, ir
gaisa ievadana viden - pneimomedi-astinogrfija. Gzi vai
gaisu ievada viden, ar injekcijas adatu caurdurot du un zemdas
audus. Ievadanas vietas - virs jga ieroba (incisura jugularis
sterni), zem kru kaula [pveida izauguma (processus
xiphoideus) vai gar kru kaula malu. Uz ievadts gzes fona
izdartajs rentgeno-gramms ir labi izsekojamas veidojuma
kontras un ar nosakma t saistba ar blakus orgniem.
Diagnostik tiek pielietots ar mkslgais pneimo-torakss:
ievadot gaisu pleiras telp, notiek plauas saplaci-nana un ir
iespjams at[irt plauu veidojumus no videnes veidojumiem.
Izdarot sirds, aortas, lielo asinsvadu, to skait augjs dobs
vnas kontrastizmeklanu (angiogrfija, kavogrfija), bs
iespjams izvrtt to stvokli un izslgt o orgnu aneirismas, k
ar noteikt to kompresijas pakpi vai obturciju.
Videnes patologijas diagnostik neaizvietojama ir k[uvusi
datortomogrfija (DT). DT preczi norda veidojuma lokalizcijas
vietu, t saistbu un izplatbu uz blakus orgniem, dod iespju
lokalizt iespjamo biopsijas vietu un ar izlemt jautjumu par
operatvs rstanas iespjm un
opercijas apjomu. Nosakot veidojuma blvumu, iegsim datus, kas
jau ar lielu varbtbu [aus spriest par iespjamo diagnozi. DT ar
asinsvadu kontrasteanu paldzs diferenct iedzimtus, iegtus
asinsvadu bojjumus, noteikt veidojumu saistbu ar tiem
(kompresija, ieaugana). DT aizvieto tdas izmeklanas metodes
k vairogdziedzera scintigrfija ar radioaktvo jodu 131, barbas
vada kontrastizmeklana ar briju, pulmonl angiogrfija,
pneimomediastina uzlikana.
Izmeklana ar kodolmagntisko rezonansi (KMR) savukrt
dod iespju izmeklanas laik slimniekam sapemt iespjami
mazku apstarojumu, labk izvrtt paraspinlos audus,
aortopulmonl loga stvokli, at[irt asinsvadus no videnes audiem,
nepielietojot asinsvadu kontrasteanu, k ar izvrtt patologijas
saistbu ar muguras smadzepu kanlu. Ri-bja un mugurkaula
skrieme[u kompresijas izmaipas ne vienmr ir saisttas ar
[aundabgu infiltrciju. Jpem vr, ka ma-ligni veidojumi sav
attstbas skuma posm vairk atgdina labdabgus.
Viens no videnes veidojumu diagnostikas nosacjumiem ir t
morfologisk rakstura precizjums.
Tiek pielietotas sekojoas invazvs izmeklanas metodes
(tehnisko izpildjumu skatt sada[ par instrumentlo izmeklanu):
transtorakla audu biopsija, kakla mediastino-skopija, parasternla
mediastinoskopija, bronhoskopija ar transbronhilu zem[[a rajona
lokalizcijas limfmezglu biop-siju; videoasistta torakoskopija ar
videnes audu biopsiju un k radiklk izmeklanas metode -
torakotomija, kura gan btu jnovrt jau k rstanas paskums
ar mr[i izpemt pc iespjas visu veidojumu, ja n, tad t lielko
da[u. Invazvs izmeklanas veidu nosaka patologisk substrta
vai t metastu lokalizcijas vieta.
Noteicoais kritrijs rstanas taktikas izvl ir videnes
izmaipu morfologiskais raksturs.
AKTS STRUTAINS MEDIASTINTS
E t i o l o g i j a un p a t o g e n z e . Ar mediastintu saprot
strutainu iekaisumu viden. Biekie clopi:
1. Barbas vada plsums.
2. Traheobronhil koka plsums.
3. Blakus esoo orgnu strutainas slimbas:
pneimonija,
dentla infekcija,
galvas un kakla infekcija (balsene, rkle utt.),
kru kurvja sienas augjs da[as infekcija,
vidjs sternotomijas sastrutojums pcopercijas period.
4. Infekcijas hematogna izplatba no attlk esoo orgnu
(vdera dobums, ekstremittes) sastrutojumiem.
Biekais mediastinta clonis ir barbas vada perforcija
endoskopijas laik. Veckiem pacientiem ar izteiktiem artr-tiskiem
osteoftiem kakla skrieme[u da[, k ar slimniekiem ar intratraheli
ievadtu intubcijas caurulti iespjams perforcijas bstamkais
rajons ir barbas vada gredzenskrim[a un rkles da[a (pars
cricopharyngea). Tacu iespjama ar perforcija barbas vada kru
da[. Barbas vada plsums ir viena no visbstamkajm
komplikcijm starp visiem kupga un zarnu trakta plsumiem; tam ir
vissmagk norise un tas saistts ar vislielko mirstbu. Barbas
vads var plst barbas vada striktras buanas un dilatcijas
(paplainanas) laik, k ar, ja barbas vad nok[st sve[ermepi
(vai ar tos izpemot ezofagoskopijas laik).
Par cloni perforcijai var bt trauma - k trula, t ar
penetrjoa. Spontnu barbas vada plsumu t lejasda[ novro
intensvas vemanas laik (Boerhaave sindroms). Mediastints
sastopams ar sirds un toraklaj [irurgij, ja pc sternotomijas
brce sastruto.
Akts mediastints nereti attstts pc barbas vada plas-
tiskajm opercijm, kad rodas kakla vai kru da[as anas-tomozes
uvju nepietiekamba. Mediastints attsts, sabr-
219
220
kot barbas vada vzim un samr reti - plstot barbas vada
peptiskajai clai (Barretts ulcer).
Infekcija viden var nonkt caur retrofaringelo (aizrk-les)
telpu oropharynx (rkles mutes da[as) strutainu procesu gadjumos.
Neraksturga, tacu iespjama ir infekcijas izplatba uz videni no
plaum, pleiras vai retroperitonels telpas. Samr reti veidojas
norobeota mediastinta forma - videnes abscess.
K l n i s k aina. Klniskai ainai raksturgas:
spes aiz kru kaula, kas nereti izstaro uz kaklu un uz
muguras starplpstipu telpu;
elpas trkums;
temperatra;
drudzis.
Raksturgs simptoms ir audu piemilzums un apsrtums, k ar
krepitcija sakar ar emfizmu virsatslgas kaula bedrtes, kakla un
kru augjs da[as rajon.
D i a g n o s t i k a . Rentgenologiski konstat videnes nas
paplainanos sakar ar gaisu viden, k ar [idruma lmepus. Ja
perforcija notikusi barbas vada lejasda[, samr biei konstat
s[idrumu kreisaj pleiras telp. Barbas vada kotrastana ar den
s[stou kontrastvielu [auj noteikt perforcijas vietu.
Datortomogrfija [auj vispreczk novrtt videnes stvokli.
r s t a n a . Hipovolmijas un septisk oka novranai -
s[u [dumi, antibiotikas liels devs un pretspju ldzek[i.
O p e r a t v a r s t a n a - videnes drena. Pieeja
atkarb no mediastinta lokalizcijas:
1) kakla grieziens ar priekjs augjs videnes atvranu
augjs videnes sastrutojuma gadjum;
2) snu torakotomija, procesam lokalizjoties apakj mu-gurj
viden;
3) grieziens gar kru kaulu 3.-4. ribstarp priekjs videnes
sastrutojuma gadjum..
Dareiz nelielas barbas vada perforcijas gadjum, k ar, ja
nav strutainu procesu viden, iespjams aprobeoties ar
konservatvu terapiju, antibiotikm liels devs un barbas
pievadanu pa nazogastrlo zondi (parenterla baroana).
Opercijas laik jsldz barbas vada vai trahejas bojjums,
jevaku strutainais materils no videnes un pleiras telpas, k ar
ts jdren.
Mirstba slimniekiem, kuri operti pirmajs 24 stunds pc
barbas vada plsuma, svrsts 6-10 % robes, tacu, ja opercija
izdarta vlk, mirstba jau prsniedz 50 % un vairk.
VIDENES TUBERKULOZE
B i e k i e s i m p t o m i : spes krts, klepus, drudzis un
svara zudums. Slimnieka fizikls izmeklanas dati bez btiskm
patnbm. Rentgenologiski ir paplainta videnes na, bet nav citu
noru par ekstramediastinlu patologiju. Biek (ldz 65 %)
vrojama labs puses paratra-hela limfadenoptija. Mantoux das
tests (diametr vairk par 15 mm) pozitvs gandrz visiem
slimniekiem. Krps aci-donegatvas njipas parasti neatrod.
D i a g n o s t i s k s m e t o d e s : datora kontrol izdarta
transkutna adatas biopsija, fibrooptiska bronhoskopi-ja ar
bronhil koka lavu, mediastinoskopija un diagnostiska
torakotomija, videotorakoskopija. Diagnozes apstiprinjumu 20 %
gadjumu dod fibrooptiska bronhoskopija, 66 % -transkutna adatas
biopsija, 75 % - mediastinoskopija, 90 % - videotorakoskopija un
100 % - diagnostiska torakotomija.
r s t a n a specifiska - prettuberkulozes terapija.
HRONISKS MEDIASTINTS (VIDENES FIBROZE)
Hronisku mediastintu raksturo pastiprinta saistaudu
veidoans viden, kas izsauc ts fibrozi. Saistaudi veidojas agrk
prslimota akta mediastinta, videnes tuberkulozes, aktinomikozes
un sifilisa d[.
K l n i k a . Slimba izpauas ar nelielu temperatru, nelielm
spm aiz kru kaula. Slimbai progresjot, pieaug fibroze viden,
palielins limfmezglu apjoms, un sekas tam ir dzvbai svargu
orgnu - augjs dobs vnas, barbas vada, trahejas un lielo
bronhu - kompresija.
D i a g n o s t i k a : anamnzes dati, klnisks izpausmes,
RTG izmeklan konstat paplaintu videnes nu. Asins
serologiskie izmekljumi uz tuberkulozi, aktinomikozi, sifilisu.
Barbas vada, augjs dobs vnas rentgenologisk kont-
rastizmeklana.
r s t a n a : specifiska un nespecifiska pretiekaisuma
terapija atkarb no slimbas rakstura (antibiotikas, prettuberkulozes
preparti, diflukns). Nespecifiska sklerozjoa mediastinta
gadjum sterodi, rentgena apstaroana. Videnes orgnu
kompresijas gadjum - [irurgiska rstana: palielinto limfmezglu
ekstirpcija, saaugumu prdalana, barbas vada un asinsvadu
apejas anastamou veidoana.
VIDENES HEMORIJA
Asipoana viden ir saistta ar lielo asinsvadu bojjumu to
arozijas rezultt sakar ar mediastintu, malignu slimbu vai ar
auta, penetrjoa ievainojuma rezultt. Asipoana var bt
jatrognu bojjumu d[ (barbas vada, trahejas perforcija
intubacijas laik, zematslegas kaula artrijas vai vnas bojjums to
katetrizcijas laik), koaguloptiju gadjumos, urmijas laik,
videnes audzju gadjumos, atslpojoties un plstot aortas
aneirismai.
K l n i k a : spes aiz kru kaula, elpas trkums, hemo-
rgiska oka aina.
D i a g n o s t i k a . Rentgenologiski redzama abpusji
paplainta videnes na. Datortomogrfija ar asinsvadu kon-
trastanu.
r s t a n a : [irurgisks iespjas nosaka asinsvada
bojjuma pakpe, vieta un asipoanas apjoms. Operatv pieeja:
mediastinotomija ar kakla pieeju un videnes tam-pondi,
sternotomija, torakotomija. Venoza tipa asipoana samr biei
apstjas spontni.
VIDENES EMFIZMA
(PNEUMOMEDIASTINUM)
Ar o stvokli saprot gaisa uzkranos videnes telp. Clopi
vai patologiskie stvok[i, kuri to nosaka, var bt sekojoi: barbas
vada perforcija, traheobronhil koka plsums, al-veolri
intersticila gaisa noplde. Gaiss viden var nonkt caur
retrofaringelo telpu, rkles slimbu vai dadu jatrognu vai
traumatisku ts bojjumu rezultt, ar pc zoba ekstrakcijas.
Iespjama ar gaisa nok[ana viden caur barbas vada un aortas
diafragmlo atveri slimniekiem ar gastroin-testinl trakta plsumu,
k ar pc laparoskopijas vai pnei-moperitoneja.
D i a g n o s t i k a : jnosaka emfizmas clonis - barbas
vada perforcija, trahejas vai bronha plsums u.c.
r s t a n a : izteiktas emfizmas gadjum sub-kutnu
adatu ievadana kakla da[, das un zemdas audu inczija.
Pamatslimbas rstana.
VIDENES AUDZJI UN CISTAS
Videnes veidojumus iedala atkarb no audiem vai orgniem,
no kuriem tie veidojas.
Neirogni veidojumi - ganglioneirinomas, neiroblasto-mas,
simpatikoblastomas, feohromocitomas, neirinomas un neirognas
sarkomas.
Mezenhimlas izcelsmes veidojumi - fibromas, fibrosar-komas,
lipomas, liposarkomas, limfangiomas, hemangiomas,
angiosarkomas un citi.
220
221
Videnes limfmezglu retikulro audu veidojumi - limfo-sarkoma,
retikulosarkoma un limfogranulomatoze.
Aizkrts dziedzera (thymus) veidojumi - timomas (lim-fod,
epitelil, jaukta tipa), thymus cistas, timoiipomas.
Embriogenzes traucjumu rezultt var rasties dermo-ds
cistas, teratomas, videnes seminomas, horionepitelio-mas, kru
kurv lokalizts vairogdziedzeris.
K l n i k a . To nosaka audzja atraans vieta, t lielums,
iespaids uz blakus orgniem, auganas trums un veidojuma
morfologiskais raksturs. Slimbas agrns stadijs videnes
veidojumu un cistu attstba norit bez klnisks izpausmes. Izmaipas
viden tiek atkltas nejaui vai RTG profilaktisks apskates laik.
Ldz 40 % slimnieku patologijas konstatanas brd nav nekdu
sdzbu.
Lielais vairums slimnieku ar [aundabga rakstura slimbm
iestjas stacionr [oti vlu - 5-10 mneus pc slimbas skuma.
Galvens sdzbas: visprjs vjums, svana, elpas trkums,
spiediens aiz kru kaula, spes, klepus, balss piesma-kums
(sakar ar atgriezenisk balsenes nerva - nervus laryn-geus
recurrens - bojjumu) un reizm das nieze (limfogranu-lomatozes
gadjum).
Veidojumam saspieot plauu vai ieaugot taj, novro
ierobeotu elpoanu vien vai otr kru kurvja pus. Pards
kru kurvja deformcija; augjs dobs vnas kompresijas
(saspieduma) gadjum - sejas, kakla pietkums, cianoze, galvas,
kakla un kru sienas vnu paplainjums. Augjs dobs vnas
sindromu ldz 7 % gadjumu var izsaukt labdabgi veidojumi. Nereti
atrod palielintus limfmezglus virs un zem atslgas kaula vai cits
viets kakl.
Veidojumam ieaugot asinsvados un sird, pards sirds ritma
traucjumi, spes sird, pieaugoa kardila mazspja; saspieot vai
cauraugot traheju - stridoroza elpoana, elpas trkums vismazks
fizisks slodzes laik. Audzjam vai veidojumam ieaugot barbas
vad vai saspieot to, bs barbas pasas traucjumu aina.
Slimnieki sdzas par galvasspm, tiem var bt aptumota
apzipa, halucincijas, samapas zudums. Atsevi[i audzju veidi var
radt neirologiskus, hormonlus traucjumus (timoma miastniju,
Icenko - Kuinga sindromu, ganglionei-rinomu, arterilu hipertoniju).
Infiltratvas malignas formas gadjum raksturga tra slimbas
gaita, videnes orgnu kompresija, [idrums pleiras telp. Klnisks
analzes uzrda anmiju, patrintu EGR, leikocitozi. Tlk btu
mr[tiecgi apskatt atsevi[as videnes veidojumu formas un cistas.
Neirogni audzji procentuli aizpem lielko da[u no visiem
videnes audzjiem (ldz 20 %). Parasti ir labdabga rakstura
(neirofibromas, neiriolemmomas). Da[a no paragan-gliomm un
mediastinlm feohromocitomm var bt [aundabgas. Uz
malignm pilnb attiecinmas simpatikogan-gliomas,
simpatikoblastomas, ganglioneiroblastomas, neiro-gnas sarkomas.
Neirognu audzju klnikai raksturgas (gan ne vienmr) spes
mugur, veidojumam ieaugot mugurkaula kanl - parzes un
paralzes. Rentgenologiski neirogni veidojumi raksturgi ar
atraanos skrieme[u ribja rievas rajon, ar izteiktm kontrm,
nereti atrod ar muguras skrieme[u vai ribja uzru. Histologiski un
citologiski diagnoze ldz opercijai, pemot vr audzja atraans
vietu, tiek apstiprinta samr reti.
r s t a n a [irurgiska - torakotomija, ja audzjs saistts ar
mugurkaula smadzepu kanlu, papildus - laminekto-mija un
audzja ekstirpcija. Konstatjot malignitti - [mijas un staru
terapija pcopercijas period.
Intratorakla struma: visbiek sastopamais veidojums
priekj augj viden. Biek slimo sievietes. Intratorakla
struma rodas no distopta vairogdziedzera aizmetpa.
K l n i k a . Klnisks izpausmes: trahejas, lielo asinsvadu,
nervu, barbas vada kompresijas simptomi. Nereti ie-
spjams sataustt intratorakls strumas augjo polu kakl,
slimniekam izdarot ranas kustbas.
D i a g n o s t i k a . Rentgenologiski redzama ieapa[a na ar
labu robeu, trahejas, barbas vada novirze uz pretjo pusi. Reizm
imformatva skenana ar ] 131.
r s t a n a [irurgiska. Operatv pieeja - apkakltes
grieziens kakl vai da[ja stemotomija.
Timoma (T).
Sastopami dada tipa veidojumi, kas attsts no aizkrts
dziedzera un tam piegu[oajiem audiem: limfoma, timoma,
embrionlo nu tumors, karcinods un karcinoma.
Timoma, aizkrts dziedzera karcinoma un timolimfoma ir
viengie veidojumi, kas veidojas no paa aizkrts dziedzera.
Timoma galvenokrt veidojas no epitelilajiem elementiem.
Pie kritrijiem, kas [autu videnes veidojumu pieskaitt pie
timomm, var atzmt:
1) noteiktu videnes veidojuma topogrfiski anatomisko saistbu
ar aizkrts dziedzeri;
2) miastnisko sindromu (skat. miastniju);
3) histologiskos izmeklanas datus.
Dareiz pat opercijas laik nevar noteikt timomas topo-
grfanatomisko saistbu ar aizkrts dziedzeri. ajos gadjumos
viengi histologiskie dati var bt iz[iroie, bet ar ne vienmr,
pemot vr aizkrts dziedzeri veidojoo nu elementu
histogentisks patnbas.
Biek slimo pacienti, kas jaunki par 20 gadiem. Vrojams
sievieu krtas pacientu prsvars. Timoma parasti veidojas videnes
priekj, augj da[. 12 % gadjumu var bt kombinta aizkrts
dziedzera un vairogdziedzera patologija -ldz ar to ir atbilstoa
klnika.
K l n i k a (skatt videnes patologijas ievada da[u). patnbas -
epitelilo un limfoepitelilo timomu gadjumos nereti ir sastopams
miastnijas sindroms (pat ldz 20 %). Miastni-ja strauji progres:
agri iestjas dzvbai svargo funkciju - ranas, gremoanas,
elpoanas - traucjumi. Slimniekiem ar timomu ir zema jutba pret
antiholnesterzes prepartiem.
D i a g n o s t i k a : kru kurvja rentgenoskopija, rent-
genogrfija, tomogrfija, diagnostiska gzes vai gaisa ievadana
pleiras telp - pneimotorakss, vderplves dobum -
pneimoperitonejs, viden - pneimomediastins, barbas vada
kontrasta izmeklana, augj kavogrfija. K rutnas metode no
1978. gada tiek lietota datortomogrfija, kas btiski izmainja
videnes slimbu diagnostiku un liel mr [va atteikties no
pneimotoraksa, pneimoperitoneja, pneimomedi-astina.
RTG un DT izmekljumu aina ir atkarga no audzja rakstura.
Labdabgas timomas gadjum veidojuma robea ir skaidri
nodalma no apkrtjiem audiem, lielas timomas gadjum robeu
ir grti noteikt. Timoma parasti lokalizjas pa labi vai pa kreisi no
videnes viduslnijas. |aundabgu timomu gadjum novro videnes
nas paplainanos uz abm pusm.
Timomas RTG diagnostik ieteicams sekojos izmekljumu
apjoms: kru kurvja rentgenoskopija, barbas vada kon-
trastizmeklana, kru kurvja prskata un nepiecieams snu
rentgenogrammas, DT videnei un plaum. Nepiecieambas
gadjumos papildus asinsvadu kontrastizmeklana DT laik.
Instrumentl izmeklana: bronhoskopija, ja ir dati par
timomas ieauganu plauu parenhm, palielinto limfmezglu
biopsija, transtorakla veidojuma punkcija, ja tas tehniski iespjams.
Slimniekiem smag stvokl ar plau procesu, kam diagnostiska
torakotomija nav iespjama, ieteicams izdart mediastinoskopiju vai
videotorakoskopiju. T i m o mu k l a s i f i k c i j a . Ir divas
formas:
1) neinvazv,
2) invazv.
221
222
Timomas d i f e r e n c i l d i a g n o s t i k a :
1) dermodcista - labi norobeota, pc DT datiem [oti variabla
blvuma ([idrums, tauki, blvi audi);
2) thymus cista - lokalizjas priekj augj viden ar
zemiem blvuma rdtjiem +18 - +20 HV (Hausvila vienbas);
3) teratoma - lokalizta priekj viden. Labi izteikta robea
starp blvajiem un taukaudiem;
4) limfosarkoma - raksturga paplainta videne. DT uzrda
masas, kas saspie asinsvadus;
5) traumatiska aortas aneirisma - jizdara asinsvada kont-
rastizmeklana.
r s t a n a . Kirurgiska iejaukans ir nepiecieama
jebkur gadjum, kad timoma ir pierdta, morfologisk ve-rifikcija
ne vienmr ir nepiecieama. Tlk btu jrun par relatvm un
absoltm kontrindikcijm. Absoltas kontrin-dikcijas ir, ja
process ir diseminets vai veidojums ieaudzis dzvbai svargos
orgnos. Un ar aj gadjum reizm ir mr[tiecgi iz[irties par
paliatvu operciju, jo tumora pa-matmasas kaut da[ja ekstirpcija
nodroina efektgku tlko [mijas vai staru terapiju.
O p e r a t v p i e e j a : snu torakotomija, ja audzjs ir
vien vai otr kru kurvja pus; ja audzjs ir videnes vidusda[ vai
pastv miastnisks sindroms - sternotomija, paplainta timektomija
ar taukaudu ekstirpciju. Timomai ieaugot plauu audos, aptuveni
30 % gadjumu ir nepiecieams izdart plauu marginlu vai [[veida
rezekciju (biek vidusdaivas vai S 3-4 kreisaj pus).
Opercija var bt radikla 73,6 % gadjumu, da[ji radikla -
21,4 %, tikai biopsija - 5 %. [a nav iespjams izdart totlu
timotimektomiju, jiz[iras par RTC staru terapiju pc-opercijas
period. To izdara ar, ja histologiski opercijas materil konstat
timomas kapsulas invziju. Pcopercijas letalitte timomas
slimniekiem - 1,5-3,5 %.
P r o g n o z e . Timomas prognoze atkarga no timomas
izplatbas, opercijas radikalittes (totlas eksczijas gadjum t ir
labka), tumora stadijas. pai atkarga t ir no atrades opercijas
laik, respektvi, no timomas izplatbas, mazk no opercijas
materila histologisks izmeklanas rezulttiem. Ne vienmr ir
saistba starp timomas histologisko struktru, ts klniku un
auganas raksturu. Audzjs, kur sastv no morfologiski
nobrieduiem elementiem, var bt intmi saistts ar dzvbai
svargiem orgniem un videni, ieaugt tajos un dot metastzes. Un
otrdi - histologiski maligns veidojums var bt ar izteiktu kapsulu un
ilgstoi augt bez klniskiem simptomiem. Klnik nereti novro, ka
mazas, inkapsu-ltas timomas dod recidvus, bet infiltratvi augoas
recidvus nedod (reizm ar dod, tikai ilgstok laika period).
Timoma ir maligna, ja tai ir kaut viens no sekojoiem simptomiem:
infiltratva augana, metastzes blakusorgnos, morfologiski
nenobriedui audi.
5-10 gadu dzvildze slimniekiem ar neinvazvu timomu vidji
novrojama 80 %, ar invazvu timomu - 23-40 % gadjumu.
Perikarda cista ir attstbas defekts; ts parast atraans
vieta ir labais vai kreisais sirds diafragmas lep[is. stenajai cistai
nav saistbas ar perikarda dobumu; ja t saistta ar perikarda
dobumu, du patologiju sauc par perikarda diver-tikulu. Slimba
norit bez klniskm izpausmm, [a cistas ir lielas, sirds kairinjuma
vai kompresijas rezultt var rasties spes, reizm ar sirds ritma
traucjumi.
r s t a n a - [irurgiska. Operatv pieeja - torakotomija.
Dermods cistas, teratomas. ie veidojumi rodas
embriogenzes traucjumu rezultt. Dermods cistas attsts no
ektodermas. Cistas sienipu veido biezs saistaudu slnis. Cista satur
viskozu [idrumu, nereti das, zobu elementus, matus. Atkarb no
audu diferencanas pakpes cista var bt labdabga vai
[aundabga.
K l n i k a : slimnieki jt spes, novro kompresijas sindromu.
r s t a n a : [irurgiska. Operatv pieeja - torakotomija.
Bronhognas un enterognas videnes cistas veidojas un
attsts aug[a intrauternaj period no distopta zarnu vai g[otdas
aizmetpu epitlija.
Bronhognas cistas var atrasties k viden, t ar plauu
parenhm. Biek atraans vieta ir aiz trahejas bifurkcijas, ciei
piegu[ot tai, un lielajiem bronhiem.
K l n i k a : slimniekam sdzbas (sauss klepus, elpas
trkums, stridoroza elpoana) pards, kad cista izaugusi liela.
Rentgenologiski konstat apa[u, labi norobeotu, trahejai ciei
piegu[ou nu.
Enterogna cista attts no primrs zarnu caurules mugurjas
lapipas. Ciei piegu[ barbas vadam mugurjas videnes apakj
da[. Cistas sienipu nereti izklj kupga g[otdas epitlijs. Sekas tam
- slsskbes produkcija, cistas sienipu iz-clojums, asipoana.
Perforcijas gadjum cistas saturs izlauas uz perikarda dobumu,
pleiru, videni.
D i a g n o s t i k a : rentgenoskopija, rentgenogrfija,
tomogrfija, datortomogrfija.
r s t a n a : r[inoties ar iespjamm cistas kompli-
kcijm - blakus esoo plauu audu kompresiju, cistas sastru-
tojumu, perforciju, kura savukrt var izsaukt mediastintu,
piopneimotoraksu, asipoanu un iespjamo cistas sienipas
malignizciju - nepiecieama [irurgiska rstana. Operatv pieeja
- torakotomija.
Mezenhimlas izcelsmes veidojumi rodas no taukaudiem,
saistaudiem, musku[audiem un asinsvadu sienipas endotlija.
Visbiek no s grupas audzjiem sastop lipomu.
Lipomas parast atraans vieta - labais sirds diafragmas
lep[is.
K l n i s k s p a r d b a s skas, kad veidojumi sasniedz
iespaidgus apmrus, kas gan notiek samr reti, un d situcij
tad ar ir nepiecieama [irurgiska rstana.
O p e r a t v p i e e j a - torakotomija ar tai sekojou
veidojuma ekstirpciju.
No videnes limfmezgliem attsts limfomas. Proces var tikt
iesaisttas jebkuras lokalizcijas videnes limfmezglu grupas.
Iz[ir trs limfomu veidus: limfosarkomu, retikulosarko-mu un
limfogranulomatozi. Visas s formas pc savas dabas ir
[aundabgas.
K l n i k a : nogurums, nespks, intoksikcijas aina, sub-
febrla (reizm febrla) temperatra, slimnieka novjana, das
nieze. Veidojoties lieliem limfmezglu sakopojumiem viden, rodas
bronhu asinsvadu saspieduma aina, slimniekiem pards klepus,
spes krts, elpas trkums.
D i a g n o s t i k a : konvencionl rentgenizmeklana,
datortomogrfija. Obligti nepiecieams slimbas histologiskais
apstiprinjums. Iespjamie t ieganas veidi: preskaln biopsija,
mediastinoskopija, parasternla mediastinoskopija,
videotorakoskopija un, ja nav iegts morfologiskais materils, ar
iepriek mintajm instrumentlajm izmeklanas metodm,
nepiecieama torakotomija ar sekojou videnes limfmezglu
ekstirpciju. Pc slimbas morfologiska apstiprinjuma slimniekam
tiek nozmta [mijas vai staru terapija.
ENERALIZTA MIASTNIJA
eneralizta miastnija vai Lambert-Eaton sindroms ir reta un
smaga slimba, kura izpauas ar neiromuskulriem traucjumiem
(muskulatras vjums, redzes, ranas traucjumi). Autoimnu
procesu laik antivielas iedarbojas uz skeleta muskulatras
nikotnacetilholna receptoriem, t rezultt rodas neiromuskulrs
impulscijas traucjumi, kas izpauas k musku[u pazeminta spja
vai nespja veikt noteiktas funkcijas.
222
223
Saistbu starp tauripveida dziedzeri un miastniju pirmo reizi
atzmja Weigert 1901. gad. Schumacher un Roth 1913. gad
rakstja, ka tauripveida dziedzera izpemana rada klnisku
uzlaboanos slimniekiem ar generaliztu miastniju. Laik starp
1939. un 1944. gadu Blalock publicja rezulttus, ko bija devusi
timektomija slimniekiem ar generaliztu miastniju.
Miastnijas klasifikcij piepemta K.Osserman 1958.g.
izstrdt shma, atbilstoi kurai iz[ir 5 miastnijas formas:
1. Acu forma - acu muskulatras vjums, kas izpauas k
plakstipu nosldjums, ptoze, redzes dubultoans (viegla
forma). Novrojot slimniekus ilgstoi 3-4 gadu laik, acu
forma 30 % gadjumu priet generaliztaj.
2. eneralizta miastnija - acu muskulatras bojjums un
skeleta muskulatras vjums (viegla gaita).
3. Akta zibens forma - trs skums, simptomi k 1. un 2.
formai, bet papildus novro elpoanas funkcijas traucjumus
(smaga forma ar augstu letalitti).
4. Vln forma.
5. Forma, kuru raksturo pirmo triju formu simptomtika ar
pievienojuos muskulatras atrofiju. D i a g n o s t i k a : anamnzes
dati, stimulcijas elektro-miogrfija, videnes datortomogrfiska
izmeklana, kodol-magntisk rezonanse, imunologisk
izmeklana - antivielu noteikana ar imnfluorescences metodi.
r s t a n a . Konservatv rstana caurmr tiek pielietota
60-65 %, [irurgisk - 35-40 % gadjumu.
1. K o n s e r v a t v rstana: antiholnesterzes pre
parti (kalimns, oksazils, prozerns), veropirons, ATF liels
devs, anabolie sterodi, kortikodi, B grupas vitamni, imn-
korektori. ]a medikamentoz terapija nav efektva - plaz-
moforze, hemosorbcija.
2. K i r u r g i s k s rstanas nepiecieambu nosaka
tauripveida dziedzera anatomisks izmaipas un slimbas no
rise. Konstatjot anatomisks izmaipas tauripveida dziedzer
vai timomu, k ar ar datortomogrfijas paldzbu noteiktu
aizkrts dziedzera hiperplziju, opercija jizdara pc iesp
jas trk. Opercija nepiecieama ar gadjumos, kad konser
vatv terapija nav efektva, respektvi, slimba norit ar nesta
biliem remisijas periodiem.
Zinmu laiku miastnijas [irurgisko rstanu pavadja liela
operto slimnieku mirstba, kas vispr bija raksturga ai slimbai.
Imnterapijas ievieana, k ar intensvs terapijas metodikas
izstrdana at[va krasi samazint pcopercijas mirstbu. Skot
ar 70. gadiem, timektomija ir k[uvusi par vispratztu standartmetodi
generaliztas miastnijas rstan, ar gadjumos, kad nav
timomas. T i m e k t o m i j a s k o n t r i n d i k c i j a s :
ilgstoa stabila miastnija,
acu lokl forma (ja rodas generalizta, tad joper),
smagas dzvbai svargu orgnu blakusslimbas,
timomas metastzes atsevi[os orgnos,
das strutains iekaisums opercijas rtas rajon,
nesen izdarta traheostoma,
miastnisks sindroms, kas nav saistts ar pau tauripveida
dziedzeri.
O p e r a t v p i e e j a .
Totla vai da[ja sternotomija. Reizm sternotomiju papildina
ar griezienu kakl. Kosmtiskos nolkos iesaka sternotomiju izdart
pc zemkrts grieziena.
Ja ir lielas timomas, izdara snu-muguras torakotomiju.
pieeja lietojama k standartpieeja, ja thymus lokalizjies labaj vai
kreisaj krkurvja pus. Pielieto ar transcerviklu un videoasisttu
timektomiju.
Svargkie nosacjumi, kuri jievro opercijas laik:
1) apakjo un augjo tauripveida dziedzera izaugumu
izdalana,
2) uzmanga atdalana no mediastinls pleiras, perikar-da,
aortas loka, v. brachiocephalica,
3) thymus un visi videnes taukaudi jekstirp zon no
diafragmas ldz thymus kakla da[ai, [a ir timoma, tad jizdara
timomas un ar visa tauripveida dziedzera un videnes taukaudu
ekstirpcija.
Ja ir invazva timoma, jizdara paplainta opercija -
mediastinls pleiras rezekcija, perikarda rezekcija, marginla
plauu audu rezekcija, asinsvadu rezekcija. K o m p l i k c i j a s
o p e r c i j a s laik: mediastinls pleiras bojjums (vienpusjs,
abpusjs) un n. Iaryngeus re-currens bojjums. Retk ir
novrojamas ar tdas komplikcijas k perikarda bojjumi,
asipoana no kru kaula, v. brac-hiocephelica bojjums, n.
diafragmaticus bojjums, plexus brachialis bojjums.
P c o p e r c i j a s k o m p l i k c i j a s :
1) miastnijas krze attsts 10-40 % gadjumu;
2) holnergisks krzes sastopamas retk - 2-3 % gadjumu;
3) elpoanas orgnu komplikcijas.
Sakar ar pieaugou muskulatras vjumu un klepus refleksa
vjumu pasliktins bronhu drenas funkcija. Vairk k 30 %
slimnieku ir hipoventilcija. Da[ai slimnieku sakar ar muskulatras
vjumu ir nepiecieama mkslg plauu ventilcija. Visi ie apstk[i
rada rindu komplikciju:
plauu nepietiekambu,
atelektzi,
pneimoniju,
strutainu traheobronhtu.
4) sirds un asinsvadu sistmas komplikcijas;
5) nervu sistmas komplikcijas, psihozes;
6) brces rtas inficanos.
Mirstba pc timektomijas ldz 80. gadiem sastdja 3-30 %,
80. gados un vlk - 3-5 %.
T i m e k t o m i j a s r e z u l t t i . Pacientiem ar thymus hi-
perplziju [irurgisks rstanas rezultti ir labki nek slimniekiem
ar neizmaintu vai atrofisku thymus. Timektomijas rezultti
izvrtjami 4-5 gadu laik pc izdarts operatvs iejaukans.
Opertajiem slimniekiem izvese[oans gadjumu skaits procentuli
lielks nek konservatvi rsttiem slimniekiem. Sievietm
operatvie rezultti labki k vrieiem. Kirurgisks rstanas
rezultti labki, ja opercija izdarta ne vlk k 2 gadus pc
slimbas skuma.
Literatra
1. Fuenbes P. Treatment of thymomas // Card. Th. surg. 1992, U-2, VV-4-180.
2. Linton D.M, Philcox D. Myasthenia Grvis // Disease-a-Month, 1990; 36
(11): 34-38.
3. Nemiro J. Videnes tilpumprocesu rentgendiagnostika. - Rga: Zvaigzne,
1987. - 15.-221 .Ipp.
4. Vogt-Moycoft I. Thoracic Surgery: Frontiers and Uncommon Neoplasms. -
Vol. 5 - St.Louis, Baltimore, Toronto: The C.V.Mosby Company, 1989. - P. 5-
26, 157-210.
5. VVilkins E.W. Role of Staging in Prognosis and Management of Thvmoma //
Ann Thorac surg 1991 ;V.51: 888-994.
6. Ky3HH M. M., TexT 5.M. MnacTeHHH. - MocKBa: Mej[HL[HHa, 1996. - C.182-
200.
7. CnpaBOHHMK no xnpyprnn / nofl peA. UJBapua CKD. lUaiepca, fl*.
CneHcepa. - CaHKT-rieTep6ypr: rimep, 1999. - C. 364-369, 377-394.
223
224
KIRURIJA u PLAUU SLI M BAS
3.6. PLAUU SLIMBAS
j.Bako
ELPOANAS ORGNU SISTMAS ANATOMIJA UN
FIZIOLOIJA
Plauu pamatfunkcija ir gzu maipas nodroinana, kas tiek
realizta, absorbjot skbekli no apkrtjs vides un izdalot no
organisma og[skbo gzi. Pilnvrtgu gzu maipu nodroina vairku
orgnu koordinta darbba. rjais gaiss tiek pievadts plauu
virsmai, caur kuru tlk notiek gzu maipa, taj pa laik alveolr
gze, piestinta ar oglek[a dioksdu, tiek izdalta no organisma.
Plauu asinsrite ar asins plsmas paldzbu nodroina neprtrauktu
skbek[a absorbciju, t piegdi audiem un vienlaicgi og[skbs
gzes nogdi alveols. Asinsrites un ventilcijas ciea saistba
nodroina efektvu gzu maipu.
Plaum ir ar nozme metabols funkcijs: ts nodroina
plauu alveolu spraigumu uzturos vielas (surfaktanta) un citu
vielu sintzi, k ar piedals daudzu [misku mediatoru
metabolism. Plauas piedals endokrnaj regulcij, termo-
regulcij un asipu deponan. Neizmaintm plaum piemt
apbrnojama spja uzturt nepiecieamo skbek[a absorbcijas
lmeni un nodroint og[skbs gzes izvadanu dados
maingos organisma fiziologiskajos stvok[os. Plauu slimbas
vairk vai mazk rada traucjumus gzu maipas fiziologiskajos
procesos.
Elpoanas orgni ir deguns ar blakusdobumiem, mute, rkle,
balsene, traheja, bronhi, plauas un pleira (skat. l.att.). Elpoanas
ce[us anatomiski veido aptuveni 23 genercijas. Pirms 16 veido t
saucamo prvadoo, bet atlikus genercijas - respiratoro da[u.
Prvados (skat. 2.att.) un respirato-rs sistmas anatomisk
uzbve ievrojami at[iras.
Prvados sistmas bronha un bronhiolas sienipa veidota
no 3 pamatslpiem: g[otdas, gluds muskulatras, kura ir atdalta
no g[otdas ar saistaudu zemg[otdas slni, un rj saistaudu
slpa, kur satur skrim[a ieslgumus, kuri savukrt veido
pusgredzenus, kas atrodas bronha priek un snos.
Traheja ir apmram 10-12 cm gara un 1,5-2,5 cm plata
caurule. To veido 18-22 skrim[a gredzeni. T skas no balsenes
skrim[a apakjs malas (VI-VII kakla skrieme[a lmen) un
turpinjum sadals divos galvenajos bronhos, veidojot trahejas
bifurkciju kru kaula lep[a rajon (IV-V kru skrieme[a lmen).
Trahejas augj puse lokalizjas kakla da[ un apakj puse -
kru da[.
Trahejas vieta starp blakus orgniem:
priekpus atrodas v. brachiocephalica sin., aortas loks ar t
diviem zariem: tr. brachiocephalicus un a. carotis com-munis sin.;
mugurpus - barbas vads un n. recurrent laryngei sin.;
1. attls. Elpoanas orgnu shma.
1 - deguns ar blakusdobumiem, 2 - mute, 3 - rkle,
4 - balsene, 5 - traheja, 6 - bronhi, 7 - plauas, 8 - pleira.
2. attls. Prvados dajas shma.
1 - traheja,
2 - galvenie bronhi,
3 - daivas segmentrie bronhi, 4 - daivas
subsegmentrie bronhi,
5 - bronhiolas,
6 - terminls bronhiolas.
labaj pus - tr. brachiocephalicus, n.
vagus sin., pleira;
kreisaj pus - aortas loks ar t diviem
zariem - a. carotis communis sin., a. subclavia
sin., pleira.
Bronhi. Labais galvenais bronhs ir platks
un sks k kreisais. Tas veido it k trahejas
turpinjumu 20-30 grdu lep[, t garums ir
apmram 3 cm. Kreisais galvenais bronhs atzarojas 45-75 grdu lep[, un t
garums var bt ldz 5 cm. Lep[is starp abiem galvenajiem bronhiem ir apmram
70 grdi. Tlk abi galvenie bronhi sadals: labais galvenais bronhs sazarojas
augjs daivas bronh un intermediraj, kas tlk sadals vidjs daivas un
apakjs daivas bronh; kreisais galvenais bronhs zarojas augjs daivas
bronh un apakjs daivas bronh. Tlk bronhi veido segmentros,
subsegmentros un vl skkas genercijas bronhus (bronhiolas un terminls
bronhiolas). Zarojoties bronhu diametrs pakpeniski samazins no 12-15 mm
(galvenie bronhi) ldz 1,3 mm (10. genercijas bronhi).
Respirator daja - elpojams bronhiolas, alveolrs ejas un alveolrie
maisipi - veido pdjs 7 genercijas. Pirms pakpes elpojams bronhiolas un
tlks elpoanas ce[u struktras sauc par plauu acinusu.
Respirators da[as uzdevums ir nodroint skbek[a un
224
225
PLAUU S L I M BAS u KIRURIJA
og[skbs gzes difziju caur alveolu un kapilru sienu.
Plauas ietver kru siena no sniem un diafragma no
apakas. Kru sienas un diafragmas mehnisks pabas ie-
spaido plauu gzu maipas funkciju. Netrauctu plauas kustbu
ieelpas un izelpas laik atvieglina pleiras telpa, kura atrodas starp
kru sienu un plauu, veidojot saskaroo virsmu. Viena no tm -
kru siena - no iekpuses ir izklta ar parie-tlo un otra, kas
prklj plauu no rpuses, - ar viscerlo plei-ru. Parietlo un
viscerlo pleiru [ir plns [idruma slnis. Ir ar diafragml un
mediastinl pleira.
Viscerl un parietl pleira, sankot kop, ietver attiecgs
puses galveno bronhu, asinsvadus, limfvadus un nervus, veidojot
plauu sakni. Spiedienu pleiras telp nosaka ieelpot un izelpot
gaisa plsma plaus. Lab plaua sastv no 3, bet kreis - no 2
daivm. Daivas savukrt dals segmentos.
Palaik vis pasaul ir atzta un tiek lietota 1980. gad
piepemt bronhil koka un plauu segmentrs uzbves shma.
Pc ss shmas labaj plau iz[ir 10 segmentus, kreisaj - 9
segmentus (skat. 3.att). Sastopami ir ar dadi anatomiski varianti.
Plauu asinsrite.
To nodroina mazais asinsrites loks, kas atrodas starp sirds
kreiso un labo da[u. Mazais asinsrites loks skas ar pulmonls
artrijas stumbru, kur asinis nok[st no lab kambara. Tlk
pulmonlais stumbrs dals labaj un kreisaj plauu artrij.
Plauu artrijas zari atkrto bronhil koka zarojuma shmu,
k nosldzoo elementu veidojot arteriolas, kuras sada-
ls starpalveolu kapilros. Caur o kapilru sienipm notiek gzu
maipa. Ar skbekli bagtints asinis tiek savktas sistm, ko
veido cetras plauu vnas, kuras savukrt ieplst kreisaj
priekkambar. Miera stvokl asinsplsma plaus sadals
nevienmrgi, visvairk asinis izplst caur plauas apakjm
da[m. Slodzes laik cirkulcij iesldzas agrk nefunkcionjus
da[as, kas at[auj caur plaum izplst lielkam asins daudzumam,
nepaaugstinoties spiedienam plauu artrij. Papildus plauu
arteriovenozajai sistmai pastv bronhils artrijas. Bronhils
artrijas (parasti 2-4) atzarojas no kru aortas un starpribu
artrijm un virzs uz plauas sakni. Bronhils artrijas atrodas
peribronhilajos saistaudos. Starp plauu artrijm, vnm un
bronhilajm artrijm pastv anastomozes (unti).
Limftisk sistma.
Plauu limfvadi atrodas uz viscerls pleiras virsmas un dzi[k
jau plauu parenhm, kur tie ciei piegu[ plauu artrijm un
vnm. Limfas plsmu vien virzien uz plauu sakni nodroina
daudzie vrsti, kuri atrodas limfvados. Limfa tiek novadta uz
bronhopulmonlajiem, plauu saknes limfmezgliem, kuri atrodas
bronhu zaroans viets, un tlk plst uz videnes limfmezgliem
(bifurkcijas un paratrahela-jiem). Limfa no kreiss apakjs
daivas parasti noplst uz pretjs puses limftisko sistmu. Limfa
no pleiras telpas dre-njas uz regionlajiem limfmezgliem:
intratoraklajiem un starpribu.
3. attls. Plauu segmentrs uzbves shma.
Lab p l a u a
Augj daiva
Apiklais (galotnes) segments (S1)
Mugurjais segments (S2)
Priekjais segments (S3)
Vidj daiva
Laterlais segments (S4)
Medilais segments (S5)
Apakj daiva
Augjais segments (S6)
Medilais apakjais (parakardilais)
segments (S7)
Priekjais apakjais segments (S8)
Laterlais apakjais segments (S9)
Mugurjais apakjais segments (S10)
K r e i s p l a u a
Augj daiva
Apiklais (galotnes) segments (S1)
Mugurjais segments (S2) Priekjais
segments (S3) Augjais lingulrais
segments (S4) Apakjais lingulrais
segments (S5) Apakj daiva Augjais
segments (S6) Priekjais apakjais
segments (S8) Laterlais apakjais
segments (S9) Mugurjais apakjais
segments (S10)
laba plaua kreis plaua
225
226
Limftisk sistma nodroina plauu [idruma maipas
sistmas funkcionanu, k ar ietilpst visa organisma imn-
sistm.
Plauu un elpoanas ceju inervcija.
Plauas inerv simptiskie nervi, kuri atzarojas no apakjiem
kakla simptiskajiem ganglijiem un tre vai ceturt kru
simptisk ganglija, k ar parasimptisk sistma (kle-jotjnervs).
Aferentie un eferentie neironi regul plauu funkciju, tai skait
elpoanas ce[u diametru.
PLAUU SLIMBU DIAGNOSTISKIE PRINCIPI
Dignostikas uzdevumi:
noskaidrot pamatpatologijas esambu, izplatbu un his-
tologisko raksturu;
izvrtt ar pamatslimbu saistto patologisko izmaipu
raksturu;
noteikt operatvas un rstanas iespjas vispr, pemot vr
dzvbas funkcijas nodroinoo sistmu stvokli, organisma
funkcionlo rezervju un slimnieka funkcionls operabili-ttes
iespjas;
precizt nepiecieamo un iespjamo opercijas apjomu.
Kirurgiskos plauu slimbu gadjumos rstam ir jizvlas
starp trko, vairk imformatvo un mazk traumatisko iz-
meklanas metodi, kuras mr[is ir iegt diagnozes apstiprinjumu,
pemot vr slimnieka visprjo stvokli, blakus slimbas un riska
pakpi, kas pie[auj izdart o izmekljumu. Neskatoties uz plaajm
neinvazvs diagnostikas iespjm, dau plauu slimbu
diagnostik ir nepiecieami instrumentli izmekljumi.
Izvrtjot jebkuru instrumentls izmeklanas veidu, jpem
vr di faktori:
manipulcijas traumatisma pakpe un ar to saistts
komplikcijas;
ts ilgums;
pcizmeklanas spju remdinana;
materils izmaksas;
slimnieka attieksme pret o iejaukanos.
Pareiz endoskopisko instrumentu un palgiercu dadba
jebkur gadjum [auj pielietot vispiemrotko un nepiecieamko
bronhoskopisks izmeklanas metodi vai citu instrumentlu
izmeklanu. T var bt tiklab bronhoalveolra iava,
transbronhila biopsija, transkutna aspircijas biop-sija,
preskaln biopsija, mediastinoskopija utt.
o izmeklanas metou imformatvo lietderbu ierobeo
manipulcijas laik iegtais nelielais materila daudzums. dos
gadjumos ir nepiecieama atvrt plauu audu biopsija -
torakotomija. Tacu taj pa laik, runjot par torakoto-miju,
jatzm, ka o manipulciju (operciju) nevar izdart slimniekiem ar
plauu hipertensiju un respiratoru nepietiekambu, k ar nestabilu
kardiovaskulrs sistmas stvokli un asinsrites traucjumiem.
Mirstba pc atvrts biopsijas svrsts no 0,3 ldz 70 % atkarb
no komplikcijm, ko rada hronisks plauu slimbas un slimnieka
visprjais stvoklis.
Burt M.E. ar ldzautoriem atzm, kds ir pozitvs rezultts
morfologisk materila iegan, pielietojot dadus in-vazvs
izmeklanas veidus: atvrts plauu biopsijas dod pozitvu
rezulttu 94 % gadjumu, transbronhila biopsija -59 %, transkutna
adatas biopsija - 52 %, transkutna aspircijas biopsija - 29 %
gadjumu.
Videotorakoskopija kalpo k alternatva metode morfologisk
materila ieganai ldztekus tdm manipulcijm k transtorakla
punkcija, transbronhila biopsija, atvrta torakotomija. Saldzinot ar
pdjo, jatzm videoskopijas ievrojams priekrocbas sakar ar
mazo traumatismu.
ELPOANAS ORGNU RENTGENOLOISKS
IZMEKLANAS METODES
Rentgenologisks izmeklanas metode plauu slimbu
diognostik iepem vienu no svargkajm vietm. Rentgeno-logisk
izmeklana jsk ar vienkrkajm metodm, pakpeniski
prejot uz komplictkm, un jizdara t, lai ar iespjami mazko
staru slodzi sasniegtu vislielko diagnostisko efektu. Vienmr
jatceras pamatnoteikums: nekad neizdart rentgenologisko
izmeklanu bez skaidrm indikcijm un bez aizsardzbas pret
jonizjoo starojumu.
Krkurvja rentgenoskopija. Ts laik tiek izdarta visprja
plauu apskate, tiek noteikta izmaipu atraans vieta un o izmaipu
izplatba. Rentgenoskopijas laik jizvrt plauu lauku
pneimatizcijas pakpe, plauu sakpu struktra, videnes nas
apjomi un konfigurcija, diafragmas kupolu kustgums, ribja -
diafragmas sinusu stvoklis.
Krkurvja prskata rentgenogramma (taisnaj, snu un
slpaj projekcij, k ar tmts rentgenogram-mas). ie
izmekljumi paplaina un padzi[ina rentgenoskopija iegtos datus
par patologisko izmaipu vietu, raksturu, izplatbu, dokumentli to
fiks un dod iespju izvrtt s izmaipas slimbas gait, izdarot
atkrtotas rentgenogrammas.
Tomogrfija. Ar s metodes paldzbu iespjams izdart
izmaints plauu da[as rentgenuzpmumu jau iepriek noteikt
dzi[um.
Bronhogrfija. T ir metode, kur rentgenoskopijas laik
bronhilais koks tiek aizpildts ar jodu saturoiem prepartiem, lai
noteiktu bronhu sienipu anatomisko izmaipu vietu un plaumu,
iespjamo bronhu saistbu ar kdiem patologiskiem veidojumiem,
plauas daivu, segmentu anatomisko robeu izmaipu plaumu.
Angiopulmonogrfija - maz asinsrites loka asinsvadu
kontrastizmeklana. o izmeklanas metodi var papildint ar
spiediena noteikanu sirds labs puses da[s, plauu artrijas
sistm, k ar arterilo un venozo asipu skbek[a piestinjuma
pakpes noteikanu.
Kavogrfija - augjs vai apakjs dobs vnas kont-
rastizmeklana.
Bronhilo artriju angiogrfija - bronhilo artriju
kontrastizmeklana.
Diagnostiskais pneimoperitonejs, pneimomedi-astins -
gaisa vai gzes ievadana vdera dobum vai viden un sekojos
rentgena uzpmums.
Pleirogrfija - pleiras telpas izmeklana ar kontrast-vielu;
td veid iespjams preczi noteikt pleiras atlieku dobumu
atraans vietu un lielumu. K kontrastvielu pielieto den [stous
jodu saturous prepartus (kardiotrastu, uro-trastu, verografnu u.c).
Fistulogrfija - fistulu eju kontrastana.
Datortomogrfija (DT) - rentgenizmeklana, kuras laik
iespjams iegt detaliztu kru kurvja da[as (plauu, videnes,
kru sienas) [rsgriezuma attlu un objektvi noteikt o
veidojumu blvumu. Blvums tiek izteikts starptautiskajs Haunsflda
vienbs (HV).
Kodolmagntisk rezonanse (KMR). Kodolmagn-tisk
rezonanse ir jauns izmeklanas veids, kas nav saistts ar
jonizjoo starojumu. Audu nu kodolu elementi, kas atrodas
magntiskaj lauk, augstas frekvences impulsu ietekm da[u no
absorbts energijas izdala elektromagntisko signlu veid.
Atkarb no audu blvuma ie signli ir dadi un at[iras
veselajiem un slimajiem audiem. Ar datora sistmas paldzbu
apstrdjot os signlus, iegst orgna trsdimensiju (telpisku)
attlu.
Plauu ventilcijas radiogrfisk izmeklana: radioaktv
ksenona izotopa (
13
^Xe) un skbek[a maisjumu ievada-
227
PLAUU SLI M BAS u KIRURIJA
na elpoanas ce[os, kas dod iespju izvrtt atsevi[u plauu da[u
dalbu ventilcij.
Plauu radioaktv scintigrfija. T ir cilvka asins seruma
albumna, kas iezmts ar radioaktvajiem izotopiem (131^ 125]/
sicr, "Te), ievadana asinsrit. izmeklana dod iespju izvrtt
kapilro asinsriti dads plauu da[s.
1. tabula. Ieteicamk rentgenologiskas izmeklanas metode
atsevi(u patologiju diagnostik.
Izmeklanas metodes Indikcijas
Krkurvja rentgenoskopija
Krkurvja prskata rentgenogramma
taisnaj projekcij
standarta izmekljums
jebkuras patologijas
gadjum
Krkurvja prskata rentgenogramma snu
projekcij
Krkurvja rentgenogramma
slpaj projekcij
barbas vada, videnes
slimbas
Tomogrfija
plauas veidojumi, elstas,
abscesi, trahejas, lielo
bronhu patologija
Rentgenkontrasta izmeklanas
metodes
Bronhogramma
bronhektzes, policis-toze,
jaunveidojumi, hroniski
plauu iekaisumi
Visprj abu vai vienas plauas
angiogrfija
iedzimta plauu patologija,
iekaisuma procesi, plauu
jaunveidojumi
Bronhilo artriju angiogrfija plauu asipoanas diag-
nostika, rstana
Diagnostiskais pneimoperitonejs diafragmas patologija
[ Diagnostiskais pneimomediastins videnes patologija
Pleirogrfija pleiras slimbas
Datortomogrfija ar un bez
asinsvadu kontrastanas
plauu veidojumi, plauu
audu un asinsvadu
izmaipas, videnes un pleiras
patologija
Kodoimagntisk rezonanse plauu, videnes, kru
sienas, pleiras patologija
Plauu ventilcijas radiogrfisk
izmeklana
bronhu izmaipas, plauu
parenhmas difzas izmaipas
Plauu radioaktv scintigrfija plauu asinsrites traucjumi
(plauu trombem-bolija,
plauu vzis)
PLAUU FUNKCIONL DIAGNOSTIKA
Plauu funkcionl diagnostika [auj novrtt patologiskas
prmaipas plauu ventilcijas (gzu maipa starp atmosfru un
alveolm) vai respiratoraj (gzu maipa starp alveolm un asinm)
funkcij.
Vienkrkais un vieglk nosakmais plauu funkcionl
stvok[a (plauu ventilcijas) rdtjs ir elpoanas bieums -
frekvence. Veselam cilvkam miera stvokl (bez fiziskas slodzes)
elpoanas frekvence vidji ir 12-14 reizes mint.
Plauu ventilcijas funkcijas mazspjas izvrtanas vien-
krk instrumentl metode ir spirogrfija.
Galvenie plauu ventilcijas funkcionlie rdtji, kurus novrt
ar spirogrfijas metodi, ir sekojoi:
VitI kapacitte (VC) - gzes tilpums, ko pc pilnas ieelpas
var maksimli izelpot. Plauu vitl kapacitte ir samr variabls
lielums un svrsts no 1800 ldz 7400ml. Plauu vitls kapacittes
novirzes no normas iespjamas par 15 - 20 %, tpc patologija ir
tikai tad, ja plauu vitls kapacittes lielums ir mazks par 80 % no
vajadzgs.
No dinamiskiem plauu funkcionliem rdtjiem vislielk
nozme ir plauu maksimlai ventilcijai un forstai plauu vitlajai
kapacittei.
Parasti plauu maksimlo (voluntro) ventilciju (MW)
nosaka ar spirogrfu, liekot slimniekam 15 - 20 sekundes elpot [oti
tri un [oti dzi[i. Pc tam apr[ina gaisa daudzumu, kas aj rem
izplst caur plaum 1 mintes laik. MW ir no 50 ldz 180 litriem
atkarb no dzimuma un vecuma. MW izmaipas agrni raksturo
bojjumu smagumu, k ar pielietots terapijas efektivitti.
Forst vitI kapacitte (FVC) - gzes tilpums, ko var izpst
maksimli spcgas un pilnas izelpas laik, kas skta pc pilnas
ieelpas.
Forstas izelpas tilpums pirmaj sekund (FEV1) -no
plaum izplstoais gzes tilpums maksimli spcgas izelpas
pirmaj sekund, kas skta pc pilnas ieelpas.
FEV1 attiecba pret VC procentos (FEV1/VC%) -Tifno
indekss.
Forstas izelpas vidusplsma (FEF25-75) - vidjais plsmas
trums izelpas divs vidjs ceturtda[s.
Izelpas maksimumplsma (PEF) - maksiml momentn
gaisa plsma, kas tiek sasniegta forst izelp, kura skta pc
pilnas ieelpas.
o rdtju neatbilstba izmekljams personas individulajai
normai norda uz plauu ventilcijas funkcijas maz-spju. Plauu
ventilcijas funkcijas mazspja var bt restrikt-va vai obstruktva.
Restriktvai ventilcijas mazspjai raksturgs normls vai palielints
Tifno indekss, samazinta vitl kapacitte un normls vai
samazints forsts izelpas tilpums pirmaj sekund. Obstruktvai
ventilcijas mazspjai raksturgs samazints Tifno indekss,
samazints forsts izelpas tilpums pirmaj sekund un samazinta
vitl kapacitte.
MaksimI voluntr ventilcija (MVV) ir rdtjs, kas tiek
izmantots diferencildiagnostikai starp restriktvu un obstruktvu
ventilcijas mazspju. MVV restriktvas ventilcijas mazspjas
gadjum parasti ir normas robes, bet obstrukcijas gadjum
samazinta, jo elpce[u palielint pretestba ierobeo maksimlo
ventilcijas spju.
Mazspjas pakpi restrikcijas gadjum novrt pc VK vai
FVC, bet obstrukcijas gadjum pc FEV1 vai Tifno indeksa. Kritriji
ventilcijas mazspjas pakpes novrtanai ir apkopoti 2. tabul.
2. tabula. Kritriji ventilcijas mazspjas pakpes novrtanai.
Mazspjas
pakpe
VK vai FVC FEV1 FEV1/FVC
Normla =vai > 80 % =vai > 80 % =vai > 75 %
Viegla 60 - 79 % 60 - 80 % 60 % - 74 %
Vidji smaga 51 - 59 % 41 - 59 % 41 % - 59 %
Smaga 50 % vai < 40 % vai < 40 % vai <
Restriktva plauu ventilcijas mazspja ir reversibla. Ob-
struktva plauu ventilcijas mazspja var bt gan reversibla
(piemram, bronhu muskulatras spazma g[otdas tskas
gadjum), gan nereversibla (piemram, bronhu sienipas fib-
228
rozes un plauu vai kru kurvja tilpuma procesa gadjum).
Obstrukcijas reversibilitti, t.L, bronhu caurejambas prmaipas
dadu medikamentu ietekm, ir iespjams izvrtt ar spirogrfijas
paldzbu (bronhodilatcijas tests). Obstrukcijas reversibilitti
novrt, saldzinot FEV1% no normas pirms un 15 mintes pc
bronhodilatatora (galvenokrt betaadrenomi-mti[u) inhalcijas.
Reversibilitti uzskata par btisku, ja pc bronhodilatatora FEV1%
no normas pieaug vairk par 12 %.
Pacientam augo koncentrcij inhalejot vielu, kas izsauc
bronhospazmu (mataholns, histamns), var novrtt bronhu
reaktivitti (bronhoprovokcijas tests). Paaugstinta bronhu
reaktivitte (jutba) ir patologija, kas izpauas k epizodiska elpce[u
obstrukcija. Paaugstintu bronhu reaktivitti uzskata par btisku, ja
bronhoprovocjos vielas ietekm FEV1 samazins par 20 %.
Spirogramma [auj novrtt obstrukcijas lokalizciju. Centrlai
obstrukcijai ir raksturga maksimlplsmas samazinans izelpas
skum, bet perif-rai obstrukcijai ir raksturga maksimls plsmas
samazinans izelpas beigu fz. Plauu funkcionlo spju
novrtanai var izmantot elpas aizturanas metodi ieelp (Stange
tests) vai izelp (Hantsh tests). Veseliem cilvkiem Stange tests
vidji ir 55 - 60 sekundes, bet Hantsh tests - 30 - 40 sekundes.
Ar spirogrfijas metodi nevar registrt tdus btiskus
ventilcijas funkcijas rdtjus k:
Atlieku tilpums (RV) - gzes tilpums, kas paliek plaus un
elpce[os pc pilnas izelpas.
Plauu totlkapacitte (TLC) - gzes tilpums plaus un
elpce[os pc pilnas ieelpas (ietver ar RV).
os rdtjus var iegt, izmantojot [ermepa pletismogr-fijas
metodi. Palielinta plauu totlkapacitte un palielints atlieku
tilpums ir izteikta obstrukcijas pazme, bet ja abi mintie rdtji ir
samazinti, tad tas norda uz restriktvu plauu ventilcijas
funkcijas mazspju. Ar visa [ermepa pietis-mogrfijas metodes
paldzbu var diagnostict ar jaukta tipa ventilcijas mazspju.
metode tiek izmantota ar elpce[u pretestbas noteikanai.
Plauu respirator funkcija nodroina skbek[a un og[skbs
gzes preju no ieelpot gaisa asins un otrdi. o preju ietekm
dadi faktori. Svargs ir arterilo asipu piestinjums ar skbekli
(Sa02), kuru izsaka procentos no maksimli iespjam
piestinjuma, un t norma ir 89%. Sa02 nosaka ar pulsa oksimetru.
Lai novrttu plauu respiratoro funkciju, nepiecieams
izanalizt elpoanas gzu saturu arterilajs asins un izelpojam
gais.
Arterilajs asins novrt ar pH. pH < 7,36 norda uz
acidmiju, kuras iemesls ir nepietiekama plauu ventilcija, bet pH
> 7,44 norda uz alkalmiju, kuras iemesls ir prliecga plauu
ventilcija.
Tlk novrt arterilo asipu og[skbs gzes parcilo
spiedienu (PaC02), kura normas robeas ir 35-45 mmHg. PaC02
paaugstinans virs 45 mmHg liecina par hiperkap-niju,
hipoventilciju un iespjamu respiratoru acidozi. PaC02
samazinans zem 35 mmHg norda uz iespjamu respiratoru
alkalozi. Arterilo asipu skbek[a parcil spiediena (Pa02) norma ir
virs 80 mmHg. Ja is rdtjs ir pazemints ldz 60 mmHg, tas
norda uz smagu hipoksmiju.
ELPOANAS ORGNU SISTMAS SLIMBU
CITOLOISK DIAGNOSTIKA
Citologisk izmeklanas metode raksturga ar to, ka t pta
atsevi[as nas vai nu grupas. Citologiski var izmeklt krpas
un strutas, ko atsp[auj slimnieks. Materilu citolo-giskai
izmeklanai var iegt ar bronhoskopijas laik, kad izdara bronhu
skaloanu, vai redzes kontrol iegst nospiedumus no
aizdomgajm bronhu sienu vietm. Materilu ekologiskajai
izmeklanai iegst, izdarot ar pleirlo vai transto-
raklo punkciju.
Atkarb no ieganas veida iz[ir dus izmekljamos
materilus:
eksfoliatvais materils - krpas;
aspircijas materils - bronhilais sekrts, krpas, ska-
loanas [idrums;
punkcijas materils - pleiras punkts, transtorakls
punkcijas vai limfmezglu punkcijas materils;
nospiedumu materils - biopsijas, bronhoskopijas vai
opercijas preparta nospiedumi.
Bronhu skalojuma citologisk izmeklana dod pozitvus
rezulttus caurmr 60-80 % gadjumu.
Bronhoskopijas laik iegtaj aspircijas biopsijas ekologiskaj
materil plauu va gadjumos metode ldz 80 % gadjumu dod
pozitvu rezulttu.
Citologiski izmekljot bronhu sienas nokasjumus un no-
spiedumus, ja materils papemts no maligni izmaintas g[otdas,
[aundabg audzja nas atrod 90-98 % gadjumu.
|oti informatva ir transtorakls punkcijas biopsijas materila
citologisk izmeklana, ar kuras paldzbu pareizu diagnozi
izdodas noteikt 90-95 % gadjumu. Pleiras punkt-ta ekologiskajai
izmeklanai ir [oti liela nozme karcinomato-za pleirta,
mezoteliomas un specifisku pleirtu diagnostik.
Jebkuru audu normlm nm ir noteikta struktra. nu
struktras, formas un lieluma izmaipas, k ar nu pardanos
tm netipisks viets sauc par snu atipiju. Snu atipiju vienmr
novro audzju gadjumos.
Parasti s nu izmaipas novrt pc Papanikolau ieteikts
klasifikcijas:
I pakpe - normlas nas.
li pakpe - labdabga atipija.
III pakpe - neskaidra aina (nepiecieama precizana).
IV pakpe - aizdomas par maiignitti.
V pakpe - malignitte.
0 pakpe - iegtais materils izmeklanai neder.
Metaplzijas, regenercijas, distrofijas un rtoanas procesi
elpce[u g[otdas ns izraisa izmaipas, kas var bt ldzgas tm,
ko novro [aundabgo audzju ns. dos gadjumos tikai rpga
slimnieka anamnzes, klnisks, rentgenolo-gisks un
bronhologisks izmeklanas datu novrtana un citologa augsta
kvalifikcija [auj noteikt pareizo diagnozi.
INSTRUMENTLS IZMEKLANAS METODES
Pulmonr endoskopija un biopsiju tehnika
Pirmo reizi pneimoniju ar transkutnas adatu biopsijas
paldzbu diagnosticja Leuden 1883. gad. Pirmo bronho-skopisko
izmeklanu izdarja Killian 1897. gad, savukrt \a-cobaeus 1910.
gad ska pielietot torakoskopiju.
Nkoie vairk k simts gadi raksturgi ar neprtrauktu o
ne[irurgisko, k ar minimli invazvo [irurgisko pulmono-logisko
izmeklanas metou tlku pilngoanu. Sekojo noda[
visprjos vilcienos ir aprakstta o izmeklanas metou
pielietoanas nepiecieamba un iespjas plauu, videnes un kru
sienas slimbu diagnostik. Detalizti ie jautjumi ir atspogu[oti
specializtaj literatr.
Bronhoskopija.
Bronhoskopija ir endoskopisks izmeklanas metode, ar kuru,
izmantojot specilu instrumentariju, kas nodroints ar optisko
sistmu, iespjams apskatt trahejas un bronhu iekjo virsmu idz
pat subsegmentaro bronhu skuma da[ai un iegt no patologisk
veidojuma biopsijas materilu. Bez tam bronhoskopija ir
neaizstjama metode, kad tri jnovr bronhu nosprostojums, kas
radies sve[ermepa aspircijas rezultt vai ar, bronhu lmenos
sakrjoties patologiskam saturam (asinm, g[otm, strutm).
Par pirmo bronhoskopiju, kuru slimniekam izdarja bez
traheostomas, Nujorkas [irurgu biedrb 1847. gad zipoja
229
PLAUU SL I M BAS u KIRURIJA
H.Green. S metode netika atzta, un ts autoru izsldza no [irurgu
biedrbas. Tikai 1897. gad, kad C. Kilian, pielietojot Kirstein
laringoskopu, izdarja trahejas un lielo bronhu dalans vietas
apskati, beidzot tika atzts, ka ir iespjama trahejas apskate, caur
muti ievadot cietu caurulti. evalj Dek-sons (Chevalier jackson)
1914. gad laida klaj pirmo monogrfiju par bronhoskopiju
(Indications, technique et resultats de la hronchoscopie. Paris,
1924. 217 Ipp.). aj grmat formulti moderns bronhoskopijas
pamatprincipi. At[irb no agrkajiem darbiem, kuros par
bronhoskopijas pamatuzdevumu uzskatja aspirtu sve[ermepu
izpemanu, Dekso-na grmat formulta nepiecieamba ptt
endobronhils patologisks izmaipas diagnostiskos nolkos. Ar
laiku bronhoskopija k[uva par vienu no plauu slimnieku
izmeklanas pamatmetodm.
Pareiz var uzskatt, ka Brningsa un Deksona bron-hoskopi
jau pieder pagtnei, lai gan msu valst vl samr plai ir izplatti
pdjie Brningsa bronhoskopa mode[i. Ievrojami bronhoskopijas
diagnostisks un rstniecisks iespjas paplainjs kop 1964.
gada, kad S. Ikeda Tokijas nacionlaj va institt ska pielietot
fibrobronhoskopu.
Bronhoskopiju izdara vai nu visprj, vai lokl anestzij.
Bronhoskopija atrasts izmaipas klasificjamas, nosakot
sekojous parametrus:
bronhu sienipas struktra (g[otda, submukoz struktra);
bronhu lmens (stenoze, obstrukcija, kompresija, patologisks
zarojums);
patologiska substance (nenormla sekrcija, asipoana, akmepi,
sve[ermepi);
kustbas traucjumi (nenormla kustba ieelpas vai klepus laik).
Rigd bronhoskopija. Ts pielietoana, ievieot fibro-
bronhoskopiju, ir samazinjusies, tacu atsevi[os gadjumos tai ir
nenoliedzamas priekrocbas, saldzinot ar fibrobronhoskopi-ju, un
ts ir:
instrumenta lmens at[auj veikt plaku manipulciju apjomu;
slimniekiem ar zemiem elpoanas rdtjiem nodroina ne-
piecieamo ventilciju;
ir iespjams papemt lielku biopsijas materilu;
labka sve[ermepu evakucijas iespja;
lzerterapijas pielietoanas iespja;
labka manipulcijas izjta.
Rigdo bronhoskopiju parasti izdara visprj anestzij,
turpret fibrobronhoskopiju - lokl anestzij.
Slimniekiem ar patologiskm izmaipm trahej, galvenajos
bronhos un segmentam bronhu skuma da[s vispiemrotkais
veids ir bronhoskopija ar cietas caurules bronhosko-piem. Ar
optiskajiem teleskopiem gandrz visos gadjumos var noteikt
patologisko izmaipu preczu lokalizciju, un ar biopsijas
instrumentiem var iegt pietiekami daudz audu histologiskai
izmeklanai. Plauu asipoanas gadjumos pastv lielka
kontroles iespja. Striktru rstan cieto cauruli var izmantot k
dilatatoru, bez tam caur to ir iespjams ievadt buus vai ar
dilatatorus, veicot trahejas dilatciju.
Fibrobronhoskopija. Pdjo gadu laik, attstoties stikla
s[iedras optikai, ir izgatavoti vadmi, elastgi stikla [iedras
bronhofibroskopi. To rjais diametrs neprsniedz 5 mm, td[
bronhoskopa optiku var ievadt jebkur segmentr bronh un
apskatt subsegmentro bronhu skuma da[u.
Videobronhoskopija jau ir nkoais bronhoskopijas attstbas
etaps. Ts laik iegt endoskopisk aina tiek attlota uz televzijas
ekrna, tdjdi [aujot iegt detaliztku bronhil koka ainu un ldz
ar to ar iespju preczk izpildt endobronhils manipucijas.
B r o n h o s k o p i j a s i n d i k c i j a s .
Ts iedalmas trs liels grups, jo iz[ir diagnostisku,
terapeitisku un profilaktisko bronhoskopiju.
Diagnostiko bronhoskopiju izdara, lai tie apskat preciztu
patologisko izmaipu atraans vietu un izplatbu bronhu
sienip un lai iegtu materilu morfologiskai izmeklanai.
Diagnostisk bronhoskopija ir nepiecieama, pastvot respi-
ratorajiem simptomiem. ie simptomi ietver sev k rentgeno-logiski
noteiktas izmaipas plauu audos, pleir un kru sien infiitrta,
veidojuma, atelektzes, izsvduma, diafragmas relakscijas veid,
t ar klniskos simptomus. Neskaidri klniskie simptomi ir absolta
indikcija bronhoskopiskai izmeklanai visos gadjumos, ar tad, ja
rentgenologiskaj izmeklan nav konstattas patologiskas
izmaipas plaus. diem simptomiem pieskaitms ilgstos klepus,
asins piejaukums krpm, plauu asipoana, aizdusa bez iemesla,
biea un nepamatota [ermepa temperatras paaugstinans.
Ieilguas vai recidivjoas pneimonijas vienmr rada aizdomas
par plauu vzi un td[ ir absolta indikcija bronhoskopiskai
izmeklanai.
Plauu vzis ir absolta indikcija bronhoskopijai, lai noteiktu
audzja lokalizciju, izplatbu un histologisko uzbvi, jo tie ir
iz[iroie faktori operatvs terapijas indikciju un opercijas veida
un plauma noteikanai.
Hroniska plauu iekaisuma gadjumos vienmr ir jizdara
bronhoskopisk izmeklana, jo ir nepiecieams izslgt endo-
bronhila tumora iespju.
Terapeitisks bronhoskopijas galvenais uzdevums ir atjaunot
vai uzlabot traucto bronhu drenas funkciju strutainu plauu
iekaisumu un trahejas vai bronhu sve[ermepu gadjumos.
Terapeitiska bronhoskopija ir nepiecieama sekojou slimbu
gadjumos: akti un hroniski plauu abscesi, primras un
sekundras abscedjoas pneimonijas, bronhektzes, sa-
strutojuas plauu cistas, tuberkulozs endobronhts, pctrau-
matiskas un pcoperatvas atelektzes, bronhu fistulas.
Terapeitisk (sancijas) bronhoskopija tiek izdarta pirms
opercijas slimniekiem ar strutainm plauu slimbm, k ar bronhu
rekanalizcijai neoperjamu tumoru gadjumos, lai uz laiku uzlabotu
ventilciju, tdjdi atvieglinot slimnieka smago stvokli.
Profilaktisks jeb sancijas bronhoskopijas izdara opercijas
laik vai ar pcopercijas period, lai atsktu g[otas, strutas un
asinis no atlikus plauas da[as bronhiem, tdjdi likvidjot
bronhu lmena nosprostojumu un novrot traucjumus un
komplikcijas, kas var rasties nosprostoju-ma rezultt
(atelektze, pneimonija, abscedans). B r o n h o s k o p i j a s
k o n t r i n d i k c i j a s .
Iz[ir visprjs un lokls bronhoskopijas kontrindikcijas.
Visprjs kontrindikcijas: kaheksija, dekompenstas sirds-
kaites, smagas hipertonijas formas, sirds aritmija, oks, aortas loka
aneirisma, eksudatvs pleirts ar videnes orgnu dislokciju, videnes
audzji ar izteiktiem lielo asinsvadu kompresijas simptomiem.
Lokls kontrindikcijas: kakla skrieme[u ankilizjoa spon-
diloze, mugurkaulja kakla da[as kifoze vai akta trauma, kakla
mande[u, rkles un balsenes akts iekaisums, izteikta trahejas
devicija strumas, barbas vada tumora vai citu slimbu gadjumos.
Mints kontrindikcijas k[st relatvas gadjumos, kad
slimniekam draud asfiksija akta trahejas vai bronha lmena
slganas gadjum. Asfiksija ir vitla indikcija bronhoskopijai.
B r o n h o s k o p i j a s k o m p l i k c i j a s .
Komplikcijas bronhoskopijas laik ir retas. Lielkas vai
mazkas komplikcijas sastop 0,6-1,7 % gadjumu. Mirstba
neprsniedz 0,1 %. Pc plauaudu biopsijm komplikciju skaits
var sasniegt pat 48 %.
Lai izvairtos no komplikcijm, objektvi jizvrt slimnieka
visprjais stvoklis, jizdara EKG, jnosaka asins tecanas un
recanas sistmas stvoklis, preczi jzin bronhu topogrfisk
anatomija un stingri jievro bronhoskopisks tehnikas
pamatprincipi: rpga vizula kontrole, saudzga un lna
instrumenta ievadana, izvairans no jebkuras spka
229
230
pielietoanas.
Bieks komplikcijas: hipoksmija, hiperkapnija, balsenes
vai trahejas mugurjs sienas ievainojumi, asipoana, loklai
anestzijai pielietoto medikamentu nepanesba un ar to saistt
laringospazma, kardiovaskulrais kolapss un traheo-bronhil koka
inficana bronhoskopijas laik.
Traheobronhilie stenti.
Aptuveni pirms simts gadiem ang[u zobrsts CR.Stent (1845 -
1901) izgudroja sastvu, no k veidot zobu protzes un inas.
Gadiem ejot, o vrdu ska attiecint uz dadiem materiliem,
kurus pielietoja, lai noturtu audus zinm stvokl vai ar lai
nodrointu anastomozes caurlaidbu.
Traheobronhilais stents tiek lietots, lai atjaunotu elpoanas
ce[u caurlaidbu, kas radusies malignas kompresijas, rtainas
stenozes vai kdas citas slimbas rezultt. Stents tiek lietots
traheomalcijas gadjum trahejas un lielo bronhu sienipas
stabilizcijai; to ievada, ja radusies uvju nepietiekamba pc
pneimonektomijas un bronhoplastiskm opercijm.
Par stenta ievadanu jiz[iras gadjumos, kad fistulu
slimniekam ar ilgstoas traheostomijas izraistu trahejas ste-nozi
visprj stvok[a vai procesa izplatbas d[ nav iespjams novrst
elpvadu kompresiju vai ar slgt elpvadu operatv ce[.
EndobronhiI izerterapija.
Lzera pielietoana bronhologij uzskta pc j.F.Dumon un
I.Toty eksperimentlajiem darbiem. Biek lieto C02, YAG-Nd,
argona un citus lzerus.
Lzerterapija indicta triju endobronhilo patologiju gadjumos,
respektvi, ja ir:
endobronhils tumors (k labdabgs, t [aundabgs);
trahejas stenoze pc jatrogniem bojjumiem;
jaukta tipa slimbas (bronhila granuloma, asipoana,
tuberkulozes izsaukta trahejas stenoze, stenoze pc bronha
cirkulras rezekcijas, bronhila fistula).
Lzera bronhoskopija parasti tiek izdarta ar cieto bron-
hoskopa cauruli visprj anestzij. Pielietojot lzerterapiju,
izvese[oanos ir iespjams pankt visu labdabgo endobronhilo
tumoru, carcinoma in situ un dau veidu karcinodu gadjumos.
Paliatva loma tai ir centrlu bronhobturjou audzju gadjumos.
EndobronhiI radioterapija.
Slimniekiem, kuriem tumora radts lielo elpvadu obstrukcijas
d[ pastv izteikts elpas trkums, plauas atelektze un pneimonija,
iespju robes ir jcenas atjaunot elpoanas ce[u caurlaidbu. K
viena no dm rstanas metodm tiek pielietota endobronhil
radioterapija. 1920. gad S.Vankauer Nujork diviem slimniekiem
pirmo reizi izdarja rdija kapsulas implantciju galvenaj bronh
sakar ar tumora radtu bronhu oklziju.
Pareiz implantcijai izmanto
192
!r kapsulu. s manipulcijas
sekmgu izpildi nodroina tikai kopja bronhologa, ra-dioioga
onkologa un pulmonologa sadarbba.
Preskaln biopsija (PB) ir limfmezgla ekstirpcija no
virsatslgas kaula bedrtes. Metodiku ai opercijai 1949. gad
izstrdja Daniels. Operciju parasti izdara lokl anestzij.
Grieziens 3-5 cm garum, paralli un 2 cm virs atslgas kaula. [e[
du, zemdu, kakla pirmo fasciju, kakla zemdas muskuli, m,
sternocleidomastoideus atbda medili, v. jugularis externa laterli.
Tlk tiek [elta kakla tre fascija un izdarta limftisko mezglu
ekstirpcija; reizm to izdara kop ar audiem, kuri gu[ virs m.
scalenus anterior. Iegtais limftiskais mezgls vai audu masa tiek
histologiski izmeklta. Pozitvs rezultts 30-80 % gadjumu.
Transkutna plauu audu adatas biopsija (TPAAB).
1883. gad E.V.Leyden izdarja pirmo perkutno plauu
biopsiju pneimonijas diagnostikai, savukrt d tehnik pirmo reizi
plauu vzi 1886. gad pierdja Menetrier. Tlko s tehnikas
izplatbu kavja lielais komplikciju skaits pnei-
motoraksa un asipoanas veid. Problmas rads ar sakar ar
va loklas un attlas disemincijas iespjambu. Tas viss bija
saistts ar punkcijas adatas lielajiem izmriem un ts konstrukcijas
nepilngumu. Fluoroskopisks aparatras modernizcija, citologisko
prepartu apstrdes, k ar punkcij lietojamo instrumentu
pilnveidoana, skot ar 20. gs. 60. gadiem, radja iespjas o
izmeklanas veidu plai pielietot pulmono-logijas praks.
TPAAB ir nepiecieama sekojoos gadjumos:
ja ir plauu primra solitra vai multipla malignitte;
plauu metastu diagnostik;
infekcijas izsauktu infiltrtu vai mezglu diagnostik;
plauu saknes, videnes un pleirlu masu diagnostik.
Transkutnu audu biopsiju nav ieteicams izdart:
ja pacientam nav izpratnes par pau manipulciju, ts mr[iem
un sekm;
rstam, kuram nav atbilstoas pieredzes aj jom;
slimniekiem ar asins tecanas un recanas anomliju;
ja pastv aizdomas par asinsvadu veidojumu;
slimniekiem ar pulmonlu hipertensiju, augjs dobs vnas
kompresijas sindromu, urmiju;
ja slimniekam ir buloza plauu emfizma;
slimniekiem, kam ievrojami samazinti elpoanas funkcijas
rdtji.
TPAAB iespjams izdart rentgentelevzijas, datortomo-
grfijas, k ar ultraskapas kontrol.
Bieks komplikcijas: pneimotorakss (ldz 60 %), asins
sp[auana (ldz 10 %), va nu izsjums, gaisa embolija, leta-
litte - [oti reti. Diagnozes apstiprinjums 65-94 % gadjumu.
Mediastinoskopija.
Priekjs videnes instrumentla izmeklana, ko izstrdja
Carlen 1959, gad.
Mediastinoskopijas galvenais mr[is ir ar speciliem ins-
trumentiem no videnes iegt audus histologiskai izmeklanai. ie
audi vartu bt gan limftiskie mezgli, gan ar da[a no videnes
veidojuma.
Mediastinoskopija ir nepiecieama:
neskaidru intratoraklu videnes adenoptiju gadjumos;
lai izslgtu vai apstiprintu metastu esambu viden
plauu va gadjum;
disemintu plauu slimbu gadjumos, kad ir sekundras izmaipas
videnes limftiskajos mezglos;
plauu va diagnostik, kad pastv rentgenologiskas izmaipas
plaus un videnes limfmezglos, tacu ldzinjie izmekljumi nav
devui izmaipu morfologisk rakstura apstiprinjumu.
Pirms mediastinoskopijas ir japsver, vai pronozjamais
iegts imformcijas apjoms attaisno saregjumus un kom-
plikcijas, kuras iespjamas manipulcijas izdaranas laik un pc
ts.
Kop datortomogrfijas ievieanas mediastinoskopijas
pielietojums ir mazinjies, bet taj pa laik atsevi[os gadjumos
ieguvis btisku apstiprinjumu ts nepiecieambai.
Mediastinoskopijas trkums nedod iespju izvrtt trahejas
bifurkciju zem trahejas [[a un aortas loka rajona limfmezglu
stvokli.
V i s p r j a s k o n t r i n d i k c i j a s . Mediastino-
skopiju nevar izdart, ja slimniekiem ir smags visprjais stvoklis -
kaheksija, plauu un sirds nepietiekamba, hipertonija.
L o k l a s k o n t r i n d i k c i j a s . ss resns kakls,
smaga kifoze, palielints vairogdziedzeris, izteikti paplaintas
kakla vnas, augjs dobs vnas sindroms, akti un hroniski
iekaisumi kakla rajon.
231
TORAKLAS OPERCIJAS
Vsture.
Torakls [irurgijas pirmskumi rodami pirms 2400 gadiem,
kad Hipokrts aprakstja pleiras empimas drenu. Torakls
[irurgijas pirmskumos pieeja kru orgniem tika nodrointa,
izdarot divu vai triju ribu rezekciju vai ar reze-cjot kru sienas
bloku. Tuffier 1892. gad ieteica starpribu griezienu, nerezecjot
ribas. Vidjo sternotomiju 1897. gad aprakstja Milton. Kirurgisku
iejaukanos kru dobum kavja nespja novrst dzvbai
draudo pneimotoraksa izveidoanos. problma tika atrisinta
1904. gad, kad Sauerbruck plauu opercijas ska izdart specil
negatva spiediena kamer un Elsberg 1911. gad apguva
endotrahelo anestziju. Gadu gait tika izstrdtas dadas
operatvs pieejas, un palaik ir iespja izdart viena veida
operciju, piemram, pneimonektomiju, izmantojot dadas
operatvs pieejas -muguras un snu, snu un priekjo
torakotomiju vai pat vidjo sternotomiju.
TorakIs irurgijas visprjie principi.
Operatvs rstanas izvli da[ji nosaka katras noteiktas
slimbas raksturs un apstk[u kopums (indikcijas), tacu jebkur
gadjum jr[ins ar pacienta konstitucionlajm patnbm,
orgnu funkcionlo stvokli, patologisk procesa lokalizciju un
izplatbu. Veicot toraklu iejaukanos, [irurgam un anesteziologam
ir jnodroina paskumu komplekss, kura izpilde ir
prieknosacjums labvlgai opercijas norisei un tlkai veiksmgai
rstanai.
Pamatnoteikumi, kuri jievro, slimnieku gatavojot opercijai
un opercijas laik:
Asins tecanas un recanas traucjumu novrtana un
novrana.
Profilaktiska antibiotiku nozmana ievadnarkozes laik.
Foley katetra un arterili venoz katetra ievadana.
Dalt intubcija.
Standarta grieziens.
Pilnga anatomiska orientcija.
Plauu un citu kru dobuma orgnu patologisko izmaipu
lokalizcijas un izplatbas izvrtjums opercijas laik.
Iekaisuma procesa attstbas stadijas noteikana.
Plauu saknes elementu atsevi[a apstrde.
Bronha stumbra pleirizcija.
Asins zuduma kontrole un novrana.
Ievadot pleiras drenu, jnovr ts iestiepums, nospiedums,
noliekans un iespja izsldt no pleiras telpas.
Sldzot opercijas brci, jnodroina pietiekama kru sienas,
audu stabilitte un komforts. Obligta audu lveru mirus telpas
slgana.
Kirurga un anesteziologa sadarbba.
Pietiekoa ventilcijas un sirds un plauu traucjumu rstana
pirmsopercijas period un profilakse pecoperacijas period.
Pietiekoa atspinana pecoperacijas period.
Plauu rezekcijas tipa opercijas kandidtu funkcionlo rdtju
izvrtjums.
FunkcionI operabilitte.
Neskatoties uz milzgajiem sasniegumiem operatvaj tehnik,
k ar pecoperacijas perioda aprp, komplikciju skaits un mirstba
pc plauu rezekcijas tipa opercijm saglabjas samr augsta.
Mirstba 5 % robes tiek uzskatta par samr labu rdtju.
Kardiorespirators sistmas spjas un rezerves (funkcionl
operabilitte) nepiecieams noteikt pirms jebkuras torakls
opercijas.
Funkcionlie izmekljumi jizdara secb no vienkrkajiem
ldz komplictkajiem un ldz momentam, kad ir iespjams pateikt,
vai pacients ir operabls, vai nav. Slimniekiem, kam ir normli vai
nedaudz samazinti elpoanas funkcijas rdtji (skatt plauu
funkcionlo diagnostiku), un nav kar-
dilu riska faktoru, bez riska pie[aujama jebkura apjoma opercija,
tai skait pneimonektomija. Savukrt prjiem jau nepiecieams
izdart slodu testus (exercise testing) plauu funkciju noteikanai,
plauu perfzijas radioscintigrfisko ske-nanu (pulmonary split
function) vai ar abu o izmeklanas metou kombinciju.
jebkura rezekcijas tipa opercija, kas nav mazka par daivas
rezekciju, saists ar agrnu plauu funkcionlo nepietiekambu tlt
pc opercijas. Vlk pecoperacijas period nepietiekamba
svrsts 10 % robes vai ar ts vispr nav. Pc pneimonektomijas
jr[ins ar aptuveni 33-35 % plauu funkcionlo spju zudumu.
OPERATVS PIEEJAS
Kirurgam jizvlas tds opercijas grieziens, kas nodroina
rtu piek[anu operjamam orgnam un opercijas laukam, k ar
tehnisks iespjas veikt operciju, iespjami mazk traumjot kru
orgnu audus. Izvloties slimnieka stvokli uz opercijas galda,
jr[ins ar konkrto slimbas gadjumu. Piemram, slimniekiem ar
izteiktiem sirds un asinsvadu sistmas traucjumiem ieteicama btu
muguras gu[a.
Visprpiepemts standarta pieejas ir sekojoas:
Priekj snu torakotomija (skat. 4.att).
Griezienu izdara, slimniekam atrodoties uz opercijas galda
gu[us uz muguras vai uz veselajiem sniem. das grieziens skas
2.-4. ribas lmen nedaudz spus no parasternls lnijas un, [e[ot
starpribu musku[us, turpins ldz mugurjai paduses lnijai.
Grieziena laik tiek [elta m. pectoralis major un m. serratus
anterior priekj da[a.
Augja priekja torakotomija. Slimniekam atrodoties snu
gu[, griezienu izdara, skot no parasternls lnijas un ejot pa 1.
vai 2. ribas gaitu ldz priekjai paduses lnijai.
Snu torakotomija (skat. 5.att). Slimniekam atrodoties uz
veselajiem sniem, griezienu izdara pa 3.-6. ribas gaitu. is
grieziens nodroina labu pieeju [irurgam jebkur kru dobuma
da[.
232
Snu - muguras torakotomija (skat. 6.att).
Slimnieks atrodas gu[us uz vdera vai da[j snu gu[.
Grieziens skas 3.-4. kru skrieme[a snu izaugumu lmen,
turpins pa paravertebrlo lniju ldz lpstipas apakjam lmenim
un tlk pa 6. ribas projekcijas lniju iet ldz priekjai paduses
lnijai. Opercijas laik brces vertiklaj da[ tiek [elti m.
trapezius, m. rhomboideus major, horizontlaj da[ m. latissimus
dorsi un da[ji m. serratus. Pleiras telpa tiek atvrta, ejot vai nu pa
ribu starpu vai pa iepriek rezectas ribas lou. Pieeja [oti
traumatiska.
6.attls.
Snu - muguras
torakotomija.
Pilnga vai dajja
longitudinla
sternotomija
(skat. 7. un 8.att).
Slimniekam
atrodoties gu[us uz
muguras, griezienu izda-
ra incisura juguli lmen
un turpina 3-4 cm zemk
par proces-sus
xiphoideus. Opercijas gait veido tuneli aiz kru kaula roktura un
tlk ar sternotoma paldzbu [e[ kru kaulu vis t garum. is
grieziens nodroina pieeju priekjs videnes orgniem. Pielieto ar
da[ju sternotomiju (skat. 8. att.), [e[ot kru kaulu ldz 2.-3. ribas
piestiprinans lmenim un tlk perpendikulri ldz 2. vai 3. ribas
starpai.
Transsternla bilateria torakotomija (skat. 9.att.).
Slimniekam atrodoties gu[us uz muguras, izdara griezienu no
vidjs paduses lnijas pa 4. ribu starpu, [e[ kru kaulu
transversli un turpina griezienu pa pretjs puses 4. ribu starpu.
Opercija nodroina labu pieeju sirdij un citiem kru dobuma
orgniem, tacu ir [oti traumatiska.
9.attls.
Transsternla bilateria
torakotomija.
Torakoabdominla
pieeja (skat. 10.att.).
Slimniekam
atrodoties gu[us uz
veselajiem sniem, grie-
zienu sk no vidjs
vdera lnijas starp nabu
un pr. xiphoi-deus,
turpina uz augu un, ejot
tlk zem ribu loka, to
s[e[ starp 7. un 8. ribas skrim[a piestiprinans vietu, turpina Z
griezienu pa 7. ribu starpu ldz mugurjai paduses lnijai. Griezien
tiek [elti m. serratus anterior un m. external ob-lique, nonkot
pleiras telp; savukrt, prdalot m. rectus ab-dominis un t maksti,
iek[st vdera dobum; diafragma tiek [elta 3-4 cm attlum no
ribu loka vai ejot radili no diafragmas barbas vada atveres. is
grieziens nodroina labu pieeju kupgim, liesai, barbas vada vdera
da[ai, diafragmai un kru dobuma orgniem.
10.attls. Torakoabdominla
pieeja.
PLAUU OPERCIJU KIRURISK TEHNIKA
Pc opercijas grieziena seko plauu audu rezekcija; lai to
izdartu, nepiecieams iepriek izdalt plauu no saaugu-miem
(pneimolze), ja tdi ir. is biei ir viens no traumatiskkajiem
momentiem opercijas laik un nereti ir saistts ar lielu asipu
zudumu. Ieteicama ir ekstrapleirla pneimolze vai ar iepriekja
plauu saknes elementu apstrde, tai skait lielo asinsvadu
ligana. Ekstrapleirlu pneimolzi var izdart, gan veicot
pneimonektomiju, gan ar plauu rezekcijas tipa opercijas
(lobektomija, segmentra rezekcija un citas).
Plauu opercijas.
Standarta plauu opercijas ir pneimonektomija, bilob-
ektomija, lobektomija, tipiska un atipiska segmentra rezekcija,
plauas malas rezekcija, plauas malas ie[elana (pul-
232
7.attls. Pilniga sternotomija.
8.attls. Dajja sternotomija,
233
motomija). o operciju tehnisk izpildjuma apraksts atrodams
specializtaj literatr.
Vajja plauu biopsija: pielieto difzu plauu slimbu
diagnostik. Visprj anestzij, slimniekam atrodoties vai nu uz
vesels, vai mazk izmaints plauas puses, tiek izdarta
torakotomija 3. vai 4. ribstarpa; tlk izdara visvairk bojts zonas
malas plauu audu rezekciju. Materila histologisk izmeklan
94-98 % gadjumu var noteikt slimbas raksturu.
Pleiras telpas drena.
Pc pneimonektomijas jievada viena drena, pc plauu
da[jas rezekcijas - divas drenas. Drena jpievieno slgtai
aspiracijas sistmai. Atkarb no apstk[iem (pastiprinta gaisa,
s[idruma noplde) pielietojama pasv vai aktv pleiras satura
aspircija. Ja pcopercijas norises ir labvlgas, drenas izpem 2.-
3. pcopercijas dien.
TRAHEJAS UN BRONHU PLASTISK KIRURIJA
Ts ir opercijas, kuru laik tiek izdartas trahejas galveno un
daivu bronhu dadas rezekcijas tipa manipulcijas, lai saglabtu
plauu audus. da tipa opercijas izraisa minimlus plauu
gzmaipas traucjumus, bet daos gadjumos pilnb atjauno
plauu funkciju.
Skum bronhoplastisks manipulcijas izmantoja tikai
labdabgu procesu rstan. 1940. gad Price Thornas un
DÂbreau veiksmgi izpma karcinodus, kas lokalizjs galvenajos
labs un kreiss puses bronhos. Savukrt Gebauer'\95'\. gad
slimniekam ar tuberkulozes izraistu stenozi izdarja pirmo cirkulro
bronha rezekciju.
Trahejas un bronhu rekonstruktvs opercijas pavra jaunas
iespjas plauu labdabgu un [aundabgu, k ar traumas izraistu
slimbu - trahejas vai bronhu oklzijas (steno-zes) - rstan.
Indikcijas.
Traheoplastiskas opercijas tiek izdartas slimniekiem ar
[aundabgu slimbu, labdabgu audzju, traumatisku bojjumu un to
izraisto seku gadjumos. Nereti ar ilgstoa tra-heostomija vai
trahejas intubcija izraisa stenozi, kuras likvidanai ir
nepiecieama plastiska opercija. Opercijas izmeklanas perioda
galvenais uzdevums ir noteikt cloni (etiologisko momentu), kas
radjis trahejas vai bronhu obstrukciju un procesa izplatbu. Viens
no galvenajiem ir post-stenotisks plauu da[as anatomiski
funkcionl stvok[a izvrtjums.
Galvenie izmekljumi: konvencionl rentgenogrfija,
bronhoskopija, elpoanas funkciju noteikana, datortomo-grfija un
atsevi[os gadjumos ar angiogrfija un plauu scintigrfija.
S tipa opercijas prasa augsti kvalifictu anesteziologis-ku
nodroinjumu, kas ietver tdus elementus k dalt intubcija,
augstfrekvences ventilcija un ventilcijas unta veidoana.
Atkarb no procesa lokalizcijas jiz[iras par operatvo
pieeju: kakla griezienu, da[ju vai pilngu longitudinlu ster-
notomiju, snu vai mugurjo torakotomiju.
Galvenokrt tiek izdartas sekojoas traheobronhoplas-tisks
opercijas: pneimonektomija ar [[veida vai marginlu trahejas
rezekciju, lobektomija ar cirkulru vai [[veida galven bronha
rezekciju, trahejas cirkulra rezekcija, trahejas bi-furkcijas
rezekcija, galven vai intermedil bronha lodzipvei-da rezekcija,
galven bronha cirkulra rezekcija, traheobron-hoezofagelas
fistulas eksczija vai rezekcija u.c. (skat. 11.att.).
Pcopercijas komplikcijas: uvju nepietiekamba ar
sekojou mediastintu, asipoana.
Bronhoplastisks opercijas:
1) [auj pilngi izvese[oties slimniekiem, kam traumas radjuas
elpoanas ce[u stenozi;
2) nodroina pilngu plauu funkcionlo spju saglabanu
slimniekiem ar labdabgiem audzjiem;
3) paplaina onkologisko slimnieku rstanas iespjas.
11.attls. Dai traheobronhoplastisko operciju veidi.
234
VIDEOTORAKOSKOPIJA (VATS)
Torakoskopija ir pleiras telpas un taj atrodoos orgnu
apskate ar specilas aparatras paldzbu.
Pirmo torakoskopiju ar modifictu cistoskopu (Nitze) Stokholm
1910. gad izdarja H.C. jacobaeus, kur vlk jau konstruja
optisku instrumentu - torakoskopu, kas bija domts specili pleiras
telpas apskatei. Ar intrapleirlu saaugumu prdalanu pirmo reizi
1913. gad izdarja H.CJacobaeus, vip veica ar pirmo
torakoskopisko pleiras biopsiju. Pirmo tora-koskopisko atlasu
publicja Cowa 1928. gad. Torakoskopija un saaugumu
prdalana (intrapleirla pneimolze) ldz 1945. gadam tika [oti plai
pielietota ftiziatrij, kad ldz ar streptomicna ievieanu interese par
operatvo torakoskopiju jtami mazinjs, un praktiski torakoskopiju
lietoja tikai diagnostikas nolkos, izdarot simpatektomiju.
Jaunas aparatras - videotorakoskopa, modifictu tora-
koskopisku instrumentu (troakru, dadu manipulatoru, audu
uvju), ultraskapas, lzera un plazmas aparatras - ievieana
klniskaj praks kop 1991. gada ir kardinli mainjusi
torakoskopijas nozmi plauu [irurgij.
Indikcijas un iespjas.
Videotorakoskopisk tehnik izpilda das manipulcijas:
perikarda drenu perikardta gadjum, plauu galotntes bullu
noanu spontna pneimotoraksa gadjum jauniem pacientiem,
plauu un pleiras biopsiju diagnostikas nolkos, kru sienas
veidojumu ekstirpciju, k ar labdabgu plauas veidojumu
enukleciju vai marginlu plauu rezekciju.
VATS ir pavrusi ar jaunas perspektvas plauu va [irurgij:
radus lielkas iespjas nesknu va stadijas noteik-
an;
izdevies samazint eksploratvo torakotomiju skaitu;
iespjama un tiek izdarta marginla VATS rezekcija vecka
gadagjuma slimniekiem mazu perifru bronhokarcino-mu
gadjumos;
iespjams izdart lobektomiju un pneimonektomiju
T[No un T2N0 va gadjumos.
VATS ir atradusi pielietojumu ar kru traumas diagnostik
(primri diafragmas un plauu bojjumi) un rstan (asins recek[a
evakucij).
VATS tehnik izpilda plauu tilpumu samazinos opercijas
(ar abpusjs).
Izmantojot VATS, iespjama pleiras strutainu procesu r-
stana: pleiras telpas sancija, pleirektomija, drena.
VATS pielieto hiperhidrozes, Raynaud's viscerlu spju, plecu
un rokas spju sindroma, asinsvadu oklzijas slimbu rstan
(videoendoskopiska simpatektomija, trunkulra vagotomija).
VATS var izdart tikai videoskopisk tehnik un var
videoskopiju papildint ar konvencionls torakls [irurgijas
elementiem, un otrdi.
Metodika.
Slimnieku izmeklana un sagatavoana VATS manipulcijm
neat[iras no pacientu sagatavoanas konvencionlai
torakotomijai.
Standarta izmekljumi pirms VATS izdaranas: konvencionl
rentgenizmeklana, bronhoskopija, DT, KMR.
Respirators sistmas izvrtjums: anamnze, fizikli objek-
tvs izmeklanas funkcionlie rdtji, laboratoriskie rdtji.
Kardiovaskulrs sistmas izvrtjums: slimnieka rel
vecuma noteikana, anamnze, dzvesveids, agrk prciests sirds
un koronrs slimbas, funkcionlie rdtji, nepiecieambas
gadjum koronro artriju kontrastana.
Slimniekiem ar difzm plauu slimbm VATS marginlu
rezekciju vajadztu censties izdart trk - pirms slimnieka stvoklis
pasliktins.
VATS tiek izdarta visprj anestzij, kuras tehnika
neat[iras no anestzijas, kda tiek lietota torakotomijas, res-
pirators un kardiovaskulrs sistmas monitoringa operci-
jas laika, t.i., dalta intubacija un vienas plauas ventilcija.
Pirms troakra ievadanas kru dobum plauu nepie-
cieams saplacint.
Troakru (parasti triju) ievadanas vietu nosaka atkarb no
plauu konvencionls rentgenologisks un DT izmeklanas
datiem. Pr[e[ du un zemdu ldz 2 cm garum, tlk ar [rm
papl starpribu musku[us un manuli prliecins, vai plaua ir
saplakusi, vai ar izdara plauas atslpoanu. Optiku ievada 5.-7.
ribstarp starp paduses priekjo un mugurjo lniju. Pc pleiras
telpas un plauas vizuls apskates tiek izdarta plnot
manipulcija. Plauu audu rezekci-jas gadjum biek lieto
endoskopiskos uvjus Endo Cia 30, ar garkus (45 vai 60 mm)
lineros uvjus, kurus izgatavo firma Ethicon. Pleiras drena tiek
ievadta pa vienu no troakra atverm un pievienota slgtai
aspircijas sistmai.
Operatvs tehnikas visprjie principi.
Plau pleirlu saaugumu gadjumos ir nepiecieama atklt
torakotomija.
Parasti plauu audu rezekcija visvieglk izdarma interlo-bro
spraugu rajon, k ar plauu daivu galotnu rajon.
Lai novrstu audzja disemincijas iespjas, nav ieteicams
pastiprinti [irurgiski manipult ar veidojumiem, kuri potencili
vartu bt [aundabgi.
Marginla rezekcija izdarma, ja veidojums plau nav lielks
par 2,5 cm diametr.
Ja ir aizdomas par malignitti, ieteicama va[ja torakotomija.
Veidojumus, kuri ir dzi[i plaus, jekstirp konvencionl
veid.
VATS neiesaka akta spontna pneimotoraksa primraj
rstan.
jebkur opercijas etap jr[ins ar iespjamo preju uz
torakotomiju.
VATS komplikcijas.
Opercijas laik: atelektze, tska un plauu audu tie
trauma, un komplikcijas, kas rodas nepreczu manipulciju d[
(drenas ievadanas k[das).
Pcopercijas period: elpoanas kustbu ierobeojums
nepietiekoas atspinanas d[, sekrta uzskrans bronhos,
plauas atelektze un pneimonija. VATS priekrocbas, saldzinot
ar torakotomiju:
Iespjams izdart nepiecieamo [irurgisko manipulciju
slimniekiem ar zemiem plauu funkcionliem rdtjiem, pulmonlo
hipertensiju, aktu plauu nepietiekambu, koa-gulcijas
traucjumiem.
VATS izdaranas laik ir labks redzes lauks - ir iespjams
vizuli labk izvrtt visas plauas un pleiras telpas stvokli.
Kirurgam ir iespjams papemt biopsiju no vietas, kur ir
lielkas audu patologisks izmaipas.
Sasins opercijas laiks.
Samazins pcopercijas spes un pretspju ldzek[u
patrip.
Samazins drenas atraans laiks pleiras telp.
Samazins opercijas riska iespjas un, pemot vr ie-
jaukans specifiku, ir mazks komplikciju skaits pcopercijas
period.
Samazins rstans ilgums.
VATS trkumi: nepiecieam videoendoskopiska tehnika ir drga,
jbt atbilstoiem instrumentiem, endoskopiskiem lineriem
uvjiem, vienas plauas ventilcijas nodroinjumam.
Savukrt jatzm, ka atvrts torakotomijas laik [irurgs
vairk kontrol situciju, iespjama rpgka plauas palpcija un
reizm iespjams korektk izpildt [irurgisko manipulciju.
VATS ir komplicta minimli invazv intratorakl [irurgija. To
pielietot var tikai sertificts toraklais [irurgs, kur labi orientjas
torakls patologijas operatvs rstanas indikcijs, operatvaj
tehnik, k ar pcopercijas perioda rstanas specifik, ieskaitot
visas iespjams komplikcijas, kuras var rasties slimnieka
rstanas laik.
234
235
TORAKLS KIRURIJAS KOMPLIKCIJAS
Ir daudzi apstk[i un o apstk[u kopums, kas nosaka komplikciju
raanos pc toraklm opercijm, ieskaitot pat neveiksmgu operciju.
3.tabula. Faktori, kas nosaka pcopercijas perioda norisi, un iespjas tos
ietekmt.
Nav ietekmjams,
var tikai pemt vr
Slimnieka vecums
Slimbas ilgums
Slimbas forma
Iespjams korigt
pirmsopercijas sagatavoan
Iekaisuma procesa fze
Blakusslimbu izpausmes pakpe
Funkcionlo traucjumu pakpe
Nepiecieama energiska rsta
iejaukans rstanas gait
Opercijas trauma
Piespiedu miers
Spes, hipovolmija
Opercijas un pcopercijas perioda komplikcijas nosacti vartu iedalt
divs grups:
1) [irurgiska rakstura komplikcijas,
2) citu orgnu funkciju traucjumi.
1. irurgiska rakstura komplikcijas opercijas laik un pcopercijas
period ir tiei saisttas ar [irurgisko iejaukanos plaus.
Komplikcijas o p e r c i j a s laik. Plauu opercijas:
parenhmas bojjums - 2,3 %
asinsvadu (aortae, a.pulm., a. lob.) bojjums - 2,0 % Videnes
veidojumu ekstirpcija:
asipoana no tumora loas - 1,2 %
Pleirektomija:
plauu parenhmas bojjums - 2,8 %
asipoana no saaugumiem - 2,1 %
n. Iaryngeus recurrens bojjums - 0,67%
Kop vidji: - 11,07 %
P c o p e r c i j a s p e r i o d a [irurgisks komplikcijas:
Intensva asipoana 7 %
Gaisa noplde 3,8 %
Pcopercijas pleirts 3,2 %
Pleiras dobuma empima 2,4 %
Bronha stumbra atlieku tumors 2,2 %
Bronha stumbra nepietiekamba 1,8 %
Pleiras atlieku dobums 1,6 %
Pcopercijas infekcija 1,4 %
Kirurgisko komplikciju r s t a n a .
Atsevi[u pcopercijas komplikciju sekmga rstana iespjama, tikai
izdarot atkrtotu [irurgisku iejaukanos -retorakotomiju.
Retorakotomija nozm nesadzijuas kru sienas opercijas brces
atkrtotu atvranu. Atkarb no komplikcijas veida norises gaitas
retorakotomijas var bt neatliekamas, steidzamas un plnveida.
Retorakotomijas aizpem 2,5-3 % no visu toraklo operciju skaita.
Biekie retorakotomijas clopi:
Intrapleirla asipoana.
Koagulotorakss.
Bronha stumbra uvju nepietiekamba.
Parenhimatoza fistula.
Plauas atelektze, kuru neizdodas likvidt.
Sve[ermenis.
Neradikla pirm opercija.
Sirds lukscija vai ie[lans pc perikarda rezekcijas.
Diagnostiska k[da.
Atlikus plauu da[as torsija.
Asipoana pleiras telp ir visbiekais retorakotomijas clonis.
Asipoana var bt strauja, profza rakstura, un lni noritoa. uvju
izgrieans vai ligatras nosldana no magistrl asinsvada rada
profzu asipoanu. d gadjum, tikai izdarot neatliekamu
torakotomiju, ir iespjams glbt pacienta dzvbu.
Lni noritoas asipoanas clonis ir parenhmas bojjums,
pleirli saaugumi utt. Atkrtota opercija nepiecieama, ja no pleiras
telpas ir izdaljies vairk k 600 ml asipu un asins izdalans
turpins, neskatoties uz 3-4 stundu ilgu konservatvo terapiju.
Bronha stumbra nepietiekamba var bt primra, ja radusies
tlt pc opercijas. rstana - atkrtota opercija pirmo 24 stundu
laik. Sekundra bronha uvju nepietiekamba attsts jau vlk
pcopercijas period, un ts clonis parasti ir trofikas traucjumi
bronha stumbra rajon vai bronha/pleiras telpas infekcija. rstana
konservatva. Operatva rstana pie[aujama atsevi[os
gadjumos, stabilizjoties aktam iekaisumam.
2. Komplikcijas, kas radus plauu un citu orgnu
funkciju, asins tecanas un receanas sistmas traucjumu
dj.
os traucjumus da[ji vartu saistt ar to, ka nav novrttas
vai ir k[daini izvrttas o orgnu darbbas novirzes,
pirmsopercijas period nav novrsti o orgnu traucjumi.
Pamatslimbas norise un blakusslimbas nosaka o noviru pakpi.
Jr[ins ar ar to, ka vairk k 60 % no operjamiem ir slimnieki
virs 60 gadu vecuma.
Opercijai pak[auto slimnieku funkcionlo traucjumu
raksturojums:
SIS slimba
Hipertonija
Ateroskleroze
Koronarokardioskleroze
Hroniska pneimonija Atlieku
pardbas pc TBC Pneimoskleroze Plauu
emfizma
Samazints cirkuljoo asipu
daudzums
Olbaltumu, s[u maipas traucjumi
Elpoanas funkcionlie traucjumi
Pc toraklm opercijm sastopamas sekojoas funkcionla
rakstura komplikcijas:
Plauas atelektze 4,5 %
Sirds ritma traucjumi 3,3 %
Pulmonla nepietiekamba 2,4 %
Pcopercijas pankreatts 3,2 %
Pcopercijas pneimonija 2,6 %
Smadzepu asinsrites traucjumi 1,6 %
Kupga asipoana 0,8 %
Pulmonla trombembolija 0,7 %
K o m p l i k c i j u p r o f i l a k s e .
Slimniekiem ar sirds un plauu funkcionlajiem traucjumiem
un vecum virs 60 gadiem pirmsopercijas sagatavoanai
nepiecieamas ne mazk k 6 dienas.
Galvenie paskumi: sancijas bronhoskopija, sirds gliko-zdu,
spazmolti[u, bronholti[u, vitamnu, olbaltumu terapija,
asinisprlieana anmijas gadjum.
Fibrogastroskopiju k rutnas metodi pielieto visiem
slimniekiem ar agrk prslimotu clas slimbu vai ar, ja ir
235
45
28 %
71 %
236
kaut vai minimlas sdzbas par kupga un zarnu trakta darbbas
traucjumiem. Patologijas gadjum jnozm atbilstoa terapija,
ldz slimnieks pilngi izvese[ojas (sldzas cla), un tikai pc tam var
sekot operatva iejaukans. Ja nav aktu izmaipu, nepiecieama
profilaktiska pretclas terapija k pirms, t pc opercijas.
Antikoagulantus nozm otraj pc-opercijas dien (frakceparns
0,3-0,6 ml dien).
IEDZIMTA PLAUU PATOLOIJA
Par iedzimtm plauu kaitm sauc orgna normls
struktras izmaipas, kas radus t intrauterns attstbas
traucjumu rezultt.
Terminu "attstbas anomlija" un "iedzimta kaite" at[irba ir
relatva; par attstbas anomliju parasti uzskata tdu iedzimtu
defektu, kas nerada orgnu funkcijas traucjumus.
1958. gad VIII Starptautisks bronhologu kongres Minhen
Delaru un Monaldi (J.Delarue, V.Monaldi) ieteica visas plauu
iedzimts patologijas iedalt "mazajs" un "lielajs", k ar iedzimtos
patologiskos plauu veidojumos. Par "mazajm" iedzimtajm kaitm
vipi uzskata iedzimtas bronhu stenozes un bronhoezofagels
fistulas. "Liels" iedzimts kaites ir plauu agenzija, aplzija,
hipoplzija un sekvestrci-ja. Patologisko veidojumu raksturs pc
ss klasifikcijas var bt ar iegts (cistas, bronhekttiskas cistas,
kavemas utt.).
1969. gad G. Feofils izstrdja klasifikciju, kas samr
uzskatmi parda plauu iedzimto patologiju klniskos variantus:
1. Plauu starpdaivu spraugu anomlijas.
2. Bronhu anomlijas:
a) trahelais bronhs,
b) bronha divertikuls,
c) spogu[plaua,
d) citas bronhu zarojumu anomlijas.
3. Kombintas plauu interlobro spraugu un bronhu ano
mlijas:
a) papildus plaua,
b) papildus plauu daiva.
4. Bronhu attstbas traucjumi (l-IV stadija):
a) plauu agenzija (I stadija),
b) plauu aplzija (II stadija),
c) daivas agenzija, aplzija (III stadija),
d) plauu daivas vai segmenta hipoplzija (III stadija),
e) plauas, daivas vai segmenta policistoze (IV stadija),
f) solitras bronhognas cistas (IV stadija).
5. Plauu sekvestrcijas:
a) ekstralobrs,
b) intralobrs.
6. Trahejas un bronhu sienipas attstbas traucjumi:
a) difzas izmaipas (traheobronhomeglija),
b) loklas izmaipas:
- trahejas un bronhu divertikuli,
- lobr emfizma,
- trahejas un bronhu stenozes,
- traheoezofagels un bronhoezofagels fistulas.
7. Plauu audu attstbas traucjumi (hamartomas, hamarto-
hondromas).
8. Plauu asinsvadu attstbas traucjumi:
a) plauu artrijas un ts zaru agenzija un hipoplzija,
b) arteriovenozas aneirismas un fistulas,
c) plauas sekvestrcija.
Klnika. To nosaka elpoanas un asinsrites sistmas anatomisko
izmaipu raksturs un plaums, kas savukrt nosaka funkcionlo
traucjumu - plauu, sirds un asinsvadu sistmas nepietiekambas -
smaguma pakpi. Nepietiekama bronhil koka un plauu
parenhmas attstba vai s atttbas varianti, maz asinsrites loka
redukcija, plauu asinsrites bojjumi kl-
niski var noritt ar ar minimlm izpausmm, tacu ts mainsies sekundrs
infekcijas pievienoans gadjum. s komplikcijas izpaudsies tdjdi, ka
slimniekam bs klepus ar strutainm krpm un asins piejaukumu, elpas
trkums, paaugstinta temperatra. Jnorda gan, ka das sdzbas ir jau
atsevi[os iedzimtu anomliju gadjumos bez sekundru infekciozu
saregjumu pievienoans.
Iedzimto plauu patologiju diagnostik svargi ir anamnzes un
objektvs izmeklanas dati. Galven ir rent-genologisk izmeklana.
Endoskopisk izmeklana (bronhoskopija) nereti uzrda patologisko izmaipu
lokalizciju, k ar liecina par iekaisuma procesa intensitti bronhilaj kok.
Bronhogrfija trahejas un bronhu iedzimts patologijas gadjum paldz noteikt
slimbas raksturu, ts intensittes pakpi, lokalizciju un izplatbu.
Plauu asinsvadu kontrastizmeklana (angiopulmono-grfija un brohil
angiogrfija) paldz preczi diagnostict dadas plauu asinsvadu iedzimtas
anomlijas un dod iespju precizt trahejas, bronhu un plauu parenhmas at-
tstbas traucjumus.
Datortomogrfija un kodolmagntisk rezonanse preciz plauu audu un
asinsvadu anatomisks izmaipas.
rstanas galvenie virzieni.
Pamatslimbas izsaukts plauu, sirds un asinsvadu sistmas
nepietiekambas un pievienojus infekcijas rstana.
Kirurgiska rstana nepiecieama cistozs plauu hipo-plzijas,
iedzimtas lobras emfizmas, plauu sekvestrcijas, plauu hamartomas,
solitru vai bronhognu plauu cistu, traheoezofagels fistulas gadjum. Ja
konstat trahejas un bronhu divertikulu, trahelo bronhu, nepra vnas daivu,
parastu plauas hipoplziju, opercija nepiecieama tikai bieu iekaisuma
procesu recidvu gadjum. Kirurgiska rstana vlama, pirms vl plaus nav
attstjus izteiktas sekundras patologiskas izmaipas.
Konservatvi rst trahejas un lielo bronhu diskinziju (ievada
traheobronhilo stentu).
Atsevi[u anomliju, piemram, papildus plauu daivu un starpsegmentu
spraugu esambai nav praktiskas nozmes, tacu, ja o spraugu vai daivu nav,
var rasties zinmas problmas, kad jizdara plauu audu rezekcijas tipa
opercijas.
SOLITRAS PLAUU CISTAS
Ir neparazitrs un parazitrs plauu cistas. Neparazit-rs ir
bronhognas, parazitrs - ehinokoku cistas.
T saucams stens vai bronhognas plauu cistas ir iedzimta
rakstura. Embrionls attstbas traucjumi ir epitli-j, kas izklj bronhu
sienipu. o traucjumu rezultt cilindrisko nu epitlijs, kur izklj cistas
iekieni, pastvgi secer-n sekrtu. Tlk slimbas norise atkarga no t, vai
cistai ir sakars ar bronhilo koku vai nav; ja savienojuma nav, tad cista
pakpeniski palielins apjomos un saspie blakus esoo plauu parenhmu.
Izlauzoties uz bronhilo koku vai pleiras telpu, cista atbrvojas no satura, un
veidojas ar gaisu pildts dobums. Var bt ar iedzimta rakstura cistas, kas jau
primri saisttas ar bronhilo koku. du cistu palielinans apjom ir saistta
ar venti[a mehnismu.
Bez m iedzimtajm cistm plaus var bt ar t saucamie cistveidgie
dobumi, kuri nav iedzimti. K vienu du cistu veidu vartu mint bulozo
emfizmu, kura, at[irb no cistas, nav izklta ar epitliju, nekad nesatur
s[idrumu un ne-sastruto. Cistveida dobumi var veidoties, epitelizjoties ab-
scesu vai kavernu dobumiem pc prslimotas destruktvas pneimonijas vai
tuberkulozes. da veida cistas, at[irb no stenajm, ir nepareizas formas
un biei ietvertas ar sklerotiski izmaintiem plauu audiem.
Klnika maz izteikta, nereti vrojama intoksikcijas aina.
237
Diagnostika pamatojas uz konvencionls rentgenogrfi-jas
izmeklanas datiem, datortomogrfiju un Kaconi reakciju iespjams
parazitrs cistas gadjum.
r s t a n a - [irurgiska.
PLAUU, TRAHEJAS UN BRONHU TRAUMA
Ekomomiski attstts valsts trauma k mirstbas clonis iepem
nkoo vietu pc sirds, asinsvadu un onkologiskm slimbm. Tikai
kru kurvja trauma ar letlu iznkumu aizpem aptuveni 25 % no vism
traumm. Savukrt starp tiem, kuri mirui no citu orgnu traumatiska
bojjuma, 50 % gadjumu kru trauma ir bijusi viens no faktoriem, kas
noteicis nves cloni. 21 % gadjumu kru trauma ir saistta ar plauu
bojjumu. Msdienu sadzves apstk[os sastopamies gan ar autiem,
gan durtiem penetrjoiem plauu bojjumiem, kas agrk varbt vairk
bija raksturgi kara lauka apstk[iem, gan ar ar trulu plauu traumu un
jatrogniem bojjumiem.
Plauas traumas raksturu nosaka ts raans apstk[i, k ar
traumas biomehniskie aspekti. Vartu mint daus no tiem: plauu
var saplst lauzto ribu gali, pctraumatiskais oks var radt
intraalveolras hemorgijas. auta ievainojuma gadjum lodes veids
un ts kintisk energija noteiks brces kanla un ap to esoo plauu
audu bojjuma veidu un pakpi.
Traumas veidu un smaguma pakpi nosaka organisma
fiziologiskais stvoklis negadjuma laik (medikamentoza intoksikcija,
alkohola noreibums utt). Slgtas balsenes gadjum pkpas traumas
laik notiks plauas prrvums, savukrt, ja traumas brd balsene ir
atvrta, biek novro plauas ieplsumu. Plauu bojjumi nevar bt
izolti no pa-rietls un viscerls pleiras bojjumiem.
Penetrjou kru bojjumu gadjum novro pneimoto-raksu,
plauu hematomu, asinis pleiras telp vai ar visus os simptomus
vienlaicgi.
Trulas traumas gadjum var rasties hematoma, kontzija,
plauas plsums vai ar o simptomu kombincija, vai viss komplekss.
Visi ie etiologiskie momenti un dadie biomehniskie faktori
nosaka lielu traumatisko bojjumu daudzveidbu, plau klnisko
izpausmju ainu, grtbas plauu traumas diagnostik un slimbas
tlkas norises prognoz. Trahejas un lielo bronhu plsumi ir samr
reti, bojjumi var rasties tikai tieas traumas rezultt.
Biekie traumas etiologiskie clopi:
satiksmes (auto, moto, vlo) negadjumi 65-70 %,
suicdi (panvbas) mginjumi - ldz 12 %,
darba traumas 8-10 %,
kriminl trauma 4-8 %,
negadjumi mjas sadzv 3 %,
sporta traumas 1- 2 %,
jatrogni bojjumi ldz 0,5 % u.c.
Plauu traumas nosacti iedals ar atkarb no izsauco faktora,
patologisks anatomijas ainas, rentgenologisks at-rades datiem un
klnisks norises izpausmm:
1. Ptraumatiska plauu nepietiekamba (oka plaua, mitr plaua,
karnifict rigd plaua, organisma intoksikcija ar skbekli, tauku
embolija).
2. Plauas sasitums un kontzija (nekomplicta, komplicta).
3. Truls plauu plsums.
4. Plauu hematoma.
5. Plauu pneimatocle.
6. Plauu barotrauma.
7. Va[js plauu bojjums.
8. Trahejas un bronhu bojjumi.
Diagnostikas pamatnosacjums: diagnoze juzstda pc iespjas
trk - vienlaicgi ar neatliekamo paldzbu cietuajam.
Diagnoze var tikt uzstdta:
1) kad cietuais iestjas stacionr,
2) iestjoties d[ komplikcijm, kas radus agrk nediagnostictas
traumas rezultt (piemram, zarnas inkarcercija veca diafragmas
kupola plsuma gadjum),
3) skoties traumt orgna funkciju traucjumiem (trahejas, lielo
bronhu stenozes aina pc agrk nediagnosticta o orgnu bojjuma).
A n a m n z e , ja to iespjams savkt: traumas apstk[u
aculiecinieku liecba, medicnas personla, citu personu zipojums, kuras
snieguas paldzbu notikuma viet vai ar nogdjuas cietuo
slimnc. Dati par agrk notikum traumm.
V i s p r j s t v o k [ a novrtjums (apzipas, psihiskais
stvoklis, alkohols, iespjam pavado medikamentoza vai citu vielu
intoksikcija).
K r u k u r v j a a p s k a t e (elpoanas kustbas), palpcija
(mksto audu krepitcija, kaulaudu, skrim[audu patologisks kustgums),
auskultcija (elpoanas stiprums, ts iztrkums, elpoanas trokpi).
Citu o r g n u s t v o k [ a n o v r t j u m s .
R e n t g e n o l o g i s k i z m e k l a n a . Kru kurvja
rentgenoskopija un rentgenogrfija, ja iespjams - US, datortomogrfija.
K l n i s k s a n a l z e s (leikocitoze, HB, hemato-krts,
koagulogramma, urna analze). Ja iespjams, o analu saldzinjums
ar agrk izdartajm un atkrtota analze, ja diagnoze nav skaidra.
Akt situcij izmekljumi jatkrto, kamr nav skaidra diagnoze.
rstanas pamatnosacjumi:
1) elpoanas funkciju nodroinjums, novrot:
a) elpoanas ce[u obstrukciju (bronhoskopija, traheostomija,
slimnieka intubcija - mkslg ventilcija),
b) plauu parenhmas kolapsu (pleiras dobuma drena);
2) asipoanas kontrole un apturana, izdarot:
a) pleiras dobuma drenu,
b) torakotomiju;
3) fiziologisko funkciju novrtjums, kontrole un nodroinjums, katetru
ievadana asinsvados un urnpsl;
4) oka likvidana.
PCTRAUMATISKA PLAUU NEPIETIEKAMBA (PPN)
S patofiziologisk stvok[a dadu izpausmes formu raksturoanai
lieto ar terminus "oka plaua", "mitr plaua", "karnifict rigd
plaua".
Plauu traumatiskas nepietiekambas patofiziologisks izmaipas
norit sekojoi: traumas un ldztekus tai noritos un to pavados
[misko toksnu, to skait brvo taukskbju, toksisks iedarbbas,
imijas, metabols acidozes un transfzi-jas laik prlieto mikroembolu
rezultt rodas intravaskulra koagulcija (trombembolija).
intravaskulra koagulcija izsauc bronhilu un vaskulru spazmu, kam
seko asinsvadu embolizcija. Savukrt ts rezultt rodas plauu tska,
bronhu sekrta uzkrans rezultt radta plauu atelektze, in-
traalveolra hemorgija. Nosldzoais patofiziologisko izpausmju
posms - hipoventilcijas, alveolokapilr gradienta paaugstinans,
kas noved pie hipoksmijas, hiperkapnijas un respirators acidozes.
Tdi patologiski stvok[i k organisma intoksikcija ar skbekli un
tauku embolija ar uzskatmi par pctraumatisku plauu
nepietiekambu.
Skbekja toksicitte. Dadi plauu patologiskie stvok[i izsauc
hipoksmiju. Lai to novrstu, slimniekam jpievada pastiprints
skbek[a daudzums. Ja skbek[a sastvs ieelpojam gais prsniedz
60 % no visa tilpuma, tiek traucta alveolu nu normla funkcija.
Paaugstints skbek[a daudzums izraisa pneimoctu bojjumu un tam
sekojou alveolu sienipu epitelija proliferaciju ar hialno membrnu
237
238
un fibroblastu veidoanos, kas ir par cloni elpoanas nepie-
tiekambai. Klniski skbek[a toksisk iedarbba izpauas k akts
bronhts, absorbcijas atelektze, akts plauu alveolu bojjums
(pieauguo elpoanas orgnu distresa sindroms), bronhopulmonla
displzija.
Tauku embolija ir viens no pctraumas elpoanas ne-
pietiekambas clopiem. T rodas pc garo stobrkaulu un iegurpa
kaulu lzuma un var attstties ar pc neliela traumatiska zemdas
audu bojjuma. Tauku embolija 84 % gadjumu rodas 24 stundu
laik pc traumas. Vlns tauku embolijas nav novrotas. Ts
attsts gadrz katr kaulu traumatiska lzuma gadjum, tacu
klnisks izpausmes konstat aptuveni 5 % no vism traumm.
Tauku embolijas laik, tauku da[ipm nok[stot venozaj asinsrit
un tlk nonkot plau, notiek asinsvadu nosprostoans ar kaulu
smadzepu da[ipm vai tauku pilieniem. Lipze plaus sadala
neitrlo triglicerdu embolus brvajs taukskbs, kuras ir toksiskas
plauu audiem - rodas [misks pneimonts. Emboli caur plauu
untiem nonk lielaj asinsrites lok, radot smadzepu, nieru un
das bojjumus. Tauku embolijas norise tri k[st neapr[inma un
var bt par nves cloni pacientam neatkargi no traumas smaguma
un slimnieka vecuma.
S i m p t o m i un k l n i k a : elpoanas traucjumi -izteikts
elpas trkums, tahikardija, drudzis, smadzepu simptomtika
(slimnieks dezorientts, delrijs, koma), nieru simptomtika - liprija,
anrija, das izmaipas pethiju veid kakla rajon un paduss.
48-72 stundu laik rentgenologiski var pardties difzai
alveoirai infiltrcijai raksturga aina, kas pc formas atgdina
tauripu.
P r o f i l a k s e - kaulu lzumu rpga imobilizcija.
Pectraumatiskas plauu nepietiekambas rstanas
pamatprincipi:
1) rstana jveic intensvs terapijas noda[;
2) jizdara neprtraukta slimnieka novroana - monitorings -
sekojoos parametros:
a) sirds funkcija,
b) arterilais asinsspiediens,
c) centrlais venozais spiediens,
d) asins gzes,
e) izdait urna daudzums, 0
skbju un srmu ldzsvars, g)
izguljumu profilakse;
3) ventilcija juzsk pc iespjas trk; k optimlk juzskata
pozitva spiediena ventilcija;
4) elpce[u caurlaidbas nodroinana;
5) medikamentoz rstana:
a) intravenoza infzija (asinis, hiperosmotiski [idrumi -2 %
albumns, s[u [dumi),
b) inotrops un vazoaktvs vielas,
c) antibiotikas,
d) sterodi - devs 1-3 g dien 3 dienas pc krtas, lai mazintu
mikrocirkuiro transsudciju un novrstu hipoksijas izsaukto
kapilru spazmu,
e) diurti[i, lai samazintu intersticilo plauu tsku,
f) H2 blokatori (cimetidns) kairinjuma (stresa) clas
profilaksei,
g) antikoagulantu ordinana ir diskutabla.
T attaisnojama lielo asinsvadu trombozes un intravaskulrs
koaguloptijas profilaksei. Tacu ir jr[ins ar varbtju
hemorgiju.
PLAUU SASITUMS UN NEKOMPLICTA KONTUZIJA
Ar iem terminiem raksturo pectraumatiskas funkcionlas
izmaipas plauu parenhm. Funkcionls izmaipas raksturo
traumas izraist bronhu g[otdas cilir epitlija kustbu aktivittes
samazinans vai iztrkums, kas rada sekrta
sti bronhiolos. o sti veicina ar traumas izsaukt bron-
hospazma un spju d[ samazint elpoanas aktivitte. Plauu
sasituma gadjum slimniekam vrojama neliela cianoze un elpas
trkums, klepus ar neliela asipu daudzuma piejaukumu un putainm
krpm.
Plauu sasitumu konstat rentgenogramm jau daas
stundas pc traumas dadu (vjas intensittes, mksti norobeotu)
aiznojumu, perk[u veid daivas vai visas plauas rajon.
r s t a n a : samr reti mkslg ventilcija, fizikl
terapija, antibiotikas. Sasituma gadjum klnisks izpausmes un
rentgenologisks prmaipas izzd vienas ldz divu dienu laik.
Iespjama superinfekcijas pievienoans.
Plauu kontzija rodas, trieciena vilnim tiei iedarbojoties uz
kru kurvi, skotnji radot strauju plauu parenh-mas saspiedumu
(kompresiju) un pc tam ts atslbumu, relaksciju. Triecienvi[pa
raans clonis var bt auto trauma, eksplozijas vilnis, lielas
kintisks energijas lode.
Kontzijas smagumu nosaka dadi faktori: triecienvi[pa
stiprums, t iedarbbas virziens, kru kurvja elasticittes spjas.
Triecienvi[pa spku mazinoie faktori - slimnieka konstitucionl
komplekcija (adipozitte), apgrba raksturs un citi.
Plauu kontziju rentgenologiski raksturo homogns plauas
aiznojums un lnijveida sabiezjumi gar bronhu asinsvadiem
sakar ar asipu sakopojumu aj zon un alveols. Kontzijas d[
attsts lokalizta bronhopneimonija, in-traparenhimatoza
hematoma, abscess, pneimatocle vai pa-renhmas nekroze ar
pneimotoraksu. Kontzija var bt vienpusja un abpusja, t var
noritt ar plauu nepietiekambu vai ar bez ts.
r s t a n a :
1) elpoanas nepietiekambas gadjum trahejas intubcija un
mkslg ventilcija,
2) olbaltumu, s[u ldzsvara uzturana asinsrit,
3) antibiotikas,
4) slaicga sterodu terapija,
5) komplikciju gadjum operatva rstana.
TRULI PLAUU IEVAINOJUMI
(skat. 12.att.)
Sda tipa ievainojumi rodas penetrjou perforjou ie-
vainojumu rezultt un ar autoavrijas laik no pkpa, asa
trieciena vai ldzg situcij, krtot no liela augstuma, kad [ermenis
strauji maina kustbas trumu, atsitoties pret kdu [rsli, un
situcijs, kad notiek strauja kru kurvja saspieana. Saplstais
plauu rajons ne vienmr atbilst traumas vietai, un pats traumas
smagums ne vienmr nosaka bojjuma plaumu: smaga trauma var
izsaukt nelielu parenhmas bojjumu, bet neliela trauma - pat pilngu
plauas atrvumu.
238
12.attls.
Trula plauu ievainojuma
shma.
239
K l n i s k s i z p a u s m e s : hemotorakss, pneimoto-
rakss, asinssp[auana, oks. Var bt viens vai vairki di sim-
ptomi.
D i a g n o s t i k a : anamnze, klnisk aina, rentgenolo-
gisks izmeklanas dati, klnisks analzes.
r s t a n a : drenas ievadana pleiras telp. Ldz 7 %
gadjumu nepiecieama [irurgiska rstana - torakotomija. T
nepiecieama, ja pa pleiras drenu intensvi turpina izdalties asinis,
drenas laik nelikvidjas koagulotorakss un ieilgst oks, ja pa
pleiras drenu turpins masva gaisa noplde un notiek asins
sp[auana.
K i r u r g i s k t a k t i k a : nelielus artriju un plauu
bojjumus var nost, r[inoties ar arterils apasipoanas
kompenscijas iespjm no bronhilajm artrijm. Plaa plsuma,
norobeota hepatizta kontzijas perk[a un vnas bojjuma
gadjum nepiecieama bojt plauu rajona audu rezekcija
(segmentektomija, malas rezekcija, lobektomija, pneimonektomija).
PLAUU HEMATOMA (skat.
13.att.)
Intrapulmonla hematoma rodas intraparenhimatoza bojjuma
vai plauu un bronhu artrijas plsuma rezultt.
S i m p t o m i : asins sp[auana, elpas trkums, subfeb-rla
temperatra.
D i a g n o s t i k a : anamnze, klnika, RTG atrade.
jdiferenc no zempleiras hematomas un [idruma sakopojuma
starpdaivu spraugs.
r s t a n a : konservatva. Neliela hematoma var uz-
skties bez sekm viena ldz triju mneu laik, bet var saglabties
ar mneiem un gadiem ilgi. Iespjama hematomas drenans
caur bronhu, veidojot dobumu ar sekojou t abscedanos. dos
gadjumos nepiecieama opercija.
13.attls. Plauu hematomas shma.
PLAUU PNEIMATOCLE
Ar to saprotam plauu parenhmas cistu (skat. 14.att.). da
cista var izveidoties, intrapulmonlai traumatiska rakstura
hematomai iztukojoties caur drenjoo bronhu vai ar barotraumas
rezultt.
D i a g n o s t i k a : RTG, lielas cistas gadjum elpas trkums.
r s t a n a akt period: ja nepiecieams, mkslg
plauu ventilcija, tlk - konservatva terapija. Opercija ne-
piecieama, ja ir liela pneimatocle, kura, saspieot blakus esoos
plauu audus, rada elpoanas nepietiekambu, un ja plauu
pneimatocles plsuma rezultt ir pastvga gaisa noplde.
PLAUAS BAROTRAUMA (MACUN SINDROMS) (skat.
15.att.)
Pozitva spiediena ventilcija var izsaukt plauu alveolu
plsumu, k rezultt gaiss nok[st peribronhilaj telp, tlk
viden (videnes emfizema), kakla audos, ar caur diafragmas atveri
retroperitoneli, k rezultt veidojas pneimope-ritonejs. Iespjama
pneimatocles, pneimotoraksa veidoans. Nereti d situcij
k[daini dom par kda vdera dobuma doba orgna perforciju, un
tiek izdarta nevajadzga laparotomija. Pielietojot pozitva spiediena
ventilcijas remu, ir iespjams ar plauu bullu un plauu traumas
rezultt izveidojus pneimatocles plsums.
D i a g n o s t i k a : anamnze, objektvs apskates dati -
mediastinla, kakla, kru sienas emfizema, plauu un vdera
dobuma prskata RTG.
r s t a n a : plaas emfizmas gadjum lieto subku-
tns adatas, konstatjot pneimotoraksu - pleiras drenu,
turpinoties masvai gaisa nopldei no pleiras telpas - torako-tomiju.
15.attls. Plauas barotraumas shma (ar pneimotoraksa
veidoanos).
239
14.attls. Plauas pectraumatiskas pneimatocles shma.
240
VA|JS PLAUU BOJJUMS
Bojjuma raksturu nosaka priekmeta vai ieroca veids, k
iedarbbas rezultt radusies trauma, k ar traumas bio-
mehniskie faktori. Plauu audu perifrs bojjums nerada smagus
funkcijas traucjumus, kaut ar reizm neliela bojjuma rezultt var
bt samr plaa asipoana.
Panetrjoi auti ievainojumi rada plaus kru sienas un
plauas bojjumus. Jr[ins ar sadragto kaulu fragmentu un
apgrba gabalu radto plauu audu destrukcijas un kontzijas zonu.
Traumas smaguma pakpi nosaka asinsvadu un bronhu bojjuma
plaums.
Plauu ievainojuma gadjumos iespjama gaisa iek[ana
plauu vns un sirds kreiss puses da[s; rodas gaisa embo-lija,
kas var bt slimnieka nves clonis.
Penetrjous ievainojumus iedala sekojoi:
1) nekomplicti perifra tipa durti bojjumi (skat. 16.att.);
2) penetrjoi perforjoi ievainojumi, kurus radjusi lode ar
mazu kintisko energiju;
3) lielas kintisks energijas lodes radta plauu kontzija -
plsums samr liel zon ap brces kanlu;
4) plauu saknes bojjums ar lielo artriju, vnu un
bronhu bojjumu.
S i m p t o m t i k a : elpas trkums, oks, asins sp[auana.
D i a g n o s t i k a : lokl apskate (brces ieejas/izejas at-
vere), RTG, hemopneimotorakss, bronhoskopija gan k diag-
nostisks paskums, gan ar bronhil koka sancijas nolkos.
16.attls. Perifra tipa durts ievainojums ar hemopneimotoraksu.
r s t a n a : pneimohemotoraksa gadjum - pleiras
drena. Turpinoties asipoanai (vairk k 300 ml asipu stundas
laik 2 stundu novroanas period) un intensvai gaisa nopldei
pa drenas sistmu, nepiecieama torakoto-mija (snu).
Sko un pat vidjo bronhu bojjumu un gaisa nopldi izdodas
novrst, noujot plauu parenhmu. Nereti gan di bojjumi
sldzas spontni ar asins recekli. Liela bronha bojjuma gadjum
notiek neprtraukta gaisa ieplde pleiras telp un, ja opercijas
laik defekts netiek slgts, veidojas paliekoa plauu atelektze.
Bstami ir plauu saknes ievainojumi, kuru laik var tikt skarti lielie
asinsvadi - plauu artrijas un vnas. d gadjum ir
nepiecieama steidzama tora-kotomija ar sekojou asinsvada
bojjuma noanu vai bojto plauu audu da[as rezekciju. ]a ir
aizdomas vai simptomi, kas norda uz sirds bojjumu vai perikarda
tampondi, nepiecieama neatliekama [irurgiska iejaukans.
Operatv pieeja ir vidj sternotomija. Ldz 2 % traumu gadjumu
tiek izdarta vlna, t.L, daas dienas vai pat ned[as pc traumas,
opercija: 1) pleirektomija, veco asins recek[u evakucija vai ar 2)
sadragts, nekrotiski izmaints plauu da[as rezekcija.
TRAHEJAS UN BRONHU TRAUMA
Trahejas traumatiski bojjumi sastopami 1-4 % gadjumu no
kru traumu kopj apjoma.
Iz[ir sekojous trahejas traumatiskus bojjumus:
1) elpoanas ce[u termisks apdegums;
2) trahejas plsums tieas vai netieas rjas traumas
rezultt;
3) trahejas bojjumi no iekpuses.
Elpoanas ceju termisks apdegums novrojams aptuveni
vienai treda[ai slimnieku ar plaiem apdegumiem, tacu elpce[u
apdegumu novro slimniekiem ar ar nelieliem [ermepa
apdegumiem. Traumas klnisko izpausmju smagumu nosaka sejas,
mutes, rkles gala, trahejas augjs da[as termisk apdeguma
plaums, pelnu, dadu kaitgo [misko un organisko vielu
deganas rezultt raduos indgo gzu daudzums ieelpojam
gais un slimnieka atraans ilgums d vid. Deguma dmu
toksiskk sastvda[a ir slpek[a monoksds.
Defekta zona izplatbas zip var lokalizties no augjiem
elpoanas ce[iem ldz pat segmentarajiem bronhiem un tlk ldz
alveolm. Atkarb no apdeguma smaguma pakpes, bronhu
g[otd attsts sekojoas izmaipas: eritma, tska, nekroze,
bronha g[otdas (mucosa) nolobans un izc-lojums. Visu to
pavada bronhu spazma. Kairinoajiem faktoriem sasniedzot
alveolas, tiek inaktivta surfaktant sistma, paaugstins kapilru
permeabilitte, rodas gzu maipas traucjumi.
Slimniekiem ar elpoanas ce[u apdegumu jeb inhalcijas
bojjumiem nepiecieama tltja 100 % skbek[a pievada-na
karboksihemoglobna lmepa samazinanai. Sejas, mutes, rkles
gala apdeguma, tskas gadjum nepiecieama trahela vai
nazotrahela intubcija ar sekojou ventilciju, ldz tska izzd, k
ar sterodi. Elpoanas ce[u obstrukcijas gadjum vajadzga
neatliekama bronhoskopija. Ldz komplikciju attstbai
rentgenologiski plaus izmaipas nekonstat. Komplikcijas -
asfiksija, plauu tska un bronhopneimonija. Vln komplikcija -
obliterjos bronhiolts. dos gadjumos rstan nepiecieamas
sterodu inhalcijas un antibiotikas. Plauu funkcijas pakpeniski
normalizjas dau mneu laik pc traumas. Mirstba elpas ce[u
apdeguma d[ sasniedz 33 %.
Trahejas un bronhu plsums (TBP). Traheobronhils plsums
75 % gadjumu ir saistts ar slimnieka nvi traumas viet vai ar ce[
uz stacionru. Tacu atsevi[os gadjumos trahejas vai bronha
plsums tiek diagnosticts tikai tad, kad traumas viet izveidojas
rtaina stenoze.
Sekmgu TBP diagnostiku, pirmo paldzbu un rstanu var
nodroint tikai kopja anesteziologa, endoskopista un torakl
[irurga sadarbba. Trahejas plsums var bt longitu-dinls vai
s[rsplsums. Iespjams visprjs un da[js [rspl-sums.
Iespjama ar trahejas skrim[ains da[as dislokcija, saglabjoties
membranozajai da[ai. Cervikis da[as plsums parasti ir tieas
traumas rezultt. Tipisks ir trulas traumas izsaukts trahejas
apakjs da[as un kda galven bronha bojjums 2-3 cm virs vai
zem trahejas bifurkcijas.
Augjo elpoanas ce[u plsumu raksturo sekojoi simptomi:
90 % gadjumu mediastinla un kru sienas emfizma;
vienpusjs, retk abpusjs, pneimotorakss;
neprtraukta gaisa noplde no pleiras telpas;
asipu izdalans no trahejas intubcijas caurules vai
traheostomas;
plauu da[as atelektze vai nu sakar ar bronha sienipas
prrvumu vai lmena obstrukciju ar asinm un bronhu sekrtu.
10 % gadjumu var ar nebt nekdas simptomtikas.
241
r s t a n a :
Pneimotoraksa gadjum - pleiras drena.
Konstatjot mediastinlu emfizmu - zemdas adatu
ievadana, atslogojoi das un zemdas griezieni kakl.
Traheostomija, ja bojjums lokalizjas balsenes rajon vai
pastv tds trahejas kakla da[as bojjums, kuru nav iespjams
[irurgiski slgt t plauma, atbilstoo specilistu trkuma un
opercijai nepietiekoa tehnisk nodroinjuma d[.
Bronhoskopija bojjuma vietas un apjoma noteikanai,
elpoanas ce[u obstrukcijas novranai. Slimniekam ar pnei-
motoraksu t izdarma tikai pc pleiras telpas drenas.
Trahejas, bronha intubcija, apejot bojjuma vietu ar
trahels vai dalts intubcijas cauruli.
Operatva rstana.
Sevi[a vrba jpievr daiem momentiem, kas anestzijas
laik var ievrojami pasliktint slimnieka stvokli:
1) iespjama intubcijas caurules dislokcija caur plsuma
vietu, tdjdi nenodroinot plauu ventilciju. Lai nodrointu
adekvtu ventilciju, veselaj bronh ievada pc iespjas mazka
diametra endotrahelo caurulti; to var ievadt bronhoskopijas laik
gan pirms opercijas, gan ar tlt pc torakotomijas;
2) intubjot slimnieku, var paplaint jau esoo defektu
bronha/trahejas sienip;
3) plauu ventilcija ar pozitvu spiedienu var sekmt
pneimotoraksa pieaugumu (ja pleiras telpa nav drenta) ar
videnes novirzi un videnes emfizmas paplainanos, kura
savukrt rads sirds venozs atteces traucjumus.
Balsenes un trahejas kakla da[as ievainojumi var bt saistti ar
trahejas da[ju vai pilngu prrvumu. Totla trahejas prrvuma
gadjum ts distl da[a ievelkas viden - dos gadjumos
nepiecieama steidzama trahejas fikscija vai intubcija.
Balsenes bojjuma, k ar trahejas augjs da[as da[ja
bojjuma gadjum, ja defektu nevar slgt [irurgiski, jveic zem
traheostoma.
Trahejas un bronha plsuma gadjum nepiecieama tltja
torakotomija ar mr[i nost bojjumu. Operatv pieeja atkarga no
trahejas plsuma vietas un pavadoo bojjumu rakstura un
lokalizcijas (skat. 18.att.).
Mazus plsumus iespjams rstt, pielietojot ilgstou trahejas
intubciju vai traheostomu.
Torakotomijas laik nepiecieams [elt mediastinlo plei-ru un
v. azygos, lai netraucti vartu piek[t trahejas bifur-kcijai un
galvenajiem bronhiem. Nepiecieambas gadjum jatjauno
plsuma malas.
Ja galvenais bronhs vai daivas bronhu plsums nav savlaicgi
diagnosticts, rtain procesa rezultt rodas t okl-zija ar
pavadou attiecgs plauu da[as kolapsu, kur atkarb no
infekcijas faktora kltbtnes var noritt ar septiska vai aseptiska
iekaisuma ainu. Pdj gadjum, izdarot bronha rekonstrukciju,
iespjama ar plauu funkcijas atjaunoans pat pc 3-6 mneu
vecas traumas.
TraheobronhiI trauma no iekpuses.
Iespjamie veidi:
1) pkpa obturcija;
2) jatrogni bojjumi un to izraists sekas:
trahejas plsums, perforcija,
erozijas un clas,
trahejas nekroze,
traheomalcija;
3) trahejas fistula,
4) trahejas stenoze.
Trahejas pkpa obturcija var notikt intubcijas caurules vai
traheostomas manetes dislokcijas, prmrgi uzpstas manetes
hernicijas, obstrukcijas un lokalizcijas maipas rezultt.
18.attels. Operativs pieejas izvle atkariba no traheobronhil
koka plisuma lokalizcijas vietas.
17.attls. Bieks
traheobronhil koka
plisuma vietas.
242
Trahejas jatrogni bojjumi.
Trahejas plsums rodas traumatiskas intubcijas laik vai ar
intubcijas caurules vai traheostomas kaniles prmrgas
uzpanas gadjum. Biek tdos gadjumos novrojams trahejas
membranozs da[as plsums ts pietiprinans viet pie skrim[u
gredzeniem.
r s t a n a [irurgiska - ar kakla pieeju vai torakoto-mija;
atsevi[os gadjumos pietiek ar trahejas intubciju.
Perforcija var rasties: 1) trahejas intubcijas laik ar
intubcijas cauruli vai vadtju, 2) bronhoskopijas laik ar
bronhoskopa cauruli vai 3) evakujot sve[ermeni.
Trahejas sienipas erozija un izcloana rodas sakar ar
prmrgi uzpstas traheostomas vai intubcijas manetes
spiediena berzi uz trahejas sienipu ilgsto laika period. Erozijas
un izclojumi k[st bstami, ja trahejas gredzeni nekrozes d[
iz[st.
Trahejas nekroze rodas trahejas sienip ilgstoas intubcijas
izsauktas imijas d[.
Traheomalcija rodas, kad nekrozes rezultt (vairku
trahejas gredzenu sabrukanas d[) trahejas sienipa k[st mksta
un saplok vai izpleas atkarb no ieelpas vai izelpas. T rezultt
rodas inspiratora dispnoja.
r s t a n a - traheoplastika, stenta ievadana.
Trahejas fistula. Iespjami sekojoi trahejas fistulu veidi:
1. Traheoarterila fistulizcija notiek asinsvadu (labs miega,
apakjs vairogdziedzera artrijas, aortas loka) nekrozes un tai
sekojoas arozijas d[. Iespjas ligt asinsvadus ir [oti
apaubmas.
2. Traheoezofagela fistula var rasties trulas, k ar tieas
barbas vada trahejas un/vai bronha traumas rezultt, ar barbas
vada un intubcijas caurules kompresijas izsaukts o orgnu
sienipu imijas un nekrozes d[. Biek fistula lokalizjas kakla
da[.
3. Trahejas intratorakls da[as fistulu diagnostic vlk, kad
slimniekam novro klepu barbas uzpemanas laik. Fistulu
pierda, izdarot barbas vada kontrastanu.
r s t a n a . Formjoties fistulas kanlam, izdara
operciju - fistulas ejas rezekciju. Pastvot kontrindikcijm
operatvai rstanai, trahej un barbas vad ievada stentu.
Trahejas stenoze (tracheostenosis) ir ts lmena saau-
rinjums traumas izsaukto rtaudu veidoans rezultt. Rt-audu
veidoans clonis ir agrk nediagnosticta trahejas trauma,
jatrogni bojjumi trahejas intubcijas laik, nepareiza
traheostomijas uzlikanas tehnika, k[das ilgstoas mkslgs
ventilcijas laik. Pc traheostomijas stenoze var attstties
caurultes ievadanas viet, traheostomas manetes un ar kaniles
lokalizcijas viets.
Ss patologijas s i m p t o m t i k a atkarga no stenozes
plauma. Sdzbas skas, ja trahejas lmens samazins par 70-80
% no norml diametra. Simptomi: kairinos, rejos klepus, elpas
trkums nelielas fiziskas slodzes laik, elpoanas
palgmuskulatras iesaistans elpoanas akt, scoa elpa,
cianoze.
D i a g n o s t i k a : klnika, RTC izmeklana (trahejas
tomogrammas, kontrastizmeklana ar tantla pulveri),
bronhoskopija.
r s t a n a : ar trahejas buanu iespjams pankt
slaicgu efektu; ja slimnieka visprjais stvoklis at[auj, jizdara
operatva rstana - trahejas cirkulra rezekcija un anastomozes
"gals pie gala" veidoana. Iespjamais maksimlais trahejas
rezekcijas apjoms ir 1-7 trahejas skrim[i. uves uzlikanai lieto
reabsorbjou diegu - vikrilu. Ja slimnieka visprjais stvoklis
nepie[auj operatvu rstanu, nepiecieama trahel stenta
ievadana.
HRONISKAS OBSTRUKTVAS PLAUU SLIMBAS (HOPS)
S slimbu grupa ietver samr plau plauu slimbu loku, ieskaitot
bronhilo astmu, hronisko bronhtu, plauu emfiz-mu, mukoviscidozi,
bronhekttisko slimbu un iedzimtas plauu bullas. Kirurgisk klnik
slimbu grupa izraisa interesi un nepiecieambu pc visprja priekstata
sakar ar diviem pamatapsvrumiem. Pirmkrt, dau o slimbu rstana ir
[irurga darbbas sfra un, otrkrt, rstjot operatv veid jebkuru patologiju,
jr[ins ar m slimbm un to varbtjm komplikcijm. HOPS, to skait
plauu emfizmas, pla izplatba iedzvotju vid piespie ms ar to
r[inties, plnojot toraklu, k ar jebkura cita tipa lielo operciju slim-
niekiem, kas vecki par 45 gadiem, un nelielu [irurgisku iejaukanos
pacientiem, kas vecki par 50 gadiem.
PLAUU EMFIZMA
Pc Pasaules Veselbas organizcijas un Amerikas Torak-lo [irurgu
asocicijas ieskatiem, par plauu emfizmu ir juzskata stvoklis, kad distli
no terminlajm nerespiratorajm bronhiolm notiek elpoanas ce[u
paplainans sakar ar alveolu sienipu destrukciju. defincija ietver sev
divas galvens anatomisks izmaipas, kuras ir raksturgas emfizmai, t.i.,
dilatciju un audu destrukciju. Praktiski klnik plauu emfizma attiecinma
uz hronisko obstruktvo plauu slimbu (HOPS) grupu. Pamatojums tam btu
cie etiologisk un simptomatologisk saistba starp diviem galvenajiem
HOPS komponentiem - bronhtu un emfizmu. s divas [oti tuvu stvos
patologijas norit ar vai bez elpce[u obstrukcijas.
Emfizmas etiologij, patogenz un klnik nozme ir tdiem faktoriem
k slimnieka vecums, dzimums, pasva vai aktva sm[ana, aroda
kaitgums, vides piesrpojums, bronhta izsaukta elpoanas ce[u obstrukcija,
iedzimts vai iegts antiproteu (alfa-1 antitripsna) deficts, kas izraisa pro-
teu aktivitti un veicina alveolu sienipu destrukciju.
Anatomiski iz[ir 4 emfizmas veidus atkarb no t, cik liel mr
slimb ir iesaistts plauu acinuss.
Sekundra obstruktva tipa emfizma (centroaci-nra un
centrolobulra). Izmaipas skar alveolas, kas atrodas respiratoro bronhiolu
tuvum.
Primra panacinra vai panlobulra emfizma -samr vienmrgi
izmaintas visas alveolas, kuras ietilpst aci-nusa sastv. s formas raanos
saista ar alfa-1 antitripsna defictu. Parasti veidojas plauu lejasda[.
Proksimla acinra emfizma - respiratoro bronhiolu palielinans
un to sienipas destrukcija, Biekais clonis ir iekaisuma process distalajos
elpce[os un sm[ana. Parasti lokalizjas plauu augj da[.
Periacinr - distI vai paraseptI - emfizma skar acinusa distls
da[as duetus un alveolros maisus. forma biei saists ar plauu fibrozi.
Biekais clonis ir iekaisuma process distalajos elpce[os un sm[ana.
Sakar ar s formas lokalizciju subpieirli radies vispr piepemtais uzskats
par plauu bulozu slimbu un spontnu pneimotoraksu.
Klnik pamatotka un praktiskka ir emfizmas iedalana trijos tipos:
1) kompensator emfizma,
2) difz obstruktva emfizma,
3) buloz emfizma.
Pamata patologisks izpausmes iem tipiem ir viendas: kopja gaisa
tilpuma un atlieku gaisa tilpuma pieaugums, gaisa plsmas samazinjums,
samazinta elpoanas kapacitte, apgrtinta elpoana.
Kompensatoru emfizmu stenb nevar uzskatt par
242
243
PLAUU SLI M BAS u
KIRURIJA
emfizematozu procesu, jo nenotiek plauu acinusa destrukci-ja.
Sda tipa emfizma attsts slimniekiem kompensatori pc plauu
rezekcijas tipa opercijm, pc pneimonektomi-jas, infekcijas
procesa un sve[ermepa aspircijas rezultt, bronha obturcijas
d[, kad veidojas vienas vai vairku daivu, vai pat plauas
atelektze, un notiek atlikus plauas vai plauu da[as
kompensatora izpleans.
Difzai obstruktvai emfizmai ir divas formas: A, t.s. saus,
un B jeb mitr forma. Formas at[iras pc producto krpu
daudzuma. A formai ir raksturga mazk izteikta plauu fibroze,
izldzints diafragmas kupols, samazints plauu asinsvadu
zmjums. A formas gadjum notiek panacinra veida plauu
elementu destrukcija ar sekundro daivu dila-tciju, turpretim B
formas gadjum notiek destrukcija pc centrilobulara tipa, un
izmaipas skar respiratoras bronhiolas. B formas gadjum
dzvildzes prognoze ir [oti slikta.
Buloz emfizma aptver samr plau slimbu loku, un taj
nereti ierindo ar iedzimtas plauu cistas un bullas.
E m f i z m a s d i a g n o s t i k a : anamnze, standarta
RTG izmeklana, EKC, kru kurvja RTG ieelp un izelp,
datortomogrfjja, radionukled perfuzijas un ventilcijas
skenogramma, ehokardiogrfija, plauu funkcionl prbaude ar un
bez bronholti[iem, spiediena noteikana pulmon-laj artrij.
r s t a n a : sm[anas prtraukana, iespju robes
kaitgo sadzves un vides faktoru novrana, B2 blokatoru
antagonisti, antiholnergiskie preparti, metilksantns (teo-filns),
mukolti[i, antibiotikas kursu veid, sterodi, skbek[a terapija,
rstniecisk terapija, elpoanas vingrinjumi. Iestjoties
komplikcijm - [irurgiskas manipulcijas.
B tipa difza obstruktva emfizma parasti komplicjas ar
krpu retenci elpoanas ce[os un tai sekojou elpoanas
nepietiekambu. ajos gadjumos ir nepiecieama neatliekama
bronhoskopija, pat intubcija ar tai sekojou mkslgu ventilciju;
gadjumos, kad nav iespjams nodroint sekrta evakuciju, k
ar, ja turpins elpoanas nepietiekamba, ir nepiecieama
traheostomija.
A tipa emfizmas biek komplikcija ir spontnais
pneimotorakss. Plauu emfizmas rstan attaisnojamas ir
tilpumu samazinos opercijas.
T i l p u m u s a m a z i n o s o p e r c i j a s .
Opercijas mr[is ir rezect visvairk bojtos plauu audus -
emfizematozko da[u, kas nefunkcion, tdjdi uzlabojot prjs
plauu da[as funkciju.
Atlases kritriji iespjamiem operjamiem slimniekiem:
standarta labaratoriskie izmekljumi, EKG, krkurvja RTG ieelp,
izelp, DT, radionukldu perfuzijas un ventilcijas ske-nogrammas,
ehokardiogrfija, plauu funkcionl prbaude ar un bez
bronholti[iem, spiediena noteikana pulmonlaj artrij.
Indikcijas: emfizmas diagnoze, elpas trkums, kas izsauc
pastvgu darba spju zudumu.
Kontrindikcijas: vecums > k 75 gadi, hipertensija plauu
artrij, adipozitte -svars 25 % virs normas, nestabils sirds un
asinsvadu sistmas stvoklis, nopietnas blakus slimbas - hronisks
bronhts, astma, bronhekttisk slimba.
Operatv pieeja:
1) lobektomija, izdarot vienas puses operciju;
2) sternotomija - izdarot vienlaicgu abpusju plauu audu
rezekciju;
3) videoasistta marginla rezekcija.
Komplikcijas: pneimonija, parenhimatoza nepietiekamba un
gaisa noplde, elpoanas mazspja. 2,4-5 % letalitte 60 dienu
laik pc opercijas.
Rezultti: atjaunojas plauas elasticitte, uzlabojas ventilcija
un perfzija, normalizjas elpoanas muskulatras funkcija,
uzlabojas sirds un asinsvadu sistmas funkcija, samazins slim-
nieka atkarba no 02 sterodiem un elpas trkums. Uzlaboans
periods 3 gadi, pc tam jdom par plauu transplantciju.
STRUTAINAS PLAUU SLIMBAS
AKUTAS STRUTAINAS PLAUU SLIMBAS
(Abscessus et gangraena pulmonum)
Plauu abscess ir inficts, norobeots iekaisuma rajons
plauu parenhm, kur slimbas skuma posm norit strutains,
gangrenozi nekrotisks process, k rezultt, sabrkot plauu
audiem, veidojas dobums, kur ir atdalts no prjiem plauu
audiem un kas ir vairk vai mazk pildts ar strutm. Abscesa
veidoans plaus btiski neat[iras no abscesu veidoans
jebkuros citos audos.
Plauu gangrna ir plauu audu nekrozes veids, ko visbiek
provoc audu baroans, respektvi, asinscirkulcijas traucjumi.
Var izveidoties plauu audu nekroze ar sek-vestru plauu audos.
Gangrnas dobumam nav parasts, labi norobeots granulcijas
audu kapsulas, dobums ir pildts ar sabrkoiem audiem un tumu,
brnganas krsas [oti smakojou [idrumu.
E t i o l o g i j a un p a t o g e n z e .
Sastrutojumi plaus visbiek rodas, aspirjot augjo elpce[u
sekrtu, k ar no kupga un barbas vada atgrsts masas. Mikrobu
flora, kas izsauc gan gangrnu, gan plauu abscesu, ir [oti
daudzveidga. Mutes dobum un augjos elpoanas ce[os eksist
dada mikroflora, kura, pastvot zinmiem nosacjumiem, var k[t
patogna un, descendjot plauu audos, var izraist plauu
sastrutojumus.
Parasti plauu abscesu gadjum atrod Staphylococcus
aureus, dadus streptokokus, Staphylococcus altus, bet gads ar
Pseudomona, Escherichia coli, Klebsiella, k ar ambas un
dadas sntes. Tacu nereti mikroflora netiek izdalta, ja anti-
bakteril terapija bijusi uzskta pirms mikrofloras noteikanas.
Nosacti plauu abscesus iedala primros un sekundros,
tomr, analizjot jebkura plauu abscesa patogenzi, var secint,
ka nav pilngi primra, patstvga plauu abscesa. Tas parasti
veidojas sekundri.
Runjot par plauu abscesa un gangrnas izcelsmes me-
hnismiem, pirmkrt, tie ir hematogni emboliski diseminti strutu
perk[i plaus, kuri veidojas k komplikcija slimniekiem ar
septikopimiju, pcdzemdbu sepsi, septisku abortu, tromboflebtu,
osteomieltu, furunkulozi, peritontu, starp-zarnu abscesiem u.c.
Ja ir dadi infekcijas perk[i mutes dobum - visbiek
strutainas zobu granulomas, strutaini tonsilti, sinusti - iespjama
infekcijas izplatba uz plaum pa limfvadiem. Kaut ar reti, tomr
limfogn ce[ plauu audi var inficties ar no strutainm pleiras
slimbm, hondrtiem un ribu osteomieltiem.
Bronhopulmonlo plauu abscesu un gangrnas veidoans
clonis ir bronhil koka caurlaidbas traucjumi ldz pat pilngai
obturcijai. da veida abscesi ir sastopami visbiek. ai grupai
pieskaitmi aspircijas, obturcijas un metapneimoniskie abscesi,
k ar tdi, kas veidojas slimniekiem ar bronhektzm.
Posttraumatiski plauu abscesi veidojas pc trulm plauu
audu traumm - plauu audu sasitumiem, trahejas un bronhu
plsumiem, intrapulmonliem asins izpldumiem. Patogn
mikroflora attiecgaj plauu zon var iek[t tiei no rienes caur
plauu audu brci, k ar no mutes dobuma un augjiem
elpoanas ce[iem.
Kontakta abscesi plauu audos var izveidoties, ja sub-
diafragmls abscess vai aknu abscess izlauas plauu audos.
Plauu abscess var veidoties, ja barbas vada vzis, peri-ezofagts
vai norobeots mediastints izlauas uz plauu audiem. Pc plauu
opercijm iespjami abscesi iepriek vese-
243
244
lajos, bet opercijas laik traumtos plauu audos.
P a t o l o g i s k a n a t o m i j a .
Plauu abscesa un gangrnas gadjum plauu parenh-m un
bronhu sienips audi sabrk, rodas destrukcijas dobumi.
Sastrutojumi parasti veidojas plauas augjs daivas mu-gurj
vai apakdaivas 6 segmentos. Ja ir [oti novjints organisms vai ar
ja slimnieks ilgstoi sapmis kortikosterodu terapiju, tad iekaisuma
infiltrcija var bt plaa un tdjdi var attstties plas plauu audu
sabrukums - gangrena. Ja ir laba organisma aizsargreakcija, tad ap
sabrukuma zonu attsts granulcijas audu valnis, ko sauc par
kapsulu vai membrna pyogenes.
Ja abscess ir labi norobeots, apkrtjie plauu audi saglab
savu elastgumu, dobuma granuljos sienipas tuvins un veidojas
rtaudi. Ja turpretim abscesa drena caur bronhu ir traucta vai
vispr nav iespjama, abscesa dobums palielins, iekaisuma zona
paplains un apkrtjos infiltrta-jos audos var izveidoties jauni
destrukcijas dobumi vai ar abscess izlauas uz bronhu vai pleiras
telpu.
K l n i s k aina.
Akta plauu abscesa klnisko ainu nosaka t lielums, lo-
kalizcija un abscesa izveidoans patogenze, k ar pacienta
visprjais stvoklis abscesa veidoans moment, jo ar plauu
abscesu var saslimt iepriek vesels cilvks, un abscess var
izveidoties jau smagi slimam cilvkam, piemram, pacientam pc
perforjoa apendicta opercijas ar difzu peri-tontu,_tf a
slimniekam utt.
Akta abscesa klniskaj gaita ir 2 periodi:
1) plauu audu lizans un abscesa formans;
2) abscesa atvrans bronha lmen, kam seko drenans.
Akta un hroniska plauu abscesa uzliesmojuma fz slimbas
gaitu nosaka:
patologisk procesa plaums un lokalizcija,
abscesa dobuma (vai dobumu) drenas iespjas,
infekcijas virulence,
visprjs organisma pretestbas un regenercijas spjas,
prjs pacienta (pamata vai blakus) slimbas,
radus komplikcijas.
Ja akta abscesa sadzana nenotiek 2-3 mneu laik, tad
tas uzskatms jau par hronisku abscesu. ai laik var bt zudusi
akts klnisks simptomatologijas aina, tomr rent-genologiski
paliek redzami destruktvi izmainti plauu audi. ai stadijai jau
raksturgas klnisks remisijas maipas ar uzliesmojumiem, pie tam
remisijas periodi var bt ilgki un ski.
Ja ir labdabga slimbas gaita, tad krpu daudzums samazins,
temperatra pazemins, visprjais slimnieka stvoklis uzlabojas
un pacients sku vai ilgku laiku subjektvi jtas vesels.
Atsevi[os gadjumos slimbas procesa paasinjuma rezultt
var ievrojami paplainties loklais process plaus, un vec
hronisk iekaisuma zon var rasties plauu audu gangrenizcija.
Jauni uzliesmojumi var izraist tlku plauu audu destrukciju ar
asipoanu, procesa diseminciju un smagu strutainu intoksikciju.
D i a g n o s t i k a .
Anamnz svargi pievrst uzmanbu tdiem faktiem k
slimnieka agrk prciests slimbas, k ar, vai nav bijuas
opercijas inhalcijas narkoz. Svargi uzzint, vai pacientam
pdj laik nav bijuas zobu ekstrakcijas, vai nav bijusi strutaina
granuloma, infiltrts, strutains tonsilts vai sinusts.
Plauu rentgenologisk izmeklana, datortomogrfija, krpu
bakteriologisk izmeklana, bronhoskopija, asins uz-sjums.
K o m p l i k c i j a s .
Strutu izlauans asinsrit veicina abscesu izveidoanos citos
parenhimatozajos orgnos (niers, akns, aizkupga dziedzer un
smadzens). Visbiek atrod smadzepu abscesus.
Var izveidoties reaktvs serozs pleirts, pleiras telpas em-
pima.
Ne mazk smaga komplikcija rodas, ja plauu abscess
izlauas viden un rodas strutains mediastints.
Samr reta komplikcija, tomr klniski iespjama, ir strutains
perikardts.
Smaga komplikcija ir plauu asipoana. Akta abscesa preja
hronisk abscesa uzskatma par akta abscesa komplikciju.
Sdos gadjumos vrojamas plauu audu lokls izmaipas,
piemram, pneimoskleroze, sekundrs bronhektzes, masvi
pleiras uzslpojumi ar plauu daivas sarukumu un saspieanu.
Ilgstoas strutainas intoksikcijas rezultt var izveidoties ar
neatgriezeniskas izmaipas parenhimatozos orgnos (nieru
amiloidoze).
Pakpeniski veidojas maz asinsrites loka hipertensija ar
plauu sirds veidoanos un sekojou pulmonlu nepietiekambu.
r s t a n a .
Plauu abscesu un gangrnas rstanas pamatprincipi:
slimbu izsauco mikroorganisma identifikcija,
ilgstoa antibakterila terapija (i/v vai bronhilajs artrijs),
adekvtas drenas nodroinana abscesa aktaj period,
fizikls procedras, to skait posturl drena,
bronhoskopija (sancijas un diagnostiska),
transnazla, transbronhila katetra ievadana abscesa dobum,
transkutna abscesa drena,
[irurgiska rstana.
I n d i k c i j a s p l au u r e z e k c i j a s tipa o p er c i j m:
nesekmga antibakterila terapija,
plauu asipoana,
aizdomas par plauu vzi,
liela izmra abscesi (> par 6 cm),
hronisks abscess (ilgks par 2 mneiem),
hronisks piotorakss, kas radies, abscesam izlauzoties uz pleiras
telpu. Akt period nepiecieama pleiras drena.
A n t i b a k t e r i l a t e r a p i j a : klindamicns 600 ik pc 8
stundm un penicilns 6 miljonu vienbas dien i/v. Parasti vidjs
un apakjs daivas abscesi konservatvai terapijai padodas sliktk
nek augjs daivas abscesi (tiem labkas drenas iespjas),
tacu bronhognu diseminciju no augjs daivas abscesiem
novro biek.
Saregjumi rstanas gait ir pacientiem, kuri iepriek kdu
citu slimbu d[ ir sapmui kortikosterodu terapiju. diem
slimniekiem biei pievienojas smagas, plauu abscesiem
raksturgas komplikcijas, piemram, bronhopleiralas un
pleirotoraklas fistulas, empima, krkurvja sienas fleg-mona,
perikardts un masva plauu asipoana, jo kortikosterodu terapija
pilngi nomc organisma imnbiologisko pretestbu.
Tdas blakusslimbas vai pamatslimbas k tuberkuloze,
cukura diabts, [aundabgi audzji, sepse, emfizma, kardila
nepietiekamba u.c. ar ievrojami sareg un padara smagku
plauu abscesu klnisko gaitu un apgrtina izvese[oanos.
HRONISKAS STRUTAINAS PLAUU SLIMBAS
Bronhekttisk slimba
Par bronhektzm (bronchiectases) sauc patologiski pa-
plaintus skos un vidjos bronhus, kas rodas elpoanas ce[u
muskulrs un elastgs da[as destrukcijas rezultt. Dilat-cija
parasti ir saistta ar hronisku bakterilu infekciju. Patologiskais
process skar ne tikai bronhus, bet ar prjos plauu struktras
elementus. Izteikta patologiska procesa gadjum var novrot
destruktvas izmaipas gan bronhu sienip, gan apkrtjos plauu
audos - plauu asinsvados, nervos, limf-tisks sistmas
elementos, k ar pleir.
245
E t i o l o g i j a un p a t o g e n z e . Ldz im nav vienota
uzskata par bronhektu izcelanos. Vieni autori dom, ka t ir
iegta slimba (bronchiectases acquisitae) , kuras iemesls var bt
dada rakstura pneimoskleroze, bronhu ste-noze vai obturcija ar
sekojou atelektzi, k ar tuberkuloze.
Citi autori neizsldz ar bronhektu iedzimtu raksturu -
bronchiectases congenitae. Iedzimto bronhektu gadjum
anomlija formjas embrionls attstbas period vai ar veidojas
iedzimts atelekttisks zons tlt pc piedzimanas. Nereti uz o
patologiju attiecina ar t saukto iedzimto poli-cistozi, kad novro
bronhu iedzimtu anomliju - bronhu paplainjumus - dada
lieluma dobumu un cistu veid, kas radusies pc subsegmentro
bronhu dalans. Izmaipas var skart abas plauas, vienu plauu
vai pat ts daivu, ts var atrast izolti viena segmenta vai pat
subsegmenta robes.
Iegtu bronhektu etiologiskie faktori var bt dadas
infekcijas slimbas - pneimonijas, bronhti, sinusti, dentla infekcija;
bronhektzes var formties uz prciestas plauu tuberkulozes fona
un dada rakstura pneimokoniou gadjum. Ts var bt sekas
dadas etiologijas bronhu obturci-jai, ilgstou funkcionlu
spazmu, sve[ermepu, rtainu strik-tru, clainu endobronhtu,
labdabgu vai [aundabgu bronhu audzju, bronhioltu, k ar
peribronhila audzja, dada rakstura limfmezglu palielinans,
visbiek gan tuberkulozes etiologijas, gadjum. Bronhektzes var
attstties ar pc dadm bronhu un plauu audu traumm (plauu
kontzijas ar plam intrapulmonlm hematomm, atelektzem,
bronhu da[ja vai pilnga plsuma).
Bronhektu galvenie patogniskie faktori ir:
- bronhu sienipas uzbves izmaipas,
- bronhu obturcija,
- bronhu sienipas izstiepums (iestiepums).
Iegto bronhektu gadjum bronhu sienipas izmaipas izraisa
iekaisuma procesi, kuru rezultt skas musku[u [iedru un
elastgo [iedru atrofiskas un destruktvas izmaipas. Tlkaj
slimbas gait izmains gan bronhilo artriju, gan plauu artriju
sienipas - ts sabiez, asinsvadu lmens samazins. Nereti
izveidojas plauu artriju un plauu vnu patologiskas anastomozes
un procesa iekaisuma rajon likvidjas kapilru sistma. Tdjdi,
izmainoties plauu anatomiskajai uzbvei, rodas pamats gzu
apmaipas traucjumiem un tlkai plauu audu sklerozei.
Bronhu lmena samazinans vai t pilnga slgans var bt
iemesls tam, ka paaugstins spiediens bronhu distlajs da[s, k
rezultt bronhu sienipas ar laiku izpleas. Sienipas elastgie
elementi un musku[u elementi izmains, un veidojas bronhektzes.
Vl vairk intrabronhilo spiedienu paaugstina ilgstos klepus. Ar
plauu audu cirotiska procesa rezultt izmains bronhu sienipu
elasticitte, un ts izpleas.
P a t o l o g i s k a n a t o m i j a . Bronhektu patologisks
anatomijas dati ir pietiekami izptti. Bronhektzes iedala
cilindrisks, kam raksturgs samr vienmrgs bronhu
paplainjums, un maisveida, kad kolbveidgi paplains bronhu
distls da[as. Paplainjumi var bt dada izmra.
Bronhu sienip var bt atrofiska un hipertrofiska rakstura
izmaipas. Ja ir atrofiskas izmaipas, tad bronhu g[otdas cilindrisko
epitliju ar laiku nomaina plakanais epitlijs.
Atrofjas ne tikai g[otu dziedzeri, musku[u [iedras un
elastgs [iedras, bet ar skrim[audi. Ldz ar izmainto bronhu
sienipu mains ar peribronhilie audi, kam var sekot bronhu
sienipas destrukcija un destruktva dobuma izveidoans plauu
audos. dos dobumos var sakrties ne tikai g[otas, bet ar strutas.
Vairkums autoru par bronhektu bieko lokalizciju uzskata
kreiss plauas apakjo daivu, it pai mugurjo apakjo un
augjo segmentu, sakar ar s puses bronhu patnbu - mazku
drenas spju, aurku lmenu. Turpretim F. Uglovs (1962.) savos
darbos uzsver, ka bronhektzes,
sevi[i k sekas hroniskm pneimonijm, biek skas labs
plauas vidj daiv un kreiss plauas lingul.
Daudzi klniski un patologisks anatomijas ptjumi pierda ar
destruktvs izmaipas slims plauas nervu [iedrs.
Bronhektu (bronhekttisks slimbas) gadjum, sevi[i
attiecgs daivas robes, novro iekaisuma rakstura infiltr-ciju
plauas sakn un izteiktu rtaudu veidoanos. Bronhektu
gadjum plauu sakn palielins limfmezgli, kas savukrt trauc
bronhu normlu drenu, k ar ietekm plauu audu un bronhu
zarojuma inervciju un trofiku.
K l n i k a .
Bronhektu klnikai raksturgs pastiprints klepus, liela krpu
daudzuma izdalans - pat ldz 1000 ml dien. Krpas vairk ir no
rtiem, kad slimnieks maina [ermepa stvokli. Nereti novro lielkas
vai mazkas intensittes asins sp[auanu.
Bronhektzes raksturojos simptoms ir biei uzliesmojumi, kas
izpauas k bieas apsaldans, klepus ar pastiprintu krpu
izdalanos, subfebrlu temperatru, nogurumu un nespku
(pneimonijas aina). Slimbu raksturo lielk vai mazk mr
izteikta hroniskas intoksikcijas aina.
Nepiecieams sekojou izmekljumu komplekss:
anamnze,
klnisko simptomu izvrtjums,
bronhoskopija,
krpu bakteriologisk izmeklana,
rentgenologisk izmeklana (bronhogrfija),
datortomogrfija.
r s t a n a .
rstanas kompleksa galvenie paskumi:
posturl drena,
fizikls procedras kru kurvim,
elpoanas vingrinjumi,
antibakterila terapija,
atkrtotas sancijas bronhoskopijas.
Atkrtotu, bieu iekaisuma recidvu gadjum, ja ir asipoana
un daivu segmentu robes pierdtas lokaliztas anatomiskas
izmaipas maisveida vai cilindrisku bronhektu veid, pc plauu,
sirds un asinsvadu sistmas funkcionlo rdtju noteikanas seko
operatva rstana - daivas vai segmenta rezekcija.
VIDJS DAIVAS SINDROMS
Ar o terminu apzm labs plauas vidusdaivas atelektzi, kas
biei atkrtojas. Pc vairkkrtjm atelektzem var attstties
vidusdaivas hroniska fibroze vai bronhektzes. Jnorda uz dam
vidusdaivas bronha anatomisks uzbves patnbm, kuras veicina
s sindroma veidoanos: bronha atieanas vietas atvere ir gara un
lentveidga, ir samr liels attlums ldz bronha dalans vietai
(0,75 cm) laterlaj un medilaj subsegmenta. Ap to atrodas
daudz limfmezglu, kuri savc limfu no vidus un apakjs plauu
daivas; vidus-daiva no augjs un apakjs daivas ir nodalta ar
starp-daivu spraugu un pleiru. Viss tas rada vidusdaivas ventilcijas
traucjumus.
Ja vidusdaiv rodas infekciozs pneimonts, palielins limfmezgli
vidusdaivas pamatn, kuri nospie daivas bronhu, rada ventilcijas
un iekaisuma sekrta atteces traucjumus, kam seko daivas
atelektze. Spontni vai rstanas rezultt bronha drenas
spjas var atjaunoties, un atelektze likvidjas.
Atkrtota iekaisuma gadjum is patologiskais cikls atjaunojas,
un rodas pneimofibroze un bronhektzes. Klniski ts izpauas k
atkrtotas pneimonijas, klepus lkmes, drudzis, vlk jau asins
sp[auana un spes krts.
D i a g n o s t i k a : klnisks izpausmes; rentgenogram-ma,
kas rda trijstrveida aiznojumu vidusdaivas rajon; bronhoskopija
malignittes, sve[ermepa, tuberkulozes iz-
245
246
slganai un bronhil koka sancijas nolkos; datortomo-grfija.
r s t a n a : pretiekaisuma tipa terapija - antibiotikas,
atkrpoanas ldzek[i. Stabila neprejoa VDS gadjum un
veidojoties brohilajai astmai pielieto operatvu rstanu -
vidusdaivas rezekciju.
MUKOVISCIDOZE
Samr biea gentiski noteikta slimba. Mukoviscidoze ir
eksokrno dziedzeraudu sistmas slimba, kas izpauas si-nustu,
deguna polipu, bronhektzes, hiperglikmijas, aizkupga dziedzera
nepietiekambas un visprjas novjanas veid. Das valsts -
ASV, Anglij, Austrlij u.c. - o slimbu sauc par cistozu aizkupga
dziedzera fibrozi, jo slimba vairk skar aizkupga dziedzeri.
entiskais defekts rada traucjumus jonu maip caur epiteliiajm
snm. Sakar ar to, ka ir blo[ta hlora jonu nok[ana epitelilajs
sns, pastiprins bronhu sekrta viskozitte un pasliktins
mukocilirais klrenss, ir apgrtinta bronhu satura attece. Tas [auj
attstties recidivjoai apakjo elpoanas ce[u infekcijai, kas rada
neatgriezenisku elpoanas ce[u obstrukciju.
r s t a n a : infekcijas novrana, mukocilir klren-sa
uzlaboana un labs uzturs. Perspektvs rstanas metodes -
plauu transplantcija un gnu terapija.
PLAUU MICETOMA
Plauu micetomas biek izsauc Aspergillus tipa sntes.
Parasti micetomas formjas pctuberkulozes atlieku kaver-ns,
cists un dobumos, kuri izveidojuies pc plauu absce-siem vai
abscedjom pneimonijm. Galvens diagnostisks metodes ir
micetomas satura bakteriologisk izmeklana un serologisks
reakcijas. Rentgenologiski micetoma raksturga ar sirpjveida malas
izgaismojumu ap dobum esoo aizno-jumu (masu).
r s t a n a . Procesa disemincijas gadjum nozm
amfotericnu, difluknu. Norobeotu formu gadjumos [irurgiska
rstana - plauu audu rezekcija.
DIFZAS PLAUU SLIMBAS
Ts ir slimbas ar abu plauu pilngu vai da[ju rentgenologiski
noteiktu intersticilu fibrozu vai ar\ perk[ainu bojjumu. Izdala 5 o
slimbu apakgrupas:
1. Alveolti:
a) nezinmas etiologjas fibrozjos alveolts,
b) eksogns alergisks alveolts,
c) toksisks fibrozjos alveolts.
2. Granulomatozes:
a) sarkoidoze,
b) plauu tuberkuloze,
c) histiocitoze X
d) pneimokoniozes,
e) pneimomikozes.
3. Audzju disemincijas:
a) bronhoalveolrs vzis,
b) sekundra plauu karcinomatoze,
c) sekundrs karcinomatozs limfangots,
4. Rets difzs plauu slimbas:
a) idioptisk plauu hemosideroze,
b) Gudpscera sindroms,
c) plauu alveolr proteinoze,
d) plauu limfangiomiomatoze,
e) plauu primr amiloidoze.
5. Difzas izmaipas citu orgnu vai citu sistmu slimbu ga
djumos:
a) saistaudu sistmas slimbas radti vaskulti vai pneimonti,
b) sirds mazspjas izsaukta pneimoskleroze,
c) intersticila pneimofibroze hroniska hepatta gadjum,
d) pcapstaroanas intersticila pneimofibroze,
e) oka plauas izsaukta intersticila pneimofibroze. Katrai o
slimbu grupai un ar atsevi[m grupu sastv
ietilpstoajm slimbm etiologiskie faktori, kas slimbu izsauc, ir
dadi, un dadas ir ar o slimbu klnisks izpausmes formas.
Difzi infiltrti plaus var bt intersticila vai alveolr
rakstura, k atsevi[i nodu[i vai ar difza fibroze. Daas difzas
plauu slimbas, kurm ir raksturga klnisk un radiolo-gisk atrade,
neprasa precizt o izmaipu morfologisko raksturu. Tacu atsevi[os
gadjumos ir obligti nepiecieams slimbas histologiskais un
citologiskais apstiprinjums, un rstam jiz[iras par mazk
invazvas diagnostikas metodes pielietoanu. T ir bronhoalveolra
lava, transbronhila biopsija, transkutna aspircijas biopsija,
preskaln biopsija. Tomr gadu desmitiem ilgi toraklaj [irurgij
difzu plauu slimbu diagnostik k standartmetode tika pielietota
atvrt plauu biopsija (torakotomija), izdarot 5-8 cm garu griezienu.
Pielietojot o iejaukanos, operatvais risks ir ievrojami
paaugstints. Pateicoties videotorakoskopijas attstbai, ir radusies
iespja savlaicgi, tri un morfologiski preczi pierdt difzo izmaipu
raksturu plaus, izdarot videoskopisku vai vi-deoasisttu plauu
audu rezekciju.
Plauu [irurgij no difzu slimbu grupas biek ir sastopamas
tuberkuloze un sarkoidoze, tpc ar ir mr[tiecgi m slimbm
veltt lielku uzmanbu.
SPECIFISKAS PLAUU IEKAISUMA SLIMBAS
Plauu tuberkuloze
Tuberkuloze ir lipga bakterila infekcija, kuru izsauc My-
cobacterium tuberculosis, kuru 1882. gad atklja vcu zintnieks
R.Kohs. baktrija pieder pie plaas mikobaktriju grupas, no
kurm cilvkam ir bstamas cilvka, vra un putnu mikobaktrijas.
Tuberkuloze izplats pa gaisu ar pilieniem, tuberkulozes
slimniekiem klepojot vai [audot.
Infekcija galvenokrt skar plauas, tacu t var izplatties uz
citiem orgniem - nierm, galvas smadzenm, dzimumorgniem,
vdera dobuma orgniem un kaulaudu sistmu -gan ar limfu, gan
asinm.
Slimbai raksturga specifisku granulomu veidoans infictajos
audos; granulomas sastv no epiteliodm nm, Langhansa milzu
snm un limfoctiem. Slimbai progresjot, s granulomas centr
veidojas kazeoz nekroze, un, atklepojot o kazeozo masu,
slimniekam plauu parenhm veidojas dobums - kaverna. Slimba
jebkur savas attstbas etap var regrest, tacu jebkur gadjum
plauu audos paliks neatgriezeniskas izmaipas: rtaudi, perk[i,
bronhektzes, asinsvadu aneirismas.
Iz[ir primro un sekundro tuberkulozi. Primro tuberkulozi
praktiski bez simptomiem un tlkm sekm izslimo ldz 95 % visu
iedzvotju. Plauu sekundr tuberkuloze attsts cilvkiem, kuri,
prslimojot primro tuberkulozi, nav ieguvui imunitti. Slimba var
attstties jau daas ned[as pc primrs infekcijas; infekcija var
vairkus gadus palikt neaktva, ldz kdu nelabvlgu apstk[u
rezultt uzliesmo.
Lielkas iespjas saslimt ir brniem un veckiem cilvkiem, k
ar indivdiem, kam ir defekti imnsistm - AIDS slimniekiem,
pacientiem, kuri ir sapmui vai sapem [mijte-rapiju, un pacientiem
pc orgnu transplantcijas. Saslimanas iespjas liel mr
nosaka ar stress, prciests traumas, blakusslimbas, k ar
nosliece (predispozcija) uz tuberkulozi. Pie apstk[iem, kas veicina
tuberkulozes izplatbu, jatzm
246
247
pieaugos indivdu skaits, kuri dzvo samr cie kontakt
antisanitros apstk[os, un slikts uzturs. Nepilngi rstta tu-
berkuloza infekcija (nepilns rstanas kurss vai mazas z[u devas)
ir par cloni pieaugoam z[u rezistento tuberkulozes mikrobu
formu (tammu) skaitam, ldz ar to pieaug z[u re-zistentas
tuberkulozes patsvars. 90. gadu skum das formas bija
sastopamas samr reti, tacu 90. gadu otraj pus primro z[u
rezistenci atrod jau vairk k 18 % slimnieku.
Skot ar 90. gadiem, pasaul atzmjams strauj tuberkulozes
slimnieku skaita pieaugums. Pc Pasaules veselbas organizcijas
datiem, katrs treais plantas iedzvotjs ir inficts ar plauu
tuberkulozi. Tuberkulozes epidemiologisk situcija ir ievrojami
pasliktinjusies ar Latvij. Pasaules attsttajs valsts ir aptuveni
30 jauni saslimanas gadjumi uz 100000 iedzvotjiem gad.
Latvij 1998. gad is rdtjs bija 53,7.
P r o f i l a k s e . Agrna slimbas diagnostika (profilaktisks
rentgena caurskates) un neatliekama rstana ir pamat-
nosacjumi, lai ierobeotu tuberkulozes izplatbu. Jautjums par
BCG vakcinciju ir diskutabls.
S i m p t o mi : neliels drudzis, mokos klepus, nespks, svara
zudums, asinssp[auana, subfebrla temperatra, nakts svana.
K neraksturgus simptomus var atzmt svanu, loctavu
spes, balss zudumu, caureju, spes krts, elpoanas grtbas,
pozitvu Babinska refleksu, bungvlu pirkstus.
D i a g n o s t i k a : klnisks ainas un objektv stvok[a
izvrtjums, plauu rtg izmeklana, datortomogrfija, krpu
analze (bakterioskopija, fluorescences bakterioskopija, flot-cija,
krpu uzsjums uz cietas vai [idras barotnes), tuber-kulna das
raudzes, bronhoskopija, va[j plauu biopsija, videoskopisk
plauu biopsija.
r s t a n a .
1945. gad Vaksmans pirmo reizi tuberkulozes rstan ska
pielietot streptomicnu. Pareiz medikamentozs rstanas
pamatshma sastv no cetriem vai pieciem medikamentiem
vienlaikus. Kopjais rstanas laiks ir ne mazks k sei mnei.
Pamatpreparti: rifampicns, izoniazds, pirazi-namds, etambutols
un streptomicns. rstanas kurss viens gads. rstans
stacionr ir nepiecieama pirms 2-4 ned[as, kamr slimnieks ir
infekciozs.
Rezistentu formu rstan lieto fluorhinolonu grupas
prepartus: amikacnu, kapreomicnu, ciklosernu un etion-amdu.
Atvese[oanos veicina svaigs gaiss, labs pilnvrtgs uzturs,
vitamni.
Kirurgisks rstanas metodes nepiecieamas, ja ir:
1) tuberkulozes perk[u konglomerti vai nu ar, vai bez plauas
destrukcijas,
2) tuberkulomas,
3) progresjoa un destruktva tuberkuloze,
4) tuberkuloza pleiras empima,
5) kazeomas intratoraklajos limftiskajos mezglos,
6) cirotiska plauu tuberkuloze,
7) atkrtotas asipoanas no atlieku dobumiem, bronhekt-zm pc
prslimotas tuberkulozes,
8) kazeoza pneimonija, kas nepadodas rstanai,
9) fibrozi kavernoza tuberkuloze,
10) polirezistenta tuberkuloze,
11) radus komplikcijas (pneimotorakss vai citas).
P r o g n o z e .
Tuberkuloze ir hroniska infekcijas slimba.
Klnisks izpausmes mazins un slimnieka stvoklis uzlabojas
pc 2-3 ned[u rstanas kursa, tacu rentgenologiski nav jtami
izteiktas uzlaboans. Pc rstanas kursa pacients uzskatms
par veselu un var brvi justies sabiedrb, darba spjas ir
atjaunojus. Tacu pirmajos divos gados ir nepiecieamas
regulras plauu stvok[a prbaudes.
Tuberkulozes atkrtoans iespjama 4-7 % gadjumu.
K o m p l i k c i j a s .
Slimbas laik: asins sp[auana, asipoana, spontns
pneimotorakss.
Bieks komplikcijas medikamentozs rstanas laik:
apettes zudums, hepatts, slikta da, vemana, spes vder un
loctavs, redzes un dzirdes traucjumi, neirotoksiskas pardbas,
dada das simptomtika (nieze, apsrtums, izsitumi), akta
hemoltiska anmija, oks, nieru nepietiekamba un rezistentu formu
veidoans. Atsevi[os gadjumos - slimbas recidvs.
Sarkoidoze
Slimba, kura skar organisma retikuloendotelilo sistmu un
galvenokrt limftisko [ermepa apartu, un orgnus, kuri satur
limfodos audus.
E t i o l o g i j a nav sti skaidra. Uzskata, ka slimba ir po-
lietiologiska, un viens no pirmajiem ekologiskajiem faktoriem ir
tuberkulozes mikobaktrija. Slimbas skum vispirms tiek skarti
videnes limftiskie mezgli. ir t saucam slimbas
pirmsgranulomatoz stadija. Palielintie limfmezgli var uzskties,
bet var veidoties ar fibrozes. 60-70% gadjumu, slimbai izplatoties
limfogni un hematogni, iestjas otr -granulomatoz - stadija. in
stadij proces iesaists plauas un citi orgni (da, nieres, aknas,
liesa, sirds, acis, kaulaudi). Slimbai tlk progresjot, plaus
esoie infiltrti palielins, saplst kop un veido lielus
konglomertus, veidojas fibrozes un skas slimbas tre -
sklerozjo - stadija. Klniski iz[ir divas slimbas formas: 1) kad
proces iesaistti tikai videnes limftiskie mezgli un plauas un 2)
rpusplauu formu, kad skarta tiek liesa, perif rie limfmezgli, da,
acis (glaukoma, keratti, horionretinti), kauli (cistozais ostets),
aknas, centrl nervu sistma (meningoencefalts, sejas nerva
parze), iekjs sekrcijas dziedzeri (diabts, adipozoge-nitl
distrofija utt).
Klniski novro intoksikcijas ainu - nogurumu, nespku,
apettes trkumu, hektisku vai subfebrlu temperatru. Slimniekam
var bt klepus, vip var sp[aut asinis, [a process skar citas orgnu
sistmas, sdzbas ir atbilstoas o orgnu slimbas izpausmm.
D i a g n o z e : plauu, videnes rentgenologisk izmeklana,
DT, das, limftisk mezgla, bronha, mutes g[otdas, plauu
biopsija. Tuberkulozes serologisks reakcijas.
r s t a n a . Slimbas skum iespjama spontna iz-
vese[oans, Paasinjuma laik, k ari slimbai progresjot,
nepiecieama glikokortikodu terapija.
PLAUU AUDZJS
Plauu audzji var bt [aundabga rakstura, labdabgi un
iekaisuma dabas, t.s. pseidotumori.
Slimbas klnisks izpausmes, pastvot dai patologijai, var
pilngi nebt vai ari noritt ldzgi, sevi[i slimbas skuma period.
Rentgenologisks izmeklanas dati, ieskaitot pat dator-
tomogrfiju, ar ne vienmr [auj spriest par veidojuma raksturu.
Attiecgais izmeklanas veids - vai t btu bronhoskopija,
transbronhila biopsija, torakotomija, videotorakoskopi-ja, vai ar
kda cita veida instrumentla izmeklana - izdarms atkarb no
veidojuma atraans vietas plauu parenh-m. Diagnostisks
manipulcijas iespju nosaka ar slimnieka visprjais stvoklis.
rstanas taktikas izvl svargkais nosacjums ir o vei-
dojumu morfologisk rakstura noteikana. Pamat veidojuma
morfologisk rakstura identifikcija nosaka [irurgisks iejaukans
nepiecieambu.
247
248
|AUNDABGIE AUDZE[l Bronhu
un plauu vzis
Epidemiologija.
Plauu vzis, skot no 20.gs. 80. gadu otrs puses, ir vis-
izplattkais vzis pasaul. Ar katru gadu strauji pieaug plauu va
slimnieku skaits, vienlaicgi palielins ar mirstba no s slimbas.
Vriei ar plauu vzi slimo biek nek sievietes; attiecba das
valsts mains no 6:1 ldz 10:1. Latvij pdjos gados vidjie rdtji
ir 47,5-48,5 jauni saslimanas gadjumi uz 100 000 iedzvotjiem.
Mirstba pirmaj gad pc diagnozes uzstdanas Latvij svrsts
no 65,7-71,5 % (Latvijas va slimnieku registra dati).
Plauu vzi veicinoie faktori.
Neskatoties uz to, ka visi plauu va etiologijas un pa-
togenzes jautjumi vl nav pilngi skaidri, daudzu ptnieku darbi
atklja un neapaubmi pierdja veselu virkni riska faktoru, kuri
ilgstoas darbbas rezultt sekm un veicina plauu va
izcelanos T pareiz vis pasaul pastv uzskats, ka iz[iroo
lomu plauu va etiologij nosaka sekojoi faktori:
1) sm[ana (90%), pasv sm[ana - mazk;
2) azbesta, radona, berilija un citu ar rpniecbu un sadzvi
saisttu [misku vielu (kancerognu) iedarbba;
3) agrk prciestu aktu un hronisku plauu slimbu, plauu
tuberkulozes izsaukta pneimofibroze;
4) automobi[u motoru atgzs;
5) agrk prciestas [aundabgas slimbas (balsenes, kakla,
barbas vada vzis, limfoma);
6) nelabvlgi socilie apstk[i.
Audzju makroskopisks formas. Plauu vzis ir audzjs,
kur skas bronhu dziedzerepitlij un metaplazt bronhu epitlij,
var attstties k galvenajos un daivas bronhos, t ar segmentrajos
un skajos perifrajos bronhos. Atkarb no audzja lokalizcijas,
anatomisks formas un auganas virziena iz[ir plauu va
centrlo, perifro un atipisko formu (rets formas - plauu galotntes
vzis, Penkosta, videnes forma, milira karcinomatoze).
Audzju histologisks formas: I
Epitelilie audzji.
A. L a b d a b g i e .
1. Papiloma.
2. Adenoma.
B. Displzija un karcinoma in situ.
C. | a u n d a b g i e .
1. Plakannu vzis (epidermodais vzis):
a) vrpstveida nu (plakannu) vzis.
2. Sknu vzis:
a) "auzu nu" vzis,
b) vzis no intermedirm nm,
c) kombintais auznu vzis.
3. Adenokarcinoma:
a) acinr,
b) papilr,
c) bronhoalveolrais vzis,
d) solidus vzis ar g[otu veidoanos.
4. Milzu nu vzis:
a) gigantisko nu,
b) gaio nu.
5. Kombints dziedzeraudu un plakannu
(adenoskvamozais) vzis.
6. Karcinodie audzji.
7. Bronhilo dziedzeru vzis:
a) adenocistiskais (cilindromas),
b) mukoepidermodais,
c) citi. 8. Citi
[aundabgie audzji.
II Mksto audu audzji.
III Mezotelilie audzji.
A. L a b d a b g a mezotelioma.
B. | a u n d a b g a mezotelioma.
IV Citi dada tipa audzji.
V Sekundri audzji.
VI Neklasificjami audzji.
VII Audzjveidga patologija (hamartoma, eozinofl granu-
loma u.c).
Pc savas histologisks uzbves plauu vzi klniski iedala
divs pamatgrups:
1. Nediferencts va formas jeb sknu vzis.
2. Diferencts va formas jeb nesknu vzis.
Plauu va TNM klasifikcija un stadijas Primrais
audzjs (T)
Tx - Slimniekam atrod [aundabgas nas krps vai bronhu
skalojamos depos. Audzja lokalizciju nevar noteikt ne ar
rentgenologisks izmeklanas metodm, ne ar ar bronhoskopijas
paldzbu.
T0 - Primro audzju neatrod.
Tis - Vzis in situ - nav invzijas pazmju.
T[ - Audzja izmri - 3 cm diametr un mazk, tam apkrt ir
plauu audi vai viscerl pleira. Bronhoskopija va invzija netiek
konstatta daivas bronh.
T2 - Audzja izmri lielki par 3 cm diametr vai ar jebkura
izmra audzjs, kas infiltr viscerlo pleiru vai izsauc ob-struktvu
pneimontu, kas sniedzas ldz plauas saknes rajonam. Atelektze
vai obstruktvais pneimonts neskar visu plauu. Bronhoskopija va
audi infiltr daivas bronhu ne tuvk k 2 cm no galven bronha
dalans vietas.
T3 - Jebkura lieluma vzis, kas ieaug krkurvja sien (ieskaitot
augjs rievas tumoru - sulcus), diafragm, medias-tinlaj pleir
vai parietlaj perikard. Bronhoskopiski vzis infiltr galveno
bronhu tuvk k 2 cm no trahejas bifurkci-jas, tomr carina nav
skarta. Visas plauas atelektze vai ob-struktvs pneimonts.
T4 - Jebkura lieluma audzjs, kas infiltr videni, sirdi, ieaug
lielajos asinsvados, trahej, barbas vad, mugurkaulja skrieme[os
vai trahejas bifurkcij. |aundabgs pleiras vai perikard izsvdums.
Primro plauu vzi pavados tumorozs mezgls ts paas puses
plau.
Limfmezgli (N)
Plauu limfmezglu regionI klasifikcija.
Limfmezglus iedala cetrs grups:
I Augjs videnes mezgli:
1) augjie mediastinlie,
2) augjie paratrahelie,
3) retrotrahelie,
4) apakjie paratrahelie.
II Aortlie mezgli:
5) zemaortas (aortas un plauu loga),
6) paraaortlie.
III Apakjs videnes mezgli:
7) zem carina (zem[[a),
8) paraezofagelie (zemk par carina),
9) plauu saites.
IV Plauu mezgli:
10) saknes,
11) starpdaivu,
12) daivu,
13) segmentrie,
14) subsegmentrie.
248
249
Nx - Regionlos limfmezglus nav iespjams novrtt N0- Nav prliecinou
metastu regionlajos limfmezglos N[ - Metastzes ts paas puses
peribronhilajos un/vai ts paas puses saknes limfmezglos
N2 - Metastzes ts paas puses videnes un/vai zem[[a (cari na) limfmezglos
N3 - Metastzes pretjs puses videnes, saknes vai ts paas vai pretjs
puses kakla snu (scalenus) vai virsatslgkaula apvidus limfmezglu grup.
Attlas metastzes (M): Mx - Attlu metastu esambu nav iespjams
noteikt M0- Nav datu par attlm matastzm. Mi - Nosakmas attlas dadas
lokalizcijas metastzes (galva, aknas, kauli u.c).
Attlo metastu lokalizcijas vietas apzmanai tiek izmantota sekojoa
simbolika:
Plauas PUL
Kaulaudi OSS
Aknas HEP
Galvas smadzenes BRA
Limfmezgli LYM
Kaulu smadzenes MAR
Pleira PLE
Vederpleve PER
da SKI
Prjie OTH
Multiplas metastzes MUL
Metastzes bez nordjuma MBN
Atkarb no audzja lieluma un metastu izplatbas re-gionrajos vai
attlajos limfmezglos, plauu vzi iedala vairks stadijs.
0 stadija Tjs N0 M0
IA stadija T[ N0 M0
IB stadija T2 N0 M0
IIA stadija T[ N[ M0
IIB stadija T2 N} M0 ;T3 N0 M0
IIIA stadija T^ N2 M0; T3 N[ M0
IIIB stadija TM N3 M0; T4 N^ M0 ;
IV stadija TV4 N^ M[
Klnisk aina.
Ir zinms, ka plauu va efektvas rstanas galvenais prieknoteikums
ir t agrna diagnostika. Td[ [oti svarga ir slimbas agrno simptomu un
sindromu zinana un to pareiza novrtana. Plauu va klniskai gaitai
raksturga [oti liela dadba, un t ir atkarga no audzja lokalizcijas, procesa
plauma, va histologisks formas, metastu esambas, k ar
komplikcijm, kuras pards va attstbas gait.
Klnisko ainu raksturo:
1) plauu simptomtika,
2) rpusplauu simptomtika,
3) Penkosta tipa audzjs.
P l a u u s i m p t o m t i k a . To nosaka va auganas raksturs un
lokalizcija.
Visbiek sastopama p l a u u va c e n t r l f o r m a (64 %).
Vzis var augt endobronhili, bez izteikta bronhu lmena nosprostojuma, tacu
g[otdas defekts rada kairinou klepu; tas ir viens no pirmajiem simptomiem
70-90 % visu plauu va slimnieku. Centrla tipa audzjiem var bt ar
peribronhils auganas veids.
Par [oti nopietnu plauu va simptomu juzskata asins piejaukums
krps (35-65% gadjumu). Tlk audzja progres-ana endobronhila va
gadjum rada bronha lmena saaurinjumu un attiecgs plauu parenhmas
da[as ventilcijas traucjumus. Rezultt pievienojas sekundra vulgra in-
fekcija, un slimba norit ar akta procesa simptomtiku, pa-
augstintu temperatru, visprju nespku, pastiprintu klepu,
palielintu, nereti strutainu, krpu daudzumu. Biei visi ie simptomi
tiek nepareizi novrtti - k iekaisuma rakstura slimbas, piemram,
gripa vai bronhopneimonija.
P l a u u va p e r i f r o f o r mu skotnjs stadijs
klnisk gaita norit praktiski bez simptomiem, un audzjs parasti tiek
diagnosticts nejaui, izdarot profilaktisks fluorogrfisks apskates
vai gadjuma rakstura rentgenologis-ks caurskates. Audzjam
palielinoties un nospieot blakus-orgnus, k ar ieaugot pleir,
rodas spju sindroms.
Plauu vzim ir raksturga agrna metastazans, kura var
notikt k limfogni, t ar hematogni.
r p u s p l a u u s i m p t o m t i k a .
os simptomus nosaka attlo metastu esamba, un to
konkrts izpausmes ir: visprja novjana, centrls nervu
sistmas bojjuma simptomtika, spes kaulos.
Sakar ar hormonu un tiem ldzgu vielu izdalanos no
audzja audiem nereti novro paraneoplastisko sindromu, kas
izpauas hiperkalcinmijas, osteoartroptijas un gineko-mastijas
veid, klniski - loctavu pietkuma un spju veid.
P e n k o s t a tipa a u d z j s .
Atsevi[i izdalta audzja forma, jo tas rada raksturgu
simptomtiku sakar ar audzja ieauganu pleca nervu pinum un
simptiskajos ganglijos (spes rok, Hornera sindroms).
Diagnostikas metodes.
S l i m n i e k a a p s k a t e .
Runjot par fiziklajm izmeklanas metodm, [oti svarga ir
slimnieka visprj apskate, sevi[u vrbu pievrot paduses un
supraklavikulrajiem limfmezgliem, [a tie ir palielinti, mazkustgi,
tas norda uz metastzm un liecina par va neoperjambu
(inoperabilitti).
L a b o r a t o r i s k i e i z m e k l j u m i - asinsaina parasti
normla; pievienojoties sekundram iekaisuma procesam,
palielins EGR un leikocitoze, vlns stadijs vrojama ar
anmija.
R e n t g e n o l o g i s k i z me k l a n a . T ir viena no
nozmgkajm plauu va diagnostik. RTG ainas interpretcija ir
apgrtinta peribronhili augoa plauu va gadjum, kad
audzjs progresvi izplats ap bronhiem un asisnsvadiem, neradot
to lmenu saaurinjumu. ajos gadjumos da[ji paldz DT un
KMR. Msdiens savu nozmi nav zaudjusi ar to-mogrfija.
Lai slimniekam atztu plauu va diagnozi, k ar, lai izvltos
pareizu rstanas taktiku, nepiecieams slimbas morfologiskais
apstiprinjums. Morfologisko materilu iespjams iegt
bronhoskopijas, transbronhialas un transtorakalas punkcijas,
mediastinoskopijas, preskalns biopsijas, videoa-sistts
torakoskopijas un diagnostiskas torakotomijas laik. rstjoais
rsts, vadoties no situcijas katr konkrt slimbas gadjum, no
vism m invazvajm izmeklanas metodm izvlas mazk
traumatisko, ar kuras paldzbu iespjams iegt morfologisko
materilu.
Viens no svargkajiem diagnostikas papmieniem plauu va
atklan ir bronhologisk izmeklana. metode dod iespju ne
tikai redzes kontrol konstatt audzju bronhos, bet iegt ar
priektatu par t plaumu un izdart biop-siju, lai noskaidrotu va
morfologisko struktru. Ar pdjiem optisko bronhoskopu mode[iem
iespjams apskatt ne tikai galvenos bronhus, bet ar visu
segmentro bronhu atzarojumu vietas.
Bronhoskopija ir nepiecieama gadjumos, kad pastv netiei
nordjumi par plauu vzi, un tie ir:
a) da[ja vai pilnga bronhu obturcija,
b) ilgstos, neskaidrs klepus,
c) asins piejaukums krps,
d) rentgenologiski konstattas izmaipas plaus,
e) biei recidivjoas pneimonijas, bronhti.
249
250
Sekmgu plauu va rstanu nodroina agrna diag-
nostika. T ietver sev t saucamo riska grupu izdalanu un o
grupu slimnieku rpgku un mr[tiecgku izmeklanu. Riska
grup ietilpst sm[tji, personas, kuras ir bijuas vai ir kontakt ar
urnu, azbestu, og[u putek[iem, starojumu, kuriem atzmjamas
onkologiskas slimbas gimen, k ar slimnieki ar hroniskm
obstruktvm plauu slimbm. Riska grup RTG izmeklana
jizdara ne retk k reizi gad.
Pie agrnm va diagnostikas metodm pieder automtisk
un pusautomtisk agrnas atipijas noteikana krps atrastajs
sns, fluorescent bronhoskopija, va mar[ieru noteikana.
rstana.
Plauu va rstan pielieto [irurgisks, rentgena ap-
staroanas un [mijterapijas metodes. Tomr s metodes nav
ldzgas un pat nevar konkurt sav starp.
Plauu vzis pareiz galvenokrt ir [irurgiski rstjama
patologija. Jautjums ir tikai par to, vai procesa izplatbas, slimnieka
visprj stvok[a, blakusslimbu un da[ji ar morfologisk rakstura
d[ t ir iespjama. Opercija ieteicama aubu gadjumos, kad
nevar izslgt plauu audzja diagnozi, saprotams, ja slimnieka
stvoklis to pie[auj. dos gadjumos gaidana un novroana ir
bstamka nek pati opercija.
K o n t r i n d i k c i j a s p l a u u r e z e k c i j a i
plauu va slimniekiem:
1) attlas metastzes citos orgnos vai limfmezglos (kakla,
virsatslgas kaula un citos);
2) augjs dobs vnas nospieduma simptoms;
3) karcinomatozs pleirts;
4) balss saiu parze;
5) audzja vai metastu saspiesta traheja;
6) smagas organiska rakstura izmaipas sirds muskul;
7) smags visprjs slimnieka stvoklis ar izteiktu elpas trkumu,
tskm utt.
Relatvas kontrindikcijas plauu rezekcijai:
8) par 65 gadiem lielks vecums,
9) adipozitte > 25 kg virs normas.
Nesknu plauu va perifrajm formm, k ar gadjumos,
kad audzjs lokalizjas segmentrajos bronhos (IA-IB slimbas
stadija), izvles opercija ir vienas daivas rezekcija -lobektomija.
Izdarot operciju plauu va slimniekam, jr[ins ar plauu
limftisks atteces patnbm. No abu plauu augdai-vm limfa
nonk augjos kreisajos un labajos traheo-bronhilajos
limftiskajos mezglos, apejot trahejas bifurkci-jas limfmezglus; no
vidus un apakdaivas limfa attek caur trahejas bifurkcijas
limfmezgliem. No t izriet, ka augj lobektomija uzskatma par
radiklu operciju, ekstirpjot traheobronhilos limfmezglus, tacu,
izdarot vidus vai apakdaivas rezekciju, jekstirp trahejas
bifurkcijas limfmezgli.
Slimniekiem ar augstu riska pakpi, perifra plauu va
gadjumos, kad nav datu par metastzm plauu sakn un viden,
attaisnojamas marginlas un segmentras rezekcijas.
Slimniekiem IA - IIB stadij nesknu va gadjum
pcopercijas period nav nepiecieama ne [mijterapija, ne ar
staru terapija.
Otrs stadijas va gadjum (JV2 N[ M0) lobektomija ir
iespjama 70 % slimnieku.
3A stadijas gadjum ir nepiecieama kombinta, t.i., dadu
iedarbbas veidu terapija. Vzim lokalizjoties galvenaj bronh vai
augdaivas bronha atieanas viet, opercija ir plaka.
Nepiecieama pneimonektomija - visas plauas rezekcija vai ar
lobektomija ar cirkulru galven bronha rezekciju.
Plauu vzim ieaugot kru sien (T3), ir nepiecieams izdart
plauas un ribu bloka rezekciju. Penkosta va (T3) gadjum
slimnieki tiek rstti atbilstoi Paulson shmai (protokolam), t.i.,
staru terapija (devas ldz 20 Gy) pirms opercijas, plauu un ribu
bloka rezekcija un staru terapija pc-
opercijas period, ja rezekcija nav radikla. tipa opercijas, k
ar trahejas marginla, cirkulra rezekcija un citas plastiska tipa
opercijas tiek plai pielietotas nesknu plauu va rstanas
gadjumos.
Atrodot slimniekam vzi 3B, T4, jebkur N, M0 vai jebkur T N3
M0) stadij, lielam vairumam slimnieku [irurgiska rstana nav
mr[tiecga un jnozm [imijterapija vai staru terapija, vai ar
jkombin abas s metodes.
Ceturts stadijas slimniekiem pc intraperikardilas pnei-
monektomijas, trahejas malas vai cirkulras rezekcijas un
pneimonektomijas, trahejas bifurkcijas rezekcijas ir nepiecieama
pcopercijas staru terapija. 4. stadijas (jebkur T un jebkur N, M[)
gadjum attaisnojama kombinta [irurgiska rstana, kas ietver
nieru, virsnieru un galvas smadzepu metastu ekstirpciju.
Audzja recidva gadjum atkrtota saudzjoa (ekonoma)
opercija ir iespjama, ja nav nordjumu par attlm metastzm
vai ar nepastv cita veida kontrindikcijas.
Maz diferenctam (lielnu un sknu) vzim raksturga
strauja augana un agrna metastazans, tpc ir apaubma
radiklas opercijas iespjamba pat klniski noteiktas
1. un 2. stadijas va gadjum. Sknu vzis ir jutgs pret
[mijprepartiem, tpc lieto kombinto terapiju. Bieks
[mijprepartu kombinciju shmas: 1) ciklofosfns, adrio-
blastns, vinkristns; 2) cisplatns, etaposds; 3) taksols, tak-
sotre, cisplatns, etaposds; 4) irinotekaks, topotekams,
gemzars.
Prognoze. Izrstans prognoze plauu va gadjum ir
slikta kaut vai taj zip, ka jau diagnozes uzstdanas brd 75-85
% slimnieku ir neoperjami.
Pareiz par viengo radiklo rstanas metodi uzskatma tikai
[irurgiska opercija - plauu rezekcija. Rentgena apstaroanu nevar
uzskatt par radiklu rstanas metodi. Pilngu izvese[oanos
neizdodas pankt, un rstanas efekts ir slaicgs. Labkaj
gadjum var cert tikai uz audzja auganas aizkavanos. Tas
pats attiecas ar uz medikamentoza-jm, [mijterapeitiskajm
rstanas metodm. Pagaidm ar m metodm var pankt
slimnieka subjektvs sajtas uzlaboanos, un tikai atsevi[os
gadjumos novrojama objektva audzja regresija. Ar [irurgisks
rstanas iespjas pareiz slimniekiem ir diezgan ierobeotas, ko
nosaka lielais ielaisto slimbas gadjumu skaits. Tas saistts ar
novlotu plauu va diagnostiku, kad slimnieks savlaicgi nav
griezies pie rsta. No visiem slimniekiem, kuriem pirmo reizi atklts
plauu vzis, opercija ir iespjama 10-12,3% gadjumu, no tiem
radikla plauu opercija iespjama aptuveni 90% gadjumu. Piecu
gadu dzvildze slimniekiem ar nesknu vzi 1. stadij ir ldz 70%,
2. stadij - 35-42%, 3A stadij - vidji 22-25%, 3B - no 5,6%
ldz 10%, tai skait 0% N3 un 8,2% T4 gadjumos.
Piecu gadu dzvildze atkarb no audzja histologisks formas:
bronhoalveolrs vzis - 30-35%, plakannu vzis -8-16%,
adenokarcinoma 5-10%. Sknu va gadjumos vidj dzvildze ir
8-10 mnei.
Plauu va profilakse.
1. Primrie paskumi: sm[anas ierobeoana (tabakas
nodok[a palielinana, sabiedrbas izgltoana, tabakas rekl
mas ierobeoana), vides piesrpojuma ierobeoana, aktvs
dzvesveids.
2. Sekundrie paskumi: obligts ikgadjs profilaktis
ks plauu fluorogrfisks caurskates 1 reizi gad, riska grupu
izdalana.
Trahejas jaundabgs audzjs
T k starptautisk TNM klasifikcija nav izstrdta, ieteicams
lietot du klasifikciju:
I stadija - audzjs lokalizts trahejas g[otd.
II stadija - audzjs neiziet rpus trahejas g[otdas.
III stadija - audzjs ieaug apkrtjos audos, orgnos; ir
regionlas metastzes.
IV stadija - ir attlas metastzes.
250
251
Klnisk aina: klepus, asins sp[auana, elpas trkums, stri-
doroza elpoana.
Diagnostika:
anamnze,
slimnieka sdzbas,
plauu RTG,
trahejas rentgenologiska izmeklana,
trahejas tomogrfiska izmeklana,
trahejas endoskopiska izmeklana, pemot materilu
citologiskai un histologiskai izmeklanai,
datortomogrfija,
kodolmagntisk rezonanse.
rstana.
ja audzjs ir augsti diferencts, l-ll stadij indicta operatva
terapija: audzjam lokalizjoties trahejas kakla da[, trahejas
cirkulra rezekcija ar kakla pieeju vai da[ju sternoto-miju.
Audzjam lokalizjoties trahejas kru da[ - torakoto-mija ar
trahejas cirkulru rezekciju. Maksimli iespjamais re-zekcijas
apjoms ir 7 trahejas skrim[i.
[a ir zemu diferencti un lll-IV stadijas augsti diferencti
audzji, pielietojama [mijas un staru terapija, trahejas steno-zes
gadjum ievada stentu.
LABDABGIE PLAUU AUDZJI
Labdabgie plauu tumori, saldzinot ar [aundabgajiem, ir
sastopami gadrz 100 reiu mazk. Klniski un rentgeno-logiski
labdabgo audzju simptomtika ir ldzga [aundabgo audzju
simptomtikai.
Labdabgos audzjus sadala divs grups atkarb no to
atraans vietas:
1) intratraheli, intrabronhili veidojumi,
2) rpus bronha lmena - parenhm - perifri augoa
veidojuma masa.
Endobronhili augoie tumori samr tri rada bronha lmena
nosprostojumu, nereti asipoanu un elpoanas ce[u obstrukcijai
raksturgo klniku, k ar pastvga vai prejoa [idruma kranos
pleiras telp.
Turpret rpus bronha lmena perifri augos veidojums, pat
sasniedzot iespaidgus apmrus, norit bez btiskm klniskm
izpausmm un parasti tiek atrasts nejaui fluorogrfisks
caurskates laik. da tipa audzju klnik preval elpas trkums
un kompresijas simptomi.
Labdabgie audzji nereti komplicjas ar recidivjom
pneimonijm, norobeotu plauu emfizmu, sekundrm
bronhektzm, plauas atelektzi.
Diagnostika: rentgenoskopija, tomogrfija, datortomogrfija,
bronhoskopija, transbronhila, transtorakla punkcija ar audu
biopsiju.
Klasifikcija.
Atkarb no histologisks struktras iz[irami di audzji:
1. Neiroendokrnas izcelsmes veidojumi
a) karcinodi,
b) labdabgs dear celi plauu tumors,
c) neirofibroma,
d) bronha mioblastoma,
e) hemodektoma.
2. Bronhil epitlija un bronhu dziedzeru apitlija audzji:
f) bronha papiloma,
g) mukoepidermodais audzjs,
h) adenoid cystic karcinoma,
i) g[otu nu adenoma.
3. Plauu un bronhu mezenhimlas izcelsmes audzji:
j) bronha hondroma,
k) hamartoma,
I) fibroza histiocitoma,
4. Neskaidras izcelsmes tumori:
m) sklerozjo hemangioma.
rstana: intrabronhili veidojumi jrezec, lai novrstu
elpoanas ce[u kompresijas d[ izsaukto, no tumora
distli lokalizto plauu audu obstrukcijas pneimoniju un citas
komplikcijas. Endobronhilu tumora ekstirpciju, piededzinanu,
koaguleanu bronhoskopijas laik (ar ar lzera paldzbu)
iespjams izdart gadjumos, kad ir:
1) droi dati par veidojuma labdabgo raksturu,
2) prliecba par visa veidojuma ekstirpcijas iespjm.
Ieteicamka ir bojt bronha lodzipveida, [[veida, cirkulra
rezekcija (bronhoplastiska opercija), lielka vai mazka apjoma
plauu parenhmas rezekcija (segmentra rezekcija, lobektomija,
pneimonektomija), ja ir neatgriezeniskas plauu audu struktras
izmaipas aiz nosprostojuma vietas.
Gadjumos, kad veidojuma labdabgais raksturs ir pierdts
morfologiski un operatva rstana saistta ar lielu risku, slimnieks
ir novrojams, regulri izdarot plauu rentgenolo-gisko izmeklanu
un bronhoskopiju. Opercija dos gadjumos ir nepiecieama tikai
tad, ja veidojuma izmru un struktras izmaipas rada aubas par
veidojuma labdabgo raksturu.
Tlk ir aplkoti dai biek sastopamo labdabgo audzju
veidi un to norises patnbas.
Bronhila adenoma (BA)
Bronhil adenoma ir samr reta slimba un sastopama 3-10
% gadjumu no visiem primriem plauu audzjiem. Pareizk btu
runt par to, ka termins BA ietver vairkus k histologisk zip, t
ar malignittes pakpes zip at[irgus audzjus: karcinodu,
cilindromu, mukoepidermlu karcino-mu u.c.
Klnik biek sastop karcinodu, kuru savukrt iedala tipisk
un atipisk form. Retk sastopama atipisk forma, kuru histologiski
raksturo neregulri nu kodoli un pastiprinta mitotisk aktivitte.
ai audzju grupai ir raksturga zema malignittes pakpe, lna
augana, reta metastazans. Pastv gan ar pretjs viedoklis, ka
karcinods ir lielnu vai sk-nu va skumstadija. Karcinoda
tumora klnika ir [oti va-riabla, t ir atkarga no audzja lokalizcijas
un lieluma. Kar-cinodam lokalizjoties lielajos bronhos vai plauas
perifrij, slimba var noritt bez klniskm izpausmm, vai ar
novro elpas trkumu, svilpjous trokpus, klepu, asinssp[auanu.
Nereti novro t saucamo karcinodo sindromu, kam raksturgi
periodiski karstuma vi[pi, bronhospazma un caureja. Specifisks
diagnostisks izmekljumi ir 5-hidroksiindo!eti[-skbes noteikana
urn.
Kirurgisk rstana nodroina 5 gadu dzvildzi 90 % tipiska
karcinoda slimnieku. Atipisk karcinoda gadjum slimniekiem
biek veidojas metastzes, un 5 gadu dzvildze ir aptuveni 70 %.
Hondroma
Tra bronhu hondroma sastopama [oti reti, un t ir jdiferenc
no hamartomas, kuras gadjum hondromatozie audi ir kombincij
ar cita veida audiem. Operatva rstana nodroina pilngu
izvese[oanos.
Eozinofll granuloma
Eozinofl granuloma ir viena no trim slimbm, kuras kop tiek
dvtas par histiocitozi X. Prjs ir Letterer-sivve un Hand-
Schuller-Christian slimbas.
Slimba biek vrojama brniem un jaunieiem, un tai ir
raksturgs eksoftalms, diabetes insipidus, plai osteoltiski defekti un
eozinofl granuloma plaus.
Pieauguajiem pacientiem prsvar tiek skartas plauas un
kauli. Viengais kritrijs, kas apvieno s slimbas, ir viend
histologisk aina. Tai raksturga granulomatoza infiltrci-ja, kas
sastv no neskaidras etiologijas histoctiem.
D i a g n o s t i k a : klnisk aina, rentgenogrfija un plauu
biopsija. Materila ieganai izmanto transtoraklu, transbronhilu
punkciju, va[ju torakotomiju vai videotora-koskopisku plauas
marginlu rezekciju.
r s t a n a : sterodi, citotoksiski preparti.
252
Fi broma
Reta slimba, kas parasti lokalizjas plauu parenhm.
Rentgenologiski pards k perk[ains veidojums. rstana
[irurgiska. Rezultti [oti labi.
PSEIDOTUMORI
aj grup ietilpstoiem veidojumiem parasti ir iekaisuma
daba. Izdarot plauu rentgenologisko izmeklanu, biei rodas
maldgs iespaids par [aundabga veidojama esambu.
Pseidotumorus var simult starpdaivu rajon sakrjies [idrums.
Gadjum, ja ar minimli invazvs izmeklanas metodm nevar
morfologiski apstiprint diagnozi, slimniekam ir nepiecieama
torakotomija un veidojuma rezekcija. veidojuma audus izmekljot
citologiski un histologiski, [aundabgas slimbas varbtba tiek
izslgta.
Starpdaivu rajon esoo veidojumu raksturu paldz precizt
rentgenizmekljums dads projekcijs un datortomogrfija.
NEATLIEKAMIE STVOKI PLAUU IRURIJ
PLAUU EMBOLIJA (PE)
Plauu embolija var rasties pc dadm [irurgiskm
manipulcijm, mksto audu traumas; t var bt ar ne[irurgiska
rakstura, tas ir, veidoties citu smagu slimbu, piemram, iedzimtas
sirdskaites, smadzepu asinsrites traucjumu, hroniskas plauu
slimbas, visprjas infekcijas, va slimbas un citos gadjumos.
Pc [irurgiskm opercijm mirstba sakar ar plauu emboliju
sastda vidji 0,11 %. Caurmr 11 % plauu embolijas slimnieku
nve iestjas pirms stundas laik no slimbas skuma. Savukrt
no 89 % slimnieku, kuri izdzvo ilgk par vienu stundu, 71 %
gadjumu diagnoze netiek uzstdta, un in grup mirstba sasniedz
30 %; savukrt starp 29 % slimnieku, kuri izdzvo ilgk par vienu
stundu un kuriem tiek uzstdta pareiza diagnoze un uzskta
rstana, mirstba ir tikai 8 %. Sekmgu rezulttu nosaka pareiza
diagnostika.
Patogenze. Venozs trombozes veidoanos nosaka trs
galvenie faktori: asins plsmas samazinans vai stze venozaj
sistm, asinsvada sienipas intmas bojjums un hi-perkoagulcija.
Katrs no iem faktoriem vai to kombincija nosaka tromba
veidoanos venozaj sistm. Trombi visbiek veidojas
ileofemorlajs iegurpa vns, retk - apakj dobaj,
zematslgas kaula, iekj jga vn un galvas ka-vernozajos
sinusos. Embolijas clonis var bt ar trombozts intravaskulrs
sve[ermenis, parasti intravenozais katetrs. Pulmonlu emboliju
veicinoi faktori ir:
1) vrieiem vecums virs 45 gadiem, sirds slimbas,
sevi[i iedzimts, un triju fibrilcija,
2) sievietm grtniecba, kontraceptvo prepartu
lietoana.
Atraujoties no vnas sienipas, trombi nonk asinsrit un tlk
caur sirdi plaus. Embolus iedala pc izmriem: mak-roemboli
nosprosto lielos plauu asinsvadus, bet mikroem-boli izsauc
terminlu smalko artriju un arteriolu oklziju. K makroemboli, t
mikroemboli izsauc mehnisku plauu asinsvadu gultnes
nosprostojumu, reflektoru bronhospazmu, pulmonlo asinsvadu
spazmu. Visa t rezultt rodas pretestba mazaj asinsrites lok -
pulmonl hipertensija, akta lab priekkambara mazspja,
pazemins sirds izsviedes funkcija. ie patofiziologiskie stvok[i un
to smaguma pakpe tad ar nosaka trombembolijas klnisks
izpausmes formas. Plauu embolijas klniskie simptomi:
1) elpas trkums - 77 %,
2) spes krts - 63 %,
3) asins sp[auana - 26 %,
4) mentl stvok[a maipa 23 - %,
5) elpas trkums, spes krts, asins sp[auana - 14 %. Fiziklaj
izmeklan konstat:
1) tahikardiju 59 %,
2) paaugstintu temperatru 43 %,
3) trokpus plaus 42%,
4) tahipnoju 38 %,
5) kju tsku 23 %,
6) paaugstintu venozo spiedienu 18 %,
7) oku 11 %,
8) cianozi 9 %,
9) pleiras berzes trokpus 8 %. SpeciI
izmeklana.
Plauu r e n t g e n o g r f i j 90% gadjumu konstat sekojoas
izmaipas: diskveida atelektzes, pleirlu izsvdumu, parenhmas infiltrciju,
paceltu diafragmas kupolu, izvrstu pulmonlo artriju, var bt ar
paplainta augj doba vna, paplainta sirds lab da[a.
E K G uzrda sirds ass novirzi pa labi (P - pulmonale), lab Hisa
kla zara blokdi vai ar citas lab kambara prslodzes pazmes.
A s i n s gzu n o t e i k a n a i ar ir zinma loma PE diagnostik.
Taj pa laik jatzm, ka hipoksmija ne vienmr ir objektvs kritrijs.
Plauu r a d i o a k t v s k e n a n a parda arterils asins
plsmas stvokli, un PE gadjum tiek atklti mazk apasipotie plauu
rajoni.
P u l m o n l a n g i o g r f i j a ir pati informatvk diagnostikas
metode, kura PE gadjum norda uz defektiem asinsvados - k
centrlajos, t segmentrajos.
Ieteicama v e n t i l c i j a s - p e r f z i j a s p l a u u
s k e n a n a .
Metodes, kuras paldz atklt trombu raans vietu, ir apakjo
ekstremitu venoz pletismogrfija un venogrfija.
Profilakse. Galvenie paskumi:
1) noteikt trombu iespjamo raans vietu,
2) mazint venozo sti ekstremitts, nospieot to ar kompresijas
ze[u paldzbu,
3) nozmt antikoagulantu profilaktisko devu pirms un pcopercijas
period (heparns, frakceparns),
4) aktvs pcopercijas periods, slimniekam agrni liekot staigt.
rstana. Sekmgas rstanas pamat ir pareiza diagnostika.
rstanas mr[is ir novrst letlu iznkumu, ja skusies plauu embolija,
k ar novrst plauu embolijas recidvu, samazint pcembolisku
pulmonlo hipertensiju vai pcflebtisko sindromu slimbas tlk gait.
Attstoties trombembolijai, standarta terapija ir antikoagu-lanti - parasti
10000 vienbu heparna i/v k skuma deva, tlk 1000 vienbas ik stundu
ievada pa venozu katetru. Hepa-rinu nozm tds devs, kas recanas
laiku palielina 2-3 reizes, tas ir, 20-35 min. normlo 8-12 min. viet, vai ar
palielina parcilo troboplastna laiku (APTL) aptuveni 2 reizes. Hepa-rnu
turpina 8-10 dienas, pc tam jsk lietot perorlos anti-koagulantus.
Sekmgu pielietojumu klnik ir atradui zemmo-lekulrie heparni
(fraksiparns, fragmns, kleksns). PE rstan sekmgi tiek pielietoti
trombolti[i streptokinze un urokinze, kuri ietekm plazminogna
prveidoanu par plaz-mnu. Orientjo streptokinzes skuma deva ir
250 000 vienbu i/v 30 min. laik, un tlk 100 000 vienbu nkoajs 24
stunds. Urokinazi nozm 4400 DV/kg liel dev pirmo 10 minu laik ar
sekojou 4400 DV/kg ievadanu turpmkajs 24 stunds. Lieto ar citas
ievadanas shmas. Ir dati, ka heparna un urokinzes kombincija
ievrojami sekm pulmon-ls embolijas resorbciju pirmo 24 stundu laik.
Antikoagulantu un fibrinolti[u terapija reizm ir kontrindicta, un tad jiz[i-
ras par operatvu rstanu.
1908. gad Trendelenburg izdarja pirmo pulmonlo em-
252
253
bolektomiju, pirmo sekmgo pulmonlo embolektomiju 1924.
gad veica Kirschner.
Pareiz embolektomija tiek izdarta mkslgs asinsrites
apstk[os, pielietojot stemotomijas griezienu. PE iespjams sekmgi
rstt, izdarot transvenozu pulmonlu embolektomiju vai
medikamentozu trombolzi ar katetru, kas caur fe-morlo vnu
ievadts plauu artrij. Emboliju profilaksei ir izstrdta metodika,
kas paredz apakjs dobs vnas lig-anu vai ar kavl venoz
filtra ievadanu.
ELPVADU STENOZES
aundabga stenoze. Ss stenozes clonis parasti ir
bronhogna vai trahela karcinoma. Elpoanas ce[u obstrukcija
rodas vai nu sakar ar intraluminlu tumora auganu, vai ar rjas
kompresijas rezultt. Stridors, elpas trkums un ob-struktva
pneimonija ir malignas stenozes klnisk izpausme.
Labdabga trahejas stenoze parasti ir ilgstoas intu-bcijas
vai traheostomas biek komplikcija. Ne plai lietot zema
spiediena uzturana intubcijas caurultes manet, ne ar biea
traheostomas rema maipa nenovr rtainas stenozes
izveidoanos. Samazinta trahejas sienipas asinsplsma, ko izsauc
g[otdas kompresija ar tlku imijas radtu iekaisumu un rtaudu
veidoanos, ir galvenais iemesls, kd[ rodas trahejas stenoze.
Taj pa laik nav zinms, kpc daiem pacientiem stenoze
attsts pc [oti sa intubcijas perioda ar zemu spiedienu
intubcijas caurultes manet, bet citiem slimniekiem trahejas
g[otd neatrod izmaipas pat pc ievrojami ilgkas trahejas
kompresijas.
Jdom, ka slimniekiem, kuriem ir tendence veidot kelo-du,
piemt lielka varbtba, ka attstsies trahejas stenoze. Lokalizts
iekaisuma process trahej ar var radt ts stenozi. Labdabga
striktra var attstties ar pc trahejas traumatiska bojjuma
intubcijas laik, elpoanas ce[u [miska un termiska apdeguma.
Pazeminta g[otdas asinsapgde var bt bronha anastomozes
viet pc cirkulras rezekcijas. Labdabga elpvadu stenoze
novrojama ar daudzu citu slimbu gadjumos, kad proces ir
iesaistti centrlie elpvadi: papilo-matoze, tuberkuloze, sarkoidoze,
amiloidoze un vegenergra-nulomatoze.
MASVA PLAUU ASINOANA (MPA)
[a slimniekam klepus laik pa muti nk asinis, diagnosticjam
plauu asipoanu. Masvas asipoanas diagnozi nosaka, ja 24
stundu laik slimniekam ir izdaljies ne mazk k 600 ml asipu.
Slimnieka stvok[a krasa pasliktinans d gadjum saists ne
tik daudz ar zaudto asipu daudzumu, k ar asipu aspirciju
elpoanas ce[os un tai sekojou asfiksiju.
Asipoanas clonis ir plauu artrijas un ts zaru, bronhils
artrijas, plauu artrijas un bronhilo artriju anasto-mou arozija
vai plsums. Biekie masvas asipoanas clopi ir tuberkuloze,
plauas micetoma, plauu vzis, bronha ade-noma, bronhektzes,
plauu abscess, plauu cistisk fibroze, iedzimtas sirdskaites,
bronholti un plauu traumas.
Diagnostikas metodes. Anamnze, kur jizvrt agrk
prslimots plauu slimbas, profesionlais kaitgums, sm[ana,
antikoagulantu lietoana. Nereti plauu asipoanu var sajaukt ar
asipoanu no kupga un zarnu trakta. 4.tabul nordtas pazmes,
kas [auj at[irt os divus asipoanas veidus.
FizikI izmeklana:
1) mutes dobuma, rkles, balsenes, apskate,
2) visprja [ermepa apskate, pievrot uzmanbu izmaipm,
kas liecina par hronisku plauu patologiju (bungvlu pirksti, difzi
trokpi plaus, svaigas vai senas traumas sekas),
3) asinsspiediena un pulsa noteikana,
4) auskultcij - bronhila elpoana, mitri krepitjoi
4.tabula. Plauu un kuga un zarnu trakta asioanas diferencil-
diagnostika.
Plauu asipoana
Asipoana no kupga un zarnu trakta
Asinssp[auana Vemana ar asinm
Biei novro elpoanas
nepietiekambu un izteiktu
hipoksmiju
Elpoanas traucjumi reti izteikti
Bieas respiratoras slimbas
anamnze
Anamnze kupga un zarnu slimbas,
alkoholisms
Novro klepus laik Novro sliktas das un vemanas laik
Asinis tiek atklepotas,
nevis atvemtas
Asinis tiek atvemtas, nevis atklepotas
Putainas asinis Asinis nav putainas
Asinis ir spilgti sarkanas, ar
srmainu reakciju
Asinis tumas, ar srmainu reakciju
Asinis ir kop ar krpm Asins var bt barbas da[ipas
trokpi virs asipojos plauu da[as.
Laboratoriskie izmekljumi: asinsainas (hemoglobna,
tromboctu skaita, koagulogrammas, arterilo asipu gzu, kreatinna
un elektroltu) noteikana. Krpu citologisk izmeklana, krpu
izmeklana uz tbc mikobaktrijm.
Rentgenologisk izmeklana - plauu prskata un snu
rentgenogramma.
SpeciIs diagnostikas metodes:
1) bronhoskopija;
2) bronhilo artriju kontrastana, kas rada iespju atklt
izmaints artrijas un reizm ar asipojoo vietu;
3) aortogrfija, ja ir aizdomas par aneirismu;
4) datortomogrfija ar vai bez asinsvadu kontrastanas.
rstana. Masvas plauu asipoanas rstan galve
nie uzdevumi ir:
1) likvidt aspirciju,
2) novrst asfiksijas iespjambu,
3) apturt asipoanu,
4) rstt pamatslimbu, kura ir clonis asipoanai.
Slimnieka dzvbas saglabanas svargs nosacjums ir el-
poanas ce[u caurlaidbas nodroinjums. Ekstrmos gadjumos
ieteicamka ir bronhoskopija ar cieto cauruli. Fibrobron-hoskopija
pielietojama, ja asipoanas clonis mekljams subsegmentrajos
un segmentrajos bronhos. Stipra kairinoa klepus gadjum
slimniekam ordin pretklepus un sedat-vos ldzek[us (kodenu,
morfiju). Nepiecieama skbek[a pie-vadana. Attstoties
hiperkapnijai un respiratorai acidozei, nepiecieama endotrahela
intubcija ar sekojou plauu mkslgo ventilciju; liela asipu
zuduma gadjum, krtot he-matokrta rdtjiem, nepiecieama
asins prlieana. MPA reti kad apstjas pati par sevi, tpc
savlaicgi jiz[iras par operatvu rstanu.
Absoltas k o n t r i n d i k c i j a s o p e r a t v a i
t e r a p i j a i :
1) smagi sirds funkcijas traucjumi;
2) koaguloptija;
3) plas abpusjs plauu bojjums;
4) nespja preczi noteikt asipojoo vietu.
Tad ieteicamas tdas rstanas metodes k asipojo bronha
nosprostoana ar marles vai porolona obturatoru vai bronhilo
artriju embolizcija. s metodes sekmgi pielietojamas nelielu
asipoanu gadjumos, k ar sagatavojot slimnieku operatvai
rstanai.
253
254
BRONHOPULMONL ASPIRCIJA (BPA)
Aspircija nozm kda substrta, sve[ermepu (vai tie btu
organiskas, vai neorganiskas dabas), [idruma vai gzes
ieelpoanu, ieskanu bronhopulmonlaj sistm, izsaucot ts
aktu vai hronisku obstrukciju. Klniskaj praks stvok[a
apzmanai lieto ar citus terminus: aspircijas pneimonija, kupga
regurgitcija, Mendelsona sindroms, pieauguo respiratorais
distresa sindroms, pcopercijas pneimonija.
Aspircija, tai skait kupga satura regurgitcija, ir samr
biea pardba neatliekamaj paldzb, intensvaj terapij un
[irurgijas praks. BPA klnik parasti ir saistta ar k[dm, kuras
pie[vis medicniskais personls slimnieka rstanas gait.
Ir vairki faktori, kas nosaka aspircijas raanos, k ar ts
tlks norises klnisko gaitu. os faktorus sadala trs galvenajs
grups: 1) plauu un bronhu anatomija, 2) aspirta saturs un 3)
slimnieka fiziologiskais stvoklis. Apskatsim nedaudz skk katru
no m grupm.
Aspircija var veicint anatomisks izmaipas elpoanas ce[os
un barbas vad, kuras radus kdas o orgnu slimbas \/a\ ar o
slimbu rstanas rezultt. Aspircija var notikt caur
traheostomas atveri, bronha stumbra fistulu, traheobronho-
ezofagelu un parenhimatozu fistulu. Iespjama patologiska
plauas substrta aspircija veselaj vai otras plauas da[, plei-ras
satura aspircija plauu parenhm. Biek notiek inficta mutes
dobuma sekrta, kupga satura, sve[ermepu (zobi, protzes, katetri
utt.), liela [idruma daudzuma aspircija.
BPA veicina un ts tlko klnisko norisi nosaka slimnieka
fiziologiskais stvoklis. Sve[ermepu aspirciju sekm primri vai
sekundri neirologiski traucjumi: koma, bulbri bojjumi, krampji,
cerebrovaskulri traucjumi vecka gadagjuma slimniekiem,
psihoze, laringela disfunkcija, smadzepu organiski bojjumi.
Visprjas narkozes laik, pielietojot endotra-helu intubciju,
iespjama regurgitcija intubcijas caurules ievadanas un
izpemanas laik. Biek da tipa aspircija notiek steidzamas
opercijas laik.
Diagnoze un klnisks izpausmes. BPA diagnozi nosaka pc
anamnzes datiem, slimnieka objektvs apskates, RTG
izmeklanas un bronhoskopijas datiem. Bronhoskopija ir
nepiecieama jebkur gadjum - gan tad, kad aspircija ir acm
redzama, gan ar tad, ja ir tikai aizdomas par to. Parasti tiek
pielietota rigd bronhoskopija. Fibrobronhoskopija izdarma, ja ir
kontrindikcijas bronhoskopijai visprj anestzij, ja manipulcija
jizdara intubtam slimniekam vai pacientam, kuram uzlikta
traheostoma.
Par BPA esambu liecina kupga saturs no trahejas un
bronhiem atsktaj materil. BPA klnisko norisi nosaka aspirta
lokalizcijas vieta, un t vartu bt balsene, traheja, galvenie
bronhi, bronhiolu alveolas. Aspircija augjos elpoanas ce[os un
lielajos bronhos raksturga ar pkpu elpoanas apstanos un
nereti ar kardiopulmonlu nepietiekambu.
Vidja un maza kalibra bronhu aspircijai raksturga ast-moda
reakcija. Dau stundu laik pc aspircijas izklausmi sausi un mitri
trokpi, [a aspircija notikusi jau skkos elpoanas ce[os, attsts
aspircijas pneimonija. Infiltrtus plauu parenhm var konstatt
jau pirmaj stund pc aspircijas. Tlkajs 24-48 stunds notiek
o infiltrtu palielinans. Raksturga ir izmaipu veidoans
vairks plauu daivs pc alveolras vai alveolrintersticilas
infiltrcijas nu tipa. Plauu bojjuma tipu un izplatbu nosaka
aspirt materila pH, cieto da[ipu daudzums aspirtaj [idrum,
aspirt materila toksicittes pakpe, aspirta daudzums un
izplatbas plaums un dzi[ums plauu audos. Aspircijas sindroma
attstbas skuma posm bakteril infekcija nav nozmga, t
pievienojas vlk.
rstana. Profilakse ir pamatnosacjums, lai novrstu
aspirciju un no ts izrietos sekas. Slimbas aktaj period
jnodroina elpoanas ce[u caurlaidba, izdarot intubciju un
tai sekojou aspirta atskanu bronhoskopijas laik. Pc as-
pircijas jizdara atkrtota bronhoalveolr lava ar nelielu
daudzumu (5-10 ml) izotonisk [duma. Vlk [idruma apjomu
palielina ldz 30 ml, pievienojot 1 ampulu NaHC03.
Nepiecieambas gadjum jveic kardiopulmonls rea-
nimcijas paskumi. Slimnieku elpinana jizdara ar tru skbekli.
Dau stundu laik pc aspircijas ievrojami paaugstins plauu
kapilru caurlaidba un attsts tipiska plauu tskas aina. Rezultt
samazins asins plazmas apjoms un ir nepiecieama kompensatora
s[idruma, vlams -plazmas vai asipu, prlieana, nelielos
daudzumos ar krista-lodu infzija. Akt period ir ieteicama ar i/v
100 mg me-tilprednisolona vai ekvivalentas cita preparta devas
ievadana. Antibiotiku pielietoanas nepiecieambu tlt pc aspi-
rcijas nosaka tas, vai ts ir nepiecieamas pamatslimbas r-
stanai. Antibiotikas ordin, skoties pazmm, kas liecina par
pievienojuos infekciju (drudzis, paaugstinta temperatra, strutaini
izdaljumi no elpoanas ce[iem, leikocitoze).
Slimbas nelabvlgas norises gadjum rodas pieaugoa
respiratora nepietiekamba un progresjoi plauu bojjumi
(nekrotizjoa pneimonija, empima). Mirstba BPA akt period
sasniedz pat 30 %.
AUGJS DOBS VNAS SINDROMS (ADVS)
Augjs dobs vnas sindroms veidojas, ja raduies asins
atteces traucjumi pa augjo dobo vnu uz sirds labo
priekkambari. o sindromu pirmais aprakstja W.Hunter 1757. gad
slimniekam ar aortas aneirismu. Liel vairum gadjumu (80-95 %)
s sindroma attstbu saista ar videnes [aundabgiem veidojumiem.
ADVS etiologiskie faktori:
1. |aundabgi veidojumi:
plauu vzis,
va metastzes,
limfoma,
sarkoma,
videnes [aundabgi audzji.
2. Labdabgas slimbas:
vnas tromboze, kas radusies katetrizcijas rezultt,
idioptiskais tromboflebts,
aortas aneirisma,
vaskulti.
3. Videnes slimbas:
histoplazmoze,
tuberkuloze,
aktinomikoze,
videnes strutainas slimbas,
pcapstaroanas fibroze.
4. Videnes veidojumi:
timoma,
neirinoma,
teratoma,
bronhogna cista,
dermodcista,
struma.
5. Traumas:
videnes hematoma,
jatrogns barbas vada bojjums,
6. Sirds slimbas:
perikardts,
priekkambara miksoma,
perikarda cista,
mitrla stenoze.
7. Citas slimbas:
sarkoidoze,
silikoze.
Patofiziologija. Augj doba vna nodroina asipu atpldi no
galvas, rokm, kakla un kru augjs da[as. Asins atteces
traucjumi vnas kompresijas veid samr tri iestjas
254
255
plauu va, metastu, videnes un citu iepriek minto slimbu
gadjumos; to nosaka augjs dobs vnas uzbve un anatomisk
lokalizcija:
1) augja doba vna ir dobs orgns ar [oti plnm sienipm
un zemu spiedienu t lmen;
2) vna lokalizjas maza apjoma telp augj priekj
viden aiz kru kaula;
3) vnai ciei piegu[ labais galvenais bronhs;
4) vnu aptver limfmezglu [dte, kura savc limfu no kru
kurvja labs puses un kreiss puses apakjs da[as; pirms ts
atrodas priekjs videnes, aiz ts - paratrahelie limfmezgli.
Slimbas izraists izmaipas kd no blakus esoajiem orgniem vai
limfmezglos izsauc augjs dobs vnas kompresijas sindromu.
ADVS gadjum, lai nodrointu asipu atpldi uz labo
priekkambari, veidojas anastomou tkls. Kompresijai veidojoties
virs v. azygos ieplanas vietas, augj dobaj vn kolaterles
attsts, venozajm asinm no kakla, plecu joslas un kru
priekjs sienas nok[stot caur kru priekjs sienas un
starpribas vnm v. azygos basein un tlk jau augj dobaj
vn. Kompresijai veidojoties zem v. azygos ieplanas vietas
augj dobaj vn, anastomou tkls veidojas, venozajm asinm
no [ermepa augjs da[as nonkot muguras, vdera sienas un
iegurpa vns un tlk jau apakj dobaj vn.
Klnika. Sindroma klnisks norises smagumu nosaka o
anastomou veidoans iespjas un trums. Galvenie klniskie
simptomi:
sejas, kakla, kru augjs da[as tska;
kakla, [ermepa augjs da[as vnu paplainans;
psihisk stvok[a izmaipas;
elpas trkums;
galvasspes;
samapas zudums;
balsenes tska;
klepus.
Diagnostika:
anamnzes dati (centrlo vnu katetrizcija, trans-venoza
kardiostimulatora ievadana vai citas manipulcijas, kas saisttas ar
kakla lielajm vnm);
slimnieka apskate;
kru kurvja RTG izmeklana (ja plaus un viden nav
RTG izmaipu, jdom par venozu trombozi);
das un izmainto limftisko mezglu un kaulu biopsija;
bronhoskopija;
venogrfija ar venoz spiediena noteikanu;
datortomogrfija;
kodolmagntisk rezonanse;
kakla lielo asinsvadu sonoskopisk doplerogrfija;
torakotomija.
Diagnostiku sk ar mazk traumatiskm un turpina ar
traumatisma pakpes zip pieaugom izmeklanas metodm
(mediastinoskopija, videotorakoskopija, torakotomija), ldz tiek
apstiprints slimbas morfologiskais raksturs.
rstana. Elpoanas un kardils nepietiekambas rstana
notiek intensvs terapijas vai reanimcijas noda[:
1) Sterodi
2) Diurti[i
3) Staru terapija
4) Kmijterapija
5) Antikoagulanti venozas trombozes gadjum
6) Opercija - venoz unta veidoana.
2. Besson A., Saegesser F. A Color Atlas of Chest Trauma and Assciated
Injuries. - Vol. 1. - London: VVolfe Medical Publications Ltd, 1982. - P. 312-360.
3. Besson A., Saegesser F. A Color Atlas of Chest Trauma and Assciated
Injuries. - Vol. 2. - London: VVolfe Medical Publications Ltd, 1982. - P. 9-80.
4. Bordovv R.A., Moser K.M. Manual of Clinical Problems in Pulmonan/
Medicine. - Boston, Nevv York, Toronto etc: Little, Brovvn and Company, 1996.
- P. 285-304, 457-486.
5. Bramberga V., Leja D., Rozenbaha V., Vikmanis U. Onkologija / Prof.
V.Brambergas redakcij. - Rga: Zvaigzne, 1984. - 124.-134.Ipp.
6. Braimbridge M.V. The Historv of Thoracoscopic Surgerv // Ann Thorac Surg,
1993;56:610-4.
7. Cancer Management: A Multidisciplinarv Approach / Pazdur R., Coia L.R..,
Hoskins W.J., Wagman L.D. and the editors of the journal ONCOLOGY. - 1st
ed. - Huntington: PRR, 1996/1997. - P. 315-369.
8. Chest Medicine: Essentials of Pulmonarv and Critical care medicine / Ed by
G.B.George, Light R.W., Mathay M.A., Mathay R.A. - 2nd ed. - VVilliam &
VVilkins, 1990. - P.161-411, 453-473.
9. Grays Anatomy / ed. VVilliams P.L., Bannister L.H., Berry M.M., et ai. - 38th
ed. - Churchill Livingstone, 1995. - P.1653-1682.
10. Horsvvell J.L. Anesthetic Techniques for Thoracoscopy // Ann Thorac Surg,
1993;56:624-9.
11. Jeffries A., Turley A. Respiratory Svstem. - London, Philadelphia, St. Louis
etc: Mosby, 1999. - P. 3-85, 171-210.
12. Karamanoukian H.L., Soltooski P.R., Salerno T.A. Thoracic Surgery
Secrets. - Philadelphia: Hanley & Belfus Inc., 2000. - P. 77-136, 165-185.
13. Mouroux J., Clary-Meinesz C, Padovani B. et al. Efficacy and safety of
videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease //
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 1997; 11: 22-26.
14. Pulmonan/ Diseases and Disorders / Ed. by Fishman AP. - 2nd ed. - Vol 1.
- New-York, Berlin, Heiderberg etc: McGraw-Hill Book Company, 1988. -
P.399-566.
15. Pulmonan/ Pathology / Ed. by Dail D.H., Samuel P. - 2nd ed. - London,
Paris, Tokyo etc: Springer Verlag,, 1993. - P. 615-645, 847-865.
16. Sabiston D.C., Spencer F.C. Surgery of the Chest. - 6th ed. - Philadelphia,
London, Toronto etc: VV.B.Saunders Company, 1996. - V1 576-611, 634-879,
V 2 1100-1122.
17. Strausz J. Pulmonan/ Endoscopy and Biopsy Techniques //J European
Respiratory Monograph, November 1998; 3 (9): 45-82.
18. Taivans I. Plauu funkcionl diagnostika / redaktore Strazda G. - Rga:
SIA Mcbols, 1997. - 17.-58.lpp.
19. Textbook of Surgery: The biological basis of modm surgical practice / Ed.
by D.C.Sabiston. - 16th ed. - Philadelphia: W B Saunders Company, 2000. -P.
1673-1814.
20. Tuberkulozes agrn atklana, rstana un profilakse Latvij / Leimans
J., Za[eskis R., Leimane V. u.c - Rga: VTPSC, 1997. - 3.-45.Ipp.
21. neTpoBCKMii E.B., riepenbMaH MM., KoponeBa H.C. Tpaxeo6pOHxnanb-
Haa xnpyprna. - MocKBa: MeAMi[MHa, 1978. - C. 23-112, 148-249.
22. PvKOBOflCTBO no KnuHunecKOii SHflocKonnn / nofl peA- CaBenbeBa B.C.,
EvHHOBa B.M., nvKOMCKoro T.H. - MocKBa: MeflHUHHa, 1985. - C. 348-468 .
23. CnHenbHMKOB P.fl., CuHenbHi/iKOB fl.P. Amac aHaTOMnn nenoBeKa. -
MocKBa: Meflnu,HHa, 1996.
24. Xnpyprnfl nen<nx H nneBpbi / nofl peflaKMuefi KonecHUKOBa i/1., flbiTKUHa
C. - JleHMHrpafl: Meflnu,HHa, 1988. - C. 7-78, 119-185, 234-302.
Literatra
1. Amolip A., Balina N., Bako J. u.c Praktiska pulmonologija / Prof. V.Utkina
redakcij. - Rga :Zvaigzne, 1988. - 13.-80., 127.-163.lpp.
255
256
KIRURIJA u SI RDS UN PERI KARDA SLI M BAS
3.7. SIRDS UN PERIKARDA SLIMBAS
/. Volkolkovs, R. Lacis
SIRDS EMBRIOENZE, ANATOMIJA UN
FIZIOLOIJA
Primitvais sirds aizmetnis veidojas 2. intrauterns attstbas
ned[ no mezoblasta duplikatras kakla rajon, pakpeniski nosld
kru kurv, ldz 4.-5. grtniecbas ned[ iepem normlu pozciju.
7.-8. grtniecbas ned[ sirds iegst tai raksturgo cetrkameru
formu, tacu visai saregta ir priekkambaru starpsienas attstba.
No venoz sinusa priekkambaru augjs un apakjs malas 4.-
5. intrautern ned[ attsts endokarda kroka, kas centr nesaaug,
tpc izveidojas primr atvere (ostium primum), caur kuru abi
priekkambari brvi savienojas. Pakpeniski primr atvere sldzas,
bet starpsienas plsumu un resorbcijas d[ izveidojas sekundr
atvere (ostium secundum), kura savukrt, da[ji sldzoties, veido
foramen ovole primitivum (2.att). Endokarda krokm sirpjveidgi
saaugot, veidojas sekundr starpsiena. Ldz ar to pilngi tiek slgta
primr atvere un izveidojas foramen ovale definitivum, kuru
piesldz vrstulis no kreis priekkambara puses. Tpc unts var
veidoties tikai vien virzien -no labs uz kreiso pusi. Morfologiski
ovls atveres kanls tiek slgts pc dzimanas, dzves 5.-6.
mnes. Nereti ovl atvere saglabjas vis dzves laik (5,7-25 %
gadjumu).
Reiz ar priekkambaru starpsienas attstbu 2. grtniecbas
mnes veidojas atrioventrikulrie vrstu[i, kuru izcelsm sevi[a
nozme ir endokarda izaugumiem - "spilventipiem". Sirds
starpsienas prdala os "spilventipus" divs da[s; starp sirds kreiso
priekkambari un kreiso kambari veidojas kreisais atrioventrikulrais
jeb divviru vrstulis, bet starp labo priekkambari un kambari -
attiecgi labais atrioventrikulrais jeb trsviru vrstulis. Endokarda
spilventipu anomlas gaitas rezultt attsts atrioventrikulro
vrstu[u anomlijas.
Ar sirds kambaru starpsiena veidojas 5. grtniecbas ned[.
Attsts liela savienojoa atvere - foramen interventricu-iare, kas
pakpeniski tiek slgta ar membranozo starpsienu, bet,
kombinjoties ar endokarda spilventipu defektiem, var veidoties
atrioventrikulrie savienojumi vrstu[u un starpsienu lmen.
Visai saregta ir ar aortas loka un plauu stumbra attstba,
kuri veidoans etap spirlveidgi rot. Skum no kopj arteril
stumbra izveidojas 6 arterilo aunu loka pri, kuri pakpeniski
atrofjas, un saglabjas tikai kru aorta un atvrts arterilais vads.
K patologija sastopams dubults aortas loks un aberanti labs
zematslgas un plauu artrijas aizmetpi, kas veido artriju cilpu,
kura nospie traheju un barbas vadu. No arteril stumbra
endokarda izaugumiem savukrt veidojas aortas un plauu stumbra
vrstu[i.
Abu magistrlo asinsvadu pamatn ieaug 3 pusmne-veida
lapipas, kuras izveido attiecgo vrstuli. Vrstu[u anomlijas novro,
ja triju pusmnea lapipu viet attsts 2 vai 4 lapipas, retk - to
saaugums vai pat agenzija.
Abu magistrlo asinsvadu starpsien var izveidoties atvrts
aortopulmonls savienojums, t.s. aortopulmonlais logs, daudz
retk attsts kopjs arterilais stumbrs. Arteril stumbra
nepareiza rotcija savukrt izraisa magistrlo asinsvadu
transpozciju.
Ne mazk saregta ir abu dobo vnu, koronr sinusa un
vrtu vnas embriologija. Dobs vnas veidojas no kopj venoz
sinusa snu izaugumiem, savukrt koronr sinusa attstbu noteic
kreiss kardinls vnas un kopj venoz sinusa saplde. Kreiso
kardinlo un nabas vnu attstbas defekti noved ldz aberantu aknu
vnu drenai sirds priekkambaros vai papildus kreiss augjs
dobs vnas izveidoanai.
Neatkargi no venoz sinusa un dobo vnu iepldes vei-
doans 4.- 5. intrauterns attstbas ned[, plauu vnas attsts
attli no sirds kamerm plauu aizmetpos un ieplst
1.att. Priekkambaru primras starpsienas attistiba: 7 -
septum spurium; 2 - septum primum.
2.att. Priekkambaru sekundrs starpsienas attistiba: 7 -
septum spurium; 2 - septum primum; 3 - septum secundum; 4 - schnitt
septum primum; 5 - foramen ovale primum; 6 - v. mitralis; 7 - v.
tricuspidalis.
256
257
SI RDS UN PERI KARDA SLI M BAS u KIRURIJA
kopj stumbr, tlk - kopj priekkambar. Vlk venozais
stumbrs sadals 4 zaros, kas ar nosaka da[jas vai totlas anomlas
plauu vnu drenas attstbas iespju. Sirds asinsapgde.
Sirds arterilo asinsapgdi nodroina divas artrijas: lab sirds
vainagartrija (a. coronaria cordis dxt) un kreis vainag-artrija (a.
coronaria cordis sin.); abas veido ascendjos aortas pirmos zarus
ar ldzvrtgiem koronriem sinusiem. Lab koronr artrija pc
izmriem apsteidz kreiso; no lab ko-ronr sinusa t pa koronro
rievu virzs uz leju starp lab kambara arterilo konusu un labo
priekkambara austipu. Veidojot kolaterales, lab koronr artrija
priet uz sirds mugurjo diafragmlo virsmu, tlk veidojot rmus
descen-dens pasterior a. coronariae cordis. Virzien uz sirds galotni
veidojas atzari (r. posterio lateraiis, r. posterio diagonali) uz sirds
starpsienu un vism sirds kamerm, izpemot labo priekkambari.
Kreis koronr artrija atiet no kreis koronr sinusa, virzs
pa kreisi aiz plauu stumbra. Virzoties pa kreiso koronro rievu starp
plauu stumbru un sirds kreiso austipu, t dals divos pamatzaros:
priekj lejupejo (r. descendens arterior) un aplieco zar (r.
circumflexus). Rmus descendens anterior ir ties kreiss
vainagartrijas turpinjums un nolaias pa kreiso koronro rievu ldz
sirds galotnei, veidojot atzarus uz abiem sirds kambariem,
starpkambaru starpsienu, anasto-mozjot ar labo vainagartriju (rr.
diagonles).
R. circumflexus, izejot zem sirds kreiss austipas, virzs uz leju
pa mugurjo koronro rievu. Dodot atzarus kreis kambara mugurj
un diafragml virsm, t nesasniedz sirds galotni (rr. marginales).
3.att. Sirds arteril asinsapgde. LKA -
lab koronr artrija:
RPL - mugurjais laterlais atzars; RPD -
mugurjais diagonlais atzars KKA - kreiss
koronrs artrijas stumbrs: RDA - priekjais
lejupejoais zars:
Dl, 02, D3 - diagonlo artriju atzari
RCX - apliecoais zars:
M[, M2, M3 - marginlo artriju atzari
Sirds vnas (v.cordis magna, v.obliqua atrii sin, v.posteri-or
ventr. sin., vv.cordis media et parva) savc asinis koronra-j sinusa,
kur lokalizts lab priekkambara mugurj virsm, un atveras t
dobum starp apakjo dobo vnu un labo venozo atveri.
Sirds vadanas sistma.
Sirds autonomo vadanas sistmu raksturo paas musku[u
s[iedras, kas prvada nervu sistmas uzbudinjumu uz vism sirds
musku[u grupm. Sinusa jeb Keita-Flaka nerva mezgls atrodas lab
priekkambara sien starp labo sirds austipu un augjo dobo vnu
un nodroina normlu sirds-
darbbas ritmu. Ja mezgla impulsu nav, vadbu uzpemas Aofa-Tavaras
mezgls, kas atrodas priekkambaru starpsienas apakj mugurj str.
No t atiet Hisa kltis, kas sirds starpsienas membranozaj da[ sadals
divs kjips. Ts iet uz leju sirds galotnes virzien, pakpeniski
sadaloties sks [iedrs (Purkines [iedrs), kuras inerv sirds
muskulatru.
Starpsienas prdala sirdi labaj un kreisaj pus. Katr pus ir
priekkambaris un kambaris, starp kuriem atrodas at-rioventrikulrie
vrstu[i. Labaj priekkambar no augjs un apakjs dobs vnas
ieplst venozs asinis, pc tam ts parasti nok[st labaj kambar un pa
plauu stumbru un plauu artrijm nonk plaus. Pc apskb[oans
plauu kapilros asinis pa plauu vnm nok[st kreisaj sirds
priekkambar, kreisaj kambar, aort un tad izplats pa visu organismu.
Tacu da asinsrite veidojas tikai pc dzimanas. Embrionlaj period
auglim ir patnja asinscirkulcija (4. att.), kam raksturga placentr
asinsrite un arterilo un venozo asipu sajaukans caur sirds
priekkambaru ovlo atveri un atvrto arterilo vadu (6. aunu loka
atlieka), kas savieno aortu ar plauu stumbru un t saukto Arantija vadu.
4. att. Augja antenatls asinsrites shma.
1 - placenta; 2 - Arantija vads; 3 - augj doba vna;
4 - apakj doba vna; 5 - plauu stumbrs; 6 - aortas loks.
257
5. att. Normls asinsrites shma.
1 - augj doba vna; 2 - apakj doba vna;
3 - plauu stumbrs; 4 - aortas loks.
258
Pa pdjo arterils asinis no placentas nok[st apakj doba-j
vn, kur da[ji sajaucas ar venozajm asinm un caur ovlo atveri
tlk nonk kreisaj priekkambar. Rezultt arterils asinis
vairkkrt sajaucas ar venozajm, ar plauas ir sak[aut stvokl,
un venozs asinis no plauu stumbra caur arterilo vadu nonk
descendjo aort. T rezultt asinsspiediens izldzins abs
sirds puss.
Piedzimstot, ldz ar pirmo ieelpu, plauas izpleas, aizveras
priekkambaru ovl atvere, asinis prstj ieplst aort caur atvrto
arterilo vadu, tiek slgts Arantija vada vrstulis, jo no placentas
asinis nepienk. Sirds kreisaj pus paaugstins asinsspiediens,
bet mazaj asinsrites lok tas krasi krtas. Izveidojas normla
asinsrite (5.att), kur sistoliskais spiediens kreisaj pus 2,5-3
reizes prsniedz labaj pus esoo.
Tradicionlie sirds un asinsvadu sistmas testi ietver sirds
ritmu, sistolisko asinsspiedienu, diurzi (ml/st/kg), centrlo venozo
spiedienu un EKG. Tacu virkn gadjumu tie var bt neadekvti.
Ievieot flotjou balonkatetru (Swan-Ganz) sistmu, iegti jauni
dati, lai novrttu sirds un asinsvadu sistmu. Ar neinvazv
radionukldu angiogrfija, izmantojot mobilu gamma kameru un
vrtjot pamata hemodinamiku, ieviesa papildus datus par sirds
kambaru apjomu, miokarda kontraktilitti un dimensionlu sirds
kambaru geometriju.
Tie ir:
1. Sistoliskais asinsspiediens = sirds mintes tilpums (MT) x
sistmas asinsvadu pretestba (SAR).
2. Sirds mintes tilpums = sirds ritms x vienas sistoles tilpums
(ST).
3. Sirds sistoles tilpums atkargs no sirds kontraktilittes, asipu
piepldes (preloacf) un atpldes (afterload) kavk[u vai kambaru
sienas sprieguma.
Sistmas asinsspiediens. To nosaka ar invazvm vai
neinvazvm metodm. Biek izmanto neinvazvo manetes
osciloskopisko metodi. Invazvo metou grup idelk ir a.radialis
katetrizcija, kas uzrda saldzinoi augstku asinsspiedienu - ldz
20 mm Hg, nek nosakot ar manetes metodi pleca artrij.
Sirds mintes tilpums (MT). To nosaka ar Swan-Ganz
termodilcijas katetru. Tam nepiecieama 10 ml bolusdevas auksta
sls [duma ievade. Sirds mintes tilpums 5 - 6 l/min.
Sirds indekss (Sl). Sirds indekss ir mintes tilpuma korelcija
ar [ermepa virsmu. Norma ir 2,5-3,5 l/min/m
2
, t pazeminans
ldz 2,0 l/min/m
2
un mazk norda uz nopietnu sirds disfunkciju.
Asipu piepldes (preload) norma 70 ml/m
2
tiei attiecinma
uz kambaru beigu diastolisko apjomu pirms kon-trakcijas. [au
O.Franks (Otto Frank) un E.Starlings (Ernst Starling) nordja, ka
sirds k skpa funkcija ir atkarga no kambaru asipu apjoma
diastol. Plauu kapilru beigu spiediens pilnb neatspogu[o sirds
kambaru pakrtotbu.
Centrlais venozais spiediens (CVS) un plauu kapilru
beigu spiediens (PWS). Centrlais venozais spiediens atspogu[o
sirds labs puses venozo spiedienu un ts beigu dis-tolisko apjomu.
Plauu kapilru beigu spiediens attiecinms uz sirds katetra
ie[ljumu plauu kapilros, sekundri identificjot sirds kreis
priekkambara spiedienu. CVS un plauu kapilru beigu spiediena
norma ir 5-12 cm H20 staba.
Sirds kambaru iestiepjamba (compliance). T attiecas uz
kambaru elasticitti, kas pazemins pc miokarda imijas vai
infarkta; tpc paaugstinta asipu pieplde (kambaru beigu
distoliskais spiediens) nosaka konstantu apjomu, kds vajadzgs, lai
uzturtu normlu mintes tilpumu. Pacienti ar samazintu kambaru
iestiepjambu mazk izturgi pret uzpildes spiediena izmaipm, kad
zd asinis un [idrums.
Asipu atpldes (afterload) traucjumi. Tie attiecinmi uz
s[r[iem vai pretestbu kambaru kontrakcij pc semilunro
vrstu[u atvrans. Reiz tie nosaka kambaru sienu
spriegumu izdzanas funkcijas gait, ir primri atkargi no sistmas
un plauu asinsvadu pretestbas. Asipu atpldes traucjumu
samazinans izraisa sirds mintes tilpuma pieaugumu vai otrdi,
kas ir atslga asipu atpldes traucjumu terapij.
Miokarda skbekja patrip atkargs no: 1) sirds ritma, 2)
kontraktilittes, 3) asipu atpldes traucjumiem, 4) miokarda sienu
spraiguma.
1. tabula. Kardiovaskulrie indeksi
Galvenie rdtji (formula) Normas lielums
Sistoles tilpums (ST =
SV, ml/ritms) MT (ml)
sirds ritms
60 - 70 ml/min.
Sistoles indekss (Sl =
Sl ml/min/m
2
) ST (ml)
[ermepa virsma (cm
2
)
35 - 45 ml/min/m
2
Magistrlais arterilais
asinsspiediens (MAA = MAP)
Pulsa spiediens ,. ,. , .
---------------------- + diastohskais spiediens
85 - 95 mm Hg
Magistrlais plauu artrijas
spiediens (MPA = MPP)
10 - 17 mm Hg
Lab kambara sistoles darba
indekss (LKSI = RVSW) Sl x MPA
(mm Hg) x 0,0136
8 - 12 g m/M/m
2
Kreis kambara sistoles darba
indekss (KKSI = LVSVV) Sl x
MAA x 0,0136
40 - 80 g m/m
2
Kreis kambara mintes
darba indekss (KKMTI = LVMVVI)
KKSI x sirds ritms
1000
4,5 - 5,5 kg/m/m
2
/min.
Plauu asinsrites rezistence
(PAR = PVR)
PA (mmHg) - PWS (mm Hg) x 79,9
MT (l/min.)
150-250 din/sec/cnr
5
Sistmas asinsrites rezistence (SAR = SVR)
MAA (mmHg) - CVS (mmHg) x 79,9
MT (l/min.)
900-1500 din/sec/cnr
5
Hemodinamikas indeksu rdtju sasinjumi iekavs: pa
kreisi - latviski, pa labi - angliski.
258
259
6.att. 2-D ehokardiogrfija ar kreis priekkambara miksomu.
Neskatoties uz specializto izmeklanas metou detaliztm
iespjm sirdskaiu diagnostik, savu nozmi saglabjuas ar
visprklnisks metodes, ietverot primrs inspekcijas datus.
Visprklnisko izmeklanu sk ar rjo apskati un fizisks
attstbas vrtjumu. Vairums brnu ar iedzimtm sirdskaitm ir
atpalikui fiziskaj attstb, tiem novro ciano-zi, bungvlu
pirkstus, pastiprintu kakla vnu pulsciju un kru kurvja
deformciju (sirds kupris).
Svargus datus iegst, palpjot kru kurvi un lielos
asinsvadus. T var noteikt sirds galotnes pastiprintu piesitienu un
patologisku kru kurvja sienas drebanu, kas ir analogas ar
saklausmiem trokpiem sirds projekcijas viets.
Sirdskaites diagnostik visnozmgk vieta visprklnisko
izmeklanas metou grup ir sirds auskultcijai un fono-
kardiogrfijai, proti, grafiskai sirds topu un trokpu registrcijai,
kuru izdara vrstu[u un sirds atveru galvenajs projekcijas viets
priekj kru sien, uz kakla asinsvadiem, k ar starplpstipu
apvid. Nereti auskultcijas dati vien nodroina preczu diagnozi,
piemram, diagnosticjot atvrtu arterilo vadu, kam raksturgs
neprtraukts sistolodiastolisks troksnis 2. ribstarp pa kreisi no
kru kaula,
Visai svarga nozme sirdskaites diagnostik ir rentgena
caurskatei un sirds standarta rentgenuzpmumiem.
Rentgenologiski izmekljot, nosaka sirds kameru izmrus,
kardiotoraklo indeksu, magistrlo asinsvadu patologisks
pulscijas, plauu asinsvadu zmjumu. Rentgentomogr-fija
at[auj analizt magistrlo asinsvadu stvokli un vrstu[u kalcinozi.
No prjm visprklniskajm izmeklanas metodm pai
jatzm elektrokardiogrfija (EKG). T atspogu[o sirds kameru
darbbu, norda uz hipertrofiju un dilatciju, uzrda sirds
muskulatras funkcionls prslodzes, koronro asinsriti,
distrofisks un iekaisuma pardbas sirds muskul, sirds ass
stvok[a izmaipas, sirds priekkambaru un kambaru ritma
traucjumus, EKG izmaipas elektrokardiostimulcijas un peri-
kardta vai miokarda iemizcijas sirds infarkta gadjum.
Specilo izmeklanas metou grup jizdala neinvazvs un
invazvs sirds izmeklanas metodes.
EHOKARDIOGRFIJA
Ehokardiogrfija (EHO) ir ultrasonogrfijas paveids, pielgota
sirds kameru un muskulatras izvrtanai. Ieviesta, pateicoties
Edler un Herz ptjumiem (1953). Pulsjoa augstfrekvences
ultraskapa tiek generta ar pjezoelektrisku kristlu, producta ar
prveidotju elektrisk signl. Pieauguiem frekvence ir 2,25 MHz,
brniem - 5 MHz; fokusa garums 7,5 - 10 cm. Lieto A-veida, B-veida
un M-veida (kustbu veida) skanus. A-veida skani attlo to
amplitdas modulci-ju vertikls lnijas; B-veida skani punktveid
izgaismo A-veida amplitdas izmaipas liner plakn; M-veida
skani veido B-veida skanu modulciju kustb konstant trum.
Tacu diagnostiski visnozmgk ir 2-D ehokardiogrfija, kuru
atklja Lappe un Buckley (1979), kas simboliz 20 skanu
interpretciju.
Ar EHO pieauguajiem novro sekojous normlas sirds kambaru
un priekkambaru iekjo dimensiju lielumus: KKDd (beigu
diastole) -3,5 - 5,6 cm KKDs (beigu sistole) - 1,9 - 4,0 cm KK sienu
biezums - 0,7 - 1,1 cm LKDd (beigu diastole) - 0,7 - 2,6 cm LK sienu
biezums - 0,8 - 1,2 cm Starpkambaru sienas biezums - 0,7 - 1,2 cm
KPD (beigu sistole) - 1,9 - 4,0 cm
Aortas saknes un aortas vrstu[a lielumi : AoD
(diametrs) - 2,0 - 3,7 cm Ao atvrums - 1,6 -
2,6 cm
Kreis kambara funkcijas apr[ini:
Sistoles tilpums (ST = SV) =' Dd 3 - Ds 3 (ml) Kreis
kambara izdzanas frakcija (IF = EF) = 0,62 - 0,85
Dd
^-
S3
X lOOo/o Dd3
No citm neinvazvm specils izmeklanas metodm vl
jatzm spirlveida datortomogrfija (SKT) un
kodolmagntisk rezonanse (KMR), kurm ir paa nozme sirds
audzju un ascendjos aortas un kreis kambara aneirismu
diagnostik.
SIRDS KATETRIZCIJA
Sirds katetrizcija ir invazvo izmekljumu pamatmetode.
Diagnostiski sirds katetrizcija ietver kombintu strukturlu un
funkcionlu dinamisku sirds kameru, magistrlo asinsvadu un sirds
vainagartriju hemodinamisko rdtju attlu (2.tab.). Sirds
katetrizcija ir indicta, ja iepriekjie neinvazvie izmekljumi nav
nodroinjui diagnozi vai ar nepiecieama precza topisk
preoperatv atradne.
Pirmie eksperimetlie ptjumi saists ar Stephen Hales
(1726), kur ievadja rigdu cauruli zirga ciskas artrij, lai noteiktu
asinsspiedienu. 1844. gad Claude Bernard veic zirgam retrogrdu
lab un kreis sirds kambara katetrizciju, nosakot temperatras
lmeni abos kambaros. V. Forsmans pirmais 1929.g. ievada uretrlo
katetru sev pleca vn, radiologisk kontrol novirza to ldz labajam
priekkambarim un ievada kontrastvielu sird.
Par sirds labs puses katetrizcijas un patofiziologijas p-
tjumiem V.Forsmans, A.F.Caumand un D.V.Richards sapma
Nobela prmiju (1956). Retrogrdo sirds kreiss puses katetrizciju
pirmais izdarja G.Zimmermann (1950), bet selektvo koronro
angiogrfiju - Sones (1958).
Metodika un tehnika.
Sekmga sirds katetrizcija nodroina asinsspiediena m-
rjumus dads sirds kamers, aort un plauu stumbr, iespju
noteikt patologiskas atveres starp sirds kamerm, ievadot katetru no
viena dobuma otr. Vienlaicgi var nopemt asipu raudzes, nosakot
skbek[a piestinjumu asins (%) dads sirds kamers, ko
izmanto untu apr[iniem, k ari izdart selektvo (atlases)
angiokardiogrfiju. Sirds katetrizcijai izmanto specilus
rentgenkontrastjamus katetrus.
Pacientam ierobeo barbas uzpemanu 6 stundas pirms
procedras. Premedikcija nedrkst iespaidot hemodinamisko
funkciju, it sevi[i zdaipiem ar cianotiskm sirdskaitm vai
pacientiem ar zemu kreis kambara funkciju. Pacienti ar
259
260
KIRURIJA u SI RD S UN P ERI K AR D A SL I M B AS
2. tabula. Normli hemodinamikas rditji (pieauguajiem gujus stvokli).
Spiediens sirds kamers Sistoliskais (mm Hg) Diastoliskais (mm Hg) Vidjais (mm Hg)
Labais priekkambaris
- -
0 -8
Labais kambaris 20 - 30 0 - 8
-
Plauu stumbrs 20 - 30 10 - 15 15 - 20
Plauu artriju ie[ltais beigu
spiediens (plauu kapilru spiediens)
- -
1 - 12
Kreisais kambaris 100 - 140 2 - 12
-
Aorta 100 - 140 60 - 90 70 - 105
Sirds mintes tilpuma parametri Normas rdtji
[ Arteriovenoz skbek[a diference 30 - 50 ml/l
Skbek[a patrip 140 - 390 ml/min.
Skbek[a patripa indekss 110 - 150 ml/min/m*
Sirds mintes tilpums 4,5 - 7,0 l/min.
Sirds indekss 2,5 - 4,5 l/min/m*
Asinsvadu rezistence* Wv( mm Hg min/l) metrisks vien (din/cm/sec.
5
)
Sistmas asinsvadu pretestba 12 - 18 900 - 1500
i Sistmas asinsvadu pretestbas indekss 20 - 30 1700 - 2600 m
2
Plauu asinsvadu pretestba 0,5 - 0,15 40 - 100
i Plauu asinsvadu pretestbas indekss 0,8 - 2,3 m
2
70 - 180 m
2
Asinsvadu rezistences ratio < 0,15 < 0,15
Spiediena gradientS
Aortlais vrstulis < 10 mm Hg
Mitrlais vrstulis 0
Pulmonlais vrstulis < 5 mm Hg
Trikuspidlais vrstulis 0
Vrstuja laukums
Aortlais vrstulis 2,5 u 3,5 cm
2
Mitrlais vrstulis 4,0 u
6,0
cm
2
Pulmonlais vrstulis 2,7 3,5 cm
2
Trikuspidlais vrstulis 5,5 - 7,0 cm
2
* 1 Wood vien (mm Hg min/l) = 80 metriskas vien. (din/cm/sec -
5
)
nieru mazspju vai diabtu ir jhidrat, bet brniem ar cia-notiskm
sirdskaitm otrdi - jnormaliz hipovolmija.
Katetrizjot labs puses sirds dobumus, katetru ievada pa
elkopa, paduses vai kjas lielo zemdas vnu. Katetrizci-jai biek
izmanto rokas vnas, jo pa tm vieglk iek[t plauu artrijs. Pa
kjas lielo zemdas vnu katetru var vieglk ievadt cauri
patologiskiem savienojumiem no sirds labs puses kreisaj.
Sirds kreiss puses katetrizcijai biek izmanto ciskas
artrijas punkciju pc Seldingera metodes, ievadot katetru
retrogrdi asins plsmai pretj virzien aort un kreisaj sirds
kambar. Ja tas neizdodas, var izdart kreis priekkambara
starpsienas punkciju vai ar kreis kambara punkciju. Tacu s
specils izmeklanas metodes izmantojamas tikai sevi[as
nepiecieambas gadjumos, jo ts var izraist nopietnas
komplikcijas. Anestzija - visprja vai lokla.
Komplikcijas.
stenb sirds katetrizciju pavada ne prk liels komplikciju
skaits. Sirds labs puses da[u katetrizacijas gadjumos fatlu
komplikciju skaits ir sevi[i zems. Vairums nefatlo komplikciju
saists ar loklu hematomu vai infekciju, vnas trombozi, sirds
disritmiju, balona katetru plsumu un gaisa emboliju, pneimotoraksu
vai hematoraksu un sirds lab priekkambara vai plauu stumbra
perforciju. Sirds kreiss
puses katetrizacijas komplikciju bieums ir ievrojami lielks (skat.
3. tabulu).
7.att. Spiediena atlieku gradients starp kreiso kambari un aortu
pc aortas vrstuja protezanas.
34.0 36.4
261
SI RDS UN PERI KAR DA SLIMBAS u KIRURIJA
3. tabula.
Komplikcijas Kopjais skaits %
Miokarda infarkts 0,07
Smadzepu insults 0,07
Sirds ritma traucjumi 0,56
Asinsvadu bojjumi 0,57
Citas komplikcijas 0,41
Exitus letalis 0,14
Kop 1,82*
*J.W.Kenedy(1982)
Jaundzimuiem un zdaipiem nves risks ir ievrojami lielks
nek pieauguiem un sasniedz 1,7 % (J.KapIan 1993). To izraisa
hipotensija, plauu tska, koronro artriju disekci-ja,
nekontroljama asipoana vai sirds ruptra (plsums).
SIRDS ANGIOGRFIJA
Sevi[a nozme iedzimto un iegto sirdskaiu topisk
(anatomiski precz) diagnostik ir sirds un lielo asinsvadu kon-
trastizmeklanas metodm - angiokardiogrfijai un aorto-grfijai,
bet sirds vainagartriju patologij - koronarogrfijai.
Angiokardiogrfija (AKG).
ai metodei raksturga specilas kontrastvielas (60 - 76%
urografns, Ultravist 300-370, Omnipaque 300-370) ievadana tiei
perifraj vn vai pa katetru sirds kamers. Kontrastvielai virzoties
uz prieku, pakpeniski vrojama sirds dobumu iekjo sienu un
maz asinsrites loka uzbve. Kontrastvielas daudzums atkargs no
pacienta masas un hemodinamikas rdtjiem, vidji 0,6-0,8 ml/kg
ldz 1,0-4,0 ml/kg. Kontrastvielas virzbu fiks ar 2-6 standarta
seriogrfa rentgenuzpmumiem sekund vai kinoangiografijas
ierakstu 12-24 kadri/sek. AKG biek izmanto iedzimto sirdskaiu
diagnostik.
Lab ventrikulogrfija.
Kontrastvielu ievada caur katetru selektvi sirds labaj
kambar. Izmanto sirds lab kambara geometrijas, iepldes un
atpldes zonu un infundibulrs da[as, k ar plauu artrijas
stumbra un plauu artriju patologijas diagnostik.
Kreis ventrikulogrfija.
Kreis kambara kontrasta kinoangiogrfijai ir izcila loma sirds
kreiss puses katetrizcij. T nosaka kambara dobuma
dimensijas, sistoles funkciju, mitrl vrstu[a regurgitcijas pakpi
1+ ldz 4+ robes. Ar kreiso ventrikulogrfiju identific iedzimto
sirdskaiu untus lab kambara un priekkambaru lmepos, aortas
vrstu[a stenozes pakpi (4.tabula), mitrl vrstu[a prolapsu un
kambara hipertrofisko kardiomioptiju.
Tehniski katetru izvada retrogrdi caur aortlajiem vrstu[iem
kambara vid brvi no mitrl vrstu[a struktrm, atsevi[os
gadjumos ar transseptlo punkciju vai tiei caur kambaru
starpsienas defektu. Ievadms kontrastvielas daudzums ir 0,6-0,8
ml/kg, pieauguajiem vidji 50 ml. Svargs ir kreis kambara
priekjs, apikls un mugurjs sienas kustguma izvrtjums.
Kinoangiogrfiski regionli fiks kambara sienu normlu kustgumu,
hipokinziju - samazintu kustgumu, akinziju - pilngu nekustbu
vai diskinziju - paradokslu kustgumu. Kreis kambara aneirismas
biek vrojamas diskintisks zons diastol. Paralli var vrot
aneirismas sienu kalcinozi un ts maisa trombozi.
4. tabula.
I Vrstu[a virsma (cm
2
) Aortl Mitrl
Norma 2,5-3,5 4,0-6,0
Mrena stenoze 1,0-1,5 1,5-2,0
Ievrojama stenoze 0,5-1,0 1,0-1,5
Kritiska stenoze < 0,5 < 1,0
Aortogrfija.
Kontrastvielu ievada aortas sakn, neskarot aortas vrstu[a
struktras (2 cm zem tm). Izmanto Seldingera metodiku. Identific
iedzimtas aortas loka anomlijas, aortas ko-arktciju, atvrtu
arterilo vadu, aortas vrstu[u regurgitciju (apzm ar 1+ ldz 4+
skalu).
Koronarogrfija.
Sones (1958) izdarja pirmo selektvo angiogrfiju ar liektu
katetru caur pleca artriju, ievadot kontrastvielu Valsalvas sinus.
Perkutnu selektvo pieeju caur ciskas artriju veica Rickett un
brams (1962). Trsdimensila sirds vainagartriju topogrfisk
anatomija nepiecieama koronro artriju kontrasta interpretcijai.
Kopj kreis koronr artrija stiepjas 1-3 cm garum. Tlk
daloties, 10 % gadjumu KLA un Kcx un 5 % Kcx ir noteicos,
prjos 85 % gadjumu ts ir LKA. Kontrasta koronarogrfijas
vairum laboratoriju izpilda ar rokas metodi, injic 4-8 ml
kontrastvielas kreisaj un labaj ko-ronraj artrij. Ievadot
katetru, jizvairs no koronrs artrijas disekcijas. Pirmo kontrast
kreiso lejupejoo un Kcx. Prognostiski bstamk ir kreiss galvens
koronrs artrijas stumbra stenozes (> 75 %) kontrastana.
Nefatls miokarda infarkts ir 0,1 % gadjumu. Vairums vaskulro
komplikciju saists ar loklu hematomu, arteriovenozo fistulu un
viltus aneirismu veidoanos.
Izoltas vienas vai divu koronro artriju stenozes (> 70 %)
gadjumos izdara perkutno koronro angioplastiju (A.Grunt-zig,
1977) vai koronro stentu implantciju.
P.Strdina klniskaj universittes slimnc 1996.gad
iekrtota digitls subtrakcijas katetrizcijas laboratorija (sk. 8. un 9.
attlu) ar jaudu virs 1000 sirds katetrizciju un ko-ronarogrfiju
gad. Latvijas sirds un asinsvadu [irurgijas centra pieredze kop
1969.gada pamatota ar 15 000 dadu sirds katetrizcijas un
kontrastizmeklanas gadjumu analzi un 0,2 % letalitti.
262
PERIKARDA SLIMBAS
Senais cilvks zinanas par sirds somipu ieguva galvenokrt
kara laik. Hipokrts (460 g. pirms m..) apraksta sirds somipu k
plnu sirds apvalku, kas satur urnam ldzgu [idrumu. Galns
(131-201) ieved apzmjumu "perikards" un nosaka t lomu. 17.gs.
R.Lower apraksta konstriktv peri-karda un sirds tampondes ainu,
kuru papildinja G.Mor-gagni (1761). Romero (1819) zipoja par
pirmo sekmgo peri-kardiotomiju ar kreiso snu pieeju. D.Larrey
(1829) apraksta subksifoidlo perikardiotomiju. Perikarda rezekciju
20.gs. uzska franczis P.Hallopeau, nedaudz vlk vciei LRehn
(1913) un S.Sauerbruch (1925).
Perikarda anatomija, fiziologija un funkcija
Perikarda apvalks sastv no spcgiem spdgiem saist-
audiem, kuri aptver abus magistrlos asinsvadus, plauu un dobs
vnas. Ligamenti ierobeo parietlo perikardu antrli ldz kru
kaulam un pr. xyphoideus pamatnei, dorsli ldz mugurkauljam un
kaudli ldz diafragmai. Arteril asinsap-gde notiek pa kru
aortas zariem, a. thoracica int. un a. musculophrenica, Parietiais
perikards sastv no kolagno, elastisko [iedru un mezotelilo
snu krtas. Viscerlo perikardu savukrt veido plni fibrozie audi,
kurus prklj mezo-telils nas.
Perikarda dobum atrodas aptuveni 50 ml tra caurspdga
s[idruma, kuru produc perikarda virsma. Tas vizualiz-jas k
plazmas treda[as protena ultrafiltrts. Limfas cirkulcija norit caur
duetus thoraeicus, parietlo perikardu vai labo limfvadu.
Perikarda somipa ar ligamentiem fiks sirdi un padara to
neatkargu no [ermepa stvok[a vai kustbm, pasarg no berzes
ar apkrtjiem audiem un infekcijas iek[anas. He-modinamiski
perikarda funkcija ir strdga, to apliecina iedzimta agenzija vai
simptomu trkums pc perikarda rezek-cijas.
Intraperikardilais spiediens ldzins intrapleiriam un ir no -5
ldz +5 cm dens staba. Un tomr diferencei starp intrakardilo un
intraperikardialo spiedienu ir vado loma diastolisk apjoma un
asipu piepldes maipm. Samazinoties [idrumam sirds somip,
intraperikardilais spiediens krtas. Eksperimentlie ptjumi
apliecina, ka hidrostatisks izmaipas sekm distolisk spiediena
starpbu abos sirds kambaros, tdjdi viena izpleans nosaka
otra kontraktilitti.
AKUTS EKSUDATVS PERIKARDTS
Akts eksudatvs perikardts visbiek ir infekciozas, retk -
alergiskas izcelsmes. Alternatvu procesu var izraist toksisks
stvoklis urmijas, tuberkulozes, mehniskas traumas, trans-murla
miokarda infarkta, [aundabgo audzju gadjumos vai pc sirds
opercijm (postperikardiotomijas sindroms).
Patologisk anatomija un fiziologija.
Iekaisuma perikardta gadjumos uz perikarda seroziem
apvalkiem nogulsnjas fibrns. Pc eksudta rakstura iz[ir: 1) he-
morgiskus, 2) serozus, 3) fibrinozus, 4) strutainus un 5) putr-dus
perikardtus. K seku pardba var veidoties perikarda adh-zijas.
S[idruma uzkrans perikarda somip izraisa t dilatciju un sirds
izmru palielinanos, abu sirds kambaru diastolisk apjoma
ierobeojumu. To novro, ja intraperikardilais spiediens pieaug ldz
50 - 60 mm dens staba. Attiecgi pieaug centrlais venozais
spiediens, prsniedzot intraperikardialo par 20 - 30 mm dens
staba. T rezultt pieaug sirds saspiedums, kuru E.Rose (1884)
nodvja par sirds tampondi. Intraperikardil
spiediena pieaugums, ldzgi centrlam venozam spiedienam 400
mm dens staba ietvaros, vairs nav savienojums ar dzvbu.
Klnika un diagnostika.
Klnisk aina atkarga no eso [idruma daudzuma sirds
somip, t uzkrans truma un infekcioz rakstura. Skum
pastv sdzbas par trulm spm sirds apvid. Pieaugot
intraperikardilam spiedienam, pards hemodinamikas traucjumi.
Pieaug centrlais venozais spiediens (200-300 mm dens staba),
piebriest perifrs vnas. Pards lpu un sejas cianoze, palielins
aknas, ascts un kju tska. Tlk, uzkrjoties [idrumam sirds
somip, pieaug visprjs nespks, tahikardija, sistolisk arteril
spiediena kritums. Ja [idrums perikarda dobum inficts, pards
augsta hektiska temperatra un drudzis. Auskultjot sirds galotni,
dzirdami novjinti sirds topi. Rentgenologiski sirds izmri
palielins, jo uzkrjas 200-300 ml eksudta. To apstiprina ar
ehokar-diogrfiskie dati; konstat [idrumu starp kreiso kambari un
atspiesto parietlo perikardu, dakrt virs 20 mm. EKG skotnji
atzm ST segmentu paclumu ar turpmku T vi[pa inversiju.
Intermitjou triju fibrilciju, supraventrikulru ta-hikardiju vai triju
plandanos novro 20% gadjumu.
rstana.
Smagos gadjumos, sevi[i, ja ir sirds tamponde, indi-cta
perikarda punkcija. To izpilda galvenokrt pc Lareja vai Marfna
metodes. Pc Lareja metodes vietj anestzij ievada troakru
kreiss puses 7. ribas skrim[a krustpunkt ar pr. xyphoideus.
Punkciju pc Marfna metodes izpilda zem pr. xyphoideus virzien
pa kreisi un uz augu 2 - 3 cm dzi[i, ldz iek[st perikarda dobum.
Evaku eksudtu un skalo perikarda dobumu ar antibiotiku
s[dumu. Seldingera metode at[auj saglabt drenu 72 stundas.
Konservatvaj rstan izmanto kortikosterodus, aspirnu,
ibuprofnu, indometacnu. Vieglkos gadjumos pa-izvese[oans
norit 2-6 ned[s.
HRONISKS PERIKARDTS
Hronisku perikardtu novro k akta eksudatva perikardta
seku pardbu, ja rstana bijusi nepilnga vai novlota. Rezultt
perikards sabiez, prkljas ar fibrnu un veidojas eksudta
norobeoti dobumi. Eksudts turpina secernt, un atkrtotas
perikarda punkcijas vairs nav pilnvrtgas.
Hroniska perikardta diagnostika nesagd grtbas. To
apstiprina anamnze, prciestais aktais eksudatvais process,
tipiska rentgenologisk un ehokardiogrfisk atrade.
rstana.
Nepiecieama atvrta perikarda drena. Perikardiotomiju
nodroina ar subksifoidlu vai kreiss puses 4.-5. starpribu pieeju
gar kru kaulu. Visefektvk metode hroniska perikardta
gadjum tomr ir subtotla perikardektomija, ko izpilda ar
longitudinlo sternotomiju. Evaku [idrumu, rezec sabiezto
perikardu, san un dren priekjo videni.
Letalitte pie subtotlas perikardektomijas ir minimla.
KONSTRIKTVS PERIKARDTS
Konstriktvu perikardtu novro gadjumos, kad fibrozais
process ar saaugumu veidoanos ierobeo sirds kambaru
diastolisko piepldi. Process parasti ir simetrisks - abs puss.
Pagtn tuberkuloze bija noteicoais faktors konstriktv perikardta
attstb. Pareiz procesam ir nespecifiska etiologija, biek
konstriktvs perikardts sastopams pc akta eksudatva perikardta
(idioptiskas vai vrusa izcelsmes), hroniskas nieru mazspjas,
reimatiska poliartrta vai lupus ery-thematosus, traumas vai
prciestas sirds opercijas. Simptomi attsts 2 ned[u ldz 6
mneu laik. Biek slimo vriei (2,5 : 1) 20 - 50 gadu vecum.
Nereti saslimst ar brni un sirmgalvji.
262
263
SI RDS UN PERIKARDA SLI M BAS u KIRURIJA
Konstriktva perikardta gadjum perikards ir izteikti sabiezjis (2-3
cm), sastv no retaudiem, vietm kalcificetiem un prkaulotiem audiem,
kas saaugui ar sirdi, diafragmu un parietlo pleiru. Dakrt prkaulotie
veidojumi dzi[i iestrgui sirds muskulatr. Sirds muskulatr novro
taukaino degenerciju un audu atrofiju. Vienlaicgi veidojas aknu
pseido-ciroze ar portlo sastrgumu un asctu.
Patologisk fiziologija.
Hemodinamikas izmaipas konstriktva perikardta gadjumos
atkargas no nepilngas sirds kambaru diastolisks izpleans.
Diastoles beigs sirds kameras nespj uzpemt nepiecieamo asipu
daudzumu. Samazintu diastolisko apjomu kompens tahikardija. Jau
tri pirms distoles beigm izldzins spiedieni labaj kambar, labaj
priekkambar un doba-js vns. Tas nozm, ka asipu pieplde
dobajs vns un labaj priekkambar saglab pietiekou caurteces
funkciju. Tacu paaugstints venozais spiediens, sevi[i ieelp, darbojas
k kompensators, no k atkargs distoles beigu spiediens sirds
kambaros.
Klnisk aina iestjas pakpeniski. Slimnieks sdzas par nespku
un aizdusu fiziskas slodzes laik. Agrni pards ascts bez perifrm
tskm, visos gadjumos ir palielintas aknas. Novro sejas pastozitti
un cianozi, pastiprintu ju-gulro vnu pulsciju.
Viens no konstriktva perikardta pamatsimptomiem ir paaugstints
venozais spiediens ldz 300-350 mm dens staba, kas liecina par
sastrgumu lielaj asinscirkulcijas lok. Auskultjot sirds topi
novjinti. Pus gadjumu protodiasto-lisk fz papildus pards
patologisks 3. sirds tonis.
Raksturgas EKG izmaipas: P zobs pagarints (virs 0,1 sek),
pacelts un asi kontrast ar pazemintu QRS kompleksa voltu
(10.att.).
10.att. EKG pie konstriktiva perikardita. 1 .standarta un krusu
novadijumos pazeminta volta. Kalibrs 1 mV.
Ievrojama nozme konstriktva perikardta diagnostik ir
rentgenologiskai izmeklanai. Sirds konfigurcija izmainta, jo abi
priekkambari ir palielinti. Perikarda kalcifikciju, kas lokveid aptver abus
sirds kambarus un kas ir visprliecinokais konstriktva perikardta
rentgenologiskais simptoms, novro 25% gadjumu (sk. 11.att.).
Ehokardiogrfijas un datortomogrfijas pielietoana paplainja
neinvazvs diagnostikas lomu. 2-D ehokardiogrfi-j ap sirdi vro blvu
audu nu un sirds kambaru hipokinzi-ju. Datortomogrfija 80 % gadjumu
preciz perikarda uz-slpojumus.
irurgisk rstana.
Medikamentoz terapija un da[ja perikarda rezekcija ir neefektva.
Msdiens visefektvk ir subtotla perikardek-tomija, kuru izdara ar
longitudinls sternotomijas vai divpusjs 4.-5. ribstarpas
sternotorakotomijas pieeju. Svarga opercijas pctecba ir fibrozi kalcints
kapsulas nodalana. Perikarda rezekciju uzsk ar kreis kambara priekjo
sienu, turpina virs aortas un plauu stumbra saknes, priet uz labo kambari,
labo priekkambari un dobajm vnm. Tda pctecba paldz izvairties no
labs sirds puses prslodzes un plauu tskas. Atsevi[i [[veida kalcifiktu
ieaugumi miokard netiek ekstirpti.
Operciju rezultti visum labi. Hospit[a letalitte novrojama 1-3%.
AML sirds un asinsvadu [irurgijas klnik izdartas 30 subtotlas
perikardektomijas bez letalittes. Tuberkulozes vai septiska iekaisuma
process saists ar ilgstou anti-bakterilu terapiju.
NEOPLASTISKIE PERIKARDTI
Primri perikarda audzji sastopami reti, ir labdabgas (teratoma,
hemangioma, lipoma, fibroma) vai [aundabgas (mezotelioma) genzes.
Metasttiskie procesi nk no plaum (vrieiem) vai krts dziedzera
(sievietm). Starp specifiskm metastzm populrks ir melanoma (70
%), leikmija vai limfoma.
IEDZIMTAS PERIKARDA ANOMLIJAS
Visbiek vrojams, ka da[ji vai totli nav izveidojies perikards. [a
perikards nav izveidojies, 60 % gadjumu novro sirds un kreiss plauas
novietojumu kopj dobum. Bieks ir pavadoas sirds, plauu,
diafragmas vai nieru anomlijas. Interesanti, ka totls perikarda trkums
nerada klniskas izpausmes. Da[ja perikarda defekta gadjumos dakrt
novro sirds labs austipas iesprdumu vai plauu infekciju.
PERIKARDA CISTAS
Celomisks perikarda cistas ir reti sastopamas, aizpem 5-6 % no
kopj videnes audzju skaita. Var bt iedzimtas vai iegtas genzes.
Perikarda cistu diametrs parasti ir neliels (6-10 cm), kaut apraksttas ar
gigantiska izmra cistas. Parasti lokalizjas labaj ribu diafragmlaj lep[,
satur dzidru vai dzeltengu eksudtu.
Treda[ gadjumu perikarda cistas ir bezsimptomtiskas, ts konstat
profilaktisks apskats. Var pardties spiedoas spes krts, elpas
trkums, klepus, disfagija. Diagnostic galvenokrt rentgenologisk
izmeklan (12. att.) vai datortomogrfija (13. att.).
rstana [irurgiska - cistas ekstirpcija.
rentgenogramma otraj slipaj pozicija, u
sirpjveida perikarda kalcifikcija.
264
SIRDS IEVAINOJUMI
Pirmo reizi penetrjoi sirds ievainojumi aprakstti Smith
papirus gipt 3000 g. pirms m.. Galns 2.gadsimt secina, ka
sirds ievainojumi gladiatoriem vairum gadjumu ir fatli. Pret to 16.
gadsimt iebilda Hollerius, bet Morgagni (1691) uzsvra, ka
noteico ir sirds tamponde. Larrev (1829) sekmgi drenja
perikarda dobumu pacientam ar sirds ievainojumu. Block (1882)
eksperiment sauva sirds brci trusim. Tas izsauca vcu [irurga
T.BilIroth sprnoto tzi, ka [irurgs, kur pieskries sirds brcei,
zauds savu kolgu ciepu (1883). Neskatoties uz to, Cappalen
(1885) un Friria (1896) veica divas nesekmgas opercijas, ldz
Rehn (1896) Frankfurt sekmgi nouva durtu sirds lab kambara
brci. Desmit gadus vlk Rehn zipoja jau par 124 opertiem pa-
cientiem un 40 % izvese[oanos, Blalock un Ravich (1942)
aprakstja konservatvu sirds ievainojumu rstanas metodi,
pielietojot perikardiocentzi, pret ko iebilst msdienu [irurgi, lietojot
neatliekamu torakotomiju un primru sirds uvi.
Etiologija.
Penetrjoi sirds ievainojumi visbiek ir naa durtas vai
autas brces. Tos var izraist ar naglu, drbju pakaramo, bultu vai
zles p[vju ievainojumi, panvbas nolkos iz-
mantots adatas un plastmasas caurules. Pdjs desmitgads
auto sirds ievainojumu skaits tuvojas durto ievainojumu skaitam,
bet ir ar [aundabgku gaitu, ldz 30 % novro prehospitlo letalitti.
Vairum gadjumu (70-73%) ts ir sadzves traumas, kurs biek
cie vriei (83%). Letlus rezulttus galvenokrt izraisa:
- sirds vainagartriju bojjumi,
- vairku sirds kameru vai izolti kreis priekkambara vai
kreis kambara ievainojumi,
- plai sirds kameru plsumi,
- tangencinli sirds kameru nepenetrjoi ievainojumi.
Diagnostika un klnika.
Ikviens pacients ar penetrjou kru kurvja, kakla vai vdera
augstva ievainojumu ir potencils sirds traumatiska bojjuma
kandidts. Kru kurvja priekjs sienas ievainojumu gadjumos
55 % pacientu novro sirds lab kambara, 20 % -sirds kreis
kambara, 10 % - lab priekkambara un 15 % - magistrlo artriju
vai dobs vnas bojjumus (P.Svmbas, 1989). Tdjdi [oti bstami
ir kru kurvja sienas ievainojumi gar kru kaulu.
Klniskie simptomi ievrojami atkargi no ievainojuma veida,
lokalizcijas un pavadoiem orgnu bojjumiem. Galvenokrt
novro sirds tampondes un traumatisk oka pardbas.
Atsevi[os gadjumos pacienti ar nelielm sirds kambaru brcm
neuzrda hemodinamikas novirzes, jo nepastv rela asipoana, ko
novr sirds musku[u [iedru nospiedums un brces kanla
tromboze. Toties sirds priekkambaru bojjumi norit ar ievrojamu
asipoanu un sekojou perikarda dobuma tampondi. To pavada
klasiski s i r d s tamp o n d e s s i m p t o m i : hipotensija,
paaugstints centrlais venozais spiediens ar kakla vnu pildjumu
un klusi sirds topi (Beck^s tride).
Rentgenologisk atradne aktas tampondes gadjumos
apliecina sirds pulsciju samazinanos un ievrojamu sirds pa-
lielinjumu [rsizmr. EKG biek norda sirds imijas pa-
rdbas. Ehokardiogrfija var ieviest skaidrbu, kad ir aubas par
diagnozi, k ar konstat [idrumu perikarda dobum.
Perikardiocentze sirds ievainojumu diagnostik ir apaubma.
Sirds brces asinis perikarda dobum tri sarec, tpc ts grti
atskt ar tievu adatu, bet liels troakrs ir bstams. dos gadjumos
mr[tiecgka ir diagnostika maz-invazv torakoskopisk
videotorakocentz.
Sirds tampondi novro 80 % naa drienu un tikai 10-20 %
autu brcu gadjumos. Interesants ir fakts, ka sirds somipas
tamponde 73 % gadjumu veicina izvese[oanos, saldzinot ar 11
% bez ts (CMoreno, 1986). Tas tiei saistts ar sirds ievainojuma
veidu vai sirds kambaru bojjumu.
H e m o r g i s k a i s oks (hipotensija, pazemints vnu
spiediens) ir otrs sirds ievainojumu kardinls simptoms. To izraisa
asipoana no sirds brces vairum autu ievainojumu un tikai 20 %
durtu bojjumu gadjumos. Vienlaicgi ir plas perikarda bojjums,
un sirds tamponde neiestjas. ie ievainotie tri noasipo un mirst
ldz hospitalizcijai. Diagnoze tipiskos gadjumos, kad ir penetrjoi
kru kurvja ievainojumi ar asipoanu, pazemintu [ermepa
temperatru un ieplakum kakla vnm, nesagd grtbas un
pieprasa neatliekamu paldzbu. ajos gadjumos biei apiet
rentgeno-logisko izmeklanu, ehokardiogrfiju vai
perikardiocentzi. Brces lokalizcija sirds projekcijas viet vistiek
norda uz sirds ievainojuma iespju. To apstiprina visprgs
sdzbas: das un redzamo g[otdu blums, auksti sviedri, elpas
trkums, pazemints arterilais spiediens, patrints un vja
pildjuma pulss, klusinti sirds topi, uzbudinjums vai viegli
aptumota apzipa. Slimnieka izmeklana un ekstrmas opercijas
indikcijas jnosaka maksimli tri.
P.Strdina klniskaj universittes slimnc laik no 1981.
ldz 1996.g. novrojm 108 slimniekus ar penetrjo-iem sirds
ievainojumiem. Lab sirds kambara ievainojumi
264
12. att. Krusu kurvja rentgenogramma priekas-muguras pozicij.
Redzams perikarda cistas izvelvjums.
13. att. Datortomogramma, Redzama perikarda cista labaj sirds
kontr.
265
bija 63,4%, kreis kambara - 22,9%, lab priekkambara -5,3%,
kreis priekkambara - 3,8%, bet magistrlo asinsvadu
(ascendjo aorta, plauu stumbrs, doba vna) ievainojumi - 4,6%
gadjumu. Kopj pcopercijas letalitte 6,8%. Literatras dati
liecina par 8,3-20,3% hospitlo letalitti (R.Fulton, 1978,
F.Cravvford, 1991). Sekmga opercija atkarga no trs
medicnisks paldzbas un [irurgu saskapotas rcbas.
5.tabula. Pavadoi kombinti orgnu ievainojumi.
Bojjumu lokalizcija Slimnieku skaits
Kru kurvja ievainojumi
Plauu ievainojumi 35
Kru kurvja sienas
asinsvadu bojjumi 37
Kakla ievainojumi
Trahejas ievainojumi 1
Barbas vada ievainojumi 2
Vairogdziedzera ievainojumi 1
Torakoabdominlie ievainojumi
Diafragmas bojjumi 7
Aknu bojjumi 4
Kupga bojjumi 2
Aizkupga dziedzera bojjumi 1
Kop 90
js torakotomijas pieeja apgrtina lab priekkambara un lab sirds
kambara sienu revziju. Atver perikardu un evaku asinis.
Nekontroljamas asipoanas gadjum kanul ascen-djoo aortu
un dobs vnas un uzsk mkslgo asinsriti. Asipu autotransfzija
no kru kurvja un perikarda dobumiem vlama visos gadjumos.
Sirds brces piesedz ar pirkstu (skat. 14. att.) un cauruj ar
sinttisko uvju materilu, vlams ar teflona vai perikarda
paliktpiem. Atsevi[s situcijs izmanto tabakmaka uvi, lig
bojts perifrs koronrs artrijas, proksimlo koronro artriju
bojjumu gadjumos izveido aortokoronros untus. Pc sirds
brces nouanas izdara ts mugurjs sienas revziju, lai izslgtu
penetrjou bojjumu. Perikardu sldz retm mezgla uvm,
atstjot atvrtu t apakjo da[u. Pleiras dobumu rpgi dren,
sevi[i pavadou plauu bojjumu gadjumos. 5 % sirds
ievainojumu gadjumos sirds vrstu[u vai starpsienu bojjumu
rezultt izveidojas arteriovenozas fistulas vai intrakardilie unti
starp priekkambariem, kambariem vai magistrlm artrijm un
vnm. untu diagnostik pielieto 2-D EHO, sirds katetrizci-ju un
AKG. Intrakardiaios kreiss un labs puses untus sldz ar
sinttisku ielpu, vrstu[u fistulu gadjumos izdara vrstu[u plastiku
vai protezanu mkslgaj asinsrit.
IEDZIMTS SIRDSKAITES
rstana.
Vairumu penetrjou sirds ievainojumu novro gados jauniem,
veseliem indivdiem. Skaidrs, ka aktva agresva [irurgisk
rstana, tai skait pat intensvs terapijas novroanas telps,
nodroina izvese[oanos 82 % durtu un 68 % autu sirds brcu
gadjumos, bet nereti pacientus nav iespjams transportt uz
operciju telpm. Pcopercijas komplikciju skaits nav sevi[i
liels. Tdjdi nepamatota ir Blalock un Ravitch nogaido taktika,
sirds ievainojumu gadjumos pc perikardiocentzes metodes
aspirjot ldz 100-660 ml asipu no perikarda dobuma,
Neatliekamu operciju izdara visprj anestzij pc in-
tubcijas metodes. Operatv pieeja - kreis priekj torako-tomija
4.ribstarp vai medin sternotomija. Kreiss priek-
34 3136
Iedzimto sirdskaiu bieums un dabga gaita
Iedzimto sirdskaiu skaits ir diezgan liels un piemt 0,7 -1,7 %
jaundzimuo (J.Keith, 1978; D.Fyler, 1980), vidji ts konstat 0,7-
0,8 % gadjumu. Zinmas ir vairk nek 90 izoltas vai kombintas
iedzimts sirdskaites. Biek sastop kambaru starpsienas defektus
(15-20 %), magistrlo asinsvadu transpozciju (9-15 %), Fallo tetrdi
(8-13 %), aortas koarkt-ciju (7,5 %), atvrtu arterilo vadu (6-7 %),
atrioventrikulr kanla paveidus (5 %).
Iedzimto sirdskaiu bieums dads vecuma grups ir
maings. Piemram, vecum virs 2 ned[m vairs nenovro
jaundzimuos ar plauu artrijas atrziju un neskartu starpkambaru
starpsienu, sirds kreiss puses un divviru vrstu[a hipoplziju,
magistrlo asinsvadu transpozciju ar neskartu sirds starpsienu vai
magistrlo asinsvadu savienojumu utt. 40 % jaundzimuo ar
iedzimtm sirdskaitm pirmajos dzves gados atrodas kritisk
stvokl. Pirmaj dzves ned[ mirst 14-22 % no tiem, pirmaj
dzves mnes - 19-27 %, bet ldz gadam nenodzvo 30-80 %.
Kopj mirstba pirmaj dzves gad jaundzimuajiem ar iedzimtm
sirdskaitm sasniedz 40 % (D.Fyler, 1980).
Saistb ar iedzimto sirdskaiu patologiju un tlko prognozi
ts iedala 4 grups: pirmaj grup - sirdskaites ar labvlgko
prognozi (atvrts arterilais vads, kambaru un priekkambaru
defekti, izolta plauu stumbra stenoze), kurm mirstba pirmaj
dzves gad neprsniedz 8-11%; otraj grup - Fallo tetrde un
miokarda saslimanas (letalitte 24-36%); treaj grup - aortas
koarktcija un aortas vrstu[u stenoze, magistrlo asinsvadu
transpozcija, trikuspidl vrstu[a atrzija, kopjs kambaris, kopjs
atrioventrikulrais kanls un magistrlo asinsvadu atieana no lab
kambara (letalitte 36-52 %). Visbeidzot, ceturtaj grup iedala
sirds kreiss puses hipoplzijas, plauu stumbra atrzijas ar neskar-
tu starpkambaru starpsienu un kopju arterilo stumbru, kur
letalitte pirmaj dzves gad sasniedz 73-97 %.
Ievrojot jaundzimuo vecumu, pirmaj dzves ned[ biek
sastop kreis sirds kambara hipoplziju, Fallo tetrdi, magistrlo
asinsvadu transpozciju, aortas koarktciju, plauu
14. att. Sirds lab kambara brces nouanas shma
266
stumbra atrziju, bet gada otraj pus - pirms un otrs grupas
sirdskaites. Pat 70 % jaundzimuo ar iedzimtm sirdskaitm iet boj
pirmajos 2 dzves mneos, no tiem 50% pirmaj dzves ned[
(M.Engle, 1973; j.Keith, 1978). Tdjdi zdaipiem pirmaj dzves
gad ar neefektvu medikamentozo terapiju indicta opercija.
Kritisk stvokl esoiem pacientiem nepiecieama etapveidga
[irurgisk paldzba. Gadjumos, kad iespjama paizvesejoans
(nelieli sirds starpsienu defekti, atvrts arterilais vads), [irurgisk
rstana ir jatliek.
Iedzimto sirdskaiu klasifikcija
Klasificjot iedzimts sirdskaites, ir svargi ievrot anatomisko,
hemodinamisko un klnisko izmaipu secbu (WO, 1970).
Klasifikcij visizdevgk vadties no hemodinamikas izmaipm un
anatomiskm izpausmm (Marders, 1957; Krievijas ZA A.Baku[eva
institts, 1982).
I Iedzimts sirdskaites ar pastiprintu plauu asinsriti
(hipervolmija):
A. Bls sirdskaites:
1. Atvrts arterilais vads.
2. Aortopulmonla fistula.
3. Priekkambaru starpsienas atvere.
4. Anomla plauu vnu drena.
5. Atvrts atrioventrikulrais kanls.
6. Kambaru starpsienas atvere.
B. Cianotisks sirdskaites, kad no sirds kambariem atiet
anomli magistrlie asinsvadi:
1. Kopjs arterilais stumbrs.
2. Lielo asinsvadu transpozcija.
3. Aortas un plauu stumbru atieana no lab
kambara.
II Iedzimts cianotisks sirdskaites ar pavjintu plauu
asinsriti (hipovolmija) un anomlu magistrlo asinsvadu atie
anu no sirds kambariem:
1. Fallo tetrde.
2. Magistrlo asinsvadu transpozcija ar plauu
artrijas stenozi.
III Atrioventrikulro vrstu[u anomlijas:
1. Trsviru vrstu[a atrzija.
2. Ebteina anomlija.
IV Iedzimts sirdskaites ar asinsstraumes
nosprostojumiem no kambariem:
1. Plauu stumbra saaurinjums.
2. Aortas vrstu[a saaurinjums.
V Aortas loka anomlijas:
1. Aortas koarktcija.
2. Dubults aortas loks.
3. Magistrlo asinsvadu cilpas.
VI Sirds vainagartriju anomlijas.
VII Sirds lokalizcijas anomlijas.
vada nozmi antenatl asinsrit. C.Cibson apraksta specifisko sistolodiastolisko
troksni (1900), bet pirmo atvrto arterilo vadu sekmgi sldza R.Cross (1938).
Patologisk anatomija un hemodinamika. Arterilais vads atiet no aortas
loka iepret kreisajai zematslgas artrijai, virzs slpi uz prieku un leju un
ieplst plauu stumbra bifurkcij vai kreisaj plauu artrij. Arterilajam
vadam ir cilindriska vai konusa forma, garums 10-25 mm, diametrs 5-20 mm.
Dekstrokardijas gadjumos arterilais vads ieplst labaj plauu artrij. Asipu
plsma arterilaj vad atkarga no t diametra, spiediena starpbas starp aortu
un plauu artriju un asinsvadu rezistences mazaj un lielaj asinsrites lok,
sasniedzot ldz 40-75 % no kreis sirds kambara mintes tilpuma. Otraj
kompenscijas stadij plauu pilnasinba k[st par cloni hipertensijas attstbai
ldz neatgriezeniskm sklerotiskm izmaipm plauu asinsvados un
hemodinamikas izmaipm.
Klnika. Brni ar atvrtu arterilo vadu atpaliek fiziskaj attstb, sdzas
par visprju nespku, elpas trkumu, sirdsklauvm un spm sirds apvid.
Pacienti cie no apaukstans un atkrtoti slimo ar plauu karsoni. Raksturgs
simptoms ir skaidri saklausms sistolodiastolisks "motora" troksnis 2. ribstarp
pa kreisi no kru kaula. EKG vrojama sirds kreiss puses da[u prslodze.
Rentgenologiski izmekljot, sirds kameras biei palielintas, ar pastiprintu
plauu zmjumu. EHO var vrot arteril vada kontru. Diagnozi 95-98 %
gadjumu var noteikt ar visprklniskm izmeklanas metodm. Tacu plauu
hipertensijas gadjumos un dzves pirmajos mneos diagnoze biei vien
apgrtinta, un nepiecieama sirds katetrizcija vai aortogrfija.
rstana. Atvrta arteril vada diagnoze ir absolta indikcija opercijai.
To izdara, ldz vl nav iestjus komplikcijas (bakterils endokardts, plauu
asinsvadu hipertensi-ja, sirds dekompenscija). Operatv rstana parasti
aprobeojas ar ligatras metodi vai ar ar arteril vada prdalanu, lietojot
mehnisko uvju (15.att.). Pcoper-cijas letalitte ir 0-3 %. P.Strdina
klniskaj universittes slimnc izdartas 900 arteril vada opercijas ar 0,6 %
letalitti. Atsevi[os gadjumos pc arteril vada liganas iestjas t
rekanalizcija, kas nosaka atkrtotas opercijas indikcijas mkslgaj asinsrit.
Idelka ir arteril vada prdalana (R.Gross, 1944). N.Portsman (1974)
ieteica slgt arterilo vadu no aortas puses ar sinttisku kor[i sirds katetrizcijas
veid ar pieeju caur ciskas artriju. Arterilo vadu jaundzimuiem iespjams
okludt ar medikamentozi, ar indometacna ievadi: enterli (18-20 % efekts) vai
i/v (88-90 % efekts) 0,2 mg/kg 2-3 diens. Izstrdta minimli invazva
videoasistjoa arteril vada torakoskopiska klipana (F.Laborde, 1991).
15. att. Atvrta arteril vada slgana ar mehnisko uvju. 1 - aortas loks; 2
- arterilais vads; 3 - plauu stumbrs; 4 -mehniskais uvjs; 5 - n. recurrens.
ATVRTS ARTERILAIS VADS
(Duetus orteriosus opertus)
Atvrts arterilais vads ir embrionls asinsrites palieka, kas
saglab savienojumu starp aortu un kreiso plauu artriju. Arteril
vada funkcija praktiski beidzas ar pirmo ieelpu pc dzimanas,
da[ji funkcion 15-20 stundas (K.Prec, 1955). Pilnb arterilais
vads sldzas 2-8 ned[s (AChristie, 1930).
Atvrts arterilais vads ir viena no visbiek sastopamm
magistrlo asinsvadu iedzimtm anomlijm; pc patologana-
tomiskiem ptjumiem 9,8 % (M.Abbott, 1936), klnisks situcijs
11-20 %. Sievietm novro 2 reizes biek nek vrieiem.
Pirmais atvrtu arterilo vadu aprakstjis K.Galns m.. 2. gs.
Ilgstoi to nepamatoti saistja ar Padujas universittes profesora
Botallo vrdu. W.Harvey (1628) aprakstja arteril
267
AORTOPULMONL FISTULA
(Fistula aortopulmonalis)
Aortopulmonl fistula (sinonmi - "aortopulmonls savienojums" vai
"aortopulmonls logs") ir reta iedzimta patologija, to novro 0,2-0,3 %
gadjumu. To pirmais aprakstja F.EIlioston (1830), bet sekmgu fistulas
liganu veica R.Cross (1951). H.Shumacker (1957) pirmais izdarja
aortopulmonl loga plastiku ar sinttisku ielpu mkslg asinsrit. Patolog-
anatomiski sastop 5 aortopulmonl savienojuma veidus ldz pilngai ts
starpsienas izzuanai.
Klnika. Klnisk un auskultatv atradne ldzga atvrtam arterilam
vadam, tacu sakar ar lielo asipu caurpldi tri veidojas plauu asinsvadu
hipertensija, izzd trokpa diastoliskais komponents, agrni iestjas mrena
cianoze. To sevi[i novro plaa aortopulmonl savienojuma gadjumos:
25-30 % brnu mirst pirmaj dzves gad. Diagnozes precizanai
nepiecieama sirds katetrizcija un aortogrfija.
rstana. Opercija iespjama tikai mkslgs asinsrites apstk[os ar
aortotomiju un sinttiska ielpa implantciju. Letalitte sasniedz 27,2 %
(j.Stark, 1985).
PRIEKKAMBARU STARPSIENAS ATVERE (Defectus
septi atriorum)
Pc literatras datiem, izolta priekkambaru starpsienas atvere
sastopama 7-7,8 % iedzimto sirdskaiu. Kombincij ar citm sirdskaitm
priekkambaru starpsienas atvere sastopama 25-40 % gadjumu (R.Bizarro,
1970; ].Waldhausen, 1986).
Pirms zipas par priekkambaru starpsienas atveri atrodamas Galna
darbos, bet mr[tiecgku aprakstu sniedza K.Rokitansky (1875). Pirmo
sekmgo operciju redzes kontrol mren hipotermij izdarja F.Levvis un
M.Taufic (1953), bet mkslg asinsrit - G.Cibon (1954).
Patologisk anatomija un hemodinamika. Priekkambaru starpsienas
defektus atkarb no embrionls izcelsmes iedala primros, sekundros un
kopj priekkambar (sk. 16.att.). Sekundrais starpsienas defekts
sastopams 85-98 % no visiem priekkambaru starpsienas defektiem, bet
primrais ir da[ja atrioventrikulra kanla paveids.
16.att. Priekkambaru starpsienas atveru veidi: 1 - centrlais defekts; 2 -
augjais mugurjais defekts ar da[ju anomlu plauu vnu drenu; 3 -
apakjais defekts; 4 - kopjs priekkambaris; 5 - koronrais sinuss.
Centrlos priekkambaru defektus novro 65 %, apakjos -
12 %, augjos sinus septum defektus - 7,1 %, kopju
priekkambari - 2,1 %, bet atrioventrikulra savienojuma formas -
prjos gadjumos. Asipu plsma cauri starpsienas atverei vidji ir
8-10 l/min. Ilgstoa pastiprinta asipu plsma maz asinsrites lok
(1:3) attsta plauu hipertensiju, izveidojas spiediena gradients starp
labo kambari un plauu stumbru.
Klnika. Pacienti atpaliek fiziskaj attstb, sevi[i brnu
vecum. Novro aizdusu, spes sirds apvid, brni biei
apaukstjas un slimo ar plauu karsoni. Rentgenologiski izmekljot,
sirds [rsizmrs palielints, it pai sirds labs puses da[as,
izvelvts conus pulmonalis loks. Plauu zmjums [oti saasints.
EKG vrojama lab sirds kambara prslodze un sirds vadanas
sistmas izmaipas ar Hisa kla labs kjipas blokdi. EHO vro
sirds priekkambaru starpsienas [irtni.
Atsevi[os gadjumos diagnozes precizan sevi[a nozme
ir sirds katetrizcijai, kas uzrda asipu oksigencijas pieaugumu
labaj priekkambar saldzinjum ar dobajm vnm. Bez tam
sirds zonde nereti iziet cauri starpsienas atverei sirds kreisaj pus.
rstana. Izvles metode ir starpsienas defekta slgana ar
neprtrauktu uvi mkslg asinsrit, nereti izmanto perikar-da vai
sinttiska materila ielpus. Letalitte vidji ir 2 %. Latvijas sirds un
asinsvadu [irurgijas centr izdartas 470 izoltu priekkambaru
starpsienas defektu opercijas, opercijas risks pdjos 5 gados - 0
%.
ANOMLA PLAUU VNU DRENA
(Anomalous pulmonous venous drainage)
Anomlai plauu vnu drenai raksturga atsevi[u vai visu
plauu vnu ieplde labaj priekkambar vai liel asinsrites loka
magistrlajs vns. Parasti t kombinta ar priekkambaru
starpsienas atveri. Novro 0,7-1,6 % gadjumu. Atkarb no plauu
vnu iepldes skaita labaj priekkambar vai sistmas
magistrlajs vns iz[ir da[ju vai pilnu plauu vnu drenu.
Abos gadjumos izdala 4 anomlu plauu vnu drenas tipus
(R.Darling, 1957):
1. Suprakardil forma - plauu vnas ieplst v. anony-ma sin.
vai v. cava sup.
2. Kardil forma - plauu vnas ieplst labaj priekkambar
vai koronraj sinus.
3. Subkardil forma - plauu vnas ieplst aknu vai vrtu
vns.
4. jauktais tips.
Dajja anomla plauu vnu drena
Anomlu labs plauas vnu iepldi augj dobaj vn
patologanatomiskas sekcijas gait pirmais konstatja Winslow
(1739). Sistematiztu anomlu plauu vnu iedaljumu izveidoja
R.Darling (1957). Pirmo sekmgo va[js sirds operciju ar
hipotermijas metodi veica F.Levvis (1955).
Patologisk anatomija. Visbiek sastop suprakardi-lo tipu
ar anomlu labo plauu vnu iepldi augj dobaj vn.
Priekkambara starpsienas atvere lokalizjas zem augjs dobs
vnas atveres (sinus septum defect). Kreiso plauu vnu drenai
raksturga papildus ieplde kreisaj augj dobaj vn vai v.
anonyma sin. Kardil tipa forms labs plauu vnas ieplst labaj
priekkambar vai koronraj sinus (41,3 %). Kazuistiska ir to
ieplde apakj dobaj vn tiei virs diafragmas (O.Fiandra,
1961).
Klnika. To nosaka patologiska arteriovenoza asipu plsma
plauu artrijs, kas iesaista hemodinamiskas un morfologiskas
novirzes kompensatorus. Klnisk aina parasti atbilstoa
priekkambara starpsienas defekta ainai. Diagnostik mazk
nozmga ir EHO atradne, bet noteicoi ir sirds katetrizcijas un
AKG dati.
rstana. Opercijas indikcijas ir absoltas, ldzgi k
268
priekkambaru starpsienas atveres gadjumos. Operatv pieeja -
longitudinala sternotomija. Mkslgs asinsrites apstk[os ar
perikarda vai sinttiska materila ielpa starpniecbu novirza
anomls plauu vnas no lab priekkambara vai lielm sistmas
vnm kreisaj priekkambar. Operciju letalitte 2-4 %. Latvijas
sirds un asinsvadu [irurgijas centr operti 40 pacienti,
izvese[ojuies 85 %.
Totla anomla plauu vnu drena
Totlai anomlai plauu vnu drenai raksturgs pilngs
plauu vnu un sirds labs puses savienojums. Plauu vnu
drenu novro labaj priekkambar, koronraj sinus, augj
vai apakj dobaj vn. Pirmais totlu anomlo vnu drenu
aprakstjis j.VVilson (1798), bet pilnb detalizjis R.Darling (1957).
1956.g. Flevvis un R.Varco izdarja sekmgu operciju mren
hipotermij, bet j.Kirklin to atkrto mkslgaj asinsrit.
Patologisk anatomija. Totlo anomlo plauu vnu drenu
sastop 1-4 % iedzimto sirdskaiu gadjumu. Biek novro
suprakardilo formu ar visu plauu vnu anomlu kolektoru aiz
kreis priekkambara mugurjs sienas, kur ieplst papildus
kreisaj augj dobaj vn, v. ononyma, v. azygos, vertiklaj
vn (40-45 %). Intrakardil forma ar plauu vnu kolektora iepldi
lab priekkambara dobum vai venoz sinusa atver novrojama
retk (25 %). Subkardilo formu sastopamba - 20 %, bet jaukto tipu
- 5%.
Klnika un diagnostika. Klnisk aina atkarga no
priekkambaru starpsienas atveres izmriem, hemodinamikas
traucjumiem un plauu vnu drenas anatomisks formas.
Jaundzimuie, kuriem nav priekkambaru starpsienas atveres vai t
ir [oti maza, ir dzvotnespjgi, un tos var glbt tikai neatliekama
starpsienas balonseptostomija. Tipiskos gadjumos novro agrnu
cianozi, kas pakpeniski mazins, elpas trkumu un nogurumu
fizisks slodzes laik. Objektvi atzmjama kru kurvja priekjs
sienas deformcija (sirds kupris) un fizisks slodzes laik neliela
lpu cianoze. Pievienojas distolisks troksnis plauu stumbra
projekcijas viet. EKG konstat sirds labs puses hipertrofiju un
prslodzi. Rentge-nologiski vro patnju sirds konfigurciju -
astopnieka jeb "sniegavra" formu (H.SnelIen un F.AIbers, 1952).
o patnjo sirds konfigurciju nosaka plauu vnu kolektora,
paplaints kranils un augjs dobs vnas siluets. Noteicoa
diagnostik ir sirds katetrizcija un AKG.
rstana. Opercijas indikcijas ir absoltas jebkur
vecum. Izstrdtas paliatvs un radikls operciju metodes.
Pirmo prstv balonseptostomija (VV.Miller, Rashkind, 1967), kas ir
efektva dzves pirmajos 3 mneos.
Radiklo operciju tehnika atkarga no sirdskaites formas. T
iespjama tikai mkslg asinsrit un dzi[as hipoter-mijas apstk[os.
Suprakardil tipa gadjum venozo kolektoru savieno ar kreiso
priekkambari ekstrakardili vai ar pieeju caur labo priekkambari
(D.Cooley, 1962). Izveidotais savienojums ir efektvs, ja atbilst
kreiss atrioventrikulrs atveres izmriem. Intrakardilo formu
korekcija ir daudz vienkrka: izveido paplaintu savienojumu
starp priekkambaru atveri un koronro sinusu ar starpsienas
plastikas metodi (H.Bahnson, 1958). Pcopercijas letalitte
pirmaj dzves gad svrsts 13,6 - 35 % robes.
ATVRTS ATRIOVENTRIKULRAIS KANLS
(Communicatio atrioventricularis)
Atvrtam atrioventrikulram kanlam (sinonmi - endokar-dilo
spilventipu defekts, persistjos kopjais atrioventrikulrais defekts,
atrioventrikulrais defekts) raksturgs priekkambaru un kambaru
starpsienu savienojums vienlaicgi ar priekkambaru un kambaru
vrstu[u anomlijm. Sastop 2-6 % gadjumu.
Pirmie anomliju aprakstja Peacock (1846) un K.Rokitansky
(1875). Sekmgu operciju krustots mkslgs asinsrites apstk[os
da[ja atrioventrikulra defekta klnik veica Clillehei (1954). Pilnas
atrioventrikulrs formas korekciju Meijo klnik izdarja G.Rastelli,
j.Kirklin, D.Mc Goon (1966-1972).
Klasifikcija. Atvrta atrioventrikulra kanla divas pa-
matformas: da[js atrioventrikulrs kanls (primrs priekkambaru
starpsienas defekts) un pilns jeb kopjs atvrts atrioventrikulrs
kanls. Pirmaj gadjum novro savienojumu sirds kamers tikai
priekkambaru lmen ar divviru vrstu[a priekjs viras vai trsviru
vrstu[a septls viras [lumu. Otraj grup iedala visus prjos
variantus ar savienojumu priekkambaru un kambaru lmen.
Patologisk anatomija. Formjoties atrioventrikulram
savienojumam, pamatizmaipas notiek priekkambaros, kambaru
starpsiens un atrioventrikulro vrstu[u rip[os. Ts novro gan
nepilna, gan pilna atrioventrikulra kanla gadjum.
Pilnam atrioventrikulram kanlam iz[ir 3 tipus (G.Rastelli,
1966). A tipa gadjum kopj mitrl un trikuspi-dl priekj vira
dalta kreisaj un labaj da[ ar separtm hordm, mugurj vira
kopja. B tipa gadjum priekj kopj vira ir dalta labaj un
kreisaj pus, tacu nav piestiprinta starpsienai, abas priekjs
hordas viras stiprins pie lab kambara anomlas muskulatras. C
tipa gadjumos priekj vira ir kopja (nav dalta) un nav
piestiprinta starpkambaru sienai. Mugurj kopj vira dakrt ar
atsevi[m hordm piestiprinta starpsienai. Da[ju atrioventriku-
lro kanlu novro 70 %, bet pilnu atrioventrikulra kanla formu -
30 % gadjumu.
Klnika un diagnostika. Da[ja atrioventrikulra kanla
gadjum klnisk aina ldzga priekkambaru starpsienas atveres
klnikai. Klniskie simptomi pards jau agrn vecum.
Izklausms sistoliskais troksnis uz sirds galotnes, kas spe-
cifisks mitrl vrstu[a mazspjai (mitrai cleft). EKG ir raksturga
sirds elektrisks ass novirze pa kreisi, lep[is no 0 ldz 60 grdiem.
Rentgenologiski vro kardiomegliju, bet EHO konstat mitrl
vrstu[a priekjs viras [lumu.
At[irb no nepilns formas, pilna atrioventrikulra kanla
kltien simptomi pards pirmaj dzves gad. Novro fizisks
attstbas aizturi, elpas trkumu, tahikardiju, lpu cianozi.
Izklausms masvs sistoliskais troksnis uz sirds, vairk III-IV
ribstarp pa kreisi no kru kaula, vrojams "sirds kupris".
EKG redzama tipiska sirds elektrisks ass novirze pa kreisi no
60 ldz 160 grdiem. Rentgenologiski palielintas visas sirds
kameras, sirds palielinta [rsizmr. Sirds katetrizci-jas gait
vro lielu asipu plsmu no kreiss uz labo pusi, plauu artrijas
hipertensiju. Kreisaj ventrikulogrfij vro t.s. "zoss kaklipa
simptomu", kas atbilst lab kambara izejas traktam.
irurgisk rstana. Da[ja atrioventrikulra kanla
korekcija aprobeojas ar mitrl vai trikuspidl "cleft" slganu un
starpsienas plastiku ar perikarda vai sinttisk ielpa starpniecbu.
Pilna atrioventrikulra kanla gadjum nepiecieama pilna kanla
starpsienas inczija, starpkambaru un priekkambaru starpsienas
protezana ar perikarda vai sinttisk materila ielpu (17., 18.
att).
Slpu atrioventrikulro kanlu (lab priekkambara un kreis
kambara savienojums) trsviru vrstu[a priekjs viras komisras
lmen sldz ar sinttisku ielpu.
Letalitte da[ja atrioventrikulra kanla gadjum ir 3-5 %, bet
pilnas formas korekcijs - 20-40 %. Latvijas sirds un asinsvadu
[irurgijas centr operti 100 slimnieki, pcopercijas letalitte pilnas
formas korekcij - 35 %.
268
269
18. att. Pilna atrioventrikulr kanla plastikas shma.
1 - priekkambaru starpsiena; 2 - priekkambaru starpsienas
ielps; 3 - divviru vrstulis; 4 - kambaru starpsiena;
5 - kambaru starpsienas ielps; 6 - trsviru vrstulis;
7 - koronrais sinuss.
KAMBARU STARPSIENAS ATVERE (Defectus
septi ventriculorum)
Kambaru starpsienas atveri k patstvgu nozologisku sirdskaiti
pirmais apraksta franczis Roger (1879). Sastop 15-30 % gadjumu,
un t ir visbiek sastopam sirdskaite.
W.Muller un j.Dammann (1952) saaurina plauu stumbru, lai
mazintu asipu plsmu caur starpsienas atveri. CLillehei pirmais
redzes kontrol sldz kambaru starpsienas atveri krustots mkslgs
asinsrites apstk[os (1954).
Patologisk anatomija un klasifikcija. S[iet, ka kambaru
starpsienas atveres klasifikciju klsts ir visplakais. Populrk no
tm ir R.Anderson un A.Becker (1983) variants, pamatots ar defekta
anatomisko lokalizciju un saiti ar sirds vadanas sistmu.
Kambaru starpsienai ir 3 lmepi: 1) ieejas vai ieteces, 2) trabekulrais
vai muskulrais, un 3) izejas vai atteces.
Atkarb no lokalizcijas iz[ir 3 starpkambaru atveres grupas:
1. Perimembranozie defekti (trabekulr, ieejas vai ieteces un izejas
vai atteces da[).
2. Subaortlie defekti (atteces da[).
3. Muskulrie defekti (ieejas vai ieteces, trabekulr, izejas vai
atteces da[).
Visbiek sastopami perimembranozie defekti. To mu-gurj,
augj, priekj un da[ji apakj mala ir brva no sirds vadanas
sistmas. Visbstamk zona ir apakjs mus-kulrs malas saplde ar
mugurjo fibrozo. Veidojas lep[is zem septls viras, da[ji piesegts ar to
un hordm, kur caur-iet Hisa kltis (D.Doty, D.McGoon, 1983).
Anatomiski raksturgi ir starpsienas trabekulrs da[as muskulrie
defekti. Tie var lokalizties jebkur zon, biek sirds galotnes rajon gar
starpsienas maljo trabekulu, biei multipli (''veices siera" defekti) un labi
saskatmi no kreis sirds kambara puses.
Hemodinamika. Hemodinamikas traucjumi izpauas sirds kameru
savienojum ar dadu spiediena starpbu. Sis-tolisk spiediena norma
kreisaj kambar 4-5 reizes prsniedz labaj kambar esoo. Asipu plsmu
no kreiss uz labo pusi nosaka vairki faktori: liel un maz
asinscirkulcijas loka asinsvadu perifrs pretestbas starpba, defekta
izmri un maz asinsrites loka asinsvadu perifrs pretestbas pieaugums
(plauu asinsvadu hipertensija). Rezultt izmains plauu asinsvadu
sienipas media prolifercija, veidojas asinsvadu gultnes sklerotizcija,
pieaug sistoliskais spiediens labaj kambar un plauu artrijs,
samazins asipu plsma caur kambaru starpsienas atveri, palielins sirds
izmri, izldzins spiediens abos sirds kambaros, un var pardties
abpusjs vai labs un kreiss puses unts. To klasiski novro
Eizenmenge-ra sindroma gadjum, dakrt jau agrn vecum.
Klnika un diagnostika. Klnisk aina atkarga no defektu izmra. Ja
defekti ir mazi (< 1 cm) un plauu asins-plsma pret sistmas ratio ir 1,5-2
: 1, brni attsts normli. Izklausms rupj sistolisks troksnis ar
maksimumu 3.-4. rib-starp pa kreisi no kru kaula, ko apstiprina FKG.
Nereti pal-patori atzmjama kru kurvja priekjs sienas sistoliska
drebana, neliels "sirds kupris". Diagnozi apstiprina EHO un sirds
katetrizcijas dati.
Lielu starpsienas defektu gadjum jau 25-30 % jaundzimuo pirmaj
dzves gad vro kritisku stvokli. Tas izpauas ar izteiktu sirds mazspju,
elpas trkumu, biem respirato-rm saslimanm un baroans
traucjumiem. Vro izteiktu attstbas atpalicbu, "sirds kupri". Palp
palielintas aknas, atzmjama kru kurvja sienas drebana, izklausms
pan-sistolisks troksnis, 2. tonis krasi akcentts uz plauu artrijas.
Rentgenologiski plauu zmjums pastiprints ldzgi arterils
hipertensijas tipam. EKG vrojama abu sirds kambaru un priekkambaru
prslodze. Diagnozi apstiprina EHO un sirds katetrizcijas atrade, nereti
kreiss ventrikulogrfijas dati.
irurgisk rstana. Kirurgisk rstana var bt pa-liatva vai
radikla. Pirm no tm virzta uz plauu stumbra saaurinanu ar
manetes metodi, samazinot asipu plsmu caur kambaru starpsienas
atveri. To izdara pirmaj dzves gad; P.Strdina klnisks universittes
slimncas klnik izdartas 80 ldzgas opercijas ar 20 % letalitti.
Radikla opercija izdarma jebkura vecuma grup ar mkslgs
asinsrites un dzi[s hipotermijas metodi. Starpkambaru atveri sldz ar
atsevi[m uvm vai sinttisku ielpu (19. att.). Kopj letalitate ir zem
10 %. Latvijas sirds un asinsvadu [irurgijas centr izdartas 600 radiklas
kambaru starpsienas atveres opercijas. Laika posm no 1980. ldz 1997.
gadam hospit[a letalitate pirmaj dzves gad bija 25 % un virs 3 gadiem
- 0 %.
17. att. Priekkambaru starpsienas i nazi ja s shma.
270
KOPJS ARTERILAIS STUMBRS
(Truncus arteriosus communis)
Kopjs arterilais stumbrs atiet no bulbus cordis, nodroinot
sistmas, plauu un koronro asinsriti. Kopjam arterilam
stumbram ir vienots vrstu[a rip[is, un plauu artrijas atiet virs t.
To pirmais aprakstja Wiison (1798), bet sistematiztu kopja
arteril stumbra klasifikciju ieviesa R.Collett un j.Edvvards (1949).
Novro 4,3 % gadjumu (B.Clavvsont, 1944).
Patologisk anatomija. Izdala 3 kopj arteril stumbra
tipus. Pirmais tips: kopjs arterilais stumbrs atrodas virs abiem
sirds kambariem un virs vrstu[u gredzena, pa kreisi atiet masvs
plauu stumbrs, kas dals divs plauu artrijs. Otr tipa gadjum
abas plauu artrijas ar kopju atveri iziet no aortas mugurjs
sienas.
Tre kopj arteril stumbra tipa klasifikciju papildinjui
R.Van Praagh (1965) un R.Wallace (1969). Apraksttas tre tipa 4
formas: llia - lab un kreis plauu artrija atiet no aortas mugurjs
sienas; lllb - lab plauu artrija atiet no aortas mugurjs sienas
augas, bet kreis - paralli ar kopjo arterilo stumbru; III c - kreis
plauu artrija atiet no kopj stumbra mugurjs snu sienas, lab
plauu artrija savukrt no descendjos aortas; III d - kreis
plauu artrija atiet no kopj stumbra tda[ virs vrstu[a, bet lab ir
a. anonyma turpinjums. Dai autori izdala IV tipu ar plauu artriju
iztrkumu, kas faktiski atbilst Fallo tetrdes pseudotruncus tipam.
Visos gadjumos novro plau sirds kambaru starpsienas
atveri.
Klnika. Brni piedzimst kritisk stvokl, 85 % no vipiem mirst
dzves pirmajs ned[s. To izraisa plauu un akta sirds
mazspja. Fiziskas slodzes laik novro cianozi un "sirds kupri''.
Diagnostik noteicoa ir EHO, sirds katetriz-cija un AKG.
rstana. Radiklo [irurgisko korekciju veido trs etapi: 1)
savienojama likvidana starp aortu un plauu artrijm; 2)
kambaru starpsienas atveres plastika; 3) plauu stumbra
rekonstrukcija ar vrstuli saturou kondutu no kseno-noperikarda
vai dakrona protzes. Pirmo sekmgo operciju pasaul izdarja
D.Malm (1973). Pcopercijas letalitte vidji ir 11 - 28,7 %.
LIELO ASINSVADU TRANSPOZCIjA
(Transpositio aortae et a. pulmonalis)
Pilnu lielo asinsvadu transpozciju raksturo sirds kambaru un
arterilo savienojumu diskordance ar prjo sirds segmentu
konkordanci (R.Anderson, 1981). Citiem vrdiem, aorta atiet no
morfologiski lab, bet plauu stumbrs no morfologiski kreis sirds
kambara, t.L, magistrlie asinsvadi prvietoti jeb transponti. Pirmie
o patologiju konstatjui Steno (1672) un Morgagni (1761), bet
lielo asinsvadu transpozcijas anatomisko klasifikciju ieviesis
CRokitansky (1875).
Lielo asinsvadu transpozcija ir visbiek sastopam iedzimt
sirdskaite jaundzimuiem ar cianozi un sirds mazsp-ju, novro 7 -
15 % iedzimto sirdskaiu gadjumu.
Patologisk anatomija un klasifikcija. Raksturga lielo
asinsvadu transpozcijas pazme ir aortas un plauu stumbra
paralls izvietojums at[irb no krustenisk, kas novrojams
norml sird. Pie tam divs treda[s gadjumu aorta lokalizta
plauu stumbra priekpus, bet vien treda[ abi asinsvadi
novietoti vien plakn paralli. 60 % gadjumu aorta lokalizjas pa
labi no plauu stumbra (D - transpozcija), bet 40% novietota pa
kreisi no plauu stumbra (L - transpozcija). Sirds kameru un
vrstu[u anatomija visum atbilst normai (R.Van Praagh, 1976;
R.Anderson, 1981). K bieks pavados anomlijas
atzmjamas kambaru starpsienas atvere un kreis kambara izejas
trakta stenoze vai subpulmonla stenoze.
Lielo asinsvadu transpozcija jaundzimuiem [auj dzvot tikai
intrakardilu vai ekstrakardilu untu gadjum (atvrta ovl
atvere, priekkambaru starpsienas defekts, kambaru starpsienas
atvere, atvrts arterilais vads, bronhils artrijas).
Hemodinamiski ir btiski at[irt pilnu lielo asinsvadu
transpozciju no t.s. korigts transpozcijas, kad reiz ar lielo
asinsvadu sinistropozciju novro sirds kambaru inversiju, proti,
priekkambaru un kambaru diskordanci. Asinscirkulcija un
hemodinamika nav traucta, ja nav citu pavadou sirds anomliju.
Klnisk klasifikcija veidota, sistematizjot pavados sirds
anomlijas:
i Lielo asinsvadu transpozcija ar pastiprintu vai normlu
plauu asinsriti:
1. Pavadoa atvrta ovl atvere vai priekkambaru
starpsienas defekts (vienkra pilna transpozcija).
2. Pavadoa kambaru starpsienas atvere.
3. Pavados atvrts arterilais vads.
II Lielo asinsvadu transpozcija ar samazintu plauu asinsriti:
1. Pavadoa kreis kambara izejas trakta stenoze.
2. Pavadoa kambaru starpsienas atvere ar kreis
kambara izejas trakta vai subpulmonlu stenozi.
Klnika un diagnostika. Ja nav pavadou anomliju,
jaundzimuie ar pilnu lielo asinsvadu transpozciju mirst pirmajs
diens pc dzimanas. Pastvot savienojumam starp lielo un mazo
asinscirkulcijas loku, izteikta cianoze novrojama jau kop brna
dzimanas, t pieaug, brnam zot un kliedzot. Rentgenologiski
sirds strauji paplains un tri sasniedz olveida formu ar auru lielo
asinsvadu klti priekas -muguras pozcij, bet platu - snu
projekcijs. To pavada sirds mazspja, tahikardija un plauu
pletora. Auskultjot izklausms ss sistolisks troksnis, bet spcgs,
ja ir pavadoa kambaru starpsienas atvere. EKG jau pirmaj dzves
mnes
270
19. att. Kambaru starpsienas defekta plastika ar sinttisku ielpu. 1 -
augj doba vna; 2 - apakj doba vna; 3 - aortas loks; 4 -
plauu stumbrs; VSD - kambaru starpsienas defekts.
271
pards sirds lab kambara hipertrofija. Zdaipi turpina atpalikt
fiziskaj attstb, pusgada vecum [ermepa masa neprsniedz 6
kg. Pieaug cianoze, pards "bungvlu pirksti" ar pulkstepstikla
nagiem. Cianotisks elpoanas lkmes liecina par pavadou kreis
kambara izejas trakta stenozi.
Specializtie izmeklanas dati paldz noteikt diagnozi un
preciz sirdskaites ainu. EHO apstiprina transponts aortas
izvietojumu, kura atiet no lab kambara, un pavadoas starpsienas
anomlijas.
Noteico ir sirds katetrizcija un AKG, kuras izpilda no lab
un kreis kambara, izvadot katetru caur sirds starpsienas atverm.
T sniedz informciju par asipu oksigencijas apjomu un unta
raksturu, sistmas un plauu asinsrites attiecbu, spiediena
gradientu starp magistrlajiem asinsvadiem un sirds kambariem.
rstana. Pirmaj dzves gad mirst 90 % jaundzimuo ar
vienkru lielo asinsvadu transpozciju. Tpc nepiecieama
neatliekama paliatva opercija, lai glbtu jaundzimuos. Paliatva
[irurgisk iejaukans virzta uz atvrta ovl loga paplainanu.
W.Rashkind (1966) ieteica starpsienas prrvumu ar
balonseptostomijas metodi no kreis trija puses, kuru papildinja
S.Park (1978) ar specilu skalpeli, kas at[va procedru izdart
pirmajos 3 dzves mneos. Kirurgiska paliatva atrioseptektomija
tika ieteikta agrk (A.BIalock, C.Han-lon, 1950). Ts rezultti
(letalitte 10 - 60%) ievrojami sliktki nek ar balonseptostomijas
metodi, kas nodroinja jaundzimuo izdzvoanu pirmajos 2 - 3
mneos un ilgk.
Korigjoas hemodinamikas opercijas tehnika virzta uz
priekkambaru starpsienas rekonstrukciju un prbdi (atrial switch)
pc A.Senning (1959) vai VV.Mustard (1964) mkslgs asinsrites
un dzi[s hipotermijas tehnik.
Magistrlo asinsvadu un koronro artriju autotransplan-tciju,
t.s. arterial switch, pirmais izpildja Ajatene (1975). Kombincij ar
kreis kambara izejas trakta stenozi opercija virzta, pirmkrt, uz
kambaru starpsienas defekta plastiku, tlk uz plauu stumbra
liganu un konduta izveidoanu starp labo plauu artriju un labo
kambari (G.Rastelli, 1969).
Attlie operciju rezultti ldz im nav pietiekoi analizti.
Tuvkie rezultti starpsienas ovl loga paplainan dod 10,4 -
20 % letalitti, bet radikls korekcijas - nedaudz vairk (H.Bender,
1989; S.Colan, 1988).
20. att. Priekkambaru starpsienas rekonstrukcija pc Mustar-da
metodes. Plai atvrts labais priekkambaris. Punktt linija norda
autoperikarda ielpa lokalizciju. 1 - plauu vnas; 2 - koronrais
sinuss; 3 - augj doba vna; 4 - apakj doba vna; 5 - dobo
vnu kaniles.
AORTAS UN PLAUU STUMBRA DUBULTATIEANA NO LAB
SIRDS KAMBARA
(Doblout aortae et a. pulmonalis adversus dextr. ventricle)
T ir reta iedzimta sirdskaite (1 %), ko pirmais aprakstjis
T.Paecock (1866).
Patologisk anatomija. Raksturga ar plau, augsti novietotu
starpkambara atveri, virs kura no lab kambara lokalizjas abi
magistrlie asinsvadi, nereti ar plauu stumbra vrstu[a stenozi.
Klnika. Agrni attsts hemodinamikas traucjumi, sistmas
hipoksmija un piauu hipertensija. Asocijoi subpul-monli
izvietota starpkambaru defekta kltien atgdina Tavssig - Bing
sindromu. Sirdskaite ir it k starpforma starp pilnu lielo asinsvadu
transpozciju un Falio tetrdi.
rstana. Pirmajos dzves mneos ar plauu artrijas
stenozi indicta aortopulmonla anastomoze, bez ts - plauu
stumbra saaurinana (J.Stark, 1983). Vecum virs 4 - 5 gadiem
veic radiklu korekciju mkslgaj asinsrit, nereti ar konduta
starpniecbu (A.Pacifico, 1973). Pcopercijas letalitte 22,7 - 31,5
%.
FALLO TETRDE
(Jetrada Fallot)
Fallo tetrdei raksturgs lab kambara izejas trakta un plauu
stumbra fibroz gredzena saaurinjums, arteril konusa novirze
pa kreisi, kambaru starpsienas atvere un lab kambara hipertrofija.
Fallo tetrde ir viena no visbiek sastopamajm sirdskaitm
(8 - 13 %). 1888.gad Fallot vispusgi apraksta o sirdskaiti, lai gan
ar iepriek to fiksjui Stensen (1671), Morgagni (1762) un Hunter
(\784).
Patologisk anatomija. Fallo tetrdes btba embrio-gentiski
saistta ar arteril konusa rotciju pretji pulksteprdtja
virzienam, kas tlk noteic starpsienas rotcijas nepilnbu un plaa
starpkambara defekta attstbu ar plauu konusa stenozi. Noteicoie
morfologiskie ekvivalenti ir starpsienas defekta lokalizcija un lab
kambara izejas trakta obstrukcijas pakpe.
271
21. att. Autoperikarda transplantta nobeiguma etaps.
1 - plauu vnas; 2 - autoperikarda ielps; 3 - augj doba
vna; 4 - apakj doba vna; 5 - dobo vnu kaniles.
272
Starpkambaru defekts parasti ir plas, subaortlas lokalizcijas
starpsienas perimembranozaj da[ sasniedzot pat 1,5
- 3 cm, un piegu[ trsviru vrstu[a septlai virai. Aorta parasti
atrodas jteniski virs kambara starpsienas atveres un sapem
asinis k no lab, t ar no kreis kambara. Lab kambara ize
jas trakta obstrukcija parasti ir infundibulra un/vai valvulra.
Novro ar perifras plauu artrijas stenozes, kreiss plauu
artrijas var pat pilngi nebt (3 %).
Tas nosaka plauu asinsvadu gultni, intrakardilo untu
(atvrts arterilais vads), bronhopulmonlo kalater[u vai
pulmonls hipertensijas attstbu. Lab kambara izejas trakta
obstrukcija ir noteicoa lab un kreis kambara unta izveid, ko
pavada cianoze, hipoksmija un hematokrta paclums. Pie
samazintas plauu stumbra stenozes pakpes novro izldzintu
bilaterlu untu. Tdjdi sastopamas prejas formas no bls uz
cianotisko Fallo tetrdes variantu. Daos gadjumos sastopama
pilnga plauu stumbra atrzija.
Klnika un diagnostika. Pirms slimbas pazmes pards
pirmajs ned[s pc piedzimanas un izpauas k pieaugoa
cianoze un elpas trkums. Ar laiku, 2 - 3 gadu vecum, skas
cianotisks lkmes. Brni atpaliek fiziskaj attstb. Cianoze ir
sevi[i stipra sej un ekstremitu distlajs da[s. Roku un kju
pirksti iegst tipisku "bungvlu" formu ar "pulkstepstikla" veida
nagiem. Asinsain vrojama poliglo-bulija un policitmija, eritroctu
skaits sasniedz 6 - 8 milj.
Auskultjot sistoliskais troksnis dzirdams gar kru kaula
kreiso pusi, novjints 2.tonis uz plauu artrijas. EKG vrojamas
sirds labs puses prslodzes pazmes un intraventriku-lrs
vadanas kavjums. Prskata rentgenogramm priekas
- muguras projekcij paplaints labais kambaris, raksturga
"zbacipa" forma. Plauu zmjums novjints.
Sevi[a nozme ir EHO, sirds katetrizcijas un AKG datiem.
Visnoteicok ir angiokardiogrfija. T sniedz tieu informciju par
lab kambara izejas trakta arhitektoniku, plauu stumbra fibrozo
gredzenu, abu plauu artriju un ts zaru raksturu.
Angiokardiogrammas jizpilda frontl, snu un aksil projekcij,
lai konstattu plauu artriju zaru perifras stenozes.
rstana. Konservatv terapija ir neefektva, 25 % zdaipu
ar Fallo tetrdi mirst pirmaj dzves gad, 40 % - pirmajos 3 gados,
bet 70 % - ldz 10 gadiem. Zdaipiem ar cia-notiskm lkmm
opercijas indikcijas ir absoltas.
Pasaul pirm paliatv aortopulmonl anastomoze starp labo
zematslgas un plauu artriju izveidota ASV Bal-timor (A.BIalock,
H.Taussig, 1944). Turpmkajos gados tika veiktas cita tipa
anastomozes starp sistmas un plauu artrijm (W.Potts, 1946;
W.Clenn, 1954; H.Schumakcher, 1960; D,Waterston, 1962;
D.Cooley, 1962; A.Castaneda, 1975).
Vienlaicgi izstrdtas tieas lab kambara izejas trakta un
plauu artrijas vrstu[u stenozes slgts opercijas (H.Sel-lors,
R.Brock, 1948). Radiklu Fallo tetrdes korekciju krustot asinsrit
pirmie pasaul veica amerikpi R.Varco un C.Lillehei (1954), bet
piln perfzij ar oksigenatoru j.Kirklin (1955). Pcopercijas
letalitte 5 - 27 %.
Latvijas sirds un asinsvadu [irurgijas centr izdartas 450 Fallo
tetrdes opercijas. Pirmaj dzves gad operti 120 zdaipi
(letalitte 22,5 %).
TRSVIRU VRSTU|A ATRZIJA
(Atresia v. tricuspidalis)
Reta iedzimta anomlija, kas sastopama 1 - 3 % slimnieku ar
iedzimtu sirdskaiti (B.Gasul, 1966). Pirmais aprakstja E.Kreysig
(1817).
Patologisk anatomija. Raksturgk trsviru vrstu[a
atrzijas pazme ir savienojuma trkums starp labo priekkambari
un kambari. Izveidojas apejoa asins cirkulcija no lab
priekkambara uz kreiso caur priekkambara starpsienas
22. att. Fallo tetrdes anomlijas shma pirms korekcijas. 1 - aortas loks; 2 -
plauu stumbrs; 3 - lab kambara muskulr va[pa saaurinjums; 4 - sirds
kambara starpsienas atvere.
atveri; pc tam asinis nonk mazaj asinsrites lok pa kambaru starpsienas
atveri, funkcionjoo arterilo vadu vai lielm sistmas koiaterlm (R.Van
Praagh, 1971; R.Anderson, 1977). A.Rudolph izdala 3 anomlijas tipus
atkarb no pulmonls asinsrites.
Klnika. Cianoze novrojama jau kop dzimanas. Klnisk aina
identiska k slimniekiem ar Fallo tetrdi. Diferenct iespjams ar EKG analzi,
kura uzrda ievogrammu ar kreis kambara prslodzi.
rstana. Ss sirdskaites saregts genzes d[ praktiski ir
iespjamas tikai paliatvs opercijas. A.Rudolph defintajam pirmajam tipam
ar novjintu plauu asinsriti iespjams izveidot aortopulmonlu anastomozi,
bet otrajam un treajam tipam ar pastiprintu plauu asinsriti - saaurint
plauu stumbru. Hemodinamisku korigjou operciju izdarja F.Fontan un
E.Bandet (1971). Opercijas gait sldz priekkambaru starpsienas atveri,
savieno labo priekkambari un plauu stumbru ar aortlu homoprotzi,
apakjs dobs vnas atver implant homovrstuli, lai izslgtu refluksa
iespju, un beidzot izveido kavapulmonlu savienojumu. Hospit[a letalitte
pc hemodinamisks korekcijas ir 5 - 20 %.
272
23. att. Fallo tetrdes anomlijas shma pec korekcijas. 1 -
sinttisks ielps lab kambara priekj sien.
273
S8 RDS UN PERI KARDA SLI M BAS u KIRURIJA
EBTEINA ANOMLIJA
(Ebstein^s anomaly)
Ebteina anomlija ir reta trikuspidl vrstu[a iedzimta
sirdskaite, kam raksturga vrstu[a gredzena un viru novirze lab
kambara dobum; sastopamas 0,5 - 1 % iedzimto sirdskaiu.
Pirmais aprakstjis Wilheim Ebstein (1864).
Patologisk anatomija un hemodinamika. Pamat-pazme ir
trsviru vrstu[a novirze lab kambara dobum virzien uz sirds
galotni ldz ieteces un trabekulrai zonai. Trsviru vrstu[a viru
displzija un to struktras vari [oti plai. Parasti novirzta mugurj
un septl vira kop ar to komi-sru, ts stipri deformtas, plnas,
hordas sasintas un pa-pilirie musku[i hipoplastiski. Mazk
izmaipu ir priekj vir, kas piestiprinta fibrozajam gredzenam.
Priekj vira biei brveidgi paplainta, bet dakrt ts brv
mala piestiprins lab kambara izejas traktam, izraisot atteces
zonas stenozi. Viru novirzes rezultt lab kambara dobums
sadals 2 zons: augj lielk da[a virs nobdt trsviru vrstu[a
atria-lizjas un kop ar labo priekkambari veido gigantisku izmru
dobumu. Mazk, apakj kambara dobuma da[a zem novirzt
vrstu[a ar trabekulro un izejas traktu funkcion k rels labais
kambaris. Lab priekkambara siena hipertrofta, savukrt
atrializtais labais kambaris ir ar [oti plnu sienu.
80-85 % gadjumu novro pavadou priekkambaru
starpsienas defektu, 15 - 20 % gadjumu ir pavadoi sirds va-
danas sistmas ce[i, citas anomlijas - 5 % (atvrts arterilais
vads, A-V kanls, kopjs priekkambaris u.c).
Trsviru vrstu[a viru novirze un displzija izraisa plauu
asinsrites defictu, trsviru vrstu[a mazspju un starpsienas atveres
gadjum - untu no labs uz kreiso pusi. Plauu asinsrites
samazinans saistta ar to, ka funkcionjoais labais kambaris ir
ar nelielu dobumu, mazks nek norm un ar zemu izdzanas
frakciju. Tpat samazinta lab kambara dobuma ieteces zona.
Lab priekkambara sistoles laik lab kambara atrializt da[a
atrodas diastoles fz, sakar ar ko asipu plsma lab kambara
distlaj kamer tiek aizturta, un samazins priekkambaru
sistoles efekts.
Klnika un diagnostika. Klnisk aina atkarga no trsviru
vrstu[a mazspjas pakpes, lab kambara ieteces un izejas trakta
obstrukcijas, lab kambara atrializts da[as paradoksls
savilkans un sirds ritma traucjumiem labs un kreiss puses
unta priekkambaru lmen, tpc izdala 3 Ebteina anomlijas
tipus.
I - II tipam raksturga jau agrn vecum izteikta klnika ar
cianozi, elpoanas grtbm, kardiomegliju un hepato-megliju.
Disritmijas, it pai priekkambaru plandans un/vai fibrilcija,
vrojamas katram otrajam ar Ebteina anomliju slimajam.
Simptomi pieaug 16 - 20 gadu vecum, katram treajam vro Wolff
- Parkinson - White sindromu. Pards "sirds kupris" un
"bungvlu pirksti", izklausms mksts sistolisks troksnis, bet,
pieaugot trsviru vrstu[a stenozei, ts projekcijas viet dzirdams
diastolisks troksnis.
Rentgenologiski izteikta kardiomeglija ar sirds balonveida
konfigurciju un auru lielo asinsvadu klti. EKG vrojama lab
priekkambara prslodze (p[veida P zobi), Hisa kla labs
kjipas blokde un priekkambaru un kambaru vadanas sistmas
traucjumi. EHO vrojama trsviru vrstu[a lokalizcija virzien uz
lab kambara galotni, aizkavta trsviru vrstu[a slgans
saldzinjum ar mitrlo, pienk deformts ehosignls no tnsviru
vrstu[a virm, palielints lab priekkambara dobums un plna
lab kambara siena. EHO datus apstiprina DT un
elektromagntisks rezonanses rdtji.
Sirds katetrizcija un AKC apstiprina gigantisku stipri
paplaintu lab priekkambara dobumu ar ilgstou kon-trastvielas
aizturi. Kardinlkais AKG simptoms ir divu zonu kontrastpildjums,
starp zonm centr vrojams mazk kontrastts atrializtais labais
kambaris.
rstana. Paliatvas opercijas (aortopulmonls unts,
starptrija starpsienas atveres slgana) simptomtiskiem
slimniekiem III - IV NYHA klas ir neefektvas. Radiklu operciju
izdara divjdi: trsviru vrstuli prote vai plastiski rekonstru.
Ebteina anomlijas sakar pirmie pasaul tnsviru vrstuli
proteja C.Bernard un V.Schrire (1963). Plastisks rekonstruktvas
trsviru vrstu[a opercijas uzska S.Hunter (1958), K.Hardy (1964),
bet pilnveidoja G.Danielson (1979). Opercija virzta uz atrializts
lab kambara zonas plikciju, reducjot gigantisko labo
priekkambari un saaurinot trsviru vrstu[a gredzenu. Nedaudz
vlk A.Carpentier (1988) modific lab kambara atrializts da[as
plikciju kambara garenisks ass vertikl virzien. Pcopercijas
letalitte 7,8 -24,4 % (G.Danielson, 1983; M.Pasque, 1987). Latvijas
sirds un asinsvadu [irurgijas centr operti 24 slimnieki, letalitte -
16,6 %.
PLAUU STUMBRA SAAURINJUMS
(Stenosis a. pulmonalis)
Izoltai plauu stumbra vrstu[u stenozei raksturgs asinsrites
nosprostojums plauu stumbra vrstu[u lmen. Pirmo reizi to
aprakstjis Morgagni (1761). Plauu stumbra izoltu vrstu[a stenozi
novro samr biei - 9,9 - 12 % (B.Gasul, 1966; A.Nadas, 1963),
Patologisk anatomija. Plauu stumbra vrstu[u stenoze
veidojas komisru lmen, saaugot virm. Veidojas prpalikuma
atvere saauguo viru centr, bet nenovro lab kambara izejas
trakta obstrukcijas pardbas. Plauu stumbra viru stenozes atveres
garums svrsts 3 - 10 mm robes.
Nereti novro plauu stumbra hipoplziju, bet 4 % gadjumu
pat pilnu plauu stumbra atrziju (R.van Praagh, 1976). Plauu
artriju stenozes iespjamas ar distli no plauu stumbra
(E.Oppenheimer, 1938). Raksturgi, ka mints sirdskaites pamat
ir intakta kambaru starpsiena, bet var bt pavadoa priekkambaru
starpsienas atvere.
Klnika. Klnisk aina atkarga no vrstu[a saaurinjuma
pakpes, kuru iedala 4 stadijs.
Pirm stadija norda uz spiediena gradientu starp plauu
stumbru un labo kambari ldz 60 mm Hg staba, otr 61 -100 mm Hg
st., tre prsniedz 100 mm Hg st., bet ceturt ir dekompenscijas
stadija ar miokarda distrofiju un sirds mazspju dadu sistolisko
gradientu ietvaros.
Sdi brni sdzas par elpas trkumu, sirdsklauvm, tru
nogurumu. Cianozi parasti nenovro. Auskultjot dzirdams spcgs
sistolisks troksnis ar epicentru 2.ribstarp pa kreisi no kru kaula,
novjints 2. tonis uz plauu artrijas. EKG vrojama lab sirds
kambara prslodze. Rentgenologiski izmekljot, konstatjams sirds
labs puses da[u paplainjums, plauu stumbra izvelvjums,
pavjints plauu zmjums. EHO apstiprina iepriekjs
izmeklanas datus un nosaka stenozes obstrukcijas struktru.
Sirds katetrizcijas gait nosaka spiediena gradientu starp labo
kambari un plauu stumbru. AKG, sevi[i snu projekcij, preciz
stenozjoo membrnu starp labo kambari un plauu artrijm, lab
kambara muskulatras izejas trakta stenozi vai vrstu[u
supravalvulru saaurinjumu.
rstana. Absoltas opercijas indikcijas ir i! - III stadijas
gadjumos, IV stadij ts briem ir apaubmas. Slgt tipa
valvulotomijas pareiz zaudjuas skotnjo nozmi (R.Sellors,
1948; R.Brok, 1948). To aizstj plauu stumbra vrstu[a
balondilatcija, kas jizpilda veikli, ar perfektu tehniku. Radikla
opercija indicta, ja spiediena starpba labaj kambar un plauu
stumbr prsniedz 30 mm Hg st. Operciju izdara "saus sird",
izmantojot mrens hipotermijas vai mkslgs asinsrites metodi.
Pirmais operciju normotermij veica R.Varco (1951), ar
hipotermijas metodi H.Svvan (1954),
273
274
bet mkslg asinsrit D.McCoon, j.Kirklin (1958). Pcopercijas
letalitte [oti svrsts atkarb no sirdskaites tipa - 0,5-51,7 %
(D.Goor, CLillehei, 1975; M.de Leval, 1982).
Latvijas sirds un asinsvadu [irurgijas centr operti 170
slimnieki (opercijas letalitte 13,5 %).
AORTAS VRSTU|A SAAURINJUMS
(Stenosis o. aortae)
Iedzimtu aortas vrstu[a stenozi novro 3 - 5,5 % gadjumu
(M.Campbell, 1953; A.Nadas, 1972). Pirmie to aprakstjui Boneti
(1700) un Morgagni (1769). Subvalvulru aortas vrstu[u
saaurinjumu apraksta N.Chevers (1842), bet supra-vaivulru -
LMencareli (1930).
Patologisk anatomija. Pamata morfologiskais substrts ir
saaurinjums kreis kambara izejas trakt uz lielo asinsrites loku.
Iz[ir subvalvulro, valvulro, supravalvulro un ascendjos
aortas hipoplzijas veidus.
Subvalvulrai jeb idioptiskai hipertrofiskai subaortlai stenozei
savukrt iz[ir 3 tipus: membranozo, fibromuskul-ro ar fibrozi
muskulro rip[i un difzi tubulr muskulr saaurinjuma tipu.
Vrstu[a stenoze veidojas viru deformcijas gait, saaugot
komisrm vienai ar otru. Novro vienviru, divviru vai trsviru aortas
vrstu[u saaurinjuma veidus.
Supravalvulro stenozi savukrt iedala divos tipos: lokl un
difz (G.Rastelli, 1966). Pie lokls formas veidojas membrnas
tipa saaurinjuma gredzens, bet difzas formas gadjumos vro
ascendjos aortas lmena saaurinjumu dados lmepos.
Attsts pavadoa kreis kambara hipertrofija bez izmaipm aortas
vrstu[a gredzen.
Klnika. Aortas vrstu[a stenoze aizkav asipu nopldi uz
aortu no kreis sirds kambara. Ja ir izteikta aortas vrstu[a stenoze,
jaundzimuo stvoklis ir kritisks, veidojas akta sirds mazspja ar
pletoru lielaj un mazaj asinsrites lok un kar-diomegliju.
Vieglkos gadjumos zinmu laiku sirds muskulatras darbba var
bt kompensta, tacu ar laiku pards aizdusa, sirdsklauves un
spes sirds apvid, kuras pavada galvasspes, reibonis, bet
izteiktas stenozes gadjumos ar bezsamapa.
Auskultjot dzirdams sist ol isks troksnis ar epicentru 2.
ribstarp pa labi no kru kaula. Rentgenologiski izmekljot,
redzama kreis kambara paplainans un pastiprinta aortas
pulscija. EKG vrojama kreis kambara prslodze. EHO vrstu[u
stenozes gadjum vro saauguas un deformtas vrstu[u viras,
kuru kustbas ir ierobeotas. Subvalvu-lras stenozes gadjum
vro EHO signlus no kreis kambara izejas trakta papildus
struktrm.
Sirds katetrizcija un AKG sniedz tieus diagnostikas datus
par vrstu[a vai kreis kambara izejas trakta subvalvulru vai
supravalvulru trakta stenozi.
rstana. Katrai aortas vrstu[a anatomiskai stenozes formai
ieteikta konkrta opercijas metodika. Brniem agrn vecum vl
lieto slgt tipa kreis kambara valvulotomiju, ja vrstu[a stenoze ir
kritiska (S.Trinkle, 1978). Reli odien to aizstj aortas vrstu[a
balonseptostomija ar pieeju caur ciskas artriju (Z.Lababidi, 1983).
Radikla opercija iespjama tikai mkslg asinsrit, bet
zdaipiem ar kritisku aortl vrstu[a stenozi - ar ar mrens
hipotermijas metodi. Pcopercijas letalitte izoltu aortas vrstu[u
stenozes gadjumos ir 2,8 - 5 %. Difza tubulr subvalvulra vai
supravalvulra tipa stenozes gadjumos letalitte sasniedz 15,5 - 48
%(J.Vivie, 1981; j.Stark, 1980).
Latvijas sirds un asinsvadu [irurgijas centr operti 60 brni un
pusaudi (6,6 % letalitte).
24. att. Aortas vrstuja saaurinjuma opercijas shma.
Atvrta ascendjo aorta, ar grieznm ie(ej saaugus viru
komisras.
1 - aortas vrstu[a vira; 2 - grieznes; 3 - ascendjos aortas
spaile.
AORTAS KOARKTCIJA
(Coarctatio aortae)
Aortas koarktcija ir iedzimts segmentrs descendjos kru
aortas slgums kreis zematslgas kaula artrijas lmen. Novro
izolti vai kop ar citm iedzimtm sirdskaitm 7,5 % gadjumu
(D.FvIer, 1980). Pirmie aortas koarktciju pc autopsijas datiem
apraksta Meckel (1750) un Morgagni (1760).
Klasifikcija. Izdala 4 aortas koarktcijas variantus: 1 - izolta
aortas koarktcija; 2 - aortas koarktcija ar atvrtu arterilo vadu; 3
- aortas koarktcija ar starpkambara atveri; 4 - aortas koarktcija ar
citm iedzimtm sirdskaitm. Visos variantos to var pavadt
koarktcijas zonas tubulr hipo-plzija.
Patologisk anatomija. Tipiski aortas koarktciju novro
kru aortas apvid, kur kreiso plauu artriju un des-cendjoo
aortu savieno atvrts arterilais vads vai t saite (ligamentum
arteriosum). Iespjama aortas koarktcija ar ar citdu lokalizciju
distli no aortas loka ldz pat vdera aortas bifurkcijai.
Aortas rjais diametrs koarktcijas zon ne vienmr rada
pareizu priekstatu par intraluminl saaurinjuma pakpi. To var
noteikt cirkulra membrna ar niecgu centrlu atveri vai, pretji,
izteikts fibrozu audu valntis, kas veido saaurinjumu cirkulri vai
ekscentriski iepretim arteril vada iekjai atverei. Palielinoties
vecumam, raksturgka k[st postduktli, distli no arteril vada
lokalizta koarktcija ar raksturgu poststenotisku aortas dilatciju,
paplaintm rib-starpu artrijm un ribu uzurcijm, kuras novro
parast prskata rentgenogramm.
Anatomiski aortas koarktcija var bt preduktla (proksimli no
atvrt arteril vada), kad to pavada aortas loka hipoplzija
(infantila tipa koarktcija) un smagas iedzimtas sirds anomlijas, un
postduktla (distla no atvrta arteril vada), kad ar novro
pavadoas anomlijas, to skait pat aortas aneirismu (25. att.).
Klnika. Diagnoze pamatojas uz asinsspiediena un pulsa
pildjuma diferenci starp augjm un apakjm ekstremittm.
274
275
Asinsspiediens roks ir augsts, kjs - visai zems, pat grti nosakms. 2. - 3.
ribstarp pa kreisi no kru kaula un starp-lpstipu apvid dzirdams mreni
stiprs sistolisks troksnis. Kermepa augda[a var bt pat atltiski veidota. EKG
vrojama kreis sirds kambara prslodze.
Sirdskaites diagnostika biei ir apgrtinta dzves pirmajos mneos un
gados, jaundzimuiem biei tiek novrota kardiomeglija un hepatomeglija.
Divdimensiju EHO liecina par aortas koarktcijas raksturu. Datortomogrfija
aortas koarktcijas gadjum ir maz informatva. Tpc galven informatv
slodze jnes intravenozai angiokardiogrfijai vai aortogrfijai.
rstana. Operjam optimlais vecums ir pirmsskolas vai skolas periods
(5 - 10) gadi. Savlaicgi neizdarot [irurgisko korekciju, draud tdi saregjumi k
asinsizpldums smadzens, bakterilais endokardts vai sirds dekompenscija.
Pilngi rstt aortas koarktciju var, viengi [irurgiski likvidjot aortas
saaurinjumu, nodroinot pilnvrtgu asins plsmu. Pdjos gados vrojama
transluminla angioplastika aortas koarktcijas zonas dilatcijai (A.Pellegrino,
1985; C.Mullins, 1994). Radikla opercijas metode ir saaurinjuma zonas
rezekcija un aortas anastomoze "gals pie gala" (C.Crafoord, C.Nylin, 1944).
R.Cross un C.Hufnagel tai pat gad atkrto o operciju. R.Cross pirmais
aizvieto saaurinjuma zonu ar aortas homogrfu (1951). K.Vosschulte public
pirmos rezulttus par sinttiska ielpa implantciju koarktcijas zon pc
istmoplastikas metodes (1957). Saregtas koarktcijas zonas, rekoarktcijas
un/vai pavadoas aneirismas gadjumos izstrdta aortas rezekcija un
aizvietoana ar sinttisku caurules tipa protzi (C. Morris, M.DeBakey,
M.Crawford, D.Cooley, 1960).
Zdaipu [irurgisk rstan izmanto kru aortas magistrlo asinsvadu
plastisks metodes ar kreiso zematsl-gas artriju (J.VValdhausen, D.Nahrvvold,
1966), ts reimplan-tciju descendjo aort (M.de Ievai, 1983) vai totlu kru
aortas mobilizciju ldz diafragmas lmenim un tieu pagarintu
aortas anastomozi "gals pie gala" kreiss kopgs miega un
zematslgas artrijas lmen (LZannini, 1985; M.EIliott, 1987).
Pcopercijas letalitte svrsts no 6-20% (M. de ievai, 1983).
Latvijas sirds un asinsvadu [irurgijas klnik operti 320 pacienti
(letalitte 7,5%).
IEGTAS SIRDSKAITES
Nedaudz vienkrot izpratn sirds ir sknis ar saregtu, vl
neizpttu darbbas un regulcijas mehnismu. T nodroina asipu
cirkulciju un vielmaipas iespju audos.
Vidji 1 gada laik sirds savelkas 40 miljonus reiu, pr-
sknjot 2500 - 3000 tonnu asipu. o milzgo neprtraukto darbu
nodroina sirds muskulis, bet asipu plsmas virzienu un efektivitti
nosaka secga sirds vrstu[u atvrans un aizvrans.
Respektvi, sirds vrstu[i tikai 1 gada laik veic ap 80 miljonu
ciklisku kustbu. Pie tam, sirds cikla laik dadi vrstu[a elementi ir
dadi noslogoti. Pie intraventrikulra spiediena 120 mm Hg slodze
mitrlai virai ir 156 g/cm
2
, bet hor-du piestiprinans viets
slodze ir 500 - 800 reiu lielka.
Ar katru sirds kontrakciju padartais darbs ir kopjs rezultts, ko
nosaka trs ciei saistti komponenti:
1. Pirmsslodze (angl. preload).
2. Pcslodze (angl. afterload).
3. Kontraktilitte (angl. contractility).
Tie ir stingri jievro un jizvrt, analizjot jebkuru sirds
nepietiekambas situciju, jo tikai tad ir iespjama pamatota un
efektva terapija. Dadas dzves laik iegtas slimbas var radt
patologiskas izmaipas sird, kuru efektvai korekcijai nereti
nepiecieama [irurgiska iejaukans.
SIRDS VRSTUU KAITES
Etiologija
Sirds vrstu[u makromorfologiskie bojjumi var izpausties 3
galvenajos veidos, un tie ir:
1) vrstu[a nepietiekamba,
2) atveres saaurinjums (stenoze),
3) iepriekminto kombincija.
Reimatisms ir viens no galvenajiem vrstu[u patologijas
clopiem. Tdas vrstu[a kaites k mitrl, aortl, trikus-pidl
stenoze ir saisttas tiei ar o saslimanu. Pc daiem datiem, 0,5 -
1% iedzvotju agrkos gados slimoja ar reimatismu, pie tam 85 %
no tiem veidojs sirds vrstu[u kaites. Sakar ar interns medicnas
attstbu pdj laik saslimstba ar reimatismu mazins (7 uz 1000
iedzvotjiem), un ldz ar to samazins ar minto sirsdskaiu
daudzums (ASV ik gadus izdara 46 000 sirds vrstu[u operciju).
Tomr reimatisms joprojm ir ievrojama problma subtropisk un
tropisk klimatisk zon. saslimana ir [oti nozmga ar Latvij,
kur ir bieas un straujas klimatisko apstk[u maipas un ar tm
saisttas raksturgas saaukstans slimbas.
Infekcijas endokardts (sinonmi - bakterilais endokardts,
septiskais endokardts) ar ir bies clonis vrstu[u patologijai. Tam
raksturga vrstu[u destrukcija, viru perforcija un vegetciju
veidoans uz virm. Ldz ar to funkcionli vadoais simptoms ir
viru nepietiekamba.
Iz[ir: N a t v o vrstu[u e n d o k a r d t u (NE), kad
iekaisuma process skar iepriek normlas vai ar iedzimtas vai
iegtas sirdskaites izmaintu vrstuli.
275
25. att. Aortas koarktcijas (irurgisk anatomija.
1 - aorta, 2 - plauu artrijas stumbrs, 3 - kreis plauu
artrija.
276
Pc p r o t u e n d o k a r d t u (PPE), kad iekaisuma process
veidojas pc agrk izdartas vrstu[a protezanas. Ja tas veidojas
2 mneu laik pc opercijas, to sauc par agrnu PPE, ja pc 2
mneiem - par vlnu PPE. Atkarb no klnisks gaitas tos iedala
subakt vai akt form.
Endokardtu pirmo reizi apraksta Riviere 1646.g. un
D.B.Morgagni 1761.g., tlk pta VV.Osler u.c. T clonis ir
transitora bakterimija, kura sakrtou kombinciju gadjum izsauc
endokarda bojjumu. Brniem ldz 50 % gadjumu endokardts
kombinjas ar iedzimtu sirdskaiti. Pieauguiem tas d
kombincij ar ir 25 - 35 % gadjumu vai uz reirna-tiski izmainta
vrstu[a fona (10 - 15 %).
Bakterimija reli saists ar medikamentu parenterlu ievadi,
td[ sakar ar narkomnijas izplatbu pdj laik pieaug
endokardta bieums. s grupas slimniekiem patologiskais process
50 - 60 % gadjumu uzslpojas uz iepriek veseliem, neizmaintiem
vrstu[iem (NE). Tiem ir raksturgs labo sirds da[u lokalizcijas
endokardts. Biekais vrstu[u endokardta izsaucjs ir
staphylococcus aureus (50 %), ar C-flora pseudomona species,
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter (15 %), sntes (5 %) u.c.
Pcprotu endokardts veidojas agrni vai vlni pc vrstu[u
protezanas. Agrnie saists ar mikrobu invziju opercijas laik,
bet vlnie ar transitoru bakterimiju. Ts biekais clonis ir
staphylococcus epidermidis, un tas savukrt vrojams 0,5 - 1 % o
operciju.
jatceras, ka 15-25 % ir t.s. asipu kultru negatvie en-
dokardti, kad atklt bakterifo floru neizdodas; msdieng
laboratorijas tehnika to neuzrda tikai 5 % slimnieku.
Degeneratvi distrofiskas izmains saistaudos ar nereti rada
vrstu[u patologiju - sevi[i vrstu[u nepietiekambu, viru
prolabanu, aortlu stenozi un trikuspidlu in~ suficienci.
Saistaudu degenerciju novro Marfan, Ehlers-Danlos sindroma,
osteogenesis imperfecta, lupus ervthemoto-sus, miksomatozes u.c.
gadjumos.
Sirds kameru dilatcija, kam ir dadi clopi, savukrt rada
fibrozo gredzenu iestiepanos ar sekojou t.s. relatvo vrstu[u
nepietiekambu.
Traumas - slgts vai atklts - var izsaukt papillro musku[u
disfunkciju, prrvumu, viru tieu bojjumu u.tml.
OPERCIJU VEIDI UN SIRDS VRSTU|U AIZVIETOTJI
Sirds vrstu[u [irurgijas uzdevumi ir sekojoi:
1) korigt hemodinamiku,
2) evakut iekaisuma perkli, ja tds ir.
Vrstu[u rekonstruktvs opercijas var izdart 3 pamat-veidos
atkarb no pieejas:
1. Transluminali endokardiali (ar specilu katetru cauri
asinsvadu lmenam).
2. "Slgts" sirds opercijas - bez sirds kameru atvranas,
bez sirdsdarbbas apturanas.
3. "Atklts" sirds vrstu[u rekonstrukcijas, atverot sirds
kameras un vizuli kontroljot operciju. To izpildi nodroina
mkslg asinsrite, daudz retk - dzi[ hipotermija.
Atkarb no opercijas veida iz[ir divas operciju grupas: 1. Sirds
vrstuju plastisks opercijas, kurs sirds vrstulis tiek saglabts,
izdarot tikai vajadzgo rekonstrukciju un korigjot hemodinamiku. o
operciju grup iek[auj:
- viru eksczijas,
- ielpu ieanu vrstul,
- papillro musku[u un hordu plastiku,
- komisru [elanu,
- kalcija depoztu evakuciju.
o operciju izpilde prasa [oti smalku un augstu [irurgisko
tehniku un [oti efektvu rekonstruto vrstu[u funkcijas izvrtjumu
tiei opercijas gait. To vislabk nodroina transezofagel
ehokardiogrfija.
2. Sirds vrstuju aizvietoanas opercijas, kad patologiski
izmainto sirds vrstuli opercijas gait nomaina ar citu. Atkarb no
asipu caurpldes iz[ir:
Centrls plsmas vrstu[us (1.att.).
Laterls plsmas vrstu[us (2.att.).
1. attls. Centrlas plsmas mksligais sirds vrstulis.
CentrIs plsmas vrstuji ir:
1) visi dabgs sirds vrstu[i,
2) audu vrstu[i,
3) viru vrstu[u protzes,
4) divdisku vrstu[u protzes (St.jude MedicaI; Carbo-Medics).
Tiem visiem raksturgs plas efektv atvruma laukums, [oti
maza nosldzo elementa inerce, mazs plsmas spiediena
gradients un maz izteikta asipu plsmas turbulence. Plai
lietojamm divdisku protzm (St. jude MedicaI; Carbo Mdies)
iz[ir vienu mazo un divas liels atveres (3. att.).
Nemot vr divdisku vrstu[a plao atvruma lep[i un centrlo
plsmu, disku aizvrans ir saistta ar lielku t.s. "fiziologisko"
regurgitciju nek cita tipa vrstu[iem. Tas dakrt jpem vr,
izvrtjot pecoperacijas auskultatvo un ehokardiogrfijas ainu.
3. attls. Sirds vrstuja divdisku protzes shma: a)
maz atvere, b) liel atvere.
276
2. attls. Laterls plsmas mksligais sirds vrstulis.
277
SI RDS UN PE R KAR DA SLI M BAS u KIRURIJA
LaterIs plsmas vrstuji ir visas vrstu[u protzes (izpemot
iepriekmints St.jude Medical un Carbo Mdies). Tm raksturga
lielka (reizm liela) asins plsmas turbulence un lielkais asipu
caurpldes spiediena gradients (2. un 4. att.). Pie s grupas
vrstu[iem pieder:
lodtes tipa,
disku,
puslodtes tipa vrstu[u protzes. Savukrt
atkarb no aizvietotjvrstu[a materila iz[ir:
1) audu vrstu[us (biologiskie vrstu[i),
2) mehniskos vrstu[us.
Audu vrstuji ir izgatavoti no dadiem biologiskiem audiem.
Tiem raksturga centrla asinsplsma, maza asipu turbulence, laba
hemodinamika, mazs trombotisko komplikciju risks. To varianti var
bt vairki.
Audu transplantcij jievro terminologijas precizitte. Ar
jdzienu (A) - homotransplantcija - saprot audu (t.sk. vrstu[a)
prstdanu indivdiem vienas sugas robes, bet, protams, ar
dadiem gentisk koda variantiem. (A-1) - autotransplantcija -
ja prstdmais vrstulis ir no paa indivda audiem, respektvi, ar
pilngu gentisko identitti. (A-2) - izotransplancija ir specils
homotransplantcijas variants, kad vrstu[i (ar citi audi) tiek
prstdti no gentiski identiska dvpa. Respektvi, no cita indivda,
bet ar gentiski identiskiem audiem. (A-3) - alotransplantcija - ar
to saprotam jebkuru citu homotransplantcijas variantu, kad sugas
robes no cita indivda tiek prstdts sirds vrstulis, protams, ar
at[irgu gentisko kodu. Ar jdzienu (B) - kse-notransplantcija
(agrk heterotransplantcija) - saprotam vrstu[u prstdanas
veidu, kad audi tiek pemti no citas sugas indivda.
Vrstuju autotransplantti izgatavoti no paa objekta
audiem. Saprotamu iemeslu d[ vairums audu iem mr[iem nav
lietojami. Ar perikards un fascia lata, no kuriem gan var izgatavot
vrstuli, autotransplanttu veidoanai nav piemroti, jo t
izgatavoana un funkcijas adekvts izvrtjums prasa ievrojamu
laiku. Bez tam, zaudjot dabgos barojoos asinsvadus, ie audi
bez specilas ilgtermipa [miskas stabilizcijas tri degradjas,
zaud savu elasticitti, un tri iestjas da vrstu[a disfunkcija.
Dai varbtji perspektvi rezultti ir iegti, lietojot autoperikarda
vrstu[us ar slaicgu (10 min.) glutraldehda fiksciju. Tos izgatavo
pirms pieslganas mkslgajai asinsritei.
K lietojams un perspektvs vrstu[u autotransplantcijas
variants jmin pulmonlais vrstulis bojt aortas vrstu[a
aizvietoanai (Ross opercija). opercija ietver:
1. Pulmonl vrstu[a ekscziju neliel cilindr ar pulmo-nlo
artriju.
2. da vrstu[a implantciju aortas vrstu[u pozcij ar
koronro artriju rekonstrukciju.
3. Lab kambara izejas trakta rekonstrukciju ar alo-
pulmonlu konservtu transplanttu.
Vrstu[u autotransplantcijas vsture saists ar R.Lovver
dzvnieku eksperimentiem Stenfordas universitt (ASV)
1960.g. Vip retransplantja autopulmonlu vrstuli sunim
descendejoa aort un mitrl pozcij. 1966.g. CPillsburyun
N.Shumway ar Stenfordas universitt eksperimentli aizvietoja
aortas vrstuli ar pulmonl vrstu[a autotransplanttu. Gadu vlk
- 1967.g. - D.Ross sdu operciju izdarja cilvkam. No t laika to
sauc par Rosa operciju. 1994.g. pasaul jau bija izdarta vairk k
1000 du operciju (Registr/ of the Ross Procedure). Ss
transplantcijas priekrocbas:
1. Hemodinamika atbilst natvam aortas vrstulim.
2. Tai nav trombu veidoans riska un nav vajadzga an-
tikoagulantu terapija.
3. Vrstulis funkcion bez trokpa.
4. Transplanttais vrstulis ir augsti rezistents pret endo-
kardta veidoanos.
5. Nav vajadzga nekda sterilizcija, stabilizcija vai glab-
ana, un ldz ar to ir novrsti transplantjamo audu bojjumi.
6. Sakar ar saglabtu (jau pierdtu) auganas potencilu un
[oti augstu izturbu, transplantcija ir sevi[i piemrota brniem
un ar jaundzimuiem.
Dieml Rosa opercija vienvrstu[a slimbu prvr nopietn
divvrstu[u transplantcijas opercij.
Sirds vrstuju alotransplantcija! var bt dadi varianti
atkarb no audu gentisks struktras.
Sirds vrstu[u alotransplanttu ptjumi saists ar C.Lam
eksperimentliem ptjumiem 1952.g. Autori sunim kru aort
implantja aortas vrstu[a alotransplanttu. Pc daiem gadiem
G.Murray un A.Beal sdas opercijas izdarja klnik. Kirurgisk
metodika tika pilnveidota, implantjot aortas alo-transplanttus
subkoronri ar vienrindas uvi, t.L, daudz fiziologiskk pozcij k
descendejoa aort. To izdarja C.Duran un A.Gunning 1962.g. un
tlk attstja D.Ross un B.Barratt Boves.
Skotnji alotransplantti no donora (mirua cilvka) tika
izpemti nesteril veid un pak[auti dadm sterilizcijas metodm -
ar formaldehdu, propionlaktonu, etilnoksdu, gammastarojumu -
un uzglabti sasaldt veid - -90C ie visi bija t.s. nevitlie
(nedzvie) vrstu[i, jo dzvotspjgs nas un [iedras bija gjuas
boj. Tas noveda pie du vrstu[u disfunkcijas, nereti ar viru
plsumiem. Labkus rezulttus ieguva, sterilizjot vrstu[us
antibiotiku [dumos un glabjot + 4 C temperatr. Tomr ar
lielas koncentrcijas antibiotisks vielas un ilgstoi glabanas
termipi izsauca alo-transplanttos btiskas strukturlas izmaipas.
Pareizj vrstu[u alotransplanttu sagatavoanas krio-
prezervcijas tehnika izstrdta 1975.g., t nodroina dzvotspjgu
snu saglabanos transplantt, ko pank, ievrojot sekojous
pamatnoteikumus:
1. Agrna un sterila vrstu[a izpemana no donora (ne vlk k
15 stundas pc nves).
2. slaicga (6 st.) transplanttu eksponana zemas kon-
centrcijas antibiotiku [dum, ja tos izpem autopsij, vai tikai
noskaloana barojo antibiotiku [dum, ja izpem no sirds
transplantcijas recipienta sirds.
3. Agrna krioprezervcija:
a) 1-2 st. pc izpemanas no sirds transplantcijas slimnieka,
b) 8 - 12, vlkais 22 st. pc nves, izdarot autopsiju.
Krioprezervcija ietver vrstu[a ievietoanu 90 ml aukst
(+ 4 C) M 199 (nu kultras barojo vide) ar 10 ml krip-rotektoru
- 10 % dimetilsulfoksdu (DMSO) - un ievietoanu specil
konteiner, t.s. Fenvvalbag. Tlk is konteiners tiek ievietots cit
un skta atvsinana (sasaldana) specil kamer (-1 C/min.
ldz -40 C), bet tlk turpinta [idr slpek[a kamer ldz -170 C.
Pc 3 ned[u rpgm sero-logiskm, mikrobiologiskm un
mikologiskm analzm vrstulis ir klniski lietojams. Svarga un
nozmga ir ar pakpeniska (tikai 15 - 20 min. laik) vrstu[a
atkausana, lai is process neradtu strukturlus bojjumus.
277
4. attls. Sirds vrstuja diskveida protzes "fiziologisks''
regurgitcijas mehnisms.
278
KIRURIJA SI RDS UN PERI KAR DA SLI M BAS
Kirurgisk aortas alotransplantta implantcija ir iespjama 3
variantos:
1. Aortas sakni pilngi aizvieto ar transplanttu, ietverot
ar koronro artriju implantciju taj (5.att.).
2. Recipienta aortas lmen impiant alotransplantta cilindru
ar koronro artriju "sns pie sna" reimplantciju (6,att),
3. Izgriezta un specili formta aloaortl vrstu[a implantcija
subkoronr pozcij (7.att).
Aortas vrstu[a alotransplantti, kuri uzti uz specila neso
karkasa, ir lietojami ar mitrl un trikuspidala vrtu[a
5,attls. Aortas saknes aizvietoana ar alotransplantta cilindru.
6.attls. Aortas alotransplantta ievietoana recipienta aort.
1
aizvietoanai. Ldz ar neso
karkasa implantciju
sdi vrstu[i da[ji zaud
alotransplantta
priekrocbas
(hemodinamisks,
trombotisks) un klniski
tiek pielietoti reti.
Mitrl vrstu[a
alotransplantti mitrlai un
trikuspidlai pozcijai
ldz im ir maz pielietoti,
maz izptti attlie
rezultti. Tos pielieto tikai
atsevi[as [irurgu grupas, sevi[i, rstjot infekcijas endokardta
slimniekus. Dieml vrstu[u alo-transplanttu lietoanu
transplantologij [oti limit nepietiekams donoru daudzums.
Ksenognie (heterognie) audu vrstuji. Ar tiem galvenokrt
saprot dada tipa bioprotzes. Tie ir audu vrstu[i, kas gatavoti no
citas sugas indivdu audiem (ckas, te[a, [engura u.c). Msdiens
pielietojamas ir 2 veidu biopro-
tzes:
1) ksenoaortls - veidotas no ckas aortas vrstu[a,
2) ksenoperikarda - veidotas no te[a perikarda. Pirms
klnisks opercijas ar ksenoaortlm bioprot-
zm izdarja j.Binet un A.Carpentier 1965.g. Sakar ar antig-nu
nesaderbu nenotiek du audu biologiska prstdana, respektvi,
transplantcija, bet gan tikai saistaudu karkasa izmantoana pc
antigno pabu likvidanas.
Tiem piemt autogniem un alogniem vrstu[iem raksturgs
pabas: laba hemodinamika, centrla asins plsma, zema
trombogenitte, bet vienlaicgi ir ievrojami paplaintas to
izgatavoanas kvantitatvs iespjas.
Bioprotz lietotie citas sugas indivda audi (perikards, aortas
vrstulis u.c.) tiek apstrdti ar [miskm vielm - glu-traldehdu.
T rezultt praktiski izzd antigns pabas un kolageno [iedru
karkass nostiprins (starp tm veidojas [rssaites), kam ir [oti liela
nozme vrstu[a ilgsto darbb. di apstrdti audi parasti tiek
formti (uzti) uz speciliem nesoajiem karkasiem (8.att.), kas
atvieglo du biopro-tu implantciju. Lai ierobeotu vrstu[u
kalcinciju, tos apstrd ar toluidnzilo vai citiem [miskiem
ldzek[iem.
Bioprotzes komercili rao dadas firmas: Hancock
(ksenoaortls), Carpentier-Edwards (ksenoperikarda, kseno-
aortls), jonescu-Shiley (ksenoperikarda, kseno dra mater), St.
jude Toronto (ksenoaortas), Medtronic (ksenoaortls) u.c.
Izgatavojot bioprotzes, tiek pemtas vr dabg aortas
vrstu[a biomehnisks un deformatvs pabas. Ts ir ar izteiktu
anizotropismu radil un cirkumferencial virzien (sk. 9.att.).
Ir svargi, lai bioprotz zinm mr to imittu, jo pc
implantcijas ar to saists ilgstos funkcijas nodroinjums.
8.attls. Sirds vrstuja bioprotz formta uz specila karkasa.
278
7.attls. Aortas vrstuja alotransplantta ievietoana subko-
ronr pozicij.
transplantats
Aorta
s
siena
279
9.attls. Dabiga aortl vrstuja deformativo ipaibu anizotro-pisms
garenisk un (rsvirzien.
11.attls. Sirds vrstuja diska tipa protze.
12.attls. Sirds vrstuja asimetriska diska protze.
Bioprotu neso karkasa "kjipas" ir elastgas un spj deformties
(ieliekties) centrli un td veid mazina hidrodinamisk spka ietekmi uz
bioprotzes komisru. Vidji bioprotu darbba ilgst 10-15 gadus, pc tam
visbiek seko da vrstu[a retranspiantcija audu degenercijas un vr-
stu[a disfunkcijas d[.
Mehniskie sirds vrstuji. Tie visi ir vrstu[u protzes, kas
izgatavotas no dadiem materiliem (metla, oglek[a, silikona, polimriem
u.c).
Pirmo reizi mitrlais vrstulis tika protets 1961.g. (A.Starr,
M.Edvvards), aortlais vrstulis 1960.g. (D.Harken).
To komercili raotie varianti ir [oti dadi. Atkarb no vrstu[a
(venti[a) nosldzo elementa veida tos iedala di:
Lodes tipa protzes (Starr-Edvvards; Smeloff-Cutter; Braunwald-
Cutter; EJe Bakey-Surgitoo! u.c). Nosldzoais elements ir lodte, un
parasti s protzes ir liela gabarta, ar lielu lodtes inerci, raksturgas ar
lateriu un turbulentu asins plsmu (10.att.).
10.attls. Sirds vrstuja lodes tipa protze.
Diska tipa protzes (centrls) nosldzoais elements ir diska form
un atbrvo vrstu[a caurteci, pace[oties uz augu. s protzes ir saldzinoi
mazas, t.s. zemprofila.
Tm ir 3 varianti: a) simetrisks centrls, kurm disks pace[as
vertikli, nemainot lep[i. Ts ar ir zemprofila, bet plsma ir laterla, tur-
bulenta (sk. 11.att.). Te pieder Beall-Surgitool; Starr-Edvvards Disc,
Cooley-Cutter protzes.
b) asimetrisks vai t.s. lep[a diskveida protzes. (12.att.).
Disks atbrvo vrstu[a atveri, pagrieoties lep[, respektvi, pace[oties
vienai malai. Ts ir daudz modernkas un tiek plai lietotas.
Hemodinamika gan ir turbulenta, bet plsma tuvojas centrlai. Biek
komercili raots ir Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster protzes. Diska atvrums
var bt dads - 70-80 grdi, un tas nosaka hemodinamikas kvalitti.
c) divdisku protzes - vissaregtks un vismodernks vrstu[u
protzes, kurs nosldzoo elementu veido divi diski (13.att.). Asins
plsma ir centrla, un hemodinamisks pabas ir [oti labas. ai grupai
pieder St.jude Medical un Carbo-medics sirds vrstu[u protzes.
IEGUTO SIRDSKAIU VEIDI MitrI
vrstuja kaites.
Ar to saprot kreiss atrioventrikulrs (mitrls) atveres iegtu
saaurinjumu (stenozi) vai vrstu[a viru nesleganos un t funkcijas
mazspju (insuficienci).
Clopi:
1) reimatisms (vrstu[u saistaudu bojjums),
2) infekcijas endokardts (viru destrukcija ar vegetciju veidoanos),
3) imisk sirds slimba (papillro musku[u bojjumi),
4) miksomatoza degenercija (viru prolabana, hordu ruptra),
279
13.attls. Sirds vrstuja divdisku protze.
280
5) citas t.s. degeneratvs saistaudu saslimanas (idiop-tiska
fibroz gredzena kalcifikcija; Marfana, Ehler-Danlos sindromi, kas
rada anulru dilatciju un hordu pagarinanos; sarkoidoze;
kardiomioptija u.c).
Patofiziologija.
Mitrl stenoze rada nozmgas asins cirkulcijas izmaipas
plauu asinsrit - pulmonlu hipertensiju un lab sirds kambara
darbbas traucjumus. Ts clonis gandrz vienmr ir reimatiskais
iekaisuma process. Skotnji pulmonl hiper-tensija ir saistta ar
reflektoru plauu arteriolu konstrikciju sakar ar kreis trija
iestiepanos un [idruma aizturi plaus (intersticilu tsku) un ar
ar spiediena palielinanos kreisaj trij. aj stadij pc kaites
savlaicgas korekcijas spiediens plauu artrijas sistm var
normalizties. Tlk slimbas attstb pulmonlo hipertensiju jau
nosaka organiskas, neatgriezeniskas izmaipas arteriols - to sienas
hiperpizija un l-mena oblitercija. Mitrl stenoze ar izteiktu
pulmonlu hipertensiju rada lab kambara vjumu, kas izpauas ar
perif-ru tsku, hepatomegliju, asctu un var logiski kombinties ar
trikuspidiu regurgitciju.
Citi subjektvie un objektvie simptomi - tra nogurdin-mba,
elpas trkums, asins atkrpoana, triju fibrilcija, trombemboliju
varianti, raksturg auskultatv atrade u.c. -ir labi zinmi un
detaliztk netiks iztirzti.
MitrIs regurgitcijas simptomus liel mr nosaka tas, cik
akti un strauji veidojas viru nepietiekamba. Aktas saslimanas
gadjumos (hordu ruptra, viru destrukcija en-dokardta un papillro
musku[u ruptra infarkta gadjum) raksturga puimonla
hipertensija un no ts izrietos sekas (tska, sirds labs puses
vjums). ajos gadjumos kreis trija izmri vl saglabjas
normli.
Indikcijas opercijai.
M i t r l s t e n o z e . Agrkie novrojumi ir [vui noteikt
t.s. dabgo slimbas gaitu slimniekiem ar o sirdskaiti. Sirdskaite
pards vidji 10 gadus pc akta reimatisma pirm uzliesmojuma,
bet nkoajos 5 - 10 gados t progres no NYHA II funkcionls
klases uz IV klasi.
Visum ir akceptts, ka asimptomtiskus slimniekus ar mitrlo
stenozi [irurgiskai rstanai nepak[auj. Tpat ar gados veci
slimnieki ar viegli vai vidji izteiktu stenozi btu rstjami ar
konservatvm metodm.
Formuljot indikcijas opercijai, svarga nozme ir mitrls
atveres laukuma noteikanai (sirds katetrizcij vai eho-
kardiogrfij). Pieaugua cilvka mitrlajai atverei jbt 4-6 cm
2
.
Atveri ldz 2 cm
2
uzskata par vieglu stenozi. Vidji izteikta stenoze ir
2 - 1 cm
2
, bet 1 cm
2
un mazk ir smaga (izteikta, kritiska) stenoze.
Kopum izvrtjot indikcijas, jpem vr gan mitrls atveres
anatomija, gan slimnieka klniskais stvoklis (skat. 1.tabulu). |oti
nozmgs faktors ir dati vai aizdomas par kreis trija trombozi.
M i t r l r e g u r g i t c i j a . Opercijas indikciju
formulana slimniekam ar mitrlu insuficienci ir saregtka, pemot
vr variablo regurgitcijas etiologiju. Piemram, infekcijas
endokardta un aktas imiskas mitrls regurgitcijas gadjum
indikcijas ir visai noteiktas un skaidras, bet hroniskas mitrls
regurgitcijas simptomi sakar ar reimatismu vai miksodu vrstu[a
degenerciju attsts ilgk laik. Prognostiski [oti svargi pareizi
izvrtt kreis kambara funkcionlo stvokli, lai noteiktu optimlo
opercijas laiku. Liela nozme tiek pievrsta beigu sistoliskam
tilpumam vai diametram. Pacientiem, kuriem beigu sistoiiskais
tilpums (end-svs-tolic volume) mazks par 30 ml/m
2
vai beigu
sistoiiskais diametrs < 40 mm, pc opercijas kreis kambara
darbba parasti ir normla. Ievrojami palielints beigu sistoiiskais
tilpums - vairk k 90 mi/m
2
(diametrs > 50 mm) dieml saists ar
kreis kambara funkcijas neatgriezeniskiem traucjumiem un logiski
paaugstintu mirstbu.
Nosakot indikcijas opercijai, svargi vadties ar no NYHA
funkcionlm klasm. Parasti NYHA I un II funkcionlaj klas ar
normlu kreis kambara funkciju labki rezultti ir, rstjot
konservatvi. Tomr NYHA II klas (minimli sim-ptomtiskiem
slimniekiem, bet ar skaidru kreis kambara disfunkciju) ir indikcijas
[irurgiskai vrstu[a korekcijai. NYHA III un IV klases slimnieki
neprprotami ir [irurgisks rstanas kandidti.
1.tabula. Relativas indikcijas mitrls sirdskaites (irurgiskai
rstanai.
Mitrl stenoze un vrstu[a nepietiekamba
1. Simptomtiska NYHA II (ar III un IV) funkcionl klase.
2. Sistmas embolizcijas epizodes.
3. Asins atkrpoana.
4. Puimonla hipertensija.
5. Sirds labs puses nepietiekamba (vjums).
6. Endokardts.
7. triju fibrilcija.
Mitrl stenoze - mitrl atvere < 2 cm
2
.
Mitrl nepietiekamba (regurgitcija).
1. Kreis kambara disfunkcija.
2. Samazinta izsviedes frakcija.
3. Beigu sistoiiskais kreis kambara tilpums > 30-40 mi/m
2
4. Beigu sistoiiskais kreis kambara diametrs > 40-50 mm.
Operciju metodika.
Mitrls sirdskaites [irurgiska korekcija ir iespjama 3 va-
riantos, t.L:
1) vrstu[a plastiska rekonstrukcija (vrstu[a izlaboana),
2) vrstu[a aizvietoana,
3) transvazla (transluminia) dilatcija ar balonkatetru. |oti
reti pielietota metode.
Plastiskai rekonstrukcijai ir vairkas iespjas:
1. " S l g t a " m i t r l k o m i s u r o t o m i j a
slimniekiem ar mitrlu stenozi. Opercijas btba ir mitrls
atveres paplainana, t atvieglojot asins caurplsmu. Pieeju
sirdij parasti nodroina kreis, retk lab torakotomija. Ope
rcijas laik sirds darbba saglabjas un korekcija norit bez
tieas vizulas kontroles, parasti digitl kontrol. To pirmo
reizi izdarja 1923.g. Elliott Cutler Boston (ASV), ar specilu
instrumentu (tenotomu un kardiovalvuiotomu), kuru ievadja
caur kreis kambara galotni, izgrieot gabalipu no vrstu[a
malas.
1925.g. Henry S. Souttar London ieviesa citu metodi -
paplainja mitrlo atveri digitli (ar pirkstu), ievadot pirkstu caur
kreiso sirds austipu.
1944.g. C.Bailev Filadelfij (ASV) ievie specilu valvula-tomu,
kuru piestiprina pirkstam. CDubost (1954.g.) sk lietot dilatatoru,
kuru ievada transventrikuiri. o metodi lietoja ilgi, praktiski ldz
msu dienm.
Tomr "slgts" metodes ne[va adekvti izvrtt opercijas
apjomu un kvalitti opercijas laik, un odien vairs praktiski netiek
lietotas.
2. " A t k l t a " m i t r l k o m i s u r o t o m i j a . T ir
mitrls atveres paplainana redzes kontrol. As ce[ tiek
prdaltas saaugus mitrl vrstu[a komisras. Opercija notiek
mkslgs asinsrites apstk[os, kad sirdsdarbba ir apturta.
Mitrlajam vrstulim piek[st caur kreiso priekkambari, Pirm
"atklt" mitrl komisurotomija tika izdarta 1956.gad (Wlillehei).
3. Mitrl vrstu[a p l a s t i s k s r e k o n s t r u k c i j a s
norit vizul kontrol un ts izdara mkslgs asinsrites apstk[os.
Ts pielietojamas gan mitrls atveres stenozes, gan mitrl
vrstu[a nepietiekambas gadjumos. eit \r daudzveidgas iespjas:
papillro musku[u [elana, hordu sasinana,
280
281
hordu saana, viru sektorla rezekcija, fibroz gredzena sa-
aurinana ar specilu rip[i (Carpentier ring) u.c. T k
operciju grupa pieder t.s. orgnus saudzjoai, tai ir ievrojamas
priekrocbas. Tomr to izpildi dakrt limit [oti izteiktas izmaipas
vrstul (kalcinoze, fibroze, iekaisumi, vegetcija u.c). du
operciju efektivitte (korekcijas adekvtums) preczi jnovrt tlt
opercijas laik - vislabk ar trans-ezofagelo ehokardiogrfijas
metodi. Konstatjot rekonstrukcijas nepilnbas, ir tltja iespja ts
izlabot. Bojt vrstuja aizvietoana.
Ja nav iespjama bojt mitrl vrstu[a rekonstrukcija, tad to
var aizvietot. Iespjas ir divas:
1) aizvietot ar bioprotzi,
2) aizvietot ar mehnisko protzi.
Bioprotzm ir zemks trombemboliju risks, bet mehniski ts
ir mazk izturgas un msdiens darbojas 10-15 gadus. Pc laika
ts visbiek ir jnomaina. Mehniskm protzm (lodtes tipa,
diska, divdisku) raksturga augsta mehnisk stiprba (> 20 gadi),
bet lielks trombembolisko komplikciju risks. Td[ visiem
slimniekiem pc mitrl vrstu[a protezanas noteikti jordin
antikoagulanti, kontroljot INR (International Normalized Ratio) un
uzturot to 2,5 -3,5 robes. Zemku antikoagulcijas lmeni (INR
1,3 - 1,5) varbt var reizm pie[aut, ja pielietota St.jude vrstu[u pro-
tze (norma 1,0).
Vrstu[a protezanas opercija norit mkslgs asinsrites
apstk[os, apturot sirdsdarbbu un pielietojot kardioplgiju.
Mitrlajam vrstulim piek[st ar kreiss atriotomijas pieeju vai caur
labo triju [e[ot triju starpsienu. Pc vrstu[a izgrieanas 1-2 mm
attlum no fibroz gredzena (bstama ir atrioventrikulrs rievas
dehermetizcija), to cauruj ar atsevi[m (10 - 16) U veida uvm.
Ss uves turpinot tlk cauri protzes gredzenam, vrstuli implant
un iesien atrioven-trikulr pozcij. Iespjama ar neprtrauktas
apvijoas uves metode, parasti pielietojot polipropilna uvju
materilu. Tlk opercijas gait atjauno (sauj) sirds kameru
sienas, rpgi atgaiso sirds kameras un atjauno sirds darbbu. To
stabiliz un prtrauc mkslgo asinsriti. Ir zinmi ar mginjumi
protet vrstuli dzi[s hipotermijas apstk[os bez mkslgs
asinsrites.
Perspektvi nkotnei [iet mekljumi protet vrstuli ar
transtorakalo videoasistejoo [irurgijas metodi. Pareiz metode ir
saregta un drga un saglab klniska eksperimenta raksturu.
Opercijas rezultti pc protezanas ir [oti atkargi no
pirmsopercijas stvok[a. Atbilstoi STS (Society of Thora-cic
Surgeons National Cardiac Surgery Database) 1993.g. datiem, kas
apkopo 345 000 opercijas ASV, k nopietni to riska faktori tiek
minti:
1. Nestabila stenokardija (letalitte 11,56 %).
2. Prciests miokarda infarkts, pc kura vl nav pagjusi 21
diena (letalitte 21,43 %).
3. Prciesta mitrl vrstu[a nepietiekamba, pc kuras nav
pagjusi 21 diena (letalitte 11,9 %).
4. Kardiomeglija (letalitte 3,28 %).
5. Diabts (letalitte 8,54 %).
6. Hipertensija (letalitte 6,52 %).
7. Nieru mazspja (letalitte 14,48 %).
8. Agrk bijusi CABG (aortokoronra untana)
opercija (letalitte 11,7 %).
9. Agrk bijuas citas sirds opercijas (letalitte 11,27 %).
10. Inotrop stimulcija (letalitte 15,54 %).
11. NYHA IV klase (letalitte 10 %).
12. Akta opercija (letalitte 14,46 %).
Kopj letalitte pc mitrl vrstu[a protezanas ASV ir 8-10
%. Tikai savlaicgi (!) izdarta opercija ir garants labiem rezulttiem
tuvk un tlk period.
Latvij uzkrta pieredze vairk k 900 mitrlo vrstu[u
protezanas opercijs.
3o ?!3h
l
Attlo rezulttu analze parda, ka 5 gadu dzvildze pc
izoltas mitrl vrstu[a protezanas ir 80 %, bet 10 gadu dzvildze
- no 50 ldz 87 %. Ja mitrl vrstu[a protezana ir kombinta ar
miokarda revaskularizciju, tad tlkie 5 un 10 gadu ilgdzves
rdtji attiecgi ir 66 un 31 %.
Riska faktori pcopercijas period.
1) Bioprotu disfunkcija sakar ar biologisko audu
strukturliem bojjumiem ir nopietns riska faktors. Sasniegumi
o protu izgatavoan (ckas ksenoaortlo vrstu[u pielieto
ana, zema spiediena fikscija, antimineralizcijas rema iev
roana) [auj nodroint labu funkciju 10 - 15 gadus. 10 gadus
bez disfunkcijas darbojas 60-78 % ksenoaortlo bioprotu un
tikai 44 % ksenoperikardilo bioprotu. Disfunkcija sevi[i
pieaug pc 14 gadu ilgas darbbas. Tikai 27-43 % slimnieku
ai laik vl iztiek bez vrstu[a replantcijas.
Galven izvrtanas metode ir ehokardiogrfija.
2) Trombohemorgisks komplikcijas slimniekiem
pc mehnisko vrstu[u implantcijas ir paas btiskks. To ris
ku palielina triju fibrilcija, liels kreisais trijs, stenozjoa mit
rl protze, kreis kambara disfunkcija. Trombembolisks
komplikcijas 10 gadu laik ir 77-87 % slimnieku, kuriem im
plant tas agrns paaudzes vrstu[u protzes. Trombotisko
komplikciju risks ir 1,6-2,9 % uz 1 pacienta gadu. Lodtes tipa
mitrl vrstu[a protzm (Starr-Edvvards) ie rdtji ar ir btis
ki, un 10 gadi bez trombemboliskm komplikcijm ir tikai 55%
pacientu, bet komplikciju risks ir 3,1% uz 1 pacienta gadu.
Ar antikoagulantu radto hemorgisko komplikciju daudzums
vidji ir 0,18-0,22 epizodes uz 1 pacienta gadu. Ts ir sakar ar o
prepartu prdozanu.
Vrstu[a trombozei (at[irt no trombemboliskm komplikcijm)
visbiek ir katastroflas sekas, jo traucta asins caurtece pa
protzi. Visbiek t saists ar nepareizu antikoagulantu
pielietoanu, reizm to atcelanu kaut kdu k[dainu apsvrumu
d[. jaunk tipa sirds vrstu[u protzm trombembolisko
komplikciju risks ir ievrojami zemks. Bjork-Shiley vrstu[u
trombozes risks ir 0,28 % uz 1 pacienta gadu, bet St.jude,
Carbomedics vrstu[iem tas ir 0,09-0,3 % uz 1 pacienta gadu.
3) Paraprotzes (paravalvulra) fistula ir specifiska
komplikcija, kas atkarga no [irurgiskm un tehniskm problmm
un noteiktiem pacienta riska faktoriem: vrstu[a kalcinozes, vrstu[u
endokardta, pcprotu endokardta. To novro 0,3 % uz 1
pacienta gadu. Nereti da fistula ir par cloni hemolzei, pat
hemoltiskai anmijai vai nopietniem hemodinamikas traucjumiem.
4) Protu endokardts. Tas var bt agrns (ldz 2 mneiem
pc opercijas) un vlns (attsts vlk k 2 mneus pc
opercijas, reizm pat pc vairkiem gadiem). Agrnie endokardti
parasti saistti ar aseptikas nepilnbm opercijas gait, bet vln
clonis ir t.s. transitors bakterimi-jas. Td[ slimniekiem, kuriem ir
izdarta vrstu[a protezana un paredzama iespjama bakterimija
(saaukstans slimbas, opercijas, zobu ekstrakcija, intrauterno
spir[u izpemana, invazvas izmeklanas metodes, i/v katetri
u.tt.), profilaktiski jlieto antibiotisks vielas. Pcprotu
endokardtus 10 gadu laik novro ldz 10 % slimnieku.
AORTAS VRSTU|U KAITES
Iegts aortas vrstu[a kaites, tpat k mitrls, iedala 2 grups:
1) aortas atveres stenoze,
2) aortas vrstu[a nepietiekamba.
Aortas atveres stenoze (As).
T princip ir kreis kambara izejas trakta saaurinans,
kura atkarb no saaurinjuma lokalizcijas var bt:
a) subvalvulra,
b) valvulra,
c) supravalvulra.
282
Pieauguiem cilvkiem k iegta kaite parasti ir t.s. val-vulr
aortas stenoze. Pc etiologijas iz[ir:
1) reimatisko kaiti,
2) nereimatisko kaiti.
R e i m a t i s k u aortas vrstu[u kaiti novro 30-40% operto
slimnieku. Vrstu[a viras ir sabieztas un edematozas, un
mikroskopiski var atrast iekaisuma nu infiltrciju. Progresjo
fibroze un kalcinoze deform vrstuli. Nereti reimatiska aortas
vrstu[a kaite asocijas ar mitrlu patologiju.
N e r e i m a t i s k a i aortas atveres stenozei ir 2 veidi:
iedzimta (2/3 no vism),
degeneratva.
I e d z i m t As biei ir k bikuspidls aortas vrstulis, ko
novro 0,9-2 % no visprjs populcijas un 54 % no visiem
slimniekiem, kas jaunki par 15 gadiem. Uz da iedzimta fona
viegli veidojas stenoze.
D e g e n e r a t v a As (sinonmi: senil, idioptisk kal-
cifikcija, aterosklerotisk As) ir ar izteiktu kalcifikciju viss virs,
parasti neietverot komisras.
As nereti kombinjas ar aortlu regurgitciju, kas hemo-
dinamikas traucjumus padara nopietnkus.
N o r m l a aortas atvere ir 2,5-3,5 cm
2
, [a As ir 1 cm
2
,
pacienti parasti ir simptomtiski - t ir izteikta stenoze, bet atvere <
0,7 cm
2
tiek traktta k kritiska. As izsauc kreis kambara
muskulatras hipertrofiju (2-3 reizes pieaug kreis kambara masa).
As rada transvalvulru sistolisk spiediena gradientu, izteiktai
stenozei tas ir pat 90 - 180 mm Hg. T k kreis kambara
kompenscijas spjas ir ievrojamas, klniski ilgstos var bt
latentais periods, kad, neskatoties uz izteiktu As, nav atbilstoas
subjektvs simptomtikas. Dieml pc klnisko simptomu
pardans slimbas gaita piepem [aundabgu raksturu: 20 %
slimnieku draud pkpa nve, un 50 % iet boj 2 gadu laik.
I n d i k c i j a s o p e r c i j a i :
1) simptomtiski slimnieki (syncope - samapas zudumi,
angina pectoris, progresjos sirds vjums), kuriem ir As;
2) asimptomtiski slimnieki ar kritisku (< 0,7 cm
2
) vai izteiktu
As (0,8-1,0 cm
2
).
Aortas vrstuju insuficience jeb aortla regurgit-cija
(AR)
Aortas regurgitcijas galvenie clopi ir reimatisms un infekcijas
endokardts, retk - slgta kru kurvja trauma. Reti AR ir sakar ar
miksomatozu degenerciju, reimatodo artrtu, sistmas lupus
erythematosus.
Nozmga aortas regurgitcija veidojas ar izteiktas as-
cendjos aortas dilatcijas gadjumos (sifiliss, Marfna sindroms,
Ehler-Danlos sindroms) vai aktas aortas atslpoans gadjumos.
Viegla aortas regurgitcija parasti ir asimptomtiska. Vidji
izteikta aortas regurgitcija ar vairkus gadus mdz bt bez
simptomiem. Tikai izteikta aortas regurgitcija ir simptomtiska ar
sirds vjuma pardbm, angina pectoris un ritma traucjumiem.
Vidji izteiktas AR gadjum 10 gadu dzvildze ir ap 50 % slimnieku.
Regurgitcijas pakpi vislabk uzrda aortogrfija un ar
ehokardiogrfija. Pielieto + ldz ++++ skalu:
+ regurgitcija ir viegli izteikta regurgitcija ar kontrast-vielas
ieplanu kreis kambara izej tikai zem vrstu[iem un ar sekojou
iztukoanos katr sistol;
++ regurgitcija ir mrena regurgitcija ar kontrastvielas
ieplanu kreis kambara izejas trakt un ar mrenu saglabanos
sistol;
+++ regurgitcija ir izteikta regurgitcija ar kontrastvielas
iepldi kreis kambara dobum un da[ju ts saglabanos sistol;
++++ regurgitcija ir masva regurgitcija ar kontrastvielas
iepildanos vis kreis kambara dobum un [oti lnu un nepilngu
tukoanos sistol.
I n d i k c i j a s o p e r c i j a i .
]a AR slimnieks ir simptomtisks, indicta [irurgiska korekcija.
Asimptomtiskus slimniekus savukrt dala 2 grups:
1) ar kreis kambara funkcijas traucjumiem,
2) ar normlu kreis kambara funkciju.
Pdjos var rstt medikamentozi, bet regulri reizi gad
jkontrol ar ehokardiogrfijas metodi. Ja beigu sistolis-kais kreis
kambara diametrs ir > 55 mm un ir izmainti kon-traktilittes rdtji,
ir indicta [irurgiska korekcija. Opercija ir jizdara, kamr kreis
kambara funkcija vl nav traucta btiski un neatgriezeniski.
irurgisk tehnika As un AR korigan.
Principili t ir ldzga mitrl vrstu[a protezanas opercijai
un ietver:
1) pieeju sirdij ar garenisku sternotomiju;
2) mkslgs asinsrites pieslganu;
3) kardioplgiju, parasti ievadot specilo kardioplgijas
s[dumu tiei koronrajs artrijs;
4) pieeju aortas vrstulim ar [rsvirziena vai garenisko
aortotomiju;
5) bojt vrstu[a izgrieanu, sevi[u uzmanbu pievrot
dekalcincijai (embolijas iespja, aortas sienas bojjuma iespja);
6) jaun vrstu[a implantciju, parasti pielietojot atsevi[as U
vai V veida uves, retk - neprtraukto uvi;
7) aortas hermetizciju (aortotomijas brces saana);
8) sirds kameru atgaisoanu;
9) sirdsdarbbas atjaunoanu un stabilizanu;
10) mkslgs asinsrites atslganu un dekanilanu,
11) opercijas brces slganu.
Pcopercijas perioda vadana un komplikcijas principili
neat[iras no t, k tas ir pc mitrl vrstu[a protezanas.
Pielietojot antikoagulantus, iespjams turt augstku protrombna
lmeni (INR 2,5 - 3,0), jo caur protzi asins-plsma ir straujka.
Operciju letalitte odien ir ap 5 %.
TRSVIRU VRSTU|U KAITES
Iegta izolta trikuspidl vstu[a kaite nav biea. Ts clonis
ir reimatisks process un ar infekcijas endokardts, retk fibro-
elastoze, lupus erythematosus un miksomatoza degenercija.
Daudz biekas ir iedzimtas trsviru vrstu[a kaites - galvenokrt t.s.
Ebteina anomlija. T aprakstta 1866.g. un tai raksturga viru
deformcija un pavadoa lab kambara nepilnga attstba, nereti ar
septls un mugurjs viras dislokciju zem fibroz gredzena.
Vairum gadjumu t ir triju starpsienas defekts. Ldz ar to labaj
sirds da[ anatomiski iz[ir labo triju, atrializto labo kambari un
funkcionlo labo kambari.
Diagnostiskie izmekljumi ir labi aprakstti kardiologijas mcbu
grmat un eit netiek izklstti.
irurgisk tehnika.
Ebteina anomlijas [irurgisk rstana tika skta 20. gs. 50.
gados, skotnji pielietojot paliatvas opercijas ar kavopul-monlu
unteanu. T novirzja asinis tiei no v. cava superior uz pulmonlo
artriju, uzlabojot oksigenciju.
Radiklas deformto trikuspidlo vrstu[u aizvietoanas vai
rekonstrukcijas opercijas sks 1958.g., kad S.Hunter un
W.Lillehei atjaunoja vrstu[a kompetenci, prvietojot ventri-kulri
novietots (mugurjo un septls) viras tuvk pie fibroz gredzena.
Tomr saglabjs t.s. atrializtais labais ven-trikuls, kur sistoles
laik traucja normlu asins plsmu. Tpc sekojos modifikcijas
tika pielietotas ar s da[as pli-kcij, respektvi, izslgan.
Izmaint vrstu[a aizvietoanu ar mehnisku protzi pirmo
reizi pielietoja 1963.g. CBarnard un Y.Schrire. Tomr vlk, lai
izvairtos no trombotiskm komplikcijm, priekro-
282
283
ka tika dota bioprotzm aj pozcij.
Iegto trikuspidlo sirdskaiu gadjum ar tiek pielietotas 2
veidu opercijas:
1. Plastisks rekonstrukcijas.
2. Vrstu[a protezana. P l a s t i s k s
r e k o n s t r u k c i j a s ietver:
1) Komisurotomiju (stenozes gadjum), ko parasti izda
ra pa anteroseptlo un posteroseptlo komisru, t pr
veidojot o vrstuli par divviru.
2) Anuloplastiju (vrstu[a insuficiences gadjumos). Tai
savukrt var bt vairki varianti:
a) anulra plikcija, saaurinot fibrozo gredzenu. Pc
izplatts j.Kay un G.Reed metodes fibrozais gredzens tiek pli-cts
(sats) kop ar mugurjo viru;
b) anulr rip[a implantcija. To ptja A.Deloche un
A.Carpentier un ieteica specilu elastgu rip[i, kuru pieujot
saaurina fibroz gredzena perimetru, un t novr vrstu[a
insuficienci;
c) semicirkulra (puslok) anuloplastija pc CCabrol vai
N.De Vega. Ar o metodi saaurina fibrozo gredzenu ar pus-
cirkulru uvi, kuru dozti savelk un sasien. T ir visplak
lietot metode.
Trikuspidl v r s t u [ a p r o t e z a n a pielietojama, ja
plastisks opercijas nav efektvi izdarmas. Priekroka td
gadjum dodama bioprotzm, jo mehniskm protzm ir augsts
trombotisko komplikciju risks (4-30 %). Operciju le-talitte
vrstu[a protezanas gadjumos pareiz pasaul ir 7-40 %
robes. Latvij izdartas vairk k 50 das opercijas.
KORONR SIRDS SLIMBA (KSS)
Etiologija
Sirds imisko slimbu pirmo reizi apraksta VV.Heberden
1786.g., bet ts saistbu ar koronro artriju saaurinanos
1799.g. pierda Parry un EJenner. Sakar ar lielo slimbas izplatbu
un ts nelabvlgo gaitu to biei dv par gadsimta lielko slepkavu.
Vairk k 50 % iedzvotju mirst no sirds asinsvadu saslimanm,
pie tam 1/3 gadjumu nves clonis ir KSS. Piemram, ASV
aptuveni 7 miljoni iedzvotju cie no simptomtiskas KSS, bet 1,5
miljoniem ik gadus attsts mio-karda infarkts.
|oti nelabvlga situcija ir Latvij, kur saslimstba ar sirds
asinsvadu slimbm ir augstk Eirop (1993.) un no katriem 100
000 darbspjgo iedzvotju (ldz 64 g.v.) gandrz 300 ik gadus
nomirst. Tai skait 177 no 100 000 iedzvotju (ldz 64 g.v.) nves
clonis ir KSS. Ar miokarda infarktu (t ir tikai viena, bet [oti bstama
KSS izpausme) ik gadus Latvij saslimst ap 5000 iedzvotju.
Nemot vr minto, jatzm, ka KSS ir milzga sabiedrbas socila
problma, kurai ar tiek pievrsta vispusga uzmanba.
Jau 20.gs. 70. gados veiktie plaie randomiztie ptjumi
pierdja miokarda revaskularizcijas operciju efektivitti un
nepiecieambu. Sekojot tam, daudzs valsts (Somija, Be[gija,
Islande, Zviedrija, Norvgija, ASV) ik gadus mkslg asinsrit tiek
izdartas vairk k 1000 opercijas uz 1 miljonu iedzvotju. Vidjais
miokarda revaskularizcijas operciju skaits Eirop 1995.g. bija 517
uz 1 milj., bet attstts valsts tas bija > 800 - 900 opercijas uz 1
milj. Latvij 1999.g. -185 uz 1 milj. Rel nepiecieamba Latvij ir
ap 1500 - 2000 opercijm gad.
Vsture.
Angina pectoris rstt [irurgisk veid pirmo reizi ierosinja
1899.g. Parzes fiziologijas profesors F.Frank, prdalot simptisko
inervciju un sirdi. o ideju stenoja T.Jonesco 1916.g.
Ievrojamu popularitti skotnji ieguva dada veida
opercijas, kuras zinm mr uzlaboja miokarda vaskulari-zciju,
bet nebija saisttas ar koronro artriju baseina tieu rekonstrukciju
- t.s. "neties" revaskularizcijas metodes. 1929.g. CBeck ieteica
skarifict perikardu, lai veidotos saau-gumi un miokarda ieaugtu
jauni asinsvadi. Sekoja dadas modifikcijas ar talka, antibiotiku
u.c. iepderanu perikar-da dobum.
Opercijas, kuru rezultt miokardu savienoja ar blakus
esoiem orgniem, sauca par kardiopeksijas opercijm (kar-
dioperikardiopeksija, kardioomentopeksija, kardiopneimo-peksija,
kardiojejunopeksija u.c).
1946.g. A.Vineberg ieteica radt "treo" koronro artriju,
implantjot miokarda brvi asipojou iekjo kru artriju (a.
thoracica interna). S opercija guva ievrojamu popularitti un tika
biei pielietota.
Tika ieteikts ar savienot kreis kambara dobumu ar miokardu,
veidojot mazus kanlus, skotnji ar drienu, vlk ar lzeru
(B.Goldman, 1956; LCohn, 1993); t ir t.s. transmiokardil
revaskularizcija (TMR).
Msdieng koronr [irurgija sks ar o artriju tieajm
rekonstruktvajam opercijm, kas bija iespjamas, tikai attstoties
mikro[irurgijas tehnikai un mkslgs asinsrites metodikai
(C.Dennis, 1951; J.H.Gibbon, 1953). Neprvrtjama nozme bija
F.Sones (1959) un M.Judkins darbiem, ievieot koronro
angiogrfiju. 1956.g. CBoiley (Filadelfij) un W.Longmire
(Losandelos), un 1959.g. A.Senning (Stokholm) izstrdja
koronrs endarterektomijas operciju metodiku.
1962.g. D.Sabiston un H.Garrett 1964.g. izdara pirms
aortokoronrs untanas ar autovnu, bet datus nepublic.
1967.g. R.Favaloro un D.Effler pedantiski izstrd s ope-
rcijas metodiku un ldz 1971.g. izdara pirms 741 opercijas un
iegst pasaules slavu. odien aortokoronr untana ir
visizplattk opercija.
Koronro artriju untanu ar iekjo kru artriju (o.
thoracica inl, a. mammaria) pirmo reizi pielietoja V.Ko[esovs 1964.g.
|epingrad (tagad - Sanktpterburga), bet ts metodiku izstrdja
un popularizja G.Green 1968.g. Nujork, k ar W.Edwards,
W.D.Johnson, D.Lepley Milvok.
MIOKARDA REVASKULARIZCIJAS VEIDI
Nosacti visu miokarda revaskularizciju var iedalt 3 grups:
1) medikamentoz;
2) koronr angioplastija;
3) miokarda [irurgisk revaskularizcija.
Ss grupas nekd gadjum nav izoltas, atsevi[as, bet viena
otru papildina. Miokarda [irurgisk revaskularizcija: 1, Bez
koronro artriju tieas rekonstrukcijas:
Simptisks inervcijas prtraukana sirdij.
Kardiopeksijas opercijas (savienojot sirdi ar blakusesoiem
orgniem, audiem).
Reducts asinsrites radana miokarda (saaurinot ko-
ronro sinusu vai vnas).
Dabgo ekstrakardili kardilo anastomou atvrana
(piemram, ligjot a. thoracica interna, t.s. Fieschi opercija).
"Tres" koronrs artrijas veidoana (implantjot miokarda
kdu artriju:
a. thoracia interna - Vineberg opercija, a.
intercostalis u.c).
Transmiokardil revaskularizcija (veidojot miokarda
kanlus un tune[us).
Dieml visas s opercijas nav pietiekami efektvas, jo rada
visai nelielu, nepietiekamu vaskularizcijas palielinanos un
galvenokrt subperikardili, lai gan galvenais vaskularizcijas
deficts ir subendokardilajos slpos.
283
284
2. Tie koronro artriju rekonstrukcija
Koronro artriju endarterektomija (evakujot no artrijas
aterosklerotisks masas; 14.att.).
Mammarokoronra untana (izveidojot untu starp a.
mammaria un koronro artriju distli no stenozes vietas;
15.att.).
Aortokoronra untana (savienojot ascendejoo aor
tu un koronro artriju; 16.att):
a) autovenoza,
b) autoarterila,
c) alovenoza/arterila.
Koronr angioplastija. Koronr artrija saaurinjuma viet tiek
paplainta (dilatta) ar specilu balonkatetru. Metodi ieviesa
A.Gruentzig 1977.g. (percutaneous transluminal coronary
angioplasty - PTCA). T pieder maztraumatisko operciju grupai un
tiek plai pielietota lokaliztu koronro artriju stenou gadjumos.
Pdj laik metodi kombin ar stentu ievadanu un transluminlu
aterektomiju.
14.attls. Koronars endarterektomijas shma.
KORONARS UNTANAS OPERCIJU GALVENIE ETAPI
Koronars untanas opercijas parasti tiek veiktas mkslgs
asinsrites apstk[os, lai nodrointu adekvtu hemodi-namiku un panktu
stabilu sirds imobilizciju, un ldz ar to garantti un kvalitatvi vartu izveidot 1
- 2 mm diametra asinsvadu anastomozes. Tomr reizm ir iespjama ar
koronr untana bez mkslgs asinsrites. Tad, lai garanttu
hemodinamikas stabilitti, tiek veikti dadi specili paskumi un lokla
anastomozjamo artriju imobilizcija ar uvm vai papildus aprkojumu.
Intensvi tiek izstrdta ar [irurgiski maztraumatisk metodika, kad
opercija norit ar torakoskopisks videoasistjo-s tehnikas paldzbu. is
virziens pdj laik strauji attsts.
Miokarda revaskularizcijas (jebkuras metodes) pamata stratgija paredz
miokardu pilvertgi revaskularizt, untjot visas artriju stenozes (> 50 % no
diametra) viss koronra-js artrijs un to zaros, izpemot taj, kur
revaskularizcija ir trivila (artrijas diametrs < 1 mm). T k 5 un vairk untu
pieana ascendjoai aortai ir apgrtinta vai reizm neiespjama,
pielietojumu ir ieguvui t.s. sekvencilie unti - t.i., kad pie viena unta
anastomoz "sns pie sna" vairkas koronars artrijas.
Standarta opercijas etapi
1. Garenisk sternotomija - ar to nodroina universlu pieeju vism sirds
da[m, vism koronrajm artrijm, kuras junt. Var izmantot ar
torakotomijas pieejas, bet odien ts lieto reti.
2. Vna saphena magna vai o. thoracica interna izdalana. Liel
zemdas vna ir galvenais materils aortokoronrai untanai. odien to
izdala [oti uzmangi, maz traumatiski, ar t.s. bezpieskrienu metodi, respektvi,
saudzjoi, ne-iestiepjot, neaizskarot vnas sienu ar pincetm, nepielietojot
hidraulisko preparanu. Tas liel mr nosaka untu caure-jambu attl
period. ie noteikumi ir spk ar, izdalot a. thoracica interna. Snu zarus
rpgi nouj vai nospie ar tan-tla klipiem vai ar koagul ar t.s. ultraskapas
skalpeli.
3. Mkslgs asinsrites pieslgana. |oti atbildgs etaps, bet principili
neat[iras - ir ldzgs citm kardio[irurgiskm
16.attls. Aortokoronras untanas opercijas shma.
15.attls. Mammarokoronaras untanas opercijas shma.
285
opercijm. Aparta arterilo lniju piesldz, kaniljot ascen-djoo
aortu (reti femorlo artriju), bet venozs asinis tiek uzpemtas
apart caur vienu kanili, kura ievadta labaj tri-j un apakj
dobaj vn (t.s. atriokavl kanilana). Per-fziju parasti vada
mrenaj hipotermij (+30 C, +32 C) ar apjomu 2,0 - 2,2 l/min./m
2
.
4. Kardioplgija. T nodroina sirdsdarbbas prtraukanu un
miokarda saglabanu opercijas laik, kad ir prtraukta koronr
asinsrite (nospiesta ascendjo aorta). Kardiopl-gijas varianti ir
dadi. Visbiek lieto hiperkalimiskus [idrumus (K 22-25 mmol/l)
t.s. kristalodo [dumu veid vai asipu un klija kardioplgijas
veid. Aukstu kardioplgisko [dumu ievada aortas sakn tlt pc
aortas oklzijas un re-trogrdi caur koronro sinusu. Metodika [auj
miokardam prciest ldz 2 stundu ilgu anoksijas periodu.
5. Koronro anastomou veidoana faktiski ir galven
untanas operciju da[a. Koronro artriju diametrs ir 1-3 mm,
td[, ujot das anastomozes, jpielieto specils uvju materils
(Prolen 7/0; 8/0), mikroinstrumentu komplekts un individul optika -
teleskopisks [irurgisks brilles vai mikroskops. Vnu ar koronro
artriju savieno 45-50 grdu lep[, kas nodroina vislabko asipu
caurteci (17.att.). Anastomozes veidoan pielieto neprtrauktu
apvijoo uvi, bet var izmantot ar atsevi[u mezglu uvju metodiku.
Opercijas laik paa uzmanba tiek pievrsta, lai nebtu rotcijas
vai noliekans, kas trauc asipu caurplsmu un veicina untu
trombozi.
17.attls. Koronrs anastomozes veidoanas shma.
6. Adekvtas sirdsdarbbas atjaunoana ir vesels paskumu
komplekss, kur norit, sadarbojoties [irurgam, anesteziologam un
perfuziologam. Nepareiza etapa vadana izraisa sekundrus
miokarda bojjumius, sirds vjumu un ritma traucjumus. At[irb
no citm [irurgijas disciplnm, sirdsdarbba ir ne tikai jatjauno, bet
jatjauno adekvt lmen ar stabilu hemodinamiku.
7. Opercijas brces slgana neat[iras no visprpiepemtajiem
principiem. Stabilai kru kaula osteosintzei ir liela nozme brces
dzan, un to parasti izdara ar 5-9 metla stieples uvm.
Indikcijas miokarda revaskularizcijai
Indikcijas miokarda [irurgiskai revaskularizcijai ir saisttas ar
koronrs slimbas variantiem, ar t.s. dabgs slimbas gaitas
prognozi. Zinms, ka t.s. vienas artrijas slimbas 5
gadu dzvildzes rdtji ir 90-95 %, divu artriju slimbai tie ir jau
tikai 88 %, bet trs artriju slimbai - ap 70 %. Tomr tas nav
viengais vrtjums, jo saprotamu iemeslu d[ svarga ir ne tikai
izdzvoana, bet ar dzves kvalitte.
Lai argumentti vartu izvrtt o svargo jautjumu, ir rpgi
jveic klnisk izmeklana (slodzes EKG, ehokardio-grfija,
angiogrfija). Atkarb no slimbas smaguma slimnieki tiek sadalti
CCVS funkcionlajs klass l-IV (Canadian Car-diovascular Society
functional classification):
I klase - parasta fiziska aktivitte nerada angina pectoris, bet
t pards tikai [oti spraigas vai ilgstoas slodzes laik;
II klase - parasta slodze tikai viegli limit aktivitti, spes
pards, tri ejot, kpjot pa kpnm, pc anas, aukstum, vj
u.tml.
III klase - ievrojami ierobeota parast fizisk aktivitte.
Spes pards, noejot mazk k 2 kvartlus (100-200 m) vai
uzkpjot vienu stvu pa kpnm.
IV klase - ir nespja veikt jebkuru darbu. Spes pards jau
nelielas aktivittes laik, ar miera stvokl, bet parasti lkme ir
ska par 15 mintm.
Koronor arteriogrfija ir indicta slimniekiem, kuriem ir angina
varianti, pozitvs slodzes tests vai ar agrk prciests miokarda
infarkts.
Tikai koronarogrfija pilnvrtgi vizualiz koronro artriju
baseinu, uzrdot saaurinjumu vietas un izplatbu. Artriju ste-
nozes, kas lielkas par 70 %, prasa revaskularizciju. Tomr krei-
ss koronrs artrijas stumbr nozmga jau ir 50 % stenoze.
Indikcijas koronrai untanai ir slimniekiem ar KSS, kuriem
artrijas lmens saaurinjies vairk par 70 %.
Bieks klnisks situcijas savukrt ir sekojoas:
1. Neefektva medikamentoz terapija.
2. Nestabila stenokardija (angina).
3. Kreiss koronrs artrijas stumbra slimba.
4. Divu artriju slimba ar augstu r. interventriculris ant. stenozi.
5. Trs artriju slimba.
6. Pcinfarkta stenokardija.
7. Komplicta vai neefektva (PTCA) koronr
angioplastija.
8. Progresjoas stenokardijas pc agrk izdartas
untanas opercijas.
9. Akts miokarda infarkts ar kardiognu oku (4-12
stundu laik pc infarkta skans).
10. KSS kombincij ar kambaru aneirismu, sirds
vrstu[u patologiju.
11. Koronro artriju anomlijas.
Miokarda revaskularizcijas operciju rezultti.
Pateicoties visprjai kardiotorakls [irurgijas attstbai,
msdiens savlaicgi izdartas opercijas gadjum risks ir neliels.
Atbilstoi ASV plai apkopotiem rezulttiem, letalitte
stacionr slimniekiem pc izoltas aortokoronras untanas ir 3-
5 % (J.Kirklin).
Latvij aortokoronr untana tiek veikta kop 1971. gada
un uzkrta pieredze ap 1000 opercijs. Pdjos gados kopj
stacionr letalitte bijusi 2,9 % (1966), bet CCVS III klases
slimnieku letls iznkums nav registrts jau sen.
Eiropas randomiztie ptjumi ir pardjui, ka 1 gada dzvildze
slimniekiem ar 3 artriju patologiju un 45% sirds iz-sviedes frakciju
(EF) pc multiplas koronrs untanas ir 95,5%, 5 gadi - 91,3%.
Bez anginozm lkmm 1 gads ir 95% un 5 gadi - 83% slimnieku.
Bez miokarda infarkta 1 gads ir 99%, bet 5 gadi - 96 % slimnieku.
Tuvkie un ar attlie rezultti ir ciei saistti ar untu
caurejambu, ko nosaka gan [irurgijas kvalitte, gan ar arteril
atplde perifr basein.
Autovenozo aortokoronro untu caurejamba 5 gadu period ir
80 %, bet mammarokoronro untu caurejamba ir 92 %. Nemot to
vr, 76 % no vism revaskularizcijas opercijm
285
286
parasti tiek kombintas ar mammarokoronro untanu. Kopum
operciju rezultti ir [oti ciei saistti ar slimnieka stvokli pirms
opercijas, respektvi, ar savlaicgi izdartu operciju. 1 gada
dzvildze slimniekam ar izsvieduma frakciju 0,30 ir 98 %, ar normlu
EF (0,60) - 99,1 %, bet 10 gadu dzvildze jau ir at[irga: EF 0,30 -
69 % un EF 0,60 - 86 %.
AttI pcopercijas perioda vadana.
Pirms 6-8 ned[as pc opercijas slimniekiem ir raksturga
slikta stgriba, bezmiegs, emocionla depresija, atmipas vai
intelekta deficts, seksula mazspja (nespja), nevlans
darboties utt. Visbiek specila terapija ajos gadjumos nav
nepiecieama. Rekomendjama ir medikamentozs terapijas
reducana, akceptjot fiziskos vingrinjumus, piemram, pastaigu
ar progresjou slodzi un pozitvu emocionlu apstk[u
nodroinana (t.sk. autosugestija).
Tlk period svargkais uzdevums ir nodroint untu
caurejambu un ierobeot KSS progresanu.
untu caurejambu nodroina:
1. Neprtraukta adekvta hidratcija. Respektvi, jizsargs no
dehidratcijas (karsts laiks, silta istaba, pirts, svana, alkohols utt.).
Juzpem pietiekoi daudz [idruma (2 I).
2. Antiagregantu pielietoana. Aspirns 325 mg d., Dipiri-
damols u.c.
3. Antikoagulantu pielietoana. T nav ordinra terapijas
sastvda[a. Kirurgs atbilstoi koronro artriju perifriju stvoklim
var ordint antikoagulantus, ja artrijas ir ar izteiktu difzu
aterosklerotisko procesu.
Koronrs sirds slimbas progresanu ierobeo, pareizi vadot
rstanu un kontroljot riska faktorus. Tie ir:
1) sm[ana,
2) liekais svars,
3) hipertensija,
4) paaugstints seruma lipdu lmenis,
5) diabts,
6) maza fizisk aktivitte.
SIRDS KAMBARU ANEIRISMAS
Sirds kambaru aneirismu pirmo reizi aprakstjis John Hunter
1757. gad, raksturojot to k transmurlu, plnu, uz ru izspieduos
sirds rtu, kas ir zaudjusi savu trabekulro struktru un ir labi
norobeota no piegulo sirds musku[a.
Tikai 150 gadus vlk tiek atklta saistba starp stenotis-km
koronrajm artrijm un miokarda infarktu, sekojou fibrozi
miokarda un aneirismu veidoanos (Cohnheim /, 1881.).
Aneirismu [irurgisk rstana sks 1931.g. Vcu [irurgs
F.Sauerbruch, operjot slimnieku ar videnes tumoru, nejaui atklj
lab kambara aneirismu, nouj ts kaklipu un rezec aneirismu.
Amerikpu [irurgs CBeck 1944.g. ievie aneirismu nostiprinanu
ar fascia lata, W.Likoff un CBailey 1955.g. izstrd "slgtu"
aneirismu rezekcijas metodi, pielietojot pau spaili. Modern
aneirismu [irurgija skas 1958.g., kad D.Cooley (Hjstona, ASV)
rezec aneirismu, pielietojot mkslgo asinsriti. Kop 1985.g.
A.jatene un V.Dor pilnveido aneirismu rezekcijas metodiku, ievieot
geometrisko kreis kambara rekonstrukciju (18.att.).
Kop 20.gs. 70. gadiem aneirismu rezekciju parasti kombin
ar ar koronro artriju untanu, kam ir dzi[ pato-gentisks
pamatojums.
Latvij kreis kambara aneirismu rezekcijas ieviestas 1973.g.
(O.Putnip) un uzkrta pieredze vairk k 110 opercijs, 41,8 %
gadjumu izdarot ar trombektomiju no aneirismas maisa (19.att.);
stacionr letalitte 14,7 %.
Aneirismu veidi.
Visas sirds kambaru aneirismas iedala:
1) I e d z i m t s - ts ir kazuistiskas (retas), piemram,
kreis vai lab kambara divertikuli; parasti ir saglabti endo-kards,
miokards, epikards;
2) I e g t s - ts savukrt iedala:
a) posttraumatisks - visum retas, rodas pc durtiem,
autiem vai "slgtiem" ievainojumiem,
b) pcinfarkta - visbieks.
Atkarb no aneirismas maisa formas mdz iz[irt mais-veida,
difzs un atslpots aneirismas. Pdjs rodas da[ja miokarda
plsuma rezultt, veidojot maisu miokarda un zem epikarda.
Pc l o k a l i z c i j a s var bt:
a) priekjs;
b) anterlaterls;
c) apikls;
d) mugurjs;
e) septls aneirismas.
Varianti a) un b) ir 85 % no visiem veidiem, bet d) - tikai 5 %, lai gan
ts nereti kombinjas ar mitrlu nepietiekambu.
286
18.attls. Sirds kreis kambara aneirismas rezekcija ar
sekojou geometrisku rekonstrukciju.
19.attls. Sirds kreis kambara aneirismas rezekcija, pielietojot
lineru uvi.
287
SI RDS UN PERIKARDA SLI M BAS u KIRURIJA
Aneirismu maisi 40-50 % slimnieku ir trombozeti un saistti ar
reliem trombemboliju draudiem.
Dados literatras avotos atzm, ka aneirismas veidojas 10-
34 % gadjumu pc plaa miokarda infarkta. Iespjams, ka pdj
laik aneirismu daudzums samazins sakar ar patoge-ntiski
labk pamatotu infarkta slimnieku rstanu:
- agrnu un efektvu tromboltisko terapiju;
- arterils hipertensijas monitoranu un vadanu, izsldzot
pat slaicgas hipertensijas epizodes;
- izvairanos no kortikosterodu pielietoanas.
Kreis kambara aneirismas rada nopietnus hemodinami-kas
traucjumus, ko izsauc di faktori:
1) kontraktlo elementu samazinans;
2) dobuma geometrijas izmaipas ar sienas hipokinziju vai
paradokslu (buferjou) kustgumu sistol;
3) aritmija, ko novro 35-50 % slimnieku;
4) diastolisks funkcijas traucjumi, jo sirds kreisais kambaris
nevar atslbt k normls miokards. Tas rada beigu dias-tolisk
tilpuma un spiediena pieaugumu, trauc miokarda apasipoanu.
Slimbas dabgs gaitas ptjumi parda, ka 3 gadu laik mirst
70-75 % slimnieku ar kreis kambara aneirismm, bet 5 gadu laik -
90 %. Mintais ar nosaka indikcijas [irurgiskai rstanai. Tomr
reizm is jautjums ir [oti saregts, sevi[i smago slimnieku
grup, kur opercijas risks ir rkrtgi liels. Viens no aneirismu
rezekcijas principu izstrdtjiem Dor uzskata, ka rezekcija vl ir
izdarma, ja kreis kambara izsvieduma frakcija nav mazka par
25-30 %, ja vidjais pul-monls artrijas spiediens neprsniedz 40
mm Hg un sirds indekss nav mazks par 2,1 l/min./m
2
. Smagkai
slimnieku grupai ir izvirzmas indikcijas sirds transplantcijai.
Hronisku sirds aneirismu gadjum svargi savlaicgi izvirzt
indikcijas opercijai, jo, pieaugot kardilas mazspjas rdtjiem,
pieaug opercijas risks, [a NYHA III funkcionlaj klas letalittes
risks ir 10 %, tad NYHA IV klas tas ir 21%, bet NYHA V klas - 83
%.
2.tabula. Primro sirds audzju klasifikcija.
Labdabgie:
1. Miksoma 29,3%
2. Lipoma 10,1%
3. Papilra fibroelastoma 9,5%
4. Rabdomioma 8,1%
5. Fibroma 3,8%
6. Hemangioma 3,4%
7. Teratoma 3,2%
8. AV mezgla mezotelioma 2,7%
9. Granulro nu audzjs 0,7%
10. Neirofibroma 0,7%
11. Limfangioma 0,5%
72%
|aundabgie:
1. Angiosarkoma 8,8%
2. Rabdomiosarkoma 5,8%
3, Mezotelioma 4,2%
4. Fibrosarkoma 3,2%
5. Maligna limfoma
16%
6. Osteosarkoma 1,1%
7. Neirosarkoma 0,9%
8. Maligna teratoma 0,9%
9. Timoma 0,9%
10. Leiomiosarkoma 0,2%
11. Liposarkoma 0,2%
12. Sinovial sarkoma 0,2%
28%
SIRDS AUDZJI
Pirmais zipojums par sirds audzju attiecinms uz 1559.g.
(M.Columbus). os novrojumus sistematiz M.Mal-pigh\, kur
1666.g. uzraksta darbu "Dissertation de polypo cordis". Seko
j.Morgagni nozmgi ptjumi 1762.g. Bet tikai 1931.g. VV.jater
izstrd sirds tumoru klasifikciju, kuru praktiski lieto ldz msu
dienm.
Pirmais mginjums sirds audzju [irurgisk rstan
saistms ar C.Beck [irurgisko darbbu, kur 1934.g. da[ji evaku
intraperikardilu teratomu, un E.Maurer (1951), kur eks-cid
intraperikardilu Hpomu.
Intrakardilo audzju pirm opercija tika izdarta 1952.g., kad
H.Bahnson un E.Nevvman izpma miksomu no lab trija ar labs
priekjs torakotomijas pieeju un slaicgu v. cava oklziju.
C.Crafoord 1954.g. ska pielietot mkslgo asinsriti un izpma
miksomu no kreis trija. Lietojot hi-potermiju, ldzgu operciju
1955.g. veica W.Bigelow.
Gan labdabgus, gan [aundabgus sirds audzjus iedala 2
liels grups: primros un sekundros audzjos.
Sekundrie audzji pc autopsiju datiem (0,24-6,45%) ir 20-
40 reizes biek k primrie sirds audzji.
No primriem sirds audzjiem 72 % ir benigni un 28 % -
maligni. Biekais labdabgais sirds audzjs ir mikso-ma, bet
biekie malignie audzji ir angiosarkoma un rabdo-miosarkoma
(sk. 2.tabulu).
Miksoma (myxoma).
Miksoma ir biekais sirds audzjs. Tas 80-90 % gadjumu
lokalizjas kreisaj trija. Tas ir polipveida, galertveida masas
tumors un visbiek uz kustgas kjipas, retk ar platu pamatni
triju starpsiens. Tumors parasti ir kustgs un periodiski aizsprosto
(obtur) mitrlo atveri, radot syncope. Iz[ir 2 veidu miksomas:
1. I e d z i m t s (familiaris), kuras ir prmantotas gimenes
robes un galvenokrt novro jauniem vrieiem. Ts ir ap 5 %
visu o audzju. 62 % gadjumu ts lokalizjas kreisaj trija, bet
biei (33 %) ir multiplas un 20 % slimnieku asocijas ar citm
patologijm (Kuinga sindroms, Sertoli nu tumors skliniekos,
hipofzes audzji u.c). s grupas miksomm raksturga recidva
gaita.
2. S p o r d i s k s (t.s. nefamilils) miksomas ir biekais
s tumora variants. Parasti ts ir kreisaj trija un visbiek pards
vidja vecuma sievietm.
Klnisks izpausmes un diagnostika.
Raksturgi ir 4 grupu simptomi:
1. Hemodinamikas traucjumi sakar ar mitrls
(trikuspidls) atveres nosprostojumu.
2. Hemodinamikas traucjumi sakar ar sirds vrstu[a
deformciju.
3. Embolizcija arteril sistm (ap 30 % slimnieku).
4. Visprjie simptomi (temperatras paaugstinans, svara
zudums, mialgija, artralgija, anmija, bungvlu pirksti,
trombocitopnija u.c).
Diagnostikas svargk metode ir ehokardiogrfija, t preczi norda
tumora lokalizciju un lielumu. metode jlieto [oti
288
plai (screening). Atsevi[os gadjumos auskultatva aina simul
mitrlo stenozi, ja tumors lokalizts kreisaj trij.
rstana ir tikai [irurgiska. Opercijas norit mkslg
asinsrit. Tiek atvrta attiecg sirds kamera, un taj lokaliztais
tumors izpemts. Uzmanba jpievr tumora kjipas (bzes) rpgai
eksczijai un iespjamu embolu profilaksei. Operciju rezultti
parasti ir labi. Stacionr letalitte ir ap 5 %.
Latvij ldz 1997.g. ir operti 53 slimnieki ar sirds audzjiem
(stacionr letalitte labdabgo audzju grup 2,3 %).
Pcopercijas attl period uzmanba pievrama regulrai
ehokardiogrfijai, lai prliecintos, ka nav tumora recivu.
SIRDS TRANSPLANTCIJA
A.Carrel un CGuthrie 1905.g. ir pirmie, kuri zipoja par
veiksmgiem eksperimentiem sirds heterotopisk transplantcij
supiem. 1933.g. eksperimentlos ptjumos Meijo klnik (ASV)
F.Mann izstrdja tehniku heterotopiskai sirds transplantcijai. Tika
izdarts [oti svargs secinjums, ka izmaipas, kas veidojas donora
sird, nav saisttas ar [irurgisko tehniku, bet tm ir biologisks
raksturs,
1951.-1952.g. V.Demihovs (Krievija), turpinot eksperimentlos
ptjumus sirds transplantcij, pierdja, ka donora sirds var
sekmgi nodroint visa organisma hemodina-miku. R.Lovver un
N.Shumwoy 1960.g. Stenfordas universitt (ASV) eksperiment
izstrdja detaliztu sirds ortotopis-ks transplantcijas metodiku.
Pirm klnisk sirds transplantcijas opercija tika izdarta
1964.g. (J.Hardy) slimniekam terminl kardiogna oka stvokl.
Sakar ar cilvka donora sirds trkumu tika implan-tta impanzes
sirds. Dieml transplantt sirds bija par mazu, un 1 stundu pc
mkslgs asinsrites prtraukanas slimnieks nomira.
Pirmo veiksmgo klnisko operciju izdarja CBarnctrd 1967.g.
decembr Capetovvh (Dienvidfrika). Slimnieks nomira 17. dien
pc opercijas sakar ar plauu komplikcijm. Pc mnea tika
operts otrs slimnieks, kur dzvoja 2 gadus.
Msu diens ir uzkrta ievrojama pieredze, un saregt
opercija daudzos centros k[uvusi par ikdienas darbu. Sirds
transplantcija ir saistta ar sekojoiem virzieniem un problmm:
1. Donors - t vrtjums, smadzepu nves diagnostika, tiesiski
tiskie aspekti, multiorgnu izmantoana: izpemana, konservcija,
miokarda protekcija, orgna nogdana transplantcijas viet.
2. Recipients - indikciju noteikana, opercijas steidzamba
(a. intubts; b. gaida stacionr; c. gaida ambulatori; d. gaida ar
implanttu mehnisko sirdi), opercijas saskapota, koordinta
norise ar donora sirds sagatavoanu, opercijas tehnikas jautjumi.
Tuvk pcopercijas perioda komplikciju profilakse.
3. Tlk pcopercijas perioda vadana, regulri izdarot
miokarda biopsijas un nosakot atgranas reakcijas aktivitti un
imnsupresijas efektivitti.
4. Juridiskie un morli tiskie jautjumi sabiedrb ir [oti
saregti, svargi un nozmgi. Tie dads valsts ir at[irgi. Latvij
darbojas aizlieguma princips: ja persona (potencils donors) ir
aizliegusi izmantot savus orgnus ptjumiem vai transplantcijai,
tad to lietoana nav pie[aujama. Tomr ar situcijs, kur nav
rakstisko aizliegumu, praktiski tiek prasta tuvk radinieka rakstiska
piekriana orgnu izmantoanai, jo tikai tas izsldz tlk iespjamos
juridiskos konfliktus.
5. Visprjs organizcijas un darbbas koordincijas jau-
tjumi ir sevi[i svargi, jo no tiem atkarga rezultatva darbba.
Indikcijas opercijai.
Ts tiek izvirztas slimniekiem galji smag stvokl, kad sirds
k sknis savu funkciju vairs nevar pildt, un izdzvoanas ilgums ir
limitts, neskatoties uz intensvu medikamen-
tozu un cita veida [irurgisku rstanu ldz 3-6 mneiem, bet ir
saglabta parenhimatozo orgnu funkcija.
Galvenie clopi sirds transplantcijai ir dilatcijas kardio-
mioptija, imisk kardiomioptija, retk - sirds vrstu[u sa-
slimanas, iedzimtas sirdskaites, nerezecjami sirds tumori,
hipertrofisk kardiomioptija, dzvbu apdraudoas medika-mentozi
un [irurgiski nekorigjamas disritmijas, aktvs mio-kardts,
sarkoidoze, amiloidoze.
Ldz im ir diezgan s t i n g r i k r i t r i j i potenciliem sirds
transplantcijas r e c i p i e n t i e m :
1. Atbilstba NYHA IV klasei (1 gada dzvildze < 50 %).
2. Maksimlais skbek[a patrip slodzes testa laik (Vo2 max)
< 10 ml/kg/min. (2 gadu dzvildze 32 %).
3. Izsvieduma frakcija (EF) < 30 %
(EF 40% - 3 gadu dzvildze < 22%).
4. Kreis kambara beigu diastoliskais spiediens > 20
- 27 mm Hg.
5. Kreis kambara beigu diastoliskais diametrs > 70 mm.
6. Sirds indekss < 2,5 l/min. m
2
.
Kontrindikcijas potencilai transplantcijai:
1. Izteikta pulmonla hipertensija (> 60 mm Hg un vidjais
transpulmonlais gradients > 15 mm Hg).
2. Pulmonla vaskulr rezistence > 6 - 8 Wood vienbas.
3. Hroniskas plauu saslimanas ar samazintu pulmon-lo
funkciju (< 60 %).
4. Insulna atkargs cukura diabts.
5. Izteikta perifro artriju slimba.
6. Aktvs infekcijas process.
7. Kupga un zarnu trakta clas.
8. Pavadoi multiorgnu bojjumi, t.sk. onkologiskas sa-
slimanas.
9. Nieru mazspja (seruma kreatinns > 2 mg/100 ml, seruma
kreatinna klrenss < 50 ml/min.).
10. Psihiskas saslimanas.
11. Alkoholisms, narkomnija.
12. Vecums > 65 g.
Kad slimniekam ir noteiktas indikcijas sirds transplantcijai,
tas tiek saskapots ar orgnu transplantcijas koordincijas centru,
precizjot asinsgrupu, svaru, augumu un gaidanas remu (pc
status I vai II). Pirmajam remam (status I) atbilst sekojoi slimnieki:
1. Ar mkslgo sirdi.
2. Ar labo vai kreiso palgcirkulcijas sirds kambari.
3. Ar intraaortlo balona kontrapulsciju.
4. Ar mkslgo plauu ventilciju.
5. Slimnieki intensvs terapijas palt ar inotropo stimulciju.
6. Slimnieki, kas jaunki par 6 mneiem.
Prjie transplantcijas kandidti atbilst status II, kad situcija
ir mazk steidzama. Starptautiskais registrs uzrda, ka operciju
letalitte I grup ir 14 %, bet i! grup 6 %.
Donoru atlase.
Sirds alotransplantciju vis pasaul ievrojami ierobeo
donoru pieejamba (to daudzums). Piemram, ASV potencilo sirds
transplantcijas recipientu ik gadus ir 16 000 (ldz 55.g.v.) vai vairk
k 40 000 (vecum ldz 65.g.v.). Tai pat laik ik gadus ir
izmantojamas aptuveni 5200 donoru sirdis, bet transplantciju
izdara tikai 3000 slimniekiem. Dadu iemeslu d[ tikai 10-20 %
potencilo donoru ar smadzepu nvi k[st par reliem donoriem.
Tas prasa sabiedrbas tlku humnu izgltoanu un likumdoanas
liberalizciju.
Par donoru slimnieks k[st, kad ir konstatta smadzepu nve.
Atbilstoi [oti stingrm likumdoanas prasbm, t jprot noteikt
viss intensvs terapijas noda[s.
288
289
SI RDS UN PERI KAR DA SLI M BAS u KIRURIJA
Msdiens ir ar sistematizti sekojoi sirds t r a n s -
p l a n t c i j a s d o n o r a k r i t r i j i :
1. Smadzepu nve.
2. ABO antignu atbilstba recipientam.
3. Vecums ne lielks par 60 gadiem.
4. Sirds funkcija normla:
a) minimla inotropa stimulcija
(dopamns < 10 mg/kg/min.),
b) normla EKG,
c) normla ehokardiogramma,
d) nav datu par koronro sirds slimbu vai citm
sirds slimbm, t.sk. traumu, ilgstou hipoksiju (piemram,
saindans ar CO, neadekvta mkslg plauu ventilcija),
ja ir aubas par iespjamu bijuu miokarda bojjumu (hiper-
tensija, trauma, imija, hipoksija u.tml.), ir indicta specifis
ka sirds enzmu noteikana, kuriem jbt normas robes
(respektvi, kreatnkinzes MB frakcija - MBCK; lakttdehid-
rogenzes izofermenti).
5. Sirds izmri 20- 50 % robes no recipienta sirds izmriem.
6. Negatvi serologiskie testi vrusu hepattam, HIV infekcijm.
7. Nav sepses.
8. Nav malignittes.
9. Paredzamais orgna imijas laiks - 3-4 stundas ldz t
implantcijai.
irurgisk tehnika.
Sirds prstdanas opercijas btb sastv no divm da[m:
1) donora sirds izpemana no boj gjua indivda;
2) donora sirds prstdana recipientam.
Abm m opercijm jbt [oti stingri saskapotm (koordi-
ntm) laika un telpas (vietas) zip, lai izpemts sirds imijas
periods neprsniegtu 3-4 stundas. Donora sirds imijas periods
ietver laiku, kur paiet no aortas nospieanas skuma donora
organism, izpemot sirdi, ldz koronrs asinsrites atjaunoanai pc
ts ieanas recipienta organism. Ttad bez tri [irurgiskm
manipulcijm tas ietver ar transporta laiku.
D o n o r a s i r d s i z p e m a n a ir [oti svarga opercija.
Jpem vr, ka boj gjuie parasti k[st par mul-tiorgnu donoriem
(aknas, nieres, plauas, sirds, aizkupga dziedzeris). Orgnu
izpemanu veic specili apmcta brigde. Orgnu izpemanas
laik ldz galam tiek uzturta normla hemodinamika un
homeostze. Parasti lieto longitudinlu totlu incziju no jugulrs
bedrtes ldz pubis. Lai novrstu hipotensiju, sakar ar pastiprinto
asipoanu vazodilatcijas d[ tiek prliets ievrojams daudzums
plazmas aizvietotju.
Kirurgs novrt sirdi - vai nav bojjumi, iedzimti vai iegti
defekti. Ascendjo aorta tiek mobilizta ldz brahioce-fliem
zariem. Tiek mobilizta un nospiesta augj doba vna un nosieta
apakj doba vna. Aorta tiek nospiesta un ascendjo aort
ievadts kardioplgiskais klija [dums (10 m Eq/I), t apturot sirds
darbbu un pazeminot miokarda temperatru. Tlk seko sirds
izpemana un prvietoana plastikta mais ar UW [dumu (klijs
- 140 mM/l; ntrijs -20 mM/l, insulns, deksametazons, osmolarilte
320 mOsm). Maisu ievieto cit konteiner ar ledu un transport uz
transplantcijas vietu.
S i r d s t r a n s p l a n t c i j a s o p e r c i j a reci-
pientam ir nesaldzinmi saregtka par donora sirds izpemanu.
Opercija norit mkslgs asinsrites apstk[os ar augsti kaniltu
ascendjoo aortu un transatrili kaniltm dobm vnm.
Atbilstoi vism standarta opercijm, mkslg asinsrit rpgi tiek
monitorta centrl hemodinamika, EKG, homeostze, asins
recanas sistma, oksigencijas rdtji, skbju un bzu ldzsvars
utt. Pc mkslgs asinsrites uzskanas un stabilizanas tiek
izpemta recipienta sirds (kardektomija), [e[ot labo triju, triju
starpsienu, kreiso
triju, pulmonls artrijas stumbru un aortu. Pc sirds izpemanas
paliek "sirds b[odipa" no lab un kreis trija un nogriezts aortas
un plauu artrijas stumbra gali (20.att).
Donora sirds implantciju standarta (ortotopisk) metodik sk
ar kreis trija uvi, tad sauj triju starpsienas un labo triju. Tlk
seko lielo asinsvadu - pulmonls artrijas stumbra un aortas -
anastomozes (21.att.). Pc rpgas sirds kameru atgaisoanas tiek
atjaunota koronr asinsrite un iedarbinta donora sirds.
20.attls. Recipients sagatavots opercijai. Izdarita kardektomija. 1 -
aorta, 2 - plauu artrija, 3 - kreisais priekkambaris, 4 - labais
priekkambaris.
Pectransplantacijas periods.
S perioda vadana btb ir saregtka par pau operciju.
Lielks un nozmgks problmas ir sekojoas:
1. Atgranas reakcija.
2. Infekcija.
3. Transplantta koronr vaskuloptija.
4. Nieru nepietiekamba.
Atgranas reakcija un Smnsupresv terapija.
Imnsupresv terapija ir pati svargk, bet ts variantiem var
bt zinmas at[irbas dads klniks. Viena no biek
iespjamm metodm ir sekojoa:
P i r m s o p e r c i j a s :
Azatioprns 4 mg/kg i/v
Ciklosporns 5 - 10 mg/kg per os.
289
21.attls. Ortotopisk sirds transplantcija.
290
I n t r a o p e r a t v i : Metilprednizolons 500 mg
P o s t o p e r a tv i:
Azatioprns 2 mg/kg dien.
Ciklosporns 2,5-5,0 mg/kg dien vai
Tacrolimus 0,075-0,15 mg/kg dien.
Metilprednizolons 125 mg i/v trs devas, tlk seko ik 8 st.
Prednizons 0,3 - 0,15 mg/kg dien. A t g r a n a s
r e a k c i j a s g a d j u m (to nosaka ar miokarda biopsiju, ko
1972.g. ieviesa Caves un ko izdara 1 reizi ned[ pirm mnea
laik, bet turpmk ik 3-4 mneus):
Metilprednizolons 1000 mg dien - 3 dienas
Antihimoctu globulns (RATG) 2,5 mg/kg 5-7 dienas
Orthoclone OKT3 5 mg dien 14 dienas
Prednizons 1 mg/kg dien 10 dienas.
U z t u r o r s t a n a :
Ciklosporns 2,5-5,0 mg/kg dien
vai Tacrolimus 0,1-0,2 mg/kg dien
Prednizons 2,5-5 mg/kg dien
Azatioprns 1-2 mg/kg dien.
Infekcija.
T ir [oti nopietna pctransplantcijas problma un nves
clonis 58 % miruo pacientu popercijas period. Bieks ir
bakterils, vrusu, snu un protozoju infekcijas. |oti nozmga ir
citomegalovrusu infekcija: 80-95 % gadjumu pc transplantcijas
opercijas iegst pozitvas asins kultras. Td[ papildus
antibakterilai terapijai slimnieki profilaktiski sapem ar ganciclovir,
acyclovir un interferonu.
Nopietna ir kandidize, ko nereti novro pcopercijas
period. Vismazk toksiskais antifunglais preparts ir itraco-nazol,
un tas mdz bt efektvs.
Bez tam 3-15 % slimnieku attsts smaga fatla pneu-mocvstis
carinii pneimonija, ja nav profilaktiski ordints tri-methoprim -
sulfamethaxazol (TMP - SMX).
Transplantta koronr vaskuloptija.
T ir [oti specifiska problma, kas veidojas aptuveni 1 gadu pc
opercijas. Novro koronro artriju difzu stenoz-anas un
sekojou miokarda imisku bojjumu. To saista ar imunologisko
konfliktu, ar aktiviztu citoknu un auganas faktoru produkciju
endotlij un gludaj muskulatr, kuri izsauc nu proliferciju un
migrciju uz koronro artriju intmu. Terapija ietver visus
imnsupresvos paskumus, zema holesterna satura ditu, zivju
e[[as lietoanu, antiagregantu, antikoagulantu, kalcija antagonistu
lietoanu. komplikcija nereti ir clonis atkrtotai sirds
transplantcijai.
Sirds transplantcijas rezultti.
Ir sasniegts liels progress attlos rezulttos. Tomr 1975.-
1981.g. period 36 mneus izdzvoja tikai 40% slimnieku, bet,
ievieot imnsupresiju ar ciklospornu, 1 gada dzvildze ir 80% un 3-
4 gadu dzvildze - 70% slimnieku (C.Sarris).
Attlos rezulttus ir uzlabojusi ciklosporna ievieana un
pieredzes uzkrana. Atbilstoi starptautiskam registram (Registry
of the International Society for Heart and Lung Transplantation),
1994.gad bija registrtas 26 704 sirds transplantcijas opercijas
ar 1 gada un 12 gadu dzvildzi atbilstoi 80 % un 37 % slimnieku.
Nkotnes progress ir saistms ar optimiztu imnsupre-svo
terapiju un ksenotransplantcijas varbtjm iespjm.
MKSLG ASINSRITE UN PALGCIRKULCIJAS METODES
MKSLG ASINSRITE
Ja indivda sirds neveic savu funkciju, metodi, kura [auj
nodroint asins cirkulciju, gzu un vielu apmaipu audos ar
specilu apartu paldzbu vajadzgaj apjom, sauc par
mkslgo asinsriti. Ts metodes, kuras papildina sirdsdarbbu
(cirkulciju), sauc par palgcirkulcijas metodm.
Vsturiski ideja novadt asinis rpus organisma uz ekstra-
korporalu oksigenatoru attiecinma uz 1885. gadu un tika izteikta
M.Frey un M.Gruber darbos.
1951.g. C.Dennis (Minesota) pirmo reizi pielieto skpa
oksigenatora sistmu, korigjot triju starpsienas defektu. Dieml
slimnieks nomira [irurgisku k[du d[. Tas stimulja jaunu ptjumu
sriju aj pat universitt. Walton Lillehei 1954.g. (Minesotas
universitte) sirds operciju laik ieviesa kontroltu krustoto
cirkulciju (controlled cross-circulatiori) no mtes brnam. eit
mtes sirds un plauas darbojs k sknis un oksigenators
operjamam brnam. Lai gan metode atklja "atklto"sirds
operciju ru (autors izdarja 45 opercijas), to nevar uzskatt par
msdienu mkslgs asinsrites skumu. Metode bija potencili
bstama gan slimniekam, gan mtei, ttad ar iespjamu 200%
letalitti. Mkslgs asinsrites problmas ptja j.Gibbon, C.Dennis,
W.O.Bjork, A.Sen-ning, Rigg, j.Kirklin un daudzi citi.
john Cibbon 1953.g. 6. maij Filadelfij mkslg asinsrit
izdarja pirmo veiksmgo sirds operciju pasaul. Msdiens
metodika ir plai akceptta, k[uvusi par ikdienas pardbu, tomr
visu laiku pilnveidojas. Pamatkomponenti mkslgs asinsrites
apartam ir:
Sknis.
Oksigenators.
Asipu sildtjs/atvsintjs.
Viena vai vairkas venozs kaniles.
Venozo asipu rezervurs.
Arteril kanile.
Venozs (atpldes) un arterils (piepldes) caurules
(t.s. lnijas) ar asipu filtriem.
Sirds skpu sistma (kardiotomijas skpi).
Kardioplgijas sistma (sastv no atsevi[a skpa,
specilm cauru[u sistmm, atvsintaj, rezervura, i/aortlm,
i/koronrm, retrogrdm kanilm).
Msdienu mkslgs asinsrites aparts tiek komplektts
ar ar asipu reperfzijas sistmu (Celi saver) un he-
mokoncentratoru (ultrafiltrcija).
Vadbas dators nodroina visu komponentu saskapotu
un programmtu darbbu.
Kaniles (venozs, arterils, lnijas) ir specilas formas un
izgatavotas no netoksiskiem materiliem (polivinilhlorda, polietilna
u.c). Venozs kaniles ievada tiei labaj trij vai augj un
apakj dobaj vn. Ts kalpo asipu savkanai uz mkslgs
asinsrites aparta asipu rezervuru. Venozs kaniles var ievadt ar
transkutni caur femorlo un jugulro vnu. du metodiku lieto
das neatliekams situcijs vai, piemram, piesldzot
ekstrakorporlu oksigencijas sistmu. Arteril kanile parasti tiek
ievadta tiei ascendjo aort caur specilu uvi. T var tikt
ievadta ar cit artrij (femorl, aksilr u.c). Iespjama ar
transkutna ievades metodika.
Sknis. Tiek pielietoti 2 skpu tipi (sk. 22.att.):
1) veltnu sknis,
2) centrifgas sknis.
Tie nodroina cirkulciju 4-6 l/min. (1,8 - 2,5 l/min./m
2
) atkarb no
indivda lieluma un pielietots hipotermijas pakpes. Prk liels
plsmas trums palielina asins formelemen-tu traumu un
nenodroina adekvtu oksigenciju oksigenatora. Skpi nodroina
izvlto arteril spiediena lknes formu, un ldz ar to var iz[irt:
nepulsjoo plsmu, pulsjou plsmu, kas ir fiziologiskka.
Oksigenatori. T ir iekrta, kur venozs asinis piesaista
skbekli un izdala C02. Ir 2 tipu oksigenatori:
1) asipu un skbek[a tiea kontakta iekrtas (disku oksige-
natori, cilindru burbu[oksigenatori),
2) membrnu oksigenatori, kuros nav tiea kontakta starp
asinm un skbekli, bet gzu difzija notiek cauri membrnai.
291
ajs sistms asipu trauma ir mazka, tie spj ilgstok
darboties un nodroina adekvtu oksigenciju. Modernie ok-
sigenatori pie asipu plsmas 7 l/min. spj piesaistt 470 ml 02 un
atdot 350 ml C02. Uzpildanas tilpums ir 270 - 500 ml (plaus 140
ml). Membrnu virsma ir ap 2 m
2
(plaus alveolu kapilr virsma ir
9 cm
2
). Dieml jebkur oksigena-tors, aktivizjot asins elementus,
rada nelielus mikroembolus, kuriem 2-3 stundu perfzijas laik nav
sevi[as nozmes.
Mkslgs asinsrites aparta uzpildanai pielieto specilu
s[idrumu kombinciju (plazmu, albumnu, poligluknu, to-majoninu).
Svarga ir asins sarecanas novrana. Td[ pirms mkslgs
asinsrites aparta pieslganas slimnieks sapem i/v heparnu 300
vien./kg, (3 mg/kg). T efektivitti nosaka ar t.s. aktivto recanas
laiku (ACT), kas juztur > 450 sek. Pc perfzijas heparns tiek
neitralizts ar protamna sulftu, atjaunojot asins recanas spjas
(1 mg uz 100 vienbm heparna).
PALGCIRKULCIJAS METODES
Dakrt sirds nespj veikt adekvtu skpa funkciju, un
pielietot inotrop stimulcija ar nav pietiekami efektva (arterilais
spiediens mazks par 90 mm Hg, pulmonlais kapi-lru ie[ltais
spiediens > 18 mm Hg, sirds indekss Cl < 1,8 -2,0 l/min./m
2
).
Slimniekam draud neizbgama bojeja. Tikai mkslga asinsrites
uzturana var bt perspektva.
Mehnisks palgcirkulcijas metodes ir trs. 1.
Intraaortla balona kontrapulscija (IABP - intraaortic
ballon pump).
Kontrapulscijas koncepciju izvirzja D.Harken 1958.g. un
R.Clauss 1961.g. Asinis sistoles laik tika tri aizvadtas pa vienu
femorlo artriju un [oti strauji ievadtas atpaka[ diastol pa otru
femorlo artriju, sasniedzot diastolisku augmentci-ju. T tika
samazinta kreis kambara slodze sistol un sakar ar diastolisko
augmentciju ievrojami uzlabota miokarda un ar smadzepu
apasipoana. Dieml ds sknis radja he-molzi.
1962. gad S.Moulopoulos proponja, ka aort ievadts katetrs
ar balonu spj radt tdu pat efektu. Uzpsta balona strauja
saplakana sistol atslogo kreis kambara pcslodzi, bet balona
strauja piepans diastol dod diastolisk vi[pa augmentciju.
Metodi pilnveidoja A.Kantrovvitz, un kop 1968.g. IABP plai lieto
klnisk praks. Latvij uzkrta pozitva pieredze vairk k 200
opercijs. Kop 1978.gada IABP tiek ievadta perkutnas
punkcijas ce[ (Bergman, Casarella, Subramanian).
Indikcijas IABP ir sirds skpa progresjoa nepietiekamba,
kura nepadodas inotropai korekcijai. Visbiek IABP lieto
cirkulcijas uzturanai pc sirds opercijm (36%), nereti pie
kardiogn oka (22%), nestabilas stenokardijas (23%), aktas
mitrlas regurgitcijas, kambaru starpsienas defekta
u.c. gadjumos. IABP metode ir efektva 30-60 % slimnieku. Pc
hemodinamikas stabilizans (parasti 12-48 stunds) IABP tiek
izpemts. Pareiz vl klniski maz izplatta ir pulmo-nl balona
kontrapulscija.
2. Kreis kambara un aortas asins skpa metode
(left ventricular - aorta hemopump).
IABP pielietoanas efektivitte tomr liel mr ir saistta ar
paas sirds darbbas apjomu, jo IABP to tikai zinm mr
papildina. Smagko cirkulcijas traucjumu gadjumos var tikt
pielietots asipu sknis, kur sinhronizti ar saglabto sirds darbbu
izskn asinis no kreis kambara un pulsatvi ievada ts atpaka[
ascendjo aort. Sistma sastv no perkutni ievadmas
specilas zondes, kuras viena da[a novietojas kreisaj kambar un
otra (izejas da[a) - aort.
3. Kambaru (kreis vai lab) asistjos skpu sistmas
metode.
Ts ir specilas sistmas, kuras da[ji vai pilngi var aizvietot
viena, otra vai abu sirds kambaru darbbu (ja Cl < 1,5 l/min/m
2
),
neskatoties uz IABP un inotropo stimulciju.
Ir 4 veidu sistmas:
1. Veltnu skpi (Sarns).
2. Centrifgas jeb virpu[skpi (Bio Medicus).
3. Pneimatiskie pulsjoie skpi (Abiomed
BVS; Thoratec, Heart Mat).
4. Elektriskie pulsjoie skpi (Novacor).
Princip tie ir t.s. mkslgie sirds kambari. Tie var bt pilngi
implantjami vai parakorporli. untjot kreiso kambari, kaniles
ievada kreisaj trij un ascendjo aort; untjot labo kambari -
labaj trij un plauu artrij. untjot abus kambarus, asinis
uzpem no lab trij un ievada aort. Aparta pieslgana un
atslgana notiek [irurgisk veid.
Ss ir [oti modernas metodes, un to pielietoanas mr[is var
bt divjds:
1. Nodroint asinsriti, atslogojot miokardu, un pankt, ka
atjaunojas paa miokarda adekvta darbba.
2. Ja miokards ir neglbjami bojts un atjaunoties nevar, o
mkslgo sirds kambaru pieslgana ir k starpetaps, lai iegtu
laiku sirds transplantcijai. Ptjumi ai virzien intensvi turpins.
Mkslgo mehnisko sirds kambaru pielietoanas svargks
pcopercijas problmas ir tromboze, infekcija, iekrtas bojans.
Ekstrakorporla membrnu oksigendja (ECMO).
Visos gadjumos, kad ir traucta asipu oksigendja plauu
distresa sindroma d[ un ldz ar to ir neefektva mkslg plauu
ventilcija dados remos, var tikt pielietota asipu rjs
apskb[oanas sistma - ekstrakorporla membrnu oksigencija
(ECMO). Tas ir rjs (membrnu) oksigenators un sknis, kas
nodroina asins plsmu. Asinis tiek hepariniz-tas. Pieslganas
varianti ir venovenozais vai venoarterilais. Parasti katetru ievada
transkutnas punkcijas ce[. ECMO sistmas nodroina asipu
caurpldi 1,5-5 l/min. Metode ir efektva dau iedzimtu cianotisko
sirdskaiu gadjum k dzvbu glbjos posms, ar sirds opercijs
ar kardiognu oku, pul-monl distresa sindromu, masvu plauu
iekaisumu traumu gadjumos utt.
Tiek ptta un izstrdta ar intravaskulr iedru
oksigencija (intra vascular fiber oxygenation - IVFO). Vn
(parasti dobaj) ievada [iedru (sku caurulu) klti, pa kuru plst
skbeklis, un cauri kla sienipai (membrnm) notiek asipu
oksigencija.
291
22.attls. Mksligs asinsrites ski: a) veltniu sknis, b)
centrifgas sknis.
292
SIRDS VADANAS SISTMAS TRAUCJUMU
IRURISK RSTANA
Sirds aritmiju rstan galvenais neatliekamais princips ir
nodroint sirds kontrakciju koordinciju ar sirds cikla fiziologisko
secbu. Daudzos gadjumos tas reli nav stenojams, tpc atliek
censties stenot o mr[i kaut da[ji. G a l v e n s
p r o b l m a s , kas jatrisina, lai nodrointu sirds darbbas
fiziologiskumu, ir:
Pietiekams sirds skpa funkcijas efekta nodroinjums, lai
uzturtu organisma dzvotspju.
Sirds ritma traucjumu simptomtikas novrana vai
izpausmju mazinana.
Pacienta aizsardzba no iespjamm sirds ritma
traucjumu izraistm komplikcijm.
Stabilas dzves kvalittes - darba spju, fizisks akti
vittes - nodroinana.
Augmintais liecina, ka ne katru sirds ritma traucjumu
nepiecieams radikli rstt. Ja nu rstanas nepiecieamba ir
absolti pierdta, tad bez etiotropas terapijas eksist trs galvenie
virzieni:
1) medikamentoza rstana;
2) elektroterapija;
3) [irurgiska korekcija.
Medikamentus k skuma rstanas ldzekli lieto sirds
automtisma traucjumu gadjumos. Kirurgisk korekcija tiek lietota
atsevi[u patologiju, galvenokrt tahiaritmiju, rstan, VVPVV
(Wolf-Parkinson-White) sindroma gadjumos, pie kam priekroka
msdiens ir miniinvazvai endovaskulrai [irurgijai.
Elektroterapija ir prliecinoa pamatmetode sirds ritma
traucjumu rstan. Vadanas traucjumu, galvenokrt
sinuatrilo un atrioventrikulro aritmiju, korekcija ir galven
elektroterapijas pielietojuma sfra. Veiksmgi metodi lieto ar izteiktu
bradikardiju un reentry tipa aritmiju novran. Iz[ir 3
elektroterapijas veidus:
neatliekam;
pagaidu jeb temporr;
pastvg.
N e a t l i e k a m o metodi lieto reanimcijas praks, to sauc
ar par kardioversiju jeb defibrilciju. Fiziologiskais pamatojums
slpjas vienlaicg visu mioctu uzbudinjum izldes laik,
vienlaicgi iestjas refraktarais periods, noslpjas reentry loka
mehnismi un sinusa mezgls spj induct adekvtu periodiskumu
vadanas sistm.
T e m p o r r s elektrokardiostimulcijas laik sirds darbbu
induc elekrokardiostimulators (EKS). Ierce gener elektriskus
impulsus, kuri tiek pievadti labajai sirds pusei parasti pa elektrodu -
katetru, ko ievada transvenoz ce[. Pielieto ar transtorakls,
transkutns un - retk - transezofa-gels metodes. Miokards
vispirms uzbudins ap elektroda kontakta vietu, tad izplats no
snas uz nu pa visu sirdi.
Galvens indikcijas ai metodei ir akti ritma traucjumi
organisku patologiju vai pkpu saslimanu d[, piemram,
miokarda infarkts, traumas, intoksikcijas, iekaisums, kuru iespaid
vro sirds spontnu apstanos ilgk par trim sekundm. Ja
pacienta stvoklis stabilizjas, EKS sistmu viegli var atvienot un
elektrodu evakut. Pacienta stvoklim k[stot nestabilam, ar izteiktu
riska momentu, risinms jautjums par p a s t v g a s EKS
sistmas izveidi.
Elektrokardiostimulators sastv no miniatra impulsu
generatora un baterijas, kuri ievietoti vien korpus, kam pievienoti
viens vai vairki elektrodi. Pirmo EKS izstdja R.EImquist un
implantja A.Senning 1958. gad. tri EKS k[uva par izvles ldzekli
cp ar bradikardijm. Pirmie EKS nemonitorja sirds spontno
aktivitti, to asinhronais rems
pie[va interferenci starp sirds spontno automtismu un EKS ritmu.
60. gadu vid, pateicoties tehniskajam pogre-sam, izveidoja EKS ar
palaianas (trigger) un izslganas (inhibited) mehnismiem. 70.
gadu skum, pateicoties integrlajm shmm, rads
programmjamie EKS. Pielietojot jaunas paaudzes litija un joda
baterijas, izteikti pieauga EKS darbbas ilgums. Dieml joprojm o
stimulciju nevarja nosaukt par fiziologisku, jo netika ievrota sirds
sinhronizcija. Pirmie fiziologiskai stimulcijai piemrotie EKS
pardjs 70. gadu beigs (LCamilli, M.Schaldach, Rikard).
Msdienu EKS mode[i var tikt uzskatti par sirds vadanas sistmas
elektroniskiem dubultniekiem.
Pareiz EKS klsts un pielietojuma indikcijas ir tik plaas, ka,
lai orienttos tajs, nepiecieams przint specilo burtu kodu,
kas veidojies pc lntersociety Commision for Heort Disea-se
Resourses, sasinti ICHD, rekomendcijm. P i r m a i s b u r t s
apzm sirds dobumu, kuru stimul. Varianti: V - ventride;
A - atrium;
D - duol, t.L, stimul divas sirds kameras - gan V, gan A;
S - lieto, apzmjot EKS, kuru var implantt gan ven-
trikulr, gan atril pozcij; attiecinms uz EKS pirms im-
plantcijas, jo, tikldz elektrods novietots konkrt viet, tas iegst
kodu V vai A.
0 - neko nestimul, praktiski ar to apzm atslgtu EKS.
O t r a i s b u r t s apzm sirds dobumu, no kura EKS iegst
informciju, kd rem darboties; to sauc ar par de-tekciju.
Informcija uz EKS parasti nonk pa to pau elektrodu. Detekt
sirds spontno elektrisko aktivitti - P zobu vai QRS kompleksu.
Varianti: V - ventride, informcija tiek sapemta no kambara;
A - atrium, informcija tiek sapemta no priekkambara;
D - dual, t.i., detekt no abm sirds kamerm -gan V,
gan A;
S - detekcija iespjama gan no trija, gan ventrikula, bet
pa to pau elektrodu. Nosacjumi k iepriek mintajam S;
0 - neko nedetekt, EKS strd tikai iepriek ieprog-
rammt rem.
T r e a i s b u r t s apzm EKS darbbas principu, t reakciju
uz sirds spontno elektrisko aktivitti. Varianti: I - inhibited, sirds
spontn aktivitte uz EKS iedarbojas k darbbas blo[tjs, P
zobs vai QRS kompleksa elektriskie impulsi tiek uztverti k liegums
EKS darbbai. Lieto ar apzmjumus demand (francu vai.), R -
aizliedzoais (no krievu vai.).
T - triggered (palaianas mehnisms), sirds elektrisk
aktivitte kalpo k pavle EKS genert impulsu. Eksist varianti par
laiku, kur is impulss nonk ldz mr[a nm, tas ar raksturo
mehnisma jgu.
D - dual, iespjami abi remi, to funkcijas tiek ap-
vienotas.
0 - EKS ne uz kdm aktivittm nereag. Vsturiski ICHD
kodu ilgstoi lietoja galvenokrt t praktiskuma, vienkrbas un
EKS mode[u tehnisko iespju ierobeojuma d[. Pirmie EKS, ar A.
Senning 1958.g. implant-tais, bija VOO tipa. Impulsus tipa EKS
gener ar stingri noteiktu frekvenci, neatkargi no spontns sirds
aktivittes. VOO remu dv ar par asinhrono, kad nav nekdas
sakarbas ar sirds ritmu. da EKS darbba rada parasistoliju,
iespjama impulsa sakritba ar QRST vai ventrikulrs Esy "aritmo-
gn riska zonu" kairinjums, kas iedarbina reentry mehnismu,
radot ventrikulrs aritmijas. Msdiens dus EKS nelieto, ar
temporraj stimulcij lieto demand tipa EKS. PSRS laik tika
implantti EKS-111, kurus var sastapt ar obrd. Ldzg veid var
izveidot ar AOO sistmu; trkumi tie pai -augsta aritmogenitte,
nefiziologiskums. Relaj dzv pc AOO principa darbojas EKSR-
01, kuru pacienti izmanto parok-sismlo supraventrikulro aritmiju
kpanai.
292
293
Mekljot ce[u uz elektrokardiostimulcijas fiziologisku-mu, tika
radts EKS modelis, kur iedarbojas tikai tad, ja intervls starp sirds
kontrakcijm ir sasniedzis noteiktu laika lielumu. Wl aparti stimul
ventrikulu, vienlaicgi no paa ventrikula iegst informciju un,
galvenais, darbojas pc vajadzbas (demand). Uztverot sirds
spontno aktivitti, EKS atrodas g a i d a n a s r e m -
noteiktu laiku gaida nkoo QRS, ja tas neseko, tad iesldzas EKS
impulss. Lai EKS nereagtu uz T zobiem, pastv refraktra perioda
uztveres bloks. Attstoties tehnikai, tuvinot EKS darbbu fiziologisku-
mam, pardjs diference starp s e k o a n a s I a i k u , t.i., laiku
starp diviem EKS artefaktiem un gaidanas laiku. o diferences
fiksciju sauc par histerzi, t [auj maksimli pielgot EKS darbbu
sirds spontnajai aktivittei, [a sirds ritms ir trks par EKS ritmu,
tad EKG stimulcijas kompleksus nefiks; dos gadjumos var
pielietot magnta provi - ar magntu Wl priet VOO rem - un
iegt informciju par adekvtm miokarda atbildm elektriskajiem
impulsiem. Dieml ar tipa EKS ir nefiziologiski, jo impulsa
prvade virzs retrogrdi, nav sinhronizcijas starp trijiem un
ventriku-liem, vl [aunk - zd triju da[a sirds mintes tilpum (12-
45 %), rodas atriokavlais reflukss, asins plsmas turbulence.
Skandinvu ptjumi ir pardjui sakarbu starp smadzepu
asinsrites traucjumiem un VOO un Wl tipa EKS, atrilo aritmiju
risku, sirds mazspjas progresu EF samazinans rezultt.
o problmu nav AAI tipa EKS. Principilas at[irbas
shematiski nav, tikai t [oti btisk - elektrods atrodas trij, stimul
to, detekt no trija P zobu. Impulsa ce[ ir identisks normlajam
sirds uzbudinjuma ce[am, jatzm, ka o metodi nevar izmantot
atrioventrikulrs vadanas traucjumu gadjum, jo AV prvade
notiek caur AV mezglu.
Nkoais solis elektrokardiostimulcijas attstb bija m-
ginjums nosacti protet AV mezgla funkcijas, sasaistt trija
generto impulsu ar ventrikulu. Rads EKS, kur stimulja
ventrikulu, impulsu detektja no trija un darbojs triggered
(aktivcijas) rem. Detekttais impulss iedarbinja otru sirds
kameru, tika aizstta AV komunikcija. Tie ir EKS, kuriem ir divi
e l e k t r o d i - VAT. Msdiens da tipa EKS nelieto, jo tiem ir
btiski trkumi - nespja reagt uz ven-trikulrm ekstrasistolm,
VOO rems, ja traucts triju ritms. T princips ir viena no msdienu
EKS sastvda[m.
Novrot VAT trkumus, tika radts EKS, kur stimulja
ventrikulu, bet spja detektt gan triju, gan ventrikulu, tdjdi
apvienojot sev VAT un Wl - VDD. S tipa stimulatori skuma
attstbas posm radja slimniekiem problmas ar noslgts cilpas
(endless-loop) tipa tahikardijm, t.i., reentry variants, kur elektrodi
var darboties k papildvadanas ce[i, tacu msdiens tas ir
novrsts.
[a ir iespjams VDD, tad, logiski, var stimult trijus. DDD
rems, kur maksimli pietuvints sirds ciklam, EKS spj aizvietot
gan trijus, gan ventrikulus, ja nepiecieams, izmantot gan AAI, gan
VAT, gan jebkdas iespjams kombincijas.
Dieml visiem iepriek aplkotajiem EKS piemt viens
trkums - to parametru nemaingums kop izgatavoanas bra.
Pacienta spjas veikt maingu fizisku un emocionlu slodzi ierobeo
dirdsdarbbas frekvence, sirdij to adekvti kompenst nav iespju.
EKS tehnikai attstoties, k[uva iespjams atrisint o problmu:
m a i n t s t i m u l c i j a s p a r a m e t r u s -
programmjambu. Iespjami varianti, kad EKS programmjams
viens parametrs, pareiz galvenokrt lieto EKS ar vairkiem
mainmiem parametriem. obrd EKS bez programmanas
iespjm ir sastopami reti. ICHD koda papildinjums -
NASPE/BREG kodi - ietver sev c e t u r t o b u r t u , kas inform
par programmjambu un slodzes adaptcijas funkciju.
0 - nekdas papildfunkcijas nav.
P (simple programmoble) - var maint vienu vai divus
parametrus;
M (multiprogrammable) - mainmi vairki parametri. Pamat
visiem msdienu EKS ir M funkcija.
C (communicating) - iespjama telemetrijas funkcija, t.i., spja
sapemt informciju no EKS par t stvokli, pierakstt intrakardilo
EKG u.tml.
R (rte modulation, rte responsive) - automtiski nodroina
sirdsdarbbas truma regulciju, jo visbtiskk sirds mintes tilpumu
slodzes laik ietekm sirdsdarbbas frekvence. Ja pacientam nav
trauctas triju automtisma funkcijas, tad VAT, VDD, DDD tipa
EKS trija impulsu adekvti prvads uz kambari, tacu [oti daudzos
gadjumos (50-60 %) tas nav reli iespjams saslimanas d[.
1975.g. LCamilli pirmo reizi aprakstja EKS, kas spj maint
stimulcijas frekvenci atkarb no slodzes. Vlk - 1984.g. - Rikard
izstrdja pirmo komplicto EKS modeli, kas reag uz arterilo
spiedienu.
Msdiens galvenokrt lieto R tipa EKS ar regulciju pc
akselerometra principa - taj darbojas bimetala plksnte vai lodte
("running bail", USA-Pacesetter), kura saskaras ar kontaktelektroda
virsmu un palielina frekvenci. Sastopami ar EKS, kas reag uz
temperatru (Thermos Biotronik), ar Q-T adaptcijas mehnismu
(Sorin), mintes ventilcijas tilpuma adapteriem (Meta, Tempo -
USA Pacesetter) un humorls regulcijas mehnismus uztveroie
stimulatori (INOS
2
Biotronik) -unikls Erlangenas universitt
(M.Schaldach) Vcij izstrdts EKS ar CLS (closed loop system)
principu - obrd sirds cikla dabgajai regulcijai maksimli
pietuvints modelis. Plai tiek pielietoti ar salikts adaptcijas
mode[i - aksele-rometrs ar mintes ventilciju (Affinity - Pacesetter),
mintes tilpums ar QT (Pulsar Max II - Guidant). Pc PACE datiem,
EKS ar R funkciju Eirop implant apmram 50-60 %.
Atsevi[i jmin vl viena papildfunkcija - spja automtiski
maint impulsa stiprumu. To pareiz izdevies radt tikai Pacesetter
USA, bet ldzgu modeli - Logos - no 1998.g. piedv ar Biotronik.
o funkciju sauc par autocapture un to apzm ar "+" aiz 4. burta.
P i e k t a i s NASPE/BREG b u r t s norda uz antitahi-
kardtiskm funkcijm:
P (pacing) - antitahikardtisk kardiostimulcija. EKS au-
tomtiski iesldz BURSTpacing un kup paroksismls aritmi-jas
(TachyLog - Pacesetter, Intertach II, Intermedics), tacu sakar ar
katetrablcijas straujo attstbu tipa EKS obrd zaud savu
aktualitti un tos praktiski vairs nerao.
S (shock) - kardioversija; os EKS sauc ar par implantja-
miem kardioverteriem; ldz 1997. gadam galvenokrt bija pazstami
ventrikulrie mode[i, bet 1997. gad vairkas firmas -Medtronic,
Biotronik, Pacesetter, Ela un citas - jau demonstrja pirmos
rezulttus darb ar atriliem kardioverteriem.
D (duaf) - apvieno P un S funkciju; du modeli demonstrja
Skandinvijas kardiologu kongres 1997. jnij Tampe-r (Somija).
EKS izvles iespjas, k redzams no iepriek mint, ir [oti
plaas, atliek izvlties modeli un apsvrt EKS nepiecieambu
vispr.
Sirds ritma traucjumu diagnoze. Ce[ skum klasisks -
anamnze. Jnoskaidro, vai ir:
1) Spontni samapas zudumi un izteikti galvas reibopi.
2) Fikstas bradikardijas epizodes.
3) Krzes moment urna nesaturana un spontna de-
fekcija.
Tlk seko fukcionl diagnostika.
EKG ir sena, bet prbaudta diagnostikas metode. Frekvence,
R-R intervla maksimumi, sevi[i pie triju fibrilcijas, biei ir
pietiekams pamats EKS implantcijai, tpat ar fiksta AV III
pakpes blokde diagnostikas grtbas nerada.
[a diferencildiagnostik eksist aubas, kaut ar slimnieka
sdzbas ir it k prliecinoas, tad pielieto das msdienu
metodes:
Holter 24 h monitoranu;
293
294
transezofagelo elektrofiziologisko izmeklanu;
veloergometriju.
H o i t e r - M ir EKG pasvs registrcijas metode, tacu
iespjams to aktivizt, uzdodot pacientam veikt darbus, kas
maksimli pietuvinti ikdienai. Analizjot monitortos rezulttus, par
sirdsdarbbas ritma izmaipm iespjams iegt realittei tuvu ainu.
T r a n s e z o f a g e i e l e k t r o f i z i o l o g i s k
i z m e k l a n a (TE EFI) k aktva provokatva metode, ar kuru
sirds vadanas sistmai rada ekstremlu slodzi, blo[ sirds
automtismu un vro t atjaunoans spjas. TE EFI novrt:
1. pamata ritma avotu;
2. sinusa mezgla funkciju atjaunoans laiku;
3. AV mezgla caurlaidbas griestus jeb Wenckehach punktu;
4. Sinuatrilo vadmbu.
Iespjami ar citi provokatvie testi un rstnieciski diagnostisks
manipulcijas:
M e d i k a m e n t o z s p r o v e s - atropna tests.
Intravenoz ievade 0,025 mg/kg svara jeb vienkroti 1 ml uz 40 kg
svara dod ritma patrinjumu. Ja tas par 20-25 % neprsniedz
skuma frekvenci vai nepatrina to virs 90 reizm mint, provi
uzskata par pozitvu. Otra metode ir sinusa mezgla medikamentoz
denervcija - atropna/ obzid-na prove.
O r t o s t a t i s k s p r o v e s - lieto vazovaglo sin-kopju
diagnostik; TE EFI veic gu[us un sdus stvokl, moni-tor
frekvenci, pacientam strauji piece[oties.
V e l o e r g o m e t r i j a analiz vadanas sistmas reakciju
uz slodzi, tdjdi inducjot iespjamos ritma traucjumus slodzes
tolerances un hipoksijas rezultt. Tai ir btiska nozme ar,
izvrtjot hronotrops inkompetences k EKS implantcijas
indikcijas esambu.
K atsevi[a metode jmin b i a t r i I vai b i f o k i EKS
i m p l a n t c i j a triju fibrilcijas profilaksei. obrd plakie
ptjumi ir j.Witte, Berlin, Charite un A.de Sisti (St.CIou-de,
Francija). Efektu galvenokrt rada abu triju elektrisk sin-
hronizcija, pankot vienlaicgu uzbudinmbu un novrot atkrtotu
(micro reentr/) impulsu loka ieeju trija relatv refrak-tr perioda
beigu posm. Elektrodus trijos implant - labaj trij
konvencionli, kreisaj trij koronraj sinusa vai pie isthmus.
Sdas opercijas obrd veic ar Latvij, P.Stradipa klnisks
universittes slimnc. Izptes stadij atrodas sirds mazspjas
terapija ar cetrkameru stimulciju - divi elektrodi trijos, divi
ventrikulos. Labu efektu sasniedz hipertrofisks miokar-dioptijas
rstana ar paas modifikcijas DDDR EKS, maksimli sasinot
AV prvadi, tdjdi samazinot sistoies tilpumu un novrot kreis
kambara hipertrofijas progresu.
Indikcijas EKS implantcijai. Saskap ar piepemtajiem
normatviem un pasaules vadoo centru rekomendcijm, par
a b s o l t m indikcijm EKS implantcijai uzskata sekojous
dokumenttus sirds ritma traucjumus, kas apdraud pacienta
dzvbu:
1. AV III pakpes blokde.
2. Izteikta bradikardija ar TE EFI vai Holter-M fikstm
asistolijas epizodm virs 2000 milisekundm.
3. Sinus arrest epizode ar Morganii-Adams-Stokes (MAS) tipa
lkmm.
Par r e I a t v m indikcijm piepemts uzskatt:
1. Mobitz - II tipa AV blokdi.
2. Sinusa mezgla funkcijas traucjumus ar klniskm iz-
pausmm bez MAS tipa epizodm.
3. triju fibrilcijas "tahi-bradi" formu ar klniskm izpausmm
un nespju adekvti pielietot medikamentozu terapiju sakar ar
draudoo bradikardiju.
4. Klnisku un dokumenttu bradikardiju pacientiem, kam
eventuls MAS epizodes veicam darba specifikas d[ var radt
katastroflas sekas.
5. Vazovaglas sinkopes.
6. Hronotropo inkompetenci.
Pdj laik Eirop, Japn, Korej un ASV plai implant
EKS, ja konstattas paroksismls triju undulcijas un fibrilcijas
(AAI, AAIR, DDD vai DDDR). EKS impulss ir prks par ektopisko
elektrisko aktivitti un nomc micro-reentry veidoanos.
EKS implantcijas pamatuzdevums ir saglabt dzvbu un
nodroint dzves kvalitti gan fizisk, gan psihologisk komforta
jom.
R e l a t v a s k o n t r i n d i k c i j a s EKS implantcijai ir:
1. Inkurabla (nedziedinma) onkologiska saslimana ar strauji
progresjou intoksikciju.
2. Smaga neirologiska saslimana ar izteiktiem stabiliem,
terapijai refraktriem, kortikls un subkortikls funkcijas
traucjumiem.
3. Izteikti senili pacienti (implantcijas atteikums saskapojams
ar radiniekiem un aizbildpiem).
Attlotais algoritms (sk. shmu) paldz izprast EKS veida izvli
bieks klnisks situcijs.
Tahiaritmiju irurgisks rstanas pamatprincipi un
msdienu metodes.
triju fibrilcijas (F) [irurgisks rstanas metodika balsts
uz teortiskiem un eksperimentliem ptjumiem, ko veikui Garrey
S., Moe G., Lewis T., Mins C, Allesie M. un citi autori, kuri
pierdja, ka F pamat ir "micro-reentr/" mehnisms, ka stabilai F
pastvanai nepiecieama noteikta kritisk fibriljo trija
miokarda masa. Balstoties uz m koncepcijm, izstrdtas F
[irurgisks rstanas metodes, kuru galvenais mr[is ir izveidot
trijos t.s. "mms zonas", kuras prtrauc reentr/ loka eksistenci un
ne[auj izveidoties pietiekami liela apjoma "kritiskajai masai", kas
nepiecieama stabilai fibrilcijai.
Pirmo da tipa operciju pacientam ar kreis trija ek-topisku
tahikardiju - kreis trija [irurgisku izolciju veica j.Wiliams 1980.
gad. metode [va saglabt stabilu sinusa ritmu un normlu AV
prvades pctecbu. Izoltais kreisais
294
295
trijs pc opercijas visbiek turpina fibrilet vai paliek "kluss", bez
kontraktilittes. Neraugoties uz visprjo pacientu stvok[a
uzlaboanos un sirds ritma normalizciju, saglabjas paaugstints
trombemboliju risks, jo zd kreis tri-ja ieguldjums sistol.
1985. gad C.Cuiraudon u.c. ierosinja operciju ar no-
saukumu "koridors". Ts btba ir tda, ka tiek izveidota izolta
miokarda zona, kas sev ietver sinusa mezglu, prvades traktu vai
traktus no trija uz ventrikulu un pau AV savienojumu. Rezultt
saglabjas sinusa ritms un regulra ventrikulu kontraktilitte,
dieml saglabjas tie pai trkumi, kas ].Wiliams apraksttaj
opercij - izolti triji, zd transporta funkcija, aug trombemboliju
risks.
1987. gad j.Cox u.c. pirmo reizi izdarja pilngi jauna tipa
operciju - "labirints", ko plai pazst ar ar nosaukumu "MAZE".
Opercijas btba slpjas daudzu nelielu [r[u radan, izdarot
skus griezienus noteikts miokarda viets abos trijos, tdjdi
novrot "kritisks masas " izveidoanos triju fibrilcijas genzei,
Taj pa laik saglabjas impulsu prvade no sinusa mezgla uz
AV savienojumu. Uzbudinjums prvietojas pa "labirintu", kura
robeas veido [irurgiskie griezieni divos virzienos - uz abu triju
mugurji me-dilo zonu un uz kreis trija sienu, tdjdi nonkot
ldz AV savienojumam. Vieng izolt ir kreis trija da[a pie
pulmo-nlajm vnm, prjos priekkambaru miokarda regionos
depolarizcija, kaut ar atipiski, tomr noris. Vaingtonas uni-
versitt 1987.-1995.g. "labirinta" opercija tika izdarta 123
pacientiem - 91 vrietim un 32 sievietm ar vidjo vecumu 53 gadi.
3 pacienti nomira ar izteiktu sirds vai plauu patologiju. Attlaj
period recidvus novroja 7 % pacientu. Opercijas tika
modifictas divas reizes, kas samazinja nepiecieambu implantt
EKS pcopercijas period no 53 % (MAZE !) ldz 25 % (MAZE
III)
1
. triju transporta funkcija saglabjas 94 % gadjumu pie MAZE
III.
Opercijas p oz i tv i e momenti:
1) likvid reentry loka izveides iespjas trijos;
2) saglab sinusa mezgla un AV savienojuma funkciju;
3) saglab organiztu sinhroniztu elektrisko depolariz-ciju
trijos un ventrikulos;
4)stabiliz triju transporta funkciju;
5)samazina trombemboliju risku.
Opercijas n e g a t v i e aspekti:
1) [oti saregt opercijas tehnika;
2) drgs specilais aprkojums;
3) mkslgs asinsrites pielietojums;
4) opercija iespjama tikai gados jauniem pacientiem
bez smagas sirds patologijas.
Ldzga tipa opercijas, bet metodik daudz vienkrkas,
ska izdart ar ar ablcijas tehniku, pielietojot transvaz-lus
elektrodus (angl. - radiofrequensy catheter ablation). aj metod
tiek izmantoti zemas energijas augstfrekvences radio impulsi, kuri
izsauc audu koagulciju un ldz ar to sirds vadanas ce[u
destrukciju. Avitall u.c. 1994. gad zipoja par efektvu
radiofrekvento (RF) lab trija ablciju eksperiment ar supiem.
Pirmo zipojumu par veiksmgu F rstanu ar RF ablciju,
pielietojot MAZE tehniku, 1994. gad veica M.Hais-saguerre u.c,
kuri izmantoja specilu 14 polu elektrodu. 30 dienu laik tahikardiju
paroksismus nenovroja. Kalifornijas ptjum abu triju RF ablcija
dod pozitvu antiaritmisku 12-21 mnea rezulttu 68-87 %
gadjumu.
Pdjos 15 gados notikuas btiskas izmaipas sirds ritma
traucjumu rstanas taktik. s izmaipas galvenokrt saists ar
slgts katetrablcijas metodes izstrdanu. Savos pirmskumos
o metodi pielietoja pacientiem ar supraventri-kulrm aritmijm,
kuras raksturoja smaga klnisk gaita un
1
I, II, III dadas MAZE opercijas modifikcijas.
medikamentozas terapijas neefektivitte. Klniskais efekts tika
sasniegts, izveidojot pilnu AV blokdi pacientiem ar triju fibrilciju
(AF), triju undulciju (AU) un citm atrilm tahi-kardijm, k ar
atsevi[os AV mezgla reentryva\ citu recipro-ku paroksismlo
tahikardiju gadjumos.
Pirmo katetrablciju pasaul izdarja 1982. gad M.Scheinman
u.c. un j.Gallagher u.c. ASV. Pc tam, kad prtrauca AV prvadi
starp trijiem un ventrikuliem, pacientiem implantja
eiektrokardiostimulatorus, lai nodrointu adekvtu sirds kambaru
kontrakciju regularitti. Pirmskumos to veica ar defibrilcijas izldi
starp diviem elektrodiem, no kuriem viens bija ievadts labaj trija,
bet otrs - klasisk defibri-latora "panna" - novietots zem pacienta
kreiss lpstipas aptuveni AV projekcijas viet. Metode nodroinja
AV blokdes izveidoanos 41-95 % gadjumu (novrojot pacientus 1
gada laik).
90. gados tika izstrdtas un pilnveidotas jaunas katet-
rablcijas metodes sirds papildus vadanas ce[u (WPW sindroms)
un AV nodalu reentry tahikardiju rstanai. Pdjo divu gadu laik
tiek ieviestas jaunas ablcijas metodes triju undulciju un atrilu
tahikardiju korekcij, k ar ventrikulru tahikardiju rstan. Ska
pielietot ar jaunus energijas veidus - radiofrekvento, lzera,
mikrovi[pu un krioenergiju.
1989. gad NASPE (North American Society of Pacing and
Electrophysiology) izveidoja ASV ablciju registru, kur piedaljs
164 slimncas. 73 no tm izdarja vairk k 50 ablcijas gad, 36 -
mazk k 10 katru gadu. Kopjais ablciju skaits no 1989. ldz
1991. gadam pieauga 4 reizes. 1991. gad ASV izdarja 1600 AVS
ablcijas ar pozitvu klnisko efektu 95 % gadjumu. Smagas
komplikcijas novroja tikai 1,3 %, letlu iznkumu - 2 gadjumos.
Metodes fiziklais pamatojums balsts uz radiofrekven-ts
strvas - mainmas polarittes strvas ar frekvenci 30 KgHz - 300
MHz iedarbbu uz biologiskajiem audiem. Visi ablcijas generatori
darbojas 300 KgHz - 1 MHz diapazon. Lieto specilus daudzpolu
6F - 7F kalibra elektrodus ar dist-l pola diametru 2-4 mm.
Ptjumos pierdts, ka precza temperatras noteikana elektroda
gal [auj kontrolt ablcijas gaitu un energijas plsmas laik ne[auj
izveidoties nekro-zei.
Strvai iedarbojoties uz audiem, notiek elektrisks energijas
prvrans siltuma energij. Pie augsta strvas blvuma un zemas
elektrovadtspjas jonu aktivcijas rezultt izveidojas t sauktais
"frikcijas" siltums. Siltuma avots ir elektrodam pieguloie audi, nevis
pats elektrods. Huang u.c. 1993. gad novroja audu olbaltuma
denaturcijas temperatras (50C) un intraceluri un
ekstracelulr [idruma iztvaikoanas temperatras (100C)
sakarbu. T 100C temperatr sabrk nu elementi, bet ja
temperatra ir virs 140C, notiek audu karbonizcija, tpc, lai
saglabtu elastgu koagulciju, nepiecieam temperatra vari
starp 60-80C. Mrjumus veic elektroda gal ar specila termistora
paldzbu.
Pirmie RF metodes rezultti nebija daudz efektvki par
elektroizldi, jo totlu AV blokdi ieguva tikai 36-56 % gadjumu.
Pirmo elektrodu kontaktvirsma bija 2 mm, vlk izveidoja 4 mm
elektrodus, un efektivitte pieauga ldz 88-95 %. Izteikti
samazinjs komplikciju un pkpu letlu iznkumu skaits agrnaj
pcopercijas period.
Apraksttajm metodm piemita btisks trkums - totlas AV
blokdes izveidoans, kas pacientu padarja stimula-toratkargu.
Iespja varit energijas daudzumu un prtraukt ts pievadi [va
pielietot metodi, ko pazst k AVS (atrioven-trikulr savienojuma)
modulaciju. Modulcija vrsta uz impulsu daudzuma
samazinanos, kuri tiek prvadti no trijiem uz ventrikuliem un
spj izsaukt ventrikulu kontrakci-jas. Metodes neapaubmk
priekrocba ir pacienta neatkarba no implantt EKS; totlas AV
blokdes gadjum
295
296
KIRURIJA u SI RD S UN P E RI K AR D A SL I M B AS
pacienti ir paaugstinta riska grup, EKS atkargi. Biek RF
pielietojuma vieta ir mugurji septlais apvidus pie koronr sinusa, kur
vairs neregistr Hisa potencilu un AV amplitda ir < 1. Aplikciju
ilgums ir 15-30" ar 20-25VV lielu jaudu 8-20 reiu. Procedras
efektivitte obrd sasniedz 50-60 %. Lielk pieredze ir ASV, Francij,
Itlij un Vcij.
Jauns virziens radiofrekvents ablcijas savienojum ar kardio[irurgiju
pasaul pardjs 1998. gad, kad profesors j.Melo u.c. (Portugle) zipoja par
pulmonalo vnu izolciju ar ablcijas metodi pacientiem mitrl vrstu[a
protezanas laik. 1999. gad o metodi jau pielietoja Milnas, Trento
(Itlija) un Leipcigas (Vcija) kardio[irurgijas centros, un no 2000. gada to lieto
ar LatvijL
Pilnveidojoties EKS sistmm, turpins neprtraukta un strauja slimnieku
rstanas rezulttu uzlaboans. Vairums saregto sirds operciju ir
ieguvuas ikdienas statusu ar [oti plau pielietojumu un zemu opercijas risku.
Literatra
1. Baue A.E., Geha A.S., Hammond G.L et ai. (eds). GleniVs Thoracic and
cardiovascular Surgery. - 5th ed. - East Norvvalk: Appleton & Lange, 1991.
2. Berguer R., Kilffer E. Surgery of the Arteries to the Head. - New York, Berlin, Heidelberg:
Springer - Verlag, 1992.
3. Bergqvist D., Comerota A.J., Nicolaides A.N., Scurr I.H. (eds). Prevention of venous
thromboembolism. - London, Los Angeles, Nicosia: Med - Orion Publishing Companv,
1994.
4. Berkovv R., Flether A.l. (eds). The Merck manual of Diagnosis and Therapv. - Vol.1-3. -
Rehway: Merck & Co JVC, 1992.
5. Braunvvald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. - 3rd ed. -
Philadelphia: VV.B.Saunders, 1988.
6. Burakovski V.I., Bokeria L.A. (eds). Cardiovascular Surgerv. - Moscovv; Medicine,
1989. (krievu vai.)
7. Dickson Ch.S., Gregorv R.T., Gayle R.G. et ai. (eds). Vascular Surgery: Combat
Manual. - St.Louis: Copvright, 1996.
8. Freed M., Grines C. Manual of Interventiona! Cardiology. - Birmingham: Physician*s
Press, 1992.
9. Hetzer R., Hennig E., loebe M. (eds). Mechanical circulatory support. -Darmstadt:
10. Karp R., Laks H., VVechsler A. Advances in cardiac Surgery. - Vol. 1-7. -St. Louis,
Baltimore, Boston: Mosby, 1996.
11. Kay P.H. (ed.). Techniques in Extracorporeal circulation. - 3rd ed. - Oxford: Buttervvorth
- Heinemann Ltd., 1992.
12. Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G. Cardiac Surgery. - 2nd ed. - Vol.1,2. - New York:
Churchill Livingstone, 1993.
13. Mehmet O., Goldstein D. Minimally Invasive Cardiac Surgery Techniques:
Conternporary Cardiology # 2: http: // www. amazon.com, 1998.
14. Nderhuber J. (ed.). Fundamentls of Surgery. - East Norvvalk: Appleton & Lange,
1998.
15. Principles of Surgery / Ed. by Schvvartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. -7th ed. - New
York: Mc Graw-Hill Inc., 1999.
16. Rabago G., Cooley D.A. (eds). Heart Valve Replacement and Future Trends in
Cardiac surgery. - New York: Futura, 1987.
17. Rutherford R.B. (ed.). Vascular Surgery. - 4th ed. - Vol. 1,2. - Philadelphia:
VV.B.Saunders, 1995.
18. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / Ed. by D.C.
Sabiston, Jr. - 16 th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
19. Stillman R.M. General Surgery: Revievv and Assessment. - East Norvvalk: Appleton &
Lange, 1988.
20. Yankah A.C., Hetzer R., Miller D.C. et ai. (eds). Cardiac Valve Allografts. -New York:
296
297
ASI NSV ADU SLI M BAS UN LI MFEDEMA u KIRURIJA
3.8. ASINSVADU SLIMBAS UN
LIMFEDEMA
S.Thora, U.Strazdi
ASINSVADU TRAUMAS
Iz[ir divas galvens asinsvadu ievainojumu izpausmes: asipoanu
un imiju. Tie biei nosaka primrs paldzbas apjomu un secbu.
Sniedzot paldzbu cietuajiem, pirmaj pln izvirzs sekojoi uzdevumi:
1. Ievainot dzvbas glbana. Svarga ir elpoanas, asins-
cirkulcijas kontrole un neirologisk statusa prbaude. Jsk ar
magistrls vnas katetrizciju, izmantojot jga vnu punkciju vai augjs
dobs vnas katetrizciju caur rokas zemdas vnm. Tas [auj izmrt
centrlo venozo spiedienu. Juzsk skbek[a inhalcija, jkatetriz
urnpslis. Nepiecieama ievainot apskate no galvas ldz pdm,
nozmjot rentgenogrfisko izmeklanu vajadzgajos lmepos. Ja ir
nepiecieams, pirms vai reiz ar specializto paldzbu jveic pretoka
terapija.
2. Specializt paldzba. K asipoanas, t ar imijas gadjum
svargi sniegt paldzbu pc iespjas trk, nodroinot asins zuduma un
imijas ilguma samazinanos.
Ekstremittes trauma
A n a m n z e . Vcot anamnzi, svargi noskaidrot:
a) traumas mehnismu, kombintos bojjumus;
b) laiku, kas pagjis no traumas bra;
c) asinsvada bojjuma veidu (artrijas, vnas), kalibru, asins zudumu
ldz hospitalizcijai.
F i z i k l i z m e k l a n a :
1) rpga pulsa palpcija (pulsa trkumu nedrkst izskaid
rot ar spazmu);
2) asinsvadu auskultcija (ja ir pulsjoa hematoma vai
arteriovenoza fistula, var dzirdt specifiskus trokpus);
3) novrst hematomas apjomu un izplatbu;
4) novrtt imijas smagumu, pievrot uzmanbu kon-traktras
pazmm;
5) veikt rpgu neirologisko izmeklanu;
6) pievrst uzmanbu izmegjumiem, atceroties, ka patologiskas
kustbas ce[a loctavas rajon 30% gadjumu komplicjas ar paceles
artrijas bojjumu.
P a l d z b a s s n i e g a n a s plns:
1. Asins grupas noteikana, tetanusa profilakse, asins zuduma noteikana,
2. Rentgenologisk izmeklana, ja ir aizdomas par kaulu bojjumiem.
Angiogrfisko izmeklanu neveic, ja ir aktva asipoana, augoa
hematoma, ja pastv akta ekstremittes imija.
Arteriogrfiju veic, punktjot artriju proksimli no ievainojuma vietas.
Injic 30-40 ml kontrastvielas (verografinu, urotrastu, omnipaku).
K i r u r g i s k i e p r i n c i p i :
- opercijai sagatavo abas ekstremittes, lai gadjum, ja
nepiecieama asinsvadu rekonstrukcija, vartu izpemt v. sap-hena
magna;
- asinsvadu izdala ar klasisko pieeju, kas var nesakrist ar
ievainojuma lokalizciju;
- nepiecieams izdalt artriju proksimli un distli no ievainot
segmenta;
- pirms artrijas nospieanas intravenozi ievada hepar-nu,
vidji 5 000 DV.
Biekais artrijas trombozes iemesls ir iestiepums, kas rodas,
veidojot anastomozi "gals pie gala", lestiepumu var samazint,
mobilizjot artriju. Ja tas neizdodas, nepiecieams defektu
aizvietot ar autovnu no otras ekstremittes.
- neatliekam asinsvadu [irurgij sinttisks asinsvadu
protzes parasti nelieto, jo katra brce pie ievainojuma skaits
primri inficta;
- ja [irurgam nav iemapu asinsvadu rekonstrukcij, var ievadt
pagaidu untu, lai samazintu imijas ilgumu;
- liela nozme ir vnas caurlaidbas atjaunoanai asocitu
ievainojumu gadjum;
- pie asocitm (artrijas un vnas) traumm reizm ne-
piecieama fasciotomija.
Pc asinsrites atjaunoanas uz distlajm artrijm jbt
palpjamam pulsam. |oti reti pulsa trkums saistts ar spazmu.
Biek tas liecina par artrijas trombozi. Tdos gadjumos
nepiecieama atkrtota opercija.
Ja nav smagu kombintu bojjumu un cietu stvoklis to
at[auj, tad ar tdu izoltu artriju k a. radialis, a. ulnaris, a. tibialis
posterior, a. peronea, a. tibialis anterior bojjumus var restaurt.
Miega artrijas trauma.
N i e p i e c i e a m i e dati:
1) traumas mehnisms;
2) laiks, kas pagjis no traumas bra;
3) smadzepu asinsrites traucjumi un to pakpe;
4) primrais asins zuduma apjoms. Izdala
3 miega artrijas bojjuma zonas:
I - kakla proksiml da[a (rajons 2 cm virs atslgkaula),
II - vidj da[a (2 cm virs atslgkaula - ldz apakok[a lep[im),
III - no apakok[a lep[a ldz galvaskausam.
Ja ir aktva asipoana vai pieaug hematomas izmri, ne-
piecieama neatliekama opercija. Stridors var liecint par
vienlaicgu trahejas bojjumu, krepitcija - par trahejas vai barbas
vada bojjumu.
Angiogrfija (pc Seldingera metodes - caur ciskas
artriju) indicta I un II artrijas zonas bojjumos, pai trulu traumu
gadjum. I n d i k c i j a s o p e r c i j a i :
1) ja arteriogrfija norda uz artrijas bojjumu un nav / ir
viegls neirologiskais deficts (artrijas rekonstrukcija kontr-indicta
rupja neirologisk deficta gadjum);
2) artrijas I zonas bojjumu gadjum var bt nepiecieama
sternotomija;
3) artrijas rekonstrukcijas gadjum izmanto autovnu.
Ja pcopercijas period rodas akts neirologiskais deficts,
jdom par artrijas trombozi un cietuais steidzami joper
atkrtoti.
Jatrognie ievainojumi.
Ts ir asinsvadu traumas, kas rodas rsta (medi[a) darba
rezultt un izpauas k parastie asinsvadu bojjumi: asipoana,
tromboze ar imijas pazmm, pulsjoa hematoma.
Jatrognie ievainojumi var rasties:
1) asinsvadu katetrizcijas rezultt, kas izdarta diagnostikas
nolkos;
2) asinsvadu kanulcijas un katetrizcijas d[, kas izdarta
297
298
KIRURIJA u ASI NSV ADU SLI M BAS UN LI FEDEMA
rstnieciskos nolkos (angioplastija, intraaortla kontrapuls-cija,
infzijas terapija u.c.);
3) opercijas laik (visprgaj [irurgij, urologij, neiro-
[irurgij, onkologij, traumatologij u.c).
S p e c i f i s k s p r o b l m a s :
- asipoanas vai aktas imijas gadjum primr
manipulcija vai opercija jprtrauc un neatliekami jsniedz
specializt paldzba;
- ja izveidojas pulsjoa hematoma, aneirisma vai arte-
riovenoz fistula, nepiecieama asinsvadu [irurga konsultci
ja. Par operatvo rstanu lemj specilists.
ARTRIJU SLIMBAS
PERIFRO ARTRIJU SLIMBAS
Iz[ir iedzimtas un iegtas perifro asinsvadu slimbas.
I e d z i m t a j a i p a t o l o g i j a i ir mazs patsvars. Sastop
agenziju (atrziju), artriju hipoplziju, fibromioma-tozo displziju,
arteriovenozs fistulas, aneirismas, patologiski izloctu asinsvadu
gaitu, asinsvadu cilpas.
Ateroskleroze novrojama 90 % slimnieku ar i e g t o
p a t o l o g i j u . Atlikuajiem 10 % ir: aortoarterts, endarte-rts
(Vinivartera slimba - Winiwarterf 1878), trombangts (Bir-gera
slimba -Buerger, 1908), cistiska degenercija, medio-nekroze,
postembolisk vai posttraumatisk oklzija, post-traumatisk
aneirisma, arteriovenoz fistula, aneirisma, eks-travazla artriju
kompresija.
Pc klniskajm izpausmm un nepiecieams paldzbas
neatliekambas iz[ir aktas un hroniskas slimbas.
A k t artriju p a t o l o g i j a attsts pkpi (trauma,
plsums, embolija, tromboze), un t prasa tltju medicnisko
paldzbu, jo pastv nves draudi asipoanas vai imiska audu
bojjuma d[.
H r o n i s k s artriju s l i m b a s attsts ilgstoi - no
daiem mneiem ldz vairkiem gadu desmitiem. Tas galvenokrt
attiecas uz okludjom (obliterjom) artriju slimbm, kuram ir
disemints vai multisegmentrs raksturs.
Nemot vr to, ka artriju [irurgiskaj patologij vado
nozme ir aterosklerozei, un biek ir sastopami tiei oklu-djoi
bojjumi, btu jzin, ka:
1)apakjo ekstremitu mijkliboana var kalpot k mar-ki er.s
smadzepu un sirds asinsvadu patologijai:
aptuveni 60% slimnieku 10 gadu laik pc mijkliboanas
paradans mirst un 20% sakar ar slimbas progresanu tiek
.veikta aimpulacija vai asinsvadu rekonstruktva opercija;
vairk k 50% nves gadjumu ir saistti ar sirds imis
ka slimbuievrojams ;ipatsvars ir ar aktam imiskam
insultam.
2)artriju aterosklerotiskiem bojjumiem biek ir segmentrs
raksturs. kas [auj ar pankumiem atjaunot okludt rajona
caurejambu, veicot translumenlas manipulcijas (dilaktciju,
aterektomiju, stenta implantciju) vai ar operciju (tiea
rekonstrukcija, ekstraanatomiska unteana):
60% no vism artriju okludjom slimbm notiek
iejaukans Korrnarais artrijs (aortokoronr unteana
v'ai angioplastija),
slimnieki ar apakjo ekstremitu artriju slimbu sa
stda 25% no opertiem sakara ar koronro sirds slimbu.
3)artriju rekonstruktvo operciju rezulttu ptjumi norda uz
to augsto efektivitti:
revaskullarizcija veicina bstamu saregjumu - rniokar-da
infarkta, insulta, ekstremittes gangrnas - profilaksi:
pateicoties tam, ka izzd slimbas simptomi, slimniekiem
uzlabojas dzves kvalitte;
reoklzijas vai aterosklerozes progresanas gadjum ir
iespjams veikt atkrtotas manipulcijas vai opercijas.
Neizmaintas artrijas sienipas histologija: intimo -
endotlijs un saistaudi, subendotlija sln - iekj elastg
membrna; media; vidja kalibra asinsvados - musku[s[iedras, liela
kalibra asinsvados - elastgie audi; rj elastg membrna;
adventcija, kas satur vasa vasorum.
Aterosklerotiski izmaintas artrijas sienipas histologija:
gluds muskulatras elementu prolifercija intm. Intmas
bojjumu viets veidojas aterosklerotisks pltntes, kas sastv no
lipdiem, bojgjum nm, holesterna kristliem, saistaudiem
(sk. 1.att.).
1.attls. Spektra patologija aterosklerozes gadijum (shma).
mdijas musku[u [iedras, intmas vai mdijas fibroze, holesterna
kristli, mdijas kalcifikti, lipda depozti. 1 - norma, 2 - intmas
sabiezjums, 3 - lipdu akumulcija intm, 4 - mdijas fibroze, 5 -
mdijas skleroze, 6 - atero-ma, 7 - izclojums.
Artrijas sienipas h i s t o l o g i j a :
1) obliterjoa endarterita gadjum - hiperplastiskl izmainta sko
art ri j u sienipa, fibrinodas nekrozes ar saglabtu mus-ku[slni;
2) trombangta gadjum - intensvs nu iekaisums un trom-
botisks artriju nosprostojums ar saglabtu artrijas sienipas
arhitektru.
Aterosklerozes patogenze
Vienotas aterosklerozes patogenzes teorijas nav. sum par
dam teorijm vai hipotzm:
1. Atbildes reakcijas uz asinsvadu sienipas traumu hiprer-
tensija, hiperlipidmija, hormonlie faktori, kas rada pastiprintu
slodzi uz artrijas sienipu; tas izsauc endotlija traumu,
kam seko tromboctu agregacija. kas savukrt atbrvo trom-
boksnu A un mitogenu; pdjais stimul gluds muskutras
snu ieauganu intm. Klniski vienreizji intmas bojjumi
regres, bet atkrtoti noved pie neatgriezeniskm izmainam
2. Lipdu metabolisma hipotze: zema blvuma lipopro-
tenu (ZBL) lmepa paaugstinans izsauc endotlija nu
bojjumu, ir atzmjama apgriezta atkarba starp augsta bl
vuma lipoprotenu (ABL) lmeni un artriju obliterciias atts
tbas risku.
K l n i s k k o r e l c i j a - fiziska slodze samazina
ZBL un [oti zema blvuma lipoprotenu (|ZBL) lmeni un paaugstina
ABL lmeni.
3. Prostaglandnu balansa hipotze: endotlija nu bo
jjumam seko disbalanss starp tromboksnu A2/ kas stimul
tromboctu agregciju, un prostaciklnu PG 1, 2, kas kav
tromboctu agregciju un stimul vazodilatciju.
299
K l n i s k k o r e l c i j a :
a) zemas aspirna devas (3,5 mg/kg/dien) izraisa daudz ievrojamku
tromboksna A2 inhibanu nek prostaglandns;
b) jras izcelsmes barba, pateicoties iksapentnskbei, veicina
prostaglandna sintzi, kas savukrt samazina k tri-glicerdu lmeni, t ar
tromboctu agregciju.
4. Autoimn aterosklerozes teorija: |ZBL, paaugstino
ties holesterna lmenim, prvras par autoantigniem. An
tivielas izsauc autoimno kompleksu veidoanos, kuri savu
krt sagrauj artriju endotliju un ir uzskatmi par ateroskle
rozes iniciatoriem.
K l n i s k k o r e l c i j a : imunizjot organismu un radot imunologisku
toleranci pret |ZBL, var aizkavt aterosklerozes attstbu.
5. Homocistena loma artriju oklzijs.
Homocistens palaik tiek atzts par patstvgu aterosklerozes riska
faktoru. At[irb no holesterna, homocistens veidojas no metionna tikai
msu organism. Tiea korelcija starp homocistena augsto lmeni asins un
saslimstbu ar aterosklerozi izskaidro ar to ietekmi uz artriju sienipas struk-
tru, padarot to irdenu. Uz izmaintas sienipas virsmas viegli nosas
holesterns un kalcijs, veidojot aterosklerotisko pangu.
K l n i s k k o l e r c i j a : homocistena augsto lmeni var samazint,
lietojot folijskbi un B6 vitamnu (piridoksnu). jatzm, ka lielki o vielu avoti
atrodas Vidusjras ditas produktos.
Aterosklerozes riska faktori ir nelabvlga iedzimtba, sm[ana,
liekais svars, arterila hipertensija, cukura diabts.
KolaterI asinsrite: slimniekiem ar aterosklerotiskm oklzijm, kam
prsvar ir segmentrs raksturs, ilgstoi izdodas uzturt asinsriti oklzijai
distlajos asinsvados. iemesla d[ rodas labvlgi apstk[i magistrls
asinsrites atjaunoanai operatv ce[.
Kolateris asinsrites iespjamie varianti:
1. Aortoiliakl segmenta oklzija:
a) a. mesenterica superior - a. coelica media - mezenteri-So asinsvadu
marginlie zari -> a. mesenterica inferior > a. rectalis superior > iegurpa
artrijas;
b) interkostls artrijas > a. thoracica interna ~^> a. epigas-trica inferior
(Vinslova ce[) > a. iliaca externa - a. femoralis com manis.
2. Kopjs femorls artrijas oklzija:
a. iliaca communis > a. iliolumbalis, a. glutea superior ~ a. glutea inferior,
a. obturatoria et circumflexa ilii profunda > a. profunda femoris zari ce[a
loctavas asinsvadu tkls a. poplitea.
3. Virspusjs femorls artrijas oklzija:
a. profunda femoris a.profunda femoris zari (pai a. circum-fiexa femoris
zari un artrijas, kas iet uz m. rectus femoris) -> ce[a loctavas asinsvadu tkls
> a. popiitea.
4. Paceles artrijas oklzija:
ce[a loctavas asinsvadu tkls - apakstilba artriju zari.
AORTAS UN APAKJO EKSTREMITU ARTRIJU SLIMBAS
1.tabula. Apakjo ekstremitu artriju bojjumu bieums (Haemovici H.,
1984).
Vecums (gadi) Bieums (uz 1000 cilv.)
Vriei Sievietes
45 - 54
55 - 64
65 - 74
18
5,1
6,3
0,6
3,8
Diagnostika.
A n a m n z :
1. Mij kliboana (Claudicatio intermittens, Mecher 1841 -
Claudication intermittente) - spes musku[os staigjot. Biek,
neatkargi no oklzijs lmepa, spes lokalizjas tiei ikru musku[os.
Ts var pardties pc daiem so[iem vai ari pc vairkiem simtiem
metru. Pc dau minu ilgas atptas spes spontni priet. Pie
vdera aortas oklzijm spes var bt glutelas vai augstilbu
musku[os.
2. Imiskas spes miera stvokl: spes pd un pirkstos
pards miera stvokl, pastiprins nakt gu[ot un samazins,
nolaiot kju pr gultas malu; imiska kontraktra.
3. Akta imija: pkpas, intensvas spes, parestzijas,
aktvo kustbu ierobeojums, paralze, blums, pulsa zudums,
juanas traucjumi, das jutbas samazinans.
4. Aneirismatiski bojjumi. 90% gadjumu aneirisma
lokalizjas vdera aort: spes mugur, krustos vai vder, ko
pavada gbonis, auksti sviedri vai kolapss norda uz vdera aortas
aneirismas plsumu.
5. Impotence: asinsvadu genzes impotence sakar ar
abpusju iekjo iegurpa artriju, vdera aortas oklziju vai izteiktu
aortas bifurkcijas zonas stenozi - Leria (Leriche) sindroms.
F i z i k l i z m e k l a n a .
1. Vdera izmeklana: pulsjos veidojums pa kreisi no
nabas - vdera aortas aneirisma.
2. Pdu un apakstilbu izmeklana paldz konstatt arterils
imijas simptomus:
a) musku[u, das, nagu atrofija, hipotrofija, apmatojuma
izzuana vai asimetrija;
b) das temperatras pazeminans;
c) das krsas izmaipas: kapilrs asinsrites pal-
ninans - artriju oblitercija; violeti cianotiska nokrsa, clas,
nekrozes un gangrena - ielaistas artriju okludjos slimbas; krasi
norobeotas melnas krsas nekrozes - saus gangrena; nekrozes
zona bez preczas demarkcijas lnijas ar nelgu smaku - mitr jeb
valg gangrena.
3. Asinsvadu izmeklana: pulsciju trkums vai izteikta
pavjinans, troksnis virs asinsvada, aneirisma (aortas, pa
celes artrijas) (sk. 2.att.).
2.attls. Artriju auskuitcijas vietas.
1 - a. carotis, 2 - a. subclavia, a. vertebralis, 3 - o. coeiiaca, a,
mesenterica superior, 4 - aorta abdominalis, 5 - a. renalis, 6 - a.
iliaca, 7-a. femoralis.
300
KIRURIJA u ASI NSVADU SL I M BAS UN LI FEDEMA
4. Apakjo ekstremitu imijas smaguma stadijas no-
teikana pc Fontna (R.Fontaine):
I stadija - aktvu sdzbu nav, mijkliboana pards, noe
jot vairk k 1 km.
II stadija - mijkliboana, noejot vairk (A) vai mazk (B)
par 250 m.
III stadija - pards tska pd, apakstilb un spes miera
stvokl.
IV stadija - spm miera stvokl pievienojas trofiskas clas,
nekrozes, gangrna.
Pc mints klasifikcijas I stadij asinsrite kompensta, II
stadij - subkompensta un III, IV stadij - dekompensta.
L a b o r a t o r i j a s un r e n t g e n i z m e k l a n a s
m e t o d e s .
1. Ultraskapas (Doplera) izmeklana ar pottes / augdelma
indeksa noteikanu: spiedienu attiecba pottes un augdelma
lmen veseliem cilvkiem ir no 1,0 ldz 1,2. Indekss var bt k[daini
paaugstints, ja ir cukura diabts vai artriju kalcinoze. Indeksa
samazinans ldz 0,8-0,7 liecina par asinsrites subkom-pensciju,
dekompenscijas gadjum indekss ir zemks par 0,4.
2. Pottes / augdelma indeksa noteikana ar reogrfijas un
oklzijas pletismogrfijas (registr summro asinsriti) metodm.
Prove ar nitroglicernu paldz novrtt perifr baseina funkcionlo
stvokli un prognozt lumbls simpatektomijas efektu.
3. Asins analzes, kurs jnosaka:
a) glikozes lmenis (paldz atklt latentu un manifesttu cukura
diabtu);
b) holesterns, triglicerdi, lipoproteni;
c) hematokrts, ja:
- ir policitmija (hematokrts virs 55%), pieaug
asins viskozitte;
- anmijas gadjum pasliktins audu oksigencija,
d) kreatinns un urnvielas slpek[a lmenis, plnojot an-
giogrfiju un operciju.
4. Elektrokardiogrfija - atklj aritmiju, "mmu" miokarda infarktu.
5. Vdera aortas izmeklana ar ultraskapu gandrz 100% garant
aneirismas diagnostiku.
6. Angiogrfija.
a) angiogrfija ir indicta, ja tiek plnota transluminla
angioplastija vai rekonstruktva opercija;
b) aktas artrijas embolijas gadjum pirmsopercijas
angiogrfija parasti nav nepiecieama;
c) rentgenkontrastvielas ir nefrotoksiskas un var izraist
smagas alergiskas reakcijas;
d) rentgenkontrastvielas injicana ir spga. Mazk toksiskas
un spgas ir nejonts kontrastvielas (Ultravist, Omni-pac), tacu
ts ir samr drgas.
Angiogrfijas metodika:
kontrastvielu injic caur katetru, ko savukrt punkcijas veid
ievada ciskas artrij pc Seldingera (Seldinger) metodes; ja ciskas
artrijas okludtas un ir kontrindikcijas translum-blai punkcijai
(aortas aneirisma, antikoagulantu lietoana), izdara aksilrs
artrijas punkciju pc Seldingera, kaut gan ai gadjum ir lielks
trombozes vai asipoanas risks;
obrd modernkais izmeklanas veids - ciparsubtrakcijas
angiogrfija - [auj samazint kopjo ievadms kontrastvielas
daudzumu, vienlaikus ievrojami uzlabojot uzpmuma kvalitti;
izmantojot datortomogrfiju, ievada kontrastvielu perorli vai
magistrlaj vn, diagnostic aortas plsuma lokalizciju
atslpojos aneirismas gadjum, preciz sto un viltus l-menu un
attiecbu ar viscerlajiem aortas zariem. Hronisku aneirismu
gadjum var noteikt ts stos izmrus un trombo-tisko masu
izplatbu aneirismas mais;
magntisks rezonanses angiogrfija - msdienga augsti
kvalitatva diagnostikas metode. Specilu maztoksisko kontrastvielu
ievada intravenozi.
rstana.
Hroniska arterila nepietiekamba
R e k o m e n d c i j a s s l i m n i e k i e m :
1) izslgt vai maksimli samazint dit dzvnieku taukus u.c.
produktus, kas bagti ar holesternu, atmest sm[anu, nevairties
no fiziskas slodzes, neierobeot staiganu;
2) kontrolt hiperholesterinmiju: ja gimenes anamnze ir
nelabvlga, pirms triglicerdu un holesterna lmepu analzes
nosakmas 10 gadu vecum, ja labvlga - 20 gadu vecum;
3) rekomendcijm ir drzk profilaktisks raksturs - kontrolt
lieko svaru, arterilo hipertensiju, cukura diabtu;
4) pievrst uzmanbu pdu das stvoklim, trbai, izsar-
gjoties no mikrotraumm un apsaldjumiem;
5) periodiski 1 reizi 6 - 12 mneos konsultties ar specilistu.
M e d i k a m e n t o z t e r a p i j a .
Pentoksifilns (trentls), bremzjot tromboctu un eritroctu
agregciju un paplainot asinsvadus, uzlabo asinsriti
aterosklerotiski izmaints artrijs. Efektu novro 50% gadjumu.
Vazodilatatori nav efektvi, dezagregantu (aspirna, dipiridamola,
tiklopidna) indikcija ir diskutabla.
Ja standarta medikamentoz terapija inoperabliem slimniekiem
(III - IV stadija pc Fontna klasifikcijas) nav efektva, indicta
prostaciklna terapija (lloprost, Vasaprostan). 1970.gad par
preparta izstrdanu john Vne tika pie[irta Nobela prmija.
Prepartu var ievadt intravenozi un intraarterili. Pielietojumu
ierobeo augst cena.
F i z i o t e r a p e i t i s k i e f a k t o r i - rstniecisk
fizkultra, masas, balneoterapija, hiperbr oksigencija -veicina
koiaterlo asinsvadu attstbu, uzlabo mksto audu regenerciju.
Asinsrites dekompenscijas gadjum iespjams pielietot tikai
hiperbro oksigenciju un lokli - ultrasvi[pu terapiju.
K i r u r g i s k r s t a n a .
Indikcijas - izteikta mijkliboana, kas nepak[aujas konser-
vatvai terapijai, iemiskas spes miera stvokl, rupjas trofiskas
izmaipas - clas, nekrozes un gangrnas. Aortas un iegurpa
artrijas segmenta oklzijas gadjum indikcijas rekonstrukt-vai
opercijai var paplaint slimniekiem ar mijkliboanu 200-300 m.
Bet artriju rekonstrukciju zemcirkpa saites lmen palaik
rekomend izdart prsvar III un IV stadij.
Iejaukans veidi: 1)
u n t a n a :
a) aortobifemorla Leria sindroma gadjum;
b) iliofemorla vienpusja iegurpa artrijas bojjuma ga-
djum, izmantojot dakrona (austas, ptas, velra) un citas
politetrafloretilna (PTFE) sinttisks protzes;
c) femoropoplitela untana (sk. 3.att), izmantojot apgrieztu
lielo zemdas autovnu vai PTFE protzi, alotrans-planttu no
cilvka nabas vnas, ksenotransplanttus no te[a miega artrijas;
d) femorotibila vai femoroperonela untana ar lielo
zemdas vnu, roku vnu vai ar sinttisko protzi. Attlie rezultti
liecina par automaterilu priekrocbm.
2 ) e n d a r t e r e k t o m j a tiek veikta relatvi su, segmentam
bojjumu gadjumos. Ar garenisku vai [rsu griezienu tiek
evakutas aterosklerotisks pltntes kop ar izmainto intmu,
izmantojot rip[us, lpstipas. Endarterektomija no dzi[s ciskas
artrijas parasti tiek nobeigta ar profundoplas-tiku: lai paplaintu
lmenu, tiek iets ielps no paa jeb autoartrijas, vnas vai
sinttisk materila;
3) p r o t e z a n a tiek veikta pc [rsas aortas vai artrijas
prdalanas; bojtais segments tiek aizstts ar sinttisku protzi,
autoartriju vai autovnu. Vienmr artrijas protejams zonas
snu zari tiek izslgti no asinsrites. Protezana biek tiek lietota,
ja ir augsta (ldz nieru artrijm) vdera aortas oklzija vai
asinsvadu aneirisma (sk. 4., 5.att.).
301
3. attls. Femoropoplitela
uritana (shma).
4.attls. Translumbl aortogramma:
a - vdera aortas vidj un terminl segmenta okluzija (Leria sindroms);
b - aortas terminls da[as un abu iegurpa artriju protezana ar sinttisko protzi.
5.attls. Translumbl aortogramma:
a - vdera aortas bifurkacijas un abu iegurpa artriju stenoze (Leria sindroms);
b - aortas untana ar gofrto sinttisko protzi.
6.attls. Ekstraanatomiska femorofemorla
untana ar PTFE protzi (aortogramma).
7.attls. Angiogrfija pirms (a) un pc (b) ciskas artrijas angioplastijas.
302
KIRURIJA u ASI NSVADU SLI M BAS UN LI FEDEMA
4) e k s t r a a n a t o m i s k a u n t a n a - femoro-
femorla (sk. 6.att.) vai subklviofemorla - tiek lietota:
a) ja ir augsts tieas rekonstrukcijas risks, kas prasa lapa-
rotomiju vai retroperitonelu pieeju;
b) pc infictas protzes ekstirpcijas vai mikotisku anei-rismu
gadjumos.
5) t r a n s k u t n t r a n s l u me n l a n g i o p l a s t i j a
tiek lietota izteiktas stenozes vai sa segmenta oklzijas gad
jum (sk. 7.att.).
Lai nostiprintu procedras efektu, ts beigs reizm im~
plant stentu {Palmai, Chuter, Min lec, Wallstent u.c). pai indicta
slimniekiem ar kritiskm artriju stenozm, kuriem smagu
blakusslimbu d[ riskanti veikt tradicionls opercijas.
6) a r t r i j u r e k a n a i i z c i j a , izmantojot specilos
aterektomijas instrumentus ar ultraskapas vai lzera paldzbu.
Vairku artriju segmentu vienlaicga bojjuma gadjum,
pirmkrt, tiek rekonstruts hemodinamiski nozmgkais bojjums.
Jpem vr, ka 50% nves gadjumu pc rekon-struktvm
opercijm sakar ar kju imiju vaings ir mio-karda infarkts.
Td[ slimniekiem ar subkompenstu asinsriti kjs un stenokardiju
reli jizvrt miokarda funkcionlais stvoklis (dipiridamoltallija
ehokardiogrfija, koronarogrfija). Ar iekjo miega artriju stenou
gadjum, kuras prsniedz 70% (pc doplerogrfijas datiem),
priekroka dodama miega artrijas rekonstrukcijai. Vienlaicgm
opercijm (miega artrijas endarterektomija un aortokoronr
untana vai kju asinsvadu rekonstrukcijas) jbt stingri
pamatotm sakar ar paaugstinto risku.
7) s i m p a t e k t o m i j u izdara izolti (ja nav iespjams
veikt rekonstruktvu operciju) vai kombincij ar asinsvadu
rekonstrukciju, ja bojjums ir plas (vienlaicgi 2 - 3 segmen
tu). Efekts tiek pankts, ja pirms opercijas novrots vazo-
spastiskais komponents.
8 ) a m p u t c i j a - mitrs gangrnas gadjum kja jamput
pirms sinttisks protzes implantcijas. Nekrektomiju vai "mazo"
amputciju var veikt ar pc asinsvadu rekonstrukcijas.
P r o g n o z e .
Kju asinsvadu rekonstruktvo operciju pankums ir atkargs
no distlo artriju stvok[a un caurejambas. Proksi-mlm
rekonstrukcijm ir labki rezultti. Transkutns translumenls
angioplastijas rezulttus obrd var vrtt pozitvi. Jpem vr, ka Ir
iespjamas atkrtotas revaskuiarizcijas k angioplastijas, t ar
rekonstrukcijas gadjumos. Stentu pielietojums asinsvadu lmena
atjaunoan paver jaunas perspektvas asinsvadu patologijas
rstan (sk. 8.att).
Prognozan paldzs sekojoi dati:
1 - 3 % - mirstba pc opercijm aortas, iegurpa artriju
segment;
10 % - 10 gadu laik pc mijkliboanas pardans attsts
gangrna;
30 % - piecu gadu dzvildze pc ekstremittes amputcijas;
60 % - lumbls simpatektomijas summrais efekts;
30-50 % - piecu gadu caurejamba pc femorotibilas
(peronelas) untanas;
60 % - piecu gadu caurejamba femoropopliteliem untiem;
90 % - piecu gadu caurejamba aortofemorliem un fe-
morofemorliem ekstraanatomiskiem untiem.
Akta artriju oklzija
Liel asinsrites loka arteril asinsvada akts nosprosfo-jums
izsauc izteiktu prolongtu artrijas spazmu un audu imiju. Vairk
k 90% gadjumu primr patologija lokalizjas sird, biei novro
mirdzaritmiju, un lielk da[a slimnieku nkamo divu gadu laik iet
boj no atkrtotm embolijm.
Slimbas iznkums ir atkargs no embola lokalizcijas un no t,
cik tri sniegta paldzba. "Pareiz nav citas tik vien-
kras opercijas, kas btu saistta ar tik mazu risku un ar tik
milzgm iespjm" (Pemberton, 1927). No 1961.g., kad T.Fogartijs
izstrdja katetru ar uzpamu balonu gal, ekstremitu artriju
trombembolektomijas k[uva iespjams veikt vietj anestzij ar
divm standartpieejam: brahils artrijas vidj treda[ un
augstilba augj treda[ - fe-morls artrijas bifurkcijas
rajon. Tas gan nenozm, ka nevar pielietot ar citas pieejas.
Ja paldzba tiek sniegta ldz 8 stundm pc embolijas skuma,
amputciju bieums sasniedz apmram 30 - 50%, bet pc 24
stundm - jau 75%.
Galvas smadzepu artriju embolijas novro 40% no vism
embolijm, bet rstana parasti ir konservatva. No atlikuajiem
60% divm treda[m embolijas novro artrijs, kas apasipo
apakjs ekstremittes no aortas bifurkcijas ldz apakstilba
artrijm (sk. 9.att.), un atlikus viena treda[a ldzgi dals starp
augjo ekstremitu artrijm un visce-rlajiem zariem. Jatzm,
ka viscerlo zaru aktas oklzijas gadjum sakar ar novlotu
diagnostiku embolektomijas tiek veiktas [oti reti.
P i r m p a l d z b a : intravenozi narkotiskie analgti-[i,
spazmolti[i un antikoagulanti. 5000 - 10 000 IU (1 - 2 ml) heparna
jievada nekavjoties, vlk pa 1000 IU stund, kontroljot asins
recanas rdtjus (APTL).
8.attls. Labs kopjs iegura artrijas endovazl dilatacija un
stenta implantcija (aortogrfija pc Seldingera),
2.tabula. Emboliju lokalizcija (biek artriju bifurkcijas).
Lokalizcija Bieums %
Galvas smadzepu artrijas 40
Prjs artrijas 60
No tm:
A. Brahiocefls artrijas
1. Zematslgas kaula artrija 2,3
2. Brahil artrija 4,5 - 8
3. Radil artrija 1,2
B. Vdera aorta un apakjo ekstremitu artrijas
1. Aortas bifurkcija 4,8
2. Iegurpa artrijas 8,3
3. Ciskas artrijas 17,0 - 40
4. Paceles artrijas 7,1
5. Apakstilba artrijas 2,8
C. Viscerls artrijas 5 - 10
D. Koronrs artrijas 2
302
303
ASI NSV ADU SLI M BAS UN LI MFEDMA u KIRURIJA
9. attls. Paceles artrijas em boli ja.
Pildijuma defekti redzami gar posma (arteriogrfija).
10.3tteS. Labc^ paceles artrijas akta tromboze (arteriogramma).
K l n i k a e k s t r e m i t u e m b o I i j a s g a d j u m .
Sdzbas: spes, tirpana, aukstuma sajta, ierobeotas
aktvs kustbas vai pilnga locek[a distlo da[u nekustba.
Objektvi - distli no embolijas vietas izzd pulss; pards
blums, marmorizcija (ar cianotiskiem plankumiem), virspusjas
un dzi[as juanas traucjumi, spgums, palpjot ikru /
apakdelma musku[us, ja ir novrojams ar o rajonu perimetra
pieaugums, tad tas liecina, ka no embolijas bra pagjis
ievrojams laiks un ir jau attstjusies musku[u artriju un vnu
tromboze ar audu tsku. r s t a n a .
1. Opercija: steidzama emboiektomija vai trombembol-
ektomija, ko biek veic vietj anestzij Iespjama intra-
operatva angiogrfija. Gadjumos, kad distli no embolijas vietas
pirms opercijas attstjusies tromboze vai opercija veikta vlk
k 8 stundas kop saslimanas bra, pc opercij as ordinjami
antikoagulanti (heparns).
2. Ekstremittes dzivotspjguma kontrole pecopercijas
period: izteiktas tskas gadjum, kad emboiektomija veikta
novloti, izdara fasciotomiju (apakstilb, apakdelm).
3 Imijas izsaukto metabolo noviru korekcija: hiperka-
llmija, mioglobinrija, acidoze, oligurija, neatgriezeniska
ekstremittes isrnija. Reizumis, lai novrstu intoksikcijas prog-
reseanu, jveic amputcija. F m b o I i j a s a v o ta d i a g n o
s t i k a .
90% gadjumu embolijas clonis mekljams sirdi:
1) Sirds kreisaj puse - piesienas trombi var veidoties in-
farkta, kardiosklerozes, aneirismas, mitrlas stenozes, endo-
kardta rezultt; vegetcijas uz vrstu[iem sepses, septiska
endokardta, sve[ermepu, audzju gadjum.
2) Aort - aterosklerotiski sienipas Izclojumi; aneirisma ar
piesienas trombiem.
3) Vns - reizumis, ja pastv sirds starpsienu defekti, dzi[o
vnu trombi var izsaukt paradokslu artriju emboliju.
At[irb no embolijas, kad tiek nosprostots praktiski ne-
izmaints asinsvads, akta tromboze attsts kritiski stenozt
artrijas segment (ateroskleroze, arterts). Imijas smagums,
pirmkrt, ir atkargs no kolater[u esambas un to funkcionl
stvok[a, kas trombou gadjum parasti ir attsttas, jo
pamatpatologijai ir hroniska gaita (sk. 10.att.).
Konstatt at[irbas briem ir [oti grti tpc, ka mirdz-
aritmijas esamba neizsldz hronisku artrijas bojjumu. Tai pat
laik imija trombozes gadjum reizm neat[iras no embolijas.
K i n d i k c i j a s neatliekamai opercijai - trombekto-mijai - var mint
aktu imiju ar dzi[s juanas traucjumiem. Te jpiemin, ka trombektomija,
at[irb no emboiektomijas, var bt neefektva, ja netiek likvidts stenozes
iemesls.
Tdos gadjumos ir iespjams:
- papildint trombektomiju ar endarterektomiju iejaukans zon,
- veikt ekstraanatomisku untanu,
- veikt tieu artrijas rekonstrukciju.
Perspektvi ir veikt stenozes zonas dilatciju ar balona zondi un implantt
stentu.
Fibrinolti[u (urokinzes, streptzes) pielietoana ir diskutabla, [pem vr
to ievadanas kontrindikcijas un situcijas, kad terapijas neefektivittes
gadjum operatvai rstanai pastv asipoanas risks sakar ar fibrinollzi.
At[irb no embolijas, kas neprasa angiogrfiju, aktas trombozes
gadjum angiogrfijas rezultti var iz[irt tlks rstanas taktiku un
nepiecieamo opercijas apjomu.
GALVAS SMADZENU UN AUGJO EKSTREMITU ARTRIJU
SLIMBAS
Klniskie simptomi.
1. akti smadzepu asinsrites traucjumi (insults): neirologiskie traucjumi,
kas saglabjas ilgk par 24 stundm. Vairums insultu attsts
trombembolijas rezultt no pangas miega artriju bifurkcij.
2. Imisks neirologisks deficts: neirologisks deficts, kas saglabjas no
24 ldz 72 stundm; ar biek trombmboliska rakstura.
3. Tranzitora smadzepu imiska lkme (TIL): neirologiskais deficts
saglabjas mazk par 24st. (parasti mazk par 30min.), biek
trombemboliska rakstura, izpauas k hemiparza, afzija.
4. Vertebrobazilra nepietiekamba sakar ar samazintu asinsriti.
Izpauas k galvas reibonis, gbonis, ldzsvara traucjumi, ataksija,
diplopija, dizartrija, abpusjs neirologisks deficts kjs. Etiologija var bt
trombemboliska.
5. Vienlaicgs vertebrls un karotidls artrijas bojjums. Izpauas k
abu baseinu asinsrites traucjumi.
6. Apzaganas sindroms, biek Subdavian stea! syn-drome (ang[u vai.):
atslgkaula artrijas proksimls da[as oklzija izsauc: asinsplsmas virziena
izmaipas no vertebrla-jm artrijm uz rokas artrijm.
303
304
Diagnostika.
A n a m n z e : vienpusjs deficts biek liecina par asinsvada
patologiju.
F i z i k l i z m e k l a n a : troksnis virs miega artrijm,
arteril spiediena, neirologisko funkciju un sindromu asimetrija.
Smadzepu asinsrites n e i n v a z v s i z m e k l a n a s
m e t o d e s :
1. Karotidis artrijas dupleksskenana: lknes forma un
asinsrites spektrl analze pc doplerogrfijas datiem, asinsrites
izvrtjums.
2. Okulopletismogrfija: spiediena mrana okulr artrij.
Jpiebilst, ka stenozes, kas mazkas par 70%, neizsauc spiediena
izmaipas ai artrij un nejauj lokalizt bojjumu.
3. Doplerogrfiska asinsrites virziena noteikana supra-
orbitlaj artrij: iekjs miega artrijas izteiktu stenou ga
djum supraorbitala artrija tiek apasipota no a. temporalis
superficialis un doplerogrfija konstat reversto plsmu: no
spieot denipu artriju, asinsplsma samazins.
I n v a z v s i z m e k l a n a s m e t o d e s :
Tradicionl angiogrfija (var komplicties ar insultu 1%) vai
ciparsubtrakcijas angiogrfija (sk. 11.att.) .
11.attls. Labas iekjs miega artrijas stenoze prsniedz
80% no lmena (ateriogramma).
Izmekljot cerebrls artrijas, priekroka btu dodama
nejontm kontrastvielm. Bet metodes ne[auj preczi konstatt
pangu izclojumus.
Magntisks rezonanses angiogrfija un spirl datorto-
mogrfija var tikt uzskattas par alternatvm izmeklanas
metodm pc ultraskapas izmekljumiem. s metodes uzskatmas
par mazk invazvm.
rstana.
1. K o n s e r v a t v rstana:
a) preparti, kas ietekm tromboctu agregciju: aspirns,
dipiridamols, tiklopidns;
b) riska faktoru novrana: arteril hipertensija, hiperli-
pidmija, aptaukoans, diabts, sm[ana;
c) ilgstoa orlu antikoagulantu (orfarns, varfarns) ordi-
nana ir diskutabla. Ir zinms, ka heparns mazina neirologisko
traucjumu bieumu, tomr paaugstina asipoanas risku.
2. O p e r a t v rstana.
Indikcijas:
1) iekjs miega artrijas rekonstrukcijai simptomtiskas
stenozes gadjum:
a) prejoi smadzepu asinsrites traucjumi;
b) pc smadzepu asinsrites traucjumiem ar labu
neirologisko funkciju atjaunoanos;
c) slimniekam ar amaurozi.
Asinsvadu trokpa gadjumos, ja stenozes lielkas par 70% un
nav neirologisks simptomtikas - asimptomtisks miega artrijas
bojjums.
2) vertebrlo artriju opercijm - simptomtika, kas ne-
pak[aujas konservatvai rstanai.
Riska faktori: 1) vecums, cukura diabts, arterila hipertensija,
sirds imisk slimba; 2) otras miega artrijas stenoze vai oklzija,
intrakranilo artriju bojjums, nestabils nei-rologiskais stvoklis.
Operatvs rstanas m e t o d e s :
1. Karotd endarterektomija (aterosklerotisks pangas un
izmaints intmas ekstirpcija no miega artrijas bifurkcijas).
Lai novrstu smadzepu imiju, noklemmjot artriju,
opercijas laik tiek pielietoti:
a) iekjais unts, pai, ja stenozta vai okludta ar otra
miega artrija, ja retrogrdais spiediens iekj miega artrij ir
zemks par 50 mm Hg st., ja ir mazattstti savienojumi no
kontralaterls hemisfras caur Vilizijas loka sistmu;
b) intraoperatv elektroencefalogrfijas monitorana;
c) vietj anestzija, lai kontroltu neirologisko stvokli.
2. Zematslgkaula un vertebrlo artriju rekonstrukcija
a. subcalavia oklzijas gadjum:
a) a. subclavia transpozcija kopj miega artrij "gals
pie sna";
b) karotidis subklvijas untana [auj izvairties no
torakotomijas (sk. 12.att.);
c) subklvijas - subklvijas untana, izvadot protzi vai
vnu aiz m. sternocieido-mastoideus no vienas artrijas uz otru;
3. Vertebrls artrijas proksiml segmenta bojjumu
gadjum:
a) transsubklavila endarterektomija;
b) vertebrls artrijas transpozcija zematslgkaula
artrij;
c) stenozta segmenta rezekcija ar anastomozi
"gals pie gala", autovenoza plastika.
4. Saregtas re konstruktvas opercijas multiplu brahioce-
flo artriju bojjuma gadjum prasa kombintu pieeju asins
vadiem. T, piemram, brahiocefl stumbra stenozes ga
djum pielieto stemotomiju un papildus griezienus kakl. Ze
matslgkaula artrijm var piek[t ar torakotomiju (proksim-
laj da[), un ar ar griezieniem virs un zem atslgkaula. Pie
ejas un operciju veidi ir atkargi no artrijas bojjuma rakstu
ra, procesa izplatbas un slimnieka visprj stvok[a. Bstamu
blakusslimbu gadjumos priekroka dodama ekstraanato-
miskai untanai ar pieejm kakla robes.
12. attls. Ekstraanatomiskais unts savieno kreiso kopjo
miega artriju ar zematslgkaula artriju (angiogramma).
305
AS I NSV ADU SLI M BAS UN LI MFEDEMA u KIRURIJA
5. Labus rezulttus var pankt, izmantojot endovazlos
papmienus, sevi[i zematslgkaula artrijas stenozes gadjum. Lai
nodrointu ilgstoku efektu, dilatt artrij procedras beigs
ievada stentu (sk. 13.att.).
6. A subclavia ekstravazls kompresijas likvidcija galvenokrt
attiecas uz skalenotomiju vai kru kurvja izejas sindroma (thoracic
outlet syndrom - ang[u vai.) likvidciju.
Pcopercijas saregjumi:
1) Neirologiskais deficts - novrojams 1-4% operto emboli-jas,
intmas atslpoans, trombozes rezultt. Lai noskaidrotu iemeslu,
biek lieto neinvazvs izmeklanas metodes. Nekavjoa
atkrtota opercija ir absolti indicta dzi[u nei-rologisku izmaipu
gadjum.
2) Galvas smadzepu nervu parze (biek zemmles, n.vagus un
sejas nerva mandibulr zara), ko novro pc karotidlas
endarterektomijas.
3) Asipoana; pieaugoas hematomas gadjum indicta brces
revzija.
4) Nestabils asinsspiediens agrn pcopercijas period.
Gan hipertensija, gan hipotensija var novest pie smadzepu
asinsrites traucjumiem.
5) Bradikardija - ja opercija notiek karotidl snusa rajon,
profilaktiski tiek ievadts lidokans.
6) Letalitte apmram 1 - 3%, parasti kardilu vai neirologis-ku
iemeslu d[.
ASINSVADU ANEIRISMAS
Ts ir difzi, bet biek norobeoti asinsvadu sienipu iz-
velvjumi vai dobumi, kas saistti ar asinsvadu lmenu. Var bt
arterilas, venozas un, ja pastv savienojums starp artriju un vnu,
ar arteriovenozas aneirismas (sk. 14.att.).
sts aneirismas (aneurysma verum) veido visas trs asinsvada
sienipas krtas. I e m e s l i :
- aterosklerotiska aortas, artrijas sienipas degenercija;
- kolagna transformcija, elastna destrukcija;
- fibromuskulra displzija, aortoarterts;
- medionekroze;
- sifiliss;
- infekcija, sevi[i Chlamidia pneumoniae;
- reti sastopamas iedzimtas aneirismas.
Nests aneirismas (aneurysma spurium) veidojas, ja bojta
asinsvada sienipa, maiss atrodas rpus asinsvada, bet aneirismai ir
savienojums ar asinsvada lmenu; aneirismas sienipu veido saistaudi
(sk. 15.att.). I e m e s l i :
- trauma (jebkura, tai skait jatrogna);
- aneirisma var attstties vln period anastomou viet pc
asinsvadu untanas vai protezanas ar sinttisko protzi; ts
iemesls pilnb nav skaidrs;
- infekcija.
Atslpojos aneirismas (aneurysma dissecans) biek
lokalizjas aort, kad intmas un iekjs elastgs membrnas
plsums skotnji izraisa hematomas veidoanos starp sienipas
slpiem, kura, turpinoties atslpoans procesam, izveido papildus
dobumu, reizm [oti garu (sk. 16.att.).
Vnu atslpoans nav aprakstta.
I e m e s l i :
- ateroskleroze;
- sifiliss;
- medionekroze.
Plsums var veidoties spontni, vai ar to provoc arterila
hipertensija un fiziska pieple.
At[irb no aneirismas, ektzija ir vienmrga asinsvada
lmena paplainans ar saglabtu sienipas struktru.
13.attls. Angiogrofija pirms un pec tr. brachiocephalicus kaula
angioplastijas un Pa I maz stenta implantcijas.
14.attls. Ciskas asinsvadu posttraumatiska arteriovenoza fis-tuia ar
aneirismu.
306
B i e u m s . Ir novrojama aterosklerotisko aneirismu bieuma
palielinans (pai pc 70 - 80 gadiem), kas, iespjams, saistma
ar vidj dzves ilguma pieaugumu.
iedzimts aneirismas ir reta patologija (iekj jga vna,
aorta, viscerls artrijas, galvas smadzepu artrijas). 60%
gadjumu viscerlo artriju aneirismas ir novrojamas liesas
artrij.
K o m p l i k c i j a s - aneirismas plsums, tromboze, distlo
artriju embolijas ar trombu fragmentiem, atslpoans ar i-mijas
simptomiem vai plsumu, blakusesoo orgnu (traheja, barbas
vads, urnvads) saspiedums, fistulu veidoans - ar tievo zarnu,
bronhu, vnu u.c.
VDERA AORTAS ANEIRISMAS
Aptuveni 90% aneirismu lokalizjas vdera aort. Vidji 4,7 -
31,9 no 100 000 iedzvotjiem gada laik attsts vdera aortas
aneirisma.
Normlas vdera aortas diametrs ir aptuveni 20 mm vai 46%
no jostas skrieme[a [ermepa [rsgriezuma (datorto-mogrfijas
dati).
Par aneirismu uzskata dubultu vdera aortas diametra
palielinanos (vairk k 40 mm).
Aneirisma tiek uzskatta par lielu, ja [rsizmrs prsniedz 7
cm. Vairk k 80% aneirismu ir tendence palielinties, tomr
prognozt palielinans tempu nav iespjams. Jo lielki ir
aneirismas izmri, jo lielka ir plsuma iespja. Ir zinms, ka 90%
ss lokalizcijas aneirismu 5 gadu laik plst.
Galven opercijas indikcija ir tiei plsuma profilakse.
Bstamk ir komplikcija, ja asinis pc plsuma izlst vdera
dobum. Kopum letalitte plsuu vdera aortu aneirismu
gadjum ir 30 - 75%; ja pieskaita miruos ldz stacionanai, tad
mirstba sasniedz 90%. Prognoze ir sliktka, ja slimniekam ir
hipovolmija, hipotonija, sievietm pc 80 g.v., ja iepriek novrota
sirds un plauu nepietiekamba.
Diagnostika.
A n a m n z e :
1. Spes vder, jostas rajon, mugur.
2. Fizikl izmeklana: pulsjos veidojums, biek pa kreisi
no nabas, troksnis virs t.
3. Izmekljumi:
uitrasonogrfija gandrz 100% atklj aneirismu (sk. 17.att.);
snu rentgenogrfija paldz diagnostict aneirismu tikai tad, ja ir
aortas sienipas kalcinoze;
datortomogrfija ir indicta, ja pastv aizdomas par atsl-noanos
un ja ir nepiecieama informcija par aneirismas saistbu ar
viscerlajm artrijm (sk. 18.att);
aortogrfija tiek veikta pc Seldingera metodes caur ciskas vai
paduses artriju (iliofemorlo artriju izlocjumi, aneirismas gad-
juma trombi aneirismas mais) (sk. 19.att);
jaunas perspektvas diagnostik paver magntisks rezonanses
angiogrfija (MRA), kas praktiski izsldz invazvo izmeklanas
metou komplikciju iespju (sk. 20.att.).
rstana.
[a plsusi vdera aortas aneirisma, jrst hipovolmiskais
oks un vienlaikus jlikvid asipoanas iemesls (sk. 21.att.). im
nolkam izmanto 2 - 3 venozos katetrus ar platu lmenu, in-
travenozu [duma prlieanu, asins grupas un saderbas no-
teikanu (ir nepiecieams vismaz 2 I donora asipu, ieteicama ir
autotransfzija ar specilas aparatras paldzbu), k ar urnps[a
katetrizciju.
Transportana uz operciju zli un anestzija netiek uzskta,
kamr visi dienesti, ieskaitot [irurgu brigdi, nav gatavi darbam.
15.attls. Posttraumatiska labs rjs iegura artrijas aneirisma
(angiogramma).
16.attls. Trisdimensiju datortomogrfija ar bolusa deva ievadito kontrastvielu
((rsgriezum un snu projekcij). Torakls aortas disekcija. Redzami divi
lmeni (istais un neistais).
307
AS I NS V ADU SL I M BAS UN LI MFEDMA u KIRURIJA
Aortas aneSrismu rstanas metodes:
1. A o r t a s l i g a t r a vai n o a n a virs un zem
aneirismas tiek veikta infictu aneirismu gadjum. Ekstra-
anatomiska untana nepiecieama, lai novrstu imiju.
2. Par izvles metodi tiek uzskatta aneirismas rezekcija ar
sekojou zemas porozittes taisnas vai bifurkcijas protzes
(dakrona, teflona, impregntas ar kolagnu) implantciju. Lielu
aneirismu gadjum opercija notiek aneirismas maisa iekien,
opercijas beigs aptinot ap protzi aneirismas sienipu. di
samazins opercijas ilgums un ir mazka iespja traumt
blakusesos struktras (zarnas, apakjo do-bo vnu, lumbls
vnas, urnvadus).
3. Kontrindikciju gadjum, piemram, ja opercija nav
iespjama slimnieka smag visprj stvok[a d[, no 1990.g.
(Parodi) klniskaj praks intensvi ska ieviest s t e n t u s .
Intraaortls konstrukcijas, ko ievada aort, nostiprina aortas
sienipu, nodroina aneirismtisk maisa trombozi rpus sten-ta. Ir
izstrdtas vairk k 25 intraaortlo konstrukciju modifikcijas,
kuras var sadalt 2 grups:
a) kombintas konstrukcijas, kas sastv no plnas sin-
ttiskas protzes, kas fiksta pie neizmaintas aortas sienas kranili
un kaudli no aneirismas ar stentiem Palmai vai ar speciliem
[iem (Parodi, 1/7", Chuter, White - Vi/);
b) metliskas (trauda, nitinola) konstrukcijas, kas pc
ievadanas tiek izplestas ldz nepiecieamajam kalibram, iz-
mantojot dilatcijas katetrus vai pau sakausjumu pabas,
piemram, Stentor modifikcija. Stenta, stenta - protzes im-
plantciju palaik uzskata par perspektvu rstanas metodi.
Attlie rezultti [auj paplaint indikcijas tdm opercijm.
Endoprotezanai ar stentu ir zinmi ierobeojumi. Metode ir [oti
vilinoa, kad runa ir par gados veciem pacientiem ar blakus-
patologiju. Plau metodes pielietojumu bremz augst cena.
Veicot slimniekiem plnveida standarta rekonstrukciju, rezultti
ir labi: mirstba 3 - 5%, kas krasi at[iras no iznkuma plsuu
aneirismu gadjum. Nemot vr iepriek minto, k[st saprotama
savlaicga aneirismu diagnostikas nozme. Pati vienkrk, ltk
un ar pietiekami informatva metode ir ultrasonogrfija.
US izmekljumu indikcijas slimniekiem:
ar pulsjoiem veidojumiem vder;
ar spju sindromu vder un jostas rajon (vecki par 50
gadiem);
ja ir aizdomas par citu baseinu (koronr, smadzepu,
apakjs ekstremittes) aterosklerotiskiem bojjumiem.
PLAUU ARTRIJAS EMBOLIJA (PAE)
PAE ir plauu artrijas mehnisks nosprostojums. Embo-lija
izsauc plauu artrijas zaru spazmu, tas savukrt veicina
oksigencijas un sirds izsvieduma samazinanu, bronho-spazmu.
Smagos gadjumos attsts akta sirds un plauu mazspja, un
nve iestjas dau minu laik. Atkrtotas PAE var bt par
iemeslu hroniskai plauu hipertensijai.
Etiologija.
Vairk k 90 % gadjumu embolijas avots atrodas apakjo
ekstremitu dzi[ajs vns (iegurpa un ciskas vnas).
Riska faktori:
par 3 stundm ilgkas opercijas slimniekiem, kas vecki par
40 gadiem, sevi[i onkologij, urologij, vdera dobuma [irurgij,
augstilbu un gu loctavu ortopdisks opercijs;
grtniecba, pcdzemdbu periods, rstana ar estro-
gniem, t.s. perorliem kontraceptviem ldzek[iem;
sirds mazspja, aptaukoans;
varikozi paplaintas vnas, plauu artrijas embolijas
epizodes anamnz;
smagas traumas, sevi[i mugurkaula, iegurpa un augstilbu
lokalizcij (ieskaitot tauku emboliju).
17.attls. Vdera aortas aneirisma (ultrasonogramma).
18.attls. Vdera aortas aneirisma ar kalcinetm sienm
(datortomogramma),
19.attls. Vdera aortas aneirisma (aortogramma).
308
KIRURIJA u ASI NSV ADU SLI M BAS UN LI FEDMA
Nves iemesls - smaga plauu hipertensija ar sirds labs
puses nepietiekambu. Nve 90 % gadjumu iestjas 2 stundu laik,
kop pardjuies pirmie simptomi.
Klniski PAE racionli iedalt masv, submasv un plauu
infarkt. Atkargi no klnisks formas, PAE var izsaukt sinkopi,
cianozi vai kardiognu oku. Bezsimptomu PAE registrta 10 -20 %
gadjumu. Tikai 10 % no PAE miruo PAE diagnosticta slimnieka
dzves laik.
Klasiskie PAE simptomi - spes kru kurv, tahipnoja, ta-
hikardija, hemoptoja; infiltratvas izmaipas plaus rentgeno-
logisks izmeklanas laik registrtas tikai vienai ceturtai da[ai
PAE slimnieku.
D i f e r e n c i l d i a g n o z e : Parasti nepiecieams izslgt
miokarda infarktu.
Diagnostika.
Elektrokardiogrfija, sevi[i dinamik, [auj atklt akto sirds
lab kambara prslodzi.
Rentgenogrfisk izmeklana agrn period ir maz in-
formatva (Vestermarka simptoms - plauu asinsvadu zmjuma
intensittes samazinans attiecgaj segment). Var atklt
infiltratva rakstura izmaipas plauu audos un pleiras iz-svdumu.
Arterilo asins gzu analze var atklt p02 samazinanos ldz
90 mm Hg un zemk, bet normli rdtji neizsldz PAE.
Informatvie testi:
Angiopulmonogrfija. Testa precizitte ldz 100 %. Metode
invazva, nepiecieama kontrastvielas ievadana plauu artrijas
stumbr, katetrizjot perifro vnu. Novro plauu artrijas zara
kontras prtrkumu.
Perfzijas scintigrfija. Pc intravenozas radioaktvo vielu
ievadanas registr to uzkranos plauu asinsvados. Normla
skenogramma izsldz PAE, bet asinsapgdes defektus plaus var
radt ar bronhil astma, bronhokarcinoma, PAE sekas.
rstana jsk steidzami. Nepiecieams nodroint
adekvtu asinscirkulciju, antikoagulantu vai tromboltisko terapiju,
nepiecieambas gadjum - operatvo iejaukanos.
Heparna skuma deva ir 10 000 - 20 000 IU, pc tam
intravenozi jnodroina 1000 JU/stund (vai 10 - 15 vien-
bas/kg/min). Devu skum korig ik pa 4 stundm, nosakot PTL
(parcilo tromboplastna laiku), lai pagarintu to 1,5 - 2,5 reizes
saldzinjum ar izejas rdtju. Jau 1. - 2. dien paralli nozm
orlus antikoagulantus.
Varfarna skuma deva (pirms 2 - 4 dienas) ir 10 - 5
mg/dien. Pc tam cenas sasniegt stabilo INR rdtju 2,0 - 3,0
lmen.
Hipokoagulcijas stvokli parasti izdodas sasniegt 3. - 5. dien
kop varfarna lietoanas. rstana jturpina 3 - 6 mneus. Ja
saglabjas PAE risks, orlie antikoagulanti jlieto visu mu.
T r o m b o l z e . Prepartus var ievadt perifraj vn jeb
tiei plauu artrijas stumbr. Asipoanas risks ir ievrojami lielks,
saldzinot ar heparna terapiju. rstanas varianti:
Streptokinze - 250 000 IU 30 mintes, pc tam -100 000 IU
katru stundu visu diennakti;
Urokinze - 4 400 lU/kg pirms 10 mintes, pc tam 12 - 24
stundas 4400 lU/kg/stund;
Audu plazminogna aktivators (aktilze) -100 mg intravenozi
2 st. laik, at[aidot 1 : 5 ar 0,9 % fiziologisko [dumu.
Terapijas kontrole - trombna laiks. Lai panktu tromba
lizanu, nepiecieams paildzint trombna laiku 2 - 4 reizes.
Terapijas skum un pc 4 stundm jkontrol fibrinogna un t
degradcijas produktu lmenis. Tromboltisks terapijas turpinjums
pc 4 stundm - heparna ievadana un orlie antikoagulanti.
21.attls. Vdera aortas aneirismas plisums ar hematomu
retroperitonelos audos.
Terapija kontrindicta pc nesen prciestas intrakranilas
asipoanas, ja ir slimbas ar lielu asipoanas risku (peptiskas clas,
nieru patologija ar hematriju), agrn (ldz 7 - 9 dienm)
pcopercijas period, grtniecm ldz 18. grtniecbas ned[ai.
PAE p r o f i l a k s e .
Apakjo ekstremitu dzi[o vnu trombozes profilaktiskie
paskumi (pneimatiska, mehniska kju mksto audu kompresija,
zemmolekulr svara heparna ievadana liela riska grupas
pacientiem) reli par 30 % var samazint PAE bieumu. Orlie
antikoagulanti, reopoliglukns, aspirns un dipiridamols ir maz
efektvi. E m b o l e k t o m i j a .
Kirurgisku rstanu palaik veic pc stingrm indikcijm
slimniekiem ar neefektvu hemodinamiku gadjumos, kad
kontrindicta tromboltisk terapija. Letalitte augsta; labkie
sasniegumi gti, veicot tieu embolektomiju mkslgs asinsrites
apstk[os. Klniski tiek ptta transvenoza embolektomija un tromba
sasmalcinana un atskana, izmantojot rotcijas katetrus.
Efektva rstanas metode ir filtra implantcija apakj
dobaj vn zem nieru vnas ieplanas lmepa.
20.attls. Vdera aortas un iegura artrijas aneirismas (mag-
ntisks rezonanses angiogramma).
309
ASI NSV ADU SLI M BAS UN LI MFEDMA u KIRURIJA
Indikcijas:
a) atkrtotas PAE, neskatoties uz adekvtu orlo antikoa-
gulantu terapiju,
b) ja orlie antikoagulanti kontrindicti,
c) flotjou trombu iliofemorla segmenta gadjum,
d) k nobeiguma etaps pc iliofemorlas dzi[o vnu
trombektomijas.
Populrkais ir Grnfilda (Greenfield) Cava filtrs (sk. 22.att).
22.attls. Cava filtrs.
Filtru ievada punkcijas veid vai ar nelielu griezienu, parasti
caur v. jugularis interna elektronoptisk prveidotja kontrol.
Pie atkrtotm tromba migrcijm no apakjm ekstre-
mittm var attstties apakjo dobo vnu tromboze distli no filtra
pozcijas vai PAE ar nelielm trombotiskm masm, kas iziet cauri
filtram.
Dadas apakjs dobs vnas plikcijas, noana un
cauranas metodes vairs netiek pielietotas.
Divs treda[s fatlo PAE gadjumu nve iestjas pusstundas
laik, bet 80 % no miruiem ar PAE aizdomu par trombemboliju
nav.
Rezultti. PAE ir nopietna komplikcija [irurgiskiem
slimniekiem, bet, veicot dzi[o vnu profilakses paskumus, odien
reli par 30 % var samazint o komplikciju bieumu. PAE
gadjum rstana jsk momentli, tpc ka tiei 30 mintes
parasti iz[ir slimnieka likteni.
SAREJUMI PC ARTERILA TIPA ASINSVADU
OPERCIJM
Asipoana - var bt saistta ar tehniskm k[dm, hipo-
koagulciju.
Asinsvada vai unta tromboze, kad nepiecieama
trombektomija.
Ateroembolija, trombembolija distlajos asinsvados. Biek -
no rekonstrukcijas zonas ar aterosklerotiskm masm vai piesienas
trombiem stenozes, trombozes vai aneirismu gadjumos. Izpauas
k pdas, apakstilba imija. Embolektomija, trombektomija reti ir
efektva, reizumis ir nepiecieama locek[a amputcija.
r s t a n a : ja nav kontrindikciju - heparns, zemmole-kulrie
dekstrni, vazoprostns. Profilaks lielk nozme ir rpgai visu
pangu vai trombu fragmentu notranai no asinsvadu iekpuses,
skaloanai, kontroljot centrlo un ret-rogrdo asinsriti, tpat ar
atkrtotai unta vai protzes skaloanai pirms t ieslganas
asinsrit.
Infekcija - [oti smaga komplikcija, kas rodas, galvenokrt
pielietojot sinttiskas protzes. Inficans ce[i: brcu infekcija,
hroniskie infekcijas perk[i slimnieka organism. Biekie izraistji
ir Staph. Aureus un Staph. Epidermidis.
K l n i s k s i z p a u s m e s :
apsrtums un infiltrts virs anastomozes - iespjama
pseidoaneirisma;
neizskaidrojams drudzis - iespjama protzes infekcija;
asipoana no kupga un zarnu trakta augjs da[as -
iespjams, ka pastv aortas un tievo zarnu (biek - divpads-
mitpirkstu zarnas) fistula.
D i a g n o s t i k a i tiek veikta fibrogastroduodenoskopija.
Ultraskapas izmeklana, datortomogrfija vai magntisks
rezonanses ptjumi ir indicti, lai diferenctu pseidoaneirismu no
abscesa; btu vlama eksudtu punkcija protzes gultn.
r s t a n a : antibakteril terapija, protzes ekstirpcija,
ekstraanatomiska untana.
Nieru mazspja. To veicina:
a) pirmsopercijas nieru funkciju traucjumi;
b) hipotonija opercijas laik;
c) zema nieru perfzija opercijas laik sakar ar samazintu
sirds izsviedumu un hipovolmiju;
d) renna un angiotenzna sistmas stimulcija aortas ok-
lzijas laik;
e) mioglobinrija, kas attsts pc imisku audu revas-
kularizcijas;
f) medikamenti ar nefrotoksisku iedarbbu.
Zarnu imija. Visbiek rodas pc vdera aortas opercijm;
asinsrites traucjumi a. mesenterica inferior sistm var izsaukt:
- a. mesenterica ligatra;
- kolaterls asinsrites prtraukums caur iekjm iegurpa
artrijm uz resns zarnas artrijas gala zariem;
- kolaterls asinsrites izjaukana no a. mesenterica supe-rior
uz a. mesenterica inferior pa Riolana loku vai Drumonda marginlo
artriju - rektosigmoidls da[as imija. K l n i s k s
p a z m e s - spes vder, tahikardija, diare-ja, drudzis,
leikocitoze ar izteiktu novirzi pa kreisi, kreatinna, urnvielas, ASAT,
ALAT, fosfora lmepa paaugstinans, progresjoa vdera
uzpans, asipaini izkrnjumi, intoksikcija, sepse, metabola
acidoze, hepatorenlais sindroms. N e s p e c i f i s k i e
s i mp t o m i : trombocitopnija, bili-rubna lmepa
paaugstinans.
D i a g n o s t i k a : rektoskopija vai fibrokolonoskopija uzrda blu,
asipojou resns zarnas g[otdu, gangrnu, perforciju.
1) a. mesenterica inferior implantcija aortl protz,
2) asinsrites saglabana vai atjaunoana kreisaj iekj
iegurpa artrij a. mesenterica inferior stumbra oklzijas gadjum.
Urnvada bojjumi. K l n i s k s i z p a u s m e s :
neadekvta urna attece, vdera uzpans. Ja bifurkcijas protzes
zars ir novadts urnvada priekpus, tas var veicint fibrozi apkrt
urnvadam.
Muguras smadzepu imija. B i e u ms - 0,23% pc
plnveida vdera aortas opercijm; 2% - pc plsuu aneirismu
opercijm; 10 - 17% pc kru da[as aortas aneirismu opercijm.
E t i o l o g i j a - asinsrites prtraukums caur lielo saknu
Adamkevica artriju (Adamkievvicz), kura ir svargkais asins
piegdtjs priekjai spinlai artrijai; kritisks vietas (kuru lmen
atiet Adamkevica artrija) ir Th 9 - Th 12. Bet is lmenis var varit no
Th 7 ldz L 4; un ldz opercijai var precizt tikai ar superselektvu
angiogrfiju. Novrst saregjumu aneirismu gadjum var,
implantjot protz vienu vai divas platas starpribu vai lumblas
artrijas kop ar aortas sienipas fragmentu. r s t a n a -
simptomtiska.
Impotence. Opercijas laik pr[e[ot autonomus ret-
roperitonelus nervus, var izraist asinsrites traucjumus iekjs
iegurpa artrijs.
Limfedma - biek pc femoropoplitelas untanas.
Iemesls - limfvadu un limfmezglu pr[elana opercijas laik.
Parasti izzd pc 2-3 mneiem bez specilas rstanas.
310
Pavadoas jaundabgas slimbas tiek konstattas ia-
parotomijas laik 4% vdera aneirismu gadjumu. Abm slimbm
nepiecieama rstana, bet ne vienlaicga:
- ja draud aneirismas plsums, vispirms joper aorta;
- ja audzjs (biek resns zarnas un kupga) asipo, perfor
vai nosprostojis lmenu, pirmkrt joper audzjs.
VNU SLIMBAS
Faktori, kas nosaka asins plsmu vns.
1. Spiedienu gradients.
2. Musku[u kontrakcijas.
3. Elpoanas kustbas.
4. Vrstu[u funkcija.
Pa apakjo ekstremitu dzi[ajm vnm attek 90% asipu, pa
virspusjm - tikai 10%.
VARIKOZO VNU PAPLAINANS
VNU ANATOMIJA
Virspusjs vnas.
1. Liel zemdas vna atrodas medils pottes priekpus,
virzs pa kjas iekjo virsmu ldz cirkpa saitei, kur ieplst
femorlaj vn.
2. Maz zemdas vna skas lateris pottes mugurpus un
ieplst paceles vn.
Perforants vnas.
Trs nozmgks o vnu grupas ir ts, kas novietotas virs
medils pottes (Cockett), k ar perforanto vnu grupas (sk.
23.att), kas novietotas:
- augstilba vidj treda[ (Doddf Hunter),
- apakstilba augj treda[ (Boyd),
- 24 cm virs medils pottes (Sherman),
- virs lateris pottes (May/Kurster).
Perforants vnas nodroina asins atteci no virspusjm uz
dzi[ajm vnm. Vnu vrstu[i, kas sastv no 1 ldz 3 virm (biek
novro divas), nepie[auj asinsrites reversiju,
23.attls. Galveno perforanto vnu lokalizcijas shematisks
attlojums:
1 - v. femoralis, 2 - v. saphena magna;
I - augstilba vidj treda[, II - apakstilba augj treda[.
III, IV - virs medils pottes (Cockett).
Varikozo vnu paplainans ir neatgriezenisks virspusjo
vnu pagarinjums un paplainjums ar izloctu gaitu.
Primras venozas nepietiekambas galvenais iemesls saistts
ar hormonlo un gimenes predispozciju un grtniecbu, svarga
nozme ir ar vecumam.
Dupleksskenana vertikl stvokl dod ne tikai kvantitatvu
vrstu[u nepietiekambas raksturojumu, bet norda ar refluksa
vietas lokalizciju. Tas paldz noteikt opercijas indikcijas un
apjomu.
rstana. N e o p e r a t v r s t a n a (veicama
gadjumos, kad opercija ir kontrindiceta vai slimniekam nav
izteiktu klnisko simptomu):
- nedaudz (20-30 cm) pacelts kjas stvoklis, slimniekam
atrodoties gult;
- vingrinjumi;
- rja kompresija (elastgs ze[es, saites).
O p e r a t v rstana indicta:
- ja nav nordjumu par dzi[o vnu trombozi;
- ja ir ievrojams kosmtisks defekts un vrstu[u nepie-
tiekambas simptomi;
- ja slimba komplicjas ar hroniskm clm, dermattu,
virspusjo vnu atkrtotiem fiebtiem.
Pirms opercijas nepiecieams prliecinties par to, vai nepastv
hroniska arterila nepietiekamba. Operciju veidi:
1) t r a d i c i o n l o p e r c i j a :
- liels zemdas vnas un ts cetru pieteku zaru ligana
pirms ieplanas femorlaj vn;
- zondes ievadana v.saphena magna lmen un ts
ekstirpcija kop ar vnu vis garum;
- ar papildus griezieniem ekstirp paplainto zemdas vnu
konglomertus.
2) m s d i e n g a p i e e j a - ja liels vai mazs virspus
js vnas vrstu[u aparts nav bojts, tad magistrlo zem
das vnu saglab k eventulu transplanttu koronro vai
perifro artriju opercijm:
- tiek ekstirpti tikai galveno zemdas vnu snu zari,
kuri nosaka varikozittes klnisko izpausmi.
3) no kosmtisk viedok[a vlams plak pielietot M i II e r a
(Miler) tipa operciju, ekstirpjot varikozs vnas caur [oti maziem
griezieniem.
4) s k I e r o t e r a p i j a - ja ir nelielas loklas varikozes, k ar, ja
nepiecieams papildint operatvo rstanu.
HRONISKA VENOZA NEPIETIEKAMBA
T \r izplatta patologija, kas izsauc diskomfortu, spes, tsku,
lipodermatoskierozi, dermattu un izclojumus. Pc 65 gadu
vecuma 2-3 no 1000 iedzvotjiem novro apakstilba clas, biek
sievietm. Klasifikcija. K l n i s k klasifikcija:
0. klase - nav redzamas vai palpjamas vnu patologijas,
1. klase - teleangiektzijas, retikuirs vnas,
2. klase - varikozs vnas,
3. klase - tska,
4. klase - das izmaipas: pigmentcija, venoza ekzma,
lipodermatoskleroze,
310
311
ASI NS V ADU SLI M BAS UN LI MFEDMA u KIRURIJA
5. klase - das izmaipas dzstoas cias gadjum,
6. klase - das izmaipas aktvas clas gadjum.
Pc e t i o l o g i j a s : iedzimta, primra, sekundra (post-
trombotiska, posttraumatiska u.c.) venoza nepietiekamba.
A n a t o m i s k klasifikcija: patologiju iedala pc lokalizcijas
(virspusjs, dzi[s, perforants vnas), uzrdot anatomiskos
segmentus.
P a t o f i z i o l o g i s k k l a s i f i k c i j a : reflukss, ob-
strukcija, refluksa un obstrukcijas kombincija (American Venous
forum, 1994).
Primro venozo nepietiekambu nosaka iedzimta hormonla
predispozcija, gravitcijas reflukss, perforanto vnu
nepietiekamba. Sekundr venoz nepietiekamba attsts k
prciestas trombozes vai dzi[o vnu traumas sekas, kad asipu
attec tiek ieslgtas kolaterls, perforants un virspusjs vnas
(sk. 24.att.). Savukrt pdjs savu fiziologisko patnbu d[ tdai
slodzei nav piemrotas.
Trofiskas izmaipas apakstilbu mkstajos audos, kuru clonis ir
venoza hipertensija, izskaidro nu teorija. Leikoctu adhzija pie
vnu endotlija, migrcija un aktivcija periva-zlos audos izsauc
toksiskas vielas atbrvoanos. Leikoctu in-filtrcija vnu sien,
sevi[i vrstu[u apkrtn, vartu bt par iemeslu primrai venozai
disfunkcijai. Savukrt citokni, pro-teoltiskie enzmi, leikotreni,
skbek[a brvie radik[i un trom-boctu aktivcijas faktori ir atbildgi
par smagiem cirkulcijas traucjumiem, kas beigu beigs noved pie
trofiskm clm.
I! 111,1 111,2 IH
5
3
24.att ls.
/ - normlas venozs sistmas straumes virziens, li - dzijo vnu
tromboze, iii 1-3 - dzijo vnu rekanalizcijas stadijas; a - zemdas
vnas paplainana, b - perforanto vnu nepietiekamibas attistiba.
Diagnostika:
Neinvazvas metodes:
a) doplerogrfija neprtraukt vi[pu rem nosaka refluksa
lokalizciju;
b) dupleksskenanu izdara slimniekam vertikl stvokl,
metode [auj diagnostict trombozi, flotjoo trombu, lokalizt
perforanto vnu un asins plsmas virzienu;
c) ascendjo un descendjo flebogrfija tiek izdarta, lai
iz[irtos par dzi[o vnu patologijas operatvo korekciju. Kontrastjot
vnas, var iegt ne tikai to attlu, bet spriest ar par vrstu[u funkciju
un rekanalizcijas pakpi. Distlo ascen-djoo flebogrfiju izdara,
ievadot kontrastvielu zem turniketa vien no zemdas pdu vnm.
Descendjoo flebogrfiju veic, punktjot ciskas vnu cirkpa
rajon.
rstana.
N e o p e r a t i v rstana balsts uz ekstremittes mksto
audu kompresiju, lai novrstu venozs hipertensijas efektu.
im mr[im lieto specilas elastgs ze[es, ze[ubikses;
atkarb no hronisks venozs nepietiekambas smaguma pakpes
rekomend kompresijas ze[es, kas nodroina no 20 idz 60 mm Hg
st. spiedienu uz kju audiem. Biek pielie-
totas tiek ze[es, kas nodroina 25 - 40 mm Hg st. spiedienu.
Svargi, lai kompresija pakpeniski pieaugtu apakstilbu apakj
treda[: ikru rajon kompresijai jbt 75% un augstilba rajon -
50% no t, kas ir potu rajon.
Kompresijas metode kontrindicta pavadoas kju artriju
okizijas gadjumos, ja pottes / augdelma indekss ir zemks par
0,8. Relatvi kontrindicta slimniekiem ar izteiktu sirds
nepietiekambu.
intermitjo kompresijas terapija, kuru nodroina specils
daudzkameru pneimatisks manetes ar mainmu spiedienu, pai
indicta pavadoas limfedmas gadjumos (ar apartu
"Llmfopress"). Metode kontrindicta aktu tromboflebtu un dzi[o
vnu trombozes gadjumos vai ar, ja skusies akta infekcija kjas
mkstajos audos.
Cinka - glicerna - elatna (Unna zbacip) prsju uzliek
pdai un apakstilbam uz 2-4 ned[m; prsja sastvs: zinci
oxydati, gelatinae aa. 50,0, glycerini 120,0 Ag.destiiiatae 140,0.
Pozitvi iedarbojas troksevazna, indova-zna, reparia vai jiotona
gels un vobenzma ziede. F i z i k l t e r a p i j a . Pozitvu
efektu nodroina rstniecisk fizkultra, pai pdu loctavas rajon,
un atkrtoti magnetoterapijas seansi.
No medikamentiem tiek rekomendti hidroksirutoksdi
(Venorutons), bioflavonoidi (Troksevazins), kombintie (Detralex,
Cinkor - fort), Endotelon, prostaglandni, metilksan-tni
(Pentoksifilins), antioksidanti, enzmi {Vobenzims, Flogen-zims).
rstanas kurss - 1 - 2 mnei. Grtniecbas laik os
medikamentus parasti nerekomend. Lokla antibakteril terapija
var izsaukt dermatta paasinjumu, tpc vajadzbas gadjum
medikamentus ievada tikai perorli vai parenterii. O p e r a t v
rstana:
l.intona opercija - subfasciia bojto perforanto vnu
Iigana, ko veic caur garenisku griezienu apakstiiba medi-!
virsm, neskarot izmaints das zonu.
Endoskopiska subfasciia perforanto vnu iigana, kli-
pana. So operciju var veikt ari ambulatori. paas indikcijas ir
slimniekiem ar sadzijum vai nedzstom clm apakstiiba
iipodermatosklerozes gadjumos. Subfasciia telpa tiek izplesta,
iesknjot gaisu, gz? vai [idrumu. Videoendo-skopiska
perforanto vnu iigana ir apgrtinta apakstiiba distlaja
treda[, kur pastv risks bojai n.tibialis posterior.
Palma opercija - vienpusjas iegurpa vnas okizijas
gadjum untana ar pretjs kjas lielo zemdas vnu.
Dzi[o vnu vrstu[u rekonstrukcija.
Vnu okludt segmenta protezana vai untana (sk.
25.att.).
AKUTA DZI|O VNU TROMBOZE
Vairk k 90 % gadjumu venozs trombozes lokalizjas
apakjs ekstremitts un iegurpa vns, un 90 % no vism
plauu artrijas embolijm primrais embolijas avots atrodas tiei
apakjs ekstremitts.
Venoz tromboze vairum gadjumu labi pak[aujas kompleksai
terapijai, tomr attlaj period 22 % gadjumu attsts hroniska
venoza nepietiekamba, ar izteiktm trofikas izmaipm apakstilbu
mkstajos audos - 10 % slimnieku.
Patofiziologija.
Bieks trombozes formas sk. 26. attl.
Primr trombu lokalizcija ir vrstu[u tuvum, kur novro
asins plsmas turbulenci. Tromboctu akumulcijas rezultt
veidojas sarkanais fibrna trombs, kas var pieaugt, pateicoties
tromboctu un fibrna agregcijai. Skuma stadij endogn
tromboltisk sistma var iz[dint asins recekli, [a tas nav noticis
vai tromba izncinana ir tikai da[ja, notiek tromba organizcija ar
fiksciju pie vnas sienipm. Tiei vrstu[a funkcijas zaudjums
izsauc venozo sti nkotn.
311
312
Virhov pirmais atzmja daus predisponjoos faktorus, kas
izsauc tromba veidoanos - t.s. Virhova tride:
1) venoza stze: ilgstoa kju imobilizcija vai gultas rems,
prciesta opercija, sastrgums labaj sirds pus, grtniecba;
2) endotlija bojjums: iepriekja dzi[o vnu tromboze,
trauma, apakjo ekstremitu, pai gas, [irurgija. Lielk da[a
no pcopercijas dzi[o vnu trombozm (DVT) lokalizjas
apakstilbu vns, bet 20 - 30 % gadjumu tromboze izplats ar
proksimlajs vns. Visprgaj [irurgij DVT novro 20 %
slimnieku, un skeleta traumas gadjum t pieaug ldz 40 - 50 %;
3) hiperkoagulcija:
a) primra hiperkoagulcija saistta galvenokrt ar
iedzimtu antitrombna III, protena C, protena S defictu, re-zistenci
pret aktivto protenu C faktora V Leiden mutcijas rezultt.
Skrningu lietdergi veikt slimniekiem ar atkrtotm, gimenes un
pusaudu vecuma DVT. Bez mintajiem faktoriem jnosaka ar
fibrinogna lmenis;
b) sekundra hiperkoagulcija veidojas slimniekiem ar
[aundabgiem audzjiem, pc opercijm, cukura diabta, vaskulta,
heparna provoctas trombocitopnijas, aptaukoans gadjumos,
k ar grtniecm un kontraceptvu ldzek[u lietotjm.
Klnika.
Dzi[o vnu trombozi klniski atklj tikai 50 % gadjumu.
Simptomi: spes, tska un cianoze. Sevi[a uzmanba jpievr
kju asimetrijai. Svarga ir dzi[o vnu gaitas palpcija un Homans
simptoms (spes ikru musku[os pie pdu dorslas fleksijas).
Jatzm, ka mintie simptomi 30 % gadjumu ar dokumenttu DVT
nav konstatti.
Diagnostika.
Ja ir aizdomas par DVT, nepiecieams izmantot objektvos
diagnostiskos testus: venogrfiju, dupleksultrasonogrfi-ju un
pletismogrfiju. Maz iegurpa, iegurpa un apakjs dobs vnas
trombozi nosaka ar magntisko rezonansi vai datortomogrfiju.
V e n o g r f i j a DVT diagnostik uzskatma par"zelta
standartu". Izmeklana ir invazva metode. Kontrastvielu ievada
vien no pdas zemdas vnm. Precizitte ir >95 %. Sevi[i
svarga izmeklana ir apakstilba vnu trombozes gadjumos,
kad neinvazvs metodes ir neefektvas.
Izmeklanas negatvs pabas ir: 1) ts augst cena, 2)
kontrastvielas izmantoana 1 - 3 % gadjumu var izsaukt vnu
trombozi un 3) atkrtota izmeklana saistta ar dadm grtbm.
D u p l e k s u l t r a s o n o g r f i j a . Izmekljot augstilba
un paceles vnu, var konstatt tromba lielumu un gaitu. T dod
iespju atklt flotjoo trombu un novrtt saglabt lmena
caurejambu. Metode ir neinvazva, to var pielietot atkrtoti, un t ir
relatvi lta.
Negatvs pabas: 1) rezultta vrtjums, sevi[i par
apakstilba vnm, atkargs no specilista, 2) izmeklanu ierobeo
izteikta tska kj, 3) reizm ir grti interprett izmeklanas
rezulttus iegurpa vns.
I m p e d a n c e s p l e t i s m o g r f i j a . Metodes btba:
nopemot no augstilba okludjoo maneti, venoz atte-ce pa
dzi[ajm vnm bs lna DVT gadjum un tra, ja vnas bs
caurlaidgas. Izmeklana ir efektva 97 % gadjumu, ja trombs
lokalizts virs ce[gala. K[daini pozitvus rezulttus var novrot
slimniekiem ar kombintu artriju patologiju un paaugstintu
intratoraklo vai venozo spiedienu.
L a b o r a t o r i j a s d i a g n o s t i k a : serologiskie testi -
specifiskas monoklonlas antivielas pret cross-linked fibrnu, k ar
D-dimeri-plazmna degradcijas produkti var bt jutgi, bet DVT
gadjum nav specifiski.
26.attls. Bieks trombozes formas:
1 - virspusjo vnu tromboze - akts tromboflebts;
2,3 - bieks dzi[o vnu trombozes formas; 4 - izplatta
dzi[o vnu tromboze, kas var izraist phlegmasia alba dolens
vai phlegmasia coerulea dolens.
rstana.
rstanas mr[is: samazint plauu artrijas embolijas risku,
atjaunot dzi[o vnu caurlaidbu un vrstu[u funkciju un veikt hronisks
venozs nepietiekambas profilaksi. rstanas rezultt var pankt
plauu artrijas embolijas bieuma samazinanos no 40 ldz 10 %. A n t
i k o a g u I a n t u t e r a p i j a .
Palaik heparns ir uzskatms par izvles prepartu. rstana
jsk tda[ pc diagnozes uzstdanas. Kontrole: parcilajam
tromboplastna laikam (PTL) jpagarins 1,5 -2,5 reizes. Antidots -
protamna sulfts.
Ir akceptti cetri rstanas veidi ar heparnu (Heparin sodium):
1) bolus injekcija intravenozi 5000 IU, pc tam ar per-fuzoru vai
infzu neprtraukti 20 000 - 40 000 IU diennakt;
2) frakcionti (atsevi[as intravenozas injekcijas) 5 000 -10 000 IU
4 - 6 reizes diennakt;
312
25.attls. Flebogramma slimniecei 3 gadus pc femorlas vnas
untanas ar autovnu.
313
AS I NSV ADU SLI M BAS UN LI MFEDEMA u KIRURIJA
3) subkutni pie nabas 5 000 IU 3 reizes diennakt;
4) zemmolekulr svara heparna subkutnas injekcijas 1 - 2
reizes diennakt. (Enoxaparin 100 anti - xa v/kg svara, Dalteparin
200 onti - xa v/kg svara u.c).
Pdj prepartu grupa palaik atzta par [oti efektvu. No
priekrocbm jmin mazks trombocitopnijas risks, nav
nepiecieama asins recanas sistmas kontrole, izdevgs ie-
vadanas ce[.
Heparna terapijas komplikcijas: asipoana un trombo-
citopnija.
K o n t r i n d i k c i j a s a n t i k o a g u I a n t u te-
r a p i j a i : intrakranilas asipoanas un patologija, kas var
provoct o asipoanu vai aktva iekja asipoana. Asipoanas
risks ir palielints gados veckiem slimniekiem un pieaugot aktivt
parcil tromboplastna laikam.
K btisks heparnterapijas turpinjums jau 1. - 2. dien ir
orla antikoagulantu lietoana 3-6 mneus atkarb no plauu
artrijas embolijas riska pakpes. Orfarna (varfarna) skuma deva
ir 5 - 10 mg, sasniedzot INR (international nor-malized ratio) lmeni
2,0 - 2,5. Orla antikoagulantu lietoana saistta ar paaugstintu
asipoanas risku (menstrucijas, zobu ekstrakcijas, opercijas).
Antidots prdozanas gadjum - K vitamns (konakions, Mono -
Ray).
Heparna terapiju kop ar orliem antikoagulantiem parasti
veic 4 - 5 dienas, sevi[i proksimlo trombou gadjumos.
T r o m b o l t i s k t e r a p i j a . Ja rstanu sk pir-
majs saslimanas diens, ievadot prepartus (urokinze,
streptokinze) gan lokli tromb, gan intravenozi, var pankt pilnu
vnas lmena rekanalizciju, saglabjot vrstu[u funkciju. Visbiek
streptokinzes bolusa devu 250 000 IU injic 15 - 30 mintes, un
pc tam 24 - 36 stundas intravenozi neprtraukti ievada 100 000 IU
vienas stundas laik. Urokinzes skuma deva pirmajs 10 mints
ir 2 000 lU/kg, pc tam 12 - 24 stundas pa 2 000/kg IU stund.
Antidoti: tranaksmskbe, epsilonaminokapronskbe.
4 stundas pc tromboltisks terapijas beigm sk ievadt
heparnu.
Plauu artrijas embolijas profilakse btiski neat[iras no
gadjumiem, kad rstan pielietoti antikoagulanti. Trom-boltiskie
preparti, saldzinot ar heparnu, biek izsauc he-morgisks
komplikcijas. Trombolze kontrindicta slimniekiem pirmajs 7 - 9
diens pc opercijas. Kontrindikcijas ldzgas k pie heparna
terapijas. Asipoanas gadjum terapija jprtrauc. Paralli antidota
ievadanai rekomend svaigi saldtu plazmu, krioprecipittu un
asins prlieanu.
O p e r a t v r s t a n a .
Trombektomiju lietdergi izmantot slimniekiem ar phleg-
masia coerulea dolens un flotjo tromba iliofemorla segmen
ta gadjum. Sakar ar nepilnu tromba evakuciju un sienipas
endotlija bojjumu biei novro vnas reoklziju. Tpc [irur
gisks iejaukans indikcijm jbt nopietni argumenttm.
Trombektomijas beigs plauu artrijas embolijas profilaksei in-
dicta Cava filtra implantcija.
Cava filtra implantcija k patstvga manipulcija
slimniekiem ar DVT indicta sekojoos gadjumos:
1) atkrtotas embolijas uz adekvtas orlo antikoagulantu
terapijas fona (INR 2,5);
2) ja orlie antikoagulanti ir kontrindicti;
3) flotjo vnu tromba gadjum;
4) pc trombektomijas no iliofemorla vnu segmenta.
Filtra implantcija apakj dobaj vn ir efektva plauu
artrijas embolijas profilakse, tacu neizsldz DTV recidvu. Tpc,
ja nav kontrindikciju, jturpina orlu antikoagulantu lietoana.
Apakstilbu dzi[o vnu tromboze ir biek DVT lokalizcija.
Masvas vnu trombozes gadjum ievrojami paaugstins
nopietnas hroniskas venozas nepietiekambas risks ar tro-fiskas
clas veidoanos nkotn. Ne mazk k 20 % apak-
stilbu DVT izplats proksimali. Lietojot antikoagulantus, to bieumu
var samazint ldz 5 %. Proksimlu trombozes izplatbu, izmantojot
msdiengus testus, prognozt nav iespjams. Tpc katru
slimnieku lietdergi rstt pc izstrdtiem standartiem.
Augjs ekstremitts dzi[o vnu trombozi novro reti.
Prsvar trombozei ir divi iemesli - vnu katetrizcija un tho-racic
outlet svndrome (krkurvja izejas sindroms).
VIRSPUSJO VNU TROMBOFLEBTS
Saslimanas diagnostika parasti grtbas neizraisa. Katr
gadjum jizsldz pavadoa dzi[o vnu tromboze. Ja slimba
izplats ldz safenofemorlai sateces vietai (10 % gadjumu),
indicta antikoagulantu terapija. Neizskaidrojamos gadjumos (nav
varikozittes, provocjoi iemesli) gados jaunkiem slimniekiem
jizsldz artriju patologija, veckiem -[aundabgie veidojumi.
rstanu veic ambulatori. Indicta lokla liotona -1000,
troksevazna, vobenzma ziedes lietoana; saitana ar elastgu
saiti; nesterodu pretiekaisuma ldzek[u perorla lietoana
(diklofenaks, vobenzms, detralekss). Infekcijas pievienoans
gadjum nozm antibiotikas.
Indikcijas stacionrai rstanai pards tikai saregjumu
gadjum - ja tromboflebtam ir ascendjoa gaita vai pievienojas
abscedans. Par remu dzi[o vnu gadjum vienotas taktikas
nav. Vairk izplatts uzskats, ka gultas rems jievro, kamr
turpins tromboltisk un heparna terapija. Obligta rstana
stacionr ir grtniecm, senila vecuma cilvkiem un onkologiskiem
slimniekiem. Visos gadjumos specila uzmanba jpievr pareizai
kompresijas terapijai, pai gadjumos, kad antikoagulantu terapiju
veic ambulatori.
VISCERALAS ASINSRITES TRAUCJUMI
VDERA ANGNA
Angina abdominalis ir lkmjveidgas spes vder pc anas,
zarnu disfunkcija, progresjos svara zudums.
B i e u m s tiei nav zinms. Hroniskas abdominlas
imijas klniskie simptomi vairk izpauas augjs mezente-rils
artrijas patologijas gadjumos, ja ir tr. coeliacus ste-noze, bet
apakjs mezenterils artrijas oklzija veselai rindai slimnieku
norisins asimptomtiski.
K l n i s k s i z p a u s m e s liel mr ir atkargas no
viscerl baseina kolater[u attstbas. E t i o l o g i j a :
1. Ateroskleroze.
2. Nespecifiskais aortoarterts.
3. Ekstravazla kompresija (sirpjveida saite, diafragmas
kjipas, fibroze).
4. Oklzija embolijas rezultt. Sindroma gaita biei ir
progresjoa.
D i a g n o z e .
1. K pierdjums asinsvadu slimbai ir minams sis-toliskais
troksnis, ko var auskultt epigastrij.
2. Ultraskapas diagnostika - pieredzjis specilists var kon-
statt izmaipas tr. coeliacus vai augj mezenterilaj artrij.
3. Aortogrfija divs projekcijs (A-P, L-L) (sk. 27. un 28.att.).
4. Specilas invazvs izmeklanas metodes tiek veiktas pc
primrs klnisks izmeklanas (gastroduodenoskopija,
kolonoskopija, pH-metrija, bio[miskie fermentu aktivittes
izmekljumi, elektrolti, proteinogramma) un kupga, aizkupga
dziedzera un aknu audzja diagnozes izslganas.
r s t a n a .
1. Simptomtiska rstana ir mazefektva un tiek lietota, ja
opercija ir kontrindicta.
313
314
2. Kirurgisk rstana:
a) ekstravazls kompresijas likvidcija;
b) tr. coeliacus rekonstrukcija - endarterektomija, un-
teana, protezana, ko veic ar kreiss puses torakofrenolum-
botomijas pieeju;
c) vienlaicga tr.coeliacus un augjs mezenterils
artrijas bojjuma gadjum tiek veikta transaortla endarter-
ektomija vai unteana. Ja slimnieka visprjais stvoklis ir
nopietns, untanai var izmatot liesas artriju;
d) apakj mezenteril artrija at[irb no abm
proksimiajm ilgk saglab subkompenscijas stadiju. s ar
trijas rekonstrukciju biek apvieno ar aortas rekonstrukciju.
Operciju veidi:
transaortla endarterektomija;
artrijas ostijas reimplantcija sinttiskaj aortas protz;
aterosklerozes stenozes gadjum pozitvu efektu var sasniegt ar
translumenlo angioplastiju.
R e z u l t t i .
Veiksmgas tieas viscerlo artriju rekonstrukcijas 90%
gadjumu likvid imijas simptomus.
Ekstravazls kompresijas likvidcijas rezultti tiek vrtti
neviennozmgi. Svarga loma ai gadjum ir stenozes pakpes un
patologijas klnisko izpausmju izvrtanai.
VAZORENL HIPERTENSIJA
Fiziologija.
Renns tiek products nieres juksta glomerulraj apart un
izdals nieru vns. Asins plazm no renna veidojas angiotenzns-
l. Plaus fermenti iedarbojas uz angiotenz-nu-i un prveido to par
angiotenznu-ll.
Angiotenznam-ll piemt izteikti tiea vazopresora darbba, ko
nosaka arteriolu gluds muskulatras sarauans. Netiei tas
stimul aldosterona sintzi virsnieru garoz un izraisa dens un
s[u aizturi organism.
Angiotenzna-lll tie vazopresora iedarbba ir mazk izteikta.
Arterilo hipertensiju etiologija. i
Esencila. II Simptomtiska vai sekundra:
1. Vazorenla:
a) aterosklerotiska genze,
b) fibromuskulra displzija,
c) aortoarterts,
d) ekstravazla kompresija,
e) iedzimta nieru artrijas aneirisma.
2. Parenhimatozas nieru slimbas.
3. Dadi iemesli:
a) aortas koarktcija,
b) Kuinga sindroms,
c) primrs hiperaldosteronisms,
d) feohromocitoma u. c.
Diagnostika.
1. Anamnze.
2. Fiziklaj izmeklan konstat asinsvadu troksni virs
aortas nieru artriju projekcijas viet.
3. Ja ir aizdomas par feohromocitomu, jnosaka katehol-
amnu lmenis urn.
4. ]a ir aizdomas par Kuinga sindromu, jnosaka virsnieru
sterodu lmenis urin.
5. Ja ir nieru parenhmas saslimanas, jizmanto ultraso-
nogrfija, intravenoz pielogrfija, nieru skenana, scinti-grfija.
T l k i e i z m e k l j u m i :
1. Renna noteikana atsevi[i labs un kreiss nieres v
ns. Noteikumi: 2 ned[as pirms izmeklanas jprtrauc lie
tot hipotensvie medikamenti (pie[aujams ir Guanethidine),
jmazina ntrija lmenis. Ja renna lmenis vien pus ir 1,5
reizes lielks, saldzinot ar otru pusi, tad rezultts ir vrtjams
k patologija.
2. Nieru artriju angiogrfija, vlams taisnaj un snu
projekcij (sk.. 29.att.).
28.attls. Aortogramma. Abdominls aortas oklzija.
Kolaterl asinsrite pie a. mesenterica inferior proksiml
posma oklzijas.
rstana.
1. Medikamentoz rstana indicta, ja ir liels opercijas risks. Ja
slimniekam ir stabili augsta hipertensija, kas nepadodas
medikamentozai terapijai, iespjama opercija.
2. Translumenla angioplastija ir [oti efektva nieru artrijas vidj
posma stenou gadjumos.
3. Kirurgisk rstana. Operciju veidi:
A. Aortorenla unteana:
a) ar untu no v. saphena magna,
b) ar sinttisko protzi (sk. 30.att.),
c) ar autoartriju (a. iliaca externa).
B. Endarterektomija, biek transaortla, ar vai bez ielpa.
C. Nefrektomija tiek veikta tikai izpmuma gadjumos
(sarukusi niere, neveiksmga nieru artrijas rekonstrukcija).
Komplikcijas.
1. Saregjumi, kas rodas, ja iejaucas nieru artrijas zon:
a) tromboze (nepiecieama atkrtota opercija),
b) restenoze (iespjama angioplastija),
c) paplainans vai aneirisma (jatrisina jautjums par
atkrtotu operciju).
2. Arterils hipertensijas saglabans pc angioplastijas vai
opercijas novrojama biek, ja ir generalizeta ateroskleroze un
ilgstoa hipertensija pirms iejaukans.
3. Akta sirds mazspja, plauu tska tuvkaj pcopercijas
period.
4. Akta tubulra nekroze nier.
314
27.attls. Abdominla aortogrfija snu projekcija. Izteikta tr.
coeliacus stenoze ar poststenotisko paplainjumu.
315
SVADU SLI M BAS UN LI MFEDMA u KIRURIJA
LIMFEDMA
Lymphoedema - mksto audu tska, kas saistta ar limf-tisks
sistmas patologiju.
Patologijai ir polietiologisks raksturs. Vadoais simptoms - tska,
biek lokalizcija - apakjs ekstremittes (91%).
Patofiziologija. Apakjs ekstremittes tska rodas tad, kad
iestjas [idruma disbalanss kapilrs sistmas gal starp artrijm un
vnm. ]a venozs hipertensijas rezultt paaugstins spiediens
postkapilrajs venuls, notiek [idruma difzija audos; zems plazmas
onkotiskais spiediens ar ne[auj audu [idrumam atgriezties no
interstcija. Tskas var veidoties paaugstintas kapilru caurteces d[.
Limftisks sistmas nepietiekambas gadjum ar protenu bagts
eksu-datvs [idrums sakrjas audu un starpaudu spraugs; pak-
peniski iestjas fibrotiskas izmaipas kjas audos.
Limfedma (limfostze, ziiopkja) - tska, kas skum rodas
potu rajon un pakpeniski progres gan proksimli, gan distli.
Klasifikcija. Iz[ir primro (iedzimta un idioptiska) un
sekundro (traumas, infekcijas) limfedmu.
Primras limfedmas simptomi pards tlt pc dzimanas vai ar
pirmajos 30 gados, sekundra limfedma attsts limftisko asinsvadu
bakterila (roze) vai parazitra (Wuchereria banrofti) iekaisuma
rezultt. Bez jau mintajm izteikta limfostze var izveidoties pc
limfmezglu vai limf-vadu ekstirpcijas (krts vzis) vai traumu rezultt.
Klnika. Limftisks tskas daudzus gadus ilgst bez ievrojamm
sdzbm. Prognoze labvlga jaunm sievietm, kurm parasti tska
neizplats augstilb un labi padodas konservatvai rstanai (1.
kategorija).
Citai slimnieku grupai raksturga abpusja apakstilbu un
augstilbu tska ilioingvinlas obstrukcijas rezultt (2. kategorija).
Kamr nav iestjusies distla iimfvadu obstrukcija, var sasniegt
labus rstanas rezulttus. Izteiktas tskas, kas radus
megalimfvadu iedzimtas anomlijas rezultt (3.kategorija), var
ievrojami samazint, pielietojot operatvo terapiju.
Limfas refluksa rezultt var veidoties hilozais ascts, hilo-torakss
un reti - malabsorbcija, chylometrorrhoea, chyluria (4. kategorija).
Limfvadu ligatra var strauji uzlabot stvokli,
Diagnostika. Slimbas parasti izpauas ar tsku. At[irb no
vnu patologijas, limfedmai nav cianozes, varikozu vnu un trofisku
clu. Diagnozi apstiprina ar radionukledu iimfogrfiju, kas sniedz ne
tikai vizulu informciju, bet ar informciju par limfvadu funkciju.
Limfangiogrfiju palaik izdara reti - gadjumos, kad plno tieas
opercijas limftiskaj sistm. Izmanto den vai e[[ [stou
kontrastvielu, kuru ievada izdalt pdas zemdas limfvad.
Kontrastviela var izsaukt kairinjumu, hipopl-zijas gadjum var
iestties oblitercija. Reverstas (back flow) limfplsmas gadjum
kontrastviela var izsaukt das nekrozi.
rstana. |oti reti ir iespjama izvese[oans, bet ar aktvu,
neatlaidgu rcbu var ievrojami mazint tsku. Apmram 90%
slimnieku pietiekami efektvas vartu bt sekojoas rstniecbas
metodes:
par 20-30 cm pacelts gultas kjgalis,
pneimatisk kompresija (ar Limfapress apartu),
limfodrena un specila masa,
pdu das infekcijas profilakse, izmantojot antiseptiskas ziepes un
ievrojot pdu higinu,
ceiulta profilakse.
Kirurgisko rstanu veic apmram 10% slimnieku:
izmaints zemdas eksczija (Homans opercija),
limftisks fistulas slgana,
mikro[irurgiskas limfovenozas anastomozes izveidoana starp
limfmezglu vai limfvadu un vnu.
30.attls. Aortogramma pc Seldingera pirms un pc kreiss nieres
artrijas untanas ar sinttisko protzi sakar ar fibro-muskulru
displziju.
Literatra
1. Bergqvist D., Comerota A.I., Nicolaides A.N, Prevention of venous throm-
boembolism, - London. Los Angeies, Nicosia: Med - Orion Publishing Company,
1994. - 443 p.
2. Berguer R., Kieffer E. Surgery of the arteries to the head. - New York, Beriin,
Heidelberg etc: Springer - Verlag. 1992. - 236 p.
3. Dickson Ch.S., Gregory R.T., Gayle R.G. etal. - St.Louis: Coppyright. 1996. - 103
p.
4. Moore W.S. Vascular Surgery - Philadeiphia, London, Toronto etc: VV.B.Saunders
Company, 1991. - 767 p.
5. Hoekstra i.VV. Handbook of Cardiovascuiar Emergencies. - Boston, New York,
Toronto, London: Littie, Brovvn and Company, 1997. - 664 p.
6. Rutherford R.B. Vascular Surgery. - V. 1, 2. - Philadeiphia, etc: VV.B.Saunders
Company, 1995. - 2033 p.
7. VVolfe J.H.N (ed.). ABC of vascular Diseases - London: BMJ, 1996. - 79 p.
8. Rabe E. Grundlangen der Phlebologie. - Bonn, 1995. - 101 s.
29.attls. Angiogramma slimniekam ar aortoarteritu.
Vdera aortas un labs nieres artrijas zaru stenoze.
316
KIRURIJA u BARBAS VADA S LI M BAS
3.9. BARBAS VADA SLIMBAS
C. Ambalovs
Barbas vads ir doba musku[u caurule, kas savieno rkli ar kupgi un
veic barbas evakuciju no mutes dobuma kupg. Topogrfiski iz[ir
trs barbas vada da[as (1.att):
1) kakla da[u (pars cervicalis),
2) kru da[u (pars thoracalis),
3) vdera da[u (pars abdominalis).
No kopj barbas vada garuma (24,5 - 25,5 cm vrieiem un
23,5 - 24 cm sievietm) kakla da[a ir 5 - 8 cm, kru 15 - 18, bet
vdera da[a 1 - 4 cm gara.
Barbas vada kakla daja skas VI kakla skrieme[a lmen
(atbilstoi gredzenveida skrimslim) un turpins ldz II kru
skriemelim.
Kru daj, kas stiepjas ldz diafragmai, iz[ir augjo
treda[u - ldz aortas loka augmalai, vidjo treda[u, kura atbilst
aortas lokam un trahejas bifurkcijai (ldz kreiss plauas saknes
apakjai malai), un apakjo treda[u - no trahejas bifurkcijas ldz
XI kru skrieme[a lmenim.
Barbas vada vdera daja atrodas diafragmas barbas vada
atver un mazliet zem ts. Ts garums un topogrfija var ievrojami
mainties.
Barbas vadam ir dobas, priekj un mugurj virzien
(visvairk augj kru da[) saplacintas caurules forma. Tai
raksturgi saaurinjumi un paplainjumi, spirlveida gaita
attiecb pret aortu, k ar frontlie un sagitlie izliekumi. Sa-gitlie
atbilst izliekumiem mugurkaul, frontlie atkargi no barbas vada
sintopijas un kakla un kru kurvja orgniem; pdjiem ir ar
praktiska nozme [irurgisks pieejas zip.
Barbas vada skums novietots atbilstoi viduslnijai, tacu drz
tas novirzs pa kreisi un jau III - IV kru skrieme[a lmen t lielk
da[a atrodas pa kreisi no trahejas. Kru da[as vi-dusposm (V
skriemelis) barbas vads atkal novietots viduslnij nedaudz pa labi
no tam blakus esos aortas. Zem VIII skrieme[a lmepa barbas
vads atkal novirzs pa kreisi. eit tas atrodas 2 -3 cm pa kreisi no
viduslnijas.
Normla barbas vada lmena diametrs vidji ir 2 - 3 cm.
Barbas vadam ir trs saaurinjumi.
Augjais saaurinjums atrodas rkles prej uz barbas
vadu - vrieiem 15-16 cm attlum un sievietm 12-15 cm attlum
no priekzobiem. Saaurinjuma viet barbas vada spraugas
platums pieauguiem cilvkiem [rsvir-zien ir 2,1 cm, sagitl -
1,3 cm. Atverei ir spraugas forma.
Vidjais saaurinjums atbilst trahejas bifurkcijai viet, kur
aorta piegu[ barbas vada sienipai. Spraugas lielums pieauguiem ir
1,4 cm. Tai ir apa[a forma ar ezofagoskopij vrojamu iespiedumu,
kas atbilst aortas un kreis bronha atraans vietai.
Apakjais saaurinjums ir barbas vada diafragmas
da[, vrieiem 35 - 40 cm attlum no augjiem priekzobiem,
sievietm 37 - 41 cm attlum. Barbas vada atvere saaurinjuma
rajon parasti ir slgta, tai ir zvaigpveida forma ar 2,2 x 2 cm lielu
diametru. Barbas vada atveres platums starp saaurinjumiem
vidji ir 2 - 3 cm.
paa nozme patologisku procesu (divertikulu, rtaudu
stenou, va un kardiospazmas) lokalizcij ir abiem apakjiem
saaurinjumiem, kuros ie procesi sastopami visbiek.
Barbas vada sienipu veido 3 slpi (2.att.):
1) musku[audi,
2) zemg[otda,
3) g[otda.
ajos slpos izvietojuies nervu un asinsvadu veidojumi.
Visizturgkais saistaudu slnis ir barbas vada torakls da[as
augj treda[, kur atrodas barbas vada saites.
Musku[u apvalks sastv no divm krtm:
iekjs - cirkulrs,
rjs - garenisks.
Barbas vada augj treda[ abas musku[audu apvalka
krtas veido [rssvtrot muskulatra, vidj - [rssvtrot un
glud, bet apakj - tikai glud muskulatra. Augj sa-
aurinjuma rajon vrojams gan iekjais, gan rjais cilindriskais
slnis.
Galvenie barbas vada asinsvadi, nervi un dziedzeri novietoti
t zemg[otdas sln. G[otdu veido daudzslpu plakanais epitlijs,
kas strauji priet kupga cilindriskaj epitlij.
Visizturgkie pret mehniskiem kairinjumiem ir g[otdas un
zemg[otdas slpi.
Barbas vada arteriI asinsapgde ir segmentra (sk.l.b att).
Kakla da[ barbas vadu apasipo 2 - 3 a. thyreoi-dea inf. atzarojumi,
kuri novietoti n. recurrens priek un ietilpst barbas vada sienipu
snu virsms. Reizm uz barbas vadu virzti kreiss
zematslgkaula vai truncus thyreocervicalis artrijas asinsvadi.
Barbas vada kru da[as augjs treda[as artrijas ir
apakjo vairogdziedzera artriju, kas virztas no kakla uz leju, vai
truncus thyreocervicalis atzarojumi. aj rajon asinsapgde ir
visintensvk.
316
1.attls. Baribas vada topogrfisk anatomija.
a) barbas vada saaurinjumi: 1 - augj da[,
2 - vidusda[, 3 - apakj da[; b) barbas vada artrijas.
317
BARBAS VADA SLI M BAS u KIRURIJA

Barbas vada vidjs treda[as artriju skums ir a.a. bronc-
hiales un a. intercostales. Ts atrodas barbas vada snu ns un
beidzas sienipas snu un priekj virsm.
Barbas vada apakjs treda[as artrijas atzarojas tiei no
aortas un 3. - 6. labs puses a. intercostales. A.a. oesop-hageales,
kas atiet no augjs, vidjs un apakjs aortas, ir apjomgas
diametr (apakj 0,8 - 1,2 mm) un garum (5 - 10 cm). Ts
atrodas barbas vadam apkrt esoajos audos un apasipo barbas
vada sienipu no vism pusm, daloties augupejoos un
lejupejoos atzarojumos.
Barbas vada diafragmas un vdera da[u un barbas vada
sienipas 1 - 2 cm virs diafragmas apasipo a. gastrica sin. un a.
phrenica inf. atzarojumi.
Barbas vada sienipas musku[u, zemg[otdas un g[otdas
slpos ir attstts arterilo asinsvadu tkls vis barbas vada garum,
kas nodroina arterils asinsapgdes vienmrbu. Iz[ir barbas
vada orgnu iekjos venozos mezglus un rpus-orgnu atteces
ce[us. Barbas vada sienip lokalizts ar t venozais tkls ar vnu
pinumiem.
Pavisam barbas vada sienip ir cetri venozie tkli:
1) subepitelilie,
2) g[otdas,
3) zemg[otdas (visattsttkais),
4) saistaudu.
Zemg[otdas sln ir divi vnu pinumi: pirmais lokalizts rkles
prej uz barbas vadu, otrais - pie barbas vada apakj
saaurinjuma diafragmas atveres lmen. Venozajos pinumos
nereti vrojami varikozi paplainjumi, kuri atgdina hemorodu
mezglus taisnaj zarn.
Asins atteci no barbas vada veic rj venoz (periezo-
fagel) tkla stumbri atbilstoi artriju gaitai v. azvgos un v.
hemiazygos sistm; attece notiek ar caur anastomozm ar
diafragmas vnm v. cava inf. un, veidojot anastomozes ar kupga
vnm - v. portae sistm. Augjo iecirkpu attece ietilpst augjs
dobs vnas sistm (v.jugularis int. un v. thy-reoidea sup. pinums).
Starp barbas vada sienipas slpiem lokalizts ar t lim-
ftiskais tkls un pinumi (sk. 3.att). No t ejoie limfvadi virzti uz
regionlajiem limfmezgliem vai ar, tos apejot, ietek tiei toraklaj
limfas aprit.
Barbas vada kakla da[ai regionli ir apkrt trahejm lokalizti
limfmezgli aiz iekjs jga vnas.
Kru da[as augjs treda[as limfa ietek traheju aptve-
roajos, prevertebrlajos, iekjos jga un traheobronhilajos
mezglos, vidjs treda[as - bifurkcijas traheobronhilajos,
apakjs - kupga un videnes limfmezglos.
Apakjs treda[as regionlie limfmezgli ir kupga priekjie,
mugurjie (pie barbas vada prejas kupg) un kreisie (mazs
kurvatras) limfmezgli.
Uz videni virztie limfvadi visbiek ietek perikardilajos
mezglos, retk - tiei kru limfas aprit.
Ss limfas aprites pabas veicina strauju metastu izplatbu
barbas vada [aundabgo audzju gadjumos. Metastzes var
rasties gan videnes un vdera dobuma (kupga) limfmezglos, gan ar
tlkos orgnos kru limfas aprit.
3.attls. Baribas vada limfmezgli:
1 - kakla, 2 - augjie mediastinlie, 3 - traheobronhilie, 4 -
periezofagelie, 5 - subdiafragmlie, 6 - kupga mazs kurvatras
rajona, 7 - paraaortlie.
Barbas vadu inerv (sk. 4.att.) n.n. vagus dex. et sin. un
truncus sympaticus robestumbri. Kakla un kru da[as augjo
treda[u inerv n. recurrens un n. vagus stumbra atzarojumi,
veidojot plaus pinumus barbas vada priekj un mugurj
virsm. Tie atzarojas videnes orgnos (sird, trahej). Vidjo
treda[u inerv n. vagus atzarojumi, veidojot pinumu plauas
saknes mugurj virsm (barbas vada un plauu pinumu).
Priekjo un da[ji ar mugurjo barbas vada pusi inerv n.n.
vagus dex. et sin., k ar no truncus sympaticus atzarotie
simptiskie nervi.
317
2.attls. Baribas vada sienas uzbve.
a) augj da[a, b) apakj da[a: 1 - g[otda,
2 - zemg[otda, 3 - iekjais un 4 - rjais musku[u apvalks.
318
KIRURIJA u BAR BAS VADA SL I M BAS
4.attls.
Baribas vada intramurl
inervcija:
a) n. vagus, b) [rssvtrotais
muskulis, c) glud muskulatra
krasi novirzs pa kreisi. Barbas vada priek lokalizts peri-kards,
mugurpus - aorta. Kreiso un da[ji ar mugurjo barbas vada
virsmu klj pleira. Labjs pleiras un barbas vada saskarsmes
laukums atkargs no lielkas vai mazkas barbas vada novirzes pa
kreisi.
Kreiss puses pleira barbas vadam piegu[ viengi pa t
apakda[.
Barbas vada apakjo da[u diafragmas atver fiks dia-
fragmas un barbas vada saistaudu saite, kas aptver barbas vadu
futr[a veid. Tm ir plksnes veida forma; saiu snu virsmas
savienotas ar pleiras apvalku mugurjiem zemkajiem striem,
apakjs - ar diafragmas atveres malm. Prgrieot diafragmas un
barbas vada saiti no labs puses un aiz barbas vada, 25 %
gadjumu vrojama ar barbas vada sienipu saaugusi seroza
somipa. Opercijas laik somipu atverot, nepieredzjuam [irurgam
var rasties maldgs uzskats par iespjamu pleiras bojjumu.
Barbas vada vdera da[as garums, kas lokalizts diafragmas
atver, parasti ir konstants. is posms no priekpuses ir klts ar
vderplvi, no labs puses robeojas ar kreiso aknu daivu, no
kreiss - ar augjo liesas polu.
Zemkajs barbas vada da[s
pinumus veido n,n. vagus dex. et sin., bet
pa apakj - n. vagus stumbri. Kreisais stumbrs lokalizts
barbas vada priekj virsm pa kreisi, labais - mugurj virsm
pa labi. Reizm stumbra viet sastopami vairki nervu pinumi.
Iecirkn virs diafragmas galvenie stumbri virzt; tiei gar
barbas vadu; zem ts kreisais sazarojas priekj, labais -
mugurj kupga virsm.
Nervu sazarojumi barbas vada sienip nok[st caur ga-
renisks muskulatras kliem un, savienodamies ar intra-
mulrajiem nervu veidojumiem (intramurlie pinumi, recep-tori un
efektori), sazarojas musku[u un zemg[otdas sln.
Barbas vada topogrfiskais novietojums ir maings.
Kakla da[ tas novietots aiz trahejas, pie kuras piesaistts ar
saistaudu savienojumiem; barbas vada aizmugur ir mugurkaula
priekj fascija un irdenas tauku nas. Starp barbas vadu un
traheju no abm pusm virzs atgriezeniskie nervi. Gar barbas
vada snu virsmm virztas miega artrijas - kreis tiei blakus,
lab atdalta ar tauku nu slni. Vrojama ar barbas vada
saskarsme ar vairogdziedzera kreiso daivu.
Kru posma augj treda[a lokalizta aiz un mazliet pa
kreisi no trahejas, no mugurkaula to atdala irdeno nu slnis. Pa
kreisi un barbas vada priekpus novietota miega artrija un
kreisais atgriezeniskais nervs, no rpuses - torak-lais asinsrites
loks un kreis zematslgas artrija. Daos gadjumos vrojama
barbas vada mugurjs virsmas un videnes pleiras saskarsme. Ar
traheju barbas vads savienots gan ar saistaudiem, gan
musku[audiem (m. tracheooesophogeus).
Vissaregtks ir barbas vada kru posma vidjs treda[as
topogrfiski anatomisks attiecbas. No vism pusm barbas vadu
ietver asinsvadi. Priekpus un kreisaj pus blakus barbas vadam
virzs aortas loks, zemk - trahejas bi-furkclja un kreisais bronhs.
No mugurpuses barbas vadam piegu[ torakl limfas aprite (sk.
3.att.), no kreiss puses -lejupejo aortas da[a, no labs - kreisais
klejojoais nervs, no mugurpuses - nepra vna. Ar videnes pieiru
barbas vads aj posm nesaskaras.
Barbas vadu aptveroajs ns aj posm ir daudz
saistaudu un musku[u klu, kas veido barbas vada saiu apartu.
Kru posma apakjs treda[as topogrfiju nosaka barbas vada
un aortas savstarpj lokalizcija, iespjami divi galji varianti: 1)
barbas vads [rso aortu no priekpuses pa ts lejupejos da[as
viduslniju, veidojot izteiktu barbas vada un aortas krustojumu, 2)
barbas vads un aorta virzti gandrz paralli, un viengi pa
apakj da[ barbas vads
Barbas vada rentgenologisks izmeklanas metode ir rta,
vienkra un pacienta veselbai nekaitga, tai ir noteico loma
diagnozes precizan, jo iespjams novrtt barbas vada
anatomisko un fiziologisko statusu, k ar apkrtjo orgnu stvokli
(sk. 5.att.).
5.attls. Baribas vada rentgenologisk aina (shma).
;JO
Pacientam tiek veikta rentgenoskopija un rentgenogrfija
dads projekcijs, nepiecieambas gadjumos pievieno papildus
izmekljumus: rentgenkimogrfiju, tomogrfiju, pnei-
momediastjnogrfiju ar kontrastvielas ievadanu barbas vad,
datortomogrfiju.
Rkles un barbas vada izmeklanu sk ar rentgenosko-piju,
pacientam atrodoties vertikl pozcij. Lieto parastas
koncentrcijas kontrastvielas. [a ir aizdomas par sve[ermepa
kltbtni, pirms kontrastvielas ievadanas izdarma prskata
rentgenoskopija un rentgenogrfija.
Ar kontrastvielu pildto barbas vadu sk izmeklt, pacientu
novietojot slpajs projekcijs, jo taisnaj pozcij rentgena stari
virzti sagitli, un barbas vadu sedz mugurkaula,
318
319
BARBAS VADA SL I M B AS u KIRURIJA
kru kaula un sirds un asinsvadu klu na. Vispirms izmanto
pirmo slpo pozciju, pacientam pagrieoties ar labo plecu pret
ekrnu, pc tam otro slpo pozciju, kuras laik pret ekrnu vrsts
kreisais plecs. Slpajs un snu pozcijs starp mugurkaulu un sirds
un asinsvadu klti uz plauu audu fona vrojama asi konturta
barbas vada na.
T k [idr brija masas virzba cauri rklei un barbas vadam
ir [oti strauja, atsevi[os gadjumos izmanto biezku brija
koncentrtu (pastas vai bieza krjuma konsistenc).
Detaliztai rkles un barbas vada g[otdas, t sienipu pe-
ristaltikas un funkcionl stvok[a izptei, k ar iespjams
barbas vada trces atklanai nepiecieama pacienta izmeklana
horizontl vai Trendelenburga pozcij. Barbas vada
rentgenogrammu izdara slpaj, snu un taisnaj pozcij;
uzpmumos redzamas t kontras un g[otdas reljefs.
Normla rkles un barbas vada rentgenologisk aina.
Rkles un barbas vada izmeklanu sk ar ranas akta norises
izpti. Ranas akts sastv no divm galvenajm fzm:
bukofaringels un barbas vada fzes.
Pirm fze saistta ar gribas aktu. Mles, mksto aukslju un
rkles muskulatras sarauans rezultt barbas kumoss tiek
virzts uz mles sakni; balsenei prvietojoties augup un uz prieku,
uzbalsenis nolaias un sldz ieeju balsen, balss sprauga aizveras
un mksts auksljas sldz ieeju degun. fze ilgst 0,2
sekundes, un ts laik kumoss sasniedz ieeju barbas vad
(mundus oesophagi).
Otr fze nav atkarga no gribas akta. Ts ilgums 2-6 se-
kundes, un aj laik barba virzs pa barbas vadu t sienipu
peristaltikas un smaguma spka rezultt. trums, kd virzba
notiek, atkargs no barbas konsistences - [idrums kupg nonk
daudz trk par cietu barbu.
Rkles un barbas vada kustbas ranas akta laik vislabk
redzamas rentgenkinematogramms.
Nok[stot rkl, kontrastviela vienmrgi piepilda valeku-las
(groptes) un bumbierveida sinusus, kuri projicjas gludi un asi
konturtu simetrisku kabatu veid. Parasti tajos nenovro
kontrastvielas aizturi, un t tri nonk barbas vad.
Barbas vads skas ar ieeju VI - VII kakla skrieme[a lmen. T
skum vrojams m. crico-pharyngeus sarauans rezultt radies
saaurinjums, kas pilda sfinktera lomu. Barbas vads beidzas ar
ieeju kupg XI-XII kru skrieme[a lmen pie XII ribas kreisaj pus.
Vidji barbas vada garums sasniedz 20-35 cm, diametrs 2-3 cm.
Barbas vada kreisaj sienip aortas loka lmen veidojas
iespiedums, virs un zem kura vrojama slaicga kontrastvielas
aizture.
Barbas vads viden lokalizts tiei aiz kreis priekkambara,
td[ sirds konfigurcijas patologiju gadjumos novro t prvirzi un
iespiedumu veidoanos sienip.
Barbas vad [ir kakla, kru un abdominlo da[u. Kakla da[a
priet kru da[ kru kaula augjs malas lmen. Barbas vada
kru da[a ir saldzinoi visgark un diafragmas lmen priet
visskaj (2-3,5 cm) - vdera da[, kas beidzas kupga kardilaj
iecirkn.
Barbas vada morfologijas un funkciju detaliztai izpratnei
izmanto t daljumu segmentos atkarb no dadu barbas vada
iecirkpu savstarpjm anatomiskajm attiecbm ar apkrtjiem
orgniem. Pavisam barbas vad iz[ir 8 segmentus (sk. 6.att).
Barbas vads lokalizts videnes mugurj da[, no mugurkaula
to atdala irdeni saistaudi. Augj da[ tas virzs nedaudz pa kreisi
no mugurkaula, vidj virzs pa labi, novietojoties starp aortu un
nepra vnu. Distlais gals saliecas uz prieku pa kreisi, slpi virzs
cauri diafragmai un as lep[ savienojas ar kupgi.
Barbas vad var bt 3-4-13 fiziologiskie saaurinjumi, no
kuriem rentgenologiski vrojami trs:
gredzenveida skrieme[a lmen (barbas vada skum).
aortas loka lmen,
virs kardijas.
eit parasti vro slaicgu kontrastvielas aizturi.
Dadu kru dobuma orgnu slimbu (plauu un videnes
audzju, pleirtu, sirdskaiu u.c), k ar lielo videnes asinsvadu
novietojuma anomliju rezultt barbas vada lokalizcija var bt
izmainta, piemram, ja aorta atrodas labaj pus, barbas vads
veido izliekumu uz prieku tai pri; nereti barbas vada prvirze un
saspiedumi (pat ldz ranas akta traucjumiem) rodas aortas
aneirismu un kreis priekkambara paplainjumu d[. Prvirze un
saaurinjumi barbas vad vrojami pie videnes un limfmezglu
[aundabgajiem audzjiem un to mestastzm, k ar
jaunveidojumiem aiz kru kaula un mugurkaulj.
Barbas vada kontras ir asi izteiktas un gludas, g[otdas
reljefu veido 2-4 plnas (2 mm) [rsvirziena krokas.
Ranas akta traucjumu gadjumos rentgenologiski atklj
ilgstou konrastvielas aizturi rkl - valekuls, bumbierveida
kabats, k ar kontrastvielas regurgitciju mutes dobum.
Smagos gadjumos vrojama kontrastvielas nonkana
balsen, trahej un bronhos, kas vienlaicgi var kombinties ar
ilgstou kontrastvielas aizturi visa barbas vada garum.
Atsevi[i ranas akta traucjumi sastopami Plammera-Vilsona
sindroma anmiju izraisto paralu gadjumos, kas kombinejas ar
nagu un zobu atrofiju un ahlorhidriju. sindroma gadjum uz
ilgstoas kontrastvielas aiztures fona barbas vada priekj sienip
redzamas seklas gredzenveida sarauans.
Ezofagofibroskopija. Kaut ar izmeklanas metode nav
traumatiska un pacientam grtbas parasti nesagd, tai ir savas
kontrindikcijas:
akta sirds un asinsvadu mazspja,
miokarda infarkts,
izteikta kakla osteohondroze,
palielints vairogdziedzeris,
akts tonsilts vai ARS.
Pirms izmeklanas nepiecieama pacienta psihologiska
sagatavoana.
A n e s t z i j a . Vietj anestzija ir izvles metode en-
doskopij. im mr[im izmanto 10 % Lidocaini. Ar aerosolu
doztm porcijm apslacina vispirms mles sakni, vu, pc
6.attls. Baribas vada segmenti:
1 - trahelais, 2 - aortiais, 3 - bronhilais, 4 - zembron-hilais, 5 -
retrokardilais, 6 - virsdiafragmlais, 7 - iekjais diafragmlais, 8 -
abdominlais.
320
KIRURIJA u BARBAS VADA S L I M BAS
tam rkles mugurjo sienipu un dzi[ks da[as. Metode ir rti
lietojama, jo pacients to panes viegli; t [auj ekonomiski izmantot
prepartu, tri sasniedzot vlamo efektu. Komplikcijas nav
novrotas.
P a c i e n t a p o z c i j a un e n d o s k o p a ieva-
d a n a s t e h n i k a . Izmeklanas klasisk pozcija ir pa-
cienta stvoklis gu[us uz kreisajiem sniem, tacu nepiecieambas
gadjum to var maint (piemram, pagrieot pacientu gu[us uz
muguras vai labajiem sniem u.c). Pozcijas maipa endoskopa
lokanbas d[ slimniekam nesagd grtbas.
Ja pacients kda iemesla d[ nespj gult uz labajiem sniem,
vipu var izmeklt ar cits pozcijs, kaut ar rstam ts nav tik
rtas.
E n d o s k o p i j a s t e h n i k a . Izmeklanas laik rstam
endoskopistam jbt maksimli piesardzgam. Stingri jievro di
noteikumi:
endoskopu drkst virzt un prvietot tikai vizulaj kontrol;
endoskopu virza maigi un pakpeniski. Ja to dara ar spku,
iespjama orgnu traumatizcija;
pirms katras endoskopa prbdanas uz prieku nepie-
cieama mrena gaisa porciju insuficija, kuras prdozanas
gadjum pacientam var rasties spes, uzpsties vders un
pastiprinties peristaltika, tdjdi apgrtinot izmeklanu;
aspirjot orgnu saturu, jkontrol endoskopa distls
atveres lokalizcija, lai izvairtos no g[otdas traumatizcijas;
ievadot un izvelkot endoskopu, obligti veicama visu
redzamo orgnu apskate.
Izmantojot endoskopu ar tieo optiku, tas ievadms vizulaj
kontrol.
E n d o s k o p i j a s m r [ i s ir noskaidrot ties un
latents pazmes, kas liecina par barbas vada funkcionlajm un
morfologiskajm izmaipm.
E z o f a g o s k o p i j a n o r m a s v a r i a n t . Barbas
vada ieejai ir spraugas forma, t lokalizta frontl plakn.
Izmeklanas laik ievadot gaisu, atvere nedaudz paplains, k[st
redzamas maigas [rskrokas, kuru virsotnes saskaras. Pirms
tlkas endoskopa prvirzes obligta viegla gaisa insuficija.
Barbas vada torakl da[a ir brvi iztaisnojama; ievadot gaisu,
s[rskrokas izzd gandrz pavisam, g[otda nogludins, bet
barbas vada atvere iegst ovlu formu.
Torakls da[as preju abdominalaja jeb vietu, kur barbas
vads virzs cauri diafragmas atverei, raksturo gredzenveida
iespiedums no rpuses ar nelielu paplainjumu virs t. Tlt aiz t
vrojams barbas vada izliekums atpaka[ un pa kreisi, pc tam uz
prieku pa kreisi. Abdominl barbas vada da[a ir viegli un
nespgi iztaisnojama ar gaisa paldzbu, t veido plau cilindrisku
piltuvi, kuras pamatne ir barbas vada preja kupg.
Abdominlo barbas vada un proksimlo barbas vada un
kupga prejas da[u pta, izmantojot fibroskopus ar snu optiku.
Izmeklanas kvalitte atkarga gan no izmantots aparatras (ts
diametra, distl gala izliekuma lep[a u.c), gan patologijas rakstura.
Barbas vada morfologisks un funkcionls patnbas jebkur
gadjum var labi novrtt, ja, iztaisnojot to ar gaisu, izdodas ievrot
pakpenbu. Uzmanba jpievr g[otdai, ts krokm, sienipu
elasticittei, veicot insuflciju ar gaisu, barbas vada atveres formai
un sienipu peristaltikai, g[otdas kroku un barbas vada atveres
izmaipm elpojot u.c. Vesela barbas vada g[otda viss t da[s ir
roaina un spdga. pamattopa nokrsas (spilgtka vai blka)
ietekm apgaismojums un objekta attlums no optikas - jo lielks
apgaismojums un mazks attlums, jo g[otda [iet blka. Viss
barbas vada da[s labi saskatmas ar g[otdas krokas; tora-klaj
un abdominalaja da[ ts iespjams pilngi iztaisnot ar gaisa
paldzbu, kakla un kardiiaj da[ krokas nav iztaisnojamas.
Moment, kad endoskops [rso barbas vada preju kupg,
jtama viegla pretestba, pc kuras okulr pards roainas
krsas redzes lauks (aparts saskaras ar kupga mazo kurvatru vai
ar redzama ts g[otda).
Lai rpgk veiktu kardils da[as mr[a revziju un iegtu
biopttu, izmanto inverso kardioskopiju. Endoskopa distlo da[u
orient pie liels kurvatras un saliec augup, apartu pakpeniski
ievada kupg, distlo galu tuvinot kar-dilajai da[ai. Lai izvairtos no
retrogrdas ie[lans barbas vad, visas manipulcijas
izdarmas vizulaj kontrol.
Ezofagoskopijas metodes trkums ir tas, ka barbas vada
sienipu rigidittes un saaurinjumu d[ iegt detaliztu patologisk
procesa raksturojumu ir [oti saregti, tpc nepiecieami
papildizmekljumi:
instrumentl palpcija,
uztriepju nopemana un biopsijas izdarana histologiskiem
ptjumiem.
Biopsija un morfologiskie izmekljumi. o diagnostiski
nozmgo barbas vada izmeklanu veic rsts endo-skopists, ar
specilm knaiblm atdalot audu gabalipu ptjumiem iespjama
audzja vai iekaisuma procesa noskaidroanai. Sienipu infekcijas
vai perforcijas draudi ir nelieli. Bioptta morfologisko izmeklanu
izdara ar parast (retk - elektronu) mikroskopa paldzbu.
Citologisk izmeklana. Citologiskie izmekljumi [auj
noskaidrot barbas vada audzja kltbtni 75-95 % gadjumu.
Materilu ekologiskajiem un histologiskajiem ptjumiem iegst
ezofagoskopijas laik, noslaukot g[otdu ar vates mikrotamponu.
Preczkus rezulttus izdodas iegt pc aizdomg iecirkpa
noskalojuma (eksfoliatv metode) vai nokasjuma (abrzijas
metode). Barbas vada [aundabgo audzju gadjumos uz epitlija,
leikoctu, histoctu nu, g[otu un baktriju fona izdalmas atipiskas
(va) nas. Jievro, ka hronisku barbas vada slimbu reizs
(ezofagts, trce, ahalzija, divertikults u.c.) noris atipiska nu
prveide, mikroskop atgdinot audzja nas (melgi pozitva
diagnoze), savukrt atipisko nu trkums bioptta [aundabga
procesa esambu neizsldz (melgi negatva diagnoze). aubgu
rezulttu gadjumos indicta atkrtota citologisk izmeklana
kombincij ar papildu diagnostikas metodm.
Barbas vada iekj spiediena mranas metodi plai
pielieto barbas vada funkcionlo izmaipu, kardijas nepietiekambas
un gastroezofagel refluksa gadjum.
Pirmos barbas vada motorikas ptjumus ar manometri-jas
paldzbu 1883.gad veikui Kronekers un Melcers.
Msdiens plai pielietotas divas ezofagomanometrijas
galvens metodes - balonu un bezbalonu jeb atvrts zondes
metode.
Balonu metod izmanto zondi, kuras gal atrodas plns
gumijas balons. Metodes galvenie trkumi ir iespjamais barbas
vada sienipu kairinjums ar balonu, k ar materila elastbas
ietekme uz registrjamo jutgumu. Priekrocba ir ts vienkrb un
iespj pierakstanai izmantot jebkuru sistmu. Lai izvairtos no
nepilnbm, pdj laik izmanto zondes ar neliela izmra
baloniem.
Atvrta katetra metodes princips balstts uz pastvga truma
s[idruma vai gaisa straumes ievadanu ar specilm palgiercm.
Reagjo ierce ai gadjum ir dens piliena menisks vai gaisa
plsmas truma maipa. Galven s metodes priekrocba ir iespja
atteikties no balona lietoanas un izmrt absolto barbas vada
spiedienu attiecb pret atmosfras spiedienu, bet trkumi -
registrjos aparatras saregtba un nespja registrt visvjks
barbas vada sienipu sarauans. Gan balonu, gan bezbalonu
metodi var izmantot spiediena mranai dados barbas vada
rajonos un rkles un barbas vada un barbas vada un kupga
savienojumu zons miera stvokl (ezofagomanometrija) un barbas
vada sarauanos registrcijai (ezofagokimogrfija).
320
321
BARBAS VADA SL I M BAS u KIRURIJA
Vesela cilvka ezofagogrammu raksturo di elementi:
1. Barbas vada peristaltika.
Barbas vada peristaltika [ir divas pamatfunkcijas:
barbas kumosa transportana uz kupgi,
refluksa iemest materila evakucija.
2. Manometrisk atrade (sk. 7.att).
B a r b a s vada s a r a u a n s v i [ p i . Pirmajam
negatvajam vilnim, kas vrojams 0,1"- 0,2"pc ranas kustbm,
seko neliela sarauans un strauj spiediena pieaugums. ie
sarauans vi[pi koordinti noteikt secb.
A m p l i t d a . Peristaltikas vi[pu registrcij svarga ir
prraidtja lokalizcija, jo vislielk amplitda ar vismazkajiem
starplaikiem ir kakla da[, bet vismazkais spiediens -aortas loka
lmen (55 mm Hg). Zonas augstkais lmenis ar zemu amplitdu un
2 - 3 cm spriegumu lokalizts 2 - 7 cm zem UES vai 17,5 - 20 cm
virs barbas vada apakj sfinkte-ra (LES). Pc tam amplitda
atkal pieaug, 5 - 8 cm virs LES ts vidjie parametri sasniedz 85 cm
Hg (sk. 8.att.).
Barbas vads
8.attls. Baribas vada profila spiediens.
P e r i s t a l t i k a s s p i e d i e n a v i [ p a i l g u ms .
Augmintais amplitdu raksturojums attiecinms ar uz spiediena
vi[pa ilgumu. Visskie kompleksi ir barbas vada kakla da[,
distlaj virzien tie progresvi pieaug. Kompleksa ilgums svrsts
no 3"- 7". Tas mains atkarb no barbas konsistences: lietojot
uztur [idru prtiku, komplekss distlaj barbas vada treda[
ilgst 5,9 2,2", lietojot cietu prtiku - 4,4 0,8". Proksimlaj da[
pie krikofaringel sfinkte-ra kompleksi ir ski - 3,5 0,9" [idras
un 3,1 0,6" cietas barbas anas gadjum.
P e r i s t a l t i k a s v i [ p u t r u m s . Peristaltikas vi[pu
trums atkargs no t izsaucja. Sausas barbas uzpemanas reiz
vi[pi ir ilgki, nek lietojot [idru uzturu. Norijot [idruma malku,
vilnis ilgst 1,7 0,5" ldz 3,3 2 cm/sekund, sausu kumosu - 2,3
1,0 ldz 4,5 2,1 cm/sekund.
Normlu un patologisku barbas vada sarauanos
raksturojums.
1. P r i m r p e r i s t a l t i k a . Pc kumosa noranas peri-
staltikas vi[pi progres distl virzien vis barbas vada garum
ldz barbas vada apakjam sfinkteram. o ranas akta koordinto
procesu sauc par primro peristaltiku.
2. S e k u n d r p e r i s t a l t i k a . Rodas tad, ja peristal-tisks
aktivittes izsaucjfaktors nav ranas akts, bet gan barbas vada
paplainjums, kas radies no ilgstoa duodeno-gastrl refluksa.
3. T e r c i r ( t r e j ) p e r i s t a l t i k a . Sarauans
vienlaicgi noris dados barbas vada iecirkpos, izpaliek virzo
aktivitte. To novro veciem cilvkiem, nervoziem jaunieiem,
cukura diabta pacientiem, alkoholi[iem un pacientiem ar
neiromuskulriem traucjumiem, k ar pc antiho-lnergisku
medikamentu lietoanas.
4. V a i r k k r t j a s s a r a u a n s . K atbildes reakcija
uz vienu ranas aktu pards 2 un vairk sarauans. Pirmais
vilnis var bt peristaltisks. is fenomens novrots ahalzijas,
difzs ezofagospazmas un refluksa ezofagta pacientiem, k ar
[oti veciem cilvkiem.
Barbas vada zondana.
1953.gad gastroezofageala refluksa diagnostik ska iz-
mantot barbas vada zondanas metodi. Izmeklanas principu
raksturo brvs slsskbes atraana barbas vada atver, atscot
ts saturu caur zondi, kas novietota 30 cm attlum no
priekzobiem. Cita metode - veicot barbas vada satura aspirciju
pc 300 - 400 ml ar metilnzilo intensvi iekrsota vrta dens
ievadanas kupg. Par refluksa esambu liecina zila [idruma
pardans aspirt, zondi lokalizjot 30 -35 cm attlum no
priekzobiem.
Ss vienkrs metodes tomr nav pietiekami preczas un
td[ uzskatmas par orientjom.
Plaku pielietojumu guva 1958.gad ieteikt Berstein et
Backer metode, kuras pamat ir fakts, ka iekaisusi barbas vada
g[otda reag pat uz visvjkajiem kairintjiem. Pacientam barbas
vad caur zondi ievada 0,1 N slsskbes [dumu. G[otdas
iekaisuma gadjum slimniekam pards dedzinanas sajta un
spes aiz kru kaula, kas izzd, tikldz prtrauc ievadt slsskbi
un aizvieto to ar fiziologisko [dumu.
Lai gan rezultti, kas iegti ar s proves paldzbu, ir labi, ts
vrtjums pamatots viengi uz pacienta subjektvajm sdzbm;
nav iespjams noskaidrot ar iekaisuma procesa intensitti un
izplatbas lielumu.
Barbas vada iekj pH-metrija.
Metode balstta uz depraa jonu koncentrcijas noteikanu
barbas vada satur, [a kupga sul iespjamas plaas pH lmepa
svrstbas, barbas vad ts vidji sasniedz 4,0 - 6,0. Par 4,0
zemks pH lmenis liecina par gastroezofageala refluksa esambu.
Barbas vada iekjo pH lmeni noskaidro vai nu ar taj
ievadtas specilas zondes paldzbu, kuras gal iemontts pH-
metram pieslgts elektrods, vai ar endoradiozondi - specilu 20x8
mm lielu kapsulu, kuras masa ir 1g.
Pacientam t ir nekaitga, td[ iespjama neprtraukta
barbas vada iekj pH lmepa registrcija 24 stundu laik, kas [auj
noskaidrot gastroezofageala refluksa esambu 80 -88 % gadjumu.
Barbas vada iekj pH-metrija var atklt ne tikai gastroezofageala
refluksa kltbtni, bet ar noskaidrot t
321
7.attls. Baribas vada motorika.
322
KIRURIJA u BARBAS VADA SL I M BAS
j u i ui ' i u i ur~ii ' i u i u i u ii ' i ur
6:07 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23.00 o:00 0:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00
9.attls. 24 stundu pH-metrija: a)
anas laik, b) miega laik, c)
darba laik.
-Ch#l <pH)
intensitti un lielumu
(nosakot refluksa vi[pu bieumu, pH lmeni un iemetuma
augstumu), k ar o rdtju tieo atkarbu no kupga skbi
veidojos funkcijas (sk.9.att.).
RadionukledSe izmekljumi.
T k patologiskajos barbas vada veidojumos uzkrjas
palielints radionukledu daudzums, radionukled metode ir
nozmga to diferencildiagnozes noskaidroan. im mr[im
izmanto nekaitgo un netoksisko izotopu P
32
, kas stundas laik pc
i/v ievadanas nevienmrgi uzkrjas audos un var tur saglabties
ldz 3 diennaktm. Saldzinot ar veseliem audiem, audzj
radioizotopa daudzums palielins ldz 300 - 400 %, mreni
samazinoties pc 1 - 2 diennaktm; barbas vada iekaisumu
savukrt raksturo strauja izotopa uzkrans ar krasu lejupsldi. s
diagnostikas metodes nozmbu apstiprina barbas vada audu
radioaktivittes mrjumi ar dobum ievadmu lokanu zondi.
Izmekljumu rezulttus konstat pirmaj stund, k ar 24 un 48
stundas pc
32
P ievadanas. Sevi[i svarga metode ir
gadjumos, kad ir aizdomas par barbas vada vai kardijas va
attstbu pc rentgenologiska-jiem vai endoskopiskajiem
izmekljumiem.
Retk pielieto barbas vada autoradiogrfiju ar paaugstintas
radioaktivittes registrciju film, izmantojot izotopu
51
Cr. Izpmuma
gadjumos barbas vada slimbu diagnostik lieto ar skenanu un
radioimunohormonlos izmekljumus.
BARBAS VADA TRAUMATISKI BOJJUMI
Etiologija un patogenze. Barbas vada mehniskie bojjumi
sastopami saldzinoi reti, un to raans clopi ir dadi. Miera laik
tos parasti izraisa instrumentla iejaukans ezofagoskopijas vai
barbas vada "akls" buanas laik, piemram, zintnieki Palmer
un Wirt, apkopojot 890 amerikpu endoskopistu liecbas, 267175
gastroskopijs novrojui 84 barbas vada perforcijas gadjumus
(0,08 %), bet 40450 ezofagsoskopijs - 95 perforcijas gadjumus
(0,25 %). Izmekljot pacientus, kuriem anamnz bijis barbas vada
audzjs vai iekaisuma process, perforcijas riska pakpe ir vl
augstka. Nereti (20 % gadjumu) perforcija vrojama barbas
vada rtaino striktru buanas laik.
Barbas vada perforciju un plsumu etiologij liela nozme ir
ar mugurkaula kakla un kru da[as osteoftiem, kuri var traumt
barbas vada sienipu ezofagoskopijas laik; 70 -75 % gadjumu is
mehnisms izraisa barbas vada plsumu rkles prej uz barbas
vadu. Ievadot ezofagoskopu forsti un cenoties ar spku prvart
m.cricopharyngeus tonusa sarauans izraisto pretestbu rkles
prej uz barbas vadu, visai biei rodas rkles apakjs da[as
mugurjs sienipas bojjums virs ieejas barbas vad, jo aj viet
musku[u slnis ir visplnkais. Bstamas ir ar spcgas klepus
lkmes, kuras rei-
zm novro brd, kad ezofagoskops tiek virzts
cauri barbas vada diafragmas atverei, - ar ts
var veicint barbas vada plsumus.
Perforcijas iemesls var bt ar barbas vad
nok[uvuie sve[ermepi - saspraudes, adatas,
zivju asakas, vistu kauli, stikla lauskas un citi asi
priekmeti. Medicniskaj literatr aprakstti
gadjumi, kad barbas vads plsis taj pkpi nonkua liela gzes
spiediena rezultt.
Lou un [embu, k ar durtu kru kurvja ievainojumu
gadjumos izolti barbas vada bojjumi ir reti sastopami, tacu var
rasties netieas barbas vada traumas. Jievro, ka masvu kakla
un kru kurvja traumu reizs barbas vada ievainojumu var maskt
citi simptomi no blakus esoo orgnu puses.
Barbas vada plsumus vai perforciju var izraist daudzas
videnes un barbas vada slimbas - audzji, iekaisumi, clas,
[miskie apdegumi, smagas infekcijas, k ar llb - III pakpes sirds
nepietiekamba, iespjams ar aortas aneirismas plsums barbas
vad.
Ir gadjumi, kurus sauc par "spontnajiem" barbas vada
plsumiem, jo to etiologiju biei vien nav iespjams noskaidrot pat
patologiski anatomiskajos izmekljumos. Pirmoreiz spontnu
plsumu [rsvirzien (is variants ir visretk novrots) aprakstjis
Boerhaave 1724.gad.
Visbiek spontnu barbas vada plsumu izraisa prans,
alkoholisms un vemana. Spcgs alkohola reibums izraisa
vemanas centra funkciju traucjumus akta laik: vdera,
diafragmas un kupga muskulatras spcgu gr-dienveida
sarauans kustbu rezultt, vrtniekam paliekot spastiski slgtam,
barbas masas cauri atvrtajai kardijai tiek iesviestas barbas vad,
tacu rkles un barbas vada sfinkters reflektori neatveras. Barbas
vada iekjais spiediens krasi paaugstins, un kd no vjajm
vietm (visbiek virs kardijas pa kreisi) rodas spontns barbas
vada sienipas plsums.
Medicn aprakstta ar lielas fiziskas slodzes, pkpa vdera
dobuma iekj spiediena paaugstinans, rjas traumas vai
epilepsijas lkmes laik notikui spontni barbas vada plsumi.
Visos ajos gadjumos to raans mehnisms ir ldzgs pirmajam.
Pastv uzskats, ka lielkoties plsuma viet iepriek bijui
barbas vada sienipu bojjumi neatkltu clu veid, jo veselu
barbas vada audu noturba pret spiedienu ir [oti augsta, piemram,
l[im perforciju var izraist ar 19,3 cm Hg staba spiedienu uz 1 cm
2
;
ttad dzva cilvka barbas vada sienipai jbt vl izturgkai.
Patologiski anatomiskie rdtji. Gandrz vienmr spontnie
plsumi lokalizjas barbas vada augj treda[ tiei virs
diafragmas, tajos parasti iesaistta barbas vada ampula. Plsumam
ir lnijveida brces forma ar neldzenm malm; t garums vidji
sasniedz 2 - 6 cm, visbiek tas lokalizts kreisaj un mugurj
virsm un var izplatties uz kupgi. Plsuma rezultt nereti izveidojas
barbas vada un pleiras dobuma savienojums. Mikroskopiskajos
izmekljumos vro-
322
323
jama g[otdas epitlija leikocitra infiltrcija un destrukcija brces
malu rajon.
Barbas vada sienipas plsums rada infekcijai labvlgu vidi
apkrtjos audos - attsts strutains periezofagts un akts
mediastints; ja plsums virzts pleiras dobum - pleirts, kura
punkcij iegst eksudtu, barbas da[ipas un kupga sulu. Biei
vrojama videnes, retk - kakla un krkurvja zemdas audu
emfizma.
Klnisk aina. Pirmais simptoms ir asas spes aiz kru kaula,
[a perforciju izraisjusi instrumentla traumatizcija
ezofagoskopijas laik ar loklas anestzijas pielietojumu, spes
jtamas uzreiz pc izmeklanas vai pirms endoskopijas ievadto
analgti[u darbbas izbeigans; ts pastiprins dzi[as ieelpas,
klepus un ranas laik, pakpeniski pieaugot. Rodas sve[ermepa
sajta barbas vad un pastiprins siekalu izdalans. Ja bojjums
lokalizts barbas vada apakda[, asas spes epigastrlaj rajon
rada "akta vdera" ainu.
Z e m d a s e m f i z m a virs atslgas kaula un uz kakla
mdz pardties vlk - pc dam stundm, tacu reizm t
redzama jau pc 10 - 15 mintm, [a perforcija ir neliela, emfizma
var nebt.
Vlns barbas vada perforcijas pazmes, kas liecina par
iekaisuma procesa attstbu, ir t e m p e r a t r a s pa-
a u g s t i n a n s , elpas trkuma un tahikardijas pievie-
noans, asinsain - augsta leikocitoze un palielints EGA.
Spontnu plsumu gadjumos spes pards pkpi, parasti
vemanas laik, lokalizcijas zobenveida izauguma rajon un iraid
uz epigastriju, muguru vai kreiso plecu. Pards zemdas
emfizma, vemana ar asipu piejaukumu. Strauji attsts oks.
Vrojama temperatras paaugstinans un hid-ropneimotoraksa
attstba, k ar vdera musku[u saspringums.
Komplikcijas. Gandrz vienmr barbas vada plsumam
pievienojas iekaisuma procesi:
periezofagts,
periezofagels abscess,
mediastints.
Par to attstbu liecina pacienta visprj stvok[a paslik-
tinans, spju pastiprinans, elpas trkuma un tahikardijas
pardans, asinsain augsta leikocitoze un EGA. [a pacientam ar
strutainu mediastintu laikus netiek sniegta medicnisk paldzba,
tuvkajs diens iestjas exitus letalis.
Viena no bstamkajm barbas vada perforciju un plsumu
komplikcijm ir asipoana, kas var bt [oti spcga un profza
barbas vada kardils da[as un kupga lep[a g[otdas garenisko
plsumu gadjumos (Mellorija-Veisa sindroms).
Vlk period pacientiem var rasties barbas vada strik-tras
deformcijas, 30 - 40 % pc perforcijas paliek diverti-kulveidgi
izci[pi barbas vada sienip. s izmaipas var veicint ranas akta
traucjumus un citus simptomus.
Diagnostika, [a pacientiem ar smagu ezofagtu, barbas vada
clu vai audzju perforcija radusies instrumentls iejaukans
rezultt, ts noskaidroana parasti grtbas nesagd, tacu
spontnu barbas vada plsumu pirmajs stunds un pat diens
diagnostict ir saregti.
[a radus aizdomas par barbas vada perforciju vai spontnu
plsumu, rentgenologisk izmeklana jveic bez kontrastvielas
ievadanas. Lai noskaidrotu gaisa kltbtni viden, nepiecieama
rpga rentgenoskopija un rentgenogr-fija. ja gaisu atklt nav
izdevies, pacientam liek iedzert 2 - 3 malkus [stoas
kontrastvielas un veic rentgenogrammas slpaj un snu projekcij,
slimniekam atrodoties vertiklaj un horizontlaj pozcij.
Kontrastvielas izplana aiz barbas vada kontrm liecina par
plsumu - barbas vada sienipas bojjumu.
Svarga ir klnisk atrade (asas spes, kas pards barbas
vada instrumentls izmeklanas vai stipras vemanas laik,
zemdas emfizma, EGA un temperatras paaugstinans, oka
klnika), kuru apstiprina rentgenologiskie izmekljumi, atkljot gaisa
kltbtni viden vai zemdas emfizmu (75 -90 % gadjumu) un
noskaidrojot perforcijas lokalizciju un
lielumu. Ja barbas vads perforjis pleiras dobum, vrojams
hidrotorakss vai hidropneimotorakss.
Asas, pkpas spes kru kaula lejasda[ un epigastrij,
vdera muskulatras sasprindzinjums, vemana ar asipu
piejaukumu un strauja oka attstba var atgdint kupga vai
divpadsmitpirkstu zarnas clas perforciju, tacu ajos gadjumos
nav kakla un videnes nu emfizmas (un barbas vada plsumam
t raksturga vienmr). Rentgenologiski vrojams gaiss telp zem
diafragmas.
Rpga klnisko datu prbaude un EKG [auj izslgt akta
miokarda infarkta iespju, tomr reizm grtbas izraisa spontna
barbas vada plsuma diferencana no spontna pneimotoraksa,
videnes emfizmas, bronha plsuma vai krtains aortas
aneirismas. Barbas vada spontnu plsumu var atgdint akts
pankreatts, plauu artrijas embolija, liesas infarkts, iesprdui
diafragmas barbas vada atveres trce un ts plsums,
zemdiafragmls abscess, akts ileuss u.c.
rstana un prognoze. Nelielas barbas vada kakla da[as
perforcijas gadjum uzsk terapiju ar masvam antibiotiku devm,
papildus intravenozi ievadot parenterls baroanas prepartus un
dezintoksikcijas prepartus. Pacientu dina caur tievo zondi, kuru
ievada pa degunu kupg un tur atstj vairkas dienas, vai caur
gastrostomu. Visos citos gadjumos, k ar tad, ja visprjais
stvoklis pasliktins, nepiecieama operatva iejaukans.
Kirurgisks rstanas taktika atkarga gan no barbas vada
perforcijas diagnostikas savlaicguma, gan no ts lokalizcijas.
[a pc perforcijas momenta nav pagjis vairk par 6 stundm,
indicta neatliekama [irurgiska iejaukans. Grieziena vieta
atkarga no bojjuma lmepa: ja tas lokalizts kakla da[, izdarma
kreiss puses cervikotomija m. sternocleido-mastoideus sin.; ja
priekj virsm - kru labs puses tora-kotomija; diafragmas
lmen - kreiss puses torakotomija; ab-dominlaj da[ - vidj
laparotomija.
Opercijas gait sauj bojto barbas vada g[otdas un
musku[u slni, cenoties uvju vietas nosegt ar pleiras lveriem (sk.
10.att.); ts laik ar maksimlu piesardzbu rokas kontrol kupg
jievada zonde, lai nodrointu pacientam barbas uzpemanu.
10.attls. Baribas vada kru kurvja dajas bojjuma opercijas
shma: a) barbas vada uve, b) uves piestiprinana ar pleiru.
I 5P -----
J
------------------ 1
323
324
Ja operatv iejaukans veikta pirmo 6 stundu laik pc
perforcijas, pacienta dzvba tiek saglabta, un rezultti parasti ir
labi.
Gadjumos, kad slimnieka anamnz ir apdeguma rezultt
izveidojusies striktra, prciests ezofagts vai barbas vada
opercija (izteikta periezofagta aina), terapija jsk ar na-
zogastrls zondes ievadanu, kombinjot dinanu caur zondi ar
parenterli ievadmajiem prepartiem, antibakteri-lajiem un
dezintoksikcijas ldzek[iem. Barbas vada apkrtjie fibrozie un
rtaudu saaugumi var ierobeot infekcijas izplatbu viden.
Sda veida gastrostomas problma risinma individuli,
ievrojot pacienta vecumu un visprjo veselbas stvokli. Vlkaj
period iespjama barbas vada plastikas nepiecieamba, par
plastisko materilu izmantojot kupgi.
Ja barbas vada perforcija diagnosticta 6 - 12 stundu laik,
[irurgisks terapijas taktika mains. Pacienta stvoklis ir smags -
vrojama izteikta intoksikcija vai elpoanas mazsp-
ja hidropneimotoraksa d[; gadjumos, kad perforcija lokalizta
abdominlaj da[, pievienojas akta peritonta aina. Tds reizs
indicta laparotomija un barbas vada bojjuma saana, kam
seko vdera dobuma drena (sk. 11.att).
Ja perforcija lokalizta kakla da[, veicama cervikotomija un
augj mediastinotomija ar sekojou drenu un tampo-ndi;
kru da[ - torakotomija ar plau mediastinls pleiras atvrumu,
videnes un pleiras dobuma drenu (sk. 12.att.).
ajos gadjumos letalitte sasniedz 30 %, tacu, ja barbas vada
perforcija konstatta 12 - 24 stundu laik - 50 %. Tdu pacientu
visprjais stvoklis ir galji smags - viden attstjies plas
strutains process, kas izplats pleiras dobum, izraisot pleiras
emfizmu. Pleiras dobum esoais gaiss savukrt saspie plauu,
radot gzu apmaipas un sirdsdarbbas traucjumus (sk. 13.att.).
Sjos gadjumos [irurgisk terapija aprobeojas ar pleiras
dobuma drenu, jo t savienojums ar videni jau eksist. Ja
slimnieka stvoklis labojas, indicta torakotomija ar strutain
eksudta evakuciju, pleiras dobuma skaloana un drena.
Reizm, kad pc perforcijas bra pagjuas vairk nek 24
stundas un pacients nav sapmis medicnisku paldzbu, radikla
[irurgiska terapija nav iespjama smaga visprj stvok[a d[.
Ieteicama torakotomija, lai evakutu no pleiras dobuma strutas un
gaisu, regulra dobuma skaloana un lokla antibiotiku ievadana.
Visprj terapija galvenokrt virzta pret infekcijas izplatbu.
Antibiotiku izvle atkarga no uzsjumos noskaidrot izsaucja,
kombinjot 2 - 3 antibakterilos medikamentus.
Tlkaj terapijas gait ietilpst cpa ar komplikcijm:
intoksikciju,
respiratoro insuficienci,
kardilo mazspju,
sepsi.
Saregta ir o pacientu dinana - vipi nevar uzpemt barbu
per os, tacu zaud olbaltumvielas pleiras dobuma strutain
eksudta d[, td[ paaugstins [ermepa temperatra un strauji
izskst energijas rezerves.
Ieteicams pacientus ilgstoi barot caur nazogastrlo zondi.
BARBAS VADA APDEGUMI
Barbas vada apdegumi var bt [miski, termiski un starojuma
izraisti. Visbiek sastopami [miskie; to rezultt attsts akts
apdeguma ezofagts (esophagitis corrosiva). 72 -75 % no kopj
apdegumu skaita novroti pat 10 gadus veciem un vl jaunkiem
brniem, kuri nejaui iedzrui nepareizi glabtas kodgas vielas.
Pieauguo vid domin gadjumi, kad pacients alkohola reibum
vai panvbas nolk
11.attls. Baribas vada abdominls dajas
bojjuma opercijas shma:
a) barbas vada uve,
b) uves piestiprinana ar kupgi.
324
12.attls. Baribas vada kakla dajas bojjuma
opercijas shma.
325
lietojis [miski iedarbgu [idrumu (ja agrk parasti saindjs ar
kaustisko sodu, palaik visbiek - ar eti[a esenci).
Kodgs vielas (skbes un srmi) izraisa bojjumus barbas
vad t fiziologisko saaurinjumu rajonos un kupga g[otd ldz
vrtniekam. Bstamki ir srmu radtie barbas vada apdegumi, jo
pc to iedzeranas neveidojas aizsargkre-vele, t.i., bojgjuie audi
neprklj apdeguma virsmu. Apdeguma smagums atkargs no
indes (kodg srma, esences, joda, fenola, sublimta u.c.
s[idrumu) daudzuma un koncentrcijas. Neskatoties uz reflektoro
vemanu, pat neliela indes deva var izraist dzi[u sienipu nekrozi un
plsumu; koncentrti [dumi rada barbas vada sienipu un videnes
snu sairanu ar sekojou strutainu mediastintu, pleirtu, abscesu
un intoksikciju, kas nereti beidzas ar pacienta nvi 2 - 3 diennaku
laik.
Barbas vada apdegumam var bt 3 pakpes (V.Lesoine,
1965.):
I - g[otdas bojjums (virspusjs apdegums),
II - musku[u slni aptveros barbas vada bojjums (dzi[
apdegums),
III - visu slpu un paraezofagelo nu bojjums (agrns
perforatvs apdegums).
Patologisk anatomija. Korozvajam ezofagtam ir 4
patologiski anatomisks stadijas:
hipermija un tska,
nekroze un izcloana (nekrotisko audu atdalans -pc 2
ned[m),
granulcija (ldz 1 mnesim un ilgk),
rtaudu veidoans.
Virspusjos apdegumus parasti raksturo tska un erozijas ar
diezgan tru bojt iecirkpa epitelizciju; dzi[o barbas vada
apdegumu gadjumos vrojama nekrotisko audu atgrana,
iekaisums, sastrutojums, clas, granulcija, rtaudu veidoans un
sakrokoans (tulznveida savilkans). o apdegumu sekas ir
ilgstos (mneiem un gadiem) korozvs ezofa-gts, kas izraisa
barbas vada apdeguma slimbu.
Barbas vada rtaudu striktras un deformcijas apdeguma
viet (biek - fiziologisko saaurinjumu rajonos) parasti izveidojas
1 - 2 mneu laik. Pc I pakpes apdeguma barbas vada spraug
biei redzamas "plvjveidgas stenozes"-asimetriskas vai
gredzenveida krokas. II pakpes apdegums var beigties ar difzm
(biek - loklm) rtaudu spastiskm deformcijm pc caurules,
gredzena vai vrstu[a stenozes
tipa. Cauru[veida stenozes gadjum vrojama viena vienlaidu vai
vairku savstarpji savtu kanlu [de, kas priet norml barbas
vada spraug. Gredzenveida stenoze mazliet atgdina
"plvjveidgo", tacu ir garka un krasi izteikta (dia-fragml
stenoze). Vrstu[u stenoze veidojas, vienai sienipai ievelkoties
barbas vada spraug un rtaudu saaugumu proces rodoties
aizvirtnim vienviru vrstu[a form. du steno-u komplikcija ir
pastvgs hiposttisks ezofagts.
Klnisk aina.
S i m p t o m a t o l o g i j a . Pacienti jt lielas spes, pai tad,
ja apdegums radies skbes iedarbb. Smagos gadjumos pc
kodg srma vai skbes iedzeranas rodas dedzinanas sajta
un asas spes mutes dobum, rkl, aiz kru kaula un
epigastrlaj rajon. Slimnieks ir bls, vipa lpas uztkuas, pulss
vj. Seko oks, samapas zudums un exitus le-talis. Ja 1 - 2 dienu
laik nve nav iestjusies, balsenes tskas rezultt attsts smags
elpas trkums, vrojama g[otu vemana ar asinm vai g[otdas
gabalipiem. Pacientam ir paaugstinta temperatra, lpas un mutes
dobums pietkui un asipo, vip neko nevar nort. Barbas vada
perforcijas d[ pievienojas asipoana un akts mediastints. Exitus
letalis iestjas pc 3-4 dienm.
Vidji smagos gadjumos spes pc dam dienm samazins,
tacu rana ir apgrtinta, vrojama siekaloans vai siekalu
atvemana kop ar g[otdas gabalipiem. 10 - 15 -30 dienu laik
pamazm atjaunojas spja nort [idrumu un samazins barbas
vada spazmu izraist disfgija. Ezofago-skopij redzama tskaina,
erozva, plvm klta g[otda, vlk - rtaudu veidoans. Pc
dam ned[m rtaudu izveidot barbas vada saaurinjuma
rezultt atkal pards un progres disfgija: vispirms pacientam
problmas rada cietas, pc tam ar [idras prtikas norana.
Disfgija kombin-jas ar pastiprintu siekaloanos, barbas
atgranu un barbas vada satura atvemanu gan anas laik, gan
ar pc ts. Tlkaj slimbas gait vemana k[st apjomgka, jo
virs barbas vada saaurinjuma izveidojies t paplainjums.
Pacienta veselba turpina pasliktinties - cilvks novj,
pastvgajai bada sajtai pievienojas mokoas slpes.
Barbas vada apdegumi pc klnisks norises iedalmi 3
periodos:
1) aktais periods - g[otda ir hiperemta, tskaina un erozva;
barbas norana nav iespjama aso spju d[,
2) subaktais jeb granulcijas periods - slimniekam atjaunojas
spja dzert un uzpemt barbu, tacu o procesu pavada spes,
3) hroniskais periods - progres barbas vada saaurinans,
atjaunojas disfgija, pacients novj.
R e n t g e n o l o g i s k i z m e k l a n a . Aktaj period
(rentgenologiskos izmekljumus izdara reti - izpmuma gadjumos),
redzama g[otdas tska un loklas spazmas. Vlkajs
rentgenogramms preczi noskaidro barbas vada deformcijas
lokalizciju, apjomu un saaurinjuma pakpi. Virs pdj parasti
vrojams mrens paplainjums ar ldzenm kontrm (sk. 14.att.).
E z o f a g o s k o p i j pie gredzenveida saaurinjuma
(visbiek sastopam forma) redzams fibrozs, par apkrtjo g[otdu
gaiks gredzens. Saaurint atvere parasti lokalizta centr; to
aptver zvaigpveida rta; saaurinjumam var bt ar vrstu[a
forma. Ja tas ir liels (cauru[veida stenoze), apskatei pieejamaj
augda[ redzama bla, rigida un sabiezinta barbas vada sienipa.
Hroniskas slimbas gadjum vrojams barbas vada paplainjums
virs saaurinjuma ar hipe-remtu un erozvu g[otdu. Reizm
apdegumu radts barbas vada stenozes grti diferenct no
[aundabgm, tacu par pirmo liecina jebkura izmra paplainjums
virs saaurinjuma vietas.
Klnisk gaita un komplikcijas. Smaga saindans ar
kodgm vielm izraisa pacienta nvi intoksikcijas, oka,
325
13.attls. 24 stundas pc bojjuma.
326
barbas vada perforcijas, strutainu komplikciju u.c. iemeslu d[;
pai nelabvlga prognoze ir brniem.
Apdegums var komplicties ar profzu barbas vada un kupga
asipoanu un barbas vada perforciju; retos gadjumos pc
srmainu [dumu izraistiem apdegumiem veidojas barbas vada
un trahejas vai barbas vada un bronhu fis-tulas, tacu visbiek
[misku vielu apdegumu komplikcija ir rtaudu saaurinjuma
veidoans, kas nereti prasa [irurgisku iejaukanos. Barbas vada
saaurinjumi izraisa visprju pacienta novjanu, iespjamas
septiskas komplikcijas (mediastints, strutaini procesi plaus un
pieiras dobum), k ar plauu tuberkuloze. Novjanas un
komplikciju rezultt vistrk mirst brni.
rstana. Nepiecieama steidzama cietu hospitalizcija
[irurgiskaj noda[. Neatliekamaj paldzb ietilpst skbes
neitralizcija ar 2 - 3 % sodas [dumu, krtu vai magnziju; srmu
neitraliz ar 1 % eti[skbes [dumu vai augu e[[u. Ja indes
[miskais sastvs nav zinms, lielos daudzumos jdod dzert piens.
Kupga skaloana ar zondi ir efektva tikai 6 stundu laik pc barbas
vada apdeguma, jau pirmajs diens juzsk racionla
antibakterila terapija (parenterla), dezintoksikcija
(reopologlukna, plazmas, hemodzes u.c. medikamentu
ievadana), pretoka paskumi. Jievada ste-rodu preparti,
neiroiepti[i un analgti[i, fenodiazna grupas preparti (aminazns),
elektrolti un vitamni; svarga ar mutes dobuma un rkles kopana,
izmantojot vietjs anestzijas aerosolus (novokanu, dikanu). Ja
pacientam ir I pakpes apdegums, 2. - 3. dien vipam sk dot pienu,
putukrjumu, krjumu, jlas olas; II pakpes apdeguma gadjum
dinana juzsk 5. - 10. dien pc akt iekaisuma pardbu
mazinans. Vienmr jatceras pkpas vlns barbas vada
perforcijas vai dzi[as gangrenozas kreveles atrauans iespja.
Indicta agrna (no 5.-10. dienas) barbas vada buana
rentgenologiskaj kontrol, lai aizkavtu striktru
veidoanos. Ja terapija aktaj barbas vada apdeguma stadij ir
adekvta, labi rezultti sasniedzami 90 % gadjumu, bet, ja
konservatv terapija un barbas vada buana nav izrdjusies
efektva, nepiecieama operatva rstana - barbas vada plastika.
BARBAS VADA DKVERTIKULI
Par barbas vada divertikuliem sauc norobeotus izvirzjumus
t sienip. Tos iedala pulsijas un trakcijas divertikulos. Pirmie
veidojas, izspieoties barbas vada sienipai t sarauans radt
spiediena ietekm; trakcijas divertikulu pardanos veicina
iekaisuma un rtaudu procesi apkrtjos audos, kuru rezultt
barbas vada sienipa tiek novirzta (tractio) uz slim orgna pusi
(piemram, plauu sakpu vai trahejas bi-furkcijas limfmezglu
virzien tuberkulozes gadjum). Daos ptjumos trakcijas
mehnisms vrojams tikai pa divertiku-la attstbas skumposm,
tlkaj attstbas gait t palielinans un formas maipa noris
pulsijas mehnisma ietekm. Tdos gadjumos run par pulsijas -
trakcijas divertikuliem.
Barbas vada divertikulus bez iepriek mint iedaljuma
piepemts klasifict ar pc lokalizcijas, piemram, rkles un barbas
vada jeb Cenkera, endobronhilajos (bifurkatvajos, vidjos barbas
vada divertikulos), k ar epifrenlajos (epidia-fragmlajos)
divertikulos. Visbiek sastopami rkles un barbas vada divertikuli
(58,7 %), retk - epibronhilie (27,9 %) un epifrenlie (13,4 %).
Iz[ir ar iedzimtos, k ar stos un nestos divertikulus. Ie-
dzimtie ir reti sastopami; parasti divertikuli izveidojas dzves laik.
Par "stiem" uzskata tdus, kuru sienip ietilpst visi normla barbas
vada sienipas slpi, par "nestiem"- kuros nav musku[u slpa. Par
nestajiem (Biofa divertikuliem) sauc ar ar barbas vada atveri
savienotus dobumus, kas raduies, piebriestot aiz rkles
lokaliztiem abscesiem.
Parasti divertikuli rodas 50-70 gadu vecum; vrieiem tie
sastopami biek nek sievietm.
RKLES UN BARBAS VADA DIVERTIKULI
Rkles un barbas vada divertikuli pc savas btbas ir rkles
distls da[as divertikuli, tacu to attstba biei kombin-jas ar
barbas vada funkciju traucjumiem, td[ o slimbu piepemts
uzskatt par vienu no barbas vada patologijm. tipa divertikulus
biei sauc par Cenkera (Zenker) divertikuliem, jo vip medicniskaj
literatr 1877.g. tos pirmoreiz detalizti aprakstjis.
Cenkera divertikuli veidojas rkles mugurjs sienipas vis-
vjkajs viets tiei virs ieejas barbas vad - t saucamaj Lanj-
Hakermana telp jeb trijstr, kura muskulatra sastv no
saldzinoi vjiem rkles apakj konstriktora (m. constric-tor
pharvngis inferior) paralliem musku[u kliem. Virs Lanj-
Hakermana trijstra lokaliztas spcgkas paa musku[a slps
s[iedras (m. th/reophar/ngeus), zem trijstra - ar jaudgkas
horizontlas [iedras (m. cricophan/ngeus).
Cenkera divertikula izcelsm galvenais ir mehniskais faktors -
regulrs barbas kumosa spiediens rkles sienipas vjkaj viet,
kuru, iespjams, izraisa rkles un barbas vada ieejas muskulatras
sarauans koordincijas traucjums.
Cenkera divertikuli vrieiem sastopami 3 reizes biek nek
sievietm un nekad nav novroti puberttes period. Tas
izskaidrojams ar vrieu rkles lielumu (par 50 % lielka nek
pretjam dzimumam), kuras rezultt rodas daudz stiprks
spiediens ts distlaj da[ starp balseni un mugurkaulu. Pastvgs
mugurkaula spiediens uz Lanj-Hakermana trijstri rada vl lielku
sienipas novjinanos aj viet un veicina divertikula attstbu.
Retk novroti divertikuli pa barbas vad - Laimera (Laimer)
trijstr, virs kura lokalizts m. cricophan/ngeus, bet snos - barbas
vada sienipas garenvirziena musku[s[iedru kli.
326
14.attls. Baribas vada pcapdeguma striktura.
327
Patologisk anatomija. Divertikuli attsts lni, vairku gadu
laik. Rkles distls da[as mugurjs sienipas diverti-kuls nolaias
lejup starp barbas vada mugurjo sienipu un mugurkaulu,
iespjama t laterala novirze - zem kakla snu musku[iem, virs
atslgas kaula.
Divertikula atvere parasti ir plaa un k[st par tieu rkles
turpinjumu, turpret barbas vada ieeja novirzs uz prieku blakus
balsenei. Divertikula izmri var bt dadi - skot no maza
iespieduma ldz bumbiera lielumam; kad tas piepilds ar barbu,
vrojama barbas vada prvirze, kas rada krasas ranas grtbas.
Divertikula maiss musku[u [iedras nesatur un ar apkrtjiem
audiem parasti nesaaug. Divertikula iekjo virsmu klj rkles
g[otda, t var bt graudaina, ar virspusjm erozijm vai plakanm
rtm.
Klnisk aina. Divertikula klnisks izpausmes atkargas no t
attstbas stadijas (sk.15.att.). Vairku gadu laik pacienta
visprjais veselbas stvoklis nepasliktins, izpemot nenozmgu
diskomfortu anas laik.
P i r m a j divertikula attstbas stadij pacients var just
dedzinanas sajtu kakl, nelielu salivciju un sausu klepu. Norijot
kumosu, iespjama "skrpans" sajta kakl vai slaicgas
zpaudzoas spes. aj laik terapeitiski tiek diagnosticts
atrofisks faringts.
O t r a j stadij izveidojies nelielais divertikula maiss pilds
ar barbas masm un ar gaisu sajauktm siekalm, td[ anas
laik dzirdamas burbu[ojoas skapas. Kad barbas aizture k[uvusi
pastvga, divertikula spiediena rezultt vrojama regurgitcija
kakla kustbu bros, kas draud ar aiz-ranos naktsmieg.
T r e a j stadij visi augmintie simptomi pastiprins.
Pievienojas disfgija, kas var izvrsties barbas vada necaurlaidb,
progresjot identi citu saaurinjumu gadjumiem -vispirms
pacientam grtbas sagt cietas, pc tam - putrvei-da un beidzot -
s[idras prtikas norana. Lielu divertikulu un ilgstoas disfgijas
rezultt attsts kaheksija.
15.attls. Cenkera divertikula attistibas stadijas.
Ilgstoa barbas masu aizture divertikula veicina to panu, un
slimnieka elpa sk smakot. Divertikula spiediena radtais
atgriezenisk nerva saspiedums izraisa aizsmakumu, trahejas
saspiedums - klepu, bet nervu stumbru un asinsvadu saspiedums -
spes krts, aiz kru kaula un augj ekstremitt. Ilgstoi
slimojot, pacienti pielgojas noteiktam anas stilam un divertikula
"tualetei", nemekljot rsta paldzbu.
Komplikcijas. Bstama ir sve[ermepa iek[ana divertikula,
jo t var izraist sienipu perforciju ar sekojou strutainu
mediastintu. Liela divertikula radt trahejas saspieduma d[ pieaug
elpoanas grtbas; spiediens uz augjo dobo vnu trauc kakla
un galvas venozo atteci, sekmjot Hornera simptomu kompleksa
izveidi.
Hroniska regurgitta divertikula satura aspircija izraisa bieus
bronhtus, bronhopneimonijas un pat plauu absce-
sus, kas visbiek lokalizti labs plauas apakj daiv.
Pstos barbas masas k[st par pastvgu infekcijas avotu,
kas var radt divertikula sienipu nekrozi un visprju sepsi ar letlu
iznkumu.
Divertikults kombinjas ar apkrtjo audu peridivertikulru
fibrozi, radot papildus grtbas [irurgisks iejaukans laik.
Daos gadjumos divertikula novrota ar [aundabgo audzju
attstba.
Rentgenologiskaj izmeklan redzams ar kontrastvielu
pildts divertikuls barbas vada mugurj vai laterlaj virsm.
Gadjum, ja kontrastviela taj nenonk (jo tas piepilds ar barbas
masm), divertikulu var ar neatklt, td[ nepiecieams pacientu
izmeklt ne tikai frontlaj, bet ar snu pozcij (sk.16.att.).
Endoskopijas laik, nonkot divertikula mais, ezofago-skops
apstjas 18 - 20 cm attlum no priekzobiem. G[otda parasti ir
hiperemeta, nereti vrojamas clas. Jebkur gadjum blakus
divertikula atverei jmekl ieeja barbas vad, ezo-fagoskops
jievada viegli un lni. Ezofagoskopija jveic ar vislielko
piesardzbu augsts divertikula sienipu traumatizcijas iespjas d[.
16.attls. Cenkera divertikula rentgenogramma.
Terapija. Konservatvaj terapij ietilpst pacienta apmcba
anas jautjumos: barba juzpem lni, t rpgi jsako[; ranas
akta laik slimniekam jiepem visrtk poza. Lai novrstu
divertikula dobum sakrjuos barbas masu panu, tas ir jskalo.
Prtikai jbt mehniski, [miski un termiski saudzjoai,
pilnvrtgai un vitamniem bagtai.
Kirurgisk terapija ir radikla - divertikula maisa rezekci-ja.
Pieeja - kreiss puses cervikotomija pa m. sternocleidomas-toideus
priekjo malu. Var izmantot video[irurgisku tehnologiju.
Pcopercijas letalitte nav lielka par 1 - 1,5 %.
BARBAS VADA VIDJS TREDA|AS DIVERTIKULI
Barbas vada vidjs treda[as divertikuli lokalizti plauu
sakpu lmen virs barbas vada krustojuma vietas ar kreiso galveno
bronhu, tpc tos sauc par epibronhilajiem. Izcelsmes zip tie
pieder frakcijas vai trakcijas-pulsijas diver-tikuliem, jo veidojas
dadu videnes rajona iekaisumu radto
327
328
KIRURIJA u BARBAS VADA SLI M BAS
saistaudu saaugumu d[, kuru rezultt barbas vada sienipa
novirzs no normls pozcijas (sk.17.att.).
Reizm aj barbas vada da[ sastopami ar "tri" pulsi-jas
divertikuli, kuru etiologij galven nozme ir inervcijas bojjumu
radtiem barbas vada motorikas traucjumiem.
Patologisk anatomija. Barbas vada vidjs treda[as
divertikuli ir konusveida vai ovli veidojumi, kas lokalizti t
priekj vai vidj sienip. Divertikula pamatne parasti ir virzta
augup un saaugusi ar traheju vai citiem blakus esoajiem
orgniem, ar limfmezglu, pleiras vai perikarda iekaisuma radtm
saistaudu krokm. Divertikuli var bt vairki, to diametrs reti
prsniedz 1 - 2 cm lielumu.
Divertikula sienipai ir barbas vada sienipas uzbve, tacu retos
gadjumos trkst musku[u slpa. G[otda ir hiperem-ta, tskaina,
nereti erozva. Barbas vada vidjs treda[as divertikuliem parasti
nav kaklipa; tie pievienoti barbas vada dobumam ar plau pamatni,
td[ barbas aizturi nenovro.
Klnisk aina. Nelieli (ldz 2 cm diametr) divertikuli
subjektvas sdzbas neizraisa. Ja tie ir lielki vai ar auru ieeju, var
pievienoties divertikults, kas izpauas ar periodiskm spm aiz
kru kaula, epigastrija rajon vai mugur, k ar disfgiju,
regurgitciju subfebrilitti. stie divertikuli parasti izraisa aktu, bet
nestie - hronisku divertikultu.
Diagnostika. Rentgenogramm redzams ovls vai konusveida divertikuls.
Ja t dobums virzts augup, kontrast-vielas pildjums iespjams viengi,
izmekljot pacientu horizontl pozcij. Slimniekam stvot, divertikuls nav re-
dzams.
Ezofagoskopij vrojams g[otdas iespiedums barbas vada priekj vai
kreisaj sienip.
o divertikulu klnisk gaita parasti ir labvlga, tomr retos gadjumos k
komplikcija var pievienoties abscess, kura izplatbu trauc daudzs
apkrtesos saistaudu krokas. |oti retu komplikciju vid minama abscesa
perforcija bronh ar sekojou bronha un barbas vada fistulas veidoanos, k
ar abscesa perforcija barbas vad vai aort, masva asipoana, barbas vada
atveres saaurinans un [aundabga audzja attstba.
Diagnozi noskaidrot parasti izdodas bez grtbm, tomr jievro, ka ldzga
forma var bt [aundabgam audzjam.
rstana. Kirurgiska terapija indicta viengi komplikciju gadjumos;
konservatvaj ietilpst rekomendcijas ditas jautjumos un divertikula dobuma
skaloana (ja tas ir liels un pildts ar barbas masm). Sk.18.att.
BARBAS VADA APAKJS TREDA|AS (EPIFRENLIE)
DIVERTIKULI
Tie parasti atrodas pie barbas vada ampulas vai izaug no ts, tacu
iespjama ar proksimlka lokalizcija. Medicniskaj literatr o tipu pirmais
minjis Deguise 1804.g.
Epifrenlie divertikuli attsts pc pulsijas veida un vrieiem sastopami
nedaudz biek nek sievietm.
Patogenze. Epifrenlo divertikulu cilme saists ar barbas kumosa radto
spiedienu vjkajs barbas vada sienipas viets; to attstbu nenoliedzami
sekm novirzes peristaltik, kaut ar to kltbtni rentgenologiski pierdt visiem
pacientiem nav izdevies. 6,4 % pacientu novrota epifrenlo divertikulu
kombinans ar kardijas ahalziju, 7,4 % - ar diafragmas barbas vada atveres
trci. Pdj gadjum refluksa ezofagta izraist barbas vada nervu un
muskulatras iekaisuma radt degenercija ir noteicoais faktors divertikula at-
tstb, mehniskajam barbas vada sienipu iestiepumam ir sekundra nozme.
Patologisk anatomija. Epifrenlie divertikuli lokalizjas barbas vada
priekj vai laterlaj (biek labaj) sienip; tiem ir ovla vai maisveida
pagarinjuma forma ar nelielu iespiedumu kaklipa rajon.
Ilgstoa barbas masu aizture un to pana reti novrota pat liela izmra
divertikulos. Tas izskaidrojams ar diafragmai un sirdij tuvo atraans vietu:
diafragmas kustbas un sirds pulscija ritmiski samazina un palielina divertikula
dobumu, veicinot t iztukoanos.
Epifrenl divertikula sienipa sastv no g[otdas, saistau-diem un musku[u
slpa; pdjais retumis var izpalikt. G[otda parasti ir normla, bet reizm
vrojams neliels iekaisuma process. Saaugumu ar blakus esoajiem orgniem
nav.
Rentgenogramm redzams apa[ vai ovls dadu izmru divertikuls ar
krasi izteiktm kontrm.
Klnika un diagnostika. 50 % gadjumu epifrenlo divertikulu atklanai
rentgenologiskajos izmekljumos ir gadjuma rakturs; to diametrs neprsniedz 2 -
3 cm. Lielku divertikulu klnisks izpausmes saisttas ar klejojo nerva kairi-
njumu un barbas vada priekjs sienipas saspiedumu - pacients sdzas par
disfgiju, smaguma sajtu aiz kru kaula, barbas kumosa iestrganu,
atgranu, kakosmiju un sliktu du. Barbas vada sienipu vai kardijas spazmas
rezultt pc anas rodas spes, regurgitcija vai vemana, bet, divertikula
izmram pieaugot - elpas trkums, sirdsklauves un spes sirds rajon bez
izmaipm EKG (Furnj stenokardija), "burbu[ojo kupga" simptoms aiz kru
kaula, puvuma smaka no mutes u.c.
17.attls. Bifurkacijas divertikula (trahejas bifurkacijas limeni)
patogenze.
18.attls. Bifurkacijas divertikula rezekcijas shma.
329
Epifrenlo divertikulu diagnostikas pamatmetode ir
daudzplakpu rentgenologisk izmeklana ar kontrastvielu (sk.
19.att.), ar kuras paldzbu noskaidro to tipisko lokalizciju, formu,
kaklipa un maisa lielumu, satura slpus, aizturi; redzam kontru
deformcija liecina par divertikultu, divertikula un barbas vada
g[otdas izmaipas - par ezofagtu. Metode [auj atklt ar kardijas,
plauu, kupga, sirds, mugurkaula u.c. orgnu slimbu funkcionls
un organisks pazmes. Diferencildiagnostik jizsldz hiatla
trce, barbas vada cla vai ahalzijas radt deformcija, izclojis
audzjs, dubultais barbas vads, sastrutojusi mediastinla cista u.c,
tacu, savienojot klniskos un rentgenologiskos novrojumus,
pareizas diagnozes noteikana grtbas nesagd.
19.attls. Epifrenl divertikula rentgenogramma.
Endoskopija veicama tikai vizulaj kontrol, lai novrstu
iespjamo divertikulu sienipu perforciju traumatizcijas d[. Lielu
divertikulu bez kaklipa iespjams sajaukt ar barbas vada spraugu,
savukrt aurs divertikula kaklip ne[auj pilnb izptt t [ermeni.
Endoskopija preczas diagnozes noteikanai indicta jebkur
divertikulta, ezofagta vai divertikula izraistu komplikciju
gadjum.
Komplikcijas. Divertikults, kas vlk priet ezofagta, var
izraist astmas, bronhta, pneimonijas, plauu abscesa, pleirta,
asipoanas, kas vjina spes aiz kru kaula (Bergman simptoms),
asfiksijas, sirdsdarbbas traucjumu, perforcijas, mediastinta,
polipu un divertikula [ermepa va attstbu.
rstana ir [irurgiska. Visbiek veic tikai divertikula
rezekciju (sk. 20.att.), tacu, ja slimba kombinjas ar kardijas
ahalziju vai diafragmas barbas vada atveres trci, papildus
likvidjamas ar s patologijas; tomr [irurgiska iejaukans
indicta viengi liela izmra divertikulu un to komplikciju gadjumos,
ja tdu nav vai opercijai ir kontrindikcijas, iespjama ar
konservatva terapija - saudzjoa dita un periodiska divertikula
skaloana.
CASTROEZOr AGEALA REFLUKSA (ATVILA) SLIMBA
Gastroezofagel refluksa slimba (GERS) ir barbas vada
funkcionla slimba. Agrkajos gados (1950-1980) ts cilmi saistja
ar diafragmas barbas vada atveres trci (hiatlo herniju), bet pau
slimbu pazina k refluksa ezofagtu.
Tlkajos ptjumos tika noskaidrots, ka hiatl hernija ir tikai
viens no dadajiem GERS attstbas clopiem. Ap 1980.g. GERS
tika atzta par patstvgu nozologisku slimbu ar tai specifisku
etiologiju, patogenzi un terapiju.
Msdiens par GERS attstbas galveno iemeslu uzskata
kardijas funkcijas traucjumus. Ar kardiju saprot nevis anatomisko
barbas vada preju kupg, bet savdabgu orgnu, kura
pamatfunkcija ir radt un regult augsta spiediena zonu abdominal
un diafragmala barbas vada da[, ko sauc par barbas vada
apakjo sfinkteru (LES). Anatomiska veidojuma ar sfinktera
funkciju distlaj barbas vada da[ nav.
Preczai ar o slimbu saistto jdzienu un procesu apz-
manai izstrdta atbilstoa terminologija.
V i s p r p i e p e m t s d e f i n c i j a s :
Kardija.
A n a t o m i s k kardija - vieta, kur barbas vads priet
kupg. Morfologiski kardija definjama k preja no div-slpains
barbas vada muskulatras uz trsslpaino kupga muskulatru.
F i z i o l o g i s k kardija ir orgns, kas pilda savas funkcijas,
apvienojot anatomiskus un fiziologiskus faktorus.
Anatomiskie faktori (sk. 21.att.):
1) slps muskulatras [iedras anatomisks kardijas rajon,
2) Hisa lep[is,
3) lig. phrenooesophageale,
4) lab diafragmas kjipa.
Funkcionlie faktori:
1) kupga gaisa pslis,
2) barbas vada apakjais sfinkters (LES) - augsta spiediena zona
barbas vada abdominlaj da[ (sk. 22.att.).
Kardijas insuficience - ahalzija.
Gastroezofagels prejas insuficience rodas, ja apakjais
barbas vada sfinkters - piemram, intraabdominl spiediena
paaugstinans gadjum - nereag adekvti un [auj intra-
gastrlajam spiedienam prvietoties uz barbas vadu.
Castroezofagels reflukss (GER).
Ar o terminu saprot kupga vai tievo zarnu satura ieplanu
barbas vad. Dareiz ar fiziologiskos apstk[os ds re-flukss ir
novrojams. Ir problemtiski norobeot du fiziologisku refluksu no
patologiska. Par patologisku refluksu vajadztu runt tikai tad, ja ir
pierdti gastroezofagels prejas traucjumi. Klnik tas nozm,
ka refluksu biei var izraist un pierdt fiziologisku manipulciju
laik. GER neietekm dzves kvalitti.
329
20.attls. Epifrenl divertikula opercijas shma.
330
KIRURIJA u BAR BAS VADA SLI M BAS
21.attls. Kardijas uzbve:
1 - Hisa lep[is, 2 - lig. phrenooesophageale, 3 - kupga gaisa
pslis, 4 - lab diafragmas kjipa.
GastroezofageI refluksa slimba

(GERS).
Ar o terminu saprot jebkuru patologisku barbas vada reakciju
uz agresvo kupga saturu. Prieknoteikums tam ir nefiziologiski gar
regurgitta un barbas vada g[otdas kontakts. K reakcija rodas
sdzbas par refluksu, barbas vada muskulatras funkcijas
traucjumiem un refluksa ezofagta izveidoans.
Refluksa slimba var rasties primri k patstvga slimba un
sekundri k barbas vada organiska slimba.
Refluksa ezofagts.
Refluksa ezofagts definjams morfologiski. Mikroskop
redzama lamina propria iekaisga infiltrcija ar granuloctiem.
Makroskopiski tipiskas refluksa sekas ir epitlija defekti: lineras
nekrozes, erozijas un clas.
Refluksa histologisks sekas ir plakan epitlija bazls zonas
paplainans un stromas krpipu pagarinans (hi-
perregeneratva ezofagoptija).
Kupga satura retrogrdu nok[anu barbas vad sauc par
gastroezofagelo refluksu. T k vdera dobum un kupg
spiediens ir augstks nek kru kurv un barbas vad, vajadzgs
mehnisms, kas novr GER raanos. Barbas vada distl un
kupga proksiml da[a pc uzbves ir saregta. Par galveno
antirefluksa mehnisma komponentu uzskata barbas vada
apakjo sfinkteru (LES). T tonuss ir antirefluksa mehnisma jeb
barbas vada un kupga barjeras pa-matkritrijs.
LES tonusa dabiska periodiska pazeminans izraisa fizio-
logiska GER raanos, kas sakrt ar ranas aktu vai ar ilgtou un
apjoma zip nelielu (0,23 0,07 ml/min.) refluksu. Ptot veselus
cilvkus, noskaidrots, ka diennakts laik GER epizodes ilgst vidji
20 % no laika, kur vipi atrads vertikl stvokl, un 0,3 % laika
horizontl stvokl. Maksimlais GER ilgums neprsniedz 9 min.,
diennakt vidji novrotas 3 GER epizodes, kas ilga 5 min. Mieg
GER sastopams reti, visvairk t epizou ir anas laik un pc ts
- atkarb no ranas kustbu bieuma. Nomoda stvokl tas ir 72
reizes stund, anas laik 192 reizes stund, bet mieg ne mazk
par 7 reizm stund. GER laik pH lmenis barbas vada apakj
da[ pazemins ldz 0,4 un mazk, tacu normli tas tri atjaunojas
ldz neitrlam, jo reflektori patrins ranas kustbas un barbas
vada peristaltika, kuras rezultt iesviestais saturs atgrieas kupg.
o procesu sauc par "barbas vada klrensu". du fiziologisku
refluksu cilvks parasti nejt, tacu reizm atzm slaicgu
dedzinanas sajtu. Aptuveni 10 % zemeslodes iedzvotju katru
dienu novro dadus barbas vada funkcionlos traucjumus, tacu
GER sastopams ar veseliem cilvkiem bez jebkdm subjektvm
sdzbm.
Gadjumos, kad kupga un barbas vada funkciju traucjumi ir
biei un ilgstoi, rodas patologisks jeb prmrgs GER. Subjektvi
tas izpauas dedzinanas, regurgitcijas un skbu atraugu veid,
reizm ir spes aiz kru kaula vai epigastrl rajona augda[.
Klniski GER raksturo dedzinanas sajta (7% iedzvotju to jt
katru dienu), kas visintensvk izpauas grtniecbas stvokl (25 %
katru dienu). GER var izpausties k atipiskas spes aiz kru kaula,
savukrt brniem pards plauu slimbu simptomi - laringts,
traheobronhts, astma, aktas pneimonijas, plauu fibroze, abscesi.
GER raanos un progresanu var izraist daudzi antirefluksa
mehnisma efektivitti traucjoi faktori: LES spiediena
pazeminans, kupga satura iek[ana barbas vad un t
kairino ietekme uz g[otdu, barbas vada klrensa procesa
palninjums, kupga satura iztukoans palninjums un
duodenogastrlais reflukss.
Par galveno kupga un barbas vada barjeras traucjoo un
GER noteicoo faktoru uzskata LES tonusa pazeminanos. Ir
pierdta apgriezta proporcija starp GER lmeni un LES spiedienu.
LES tonusu iespaido daudzu medikamentu iedarbba. LES
tonusa pazeminans novrojama, lietojot nitrtus un nitrtus,
teofilnu, antiholnergiskos ldzek[us, (3 - blokatorus, fentolamnu,
dopamnu, daus sedatvos un miega ldzek[us, morfnu un
progesteronu. Ar pdjo izskaidrojama GER pardans veselm
sievietm menstrul cikla beigs, grtniecbas period un perorlo
kontracepcijas ldzek[u lietoanas laik. LES tonusa
paaugstinanos izsauc [3 - holn-ergiskie preparti, histamns un
serotonns; LES tonusu pazemina daudzi prtikas produkti, ar
kafija, tauki, okolde (metilksantni -> fosfodiesterzes
nomkana -> ciklisk AMF uzkrans > gluds muskulatras
atslbinans), alkohols, citrusaug[i un tomti. LES tonusu ietekm
ar intestinlie hormoni: gastrns un motilns to paaugstina,
holecistokinns, sekretns un glukogons pazemina.
330
22.attis. LES zona:
a) vektora spiediens, b) profila spiediens.
(mm Hg)
40
20
0
h5secH
331
BAR BAS VADA S LI M BAS u KIRURIJA
LES tonusa pazeminanos var izraist ar neties cirkulr
musku[a bojjums (piemram, sklerodermijas rezultt). LES
tonuss pazemins prostaglandnu E1, E2, A2 darbbas iespaid
jebkuras lokalizcijas (ar ultsce[u un aizkupga dziedzera)
iekaisuma procesa gadjum.
LES tonuss pazemins, pieaugot kupga satura skbai
reakcijai. Ja reakcija ir srmaina, LES spiediens pazemins; ar
sm[ana pazemina LES tonusu: divas izsm[tas cigaretes 20
minu laik LES tonusu pazemina ldz 50 %, jo nikotns blo[ t
holnenergisko kontroli.
Parasti LES spiediens ir 20,8 3,7 mm dzvsudraba staba,
prmrga GER gadjum tas samazins ldz 8,9 2,3 mm.
GER clonis ir: 1) diafragmas barbas vada atveres trce un
dadu iemeslu (ar prmrgas [ermepa masas) d[ paaugstints
spiediens vdera dobum, 2) neiroregulcijas traucjumi pc
vagotomijas, kupga un divpadsmitpirkstu zarnas clas slimbas, 3)
anatomiskas novirzes pc kupga un piloroduo-denls zonas
opercijm, 4) motorikas un evakucijas traucjumi, kas raksturgi
hroniskiem gastroduodentiem.
Kupga satura, kas nok[uvis barbas vad GER rezultt,
kairino ietekme uz g[otdu saistta ar taj esoo slsskbi un
pepsnu, ultsskbm, pankreta fermentiem, iespjams, ar
duodenlajiem hormoniem, kas nok[uvui tur duodeno-gastrl
refluksa un kupga palnintas iztukoans d[. Barbas vada
g[otdas bojjumu nosaka pc ts aizsargmehnismu, ko apzm
ar terminu "barbas vada klrenss", pilnvrtbas. Klrensa jdziens
apzm barbas vada spju evakut t saturu kupg noteikt laika
vienb. Klrensa palninjums vrojams gu[us stvokl (trkst
smaguma spka iedarbbas) un mieg, kad ir mazks ranas
kustbu skaits un palninta siekalu izdalans; to var izraist ar
primrs vai sekundrs barbas vada motors evakucijas funkcijas
traucjums dadu slimbu d[.
Prmrga GER gadjumos barbas vada apakjo da[u
apskb[ojuma laika procents, ja pH ir 4,0 un mazk, pieaug ldz 10
% diennakt (De Meester indeks).
Pastv trs GER varianti:
1. variants saistts ar kupga un zarnu trakta augjo da[u
motorikas traucjumiem, ko visbiek izsauc prliecga aerofgija
ar sekojom atraugm. GER epizodes, kas rodas, pacientam
stvot, ir bieas un slaicgas, jo klrenss nav pazemints un kupga
evakucija ir patrinta, nereti vrojams ar resns zarnas
kairinjuma sindroms. Komplikciju parasti nav, prognoze -
labvlga.
2. GER variants at[iras ar to, ka GER epizodes vro-
jamas nakt gu[us stvokl, kad klrensa procesi palninti un kupga
satura kontakts ar barbas vada g[otdu ir ilgstos; un ilgstos
GER epizodes veicina komplikciju attstbu.
3. (jauktaj) variant GER epizodes vrojamas gan
dien, gan nakt. Komplikcijas rodas daudz biek, un ts
galvenokrt rada refluksa posto iedarbba uz g[otdu, nevis GER
epizou bieums.
Primro refluksa slimbu izraisa barbas vada apakj
sfinktera vjums. Tas izpauas k 1) funkcionlo rezervju sa-
mazinans, t.i., nepietiekams sfinktera kontrakcijas spks
intraabdominl spiediena paaugstinans gadjum, pc
farmakologiskas stimulcijas, 2) k pazemints spiediens miera
stvokl, 3) k pilnga sfinktera funkcijas izzuana. Faktori, kas
izraisa vai pastiprina primru refluksa slimbu:
liels vecums,
medikamentu un prtikas ldzek[u izraists nov-jjums
(piemram, antiholnergiski ldzek[i, koronrdilatatori, tauki, nikotns,
alkohols),
endogno hormonu radts novjjums, piemram,
grtniecba,
sfinktera prslodze, ko izraisjis paaugstints intra-
abdominlais spiediens: adipozitte, ascts, grtniecba
psihiskie faktori, stress.
Sekundra refluksa patogenze.
Ar sekundru refluksu saprot refluksu, kas radies kardi-jas vai
barbas vada organiskas slimbas rezultt vai pc kar-dijas
opercijm. Tipisks piemrs ir sklerodermija, kad apakj barbas
vada sfinktera mioctu un gluds muskulatras viet ieaug
saistaudu nas, kas noved pie smagas refluksa slimbas.
Sekundru refluksu izraisa ar slimbas ar masvu un ilgstou kupga
sti vai masvu vemanu. Visbeidzot aj grup ietilpst refluksa
slimbas jaundzimuajiem ar nenobrieduu sfinktera apartu.
Sekundrs refluksa slimbas clopi:
sfinktera bojjumi pc opercijm (piemram, mioto-mija pc
Hellera, kardijas rezekcija),
sfinktera vjums vai izzuana iek[gu slimbu gadjum
(piemram, sklerodermija),
kupga stze pc opercijm vai pilorostenozes, an-
trumstenozes vai duodenls stenozes gadjum,
slimbas, ko pavada ilgstoa masva vemana (piemram,
Hyperemesis gravidarum),
nenobriedis sfinktera aparts jaundzimuajiem. Primrs un
sekundrs refluksa slimbas robega-djumi:
nerts [ermepa stvoklis (piemram, imobilizcija uz
muguras)
barbas zonde kupg. Refluksa
slimbas klasifikcija.
Patogentisk klasifikcija. Atbilstoi patogenzei,
refluksa slimbu iedala primraj un sekundraj.
Morfologisk klasifikcija. Atkarb no morfologisks at-
rades refluksa slimbai iz[ir trs smaguma pakpes:
1. Makroskopiski un mikroskopiski normla atrade.
2. Endoskopiski neatrod viennozmgu refluksa ezofagta
ainu, bet biopsija redz granuloctu infiltraciju lamina propria, t.i.,
histologiski pierdms ezofagts.
3. Makroskopiski viennozmgs ezofagts ar epitlija
defektiem.
Tas, vai konkrtais gadjums pieskaitms 1. vai 2. grupai,
daudzos gadjumos (ja nav novrojami barbas vada epitlija
defekti) atkargs no papemto biopsiju skaita.
Endoskopisk klasifikcija. Endoskopiski ezofagtu klasi
fic pc epitlija defekta apjoma. Iz[ir 4 smaguma pakpes
(pc Savri un Millera klasifikcijas, sk. 23.att.):
I - redzams viens vai dai nesaplstoi, eritomatozi, nereti ar
fibrinozi [rsvirziena bojjumi g[otd, kas lokalizti ap vai virs
gastroezofagels prejas;
II - saplstoi erozvi un fibrinozi g[otdas bojjumi, kas
neaptver visu barbas vadu;
III - erozijas un fibrns klj visu g[otdu;
IV - hroniskas izmaipas ar vai bez striktru kltbtnes.
Turklt I - III pakpes ezofagta gadjumos iespjama pilnga
izvese[oans, bet IV pakpes ezofagta gadjum notiek
neatgriezeniska rtu veidoans vai epitlija metaplzija. ja erozijas
padzi[ins ldz clm, gandrz vienmr veidojas rtas. Epitlija
defektu metaplzijas gadjumos bojtais plakanais epitlijs tiek
aizvietots ar cilindrisko epitliju.
23.attls. Ezofagita 4 smaguma pakpes (endoskopisk Savri-
Millera klasifikcija).
331
332
Ja ds metaplazts cilindrisks epitlijs aizpem apakj barbas
vada veselu cirkulru segmentu, run par endobrachy-oesophagus.
odien uzskata, ka endobrachyoesophagus ir refluksa ezofagta
rtu veidoans stadija. Klniski endo-brachyoesophagus ir liela
nozme, jo prejas zon starp cilindrisko un plakano epitliju
atkrtoti veidojas clas, k rezultt var rasties barbas vada
peptisk stenoze. s t.s. prejas clas sastopamas ievrojami
biek nek Barrett clas, kurm pc defincijas visapkrt ir
cilindrisks epitlijs.
H i s t o l o g i s k k l a s i f i k c i j a . Histologiski ar
ezofagtu saprot \amina propria iekaisgu infiltrciju ar neitrofliem
granuloctiem. Mazk specifiska ir infiltrcija ar eozinofliem
granuloctiem. Plazmoctu un limfoctu atradei nav diagnostiskas
nozmes.
Reflukss izraisa epitfija nu pastiprintu atdalanos, ldz ar
to - ar epitlija nu patrintu veidoanos. Tpc ba-zls zonas
platums palielins par pusi, bet stromas papillas pagarins par
divm treda[m no epitlija platuma. T k stromas papillas
pagarins ldz pat epitlijam, regurgitts acmredzot tiei kairina
sensiblos nervu galus, kas rada ref-luksam raksturgas sdzbas.
CERS klnika un simptomtika.
Slimbas izraists sdzbas katru dienu gadiem ilgi jt vairk
nek puse pacientu. Prjiem slimba norit ar paasinjumiem, un
daas ned[as vai mneus ilgi periodi ir bez sdzbm.
Klasisks refluksa simptoms ir dedzinana. Tipiskos ga-
djumos pacients sdzas par nepatkamu, karstu, dedzinou sajtu,
kas izstaro no epigastrija aiz krkaula ldz rklei. Sevi[i tipiska ir
anamnze, kad pacients sdzas par regurgit-ciju, t.i., ar barbu
sajauktas kupga sulas ieplanu mut. Dedzinanu un
regurgitciju provoc noliekans, gu[us stvoklis, ana, alkohols
un sm[ana, retk fizisks sasprindzinjums un psihisks stress.
Spes epigastrija jt praktiski visi refluksa slimnieki, turklt 10 -
12 % tas ir viengais slimbas simptoms. Refluksa slimbas iespja
japsver ar gadjumos, kad tipisko sdzbu nav. Sdzbu smagums
pastiprins proporcionli ezofagta smagumam. Dakrt tomr
pacientiem ar pai izteiktm sdzbm endoskopiski ezofagtu
nekonstat vai konstat maz izteiktu ezofagtu, un otrdi - daiem
pacientiem ar refluksa ezofagtu IV stadij bija uzkrtoi maz
sdzbu. Tipiska ir sdzbu mazinans pc zemu novietotas
peptiskas stenozes izveidoans.
Daiem ezofagta pacientiem novro disfgiju g[otdas tskas
d[ ar bez peptiskas stenozes - ajos gadjumos t ir intermitjoa
disfgija. Persistjoa disfgija liecina par steno-zi. Ja diem
pacientiem jau agrk diagnosticts endobrachy-oesophagus,
klniski pastv aizdomas par adenokarcinomu.
Anmija. Neliela hipohroma anmija parasti novrojama
izteikta ezofagta gadjumos. Smaga asipoana novrojama
pacientiem ar dzi[m prejas vai Barrett clm. Hiatlo trcu
asipoana bez ezofagta novrojama reti. Iemesls vartu bt
recidivjoi gastroezofageali prolapsi vai Malory-Weiss plsums.
Respiratorie simptomi: par refluksa slimbu jdom ar
pacientiem ar nakts "astmas" lkmm un pret terapiju rezistentiem
bronhtiem.
Pc refluksa sdzbu atkarbas no diennakts laika pacientus
var iedalt divs grups. Vieniem sdzbas ir visu dienu, to
pardans ir atkarga no dienreizm - reflukss pards
vienlaicgi ar gaisa atraugm. iem pacientiem ir neliels ezo-fagts.
Otriem refluksa sdzbas novro galvenokrt nakt gu[us stvokl.
ajos gadjumos ezofagts parasti ir smags.
Diagnostika.
Praktiskaj refluksa ezofagta diagnostik jatbild uz diviem
jautjumiem:
Vai ir r e f l u k s s ?
- GER diagnozi nosaka rentgenologiski, jo tad ir iesp
jams atklt kontrastvielas refluksu barbas vad, ar dubults
kontrastvielas ievadanas metodes paldzbu novrtt ba
rbas vada apakjs g[otdas stvokli, atklt diafragmas ba
rbas vada atveres sldoo trci. Rentgenoskopij un video-
retgenogrfij par kontrastvielu izmanto briju.
Gastroezofagel refluksa endoskopisks novrtjums nav
prliecinos. Refluksu ierosina premedikcija, vl vairk - en-
doskopa ievadana.
- pH-metriska refluksa pierdanas metode ir jutgka un
specifiskka nek rentgenologisk metode. pH-metrijas laik
apakj barbas vada lmen tiek ievadti pH elektrodi. Pc tam
izdara srijveida pierakstus pirms un pc skbes ievadanas kupg
vai ar 24 stundas ilgu pierakstu, t.i., pirms un pc vakaripm un to
laik, k ar nakt telemetriski registr pH.
- Msdiens par visjutgko, specifiskko un vismazk
invazvo metodi tiek uzskatta barbas vada radioizotop
scintigrfija. Lai kvantitatvi novrttu barbas vada klrensu, ievada
150 mkg Ki
99
Tc koloda, kas izkausts 15 ml dens. 10 min. laik
pacients izdara sausas ranas kustbas ar 15 sekunu intervlu.
Normli pc 4 - 10 min. izotopa barbas vad vairs nav. Klrensa
ilgums vairk par 10 min. vrojams pacientiem ar prmrgu GER.
- Nozmga diagnostikas metode ir barbas vada mano-metrija
ar mikrobalonu vai atvrto katetru, kas [auj izmrt LES spiedienu un
barbas vada motorikas traucjumus, kuri izraisa klrensa
palninanos. Manometriski par refluksu liecina vienlaicgs
spiediena pieaugums kupg un barbas vad (t.s."common cavity
phenomenon").
- Labka metode, kur ar daudzkanlu zondes paldzbu
nosaka GER kvantitatvo lmeni, ir perfzijas metode.
Vai r e f l u k s s ir b o j j i s b a r b a s vada s i e n u ? Lai to
noskaidrotu, iz[iroa metode ir fibroezofagosko-pija, kuras laik
var apskatt ar kupgi un duodenu. Ja epitlija redzami bojjumi
un/vai to rtoans, atbilde uz o jautjumu ir vienkra.
Saregtka ir diagnostika, ja dus defektus neatrod. ai gadjum
jautjums paliek atklts. Histologiskai diagnozei, kad trkst
viennozmgas loklas atrades, nepiecieamas biopsijas, kas ietver
lamina propria. Tomr ar visbiek izmantojamm
fibroezofagoskopa biopsiju knaibl-tm lamina propria - iekaisuma
infiltrcijas vietu - parasti nevar papemt pietiekam apjom.
P a p i l d u s j a u t j u m i un i z m e k l a n a .
- Vai pacientu sdzbas izskaidrojamas ar paaugstintu jutbu
pret skbi? Uz o jautjumu atbildi var dot Berteina tests. Skbes
izraists sdzbas pau barbas vada g[otdas paaugstintu jutbu
pret skbi, bet neliecina par refluksa esambu vai ezofagtu. Daiem
pacientiem, piemram, clas un ultsakmepu slimniekiem, k ar 10
% veselo cilvku barbas vads ir pastiprinti jutgs pret skbi.
- Vai apakjam barbas vada sfinkteram ir funkcionlas
rezerves? Ja tdu nav, prsvar nepiecieama drza opercija.
Sfinktera funkciju prbauda manometriski k reakciju uz
paaugstintu spiedienu vdera dobum (abdomionla kom-presija,
izstieptu kju pacelana), k ar uz sfinkteri tonizjom vielm,
piemram, pentagastrnu.
- Kur atrodas barbas vada apakjais sfinkters? Ezofagta IV
stadij rentgenologiski sfinktera lokalizcija biei ir neskaidra.
Preoperatva sfinktera lokalizcijas noteikana ir obligta, pai
endobrachyoesophagus vai peptiskas stenozes gadjumos. Vieng
metode, kura var dot preczu atbildi uz o jautjumu, ir
manometrisk metode.
- Vai tubulrajam barbas vadam ir pietiekama paattrans
spja? Jutga kvantitatvs izmeklanas metode ir skbes klrensa
pH-metriska noteikana (ranas aktu skaits, lai attrtu barbas vadu
no taj ievadt skbes daudzuma).
332
333
BAR BAS VADA S LI M BAS u KIRURIJA
is tests tomr nav specifisks un dau ekstraezofagelu slimbu
gadjumos (piemram, stenokardija) var bt ldzgi rezultti. Lai
izmekltu tubulra barbas vada funkcijas, var izmantot ar
radiologiju, it pai videorentgenogrfiju, rijot skbu briju, un trs
punktu manometriju.
- Vai ir hipersekrcija? Kvantitatvai kupga skbes sekrcijas
noteikanai vismaz preoperatvi ir terapeitiska nozme.
CERS komplikcijas.
K o m p l i k c i j a s , kas saisttas ar barbas vadu:
ezofagts, barbas vada cla, barbas vada striktra, asipoana,
clas penetrcija vai perforcija, spontns plsums, Bar-rett
oesophagus, malignizcija.
K o m p l i k c i j a s , kas saisttas ar citiem orgniem:
"pseidokoronrais sindroms" (noncardiac chest pairi), kad barbas
vada patologijas izpausmes var atgdint sirds iemisko slimbu.
Spju receptori barbas vad ir nespecifiski, td[ spes var izraist
gan hemireceptori (skbe, ults), gan meha-noreceptori (spazma un
sastiepums), gan ar temperatras receptori.
GER var bt par cloni hronisku balsenes, bronhu un plauu
slimbm - ilgstoam klepum, bronhtam, laringtam, aspircijas
pneimonijai, plauu abscesam, pneimosklerozei un bronhilajai
astmai.
Iespjami 2 slimbas raans mehnismi: 1) aspirto masu
agresija - tm nok[stot tie kontakt ar bronhu g[otdu, tiek
stimults klepus reflekss vai bronhospazma, k ar [idruma
transsudcija elpoanas ce[os; 2) reflektoru astmas vai klepus lkmi
bez aspircijas var izsaukt atvi[pa radts sen-soro zonu kairinjums.
Refluksa slimbas rstana.
Ezofagts terapijai pak[aujas ievrojami sliktk nek duo-dena
vai kupga clas. Pc 6 - 8 ned[u ilgas konsekventas terapijas
izvese[oanos novro augstkais treda[ barbas vada clu un
eroziju. Paasinjuma terapija jveic vairkus mneus un ilgk,
kaut ar pacientiem sdzbas izzd tri. Tpat k clas slimbas
gadjumos, atbrvoans no sdzbm nav izvese[oans
pierdjums, un otrdi - nereti pat pc endo-skopiski pierdtas
izvese[oans turpins sdzbas. V i s p r j i e
p a s k u m i .
Tie domti, lai novrstu jebkuru refluksu provocjou faktoru.
Te ietilpst svara samazinana, gultas galvga[a pacelana, brva
apgrba nsana un obstipciju gadjumos vdera izeju
mkstinou prepartu lietoana. T k daudziem pacientiem
psihiska stresa laik sdzbas pastiprins, stress acmredzot
pavjina sfinktera funkcijas, tpc ieteicama psihoterapija. Labi
rezultti sasniegti ar autogn trenipa un "biofeedback" paldzbu,
tomr pdjs metodes praktiskai pielietoanai maz piemrotas.
U z t u r s .
Olbaltumi sfinktera kontrakcijas stimul, bet tauki kav.
Jizvairs uzpemt lielu barbas daudzumu vien reiz. T viet
pacientam jd biek - ar maltu starplaikos, un liek svara
gadjumos jievro dita. Ar alkohols un nikotns vjina barbas
vada apakjo sfinkteru un tpc tos lietot nedrkst. Daudziem
pacientiem sdzbas pastiprins pc kafijas lietoanas. Acmredzot
vipi ir pastiprinti jutgi pret daiem prtikas produktiem neatkargi
no to skbes satura un iedarbbas uz apakjo sfinkteru. Tpc
katram pacientam dita jnosaka individuli. M e d i k a m e n t i .
Primrie rstanas paskumi veicami atkarb no slimbas
smaguma. Ja pacientam ar sdzbm par refluksu vai de-
dzinanas sajtu diagnosticta GERS, terapija juzsk saskap ar
visprpiepemtajiem principiem: pareiza dzvesveida ieteikums, k
ar antacdo, kupga straujkas evakucijas un barbas vada
motoriku pastiprinou prepartu lietoana.
Ap 60 % patologiska GER pacientu pozitvu efektu izdodas
pankt ar augminto metou paldzbu, tacu GERS vai
refluksa ezofagta gadjumos nepiecieama intensva kompleksa
terapija, kur ietilpst prokintisko, citoprotektvo vai antacdo
medikamentu izmantojums, savukrt pacientiem ar smagm RE
formm un pozitvu Helicobocter testu -tripleks terapija.
Refluksa ezofagta konservatvs rstanas ilgums - 6
mnei. Ja aj laik lietotie medikamenti nav devui pietiekamu
efektu vai attstjus slimbas komplikcijas, nepiecieama
[irurgiska terapija.
GERS medikamentozs terapijas mr[is ir reduct refluksa
kairinoo ietekmi, mazint skbumu vai ar ne[aut tam sasniegt
barbas vada g[otdu.
- A n t a c d i e un a n a l g t i s k i e m e d i k a
me n t i ( a n e s t t i [ i ) . Antacdos prepartus iesaka lie
tot vji izteiktas GERS simptomtikas gadjumos. Ve[amki
par H2 blokatoriem ar slaicgu lietoanas ilgumu ir barbas
motoriku reguljoie preparti, piemram, cisaprds, kas sti
mul kupga satura evakuciju un, pastiprinot peristaltiku, uz
labo barbas vada klrensu, td[ uzskatms par medikamen
tu ar patofiziologisku darbbas efektu. Cisaprds indicts pa
cientiem, kuriem dzvesveida maipa nav veicinjusi simpto
mu mazinansos.
Antacdie preparti ir efektvi gadjumos, kad GERS simptomi
izteikti mreni un slimba norit bez komplikcijm. Medikaments
jdzer 1 - 3 stundu laik pc anas vai ar nakt. Antacds
analgtisks mikstras kupg veido fizisku barjeru, izstrdjot
eleju, kas aizsarg g[otdu no skbes kairinjuma. Ts atvieglo
slimbas simptomus, tacu nemazina g[otdas iekaisumu (neietekm
endoskopisko atradi).
-H2 b l o k a t o r i . Saldzinoi tri GERS simptomus mazina
cimetidns un ranitidns, tomr da[ai pacientu pozitvu dinamiku
sasniegt neizdodas. slaicgs kurss parasti ir efektvks par ilgstou.
H2 blokatoru darbba, tpat k antacdo prepartu lietoanas
gadjumos, balstta uz skbes neitralizciju.
Neskatoties uz to, 75 % pacientu, kas prtraukui lietot
prepartu, slimbas simptomi var atjaunoties, bet 50 % gadjumu
terapija izrds neefektva. Slsskbes sekrcijas inhi-bitori maz
spj ietekmt dienas (pc pusdienm) refluksu. ajos gadjumos
ieteicams izmantot jaunkos H2 receptoru antagonistus - famotidnu
un nizatidnu, kuru efekts ir daudz ievrojamks nek cimetidnam
un ranitidnam. Jievro, ka refluksa simptomi o medikamentu
ietekm tiek kontrolti viengi aktvs terapijas laik un atjaunojas
uzreiz pc preparta prtraukanas. Ir pacienti, kurus terapija ar H2
receptoru antagonistiem neietekm.
- P r o t o n a s k p u i n h i b i t o r i . ie preparti
ir augsti selektvi kupga slsskbes inhibitori, jo ietekm ts
veidoans pdjo stadiju. Izplattkais medikaments aj
grup ir omeprazols, kur neatstj iespaidu ne uz LES spie
dienu, ne kupga satura evakuciju. Simptomu zudums un iz
vese[oans parasti ir straujka, ja pacients lieto 40, nevis 20
mg preparta dien, tomr abos gadjumos pc omeprazo-
la prtraukanas tie atjaunojas (80 % pacientu 6 mneu lai
k pards slimbas simptomtika un erozijas).
Kaut ar omeprazols ir efektvks par ranitidnu (300 -600
mg/diennakt), t ilgstoa lietoana izraisa toleranci; attsts ar
hipohlorhidrija un hipergastrinmija.
- H o l n e r g i s k i e p r e p a r t i . ie medikamenti
iedarbojas uz holnergiskajiem muskarna receptoriem, tdjdi
paaugstinot LES spiedienu. GER simptomtikas mazinanai
visieteicamkais no tiem ir betanihols per os 25 mg 4 reizes dien,
kas paaugstina peristaltisko spiedienu distla-j barbas vada da[.
Dieml holnergisko prepartu izmantojums praks ir ierobeots to
blakusiedarbbas d[ (redzes asuma mazinans, bieka
urincija, diareja).
- G [ o t d a s p r o t e k t o r i . Sukralfts, neitralizjot
ultsskbes, novr gastrointestinl trakta bojjumu, jo
333
334
ults GER var izraist ezofagta attstbu. G[otdas protektorus
iesaka izmantot pret H2 antagonistiem rezistentu GERS formu
gadjumos.
- P r o k i n t i s k i e p r e p a r t i - metoklopramds
un domperidons.
Tie stimul LES spiedienu un paaugstina kupga satura
evakucijas bieumu. Brniem regurgitcijas epizou skaits
mazins, ja preparta deva ir 0,5 mg/kg dien, savukrt pie-
auguajiem abi medikamenti var mazint ezofagta simptomtikas
pakpi un regurgitcijas smagumu GERS gadjumos, tacu tie
neietekm refluksa bieumu un neveicina iekaisuma dzanu
barbas vada g[otd. Metoklopramdam ir vairk blakpu, kuru d[
pacienti nereti prtrauc t lietoanu pirms noteikt laika.
Cisaprds ir [oti nodergs refluksa ezofagta pacientu terapij, jo
spj gan maint LES spiedienu, gan uzlabot barbas vada
peristaltiku, gan patrint kupga satura evakuciju. Medikamenta
lietoana ar devu 10 mg 4 reizes diennakt 6 - 12 ned[s novr
regurgitciju un dedzinanas sajtu, tpc pacienti vienlaicgi var
samazint antacdo prepartu devu.
GERS biei k[st par hronisku slimbu. 50 % pacientu pc
klnisk efekta sasnieganas t priet cits stadijs. Cisa-prdam ir
liela nozme ezofagta rekonvalescences profilaks, ja to lieto
ilgstoi (6-12 mneus) pc akts slimbas, kad bijis izmantots is
pats medikaments vai H2 antagonisti.
Konservatv terapija jturpina visu mu. Medikamen-toz
terapija spj samazint atvilpa iedarbbu un barbas vada g[otdas
iekaisumu, bet nevar pilngi izrstt, jo nav iespjams likvidt LES
nepietiekambu.
irurgisk rstana.
Pilngi izvese[oties var tikai pc [irurgiskas terapijas.
Opercijas galvenais uzdevums ir Hisa lep[a un barbas vada
augsta spiediena zonu atjaunoana.
Antirefluksa [irurgisks terapijas princips: manetes (vai
krokas) izveidoana apkrt abdominlajai barbas vada da[ai, im
nolkam izmantojot kupga fundus da[u (sk. 24.att.).
Atkarb no manetes apjoma pastv dadas [irurgisks
terapijas metodes:
360- Nisena fundoplikcija;
270- Hila dorsl gastropeksija (sk. 25.att),
Toupct dorsl fundoplikcija; 180- Belsey
(Mark-IV), Dor priekj fundoplikcija.
24.attls. Antirefluksa opercijas principi.
I n d i k c i j a s [irurgiskai rstanai ir:
GER, kas mazina dzves kvalitti,
GERS-I: neefektva konservatva rstana vai biei slimbas recedvi,
GERS ll-IV,
komplicta GERS.
Msdiens pasaul izmanto 4 veidu antirefluksa opercijas. Vcij pai
iecienta ir fundoplikcija pc Nisena (Nisseri) metodes, angloamerikpu
zems - opercija pc Belsija (Belsey) vai Hila (Hiil) metodes. "s barbas
vada" gadjum izmanto gas-troplastiku pc Kolisa (Collis) metodes.
Msdiens par izvles operciju uzskatma laparoskopis-ka
fundoplikcija pc Nisena metodes (sk. 26.att.). Ldz ar vi-deotehnologijas
attstbas iespjm [irurgij dadojus un pilnveidojus GERS
[irurgisks terapijas metodes. Laparos-kopisks pieejas priekrocbas ir
minimla traumatizcija, labs kosmtiskais efekts, ar videokameras
paldzbu iespjam vizul kontrole tiei opercijas viet (kas gandrz
nekad nav pankama, izmantojot konvencionlo pieeju); detalizti redzami
anatomiskie veidojumi, td[ iespjama abu diafragmas puu, barbas vada
abdominls da[as un kupga vizula kontrole. s metodes izmantojums
samazina ar infekcijas risku, sasina hospitalizcijas ilgumu un patrina
pacientu rehabilitciju.
K o n t r i n d i k c i j a s laparoskopiskajai Nisena fun-doplikcijai:
- saaugumu process vdera dobuma augj da[,
- izteikts periezofagts kombincij ar aktu barbas vada clu vai
izteiktu erozvu procesu, kas aptver lielu barbas vada da[u,
- ss barbas vads.
Sjos gadjumos iespjama liela traumatizcijas riska pakpe barbas
vada sienip, atdalot barbas vadu un diafragmas kjipas.
Opercijas laik obligta ir resns kupga zondes ievadana, lai
novrstu prk auras manetes izveidoanas varbtbu, kas pacientam
tlkaj period veicintu disfgijas attstbu.
I n d i k c i j a s Belsija opercijai (transtorakla pieeja, sk. 27.att.) ir:
- sekundri ss barbas vads,
- izteikts periezofagts (par to liecina smags clains process, izteikts
plas iekaisuma process),
- saaugumu process vdera dobum (piemram, pc [irurgiskas
rstanas),
- atkrtota antirefluksa opercija.
I n d i k c i j a s gastroplastikai pc Kolisa metodes
(transtorakla pieeja) - iedzimts ss barbas vads.
25.attls. Gastropeksija pec Hila metodes.
335
BARBAS VADA SL I M BAS u KIRURIJA
REFLUKSA IZRAISTAS BARBAS VADA STENOZES
Refluksa izraists barbas vada stenozes ir ilgstoa refluk-sa
ezofagta gala stadija, kura iestjas apmram 5 - 10% refluksa
slimnieku. Stenozjoo prmaipu attstb refluksa ezofagta
ilgumam ir pakrtota loma, kaut gan vairumam pacientu ir ilgstos
reflukss. Tomr [oti strauja stenozes attstba nav nekds [aunums,
it pai brniem, grtniecm un slimniekiem pc nazogastrls
zondes izmantoanas. Katr konkrt gadjum stenozjoo
procesu attstba nav prognozjama. Ts relatvais retums liek
domt, ka refluksa ezo-fagts nav viengais clonis un t
patologisk iedarbba kom-binjas ar citiem faktoriem:
pasas traucjumiem kupg un duoden;
Zolindera-Elisona sindromu;
bieu vemanu (grtniecba, alkohola lietoana, kupga
zonde u.c).
K predisponjoi faktori jmin ar opercijas, kurs tiek
izjaukta kardijas barjeras funkcija (piemram, gastrektomija),
barbas vada apdegumi un kolagenozes (piemram, sklero-
dermija). Hiatls hernijas nozme agrk ir prvrtta, kaut gan t ir
vairumam o pacientu. Katr konkrt gadjum ir grti pateikt, vai
tai ir primra nozme, vai ar tikai sekas barbas vada rtainajam
sasinjumam garenvirzien (sekundrais brachyoesophagus).
odien prsvar valda uzskats, ka hiatl hernija gan 40 %
gadjumu kombinjas ar patologisku refluksu, tomr nav t viengais
iemesls, un ldz ar to herniju ar nevar uzskatt par iz[iroo faktoru
barbas vada sten ou attstb.
Patologisk anatomija. Stenozes rajona histologisk aina ir
dada atkarb no ezofagta stadijas, t ietver visas attstbas
stadijas, skot no tskas ldz izteiktai barbas vada sienipas fibrozei
ar periezofagtu. Barbas vada lmena saaurinans ar disfgiju
neapaubmi var bt musku[u iekais-go prmaipu un tskas
rezultts jau virspusja ezofagta stadij, tomr izteiktku striktru
iemesls ir muskulatras hiper-trofija un tska kombincij ar barbas
vada sienas rtainu prveidoanos pc destrujoiem iekaisumiem
vai izcloju-miem.
Refluksa izraists stenozes iespjamas vis barbas vad,
tomr galvenokrt ts novro apakj barbas vada treda[. |oti
reti sastopama ir striktra tiei pie barbas vada prejas kupg
(terminla barbas vada stenoze), turklt g[otda aj apvid var bt
neizmainta vai ar taj var bt dadas pakpes iekaisgas
izmaipas. Lielk da[a stenou tomr lokaliztas ievrojami augstk
par kardiju un gandrz vienmr kombinjas ar
endobrachyoesophagus. Tam raksturga dadas diferencicijas
epitlija metaplzija. is epitlijs var atgdint kardijas, kupga
fundus da[as, vrtnieka vai pat tievo zarnu g[otdu. Te var bt ar
barbas vada cla. Stenoze vienmr lokalizta metaplazto
cilindrisko nu augstkaj pakp.
Reta augsti lokaliztu barbas vada stenou forma no refluksa
izraistm stenozm at[iras ar to, ka funkcion gastro-ezofagelais
sldzjmehnisms un nav refluksa, k ar ar endo-
brachyoesophagus augsti diferenctu metaplazto g[otdu -barbas
vad atrodama fundus g[otda, turklt tiek sekretta skbe (Bareta
sindroms), [a stenoze ir aprakstto barbas vada da[u cirkulrs,
fibrotisks sarukums, tad runa ir par barbas vada rtainu
sasinanos garenvirzien (iegtais brachyoesoph-agus). At[irb
no endobrachyoesophagus, t ir nevis epitlija metaplzijas
stimulta, bet gan rela barbas vada sasinans ar visu sienipas
slpu sarukumu. Refluksa izraists barbas vada stenozes un
iegtais brachyoesophagus parasti kombinjas, un to rstana ir
vienda.
Simptomi. Galvenais peptisko barbas vada stenou iemesls ir
disfgija. Klnisk pieredze tomr ir pardjusi, ka, t k individul
jutba pret spm ir at[irga, sdzbu stiprums un stenozes apjoms
ne vienmr ir samrojams. Tipiska ir ezofagta simptomu
pakpeniska samazinans, ldz pards pirms stenozes
pazmes. No skuma disfgija pards, dot cietus dienus, bet
pc tam - pc ned[m, mneiem vai gadiem - dot ar putrveida
vai [idras konsistences barbu.
Biei slimniekiem novro svara zudumu, tomr kaheksi-ja
sastopama [oti reti. Pavadoie simptomi ir regurgitcija, kas atkarga
no [ermepa stvok[a, un refluksa sdzbu epizodes. Pieaugot
stenozes pakpei, refluksa sdzbas parasti mazins, tpc pacienti
ar izteiktm stenozm sdzas tikai par izteiktu disfgiju.
Diagnostika. Ja anamnz atrodamas atbilstos sdzbas, ir
nepiecieams izdart rentgenizmeklanu, barbas vada
manometriju, pH-metriju, endoskopiju ar biopsiju, k ar scintigrfiju.
335
26.attls. Nisena fundoplikcija.
27.attls. Belsija opercija.
336
R e n t g e n i z m e k l a n a .
Obligtaj Rtg izmeklan redz dadi izteiktu saaurinjumu
ar paceltu g[otdas reljefu barbas vada apakj vai vidj, [oti reti
augj, treda[. Vlks stadijs striktras vieta var izskatties
diegveidga. Virs stenozes barbas vads ir paplaints. Parasti
atrodama ar neliela hiatla trce. Atkarb no stenozes pakpes
par inkompetentu kardiju un gastro-ezofagels prejas insuficienci
liecina kontrastvielas reflukss no kupga barbas vad (sk.28.att.).
28.attls. Hiatla hernija ar strikturu.
E n d o s k o p i j a un h i s t o l o g i j a .
Ar endoskopu bez grtbm var konstatt koncentriska izskata
stenozi. Ts atveres malas ir apsrtuas, nedaudz asipojoas,
g[otda virs stenozes nav izmainta. Dzi[i ielaists slimbas stadijs
ar endoskopu iziet caur stenozi nav iespjams. Sjos gadjumos, lai
izslgtu karcinomu, endoskopija ar biop-sijas papemanu jatkrto
pc stenozes pakpeniskas bu-anas.
Histologiskai izmeklanai audus pem no pretstenotisk,
stenozes un kardijas rajona.
M a n o m e t r i ja.
Ar 3 punktu manometrijas un Valdeka manometrijas
kombinciju var novrtt barbas vada motoriku un kardijas funkciju.
Pacientiem ar peptiskm stenozm vienmr atrod ievrojami
pazemintu kardijas spiedienu miera stvokl. Lai noteiktu
funkcionlo rezervi, lieto farmakologisko stimulciju ar
pentagastrnu; ja pc tam kardijas spiediens miera stvokl
nepaaugstins, run par absoltu kardijas nepietiekambu pretstat
stimuljamai kardijai, kas tiek klasificta k relatva jeb kompensta
kardijas insuficience.
Ar aprakstto metou paldzbu var noskaidrot ezofagta cloni,
stenozes lokalizciju un izplatbu, k ar konstatt
endobrachyoesophagus. Retos gadjumos iedzimta endo-
brachyoesophagus ar saglabtu kardijas funkciju un sekundra
brachyoesophagus diferencildiagnostikai var bt nepiecieama
angiogrfija ar kardiju apasipojos a.gastrica sin. kontrastanu:
sekundr brachyoesophagus gadjum barbas vada garenisks
sasinans rezultt kardija kop ar to apasipojoiem
asinsvadiem ir ievilkta apakj viden, turpretim Bareta sindroma
gadjum kardija atrodas sav normlaj viet.
p H - m e t r i j a .
Ar pH-metriju nosaka skbes lmeni terminlaj barbas vad.
Atsevi[os gadjumos, piemram, nosakot lokls skbes
produkciju terminlaj barbas vad (endobrachyoesop-hagus,
cilindrisko nu metaplzija), tai tomr var bt dife-
rencildiagnostiska nozme, [a ezofagts attstjies uz srmaina
refluksa fona, piemram, pc gastrektomijas, ar pH-metri-jas
paldzbu var noskaidrot ezofagta clopus.
Diferencildiagnoze. Biekais barbas vada stenozes
iemesls ir barbas vada vai kardijas karcinoma, ko katr konkrtaj
gadjum var izslgt ar endoskopijas biopsiju un cito-logisku
izmeklanu. Karcinomas diagnozes noteikana var bt saregta,
sevi[i stipru barbas vada stenou gadjumos, kad endoskopa
pasa cauri stenozei un biopsijas papemana no eventul tumora
audiem nav iespjama. Ja rentgeno-logisk atrade ir aizdomga, bet
histologisk atrade - negatva, endoskopija, biopsija, histologisk un
citologisk izmeklana jatkrto. Atsevi[os gadjumos var bt
nepiecieama opercija, lai apskattu o apvidu. Diferencana no
ahalzi-jas parasti nesagd lielas grtbas, kaut ar eit 5 % gadju-
mu atrodamas ezofagtiskas prmaipas. Manometrisk izmeklana
[auj spriest par saaurinjuma funkcionlo raksturu. Tas pats
attiecas ar uz sklerodermiju, kur savukrt pa-matslimbas simptomi
var nordt uz pareizo diagnozi. Izmekljot biopsijas materilu, var
pazt ar [oti rets stenozes Krona slimbas gadjumos.
Komplikcijas. Refluksa izraist stenoze iespaido barbas
uzpemanu un, radot regurgitciju, sekm barbas aspi-rciju
elpce[os, izraisot smagas pneimonijas un abscesus. Pat ja [idras
barbas uzpemana vl ir iespjama, var pardties nepietiekama
uztura simptomi. Turklt os pacientus apdraud reflukss ar
pieaugou g[otdas destrukciju, clas veidoans (asipoana,
perforcija) un malignizcija.
rstana. Konservatv terapija aprobeojas ar refluksa
samazinanu (paaugstints gultas galvgalis, intraabdomi-nal
spiediena samazinana, samazinot [ermepa svaru, brvs apgrbs
u.tml.), k ar ar kvalitatvu refluta prveidoanu medikamentozi
(cimetidns 4 x 200 mg; omeprazols 20 mg x 2; cisaprds 4-6 x 10
ml). Stenoze tdjdi var mazinties tikai par tik, cik to nosaka
iekaisuma izraist tska. Striktras, kuru pamat ir fibroze, da
terapija neietekm. Ja ts ir stipri izteiktas un trauc barbas vada
pasu, barbas uzpemanu var atvieglot regulra buana.
Konservatv terapija jveic visu mu. T k t ir palia-tvs
paskums, o metodi var izmantot tikai tajos gadjumos, kad
[irurgisk rstana ir kontrindicta sakar ar lielu vecumu,
blakusslimbm un opercijas riska ievrojamu paaugstinanos.
Atbilstoi dadajiem refluksa slimbas pato-gentiskajiem faktoriem
un ievrojot slimbas individuls norises patnbas, odien ms
varam izvlties dadas opercijas metodes, kurm ir dadi
uzdevumi.
Droa refluksa novrana sasniedzama ar tm metodm,
kurs terminlais barbas vads dad garum tiek iegremdts
kupg.
Piek[t apakjam barbas vadam un kupga fundus da[ai bez
sevi[m grtbm izdodas ar peptisko stenou gadjumos.
Izpmuma gadjumos opercijas risku var palielint stiprs
periezofagts. Sevi[i tas attiecas uz terminlm barbas vada
strikturm, jo augstk lokaliztu stenou gadjumos iekaisuais
apvidus parasti nav jatprepar.
Pcopercijas ezofagts parasti 2-3 mneu laik mazins, ldz
izzd pavisam bez paliekoiem defektiem. Terminl barbas vada
cilindriskais epitlijs tomr neprveidojas par plakano, tpc
jr[ins ar mreni paaugstintu maligniz-cijas risku. Lielkai da[ai
pacientu stenoze ir novrsta ar pre-opercijas un pcopercijas
buanu.
Refluksa opercijm pc Nisena, Belsija vai Hila metodes,
kas kombinjas ar vienreizju vai atkrtotu buanu,
336
337
agrnie un attlie rezultti ir labi. 90 % gadjumu var sasniegt labus
rezulttus - slimniekiem uz ilgu laiku izzd sdzbas vai saglabjas
tikai neliela disfgija. Tpc o antire-fluksa opercijas metodi var
uzskatt par izvles metodi. K i r u r g i s k s r s t a n a s
v e i d i .
1. Refluta peptisks aktivittes samazinana.
Ar opercijm, kas kvalitatvi izmaina refluksu, ir teortisks
patogentisks pamatojums, lai novrstu peptisks barbas vada
stenozes. eit tiek izmaints nevis reflukss, bet gan refluta
peptisk potence. Kupga skbes produkcijas samazinana
iespjama gan ar antrektomiju, gan ar dadm va-gotomijas
metodm (ar vai bez piloroplastikas). Ar m metodm var pankt
ezofagta un stenozes mazinanos, tomr to efektivitte ir neliela,
saldzinot ar antirefluksa opercijm.
Tacu vagotomija, sevi[i proksiml selektv vagotomija, ir
vrtgs papildinjums, ja nav iespjama antirefluksa opercija.
2. Barbas vada stenozes plastiska paplainana (opercija
pc Tla metodes).
No opercijm, kas novr stenozi, to nerezecjot, visbiek
tiek izmantota opercija pc Tla metodes. T ir stenozes
gareniska atvrana, sldzot defektu ar kupga fundus da[u. Pats
Tls apraksta apmierinous rezulttus 72 % un le-talitti - 5 %
gadjumu.
Tla opercija ir tikai paliatva refluksa seku novrana,
neietekmjot t cloni. Labi rezultti ar o metodi var tikt sasniegti
tikai tad, ja t tiek kombinta ar kdu antirefluksa operciju,
piemram, ar fundoplikciju. rstjot refluksa izraistas stenozes,
galven nozme ir refluksa novranai, bet sekundra - striktras
rstanai. Tpc Tla operciju par mr[tiecgu var atzt tikai
kombincij ar fundoplikciju tajos [oti retajos gadjumos, kad
stenozes buana neizdodas.
3. Stenozes rezekcija.
Ar saaurint barbas vada segmenta rezekcija terapeitisk
zip aprobeojas ar refluksa komplikciju novranu. Tomr
opercijas tehnika nodroina ar clopa korekciju; t k rezekcijas
stenoze ietver sev trunkulru vagotomiju un piloroplastiku, s
metodes attlie rezultti ir labvlgi. Labi rezultti tiek sasniegti 85
% gadjumu. Trkumi ir iespjamais biliopankreatrs sulas
duodenogastroezofagelais reflukss un augsta opercijas letalitte
- vairk par 5 %.
4. Gastroplastika pc Kolisa metodes (sk.29.att.).
ai opercij kupgis tiek gareniski [elts, skot no Hisa lep[a;
no tubulr kupga segmenta tiek izveidots abdomi-nls ''barbas
vads" un vienlaicgi formts jauns Hisa lep[is. Teortiskie
priekstati par s opercijas terapeitisko efektivitti balsts uz
piepmumu par Hisa lep[a antirefluksa darbbu. Ar gastroplastikas
paldzbu tiek izveidots mkslgs endo-brachyoesophagus ar skbi
producjou epitliju, un Hisa lep[a antirefluksa darbbai ir tikai
pakrtota loma. Tpc labi attlie rezultti var bt tikai tad, ja
gastroplastika tiek kombinta ar kdu no antirefluksa opercijm
pc Nisena, Hila vai Belsija.
29.attls. Kolisa opercijas shma.
Antirefluksa opercija ar preoperatvu un postoperatvu
buanu ir vienkra refluksa izraisto stenou rstanas metode,
kas saistta ar nelielu risku. Attlo rezulttu, riska un postoperatv
slimguma zip t ir labka par vism prjm metodm. Tpc
terapijas koncepcija vartu bt sekojoa: skotnja konservatva
rstana, kuras rezultti tiek nostiprinti ar antirefluksa operciju.
KARDIJAS AHALZIJA (KA)
Kardijas ahalzija ir barbas vada funkcionla slimba, kuru
raksturo orgna peristaltikas traucjumi, sienipu tonusa zudums
un kardijas atvrans refleksa izmaipas ranas akta laik.
Sav laik tika piedvtas vairkas kardijas ahalzijas teorijas.
Megaesophagus iedzimts izcelsmes teorija. Saskap ar to,
megaesophagus (idioptisks barbas vada paplainjums) ir viens
no iekjo orgnu gigantisma veidiem, ko izraisa elastgo saistaudu
attstbas defekts. Dai megaesophagus paveidi tiek uzskatti par
Hirprunga slimbas analogiem.
Barbas vada organisko izmaipu teorija. Saskap ar Mosher
(1922., 1931.) teoriju, kardijas necaurlaidba un barbas vada
paplainans rodas epikardils fibrozes, k ar aknu tune[a un
barbas vadam piegu[os mazs tauku plves sklerozes rezultt.
Ss organisks izmaipas veido mehnisku [rsli un izsauc barbas
vada kairinjumu un spazmu.
Msdiens lielka priekrocba tiek dota neirognai teorijai.
Nervu sistmas iecirkpa bojjuma (centrls nervu sistmas,
autonomu nervu pinumu, klejojoo, diafragmas vai simptisko nervu
bojjuma) rezultt veidojas funkcionl kardijas necaurlaidba un
barbas vada paplainans.
EsenciIs kardijas spazmas teorija. Mikulics (Micu-licz)
uzskatja, ka slimbas iemesls ir klejojoo nervu ietekmes zudums,
k rezultt sk prevalt simptisk inervcija un rodas kardijas
spazma ar barbas masu sastrgumu barbas vad. Skum du
stvokli kompens pastiprinta muskulatras sarauans, vlk
iestjas dekompenscija - barbas vada sienipu atonija un t
spraugas paplainans.
Barbas vada ahalzijas teorija. Kardijas funkcionlas
necaurlaidbas clonis nav vis spazma, bet tas, ka ranas akta
laik izpaliek normls funkcionls kardijas atvrans reflekss.
Saskap ar ahalzijas teoriju, barbas vada kardils da[as
funkcionlo necaurlaidbu rada peristaltikas vilnis, kas iet gar
barbas vadu un ranas akta laik neatslbst, k tam normli
vajadztu bt, tpc neatveras barbas vada preja uz kupgi. Tas
skaidrojams ar klejojoo nervu funkcijas traucjumiem, k d[
savukrt izpaliek funkcionls kardijas atveres reflekss, un ranas
akta laik t paliek slgta (sk.30. un 31.att.).
Pastv ar diezgan izplatts uzskats, kas barbas vada aha-
lziju skaidro ar t autonomo nervu pinumu veseluma traucjumu.
Izmaipas barbas vada intramurlajos ganglijos, kas izraisa
neiromuskulr ldzsvara traucjumus, var radt gan iedzimti, gan
iegta rakstura infekcijas faktori:
toksiskie (saindans ar iprtu),
endokrnie,
traumatiskie,
vielu maipas (pai B vitamna trkums - Etzel, 1935., 1942.),
invzija ar tripanosomu cruzi, kas izdala neirotoksnu, kur
izjauc barbas vada sienipu iekjo nervu pinumu gang-liju nas
(Koberle, 1958.).
Novrojumi liecina, ka barbas vada funkcionlo traucjumu
raanos var veicint psihiskas traumas.
Ahalzijas pacientiem vrojamas gan parasimptisks, gan
simptisks inervcijas vegetatvs disfunkcijas izpausmes.
Daudzos gadjumos vegetatv disfunkcija skar ne tikai
338
30.attls. Baribas vada motorika ahalzijas gadijum. 32.attls. Kardijas ahalzijas klasifikcijas shma.
barbas vadu, kur pazemins muskulatras tonuss, rodas
motorikas un koordincijas traucjumi banbas vada prej uz
kupgi, bet skar ar prjos orgnus, jo pastv plaa patologisko
impulsu iradicija no barbas vada uz apkrtjiem audiem un
orgniem.
Izmaipas barbas vada nervu sistm var bt gan iedzimtas -
reti sastopamajos iedzimta megaesophagus gadjumos, gan
iegtas (pacientu vairkumam). Iespjams, ka distrofisks izmaipas
barbas vada intramurlajos nervu pinumos kombincij ar
klejojoo nervu disfunkciju ar izraisa kardijas atvrans refleksa
novirzes, barbas vada paplainanos un t muskulatras tonusa
vjinanos.
Kardijas ahalzijas klasifikcija (sk. 32.att.).
Kardijas ahalzijas klasifikcijas pamat ir rentgenologis-ks
izmaipas.
I stadija (agrn) - funkcionla intermitjoa nepastvga
spazma. Barbas vads nav paplaints.
III
II stadija - stabili izteikta kardijas spazma ar nelielu bar
bas vada paplainjumu.
III stadija - rtaudu veidoans kardijas musku[u sln, barbas vads
izteikti paplaints.
IV stadija - ievrojama kardijas stenoze kombinjas ar barbas vada
izteiktu dilatciju, S veida formu un ezofagtu.
Patologiski anatomisks izmaipas kardijas ahalzijas gadjum.
i stadij makroskopisku izmaipu nav, bet mikroskopisks robeojas ar
normu.
II stadij vrojama kardijas saaurinans un barbas va
da paplainjums ldz 3 cm. Mikroskopiski redzami asinsvadu
paplainjumi, limfodo un plazmas nu perivaskulra infil-
trcija, musku[u [iedru hipertrofija un tska, intramurlo
nervu pinumu nu distrofija, nervu [iedru degenercija un
sairana, gangliju un atsevi[u nervu stumbru destrukcija.
III stadij kardija ir ievrojami saaurinta un barbas vada sprauga
paplainta idz 5 cm, t g[otda ir sabiezta, uztkui un hiperemta.
Vrojama zemg[otdas un musku[u slpa palielinans apjom ldz 3
reizm apa[ slpa infiltr-cijas un hipertrofijas d[, k ar kolagnu audu
kabatu veidoans ap atsevi[iem musku[u kliem. Traucta ar nervu
apgde: vrojama perineirla skleroze, endotlija fibroze, nervu nu
izzuana ganglijos (hipoganglioze), kuras rezultt traucta impulsu prraide
uz gludajm musku[s[iedrm, starpnu distrofija u.c.
IV stadij distlie segmenti ir saaurinti un barbas vads paplaints
vairk par 5 cm (reizm 15 - 18 cm), t tilpums var sasniegt 2-31 (normli 50
- 100 ml). Vrojama ar barbas vada pagarinans un S veida deformcija,
radot piebzta maisa vai uzpstas sigmods zarnas ainu. Visos gadjumos
sastopams izteikts ezofagts. Mikroskopiski redzama kardijas musku[u
sfinktera atrofija un distrofija, barbas vada intradia-fragmlo un
intraabdominlo segmentu skleroze, k ar trofi-kas un inervcijas traucjumi
ldz pat agangliozei (0 - 1 gangliju na barbas vada 1 cm
2
normlo 6 - 7
snu viet).
Ahalzijas III un IV stadij izmains ar barbas vada apkrtjie mkstie
audi (mediastinl pleira, videnes nu tklojums, diafragma). Opercij vai
autopsij atkljami mediasti-nls pleiras sabiezjumi un saaugumi ar
barbas vada sienipm (oblitercija), periezofagela skleroze, mediastints,
diafragmas barbas vada atveres apkrtjo audu skleroze (hita skleroze).
Biei vrojams ar hronisks bronhts, pneimonija vai plauu abscess, kas
radies no barbas vada satura aspircijas.
Kardijas ahalzijas klnisk aina (sk. 33.att.).
Ts klnisko ainu raksturo simptomu tride - ranas akta traucjumi
(disfgija), spiediena sajta vai spes aiz kru kaula anas laik vai pc
ts un apsts barbas atvemana bez vemanas kustbm (regurgitcija).
ie simptomi var izpausties dads smaguma pakps, tacu visbiekais
un pastvgkais kardijas ahalzijas simptoms ir disfgija. Pamazm
pievienojas ar citi - novjana, klepus nakt u.c.
200
Barbas
vads
D -l2ir>
I
339
BAR BAS VADA SL I M BAS u KIRURIJA
33.attls. Kardijas ahalazijas klinisk aina (shma).
Slimbas skumpazmes visiem slimniekiem nav viendas.
Vairum gadjumu kardijas ahalzija attsts pkpi un akti,
pacientam esot pie pilnas labkljbas, kaut ar vlk daudzi atceras,
ka pirms slimbas skuma bijui spcgi emocionli prdzvojumi
(bailes, nepatikanas darb, gimen) u.c. Drz pc tam vipi dot
pkpi sajutui, ka barbas kumoss iestrgst aiz kru kaula. Bez
tam subjektvi var rasties elpoanas grtbas, bai[u sajta un auksti
sviedri. Dareiz s sdzbas dau minu laik zd un pacients
atvieglojum sajt iestrgu kumosa iesldanu kupg (to var
veicint [idruma uzdzerana). ds stvoklis var turpinties 10 -
15 mintes un ilgk, pacients bails k[st nemiergs, atvieglojums
pankams tikai vemanas kustbu rezultt, atbrvojoties no
iestrgu kumosa. Citos gadjumos pkpi radusies barbas vada
necaurlaidba var turpinties vairkas diennaktis, pkpi bez
jebkda iemesla priet un pc kda laika atkrtoties. Parasti pc
pirmo disfgijas lkmju pardans slimba k[st hroniska. Lkmes
pc nenoteikta laika atkrtojas.
Barbas vada caurlaidbas traucjumi var attstties gan pkpi,
gan pakpeniski, ieskum nepastvgas vai paradokslas
disfgijas veid. Akta disfgija parasti rodas ilgstou prdzvojumu
vai negaidta emocionla stresa rezultt. Ahalazijas pacientu
vairumam raksturgs "apburtais loks"- satraukums un negatvs
emocijas disfgiju pastiprina, pdj savukrt vienlaicgi traum
slimnieka nervu sistmu. Pacienti jt kaut ko nepatkamu, barbai
virzoties pa barbas vadu -spiediena sajtu, ko novr, uzdzerot
s[idruma malku. Daiem no vipiem sevi[i labi ldzot silts, citiem -
auksts dens. Tas pats attiecas uz prtikas konsistenci un
temperatru - vieniem grtbas nesagd siltas, [idras barbas
norana un barbas vad iestrgst tikai sauss un auksts diens,
citiem glui otrdi, vieglk nort sausu un aukstu barbu, bet
disfgiju izraisa silts [idrs diens. Daiem slimniekiem grtbas
sagd ga[as ana.
Sdi paradoksls disfgijas simptomi slimbas skum nav
pastvgi, tacu ar laiku k[st bieki, kamr sk pardties katr
anas reiz. Daudzi pacienti saka, ka mjs vienatn spjot st
bez grtbm, tacu pietiekot apssties pie galda sabiedrb, lai
uzreiz neatkargi no diena rakstura pardtos disfgija. di
paradoksls disfgijas simptomi vlreiz pasvtro to izcelsmes
neirogno raksturu.
Ar laiku katrs pacients pats sev izstrd atbilstoko un
efektvko papmienu, ar kuru paldzbu spj uzpemt barbu.
Disfgijai progresjot, pastvga un mokoa k[st barbas
atvemana jeb regurgitcija, kuru slimbas skum vl pavada
vemanas kustbas. Barbas vada tilpums ahalazijas gadjum var
sasniegt 2-31 normlo 50 - 100 ml viet. Atvemtais barbas vada
saturs ir dada vecuma barbas masas ar siekalu un g[otu
piejaukumu, nereti ar puvuma smaku, bet kupga sulu ts nesatur.
Raksturgs ahalazijas simptoms ir r e g u r g i t c i j a . T var
epizodiski pardties anas laik reiz ar disfgiju vai tlt pc
malttes, k ar pc 2 - 3 stundm - slimnieks negaidti atvemj
barbas vada saturu. Regurgitcija nereti notiek, saliecot [ermeni
(kurpju pores aizsieanas simptoms), fiziskas slodzes laik, k ar
pacientam gu[ot horizontli. is simptoms ir [oti nepatkams, jo
sagd nertbas un iespaido nervu sistmu ne mazk par disfgiju.
Pacienti cenas savu stvokli uzlabot, mkslgi izsaucot
aerofgiju, uzdzerot barbai [idrumu, sasprindzinot kru kurvi,
epigastrija rajonu u.c. du individulu papmienu lietoana
kardijas atvrans stimulcijai ir viena no raksturgkajm
ahalazijas pazmm.
Treais biekais simptoms ir s p e s aiz k r u kaula
anas laik (odinofgija) vai bez saistbas ar ranu
(ezofagodnija). Odinofgija I - II ahalazijas stadij saistta ar
spazmm, bet III - IV stadij - ar ezofagtu. |oti intensvas spes
(ezofagodnisks krzes), kurm nav saistbas ar anu,
novrojamas uztraukuma bros, fiziskas slodzes laik vai
pacientam gu[ot. Ts izskaidrojamas ar barbas vada trejm
sarauans kustbm rpus ranas akta. s krzes ilgst no dam
mintm ldz stundai un var atkrtoties gan reizi mnes, gan katru
dienu. Kru izcelsme pilnb nav noskaidrota, tacu biek ts
vrojamas ahalazijas I - I! stadij un kupejamas ar atropnu vai
nitroglicernu, ttad tm ir spastisks raksturs. Spes pazd pc
atvemanas vai barbas nonkanas kupg, jo ir saisttas ar barbas
vada sienipu izstiepanos un receptoru kairinjumu. Spes var
rasties ar tuk ds vai pc vemanas, td gadjum ts
izskaidrojamas ar ezofagtu un priet pc vemanas vai [idruma
iedzeranas. Dekompenstajs ahalazijas stadijs spes mazins,
tacu pieaug disfgija un regurgitcija. Gandrz visi pacienti novj
un zaud darba spjas, bet var rasties ar neizskaidrojami
ahalazijas stabilizcijas periodi - 1 - 10 gadus ilgstoa remisija ar
pkpu, strauju paasinjumu vlk.
V i d e n e s s a s p i e d u m a s i m p t o ms . Pc liela
barbas daudzuma uzpemanas pacientam rodas smaguma sajta
aiz kru kaula, sejas un kakla vnu paplainans, elpas
trkums, cianoze, bai[u sajta utt. Lai to novrstu, pacients steidzas
iztukot barbas vadu, k rezultt gst atvieglojumu.
Mazliet biek pacienti pc anas jt elpas trkumu un
sirdsklauves. o simptomu pardans saistma ar strauji pa-
plaint barbas vada spiedienu uz blakus esoajiem orgniem -
sirdi, plaum, videnes nervu pinumiem. Dakrt ie simptomi ir tik
izteikti, ka pacientiem ilgstoi tiek rsttas sirds un plauu slimbas.
Asins, urna, fcu sastvs un bio[miskie rdtji ahalazijas
gadjum nav izmainti, bet kupga sekrcija biei ir pazeminta.
Diagnostika.
Kardijas ahalazijas diagnozi nosaka pc ievkts anam-nzes
datiem, slimbas klnisks gaitas un detaliztas rentge-nologisks
izmeklanas atrades. Neskaidros gadjumos pievieno papildus
izmeklanu - manometriju, biopsiju, cito-logisks analzes u.c.
Kardijas ahalazijas diagnostikas pamatmetode ir detalizta
rentgenologisk izmeklana. Tai ir trs etapi: parast rent-
genogramma, kontrastvielas ievadana un funkcionl prbaude.
Pirmaj etap iespjams atklt ahalazijas III - IV stadijas raksturgs
izmaipas: vienmrgu vai nevienmrgu videnes nas
paplainjumu pa labi ar noteiktm kontrm, videnes mugurjas
da[as aizenojumu un trahejas parvirzi uz prieku. Reizm redzams
s[idruma lmenis videnes augda[, aortas loka rajon. Raksturgi,
ka rentgenogramm nav redzams kupga gzes pslis, kas pards
jebkuras citas slimbas gadjum.
339
340
I kardijas ahalzijas stadij vrojama slaicga kardijas ne
atvrans, kas var pardties pc pirm brija malka nora
nas vai - ievrojami retk - pc 2 - 3 brija malku noranas.
Neatvrans ilgums svrsts no 0,5 ldz 2 - 3 mintm, to
bieums atkargs no pacienta psihisk stvok[a izmeklanas
brd. Kupga gzes pslis nav izmaints, barbas vada g[ot
das reljefs, sprauga un sienipu elastba normla. Nereti s
laicgai kardijas neatvranai seko barbas vada segmentras
sarauans rpus ranas akta.
II kardijas ahalzijas stadij vrojama pastvga kardijas
neatvrans, nozmgs barbas vada paplainjums, kont-
rastvielas "malka deja", transitvas barbas vada kontras iz
maipas pc "smilu pulkstepa" tipa un izteikti motorikas
traucjumi. Barbas vada tonuss parasti ir saglabts, peristal-
tika vispirms pastiprinta, pc tam pavjinta. Novrojamas
antiperistaltisks, ar dzi[s vai virspusjs segmentras sieni
pas sarauans, ko pavada spes aiz kru kaula. s saraua
ns pretojas pirm peristaltikas vi[pa aktivittei, un tas pak
peniski zaud savu spku. Kardil sfinktera atvrans vis
biek k[st iespjama viengi iedzert [idruma un barbas
radt hidrostatisk spiediena d[. Kupga gzes pslis un
epifrenl ampula dos gadjumos vairs nav redzama, rei
zm vrojams [idruma lmenis barbas vad.
Ahalzijas III un IV stadij barbas vada distlie segmenti ir
ilgstoi saaurinti un reiz ar pastvgi paplaintu proksi-mlo
da[u veido ai ahalzijas smaguma pakpei raksturgo
rentgenologisko ainu. Saaurints da[as forma var bt daudz-
veidga, medicniskaj literatr t aprakstta k "uzasinta zmu[a",
"nolauzts grifeles", "peles astes", "baloa knbja", "burkna" u.c.
simptoms. Barbas vads ir vtpveidgi vai cilindriski paplaints, ar
laiku tas iegst maisa formu, pagarins un izliecas. Tonuss un
peristaltika ir krasi pazeminta vai vispr neeksist - rodas "barbas
vada miega" vai "aizsiet maisa" aina. [idruma, g[otu un diena
uzkrans barbas vad izraisa t g[otdas reljefa"agrendas"
veida izmaipas, kuras liecina par ezofagta attstbu. Periezofagti
izraisa sienipu deformciju un divertikulveidgu izvirzjumu attstbu.
Par pilngu ahalzijas dekompensciju liecina barbas vada
ievrojama (ldz 15 - 18 cm) paplainans diametr, [idruma un
barbas prpilnba (3-5 1) tuk ds un izteikta evakucijas aizture
ar kontrastvielas kltbtni taj 24 - 48 stundas pc izmeklanas.
Lai pareizi diagnostictu o patologiju, ir nepiecieama
manometrija (sk. 34.att.).
34.attls. Profila spiediens:
(R - malks); a) norma, b) ahalzijas gadjum.
paa nozme diferencildiagnostik ir ezofagoskopijai. Ahalzijas III - IV
stadijas pacientiem ar sekundru ezofagtu ezofagoskopij reizm atkljama
leikoplakija, kas var izraist vzi. Jebkur gadjum jcenas ezofagoskopu
izstumt cauri kardijai, kas parasti izdodas ahalzijas un nav iespjams kardijas
va gadjum (Melcera fenomens).
Ahalzijas pacientam 3 - 8% gadjumu (biek nek veselajiem) attsts
vzis, kas var lokalizties ne tikai kardijas rajon, bet ar iekaisuaj barbas
vada sienip.
Ezofagoskopij [auj izvairties ar no ahalzijas hiperdiag-nostikas, ja ir
kupga augjs da[as vzis. das k[das sastopamas 3 % kardiospazmas
slimnieku un 6 % kupga augjs da[as va slimnieku.
Par simptomtisku ahalziju sauc pardbu, kad kar-dija reflektori
neatveras kdas primras slimbas rezultt. T var bt kupga augjs da[as
audzjs, augsta vagotomija ar kupga rezekciju, epifrenl barbas vada
leiomioma, korozvs ezofagts, abdominl segmenta cla un subkardils
diverti-kuls. Nitroglicerna funkcionl prove ir pozitva patiesas un negatva -
simptomtiskas ahalzijas gadjum. Simptom-tiskai ahalzijai audzja
gadjum raksturga kardijas un kupga ieejas deformcija, papildus nojums uz
saglabt gzes ps[a fona, izteikta barbas vada stenoze (diametrs mazks
par 5 mm), kardijas necaurlaidba, disfgija un bieas spes aiz kru kaula,
kontrastvielas vai g[otu aizture rkles valeku-ls videnes metastu rezultt,
virsatslgas kaula limfmezglu palielinans, svara zudums u.c.
Diferencildiagnoze.
Barbas vada ahalzija jdiferenc no citm neiromusku-lr aparta
slimbm (primras un sekundras kardiospazmas un barbas vada diskinzijas
- dadiem ezofagospazmu veidiem), k ar tm rtaudu striktrm, kas
attstjus apdeguma, iekaisuma vai barbas vada clu rezultt.
Barbas vada diskinzija. Barbas vada segmentras un difzs spazmas
sindromu nereti uzskata par agrnu ahalziju vai ahalzijas formu. Patiesb s
slimbas izpausme ir atsevi[u barbas vada segmentu spastiska sarauans.
Klniski tai raksturga intermitjoa vai paradoksla disfgija ar tieksmi uz
atvemanu un vemanu, regurgitcijas parasti nav. Raksturgas ar lkmjveida
spes krts vai aiz kru kaula, kas biei pards rpus ranas akta. Spes
iradi uz plecu, kaklu un apakokli. Pacienti sdzas ne vien par spju krzm,
bet ar par dedzinanas sajtu, niezi, parestziju (das temperatras un
sviedru izdalans izmaipm) atbilstoajs simptisks inervcijas traucjumu
zons -augjo kakla, zvaigpveida un augjo kru simptisko mezglu viets.
Sdiem slimniekiem vrojami ar citi simptisks inervcijas traucjumi:
tahikardija, sarkanais izplstoais dermogrfisms un pilomotor refleksa
pastiprinans.
Rentgenologisk barbas vada atrade ir polimorfa. Sastopamas divas
ezofagospazmas galvens formas: pseidodiver-tikulr spazma jerb Barsoni-
Teendorfa sindroms un grstveida barbas vads. Barsoni-Teendorfa sindroma
gadjum barbas vad redzami vairki apa[i dada diametra paplainjumi
vis t garum vai ar ekscentriski novietoti, reizm barbas vads k[st
kre[[veidgs. Gredzenveida saaurinjumi starp paplaintajiem iecirkpiem ir
barbas vada sarvuies segmenti. Pc pirm peristaltikas vi[pa barbas vads
pkpi segmentjas, tacu sekojoo ranas aktu un peristal-tisks sarauans
laik kontras "nogludins" un barbas vads iegst normlu izskatu.
Sarauans pc tam var pardties cit viet, ar citu formu un izmru. Ielaistos
gadjumos barbas vads iegst cilindra formu un atsevi[os izmeklanas
momentos atgdina ahalzijas slimnieka barbas vadu, tacu at[irb no
ahalzijas ai slimbai nav raksturgs abdominl segmenta pastvgs
saaurinjums. Kontrastvielas aizture vrojama retrokardilaj un retk -
bronhilaj segment, jo nekrtgie segmentro sarauanos vi[pi, kuriem nav
virzo
340
341
B AR B AS VADA SL I M BAS u KIRURIJA
spka, ts evakuciju neveicina. Barbas vada preja uz kupgi
funkcion normli un atveras sinhroni ar ranas aktu. Kupga gaisa
pslis vienmr ir redzams. Ilgstoa barbas aizture barbas vad
nav novrojama.
Otrais ezofagospazmas veids ir grstveida barbas vads. Dzi[as
asimetriskas sarauans rezultt tas ir it k sasints un t
segmenti iegst rotjoas kustbas. Rentgenologiski ds barbas
vads atgdina grsti. Glui k pirmaj ezofagospazmas form,
primr peristaltikas vi[pa norise atkarga no diskintisko pardbu
intensittes. Peristaltikas vi[pa ietekm spazma var priet un
barbas vads - normli iztukoties, tacu smagkos gadjumos
primr peristaltikas vi[pa aktivitte vjins un izzd, kontrastviela
paliek barbas vad un t apakjie segmenti sk energiski
svrstties neprtrauktu segmentam sarauans kustbu d[.
Segmentrs spazmas gadjum barbas vada spiediens miera
stvokl ir normls, t.L, zemks par atmosfras spiedienu. Tpat k
veseliem cilvkiem, rajon, kur barbas vads priet kupg, ir
paaugstinta spiediena zona; ranas akta laik normla reakcija
vrojama barbas vada augj treda[, bet divs apakjs -
atkrtotas sarauans augsta spiediena lmen. Intermitjoas
barbas vada spazmas notiek tikai vien segment un nav
ilgstoas. Citos gadjumos ts aptver vairkus segmentus un ir
ilgkas, t izraisot difzu barbas vada spazmu. Spazmoltiskie
preparti parasti samazina barbas vada spastisks segmentrs
sarauans, turpret ahalzijas gadjum atropna prove ir negatva.
Difza muskuju hipertrofija. Medicniskaj literatr
pazstama ar ar citiem nosaukumiem: gigantisk musku[u
hipertrofija, hroniska ezofagospazma, barbas vada mio-matoze.
Slimbas klnisks izpausmes ir akta barbas aizture, spes aiz
kru kaula un pakpenisks svara zudums, slimbas norisei ir
daudz kopga ar barbas vada segmentam spazmu. Slimba biek
novrota vrieiem 45 - 60 gadu vecum.
Rentgenologiski barbas vada sienipu sabiezinans
redzama vji izteiktas papildus nas veid paralli barbas vada
kontrai. Difzas musku[u hipertrofijas gadjum vrojamas
segmentrajai spazmai ldzgas izmaipas barbas vada peristaltik.
Barbas vada preja uz kupgi parasti funkcion normli, tacu
reizm var bt ar spazmta.
sto kardiospazmu raksturo paa kustbu aktivitte barbas
vada prej uz kupgi. is savdabgais neiromuskul-rais
traucjums nav biei sastopams un tam raksturgs augsts spiediens
barbas vada prej uz kupgi - miera stvokl ldz 300 cm dens
staba. Pienkot peristaltikas vilnim, fiziologisk kardija nevis
atveras, bet nosldzas, t ne[aujot barbai nok[t kupg. Spiediena
lmenis kardijas rajon ai brd sasniedz 500 cm dens staba un
vairk. Rentgenologiski redzama pastiprinta peristaltik un
kontrastvielas aizture segment virs atveres. Ievrojamu barbas
vada paplainjumu nenovro pat ilgstoas slimbas gadjum.
Slimbai raksturgs akts skums, intermitjoa un paradoksla
disfgija. Fiziologisks kardijas spazmas d[ uzreiz ievadt zondi
cauri kardijai parasti neizdodas. Spazmoltiskie preparti stvokli
uzlabo.
rstana. Kardijas ahalzijas terapijas stratgija veltta
kardijas caurlaidbas uzlaboanai, ko pank ar konservatvm vai
[irurgiskm metodm. Konservatvo rstanu sk ar saudzjou
ditu (I - la), slimniekam aizjiedz sm[t, lietot alkoholu un asus,
piparotus produktus. anai jbt bieai (5 - 6 reizes diennakt),
ieteikta optimlas konsistences un temperatras barba.
|oti svarga ir maksimla psihologisk komforta nodroinana
pacientam.
Antispastiskie preparti dieml ahalzijas terapij nav
attaisnojui uz tiem likts cerbas, tie paldz viengi slimbas
hipertensijas variant - tam raksturgie disfgijas un spju simptomi
pc atropna kursa reizm pazd. Ieteicami lokli anestti[i (15 ml
0,5 %-1 % novokana [duma vai 0,3 g anestezna per os uz
nakti), nitropreparti (0,5 mg nitrogli-
cerna; 2,6 ldz 6,4 mg sustaka, smagos gadjumos stingri in-
dividuli; 10-20 mg erinta, 5 -10 mg nitrosorbta 2 reizes dien
kursu veid 10 - 15 dienas), ganglioblokatori (0,1 g ben-
zoheksonija; 0,025 mg dimekolna; 0,02 g kvaterona 2-3 reizes
dien anas laik kursu veid 3 - 4 ned[as), metaklo-pramda
preparti (1 cerukla vai reglna tablete trs reizes dien pirms
anas, kurss 3-4 ned[as), sedatvie ldzek[i, B grupas vitamni,
fizioterapija (jonoforze ar novokanu, diater-mija kardijas rajon,
franklinizacija) un rstniecisk fizkultra.
irurgisk rstana. Msdienu [irurgiskaj rstan ietilpst
divas alternatvas metodes: kardijas paplainana bez asipu
zuduma un [irurgiska opercija.
F u n k c i o n l s k a r d i j a s p a p l a i n a n a bez
a s i p a i n a s i e j a u k a n s . Plai tiek pielietots Plammera
(Plummer) tipa dilatators - elastga zonde ar "olvu" gal, virs kuras
piestiprints gumijas balons (sk. 35.att.). Dila-tatoru ievadot barbas
vad un kardij, balons ir tuks. To novieto barbas vada kardilaj
gal, pozciju kontroljot rentgena ekrn. Pc tam balonu zem
noteikta spiediena piepilda ar deni vai gaisu. Kardijas
paplainanas laik vrojamas spes. Dilatatoru var ievadt
ezofagoskopa kontrol.
35.attls. Dilatacija ar balonu.
No metliskajiem dilatatoriem, pai Vcij, viesbiek tiek
lietots tarka dilatators. Dilatatoram ir nopemams dadas formas
un garuma vadmo iercu komplekts, ko izmanto kardijas atveres
atraanai. Papildus drobas radanai dilatatoru iesaka ievadt
rentgena ekrna kontrol. Dilatatora paplaino da[a sastv no
cetriem attlintiem braniem. tarka apartu ievada kardij
aizvrtu, kur tas tr temp 2-3 reizes atveras un aizveras.
Paplainot kardiju bez asipainas iejaukans, parasti nepietiek
ar vienreizju kardiodilatatora ievadanu. Pastvgu terapeitisku
efektu var iegt 2 - 4 - 6 un vairk seansos.
Izmantojot o terapijas metodi, novrotas ar smagas
komplikcijas: g[otdas saspiedumi un ievainojumi, k ar barbas
vada sienipas plsums.
Izmantojot kardiodilatatorus, pozitvs terapeitiskais efekts
sasniedzams 60 - 80 % gadjumu.
Kirurgisks rstanas uzdevums ir nodroint pacientiem
spju normli uzpemt barbu, pc iespjas trk radt optimlos
apstk[us barbas vada iztukoanai cilvkiem ar saglabtu
peristaltiku un likvidt sastrgumpardbas barbas vad, ja
peristaltikas nav.
Palaik kardijas ahalzijas [irurgiskaj terapij visbiek
341
342
izmanto ts. Hellera kardiomiotomiju, kuru tehnisku grtbu
(saregta pieeja barbas vada abdominlajai da[ai) un iespjamo
pcopercijas komplikciju riska d[ (visizplattk - ref-luksa
ezofagta attstba) ilgu laiku nelietoja.
Videoendoskopisks tehnologijas attstba radjusi iespjas
jaunu, optimlku [irurgisko pieeju izveidei, ievrojami samazinot
traumatizcijas risku.
Dieml ldz ar s metodes ievieanu radus ar jaunas
problmas - t k barbas vada muskulatras pr[elana tiek
veikta ar specila instrumentu komplekta paldzbu bez tieas
[irurga taktils kontroles (k tas notika agrko konvencionlo
operciju laik), ir iespjama barbas vada g[otdas trauma-tizcija,
td[ aktulkie uzdevumi kardijas ahalzijas [irurgiskaj terapij ir
barbas vada g[otdas veseluma saglabana, savlaicgi
diagnosticjot un novrot bojjumu raanos taj, un pilnvrtga
miotomija.
I n d i k c i j a s [ i r u r g i s k a j a i r s t a n a i :
pacientiem I slimbas stadij, kuriem konservatv terapija nav
devusi efektu (1 gada laik attstjies recidvs). Parasti tas vrojams
hipermotors kardijas ahalzijas formas gadjumos.
II, III un IV stadija.
Operatvaj terapij ir 3 galvenie etapi:
1) barbas vada abdominls da[as un diafragmas kjipu
atdalana;
2) priekj miotomija pc Hellera metodikas;
3) antirefluksa opercija.
Priekj kardiomiotomija ar ezofagokardiogas-troplastiku
(sk. 36. un 37.att).
Ezofagokardiogastroplastikai ir ievrojamas priekrocbas,
saldzinot ar citiem barbas vada plastikas veidiem, jo kupga sienipa
ar ts musku[u slni, serozo apvalku un labo asins apgdi ir lielisks
materils plastikai, taj neveidojas ar rtaudi. Pc
ezofagokardiomiotomijas ar kupga sienipu ts elastbas d[
iespjams slgt visplakos defektus, sldzot barbas vada g[otdu,
nodroinot ts perforcijas profilaksi. Operatvs iejaukans zon
neveidojas divertikuli, izslgta infekciju un re-stenou attstba, kas
nekvalitatv plastisk materila d[ var rasties pc citm
opercijm. Plastika ar kupga sienipu veicina
36.attls. Hellera opercija un ezofagogastrofundoplastika.
37.attls. Hellera opercija un fundoplikcija
.
barbas vada distls da[as prvirzi zem diafragamas un [auj saaurint Hisa
lep[i, tdjdi samazinot kardijas nepietiekambas un refluksa ezofagta
raans iespju pcopercijas period. Piepildot kupgi, t augstu lokaliztais
gzes pslis rada spiedienu uz barbas vada sienipu, pastiprinot g[otdas
krokas slpumu kardijas rajon, kas ar ir svargi kupga un barbas vada refluksa
profilaks. Diafragma s opercijas gait gandrz netiek traumta, saglabti ar
fascilo saiu un citi elementi kardijas rajon, kuri nodroina ts aizvrans
funkciju.
Kirurgisko iejaukanos ir nepiecieams kombint ar fibro-
ezofagogastroskopiju.
Intraoperatvajai ezofagofibroskopijai ir liela nozme barbas vada sienipu
bojjumu profilaks un to izraisto pcopercijas komplikciju efektv
novran, [irurgiski rstjot kardijas ahalziju, jo ts izmantojums [auj:
1) lokalizt saaurinjuma vietu, noskaidrot izmaipu lokalizciju un
plaumu transelimincijas ce[,
2) opercijas laik vizuli sekot kupga kardils da[as un barbas vada
g[otdas stvoklim,
3) ar gaisa insuflcijas paldzbu kontrolt uves herm-tismu barbas vada
g[otd,
4) insufljot gaisu, novrtt miotomijas efektivitti.
BARBAS VADA AUDZJI
BARBAS VADA LABDABGIE AUDZJI
Labdabgie audzji barbas vad sastopami saldzinoi reti (1 %). Morfologiski
tos iedala:
epitelils cilmes (papilomas, polipi un cistas),
neepitelilie audzji (leiomiomas, fibromas, lipomas u.c). Papilomas ir
nelieli izolti vai konglomeratvi lokalizti
barbas vada g[otdas audzji, kas klti ar plakannu epitli-ju un struktras
zip neat[iras no mutes g[otdas, das vai anl rajona papilomm. Ts biei
atkljamas padzvojuu cilvku autopsijs.
Histologiski vrojama hiperplastiska plakannu epitlija izplatba
apkrtjos saistaudos, kuras clonis acmredzot ir hronisks g[otdas iekaisums.
Papilomm klniskas izpausmes parasti nav raksturgas, tomr ts var k[t ar
[aundabgas.
Polips ir saistaudu veidojums ar kjipu, izauguu no zemg[otdas slpa vai
dziedzeru epitlija (hiperplastiskaj proces iesaistts epitlijs un mezenhimalie
audi). Polipi var
343
BAR BAS VADA SLI M BAS u KIRURIJA
atrasties jebkur barbas vada viet, tacu visbiek tie lokalizti
priekj sienip gredzenveida skrim[a apakjs malas lmen.
To virsmu sedz g[otda, nereti t ir claina. Augot polipi var
sasniegt ievrojamus izmrus, pat nok[stot mutes dobum.
Barbas vada sienipu cistas iedala iegts (dziedzeru at-teces
aizprostojuma radts) un iedzimts (nepilngi uzscies
embrionlais epitelijs). Iegts cistas parasti ir vairkas, ts
lokaliztas barbas vada augjs vai vidjs treda[as zem-
g[otdas sln. Dziedzeru audi ir cistozi paplainti un satur
caurspdgu, staipgu [idrumu, histologiski atrodams pla-kannu
epitelijs. Otraj cistas sienipas sln ietilpst apkrtjos audos
izkaisti saistaudi.
Iedzimts cistas parasti ir lokaliztas barbas vada dist-laj
treda[ vai trahejas bifurkcijas lmen. To izmri vari-jas no
rieksta ldz bumbiera lielumam, un ts ir pildtas ar staipgm,
elantnam vai pienam ldzgm g[otm.
Histologiski tipa cistas iedala bronhogns (kltas ar
skropstipepitliju), un enterogns, kas sastv no normlm
barbas vada g[otdas vai epitlija nm. Reizm barbas vada
cistas klj kupga g[otda.
Leiomioma ir visbiek sastopamais neepitelilas cilmes
jaunveidojumu tips (50 - 70 % no visiem labdabgajiem barbas
vada audzjiem). T aug no barbas vada muskulatras gludajm
musku[s[iedrm, izveidojot vienu vai vairkus mezglus. Izsjoties
apkrt barbas vadam, audzja mezgli deform t spraugu, tomr
g[otda vienmr paliek intakta un disfgija parasti ir vji izteikta.
Lielu audzju gadjumos barbas vada muskulatra atslpojas un
k[st tik plna, ka pc leiomiomas rezekcijas atliek viengi
atsevi[as [iedras vai kli.
Barbas vada fibroma sastopama tikpat biei k leiomioma. T
attsts zemg[otdas sln k intramurls audzjs, tacu tlkaj
auganas gait var izveidot kjipu vis barbas vada garum (no
ieejas ldz kardijai). Nereti mehnisku faktoru ietekm vrojama
audzja virsmas izcloana. Fibromas var attstties jebkur
vecum.
Pie retk sastopamiem neepitelilas cilmes labdabgiem
audzjiem pieder lipomas, miksomas, hemangiomas un
limfangiomas.
Klnika un diagnostika. Nelieli audzji uz kjipas vai ar platu
pamatni parasti nekdu simptomtiku neizraisa un tiek atklti
sekcij k gadjuma atrade. Ja audzjs sasniedzis ievrojamu
lielumu, pacientam rodas dadas intensittes disfgija, kas reti
padara barbas vadu pilngi necaurlaidgu, sevi[i, ja audzjs
lokalizts barbas vada vidj vai distlaj treda[.
Daudz izteiktka simptomtika ir pacientiem ar audzju uz
kjipas, kas izaudzis barbas vada priekj sienip gredzenveida
skrieme[a apakjs malas lmen. di jaunveidojumi augot un
prvietojoties biei izsauc klepus ikmes, sliktu du, regurgitciju
un disfgiju, sevi[i cietas barbas anas laik, [a audzja kjipa ir
gara, vemanas vai klepus moment t var nonkt mutes dobum
un aizvrt ieeju balsen, izraisot pkpu elpas trkumu un pat nvi;
ja ts garums sasniedz vairk par 15 cm, audzjs var nonkt pat
rpus mutes, savukrt kjipas sagrieans rezultts ir audzja
tska, asinsizpldums un akta barbas vada necaurlaidba.
Saldzinoi lna un labdabga minto audzju attstba raksturo
ar to klnisko gaitu. Pretji [aundabgajiem jaunveidojumiem,
pacients anas laik spes nejt, tacu sdzas par smaguma
sajtu aiz kru kaula, vemanu un ar barbas uzpemanu
nesaisttm trulm spm aiz kru kaula. Vairum gadjumu
pacientu visprjais veselbas stvoklis nepasliktins.
Labdabgo audzju diagnostikas pamatmetodes ir rent-
g e n o l o g i s k i z m e k l a n a un ezofagoskopija.
Izdarot parastu prskata rentgenogrammu, daudzos gadjumos
izdodas ieraudzt apa[as vai ovlas nas videnes rajon (sk.38.att.).
Izmekljot pacientu rentgenologiski ar kon-trastvielas paldzbu,
redzams ovls pildjuma defekts ar skaidri izteiktm kontrm.
Peristaltika aj barbas vada rajon ir nedaudz lnka, g[otdas
reljefs gluds, bet barbas vada atvere - plakana, sagriezusies ap
savu asi vai lentveidgi paplainta. Daos gadjumos ir saregti
at[irt labdabg audzja radto kontrastvielas pildjuma defektu no
rpus barbas vada esou veidojumu (videnes mugurjs da[as
audzja, palielinta limfmezgla vai aortas aneirismas) radt barbas
vada saspieduma.
38.attls. Baribas vada ieiomioma.
E z o f a g o s k o p i j a papildina rentgenologisko atradi un
[auj ar izdart biopsiju, ja audzjs lokalizts barbas vada spraug.
Intramurlas veidojuma pozcijas gadjum izdodas noskaidrot
spraugas saauguma un sagrieans pakpi. Mgint veikt biopsiju
cauri intaktai g[otdai nedrkst asipoanas un brces inficans
draudu d[, kuras sekas var bt g[otdas plsums audzja
rezekcijas laik.
rstana. Gan intramurlo, gan ekstramurlo barbas vada
spraugas labdabgo audzju gadjumos to malignizci-jas un
tlks auganas profilaksei indicta agrna [irurgiska terapija.
Atkarb no audzja rakstura un pozcijas tiek izmantoti di
operatvs iejaukans veidi:
audzja enuklecija,
audzja rezekcija kop ar barbas vada sienipas da[u,
bojt barbas vada iecirkpa rezekcija,
audzja rezekcija no barbas vada spraugas.
[a audzjs ir labdabgs, jcenas to izopert enuklecijas ce[,
netraumjot barbas vada g[otdu. Gandrz vienmr tas izdodas pat
lielu un vairkmezglu leiomiomu opercijs; barbas vada rezekcijas
nepiecieamba rodas tikai izpmuma gadjumos, kad audzjs to
aptver cirkulri un no musku[u sienipas gandrz nekas vairs nav
palicis pri.
Barbas vada spraugas iekjos audzjus (t.i., veidojumus uz
kjipas, kuri karjas barbas vada spraug) var izpemt ar
ezofagoskopa paldzbu, prgrieot kjipu. Tas jdara piesardzgi,
jo iespjama barbas vada sienipu traumatizcija, prliecgi
nostiepjot audzju.
343
344
39.attls. Baribas vada jaundabigo audzju lokalizcija.
BARBAS VADA VZIS
Barbas vada [aundabgie audzji attsts no g[otdas un
zemg[otdas slpa epitlija veidojumiem. Retk tie var rasties
plauu vai videnes va metastu izplatbas rezultt.
Saslimstbas lmenis dads pasaules da[s ir at[irgs -
bieka barbas vada va izplatba novrota zieme[u un austrumu
valsts, pai A[ask.
ASV ar [aundabgajiem barbas vada audzjiem slimo 4,2 %
vrieu un 0,8 % sievieu, tie ierindojami 2. - 3. viet gremoanas
trakta onkologisko procesu grup. Letalitte ir 7,4 % vrieiem un
6,1 % sievietm.
Latvij ar barbas vada vzi saslimst 5 no 100 000 iedzvotju,
un tas ir 1,3 % no vism onkologiskajm slimbm.
Pdjo gadu laik daudzs pasaules valsts vrojams barbas
vada va izraists letalittes pieaugums, lai ar cits zems
mirstba samazinjusies. Tas izskaidrojams ar vietjo iedzvotju
anas tradcijm un paradumiem - tlo zieme[u [audis biek lieto
uztur karstus dienus, k ar kaustus ropu taukus un zivis.
Barbas vada audzja attstbu acmredzot ietekm ar citas
paraas, piemram, ana pusgu[us stvokl, k ar prmrga
zvtas un sltas ga[as un zivju lietoana uztur.
Viens no visprjiem barbas vada va etiologijas faktoriem ir
sm[ana un stipru alkoholisku dzrienu lietoana. Barbas vada
un kupga va raanos veicina ar hroniskas kupga un zarnu trakta
infekcijas.
Par predisponjou faktoru uzskatma palielinta minerlvielu
un s[u koncentrcija zons ar s[u augsni. s augsnes
hidrologisks patnbas ir raksturgas rajoniem, kuros registrta
biea saslimstba ar [aundabgajiem barbas vada audzjiem.
Patologisk anatomija. Barbas vada vzis visbiek
lokalizts t fiziologisko saaurinjumu rajonos:
pie ieejas,
aortas loka,
kreis bronha lmen,
apakj treda[.
Cita lokalizcija sastopama ievrojami retk. Visbiek audzjs
novietots kru da[, t.i., aortas loka un kreis bronha lmen, otro
vietu lokalizcijas bieuma zip iepem apakj un treo - barbas
vada kakla da[a (sk. 39.att.).
Mikroskopisks ainas zip iz[ir trs audzja pamattipus
(sk.40.att):
clainais (ulcerozais),
krpaini papilomatozais:
- mezglainais,
- polipveida,
infiltratvais zemg[otdas jeb skirozais vzis.
Clainais barbas vada va tips sav agrnaj attstbas
stadij izpauas k samr strauji izclojos mezglip g[otd.
Clas malas ir plakanas, blvas un mazliet paceltas; ts pamatni klj
pelcgs aplikums, [a audzjs ir liels, tas da[ji vai pilngi prveidojas
par dzi[u clu barbas vada sienip ar blvu, neldzenu va[pveida
malu, kas var bt izvrsta augup. Barbas vada spraug clas viet
ir lokls saaurinjums ar paplainjumu virs t; g[otda clas
rajon biei ir iekaisusi, hiperemta un cianotiska. Clas pamatne ir
neldzena, taj izstas graudainas vai paugurveidgas audzja
masas. Procesa agrnaj stadij clai ir garena, barbas vada gait
izstiepta forma, tacu izplatoties t var cirkulri aptvert visu barbas
vadu. im [aundabg audzja tipam raksturga strauja metastu
izplatba gan regionlajos, gan tlkajos limfmezglos. Clas izraist
iekaisuma reakcija apkrtesoajos audos izraisa sienipu infiltrciju
un veicina barbas vada saaugumu veidoanos ar tuvkajiem
orgniem: aortu, bronhu un labs puses mediastinlo pleiru.
Krpaini papilomatozais (mezglveida) barbas vada vzis sastopams
retk par claino. im audzjam raksturgi krpaini, pu[kpostam ldzgi
nepreczas un ovlas formas izaugumi ar dzi[m spraugm, kurs nekad nav
iespjams saskatt normlu g[otdu. Audzja virsma ir neldzena un tumka
par apkrtjo g[otdu; t pastvgi asipo un to ir viegli traumt, pat nejaui
pieskaroties ar ezofagoskopu. is va tips sairst strauji. Infiltrcijas proces
iesaistts gan zemg[otdas, gan musku[u slnis. Audzjs var sasniegt
ievrojamu lielumu (6 - 7 cm un vairk), tas var lokalizties barbas vada
40.attls. Audzja formas: a) skirozais, b) ulcerozais, c) mezglainais, d)
polipveida.
344
345
BAR BAS VADA SLI M BAS u KIRURIJA
vien vai abs sienips un augt t spraug pa barbas vada gaitu.
Va eksofts izplatbas rezultt pacientam saldzinoi tri
attsts disfgija, kas priet, audzjam sairstot. Krpaini
papilomatozo vzi viegli diagnostict, veicot biopsiju ezofa-
goskopijas laik.
Infiltratvais audzja tips attsts dzi[ajos g[otdas slpos un
zem ts, izplatoties apkrt barbas vadam. Audzja virsma ir bli
pelka un krasi norobeota no prjs g[otdas, kas biei ir
uztkui un it k spdoa. Slimbas gait barbas vada sprauga
piltuvveidgi saaurins ldz pilngai necaurlaidbai, tacu agrnaj
stadij t, glui otrdi, ir va[ja un elpojot nesaaurins un
nepaplains, [rsvirzien sasniedzot 1 -1,5 cm. va tipa
auganas process ir lns, un barbas vada paplainjums virs t
attsts mreni. Metastzes sastopamas reti. Audzja lielums
parasti neprsniedz 3 - 4 cm. Biopsija ezofagoskopijas laik biei
vien tehniski neizdodas, jo barbas vada sienipu blvs virsmas grti
satvert.
Parasti barbas vad attsts viena histologiska tipa audzji,
tacu izpmuma gadjumos novroti divi primri dadas
histologisks uzbves jaunveidojumi ar attlu lokalizciju. Reizm
sastopama primra barbas vada karcinoma kop ar citu orgnu
bojjumiem; visbiek barbas vada plakan-nu vzis kombints
ar kupga adenokarcinomu.
Histologisks uzbves zip vairkum gadjumu sastopams
neprragojies barbas vada plakannu vzis, retk eksist ar raga
krta, bet [oti reti novrota orgna adenokar-cinoma vai kolodie
audzji. Pdjos divos gadjumos vzis attsts no kupga vai zarnu
ektopiskajm dziedzeru nm vai barbas vada g[otdas.
Adenokarcinomu un g[otdas audzju klnisk gaita noris
[aundabgk nek plakannu va gadjum.
Reizm rodas grtbas barbas vada kru un pai abdo-
minalas da[as audzja diferencan no kardijas va, tacu
histologisks uzbves zip pdjais parasti ir dziedzeru, bet
barbas vad savukrt domin plakannu vzis.
91 % gadjumu sastopami plakannu, 4,5 % - bazlo un 4,5
% - cilindrisko nu audzji, bet adenokarcinomas barbas vad
attsts tikai 1,5 % gadjumu. Jauktas histologisks uzbves vzis
novrots vl retk, savukrt barbas vada sarkomas uzskatmas
par kazuistisku retumu.
Barbas vada anatomisko un fiziologisko patnbu d[ orgna
audzji parasti ir nelieli, izopertie jaunveidojumi reti prsniedz 7 - 8
cm garumu.
Visbstamkie ir toraklie medils da[as audzji, jo trahejas,
bronhu, plauu sakpu asinsvadu, aortas loka un dobs vnas tuv
lokalizcija rada va clas izplatbas un penetr-cijas draudus
ajos orgnos.
Barbas vada audzjs var dot metastzes toraklaj limfas
aprit, plauas un nervu stumbros (klejojoaj un retk -
simptiskaj). Barbas vada abdominls treda[as vzim ir
tendence virzties augup, nevis uz kupgi.
Barbas vada onkologisko procesu metastzes vispirms at-
tsts paraezofagelajos limfmezglos; novrota ar to retrogr-da
izplatba parakardilajos un subabdominls telpas limfmezglos, k
ar tlkajos orgnos, pai akns (sk. 41.att).
Metastzes parakardilajos limfmezglos barbas vada to-
rakls treda[as apak lokalizta audzja gadjum ir regionlas,
bet, ja vzis atrodas kru medilaj vai kru da[as augpus -
attlas; nereti pacientiem novrota Virhova tipa metastu attstba.
Torakli medils da[as va gadjum ts biei sastopamas
bifurkcijas limfmezglos. Strauja hema-togna un limfogena barbas
vada va metastazeanas sastopama daudz retk nek citu
[aundabgo audzju gadjumos, [aunkiem pacientiem metastu
raans noris straujk nek padzvojuiem cilvkiem.
Barbas vada vzis diezgan biei rada metastzes to sienipu
iekien, kuru lokalizcija ir tlu no redzams audzja robeas.
Tdos gadjumos, iejaucoties [irurgiski, ablastikas nolk indicta
visa barbas vada eksczija. Parasti vrojama [aundabgo nu
izplatba 4,5 un vairk cm attlum uz abm pusm no vizuls
audzja robeas.
Barbas vada va TNM klasifikcija (1988.g.)-T - Primrais
audzjs: Tx - primro audzju novrtt nevar T0 - primr audzja
nav Tis - corcinoma in situ
T[ - audzjs infiltr lamina propria vai submukozo apvalku T2 -
audzjs infiltr muskulro apvalku T3 - audzjs infiltr adventciju T4
- audzjs infiltr blakusaudus N - Regionlie limfmezgli: Nx -
regionlos limfmezglus nevar novrtt N0 - regionlajos limfmezglos
metastzes nav N[ - ir metastzes regionlajos limfmezglos M -
AttIs metastzes M0 - attlu metastu nav M[ - attlas
metastzes ir
41.attls.
Limfmezglu metastazeanas
atkarib no audzja lokalizcijas:
a) kakla lokalizcija,
b) kru kurvja vidj da[,
c) kru kurvja apakj da[.
345
346
KIRURIJA u BAR BAS VADA S LI M BAS
Klnika un diagnostika. Barbas vada [aundabgo audzju
klnisks izpausmes iedala 3 grups:
primrie loklie simptomi,
sekundrie simptomi, kurus radjusi procesa izplatba blakus
esoajos audos un orgnos,
visprj simptomtika.
Pie primrajiem simptomiem pieder disfgija, pastvgas vai
ranas akta laik eksistjoas spes, dedzinanas sajta, dot
karstus dienus, pilnuma izjta aiz kru kaula, pastiprinta siekalu
izdalans un "barbas vada vemana".
Disfgija (ranas akta traucjums) ir vispastvgkais un
nereti ar viengais simptoms, par kuru sdzas 70 - 95 % pacientu.
Vispirms t pards cietas vai nepietiekami sako[tas barbas
ranas reizs, [idruma dzerana turpret grtbas nesagd.
Pacients sajt slaicgu kumosa iestrganu brd, kad tas virzs pa
barbas vadu.
Novrojumi rda, ka ldz tlu aizgjuai audzja attstbas
stadijai disfgija nemdz bt izteikta (sk.42.att.). Tas izskaidrojams
ar vesela barbas vada sienipas spju ievrojami paplainties un
saaurinties. Viengi tad, ja audzjs aizpem 3/4 un vairk no visa
barbas vada apjoma, t neskarts da[as izstiepans spja nevar
nodroint saldzinoi lielu kumosu caurlaidbu.
42.attls. Vlinas disfgijas mehnisms.
Disfgija ir progresjoa un neprtraukta pardba, kuras
intensitte ar katru dienu var pieaugt, ja saaurinjumam
pievienojas barbas vada spazma, td[ cietas barbas noranas
grtbm gandrz nemanmi seko pus[idras un beidzot ar [idras
prtikas aizture. Pacienta nordtais kumosa iestrganas lmenis
biei sakrt ar rentgenologiskaj izmeklan vai ezofagoskopij
noskaidroto [aundabg audzja lokalizciju.
Pacienti ilgstoi sdzas viengi par ranas akta traucjumiem.
Audzja eksofts izplatbas vai bojt barbas vada rajona
sklerotisko izmaipu d[ saaurinjums pakpeniski progres.
Klniskie vrojumi liecina par bieu disfgijas pardanos tad, kad
audzjs sasniedzis inoperablu stadiju vai t metastzes skruas
attlos limfmezglus un aknas.
Krasi izteikta disfgija nepieder agrnajiem barbas vada va
simptomiem, un pc s pazmes nevar spriest nedz par slimbas
ilgumu, nedz operabilitti.
Ldz ar barbas vada organisks stenozes attstbu, kas at-
karga no barbas masu uzkrans daudzuma virs saaurinjuma,
pards atvemana un "barbas vada satura vemana". Reizm
pacienti pai apzinti izsauc vemanu, pc anas jtot smaguma
sajtu un spes aiz kru kaula.
Daos gadjumos, kad audzjs lokalizts barbas vada augj
un vidj treda[, vrojama pastiprinta siekalu izdale, kas
izskaidrojama ar simptisks un parasimptisks nervu sistmas
kairinjumu g[otdas izculoanas d[. ds simptoms liecina ar par
hronisku barbas vada necaurlaidbu, kuras rezultt virs audzja
uzkrjas siekalas un reizi pa reizei rodas regurgitcija.
Smaka no mutes barbas masu panas vai audzja sairanas
d[ pards vlnaj slimbas stadij, tacu, ja vzis attstjies
kardiospazmas paplaint barbas vad, to novro ar agrn
period.
Izteiktas barbas necaurlaidbas d[ pacienti strauji novj,
notiek organisma atdepoans.
Par onkologisku procesu barbas vad liecina spes. Ts var
bt divjdas:
prvietojos spes barbas vada sienip nedaudz virs
audzja lmepa rodas kumosa noranas laik vai uzreiz pc t. s
spes izraisa ezofagospazma un audzja apkrtjs iekaisus
sienipas traumatizcija ar norto kumosu.
pastvgas, trulas spes barbas vada sienip mazliet zem
jaunveidojuma lmepa rada audzja izculoanas un ar to saistts
infekcijas izraistais periezofagts un mediastints, k ar va nu
izsans apkrtjos orgnos. Spes var rasties no metastzm
mugurkaul, pastvgas spes sastopamas vlnaj period
klejojoo un simptisko nervu stumbru saspieduma d[. Tas
lokalizts aiz kru kaula vai telp starp lpstipm un iradi uz kaklu
vai starpribu rajonu.
S e k u n d r i e un v i s p r j i e s i m p t o m i pieder
vlnajm onkologisk procesa izpausmm un liecina par t plao
izplatbu un neoperabilitti. Visbieks un uzskatmks
sekundrs izpausmes ir atgriezenisk nerva bojjuma radtais
aizsmakums un kakla limfmezglu palielinans, ja audzjs
lokalizts barbas vada apakj treda[, proces nereti iesaistts
diafragmlais nervs, un tdos gadjumos rentgenologiskaj
izmeklan vrojamas paradokslas diafragmas kustbas. Par
terminlo slimbas stadiju liecina bada un intoksikcijas seku radtie
visprjie simptomi (vjums, progresjoa kaheksija un anmija).
Simptomi, kurus izraisa audzja metastzes blakus esoajos
orgnos, biek vrojami barbas vada kru da[as va gadjum.
Audzja izplatba nu lmen rada spes starp lpstipm, savukrt
nervu stumbru metastzes - neirologis-kas novirzes (karstuma
sajtu, spes rok un plec, starpribu nervos, parestzijas,
pastiprintu sviedru izdalanos u.c). Ja audzjs cauraudzis bronha
vai trahejas sienipu, vispirms pards klepus, pc tam, izveidojoties
barbas vada un bronhilajai vai trahelajai fistulai, seko aspircijas
pneimonija, k ar mokoas klepus lkmes anas laik ar apsts
barbas at-krpoanu. Audzja perforcija viden rada mediastinta
ainu, bet, ja proces iesaistts kds no magistrlajiem asinsvadiem,
rodas spcga asipoana. Barbas vada augjs un it pai kakla
da[as audzja izplatba ranas akta traucjumu rezultt izraisa
trahejas bojjumu. Attsts aspircijas pneimonija, bet, nervu
stumbriem iesaistoties proces, rodas afonija.
jievro, ka spilgti izteikta klnisk aina var bt ar, ja ir nelieli
audzji, kuri gan izraisjui pastvgu disfgiju, bet ir rstjami.
Tdos gadjumos pacients var iet boj novjanas vai va
sairanas rezultt, pat ja attlu metastu nav. Kaut ar du
slimnieku visprjais veselbas stvoklis ir smags, pc adekvtas
sagatavoanas veikta [irurgiska terapija var dot pozitvu rezulttu.
Simptomtikas patnbas. Barbas vada ieejas un kakla
segmenta vzis sievietm sastopams biek nek vrier iem.
Onkologisk procesa skumstadij simptomi ir
346
347
nenoteikti - pards sdzbas par kamola sajtu kakl, dedzinana un rkles
spazmas, pc tam seko disfagija, galvenokrt anas laik.
Apakj jeb suprakardial segmenta karcinomai raksturgas savdabgas
klnisks izpausmes, kas atgdina kupga slimbas simptomus, t.i., vemana,
asipoana un novjana bez jebkdiem ranas akta traucjumiem un barbas
vada darbbas novirzm, kaut ar rentgenologiski atklts t bojjums. Daudziem
pacientiem mint simptomtika liek domt par kupga clu ar izteiktm spm
pakrt un viengi pc tam attstjusies disfagija [auj noskaidrot sto diagnozi.
Diagnostika. Sekmgai barbas vada va terapijai nepiecieama t
diagnosticana pc iespjas agrk stadij.
Uzmanba jpievr anamnzei, pacienta visprjam veselbas stvoklim,
k ar diagnostiskajm izmeklanas metodm:
rentgenologiskajai izmeklanai,
ezofagoskopijai,
biopsijas un g[otdas noskalojumu citologiskiem izmekljumiem.
F i z i k l s p a z m e s . Auskultcij dzirdamas ranas skapu
izmaipas: otr skapa neseko pirmajai ar 6 - 8 sekunu intervlu, k normli
vajadztu bt, bet aizkavjas par 10 -20 ". Ldzot pacientam pc pirms ranas
kustbas veikt vairkus gaisa malkus, skapa, kuru rada pirm nort [idruma
malka nonkana kupg, reizm dzirdama vairkkrt.
R e n t g e n o l o g i s k i (sk.43.att.) barbas vada va diagnozi raksturo
sdas pazmes:
barbas vada g[otdas reljefa struktras izmaipas,
pildjuma defekta atkljums,
audzja mezgla nas kltbtne,
barbas vada sienipas peristaltikas trkums.
43.attls. Rentgenologisk aina atkarib no va formas.
Onkologisk procesa vlkajs stadijs sastopamas visas vai
vismaz 3 no mintajm pazmm, bet audzja attstbas skum
pirm rentgenologisk iezme ir peristaltisks sarauans trkums
bojjuma viet. Nedaudz vlk pievienojas prjs pazmes:
g[otdas reljefa prveide atipiskas formas un kroku novietojuma
zip, neregulras formas kontrastvie-las izgulsnjumi vai ski
nojuma laukumi; biek par citm novirzm sastopams pildjuma
defekts, kura lielums atkargs no audzja attstbas fzes -
skumstadij nelielais infiltrcijas iecirknis barbas vada sienip
rentgenogramm redzams k tikko manms (plakans, vi[pains,
neskaidrs vai "brkstains") pildjuma defekts.
Barbas vada va rentgenologisks izpausmes atkargas ne
tikai no slimbas stadijas - svarga nozme ir audzja lokalizcijai un
t izplatbas trumam.
Vlnajs stadijs, kad attstjusies pilnga vai da[ja barbas
vada necaurlaidba, rentgenologiski vrojams krass orgna
saaurinjums vai pilnga kontrastvielas aizture. Va perforciju
blakus esoajos orgnos raksturo tipiska rentgenologisk aina:
kontrastvielas aizture audzja lokalizcijas viet, kam seko ts
plsma lejup ldz ar vienlaicgu kontrastvielas svtripas atdalanos
no vienas sienipas. Ja fistula savienota ar traheju vai bronhu,
redzams kontrastvielas pildjums bronhu krok.
E n d o s k o p i s k a t r a d e . Ezofagoskopija veicama pc
rentgenologisks izmeklanas: nepiecieama audzja vai
aizdoms turam patologisk iecirkpa biopsija. Negatvs
ezofagoskopijas rezultts vl neliecina par va diagnozes iz-
slganu, piemram, pacientam ar infiltratvu zemg[otdas audzju
izdodas atklt viengi barbas vada saaurinjumu. aj gadjum
pc biopsijas vien nav iespjams noteikt diagnozi. Biopsijai izvlas
audus, kas lokalizti uz robeas starp veselo g[otdu un audzju.
Ezofagoskopija vrojams bli rozgas krsas veidojums ar
pelku aplikumu: pc saskares ar ezofagoskopu tas parasti sk
asipot. Clains va formas gadjum redzama irdena clas mala
ar blvm infiltratvm sienipm. Visvieglk diagnosticjami
eksoftas izplatbas audzji, infiltratvai va formai raksturgs
vienmrgs, cirkulrs barbas vada saaurinjums, kura virsotn
redzama blva cla. G[otda virs audzja infiltrta var bt
neizmainta, tacu biek t ir bla un vji saistta ar apkrtjiem
slpiem. Ezofagoskopija atkljamas ar neties pazmes: barbas
vada sienipas rigiditte, paaugstints siekalu daudzums, k ar
bojt iecirkpa g[otdas bl un cianotisk nokrsa.
C i t o l o g i s k d i a g n o s t i k a . Eksist dadas
materila pemanas metodes. Ar fiziologiskaj [dum samrctu
vates tamponu pem nospiedumu; var ar aspirt barbas vada
spraugas saturu vai izdart noskalojumus, kurus centrifug, pc tam
izgatavo natvos un krsotos prepartus. Izmeklanu veic, lai
noskaidrotu audzja elementu - blasto-matozo nu un to
kompleksu - kltbtni. nu lokalizcija un atsevi[u elementu
morfologisks patnbas parasti [auj noteikt to histologisko struktru.
Barbas vada va diferencildiagnostik jievro, ka
caurlaidbas traucjumi un disfagija sastopama ar citu slimbu
gadjumos. Kakla rajon lokaliztus caurlaidbas traucjumus var
izraist balsenes un vairogdziedzera [aundabgo procesu
metastzes, k ar jebkura cita audzja attlas metastzes
limfmezglos.
Barbas vada saspiedumu kru da[ var izraist prpildts
divertikuls vai videnes mugurjs da[as audzjs, k ar iekaisuma
proces radti traucjumi: mediastinls abscess, limfmezglu
tuberkuloze vai aortas aneirisma, kuras gadjum at[irb no
barbas vada karcinomas disfagija neprogres un tai ir prejos
raksturs. Aneirismas gadjum biek vrojama atgriezenisk nerva
paralze pat tad, ja pacienta visprjais veselbas stvoklis ir
apmierinos, turpret karcinomas
347
348
gadjum pazme sastopama va terminlaj stadij, kad vairs
nav aubu par diagnozi.
Saregtka ir barbas vada va diferencana no barbas
vada peptisks clas ar sekundru stenozi; nepiecieama rpga
rentgenologisks un ezofagoskopisks izmeklanas rezulttu
izpte, k ar slimbas klnisks gaitas vrtjums.
Barbas vada karcinomu var simult ar tuberkuloze, ak-
tinomikoze un limfogranulomatoze.
Visgrtk diagnostict onkologisko procesu kardijas rajon jau
pastvo barbas vada saaurinjuma un g[otdas izmaipu
gadjum, jo necaurlaidbu var izraist gan kardijas ahalzija, gan
kupga kardils da[as karcinoma. Pat ezofa-goskopija un
rentgenologiskie izmekljumi ne vienmr [auj noskaidrot preczu
diagnozi, jo biopsij nav iespjams iegt dzi[ko slpu materilu.
Uzmanba jpievr slimbas klnisks gaitas patnbm, obligti
veicama atkrtota izmeklana.
Saregta un dieml biei vien novlota ir [aundabg audzja
diagnozes precizana tad, ja tas kombints ar ilgstou kardijas
ahalziju. Kaut ar di gadjumi medicniskaj literatr aprakstti
jau pirms 100 gadiem, abu slimbu kombincija ir bieka, nek
piepemts uzskatt, jo kardiospazmas pacientiem barbas vad
[aundabgais audzjs attsts biek. Vipiem nereti ar
rentgenologiski un endoskopiski neizdodas atklt [aundabg
procesa kltbtni, jo barbas vads ir prpildts ar barbas masm un
s[idrumu.
Parasti diferenct karcinomu no labdabga audzja nav
saregti, tacu var rasties grtbas labdabgas papilomas at[iran
no papilomatozs va formas, sevi[i, ja biopsijas rezultts bijis
negatvs.Lni augou vzi var simult dadi barbas vada
labdabgie audzji (fibromas un lipomas), tacu labdabgo
intramurlo jaunveidojumu rentgenologisk aina ir tik raksturga, ka
k[dties nav iespjams.
rstana.
Barbas vada [aundabgo audzju rstan izmanto [i-
rurgisko, staru un [mijterapiju.
40 - 60 % barbas vada va pacientu primr ir [irurgisk
rstanas metode, tomr izvese[oanos visos gadjumos pankt
neizdodas. Pc opercijas 5 gadus izdzvo vidji 5 - 20 %, bet no
T[NoMo slimniekiem - 50 %. Staru un [-mijterapijas pievienoana
palielina pacientu dzves ilgumu, td[ barbas vada [aundabgie
audzji rstjami kompleksi, pielietojot [irurgisko, staru un
[mijterapijas metodi.
Terapijas taktika atkarga no audzja lokalizcijas.
Ja jaunveidojums novietots barbas vada kakla da[, vairum
gadjumu [irurgiska iejaukans nav indicta, jo s lokalizcijas
audzji veiksmgi rstjami ar staru terapiju.
irurgisk rstana. Barbas vada va esamba ir absolta
indikcija opercijai. Absolts kontrindikcijas [irurgiskai terapijai:
- attlu nerezektablu metastu kltbtne;
- T4 - audzja izplatba blakus esoajos orgnos; visbiek
skarta aorta un augj doba vna;
- N[ - metastu kltbtne virsatslgas kaula un paduses
limfmezglos gan audzja skartaj, gan pretj pus;
- pacienti, kam blakus patologiju rezultt vai visprj
stvok[a d[ ir kontrindikcijas opercijai.
Kirurgisk terapija var bt p a l i a t v a vai r a d i k l a .
Nepiecieams [irt divus jdzienus:
- operabilitte - operto pacientu % daudzums no visu barbas
vada va slimnieku skaita;
- rezektabilitte - radikli operto pacientu % daudzums no
visa [aundabgo barbas vada audzju pacientu kopj skaita; pie
kam rezektabilitte vienmr ir mazka par opera-bilitti.
P a l i a t v o t e r a p i j u veic, lai atvieglotu enterlo barbas
uzpemanu pacientiem, kuriem radikla rstana nav iespjama,
tdjdi uzlabojot vipu dzves kvalitti. dos
gadjumos minimls traumatizcijas d[ indicta gastrostoma. Iespjami vairki
ss opercijas varianti:
pc Kader (sk.44.a att.), Witzel (sk.44.b att.) vai Beck - Jioni metodikas,
barbas vada intubcija,
audzja rekanalizcija ar lzera paldzbu.
R a d i k l s [ i r u r g i s k s t e r a p i j a s jdziens sev ietver
barbas vada rezekciju vai ekstirpciju ar vienlaicgu barbas vada plastiku pc
vienas no metodikm (skat sada[u: Izopert barbas vada aizstanas metodes).
Opercijas apjoms atkargs no:
audzja lokalizcijas,
pacienta visprj veselbas stvok[a smaguma (ir vai nav spjgs
prciest operatvu iejaukanos),
no [irurga pieredzes, prakses un zinanm (izvloties vienu vai
otru opercijas metodi).
Ja audzjs lokalizts barbas vada torakls da[as augj vai vidj
treda[, onkologisks piesardzbas d[ indicta barbas vada ekstirpcija, jo
zinms, ka va nm piemt paba izplatties pa barbas vada sienipu 6 cm
attlum no redzams jaunveidojuma robeas.
Sdos gadjumos veicama barbas vada ekstirpcija ar vienlaicgu barbas
vada plastiku 3 etapos:
1) Pirmaj etap veic torakotomiju labs puses 6. vai 5. ribstarp un pleiras
dobuma izmeklanu, lai atkltu iespjams metastzes. Vis garum prgrie
mediastinlo pleiru. Divreiz prsien un prgrie nepra vnu, tdjdi sagatavojot
opercijai visu barbas vada torakalo da[u. Barbas vadu kop ar videnes
limfmezgliem izprepar no t gultnes virzien no diafragmas ldz kru apertras
apakmalai.
Viss barbas vada torakls da[as opercijs pc iespjas jsaudz
klejojoie nervi. Tie uzmangi jatdala no barbas vada, skarot tikai saistaudu
atzarojumus, un jprgrie viengi vietas, kur galvenos stumbrus no audzja nevar
atdalt
44. attls. Gastrostoma: a) Kadera, b) Vitzela.
349
metastu d[. Ar [i atvelk diafragmu, barbas vada atver ievada
pirkstu; veicot uzmangas rip[veida kustbas, mobiliz barbas vada
abdominlo un kupga kardils da[as skumposmu. Pr[e[
barbas vadu virs kardijas ar invaginciju taj, barbas vada orlo
da[u aizver ar gumijas uzmavu. Seko vairogdziedzera artrijas
apakjo atzarojumu prsieana un pr[elana, pc tam - kru
dobuma drena un aizana.
2) Otraj opercijas etap izdara laparotomiju, prliecins, ka
vdera dobum nav metastu, un pc tam mobiliz kungi,
saglabjot t asins apgdi, veido kupga caurulti un sldz vdera
dobumu.
3) Treaj opercijas etap ietilpst cervikl mediastino-tomija
ar mobilizt barbas vada izvirzanu, audzja rezek-cija un
ezofagogastroanastomozes izveide.
Tis vai T[No audzju gadjumos iespjams operciju veikt
transhiatli caur paplaintu diafragmas barbas vada atveri.
ja audzjs lokalizts distlaj treda[ vai kardij, [irurgam ir
izvles iespja - veikt transhiatlu barbas vada ekstirpciju vai
barbas vada rezekciju ar kupga proksimlu rezekciju.
mijterapija. Barbas vada [aundabgo audzju terapij
parasti neizmanto vienu atsevi[u medikamentu, bet gan to
kombincijas: Bleomycin, Cisplatin, 5-FU, Methotrexate,
Mitogiazone (metil-CAG), Mitomycin, Paclitaxel (Taxol), Vindesine
(Eldisine).
Visbiek kombin 5-FU (750 mg - 1g/m
2
dien i/v) ar Cisplatin
(75 - 100 rng/m
2
i/v), kursa ilgums 4 - 5 dienas; vai Paclitaxel (250
mg/m
2
i/v) + 5-FU (1 g/m
2
i/v) + Cisplatin (75 mg/m
2
).
Staru terapija. Msdiens s terapijas stenoanai izmanto
gamma apartus ar
60
CO avotu, k ar cikliskos (be-tatronu) un
lnijveida patrintjus, kas gener augstas energijas rentgena un
elektronu starojumu.
Staru terapijas efektivitte atkarga k no klniskajiem
faktoriem (audzja izplatbas pakpes, t lokalizcijas barbas
vad, pacienta visprj veselbas stvok[a), t ar no paas
terapijas metodikas.
Optimlo apstaroanas apstk[u izvl var rasties zinmas
grtbas, jo barbas vads ir saldzinoi gar, tam piegu[ dzvbai
svargi orgni un t lokalizcijas dzi[ums (attlums no kru kurvja
priekjs sienas) un regionls limfas aprites zonu plaums
katram pacientam ir individuls.
Plnojot staru terapijas metodiku, jievro 2 pamatprincipi:
1) Apstarojam virsm jietver primrais audzjs ar
regionls limfas aprites zonm.
2) Bojjuma zon jrada maksimls dozjuma lmenis ar
maksimlu starojuma ietekmi uz blakus esoajiem veselajiem
orgniem un audiem.
Ievrojot os principus, starojuma lauku lieluma izvle atkarga no
audzja apjoma un izplatbas patnbm.
Ja jaunveidojums lokalizts barbas vada cerviklaj da[,
zintnieku vairkums apstaroanas proces iesaka izmantot divus
frontli vai dorsli lateralus cerviklus laukus 45 pret sagitlo
plakni. Attlums no staru avota ldz dai ir 75 cm, lauku platums 4 -
6 cm, garums - atkarb no bojjuma apjoma (visbiek 8 - 12 cm).
Barbas vada torakls da[as audzju gadjumos ir vairki
apstaroanas fizikli tehniskie izvles varianti:
Statisks 3 lauku apstarojums, izmantojot 1 dekstrlu
parasternlu (30 lep[ pret sagitlo plakni) un 2 paraverteb-rlos
laukus (135).' '
Frontls, kustgs sekretors apstarojums (280).
Lauku platums atkarb no slimbas stadijas vidji sasniedz 4 -
6 cm, garums - individuls, ietverot barbas vada da[u 4-5 cm virs
un zem redzams veidojuma robeas.
Terapijas efektivitte atkarga no t, cik lielu starojuma devu
izdevies pievadt audzjam un t regionlo limfmezglu zonm. Ja
t.s. "perk[a deva" ir mazka par 50 Gy, sasniedzams tikai paliatvs
rezultts, jo va izrstanai nepiecieam deva nav mazka par
60 Gy.
349
Msdiens par [aundabgo barbas vada audzju rstanas
standartmetodi k[uvusi [mijterapijas un staru terapijas kom-
binana, apvienojot 5 ned[u ilgu apstaroanas kursu (deva - 50
Cy) ar Cysplatin (75 mg/m
2
) + 5-ftoruracil (1g/m
2
) intravenozu
ievadanu 24 stunds 4 dienu laik 1., 5., 8. un 11. terapijas
ned[.
Pielietojot o terapiju, izdevies sasniegt 5 gadu dzvildzi 29 %
pacientu.
Izopert barbas vada aizstanas metodes.
Jebkur gadjum pc barbas vada rezekcijas vai ekstir-
pcijas ir jveic t aizstana, im nolkam izmantojot vai nu kupgi,
vai kupga caurulti, k ar tievo vai resno zarnu.
Barbas vada aizstanas metodes, izmantojot tievo zarnu.
R - Hercena opercija: barbas vada ekstirpcija un t
antetorakla aizstana ar tievo zarnu, veidojot ezofagojeju-
noanastomozi kakla rajon un gastrojejunoanastomozi. Tiev zarna
lokalizta subkutni (sk. 45.att).
Barbas vada ekstirpcija un t retrosternla aizstana ar
tievo zarnu, veidojot ezofagojejunoanastomozi kakla rajon un
jejunogastroanastomozi.
Tievo zarnu novieto starp kru kaulu un fasciju.
45.attls. Plastika ar tievo zarnu pc R - Hercena metodes.
46.attls. Plastika ar resno zarnu pc Belsija metodes.
350
47.attls. Plastika pc Carloka metodes. Barbas vada aizstanas metodes, kurs izmanto resno zarnu.
Barbas vada ekstirpcija un t antetorakla aizstana ar subkutni
lokaliztu resno zarnu (ts labo vai kreiso pusi), veidojot ezofagokolostomiju
kakla rajon.
Barbas vada ekstirpcija, to intratorakli aizvietojot ar resns zarnas
kreiso vai labo pusi (Belsija opercija, sk. 46.att.). Zarna lokalizjas viden
vai pleiras telp.
Metodes barbas vada aizstanai ar kupgi.
Carloka (Garlock) opercija (sk. 47.att.) - veicot kreiss puses
torakolaparotomiju (vai tikai torakotomiju pa VI rib-starpu), veido
ezofagogastroanastomozi, kas lokalizta kreisaj pleiras dobum virs aortas
loka.
Levisa (Lewis) opercija (sk. 48.att.) - labs puses intra-torakla
ezofagogastroanastomoze.
Iespjamas 2 pieejas: laparotomija un labs puses tora-kotomija,
veidojot ezofagogastroanastomozi, kura atrodas intrapleirli v.azygos
lmen.
Nakajama (Nakayama) opercija (sk. 49. un 50.att.) -
izmantojot kupga caurulti, kuru atkarb no ts garuma
lokaliz retrosternli vai transmediastinli.
Literatra
1. Akiyama H. Surgery for cancer of the esophagus / Editor Gardner J.N.-Baltimore:
VVilliams & VVilkins, 1990. - P. 19-71, 112-140.
2. Barnes T.A. Core textbook of respiratory care practice / Editor Shanahan J.F. - 2nd
ed. - St. Louis: Mosby - Years Book, Inc., 1994. - P. 203-316.
3. Condon R.E., Nyhus L.M. Manual of surgicai therapeutics.- 9th ed.- Boston etc: Little,
Brovvn and Company, 1996.
4. Donovans AJ. Trauma surgery / Editor Hurly R.- St. Louis: Mosby - Years Book, Inc.,
1994.
5. Doughty D.B., Jackson D.B. Gastrointestinal disorders / Editor Sshrefer S.-St. Louis:
Mosby - Years Book, Inc., 1994. - P. 4, 75-80.
6. Frantzides C.T. Laparoscopic and thoracoscopic surgery / Editor Susie Baxter - St.
Louis: Mosby - Years Book, Inc., 1995. - P. 87-172.
7. Lundell L. Guidelines for management of symptomatic GERD / Editor Poder A. -
London: Science Press Ltd ., 1998.
8. Moderns tehnologijas [irurgij / Red. J.Gardovskis - Rga: Latvijas Kirurgu
asocicija, 1999. - 122.-125.lpp.
9. Moylan J.A. Surgicai critical care / Editor Baxter S.- St. Louis: Mosby - Years Book,
Inc., 1994.
10. Shockley W., Pillsbury H. The neck / Editor Hurly R.~ St. Louis: Mosby -
Years Book, Inc., 1994. - P. 184-235, 619-635.
11. Tytgat G. Gastro-oesophageal reflux and gastric stasis.- UK: Adis
International Ltd., 1991. - P. 83-130.
12. Turney S., Rodriquez A., Covvles R. Management of cardiothoracik trauma
/ Editor Carol-Lynn Brovvn. - Baltimore: VVillams & VVilkins, 1990. - P. 197- 218.
350
50.attls. Kuga mobilizcijas shma.
351
DIAFRAGMAS SLI M BAS u KIRURIJA
3.10. DIAFRAGMAS SLIMBAS
G. Ambalovs
Diafragma ir no musku[audiem un aponeirozm veidota
starpsiena, kas atdala kru un vdera dobumu, plakans muskulis
ar cpslm un musku[audiem perifrij. Diafragmas formu nosaka
kru un vdera dobuma iekjo spiedienu starpba, taj apvienoti
divi snu kupoli - labais un kreisais - ar sablvjumu centr.
Diafragmai ir trs da[as:
torakl;
ribu;
jostas.
Torakl da[a skas no zobenveida izauguma mugurjs
virsmas un taisn vdera musku[a maksts mugurjs da[as ar 1-3
kliem, kuri ar cpslu paldzbu virzti uz priekpusi; ribu da[ no
sem apakjm ribm atiet izolti kli, kuru apakmal
ieauguas vdera [rs musku[a [iedras. Ribu da[as [iedras
beidzas cpslu sastiepuma priekj un snu mal.
Visspcgks musku[s[iedras ir diafragmas jostas da[, kurai
katr pus ir trs kjipas. Iekjs kjipas skas III un IV jostas
skrieme[a priekj virsm un, virzoties augup, no cpslm k[st
par musku[audiem. Ts veido pakpeniskas atveres barbas vadam
un aortai, zdot cpslu centr. Vidjs kjipas atiet no II jostas
skrieme[a snu virsmm, rjs - no I un II jostas skrieme[a snu
virsmm un diviem jostas un ribu cpslu lokiem. Iekjais loks
turpins no I un II jostas skrieme[a ldz I skrieme[a [rsjam
izaugumam virs liel jostas musku[a, rjais - no t paa [rs
izauguma ldz XII ribas galam virs kvadrtveida jostas musku[a. No
o arku augjs malas atiet diafragmas musku[u [iedras, kuras
priet cpslains da[as mugurj mal.
Cpslain diafragmas da[a, kuru izveido krustojoies cpslu
kli, atrodas starp kupoliem; t [ir vidjo un divas snu da[as.
Vairum gadjumu starp diafragmas kru kurvja un ribu
kliem atrodama no musku[s[iedrm brva telpa (Morganji
sprauga jeb Lareja trijstris), kur iespjama kru un vdera
dobuma serozo apvalku saskarsme. Trijstrveida telpa (Boh-daleka
atvere) veidojas ar starp jostas un ribu da[as musku[u kliem, kur
vderplve saskaras ar pleiru.
Diafragmas kupolu augstums ir variabls un atkargs no
dadiem faktoriem. Pacientu izmekljot vertikl stvokl,
diafragma labaj pus projicjas V ribas lmen no priekpuses
(devtaj ribstarp no aizmugures). Kreisaj pus t lokalizta
vienu ribstarpu zemk. Elpojot miergi, abi kupoli
nolaias 2 - 3 cm zemk, dzi[as ieelpas gadjum par 3 - 4 cm. Lab
kupola maksimls svrstbas elpojot noris IV - VII ribas robes pa
kru dziedzeru lniju, kreis - 2 cm zemk. Kermepa stvokli
mainot no vertikla uz horizontlu, diafragma pace[as. Gu[ot uz
sniem, diafragma pace[as taj pus, uz kuras gu[ pacients, bet
pretj nolaias. Pace[ot roku, nolaias attiecg diafragmas puse.
aura un garena kru kurvja gadjum kupola augstums ir
lielks nek sa un plata. Diafragmas lokalizcijas augstum
izpauas kru un vdera dobuma iekj spiediena izmaipas.
Pirms 5 ribas atrodas rpus diafragmas rajona, VI ribu pris
atbilst diafragmas centram priekpus, VII - IX - priekjai snu,
snu un mugurjai virsmai, X riba pie mugurkaula atbilst Bohdaleka
atveres mugurjai malai, ttad diafragmas lielk virsma
sasniedzama VII - IX ribu rajon.
Diafragm ir trs lielas atveres aortai, barbas vadam un
apakjai dobajai vnai, tacu ir ar mazkas spraugas asinsvadiem
un nerviem.
No jostas da[as iekjm kjipm atiet cpslas, kas veido
savijumus aiz aortas, I un II jostas skrieme[a lmen, k[stot par
musku[u [iedrm to rj mal. Iekj to da[a paliek cpslaina,
izliecas uz ieku un aortas priek savijas ar pretjs puses
s[iedrm. Tdjdi apkrt aortai ir fibrozi audi. Reiz ar aortu
diafragmai cauri virzta torakl asinsrite.
1.attls. Diafragmas anatomija:
a) barbas vada atvere, b) aortas atvere, c) iekj kjipa,
d) vidj kjipa, e) rj kjipa.
Atveri barbas vadam veido diafragmas musku[u da[a,
galvenokrt ts jostas da[as iekj lab kjipa, kura vertikli
pace[as pa labi no barbas vadam ejos [iedras. Musku[u
s[iedras, kas form barbas vada atveres kreiso malu, virztas no
labs uz kreiso pusi starp aortu un barbas vadu, tad iztaisnojas
frontlaj plakn un lokveid pagrieas pa kreisi. Cpslu da[
musku[s[iedras priet ss cpsls, reizm atsevi[m kreiss
kjipas [iedrm saplstot ar labo, ttad labs kjipas [iedras
veido cilpu apkrt barbas vadam. Diafragma pie mugurkaula
nepiestiprins. Musku[u da[ja sarauans ieelpas laik rada
smagumu barbas vad, prvietojot to uz leju, atpaka[ un pa labi,
saaurinot t atveri. Atveres gredzena mugurj da[a ir locus
minoris barbas vadam.
Barbas vada gaita lokalizta nevis horizontli, bet gandrz
vertikli, barbas vads cauri atverei nav virzts perpendikulri, bet
slp virzien no augas lejup, no labs uz kreiso un sagi-tl
virzien, td[ t atverei ir kanla forma ar sku priekjo un
mazliet garku mugurjo sienipu. Tpc ar barbas vad nav
diafragmas krustpunkta, bet vrojama izstiepta zona, kuras
priekj virsm ietilpst vders, bet mugurj - kru da[a.
351
352
KIRURIJA u DIAFRAGMAS SLI M BAS
Diafragmas musku[u gredzenu ar barbas vadu saista
diafragmas un barbas vada membrna, ko veido elastgas, fibrozas
atsevi[as musku[s[iedras, kas veic kru un vdera dobuma
atdalanas funkciju aj viet. Membrna ir diafragmas fasciju
elementu turpinjums, tai ir divas pltntes - augj un apakj.
Pirm virzta augup un saplst ar barbas vada muskulatru virs t
atveres, apakj saplst ar barbas vadu virs kardijas. Membrnas
elastba veicina barbas vada diafragmls da[as kustgumu,
vienlaicgi ierobeojot t kustgumu elpoanas laik un aizsargjot
no prk lielm kustbm ranas laik.
Diafragmas cpslains da[as labaj pus ir apakjs do-bs
vnas atvere. Starp iekjm un vidjm kjipm virzti nn.
splanchici un v.azygos (v. hemiazygos), starp vidjm un rjm
kjipm - simptisk nerva stumbrs.
Diafragmas augjo virsmu ts centr klj perikards, snus -
parietl pleira. Centra priekpus perikards ir pieaudzis
diafragmai, prj garum atdalts no ts ar nu slni. Perikarda
priek un mugurpus diafragma saskaras ar videnes nm.
Diafragmas apakjo virsmu, izpemot aknu mu-gurjo rajonu, klj
vderplve, kuras pltntes, kas virztas uz kupgi, atdaltas ar
snm. Starp vderplvi, diafragmu, barbas vadu un kupgi ir
taukaudiem pildta telpa. Diafragmas apak lokaliztais
abdominlais barbas vada nogrieznis t priekj virsm un
kreisaj pus klts ar vderplvi. Barbas vada torakls da[as
apakjais nogrieznis virzs caur medias-tinls pleiras labo un
kreiso pltnti; t mugurjo virsmu pleira nesedz.
Diafragmas vertikl da[a, pakpeniski atvirzoties no kru
kurvja, veido ar parietlo pleiru kltu lep[i - ribu diafrag-mlo
sinusu. Zem pleiras diafragma neliel nogriezn piegu[ ribm un
starpribu telpai, ttad kru priekj sienip ir rajons, kur ribu
iekjai virsmai piegu[ nevis pleira, bet diafragma.
Diafragmas asinsapgdi veic iekjs kru artrijas (a.
thoracica inf.), kru un vdera aortas (aorta thoracalis et aorta
abdominalis) un vairku starpribu artriju atzarojumi. Vnas virztas
paralli artrijm.
Diafragmas limfvadu ir daudz, tie virzti paralli vnm. No
ventrlajm da[m limfa ieplst limfmezglos aiz zobenveida
izauguma, no dorslajm da[m - limfmezglos pie aortas ieejas
vdera dobum, no kurienes t virzta uz tora-klo apriti.
Viengais diafragmas kustbu nervs ir diafragmlais nervs.
Labais diafragmlais nervs cpslainajam centram pieiet apakjs
dobs vnas labaj pus, kreisais lokalizts priekj un rj
pozcij un diafragm ieiet ts musku[u da[. Kirurgiskas
iejaukans gadjum o nervu var opert, izdarot tora-kotomiju
tiei virs t ieejas diafragm. Diafragml nerva stumbr ietilpst
daudzi simptisko nervu atzarojumi, un pastv uzskats, ka tie
regul diafragmas tonusu. Sei apakjie starpribu nervi sazarojas
uz diafragmas snu un mugurjo da[u.
Diafragma veic vairkas funkcijas:
statistisko (atdala dobumus),
elpoanas,
asinsrites un limfas aprites veicinanas,
piedals kupga un zarnu trakta darbbas regulcij.
Diafragma pilda starpsienas lomu starp diviem dobumiem
ar maingu un at[irgu spiedienu, elpojot ts kustbas ir sinhronas
ribu kustbm. Parast jaukta tipa elpoanas proces kru kurvja
apakj apertra paplains un pace[as. Diafragmas sarauans
rezultt pace[as un virzs uz sniem 6 apakjs ribas, kru
kaulam izvirzoties uz prieku, tdjdi diafragmas sarauans
palielina kru kurvja izmrus [rs un sagitl virzien, bet ts
nolaians - ar vertikl virzien.
Diafragma ir visspcgkais elpoanas muskulis. Ts kustbas
veicina negatva spiediena raanos pleiras dobum, tomr ts
funkciju trkums ir viegli kompensjams.
Diafragmas darbba netiei ietekm ar asinsriti. Vdera
dobuma saspieans un kru izpleans ieelpas laik nodroina
venozo asinsriti uz sirdi. Svarga ir t.s. diafragmas presor funkcija -
aknas tiek saspiestas un asinis no tm tiek dztas augup.
Iedarbojoties uz venozo asinsriti, diafragmas kustbas ietekm sird
nonkoo asipu tilpumu, ttad ar sirds un arterils asinsrites
darbbu. Novrots, ka sirdskaiu gadjumos eksist kompensatora
diafragmas hipertrofija.
Diafragmai ir liela nozme ar toraklaj limfas aprit, jo elpojot
diafragmas kustbu rezultt noris duetus thoracicus mehniska
saspieana un izstiepana.
Gremoanas traktu diafragma ietekm, ieelpas brd aizverot
barbas vada atveri. Diafragmas tonuss un sarauans regul
kupga gzes ps[a lielumu - augstas diafragmas pozcijas un ts
funkciju traucjuma gadjum kupg uzkrjas gaiss.
Diafragmai saraujoties, ta vienlaicgi mas zarnu traktu, pai
resns zarnas liesas izliekumu, veicinot gzu izdalanos.
Diafragmas dalba ir neapstrdama ar tdos procesos k kliegana,
zvas un agoans.
IZMEKLANAS METODES
Diafragmas augstumu var noteikt perkutjot, tomr galven ir
rentgenologisk izmeklana. Parasti labais diafragmas kupols
atrodas V ribas lmen, bet kreisais - par vienu ribu zemk. Miergas
elpoanas laik diafragmas kustbu amplitda neprsniedz 1 - 2 cm,
bet forstas elpoanas laik t sasniedz 5 - 6 cm. Augstu stvoi
diafragmas kupoli (sk. 3. att.) novrojami grtniecbas laik, k ar
ascta, peritonta un paraltisks zarnu necaurejambas gadjum.
Ja augsts ir tikai viens no diafragmas kupoliem, tad pacientam var
bt diafragmas parze vai relakscija, k ar subdiafragmls abs-
cess, aknu audzjs vai aknu cista.
Zemu diafragmu novro plauu emfizmas vai lielas vdera
sienas trces gadjum.
Paradokslas diafragmas kustbas rodas diafragmas paralzes
vai relakscijas rezultt.
Diafragmas izmeklan lieto specilas rentgenologisks
izmeklanas metodes - tomogrfiju, rentgenokimogrfiju. Izmanto
ar barbas vada un kupga rentgenologisko kon-trastizmeklanu,
mkslgo pneimoperitoneju un pneimome-diastinu.
352
2.attls. Diafragmas asinsvadi:
1) v. cava inf., 2) v. diaphragmalis inf., 3) barbas vads,
4) a. diaphragmalis inf., 5) aorta.
353
DIAFRAGMAS SL I M BAS u KIRURIJA
DIAFRAGMAS TRAUMAS
Diafragmas traumas iedala atvrtajs un slgtajs.
Brces diafragm rodas durtu, grieztu vai autu torako-abdominlu
ievainojumu gadjum.
autu brcu gadjumos diafragmas bojjums var lokalizties jebkur viet,
tacu biek par cpslu centra ievainojumiem sastopami muskulatras
ievainojumi. Brces izmrs var bt gan neliels (2-4 cm), gan ievrojams (15-20
cm).
Ja diafragm ir durta brce, ievainojums parasti lokalizts ts kreiss puses
mugurj da[, jo auksto ieroci uzbrucjs tur labaj rok.
Izolti diafragmas ievainojumi vrojami reti, praks visbiek sastopami
kombinti diafragmas un kru vai vdera (vai abu) dobumu bojjumi.
Izolta diafragmas bojjuma agrn diagnostika ir saregta simptomu
trkuma d[; kombintas traumas gadjumos preval iekjo orgnu bojjumu
simptomtika.
Diafragmas ievainojuma pazmes ir tauku plves, kupga vai zarnas
izkriana, k ar kupga (zarnu) satura tecana caur brci kru kurvja sienip.
Vairum gadjumu diagnozes precizanai nepiecieami specili izmekljumi.
Par iespjamu diafragmas ievainojumu jdom gadjumos, kad brce lokalizta
ts maksimls prvirzes robes (no IV-XI un pai seu apakjo ribu lmen),
auksto ierocu ievainojumi parasti ir tiei aj rajon. autu ievainojumu
gadjumos diafragmas bojjums rodas tad, kad lodes ieejas vrti lokalizjas
pirmo ribu lmen (pie horizontlas vai saliektas [ermepa pozcijas), un tdjdi
bojjumi virzti paralli mugurkaulam. Vdera sienipas ievainojumu reizs
difragma tiek bojta daudz retk nek jostas vietas lmepa brcu gadjumos. Lai
spriestu par iespjamu diafragmas bojjumu, nepiecieams precizt lodes
veidot brces kanla gaitu no ts ieejas vrtiem ldz ieejai vai ar aukst ieroca
gaitu, td[ obligti veicama rentge-nologiska izmeklana.
Ir trs torakoabdominlo ievainojumu simptomu kompleksu pamattipi:
Vienlaicgi un viend pakp izteikti gan kru, gan vdera dobuma
ievainojuma simptomi, saregti pleiras, plauu un vdera dobuma orgnu
bojjumi; ajos gadjumos nav aubu par transdiafragmlu ievainojumu.
Preval abdominla simptomtika, pleiras ievainojums ir neliels, izteikta
pneimotoraksa vai hemotoraksa nav. -
diem pacientiem diafragmas ievainojumu biei vien nekon-stat pat
laparotomijas laik, jo par t iespjambu nedom un netiek veikta
rpga rajona apskate.
Izteikti kru kurvja orgnu bojjumi, pneimotorakss un
hemotorakss; vdera sienipas augda[as sasprindzinjumu nereti
trakt k kru kurvja traumas rezulttu. Vienlaicgais diafragmas
bojjums kombinjas ar vdera dobuma orgnu traucjumiem.
Diagnozi var precizt rpga pleiras dobuma brces apskate,
sevi[i, ja ts ieejas vrti ir relatvi plai. Apskatei pievienojot
taustes kontroli, iespjams atklt vdera orgnu izkrianu vai
diafragmas defektu. Saldzinoi neliela kru kurvja ievainojuma
gadjum plaa, diagnostikas mr[im veltta torakotomija nav
indiceta, tacu rpgi jprbauda abdomi-nlie simptomi un pat
mazko aizdomu gadjum jveic steidzama laparotomija. Izteiktas
kru kurvja asipoanas reizs indiceta torakotomija. Par
diafragmas bojjumu torakla ievainojuma reizs liecina gzu
kltbtne vdera dobum. Ja brce lokalizta labs puses apakjo
ribu rajon, iespjama asipoana vdera dobum.
Ja pacientam vrojami torakla un abdominla dobuma
bojjuma simptomi, jatceras, ka iespjams gan diafragmas, gan
kombints abu dobumu orgnu bojjums.
Slgtie diafragmas bojjumi. Ldz ar satiksmes negadjumu
pieaugumu pdjo gadu laik pieaudzis slgto diafragmas traumu
skaits. Diafragma tiek traumta trieciena rezultt (sitiens pa vderu
vai kritiens no augstuma), k ar spiediena d[ (transporta
negadjumos).
Var bt ar tdi diafragmas plsumu gadjumi, kurus nesaista ar
rju ietekmi, bet vdera preses sarauanos smaguma celanas,
vemanas vai [audanas moment, tomr ie novrojumi ne
vienmr ir prliecinoi. Nevar izslgt 'Vjs vietas" vai pat defekta
kltbtni diafragm pirms ts plsuma.
Traumas raksturs nosaka plsuma mehnismu un veidu. Pc
Iselin traktjuma, diafragma ir ribu rm nospiests kupols; rmja
saspiedums kd virzien rada vl lielku iestie-pumu; smaguma
spkam prsniedzot diafragmas elasticitti, t plstot atraujas no
ribm. da aina biei vrojama apakjo ribu saspieduma
rezultt. T k visbiek kru kurvis tiek saspiests sagitl
virzien, diafragmas atrauans vrojama starp priekjo un
mugurjo aksilro lniju, retk sastopami frontli vai dorsli
atrvumi. Plsuma garums vidji sasniedz 10 cm.
Daos gadjumos saspieduma rezultt radusies kras vdera
iekj spiediena paaugstinans izraisa plsumu viengi
diafragmas kupol, cpslu centr vai musku[u prej uz to, tacu
biek rodas diafragmas plsums, kas stiepjas radili no cpslu
centra ldz piestiprinjumam pie ribm. ie plsumi var bt lieli - pat
ldz 18-20 cm (sk. 4.att.).
Plsumu var izraist ar ribu [embainie lzumi, ja tie lokalizti
diafragmas piestiprinjuma rajon.
Slgtas diafragmas traumas parasti sastopamas tikai ts
kreisaj pus. Abpusji plsumi novroti [oti reti.
T k krkurvja dobum ir negatvs spiediens, tad diafragmas
plsuma rezultt vdera dobuma orgni nok[st pleiras dobum un
izveidojas traumatiska diafragmas trce. 90 - 95 % gadjumu
diafragmas plsums lokalizjas kreisaj cpslainaj centr.
Nav tdu simptomu, kas raksturo diafragmas plsumu, jo uz
kreiso plecu iradijoas spes krts klepus laik var pastvt
neatkargi no diafragmas patologijas. Klniskos simptomus neizraisa
plsums, bet gan diafragmas trces veidoans. Pdjo var
konstatt ar rentgenologisks izmeklanas paldzbu vai
tomogrfiju, td[ s metodes veicamas jebkur gadjum. Ja
pacientam pc slgtas kru kurvja vai vdera traumas indiceta
torakotomija vai laparotomija, jveic ar rpga diafragmas apskate.
353
3.attls. Diafragmas kupola augstuma variants.
354
KIRURIJA u DI AFRAGMAS SLI M BAS
rstana, jebkur gadjum nepiecieama [irurgiska
iejaukans, un, t k izolti diafragmas ievainojumi sastopami reti,
va[ju diafragmas traumu rstanas jautjums praug visprj
torakoabdominlo traumu terapijas problm, kad [irurga
uzdevumos ietilpst ne tikai uvju uzlikana brcei, bet ar
asipoanas apturana un traumto dobumu slgana.
Msdiens pieejams plaa spektra antibiotikas [auj operciju
veikt ar vlk par pirmajm diennaktm pc ievainojuma.
Diafragmas uvi parasti uzliek, izdarot toraklo griezienu.
pieeja plai tiek izmantota torakoabdominlo traumu [irurgiskaj
terapij. Torakotomija ir indicta smagu kru kurvja ievainojumu
gadjumos gan tad, ja preval toraklie, gan ar vienldz nopietnas
toraklo un abdominlo simptomu izpausmes reizs. Torakl
pieeja ar griezienu 8. vai 9. ribstarp [auj gan novrst kru dobum
iesldjoo abdominlo orgnu bojjumus, gan ar veikt plau
subdiafragmls telpas prbaudi pc diafragmas pr[elanas
paralli ts [iedrm. Torakotomija ir vieng pareiz grieziena
metode labs puses kru kurvja ievainojumiem ar iespjamu aknu
bojjumu.
autu un nelielu kru kurvja brcu gadjumos iespjama to
aizana, kam seko laparotomija. Ja da pieeja izrds nerta
diafragmas brces slganai, grieziens kru kurvja sienip
jpagarina. Dai [irurgi veikui gan torakotomiju, gan laparotomiju,
izdarot divus dadus griezienus.
Ja autas brces ieejas vrti lokalizti vdera sienip, lode
virzta zemk par XI ribu un preval abdominlie simptomi, indicta
laparotomija.
Ja ievainojums kru kurv ir durts un diafragmas traumas
eksistence nav apstiprinta, kaut ar iespjama, diagnostiska
torakotomija nav nepiecieama. Indicta brces apstrde un
vairkas sekojoas rentgenogrammas (ar vlnaj period).
Slgtu diafragmas traumu reizs veicams abdominls
grieziens, kura laik iespjama ar prjo vdera dobuma orgnu
apskate. grieziena vieta [auj vienkrot diafragmas brces
slganu, satverot defekta malas ar vairkm spailm un ar to
paldzbu pace[ot diafragmu.
DIAFRAGMAS TRUCES
Diafragmas trces un relakscija pieder pie visbiek sa-
stopamajm orgna [irurgiskajm patologijm.
Diafragmas trces gadjum vdera dobuma orgnu pr-virze
kru dobum notiek vai nu cauri dabgajai diafragmas atverei, vai
ar viet, kur taj izveidojies defekts.
Diafragmas trcu klasifikcija.
Traumatisks Netraumat sks
sts Nests iedzimts trces
Nests sts trces vjajs diafragmas
viets
Atipiskas lokalizcijas sts trces
Trces dabiskajs diafragmas atvers:
a) barbas vada atveres,
b) dabgo diafragmas atveru
reti sastopams trces.
Visas diafragmas trces atkarb no to raans clopa var
iedalt traumatiskajs (izraisjusi atvrta vai slgta vdera dobuma
trauma) un netraumatiskajs. 57 % no vism traumatiskm
diafragmas trcm ir pc autiem ievainojumiem, 25 % - pc
durtm brcm un 18 % - pc slgtm traumm.
T r a u m a t i s k a s diafragmas trces 10 - 12 reizes biek ir
kreisaj pus, nek labaj. Savukrt pc trces maisipa kltbtnes
ts dala stajs un nestajs. stajm trcm ir trces maiss, kas
sastv no vdera plves. Traumatiska diafragmas plsuma vai
ievainojuma gadjumos radus trces parasti ir nestas.
N e t r a u m a t i s k a s izcelsmes trcu vid [iramas:
1) iedzimts nests trces jeb embrionls attstbas period
raduies diafragmas defekti, kad nesaaug savienojumi starp kru
un vdera dobumiem, no 2) stajm diafragmas vjo vietu, atipiskas
lokalizcijas un diafragmas dabisko atveru trcm. Iedzimto trcu
vid atkarb no trces vrtu lieluma iz[ir visas diafragmas
aplziju, kuras gadjum pacienta dzvotspja nav iespjama, viena
kupola aplziju un da[jus defektus diafragmas mugurji un
priekji laterlajs, retk centrlajs, frenoperikardilajs da[s vai
barbas vada savienojum ar aortu.
Diafragmas locus minoris zonu sts trces veidojas savie-
nojumu viets paaugstinta vdera dobuma iekj spiediena un
musku[u tonusa pazeminans d[. Tda ir Lareja ribu un
krkaula sprauga starp kru kaula un ribu loka muskulatru,
Bohdaleka jostas un ribu trijstra sprauga. Abu trijstru rajonos nav
musku[audu, ajs zons diafragmu veido plna saistaudu pltnte,
td[ tajs ir vislabvlgkie apstk[i dadu defektu attstbai.
Trces biei vrojamas ar vji attsttaj diafragmas kru kaula
da[. Ts var bt retrostern-las (aiz kru kaula) vai
retrokostosternlas (laterli kru kaulam). Medicniskaj literatr
abas lokalizcijas apvieno termins "parasternlas trces" (sk.
5.att.).
Diafragmas dabisko atveru trcu vid visbiek sastopamas
barbas vada atveres, iespjamas ar simptisk nerva, apakjs
dobs vnas un aortas spraugas trces, tacu to ir saldzinoi maz.
Traumatiskas etiologijas diafragmas trces medicniskaj literatr
pirmoreiz minjis Ambruzs Par 1594.gad.
Pieauguajiem iedzimtas diafragamas trces vrojamas reti, jo
pacientu vairkums mirst pirmajos dzvbas gados.
Klnika. Diafragmas trcu klnisk aina atkarga no kru kurv
ievirzto vdera dobuma orgnu saspieduma un pr-liekumiem
trces vrtos, caur diafragmas atveri iekrituo orgnu radts
plauas un videnes saspieduma pakpes un paas diafragmas
funkciju ierobeojuma.
354
4.attls. Diafragmas plisuma mehnisms.
355
DI AFRAGMAS SLI M BAS u KIRURIJA
Visi simptomi iedalmi gastrointestinlajos (atkarb no
prvietoto vdera dobuma orgnu funkciju novirzm) un
kardiorespiratorajos (saistb ar plauu saspiedumu un videnes
prvirzi). Simptomu intensittes pakpe atkarga galvenokrt no
prvirzto vdera dobuma orgnu tilpuma, bet trcu gadjumos ar
no to vrtu izmriem un formas. Kupga prvirzi raksturo akta vai
hroniska t sameans klnisk aina vai saspieduma d[ izveidojies
hemorgisks gastrts un pat cla.
Barbas vada prliekumi biei izraisa disfgiju, bet aknu
prvirze - ikterusu. Plauas saspieduma un videnes prvietoans
izraists simptomtikas intensitte ir tiei atkarga no prvirzto
orgnu tilpuma, tpc simptomu pardanos vai pastiprinanos
izraisa visi vdera dobuma iekjo spiedienu paaugstinoie
momenti - smagumu celana, grtniecba, aiz-cietjumi un
prans.
Liela izmra diafragmas defekti biek kombinti ar daudzu
vdera dobuma orgnu izkrianu, tacu ajos gadjumos reti
novrota to iesprana ar krasu pacienta visprj stvok[a un
saslimanas klnisks gaitas pasliktinanos.
Slimbas klnisks izpausmes atkargas ar no pacienta ve-
cuma, piemram, jaundzimuajiem un zdaipiem ar diafragmas trci
parasti raksturga cianoze, elpas trkums un pat asfiksija, kuru d[
nereti noteikta k[daina iedzimtas sirdskaites diagnoze. Svarga
nozme ir ar trces vrtu lokalizcijai -frenokardilo trcu
gadjumos pat neliela zarnas vai vder-plves fragmenta izkriana
perikarda dobum var izsaukt sirds saspieduma un pat tampondes
simptomtiku.
Visbiekie simptomi, kas raksturgi diafragmas trcm, ir
spju pardans vai pastiprinans epigastrij, kru kurvja vai
paribes pus, k ar smaguma sajta, elpas trkums un
sirdsklauves pc stgas anas. s izpausmes liek pacientiem,
kuri tuk ds [iet pilngi veseli, krasi ierobeot uzpemts
barbas daudzumu, kas var novest pie pilngas kaheksijas.
Diezgan biei pc anas skas vemana, pat ar asipu pie-
jaukumu, pc kuras pacients izjt atvieglojumu. Tipisks simptoms ir
ar vdera burk[ana trces rajon, k ar aizdusas pa-
stiprinans, iepemot horizontlu [ermepa pozciju. Sakarbai
starp augminto simptomu intensitti un kupga un zarnu trakta
piepildjumu ir svarga nozme diagnostik.
Fizikli izmekljot, pacientam redzama rta kru kurvja vai
vdera sienip (ja diafragmas trce radusies atkltas traumas
rezultt), kru kurvja kustbu samazinans elpojot un starpribu
spraugu izldzinjums atbilstoaj pus; iedzimto trcu gadjumos
ar izteiktu sirds un videnes prvirzi - izcilnis sirds apvid; ja slimba
ieilgusi un vairki abdominlie orgni prvirzti pleiras dobum -
iekritis vders.
Perkutori bojtaj kru kurvja pus atzm truli timpnis-ku
skapu. Auskultatvi - novjintu vai vispr nedzirdamu elpu, kuras
viet saklausmi peristaltikas vai "skaloans" trokpi. Auskultatvo
un perkutoro izmaipu raksturs atkargs no kupga un zarnu trakta
pilnuma pakpes. Raksturga sirds un videnes prvirze uz veselo
pusi. Ldzgas sdzbas un fizisk atrade vrojama ar relaksciju
gadjumos, tacu trces vrtu trkuma d[ nav orgnu saspieduma
simptomtikas.
Mintie simptomi [auj konstatt vdera dobuma orgnu prvirzi
kru dobum, izraisot aizdomas par iespjamu diafragmas trci vai
relaksciju, tacu preczai diferencildiagno-zei nepiecieama secgi
veikta rentgenologisk izmeklana.
Diafragmas trcm raksturga rentgenologisks atrades
mainba atkarb no kupga un zarnu trakta pilnuma pakpes, sava
nozme ir ar tam, kuri orgni prvirzjuies kru kurv. Kupga
izkrianas gadjum prskata rentgenogramm virs t redzams
apjomgs horizontls gaisa lmenis ldzgi hidro-pneimotoraksam;
is lmenis paaugstins pc anas vai dzeranas. Vienlaicgas
tievo zarnu cilpu izkrianas gadjum pards difzs plauu lauku
aiznojums ar ieapa[as kontras gaikm salipm; ja izkrituas
resns zarnas cilpas, nereti uz gzes fona vrojama gaustrcija.
Aknu vai liesas prvirze rada atbilstgas plauu lauku da[as
aiznojumu.
Nereti diafragmas kupola kontras ir izteiktas un virs t
novietotie abdominlie orgni redzami, tacu ir gadjumi, kad
diafragmas na saskatma un ts lokalizcijas lmeni iespjams
noteikt viengi kupga un zarnu trakta rentgenogramm ar
kontrastvielu, atkljot iestiepumus un iespiedumus kontrasttajos
orgnos viets, kurs tie virzti cauri trces vrtiem - "trces vrtu
simptoms". Ar s metodes paldzbu var noskaidrot k diafragmas
defekta lokalizciju un izmrus, t izkrituo orgnu stvokli.
Ja diafragmas defekts ir apjomgs, trces vrtu simptomus
nevro. Augpus redzama viena lokveida jeb t saucam
robelnija, kuru var veidot gan diafragmas na relakscijas, gan
kupga sienipa diafragmas trces gadjum, ja robelnijas dabu
noskaidrot nav izdevies, trces vai relakscijas diferencildiagnozes
noteikanai izmanto pneimopehto-neju. Relakscijas gadjum
diafragmas na virzta augup no zemk lokaliztajm kupga un
zarnu trakta kontrm, trces gadjum gaiss var nok[t pleiras
dobum un radt pneimo-toraksa ainu vai palikt vdera dobum,
konturjot diafragmu laterli no trces vrtiem.
rstana. Pacientiem ar diafragmas trci indicta operatva
terapija, lai trce neiesprstu.
Grieziena vietas izvle atkarga no defekta izmriem un
lokalizcijas, pacienta vecuma un visprj stvok[a, k ar no
paredzams operatvs metodes. Parasternlo trcu gadjumos
rtk izmantojama transabdominl pieeja - augj, vidj
laparotomija. Viss prjs diafragmas lab (pieauguajiem - ar
kreis) kupola opercijs pielieto transtoraklo griezienu 7. vai 8.
ribstarp.
Kirurgisks iejaukans mr[is ir diafragmas trces likvidcija,
defekta aizana un prvirzto orgnu normlas pozcijas
atjaunoana. Opercijai ir savas patnbas, piemram, traumatisku
trcu reizs nepiecieams atdalt saaugumus un krokas starp
izkrituajiem orgniem, kru kurvi un trces vrtiem.
manipulcija veicama ar vislielko piesardzbu, jo, piemram, liesas
traumatizcijas gadjum indicta ts rezek-cija pcopercijas
asipoanas draudu d[.
Pc izkrituo orgnu repozcijas vdera dobum ar mezglu
uvm aizuj defektu, cenoties izdart dublikatru, ja diafragmas
audi ir atrofjuies. |oti liela izmra defektu likvidanai izmanto
plastiku.
Msdiens no dadajiem organoplastikas variantiem savu
nozmi saglabjusi viengi hepatoplastika, jo citu orgnu
izmantoan pastv fikstas diafragmas trces iespja.
355
5.attls. Diafragmas trces tipiska lokalizcija: 1 - trig.
costosternalis, 2 - ir. g. lumbocostalis, 3 - cpslu centrs, 4 -
diafragmas barbas vada atvere.
356
KIRURIJA u DIAFRAGMAS SLI M BAS
Traumatisks ir ar autoplastisko metou lietojums, izmantojot
muskulros, muskulri pleirlos un muskulros kaula plves
lverus (sk. 6.att.). Nevlami ir ar dadie tora-koplastikas varianti
ar kru kurvja pietuvinanu defekta malm, jo tie veicina
deformcijas attstbu.
Visizplattks palaik ir aloplastiskas metodes, kurs ne-
izmanto pacienta audus, bet kaprona, lavsna, neilona, tef-lona u.c.
materilu protzes (sk. 7.att.).
6.attls. Diafragmas plisuma plastika ar muskuli.
BOHDALEKA TRIJSTURA TRUCES
Bohdaleha trijstra defekta gadjumos no vderplves un
pleiras var veidoties trces maiss, tacu biek trces maisa nav.
Ss trces lokaliztas tuvu iedzimtu diafragmas dorslo da[u
defektu veidotajm diafragmas trcm. Trces ir iedzimtas un
parasti sastopamas kreisaj pus. Klnisks izpausmes pards
agrn vecum, td[ s trces uzskatmas par brnu
diafragmlajm trcm.
Bohdaleka trijstra trcu gadjumos kru kurv novirzta
ievrojama abdominlo orgnu da[a: kupgis, resn un tiev zarna,
k ar liesa. Nav raksturg resns zarnas pagrieziena, saglabta
sigmveida un resns zarnas kopj vderplve un kru kurvja
kreisaj pus lokalizta resns zarnas lab
puse ar aklo zarnu un apendiksu. Vdera dobuma attstba var bt kavta,
td[ opercija ar mr[i novietot prvietotos orgnus staj viet var neizdoties.
o trcu [irurgiskaj terapij priekroka tiek dota transto-raklajai pieejai,
tacu iespjama ar laparotomija. Pdj gadjum jizvlas tds abdominls
grieziens, ko iespjams turpint kru kurvja sienip, ja laparotomija brces
dzi[ums rada grtbas trces vrtu rajon veicamajs manipulcijs.
Diafragmas defekta likvidanai izmanto vairkus papmienus:
trces malu saanu,
vienas malas pieanu kru kurvja sienipai (ar vai bez ribu
rezekcijas).
Tpat k traumatiskas etiologijas trcu gadjumos, iespjama
autoplastikas vai aloplastikas izmantoana.
RETROSTERNLAS DIAFRAGMAS TRUCES
Starp kru kaulu un diafragmas ribu da[m ir vairki dada lieluma
iecirkpi bez musku[s[iedru kltbtnes, kuros saskaras pleira ar vderplevi. eit
reizm veidojas trces, ko sauc par retrosternlajm, parasternlajm,
subkostoster-nlajm vai Morganji atveres, ar Lareja spraugas trcm. Biek
nek kreisaj ts sastopamas labaj pus, tacu var bt abpusjas. Skaita zip
ts aizpem 3 % no vism diafragmas trcm (sk. 8.att.).
8.attls. Retrosternla diafragmas trce.
Retrostemls trces var bt gan iedzimtas, gan iedzimti predispontas,
kas attstjus dzves laik; ts reti konstat brniem, daudz biek - ap 60
gadus veciem pacientiem, kuriem ts veidojus paaugstinta vdera iekj
spiediena ietekm uz diafragmas vjko vietu, strauji uzbarojoties vai
novjjot.
Retrosternlajm trcm vienmr ir trces maiss, kur satur tauku plvi
vai resns zarnas da[u, retk - tievs zarnas cilpas vai kupga da[u. Klnisk
simptomtika ilgstoi var izpalikt, un trci atklj nejaui - k gadjuma atradi
rentgenosko-pij. Ja trces izmrs ir liels, var pardties elpas trkums, klepus,
spes krts, slikta da, vemana, aizcietjumi vai - retk - da[ja ileusa
simptomi.
Rentgenogramm redzams ovls aiznojums no 5-10 cm diametr, ko
reizm k[daini uzskata par plauas, perikar-da vai aknu audzju vai
ehinokoku. Diagnozes precizan liela nozme ir aiznojumam ar izplduu
apakmalu, kas tipiski lokalizts diafragmli mediastinlaj lep[. Izmeklana
profila pozcij rda, ka veidojums novietots frontli, aiz kru kaula.
Homognu nu rada trc izvirzt tauku plve, savukrt zarnas iecirkpa
kltbtni taj iespjams precizt ar kontrastvielas paldzbu.
7.attls. Diafragmas plisuma plastika ar sietiu.
357
Retrosternlo trcu terapija ir [irurgiska, veicot laparo-tomiju caur vdera
taisno muskuli vai torakotomiju VII - VIII ribstarp. Abdominlo orgnu
novietoana stajs viets parasti nesagd grtbas. Defektu sldz, prgrieot
vderplvi trces malas lmen, tlk izdarma trces maisa rezekcija. [a
defekts nav liels, to vienkri aizuj; lielas atveres gadjum ts malu pieuj
vdera taisn musku[a dorslajam iecirknim un kru kurvja priekjai sienipai.
uves var nostiprint ar aknu apa[s saites paldzbu (sk. 9.att.).
9.attls. Retrosternlas trces vrtu opercijas shma.
DIAFRAGMAS BARBAS VADA ATVERES TRUCES
Par diafragmas barbas vada atveres trci sauc kupga prvirzi kru kurv
caur paplaintu barbas vada atveri, kas kombinta ar da[ju vai totlu trces
maisa veidoanos.
Eksist 3 veidu trces (sk.10., 11., 12.att.):
sldos (aksils),
paraezofagels,
kombints.
Sldos trces gadjum kupga un barbas vada anatomiskais
savienojums lokalizts virs diafragmas atveres, un norml saikne starp iem
diviem orgniem ir traucta, jo zaudts barbas vada ieejas lep[is kupg (Hisa
lep[is). Kupga
10.attls. Aksila trce.
parvirze augup uz videni izstiepj diafragmas un barbas vada saiti
un iesaista vderplvi, veidojot nepilngu trces maisu, par kura
dorslo sienipu k[st kupgis, bet, ja trce ir [oti liela, ts mais var
atrasties ar tauku plve un resn zarna. Sldo trce nereti
kombinta ar sekundru barbas vada sasinjumu, kas attstjies
ezofagta, clas radta iekaisuma procesa d[, tpc o trcu
gadjumos barbas vada garums var bt gan normls, gan sasints.
Paraezofagelo trcu patnba ir tda, ka, pastvot normlam
barbas vada un kupga savienojuma novietojumam, kupga pamatne
un liel kurvatra ir sagriezus augup virs diafragmas, veidojot
trci. Pilngu ts maisu form caur barbas vada paplainto atveri
viden iestiept vder-plve.
Tre tipa trcu gadjumos vrojama sldoo un paraezo-
fagelo trcu kombincija - barbas vada un kupga savienojums
lokalizts virs diafragmas, bet kupga pamatne un liel kurvatra
laterli barbas vadam iestieptas kru kurv. Vispirms ds
savienojums atgdina paraezofagelo trci, tacu pakpeniska
kardijas parvirze augup veicina sldos trces pievienoanos.
Reizm, kad primra bijusi sldo trce, kupga pamatnes un liels
kurvatras prvirzes rezultt notiek vlka paraezofagels trces
veidoans.
Trces var attstties jebkur vecum, tacu visbiek ts no-
vrotas 50 - 60 gados un sievietm sastopamas biek nek
vrieiem.
12.attls. Kombinta truce.
357
11.attls. Paraezofagela truce.
358
Diafragmas barbas vada atveres trcu etiologija.
Reiz ar visprjiem clopiem trcu raanos ietekm attiecg
rajona anatomisk uzbve un kupga un barbas vada savienojuma
fiziologisks patnbas. Diafragmas barbas vada atveres trcu
attstbu var veicint dadi faktori, kas var bt gan izolti, gan
kombinti. Tie iedalmi veicinoajos un iz[iroajos.
Veicinoie faktori ir:
embrionls attstbas anomlijas - zarnu gaisa kabatu un
aug[a veidoans laik eso trces maisa nepilnga obli-tercija;
iedzimtas diafragmas barbas vada atveres anomlijas -
musku[u [iedru nepilna attstba vai to trkums starp diafragmas
barbas vada un aortlo atveri;
laika gait progresjos generalizts saistaudu vjums, kura
rezultt pavjins barbas vada fikscija diafragmas atver.
Iz[iroie faktori ir vecums, aptaukoans, fiziska prslodze,
grtniecba un dzemdbas, agrk prciests abdomin-lo orgnu
traumas, opercijas u.c.
Barbas vada atveri veidojoais muskulatras gredzens
formts galvenokrt no labs diafragmas kjipas, un ts musku[u
elementu attstbas traucjums vai atrofija veicina rajona
novjinanos un pakpenisku barbas vada atveres pa-
plainanos. Kaut ar plata barbas vada atvere var veicint trces
veidoanos, pati par sevi t saslimanu neizraisa, ja muskulatras
tonuss attiecgaj rajon ir saglabts.
Vislielk nozme barbas vada atveres trces formans
proces ir diafragmas un barbas vada saitei, ar kuru barbas vads
piestiprints diafragmas atveres malm. Ar blv saistaudu
apvalka paldzbu barbas vada abdominl un kardijas da[a fiksta
vdera dobum. Elpoanas un barbas vada ga-renvirziena
musku[s[iedru radt spiediena maipa toraklaj un abdominlaj
dobum pastvgi veicina kardijas prvirzi augup, tacu normla
kupga un barbas vada saite notur attiecg savienojuma pozciju
zem diafragmas. s saites vjums kombincij ar augstu
intraabdominlo spiedienu un barbas vada atveres paplainjumu
veicina patologisku kardijas prvirzi augup.
Barbas vada atveres orgnu novjinanos un trces attstbu
nereti ietekm ar organisma novecoanu saistts izmaipas
saistaudos, novjana, smagas saslimanas, k ari
vairogdziedzera un dzimumfunkciju novirze. Reiz ar saiu vjumu
un diafragmas kjipu atrofiju barbas vada paplainanos un trces
veidoanos veicina vdera iekj spiediena pieaugums
aptaukoans, grtniecbas, prk cieu jostu un korseu
valkanas, smagumu celanas, ascta un lielu jaunveidojumu d[.
Klnisk aina barbas vada atveres trcu gadjumos ir
daudzveidga, td[ to diagnostikas nolk nepiecieama
daudzpusga un mr[tiecga izmeklana. Visbiek pacientiem ir s
p e s, kas parasti lokaliztas aiz kru kaula, zem zobenveida
izauguma vai epigastriaja rajon. Ts var bt mreni izteiktas,
smeldzoas vai griezgas un pastiprinties pc anas vai [idruma
iedzeranas, Visraksturgk barbas vada atveres trces pazme ir
spju pastiprinans noteikt [ermepa pozcij vai smaguma
celanas brd. Ts mazins, pacientam apsoties vai piece[oties,
bet pastiprins pagrieoties. di slimnieki parasti iepem sev rtko
pozciju un gu[ uz augsta spilvena vai pace[ gultas galvgali.
Vairum gadjumu spes ir dedzinoas, sevi[i horizontl
[ermepa pozcij. Dedzinanas sajtu rada refluktta kupga
satura iek[ana barbas vad, td[ dens vai dzerams sodas
s[duma lietoana to mazina, bet asu dienu un rupjas barbas
uzpemana - pastiprina.
Iespjama ari uz muguras iradijou spju pardans, ja
iekaisuma proces iesaistti periezofagelie audi; ts var bt
spastiskas un iradit dados rajonos.
Kupga satura r e g u r g i t c i j a ir otrs biekais simp-
toms. To izraisa kardijas slgans funkcijas mazspja, kuras
iemesls ir barbas vada un kupga savienojuma prvirze viden un
savstarpjs saiknes zudums starp barbas vada ieejas lep[i kupg
un t pamatni. Regurgitciju var izraist ar barbas vada apakjs
da[as stenoze vai spazma, kad peristalti-kas vi[pi nespj prvart
s[rsli un rodas barbas masu aizture. Pirmaj gadjum gandrz
vienmr attsts ezofagts, kura klniku raksturo dedzinoas spes,
otraj preval funkcionla vai organisma barbas vada
necaurlaidba. Regurgitcija naktsmiega laik veicina kupga satura
aspirciju elpoanas ce[os un pneimonijas attstbu.
D i s f g i j a barbas vada atveres trces pacientiem ir
iekaisu barbas vada apakj segmenta spazmas vai strik-tras
rezultts, un t novrota gandrz 1/3 slimnieku. Ranas traucjumi
var bt gan mreni, kad barba slaicgi un retumis tiek aizturta
barbas vada apakj da[, gan pakpeniski progresjoi - ja
veidojas striktra. Par pdjo iespju liecina pkpa un pilnga
barbas vada necaurlaidba, norijot blvu un lielu kumosu.
Barbas vada atveres trcu pazme ir ar a s i p o a n a , kas
var izpausties dadi. T rodas no g[otdas erozijm kupga un
barbas vada savienojuma viet. Nereti iekj asipoana un ts
izraist progresjo anmija un vjums saslimanas
bezsimptomu norises gadjum ir ts vieng pazme. Periodiski
vrojamas m e l n a s f c e s . Masva asipoana no trces mais
lokaliztas kupga da[as clas vai krasi izteikta ezofagta d[
sastopama reti.
Klnisk gaita. Barbas vada atveres trcu gadjumos
iespjami ar citm saslimanm raksturgi simptomi. Visizplattks
ir spes sirds rajon, kas [oti atgdina stenokardijas spes. Par to
cilmes galvenajiem iemesliem uzskata vai nu refluksa ezofagta
rezultt radus izmaipas barbas vad (t.s. "pseidokoronro
sindromu"), vai klejojoo nervu saspieduma un kairinjuma sekas
diafragmas barbas vada atver, t.L, viscerokardil refleksa, ar
sekundrs koronrs maz-spjas attstbu pc ezofagokoronr
sindroma tipa.
Diagnostika. Diafragmas barbas vada atveres trcu
diagnozes precizan galven ir r e n t g e n o l o g i s k
i z m e k l a n a (sk. 13.att.). Liela izmra trces parasti viegli
konstatt, pacientu izmekljot vertikl pozcij - virs diafragmas uz
sirds nas fona redzams gzes pslis ar horizontlu [idruma
lmeni; laterl pozcij da trce dorsli piegu[ sirdij un
diafragmai.
13.attls. Kombintas trces rentgenogramma.
359
Nelielu un nefikstu trcu atpazana iespjama viengi ar
specilu papmienu un atkrtotu izmekljumu paldzbu, jo
parastajs rentgenogramms preczu atbildi noskaidrot neizdodas.
Viena no specilajm metodm ir pacienta rent-genologisk
izmeklana gu[us stvokl. Ievadot kupg un barbas vad
kontrastvielu, izdodas konstatt nelielas trces.
Rentgenologiskie simptomi:
ilgstoa un ievrojama kontrastvielas uzkrans
barbas vad virs diafragmas lmepa;
plas savienojums starp kontrastvielas uzkrjumu virs
diafragmas un zem ts lokaliztajm kupga da[m;
kupga g[otdas reljefam raksturgo kroku kltbtne
diafragmas barbas vada atveres lmen un maisveida izciln virs
diafragmas;
aktva kupga un barbas vada regurgitcija, slimniekam
esot vertikl vai horizontl pozcij, un pasvs ref-lukss -
horizontl pozcij.
Veicot rentgenologisko izmeklanu pacientiem ar diafragmas
barbas vada atveres trci, iespjams atrast ar barbas vada
izmaipas:
vtpveida gaita vai krass lokveida izliekums apakj
barbas vada treda[, kas netiei liecina par kupga pr-virzi kru
kurv caur diafragmas barbas vada atveri (bet tas var rasties ar
augsts diafragmas pozcijas d[);
iedzimta sasinta barbas vada droa pazme ir ss un
taisns barbas vads ar ieeju kupga augj pol, kur da[ji
novietots kru kurv;
refluksa ezofagta rentgenoiogisks pazmes.
Pie netieajiem rentgenologiskajiem simptomiem, kas rada
aizdomas par diafragmas barbas vada atveres trci, pieder:
Hisa lep[a izmaipas t nogludinans viet;
vdek[veidga kupga g[otdas kroku gaita virzien uz
diafragmas barbas vada atveri;
barbas vada un kupga savienojuma augsta loka-
lizcija;
prliecgs kupga velves blvums.
Ezofagoskopija indicta visiem pacientiem, kam rentge-
nologiski atkltas barbas vada atveres trces vai ir aizdomas par
tm, jo [auj detalizti noskaidrot barbas vada izmaipu raksturu.
rstana. Terapijas metodika atkarga no rpga slimnieka
visprj stvok[a novrtjuma, akcentjot uzmanbu ne tikai uz
barbas vada atveres trcu daudzveidbu un to klnisko izpausmju
intensitti, bet ar uz padzvojuo pacientu nopietnajm
blakusslimbm.
Konservatvo barbas vada atveres trcu terapiju nevar
uzskatt par radiklu, jo t novr nevis pau saslimanu, bet
viengi ts atsevi[us simptomus un komplikcijas. Konservatv
terapija uzskatma par preventvu - ts mr[is ir saslimanas
tlks attstbas profilakse. T sev ietver ne tikai medikamentu
lietoanu, bet ar konservatvi profilaktiskos paskumus - pareizu
dzvesveidu un anas remu.
Profilaktisko paskumu kompleks, kas rekomendts dia-
fragmas barbas vada atveres trces pacientiem, ietilpst di
noteikumi:
jizvairs no straujas [ermepa noliekanas lejup;
nevalkt auras viduk[a jostas un korsetes;
naktsmiega laik kru kurvis nedrkst atrasties horizontl
pozcij, jgu[ ar paceltu galvgali;
uztur aizliegts lietot prtiku, kas rada gzu uzkranos, k
ar alu un gztu deni;
horizontlu [ermepa stvokli drkst iepemt ne trk par
divm stundm pc anas, t.L, ldz laikam, kad kupgis paspjis
iztukoties no lielks apsts prtikas da[as;
jizvairs no aizcietjumiem, jo krass vdera muskulatras
sasprindzinjums paaugstina intraabdominlo spiedienu, kas
savukrt veicina refluksa attstbu un pastiprina kupga prvirzi cauri
diafragmas barbas vada atverei.
Vienlaicgi slimnieks sapem ar medikamentozo terapiju, kuras
mr[is ir kupga sulas slsskbes lmepa mazinana un
neitralizcija, k ar kupga satura evakucijas patrinana zarnu
trakt; sevi[i nozmga terapija ir pacientiem, kas cie no
paaugstinta skbes daudzuma.
Barbas vada atveres trcu medikamentozaj terapij izmanto
vairkas farmakologisko ldzek[u grupas:
holinoltiskos;
spazmoltiskos;
antacdos un savelkoos;
neiroleptiskos, sedatvos, antihistamnvielu un vietjs
anestzijas medikamentus.
irurgisk terapija.
Radikla diafragmas barbas vada atveres trcu likvidana
iespjama viengi ar opercijas paldzbu, tacu, ievrojot
konservatvi profilaktisk dzves rema un simptomtisks
medikamentozs terapijas efektivitti, k ar to, ka pacientu skaits ir
liels un tie parasti ir padzvojui un veci cilvki ar nopietnm
blakusslimbm, [irurgisk terapija veicama tikai pamatotu indikciju
gadjumos.
Sdas indikcijas ir:
GERS ar t raksturgajm izpausmm, kura diagnoze
apstiprinta barbas vada iekjs pH-metrijas un ezofago-skopijas
atrad;
izteikta barbas vada atveres trces simptomtika;
konservatv terapija izrdjusies neefektva;
atkrtotas asipoanas, kuru rezultt izveidojusies hi-
pohrom anmija;
paraezofagel trce, kas draud iesprst;
barbas vada peptisks striktras kltbtne;
citas operatvi rstjamas blakusslimbas;
barbas vada atveres trcu recidvi ar raksturgu klnisko
norisi pc iepriekjas [irurgisks terapijas.
Diafragmas barbas vada atveres trcu [irurgisks terapijas
uzdevumi:
normlu anatomisko attiecbu atjaunoana starp barbas
vada abdominlo da[u, diafragmu un kupgi;
diafragmas atveres saaurinana (veicot diafragmo-
krurorafiju);
antrirefluksa opercija ar mr[i atjaunot Hisa lep[i un
kardijas vrstu[u funkciju (gastropeksija pc Hila, Belsija {Mark IV)
fundoplastika, Nisena fundoplikcija u.c).
Msdiens plai pielieto laparoskopisku Nisena fundopli-kciju.
T ir izvles metode diafragmas barbas vada atveres trcu
[irurgiskaj rstan. Ldz ar videotehnologijas attstbas iespjm
[irurgij dadojus un pilnveidojus ar diafragmas barbas vada
atveres trcu operatvs terapijas metodes.
Laparoskopisks pieejas priekrocbas:
- minimla traumatizcija,
- labs kosmtiskais efekts,
- iespjama vizula kontrole ar videokameras paldzbu
tiei opercijas viet (kas gandrz nekad nav pankama ar
konvencionlo pieeju) - detalizti redzami anatomiskie veidojumi,
td[ iespjama abu diafragmas puu, barbas vada abdominls
da[as un kupga vizul kontrole;
- samazina ar infekcijas risku,
- sasina hospitalizcijas ilgumu un patrina pacientu
rehabilitcijas laiku.
Dieml laparoskopiskajai Nisena fundoplikcijai ir vairkas
kontrindikcijas:
- saaugumu process vdera dobuma augj da[,
- izteikts periezofagts kombincij ar aktu barbas vada
clu vai izteiktu erozvu procesu, kas aptver lielu barbas vada da[u,
- sais barbas vads.
ajos gadjumos pastv augsta barbas vada sienipas trau-
matizcijas riska pakpe, atdalot to no diafragmas kjipas.
Opercijas laik obligta resns kupga zondes ievadana, lai
novrstu prk auras manetes izveidoanas varbtbu, kas
tlkaj period veicintu disfgijas attstbu.
360
Diafragmas relaksciju sekcija pirmoreiz atkljis ans Pt
1774.g.
Diafragmas relakscija var bt gan iedzimta, gan iegta.
Iedzimta relakscija parasti vrojama kombincij ar citm attstbas
anomlijm: vdera dobuma orgnu transpozciju, Fallo tetrdi,
nesaauguu arterilo asinsvadu, dubulto urniz-vadkanlu,
kriptorhismu, mikrooftalmiju un polidaktliju, iedzimtu starpribu un
abpusju nesto diafragmas trci.
Iedzimtas relakscijas gadjumos vrojama pilnga vai da[ja
muskulatras aplzija prej no kru dobuma uz vderu, kuru var
izraist nepareizs diafragmas novietojums, muskulatras
diferencicijas traucjumi vai embrionlaj period raduies
inervcijas defekti - trauma vai aplzija.
Iegta relakscija sastopama ievrojami retk - dadu
iemeslu d[ attsts diafragmas muskulatras distrofija vai atrofija
ldz pilngai audu izzuanai. Muskulatras atrofija visbiek ir
sekundra, to var izraist traumatisks (ar opercijas laik iegts)
diafragml nerva bojjums, k ar iekaisums vai audzjs, rtaudu
procesi. Iegto relaksciju visbiek izraisa diafragml nerva
bojjuma rezultt attstjusies sekundra muskulatras atrofija.
Relakscija var rasties pc diafragml nerva, dzemdbu traumas,
diafragmas trces opercijas, kuras laik izdarta frenikotomija, k
ar diafragml nerva pr[elana barbas vada vai kardijas
[aundabgo audzju re-zekcijas laik. Diafragmas kreis kupola
relakscija novrota pc pneimonektomijas un n.phrenicus lielko
atzarojumu prgrieanas, kardiospazmas d[ veicot barbas vada
plastiku ar diafragmas lveri.
Nereti diafragml nerva bojjumi attsts pleirtu gadjumos,
nervam iesaistoties pleiras saaugumu proces. Histologisk atrad
redzami saistaudi ar atsevi[m atrofiskm un distrofiskm
musku[s[iedrm, bet fibrozo audu vid - nervu skie stumbri ar
degenerjuos mielna un cilindrisko apvalku struktru, taukaudu
nomaipa ar detrtu.
Nervs var tikt bojts ar plauas saknes un videnes iekai-sga
rakstura infiltrta gadjum pie tuberkuloz limfadenta un kreiss
plauas audzja metastzm virzien no videnes uz perikardu.
Diafragmas relakscija var bt pilnga (totla), ja viss kupols ir
ievirzts kru kurv. Tad diafragma var pacelties ldz treajai un pat
otrajai ribstarpai. Abdominlie orgni tiek ievirzti kru kurv, tacu
joprojm lokalizti zem diafragmas.
Klnisk aina un diagnostika. Norobeota diafragmas
relakscija parasti sdzbas nerada. Pilnga diafragmas relakscija
izraisa plauas da[ju saspieanu, videnes novirzi uz veselo pusi,
k ar kupga sagrieanos (kreis diafragmas kupola relakscijas
gadjum). Sk. 15.att,
Slimnieks sdzas par elpas trkumu un sirds klauvm, reizm
ir vemana.
Diagnostikas pamatmetode ir rentgenologiska izmeklana.
Par relakscijas esambu liecina medils kupga gzes ps[a un
laterls liesas un resns zarnas lep[a novietojums zem visprj
diafragmas veidot loka, k ar to veidotais raksturgais Divla-Ken-
Fat trijstris. Ieteicams izmantot diagnostisku pneimoperitoneju:
vdera dobum ievadtais gaiss sakrjas zem diafragmas ts
ietilpuma viet un labi kontrast diafragmas kontras. Diafragmas
relakscija jdiferenc no meteorisma, ascta, audzja u.c.
patologisku procesu izraistas bilaterlas paceltas diafragmas
pozcijas, k ar no vienpusja pacluma, kas radies kda
palielinta abdominl orgna pastvga spiediena rezultt.
rstana. Diafragmas relakscijas [irurgiskaj terapij
izmantojams metodes iedala divs grups:
1) paliatvs kupga un zarnu trakta opercijas, kas veiktas ar
mr[i likvidt atsevi[us simptomus;
2) paas diafragmas opercijas, kuru laik tiek veikta defekta
slgana un prvietoto orgnu repozcija.
360
PARAEZOFAGELA TRUCE
Paraezofagels trces sastopamas ievrojami retk par
sldoajm, tm raksturga trces maisa kltbtne. Trces maiss
lokalizts frontli vai pa kreisi no barbas vada ([oti reti - dorsli un
labaj pus), barbas vada un kupga savienojuma pozcija nav
izmainta.
Paraezofagels trces pieder stajm trcm, ts var ar
iesprst, izraisot dadas izkrituo orgnu izmaipas, skot no
mrenas to satura aiztures ldz pat nekrozei. Trcei iesprs-tot,
pards aktas kupga (vai citu mais esoo abdominlo orgnu)
strangulcijas simptomi. Sakar ar patologisko pozciju var iesprst
barbas vada un kupga savienojums vai pylorus.
ja paraezofagelo trcu klnisk gaita norit bez simptomiem,
plnveida izmekljumos ts konstat k gadjuma atradi; pastvot
izteiktiem kru kurvja orgnu saspieduma un ezofagta simptomiem,
trcu diagnostika ir vienkra. Rentgenologiski redz atipiski lokaliztu
gzes psli ar [idruma lmeni kupg virs diafragmas, savukrt ar
kontrastvielas paldzbu atklj kupga paplainjumu trc, barbas
vada un kupga savienojuma nenormlo lokalizciju un refluksa klt-
btni vai trkumu.
Ja nav kontrindikciju, paraezofagelo trcu terapija ir [irurgiska,
jo mazas trces parasti laika gait k[st lielkas un draud iesprst.
Opercijas metodes izvle atkarga no slimnieka visprj veselbas
stvok[a un blakusslimbm, k ar no t, vai [irurgisk iejaukans ir
plnveida vai neatliekama.
Pacientiem ar akti iesprduu trci indicta laparotomija:
vipu visprjais stvoklis ir grts, un abdominlo griezienu tie
panes vieglk nek transtoraklo;
abdominl pieeja iesprdua orgna rezekcijai ir rtka;
lielu paraezofagelo trcu gadjumos trces vrtu aiz-ana
japvieno ar Nisena fundopiikciju.
Plnveida opercijs izmanto gan abdominlo, gan transtoraklo
griezienu, tomr kupga fikscijas d[ priekroka dodama laparotomijai.
DIAFRAGMAS RELAKSCIJA
Ar diafragmas relaksciju saprot ts vienpusju pastvgu
paclumu, kura muskulatra ir vjka, tomr savu elastbu pilngi nav
zaudjusi (sk. 14.att).
Diafragmas relakscija, saistaudu vjums un musku[u zudums
vrojams vis diafragmas kupol vai t lielkaj da[, kura kop ar
aptveroajiem vdera dobuma orgniem iespieas augstu kru kurv,
izveidojot asi iezmtus trces vrtus (td[ relakscijas reizs nekad
nav novrota trces iesprana).
14.attls. Kreis diafragmas kupola relakscija (shma).
361
DI AFR AGMAS SLI M BAS u KIRURIJA
Paliatvs (simptomtisks) kupga un resns zarnas ope-
rcijas:
gastropeksija,
gastrogastrostomija,
gastroenterostomija,
kupga rezekcija,
resns zarnas rezekcija.
Diafragmas opercijas:
1) Diafragmas plastika ar ts audiem:
bojt iecirkpa rezekcija ar diafragmas malu
aizanu,
diafragmas sa[elana, veidojot dublikatru,
frenoplikcija.
2) Plastiska diafragmas nostiprinana:
Autoplastika:
- ar das lveri,
- ar musku[u lveri.
Aloplastika:
- ar tantala tklipu,
- ar polivinila skli (aivalonu).
Daudzas diafragmas opercijas veicamas kombincij ar
paliatvm kupga un resns zarnas opercijm.
DIAFRAGMAS AUDZJI UN CISTAS
AUDZJI
Diafragmas audzjus iedala primrajos (attstjuies no paas
diafragmas audiem) un sekundrajos, kad jaunveidojums radies
citu orgnu audzju izplatbas un metastu rezultt.
Primrie diafragmas audzji atkarb no diafragmu veidojoo
audu struktras iedalmi saistaudu, musku[u, neiro-gnajos,
angiognajos un mezotelilajos; biei vrojama vairku o tipu
kombincija.
Labdabgo veidojumu vid preval lipomas, fibromas un
fibrolipomas, retk - leiomiofibromas, angiofibromas un nei-
rofibromas, neirilemmomas (vannomas), iimfangiomas, fib-
rolimfangiomas un hondromas.
Nedaudz retk sastopami im struktrm atbilstoi [aundabgie
analogi. Visbiek ts ir dadu veidu sarkomas: fib-rosarkomas,
fibromiosarkomas un miosarkomas (mioblastu
audzji), rabdomiosarkomas, neiromiosarkomas, k ar apa[o,
polimorfu vai nediferencjamu nu un endotelils sarkomas.
Sekundrie diafragmas audzji sastopami saldzinoi biei, un
to histologisk uzbve atbilst primr audzja struktrai.
CISTAS
Diafragmas cistas iedala stajs (kltas ar epitliju) un
nestajs.
sts cistas var iedalt 2 grups:
parazitrs (ehinokokoze, cisticerkoze, trihineloze)
neparazitrs cilmes. ai grup ietilpst embrionls
(epidermods, dermods, teratods), bronhogns, mezo-telils
un angiogns cistas.
Nests cistas var bt attstjus no iekaisuma (specifiska vai
nespecifiska) vai traumu rezultt. Nespecifisks iekaisuma cistas
visbiek attsts iekapsulta diafragmas pleirta, specifisks -
tuberkulozes gadjumos, posttraumatisks - sub-serozas
diafragmas hematomas vai labdabga audzja sabrukanas
rezultt.
Visas diafragmas cistas ir primras, izpemot diafragm
ieauguas blakus esoo orgnu (aknu vai plauu) ehinokoku cistas.
Diafragmas cistm un labdabgajiem audzjiem raksturga
apa[a vai ovla forma, k ar redzama robea attiecb pret
apkrtjiem audiem, savukrt [aundabgo audzju forma ir
neprecza un robea - izpldusi.
Klnika un diagnostika. Diafragmas labdabgo audzju un
cistu klnisks izpausmes atkargas no to lieluma un lokalizcijas,
pardoties blakus esoo orgnu saspieduma simptomiem. Neliela
izmra veidojumu kltbtne pacientiem sdzbas neizraisa; dus
audzjus reizm var atklt rent-genogramms. Labaj diafragmas
kupol lokaliztu lielu audzju vai cistu gadjumos vrojamas
sdzbas no sirds un res-piratoro orgnu puses (sirds un videnes
prvirze, plauas saspiedums un atelektau raans), jo aknu
novietojums trauc audzja izplatbu vdera dobum. Biek
sastopamie simptomi ir smaguma sajta kru kurv, elpas trkums
pie fiziskas slodzes (ja veidojums pai liels - ar miera stvokl);
bronhu deformcijas d[ pards klepus, spes krts vai labaj
parib, kurm ir tendence iradit uz lpstipas rajonu; apakjs
dobs vnas saspiedums var veicint tskas attstbu kjs.
Diafragmas kreisaj kupol lokaliztu ievrojama izmra
audzju gadjumos pacienti sdzas par smaguma sajtu un spm
pc anas, sliktu du un vemanu, k ar novjanu. Ja audzjs
ir [aundabgs, audzja audu izplatba blakus esoajos orgnos
izraisa asas spes. No primr bojjuma lokalizcijas atkarga ar
sekundro [aundabgo jaunveidojumu simptomtika.
Nelielu labdabgu diafragmas audzju parastaj pacienta
izmeklan neizdodas atklt; ja tas ir liels, perkutori dzirdama
dobja skapa plauas apakjs daivs, kas centrls lokalizcijas
gadjum sakrt ar sirds vai aknu novietojumu. Auskultatvi aj
zon atklj pilngu vai da[ju elpoanas trokpu trkumu.
Nereti diafragmas jaunveidojumu gadjumos vrojama
temperatras paaugstinans, roku un kju pirkstu falangu
deformcija pc "bungvlu" tipa, k ar augdelma, apak-stilbu,
pdas un plaukstu loctavu spes un pietkums -plauu
hipertrofisk artroptija. To izraisa plauas un ts asinsvadu
(sevi[i vnu) kompresijas radt hipoksija.
|aundabgie diafragmas audzji biei kombinjas ar plei-rtu;
sastrutojou cistu gadjumos vrojama strutaina iekaisuma aina,
savukrt par diafragmas ehinokoka esambu liecina eozinoflija
asins analz un pozitva Kaconi reakcija. Ja ehinokoku cista plst
un ts saturs nok[st serozajos dobumos,
361
15.attls. Kreisa diafragmas kupola relakscija (perkusijas robea).
362
pacientam pards asas spes, strauji attsts oks, "akta vdera"
vai pleirta simptomi, paaugstinta temperatra, ntrene. Asinsainai
raksturga leikocitoze.
Rentgenogramms diafragmas lab kupola audzju un cistu
gadjumos uz kupga gzes ps[a un resns zarnas un liesas lep[a
fona redzama ieapa[a vai ovlas formas na (sk. 16.att.), kas
elpojot kustas reiz ar diafragmu, kuras ekskursija nereti ir traucta,
ierobeota vai paradoksla. T k lab kupola audzja na parasti
saplst ar aknu un videnes attlu, vispirms jnoskaidro, vai
veidojums lokalizts pa diafragm vai ar tai blakus esoajos
orgnos, diagnozes precizanai izmantojot pneimotoraksu vai
plauu DT. Par diafragmas audzja vai cistas kltbtni liecina
gzes svtras atdalans gan no plauas, gan abdominlajiem
orgniem.
16.attls. Kreisa diafragmas kupola jaunveidojums
(rentgenogramma).
Literatra
1. Barnes T.A. Core textbook of respiratory care practice / Editor Shanahan J.F. - 2nd
ed. - St. Louis: Mosby - Years Book, Inc., 1994.- P. 96-209.
2. Condon R.E., Nyhus L.M. Manual of surgical therapeutics.- 9th ed.- Boston etc: Little,
Brovvn and Company, 1996.
3. Donovans A.J. Trauma surgery / Editor Hurly R.- St. Louis: Mosby - Years Book, Inc.,
1994.
4. Moderns tehnologijas [irurgij / Red. J.Gardovskis - Rga: Latvijas Kirurgu asocicija,
1999. - P. 122-125.
5. Moylan J.A. Surgical criticai care / Editor Baxter S.- St. Louis: Mosby - Years Book, Inc.,
1994.
6. Nemiro J., Amolip A., Lindenbratens L. Rentgenologija un radiologija.-Rga:
Zvaigzne, 1973. - 140.-142.lpp.
7. Tumey S., Rodriquez A., Covvies R. Management of cardiothoracic trauma/ Editor
Carol-Lynn Brovvn. - Baltimore: VVillams & VVilkins, 1990. - P. 218-228.
8. DnTTMaHH M. OnepaTUBHaa xnpyprn*. - Bvj[aneuiT: U3flaienbCTB0
aKafleMUi/[ HayK Benrpnn, 1971. - C. 306-309.
9. VTKHHB., AnnHnc B. Tpbi>KM numeBOflHoro OTBepcTna fluacpparMbi. - Pura:
3nHaTHe, 1976.
Diafragmas audzju un cistu irurgisk terapija.
Operciju veic transtoraklj griezien 7. - 9. ribstarp,
pr[e[ot ribu loku. s pieejas izmantojums [auj ne tikai radikli
rezect diafragmas audzju vai cistu, bet ar k[dainas diagnozes
gadjum ir rti lietojams jebkurai citai [irurgiskai terapijai aj
rajon. Diafragmas frontls da[as opercijs griezienu vlams
izdart septtaj, bet dorsls - astotaj vai devtaj ribstarp.
Primrus labdabgus audzjus diafragm oper, tos izlobot vai
(biek) rezecjot kop ar nelielu blakusesoo veselo audu da[u,
aizujot ar atsevi[m uvm. |aundabgo audzju gadjumos
indicta plaa diafragmas rezekcija kop ar veidojumu, defekta
slganai izmantojot aloplastikas metodes.
]a audzja lokalizcija diafragm ir sekundra un primrais
veidojums novietots kru kurvja sienip (sarkoma) vai blakus
esoajos orgnos (kupga kardils da[as vai plauu vzis),
diafragmas rezekciju veic pc augmintajiem principiem, papildus
primr bojjuma opercijai.
363
VEDERPLEVES UN LI EL S T AUKPLVES SLI M BAS u KIRURIJA
3.11. VEDERPLEVES UN LIELAS
TAUKPLVES SLIMBAS
R. Ribenieks
Vders ir topogrfiska vienba, kuru veido:
augj robea - processus xiphoideus sterni, arcus
costalis; costae XI priekjais gals, costae XII un processus spi-
nosus vertebrae XII;
apakj robea, kas iet pa crista iliaca, cirkpa kroku,
tuberculum pubicum, symphysis pubico augjo malu.
Vdera dobum ir izvietota da[a iekjo orgnu. rjs vdera
robeas neatbilst vdera dobuma robem.
Augjo vdera dobuma sienu veido diafragma. Kreisaj pus
diafragmas kupols ir V ribas lmen, bet labaj - IV ribas lmen. Uz
leju vdera dobums priet mazaj iegurn. Robeu starp vdera
dobumu un mazo iegurni veido linea terminlis. Vdera priekpus
atrodas m. rectus abdominis un m. pyramidolis. Pars lumbalis
columnae vertebralis, m. psoas major un m. quadratus lumborum
veido mugurjo, bet m. transversus abdominis, m. obliquus internus
abdominis un m. obliquus externus abdominis - vdera laterlo
sienu. Iedomta vertikla lnija, kas vilkta no XI ribas gala uz crista
iliaca (atbilst Un. axillaris post.), atdala mugurjo un laterlo sienu.
Vdera dobuma ventrlaj da[ atrodas cavum peritonei, bet
dorslaj - starp parietlo vderplvi un vdera dobuma dorslo
sienu - spatium retroperitoneale.
Lai preczi apraksttu patologijas atraans vietu (spju,
traumu, audzju utt. gadjum), praktiskaj medicn izmanto
vdera priekjs sienas iedaljumu topogrfiskos apvidos. Tos
izdala, izmantojot 2 vertiklas un 2 horizontlas lnijas.
augj horizontl lnija savieno abu X ribu zemkos
punktus; t projicjas III lumbl skrieme[a lmen;
apakj horizontl lnija savieno abas spina iliaca an-terior
superior; projicjas II sakrl skrieme[a lmen.
Topogrfiskie apvidi: epigastrium - virs
augjs lnijas; mesogastrium - starp
abm lnijm; hypogastrium - zem
apakjs lnijas.
2 vertiklas lnijas, kas skas no tuberculum pubicum un
iet gar m. rectus abdominis laterlo malu, sadala os apvidus
vl katru 3 da[s:
regio epigastrica - epigastrija vidusda[a (pakrte);
regio hypochondriaca dextra et sinistra - epigastrija snu da[as
(lab un kreis paribe);
regio umbilicalis - mezogastrija vidusda[a (nabas apvidus);
regio lateralis dextra et sinistra abdominis - mezogastrija snu
da[as (vdera snu apvidus);
regio pubica - hipogastrija vidusda[a;
regio inquinalis dextra et sinistra - hipogastrija snu dajas
(cirkpu apvidus).
Vdera dobumu un taj esoos orgnus sedz vderplve
(peritoneum) - plns, [oti labi apasipots un inervts serozs apvalks
ar kopjo laukumu ~ 2 kvadrtmetri.
Vderplves da[u, kas izklj vdera dobuma sienas, sauc par
parietlo vderplvi (peritoneum parietale). To inerv so-matisk
nervu sistma - starpribu nervu zari. Uz jebkuru kairintju t atbild
ar stiprm lokaliztm spm. Iegurpa v-derplvei das
inervcijas nav, tpc, attstoties iekaisumam, nav musku[u
rezistences.
Vderplves da[u, kas klj iekjos orgnus, k ar veido lielo
un mazo taukplvi, sauc par viscerlo vderplvi (peritoneum
viscerale).
Vdera dobums ir kapilru tipa sprauga starp vdera sienu un
iekjiem orgniem, ko sedz parietl un viscerl vderplve -
seroz apvalka divas da[as. Vderplves dobum atrodas nedaudz
(-30 ml) seroza [idruma. Vrieiem vderplves sprauga ir slgta,
bet sievietm caur dzimumce[iem savienota ar rjo vidi.
Viscerls vderplves konfigurcija ir saregta, un atkarb
no ts vdera dobuma orgnus iedala 3 grups:
1) intraperitonelie orgni - vderplve sedz tos no vism
pusm (barbas vada abdominal da[a, kupgis, tievs zarnas,
izpemot duodenu, akl zarna ar trpveida piedkli, [rszarna,
sigma, taisns zarnas rektosigmoidl da[a, liesa, dzemde, olvadi);
2) mezoperitonelie orgni - vderplve sedz tos no trs
pusm (augupejo un lejupejo zarna, aknas, ults-pslis,
urnpslis, taisns zarnas vidusda[a);
3) ekstraperitonelie vai retroperitonelie orgni, ko
vderplve sedz tikai no vienas puses (aizkupga dziedzeris,
duodens, nieres ar virsnierm, urnvadi, lielie asinsvadi).
S[rszarna ar savu apzarni sadala vdera dobumu augj un
apakj stv. Robea starp tiem ir nosacta, jo abus stvus
savieno spatium preepiploicum, kas atrodas [rszarnas un liels
taukplves priekpus.
Vdera dobuma augstvs.
Taj atrodas aknas, ultspslis, kupgis, augj duodena da[a,
aizkupga dziedzeris un liesa. Vderplve eit veido trs kabatas:
1) bursa hepatica;
2) bursa pregastrica;
3) bursa omentalis.
Pirms divas atrodas tuvk vdera sienai, bet bursa omentalis
- dzi[k. s kabatas vdera dobum kalpo strutainu procesu
norobeoanai. Tajs var izveidoties abscesi.
Vdera dobuma apakstvs.
eit izvietota prj tievo zarnu da[a, akl zarna ar trpveida
piedkli, lejupejo un augupejo resn zarna, sigma. Radix
mesenteri un colon apakstvu sadala cetrs da[s:
1) sinus peritonei dexter;
2) sinus peritonei sinister;
3) canalis peritonei dexter;
4) canalis peritonei sinister.
Prejot no viena orgna uz citu, vderplve starp tiem veido
vairkas kabatas. Mazaj iegurn vrieiem ir viena dzi[a kabata
starp urnpsli un taisno zarnu (exavatio rectovezi-calis). Sievietm
ir divi padzi[injumi - starp dzemdi un taisno zarnu (excavatio
rectouterina jeb Duglasa dobums) un starp urnpsli un dzemdi
(excavatio vesicouterina). T saucams saites izveidojas,
vderplvei prejot no viena orgna uz otru, piemram, lig.
hepatoduodenale, vai ar no orgna uz vdera sienu, piemram,
apzarnis.
Liel un maz taukplve ir vderplves duplikatras, kas
satur lielu tauku daudzumu. Omentum majus skas no
363
364
KIRURIJA u VDERPLEVES UN LI ELAS T AUKPLEVES SLI M BAS
kupga liels kurvaturas un priekkara veid sedz vdera dobuma
orgnus. Omentum minus iet no aknu vrtiem uz kupga mazo
kurvatru un duodenu.
Viscerlo vderplvi inerv vegetatv nervu sistma, tai
praktiski nav somatisks inervcijas. iemesla d[ viscerls
vderplves kairinjuma spes nav lokaliztas.
Vderplve ir labi apasipota, ar labi izteiktu limftisko sistmu.
is serozais apvalks fiziologiski ir puscaurlaidga, aktva
membrna. Ts funkcijas:
1) resorbtv funkcija - spja uzskt vdera dobum esoo
s[idrumu (secerntais [idrums, eksudts, olbaltumu (izanas un
sabrukuma produkti, nekrotiski audi, baktrijas). Stundas laik
vderplve spj uzskt 8% no [ermepa masas. Vislabks
uzskanas spjas ir subfrnisks, bet vissliktks -maz iegurpa
vderplvei.
2) eksudatv funkcija - spja izdalt [idrumu ar fibrnu.
Duodena serozai funkcija ir labk izteikta, t mazins virzien uz
resnajm zarnm.
3) barjeras funkcija - vderplve ir mehniska barjera
(galvenokrt lielais oments). T nodroina aizsardzbu ar ar
humorliem un nu mehnismiem.
VDERPLEVES IEKAISUMS (Peritonitis)
Vderplves iekaisums jeb peritonts ir [irurgiska patologija. T
rezultt attsts lokli un visprji simptomi, kas rada akta vdera
klnisko ainu un intoksikciju. |oti reti (mazk par 1%) primrs
peritonts sastopams k patstvga slimba. Parasti peritonts ir
sekundrs - attsts aktas vdera dobuma patologijas vai traumas
rezultt. Sekundra perito-nta klnisk gaita ir smagka par
primra procesa gaitu. Strutaina peritonta mortalitte sasniedz 25-
30%. Iespjam rstana - obligti [irurgiska, kombinjot ar
masvu antibak-terilu un dezintoksikcijas terapiju. Jo agrk
uzskta agresva terapija, jo prognozjami labki rezultti.
Etiologija.
Peritonts var bt:
1) infekciozs,
2) neinfekciozs, t.L, aseptisks,
3) specifisku procesu izraists.
Visbiekais peritonta clonis ir bakterila infekcija, kas
nok[st vdera dobum traumas vai aktu vdera dobuma orgnu
patologiju rezultt.
Nespecifisks bakterils peritonts.
Izsaucji:
1) aerobie mikroorganismi:
gramnegatvi: Escherichia coli, Pseudomonas aerugino-sa,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter;
grampozitvi: Staphylococcus, Streptococcus.
2) anaerobie mikroorganismi:
gramnegatvi: Bacteroides, Fusobactehum, Vallionella;
grampozitvi: Clostridium, Eubactehum, Lactinobacilla-cae,
Peptostreptococcus, Peptococcus.
Specifisks bakterils peritonts.
To izraisa mikroflora, kas nav saistta ar kupga un zarnu traktu:
Neisseria gonorrhoae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Bakterila peritonta rstan svarga loma ir racionlai
antibakterils terapijas izvlei, kam nepiecieama vdera dobuma
eksudta bakteriologiska un bakterioskopiska izmeklana, k ar
patogns mikrofloras jutbas noteikana pret antibiotikm.
Aseptisks (abakterils, toksiko[misks) peritonts.
To izraisa: 1) neinfekciozo agentu (asinis, ults, kupga sula,
aizkupga dziedzera sula, urns) iedarbba uz vderplvi;
2) iekjo orgnu aseptiska nekroze.
Aseptisks peritonts nav ilgs, jo das stunds tam pievienojas
infekcija no kupga un zarnu trakta, un peritonts k[st strutains.
Specifiskas peritonta formas - karcinomatozs, parazitrs,
reimatods, granulomatozs - veidojas, ja opercijas laik uz
vderplvi iedarbojas talks un uvju materils, un ja vderplve
izst.
Inficans ceji:
Primram peritontam:
hematogns;
limfogns;
per continuatiem (piemram, caur olvadiem).
Sekundram peritontam:
patogn mikroflora vdera dobum nok[st iekjo
orgnu iekaisuma vai perforcijas rezultt;
no rjs vides - traumas rezultt vai neievrojot
aseptiku opercijas laik.
Patogenze.
Peritonts skas k lokls iekaisuma process vderplve. [a
patologija netiek adekvti rstta, t priet generalizt, dzvbai
bstam form ar pakpeniski pieaugou intoksikciju, hipoksiju,
metabolisma un imunittes traucjumiem. Neilg laik attsts SIRS
(sistmas iekaisuma reakcijas sindroms), kura rezultt izmains
organisma aizsargspjas.
SIRS pc smaguma iedala 4 forms:
1) strutaini resorbtvais drudzis;
2) septicmija;
3) septikopimija, kad mikroorganismi migr, radot
papildu slodzi, ldz ar to rodas MODS (multipls orgnu disfunkcijas
sindroms);
4) sepsis.
SIRS ir process, k rezultt rodas MODS.
Patogenz svargi vairki faktori:
1) mikroflora vdera dobum izraisa iekaisumam
raksturgs lokls patofiziologisks prmaipas;
2) rodas asinsrites traucjumi vderplve;
3) skum paraltiska iieusa klnisk aina rodas k
aizsargreakcija, lai norobeotu iekaisuma perkli. Attstoties SIRS,
pieaug intoksikcija, izmains apasipoanas un meta-boltiskie
procesi zarnas sienip, k rezultt iestjas stabila paraltiska
iieusa klnisk aina. Pieaugo imija padara zarnas sienipu
caurejamu patognajiem mikrobiem, kas [auj veidoties MODS.
Pamatvielmaipas traucjums ir hipovolmija, kuru izraisa:
eksudcija un transudcija kupga un zarnu trakta l-
men, vdera dobuma lmen, organisma audos;
s[idruma zudums vemanas, svanas, elpoanas rezultt.
Hipovolmiju pavada izteikti hemodinamikas traucju
mi, k ar skbju, srmu un elektroltu disbalanss.
Klniski peritonta patogenz ir 3 stadijas:
I s t a d i j a - reaktva organisma atbilde uz infekciju vdera
dobum.
Mikroorganismi un toksni izraisa iekaisuma reakciju
(hipermija, kapilru caurejambas palielinans, tska, ek-
sudcija).
Aktivjas makrofgi.
Serozais eksudts, leikocti un baktrijas rada strutas.
Blakusesoo orgnu tska un infiltrcija.
Izkrt fibrns.
II s t a d i j a - toksisk. K reakcija uz endotoksnu un ek-
sotoksnu nok[anu asins iestjas hepatorenls sindroms,
hemodinamikas traucjumi un zarnu parze.
III s t a d i j a - terminl. Septiskais oks. Exitus letalis.
364
365
VEDERPLEVES UN LI ELAS T AUKPLEVES SLI M BAS u KIRURIJA
Peritonta klasifikcija.
Pc p e r i t o n t a k l n i s k s g a i t a s :
1) akts peritonts,
2) subakts peritonts,
3) hronisks peritonts (viengais hroniskais peritonts ir Myco-
bacterium tuberculosis izraistais).
Pc i z s v d u m a r a k s t u r a :
1) serozs,
2) fibrinozs,
3) strutains,
4) hemorgisks,
5) putrds,
6) fcu,
7) jaukts.
Pc i z p l a t b a s v d e r p l v e s d o b u m :
1) difzs peritonts - iekaisums vdera dobum plas. Neskartas
paliek atsevi[as kabatas, kas anatomisku patnbu d[ saisttas ar
prjo vdera dobumu aurm ejm;
2) totls peritonts - iekaisums aptver visu vderplvi. Iekaisuma
perklis parasti lokalizts kd noteikt vderplves dobuma
apvid, to norobeo vderplves salipumi, saaugu-mi, liel
taukplve vai fiziologisks kabatas.
Tipiskks abscesu lokalizcijas vietas:
Lab subdiafragml telpa.
Kreis subdiafragml telpa.
Subhepatiskais rajons:
a) labais laterlais kanls,
b) starpzarnu telpa,
c) sigmas apzarpa rajons. Pc
i z r a i s t j a :
1) aseptisks,
2) bakterils (skat. etiologiju).
Iekaisuma reakcijai vderplv raksturga hipermija, uz ko
norda paplaintie asinsvadi; vderplv k[st nespodra, blva, jo
izkrt plns fibrna slnis; rodas tska; vlk izveidojas masvs
fibrna aplikums; vderplves dobum uzkrjas eksudts. Skotnji
tas ir caurspdgs, serozs. Procesam progresjot, [idrum uzkrjas
leikocti, baktrijas, vecas nas, fibrns, un izveidojas strutas.
Hemorgiska peritonta gadjum vrojams asipu piejaukumu
eksudtam. Pelkbrnganza[a nokrsa, tauku pilieni, gzes psli
liecina par anaerobas mikrofloras kltbtni.
AKUTS DIFUZS VDERPLVES STRUTAINS IEKAISUMS
(Peritonitis acuto diffusa purulenta)
Difza peritonta klniskaj gait nosacti iz[ir 3 stadijas
(Ksimonjans, 1970).
I - reaktv stadija ir organisma lokla un generaliz-ta
reakcija uz kairintu vderplvi. Reaktv stadija parasti ilgst 24-48
stundas, tacu ilgums var varit atkarb no mak-roorganisma
(visprjais stvoklis, intoksikcija, imndepresi-ja u.c.
blakusslimbas) un ierosintja (mikrobu virulence, toksnu raksturs,
rezistence pret uzskto antibakterilo terapiju, [misk kairintja
masas un dabas).
I stadij rodas iekaisuma skumam raksturgs patologis
ks un morfologisks izmaipas: vderplves hipermija, kapi-
lru caurlaidbas palielinans, tska un eksudcija. Skum
izsvdums ir serozs, taj maz baktriju. Vlk serozs eksudts
prtop par strutainu, no fokla iekaisuma par difzu. Vder
plves uzskanas spja vl ir saglabta. Reaktvaj stadij
makroorganisms savas aizsargspjas maksimli mobiliz, iz
mantojot nespecifiskas hipotalma un hipofzes reakcijas.
II - toksisk stadija - iestjas, ja peritonts I stadij ne
tiek adekvti rstts. T ilgst no 48. ldz 72. stundai. Asins
nonk mikroorganismu toksni un fermenti, k ar olbaltumu
sairanas produkti, kas rodas gremoanas sistmas funkcio-
nlo traucjumu rezultt. Tas viss izraisa generaliztu mak-
roorganisma reakciju ar pakpeniski pieaugou intoksikciju un
tipisku endotoksiska oka klnisko ainu. Vderplves iekaisums
pakpeniski paplains, eksudt izkrt fibrns, strauji pieaug
baktriju un leikoctu daudzums, ir daudz sabrukuu nu.
Peritonts no seroza k[st strutains. Zarnu sienip rodas
mikrocirkulcijas traucjumi - pards stze, atveras arterio-venozie
unti. Asinis deponjas v. portae sistm. Eksudcija un
transudcija pieaug, bet vderplves uzskanas spja strauji
mazins. Kupga un zarnu trakt uzkrjas toksiski produkti, jo
barbas vielas neuzscas. Pc maksimlas mobilizcijas I stadij
visas makroorganisma aizsargreakcijas pakpeniski izskst.
III - terminI stadija - iestjas 3.-4. dien, ja peritonts nav
rstts vai ir [oti agresvs. aj stadij visas makroorganisma
aizsargspjas ir zuduas, iekaisums izplatjies totli pa visu
vderplvi.
Iestjas hepatorenls sindroms, kupga un zarnu trakta atonija
(paraltisks ileuss), hemodinamikas un ventilcijas traucjumi.
Patologiskais process k[st neatgriezenisks, fatls.
Pdj laik pastv uzskats, ka peritonta attstb pastvgas
reaktvs stadijas nav. Vairum gadjumu peritonts ir citas slimbas
komplikcija, td[ iz[ir reaktvi toksisko un terminlo stadiju.
Tomr reaktvi toksisk stadija var bt kompenscijas fz (letalitte
22,5%) un dekompenscijas fz (letalitte 85,3%). Btb s divas
fzes atbilst I un II stadijai.
Klnisk aina.
Skum slimbas klniku nosaka pamatslimba, kas, kom-
plicjoties ar peritontu, rada tam raksturgo daudzveidgo simptomu
kompleksu. Peritonta klniskaj ain iz[ir pamat-simptomus un
papildu pazmes.
Pamatsimptomi.
Spes vder ir viens no agrnkajiem un pastvgkajiem
peritonta simptomiem. Skum loklas peritonta iemesla viet,
tad, procesam izplatoties, k[st difzas. Spes generalizjas strauji,
td[ pc skuma lokalizcijas nevar noteikt peritonta cloni. Nereti
spes izstaro uz plecu, supra-klavikulro rajonu, kas saistts ar
diafragmlo nervu kairinjumu. Pacienti cenas iepemt piespiedu
stvokli - gu[us uz sna un pievelkot ce[galus pie krtm. Citas
pozas vai aktvas kustbas spes pastiprina. Raksturga vdera
priekjs sienas muskulatras rezistence, kuru toksisk fz
nomaina atslbums.
Pozitvi simptomi, kas apstiprina diagnozi:
B l u m b e r g a - c o t k i n a s i m p t o m s . Ar pirkstu
galiem pc iespjas dzi[i uzspie vdera sienai, tad strauji atrauj
roku. Slimnieks sajt asas spes pc rokas atlaianas.
M e n d e l a s i m p t o m s . Ar pirkstu galiem izdarot sus
piesitienus pa vdera sienu, jtamas spes (vderplves
kairinjuma un gluds muskulatras iestiepuma pazme).
V o s k r e s e n s k a s i m p t o m s . Strauji prvelkot ar roku
pr vderu nostieptam kreklam, slimnieks sajt spju intensittes
pieaugumu.
B e r n t e i n a s i m p t o m s . Testis tiek uzvilkts pie
cirkpa kanla rjs atveres, jo vdera priekjs sienas mus-
kulatra ir saspringusi.
S l i k t a da un v e m a n a .
Skum tai ir reflektors raksturs. Slimnieks atvemj kupga
saturu. Vlk, pievienojoties zarnu parzei, izvemtajs mass ir
ults un zarnu saturs.
Peritonta papildus pazmes:
Izzd perkutors aknu pieslpjums, kas norda uz brvu gaisu
vdera dobum.
Par paraltisku ileusu liecina auskultatvi dati - peristaltikas
izzudums, skaloans troksnis, krto piliena simptoms.
Paaugstinta [ermepa temperatra. Parasti subfebrila, tacu var
bt ar febrila. Raksturgs t.s. "[ru" simptoms - izteikt
365
366
KIRURIJA u VDERPLVES UN LI EL S T AUKPLEVES SLI M BAS
tahikardija neatbilst nelielajam temperatras paclumam.
Piespiedu (gu[us uz sna un pie krtm pievilktiem ce[galiem)
stvoklis.
das izmaipas - t k[uvusi bla, iestjusies akrocianoze.
Iespjama mrena dzelt, hemorgisku izsitumu - rozeolu, petehiju
- pardans.
Mle aplikta, pakpeniski k[st sausa.
Tahikardija. Pulss vja pildjuma, mksts.
Arterilais asinsspiediens skum ir normls. Skoties kar-
diovaskuirai dekompenscijai, tas krtas zem lOOmmHg.
Peritonta stadiju klniskais raksturojums.
I - reaktv stadija.
Spes vder (vderplves kairinjums).
Slikta da, vemana.
Tahikardija 100-110 reizes sekund.
Neliela hipotensija.
Subfebrila temperatra.
Leikocitoze ar novirzi pa kreisi.
II - toksisk stadija.
Visprj stvok[a pasliktinans - pieaug intoksikcija.
Pastiprins vemana - sk atvemt ulti, tievo zarnu saturu.
Spes spcgas, difzas.
Vders uzpsts - perkutori timpants. Peristaltika vja vai nav
saklausma.
Paaugstins temperatra.
Pieaug leikocitoze - 30000-40000ml.
Tahikardija 120-140 reizes sekund.
Stabila hipotensija.
III - terminI stadija.
Eiforija, nekritiska attieksme - dzi[a intoksikcija. Nestabila
hemodinamika - diegveidgs pulss, izteikta hipotensija.
Aktas nieru mazspjas izraista anrija.
Slimniekam facies Hypocratica.
Spes nenovro, vderplves kairinjuma simptomi negatvi, izzd
muskulatras rezistence. Iestjas exitus letalis.
Diagnostika.
Raksturgs sdzbas, klniskie simptomi, laboratoriskie dati,
Rektl un vaginl izmeklana [auj atrast izteiktu taisns
zarnas priekjs sienas vai maksts velvju spgumu.
Rentgenologisk izmeklana uzrda brvu gaisu zem
diafragmas kupola, Kloibera kausus. Neties rentgenologis-ks
pazmes - vdera dobuma aiznojums pie eksudta uzkrans,
diafragmas kupola ierobeots kustgums un augsta lokalizcija,
izsvdums pleiras telp.
Ultraskapas izmeklan atrod brvu [idrumu vdera dobum
un uzrda abscesus.
Datortomogrfijas atrade ir ldzga ultrasonogrfijai, bet
preczka.
Laparocentzi (vdera dobuma punkciju) pielieto grtos
diferencildiagnostiskos gadjumos. Par o izmekljumu iz[iras
slimniekiem, kuri pc smagm politraumm ir bezsamap.
Laparocentzi neizmanto, ja paredzams, ka slimniekam ir izteikti
saaugumi, jo iespjams traumt iekjos orgnus.
Laparoskopija dod vrtgu informciju par vdera dobumu, ir
diagnostiska un rstnieciska metode.
Diferencildiagnoze.
Pateicoties raksturgai klniskajai ainai, peritonta diagnostika
parasti grtbas nesagd. Diferencana no citm patologijm
dareiz nepiecieama reaktvaj stadij - sais slimbas laiks un
simptomu daudzveidba prasa uzstdt preczas indikcijas
opercijai.
Pastv diferencildiagnoze ar sekojom slimbm:
1. Plauu un pleiras slimbas - pneimonija, pleirts, plauu
ievainojumi un ribu lzumi, pneimotorakss, hemotorakss. Spes
vder izsauc starpribu nervu kairinjums. Diagnoze balsts uz
krkurvja prskata rentgenogrammu.
2. Sirds un asinsvadu slimbas - KSS (koronra sirds slimbas)
formas: stenokardija, miokarda infarkts, sirds mazsp-ja. Vdera
aortas un ts zaru ateroskleroze, reimatisms ar reimokardtu
paasinjuma fz u.c. paldz diferenct EKG un transferu
aktivittes noteikanu; pie vdera aortas un ts zaru patologijas
visinformatvk ir angiogrfija, pie aneiris-mm - US, DT
izmeklana. Izmanto ar doplerogrfiju. Sirds mazspjas klniku
nosaka stze akns, to labi kup diurti[i un citi kardili
medikamenti.
3. Nervu sistmas bojjumi - mugurkaulja un muguras
smadzepu bojjumi, tuberkulozs spondilts, audzji, skrieme[u
osteomielts - dareiz dod paraltiska ileusa klnisko ainu, kura labi
padodas konservatvai terapijai.
4. Endokrns slimbas un metaboliski traucjumi - cukura
diabts, tireotoksikoze, akta virsnieru mazspja, hipokal-cimija,
hiperkalcimija, urmija. Dekompensta cukura diabta gadjum
var bt [oti ldzga simptomtika - spes vder, slikta da,
vemana, vdera muskulatras rezistence, td[ visiem cukura
diabta slimniekiem cukurs asins un urn jnosaka vairkas
reizes. Terapijas rezultt cukura lmenis mazins un vdera
simptomi izzd. Tireotoksikozes slimniekiem diagnoze balsts uz
strumas esambu.
5. Infekcijas slimbas - prtikas toksikoinfekcijas, vrusu
hepatts, skarlatna, difterija, dizentrija, vdertfs. Diagnostik
nozme anamnzei, klnikai, serologiskiem un baktereolo-giskiem
izmekljumiem.
6. Urnce[u slimbas - kustga niere, nierakmepu slimba, akts
pielts, hidronefroze, nieru audzji, amiloidoze. US, pie-logrfija,
hromocistoskopija, intravenoz urogrfija ir diagnostikas
pamatmetodes.
7. Vdera priekjs sienas slimbas un traumas - hema-
tomas, abscesi, tumori, vdera taisno musku[u plsums.
rstana. Difza strutaina peritonta rstanu nosacti var
sadalt trs etapos.
S l i m n i e k a s a g a t a v o a n a o p e r c i j a i .
Sagatavoanai jbt pc iespjas skai un t jveic tri.
Tomr jatceras, ka labk atlikt operciju uz dam stundm, nek
izdart to nesagatavotam slimniekam.
Slimniekam nepiecieama centrls vnas kateterizcija, jo
nepiecieama masva infzu terapija, lai novrstu eksikozi un
nodrointu adekvtu hemodinamiku. Agrn stadij kopjais
s[idruma zudums neprsniedz 10% [ermepa masas, td[ smagu
hemodinamikas traucjumu nav. Kopjais infzu apjoms ldz
opercijai ir 20-35 ml/kg vai 1,5-2,0 I divu stundu laik. Vlnas
peritonta stadijas prasa aktvku [idruma aizvietoanu - 35-50
ml/kg vai 3,0-4,0 I divu ldz trs stundu laik. Sagatavoanas laik
rpgi jseko hematokrta, elektroltu un olbaltumu rdtjiem. Par
optimlu juzskata situcija, kad pacientu opercijai gatavo
anesteziologs, reani-matologs un [irurgs.
Urnps[a pastvgs katetrs [auj objektvi izvrtt nieru funkciju
un transfziju efektivitti.
Kupga un zarnu trakta sagatavoanai vlama pastvga
nazogastrl zonde.
Pankt pilngu homeostzes korekciju ldz opercijai praktiski
nav iespjams. Par optimlu juzskata stvoklis, kad stabilizts
arterilais un centrlais venozais spiediens, iegta vai palielinta
diurze.
K i r u r g i s k a r s t a n a . Parasti operciju veic
endotrahel anestzij. Atsevi[os gadjumos var tikt pielietota
spinl anestzija. Opercijas pieeja ir atkarga no peritonta
iemesla, tomr visbiek izdara augjo vidjo, apakjo vidjo vai
totlu vidjo laparotomiju. Citas pieejas izmanto [oti reti un pc
pam indikcijm.
366
367
VEDERPLEVES UN LI ELAS T AUKPL VES SLI M BAS u KIRURIJA
Opercijas apjoms ir atkargs no slimnieka visprj stvok[a -
jo tas smagks, jo opercijas apjoms mazks. Vairum gadjumu
visas rekonstruktvs opercijas atce[ uz vlku laiku.
Opercijas laik:
Evaku patologisko saturu no vdera dobuma.
San vdera dobumu ar antiseptiskiem [dumiem. Daudzi
autori iesaka lietot iepriek atdzestus [dumus
(+4 - +6C), td veid tiek nomkti vielmaipas procesi, kas izteikti
pieaug, progresjot peritonta ainai. Ldz ar to saaurins asinsvadi,
samazins vderplves resorbtv funkcija, paaugstins
asinsspiediens. Tomr parasti vdera dobumu skalo ar 10-15 I
antiseptiska [duma, kas uzsildts ldz [ermepa temperatrai.
Skalojam [duma kvalitatvajam sastvam nav btiskas nozmes,
jo sais ekspozcijas laiks nedod vr pemamu baktericdu efektu.
Izdara zarnas dekompresiju. Optimlais variants ir zarnas
intubcija ar nazogastrointestinlo zondi. Resno zarnu var drent no
anusa. [a nevar pankt zarnas dekompresiju, izvelk tievs vai
resns zarnas stomu.
Ciei pielipuo fibrinu neaizvc, jo iespjama zarnas
deserozcija. Visi serozas bojjumi rpgi jsauj.
Izdara refleksogno zonu - tievo zarnu, [rszarnas, sigmas,
mezentrija saknes - blokdi ar novokana [dumu.
[a iespjams, atrod un likvid peritonta iemeslu.
Dren vderplves dobumu. Parasti atstj 4-5 drenas.
Vismaz vienu drenu pievada peritonta clopa viet. Ar rjo vidi
savieno abas subfrnisks telpas, mazo iegurni. Prsvar tiek
lietotas daudzkanlu drenas no biologiski inertiem materiliem.
Drenu funkcija nav ilgstoa, jo drenas tri sldzas ar recek[iem vai
strutm. Dai autori uzskata, ka drenas vdera dobum rada
papildu infekcijas draudus un ir prk neefektvas.
Viena no izvles metodm ir lava - neprtraukta vdera
dobuma skaloana pa daudzkanlu drenm. Ari eit slimnieka
visprj stvok[a uzlaboans tiek pankta tikai pirmajs diens,
jo vdera dobum izveidojas pastvgi kanli, pa kuriem [idrums
iztek un vdera dobums netiek pilngi sants.
Pozitvu efektu dod atkrtotas sancijas relaparotomi-
jas, jeb t.s. programmts relaparotomijas. Pc pirms ope
rcijas vdera dobumu sldz ar atsevi[m situcijas uvm
jeb sterilu, bioinertu rvjsldzju. Ik pc 2-3 dienm visp
rj anestzij uves nopem (atver rvjsldzju) un saudz
gi san vdera dobumu. Tad vdera sienu atkal sldz. Tdas
manipulcijas atkrto tik ilgi, kamr pank peritonta sanci
ju. Pc pdjs opercijas vdera dobumu sldz galgi. r
stanas metode veic divus pamatuzdevumus - evaku tok
sisko saturu un san vdera dobumu.
Programmts laparotomijas indikcijas ir smags difzs vai
totls peritonts, kas konstatts pirms opercijas laik.Otra
indikcija ir gausi noritos peritonts, kas nepak[aujas konservatvai
antibakterilai terapijai pc laparotomijas. Programmto
laparotomiju indikcijas nosaka pirms laparotomijas laik, drenas
ajos gadjumos neatstj. |oti reti vdera dobumu vispr nesldz,
lai atkrtoti vartu veikt sancijas paskumus.
Agrno pcopercijas periodu peritonta slimnieki pavada
reanimcijas noda[ vai, ja tas nav iespjams, - intensvs terapijas
palt.
P c o p e r c i j a s t e r a p i j a s p a m a t p a s k u mi :
Adekvta anestzija. Pielieto narkotiskos analgti[us, k ar
prolongtu epidurlo anestziju. Retk izmanto adatu
refleksoanalgziju.
Sabalansta infzu terapija.
Profilaktiska MODS terapija.
Turpina masvu antibakterilu terapiju, ievadot antibiotikas
gan visprji (intravenozi, intrarterili, intramuskul-ri, retk -
endolimftiski), gan ar lokli (intraabdominli). Ldz mikrofloras
precizanai un ts jutbas noteikanai optimlais antibakterils
terapijas variants ir 2. paaudzes cefalo-sporni (piemram, zinacefs)
kombincij ar metronidazolu. da kombincija nosedz lielko
da[u peritonta izsaucju.
Antibakteril terapija bs nepilnga, ja to neapvienos ar
imnstimuljou terapiju. Biek lietojamie nespecifiskie preparti ir
pirogenls, specifiskie -imnglobulns, antistafilo-koku globulns,
antistafilokoku plazma, levomizols, timalns, onkologiskiem
slimniekiem - leikinferons.
Kupga un zarnu trakta stimulcijai izmanto antihol-
nesterzes prepartus - prozernu, ubretdu. Toksiskos produktus
no zarnm evaku caur nazogastrointestinlo zondi un zondi
anlaj kanl.
[a nepiecieams, turpina sabalanstu infzu terapiju,
elektroltu, olbaltumu korekciju.
Hiperbr oksigenoterapija likvid hipoksiju.
NOROBEOTS VDERPLVES IEKAISUMS
(Peritonitis localis)
Zemdiafragmas abscess {abscessus subphrenicus).
Subfrnisks abscess ir lokla peritonta veids, novietots zem
lab diafragmas kupola (pa labi vai pa kreisi no lig. sus-pensorium
hepatis) vai zem kreis diafragmas kupola.
K l n i s k aina. Zem attiecg ribu loka ir spes, kuras iradi
uz muguru, lpstipu vai plecu. Slimnieki sdzas par sliktu du,
dareiz vemanu, agoanos (n. phrenicus kairinjums), drudzi.
Objektvi - intermitjoa, febrila temperatra; tahikardija u.c.
intoksikcijas simptomi, Pacients iepem piespiedu stvokli uz
muguras vai sniem. Ribstarpu spraugas izldzintas; elpoanas
asimetrija - slim puse elpoan piedals ierobeoti.
Paipatori - abscesa pus viegla vdera muskulatras rigi-
ditte, das pastozitte. Palpjot spga vdera augda[a. V-
derplves kairinjuma simptomi vji izteikti vai negatvi.
Auskultatvi - virs plauas slimaj pus lejasda[ novjinta
elpoana vai retk - bronhila elpa, dareiz dzird pleiras berzes
troksni.
Perkutori - augstu stvos diafragmas kupols.
D i a g n o s t i k a . Rentgenologiski konstat augstu stvou
diafragmas kupolu slimaj pus; t kustgums ierobeots. Dareiz
redzams horizontls [idruma lmenis ar gaisu virs t. [a abscess ir
neliels, t diagnostika ir apgrtinta. Indicta US izmeklana; ja t
nav informatva - DT, KMR (kodolmagntisk rezonanse).
r s t a n a ir [irurgiska. Izdara abscesa punkciju, adatu
atstj k orientieri. Grieziens iet paralli ribu lokam, ja
nepiecieams, rezec vienu vai vairkas ribas. Abscesa dobumu
atver, san un dren. |a pieejama laba US iekrta un specilists,
abscesu var nopunktt un drent US kontrol.
Duglasa dobuma abscess
(abscessus cavi Douglasi).
Duglasa dobuma abscesa biekais iemesls ir destruktvs
apendicts vai inficans apendektomijas laik, retk tas attsts
difza strutaina peritonta laik. Vrieiem ldzgs abscess var
izveidoties iedobum starp taisno zarnu un urnpsli.
K l n i s k aina. Preval intoksikcijas simptomi -tahikardija,
febrila temperatra. Slimnieks sdzas par drudzi, pastvgm
spm vdera lejasda[, tenesmiem, dizriju.
Objektvi simptomi ldzgi k pie citm lokla peritonta formm.
Vdera sienas muskulatras rezistenci konstat tikai stipri ielaistos
gadjumos, ja abscess ir liels un iziet rpus maz iegurpa.
Izmekljot per rectum - taisns zarnas priekj siena ir
spga, pastoza, izvelvta. Per vaginaem - maksts mugurj velve
spga, izsplta.
D i a g n o s t i k a . Duglasa dobuma abscesu biei diag-
nostic pc raksturgs klnisks ainas, palpators atrades, izdarot
punkciju - sievietm caur maksts mugurjo velvi, vrieiem caur
taisns zarnas priekjo sienu, [a nepiecieams, izdara US vai DT.
r s t a n a . Ja punkcij iegst strutas, tad, izmantojot
punkcijas adatu par orientieri, incid, san un dren abscesa
dobumu.
367
368
KIRURIJA u V DE R PL V E S UN L I EL S T AU K P L E V E S S L I M BAS
Starpzarnu abscess.
Starpzamu abscess no citas lokalizcijas peritontiem at[iras
ar neraksturgiem, "izplduiem" lokliem simptomiem.
D i a g n o s t i k a . US, DT, KMR izmeklana dod preczu
aprakstu par starpzarnu abscesa lokalizciju, lielumu un formu.
r s t a n a . Mr[tiecga laparotomija viet, kur abscess
atrodas vistuvk vdera sienai. Dobumu san un dren.
Jebkuru loklu peritontu savlaicgi diagnosticjot un rstjot,
prognoze ir laba.
SPECIFISKS VDERPLVES IEKAISUMS
Tuberkulozs vderplves iekaisums
(peritonitis tuberculosa).
Tas ir sekundrs peritonts, kas attsts slimniekiem ar jebkuru
tuberkulozes formu tuberkulozes mikobaktriju he-matognas
disemincijas rezultt. Biek slimo brni un pusaudi, prsvar
meitenes. Tuberkulozs vderplves iekaisums ir vieng hronisk
peritonta forma.
Iz[ir trs formas - eksudatvo, fibrozi kazeozo un fibrozo.
Eksudatvai formai raksturgie simptomi - subfebrila
temperatra, krians svar, nespks, vemana, caureja, as-cts.
At[irb no ascta, aknu cirozes gadjum nav paplaintas
kolaterls vnas.
Fibrozi kazeoz forma norit smagk. Temperatra ir febrila.
Palpatori vder konstat neldzenu, neregulras formas veidojumu
- granulomu. eit vienmr pastv diferencil-diagnoze ar
[aundabgu vderplves audzju (pseidotumoro-z forma).
Fibroz forma progres lni. Veidojas saaugumi, kas trauc
zarnu pasu un rada parcila ileusa klnisko ainu.
r s t a n a parasti konservatva - specifiska, k pie tu-
berkulozes. Operatva iejaukans indicta, ja pards akta
peritonta vai ileusa klnika.
PelvSoperitonts (pelvioperitonitis).
Ginekologiskais jeb pelvioperitonts var bt specifisks -
Gonococcus, Treponema pallidum izraists - vai ar nespeci-fisks.
Nespecifiskie mikroorganismi iek[st vdera dobum no dadiem
iekaisumiem genitlijs. Visiem pelvioperiton-tiem ir samr ldzga
klnisk aina. Raksturgas trulas spes, var bt nenozmga
muskulatras rezistence vdera lejasda[. Ir paaugstinta
temperatra.
D i a g n o s t i c , izmantojot ginekologisks izmeklanas
un US datus. Ja pie prliecinoas klnisks ainas trkst objektvs
atrades, indicta eksploratva iejaukans - laparosko-pija vai
laparotomija (pastv hipodiagnostika).
r s t a n a konservatva, tacu, ja peritonts progres un
vderplve tiek skarta rpus maz iegurpa, indicta operatva
rstana, ldzgi k pie difza peritonta. Kirurgisku iejaukanos
prasa ar traumas vai daas aktas pamatslimbas ginekologij.
Granulomatozs peritonts (peritonitis granulomatosa).
E t i o l o g i j a . Izraistjs var bt talks (MgSi), graudu ciete,
cimdu lubrikanti. Hipersensibilitte pret m vielm izraisa
granulomatozo peritontu 2-6 ned[as pc opercijas.
K l n i s k aina. Spes vder, slikta da, vemana, ileusa
klnisk aina, normla temperatra.
D i a g n o s t i c opercijas laik.
r s t a n a . Prednizolons 2-3 ned[as, pretiekaisuma
ldzek[i.
VDERPLVES AUDZJI
Vderplve var lokalizties primri un sekundri audzji.
Primrie audzji sastopami [oti reti. Tie var bt labdabgi -fibroma,
neirofibroma, lipoma, dermods u.c, k ar [aundabgi - mezotelioma,
sarkoma.
Sekundrie audzji - citu orgnu audzju metastzes (kar-
cinomatoze).
r s t a n a . Labdabgu un norobeotu [aundabgu
audzju gadjum - [irurgiska. Difzu [aundabgu audzju gadjum
- konservatva, t.i., specifisku medikamentu ievadana
intraperitoneali un visprji, atkrtotas ascta punkcijas u.c. paliatva
rstana.
VDERPLVES PSEIDOMIKSOMA
(Pseudomiksoma peritonei)
Rodas, ja vdera dobum uzkrjas g[otas, kuras visbiek
produc plsusi olncas cista vai slgts akls zarnas trpveida
piedklis (ja prtraukta piedk[a saistba ar aklo zarnu, g[otdas
products g[otas piepilda lmenu un cauri sienai nonk vdera
dobum). G[otainaj mas ieaug asinsvadi, veidojas granulcijas.
Vderplves pseidomiksoma var malignizties.
P a m a t s i m p t o m i - somatiskas spes vder, vei-
dojums, kas var bt palpjams, vizualizjams US, DT, KMR.
r s t [irurgiski. Evaku g[otains masas, ekstirp ts
producjoo orgnu.
LIELS TAUKPLEVES SLIMBAS
LIELS TAUKPLEVES IEKAISUMS (Omentitis)
Liels taukplves iekaisums var bt aseptisks un septisks.
Aseptisks iekaisums rodas ilgstoas, regulras trau-
matizcijas rezultt, piemram, ja da[a liels taukplves veido
trces saturu, kas biei inkarcerjas.
Septisks iekaisums rodas, ja taukplv nok[st viru-lenta
mikroflora. Clonis ir nesterili veikta vdera dobuma punkcija vai
opercija. Septiskam omenttam raksturgas spes vder,
paaugstinta temperatra, palpatori spgs veidojums vder.
D i a g n o z e s precizanai lieto US, DT, KMR.
r s t a n a [irurgiska - iekaisus taukplves da[as re-
zekcija. Prognoze laba.
LIELS TAUKPLVES SAGRIEANS (Torsio omenti)
Liels taukplves sagrieans var bt pilnga un da[ja.
Morfologisks un fiziologisks izmaipas, k ar klnisk aina atkarga
no asinsrites traucjumu pakpes. Ja torsijas lep[is ir lielks par
180, arteril apgde un venoz attece ir stipri traucta. Rodas
audu hipoksija, attsts nekroze.
K l n i s k aina. Raksturgas spes vder, slikta da,
vemana (dareiz ar asipu piejaukumu), melna, palpatori spgs
veidojums vder.
r s t a n a operatva - omentum majus izmaints da[as
rezekcija. Prognoze laba.
Literatra
1. Guthy E. Surgical aspects in the management of peritonitis // Scandinavian
Journal of gastroenterology, 1984; 100:49.
2. Hedderich G.S., Wexler M.i. The septic abdomen: Open management with
Marlex mesh with a zipper // Surgery, 1986; 99:399.
3. Straus A. A new method and results in the treatment of carcinoma of the
stomach and rectum by surgical diathermy // JAMA, 1996; 106: 285-286.
4. Schvvartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C. Principies of surgery. - 5th ed. -
New York, 1989. - P.1459-1489.
5. V.Utkins. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. - 144.-157. Ipp.
6. VVittmann Dietmar H. Intraabdominal infections: Pathophysiology and treat-
ment. - Berlin: Verlag, 1991. - 84 s.
368
369
VDERA SI ENAS SLI M BAS u KIRURIJA
AKUTS VDERA SIENAS IEKAISUMS
3.12. VDERA SIENAS SLIMBAS
Iekaisums vdera sien var bt primrs un sekundrs. Pie
p r i m r i e m procesiem pieder zemdas audu sastrutojums
un m. rectus abdominis maksts flegmona.
S e k u n d r u iekaisumu var izraist, piemram, iegurpa
kaulu tuberkuloze un osteomielts, nosldjis krkurvja abscess,
paranefrts.
Specifisku iekaisumu (aktinomikozi, tuberkulozi, sifilisu) vdera
sien novro [oti reti.
rstana. Izmanto antibiotikas, siltumprocedras. Strutu
uzkrans gadjum izdara incziju.
VDERA SIENAS TRUCES
I.Sjakste
Vdera augjo robeu veido processus xiphoideus, XI ribas
priekjais gals, XII riba un XII kru skriemelis. Vdera apakj
robea iet no kaunuma kaula simfzes pri tubercu-lum pubicum
ldz spina iliaca onterior superior un tlk pa crista Iliaca ldz krustu
kaula pamatnei.
Vdera musku[i norobeo vdera dobumu no vism pusm un
atrodas starp krkurvja apakjs atveres malu un gas kaulu
augjo malu. Topogrfiski vdera musku[us iedala laterlos,
priekjos un mugurjos.
Vdera laterlie musku[i ir m. obliquus externus abdominis, m.
obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis.
Vdera priekjie musku[i ir m.rectus abdominis, m. pyra-
midalis.
Vdera mugurjais muskulis ir m. quadratus lumborum.
Vdera musku[us ar savm aponeirozm un fascijm skk
apskata normls un topogrfisks anatomijas kurs. Zinanas
par iem anatomiskajiem veidojumiem, par to savstarpjo saistbu
un attiecbu pret citiem anatomiskiem veidojumiem un orgniem ir
nepiecieamas gan paas vdera sienas, gan iekjo orgnu
slimbu diagnostik un [irurgiskaj rstan. Sevi[i tas attiecas
uz vdera sienas trcu diagnostiku un opercijas metodes izvli.
IEDZIMTAS NABAS FISTULAS
Iedzimts nabas fistulas attsts gadjumos, kad nav aizaudzis
urachus vai duetus omphaloentericus.
Normlas embrionlas attstbas laik pirmatnjais urn-vads
(urachus) pilngi obliterjas un izveido vidjo nabas saiti; virs s
saites veidojas vderplves kroka - plica umbilicalis me-diana. Ja
urachus nav sldzies, nabas rajon novro urna izdalanos, kas
sevi[i pastiprins, brnam raudot vai kliedzot.
Ja duetus omphaloentericus (gr. omphalos - naba) nav
aizaudzis, caur fistulu izdals zarnu saturs vai g[otas, nereti izsld
ar zarnas g[otda.
Diagnostika sevi[as grtbas parasti nerada. Ja urachus vai
duetus omphaloentericus tomr ir da[ji aizaudzis, tad var gadties,
ka g[otainie vai strutainie izdaljumi no fistulas saistti ar nedzstou,
granuljou defektu atdaljus nabas saites viet.
Iedzimts nabas fistulas ir jat[ir no iegtajm (jatrog-
najm) nabas fistulm. Ts rodas, ja, nosienot nabas saiti, kur ir
neliela trce, ligatr nonk zarnas siena.
rstana ir tikai [irurgiska: fistulu ekstirp un defektu
urnps[a vai zarnas sien sldz.
Iz[ir rjs un iekjs trces.
r j trce ir iekjo orgnu izspieans zem das.
I e k j trce izveidojas vdera dobuma iekien, t
orgniem iesldot vderplves kabats.
rj trce jat[ir no eventrcijas.
E v e n t r c i j a ir iekjo orgnu izspieans caur vdera
sienas va[ju ievainojumu vai slgtu bojjumu. Iekjie orgni vai
nu izspieas zem das (zemdas eventrcija), vai ar, ja ir va[ja
brce, atrodas rpus (rj eventrcija). At[irb no rjs trces,
eventrcijas gadjum iekjos orgnus, kas ir izspieduies,
nenosedz parietala plve, resp., nav trces maisa.
rjs trces
rj trce ir biei sastopama - to novro 3 - 4 % iedzvotju.
rj trce ierobeo cilvku darbaspjas, bet komplikciju gadjum
(iesprana, iekaisums) ar apdraud dzvbu.
jebkurai rjai trcei iz[ir trces vrtus, trces maisu un
trces saturu, k ar rjos apvalkus (sk. 1. att.).
1.attls. Trces elementi:
1 - trces vrti, 2 - trces maiss, 3
4 - rjie apvalki.
1
T r c e s v r t i ir vjs vietas vdera sien, caur kurm
iekjie orgni kop ar parietlo vderplvi izspieas zem das.
Vjs vietas (loci minores resistentiae) ir dabiskie kanli vai
dabisks spraugas un atveres vdera sien: cirkpa kanls,
trigonum femorale, nabas gredzens, spraugas baltaj lnij un
pusmness lnija, foramen obturatorium un foramen ischiadicum.
369
trces saturs,
370
KIRURIJA u VDERA SI ENAS SLI M BAS
Trces vrtu forma var bt ovla, apa[a, spraugveida,
trijstraina un nenoteikta. Piemram, cirkpa trcm vrti biek
taisnstraini vai spraugveida; nabas un balts lnijas trcm - apa[i
un/vai ovli; pcopercijas un traumatiskm trcm vrtu forma
biek neregulra. Trces vrtu izmri ar [oti variabli - dau
centimetru diametr pie nabas un balts lnijas trcm, ldz 20-30
cm un lielki pcopercijas trcm, k ar pie vdera taisno
musku[u diastzm. Trces vrtu malas skum elastgas un
mkstas, tacu ar laiku ts saciet, k[st rupjas un rigidas
galvenokrt rtoans d[.
Trces var izspiesties ar caur patologisku atveri, kas iz-
veidojas, piemram, opercijas brces rtaudos (pcopercijas
trce).
T r c e s m a i s s ir parietls vderplves izspljums
caur trces vrtiem. Tam iz[ir ieeju, kaklu, [ermeni un dibenu. Par
ieeju sauc to trces maisa da[u, kas robeojas ar vdera dobumu.
Kakls ir saaurint trces maisa da[a, kas atrodas vdera sien -
trces vrtos. Kermenis ir lielk trces maisa da[a, bet dibens -
distl da[a.
Trces maiss var bt vienkameras un daudzkameru. ja trce
tiek traumta vai attsts iekaisums, maisa iekpus veidojas
saaugumi un divertikuli, kas veicina satura iespranu vien no
dobumiem (kamerm). Trces maisa lielums [oti dads. Skuma
stadijs tas ir neliels, bet, trcei attstoties tlk, tas arvien
palielins un pc ilgka laika var sasniegt milzgus izmrus. Trces
maisu veidojo vderplve var bt normla, bet biek t sabiez
sakar ar pastvgo traumati-zciju un aseptisku iekaisumu
(piemram, bandas nstjiem, vai biei iesprstot), bet
pcopercijas trcm tas ir fibrozs blvs veidojums, kuru biei vien
veido rtaini izmainta vderplve.
T r c e s s a t u r s ir mais iesldjuie orgni. Trces
mais var atrasties jebkur vdera dobuma orgns, izpemot
aizkupga dziedzeri. Visbiek izspieas kustgkie orgni - liel
taukplve un tiev zarna.
Klasifikcija. Pc i z c e l s m e s un t r c e s
s a t u r a iz[ir:
iedzimtas trces (hernia congenita),
iegtas trces (hernia acquisita),
reponjamas,
nereponjamas,
iesprduas trces,
trces ar iekaisumu,
trces ar koprostzi.
A t k a r b no t r c e s l o k a l i z c i j a s iz[ir:
1) hernia inguinalis,
2) hernia umbilicalis,
3) hernia xiphoidea,
4) hernia lineae albae,
5) hernia femoralis,
6) vdera laterls sienas trci,
7) lumblo trci,
8) hernia ischiadica,
9) hernia obturatoria,
10) hernia perinea.
Etiologija un patogenze. rjs trces biei rodas brniem
ldz 1 gada vecumam. Pc tam - ldz 10 gadu vecumam - to
bieums pakpeniski samazins, bet tad - no 30 ldz 40 gadu
vecumam - atkal pieaug.
Visbiek ir sastopama cirkpa trce - 75 % gadjumu no
vism rjm trcm. Nabas trce ir sastopama 4 %, bet pc-
opercijas trce - 12 % pacientu. Visas prjs trces aizpem
apmram vienu procentu. Vrieiem biek novro cirkpa trci, bet
sievietm - ciskas un nabas trci.
Trces raans var bt saistta ar daudziem faktoriem -k
vietjiem, t ar visprjiem.
V i e t j i e f a k t o r i , kas veicina trces raanos, ir
anatomisks uzbves patnbas. Piemram, vrieiem trces
biei rodas cirkpa kanl, caur kuru iet sklsaite (funiculus
spermaticus). Savukrt sievietm biei ir sastopama ciskas trce,
un ts raans ir saistta ar sievietes iegurpa uzbves patnbm un
ar to, ka sievietm ir platks ciskas kanls. Trce var rasties ar
balts lnijas un nabas gredzena apvid, kur mdz bt ar
musku[s[iedrm neaizsegtas spraugas.
V i s p r j o s f a k t o r u s iedala tdos, kas veicina
trces raanos un tdos, kas pai var radt trci.
Veicinoie faktori ir iedzimtba, vecums (vdera sienas vjums
brniem pirmaj dzves gad un vdera sienas audu atrofija veciem
cilvkiem), [ermepa uzbves individuls patnbas, strauja
novjana, bieas dzemdbas, vdera sienas trauma,
pcopercijas rtas, vdera sienu inervjoo nervu paralze.
Mintie faktori veicina vdera sienas stipruma loklu pavjinanos
(atslbumu).
Trci var radt visi tie faktori, kas paaugstina spiedienu vdera
dobum: smags fizisks darbs, smagas dzemdbas, apgrtinta
urinana (prostatas adenoma, fimoze, uretras strik-tra), vdera
aizcietjumi, ilgstos klepus (plauu tuberkuloze, hronisks bronhts).
Intraabdominlo spiedienu paaugstinoa pieple var bt vienreizja
un pkpa (smags darbs, smaguma pacelana) vai ar biea un
minimla (klepus).
T r c e s i z c e l a n s m e h n i s m s iedzimtm un
iegtm trcm ir at[irgs. Par iemeslu iedzimtai trcei var bt
embrionlaj period nepietiekami attstta vdera siena (nabas
trce) un processus vaginalis neslgans. Skum izveidojas
trces vrti un trces maiss, un tikai pc tam fiziskas pieples
rezultt iekjie orgni nok[st trces mais.
Iegtas trces gadjum iekjie orgni skum izspieas ldz
trces vrtiem un tad, palielinoties intraabdominlajam spiedienam,
virzs uz prieku un pa krtm atbda vdera sienu. Trces maiss
veidojas, izstiepjoties parietls vderplves izspljumam.
Lielu trcu grupu veido t saucams postoperatvs trces
(hernia postoperative), kuras rodas dados vdera sienas
regionos pc laparotomijm sakar ar aktm vai hroniskm vdera
dobuma orgnu slimbm, ja s opercijas veiktas trcu d[, tad no
jauna radus trces in pa apvid sauc par recidvtrcm
(hernia recidiva), Trces izspljums vdera sien dads ts
viets pc traumm bez das bojjuma, bet ar bojtm prjm
anatomiskm krtm, ir traumatiska trce (hernia traumatica).
Klnisk aina un diagnostika. Slimnieki sdzas par spm
trces rajon un ar vder. Trce pards (vai palielins),
slimniekam stvot un izspljot vderu. Pc tam, kad slimnieks
atlaias gu[us, k ar pc reponanas ar roku trce samazins vai
pazd.
Spes trces rajon parasti ir saisttas ar fizisku piepli,
staiganu, straujm kustbm. Nereti rodas ar slikta da,
atraugas, vdera uzpans un aizcietjums.
Trce attsts lnm. Vispirms fiziskas slodzes laik (staigjot,
skrienot, ce[ot smagumu) trces formans viet rodas durstgas
spes. Pc kda laika pards izspljums; tas pazd, slimniekam
gu[ot, un no jauna pards pc fiziskas pieples. Izspljums,
pakpeniski palielinoties, iegst ieapa[u vai ovlu formu.
Ja trce rodas intraabdominla spiediena piepeas pa-
augstinans rezultt, tad slimniekam ir stipras spes trces
veidoans viet un vdera sien ir redzams izspljums, bet nereti
ar asinsizpldums apkrtjos audos.
Slimnieka apskate jizdara, vipam atrodoties divos stvok[os -
stvus un gu[us, turklt obligti jatklj viss vders un abu cisku
augj treda[a. Apskatot stvou slimnieku, reizm izdodas
pamant pat pavisam nelielu cirkpu rajona asimetriju. Kad stvos
slimnieks izspl vderu un paklepo, var ieraudzt ar mazu, agrk
nepamantu trci, bet lielas trces gadjum tad var noteikt ts
maksimlos izmrus.
Perkutjot trci, dzirdama timpniska skapa (ja trces
370
371
mais atrodas zarnu cilpa, kas satur gzes) vai pieslpjums (ja
truces mais ir liel taukplve vai blvs orgns).
Palpatori nosaka truces satura konsistenci: zarnu cilpai ir
elastga konsistence, lielajai taukplvei - nevienmrgi mksta.
Gu[us stvokl nosaka truces reponanas iespjas. Repo-
njot lielu trci, var sadzirdt zarnu satura urk[anu. Trce var
bt reponjama, da[ji reponjama un nereponjama (ie dati ir
jatspogu[o diagnoz).
Specilas izmeklanas metodes ir truces vrtu izmeklana
un klepus grdiena noteikana. Pc truces satura reponanas
ievada pirkstu truces vrtos un nosaka rjs truces vrtu atveres
formu un izmrus. Slimniekam klepojot, rsta pirksts jt
vderplves un iekjo orgnu grdienu. Klepus grdiena simptoms
ir raksturgs rjm vdera sienas trcm.
Izmeklanas laik japskata visi iespjamo trcu apvidi.
|oti lielas truces gadjum ts saturu nosaka, rentgeno-logiski
izmekljot kupgi, zarnas un urnpsli.
Truces veidoans skum ts saturs brvi prvietojas no
vdera dobuma truces mais un otrdi. Tdu trci sauc par brvo
vai reponjamo trci (hernia reponibilis).
Dadu mehnisko kairintju iespaid, piemram, ilgstoi
nsjot bandu, vai atkrtotu iespranu gadjum truces maisa
siens rodas aseptisks iekaisums, kas veicina saau-gumu raanos.
Saaugumi fiks vdera dobuma orgnus pie truces maisa sienm,
radot skum da[ju, vlk ar pilngu truces nereponjambu
(hernia irreponibilis s. acereta). Td gadjum truces mais t
saturs atrodas neprtraukti. Tas ne-reponjas ne spontni, ne ar
uzspieot.
Visnopietnk vdera sienas trcu klnisk forma ir iespr-dus
trce (hernia incarcerata). lespranas btbu nosaka truces mais
nonkuie orgni, kurus nospie truces maisa kaklip, pie tam
attsts asinsrites un limfas atteces traucjumi, kas var novest pie
iesprduo orgnu gangrnas. da trce neatliekami joper.
Vairum gadjumu da trce ir k zarnu necaurejambas forma,
kura rada nopietnus hemostzes traucjumus organism, kas tiei
saistti ar iespranas ilgumu. Iesprdui var bt jebkuri orgni, kas
atrodas truces mais (liel tauku plve, zarnas, olncas utt.).
Vislielko bstambu rada zarnu cilpu iesprana.
S l d o t r c e izveidojas, ja kop ar truces maisu izsld
ar kds no ekstraperitonelajiem orgniem (urnpslis, colon
ascendens vai colon descendens; sk. 2.att.). Retumis truces maisa
nemaz nav, un tad trci veido tikai ekstraperi-tonel orgna
segmenti.
2.attls. Slidoa akls zarnas un augjs lokzarnas trce (shma).
Sldo resns zarnas trce ir sastopama slpo cirkpa trcu
gadjum, bet urnps[a sldo trce - taisno cirkpa trcu
gadjum.
Ar sldoas truces var bt gan iedzimtas, gan iegtas. Iedzimto
sldoo trcu patogenz noteicoie var bt embrionls attstbas
traucjumi. Iegto trcu raans ir saistta ar saaugumiem, kas velk
ldzi ar vderplvi nesegtos resns zarnas vai urnps[a segmentus.
Sldoai resns zarnas trcei nav savu specifisku simptomu.
Parasti t ir liela trce ar plaiem vrtiem; sastopama veciem
cilvkiem. Diagnozes precizan nozmga ir rentge-nologisk
izmeklana - irigoskopija.
Urnps[a sldoai trcei ir raksturgi traucjumi urna nolaian
(divmomentu urincija): ja pc urna nolaianas repo-n trci,
slimniekam atkal rodas vajadzba nolaist urnu, un vip sk urint.
Diagnozes precizanai izdarma urnps[a katetrizcija un
cistogrfija.
rstana. rjo vdera sienas trcu radikla rstana ir
tikai [irurgiska, jo opercija ir vieng iespja novrst smagas
komplikcijas - iespranu, iekaisumu u.c.
Ja truces komplikciju nav, iz[ir dus opercijas etapus:
audu pr[elana virs truces; truces vrtu [elana; truces maisa
izdalana un atvrana; truces satura reponana vdera dobum;
truces maisa kaklipa caurana un prsieana; truces maisa
rezekcija un vdera sienas nostiprinana truces vrtu rajon,
izdarot plastiku ar vietjiem audiem vai allotransplanttu. Operciju
izdara lokl anestzij vai narkoz.
Operjot sldoas truces, juzmans, lai neievainotu resno
zarnu vai urnpsli.
Brniem nabas trci skum rst konservatvi ar pelotes
paldzbu. Pieauguajiem pacientiem, ja ir kontrindikcijas
operatvai rstanai, izmanto specilas bandas, lai iekjie
orgni nesldtu truces mais. Reizm banda veicina truces vrtu
slganos. T izmantojama tikai reponjamm trcm. Jatceras,
ka banda, ja to lieto ilgstoi, veicina vdera sienas musku[u
atrofiju un iekjo orgnu saaugumus ar truces maisu, t.i., veicina
nereponjambu.
Profilakse. Zdaipa vecum liela nozme ir higinai, pareizai
baroanai, apkopanai, zarnu funkcijas regulanai. Vlk
nepiecieama regulra nodarboans ar fizkultru un sportu - gan
vdera sienas musku[u nostiprinanai, gan pareizai organisma
visprjai attstbai. Jievro, ka trci veicina gan aptaukoans,
gan strauja novjana. Strdnieki smagam fiziskam darbam ir
jatlasa atbilstoi vipu spkam un veselbas stvoklim.
Liela nozme ir agrnai truces diagnostikai un plnveidgai
[irurgiskai rstanai - tdjdi tiek novrstas truces komplikcijas.
ai zip paldz iedzvotju, sevi[i skolnu un pensionru,
masveida profilaktisks apskates.
Cirkpa truces (hernia inguinalis)
Cirkpa trce ir sastopama 75 - 90 % gadjumu no vism
trcm. Vrieu saslimstba ir 90 - 97 %, sievieu - 3 - 10 %. s
truces bieums vrieiem ir izskaidrojams ar cirkpa apvidus ana-
tomiskm patnbm.
Cirkpa truces var bt iedzimtas (congenita) un iegtas
(acquisita).
Iedzimta cirkpa trce (hernia inguinalis congenita) zniem ir
saistta ar sklinieka (testis) nosldanu sklinieku maisip
(scrotum), kas norit embrionls attstbas pdjos divos mneos.
T k sklinieks atrodas vderplves izsp-ljum (processus
vaginalis), tad pc sklinieka nosldanas paliek cirkpa kanls
(canalis inguinalis), kur sklinieku maisipu savieno ar vdera
dobumu un kur atrodas sklsaite (funiculus spermaticus). Brnam
piedzimstot, is kanls parasti sldzas, un no vdera dobuma
puses paliek tikai ieplaka -fossa inguinalis lateralis. Ja cirkpa
kanls nesldzas vai ar
371
372
sldzas tikai da[ji, tad caur to sklinieku maisipa var iesldt
iekjie orgni. Iedzimt cirkpa trce vienmr ir slpa.
Ttad iedzimts cirkpa truces gadjum testis un funiculus
spermaticus kop ar zarnu cilpm atrodas truces mais (sk.3a.att).
Iedzimta cirkpa trce novrojama viengi brniem un
pusaudiem, un tikai izpmuma gadjum - pieauguajiem. Nereti
trce kombinjas ar sklinieka nepilngu noslda-nu
(monorchismus). Td gadjum trce ir neliela un atrodas pie
canalis inguinalis rjs atveres. Diagnozi preciz, palpjot scrotum
- vien pus sklinieka nav.
3.attls. Iedzimtas un Iegtas cirka (skrotls) truces
at(iribas:
a) iedzimta trce, b) iegta trce.
Meitenm iedzimts cirkpa truces patogenze ir saistta ar
olncu attstbu un nolaianos no jostas rajona ldz dzemdes dibena
lmenim. Truces mais, kas var nonkt lielaj kaunuma lp, parasti
ir olnca un ts piedklis. Sievietm iedzimt cirkpa trce biek
novrojama kreisaj pus.
Iegts cirkpa truces gadjum trce izspieas gar funiculus
spermaticus (sk. 3b.att.). Iegt slp cirkpa trce (hernia
inguinalis obliqua acquisita) ir visbiek sastopam truces forma.
Vrieiem truces maiss virzs gar funiculus spermaticus (reizm ar
pa t audiem), bet sievietm - gar lig. teres uteri. Vrieiem truces
maiss izspieas caur cirkpa kanlu un t rjo gredzenu un iesld
sklinieku maisip. Sievietm truces maiss nonk lielaj kaunuma
lp. Tacu truces maiss ir pilngi izolts k no sklinieka, t no
sievietes dzimumorgniem.
Par slpu o trci sauc tpc, ka t izspieas slpi pret cirkpa
kanla virzienu. Truces maiss vienmr atrodas laterli no funiculus
spermaticus elementiem vai ar tiem priek. Ar to trce at[iras
no taisns truces, sevi[i skuma stadij (sk. 4.att.).
4.attls. Slip skrotal truce.
Klniski par slpo trci liecina paplaints cirkpa kanla rjais
gredzens. To, ka truces maiss atrodas cirkpa kanl, var
konstatt, ja slimnieks paklepo (klepus grdiena simptoms).
1. stadij (hernia inguinalis obliqua incipiens), ja stvos
slimnieks neizspl vderu, trce nav redzama; un tikai tad, ja vip
stvot stipri izspl vderu, t pards virs lig. ingui-nale.
2. stadij truces maisa dibens nosld ldz cirkpa kanla
rjam gredzenam un da[ji izspieas caur to. Izspljums ir
redzams ar bez vdera izsplanas. Tdu trci sauc par nepilngu
slpo cirkpa trci (hernia inguinalis obliqua incompo-leta).
3. stadij trce izspl du dad funiculus spermaticus
lmen un ir viegli sataustma. Tas ir mksts vai elastgs veidojums,
kas bez plm reponejams vdera dobum. ir pilnga slp
cirkpa trce (hernia inguinalis obliqua completa).
4. stadij trce iesld sklinieku maisip un izspl to (hernia
inguinalis obliqua scrotalis)
Pirmajs trs stadijs trce maz trauc slimnieku, toties
ceturtaj stadij, palielinoties truces izmriem, t k[st necieama.
Palielintais un izspltais sklinieku maisip trauc pat sot.
Pards urincijas un defekcijas traucjumi.
ja trce ir sevi[i liela (hernia inguinalis permagna), ts
reponana vdera dobum ir stipri apgrtinta. Zarnu cilpu serozie
apvalki var saaugt ar truces maisu, un tad trce k[st
nereponjama. Td gadjum canalis inguinalis ir [oti ss - t
garums praktiski ir nenosakms, jo cirkpa kanla iekjais un
rjais gredzens faktiski ir sapldis vien. Kanls ir [oti plats, tas
brvi lai cauri 2 vai 3 pirkstus, reizm pat visu plaukstu.
Sievietm iegt slp cirkpa trce ceturtaj stadij atgdina
tumoru, kas stipri izspljis lielo kaunuma lpu. da virs ts ir plna,
spdga, pelcgi zilgana. is veidojums aizsedz ieeju makst un
urnizvadkanl un rada urincijas traucjumus.
Ja cirkpa kanla rjais gredzens ir [oti plats, tad truces maiss
var da[ji nosldt uz cisku un tdjdi simult ciskas trci.
Liela cirkpa trce ceturtaj stadij var bt ar sldoa.
Sldos truces saturs parasti ir akl zarna, urnpslis, sievietes
iekjie dzimumorgni. T k m trcm patognostisku simptomu
nav, preczu diagnozi var uzstdt tikai opercijas laik.
Taisn cirkpa trce (hernia inguinalis directa) vienmr ir tikai
iegta. T iziet no vdera dobuma caur fossa inguinalis medialis,
izbdot fascia transversalis (igvinl kanla mugurjo sienu). Tlk
t iet caur canalis ingvinalis rjo atveri un novietojas pie scrotum
saknes virs lig. inguinale k ieapa[ veidojums, jo fascia
transversalis trauc s truces nosldanu sklinieku maisip
(5.att.). Nereti taisn cirkpa trce ir abpusja.
Taisn trce reizm ir liela, ar platiem truces vrtiem. Truces
maiss parasti ir apa[ un mksts, viegli reponejams gu[us stvokl.
Taisn trce parasti ir sastopama viengi vrieiem k 'Vecuma"
un vderpreses vjuma slimba (vji ir ne tikai vdera sienas
musku[i, bet af\ to aponeirozes).
Palpjot taisns truces izspieans viet, ir atrodama atvere,
caur kuru var brvi ievadt pat divus pirkstus. Ja taisn trce ir
sevi[i liela, tad ts maiss var izspiesties caur cirkpa kanla rjo
gredzenu un gar funiculus spermaticus iesldt sklinieku maisip,
tdjdi simuljot slpo trci. Tacu truces maiss vienmr atrodas
medili no funiculus spermaticus, un tiei tas liecina par taisno trci.
Klnisk aina un diagnostika. Cirkpa truces diagnostika
grtbas nerada. Parasti o diagnozi nosaka pats slimnieks. Vip to
pamato ar truces tipisko atraans vietu, k ar ar ts izzuanu
gu[us stvokl un pardanos no jauna, ja piece[as stvus vai
izspl vderu.
372
373
Slimbas anamnz ir tipiski dati par trces pkpu pa-
rdanos sakar ar fizisku piepli un par pakpenisku trces
attstbu. Slimnieks sdzas par spm trces apvid vai vder un
nertbu staigjot. Var bt ar sdzbas par dispep-tiskm
pardbm, bet sldos trces gadjum - par diz-riskm
pardbm.
Apskatot stvou slimnieku, redzama cirkpu rajonu asimetrija.
|a ir redzama ar trce, var noteikt ts izmrus un formu. Palpjot
novrt trces virsmu un konsistenci; palp-cijas laik var bt
dzirdama zarnu urk[ana. Perkutjot ir timpniska skapa vai ar
pieslpjums.
Cirkpa kanla rjo atveri izmekl pc trces satura re-
ponanas, slimniekam atrodoties gu[us stvokl. Ar rdtjpirkstu
invagin sklinieku maisip du, ldz pirksts nonk cirkpa kanla
rj atver, kas atrodas pie tuberculum pubicum. Normli cirkpa
kanla rj atvere vrieiem lai cauri tikai pirksta galu. [a cirkpa
kanla mugurj siena ir atslbui, pirksta galu var brvi aizbdt aiz
os pubis horizontl augj zara, bet to nevar izdart, ja fascia
transversalis, kas veido mugurjo sienu, ir pietiekami stingra. Ar
pirkstu, kas ievadts cirkpa kanl, ir labi jtami iekjo orgnu
grdieni, slimniekam klepojot. Obligti ir jizmekl gan abi cirkpa
kanli, gan ar orgni, kas atrodas sklinieku maisip, - abi
sklinieki un to piedk[i.
Cirkpa trces diagnostika sievietm aprobeojas tikai ar
apskati un palpciju, jo ievadt pirkstus cirkpa kanla rj atver
nevar. Sievietm cirkpa trce jdiferenc no dzemdes apa[s
saites cistas. At[irb no trces, cistas izmri nemains ar tad, ja
slimniece atrodas gu[us stvokl. Perkutori cistas skapa ir trula,
nevis timpniska k trces skapa. Tacu [irurgisk rstana abos
gadjumos ir vienda, proti, cistas ekstirpcija un pc tam cirkpa
kanla plastika.
Nereponjama skrotla trce [oti stipri palielina scrotum un
atgdina h i d r o c l i . Hidroclei raksturga ir nevis
bumbierveidga, bet gan apa[a vai ovla forma, stingra, elastga
konsistence un gluda virsma. Palpatori hidrocli nevar atdalt no
testis un t piedk[a. Ja hidrocle ir tik liela, ka sasniedz cirkpa
kanla rjo atveri, tad to ir grti atdalt no rjs atveres gredzena.
Cirkpa trces gadjum sklinieku maisip var sataustt "kjipu",
kas iesniedzas cirkpa kanl, jo trces mais ir iekjie orgni, kas
izspieduies no vdera dobuma. Perkutorisk hidrocles skapa ir
pieslpta, bet per-kutorisk trces skapa var bt timpniska.
Hidrocli paldz diagnostict ar diafanoskopija (caur-
gaismoana). To izdara tum istab, piespieot lukturti sklinieku
maisipam. Hidrocles gadjum scrotum izskats sarkangs, jo
veidojum ir caurspdgs [idrums. Turpret zarnu cilpa vai liel
taukplve, kas atrodas trces mais, ir necaurspdga.
Cirkpa trce jdiferenc ar no v a r i k o c I e s -sklsaites
vnu paplainjuma. Varikocles gadjum, ja slimnieks stv, vipam
pards trulas spes un scrotum palielins. Palpjot var konstatt,
ka funiculus spermaticus vnas ir csk-veidgi paplaintas. s
vnas tri saplok, ja scrotum pace[ uz augu un uzspie uz
sklsaites distli no varikocles.
Jpem vr, ka varikocle var rasties ar tad, ja nieres
apakj pola tumors nospie v. testicularis.
rstana ir [irurgiska. Opercijas galvenais mr[is ir cirkpa
kanla plastika.
Lai piek[tu cirkpa kanlam, izdara slpu griezienu paralli lig.
inguinale - 2 cm virs ts, no spina iliaca anterior supe-rior ldz
simfzei. M. obliquus extemus abdominis aponeirozi [e[ [iedru
virzien. Ts augjo lveri atdala no m. obliqu~ us internus
abdominis un m. transversus. Apakjo aponeirozes lveri atdala
no funiculus spermaticus, ldz ar to atkljot cirkpa saites gropi ldz
tuberculum pubicum.
Otraj etap izprepar un rezec trces maisu. Treaj etap
ir ieteicama cirkpa kanla iekj gredzena saaurinana ldz
normlam platumam (0,6 - 0,8 cm), citdi vienmr paliek recidva
iespja, sevi[i slps trces gadjum.
Ceturtais etaps ir cirkpa kanla plastika. Izvloties plastikas
metodi, jpem vr, ka galvenais faktors cirkpa trces patogenz
ir cirkpa kanla mugurjs sienas vjums. Viengi jauniem
vrieiem var nostiprint tikai cirkpa kanla priekjo sienu, tacu
cirkpa kanla iekjais gredzens obligti ir jsaaurina ldz
normliem izmriem. Ja ir taisn trce vai komplicta cirkpa trce
(slp trce ar iztaisnotu cirkpa kanlu, sldo trce, recidivjoa
trce), jnostiprina cirkpa kanla mugurj siena. ai nolk ilgi
bija populra Bassini metode (sk. 6. att.). Tagad tai ir tikai
vsturiska nozme - k vienai no agrk pielietotm pamatmetodm,
tacu ar btisku trkumu, proti: t rada sato audu iestiepumu, kas
savukrt noved pie o anemizto audu atrofijas, sartoans un
trces recidva.
Cirkpa kanla mugurjs sienas nostiprinanai msdiens
populra ir Schouldies metode, kuras pamat ir fascia
6.attls. Cirka kanla plastika pc Bassini metodes:
a) m. obliquus abdominis internus un m. transversus pieana
pie lig. inquinale,
373
5.attls. Abpusjas taisns cirka truces.
374
7.attls. Scholdies metode:
a) pirm neprtraukt uve atpaka[gait savieno fascia transversa medilo malu ar lig. inquinale ldz tuberculum pubicum,
b) otro neprtraukto uvi sk no iekjs canalis inquinalis atveres un savieno m. obliquus internus ar m. obliquus externus aponeirozes
mugurjo virsmu tiei virs lig. inquinale ldz tuberculum pubicum.
transversa dublikatras fiksana pie lig. inguinale un m. cre-master
rezekcija, tdjdi radot iespju maksimli saaurint canalis
inguinalis abas atveres. Tlk operciju nobeidz tpat k Bassini,
tikai ar neprtrauktu uvi (sk. 7.att). ai metodei ir t priekrocba,
ka ir ievrots viendu audu saanas princips ar minimlu sato
audu iestiepumu.
Sevi[i lielm un komplictm cirkpa trcm ieteicama ir
canalis inguinalis mugurjs sienas plastika ar Mac-Way metodi,
sevi[i rpgi izmantojot fascia transversa canalis inguinalis iekjs
atveres noformanai; musculus obliqus internus un transversus
malas kop ar fascia transversa pieuj ar atsevi[m uvm pie lig.
cooperi; musculus oblicus abdominis externus fas-cijas malas
dublikatras veid nouj virs funiculus spermaticus.
Pdj laik ievrbu ir izpelnjusies Lihtenteina (Lichten-
stein) metode: canalis inquinalis mugurjo sienu papildus nostiprina
ar prolna sietipu (8. att). S metode pilnb izsldz sato audu
iestiepumu un pareiz ir vado trcu bezies-tiepuma [irurgij un
plastik ar prolna sietipu.
Attstoties minimli invazvai [irurgijai, ar trcu rstan ir
pielietojama laparoskopisk metode. Trces vrtus no iekpuses
sldz ar prolna sietipu. Tehniski s opercijas veic gan ar
intraperitonelu, gan ar ar ekstraperitonelu pieeju.
Ciskas trce (hernia femoralis)
Par ciskas trci sauc iekjo orgnu izspieanos trigonum
femorale rajon (sk. 9. att.).
Zem lig. inguinale starp m. iliopsoas un m. pectineus ir sprau-
ga, pa kuru asinsvadi iet uz cisku. Brnam ai spraug ir vieta tikai
asinsvadiem, brvas telpas te nav. Brnam augot, sprauga
paplains (sevi[i meitenei), un taj papildus ieaug saistaudi un
taukaudi. Noteiktos apstk[os sprauga var bt ar trces vrti,
sevi[i vairkkrt dzemdjum sievietm 40-50 gadu vecum.
Brniem un pusaudiem femorlu trci nenovro.
Parasti ciskas trce ir apa[ veidojums zem lig. inguinale, kas
neprsniedz vistas olas lielumu. Palpjot tas ir mksts, un uzspieot
samazins vai ar pazd pavisam. Ar pirkstu var iek[t ciskas kanl
un noteikt t izmrus, k ar sataustt asinsvadu pulsciju.
Klnisk aina un diagnostika, ja ciskas trce nav iesprdui,
slimniekam sdzbu var nebt. Dareiz ir velkoas spes cirkpa
apvid, tomr ts reti ir tiei izspljuma viet.
ja trce ir liela un pilngi izveidojusies (hernia completa), reizm
novro caureju vai aizcietjumu, tirpanas sajtu cisk, retk mdz
bt kjas tska (ja liela trce nospie ciskas vnu).
Ciskas trce var atrasties laterli no pulsjoas ciskas ar-
trijas, k ar aiz ts. Atsevi[os gadjumos trce var nospiest
ciskas artriju, un tad a. dorsalis pedis pulss pavjins vai ar to
nemaz nevar sataustt, un slimniekam ir tirpanas sajta vis kj.
Ciskas trces lokalizcija zem lig. inguinales [auj to viegli
diferenct no slps un taisns cirkpa trces jau skuma stadij.
Tuklm sievietm biezs zemdas tauku krtas d[ trces
vrtus gandrz nav iespjams sataustt. Td gadjum ir j-
orientjas pc tuberculum pubicum. Cirkpa trce atrodas uz augu
no tuberculum pubicum, bet ciskas trce - uz leju.
Diferencildiagnostik jpem vr vairkas slimbas, kas var
atgdint ciskas trci, - limfadents vai limfmezglu palielinans,
limfosarkoma, lipoma, aukstais abscess, v. saphena magna
paplainjums viet, kur t ieplst ciskas vn. Iesprdui ciskas
trce jdiferenc no akta cirkpa limfade-nta vai limfosarkomas.
Limfosarkomas vai lipomas gadjum veidojums ir nespgs un
nereponjams. Limfadenta diagnostika ir grtka, un tas nereti ir
par cloni nevajadzgai opercijai. Diagnostik paldz anamnzes
dati, ja slimniece ir konstatjusi trci jau pirms spju saasinans.
Aukstais abscess no ciskas trces at[iras ar to, ka, slimnie-
kam mainot stvokli, izspljums te pards, te izzd. Iz[irga
nozme aj gadjum ir mugurkaula rentgenogrammm.
374
8.attls. Lihtenteina metodes priekpdjais etaps.
375
9.attls. Ciskas trcu veidi (Ed.Rehn): 1 - hernia femoralis
musculolacunaris, 2 - hernia femoralis praevascularis, 3 - hernia
femoralis typica, 4 - hernia femoralis pectinea.
Sevi[as diferencildiagnostiskas grtbas sagd izolts
aneirismtisks v. saphena magna paplainjums. da virs
aneirismtisk mezgla ir plna, zilganpelka. Tas pards (vai
palielins) tlt pc uzspieanas uz v. saphena magna virs pa-
plainjuma vietas (bez vdera izsplanas) un pakpeniski izzd,
ja uz v. saphena magna uzspie zem paplainjuma (Astrova
simptoms). Trces vrtus, protams, neatrod. Virs paplainjuma ir
sasinta perkutor skapa; reizm ir saklausms "asinsvada"
troksnis.
Par v. saphena magna aneirismu liecina ar ciskas un
apakstilba zemdas vnu paplainjumi.
rstana ir tikai [irurgiska. Opercijas galvenais moments ir
trces vrtu un ciskas kanla slgana.
Ir divi trces vrtu slganas papmieni: 1) ciskas kanla
iekjs atveres saaurinana; 2) ciskas kanla plastika.
Dakrt, ja ciskas trce ir liela un ja t vl kombinjas ar
cirkpa trci, operciju izdara pc Rudzi un Parlavecio (Ruggi,
Parlavecchio) metodes: ciskas trci prvr par cirkpa trci, ciskas
kanla iekjo atveri sldz no canalis inguinalis puses un operciju
pabeidz ar cirkpa kanla plastiku. T mugur-js sienas
nostiprinanai ar noder prolna sietip, tdjdi nodroinot
minimlu sato audu iestiepumu.
Pc ciskas trces opercijm nereti novro slimbas recidvu.
Visbiek tas rodas, ja oper pc Bilrota un Bassini (Billroth,
Bassini) metodes ar tieo pieeju femorlajam trsstrim. Recidvus
novro ar tm sievietm, kurm bijusi liela, ilgstoi nsta trce, jo
tad audi ir sevi[i "g[vi".
Operjot ciskas trci, var rasties das komplikcijas:
1) trces mais esoo orgnu bojjums (atverot trces maisu);
2) urnps[a ievainojums;
3) v. saphena magna un v. femoralis bojjums;
4) atipiskas a. obturatoria ( "corona mortis
,r
) bojjums.
Ss komplikcijas visbiek iespjamas atipiskas ciskas
trces gadjum.
Nabas trce (hernia umbilicalis)
Par nabas trci sauc iekjo orgnu izspieanos caur nabas
gredzenu. Iz[ir mazu brnu un pieauguu cilvku nabas trci.
Mazu brnu nabas trce (hernia umbilicalis infantum).
Brniem nabas trce biek ir iedzimta: t rodas tpc, ka nav
sldzies nabas gredzens. Izspljumu nabas rajon var pamant jau
tlt pc brna piedzimanas.
Zdainim var bt ar iedzimta nabas saites trce (hernia funiculi
umbilicalis). Tai nav peritonela trces maisa, un tpc t nav sta
vdera priekjs sienas trce. Nabas saites trce aug[a organism
rodas jau ldz tam, kad izveidojas v-derplve. Tas ir embrionls
attstbas traucjums, kura rezultt vdera priekj siena nabas
gredzena rajon nav pilngi slgusies.
Zdaipiem nabas trce nereti satur tievs zarnas cilpu ar
neaizauguu duetus omphaloentericus. Dareiz trces mais ir
alantojs, kas prpildts ar urnu (nabas rajon tad ir palp-jams
fluktujos veidojums). |oti reti caur nabas gredzenu izspieas
kupgis, un tad tlt pc zanas novro atgranu un vemanu.
rstana. Maziem brniem nabas trci rst konservatvi.
Galvenais, protams, ir pareiza zdaipa kopana. Ne-dzstou nabas
brcti sistemtiski prsien, granulcijas piededzina ar 20 % Sol.
Argenti nitratis, piepder ar dezinficjoiem pulveriem.
Izspljumu nabas rajon likvid ar plakanu peloti, ko izveido
no kartona; var izmantot ar divu latu montu, ko aptin ar vati vai
marli. Peloti fiks pie nabas ar dakstipveidgi uzliktm leikoplasta
strmelm. rstanu reizm turpina pat mneiem, ldz nabas
gredzens sldzas pilngi. Brnus oper tikai komplikciju
(iespruanas) gadjum vai ar tad, ja trces vrti nesldzas ldz 3 -
5 gadu vecumam.
Pieauguo nabas trce (hernia umbilicalis adultum) var bt
saistta ar iedzimtiem defektiem nabas rajon, atkrtotm
grtniecbm, kuru laik nav ievrots grtnieces rems, fizisk
darba un fizkultras ignoranu.
Pieauguajiem nabas trce ir sastopama 5 % gadjumu no
vism vdera priekjs sienas trcm. Biek t rodas sievietm,
kas veckas par 40 gadiem (80 %).
Klnisk aina. Izspljums nabas rajon pakpeniski palielins;
klepus un fiziska pieple rada spes vder. Izmekljot atrod
ieapa[u veidojumu nabas rajon, kura diametrs var bt no 1 ldz 30
cm un vairk. Tacu ar lielas trces gadjum trces vrti var bt
diezgan mazi, sevi[i saldzinjum ar paas trces izspljumu
vdera sien. anatomisk patnba tad ar rada komplikcijas -
hronisku zarnu necaurejambu, koprostzi, iespranu. Ja slimnieks
atrodas gu[us stvokl, trces izspljums samazins vai ar pazd
pavisam.
Diagnostika, [a trce ir reponjama, tad viegli var noteikt
trces vrtu izmrus un iztaustt to malas; labi sajtams ir klepus
grdiens. Tomr nabas trce biei ir nereponjama. ja t ir sevi[i
liela, trces maisam var bt vairkas kameras. Vispr nabas trcu
diagnostika nav saregta, tacu jpem vr, ka neliels izspljums
nabas rajon var bt ar kupga vai resns zarnas va metastze.
Visiem slimniekiem, kam ir nabas trce, vlama kupga un zarnu
rentgenologiska vai fibro-skopiska izmeklana, lai noraidtu
slimbas, kas var izraist spes epigastrij.
rstana ir tikai [irurgiska. Pc trces maisa rezec-anas
un parietls vderplves saanas izdara vdera sienas plastiku
pc Meijo (Mayo) vai Sapeko metodes. Populrka ir Meijo
metode. Ar diviem trci apejoiem griezumiem rezec plno du
kop ar nabu. Aponeirozi at-prepar no zemdas taukaudiem 5 - 6
cm attlum no trces vrtiem. Pc trces maisa atvranas likvid
saaugumus,
375
376
rezec lielo taukplvi un iebda iekjos orgnus vdera dobum.
Tad rezec trces maisu, bet t malas sauj [rsvir-zien attiecb
pret das griezienu. Pc tam pa balto lniju paplaina trces vrtus
un abs puss atbrvo vdera taisn musku[a maksts priekjo
sienu ldz musku[a medilai malai. Vienu balts lnijas lveri
pieuj ar "matraca" uvm pie musku[a medils malas pretj
pus, bet otru lveri ar atsevi[m uvm - virs t, izveidojot
dublikatru (sk. 10.att.).
Balts lnijas trce (hernia lineae albae)
Ss trces patogenz svarga nozme ir vdera balts lnijas
anatomiskai uzbvei. Vdera musku[u aponeirou [iedras
krustojoties rada samr blvu pinumu, tomr taj ir spraugas.
Lielas fiziskas slodzes rezultt caur m spraugm skum
izspieas preperitonelie audi, veidojot t.s. lipomu, bet pc tam
izveidojas ar trces maiss. Balts lnijas trce reti kad sasniedz
lielus izmrus, reizm process var apstties preperitonels
lipomas stadij. Trce var lokalizties virs nabas, blakus nabai un
zem ts ([oti reti).
Klnisk aina un diagnostika. Spes epigastrij palielins k
pc anas, t ar pc fiziskas slodzes, jo palielins
intraabdominlais spiediens.
Izmekljot slimnieku, atrod blvu, spgu veidojumu balts
lnijas apvid. Ja tas ir reponjams, izdodas sataustt ar
spraugveidgus trces vrtus. Dakrt slimba noris bez simp-
tomiem.
Slimniekam var bt ne tikai balts lnijas trce, bet ar dadas
iekjo orgnu slimbas, kas izraisa spes epigastrij, piemram,
kupga un divpadsmitpirkstu zarnas clas slimba, hronisks
holecistts, hronisks pankreatts u.c. Tpc slimnieks ir attiecgi
jizmekl, lai mints slimbas vartu noraidt.
rstana ir [irurgiska. Indikcijas opercijai ir neprtrauktas
spes epigastrij, trces palielinans un aizdomas par iekjo
orgnu iespranu. Ja trce ir neliela, tad operjot aprobeojas ar
trces maisa rezekciju un vrtu aizanu ar tabakmaka uvi vai
atsevi[m uvm. Lielas trces gadjum balt lnija zem trces
vrtiem un virs tiem ir vertikli jpr[e[; plastikai izmanto Sapeko
metodi (vertikl aponeirou dublikatra).
Traumatisks trces
Ja vdera sienas traumas rezultt zem das tiek prrauti
musku[i, fascijas un aponeirozes, tad, intraabdominlajam
spiedienam palielinoties, iekjie orgni kop ar parietlo v-
derplvi izspieas prrvuma viet un izveido trci. Traumas brd
cietuais jt stipras spes, bet ts priet dau dienu laik. Tlt pc
traumas mdz bt asinsizpldumi un vderpl-ves kairinjuma
simptomi. Traumatisk trce attsts tuvko
dienu laik pc traumas. Trce k[st redzama, ja slimnieks stv vai
nedaudz izspl vderu. Traumatisks trces var bt ar vairkas.
rstana. Ja ir aizdomas, ka traumas rezultt cietui vdera
dobuma orgni, tad nekavjoties jizdara laparotomija. Bojtos
vdera sienas audus sauj pa krtm. Operjot noformjuos
traumatisku trci, rezec trces maisu un trces vrtus sldz t, lai
pc iespjas labk nostiprintu vdera sienu.
Pcopercijas trces
Ss trces rodas pcopercijas rtas rajon. Biek tas notiek
tad, ja brc bijui atstti tamponi vai drenas, ja brce bijusi
sastrutojusi, ja ir pavjinta audu regenercijas spja, ja
pcopercijas laik bijusi prlieku liela fiziska slodze, k ar tad, ja
opercijas laik prgriezti svargi nervi. Trces vrtus, kas atrodas
pcopercijas rt, veido musku[u un aponeirou malas. Blvo
rtaudu d[ aponeirou malas ir cietas. Trci klj rtaudi, kas ciei
saistti ar trces maisu, k ar ar apkrtjo du un zemdas audiem.
Trces vrtiem piegu[oie musku[i ar var bt rtaini izmainti.
Trces maiss nereti ir ar vairkm kamerm, bet pati trce -
nereponjama (sk. 11.att).
Pcopercijas trces diagnostika grtbas nesagd, jo vdera
sasprindzinana, klepoana un pat neliela fiziska pie-
11.attls. Pcopercijas trce pc ginekologiskas opercijas
(priekj un snu virzien).
10.attls. Nabas trces plastika ar aponeirozes dublikatru.
377
VDERA SI ENAS SLI M BAS u
KIRURIJA
ple izraisa izspljuma pardanos pcopercijas rtas rajon. Lai noteiktu,
kdi orgni atrodas trces mais, nepiecieama kupga un zarnu trakta
rentgenologiska izmeklana.
rstana ir tikai [irurgiska. Grtbas rada lielas pcopercijas trces
vrtu slgana un ar trces maisu saauguo orgnu atbrvoana. Nelielas
trces gadjum vdera sienas defektu sldz, tuvinot mkstos audus ar stiprm
uvm un atjaunojot vdera sienas anatomisko struktru. Turpret lielas trces
gadjum nkas izdart autoplastiku, alloplastiku vai kombinto plastiku,
izmantojot prolna sietipu un izsldzot ar to prlieku sato audu iestiepumu.
Profilakse. Svarga ir saudzga opercijas pieeja, pc iespjas mazk
bojjot musku[us, aponeirozes un nervus. Apo-neirozes saanai nedrkst
lietot ketguta diegus. Brces tam-ponde un vdera dobuma drena jizdara
tikai pc stingrm indikcijm. Ja opercijas laik iznk saskarties ar strutai-
niem perk[iem vai nkas atvrt dobo orgnu, tad, lai novrstu opercijas
lauka un vdera sienas brces inficanos, lokli jlieto antibakterili ldzek[i.
Pc jebkuras opercijas pacientam jievro gultas rems, fizisk slodze ir
kontrindicta.
Reti sastopamas vdera sienas trces
Ss trces ir sastopamas ne biek k 1 % gadjumu.
Kru kaula pveida izauguma trce izveidojas, ja [pveida
izaugum (processus xiphoideus) ir defekts. Caur to var izspiesties gan
preperitonela lipoma, gan st trce. Lokli var konstatt blvu izspljumu.
Diagnostik paldz kru kaula rentgenogramma.
rstana ir [irurgiska - trces maisu rezec kop ar pau processus
xiphoideus.
Pusmness lnijas trce (hernia lineae semilunaris) rodas uz lnijas starp
nabu un spina iliaca anterior superior viet, kur m. obliquus internus abdominis
un m. transversus abdominis s[iedras priet cpslain da[.
LumbI trce (hernia iumbalis) veidojas vai nu spraug, ko norobeo m.
latissimus dorsi, m. obliquus externus abdominis un crista iliaca, vai ar
spraug starp m. obliquus internus abdominis, m. errector spinae, m.
quadratus lumborum, m. serratus posterior inferior un XII ribu.
Lumbl trce var bt gan iedzimta, gan iegta (ar traumatiska).
Diagnostika nav grta. Kirurgisk rstana balsts uz visprjiem principiem.
Sldzjkanla trce (hernia obturatoria) izspieas caur membrna
obturatoria defektu. T biek sastopama vecm sievietm. Trces izspljums
pards ciskas priekpus. Reizm trce ir intersticila un diagnosticjama
tikai opercijas laik (iespranas gadjum).
Starpenes trce (hernia perinealis). Iz[ir priekjo un mugurjo
starpenes trci.
P r i e k j o starpenes trci novro tikai sievietm. T skas no
excavatio vesicouterina un izspieas liels kaunuma lpas vidusda[.
M u g u r j starpenes trce ir sastopama ar vrieiem, tomr retk
nek sievietm. Vrieiem t skas no exca-vatio rectovesicalis, sievietm - no
excavatio rectouterina; izspieas aiz linea biischiadica caur m. Ievator ani
spraugm uz fossa ischiorectalis. S trce, nonkot zemdas audos, var at-
rasties gan anus priekpus, gan aizmugur. Trces mais var bt urnpslis
vai sievietes iekjie dzimumorgni.
Starpenes trces diagnostik svargi precizt ts atraans vietu.
Sievietm priekjs starpenes trce jdiferenc no cirkpa trces, kas ar
izspieas lielaj kaunuma lp; aj gadjum paldz izmeklana per
vaginam: starpenes trces izspljumu var sataustt starp maksti un sas
kaulu.
Sas atveres trce (hernia ischiadica) var izspiesties caur lielo vai mazo
sas atveri. Trces izspljums atrodas
aiz m. gluteus maximus, un reizm trce nosld zem musku[a
apakjs malas. T k trce atrodas tie saskar ar sas
nervu, tad spes var izstarot pa nerva gaitu. Ar sas trci biek
novro sievietm, jo vipm ir platks iegurnis. Trces mais var bt
tievs zarnas cilpas vai liel taukplve. Opert parasti nkas tad, ja
trce iesprst. Opercijas pieeja ir caur m. gluteus maximus,
atsedzot m. gluteus min-imus un m. piriformis, tpc jraugs, lai
neievainotu a. glu-tea superior un o. glutea inferior.
Trcu komplikcijas
rjo trcu iesprana (incarceratio.)
lesprana ir visbiek un visbstamk trces komplikcija,
ts gadjum nepiecieama tltja opercija.
Ciskas trce iesprst 70 - 80% gadjumu, cirkpa trce - 40 -
50 % gadjumu, pcopercijas trce - aptuveni 20 % gadjumu,
nabas trce - 15 - 20 %, bet balts lnijas trce -5 - 10 %
gadjumu.
Visbiek trc iesprst tiev zarna un liel taukplve.
Vrieiem biek iesprst cirkpa trce, bet sievietm - ciskas
un nabas trce. lespranu biek novro pieauguajiem.
Iz[ir vairkus iespranas veidus - elastgo, fekliju, ret-
rogrdo un piesienas iespranu.
E l a s t g o iespranu novro tad, ja ir auri trces vrti
un krasi paaugstins intraabdominalais spiediens. Liel spiediena
rezultt zarnas cilpa tri iesld trces vrtu gredzen, kura
elasticitte [auj atverei slaicgi paplainties. Bet pc tam trces
vrtu gredzens savelkas un "nopaudz" zarnu (sk. 12.att.).
F e k l i j u iesprana notiek tad, ja zarnu cilpa, kas
atrodas trces mais, pkpi tri piepilds ar gzm un feklijm.
Skum trces vrtu gredzens atslbst, bet pc tam savelkas.
Fekliju iesprana vienmr ir saistta ar elastgo iespranu (sk.
13.att.).
12.attls. Elastiga iesprana.
377
13.attls. Fekliju iesprana.
378
R e t r o g r d s iespranas gadjum tiek saspiests
tdas zarnu cilpas mezentrijs, kura atrodas nevis trces mais, bet
gan vdera dobum (sk. 14.att.). Rezultt zarnu cilpa
nekrotizjas, bet zarnu cilpas, kas atrodas trces mais, var bt ar
patologiski maz izmaintas. Tpc [irurgam ir jbt sevi[i
uzmangam un jprbauda zarnu cilpu turpinjums vdera dobum.
To izdara di: asistents fiks trces maisa saturu, bet [irurgs
pr[e[ trces vrtu gredzenu un izvelk s cilpas no vdera
dobuma.
14.attls. Retrogrd iesprana.
P i e s i e n a s jeb Rihtera - Litr (Richter, Littre) iesprana
novrojama tiem pacientiem, kam ir ciskas vai cirkpa trce. aj
gadjum tiek iespiesta tikai zarnas viena puse (sk. 15.att). Tas var
notikt sakar ar stipru klepu, smagu fizisku piepli, vdera
uzpanos.
15.attls. Piesienas (Rihtera-Litr) iesprana.
Patologisk anatomija. Prmaipas iesprduaj zarn ir
atkargas no saspieanas spka trces vrtos. Ja tas nav liels, tad
izmaipas zarn ar nav prk stipras: asins atteces traucjumu d[
rodas venozs sastrgums un iesprduo zarnas cilpu tska, zarnu
cilpas ir zilgani srtas.
Ja tiek saspiestas ne tikai vnas, bet ar artrijas, tad rodas
zarnas nekroze un gangrna. Nekrotisko prmaipu secba da:
skum nekrotizjas g[otda, pc tam musku[krta un tikai tad
seroza. Gaiais un caurspdgais trces maisa [idrums
pakpeniski k[st asipains un du[[ains. Zarnas gangrna var
skties k trces vrtu apvid, t ar citos zarnas posmos.
Venoz sastrguma period zarna vl var bt dzvotspjga, lai
ar ts atsevi[s viets ir lieli asinsizpldumi, erozijas un pat clas
un perforcijas. Zarnas nekroze reizm iestjas jau pc 5 - 6
stundm no iespranas bra. Rezultt rodas peritonts - skum
tikai lokls, bet pc tam difzs. Atsevi[os gadjumos, ja
nekrotiskais process attsts lni vai ar iesprana ir tikai da[ja,
peritonts var lokalizties tikai trces mais.
Iekaisuma rezultt rodas eksudts un izgulsnjas fibrns.
Attsts trces maisa flegmona ar taj esoo zarnu fistulm. Pc
tam var izveidoties zemdas flegmona.
Klnisk aina un diagnostika. Ja trce iesprst, trces
izspljuma rajon pards stipras spes, turklt nereti ir sirds un
asinsvadu sistmas darbbas traucjumi (vj pulss, arteril
spiediena pazeminans). Trce k[st nereponja-ma un ir stipri
spga. Ja skum spes lokalizjas tikai trces apvid, tad vlk
ts izplats pa visu vderu un k[st lkmj-veidgas. Slimniekam
nenoiet gzes un uzpas vders, pc tam skas vemana, ttad
pards visi zarnu nosprostoju-mam raksturgie simptomi.
Ja iesprst liel taukplve, gandrz vienmr ir tikai vietjie
simptomi; zarnu aizprostojuma pardbu parasti nav. Zarnu
aizprostojuma var nebt ar piesienas iespranas gadjum.
Skum piesienas iesprana atgdina liels taukplves
iespranu, tacu vlk pards peritonelie simptomi.
Iesprduas rjs trces diagnostika parasti nav saregta.
Grtbas rodas galvenokrt tad, ja iesprst inici[a trce ar auru
kaklipu, k ar tad, ja tuklai sievietei iesprst ciskas trce. Nereti
iesprduu cirkpa trci var sajaukt ar ciskas trci, un otrdi.
Paviri izmekljot iesprduu cirkpa trci, t var atgdint
aktu apendictu, iesprdui balts lnijas trce - perforjou kupga
clu, alimentru intoksikciju utt., bet iesprdui ciskas trce - aktu
cirkpa limfadentu. Noteiktas diagnostiskas grtbas rodas, ja ir
iesprdui Rihtera tipa trce, jo nav izteiktu zarnu nosprostojuma
simptomu. Lai nek[dtos, jpasteidzas ar operciju.
Iesprduas trces diferencildiagnostik jpem vr, ka ir
daudzas ai patologijai ldzgas slimbas. Piemram, iespr-duai
cirkpa trcei ir raksturgs iekaisums trces mais, ttad t
jdiferenc no apendicta trces mais, Meke[a (Meckef) divertikula
iekaisuma un citm ldzgm slimbm.
lesprduai ciskas trcei ldzgi simptomi var bt ar aktam
limfadentam, kjas liels zemdas vnas trombofle-bta mezglam
un iesprduai cirkpa trcei.
Samr saregta ir ar lielas nereponjamas trces ie-
spranas diagnostika.
Maziem brniem trces iespranai ir raksturgas patnbas.
Sastrguma pardbas un dzi[ka asinsvadu patologija
iesprduaj zarnas cilp rodas [oti lni. Asipains eksudts un
hipermija pards viengi ilgstoas iespranas rezultt.
Subserozi asinsizpldumi zarnas sien un tumi srta zarnas
nokrsa var rasties tikai pc 2 - 3 diennaktm. Iesprduas zarnas
atbrvoana un sasildana ar siltu fiziologisko [dumu parasti to
pilngi "atdzvina".
Ar maziem brniem iesprduu trci nkas diferenct no
sklsaites cistas un cirkpa limfadenta (ja pietkums tri
palielins). Maldgs priekstats par trces iespranu var rasties
tad, ja trces izspljuma rajons ir spgs un ja brnam ir vdera
izejas aizture un vip ir nemiergs.
rstana ir tikai [irurgiska.
Nepie[aujama ir iesprduu trcu reponana, jo t var radt
nopietnas komplikcijas, pat fatlu iznkumu. s komplikcijas var
bt:
1) iesprdus zarnas plsums,
2) gangrenozs zarnas cilpas reponana vdera dobum,
3) [ietama reponana, t.i., zarnu cilpu un trces gredzena
reponana retroperitonelaj telp.
Nereti s komplikcijas rodas slimnieka vainas d[, ja vip
pats mgina repont iesprduo trci. Td gadjum, ja spes
nepriet, nepiecieama neatliekama opercija.
Taktika iesprduas trces spontnas repozcijas gadjum ir
sda. Ja nerodas nekdi vderplves kairinjuma vai zarnu
nosprostojuma simptomi, tad slimnieku neoper, bet novro vismaz
6 stundas. Turpretim, ja ir kdi nordjumi par katastrofu vdera
dobum, tad nekavjoties izdara laparotomiju pa viduslniju, lai
vartu prbaudt reponejoos orgnus (caur trces vrtiem to
praktiski nav iespjams izdart).
Ja iesprdui trce jau ir komplicjusies ar flegmonu trces
apvid, tad operciju ar sk ar vidjo laparotomiiu.
378
379
No vdera dobuma puses atdala iesprdu orgna veselo da[u,
neievelkot atpaka[ vdera dobum. Pc tam sldz lapa-rotomijas
brci, atver trces maisu un izvelk orgna iespr-duo da[u. Tad
dren flegmonas dobumu. Iesprdus trces gadjum opercijai ir
noteiktas patnbas. Vienkras trces gadjum [irurgs vispirms
s[e[ trces vrtus, lai vieglk un labk izprepartu trces maisu, bet
iesprduas trces gadjum vip vispirms atver trces maisu, fiks
iesprdus zarnu cilpas, lai ts neiesldtu vdera dobum, un
tikai tad pr[e[ trces vrtu gredzenu. Pc tam, kad zarnu cilpas
trces mais un to turpinjums vdera dobum ir rpgi apskatts,
var iz[irties par tlko taktiku.
Dzvotspjga zarna ir tumi sarkana, zilgana (at[irba no
melni za[gans vai tumi zils nekrotisks zarnas); seroza tai ir
gluda, spdga, var bt subserozi asinsizpludumi. Kaut ar apzarnis
ir stipri pietcis, tacu asinsvados trombu nav un labi ir redzama
artriju pulscija. Pc zarnas sasildanas ar karst fiziologisk
s[dum samrctm salvetm dzvotspjga zarna k[st srta,
pards dzva peristaltika. Sildanu turpina 10 - 15 mintes, un ja
"atdzvoans" pazmju nav, tad iz[iras par zarnas rezekciju.
Operciju beidz ar vienu no visprpiepemtm trcu plastikas
metodm, vadoties no slimnieka visprj stvok[a.
Letalitte pc iesprduas trces opercijm ir 3,6 - 6,5%.
Ielaistas slimbas gadjum galvenais nves clonis parasti ir
peritonts. Nves clonis var bt ar sirds un asinsvadu maz-spja,
pneimonija, zarnu atonija un plauu artrijas trom-bembolija.
Letalitte ir atkarga no laika, kds paiet no iespr-anas bra ldz
opercijai, [a operciju izdara pirmajs 6 stunds, letalitte ir 1,1%;
ja oper pc 6 stundm, bet ne vlk k pc 24 stundm, - 2,1%; ja
oper pc 24 stundm, - 8,2%. To pacientu, sevi[i vecu cilvku,
letalitte, kuriem opercijas laik jizdara zarnas rezekcija, var bt
ar 16%. Cirkpa trces flegmonas gadjum, kad jizdara
laparotomija un iesprdus zarna jrezece no vdera dobuma
puses, letalitte var sasniegt ar 24%.
Literatra
1. Utkins V. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. - 125.-143.Ipp.
2. Bailev H. Chirurgische Kranken - untersuchung, 1994, 1-691.
3. Schrock. Handbook of Surgerv, 1994. -1022 p.
4. Textbook of Surgerv: The biological basis of modm surgical practice / Ed.
by D.C.Sabiston. - 16 th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.
5. Zollinger M. Atlas surgical operations. - 7th ed. - USA, 1993. - P.438-441.
6. JlnTTMaHH\A. OnepaTMBHaji xnpyprvm. - EvAaneiuT: l/teflaTenbCTBO aiOAe-
MMH HayK BeHrpnn, 1982. - C. 342-380.
7. TOCKHH K.fl. >Ke6poBCKnPi B.B. TpbDKa xnB0Ta. - MocKBa: MefluunHa,
1983. -C. 77-206.
VDERA SIENAS AUDZJI
Vdera sien var bt gan labdabgi, gan [aundabgi audzji.
No l a b d a b g i e m audzjiem ir aprakstta fibro-ma,
neirofibroma, rabdomioma un desmods vdera sienas audzjs.
Nabas rajon nereti ir sastopama preperitonela li-poma, kas var
izraist balts lnijas trci.
| a u n d a b g i e audzji parasti ir sekundri: kupga va
metastzes nabas rajon, melanomas metastzes u.c.
Lai vdera sienas audzju vartu at[irt no veidojuma vdera
dobum, vdera palpcijas laik pacientam ir jsasprindzina vdera
prese. Slimniekam, kas atrodas horizontl stvokl, jliek mazliet
pacelties, balstoties uz elkopos saliektm rokm. Ja vdera sienas
muskulatra ir sasprindzinta, vdera dobum esoos veidojumus
nevar sataustt, bet vdera sienas audzji ir iztaustmi vl labk.
Nabas rajon var bt sastopams savdabgs veidojums -
endometriozes metastze. is audzjs ir sastopams tikai sievietm.
Tam raksturga tra augana un asipoana, kas saistta ar
menstrulo ciklu vai grtniecbu.
rstana ir [irurgiska. Labdabgos vdera sienas audzjus
ekstirp un brci sldz pa krtm.
379
380
KIRURIJA u KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS S LI M BAS
3.13. KUA UN
DIVPADSMITPIRKSTU ZARNAS
SLIMBAS
j.Cardovskis, M. Pce, A.Martinsons
Kupgis (ventriculus, sin. gaster, stomachus) cilvkam iz-
veidojas 4. embrionls attstbas ned[. Tas ir rezervurs, kur
barba tiek fizikli un [miski prveidota un nelielm porcijm
izvadta divpadsmitpirkstu un tlk tukaj zarn.
Mreni pildtam kupgim ir raga forma. T mains atkarb no
barbas daudzuma taj, [ermepa stvok[a, muskulatras tonusa un
slimnieka vecuma. Kupga lielk da[a atrodas kreisaj parib,
mazk - epigastrij. Kupgim ir divas sienas - priekj un
mugurj, un divas lokveida malas - curvatura ventriculi major et
minor. Ieejas da[a (pars cardiaca) skas ar ostium cardiacum. Pa
kreisi no ts zem diafragmas kreis kupola atrodas fundus
ventriculi, kas novietots augstk par kupga ieejas atveri. Tlk seko
corpus ventriculi, aiz t - pars pylorica.(vrtnieka da[a). Pdjo divu
da[u rj robea iet caur incisura angularis, kas atrodas 5-6 cm
virs vrtnieka, kura paplainto da[u sauc par antrum pyloricum, bet
saaurinto - ca-nalis pyloricus. Pdjais ar vrtnieka atveri (ostium
pyloricum) priet divpadsmitpirkstu zarn (duodenum).
Kardija atbilst XI kru skrieme[a, bet vrtnieks (pylorus) -I
jostas skrieme[a lmenim. Kupga tilpums ir apm. 1,5 - 2 I. Piepildta
kupga vrtnieks var prvietoties par 3-5 cm pa labi no viduslnijas,
lielais loks var nosldt ldz pat crista ilei.
Kupga sienas iekjais slnis ir g[otda, kas, saraujoties
gludajiem musku[iem, veido dados virzienos ejoas krokas
(plicae gastricae). Starp tm ir mazi laukumipi (areae gastri-cae) ar
kupga bedrtm (foveolae gastricae), uz kurm atveras 14 - 35
miljoni kupga dziedzeru. Tos izklj augsti diferencts un specializts
epitlijs. Dziedzeru uzbve un ldz ar to izdaltais sekrts dads
kupga da[s ir dads. G[otd ir ar lim-ftiskie mezglipi.
Vidjo kupga sienipas krtu veido trsslpaina, dados
virzienos novietota muskulatra. Vrtnieka rajon sabieztas
musku[u [iedras veido sldzjmuskuli - m. sphincter pylori. o
musku[u saskapota sarauans nodroina peristaltiku un barbas
evakuciju.
Kupga rjo krtu veido serozais apvalks (tunica serosa), kas
appem kupgi no vism pusm, izpemot abus lokus, gar kuriem iet
asinsvadi, respektvi, kupgis novietots intraperito-neli. Serozais
apvalks veido saites, ar ko kupgis saistts ar blakus orgniem (lig.
hepatogastricum - ar aknm, lig. gas-trophrenicum - ar diafragmu,
lig. gastrolienale - ar liesu, lig. gastrocolicum - ar colon transversum
).
In e rv c i j a
Kupga muskulatras komplicts kustbas un sekretoro
darbbu automtiski regul n. vagus un plexus coeliacus
(parasimptisk un simptisk inervcija). Klejotjnervi stimul
kupga peristaltiku un samazina pilorisk sfinktera tonusu.
Simptisk nervu sistma darbojas pretji - bremz peristaltiku un
toniz sfinkterus. Nervu pinumi novietoti subse-roz, muskulr
sln un submukoz. Kreisais vai priekjais n. vagus dod zaru uz
aknm (r. hepaticus), mugurjais - uz ganglion coeliacum. No
galvenajiem zariem kop ar mazajiem asinsvadiem atiet ski nervu
zaripi uz mazo kurvatru. Katrs n. vagus nobeidzas ar priekjo un
mugurjo Latar (Latarjet) nervu, kas inerv pilorisko muskuli.
2.attls. Kuga inervcija (galvenie n. vagus zari):
1 - priekjais (kreisais) n. vagus, 2 - mugurjais (labais) n.
vagus, 3 - rr. coeliaci, 4 - rr. hepatici, 5 - rr. gastrici,
6 - piloriskie (Latarjet) zari.
1.attls. Kugis (ventriculus):
1 - pars cardiaca, 2 - oesophagus (pars abdominalis),
3 - curvatura ventriculi minor, 4 - incisura angularis,
5 - antrum pyloricum, 6 - pylorus, 7 - pars superior duodeni,
8 - pars pylorica, 9 - curvatura ventriculi major,
10 - corpus ventriculi, 11 - fundus ventriculi.
Nervu struktras, kas piedals kupga sekrcijas regulcij, ir
gan ekstramuralas, gan intramurlas. Maz kurvatra ir bagtgk
inervta ar holnergiskajm [iedrm, liel kurvatra - ar
adrenergiskajm. N. vagus galvenokrt stimul kljnas. Vagl
kupga inervcija ierosina skbes sekrciju, gan tiei kairinot
parietls nas, gan ar netiei - ar hormo-
380
381
KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS S LI M BAS u KIRURIJA
nl mediatora gastrna paldzbu. Gastrna izdalanos izraisa
nervu impulsa prnesjs - gastrnu atbrvojoais peptds (angl.
gastrin-releasing peptide) jeb bombezns. Gastrns, atbildot uz n.
vagus kairinjumu, izdals maz.
N. vagus uz sekrciju iedarbojas gan stimuljoi, gan
bremzjoi. Bremzanas funkcija notiek, reguljot enterogas-trona
veidoanos.
Simptisko inervciju kupgis sapem no saules pinuma (plexus
coeliacus) pa postganglionriem nerviem, kas pavada artrijas.
Adrenergisks [iedras inerv visas kupga da[as kop ar
holnergiskajm. Ts mazina sekretoro efektu, ko da[ji izskaidro ar
to izraisto vazokonstrikciju, k rezultt mains dziedzeru trofika
un ldz ar to funkcija.
Nervu sistma kontrol ar to hormonu veidoanos kupga un
divpadsmitpirkstu zarnas g[otd, kas regul gremoanas
procesus.
10 1 2 3
4.attls. Kuga limftisk sistma:
1 - kupga liel loka un liels taukplves limfmezgli,
2 - kupga maz loka un mazs taukplves limfmezgli,
3 - parakardilie limfmezgli, 4 - limfmezgli liesas vrtos.
Divpadsmitpirkstu zarna (duodenum) veido tievo zarnu
skuma da[u. Garums - 25-30 cm. Tai ir pakavveida forma un
cetras da[as:
1) pars superior (bulbus duodeni) - 4-5 cm,
2) pars descendens - 8-10 cm,
3) pars horizontalis - apm. 10 cm,
4) pars ascendens - 5 cm.
Pars superior skas L1 lmen, iet pa labi un uz mugurpusi, L2
lmen veido augjo izliekumu. Lejupejo da[a iet gar L3 labo pusi
ldz t apakmalai, kur pagrieoties [rso L3 [ermeni un gar t
kreiso pusi pagrieas augup ldz L2, kur, veidojot flexura
duodenojejunalis, priet tukaj zarn.
3.attls. Kuga asinsapgde:
1 - truncus coeliacus, 2 - a. gastrica sinistra, 3 - a. lienalis, 4 - a.
gastroepoploica sinistra, 5 - a. pancreaticoduodenalis inferior, 6 - a.
pancreaticoduodenalis superior, 7 - a. gastroepoploica dextra, 8 - a.
gastroduodenalis, 9 - a. gastrica dex-tra, 10-a. hepatica communis.
Kupgi a p a s i p o :
a. gastrica sin. no truncus coeliacus
a. gastrica dx. no a. hepatica propria, no a. hepatica
communis, no truncus coeliacus
a. gastroepipioica dx. no a. gastroduodenalis, no a. hepatica
communis, no truncus coeliacus
a. gastroepipioica sin. no a. lienalis, no truncus coeliacus
aa. gastricae breves no a. lienalis (3-4 gb.)
Kupga venozs asinis noplst uz v. porta sistmu:
v. gastrixca sinistra
v. gastrica dextra
v. pvlorica - s vnas anastomoz sav starp un ieplst
vai nu tiei v. porta, vai ar v. lienalis
v. gastroepipioica dx. ieplst v. mesenterica sup.
v. gastroepipioica sin. - v. lienalis
vv. gastricae breves - v. lienalis un tlk uz v. porta.
L i mf a s a t t e c e .
Kupga lielie limfvadi novietojas subseroz, iet kop ar
asinsvadiem un ieplst limfmezglos gar a. gastrica sin., a.
gastroepipioica dx., a. gastroduodenalis dalans viet un liesas
vrtos.
No visiem limfmezgliem limfa tlk noplst uz nodi lym-phatici
coeliaci.
pars horizontalis duodeni
5.attls. Divpadsmitpirkstu zarna (duodenum).
Uz vdera priekjs sienas duodenum projicjas laukum, ko
norobeo 2 horizontlas lnijas - viena savieno astoto ribu galus, bet
otra iet tai paralli nabas lmen, un 2 vertiklas lnijas - viena vilkta
2-2,5 cm pa kreisi no viduslnijas, otra- 6-8 cm pa labi no ts.
Zarnas proksiml da[a projicjas epigastrij, bet distl - nabas
apvid.
Zarnas ielok atrodas aizkupga dziedzeris. No priekpuses
divpadsmitpirkstu zarnu [rso apzarpa sakne (radix me-senterii).
381
caput pancreatis
382
KIRURIJA u KUÂ UN DI V P ADSM I T PI R K ST U ZARNAS S LI M BAS
Pars superior duodeni novietojas intraperitoneli, prjs t da[as
vderplve sedz tikai no priekpuses. A s i n s a p g d e no:
truncus coeliacus -> a. hepatica communis - a. gastro-
duodenalis -* a. pancreaticoduodenalis superior,
a. mesenterica superior > a. pancreaticoduodenalis inferior.
Aorta Tr. coeliacus
kupga sul, satur fermentus un elektroltus adsorbt stvokl. Ne[stos
g[otas veido aizsargjoo kupga g[otdas barjeru. Abi slpi ciei saistti
savstarpji un ar epitliju. Cauri tiem abos virzienos viegli iet elektrolti. G[otas
kupg veidojas neprtraukti un ir absolti rezistentas pret proteolzi.
Kupgis secern ar bikarbontus (HCOB- jonus). Epitlij notiek depraa
jonu neitralizcija ar bikarbontu jonu. Uz g[otu virsmas pH ir ap 2 , bet uz
epitlij virsmas - ap 5-7.
6.attls. Duodena asinsapgde.
Venozs asinis noplst pa w. pancreaticoduodenales superior
et inferior uz v. porta.
I n e r v c i j a no plexus mesentericus superior, plexus
hepaticus un plexus coeliacus zariem.
L i m f a s a t t e c e -uz piloriskajiem, aknu limfmezgliem, k
ar uz nodi lymphatici coeliaci un mesenterici, kas atrodas pie a.
mesenterica superior. Limfas attece ir ciei saistta ar pancreas, gar
kura augjo un apakjo malu ir novietoti savcoie limfas mezgli.
Uz duodenum g[otdas garenisks krokas krpipas (papil-la
duodenalis major) atveras ultsvads un aizkupga dziedzera izvads,
dareiz ar papildus izvads - duetus panereaticus acces-soriuss.
Tad duodenum g[otd veidojas maz divpadsmit-pirkstu zarnas
krpipa (papilla duodenalis minor).
Duodena g[otda ir ar mazm uzskans spjm, uzscas
tikai monosahardi un s[i, bet t ir bagta ar aktvi se-cernjom
snm, prsvar endokrnm, kas secern biologiski aktvus
peptdus (skat. turpmk).
Divpadsmitpirkstu zarn beidzas kupga gremoana, uz te
nok[uvuajm pussagremotajm barbas masm sk iedarboties
ults, aizkupga dziedzera sula un duodenum proksim-ls da[as
dziedzeru (Brunnera) sekrts - srmainas g[otas. Srmainais
duodena saturs neitraliz skbo kupga saturu.
Duodens saraujas vienu reizi ik 12 -15 sekunds, td veid
sajaucot sulas ar himusu.
Kunga gjotdas funkcionI anatomija.
Kupga g[otdu veido vienkrtainais cilindriskais epitlijs, kas
izdala staipgu elejveidgu [idrumu - mucnu. Tas noklj visu
g[otdu 1,0 - 1,6 mm biezum un aizsarg to no mehniskas un
[miskas, t.sk. gremoanas sulu, iedarbbas, k ar veicina barbas
prvietoanos kupg.
Kupga g[otas ir augstmolekulrs kolods [dums, kas satur
organiskas vielas, minerlus, leikoctus, limfoctus, mak-rofgus,
nolobjuos epitliju. Ts sastv no [stom un ne[stom vai
redzamm g[otm. [stos g[otas da[ji priet
7.attls. Kuga gjotdas sekretors zonas:
1 - kardilie dziedzeri, 2 - fundalie dziedzeri, 3 - antrlie
dziedzeri, 4 - prejas zona.
Kupg iz[ir 3 sekretors zonas - kardilo, fundlo un pi-
lorisko.
Kardilie dziedzeri izstrd g[otas. Zonas platums -0,5 - 4 cm
no kardijas skuma.
Fundalie jeb galvenie (stie) dziedzeri atrodas kupga
g[otdas proksimlajs 3/4 un sastv no 4 veidu nm:
Kljnas (parietls nas) atrodas kupga fundus un
korpusa da[s. Kljnas H
+
/K
+
- adenozintrifosfotzes ietekm
secern s l s s k b i un c a s t l e - antianmisko iekjo faktoru
(piedals hemopoz - t ietekm tievajs zarns uzscas B12
vitamns ).
HCI veidoanos izskaidro 2 teorijas:
1) redoksteorija - bio[misko reakciju rezultt izveidojas H
+
un
OH" joni, kas ar C02 ldzdalbu prvras par HCO3-, kas savukrt
apmains ar Ch ;
2) karboanhidrzes teorija - H20 + C02 karboanhidrzes
ietekm izveido H2C03, kas disoci par H
+
un HC03-, kur CO3-
grupu aizvieto Ch.
Slsskbes veidoanos ierosina acetilholns, histamns,
gastrns, sekretns, barba, bet nomc vielas, kas blo[ parie-tlo
snu H2 receptorus.
Slsskbe nodroina gremoanu - barbas vielu hidrolzi,
uzbriedina olbaltumvielas (labk iedarbojas pepsns), veicina
dzelzs, kalcija uzskanos tievajs zarns. Tai ir ar bakteric-das
pabas - samazina baktriju skaitu kupg un tievo zarnu skuma
da[.
Galvens (zimogns) nas secern 4 proteoltisko
fermentu grupas - peptihidrolazes: pepsnu, pepsnu V, gas-triksnu
un rennu. Ts darbojas skb vid ar optimlo pH 1,5-2,0, bet ir
neaktvas, ja pH ir 5,4-6,0.
P e p s n u secern pepsinogna veid. Tas uzkrjas ns
k granulas, atbrvojas n. vagus un slsskbes ietekm aktivizjas,
ja pH ir zem 2,5. Vid ar pH 1,0-2,0 pepsna aktivitte ir
visaugstk.
383
Granulu daudzuma samazinans savukrt stimul pep-
sinogna sintzi. Da[a pepsinogna no kupga g[otdas priet asins
(plazmopepsinogns), ko pc tam atrod urn (uro-pepsinogns).
Da[a inkrcijas pepsinogna izdals ar caur ulti, kas to tri
inaktiv.
Pepsns faktiski ir liela fermentu grupa, kas nodroina
proteolzi skb vid, t.i., olbaltumu dezagregciju. Tas ir pdjais
etaps pirms hidrolzes. Peptisk gremoana nozm, ka samazins
barbas da[ipu lielums un pieaug tauku, protenu, karbohidrtu
dispersitte, jo nords nu sienipas.
G a s t r i k s n s (izdalja Ricmonds 1958.g.) darbojas ldzgi
pepsnam, bet ir aktvks par to, hidroliz ar hemoglobnu. Pepsna
un gastriksna savstarpjs attiecbas kupga sul svrsts k 1 :
1,5 ldz 1: 6 atkarb no kupga skbuma. Gastriksna optiml vide
ir pH = 3,2.
P e p s n s V (parapepsns) un r e n n s (hiruozns), kas bez
tam vl aktiviz ar ribonuklezi, darbojas ldzgi gas-triksnam.
Pepsna izdalanos un pepsinogna veidoanos veicina
acetilholns - holnergiskais mediators, kas stimul galvens nas
gan tiei, gan ar caur serotonnu, kateholamniem, histamnu un
gastrnu (pdjie divi mazk). Tpat pepsinogna izdalanos
stimul ar AKTH, kortizons, bet samazina kupga hipoksija.
Vairums stimulatoru, kas palielina pepsna izdalanos,
vienlaicgi pastiprina hlordu, slsskbes un dens izdalanos.
Gjotnas jeb papildnas secern [stoas g[otas, kas ir
ar bufera pabm apveltti aminopolisahardi.
Nediferencts nas ir visu minto nu priekteces.
Piloriskie (antrlie) dziedzeri izdala bzisku sekrtu [stou
g[otu veid.
Visas trs zonas priet viena otr bez noteiktas robeas. Ma
gait fundlie dziedzeri atrofjas un antrlie izplats proksimli -
kardijas virzien.
Kupga n e p r o t e o lt i s k i e f e r m e n t i ir:
lizocms - nodroina kupga sulai baktericdas pabas
mukolizns - [dina g[otas
karboanhidrze - darbba nav skaidra.
Kupga un divpadsmitpirkstu zarnas g[otd ir ar daudz
endokrno nu, kas izvietotas dads g[otdas da[s, secern un
izdala asins hormonus.
C nas antrum g[otd secern gastrnu, ko atklja Ed-kins
1906.g , tr veid no kupga antrls da[as ieguva Gregor/ un Tracy
1960.g.; Fletcher 1964. g. noteica, ka tas sastv no 17
aminoskbm. Gastrns rodas ar tievo zarnu augjs cilps un
aizkupga dziedzer.
Gastrns stimul HCI un iekj faktora, vji - pepsna,
pancreas sulas un fermentu, k ar ults sekrciju, pastiprina kupga
un tievo zarnu peristaltiku, pazemina arterilo asinsspiedienu.
Gastrna darbbas mehnisms nav skaidrs, dom, ka t mediators ir
histamns. Gastrns un holecistokinns ir strukturli ldzgi, tpc
iedarbojas uz viendiem orgniem.
Gastrna lmenis ir atkargs no antrl lmena pH. G nas
gastrnu secern n. vagus atbrvot acetilholna ietekm. Gastrna
izdalanos stimul antruma iestiepums, respektvi, baroreceptoru
kairinjums, g[otdas kontakts ar proteniem, Ca
2+
jons, etilspirts,
duodena srmain satura reflukss kupg. Gastrna izdalanos
samazina vides izmaipas uz skbo pusi (pH = 1,5 un mazks),
sekretns, holecistokinns, gastrons -gastrna inhibitors, ko 1939.g.
atklja Brunschwig, izdalja Fiasse 1968.g. Bremzjous faktorus
atrod ar siekals un limf.
Seruma gastrna koncentrcija lielka ir slimniekiem ar kupga
clu nek slimniekiem ar duodena clu, iespjams, zemka skbes
satura d[. Slimniekiem ar ahlorhidriju asins seruma gastrna
lmenis ir [oti augsts. Gastrna lmenis ir ar paaugstints aknu
(nords), nieru (izvads) un pylorus stenozes (baroreceptoru
kairinjums) slimniekiem. Pc vism vagotomijm samazins kupga
skbes sekrcija, bet pieaug gastrna (gan bazl, gan stimult)
lmenis - t.s. postvago-tomijas gastrinmija; slimnieki pc
vagotomijm zaud gastrna atbrvoans vaglo inhibciju.
S nas divpadsmitpirkstu zarn un tukaj zarn izdala
s e k r e t n u , tas atbrvojas, atbildot uz skbju kairinjumu,
veicina hidrognkarbontu un dens daudzuma palielinanos
aizkupga dziedzera sul, pancreas sekrciju. Sekretns sastv no
28 aminoskbm. T atbrvoanos sekm parasim-ptisks
inervcijas stimulcija, barbas olbaltumi, peptdi, aminoskbes,
kalcija jons, srmains pH antrlaj kupga da[, mehnisks sienipas
iestiepums. Sekretns un citi t grupas hormoni - glukagons, kupga
inhibjoais polipeptds (GIP -gastric inhibitory peptide) vai
gastroinhibejoais polipeptds un vazoaktvais intestinlais
polipeptds (VIP) - blo[ gastrna iedarbbu uz parietlajm nm,
k ar barbas stimult gastrna atbrvoanos. Sekretns atbrvojas,
ja pH ir 4,3 un zemks. GIP pieaug pc treknas un og[hidrtiem
bagtas barbas uzpemanas.
Y nas (duodenum un jejunum g[otd) rao h o I e -
c i s t o k i n n u un p a n k r e o z i m n u , kas stimul kupga un
ultsps[a tukoanos, ults un pancreas sulas izdalanos, barbas
pasu cauri tievajm zarnm, atslbina Odi sfink-teru.
Holecistokinna sekrciju ierosina tauki un olbaltumi.
Tukls nas secern h i s t a m n u , kas aktiv H2 re-
ceptorus uz parietlo nu membrnm un td veid stimul
serotonna u.c. vazoaktvo vielu skbes sekrciju, granuls uzkrj
heparnu.
A (delta) nas antrum, duodena, zarnu g[otd, aizkupga
dziedzer secern s o m a t o s t a t n u , ko, iespjams, uzkrj
fundus argentafns nas (sauktas ar par endokrnajm).
Somatostatns samazina gan skbes, gan gastrna produkciju, gan
ar pancreas eksokrno funkciju. T atbrvoanos stimul n. vagus.
Somatostatns atbrvojas, ja antruma dobum pH nokrt zem 3.
N sns k atbilde uz barbu, sevi[i taukiem un olbaltumiem,
viss zarns rodas n e i r o t e n s n s , kas piedals sekrcijas un
motilittes regulcij.
Bez iem duodena dziedzeri produc vl veselu rindu
hormonu, t.sk. b u l b o g a s t r o n u un e n t e r o g a s - t r o n u ,
kas ir visstiprkais slsskbes inhibitors, iedarbojas gan tiei uz
kljnm, gan ar kav gastrna veidoanos vrt-niek; to
izdalanos regul n. vagus.
383
Somatostatns (A nas\
Gastrns (G nas
Holecistokns
(Y nas)
Sekretns
(S nas'
Glukagons
Neirotensns
(N nas)
Mofilns
GIP
8.attls. Endokrino nu izvietojums kugi.
384
KIRURIJA u KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS S L I M BAS
KUNA UN DIVPADSMITPIRKSTU ZARNAS FUNKCIJAS
Pamatfunkcija - uzturvielu hidrolze, homeostzes uz-
turana organism;
barbas prvietoana tlk gremoanas trakt - motor
funkcija;
barbas rezervura funkcija;
sekretor funkcija - lai vartu notikt enzimtisk gremoana,
kupga sulai jnodroina noteikts pH. Peptisk gremoana nozm,
ka samazins barbas da[ipu lielums, pieaug tauku, olbaltumu,
og[hidrtu dispersitte - enzmi norda nu sienipu;
ekskretor funkcija - spja kupga dobum izdalt toksiskas
vielas;
inkretor funkcija - hormonu sintze;
uzskanas funkcija - spja uzskt deni, alkoholu u.c.
vielas;
barjerfunkcija - kupga sulas baktericd darbba, g[otu un
bikarbontu darbba;
osmoregulcija - hiperosmolrie [dumi ilgi, kamr tie
at[aids ar fundlo dziedzeru sekrtu, aizkavjas kupg.
Pieauguam cilvkam diennakt veidojas 1-3 litri kupga sulas,
1 stund ~ 50 ml. Ts daudzums ievrojami pieaug, skoties
gremoanas procesam.
Tra kupga sula ir bezkrsains [idrums ar skbu reakciju (pH
= 0,8 - 2,0). Taj ir 99,0 - 99,5 % dens un 0,5 - 1 % sausnes.
Kupga sula satur 0,4 - 0,5 % slsskbes (brvs un ar protenu
saistts) un citus skbos savienojumus - skbos fosftus, og[skbi,
patologiskos stvok[os ar pienskbi un sviestskbi. Bez tam kupga
sul atrod hlordus, K
+
, Ca
2+
, Mg
2+
, Na
+
, bikarbontus, sulftu,
organisks vielas - aminoskbes un olbaltumus. Tuk ds
pH=6,0. Maksimls sekrcijas laik kupga sula satur H
+
pat ldz
150-170 mekv/l, kamr asins tai pa laik ir tikai 0,00005 mekv/l.
Kupga sula sastv no parietl un neparietl komponenta.
Parietlajam sekrtam ir pastvgs skbums. Trais pa-rietlo nu
sekrts satur 150-170 mekv H
+
/I i ,165-170 mekv Cl" /I I un 7 mekv
K71 I, taj nav Na
+
. Sekretor cikla skbuma svrstbas ir atkargas
no mukodo nu izstrdto srmaino g[otu neitralizjos
darbbas.
Neparietlaj sekrt, kas ir tuvs ekstracelulrajam [id-
rumam, galvenais katjons ir ntrijs ~ 150 mekv/ 1 I , bet H
+
ir tuvu 0.
Tas nozm, ka kupga sulas skbes koncentrcija ir atkarga no
parietlo nu sekrta un t sajaukans pakpes ar neparietlo
sekrtu.
Kupgis it k sastv no 2 da[m - proksiml da[a uzkrj un
sagremo, bet distl - sajauc un evaku barbas masas. Kupga
proksiml da[a secern skbu, peptiski aktvu sulu, bet antrums -
biezas, viskozas, relatvi aiklas g[otas, gastr-nu, somatostatnu.
Motor funkcija.
diena pilnvrtga sagremoana notiek, pateicoties normlai
kupga motorikai: barba tievajs zarns tiek ievadta optimlai
sagremoanai atbilsto trum un tikai pc tam, kad t ir
sasmalcinta.
Tuks kupgis ir saplacis. Skoties sagremoanai, kupga
proksiml da[a (fundus un corpus) kalpo par rezervuru, kura
sienipas musku[i spj atslbt un nodroint tilpuma palielinanos,
nemainot intragastrlo spiedienu. Pc barbas nok[anas kupg
skas 2 veidu kustbas:
Tonisks - kupga proksimls da[as musku[i visu laiku vji
spie uz t saturu, izraisot vairku minu ilgu intragas-trl
spiediena paaugstinanos;
Kupga distlaj da[ motorisk aktivitte izpauas ar
loklm, spcgm, dau sekunu ilgm cirkulrm kontrak-
cijm, kuru laik pieaug intraluminlais spiediens. Kontra-hts
muskulatras gredzeni migr pa antrum sienipu distli. T ir
peristaltika, kas prvieto kupga saturu no fundus uz antrum.
Peristaltikas vi[pi seko cits citam ar frekvenci 3-4 reizes mint.
Abu veidu kustbas notiek [oti saskapoti.
Peristaltika sasmalcina barbu, sajauc to ar srmaino an-trlo
dziedzeru sekrtu. Barbas plsmu regul cirkulrais vrtnieka
muskulis. Tas ir sarvies un nosldz kupga izeju. Bet, kad
peristaltikas vilnis to sasniedz, tas atslbins un da[a no satura
nok[st divpadsmitpirkstu zarn, pc tam pylorus atkal nosldzas,
antrl da[a saraujas. Tpc da[a kupga satura virzs atpaka[
kupga dobum, kur t atkal pak[aujas gremoanas sulu iedarbbai.
Nort barba kupg novietojas pil-tuvveidgi, pie tam vispirms nort
veido piltuves rjo slni. Fundlaj da[ vl turpins siekalu
amilzes darbba. Kupg tiek sagremoti 50 - 100% cietes.
Amiloltiskie procesi notiek vis kupga dobum, kamr peptiskie -
tikai pln virspusj barbas sln. Kupg tiek [elti ar augsti
dispersie tauki -piens, olas dzeltenums u.tml.
Kupga vrtnieks spj "atsijt" dada izmra da[ipas. Cauri
vrtniekam izk[st tikai ts da[ipas, kas ir mazkas par 0,5 (95% ) -
1,0 (5%) mm diametr. [idra barba evakujas tri. Vidji barba
no kupga evakujas 3,5 - 4,5 stundu laik. Liela izmra da[ipas
(>10mm) grti sagremojamas, kupg paliek ilgi un evakujas starp
dienreizm vai pat nakt.
Pa[idr himusa prvietoanos no kupga uz duodenu
nodroina ar spiedienu starpba tajos - spiediens kupg vienmr ir
augstks. Td[ [idrais saturs kop ar cietajm barbas da[ipm
tiek iz[kts no kupga, ja pylorus atvere ir normla lieluma.
Tai pa laik duodena sienip muskulatra atslbst un t
lmens nedaudz paplains, uztverot barbas masas no kupga, bet
sarvies vrtnieka muskulis novr duodena satura refluksu kupg.
o saregto mehnismu galvenokrt regul nervus vagus.
Tievajs zarns nok[uvus barbas sastvda[as ietekm
kupga motoro aktivitti. Barbas hidrolzes produkti izraisa te esoo
receptoru un endokrno nu kairinjumu. Izdals kupga motorikas
inhibitori (neirotensns, peptds YY).
Kupga sekrcija norisins 2 veidos vai periodos:
1) spontn (jeb bazl, jeb interdigestv), t.i., sekrcija
miera stvokl, kas atspogu[o bazlo gastrna un slsskbes
sekrciju. Skbes sekrcija starp dienreizm ir zema - 2-3
mekv/h;
II) stimult (jeb barbas, jeb prandil) sekrcija. Tai savukrt
iz[ir 3 fzes:
1. Ceflisk (smadzepu) jeb vagl, jeb reflektor fze.
Sekrciju ierosina nosacjuma un beznosacjuma reflektoro
kairintju kombincija - diena izskats, smara, gara u.tml., k ar
cukura lmepa samazinans asins. s fzes latentais periods ir
5 -10 mintes. Kairinjums caur smadzepu garozu, hipotalmusu, n.
vagus kodolu iegarenajs smadzens descen-d ldz nervu
pinumiem gremoanas trakta sien, kur n. vagus galos atbrvojas
acetiiholns, kas tlk ierosina gastrna izdalanos antrum un
slsskbes un pepsinogna sekrciju fun-dus un korpus. aj
fz izdals daudz kupga sulas, kas bagtga ar pepsnu, bet taj
maz HCI.
2) Kupga (gastrl) jeb neirohumorl fze.
Otrs fzes latentais periods ir 30 - 40 mintes. To stimul
kupg eso barba. Sienipas iestiepuma un dadu barbas
kairintju rezultt (aminoskbes, peptdi, alkohols utt.) atbrvojas
gastrns un acetiiholns, kas savukrt ar stimul gastrna sekrciju.
Gastrns nonk portlaj asinsrit un tlk akns, kur da[a sadals,
bet lielk da[a uzscas un stimul kljnas. Izdals ar HCI bagta
kupga sula. Kad virsmas pH antrlaj g[otd sasniedz 3,5,
gastrna sekrcija samazins, bet, kad tas sasniedz 1,5, - beidzas.
384
385
KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
3) Zarnu (intestinl, enterogn) fze.
To stimul proksimlajs tievajs zarns eso barba -
proteni, skbes, k ar paa jejunum lmena paplainans.
Specifiski jutgs ir tiei bulbus duodeni. Stimuljoie humorlie
faktori nav preczi noteikti, iespjams, ka ts ir absorbts
aminoskbes. Izdals sekretns, holecistokinns, glukagons, kupgi
inhibjoais polipeptds (GIP - gastric inhibitoric pep-tide),
vazoaktvais intestinlais polipeptds (VIP), kas pieskaitmi t.s.
sekretna grupai. Tie visi blo[ gastrna iedarbbu uz parietlajm
snm un barbas stimult gastrna atbrvoanos, ldz ar to inhib
HCI sekrciju.
Kupga sekrciju zarnu fz nomc tauki, skbju, cukura un
vrms sls [dumi. Kupga sekrcijas bremzana skas, ja pH
= 2,5 un mazks. T pie pH =2,5 sulas daudzums samazins par
50 %, bet, ja pH = 2,0, sulas daudzums samazins par 100 %.
Zona, kur rodas dabg bremzanas im-pulscija uz kupgi, ir visa
divpadsmitpirkstu zarna.
Zarnu fzi, izmainot barbas [misko sastvu, ietekm ar
pancreas sula un ults ar tajs esoajm [miskajm vielm. Strikti
nodalt s fzes var tikai eksperiment; gremoanas laik ts
uzslpojas viena otrai.
Kupga sekretoro aktivitti veido gan bremzanas, gan
uzbudinjuma procesi. Vienas un ts paas vielas bremzjos vai
uzbudinos pabas mains atkarb no gremoanas fzes,
fizikli [miskajm pabm, darbbas ilguma. Skbs reakcijas
veidoans kupg atpaliek par 4 - 10 mintm no barbas
uzpemanas skuma. Mazs kurvatras dziedzeri uz barbu reag
trk nek liels.
Kad skbais saturs no kupga nonk divpadsmitpirkstu zarn,
tas stimul endokrns S nas, pie pH < 4,5 atbrvojas sekretns,
k ietekm duodena satur HCI neitralizjas, pH palielins,
sekretns beidz atbrvoties un atjaunojas kupga sekrcija.
Duodena vji bzisk sula savukrt neitraliz no kupga
evakuto skbo saturu un td veid prtrauc kupga proteo-ltisko
fermentu darbbu.
Kupga gjotdu no agresvs kupga sulas iedarbbas sarg:
- uzpemts barbas neitralizjo ietekme,
- siekalu iedarbba,
- g[otas, kas noklj epitliju,
- virspusjo nu secerntais bikarbonts,
- duodenl satura reflukss kupg,
- pepsna inhibitori.
Kupga sekrciju inhib (nomc):
- ceflisks stimulcijas trkums;
- secernt skbe (autoregulcija).
Antrl da[a atkarb no kupga satura pH lmepa regul HCI
produkciju parietlajs ns. No G nm iznkuais gastrns
stimul HCI sekrciju, kas paskbina antrls da[as saturu un, ja
tas k[st par skbu, bremz gastrna izdalanos. Ja pH < 2,0,
gastrna un HCI izdalans beidzas. Antrlo dziedzeru srmainais
sekrts neitraliz o skbo saturu un, kad pH tuvojas 4,0,
atjaunojas gastrna un HCI sekrcija.
Kupga sekrciju stimul:
Acetilholns - parasimptisks nervu sistmas mediators,
kas atbrvojas pc n. vagus stimulcijas gan cefliskaj fz, gan
ar kairinot intramurlos nervu pinumus kupga sekrcijas fz.
Acetilholns pastiprina HCI (vidji) un gastrna (stipri) sekrciju.
Gastrns - polipeptds, hormons, kas rodas kupga antrls
da[as G ns un tievo zarnu proksimlajs da[s. Stimul HCI
sekrciju parietlajs ns un paaugstina to jutbu pret
parasimptisko inervciju.
Histamns - rodas kupga g[otdas tuklajs, enterohro-
mafnajs un parietlajs ns, aktiv H2 receptorus uz pa-rietlo
snu membrnm, td veid stipri vien stimuljot HCI sekrciju.
Uzturs.
Visu o stimuljoo un bremzjoo faktoru koordintas
darbbas rezultt kupga sulas produkcija norit gremoanai un
skbju un srmu ldzsvara uzturanai nepiecieams fiziologisks
normas robes.
IZMEKLANAS METODES
Kupga un divpadsmitpirkstu zarnas izmeklanai izmanto
sekojoas metodes:
1) kupga sekrcijas noteikanas metodes - intragastrl pH
noteikana, kupga frakciont zondana, HCI debita noteikana;
2) rentgenologisks izmeklanas metodes;
3) endoskopisks instrumentls izmeklanas metodes, ko
var papildint ar biopsiju un sekojou bioptta mikroskopisku
izmeklanu.
IntragastrI pH noteikana.
Kupga pH-metrija ir preczk HCI produkcijas diagnostikas
metode. Patologijas gadjum vispirms tiek traucta tiei HCI
izdalans, pc ts lmepa var spriest par kupga sulas agresivitti,
k ar kontrolt rstanas gaitu.
Izmeklan izmanto specilas zondes, kam "olv" iemontti
divi elektrodi - antimona un ar vai bez kalomela. Potencilu starpba
starp tiem mains atkarb no H
+
koncentrcijas. Izmanto ar
zondes ar divm vai vairkm "olvm". T var vienlaicgi noteikt
intragastrlo pH (slsskbes koncentrciju) dads kupga da[s,
gan tuk ds, gan ar pc sekrcijas stimulcijas. Elektrods, kas
novietots kupga korpusa da[, registr intensitti, ar kdu skbi
izdala galvenie dziedzeri, bet ar elektrodu kupga antrlaj da[ var
noteikt pilorisko dziedzeru sekrcijas summro efektu - gan
paskbinoo, gan srmaino. Vrtjot rezulttus, galveno uzmanbu
velta kupga korpusa (sekretor HCI zona!) pH. Atkarb no
iegtajiem rdtjiem sprie par kupga sulu: ja pH < 2, t ir stipri
skba, ja pH > par 2 - vji skba vai tuva neitrlai.
Kupga sekrcijas 5 stvok[i:
1) pH = 1,0 (0,9-1,0) - stipri skbs kupgis
2) pH = 2,0 (2,0-2,9) - vidji skbs kupgis
3) pH = 3,0-4,0 (3,0-4,9) - mreni skbs kupgis
4) pH = 5,0-6,0 (5,0-6,9 ) - vji skbs kupgis
5) pH = 7,0-8,0 (7,0-8,9) - srmains kupgis,
ph-metriju izdara no rta tuk ds. Zondes stvokli kup
g kontrol rentgenologiski.
Duodena clas slimniekiem izmeklanas skum pH biei
vien ir mazks par 1,5, kupga clas slimniekiem tas nereti
prsniedz 2,0, bet, ja cla kombinjas ar ultsce[u iekaisuma
slimbm, pH var bt lielks - iem slimniekiem biei HCI sekrcija
ir pazeminta.
Lai diferenctu humorls vai neirogns (reflektors) iz-
celsmes HCI sekrciju, injic atropnu. Ja pc t ievadanas pH
krasi palielins, atropna tests ir pozitvs. Tas nozm, ka sekrcija ir
ierosinta reflektori. Atropns s reflektors ietekmes pilngi vai
da[ji blo[. Rezultt kupga HCI sekretors zonas pH pieaug
(respektvi, atropna ietekm skbums samazins). Pozitvais
atropna tests liecina par normlu kupga HCI sekrciju. Humorlu
faktoru (histamns, gastrns u.c.) izraistu bazlo kupga sekrciju
atropns blo[t nespj. Clas slimbai raksturgkais HCI sekrcijas
veids ir pastiprinta ba-zl kupga HCI sekrcija. Atropna tests
iem slimniekiem ir negatvs, respektvi, pH atropna ietekm
nepieaug. T ir patologiska kupga HCI sekrcija, kuras genz
nozmgki ir humorlie faktori.
Izmeklanas laik, lai novrttu kupga aciditti, injic
histamnu vai pentagastrnu. Ja pc to ievadanas vide nek[st
skba, jsecina, ka kupg ir pentagastrnrefraktra vai
histamnrefraktra anaciditte.
Jo kupga korpusa pH pc atropna testa ir mazks un sta-
bilks, jo clas slimba noris aktvk un ir grtk rstjama.
49 }\Mi
385
386
KIRURIJA u KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U Z AR N A S SL I M BAS
Saldzinot kupga antrls un korpusa da[as pH, var spriest par
to, k antrlaj da[ tiek neitralizta izdalt HCI. Tomr kupga
neitralizjo funkcija ir jinterpret [oti uzmangi, jo antrls da[as
sekrta neitralizjos spjas visum nav sevi[i izteiktas. Antrls
da[as pH pieauguma clonis var bt duodenogastrlais reflukss
(atvilnis), un sekrtu galvenokrt neitraliz duodena saturs.
Duodena clm ir raksturgi, ka nav starpbas starp kupga
korpusa un antrls da[as pH. Tas nozm, ka pilorisko dziedzeru
neitralizjo funkcija neatbilst HCI izdales funkcijai. ajos
gadjumos divpadsmitpirkstu zarn tiek evakuts stipri skbs kupga
saturs, kas boj duodena g[otdu.
Ja tuk ds pH prsniedz 3 (intragastrl vide vji skba),
slimniekiem ar kupga clu vai polipu ir paaugstinta malignizcijas
iespjamba.
Kunga frakciont zondana
Kupg tuk ds, labk caur degunu, ievada tievo zondi,
atsc kupga saturu ik pa 15 min. vai 2 reizes 1 stundas laik.
Izmekl bazlo sekrciju, pc kuras sprie par n. vagus tonusu. Tad
pc noteiktiem laika periodiem - parasti ik pa 15 min, ar 1 stundas
laik - atsc kupga saturu, iepriek stimuljot sekrciju ar histamnu
(fiziologiskais stimulators), penta-gastrnu, insulnu (hipoglikmija
uzbudina n. vagus centrus). Iegtajos sulas paraugos ar titranas
metodi nosaka brvo slsskbi un kopjo skbi titrcijas vienbs
vai mekv/h un sulas daudzumu mililitros.
HCI debita noteikana
Debits ir brvs slsskbes daudzums, kas izdals kupg
noteikt laika period - parasti 1 stund. To apr[ina pc formulas:
C = AJ<_B kur
1000
A - kupga sulas daudzums (ml)
B - brvs slsskbes koncentrcija titrcijas vienbs
C - HCI stundas debits (mmol).
Normlais HCI debits bazlajai sekrcijai ir ldz 5 mmol/h, bet
pc stimulcijas - 16-25 mmol/h.
Kupga sekrcijas izmeklana paldz diferenct labdabgas un
[aundabgas clas. Kupga labdabgs slimbas [oti reti noris uz
ahlorhidrijas fona.
Bazl slsskbes sekrcija 1 stundas laik (1 mekv = 36,5
mg HCI) mdz bt variabla atkarb no patologijas:
mazk par 2 mekv - norma, kupga cla, vzis
2 - 5 mekv - norma, kupga vai duodena cla
virs 5 mekv - duodena cla
20 mekv un vairk - Zolindera-Elisona (Zollinger-EIH-
son) sindroms.
BazIs un stimults sekrcijas attiecbas (koeficentu) var
noteikt ar procentos:
HCI bazl sekrcija (mmol/h)
--------------------- L__^---------i -----------
x
ioo
HCI sekrcija pec stimulcijas (mmol/h)
Veseliem cilvkiem, kupga clas, kupga va slimniekiem is
koeficients ir zem 20%, kupga un divpadsmitpirkstu zarnas clas
gadjum - 20-40%, slimniekiem ar duodena clu vai gastrinomu -
20-40%; slimniekiem ar gastrino-mu - Zolindera-Elisona sindromu
- virs 60%.
Brvs HCI sekrcijas rdtju diagnostisk vrtba ir iero-
beota, jo tie pak[auti lielm fiziologiskm svrstbm. Sievietm ie
rdtji ir zemki k vrieiem, jauniem cilvkiem augstki k
veciem. Tpc izmanto dadus sekrcijas prbaudes testus.
Kupga g[otdas maksimls skbes produkcijas iespjas var
noteikt ar Keja (Kay, 1953.g.) maksimI histamna testa (MHT)
paldzbu: pc bazls sekrcijas noteikanas s/cut. ievada 0,1%
histamna dihidrohlorda [dumu dev
0,0005 - 0,001, pc tam ik 15 min. savc kupga sulu. Pc 30 min.
no izmeklanas skuma ievada antihistamna prepartu, lai
novrstu histamna visprjo iedarbbu (tas neietekm histamna
iedarbbu uz kupgi).
Ar Keja testu prbauda tiei 2. sekrcijas fzi. Maksimlais HCI
izdalans daudzums: vrieiem - 22,5 mekv/st; sievietm - 17
mekv/st.
Stimult slsskbes izdalans 1 stundas laik (maksimlais
Keja histamna tests):
0 mekv - ahlorhidrija, atrofiskais gastrts, kupga vzis
1 -20 mekv - norma, kupga cla, kupga vzis
20-35 mekv - duodena clas slimba
35-60 mekv - duodena cla, Zolindera-Elisona sindroms
virs 60 mekv - Zolindera-Elisona sindroms.
MHT kontrindicts slimniekiem ar alergiskm, sirds un
asinsvadu, plauu slimbm, k ar 1. mnes pc asipoanas.
Holandera insulna tests raksturo 1. kupga sekrcijas fzi. Ar
t paldzbu var prbaudt klejotajnerva ietekmi uz kupga sekrciju.
Slimniekiem tuk ds pc bazls sekrcijas noteikanas i/v
ievada insulnu (0,2 vienbas uz kg svara) vai 16 v. insulna s/c un 2
stundu laik ik pc 15 min. izmekl kupga sulu (8 porcijas).
Iegtajs sulas porcijs nosaka HCI debitu. o testu galvenokrt
izmanto, lai noteiktu vagotomi-jas efektivitti. Ja pc insulna
ievadanas brvs slsskbes daudzums jebkur no 8 porcijm
palielins par 20 mmol/h, saldzinot ar bazlo sekrciju, tests ir
pozitvs un liecina, ka vagotomija ir nepilnga, ja slimniekam ir
bazl ahlorhidrija, tests par pozitvu uzskatms, ja stimult HCI
sasniedz 10 mmol/l jebkur porcij. ajos gadjumos iespjams
clas recidvs. Par pilnvrtgu vagotomiju liecina stimults HCI
palielinans par 5 mmol/l.
Ar Dragsteda testu prbauda nakts sekrciju - savc kupga
sulu no pkst. 20 vakar ldz 8 no rta. Normli nakt izdals 500 ml
sulas ar 18 mekv HCI. Ar slimniekiem ar kupga clu sula reti ir
vairk par 500 ml ar 10-12 mekv HCI taj. Bet slimniekiem ar
duodena clu sula ir 1000-2000 ml ar 50-60 mekv HCI. Slimniekiem
ar Zolindera-Elisona sindromu novro neprtrauktu nakts
sekrciju, pat 5-6 I sulas ar 50-60 mekv HCI.
Rentgenologisk izmeklana ir viena no diagnostikas
pamatmetodm. To izmanto patologisko prmaipu rakstura un
lokalizcijas noteikanai, k ar funkcionlo traucjumu
precizanai.
Kontrastanai izmanto brija sulfta suspensiju (100 g brija
sulfta uz 80 ml dens) vai ar kdu den [stoo kontrastvielu.
Izmeklanu izdara tuk ds, slimniekam atrodoties gan vertikli,
gan horizontli, uz muguras vai vdera, gan ar Trendelenburga
gu[ (t.L, kad izmeklanas laik galvgalis nolaists uz leju). Td
veid var noteikt kupga un duodena lielumu, stvokli, formu,
izmrus, sienas tonusu, peristaltikas raksturu, k ar satura
evakucijas trumu un s-pguma zonas. Normli kontrastviela no
kupga iztukojas mazm porcijm apm. 2-3 stundu laik.
Castroduodenoskopija ir nepiecieama g[otdas ap-
sekoanai, k ar morfologiskai ts izmeklanai pc biopt-ta
papemanas. Ar ts paldzbu var precizt Rtg izmeklanas datus,
prbaudt urezes testu.
Endoskopijas laik var ar izdart daas rstnieciskas ma-
nipulcijas, piemram, izdart intragastrlas injekcijas, ekstir-pt
polipus, k ar izsekot rstanas rezulttiem - k norit g[otdas
regenercija, rtoans. Par izrsttu juzskata cla, ja
endoskopijas laik redz balto rtu vai ar bijus clas vietu vairs
neatrod.
Helicobacter pylori nosaka ar urezes elpas testu, kas
jprbauda atkrtoti pc izskauanas terapijas kursa, k ar, uzsjot
endoskopijas laik papemtos audus uz barotnm.
386
387
KUA UN DI V PA DSMI T PI R KST U ZARNAS S L I M BAS u KIRURIJA
PEPTISKA CLA
Slsskbes un pepsna izraistos vai veicintos gremoanas trakta
augjs da[as g[otdas bojjumus apzm ar nosaukumu - peptisks
slimbas. o slimbu spektrs ir [oti plas. Tas aptver gan clas, gan
erozijas, gan ar neskaidras izcelsmes g[otdas defektus.
G[otdas virspusju defektu sauc par eroziju, bet dzi[ku -par clu.
Erozijas boj g[otdu ldz muskulrajam slnim, bet clas sniedzas tam
cauri un pat vl dzi[k - ldz serozai vai pe-netrcijas gadjumos ldz
blakus esoajam orgnam. Erozijas var bt solitras un multiplas (erozvs
gastrts, duodents). Ts sadzst bez paliekoas rtas.
Clas ar var bt solitras un multiplas, aktas un hroniskas. Akts
clas parasti ir seklas un multiplas, hronisks - solitras un dzi[as. Akts
clas parasti ir simptomtiskas, bet hronisks - reti. Clas slimbas
gadjumos ts ir hroniskas. Clas slimbu pirmoreiz aprakstja franczis
Kruvelj (Cruveillier) 1825.-1828. gad, o terminu ieviesa Kvinke 1882.
gad.
Clas parasti mdz bt apa[as vai ovlas formas, retk ts ir
izstieptas, trijstrveida vai pat tauripveida (spogu[-clas). Clas var bt
dada lieluma - 0,2-3-5-6 cm diametr. Duodena clas ir mazkas, bet
dzi[kas.
Aktm clm malas ir mkstas, gludas, it k izspiestas. Kardijas
pus ts ir dzi[kas, stvkas, pylorus pus - lzenkas. Dibenu veido
musku[audu vai serozas slnis, pc sadzanas paliek lnijveida vai
zvaigpveida rtas.
Hronisks clas ir ar blvm, cietm malm, dada dzi[uma, var pat
sniegties cauri orgna sienipai (respektvi, pe-netr), to forma apa[a,
ovla, retk ts ir ar robotm malm.
Rtoans d[ g[otda ap clas malm savelkas kroks, kas vrstas
pret clu (konverg). Clai sadzstot, veidojas rupjas orgna sienipas
deformcijas, t.s. gliemeveida vai smilu pulkstepa kupgis vai pat
stenoze, biek piloriskaj, retk - cits kupga da[s.
Mikroskopiski clas dibenu klj eksudts, zem t fib-rinoda audu
nekroze, granulcijas, visdzi[k - rtaudi, kas saaug ar apkrtjiem
audiem. Clas diben sklerotizti asinsvadi. Apkrtjos audos atrod
reaktvu iekaisumu (gastroduo-dentu), kas turpins vl ievrojamu laiku
pc clas sadzanas (ievrot, rstjot os slimniekus!). Reizm
vienlaicgi ar clu atrod ar refluksa ezofagtu (atvi[pa slimbu).
Cla ir hroniska recidivjoa slimba, kuras pamat ir kupga
sekrcijas un g[otdas trofikas traucjumi. T ir visprja organisma
slimba, kur iesaists ar citas gremoanas trakta da[as. Cla kupg vai
divpadsmitpirkstu zarn ir tikai lokla s slimbas izpausme.
Cla ir biei sastopama slimba. Ekonomiski attsttajs valsts slimo
apm. 5% iedzvotju, pie tam apm. 70% ir jaunki par 40 - 50 gadiem.
Vriei slimo 3 -10 reizes biek nek sievietes, pilstnieki - 2 x biek
nek laucinieki. Latvij 90. gados ar clas slimbu slimoja apm. 1,5 - 2 %
iedzvotju. Attsttajs pasaules zems (ASV, Zieme[amerik) clas
slimnieku skaits pdjos gados samazins un, pateicoties modernai
medikamentozai terapijai, clas slimniekus praktiski ar maz izpmumiem
rst tikai konservatvi. Bet clm tipisks komplikcijas (asipoana,
perforcija, stenoze) saglabjas nemaingas pdjo 20 gadu laik.
Pdjos gados biek ts novro tiei vecm sievietm.
Cla biek lokalizjas divpadsmitpirkstu zarn nek kupg -
attiecbs 10-12 : 1.
ETIOLOIJA UN PATOENZE
Cla ir polietiologiska slimba. Ts patogenze ir saistta ar
daudziem - neirogniem, hormonliem un humorliem -kupga un
duodena funkciju traucjumiem, k ar ar trofis-km prmaipm kupga un
duodena sienips. Duodenls
clas galvenokrt korel ar skbes hipersekrciju, bet kupga clas,
pirmkrt, ir atkargas no g[otdas bojjumiem, kuru d[ t k[st pieejama
skbes iedarbbai.
Galvenais kupga sulas agresivittes faktors ir augstas vai vidjas
pakpes aciditte (HCI sekrcija) un peptisk aktivitte. Slsskbe boj
g[otdu, bet pepsns sagremo boj gjuos audus. Veselam cilvkam
sda pasagremoana nenotiek, jo g[otdu aizsarg vesela rinda
faktoru. Clas veidojas tikai tad, kad zd dinamiskais ldzsvars starp
agresvajiem un g[otdas aizsargfaktoriem, kad sulas agresivitte
prsniedz g[otdas aizsargspjas vai ar cilvkiem ar normlu aciditti
samazins g[otdas aizsargspjas. Noteicoais nav kds viens no iem
faktoriem, bet gan to dadas kombincijas.
Aizsargfaktori, kas pasarg g[otdu no pasagremoa-ns, ir
sekojoi:
G[otas - veido glu, kas prklj g[otdu, aizsarg to no
mehniskiem bojjumiem, spj neitralizt slsskbi, ar srmus (bufera
pabas!), un absorbt pepsnu, k ar ir izturgas pret dadu fiziklu
un [misku agentu iedarbbu.
G[otdas epitlija spja tri regenert.
Bagtg asinsapgde - kapilru tkls g[otd. Nodroina
oksigenizciju, piegd barbas vielas un bikarbonta jonus epitlija
snm, kas tos aktvi secern lmen.
Prostaglandni - E un I, kas tiei saistti ar g[otdas barjeras
funkciju - paaugstina g[otdas pretestbu, stimul g[otu un bikarbontu
sekrciju, veicina g[otu slpa veidoanos.
Sekretors un motors funkcijas regulcija ar normlu, savlaicgu
kupga satura evakuciju. Ldz ar to nav ilga skbes kontakta ar g[otdu
un netiek kairinti baroreceptori, kas savukrt stimul gastrna sekrciju.
Vielas, kas nomc slsskbes un proteoltisko fermen
tu sekrciju.
G[otdas rezistence pret H\ H
+
jonu koncentrcija kupga sul
vismaz 1 miljonu reiu prsniedz tdu asins, tomr H
+
tikai
neievrojam daudzum difund atpaka[ kupga g[otd, kur tos
neitraliz intracelulr bufersistma. Atpaka[difziju aizkav ar
hidrofobs fosfolipdu slnis, kas prklj virspusj epitlija nu
membrnu. Samazinoties g[otdas rezistencei, at-paka[difzija
palielins. Audos attsts acidoze. No g[otdas nm atbrvojas
histamns un no intramurliem nervu pinumiem - acetilholns. T
rezultt pastiprins kupga sulas sekrcija un cie mikrocirkulcija, k
sekas attsts g[otdas tska un asinsizpldumu taj. Tda izmainta
g[otda viegli pak[aujas agresvai gremoanas sulu iedarbbai.
Epidermlais auganas faktors (angl. epidermai grovvth factor -
EGF) un tam tuvais transformjoais auganas faktors alfa (TAF-alfa),
ko secern siekalu dziedzeri un duodena g[otdas virspus novietots
epitlijnas. T ietekm epitlija nas prolifer un migr pri g[otdas
defektam, tdjdi to aizsargjot. Ilgi nedzstou clu tuvum rodas
dziedzeri, kdu vesel g[otd nav un kas izstrd auganas faktorus,
no kuru veida ir atkargs dzanas trums.
Antroduodenl skbes sekrcijas bremzana, pateicoties
srmainajam sekrtam aj zon.
Uzpemt barba pati par sevi var neitralizt kupga saturu, saistot
gan skbi, gan pepsnu ar olbaltumiem, gan ar satura dilcijas d[.
Aizsargspju pavjinans clopi un ldz ar to ukero-gnie riska
faktori ir:
Slsskbes un pepsna hiperprodukcija. Clonis - klj-nu
hiperplzija un n. vagus hipertonuss ar sekojou paaugstintu
acetilholna, histamna un gastrna sekrciju, kas stimul slsskbes
izdalanos.
Stresa situcijas, profesionls, psihisks prslodzes, trauma,
t.sk. apdegumi, sepse - t.s. stresa faktori. Tie gastro-duodenlo zonu
ietekm:
1) neirogn ce[: galvas smadzepu garoza -> starp-smadzenes
> n. vagus centri -> n. vagus -> gastroduo-denl zona;
387
388
KIRURIJA u KU NA UN DI VPADSMI TPI RKST U ZARNAS SL I M BAS
2) hormonl ce[: galvas smadzepu garoza - hipota-lamus -
hipofze -> virsnieru garoza -> glikokortikodi -> gastroduodenl
zona.
Samazinta anabolisko hormonu sekrcija (noplok nu
regenercijas aktivitte), biei gados veckiem slimniekiem.
Gastroduodenl dismotorika ar sekojou duodeno-gastrlo
refluksu. Kupg iek[uvuais duodena srmainais saturs un ults
iz[dina virspusjo g[otu slni, iziet cauri nu membrnm un
boj virspusj epitlija nas.
Iekaisuma rakstura izmaipas g[otd - izmains muc-na
pabas un izdalans.
Kupga motorikas traucjumi (ilgstos sulas kontakts ar
g[otdu, baroreceptoru kairinjums, ar skb satura patrinta
evakucija no kupga utt).
entiska predispozcija - vairk parietlo nu, nervu
sistmas tips; 0 (1) asinsgrupa paaugstina saslimanas iesp-
jambu ar duodena clu par 30-40 %, bet kupga clas slimniekiem
1-3 reizes biek ir A (II) asinsgrupa. Tuvko radinieku vid
saslimstba ar clu ir apm. 10 reizes augstka. Seruma
pepsinogns-1 tuvu radinieku grups biei vien ir paaugstints un
to vartu uzskatt par subklnisku clas mar[ieri.
Neritmisks anas rems, hroniska badoans. Uzpemt
barba spj izmaint kupga sekretoro un motoro aktivitti, bez tam
barba at[aida un neitraliz kupga sulas HCI un ar olbaltumiem
piesaista pepsnu.
Alkohols - kairina g[otdu, boj g[otu barjeru, veicina H
f
redifziju g[otd, toksisko vielu uzskanos, stimul kupga
sekrciju, gastrna un histamna izdali.
Sm[ana - tiek uzskatts, ka nikotns nomc pancreas
bikarbontu sekrciju, samazins divpadsmitpirkstu zarnas pH,
veicina refluksu no duodena kupg, jo atslbina pylorus sfinkteru,
stimul pepsinogna sekrciju, veicina evakuciju no kupga.
Medikamenti (acetilsalicilskbe, nesterodie pretiekai-suma
preparti, glikokortikodi u.c).
Endokrn patologija - hipoglikmija, hronisks pan-kreatts ar
nomktu eksokrno funkciju, gastrinoma, antrlo G nu
hiperplzija, gl. parathyreoidea, hipofzes un virsnieru adenomas.
Hroniskas aknu slimbas - ciroze, kad traucta histamna un
gastrna inaktivcija, izmains g[otu sastvs un mikro-cirkulcija d[
sastrguma vrtu vn.
Nieru slimbas - ar hiperkalcimiju, metabolisko acido-zi,
urmiju, kas izraisa hipergastrinmiju.
Regionls asinsrites traucjumi, kas izraisa hipoksiju
slimniekiem ar aktiem un hroniskiem asinsrites traucjumiem -
miokarda infarktu, sirds imisko slimbu, ateroskle-rotiskm
izmaipm asinsvados.
Hronisks plauu slimbas ar elpoanas nepietiekambu
(tuberkuloze, hroniskas pneimonijas, plauu emfizma, hronisks
bronhts) un sekojou hipoksiju.
Pdjs desmitgads kupga un divpadsmitpirkstu zarnas
clas slimbas izcelsm lielu nozmi pie[ir infekcijai, pat iesaka clu
uzskatt par infekcijas slimbu. Ts izsaucjs ir Helicobacter pylori,
kas ir gramnegatvs spirlveidgs mikroorganisms, ko kupga antrum
g[otd 1982.g. atklja B.Marals un [.Vorens. To atrod 6% veselo
cilvku, 60-70% kupga clas un 90% duodenum clas slimnieku.
Helicobacter pylori boj kupga g[otdas epitliju: baktrija izdala
toksnus un enzmu - urezi, kas no organiskiem savienojumiem
atbrvo amoniju (NH3), kur savukrt veicina alklisku reakciju
kupga antrlaj da[ un spj blo[t gastrna izdales kavjoo meh-
nismu; rodas hipergastrinmija, kas pastiprina HCI sekrciju.
Helicobacter pylori opsoniz sekretoro IgA un seruma Ig, norda
aizsargbarjeru un veicina H
+
atpaka[difziju un clas defekta
raanos kupga sienip. Uzskata, ka Helicobacter pylori stimul ar
gastrna un pepsinogna izdalanos, palielina parietlo nu masu,
samazina somatostatnu (D nas) antru-
m, atbrvo citotoksnus - tas viss ietekm skbes sekrciju un
g[otdas barjerfunkciju. Pastiprins antrum motorika, duodenum
acidifikcija, attsts kupga g[otdas metaplzija divpadsmitpirkstu
zarn, duodents un duodena cla. Bet sti skaidra
mikroorganisma iedarbba nav.
Brvie skbek[a radik[i, kas rodas enzimtisko procesu
rezultt un ir [oti citotoksiski.
Noteikts personbas tips - clas slimniekus biei pieskaita
t.s. A tipam. Tie ir cilvki, kas vairk grib nek spj. Vipi ar visiem
sacenas, biei un stipri cie no frustrcijas (apmna), ir naidgi. ie
slimnieki nespj piemroties dzves un darba apstk[iem, respektvi,
clu vartu uzskatt par dis-adaptcijas slimbu. Emocionlais
distress stimul augsti aktvas HCI un proteoltisko enzmu izdali
kupg, k ar katehol-amnu sekrciju virsnieru serd. Pdjie
savukrt stimul gastrna izdali, kas tlk pastiprina HCI sekrciju.
Kupga korpusa un kardijas clu izcelsm galven nozme ir
samazintai g[otdas rezistencei, bet pylorus un duodenum clu
izcelsm - pastiprintai agresvo faktoru iedarbbai. Clu izcelsmes
teorija vl joprojm nav ldz galam izptta.
Clas attstba noris vairkos posmos:
1. Cldraude vai "clas slimba bez clas". T var ilgt vairkus
mneus, pat gadus, vai ar attstties dau dienu, pat stundu laik.
2. Clas krtera veidoans - tas notiek dau, maksimli 6-7
dienu laik.
3. Clas krtera noformans - ilgst ldz pat clas slgans
skumam, pat mnesi un ilgk, biei vien t atkarga no
medikamentozs terapijas efektivittes.
4. Clas rtoans - notiek, veidojoties granulcijas audiem,
kas aizpilda clas krteri, un pateicoties epitelizcijai no clas
malm. Rtoans ilgst 1 -3 mneus.
Clas attstbas posmus var noteikt, izmekljot slimniekus
endoskopiski. Par clas krtera rtoanos liecina g[otdas kroku
konvergence virzien uz clu, krtera formas izmaipas, [a cla ir
epitelizjusies, bet zem epitlija vl ir detrts, neizveidojuies
dziedzeraudi, ap rtu spilgts apsrtums, t.i., aktva iekaisuma aina -
t ir sarkans rtas stadija, kas var ilgt mneiem, reizm pat 1-2
gadus. Biek to ap 9. mnesi nomaina balts rtas stadija, kad
bijus clas viet konstat baltu rtu bez apsrtuma. Rta var bt
zvaigpveida, linera vai neregulra. Lielas clas parasti sadzst,
veidojot lineras rtas. Balt rta var saglabties vairkus gadus.
Ja ap rtu ir perifoklas erozijas, iespjams clas recidvs.
Clas slimba jat[ir no simptomtiskajm, aktajm clm,
kas rodas spriedzes, hipoksijas, apdegumu utt. rezultt.
Simptomtisks clas noris galvenokrt k lokls process. Tad
etiologij noteico ir ne vien [misko un fiziklo faktoru iedarbba
uz g[otdu, bet ar dadas citu orgnu un sistmu patologijas, kuru
d[ rodas asinsrites traucjumi ar sekojou g[otdas hipoksiju. s
clas nerecidiv, tacu var asipot un perfort.
Kupga un divpadsmitpirkstu zarnas clas slimbas patogenz,
etiologij un klniskaj noris ir gan daudz kopga, gan ar at[irga.
CULU KLASIFIKCIJA
Pc izcelsmes iz[ir clas slimbas trofisko, neirovege-tatvo
un jaukto tipu. Iedaljums tipos noder terapijas plnoanai, jo no
tipa, clas lokalizcijas un pacienta dzves veida ir atkarga slimbas
norise. Neirovegetatvs clas raksturo klasiska clas slimbas
klnisk aina, slimniekiem nav citas slimbas, kas vartu ietekmt
slimbas raksturu vai gaitu. Duodena cla parasti ir neirovegetatva,
un galven loma ts attstb ir peptiskajam faktoram.
388
389
KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U ZARNAS SL I M BAS u KIRURIJA
Trofisks clas rodas vai btiski tiek ietekmtas no citas
slimbas (cukura diabts, ateroskleroze u.c). Kunga cla var bt
gan neirovegetatva, gan trofiska, ts attstb liela nozme ir
trofikas traucjumiem, Helicohocter pylori infekcijai un, protams,
peptiskajam faktoram.
Kupga prepilors da[as clas vairk ldzins duodena clm.
Biei, sevi[i veckiem slimniekiem, abas clas slimbas
kombinjas.
Clas slimnieku trofiska un vegetatv tipa patnbas:
T r o f i s k a i s tips: biek slimo vidj un veck
gadagjuma cilvki, melanholi[i vai flegmti[i, normostni[i vai
hiperstni[i, kam nereti ir vl citi trofikas traucjumi -gingivti,
stomatti, das slimbas, plauu emfizma, ateroskleroze, anmija,
hipovitaminoze, nereti pazeminta [ermepa masa. Bazl HCI
sekrcija - vidjas vai zemas aktivittes, atropna tests - pozitvs.
Acidisma pardbas (dedzinana, skbas atraugas) novro reti. Ir
pangastrts. G[otdas aizsarg-funkcija nepietiekama, asinsapgde
pazeminta. Cla lokalizjas kupg - korpus un kardij. Labi
padodas rstanai. Dit svargi, ko d (olbaltumvielas, vitamni).
N e i r o v e g e t a t v a i s tips: biek tie ir jauni cilvki,
holri[i vai sangvini[i, prsvar astni[i un vagoto-ni[i. Tiem
raksturgs sarkanais dermogrfisms, vsas mitras rokas,
bradikardija, respiratora aritmija, hipotensija, pastiprinta siekalu
sekrcija, spastiskas obstipcijas, neirou simptomi. Bazl HCI
sekrcija augsti aktva, daudz kupga sulas, atropna tests negatvs.
Biei ir acidisma pardbas, B tipa antriais gastrts. Cla
lokalizjas divpadsmitpirkstu zarn, kupga prepiloraj da[. Terapij
efekts labs, ja vienlaicgi ar antacdo terapiju izmanto ar CNS
darbbu reguljoos prepartus. Dit svargi, kad d (anas
rems).
J a u k t a tipa clas- grti norobeot iepriekjos divus
patogentiskos variantus.
Pc anatomisks lokalizcijas:
kupga clas:
- kardijas;
- subkardijas (augsts clas) - 2%;
- mediogastrls vai korpusa (mazaj kurvatr -45%,
lielaj kurvatr, priekj, mugurj sien - [oti reti);
- pilorisks (prepilori un pa vrtniek - 53%);
duodenum clas:
- bulbrs;
- postbulbrs (lejupejos da[as un zemas lokalizcijas).
Clas var veidoties jebkur kupga da[, bet biek - kup
ga mazaj lok un divpadsmitpirkstu zarnas bulbus, respek
tvi, daos pirmajos duodena centimetros, retk piloriskaj ka
nl, divpadsmitpirkstu zarn aiz bulbusa, barbas vad, tieva
j zarn slimniekiem ar gastrointestinlm anastomozm.
Clas lokalizcija biek ir atkarga no sekojoiem faktoriem:
1) kupga g[otdas t.s. "vjo pretestbas zonu" (locus mi-noris
resistentia) lokalizcijas. Ts parasti ir kupga maz kurvatr un
bulbus duodeni, kur zemg[otd ir trcgkas asinsvadu kolaterles
un ldz ar to labvlgki apstk[i clas izveidei;
2) kupga slsskbes sekrcijas - jo t zemka, jo proksi-mlk
lokalizjas cla;
3) no clas fona - B tipa hronisk gastrta izplatbas.
Tam izplatoties kardijas virzien, cla veidojas proksimlk.
Pc fzes:
Aktas clas
Hroniskas clas:
- paasinjuma fz - "atvrta" cla ar iekaisumu ap-
krtjos audos;
- nepiln remisij - clas rta ar apkrtjo audu iekai-
sumu;
- remisij - clas rta bez iekaisuma.
Pc norises:
- smaga cla - paasinjumi 3 reizes gad;
- vidji smaga cla - paasinjumi 2 reizes gad;
- viegla cla - paasinjumi 1 reizi gad vai divos;
- latenta cla - nav klnisko izpausmju, atklj nejaui
izmeklanas laik.
Cla ir neprtraukti recidivjoa, ja recidvs ir pirmajos 6
mneos, un biei recidivjoa, ja cla atkrtojas 1-2 reizes gad,
reti recidivjoa - 1-2 reizes 2 gados vai retk. Ja cla nav
atkrtojusies 5 gadus, juzskata, ka pacients ir izrstts. Tad, ja
cla ar veidosies, tas notiks cit viet.
Clas recidvus veicina neizskausta Helicobacter pylori
infekcija, negatvs atropna tests pH-metrij, nepamatota z[u kursa
prtraukana, sm[ana, emocionla un fiziska prslodze utt.
Clas var noritt ar paaugstintu sekretoro funkciju vai pat uz
ahlorhidrijas fona (nav reakcijas uz sekrcijas stimulatoriem).
KLNISK AINA
Spes - parasti skas pakpeniski, reti akti. Ts ir visda-
zdk rakstura - spiedoas, urbjoas, dedzinoas, spazmveida.
To lokalizcija - vdera augstv - epigastrij, labaj pa-rib,
retk ar kreisaj, tiei zem processus xyphoideus.
Spju d[ slimnieki s saliekusies uz prieku, piespiedui dri
pakrtei, gu[ uz vdera vai sniem ar pievilktiem ce[iem.
Spm noteikts ritms, ts saistmas ar diena uzpemanu -
var bt gan agrnas - 0,5-1 stundu pc anas, gan vlnas - 3-4,
pat 6 stundas pc anas. Bez tam var bt ar bada spes - tuk
ds, pazd pc ieanas vai pc tam, kad slimnieki atvemj skbo
kupga saturu, parasti liel daudzum. Raksturgas ar nakts spes -
pkst. 24-3, ko izskaidro ar n. vagus tonusa prsvaru nakts laik.
Ts korel ar bada spm. Bada spes izskaidro ar hipoglikmiju,
kas paaugstina klejotjnerva tonusu un ldz ar to kupga sekretoro
un mo-toro aktivitti.
Spju intensitte variabla - no niecgm, neievrojamm,
nenoteiktm ldz pat [oti stiprm.
Spes izstaro uz mugurpusi - uz Boasa punktu - pa labi no
mugurkaula D12, vai ar uz Openhovska punktu - uz mugurkaula
skrieme[iem tiei pret clai, uz kru kaulu, sirds apvidu. Parasti
nesp postbulbrs clas.
Spm raksturga sezonitte - ts atkrtojas noteiktos
pavasara un rudens mneos (kad prkrtojas endokrn sistma).
Spju clonis ir kupga sekretors un motors darbbas
traucjumi. Kupga un duodena g[otda ir nejtgas - bez juanas
inervcijas. Spes kupg un divpadsmitpirkstu zarn rodas tikai tad,
kad patologiskaj proces tiek ievilktas dzi[ks o orgnu sienas
krtas - muskulrais slnis, subseroza un se-roza. ie slpi sapem
juanas inervciju caur simptiskajiem nerviem, kas reag uz
spazmm, iestiepumiem, pH izmaipm audos. Spes paas par
sevi izsauc pastiprintu kupga motoriku, pilorospazmu, paaugstina
intraventrikulro spiedienu un ldz ar to visu izsauc hipersekrciju.
DSspepsija - slikta da, vemana, atraugas, ar ar skbu
saturu, biei pastvga bada un spiediena sajta pakrt.
Vemana parasti skas spju kulmincij. Pc ts spes vai
nu mazins vai ar pilngi priet. Tpc slimnieki pai nereti izsauc
vemanu. Slimbas gaitu var raksturot ar atvemto masu izskatu,
saturu. T, piemram, ja atvemts masas no rta ir ar izteikti skbu
smaku, jdom par kupga sulas nakts hipersekrciju. Iepriek
apsts barbas atliekas vmek[os liecina par evakucijas
traucjumiem no kupga, bet ults piejaukums - par duodenogastrlo
refluksu.
Dedzinana pakrt, aiz kru kaula sakrt ar spju ritmu.
Dedzinanu saista ar refluksu barbas vad (bet ne ar
389
390
KIRURIJA u K UA UN D I VP AD S M I TP I RK STU ZARNAS S LI M BAS
hiperaciditti) samazinta kardijas sfinktera tonusa, paaugstinta
kupga sienipas tonusa un pilorisk sfinktera spazmu d[. T saukt
"fiziologisks kardijas" nepietiekamba var bt saistta ar ar
diafragmas barbas vada atveres sldoo trci, ar ko clas slimba
biei korel. Pc anas vai antacdo (sodas!) prepartu lietoanas
dedzinana mazins vai pat izzd.
Zarnu simptomi - aizcietjumi, spastiskas spes pa zarnu
gaitu.
Astenovegetatvie simptomi - sarkanais dermogr-fisms,
vsas mitras rokas, bradikardija, hipotonija, pastiprinta saiivcija,
neirou simptomi u.c.
dinamik.
Endoskopiski iz[ir punktveida (ldz 1 mm diametr), sku (1-2
mm), mazu (2-5 mm), vidju (5-10 mm), lielu (10-20 mm) un milzu
(>20 mm) clu.
Endoskopiski var ar novrtt clas dzanas trumu. Tas ir
normls, ja pirm mnea laik krtera laukums samazins vismaz
par 50%.
Clas slimniekiem regulri jprbauda fces uz slptajm
asinm.
Kaut ar kupga un duodena clas lokalizcijas noris ir daudz
kopga, pastv ar at[irbas.
Objektv atrade:
- palpjot epigastrij spgums vai tikai jutgums;
- iespjama viegla musku[u rezistence;
- var bt pozitvs Mende[a simptoms;
- pozitvs rdtja pirksta simptoms (duodena clas slimnieks
preczi ar vienu pirkstu norda uz spoo vdera sienas punktu).
9.attls. Kuga clas rentgenogramma.
Diagnozi var apstiprint rentgenologiski.
Par clu liecina sekojoas pazmsi
1) ties:
- nias simptoms,
- kroku konvergence,
- dadas deformcijas - smilu pulkstepveidigs,
giiemeveidgs, divda[gs kupgis;
2) neties:
~ paaugstints kupga tonuss,
- segmentjoa peristaitika,
- antrum un pylorus spazmas,
- daudz g[otu kupg.
Preczk clas var diagnostict endoskopiski - noliegt vai
apstiprint clas esambu, novrtt to makroskopiski (izskatu,
lielumu, dzi[umu), papemt audus histologiskai, bakteriologiskai un
citologiskai izmeklanai, k ar izsekot ts izmaipm
DIVPADSMITPIRKSTU ZARNAS CLAS SLIMBA
Ar duodena clas slimbu msu diens attsttajs zems slimo
apmram 10-15% iedzvotju, 2-3 reizes biek k ar kupga clu,
vriei - 4 reizes biek par sievietm, parasti gados jauni cilvki.
Jaunb duodena cla attiecb pret kupga clu ir k 10 : 1.
Lokalizcija: hroniska duodena cla 94% slimnieku lokalizjas
bulbus. Vienlaicgi var bt 2 clas - uz priekjs un mugurjs
sienipas, t.s. "spogu[clas". Prjos gadjumos clas novietojas
zemk - t saucams postbulbrs clas.
Clas parasti ir ldz 1,5 cm diametr, biei penetr, parasti uz
aizkupga dziedzeri vai lig. hepatoduodenale. Apkrtj g[otd
parasti vrojams g[otdas iekaisums dads t pakps -
virspusjs, difzs, atrofisks. Clai rtojoties, izveidojas dadas
pakpes deformcijas, pat ldz dobuma saaurinjumam.
Patogenz noteico loma ir slsskbei: duodena clas
slimiekiem biei novro hipersekrciju ar paaugstintu slsskbes
koncentrciju kupga sul, k ar patrintu satura evakuciju no
kupga duodena. T rezultt paskbins duo-deniais saturs, un
galu gal izveidojas cla.
Dedzinana aiz kru kaula vai pakrt ir viens no pa-
stvgkajiem simptomiem. T var priet pastvgs dedzinos
sps. Ja cla atrodas priekj sienip - spes izstaro uz nabu, ja
mugurj sienip - uz muguru.
Duodenls clas slimniekiem spes parasti skas 1,5-3
stundas pc anas; ir tipiskas nakts un bada spes. Ts sa-
mazins pc anas, vemanas, antacdo prepartu lietoanas.
Barbas bufera efekts ilgst 2-3 stundas. Pc tam spes atkal
atjaunojas. ]a spes k[st pastvgas, lokalizjas epigastrij labaj
pus, izstaro uz muguru, labo lpstipu, plecu - jdom par clas
penetrciju.
Ar duodena clu biek slimo astniskas uzbves vago-toni[i, par
ko liecina iem slimniekiem piemto hipotonija, bradikardija,
pastiprinta svana, pastvgi mitras, aukstas rokas, pastiprints
dermogrfisms, biek sarkanais, retk baltais. Kermepa barojums
normls vai pat bies anas d[ pastiprints, bet slimniekiem ar
clas komplikcijm (stenoz| penetrciju) - pazemints. Palpjot
vderu, ie slimnieki norda uz spm labaj parib, taisn vdera
musku[a projekcijas zon (ofra zona), kur atrod ar muskulatras
rezisten-ci un pozitvu Mende[a simptomu. Diagnozi apstiprina:
1) rentgenologiski - pozitvs "nias simptoms", ar kroku
konvergenci uz "niu", rtainas bulbus duodeni deformcijas;
2) ezofagogastroduodenoskopiski - visinformatvk metode;
3) izmekljot kupga sekrciju - parasti augsti ir hipersekr-
cijas skait[i, sevi[i tuk ds un pc stimulcijas ar histamnu.
ja stimults slsskbes debils prsniedz 40 mmol/l, vienmr
jdom par iespjamu clas perforciju vai asipoanu. Pielietot
konservatv rstana iem slimniekiem ir ar slaicgu efektu.
[a HC! bazl sekrcija ir vairk nek 60% no stimults
sekrcijas, jnosaka gastrna lmenis asins.
390
391
K UA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
Diferencildiagnoze.
Kupga un duodena cla jdiferenc no sekojom slimbm:
kupga clas - klnisko at[irbu var nebt, diagnozi var
precizt, izdarot FGDS, Rtg izmeklanu;
ultsakmepu slimbas - at[ir lkmjveidgais spju raksturs,
spes slaicgkas, kolikveidgas, rodas epizodiski pc treknas
barbas, neizzd pc vemanas. Slimnieki lkmes laik nemiergi,
mekl sev rtku stvokli, paldz spazmoltisk terapija. Palpatori
spes atzm labaj parib vairk laterli. ultsakmepu slimbas
diagnozi var apstiprint ar holecistogrfiju un ultrasonoskopisku
izmeklanu (US), bet vienmr jpatur prt, ka s abas slimbas
var pastvt vienlaicgi;
akta un hroniska pankreatta - spes jostveid-gas,
nemazins no antacds terapijas, pc vemanas pastiprins, biei
saistmas ar alkohola lietoanu anamnz, bet slimniekiem ar
duodena clas penetrciju abas s patologijas korel;
gastroduodenta - galvenokrt var at[irt, izmekljot
endoskopiski;
simptomtiskm cImcitu slimbu gadjumos:
- nepeptiskajm clm - tbc, luess;
- peptiskajm (stresa) clm - oka, apdegumu, sepses,
infekciju d[, sirds, plauu, aknu, nieru slimniekiem;
- medikamentozajm (aspirns, glikokortikodi, nestero-die
pretiekaisuma preparti) clm utt.
rstana.
Tai jvras pret agresvajiem peptiskajiem duodena g[otdu
bojjoiem faktoriem.
K o n s e r v a t v r s t a n a ietver divus galvenos
komponentus:
1. Paskumus dzves kvalittes uzlaboanai - atmest sm-
[anu. (Specila ditisk dinana nav nepiecieama.)
2. Prepartus, kas nomc HCI produkciju (skbes supre-sori):
Protonu skpa inhibitorus - omeprazolu (Losec) 20 mg
/ 24h 4 ned[as. Vienlaicgi ar tiem nedrkst nozmt antacdos
prepartus, jo tie zaud aktivitti.
H2 receptoru blokatorus (cimetidnu, tagametu,
histodlu, ranitidnu, Zantac, famotidnu, pepcidu, nizatid-nu, Axid
u.c), kas kav histamna, n. vagus (acetilholna) un gastrna
sekrciju stimuljoo ietekmi uz kupga dziedzeriem. Sos prepartus
dod 2-4 reizes dien pc anas un 2 tabletes vakar pirms
gultieanas. Profilaktiski os prepartus nozm lietoanai vakaros
mneiem ilgi vai ar tikai pirms paredzamajiem paasinjumiem.
Antacdos ldzek[us - alklijas (magnesium oxyda-tum,
magnesium carbonicum, bismuta prepartus - Vicalin, koloidlo
bismuta subcitrtu De-Nol, alumnija hidroksda prepartus -
Almagel, Maalox, Gastropharm u.c), kas neitraliz kupga skbi.
Efektvki ir magnziju saturoie antacdie preparti, bet tie var
izsaukt diareju. Antacdos prepartus nozm 1-2 st. pc anas,
kad barbas stimult sekrcija sasniedz maksimumu, un uz nakti.
Bet slimniekiem ar intensvu dedzinanu un spm pat ik pc 1,5 -
2 stundm.
Holinolti[us - M-holinoblokatorus (atropna sulftu,
pirenzepnu, beladonnas prepartus, gastrocepnu u.c.) m
su diens lieto [oti reti. Tie samazina n. vagus ietekmi uz sek
rciju un motoro funkciju.
Gastroprotektorus - tie ir preparti, kas uzlabo g[otdas
aizsargbarjeru, paaugstina ts regenercijas spjas (citoprotek-
tori un reparanti):
a) misoprostols - sinttisks prostaglandna E1 analogs;
b) sukralfts (Venter) - alumnija hidroksda komplekss -
aizsarg g[otdu no skbes un pepsna, veidojot aizsarg-
membrnu, neitraliz ar HCI, nomc pepsna aktivitti, ad-sorb
ulti;
c) karbenoksolons (biogastrons) - veicina g[otu sekrciju;
d) audu trofiku uzlabojoos prepartus - solkoserilu, ok-
siferiskarbonu, vitamnu A, U, E, B, anaboliskos hormonus,
smiltsrk[u e[[u (01. Hippopheae).
Evakuciju veicinoos metoklopramda prepartus (ceru-
klu, gastrosilu, reglnu), domperidonu (motilnu), cisaprdu.
Helicobacter pvlori elimincija (izskauana) ar t.s. triple
(trskrtjs) terapijas paldzbu, kad nozm 2 antibiotikas un
bismuta prepartu vai protonu skpa inhibitoru. To var izdart
dadi, piemram, nozmjot:
a) bismuta prepartus - 2 tabl. x 4/24h 30 min. pirms anas,
kombinjot ar metronidazolu 400 mg 3x dien 1 ned[u kop ar
tetraciklnu 500 mg x 3/24h vai
b) omeprazolu 40 mg /24h kop ar Amoxycillini un/vai
Clarithromycini 500 mg x 3/24h 1-2 ned[as;
Kalcija kanlu blokatorus (nifedipnu) - inhib pariet-lo nu
aktivitti.
Antioksidantus (Probucolum, Emoxipinum, Dibunolum).
Somatostatnu.
Sedatvos prepartus un psihoterapiju, galvenokrt tiem,
kam clas klnika saglabjas pc clas sadzanas (ir jau sarkana
vai balta rta).
Medikamentoz rstana obligta 2 gadus, sevi[i slim-
niekiem, kam clas nesadzst trk par 3-6 mneiem, k ar
slimniekiem, kas lieto nesterodos pretiekaisuma prepartus un
tiem, kam nav izskausta Helicobacter pylori. Vairums clu (80%)
sadzst 12-15 ned[s. Tik ilgi (ldz sarkans rtas stadijai
endoskopiski) jturpina rstana. Pc tam vl 6-24 mneus (ldz
balts rtas stadijai) jatkrto pretrecidvu rstanas kursi. Visu
mu jr[ins ar noteiktu dzvesveidu (jatmet sm[ana,
alkohols, jievro dzves un darba rems).
Apmram 50% slimnieku, kas sk rstties savlaicgi un dara
to adekvti, rstans rezultti ir labi. Apmram pusei slimnieku
pirmajos 5 gados pc rstans clas recidiv, visbiek tas
notiek pirmajos 6 mneos. Tomr kop H2 bloka-toru un protonu
skpu inhibitoru ievieanas rstan, k ar pc atkrtotiem
Helicobacter pylori izskauanas kursiem slimniekus ar duodena
clm oper [oti reti.
K i r u r g i s k s r s t a n a s i n d i k c i j a s :
1) 2-3 clas recidvi 1-2 gadu laik pc adekvtas, bet
nesekmgas rstanas, par ko liecina atkrtoti slimbas paasi-
njumi ar darbaspju zudumu. is ir biekais plnveida [irurgisks
rstanas iemesls. Jo ilgstok slimnieks slimo, jo biek rodas
clas slimbas paasinjumi. Reiz ar tiem cie ar visa
hepatopankreatoduodenl zona. Izmaipas pdj progres ldz ar
katru nkoo slimbas paasinjumu. Tas pasliktina paredzams
opercijas rezulttus, jo pcoperciju period gremoanas funkcijas
adaptcija un kompenscija ir tiei atkarga no aknu un aizkupga
dziedzera funkcionl stvok[a;
2) kallozas penetrjoas, medikamentozi nekontroljamas
clas - ts slikti dzst, biei asipo, izraisa stenozi;
3) multiplas clas un augsts slsskbes sekrcijas lmenis;
4) atkrtotas asipoanas anamnz, kur katra nko asi-
poana var bt profza, riskanta gan slimnieka dzvbai, gan
apgrtinoa rstam, operjoam [irurgam;
5) clas recidvs pc ts perforcijas noanas. Tas norda
uz augstu peptisk faktora agresivitti. Pc noanas biei
veidojas rtainas deformcijas un stenozes, asipoanas un
atkrtotas perforcijas.
KUA CLAS SLIMBA
Pc Donsona (Johnson, 1975.) klasifikcijas iz[ir 3 kupga
clas tipus (sk. 10.att), ko at[ir daas klnisks norises nianses:
1. tips - kupga korpusa, t.s. mediogastrl cla;
2. tips - vienlaicgas (simultnas) kupga un duodena clas;
3. tips - clas prepilori vai piloriskaj kanl.
Iesaka izdalt vl 4. clas tipu - t ir augstu pie barbas vada
prejas uz kupgi t mazaj lok lokalizta cla. Klnisk norise 4.
tipa clm ir tda pati k 1. tipa clm, bet ts izdala atsevi[i, jo
ts ir ar augstu malignizcijas risku.
391
392
KIRURIJA u KUA UN D I VP AD S M I TP I RKSTU ZARNAS SL I M BAS
10.attls. Kuga clu tipi pec Donsona klasifikcijas.
Vairums kupga clu atrodas mazaj kurvatr (apm. 45%) un
piloriskaj zon (50%).
Clu lokalizcija korel ar kupga skbumu: jo cla atrodas
augstk virs pylorus, jo kupga skbums ir zemks.
Makroskopiski clas ir apa[ vai ovls, ar asm malm labi
norobeots krterveida g[otdas defekts. Akto clu malas ir
mkstas, dibenu veido musku[audi, reti seroza, pc to sadzanas
paliek zvaigpveida vai lnijveida rta. Hronisko clu malas ir cietas,
dzi[ums dads - ldz pat serozai, penet-rjom clm - ldz blakus
esoo orgnu sienipm. Clai r-tojoties, g[otda ap to savelkas
konvergjos kroks, bet sadzstot paliek rupjas rtas un sienipas
deformcijas.
Clas lielums var bt visdadkais - no 2-3 mm ldz 5-6 cm
diametr.
MEDIOGASTRLS CULAS
Veidojas kupga korpus, t.s. "vismazks pretestbas zon"
(locus minoris rezistentiae). T ir prejas zona starp kupga korpusu
un antrlo da[u.
Biek atrod par 40 gadiem veckiem slimniekiem. Ts ir
apmram puse no vism kupga clm, bet ir 4 reizes retk par
duodena clm. Mediogastrlo clu izveidoans pamat
galvenokrt ir tiei g[otdas aizsargfaktoru bojjums, bet ne skbes
un peptiskais komplekss. Viens no btiskkajiem patogentiskajiem
mehnismiem ir duodenogastrlais reflukss, k rezultt biei vien
vispirms izveidojas antrls da[as gastrts, kas izplats kardijas
virzien un uz kura fona pc tam izveidojas clas. Kupga skbe
iem slimniekiem var bt zemka par normu, vai katr zi t ir
zemka k slimniekiem ar duodena clu. iem slimniekiem ir
samazints pa-rietlo nu daudzums un funkcionl aktivitte un
paaugstinta H
+
jonu atpaka[difzija.
Klnisk aina.
Pamatsimptoms ir agrns spes pakrt, kas skas tlt pc
anas vai 15-40 mintes pc ts. Jo cla tuvk kardijai, jo spes
skas trk. Ts ir atkargas no uzpemts barbas veida un
daudzuma, ilgst 1-1,5 stundas, beidzas pc barbas evakucijas no
kupga. Skum slimnieki par spm sdzas tikai pc ditas
prkpumiem, pc prk liela barbas daudzuma uzpemanas, bet
vlk - pc jebkuras dienreizes.
Spes lokalizjas epigastrija tiei zem processus xyphoi-deus
vai starp to un nabu, nedaudz pa kreisi no viduslnijas, izstaro uz
muguru, kru kurvja kreiso pusi, aiz kru kaula.
To intensitte un raksturs ir [oti dads - spiedoas, duroas un pat
[oti intensvas, kuru d[ slimnieki s vai stv, saliekusies uz
prieku, piespiedui roku pakrtei. Kad izveidojas pe-riviscerts,
spes k[st intensvkas un aptver plaku zonu.
Ir dispeptiskas pardbas: slimnieki sdzas par dedzinanu,
sliktu du, vemanu, kas nereti sakrt ar spm. Atvemts masas
satur nesen apsto barbu. Pc vemanas spes parasti priet,
tpc slimnieki pai nereti izsauc vemanu.
Objektv atrade: palpjot atrod difzu spgumu epigastrija,
subkardialo clu gadjum ar zem processus xyphoideus, bet
vders ir mksts, peritoneja kairinjuma simptomi negatvi.
Kupga clm nav raksturgi sezonittes paasinjumi. Re-misiju
periodi ir si.
Diagnostika.
Clu var pierdt rentgenologiski - tie rentgenologisk
pazme ir "nias " simptoms (sk. 11.a att), kas ir krtervei-dgs, ar
brija sulftu aizpildts padzi[injums kupga sienip, vai ar "reljefa
nia" - brija plankums g[otdas virsm (sk.ll.b att.). Pret niu
konverg g[otdas krokas. Bez tam atrod dadas kupga
deformcijas, kas izveidojas rtoans proces - t. s. smilu
pulkstepveidgo (divdobumu) vai glie-meveidgo (masvas mazs
kurvatras rtoans d[) kupgi, k ar "kaskdes" kupgi
(mugursienas clas rtoans rezultt).
Neties pazmes ir pastiprinta kupga peristaltika un t.s.
pirksta simptoms - liels kurvatras gluds ievilkums tiei pret
mazs kurvatras clai. Vrtnieka spazmas d[ evakucija no
kupga ir aizkavta, kaut gan biek t ir patrinta.
393
KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U ZARNAS S L I M BAS u KIRURIJA
Diagnozi apm. 95% gadjumu var apstiprint endosko-piski,
vienlaicgi izdarot biopsiju, lai izslgtu malignitti. Jatceras, ka 5 -
10 % slimnieku ar malignitti histologisk atbilde var bt negatva.
Patieso atbildi var iegt, tikai os slimniekus sistemtiski novrojot
un atkrtoti izmekljot.
rstana.
K o n s e r v a t v terapija neat[iras no duodena clas
slimbas rstanas, bet iem slimniekiem biek jdom par
trofikas uzlaboanu un Helicobacter pylori likvidanu. Pilngi os
slimniekus izrstt izdodas samr reti, agri vai vlu vipiem (75-80
% gadjumu)_clas recidiv vai ar izveidojas dadas to
komplikcijas. rstjot kupga clas slimniekus, rezultti jkontrol
endoskopiski pc 6 - 8 ned[m un, ja cla slikti dzst, jdom par
malignittes iespjambu un tlko rstanas veidu.
K i r u r g i s k rstana indicta:
1) slimniekiem ar labdabgu kupga clu, kas nesadzst
konservatvs rstanas rezultt 8 ned[u laik;
2) vecka gadagjuma pacientiem ar pazemintu kupga
sekretoro aktivitti, sevi[i, ja tiem ir bijuas clas slimbas
komplikcijas anamnz;
3) ja ir aizdomas par clas malignizciju (cla > par 1,5 -2,0
cm).
Izvles opercija - 2/3 kupga rezekcija ar gastroentero-
anastomozi pc Bilrots-1 vai Bilrots-2.
KUNA UN DUODENA SIMULTNS CULAS
iem slimniekiem biek (ap 90%) vispirms izveidojas
duodena cla, bet pc daiem gadiem - kupga cla; retk (ap 30%)
kupga clas slimniekiem pievienojas duodena clas. Skbes
lmenis iem slimniekiem ir augsts. Patogentiski un klniski s
clas analogas duodena clm.
Uzskata, ka slimniekiem vispirms attsts duodena cla, kas
sadzstot izraisa duodena pilorisks zonas deformcijas ar
sekojoiem pasas traucjumiem un sti kupga piloriskaj da[.
T rezultt pastiprins gastrna un slsskbes sekrcija, kupga
saturs k[st skbs, izveidojas clas.
Ss dubultclas izpauas daudz smagk. Vispirms klnika
atbilst duodena clas klnikai; pievienojoties kupga clai, t mains.
iem slimniekiem spes daudz stiprkas, ilgstokas, paasinjuma
periodi pagarins, clas rtojas lni, biei veidojas komplikcijas
(apm. 60 % slimnieku).
o slimnieku konservatv rstana ir mazefektva, tpc
savlaicgi jiz[iras par [irurgisku rstanu - kupga re-zekciju.
Pdj ajos apstk[os ir tehniski grta, ir bieas komplikcijas
pcoperciju period.
KARDIJAS CULAS
Raksturga izteikta disfgija, mokoa barbas aizture zem
processus xyphoideus. Spes pards tlt pc anas, izstaro uz
kreiso roku, lpstipu, sirds apvidu. Tpc nereti ts nkas
diferenct no kardilas patologijas - sirds imisks slimbas.
PILORISK KANLA UN PREPILORS CULAS
Pc klnisks norises analogas duodena clm, at[irb no
tm apm. 3% gadjumu malignizjas. Slimniekiem ar das
lokalizcijas clm mdz bt stipras lkmjveidgas spes bez
noteikta diennakts ritma, nesaisttas ar dienreizm, lokaliztas
epigastrija labaj pus. Clm vairk raksturgas bada un nakts
spes. Slimniekiem bieas vemanas, slikta da, tie novj.
Konservatv un [irurgisk rstana neat[iras no duodena
clas rstanas.
Clas slimbu patnbas gados veciem slimniekiem:
1) spes neizteiktas, tm nav raksturgi sezonitates paasi-
njumi;
2) slsskbes daudzums normls vai pat pazemints;
3) raksturga svar krians;
4) anmija;
5) vairk k pusei clas ir kupg;
6) clas ir liela izmra, kallozas;
7) izsauc rtainas deformcijas, biei asipo un malignizjas.
PEPTISKS CULAS KIRURISK RSTANA
Pirm opercija, ko pielietoja peptisks clas rstan, bija
gastroenteroanastomoze starp kupgi un jejunum, ko papildinja ar
enteroenteroanastomozi (sk. 12.att.). o metodi pirmais pielietoja
Billroth slimniekam ar pviorus vzi. Woefler to aprakstja 1881.g. un
adaptja slimniekiem ar peptisku clu. Pc s opercijas apmram
35% slimnieku veidojas jaunas clas, tpc msu diens o metodi
clu rstan vairs plai nepielieto.
12.attls. Gastroenteroanastomoze ar enteroenteroanastomozi.
Duodena clas [irurgiskaj rstan izmanto 2 pamat-
metodes - kupga rezekciju un vagotomiju.
Rezekcijas uzdevums ir likvidt kupga antrlo da[u, kas
izstrd gastrnu, un ievrojamu kupga korpusa da[u, kur
izstrdjas skbe. Vienlaicgi, mobilizjot kupga mazo loku, to
prdalot, tiek prgriezti ar n. vagus zari. Rezekcijas apjomam
slimniekiem ar duodena clm ir jbt plakam ( 3/4 jeb 75% no
kupga) k slimniekiem ar kupga clm (2/3 vai 66% no kupga). Sk.
13.att.
Pirmo sekmgo kupga rezekciju 1881. gad izdarja Billroth
Vn slimniekam ar kupga vzi. Von Rydiger to pirmais izdarja
kupga clas slimniekam 1882. gad.
Gremoanas trakta neprtrauktbu atjauno, izveidojot vai nu
gastroduodenlu anastomozi pc Biirots-1, vai gastroje-junlu pc
Bilrots-2 dads t modifikcijs - Reichel-Polya, Hoffmeister-
Finsterer, Roux u.c. (sk. 14.att.).
Fiziologiskka ir Bilrots-1 metode, jo aj gadjum saglabjas
barbas pasa cauri duodenam. Bet da anastomoze slimniekiem
ar zemm duodena clm vai rtainu t deformciju ne vienmr ir
iespjama tehnisku iemeslu d[ - izveidojas anastomozes
iestiepums, kas pcoperciju period var beigties ar uvju
nesaturanu.
Vairumam slimnieku pc plaas kupga rezekcijas izveidojas
ahlorhidrija. Cla recidiv 1-7% slimnieku. Pcoperciju letalitte ir
3-5%. Bet 10-15% slimnieku attsts t.s. pc-rezekcijas sindromi.
393
394
KIRURIJA u
KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U ZARNAS SLI M BAS
13.attls. Kuga rezekcijas apjomu shma: 1 - abu aa.
gastroepiploica savienoans vieta, 2 - liesa, 3 -
gastrektomija, 4 - 2/3 rezekcija, 5 - 1/2 rezekcija, 6-3/4
rezekcija.
14.attls. Kuga un zarnu anastomozes pc rezekcijas.
Mazk traumatiska un funkcionli pilnvrtgka ir vago-tomija,
kas samazina kupga sekrciju, bet vienlaicgi nomc t motoriku ar
sekojoiem evakucijas traucjumiem. To var izdart 3 sekojoos
veidos:
S t u m b r a vai t r u n k u l r vagotomija (TV) -prgrie n.
vagus stumbru barbas vada lmen, augstk par nerva zaru
atieanas vietu. K nevlamas sekas izveidojas kupga, ultsce[u,
zarnu motors un pancreas funkcijas traucjumi.
S e l e k t v vagotomija (SV) - aj gadjum prgrie visus
uz kupgi ejoos n. vagus zarus, saglabjot tos, kas iet uz aknm un
plexus coeliacus un tlk uz iekjiem vdera
dobuma orgniem. Ar aj gadjum tiek traucta kupga motor
funkcija. Tpc, lai novrstu sti kupg, ar opercija ir
jpapildina ar t.s. drenjom opercijm - piloroplas tiku,
gastroduodenlo vai gastrojejunlo anastomozi vai ari ar
antrumektomiju.
S e l e k t v p r o k s i m l vagotomija (SPV) jeb
parietlo nu vagotomija ir da[ja kupga fundus un korpusa da[as
denervcija. Kupga antrls da[as inervcija saglabjas, tpc
motor funkcija nav traucta. T ir izvles opercija slimniekiem ar
duodenlo clu. Ja nav stenozes pardbu, opercija parasti nav
jkombin ar drenjom opercijm. Pc SPV reti attsts
duodenogastrlais reflukss un dempinga sindroms. Nepiecieamba
kombint SPV ar drenjom opercijm pasliktina ts rezulttus
pc opercijas.
Drenjos opercijas:
1. Piloroplastika pc Heinekes (Heineke, 1886.) - Miklica
(Mikulicz, 1888.) metodes: pylorus lmen garen virzien 2 cm
garum prgrie kupga un duodena sienipu un pc tam to sauj
s[rs virzien (sk. 16.att.).
2. Piloroplastika pc Finneja (Finnev, 1923.) - pylorus s[e[
lokveid, ejot cauri kupga piloriskajam kanlam un divpad-
smitpirkstu zarnas piegu[oajai da[ai. Pc tam izveido gastro-
duodenlo anastomozi (sk. 17.att.).
3. Gastroduodenostomija pc Dabul (Jabouloy) - t ir
anastomoze "sns pie sna" starp kupga antrum un duodena
lejupejoo da[u bez pylorus s[elanas (sk. 18.att.).
4. Gastrojejunostomija - visretk pielietot drenjo opercija,
jo tai paai var bt dadas nevlamas sekas - pieva , s cilpas
sindroms, anastomozes necaurlaidba. To lieto tikai tad, kad
duodena ir izteikti iekaisuma infiltrti, zemu gu[oas clas, kad
nevar izdart piloroplastiku (sk.19.att.).
Selektva proksiml
vagotomija(SPV)
15.attls. Vagotomiju veidi.
395
KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
16.attels. Piloroplastika pc Heinekes-Miklica metodes.
17.attls.
Piloroplastika pec Finneja metodes.
Slimniekiem vagotomiju var kombint ar ar saudzgu kupga
rezekciju un k drenjuo operciju izmantot gastroje-junostomiju pc R
(Roux), pc kuras rezultti ir labki.
Letalitte pc vagotomijm ir zema - 0,25-0,6 %, pc SPV - 0,3 %.
Pc vagotomijm ar drenjom opercijm var izveidoties ults reflukss
kupg, dareiz dempinga sindroms.
PCOPERCIJAS PERIODS
Pc kupga rezekcijas slimniekiem uz 2-3 dienm nozm
saudzjou gultas remu. Dzert at[auj, skot no 2. pc-opercijas
dienas. Barot sk 3.-4. dien pc opercijas - ar jlu olu, tumi, kefru,
krmzupm, mrctiem sausipiem. No 5. pcopercijas dienas slimnieki
sapem IV ditu pc Pevznera -maltu, vrtu ga[u, putras, omleti, [seli
u.tml. No 8. dienas slimnieki sapem kupga slimnieka pierasto ditu, ko
turpina 1 -2 mneus. Pc tam slimniekiem ar labu pasajtu nopietna
dita vairs nav jievro.
Pirmajs diens slimniekiem nozm parenterlo baroanu, infzus,
profilaktiski - antibiotikas, zarnu peristaltiku stimuljoos ldzek[us,
atspinoo terapiju. Caur zondi 1-2 reizes dien atsc kupga saturu.
Pc vagotomijm slimnieku rems aktvs no 2. pcopercijas
dienas. Slimniekiem bez drenjom opercijm at[auj dzert jau no 1.
pcopercijas dienas, baro no 2.-3. pcopercijas dienas. Kupga saturu
pirms 3-4 dienas atsc 2 reizes dien.
Slimniekiem, kuriem bijusi vagotomija ar drenjom opercijm,
dita un dzirdinana analoga k slimniekiem pc kupga rezekcijm.
19.attls. Castroenteroanastomoze (CEA).
Attiecgi ar medikamentus nozm tdus paus k pc rezekcijm.
Papildus vl ordin benzoheksoniju 2% 1,0ml 2-3 reizes dien i/m (novr
gastroplgiju).
KUA UN DIVPADSMITPIRKSTU ZARNAS CLU
KOMPLIKCIJAS
Asipoana - 20%
Perforcija - 10%
Kupga izejas da[as stenoze - 10%
Clas penetrcija - 3-15%
Malignizcija - 3-15% kupga clas un 0,3% duodena clas slimnieku.
ASINOANA
Asipoana no peptiskm clm var bt kapilra, venoza vai arterila,
slpta (latenta) vai atklta (acmredzama), niecga, mrena vai masva
(profza) - dzvbu apdraudoa, hroniska vai akta. Asipoanas iemesls -
cla arod asinsvadu -artriju, vnu vai kapilru.
Niecgu asipoanu (per diapedesin) no kapilriem var noteikt, tikai
[miski izmekljot vai nu fces, vai kupga saturu.
Hroniskas asipoanas gadjumos neliels, bet pastvgs asins
zudums izraisa progresjou anmiju, kas klniski izpauas k nespks,
nemotivts nogurums, eritroctu skaita un Hb samazinans. iem
slimniekiem mazasinba jdiferenc no citas izcelsmes anmijm.
Aktas gastroduodenlas asipoanas clonis visbiek ir peptiska
duodena vai kupga cla - 55-75%, eroz-
18.attls. Castroduodenostomija pec Dabule metodes.
396
KIRURIJA u KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U ZARNAS S L I M BAS
vais hemorgiskais gastrts - 17%, Mallory - Weiss sindroms - 11%
slimnieku. Retk asipo barbas vada varikozs vnas slimniekiem
ar portlo hipertensiju, kupga audzji, barbas vada, kupga un
duodena divertikuli, diafragmas barbas vada atveres trces utt.
Duodena clas asipo biek nek kupga clas (attiecb 4:1).
Asipoana no gremoanas trakta var bt tieais nves iemesls
6-10% clas slimnieku.
Galvenie traucjumi, kas rodas asipoanas rezultt, ir
sekojoi:
1) Hipovolmiskais oks.
Asipoanu vienmr pavada hipovolmija. Ja asins zudums ir
10 -15% no kopjs asins masas, ievrojamu hemo-dinamikas
traucjumu nav. Cirkuljoo asipu defictu kompens das, vdera
dobuma orgnu asinsvadu spazmas un arte-riovenozo untu
atvrans. Asinsrites "centralizcija" nodroina dzvbai svargu
orgnu (miokarda, smadzepu) normlu asinsapgdi.
2) Miokarda un galvas smadzepu hipoksija ldz pat miokarda
infarktam un smadzepu tskai.
3) Nieru un aknu mazspja asinsrites samazinans un tai
sekojos hipoksijas d[.
Ja cirkuljoo asipu daudzums (CAD) samazins vairk par
15%, arterilais asinsspiediens samazins par 15-30 %, t.i., ldz 90-
85 / 45 -40 mm Hg st., reducjas organisma asinsrite, kam seko
visu dzvbai svargo orgnu hipoksija. Organisma aiz-sargreakcija
izpauas k patrinta sirdsdarbba, generaliz-tas asinsvadu
spazmas, intracelulr [idruma preja uz asinsvadiem (spontn
hemodilcija), k ar cirkuljoo asipu daudzuma papildinans ar
asinm un limfu no dabgajiem depo (liesa, aknas). T rezultt
samazins audu perf-zija, un skbek[a trkuma d[ nu
metabolisms noris pc anaerob tipa, asins palielins skbju
daudzums, izveidojas metabol acidoze.
Posthemorgisks hipotonijas d[ pastiprinti sk izdalties
kortikosterodi, aldosterons, antidiurtiskais hormons. To ietekm
nieru kanlos pieaug ntrija un dens reabsorb-cija, samazins
diurze. K sekas m adaptcijas un kom-pensatorm reakcijm ir
cirkuljoo asipu daudzuma (CAD) palielinans, palielins ar
sirds mintes tilpums, normalizjas arterilais asinsspiediens,
uzlabojas audu perfzija.
ja cirkuljoo asipu daudzums nepalielins (nekompen-sjas),
cp pret hipovolmiju iesaisttie aizsargmehnismi izskst. Kritiski,
ldz 50 -60 mm Hg st., pazemins arterilais asinsspiediens. Skas
mikrocirkulcijas dekompenscija. Par-tiskajos asinsvados
izveidojas eritroctu agregti, rodas traucjumi orgnu asinsapgd,
kam seko nekrotiski procesi tajos. Akns un niers var izveidoties
neatgriezeniskas prmaipas, zarns nolobs g[otda. Ja asins
zudums prsniedz 30% no CAD, iestjas kolapss. Izteikts
hipoksijas d[ var apstties sirdsdarbba.
Organisma atbildes reakcija uz asins zudumu un kom-
pensators iespjas ir izteikti individulas. Slimniekiem, kas vecki
par 60 gadiem, ts ir pazemintas. Asipoana aj vecum ir
sevi[i bstama.
4) Visprja intoksikcija, ko izraisa asins olbaltumvielu
s[e[produktu uzskans no gremoanas trakta. No asinm,
kas nok[uvuas zarns, fermentu un baktriju ietekm veido
jas hidrolzes produkti (amonijs - NH3 u.c), kas caur vrtu
vnu nok[st akns un var bt par cloni tlkai organisma
intoksikcijai. Normli funkcionjos akns no amonija vei
dojas urnviela, ko izvada ar urnu. Bet slimniekiem ar clas
slimbu aknu funkcija nereti ir traucta, asipoanas d[ t vl
vairk pasliktins, tpc urnvielas sintze ir apgrtinta. Sa
mazinoties diurzei, amonija koncentrcija asins un ldz ar
to intoksikcija ievrojami pieaug. Klniski tas izpauas k
slimnieka nemiers, psihiski traucjumi, koma.
Atkrtoti asipo 30-40% slimnieku.
Asipoanas agrnas pazmes ir vjuma sajta, nespks,
troksnis auss, galvas reibopi, sirdsklauves, vja pildjuma pulss,
hipotonija, auksti sviedri, samapas zudums. aj laik parasti nav
sdzbu par gremoanas trakta darbbas traucjumiem.
Vlk pievienojas a s i p u v e m a n a (haematemesis) un
melna (melaena). Atvemto masu izskats ir atkargs gan no
asipoanas intensittes, gan ar no t, kds asinsvads asipo -
artrija, vna vai kapilri. Atvemts asinis var bt gaias (asipo
artrija) vai tumas (venoza asipoana), vai ar atgdina kafijas
biezumus, ja asipoana ir vidjas intensittes un skusies pirms
kda laika (asinis kupga slsskbes ietekm prvrtus
brnganaj slsskbaj hematn). Ja asipoana neliela, asinis
pagst evakuties no kupga un vemanas vispr nav. Vemana ar
asinm raksturga tiei asipojom kupga clm. Asinis no duodena
clm evakujas uz "leju" cauri gremoanas traktam un pards
melnas veid.
M e l n a ir melni, spdgi, lipgi, nepatkami smakojoi [idri
vai pus[idri izkrnjumi. Izkrnjumiem melno krsu pie[ir
hematns, kas baktriju ietekm veidojas no hemoglobna. Uzskats,
ka melnu izraisa slsskbes iedarbba uz asinm, ir maldgs un
novecojis. Melna rodas, ja asinis gremoanas trakt atradus
ilgk par 10-14 h un asins zudums ir lielks par 50 - 100 ml, bet
neprsniedz 1000 ml. Ja gremoanas trakt nok[st mazk par 50
ml asipu, izkrnjumu krsa nemains. T ir slpt (okult)
asipoana, ko var diagnostict, izmekljot fces laboratoriski.
Ja slimnieks zaud vairk par 1000 ml, fcs atrod srtu asipu
piejaukumu (haematochezia). Masvu (profzu) asipoanu
gadjumos asinis stimul tru vrtnieka atvranos un patrina
zarnu peristaltiku, kam seko [idra vdera izeja ar asipu
piejaukumu pie fcm vai pat tikai tras asinis. aj situcij
slimnieki nereti atzm patva[gu vdera izeju, k ar fcu
nesaturanu.
Melna pards 10-14 stundas pc asipoanas skuma.
Svaigu asipoanu gadjumos melna ir [idra, violeta, ar specifisku
smaku, "veca" melna ir melna, sausa.
Melna var bt ar slimniekiem, kam kdu iemeslu d[ asipo
tiev zarna vai resno zarnu lab puse.
Tikai [oti masvu asipoanu gadjumos asinis no duodena
nok[st kupg duodenogastrl refluksa ce[ un tlk tiek atvemtas
neizmaint vai ar "kafijas biezumu" veid.
Vairkkrtga vemana ar asinm, kam seko [idra, violetas
nokrsas darvveidga vdera izeja, raksturga masvam
asipoanm. Ja vemana atkrtojas ar siem starplaikiem, jdom,
ka asipoana turpins. Bet, ja vemana ar asinm atkrtojas pc
ilgka laika, jdom par atkrtotu asipoanu.
Par clas slimbu anamnz zina tikai da[a slimnieku, bet da[ai
asipoana var bt pirm hroniskas vai aktas clas slimbas
izpausme. Jauniem cilvkiem biek asipo duodena, veckiem -
kupga cla. Veckiem pacientiem raksturgas per-sistjoas
asipoanas, jo sklerotisks asinsvadu sienipas ne-kontrahjas.
Biek asipo:
1) augstu novietotas kupga clas,
2) lielas clas,
3) clas ar to diben redzamiem asinsvadiem,
4) clas ar trombu virs ts,
5) clas, kas ir asipojuas jau agrk,
6) duodena mugurjs sienipas clas,
7) uz aizkupga dziedzeri vai Hg. hepatoduodenale penet-
rjos clas. ajos gadjumos asipo a. gastroduodenolis vai a.
pancreaticoduodenalis superior.
Kupga clu gadjumos biek asipo a. gastrica sin. vai a.
gastrica dx. zari. Tie visi ir lieli asinsvadi, pat ldz 3 mm diametr.
Tpc asipoanas mdz bt stipras, pat fatlas. Asipoana no
kapilriem un vnm reti mdz bt masva. Ja tiek bojti neliela
(0,1-1,8 mm) vai vidja (0,7 mm) diametra asinsvadi, asipoana
parasti apstjas spontni. Bstamkas ir tiei dzi[s clas, kas
sniedzas ldz zemg[otdai, kur novietoti lielie asinsvadi. Smagu
asipoanu clonis var bt ar seklas (Delafu) clas ar lielu
asinsvadu.
Vl joprojm nav sti skaidrs, kpc slimniekiem ar pep-
tiskajm clm skas asipoanas. Slimniekiem ar asipoanu
396
397
anamnz slsskbes sekrcija ir tda pati k slimniekiem bez
asipoanas. Ar Helicobacter pylori infekcija nenosaka asipoanas
risku. Jatzm, ka asipojoas clas slimnieku vid ir daudzi, kas
lieto nesterodos pretiekaisuma prepartus, ar ko slikti "sadzvo"
helikobaktrija. Nesterodie pretiekaisuma ldzek[i boj kupga
g[otdu un asinsvada sienipu, ldz ar to tie vartu izraist clas
asipoanu. Otrs svargs aktas asipoanas clonis ir kupga un
divpadsmitpirkstu zarnas stresa clas. Clas asipoanas biek
novro pavasaros un rudepos. sta skaidrojuma tam nav.
Clas slimnieki pirms asipoanm parasti atzme spju
pastiprinanos epigastrij, bet, tai skoties, spes atkal norimst
vai pat pilngi izzd (asinis samazina peptisks spes un k
bufer[dums saista slsskbi).
Slimnieki ar asipoanm ir satraukti, nemiergi, biei no-
bijuies. Sdzas par slpm (ts liecina par nu dehidratci-ju),
sausumu mut, elpas trkumu, spm sirds apvid. Stenokardija
var bt asipoanas agrns simptoms. da bla, auksta, mikla.
Patrinta elpoana un pulss. Atkarb no asipoanas intensittes
arterilais asinsspiediens var bt gan normls, gan pazemints,
gan [oti zems vai nestabils. Nestabilais asinsspiediens ir ne tikai
agrns asipoanas simptoms, bet liecina ar par to, ka asipoana,
visticamk, ir smaga. Vders palpjot mksts, nespgs, bet var bt
uzpsts (zarns sadals asinis!). Visprjs intoksikcijas d[ biei
ir paaugstinta temperatra.
Hemoglobns un hematokrts asins sk kristies tikai pc 6-7,
pat 10-12 stundm, atkarb no asipoanas intensittes. Pat strau-
ju, profzu asipoanu gadjumos Hb kdu laiku var palikt normls.
Ja asins zudums prsniedz 30% no CAD, iestjas kolapss.
Praks par asipoanas intensitti rti spriest pc "oka
indeksa'', t.i., pc pulsa attiecbm pret sistolisko asinsspiedienu,
kas normli ir 0,5. Ja oka indekss ir lielks par 0,5, jdom par
cirkuljoo asipu daudzuma (tilpuma) samazinanos. Ja CAD
deficts tuvojas 30%, oka indekss paaugstins ldz 1 , ja oka
indekss ir 2 - CAD deficts ir apmram 70% (slimniekam draud
fatls iznkums!).
Atkarb no asipoanas smaguma izdala 4 p a k p e s :
1. Viegla asipoana. 1-2 reizes neliela vemana un mlepa.
Slimnieks bls, bet visprjais stvoklis nav izmaints. Pulss 80-90
x/min. TA > par 100/70 mm Hg st. Hb > par 10 gr %. Asins zudums
< par 1000 ml ( ldz 15% no CAD).
2. Vidja asipoana. Vairkkrtga vemana ar asinm un
melna. Visprjais stvoklis vidji smags, vjuma sajta, galvas
reibopi, var bt kolapss. da bla, lipgi, auksti sviedri. Pulss
patrints - 100-120 x/min., vji pildts. Asinsspiediens pazemints
ldz 80-90 mm Hg st. Asins zudums 1000-1500 ml. CAD deficts virs
15%, Hb 24 st. laik samazins ldz 8 gr %, Ht - 20-25%.
3. Smaga asipoana. Visprjais stvoklis smags, var bt
bezsamapa. Biea vemana ar asinm un melna. da bla, klta
ar aukstiem sviedriem. Slimnieks vjas, slpst, uz jautjumiem
atbild klusi. Elpo virspusji. Pulss 130-140 x/min., diegveidgs,
perifrij pat nav taustms. Arterilais spiediens pazemints ldz 60
mm Hg st. Asins zudums 1500 -2500 ml, CAD deficts - 30%, Hb 5
gr%, Ht 15% un zemks.
4. oti smaga asipoana. Slimnieku stvoklis galji smags,
uz robeas ar agonlu. Ilgstoa bezsamapa. Masva asipoana.
Pulss un arterilais asinsspiediens nav nosakmi. CAD deficts
tuvojas 70%.
Ja slimnieki zaud 30% no cirkuljoo asipu daudzuma, dau
stundu laik var iestties nve. Bet, ja zaud 60-70%, tlt iestjas
syncope. Ar clas slimbu miruajiem pacientiem 40% gadjumu
tieais nves iemesls ir asipoana.
rstana.
Slimniekus ar asipoanu vai pat tikai ar aizdomm par to ar
sanitro transportu gu[us stvokl hospitaliz [irurgiskaj noda[.
Smagajiem slimniekiem jau transporta laik juzsk
konservatv - aizvietojo un hemosttisk - terapija, kas jturpina
ar uzpemanas noda[ vienlaicgi ar diagnostikas paskumiem.
iem slimniekiem parasti jnosaka Hb, hematokrts (Ht), asinsgrupa
un rzus faktors, k ar jveic asins bio[misk izmeklana
(koagulogramma, urinviela un kreati-nns, elektrolti utt.).
Diagnostik izmanto steidzamu ezofagogastroduode-
noskopiju (EGDS), kuras laik (precizitte ldz 98%) nosaka
asipoanas iemeslu, intensitti, konstat, vai t ir apstjusies vai
turpins, prognoz ts tlko norisi. Endoskopiju slimniekiem ar
smagiem hemodinamikas traucjumiem (bezsamapa, kolapss)
izdara pc slaicgas slimnieka stvok[a stabilizcijas reanimcijas
vai intensvs terapijas noda[.
Biek pirms endoskopijas laik konstat, ka asipoana vl
nav apstjusies vai ar joprojm pastv atkrtotas asipoanas risks,
par ko liecina sekojoie izmeklanas dati:
1. Asinis no clas izdals ar strklu vai ar scas no clas
virsmas vai malm. aj gadjum vai nu jiz[iras par aktu
operciju, vai ar endoskopistam izdodas asipoanu apturt.
Tomr pusei o slimnieku asipoana atkrtojas.
2. Clas diben redzams pareiz neasipojos asinsvads, bet
ar aj gadjum asipoana var atkrtoties, kaut ar ir izdarta kda
no endoskopiskm manipulcijm, kas aptur asipoanu.
3. Clas krter redz trombu (srkocipa galvipas simptoms)
vai pigmenttu (hematna) plankumu. Ar aj gadjum asipoana
var atkrtoties.
Pirmajs stunds pc asipoanas apstans redzams clas
dibens ar trombu vai pigmenta (hematna) plankumu taj. Turpmko
2-3 dienu laik cla attrs. Clas dibenu klj balts fibrins. Tas
nozm, ka bstamais periods ir garm - asipoana apstjusies
pilngi un atkrtota asipoana vairs nedraud.
Endoskopija ir jizdara visiem slimniekiem ar aktas asi-
poanas pazmm.
Ja EGDS nav iespjama, diagnostiskos nolkos slimniekiem
caur zondi var atskt kupga saturu, lai prliecintos, vai kupg ir
asinis.
Diagnostik var izmantot ar saudzgi izdartu ventrikula
rentgenoskopiju, bet ts informtba ir tikai 60-70% (asins receklis
nosedz un padara neredzamu clu).
Endoskopijas laik var censties apturt asipoanu ar dia-
termokoagulciju, lazerkoagulciju, appricejot asipojoos
asinsvadus ar hemostatiskiem un asinsvadus saaurinoiem un
trombozjoiem prepartiem (alkoholu, 0,1 % adrenalnu, trombnu,
1% polidocanol, histoacryl), pielietojot plvti veidojous aerosolus
un biologisks lmes (labk ir fibrna lme), k ar klipjot
asinsvadus. Endoskopisks procedras iesaka atkrtot katru dienu,
negaidot atkrtotu asipoanu, tik ilgi, kamr vairs neredz asipojoo
asinsvadu un clas dibens k[uvis trs.
Pc endoskopisks izmeklanas, ja nav indikciju steidzamai
opercijai, slimniekiem uzsk konservatvu rstanu:
1. Intravenozi papildina cirkuljoo asipu daudzumu, pr-
lejot eritroctu masu, plazmu, albumnu, kristalodu [dumus.
Ja asins zudums neprsniedz 10% no CAD, asins un ts
aizvietotju prlieana nav nepiecieama. Ja zudums ir 20 % no
CAD un Ht 30%, pietiek ar asins prepartu (plazmas, album-na)
ievadanu. Ja asins zudums ir 25-35% no CAD, jprlej eritroctu
masa (puse no zuduma) un kristalodu [dumi.
2. Hemosttisko terapiju (dicinonu 250 mg, ntrija etam-siltu,
vikasolu 1% 3,0, sol. Calciigluconici/chlorati10% 10,0 i/v,
epsilonaminokapronskbes 5% [dumu 200 ml, vazopresnu i/v 40
v. ar 200 ml [duma, krioplazmu 200-800 ml utt.).
3. Pretclas terapiju (skat. iepriek - H2 receptoru bloka-torus,
protona skpa inhibitorus, antacdo terapiju, heliko-baktrijas
izskauanu utt.), izmantojot rstan tos s grupas prepartus,
kas paredzti parenterlai ievadanai.
398
KIRURIJA KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS SL I M BAS
4. Tros klizmas, lai samazintu olbaltumvielu sadalans
produktu uzskanos zarns.
5. Gultas rems, ldz apstjas asipoana, ko var apstiprint ar
2 reizes iegtu negatvu piramidona reakciju fcs.
6. Nozm saudzjou Meilengrahta ditu (atdzests piens,
krjums, jlas olas, merozu paauglu novrjums), ko pak-
peniski paplaina ldz 1. ditai.
Slimniekiem regulri jprbauda hemodinamikas rdtji -
pulss, spiediens, asins bio[miskie rdtji, Hb, Ht, koagu-logramma
utt., k ar benzidna/piramidona reakcija.
rsta taktikai ir jbt aktvi nogaidoai. Apmram 10%
slimnieku ar asipoanu ir joper, lai glbtu to dzvbu.
Neatliekams irurgisks rstanas indikcijas:
1. |oti masva - profza - asipoana ar kolapsu:
a) slimnieki hemorgisk ok,
b) asipoanas dj bijusi sinkope,
c) slimniekiem ir asins zudumu 1500-2000 ml/24h, Ht zem 25,
d) endoskopijas laik konstatta ar strklu asipojoa cla.
os slimniekus oper tlt pc hospitalizcijas.
2. Nesekmga konservatv terapija - asipoanu neizdodas
apstdint vai ar pc apstans t atkrtojas, respektvi,
slimnieka stvokli neizdodas stabilizt. Par nesekmgu juzskata
terapija, ja 24h laik jizdara vairk k 6 transfzijas pa 250 ml
asins prepartu.
3. Slimnieki, kam draud atkrtota asipoana - endoskopiski
redzama dzi[a cla ar lielu atvrtu vai ar svaigu recekli trom-boztu
asinsvadu taj (t.s. "srkocipa galvipas simptoms"), k ar redzams,
ka asipoana no clas malm vai asinsvada taj lnm turpins.
4. Slimnieki ar paaugstintu asipoanas risku - ar clu mazaj
kurvatr, duodena mugurj sien, anamnze jau prciestu
asipoanu vai perforciju.
5. Slimnieki ar retu asinsgrupu.
6. Padzvojui slimnieki, kas vecki par 60 gadiem, jo tie slikti
panes asins zudumu; vipiem parasti asipo lielas kallozas clas ar
lielu sklerotisku asinsvadu tajs.
Opercija jizdara slimniekam optiml laik. Steidzams
opercijas ieteicams izdart 24 - 48 stundu laik, kad vienlaicgi ar
hemostatisko terapiju slimnieku cenas sagatavot opercijai, Vlk
operciju risks pieaug, jo ilgstoa audu hipoksija, elektroltu un
olbaltumu disbalanss pcoperciju period draud ar uvju
nesaturanu un peritontu.
Opercijas uzdevums pirmkrt un galvenokrt ir apstdint
asipoanu un glbt slimnieka dzvbu un tikai pc tam domt, k
izrstt slimnieku no clas slimbas. Tpc nereti smagko, t.i.,
paaugstinta riska, slimnieku rstanai jizvlas kda no
saudzjom metodm: clas eksczija (sk. 20.att.), kas iespjama
tikai kupg un duodena priekj sien, vai asipojo asinsvada
apsana (sk. 21.att.) caur gas-trotomijas vai duodenotomijas
atveri, ja cla ir duodena mugurj sien.
Clas eksczijas un apanas opercijas var kombint ar
vagotomiju un piloroplastiku.
Angiogrfijas laik var embolizt asipojoo asinsvadu (metodi
izmanto sevi[i smagu slimnieku rstan) un t apstdint
asipoanu.
Ar o operciju paldzbu tikai glbj slimnieku dzvbu, bet
neizrst pau clas slimbu.
Ja slimnieka stvoklis pie[auj, izdara kupga rezekciju kop ar
asipojoo clu.
Pc asipoanas apstdinanas slimniekus, kuriem ir indi-
kcijas clas [irurgiskai rstanai, oper pc 10-12 dienm,
attiecgi vipus sagatavojot. Prjos (sa clas anamnze, neliela
cla ar neizteiktu asipoanu utt.) rst konservatvi, vlams
gastroenterologiskaj noda[ vai vismaz gastroenterologa
uzraudzb.
21.attls. Asiojo asinsvada apsana.
CULAS PERFORCIJA
T ir pkpa clas atvrans vdera dobum. Perforcija
biek rodas hroniskiem clas slimniekiem paasinjuma periodos,
bet apm. 20 -30% slimnieku, biek gados jauni cilvki, pirms ts
par clas esambu nav zinjui - perfor t.s. mm cla.
Klnisks formas:
va[ja (tipisk) perforcija,
piesegta perforcija,
atipiska perforcija.
Biek perfor duodena priekjs sienas, mazs kurva-tras
un prepilors clas. Citu lokalizciju clas perfor reti. Perfor gan
akts, gan hronisks, gan ar vairkas cla< vienlaicgi. Akts
clas perfor reti. Perforciju atveru lielums var bt no 2 mm ldz 2-
3 cm diametr. Atkrtotu perforciju gadjumos ts biek
lokalizjas iepriekj viet.
Clas perforcijas apmram 4 reizes biek novro vrieiem
30-40 gadu vecum, pavasar vai ruden. Perforciju raanos
veicina pkpa fiziska pieple, alkohola lietoana, sm[ana,
prpildts kupgis, aspirna terapija, retk citi neste-rodie
pretiekaisuma preparti. Pdjo divu medikamentu iespaid var
notikt ar makroskopiski neizmaintas kupga vai zarnu sienas
perforcija.
Nereti daas dienas pirms perforcijas slimnieki jt spju
pastiprinanos. Caur perforcijas atveri kupga vai duodena
398
20.attls. Asiojoas clas ekscizija.
399
saturs nok[st vdera dobum, kur tas darbojas k fizikls, [misks
un bakterils kairintjs. K sekas attsts peritonts.
Vienlaicgi ar perforciju 10% slimnieku pievienojas asipoana
no perforjus clas, bet da[ai slimnieku perforcija ir vienlaicgi ar
vrtnieka stenozi.
Tipisk clas perforcija jeb perforcija uz brvo vdera
dobumu notiek 80-85% slimnieku.
Klnisks izpausmes ir atkargas no organisma reakcijas uz
pkpo spcgo vderplves kairinjumu. Perforcijas klniskaj
noris var nosacti izdalt 3 periodus - primr oka, [ietams
uzlaboans un difz peritonta periodu.
P r i m r oka p e r i o d s ilgst 3-6 stundas atkarb no
perforcijas atveres lieluma, kupga pildjuma pakpes perforcijas
brd. Pirmais perforcijas simptoms parasti ir [oti stipras spes
vder, pakrt vai labaj parib, ko literatr apzm par "naa
(kinala) driena" simptomu. Spes ir tik stipras, ka slimnieks
praktiski vairs nevar pakustties un paliek piespiedus miera
stvokl. Spes izraisa smagu abdomi-nlu oku. Pc tam spes
izplats uz vdera labo pusi, tad pa visu vderu, atbilstoi tam, k
vdera dobum izplats eksudts - no labs paribes pa laterlo
kanlu uz fossa iliaca dx.f pc tam pa visu vderu. Ja perfor kupga
korpusa priekjs sienas cla, saturs izplats virzien uz kreiso
paribi, kur tad ar skas pirms spes, kam seko izplatba uz kreiso
laterlo kanlu un pa visu vderu. Spes var izstarot uz labo vai
kreiso lpstipu, atslgas kaulu n. phrenicus kairinjuma d[.
Vemana parasti iem slimniekiem mdz bt pirms perforcijas, bet
ne pc ts.
Slimnieku stvoklis jau no pirmajm stundm mdz bt smags.
Seja bla, da klta aukstiem sviedriem, iekrituiem vaibstiem
(facies Hippocratica). Slimnieks gu[ nekustgi uz muguras vai uz
labajiem sniem, pie vdera pievilktiem ce[iem. Pakustoties spes
pastiprins. Kermepa temperatra normla vai pazeminta. Pulss
labi pildts, var bt gan palnints - 50-60 reizes mint (relatv
bradikardija n. vagus kairinjuma d[), gan ar tikai nedaudz
patrints - ap 80 reizm mint. Arterilais asinsspiediens
pazemints. Elpo virspusji, patrinti, vders elpoan nepiedals.
Izteikts muskulatras rezistences d[ vders "sasprindzints
k dlis" (95-98% slimnieku), ievilkts, zemk par kru kurvi,
laivveidgs, dareiz redz labi konturtus taisnos vdera priekjs
sienas musku[us. Veciem un slimniekiem alkohola noreibum s
tipisks musku[u pretestbas var ar nebt. Vdera palpcija [oti
spga. Izteikts muskulatras rezistences d[ Blumberga-cotkina
simptoms var likties negatvs, bet Mende[a-Razdo[ska simptoms ir
pozitvs.
Tipiska perforcijas pazme ir brvs gaiss vdera dobum, ko
var noteikt, perkutjot aknas pa /. mediodavicularis vai, ja izdodas
slimnieku pagriezt uz sniem, pa /. axillaris media -aknu
pieslpjums samazints vai pat pilngi izzudis (simptoms pozitvs
65-75% slimnieku). Sis simptoms biek vrojams duodena
perforcijas gadjumos. Jatceras, ka brvu gaisu vdera dobum
var simult ar virs aknm iesldjusi uzpsta [rszarna (colon
transversum interpozcija).
Dareiz iem slimniekiem vdera flangos perkutori izdodas
konstatt pieslpjumu, kas var liecint par brvu [idrumu vdera
dobum. Zarnu peristaltikas trokpi ir izklausmi, bet var bt
novjinti.
Izmekljot slimniekus vaginli un per rectum, atzm izteiktu
spgumu, kas norda uz eksudtu mazaj iegurn -pozitvs
Kulenkampfa simptoms.
Diagnostik var paldzt abdominis rentgenoskopija stvus
stvokl: redz ierobeotu diafragmas kustgumu ar gaisu (gaias
sirpjveida joslas veid) zem diafragmas kupola (sk. 22.att).
Guloiem slimniekiem to pau var konstatt lateroskopi-jas
laik - redz gzes joslu zem vdera priekjs sienas - uz prieku
no aknm vai zem umbo. Bet, ja brvu gaisu neredz, tas neizsldz
perforciju. Aizdomgos gadjumos slimniekam var iedot izdzert
daus malkus den [stos kontrastvielas,
22.attls. Caisa sirpis zem diafragmas (rentgenogramma).
pc tam atkrtot rentgenoskopiju un konstatt kontrastvielas
izplanu rpus kupga vai duodena kontrm.
Asins analzes aj period var bt normlas.
S [ i e t a m s l a b k l j b a s p e r i o d s , saukts ar par
nodevgo vai viltgo periodu, iestjas organisma adaptcijas reakciju
rezultt. Endorfnu (organisma opiti) blo[jos darbbas d[
stiprs spes mazins. Kupga skbi vdera dobum at[aidjis
eksudts. Slimnieku pasajta uzlabojas. Tas skas apmram 6 - 7
stundas pc perforcijas, ilgst pat ldz 10-12 stundm.
Spes vder samazins, visi simptomi k[st it k maigk
izteikti un slimnieka stvoklis [ietami uzlabojas. Sejas krsa atgst
normlu izskatu, elpoana, sirdsdarbba, arterilais asinsspiediens
normalizjas. Bet slimnieks ir eiforisks. Ir slikta da, vemana,
slpes, nenoiet gzes. Pards simptomi, kas liecina par peritonta
attstbu. Pieaug tahikardija, paaugstins temperatra. Mle k[st
sausa, vders uzpsts, vairs nav tik sasprindzis, peristaltika
novjinta, vdera palpcija spga, pozitvs Blumberga -cotkina
simptoms. Perkutori vdera dobum konstat gan brvu gaisu, gan
s[idrumu. Asins analzs pards leikocitoze ar novirzi pa kreisi,
toksisk graudai-nba. Urn atrod olbaltumu, cilindrus, leikoctus.
Iepriekj perioda rentgenologisks izmeklanas datus
papildina pastiprinta gzu uzkrans zarns - zarnu pnei-matoze.
S[ietam uzlaboans var maldint gan rstu, gan ar pau
slimnieku.
P e r i t o n t a p e r i o d s - skas vl pc 6 stundm, t.i.,
peritonts attsts apm. 12 - 24 stunds pc perforcijas. To
raksturo difz peritonta tlka attstba. Progres toks-mija.
Slimnieku stvoklis smags. Atkrtota vemana. Spes vder
biek mrenas nek stipras. Kermepa temperatra pazeminta vai
augsta - 38-40C. Pulss vji pildts, patrints - 110-120 x mint.
Arterilais asinsspiediens pazemints, var bt pat kolapss. Sejas
vaibsti asi, da sausa, mar-morizta. Elpo biei, virspusji. Skas
biea vemana, pieaug hipovolmija.
Vders zarnu parzes d[ uzpsts, t siena saspringta,
palpjot spga. Peritoneja kairinjuma simptomi (Blumberga-
Scotkina, Mende[a) pozitvi. Zarnu peristaltikas trokpi nav
izklausmi. Vdera dobum brvs [idrums, ko var konstatt
perkutori, sonoskopiski un izmekljot per rectum. Sa-
399
400
KIRURIJA u K UA UN D I VP AD S M I TPI R K STU ZARNAS S LI M BAS
mazinta diurze dehidratcijas d[ (vemana, [idruma de-
ponans zarns un vdera dobum).
Asins leikocitoze ar novirzi pa kreisi, paaugstints Hb un
hematokrts, hiperkalimija, metabol acidoze.
Rentgenoscopia abdominis redz augsti stvou, mazkustgu
diafragmu, brvu gaisu vdera dobum, resno un tievo zarnu
pneimatozi.
Diferencildiagnoze.
Agrn period clas perforcija jdiferenc no slimbm, kam
raksturgas asas spes epigastrij. Ts ir:
Kupga tumoru perforcijas - parasti ts ir veckiem
slimniekiem, kam anamnz ir kupga tumoriem raksturgi simptomi
(pazeminta apette, krians svar, anmija, ar palpjams
veidojums epigastrij), anamnz ahlisks gastrts. Pati perforcijas
klnika neat[iras no klnikas perforjuas clas slimbas gadjum.
Citas vdera dobo orgnu perforcijas - kupga un zarnu -
traumu, sve[ermepu, citas izcelsmes clu (tfs, tbc) vai tumoru
perforcijas d[. Klnisks izpausmes ajos gadjumos neat[iras no
perforjuas clas slimbas klnikas. Parasti diagnozi preciz tikai
opercijas laik.
ultsakmepu slimba, aknu kolikas un akts holecistts, kas
biek raksturgs tuklm sievietm pc trekna diena. Spes
lkmjveidgas, labaj parib, izstaro uz labo plecu, daudzkrtga
vemana, reizm dzelt. Anamnz ldzgas lkmes. Nereti izdodas
sapalpt palielintu, spgu ultsps-li, pozitvi Ortnera, Kra
simptomi. US - akmepi ultspsl.
Akts pankreatts - skas ar stiprm pastvga rakstura
spm pakrt ar jostveidgu izstarojumu pc treknas, asas barbas
vai alkohola lietoanas. Raksturga daudzkrtga vemana, kas
nedod atvieglojumu. Palpjot atzm spes pa aizkupga dziedzera
gaitu, muskulatras rezistence nav izteikta, spgi Meijo - Robsona
punkti. Paaugstinta uroamilze.
Akts apendicts - biei skas ar spm epigastrij, kas pc
tam prvietojas uz labajiem sniem. Tpc to ir sevi[i grti
diferenct tiem slimniekiem, kam pc perforcijas ek-sudts jau
prvietojies uz labajiem sniem. Palaikam tas izdodas tikai
opercijas laik, kad eksudt vdera dobum atrod barbas
piemaisjumus. Apendicta slimniekiem nemdz bt tik izteikta
musku[u rezistence un vdera dobum rentge-noskopijas laik
neredz brvu gaisu.
Mezenteril tromboze - prsvar tie ir veci slimnie
ki, kam skas pkpas asas spes vder bez noteiktas loka
lizcijas. Biei mirdzaritmija. Visprjais stvoklis strauji pa
sliktins. Vders uzpsts, mksts, peristaltikas trokpi nav
izlausmi vai ir [oti novjinti. Per rectum un fcs asipu pie
jaukums avepu elejas izskat. Ievrojama leikocitoze ar lielu
novirzi pa kreisi.
Atslpojoa aortas aneirisma - biek veciem cilvkiem, kam
pkpi rodas asas spes vder, kur palp nekustgu, spgu,
pulsjou veidojumu, virs kura izklausa rupju sistoiisku troksni.
Arterilais spiediens pazemints. Pulss uz femorlm artrijm
pavjints.
Nieru kolikas - skas ar asm pkpm spm mugur, kas
iradi uz cirkpiem un genitlijm un ko pavada di-zriskas
pardbas. Slimnieki nemiergi, mtjas, bals kliedz. Vders
nedaudz uzpsts un saspringts, bet aknu piesl-pjums saglabts,
brva [idruma vdera dobum nav. Eritrocitrija. Akmepus var
diagnostict ultrasonoskopij.
Miokarda infarkta gastralgisk forma - klnisks
izpausmes [oti ldzgas. Skas ar stiprm spm pakrt, kas
izstaro uz sirds apvidu, starp lpstipm. Slimnieki nekustgi
s, baids pakustties. Arterilais asinsspiediens pazemints,
sirds topi dobji, var bt aritmijas. Vders mksts, spgs epi
gastrij, aknu perkutorais pieslpjums saglabts. Diferenct
paldz attiecgs izmaipas EKG.
Bazl pneimonija un pleirts - asas spes vdera aug
da[, kas pastiprins elpoanas laik. Plaus auskult pleiras
berzi, mitrus trokpus. Jau no slimbas skuma paaugstinta
(38-40C) [ermepa temperatra. Vders var bt mreni sa-
sprindzints augda[, aknu perkutorais pieslpjums saglabts.
Pneimonijas diagnozi var apstiprint rentgenologiski.
Spontnais pneimotorakss - raksturgs ar pkpm spm,
kas skas vien vai otr kru kurvja pus, izstaro uz epigastriju.
Attiecgaj pus nav izklausma elpoana. Diagnostik paldz kru
kurvja rentgenologiska izmeklana.
Vlkaj peritonta fz perforatvas clas klnika vairs
neat[iras no jebkuras citas izcelsmes peritonta klnikas. Di-
ferencildiagnoze aj period vairs nav aktula, jo slimniekiem
vienmr ir indicta [irurgisk rstana neatkargi no peritonta
izcelsmes avota.
Piesegta clas perforcija
(ulcus perforativum tectum).
aj gadjum perforcijas atveri gan kupga, gan duo-dena
cl piesedz vai nu fibrna plvtes, vai ar kds no clai tuvum
esoajiem orgniem - aknas, ultspslis, liel tauku plve,
s[rszarna. Retos gadjumos atvere var noslgties ar no kupga
iekpuses - ar g[otdas kroku, barbas picipu. Piesegts perforcijas
parasti veidojas tikai tad, ja perforjis tuks kupgis - dienu
starplaikos, badojoties. Novro apmram 9% slimnieku.
Skotnji perforcijas klnika neat[iras - slimnieki atzm
pkpas asas spes vder, kam seko izteikts muskulatras
sasprindzinjums. Pc tam akts spes norimst, iekaisuma
process norobeojas.
Diagnozi var apstiprint, izmekljot slimniekus rentgenologiski,
kad redz nedaudz brva gaisa zem diafragmas kupola.
Aizdomgajos gadjumos slimniekiem var iedot ar izdzert daus
malkus den [stos kontrastvielas.
Piesegts perforcijas visgrtk diferenct no akta hole-
cistta.
Tlk slimba var noritt 3 variantos:
1) Slimnieki izvese[ojas. Par prciesto perforciju var domt
viengi tad, ja slimnieku vlkos gados kda iemesla d[ oper un
tad atrod vdera dobum izteiktus saaugumus perforcijas viet.
2) Piesegt perforcija no jauna atveras, attsts difzs pe-
ritonts, kura patieso cloni diagnostic tikai opercijas laik.
3) Izveidojas vdera dobuma abscess (biek subdiafrag-mli,
bursa omentalis, mazaj iegurn) ar tam atbilstou klniku - spm
vder, paaugstintu temperatru, iespjams, palpjamu infiltrtu,
ko var apstiprint, slimniekus izmekljot sonoskopiski vai
rentgenologiski.
Atipisks perforcijas.
ajos gadjumos perforcija notiek uz kdu noslgtu "telpu",
ldz ar to perforjus clas klnika norisins patnji. Tpc ts ar
sauc par atipiskajm.
1. Kupga mugurjs sienas perforcija.
ajos gadjumos kupga saturs ielst bursa omentalis. Spes
pakrt nav tik stipras k tad, kad saturs ielst brvaj vdera
dobum. Palpatori konstat spgumu un muskulatras rezistenci
norobeot rajon epigastrij. Aknu perkutorais pieslpjums
saglabts. Rtgscopia abdominis: brvu [idrumu un gaisu vdera
dobum neredz.
aj norobeotaj telp formjas abscess ar tam tipisko klniku
- spm, paaugstintu hektisku temperatru, leikoci-tozi, palielintu
EG. ja foramen epiploicum (Winslow) nav slgts, abscess caur to
izlauas uz brvo vdera dobumu un attsts peritonts. Gadjumos,
kad [irurgs oper slimnieku ar aizdomm par perforjuu clu, bet
opercijas laik to neatrod, obligti jatver bursa omentalis un
japskats kupga mugurj sienipa.
2. Perforcija starp omentum minus lapipm.
aj gadjum perfor kupga mazs kurvatras pars nuda
cla. Saturs nok[st norobeot telp. Klniski perfo-
400
401
KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS S L I M BAS u KIRURIJA
rcija izpauas k abscess ar visiem tam raksturgiem simptomiem.
aj variant perforciju grti diferenct no akta ho-lecistta. Ar
pdjo diagnozi slimniekus oper, un tikai opercijas laik nosaka
pareizo diagnozi.
3. Perforcija uz retroperitonelo telpu.
Iespjama 2 gadjumos: kad perfor duodena mugurjs
sienas clas vai ar kupga kardijas mugurjs sienas cla (kupga
mugurjo sienu 1,5 cm plat josl tlt zem barbas vada ieejas
kupg nesedz peritonejs!). Kupga saturs nok[st retroperitonelaj
telp, imbib to ar gaisu, ulti, pancreas sulu, kupga saturu un tur
izraisa flegmonu, kas klniski izpauas ar nenoteiktm, pakpeniski
progresjom spm vder, vdera uzpanos, novjintu
peristaltiku, izteiktu progresjou intoksikciju. Vlns stadijs
pards zemdas em-fizma cirkpos, scrotum, ap nabu, ar uz
kakla, kur sk pal-pt krepitciju. iem slimniekiem prognoze ir [oti
slikta.
4. Perforcija uz videni.
Iespjama slimniekiem ar diafragmas barbas vada atveres
trcm, kas biei komplicjas ar kardijas clm. ajos gadjumos
slimniekiem attsts mediastints - augsta temperatra, spes aiz
kru kaula, spiediena sajta krts, elpas trkums, cianoze. Var
pardties dada plauma zemdas em-fizma, skum tikai virs
incisura juguli. ajos gadjumos perforcija jdiferenc no plauu
artrijas trombembolijas. Diagnozi var apstiprint, rentgenologiski
izmekljot kru kurvi -redz pneimomediastinum.
Clas perforcijas rstana
Clas perforcija ir absolta indikcija steidzamai [irurgiskai
rstanai. Opercijas mr[is ir glbt slimnieka dzvbu, tpc ts
apjoms ir minimls. Par optimlko peritonta apstk[os uzskata
perforjus clas noanu caur augjo vidjs laparotomijas
griezienu. Diagnozi apstiprina vdera dobum atrastais kupga
saturs un gaiss, kas pards, atverot vdera dobumu.
Perforcijas atveri nouj perpendikulri kupga vai duodena
garenajai asij (sk. 23.a,b att.) ar atsevi[m neuzsco-a materila
uvm. Td veid nesaaurina dobumu, kam pri nostiprina liels
tauku plves lveri (23.c att.).
Opercijas apjomu paplaina tikai retos gadjumos:
1) ja kop perforcijas pagjis mazk par 6 st, ko uzskata par prk
su laiku, lai attsttos izteikts peritonts;
2) ja slimniekam anamnz ir ilgstoa clas slimba;
3) ja ir liela kalloza cla vai aizdomas par ts malignizciju;
4) ja cla ir perforjusi atkrtoti;
5) ja vienlaicgi ar clas perforciju ir ar ts asipoana;
6) ja slimnieka visprjais stvoklis pie[auj liela apjoma operciju;
7) ja ir atbilstoas kvalifikcijas [irurgs, medicniskais personls un
attiecgais aprkojums.
ajos gadjumos, vadoties no tdm pam indikcijm k
plnveida [irurgijas apstk[os, iz[iras par kupga rezekci-ju vai ar
kombin perforatvs clas ekscziju ar vagotomiju un piloroplastiku
vai antrumektomiju. Neatliekamaj [irurgij priekroka dodama
trunkulrajai vagotomijai ar piloroplastiku. Opercijas laik no clas
jpapem audu gabalip histologiskai izmeklanai.
Pdjos gados perforcijas atveri nouj ar laparoskopiski.
Opercijas beigs vdera dobumu rpgi izskalo un dren.
Pc noanas un izrakstans no stacionra slimniekiem
jturpina nopietna pretcias medikamentoz terapija pc
piepemtajiem standartiem. Tacu ar pc ts 10-12% slimnieku
nepiecieama atkrtota opercija. Jauniem cilvkiem pc
noanas clas sadzst labk - apm. 80% gadjumu.
P i e s e g t u p e r f o r c i j u g a d j u m o s , ja
slimnieks iestjas stacionr pirmajs 48 st. kop perforcijas,
oper steidzami. Bet, ja ir pagjis ilgks laiks, slimnieka stvoklis
uzlabojas, process labi norobeojies - no opercijas atturas,
23.attls. Perforjuas clas nouana.
jo, operjot infiltrt, opercija var iznkt prlieku traumatiska.
Slimniekus rst konservatvi. ajos gadjumos var izmantot
konservatvu rstanu ar t.s. Teilora metodi:
Caur zondi pastvgi aspir kupga saturu, nozm lielas devas
plaa spektra antibiotiku un sekrciju pazeminoo terapiju, k ar
parenterlo baroanu, ko turpina 7-10 dienas. Pirms zondes
izvilkanas ar den [stoo kontrastvielu rentgenologiski
prbauda, vai defekts ir sldzies. o metodi pielieto ar slimniekiem
ar [oti augstu opercijas risku, un viets, kur operatva rstana
kdu iemeslu d[ nav iespjama (nav [irurga, ekspedcijs u.tml.).
PILORODUODENL STENOZE
(vrtnieka rtains saaurinjums)
Rtaino saaurinjumu clopi visbiek mdz bt divpad-
smitpirkstu zarnas, kupga vrtnieka un pilorisk kanla clas. Cits
kupga da[s - kardij, korpus - stenozes veidojas reti.
Saaurinjumi rodas slimniekiem ar ilgstou clas slimbu anam-
nz periulceroz infiltrt, spazmu, tskas un rtoans d[.
Slimbas skum kupgis ar pastiprintu peristaltiku prvar
saaurinjuma radto pretestbu. Muskulatra hipertrof-jas, bet pc
zinma laika musku[i atslbst un kupgis sk pakpeniski
paplainties, t sienipa k[st plna, vairs nespj sarauties.
Rezultt cie kupga motor funkcija. Aizkavjas ' barbas
evakucija no t. Skas kupg iestrgus barbas pana un
rgana, mains gremoanas trakta mikroflora - gan satva, gan
izvietojuma zip (mikrofloras translokcija).
Atkarb no m izmaipm stenozes klnik iz[ir 3 stadijas -
kompenscijas, subkompenscijas un dekompenscijas.
Klnika. K o m p e n s c i j a s
s t a d i j a .
aj stadij kupgis vl samr viegli prvar saaurinjumu.
Tpc klnisks izpausmes vl nav izteiktas. Clas slimbai
tipiskajm pievienojas sdzbas par pilnuma vai smaguma sajtu
pakrt pc anas, slimnieki biek sk sdzties par
dedzinanu aiz kru kaula, par skbm atraugm.
402
KIRURIJA u KUA UN D I VP AD SM I TPI RK STU ZARNAS S L I M BAS
Pards epizodiska vemana ar izteikti skbu saturu. Pc ts
iestjas atvieglojuma sajta.
Izmekljot rentgenologiski, redz normla izmra vai nedaudz
paplaintu kupgi ar pastiprintu peristaltiku un saaurintu vai
deformtu piloroduodenlo kanlu. Barba kupg paliek 6-12
stundas (normli 3- 4 st).
EGDS - deformts, ldz 1 cm saaurints vrtnieks. Tuk
ds kupgis satur 200-300 ml [idruma.
S u b k o m p e n s c i j a s s t a d i j a .
Slimniekiem pieaug pilnuma un smaguma sajta pakrt, t
k[st mokoa. Pards agoans, atraugas ar nepatkamu puvuu
olu smaku, k ar atkrtotas dada ilguma lkmj-veidgas spes
vder pakrt (pastiprints kupga peristal-tikas d[). Vienlaicgi ar
tm slimnieki atzm slpes, pastiprintu urk[anu pakrt.
Gandrz katru dienu 2-3 reizes vemana ar atvieglojuma sajtu pc
ts, tpc slimnieki pai to izsauc. Atvemts masas satur
iepriekjs dienreizs apsto barbu.
Sk mainties slimnieka visprjais stvoklis: pards vjuma
sajta, pastiprinta nogurdinmba, svara zudums. Tur-gors
pazemints. Palpjot vderu, var konstatt "skaloanos" pakrt.
Daiem slimniekiem epigastrij redz kupga vi[pvei-da peristaltiku vai
izmaintas vdera priekjs sienas kontras palielint kupga d[.
Rentgenologiski kupgis ievrojami paplaints, tuk ds
satur apmram 500 ml [idruma, peristaltika g[va, redz
piloroduodenls zonas saaurinjumu, pc 12 - 24 stundm kupg
vl redz kontrastvielas atliekas, bet pc 24 stundm t jau pilngi no
kupga evakujusies.
EGDS - kupgis izstiepts, satur [idrumu, piloroduoden-lais
kanls saaurints ldz 1,0 - 0,3 cm. D e k o m p e n s c i j a s
s t a d i j a .
Katru dienu masva, nereti vairkkrtga vemana, izsaukt
izdodas tikai ar grtbm (kupga muskulatra atoniska!), tpc
jizdara atkrtotas kupga zondanas. To laik iegst vai dareiz
ar tiek atvemti pat vairki litri [idruma. Kupgis satur pc puvuma
smirdoas, vairkas dienas vecas barbas masas. Ro-
das izspljuma sajta pakrt. Slimniekus nomoka slpes, sa-
mazins diurze, vdera izeja reta. Daos gadjumos var bt ar
caurejas - ja zarns nok[st "sargus" kupga masas.
Slimnieki dehidratti, adinamiski, novjjui. Oligrija. Ada
sausa, turgors ievrojami pazemints. Mle sausa. Caur vdera
priekjo sienu redz izstiept kupga kontras un laiku pa laikam t
krampjveida peristaltiku. Palpjot epigastrij izteikts skaloans
troksnis.
Rentgenologiski: kupgis prstiepts, tuk ds satur [idrumu
ievrojam daudzum. Brija sulfts nostjas kupga apakj da[
tastes veid - plats kontrastvielas lmenis, virs kura sakrjas kupga
saturs. Kupga apakj kontra novietota zemu, nereti iegurpa
lmen. Kupga peristaltika g[va. Kontrast-viela kupg paliek ilgk
par 24 stundm.
EGDS - kupg daudz [idruma, piloriskais kanls saaurints
ldz 0,1 cm, g[otd erozijas.
Pdjs 2 stadijs sk izmainties vielu maipa - gan nepie-
tiekos baroans d[, gan td[, ka slimnieki ar atvemto kupga
saturu zaud elektroltus un [idrumu. Iestjas progresjos
elektroltu disbalanss un izmains srmu un skbju ldzsvars. K
sekas dehidratcijai ir cirkuljoo asipu daudzuma samazinans,
notiek asinsrites "centralizcija". Pieaug asipu viskozitte. Asins
paaugstints Hb un Ht lmenis - pat ldz 70-80%, palielints
eritroctu skaits. Izveidojas hipokalimija un hipohlormi-ja,
metabolisk alkaloze.
Klniski s volmisks izmaipas izpauas k galvas reibopi,
ortostatiskie kolapsi, tahikardija, hipotonija. da bla, vsa. Diurze
samazinta.
Hipokalimija (K
+
zem 3,5 mmol/l) klniski izpauas k musku[u
vjums, parzes, pat paralzes. Ja klija lmenis plazm samazins
ldz 1,5 mmol/l, iestjas starpribu nervu un diafragmas paralze,
kam seko elpoanas apstans un slimnieka nve.
Hipokalimijas d[ izmains ar sirdsdarbba - pazemins
arterilais asinsspiediens, prsvar diastoliskais, skas sirds
paplainans un ritma izmaipas, pards sistolisks troksnis uz
galotnes, var izveidoties sirds blokde ar apstanos sisto-l. Par
hipokalimiju liecina izmaipas EKG: pagarins intervls Q-T,
pazemins zobs T un samazins t amplitda, pards zobs U.
Hipokalimijas d[ izveidojas zarnu paraltiskais ileuss ar
izteiktu meteorismu.
Udens un elektroltu disbalansa un volmisko traucjumu d[
samazins nieru filtrcija, kam seko oligrija, azot-mija. Nieru
nepietiekambas d[ no organisma netiek izvadti vielu maipas
skbie produkti, asins pH pazemins, alkaloze pariet acidoze.
Alkalozes apstk[os plazm Ca
2+
pievienojas pie album-na un
samazins jonizt Ca lmenis. T rezultt izmains nervu un
musku[u uzbudinmba un attsts gastrogn tet-nija, kas klniski
izpauas k visprjs vjums, spes musku[os, parestzijas kjs
un ap muti, diplopija, krampji, trizms^ "akuiera roka" (pozitvs
Trusso simptoms) un pozitvs "snu[-a" (Hvosteka) simptoms,
apzipas traucjumi, halucincijas, psihomotors uzbudinjums vai ar
dzi[a koma.
Hipokalimisk un hipohlormisk alkaloze kombincij ar
azotmiju var k[t nesavienojamas ar dzvbu.
Organisks pylorus stenozes iemesls var bt ar s zonas audzji
(vzis, polips, leiomioma), [miskie apdegumi, be-zori, procesi, kas
saspie kupgi no rpuses (aizkupga dziedzera audzji, cistas).
Diagnozi preciz, izmekljot slimniekus rentgenologiski un
gastroskopiski. rstana.
Jebkuras izcelsmes organiska piloroduodenls zonas stenoze
ir absolta indikcija [irurgiskai rstanai neatkargi no klnisko
izpausmju smaguma, kupga paplainans un evakucijas
traucjumu pakpes.
Ja slimniekiem ir aktvas clas pazmes bez dekompenscijas
pardbm, sk ar konservatvu terapiju apmram 2-3
24.attls. Vartnieka stenozes rentgenogramma.
403
ned[as. Ts rezultt stenozes pardbas nereti izzd, jo sa-
mazins apkrtjo audu tska un infiltrcija, k ar var sadzt pati
cla. dus slimniekus turpina rstt konservatvi un novrot.
Slimniekus ar kompenstu stenozi oper pc slaicgas (5-7
dienas) sagatavoanas. Pirms opercijas sagatavoanas ilgums un
apjoms ir atkargs no stenozes un homeostzes traucjumu
pakpes.
Slimniekiem ar subkompenstu un dekompenstu stenozi
nepiecieama kompleksa slaicga, bet aktva pirmsope-rcijas
sagatavoana:
Volmisko traucjumu korekcija - ar pietiekou [idruma
daudzumu, kristalodu, glikozes [dumu, olbaltumu prepartu
ievadana. Efektivitti kontrol laboratoriski.
Parenterl baroana.
Pretclas terapija.
Sistemtiska kupga satura aspircija un skaloana 1-2
reizes dien.
iem slimniekiem izvles opercija ir kupga rezekcija. Kom-
penstas stenozes gadjum, kad vl nav iestjusies kupga ato-
nija, var izdart SPV un piloroplastiku.
Pdjos gados slimniekiem ar labdabgu kompenstu stenozi
iesaka endoskopisku pylorus balona dilatciju, kas gan ir ar
nenoturgu efektu. Tpat ar rekomend laparosko-pisku trunkulru
vagotomiju ar gastroenterostomu vai pylo-rus balona dilatciju.
CULAS PENETRCIJA
T ir clas izaugana cauri sienipai un var notikt uz jebkuru
blakus esoo orgnu - biek uz mazo taukplvi, aizkupga
dziedzeri, ligamentum hepatoduodenale, retk uz aknm un
ultspsli, [rszarnu un ts apzarni, diafragmu un cauri tai pat uz
perikardu, uz vdera dobuma priekjo sienu un liesu.
Penetrcija notiek 3 stadijs:
1) cla izaug cauri kupga vai duodena sienipai, ldz t serozai;
2) cla izaug cauri serozai, bet vl neieaug blakus orgn, pie
kura t piestiprinta ar fibroziem saaugumiem (at[irb no
perforcijas);
3) cla ir ieaugusi blakus eso orgn, kas k[st par clas
dibenu - "nobeigt penetrcija".
Penetrcija parasti izveidojas slimniekiem ar garu clas
anamnzi.
Klnisk aina ir atkarga no penetrcijas stadijas un no
penetrcijas izsauktajm patologiskajm norism orgn, kur t
notiek.
Vispirms mains spes - ts zaud diennakts un sezoni-ttes
ritmu - k[st pastvgas un intensvkas, vairs nepak[aujas nekdai
iepriek pielietotai efektvai medikamentozai terapijai.
Mainas tipiska spju iradiacija, kas galvenokrt ir atkarga no
t, kur orgn ir notikusi penetrcija. Duodena clas penetrcijai
uz pancreas ir raksturgas jostveidgas spes ar iz-starojumu uz
muguru. Penetrjot kupga [ermepa mugurjas sienas clai,
pards spes kru kurvja kreisaj pus, sirds apvid. Ja cla
penetr aizkupga dziedzera galvip vai uz hepatoduodenlo saiti,
var pievienoties dzelt.
Raksturgas dispeptisks pardbas - slikta da, vemana,
zd apette, pievienojas caureja.
Bez mintajiem simptomiem raksturgi ar t orgna, kur
notikusi penetrcija, iekaisuma simptomi. Piemram, pe-netrciju
aizkupga dziedzer pavada pankreatta simptomtika - biea
vemana, vdera uzpans, amilzes paaugstinans urn.
Slimniekiem ar clas penetrciju akns pievienojas holangta klnika
- dzelt, drudzis ar temperatras paaug-
stinanos.
Vdera palpcija ir spga epigastrij, kur atrod muskulatras
rezistenci. Var bt pozitvs Mende[a simptoms, paaugstinta
temperatra. Asins analz - leikocitoze un palielints EG .
Rentgenologiski redz dzi[u niu, kas iziet rpus kupga vai
duodena robem.
Penetrjos clas biei asipo.
Ja penetrcija notiek dobajos orgnos ([rszarn, tievaj
zarn, ultspsl), izveidojas iekja fistula.
Fistulai ar kopjo ultsvadu vai ultspsli raksturga vemana
ar ults piejaukumu, rgtas atraugas, spes izstaro uz
25.attls. Clas penetrcija (rentgenogramma).
labo plecu, lpstipu. Pateicoties tam, ka ultsce[os iek[st kupga
saturs, attsts holangts vai ar akts holecistts, kas savukrt var
bt pirm clas penetrcijas izpausme.
Rentgenologiski iem slimniekiem var konstatt aeroho-liju
(gaiss ultsce[os) vai, izmekljot ar kontrastvieiu, pdjs iek[anu
ultspsl vai vados.
Clai penetrjot [rszarn, izveidojas fistula gastrocoli-cum,
caur kuru barba tiei no kupga nok[st resnajs zarns, bet fces
kupg. diem slimniekiem var bt vemana ar noformtm fcm,
atraugas ar fcu smaku, pc anas defe-kcija ar nesagremotu
barbu, strauja svar krians. Diagnozi var apstiprint, izdarot
kupga kontrastizmeklanu -redz brija preju uz [rszarnu,
respektvi, fistulu.
Cla var penetrt ar uz jejunum, veidojot fistula gastro-
jejunalis, kuras klnika ldzga iepriekjai, tikai slimnieki atvemj
tievo zarnu saturu.
Kupga un duodena ekstraperitonelo rajonu (kupga kar-dijas,
duodena mugurjas sienipas) clas var penetrt uz retroperitonelo
telpu. Rezultt attsts retroperitonels fleg-monas, abscesi
lumblaj apvid, cirksn. Klniski smags septisks stvoklis ar
augstu temperatru un intoksikciju.
Slimniekiem ar clas penetrciju vieglkos gadjumos sk ar
medikamentozo terapiju. Bet, ja t ir neefektva, in-dicta [irurgiska
rstana - kupga rezekcija.
403
404
KIRURIJA u KUA UN D I VP AD S M I TPI RK STU ZARNAS SLI M BAS
CULAS MALIGNIZACIJA
(malignisatio ulceris ventriculi)
Kupga cla ir fakultatva priekva slimba. Uzskata, ka kupga
cla malignizjas 10-15% gadjumu, bet 45% kupga va slimnieku
anamnz ir bijusi kupga cla. Parasti malignizjas lielas (>1,5-2,0
cm diametr), kallozas un plakanas clas, k ar tdas, kas
nepak[aujas medikamentozai terapijai - ilgi nesadzst un tri pc
tam recidiv. Jo ilgk pastv kupga cla, jo t ir lielka izmra. Ja t
atrodas kupga mugurj sien, lielaj kurvatr vai augsti pie
kardijas, lielks ir malignizcijas risks, sevi[i padzvojuiem
slimniekiem. Duodena clas praktiski nemalignizjas.
Vzis attsts vai nu vien no clas malm, diben, vai ar
sadzijuas clas rtaudos. Pastv uzskats, ka priekvzis ir nevis
pati cla, bet gan periulcerozais atrofiskais gastrts.
Preczi malignizcijas ieskumu nav iespjams noteikt. Par to
liecina spju rakstura maipa - spes k[st trulas, pastvgas, ts
vairs nav saisttas ar dienreizm. Zd sezonitte. Spes nemains
medikamentozs terapijas iespaid. Pasliktins stgriba, pieaug
nespks, slimnieki novj, anemizjas. Pards pozitva
piramidona vai benzidna reakcija. Kupga skbums samazins pat
ldz ahlijai.
Rentgenoiogiski par clas malignizciju liecina neldzenas
clas malas, clas izmru palielinans (katru clu, kas lielka par
2,0 cm diametr, uzskata par potencili malignu) un blva
infiltrcijas va[pa veidoans ap clu ("iegremdts nias
simptoms"). Savukrt nias simptoma izzuana var liecint ne tikai
par clas sadzanu, bet ar par to, ka audzjs aizaug niai priek!
Ap clu veidojas nepareizs g[otdas reljefs. Trauctas kupga
sienipas peristaltikas kustbas.
Visdrokais diagnostikas papmiens ir fibrogastroskopi-ja ar
sekojou biopsiju vismaz no 5-7 vietm un histologisku
izmeklanu. Ja ts laik atrod audzja nas, aizdomas par
iespjamo malignizciju ir apstiprintas. Enterolizcija (intes-tinl
metaplzija) kupga clas malu bioptt nav vdrau-de, bet gan
liecina par normlu dzanas procesu.
rstana.
Clas malignizacija vai ar tikai aizdomas par to ir absolta
indikcija clas [irurgiskai rstanai - gastrektomijai vai subtotlai
kupga rezekcijai atkarb no clas lokalizcijas.
27.attls. Castrektomija ar mehnisko uvju (shma).
AKTS GASTRODUODENALS CLAS
Sdas clas var radt nopietnas problmas [irurgiskaj praks.
Akts clas apm. 5% slimnieku ir gastroduodenls asipoanas
clonis, aktie erozvie gastroduodenti ir 17% slimnieku.
Akto gastroduodenlo clu raans clopi var bt [oti dadi,
ts var rasties:
- t.s. stresa situcijs - stresa clas;
- pc dadu medikamentu lietoanas - medikamentozs
clas;
- dadu somatisko slimbu gadjumos (aknu ciroze, sirds un
plauu slimbas ar elpoanas nepietiekambu, nieru nepietiekamba,
endokrns sistmas slimbas u.c).
Stresa clas, sauktas ar par aktm peptiskm clm, var
rasties slimniekiem ar oku, pc traumm, t.sk. galvas smadzepu
traumm, un opercijm (Kuinga cla), psiho-emocionlm
prslodzm, apdegumiem (Kerlinga cla rodas apm. 12%
apdeguo, proporcionli apdeguma plaumam), ar miokarda
infarktu, sepsi, infekcijm, pc smaga fiziska darba, lielm
temperatras svrstbm rj vid. Stresa clas ir kdas nopietnas
slimbas (sirds, plauu) izpausme, ar pc jebkuras opercijas
kontingenta slimniekiem.
404
26.attls. Clas malignizacija (rentgenogramma).
405
Biekais stresa clu tips kupg un divpadsmitpirkstu zarn ir
imisk cla, biek - multiplas clas vai ar tikai erozijas. Ts var
attstties jebkur kupga vai duodena proksimla-j da[, bet,
at[irb no ordinrajm peptiskajm clm, biek kupga fundlaj
da[ (kupga korpuss un fundus).
Stresa situcijs kupgis k[st par dadu metabolisku izmaipu
mr[i. Stresa clu izcelanos saista ar n. vagus centrlo kodolu
stimulciju un gastroduodenls g[otdas aizsarg-spju
pazeminanos hipoksijas d[, ko rada pamatslimbas izsauktie
g[otdas asinsrites traucjumi n. splanchnicus basein. Kupga
sekrcija iem slimniekiem biei nav pastiprinta.
K l n i s k i stresa clas izpauas galvenokrt k dadas
intensittes asipoana no gremoanas trakta - gan k asins
vemana, gan k asipaina vdera izeja ar hemodinamikas
traucjumiem
Stresa clas parasti attsts 2. - 10. dien pc stresa situ-
cijas. Castroskopiski iem slimniekiem parasti atrod multiplus
asipojous izclojumus, biek kupga proksimlaj da[.
r s t a n a parasti konservatva - gan hemosttisk
terapija, gan pretclas preparti. Neveiksmes gadjumos -
endoskopiska vai retk [irurgiska, k asipojou clu gadjumos. Bet
jatzm, ka operciju hemosttiskais efekts ne vienmr ir
iegstams. Bez tam aj slimnieku grup pcope-rciju letalitte ir
[oti augsta.
Plauu un sirds slimniekiem rstans laik iesaka profi-
laktiski nozmt ar pretclas terapiju, priekroku dodot protonu
skpa inhibitoriem, H2 antagonistiem, antacdiem prepartiem.
Medikamentozs clas.
Tm ir dada patogenze, kas atkarga no pielietot clu
izraiso medikamenta veida.
Ar terminu " s te rod s clas" jsaprot dadas genzes
izclojumi. Daiem slimniekiem glikokortikodi izsauc jau iepriek
esos clas paasinjumu, citiem - pastiprina pamatslimbas
ulcerogno darbbu, citiem tiei izraisa ste-rods clas. Pdjam
variantam raksturgas latenti noritoas multiplas liels kurvatras
clas.
Ac e t i I s a I i c i I s k b e s ( a s p i r n a ) clas veidojas
uz mazs kurvatras un duoden, sevi[i kombincij ar
hiperaciditti un alkoholu. Acetilsalicilskbe norda g[otdas
aizsargbarjeru un veicina H
f
atpaka[difziju g[otd, samazina g[otu
veidoanos, veicina epitlija nu nordanos, paaugstina kapilru
sienipu caurlaidbu un hemorgiju attstbu, izmaina tromboctu
struktru un adhezvs pabas, samazina asins protrombna
daudzumu un pagarina recanas laiku.
Klniski s clas izpauas ar kairint kupga sindromu, kas
komplicjies ar asipoanu. G[otdas defekti pc preparta
atcelanas un terapijas nozmanas tri sadzst.
Nes t e r o d i e pr et i e k a i s u ma p r e p ar t i nomc
olbaltumu sintzi un g[otu veidoanos g[otd, un tiem ir lokla
kairinoa iedarbba. Tie izsauc spes epigastrij un dis-peptiskas
pardbas. rstanas kursa laik, pat 1-2 diens, var izveidoties
clas, kas savukrt var asipot vai perfort.
Visus os prepartus nav ieteicams nozmt slimniekiem ar
clas slimbas anamnzi, bet, ja bez tiem nevar iztikt - lietot
profilaktiski kop ar prostaglandna atvasinjumiem - mi-zoprostolu
vai citoteku, kas samazina clu saregjumu raans risku.
Ulcerogno endokrno slimbu izraists clas.
Peptisko clu clonis var bt ar multipl endokrn ade-
nomatoze (MEN), kam raksturga divu veidu endokrn patologija ar
peptisko clu veidoanos gremoanas trakt:
1. tips - hipofzes, gl. parathyreoidea un pancreas pato
logija;
2. tips - supraren, glandula thyreoidea un glandula
parathyreoidea patologija.
Endokrnajos orgnos atrod dadas prmaipas - hiperpl-ziju,
adenomatozi un neoplziju. Multiplas endokrinoptijas klnisks
izpausmes var bt [oti variablas - visbiek konstat
hiperparatireodismu (87%), dadas lokalizcijas peptiskas clas
(56%), hipoglikmiju (36%), akromegliju (19%), diare-ju (13%),
retk hipertireozes un Icenko - Kuinga sindroma simptomus.
Primr hiperparatireoze var izpausties gastrointes-tinl
trakta patologijas veid - k kupga un duodena clas. Pie tam gl.
parathyreoidea atrod solitras (67% gadjumu) vai multiplas (10%)
adenomas, visu dziedzeru hiperplziju (21 %) vai karcinomu (2%).
Glandula parathyreoidea izdala parathormonu, kas regul
kalcija un fosfora lmeni asins. Parathormons mobiliz kalciju un
fosftu no skeleta kauliem un bremz fosfta re-sorbciju nieru
kanlos.
Visprjie hiperparatireodisma simptomi ir: visprjs musku[u
vjums, spes kaulos, zobu kariess, galvas reibopi, vemana,
slpes, aizcietjumi, nefrolitize, hipertensija.
Asins serum ir paaugstints jonizt kalcija, hlordu un
parathormona lmenis, urn paaugstints hlordu un fosftu
lmenis, bet fosftu lmenis serum pazemints.
Kupga skbes daudzums paaugstints, jo joniztais kalcijs
stimul parietls nas un pastiprina gastrna izdalanos no G
snm.
Falangu, galvaskausa kaulu un mugurkaula rentgeno-
gramms redz osteoporozi (dekalcinciju). Izmekljot nieres, atrod
akmepus.
r s t a n a [irurgiska - izpem gl. parathyreoidea. Pc
adenomu ekstirpcijas slsskbes sekrcija samazins un clas
sadzst.
Zolindera - Elisona sindroms, ko 1955. gad aprakstja
Zolinders un Elisons, var bt viena no MEN izpausmm. T
galven pazme ir slsskbes hiperprodukcija, ko ierosina
hipergastrinmija.
Pastv uzskats, ka Zolindera - Elisona sindroma izcelans
jsaista ar hipofzi; t izdala asins hormonus, kas tiei ietekm
kupgi, pancreas un citus orgnus ar APUD sistmas nm.
APUD sistma (angliski Amino precursor uptake & decar-
boxylation) ir nas, kas spj uztvert un dekarboksilt dadus
amnus. Tie prvras par biogniem amniem, kas ietekm dadu
hormonu sekrciju. Ar APUD sistmas nu funkcijm saista dau
audzju hormonlo aktivitti - piem., vairogdziedzera medulrais,
plauu sknu vzis, karcinodi, pancreas salipu audzji u.c.
Hipergastrinmija var bt saistta ar kupga antrls da[as G
snu hiperplziju (Zolindera - Elisona sindroma 1. tips) vai ar
pancreas salipu D nu audzju) - gastrinomu, kas produc
gastrnu (Zolindera - Elisona sindroma 2. tips. Apmram 60%
gadjumu pancreas gastrinomas ir [aundabgas, 30% slimnieku
atrod labdabgas solitras vai multiplas salipu adenomas, bet 10%
slimnieku atrod tikai D nu hiperplziju. Lk, kpc tikai da[ai
slimnieku iespjama radikla [irurgiska gastrinomu rstana.
Gastrinomas atrod aizkupga dziedzera ast vai visbiek duodena
sienip, ts var atrasties ar rpus aizkupga dziedzera - lies, limfas
mezglos, kopj ultsvada sienip. Audzja lielums [oti dads - no
2 mm ldz 20 cm diametr.
iem slimniekiem var attstties clas jebkur gremoanas
trakta da[ - skot no barbas vada ldz ileum, bet visbiek
divpadsmitpirkstu zarnas bulbus. Pie tam 10% slimnieku clas var
bt multiplas. Zolindera - Elisona sindromu atrod 0,1% slimnieku ar
primru duodena clu un 2 % ar atkrtotm duodena clm pc
standarta pretclas terapijas. Katram ceturtajam Zolindera -
Elisona sindroma slimniekam atrod ar citu endokrno dziedzeru
adenomas - gl. parathy-reoidea, hipofz un virsniers.
405
406
KIRURIJA u KUA UN D I VP A D SM I TPI RK STU ZARNAS S LI M BAS
K l n i k a .
Galvenie simptomi ir stipras spes vder un steatoreja vai
diareja, kas patogentiski saisttas ar slsskbes hipersek-rciju,
kuru tikai da[ji spj neitralizt srmainais duodena saturs. Tpc
tievs zarnas (jejunum) saturs paliek skbs, Duodena distlajs
da[s, tukajs zarns veidojas clas. Diareja rodas, jo skb
satura d[ attsts enterits, palielins [idruma daudzums zarns,
pazemint pH d[ tiek inaktivti pan-creas un zarnu fermenti,
izgulsnjas ultsskbes, k sekas pards steatoreja. Bet
hipergastrinmijas d[ samazins Na'un dens uzskans zarns,
pastiprins zarnu peristaltika, kas savukrt ar veicina diarejas
attstbu.
Spes vder ir tdas paas k slimniekiem ar parastm
duodena clm, tikai ts ir daudz intensvkas, pastvgkas un
sliktk pak[aujas antacdai terapijai. Sevi[i stipras ir bada spes.
Slimbas gaita ir agresvka. Slimniekiem ir pastvga bada
sajta, tie biei d un nereti ir ar lieko svaru. Slimo par 18 - 20
gadiem jaunki cilvki. Clas biei perfor, asipo, pc izdartajm
opercijm clas recidiv, veidojas jejunum pep-tiskas clas.
Maligns gastrinomas metastazjas limfmezglos, akns,
vderplv, d.
Par ZoSindera - Eiisona sindromu liecina tride:
1) neparastas lokalizcijas (postbulbras), smagi norito
as peptiskas clas;
2) izteikta kupga hipersekrcija: ja 12 stunds izdals 1500 ml
sulas (neprtraukt sekrcija), bazl sekrcija ir augsta (vairk par
15 mekv/1 st);
3) izteikta nakts sekrcija - izdals pat 2-3 i kupga sulas ar
200-300 mekv brvs slsskbes, kas maz reag uz stimulciju ar
histamnu (ir jau maksiml sekrcija).
Lai apstiprintu diagnozi, jizdara sekojoas izmeklanas,
kas netiei apstiprina hipergastrinmiju:
1. Nosaka kupga slsskbes sekrciju.
)a 12 stundu laik kupga sulas daudzums prsniedz 1500 ml,
tas nozm, ka kupga fundlos dziedzerus pastvgi stimul
gastrns. Par pdjo liecina ar augsts kupga bazls slsskbes
sekrcijas lmenis, kas prsniedz 15 mmol/h. Pc stimulcijas ar
histamnu t lmenis btiski nemains un koeficients "bazl
sekrcija pret stimulto" ir 60% un vairk.
2. Rentgenologisk kupga izmeklana. Hipergastrinmi
jas pazmes ir:
- tuk ds kupgis satur daudz [idruma;
- kupga g[otdas krokas ievrojami hipertroftas;
- clas zemu duodena un tukaj zarn;
- jejunum g[otdas krokas tskainas, zarnas tonuss pa-
augstints, motorika patrinta;
- tra brija diicija kupg.
3. Visticamk metode ir gastrina lmepa noteikana asi
ns (plazm). Veselam cilvkam 1 mi plazmas ir 50-200 pg
gastrina (1 pg = 10
12
g). Slimniekiem ar Zolindera - Eiisona
sindromu gastrina lmenis ir virs 500 pg/mi. iem slimnie
kiem ir paaugstints bazlais gastrina lmenis, un tas nemai
ns 1 stundas laik pc anas.
Lai diferenctu gastrinomas un G nu hiperplziju, izmanto
dadus provocjoos testus. Piemram, kalcija infzi-jas testu: i/v
ievada kalcija prepartu - 4 mg uz 1 kg svara 1 stundas laik.
Nosaka gastrina lmeni pirms un pc ievadanas. Slimniekiem ar
Zolindera - Eiisona sindromu tas palielins virs 450-600 pg, bet
slimniekiem ar G nu hiperplziju vai clas slimbu tas nemains.
Izmanto ar sekretna infzijas testu: i/v ievada 2-4 v. uz 1 kg
svara. Slimniekiem ar gastrinomm gastrina lmenis asins
palielins ldz 1000 pg/1 ml un pat vairk, bet ar G nu hiperplziju
nemains.
4. Nosaka kalcija lmeni asins. Atrod hiperkalcimiju.
5. US vai CT redz veidojumu.
r s t a n a .
Zolindera - Eiisona sindroma 1. tipa gadjum indicta kupga
rezekcija, 2. tipa gadjum - adenomas ekstirpcija. Tas praktiski
izdodas [oti reti, jo opercijas laik 40% slimnieku gastrinomas
neizdodas atrast. Preczk, adenomas opercijas laik izdodas
diagnostict ultrasonoskopiski. Slimniekiem, kam adenomas
neizdodas atrast, izdara gastrekto-miju. Td veid likvid iespju
kupg veidoties clai.
Konservatv rstan iem slimniekiem pielieto antiho-
lnergiskos prepartus kombincij ar H2 receptoru blokato-riem vai
protonu skpa inhibitoriem. Mgina pielietot ar [-mijterapijas
prepartus (fluoruracilu, doksorubicnu) vai hormonlos prepartus
(soma tosta tpu un t derivtus, okreot-du), ar interferonu.
KOMPLIKCIJAS PEC KUA OPERCIJM
Komplikcijas iedala agrajs un vlajs. Agrs komplikcijas
attsts pirmajs 2 ned[s pc prciests opercijas, bet vls var
izveidoties vis turpmkaj dzves laik. Pdjs sauc par opert
kupga slimbm.
AGRS PCOPERCIJU KOMPLIKCIJAS
Ts ir asipoana gremoanas trakt vai vdera dobum, uvju
nesaturana, anastomozti un citas - abscesi vdera dobum,
pankreatti, agrna saaugumu slimba ar ileusu, pneimonijas,
gastroplgija u.c.
Asipoanu gremoanas trakt vai vdera dobum konstat
0,1-0,4% operto kupga slimnieku.
Asipoana v d e r a d o b u m visbiek notiek opercijas
laik nepietiekoi rpgas hemostzes vai liesas traumas d[, retk
aknu, pancreas traumas vai recanas sistmas patologijas d[.
Par asipoanu liecina pieaugo tahikardija un arteril
asinsspiediena, hemoglobna un hematokrita pazeminans pc
opercijas, k ar asipaini izdaljumi caur vdera dobum atsttajm
drenm (ldz 200-250 ml/st.). Aizdomas par asipoanu var
apstiprint, izdarot vdera dobuma US, laparo-centzi vai
laparoskopiju. Asipoana vdera dobum ir indikcija neatliekamai
relaparotomijai un hemostzei ts laik.
Asipoanai g r e m o a n a s t r a k t var bt vairki
iemesli:
Nepietiekoi rpga hemostze kupga un zarnu grieziena un
anastomozu rajonos. Tad asipoana skas tlt pc opercijas.
Asipo cita, opercijas laik nepamanta vai apzinti atstta
(izslganas rezekcija) cla vai kds veidojums. Asipoana skas
pirmaj dien pc opercijas vai vlk, pat 7.-10. dien.
Asipo kupga sienas brce pc g[otdas nolobans uvju
viets, kas ir dabgs sadzanas process. Tas parasti notiek 5.-6.-
10. dien pc opercijas. Asipoana var bt samr stipra.
Neparedzti asins sarecanas traucjumi pc opercijas.
Asipoana pards pirmaj pcopercijas dien k asipu vemana
vai melna, vai pards ar, zondjot kupgi. Reti t ir izteikta.
Par asipoanu var prliecinties, zondjot kupgi vai izdarot
endoskopiju, kuras laik diagnosticto asipoanu var apstdint ar
piepemtajiem hemosttiskajiem ldzek[iem, tpat k asipojoas
clas gadjum. Terapeitiskos nolkos kupg var ievadt zondi
pastvgai aspircijai, kupga skaloanai ar vsu 0,9%
406
407
ntrija hlorda [dumu. Tpat caur zondi hemostzei var ievadt 50
ml 5% epsilonaminokapronskbes [duma ar 4,0 ml 0,1%
adrenalna [duma. Retos gadjumos asipoana neapstjas un
slimniekiem jizdara relaparotomija ar gastroto-miju un japuj
asipojoais asinsvads vai jatkrto kupga re-zekcija.
uvju nesaturana vrojama 0,5-4% slimnieku, biek
duodena "stumbr", retk anastomozes rajon. Tad ts clonis ir
nepietiekama asinsapgde anastomoz. Nesaturana parasti
notiek 3.-7. dien pc opercijas, biek slimniekiem ar duodena
clu, sevi[i pc asipoanas. Pc Bilrots -2 re-zekcijm biek ir
duodena stumbra, bet pc Bilrots -1 re-zekcijm - gastroduodenls
anastomozes nesaturana.
Clopi var bt: V i s p r j i e - anmija, dens un
elektroltu, olbaltumu vielmaipas traucjumi, avitaminozes,
imndeficts slimniekiem pc terapijas ar sterodiem hormoniem,
imndepresan-tiem, pcopercijas pankreatts, peritonts opercijas
laik; L o k l i e - rtaini izmainta, iekaisusi duodena sienipa un
tai apkrtjie audi, ss, iestiepts duodens, sevi[i pc rezekcijas
Bilrots-1 modifikcij, uz pancreas vai lig. hepoto-duodenale
penetrjoa duodena cla, nekorigta duodeno-stze, duodena
sienipas tska (parasti pc asipoanm), alergija pret uvju
materilu utt.
T e h n i s k i e - rupja apieans ar audiem opercijas laik: ar
aizspiedpiem saspiesti audi, rupja elektrokoagulcija, prlieku plaa
duodena mobilizcija, kas izraisa audu devitaliz-ciju, prlieku
cieas uves, distla obstrukcija aiz anastomozes, neadekvta
pievados cilpas dekompresija utt.
uvju dehiscences klnika ir atkarga no defekta plauma un
peritonta attstbas. Klniski komplikcija izpauas gan k
pieaugoa intoksikcija un progresjoa zarnu parze, gan ar
tipisku perforcijas klniku - pkpm spm vder. Slimniekiem
pc uvju nesaturanas var izveidoties gan difzs, gan norobeots
peritonts, gan zarnu vai kupga stumbra fis-tula. Pcoperciju
letalitte augsta -10-15 %.
Ja attsts peritonts, indicta relaparotomija ar sekojou
vdera dobuma sanciju. Pc iespjas opercijas laik jcenas
slgt defektu, izmantojot omentum majus lveri, tievo zarnu cilpu,
biologisks plvtes un lmes, uzliekot papildus atraumatisks
uves. Operciju nobeidz ar rpgu vdera dobuma drenu.
Ja izveidojas norobeots peritonts infiltrta veid un ir
pietiekoa vdera dobuma drena, slimniekus rst konservatvi -
nozm antibiotikas, parenterlo un enterlo zondes baroanu,
dezintoksikcijas terapiju, fiziklo terapiju.
Tpat rst ar tos slimniekus, kam izveidojas duodena
stumbra fistula, kas pietiekoi drenjas caur opercijas laik
atsttajm drenm. Fistulas parasti sldzas 3 ned[u laik. Bet
slimnieki ar kupga fistulm atkrtoti joper: Bilrots-1 modifikcij
opertos proper pc Bi!rots-2, bet pc Bilrots-2 opertajiem
jizdara rerezekcija.
Ss komplikcijas profilaksei jau opercijas laik slimniekiem ar
ts. "smagajiem duodeniem" t stumbr vai pievadoaj cilp ievada
atslogojou drenu, bet stumbram pievada tamponu.
Anastomozts attsts 8-10% operto slimnieku. T ir
anastomozes audu iekaisuma reakcija, ar kdu organisms atbild uz
operciju traumu un kuras rezultt tskas dj pilngi vai da[ji
nosldzas anastomoz. Clopi nav sti skaidri. Izcelanos saista ar
hipoalbuminmiju, alergisku reakciju uz ujamo materilu, anmiju,
iekaisumu kupga sienip, saaugu-miem anastomozes rajon.
K l n i s k aina. Skas k dedzinanas sajta aiz kr j
kaula, atraugm ar [idrumu un gaisu, pilnuma sajtu pakrt.
Klnika atkarga no anastomozta pakpes:
Vieglos gadjumos slimniekiem sdzbu nav. Endosko-pij
anastomozes rajon redz tsku, asinsizpldumus, hiper-miju,
anastomoz ir caurejama.
Vidjas pakpes anastomozta gadjumos slimnieki sdzas
par smaguma sajtu pakrt, agoanos, atraugm. En-doskopiski
redz ievrojamu anastomozes saaurinjumu un tsku.
Smagos gadjumos slimniekiem ir pastvga pilnuma sajta
pakrt, atkrtotas masvas iepriek apsts barbas atvemanas.
Slimnieki novj. Endoskopiski - izteikta anastomozes tska ar
asinsizpldumiem un fibrna aplikumiem, anastomoz nav
caurejama.
D i a g n o z i apstiprina rentgenologiski - kontrastvielas izplde
cauri anastomozei aizkavta vai ts vispr nav.
r s t a n a konservatva, nozm pretiekaisuma terapiju,
korig vielu maipas traucjumus, veicina kupga evakuciju
(metoklopramda preparti). diem slimniekiem ideli nodroint
baroanu caur enterlo zondi, ko ievada ar gas-troskopa paldzbu.
Atkrtoti skalo kupgi, izmantojot dadus [dumus, kas spj
mazint tsku (hidrokortizonu, adrenalnu, klija hlorda [dumu).
Nozm fiziklo terapiju, dareiz paldz rentgena apstaroana.
Parasti anastomozes caurejamba atjaunojas 7-10 dienu laik,
ja tas nenotiek 2-3 ned[u laik, slimniekus atkrtoti oper - veido
jaunu gastroenteroanastomozi vai izdara rere-zekciju.
Castroplgija ir kupga vai t stumbra pcopercijas parze,
kas parasti veidojas slimniekiem pc trunkulrajm vagotomijm,
bet var bt ar k sekas "simultnajai" vagoto-mijai rezekcijas laik,
pc ilgstom dekompenstm steno-zm ar izteiktu elektroltu
disbalansu.
K l n i s k aina tda pati k slimniekiem ar anasto-moztu.
Endoskopijas laik iem slimniekiem redz ievrojami paplaintu
kupgi ar ulti taj, bet anastomoz ir brvi caurejama.
r s t a n a konservatva. Nozm pastvgu kupga satura
aspirciju caur zondi un periodisku t skaloanu, adekvtu
vielmaipas traucjumu korekciju, kupga un zarnu motorikas
stimulciju - prozernu, pituitrnu, ceruklu, elek-trostimulciju utt.
Pcopercijas pankreatts parasti attsts pirms ned[as
laik. T clonis ir aizkupga dziedzera un t vadu trau-matizcija
opercijas laik, devaskularizcija, hematomas, duodenostze pc
opercijas.
K l n i s k i pkpi pasliktins slimnieka stvoklis, skas
vemana, trulas spes vder, jostas apvid, vdera uzpans,
zarnu parzes klnika. Tahikardija, akrocianoze, oligri-ja. Pieaug
uroamilze. K pankreatta sekas var izveidoties duodena stumbra
uvju nesaturana.
T e r a p i j a k jebkura pankreatta gadjum.
OPERT KUNA SLIMBAS
Tie ir patologiski sindromi, kas attsts pc opercijm
gremoanas prkrtoans rezultt. Pc rezekcijm izvese[ojas
85%, pc vagotomijm - 90% slimnieku, prjiem 10-15% attsts
vls komplikcijas - vai nu recidiv pamat-slimba, vai opercija
nav devusi certos rezulttus, vai ar rodas jauni slimgi stvok[i,
Opert kupga slimbas (OKS) 30% slimnieku attsts pirm
pusgada laik.
Pc kupga opercijm gremoanas process stipri izmains:
slsskbes sekrcija ir pavjinta, samazins kupga apjoms,
izmains kupga motorika un barbas evakucija gremoanas trakt,
ir izslgta barbas pasa cauri divpadsmit-pirkstu zarnai. T visa
rezultt var attstties funkcionli vai organiski patologiski sindromi
- opert kupga slimbas vai postgastrorezekcijas sindromi, jo
rezekcijas apjoms ir lielks, jo opert kupga slimbas norisins
smagk. Slimniekiem pc kupga rezekcijm ar sekojou
gastrojejunlu anastomozi (Bilrots - 2) un pc gastrektomijm ts ir
biek nek slimniekiem pc rezekcijas ar gastroduodenlu
anastomozi (Bilrots -1 modifikcija) vai vagotomijm.
407
408
KIRURIJA u K UA UN D I VP AD SM I TP I RK STU ZARNAS S LI M BAS
Opert kupga slimbu patogenzes pamat ir sekojoi
apstk[i:
Kupgis un duodens ir gremoanas trakta hormonls
sistmas galvenais posms. Pc distlajm kupga rezek-cijm no
gremoanas trakta ir izslgta kupga skbes producjos zonas
lielk da[a un antrl da[a, kas ir galvenais gastrna avots. Tas
nozm, ka no gremoanas cikla praktiski tiek izslgta kupga fze.
Mains ne tikai izdalts sulas daudzums, bet ar ts [miskais
sastvs - samazins slsskbes, pepsna, kupga lipzes un iekj
faktora izdale. Nenotiek barbas pasa cauri divpadsmitpirkstu
zarnai, tpc ar t nepietiekoi piedals gremoanas un
uzskanas procesos.
Pc gastrektomijm un rezekcijm kupgis zaud
vrtnieku, kur sagremoanai optiml trum nodroinja
pakpenisku barbas evakuciju nelielm porcijm tievaj zarn
(duoden). Tievajs zarns patrinti iek[uvusi barba nebremz
kupga motoriku, jo ir traucti evakuciju inhibjo-ie faktori no
tievajm zarnm. Bez tam ir traucta barbas da[ipu atsijana
vrtniek un samazints kupga k barbas rezervura tilpums.
Td[ barba strauji - bez nepiecieams iepriekjs apstrdes,
pietiekoas sasmalcinanas optimlai sagremoanai (barbas
da[ipm jbt < 2mm) - nok[st tievajs zarns. Tam savukrt seko
gremoanas un uzskanas defekti. Normli pirmajos 100 tievs
zarnas centimetros uzscas og[hidrtu hidrolzes produkti (100%),
tauki (80- 90%), olbaltumi (80-90%), ar vitamni, bet duoden -
kalcijs, magnijs, dzelzs. Pc rezekcijm visu o vielu uzskanas
mains, jo nepietiekoi sasmalcints barbas da[ipas sasniedz
ileum terminls da[as, kur to sagremoana ir apgrtinta. Bez tam
ts te izraisa tikai tievo zarnu distlai da[ai raksturgu peptd-
hormonu (substance P, enteroglukagons, neirotensns, u.c.)
izdalanos. Pdjie savukrt ietekm visus iekjos orgnus un
sistmas, galvenokrt izraisot vazomotoriskas pardbas. Vrt-nieks
novrsa ar duodenogastrlo refluksu.
Visus pc kupga opercijm raduos vlos patologiskos
sindromus iedala:
- funkcionlajos pcopercijas sindromos - dempinga sin-
droms (agrnais un vlnais), pcopercijas refluksa gastrts un
ezofagts, diarejas, maiabsorbcijas sindroms, disfgija;
- organiskajos pcopercijas sindromos - pievados cilpas
sindroms, peptisks clas recidvs kupga stumbr, ana-stomoz vai
tievaj zarn, postvagotomisk gastrostze un duodenostze,
kupga stumbra vzis u.c.
DEMPINGA SINDROMS
Tas ir pcopercijas funkcionlais sindroms (angl. to dump -
izgzt atkritumus), ko biek novro pc rezekcijm Bilrots-2
modifikcij, retk pc vagotomijm ar drenjom opercijm.
Bieums 10-25-45% slimnieku, biek sievietm un pc rezekcijas
duodenls clas d[. [o rezekcijas apjoms plaks, jo sindroms
norit smagk.
T galvenais iemesls ir vrtniek nosldzo mehnisma
zaudjums, kam seko barbas strauja ieplana tukaj zarn.
Atkarb no simptomu pardans laika iz[ir agrno un vlno
dempinga sindromu. Dempinga sindroms izveidojas pirmajos
mneos pc opercijas, ar laiku t simptomi k[st maigki.
Agrnais dempinga sindroms.
Slimniekiem anas laik vai pirmaj stund, biek 10-15
mints pc ts, sevi[i pc saldumiem, piena dieniem,
koncentrta buljona, pards galvas reibopi, vjuma sajta, var bt
neskaidra apzipa - pat ldz bezsamapai, spes sird un
sirdsklauves, visa [ermepa karstumi ar svanu. Jo dempinga
sindroms ir smagks, jo pulss ir trks, jo lnk tas normalizjas.
Smagos gadjumos tahikardija ilgst ldz 1 stundai. Vienlaicgi
pards smaguma sajta pakrt, slikta da, reizm vemana ar
nelielu saturu, urk[ana un graizveida
spes vder, kam seko caureja. Izteikt vjuma d[ slimnieki
spiesti atgulties. Labils arterilais asinsspiediens, skum ir
hipotensija, ko nomaina hipertensija, galvenokrt uz sisto-lisk
spiediena r[ina. Tas viss notiek uz strauji pieaugoas
hiperglikmijas fona.
P a t o g e n z e . No opert kupga tievo zarnu augjs
da[s strauji nok[st vairk vai mazk ievrojams daudzums
nesagremotu barbas masu, kas neadekvti kairina tievo zarnu
receptorus. Palielins zarnu lmena satura os-molaritte; lai to
ldzsvarotu, ekstracelulrais [idrums prvietojas uz zarnu lmena
pusi. Zarnas sienipas iestiepjas un no g[otdas izdals biologiski
aktvas vielas - histamns, sero-tonns, neirotenzns, bradikinns,
kinni, vazoaktvais zarnu polipeptds (VIP) u.c. Rezultt iestjas
vazodilatcija, samazins cirkuljos plazmas daudzums, kas ir
galvenais vazo-motoro traucjumu iemesls. Paaugstins zarnu
motor aktivitte - kolikveidgo spju un diarejas iemesls. Barba un
pan-creas sula ar ulti tievajs zarns nok[st asinhroni. Fermentu
daudzums tajs samazints. Himuss cauri zarnm evakujas
patrinti. Rezultt ir traucta olbaltumu un tauku sagremoana un
to hidrolzes produktu uzskanas. Slimnieki novj, anemizjas,
iestjas avitaminozes. Og[hidrti uzscas patrinti. Seko
hiperglikmija.
D i a g n o s t i k a pamatojas uz tipiskajm sdzbm un
rentgenologisko izmeklanu: redz patrintu brija evakuciju no
kupga. Barbas pirm porcija it k "iekrt" zarns. Tam seko
pastiprinta tievs zarnas peristaltika ar [idruma uzkranos tajs,
k d[ ts ir paplaintas. Nereti redz ar patrintu resno zarnu
peristaltiku, kas skas jau 15 min. pc anas un beidzas ar
caureju.
Pc smaguma iz[ir 3 dempinga sindroma p a k p e s :
1) viegla - ar nelielu vjuma sajtu slimnieks reag tikai
uz saldumiem un piena dieniem. Pulss patrins par 15 sitieniem
mint. Reakcija ilgst 15-30 mintes. Kermepa svars normls vai t
deficts neprsniedz 5 kg, darba spjas saglabtas.
2) vidja - slimnieks izteikti reag uz jebkuru barbu,
sindroma laik ir spiests atgulties. Pulss patrints par 20-24
sitieniem mint. Labils asinsspiediens ar sistolisk spiediena
paaugstinanos. Ilgst 45 - 60 mintes. Svara deficts ldz 10 kg.
Darba spjas pazemintas.
3) smags - reag uz jebkdas barbas uzpemanu.
Izteiktas vjuma sajtas d[ slimnieki spiesti st gu[us stvokl un
pc tam atrasties gu[us 1,5 - 3 stundas. Pulss patrints vairk
nek par 30 reizm mint. Labils arterilais asinsspiediens -
sistoliskais spiediens paaugstints, diastoliskais pazemints, pulsa
spiediens palielints vairk nek par 10 mm Hg st. Dareiz
bradikardija, hipotonija, kolapss, bezsamapas epizodes ilgst 1,5 - 3
st. Svara deficts virs 10 kg. Zaudtas darba spjas.
VInais jeb hipoglikmiskais dempinga sindroms.
Nomaina agrno dempinga sindromu, attsts 2-3 stunds pc
barbas uzpemanas. Var rasties ar tuk ds vai pc fiziskas
slodzes.
P a t o g e n t i s k i o sindromu saista ar pastiprinto
insulna un glukagonam ldzg peptda izdalanos agrns
dempinga lkmes laik, kad cukura lmenis asins ir paaugstints.
Hiperinsuiinmijas laik cukura lmenis asins pazemins ldz
subnormliem skait[iem - iestjas hipoglikmija.
S i m p t o m i : izteikta, mokoa bada sajta, nespks, roku un
kju tremors, drebu[i, redzes traucjumi, nepatkamas velkoas
spes vder, pakrt, galvas reibopi, sirdsklauves, pazemints
arterilais spiediens, dareiz bradikardija, da bla, mikla, vsa. Visi
ie simptomi tri izzd pc iea-nas, sevi[i salda diena. Lai
novrstu s hipoglikmijas lkmes, slimnieki cenas biek kaut ko
apst, ns sev ldzi maizi, cukuru.
Hipoglikmisko lkmju intensitte var bt dada - no
epizodiska tri prejoa vjuma ldz pat smagm ikdienas lkmm,
kuru d[ slimnieki spiesti apssties, apgulties.
408
409
K UA UN DI V PA DSMI T PI R KST U ZARNAS S LI M BAS u KIRURIJA
28.attls. Rekonstruktiv gastroduodenojejunoplastika pc
Zaharova-Henleja metodes (shma).
Ar cipariem 1, 2, 3 apzimtas zarnu savienojuma vietas pc
rekonstrukcijas.
Slimniekiem ar dempinga sindromu ir izmainta psihe -tiem var
bt asteniski neirotiskais, histerodais, hipohondris-kais vai
depresvais sindroms. Slimnieki ar vegetoneirozm ir predisponti
uz dempinga sindroma veidoanos.
D i a g n o s t i k a balsts:
- uz tipiskajm slimnieku sdzbm;
- uz rentgenologisko izmeklanu - redz [oti strauju kupga
tukoanos, patrintu zarnu peristaltiku, ar [idrumu prpildtas
zarnu cilpas;
- uz cukura lmepa noteikanu - lkmes laik tas ir pa
zemints - 0,75 - 0,50 g/l vai 75 -50 mg %.
Dempinga sindromu biei vien var prognozt jau pirms
paredzams opercijas ar sekojoo provokcijas provi: slimniekiem
tuk ds dod izdzert 150 ml 50% glikozes vai apst 50 gr
glikozes vai cukura, pc k attsts raksturgie simptomi. Atkarb
no izmeklanas rezulttiem var plnot paredzams opercijas
veidu - izvlties rezekciju pc Bilrots-1, veidot auru anastomozi,
samazint rezekcijas apjomu, to papildinot ar vagotomiju vai
pielietot tikai vagotomiju.
rstana.
K o n s e r v a t v s terapijas principi ir sekojoi:
Dietoterapija - ditai jbt fiziologiski pilnvrtgai, bet ne
saudzjoai, ar augstu olbaltumu saturu (130-140 g), normlu tauku
saturu (100-115 g), ierobeotu salikto og[hidrtu daudzumu (310 g),
pilngi izsldzot vienkros og[hidrtus, ar normlu sls saturu (15
g). Uzpemams barbas vrtbai jbt 2800 - 3200 ccal. Pilngi
jizsldz no dienkartes tie produkti, kas slimniekam individuli
izsauc dempinga sindromu. dieniem jbt vrtiem vai tvaikotiem,
siltiem, bet ne karstiem vai aukstiem. [idros un blvos dienus d
atsevi[i, mazm porcijm, 5-6, pat 8 reizes dien, gu[us stvokl.
anas laik nedzert!
Medikamentoz terapija:
- Pirms anas nozm novokanu, anesteznu, lope-
ramdu, jo tie samazina zarnu motilitti.
- Octreotide - inhib insulna sekrciju, nomc zarnu
hormonu atbrvoanos, ar nomc peristaltiku.
- Antihistamna preparti, serotonna antagonisti (re-
zerpns pa 0,25 mg x 2), sedatv terapija, benzoheksonijs;
- Subkutni insulns - ar nolku samazint organisma
reakciju uz straujo barbas iek[anu tievajs zarns.
Aizvietojo terapija - slsskbe ar pepsnu, pankrea-
tns, festls, B grupas, C un taukos [stoie vitamni, dzelzs,
kalcija, magnija, klija, olbaltumu preparti.
Psihisk stvok[a korekcija.
K i r u r g i s k s rstanas principi.
Kirurgiska rstana indicta slimniekiem ar vidjas un
smagas pakpes dempinga sindromu (apmram 1% operto), ja
konservatv terapija ir neefektva. Opercijas mr[is -korigt
anatomisks attiecbas, kuras veicina dempinga sindroma attstbu.
Slimniekiem pc kupga rezekcijas pielieto
gastrojejunoduodenoplastiku (skat. 28.attlu), ko, lai novrstu
peptisku clu veidoanos tievs zarnas transplantata, var papildint
ar vagotomiju.
Plastiku var ar izdart:
- ieujot antiperistaltiski izoltu tievs zarnu cilpas fragmentu
starp kupgi un tievo zarnu;
- atjaunojot pasu cauri duodenam - to tiei savienojot ar
kupgi (reduodenizcija);
- rekonstrujot gastroenteroanastomozi pc Roux,
Td veid gremoanas trakt atkal tiek ieslgta divpads-
mitpirkstu zarna ar pancreas sulu un ulti, duodena satura os-
molaritte izldzins ar plazmas osmolaritti, notiek visu barbas
vielu hidrolze, uzlabojas barbas sagremoana un uzska-ns.
Slimnieku stvoklis uzlabojas.
PEPTISKS CULAS RECIDVS
(ulcus jejuni pepticum)
Viena no smagkajm opert kupga slimbm. To konstat 1-
3%-6% operto. Biek clas recidvs rodas slimniekiem, kam
kupgis operts duodena clas d[. s clas var rasties gan pc
paliatvm (perforcijas noana, gastroen-teroanastomoze), gan
ar pc radiklajm kupga opercijm (rezekcija, vagotomija). Pc
kupga rezekcijas Bilrots-1 modifikcij clas recidvi parasti veidojas
gastroduodenls ana-stomozes rajon un duodena, bet pc
rezekcijas Bilrots-2 modifikcij - gastrojejunls anastomozes
rajon vai tukaj zarn (ulcus jejuni pepticum), visbiek 2-3 cm
zem anastomozes. Pc rezekcijm clas recidiv 5-7%, bet pc
vagoto-mijm - 10-12% slimnieku. Clas recidvs parasti izveidojas
2 gadu laik, retk jau pirmajs ned[s pc opercijas.
Clas recidvu iemesls ir paaugstinta kupga sekretor
aktivitte. Ts clopi biek ir sekojoi:
prk maza apjoma kupga rezekcija;
virs divpadsmitpirkstu zarnas palikusi saglabta kupga
antrls da[as g[otda;
stze kupg, ja anastomoze uzlikta prk aura vai pc
opercijas izveidojusies gastroduodenoanastomozes striktra vai
stenoze;
nepilnga vagotomija;
gastrinoma (Zolindera - Elisona sindroms);
primrais hiperparatireodisms (gl. parathyreoidea ade-
noma);
medikamentoz terapija (aspirns, kortikosterodi u.c.)
dados periodos pc opercijas.
K l n i k a s galvenais simptoms ir pastvga rakstura spes
(nereti mokoas) pakrt, kreisaj parib, ap nabu, kas pastiprins
pc anas vai samazins pc ts, nereag uz anta-cdiem
prepartiem. Izstaro uz jostas rajonu vai kru kurvja kreiso pusi,
kreiso lpstipu. Dispeptiskas pardbas - dedzinana, atraugas,
slikta da, ar vemana ar skbu saturu, barbu, nereti ar asinm.
Slimniekiem ir obstipcijas vai diarejas.
409
410
KIRURIJA u KUA UN Dl V PA DS M I T PI R K STU ZARNAS S L I M BAS
I z m e k l a n a . Palpjot atzm spgumu kreisaj pa-
rib un ap nabu. Var bt ar muskulatras rezistence. Kdreiz
Izdodas sapalpt t.s. "peptisko tumoru". Slimnieki anmiski.
Izmekljot kupga sekrciju, t ir paaugstinta. Pc rezek-cijas
anastomozes rajon pH jbt 3-4. Nepiecieams prbaudt gastrna
lmeni asins.
Rentgenologiski clu grti pierdt, trauc pcoperciju
rtains deformcijas, diagnozi apstiprina nias simptoms
gastroenteroanastomoz vai novados cilpas skuma da[.
29.attls. UIcus jejuni pepticum (rentgenogramma).
Informatvka ir endoskopisk izmeklana.
Ciu vienmr pavada stumbra gastrts. Peptisks clas var
perfort, ts biei asipo un penetr uz blakus orgniem, tai skait
uz pancreas, vdera dobuma priekjo sienu, me-zentriju vai
mesocolon un colon transversum - tad izveidojas fistula starp kupgi
un resno zarnu. Spes iem slimniekiem samazins vai pat izzd,
bet pards caureja pc katras diena reizes. Fcs atrod
nesagremotas barbas masas. Nepatkama smaka no mutes.
Atvemj noformtas fces. Slimnieki strauji novj, anmiski.
Palpjot vderu, atrod spes epi-gastrij, kreisaj pus. Kupga
satur atrod fcu piejaukumu, bet fcs - nesen apsto barbu.
Diagnozi preciz, izdarot Rtg-scopia ventriculi un irigo-skopiju -
redz izveidojoos fistulu. Endoskopiski atrod defektu kupga sien,
caur kuru var redzt fces vai izmeklanas laik taisnaj zarn
ievadto krsvielu.
Peptisko clu r s t a n a :
1) medikamentoza - k patstvga, bet ne vienmr efektva
metode vai ar k sagatavoana uz operciju. Ts rezultti labki,
rstjot slimniekus ar clas recidviem pc vago-tomijm.
2) [irurgiska - plaa rerezekcija ar Y-veida gastroentero-
anastomozi vai stumbra (trunkulr) vagotomija.
Fistulas gadjum - ts eksczija ar gastroenteroanasto-mozes
un colon transversum rezekciju un jaunas gastroente-
roanastomozes veidoana.
MAZA KUNISA SINDROMS
Izveidojas pc rezekcijas samazint kupga tilpuma d[.
anas laik kupgis tri piepilds, t sienipas iestiepjas un slimnieki
sk sdzties par smaguma sajtu pakrt, diskomfortu, atraugm,
sliktu du, vemanu.
Sdiem slimniekiem nozm frakciontu baroanu mazm
porcijm, [a veidojas gastrojejunls anastomozes organisks
saaurinjums, to var censties gastroskopiski izbut vai, ja tas
neizdodas, jizveido jauna anastomoze.
REFLUKSA GASTRTS UN REFLUKSA EZOFAGTS
T.s. alkliskais stumbra gastrts rodas pc kupga opercijm,
kas likvid vrtnieka muskuli (rezekcijas, drenjos opercijas) vai
barbas vada apakjo sfinkteri (gastrektomi-ja), k ar pc
gastroduodenoanastomozes vai gastrojejuno-anastomozes. To
konstat 25%, pat ldz 90% operto slimnieku. Tas ir kupga
atlikus da[as un barbas vada iekaisums, duodenogastrl atvi[pa
vai ar neizskaustas Helicobacter pylori infekcijas d[. Neliela
baktriju prolifercija gremoanas trakt, kas ir tipiska pc kupga
opercijm, gremoanas traucjumus neizraisa.
Srmain duodenl satura reflukss rezectaj kupg un
barbas vad boj to g[otdu. Galvenais agresvais faktors ir ults,
sevi[i kop ar pancreas sulu, slsskbi un pepsnu, kas [dina
g[otas, [e[ nu membrnu lipdus un izsauc virspusj epitlija
citolzi, veicina histamna izdalanos. Pieaug kapilru caurlaidba,
skas tska un asinsizpldumi g[otd, asipoana per diapedesin.
Pieaug H
1
atpaka[difzija no kupga dobuma uz t sienipu, un
g[otdas bojjumi padzi[ins. Rezultt veidojas erozijas un clipas,
erozvs gastrts. Lokls intramurlo nervu pinumu holnergisko
struktru stimulcijas d[ izdals acetilholns. Pdjais kop ar
histamnu stimul slsskbes un pepsna sekrciju, k rezultt vl
vairk izmains g[otda - ldz pat ts atrofijai un zarnu metaplzijai.
Parietlo nu, kas izstrd iekjo faktoru, daudzums samazins,
ldz ar to ar vitamna B12 daudzums asins, un k sekas attsts
megaloblastiska anmija. Savairojas ar patologiskos nitrtu
savienojumus producjos baktrijas. Da[ai slimnieku jau pirms
opercijas bijis kupga g[otdas iekaisums Helicobacter pylori
infekcijas d[.
Slimniekiem ar ults refluksu kupg 5-25 gadus pc opercijas
var attstties kupga stumbra vzis.
K l n i k a .
Galvens sdzbas iem slimniekiem ir dedzinoas spes
vder - pakrt, ko nevar mazint ar antacdiem prepartiem,
vemana ar ults piejaukumu, rgtuma gara mut, atraugas.
Ezofagta d[ - dedzinana aiz kru kaula, disfgi-ja. Slimnieki
baids st, tpc novj. Sdzbas vairk izteiktas nakts, kad
slimnieki atrodas horizontl stvokl. Kupga saturs - srmains, bet
pc t sekrcijas stimulcijas - normo-aciditte, hipohlorhidrija vai
ahlorhidrija.
Diagnozi galvenokrt var apstiprint, izdarot EGDS ar
biopsiju, kuras laik barbas vad un kupg redz ulti, g[otdas
hipermiju un tsku, erozijas. G[otda trausla, pieskaroties viegli
asipo. Histologiski: g[otdas hiperplzija, intensvi infiltrta ar
limfoctiem un polimorfnuklerm nm, epitlija bojjumi,
dziedzeru atrofija, erozijas.
r s t a n a .
Konservatv medikamentoza terapija paldz tikai vieg
lkajos gadjumos. Lieto H, un H2 receptoru antagonistus,
ultsskbju adsorbentus (holestiramnu, bilignnu, kvestrnu),
karbenoksalonu, lai veicintu g[otu sintzi, prepartus, kas vei
cina kupga evakuciju (metoklopramda prepartus - ceruklu,
cisaprdu).
Kirurgisks rstanas mr[is ir novrst ults refluksu,
ne[aut duodenlajam saturam nok[t opertaj kupg, ko var
410
411
KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U Z AR N A S SLI M BAS u KIRURIJA
pankt, slimniekiem pc kupga rezekcijas izveidojot Y-veida
gastrojejunlo (Roux tipa) anastomozi vai ar izoperistaltiski
ievietojot tievs zarnas fragmentu starp kupgi un duodenu. Bet
slimniekiem pc vagotomijas ar drenjom opercijm izdara
antrumektomiju ar Y-veida gastrojejunlo anastomozi. du
anastomozi iesaka veidot profilaktiski jau pirms opercijas laik,
pie tam jejunum cilpai jbt vismaz 50 cm garai.
AKUTAIS PIEVADOS CILPAS SINDROMS
Izveidojas k akts, pilngs gastrojejunls anastomozes
pievados cilpas nosprostojums. Iemesls - pievados cilpas
prliekans, sagrieans vai invagincija. Pievado cilpa turpina
uzpildties ar ulti, pancreas sulu, ar ar kupga saturu. Cilp pieaug
spiediens, izmains zarnas sienipas apasipo-ana - t reducjas.
Izveidojas pievados cilpas sienipas gan-grna ar sekojou
perforciju un peritontu un attiecgo klnisko ainu.
iem slimniekiem vemana ir bez ults piejaukuma atvemtajs
mass, duodena saturs nenonk kupg. Pievienojas akta
holecistta un pankreatta simptomi.
r s t a n a [irurgiska: nouj perforcijas atveri vai ar to
nosedz ar jejunum cilpu, ko vienlaicgi var izmantot ar atslogoanai
- duodenojejunlai anastomozei.
HRONISKAIS PIEVADOS CILPAS SINDROMS
Rodas apm. 13% slimnieku pc kupga rezekcijas, ja izveidojas
pievados cilpas striktras, deformcijas ar cilpas noliekanos,
infiltrti anastomozes rajon, ja jau pirms opercijas slimniekiem ir
bijusi duodenostze, ja izveidojies barbas reflukss pievadoaj
cilp vai opercijas laik pielaistas tehniskas k[mes (prlieku liels
"kpslis" vai augjais stris anastomozes rajon), respektvi, tas
viss, kas trauc duodena satura atteci.
Pc rezekcijas duodena motorika denervcijas d[ ir traucta.
Taj sastrgst ults un pancreas sula. Tas izsauc spiediena
paaugstinanos pievadoaj cilp, kam seko satura reflukss
kopj ults un aizkupga dziedzera vad. T rezultt attsts zarnu
disbakterioze, holangts, holestze un pankrea-tts, aknu ciroze.
Lkmes beigs duodena saturu peristaltikas vilnis izmet kupg,
no kurienes tas evakujas izvemjot vai ar k neprstrdta barba
prvietojas tlk uz tievajm zarnm. Tas var provoct dempinga
sindromu.
Sistemtiskie duodenl satura zudumi izsauc fermenta-tvo
gremoanas nepietiekambu. Bez tam pievadoaj cilp pastiprinti
vairojas mikroflora, kas dekonjug ultsskbes, un ldz ar to nevar
uzskties tauki un tajos [stoie vitamni.
K l n i s k i novrojamas spiedoas, lkmjveidgas vai
pastvgas spes vder - epigastrij pc anas, sevi[i pc
treknas barbas. Ts iradi uz muguru, labo lpstipu, samazins vai
izzd pc vemanas, kas parasti ir 30-60 min. pc anas.
Atvemtajs mass ir ults piejaukums, ar barba. Pc vemanas uz
nenoteiktu laiku iestjas atvieglojuma sajta. anas starplaikos,
kad ults un pancreas sulas izdale ir neliela, sdzbas var nebt.
Izmekljot slimnieku, epigastrij palp elastgu veidojumu
(prpildto pievadoo cilpu), kas izzd pc vemanas.
Diagnozi var apstiprint rentgenologiski: kontrastviela
pievadoaj cilp vai nu nemaz nenok[st vai ar redzams, ka t
uzpilda pievadoo cilpu, bet no ts neevakujas, duodena stumbr
saskata [idruma lmeni, pievado cilpa plata.
Endoskopij var redzt auru pievados cilpas izeju.
Pievados cilpas sindroma 3 smaguma pakpes:
1) v i e g I - pc anas pards smeldzoas spes vder -
pakrt, atraugas, reizm 1-2 reizes ned[, atvemj 50-100 ml
satura ar ulti, darbspjas saglabtas;
30.attls. Pievados cilpas sindroms (rentgenogramma).
2) v i d j - intensvas, spiedoas, ploas, dedzinoas
spes pakrt pc anas, kas priet pc vemanas. Atvemj 300-
400 ml satura ar ults piejaukumu 3-4 reizes ned[. Zaud svaru,
darbaspjas pazemintas, skas dehidratcija un disproteinmija;
3) s m a g a - intensvas, kolikveida, ploas spes epi-
gastrij, kas izstaro uz sniem, muguru, pc anas pastiprins,
samazins vai izzd pc vemanas, kas ir katru dienu vai pat pc
katras dienreizes, masva - ldz 1-3 I diennakt. Slimniekiem smagi
dens, elektroltu un olbaltumu ldzsvara traucjumi, holangts,
pankreatts ar sekojou aknu un nieru nepietiekambu. Pastvgais
jejunogastrlais reflukss izraisa alklisko gastrtu.
Prmrgi uzpildoties duodenam, izveidojas t sienipas
prstiepums, kam seko asinsrites traucjumi taj, gangrna,
perforcija un peritonts, respektvi, izveidojas akts pievados
cilpas sindroms (skatt iepriek).
r s t a n a . Tikai vieglos gadjumos slimniekus rst
konservatvi, nozmjot ditu ar pazemintu tauku saturu. Vairum
gadjumu - [irurgiska rstana - jlikvid atteces traucjumu
iemesls. Biek veido Y-veida Roux gastrojejunlo anastomozi vai
enteroentero anastomozi pc Brauna -starp pievadoo un
novadoo cilpu. Aktajs situcijs pielieto atslogojoo
jejunoduodenoanastomozi.
KUNA STUMBRA VZIS
Apmram 5% slimnieku pc kupga rezekcijm 15 gadu laik
kupga stumbr var attstties vzis, parasti g[otd anastomozes
tuvum. T izcelanos saista ar nitrtus producjoo baktriju
proliferciju gremoanas trakta proksimla-j da[. s baktrijas
izdala kancerognas vielas. Ts savairojas slimniekiem ar
ahlorhidriju, tai skait ar ar to, kas radusies pc kupga opercijm.
Apmram 10% slimnieku rezect kupg anastomozes tie
tuvum atrod polipus, kuri, iespjams, ir priekvi.
iem slimniekiem ir sdzbas par apettes trkumu, spiediena
sajtu pakrt, krianos svar. Cie no latentas kupga asipoanas.
Diagnozi var apstiprint rentgenologiski un endoskopiski.
r s t a n a ir [irurgiska - gastrektomija.
412
KIRURIJA u KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS S L I M BAS
KOMPLIKCIJAS PC VAGOTOMIJM
To pamatclonis ir kupga parasimptisk denervcija, kas
izmaina kupga un tievs zarnas funkcijas. Vagotomija prtrauc
kupga akomodcijas refleksus. Tpc pc anas neiestjas
pilnvrtga kupga proksimls da[as atslbana, paaugstins
intragastrlais spiediens. Rezultt var izveidoties disfgija,
gastrostze un duodenostze, kupga atonija.
Lai no t izvairtos, vagotomijas kombin ar drenjom
opercijm. Bet ts savukrt var patrint barbas, tiei [idrs,
evakuciju no kupga. Da[ai slimnieku uzreiz pc anas evakujas
ciet barba (bez veseliem cilvkiem raksturg latent perioda) un
tievajs zarns nok[st liela izmra barbas da[ipas. Pc tam seko
otra fze, kad kupg aizkavjas tiei ciet barba. Pc SPV antrum
un pylorus inervcija ir saglabta un ldz ar to ciets barbas
evakucija netiek traucta.
Disfgija
Izveidojas barbas vada distls da[as denervcijas, perie-
zofagel iekaisuma, pcopercijas ezofagta d[.
Parasti attsts pirmajs pcoperciju diens un tri priet
spontni vai ieilguos gadjumos ar pc buanas.
Gastrostze (postvagotomijas kunga atonija)
Veidojas 3-5% slimnieku pc kupga opercijm, biek
trunkulrm vagotomijm bez vai ar neadekvtm drenjom
opercijm. Motorikas traucjumu d[ kupga satura evakucija
aizkavjas un kupgis paplains. Slimniekiem pards slikta da,
atraugas, vemana, spiedoas spes pakrt, ko provoc ana.
Sdzbas saglabjas vairkas stundas pc anas. Atvemtajs
mass atrod pirms vairkm stundm, pat iepriekj dien, apsto
barbu. Gastrostze biek attsts sievietm.
Klnika [oti atgdina kupga izejas nosprostojumu, bet, at[irb
no t, endoskopij redz brvu izeju.
Slimniekiem ar kupga atoniju ievrojami kavta tiei ciets
barbas evakucija, bet [idrs ir normla vai pat patrinta. Tpc
da[ai slimnieku gastrostzei raksturgs sdzbas kombinjas ar
dempinga sindromam tipiskajm sdzbm.
Ja slimniekiem drenjo opercija bijusi adekvta, mints
sdzbas priet pc konservatvas rstanas ar prokin-tiskajiem
medikamentiem (metoklopramdu, domperidonu, cisaprdu) un
benzoheksoniju. Bet, ja drenjo opercija bijusi nepietiekama,
slimnieki joper atkrtoti. Tdos gadjumos parasti izdara kupga
rezekciju.
Duodenostze
Slimnieki sdzas par pilnuma un smaguma sajtu pakrt,
labaj parib, rgtuma garu mut, sliktu du, vemanu ar ults
piejaukumu. Rentgenologiski redz ievrojami paplaintu duodenu
un kontrastvielas aizturi taj.
Slimniekiem ar duodena clu nereti jau pirms opercijas novro
motorikas traucjumus divpadsmitpirkstu zarn. Ja diem
slimniekiem izdara vagotomiju, t jpapildina ar pilo-
roantrumektomiju ar Y-veida anastomozi pc Roux, t novrot ults
refluksu opertaj kupg.
Diareja - [idra, depaina vdera izeja vairk nek 3 reizes
dien, parasti 1-2 stundas pc anas un pc noteiktiem prtikas
produktiem (piens, saldumi, sulas). 10-40% slimnieku t ir viena no
biekajm komplikcijm pc vagotomijm. Bet tikai 1% slimnieku
t ir nopietni traucjoa. Biek diareju novro slimniekiem pc
trunkulrs un selektvs vagotomijas ar drenjom opercijm.
Tpc profilaktiski no m opercijm vajadztu atturties. Pc SPV
un rezekci-jm diarejas novro [oti reti.
Ts clopi: samazinta slsskbes produkcija, izmainta
gremoanas trakta motorika - patrinta himusa evakucija
cauri zarnm, traucta uzskans, nomkta pancreas funkcija,
gastrointestinlo hormonu disbalanss, izmainta zarnu g[otda
(jejunts) un mikroflora, traucta ults, t.sk. ults-skbju, izdalans.
Resnajs zarns nok[st liels [idruma daudzums.
Caurejas skas pkpi un tikpat pkpi ar beidzas. Izkrnjumi
gai krs (traucta ults attece).
Pc diareju bieuma iz[ir 3 postvagotomisko diareju pakpes:
1) viegl - caurejas mdz bt no 1 reizes mnes ldz 2 reizm
ned[ vai epizodiski pc noteiktas barbas;
2) vidj - caureja no 2 reizm ned[ ldz 5 reizm dien;
3) smag - depaina caureja vairk par 5 reizm diennakt,
pards pkpi, nereti tlt pc anas, ilgst 3-5 dienas un ilgk.
Slimnieki turpina novjt.
r s t a n a . Tai jbt kompleksai - jkompens pancreas
ekskretor nepietiekamba, jr[ins ar zarnu disbak-teriozi,
dempinga sindromu utt.
Slimniekiem nozm ditu bez piena un citiem produktiem, kas
var provoct dempinga sindromu. No medikamentiem pielieto
benzoheksoniju, kas regul gremoanas trakta motoriku, gan
pastiprinot to slimniekiem ar hipomotoriku, gan pavjinot ar
hipermotoriku ldz normlai. rstanas kurss 7-10 dienas,
nozmjot 2,5% [dumu pa 1,0-2,0 ml 2-3 reizes dien. Nozm ar
difeniloksiltu (Lomotil), loperamdu (Immodium), slaicgus
antibakterils terapijas kursus. ults-skbju neitralizcijai pielieto
holestiramnu, pancreas sekrcijas normalizcijai - fermentoterapiju.
Slimniekiem, kurus nevar izrstt medikamentozi, nepie-
cieama [irurgisk korekcija - tievs zarnas fragmenta inversija. Ja
traucta olbaltumu un og[hidrtu uzskans, izmanto augstu tievo
zarnu segmentu - 120 cm no plica duodenojejunalis, ja traucta
dens un tauku uzskans - ileum segmentu.
BAROANS TRAUCJUMU SINDROMI
Tie ir dadi klniskie sindromi, kas attsts gremoanas trakt
pc kupga opercijm dadu barbas komponentu uzsukanas
traucjumu d[.
Malabsorbcija.
Pc kupga opercijm 30-40% slimnieku zaud svaru.
Novjanas iemesls ir nepietiekama barbas uzpemana vai
malabsorbcija, kas jsaista ar daudzu barbas ingredientu uz-
skans traucjumiem. Malabsorbcija var bt gastrogna,
pankreatogna, hepatogna, enterogna, endokrna.
Malabsorbcijas patogenzes pamat ir gremoanas traucjumi
fermentu deficta, tievs zarnas g[otdas struktras (jejunti, ileti) un
motorikas izmaipu, k ar organisma dis-bakteriozes d[. T rezultt
audi nesapem pietiekoi daudz barbas vielu. Ja vairk bojta tievo
zarnu proksiml da[a, tiek traucta dzelzs, kalcija, B grupas
vitamnu, folijskbes uzskans. Ja traucta tievo zarnu vidusda[as
funkcija, neuz-scas taukskbes un aminoskbes. Monosahardu
uzskans traucta, ja patologisks prmaipas prsvar ir tievo
zarnu proksimlajs un vidusda[s. Ja izmainta tievo zarnu distls
da[as funkcija, traucta ultsskbju un vitamna B12 uzskans.
Samazinta ar barbas stimult sekretna un holecistokinna
sekrcija. Rezultt izmains ults un pancreas sekrcija.
Slimnieki sdzas par vjuma sajtu, nespku, pazemintm
darba spjm, vipi novj ldz pat kaheksijai. Vienlaicgi novro audu
trofikas traucjumus - sausa da, izkrt mati, nagi k[st trausli.
Pazemints uzskans d[ skas polifeklija, var bt steatoreja un
kreatoreja. Slimniekiem, kam traucta og[hidrtu uzskans, tos
saturou produktu lietoana uztur izsauc vdera uzpanos,
kolikveidgas spes vder, diareju.
Aminoskbju malabsorbcijas gadjumos novro smagus
baroans traucjumus, disproteinmiju un hipoproteinmiju.
Par tauku vielu maipas traucjumiem liecina sreatoreja, k ar
holesterna, lipdu un to frakciju lmepa pazeminans asins.
412
413
KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U ZARNAS SL I M BAS u KIRURIJA
Vitamnu nepietiekambas klnisks izpausmes var bt
visdadks: spes kjs, parestzijas, miega traucjumi liecina
par vitamnu By B12 defictu; heilts, angulrs stoma-tts - par B2
defictu; pelagra, glosts - par vitamna PP trkumu, asipojoas
smaganas - par C; pethijas - par vitamna K nepietiekambu.
Elektroltu vielu maipas traucjumu simptomi var bt sekojoi:
par hiponatrimiju liecina arteril hipotonija, tahikardija; par
hipokalimiju - musku[u vjums, pazeminti cpslu refleksi,
ekstrasistolija, g[va zarnu motorika; par hi-pokalcimiju - lpu,
pirkstu tirpana, paaugstinta nervu un musku[u uzbudinmba,
tetnija, osteoporoze, kaulu lzumi.
Anmiskais sindroms var bt k dzelzs, vitamna B12 vai retk
- folijskbes deficta sekas. Slimniekiem pc rezek-cijm un
gastrektomijm trkst iekj faktora un hipoacidi-ttes d[ traucta
dzelzs jonizcija un uzskans. B12 deficta anmiju biek novro
slimniekiem pc gastrektomijm un rezekcijm, [oti reti pc
vagotomijm. Vitamna B12 defictu galvenokrt izraisa iekj
faktora trkums un ar baktriju prolifercija tievajs zarns, kur ir
traucta B12 uzskans.
Anmija attsts pakpeniski un k[st pamanma pc
vairkiem gadiem. Noteico ir dzelzs deficta anmija, jo
pazemints slsskbes sekrcijas d[ traucta dzelzs uzskans.
Parasti anmija ir mikrocitra, hipohroma; bet, ja iestjas ar B12
deficts - mikrocitri makrocitra anmija. Vitamna B12 deficta d[
var iestties neiroptijas.
Endokrnaj sistm attsts poliglandulra (hipofzes,
virsnieru, vairogdziedzera, dzimumdziedzeru) nepietiekamba.
Kaulu bojjumi ir nepatkamas kupga operciju sekas.
Prmaipas kaulos iestjas pamazm. Pc opercijm daudziem
slimniekiem ir pazemints kalcija lmenis un palielinta srmains
fosfotzes aktivitte serum, palielints parat-hormona lmenis.
Kaulos minerlvielu daudzums ir samazints. Slimnieki pc
gastrektomijm zaud par 2% kaulaudu gad vairk nek
kontrolgrupas slimnieki. Pie tam kaulu lzumus tiem novro 2-3
reizes biek.
Kalcija malabsorbcijas iemesls vartu bt gan nepietiekama t
uzpemana ar uzturu (slimnieki izvairs lietot piena produktus), gan
nepietiekama kalcija uzskans slsskbes deficta d[ (kalcija
karbonts, fosfts ir den ne[stoi), gan tpc, ka pazemints D
vitamna daudzums, jo nepietiekos tauku resorbcijas d[
samazins ar taukos [sto D vitamna daudzums. Pc
opercijm krasi samazins taukaudu daudzums un ldz ar to ar D
vitamna uzkrjumi organism. Kaulaudu bojjumu izskaidrojumi
nav pilngi.
Slimnieki sdzas par spm kaulos, 20% slimnieku kaulos
atrod rentgenologiskas prmaipas.
Malabsorbcijas sindromu r s t a n a i jbt kompleksai
atkarb no o klnisko izpausmju variantiem:
1) dita ar paaugstintu olbaltumu, tauku, og[hidrtu saturu;
2) olbaltumu prepartu transfzijas;
3) anaboliskie hormoni (anabols, nerobols);
4) aizvietojo terapija (slsskbe, kupga sula, pankrea-tns,
panzinorms, festls utt.);
5) antianmisk terapija - dzelzs preparti;
6) dens un elektroltu vielmaipas un skbju un srmu
ldzsvara korekcija;
7) vitamnterapija - vitamns B12, folijskbe;
8) prokintiskie ldzek[i slikts das un vemanas sama-
zinanai (metoklopramds, domperidons, cisaprds);
9) gastrointestinl hormona somatostatna derivts -
oktreotds (sandostatns) - kup dempinga sindromu - samazina
gremoanas orgnu funkcionlo aktivitti, inhib daudzu hormonu
izdali, bremz motoriku un hidrolzes procesus zarns, samazina
hiperglikmiju un insulna izdali, bet vienlaicgi samazina pancreas
sekrcijas aktivitti un samazi-
na ultspu[a kontrakcijas, ta veicinot ultsakmepu raanos;
10) kupga iztukoanos aizkav viskozi polisahardu pre
parti - pektns, akarboze, kvieu klijas, kas bez tam palni
na og[hidrtu uzskanos un ldz ar to samazina hiperg
likmiju pc anas (postcibald) un reaktvo hipoglikemiju;
11) dita - jd biei mazm porcijm, izsldzot dienus, kas
izsauc aprakstts sdzbas (buljonus, saldumus, pienu), ierobeo
s[idrumu.
12) psihologiskais atbalsts.
Smagos, konservatvai terapijai nepak[vgos gadjumos
slimniekiem indicta [irurgiska rstana - atjauno barbas pasu
cauri divpadsmitpirkstu zarnai, izmantojot gastroje-
junoduodenoplastiku ar izoperistaltiski novietotu tievs zarnas
transplanttu.
Daudzas sdzbas ar laiku priet vai k[st mazk intensvas, jo
slimnieki pc opercijm piemrojas situcijai. Gremoanas un
vazomotorie traucjumi samazins apmram par 25% un 10-15
gadu laik izzd pat pusei operto slimnieku. Savukrt anmija,
kaulu demineralizcija un vdrau-de ar gadiem palielins.
Opert kupga slimbu profilakse ir sekojoa:
1) ja clas slimbas konservatv terapija nav efektva,
slimnieki joper savlaicgi, ldz vl nav attstjus komplikcijas;
2) opercijai jbt patogentiski pamatotai noteiktam
slimniekam (rezekcija vai orgnus saudzjo vagotomija);
3) opercijas laik jcenas pc iespjas saglabt barbas
pasu cauri divpadsmitpirkstu zarnai.
KUA UN DIVPADSMITPIRKSTU ZARNAS DIVERTIKULS
(diverticulum)
Norobeotu kupga vai duodena (biek) iztilpumu sauc par
divertikulu. Divertikuli var bt iedzimti un iegti, pulsijas un trakcijas.
Pulsijas divertikuli rodas doba orgna sienas vjs viets augsta
intraluminl spiediena rezultt. Trakcijas divertikulu raans ir
saistta ar iekaisumu apkrtjos audos, k rezultt ap orgnu
raduies rtaudi iestiepj zarnas vai kupga sienipu. Divertikuli var
veidoties tikai tad, ja orgna sienas musku[u slnis ir ar pazemintu
tonusu - iedzimts vjums, atrofija novecoans d[, zaudjis
elasticitti pc traumas, iekaisuma utt. Tie biei korel ar ultsce[u
slimbm.
Divertikulu lielums ir [oti variabls - no tikko samanma
izspljuma ldz 5-6 cm diametr, to ieejas atvere var bt gan aura,
gan plata. Divertikuli var bt solitri un multipli.
Kupg divertikuli biek (70%) novietoti subkardili, mu-gurj
sienip, duoden - lejupejoaj da[ (90%), medila-j - mugurj
sienip.
413
31.attls. Kuga un duodena
divertikulu bieks lokalizcijas (I
- visbieks, 5 - visretks).
414
KIRURIJA B KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U Z AR NAS S L I M BAS
Klniski divertikuli norit bez simptomiem, ldz rodas
komplikcijas, visbiek iekaisums - divertikults. Tas var bt
katarls, clains un flegmonozs. Iekaisums no t var priet uz
blakusesoo aizkupga dziedzeri un ultsvadiem. ajos gadjumos
klnisk simptomtika atbilst holangtam vai pankrea-ttam. Biek
divertikulta klnika ir ldzga clas slimbai. Vadoais simptoms ir
spes, kas pards epigastrij pc anas. Divertikults var
komplicties ar asipoanu, perforciju un retos gadjumos, kad tas ir
[oti liels un prpildts ar barbas masm, var izsaukt duodena
nosprostojumu - stenozi. Lieli duodena pars descendens divertikuli,
kas atrodas blakus papilla Vateri, var nospiest kopj ultsvada un
pancreas izvadu, td veid izsaucot ults koliku vai pankreattu.
Daos gadjumos ults un pancreas vads var tiei atvrties
divertikula dobum. Tdiem slimniekiem nav iespjama
ascendjo holangiopankreato-grfija. Duodena apakjs da[as
divertikuli ar sastrgumu tajos var izsaukt augstu tievo zarnu
nosprostojumu.
Divertikulus diagnostic rentgenologiski un endoskopiski.
Izmekljot rentgenologiski gremoanas traktu, tos atrod 5-6%
cilvku. Rentgenogramms blakus duodena sienai redz papildus
ovlu vai apa[u nu - dobumu (sk. 32.att.), kas ar duodena lmenu
ir saistts ar plaku vai aurku eju.
32.attls. Duodena divertikuls (rentgenogramma).
Endoskopijas laik redz divertikula ieeju g[otdas defekta
veid.
r s t a n a simptomtiska - k slimniekiem ar clas
slimbu. Komplikciju gadjumos [irurgiska - izdara divertikula
rezekciju, duodena sienipu sauj.
SVEERMENI KUA UN DIVPADSMITPIRKSTU ZARNA
Kupg un divpadsmitpirkstu zarn sve[ermepi visbiek
iek[st, tos norijot. Parasti tas notiek brnu vecum, alkohola
noreibum, bezsamapas stvokl vai ar psihiski slimiem cilvkiem.
Retos gadjumos sve[ermepi gremoanas trakt nok[st traumas
rezultt. Parasti tie ir ski priekmeti - pogas, montas, adatas,
zobu kroni, kaulu gabali, asakas u.tml. Psihiski slimie nereti norij
ar neiedomjami lielus priekmetus - karotes, pildspalvas utt.
Bezori ir sve[ermepi, kas veidojas pa kupg: 1) fito-
bezori - no rupjm augu (apelsnu, k[u) [iedrm, 2) triho-bezori
- no nortajiem matiem (sievietm, kam ir paradums ko[t biu
galus).
Bezori nereti veidojas slimniekiem pc trunkulrm va-
gotomijm, retk citm kupga opercijm. Veseliem cilvkiem liela
izmra nesagremojamas diena sastvda[as evakujas no kupga
starp dienreizm, pateicoties ritmiskiem peristaltikas vi[piem, kas
ietver apm. 20 cm garu antrum un duodenum segmentu. ds aktvi
peristaltjos segments lni prvietojas distl virzien un izbeidzas,
sasniedzot resno zarnu. du kupga un zarnu motorisko aktivitti
dienreiu starplaikos sauc par "migrjoo mioelektrisko
kompleksu". Aktvi migrjoais segments virza uz prieku ne tikai
gremoanas sulas un baktrijas, bet ar lielka izmra da[ipas - ba-
rbas da[ipas, sve[ermepus, ne[stoas tabletes utt., respektvi,
iztra gremoanas traktu. Daiem slimniekiem pc kupga opercijm
dienreiu starplaik antrum nerodas "migrjoie mioelektriskie
impulsi", tpc s da[ipas no kupga neeva-kujas un izveido
bezoru.
Klniskie simptomi ir atkargi no sve[ermepu lieluma, formas,
skaita. Nelielie priekmeti, neizsaucot nekdus simptomus, iziet
cauri gremoanas traktam dabisk ce[ kop ar fcm. Lieli
priekmeti var radt nepatkamas sajtas un trulas spes epigastrij,
izguljumus kupga vai duodena sienip, un, galu gal tpat k asie
sve[ermepi, izraist perforcijas ar sekojou peritontu vai ar, ja tas
notiek uz retroperitone-lo telpu, - flegmonas. Prk lieli priekmeti
var nosprostot zarnu lmenu un izraist obstrukcijas ileusu ar tam
tipiskajm lkmjveida spm vder un vemanu.
Diagnozi nosaka, pamatojoties uz anamnzes, rentge-
nologisks un endoskopisks izmeklanas datiem.
rstana. Ja slimnieks norijis nelielus priekmetus, nav ne
peritonta, ne ar obturcijas klnikas, taktika ir nogaidoa.
Slimniekiem nozm ar [iedrvielm bagtu ditu, lai sekmtu
vdera izeju, aktvi slimnieku novro, tai skait rentgenologiski seko
sve[ermepa pasai cauri gremoanas traktam.
Sve[ermeni no kupga un duodena skuma da[as var izpemt
ar endoskopiski. Bezorus pirms tam mgina sa[aidt. Tikai retos
gadjumos, kad sve[ermenis ir prlieku liels vai ar ir jau izsaucis
perforciju vai peritontu, slimniekiem ir in-dicta opercija -
laparotomija ar gastrotomiju un sve[ermepa izpemanu un vdera
dobuma sancija.
KUA MISKIE APDEGUMI
Rodas ti vai neti, norijot skbi (visbiek eti[skbi) vai
srmu. Visvairk cie kupga antrl da[a un piloriskais kanls.
Apdeguma plaums un dzi[ums ir atkargs no izdzert [duma
daudzuma un koncentrcijas, k ar no t, cik daudz [idruma taj
brd bijis kupg, respektvi, par cik kupga saturs at[aidjis iedzerto
s[dumu. Tuk kupg apdegums vienmr smagks.
Slimnieki sdzas par spm rkl, aiz kru kaula, epigastrij.
Atzm ranas grtbas. Var bt vemana ar asipu piejaukumu
kafijas biezumu krs vai ar trm asinm. Slimnieki var bt ok.
Mutes dobum redz g[otdas apdegumus. Palpjot vderu, atzm
spes epigastrij, dareiz ar muskulatras rezistenci un pozitvu
Blumberga - cotkina simptomu. Agrn period var izveidoties
kupga sienas nek-roze ar sekojou perforciju un peritontu.
Vlkaj period -antrls da[as rtoans rezultt - stenoze.
rstana. Slimniekiem atspinos terapijas aizseg
nekavjoi izdara kupga skaloanu, nozm spazmoltisko terapiju,
dezintoksikacijas un pretoka rstanu, antibiotikas kompleks ar
barbas vada apdeguma rstanu.
Ja izveidojas kupga stenoze, agrn period izdara endo-
skopisku pylorus buanu, bet ielaistos gadjumos - kupga
rezekciju.
414
415
KU A UN D S V P AD S M I T P I R K S T U ZARNAS S L I M B AS KIRURIJA
KUNA UN DIVFADSFVI&TPSit&STU ZARNAS
TRAUMAS
Traumatiskie kunga un divpadsmitpirkstu zarnas bojjumi var
bt sigti un va[ji. Slgtie bojjumi jsaista ar spcgu sitienu pa
vderu vai [ermepa saspiedumiem, kuru rezultt pist vai ieplst
kupga vai duodena sienipa, taj izveidojas he-matomas, notrkst
kupga saites. Va[jie ievainojumi var bt auti un durti ar dadas
pakpes sienipas ievainojumiem - tikai serozas vai sienipu caurejoi
ievainojumi, k ar blakusesoo asinsvadu ievainojumi. Vienlaicgi
var bt ar citu vdera dobuma orgnu - aknu, liesas, zarnu utt. -
ievainojumi.
Klnika. Parasti o slimnieku stvoklis smags, slimnieki var bt
ok atkarb no bojt orgna veida un pakpes. Tpat iem
slimniekiem var attstties hemoperitonejs vai pe-ritonts ar
atbilstou intraabdominls asipoanas vai perito-nta
simptomtiku. os slimniekus oper ar diagnozi "akts vders", un
preczu orgna bojjumu nosaka tikai opercijas laik.
iem slimniekiem indicta neatliekama [irurgiska rstana,
kuras apjoms ir atkargs no atradnes opercijas laik -bojts vietas
noana, eksczija vai pat rezekcija. Vienlaicgi nepiecieama
vdera dobuma sancija, drena un kupga de-kompresija
(pastvg aspircija) pcopercijas period.
17. Skuja N. Gremoanas trakta asipoana // Latvijas rsts, 1993,123:241-249.
18. Soli A.H. Consensus conference: Medical treatment of peptic ulcer disease.
Practice guidelaines. Practice Parameters. / Committee of the American Collegp
of Gastroenterology // JAMA, 1996,275(8): 622-629.
19. Stillman R.M. General Surgery: Revievv and Assessment. - 3rd ed. - Nor-
walk: Appleton & Lange, 1988. - P.92-95.
20. Textbook of surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice / Ed.
by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders Company, 2000 -
P.756-814.
21. Utkins V. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. - 159.-178.lpp.
22. Voskis H., Timermane V., Mansone A. Topogrfisk anatomija. - Rga:
Zvaigzne, 1975. - 164.-167.Ipp.
23. Valtneris A. Cilvka fiziologija. - Rga: Zvaigzne,1986. - 199.-207.lpp.
24. World Congress of Gastroenterology //' Digestion,1998;59(suppl 3):1-757.
25. Zravs N., Pokratnieks J. Sve[ermenis augj gremoanas trakt:
Endoskopijas iespjas // Latvijas rsts, 1997, 2: 118-121.
26. Ky3MH M.S4. XnpypnmecKne 6one3HH.-MocKBa: MeflMUHHa, 1986. - C.
369
- 454.
Literatra
1. Becker H.D., Jehle E., Kreis M. Evaluating elective surgical procedures in
ulcer surgery (Review: 30 ref.) // Chirurg 1996 Jan., 67 (1):14-9.
2. KD.M.nonyxnH, B.C.CaBenbeB. Xupyprna. / [tulkota no ang[u vai. - Surgery /
B. E. Jarrelle, R.A. Carabasi, III. - ar papildin. krievu vai.] - MocKBa: T30TAP
Mej[HL[UHa, 1997. - C.319 - 358.
3. Danilns A. Asipojoa kupga un di vpadsmitpirkstu zarnas cla // Latvijas
rsts, 1997, 6:332-339.
4. Danilns A. Jaunas atzipas par kupga un zarnas sienas perforcijas clo-
piem un profilaksi // Latvijas rsts, 1997,10:637-640.
5. Danilns A. Hroniski bojjumi pc kupga opercijm // Mepha urnls
rstiem un farmaceitiem, 1997, 2:5-14 un 1997,3: 4-13.
6. Gregory L. Eastvvood, Canan Avanduk. Manual of gastroenterlogy. - USA,
1994. -P.153-175.
7. Kalbergs V. Cilvka anatomija. - I d. - Rga: Zvaigzne, 1971. - 197.-202.lpp.
8. Laine L, Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer: Revievv article // N. Engl. J.
Med.,1994, 331:717-727.
9. The Merck manual. - I6th ed. - Rahway: Merck & Co, 1992. - P.757-781.
10. Parveen Kumar, Michael Clark. Clinica! Medicine: A textbook for medica!
students and doctors. - 3rd ed. - Glasgovv, 1994. - P. 189-195.
11. Pokratnieks J. Par kupga un divpadsmitpirkstu zarnas clu endoskopista
skatjum // Latvijas rsts, 1994, 3: 260-263.
12. Pokratnieks J. Gastrts un duodents // Mepha urnls rstiem un farmacei-
tiem, 1997, 2: 16-19.
13. Pokratnieks J. Divpadsmitpirkstu zarnas cla // Mepha urnls rstiem un
farmaceitiem,1998, 1: 16-17
14. Principles of surgery / Ed. by S.I.Schvvartz, G.T.Shires, F.C.Spenser,
E.H.Stores - 6th ed. - New York: Mc Graw-Hill Book Company,1994. - P.1123-
1152.
15. Purvip I. Praktisk farmakologija, Rga: Medikamentu informcijas centrs,
1994. - 364.-372.lpp.
16. Roher H.D., Imhof M., Goretzki P.E., Ohmann C. Ulcus surgery '96 - Choi-
ce of methods in an emergency ( Revievv, 28 ref.) // Chirurg, 1996 Jan.,
67(1):20-5.
415
416
KIRURIJA M KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U AStMAS S L I M B A S
KUNA AUDZJ!
Iz[ir labdabgus un [aundabgus kupga audzjus. Labdabgo
audzju vid biei vrojami kupga polipi, retk musku[u audzji -
leiomiomas. Starp [aundabgiem audzjiem visbiek sastopams
kupga vzis (95%), retk limfoma (4%) un sarkoma. K [oti reti
gadjumi aj lokalizcij jatzm zvpsnu kar-cinoma,
angiosarkoma, karcinosarkoma u.c. malignittes, k ar metasttiski
procesi.
LABDABGIE AUDZJI
KUNA POLIPI
Kupga polipus (sk. 1.att.) piepemts iedalt divs grups -
hiperplastiskajos un adenomatozajos polipos. Polipu kltbtne kupg
palielina kupga va risku. Risks ir proporcionls polipu
histologiskajai struktrai (jo mazk diferencta struktra, jo lielks
risks malignizties), skaitam, lielumam un auganas trumam.
risks pai palielins multiplu adenomatozu polipu gadjumos.
Hiperplastisko un adenomatozo polipu simptomtika ir ldzga.
Gadjumos, kad neliels polips ir uz auras kjipas, indicta
endoskopiska polipa ablcija ar sekojou histologisku izmeklanu.
Turpret gadjum, kad polips ir uz platas kjipas, pai, ja tas
prsniedz 2 cm un rada spes va\ asipoanu, indicta opercija -
polipa eksczija. Ja ir daudz kupga polipu, tas var liecint par
polipozi, kas ir iedzimta slimba. di pacienti \r jpem uzskait un
jnovro, jo biei sistemtisks polipozes ietvaros attsts
maiignitte.
KUNA LEIOMIOMAS
Kupga leiomiomas ir labdabgi, no kupga sienas mus-ku[slpa
izejoi veidojumi. Parti tie lokalizjas kupga antr-laj (20%) vai
korpusa da[ (40%). Tie var lokalizties sub-mukozi un augt uz
kupga lmena pusi, t.i., endofti, vai ar atrasties subserozi.
Klniski leiomiomas skum var bt asimptomtiskas. Biei ts
atrod k gadjuma atradni, veicot kupga kontrast-rentgenogrfiju. K
biek klnisk manifestcija var but veidojuma eksulcercija uz
kupga lmena pusi un tai sekojoa clas simptomtika un asipoana
no eksulcert veidojuma. |oti retos gadjumos, kad antrli
lokalizta leiomioma sasniedz ievrojamus izmrus, klniski t vartu
izpausties k pilorostenoze un epigastrij vartu bt palpjama.
Kupga leiomiomas visai rets malignizcijas gadjumos run
par [aundabgu, no kupga sienas musku[slpa izejou audzju -
kupga leiomiosarkomu, kas veido 1% no kupga malignittm.
K pamata rstanas metode jmin operatva veidojuma
eksczija un nostana tlkai histologiskai izmeklanai ar
sekojou taktikas korekciju, ja histologisk atbilde ir cita.
1.attls. Polips kuga antralaja daj (rentgenogramma).*
Uz g[otdas fona - ovls veidojums ar raksturgu kon-
trastvieias valnti ap to. Veidojuma virsma pauguraina (iespjama
polipa malignizcija). Izmeklana veikta ar divkrs
kontrastizmeklanas metodi.*
Hperplastiskie polipi sastopami vidji 0,5-1% cilvku un ir
70-80% no visiem kupga polipiem. Tie satur prolifer-tu normlu
kupga epitliju. Atipija hiperplastisko polipu gadjumos sastopama
reti. Uzskata, ka hiperplastiskie polipi nav riska faktors kupga
malignittei. Parasti tie ir asimptomtiski un atsevi[os gadjumos
var izpausties k dispepsija, diskomforts epigastrij vai asipoana.
Hiperplastisko polipu identifikcijas gadjumos indicta
endoskopiska polipa ablcija ar histologisku izmeklanu galgs
diagnozes precizanai.
Adenomatozie polipi palielina saslimanas risku ar kupga vzi
par 10-20%. pai risks palielins, ja polipa diametrs prsniedz 2
cm. Histologiski biei sastop g[otdas atipiju, nereti novro mutciju.
Procesa turpinjum notiek displzija, kas var novest pie agrna
kupga va. Saslimanas
2,attls. Labdabigs kuga korpusa audzjs - ieiomiorna.
|AUNDABGIE AUDZJI
K U A V Z I S
EPIDEMIOLOIJA
Kupga vzis ir kupga epitlija [aundabgs audzjs ar maz
simptomtisku strauju auganu, visprgu izplatbu un sliktu
prognozi.
Latvij saslimstba ar kupga vzi vrieiem ir treaj, bet
sievietm - ceturtaj viet. Latvija iek[aujama ne visai augsta kupga
va saslimstbas riska regionu vid. T 1990.gad uz 100 000
iedzvotju bija 32,3 nves gadjumi no kupga va: vrieiem - 35,9,
sievietm - 28,7. Pdjos gados saslimstbas bieumam ir tieksme
samazinties.
Pasaul lielkais saslimstbas bieums ar kupga vzi ir Japn
(78:100 000) un Cl (70:100 000). Eirop visaugstk saslimstba
ar to ir Itlij, kur slimba iepem otro vietu nves ga-
417
djumu vid. ASV msdiens ar kupga vzi slimo 10:100 000, un
pdjo 30 gadu laik aj valst miruo skaits no t ir samazinjies
no 22,8 ldz 9 uz 100 000. Ar cits attstts valsts (Kanda,
Norvgija, Dnija, Somija) mirstba no kupga va ir
samazinjusies par 40-50%. Tas savukrt vartu bt saistts ar
agrnu diagnostiku, adekvtu rstanu un, domjams, pareizu
Helicobacter pylori rstanu.
VEICINOIE FAKTORI UN PRIEKVA SLIMBAS
Par galvenajiem riska faktoriem kupga va gadjum vartu
mint dadus vides faktorus, ditu, hronisku gastrtu un
Helicobacter pyiori infekciju, intestinalu kupga g[otdas metaplziju,
prmantojambu, kupga polipus, iepriekjs kupga opercijas,
hronisku kallozu kupga clu, k ar perni-ciozu anmiju un Menetrj
slimbu.
Vides faktori.
Dads valsts un dados pasaules regionos saslimstbas
bieums ar kupga vzi ir at[irgs. Vides faktoru ietekmi uz
saslimanas risku pierda ptjumi no Japnas uz ASV emigrjoo
jappu vid (Japn, k zinms, ir [oti liels saslimanas bieums ar
kupga vzi). Ptjumos tika pierdts, ka agrn vecum no Japnas
iece[ojum personm risks saslimt ar kupga vzi ir ievrojami
mazks, bet otrs paaudzes jappu emigrantiem saslimanas risks
praktiski ir pieldzinms vidjam saslimanas riskam ASV
pamatiedzvotju vid (Hoenzel, Kurihara 1972., Kmet 1970).
Ir pierdts, ka tiem, kas nodarbinti ni[e[a apstrd, tekstila,
[miskaj un apavu rpniecb, og[rpniecb Japn, gumijas un
naftas rpniecb Kn, kupga va risks pieaug.
Dita.
Virkne ptjumu pierda vairku ditas faktoru nozmi kupga
va izveides patogenz. Ir pierdts, ka uzturs, kur preval
svaigu aug[u un drzepu patsvars, kupga va risku samazina, bet
biei lietota un apjomga konservta, kpinta, slta, k ar karsta
barba kupga va saslimanas risku paaugstina.
Konservti produkti satur nitrtu un nitrdu tipa savienojumus,
kuri bio[misku prvrtbu rezultt var transformties par aktviem
kancerogniem (n-nitrozamdiem). Reakciju var veicint
Helicobacter pylori un brvo radik[u kltbtne. Svaigi aug[i satur
beta-karotilnu un askorbnskbi, kas darbojas k antioksidanti un
nomc brvos radik[us. Ar to izskaidrojama o produktu efektivitte
kupga va riska samazinan. Pie kupga vzi veicinoiem
faktoriem vl jpiemin regulra karstas un rupjas barbas lietoana,
kas pastvgi traum kupga g[otdu, k ar regulra sm[ana un
alkohola, prsvar ar augstu etanola koncentrciju, lietoana.
Helicobacter pylori infekcija un hronisks atrofisks gastrts.
Daudzi autori atzst arvien lielku Helicobacter pyloh nozmi
kupga va izcelsm un patogenz. Pierdts, ka regionos ar
augstu Helicobacter pyloh infictbu (Centrlamerik) ar
saslimanas bieums ar kupga vzi ir visai augsts. Vartu domt, ka
Helicobacter pylori infekcija vairk saistma ar an-trlo un
intestinla tipa kupga vzi. Helicobacter pylori produc toksnus,
kuri satur amoniju un acetaldehdu. Tie rada kupga g[otdas
iekaisumu un epitlija bojjumu, tlk izraisot hronisku gastrtu.
Neitrofli, kas piedals iekaisuma proces, savukrt satur brvos
radik[us, kuri sekm tieu kancerognu biosintzi. Ir zinms, ka ap
80% no hroniska atrofiska gastrta gadjumiem ir saistmi ar
Helicobacter pylori. Tlk patogenzes gait atrofiskais gastrts
noved pie g[otdas intes-tinlas metaplzijas, kura uzskatma par
nopietnu kupga va priekvstnesi.
Intestinla metaplzija.
Ar jdzienu "intestinla metaplzija" saprot kupga normlas
g[otdas nu atgriezenisku transformciju par in-
testinls g[otdas nm. K zinms, intestinlas nas kupga
g[otd ir tai sveas, normli tm tur nevajag bt. Vairkos
ptjumos ir pierdts, ka populcijs, kurm ir augsts risks saslimt
ar kupga vzi, intestinla metaplzija sastopama visai biei. Kupga
g[otdas atrofija un intestinlas metaplzijas risks pieaug,
palielinoties pacientu vecumam, un gados veckiem cilvkiem
sastopama relatvi biei. Pc dau autoru domm, pirms mutcijas
kupga g[otdas veselajs ns, kuras noved pie intestinlas
metaplzijas, skas jau agri - pirmaj cilvka ma da[.
K primrais bojjums kupga va patogenz jmin g[otdas
atrofija (atrofisks gastrts) ar tlk sekojou intestinalu metaplziju
un displaziju. Jdziens "displzija" sev ietver nu lieluma,
nobrieanas pakpes un struktru izmaipas. Par vistlko
displzijas pakpi kupga va gadjum vartu nosaukt carcinoma
in situ. Kaut ar kupga g[otdas displzija visai ciei korel ar kupga
vzi, tomr apgalvojums, ka displzija vienmr tlk degenerjas
par kupga karcinomu, btu aplams.
Prmantojamba.
Uzskata, ka gimen pirms pakpes radiniekiem saslimanas
risks ar kupga vzi pieaug 2-4 reizes, tacu tikai 4% kupga va
slimnieku ir kda nozmga gentiska anamnze.
T zinms, ka Napoleons Bonaparts, vipa tvs, vectvs, brlis
un trs msas mira no kupga va.
Kupga vzi biek sastop cilvkiem ar II (A) asinsgrupu, kura ir
prmantojama, un II (A) grupas paniekiem, saldzinot ar 0 (I)
asinsgrupu, saslimanas risks pieaug 1,2 reizes.
Iepriek prciesta kupga opercija.
Prciesta kupga opercija risku saslimt ar kupga vzi pa-
augstina 2-6 reizes. Visbiek t.s. kupga stumbra vzis attsts pc
kupga rezekcijas opercijm laika posm no 15 ldz 20 gadiem pc
prciests opercijas. 25 gadus pc opercijas risks saslimt ar
stumbra vzi pieaug 6 reizes. Patogentis-ki stumbra va attstbu
saista ar stumbra ahlorhidriju, atrofiska gastrta attstbu, k ar
nitrtus producjoas mikroflo-ras aktivizanos. |oti svarga
nozme ir ults refluksam uz kupga stumbru un
gastroenteroanastomozi, biei tas raksturgs pc rezekcijm uz sas
cilpas ar vienu anastomozi (piemram, Hofmeistera-Finsterera
modifikcij).
Stumbra va agrnas diagnostikas nolkos svarga ir rutnas
skrninga endoskopija un kupga rentgenologiska izmeklana
visiem pacientiem vismaz reizi 2 gados, skot ar 15 gadiem pc
kupga opercijas. K rstanas metode jmin totla kupga
stumbra ekstirpcija.
Hroniska kalloza kupga cla.
Apgalvojums par hroniskas kupga clas un kupga va tieu
korelciju ldz im starp daudziem autoriem izraisa diskusijas.
Daudzi no vipiem uzskata, ka kupga vzis ir primri maligns, un
sdas malignas clas dzana un tlkie recidvi ir kancerogenzes
procesa sastvda[as. Jebkura cla vai ts rta kupg ir izmekljama
histologiski, lai maksimli agri konstattu iespjamo malignitti.
paa uzmanba histologiskai izmeklanai pie[irama pirmreizgi
konstattas kupga clas gadjumos. Antrls da[as clm piemt
pai augsta tendence malignizties. Vidja vai smaga displzija
biopttos no clas malm var liecint par agrnu kupga vzi.
Malignizcijas risks ir proporcionls clas izmriem. Jatceras ar,
ka rta pc kupga clas sadzanas nevar izslgt procesa
[aundabgo raksturu.
Pernicioz anmija.
Aptuveni 10 % gadjumu pernicioz anmija asocijas ar kupga
vzi.
Menetrj slimba.
T ir visai reti sastopama slimba, saukta ar par hipertro-fisko
gastroptiju, hipertrofisko gastrtu vai hiperplastisko gastroptiju. Tai
ir raksturga g[otdas hiperplzija, intestinla metaplzija, multiplas
cistas un hiperplastiski polipi, kuri
417
418
KIRURIJA u KUA UN D I VP AD S M I TPI R K STU Z ARNAS SL I M BAS
vairk lokalizti kupga korpus un fundlaj da[. Malignas
degenercijas risks s slimbas gadjumos ldzins 10%. Biei
Menetrj slimbas gadjum sastop ahlorhidriju.
KUNA VA PATOLOISK ANATOMIJA
Makroskopisks formas.
Kupga vzim iz[ir tdas makroskopisks formas k vzis ar
izclojumu (b[odveida vzis), polipveida vzis, virspusjs infiltratvs
vzis, linitis plastica (skirs), izplatts vzis. Savu nozmi nav
zaudjusi ar 1926.gad izstrdt Bormana klasifikcija izplatta
kupga va gadjumos.
Vzis ar izclojumu (bjodveida vzis). Makroskopiski
tumorozs process, kas cauraug visus kupga slpus. Daudzos
gadjumos proces tiek iesaistti ldzs esoie orgni. Parasti clas
malas ir neizteiktas, saldzinot ar noteiktajm malm labdabgu clu
gadjumos. kupga va morfologisk grupa visbiek attsts uz
hroniskas kupga clas fona.
Polipveida vzis. Makroskopiski lieli, masvi tumorozi procesi
ar intraluminru auganas virzienu. tipa audzjiem novrojama
vla metastazans. Histologiski parasti konstat visai augstu
snu diferencans pakpi. tipa kupga vzim savlaicgas
diagnostikas un pareizas rstanas gadjum prognoze parasti ir
relatvi labvlga.
Virspusjs infiltratvs vzis. Process skar tikai g[otdu un
zemg[otdu. Parasti tipa procesiem jau 50% gadjumu pirms to
manifestans ir metastzes limfmezglos. Tacu ar metastu
gadjumos prognoze ir visai labvlga, pai gadjumos, kad
iespjams veikt paliatvu gastrektomiju vai rezekciju.
Linitis plastica (skirs). Tumora tips pieskaitms pie in-
filtratvo tipa. Tas skar visus kupga sienas slpus, ar submu-kozo
un musku[slni. im tipam raksturga izteikta der-moplastiska
reakcija, un nereti rodas grtbas identifict malignas nas. ajos
gadjumos endoskopisko biopsiju dati nereti var bt maligni
negatvi, jo malignais process parasti slpjas dzi[k (zemg[otd un
musku[sln), un virspusjs nas malignas pazmes neuzrda.
Procesa laik kupgis zaud savu elastbu. Agrns izplatbas d[ pa
visu kupgi, k ar uz barbas vadu un divpadsmitpirkstu zarnu
prognoze parasti ir visai slikta. Izculojumi tipa kupga va
gadjumos parasti nav raksturgi, vartu tikt konstattas tikai
atsevi[as erozijas. Kaut ar tumoroz infiltratv procesa preja uz
divpadsmitpirkstu zarnu ir raksturga tikai 25% gadjumu, tomr t
slimbas prognozi un rstanas sekmes btiski pasliktina.
Izplatts kupga vzis. Ar o jdzienu saprot va nu
ieauganu kupga sienas musku[sln un sienas caurauganu, k ar
tieu ieauganu no kda blakusorgna. Visbiek da tipa
invzijas notiek no barbas vada uz kupga korpusa da[u vai ar no
apzarpa vai kda cita blakusorgna. Svargs ir ieaugo kupga
va raksturojums no morfologiski geometrisk viedok[a, jo tiei is
klasifikcijas princips visai biei korel ar kupga va
metastazans prognozi, ldz ar to ar rstanas taktikas izvli.
klasifikcijas principa pamat ir attiecba starp procesa skarto
g[otdas laukuma [rsgriezumu un skarto kupga musku[slpa
laukuma [rsgriezumu. Nemot vr o klasifikciju, iz[ir trs
ieaugoa kupga va tipus.
P i l t u v v e i d a v z i s . Skartais g[otdas laukuma
s[rsgriezums ir lielks par skarto musku[slpa [rsgriezuma
laukumu, to attiecba ir mazka par 0,75. tipa viem ir sal-
dzinoi labvlgka prognoze attiecb pret metastazanos, jo
metasttiski skarti ir ldz 62% no regionlajiem limfmezgliem.
K o l o n v e i d a v z i s . Skartais g[otdas laukuma
s[rsgriezums aptuveni ir tds pats k skartais musku[slpa
s[rsgriezuma laukums, to attiecba ir no 0,75 ldz 1,25. tipa
viem prognoze, runjot par metastazanos, traktjama k ne tik
labvlga, jo metasttiski skarti ir ldz 82% no
regionlajiem limfmezgliem.
P i r a m d v e i d a v z i s . Skartais g[otdas laukuma
s[rsgriezums ir lielks par skarto musku[slpa [rsgriezuma
laukumu, to attiecba ir lielka par 1,25. Limfmezglu meta-
stazans prognoze ir nelabvlga, parasti ajos gadjumos
proces tiek iesaistti vairk nek 85% no limfmezgliem.
B o r m a n a k l a s i f i k c i j a attiecinma tikai uz izplattu
kupga vzi. Visi kupga va gadjumi tiek sadalti 4 grups.
Palielinoties grupas numuram, palielins ar va maligni-ttes
potencils.
Bormana klasifikcij iz[ir das kupga va grupas:
I grupa. Norobeotas, solitras, polipodas karcinomas
bez izclojuma.
II grupa. Karcinomas ar izclojumu un izteiktm,
sienai ldzgm, clas malm.
III grupa. Karcinomas ar da[ju izclojumu, vji izteiktm
clas malm un da[ji difzu infiltrciju ap
izclojumu.
IV grupa. Difzas karcinomas.
Agrns kupga vzis. Jdziens tika formults sedesmito gadu
skum Japn, kad plai tika ieviesta gastrointesti-nl
endoskopija un vajadzja izstrdt endoskopiskus vizulus un
morfologiskus kritrijus agrna virspusja kupga va pareizai
noteikanai. Ar jdzienu "agrns kupga vzis" saprot karcinomatoz
procesa izplatbu tikai kupga g[otd un zemg[otd, neatkargi no
t, vai regionlie limfmezgli proces ir iesaistti vai nav, k ar
neatkargi no klnisks manifestcijas un simptomiem. Parasti
agrna kupga va gadjumos prognoze ir [oti laba (5 gadu dzvildze
sasniedz pat 90%), t Japn 30% kupga va gadjumu tiek
diagnosticti agrna va stadij, ASV agrna va stadij tiek
diagnosticti ap 10% no visiem kupga viem (sk. 3.att.).
Agrns kupga vzis Izplatts kupga vzis
musku[slanis
3.attls. Kuga va ieaugana kuga siena agrina un izplatita
kuga va gadijum (shma).
Saskap ar Japnas Gastroenterologisks endoskopijas
asocicijas ieteikto klasifikciju (1971), makroskopiski iz[ir 3
agrna kupga va auganas tipus ar vairkiem apaktipiem un
jauktajiem tipiem. Tdjdi sastop protrudjou, virspusju un
ekskavtu auganas tipu. Virspusjam auganas tipam vl iz[ir
trs apaktipus: elevto, plakano un depres-to. Visbiek
sastopamais agrna kupga va auganas tips ir II (virspusja
augana), no II tipa apaktipiem visbiek sastop C apaktipu
(depremtais apaktips).
Agrnu kupga vzi iespjams klasifict ar saskap ar TNM
klasifikcijas principiem (sk. 4.att.), kas dod lielku statistiski ticamu
prognozjambas iespju, turpret augmint Japnas klasifikcija
ir rtka rentgenologiem un endoskopijas specilistiem.
Bieks kupga va lokalizcijas vietas. Visbiek kupga
vzis lokalizjas kupga antrlaj da[ (48,5%), kupga korpusa da[
(18%), fundlaj da[ (12%), barbas vada prej uz kupgi (14,5%).
8,5% gadjumu sastopama totla kupga karcinomatoz infiltrcija,
savukrt 3,5% gadjumu kupg sastop multiplus solitrus procesa
perk[us (sk. 5.att.).
418
419
4.attls. TNM klasifikcijas lietoanas shma agrina un satita kuga
va gadijumos.
5,attls. Dadas lokalizcijas kuga va sastopamibas bieums (pc
Paolino un Roselli); n-200.
Mikroskopisks formas.
Praks parasti lieto tdas mikroskopisks klasifikcijas k Pasaules
Veselbas organizcijas ieteikt klasifikcija, klasifikcija pc Laurna,
klasifikcija pc Minga un Broedera histologisks gradcijas shmas.
Pasaules Veselbas organizcijas klasifikcija (1977).
Pc PVO ieteikts klasifikcijas principiem mikroskopiski kupga vzi
iedala papilraj, tubulraj, mucinozaj un gre-dzennu vz. Teortiski
visu cetru veidu vi var bt gan labi diferencti, gan vji diferencti.
Papilram vzim parasti ir raksturga polipoda endo-luminra
veidojuma stuktura, kas kombinjas ar pirkstveida epiteliliem izaugumiem,
kam ir fibrozs saturs.
Tubulram vzim raksturgas fibroz strom esoas sazarotas
dziedzernu struktras.
Mucinozam vzim raksturgas daudzas mucnu saturoas atipiskas
snas.
Gredzennu vzis satur lielas atsevi[as va nas, kas pildtas ar
mucnu.
aj shm netiek ietvertas nediferenctas vai neklasifictas kupga va
grupas, tacu t ir viegli lietojama slimbas prognozanai.
Laurna (Laurence) klasifikcija.
Klasifikciju praks lieto kop 1965.gada. Ts pamat ir visu kupga
karcinomu iedaljums divs grups: intestinlaj kupga vz un difzaj kupga
vz.
I n t e s t i n l a tipa tumoriem raksturga dziedzernu
struktra, kas atgdina resns zarnas karcinomu ar pro-fzu
iekaisumnu infiltrciju un bieu intestinlu metaplzi-ju. Intestinla
tipa vi parasti veidojas ilgstoa kancerogen-zes procesa laik no
ieilguiem prekarcinomatoziem stvok[iem. Parasti tipa vus
sastop geogrfiskajos rajonos, kur ir bieas saslimanas ar kupga
vzi. Samazinoties regionlajam saslimanas riskam, reducjas ar
risks saslimt ar intestinla tipa karcinomu.
D i f z a tipa kupga va struktras pamat ir skas
vienveidgu mazu nu grupas. Saldzinot ar intestinla tipa
tumoriem, difza tipa tumoru gadjumos va nas daudz vairk
infiltr prjos kupga sienas slpus. tipa tumoriem iekaisgi nu
komponenti nav raksturgi. Difza tipa kupga vzim, saldzinot ar
intestinla tipa kupga vzi, prognoze parasti ir daudz sliktka.
Minga klasifikcija.
Klasifikcija tika izstrdta 1977.gad. Saldzinot ar Laurna
klasifikciju, primri ts pamat ir kupga va iedaljums atkarb no
va auganas patnbm, nevis atkarb no procesa morfologiski
arhitektoniskajm pabm. Saskap ar Minga klasifikciju, pemot
vr auganas raksturu, iz[ir divas lielas tumoru grupas:
ekspansvi augos kupga vzis un infiltratvi augos kupga vzis.
E k s p a n s v i a u g o u tumoru gadjumos raksturgas
norobeotas tumorozu nu grupas, augot ts atbda prjos
veselos audus. tipa kupga vzim piemt endofts auganas tips.
I n f i l t r a t v i a u g o i tumori parasti aug difzi,
atsevi[m va nm plai infiltrjot veselos audus. Parasti tie
aug, infiltrjot visu kupga sienu, un tiem nav raksturga endofta
augana.
Intestinla metaplzija parasti ir raksturga tikai ekspansvi
augoiem tumoriem; tas liek domt par to, ka abu tipu audzjiem
histogenze vartu bt at[irga.
Daudzjd zip Minga klasifikcija atgdina Laurna
klasifikciju, tomr at[irb no Laurna klasifikcijas taj ir
iek[aujami ar pc histologiskajiem parametriem neklasificjami
audzji.
Broedera histologisk klasifikcija.
Broeders savas histologisks gradcijas shmu izstrdja,
balstoties uz tieu korelciju starp histologisko atradi un pacientu
dzvildzi. Autors visus kupga vus iedala cetrs pakps, kurs
procesa anaplastiskums palielins, ja paaugstins pakpes
gradcijas skaitlis. T I pakpes tumoriem raksturg 5 gadu
dzvildze ir 66 %, bet IV pakpes tumoriem - 11 %.
VA IZPLATBAS CE|I
Ldzgi citm malignittm, kupga vzis var izplatties tieas
invzijas, peritonelas disemincijas, limfogn (visbiek) un
hematogn ce[.
Tiea invzija. Tieas invzijas ce[ kupga vzis parasti
izplats uz blakusesoiem orgniem: [rszamu, aizkupga
dziedzeri, aknm u.c. No radiklas opercijas iespjambas
viedok[a svargi ir noteikt procesa ieauganu retroperitone-laj
telp, pai t saistbu ar magistrlajiem asinsvadiem.
Peritonela disemincija. Peritonel disemincija ir
iespjama gadjumos, kad process cauraug visus kupga sienas
slpus (T3, T4 stadija). Peritonel disemincija izpauas k skas
multiplas, parasti [oti ldzgas formas, metastzes pa visu peritoneju.
Peritonelu diseminciju iespjams pankt ar jatrogni, kad netiek
ievroti onkologisks ablastikas principi, veicot kupga va
operciju.
Limfognais cej. Limfogn ce[ kupga vzis metastz
visbiek. Process notiek pa trim galvenajiem limf-tisks atteces
kolektoriem no kupga. Kupga regionlo un attlo limftisko mezglu
grupas parasti piepemts klasifict
419
420
KIRURIJA u
KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U Z AR N A S S L I M BAS
6.attls. Kuga limfmezglu shematisks sadalijums saskaa ar
Japnas va ptniecibas komitejas klasifikciju (1981.g.).
pc 1981.gad piepemts Japnas kupga va ptniecbas
komitejas izstrdts shmas (sk. 6.att).
I k o l e k t o r s (1-6) ietver dus kupgim tuvos region
los limftiskos ce[us:
Parakardilie limfmezgli (1, 2)
Limfmezgli gar mazo (3) un lielo kupga kurvatru (4)
Suprapiloriskie (5) un infrapiloriskie (6) limfmezgli
II k o I e k t o r s (7 - 11) ietver regionlos, no kupga attl
kos limfmezglus:
Gar a. gasthca sinistra (7)
Gar a. hepatica communis (8)
Gar truncus coeliacus (9)
Limfmezgli liesas vrtos (10)
Gar a. lienalis (11)
III k o I e k t o r s (12 - 17) ietver sev tlu no kupga esoos
limfas atteces ce[us:
Ligamentum hepatoduodenale limfmezgli (12)
Limfmezgli aiz aizkupga dziedzera galvipas (13)
Mezentrija sakn un mezentrij novietotie limfmezgli (14,
15)
Gar vdera aortu esoie limfmezgli (16)
Citi intraabdominlie limfmezgli (17)
Kupga va gadjum vl iz[ir slimbai specifiskas me-
tastzes attlajos limfmezglos, piemram, metastzes virs-
atslgaskaula limfmezglos kakla kreisaj pus (Virhova me-
tastzes) un metastzes mazaj iegurn (niclera metastzes).
HematognaSs cej. Parasts attlu hematognu metastu
lokalizcijas vietas ir aknas, kur audzja nas ar por-tls
asinsrites paldzbu nonk vispirms. Tlk, malignajm nm
cirkuljot asinsrit, metasttiski tiek skartas plauas, galvas
smadzenes, skelets u.c. Lai preczi izvrttu kupga va stadiju un
atkltu varbtjs attls metastzes, nepiecieams lietot
vajadzgs skrninga metodes.
TNM klasifikcija un kupga va stadijas (1988.g.).
Ldzgi citu lokalizciju malignittm, ar kupga va gadjum
viena no galvenajm ir Starptautisks Pretva komitejas (UICC)
TNM klasifikcija, kuru prskata ik 10 gadus. TNM klasifikcija
ietver galvenos 3 kritrijus: T - tumors, N - regionlie limfmezgli, M -
attlas metastzes. Kop 1977.gada kupga audzju TNM
klasifikcijai tika pievienots vl viens rakstur-
lielums - R, kas raksturo rezidul tumora esambu un apjomu.
T - tumors (raksturo primr tumora infiltrcijas dzi[umu kupga sien):
T[ - audzjs ieaug mukoz un/vai submukoz;
T2 - audzjs ieaug mukoz un submukoz, k ar mus-ku[sln bez
serozas caurauganas;
T3 - audzjs penetr serozu bez ieauganas blakusorgnos;
T4 - audzjs penetr serozu ar ieauganu blakusorgnos;
Tx - primrais audzjs nav izvrtjams.
N - regionlie limfmezgli (raksturo limfmezglu stvokli):
N0 - nav regionlo limfmezglu metastu;
N[ - metastzes perigastrlajos limfmezglos ldz 3 cm attlumam no
primr tumora malas;
N2 - metastzes perigastrlajos limfmezglos tlk par 3 cm no primr
tumora malas vai limftiskajos mezglos gar aa .gas-trica sinistra, hepatica
communis, lienalis, tr. coeliacus, k ar liesas vrtu limfogns metastzes;
Nx - limfmezglu stvoklis nav novrtjams.
Jatzm, ka pc jauns klasifikcijas vairs netiek izdalti N3 kategorijas
limfmezgli, jo tie ir pieldzinmi M[r t.i., attlu metastu grupai (pc Japnas
kupga va ptniecbas komitejas izstrdts shmas - sk. 6.att. - das
metastzes atbilst Nr. 12.- 17.).
M - metastzes (raksturo attlo metastu stvokli):
M0 - nav attlu metastu;
M[ - ir attlas metastzes;
Mx - nav pietiekamu datu, lai izvrttu metastu stvokli.
R - rezidulais tumors (raksturo opercijas radikalitti -makroskopisku
vai mikroskopisku rezidultumoru):
R0 - rezidultumora nav;
R[ - mikroskopiski pierdts rezidultumors;
R2 - makroskopiski pierdts rezidultumors.
R kategoriju nosaka pc klniskajiem un patohistologiska-jiem
izmekljumiem; pacienti, kuriem nav veikta tumora re-zekcija (paliatvas
opercijas), tiek pieldzinti R2 stadijai.
Kupga vzim iz[ir cetras stadijas, pemot vr TNM klasifikciju, turklt
I un III stadijai iz[ir ar A un B stadiju. Stadijm raksturgi di rdtji (sk.
7.att):
Pc Amerikas autoru datiem, 5 gadu dzvildze ir aptuveni 90 % kupga
va I stadijas pacientu, li stadijas gadjum t sasniedz 50%, III stadijas
gadjum t ir tikai 10%, un IV kupga va stadijas gadjum tikai atsevi[i
pacienti nodzvo piecus gadus.
7.attls. TNM klasifikcijas pielietoanas shma dads kuga va
stadijs.
421
K UA UN DI V PA DSMI T PI R KST U ZARNAS SL I M BAS u KIRURIJA
KUNA VA KLNISK AINA
Agrnam kupga vzim raksturgu simptomu nav. Tlks
klnisks gaitas simptomtiku nosaka procesa lokalizcija, izplatba,
tumora auganas veids, k ar priekva slimbas. Agrna kupga
va klniku nosaka t.s. mazo simptomu komplekss:
Pacienta visprg stvok[a izmaipas: nespks, darba spju
samazinans.
Nemotivts stgribas trkums, neana.
Diskomforta sajta epigastrij (spiediena un smaguma sajta),
slikta da, pretgums pret kdu konkrtu dienu (ga[u, zivm u.c).
Kermepa masas samazinans bez sta izskaidrojuma.
Depresija, intereses zudums par dzvi, aptija u.c.
Spes epigastrij ir visai bies simptoms, kaut ar izplatta
procesa gadjumos (sk. 8.att.) spes sastopamas retk nek
benignas clas gadjum. Spju izstarojums uz muguru liecina par
procesa invziju aizkupga dziedzer. Procesam attstoties, spes
pastiprins; tas saistms ar audzja nu invziju senso-rajs
nervu [iedrs. Kardijas tumoru gadjumos, pai, ja tie priet uz
barbas vadu, var bt spes aiz kru kaula.
Slikta da un vemana pai raksturga antrls da[as
tumoriem, kad tri attsts pilorisks da[as stenoze. Disemi-nta
procesa gadjumos slikta da un vemana var bt kar-
cinomatozas intoksikcijas iemesls.
Disfgija parasti raksturga kupga kardijas da[as audzjiem,
pai, ja tie priet uz barbas vadu.
Krians svar un novjana vairk vai mazk raksturga
visu lokalizciju kupga va gadjumos. Kardijas tumoriem ar preju
uz barbas vadu ie simptomi attsts barbas vada stenozes d[,
savukrt antrlie tumori biei rada pylorus stenozi, ldz ar to ar
pilorostenozei raksturgo simptomu kompleksu, kur ietilpst ar
kaheksija.
Asipoana no kupga un zarnu trakta ar tai raksturgiem
simptomiem attsts, skoties tumora destrukcijai. Tipiski kupga
asipoana, izpemot lielka asinsvada uzurcijas gadjumus,
at[irb no kupga un pai divpadsmitpirkstu zarnas clas radtas
asipoanas, nav prlieku intensva ('Vzis raud ar asins asarm").
Sda subakta vai hroniska asipoana nereti noved pie nopietnas
pacienta anemizcijas ar tai raksturgiem simptomiem.
Specifiskus simptomus rada tumora perforcija (klnisk aina
ldzga k gastroduodenls clas perforcijas gadjum),
asipoana, tumoram uzurjot liela kalibra asinsvadus (masvas
asipoanas klnika), k ar audzja ieaugana blakusorgnos
(piemram, kupga [rszarnas fistulas aina, kad t [oti ieaugusi
s[rszam).
Kupgis un divpadsmitpirkstu zarna
Attlu metastu gadjumos simptomtika atkarga no
metastzes lokalizcijas.
Aknu metastzm ir raksturgs ascts, parenhimatoza vai
holesttiska dzelt, bio[misks izmaipas, kas ir pai raksturgas
aknu bojjumam, k ar atbilstoa attldiagnostikas atrade (US, DT).
Plauu metastzm ir raksturga radiologisk atrade (Rtg,
DT), k ar simptomi, kas ldzgi plauu jaunveidojumam (klepus,
asipoana, destrukcija u.c).
Metastzm CNS raksturga smadzepu perk[a simpto-
mtika, atbilstoa atrade encefalogramm un attldiagnostikas
izmekljumos.
Kaulu metastzm raksturgi patologiski lzumi, k ar
atbilstoas rentgenologiskas un skeleta scintigrfijas atrades. Kupga
va gadjum virkne simptomu ir ldzgi k nemalig-nas kupga vai
divpadsmitpirkstu zarnas slimbas gadjum, tacu to intensitte un
sastopambas bieums mazliet at[iras. Epigastrls spes (pai
izplattas kupga va gadjumos) sastopamas retk, savukrt
bieks simptoms ir anoreksija un svara zudums, bet slikta da un
vemana vairk raksturga vai nu benignas kupga clas slimbas
gadjumos, vai ar izplatta kupga va gadjumos.
FizikIs izmeklanas dati. K bieks izmeklanas
atrades jmin astenizts pacienta izskats, ielaistos kupga va
gadjumos - kaheksija, aknu metastazans gadjum iespjama
dzelt, palpatori konstat jutgumu epigastrij, masva tumoroza
procesa gadjum var sapalpt epigastrlu veidojumu, tumora
perforcijas gadjumos ir konstatjama pozitva peritoneja
kairinjuma simptomtika, masvu metastazans procesu
gadjumos akns palp hepatomegliju, diseminta procesa
gadjumos nereti konstat asctu. [a ir gastrointestinla asipoana
no kupga va, rektls izmeklanas laik konstat melnu ar
sekojoi pozitvm reakcijm uz slptm asinm fcs.
DIAGNOSTIKA
Agrna kupga va klniski slpts gaitas un specifisku
simptomu trkuma d[ savlaicga s slimbas diagnostika vl
joprojm ir liela starptautiska problma gimenes rstu, [irurgu un
onkologu vid. Nemot vr saslimstbas bieumu konkrtaj
region, ir divas pieejas, k risint o problmu.
Kupga va agrna diagnostika augsta riska sa
slimstbas regionos (Japnas skrninga metodologija).
Msu radiologisk skrninga programmas pamat ir kupga un
duodena masveida skrninga kontrastrentgenogrfijas pielietoana
prsvar ambulatoros apstk[os. Tiek izmantotas mobilas
rentgeniekrtas, ko apkalpo tehniskais personls. Pc s metodes
1973.gad vidji uz katrm 1000 izmeklanm tika identificti 1,6
jauni kupga va gadjumi, bet 1978.gad tikai 0,9 jauni kupga va
gadjumi. Metode ar pau autoru vid ir izraisjusi diskusijas par ts
ekonomiskumu.
Kupga va agrna diagnostika zema riska sa
slimstbas regionos.
Zema saslimanas riska gadjumos masu radiologisk
skrninga metode sevi neattaisno pilngi. T 1960.gad Nujork pc
ss metodes izmeklja 31 895 pacientus, bet tika konstatti tikai 7
jauni kupga va gadjumi. Zema riska saslimstbas regionos agrnai
kupga va diagnostikai nepiecieama stingra gastrointestinls
mikrosimptomtikas analze (sk. sada[u - Klnisk aina), iedzimtbas
un prmantojambas analze, kaitgo vides un darba faktoru
noteikana, priekva slimbu un veicinoo faktoru - hroniska
gastrta, Helicobacter pvlori infekcijas, intestinls metaplzijas,
perniciozs anmijas, kupga polipu - agrna atklana un analze.
|oti svarga ir pacientu uzskaite un apsekoana pc iepriek
prciestm kupga opercijm. Skrningam plai izmanto kupga
sulas analzi, tumora specifisko antignu noteikanu, endoskopiju ar
biopsiju un histologisko analzi, k ar attldiagnostikas metodes.
spes apettes svara asipoana slikta dua
epigastrij trkums krians un vemana
8.attls. Klinisko simptomu at(iriba labdabigas kuga clas,
agrina kuga va un izplatita kuga va gadijumos (pc Meyer
u.c, 1987.g.)
422
KIRURIJA u KUA UN D I VP AD SM ITPI RK STU ARNAS SL I M BAS
9.attls. Baribas vad ieaudzis kuga kardijas vzis.
Redzams "gaija sekstes" fenomens.**
10.attls. Infiltrjoi eksofits kuga vzis antrlaj daj: norobeot
apvid neregulras formas paugurains veidojums.*
11.attls. Eksulcerts kuga vzis lielaj kurvatr. Kontr
nelidzens, lzens tumora krteris:
a - ar da[ju kontrastanu,
b - ar blva pildjuma kontrastanu.*
KUNA VA DIAGNOSTIKAS METODES
Specifisks laboratorisks izmeklanas metodes.
K u p g a sulas a n a l z e .
Galvenie kupga vzim specifiskie faktori, ko iespjams noteikt
kupga sul, ir tauku sialoglikoprotens, lakttdehidrogenze,
betaglikuronidze un kupga skbes produkcija. Pc veiktajiem
ptjumiem sialoglikoprotens kupga sul bija paaugstints 42%
gadjumu, no kuriem puse bija traktjami k agrns kupga vzis.
Lakttdehidrogenze un betaglikuronidze uzskatma par
sensitvu mar[ieri kupga sul, tacu dod maldgi pozitvus rezulttus
5% veselu pacientu un 25% pacientu, kam ir gastrts.
Lai ar pazeminta kupga aciditte uzskatma par riska faktoru
kupga va izcelsm, apjomgi ptjumi ir pierdjui, ka uz 100 000
pacientiem ar pazemintu aciditti tikai vienam ir risks saslimt ar
kupga vzi. Visu kupga sulas va mar[ieru noteika-
nai nepiecieama nazogastrla kupga zondana.
T k o mar[ieru jutguma un efektivittes analze daudzos gadjumos
atrodas ptjuma stadij, metode vartu bt perspektva, tacu ikdienas praks
vl plai ieviesta nav.
K u p g a va ma r [ i e r u n o t e i k a n a a s i n s s e r u m .
No audzju imunologiskajiem mar[ieriem btiska nozme ir
tumorspecifiskajam antignam CA72-4. antigna noteikanai ir svarga
nozme skrninga izmekljumos, k ar radikalittes noteikanai pc rezekcijas
tipa opercijm. Antigna lmepa noteikana dinamik pacientiem pc
paliatvm opercijm vai inoperabliem pacientiem [auj spriest par staru un
[mijterapijas efektivitti.
Vairki autori ir zipojui par seruma pepsinogna I un II lmepa korelciju
ar kupga priekva slimbm un kupga vzi. T 60% kupga va un 75%
kupga priekva slimbu radtu g[otdas izmaipu gadjumos tika konstatta
minto faktoru lmepa paaugstinans asins serum.
422
423
12.attls. Kuga kardijas dajas vzis. Tumora kontras kardijas apvidu ar dajju baribas vada abdo-minls
dajas infiltrclju: a - ar blvu kontrastanu, b - ar dubultkontrastanu.*
InstrumentIs izmeklanas metodes.
E n d o s k o p i j a . Metode uzskatma par strakmeni k
agrna kupga va atklan, t ar izplatta kupga va stadijas un
tipa noteikan. Metodes pielietoana indicta visos gadjumos, kad
ir kaut vismazks aizdomas par kupga vzi. dos gadjumos par
obligtu uzskatma biopsija ar materila tlku izmeklanu.
Obligti endoskopiski biopt-jamas ir visas clas ar lokalizciju
kupg, biopttus pemot no vairkm vietm. Metodes precizitte
benignu un malignu kupga clu diferencildiagnostik sasniedz
95%.
K u p g a k o n t r a s t r e n t g e n o g r f i j a . Vienkras
kontrastmetodes (tikai ar briju) precizitte kupga va gadjum
sasniedz 80%, turpret dubultkontrastanas gadjumos (brijs +
gaiss) - 90%. K agrni rentgenologiski simptomi, kas vartu liecint
par kupga vzi, jmin g[otdas kroku ri-giditte, kroku prtraukums
un g[otdas reljefa deformcija. Vlns slimbas stadijs vro
dadas formas un lokalizcijas pildjuma defektus un izclojama
ainu.
U l t r a s o n o s k o p i j a . Parast vdera dobuma ul-
trasonoskopija kupga va pacientiem uzskatma par obligtu.
Metodes lietoana nepiecieama slimbas stadijas precizanai un
metastu noteikanai.
Galvenokrt ar o metodi iespjams noteikt intraabdo-minlas
metastzes ar parasto lokalizcijas vietu akns un lies,
palielintos, visticamk, metasttiskos limfmezglus retro-peritoneli
un gar lielajiem asinsvadiem. Ielaista procesa gadjumos var noteikt
asctu.
aubu gadjumos par kda intraabdominla veidojuma
iespjamo metasttisko dabu ultraskapas kontrol iespjams veikt
t i e v s a d a t a s b i o p s i j u a r tlku patohistolo-gisku
izmeklanu.
[auna metode - e n d o s k o p i s k u l t r a s o n o -
s k o p i j a . Metodes pamat ir utraskapas detektora ievade
intragastrli. T uzskatma par izvles metodi, lai diferenctu
kupga g[otdas un zemg[otdas veidojumus (kupga vzi) no rpus
kupga esou procesu vai veidojumu radtiem iespiedumiem kupg.
D a t o r t o m o g r f i j a . Metodi galvenokrt pielieto, lai
noteiktu kupga va izplatbu rpus kupga. Tomr metode pilngi
nevar aizstt proves laparotomiju vai laparoskopi-ju, jo, uz o
metodi balstoties, detalizti raksturot procesa invziju
blakusorgnos un limftisko mezglu iesaistes pakpi proces
nevar.
D i a g n o s t i s k a l a p a r o t o m i j a un l a p a r o - s k o p
i j a . Diagnostiska laparotomija k operatva diagnostikas metode
uzskatma par pdjo un galjo kupga va diagnostik, t tipa,
veida un stadijas noteikan, ldz ar to ar sldziena postulan
par radiklas vai paliatvas opercijas iespjambu.
Pdj laik diagnostisku laparotomiju visai sekmgi aizstj
diagnostiska laparoskopija. Metode ir mazk traumatiska un
nodroina trku pcopercijas rekonvalescenci, tdjdi btiski
samazinot gultas dienu skaitu. Ja rstam ir pietiekama pieredze un
slimncai atbilstos tehniskais nodroinjums, la-paroskopijas
precizitte ir pieldzinma laparotomijai, izpemot
13.attls. Inflltrjos kuga vzis. Mazaj kurvatra raksturigs
robots kuga kontras defekts (sienias infiltrcija).*
423
l%fekSS*k Jfeft^"\'
424
KIRURIJA u KUA UN DI VPADSMI T PI RKST U Z ARNAS SL I M BAS
gadjumus, kad jnosaka limftisks invzijas pakpe retrope-
ritoneli gar magistrlajiem asinsvadiem. K iespjamais problmas
risinjums tiek piedvta intraoperatva ultrasonoskopija
laparoskopijas laik (ultraskapas detektors caur kdu no lapa-
roskopiskajiem troakriem tiek ievadts vdera dobum un ap-licts
nepiecieamaj lokalizcij), k ar plaka datortomo-grfijas un
kodolmagntisks rezonanses izmantoana.
KUNA VA RSTANA
Kupga va radiklaj un paliatvaj rstan galven
nozme ir [irurgiskai opercijai. Kompleksas onkologisks r-
stanas ietvaros pielieto [mijterapiju, atsevi[os gadjumos ari
staru terapiju un imnterapiju.
irurgisk rstana.
Kupga va gadjum operatvai rstanai ir absoltas
indikcijas. Galvenie [irurgisks rstanas mr[i kupga va
gadjum ir:
1. Lokalizta radikli operabla tumora gadjumos mak
simli efektvi un radikli veikt tumora un limftisko mezglu
[irurgisku evakuciju.
2. Gadjumos, kad radikla opercija nav iespjama,
veikt maksimli efektvu un saudzjou paliatvu operciju ar
mr[i maksimli ilgi saglabt kupga fiziologisks funkcijas un
uzlabot pacienta dzves kvalitti.
Kupga va [irurgij visas [irurgisks metodes pamat vartu
iedalt di:
1) radiklas opercijas;
2) paliatvas opercijas:
- paliatvas rezekcijas tipa opercijas (Rv R2 rezekci
jas, skat. TNM klasifikciju);
paliatvas nerezekcijas opercijas.
RadikIs opercijas.
Ar terminu "radikla opercija" kupga va gadjum saprot
subtotlu, distlu vai proksimlu kupga rezekciju un gastrektomiju
ar nepiecieambas gadjumos veiktu limfade-nektomiju, pc kuras
ne makroskopiski, ne patohistologiska-jos izmekljumos netiek
konstatts rezidulais tumors (R0 situcija, sk. TNM klasifikciju).
D i s t l a k u p g a r e z e k c i j a .
Indikcijas da veida opercijai ir intestinla tipa kupga vzis
(sk. Laurna klasifikciju) ar lokalizciju kupga antrlaj da[, ja
iespjama radikla atkpe 4-5 cm no tumora, k ari difza tipa
kupga vzis, ja iespjama radikla atkpe 8-10 cm no tumora. Ja
sdi prieknoteikumi nav izpildmi, vieng radikl opercijas
metode ir gastrektomija. Pc autoru ptjumu un literatras datiem,
no komplikciju un letalittes viedok[a nav btisku at[irbu starp
distlu rezekciju un gastrektomiju. Komplikcijas pc totlas
gastrektomijas bija 38,3% gadjumu, bet pc subtotalas rezekcijas -
30,8%. Letalitte ir 3,8% un 7,4%.
Rezec distls 2/3 kupga (sk. 14.att). At[irb no dis-tls
rezekcijas, neonkologijas slimbas gadjum obligts
prieknosacjums opercijas radikalittei ir regionlo limfmezglu un
liels taukplves ekstirpcija vien blok ar kupgi.
Divas galvens rekonstrukcijas metodes distls rezekcijas
gadjumos kupga va d[ ir R (Roux) tipa rezekcija un klasisk
rezekcija Bilrots-2 (Bilroth II) modifikcij (sk. 15.att.). Abu
rekonstrukcijas metou prioritte at[irb no Bilrots-1 modifikcijas
un rezekcijm uz "ss cilpas" (Hofmeistera-Fin-sterera modifikcija
u.c.) ir izskaidrojama ar mazo ults ref-luksa iespjambu uz
gastroenteroanastomozi un atlikuo kupga stumbru, ldz ar to labk
tiek profilaktts anastomo-zts, stumbra refluksa gastrts un vlns
stumbra vzis (sk. sada[u - Riska faktori).
15.attls. Kuga rezekcija klasisk Bilrots-2 modifikcij (uz "gars cilpas") ar
enteroenteroanastomozi Brauna modifikcij: 1 - gastroenteroanastomoze, 2 -
enteroenteroanastomoze Brauna modifikcij.
P r o k s i m l a k u p g a r e z e k c i j a .
Operciju izdara, ja neliels audzjs ir lokalizts kupga proksimaiaja da[
(biek kardij). Neliela procesa gadjumos operciju veic ar laparotomijas
pieeju, tacu izplatta procesa gadjumos, k ar, ja vzis priet uz barbas vadu,
izvlas to-rakoabdominlu pieeju. Opercijas pamat ir kupga kardijas da[as,
velves, mazs kurvatras, barbas vada intraabdomin-ls da[as un torakls
da[as apakj fragmenta rezekcija (sk. 16.att.), k ar "gals pie gala"
anastomozes izveide starp barbas vadu un kupga distlo da[u. Kaut ar
opercija liekas fiziologiska, jo tiek saglabta uztura pasa caur kupgi un div-
padsmitpirkstu zarnu, tomr pareiz lielk da[a autoru no s opercijas kupga
va gadjumos atsaks, pamatojot to ar augsto (15-20%) pcopercijas
letalitti un visai zemo dzw-ildzi nepietiekams radikalittes d[.
G a s t r e k t o m i j a .
Gastrektomija ir totla kupga ekstirpcija (sk. 17.att.). Opercija ir indicta
antrlu tumoru gadjumos, kad nevar veikt distlu kupga rezekciju (nevar
nodroint nepiecieamo
424
14.attls. Distalas kuga rezekcijas apjoms va gadijuma.
425
KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS SLI M BAS H KIRURIJA
16.attls. Kuga proksimias dajas rezekcijas shma:
a - rezekcijas apjoms, b - izveidota ezofagogastroanastomoze.
17.attls. Rezekcijas apjoms, veicot gastrektomiju kuga va
gadijum.
18.attls. Vienkrks gremoanas trakta rekonstrukcijas
metodes pc totlas gastrektomijas:
a - ezofagogastroanastomoze "gals pie gala" (1) un R tipa
anastomoze (2); b - ezofagogastroanastomoze "gals pie sna" (1)
un Brauna tipa enteroenteroanastomoze (2).
19.attls. Strdina klinisks universittes slimnicas Kirurgijas
klinik izstrdts gastroplastikas shma ar ts. "maz kugia"
izveidi.
atkpi, t.L, 4-5 cm intestinla tipa va un 8-10 cm difza va
gadjum). Lielk da[a autoru gastrektomiju proksimla va
gadjumos izvlas proksimias rezekcijas viet. Protams, gas-
trektomija ir indicta ar tad, ja audzjs aizpem visu kupgi, [a tumors
ieaudzis blakusorgnos (lies, aizkupga dziedzer, aknu kreisaj
daiv u.c), veic paplaintu (kombintu) gastrektomiju, kop ar
kupgi ekstirpjot attiecgo orgnu vai t da[u.
Daudzi autori gastrektomijas gadjum piedv dadas
gremoanas trakta rekonstrukcijas metodes. K vienkrk jmin
ezofagoenteroanastomozes izveide "gals pie gala" vai "gals pie
sna" (sk. 18.att.). Metode ir vienkra, tacu tai ir augsts
komplikciju (enteroezofagel refluksa un dempinga sindroma)
patsvars. Lai atrisintu o problmu, izstrdtas vairkas metodes,
kuru pamat ir zarnu rezervura (t.s. "maz kupga" izveide). Viena
sda rezervura modifikcija izstrdta P.Strdina klnisks
universittes slimncas Kirurgijas klnik (sk. 19.att.). Saldzinoi
ptjumi no funkcionlo komplikciju izveides viedok[a prliecinoi
pierda rezervura metodes priekrocbas, saldzinot ar vienkro
enteroezofa-goanastomozes metodi.
S p I e n e k t o m i j a s n o z m e .
Jautjums par splenektomijas nepiecieambu lielkas
radikalittes pankanai kupga va operciju gadjumos vl
joprojm ir diskutabls. Pc autoru ptjumu datiem, atkarb no
tumora lokalizcijas un izplatbas metastu bieums liesas vrtos ir
no 12,5% ldz 37,5% gadjumu. Kaut gan
uzskati ir pretrungi, tomr vairums autoru, veicot kupga opercijas
va gadjum, neiesaka plai pielietot splenekto-miju. Pacientiem
pc splenektomijm kupga va gadjum ir pierdta IgM un IgA
imnglobulnu lmepa samazinans, kas savukrt var izraist
komplikciju, pai septisko komplikciju, skaita palielinanos
pcopercijas period. Splenektomija vartu bt indicta proksimli
novietotu un visu kupgi aizpemou tumoru gadjumos, jo tad ir pai
augsts metastu kltbtnes risks liesas vrtos. Nav prliecinou
datu par dzvildzes pagarinanos pacientiem pc veiktajm
splenektomijm. Komplikciju (pai septisko komplikciju) skaits
pacientiem ir lielks nek pacientiem, kuriem nav izdartas
splenektomijas.
Li mf a d e n e kt o m i j a s n o z m e .
Lai opercija kupga va gadjum btu radikla, audzjs
jizpem kompleksi kop ar regionlajiem limfas atteces ce[iem,
respektvi, jizdara limfadenektomija. Metode ir visai sena un praks
pazstama. Pirmo limfadenektomiju veica Halsteds 1894.gad ASV,
operjot pacienti ar krts vzi, un gadsimta skum metode tika
ieviesta kolorektlaj onkologiskaj [irurgij. Kupga va gadjum
limfadenektomija sevi pa stam pieteica 20.gs. 70. gadu beigs, kad
no Japnas pardjs pirmie zipojumi par sistemtisku limfadenekto-
miju, balsttu uz preczi izstrdtu limfas atteces ce[u anatomiju (sk.
20.att). Sistmisks limfadenektomijas uzdevums ir, pemot vr
opercijas plaumu (gastrektomija vai subto-tla kupga rezekcija),
kop ar kupgi ekstirpt gan I kolekto-
425
426
KIRURIJA B KUA UN DI VPADSM1T PI RKST U Z AR N A S SLI M BAS
20.attls. Sistmiskas limfadenektomijas apjomi mikroskopisku (Ri)
un makroskopisku (R2) limfognu metastu gadijum.
ra (perigastrlos), gan II kolektora limfmezglus (gar lielajm
artrijm, kuras apasipo kupgi). Kaut ar jappu autori sistmiskas
limfadenektomijas efektivitti pacientu dzvildzes palielinan
pierda prliecinoi, tomr Eiropas autoru vid nevalda vienprtba.
Vairki autori savos ptjumos statistiski ticamu saistbu starp
sistmiskas limfadenektomijas efektu dzvildzes pagarinan
nekonstat, savukrt citi atzst sist-misko limfadenektomiju par
btisku.
K zinms, sistmisk limfadenektomija paildzina opercijas
laiku, limfmezglu tuvs lokalizcijas d[ ap lielajiem asinsvadiem t
var bt bstama no asipoanas viedok[a. Ldz ar to
limfadenektomijai nepiecieams noteikt preczas indikcijas, pemot
vr procesa plaumu un limfmezglu iesaisti. Autoru ptjumi, k ar
vairkas publikcijas Eirop pierda, ka tikai N[ (ja proces
iesaisttie limfmezgli atrodas ldz 3 cm attlum no tumora) stadijas
gadjum limfadenektomija ir efektva un btiski uzlabo pacientu
dzvildzes rdtjus. T N0 stadijas kupga va gadjum 5 gadu
dzvildze bija 47%, bet N[ stadijas gadjumos pc limfadenektomijas
- 44%. Gadjumos, ja proces iesaists tlk par 3 cm no primr
tumora esoie limfmezgli (N2 stadija), 5 gadu dzvildzes rdtji pc
limfadenektomijas ir tikai 12%. To vartu skaidrot ar to, ka ajos
gadjumos biei ir iesaistti attlie limfmezgli, un faktiski situcija
pieldzinma M[ stadijai. Ldz ar to limfadenektomija ir efektva tikai
N[ gadjum, ja proces ir iesaistti tikai 1-3 limfmezgli un ja
iesaistto un intakto limfmezglu attiecba ir mazka par 0,2.
Paliatvs opercijas.
P a l i a t v s r e z e k c i j a s (R]f R2 rezekcijas, skat. TNM
klasifikciju).
Ar o jdzienu saprot rezekcijas tipa operciju gadjumos, kad
jau pirms opercijas vai opercijas laik ir zinms, ka tehniski nav
iespjams veikt radiklu (R0) operciju, un
da[a no tumora masas tiek atstta (R2 situcija) galvenokrt
procesa plauma un bstams lokalizcijas d[ (piemram, tuvu
magistrlajiem asinsvadiem vai tajos ieaugot).
Kaut ar ldz im nav pilngas autoru vienprtbas jautjum par
to, vai da tipa opercijas ir pielietojamas vai nav, vairums
uzskata, ka das opercijas ir nepiecieams veikt visos tehniski
iespjamos gadjumos, izpemot totlu intraab-dominlu
diseminciju un asctu. Ir pierdts, ka paliatvs rezekcijas
opercijas palielina pacientu dzvildzi vidji ldz 3,6-6.6 mneiem,
saldzinot ar proves laparotomiju vai tri pa-liatvu operciju grupu.
Btiski tiek uzlabota ar pacientu dzves kvalitte. Pc dau autoru
datiem, pacientu dzvildze pa-liatvu rezekcijas tipa operciju
gadjumos palielins; kaut ar pcopercijas komplikciju patsvars
pacientiem pc paliat-vm rezekcijas opercijm ir lielks, tacu
letalitte \r 3 reizes mazka.
P a l i a t v s n e r e z e k c i j a s o p e r c i j a s .
Operciju galvens indikcijas gadjumos, kad radikla vai
paliatva rezekcijas tipa opercija nav iespjama, ir maksimla
kupga un zarnu trakta funkcionanas laika pagarinana, k ar
maksimla pacientu dzves kvalittes uzlaboana. Kupga va
gadjumos galvens paliatvs opercijas ir vrstas uz kupga
caurlaidbas saglabanu. Radikli inoperabla kardijas un korpusa
da[as tumora gadjum uzliek gastro-stomu (sk. 21.att.) vai
enterostomu pacienta enterlai baroanai vai izmanto endoskopijas
metodi, kuras pamat ir sten-ta ievadana saaurintaj viet, k
ar tumora elektrokoa-gulcija vai lzera koagulcija lmena
caurlaidbas pankanai. Antrls lokalizcijas gadjum ar
pilorostenozes klniku parasti veic gastroenteroanastomozes izveidi.
Adjuvanf terapija kunga va gadjum.
Kaut ar ir skaidrs, ka galven un noteico loma kupga va
rstan pieder [irurgiskm metodm, tomr zinma nozme ir
[mijterapijai, staru terapijai un imnterapijai.
K m i j t e r a p i j a ir indicta, tikai kombinjot to ar operatvu
rstanu. T k kupga va gadjum viena [mij-preparta
efektivitte ir niecga un mono[mijterapija pacienta dzvildzes
rdtjus neuzlabo, parasti lieto dadu [-mijprepartu
kombincijas. Pasaul viena no visvairk lietotajm shmm kupga
va gadjum ir 5-fluoruracila, mito-micna C un doksorubicna
kombincija (FAM). Lietojot o FAM shmu, izplatta kupga va
gadjum ts efektivitte vartu sasniegt 33%. Savukrt 5-
fluoruracila, doksorubicna un cisplatna kombincijas gadjum,
rstjot izplattu kupga vzi, efektivitte vidji ir 12%.
S t a r u t e r a p i j a . Adjuvants rstanas ietvaros lietot
staru terapija nav prliecinoi pierdjusi savu efektivitti, tacu
literatr ir sastopami vairki zipojumi par staru terapijas
pielietoanu, kombinjot to ar [irurgisko un [mijtera-
426
Ri
Lokalizcija kupga apakja treda[a
21.attls. Vienkrota gastrostomas izveides shma.
427
KUA UN DI V PADSMI T PI RKST U ZARNAS S L I M B A S u KIRURIJA
jtisko rstanu. Tomr prliecinou datu par staru terapi-
s efektu pacientu dzvildzes rdtju uzlaboan nav.
* I m n t e r a p i j a . K zinms, [irurgisk trauma ope
rcijas laik un tai sekojo pcopercijas terapija ir btisks
jmnsupresvs fa|<tors, kas savukrt ir labvlgs maligno nu
lifercijai. [r zjnmi un izdalti daudz dadi imnfaktori, kuri btu
pielietojami imnstimulcijai, galvenokrt T-limfo-ctu un naturlo
killernu funkciju uzlaboanai. Protams, imnterapija kupga va
gadjum lietojama kompleksi ar citm rstanas metodm.
Izoltas imnterapijas efekts kupga va rstan sevi nav
pierdjis.
Pagaidm nav atrasta vienota un universla adjuvantas
terapijas metodika kupga va rstan. Galvenie ptjumu
virzieni, kuriem btu jpievr uzmanba:
1) jsintez toksiski un vairk efektvi [mijterapijas agenti;
2) preoperatvas [mijterapijas un staru terapijas meto-
dologijas izstrdes;
3) metodes cpai ar peritonealu diseminaciju un viscera-lajm
metastzm;
4) intraoperatva staru terapija u.c.
KUNA VA PROGNOZE
Faktori, kas ietekm kupga va prognozi, btu dalmi divs
da[s - pau tumoru raksturojoie faktori (TNM klasifikcija,
stadijas, klasifikcijas principi u.c.) un rstanu raksturojoie
faktori (R-kategorija, opercijas apjoms, veids, staru, imunologisks
un [mijterapijas lietoana u.c).
Tumoru raksturojoie faktori.
TNM k l a s i f i k c i j a un t u m o r a s t a d i j a .
T kategorij svargs ir fakts, vai tumors cauraug kupga sienas
serozu (T3, T4) vai n (Ty T2). Pietiekami plaos ptjumos pierdts,
ka serozas caurauganas gadjumos pacientu dzvildze samazins
visai krasi. T Priesching 1980.gad, analizjot 1080 pacientu lielu
grupu, konstatja, ka 5 gadu dzvildze pacientiem ar T2 kategorijas
tumoru ir 66%, bet pacientiem T3 un T4 gadjum 5 gadu dzvildzes
rdtji ir tikai 38%. Ldzgi rdtji atrodami ar autoru ptjumos.
Interesanti, ka paa tumora izmri neatkargi no invzijas
pakpes kupga sien var kalpot par nozmgu prognostisku faktoru
(pc autoru datiem pat nozmgku k T kategorija). T 5 gadu
kumulatv dzvildze, ja audzjs prsniedz 10 cm, ir ievrojami
mazka (6%) nek gadjumos, kad audzja izmri ir mazki par 6
cm (61%). Atkarb no tumora lokalizcijas, prognostiski labvlgi ir
kupga antrls da[as tumori (5 gadu dzvildze ir 40%, saldzinot ar
augstas lokalizcijas kupga tumoriem, kuru gadjum dzvildzes
rdtji ir 20%).
N faktora prognostisk nozme, saldzinot ar T faktoru, ir
lielka. Pacientiem pc radiklm opercijm (NO) 5 gadu dzvildze
ir 47%, savukr N2 gadjum 5 gadu dzvildze sasniedz tikai 12%.
Atkarb no limfmezglu lokalizcijas, dzvildzes rdtji btiski krtas
II limftisk kolektora iesaistes gadjum. Btiska prognostisk
nozme ir ar metasttiski izmainto limfmezglu skaitam un attiecbai
pret intaktajiem limfmezgliem (ja attiecba ir mazka vai vienda ar
0,2, prognoze ir pieldzinma gadjumiem, kad limfmezgli nav
iesaistti proces). Ja ir attlas metastzes, dzvildzes rdtji
btiski pasliktins (6%, saldzinot ar M0 kategoriju).
r s t a n u r a k s t u r o j o i e f a k t o r i .
No operatvs rstanas viedok[a svarga nozme ir sis-
tmiskajai limfadenektomijai, pai N[ gadjum, kad, veicot
iimfadenektomiju, dzvildzes rdtjus iespjams pieldzint N0
kategorijas 5 gadu dzvildzes rdtjiem. K otrs no rstanas
atkargais svargkais prognostiskais faktors kupga va gadjum
jmin opercijas radikalitte (R kategorija). T autoru ptjumos
neradikli opertu pacientu grup (R]f R2) dzvildze bija no 7,7 ldz
8,9 mneiem, turpret radikli opertu pacientu grup sasniedza
29,3 mneus.
Jsecina, ka bez jau tradicionli zinmajiem prognostiska-
22.attls. Dzivildzes atkariba no kuga va stadijas.
jiem faktoriem - TNM klasifikcijas un slimbas stadijas (skat. 22.att)
-, nopietna prognostisk nozme piemt tdiem faktoriem k tumora
izmri un metasttisko limfmezglu skaits radiklas opercijas
gadjum un rezidltumora un attlu metastu kltbtne pc
paliatvm rezekcijas tipa opercijm.
KUA L3MFOMAS
Pc dadu autoru datiem, kupga ne-Hodkina limfoma veido
4 ldz 5% no vism kupga malignittm, tacu, at[irb no kupga
va, slimbas bieumam ir tendence pieaugt.
Kupga limfomas stadijas klasific pc sekojoiem kritrijiem:
I stadija - process neizplats rpus kupga.
II stadija - izplatba perigastrlajos limfmezglos.
III stadija - iesaistti atsevi[i attlie limfmezgli (piemram,
paraaortlie mezgli).
IV stadija - tumora izplatba uz citiem vdera dobuma
orgniem (liesu, aknm u.c).
Klnisk aina. Parasti slimo cilvki pusma vecum, turklt
vrieu un sievieu attiecba primras kupga limfomas gadjumos
ldzins 1,7:7.
Skum vismaz 20% gadjumu slimbas norise ir asimp-
tomtiska. Parast simptomtika ir spes vder, anoreksija, slikta
da, tra sta sajta, k ar vemana. 40% gadjumu raksturgi
generaliztai limfomai specifiskie simptomi - nogurums un nespks,
drudzis, krians svar. Aptuveni 42% gadjumu slimba noris akti,
t izraisa asipoanu no kupga un zarnu trakta, perforciju,
obstrukciju, k ar gastrotransver-sofistulas klniku.
stadija I
stadija II
stadija III
stadija IV
427
Kupgis un divpadsmit pirkstu zarna
Dzvildze
(%) 40
Gadi
23.attls. Dzivildzes atkariba no kuga limfomas stadijas.
428
KIRURIJA B KU A UN D I VP AD S IVi IT Pl R K ST U Z AR N AS S L I M BAS
Fiziklaj izmeklan parasts atrades ir: palpjams vei-
dojums epigastrij, splenomeglija, k ar difzi palielinti limfmezgli
un reproperitonels veidojums generaliztas lim-fomas gadjumos.
Slimbas diagnoze tiek bzta uz kupga rentgenogr-fisko
izmeklanu, kur parasti vro lielus, difzi infiltratvus veidojumus.
Vdera ultrasonoskopija intraabdominli redz ar kupgi saisttu
veidojumu, endoskopiskaj ultrasonoskopija vro infiltratvus kupga
sienas rajonus. Endoskopiski redz ma-lignam procesam raksturgu
ainu. Parastajs biopsijs diagnozes precizitte svrsts no 36 ldz
90%. K izvles metodes biopsijs preparta apstrdei limfomas
gadjum jmin imunofenotipana.
Slimbas [irurgiskaj rstan indicta gastrektomija.
Neatkargi no slimbas stadijas un opercijas radikalittes, ad-
juvanta rstana indicta visos gadjumos.
Dzvildzes rdtji kupga limfomas gadjum ir atkargi no
procesa stadijas (sk. 23.att.).
* Rentgenogrammas no prof. J.Nemiro arhva. Prof. [.Nemiro komentrs.
** Uzpmums endoskopijas laik, foto no P.Strdina klnisks universittes
slimncas Gastrointestinls endoskopijas centra arhva. Doc. J.Pokratnieka
komentrs.
17. Textbook of surgery: The biologicai basis of modm surgical practice / FH
by Sabsiton D.C. - 15th ed. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1996.
18. Tonnesen H., et ai. Effect of cimetidine on survival after gastric cancer
Lancet, 1988; 11:990-1.
;
19. Tsukiyama I., et ai. Radiation therapy for advanced gastric cancer/
Internationa! Journal of Radiation Oncology, Biology Phvsir (1988);15:123-7.'
S
20. Wils J., Bleiberg H. Current status of chemotherapy for gastric cancer//
European Journal of Cancer and Clinical Oncology, 1989; 25:3.
21. Wils J., et ai. Sequential high-dose methotrexate and fluorouracil combined
with doxorubicin - a step ahead in the treatment of advanced gastric cancer- a
trial of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer-
Gastrointestinal Tract Cooperative Group // Journal of Clinical Oncoiogy 1991
9:827.
22. Zollinger & Zollinger. Atlas of Surgical operations. - USA: Mc Graw-Hill
inc, 1993.
Literatra
1. Allum W.H., et ai. Gastric cancer: a 25 year revievv // British Journal of
Surgerv, 1989;76:535-40.
2. Ashley S.W., Evoy P., Daly J.M. Stomach. Principles of Surgery / Ed. by
S.Svvartz S.l. - 17th ed. - USA: Mc Graw-Hill inc. - P. 1181.
3. Borrman R. Gaschvvulste des Mogens und Duodenums // Handbuch
speziellen Pathologisch Anatomie und Histologie. - Berlin: Springer, 1926. - P.
856-1054.
4. Calvo F.A., et ai. Intraoperati ve and external beam therapy in advanced
resectable gastric cancer // International Journal of Radiation Oncology,
Biology, Phvsics, 1989; 17:183-9.
5. Cunningham D., Mansi J. Ford H.T., Nash A.T., Menziew-Gow. Epirubicin, cis-
platin and 5-fluorouracil (ECF) is highly effective in advanced gastric cancer //
Proceedings of the American Society of Clinical Oncology, 1991; 104(12): 136.
6. Cushieri A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer:
experience in 29 patients // British Journal of Surgery, 1990; 77(4): 421.
7. Demirci S., et ai. The value of computed tomography in the preoperative
staging of patient with gastric malignancy. Sixth Congress of the European
Society of Surgical Oncology // European Journal of Surgical Oncology, 1992.
8. Dent D.M., et ai. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for
gastric carcinoma // British Journal of Surgery, 1988; 75:110-12.
9. Essentials of Surgery / Ed. by Greenfield J.J. - USA: Lippincott - Raven,
1997.
10. Gardovskis J. Kupga vzis. Kirurgisk rstana, rekonstrukcija, prognos-
tiskie faktori (habilitcijas darbs). - Rga: Latvijas Medicnas akadmija, 1994.
11. Gouzi J.L., et ai. Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of
the gastric antrum // Annals of Surgerv, 1989; 209:162-6.
12. Hallissey M.T., et ai. Early detection of gastric cancer // British Medical
Journal, 1990;301:513-15.
13. Hallissey M.T., et ai. Palliative surgery for gastric cancer // Cancer, 1988;
62(2): 440-4.
14. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and
so-cailed intestinai type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification
//Acta Pathologica et Microbiologica Scandinavica, 1965; 64:31^9.
15. Maruvama K., et ai. Lymph node metastases of gastric cancer//Annals of
Surgerv, 1989; 210(5):596-602.
16. Ostach W., et ai. Conversion operation Billroth II into Billroth I with jejunal
interposition // Helvetica Chirurgica Acta, 1991; 57(5):709-11.
429
T I EV AS ZARNAS S LI M BAS u KIRURIJA
3.14. TIEVAS ZARNAS SLIMBAS
A. [ikitins
Tiev zarna (intestinum tenue) savieno kupgi un aklo zarnu
(caecum), ts garums ir 3 - 5 m un diametrs 2,5 - 4 cm. Tievajai
zarnai iz[ir 3 da[as: divpadsmitpirkstu zarnu (duode-num), tuko
zarnu (jejunum) un lko zarnu (ileum). aj noda[ tiek izskatta
tuks un lks zarnas anatomija, funkcija un [irurgisks slimbas.
Tuk zarna skas no divpadsmitpirkstu un tuks zarnas
lkuma (flexura duodenojejunalis) un bez redzamas anatomiskas
robeas priet lkaj zarn, kas beidzas ar lks un akls zarnas
vrstuli (valva ileocaecalis). Tievs zarnas augjs divas piekt-
da[as pieder tukajai un apakjs trs piektda[as - lkajai zarnai.
rjs at[irbas starp tuko un lko zarnu ir das: tukajai zarnai
ir biezka siena, lielks diametrs un srta nokrsa.
Tuko un lko zarnu no rpuses appem serozais apvalks
(peritoneum viscerale), kas ar veido samr garu apzarni (me-
senterium). Tdjdi tuk un lk zarna atrodas intraperito-neli.
Apzarnis fiks zarnu pie vdera mugurjs sienas. Tiev zarna
veido vairkas (14-16) cilpas, kas pastvgi maina savu formu un
lokalizciju.
Tievs zarnas g[otda kop ar zemg[otdu veido cirkulras
krokas. G[otd ir [oti daudz sku brkstipu, kas palielina ts virsmu
ldz 10 m
2
un pat vairk. Tievs zarnas g[otdu klj vienkrtains
cilindrisks epitlijs. Labi attstts muskulatras krtas (garenisk un
cirkulr) nodroina zarnas motori-kas un evakucijas funkciju.
Arterilo asinsapgdi nodroina apzarpa augj artrija
(a.mesenterica superior), no kuras atiet vairkas (16-22) tuks un
lks zarnas artrijas (aa.jejunales et aa.ilei). Ts atrodas apzarn
un, anastomozjot sav starp, veido arkdes. No arkdm atiet
gala artrijas, kas baro zarnas sienu. Venozs asinis aizplst pa
tda paa nosaukuma vnm un ieplst apzarpa augj vn
(v.mesenterica superior) un tlk vrtu vn (v. portae).
Limfa no zarnas sienas pa limftiskiem vadiem noplst uz
apzarpa limfmezgliem, pc tam uz apzarpa saknes un retro-
peritoneliem limfmezgliem, bet tlk - hila cistern (cisterna hyli).
Tievo zarnu inerv apzarpa augjais pinums (plexus
mesentericus superior), kura veidoan piedals k simptiskie, t
ar parasimptiskie nervi.
Tievs zarnas funkcijas ir das: rj un iekj sekrcija,
uzturvielu [elana un [e[produktu uzskana, nesagremoto vielu
virzana uz resno zarnu, imunologisk funkcija.
Diennakt tievs zarnas dziedzeri izdala ap 2 I zarnu sulas, kas
satur dadus fermentus: enterokinzi, lipzi, katep-snus,
nuklezes, erepsnu, laktzi, maltzi, srmaino fosfot-zi u.c. ie
fermenti piedals uzturvielu [elan ldz
monosahardiem, aminoskbm, monoglicerdiem un taukskbm.
Tievaj zarn mintie [elans galaprodukti uzscas kop ar
deni, vitamniem un elektroltiem: kliju, kalciju, ntriju, magniju,
dzelzi u.c.
Endokrns nas produc vairkus hormonus: sekretnu,
holecistokinnpankreozimnu, motilnu, enteroglikagonu, so-
matostatnu, vazointestinlo polipeptdu, enterogastrnu, bombeznu
u.c, kas regul gremoanas sistmas dads funkcijas.
TIEVS ZARNAS IRURISKO SLIMBU
DIAGNOSTIKA
Simptomi. Tievs zarnas [irurgisks slimbas sastopamas
samr reti. Preval visprjie klniskie simptomi, kas raksturgi visa
kupga un zarnu trakta patologijai, un biei tievs zarnas slimbu var
konstatt, tikai izsldzot prjo gremoanas trakta slimbu
simptomus.
Par tievs zarnas patologiju var liecint sekojoi simptomi:
difzas vai ar periumbiliklas spes vder, pastiprinta zarnu
peristaltika, vdera uzpans, slikta da un vemana, caureja,
melna, novjana, drudzis.
S p e s v d e r biei nav agrns slimbas izpausmes
simptoms. Spm ir visprjs raksturs, ts biek lokalizjas
mezogastrij, mdz bt prejoas, pastiprinties pc anas vai
vakara stunds. Ja slimniekam skas zarnu no-sprostojums, spes
var k[t lkmjveidgas.
P a s t i p r i n t a z a r n u p e r i s t a l t i k a un
v d e r a u z p a n s var liecint par tievs zarnas orga
nisku slimbu, sevi[i, ja vder tausta kustgus veidojumus vai
iekaisuma dabas konglomertus, kuri nav attiecinmi ne uz
kupgi, ne resno zarnu, ne dzimumorgniem.
D i s p e p t i s k a s p a r d b a s - slikta da un pe-
riodiska vemana, k ar caureja ar nesagremotu barbu ir diezgan
pastvgs simptoms, tomr tievs zarnas slimbm var ar nebt.
A s i p o a n a no z a r n u t r a k t a ir biei sastopams
simptoms dadu tievs zarnas iekaisuma procesu un audzju
gadjumos. Asipoana var bt k hroniska, t ar profza ar melnu,
aktu mazasinbu un izteiktiem hemodi-namikas traucjumiem.
I n t o k s i k c i j u , d r u d z i , n o v r g u m u
biei novro dadu iekaisuma slimbu (Krona slimba, jersi-
nioze u.c.) un audzju (vzis, limfosarkoma) gadjumos.
Objektvie izmekljumi.
A p s k a t e bez visprjiem simptomiem (novjana, das
blums, hipovitaminozes pazmes u.c.) [auj konstatt vdera
uzpuanos meteorisma d[, loklu vdera priekjs sienas
izvelvjumu, kas atbilst infiltrtai zarnas sienai vai zarnu
nosprostojuma lmenim. Nereti var novrot kdas paplaintas
zarnu cilpas acmredzamu peristaltiku.
P a I p c i j a [auj atrast iekaisuma infiltrtu vai audzju,
konstatt peritoneja kairinjuma simptomus.
P e r k u t o r i var noteikt uzpsts zarnas cilpas lokalizciju
vai pieslpjumu, kas flangos saistts ar asctu.
A u s k u l t c i j a dod iespju noteikt pastiprintu zarnas
peristaltikas troksni.
U l t r a s o n o s k o p i j a [auj konstatt [idruma sakopojumu
vdera dobum vai kd no zarnas cilpm, meteorisma pazmes, k
ar veidojumus.
R e n t g e n o l o g i s k i z m e k l a n a : vdera
prskata rentgenogrfija, tievs zarnas pasa ar kontrastvielu
(brija sulfts), fistulogrfija, selektv angiogrfija, datortomo-grfija
ar vai bez kontrastvielas.
E n d o s k o p i j a : enteroskopija, retrogrd kolonosko-pija,
panendoskopija.
H i s t o l o g i s k i z m e k l a n a . Biopsijas materilu
var iegt endoskopijas ce[ vai aspirjot caur zondi.
430
KIRURIJA H T I EVS ZARNAS SLI M BAS
Fcu i z m e k l a n a uz slptm asinm, nesagremotm
s[iedrm un taukiem, baktrijm, paraztiem.
A s i n s b i o [ m i s k s a n a l z e s .
L a p a r o c e n t z e ar peritonelo lavu slgts traumas
gadjum.
L a p a r o s k o p i j a .
D i a g n o s t i s k l a p a r o t o m i j a neskaidras diag-
nozes gadjum.
KRONA SLIMBA (Morbus Crohn) -granulomatozais
ersierts, regionlais enterts
Krona slimba - hronisks nespecifisks iekaisums, kas var skart
jebkuru kupga un zarnu trakta segmentu no mutes dobuma ldz
Jsnajai zarnai, tomr 80% gadjumu is process skar lks zarnas
galjo cilpu. Krons (Crohn) ar ldzautoriem 1932. gad ski
aprakstjis o slimbu ar lokalizciju ileum terminlaj da[ un
nosaucis to par terminlo iletu (ileitis terminlis).
Slimo viendi biei gan sievietes, gan vriei, un ir 4 - 6
jaunsaslimuie uz 100000 iedzvotjiem gad. Slimnieku vecums ir
20-40 gadi. slimba biek sastopama Eiropas zieme[rietumos un
ASV zieme[austrumu da[.
Etiologija un patogenze. Krona slimbas etiologija nav
zinma. Pastv daudzas teorijas, kas mgina izskaidrot slimbas
genzi. Infekcioz teorija saista zarnas iekaisuma attstbu ar
baktriju (pseidomonas, neklostridils mikobak-trijas) vai RNS
vrusu kltbtni. Sava vieta ir iedzimtbas faktoram, jo ir novrojami
Krona slimbas gadjumi gimens. Jpem vr ar dita (cukurs,
saldumi, cepumi), dadas toksisks vielas uztur, metabolisma
defekti u.c.
Slimbas patogenz liela nozme ir organisma imns sis-
tmas defektiem, jo ir konstattas T-nu funkcionls aktivittes
anomlijas. Zarnas sien ir samazints T-supresoru (CD8-nu)
relatvais skaits. limftisks sistmas patologija izraisa zarnu
sienas bojjumu un granulomatoz iekaisuma attstbu.
Patologisk anatomija. Krona slimbai raksturgs transmurls
granulomatozs iekaisums, kas skar visu zarnas sienu. Attiecgais
zarnas segments ir zilgani sarkan krs, tuskains, ar infiitrtu
sabieztu sienu, rigds, krasi at[iras no vesels zarnas. Ar
apzarnis ir infiltrts un tuskains, taj novro palielintus
limfmezglus. G[otdas virsma izskats k brugis, jo veseiie g[otdas
laukumi mijas ar iegarenas formas izclojumiem, nekrozm un
granuiomatoziem izaugumiem. Bojto laukumu var bt daudz, un tie
atrodas liel attlum viens no otra. Tlaini tos sauc par [enguru
lcieniem.
Slimbas hronisk fz zarnu sienas bojjumu viets veidojas
intramurlie abscesi, rtainas izmaipas, kas saaurina zarnas
irnenu. Iekaisuma procesi apkrtjos audos un zarnas cilpu
saiipumi sav starp veicina zarnu konglomertu, iekjo un rjo
fistulu un starpzarnu abscesu veidoanos.
Mikroskopiski bojjumu zons novro tsku un limftis-ko
folikulu hiperpiziju, retikuloendotelilo un limfodo elementu
proiiferciju, granulomas, kas sastv no gigantiskm un
epiteliodm nm. Ldzgas izmaipas novro ar apzarpa
palielintos limfmezglos.
Klnisk aina. Krona slimba parasti skas pakpeniski ar
spm vder, krianos svar, temperatras paaugstinanos,
novjanu, meteorismu un mrenm caurejm, kas vlk k[st
biekas un mokokas. Spes izsauc iekaisuma procesi zarnu
sienip un apkrtjos audos, k ar zarnu nospros-tojumi lmena
saaurinans d[ (ajos gadjumos spm ir lekmjveidgs
raksturs). Vdera dobuma labaj pus dareiz ir iespjams sataustt
spgu infiltrtu.
Nereti (10% gadjumu), sevi[i jauniem cilvkiem, slimba
skas akti ar stiprm spm vdera labaj pus, vemanu,
augstu temperatru, peritoneja kairinjuma simpto-
miem, izteiktu ieikocitozi. slimbas forma pc klnisks ainas
atgdina aktu apendictu vai divpadsmitpirkstu zarnas clas
perforciju. Bieks komplikcijas slimbas aktaj stadij ir zarnu
nosprostojums, zarnu asipoana, retk - zarnas sienas perforcija.
Slimbas hroniskaj stadij biei veidojas k rjs, t ar
iekjs zarnu fistulas (intestinokutns, intestinovaginls,
intestinovezikls, intestinointestinls). s fistulas apgrtina
slimnieka stvokli ar pastvgiem zarnu satura izdaljumiem,
blakusorgnu iekaisuma procesiem, caurejm un malabsorb-cijas
sindroma attstbu. Rodas izteikta anmija, hipoprotei-nmija,
disproteinmija un vitamnu deficts.
Samr biei zarnas cilpu saiipumi sav starp veido kon-
glomertus, kas izsauc hroniska vai pat akta ileusa klnisko ainu.
Piesegts zarnu perforcijas biei komplicjas ar abscesu
veidoanos vdera dobum vai ar retroperitonelaj telp. Ilgstos
strutains process savukrt var veicint parenhimatozo orgnu
amiloidozi. Zarnu asipoanas (biek slpts) novro apmram
60% slimnieku. Slimbai raksturgas ar anorektls komplikcijas:
plsumi, abscesi, fistulas. Krona slimba ir juzskata par pirmsva
slimbu, jo risks saslimt ar resns zarnas vzi ir 6-20 reizes lielks.
20-30% slimnieku novro dadas slimbas izpausmes citos
orgnos un sistms: d (nodoz eritma, gangrenoz
piodermija), acs (uvets, iridociklts, episklerts), loctavs (artrts,
ankiiozjoais spondilts, sakroilets), mut (aftozais stoma-tts),
asinsvados (arterits, flebts), niers (nefrolitize, hidronef-roze,
amiloidoze), akns un ultsvados (holelitize, progresjoais
periholangts, sklerozjoais holangts, aknu ciroze), u.c.
Diagnostika. Krona slimbas diagnozi nosaka, pamatojoties uz
klniskiem simptomiem, rentgenologiskiem, en-doskopiskiem un
histologiskiem izmekljumiem.
Kontrastjot zarnas ar brija sulfta maisjumu, rentge-
nologiski var konstatt zarnas lmena saaurinanos (seg-
mentrs striktras), kas mijas ar nebojtiem zarnas segmentiem
(sk. 1.att.).
Endoskopiski g[otdas reljefs atgdina brugi, redz ar
iegarenas clas un erozijas.
Liela nozme ir mr[tiecgai biopsijai un materila histologiskai
izmeklanai.
Krona slimba jdiferenc no citm zarnu iekaisuma slimbm:
akta apendicta, tuberkulozes, aktinomikozes, jersi-niozes un no
nespecifisk ulceroz kolta.
430
1.atteis. Krona slimiba (rentgenogramma).
431
T I EVS ZARNAS S L I M BAS u KIRURIJA
rstana galvenokrt ir konservatva, nespecifiska. Nepiecieama viegli
sagremojama, pilnvrtga, kalorijm ba-
-t barba, kas nesatur zarnu kairinous komponentus, k ari t saukt
kosmonautu dita.
No medikamentiem lieto pretiekaisuma un antibakteri-
idzeklus: plaa spektra antibiotikas, suifanilamdus (sulfo-
salaznu, salazosulfopiridnu), metronidazolu, glikokortiko-
cius imndepresantus (imurnu, metotrekstu, ciklospor-
u) Neniecieama ari dens, elektroltu un olbaltumvielu mainas traucjumu
korekcija un vitamnterapija. Smagos ga-diumos pielieto parenterlo baroanu.
' Kirurgisk rstana ir indiceta komplikciju gadjumos (zarnas perforcija,
nosprostojums, profza asipoana, fistu-jas abscesi). Opercijas laik veic
zarnas bojt segmenta rezekciju, veido apvedanastomozi, atver abscesus,
likvid fis-
tulas.
Lielk da[a slimnieku pc opercijm pilngi neatvese-lojas, jo
Krona'slimbai raksturgi recidivt un iesaistt patologiskaj proces arvien jaunu
kupga un zarnu trakta da[u. Slimba recidiv 35-50% gadjumu.
TIEVS ZARNAS DIVERTIKULI
Divertikuls ir akls zarnas sienas iztilpums. Vrieiem to novro biek nek
sievietm. Var bt viens vai vairki divertikuli (t.s. divertikuloze). Lielums ir [oti
maings - no 3-5mm ldz 2-5cm un pat 12-15 cm gar.
Iz[ir iedzimtus un iegtus divertikulus. Iedzimtiem (stiem) divertikuliem
siena veidota no zarnas sienas vism krtm, tie parasti atrodas zarnas brvaj
sien pretim apzarnim. Iegtiem (nestiem) divertikuliem sien nav musku[kartas
un tie biek atrodas apzarpa piestiprinans viet, iegtie divertikuli veidojas
vai nu td[, ka paaugstins spiediens zarnas l-men, piemram,
duodenostzes (pulsijas mehnisma) vai ar saaugumu procesa gadjum
zarnas sienas iestiepuma (trakci-jas mehnisma) d[.
Divpadsmitpirkstu zarnas divertikuli (sk. ar nod. 3.13.) aizpem ap 10% no
gremoanas trakta divertikuliem. 90% gadjumu tie neuzrda nekdus
simptomus. Divertikuli parasti lokalizjas papiila duodeni major tuvum. Nereti
kopjais ult-svads atveras tiei divertikul. Tas var izsaukt ults atteces trau-
cjumus, holangtu, pankreattu un pat asipoanu.
Tuks zarnas (jejunum) divertikuloze dareiz komplicjas ar
maiabsorbcijas sindromu. Tas biei saistts ar divertiku-lu bakterilu iekaisumu.
Raksturgkie simptomi ir caureja, steatoreja, kreatoreja un krians svar.
Ilgstoa un atkrtota antibakteril rstana biei dod pozitvu rezulttu. Ne-
veiksmes gadjum nepiecieama divertikul jeb zarnas segmenta rezekcija.
Meke[a divertikuls (diverticulum Meckeli)
Meke[a divertikuls ir st divertikul paveids, Tas ir embrionl
dzeltenumvada (duetus omphaloentericus) paiieka. Divertikuls biek atrodas
lkaj zarn 50-100 cm orli no iieoceki lep[a un var sasniegt tievs zarnas
diametru. Dareiz vads nav obliterjies vis t garum, k rezultt veidojas
tievs zarnas flstula starp lko zarnu un nabu. Tad no nabas izdals tievs
zarnas saturs vai g[otas.
Klnisk aina. Meke[a divertikuls sastopams 2-3% iedzvotju, 95% no tiem
parasti nedod nekdus klniskos simptomus un var bt nejaui diagnosticts
opercijas, rentgeno-iogisks izmeklanas vai autopsijas laik. Klniskie
simptomi pards tikai komplikciju gadjum - iekaisums (divertikults),
izclojums, perforcija, asipoana, zarnas nosprostojums.
D i v e r t i k u l t s ir divertikul iekaisums - rodas paa divertikul kaklip
nosprostojumu vai nospiedumu gadjumos. To izsauc rtaudi, iekaisuma infiitrti,
sve[ermepi, k ar ie-
dzimts kaklipa saaurinjums, kas apgrtina divertikul satura at-
teci zarn, izveidojot noslgtu telpu. Akts divertikults, kas var bt
katarls, flegmonozs, gangrenozs vai perioratvs, izsauc stipras
spes vder, sliktu du, paaugstintu temperatru, drebu[us,
vderplves kairinjuma simptomus. Klnisk aina var atgdint
akta apendicta simptomatologiju.
Z a r n u n o s p r o s t o j u m s var attstties lks zarnas
invaginacijas d[, ko veicina divertikuls, k ar zarnas apmeans ap
divertikuiu un rtaudu trangu, kas savieno to ar nabu.
Meke[a divertikul g[otd 20% gadjumu var atrasties kupga,
divpadsmitpirkstu zarnas g[otdas vai aizkupga dziedzera
heterotopiskie sakopojumi, kas veicina peptisks clas veidoanos.
T biei izraisa asipoanu, sevi[i brniem. aj gadjum rodas
melna, da k[st bla, attsts anmija.
Koprolti vai sve[ermepi var veicint divertikul sienas
perforciju ar peritonta klnisko ainu.
Meke[a divertikul audzjiem raksturga veidojumu daudz-
veidba. Var bt labdabgie (lipomas, adenomas, fibromas,
leiomiomas, neirofibromas) un [aundabgie (karcinodi, vi vai
sarkomas) audzji.
Diagnostika. Slimnieka sdzbas un objektv apskate ne
vienmr dod iespju diagnostict divertikuiu. Par pamat-
diagnostisko metodi juzskata zarnu rentgenologisk izmeklana,
t.s. tievo zarnu pasa ar brija sulftu (sk,2.att.). Divertikul
gadjum blakus zarnai redz papildus nu, kas savienojas ar ts
lmenu.
rstana* Jebkuras klnisks pardbas, kas ir saisttas ar
divertikuiu, var uzskatt par indikciju [irurgiskai rstanai. Meke[a
divertikuiu rezec, defektu zarn sldz ar divm uvju krtm. Retk
ir nepiecieams izdart zarnas segmenta rezekciju kop ar
divertikuiu. Dai [irurgi ieteic izdart divertikul rezekciju ar tad, ja
tas tiek atrasts nejaui intraabdominis opercijas laik, bet is
jautjums ir diskutabls.
TIEVS ZARNAS FISTULAS
Zarnas fistula ir patologisks zarnas lmena savienojums ar
rjo vidi vai ar kdu citu dobo orgnu (zarnu, ultspsli, kupgi,
urnpsli u.c). Ldz ar to fistulas var bt rjs, iekjs un
kombints.
Iz[ir iedzimts fistulas, piemram, neobliterjies duetus
omphaloentericus, un iegts fistulas, kas var bt traumatiskas
izcelsmes, radus slimbas gait (Krona slimba, ulcero-
2.attels. Divpadsmitpirkstu zarnas divertikuls (rentgenogramma).
432
KIRURIJA m T I EVAS ZARNAS SLI M BAS
zais kolts, zarnu tuberkuloze, aktinomikoze u.c.) vai k opercijas
komplikcija (uvju isuficience u.c).
Mkslgi izveidotu fistulu piepemts saukt par stomu. To iz-
manto slimnieka baroanai (jejunostoma) vai zarnu trakta atslodzei
(ileostoma, caecostoma, transversostoma, sigmostoma).
rjs fistulas var bt pilngas, ja viss zarnas saturs izdals
r, un nepilngas jeb da[jas, ja saturs da[ji nok[st zarnas
novado cilp.
[a zarna atveras tiei uz vdera sienas virsmas un zarnas
g[otda ir saaugusi ar du, tad t ir lpveida fistula, bet ja starp
zarnu un du ir eja, tad to sauc par cauru[veida fistulu.
Ja patologisk procesa rezultt fistula ir radusies tukaj
zarn, tad to pieskaita pie augstajm fistulm, bet, ja t iz-
veidojusies lkaj vai resnaj zarn, - pie zemajm.
Klnisk aina un diagnostika. Arjai fistulai ir raksturga zarnas
satura un gzes izdalans pa atveri vdera sien. Izdaljumu
daudzums un to raksturs ir atkargs no fistulas lokalizcijas, formas
un platuma. Jo augstk zarnas da[ atrodas fistula, jo trk rodas
dens un elektroltu ldzsvara un vielmaipas traucjumi, jo trk
attsts dehidratcija, hi-povolmija, hipoproteinmija,
disproteinmija, toksmija, novjana, un jo nelabvlgka ir
prognoze.
Ap fistulu biei rodas [oti spga das macercija, derma-tts,
erozijas, izclojumi, vdera sienas flegmonas, strutu un zarnu
satura sakopojumi vdera dobum. Diagnozi noteikt nav grti.
Slimnieka anamnze, sdzbas, fistulas izskats, das izmaipas ap
to, izdaljumu daudzums parasti [auj izteikties par fistulas cloni, ts
lokalizciju un raksturu. Diagnozes precizanai pielieto
rengenologisko kontrastizmeklanu. Kontrastvielu ievada gan caur
muti, gan rektli (irigoskopija), gan caur fistulu (fistulogrfija). No-
robeotus strutainus dobumus, kas nereti veidojas ap fistulu, var
noteikt ar ultrasonoskopiju vai datortomogrfiju.
Bio[misk asinsanalze [auj novrtt dens un elektroltu
ldzsvara un vielmaipas traucjumus.
rstana. auras cauru[veida nepilngs fistulas parasti rst
konservatvi: augstvrtgs uzturs, t.s. kosmonautu dita vai pat
pilnga parenterl baroana, dens un elektroltu un vielmaipas
traucjumu korekcija, fistulas obturcija ar dada veida
obturatoriem un peiotm, das aizsargana ar specilm pastm,
fcu uztvrju pielietoana, antibakteril terapija. Apmram 40%
slimnieku 2-8 ned[u laik novro fistulas slganos.
Konservatv terapija nav efektva, ja:
1) aborli no fistulas attsts zarnas nosprostojums,
2) ja ir augst tievs zarnas fistula ar masviem izdaljumiem,
3) ja fistulas iemesls ir sve[ermenis vai [aundabgs audzjs,
4) ja fistulas eja rtaini izmainta vai epitlizjusies (lpveida fistula).
Lpveida fistulas, k ar ilgi nedzstoas cauru[veida fistulas
gadjum indicta [irurgiska rstana. Pirms opercijas biei ir
nepiecieama ilgstoa un pilnvrtga konsevatv terapija, Turpret
augsts tievs zarnas fistulas gadjum pirms-opercijas
sagatavoanai jbt slaicgai (daas dienas), jo, ilgstoi pastvot
fistulai, rodas dzi[as homeostzes izmaipas, kas slikti padodas
korekcijai.
Opercijas veids ir atkargs no fistulas veida un formas. To var
izdart gan neatverot, gan atverot vdera dobumu (trans-abdominli),
Da[jas lpveida un nelielas cauru[veida fistulas nereti var
noslgt, neatverot vdera dobumu: cirkulri atprepar g[otdu no
vdera sienas 2-3 cm dzi[um, sldz atveri zarnas sien ar divm uvju
krtm, sato zarnas sienu iegremd un virs ts vdera sienu sldz
ar atsevi[m uvm.
Pilngs un lielas nepilngs zarnu fistulas oper transab-dominli,
rezec zarnas cilpu ar fistulu un izveido starpzamu anastomozi.
TUVS ZARNAS AUDZJS
LABDABGIE AUDZJS
Labdabgie audzji tievaj zarn sastopami samr reti. Tie pc
genzes un morfologijas ir [oti dadi, jo var attstties no jebkuriem
zarnas sienas audiem. Biek sastopamie audzji ir polipi un
adenomas (30%), leiomiomas (25%) un lipomas (20%). Daudz retk
sastop neirinomas, neirofibro-mas, fibromas, limfangiomas,
hemangiomas u.c.
Klnisk aina. Tievs zarnas labdabgie audzji biei vien nedod
nekdus simptomus un nereti ir nejaua atrade opercijas laika.
Dareiz slimnieki atzm nepastvgas, nelielas spes nabas rajon vai
mezogastrija, sliktu du, vemanu, vdera uzpanos, apettes
zudumu.
Palielinoties apjom, labdabgie audzji var saaurint
3.attls.
Tievs zarnas rjs
fistulas veidi:
a) pilng lpveida
fistula,
b) nepilng (da[j)
lpveida fistula,
c) pilng cauru[veida
fistula,
d) nepilng (da[j)
cauru[veida fistula.
433
T I EVS ZARNAS SL I M BAS M KIRURIJA
zarnas lmenu un izsaukt da[ju vai pat pilnu zarnas obtu-
rciju, tie var ari veicint zarnas invaginciju. ajos gadju-
mos pards hroniska vai akta zarnu nosprostojuma simptomi.
Hemangiomas, leiomiomas, angiomas un adenomas
komplicties ar periodiskm asipoanm no zarnu trakta
(mazasinba, slptas asinis izkrnjumos un pat melna).
Diagnostika samr grta, jo nav raksturgo simptomu No
instrumentlm izmeklanas metodm pielieto in-
testinoendoskopiju, rentgenologisko zarnu pasu ar brija sulftu,
bet recidivjoas asipoanas gadjum - angiogrfiju. Tacu ne
vienmr s metodes ir efektvas un, ja atkrtojas asipoanas, kuru
iemesls nav zinms, izdara laparotomiju. Opercija ir
nepiecieama ari zarnu nosprostojuma gadjum.
rstana ir tikai [irurgiska - [[veidga vai cirkulra zarnas
rezekcija, Polipus un adenomas, kas atrodas tievs zarnas
proksimlaj un distlaj gal, var izpemt ar fibroendoskopa
paldzbu.
|AUNDABGIE AUDZJI
Tievs zarnas [aundabgie audzji (adenokarcinomas, lim-
fomas, leiomiosarkomas, karcinodi) sastopami [oti reti - 10 reizes
retk nek labdabgie audzji un aizpem 1 - 2% no visiem kupga un
zarnu trakta [aundabgajiem audzjiem.
Ar vzi galvenokrt slimo cilvki, kas vecki par 40 gadiem,
biek vriei. Audzjs parasti lokalizjas tuks zarnas skuma
da[ vai lks zarnas terminlaj da[. T fon ir hroniskie enterti,
epitelilie labdabgie audzji un Krona slimba.
Makroskopiski iz[ir eksofts un endofts va formas.
Pirms parasti aug cirkulri (pc izskata atgdina pu[kpos-tu,
polipu vai clu), pakpeniski stenozjot zarnas Imenu. Endofts
infiltr zarnas sienipu, biek gar apzarpa malu. Pc
mikroskopisks ainas ts parasti ir adenokarcinomas, kas agri
metastz regionlajos limfmezglos. Attlas metastzes atrod
akns, plaus, niers un kaulos.
Klnisk aina ir [oti daudzveidga, jo atkarga no audzja
lokalizcijas, izmra un morfologijas. Slimbas skum var bt
slaicgas, kolikveidgas spes vder, slikta da, meteo-risms,
nestabila vdera izeja, novjana. Slimbai progresjot, zarnas
k[st da[ji necaurejamas - spes pastiprins, k[st lkmjveidgas,
nereti redz pastiprintu zarnu peristaltiku, var bt vemana, pieaug
intoksikcija. Dareiz uz zarnas diskin-zijas fona pkpi iestjas
akts zarnas nosprostojums - asas spes, vemana, neatiet gzes
un neiziet vders. No citm komplikcijm var atzmt perforciju,
penetrciju un asipoanu.
Sarkomas
(leiomiosarkoma, limfoma, hemangiosarkoma u.c.)
Sarkomas biek novrojamas brniem un pusaudiem.
Sarkomas biek aug k eksofti zarnas lmen un agrni me-
tastz. Neliela izmra sarkomas atgdina polipus un nereti izraisa
zarnu invaginciju. Dareiz audzjs sasniedz lielus izmrus un to
var sataustt k lielu kustgu veidojumu. Sarkomas biei sabrk,
veidojot izclojumus un metastzes apzarpa limfmezglos, akns,
niers, plaus un pleir, kru skrieme[os. Nereti novro
diseminciju pa vderplvi un ascta veidoanos.
Diagnostika ir grta. Zinma nozme ir rentgenologis-kai
izmeklanai - tievs zarnas pasai ar brija sulftu. En-doskopija
ar specilu garu endoskopu dareiz [auj ne tikai diagnostict
audzju, bet ar izdart biopsiju. Ultrasonoskopi-ja un
datortomogrfija var pardt tilpumprocesu vdera dobum.
Neskaidros gadjumos pielieto diagnostisku laparotomiju.
rstana ir [irurgiska. Radikl opercija ietver sev zarnas
plau rezekciju (vismaz 10 - 15 cm attlum no audzja) kop ar
apzarni un regionlajiem limfmezgliem. Ja nav iespjama radikla
opercija, izdara paliatvu operciju - ap-
vedanastomozi. Sarkomas gadjuma [irurgisko rstanu var
kombint ar [mijas un staru terapiju.
Karcinods
Audzjs, kas veidojas no enterohromafnm nm. Ts pieder
pie APUD-sistmas un tpc audzjus sauc par apu-domm.
Karcinods ir 1-2 cm liels audzjs, griezum dzeltengi pelcg
krs. Audzjs biek attsts akls zarnas piedkl (50%), tievaj
zarn (30%), taisnaj zarn (15%), retk tas sastopams citos
orgnos, piemram, bronhos. Tievaj zarn audzjam var bt
vairki perk[i. Karcinods aug [oti lni, reti veido metastzes (3%
gadjumu). Karcinoda malignizcijas iespja ir atkarga no audzja
lieluma: audzjs ldz 1 cm diametr malignizjas 1% gadjumu, no 1
ldz 2 cm - 10% un iielks par 2 cm - 80% gadjumu.
Karcinoda audi produc serotonnu un citas vazoaktvas vielas
(bradikinnu, kolikrenu), kas apmram 10% slimnieku izsauc t.s.
karcinoda sindromu: lkmes ar sejas un [ermepa augjs da[as
apsrtumu un cianozi, karstuma vi[pus, bron-hospazmu,
kolikveidgas spes vder, caureju. Nereti attsts endokarda
fibroze ar sirds vrstu[u patologiju.
Karcinoda sindroma diagnozi apstiprina serotonna sada-
lans galaprodukta (5-hidroksiindoleti[skbes) palielints dau-
dzums urn (lielks par 15 mg diennakt).
rstana ir [irurgiska, [a audzja diametrs ir mazks par 2
cm, to var ekscidt. Bet, ja audzja lielums prsniedz 2 cm, tad ir
nepiecieama opercija, kas atbilst visiem onkologijas likumiem -
zarnas segmenta rezekcija kop ar regionliem limfmezgliem.
Literatra
1. Baltipa D., Baltip M., Donipa S. Klnisk onkologija. - Rga: Zvaigzne, 1999.
- 346-348. Ipp.
2. Bramberga V., Leja D., Rozenbaha V., Vikmanis U. Onkologija. - Rga:
Zvaigzne, 1984. - 155-161. Ipp.
3. Utkins V. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. -185-189. Ipp.
4. Clunie G., Tjandra J., Francis D. Textbook of Surgerv. - Blackvvele: Science
Asia, 1997. - P. 200-283.
5. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macleod I.B. etc. Principles & Practice of
Surgerv. - Edinburgh etc: Churchill Livingstone, 1985. - P. 396-406.
6. Hring R., Zilch H. Lehrbuch Chirurgie mit Repetitorium. - Berlin, New York,
1988. -S. 477-487.
7. Liechtv R.D., Soper R.T. Fundamentls of Surgerv. - 6 th ed. - St.Louis etc:
C.V.Mosbv Companv, 1989. - P. 213-222.
8. Schvvartz S. Principles of Surgerv: Pre Tst Self-Assessment and Review. -
New York: Mc. Graw- Hill Health Professions Division, 1999. - P.177-182.
9. Schumpelick V. Chirurgie. - 2 Auflage. - Stuttgart: F.Enke, 1989. - S. 450-
463.
10. Textbook of Surgerv: The Biological Basis of Modern Surgical Practice /
Ed. by Sabiston D.C. -15 th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 1997. - P. 909-
970.
11. Ky3UH M.H., UJKpo6 O.C., Ky3HH H.M. u flp. XnpyprnnecKMe 6one3Hn. 2-e
M3fl. - M.: MeflUMMHa, 1995. - C. 407-416.
12. flonyxnH HD.M., CaBenbeB B.C. Xwpyprvm. - nep.c aHrn., flon. - MocKBa:
T30TAP MeAHU.HHa.1997. - C. 359-376.
433
434
KIRURIJA u AKLAS ZARNAS T AR PV EI DA PI EDKA S L S M B AS
3.15. AKLAS ZARNAS TARPVEIDA
PIEDKA SLIMBAS
M. Pce
Normla trpveida piedk[a tilpums ir 0,1 ml, respektvi tam
nav rela dobuma.
Piedk[a apzarnis (mesoappendix) priet uz akls zarnas un
tievo zarnu apzarpa beigu da[u. Taj atrodas taukaudi, a un v.
appendicuiaris, kas attiecgi ir a. un v. ileocolica zari no a. un v.
mesenterica superior, k ar limfvadi, kas iet pa a. un v.
mesenterica inferior gaitu; pa tiem limfa noplst uz para-aortlajiem
limfmezgliem.
Inervcija:
simptisk no plexus mesentericus superior un plexus solare,
parasimptisk no n. vagus,
somatisk no spinlajiem nerviem.
Bagtgs inervcijas d[ piedklis ir ciei saistts ar citiem
gremoanas trakta orgniem.
Piedk[a pamatne uz vdera priekjs sienas visbiek
projicjas uz robeas starp vidjo un rjo treda[u uz lnijas, kas
savieno abas spina iliaca anterior superior.
Embriogenzes vai konstitucionlo patnbu rezultt var bt
sekojoi processus vermiformis novietojuma varianti, t.s. atipisks
gu[as (apmram 30%). Lokalizciju shematisko attlojumu skatt
3.att.
Cilvkiem akls zarnas trpveida piedklis (appendix, pro-cessus
vermiformis) ir rudimentrs, biek 6-12 cm gar un 0,4-0,6 cm diametr,
skas no akls zarnas medils mugurjs sienas, visu triju coecum
tniju konvergences viet, 1,5-2 cm zemk par ileoceklo lep[i, iet
medili un uz leju, novietots labaj fossa iliaca (70% gadjumu).
1.attls. Processus vermiformis tipiskais novietojums.
Embriologiski apendikss ir ties akls zarnas sienas turpinjums. T
sienipas veido:
1) serozais apvalks,
2) musku[u slnis ar gareniskm (rjm) un cirkulrm (iekjm)
s[iedrm,
3) zemg[otda, kur atrodas daudz iimftisko folikulu,
4) g[otda, ko veido vienkrtains cilindrisks epitlijs, kur izvietoti
neskaitmi limftiskie folikuli.
Limfodie audi cilvkam akls zarnas piedkl pards apmram 2
ned[as pc piedzimanas. Nkoajos dzves gados to daudzums
pieaug. Vecum starp 12-20 gadiem Iimftisko folikuiu skaits ir ap 200,
bet ap 30 gadu vecumu to daudzums samazins un pc 60 gadiem -
izzd. Vienlaicgi pavairojas fibrozie audi, to d[ veciem cilvkiem
piedklis var bt pilngi obliterts.
2.attls. Processus vermiformis projekcija uz vdera priekjs
sienas.
3.attls. Processus vermiformis novietojuma varianti, t.s.
atipisks gujas.
435
AKLAS ZARNAS T AR P VE I DA PI EDK| A SL I M BAS u KIRURIJA
4 attls. Processus vermiformis
novietojuma varianti aiz
coecum.
1. augstu - zem lab ribu loka (sk.3.att.):
a) kop ar augsti gu[ou coecum,
b) coecum parast lokalizcij, bet gar ir tikai pats
piedklis, kas sniedzas ldz aknm.
2. laterlaj kanl.
3. aiz coecum, kur t novietojums var but 3 variantos (sk. 4.att.):
a) piedklis novietots retrocekii, bet viss atrodas
intraperitoneli;
b) retrocekii un da[ji ar retroperitoneli;
c) viss piedklis novietots retroperitonelaj telp,
4. mazaj iegurn (50% no vism atipiskajm gu[m, sk. 3.att):
a) virzien uz dzemdi;
b) virzien uz gas loctavu.
5. medilaj gu[ (positio mediocaecalis, sk. 3.att.):
a) starp tievo zarnu cilpm;
b) aiz tievo zarnu cilpm, uz mezentrija saknes virzien uz
promontorium.
6. priekj gu[ - novietots uz coecum tiei zem peritoneja
(sk.3.att.).
7. kreisaj pus:
a) kop ar coecum mobile - nenotikuas zarnas rotcijas d[;
b) pats piedklis, bdams neparasti gar, izlocs cauri
mazajam iegurnim ldz vdera kreisajai pusei.
8. piedk[a nav - atrzija.
Piedklis ir relatvi gar un aurs, t mezenteriols ir sks par
pau piedkli. Tpc piedklis vairk vai mazk izlocs, t dobum
vienmr ir mikrobi, ar koprolti. Tie ir sastrgumu un iekaisumu
veicinoi apstk[i.
Cilvkiem akls zarnas tarpveida piedk[a funkcija joprojm
nav sti skaidra. Pdjos gados uzskata, ka:
1) piedklis ir imnsistmas orgns, kas produc imn-
giobulnu Ig A;
2) tam ir aizsargbarjeras funkcija - spj neitralizt zarns
sveus olbaltumus un baktrijas;
3) tas produc srmainas g[otas, sulu;
4) tam ir sekretor funkcija - apendiksa sula satur lipzi un
amiizi;
5) hormonl funkcija.
AKUTS AFENDIClTS
(Appendicitis acuta)
Akts apendicts ir akls zarnas tarpveida piedk[a iekaisums.
T klniku, nenosaucot diagnozi, jau aprakstjis Celsus. Bet terminu
"apendicts" 1886. gad ieteicis rsts Fics (Re-ginald Fitz). Drz pc
tam M.C.Burney aprakstja klasisko akt apendicta klniku. Pirmo
apendektomiju pasaul izdarjis Grovess (1883.g.) Kand,
Mohomeds Anglij un Kronleins Vcij 1884.gad, Krievij
(Pterburg) - A.Trojanovs 1890.gad.
Aakta apendicta d[ katru gadu pasaul oper apmram 7%
iedzvotju, Latvij - 0,4-0,5%. Aktu apendictu diagnostic 40-
50% akto [irurgisko slimnieku.
Vairums cilvku slimo 20-40 gadu vecum, sievietes nedaudz
biek nek vriei.
LetaJitte nedaudz mazka par 1%.
Slimbai nav iespjama profilakse.
ETIOLOIJA UN PATOENZE
Akts apendicts ir nespecifisks tarpveida piedk[a iekaisums.
T tieais iemesls ir mikrofloras iek[ana zarnas sienip. Slimbai
nav noteikta mikroba - izsaucja. Biek to izraisa zarnu flora -
E.Coli, enterokoki, stafilokoki, to asocicijas.
Infekcija zarnu sienip var nok[t hematogn ce[ -
slimniekiem ar tonsiltu, aktm respiratorm slimbm, gripu.
Iekaisuma pamat ir mikrocirkulcijas traucjumi ar sekojom
trofikas izmaipm zarnas sienip. Infekcijas attstbu veicina
evakucijas traucjumi no piedk[a dobuma, ko var izsaukt piedk[a
prliekans, dobuma saaurinans, sastrgums aklaj zarn un
ts piedkl aizcietjumu d[, koprolti lmen. Nosprostojums var
rasties ar limfodo folikulu hi-pertrofijas d[. Pasu no piedk[a
aizkav ar pc iepriek prciestiem iekaisumiem raduies
saaugumi, k ar reflektori izraists kairinjums no ultsps[a, kupga
un zarnu slimbm. Piedklim ir neirlas saites ne tikai ar tuvum
esoajiem (cae-cum, ileum), bet ar ar tlkiem orgniem (kupgi,
ultspsli). Ja ajos orgnos ir kds patologisks process,
kairinjums reflektori tiek prvadts uz tarpveida piedkli un izmaina
t nei-roregulciju, kam seko mikrocirkulcijas un trofikas traucjumi
sienip (pret ko visjutgk ir g[otda), kur veidojas nek-rou perk[i,
caur ko viegli iek[st infekcija. Ieejas vrti var bt ar niecgi g[otdas
ievainojumi ar koproltiem, sklipm, spaliem u.tml.
Iekaisuma process skas ar g[otu sekrciju piedk[a dobum.
Ja sekrta daudzums virs nosprostojuma vietas pieaug kaut vai par
0,5 ml, intraluminlais spiediens palielins ldz 60 cm H20 st.
Aizkavjoties evakucijai no dobuma, piedk[a sienipas iestiepjas,
iestiepums kairina nervu galus, un pastiprins piedk[a peristaltika,
spazmjas musku[i, tiek traucta gan arteril, gan venoz asinsrite
(mikrocirkulcija), respektvi, trofika piedk[a sienip. Iekaisums
progres, aptver mezenteriolu ar t asinsvadiem, kuros veidojas
trom-bozes, kas savukrt veicina destrukcijas attstbu.
Distensijas d[ rodas reflektora vemana un slikta da, k ar
pastiprins difzs viscerls spes.
Pc tam, kad iekaisusi visa piedk[a sienipa, proces iesaists
apkrtjie audi, t.sk. peritonejs. Klniski pards tipiskas spes
vdera apakj labaj kvadrant.
Skum iekaisums serozs, vlk tas k[st strutains; pievienojas
vderplves iekaisums - peritonts, kas var izplatties tlk par
piedk[a lokalizcijas vietu - uz iegurni, laterlo kanlu,
subdiafragmlo telpu utt.
Ja iekaisuma norise relatvi labvlga, process var norobeoties
ileocekl lep[a rajon. No eksudta izgulsnjas fibrns, kas ap
piedkli salipina apkrtjos audus - tievo
435
436
E AKLS ZARNAS T R P VE I D A PI EDI CA SL I f Vf BAS
un resno zarnu cilpas, lielo taukplvi, apzarni u.c. Veidojas
periapendikulrs infiltrts, kas savukrt var uzskties vai sastrutot.
Pdj gadjum izveidojas abscess, kas tlk var iekapsulties,
uztrkt vdera dobum, izsaucot peritontu, vai ar izraist citas
komplikcijas - sepsi, retroperitonelu flegmonu, pileflebtu utt.
AKUTA APENDICTA KLASIFIKCIJA
Klniskais iedaljums:
I Akts apendicts:
1. Appendicitis phlegmonosa
2. Appendicitis gangraenosa
3. Komplictais apendicts:
a) ar perforciju un loklu vai difzu peritontu,
b) periapendikulrs infiltrts,
c) periapendikulrs abscess.
II Hronisks apendicts:
1. Reziduls.
2. Primri hronisks.
3. Hroniski recidivjos.
PATOLOISK ANATOMIJA
Aktais iekaisums vienmr skas no g[otdas un submu-
kozas. Ieejas vrtos veidojas t.s. primrais Aofa afekts - noro-
beots infiltratvs konuss ar pamatni virzien uz g[otdu. No primr
afekta iekaisums izplats vai nu pa g[otdas virspusi, vai ar pa
sienipas bagtgo limftisko tklu, aizsniedz serozu, kas visstiprk
pretojas mikrobu izplatbai.
Vispirms cie piedk[a audi, kur \r nabadzgka asinsap-gde -
t.i., mezenteriolam pretj zarnas sienipa, kur izveidojas elipsveida
infarkti, kam progresjot attsts perforcijas. Bet, ja saturs no
dobuma evakujas un nekroze vl nav prk dzi[a, ie bojjumi var
sadzt. Klniskie simptomi izzd.
Dads apendicta formas attsts k viena iekaisuma
dadas stadijas. Jo slimba ilgka, jo lielkas izmaipas piedkl
(kaut gan noteiktas shmas nav). Jau pc 6 st. var bt nekroze ar
perforciju, bet tikpat labi process var izbeigties k katarls
iekaisums.
Appendicitis phlegmonosa ilgst 12-24 stundas. Iekaisums
izplats gan dzi[um, gan plaum. I z m a i p a s p i e d k l :
ievrojami palielins piedk[a apjoms;
t sienipa k[st spraiga, bieza;
izteikta serozas hipermija ldz pat tumi srtai;
fibrinozi un strutaini aplikumi;
sienip, pai musku[u krt, ski mikroabscesi, kas var
veidot mikroperforcijas;
g[otda hiperemta, tskaina, vietm nelielas clipas;
lmen strutains, hemorgisks [idrums;
pavadoajos asinsvados vnu un ar] artriju trombozes;
vdera dobum eksudts - no seroza ldz strutainam;
piegu[oajos audos nogulsnjas fibrns;
histologiski grti diferenct audu slpus, izteikta leikocitra
infiltrcija, g[otd izclojumi.
ja apendiksa dobums noslgts, eksudts no piedk[a netiek
lauk - veidojas empyema appendicis - piedklim kolbvei-da
izskats, tas izteikti spraigs.
Appendicitis gangraenosa attsts 24-48 stundu laik.
I z m a i p a s p i e d k l :
piedklis ir tumi pelks ar za[ganu nokrsu;
lmen smakojoas masas;
visas sienipas perk[aina vai difza nekroze, vai ar tikai g[otdas
nekroze, kas no serozas puses parasti nav redzama;
mezenteriola asinsvadu trombozes;
peritoneja dobum strutains izsvdums, zarnas salp sav starp;
var notikt piedk[a paamputcija;
histologiski - nekrozes, asins izpldumi;
nekrou viets var notikt perforcija ar sekojou piedk[a satura
nok[anu vdera dobum un peritonta izveidoanos.
KLNISK AINA
T var bt [oti variabla, biei neatbilst piedk[a patologiski
anatomiskajm izmaipm. Klnika var bt gan [oti izteikta, gan
minimla. Tpc nav lietdergi censties aprakstt atsevi[i klniku
katrai patanatomiskajai formai.
Spes - vispastvgkais simptoms. Ts var bt visdadk
rakstura - neprtrauktas, pastvgas, lkmjveida (em-pimai,
koproltiem), griezoas, dedzinoas. To intensitte pakpeniski
pieaug.
Spes skas pkpi, slimnieks parasti var preczi pateikt
saslimanas laiku. Ts 2-3 stundu laik pc skans progresvi
pastiprins.
Visbiek ((85%) spes skas pakrt un pc 5-8 st, retk ldz
24 st., prvietojas uz vdera lejasda[u labaj pus, respektvi, uz
ileoceklo apvidu (visasks spes). Tas ir K o h e r a
s i mp t o ms . Biei rsti ar apendicta skanos nesaista
K i m m e [ a s i mp t o mu - spes skas ap nabu un pc tam
prvietojas uz labajiem sniem.
Atkarb no piedk[a iokalizcijas spes var skties ar citur,
piemram, jau no paa skuma ileoceklaj rajon. Pc tam spes
lokalizjas atbilstoi piedk[a novietojumam:
1) tipiski lokaliztam piedklim - ileoceklaj rajon,
2) augsti gu[oam piedklim - labaj parib,
3) retrocekli novietotam - jostas apvid,
4) iegurpa lokalizcijas gadjum - zemu vder (pie kaunuma
kaula),
5) medili gu[oam piedklim - ap nabu.
Pc tam, kad pievienojas peritonts, spes vairs neizdodas
lokalizt.
Akta apendicta spm nav tipiskas iradicijas, bet ts
pastiprins pie kustbm (somtisks spes), noliecoties, klepojot.
Slimnieki cenas gult uz labajiem sniem, iet saliekusies, pieturot
spoo vietu ar rokm, mazkustgi.
Skoties piedk[a gangrnai, spes samazins ([ietama
uzlaboans). Pkpa spju pastiprinans liecina par perforciju
un piedk[a satura iek[anu vdera dobum.
Dispeptisks pardbas. Samr pastvgs simptoms ir slikta
da, apettes zudums, vemana 1 -2 reizes pa slimbas
skum, parasti pc spju skans. Pc tam vemana izzd un
atkal pards pc peritonta skans.
Zarnu darbbas traucjumi pie atipiska piedk[a novietojuma
(iegurn, starp zarnm) var bt gan k obstipci-ja (biek), gan k
caureja ar tenesmiem. Var bt ar vdera uzpans - meteorisms.
Mikcija nav traucta, izpemot gadjumus, kad piedklis
novietots tuvu urnpslim un ureteram. Tad t var bt biea un
spga.
OBJEKTVS IZMEKLANAS DATI
Visprjais slimnieka stvoklis skotnji daudz neizmains.
Pulss mreni patrints, vairk peritonta gadjum, bet pie
perforcijas var bt relatva bradikardija.
Temperatra subfebrila - 37,5 - 38,3 C, ts starpba, izmrot
aksilri un rektli, lielka par 0,5 C. Drudzis nav raksturgs, bet var
bt empimas gadjum.
Mle balti aplikta, pasausa.
ders var bt viegli uzpsts, elpoan piedals, dareiz
atpaliekot ileoceklajam rajonam. Pozitvs "klepus grdiena"
simptoms, kas nozm, ka klepojot pastiprins spes piedk[a
lokalizcijas rajon, turpat ar palpcijas laik slimnieki atzm
visstiprks spes.
436
437
AKL AS Z AR NAS T ARPVEI DA PI EDKA SLI M BAS u KIRURIJA
Muskulatras sasprindzinjumu (defence muscu-laire) atrod
80-90% slimnieku. Tas var bt gan neievrojams noteikt piedk[a
lokalizcijas rajon, gan izteikts pa visu vderu, atkarb no
iekaisuma pakpes un pavado peritonta izplatbas. To nenovro
resniem un novjintiem cilvkiem, k ar slimniekiem ar dam
atipiskm piedk[u lokalizcijm (retroperitoneli, iegurn) un
smagm blakusslimbm (insults).
Palpjot atzm spgumu tipiskajos punktos (skat.
5.att):
1. Makbemija (McBurney) punkt - uz lnijas, kas savieno
spina iliaca anterior supehor ar umbo, starp rjo un vidjo
treda[u.
2. Lanca (Lanz) punkt - starp labo un vidjo treda[u, uz linea
biiliaca.
3. Kimme[a punkt - 2 cm pa labi un 2 cm zem umbo.
5.attls. Akta apendicita spju tipiskie punkti:
1 - Makbernija punkts, 2 - Lenca punkts, 3 - Kimme[a punkts.
Atipiski novietotu piedk[u gadjumos palpators spes atbilst
piedk[u novietojumam (skat. turpmk).
Literatr apraksta apmram 150 akta apendicta simptomus,
bet praks nozmgkie simptomi ir sekojoi:
1. R o v z i n g a simptoms - uzspieot ar kreiso roku vdera
kreisaj pus colon descendens vai colon sigmoideum atraans
viet, ar labo aj pa rajon izdara strauju gr-dienveida
palpciju virzien uz augu; tdjdi notiek gzu prvietoans no
resns zarnas kreiss puses uz labo. Rezultt tiek kairints
iekaisuais akls zarnas piedklis. Slimnieks jt spju
pastiprinanos t rajon.
2. S i t k o v s k a simptoms - slimniekam nogu[oties uz
kreisajiem sniem, spes ileoceklaj rajon pastiprins. is
simptoms norda uz iekaisus vderplves un apzarpa
iestiepanos, respektvi, uz periapendictu.
3. O b r a z c o v a - M e l c e r a simptoms - rsts ar plaukstu
uzspie ileoceklaj rajon, slimniekam liek daas reizes pacelt un
nolaist izstieptu labo kju, vienlaicgi pievrot uzmanbu tam, vai
spes pastiprins (simptoms pozitvs) vai nepastiprins (simptoms
negatvs). is simptoms ir pozitvs, ja iekaisuais piedklis novietots
retrocekli un retroperitoneli - m. ileopsoas saraujoties kairina t
tuvum novietoto piedkli.
4. B a r t o m j - M i h e l s o n a simptoms - slimnieku
nogulda uz kreisajiem sniem, palp ileoceklo rajonu. Td veid
piedklis k[st vieglk pieejams palpcijai, sevi[i adi-poziem
slimniekiem un grtniecm.
5. B l u m b e r g a - c o t k i n a simptoms norda uz
jebkuras izcelsmes peritontu. Tas ir pozitvs, ja spes vder
pastiprins, palpcijas laik strauji atraujot roku no vdera
sienas. is simptoms ir vji izteikts, ja piedklis novietots
retrocekli.
6. V o s k r e s e n s k a (krekla) simptoms - strauji novelkot
ar roku virs nostiepta krekla pri slimnieka vderam virzien no ribu
loka uz simfzi, spes pastiprins. o simptomu nav ieteicams
prbaudt slimniekiem ar destruktvu apendic-tu, jo t var izraist
perforciju.
7. K r i m o v a simptoms - atrod izteiktu spgumu, palpjot
virzien uz augu cauri canalis inguinalis dx.
8. K o u p a I (Cope) simptoms - slimniekam gu[ot uz
kreisajiem sniem, atliec atpaka[ izstieptu labo kju - iestiepjas
m.obturator internus; ja t tuvum atrodas piedklis, spes
pastiprins.
9. K o u p a II simptoms - rotjot ce[a un gas loctav
saliektu labo kju, spes pastiprins. Abi pdjie divi simptomi
pozitvi, ja piedklis novietots retrocekli - retroperitoneli.
10. / o t / r e s - R o z a n o v a simptoms - palpjot trigo-num
lumbale (Petit) rajon, jtams spgums, ja piedklis novietots
retroperitonelaj telp.
11. M e n d e [ a - R a z d o [ s k a simptoms - viegli ap-
klauvjot vdera priekjo sienu, pards spgums piedk[a
rajon; tas norda, ka iekaisuma proces iesaistts peritonejs.
Slimniekiem ar zemu gulou piedkli un jau izveidojuos
peritontu vai abscesu mazaj iegurn diagnozi var apstiprint ar,
tos izmekljot rektli vai vaginli. s izmeklanas laik konstat
spes.
AKUTA APENDICTA KLNIKA ATKARB NO T
NOVIETOJUMA
1. Mazaj iegurn piedkli atrod apmram 10-15% slim
nieku:
klnisk norise latenta,
spes nav stipras,
spju lokalizcija nav noteikta - vdera lejasda[, blakus vai
virs kaunuma kaula, tuvu viduslnijai, virs labs cirkpa saites,
spes pards tikai pie dzi[as palpcijas,
vdera sienas reakcijas ilgi var nebt,
vemana reti;
bet slimniekiem var bt:
- caureja ar tenesmiem, g[otu piemaisjumiem,
- dizriskas pardbas - atzm spju pastiprinanos, ja
urnpslis ir pilns, k ar mikcijas beigs,
- urna analz nedaudz leikoctu, eritroctu, olbaltuma.
Sitkovska simptoms negatvs, Koupa - pozitvs.
Iekaisumam progresjot, palpjamais spgums prvietojas no
iegurpa uz augu, tam pievienojas muskulatras re-zistence.
Diagnostik nozmga ir rektla un vaginla izmeklana. Td
veid izdodas konstatt izteiktu spgumu, dareiz blvu, spgu
infiltrtu mazaj iegurn.
J d i f e r e n c no:
- zarnu infekciju slimbm un citas izcelsmes koltiem,
- dzemdes un ts piedk[u slimbm,
- urologiskm slimbm.
2. Retrocekli un retroperitoneli, t.L, processus
vermiformis atrodas dorsli no coecum. Sdu novietojumu
atrod 13-15% slimnieku, tai skait 2-3% tiei retroperitoneli.
Piedk[a apzarnis ir ss vai t pat nav.
437
438
KIRURIJA u AKLS ZARNAS T AR PV EI DA PI E D KA S LI M BAS
K l n i s k i :
Skas k parasti - ar epigastrlo fzi.
Dzi[i palpjot, spes var bt ne tikai ileoceklaj rajon, bet
ar jostas apvid.
Spes izstaro uz labo kju, iegurni, cirksni vai crista iliaca
mugurkaula tuvum.
Ir slikta da, bet vemanu novro reti.
Intoksikcijas simptomi - tahikardija, augsta temperatra jau
no paa saslimanas skuma, pat 39 - 40C ar drudzi un visprjs
intoksikcijas simptomiem - galvas, musku[u spes, stvok[a strauja
pasliktinans, bet objektvs izmeklanas simptomi neatbilst
slimnieka smagajam stvoklim, tie ir vji izteikti.
Palpcija mazspga, spgums biei vairk izteikts jostas
apvid.
Muskulatras rezistence vja vai ts vispr nav, nereti tikai
jostas apvid.
Peritoneja kairinjuma simptomi ilgi paliek negatvi.
Biek ir:
- pozitvs Obrazcova - Melcera simptoms,
- slimnieki biei spontni tur labo kju piespiedus saliekt
stvokl gas - ce[a loctavs. ]a kju mgina pasvi iztaisnot,
pacienti norda uz spm jostas apvid;
- pozitvs jaures- Roz no va simptoms,
- vji izteikts Blumberga simptoms,
- pozitvs Pasternacka simptoms labaj pus.
Dizriskas pardbas, urn atrod izskalotus eritroctus,
leikoctus.
Var bt gan vdera uzpans, gan ar [idra vdera izeja 2-
3 reizes dien.
J d i f e r e n c no:
- nieru slimbm, sevi[i paranefrta,
- retroperitonelajm flegmonm, ar ko var komplicties pats
retrocekli un retroperitonili novietotais iekaisuais apendikss;
- aktm respiratorm vrusu infekcijm;
- sepses.
os slimniekus parasti hospitaliz novloti pc 2-3 diennaktm
no saslimanas skuma. Retroceklais apendicts vispirms izraisa
mugurjs sienas peritoneja destrukciju, pc tam izlauas uz
retroperitonelo telpu, bet retroperitonelais uzreiz izraisa
retroperitonelo flegmonu.
3. Laterlaj kanI piedklis ir it k noslpts starp v
dera sienu un resno zarnu. iem slimniekiem:
spes nav izteiktas,
peritoneja kairinjuma simptomi maz izteikti,
muskulatras rezistenci atrod virs spina iliaca anterior
superior, iekaisumam progresjot, t izplats virzien uz labo ribu
loku.
4. Medili gujoos piedk[us nosedz tievo zarnu cilpas
vai ar tie var bt novietoti uz apzarpa saknes, ar dad
augstum attiecb pret aklo zarnu - gan kaudli, gan kra-
nili, piedk[a distl da[a novietota tuvu viduslnijai pie pro-
montorium.
iem slimniekiem:
slimba skas ar stiprm, strauji progresjom spm ap
nabu;
caureju 4-5 reizes diennakt;
tri progres visprjs intoksikcijas simptomi;
jau pc dam stundm pievienojas zarnu parze, me-
teorisms;
izteikta muskulatras rezistence.
Grti d i f e r e n c t no akta gastroenterokolta un ileusa.
5. Augstu labaj parib gujou piedk[u iekaisuma
klnika ldzga aktam holecisttam:
spes labaj parib,
izstaro uz labo plecu,
var bt pozitvs Ortnera simptoms,
at[irt no holecistta paldz Kohera simptoms - pie ults
kolikm spes skas labaj parib, pc tam prvietojas uz pakrti,
bet pie apendicta - otrdi.
6. Kreisaj pus piedklis var bt novietots embrionlaj
period notikuo zarnu rotcijas traucjumu d[, tad tas eit atrodas
kop ar resns zarnas labo pusi. Cit variant procesus vermiformis
ir tik gar, ka, lokveid izliecoties cauri mazajam iegurnim, atrodas
vdera kreisaj pus. Apendicta simptomi klasiski, bet tikai kreisaj
pus. Diagnostika [oti grta, jo rsti par du situciju ne vienmr
iedomjas. Vienlaicgi citu (krkurvja) orgnu distopiju - situs
viscerum inversus, ko biei aj sakar piemin literatr, praks
novro [oti reti. J d i f e r e n c no:
- S - veida zarnas slimbm
(audzjiem, segmentra kolta, divertikulozes),
- urologiskajm slimbm,
- sievietm no ginekologiskajm slimbm.
AKUTA APENDICTA KLNIKAS PATNBAS ATKARB
NO SLIMNIEKA FIZIOLOISK STVOK|A
Akts apendicts brniem.
Akls zarnas piedklis brniem ir relatvi sks un platks,
sienipa plnka, nav vl pietiekoi attstti vrstu[i un limf-tiskie
folikuli, kas normlu apjomu sasniedz 6-7 gadu vecum. Ar liel
tauku plve nav attstta, t fossa iliaca sasniedz tikai 7-10 gadu
vecum. Brniem vderplve ir neizturgka pret infekciju, kas
piedkl progres [oti strauji, td[ tri, jau pirmajs 6-7 saslimanas
stunds, var izveidoties piedk[a destrukcija, ar perforcijas, un
pirmajs 24 stunds - perito-nts. Iekaisuma process slikti
norobeojas, reti veidojas peria-pendikulri infiltrti neattstts
tauku plves d[. Slimba noris smagk k pieauguajiem. Reti
slimo 1-2 gadu vecum, biei 5-15 gadu vecum. K l n i s k
aina:
norise strauja, tri attsts intoksikcija, augsta temperatra
pat ldz 39-40C, drebu[i, tahikardija, brni k[st nemiergi, raudulgi;
tahikardija, pulss "apsteidz temperatru". Pulsa progresjoa
patrinans liecina par peritonta attstanos, bet brni taj pa
laik vl var justies apmierinoi;
spes nereti lkmjveidgas, ap nabu, izteiktas jau no paa
skuma, ts pastiprins pie paipcijas, izstaro uz labo gas
loctavu;
vemana vairkkrtga;
caureja jebkur piedk[a lokalizcij;
muskulatras rezistence no tikko uztveramas ldz labi
izteiktai;
pat peritonta gadjum saglabjas vdera elpoanas tips;
slimnieks gu[ uz labajiem sniem ar pievilktiem ce[iem, tur
roku uz labajiem sniem, baids kustties.
D i a g n o s t i k u a p g r t i n a tas, ka brniem vderspju
clonis var bt visdadks slimbas, ar to orgnu, kas neatrodas
vdera dobum. Bez tam ar mazu brnu grti nodibint kontaktu,
savkt anamnzi, raksturgs negatvisms utt I e s a k a :
- brnus izmeklt mieg - vrot, vai negu[ uz labajiem sniem
ar pievilktiem ce[iem;
- izmeklanas laik sekot, vai nepaplains acu zltes
(norda uz spm);
- perkutori noteikt spju maksimlo punktu uz vdera
priekjs sienas;
- novrtt "rokas atgranas" simptomu, tas ir, pieskaroties
spgai vietai, brns atgr rsta roku. aj gadjum paldz
palpciju izdart mtei un izsekot, vai reakcija bs tda pati;
- izmeklt brnu per rectum, td veid var sapalpt iekaisuo
piedkli (viena no drokajm metodm!).
438
439
AK L S ZARNAS T RPVEI DA PI EDKA SLI M BAS u KIRURIJA
Jo tuvk brns 15 gadu vecumam, jo akt apendicta klnika vairk
ldzins pieauguo aktajam apendictam. Brnu vecum akts apendicts
biek j d i f e r e n c no:
- bronhopneimonijas,
- nespecifiska mezadenta,
- vaskultiem,
- zarnu infekcijm, paraztiem,
- invagincijas,
- nieru b[odipas iekaisuma.
Ja pacients ir brns, trk rodas piedk[a destrukcija, td[ [irurga
taktikai jbt aktvkai. Hiperdiagnostika ir attaisnojama, jo t samazina
tragisku iznkumu gadjumu skaitu.
Akta apendicta patnbas sievietm:
Slimo nedaudz biek k vriei.
procesus vermiformis atrodas tuvu dzemdes labajiem piedk[iem,
tpc tie, eksudtam notekot, var iekaist. Bez tam iekaisums no piedk[a uz
dzemdes piedk[iem var priet limf-tisk ce[ caur nepastvgo ligamentum
appendiculo-ovariacum, kas iet no mezenteriola pamatnes uz ligamentum
lotum uteri. Taj atrodas daudz limfvadu. Var bt ar atgriezeniska saistba -
apendictu izsauc dzemdes piedk[a iekaisums.
Citu btisku at[irbu nav.
Akta apendicta patnbas grtniecm atkargas no grtniecbas
laika. Ar aktu apendictu slimo apmrm 1% grtniecu jebkur grtniecbas
period. Akts apendicts var izraist prieklaicgas dzemdbas vai abortu.
Pirmajs 16 grtniecbas ned[s akta apendicta k l n i k a
neat[iras no klnikas cit slimnieku grup, bet pc tam topogrfisks
attiecbas mains (sk. 6.att.): 85% grtniecu, palielinoties dzemdes
apjomam, ileoceklais lep[is kop ar piedkli prvietojas uz augu. 5.-6.
grtniecbas mnes tas atrodas ~1 cm virs crista ilei, 32.-36. grtniecbas
ned[ - jau pie lab ribu loka (sk. 6.att.).
6.attls. Ileocekalo le(a prvietoans grtniecibas laika (ar cipariem
atzimti grtniecibas mnei).
Bet 15% grtniecu coecum ar piedkli paliek fosa iliaca rajon aiz
dzemdes fiksjou saaugumu vai iedzimti mazkustgas akls zarnas d[.
Prvietojoties piedklim, mains ar akt apendicta klnika.
Pirmaj grtniecbas puslaik akts apendicts jdif e r e n c no
dzemdes saiu iestiepuma. Jaunm sievietm dzemde nereti ir kd
novirzt stvokl - retroflexio, dextro-positio, sinistropositio, atbilstoi tam
iestiepjas viena vai otra lig. teres uteri, kas piestiprins pie mons pubis, labia
maiora. Dzemdei palielinoties, saiu iestiepums var mainties un izsaukt
spes cirkpos, td veid simuljot kdu aktu [irurgisku slimbu, t.sk.
aktu apendictu. Bet, at[irb no pdj,
saiu iestiepuma rezultt izsaukts spes ir tipiskas pc ilgstoas
stvanas, smaguma celanas, neanas, bet norimst pc atptas
horizontl stvokl.
Ap 20. grtniecbas ned[u, kad dzemde iznk no maz
iegurpa, pret linea terminlis var tikt nospiesti urnvadi un k sekas
skas urna sastrgums nieru b[odips ar sekojom nieru kolikm.
32.-36. grtniecbas ned[ akts apendicts visbiek
jdiferenc no akta holecistta, jo aj period ultspslis ar
dzemdi tiek nobdts horizontl stvokl, kas izsauc sastrgumu ar
sekojou iekaisumu taj.
Palielint dzemde nobda, deform, iestiepj ileocekalo lep[i,
tpc pasliktins t trofika; ldz ar to akta apendicta destruktvs
formas grtniecm attsts trk.
Grtniecm akta apendicta d i a g n o s t i k a
a p g r t i n t a , jo:
spes to neparast novietojuma d[ biei saista ar grt-
niecbu,
vemanas var bt grtniecbas toksikou d[,
muskulatras rezistence vdera priekjs sienas iestiepuma
d[ vji izteikta,
peritoneja kairinjuma simptomi ir dadas intensittes:
- Blumberga-cotkina, Voskresenska simptomi labi iz-
teikti, ja vien piedklis atrodas uz prieku no dzemdes, bet ja aiz ts
- negatvi;
- Bartomj-Mihelsona simptoms parasti nepievi[, jo
dzemde izmeklanas laik novirzs pa kreisi un piedklis k[st
viegli pieejams palpcijai;
- Obrazcova-Melcera, Sitkovska simptomi - pozitvi.
leikocitoze 10 000-12 000 robes grtniecm juzskata par
normlu;
pirmaj grtniecbas puslaik k hormonlo prveiu sekas
novro t.s. pseidoapendikulro sindromu - spes vdera lejasda[,
sliktu du ar vemanu, bet nav peritoneja kairinjuma simptomu.
Ss slimnieces iesaka hospitalizt un novrot. aj laik
nevajadzga apendektomija var izsaukt spontnu abortu.
Ja akta apendicta diagnoze ir skaidra, [irurga taktikai ar
grtniecbas laik ir jbt aktvai. Ja izveidojas peritonts, eksudts
kairina dzemdi, infekcija caur dzemdes piedk[iem iek[st dzemdes
dobum, kur izveidojas g[otdas abscesi, kas atslpo placentu,
tdjdi izsaucot prieklaicgas dzemdbas.
Visgrtk pareizu akt apendicta diagnozi ir noteikt dzemdbu
laik, kad klniku notu dzemdbu spes. Par steidzgu operciju
iz[iras viengi, ja rodas aizdomas par destruktvu apendictu. Citos
gadjumos dzemdbas nobeidz ar stimulciju un pc tam izdara
apendektomiju.
Akta apendicta patnbas padzvojuiem un veciem
cilvkiem.
K l n i s k aina ir savdabga, jo simptomi maz izteikti, kaut ar
destruktvs izmaipas akls zarnas piedkl ir lielas. Raksturgi, ka:
dus slimniekus hospitaliz novloti, jo akts apendicts
noris ar slptu gaitu gan organisma areaktivittes d[, gan ar blakus
esoo hronisko slimbu d[;
vipi slimo relatvi retk (2-3 reizes), jo:
- aj vecum daudziem tas jau izoperts,
- pc iepriek prciestm iekaisuma lkmm piedklis ir
atrofjies, izzudui limfas folikuli;
slimniekiem relatvi trcgas sdzbas, spes vder - k
spontns, t ar palpcijas - nav izteiktas, slimnieki nevajadzgi
pacietgi, vlu grieas pc paldzbas, kas ar ir viens no bieo
destruktvo formu clopiem;
[ermepa temperatra biei normla, nav paaugstinta;
vdera priekj siena [engana, tpc nav vai ir vji izteikta
muskulatras rezistence;
439
440
KIRURIJA u AKLS Z ARNAS T ARPVEI DA PI EDKA SLI M BAS
epigastrlo fzi biei neievro, tpc Kohera simptoms it k
negatvs;
vders var bt uzpsts, t.i., meteorisms un obstipci-jas
maldgi liek domt par ileusu;
pulss veciem cilvkiem nav dros simptoms, jo var bt
patrints ar pastvos sirds patologijas d[;
nereti slimnieki iestjas stacionr ar jau izveidojuos
periapendikulro infiltrtu, ko skotnjs slpts gaitas d[ piepem
par tumoru. Infiltrti biek abscedjas;
nereti piedk[a dobum ir fcu akmepi, kas rada g[otd
izguljumus tiei pie piedk[a pamatnes, tpc diem slimniekiem
paralli attsts tiflti, paratiflti;
leikocitoze ar novirzi pa kreisi minimla;
patanatomisks izmaipas piedkl apsteidz klnisks iz-
pausmes, destruktvs formas attsts 5-6 stundu laik gan td[,
ka veciem slimniekiem asinsvadu sklerozes d[ ir reducta asins
apgde, gan ar apendiksa sienipas audu distrofis-ko izmaipu un
limfodo folikulu atrofijas d[;
spju bipolaritte, t.i., kad sp ne tikai iekaisuais piedklis,
bet saasins ar pavados hronisks (piemram, nieru un sirds)
slimbas, kas novr rstu uzmanbu;
biek rodas komplikcijas - pneimonijas, trombozes, peri to
nts;
slimbas prognoze nelabvlgka, mirstba lielka, pat ldz
3%.
Akta apendicta klnika veciem cilvkiem 50-60% gadjumu
var bt spilgti izteikta. Diagnostikas k[das ir gan hipo-diagnostikas,
gan hiperdiagnostikas virzien.
DIAGNOZE
Akta apendicta diagnostika galvenokrt pamatojas uz
klniskajiem simptomiem.
Laboratoriski asins analz to var apstiprint mrena lei-
kocitoze (12 000-14 000) ar neizteiktu novirzi pa kreisi.
Urn izmaipas atrod apmram 40% slimnieku - mikrohe-
matriju, leikocitriju, proteinriju gadjumos, kad piedklis atrodas
tuvu urnce[iem vai ar slimniekiem ar smagu intoksikciju.
DIFERENCILDIAGNOZE
Akts apendicts jdiferenc no piecm slimbu grupm:
1) vdera dobuma orgnu slimbm,
2) retroperitonels telpas orgnu slimbm,
3) kru kurvja orgnu slimbm,
4) infekciju slimbm,
5) asinsvadu un asisnsrades orgnu slimbm. Bieks
slimbas, no kurm jdiferenc akts apendicts:
P e r f o r j u s i k u p g a un d i v p a d s m i t p i r k-stu
z a r n a s cla, sevi[i gadjumos, kad kupga saturs ir neliel
daudzum. Pc perforcijas tas pa labo laterlo kanlu nosld uz
leju un, ldzgi apendictam, izsauc spes ileo-ceklaj rajon.
Perforcijai raksturgs pkps skums ar [oti stiprm kinala
drienam ldzgm spm vder, vders savilkts k dlis.
Biumberga simptoms pozitvs pa visu vderu, perkutori aknu
pieslpjums samazints vai izzudis, vdera prskata
rentgenogramm redz brva gaisa sirpi zem diafragmas kupola.
A k t s h o l e c i s t t s - at[ir lkjmveidgas spes
labaj parib ar tipisko iradiciju uz labo plecu un lpstipu, ir
daudzkrtja vemana. s sdzbas skas pc prmrgi treknas
barbas. Muskulatras rezistenci un pozitvu Biumberga simptomu
atrod labaj parib, kur nereti izdodas sapalpt palielintu
ultspsli.
A k t s p a n k r e a t t s - eksudts pa labo laterlo kanlu
var notect uz fosa iliaco dx. un te radt peri-toneja kairinjumu, t
simuljot aktu apendictu. Bet pie
pankreatta vemana ir daudzkrtga, saglabjas pastvgas spes
pakrt, tri attsts zarnu parze ar sekojou vdera uzpanos,
pozitvs Meijo-Robsona simptoms, paaugstinta uroamilze.
I I e u s s - sevi[i invagincijas ileoceklaj rajon. At[ir
lkmjveidgas spes vder, nav muskulatras rezistences,
peritoneja kairinjuma simptomi negatvi, bet ir skaloans,
pastiprinta zarnu peristaltika, kaut gan gzes nenoiet, nav ar
vdera izejas. Vdera dobuma prskata uzpmum redz lmepus,
t,s. Kloibera tases.
C i t a s t i e v o z a r n u s l i m b a s - Krona slimba
(nespecifiskais regionlais ilets) un Meke[a divertikults. Ldz
opercijai parasti s slimbas nediagnostic, bet atrod opercijas
laik, revidjot vdera dobuma orgnus, ja konstat neatbilstbu
starp slimnieka sdzbm un makroskopiskm piedk[a izmaipm.
D z e m d e s un ts p i e d k [ u s l i m b a s
(algodismenoreja, ovulcija, adneksts) - spes vairk vdera
lejasda[, izstaro uz krustiem, starpeni, augstka temperatra, nav
muskulatras rezistences. Diferenct paldz vagin-l izmeklana,
kad var sapalpt palielintus, spgus dzemdes piedk[us,
spgumu, uzspieot uz dzemdes kaklipa (Promptova simptoms).
O l n c u a p o p l e k s i j a s un r p u s -
d z e m d e s g r t n i e c b a , par ko liecina menstruciju
aizture vai to izmaipas. Raksturgs pkps skums ar stiprm
spm vdera lejasda[, kas izstaro uz starpeni, taisno zarnu,
pleciem, samapas zudums, tahikardija, arteril spiediena
krians, bla da, galvas reibopi. Duglasa telpas punkcij
iegst asinis.
N i e r a k m e p u s l i m b a , n i e r u k o i i k a s - spes
[oti intensvas, to laik slimnieki nemiergi, spes lkmjveidgas -
jostas apvid, vder ar izstarojumu uz kju, ts pavada bieka
mikcija, pozitvs Pasternacka simptoms. Urn atrod neizmaintus
eritroctus. Diagnozi paldz precizt pielo-grfija, kas uzrda
kontrastvielas aizturi no lab uretera. Apendicta gadjum
dizriskas pardbas novro viengi tad, ja piedklis ir tuvu
urnpslim vai ar izsvdums mazaj iegurn.
M e z e n t e r i l a i s l i m f a d e n t s (apzarpa
limfmezglu iekaisums) - biek jdiferenc brnu vecum un
jauniem cilvkiem. Anamnz parasti pirms 5-6 dienm pr
ciesta akta respiratora slimba. Skas ar atkrtotm graiz-
veidgm spm vder. Palpjot slimnieks jt spgumu pa
mezentrija piestiprinans gaitu (temberga simptoms).
P l e i r t s un p n e i m o n i j a -tos nereti pavada spes
un musku[u rezistence vder, sevi[i brnu vecum. Diferenct
paldz klepus, elpas tkums, cianoze, izklausmi trokpi plaus,
pleiras berze. Palpjot vderu, spes vairk labaj parib, to
intensitte nemains izmeklanas laik. Diagnostik paldz
krkurvja rentgenoskopija.
A k t s g a s t r d u o d e n t s , f u n k c i o n l
d i s p e p s i j a - spes pakrt, kas neprvietojas uz citiem
vdera rajoniem. Palpjot spgums tiei epigastrij, perito
neja kairinjuma simptomi negatvi. Jdiferenc tiei ar apen
dicta epigastrlo fzi (Kohera simptoms), kas btiski svargi
tiei pirmajs 24 slimbas stunds.
M i o k a r d a i n f a r k t s mugurj sienip izsauc spes
pakrt, bet nav muskulatras rezistences un spes neprvietojas
uz ileoceklo apvidu. Diferenct paldz Ekg dinamiska izmeklana.
M eze n t e r i I s a s i n s r i t e s n e p i e t i e
k a m b a parasti skas ar [oti stiprm spm vder ap na
bu, vdera uzpanos, paraltisk ileusa klnisko ainu. Slim
nieka stvoklis smags jau no pirmajm stundm, ievrojama
leikocitoze ar izteiktu novirzi pa kreisi.
Z a r n u i n f e k c i j a s s l i m b a s - dizentrija,
salmoneloze. Ts at[ir lkmjveidgas spes vder, kas pas-
tiprins pirms un izzd pc vdera izejas, k ar vairkkrt-
440
441
AK L AS Z AR NAS T AR PVE I DA PI EDKA SLI M BAS u
KIRURIJA
ga vemana, caureja ar smirdom, skum liel daudzum, pc tam
depainm, putainm fcm. Palpjot difzs sp-gums vis vder, bet
vders mksts, peritoneja kairinjuma simptomi negatvi, spes kustbu laik
nepastiprins. diem slimniekiem no akta apendicta diagnozes var
atteikties tikai pc atkrtotm apskatm.
H e m o r g i s k k a p i l a r o t o k s i k o z e - zem vdera
dobuma serozajiem apvalkiem veidojas ski asins-izpldumi, kas izsauc spes
vder ar nenoteiktu to lokalizciju, var bt pozitvs Blumberga simptoms, ja
ie asins-izpldumi ir ar uz peritoneja. Paralli novro izsitumus uz [ermepa
ekstremittm.
AKUTA APENDICTA KOMPLIKCIJAS
1. Periapendikulrs infiltrts un abscess.
2. Peritonts:
a) izplatts,
b) norobeoti abscesi (sk. 7.att.):
mazaj iegurn
starp zarnm
zem diafragmas
zem aknm
laterlajos kanlos
ap coecum
3. Retroperitonel flegmona.
4. Pileflebts.
5. Sepse, aknu abscess.
6. Tromboflebti, trombemboiijas.
7. lleuss.
8. Pneimonijas, reaktvs pleirts.
7.attls. Periapendikulro infiltrotu un abscesu bieks lokalizcijas.
Periapendikulrs infiltrts ir konglomerts, ko veido iekaisuais
trpveida piedklis, ko savukrt norobeo ar fibr-nu salipui apkrtjie orgni -
iekaisuas tievo zarnu cilpas, liel tauku plve, apzarnis, dzemdes piedk[i utt.
is konglomerts var bt pielipis pie parietl peritoneja.
Periapendikulrais infiltrts izveidojas 3 ldz 5 dienu laik no saslimanas
skuma. Pc t izveidoans spes vder mazins, k[st trulas, velkoas.
Temperatra subfebrila, pulss nedaudz patrints. Palpatori konstat
spgumu ileocekla-j rajon vai cit infiltrta lokalizcijas viet, kur izdodas
sataustt vairk vai mazk labi norobeotu veidojumu. Tas ir samr blvs,
nekustgs. Blumberga-cotkina simptoms izzd,
saglabjas Sitkovska, Voskresenska un Bartomj-Mihelsona
simptomi. Asins analz atrod leikocitozi ar novirzi pa kreisi,
palielintu EG.
Periapendikulrais infiltrts j d i f e r e n c no:
resno zarnu audzjiem - paldz irigoskopija;
kustgas labs nieres - jizdara US un intravenoz pie-
logrfija gu[us un stvus;
olncu cistm un audzjiem - ginekologisk izmeklana,
US;
retroperitoneliem tumoriem - CT;
ileoceklas invagincijas - jizdara irigoskopija.
Periapendikulrais infiltrts var vai nu uzskties, vai sa
strutot - veidojas abscess.
Ja infiltrts uzscas, palpjamais veidojums progresvi sa-
mazins apjom, pc tam pilngi izzd. Tas var notikt 7-8 un vairk
dienu laik. Vienlaicgi normalizjas temperatra un leikoctu skaits.
Periapendikulrs abscess. Slimnieka stvoklis pasliktins,
temperatra paaugstins, t k[st hektiska, pat virs 39 C, to
pavada drudzis. Palpjamais veidojums k[st [oti spgs, pa-
kpeniski palielins, k[st mkstks, reizm taj izdodas noteikt
fluktuciju, pards pozitvs Blumberga-cotkina simptoms. Asins
analz pieaug leikocitoze, novirze pa kreisi, EGA.
Apendikulrie abscesi parasti izveidojas 2.-3. ned[ no
apendicta lkmes skuma. Tie var izlauzties uz vdera dobumu,
izraisot peritontu, vai uz tuvks zarnu cilpas dobumu, un t var
notikt paizrstans. Citos gadjumos abscess var iekapsulties
un izsaukt sepsi un septikopimiju ar strutu perk[iem dados
orgnos - plaus, akns.
Citi vdera dobuma abscesi - norobeoti peritonti -var
veidoties jebkur vdera dobuma da[: starp zarnm, iegurn, zem
diafragmas, gan labaj, gan kreisaj pus. Klnisk aina ajos
gadjumos neat[iras no periapendikulra infiltrta un abscesa, tikai
spgums atbilst iekaisuma procesa lokalizcijai. Ainu papildina
noteiktai regiona patologijai raksturgi simptomi:
starpzarnu abscesiem - lkmjveidgas spes ap nabu,
vdera uzpans, ileusa pardbas;
iegurpa abscesiem - spes un uzpans vdera lejas
da[, kas pastiprins defekcijas laik, pirms mikcijas un ts
beigs, ir tenesmi, per rectum palpjams spgs izspljums;
abscess zem diafragmas kupoliem - agoans, pozitvs
Kra simptoms, raksturga Rtg aina - ierobeots diafragmas
kustgums, reaktvas bazlas pleiropneimonijas, "lmenis ar
gaisa psli" zem diafragmas.
o perk[u esambu un lokalizciju var precizt, slimniekus
izmekljot sonoskopiski vai ar CT paldzbu.
Peritonts veidojas gadjumos, kad iekaisuma perkli ap
trpveida piedkli organisms nespj norobeot vai ar kad izlauas
periapendikulrais abscess.
Slimnieku stvoklis pasliktins, pards difzas spes vder,
atkrtota vemana, pieaugoa tahikardija, kas apsteidz temperatru
(tipiski peritontam). Vders uzpsts, elpoan piedals ierobeoti,
palpjot difzi spgs, sasprindzints, pozitvi peritoneja kairinjuma
simptomi, auskultatvi novjinti vai pat nav izklausmi peristaltikas
trokpi - dinamisks paraltisks ileuss. Asins analz leikocitoze ar
novirzi pa kreisi.
Pileflebts ir vrtu vnas zaru tromboflebts, kas rodas,
infekcijai izplatoties no processus vermiformis pa v. apendicu-laris
uz v. ileocolica un tlk caur v. mesenterica superior uz v. porta.
Rezultt izveidojas abscesi akns un sepse. Vienlaicgi labaj kj
var bt flebotromboze.
Slimnieku stvoklis smags, izteikta intoksikcija, drudzis,
augsta, hektiska, ldz 39-40C, temperatra. Palielins aknas,
pievienojas dzelt. Vairums slimnieku iet boj no hepa-torenls
nepietiekambas.
56 3 i 36
441
442
KIRURIJA u AK L S ZARNAS T R PVE I DA PI ED KA S LI M BAS
AKUTA APENDICTA RSTANA
rsta taktika. Ikviens slimnieks ar aizdomm par aktu
apendictu neatliekami hospitalizjams [irurgiskaj noda[.
Apendicta gaita nav prognozjama. Lkmes skum nekad nevar
zint, k t beigsies. Letalitte ir atkarga no saslimanas ilguma.
Pirmajs stunds opertajiem t ir 0,1%, bet vlk 1,1%.
irurga taktika. Diagnoze "akts apendicts" ir indikcija
neatliekamai [irurgiskai rstanai, kas pc vairum stacionru
noteikts krtbas jizdara 1-2 stundu laik pc hospitalizcijas.
Neskaidros gadjumos pie[aujama slimnieku aktva novroana 6
stundas, vienlaicgi veicot visus nepiecieamos diagnostikas
paskumus. Ja aj laik neizdodas noteikt citu diagnozi, kas
pilnb izsldz aktu apendictu, slimnieku nepiecieams opert,
formuljot indikcijas opercijai sekojoi: "t k nevar izslgt aktu
apendictu, indicta [irurgisk rstana".
Neoper tikai slimniekus ar periapendikulru infiltrtu un
slimniekus agonij.
Opert slimnieku apendikulr infiltrta stadij ir bstami, jo:
grti prdalt infiltrta savstarpji salipuos audus;
infiltrta grti at[irt taj iesaistto orgnu robeas;
[irurgs k[daini var ievainot zarnu cilpas vai citus iesaisttos
orgnus;
opercijas laik, nojaucot izveidojus infiltrtu robeas,
varam izsaukt infekcijas generalizciju.
Respektvi, opercijas risks ir lielks par risku, kds rodas,
rstjot slimniekus konservatvi.
Slimniekus ar infiltrtu oper, ja:
- neraugoties uz rstanu, tas progresvi turpina palielinties,
respektvi, procesu neizdodas norobeot;
- infiltrta viet izveidojas abscess;
- infiltrts komplicjas ar peritontu.
Apendektomija.
Msu diens slimniekus ar aktu apendictu oper visprj
anestzij, bet pie[aujama ar opercija vietj sol. Novo-caini
anestzij.
Vdera dobumu atver ar t saucamo maipu griezienu pc
Mc.#urne)/-Volkovica-Djakonova, bet, ja ir peritonts vai nav pilngi
skaidra diagnoze - ar vidus laparotomiju. Pieauguam cilvkam par
grieziena normu atzst apendektomijas griezienu, kas nav mazks
par 6 cm. das griezienu izdara m. obliquus abdominis externus
s[iedru virzien spina ilioca anterior supe-rior lmen (sk. 8.att.-1).
das un zemdas audus prgrie ldz musku[a aponeirozei, ko
pr[e[ [iedru virzien (8.att.-2). Dzi[k esoos m. obliquus
abdominis internus un transversus ar prdala [iedru virzien
(8.att.-3). Pc tam uzmangi prgrie dzi[um redzamo fascija
transversa ar peritoneum pariettie. Uzsk revziju, samekl
coecum ar t piedkli, ko atrod taenia libera gal (8.att.-4). Atsevi[i
nosien mezenteriolu ar taj esoajiem asinsvadiem (8.att.-5).
Piedkli pie pamatnes nospie ar spaili un nosien (8.att.-6), nogrie
(8.att.-7), un
8.attls. Apendektomijas galvenie etapi.
443
AK L AS Z AR NAS T ARPVEI DA PI EDKA SLI M BAS u KIRURIJA
celmu iegremd akls zarnas dobum ar tabakmaka (8.att.-8) un Z-
veida, vai atsevi[u uvju (8.att.-9) paldzbu. Vienmr [oti rpgi
jprbauda hemostaze. Vdera sienas brci sauj pilngi vai ar
atstj drenu vai tamponu.
Drenu atstj, ja nepiecieama eksudta evakucija pc-
opercijas period, t.L, ja opercijas laik bijis:
- perforatvs apendicts ar loklu peritontu,
- retroperitonela flegmona,
- piedklis jizdala no infiltrta, vai
- ja opercijas beigs pc saaugumu prdalanas saglabjs
neievrojama asipoana no skiem asinsvadiem.
Tamponu atstj:
- lai norobeotu periapendikulro infiltrtu,
- ja atver periapendikulru abscesu,
- ja izveidojusies retroperitonela flegmona,
- ja izmainta akls zarnas siena un draud uvju nesaturana,
- ja opercijas laik no iekaisuiem audiem bijusi kapilra
asipoana, kuru pilnb neizdodas apturt,
- ja piedklis nav pilngi izpemts.
Pdjos gados radusies jauna iespja - apendektomiju izdart
laparoskopiski. Pc td veid izdartas apendektomijas
pcopercijas periods noris vieglk - ir mazk izteiktas spes un
sks hospitalizcijas periods. Bez tam metode ir btiska
diferencildiagnostik slimniekiem ar neskaidru diagnozi, sevi[i
sievietm fertilaj vecum ar aizdomm par aktu apen-dictu, jo
apmram 30% o slimniecu spju clonis vder izrds kda
ginekologiska slimba. Laparoskopiska apendek-tomija ir
kontrindicta slimniekiem ar difzu, strutainu peritontu.
Komplikcijas pc apendektomijas novro 10-15%
slimnieku.
Agrns komplikcijas:
1. Vdera sienas brces komplikcijas:
asipoana no brces,
hematoma, seroma,
infiltrts vdera sien,
sastrutojumi - abscesi un flegmonas,
brces malu dehiscence ar vai bez eventrcijas.
2. Komplikcijas vdera dobum:
izplatts peritonts,
norobeots peritonts - abscess:
- ileocekl lep[a rajon,
- mazaj iegurn,
- starp zarnu cilpm,
- zem diafragmas un aknm,
intraabdominlas asipoanas (hemoperitoneum),
agrns saaugumu ileuss,
zarnu fistulas,
retroperitonelas flegmonas,
pileflebts, aknu abscesi.
3. Visprja rakstura komplikcijas:
pneimonijas, bronhti, atelektze,
sirds nepietiekamba,
nieru un aknu nepietiekamba,
trombofiebti, trombemboiijas,
sepse.
Agrno komplikciju dj biei vien nepiecieama atkrtota [irurgiska
rstana. Vlns komplikcijas:
1. Ligatru fistulas (snusi).
2. Saaugumu slimba.
3. Pcoperciju trces.
Infiltrti un abscesi vdera dobum klniski pards 6.-8. dien
pc opercijas.
ss komplikciju raksturojums.
Vdera sienas brcu iekaisumi un sastrutojumi parasti skas
4.-5. dien pc opercijas ar temperatras paaugstinanos,
palpjamu infiltrtu d, zemd brces rajon un
tam sekojou vdera sienas flegmonu, kas anaerobs infekcijas
gadjumos izplats [oti strauji. Infiltrti un sastrutojumi vdera sien
parasti rodas k hematomu sekas nepietiekamas hemostzes
rezultt.
I n f i l t r t i un a b s c e s i v d e r a dobum klniski
izpauas 6.-8. dien pc opercijas ar temperatras pa-
augstinanos, drudzi, spm vder, pc tam palpjamu neskaidri
konturtu veidojumu un nereti parcila ileusa pardbm.
Asipoana var bt:
- no brces (redzama uz ru),
- vdera dobum:
nosprkot ligatrai no mezenteriola, kas parasti notiek
pirmaj pcopercijas dien vai pat jau uz operciju galda. Iemesli -
prmrga novokana daudzuma ievadana mezenteriola, prk si
nogriezts apzarnis pc t nosieanas, nepietiekoi stingri nosiets
apzarnis. dos gadjumos nevajag cert uz spontnu asipoanas
apstanos - slimnieks steidzgi atkrtoti joper.
ja apendektomiju izdara tad, kad jau scis veidoties infiltrts,
pcopercijas period no prdaltiem audiem turpins t saukt
kapilra asipoana. Ts apjoms ir neliels. iem slimniekiem 4.-5.
pcopercijas dien pards viegls hemol-tiskais ikteruss, bet
vlk 6.-8. dien pc opercijas hematoma vdera dobum
parasti sastruto.
no vdera sienas asinsvadiem (a. epigastrica inf. u.c), no
kuriem pcopercijas period asinis var iek[t vdera dobum vai
ar imbibt vdera priekjo sienu, kam seko sas-trutoana.
P c o p e r c i j u p e r i t o n t i attsts pakpeniski,
pieaugot stzei gremoanas trakt un pardoties peritone-liem
simptomiem, pieaugoai intoksikcijai.
A g r n s s a a u g u m u i l e u s s klniski izpauas k
pieaugoa stze gremoanas trakt, bet bez ileusam raksturgm
lkmjveidgm spm.
Retos gadjumos izveidojas z a r n u f i s t u l a s , u v j u
n e s a t u r a n a vai ar komplikcijas no citu sistmu orgnu
puses - p n e i m o n i j a , f l e b o t r o m b o z e , m i o k a r d a
i n f a r k t s , t r o m b e m b o I i s k i stv o k [ i utt.
RSTANA PCOPERCIJAS PERIOD
Rems - aktvs, t.i., 10-12 st. pc opercijas, ja nav specilu
kontrindikciju, slimnieks var skt staigt, pakpeniski palielinot
fizisko slodzi. Vienu mnesi pc apendektomijas slimnieks var
atgriezties iepriekj dzves rem.
Dita - 2-3 st. pc opercijas slimnieks var skt pakpeniski
dzert maziem malcipiem kumelu, [imepu tju, minerldeni bez
gzes u.tml. No 2. pcopercijas dienas vip sapem tumi, buljonu,
kefru, sausipus. 4. pcopercijas dien priet uz 4. ditu pc
Pevznera (diens vrtu biezepu veid vai malts). No 6.
pcoperciju dienas nozm saudzjoo 1. ditu (vrti piena,
sakpu, liesas ga[as dieni), ko turpina apmram 2 ned[as. Pc tam
tlk dinana - bez ditas ierobeojumiem.
Ja slimniekiem apendektomija nobeigta ar vdera dobuma
drenu, baroanai jbt daudz atturgkai, jo iem slimniekiem
ilgk pastv zarnu motorikas traucjumi.
Medikamentoz rstana. Slimniekiem ar fiegmo-nozu
apendictu pcoperciju period nozm tikai atspino-o terapiju,
bet ar destruktvu un komplictu apendictu - ar antibiotiku terapiju
vai to pat uzsk jau opercijas laik. iem slimniekiem nozm ar
dezintoksikcijas terapiju, zarnu peristaltiku stimuljoos ldzek[us.
Pcopercijas period jrpjas par vdera izeju. Ja ldz
ceturtajai pcopercijas dienai vders nav izgjis, nozm klizmu.
443
444
KIRURIJA u AKL S Z ARNAS T ARPVEI DA PI EDKA SLI M BAS
Slimniekiem ar aktu katarlu apendictu, pirmkrt, jprdom,
vai diagnoze patiem atbilst patiesajai, bet varbt aiz ts slpjas
kda cita slimba, kas pcopercijas period jdiagnostic.
Slimniekus izraksta 5.-7. dien pc opercijas.
Darba spjas pc nekomplicta apendicta opercijm
atjaunojas pc 2-4 ned[m.
Periapendikulra infiltrta rstana.
Pirmajs 3-4 diens nozm gultas remu, [idru, saudzjou
ditu, antibiotikas, dezintoksikcijas ldzek[us, aukstumu uz vdera,
ko, infiltrtam uzscoties, var nomaint ar fizioterapeitiskajm
procedrm (UAFS, elektroforze ar klija joddu).
Pc akto pardbu norimanas diagnozes apstiprinanai
izdara rentgenologisku izmeklanu - zarnu pasu, bet par 30
gadiem veckiem slimniekiem - irigoskopiju, lai izslgtu resno zarnu
audzjus.
Pc infiltrta uzskans 6.-8. ned[ plnveida jizdara
apendektomija, jo pie atkrtotas akt apendicta lkmes in-filtrts
izveidojas daudz sk laik un slimnieks nonk atkal iepriekj
situcij, kad operatva rstana nav iespjama.
Periapendikulru abscesu incid visprj anestzij,
cenoties to izdart ekstraperitoneli, izmantojot Pirogova griezienu
(sk.9.att).
To izdara lokveid gar spina iliaca anterior superior. Prgrie
du, zemdu, aponeirozi, prdala musku[us un, atbdot medili
peritoneju, ekstraperitoneli atver abscesa dobumu, ko pc tualetes
dren ar tamponiem un drenm. Apendek-tomiju parasti neizdara.
ai gadjum bez piedk[a verific-anas problemtiska ir ar t
stumbra iegremdana infiltra-tvaj coecum sienip. Ar iem
slimniekiem apendektomija jizdara plnveidgi 8 ned[as pc akt
perioda.
HRONISKS APENDICTS
iz[ir dus hronisk apendicta veidus:
1) rezidulo,
2) primro,
3) recidivjoo.
Hronisks apendicts attsts k sekas pc iepriek prciesta
akta apendicta lkmes, visbiek pc periapendikulra infiltrta.
Bet primri hroniskie attsts pakpeniski, bez aktas lkmes.
Daudzi autori gan du iespjambu noliedz.
Hroniska apendicta slimnieki sdzas par velkom spm vai
tikai nepatkamm sajtm ileoceklaj apvid, kas laiku pa laikam
pastiprins, sevi[i pc fiziskas slodzes, ditas k[dm. Var bt ar
dispeptiskas sdzbas, obstipcijas vai
10.attls. Koprolits akls zarnas piedkli (rentgenogramma),
diareja. Temperatra normla. Dzi[s palpcijas laik atrod loklu
spgumu, var bt pozitvs Sitkovska simptoms. Citi pe-ritoneja
kairinjuma simptomi negatvi. Asins un urna analzes normas
robes.
Diagnozi var precizt, izdarot zarnu pasu ar brija sulftu,
kuras laik rentgenologam jatbild uz diviem jautjumiem:
1) vai appendix ir pildjies; ja tas t ir, tad piedklis ir vesels,
izpemot gadjumus, kad t dobum redz koproltus (sk. 10.att.);
2) vai spgums atbilst piedk[a lokalizcijai.
Jatceras, ka hroniska apendicta diagnozi var noteikt, tikai
izsldzot citas slimbas, kas ar izsauc das sdzbas. Tikai tad
drkst izdart apendektomiju. Opercijas laik iem slimniekiem
atrod vairk vai mazk izteiktus saaugumus starp piedkli un
pieguloajiem orgniem.
APPENDM AUDZJI
Ir sekojoi audzju veidi:
1) labdabgie audzji:
a) neirinomas,
b) miomas,
c) lipomas,
d) angiomas,
e) fibromas,
f) polipi:
- adenomatozie,
- brkstainie.
2) jaundabgie audzji:
a) vzis,
b) karcinods,
c) sarkoma.
3) cistas (mucocele).
Novro reti - 0,2-0,3% slimnieku. Nav specifisku sdzbu,
parasti atrod nejaui piedk[a histologisks izmeklanas laik. Var
simult aktu vai hronisku apendictu.
Vzis. Parasti polipveida audzjs, dareiz izclots, histologiski
- adenokarcinoma. Metastzes akns, lielaj taukplve novro reti,
jo audzjs tri obtur piedk[a dobumu, tdjdi izsauc sastrgumu
un aktu apendictu.
444
9.attls. Periapendikulra abscesa indzija.
445
AK L AS Z AR NAS T AR PVEI DA PI EDKA SLI M BAS u
KIRURIJA
rstana: labs puses hemikolektomija, ar tad, ja vzi atrod
histologiski iepriek, it k akta apendicta d[ izopertaj piedkl.
Karcinods. To akls zarnas piedkl atrod -55% gadjumu no
visiem gremoanas trakta karcinodiem. Audzji ir epitelilas
neoplzijas, ko veido enterohromafns nas, kas secern
serotonnu. A u d z j s :
- ir neliels, 1-2 cm diametr;
- griezum dzelteni pelk krs;
- biek atrodas piedk[a galotnt;
- metastz reti (apmrm 3%);
- aug [oti lni.
K l n i s k aina (augst serotonna, kas ir kop ar bra-
dikinniem, un kalikrenu lmepa d[):
- sejas cianoze, apsrtuma plankumi sej vai visas [ermepa
augda[as apsrtums;
- karstumi;
- astmtiskas lkmes;
- caurejas ar kolikveida vderspm;
- borborigmi;
- endokarda fibroze ar sekojou trikuspidl vrstu[a bojjumu
(40%);
- pozitvs vnu pulss, tskas, dispnoja.
D i a g n o z i var apstiprint, nosakot:
1) serotonna lmeni asins,
2) 5-hidroksiindoleti[skbi (serotonna metabolisma produkts)
urn; ja ts vairk par 15 mg 24 stunds - diagnoze apstiprinta.
r s t a n a - apendektomija.
Cistas (mucocele). Ts ir retences cistas, kas rodas piedk[a
lmena obturcijas rezultt vai nu vis dobuma apjom, vai ar
norobeot rajon. Izveidojas ar elejveidgu masu, ko secern
kausveida nas, pildts dobums - mukocle. Ja t plst, tad vdera
dobum sakrjas g[otainas masas. Izveidojas t saukt peritoneja
pseidomiksoma, ko uzskata par [aundabgu procesu.
12. M.M.Ky3WH. XupyprvmecKne 6one3HH. - MocKBa: MeflnqnHa, 1986. - C.
490 - 507.
13.fO.M.nonyxi>jH, B.C.CaBenbeB. Xnpyprua / tulkota no ang[u vai. - Surgery /
B.E.Jarrelle, R.A.Carabasi - ar papildin. krievu vai.] - MocKBa: T30TAP
Me/[nunHa, 1997. - C. 408-412.
14. O.B.Mi/inoHOB, K.,Q."TOCKHH, B.E.>Ke6poBCKnw. IlocneonepaunoHHbie oc-
no>KHeHnfl v\ onacHOCTn B acfiOMi/manbHoPi xnpyprnn. - MocKBa: Mefluunna,
1990. -C.531 -540.
15. H.JIPOTKOB. fluamocTHHecKue n TaKTunecKue OUJH6KH npn OCTPOM an-
neHflnqnTe. - MocKBa: Meonu,UHa, 1980. - 207 c.
16. A.A.PvcaHOB. AnneHRHUHT. - HeHUHrpaa: MeflnqnHa,1979. - 173 c.
17. n.CuMUH. Xnpyp^ KutueMHUKa. - ByxapecT, 1979. - C.217 - 246.
18. B.TOUJOBCKM. AnneHflUMMT y fleien. - MocKBa: Mej[nu,HHa, 1988. - 208 c.
19. A.Fl.flpeMHVK. Ocno>KHeHnj[ anneHflSKTOMUn. - Knes: SflopoBbe, 1974. -
224 c.
Literatra
1. R.Berchtold, H. Hamelmann, H.-J. Peiper. Chirurgie. - Mnchen, Wien, Bal-
timore: Urban & Schvvarzenberg, 1987. - S.312-315.
2. J.Gaujns. Brnu [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1981. - 150.-153.Ipp.
3. .Odtis. Akta apendicta diagnostika un rstana. - Rga: Zvaigzne,
1976.
- 125.lpp.
4. Principles of Surgerv / Ed. by S.I.Schvvartz, G.T. Shires, F.Spencer, W. C.
Husser - 7th ed. - New York: McGraw-Hill Book Comp., 1999. - P.1307-1319.
5. R.M.Stilman. General Surgerv: Revievv and Assessment. - 3rd ed. -
Norvvalk: Appleton & Lange, 1988. - P.75-80.
6. Textbook of surgerv: The biological basis of modern surgical practice / Ed.
by D.C.Sabiston. - 16th ed. - Philadelphia: W.B.Saunders Company, 2000. - P.
884-898.
7. V.Utkins. Kirurgisk slimnieka izmeklana. - Rga: Zvaigzne, 1971. - 68.-
76.lpp.
8. V.Utkins. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. - 203.-210.Ipp.
9. L.W.Way. Current Surgical Diagnosis & Treatment. - 10th ed. - Norvvalk:
Appleton & Lange, 1994. - P.651-677.
10. E.r.flexTflpb. OcTpbM anneHflnu,nTy ttemnnH. - MocKBa: MefluunHa, 1995.
-193 c.
11. C51.floneu.KMM, B.E.IUTHHHH, A.B.ApanoBa. Ocno>KHeHHbM anneHfluunT y
oeTePi.-JleHUHrpafl: MeflHMHHa, 1982. -190 c.
445
446
KIRURIJA u RESNS ZARNAS S LI M BAS
3.16. RESNAS ZARNAS SLIMBAS
A. [ikitins
Resnajai zarnai (intestinum crassum) ir vairkas da[as: akl
zarna (caecum), lokzarna (colon) un taisn zarna (rectum).
Lokzarnai savukrt iz[ir augupejoo lokzarnu (colon
ascendens), iokzarnas labs puses lkumu (flexura coli dextra),
s[rszarnu (colon transversum), Iokzarnas kreiss puses lkumu
(flexura coli sinistra), lejupejoo lokzarnu (colon descen-dens) un S-
veida zarnu (colon sigmoideum).
Resns zarnas garums ir 1-2 m, diametrs - 4-6 cm. Resns
zarnas rjs pazmes ir Iokzarnas sloksntes (teniae coli),
Iokzarnas izci[pi (haustra coli) un tauku piekari (appendices
epiploicae).
Lokzarnas tnijas ir apmram 1 cm platas, savstarpji pa-
rallas garenisks muskulatras sloksntes. Iz[ir apzarpa sloksnti
(tenia mesocolica), taukuplves sloksnti (tenia omen-talis) un brvo
sloksnti (tenia libera). Sloksntes skas no akls zarnas, sniedzas
ldz taisns zarnas skumam, kur savienojas kop, veidojot
neprtrauktu garenisks muskulatras krtu.
Lokzarnas izci[pi ir zarnas sienas izspljumi, kurus citu no cita
atdala rievas, kam zarnas iekien atbilst lokzarnas pusmness
krokas (plicae semiiunares coli).
Akl zarna, [rszama un S-veida zarna no vism pusm klta
ar viscerlo vderplvi, respektvi, atrodas intraperitoneli.
Augupejo un lejupejo zarna atrodas mezoperitoneii.
Asinsapgde. Lokzarnas labo pusi ldz lokzarnas kreiss
puses lkumam (flexura coli sinistra) apasipo apzarpa augjs
artrijas (a.mesenterica superior) trs zari: lkumains un lokzarnas
artrija (a.iieocolica), lokzarnas lab artrija (a.coli-ca dextra) un
lokzarnas vidj artrija (a.colica medio). Lokzarnas kreiso pusi
(lejupejoo zarnu un S-veida zarnu) apasipo apzarpa apakjs
artrijas (a.mesenterica inferior) zari: lokzarnas kreis artrija
(a.colica sinistra) un S-veida zarnas artrijas (aa.sigmoidei).
A.colica media veido anastomozes ar a.colica sinistra zariem -
arcus Riolani.
Venozs asinis aizplst pa tda paa nosaukuma vnm un
ieplst apzarpa augj vn (v. mesenterica superior) un apzarpa
apakj vn (v. mesenterica inferior), kas kop ar liesas vnu (v.
lienaiis) veido vrtu vnu (v. portae).
Limfa plst uz limfmezgliem, kas atrodas gar artrijm.
Inervcija. Resno zarnu inerv plexus coeliacus un pie-xus
mesentericus superior et inferior zari.
Funkcija. Resnaj zarn diennakt uzscas ldz 95% no taj
eso dens, k ar dai elektrolti un gzes. Resns zarnas flora
piedals B grupas un K vitamna sintz. Zarnas g[otdas dziedzeri
izdala g[otas, kas atvieglo sabiezt satura virzanos uz taisno
zarnu.
Resns zarnas funkcijas traucjumi var izsaukt caureju ar
ievrojamiem [idruma un elektroltu zaudjumiem. Iekaisuma procesi palielina
g[otu produkciju. Rezecjot vairk nek 50% no resns zarnas, nerodas
nopietni funkcijas traucjumi. Pat pc totls kolproktektomijas ar laiku resns
zarnas resorbcijas funkciju var prpemt lks zarnas terminl da[a.
RESNS ZARNAS IRURISKO SLIMBU DIAGNOSTIKA
Simptomi, kas biei sastopami resns zarnas slimbu gadjum, ir di:
spes vder, asinis un g[otas izkrnjumos, vdera izejas traucjumi -
caurejas un aizcietjumi. ja ir iekaisuma procesi (clainais kolts, divertikults),
novro te-nesmus, meteorismu un caureju ar asins, g[otu un ar strutu
piejaukumu. Audzji izsauc asipoanu un aizcietjumus ldz pat pilngam zarnu
nosprostojumam. "Paradoksl diareja" (diarrhoea paradoxalis) var bt zarnas
stenozes gadjum. Pc skotnjm obstipcijm sacietjuie izkrnjumi
iz[st zarn esoaj [idrum un caur saaurinto vietu izdals ar caureju.
Ievcot anamnzi, slimniekam nepiecieams uzdot jautjumus par
iepriekjm slimbm, prciestm opercijm un traumm, spju raksturu un
lokalizciju, vdera izejas traucjumiem (aizcietjumi, caurejas), caurejas
ldzek[u pielietoanu, izkrnjumu konsistenci, formu, asins, g[otu un strutu
piejaukumu, vdera uzpanos, svar krianos.
Objektvie izmekljumi.
Apskate [auj konstatt vdera uzpanos, t priekjs sienas
izvelvjumus, novrot zarnu pastiprintu peristaltiku. |oti svargu informciju
var iegt, apskatot tp[a apvidu -das macerciju caurejas gadjum,
izdaljumu raksturu no zarnas u.c.
P a I p c i j a dod iespju konstatt loklus spgus iekaisuma infiltrtus
vai cita rakstura veidojumus.
P e r k u s i j a paldz noteikt zarnu meteorismu vai ar pieslpjumu
flangos, kas var liecint par [idruma atraanos vdera dobum.
A u s k u l t c i j a dod iespju sadzirdt zarnu peristal-tikas
pastiprintus trokpus, t.L, urk[anu, prlieanos vai, glui otrdi, konstatt
klusumu vdera dobum.
R e k t l d i g i t l i z m e k l a n a zarnu slimbu gadjum ir
obligta. T dod iespju novrtt tp[a kanla, taisns zarnas apakjs -
ampulrs - da[as, priekdziedzera, dzemdes un ts piedk[u stvokli, noteikt
zarnas satura raksturu. Visam tam ir liela nozme ne tikai taisns zarnas, bet
ar visas resns zarnas patologijas diagnostik.
R e k t o r o m a n o s k o p i j a i ir liela nozme ne tikai taisns zarnas,
bet ar visas resns zarnas slimbu diagnostik. izmeklana [auj apskatt
ldz 25-35 cm zarnas distlo da[u un diagnostict tdas slimbas k clainais
kolts, polipoze, divertikuloze, resns zarnas Krona slimba, vzis, k ar no-
skaidrot asipoanas un nosprostojuma clopus. Ar rektosko-pa paldzbu var
izdart dadas transanls opercijas: biop-siju, polipu un citu labdabgo
audzju ekscziju vai elektro-koagulciju.
Rektoromanoskopija indicta vism resns zarnas slimbm, bet
kontrindicta anl kanla stenozjo audzja gadjum. |oti uzmangi
izmeklana jveic, ja ir nespecifis-kais clainais kolts, jo var notikt zarnas
perforcija.
K o l o n o s k o p i j a ir viena no informatvkajm resns zarnas
izmeklanas metodm, jo dod iespju apskatt visas resns zarnas un pat
lks zarnas terminls da[as g[otdu, diagnostict slimbu agrn stadij,
apstiprint to ar biopsijas paldzbu, k ar izdart daas rstniecisks manipu-
lcijas: sku polipu un asipojo asinsvada elektrokoagulciju vai lzera
koagulciju, sve[ermepa izpemanu un uz tievas kjipas esou polipu
ekscziju.
447
RESNS ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
Kolonoskopija ir samr grta slimniekam un saregta rstam,
tpc t jveic specilistam - endoskopistam - pc stingrm
indikcijm.
Indikcijas kolonoskopijai:
aizdomas par resns zarnas audzju, ja rentgenologisk iz-
meklana dod nenoteiktus vai negatvus rezulttus;
resns zarnas polipi;
nepiecieamba izdart resns zarnas g[otdas biopsiju ar
histologisko izmeklanu slimbas rakstura precizanai;
resns zarnas sve[ermepi;
slpts asinis izkrnjumos;
radikli operto slimnieku novroana.
Kontrindikcijas kolonoskopijai:
akta nespecifisk clain kolta un Krona slimbas smagas
formas (zarnas sienas iespjam perforcija);
izteikta hemorgisk diatze (iespjama asipoana),
|oti uzmangi jnosaka kolonoskopijas indikcijas slimniekiem
ar izteiktu divertikulozi (izmeklanas laik divertiku-lu var perfort,
ievadot zarn gaisu, vai ar ar instrumentu) un slimniekiem pc
atkrtotm opercijm ar saaugumiem vdera dobum.
Slimnieka sagatavoana kolonoskopijai ir atkarga no zarnu
funkcionl stvok[a. 2-3 dienas pirms izmeklanas nozm ditu
bez lakvielm. Slimniekiem ar hroniskiem aizcie-tjumiem nozm
caurejas ldzek[us (30-50 ml rcine[[as). Vakar pirms izmeklanas
izdara 2 tranas klizmas ar 1 stundas intervlu. No rta 2 stundas
pirms kolonoskopijas nepiecieama vlreizja tranas vai
sifonkiizma. Pdj laik plai un sekmgi pielieto tdus prepartus
k Fortrns un X-Prep; aj gadjum klizmas nav nepiecieamas.
Premedikcijai lieto pretspju, sedatvus un spazmoltiskus
ldzek[us.
Rentgenologisk izmeklana.
Prskata rentgenoskopija un rentgenogrfija zarnas per-
forcijas gadjum [auj konstatt brvu gaisu zem diafragmas, bet
zarnas nosprostojuma gadjum - uzpstas zarnu cilpas ar
lmepiem.
I r i g o s k o p i j a (resns zarnas retrogrd kontrast-ana)
dod iespju noteikt resns zarnas lokalizciju, ts formu, garumu,
lmena platumu, k ar g[otdas reijefu. Ar o metodi var
diagnostict resns zarnas audzjus, divertikulozi, polipozi, koltus,
Hirprunga slimbu u.c.
Irigoskopiju veic, ievadot brija sulftu ar klizmas paldzbu.
Izmeklanu izdara 3 etapos: pc zarnas blvas uzpildanas ar
briju, pc zarnas iztukoans un pc atkrtotas kon-trastanas
ar gaisu (dubultkontrastana). da izmeklana dod iespju
konstatt pildjuma defektus, saaurinjumus zarn un izmaipas
g[otd.
Dareiz ar klizmu neizdodas kontrastt ileoceklo lep[i, tdos
gadjumos brija sulftu liek slimniekam iedzert. Pc 3-4 stundm,
kad kontrastviela sasniedz ileoceklo lep[i, izdara izmeklanu.
F i s t u l o g r f i j a ir specila rentgenologisk izmekl-
ana, ko pielieto, ja ir dadas zarnu fistulas. im nolkam parasti
izmanto e[[u saturoo (jodlipols) vai den [stoo kontrastvielu
(gastrografns, kardiotrasts, verografns u.c), daudz retk - brija
sulftu.
D a t o r t o m o g r f i j a , ultrasonoskopija, aknu ske~
neana, k ar laparoskopija var dot svargu papildinformciju, tai
skait par audzja metastzm akns un peritoneja dobum.
D i a g n o s t i s k l a p a r o t o m i j a [auj galgi noteikt
diagnozi. Opercijas laik var izdart steidzamu biopsiju un, pc
vajadzbas, kolonoskopiju, lai preciztu patologisk procesa
(piemram, neliela polipa) atraans vietu.
NESPECIFISKAIS CLAINAIS KOLTS
(colitis ulcerosa)
Clainais kolts ir taisns zarnas un lokzarnas hronisks
nespecifisks iekaisums ar izclojumiem un nekrotiskm iz-
maipm g[otd. o slimbu sastop samr biei - 2-10 uz 100 000
iedzvotju, biek slimo sievietes. Slimnieku vecums ir 15-30 gadi,
retk - 50-65 gadi.
Etiologija pagaidm nav skaidra. Ir vairkas slimbas raans
teorijas.
Infekcijas teorija - nespecifiskais clainais kolts rodas k
zarnas sienipas atbildes reakcija uz dadiem infekcioziem
agentiem (chlamydia, yersinia, clostridium difficile) vai vrusiem
(RNS vrusi).
Alergisks teorijas prstvji apgalvo, ka dzvnieku un augu
izcelsmes barbas vielas izsauc resns zarnas g[otdas
sensibilizciju un alergiju, kas veicina hiperreakciju un clain kolta
izveidoanos. Sevi[i tas tika piedvts pienam, piena produktiem
un olm. Pdjo gadu izmekljumi pierdja, ka piena nepanesba
saistta ar zarnu fermenta laktzes trkumu, nevis ar specifisku
alergiju.
Dau slimnieku fcs tika atrasts ferments lizocms, kas
s[dina zarnu g[otas. T rads teorija par t nozmi kolta etiologij.
Ir ar konstatts, ka slimniekiem ar nespecifisko ciaino koltu
asins ir antivielas pret bojto zarnu g[otdu. is fakts [auj uzskatt
ciaino koltu par autoimnu slimbu.
Nemot vr to, ka slimbas paasinans un recidvi biei
veidojas pc psihiski emocionliem prdzvojumiem, bija izvirzta
slimbas kortikoviscerl teorija. Savu vietu iepem ar gentiskais
faktors, jo ir novrojami slimbas gadjumi gimens.
Patologisk anatomija. Clain kolta morfologisks izmaipas
ir [oti daudzveidgas un atkargas no slimbas formas un stadijas.
Akt stadij novro g[otdas hipermiju un tsku ar multiplu
eroziju un clu veidoanos. Clas diben dareiz redz arodtus
asinsvadus, kuri asipo. Clas var sniegties pat ldz musku[u un
serozas slnim, un nereti ts perfor brvaj vdera dobum.
Smagos gadjumos, sevi[i, ja ir t saucams zibensvei-da
formas, notiek g[otdas difza atslpoans, zarnu sienipas k[st
[oti plnas, to iekjo virsmu klj strutaini asipains de trts.
Augstk aprakstts izmaipas vispirms attsts taisns un S-
veida zarnas distiaj da[ (proktosigmoidts), vlk aptver visu S-
veida un lejupejoo lokzarnu (kreiss puses kolts) un beidzot skar
visu resno zarnu (totls kolts).
Viena no slimbas smagkajm komplikcijm ir resns zarnas
akta toksiska dilatcija (toksisks megakolons), uz ts fona biei
notiek zarnas sienas perforcija ar abscesa veidoanos (piesegt
perforcija) vai attsts difzs peritonits. Var bt ar vairkas
perforcijas.
Clain kolta hronisk fz novro gan zarnas g[otdas
destrukciju, gan sienipas regenerciju un fibrozi. Zarna vietm ir
sasinta, vietm saaurinta, ts sienipa sabiezta, rigida.
Histologiski novro zarnas g[otdas atrofiju, zemg[ot-das
krtas leikocitru infiltrciju ar mikroabscesiem kripts. Tiem
saplstot kop, rodas g[otdas izcloiums, veidojas rtain fibroze
un pseidopolipoze.
Ciainajam koltam ir raksturgas distrofiskas izmaipas un
septjkopimiskj perk[i ar parenhimatozajos orgnos.
Klnisk aina. Nespecifisk clain kolta klnisk aina ir
atkarga no slimbas formas un ts komplikcijm. Iz[ir aktu,
hronisku un hroniski recidivjou slimbas gaitu.
A k t u f o r m u sastop 10-15% gadjumu. Pamat-simptomi ir
pkpa caureja (pat ldz 50 un vairk reizm dien) ar asinm,
strutm un g[otm, stipras spes vder, te-nesmi, vemana,
drudzis un visprjs nespks. Vders uzpsts. Palpcija resns
zarnas projekcijas viet ir stipri spga. Arterilais spiediens zems,
tahikardija. Caurejas rezultt slimnieks zaud daudz [idruma, un
organism veidojas dens un elektroltu un skbju un srmu
ldzsvara traucjumi, ldz pat krampjiem. Attsts avitaminoze.
Asinsain novro leikocitozi ar novirzi leikocitraj formul pa kreisi,
pieaug
447
448
KIRURIJA u RESNAS Z ARNAS SLI M BAS
anmija. Slimbai strauji progresjot, var attstties smagas
komplikcijas: profz asipoana, zarnas perforcija,, resns
zarnas akta toksiska dilatcija. Nve var iestties das diens
pc saslimanas (zibensveida formas gadjum) vai tuvko mneu
laik. Letalitte - 20%.
H r o n i s k a r e c i d i v j o a f o r m a novrojama
apmram 50% gadjumu, t noris vi[pveidgi ar periodiskiem
paasinjumiem un remisijm pc 5-10-20 gadiem. Paasinjuma
clonis var bt ditas k[das, psihiska trauma, dadas infekcijas,
antibiotikas. Slimbai attstoties, recidvi k[st bieki, gaiie periodi
ski. Paasinjuma period slimba var atgdint akto slimbas
formu (bieas caurejas ar asinm un g[otm, spes, tenesmi,
paaugstinta temperatra). rstanas rezultt caureja var
pakpeniski samazinties, fcs izzd asinis un g[otas. Tomr
novro nestabilu vdera izeju un pa[idras konsistences
izkrnjumus.
Clain kolta h r o n i s k f o r m a sastopama 35-40%
slimnieku. Ar forma skas pkpi, norit lni, bet pakpeniski
progres.
Clain kolta komplikcijas var bt sekojoas: resns zarnas
akta toksiska dilatcija, perforcijas, zarnu asipoanas, iiorektlie
abscesi, plsumi, rektovaginlas fistulas, psei-dopolipoze un
malignizcija. s komplikcijas var attstties jebkuras slimbas
formas gadjum un var izmaint ts gaitu un prognozi.
Resns zarnas akta toksiska dilatcija (toksisks
megakoions) attsts 2-6% slimnieku ar claino koltu un 10-20% -
ar aktm slimbas formm. s komplikcijas clopi ir musku[u
s[iedru un nervu distrofiskas izmaipas zarnas sien, k ar dzi[i
dens un elektroltu un olbaltumvielu maipas traucjumi. Klniski
novro slimnieka visprj stvok[a strauju pasliktinanos, izteiktu
nespku, drudzi, stipru vdera uzpanos, vdera izejas
traucjumus, leikocitozi. Rentge-nologiski novro resns zarnas
(sevi[i [rszarnas) izteiktu dilatciju. Zarnas toksisk dilatcija
biei komplicjas ar zarnas sienas perforciju, peritontu un
abscesu veidoanos vdera dobum. Letalitte [oti augsta un
sasniedz 20-30%.
Perforcija var izveidoties toksisk megakolona gadjum vai
pat spontni slimbas akt un hronisk fz. Tipiskos gadjumos
novro pkpas spes vder, tahikardiju un ko-laptodu stvokli.
Mle sausa, vders uzpsts, saspringts, palpjot spgs. Pozitvi
vderpives kairinjuma simptomi. Zarnu peristaltiku neizklausa.
Rentgenoskopiski novro gaisu vdera dobum. Nereti novro
atipisku perforciju, kad visi klniskie simptomi nav izteikti. Tas
norda, ka organisma pretoans spki ir izsmelti vai tikusi
pielietota antibiotiku un kortikosterodu terapija.
Asipoana. Nespecifisk clain kolta pastvgs simptoms ir
asipoana. Asins zuduma lielums ir variabls: no neliela asipu
piejaukuma izkrnjumos ldz profzm asipoanm (4%). Slimnieki
ts slikti panes, jo ir novjinti ar anmiju un hipoproteinmiju.
Malignizcija. Viena no clain kolta vlnm komplikcijm ir
resns zarnas vzis. T bieums ir maings un atkargs no
iekaisuma procesa plauma un ilguma (pc 10-20 gadiem vzi
novro 20% slimnieku). Lai gan vzis var lokalizties jebkur
zarnas viet, tomr biek tas skar taisno un S-veida zarnu.
Savlaicgu va diagnostiku biei apgrtina hroniska asipoana,
caureja un patologiskas izmaipas zarnas g[otd.
Clain kolta gadjum biei novro patologiskas izmaipas ar
citos orgnos un sistms: d un g[otds (derma-tts, piodermija,
nodoz eritma, stomatts, gingivts, glo-sts), loctavs (artrts,
ankilozjoais spondilts, sakroilets), acs (uvets, iridociklts,
episklerts), akns un ultsvados (taukain hepatoze, progresjos
periholangts, aknu ciroze) u.c.
Diagnostika. Clain kolta diagnozi apstiprina slimbai
raksturgs sdzbas un ts klnisk gaita. Liela nozme
ir rektoromanoskopijai un kolonoskopijai ar biopsiju, k ar
irigoskopijai.
Slimbas akt period rektoromanoskopiju veic bez zarnu
trakta iepriekjas sagatavoanas. Kolonoskopija jizdara tikai
slimbas nomierinans fz, lai neizraistu clas perforciju un
neveicintu zarnas toksisks dilatcijas attstbu.
Akt fz zarnas g[otda ir tskaina, hiperemta. Ts virsma
ir grumbu[aina, klta arfibrnu un strutm, ir redzamas gan
pethijas, gan saplstoas erozijas un clas, gan pseidopolipo-ze.
Remisijas fz g[otda ir atrofiska ar atsevi[iem pseidopoli-piem,
novro ar izteiktu kontaktasipoanu.
Irigoskopijas laik novro zarnas imena saaurinjumus,
haustras ir izldzintas vai izzuduas pavisam. Zarnas garums ir
sasints, ts kontras ir neskaidras, izrobotas (clas un
pseidopolipi). Ar irigoskopiju nedrkst pielietot slimbas akt
period, jo brija klizma var izprovoct aktu zarnas dilatciju vai
pat perforciju.
Asinsain ir ieikocitoze ar novirzi formul pa kreisi, patrins
eritroctu grimanas laiks. Novro anmiju, hipoproteinmiju un
disproteinmiju, disbakteriozi, kandidamikozi.
Clains kolts jdiferenc no infekcioz enterokolta, Krona
slimbas un zarnu tuberkulozes.
rstana ir kompleksa. Clain kolta nekomplicts formas
rst konservatvi. Nozm gultas remu, pilnvrtgu, ar
olbaltumvielm bagtu uzturu, kas nesatur pienu un piena
produktus. Nepiecieama elektroltu, olbaltumu, glikozes
parenterl ievadana, asins komponentu prlieana. Strutaino
komplikciju profilaksei un rstanai izmanto sulfanil-amdus un
antibiotikas. )a process ir akts vai ilgstos, pielieto
kortikosterodus, metronidazolu.
K i r u r g i s k a j a i rstanai ir jnovr dzvbai bstams
komplikcijas (perforcija, zarnas profz asipoana, akta
toksisk dilatcija). Tai vieta ir gadjumos, kad kompleks
konservatv rstana bijusi neefektva.
Pielieto galvenokrt trs [irurgisks opercijas veidus:
1) resns zarnas pilngai izslganai - divstobraino ileostomu;
2) [rszarnas subtotlo rezekciju ar ileostomas un sig-
mostomas izveidoanu;
3) kolproktektomiju ( opercija gan ir [oti traumatiska un to
pielieto reti).
Prognoze atkarga no slimbas smaguma, komplikciju veida
un komplekss terapijas rezulttiem. Sakar ar tendenci uz hroniski
recidivjou gaitu ar bieiem paasinjumiem, slimba noved pie
smagas invalidittes. Lai ar [irurgisk rstana samazina procesa
aktivitti un novr komplikciju sekas, tomr plaas resns zarnas
rezekcijas liedz slimniekam pilnu rehabilitciju. Atsevi[os
gadjumos ir iespjamas re-konstruktvas opercijas, kuru laik
likvid ileostomu un uzliek ileorektlo anastomozi.
DIVERT1KULI UN DIVERTIKULOZE
Slimbai raksturgi zarnas sienas multipli maisveida izsp-
ljumi. Resns zarnas divertikuli var bt k iedzimti, t ar iegti.
Iedzimtie divertikuli rodas embrionl period histio-genzes
traucjumu d[. Iegtie divertikuli rodas, g[otdai iz-spieoties caur
zarnas sienas musku[slpa degeneratvi izmaintm vietm.
Divertikuli biei lokalizjas appendices epi-ploicae atraans viets.
Resns zarnas divertikuloze biek ir sastopama sievietm
vecum pc 40-50 gadiem. Pdjos gados atzmjams saslimstbas
pieaugums. Divertikulozi odien uzskata par civilizcijas sekm, jo
ASV un Eirop patologija sastopama daudz biek nek frik un
Dienvidzij. Pdjo valstu iedzvotji vairk iztiek ar augiem un
s[iedrvielm bagtu uzturu.
448
449
RESNAS Z AR NAS SLI M BAS u
KIRURIJA
S[iedrvielu samazinans un dzvnieku tauku palielinans
uztur palnina zarnu pasu un veicina resns zarnas motori
evakuators funkcijas traucjumus. Motors darbbas
diskoordincija izsauc segmentrs spazmas, kuru rezultt
paaugstins spiediens atsevi[os zarnas posmos un notiek sienas
musku[slpa izmaipas. hipertensija sevi[i raksturga resns
zarnas kreisajai da[ai, tpc divertikuli biek ir sastopami S-veida
zarn un lejupejoaj lokzarn (90%).
Divertikuiu un divertikulozes veidoanos sekm ar aiz-
cietjumi, adipozitte, adinamija, iedzimts un iegts saistau-du
vjums, dada veida iekaisumi zarns u.c. nelabvlgi faktori.
Klnisk aina. Zarnas divertikuloze ilgstoi neizraisa nekdas
sdzbas, un tad to konstat k nejauu atradni. Zarnu saturam
ilgstoi paliekot divertikul, attsts t iekaisums -divertikults.
Divertikuitu novro apmram 25% divertikulo zes slimnieku. Rodas
kolikveida vai velkoas spes vdera kreisaj pus, reizm slikta
da un vemana, pasliktins stgriba. Biei pievienojas zarnu
funkcijas traucjumi: meteorisms, aizcietjumi, retk - caureja, k
ari asinis un g[otas izkrnjumos. Spes var mazinties pc
defekcijas. Palpjot vderu, nereti var sataustt spastisku spgu
S-veida zarnu.
Divertikulta paasinjuma gadjum rodas samr intensvas
spes vder, paaugstins temperatra, pieaug leiko-citoze,
pards vderplves kairinjuma simptomi.
Ilgstos divertikults var komplicties ar asipoanu, perforciju,
zarnas nosprostojumu.
Asipoana no divertikul asinsvadiem sastopama 3-5%
gadjumu. T var bt gan profza ar vism aktas asipoanas
pazmm (nespks, galvas reibopi, tahikardija, asipoana no tp[a),
gan apslpt, kas neiespaido slimnieka visprjo stvokli. Tacu
ilgstoa asipoana var veicint anmiju. Diagnozes precizanai
pielieto kolonoskopiju un angiogrfiju. Tas dod iespju diferenct
divertikul asipoanu no citm asipoanm (clain kolta,
sabrkoa audzja, polipu, hemorodu, angiodisplzijas u.c.
gadjumos).
Abscedjos divertikuls, perforjot brv vdera dobum,
parasti izraisa smagu peritontu ar [oti augstu letalitti. Diagnozi
nosaka klniski. Prskata rentgenoskopij zem diafragmas kupoliem
dareiz ir redzams gaiss. Ja divertikuls perfor retroperitonelaj
telp, veidojas retroperitonela flegmona. Ja perforcija notiek uz
resns zarnas apzarni, attsts apzarpa infiltrts vai abscess.
Dareiz rodas kop saplstoi infiltr-ti, kas iekaisuma proces
iesaista apkrtjos orgnus. du infiltrtu abscedans var radt
iekjs fistulas.
Biei recidivjos un ilgstos divertikults var sekmt sa-
augumu veidoanos vdera dobum. T rezultt var rasties zarnu
nosprostojums.
Divertikulozes diagnozes precizan sevi[i liela nozme ir
rentgenologiskai izmeklanai - irigoskopijai. Parasti pielieto den
s[stoo kontrastvielu - gastrografnu. Galven rentge-nologisk
pazme ir kontrastvielas "depo" - apa[as formas gludm kontrm,
kas izspieas uz ru no zarnas sienas ( 1.att.).
Ar kolonoskopijai ir liela loma gan divertikulozes noteikan,
gan diferencilaj diagnostik, sevi[i, ja zarna asipo. Akta
divertikulta gadjum gan irigoskopija, gan koiono-skopija jveic [oti
uzmangi, lai izvairtos no divertikul perforcijas.
Divertikuloze jdiferenc no zarnas [aundabgiem un
labdabgiem audzjiem, Krona slimbas, clain kolta u.c. zarnas
slimbm.
rstana. Bezsimptomu divertikuloze, kas ir konstatta
nejaui, neprasa specilu rstanu. Profilakses nolk nozm
augu ditu, kas bagta ar [iedrvielm, un vdera izeju reguljous
ldzek[us.
Divertikulozi, kam ir izteiktas klnisks pardbas, rst ar
specilu ditu, spazmoltiskiem un antibakteriliem ldzek[iem,
prepartiem pret disbakteriozi un siltm antiseptisku vielu klizmm.
1.attls. Irigoskopija. S-veida zarnas sienas iztilpumi - divertikuli.
Divertikulta uzliesmojuma gadjum - gultas rems, aukstums
uz vdera, bads, parenterl baroana, pretiekaisu-ma un
antibakterilie ldzek[i (sulfanilamdi, metronidazols, ciprofloksacns,
cefaleksns, doksiciklns u.c). Ja divertikults nepadodas
konservatvai rstanai, biei recidiv, tad draudoo komplikciju
novranai nepiecieama [irurgiska rstana.
Divertikul asipoanas gadjum jsk ar konservatvo te-
rapiju: cpa ar oku, hemosttiskie ldzek[i, kolonoskopisk
hemostze. 70% gadjumu t ir rezultatva. Ja asipoana atkrtojas,
indicta opercija.
Kirurgisk rstana ir nepiecieama divertikul perforcijas,
profzs asipoanas, zarnas nosprostojuma, k ar abs-cesu un
fistulu veidoans gadjum. Pdj laik arvien biek [igurgisku
rstanu pielieto slimniekiem ar ar nekom-plictu divertikulozi, ja
t nepadodas konsevatvai rstanai.
Opercijas veidi ir dadi un atkargi no procesa izplatbas un
slimnieka visprj stvok[a. Tie var bt:
S-veida zarnas rezekcija ar anastomozi vieglkos gadjumos.
S-veida zarnas rezekcija ar primru anastomozi un ko-
lostomu proksimli no ts - atslodzei.
Hartmapa opercija - S-veida zarnas rezekcija ar abo-rl
gala slganu un proksiml gala kolostomu. o operciju lieto
peritonta gadjum un ja ir izteiktas izmaipas zarnas sien. Pc
daiem mneiem, kad ir nomierinjies iekaisuma process, var veikt
rekonstruktvu operciju zarnas pasas atjaunoanai.
Vdera dobuma abscesa drenana ar divstobru kolos-
tomas veidoanu. Letalitte iem slimniekiem [oti augsta.
POLIPI UN POLIPOZE
Polipi ir labdabgi epitelilie zarnas g[otdas veidojumi, kas
sastopami samr biei. Vriei slimo 2-3 reizes biek nek
sievietes. 70% gadjumu polipi lokalizjas resns zarnas kreisaj
pus, galvenokrt taisnaj un S-veida zarn. Tie var bt solitari un
multipli. Ja multiplu polipu skaits prsniedz 100, tad to sauc par
polipozi. Polipi un polipoze pieskaitmi pirmsva slimbm.
Polipa lielums parasti ir 0,3-2,0 cm, retk tas sasniedz 3-5 cm
un vairk. Ir novrots, jo mazks ir polips, jo t morfologisk uzbve
tuvins zarnas g[otdas normlai uzbvei.
449
450
KIRURIJA u RESNS ZARNAS SLI M BAS
Palielinoties polipam, izmains t struktra no g[otdas hi-
perplzijas ldz adenomai. ]a izmrs palielins (1 cm un vairk), tad
pieaug proliferjo brkstain transformcija un nu anaplzija
var prveidoties ldz pat malignizcijai. Polips aug zarnas lmen,
tam biek ir aura kjipa, retk -plaa pamatne, un tas nedaudz
pace[as virs g[otdas.
Tpat k visiem audzjiem, polipa etiologija nav skaidra.
Pastv iekaisuma teorija, pc kuras polips ir zarnas g[otdas
iekaisuma sekas. Embrionls teorijas piekritji uzskata, ka polips
veidojas no embrionlo nu sakopojuma, kas iekaisuma rezultt
k[st par jaunveidojumu. Liela nozme ir gentiskiem faktoriem.
Klasifikcija. Iz[ir iekaisuma, hiperplastiskus, juveni-lus,
adenomatozus polipus, k ar difzu zarnas polipozi.
i e k a i s u m a polipu attstbas fon ir zarnas g[otdas
iekaisums, clains kolts, dizentrija un Krona slimba. Tie ir t.s.
pseidopolipi. os veidojumus nepieskaita neoplastiskiem polipiem.
H i p e r p l a s t i s k i e polipi ir nelieli (0,2-0,4 cm), biek
koniskas formas veidojumi. Pc struktras tie ir g[otdas normlu
snu sakopojumi un atgdina g[otdas krokas sabiezjumus.
Hiperplastiskie polipi visbiek sastopami pieauguajiem. Tiem nav
sevi[i lielas klnisks nozmes. Polipu ma-lignizcija notiek [oti reti.
[ u v e n i I o s polipus novro brniem. Tie visbiek atrodas
taisnaj zarn. Makroskopiski juvenilie polipi izskats pc vnogu
[ekara uz kjipas. Polipu virsma ir gluda, krsa ir spilgtka nek
vesela g[otda. Tie ir tipiski dziedzeraudu un cistu veidojumi, kuros
domin stroma. Tdjdi tie pieder ha-martomm. Ar juvenilos
polipus nepieskaita neoplastiskajiem, tie parasti nemalignizjas.
Nereti puberttes vecum polipa nepietiekoas asinsapgdes d[
notiek t paamputcija.
A d e n o m a t o z i e (neoplastiskie) polipi sastopami [oti
biei. Iz[ir tubulrs, brkstains (villozs) un jaukts tu-bulri
brkstains adenomas.
Tubulr adenoma ir pacietas konsistences veidojums roz
krs un gludu virsmu, nereti uz kjipas; sastv no dadas formas
dziedzeriem, kas var bt cistozi paplainti, izklti ar cilindrisko
epitliju. ie polipi biei malignizjas, sevi[i, ja tie ir lieli. Polipi, kas
lielki par 2 cm, malignizjas 30% gadjumu.
Brkstainais polips (villoz adenopapiloma) ir mkstas
konsistences veidojums ar plau pamatni. T virsma ir klta ar
maigm roz krsas brkstm. Solitri brkstainie polipi skum
nerada gandrz nekdus simptomus. Retk slimnieki sdzas par
diskomfortu vai spm vder, k ari asinm un g[otm
izkrnjumos. Brkstaino polipu malignizcija novrojama 50%
gadjumu, ja tie ir lielki par 2 cm.
Dareiz novro brkstain polipa lienou auganu. ds
veidojums var aizpemt lielu zarnas g[otdas virsmu. To sauc par
brkstaino audzju. ie audzji parasti lokalizjas taisnaj vai S-
veida zarn un izdala g[otas. Izdalto g[otu daudzums var sasniegt
1,0-1,5 I diennakt. Ldz ar to slimniekam attsts dzi[i olbaltuma un
dens un elektroltu ldzsvara traucjumi. Gandrz visiem
slimniekiem ir ar zarnas asipoana. Maligni-zciju novro 90%
gadjumu.
Tubulri brkstains adenomas ietver k tubulrs, t
ari brkstains adenomas elementus. Ar malignizcijas iesp
ja ir [oti augsta.
Polipu un polipozes diagnozi preciz ar irigoskopiju,
kolonoskopiju un biopsiju.
rstana. Atsevi[us polipus uz kjipas var izpemt ar
rektoskopa un kolonoskopa paldzbu, izmantojot specilas cilpas
vai elektronazi. d veid var opert ar brkstainos polipus, ja
tiem ir labi izteiktas kjipas un nav malignizcijas.
Polipa malignizcijas gadjum ir nepiecieama [irurgiska
opercija. Opercijas veids atkargs no polipa lokalizcijas. T var
bt labs vai kreiss puses hemikolektomija vai S-veida zarnas
rezekcija.
Skotnjas malignizcijas gadjum, kad tikai polipa pa gal
ir konstatta nu atipija bez invzijas musku[sln, ir pie[aujama
zarnas sienas [[veida eksczija kop ar polipu.
Difzs polipozes sindromi.
i m e n e s d i f z a p o l i p o z e (adenomatoze) ir
uzskatma par iedzimtu slimbu (autosomali dominanta), jo t biei
priet no paaudzes uz paaudzi. Visa resn zarna no akls ldz
taisnajai zarnai ir prklta ar simtiem un pat tkstoiem sku
adenomatozu polipu. Vecum pc 40 gadiem malignizcija iestjas
gandrz 100% gadjumu. imenes polipoze ilgku laiku var
attstties bez simptomiem. No raksturgiem simptomiem jatzm
spes vder, caureja un asinis izkrnjumos. Novro ar
novjanu un anmiju.
Diagnozes precizanai izdara kolonoskopiju ar biopsiju, k ar
irigoskopiju. jizmekl ar pacienta gimenes locek[i.
imenes difzas polipozes rstana ir [irurgiska. Opercijas
varianti ir atkargi no polipozes izplatbas un lokalizcijas, un tie ir
sekojoi:
kolproktektomija - resns un taisns zarnas ekstirpcija,
kolektomija ar taisns zarnas rezekciju,
resns zarnas subtotla rezekcija.
G a r d n e r a (Gardner) s i n d r o m s ir gimenes polipozes
variants. Tam ir raksturga lokzarnas un taisns zarnas, nereti ar
kupga un tievs zarnas polipoze, kas kombinjas ar kdu no
sekojom blakuspatologijm: galvaskausa un apakok[a
osteomm, cistm, mksto audu audzjiem, vdera sienas un
apzarpa desmodiem audzjiem, zobu anomlijm,
vairogdziedzera, virsnieru, ultsce[u un aknu audzjiem.
rstana - k gimenes difzai polipozei, piegrieot vrbu
augjam gremoanas traktam un citm sindroma izpausmm.
P e i t c a - D e g e r s a (Peutz-jeghers) s i m d r o m s ar ir
iedzimta patologija (autosomali dominanta) - difza polipoze vis
gremoanas trakta garum un pigmenta plankumi lpu g[otds, ap
muti, uz vaigiem un pirkstiem. Slimba ir ar [oti latentu gaitu. Viendi
skar k sievietes, t vrieus. No komplikcijm novro
invagincijas un zarnu asipoanas. Malignizcijas risks ir 50%.
rstana tikai [irurgiska - lokla polipu ekstirpcija.
T j u r k o (Turcot) s i n d r o m s - resns zarnas adeno-
matoze kombincij ar [aundabgiem CNS audzjiem. Malig-
nizcijas risks ir [oti augsts.
RESNS ZARNAS VZIS
Resns zarnas vzis ir viena no biekajm audzja ioka-
lizcijm un iepem 2. vai 3. vietu starp gremoanas trakta
[aundabgiem audzjiem. Pasaul katru gadu resns zarnas
audzju diagnostic aptuveni 600 000 cilvku un 300 000 ik gadu
mirst no is slimbas. Epidemiologiskie ptjumi liecina, ka pdj
gadu desmit saslimstbai un mirstbai ir tendence palielinties.
Vislielkais slimnieku skaits ar resns zarnas audzjiem ir vecum
pc 60 gadiem. Audzjs mdz bt ar vecum ldz 20 gadiem,
sevi[i, ja ir gimenes polipoze, ko uzskata par obligtu resns
zarnas pirmsvezi. Sievietes ar resns zarnas vzi slimo nedaudz
biek nek vriei (1,1:1).
Etiologija. Resns zarnas va izraistjs nav zinms, tomr
uzturam, apkrtjai videi, gentiskajiem un gimenes faktoriem, k
ar dam prciestajm slimbm un predisponjo-iem faktoriem ir
svarga nozme resns zarnas va attstb.
Pc daudzu klnisko ptjumu datiem, svarga nozme va
attstb ir ar uzturam, kas satur maz [iedrvielu, bet ir prbagts ar
rafintiem og[hidrtiem, ga[u un dzvnieku taukiem. Tauki palielina
zarnu baktriju vairoanos, kas izstrd karcinognas vielas. Tauku
ietekm veidojas sekundrs ultsskbes un neitrlie sterodi,
pieaug ultsskbju saturs asins serum un zarnu satur, kas sekm
[aundabg audzja attstbu.
Turpretim uzturs, kas satur daudz [iedrvielu, kliju, drzepu un
aug[u, samazina saslimanas risku. Dabgie A,C,E
450
451
RESNAS ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
vitamni un minerlvielas, sevi[i kalcija s[i, kas atrodas drzepos
(pu[kpostos, k[os u.c), inaktiv endogns kar-cinogns vielas.
Vegetrieu aprinds ir vrojama resns zarnas va bieuma
samazinans.
Resns zarnas va izcelsmes ptjumos arvien lielku uz-
manbu pievr gentiskajiem faktoriem. Tiek apraksttas vairkas
gentiskas prmaipas, kas skar daudzus gnus (onko-gnus un
audzja nomcjgnus). Svargkie no tiem ir APC, hMSH2, p53
un DCC gns un ras gnu saime. Spordisk va gadjum gnu
mutcijas notiek rjo faktoru ietekm, bet prmantot audzja
gadjum pirm gnu mutcija jau ir prmantota.
Nozmgkie resns zarnas va riska faktori pc Vaine-vra
(Winawer) un ldzautoriem (1991) ir di:
Vecums pc 50 gadiem.
Resns zarnas iekaisumi (clainais kolts, Krona slimba).
imenes adenomatozs polipozes sindromi (gimenes
adenomatoz polipoze, Gardnera (Cardner) sindroms, Tjurko
(Turcot) sindroms, Peitca-Degersa (Peutz-jeghers) sindroms,
juvenil polipoze).
Prmantotie nepolipozie kolorektl va sindromi (Linca I
un Linca II sindroms).
imenes anamnze (adenomatozi polipi, kolorektls vzis).
Slimbas anamnze (kolorektls vzis vai adenoma, krts,
olncu vai dzemdes vzis).
Patologisk anatomija. No visiem resns zarnas [aun-
dabgajiem audzjiem vzis ir 98% gadjumu, bet 1,1-1,2% -
neepitelilas izcelsmes audzji. Resns zarnas vzis biek lo-
kalizjas fiziologisko saaurinjumu viets, kur ilgk aizkavjas
sagremots barbas masa un tiek traumta zarnas g[otda. Vis-
biek audzjs rodas S-veida un aklaj zarn, retk - lokzarnas
labs puses lkum. Primri multipli audzji parasti rodas uz
polipozes fona un sastopami 4 - 7% gadjumu.
Resns zarnas vzis veidojas g[otd, pakpeniski izaug cauri
zarnas sienas vism krtm un cirkulri saaurina zarnas lmenu.
Centr audzjs biei izclo. Resns zarnas va patnba ir t, ka
tas diezgan ilgi aug tikai lokli zarnas sien un ap to. Audzja
regionls metastzes veidojas asinsvadu arku dalans vietu
un apzarpa pamatnes limfmezglos. Attls metastzes parasti
rodas akns, retk - plaus, kaulos un citos orgnos. Dzi[i
cauraugoi audzji biei infiltr apkrtjos orgnus un sabrkot vai
perforjot var izsaukt dada smaguma komplikcijas: perifoklu
abscesu, difzu periton-tu, aknu abscesu, retroperitonels telpas
flegmonu, sepsi, fistulas u.c).
Pc audzja auganas veida iz[ir:
eksofto formu - audzjs aug zarnas lmen, t masa ir
apjomga, viegli ievainojama un biei asipo;
endofto formu - audzjs aug cirkulri un saaurina zarnas
lmenu;
ulcerozo formu - audzjs atgdina krteri ar cietm
noapa[otm malm;
infiltrjoo formu - audzjs infiltr zarnas sienu.
Resns zarnas labaj pus (aklaj zarn un augupejo
lokzarn) vzis biek aug k eksofits (audzjs aug zarnas
lmen). Lokzarnas kreisaj pus (lejupejo lokzarn un S-veida
zarn) tas parasti aug k endofts, difzi infiltrjot zarnas sienu un
cirkulri saaurinot ts lmenu, biei izraisot stenozes pardbas un
pat pilngu zarnas nosprostojumu.
Mikroskopiski biek atrod dadas diferencicijas pakpes
adenokarcinomu (60-70%), g[otu vzi (12-15%), nediferencto vzi
(10-12%), retk - citas histologisks formas.
Klnisk aina [oti daudzveidga un atkarga no audzja
lokalizcijas, lieluma, auganas veida un komplikcijm. Apmram
95% slimnieku skum nav skaidri izteiktu slimbas simptomu.
Pirms klnisks pazmes parasti pards tad, kad audzjs jau
sasniedzis noteiktu lielumu.
Slimnieki sdzas par d i s k o m f o r t a s a j t u
v d e r , kas izpauas k apettes trkums, slikta da, at-
raugas, smaguma sajta pakrt, dau dienu nepanesba
(pretgums pret ga[as dieniem un taukvielm), k ar temperatras
paaugstinans pcpusdiens.
Z a r n u d a r b b a s t r a u c j u m i saists ar urk[anu
vder, vdera uzpanos, obstipcijm vai caurejm, vai ar ar to
miju.
40-50% gadjumu izkrnjumos atrod asipu, g[otu vai strutu
piejaukumu, kas ir saistts ar audzja sabrukumu un iekaisuma
pardbm zarn.
S p e s v d e r var uzskatt par pastvgu simptomu, ts
var bt gan slimbas skum, gan ar vlks stadijs. Spes biei
ir saisttas ar audzja sabrukumu un penetrciju vderpl-v vai
blakusorgnos. Ts var bt trulas, velkoas, bet, kad attsts zarnas
nosprostojums, spes k[st [oti stipras un krampj-veidgas.
Samr biei rodas a n m i j a , sevi[i, ja audzjs lokalizjas
resns zarnas labaj pus. Anemizciju izraisa audzja
sabrukana, slpt asipoana, k ar kaitgo vielu uzskans.
P a a u g s t i n t a t e m p e r a t r a ar ir saldzinoi
bies simptoms. Tas saistts ar audzja sabrukumu, perifok-lo
iekaisumu un organisma intoksikciju.
Nereti viengais audzja simptoms ir p a l p j a m s
v e i d o j u m s vdera dobum.
Resns zarnas vzim pc simptomtikas iz[ir seas kl-
nisks formas: toksiski anmisko, enterokoltisko, dispep-tisko,
obturcijas jeb stenozjoo, pseidoiekaisuma jeb psei-
doapendikulro un tumorozo.
T o k s i s k i a n m i s k s klnisks formas gadjum
slimnieks sdzas par nespku, tru nogurumu un paaugstintu
temperatru; raksturgs ir ar sejas blums un progresjoa
anmija. Ts var bt viengs sdzbas.
E n t e r o k o l t i s k a i klniskai formai ir raksturgi izteikti
zarnu darbbas traucjumi: vdera uzpans, pastiprinta
urk[ana, spes vder, aizcietjumi un periodiska caureja.
Izkrnjumiem var bt asipu piejaukums un ar g[otaini izdaljumi.
D i s p e p t i s k s klnisks formas gadjum slimnieki
parasti sdzas par stgribas trkumu, nepatkamu sajtu mut,
atraugm, sliktu du, var bt pat vemana, k ar pilnuma sajta
un nelielas spes pakrt. Slimniekam var bt nespks un neliela
[ermepa masas samazinans.
O b t u r c i j a s jeb s t e n o z j o s klnisks formas
gadjum attsts zarnas nosprostojuma klnisk aina. Slimnieki
sdzas par lkmjveida jeb krampjveida spm vder, vdera
uzpanos, urk[anu, vdera izejas traucjumiem. Aktos
gadjumos biei ir nepiecieama steidzama opercija.
P s e i d o i e k a i s u m a jeb p s e i d o a p e n d i - k u I r a
i formai raksturgas spes vder, paaugstinta temperatra,
pozitvi vderplves kairinjuma simptomi, leikocitoze. Ja spes
lokalizjas ileocekalaja rajon un eit ir taustms veidojums, tad o
formu biei notur par aktu apendictu vai periapendikulro infiltrtu.
T u m o r o z s formas gadjum pats slimnieks vai rsts,
palpjot vderu, nejaui satausta veidojumu vdera dobum, bet
citi simptomi var ar nebt vai var bt izteikti [oti vji.
Nereti vienam un tam paam slimniekam resns zarnas va
klnisk aina atbilst vairkm augstk apraksttm formm.
Resns zarnas labs puses audzjiem biek ir raksturgas
toksiski anmisks, enterokoltisks, tumorozs vai psei-
doiekaisuma formas. Lnas un hroniskas asipoanas d[ labs
puses vzis rada anmiju. Nereti vdera dobum taustms audzja
infiltrts. Skas spes vder, bet resns zarnas prok-simlaj da[
liel diametra un zarnas [idr satura d[ nosprostojums attsts
reti, galvenokrt slimbas vlns stadijs.
Resns zarnas kreiss puses audzjiem preval obturcijas
forma ar zarnas funkcionliem un motorikas traucjumiem. Zarnas
necaurlaidbu veicina ts distls da[as nelielais diametrs, ciets
izkrnjumu masas un tas, ka audzjs biek aug k endofts.
451
452
KIRURIJA u RESNAS Z ARNAS SLI M BAS
Komplikcijas. Resns zarnas va komplikcijas ir das:
zarnas nosprostojums, audzja perforcija, apkrtjo audu
iekaisums (parakolisks flegmonas, abscesi, peritonts), zarnu
asipoana (biei slpt), fistulas veidoans starp resno zarnu un
kdu no blakusorgniem - zarnu, kupgi, urnpsli vai maksti.
Diagnostika. Resns zarnas va diagnozi nosaka, pemot
vr slimnieka sdzbas, slimbas gaitu, fiziklo un specilo
izmeklanas metou rezulttus, k ar audzju mar[ierus.
R e k t l i z m e k l a n a [auj noteikt izkrnjumu
krsu, asipu, g[otu vai strutu piejaukumu, k ar audzja izplatbu
mazaj iegurn.
I z k r n j u m u a n a l z e [auj diagnostict slpto
asipoanu.
I r i g o s k o p i j a (rentgenologisk izmeklana ar brija
klizmu) [auj noteikt audzja lokalizciju, t lielumu un izplatbu pa
zarnas sienu. Dubultkontrastana (pc brija evakucijas ievada
gaisu) dod iespju precizt pildjuma defekta vai zarnas
saaurinjuma lokalizciju, k ar izmaipas g[otd.
R e k t o r o m a n o s k o p i j a [auj apskatt distlo zarnas
da[u 30-35 cm garum un izdart biopsiju.
K o l o n o s k o p i j a ir viena no preczkajm izmeklanas
metodm, jo ir iespjams apskatt resns zarnas g[otdu vis ts
garum. Tpat var noteikt audzja izplatbu pa zarnas sienu gan
garum, gan cirkulri, noteikt audzja kustgumu, k ar papemt
materilu citologiskai un histologiskai analzei. Kolonoskopija dod
iespju izslgt vai apstiprint multiplus sinhronus zesns zarnas
[aundabgus audzjus, kas sastopami 5% slimnieku, un "sateltu" -
resns zarnas polipu - kltieni, ko konstat pat 25% gadjumu.
Pirms plnveida opercijas kolonoskopija ir obligta izmeklanas
metode.
U l t r a s o n o g r f i j a , d a t o r t o m o g r f i j a un
l a p a r o s k o p i j a var sniegt papildinformciju par audzja
izplatbu vdera dobum, attlm metastzm, asctu. Tas
nepiecieams pareizas taktikas izvlei.
A u d z j u m a r [ i e r i . Karcinoembrionl antigna (CEA)
un/vai mar[iera CA19-9 koncentrcijas paaugstinans asins
novrojama vairk k 70% slimnieku ar resns zarnas vzi, tomr
s reakcija nav specifiska. Audzja mar[ieru noteikana pirms
opercijas var dot netieu nordjumu par audzja izplatbu.
Mar[iera koncentrcijas normalizana pc opercijas liecina par
radikli izdartu operciju. Regulra mar[ieru CEA un CA19-9
koncentrcijas noteikana pcopercijas period [auj agrni
konstatt specifisk procesa aktivciju.
Resns zarnas audzji jdiferenc no divertikulta, labdabga
polipa, lokalizta kolta, periapendikulra abscesa, Krona slimbas,
clain kolta, saaugumu slimbas, olncu va, resns zarnas
tuberkulozes, aktinomikozes, sve[ermepiem u.c.
Klasifikcija.
Resns zarnas va rstanas izvl un prognoz svarga
nozme ir slimbas klasifikcijai stadijs, kas parda audzja
invzijas dzi[umu zarnas sien un metastu izplatbu limfmezglos
un citos orgnos.
Klnik izmanto trs resns zarnas va klasifikcijas:
TNM klasifikciju (1987),
Djksa (Dukes) klasifikciju (1932),
Astlera-Kollera (Astler-Coller) klasifikciju (1954). TNM
klasifikcija
T - p r i m r a i s a u d z j s .
Tx - primro audzju nav iespjams novrtt.
T0 - nav pierdjumu par primro audzju.
Tis - preinvazv karcinoma (carcinoma in situ) - audzja nas
konstat g[otd, bet ts neieaug zemg[otd.
T[ - audzjs ieaudzis zemg[otd.
T2 - audzjs ieaudzis musku[sln.
T3 - audzjs cauraudzis musku[slni, ieaudzis subseroz vai
neperitoniztos perikoliskajos vai perirektlajos audos.
T4 - audzjs tiei ieaudzis citos orgnos vai struktrs un/vai
ieaudzis viscerlaj vderplv. N- r e g i o n l i e
l i m f m e z g l i .
Nx - regionlos limfmezglus nav iespjams novrtt.
N0 - nav metastu regionlajos limfmezglos.
N[ - metastzes 1 ldz 3 regionlajos limfmezglos.
N2 - metastzes 4 un vairk regionlajos limfmezglos.
N3 - metastzes vairkos limfmezglos gar asinsvadiem un/vai
apiklajos limfmezglos. M - a t t l s m e t a s t z e s .
Mx - attlo metastu esambu nav iespjams novrtt.
M0 - nav attlo metastu.
M[ - ir attlas metastzes.
2.attls. TNM stadijas.
S t a d i j a s pc TNM k l a s i f i k c i j a s
453
RESNAS ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
p - postoperatlv jeb histopatologisk klasifikcija
pT, pN, pM kategorijas atbilst T, N, M kategorijm.
G - audzja diferencicijas pakpe.
Gx - audzja diferencicija nav zinma. Gi -
augsti diferencts audzjs. G2 - vidji
diferencts audzjs. G3 - vji diferencts
audzjs. G4 - nediferencts audzjs.
Djksa (Dukes) klasifikcija
A stadija
________ Process norobeots g[otd un zemg[otd ___________
B[ stadija
Proces iesaistts zarnas sienas musku[slnis.
B2 stadija
Process izplatjies caur zarnas musku[slni uz serozu.
C-, stadija
K B[ stadija, bet ar metastzm limfmezglos.
C2 stadija
K B2 stadija, bet ar metastzm limfmezglos.
D stadija
Ir attls metastzes.
Dj u k s a k l a s i f i k c i j a s at b i l s t b a TNM s t a d i j m
Opercijas metodi izvlas atkarb no audzja lokalizcijas,
auganas veida, izplatbas un komplikcijm, k ar no slimnieka
visprj stvok[a, [a audzjs nav komplicjies ar perforciju un ja
nav attlu metastu, izdara radiklu operciju - zarnas segmenta
rezekciju kop ar regionlajiem limfmezgliem. Jatzm, ka
atsevi[os radiklas opercijas gadjumos ir iespjams izpemt
izoltas metastzes akns vai plaus.
No 90. gadu skuma resns zarnas opercijas veic ar la-
paroskopisk tehnik, prsvar - videoasistts. Plai pielieto
dada veida mehniskos zarnu uvjus. os instrumentus rao
Johnson <& Johnson, Auto Suture u.c. kompnijas.
Ja ir akls zarnas, augupejos lokzarnas vai lokzarnas labs
puses lkuma vzis, izdara labs puses hemikolektomiju. Rezec
apmram 15-20 cm garu lks zarnas beigu posmu, visu labs
puses resno zarnu ldz krszarnas vidusda[ai kop ar lielo tauku
plvi un regionlajiem limfmezgliem. Ileotrans-versoanastomozi
izveido starp lko zarnu un krszarnas atlikuo da[u sns pie
sna" vai gals pie gala" (3.att).
Ja audzjs lokalizjas krszarnas vid, var izdart krs-
zarnas rezekciju. Atkpei no primr audzja jbt vismaz 5-10 cm
uz abm pusm no t. Beigs izveido transversotrans-
versoanastomozi gals pie gala" vai sns pie sna" (4.att).
Ja audzjs atrodas lokzarnas kreiss puses lkum vai le-
jupejoaj lokzarn, vai S-veida zarnas skumda[, izdara kreiss
puses hemikolektomiju un izveido transversosigmo-anastomozi
(5.att.).
TNM stadijas DjC ksa stadijas
0 stadija
_
H
N0 M0
-
1 stadija T,-2 N0 M0 A
!l stadija T3.4 N0 M0 B
II! stadija T,.4 N,.3 M0 C
IV stadija Tl-4 N1-3 M1, D
Astlera-Koliera (Astler-Coller) klasifikcija ir Djuksa klasifikcijas
modifikcija, kuru lieto galvenokrt ASV.
A s t l e r a - K o l i e r a k l a s i f i k c i j a s at b i l s t b a TNM
s t a d i j m
I Stadijas TNM Astlera-Koliera klasifikcija
! T[ N0 M0 T2
N0 M0
A Bi
II
T3 N0 M0 T4
N0 M0
B2
B3
III
T2 NT M0 T2
N2 M0 T2 N3
M0 T3 N, M0
T4 N, M0 T4
N2 M0 T4 N3
M0
Ci
c
2
3
IV Tl-4 NL3 M, D
rstana. Resns zarnas va rstanas pamatmeto-de ir
[irurgisk.
Pirms opercijas slimniekam ir jiztra gremoanas trakts,
pielietojot kdu no augstkmintajm zarnu tranas metodm.
Sagatavoanas period var ar nozmt antibiotikas, sulfanilamdu
prepartus vai trihopolu (1 tableti vakar un no rta), kas iedarbojas
uz anaerobiem mikroorganismiem.
3.attls. Labas puses hemikolektomija un ileotransversoanasto-
moze "sns pie sna" (shma).
4.attls. krszarnas rezekcija un transversotransversoanasto-moze
"gals pie gala" (shma).
454
KIRURIJA u R E SN AS ZARNAS S L I M B AS
)a audzjs lokalizjas S-veida zarnas vidusda[, ir iespjama
ts rezekcija un sigmosigmoanastomoze (6.att.).
]a audzjs atrodas rektosigmoidlaj da[, un ja tas izraisa
zarnu nosprostojumu, sevi[i novjintiem slimniekiem, izdara
Hartmapa operciju: S-veida zarnu kop ar audzju rezec, zarnas
aborlo galu sldz un peritoniz, bet orlo galu izvada uz vdera
priekjo sienu, izveidojot terminlo ko-lostomu (7.att). Pc 4-6
mneiem, ja ir iespjams, izdara opercijas otro etapu - likvid
kolostomu un izveido sigmo-rektoanastomozi vai
transversorektoanastomozi. im nolkam plai pielieto mehniskos
cirkulros uvjus.
Ja opercijas laik konstat, ka audzjs nav radikli izpemams
metastazans vai audzja izplatans d[ (4.stadija), tad
zarnas nosprostojuma vai asipoanas profilakses nolk
5.attls. Kreisas puses hemikolektomija un transversosig-
moanastomoze "gals pie gala" (shma).
6.attls. S-veida zarnas rezekcija un sigmosigmoanastomoze "gals
pie gala" (shma).
8.attls. Paliativas apvedanastomozes veidi (shma):
a) ileotransversoanastomoze, b) transversosigmoanastomoze.
izdara paliatvu operciju - apvedanastomozi (ileotransver-soanastomozi,
transversosigmoanastomozi) (8.att.) vai div-stobru" kolostomu.
Slimniekiem ar resns zarnas vzi 3.stadij pc [irurgisks opercijas ir
indicta adjuvant (pcopercijas) [mijtera-pija, ko realiz atkrtotu kursu
veid. Visbiek nozm 5-fluoruracilu (5FU) + leikovornu (LV) vai 5FU +
levamizolu, vai 5FU + cisplatnu ar vai bez doksorubicna. Dareiz izvlas
mazk toksisku perorlu [mijterapiju ar tdiem prepartiem k Ftorafrs,
UFT, Keipcitabns u.c. Jatzm, ka pcopercijas [mijterapija iem
slimniekiem jsk ne vlk k 7-8 ned[as pc izdarts opercijas.
Staru terapijas loma resns zarnas va rstan ir mazk nozmga.
To var pielietot pcopercijas period [oti plaa primr audzja (T4) gadjum
vai paliatv terapij slimniekiem ar inoperablu audzju, kombinjot ar
[mijterapiju.
Literatra
1. Baltipa D., Baltip M., Donipa S. Klnisk onkologija. - Rga: Zvaigzne, 1999, - 349-368.
Ipp.
2. Bramberga V., Leja D., Rozenbaha V., Vikmanis U. Onkologija. - Rga: Zvaigzne, 1984.
- 155-161. Ipp.
3. Utkins V. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. - 189-198. Ipp.
4. Clunie G.Jjandra J., Francis D. Textbook of Suraerv. - Blackvvele: Science Asia, 1997. -
P. 200-283.
5. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macieod I.B. etc. Principies & Practice of Surgerv. -
Edinburgh etc: Churchill Livingstone, 1985. - P. 418-454.
6. Hring R., Zilch H. Lehrbuch Chirurgie mit Repetitorium. - Berlin, New York, 1988. -S.
488-519.
7. Liechtv R.D., Soper R.T. Fundamentls of Surgerv. - 6 th ed. - St.Louis, etc: C.V.Mosbv
Companv, 1989. - P. 223-235.
8. Schvvartz S. Principies of Surgerv: Pre Tst Self-Assessment and Revievv. -NewYork: Mc.
Graw-Hi!l Health Professions Division, 1999. - P. 183-190.
9. Schumpelick V. Chirurgie.- 2 Auflage. - Stuttgart: F Enke, 1989. - P. 464-493.
10. Textbook of Surgerv: The Biological Basis of Modm Surgical Practice / Ed. by
Sabiston D.C. -15 th ed. - Philadelphia, etc: VV.B.Saunders, 1997. - P. 971-1032.
11. Ky3HH M.H., Likpoc O.C., KV3HH H.M. H flp. XnpyprnnecKne 6one3Hu. - 2-e H3fl. - M.:
MeflHMHHa, 1995. - C. 433-449.
12. JlonyxnH IO.M., CaBenbeB B.C. Xnpyprn. - nep.c aHrn. non. - M.: T30TAP MennunHa,
1997. - C. 377-418.
13. K)XTHH B.M. Xnpyprnfl O6OAOHHOM KMUJKH. - M.: MeAKMUHa, 1988.- 319 c
7.attls. S-veida zarnas rezekcija un terminls stoms veidoana
- Hartmaa opercija (shma).
455
ZARNU NOSPROSTOJUMS u KIRURIJA
3.17. ZARNU NOSPROSTOJUMS
(Ileus)
M. Pce
Ileuss ir jebkuras izcelsmes gremoanas trakta satura
evakucijas traucjums no zarnm. T nav primra slimba, bet gan
simptomu komplekss, kas raksturo zarnu darbbas traucjumus - vai
nu mehniska nosprostojuma vai inervci-jas izmaipu d[.
Nosaukums clies no sengrie[u vrda e/7eos (ileos), kas
tulkojum nozm "nosprostojums", vai pc darbbas vrda saknes -
"pagrieu un nosprostoju".
Medicniskaj literatr o slimbu apzm ar ar sinonmiem
occlusio intestini, obstructio intestinalis, passio lllaca, mi-serere.
Latvij ar ileusu siimo 5 - 8% akto [irurgisko slimnieku, pai
vasar un ruden, kad uztur vairk lieto ar [iedrvielm bagtu
barbu. Biek tie ir 40 - 60 gadus veci vriei,
75% gadjumu nosprostojums izveidojas tievo zarnu lmen.
KLASIFIKCIJA
lleusa iedaljums:
1) pc izcelans:
iedzimts - dada veida un lmepa gremoanas trakta atrzijas;
iegts - izveidojas iekaisumu, operciju, traumu rezultt.
2) pc klnisks norises:
akts, suhakts, vai hronisks,
pilngs vai da[js.
3) pc anatomisks lokalizcijas.
tievo zarnu:
a) augsts (jejunum lmen),
b) zems;
resno zarnu,
4) pc izcelans mehnisma (pamatiedaljums):
dinamiskais ileuss (12%):
a) spastiskais,
b) paraltiskais;
mehniskais ileuss (~82%):
a) strangulcijas,
b) obturacijas;
c) jauktais (iepriekjo kombincijas);
dinamisk un mehnisk kombincija (-6%), parasti veido
jas, dinamiskajam ileusam prtopot par mehnisko.
Slimniekiem ar dinamisko ileusu nav tiea zarnu lme-m
nosprostojuma, bet ir traucta zarnu neiromotor funkcija:
a ) s p a s t i s k i l e u s a gadjumos zarnu pasas trau-
cjumi rodas zarnu sienas musku[u spazmu d[;
b) p a r a l t i s k a i s i l e u s s izveidojas, ja vis zarnu
garum vai, biek, kd to posm pazeminta zarnu muskulatras
tonusa d[ beidzas peristaltika.
Mehnisk ileusa clonis ir noteikts [rslis, kas var trauct
zarnu pasu 3 veidos:
a) o b t u r a c i j a s i l e u s u gadjumos zarnas lmens
ir nosprostots vai nu no zarnu dobuma puses, vai ar ir no
spiests no rpuses, respektvi, no vdera dobuma puses, bet
asinsrite apzarn nav traucta;
b) s t r a n g u l c i j a s i l e u s u gadjumos reiz ar
zarnu dobuma nosprostojumu tiek nospiesti ar apzarpa asins
vadi, respektvi, vienlaicgi skas mezenterils asinsrites trau
cjumi;
c) k o m b i n t s vai j a u k t s f o r m a s gadju
mos parasti vispirms izveidojas pasas traucjumi cauri zar
nai - obturacijas ileuss, kam pc tam pievienojas apzarpa
asinsrites traucjumi - strangulcija. Tipisks piemrs ir inva-
gincija, kad ldz zinmai invaginta veidoans stadijai slim
niekam ir obturacijas ileuss, bet, procesam turpinoties, izvei
dojas ar strangulcija.
Pc pdjo gadu starptautiskajiem slimbu klasifikatoriem
primros mezenterils asinsrites traucjumus (trombo-zes) izdala
k patstvgas slimbas.
ETIOLOIJA
Ileuss, bdama polietiologiska slimba, biek izviedojas
slimniekiem ar:
iedzimtm gremoanas trakta patnbm - mesenterium
commune, dolichosigma, iedzimtu pastiprinti kustgu apzarni un
zarnu da[m (coecum moblle), Meke[a divertikulu, dadm
iedzimtm spraugm, kabatm, atverm vderplv, diafragm;
dadas izcelsmes saaugumiem peritoneja dobum -pc
iekaisumiem, traumm, opercijm; pie tam bstamki ir tiei
visceroparietlie saaugumi, k ar tie, kas veido dadus "logus";
audzjiem - gan pau zarnu, gan ar tiem, kas iziet no citiem
vdera dobuma orgniem (biek no pancreas, ults-ps[a, maz
iegurpa orgniem);
sve[ermepiem zarns - koproltiem, ultsakmepiem,
fitobeozriem, askardu kamoliem utt.;
jebkuru iekjos orgnus fiksjoo saiu vjumu (visce-
roptoze);
infiltrtiem vdera dobum - iekaisuma izcelsmes (pe-
riapendikulrie, starpzarnu, iegurpa infiltrti, abscesi) un he-
matomm.
Uz kda no o aprakstto patologisko izmaipu fona tieie ileusa
izsaucji ir:
pkpa intraabdominl spiediena paaugstinans -fiziska
pieple, klepus, straujas kustbas utt.;
ditas prkpumi - neregulras dienreizes, rupja barba,
prmrgs diena daudzums, neparasta, ar [iedrvielm prbagta
barba, gremoanas trakta prslodze pc badoans;
zarnu motilittes izmaipas - slimniekiem ar enterokol-tiem
spazmu un paraiu gadjumos, k ar pc caurejas ldzek[u
lietoanas.
Dados vecumos novro dadas ileusa formas, piemram,
brniem biek - invagincijas, veciem cilvkiem - sig-mas volvulus.
PATOENZE
Noteicoie patogenzes faktori ir:
liels [idruma daudzuma zudums ar sekojou elektroltu dis-
balansu;
olbaltumu zudums ar sekojou disproteinmiju (zaud ar vemanu
un [idrumam deponjoties gremoanas trakt);
bakterils infekcijas pievienoans.
456
KIRURIJA u Z ARNU N O S P RO S TOJ UfVi S
Skoties ileusam, virs nosprostojama vietas zarns sk
uzkrties [idrums un gzes. Zarnu cilpas uzpas, to sienipas
iestiepjas, tajs izmains mikrocirkulcija: arteriolas ir spazmtas,
bet venuias paplaintas, asipu attece aizkavta. Atbrvojas
biologiski aktvas vielas (audu kinni, histamns, se-rotonns u.c),
kuru ietekm pieaug stze mikrocirkulcijas tkl, notiek
formelementu agregcija. Pieaug asinsvadu sienipu caurlaidba,
progres intersticil tska, izmains elektroltu jonu ldzsvars.
Izmaintaj zarnas sienip nenotiek zarnu sulu reabsorbcija.
Veselam cilvkam diennakts laik kupga un zarnu trakt izdals 6-8
i gremoanas sulu, kas satur daudz fermentu, olbaltumu, elektroltu,
tie normlos apstk[os resorbjas gremoanas trakt. Ileusa
slimniekam [idrums sekvestrjas zarnu lmena; 24 h laik zarnu
lmen var uzkrties 8-10 I [idruma. Pieaugoais spiediens zarnu
dobum padzi[ina mikrocirkulcijas traucjumus, zarnas sienas
tska progres, plazma difunde gan paa zarnas sienipa, gan
iumena, gan vdera dobum.
Pievadoaj zarnu cilp skas rgana un pana, atbrvojas
osmotiski aktvas vielas, kas savukrt pastiprina [idruma
sekvestrciju, padzi[ina intoksikciju. Pieaug dehidratci-j.i. ada
veid organisms var zaudt pat 50% [idruma. K atbilde uz kupga
un zarnu trakta prslodzi skas vemana, kas vel vairk padzi[ina
dehidratciju, hemodinamikas traucjumus, samazina nieru filtrciju
un diurzi. Dehidratcijas rezultt samazins intersticil [idruma
daudzums, zd N<r jons. K atbilde uz to notiek pastiprinta
aldosterona produkcija, Na
4
un Cl
-
jona ekskrcija samazins, tie
aizturas organism. Paralli ar urnu izdals K
+
jons. Hipokalimija
izsauc smagas patofiziologiskas izmaipas organism - hipoto-niju,
vjuma sajtu, aptiju, zarnu parzi. Lai kompenstu zudumus,
organisms sk patrt nu kliju, kas prvietojas uz starpnu
telpm, bet Na
+
un H
f
- uz nm, respektvi,
mains skbju un srmu ldzsvars. Attsts intracelulra aci-doze un
ekstracelulra alkaloze.
Lai nomktu energtisko resursu defictu, organism
pastiprinti sk nordties glikogns, tauki un nu olbaltums,
uzkrjas skbie vielu maipas produkti un endognais dens.
rpusnu alkalozi nomaina acidoze. Sabrkot lielam daudzumam
snu, atbrvojas liels daudzums K\ Radus hi-perkaiimijas
apstk[os mains sirdsdarbba - pards aritmi-jas, blokdes,
fibrilcijas, ar centrls nervu sistmas darbbas traucjumi -
krampji, pat koma.
Visas s izmaipas ir smagkas augsta tievo zarnu un ob~
turcijas ileusa gadjum, bet stranguicijas ileusa patogenz
skotnji izteiktais spju kairinjums slimniekiem var izraist oka
stvokli. Metabolisma traucjumi stranguicijas ileusa gadjum ir
tdi pai k obturcijas, bet cirkuljoo asipu zudums ir lielks, jo
mezentrija asinsvadu nospieduma d[ lmen un vdera dobum
var uzkrties vairk par 38% cirkuljoo asipu.
Uz imijas fona, skot no g[otdas puses, izveidojas sienas
destrukcija. Caur destruto vai ilgi iestiepto zarnu sienipu vdera
dobum iek[st infekcija - zarnu mikroflora - un skas peritonts.
Peritonelais eksudts skum dzeltengs, vlk roz (Er, Hb) un
du[[ains.
Zarnu uzpans d[ paaugstins intraabdominlais spiediens
(augsts diafragmas stvoklis), kas savukrt ietekm sirdsdarbbu un
plauu ventilciju.
Zarnu pasas traucjumi izsauc pastiprintu peristaltiku
augstk par nosprostojuma vietu (n. vagus ietekme), klniski tam
atbilst kolikveida spes ar bezspju intervliem, pc tam iestjas
zarnu paralze (simptisks inervcijas hipertonuss).
Novadoaj cilp saglabjas normla uzskans un peri-
staitika.
Visas s patofiziologiskas izmaipas var attlot shematiski.
1.attls. I L E U S S
457
Z ARNU NOSPROSTOJ UMS u KIRURIJA
PATOLOISK ANATOMIJA
Makroskopiski virs zarnu nosprosto juma vietas:
- zarnas uzpstas;
- zarnu siena biezka (tska, musku[u hipertrofija), sevi[i
obturcijas ileusa gadjum;
- zarnu sienu krsa - no cianotiskas ldz tumi violetai (at-
karb no ileusa ilguma);
- zarnu sien vietm hematomas;
- zarnu cilpas "smagas", prpildtas ar [idrumu;
- seroza viegli plst;
- redzama pastiprinta peristaltika;
- asinsvados stze;
- g[otd nekrozes, hematomas, vlk perforcijas 40-60 cm
proksimli no nosprostojuma vietas.
Novado cilpa saplakusi, srta. Visdzi[ks izmaipas zarnu
sien ir tiei strangulcijas rievas rajon.
Mikroskopiski:
- zarnas sienas visu slpu tska,
- g[otd un zemg[otd asinsizpldumi,
- leikocitr infiltrcija,
- nekrozes, perforcijas.
Prjos iekjos orgnos izmaipas nespecifiskas, atbilstoas
hipovolmiskajam okam, metaboiiskajiem traucjumiem un
peritontam.
KLNISK AINA
lleuss var skties gan pakpeniski - obturcijas un paral-tisk
dinamisk ileusa gadjumos, gan pkpi - strangulcijas ileusa
gadjum.
Galvenie simptomi vism zarnu necaurejambas formm ir
sekojoi:
Spes - lekmjveidgas, pards pastiprint peristaltikas vi[pa
laik;
- skas pkpi, it k bez redzama iemesla;
- starp lkmm ts vai nu pilngi uz sku vai garku laiku
izzd, vai ar ievrojami samazins;
- strangulcijas ileusa laik ts ir [oti intensvas, starplaikos
neizzd;
- lokalizcija nenoteikta.
Vemana (novro 70% slimnieku):
- augsta ileusa gadjum intensvka, vairkkrtga, nedod
atvieglojumu;
- zemam ileusam skum nav vai t ir reta;
- ieilgum ileusam ar zarnu saturu - miserere.
Gzu aizture (nepastvgs simptoms) - skum gzes noiet
no zemkm zarnu da[m, pc tam gzes prstj noplst, bet, ja ir
parcilais ileuss, t var turpinties visu laiku.
Vdera izeja - pirmajs stunds var bt saglabta, bet augsta
ileusa gadjum var bt pat caureja, turpretim zema ileusa gadjum
vdera izejas nav. [a vders iziet, tad mazm porcijm, nedodot
atvieglojuma sajtu.
Objektvi: slimnieki ir nemiergi, cenas iepemt piespiedu
stvokli. Visprjais stvoklis jau tri k[st smags, slimnieki bli,
klti aukstiem sviedriem. Temperatra biei subnor-mla 35,5-
35,8C, bet, kad pievienojas peritonts, - 38 un augstka. Pulss -
pieaugoa tahikardija. Arterilais asinsspiediens ar tendenci
pazeminties, nestabils, sevi[i strangulcijas ileusa gadjum.
Mle sausa, aplikta.
Meteorisms (maings simptoms):
- dinamiskais paraltiskais vai zems obturcijas ileuss - si-
metriski uzpsts dad pakp;
- resno zarnu ileuss - asimetrisks atkarb no resns zar-
nas nosprostojuma lmepa, t.i., var bt uzpsta tikai resns zarnas
lab puse, ar [rszarna vai visa zarna. Vlks stadijs, kad jau
izveidojusies valvula ileocecalis nepietiekamba, vdera uzpans
k[st simetriska;
- ja ir sigmas volvulus - asimetrisks, biek uzpsts labaj
pus vai kreisaj parib;
- ja ir augsts ileuss, vders ir pat saplacis;
- pozitvs Vla (VVahl) simptoms - caur vdera priekjo sienu
redz uzpstu, pastiprinti peristaltjou zarnu cilpu, vairk
raksturgs hroniskam zarnu nosprostojumam.
Palpjot vders mksts, difzi spgs, izteiktk tiei no-
sprostojuma rajon. Dareiz izdodas sapalpt elastgu iegarenu
infiltrtu - t.s. Mondora simptoms.
Perkutori - pastiprints timpants, virs uzpstm zarnu cilpm
var bt metliska skapa - Kivula (Kivvulf) simptoms; atrod
skaloanos (succusio) - pozitvs Sk[arova simptoms.
Auskultjot peristaltikas trokpi atkargi no ileusa formas:
- pastiprinti, ja ir obturcijas ileuss, nereti dzirdami pa gabalu;
- pastiprins spju lkmes laik;
- vlk, kad iestjas zarnu parze, vai paraltisk ileusa
gadjum uz klusuma fona dzirdams krto piliena troksnis
- Vilmsa (Wilms) simptoms;
- ja ir strangulcijas ileuss, peristaltikas trokpi tri izzd,
iestjas "kapa klusums";
- ja ir zarnu parze, kad zarnas sienipa ir jau nekrotiska vai
tuvu tai - pozitvs Lotheisena (Lotheissen) simptoms - cauri vdera
priekjai sienai dzird elpoanu un sirdsdarbbu (trokpi izplats pa
uzpsto zarnu cilpu), o simptomu literatr sauc ar par "kapa
zvaniem".
Per rectum izmeklana nozmga un obligta. Par ileu-su
liecina:
- slbs sfinkters, balonveidgi uzpsta taisn zarna, caur
ts priekjo sienu tausta uzpstas, elastgas zarnu cilpas -
Obuhova slimbas simptoms. Ar o vienu simptomu pietiek
ileusa diagnozei;
- reizm izdodas sapalpt audzju, sve[ermeni, kopro-ltu,
kas ir ileusa clonis;
- asinis, asipaini izdaljumi (invagincija, tumors).
ILEUSA NORISE
T var bt variabla - no [oti izteiktas ldz relatvi miergai.
Klniski var izdalt 3 periodus:
1) skuma - stipro spju vai oka - periods.
Labk izteikts slimniekiem ar strangulcijas ileusu, kam tas ir
ss, vtrains, ilgst apmram 6 - 12 stundas. Obturcijas ileusa
slimniekiem - daas stundas ldz pat vairkm dienm, lkmju
starplaikos spes var pat pilngi izzust.
Slimniekiem aj period vl noiet gzes vai pat iziet vders,
visprjais stvoklis btiski nemains, peritoneja kairinjuma
simptomi negatvi, izklausma pastiprinta zarnu peristaltika,
vdera rentgenoskopij redz daudz gzes, bet lmepu vl nav.
2) sietams uzlaboans vai paraltisk stadij
preval asinsrites traucjumi zarnas sienip un ts motorikas
traucjumi. Biek ilgst 12 - 36 stundas. Lekmjveidgas spes
samazins, bet pastvgs k[st stiprkas, gzes nenoiet,
vders neiziet. Attsts zarnu parze. Vders uzpsts, ar
asimetrisks, auskultjot skaloans, klusums, krto piliena
troksnis. Pieaugoa tahikardija, hipotonija. Rentgenogramm
- arkdes un lmepi. US - flangos atrod [idrumu.
3) vIn - terminI vai peritonta - stadij izteik
ta intoksikcija, hipotonija, "Hipokrta seja", vder - "kapa
klusums", "kapa zvani", respektvi, peritonta klnisk aina.
Rentgenogramm - [oti daudz lmepu.
458
KIRURIJA u ZARNU N O S PRO STO J U M S
ILEU5A VEIDI
DINAMISKAIS JEB FUNKCIONLAIS ILEUSS
Zarnu satura pasai mehnisku [r[u nav. T clonis ir
stabilas zarnu sienipas spazmas vai parze, pc k iz[ir spastisko
un paraltisko ileusu.
Spastiskais ileuss izveidojas loklas zarnas sienas spazmas
d[. Ilgst daas mintes vai stundas; reta patologija (4%). Var bt
jebkur vecum. C l o p i :
1. Zarnas sienas kairinjums no sve[ermepa, ultsakme-pa,
askardm.
2. Pastiprinta nervu sistmas uzbudinmba slimniekiem ar
labilu nervu sistmu, histriju, tabes dorsalis.
3. Intoksikcijas ar svinu, nikotnu, morfiju.
4. Rupja barba - daudz [iedru, ogu kaulipu.
5. Urmija, porfirnu slimba.
6. Spazmoflija.
K l n i s k aina:
Spes [oti stipras pa visu vderu, nav lokaliztas. Slimnieki
nemiergi, mtjas gult, kliedz. Gzes nenoiet. Vders - mksts,
nespgs, nav uzpsts, var bt pat ievilkts. Visprjais stvoklis,
temperatra un pulss - normli. Auskult pastiprintu peristaltiku.
Rentgenogrfiski redz skas "tastes", kas iet [dt no kreiss
puses uz leju pa labi, respektvi, pa mezentrija saknes gaitu.
Lkmes biei spontni beidzas, retk spastiskais ileuss priet
paraltiskaj.
r s t a n a - tikai konservatva, nozm spazmoltiskos l-
dzek[us, pc tam taisa klizmu.
Paraltiskais ileuss rodas k kda patologisk procesa sekas.
Zarnas sienipa nav spjga sarauties noteikt zarnu da[, virs kuras
skas zarnu satura stze, zarna prpildta ar gzm un [idrumu.
C l o p i :
1. infekciozi toksiska iedarbba uz zarnu sienu, ja ir perito-nts
vai jebkur [idrums vdera dobum (urns, asinis, ults).
2. Asinsrites traucjumi zarnas sien - embolijas, trom-bozes.
3. Metaboliskas izmaipas - diabtisk acidoze, urmija,
hipokalimija, hidrojonu ldzsvara traucjumi, hipohlormija,
hiponatrimija, piemram, pc atkrtotm vemanm, pylo-rus
stenozes.
4. Reflektori - pc opercijm, respektvi, ilgk par 48 stundu
garo fiziologisko pcoperciju parzi, urna retences gadjum.
5. Traumas ar asinsizpldumiem apzarn, retroperitone-laj
telp, iegurpa un mugurkaula lzumi.
6. Reflektori - urolitizes, bazlas pneimonijas, miokarda
infarkta, insulta gadjum.
7. Iekaisumi vdera dobum (holecistts, apendicts, pan-
kreatts, peritonts) vai retroperitonelaj telp (paranefrts,
retroperitonel flegmona).
8. Vdera priekjs sienas slimbas - traumas ar hema-
tomm, vdera sienas flegmonas.
K l n i s k aina - spes nav lkmjveidgas, bet ir spiedoas,
pastvgas un bez noteiktas lokalizcijas. Vders uzpsts,
simetrisks, auskultatvi vder ir klusums, skaloans simptoms
pozitvs. Vemana pievienojas vlu, vairkkrtga, ieskum ar
kupga saturu za[gan krs. Visprjs intoksikcijas simptomi
pards pc 1 - 2 dienm. Rentgenogramm - uzpstas tievo un
resno zarnu cilpas ar [idruma lmepiem tajs. Rentgena aina
nemains 1 - 2 dienas.
r s t a n a - konservatva, ja vien paraltisk ileusa clonis nav
operjama [irurgiska slimba. Pastvga kupga satura aspircija,
zarnu peristaltikas medikamentoza stimulcija, klizmas.
MEHNISKAIS ILEUSS
Izveidojas, kad tiek traucta zarnu pasa cauri zarnai kd
noteikt ts da[. Iz[ir obturcijas, strangulcjas un jaukto
mehnisko ileusu.
Obturcijas ileuss.
Obturcijas ileusa gadjumos ir zarnas lmena saaurinjums,
bet asinsrite mezentrija nav traucta.
Zarnas l m e n s var bt n o s p r o s t o t s :
1) no dobuma puses ar audzjiem (gan labdabgiem - polipiem,
leiomiomm -, gan [aundabgiem), ultsakmepiem, sve[ermepiem,
fitobezoriem, askardu kamoliem lmen.
Nosprostojuma izsaucjs var atrasties (sk. 2.att.):
a) g[otd, b) zemg[otd, c) lmen.
2.attls.
2) no rpuses (compressio) - lumenu saaurina no blakus
orgniem izejoi tumori, cistas, saaugumi (sk 3.att.).
3.attls.
Variants - arteriomezenteril necaurejamba. T veidojas, kad
divpadsmitpirkstu zarnas apakjo horizontlo da[u nospie o.
mesenterica superior, kas ajos gadjumos no aortas atiet zem asa
lep[a. Tad ileuss skas akti pc prmrgi liela barbas daudzuma
uzpemanas. Barba, nok[uvusi tievajs zarns, velk ts ar apzarni
uz leju, k rezultt tiek nospiests duodena lmens, un veidojas
augsts ileuss.
Obturcijas ileusa klnisks izpausmes atbilst iepriek ap-
raksttajai klasisk ileusa norisei.
Strangulcijas ileuss.
Strangulcijas ileusa gadjumos ir zarnas lmena no-
sprostojums ar vienlaicgiem apasipoanas traucjumiem apzarn.
T veidi - volvulus, nodus, inkarcercija.
1/ o/ vu / us j e b z a r n u s a m e a n s (sk. 4.att.)
veidojas, kad zarnas sagrieas ap savu asi. Iespjams jebkur
kustg zarnu da[, sevi[i tur, kur pagarints apzarnis (sigma,
tievs zarnas); bet nekad nav iespjams divpadsmitpirkstu zarn,
rektum. Fiziologiski zarnas var sagriezties par 180, bet tas nerada
traucjumus. Sagrieoties vairk, tiek nospiesti apzarpa asinsvadi,
kam seko zarnas nekroze. Volvulus atrod 4-5% ileusa slimnieku.
Zarnas sagrieas tikai noteiktos apstk[os, respektvi, ja ir:
- iedzimti gar apzarnis;
- rtainas apzarpa deformcijas, saaugumi;
- strauja novjana, kad zarna k[st pastiprinti kustga.
459
Z ARNU NOS PROST OJ UMS u KIRURIJA
4.attls. Volvulus.
5.attls. Nodus intestini.
Tad, pkpi paaugstinoties intraabdominlajam spiedienam
traumas vai pieples d[, zarnu cilpas prvietojas, sevi[i, ja ts
prpildtas ar barbu; smag piln zarna it k krt uz leju, pri zemk
esoajai zarnu cilpai. To veicina straujas kustbas, ja ir pilns vders,
ar saaugumi vdera dobum, ldzek[i, kas pastiprina peristaltiku,
caurejas ldzek[i vispr vai lielas to devas.
Var bt tievo zarnu (visu vai to atsevi[u cilpu), S veida zarnas
un coecum (ja tam ir savs vai ar tievo zarnu kopgs apzarnis, t.s.
mezenterium commune) sameans.
Zarnu sagrieans parasti notiek pulkstepa rdtja virzien,
retk otrdi (tikai atsevi[s cilps). Spes iem slimniekiem [oti
stipras, neprtrauktas, it k dzi[um pie mugurkaula.
Rentgen Kloibera "tases" pards tikai pc 1-2 stundm, bet
sagriezus zarnas rajon redzams gaisa pslis ar platu [idruma
lmeni, t.s. "gaiais vders".
Dau klnisko variantu patnbas.
Volvulus coeci gadjumos pozitvs imana-Dansa simptoms -
palp it k tuku ileoceklo rajonu, jo zarnas prvietojas medili.
Colon transversum volvulus var bt patstvgi vai ar
kombinties ar kupga sagrieanos.
Volvulus sigmatis novro, ja ir pagarintas sigmas, biei
veckiem cilvkiem, kas cie no aizcietjumiem. Klniski var noritt
divos dados variantos:
1) zibensveid ar visiem akta nosprostojuma simptomiem;
2) ar it k labvlgku norisi pc obturcijas ileusa tipa, kas
var turpinties 4-5 dienas. ajos gadjumos viegli k[dties
diagnoz. Uzpstaj zarnu cilp nav skaloans, jo saturs biezs.
Spes izstaro uz krustiem. Vemanas var nebt. Klizmas veid
ievadot [idrumu taisnaj zarn, tas tlt izlst - pozitvs Cges-
Manteife[a simptoms. Rentgen redz "gaio vderu" ar diviem
milzgiem lmepiem, tukm tievo zarnu cilpm, "k[avas lapas"
simptomu - uz "gai vdera" fona redz me-zosigmu, irigoskopij
"knbja" simptomu.
Retos gadjumos iespjams Volvulus ventriculi.
Nodus (nodulus) intestini - vissmagkais strangulcijas
ileusa veids (sk. 5.att). Atrod 20% gadjumu. T veidoan piedals
ne mazk par 2 cilpm: viena no cilpm, saliekusies divstobru veid
kop ar apzarni, veido asi, ap kuru otra cilpa kop ar savu apzarni
aptinusies 1 - 2 reizes, nospie pirmo cilpu un reiz tiek nospiesta
ar pati. Td veid zarnu l-mens tiek nospiests vismaz divas
reizes.
Mezglu var veidot viendabgas (tiev zarna - tiev zarna vai
resn zarna - resn zarna), k ar dada veida zarnu cilpas (tiev
zarna - resn zarna, visbiek sigma).
Mezglu veidi:
vienkrs mezgls - samezglojus 2 zarnu cilpas;
komplicts mezgls - mezgl dad veid sasienas dadas
cilpas.
Zarnu sienas nekroze var izveidoties vai nu pa mezgl, vai
ar pievadoaj cilp. Klniski skums vtrains, slimnieki kliedzot
mtjas vai gu[ ar pievilktim ce[iem, vai ar tup elkopu un ce[u poz.
tri pievienojas oks. Vders var nebt uzpsts, jo slimnieks nok[st
stacionr pirms meteorisma izveidoans. Letalitte augsta - 50-
60% nve var iestties pirmajs 48 stunds.
1.tabula. Strangulcijas un obturcijas ileusu klinikas salidzinjums.
Simptomi Strangulcija Obturcija
Skums pkps pakpenisks
Spes lkmjveidgas,
intensvas jau no
paa skuma
lkmjveidgas,
pakpeniski
pieaugoas
oks ir agrns nav
Vemana skum,
reflektora
vls stadijs,
sastrguma
Vdera
palielinans
+ 4- +
Spgums + + +/-
JAUKTS ILEUSS
Biek veidojas, obturcijas ileusam prejot strangulcijas
ileus. jaukta ileusa formm pieskaita:
1) invaginciju.
Ldz brdim, kamr invaginta galvipa nosldz zarnas l-menu,
tas ir obturcijas ileuss, bet pc tam, kad kop ar zarnu ts dobum
ievelkas ar apzarnis un t tiek nospiesti asinsvadi - tas ir
strangulcijas ileuss.
2) saaugumu ileusu, jo tas var noritt gan k obturcijas
(nospiests tikai lmens), gan k strangulcijas ileuss (nospiests ar
apzarnis).
3) piesienas inkarcerciju, kas skum norit k obturcija, bet
pc tam k strangulcija.
Invagincija (invaginatio intestini) ir viena zarnas fragmenta
iemaukans otr. Biek augstk eso zarna iemau-cas distlaj,
retk - otr virzien. Tas var notikt dados zarnu trakta lmepos.
Visbiek tiev zarna - aklaj vai tiev kop ar aklo - colon
ascendens. Nereti invagincijas provoc kdas patologiskas
izmaipas (polips, iekaisuma infiltrts, hema-toma utt.) zarnas sien.
ie veidojumi, pastiprinoties zarnu peristaltikai, aiz sevis dzi[k
ievelk augstk esoo zarnu cilpu. Tas var notikt entertu gadjum
un pc caurejas ldzek[u lietoanas.
459
460
KIRURIJA u Z ARNU NOSPROST OJ UMS
6.attls. Invaginata shma.
Invagint iz[ir (sk. 6.att):
1) rjo cilindru,
2) iekjo cilindru,
3) iekj cilindra galotni, ko sauc par galvipu.
Invagincija var notikt dad dzi[um. Tiev zarna var
pat izmaukties cauri visai resnajai zarnai. Vislabvlgk gaita ir
invagincijai "tiev zarna - resnaj", bet nelabvlgk -"tiev zarna
- tievaj" vai "resn zarna - resnaj".
Invaginciju konstat 8 - 10% ileusa slimnieku. Biek ar to
slimo brni, kam nereti reiz ar caureju skas invagincija. Tipiskas
ir caurejas ar tenesmiem un "avepu eleju", ko biei var konstatt,
tikai izmekljot digitli per rectum. No kopjiem ileusa simptomiem
spes ir mazk intensvas, trulas, pastiprins pc tam, kad
izveidojas zarnas nekroze. Dareiz iem slimniekiem vdera
dobum izdodas sapalpt mklvei-da konsistences iegarenas
formas veidojumu, kas novroanas laik var maint savu atraans
vietu, invagintam ievel-koties dzi[k zarns.
Irigoskopij atrod pildjuma defektu ar gludm malm, kas ir
at[irgi no tumoriem, vai ar redz, k brija sulfts virzs cauri
invagintam tievas strklas veid. Ielaistos gadjumos invagints
var izsldt cauri taisnajai zarnai un simult prolapsus ani et recti.
Diagnozi preciz, izmekljot per rectum. Invagincijas gadjum
anls atveres tonuss vairk vai mazk saglabts, bet prolapsus
anus gadjum bez robeas (ie-dobes) priet g[otd. Agrnas
invagincijas gadjum var noteikt anls atveres un no rectum
izkritu veidojuma robeu.
Retos gadjumos invagincija noris hroniski, kad invagints var
pastvt gadiem ilgi; btiski asinsrites traucjumi zarn neveidojas,
bet klnika atgdina hronisku koltu.
Agrns saaugumu ileuss rodas apmram 2-3% slimnieku pc
abdominlm opercijm.
Tie ir slimnieki, kam peritonta izcelsmes fibrinozi izgulsnjumi
salipina un deform zarnu cilpas. Iekaisums no peritoneja priet uz
vism zarnu sienas krtm. Infiltrtajos zarnu sienas fragmentos
apstjas peristaltika, zarnas deformjas - rot, salp zem lep[a. Ldz
ar to rodas pasas traucjumi un k sekas attsts ileuss, kas
skas k pieaugoa zarnu parze un stze, biek 2.-5. dien pc
opercijas. Slimniekiem ir pastvga vemana, prjie klasiskie
ileusa simptomi vjk izteikti. Rentgenogrfiski "tastes" un lmepi
var ne-
bt, bet redz ar gzi pildtas zarnu cilpas. Ileusa esambas
precizanai iesaka izmantot zarnu pasas prbaudi ar brija
sulftu.
DIAGNOSTIKA
Visgrtk diagnozi noteikt slimbas skum, kad ir tikai spes.
Ne velti ar k[dainm diagnozm stacionros iestjas apmram 40 -
50% slimnieku.
Bez parastajiem kritrijiem (anamnze, klnisks izmeklanas
dati) ileusa diagnozi paldz noteikt un precizt rent-genologisk
izmeklana.
Rtg scopia et Rtg graphia abdominis jizdara stvus
stvokl. Ja ir negatva atrade, Rtg apskate jatkrto pc 40-60
mintm ldz 1-2 stundm, jo rentgenologiski ileuss izpauas tikai
3-4 stundu laik. Pirmajs 1-2 stunds redz ierobeotu pneimatozi -
neskaidrus lmenus. Normli gaisu redz tikai resnajs zarns. Par
ileusu liecina sekojoas pazmes:
K l o i b e r a t a s e s (gze virs horizontla lmepa), var bt
1-2 ldz 12-15 gabalas. Strangulcijas ileusa gadjum pards pc
1 stundas, obturcijas - pc 3-5 stundm. Zarnu atonijai pieaugot,
tasu skaits palielins. Augsta ileusa gadjum to mazk, bet zema
- vairk. Diagnozes apstiprinjumam pietiek ar vienu "tasti"(sk.
8.att).
Z a r n u a r k d e s ar Kerkringa krokm - uzpstas tievo
zarnu cilpas, kurs g[otdas zmjums atgdina rge[u stabules, un
tpc to ar sauc par "rge[u stabu[u" simptomu (sk. 9.att.). Zarnu
cilpa izskats pc izstieptas atsperes.
"Gaiais vders", uz kura fona var redzt lmepus,
haustrcijas. To novro gadjumos, kad uzpst resno zarnu cilpa
aizpem gandrz visu vderu (sk. 10.att.).
8.attls. Kloibera tases (rentgenogramma).
Zarnu pasa (intestinoscopia) - izmanto gan brija sulfta
suspensiju, gan 30 - 40% ntrija jodda dens [dumu 100-150 gr
per os, ko dod izdzert pirmreizjs apskates laik rentgena
kabinet. Caurskati atkrto ik 30 - 60 mintes. Kontrastvielai ldz
coecum jaiziet 4 stunds, bet, ja ir pasas traucjumi, t tievajs
zarns aizkavjas ilgk par 4 stundm.
Irigoskopij - labk noteikt resns zarnas nosprostoju-mu.
Mekl pildjuma defektus g[otd vai lmen.
Ileusa diagnostik izmanto ar rektoskopSju un kolo-
noskopiju.
Asins analz:
pieaug eritroctu skaits (5-6 x 10*/ 1 ml) Hb, Ht dehid-
ratcijas, hemokoncentrcijas d[;
460
7.attls. Tievas zarnas invagincija aklaj zarn (shma).
461
Z ARNU NOS PROST OJ UMS u KIRURIJA
10.attls. "Gaiais vders" (rentgenogramma).
pieaug leikoctu skaits ldz 10000- 20000/1 ml ar novirzi pa
kreisi, EG, kas norda uz iekaisumu, peritontu;
samazins cirkuljoo asipu, klija, hlordu daudzums. Var bt
gan acidoze, gan alkaloze, hipoproteinmija, azotmija.
DIFERENCILDIAGNOZE
lleuss jdiferenc:
1. No vism vdera dobuma orgnu slimbm, kas noris
ar lkmjveida spm vder:
- holecistta,
- nierakmepu slimbas,
- koltiem.
2. No vism aktajm [irurgiskajm slimbm, kas kom
plicjus ar peritontu. Pdj klnika nereti izpauas k pa-
raltiskais ileuss.
3. Savsatarpji jdiferenc mehniskais un dinamiskais ileuss.
Bez visprpiepemtajm izmeklanas metodm (anam-
nzes, objektvs izmeklanas datiem) dieferencldiagnos-tik
vado nozme ir:
vdera dobuma auskultcijai,
rentgenologiskai izmeklanai.
ILEUSU RSTANA
Terapijai jbt patogentiskai.
Strangulcijas ileusa gadjumos indicta neatliekama [irurgiska
rstana, pie[aujot tikai slaicgu pirmsopercijas sagatavoanu.
Dinamisko un obturcijas ileusu sk rstt konservatvi. Td veid
pozitvu rezulttu iegst pusei slimnieku, bet prjos sagatavo
izmeklanai un operatvai terapijai.
rstanas shma slimniekiem ar mehnisko ileusu:
1. Atsc kupga saturu, ievadot pastvgo aspircijas zondi.
2. Ievada spazmoltiskos prepartus (peristaltiku stimuljoie
preparti kontrindicti!).
3. Izdara ifona klizmu, td veid evakujot gzes un zarnu saturu.
T ir kontrindiceta, ja pastv aizdomas par zarnas sienas destrukciju.
4. Korigjo infzu terapija, kuras mr[is ir likvidt hi-povolmiju,
jonu ldzsvara traucjumus, hipoproteinmiju, energtisko resursu defictu.
5. Paranefrl, retroperitonel Sol. Novocaini blokde -nopem
spazmas, uzlabo trofiku.
Ja konservatv terapija nav efektva, to neturpina ilgk par 2
stundm, baidoties no neatgriezeniskm destruktvm izmaipm vdera
dobuma iekjos orgnos. Par neefektivitti liecina gan tas, ka
neuzlabojas slimnieka pasajta, nenoiet gzes, neiziet vders, gan ar
tas, ka prskata rentgenogramma neizzd lmepi. Izolta spju
mazinans var bt maldga (notiek, kad sk atmirt zarnas!).
jebkuras izcelsmes ileusa slimniekiem absoltas kontr-indikcijas
konservatvai terapijai ir pieaugoa intoksikcija un peritonts, miserere.
iem slimniekiem indicta steidzga [irurgiska rstana pc slaicgas
slimnieku sagatavoanas opercijai.
Operatvs rstanas pamatprincipi:
Slimniekus oper visprj anestzij ar plau vidjs Iaparotomijas
griezienu. Pc vdera dobuma atvranas tlt izdara apzarpa blokdi ar
Sol. Novocaini 0,25% 100-150 ml.
]a zarnas prpildtas, sk ar zarnu intubciju un satura evakuciju,
bet vdera dobumu revid pc tam.
Tlks darbbas:
1. M e h n i s k [ r [ a l i k v i d c i j a vai citi paskumi
atkarb no ileusa clopa:
saaugumu prdalana;
tievajs zarns rezekcija un anastomoze;
11.attls.
Ileusa
rstana trismomentu variant.
9.attls. Ergeju stabuju simptoms (rentgenogramma).
462
KIRURIJA u ZARNU NOS PR OST Oj UMS
resnajs zarns labs puses audzju gadjumos pie[au
jama hemikolektomija ar ileotransversoanastomozi.
Lai izvairtos no uvju nesaturanas, prjo audzju lo-
kalizciju gadjumos, ja ir ileuss, drok izvlties 2 vai pat 3
momentu opercijas.
Divmomentu opercijas variant izdara rezekciju ar tu-moru, 2,
etap izveido anastomozi.
Trsmomentu variant (sk. 11.att,), kas nepiecieams sevi[i
smagiem slimniekiem, 1. etap izveido atslogojoo anus praeter
naturalis vai stomu (a), 2. etap izdara rezekciju un izveido
anastomozi (b), 3. etap likvid stomu vai anus (c).
inoperablu tumoru gadjumos aprobeojas ar
atslogojou anus praeter izveidoanu;
sigmas volvufus gadjumos resno zarnu var fikst, izdarot
mezosigmoplikciju pc Hagen-Torn metodes
(sk. 12.att).
2. Dila tta z a r n a s f r a g me n t a a t s l o d z e -transnazla
intubcija, enterostoma, coecostoma, anusa dila-tcija.
rstana pcopercijas period:
R e m s - agrna aktivizcija, rstniecisk fizkultra.
Di t a - atkarga no izdart opercijas apjoma. Slimnieka
baroanu uzsk pc peristaltikas atjaunoans.
M e d i k a m e n t o z r s t a n a . Slimniekam turpina
dezintoksikcijas un aizvietojoo infzu terapiju. Nozm
antibiotikas, atspinoo terapiju. Stimul zarnu darbbu, nozmjot:
1) zarnu trakta peristaltiku normalizjoos ldzek[us - me-
toklopramdu (cerukls, gastrosils, reglns, elitns), ciompe-ridonu
(motiiiums), cisaprdu, propulsnu u.c;
2) zarnu darbbas stimulatorus - antiholnesterzes prepartus
(prozerns, aceklidns), simptisks nervu sistmas blokatorus
(ornds, piroksns, obzidns, inderls), pituitrnu, strihnnu;
3) hipertonisks un tros klizmas;
4) polarizjoos maisjumus - Sol. KCI 3% 30,0 + SoL
Gucosae 5% 250,0 + insulns 4 vien. + Sol. Magnesii sulfun
ci 25% 10,0 + B-, vitamnu 2,5% 2,0 + vit.C 5% 5,0 (hipo-
kalimija uztur zarnu parzi!).
Regulri atsc kupga saturu.
Komplikcijas pcopercijas period novro apmram 30 %
slimnieku. Bieks no tm ir:
1. Peritonts.
2. Opercijas brcu sastrutoana.
3. Anastomozes uvju nesaturana.
4. Hepatorenlais sindroms.
5. Izteiktas toksikozes.
6. Atkrtoti ileusi.
7. Pneimonijas, trombembolijas u.c.
Pcoperciju period augsta letalitte - 13-18%. Ts sa-
mazinan galven nozme ir agrnai hospitalizcijai un savlaicgai
opercijai.
Literatra
r
v
1. R.E.Condon, B.Brient. Intestinal obstruction: Manual of surgical the-
rapeutics. - 2nd d. - Boston: Little, Brovvn and Company; Edinburgh, London:
Churchill Livingstone, 1972. - P.295-311.
2. J.Gaujns. Brnu [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1981. - 135.-148.lpp.
3. R.Hring, H.Zilch. Lehrbuch Chirurgie mit repetitarium. - 2.Auflage. - Berlin,
New York: VValter de Gruvter, 1988. - S. 520-529.
4. I.Littmann. Bauchchirurgie, Indikationen und Technick. - Budapest: Aka-
demiai Kiado, 1970. - S.290-327.
5. Principies of Surgerv / Ed. by S.I.Schvvartz, G.T. Shires, F.Spencer,
VV.C.Husser - 7th ed. - New York: Mc Graw-Hill Book Companv, 1999. -
P.1028-1031.
6. R.M.Stillman. General Surgerv: Review and Assessment. - 3rd ed. - Norvvalk:
Appleton & Lange, 1988. - P. 172-177.
7. V.Utkins. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. - 198.-203.lpp.
8. L.W.Way. Current Surgical Diagnosis & Treatment. - 10th ed. - Norvvaik:
Appleton & Lange, 1994. - P. 623-628, 651-677.
9. M.l/!.Ky3HH.XnpyprnHecKne 6one3Hn.- MocKBa: MeAHMUHa, 1986. - C. 551-
574.
10. K).!v1.nonyxMH, B.C.CaBenbeB. Xnpyprnfl / [tulkota no ang[u vai. - Surgery
/ B.EJarreile, R.A.Carabasi, ill - ar papildin. krievu vai.] - MocKBa: T30TAP
MeflML[HHa, 1997.
11. O.B.MunoHOB, K.fl.TocKUH, B.B.)Ke6poBCKHM. riocneonepau,noHHbie
ocno>KHeHH n onacHOCTn B aCflOMHnanbHOi xnpyprnn. - MocKBa: Mej[nuuna,
1990.-C.182-202.
12. A.E.HopeH6epr-HapKBnaHM. OcTpaa HenpoxoflWMOCTb KniueHHUKa. -
MocKBa: MefluuiMHa, 1969. - 373 c.
13. BJIeTpoB, M.EpioxnH. KniueHHafl HenpoxoqMMOCTb. - MocKBa: Meonun-
Ha,1989. - 286 c.
12.attls. Hagen-Torn opercija.
462
463
SAAUGUMU SLI M BA u KIRURIJA
3.18. SAAUGUMU SLIMBA
Saaugumu veidoanos shematiski var iedomties sekojoi (pc
Hau L u.c, Surg Gynecol Obstet 148: 415, 1979):
Peritoneja bojjums
(trauma, iekaisums)
M, Pce
T ir slimba, kuras clonis ir saauguma process vdera
dobum. Nosaukums "saaugumu slimba" ir sindromls jdziens,
kas aptver dadus simptomus, ko izraisa saaugumu radts
iekjo orgnu funkciju izmaipas. slimba izveidojas gan k
iekaisumu, gan k traumu, t.sk. ar operciju, radts mezotlija
bojjumu sekas.
Saaugumi vdera dobum ir apmram 90% cilvku, bet
saaugumu slimbu atrod daudz retk - 3-5% slimnieku. Pdjos
gados, pieaugot operciju skaitam un traumu bieumam, pieaug ar
saaugumu slimnieku skaits. Pc dadiem statistikas datiem,
apmram 85% saaugumu slimba izveidojas pc opercijm, biek
pc konvencionlm, retk - la-paroskopiskm, bet prjos 15% -
pc iekaisumiem, traumm, k ar iedzimtu patologiju d[.
Procentuli visbiek saaugumu slimba (turpmk SS) attsts pc
vdera dobuma pe-netrjoiem, jo sevi[i autajiem,
ievainojumiem, pc ileusa, dadm iekjo orgnu perforcijm,
rpusdzemdes grtniecbas, apendicta un to d[ izdartajm
opercijm. SS akta lkme ir ileuss, bet 50 - 60% ar ileusu
opertiem slimniekiem zarnu nosprostojuma clonis ir SS.
Starptautiskaj klasifikcij termina "saauguma slimba" viet
lieto "peritoneja saaugumi", "saaugumu ileuss", "mor-bus
adhaesivus", "adhaesitis", "adhaesiones peritonei".
PATOENZE
Saauguma veidoans vdera dobum jsaista ar fibrna
izgulsnanos taj gan pc traumm, gan pc iekaisumiem.
Peritonejs mikroskopiski sastv no 6 slpiem - 1 mezotlija un
5 dadi orienttiem saistaudu slpiem. Mezotlijs ir [oti jutgs -
katram t ievainojumam seko fibrna izgulsna-ns jau pirmajs 10
mints pc traumas, td veid nosedzot bojto vietu. Peritonejam
ir aktva sekretora funkcija. Pats mezotlijs [idrumu neproduc, bet
tas peritoneja dobum izdals, filtrjoties cauri asinsvadu sienipm,
pieaugot to permibialittei, Eksudts satur leikoctus, limfoctus,
fibro-blastus, histioctus. No eksudta nm veidojas elastgs,
kolagns [iedras, kas, krustojoties ar fibrna [iedrm, veido
savdabgu tklu, ko noklj mezotlija slnis. Normlos apstk[os
fibrinolzes rezultt fibrns plazminogna aktivatoru ietekm
likvidjas 3 dienu laik. Ja nav infekcijas, is mezoteli-zcijas
process beidzas jau 2-3 ldz 5 dienu laik pc ievainojuma.
Bet bakterila piesrpojuma apstk[os fibrinoltisk aktivitte
samazins. Nomktas fibrinoltisks aktivittes rezultt izveidojas
fibrinozi salipumi, kuros pc tam fibroblasti izgulsn kolagnu un
gala rezultt izveidojas fibrozi saaugumi. Vdera dobum bagt
fibrna satura d[ ar asinis veicina o procesu.
Pateicoties atbrvotajam fibrnam, infekciozais materils
peritoneja dobum norobeojas, un salp blakus esos peritoneja
virsmas. Fibrna nostiprinanos veicina zarnu parze, ierobeotais
diafragmas kustgums, vdera sienas rigiditte. Pirmajs 6 stunds
no peritonta skuma eksudta fibrna maz, visvairk tas ir 5. -6.
dien, kad uz fibrna izgulsnjas no vdera dobuma eksudta
proliferjoas nas, k ar mezotlija nas, un ts nosedz defekta
virsmu. tri atjaunojas peritoneja fibrinoltisks spjas, un
saaugumu veidoans process beidzas.
Bet tas nenotiek, ja pievienojas autoimns komponents, ko
saista ar siiskbes pieaugumu asins. Saistaudu pamatviela ir
glikoprotenu komplekss, kuru sastv ietilpst ar siiskbes. Gan
aktu, gan hronisku slimbu gadjumos, nordoties kolagnam, to
daudzums gan serum, gan audos palielins, un siiskbes ir tiei
ts, kas veicina fibrinogna preju fibrna.
Alergisk komponenta d[ iekaisums ieilgst, distrofisks
izmaipas padzi[ins, izjk fermentatvo sistmu ldzsvars. Peritonejs
zaud proteoitisks un fibrinoltisks pabas. Izgulsnjies fibrns
stabilizjas un uz t nogulsnjas fibroblasti, sk veidoties saaugumi.
Visintensvk saaugumu veidoans notiek no 6.-8. ldz 20.-21.
dienai.
Asinsvadi saaugumos izveidojas 7.-14. dien no endotli-ja un
eksudta esoajm nm. aj laik tie vl ir trausli un
izstiepjoties var prtrkt, ldz ar to reducjas pau saaugumu
baroans. Tie atrofjas un pat uzscas. Turpmk saaugumos
samazins nu elementi un kolagno [iedru daudzums, da[a no
tm hialinizjas, k[st biezas, da[a - plnas. das prmaipas
saaugumos turpins 7-8 mneus, pc tam process pilngi
stabilizjas ldz nkoajai traumai vai iekaisumam.
T t a d :
saaugumu veidoans skas tlt pc mezotlija bojjuma;
pirmajs divs ned[s veidojas saaugumi, kas var uzskties;
intensva saaugumu veidoans turpins trs ned[as;
saaugumi pilngi izveidojas 7 -8 mneos.
463
464
KIRURIJA u SAAUGUMU S L I M BA
Saaugumu veidoans intensitte ir atkarga ar no bak-
terils infekcijas veida. Masvki tie ir pc fibrinoziem un
purulentiem iekaisumiem (E.coli, pneimokoki). No vdera dobuma
orgniem saaugumu proces biek iesaists liel tauku plve un
tievs zarnas. Slimniekiem, kuri prcietui vienu operciju
saaugumu slimbas d[, k ar relaparotomijas peritonta d[,
saaugumu ir ievrojami mazk nek atkrtoti opertiem. Saaugumu
veidoans ir gan aizsargprocess, ja norobeo iekaisuma perkli,
gan ar nevlams process, ja izraisa saaugumu slimbu, kad
saaugumi sk veidoties [oti intensvi, izraisa zarnu deformciju, sk
trauct normlu pe-ristaltiku un aizkav zarnu satura evakuciju.
Saaugumu veidoans sakar iz[ir 3 slimnieku tipus:
1) fibrns resorbjas, un saaugumi neveidojas;
2) fibrns resorbjas nepilngi, saaugumi saglabjas kaut kd
noteikt peritoneja rajon (traumas, iekaisuma perk[a viet), pc
atkrtotm opercijm SS var neveidoties;
3) fibrna resorbcija nenotiek, izveidojas izplatts saaugumu
process, veidojas saaugumu konglomerti, hroniski infilt-rti. Pc
atkrtotm opercijm saaugumi recidiv, biei vl izteiktk nek
pc iepriekjm. Tie ir uz saaugumu slimbu predisponti slimnieki,
kam alergijas d[ iekaisums ieilgst. Tdi ir apmram 3 - 5%
slimnieku.
ETIOLOIJA
Saaugumu slimba var rasties:
1) k iekaisuma sekas;
2) mehnisks, t.sk. operciju, traumas rezultt;
3) k attstbas anomlijas.
Jebkur iekaisums, ja tas iziet rpus slim orgna robem,
respektvi, attsts periviscerts, izraisa saaugumu veidoanos. Tas
var notikt visu vdera dobuma orgnu slimbu -apendicta,
holecistta, nespecifisk clain kolta, kupga un divpadsmitpirkstu
zarnu clas slimbu utt. - gadjumos. Ja iekaisums norobeojas
kd noteikt rajon, ar saaugumu process lokalizjas atbilstoi
tam. Bet, attstoties difzam pe-ritontam, notiek ar saaugumu
generalizcija. Pie tam vdera dobum visur saaugumi neveidojas
viendi. Predisponti uz tiem ir vdera dobuma apakjais stvs un
ileoceklais lep[is.
Lai attsttos SS, pietiek ar visniecgko serozas traumu, kas
var bt:
1) sadzves trauma - sitiens pa vderu, durts, auts, pe-
netrjos vai nepenetrjos vdera dobuma ievainojums;
2) operciju traumas, no kurm praktiski nav iespjams iz-
vairties, tikai vartu bt jautjums, cik ts ir nopietnas. Biekie to
clopi ir sekojoi:
rupja apieans ar audiem (aizspiedpu prmra lietoana,
audu stiepana, ar ar vdera sienas spogu[iem; mazi vdera sienas
griezumi, kdus nereti izvlas jaunie [irurgi, gribdami td veid
pierdt savu varanu);
audu izana (ilga opercija, orgnu eventrcija opercijas
laik);
temperatras faktors (atdziana, prmrga karsana,
kauterizcija);
sve[ermepi (ujamais materils - gari diegu gali, biezas
uves, uzliktas cauri zarnu sienipai, tamponi, drenas utt);
hematomas vdera dobum (nepietiekoi rpga he-
mostze, nepilnga vdera dobuma tualete hemoperitoneja
gadjum, prmrgs audu iestiepums);
[miskas vielas vdera dobum (jods, antibiotikas, sevi[i
pulveru veid, kontrastvielas, e[[as, talks);
audu imija veicina SS attstbu (venoz stze, kas rodas
pc asinsvadu liganas).
Bez tam saaugumu veidoan neprvrtjama nozme ir
pcoperciju zarnu parzei, kas tiei pirmajs 4 - 5 diens pc
opercijas (t.L, laik, kad notiek mezotlija regenercija) veicina
zarnu salipanu.
Iedzimts anomlijas var bt k dadu gremoanas trakta
da[u atrzijas, kuru rstana ir brnu [irurgu problma.
Pieauguajiem iedzimts anomlijas var izpausties k:
1 ) L e i n a p l t n t n e s (Lane, 1908.) vai saaugumi -ar
tiem ileum distlais gals apm. 4 -5 cm attlum no ileocekl lep[a
fiksts pie parietl peritoneja mugurjs sienas. Leina saite ir
iedzimta vai ar veidojas iekaisumu rezultt. Ts uzdevums ir
pareiz stvokl noturt ileocekalo lep[i, kad cilvks atrodas
vertikl stvokl.
2 ) D e k s o n a m e m b r n a (jackson, 1903) - t skas
no vdera dobuma snu sienas, biek vdera dobuma labaj
pus, iet pri resnajai zarnai, piestiprinoties ts priekjai virsmai,
var aptvert ar citus vdera dobuma orgnus. Veidojas no saitm, ar
kurm resno zarnu ascendjo un descendjo da[a laterlajos
kanlos fiksta pie peritoneja snu sienas.
3) M e k e [ a d i v e r t i k u i s , kas dada apjoma un
garuma saaugumu stiegras veid trauc zarnu pasu.
MORFOLOIJA
Saaugumi var bt plvu vai dada resnuma stiegru veid, lielk
vai mazk daudzum, ar dadu novietojumu. Izteiktku SS klniku
izraisa tiei stiegrveida saaugumi. Pc topogrfiski anatomisk tipa
iz[irami:
1) parietlie saaugumi - abi to gali piestiprins pie peritoneja;
2) visceroparietlie saaugumi - starp orgniem un parie-tlo
peritoneju;
3) visceroviscerlie saaugumi - starp 2 vai vairkiem iek
sjiem orgniem.
Zarnu sien saaugumi izveido piltuvveidgus iestiepu-mus,
iesaistot rtaudos visus zarnas sienas slpus. Veidojas dadas
"kabatas", divertikuli. Zarnu sienas muskulatra un g[otda
atrofjas. Uz fona prmaipas dit viegli izraisa zarnu darbbas
traucjumus.
Histologiski saaugumus veido kolagns un elastgs [iedras,
fibrocti, histeocti, plazmatiskas nas, ar gludo musku[u nas. To
virsmu noklj mezotlijs.
KLASIFIKCIJA
Saaugumu slimbas formas ir sekojoas:
1) Adhaesitis acuta - klnika atbilst aktam zarnu no-
sprostojumam.
2) Adhaesitis intermittens ~ uz hroniski noritoas SS fona
periodiskas akta ileusa lkmes, ko nomaina dada ilguma
remisijas. T ir vistipiskk SS izpausme. forma raksturga
saaugumiem mezogastrij un hipogastrij - gan atsevi[u [iedru,
gan multiplu saaugumu veid, kas rada visdadks zarnu
deformcijas - saaurinjumus, dilatcijas, konglomertus ar tiem
sekojom zarnu funkcijas izmaipm.
3) Adhaesitis chronica - forma, kam nav raksturga zarnu
nosprostojuma klnika. Tai izdala sekojoas apakgrupas:
a) adhaesitis chronica anomalica (Leina pltntnes, Dek-sona
membrna, Meke[a divertikuis);
b) adhaesitis chronica periviscerita (pc dadiem orgnu
iekaisumiem - perigastrta, periholecistta utt.;)
c) adhaesitis chronica specifica, ko saista ar peritoneja vai
pau zarnu tbc, mezadentu, pc iem iekaisumiem zarnu trakt
paliek rupjas deformcijas.
KLNIKA
Saaugumu slimbas klnika ir [oti variabla, atkarga no
saaugumu lokalizcijas, izplatbas vdera dobum, slimbas ilguma,
k ar no slimnieka nervu sistmas tipa. Vissmagk norise ir
slimniekiem, kam saaugumi izvietoti pa tievo zarnu gaitu.
464
465
SAAUGUMU SLI M BA u KIRURIJA
Visbiek slimo 20 - 60 g.v., tiei pirmajos 15 (un jo sevi[i
pirmajos 5) gados pc opercijas, jo SS ir dinamisks process -
saaugumi ar laiku var uzskties, zarnu peristaitikas un diafragmas
kustbu rezultt izstiepties, maint savu formu, pat prtrkt. Klnika
vari no pilngas bezsimptomu gaitas (t.s. "saaugumu nstji") ldz
pat smagam zarnu no-sprostojumam.
SS lkmi provoc:
ditas izmaipas (liels diena daudzums, neparasts sastvs,
rupja barba, liels prtrauklums starp dienreizm);
fiziska prslodze:
enterti u.c, iekaisumi vdera dobum, jo sevi[i tad, ja tos
pavada dinamiska ileusa pardbas.
RAKSTURGKIE SIMPTOMI
Spes - visbiekais simptoms:
intensitte visdadk - skot no dedzinanas sajtas vai
mrenm, trulm, ldz pat [oti stiprm kolikveida spm;
pastiprins pc anas, fiziskas slodzes, stvok[a maipas,
straujm kustbm;
to d[ slimnieki cenas iepemt noteiktu pozu;
ts pavada meteorisms, zarnu urk[ana;
izstaro uz muguru, krustiem;
to d[ slimnieki nereti k[st neiroti[i, pat narkomni.
Diskomforta sajta - pilnuma, smaguma sajta vder,
samazinta apette, slikta da, vemana - dadas pakpes, skot
no [ebinanas ldz pat masvai, ar miserere aktas lkmes laik.
Gzu nopldes un vdera izejas aizture, kam seko vdera
apjoma palielinans, hroniskas obstipcijas, kad pastiprinto
zarnu motoriku nomaina ilgstoa atonija.
Patologiski zarnu trokpi - izklausma pastiprinta vi[pveida
peristaltika, prlieans, skaloans, krtoa piliena troksnis vai
pilngs klusums zarnu atonijas gadjum.
A p s k a t o t :
uz vdera priekjs sienas redz platas, reizm kelodas
rtas, vienu vai vairkas pc iepriekjm opercijm;
nereti cauri vdera priekjai sienai redz uzpstas, pa-
stiprinti peristaltjoas zarnu cilpas (Vla simptoms);
vdera asimetrija;
P a I p a t o r i - neskaidri konturti veidojumi un spgums to
rajon.
Pozitvi sekojoie simptomi:
Rozenheima simptoms (1897.g.) - pavelkot uz augu ribu
loku, pards spes saaugumu rajon;
Krno simptoms (1928.g.) - strauji atliecoties, spes vder,
pakrt;
Leotta simptoms (1914.g.) - sapemot plaukst vdera
priekjo sienu un pavelkot uz augu, pards spes atbilstoi
saaugumu novietojumam.
Pazemints ermepa barojums - slimnieki baids st,
ierobeo dienkarti.
Dadu orgnu funkcijas traucjumi - tos izraisa
periviscerts, piemram,
periholecistts - ultsps[a diskinziju;
perigastrts, periduodents - kupga evakucijas traucjumus
utt.
Atkarb no o simptomu kombincijm saaugumu slimba
noris sekojou sindromu veid:
1) s p j u s i n d r o m s - noteicoais simptoms ir spes, ko
pavada tievo zarnu diskinzija ar periodisku meteo-rismu. Tas ir
visbiekais sindroms.
2 ) e p i g a s t r l a i s s i n d r o m s - iem slimniekiem ir
kupga funkcijas traucjumi, kas ldzgi pyiorus stenozes klnikai.
Rentgenologiski iem slimniekiem vro kontrastvielas aizturi kupg
uz 6-12 st. T ir periviscerta SS forma, kas izvei-
dojas pc prslimota holecistta un clas slimbas;
3) p e r i d u o d e n t s ar d u o d e n o s t z i - izvei
dojas vai nu pc prciestas duodena clas, vai ar ir iedzimti
zarnu attstbas traucjumi. Pasu cauri divpadsmitpirkstu
zarnai var trauct ar duodenojejunl prej novietot Mei-
jo membrna (saitte). Rentgenologiski atrod duodena sa
aurinjumu pat 8-10 cm garum un ldz 1,5 cm diametr;
4) i es t i e p t s t a u k p l v e s ( Kn oh a) sin
d r o ms - pc apendektomijm, ginekologiskm operci
jm, kad omentum majus fiksjas pie rtas. Raksturgas spes
atliecoties, fiziskas slodzes laik. Irigoskopij biei redz ie
stieptu, zemu fikstu colon transversum;
5) t e r m i n l s c i l p a s s i n d r o m s - izveidojas
visdadks ileum terminale deformcijas ar dadas pakpes
pasas traucjumiem, biek - pc apendikulriem peri-tontiem,
infiltrtiem, Krona slimbas;
6) p e r i k o l t i - saaugumi izvietojas pa resno zarnu gaitu,
izraisa resno zarnu kolikas. ie slimnieki cie no obsti-pcijm,
spes pastiprins pirms un pc defekcijas. Irigoskopij atrod
dadas resno zarnu deformcijas;
7) a b d o m i n l s k r z e s s i n d r o m s -spes vder
rodas vienlaicgi ar temperatras paaugstinanos, pards pozitvi
peritoneja kairinjuma simptomi. iem slimniekiem operciju laik
atrod peritoneja apsrtumu un nedaudz serozu izsvdumu bez
mehniska zarnu lmena nosprostoju ma;
8) h r o n i s k a z ar n u t r a k t a h i p o t o n i j a - patogenze
nav skaidra. iem slimniekiem uzpsts vders, aizcie-tjumi, bet
nav izteiktu spju - vders ievrojami palielints apjom, bet mksts,
nespgs, visprjais slimnieku stvoklis apmierinos.
Sdus pamatsindromus slimniekiem ar SS apraksta dadi
autori. Praks, protams, var bt ar dadas citas varicijas,
piemram, SS var kombinties ar zarnu fistulu, pcope-rcijas trci
utt., kad viens sindroms padzi[ina otra gaitu, ldz ar to ar vari SS
simptomi.
DIAGNOSTIKA
Saaugumu slimbas diagnozi nosaka, pamatojoties uz
anamnzes (anamnz opercijas, spes reiz ar vdera izejas un
gzu noejas traucjumiem) un klnisks izmeklanas datiem.
Diagnozes apstiprinanai var izmantot sekojoas metodes:
Rentgenologisk izmeklana:
1) vdera dobuma prskata rentgenogramma - diagnozi
apstiprina Kloibera tases un arkas zarns, Kerkinga krokas jeb
"rge[u stabu[u" simptoms;
2) tievo zarnu pasas prbaude - liek slimniekam iz
dzert 200 ml brija suspensijas un pc 60 min. atkrtoti
tdu pau devu, uzsk slimnieka Rtg izmeklanu, izsekojot
suspensijas evakucijai cauri tievo zarnu cilpm (normli pc
3,5 st. redz pdjs tievo zarnu cilpas) un pc tam cauri res
najai zarnai, nepiecieambas gadjum atkrtojot apskati pat
pc 24 - 48 st.
Pc rentgena izmeklanas datiem novrt:
k zarnas izvietotas, to attlumu, vai ts nav savstarpji
satuvintas, vai neveido konglomertus;
cik vienmrgi zarnas uzpilds ar kontrastvielu;
iespjams to izmaipas:
a) "nokarjusies" zarnu cilpa,
b) "knbja simptoms"- pards zarnu iestiepuma veid,
c) saaurinjumi, deformcijas.
Irigoskopij, pc kuras datiem sprie par resns zarnas
stvokli.
UltrasonoskopSja - norda uz pastiprintu [idruma
daudzumu zarns.
59 3 i 36 465
466
KIRURIJA u SAAUGUMU SLI M BA
Laboratorisk izmeklana. Asins:
samazints albumna daudzums,
palielinti P un y globulni (norda uz palielintu antivielu
daudzuma pieaugumu),
palielints silskbes daudzums asins.
DIFERENCILDIAGNOZE
SS jdiferenc no vism slimbm, kas var izraist nenoteiktas
vai lkmjveida spes vder ar zarnu darbbas traucjumiem,
biek no:
zarnu audzjiem,
zarnu iekaisuma slimbm (enterti, kolti, Krona slimba,
nespecifiskais clainais kolts),
zarnu anomlijm (dolihosigma, megocolon),
nieru slimbm (urolithiasis, ren mobile),
osteohondrozes ar saknu sindromu,
citm vdera dobuma orgnu slimbm (clas slimbas,
holecistta, pankreatta, mezenterils asinsrites traucjumiem).
KOMPLIKCIJAS
1) iieuss ar sekojou zarnu nekrozi un peritontu,
2) distrofija, kaheksija piespiedu badoans d[.
RSTANA
Galven nozme ir SS profilaksei, jau skot no paas pirms
opercijas. Profilakse operciju laik ir:
maiga apieans ar vdera dobuma orgniem;
laba hemostze, operana "saus lauk", dozti pielietojot
koagulciju;
adekvti izvlties un pielietot ujamo materilu (t ne par
bieu, ne par retu, pareiz garum nogriezt diegu galus utt.);
blvos saaugumus prdalt tikai as ce[, deserozts
virsmas peritonizt;
cpa pret iekaisumu un zarnu parzi.
Vartu teikt - nedart to, kas izraisa saaugumu veidoanos
(skat. noda[u par SS etiologiju).
Gadu gait cp pret SS tika pielietotas dadas metodes. Jau
kop seniem laikiem rsti centuies ievadt vdera dobum dadus
s[idrumus ar nolku mazint iespjamo iekjo orgnu salipanu.
Kdreiz popularizt dadu e[[u ievadana vdera dobum sevi
neattaisnoja, jo vlkaj period dads vdera viets t veido
granulomas, kas savukrt izsauc saaugumu veidoanos.
Pdjos gados iesaka lietot fibrinoltiskus vai specilus
emulgtu taukvielu [dumus. Dai no tiem vartu bt sekojoa
sastva:
1) fibrinolizns 10000-20000 v. (darbojas uz fibrnu)
+ hemodzs 450 ml (adsorb toksnus)
+ hidrokortizons 1 orig. (nomc alergisko komponentu)
2) poliglukns 100 ml (pievelk vdera dobum [idrumu,
uz laiku radot nelielu asctu, tpc fibrns nevar veidot sali-
pumus)
+ heparns 5000 v. (mazina trombna aktivitti, aizkav
fibrinogna preju fibrn, imndepresva darbba)
+ hidrokortizons 50 mg (nomc autoimnos procesus, fibroctu
funkciju, saistaudu vairoanos)
+ dioksidns 10,0- 20,0 ml (antibakterils preparts)
+ novokans 0,5% 100,0 ml (mazina spes, stimul zarnu
motoriku)
3) vienkri aprasina zarnas, sevi[i to deserozts vietas,
ar poligluknu.
Mintos maisjumus vdera dobum ievada opercijas beigs
un atkrtoti nkoajs 2-3 diens caur drenm ar
sistmas paldzbu pilienu veid (2-10 pilieni/1 min.) td pa
daudzum.
Opercijas laik deserozto vietu pieseganai iesaka lietot ar
Krievij radto lmi FG-1 un Johnson & Johnson raoto "oxy-dized
cellulose barrier"', biologisks uzscos membrnas.
KIRURISK RSTANA
Slimnieki ar SS praktiski tiek operti pc aktm indikcijm
komplikciju - t.i., ileusa - d[. Kirurgisks rstanas veids ir
atkargs no situcijas opercijas laik - vai nu atsevi[u saaugumu
prdalana, vai ar viscerolze, prdalot visus saaugumus, vai ar
veidojot apejas anastomozes ap konglomertiem, ja zarnas tajos ir
dzvotspjgas. Bet pdj variant var izveidoties t.s. akl maisa
sindroms.
Ko dart tlk pc saaugumu prdalanas? Zarnas vajadztu
imobilizt, fikst noteikt, funkcionli izdevg stvokl, kd zarnas
nevartu noliekties vai k citdi nevartu veidoties zarnu
necaurejamba. dam nolkam ir ieteiktas vairku veidu
opercijas.
Noble (1937.) ieteica zarnu cilpas noteikt (15-20 cm) garum
novietot paralli vienu otrai vertikl stvokl un fikst, savstarpji
saujot ar zda uvm, brvu atstjot tikai to kaudlo galu 8-12 cm
garum (sk. 1.att).
1.attls. Noble opercija.
ai opercijai ir vairkas modifikcijas - Child-Philips (1960)
zarnas fiksja, saujot tikai to apzarpus (sk. 2.att.); Simonjans
(1963) zarnas fiksja, ts novietojot horizontl stvokl.
Izpildot s intestinoplikcijas pc aktm indikcijm, novro
daudz komplikciju - izmaints serozas d[ var viegli perfort zarnu.
Bez tam uzpstajs zarns viegli var k[dties, izvloties pareizo
cilpu garumu. Bet vlk period, saaugumu slimbai progresjot,
izveidotie zarnu loki ar saaugumiem fiksjas asu lep[u veid, kas
tlk apgrtina pasu caur fikstajm zarnu cilpm, pie tam
atkrtota operatva terapija k[st problemtiska. Tpc pdjos
gados daudzi autori o operciju nerekomend.
Zarnu fikscijai noteikt stvokl var izmantot ar t.s. iekjo
inanu, kad slimniekiem izdara gastrointestinlo intub-ciju; turot
zondi gremoanas trakt pietiekoi ilgi (pat 10 - 12 dienas), zarnas
sav starp fiksjas noteikt stvokl.
Pcoperciju period SS profilakse jsaista ar gremoanas
trakta dekompresiju (zondana, klizmas) un zarnu pe-ristaltikas
stimulciju (gan medikamentozo, gan fiziologisko, kas ietver agrnu
dzirdinanu un baroanu, protams, ievro-
467
SAAUGUMU S LI M BA u KIRURIJA
2.attls. Child-Philips opercija.
jot iespjams kontrindikcijas, agrns kustbas, t.sk. elpoanas
vingrinjumus).
Pietiekoi pieredzjis rsts noteiktai slimnieku grupai pc
jebkuras opercijas spj prognozt saaugumu slimbas iespjambu
nkotn. Tie ir slimnieki, kuriem pcoperciju tuvn period:
pards retas lkmjveida spes vder;
attsts parcila ileusa klnika ar mrenm spm vder;
vdera dobum veidojas iekaisuma infiltrti;
iepriekjs opercijas vai ar viengs opercijas laik
vdera dobum jau atrod saaugumus;
kuriem uz [ermepa redzamas kelods rtas pc ie-
priekjiem ievainojumiem.
iem slimniekiem sevi[i nepiecieama agrna aktivizcija,
kaut vai tikai elpoanas vingrinjumi, tiei pirmajs diens, kamr
saaugumi vl ir trausli un o kustbu rezultt var prtrkt tos
barojoie asinsvadi, bet pai saaugumi - uzskties.
Saaugumu slimbas attstbu var ierobeot, nozmjot
polifermentu terapiju (Vobenzms, Flogenzms), antihialuro-nidzes
prepartus - lidzi, ronidzi - gan i/m, gan elektrofo-rzes veid
"aizdomgaj" apvid: kurs 25 ampulas, no kurm pusi ievada i/m,
bet pusi elektroforzes veid. Tikai jatceras, ka metode ir
efektga tiei saaugumu veidoans aktvaj fz - t.i., rstana
juzsk pirmajs 2 ned[s pc opercijas ar atkrtotu rstans
kursu ldz 7. mnesim (skat. patogenzi).
Saaugumu uzskanos veicina ar tdas fizikls terapijas
metodes k parafna, ozokerta, dpu aplikcijas, elektrofor-ze ar
klija joddu, tripsnu, 10% dimeksdu, ultraskapa. Turpret
ultraaugstfrekvences strvas, veicinot infiltrtu uzskanos un
tskas mazinanos, stimul saaugumu veidoanos. Tpc o
metodi nedrkst izmantot SS rstan.
Iesaka lietot ar biognos stimulatorus (Extr. Aloe, piroge-nlu,
bijohinolu), kas veicina uzskanos, k ar imnmo-dulatorus
(interferonu, interleiknu, prodigioznu) un neste-rodos
pretiekaisuma prepartus.
rstjot pacientus ar saaugumu slimbu, labkus pankumus
var gt, ievrojot saaugumu attstbas patogentisko shmu un
nezaudjot pacietbu.
Literatra:
1. Francois Y., Mouret P., Tomaoglu K., Vignal J. Postoperative adhesive pe-
ritoneal disease: Laparoscopic treatment // Surgical Endoscopv, 1994 Jul.,
(7):781-3.
2. Harris E.S., Morgan R.F., Rodeheaver G.T. Analvsis of the kinetics of perito-
neal adhaesion formation in the rat and evaluation of potential antiadhaeasive
agents // Surgerv, 1995 Jun., 117(6):663-9.
3. Holmdahl L, Risberg B., Beck D.E., et ai. Adhesions: pathogenesis and pre-
vention -panei discussion and summarv. (Revievv, 57 ref.). // European Journal
of Surgerv, 1997, Supplement (577):56-62.
4. Luijendijk R.W, de Lange D.C., Hop W.C., et ai. Foreign material in postope-
rative Adhesions // Annals of Surgerv, 1996 Mar., 223 (3):242-8.
5. Pados G.A., Devroev P. Adhesions: Revievv // Current Opinion in Obstetrics
& Gynecology, 1992 Jun., 4(3):412-8.
6. Pijlman B.M., Dorr P. J., Brommer E.J.,Vemer H M. Prevention of adhae-
sions: Revievv // Eorupean Journal of Obstetrics, Gynecology & Reproductive
Biology, 1994 Mar 15, 53(3):155-63.
7. Rasmussen H., Lund P.G. Postoperative intraperitoneal adhesions: Revievv
// Ugeskriftfor Laeger, 1993 May 24, 155(21 ):1617-21.
8. Simmons R.L., D.H.Ahrenholz R.L. Therapeutic Principles in Peritonitis:
Topics in Intraabdominal Surgical Infection - Norvvalk: Appleton Century Crofts,
1985. -P. 1-27.
9. Treutner K.H., Bertram P., Loser S., et ai. Prevention and therapy of intra-
abdominal adhesions: A survey of 1200 dinics in Germany. // Chirurg, 1995
Apr., 66(4):398-403.
10. >KeHHeBCKni* P.A. CnaeHHaa 6one3Hb. - MocKBa: Mearn3, 1989. -191 c.
11. ToMamyK M.n., EenoMop H.fl., OTVPMH E.n. PaHHH cnaeMHafl Henpoxoon-
MOCTb KHiiienHUKa. - KweB: 3flopoBbe, 1991. -135 c.
12. LUanbKOB KD.Jl, J1e6eHflK)K A.M., TaMUflOB A.H. PeHTreHOKOHTpacTHoe nc-
cneaoBaHue KHiueHHOii HenpoxoflHMOCTM // Xupyprna, 1990, 3: 50 - 57.
468
KIRURIJA u T AI S NS ZARNAS S LI M BAS
a.a. iliacae -> a.a. rectales -> Zarnas vidj
internae mediae treda[
(lab un kreis)
3.19. TAISNAS ZARNAS SLIMBAS
G.Purmalis
Taisns zarnas forma snskat atbilst "S" burta zmei.
Augjais izliekums sakrt ar krusta kaula izliekumu, vidusda[
izliekums virzts uz mugurpusi, mazks izliekums iziet no maz
iegurpa. Augpus krustu kaula 3. skrieme[a lmen taisn zarna
priet sigm. o posmu sauc par resns zarnas rekto-sigmoidlo
da[u. Taisns zarnas augjie 15 cm jeb taisns zarnas ampula ir
entodermlas izcelsmes. Ts g[otda ir izklta ar cilindrisko nu
epitliju. Ts distl da[a (3 cm) ir ektodermlas izcelsmes anlais
kanls.
Taisn zarna sastv no 2 da[m - canalis analis un rec-tum.
rj anl kanla robea ir anl atvere (linea anocuta-nea),
iekj - anorektl lnija (linea dentata, linea pectina-ta)f kur
satiekas 2 veidu epitliji. aj viet g[otda veido 8-10 krokas
(columnae rectales Morgagnf), kuras beidzas anl kanla
pauguripos. Starp iem pauguripiem nostiepjas plni membranozi
vrsti (valvulae semilunares). ie pauguripi ir vrstu[u augj brv
da[a, kas veido anorektlo lniju. Pau-guripu rpus atrodas nelielas
kabatas - anls kriptas. To pamatn ir anlo dziedzeru atveres.
Taisns zarnas ampula ir resns zarnas platk da[a. T skas
no anorektls lnijas un turpins ldz sigmai. G[otda ir ldzena,
izpemot 3 pusmness veida horizontlas krokas. Vidjs krokas
atraans vieta atbilst Duglasa telpas pamatnei.
rjais sldzjmuskulis (m. sphincter ani externus) aptver
anl kanla apakjs 2/3, vidj treda[ krustojoties ar m.
sphincter ani internus (iekjo sldzjmuskuli). rjais sldzj-
muskulis sastv no vairkm da[m: 1) pars subcutanea - zemdas
slnis, kas cirkulri aptver anlo atveri; 2) pars superficialis veidots
no ovla musku[a, kas veido 2 pusap[us. Skas no os pubis k
saite, priet muskul un beidzas starpenes cpslainaj centr; 3)
pars profunda veido noslgtu apli ap iekj sfink-tera vidjo un
apakjo treda[u. Svarga taisns zarnas nosl-dzjsistmas
sastvda[a ir m. Ievator ani. T svargk pubio-rektl da[a aptver
resno zarnu "U" veid. Taisns zarnas garais muskulis atdala
iekjo sfinkteri no rj. Apakj musku[a da[a beidzas
"slotveidgi". Daas musku[s[iedras beidzas anl rajona
zemg[otdas muskulatr. Prjs [iedras iio-rektlo telpu ar ts
taukaudiem sadala 2 stvos (septum trans-versum). Daas no m
musku[s[iedrm beidzas d, perian-laj da[ (m. corrugator ani).
Taisns zarnas asinsapgde.
A r t r i j a s .
a. mesenterica -^ a. rectalis superior -> Zarnas augj
inferior (promantorium) treda[
a.a. pudendae > a.a. rectales > Zarnas apakj
internae inferiores treda[
(lab un kreis)
A. rectalis superior dals labaj un kreisaj zar, kas
nobeigum submukoz spraug apgd corpus cavernosum recti.
Kreisaj pus nobeidzas ar vienu gala zaru, bet labaj -ar diviem,
td[ hemorodu pamatmezgli izvietojas, uz iedomtas pulkstepa
ciparncas iepemot stvokli, kas atbilst pkst. 3, 7 un 11.
V n a s . Venozai attecei ir 2 ce[i:
1) vrtu vna no zarnas ampulas;
2) v. cava inferior no anl kanla.
Inervcija.
Taisns zarnas motoriku un jutbu nodroina spinl un
vegetatv nervu sistma. Taisno zarnu, anl kanla augjs
treda[as iekjo sfinkteru m. corrugator cutis un m. pubo-rektalis
inerv n. pudendus, n. pelvici un hypogastrici. Anl kanla das
jutbu ldz linea pectinea nodroina spinlie nervi. Zem parietls
iegurpa fascijas no sacrum ldz urnpslim atrodas abpusji ganglion
pelvinum - iegurpa orgnu simptisko un parasimptisko nervu
s[iedru saslgans centrle. Simptisks nervu [iedras veido
plexus rectalis superior un plexus rectales inferiores (n.n.
hypogastrici sive ejaculatorii). Iegurpa fascijas rpus stiepjas
parasimptisks [iedras no S2-S4 (n.n. pelvici s. erigantes). No
ganglion pelvicum abs puss taisnajai zarnai iet 3 nervi (n.
rectales). M. Ievator ani apgd S3-S4. Zem musku[a atrodas n.
pudendus, ar motoriskiem un sensibliem zariem apkalpojot rjo
sfinkteru, anlo kanlu un perianlo du. Caur n.n. pelvici iet taisns
zarnas, dzemdes, prostatas un urnps[a spju ce[i. Ganglion
pelvinum ir zinma funkcionla patstvba, td[ pie traumatiskas
tetra-plgijas var saglabties m. sfincter ani internus un m. puborec-
talis augsts tonuss.
Klniskaj praks, pr[e[ot vairkus pudendlo nervu zarus,
nerodas rj sldzjmusku[a paralze, bet, bojjot rekt-los nervus,
iestjas iekj sfinktera paralze ar inkontinenci.
Limfas ceji:
1. Ampulrs zarnas limfa plst uz paraaortliem mezgliem.
2. Anl kanla limfa - uz cirkpa mezgliem.
Liela praktiska nozme ir telpai ap taisno zarnu, kas
aizpildta ar taukaudiem un prdalta ar musku[u [iedrm:
P e l v i o r e k t l telpa (spatium pelviorectale) ir trijsturveida
ar pamatni uz augu, ko ierobeo vderplve no augas, taisn
zarna - medili, m. Ievator - snos.
R e t r o r e k t l telpa atrodas aiz zarnas ampulas.
I i o r e k t l telpa -ar trijsturveida, ko no augas ierobeo
m. Ievator, medili - m. sfincter ani internus fascija, no apakas -
da.
R e t r o a n l telpa savieno iiorektls telpas aiz anl
kanla. Virs lig. anococcygeum savienojas abu puu peri-anls
telpas.
Taisns zarnas fiziologija.
Fcu kontinenci regul neiromuskulri funkcionli rajoni.
Pdj funkcion taisns zarnas siena un k receptors - jutg
anl kanla da. Notiek precza gzu un fcu diferencana.
Kontinences funkcijas nodroina sldzjmuskuli, bet corpus
covernosum recti un columnae anales darbojas k palgmehnisms.
468
469
T AI S NS ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
Defekcijas refleks piedals lejupejo zarna un taisn zarna;
centri, kas regul sfinkteru atslbanu, ir muguras smadzepu
lumblaj da[, bet sarauanos - sakrlaj da[. Spinlo centru
funkciju kontrol starpsmadzepu un lielo puslou garozas
(precentrls krokas) centri: taisnajai zarnai ir fekliju noformanas
un rezervura funkcija, taj notiek zarnu gzu separacija no fcm,
k ar tiek nodroints normls kontinences un defekcijas
mehnisms. Taisnaj zarn turpins dens uzskans.
PROKTOLOISKA SLIMNIEKA IZMEKLANA
Taisno zarnu izmekljot, slimnieku gulda dads pozs: uz
muguras ar fikstm saliektm kjm, uz ce[galiem un elkopiem,
sdus, gu[ot uz kreisajiem sniem. Proktologiskaj kabinet jbt
inventram digitlai izmeklanai un labo-ratorisk materila
pemanai, proktoskopam, rektoskopam, fleksiblam
sigmoidoskopam, biopsijas instrumentiem.
Izmeklanas gaita:
1. Visprj izmeklana.
2. Starpenes inspekcija.
3. Anorektla izmeklana.
4. Digitla izmeklana.
5. Proktoskopija.
6. Rektoskopija.
7. Fleksibla sigmoidoskopija.
8. Kolonoskopija.
9. Resns zarnas rentgenkontrastana.
10. Ultrasonoskopija.
11. Datortomogrfija.
Digitli iztausta taisns zarnas g[otdu, zarnas sienu un
ekstrarektls struktras. Rdtjpirksts aizsniedz 10-12 cm zarnas.
rpus zarnas tausta astes un krusta kaulus, snos c-
ljmuskulatru, priekpus prostatu vai dzemdes kaklu, augstk
olncas vai zarnu cilpas.
Veidojums zarn var bt tumors, sve[ermenis vai feklijas.
Labdabgi audzji parasti ir mksti, elastgi, ar skaidrm kontrm,
bet karcinomas - cietas, izclotas vai stenozjo-as. Mobils mezgls
var bt submukoza lipoma vai fibroma. Samtainu g[otdu rada
iekaisums. Fibrozas audu deformcijas veido hronisks iekaisums.
Sfinktera tonusu paaugstina s-
pgas saslimanas - fisra, abscess. os slimniekus bez visprjas
narkozes grti izmeklt. Fistulu iekj atvere parasti ir norobeot
indurt laukum zobains lnijas lmen. Anls fisras ciets
malas izbeidzas mugurj komisur - anlaj papill.
Netromboztus hemorodu mezglus nevar sataustt.
Rektosigmoidoskopija. Ar cieto rektoskopu var apskatt taisno
zarnu un da[u sigmas, jo 15 cm dzi[um ir preja uz to. Prvarot
prejas kroku, instruments viegli iesld ldz 20 cm dzi[umam. G[otdu
apskata atpaka[ce[, virzoties spirlveidgi. Gaiss jievada pc
iespjas mazk, nedrkst akli prvart jebkdu pretestbu - var
perfort zarnu. Fleksiblie sigmoidoskopi ir ldz 60 cm gari. Ar tiem
izmeklana ir mazk spga un ne tik bstama. Izmeklanas gait
jpem biopsijas un laboratoriskais materils.
SpeciIs izmeklanas metodes.
Pirms lokzarnas (colon) kontrastizmeklanas vienmr jizdara
vdera dobuma prskata Rtg uzpmums, kas sevi[i nozmgs
aktos gadjumos. Tas uzrda brvu gaisu vdera dobum, ar
gzm uzspltas zarnas, zarnu sienu stvokli. Galven indikcija
kontrastizmeklanai - lokzarnas saslimanas, kontrindikcijas -
grtniecba, perforcijas draudi dilat-cijas gadjum, akts
divertikults, iespjams parakolisks abscess, 10 dienas pc
biopsijas. Zarnu attranai pirms irigoskopijas k caurejas ldzekli
vislabk nozmt prepartu Fortrans, liekot tam uzdzert pietiekou
daudzumu dens.
Dubultkontrastanai pc kontrastvielas izieanas ievada gaisu
- rodas labs rektosigmoidls prejas un taisns zarnas prskats.
Iekaisuma procesa vai tumora attiecbas ar blakus-orgniem uzrda
datortomogrfija (DT), metastu izplatbu - ultrasonoskopija.
Taisns zarnas neiromuskulrs funkcijas izmeklana.
Pacientiem ar inkontinenci, megarektumu, megakolonu,
prolapsu un citiem funkcionliem traucjumiem nepiecieami
neiromuskulrie funkcionlie izmekljumi. Muskulro
elektropotencilu nosaka ar adatas elektrodiem (elektromio-grfija -
EMG). Spiedienu taisnaj zarn nosaka ar mano-metriju.
Balonkatetrs (5-10 mm izmrs) caur trijzaru krnu savienots ar
spiedienu mroo elementu. Spiediena maipu prveido elektrisk
impuls, ko pastiprina un pieraksta uz
1.shma.
Caurejas diagnostika.
469
470
KIRURIJA u TAI SNS Z ARNAS SLI M BAS
papra lentes. Normli manometriskie radtji anlaj kanl:
1. Miera stvokl - 50-100 cm H20 (4900-9800 Pa).
2. Kontrakcij - 60-120 cm H20 (5880-11760 Pa).
3. Anl kanla garums 3-4 cm.
Taisns zarnas iestiepums veseliem cilvkiem reflektoris-ki atslbina
iekjo sfinkteru, samazinot spiedienu anlaj kanl. o refleksu
taisnaj zarn izsauc ar balonkatetru (100-200 mm izmra), bet anlaj
kanl ievada balonzon-di. Miera stvokl spiediens paaugstins, ja ir
anls fisras un hemorodi. Neirla bojjuma gadjum miera stvokl
kontraktvais spiediens norda uz rj sfinktera vjumu. Hirprunga
slimbai nav rektosfinkterl refleksa.
Raksturgas izmaipas EMG redzams pc iegurpa diafragmas
iedzimtas anomlijas vai traumas.
Biekais taisns zarnas funkcijas traucjums ir caureja (sk.
1.shmu). Daudzas saslimanas saisttas ar asipoanu (sk. 2.shmu).
TAISNS ZARNAS IEVAINOJUMI
Prognostiski svargi taisns zarnas ievainojumus pc lokalizcijas
sadalt anls atveres, ekstraperitonels vai intra-peritonels da[as
ievainojumos.
Intraperitoneliem ievainojumiem seko peritonts, ek-
straperitoneliem - iegurpa flegmona. Visu to pavada masva asipoana.
Anorektlu ievainojumu vlns sekas ir inkon-tinence, stenoze, iekjs
uro-, genito- un enterorektls fis-tulas, k ar rjs taisns zarnas
fistulas. Digitla vai spogu[u izmeklana biei ir informatva.
Kontrindicta kontrastana ar briju. Rektoskopiska gaisa ievadana
nav vlama.
rstana.
Neskatoties uz ievainojumu dadbu, rstana ir stingri
standartizta:
1. Joper pc iespjas agrni.
2. Vienmr jizveido kolostoma, lai novadtu feklijas no ievainots
vietas.
3. Intraperitonels brces sauj.
4. Ekstraperitonelus bojjumus atver dorsli vai peri-neli un
netus dren.
5. Urnce[u un citu orgnu bojjumi jizvrt atsevi[i.
6. Antibakterila terapija.
I n t r a a b d o m i n l i e i e v a i n o j u m i .
Klnisks izpausmes un rstana neat[iras no resns zarnas
bojjumiem. Vienmr nepiecieama laparotomija. Vienkras
brces pc malu eksczijas sauj divs krts [rsm vai ieslpi
zarnai. Vienmr nobeidz ar kolostomu. E k s t r a p e r i t o n e l i e
b o j j u m i .
Pie va[jiem ievainojumiem diagnozei paldz bojjo priekmeta
virziens. Slgtiem bojjumiem svargs traumas mehnisms, skeleta
bojjums, asipoana no taisns zarnas un digitli palpatozs
izmeklanas rezultti.
irurgisk rstana. Pieeja slgtiem bojjumiem var bt caur
mugurjo proktostomu, transanli vai transperitoneli.
M u g u r j p r o k t o t o m i j a - das grieziens glu-tel
krok pa kreisi no astes kaula anls atveres virzien. Atdala m.
Ievator no astes kaula, lig mugurjo anlo artriju. Atsedzot ampulas
mugurjo sienu, biei vien pards bojjuma vieta. Ja bojjums
prieksien, iet gareniski mugur-sien, plsumam piek[st transrektli
un sauj bojjumu divs krts. Bojjumam pievada aspircijas drenu.
Brci sldz. Drenu izvelk caur kontrapertru. Virs zarnas lmena caur
anlo atveri atstj drenu.
T r a n s a n l p i e e j a noder tikai zemiem ievainojumiem,
kas neiet cauri visai zarnas sienai. G[otdas plsumus aizuj, zarnu
dren.
T r a n s p e r i t o n e l a p i e e j a vajadzga taisns zarnas
ampulas augjo ekstraperitonelo da[u ievainojumam. Te ir iegurpa
hematoma, nereti retroperitonela emfizma. Pc bojjuma aizanas
zarnu atkal peritoniz, dren uz leju.
|oti lielus va[jus, k ar novlotus zarnas bojjumus neuj, bet
intensvi dren un uzliek kolostomu.
Sfinktera bojjumus primri uj, tie ir nelieli. Anls atveres
atrvumu no starpenes pavada zarnas retrakcija uz mazo iegurni.
Jcenas zarnu piet atpaka[.
471
Irigoskopijas laik sevi[i bstama ir resns zarnas perforcija. Brijs
intraperitoneli izsauc stipru iekaisumu, td[ jcenas to atmazgt. Vl
bstamki ir ekstraperitoneli brija sakopojumi, jo tie izsauc nekrotizjou
flegmonu ar letlu iznkumu. Te jizdara plai pararektli griezieni abs puss
ar brija inbibto audu izdalanu. Brces nesldz, bet dren. Uzliek
kolostomu. ja nav uzlaboans, jizdara proktotomija.
PARAPROKTTS
AKUTS PARAPROKTTS
Etiologija, patogenze.
Akts paraproktts ir strutains pararektlo audu iekaisums. Nespecifisku
kriptoglandulru abscesu (R.Eisenham-mer, 1953) izraisa anlo dziedzeru
inficans, kas vienmr saistta ar taisno zarnu. Abscesu var diagnostict,
taustot ar pirkstu zobains lnijas apvid. Izraistji visbiek ir jaukta
mikroflora - stafilokoki un Escherihia coli. Ja piedals anaero-b flora, var
attstties gzes gangrna.
Specifisks paraproktts ir taisns zarnas saslimanu -tuberkulozes,
aktinomikozes, clain kolta, Krona slimbas -komplikcija. Furunkulus,
karbunkulus, flegmonas tikai nosacti var saukt par paraprokttu. Augsti
virulenta infekcija izplats no taisns zarnas anlajiem dziedzeriem zemdas,
iiorektlajos, pelviorektlajos un aizrektlajos audos. Ieejas vrti ir
anorektls g[otdas bojjums. Epitlija bojjumu rada hemorodi un biei
aizcietjumi.
Klnisk aina.
Saslimanas skum pacientam ir nespks, vjums, galvasspes, bet 2.-
3. dien pievienojas drebu[i, drudzis un spes taisnaj zarn un iegurn.
[a ir flegmonas veida iekaisums, preval visprjas intoksikcijas
simptomi. Veidojoties abscesam, spes lokalizjas un k[st intensvkas.
Sastrutojumam izlauzoties uz zarnu vai starpenes du, iespjami 3
saslimanas iznkumi:
1) izvese[oans,
2) taisns zarnas fistula,
3) recidivjos paraproktts.
Diagnostika.
Iz[ir sekojoas akta paraproktta formas (sk. 1.att.):
zemdas,
zemg[otdas,
iiorektls,
retrorektls,
pelviorektls.
Z e m d a s p a r a p r o k t t s (50%) skas ar augstu (38-40C)
temperatru un pastvgm pulsjom spm star-
pen. Ada hiperemta, tskaina, [oti spga, nereti jtama fluk-
tucija. Rektli izmekljot, var noteikt infiltrta augjo robeu
taisnaj zarn.
Z e m g [ o t d a s p a r a p r o k t t s (2-7%) ir visvieglk
forma un var noritt bez izteiktiem simptomiem. Spes pastiprins
defekcijas laik. Ned[as laik strutas izlauas uz zarnu, un
slimnieks izvese[ojas.
I i o r e k t l s p a r a p r o k t t s (35-40%). Slimba attsts
pakpeniski ar nespku, visprju sagurumu, pards trulas sps
taisnaj zarn un iegurn. Pc ned[as [ermepa tpieaug ldz 40C,
ir drudzis, spes pastiprins, sk pulst, sevi[i spga defekcija.
Reizm ir dizrija. Veidojas apsr-tums, pietkums un infiitrts
zarnas sien, ar paresninjums un infiitrts virs zobains lnijas,
P e l v i o r e k t l s p a r a p r o k t t s (2-8%). Vissmagk
akta paraproktta forma; slimba attsts lni, ar visprjm
pardbm - drudzi, galvas spm, spm loctavs. Vlk pards
spes iegurn un vdera lejasda[. is periods var vilkties ldz 1
mnesim. Pie abscedans pieaug intoksikcija, hektiska
temperatra, spes taisnaj zarn, tenesmi un defekcijas aizture.
Strutas no iiorektlajiem audiem uz zemdu izlauas pc 2-3
ned[m. Nereti iekaisums izplats uz iegurpa sienas pretjo pusi
(pakavveida paraproktts). Abscesam izlauzoties taisnaj zarn,
veidojas augsta fistula.
Sakar ar neraksturgu klnisko ainu slimnieks netiek rektli
izmeklts. Tomr jau aj stadij zarnas sien ir spgums, pos-
tozitte un infiitrts aiz zarnas. Rektoskopij - hipermija, tska aj
zon. ]a iekaisums skar vderplvi, pards spes vdera lejasda[
(k pie pelvioperitonta).
R e t r o r e k t l s p a r a p r o k t t s - pelviorektla
paraproktta paveids, [au saslimanas skum izteiktas spes
krusta un astes kaula rajon. Palpjams spgums zarnas mu-
gursien. Fistulas kanla noteikanai lieto iekrsoanu. Punktjot
un evakujot strutas, absces ievada 3% depraa pr-skbes un
metilnzil maisjumu. Taisnaj zarn ievadts tampons paldz
iezmt fistulas iekjo atveri.
Akta paraproktta rstana.
Akts paraproktts jrst [irurgiski. Operciju galvenie principi:
sastrutojuma atvrana - drenana,
fistulas iekjs atveres likvidana.
Zemg[otdas sastrutojumu atver ar radilu, bet iiorek-tlu,
pelviorektlu un retrorektlu paraprokttu - ar pusmness griezienu.
Fistulas iekjs atveres likvidana atkarga no ts atveres
attiecbm pret iekjo sfinkteru.
Z e m g [ o t d a s p a r a p r o k t t a m izdara pusmness
griezumu ap 3 cm no anls malas. Caur abscesa dobumu ar zondi
atrod fistulas atveri zarn, [e[ ts kanlu, malas nogrie kop ar
skarto kriptu. Brc ievada ziedes tamponu.
I i o r e k t l u a b s c e s u atver ar pusmness griezienu.
Bimanuali (viens pirksts absces, otrs taisnaj zarn) atrod fistulas
kanla gaitu, to zond. Sfinktera musku[u [iedras var [elt ne
vairk par 1/3 no kopjs masas. Pie viena izgrie skarto kriptu.
Brci apstrd ar 3% depraa pr-skbi un tampon ar ziedi. Ja
fistulas kanls ir rpus sfinktera, biek lieto ligatras metodi.
Pc abscesa atvranas ie[e[ fistulas iekjo atveri un sa-
vieno ar starpenes brci. Caur iekjo atveri brc ievada 3
ligatras, sasien vienu, bet prjs sien ik pc 3-4 dienm.
P e l v i o r e k t l u a b s c e s u dren caur pusmness
snu griezienu, ja nepiecieams, [e[ot ar lig. anococcygeum.
Pcopercijas period slimnieks drkst celties 2. dien, jievro
saudzjoa dita, no 3. dienas vazelne[[a 15,0 ml 3 reizes dien vai
"Forlax". Brci prsien katru dienu.
471
1.attls.
Akts paraproktits:
1 - zemg[otdas,
2 - iiorektls,
3 - retrorektls,
4 - pelviorektls.
472
KIRURIJA u T AI S NAS ZARNAS SLI M BAS
HRONISKS PARAPROKTTS
Iz[ir 2 hroniska paraproktta formas:
recidivjos abscess;
taisns zarnas fistula.
Recidivjoais abscess parasti rodas pc abscesa pa-
atvrans vai pc paliatvm opercijm (20-25%), t raanos
nosaka apstklis, ka brce starpen sadzst, bet pirm abscesa
iekj atvere paliek atvrta vai notiek t nepilnga sartoans.
rta tiek viegli traumta. Tacu jauna abscesa veidoans var notikt
gan vec, iepriekj iekaisuma, gan jaun viet. To veicina
aizcietjumi un caurejas, retk sasaldans, starpenes traumas.
Recidivjoa abscesa klnika ir identiska akta paraproktta
klnikai. Anamnze, izmeklana, diagnosticana un rstanas
papmieni ir identiski aktam paraprokttam.
Otra, biek sastopama paraproktta forma ir taisns zarnas
fistula k akta nespecifiska paraproktta sekas. Fistulas var rasties
citu taisns zarnas un blakusorgnu slimbu rezultt (Krona
slimba, nespecifisks clains kolts, prosta-tts, parauretrts,
osteomielts).
Parastas fistulas gadjum ts rj atvere (reizm vairk k 2)
parasti ir labi noformjusies k punktveida atvere ar sabieztm
malm, ar mazstrutainiem izdaljumiem, palpjot gandrz nespga.
Biei dzi[um palpjama fistulas eja uz anlo kanlu.
Izmekljot taisno zarnu ar pirkstu, var izpalpt fistulas iekjo
atveri lin. pectinea lmen.
Perianls fistulas rst operatvi, td[ svargs ir to no-
vietojums attiecb pret iekj sfinktera muskuli. Atkarb no t
fistulas iedala:
intrasfinkterls,
transsfinkterls,
ekstrasfinkterls. Fistulas
gaitu nosaka ar zondanu.
I n t r a s f i n k t e r l s f i s t u l a s oper pc Gabrie-la
metodes, pr[e[ot uz zondes. [e[ du, zemdu un visu fistulas
kanlu. Izgrie kanla mugurejo sienu, malas nogrie t, lai veidotos
trsstrveida brce ar galotni uz zarnu. Var ekscidt fistulu ar ovlu
griezienu ap rjo atveri, tad gar zondi iz[e[ fistulu kop ar iekjo
atveri. Pc tam brci veido k pirmaj gadjum. Nepilns fistulas
prvr pilns.
Opercija t r a n s s f i n k t e r l s f i s t u l a s gadjum.
To veic pc Gabriela opercijas tipa, saglabjot ne mazk k 2/3 no
iekj sfinktera. Brces gultni (bez das sa[eranas) sauj. Ja
opercijas laik radusies nepiecieamba prgriezt da[u iekj
sfinktera, tad jsauj brces gultne un sfinktera izdaltie gali.
E k s t r a s f i n k t e r l u f i s t u l u operatv rstana.
Galvenais opercijas princips ir fistulas kanla iz[elana no
starpenes puses un iekjs atveres likvidcija. Tas notiek sekojoi:
1. Iekrsoto fistulas kanlu no starpenes puses izgrie ne-
prdalt veid. Aizejot ldz zarnas sienai, fistulas kanls tiek
at[elts. Atlikuo stumbru izkasa un nouj. Pc tam taisnaj zarn
ievada spoguli, izgrie fistulas iekjs atveres malas un veic da[ju
sfinkterotomiju 1 cm dzi[um. o manipulciju var veikt pa zarnas
mugurejo sienu abu dzimumu pacientiem vai ar vrieiem pa
priekjo sienu.
2. "Ligatras" metode. Ar pogas zondi fistula ievada 3-4
ligatras, vienu no tm, stingri savelkot, sasien. No spiediena audi
pakpeniski nekrotizjas un diegs atslbst, td[ pc 4-8 dienm
sasien nkoo. T pakpeniski notiek audu prgrieana, kam
paralli notiek rtoans, ldz ar to sfinktera audi tiek rtaini fiksti
un nav inkontinences. Pc fistulas atvrans to papildus izkasa.
Tas aizpem 2-3 ned[as un dod labus rezulttus.
2.attls. Ligatras metode.
Ligatras metodi var uzskt ar ar iekjs fistulas atveres
ekscziju un das griezienu ldz mugurjai sagitlai lnijai.
3. Pati fiziologiskk, bet ar pati saregtk ir fistulas iekjs
atveres plastiska slgana ar taisns zarnas g[otdas lveri. Cita,
pagaidm vl maz izptta metode ir fistulas kanla plombana ar
dadiem polimru materiliem, piemram, polimetilakriltu
(PMMA) un citiem.
SINUS PILONIDALIS
Sinus pilonidalis ir das attstbas defekts. Tas ir aurs epi-
telizts kanls, kas izvietots sas rievas viduslnij un akli beidzas
zemdas taukaudu sln, nav saistts ar krustu kaulu un asteskaulu.
Pirmo reizi tas piemints 1847. gad. Terminu Pilonidal synus
ieviesa Hodges 1880. gad.
Sinuss rodas bijuo astes musku[u nepilnas redukcijas re-
zultt. To izklj epitlijs, kas satur matu folikulus un tauku
dziedzerus. Mehniskas traumas un tauku dziedzeru izvadu
aizsrana noved pie epitlija izvadproduktu aiztures kanl un
sekm iekaisuma raanos. T rezultt notiek sienipas sairana, un
iekaisums izplats apkrtjos audos.
Sastrutojums var iegt iespaidgus izmrus un parasti izlauas
uz ru. Biei tas veido vairkus dobums. Ja attsts akts
iekaisums, pards temperatra, da virs veidojuma k[st hi-
peremta un tskaina.
Ja slimbai ir hronisks raksturs, slimnieka stvoklis var bt
apmierinos. Paasinjuma gadjum vrojami strutaini izdaljumi no
kanla atverm. Remisijas period atveres var bt aizvrtas ar
rtaudiem.
Diagnostika.
Neapstrdama pazme ir fistulu kanlu atveres sas krokas
viduslnij, kas izpauas k das padzi[injumi (punktveida, ldz 2-5
mm diametr). Biei no atverm pards matu ku[i.
Nepiecieams diferenct asteskaula epitlija kanlu no cistiskiem
veidojumiem, taisns zarnas fistulm, krustu un asteskaula
osteomielta.
Diferencanai obligta taisns zarnas izmeklana ar pirkstu
un rektoromanoskopija.
K palgmetodi izmanto sastrutojumu zondanu, fistulas
iekrsoanu 1% metilzil [dum, fistulogrfiju.
rstana.
Aktas inficans un abscedans gadjum izdara in-cziju,
bet, lai izbgtu no recidva, pc 1 mnea veic radiklu operciju -
iekrsotu fistulu sistmu ekscid vien blok, pc tam pieuj das
malas pie sakrls fascijas brces dzi[um. Brce dzst sekundri.
Ja eksczijas zona ir prk plaa, tai [auj dzt sekundri. Ja
opercija nav pietiekami radikla, slimba recidiv.
472
473
T AI S NS ZARNAS S LI M BAS u KIRURIJA
HEMORODI
Hemorodi ir taisns zarnas kavernozo [ermepu paplainjumi.
No tiem cie 5-10% iedzvotju. Vriei saslimst 3-4 reizes biek k
sievietes. Pacientu vecums parasti ir 45-65 gadi.
Iz[ir rjos un iekjos hemoroidlos mezglus. Iekjie mezgli
atrodas virs dent[s lnijas un veidojas no augjs rektls vnas
(v. porta). rjie hemoroidlie mezgli atrodas zem dent[s lnijas
un veidojas no apakjs un vidjs rektls vnas. Starp
hemoroidlajiem mezgliem ir savstarpjas anastomozes.
Etiologija un patogenze.
Neskatoties uz hemoroidls slimbas aktualitti gadsimtu
gait, ts etiologija nav izptta. Pastv vairkas etiopato-
gentisks teorijas.
Populra ir varikozo vnu teorija, kas norda, ka taisns
zarnas iekj venoz pinuma vnu dilatciju var izsaukt to
patologiskas izmaipas.
Faktori, kas ietekm hemorodu veidoanos, ir aizciet-jumi un
neregulra vdera izeja. Hemoroidlajai slimbai iespjama iedzimta
predispozcija ar vnu vrstu[u iztrkumu hemoroidlajos mezglos
un drenjoajs vns. Viens no veicinoiem faktoriem ir
grtniecba. Portl hipertensija ar iespaido atteci no
kavernozajiem [ermepiem un var izraist hemoroidlo mezglu
palielinanos.
HemoroSdlo mezglu klasifikcija:
1. pakpe (stadija) - asipoana no hemoroidlajiem mezgliem;
2. pakpe - mezglu izsldana defekcijas laik un spontna
repozcija;
3. pakpe - mezgli izsld defekcijas vai fiziskas slodzes
laik, tie reponjas ar rokas paldzbu;
4. pakpe - mezglu prolapss (nereponjams).
Skum slimniekam ir negatvas nenoteikta rakstura sajtas
anls atveres rajon. s sajtas pastiprins, izmainoties ditai un
resns zarnas fiziologiskajiem ritmiem (aizcie-tjumi, caurejas).
Vlk pievienojas asipoana no hemorid-lajiem mezgliem, spes,
mezglu prolapss. Asipoana ir viens no galvenajiem hemoroidls
slimbas simptomiem, t pards defekcijas laik vai tlt pc ts.
Asinis parasti ir gaii sarkan krs. Fces nav caurjauk-tas
asinm, bet asinis prklj ts. Spes nav raksturgs hemorodu
simptoms, ts pards, pievienojoties infekcijai, mezglu trombozei,
mezglu iesprdumam vai anlai fistulai.
Iekjo hemoroidlo mezglu izkriana ir nkamais etaps
hemoroidls slimbas attstb. Skum tie pards defekcijas
laik, vlk fiziskas slodzes laik. Hemoroidlajai slimbai raksturga
recidivjoa gaita ar remisijas un paasinjuma periodiem. Remisijas
fz sdzbu var nebt, bet izmaipas dit (alkohols, asi dieni) un
fiziska prslodze var izraist paasinjumus.
Diagnostika parasti nav grta, pemot vr raksturgs
sdzbas un hemoroidlo mezglu esambu. Daudz vairk uz-
manbas jpievr diferencildiagnozei. Apskate, rektla iz-
meklana, rektoskopija, kolonoskopija ir nepiecieamie iz-
mekljumi, lai sptu diferenct hemoroidlo slimbu no taisns
zarnas polipiem, resns un taisns zarnas audzjiem, anls
fisras un taisns zarnas izkrianas.
rstana.
Pirmajs stadijs lieto konservatvu rstanu. Pacientam
nodroina ditu, regulru vdera izeju, novr aizcietjumus, lieto
rektls svectes. Konservatva terapija pirmajs stadijs var dot
labus rezulttus.
Kirurgiskaj rstan var izmantot vairkas manipulcijas,
kuras iespjams veikt ambulatoros apstk[os.
Gumijas saites ligatru izmanto 1.-2., retk 3. pakpes iekjo
hemorodu mezglu rstanai. Anaskopa kontrol uz hemorodu
mezgliem uzliek gumijas rip[us. Ligtie mezgli pc pris dienm
nokrt un brce sadzst mnea laik.
Infrasarkano staru fotokoagulciju un bipolro diatermi-ju
izmanto, lai veiktu audu destrukciju augstas temperatras iedarbb.
Kavernozo mezglu sklerotizanai izmanto sklerotizjos
vielas.
Krioterapij pank hemoroidlo audu destrukciju zemas
temperatras ietekm.
Operatvs rstanas metodes.
Opercija indicta 3.-4. pakpes hemoroidlajiem mezgliem.
Jekscid primrie mezgli, kas atbilst a. rectalis supe-rior gala
zariem. Slimniekam gu[ot uz muguras, tie (ja iedomjamies
pulkstepa ciparncu) ir pret pkst. 3, 7 un 11, pie kam pozcij pkst.
3 un 7 var bt sekundri mezgli. Starp pkst. 11 un 12 nav
briedum[ermepa. Pc primro mezglu rezekcijas sekundrie var
reducties.
3.attls. Corpus cavernosum recti anatomija: 1, 2, 3 -
primrie hemoroidlie mezgli.
Populrk opercijas metode ir s l g t hemo-
r o d e k t o m i j a :
1. Ar eliptisku griezienu ekscid perianlo du kop ar
hemoroidlo mezglu ldz anorektlam gredzenam.
2. Nouj un lig mezgla kjipu.
3. Sauj g[otdu ar ketguta uvi.
V a [ j h e m o r o d e k t o m i j a ir analoga slgtajai, bet
brci nesauj un [auj dzt sekundri.
Me z g l u n o s i e a n a izmantojama pirmajs stadijs
neiekaisuiem mezgliem. Hemoroidlos mezglus nosien ar
uzscoos materilu, tdjdi mezgli obliterjas, samazinoties
asinsapgdei.
M i l i g a n a - M o r g a n a (Milligan - Morgan) oper c i j a .
Primro mezglu satver ar Kohera das spaili un izvelk caur anlo
atveri, ldz veidojas kjipa - g[otdas kroka, kas satur asinsvadus.
Uz ts uzliek otru spaili. Vienlaicgi satverot un iestiepjot 3
pamatmezglus, starp tiem veidojas trsstra roz taisns zarnas
g[otdas kroka (triangle of exposure). Stiepjot viena mezgla spai[u
pri gar anlo atveri, du incid V-veidgi (V galotne uz ru).
Griezuma lnija iet ldz zobainai lnijai un no m. sfincter ani externus
subkutns da[as ldz iestieptai iekj sfinktera apakmalai. Gars
musku[s[iedras sulcus intermuskularis zon un iekj sfinktera
mala norobeo preparanas laukumu no augas un netiek
prgrieztas. eit
60 3 136
473
474
KIRURIJA u T AI S NS ZARNAS SLI M BAS
ar prepartu prgrie un nosien ar caurtu ligatru. di dis-ecjot visus 3
mezglus, ligjot un nogrieot, veidojas stiprs fiksts celms, kas paliek uz
vietas. T k ligatr ir ietvertas garenisks musku[u [iedras, t fiksjas pie
iekj sfinktera malas un neretrahjas. Tdjdi anl kanla liel brce
tiek prklta. Sekundrie mezgli 1 mnea laik reducjas, kaut gan tos var
ari koagult vai vienkri ligt. Miligana ligatr [auj atteikties no g[otdas
uves, un nav brces anlaj kanl. Tas sekm dzanu, nav
pcopercijas asipoanu un recidvu.
4.attls. Miligana-Morgana hemoroidu opercija.
HEMOROIDLS SLIMBAS SAREJUMI
rj hemoroidI mezgla tromboze.
Pards stipras spes anls atveres rajon, kas pastiprins fiziskas
slodzes un klepus laik. Redzams zilgans, spgs mezgls anls atveres
rajon. Rektl izmeklana papildus informciju nesniedz, pacients jt
spgumu.
rstana parasti ir konservatva, iek[aujot pretspju ldzek[us.
Operatva rstana indicta, ja pacientam ir [oti intensvas spes. Tiek
veikta trombozt mezgla eksczija, atstjot brci sekundrai dzanai.
Iekjo hemoroidlo mezglu ieIans.
T parasti notiek sakar ar ilgstou iekjo mezglu pro-lapsu. Klniski
anls atveres rajon ir spgi, izteikti pietkui mezgli ar iespjamu
izclojumu un nekrozi.
rstana konservatva vai [irurgiska - hemorodektomija.
AnI fisra.
Anl fisra jeb tp[a plsums ir anl kanla liners 2-3 cm gar un
2-3 mm plats plsums.
E t i o l o g i j a un p a t o g e n z e . Parasti das un g[otdas
plsums notiek defekcijas laik slimniekiem, kas cie no aizcietjuma.
70-90% plsumu ir zarnas mugurj sien, un slimba biek sastopama
sievietm. Veicinoie faktori ir kolti, proktti, enterokolti, kriptti un
hemorodi. Anl fisra var veidoties anoskopijas vai rektoskopijas laik.
Skum plsums veidojas d un g[otd. Nerstjot fisras malas k[st
biezkas, fisra paplains un izveidojas trofiskas clas pazmes ar
granulcijas audiem gultn. Pievienojoties anl sfinktera spazmai,
imijas rezultt samazins iespja, ka t sadzs pati no sevis.
K l a s i f i k c i j a . Akta fisra ir g[otdas plsums bez apkrtjo
audu reakcijas. Hroniska fisra ir plsums ar granulcijas un
hipergranulcijas audiem.
K l n i k a un d i a g n o s t i k a . Slimniekam defekcijas laik
izteiktas spes ar iespjamu asipoanu. Spes parasti ir spcgas, asas,
dedzinoa rakstura, var ilgt no dam mintm ldz vairkm stundm
pc defekcijas. Spes pavada anl sfinktera spazma. Asipoana
parasti ir neliela. Asinis nav caurjauktas ar fcm, bet var bt svtras
veid uz tm vai k atsevi[as piles uz fcm vai tualetes papra.
Diagnoze parasti grtbas nesagd. Fisra ir redzama apskates
laik. Hronisk gadjum anl sfinktera audi var bt sartojuies un,
izmekljot rektli, anlais kanls palp-jams rigida gredzena veid.
Rektoskopija veicama narkoz vai jatliek uz remsijas periodu.
Diferencildiagnoz no[ir specifiskos anl kanla plsumus (Krona
slimbu), anlo sifilisu, anls karcinomas, lim-fomas u.c.
r s t a n a . rstanas principi balsts uz patogen-tisk ap[a
(apburt loka) prtraukanu, samazinot iekj sfinktera spazmu. Akts
fisras rst konservatvi. Ts sadzst, ar ditu noreguljot vdera izeju
un fcu konsistenci, lietojot siltas sdvannas, glikokortikodu
(hidrokortizona) un anestezjous (lidokana) glus, 3 ned[as izmantojot
Prokto-sedil sveces (84% gadjumu pank terapeitisku efektu). |a
konservatvai terapijai nav efekta, izmanto sfinktera dilatci-ju, pankot
54% sadzanu.
K i r u r g i s k r s t a n a . Ts mr[is ir likvidt iekj
sfinktera spazmu.
474
475
Metodes:
1. Maksimla anl sfinktera dilatcija, visprj anestzija.
2. Fisras eksczija.
3. Ekscidjot fisru, veic anoplastiju.
4. Iekj sfinkterotomija - mugurj vai snu da[ tiek
prdalts iekjais anlais sfinkters.
FECU INKONTINENCE
Anorektl fcu inkontinence ir nespja nodroint gribai
pak[autu taisns zarnas iztukoanos. Fcu inkontinence pieaug,
palielinoties vecumam, un sastopama cilvkiem, kas vecki par 65
gadiem, 1,1% vrieu un 1,3% sievieu.
Etiologija un patogenze. Viens no biekajiem fcu
inkontinences clopiem ir taisns zarnas musku[u un nervu
bojjums.
Bieks opercijas un manipulcijas, pc kurm veidojas fcu
inkontinence, ir:
Iekj sfinkterotomija.
Anls fistulas eksczija.
Hemorodektomija.
Anls atveres dilatcija.
Anlo sfinkteri saglabjoas resns zarnas audzju ope-
rcijas.
Ginekologiskas opercijas.
Fcu inkontinence pc opercijm vai manipulcijm aizpem
48% no kopj skaita. Otro vietu iepem neirognie faktori. CNS vai
muguras smadzepu bojjumi - traumas, neoplazmas, infekcijas vai
vaskulras ietekmes - aizpem 22% no kopskaita. Prjie fcu
inkontinences clopi ir pacienta novecoana un generalizta
demence, bet ilgstos sasprindzinjums defekcijas laik rada n.
pudendus iestiepumu un bojjumu. N. pudendus neiroptiju izsauc
cukurslimba, rktais prolapss. Taisns zarnas trauma un
apstaroana veicina musku[u degenerciju.
Diagnostika. Visi pacienti, kas nok[uvui proktologiska-j
klnik, ir jiztauj par fcu inkontinenci, jo pacients o faktu var
slpt. Daudzi pacienti sdzas par caureju, kas btb ir fcu
inkontinence. Anamnz iespjams noskaidrot galvenos
inkontinences clopus. Rektl izmeklan konstat rtas pc
opercijas un izvrt anl sfinktera tonusu. Lai iz-
slgtu citas anorektlas patologijas, jizdara proktosigmoi-
doskopija. Diagnoze parasti grtbas nesagd. Anorektl
manometrija, elektromiogrfija vai radiologisk izmeklana
apstiprina diagnozi un kalpo rstanas efekta izvrtanai.
r s t a n a . Konservatva rstana juzsk visiem
pacientiem, lai formtu vdera izeju vienu reizi dien. Lieto kodena
fosftu vai laperamdu, ja dita nesatur [iedrvielas. Konservatv
terapija ir efektga 40% fcu inkontinences. Pie[aujamas ar citas
konservatvs terapijas metodes: iegurpa pamatnes fizioterapija un
elektrisk stimulcija, k ari specils sinttisks anls kor[is.
Pastv dadas fcu inkontinences [irurgisks rstanas
metodes. Anl sfinktera bojjumiem ir indicta anl sfinktera
atjaunoanas opercija, kas dod efektu 78-90% gadjumu.
Neirogno bojjumu gadjumos veido postanlo sfink-teru no blakus
esoiem musku[iem. Taisns zarnas prolapsa gadjum efektu dod
t [irurgiska korekcija kombincij ar postanlu sfinktera
izveidoanu. Ja iepriek veikts opercijas nedod vajadzgo efektu,
jveido kolostoma.
TAISNAS ZARNAS PROLAPSS
(Prolapsus ani et recti)
Prolapsus ani.
Anl prolapsa gadjum caur anlo atveri "izkrt" tikai da un
g[otda, dareiz ar hemorodi. Izkrituais cilindrs ir radili krokots
un ne garks par 5 cm. Iemesls ir sidzjmus-ku[a vjums,
hemoroidls sistmas atrofija un izmaipas zarnas sien.
Prolapsus recti.
]a caur anlo atveri "izkrt" visi taisns zarnas sienas slpi,
veidojot dubultcilindru, tas ir prolapsus recti. aj gadjum zarnas
g[otda ir cirkulri krokota. To veicina 3 galvenie faktori:
1) [oti dzi[a vderplves Duglasa kabata;
2) iegurpa diafragmas musku[u atonija un fasciju v
jums;
3) prk mobila taisn zarna (tai var bt ari apzarnis).
Aptuveni vienai treda[ai pacientu ir sfinktera vjums ar
fcu inkontinenci.
4.shma.
Inkontinences
diagnostika.
475
476
KIRURIJA u T AI S NS ZARNAS SLI M BAS
RSTANA
Ja sfinktera funkcija ir laba, g[otdas prolapsu rst ar
sklerotizciju, kauteterizciju vai ekscziju. Jekscid hemoroi-dlie
mezgli.
Prolapsus recti opercijas:
1. Anls atveres saaurinana, sfinktera nostiprinana,
mioplastika.
2. Priekjs (sk. 5. att.) un mugurjs starpenes plastika.
3. G[otdas eksczija.
4. Zarnas amputcija.
5. Suspensija - fikscija.
6. Perinelas, abdominlas tot I korektras.
Samr vienkras un sekmgas ir abdominlas suspensijas -
fikscijas metodes. Ja pacienta visprjais stvoklis at[auj,
jiz[iras par vienu vai otru tot I korektras metodi.
5.attls. Priekjs starpenes plastika pc DuvaI - Proust metodes.
Priekjs un mugurjs starpenes plastika pc Cuneo un
5eneque metodes - [rsgrieziens priekpus un garengrieziens
mugurpus anlajai atverei, Taisno zarnu kro-ko garenvirzien, uj
rjo sfinkteru un levatoru.
Gjotdas eksczija pc Rehn - Delorme metodes (sk. 6.att.).
Pc rj g[otdas cilindra eksczijas ar 5-6 garenvirzien uvm
muskulro cilindru sakroko. Iekjo cilindru fiks pie anls atveres
un iebda virs sfinktera. Iespjami recidvi.
Prolabjus zarnas amputcija - Mikujica (Mikuliez)
opercija. Izkrituo zarnu gar anlo atveri nogrie. Sldz iegurpa
peritoneju, un zarnas sienu sauj. T ir paliatva metode
inoperabliem pacientiem ar prolapsa asipoanu un inkarcer-ciju.
Suspensija - fikscija (Sudeck metode). Fiks taisno zarnu
pie mugurkaula priekjs gars saites un kombin ar Duglasa
dobuma slganu.
Abdominla totlkorektra pc Graham - Golig-her
metodes. Abdominli iegurpa diben priekpus tais-
6.attls. Taisns zarnas prolapsa opercija pc Rehn - Delorme
metodes.
najai zarnai ar uvm nostiprina levatormuskulatru, saplacina
Duglasa dobuma ekskavciju ar augstu peritoneja uvi.
Perinela totlkorektra - Altemeijera (Altemei jer) metode.
Transanla metode ar prolapsa amputcijas un levatorplastikas
kombinciju. Te rezec rektosigmoidls zarnas segmentu un
ekstirp Duglasa kabatu. Izmanto cirkulro uvju caur anlo atveri
(sk. 7.att.).
Abdominla taisns zarnas fikscija ar ivalona im-plantu
(Gordon-Thiersch metode).
Abs puss taisnajai zarnai [e[ peritoneju, atbda to no krusta
kaula (jsaudz ureters!). Sakrlai fascijai pieuj polivi-nila-alkohola
(ivalona) spongiozu plksni, ar kuru pc tam aptver taisno zarnu.
Snos to pieuj pie zarnas. [elt peritoneja malas pieuj taisns
zarnas priekpus (sk. 8.att).
ANL RAJONA NIEZE
(Pruritus ani)
Pruritus ani rstana biei sagd vilanos gan rstam, gan
pacientam. Vispirms jrst proktologiska pamatslimba: hemorodi,
proktts, kolts, kriptts, papilts, fisras un fistu-las. Niezi anlaj
apvid var izraist cukurslimba, nieru vai aknu slimbas, retikuloze,
leikmija, karcinomas, kas prasa atbilstou rstanu. Niezi izsauc
parazitrs slimbas - spali, ka[is, utis, k ar das slimbas -
ekzma, sntes, intertrigi-noze.
476
477
Anl rajona primrs niezes rstana:
1. Higiniskie paskumi, lokli medikamenti.
2. Perinel alkoholizcija (subkutni ldz 40 ml 40%
etilalkohola).
3. Adu atslpojoas opercijas vai eksczijas metodes.
ANL KRONA SLIMBA UN CULAINAIS KO LTS
Pacientam ar resns zarnas Krona slimbu 50-70% gadjumu
slimb iesaists anlais rajons ar aktu vai hronisku slimbas gaitu.
Ir daas raksturgas pazmes:
- anlie bojjumi ir multipli;
- raksturgi vairki edematozi laukumi;
- das nokrsa bla;
- iesaists cirkpu rajoni vai rjie dzimumorgni;
- ilgstoa fistuloza abscedans;
- augstas anlas fistulas nobeidzas rektovaginli. Slimniekiem ir
ar kolta vai tievo zarnu Krona slimbas
pazmes un visprji simptomi - svara un apettes zudums.
Jizmekl radiologiski viss zarnu trakts. Taisns zarnas biopsi-j
75% gadjumu atrod tipiskas epitelodnu granulomas. Krona
slimbas pacientiem, operjot citu [irurgisku patologiju, rodas
smagas komplikcijas. T, izdarot sfinkterotomiju anlai fisrai,
iegst nedzstoas strutainas starpenes brces. Td[
japrobeojas ar sfinktera dilataciju. Krona slimbas anls fistulas
nepadodas parastiem operatvs rstanas veidiem un beidzas
ar proktokolektomiju. Hemorodektomi-ja ir kontrindicta, jo brces
nedzst un 50% gadjumu dod smagas komplikcijas. Stenozes
labk dilatt, nevis ekscidt.
8.attls. Taisns zarnas fikscija pc Gordon - Thiersch metodes.
7.attls. Transanla prolapsa opercija pc Altemeijera
metodes.
5.shma. Pruritus ani diagnostika.
478
KIRURIJA u T AI S NAS ZARNAS SL I M BAS
Clainais ko lts vai Krona slimba?
Colitis ulcerosa un morbus Crohn sastopamas vis pasaul
vism cilvku rasm, bet biek Eirop un ASV dzvojoiem
ebrejiem. Krona slimba biek sastopama sievietm. Etiologija
joprojm nav skaidra. Pastv uzskats par abu slimbu vienotu
izcelsmi un patogenzi, kas saistta ar imunolo-giskiem
traucjumiem. Slimbas veicina rafinta barba. Tomr patologisks
norises ir at[irgas. Taisno zarnu vienmr skar clainais kolts, bet
Krona slimba - reti.
Anls komplikcijas biek ir Krona slimbai. Ulcerozais kolts
koncentrjas resns zarnas g[otd, bet Krona slimba iet
transmurli dads gremoanas trakta da[s.
80% clain kolta slimnieku jrst konservatvi, bet tikpat
daudziem Krona slimniekiem jizdara dadas opercijas.
Konservatva terapija abm slimbm ir ldzga - pret-iekaisuma,
dietologiska, substitujoa un simptomtiska. Lietojamie
medikamenti - kortikosterodi, Salazo sulfapiridazns, Azatioprns,
Olsazns (Dipentum). Nav pierdjumu, ka antibiotikas iedarbojas uz
ulcerozu koltu. K pretcaurejas ldzekli var lietot Enterol 250 (Bioflor
- 250), Imodium (Loperamds).
Malignizcijas risks clain kolta gadjum ir [oti augsts, td[
nereti jiz[iras par kolektomiju vai proktokolektomiju (sk. 9.att.).
STRUTOJOS HIDRADENTS
Hidradenitis suppurativa
Anormla sviedru dziedzera sekrcija, retence un inficans
rada hidradentu. T k dziedzeri ir dzi[i d, iekaisums priet uz
zemdu, biei veido recidivjoas fistulas. Slimba jdiferenc no
furunkulozes, infictas ateromas, perianla abscesa un anlas
fistulas. Diagnozei paldz simultni hidra-denti cits [ermepa viets.
rst ar bojts zonas ekscziju, pat ar iespjamu das
transplantciju.
PARASTAIS HERPESS
Herpes simplex
Izsaucjs ir herpes vrusa 2. tips, prnests seksul kontakta
brd. Raksturgas das izmaipas uz dzimumlocek[a un anlaj
rajon. Inkubcijas laiks - 25 dienas. Skum loklas spes, kas 2.-
3. dien k[st dedzinoas. Izvese[oans ir spontna, bet iespjami
ar spontni recidvi. Superinfekcija izsauc limfadenoptiju. jlieto
pretvrusu preparti (Zovirax u.c).
SMAILS KONDILIMAS
Condylomata ocuminata
Slimbu izraisa vruss, kas iegts kontaktce[, 50% gadjumu
saistts ar homoseksulismu. Krpas parasti skas, nereti sasniedz
1-2 cm, ieapa[as ar platu pamatu. Ts var izplatties uz
dzimumorgniem un cirkpiem, 2% prveidojas plakan-nu vz.
rst ar termokoagulciju, krioterapiju, ekscziju.
MKSTAIS ANKRS
Ulcus molle
Mkstais ankrs kombinjas ar ingvinlo granulomu. Ulcus
molle izsaucjs ir Haemophilus ducreyi, ko atrod, izmekljot strutas.
Veidojas dzi[ strutojos audu defekts. Labi padodas sulfanilamdu
un tetraciklna terapija.
SIFILISS
Syphilis
To izsauc Treponema pallidum. Primrefekts anlaj kanl -
biea homoseksu[u slimba. Inkubcijas laiks - 4-5 ned[as. Parasti
anls atveres mal vai anlaj kanl ir pacelta, cirkulri indurta,
ap 1 cm plaa cla ar sekrciju un sm-ranos. Pc 2 ned[m t
pati aizdzst. ai laik ir palielinti
cirkpu limfmezgli. Ned[u vlk nk 2. stadija ar drudzi, izsitumiem,
limfadenoptiju, atroptiju. Pc dam ned[m s pardbas zd.
Bet ai stadij tomr ap anlo atveri var ievrot platas kondilomas.
Ts produc eksudtu, kur atrod slimbas izsaucju. Tercir
stadija ir nervu un asinsvadu sistmas sifiliss ar gremmm. T
atttsts daus gadus vlk. Izmeklanas materils ttad pirmajs
divs stadijs ir eksudts no clas vai kondilomm. Svargi ar
serologiskie testi.
SOLITRAS TAISNS ZARNAS CLAS
Netuberkulozas izcelsmes clas taisnaj zarn ir [oti reti.
Clonis ir zarnas sienas traumatizans no iekja prolapsa. Visi
pacienti liecina, ka defekcij spcgi jspieas, ir g[otaini asipaini
atdaljumi. Slimniekiem paliek nepilngas iztukoans sajta.
Rektoskopiski ir tipiskas pazmes - asinis un g[otas lmen uz
apsrtuas edematozas g[otdas un cla uz plica transversalis.
Visbiek (70%) cla ir zarnas priekj sien ap 7-10 cm anli
no anokutns robeas, [a pastv taisns zarnas prolapss, pc
abdominls rektopeksijas cla 80% gadjumu sadzst.
TAISNS ZARNAS AUDZJI
LABDABGIE AUDZJI
Taisns zarnas labdabgie audzji apskatmi cie saistb ar
resns zarnas [aundabgajiem audzjiem. Tiek izdaltas vairkas
labdabgo audzju grupas:
1. Resns un taisns zarnas polipi.
2. imenes adenomatoz polipoze.
3. Resns zarnas hemangiomas.
4. Resns zarnas leiomiomas.
5. Resns zarnas lipomas.
Polipu klasifikcija:
I Neneoplastiski polipi:
1. Hiperplastiskie polipi - neliela izmra, bez paas klniskas
nozmes.
2. Hamartomas - veidojas no normliem audiem.
3. Iek[gie polipi - g[otdas proliferti jeb pseidopolipi.
4. Limfodie agregti (sakopojumi).
II Neoplastiskie polipi (adenomas ar malignittes potencilu,
kas atkargs no polipa tipa un izmra):
1. Tubulrie polipi.
2. Tubulovilozie polipi.
3. Vilozie polipi.
Labdabgie taisns zarnas audzji ilgstoi var attstties bez
simptomiem, bet tad pards g[otas vai asinis ar feklijm, anmija,
novjana, polipa prolapss, bieka vdera izeja. Slimnieki
jizmekl rektli, rektoskopiski ar biopsiju.
rstana atkarga no klnisks un histologisks atrades.
TAISNS ZARNAS VZIS
Etiopatogenze.
Lielk da[a kolorektl va rodas no hroniskm saslimanm
vai malignizjoties labdabgiem veidojumiem. To veicina
imndeficts, attiecgs uzturs un dzvesveids. Lietojot uztur daudz
dzvnieku tauku, zarns savairojas ts baktrijas, kas izdala
kancerognas vielas. Pretji tam, [iedrvielu dita samazina
panas procesu un saista kancerognas vielas, uzlabo zarnu
peristaltiku.
478
479
T AI S NS ZARNAS S LI M BAS u KIRURIJA
9.attls.
Proktokolektomija claina kolita gadijum: A - veido
rezervuru no tievs zarnas; B - saglabts anlais
sfinkters.
Lielk da[a (ldz 95%) kolorektlo vu rodas no adeno-
matoziem polipiem, [o polips lielks, jo malignizcija bieka.
imenes polipoze pc 40 g.v. jau 100% prveidojas vz. |oti biei
vzis attsts clain kolta un Krona slimbas pacientiem. Taisns
zarnas va profilakse ir savlaicga hronisku slimbu un
jaunveidojumu [irurgiska rstana. Visi polipi endoskopiski
jkontrol un jekscid.
Taisns zarnas va formas:
1. Eksofta forma - aug zarnas lmen, papilomatoza, k-
postveidga, nereti izclojas.
2. Endofta forma - labi norobeota cla blvm malm.
3. Difza (infiltratva) forma - aug zarnas sienip, saaurina
lmenu.
4. Plakan forma - lokalizjas anlaj kanl plakanas clas
veid.
Mikroskopisk uzbve:
adenokarcinoma (80-90%),
g[otu gredzennu vzis (10-12%), kas biek sastopams
anlaj kanl, jo tur ir daudzkrtainais plakanais epi-tlijs,
karcinods - sastop apmram 1% gadjumu.
Va izplatans ceji:
1. Audzjs cauraug serozu un disemin peritoneja dobum.
2. Implantcija - no primr audzja deskvamtas nas
nosas g[otdas defektos anastomou viets, k ar pc he-
morodektomijas un fisrektomijas.
3. Limftisk izplatans:
a) uz augu - gar o. rectalis superior uz paraaort-liem
mezgliem,
b) laterli - gar a. rectalis media uz sakrliem un ilia-
kliem mezgliem,
c) uz leju - gar a. rectales inferiores uz ingvinliem
mezgliem.
Anl kanla vi metastz visos virzienos. Ja tumora
lokalizcija ir virs 7 cm no anls atveres, tas matastaz uz augu.
2% metastz retrogradi sakar ar limfas atteces traucjumiem.
Va disemincija caur venozo asinsriti rada attlintas metastzes,
tas korel ar histologisko formu. Metastzes biek lokalizjas
akns, bet distlo da[u vzis caur hemoroidlm vnm un apakjo
dobo vnu lai metastzes uz plaum.
TNM klnisk klasifikcija izstrdta 1987. gad starp-
tautiskaj pretva savienbas komitej.
T - p r i m r s a u d z j s
Tx - nav novrtjams
T0 - nav
Tis - in situ
T[ - infiltr submukozi
T2 - infiltr musku[u slni
T3 - infiltr subserozu
T4 - infiltr blakusorgnus, cauraugot viscerlo peritoneju. N -
r e g i o n l i e l i m f m e z g l i ( m e t a s t z e s )
Nx - nav novrtjams
N0 - nekonstat
N[ - 1-3 perirektlos mezglos
N2 - 4 vai vairk perirektlos mezglos
N3- metastzes gar asinsvadiem M -
a t t l a s m e t a s t z e s
Mx - nav novrtjams
M0 - nav
M[ - attlas metastzes P os to p e ra tva
k l a s i f i k c i j a
PT, PN, PM
G - audzja diferencicijas pakpe
GX - diferencicijas pakpe nav noteikta
G[ - labi diferencts audzjs
G2 - vidji diferencts audzjs
G3 - vji diferencts audzjs
G4 - nediferencts audzjs
479
480
KIRURIJA u T AI S NS ZARNAS SL I M BAS
rzemju literatra plai tiek lietota resns zarnas va Djksa
(Dukes) klasifikcija (1932, 1957).
A - audzjs norobeots mukoz
B[ - audzjs infiltr musku[u slni, bet neizaug cauri tam,
limfmezgli nav iesaistti
B2 - audzjs infiltr serozu un pararektlos taukaudus,
limfmezgli nav iesaistti
C-j - audzjs infiltr visus zarnas sienipas slpus, izpemot
serozu, ir metastzes regionlajos limfmezglos
C2 - audzjs infiltr visus zarnas sienipas slpus, ar serozu, ir
metastzes regionlajos limfmezglos
D - attlas metastzes
Stadijas TNM Dukes
! 0 stadija Tis N0 M0
1 stadija
T[-2
N0 M0 A
li stadija
T3-4
N0 M0 B
III stadija
' jebkds N1.3
M C
IV stadija
' jebkds N jebkds M[
D
Atsevi[i tiek klasificts anl kanla (canalis analis) vzis.
TNM klnisk klasifikcija.
T - p r i m r a u d z j a n o v r t j u m s
Tx - primro audzju nav iespjams novrtt
T0 - nav datu par primro audzju
Tis - karcinoma in situ
T[ - audzja garums 2 cm vai mazks
T2 - audzjs lielks par 2 cm, bet mazks par 5 cm garum
T3 - audzjs lielks par 5 cm garum
T4 - jebkura izmra audzjs, kas infiltr blakus esoos orgnus
- maksti, uretru vai urnpsli. N - r e g i o n l i e l i mf m e z g l i
N0 - nav metastu regionlajos limfmezglos
N[ - metastzes perirektlajos limfmezglos
N2 - metastzes vienas puses ingvinlajos un/vai vienas puses
limfmezglos gar a. iliaca interna
N3 - metastzes perirektlajos un ingvinlajos limfmezglos
un/vai abs puss gar a. iliaca interna un/vai abu puu ingvinlajos
limfmezglos. M - a t t l a s m e t a s t z e s
Mx - nav datu par attlm metastzm
M0 - nav attlu metastu
M[ - ir attlas metastzes
S t a d i j u k l a s i f i k c i j a
0 stadija Tis No M0
1 stadija T, N0 M0
II stadija
T2-3
No M0
III A stadija
Tl.B
T4
N,
N2.3
M0
M0
III B stadija
T4
' jebkds
T4
N, N2-3
N jebkds
M0
M0
M,
IV stadija
' jebkds N jebkds Mi
Klnika.
Taisns zarnas [aundabgajiem audzjiem raksturga lna
augana un pakpeniska simptomu attstba. Var bt asim-
ptomtiska norise (2 - 3,5% gadjumu). Taisns zarnas va klnika
atkarga no audzja izmriem, auganas formas, loka-
lizcijas, metastazans rakstura, perifokla iekaisuma, zarnas
lmena saaurinjuma pakpes. Izdala sekojoas simptomu
grupas:
patologiski izdaljumi no taisns zarnas;
zarnu funkcijas traucjumi;
spes;
visprj stvok[a traucjumi.
P a t o l o g i s k i i z d a l j u m i ir asipu, g[otu, strutu
piejaukums fcm. Asipoanas (75-90%) intensitte parasti ir
neliela; izdals tumas asinis tr veid vai kop ar g[otm un
strutm katras defekcijas laik. Asinis pards pirms vdera izejas,
bet var bt ar sajauktas ar fcm. Asipoana biek saistta ar
tumora izcloanu vai traumatizciju ar fcm. Profza asipoana
nav raksturga. Anmija iestjas pakpeniski, vlns stadijs.
Asipoana vairk raksturga eksoftiem audzjiem un ja vzis
lokalizjies ampulraj da[. G[otas izdals reti (biek slimbas
skum), parasti kop ar asinm - nelielu blganu vai caurspdgu
sakopojumu (prslu) veid.
Strutas pards vlns stadijs - ja ir audzja sabrukums ar
perifoklu iekaisumu.
Z a r n u f u n k c i j a s t r a u c j u m i : (70-75%) de-
fekcijas ritma izmaipas, fecu formas izmaipas (lentveidgas fces,
ar iepiedumu vien pus), caurejas, aizcietjumi. Zarnu pasas
traucjumi vairk izteikti endofto audzju gadjum, kad vro zarnu
lmena saaurinjumu un sienipu rigiditti. Pards parcila ileusa
tenesmi (no 3-5 ldz 15-20 reizm dien), sve[ermepa un pilnuma
sajta taisnaj zarn.
S p e s - relatvi vlns slimbas simptoms. Pie anl kanla
va ts pards agri un pastiprins pc katras vdera izejas.
Ampulro audzju gadjum, tiem ieaugot nervu pinumos, ir
raksturgas spes tpl un taisnaj zarn; ts izstaro uz krustiem un
glutelo apvidu. Augsti lokaliztiem tumo-riem spes ir vdera
lejasda[.
V i s p r j s t v o k [ a t r a u c j u m i pards
slimbas vlns stadijs, pc apkrtjo orgnu iesaistans
proces. Attls metastzes rada intoksikciju, anmiju, no-
vjanu.
Diagnostika.
Taisns zarnas va diagnostika balsts uz anamnzi un
specilo izmekljumu metodm.
D i g i t l i z m e k l a n a [auj diagnostict taisns
zarnas vzi 50-70% slimnieku. T jveic cetros stvok[os:
pacientam atrodoties uz ce[iem un elkopiem, uz muguras, uz
sniem un tupus (var sataustt veidojumu 10-12 cm no tp[a).
Raksturgks va pazmes ir:
veidojuma blva konsistence;
izclojums ar biezm malm;
blva zarnas sienipas infiltrcija bez skaidrm robem;
cirkulrs zarnas lmena saaurinjums;
asinis un strutaini izdaljumi;
biei konstat izteikti paplaintu, tuku ampulu, pai pie
stenozjoiem tumoriem.
Sievietm v a g i n l a i z m e k l a n a [auj iegt papildus
informciju par procesa izplatbu mazaj iegurn. E n d os k o p i s k
i z me k l a n a ar b i o p s i j u :
1. Rektoromanoskopija - var konstatt audzju, t izplat
bu, attlumu no audzja ldz sfinkteram.
2. Kolonoskopija - [auj apskatt rektosigmoidlo rajonu
un resno zarnu.
Tikai multiplas biopsijas var apstiprint diagnozi un noteikt
karcinomas formu un diferencicijas pakpi.
Ra d i o I og is k s m e t o d e s :
1. Kru kurvja rentgenogramma jveic visiem taisns zarnas
va pacientiem, lai izslgtu metastzes plaus.
480
481
T AI S N AS ZARNAS SLI M BAS u KIRURIJA
2. Irigoskopij var noteikt audzja izmrus, lokalizciju,
attiecbas pret apkrtjiem audiem.
3. Cistoskopija un intravenoz pielogrfija (IVP) ieteicama
visiem taisns zarnas va slimniekiem, lai noteiktu ure-teru
anatomiju, dadas anomlijas, novrttu nieru funkciju un atkltu
obstruktvu uroptiju. Cistoskopija indicta, ja ir urnps[a
caurauganas simptomi vai ja IVP liecina par urnps[a
iesaistanos proces.
I n t r a r e k t l a j u l t r a s o n o g r f i j var atlast
pacientus lokliem terapijas veidiem; identifict rektls sienipas
slpus un penetrcijas dzi[umu, novrtt limfmezglu stvokli.
D a t o r t o m o g r f i j a sniedz informciju par procesa
izplatbu iegurn un metastzm akns.
Vdera dobuma u l t r a s o n o s k o p i j a , lai izslgtu
metastzes akns.
L a p a r o s k o p i j a , lai izslgtu procesa diseminciju.
K a r c i n o e m b r i o n l a n t i g n a (CEA) un CA-19-
9 n o t e i k a n a [auj vrot slimbas dinamiku, novrtt
rstanas rezulttus.
rstana.
Opercijas metode atkarga no audzja izplatbas pakpes,
lokalizcijas, makroskopisks un mikroskopiskas uzbves, no
limfognm vai hematognm metastzm, no slimnieka visprj
stvok[a un augstk esos resns zarnas topogrfisks anatomijas
patnbm.
Pdjos gados plai izmanto sfinkteru saglabjoas opercijas,
td[ nepiecieami preczi dati par tumora izplatanos gar zarnas
sienu.
Dai autori iesaka rezect taisno zarnu "ar rezervi", atkpjoties
ne mazk k 4-5 cm no tumora robeas. Svarga ir audzja
izplatans [rsgriezum, kad tiek bojti blakus esoie asinsvadi
un orgni. Anl kanla tumori var ieaugt uretr vrieiem un vagn
sievietm; ais gadjumos tos rezec. Ampulas va gadjum biei
tiek skarti pararektlie audi, vlns stadijs - astes kauls, krusta
kauls, ja taisns zarnas vzis sievietm ieaug makst, vrieiem
urnpsl un prostat, jizdara kombintas opercijas ar o orgnu
rezek-ciju.
Maligniztiem polipiem, viloziem tumoriem, k ar adeno-
karcinomm ar procesa izplatbu T-, un T2 veic: 1) transanlu
ekscziju un tumora elektrokoagulciju caur rektoskopu; 2)
transanlu taisns zarnas rezekciju ar rektoanls anastomozes
izveidoanu; 3) ar proktotomijas paldzbu ekscid tumoru.
Izvloties opercijas metodi taisns zarnas va gadjum,
jizvrt audzja lokalizcija taisnaj zarn un saslimanas stadija.
Ja tumors lokalizts apakj treda[ (ne vairk par 5 cm no
anls atveres), neatkargi no histologisks formas indicta
abdominoperinel taisns zarnas ekstirpcija; to izdara ar pie
augstk lokalizta va, kas ieaudzis para-rektlos audos, pie va
recidva pc sfinkteru saglabjom opercijm.
AbdominoperineIs taisns zarnas ekstirpcijas rezultt
tiek izpemta visa taisn zarna un da[a no sigmas un uzlikta
vienstobra sigmostoma kreisaj pus.
Opercijai ir divi etapi - abdominlais un perinelais.
Abdominlo etapu sk ar apakjo vidjo laparotomiju. Prdala
vderplvi pie sigmveida zarnas apzarpa saknes, prdala un nosien
a. rectolis superior. Turpina griezienu pa vderplvi slpi lokveid uz
leju pa rievu, ko veido vderplve, prejot no maz iegurpa sna uz
taisno zarnu. Mobiliz sigmveida zarnas distlo da[u un taisno zarnu
as un neas ce[, lietojot diatermokoaguiaciju. Pakpeniski prdala
un nosien a. et v. rectolis medialis et inferior no abm pusm, ldz
zarna tiek mobilizta ldz iegurpa diafragmai. Nouj sigmveida zarnu
ar apartu, pr[e[ notos galus un iegremd tabakmaka uvs. Ar
tabakmaka uvi no starpenes aizuj anlo atveri. Ar ovlu griezienu
prdala du, zemdas audus un m. Ievator ani 1-2 cm attlum no
anls atveres. Veic taisns zarnas un
sigmveida zarnas distls da[as ekstirpciju. Veic rpgu he-
mostzi. Dren mazo iegurni. Sldz starpenes brci pa krtm un
veic maz iegurpa peritonizciju: ar atsevi[u griezienu vdera
priekjs sienas kreisaj snu rajon izveido atveri, caur to izvada
sigmveida zarnu un veido anus preater naturalis.
[a audzja apakj da[a atrodas 5 cm un vairk no anls
atveres, indictas sfinkteri saglabjoas opercijas.
Tains zarnas abdominla rezekcija ar sekojou resns
zarnas novilkanu caur anlo kanlu. Mobiliz taisno zarnu ldz
starpenes diafragmai. Sagatavo sigmveida zarnu novilkanai,
mobiliz mezentriju, lai iegtu pietiekoi garu transplanttu; ja tas
neizdodas, var veikt kreis flanga rezekciju un sagatavot novilkanai
colon transversum. Tlk operciju turpina no starpenes (to var
veikt pc divu brigu metodes, kad otr brigde veic starpenes
etapu). Veic anl kanla demukozciju, saglab sfinkteru. Prdala
visus taisns zarnas sienas slpus aiz sfinktera, prdala m. Ievator
ani, tdjdi pilngi atbrvojot prepartu. Prce[ prepartu veder-
dobuma, rezec un caur anlo kanlu novelk resns zarnas
transplantta galu. Parasti zarnu novelk ar prpalikumu, fiksjot
novilkto zarnu pie perinels das. Dren mazo iegurni uz starpeni.
Sldz vderdobumu pa krtm.
ja audzjs atrodas tlk par 8 cm no anls atveres, veic
taisns zarnas priekjo rezekciju. Veic vidjo apakjo
laparotomiju, vajadzbas gadjum pagarinot griezuma lniju virs
nabas, un izdara vederdobuma un audzja revziju. Atver maz
iegurpa peritoneju ar liras veida griezienu pa rievu, kuru veido
vderplve, prejot no maz iegurpa sienm uz taisno zarnu.
Atprepar a. rectalis superior, veic limfadenek-tomiju pa ts gaitu
ldz a. mesentericae inferior pamatnei. Prdala a. rectalis superior.
Mobiliz taisno zarnu ar mezorek-tumu. Nosien a. rectalis media pie
iegurpa sienas. Skeletiz taisns zarnas sienu virs un zem audzja:
pilnb ekscid mezorektumu. Pr[e[ zarnu zem un virs audzja un
nodala prepartu. Veic hemostzi. Vajadzbas gadjum dren
mazo iegurni.
Anastomozes veidoana. Anastomozi "gals pie gala" veido ar
rokm, ja audzjs lokalizts taisns zarnas augj treda[. Lieto
atraumatiskus absorbjous diegus. Parasti uzliek divas uvju
krtas, bet ir iespjama ar anastomoze ar vienu uves krtu.
Aparta anastomozes "gals pie gala" veidoan izmanto
cirkulros uvjus. Steplera galvipu ievada sigmas distlaj da[,
kurai pirms tam tika uzlikta tabakmaka uve, un sasien tabakmaka
uvi. Taisns zarnas distlaj da[ uzliek tabakmaka uvi vai ar
taisns zarnas distlo galu nouj ar linero uvju (labk tomr ar
rotikulro - pagriezjmehnismu). Caur anlo atveri ievada cirkulro
uvju, uz t gala novieto uvja galvipu un veido anastomozi "gals
pie gala". Apskata anastomozes, uvju evaku caur anlo atveri.
Prbauda, vai apart ir veselas rezekcijas lnijas. Papildu uves
anasto-mozei parasti neliek. Skalo mazo iegurni. Var veikt ar maz
iegurpa peritonizciju. Laparotomijas brci sldz pa krtai. Drenas
vederdobuma parasti neatstj.
Taisns zarnas priekjs rezekcijas laparoskopis-k
metode. Vderdobumu punkt un ievada C02, ievada laparoskopu
un darba instrumentus. Revid vderdobumu. Veic taisns zarnas
mobilizciju un limfadenektomiju pc tiem paiem principiem k
konvencionls metodes gadjum. Zarnu zem audzja pr[e[ ar
liner uvja paldzbu. Veic mikrolaparotomiju kreisaj
hipogastrij, caur ts brci izvelk prepartu un to rezec. Uz sigmas
uzliek tabakmaka uvi, sigm ievada cirkulr uvja galvipu un
iegremd to vederdobuma. Laparotomijas brci aizuj.
Vderdobumu atkal aizpilda ar gzi. Caur anlo atveri ievada uvju
un laparoskopisk kontrol perfor aizto taisns zarnas distlo
galu ar uvja aso uzgali. Ar instrumentiem uzliek uvja galu uz
korpusa un veido anastomozi "gals pie gala",
6! 3136
481
482
KIRURIJA u T AI S N S ZARNAS SL I M B AS
Prbauda anastomozi. Peritonizciju neveic. Vderdobum atstj
vienu drenu, evaku instrumentus, sldz brces.
Hartmapa operciju veic, ja tumori lokalizti augj treda[
vai rektosigmoidlaj rajon. Parasti lieto, ja ir kontr-indictas
sfinkteru saglabjos opercijas un ja ir taisns zarnas va
komplikcijas - ileuss, perifokls iekaisums. Mobilizjot sigmu un
taisno zarnu, pdjo zem tumora prdala, ts stumbru nouj, rezec
bojto zarnas da[u un uzliek vienstob-ra kolostomu. [a audzjs
ieaug blakusorgnos un II vai III pakpes limfmezglos, opercija
nav kontrindicta; veic kombintas opercijas - kop ar taisno zarnu
izpem bojto orgnu (dzemdi, maksti, prostatu, tievo zarnu cilpas,
urnps[a sienipu). Taisns zarnas va slimniekiem ar daudzm
attlm metastzm un procesa generalizciju jlikvid zarnu ne-
caurejamba, uzliekot divstobru sigmostomu.
Maiigniztiem polipiem ar cancer in situ, viloziem audzjiem,
nelieliem audzjiem bez limfmezglu iesaistans pielieto lokls
terapijas formas:
loklu ekscziju,
elektrokoagulciju (pie apakjs un vidjs treda[as
karcinomm),
dobuma radioterapiju (caur proktoskopu),
krioterapiju,
lzera terapiju,
rjo staru radioterapiju.
Kombint rstana.
Pirmsopercijas staru terapiju izdara vietji izplatta taisns
zarnas va (ll-lll stadijas) gadjum. T pazemina tumora
biologisko aktivitti, samazina metastazanos un recidvu skaitu,
paaugstina operabilitti un pagarina dzvildzi. ll-lll stadijas gadjum
nozm [mijterapiju (ja ir G3, G4) - ftor-uraciSu un leikovornu (kursu
veid), bet IV stadijas gadjum vai ar, ja ir kontrindikcijas
operatvai rstanai, veic palia-tvu staru un [mijterapiju.
Prognoze.
5 gadu dzvildze pc radiklas [irurgisks rstanas ir no 40
ldz 60% pacientu. T ir atkarga no slimbas formas. Labka
prognoze ir l-ll stadij, ja tumors ir labi diferencts un ja ap primro
audzju nav iekaisuma reakcijas. Sliktka prognoze ir zemas
diferencicijas pakpes audzjiem, audzjiem lll-IV stadij, infiltratvi
augoiem tumoriem, mukodm adenokarcinomm, skirozajam
vzim un gadjumos, kad ap primro audzju ir iekaisuma reakcija.
Transanla endoskopiska mikroirurgija (TEM).
Plata lmena retroskop tiek veiktas retroskopiskas opercijas.
T ir specili veidota aparatra un instrumenti. Izmanto
steroskopisku lep[a optiku. Preparana notiek mikro[irurgisk
tehnik, izmantojot vienlaicgi 4 instrumentus. Darbbu kontrol
videotehnika ar gzes insuflciju. aj tehnik var eksci-dt nelielu
taisns zarnas karciomu. To izpem kop ar veselo audu zonu, izejot
caur muskulru slni, un rezec taukaudus ar retrorektliem
limfmezgliem. in tehnik var ekscidt dadas adenomas, citus
audzjus ar nelielu apjomu. TEM attsts, paplains indikcijas un
operciju apjoms.
4. Gastrointestinal and Liver Disease / Sleisenger and Fortrans. - Philadeiphia:
VV.B.Saunders Comp., 1998.
5. Giardiello G. et ai. Treatment of Colonic and rectal Adenomas with Sulindac
in Familial Adenomatous polvposis // N. Engl. J. Med., 1993; 328:1313.
6. Goltzar D. Surgical Therapv for Crohn^s Disease // Gastroenterol. Clin.
North Am.t 1995; 24:527.
7. Senagore A. et ai. TheTtreatment of Advanced Hemorrhoidal Disease: A
Prospective Randomized Comparison of Cold Scapel vs. Contact Nd: YAG
laser// Dis. Colon, Rectum, 1993; 6: 1042.
8. Surgerv of the Colon, Rectum, and Anus / Mazier W.P. et ai. - Philadeiphia:
VV.B.Saunders Comp., 1995.
9. St. John D.J. et ai. Cancer Risk ibn Relatives of Patients with Common
Colorectal Cancer//Ann. Int. Med., 1993; 118: 785.
10. VVald A. Fecal Incontinence // Current Therapv in Gastroenterologv and
Liver Disease /Th. M. Bavless. - Baltimor: Mosby, 1994.
11. Winawer S.J. et ai. Randomized Comparison of Surveillance Intervls after
Colonoscopic Removal of Newly Diagnosed Adenomatous Polvps // N. Engl.
J. Med., 1993; 328: 901.
12. VVinavver S.J. et ai. Risk of Colorectal Cancer in the Families of Patients
with Adenomatous Poivps // N. Engl. J. Med., 1996; 334: 82.
13. VVinavver S.J. et ai. Prevention of Colorectal cancer by Colonoscopic
Polypectomy // N. Engl. J. Med., 1993; 329: 1977.
Literatra:
1. Diagnozes noteikanas un rstanas standarti onkologij / Latv. rep.
Labkljbas min. Latvijas onkologijas centrs; red. Dz. Emzip. - Rga: Latv.
Rep. Labkljbas min. Latvijas onkologijas centrs, 1998. - 123.-135.Ipp.
2. Niderle B. Ekstrennije specia[nije operativnije vmeate[stva. - Praha:
J.Novak, Avicenum, 1984. - 156.-158.Ipp.
3. Corman M.L. Colon and Rectal Surgerv. - Lippincott-Raven Publ., 1993.
482
483
AKNU S LI M BAS u KIRURIJA
3.20. AKNU SLIMBAS
A. Tujins
AKNU ANATOMIJA UN FIZIOLOIJA
Aknas ir lielkais parenhimatozais orgns, kam ir daudz-
funkcionla loma sagremoanas un vielu maipas proces. Aknas
aizpem labo subdiafragmlo telpu un fikstas ar 5 saitm:
ligamentum falcifome hepatis, ligamentum teres hepatis,
ligamentum coronahum hepatis, ligamentum triangulare dex-trum et
sinistrum. Sest saite ir ligamentum hepatoduodenale, kur atrodas
asins un limftiskie vadi, nervi un rpusaknu ultsvadi.
Ar savu augjo diafragmlo virsmu aknas piegu[ diafragmai.
Apakjo - viscerlo - virsmu [rso divi priekji mugu-rjie un
viens [rsejos padzi[injums, kas kop atgdina burtu H. Labais
priekji mugurjais padzi[injums sastv no ps[a iespieduma -
fossa vesicae felleae venae cavae caudalis. Kreisais priekji
mugurjais padzi[injums - fossa sagittalis sinistra - pc klasisks
anatomijas dala aknas divs daivs. padzi[injuma centrlo da[u
aizpem aknu apa[ saite, bet mugurj virsm novietotas aizaugu
venoz vada paliekas, kas auglim savieno vrtu vnu ar apakjo
dobo vnu. [rs kroka ir aknu vrti, caur kuriem akns ieiet vrtu
vna (v. por-tae) un aknu artrija (o. hepatica propria), bet iznk no
tm ultsvadi. Aknu lielk da[a segta ar peritoneju, izpemot
mugurjo diafragmlo virsmu, caur kuru iziet aknu vnas (vv.
hepaticae).
Aknu asins apgdei ir divi avoti: vrtu vna (v. portae) un aknu
artrija (a. hepatica propria). Vrtu vna veidojas, saplstot apzarpa
artrijm (v. mesenterica sup., v. mesenterica inf.) un liesas vnai
(v. lienalis). T savc venozs asinis no kupga un zarnu trakta,
aizkupga dziedzera un liesas. s asinis bagtas ar [miskiem
produktiem, kas rada gremoanas procesa sintzes pamatu.
Arterils asinis apgd aknas ar skbekli. Ieejot akns, vrtu vna
un aknu artrija visbiek dals divos zaros. Tlk zaroans notiek
saistaudu krts, kuras sauc par portlajiem laukiem un kuras
sadala aknu pa-renhmu aknu daivips. Aknu parenhm vrtu vna
dals starpdaivipu un septlajs vns, no pdjm veidojas veno-
zie sinusi. Aknu artrija sadals kapilros, tie saplst ar sept-lajm
vnm un notiek arterilo un venozo asipu sajaukans. Asinis, kas
attek no aknu daivipm, saplst trs pamata vns, t.i., v. hepaticae
dxt., v. hepaticae sin., v. hepaticae med. s. sagittalis.
Limfas attece no aknm notiek divos virzienos. Viscerls
virsmas limfvadi formjas lielos kolektoros ap vrtu vnu un ts
zariem un tlk nonk maz omenta limfmezglos. Dia-fragmls
virsmas limfvadi pa aknu un dobs vnas ce[u ieplst vai nu
mugurjos medilajos regionlajos limfmezglos, jeb tiei kru
limfvad - duetus thoraeicus.
Aknu inervciju nodroina n. splanchnicus dxt simpto-mtisks
s[iedras un n. vagus sin. aknu zara parasimptisks [iedras.
Intrahepatiskie ultsvadi atkrto vrtu vnas zaru gaitu. Labais
un kreisais aknu ultsvads saplst kop vrtu vnas apvid,
veidojot kopjo aknu vadu.
Msdienu aknu [irurgiskaj anatomij iz[ir 2 daivas un 8
segmentus (skat. 1.att).
Katram segmentam ir autonoma asinsapgdes sistma, kuras
pamat ir vrtu vnas gala zari. Labo un kreiso daivu atdala
plksne, kas iet caur ultsps[a gultni un apakjo dobo vnu.
Katrai daivai ir 4 segmenti. Aknu anatomiskai re-zekcijai ir izstrdta
[irurgisk tehnika, kas [auj izpemt vienu vai vairkus segmentus, k
ar veikt hemihepatektomiju.
Akns nonk ldz 1/3 visa cirkuljo asins daudzuma, no kura
75 % ir vrtu vnas asinis, bet 25 % nk no aknu artrijas.
Spiedienu vrtu vn (portlo spiedienu) regul dadi faktori: dzi[a
ieelpa, klepus, defekcija, fiziska slodze u.c, un tas svrsts no 60
ldz 180 mm dens staba. Port-lais spiediens un akns depontais
asipu apjoms ir atkargs no asinsvadu lmena un tilpuma, kas
savukrt saistti ar nervu un humorls sistmas regulciju. Fizisks
pieples vai lielas asipoanas gadjum aknas no sava depo
visprj asinsrit var izdalt ievrojamu asins daudzumu.
Aknu funkcijas ir daudzpusgas. Ts atbild par olbaltumu
vielmaipas anabolisko un katabolisko pamatprocesu. Aknas ir
vieng vieta, kur notiek albumna, fibrinogna un pro-trombna
sintze, tajs formjas asinsrecanas faktoru lielk da[a. Aknas
iepem centrlo vietu ar aminoskbju veidoan. Paraminanas
proces aknu ns raksturga augsta fermentu aktivitte.
Aminoskbju dezaminanas proces akns veidojas urnviela.
Lipdu maipas proces aknas izpilda sekojoo funkciju:
piedals ar barbu uzpemto tauku sa[elans un uzskans
proces, triglicerdu apskb[oan, ketona [ermepu, triglice-rdu un
fosfolipdu sintz, holesterna veidoan un izvadan no
organisma kop ar ultsskbm. Og[deprau maipas proces
aknas atbild par glikozes apskb[oanu, gliko-gna sintzi un
sakrianu, glikuronskbes veidoanu.
Pigmenta maipas proces aknas izdala bilirubnu, kas cirkul
asins k t.s. bilirubna brv forma. Hepatoctos bili-rubns
atbrvojas no albumna, saists ar glikuronskbi (bilirubna saistt
forma) un prvras par den [stou vielu, kas ar ulti izdals
zarns. Zarns baktriju iedarbbas rezultt bilirubns atjaunojas
ldz urobilinognam un sterkobii-nam. Pdjais izdals ar feklijm,
pie[irot tm brno krsu.
483
1.attls. Aknu segmentaras uzbves shma pc CCouinaud
(1959):
a - diafragml virsma, b - viscerl virsma.
484
KIRURIJA u AKNU SLI M BAS
Urobilinogns neliel daudzum uzscas vrtu vnas sistm,
nonk akns un no turienes neliel daudzum izdals caur dobo
vnu un nierm. Aknas piedals taukos [stoo A, B, D, E un K
vitamnu aktivcij un uzskans proces, k ar regul sterodo
hormonu daudzumu organism, tos savlaicgi izvadot kop ar ulti.
Aknas inaktiv insulnu, tireo-dos un antidiurtiskos hormonus.
Ekskretor funkcija tiek veikta ar ults veidoanu un ts sekrciju
zarnu trakt. Aknas uztur barjeras funkciju starp organisma iekjo
un rjo (zarnu trakta) vidi.
AKNU SLIMBU LABORATORISK DIAGNOSTIKA
Sakar ar aknu funkciju daudzveidbu nav nevienas noteiktas
metodes, kas pilnb [autu novrtt orgna stvokli. Neskatoties uz
daudzajiem laboratoriskajiem testiem, tikai nedaudzi no tiem paldz
vienas vai otras aknu slimbas gadjum.
Bilirubns. Bilirubna kopjais lmenis asins serum svrsts
no 8,5 - 20,5 mkmol/l, un tas sastv no brv jeb nesaistt (N - ldz
5,18 mkmol/l) un saistt jeb konjugt bilirubna (N - 16,5 mkmol/l).
Bilirubna paaugstinans asins jeb hiperbilirubinmija klniski
izpauas k dzelt, t.i., da, sklras un citi audi iegst dzeltengu
nokrsu.
Pc izcelsmes mehnisma dzelti dala 3 veidos:
1) Virsaknu jeb hemoltisk dzelt, kas rodas no paaugstintas
eritroctu sabrukanas un brv bilirubna nok[anas asins liel
daudzum;
2) Aknu jeb hepatocelulr dzelt, kas rodas td[, ka
hepatocti nespj satvert jeb konjugt, vai ar izvadt bilirub-nu
ultsce[os;
3) Zemaknu jeb mehnisk dzelt, kuras iemesls ir uits-vadu
obstrukcija ar akmepiem, rtaudiem, audzjiem, paraztiem un
sve[ermepiem. Ts rezultt notiek saistt bilirubna reflukss no
ultsvadiem asins.
Bilirubna frakciju noteikana virsaknu dzelts diagnostik:
visinformatvk ir brv bilirubna frakcijas noteikana, jo tiei uz
ts pamata rodas virsaknu dzelt. Diferencildiag-nostik ai
analzei nav prk lielas nozmes, jo aknu dzelt var radt grtbas
saistt bilirubna izdalanai un ldz ar to t lmepa paaugstinanai
asins. Bet ilgstoas zemaknu dzelts gadjum hepatoctu
bojjuma rezultt var ciest konjugcijas process un celties brv
bilirubna lmenis asins.
Dzelts smaguma pakpi raksturo kopjais bilirubna
daudzums asins:
- viegla dzelt - ldz 85 mkmol/l,
- vidji smaga dzelt - 87 - 169 mkmol/l,
- smaga dzelt - virs 171 mkmol/l.
Vistoksiskko iespaidu uz parenhimatozajiem orgniem rada
brvais bilirubns.
Urobilinogns. Norml urn ir tikai urobilinogna pazmes
vai ar tas ir neliel daudzum, ne vairk k 17 mkmol/l. T
daudzums pieaug virsaknu dzelts gadjum, k ar da[ai slimnieku
ar aknu dzelti. Tomr, attstoties aknu nepietiekambai,
urobilinogna daudzums var samazinties. Ja urn urobilinogna
nav, tas liecina par ultsvadu pilngu no-sprostojumu, bet pie
nepilngas obturcijas (piemram, ak-mepa izraistas) urobilinogna
kltbtne ir konstatjama. Sakar ar to, lai diferenctu aknu un
zemaknu dzelts, nevar vadties tikai no urobilinogna atrades.
Sterkobilns. Nosaka fcu krsu no dzeltenas ldz tumi
brnai. Bezkrsainas fces liecina par pilngu ultsvada ob-turciju
un rda, ka ults zarnu trakt nenonk.
Holesterns. Holesterna daudzums asins serum svrsts no
3,07 - 6,5 mlmol/l. Hepatopankreatoduodenls zonas slimbu
diagnostik t lmeni izmanto k aknu un zarnu cirkulcijas rdtju,
jo ults izdalanas traucjumu rezultt rodas hiperholesterinmija.
Pdj k holestzes sindroma
sastvda[a (sk. ultsps[a un ultsvadu slimbas) rodas slimniekiem
ar zemaknu dzelti, k ar da[ai slimnieku ar aknu dzelts
holesttisko formu.
Hipoholesterinmiju sastop aktu asinsvadu cirkulcijas
traucjumu (aknu oks) un daos intoksikciju gadjumos, aknu
cirozes terminlaj stadij, tireotoksikozes u.c. gadjumos.
Srmain (alklisk) fosfotze. Parasti t nonk asins no
aknm, kaulaudiem, grtniecbas laik no placentas. Pastv
vairkas metodes fermenta daudzuma noteikanai asins serum
un ldz ar to ar dadi normatvie lieluma rdtji. Parasti norma,
izmantojot glicna bufera metodi, neprsniedz 850 mlmol/l sek.
Rdtjs jtami paaugstins, ja skuies ults veidoans procesa
traucjumi, t.i., holestzes. Ja holestze radusies intrahepatisku
iemeslu d[ (aknu primr bilir ciroze, medikamentu radti aknu
bojjumi, aknu transplantta atgranas reakcijas gadjumi utt.), is
srmains fosfotzes rdtjs maz at[iras no ultsvadu obturcijas
gadjumos noteikts fosfotzes daudzuma. Bez tam srmains
fosfotzes daudzuma palielinans novrojama ar citu slimbu
gadjumos, kas nav saisttas ar hepatobilirs sistmas slimbm,
sevi[i, ja ir kaulu audzji, mieloms slimbas, hiperparatireodisms,
bronhognais vzis u.c.
Asparttaminotransferze (AsAT). Atrodama sirds muskul,
skeleta musku[os, smadzens, plaus un ar akns. AsAT
palielins miokarda infarkta, skeleta musku[u traumas, CNS slimbu
gadjumos; bet, neskatoties uz rdtja ne-specifiskumu, ja AsAT
ir augstka par 500 mlmol/l. sek. (norma 18 - 125 mlmol/l. sek.), tas
liecina par aktu vrusu vai ar toksisku hepattu. Mazka AsAT
palielinans vrojama slimniekiem ar ieilguu mehnisko dzelti.
Alannaminotransferze (AIAT). Galvenam krtm atrodama
aknu ns, td[ ts specifitte aknu slimbu gadjumos vairk
izteikta nek AsAT. Normlais AIAT daudzums asins serum
svrsts no 28 ldz 190 mmol/l sek. Izteikta hi-perfermentmija uz
AIAT r[ina vrojama 97 % vrushepat-ta slimnieku, mazk izteikta
aknu cirozes aktvo formu un heopatoceiulr va gadjumos.
ultsvadu akts nosprosto-jums, sevi[i, ja tas komplicjies ar
holangtu, pirmajs 2 - 5 diens ar var uzrdt AIAT aktivittes
palielinanos.
Olbaltumu vielmaipas rdtji. Kopjais olbaltums asins
plazm ir 65 - 85 g/l. To samazina ilgstoa hroniska un smaga aknu
patologija.
Albumns asins plazm ir 35 - 50 g/l, un tas ir plazmas
onkotiska spiediena galvenais faktors. Albumns transport daudz
vielu, piemram, brvo bilirubnu. Normli aknas diennakt sintez
10 - 15 g albumna. Albumna daudzums pazemins hronisku aknu
slimbu, piemram, aknu cirozes gadjum, sevi[i tad, ja rodas
ascts.
Clobulns asins plazm ir 28 - 30 g/l. Globulnu frakcijs izdala
a, (N 1 - 4 g/l), a2 (N 5 g/l), (3 (6 - 10 g/l), y (8 - 17 g/l). Globulnu
daudzuma palielinans notiek hronisku aknu pa-renhmas
bojjumu, sevi[i aknu cirozes gadjum. Ja tai pat laik albumna
lmenis samazins, tad prognostiski t ir slikta pazme.
Fibrinogns asins serum normli ir 5,9 - 11,7 mmol/l. Asins
recanas 3. fz fibrinogns trombna iedarbbas rezultt
prvras fibrn. Fibrinogna daudzums var mazinties k aktos,
t hroniskos aknu bojjuma gadjumos, bet tas iespjams ar liela
asins zuduma gadjum, kas radies fib-rinolzes rezultt.
Protrombna indekss normli ir 80 - 105 %. indeksa
samazinans norda uz koaguloptiju, kas var attstties gan
aknu parenhmas bojjuma, gan ar ults atteces traucjumu
rezultt, ja rodas sekundrs K vitamna deficts.
Vrusu hepattu marieri tiek izmantoti aktu A, B, C
vrushepattu, k ar B un C vrusu nstju diagnostik. Visiz-
plattk ir k[uvusi B vrushepatta (HBs Ag virspusjo antivielu)
484
485
AKNU SLI M BAS u KIRURIJA
un C vrushepatta (HCV Ag antivielu) izmeklana, oc-feto-protens
pieauguam cilvkam normli ir 15-20 mg/ml. embrionl
olbaltuma daudzums palielins mtei un jaundzimuajam, bet
mazu[iem pirm dzves gada beigs samazins ldz pieaugua
cilvka normai. Ievrojams ir oc-fetopro-tena pieaugums aknu
primr hepatocelulr va gadjum - pat pri 400 mg/ml, tpc
tas tiek izmantots s patologijas diagnostik.
AKNU INSTRUMENTL IZMEKLANA
Vdera dobuma prskata rentgenogrfijai diagnostikas
iespjas ir ierobeotas, jo t uzrda tikai kalcintus akns un
ultspsl, k ar abscesus, ja tie satur gzes.
ultsvadu un ultsps[a izmeklana ar kontrastvielu apskatta
atsevi[ noda[.
Ultrasonoskopija (US). Aknu US pamatojas uz spjm
saskatt un at[irt dado aknu audu struktru, t.i., parenh-mu,
asinsvadus un ultsvadus. Ultraskapas atstaroana (eho-genitte)
dados audos ir at[irga, un t var bt izoehog-na, hipoehogna
vai hiperehogna. Ar US paldzbu tiek noteikts aknu, liesas,
aizkupga dziedzera lielums, liesas vrtu un apakjs dobs vnas
diametrs. Sevi[i efektva metode ir aknu perk[aino izmaipu,
abscesu, cistu un audzju diagnostik. Aknu difzas izmaipas, aknu
ciroze, hronisks hepatts u.c. ar US grtk diferencjami, tpc
sldzienu par audzja morfologiskajm izmaipm var dot tikai
minjumu form. Portls hipertensijas simptomtika eholokcij
izpauas k liesas apjoma palielinans, liesas un vrtu vnas
diametra paplainans.
Doplera US. Doplerogrfijas pamat ir ultraskapas signla
frekvences maipas, tm atstarojoties no kustgajiem asins formas
elementiem, galvenokrt eritroctiem. Ar s metodes paldzbu var
novrtt aknu asinsvadu stvokli un asinsrites trumu, kas paldz
hipertensijas diagnostik. Krsu un energijas doplerogrfija paldz
novrtt aknu parenhmas un patologisko perk[u apasipotbu.
Datortomogrfija (DT) dod iespju ar datoru apstrdtos aknu
griezuma rentgenologiskos uzpmumus izmeklt sistemtisk
secb. Bez tam metodes precizitti nosaka DT jutba uz audu
blvuma varicijm, kas sastopamas dada rakstura aknu
bojjumos. Metode sevi[i efektva, nosakot aknu perk[ains
izmaipas. Ar DT aknu audu struktra, it sevi[i audzji, labk
diagnosticjami k ar US.
Aknu kodolmagntisk rezonanse (KMR) ir vrtga
izmeklanas metode gan difzu, gan foklu aknu bojjumu
diagnostik. Diagnostisks iespjas difziem bojjumiem ldzins
DT iespjm, tacu KMR dod iespju konstatt t.s. "iron overload"-
stvokli, kad aknu makrofgos pastiprinti uzkrjas dzelzs.
Intravenozas Gd saturoas kontrastvielas ievadana izteikti uzlabo
foklu aknu bojjumu atraanu, to diagnostik paa nozme ir t.s.
dinamiskajai aknu skena-nai, kad skeni tiek veikti tiei
kontrastvielas uzkrans mak-simumfz - 15 ldz 50 sekundes
pc injekcijas. Dinamisks aknu skenanas jutgums un
specifiskums ir augstks k DT.
RadioSzotop aknu skenan tiek izmantoti dadi
radioaktvie indikatori -
B1
[,
138
Au,
99m
Tc, bet diagnostisk zip
metode ievrojami atpaliek no US un DT. Td[ msu diens to
izmanto reti.
Perkutn aknu biopsija tiek pielietota aknu difzo un
perk[aino bojjumu morfologiskai verifikcijai. Aknu morfologiskai
izmeklanai pielieto gan aspircijas biopsiju, gan ar punkciju ar
adatu, kurai ir specils konteiners audu mehniskai satveranai.
Pc perkutoras aknu jobeu noteikanas izmeklana notiek vietj
anestzij. obrd efektva un mazk bstama ir biopsijas metode
eholokcijas kontrol.
Laparoskopija. Videolaparoskopija tiek izmantota aknu
slimbu vizulai diagnostikai, tai skait ar tmtai biopsijai.
AKNU TRAUMAS
Iz[ir slgts un va[js aknu traumas. Aknu bojjumi var bt
izolti vai ar kombinti ar citu vdera dobuma orgnu bojjumiem.
Slgt aknu trauma miera laik iepem 3.vietu starp visiem
prjiem vdera dobuma orgnu bojjumiem. du bojjumu
visbiekie iemesli ir autoavrijas, kritieni no augstuma, sprieni ar
kjm pa vderu u.c. Aknu plsumu mehnisms atkargs gan no
sitiena stipruma pa vdera priekjo sienu, gan ar no t, vai akns
iespieduies lauzto ribu fragmenti.
K l n i k a atkarga no aknu parenhmas plsuma dzi[uma un
plauma, traumatisk oka smaguma, asipoanas apjoma un
kombincijas ar citu orgnu bojjumiem. Samr viegli rit virspusjo
aknu bojjumu slimbas, kad radus tikai nelielas subkapsulras
hematomas. ajos gadjumos novro loklas spes labaj parib un
vdera labaj pus, bet bez hemodinamiskiem traucjumiem un bez
peritoneja kairinjuma simptomiem. Daos das traumas
gadjumos var novrot slaicgu hiperbilirubinmiju ar vieglu dzelti un
citoltis-ko fermentu lmepa nelielu paaugstinanos.
D i a g n o s t i k a . Izmekljot cietuo, vrojama bla das
krsa, iespjami ar auksti sviedri. Slimnieku lielkajai da[ai ir
tahikardija vairk par 100 reizm mint. Sistolisk spiediena
lmenis var bt divjds. Parasti pirmajs mints spiediens ce[as,
pc tam pazemins atkarb no asipoanas intensittes.
Raksturgs aknu traumm ir pozitvs n. phrenicus simptoms
labaj pus. Tlt pc traumas vders elpoan piedals ierobeoti.
Paipjot skum ir mrenas spes labaj parib, bet pc tam ts
k[st stiprkas ar izteiktu musku[u pretestbu vdera priekj sien.
Atlaianas simptoms var bt vji pozitvs, bet dinamik tas var
pastiprinties. Perkutjot vdera dobum konstatjams brvs
s[idrums.
Ja vienlaicgi ar aknu parenhmas plsumu ir ar ultsvadu
bojjums, tad iespjama asipoana ults ce[os, t.i., hemobli-ja. Tai
raksturga anmija, viegla das dzelt, spes labaj parib un
melna.
Labarotoriskos datus ir svargi atkrtot un novrtt dinamik.
Pirmajs stunds pc traumas hemoglobna lmepa krians var bt
neliela jeb nenozmga, un ievrojama t var k[t tikai pc 3-4
stundm. Sakar ar hemokoncentrciju, trk reag hematokrta
rdtji.
Liela nozme ir izmeklanai ar ultraskapu. Ar eholokcijas
paldzbu var konstatt intrahepatls hematomas un noteikt to
apmrus, k ar diagnostict asinis vdera dobum. Prskata
rentgenogramms paa vrba veltma diafragmas lab kupola
stvoklim, jo ar tas var bt bojts.
Neskaidros gadjumos izmantojama laparocentze ar klejojo
katetra metodi.
r s t a n a . Slimniekiem, kuriem aknu plsuma rezultt
attstjies hemoperitonejs, indicta neatliekama opercija. Aknu
plsumus sauj ar specilm uvm, izmantojot ar tampondi ar
lielo taukplvi. Parenhmas brcu mala un dzvot nespjgie,
sa[aidtie audi jnodala.
Slimniekiem ar smagas pakpes asins zudumu un nestabilu
hemodinamiku, kuriem ir aknu mugurji diafragmls virsmas
bojjumi ar iespjamu preju uz aknu vnm, ir indicta plaa un
spiedoa brcu tamponde. Galgo asipoanu aptur pc vairkm
dienm, kad atjaunots cirkuljoo asipu daudzums un stabilizjies
slimnieka stvoklis. Pdj laik aknu plsumu slganai ar
pankumiem pielieto dek-sona tklu "Mesch", izgatavotu no
sinttisk materila, kas ar laiku uzscas.
485
486
Ja cietuajam US laik atrod tikai subkapsulru vai ar nelielu
intrahepatisku hematomu bez izteiktas anmijas un pe-ritonta, tad
slimnieku neoper. Tomr vipu novro dinamik ar US paldzbu, jo
turpmk iespjams hematomas divmo-mentu plsums vai
sastrutojums.
Va[js aknu traumas gadjum ir indicta neatliekama
opercija, Operatvs rstana metode ir analogiska pacientiem ar
aknu slgto traumu.
AKNU NEPARAZITRS CISTAS
Neparazitras aknu cistas - dobi veidojumi, kas pildti ar
neparazitras izcelsmes [idrumu, pc autopsijas datiem sastopami
0,15 - 1,86 % gadjumu. Uzskata, ka aknu sts cistas attsts no
ultsce[u aizmetpiem, k ar no embrionlo audu atliekm traucta
attstbas procesa rezultt. Ttad aknu sts cistas ir iedzimta
patologija.
Bet ir ar cits aknu dobumu veidoans mehnisms. T iemesli
redzami sekojo klasifikcij:
! Policistoz slimba, kad cistas ir ne tikai akns, bet ar citos
orgnos.
II Solitras sts cistas:
1. Vienkras sts cistas.
2. Retences cistas, saisttas ar cistadenomas veidoanos,
3. Dermodcistas.
4. Bilirs cistas, pildtas ar ulti.
III Nests cistas:
1. Cistas, kas radus aknu traumas rezultt.
2. Iekaisuma cistas.
3. Dobumi, kas raduies, sabrkot hemangiomai.
4. Dobumi, kas raduies, sabrkot [aundabgiem audzjiem.
K l n i k a . Neparazitras aknu cistas sastop jebkur ve-
cum, biek sievietm, un ts var noritt bez jebkdas
simptomtikas. Sdzbas un klnisks pardbas ir saisttas ar
spiedienu uz aknu parenhmu, aknu vrtu elementiem vai
blakusorgniem, ko rada lielas cistas (parasti lielkas par 5 cm
diametr). Sdzbas rodas, cistai strauji palielinoties, kad pieaug
spiediens uz aknu vrtu elementiem vai blakusorgniem. Pards
paaugstints jutgums parib, dzi[a ieelpa padzi[ina trulas spes.
Asins un ultsvadu kompresijas d[ lielas cistas aknu vrtu rajon
var izsaukt portlo hipertensiju un mehnisko dzelti. ]a cista spie
uz kupgi un divpadsmitpirk-stu zarnu, rodas dispeptiskas sdzbas.
Lielas cistas, kuras atrodas tuvu aknu priekjai malai, izdodas
sapalpt.
Strauja aknu cistas palielinans biei saistta ar cistade-
nomas vai aknu hamartomas veidoanos. Ir zinmi ar cist-
adenomas malignizcijas gadjumi.
Cits iemesls cistas klnisko pardbu izpausmei ir saistts ar
cistas sastrutoanu. Tad raksturga augsta temperatra, drebu[i un
peritonta aina. Bilirs cistas var komplicties ar abscesu un
ultsvadu iekaisumu - holangtu.
D i a g n o s t i k paldz aknu eholokcija, kur var saskatt
ehonegatvos veidojumus ar plnm sienipm un reizm -
starpsienm (2.att.).
Cistu lokalizcijas precizanai un paracistozo audzju
izslganai paldz aknu DT (3.att.).
Aknu ehinokoku cistu diferencildiagnozei ir nepiecieama
intrakutna Kazoni (Casoni) prove un lateksaglutincijas reakcija.
Aknu perkutna biopsija ir indicta gadjumos, ja nevar izslgt
[aundabgo audzju.
r s t a n a , ja cista ir nejaua atradne aknu eholo-kcijas
laik, nav nekdu subjektvo un klnisko pardbu, slimniekam
jatrodas gimenes rsta uzraudzb un periodiski (vienu reizi gad)
jatkrto US.
]a iepriek mints sdzbas un klniskie simptomi jau ir vai
pards novroanas laik, sevi[i, ja tas sakrt ar cistas
palielinanos apjom vairk par 5 cm diametr, indicta perkutna
cistas punkcija un rj drena US kontrol.
3.attls. Aknu DT. Multiplas aknu neparazitras cistas.
Cistas sienas sklerotizanos un dobuma obliterciju sekm ts skaloana
ar 96etilspirtu vai 10% ntrija hlordu caur drenas katetru.
Ja ir sevi[i lielas daudzkameru cistas vai perkutna drena nav bijusi
efektva, indicta cistas rjs sienas rezekci-ja - t.s. fenestrcija, ko var
veikt gan laparotomijas, gan la-paroskopijas laik.
Cistadenomas gadjum indicta aknu anatomiska vai peritumoroza
(apkrt audzjam) rezekcija. Ja aknu cista komplicjas ar sastrutojumu, k
izvles metodi sekmgi pielieto perkutnu cistas drenanu, skaloanu ar
antiseptiskiem ldzek[iem un sklerozantiem.
AKNU ABSCESI
Aknu abscess ir norobeots strutu perklis aknu parenh-m. Atkarb
no slimbas izraistja iz[ir dus abscesus:
I Bakterilie (piognie):
1. koku radtie,
2. bacilrie,
3. jauktie.
II Parazitrie:
1) ambu izcelsmes,
2) askaridozie,
3) ehinokokozie,
4) retas formas abscesi.
Nkamaj klasifikcij pardti galvenie aknu abscesu attstbas ce[i un
raans mehnismi: I Hematognais ce[:
1) portl sistma (pylephlebitis),
2) arteril sistma.
2.attls. Aknu US. Neparazitara aknu cista.
487
II Bilirais ce[.
III Ehinokoku cistu sastrutoana.
IV Aknu jaunveidojumu sastrutoana:
1) neparazitro cistu sastrutoana,
2) sabrkoa va sastrutoana.
V Abscesi pc aknu traumas.
VI Pcopercijas abscesi.
Iz[ir atsevi[us jeb solitrus abscesus, kuri biek rodas
destruktva holecistta un aknu cistas sastrutoanas gadjum, k
ar daudzus jeb milirus aknu abscesus, kas visbiek ir strutaina
holangta un vrtu vnas septiskas trombozes, t.i., pileflebta
rezultts.
K l n i k a . Slimnieka stvoklis smags, tahikardija, tem-
peratra ldz 39 - 40 C ar drebu[iem. Iespjama viegla dzelt.
Spes labaj parib ar iradiciju uz labo plecu un lpstipu. Aknas
palielintas, spgas. tri attsts aknu nepietiekamba. Leikoctu
skaits nereti sasniedz 20000 - 40000 ar formulas novirzi pa kreisi.
Letalitte ir augsta.
Rentgenologiski izmekljot, vrojams augstu stvos un
mazkustgs diafragmas labais kupols. Ja aknu abscess satur gzes,
tad taj redzams horizontls [idruma lmenis.
|oti efektva izmeklanas metode ir aknu eholokcija un
datortomogrfija.
r s t a n a - [irurgiska. Galvenais princips ir abscesa
atvrana un drenana. rstanai labk padodas solitrie aknu
abscesi un labkos rezulttus dod transkutnas transhe-patisks
drenas eholokcijas kontrol, bez laparotomijas. Pie
holangtiskajiem aknu abscesiem drena japvieno ar ultsce[u
sanciju un dekompresiju.
HRONISK SPECIFISK AKNU INFEKCIJA
Aknu tuberkuloze. Ilgstoi rstjot jebkuras lokalizcijas
tuberkulozi, akns novrojamas nespecifiskas izmaipas -taukain
distrofija, retk amiloidoze. Aknu tuberkulozes specifisks izmaipas
biek ir milira rakstura un pavada slimbas diseminto formu
terminlaj stadij, ja slimnieka visprj stvok[a d[ iespjama
[irurgiska rstana, tad t ir aknu re~ zekcija veselo audu robes,
kas indicta tikai mezglains formas gadjum, [a ir histologiskais
apstiprinjums, tuberkulomu izpem un turpina visprjo
prettuberkulozo rstanu.
Aknu sifiliss. Starp s slimbas iekjo orgnu bojjumiem
aknas iepem treo vietu pc sirds un centrls nervu sistmas
izmaipm. Gummozie veidojumi var bt gan viens, gan ar vairki.
Diagnozi apstiprina pozitvas serologisks reakcijas. Kirurgisk
rstana indicta tikai gummu sastrutoanas vai asipoanas
gadjum.
Aknu aktinomikoze. Aktinomikoze akns nok[st he-
matogn ce[ caur vrtu vnu, retks ir kontakta ce[ no plaum.
Raksturgas ir iekjo vai rjo fistulu veidoans, kuru atdaljumos
var atrast drzas. Akns veidojas daudzi ski abscesi. Pareizu
diagnozi apstiprina serologisks proves ar aktinoliztiem, k ar
histologisk izmeklana. rstana -medikamentoza.
AKNU PARAZITRS SLIMBAS
Slimbu izsauc lentveida trpipi - ehinokoki - sav dg[u stadij.
Iz[ir divas ehinokoku formas - cistisko jeb hidatdo
un alveolro.
Aknu hidatda ehinokokoze izplatta Viduszij, Vidusjras
apkaim un Dienvidamerik. Izsaucjs ir Echino-coccus granulosus.
Parazta pamatsaimnieks ir suns, bet starp-saimnieks - cilvks,
liellopi, aitas. Cilvks inficjas galvenokrt orl ce[. Trpa olipa ar
dgli (onkosfra) nonk barbas trakt, atbrvojas no apvalka un
iek[st kupga vai zarnas g[otd. Tlk pa vnm vai limfvadiem
onkosfra nonk
akns, kur ar paliek. Retos gadjumos dg[i iziet cauri aknu barjerai
un nok[st plaus, vl retk pa lielo asins cirkulcijas ce[u tie var
nonkt jebkur orgn.
Parazta radt apa[s formas cista biek attsts aknu labaj
daiv. Ts sienipa sastv no 2 slpiem - rj (hitna apvalka) un
iekj (dg[a jeb herminatv) slpa. Cistu appem fibrna kapsula,
kas veidojas no apkrtjiem aknu audiem.
Cistas iekjais herminatvais slnis neprtraukti produc
caurspdgu [idrumu un jaunus dg[us - skoleksus, no kuriem
veidojas meitu psli, bet to iekpus savukrt "mazbrnu " dg[i un
psli. Novro ar neauglgas ehinokoku cistas - acefls cistas.
K l n i k a . Ehinokoku cistas aug [oti lni, ldz pat 20 - 30
gadiem, un var sasniegt koloslus apmrus. Klniskaj gait var
izdalt 3 stadijas.
Pirm stadija - no inficans bra ldz klnisko simptomu
pirmajm pazmm var turpinties vairkus gadus.
Otraj stadij sk pardties dadi slimbas simptomi, kas
saistti ar cistas lielajiem apmriem, t.i., smaguma sajta labaj
parib, vjums, nespks. Rodas alergiskas izpausmes atkrtotu
urtikriju veid, caurejas, slikta da, vemana.
Treaj stadij rodas komplikcijas. Visbiek novrojams ir
cistas sastrutojums ar pkpm, stiprm spm cistas apvid un
temperatras paaugstinanos ldz 40 C. Iespjams ar inficts
cistas plsums vdera dobum, izraisot perito-ntu un radot
anafilaktisko oku. Parazitrs cistas plana rada ehinokoka
diseminciju. T var plst intrahepatiskajos ultsva-dos, k ar
pleirlaj dobum, veidojot bronhobiliras fistulas. ja liel cista
progres un saspie aknu parenhmu, attsts ob-turcijas dzelt un
ascts.
D i a g n o s t i k a . Slimbas pirmaj stadij parazitr cista
parasti ir k nejaua atradne, slimnieku izmekljot rentgenologiski
vai US. Diagnozi preciz ar DT paldzbu (sk. 4.att).
4.attls. Aknu DT. Uz aknu labs un kreiss daivas robeas
ieapajas formas dobums ar prkaj(otu kapsulu - aknu ehino-koks.
Svarga loma diagnozes precizan ir epidemiologiskai
anamnzei. Slimbas otrs stadijas apskates laik var konstatt ar
hematomegiiju. [a cista atrodas aknu malas virspus, var palpt
ieapa[u elastgu veidojumu.
Asins analz biei sastopama eozinoflija. Jizmanto Ka-zoni
(Casoni) prove, kuras laik intrakutni ievada ehinokoku cistas
sterilu [dumu. Pozitv gadjum rodas alergiska das reakcija.
Pdj laik informatvkas ir lateksaglutincijas un neties
hemaglutincijas reakcijas.
r s t a n a . Sakar ar aknu hidatds formas ehino-
kokozes lielo un nopietno komplikciju skaitu, k ar ar efektvu
antiparazitro prepartu trkumu ir indicta [irurgiska rstana.
Visradiklk ir ehinokoka cistas izpemana, neatverot ts
apvalku, kop ar cistai piegu[oajiem aknu parenhmas audiem.
Bet sakar ar to, ka hidatds cistas gu[ [oti dzi[i un tuvu
asinsvadiem, biek pielieto cistas satura aspirciju ar sekojou
herminatv un hitna apvalka izpemanu. Fibroz kapsula
487
488
no iekpuses tiek apstrdta ar 2 % formalna [dumu vai spirtu un
atstta.
Aknu alviokokoze (alveolr ehinokoze, daudzka-merain
ehinokokoze). Izsaucjs - Echinococcus alveolaris s. multilocularis.
Slimba izplatta Viduszij un Dienvidrietum-zij, Krievijas
zieme[os, Urlos, Sibrij, Eiropas dienvidos -Vcij, Itlij, Spnij.
Alveokoki visbiek parazit lapss, polrlapss, retk supos.
Makroskopiski alveokoks ir paciets, mezglains veidojums, kas
sastv no fibroziem saistaudiem un skiem psliem ar bezkrsainu
s[idrumu. Histologiski alveokoka sienas uzbve ir analogiska
ehinokoka hidatdai formai. Parazitrais veidojums vispirms attsts
tikai akns, ir ar infiltrjoas auganas tendenci un preju uz
apkrtjiem audiem.
K l n i k a un d i a g n o s t i k a tda pati k ehinokoka
hidatdai formai. Ilgu laiku slimba norit bez jebkdas simptomtikas.
Tad pirms pazmes ir spes labaj parib, aknu palielinans un
alergiskas pardbas.
Parazitrajam mezglam ir raksturga destrukcija t centr ar
dobuma veidoanos. Tlk iespjams, ka destruktvais dobums
plst un t saturs izlst vdera dobum, k ar citos orgnos.
Alveokokoze biei komplicjas ar mehnisko dzelti.
Diagnoze pamatojas uz slimnieka epidemiologisks anam-
nzes un objektvs atrades rezulttiem.
Alveokokozes procesa lokalizcija un apjoms tiek precizts ar
ultraskapas eholokcijas un datora tomogrfijas paldzbu,
izmantojot Kazoni un lateksaglutincijas reakcijas.
r s t a n a . Radikla [irurgiska rstana iespjama tikai
agrn stadij. Vlns stadijs aknu un orgnu asinsvadu infiltratvo
bojjumu d[ iespjama tikai parazitro mezglu galvens masas
izpemana, palikuo masu apstrdjot ar kriogno skalpeli.
Inoperabliem un paliatvi opertiem slimniekiem pielieto visprjo un
loklo [mijterapiju ar pretpa-razitrajiem ldzek[iem - tripafalvin,
tepal, albenozol u.c.
PORTL HIPERTENSIJA
Portla hipertensija ir spiediena paaugstinans vrtu vnas
basein, ko rada dada veida un dadas lokalizcijas asinsrites
traucjumi. Atkarb no asinsrites traucjumu lmepa, portlo
hipertensiju piepemts dalt zemaknu, aknu, virsaknu un jauktaj
hipertensijas form.
Zemaknu forma rodas vrtu vnas galveno zaru attstbas
anomliju, trombozes, saspieanas u.c. rezultt. Zemaknu portls
hipertensijas iedzimtie iemesli ir vrtu vnas hipo-plzija un atrzija.
Vrtu vnas tromboze attsts, ja vdera dobum ir strutaini
procesi, sepse, tai skait nabas sepse.
Portlo vnu oblitercija iespjama, ja aizkupga dziedzer
skas iekaisuma un degeneratvi procesi. Audzji un cistas vdera
dobum, k ar retroperitonelaj telp var saspiest portl baseina
vnas.
Aknu forma aizpem 70-80 % visu portls hipertensijas
gadjumu, ts galvenais iemesls ir aknu ciroze. Vl par iemeslu var
bt alkohola un citi toksiskie hepatti, k ar ci-tostatisko prepartu
lietoana liels devs, k d[ iespjama vrtu vnas intrahepatisko
zaru oblitercija. Cirozes morfologisks patnbas saisttas ar aknu
snu un asinsvadu arhitektoniskm izmaipm, kas izsauc portlo
hipertensiju. Apgrtintas venozs atteces galvenais iemesls ir
intrahepa-tisk asinsvadu tklojuma samazinans. Otrs iemesls ir
intrahepatisko arterioportlo nu raans, kas stimul arterilo
asipu da[ju nopldi portlaj sistm, pace[ot portlo spiedienu.
Bez mintajiem arterioportlajiem untiem veidojas ar
intrahepatiskas portokavlas vrtu vnas anastomozes ar
intrahepatiskiem zariem un aknu vnm. Rezultt rodas kolaterls
venozais asinsrip[is, pateicoties kuram 50 % asipu nenonk
aktvaj aknu parenhm, bet paiet tai garm, un ldz ar to
pasliktins hepatoctu metabolisms.
Virsaknu forma. Te traucta asipu atplana no aknu vnm.
Iemesls var bt aknu vnu endoflebts (Chiari slimba), iedzimta
dobs vnas saaugana (v. cava inf.), membra-noza jeb dobs
vnas tromboze vai saspiedums aknu lmen, kas ar rada
paaugstintu portlo spiedienu (Budd-Chiari sindroms). Portl
hipertensija attsts ar, ja sirds nepietiekambas d[ apakj
dobaj vn ir paaugstints spiediens, radies konstriktvs perikardts
un kds audzjs saspiedis dobo vnu.
Jaukt forma saistta ar vrtu vnas trombozi slimniekiem,
kuriem ir aknu ciroze. Ja portls hipertensijas forma ir zemka,
attsts portoportalas anastomozes, kas atjauno asins atteci no
portls sistmas rajoniem, kuri atrodas zemk par blo[to vietu.
Da[ai du slimnieku attsts spleno-meglija.
[a portl hipertensija norit ar spiedienu, kur tiek prsniegts 2-
2,5 reizes, asins attece notiek pa dabgajm porto-kavlajm
anastomozm. Izdala trs du a n a s t o m o u t i p u s .
1. Anastomozes starp barbas vada distls un kupga
kardils da[as vnm no vienas puses un v. azygos un v. he-
miazygos no otras puses. Barbas vada un kupga kardils
da[as vnu varikoze, kas rodas, ja ce[as portlais spiediens,
var izsaukt asipoanu.
Asipoanai var bt dadi clopi:
- varikoza mezgla plana portl spiediena straujas pa-
celans rezultt,
- varikozo vnu mezglu sienas uzurcija gastroezofage-l
refluksa un erozv ezofagta d[,
- varikozo vnu mezgla traumatizcija ar rupju barbu,
- asins recanas traucjumi.
2. Anastomozes starp aknu apa[s saites un vdera priekjs
sienas nabas rajona vnm, izteikta zemdas varikoze aj rajon
tiek saukta par "medzas galvu" (Caput medusae).
3. Anastomozes starp augjm un vidjm rektlajm vnm
portls hipertensijas gadjum var veidot hemoroi-dlus mezglus
un radt asipoanu tp[a zarn.
Pakpeniski ce[oties spiedienam portlaj sistm, pasvi
palielins liesa (splenomeglija). Skum pc spiediena krians
liesa var samazinties, bet vlk sastrguma rezultt izveidojas
intersticil fibroze un rodas hipersplnisma simpto-matologija. Sk
krties ascts, kas veidojas dadu patologisku mehnismu d[:
1. Portlo asipu stzes rezultt paaugstins limfas produkcija.
T rada limftisk vada prslodzi un caur aknu kapsulu nonk
vdera dobum.
2. Hipoalbuminmijas un plazmas osmotisk spiediena
krians rezultt [idrums no asinsvadiem un audiem iziet vdera
dobum.
3. Ntrija un dens uzkrans organism ai gadjum ir
saistta gan ar aldosterona sabrukanas traucjumiem akns, gan
ar ar t hiperprodukciju.
4. Nieru darbbas traucjumi, kas nav saistti ar hormonlajm
izmaipm.
Klnika. Viens no visagrkajiem portls hipertensijas
simptomiem ir smaguma sajta un trulas spes pakrt, apettes
trkums, meteorisms, aizcietjumi. Galvens objektvs pazmes ir
paplaintas vnas vdera priekjs sienas zem-d,
splenomeglija, ascts, paplaintas barbas vada un kupga kardijas
da[as vnas, asipoana no tm, var bt ar he-moroidlo vnu
asipoana.
Simptomu attstbas secba un kombincija atkarga no
pamatslimbas un portls hipertensijas formas.
Zemaknu forma, saldzinot ar citm portls hipertensijas
formm, norit labvlgk, bet agrk k citu formu gadjumos rodas
splenomeglija. Hepatomeglija, ascts un asipo-
488
489
ana ai formai nav raksturga. Aknu nepietiekamba rodas ascendjos
trombozes gadjum, kad nosprostojums attsts vrtu vnas pa
stumbr.
Intrahepatiskajai portls hipertensijas formai galvens ir aknu
cirozes pardbas, un klnisk gaita ir atkarga no ciro-zes dabas, procesa
aktivittes fzes, kompenscijas pakpes un aknu funkcijas
traucjumiem. Iespjama visu iepriekminto klnisko pardbu un
komplikciju attstba, no kurm visbstamk ir kupga kardijas da[as un
barbas vada vnu asipoana.
Asipoanai raksturga asipainu atdaljumu atgrana vai neizmaintu
asipu vemana bez jebkdm spju sajtm, ja asinis uzkrjas kupg, tad
vemana var bt kafijas biezumu krs, un tri pievienojas melna.
Asipoana biei ir profza. tri attsts posthematorgiska anmija,
hipoksija - galvenokrt parenhimatozajos orgnos un galvas smadzens.
Attsts aknu koma, un iznkums ir letls. Apmram 5 % slimnieku,
kuriem pirm portls hipertensijas pardba ir barbas vada un kupga
vnu profza asipoana, beidzas letli.
Portls hipertensijas virsaknu formai raksturgas spes pakrt, tri
attsts hepatomeglija un ascts. Nve iestjas aktas aknu un nieru
nepietiekambas d[ un biei uz prof-zas iekjs barbas vada un
kupga varikozo vnu asipoanas fona.
Diagnostika.
Laboratoriskos izmekljumos raksturga anmija, leikopnija,
trombocitopnija un hipokoagulcija. Bio[miskajos izmekljumos
galvenokrt jnosaka aknu funkcionlais stvoklis. To rada olbaltuma,
bilirubna, protrombna, urnvielas un elektroltu lmenis serum.
US izmeklana ir pirmais solis instrumentls izmeklanas
programm. T paldz noteikt, vai un cik liela ir hepatomeglija un
splenomeglija, atrast pat nelielu ascta daudzumu, ko nav iespjams
noteikt ar fizikls izmeklanas metodm. Aknu parenhmas ehogenitte
dod priektatu par fib-rozi distrofiskm izmaipm akns un to pakpi.
Sevi[i liela nozme ir tam, ka neinvazv ce[ var noskaidrot liesas un
aknu vrtu vnas diametru (N 10 - 15 mm), labi vizualizjas ar v. porta
intrahepatiskie zaripi, aknu vnas un aknm piegu[oais v. cava inf.
segments.
Ar doplerogrfijas paldzbu iespjams noskaidrot asinsrites trumu
a. hepatica, v. porta un vv. hepaticae sistms. Td veid eholokcija
paldz ne tikai konstatt portls hipertensijas pazmes, bet ar paredzt
ts formu un asinsrites dekompenscijas pakpi.
DT tiek izmantota, ja ir aizdomas par perk[ainm izmaipm
hepatopankreatolienlaj zon.
Ar barbas vada un kupga rentgenoskopiju var konstatt o orgnu
varikozs vnas, ko preciz ar endoskopiju. Rent-genoangiogrfisko
portls sistmas vizualizciju var pankt ar dadm kontrastvielas
ievadanas metodm.
Splenoportogrfija un splenomanometrija ir liesas punk-cijas
manipulcijas cauri dai vietj anestzij. Skum ar Valdmapa aparta
paldzbu izmra portlo spiedienu (splenomanometrija), pc tam caur
adatu ievada den] s[stou kontrastvielu un izdara rentgenogrammu
sriju.
Perkutn transhepatisk portogrfija - ultrasonoskopijas kontrol
punkt aknas, nok[st kd no intrahepatiskajiem v. porta zariem. Pc to
katetrizcijas izdara portomanometriju un portogrfiju.
Celiakogrfija vai mezenterikogrfija venoz fz var vizualizt
portls sistmas asinsvadus. aj gadjum sevi[i preczu vnas
vizualizciju var pankt, izmantojot digitls angiogrfijas apartu.
Kavogrfija - v. cava inf. katetrizcija - [auj kontrastt un mrt
spiedienu aknu vns. os datus saldzinot ar por-tomanometrijas
datiem, iegst priekstatu par aknu bloka hipertensijas pakpi.
rstana.
Visas portls hipertensijas rstanas metodes - k tradicionls
[irurgisks, t ar minimli invazvs un endosko-pisks - var iedalt 4
grups:
1) metodes, kas samazina asins plsmu uz portlo sistmu;
2) metodes, kas uzlabo asins nopldi no portls sistmas;
3) metodes, kas no portls sistmas izsldz ezofagels vnas;
4) ascta mazinana.
Pirmaj grup ietilpst metodes, kuras prtrauc arterilo asinsriti
trijzaru stumbra (truncus coeliacus) zaros un kuras ir visefektvks, ja ir
portl hipertensija ar liesas vnas trombozi. Agrk d gadjum plai
pielietoja splenektomi-ju, bet t deva tikai slaicgu efektu, jo turpinjs
vrtu vnas tlk tromboze un ts zaru sklerotizans. Td[ tagad liesu
izpem tikai hipersplnisma gadjum. Sevi[i smagiem slimniekiem ar
profzu barbas vada vnu asipoanu asins plsmas samazinanai uz
portlo sistmu pielieto artrijas embolizciju ar selektvo katetrizciju
rentgentelevzijas kontrol.
Otraj rstanas grup portls hipertensijas mazinana
balsts uz anastomou veidoanu starp portls un kavls sistmas
vnm, apejot aknas. o metodi pielieto vism portlam hipertensijm, bet
visefektvk slimniekiem ar aknu un zemaknu formm.
T i e s p o r t o k a v l s a n a s t o m o z e s (5.a att.) veido
tiei starp vrtu un apakjo dobo vnu. Bet sakar ar to, ka padzi[ins
hepatoctu degenercija un rodas encefaloptija, tieo portokavlo
anastomozi pareiz nelieto.
N e t i e s p o r t o k a v l s a n a s t o m o z e s tiek
veidotas starp dobs un vrtu vnas zariem, t.i., mezen-terikokavls,
splenorenls (5.b,c att.). s anastomozes da[ji saglab portlo asipu
perfziju caur aknm un ir mazk bstamas encefaloptijas attstb.
Jatzm, ka ar s opercijas ir ar augstu letalitti un var tikt
pielietotas tikai gadjumos, kad nav aktva aknu cirotisk procesa, k ar
nav izteiktu aknu nepietiekambas simptomu. diem slimniekiem pielieto
rentgenoendovaskulro metodi t.s. transjugulro intrahepatisko
portosistmas untanu (6.att.). Rentgentelevzijas kontrol ar speciliem
instrumentiem iet caur v. jugularis dxt, augjo un apakjo dobo vnu,
tad aknu vnu, punkt aknu parenhmu un iek[st vrtu vnas
intrahepatiskaj zar. di izveidotaj portokavlaj savienojum atstj
specilu stentu, kas nodroina portokavls sistmas dekompresiju.
O r g a n o p e k s i j a ir treais veids portokavlo anastomou
veidoan, savstarpji fiksjot orgnus no portls un kavls sistmas.
Visvienkrk un izplattk ir omen-topeksija - liels taukplves
fiksana pie diafragmas, pie de-kapsultas nieres vai vdera priekjs
sienas. Jatzm, ka organopeksijas rezultt portokavlie savienojumi
veidojas samr vlu, pc 4-6 mneiem, un tie nespj pietiekoi
samazint portlo spiedienu.
Barbas vada un kupga varikozo vnu Izslganu no
portls sistmas odien visbiek veic endoskopiski. im no
lkam caur fibroezofagoskopu varikozs vnas mezgl tiek ie
vadti sklerozi radoi preparti - varikocds, trombovrs, etok-
silsklerols u.c.
Barbas vada varikozs vnas no portls sistmas var izslgt ar
operatv ce[, pr[e[ot barbas vadu un par jaunu atkal to saujot prej
uz kupgi (t.s. Tannera opercija).
Cits barbas vada un kupga fundls da[as paplainto vnu
oklzijas veids ir apt ts gastrotomijas ce[. opercija biek tiek
lietota aktas portls asipoanas apturanai.
Ascta rstanu virspirms ieteicams skt ar neinva-
zvm metodm. Kompleksaj terapij jiesldz diurtiki, B
grupas vitamni, intravenozi jievada albumni, proteni,
plazma, jdod anaboliskie sterodi u.c. Laparocentzi parasti
62 3136
489
490
5.attls. Anastomou veidi.
a) tie portokavl anastomoze; b) mezenterikokavl
anastomoze; c) splenorenl anastomoze:
1 - v. cava inf., 2 - v. portae, 3 - v. mesenterica sup.,
4 - v. lienalis, 5 - v. renalis dxl, 6 - anastomoze,
7 - v. coronaria ventriculi, 8 - lien, 9 - ren dxt.
lieto tikai izsplta vdera un izteikta diafragmas ekskursiju ierobeojuma
gadjum, jo vienkra olbaltumiem bagta as-cta nolaiana tri izraisa
dekompensciju. Ja da veida rstana nav efektva, respektvi, slimniekam
saglabjas ascts, operatv veid ievada specilu kanili ar vrstuli, kas savieno
vdera dobumu ar vienu no kavls sistmas vnm (perito-neovenoz
untana). Pielietojot o metodi, asctu likvid ar asctisk [idruma iekjo
drenu asinsvadu sistm.
r s t t slimnieku ar barbas vada un kupga varikozo vnu asipoanu ir
aktuls un grts uzdevums. Asipoana galvenokrt ir slimniekiem ar aknu
cirozi, un dads valsts t iepem no 2,7 ldz 19,7 % no gremoanas trakta
augda[as asipoanas iemesliem. Tai pat laik 6 - 22% aknu cirozes slimnieku
iespjami ar citi gastroduodenls asipoanas iemesli (piemram, erozvs
gastroduodents, kupga un div-padsmitpirkstu zarnas clas u.c). Td[, lai
adekvti rsttu, nepiecieama endoskopiska diagnozes precizana, ja asipo
barbas vada un kupga paplaints vnas, rstanu sk ar
konservatviem ldzek[iem, kas vai nu aptur asipoanu, vai ar
sagatavo slimnieku tlkai steidzamai opercijai.
Konservatvos paskumus veic ar specils divbalonu ob-
turjos zondes (Sengstaken - Blakemor) ievadanu barbas
vad un kupg (sk. 6.att.).
Zonde sastv no trskanlu caurultes ar diviem baloniem gal.
Zondi kupg ievada caur degunu un uzp dist-lo, t.i., kupg
ievadto, balonu ar 60 - 80 cm
3
gaisa. Pc tam zondi pavelk uz ru,
ldz rodas pretestba, un tad piefiks pie deguna das ar
leikoplastu. Td veid tiek piespiestas kupga kardijas da[as
vnas. Pc tam uzp proksimlo balonu un piespie barbas vada
vnu. Caur treo kanlu aspir kupga saturu un kontrol
hemostzes efektu. Katras 6 - 8 stundas gaisu no baloniem da[ji
izlai g[otdas izguljumu profilaksei, ja svaigas asinis no kupga
vairs nenk, tad asipoana ir apstjusies, ja asipoana atjaunojas,
balonus no jauna piepilda ar gaisu.
Hemostzes nolkos slimniekiem ievada svaigi saldtu
plazmu, fibrinognu, dicinonu, vikasolu. Sakar ar paaugstinto
fibrinolzi intravenozi pilienu veid prlej epsilonkap-ronskbi un
traneksnskbi.
Portl spiediena pazeminanos veicina ar intravenoz
pituitrna ievadana pilienu veid 20 minu laik pa 20 vienbm
uz 100 - 140 ml 5 % glikozes [duma. To var atkrtot pc 4
stundm ar 5 - 10 DV pituitrna. Vl efektvka ir lna un pastvga
selektva pituitrna ievadana pa trijzaru stumbr ar perfuzora
paldzbu.
Asinsrites samazinanos vdera dobuma orgnos un ldz ar
to portl spiediena krianos, k ar spcgu kupga peptisks
aktivittes kpanu veicina 100 - 200 mg so-matostatna strauja
intravenoza ievadana, un pc tam ik stundu pa 50 mg 48 stundu
garum. Cpai ar aknu nepietiekambu periodiski dod skbek[a
inhalcijas, K un B grupas vitamnus, albumnu. Sakar ar
ezofagogastrlajm erozijm indicta antacd terapija.
Ja konservatv terapija nav efektva, lieto barbas vada un
kupga kardijas da[as paplainto vnu endoskopisku skleroz-
anu. o metodi var kombint gan ar v. lienalis embolizciju, gan
ar transjugulro intrahepatisko portosistmas untanu (sk.
7.att.). Ja asipoana turpins, indicta opercija, kuras laik tiek
izdarta plaa gastrotomija ar kupga kardijas da[as un barbas vada
apakjs 1/3 paplainto vnu apanu.
Visas aprakstts portls hipertensijas rstanas metodes ir
simptomtiskas. Vieng radikl un patogentisk portls hi-
pertensijas aknu formas rstanas metode ir aknu prstdana
6.attls. Sengstaken - Blakemor zondes pielietoanas shma.
491
7.attls. Transjugulra intrahepatiska portosistmas
uritanas shma:
1 - v. jugularis, 2 - v. cava, 3 - sirds labais priekkambaris,
4 - v. cava inf., 5 - v. hepatica dxt., 6 - stents, 7 - v. portae,
8 - aknas.
AKNU NEPIETIEKAMBA
Etiologija. Aknu nepietiekamba ir vai nu aktas, vai hroniskas
aknu funkcijas izmaipas, kuras pavada citu dzvbai svargu orgnu
un sistmu funkcionl stvok[a bojjumi. Vispirms no t cie
galvas smadzenes, nieres, hemostzes sistma u.c.
Visbiekais iemesls, kas izsauc aknu nepietiekambu, ir akts
un hronisks hepatts, aknu ciroze, slimbas, kuras komplicjus ar
mehnisko dzelti u.c. Aknu nepietiekambu var izsaukt ar smagas
sirds un nieru slimbas, kolagenoze, smagas traumas, plai
apdegumi, saindans ar tetrahloroglekli, di-hloretnu,
insekticdiem u.c. Aknu nepietiekamba var rasties ar strutaina
peritonta un citu septisku procesu gadjumos.
Patogenze. Aknu komas raans mehnisms saistts ar
hepatoctu masveida bojjumu - endogn koma, gan ar masvu
portlo asipu ieplanu tiei kavlaj sistm, apejot aknas - unta
koma. Pdjo novro slimniekiem ar aknu ci-rozi, sevi[i pc tieo
portokavlo anastomou uzlikanas, k ar pacientiem ar
posttraumatiskm portokavlm fistuim.
Patogenz btisks ir ne tikai hepatoctu bojjuma raksturs
(distrofija, nekrobioze), bet ar galvas smadzepu izmaipu faktors.
Centrls dabas traucjumus saista ar dadu ce-rebrotoksisku
vielu uzkranos asins.
Klnika. Aknu komas klnisk aina ir tikpat daudzveidga k
iemesli, kas to rada. Tikpat daudzveidgas ir aknu funkcijas un citu
orgnu bojjumu izpausmes. Jau agrns stadijs pards psihiska
depresija vai uzbudinjums un eiforija, kas var nomaint viens otru.
Terminlaj stvokl rodas kustbu koordincijas un runas
traucjumi, bremzana. Tlk pievienojas apzipas aptumoans
un komatozs stvoklis.
Aktu aknu nepietiekambu parasti pavada asins izpldumi d
un g[otds, tai skait ar kupga un zarnu trakta g[otd, un tieksme
asipot. Vrojama plaukstu das hiper-mija un marmorizcija. Mlei
rodas avepu nokrsa un no mutes jtama specifiska "aknu"
smaka. Hepatoctu akto
nekrozi pavada augsta [ermepa temperatra un drudzis.
Aknas strauji palielins jeb samazins apjom, palpjot ts ir
spgas. Pards un pieaug portls hipertensijas pazmes -ascts
un splenomeglija. Aktas vai hroniskas aknu nepietiekambas
gadjum iespjama dzelts attstba. Hroniskai formai raksturga
das asinsvadu "zvaigznu" veidoans.
Diagnostika. Asins analz atzmjama anmija un lei-
kocitoze. Bio[miskajos izmekljumos ir hipoproteinmija ar
disproteinmiju (hipoalbuminmija un hipergammaglobu-linmija),
uz ko norda timola un sublimta reakcijas; pazemins fibrinogna,
protrombna un holesterna lmenis; paaugstins citoltisko fermentu
rdtji, sevi[i AIAT, iespjama bilirubna palielinans.
Samazins klija un ntrija daudzums asins serum.
Urnvielas pieaugums asins serum skum var bt saistts ar
uzpemts barbas olbaltumiem. Amonjaks, kas izveidojies zarnu
baktriju un fermentu iedarbbas rezultt, vispirms izsauc
ekstrarenlo urmiju. Vlk nieru funkcijas traucjumu rezultt
rodas hepatorenl nepietiekamba - t sauktais hepatorenlais
sindroms, kam raksturga oligrija (mazk k 300 ml/diennakt) un
urmija ar paaugstintu kreatinna daudzumu asins serum. Aknu
nepietiekambas smaguma un opercijas riska pakpes noteikanai
ieteikta Child - Pogh klasifikcija, kas korel dadu klnisku un
laboratorisku izmekljumu rezulttus.
Aknu mazspejas klasifikcija
(Child - Paugh)
Mazspejas klase A B C
Opercijas risks zems vidjs augsts
Ascts nav vidjs liels
Encefaloptija nav l-ll pakpe lll-IV pakpe
Albumns asins (g/d) >3,5 3,0 - 3,5 <3,0
Bilirubns asins (mg/d) <2,0 2,0 - 3,0 >3,0
Protrombna laiks (sek.) <4,0 4,0 - 6,0 >6,0
rstana jsk ar pamatslimbu. Mehnisks dzelts ga-
djum jcenas likvidt holmisku intoksikciju. Aknu nepie-
tiekambas skuma stadij indicta steidzama operatv rt-ana,
kas noregultu ults nopldi no ultsvadiem uz zarnu traktu. Pirms
un pcopercijas period jnodroina infzijas dezintoksikcijas un
antibakteril terapija. Tiek doti K un B grupas vitamni, vikasols un
ierobeota perorla olbaltumvielu uzpemana. Slimniekiem ar
smagas pakpes aknu nepietiekambu, it sevi[i, ja attsts
hepatorenlais sindroms, pcopercijas letalitte sasniedz 90%;
mehnisks dzelts likvidcijai rstanu sk ar minimli invazvm
ults izvadanas metodm.
Nemot vr Child - Paugh klasifikciju, portls hipertensijas
operatvo korekciju slimniekiem ar aknu cirozi drok var veikt, ja
aknu nepietiekambas rdtji iek[aujas A klases robes.
Slimniekiem ar B klases aknu nepietiekambu bez nopietnas
sagatavoans opercijas pozitvs iznkums ir apaubms.
Pirmsopercijas sagatavoana ietver oksigenciju, dezintoksikciju,
hepatoprotektvu terapiju (B vitamnu kompleksu, nikotnamdu),
hipoproteinmiju un disproteinmiju rstanu, koaguloptisko
komplikciju korekciju. Barbas vada vnu asipoanas rezultt
aknu mazspeja tri sasniedz B un C klases lmeni. Tpc to
rstan biek pielieto ne-operatvs vai minimli invazvs
metodes. Liels letalittes d[ slimniekus ar C klases aknu
mazspju neoper.
Gan aktas, gan hroniskas aknu mazspejas dezintoksikcijas
rstanu var papildint ar hemosorbcijas metodi. Slimniekiem ar
aknu cirozi un hronisku aknu nepietiekambu radiklk rstanas
metode ir aknu ortotopisk transplantcija.
4
9
492
1
KIRURIJA
u AKNU SLI M BAS
AKNU AUDZJI
Aknu audzju klasifikcija izriet no to histologisks uzbves, un t ir
sekojoa: Labdabgie audzji:
I Epitelilie:
1. Hepatoadenoma (labdabg hepatoma)
2. Holangioadenoma (labdabg holangioma)
3. Hamartoma (labdabg holangiohepatoma)
II Mezenhimlie:
1. Hemangioma
2. Hemangioendotelioma
3. Limfangioma
III Saistaudainie:
1. Fibroma
2. Lipoma
aundabgie audzji:
I Primrie
1. Vzis:
a) hepatocelulrais
b) hepatoholangiocelulrais
2. Sarkoma
II Metasttiskie:
1. Vzis
2. Sarkoma
LABDABGIE AKNU AUDZJI
Hepatoadenoma. Audzjs veidojas no hepatoctiem.
Sastopami gan viens, gan retk - vairki veidojumi. Biek novro
sievietm. Atzmjams sakars ar perorli lietotajiem
kontraceptvajiem ldzek[iem un anaboliskajiem hormoniem.
Parasti audzjs labi diferencts, bet sastop ar mazk di-
ferenctas formas, kas liecina par iespju malignizties.
Holangioadenoma. Veidojas no intrahepatisko ults-vadu
snipm. Zinmas divas galvens formas. Pirm - veidojums ldz 1
cm diametr, sastv no proliferjom nm un fibroziem audiem.
Otr - cistadenoma - liela izmra daudzkameraina cista. Iespjama
malignizcija.
Hamartoma. Jaukts audzjs, kas sastv no labi diferenctiem,
bet nekrtgi izvietotiem elementiem. Sastop gan pieauguiem, gan
brniem, bet malignizciju nerada.
K l n i k a un d i a g n o s t i k a . Ilgu laiku slimba norit bez
jebkdas simptomtikas. Pirms pardbas vrojamas, kad
veidojums k[st arvien lielks. Slimnieki sdzas par smaguma un
spiediena sajtu pakrt un labaj parib, kas pastiprins pie
dzi[kas ieelpas. Kermepa temperatra parasti ir normla. Ja tiek
saspiesti aknu vrtu elementi, rodas portl hipertensija un dzelt.
Ldz im laikam nekdi laborato-riskie un bio[miskie rdtji nav
mainjuies. Veidojums aug lni, bet, ja t augana k[st strauja, tas
var liecint par malignizciju.
Izmeklana ar ultraskapu uzrda ovlu veidojumu ar vju
ehogenitti, kas maz at[iras no aknu parenhmas. Ja veidojums ir
ar kapsulu, tad kontras redzamas daudz labk. Aknu cistadenoma
vizualizjas k ehonegatvs daudzkame-rains veidojums. Audzja
lielumu, novietojumu un aknu bojjuma apjomu noskaidro ar DT un
kodolmagntisks rezonanses paldzbu.
Hamartomas un hepatocelulr va diferencildiagno-zei
nosaka a-fe to protenu asins.
r s t a n a - operatva. Nelielas virspusji novietotas
adenomas izloba. Lielu audzju gadjumos un ja ir aizdomas par
malignizciju, indicta anatomiska aknu rezekcija - seg-
mentektomija vai hemihepatektomija.
Aknu hemangioma ir visbiek sastopamais labdabgais aknu
audzjs. Biek sastopams sievietm. Vienmr veidojas no
venozajiem asinsvadiem un ir kavernozas uzbves. Sastopamas
gan solitras, gan multiplas hemangiomas - aknu hemangiomatoze.
Nereti ar dm izmaipm akns cilvks var nodzvot visu mu, ja
audzjs nemaina savu lielumu vai palielins [oti lni. Bet atsevi[os
gadjumos hemangioma var sasniegt milzgu apjomu. Var notikt ar
asins izpldums ar hematomu paa audzja dzi[um. Vlk ai viet
veidojas dobums ar serozu [idrumu, hialinozi un kalci-ntiem
sienip. Hemangiomas, kas lokalizjas aknu vrtos, var izsaukt
portlo hipertensiju un dzelti. Visbstamk komplikcija ir
hemangiomas plana ar asipoanu vdera dobum. Malignizciju
novro [oti reti.
K l n i k a un d i a g n o s t i k a . Parasti hemangiomas
nepalielins vai aug [oti lni, td[ viss dzves laiks var noritt bez
simptomiem. Straujas un ievrojamas palielinans gadjum
rodas vjums, slikta da, apettes trkums, smaguma sajta
pakrt un labaj parib. Liela apmra hemangiomas gadjum
audzju var palpt un reizm virs t izklausms sistolisks troksnis.
Laboratoriskie izmekljumi ilgu laiku var palikt nemaingi, bet
var mainties ultsvadu un portlo asinsvadu kompre-sijas
gadjum.
Ultrasonoskopiski hemangiomas vizualizjas k labi norobeoti
veidojumi ar paaugstintu akustisko ehogenitti (8.att.).
DT hemangiomas izskats k veidojumi ar pazemintu
blvumu. Pc intravenozas kontrastvielas ievadanas audzji tri to
uztver un aiztur ilgk, nek normla aknu parenhma (9.att.).
Diagnostikai paldz ar aknu angiogrfija.
r s t a n a . Slimnieki, kuriem ir nelielas - ldz 5 cm
diametr - hemangiomas, jnovro dinamik. Pacientiem ar
sdzbm, klniskiem simptomiem un audzjiem, kas lielki par 5 cm
diametr, ir indicta operatva rstana. Nelieli audzji var bt
caurti vai izlobti, bet tiem, kas aizpem divus vai vairkus aknu
segmentus, nepiecieama aknu rezekcija.
Ja hemangiomas ir sevi[i lielas un opercijas risks pa-
augstints, var pielietot ts barojoo a. hepatica zaru emboli-zciju,
ko veic selektvas angiografijas laik. metode reduc
hemangiomas apasipoanu un apjomu, samazina klnisko simptomu
izpausmi, k ar asins zudumus aknu rezekcijas laik.
492
8.attls. Aknu US. Labi norobeots veidojums akns (samra
homogns, ar paaugstintu ehogenitti) - aknu hemangioma.
493
9.attls. Aknu DT:
a - natvais uzpmums: aknu parenhm norobeots veidojums ar
pazemintu densitti;
b - uzpmums pc i.v. kontrastvielas ievadanas: aknu audzjs
trk nek prj parenhm uztver un uzkrj kon-trastvielu (aknu
hemangioma).
|AUNDABGIE AKNU AUDZJI
Aknu vzis.
Slimba sevi[i izplatta Dienvidaustrumzij un Dienvid-frik,
kur va bieums ir 20-67%, saldzinot ar citas lokalizcijas
viem. Pdjos 20 gados novrojama primr aknu va bieuma
pieaugums Eirop un Zieme[amerik - no 2-3% ldz 5-11 %.
Par primra aknu va attstbas riska faktoriem tiek uzskattas
hronisks aknu slimbas, no kurm galven ir aknu ciroze. o divu
patologiju kombincija svrsts no 15 ldz 56%. Augsts saslimanas
risks ir ar starp vrushepatta B un C nstjiem, k ar slimniekiem
ar parazitrm slimbm - ami-biozi un opistorhozi.
Aknu primros vus klasific pc nu pazmm.
Hepatocelulrais vzis raksturgs ar tdm nm, kas
atgdina hepatoctus, bet nu stromas trabekulr uzbve imit
aknu mezenhmu. Biei ir cirozes pardbas.
Holangiocelulrais vzis iziet no ultsvadu epitlija, tam ir
vji attstts asins kapilrais tkls un bagta stroma. Aknu ciroze
sastopama retk.
Hepatocelulrais vzis ir 3 - 5 reizes biek sastopams par
holangiocelulro vzi. iz[ir mezglains un difzs auganas
formas. Intrahepatia disemincija sevi[i biei attsts difzs
formas laik, attls aknu va metastzes rodas vlu. Galvenais
izplatans ce[ ir vrtu vnas un aknu vnu intra-hepatiskie zari,
pa kuriem metastzes nok[st dobaj vn un plaus.
Aknu va izplatbu nosaka pc TNM 1987.g. klasifikcijas:
T - p r i m r a i s a u d z j s
Tx - primro audzju nevar novrtt;
T0 - primr audzja nav;
T[ - solitrs audzjs ldz 2 cm bez invzijas asinsvados;
T2 - solitrs audzjs ldz 2 cm ar invziju asinsvados; vai
multipli audzji vien daiv < 2 cm bez invzijas asinsvados; vai
solitrs audzjs > 2 cm bez invzijas asinsvados;
T3 - solitrs audzjs > 2 cm ar invziju asinsvados; vai multipli
audzji, kas lokalizti vien daiv < 2 cm ar invziju asinsvados; vai
multipli audzji > 2 cm, kas lokalizti vien daiv ar vai bez invzijas
asinsvados;
T4 - multipli audzji abs daivs; vai audzjs, kas skar v. portae
vai vv. hepaticae un v. cava inf. N - r e g i o n l i e
l i mf me z g l i
Nx - regionlos limfmezglus nevar novrtt;
N0 - regionlajos limfmezglos metastu nav;
N[ - regionlajos limfmezglos ir metastzes. M -
a t t l s m e t a s t z e s
Mx - attlo metastu esambu nevar novrtt;
M0 - attlu metastu nav,
M[ - attlas metastzes ir.
K l n i k a , [a vzis skas neizmaint aknu parenhm, tad
klniskie simptomi var rasties tikai tad, kad audzjs ir sasniedzis
lielus apmrus. Bet, ja audzjs rodas uz kdas hroniskas aknu
slimbas fona, klnisk aina attsts daudz straujk un ar fona
slimbas paasinaans simptomtiku. Sakar ar to, ka aknu primr
va klnisk aina ir daudzveidga, var izdalt sekojoas formas:
1. A u d z j v e i d g f o r m a sastopama visbiek.
Rodas hepatomeglija. Raksturga ar spm palpcijas laik.
2. F e b r i l f o r m a . Slimba skas ar subfebrilu
temperatru, pasliktins pasajta. Bram temperatra
palielins ldz 39-40 C. Va un septisk intoksikcija tuvina
letlu iznkumu.
3. | a u n d a b g s c i r o z e s tipa f o r ma . Slimba attsts
pkpi k jaunradoa aknu ciroze vai k esos cirozes strauja
dekompenscija. tri progres dzelt, rodas ascts un attsts
hepatorenl nepietiekamba.
4. A t i p i s k f o r m a . Tai var bt liela simptomu
dadba, kas saistta ar tumora ieauganu diafragm, niers,
metastzm plaus, galvas smadzens utt.
K o m p l i k c i j a s : audzja sabrukana ar infica-nos,
abscedanos, strutaina holangta attstbu; var rasties aknu vrtu
elementu saspieana, portl hipertensija un dzelt; iespjama
audzja plana un asipoana vdera dobum.
D i a g n o s t i k a . Aknu primro vzi biei uzrda hi-pohrom
anmija, leikocitoze ar novirzi pa kreisi, paaugstints eritroctu
grimanas trums. Masva aknu bojjuma gadjum attsts
hipoalbuminmija ar paaugstintu globulnu un fibrinogna
daudzumu serum. Specifiska ir embrionl olbaltuma - a-
fetoprotena lmepa celans.
Starp instrumentlajm izmeklanas metodm liela nozme ir
uitrasonoskopijai, kura var uzrdt audzju jau agrn stadij - ldz
klnisko simptomu pardbm. Atkarb no stadijas un formas US
redzamais va mezgls var bt ehopozi-tvs vai ehopozitvs ar
ehonegatvm zonm (sk. 10.att.). Va bojto audu apjomu,
lokalizciju un metodes noskaidro ar DT (sk. 11.att.) vai
kodolmagntisks rezonanses paldzbu.
Aknu portls un kavls asinscirkulcijas stvokli novrt pc
angiogrfijas datiem.
Diagnozes morfologisko pamatojumu iegst ar aknu perkutno
tmto biopsiju US kontrol.
r s t a n a - [irurgiska. Parastais aknu rezekcijas apjoms -
anatomiska hemohepatektomija. rstanas rezultti atkargi no
audzja auganas formas (mezglaina vai difza) un t lieluma.
Piecus gadus nodzvo 41 % operto pacienu ar aknu audzju ldz 2
cm diametr. Ja audzju lielums ir
493
494
10.attls. Aknu US. [aundabig hepatoma.
r s t a n a . Difzs metasttiskais process akns norda
uz va novlotu stadiju. Ja kda orgna galvenais va audzjs
komplicjas ar solitrm, izoltm metastzm akns, ir indikcijas
gan pamata audzja, gan metastu izpemanai. da taktika spj
dot 5 gadu dzvildzi ldz 30 % slimnieku ar kolorektliem va
audzjiem.
K alternatvu operatvai rstanai slimniekiem ar kolo-
rektlm metastzm akns var pielietot a. hepatica [mijem-
bolizciju. Procedru veic pc aknu artrijas superselektvas
katetrizcijas, ievadot taj 10-15 ml lipoidola un farmorubic-nu.
Lipoidols ir e[[u saturoa kontrastviela; t selektvi koncentrjas
skajs artrijs, kas baro audzju, izsauc va nu hipoksiju un
paaugstina [mijpreparta koncentrciju metastz.
Vl viena paliatva rstanas metode ir aknu audzja
destrukcija, ievadot taj etanolu gan opercijas laik, gan perkutni
US kontrol.
Literatra:
1. Bi!ingsley K.G., Jarnagin W.R., Fong J., et ai. Segment-oriented hepatic
resection in the management of malignat neoplasms of the liver // J. Am. Coll.
Surg. (United States), 1998 Nov; 187 (5): 471-481.
2. Broelsch C.E. Atlas of liver Surgerv. - New York: Churchiil Livingstone inc,
1993. -231 p.
3. Clunie G., Tjandra J., Francis D. Textbook of Surgerv. - Carlton, Victoria
(Australia): Blacvvell Science Pty Ltd, 1997. - P. 286-294, 315-323.
4. Lafortune J.M., Somberg K.A., Lerke J.R., et ai. Two-year outcome folovving
transjugular intrahepatic portosvstemic shunt for variceal bleeding: Results in
90 pacients //Am. J. RoentgenoL, 1995 Jul; 164 (7): 1575-1580.
5. Texbook of Surgery: The biological basis of modern surgicai practice / Ed.
by D.C. Sabiston. - 15th ed. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1997- P. 1045-
1116.
6. Eniorep A.O., HOBUUKHM H.M. npaKTMHecKaa renaTonornj[ - Pura: 1984. -
405 c.
7. neTpoBCKHfi B.B. XnpyprnHecKafl renaTonornH - MocKBa: MefluuuHa, 1972. -
352 c.
11.attls. Aknu D7. Aknu hepatocelurrs vzis.
2 - 5 cm, is rdtjs samazins ldz 27 - 30 %. Operciju rezulttus
pasliktina aknu asinsvadu un ultsvadu kanceroma-toza infiltrcija,
kas izsauc dzelti un audzja hematognu di-seminciju. Opercijas
rezulttus pasliktina ar aknu ciroze.
K paliatvu rstanas metodi pielieto citostatisku prepartu
selektvu ievadanu, kaniljot aknu artriju. T k [aundabg
hepatoma sevi[i jutga pret hipoksiju, tad in-operablu audzju
gadjumos izmanto ar a. hepatica propria nosieanu vai
rentgenendovaskulro embolizciju, pc kuras audzjs var
samazinties apjom vai palnint auganu.
Aknu sarkoma. Klnisk aina ldzga citiem aknu [aundabgo
audzju simptomiem. Viena no sarkomu patnbm ir strauja
augana un visa orgna infiltrcija, it sevi[i brniem. Audzjiem ir
tieksme sabrukt un radt asipoanu vdera dobum.
Aknu sekundrie audzji var bt kupga, resno zarnu,
aizkupga dziedzera, olncu, dzemdes, plauu u.c. orgnu va
metastzes. Sekundro audzju bieums svrsts 80 - 90 %
robes no visiem aknu [aundabgajiem procesiem. Metastzes
akns biek raisa vzis, retk sarkomas, melanomas u.c. audzji.
Vairum gadjumu metastzes akns ir multiplas. Klniski preval
primra audzja simptomtika. Par metastaza-nos akns liecina
hepatomeglija, ascts, dzelt.
D i a g n o s t i k a . Fizikls, Jaboratorisks un instrumentls
izmeklanas metodes neat[iras no aknu primro tumoru
izmeklanas metodm.
495
ULTSPU A UN ZULTSVADU SLI M BAS u KIRURIJA
3.21. ULTSPUA UN
ZULTSVADU SLIMBAS
A.Tujins, j.Upmane
ULTS IZVADANAS SISTMAS ANATOMIJA
UN FIZIOLOIJA
ults izvadanas sistmu veido intrahepatiskie un ekstra-
hepatiskie ultsvadi. Intrahepatiskie segmentrie vadipi aknu vrtu
apvid saplst kop, veidojot labs un kreiss daivas aknu vadus
(duetus hepaticus dxt. et sin.). Pc abu o vadu saplanas
veidojas kopjais aknu vads (duetus hepaticus communis), kura
garums vari no 2 ldz 4 cm un diametrs no 0,4 ldz 0,8 cm. Pc
tam, kad kopj aknu vad ieplst ultspu[a vadip (duetus
cystieus), izveidojas kopjais ultsvads (duetus eholedoehus), un t
garums ir 6-8 cm, bet platums 0,5-1 cm. o vadu piepemts dalt 4
da[s: supraduo-denlaj, kas novietota virs divpadsmitpirkstu
zarnas, retro-duodenlaj, kas iet aiz divpadsmitpirkstu zarnas
augjs horizontls da[as, retropankretiskaj - aiz kupga
dziedzera galvipas, un intramurlaj - divpadsmitpirkstu zarnas
vertikli ejos da[as medili mugurj sien. Kopjais ultsvads
dist-laj da[ ar divpadsmitpirkstu zarnas lielo krpipu (papilla
duodeni major s. papilla Vateri), ko tlk sauksim par papil-lu,
atveras divpadsmitpirkstu zarn. Apmram 80-90% gadjumu
kopjais ultsvads distlaj da[ savienojas ar galveno aizkupga
dziedzera vadu, veidojot kopjo kanlu. Kad kopj ultsvada
intramurlaj da[ pievienojas aizkupga dziedzera izvads,
izveidojas papillas ampula. ults un aizkupga dziedzera sulas
pasas regulanai uz divpadsmitpirkstu zarnu preampulraj da[
ir gan kopj ultsvada, gan pankretis-k vada muskuju sfinkteri,
bet distli no ampulas - t.s. Odi sfinkters.
ultspslis (vesiea fellea) novietots mezoperitoneli aknu
viscerls virsmas padzi[injum. Ps[a lielk da[a klta ar
peritoneju, un t tilpums svrsts no 40 ldz 60 cm
3
. Pslim iz[ir
dibenu (fundus), kas piegu[ aknu priekji apakjai malai, [ermeni
(eorpus) un kaklipu (collum). Pdjais priet ps[a vadip (duetus
cysticus). Kaklipa da[ veidojas izvelv-jums - Hartmapa kabata.
ultspu[a sienipa sastv no trs krtm: g[otdas, musku[u un
fibrozs sienipas. G[otda veido daudzas krokas. Kaklip un ps[a
vadipa skuma da[ s kro-cipas tiek sauktas par Heistera
vrstu[iem. Ps[a vadipa distlaj da[ g[otdas krokas kop ar
musku[u [iedrm veido Litkensa sfinkteru. Bet g[otd starp
musku[u [iedrm atrodas Aofa sinusi. ultspu[a gultn fibroz
apvalk izvietoti aknu aberantie kanli, bet norml stvokl tie ar
ultspu[a lmenu nesavienojas. Kripts un aberantajos kanlos
var uzkrties mikroflora.
u l t s p u [ a a s i n s a p g d i nodroina ps[a artrija
(a. eystiea), kura atiet no aknu artrijas (a. hepatiea) un kop ar
ps[a vadipu un kopjo ultsvadu veido trsstri (tri-gorum Callot).
L i mf a notek uz aknu vrtu apvidus limftiskajiem mezgliem.
u l t s p u [ a i n e r v c i j u nodroina ieku nervs (n.
splanehnicus), kreiss puses klejotjnervs (n. vagus) un labs
puses diafragml nerva zari.
Aknu product ults ir koloidls [dums, kas bagts ar
organiskm un neorganiskm vielm. Galvens organisks vielas
un to komponenti ir ultsskbes, lecitns, holesterns, fosfolipdi,
bilirubns, A, B, D un E grupas vitamni. ult plai atrodami visa
spektra elektrolti: Na
+
, K
+
, Ca
++
, CL, C03". Ldz 53% ults sauss
masas aizpem ultsskbes. Pirmatnjs ultsskbes - holskbe un
henoksilholskbe - veidojas hepa-toctos no holesterna un t
priekteciem. ultsskbju galven da[a konjug ar glicnu un
tauripu, prvroties gliko-holskb un tauroholskb. Konjugts
ultsskbes ir mazk toksiskas un labk [st den. ultsskbju
funkcija ir daudzpusga. Svarga patnba ir to spja no holesternu
fosfo-lipdiem un taukskbm formt specilu transporta formu -
micellas, pateicoties kurm augstk mints vielas k[st par ult
s[stom un td veid izdals no organisma. Tiei ultsskbes ir
ts, kas uztur ulti [idru un ierobeo kristalizcijas procesu, ldz ar
to kavjot akmepu veidoanos.
Bez tam ultsskbes piedals tauku emulgan zarnu trakt,
k ar taukos [stoo vitamnu A, D, E un K uzskan zarns,
pastiprina zarnu peristaltiku, aktiviz aizkupga dziedzera un zarnu
trakta lipzi. Diennakt vidji izdals 500 -1200 ml ults.
dienreiu starplaikos Odi sfinkters ir savilkt stvokl, bet zem
spiediena, kas rodas ultsvados, ults izdalans rezultt Litkensa
sfinkters atslbst un ults nonk ultspsl. Te notiek 5-10 krtga
ults koncentrcija, ko nodroina elektroltu un dens reabsorbcija.
Pc divpadsmitpirkstu zarnas kairinjuma ar barbu un kupga sulu
notiek intestinlo hormonu holecistokinna un sekretna izdalans.
Pdjie izsauc ultspu[a apjoma samazinanos, vienlaicgu Odi
sfinktera atslbumu un ults izdalanos zarnu trakt.
ULTSPUA UN ULTSVADU SLIMBU
DIAGNOSTIKA
Laboratoriskie izmekljumi skas ar leikoctu skaita, EG un
leikocitrs formulas izmeklanu. Leikocitoze, paaugstints EG
un formulas novirze pa kreisi raksturo ultspu[a sienipas un
ultsvadu akto izmaipu dzi[umu, k ar norda uz procesa
izplatanos apkrtjos audos, tai skait periton-tu. Aknu
funkcionlo stvokli nosaka ar asins seruma bio[miskajiem
izmekljumiem, t.L, nosakot olbaltuma daudzumu un t frakciju
attiecbas, atlieku slpek[a lmeni, protrombna indeksu. Hepatoctu
bojjuma smagumu nosaka ar citoltisko fermentu aktivittes
rdtjiem, AIAT un AsAT. Hiperbiliru-binmija, holesterna lmepa
celans, alklisks fosfotzes un ultsskbju rdtju
paaugstinans ir bio[miskais sindroms, kas norda uz holestzi.
]a holestze attsts ults sekrcijas (no hepatoctiem uz biliro
sistmu) traucjumu rezultt, rodas intrahepatisk holestze, bet,
ja traucta ults attece pa ultsvadiem, rodas zemaknu holestze,
kas liecina par ultsvadu necaurlaidbu. )a ir aizdomas par
vrushepattu, asins serum tiek meklti vrushepattu B un C
mar[ieri HbsAg un HCVAg.
Vdera dobuma prskata rentgenogramma [auj saskatt
ultspu[a ka[[i saturous akmepus, ko sastop tikai 5-14%
slimnieku. Sakar ar zemajm diagnosticanas spjm o metodi
tagad izmanto reti.
Barbas vada, kupga un divpadsmitpirkstu zarnas
rentegenologisk izmeklana ir nepiecieama barbas vada
diafragmls atveres trces un kupga un barbas vada refluksa
konstatanai, k ar diferencildiagnostik, lai diferenctu bilirs
sistmas patologiju no kupga un div-
496
KIRURIJA u ULT S PS A UN Z ULTSVADU SLI M BAS
padsmitpirkstu zarnas saslimanm (cla, audzjs u.c.) . im
nolkam izmanto ar fibrogastroduodenoskopiju (FGDS), Ar
duodenoskopijas paldzbu tiek novrtts papillas stvoklis, k ar ir
iespjama biopsija.
PerorI holecistogrfija: izmeklanai izmanto jodu
saturous produktus - holevid, bilitrast, jopagnost, trijobij telepak,
kuri pc perorls uzpemanas un uzskans tievajs zarns pa
portlo sistmu nonk akns, ar hepatoctiem izdals ult un
koncentrjas ultspsl. Holecistogramma tiek uzpemta pc 8-12
stundm no preparta iepemanas. Pirms izmeklanas zarnu
trakts jatbrvo no gzm. ultsps[a funkcionlo spju
noskaidroanai pc pirms srijas rentge-nogrammm slimniekam
dod dzert olu dzeltenumu vai ho-lecistokinnu, kas izsauc ultsps[a
sarauanos.
ultsps[a kontrastans iespjama apmram 60-70%
gadjumu. Nekontrastans saistta galvenokrt ar preparta
uzskans traucjumiem zarnu trakt, ultsps[a vadipa
necaurlaidbu, k ar, ja bilirubna daudzums asins ir pri 30
mkmoi/l. ultsvadi kontrastjas tikai apmram 20% gadjumu, un
reti kad tam ir diagnostiska vrtba.
Intravenoza holegrfija balsts uz aknu spju ar ulti izdalt
jodu saturou, den [stou kontrastvielu (bilignost, biligrafin,
holografin u.c), kas ievadta asins. Kontrastvielas koncentrcijas
maksimums iestjas 10-15 mintes pc ievadanas. Pirms
izmeklanas jprbauda, vai pacients panes jodu saturous
prepartus, jo ir bijui pat nves gadjumi alergiskas reakcijas d[.
Bez tam intravenozo holegrfiju var izdart tikai tad, ja bilirubna
lmenis asins serum nav augstks par 35 - 40 mkmol/l. Zultsvadu
kontrastans pankama apmram 70% slimnieku. Bet ar ais
gadjumos patologijas iezmes nav pietiekami skaidras.
Hepatobilioscintigrfijas pamatojums ir aknu spj uzkrt
intravenozi ievadto radioaktvo prepartu
99m
Tc (HIDA), to izdalt ar
ulti un aizvadt uz ultsvadiem. eit to fiks ar specilu apartu
paldzbu. Hepatobilioscintigrfija at[auj dinamiski novrot ults
izdalans procesu, bet izmeklana izdodas tikai aknu
normlas funkcijas gadjum un ja bili-rubns nav vairk par 85
mkmol/l.
Izmeklana ar ultraskapu (US). ults izvadanas sistmas
US tiek skta ar intrahepatisko zultsvadu eholokci-jas mginjumu,
bet to vizualizcija iespjama tikai tad, ja vadi ir paplainti (t.i.,
holangiodilatcija), kas ir raksturgi mehniskai dzeltei (sk. 1.att.).
Zemaknu zultsvadu US var izmrt to diametru, noskaidrot
akmepu un audzju eholokcijas pazmes. Vienlaicgi var kontrolt
aizkupga dziedzera stvokli (sk. 2.att).
2.attls. US slimniekam ar kopj ultsvada akmeiem. Lidz 1,5 cm
paplainta kopj ultsvada apakjs sienas apvid redzamas
ehopozitivas struktras ar akustisko nu, zem ts -ko nk rementi.
ultsps[a US izmra ps[a lielumu, sienas biezumu,
noskaidro, vai taj nav konkrementu (sk. 3.att). Zultsvadu US ir
daudz priekrocbu, saldzinot ar citm izmeklanas metodm. ai
izmeklanai nav kontrindikciju, nav vajadzga slimnieka specila
sagatavoana un kontrastvielas ievadana, t iespjama jebkur
aknu stvokl.
Eholokcijas iespja vizualizt ults izvadanas sistmu
sasniedz 93 - 98%, kas ievrojami prsniedz neties rentge-
nohoiegrfijas un bilioscintigrfijas efektivitti (79%). Ar specilu
sterilizjamo ultraskapas generatoru var veikt skenanu ari
opercijas laik.
Endoskopisk retrogrd holangiopankreatogrfija (ERCP)
tiek izdarta, slimniekiem kaniijot papillu ar fibro-duodenoskopa
paldzbu un retrogrdi ievadot den [stou kontrastvielu
ultsvados. Sevi[i skaidri kontrastjas kopj ultsvada distl
da[a, k[st redzamas gan ts deformcijas, gan saaurinjumi, gan
konkrementi (sk. 4.att.). Sliktk kontrastjas ultsvadi aknu vrtu
rajon. Pc tam, kad ar ERCP paldzbu atrasta papillas stenoze vai
akmepi kopj ultsvada, izmeklanu var papildint ar
endoskopisko papil-losfinkterotomiju (EPST) un ultsvada akmepu
evakuciju.
ERCP neizdodas, ja ir papillas pilnga obstrukcija ar audzju,
k ar 10-15% slimnieku t neizdodas divpadsmitpirk-stu zarnas
deformcijas vai papillas uzbves patnbu d[. Bez tam 1-7%
gadjumu ERCP var radt komplikcijas - aktu pankreattu, pat
pankreonekrozi.
1.attls. Aknu US slimniekam ar aizkuga dziedzera vzi, kas
komplicjies ar mehnisko dzelti. Uz aknu fona redzami
ehonegativi paplainti ultsvadi.
3.attls. US slimniekam ar kalkulozu holecistitu. Uz ehonegativa
ultspsja fona ehopozitivs veidojums ar ultraskaas nu, zem
t - konkrements ultspsli.
496
497
Z ULT S PUS A UN Z ULT SVADU SLI M BAS u KIRURIJA
4.attls. ERCP. Pc papillas endoskopiskas kanilanas uitsva-
dos ievadito kontrastviela. Kontrastjas lidz 1,8 cm paplaints
kopjais ultsvads ar kontrastans defektiem no 0,5 lidz 1,5 cm
diametr - konkrementi kopj ultsvad (holedo-holitize).
Magntisks rezonanses holangiopankreato-grfija
(MRCP) ir neinvazva, pacientam viegli panesama, augsti specifiska
un jutga metode ultsce[u un aizkupga dziedzera vada patologiju
diagnostik. Ts diagnostisks iespjas ldzins ERCP. MRCP var
aizstt ERCP ts neizdoans gadjum, k ar paaugstinta riska
pacientiem.
Perkutno transhepatisko holangiogrfiju (PTH) veic,
punktjot intrahepatiskos ultsvadus un ievadot kon-trastvielu. Tas
[auj skaidri kontrastt ultsvadus virs obturci-jas vietas jebkuras
nosprostojuma lokalizcijas gadjum (sk. 5.att).
Patlaban PTH punkcijai izmanto sevi[i tievas adatas Chiba ar
rjo diametru 0,7 mm, kas izgatavotas no sevi[i elastga trauda.
Pateicoties m pabm, asipoana un ults iztecana vdera
dobum no aknu punkcijas vietas ir minimla (0,9 - 1,6%).
Kontrindikcijas ai izmeklanas metodei ir pazemints
protrombna indekss - zemk par 40%, k ar ascts.
Pc PTH slimniekiem ar mehnisko dzelti, smagu hol-misku
intoksikciju un strutainu holangtu rentgenologisk un US kontrol
ar specilu adatu, uz kuras uzvilkts katetrs, tiek veikta
intrahepatisko ultsvadu punkcija un ievadta drenas caurule -
rj perkutn transhepatisk hepatoho-langiostomija (PTHS).
Sd veid tiek pankta ultsvadu rj dekompresija, iegta ults
bakteriologiskai izmeklanai, kam seko mr[tiecga antibakteril
terapija. Tas sekm dzelts un holangta samazinanos vai pat
izzuanu un [auj veikt operciju labkos klniskos apstk[os.
Slimniekam ar inoperabliem audzjiem k paliatvu rstanas
metodi pielieto ultsvadu obturto vietu buanu caur PTHS un
endo-protezanu ar specilu stentu.
Slimniekam ar aknu perk[ainm vai difzm slimbm
diagnostikas otraj etap izmanto DT un perkutanu aknu biopsiju.
Pdjo veic US vai laparoskopijas kontrol.
Gan konvencionls, gan laparoskopisks holecistekto-mijas
laik, ja rodas aizdomas par ultsvadu patologiju, taisa
intraoperatvo holangiogrfiju, ievadot kontrastvielu tiei ultsvados.
5.attls. PTH slimniekam ar aknu vrtu audzju un kopj ultsvad
nosprostojumu. Kontrastti dilatti intrahepatiskie ultsvadi lidz lab
un kreis aknu ultsvad saplanas vietai. Ekstrahepatiskie
ultsvadi nekontrastjas.
ULTSPSA UN ULTSVADU IEVAINOJUMS
ultsvadu slgtie bojjumi ir rets traumas veids un
sastopams 5% cietuo ar aknu slgto traumu. ultsvadu ievainojumi
konstatjami reiz ar ultsps[a plsumu un aknu viscerls virsmas
bojjumu. Sastopami ar ultsps[a atrvumi no savas gultnes
akns. das traumas rodas no tiea sitiena pa vdera labo
augjo da[u vai no kritiena uz cieta priekmeta.
K l n i k a . ultsvad un ultsps[a plsumiem raksturgs oks
un sekojoa peritonta attstba. oks rodas stipro spju d[ un no
asipoanas vdera dobum. ults peritonta gaitas patnba ir
smaga visprj intoksikcija ar vji izteiktiem vdera plves
kairinjuma simptomiem, kas biei apgrtina diagnostiku. Ja ir
ultsps[a un ultsvadu subserozi plsumi, var attstties
retroperitonela flegmona ar pietku-mu un spgumu mugurpuses
jostas da[. Da[ai slimnieku var rasties ultsvadu asipoana -
hemoblija, kam raksturgas stipras spes labaj parib un dzelts
attstba.
D i a g n o s t i k a . Asins ain vrojama anmija ar leiko-citozi
un leikoctu formulas novirze pa kreisi. Instrumentlo izmeklanu
sk ar US, kur var konstatt brvu [idrumu vdera dobum.
Diagnozes precizanai var izmantot lapa-rocentzi ar vdera
dobuma lavu.
r s t a n a - operatva. Opercijas laik vizuli noskaidro
ultsvadu bojjuma lokalizciju un apmrus, izmanto intraopercijas
holangiogrfiju. Jizdara ar retroperitone-ls telpas revzija.
ultsps[a plsums jeb t atrvums no aknu gultnes ir indikcija
holecistektomijai. Zemaknu ultsvadu sienipu bojjumus iespjams
sat, uz laiku nodroinot rjo drenu. Ja ir smagki un plaki
zemaknu ultsvadu plsumi, indicta hepatikojejunostomija.
ultsvadu vajjie bojjumi rodas pc durtiem un autiem
vdera dobuma ievainojumiem, visbiek reiz ar citiem orgnu
bojjumiem. Klnika un rstanas principi ldzgi k slgtiem
ultsvadu bojjumiem.
ultsvadu trauma opercijas laik. S trauma 95% gadjumu
rodas bilir trakta operciju laik, bet reizm ar kupga rezekcijas,
aizkupga dziedzera un [rszarnas opercijs. Ievainojumi biek
rodas, ja ir iedzimtas vai iegtas neparastas topogrfisks attiecbas
lig. hepatoduodenale zon.
63 3 136
498
KIRURIJA u ULT SPSA UN Z ULT SVADU SLI M BAS
Sevi[i bstami ir infiltrti un rtainas izmaipas ultsps[a kaklipa
da[ un Callot trsstra rajon, kur iespjama fistulas veidoans
starp ultspsli un kopjo ultsvadu - t.s. Mirizzi sindroms. Zemaknu
ultsvadu sienas bojjumi var rasties ar, mginot ar instrumentu
bez redzes kontroles satvert asipojou asinsvadu vai ar k[daini
noligt kopjo ultsvadu.
Laparoskopisks holecistektomijas laik koagulcijas rezultt
vai ar k[daini uzliekot klipsi uz kopj ultsvada sienipas, var
rasties tda s metodes specifiska komplikcija k zemaknu
ultsvadu elektrotrauma. du komplikciju daudzums ir 0,1 - 0,6%.
Lai di bojjumi nerastos, jrada pietiekoi liels un plas
opercijas lauks. Pie tam audu prdalana un uvju uzlikana
jveic tikai pc rpgas ultsps[a, ultsvadu un asinsvadu
identifikcijas. Asipoanas gadjum hemostzi izdara tikai pc tam,
kad nospiests lig. hepatoduo-denale un uz laiku apturta asipoana.
Lai likvidtu laparoskopisks holecistektomijas laik raduos
nopietno komplikciju, nekavjoi jpriet uz laparotomiju.
r s t a n a . ultsvadu bojjuma fakts opercijas laik
savlaicgi jdiagnostic. ]a ultsvads nav pilngi pr[elts, t sienipu
var sat ar atraumatiskm adatm, atstjot rjo drenu. Ja ir
pilngs vada [rsbojjums, jveido biliodiges-tva anastomoze,
ieujot vada proksimlo da[u tievs zarnas izolt cilp pc R
metodes. Anastomozi uj ar atraumatiskm adatm un ar 5 - 6/0
tipa PDS monofilamentiem sinttiskiem diegiem, kas ar laiku
uzscas.
Ievainot un sat ultsvada caurlaidbas atjaunoans
daos gadjumos k[st komplicta sakar ar rtoanos un
saaurinanos, t.i., veidojas striktras (sk. noda[u "ultsvadu
rtains striktras). ultsvadu trauma pcopercijas period var
komplicties ar sakar ar ults fistulu veidoanos. Td gadjum
ilgstos pilngs vai da[js ults zudums rada aholi-ju, kas trauc
barbas uzskans procesu, it sevi[i tauku prstrdanu, dens
un elektroltu ldzsvaru un taukos [stoo vitamnu A, D, E, K
uzskanos. o komplikciju profilakse: lai nerastos striktras un
ults fistulas, opercijas laik ultsvada bojjuma vietai k karkass
tiek izmantota rj drena. Drenas cauruli, kas izvadta cauri
biliodigestvai ana-stomozei, rekomend turt no 4 ned[m ldz pat
vairkiem mneiem.
ULTSAKMEU SLIMBA
(Cholelithiasis)
ultsakmepu slimba ir biei izplatta Eiropas valsts, ASV un
Kand. Industrili attstts zems ar to slimo 10 - 25% iedzvotju,
bet vecka gadagjuma grups pat ldz 30 -40%. Pie tam sievietes
slimo 4 - 5 reizes biek nek vriei.
Galvenais akmepu veidoans iemesls ir disholija ultsvadu
sistm, t.i., ults pamatsastvda[u - holesterna, ults-skbju,
bilirubna, minerlvielu (kalcija u.c.) - kvalitatva un kvantitatva
destabilizcija. T rezultt mints sastvda[as prvras
ne[sto form un sk veidoties jaukta tipa akmepi. Tomr, ja
preval kda viena sastvda[a, tad run par holesternu, pigmentu
(bilirubnu) un ka[[i saturoiem akmepiem. Izdala trs galvenos ults
destabilizcijas iemeslus: vielmaipas traucjumus, ultsps[a un
ultsvadu g[otdas bojjumus un ults sti.
Vielmaipas traucjumi, pai vairk vai mazk izteikta
holesterna koncentrcija ult, stimul holesterna akmepu
veidoanos. Holesterna lmepa absolta celans notiek, ja uztur
lieto prmrgi treknu barbu, ja ir grtniecba un hipotireoze.
Hiperbilirubinmija var bt iedzimta ar paaugstintu ultsakmepu
veidoans risku. Relatva holesterna celans ult vrojama, ja
ultsskbju koncentrcija samazins; tad holesterns priet
ne[sto form. Tas notiek, ja akns pazemins ultsskbju
sintze vai traucta to atpaka[uz-
sukans zarnas, piemram, [oti piaas tievo zarnu rezekcijas dj.
^
ultsps[a un ultsvadu epitlija bojjumi rodas galvenokrt
infekcijas d[. Paas baktrijas, fibrns un nodrupu-ais epitlijs
k[st par substrtu, uz kura nosas holesterna kristli.
Ilgstoa ults stze rada ults komponentu prmrgu
koncentrciju. Visa mint rezultt ults destabilizjas un zaud
koloidls pabas.
Par pigmenta akmepu veidoans cloni uzskata ts
slimbas, kam raksturga hroniska hemolze, paaugstints brv
bilirubna lmenis un vienlaicgi inficta ults. Pigmenta akmepi ir vai
nu za[, vai gandrz meln krs.
Pigmenta akmepi ASV sastopami 30 % pacientu ar ults-
akmepu slimbu. Visbiek ie akmepi veidojas ultspsli aknu
cirozes, hemoltisko slimbu, piemram, smagas sferocitozes
slimniekiem, k ar tiem, kam ir sirds vrstu[u protzes, u.c.
Kaji saturoi akmepi sastv no kalcija bilirubinta. Kalcijs
savienojum ar brvo bilirubnu izkrt akmepu veid. Tdi akmepi ir
vai nu brn, vai oran krs.
Ka[[i saturoie akmepi biek sastopami zijas iedzvotjiem,
un tie var veidoties pat intrahepatiskajos ultsvados. Iemesls tam ir
ultsvadu infekcijas, paraztu invzijas, kas boj aknas, iedzimta
ultsvadu patologija (Caroli slimba) u.c.
Industrili attstts zems iedzvotjiem biek sastop
holesterna akmepus. Tas saistts ar holesternu bagtas barbas
uzpemanu un mazkustgu dzvesveidu. iem cilvkiem 96-98%
gadjumu akmepi veidojas ultspsli un, tikai migrjot caur ps[a
vadipu, var nonkt kopj ultsvada. Primr holesterna akmepu
veidoans ultsvados notiek reti. Biek to rada ults stze
papilias stenozes gadjum vai holesterna kristlu nosans uz
[irurgiskiem zda diegiem.
ultsakmepu slimbas 3 fzes:
1. F i z i k l i [ m i s k fze - tai raksturga holesterna
lmepa celans, ultsskbju un fosfolipdu koncentrcijas
samazinans.
2. L a t e n t fze - formjas akmepi ultspsli (Chole-
cystolithiasis), bet bez jebkdiem klniskiem simptomiem. Tas var
vilkties 5-10 gadus.
3. K l n i s k fze - pards kalkuloza holecistta pazmes
(Cholecystitis calculosa), kas atkargas no akmepu lieluma,
daudzuma un lokalizcijas ultspsli, nozme ir ar iekaisuma
procesa aktivittei, ultsps[a sienipu funkcionlajam stvoklim, k
ar citu hepatopankreatoduodenls zonas orgnu izmaipm.
Iz[ir hroniski recidivjou slimbas gaitu, kad uz samr
miergas norises fona rodas slaicgi paasinjumi lkmjveidgu spju
veid labaj parib - ults jeb aknu kolika. [a ults ko-liku neizdodas
savlaicgi kpt, t var priet akt kalkuloza holecistta ar
ultsps[a sienipas katarlu flegmonozu vai gangrenozu iekaisumu.
HOLECISTTS
HRONISKS KALKULOZS HOLECISTTS
Klnika. Slimba, ja nav paasinjuma, izpauas periodiski vai ar ar
pastvgu smaguma sajtu labaj parib, rgtuma sajtu mut,
nelaBumu. Ss pardbas saisttas galvenokrt ar ceptaT, treknas un
zvtas barbas uzpemanu. Parasti slimnieku visprjais stvoklis ir
apmierinos. Dzi[as pal-pcijas laik Jabaj parib ir diskomforta
.sajta vai mrens ""uâ^Tgums! Da[ai hroniska kalkuloza holecistta
slimnieku k ~T5Ta"kus slimba ir aksila diafragmas barbas vada
atveres tr-ce ar vairk vai mazk izteiktu declzmlana^âitu pakrt
ujTjjtraugm, kas rodas gastroSsofagel- refluksa rezultt. Retk ir
trs slimbu kombincija vienam slimniekam, t.i., hronisks kalkulozs
holecistts, diafragmas barbas vada atveres
498
499
ULT SPU A UN Z ULT SVADU SLI M BAS u KIRURIJA
trce un divpadsmitpirkstu zarnas divertikuli, ko sauc par Sainta
tridi.
Hroniska kalkuloza holecistta paasinjums un ults koli-kas
saisttas ar akmepu prvietoanos ultspsl un ie[la-nos kaklipa
da[ vai ps[a vadip. Tam par iemeslu ir trekna, cepta, asa, vta
barba un miltu dieni, fiziska slodze. Spes ir intensvas, griezoa
rakstura, ts lokalizjas labaj pa-rib un pakrt, izstaro uz
muguru, labo lpstipu un labo plecu. Reizm ts izstaro uz sirdi un
simul stenokardiju, t.s. holecistokardilais sindroms. Biei reiz ar
koliku ir slikta da, atkrtotas vemanas ar ults piejaukumu.
Kolikas var vilkties no dam mintm ldz vairkm stundm.
Kermepa temperatra kolikasJaik-praliek normla, var bt
mrenaTta-hikardi[a, mle mikla, balti aplikta., Vdexs
mreni,.uzpsts, lab puse elpoan atpaliek. Palpjot rodas asas
spes labaj partbT Pozitiv^T)rfnera simptoms - stipras spes,
ap-klauvjot labo ribu loku. Pozitvs Merfi simptoms, kad kreiss
rokas plauksta uzlikta uz lab ribu loka un ar lielo pirkstu izdarta
piespieana zem labs paribes dzi[as ieelpas laik. Pozitvs Missi
simptoms - spes labaj plec, ja palpjot spie uz rajonu starp
musculus sternocleidomastoideus kjipm. Pe-ritoneja kairinjuma
simptomu nav.
Diagnostika. Asins analz leikoctu skaits normls vai
nedaudz paaugstints. Bio[misks izmeklanas rdtji nav
izmainti. Tomr ilgstoi hronisks holecistts var radt hroniskas aknu
slimbas - cirozi vai hronisku hepattu, td[ asins serum jizmekl
olbaltuma, bilirubna, urnvieias, citoltisko fermentu un protrombna
lmenis.
instrumentls diagnostikas pamatmetode ir US. Slimniekiem
ar holecistolitizi aknu eholokcij uz ultspu[a ehone-gatv fona
redzamas ehopozitvas struktras (konkrementi), zem kuriem
novro ehonegatvas zonas, sauktas par akustiskm nm jeb
ultraskapas celipiem (sk. 3.att.). US dod priekstatu par ultspu[a
sienu, t apkrtni, intrahepatisko un ekstrahepatisko ultsvadu, k
ar aizkupga dziedzera stvokli. Patlaban daudz retk izmanto
perorlo vai intravenozo hole-grfiju.
Sakar ar to, ka ldz 25% slimnieku ar kalkulozu holecis-ttu ir
ar pavado pankreatta pardbas, jprbauda cukura lmenis
asins un uroamilze, k ar sonoskopiski jizmekl aizkupga
dziedzeris. Refluksezofagta gadjum papildus jizdara barbas
vada, kupga un divpadsmitpirkstu zarnas rentgenologisk
izmeklana, fibroezofagogastroskopija, barbas vada un kupga
pH-metrija.
rstana. Visradiklk hroniska kalkuloza holecistta
rstana ir savlaicga u l t s p u [ a i z p e m a n a , kamr
nav radus komplikcijas. Pirm holecistektomija izdarta 1882.
gad, un to veicis Krlis Langenbeks. Msu diens operciju izdara
endotrahel narkoz. ultspsli no aknu gultnes var izpemt vai nu
no fundus ar sekojou ps[a vadip un artrijas nosieanu un
prdalanu, vai ar no kaklipa, kad vispirms atsevi[i nosien un
prdala artriju, pc tam ps[a vadipu.
Pateicoties msu laika videotelevzijai un laparoskopiska-jai
tehnikai, izstrdta laparoskopisks hoiecistektomijas metode.
Pirm da veida opercija izdarta Lion (Francija) 1987.gad
(P.Mouref). Sda opercija traum ievrojami mazk nek
tradicionl (konvencionl) holecistektomija, ievrojami, ldz 3-4
dienm, samazina atraans laiku stacionr, k ar darba
nespjas laiku. Td[ metode ir ieguvusi atzinbu un plau
pielietojumu vis pasaul (75% no vism hole-cistektomijm).
Kombincij ar EPST laparoskopisk holecistektomija var tikt
izmantota ar slimniekiem ar ultsvadu akmepiem.
Relatvas kontrindikcijas laparoskopiskai holecistektomi-jai ir
akts holecistts ar ultspu[a empimu, akmepiem magistrlajos
ultsvados un iespjamiem saaugumiem vdera dobum pc agrk
prciestm opercijm. Absoltas kon-
trindikcijas ir nekorigjama koaguloptija, peritonts ar holan-gtu,
biliras fistulas, aknu ciroze ar izteiktu portlo hiperten-siju,
grtniecba un aizdomas par vzi. ais gadjumos priekroka
dodama konvencionlai hoiecistektomijas metodei.
Viena no alternatvm neoperatvm kalkuloza holecistta
rstanas metodm ir e k s t r a k o r p o r l triec i e n v i [ p a
l i t o t r i p s i j a (ETL). Specils generators rada hidrodinamiskos
vi[pus, kas sadrupina ultsakmepus. ETL notiek US kontrol.
Gadjum, ja akmepu lauskas migr no ultspu[a uz ultsvadiem,
metodi papildina ar EPST. Ho~ lecistolitizes recidva bieums ETL
rezultt pc 6 mneiem
- 65%, pc 12 mneiem - 35%, pc 2 gadiem - 2%. Prob
lemtiska ir ETL efektivitte slimniekiem ar liela izmra holes
terna akmepiem. Metode nav efektva pigmenta un kalcin-
to akmepu gadjumos.
Cita ne[irurgiskas holecistolitizes rstanas metode ir
p e r o r l m e d i k a m e n t o z , kas domta [miskai
akmepu [dinanai ultspsl. im nolkam izmanto prepartus,
kas satur henoksiholskbi vai ursodezoksiholskbi, kuras,
sasaistoties ar ulti, samazina ts litogenitti un iz[dina
holesterna akmepus. T rstjot, pozitvs efekts 18 mneu laik
novrojams apmram 50% slimnieku, bet 2 gadu laik
- 60%. Pc terapijas prtraukanas 50% gadjumu rodas re
cidvs. rstanas efekts iespjams tikai 10 - 25 mm lielu ho
lesterna akmepu [dinanai. Metode neefektva slimnie
kiem ar pigmentu un ka[[i saturoiem akmepiem. Bez tam
rstanas laik 5 - 20% slimnieku novro diareju un mrenu
citoltisku fermentu paaugstinanos.
Tda veida hroniska kalkuloza holecistta alternatvas r-
stanas metodes ir mazk efektvas un mazk radiklas nek
[irurgisks, bez tam pirms ir daudz drgkas nek maksa par
operatvo rstanu. Akmepu [dinanas metodes izmanto
galvenokrt slimniekiem, kam ir nopietnas kontrindikcijas
operatvai rstanai, jeb ar gadjumos, kad cilvks kategoriski
atsaks no opercijas.
AKUTS KALKULOZS HOLECISTTS
Bieuma zip starp vism vdera dobuma aktm [irurgiskm
slimbm akts holecistts pc akta apendicta iepem otro vietu -
12-15%.
Akta iekaisuma attstba ultspu[a sienip slimniekiem ar
hronisku kalkulozu holecisttu btiski izmaina iepriek aprakstto
slimbas klnisko ainu un rstanas taktiku. Formli du stvokli
vartu apzmt k hroniska kalkuloza holecistta paasinjumu.
Tomr patologisk procesa kvalitatvs izmaipas ai gadjum var
strauji izsaukt ultspu[a sienipas strutainu destrukciju, kas prasa
izlemt jautjumus par neatliekamas opercijas indikcijm. Td[
tiek izmantots termins "akts holecistts".
Akts holecistts rodas, ja ultspsl savairojas mikroflora,
traucta ults attece no ps[a, ko rada akmepa ie[lans
ultspu[a kaklip vai ps[a vadip, k ar o. cystica tromboze ar
ultspu[a sienipas aktiem apasipoanas traucjumiem.
K l n i k a un d i a g n o s t i k a ir atkarga no akta
holecistta formas. Iz[ir katarlo, flegmonozo un gangreno-zo
akto holecisttu.
Katarlam holecisttam raksturgas intensvas pastvgas
spes labaj parib un epigastrij ar iradiciju uz labo plecu, virs
lab atslgas kaula un mugurpuses jostas da[. Biei rodas
vemana ar kupga un divpadsmitpirkstu zarnas saturu, bet t
nerada atvieglojumu. Skum lkme atgdina ults koliku, bet
at[irba ir t, ka lkme var vilkties vairkas diennaktis, pie tam
klniski un laboratoriski izmekljumi uzrda iekaisuma procesu,
[ermepa temperatra subfebrila. Mrena tahikardija ldz 100 reizm
mint. Mle mitra, balti aplikta. Lab paribe elpoan atpaliek.
Palpjot rodas stipras spes labaj parib. Nozmga mjjsku[u
pretestba labaj
499
500
KIRURIJA u ULT SPU A UN ULT SVADU SLI M BAS
parib. Asi izteikti Missi, Merfi un Ortnera simptomi. Asins analz
mrena leikocitoze 10-12 : 10
9
bez bio[miskm izmaipm. Reizm
iespjama hiperamilazrija.
Flegmonozs holecistts. Spes daudz intensvkas k
katarlajam holecisttam, un ts pastiprins klepojot. Biek rodas
nelaba da un atkrtota vemana, [ermepa temperatra
paaugstinta. Slimniekiem ar ultspu[a empimu, kas attsts
ultspu[a vadipa obturcijas rezultt, un ps[a satura
sastrutojumu [ermepa temperatras pace[as ldz 38-39 C, ir
drebu[i un svana. Visprjais stvoklis ir vidji smags vai ar
smags. Var rasties viegla acu sklru dzelt.
Smagiem slimniekiem sakar ar to, ka pievienojusies ba-zl
pneimonija, var rasties krepitjoi trokpi labs plauas lejasda[.
Tahikardija var pieaugt ldz 110 - 120 reizm mint. Vders
nedaudz uzpsts zarnu parzes d[, elpojot tiek saudzta vdera
lab puse. Palpjot ir stipras spes un izteikta musku[u pretestba
labaj parib. Nereti ultspu[a empi-mas un periveziklo audu
infiltrcijas d[ zemaknu rajon palpjams spgs veidojums ar
pozitviem vdera plves kairinjuma simptomiem virs t. Pozitvi
ar Missi, Merfi, Ortnera simptomi. Asins analz leikocitoze ldz 20-
22:10
9
ar leikofor-mulas novirzi pa kreisi, palielins EGA, iespjama
mrena hiperbilirubinmija, kas saistta ar Odi sfinktera spazmu vai
tsku. Urn var bt palielints uroamilzes daudzums.
ultspu[a eholokcij bez konkrementiem ultspsl redzama
ar ps[a sienipu infiltrcija. Da[ai slimnieku ultspu[a sienipu
strutain infiltrcija var komplicties ar perivezikliem abscesiem,
k ar abscesiem pas akns. Ar pdjos iespjams konstatt ar
US vai DT paldzbu.
Gangrenozs holecistts parasti ir ultspu[a sienipu
flegmonoza iekaisuma stadijas turpinjums, bet iespjama ar
primra gangrenoza holecistta attstba ultspu[a artrijas
trombozes rezultt. Akta iekaisuma infiltrcija no ultspu[a uz
blakus esoiem orgniem un parietlo peritoneju rada loklo
peritontu. Difzs pertitonts vienmr ir ultspu[a sienipu
perforcijas sekas.
Slimnieka stvoklis ir smags. Kermepa temperatra 38C un
augstka, ar drudzi. Tahikardija ldz 120 reizm mint un vairk.
Dareiz vrojamas iedzeltenas sklras un da. Mle sausa, pelcgi
aplikta. Vders uzpsts, elpoan nepiedals. Zarnu peristaltika
vja vai izzudusi. Palpatori izteikts vdera priekjs sienas
sasprindzinjums, it sevi[i labaj parib. Vdera sienas
kairinjuma simptomi pozitvi, visvairk izteikti labaj parib un pa
lab laterl kanla gaitu.
Asins analz augsta leikocitoze ar leikoctu formulas novirzi pa
kreisi, paaugstints ERA, iespjama saistt bilirubna, citoltisko
fermentu un atlieku slpek[a lmepa celans, k ar elektroltu
ldzsvara traucjumi. Urna analz rodas pro-teinrija, cilindrrija,
iespjama hiperamilazrija.
Ultrasonogrfiski bez aktm iekaisuma pardbm ultspu[a
sienip var atrast [idruma uzkranos zemaknu telp, labaj
laterlaj kanl un pat mazaj iegurn. T k destruktvie hoiecistti
var komplicties ar abscesiem akns, tad pdjos eholokcij var
redzt k norobeotus perive-ziklus perk[us.
Tipiskos gadjumos akta holecistta diagnostika nav grta.
Da[ai slimnieku ldzga klnisk aina var rasties akta apendicta,
akta pankreatta, divpadsmitpirkstu zarnas clas perforcijas u.c.
gadjumos. Veckiem slimniekiem, kuriem organisma visprj
reaktivitte pazeminta, un slimniekiem ar smagm blakusslimbm
akta holecistta gaita var bt maskta. Tdos gadjumos spju
intensitte neatbilst ultspu[a destruktvo izmaipu smagumam, var
nepardties vdera priekjs sienas musku[u sasprindzinjums,
nepards leikocitoze asins ain u.c, bet tai pa laik aktie
asinsrites traucjumi ultspu[a sienip tri izsauc t nekrozi un per-
forciju.
r s t a n a s taktiku akta kalkuloza holecistta slim-
niekiem nosaka ultspu[a iekaisuma dzi[ums un iekaisuma
izplatba vdera dobum. Iz[ir neatliekamas, steidzamas un
plnots opercijas.
N e a t l i e k a m a o p e r c i j a indicta slimniekiem, kam
ir destruktvs holecistts (flegmonozs, gangrenozs) ar di-fza
peritonta pardbm. ais gadjumos tiek izdarta lapa-rotomija,
holecistektomija, vdera dobuma revzija, sancija un drenana.
Slimniekiem ar aktu kalkulozu holecisttu bez izteiktm
destruktvm pardbm un bez peritonta sk kompleksu
medikamentozu terapiju, dezintoksikcijas nolkos ievadot
spazmolti[us, analgti[us, antibiotiku infzus. Spju un akt
iekaisuma nopemanai izmanto nesterodos pretie-kaisuma
prepartus - ortofnu, brufnu, indometacnu u.c, sekmgi pielieto
ar 0,25% novokana intravenozu ievadanu jeb novokana
blokdes. Laba efektivitte ir subksifodai novokana vai lidokana
blokdei, kuru veic, slimniekam gu[ot uz muguras. Pc das
apstrdes ar 0,5% novokanu izdara anestziju pa viduslniju 1 cm
zem proc. xyphoidus sterni. Tlk adatu virza kranili dzi[um zem
45 lep[a attiecb pret das virsmu un zem tda paa lep[a uz
labo pusi no viduslnijas. Adatas virzanas laik pastvgi infiltr
novokanu. Pc sajtas, kad adata izdurta cauri balts lnijas
aponeirozei, preperitonel telp ievada 100 - 120 ml 0,5%
novokana, kas eit tri izplats pa aknu apa[o saiti uz aknu vrtu
apvidu.
No antibiotikm priekroka tiek dota plaa spektra bak-
tericdiem prepartiem: ampicilnam kombincij ar amino-
glikozdiem, ciprofloksacnam, cefobdam u.c. Aminoglikoz-di
kontrindicti gadjumos, kad attsts aknu vai aknu un nieru
nepietiekamba.
Vienlaicgi ar rstanu slimnieks jizmekl. Jnoskaidro
izmaipas magistrlo ults izvadu un aizkupga dziedzera stvokl.
Jpreciz blakus esos slimbas un to smaguma pakpe. Tas viss
paldz noteikt indikcijas un riska pakpi iespjamai operatvai
rstanai.
S t e i d z a m a o p e r c i j a ir indicta, ja 24-72 stundu
laik mint medikamentoz terapija nav bijusi efektva, turpins vai
pieaug spes un paaugstins temperatra, k ar saglabjas vai
pieaug labs paribes zemaknu infiltrts, pards peritoneja
kairinjuma simptomi. Tdiem pacientiem tiek veikta konvencionla
vai laparoskopiska holecistektomija. Tikai sevi[i smagiem
slimniekiem ar augstu opercijas risku sonoskopisk kontrol un
vietj anestzij izdara per-kutnu transhepatisku ultspu[a
punkciju ar sekojou katet-ra ievadanu taj. ultspu[a rj
drena - cholecystostomia - [auj evakut strutaino saturu un
turpmk atkrtoti skaiot ps[a dobumu ar antibakteriliem
s[dumiem. Tas paldz nopemt tsku un samazint akto iekaisumu
ultspu[a sienip.
P l n o t a o p e r c i j a indicta slimniekiem, kam
medikamentozs terapijas rezultt pankta uzlaboans,
nomierins spes, normalizjas [ermepa temperatra, uzlabojas
asins analzes un izzd infiltratvais process zemaknu rajon. Ja
indikcijas steidzamai opercijai atkrt, medikamentoz terapija tiek
turpinta ldz pilngai akta iekaisuma izzuanai. Plnoto operatvo
rstanu - laparoskopisko vai konvencilo holecistektomiju -
lietdergi veikt pc 6-8 ned[m.
Neskatoties uz akto pardbu izzuanu, aktais kalkulo-zais
holecistts var novest pie [idruma sakrans ultspsl (hydrops
vesicae felloe), ka ar ults rjo fistulu, t.s. biliro fis-tulu,
veidoanos.
Hydrops vesicae fellae attsts pc akta kalkuloza ho-
lecistta lkmes kpanas, saglabjoties nosprostotam ps[a
vadipam. Antibakterils terapijas rezultt ultspu[a dobum
mikroflora aiziet boj, ults sastvda[as uzscas, bet ps[a lmens
paliek pildts ar caurspdgu [idrumu. Slimnieku izmekljot, ir
iespjams sataustt palielintu, nespgu ultspu[a fundus da[u. Ja
holecistektomija mintj laik nav izdarta, var sastrutot ultspu[a
saturs, t.i., attstties empye-ma vesicae felloe. Atskas spes
labaj parib, [ermepa temperatra paaugstins ldz 38-39C.
Palpjot var sataustt palielintu spgu ultspsli.
500
501
ULT S PS A UN ZULTSVADU SLI M BAS u KIRURIJA
Iekjs bilirs fistulas rodas slimniekiem ar ultsak-mepu
slimbu. ultsps[a sienipas norobeotas destrukcijas rezultt
rodas komunikcija starp ps[a un kda blakus eso orgna
dobumu. Visbiek tas notiek ar divpadsmitpirk-stu zarnu vai
s[rszarnas aknu lep[a lmenu, k ar ults-vadiem. ais
gadjumos skie akmepi caur fistulu viegli migr uz zarnm un pati
fistula var ilgu laiku palikt bez jebkdiem klniskiem simptomiem.
Tomr zarnu un ults izvadu refluk-sa rezultt biei attsts
destruktvs holecistts un holangts. Bet, ja ultsps[a akmepi caur
fistulu nonk divpadsmitpirk-stu zarn, tie var radt tievs zarnas
obturciju, t.s. ults-akmepu ileusu. Fistulu gadjumos vdera
dobuma prskata rentgenogramm redzamas gzes ultspsl un
ultsvados, kuras tur nok[uvuas no zarnu trakta, t.s. aeroholija.
Holecis-tobilirs fistulas biek rodas starp ultspsli un kopjo
ultsvadu, kas izsauc ps[a akmepu migrciju ultsvados -Mirizzi
sindroms. Bez tam das fistulas komplicjas ar rtainiem kopj
ultsvada saaurinjumiem.
rjs ults fistulas veidojas iekaisua ultsps[a pe-
netrcijas rezultt uz vdera priekjs sienas virsmas, tagad gan
sastopamas rkrtgi reti.
HRONISKS BEZAKMENU HOLECISTTS
Hronisku bezakmepu holecisttu visbiek izsauc patogna
mikroflora - eerhijas, streptokoki, stafilokoki, retk proteusi,
enterokoki, zil strutu njipa u.c. Mikroflora ultspsl var iek[t pa
ultsvadiem no kupga un zarnu trakta, no blakus esoiem vdera
dobuma orgniem ar asinm vai limfu. Bezakmepu holecistta
paasinjuma gadjum rodas mreni izteikts iekaisuma process
ultsps[a sienip. Bezakmepu holecistta patogenz nozme ir ar
t.s. mikroho-lelitizei. ]a ult atrodas liels daudzums holesterna
kristlu, tie var radt ultsps[a izvadipa blokdi ar ults atteces
traucjumiem un veicint infekcijas pievienoanos.
Klnika. Hroniska bezakmepu holecistta klnikai nav specifisku
iezmju, td[ bez specilm izmeklanas metodm grti
diferenct ultsps[a akmepu un bezakmepu iekaisumus. Viena no
biekm pardbm ir atraugas ar rgtu garu vai pastvga
rgtuma sajta mut, smaguma un pilnuma sajta labaj parib,
meteorisms. Pc ditas k[dm var rasties ults kolika, bet spju
intensitte ir ievrojami vjka k akmepu gadjumos. Neskatoties
uz to, da vjas intensittes kolika var vilkties [oti ilgi un pat ar
pozitviem Merfi, Ortnera un Missi simptomiem. Peritoneiu
pardbu nav, bet var pievienoties hroniska recidivjoa pankreatta
aina. Td gadjum ieilgus spes k[st visappemoas ar ira-
diciju uz kreiso lpstipu. Pastiprins vdera uzpans, rodas
caureja jeb ar otrdi - aizcietjumi.
Diagnostika. Laparoskopiskos izmekljumos izmaipas vro
reti, tikai ults kolikas laik vai tlt pc ts. Var bt lei-kocitoze,
citoltisko fermentu lmepa celans, hiperamila-zrija.
US vrojams ultsps[a sienipas sabiezjums un skleroti-
zans ar kontras deformciju, var veidoties lmena pr-vilkumi
ar saaugumiem. Viena no raksturgkajm pazmm ir ultsps[a
kontrakcijas traucjums. Lai prbaudtu ps[a sarauans spju,
tiek veikta dinamisk US. im nolkam pc ultsps[a eholokcijas
tuk ds tiek dots olas dzeltenums vai ievadts holecistokinns.
Tad atkrtot US iegtos datus saldzina ar skotnjo ultsps[a
lielumu un sienas stvokli.
Nemot vr, ka ar citi gremoanas trakta orgni var reagt uz
izmaipm ultspsl vai ar veicint ts, izmekl kupga, aizkupga
dziedzera un resns zarnas stvokli.
rstana. Hroniska bezakmepu holecistta rstana pamat
ir medikamentoza. Jievro dita, holertiskie un ho-Sekintiskie
ldzek[i. ults kolikas kup ar analgtikm un antibiotikm, kas
izdals ar ulti, - eritromicnu, cefatametu-mu, ciprofloksacnu
(ciprinolu), cefobidu.
Indikcijas operatvai rstanai rodas, ja medikamentoza
terapija ir neefektva. Sevi[a nozme ir ultsps[a kontrakcijas
pilngai izzuanai, kas liecina par dzi[m organiskm izmaipm
ps[a sienip un bezperspektvu turpmko konservatvo terapiju.
Tad pc citas hepatopankreatoduoden-ls zonas patologijas
izslganas ir indicta vai nu laparosko-pisk, vai ar konvencionl
holecistektomija.
AKUTS BEZAKMENU HOLECISTTS
Etiologiskais iemesls parasti ir infekcija, iekaisumi un rtainas
izmaipas ultsps[a kaklip vai ps[a vadip. ultsps[a gangrnu
var izsaukt ar ps[a artrijas akta oklzija. pai ultsps[a sienipu
boj aizkupga dziedzera fermenti, radot t caurlaidbu - t.s.
fermentatvo holecisttu. Tas notiek, ja aizkupga dziedzera sulas
noplde ir traucta - rodas aizkupga dziedzera sulu reflukss
ultsvados. Morfologisks izmaipas ir ldzgas k aktam
kalkulozam holecisttam. Iz[ir katarlu, fiegmonozu un gangrenozu
bezakmepu holecisttu.
Klnika. Objektvi izmekljot, ir pozitvi Ortnera, Missi, Merfi
simptomi. Destruktvm formm ir pozitvi peritoneja kairinjuma
simptomi. T k akts holecistts var rasties uz akta pankreatta
fona, spes var bt visappemoas.
Diagnostika, jpievr uzmanba leikocitozei un izmaipm
leikoctu formul. Asins serum jnosaka bilirubna AIAT un AsAT
lmepi, urn jizmekl uroamiize. Jizdara ultsps[a un aizkupga
dziedzera eholokcija.
rstanas taktika tiek izvlta atkarb no holecistta
klnisks ainas un medikamentozs rstanas efekta. De-
struktvm holecistta formm ar bakterilu, ults vai fermen-tatvu
peritontu ir indicta neatliekama opercija. Opercijas izvles
pamat paliek holecistektomija ar intraoperatvo ultsce[u un
aizkupga dziedzera revziju.
[a akts holecistts kombinjas ar aizkupga dziedzera ie-
kaisumu, holecistektomiju visbiek beidz ar ultsvadu rjo
drenu caur ultsps[a vadipu. Katetru atstj, ldz izzd aizkupga
dziedzera tska un tiek likvidta ults hipertensija. [a radies kopjs
ultsvada izejas da[as rtains saaurinjums, ir indicta
papilotomija.
ULTSPSA HOLESTEROZE
Etiologija un patogenze. Holesteroze ir ultsps[a slimba,
kurai nav iekaisuma rakstura. Vrojamas ultsps[a sienas
proliferatvas izmaipas, kad uz g[otdas, galvenokrt pa limftisko
vadipu gaitu, rodas holesterna nosdumi lipo-du veid. da
nogulsnans saistta ar aknu parenhmas bojjumiem, kas
veicina paaugstintu holesterna ekskrciju uz pazemintas
ultsskbju sintzes fona. Tlk gait holesteroze var inficties un
radt ultsps[a iekaisumu. Vienai da[ai du slimnieku rodas
ultsakmepu slimba.
Klnika. Nekdu specifisku simptomu holesterozei nav, td[
klnisk aina ldzins citm ultsps[a hroniskm slimbm.
Diagnostika. Holesterozes diagnostika vislabk izstrdta ar
holecistogrfijas paldzbu. Pie perorls holecis-togrfijas
redzamas vai nu perk[aini vai difzi neldzenas ultsps[a g[otdas
kontras.
US var saskatt paaugstintu ultsps[a sienu ehogeni-tti.
Sda rentgenologiska un eholokcijas simptomtika kombinjas ar
ults kontrakcijas traucjumiem. Slimbas skum raksturga
ultsps[a hipermotorika, kas vlk priet atonij.
rstana. Agrn saslimanas stadij, k ar vji izteiktas
simptomtikas gadjum holesterozes rstana ir medikamentoza
un ldzga hroniska bezakmepu holecistta rstanai. Ja rodas
izteiktas holecistta pardbas, ne medi-
501
502
KIRURIJA u ULT S PS A UN ZULTSVADU SL I M BAS
kamentoz terapija, ne ultsps[a motoriku stimuljoie preparti
efektu nedod un ir relatvas indikcijas holecistekto-mijai. Absoltas
indikcijas opercijai rodas tad, kad holeste-rozei pievienojas
akmepi uitspsl.
ZEMAKNU HCLESTZE UN MEHNISK DZELT
Etiologija un patogenze. Pc etiologijas ults izvadanas
necaurlaidba var bt labdabga rakstura, ko rada ults-akmepi,
rtainas striktras, labdabgie audzji, saspiedumi no palielinta
aizkupga dziedzera vai periholedohila iimfadenta, un [aundabga
rakstura, kas rodas no uitsvadu vai biakusor-gnu primriem jeb
metasttiskiem [aundabgiem audzjiem.
Pc lokalizcijas iz[ir uitsvadu distIs obturcijas, kas
atrodas kopj ultsvad, biek t papilraj da[, un
proksimIs obturcijas, kas atrodas aknu daivu vai kopj aknu
ultsvad.
Visas uitsvadu slimbas, kaut ar tm ir dada izcelsme,
beidzas ar vairk vai mazk izteiktiem uitsvadu caurlaidbas
traucjumiem un zemaknu holestz. Vadu iekj spiediena
celans izsauc intrahepatisko un zemaknu uitsvadu papla-
inanos un rada pretestbu ults sekrcijai. T rezultt saisttais
bilirubns, holesterns, alklisk fosfotze, ultssk-bes un citas
ults sastvda[as nok[st asins, rodas holmija. Ar asins cirkulciju
tas viss nonk dados orgnos - ar d, un t k[st dzeltena. s
paas vielas nonk niers un izdals ar urnu, tpc urns iegst
tuma alus nokrsu.
T k ults zarnu trakt nenonk jeb nonk nepilng
daudzum, pasliktins zarnu peristaltika, cie taukaudu un taukos
s[stoo vitamnu, ar K vitamna, uzskans process. Resnaj
zarn attsts panas procesi un notiek tdu produktu resorbcija,
kuri izsauc autointoksikciju. uitsvadu pilngas obturcijas
gadjum fces k[st bezkrsainas. uits-skbju daudzuma
palielinans asins izsauc bradikardiju un hipotoniju, das niezi,
CNS darbbas traucjumus, pat smagu encefaioptiju un komu.
ilgstoas holestzes rezultt pieaug hepatomeglija, rodas
perk[ainas nekrozes akns, ce[as citoltisko fermentu imenis. Tiek
traucta aknu detok-sikcija un olbaltumu veidoans funkcija, k
rezultt paaugstins azotmija, pazemins albumnu, fibrinogna
un protrombna lmenis, palielins audu asipoanas iespja. Ilgs-
toas mehnisks dzelts gadjum rodas bilirubna konjugcijas
traucjumi ~ asinis uzkrjas gan saisttais, gan ar brvais bilirubns.
Td veida holestze iegst jauktu raksturu, attsts sekundr
bilir ci roze.
HOLANGTS
Tas ir uitsvadu iekaisums, kas rodas no infictas ults at-teces
traucjumiem. Visbiek infekcija ultsvados nok[st no ultsps[a
un zarnm refluksa ce[. Retk ults inficans notiek ar asinm no
vrtu vnas vai ar limfu. Tomr holangi-ta obligtais raans
noteikums Ir ults stze, kas veidojas sakar ar konkrementiem
ultsvados, k ar uitsvadu labdabgm un [aundabgm
obturcijm. Holangta slimnieku ults mikroorganismu spektrs
sastv no Eschenhia co\\, Kleb-siella, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus vulgaris, Streptococ-cus, Staphvlococcus, Salmoneila u.c.
33 40% gadjumu ult atrod neklostridilo anaerobo infekciju -
Bacteroides fragilis, Peptococcus. Infekcija no ultsvadiem var
priet uz aknu pa-renhmu un radt holangiohepattu ar strauju
daudzu sku aknu abscesu veidoanos. uitsvadu iekjs
hipertensijas rezultt inficta ults var iek[t aknu vn un
generalizt infekcijas procesu un bilirs sepses attstbu.
Daudzfaktoru smag toksmija rada nieru bojjumus un aknu un
nieru nepietiekambu.
Klnika. Vism uitsvadu slimbm ir savas patnbas, tomr
kopja ir vairk vai mazk izteikta holestze. Slimnieki
sdzas par apettes un miega pasliktinanos, das niezi, mrenu
vdera uzpanos, smaguma sajtu vai dada rakstura spm
labaj parib, dzelts raanos, bezkrsainm f-cm un tumu
urnu. o simptomu raans un izpausmes smagums atkargs no
uitsvadu nosprostojuma pakpes un ilguma. Pakpeniski un
ilgstoi attstjuos zemaknu holestzi pc klnisks gaitas dareiz
grti diferenct no aknu saslimanm un intrahepatisks
holestzes. Jebkur gadjum holangta pievienoans ievrojami
pasliktina slimnieka stvokli.
A k t s un akts recidivjos holangts norit ar drebu[iem un
drudzi, spm labaj parib, stipru svanu, temperatras
paaugstinanos ldz 38-40C, leikocitozi, leikoctu formulas
novirzanos pa kreisi. Snfekciozam procesam progresjot, attsts
hipotonija, hepatorenl nepietiekamba, en-cefaloptija, aknu
koma. H r o n i s k a holangta slimnieki sdzas par pastvgu
vjumu, nogurumu, svanu, subfebrilu temperatru vakaros.
Diagnostika. Slimniekiem ar zemaknu holestzi un mehnisko
dzelti to veic divos etapos. Pirmaj etap diferen-cildiagnostika
izsldz aknu dzelti un izsaka varbtbu par mehnisks dzelts
iemeslu. Otraj etap konkretiz uitsvadu nosprostojuma cloni, t
lokalizciju, lielumu un rstanas metodi.
ultsce[u patologijas diagnostisko un rstniecisko metou
izvles algoritms pardts 6.attl.
Pirm etapa uzdevumus noskaidro ar klniskm, labo-
ratoriskm un ultraskapas metodm. Zemaknu holestzes
bio[miskais sindroms ietver hiperbilirubinmiju uz saistt bilirubna
r[ina, paaugstintu alklisks fosfotzes, holesterna, ultsskbju
un fosfolipdu lmeni, ilgsto zemaknu holestze, tai skait ar
sekundru bilirs cirozes attstbu, var izpausties ar netie, t.L,
brv bilirubna un citoltisko fermentu AIAT un AsAT lmepa
paaugstinanos, hipoalbumi-nmiju un protrombna indeksa
pazeminanos. Sakar ar to, ka ldzgas bio[miskas izmaipas
rodas ar aknu holestzes gadjum, diferencil diagnostika starp
mehnisko un aknu dzelti, izmantojot tikai klniskos un
laboratoriskos datus, ir apgrtinta, bet 10-15% gadjumu pat
neiespjama,
Zemaknu holestzes un mehnisks dzelts vadoais eho-
lokcijas simptoms ir gan intrahepatisko, gan subhepatisko
uitsvadu paplainans. Holangiodilatcija attsts jau pirmajs
24 stunds pc ultsce[u obturcijas. Dzelts diferencilaj
diagnostik US dod 96-98% rezulttu. Pc s izmeklanas datiem
var spriest par uitsvadu nosprostojuma cloni. Tomr sniegt
noteiktu secinjumu par uitsvadu obturciju un ts lmeni US
spjga tikai 70-78% gadjumu.
Otr etapa mehnisks dzelts slimnieku diagnostisks
problmas ar lielku efektivitti risina ties rentgenologisks
uitsvadu kontrastanas metodes ERCP un PTH, vai intra-
operatv ultsce[u revzija.
Vadoties no pirm etapa diagnostikas rezulttiem, indikcijas
ERCP pielietoanai ir:
- holangiolitize;
- kopj ultsvad distls da[as vai papillas rtains un
audzju stenozes.
Pc ERCP ar EPST likvid papillas stenozi un izdara kon-
krementu ekstrakciju no ultsvadiem. Slimniekiem ar kaiku-lozu
holecisttu un holestzi EPST at[auj taist gan konvencionlo, gan
laparoskopisko holecistektomiju pc dzelts un ho-lemisks
intoksikcijas likvidcijas. Duodenoskopijas laik var izdart papillas
audzja ekscziju un pc tam veikt histologisku izmeklanu.
Kontrindikacijas ERCP pielietoanai ir akts pankreatts.
indikcijas PTH pielietoanai ir:
- uitsvadu proksimls da[as (kopj aknu un daivu
uitsvadu) labdabgs un [aundabgs striktras;
- nesekmgas ERCP gadjum pilngas papillas stenozes vai
citu iemeslu d[;
- strutains holangts, sevi[i ar intrahepatiskiem absce-siem,
ja endoskopiski nevar veikt uitsvadu atslodzi.
502
503
ULTSPU A UN Z ULT SV ADU SL I M BAS u KIRURIJA
6.attls. Diagnostikas metou un (irurgisks rstanas taktikas izvels shma slimniekam ar dzelti.
Pc PTH slimniekiem ar smagu holmisko intoksikciju un
holangta gadjum var veikt ultsvadu rjo dekompre-siju ar
PTHS. Ldz ar to sekojo radikl ultsce[u opercija var notikt
labkos apstk[os, jo likvidta dzelt un holangts.
[a sonoskopijas rezultti liecina par difziem un perk-jainiem
procesiem akns vai zemaknu telp, nepiecieama DT.
rstana - tikai [irurgiska. Kopj ultsvada cistu
anastomoz ar tievs zarnas izoltu cilpu pc R (Roux) metodes
jeb ar savieno ar divpadsmitpirkstu zarnu. Lielu cistu gadjum
operatvo rstanu papildina ar elstas sienu da[ju ekscziju. Pie
intrahepatisko vadu cistiskas paplainans lielks no cistm
anastomoz ar tievo zarnu.
ULTSVADU ATREZIJA
S ir viena no biekm un smagkm iedzimtm ultsvadu patologijm, un
t sastopama vienam no 20000 - 30000 jaundzimuo. Pastv trs veidu
anomlijas:
1. da[ja vai pilnga zemaknu ultsvadu atrzija;
2. pilnga zemaknu un da[ja intrahepatisko ultsvadu artrzija;
3. visu ultsvadu pilnga atrzija.
Diagnostika. ultsvadu atrzijas galvenais simptoms -pieaugoa dzelt jau
ar 4. - 5.dienu pc brna piedzimanas. Reiz ar to ir hepatomeglija, das
nieze un aholiskas fces. Pc 3 - 6 mneiem rodas portls hipertensijas
pardbas. Bio[miskajos rdtjos ir izteikti holestzes elementi. Diagnozi
vienmr vajag diferenct ar jaundzimuo cita veida dzeltm. ultsvadu atrzijas
formu noskaidro ar US, ERCP, PTH, DT.
rstana - [irurgiska. Pirms un otrs grupas artrzi-jas slimniekiem
savieno ultsvadus virs atrzijas vietas ar tievs zarnas cilpu (biliodigestv
anastomoz). Tres grupas slimniekiem indicta aknu transplantcija.
ULTSVADU CISTiSKIE PAPLAINJUMI
Iz[ir zemaknu un intrahepatisko ultsvadu cistiskus paplainjumus,
kuriem var bt dads tilpums, skot no daiem mililitriem ldz 2 -3 litriem.
Intrahepatisko ultsvadu cis-tiskie veidojumi biek ir multipli (Karoli slimba).
Klniski tdas cistas izpauas ar trulm spm labaj parib un var komplicties
ar periodiskiem mehnisks dzelts uzliesmojumiem, holangtu un aknu cirozes
attstbu.
Diagnostika. Intrahepatisko un ekstrahepatisko ultsvadu paplainanos
konstat ar US paldzbu. Ja dzelts nav, var izmeklt ar intravenozo holegrfiju,
bet dzelts un holangta slimniekiem - ar PTH, kam seko PTHS, t.i.,
pirmsopercijas intrahepatisko ultsvadu drenanu un transkatetra sanciju.
HOLANCIOLITIAZE
ultsvadu akmepi (holangiolitize) 93 - 98% gadjumu veidojas
ultspsl un pa ps[a vadipu migr uz kopjo ultsvadu, kur tie
vizbiek ari lokalizjas (choledocholithia-sis), Paos ultsvados,
sevi[i intrahepatiskajos, var veidoties pigmentakmepi. Biek du
patologiju sastop zijas iedzvotjiem.
Klnika. 50 - 60% gadjumu holedoholitizei raksturga tipisk
tride - kolikveida spes labaj parib un epigastrij, drudzis ar
hektisku temperatru ldz 39 - 40C un mehnisk dzelt, [a ir pilngi
nosprostota holedoha izejas da[a, kas akmepu gadjum sastopama
samr reti, rodas bezkrsas fces. Spju intensitte pc 3 - 4
dienm samazins, un uz pieaugoas dzelts fona rodas holangta
klnisk aina, pards das nieze. Bet, ja medikamentozas
spazmoltiskas un pret-tskas terapijas rezultt akmens vados
izkustas, ults atkal nonk divpadsmtpirkstu zarn, un spes,
holangts un dzelt izzd.
30 - 35% slimnieku papillas akts kalkulozs nosprosto-jums
komplicjas ar pavadoo (komitjoo) pankreattu. Kopj ultsvada
distls da[as hroniska traumatizcija ar kon-krementu var beigties
ar rtoans procesa un papillas caurlaidbas traucjumiem, ti.,
papillas stenozi. Bez radus holestzes papillr stenoze var
izsaukt ari aizkupga dziedzera sulas caurlaidbas traucjumus un
hroniska pankreatta attstbu - biliro pankreattu.
20 - 30% slimnieku ar holedoholitizi ir tikai hroniska holecistta
klnika bez holestzes simptomiem.
Apmram 5 - 6% holedoholitizes slimnieku dzelt un
obturcija var attstties bez spm.
Diagnostika. Slimniekiem ar aktu ultsvadu obturci-ju asins
aina uzrda leikocitozi, patrintu EG, bio[miski palielintu
bilirubna daudzumu, tomr holestzes sindroma komponents ir
maz izteikts. Holelitizes komplikcijas ar pankreattu rada
hiperamilazmiju un hiperamilazriju. Remisijas stadij pc
bio[misko rdtju normalizcijas un hroniskas gaitas iestans
saglabjas paaugstints EG.
503
504
KIRURIJA M ULT SPUA UN Z ULT SVADU SL I M BAS
Instrumentlo diagnostiku sk ar US, Ja eholokcij atrod
holedoholitizes pazmes vai ir aizdomas par to, tad pa-pillas
stvok[a, ultsvada distSs da[as un taj esoo konkre-mentu
lieluma un daudzuma noteikanai tiek veikta ERCP.
rstana. Holangioiitize ir absolta indikcija akmepu
evakucijai no ultsvadiem, bet to komplikcija ar mehnisko dzelti
un holangtu - steidzamai ults pasas atjaunoana zarnu trakt.
Sakar ar aknu un nieru nepietiekambas draudiem slimniekam ar
dzelti ultsce[u sancija jizdara pirmajs 4-6 diens, bet holangta
gadjum - 24-48 stundu laik,
ja holangioiitizes diagnostikai pielieto ERCP, tad tlt s
procedras beigs endoskopisk kontrol transpapillri ievaid
specilo elektronazi un izdara endoskopisko papillas ie-'KeBanu -
papillosfinkterotomiju (EPST). EPST uzlabo ults a'-e''
divpadsmitpirkstu zarn un pc ts ar specilu cilpu v,i grozipu no
kopj ultsvada var izvilkt tur iestrguo ikmeoi. Pc tam izdara
laparoskopisko vai konvencionlo hoiecistektomiju.
Dadu tehnisko apstk[u d[ EPST var neizdoties, piemram,
ja ir sevi[i liels akmens. EPST ir kontrindicta, ja ultsvads atveras
divpadsmitpirkstu zarnas divertikul. ajos gadjumos, k ar tad, ja
ultsakmepu slimba komplicjas ar peritontu, jizdara laparotomija
ar ultsvadu revziju un sanciju. Intraoperatv ultsvada revzija
sastv no ultsvadu apskates, to diametra noteikanas, palpcijas,
intraoperatvs holangiogrfijas vai US.
ja holangioiitize apstiprins, jatver kopj ultsvada
supraduodenis da[as Smens - jizdara supraduodenl
holedohotomija. Caur kopj ultsvada atveri evaku kon-
krementus, skalo ultsvadu sistmu, izdara holangioskopiju, ar
specilajm kalibrtajm zondm revid holedoha izejas da[as
stvokli.
ja duodena liels papillas kanls ir aurks par 3 mm, j-
uzskata, ka ir papillr stenoze, kas trauc normlu ults at-teci.
Tdos gadjumos indicta transduodenl papillosfink-terotomija,
atverot divpadsmitpirkstu zarnas sienipu.
Ja papillrs stenozes garums prsniedz 2,5 cm, indicta
holedohoduodenostomija, Anastomozi veido starp kopj ultsvada
supraduodenlo posmu un divpadsmitpirkstu zarnas descendjoo
da[u.
Akta hoiangta vai pankreatta gadjum operciju pabeidz ar
ultsvada rjo drenu, kas kalpo ultsvadu dekom-presijai un
turpmkai antibiotiku ievadanai. Drenjos caurules ievada vai
nu caur kopj ultsvada atveri, vai caur d. cys-ticus stumbru. Pc
akto pardbu nomierinans izdara kontroles
fistuloholangiogrfiju un 10. - 12. dien drenu izvelk.
ULTSVADU RTAINS STRIKTRAS
Slimba attsts k ski vai garki saistaudaini saaurinjumi
un var lokalizties jebkur ultsvadu rajon. Pc etiologijas
ultsvadu striktras izdala di:
1. Posttraumatisks rtains striktras.
2. Biliodigestvo anastomou rtoans striktras.
3. Pciekaisuma sekundrs ultsvadu striktras.
Posttraumatisks striktras attsts 2 - 6 mneu laik
pc ultsvadu ievainojuma. Biliodigestvo anastomou rtainie
saaurinjumi attsts pirm gada beigs pc opercijas.
Pciekaisuma sekundras striktras rodas, ja uz ultsvadiem priet
iekaisums no kda cita hepatopankreatoduodenls zonas orgna
(piemram, no ultsps[a uz kopjo aknu vadu ar biliobiliro fistulu
(Mirizzi sindroms), vai ar, ja divpadsmitpirkstu zarna vai kupga cla
penetr uz ultsvadiem).
Klnika. Vispirms rodas zemaknu holestzes pazmes, kuras
var izpausties k pieaugua jeb recidivejoa mehniska dzelt.
Holestzei biei pievienojas akts recidivjos vai hro-
nisks holangts, pie kam var veidoties holangtiski aknu abs-cesi. Uz
ilgstoas holestzes un hroniska hoiangta fona attsts sekundra
bilira ciroze un aknu nepietiekamba, un vrojamas portls
hipertensijas pardbas.
Diagnozei [oti svargi ir anamntiskie dati par agrk prciestm
opercijm, it sevi[i tm, kuras bijuas hepato-
pankreatoduodenls zonas orgniem, un to komplikcijm.
Laboratoriski asins analz atrodamas akta vai hroniska iekaisuma
pazmes - leikovitoze, paaugstints bilirubna, srmains fosfotzes,
holesterna daudzums, pieaug EGA, cito-ltisko fermentu aktivitte,
izmains protrombna indekss. Ar US paldzbu var noskaidrot
ultsvadu stvokli un konstatt holangiodilatcijas pazmes. Pc
atrades var secint par ob-turcijas lmeni ultsvados un t apjomu.
Tomr tikai tie ultsvadu kontrastana ERCP un PTH [auj
konkrti noteikt striktras lokalizciju, saaurinjuma pakpi un
garumu.
rstana. ultsvadu strikturu rstana ir operatva. Jveido
hepatikojejunoanastomoze ar izoltu tievs zarnas cilpu pc R. Lai
nerastos strikturu recidvi, anastomozi veido [oti rpgu ultsvadu
g[otdai jbt labi adapttai ar zarnu g[otdu. uj ar atraumatiskm
adatm, atstjot drenu, k aprakstts iepriek par ultsvadu
bojjumu operatvo rstanu.
Slimniekiem ar ilgstou holestzi, holangtu, aknu vai nieru
nepietiekambu sagatavoanas nolk pirms opercijas var
izmantot PTHS. d gadjum pamatoperciju izdara pc
ultsvadu dekompresijas, holmisks un septisks intoksikcijas
samazinanas. Smagiem slimniekiem k alternatva opercija var
tikt pielietota transkutna transhepatisk striktras buana ar
specil stenta ievietoanu saaurinjuma viet.
PRIMRAIS SKLEROTIZJOASS HOLANGTS
T ir reta nezinmas etiologijas slimba. Izpauas ar ne-
specifiska iekaisuma reakciju, intrahepatisko un ekstrahepa-tisko,
t.i., zemaknu, ultsvadu sienipu fibrozu sabiezjumu.
Slimbai raksturgi, ka:
1) anamnz nav ne ultsvadu traumas, ne opercijas;
2) nav akmepu ne ultspsl, ne ultsvados;
3) sklerozjoais process norit gandrz visos ultsvados
vienlaicgi;
4) nav [aundabgu izmaipu.
Klniskaj ain raksturga progresjoas dzelts attstba un
bio[miski izteiktas holestzes rdtji. Apmram 25% gadjumu
slimba kombinjas ar nespecifisko ulcerozo koltu. Neskatoties uz
ultsvadu sklerotizans difzo raksturu, iespjamas atsevi[u
segmentu smagkas izmaipas.
Eholokcij un DT nekdus specifiskus simptomus par
sklerotizjou holangtu neuzrda. ERCP atrod difzu vai seg-
mentam ultsvadu saaurinanos, ko grti diferenct no audzja.
Galgo diagnozi iespjams noskaidrot tikai opercijas laik ar
biopsijas materilu no ultsvadu sienipm, Difza bojjuma
gadjum, it sevi[i intrahepatiskajos ultsvados, k iespjama tikai
simptomtiska terapija, kas virzta uz holestzes un aknu cirozes
klnisko simptomu atviegloanu. im nolkam lieto tdus prepartus
k bilignns, holesteramns, kor-tikosterodu preparti u.c.
ja preval segmentras izmaipas, iespjama operatva vai
transkutna transhepatisk saaurint ultsvada segmenta
buana un ilgstoa drena pc specilas metodes, kas at[auj
izdart periodisku drenas maipu.
POSTHOLECISTEKTOMISKAIS SINDROMS
Ar o terminu piepemts apzmt dadas izcelsmes trau-
cjumus, dispeptiskas pardbas un spes vdera augda[
slimniekiem, kuriem agrk bijusi hoiecistektomija vai kda
504
505
ULT SPU A UN Z ULT SVADU SLI M BAS u KIRURIJA
cita ultsce[u opercija. Slimniekiem ar kalkulozu holecisttu pcopercijas
period das pardbas vrojamas 10 - 20% gadjumu, bet bezakmepu
holecisttu gadjumos - ldz 30%.
Terminu "postholecistektomiskais sindroms" ieviesui amerikpu [irurgi
20. gs. 30. gados, kad no pirms holecis-tektomijas bija pagjui daudzi gadi
un uzkrta pietiekama pieredze. Holecistektomijas rezulttu analze pardja,
ka vienai slimnieku da[ai pcopercijas traucjumi bija saistti ar
nediagnostictm un opercijas laik nekorigtm ultsce[u patologijm.
Vissmagks sekas bija radus k[dainas [irurgisks taktikas un nepilngas
[irurgisks tehnikas d[. Bez tam tika konstatts, ka pcopercijas laik
slimniekiem ar bezakmepu holecisttu un maz izteiktm morfologiskm iz-
maipm uitsps[a sienip sdzbas bija gandrz trs reizes biek (ldz 30%)
nek pacientiem ar izteiktu kalkulozu ho-lecistta klnisko un morfologisko ainu
(10 - 12%). No t tika secints, ka pcopercijas period radus sdzbas ne
vienmr ir saisttas ar ultsvadu patologiju un prciesto operciju, bet ir
atkargas no citu orgnu slimbm.
Td[ postholecistektomiskais sindroms ir tikai apkopojos jdziens, kas
ietver sev ar citu patologiju rpus ultsce[iem. Turpmk minta viena no
pcholecistektomijas sindroma klasi-fikcijm, kas atspogu[o t iemeslus:
I - Patologija saistta ar ultsvadu slimbm:
1. Rezidulie akmepi ultsvados.
2. No jauna izveidojuies akmepi ultsvados.
3. Papillas stenoze.
4. Biliodigestvs anastomozes striktras.
5. ultsvadu striktras un fistulas.
6. ultsvadu sve[ermepi
(drenas gabalip, ligatras, parazti).
7. Gar uitsps[a vadipa celms.
8. ultsvadu cista.
9. ultsvadu audzji.
10. Holangti.
II - Aknu un aizkupga dziedzera slimbas, kuras saisttas ar
ultsvadu patologiju:
1. Sekundr bilir ciroze.
2. Biiirais pankreatts.
III - Aknu un aizkupga dziedzera slimbas, kuras nav saisttas
ar ultsvadu patologiju:
1. Hronisks hepatts, hepatozes.
2. Aknu ciroze.
3. Hronisks pankreatts.
IV - Citas slimbas:
1. Diafragmas barbas vada atveres trce.
2. Gastroduodents.
3. Gastroduodenls clas.
4. Divpadsmitpirkstu zarnas divertikuli.
5. Duodena hroniska necaurlaidba.
6. Kupga vzis.
7. Resns zarnas aknu lep[a vzis.
8. Mugurkaula kru da[as spondilartroze ar radikulta sindromu.
9. Labs nieres slimbas.
10. Dienceflais sindroms.
Rezidulie ultsvadu akmepi ir viens no galvenajiem
postholecistektomisk sindroma iemesliem. Pc dadu autoru datiem, tos
sastop 2 - 65%. Neskatoties uz tik lielu datu starpbu, visi autori uzskata, ka
97% gadjumu akmepi ultsvados iek[uvui no uitsps[a, bet pirms
opercijas laik nav diagnosticti un izpemti. No jauna akmepi var veidoties
ults atte-ces traucjumu rezultt, ja nav likvidts stzes iemesls un nav
izrstts holangts. Vl iespjama akmepu veidoans uz zda ligatras
pamata ultsvada sienip.
Rezidulo ultsvadu akmepu klnika un diagnostika ldzga agrk
apraksttajai holedoholitizes klnikai un diagnostikai.
Papillas stenoze. Sastopama apmram 6,2-25% slimnieku
pirmreizjs ultsce[u opercijas laik un apmram 12,2-84%
atkrtots ultsce[u opercijs. Ar nosaukumu "papillas stenoze"
jsaprot ultsvada intramurls da[as un sfink-tera aparta fibroze
un sklerotisks izmaipas. Piepemts, ka klnisks pardbas skas, ja
papillas kanls k[st aurks par 3 mm diametr.
Stenozes klnikas gadjum rodas lkmjveida spes labaj
parib un epigastrij, var attstties progresjoa dzelt un holangts.
Preczkus datus par papillas stvokli var iegt ar duodenoskopijas
paldzbu, kanulejot papillu un izdarot ERCP. [a papillu kanult
neizdodas, tad izdara PTH.
Rezidulo holelitizi un papillas stenozes rstanu sk ar
EPST un ultsvadu konkrementu transpapillru vilkanas m-
ginjumu. Ja endoskopisku papillu kanult neizdodas jeb ir
kontrindicta EPST, jizdara ultsvadu operatva sancija. Augsta
operatv riska gadjum k alternatvu metodi var izmantot PTHS
ar kopj ultsvada izejas da[as buanu, di-latciju un sekojou
konkrementu izskaloanu divpadsmitpirkstu zarn. Tiek pielietota ar
transkutn, transhepatisk kontakta holedoholitotripsija.
ultsvadu cistu, striktru, k ar holangtu iemesli, klnika,
diagnostika un rstana aprakstti iepriekjs noda[s.
uitspsja vadipa garais celms agrk tika uzskatts par vienu
no postholecistektomisk sindroma galvenajiem iemesliem. Tas bija
td[, ka holecistektomijas opercij ar vietjo vai kdu citu
neadekvtu anestziju, sevi[i, kad preparana ir apgrtinta ar
iekaisuma infiitrtu, [irurgs nodalja ultspsli, atstjot ps[a kaklipu,
nereti pat - ar visiem akmepiem. Rezultt pcopercijas period
atkrtojs kalkulo-z holecistta klnika.
odien tds opercijas tehniskais defekts gandrz nav
sastopams. Patlaban to rada pirms opercijas laik nelikvidtie
ults atteces traucjumi (holedoholitize, papillas stenoze u.c), k
rezultt rodas ults hipertensija ar sekojou visu ultsvadu
paplainanos.
ultsceju audzji k postholecistektomisk sindroma clopi
(2,3 - 4,7%) pirms opercijas laik var palikt nemanti vai ar
attstties pcopercijas period.
Sekundr bilir ciroze k postholecistektomisk sindroma
iemesls ir pirms vai pcopercijas laika ilgstoas holestzes,
holangta un holangiohepatta sekas. Sekundr bilir ciroze
palielina uitsps[a un ultsvadu opercijas risku, k ar pasliktina
o operciju rezulttu un pcopercijas perioda prognozi. is
postholecistektomisk sindroma iemesls, par nolu, vairs nav
operatvi korigjams, kaut ar ultsce[u sancija nedaudz uzlabo
slimbas gaitu.
Biiirais pankreatts k kalkuloza holecistta komplikcija
visbiek likvidjams ar savlaicgu adekvtu ultsce[u operciju.
Pirmm krtm tas attiecas uz slimniekiem ar aizkupga dziedzera
parenhmas skotnjm izmaipm. Savukrt hroniskais pankreatts
ar raksturgu klniku turpina eksistt slimniekiem pc
holecistektomijas ar nelikvidtu papillas ste-nozi vai gadjum, kad
jau izveidojus dzi[as indurativas izmaipas aizkupga dziedzera
parenhm.
Diagnostika skas ar aizkupga dziedzera ekskretors un
inkretors funkcijas izmeklnu. Ar US paldzbu noskaidro
ultsvadu un pankreasa izvadu sistmas stvokli, nosaka dziedzera
atsevi[o da[u un eholokcijas struktru. Nepiecieambas
gadjum US papildina ar DT. Tiek izdarta endosko-pija ar papillas
apskati. Fz, kad nav paasinjuma, aknu un pankreasa izvadu
sistma tiek kontrastta ar ERCP. Indura-tva pankreatta gadjum
jdiferenc no aizkupga dziedzera audzjiem. Hroniska pankreatta
rstana slimniekiem ar papillas stenozi un holedoholitizi tika
aprakstta iepriek. Hroniska pankreatta citu formu rstana
aprakstta attiecgaj noda[.
Profilakse. Pirms grupas postholecistektomisk sindroma
profilakse ir saistta ar pirmsopercijas, opercijas un
64 3136
505
506
KIRURIJA & ULT SPU A UN Z ULT SVADU SLI M BAS
pcopercijas laika diagnostiku un adekvtu ultsvadu sanciju.
Otrs svargs apstklis ir atraumatisks [irurgiskais darbs, lai
izvairtos no vadu bojjumiem un rtaino striktru attstbas.
Postholecistektomisk sindroma otrs grupas slimbu profilakse
galvenokrt ir atkarga no savlaicgas ultsvadu sancijas, kamr
vl nav radus nopietnas un neatgriezeniskas aknu un aizkupga
dziedzera izmaipas.
Tres un ceturts grupas slimbas, kuras rada spes vder
un citus dispeptiskus traucjumus, nav saisttas ne ar ultspu[a, ne
ultsvadu, ne citm prciests opercijas sekm. Ts var rasties k
ldz, t ar pc holecistektomijas, td[ slimnieki, kuri dodas uz
operciju, k ar pcopercijas period, jizmekl vispusgi. o
slimbu viena da[a - barbas vada diafragmas atveres trce,
divpadsmitpirkstu zarnas un kupga cla - var bt likvidta vienlaicgi
ar holecistektomiju.
ULTSCELU AUDZJI
LABDABGIE AUDZJI
Parastkais ultspuja labdabgais audzjs ir adenoma jeb
ts papillr forma - papilloma. Makroskopiska t ir polipa veid un
visbiek lokalizjas ultspu[a fundus da[. da veida audzjiem
parasti nav nekdas klnisks simptomatolo-gjjas un tos atrod
holecistogrfijas laik k mazus, apa[us pildjuma defektus. Ar US
tie vizualizjas k ultspu[a sienipas veidojums, kas virzts uz
ieku un maz at[iras no ts ehoge-nittes.
Starp ultsvadu labdabgajiem audzjiem biek sastopamas
adenomas un papillomas, retk neirinomas, fibromas, leiomiomas
un hamartomas. Izteikts nu atipiskums un tieksme uz recidviem
[auj uzskatt epitelilos audzjus (papillomas) par pirmsva
saslimanm. Audzju lokalizcija ultsvados var bt dada, tomr
visbiek tie sastopami papillas rajon, kur iespjama kopj
ultsvada un ar aizkupga dziedzera galven izvada obturcija.
Klnisk aina saistta ar audzja auganu un ultsvadu
obturciju. Simptomtika skas ar mehnisks dzelts attstbu un
gandrz bez spm, bet ar das niezi un briem temperatras
paaugstinanos. Vlk pievienojas anoreksija, nespks, pards
palielints, nespgs ultspuslis - Kurvuazj simptoms, kas rada
klnisks ainas ldzbu ar hepatopankrea-toduodenls zonas
[aundabgiem audzjiem. US uzrda ultsvadiem raksturgo
holangiodilatciju virs obturcijas vietas. Pirms opercijas audzja
morfologisk izmeklana iespjama pc endoskopisks biopsijas
ar noteikumu, ka process lokalizjies papillas apvid
rstana. ultspu[a labdabgajiem audzjiem indic-ta
laparoskopisk jeb konvencionl holecistektomija. das
rstanas vlnie rezultti ir labi. ultsvadu labdabgo audzju
rstana ir [irurgiska un ietver sev ultsvada izmaints da[as
rezekciju kop ar audzju. Ja adenoma vai papi-loma lokalizjas
papillas rajon, indicta ts izpemana - pa-pillektomija.
Slimniekam, kur atrodas smag stvokl mehnisks dzelts d[
un kuram ir holmiska intoksikcija, holan-gts un smagas
pavados slimbas, opercijas laik izveido tikai apejas
anastomozes - holedohoduodenu vai holecistoje-junostomiju.
|AUNDABGIE AUDZJI
ultspuja vzis bijis 0,5-2% ar [aundabgiem audzjiem
miruo, un sastopams 7-10% hepatopankreatoduo-denls zonas
[aundabgo audzju slimnieku. ultspu[a vzis 4-5 reizes biek ir
sievietm; 85-90% gadjumu ultspu[a vzis rodas, ja cilvks ilgi
slimojis ar kalkulozo hole-cisttu, tpc pdjo var uzskatt par
pirmsva stvokli.
Audzji var lokalizties jebkur ultspu[a da[ k eksoft, t
endoft form. Apmram 80% gadjumu sastop ultspu[a
adenokarcinomu.
Pc TNM klasifikcijas audzja izplatanos novrt sekojoi:
Tjs - carcinoma in situ,
T1 - audzjs infiltr g[otdu vai muskulro slni,
T2 - audzjs infiltr perimuskulro slni, bet neizplats aiz
serozas vai uz aknm,
T3 - audzjs cauraug serozo slni vai ieaug vien no kai-
miporgniem, akns ne dzi[k par 2 cm,
T4 - audzjs ieaug akns dzi[k par 2 cm vai vairkos kai-
miporgnos,
N0 - regionlie limfmezgli nav skarti,
N1 - regionlajos limfmezglos ir metastzes,
M0 - attlo metastu nav,
M[ - attls metastzes ir.
K l n i k a izpauas ar trulm, pastvgm, reizm stiprm
spm labaj parib, stgribas trkumu, novjanu. Sakar ar to,
ka slimba biei attsts uz hroniska kalkuloza ho-lecistta fona,
skum s patologijas ir grti diferencjamas. Audzjam raksturga
strauja augana, infiltrcija aknas un metastazans periportlajos
limfmezglos, kas veicina dzelts attstbu.
D i a g n o s t i k a . Vizualizcija ar US vai DT norda uz
endoftu vai eksoftu ultspu[a sienipas jaunveidojumu, k ar
inform par sekundriem procesiem akns.
r s t a n a ultspu[a va gadjumos tikai operatva,
tomr sakar ar tro un plao invzijas procesu akns radikla
opercija iespjama tikai nedaudz gadjumos, un tikai 10% operto
nodzvo 5 gadus pc opercijas. Opercija sastv no
holecistektomijas ar aknu [[veidgu rezekciju ultspu[a gultnes
rajon. Ja vzis ieaudzis ultsvados, iespjams tikai izveidot
biliodigestvas apejas anastomozes starp intra-hepatiskajiem
ultsvadiem un tievo zarnu. s opercijas ir [oti saregtas un reti
dod pat slaicgu efektu.
Zemaknu ultsvadu vzis sastopams 12-16% slimnieku ar
hepatopankreatoduodenls zonas [aundabgiem audzjiem. Vriei
slimo nedaudz biek par sievietm. 35% gadjumu process
lokalizjas kopj ultsvada, 25% - aknu vadu saplanas viet un
kopj aknu vada proksimlaj treda[. Audzjiem biek ir blva,
infiltratva, retk eksoft augana.
ultsvadu va TNM klasifikcija:
Tis - carcinoma in situ,
T[ - audzjs infiltr g[otdu vai musku[slni,
T2 - audzjs infiltr perimuskulros saistaudus,
T3 - audzjs infiltr kaimipstruktras.
N0 - regionlie limfmezgli nav skarti,
N[ - metastzes regionlajos limfmezglos,
M0 - attlo metastu nav,
M[ - attls metastzes ir.
K l n i k a galvenokrt raksturga ar mehnisks dzelts
raanos jau agrns stadijs, jo audzjs tri aizsprosto ults-vadus.
Smaguma sajta labaj parib un trulas, nelielas spes saisttas ar
ults sti. Rodas hepatomeglija, stipra das nieze, aholiskas
fces. Ja audzjs lokalizjas kopj ultsvada, rodas palielints,
palpejams, nespgs ultspuslis. Bet, ja pievienojas strutains
holangts, slimnieki nereti tiek operti tpc, ka ir aizdomas par
aktu destruktvu holecisttu, kas komplicjies ar mehnisko dzelti.
506
507
Z ULT SPUS A UN Z ULT SVADU SLI M BAS u KIRURIJA
D i a g n o s t i k a . Instrumentl izmeklana, k piepemts
ultsvadu slimbu gadjumos, jsk ar eholokciju. Nemot vr to,
ka audzjs ir neliels, ultsvadu va topisk diagnostika ir samr
grta. Pirmatnj diagnoze veidojas, sî d/ i not dadu lmepu
ultsvadu diametru. 1,5 - 2 cm lielus -md/rius Vcr vi zual i zt ar Dl
paldzbu. metode paldz ari noi t ' kt uwa/i,as procesu uz
blakusorgniem, metastzes l ' . i . t mc/ gl ) un aknas
Visinformatvk metode ir ultsvadu k i'iKistcsiha <v >1H n
LRCP, pie kam racionlk ir
v \ ^ sib ' meUri ni \innlaiug [o tad labk izdodas MIM
ji i u^[ a , e
f
i u
r>
apjomu (sKa* 7.att.).
s r ^ i b a < ,
r
i.grk. Pani kai i opercija iespjama
ii ]o 18 '/o gaui ju i u n us lokla jas kopja aknu un ak-
. J.MJ ai i t svc KI ' t K , is I JI i .tce audzja skartos
nuJub ar c < a| ' Kidos LTI nodrointu radik-
li iti rei / em i er aka ' * 'H . ^Mcpai t islomiju (biek kreisas pi s ui
Lvudot 'i ' aU* >j C| Ur i OSt o, Ti ' j u ar izoltu tievs z r n j s u'f . i
ec Ru - IH.L i zol t i rczekcija biek izdo-vh
r
hi ' a ' dab gai s proct
s lokili<.ciie<- kopj uitsvada dis-.', .i uf raduojen ii.i, i dala Pie
kr p[a uitsvada dist-. <n<' s u/i i nJket d [ MÎ ii ^ Jurdenai
rezekcija.
wr i iek ,T, ii M i i ! i miju p rmsopercijas sagatavo
* i da ' \ i * ci 11 ''TU. [a radikla oper-
, ii t sr>t n i ii ( i -/mark uitsvada rekanalizciju.
->p -auin. J ii ai ' .nt' j .dzeja audos un atstj
r en "-U j'i i i< < i k . * 'MS", Pdj laik o
, r
r
> ' ru i dart ai fin-i, a n etodm transkutni
\ ii euJC/Jopiski, at st j ot ,,J v <ou lun n stentus.
Divpatismilpirkstu zarnas lielas krpipas (papil las) vzis.
Papillas vzis sastopams 12 - 20% gadjumu no visiem ultsvadu
obturjoiem audzjiem un iepem otro vietu pc aizkupga
dziedzera galvipas va. Audzjs skas ults un aizkupga
dziedzera vadu epitlij vai ar papillas vai div-padsmitpirkstu
zarnas g[otd. Mikroskopiski ie audzji visbiek ir
adenokarcinomas un nereti izclo.
K l n i k a - raksturga agrna dzelt, kas sakar ar audzja
izclojumu un sbru nu :et vi[pveidgu gaitu. At[irb no citiem is
zonas audzjiem biei pievienojas hoiangits, td[ rodas spes,
drudzis, ldz 39-40C paaugstins temperatra, un pankretiska
vada inlicans var kombinties ar pankreat-ta lkmm. Papillas
vzim raksturga audzja asipoana.
D i a g n o s t i k a . Sakara ar iepriek mints slimbas
gailas patnbm nepiecieams diferenct s lokalizcijas vzi no
holedoholitizes, kas komplicjas ar holangtu. Kad radusies dzelt
un holestze, var palpt palielintu, nespgu ultsvadu.
Eholokcijas dati liecina par ultsvadu distl lmepa ob-
turciju. Tiei kontrastjot ultsvadus ar PTH vai ERCP metodi,
kopj uitsvada papillraj da[ redzama t obturcija izstas
lnijas veid (sk. 8.att.).
Visinformatvk ir FGS ar papillas apskati un ts biopsiju.
r s t a n a . Papillas va rstan var pielietot
transduodenlu papillas ekscziju kop ar audzju. Tomr pa-
pillektomiju var novrtt k radiklu operciju tikai virspu-sgu
polipveidgu papillas karcinomu gadjumos. Radikla ir
pankreatoduodenla rezekcija, bet ar opercija nodroina
piecgadgu dzvildzi tikai 17-35% gadjumu, ja radikla opercija
nav iespjama, ultsvadu dekompresijai izmanto bilio-digestvs
anastomozes, pc kurm dzves ilgums ir apm. 10 - 12 mnei.
7.attls. PTH un ERCP kombint izmeklana slimniekam ar kopj aknu
vada jaundabigo audzju:
a) ar PTH kontrasttie intrahepatiskie ultsvadi ir stipri paplainti lidz labs
un kreiss daivas vadu saplanas vietai. Kopj aknu vada proksiml dala
pilnigi obturta;
b) ar ERCP kontrastts nepaplaints kopjais ultsvads, kas (ij-veidigi
saaurints augdaj. Lmen ieapaja konkrementa na.
8.attls. PTH slimniekam ar papillas vzi. Kontrastti lidz 1,8 cm paplaints
kopjais ultsvads. Tas distl daj kontrast-jas k nelidzena, izsta,
zobaina linija un ir pilnigi obturta.
Literatra:
1. Blumgart L, Thompson J. The management of benign stricturs of the bile duct // Curr.
Probl. Surg.. 1987; 24 (2): 6-66.
2. Broelsch C.E. Atlas of liver Surgerv, - New York: Churchill Livingstone Inc, 1993. -231 p.
3. Fletcher D. Investigation of hepatobiliarv and pankreatic svstems: Liver and Bille Duct.//
Clunie G., Tjandra J., Francis D. Textbook of Surgerv. - Carlton, Victoria (Australia):
Blacwell Science Pty Ltd, 1997. - P. 286-294.
4. Schvvartz S., Shires G., Spencer F. Principles of Surgerv.- 6th ed.- USA: The McGraw-
Hiil Companies, 1994. - P. 1367-1429.
5. Textbook of Surgerv: The biological basis of modern surgical practice / Ed. by D.C.
Sabiston. - 15th ed. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1997.- P. 1117-1151.
507
508
KIRURIJA u AI Z KUA DZ I EDZ ERA S L I M BAS
3.22. AIZKUA DZIEDZERA
SLIMBAS
G.Pupeiis
Aizkupga dziedzeris (pancreas) ir viens no orgniem, kas
joprojm nav pietiekoi izptts un nesniedz pilnu priekstatu par t
funkcionlo nozmi. Pareizj medicnas zintnes attstbas lmen
ir iespjams izprast daas t funkcionls pabas, tomr jdom,
ka btiska informcija vl tiks atklta nkotn. Tas [aus pilngk
novrtt orgna uniklo lomu msu organisma homeostzes
regulan. Saprotot msu priekstatu nepilnbu, aj noda[
aizkupga dziedzera patologija ir aplkota, uzsverot t funkcionlo
saistbu ar citm orgnu sistmm.
Ieskats vstur. Pc Patrika J.Ficderalda (P.j.Fitz-gerald)
datiem, aizkupga dziedzeri k orgnu pirmie atklja senie grie[i
apm. 300.g. pirms Kristus (grie[u valod pan-kreas; pan - viss,
kreas - ga[a). Andreass Vezlijs (Andreas Ve-salius, 1514-1564)
sav darb De humni corporis fabrica libri septem (Septipas
grmatas par cilvka [ermepa uzbvi) piedvjis aizkupga
dziedzerim vdera aizsargorgna statusu. 1642.g. Johans Georgs
Virsungs (Johan George Wirsung) aprakstja cilvka aizkupga
dziedzera galveno izvadu. Pirms zipas par pankretisku
sastrutojumu sniedza Nikolass Tulpiuss (Nikolaas Tulpius) 1672.g.,
par hronisku pankreattu Beilijs (Bailie) 1799.g. un par tauku
nekrozm Balcers (Balzer) 1879.g. Fics (Fitz) 1889.g. aprakstja
klniski patologisko sindromu, bet Hiari (Chiari) 1896.g. izteica domu
par enzmu un dziedzera audu pasagremoanos. 1901.g. Op
(Opie) izvirzja kopj kanla teoriju. Aizkupga dziedzera [irurgisks
patologijas izpt nozmgi ir Meijo - Robsona (Mayo-Robsori) un
vairku msdienu [irurgu - Akostas (Acosta), Rensona (Ranson),
Bredlija (Bradly), Benksa (Banks), Buchler, Begera (Beger) u.c. -
darbi.
AIZKUA DZIEDZERA ANATOMIJA
UN FIZIOLOIJA
ANATOMIJA
Vizuli aizkupga dziedzeris atgdina dzeltengi pelcgu
graudainu veidojumu ar viegli daivainu struktru, kas ir 15-20 cm
gar un vidji 75 - 110 g smags. Tam iz[ir 3-3,5 cm biezu galvipu
(caput pancreatis) ar t.s. kveida izaugumu (processus uncinatus -
galvipas pagarinjums pa kreisi aiz augjiem apzarpa
asinsvadiem), kas novietojas divpadsmit-pirkstu zarnas pakav otr
jostas skrieme[a (L2) lmen. Starp to un [ermeni (corpus pancreatis)
veidojas ierobs (incisura pancreatis), kur iegu[ apzarpa augj
vna un dareiz ar artrija. zona ir nozmga no [irurgisk
viedok[a, un to sauc ar par kaklipu. Kermenis priet astes da[
(cauda pancreatis), kas,
pakpeniski k[stot aurka, iesniedzas liesas vrtos vienpadsmit,
divpadsmit kru skrieme[a (Th^.^) lmen kreisaj pus.
Kaklip sadala dziedzeri aptuveni ldzgs masas da[s.
Vderplve prklj aizkupga dziedzeri vis t garum, veidojot
taukpleves somas (bursa omentalis) mugurjo sienu. Virs aizkupga
dziedzera novietojas kupgis, kura mugurj siena veido bursa
omentalis priekjo sienu. Aiz dziedzera galvipas novietojas v. cava
inferior vv. renales un o. renalis dxt, bet, kaklipa lmen saplstot v.
mesenterica superior un v. lienalis, veidojas v. porta. Processus
uncinatus medil da[a atrodas virs aorta abdominalis zem a.
mesenterica superior atieanas vietas. Aizkupga dziedzera
[ermenis atrodas nedaudz priekpus kreisajai virsnierei, un t
astes da[a iesniedzas liesas vrtos. Liesas artrija parasti novietota
nedaudz virs dziedzera [ermepa un astes mugurjs da[as, turpret
liesas vna ciei piegu[ dziedzera mugurjai da[ai, sapemot daudz
sku venozu zaripu. Kermepa mugurj virsma saskaras ar aorta
abdominalis un plexus coeliacus, k ar ar kreiso nieri. Dziedzera
priekjo virsmu [rso colon transversum apzarnis, bet apakj
virsma saskaras ar flexura duodenojejunalis, tievo zarnu cilpm un
colon transversum. Dziedzera astes apakj virsma piegu[ flexura
coli sinistra. Kopjais ultsvads (duetus eholedoehus) aiz
divpadsmitpirkstu zarnas sasniedz galvipas mugurjo da[u, kur
savienojas ar dziedzera galveno izvadkan-lu (duetus panereaticus
major jeb d. Wirsungi) un atveras kop ar duetus eholedoehus uz
ampulla hepatopanereatica, kura atrodas divpadsmitpirkstu zarnas
galvenaj krpip (papilla duo-deni major). Embriogentiski
aizkupga dziedzeris attstjies no divm pirmatnjm struktrm -
ventrl aizmetpa, kas izveidojies no aknu divertikula, un dorsl
aizmetpa, kas savukrt attstjies tiei no divpadsmitpirkstu zarnas.
Embrija piekts ned[as laik ventrlais aizmetnis kop ar ultsvadu
rot pulkstepa rdtja virzien aiz divpadsmitpirkstu zarnas, ldz
saplst ar dorslo aizmetni. Katra no m dziedzera struktrm satur
izvadsistmas elementus. Ventrlaj da[, veidojoties galvipai un
processus uncinatus, veidojas galvenais izvads (duetus
panereaticus major) jeb Virsunga vads, kur, saplstot ar dorsls
da[as izvadsistmu, k[st par vadoo drenjoo sistmu. No
dorsls da[as proksimls vadu sistmas veidojas papildus izvads
(duetus panereaticus minor jeb d. accesso-rius) jeb Santorini vads.
Embriogentiski dalt attstba nosaka ar endokrno elementu
anatomiski funkcionlo nozmi. Rotcijas un saplanas traucjumi
embriogenzes laik var radt iedzimtas aizkupga dziedzera
patologijas.
Aizkupga dziedzera izvadsistma.
Galvenais izvads 1-2 mm diametr skas dziedzera astes
rajon, un, ejot garenvirzien, novietojas centrli, galvipas rajon
sasniedzot ldz 3,5 mm diametru. Kop ar aptuveni 20 otrs
pakpes vadiem un tres pakpes vadipiem veidojas tipiska
rentgenologisk aina. Organismam novecojot, galvenais izvads
paplains un pc 70 gadiem var sasniegt 5 - 6 mm diametru.
Galven izvada novietojums var varit tuvk priekjai vai
mugurjai dziedzera robeai. Aiz kaklipa zonas tas novietojas
dorslk un uz leju, kur savienojas ar kopj ultsvada distlo da[u.
Visbiek aizkupga dziedzera galvenais izvads ieplst kopj
ultsvada distls da[as medilaj sien, veidojot atsevi[u atverti.
Dareiz galvenais izvads iet paralli kopjam ultsvadam un atveras
tiei divpadsmitpirkstu zarn.
Ja galvenais izvads savienojas ar kopjo ultsvadu pirms
ieplanas divpadsmitpirkstu zarn, veidojas t.s. "kopjais kanls".
is anatomiskais veidojums ir [oti nozmgs ults-akmepu
pankreatta patogenz. Kopjais ultsvads atveras
divpadsmitpirkstu zarnas sienip un veido krpveida paclumu
(papilla duodeni major), caur kuru duoden ieplst ults, kas parasti
ir sajaukta ar aizkupga dziedzera sulu.
508
509
AI Z K UA DZ I EDZ ERA SLI M BAS u KIRURIJA
2.attls. Aizkuga dziedzera izvadsistmas varicijas: 1 - kopjais
ultsvads; 2 - galvenais aizkupga dziedzera izvads (d, Wirsungi); 3 -
aizkupga dziedzera papildus izvads (d. San-torini); 4 -
divpadsmitpirkstu zarnas papildus krpipa (papilla duodeni minor); 5
- divpadsmitpirkstu zarnas galven krpipa (papilla duodeni major);
6 - papildus izvads neatveras divpadsmitpirkstu zarn; 7 - atrofisks
galvenais izvads.
Mazais izvads jeb Santorini vads parasti savienojas ar galveno
izvadu galvipas vai kaklipa lmen un galvenokrt dren galvipas
zonu, ieplstot duoden 2 - 2,5 cm virs un priekpus papilla
duodeni major ar atsevi[u atverti caur papildus krpveida
paclumu (papilla duodeni minor). Pastv samr daudz
anatomisku Santorini vada novietojuma un ieplanas variantu. 30%
gadjumu Santorini vads neatveras divpadsmitpirkstu zarn. Pc
Reich datiem, varicija biek sastopama pacientiem ar
divpadsmitpirkstu zarnas clas slimbu. Retk Santorini vads dren
korpusu un astes da[u, veicot galveno izvadfunkciju. Tas saists ar
nepilngu ventrl un dorsl aizmetpa saplanu embriogenzes
period. is variants sastopams ldz 5% gadjumu un anatomiski
tiek apzmts k pancreas divisum. Santorini vads [irurgiski ir viegli
ievainojams t ventrl novietojuma d[.
ults un aizkupga dziedzera sulas ieplanu regul smalks,
dados virzienos ejou cirkulru musku[u [iedru komplekss, kas
aptver kopj ultsvada distlo da[u, aizkupga dziedzera galven
izvada terminlo da[u un divpadsmitpirkstu zarnas sienipu. Kopum
o musku[u sldzjmehnis-
mu sauc 19.gs. it[u medi[a Rudero Odi (Ruggero Oddi) vrd par
Odi sfinkteru (sphincter Oddi). is sldzjmusku[u mehnisms ar
pasarg no divpadsmitpirkstu zarnas satura atpa-ka[iek[anas ults
un aizkupga dziedzera vadu sistm.
Apasipoana.
Aizkupga dziedzer norit [oti spraiga vielu maipa un ir
visintensvkais protenu sintzes lmenis organism. Tas nosaka
nepiecieambu pc bagtgas arterils apasipoanas sistmas un
efektvas asipu un limfas drenas.
A r t e r i l o a s i n s a p g d i galvenokrt nodroina tr.
coeliacus un a. mesenterica superior baseina zari. Dziedzera
galvipas zonu apasipo priekj un mugurj arkde. Katra arkde
augjo komponentu sapem no a. gastroduodenalis un apakjo
komponentu no a. mesenterica superior, veidojot a.
pancreaticoduodenalis anterosuperior un anteroin-ferior, kas
savienojoties veido priekjo arkdi. Mugurj arkde rodas,
savienojoties o. pancreaticoduodenalis posterosu-periorun
posteroinferior zariem. uzbve ir samr konstanta, un priekj
arkde ir gandrz vieng asinsvadu grupa dziedzera priekj
virsm. Kermenis un astes da[a sapem arterils asinis no a.
lienalis, kuras lielkie zari ir a. pancreati-ca dorsalis, a. pancreatica
magna, a pancreatica inferior. Daudzi skki arterili zari, kas atiet
no a. lienalis, a. hepatica, a. gastroduodenalis un a. mesenterica
superior, bagtgi apasipo aizkupga dziedzeri. Galvipas arterilais
tkls vienlaicgi nodroina ar divpadsmitpirkstu zarnas apasipoanu.
20% gadjumu ir iespjamas anatomiskas varicijas, piemram, a.
hepatica, a. hepatica dextra vai a. gastroduodenalis atieana no a.
mesenterica superior. No [irurgisk viedok[a svargi ir atcerties, ka
a. hepatica var atiet no a. mesenterica superior un lokalizties aiz
aizkupga dziedzera un kopj ultsvada. Tpat gara un izlocta a,
hepatica var novietoties tuvu dziedzera galvipas augjai malai,
daos gadjumos ar dziedzera mas.
3.attls. ultsvada un aizkuga dziedzera kopj izvada muskuju
sldzjmehnisms:
a, b, c - biekie ultsvada un aizkupga dziedzera izvada saplanas
varianti.
1.attls. Aizkuga dziedzera novietojums.
510
KIRURIJA li AI Z KUA DZ I EDZ ERA SLI M BAS
4.attls. Aizkuga dziedzera arteril apasioana: 1 - a.
pancreaticoduodenalis antero-superior, 2 - a, pancreati-
coduodenalis postero-superior; 3 - a. hepatica communis; 4 -
priekj arkde; 5 - mugurj arkde; 6 - a. pancreati-
coduodenaiis antero-inferior; 7-a. pancreaticoduodenalis postero-
inferior; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. pancreati-ca dorsalis; 10-
a. pancreatica magna; 11-a. pancreatica inferior.
V e n o z a t t e c e . Venozs asinis no aizkupga dziedzera
attek uz v. porta. No [irurgisk viedok[a v. porta un v. mesenterica
superior lokalizcija attiecb pret dziedzeri ir [oti nozmga. Kopum
venoz sistma veido tklu, kas ldzgs arterilajam, tacu ar eit var
bt anatomiskas varicijas. Galvipas rajona venozo atteci nodroina
priekj un mugurj vna pancreatico-duodenalis superior, kas
tiei ieplst v.porta tos virspankretiskaj da[. s vnas pavada
ldzga nosaukuma artrijas, un ts sapem asinis k no aizkupga
dziedzera, t ar no duodena.
Da[ji venoz attece notiek pa priekjo apakjo pan-
krealoduodenlo vnu un v. gostroepiploica dxt.t kura biei pirms
ieplanas v. mesenterica superior kombinjas ar v. coli-ca dxt.,
dziedzera kaklipa apakmalas lmen veidojot kopju, t.s. Henles
stumbru (truncus gastrocolicus, sin. tr. Henle). Hen-les stumbrs ir
svarga anatomiska robea aizkupga dziedzera mobilizcijas laik.
Pc ts var spriest par v. mesenterica superior atraans vietu un
izvrtt operabilitti tumoru gadju mos, Mugurj apakj
pankreatoduodenl vna ieplst tiei v. mesenterica superior vai
ar saplst ar pirmo tuks zarnas vnu (v. jejunalis). Liesas vna
sapem daudz sku venozu zaripu no dziedzera mugurjs da[as,
tpat ar apakj pan-kretisk vna (v. pancreatica inferior),
kaudl pankretisk vna (v. pancreatica caudalis) un liel
pankretisk vna (v, pancreatica magna), kas dren dziedzera
[ermeni. V. mesenterica inferior ar sapem skus zaripus no
aizkupga dziedzera un var tiei savienoties ar liesas vnu vai ar
kombinties ar kdu no iepriekmintajm vnm, veidojot v. porta
skuma da[u. Daudzi ski zaripi ieplst retropankretiskaj v.
mesenterica superior un v. porta laterlaj virsm. Reti skie zaripi
ieplst v. porta vai v. mesenterica superior no priekpuses, kas [auj
samr brvi atdalt dziedzera kaklipu no venozajm struktrm.
Limftisk drena.
Limftisk sistma atgdina asinsvadu tklu, t ir bagtga un
difza. Galvenie limftiskie kolektori, kas sapem limftisko atteci no
aizkupga dziedzera, ir tr.coeliacus un a.mesnterica
5.attls. Aizkuga dziedzera venoza attece. 1 - v. porta; 2 - v.
lienalis; 3 - w. pancreaticoduodenalis pos-tero-superior et antero-
superior; 4 - v. pancreaticuduodenalis anteroinferior; 5 - v.
gastroepiploica dextra; 6 - v. colica dex-tra; 7 - truncus gastrocolicus
s. tr. flenie; 8 - v. pancreaticoduodenalis posteroinferior; 9 - v.
jejunalis; 10 - v. mesenterica superior; 11 - v. mesenterica inferior.
6.attls. Aizkuga dziedzera limftisk attece
(limfmezglu grupas).
1 - truncus coeliacus limfm. gr.; 2 - a. mesenterica superior
limfm. gr.; 3 - liesas limfm. gr.; 4 - paraaortl limfm. gr.;
5 - aizkupga dziedzera apakmalas limfm. gr.;
6 - aizkupga dziedzera augmalas limfm. gr.;
7 - pylorus limfm. gr.; 8 - periduodenl limfm. gr.; 9 -
mesocolon transversum limfm. gr.
superior limfmezglu grupas, k ar liesas, krszarnas apzarpa,
subpiloriskie, periduodenlie un aknu limfmezgli. Ar mazs
taukplves, kupga liels kurvatras, tuks zarnas un resns zarnas
limfmezgli var sapemt limfu no dziedzera un bt par limftisks
izplatbas ce[u malignittes gadjumos. Ir novrtts, ka aizkupga
dziedzera [irurgiski rezektablaj zon ir 70 limfmezglu, kamr
klasisk pankreatoduodenl rezekcij tiek evakuta apmram puse
no skaita. Dziedzera mugurj sien, kuru neklj vderplve,
limftisk sistma ir vl vairk sazarota. Ir tiea saistba starp
intrapankretiskajiem limfmezgliem un retroperitonels telpas
audiem. Aizkupga dziedzera patnba ir atsevi[u zonu limfmezglu
grupu trkums un sko limfmezglu cie savstarpj saistba, kas
ma-lignu procesu gadjumos nosaka recidvu iespjambu ar pc
s[ietami radiklm rezekcijm.
510
511
AI Z KUA DZ I EDZ ERA SLI M BAS u KIRURIJA
Inervcija.
Aizkupga dziedzeris sapem simptisko inervciju no ieku
nerviem (nn. Spianhnichi) un hohnergisko inervciju no n. vagus.
ieku nervi novietojas paraaortiaja zon un inerv dziedzeri tr.
coeliacus un a. lienalis zon galvenokrt ar simptiskm [iedrm.
Ts, sajaucoties ar iabs puses n. vagus s[iedrm, veido plexus
lienalis - galveno aizkupga dziedzera inervtju. N. vagus s[iedras
pa mazo taukplvi nonk ldz duodenam un dziedzera galvipai un
tlk izplats pa visu dziedzeri. Intrapankretisks [iedras - gan
simptisks, gan holnergisks - veido periacinros pinumus, kas
tlk dod [iedras uz acinro nu grupm. Ldzgs pinums ar
bagtgu terminlo [iedru da[u ir ap dziedzera saiipm, kas inerv
ts un tiei komunic ar endokrnajm nm. Aferents sen-sors
s[iedras iet uz plexus coeliacus, tad kop ar simptiskajm
paraaortlajm [iedrm sasniedz aferentos neironus mugurjs
sakntes ganglij no piekt kru (T5) ldz divpadsmitam kru
segmentam (T12). Td[ aizkupga dziedzera patologijas radts
spes var sajust epigastrij, kreisaj vai labaj hipohondrij vai ar
mugur krkurvja apakj da[.
Aizkupga dziedzera eksokrns dajas struktra.
Eksokrn dziedzera da[a aizpem 80 - 90% no dziedzera
kopj tilpuma un ir sadalta acinraj un vadu sistm. 20 ldz 40
acinras nas veido funkcionlo vienbu, ko sauc par acinusu. No
katra acinusa atiet mazs starpizvadip (d. inter-calatus). Piramdas
veida acinras nas ir novietotas ar api-klo galu acinusa lmena
virzien. Lmena membrna satur daudz mikrobrkstipu (microvilli),
un nas apiklaj da[ var redzt lielas tumk krsotas zimogena
granulas; liels kodols novietots centrlaj vai bazilraj da[.
Attstts endoplazma-tiskais tkls un mikrokanlipi (microtubulus)
veicina intensvo sekretoro un sintzes funkciju ns.
Centroacinrs nas izklj lmenu un sniedzas ldz d.
intercalatus epitlijam. Centroacinrs nas ir mazkas par
acinrajm nm, satur mikrobrkstipas, bet nesatur zimogena
granulas. s nas satur enzmu - oglek[a anhidrzi (carbonic
anhydrase), kas nepiecieama bikarbonta un elektroltu
transportam un nosaka [idruma un elektroltu sekrciju.
Starpizvadipi no vairkiem acinusiem veido starpdaivu vadus
(d. interlobularis), kas savienojoties veido sekundros vadipus, kuri
iet uz galveno vadu sistmu. Palielinoties vadu diametram, vadu
snas k[st kubveidgas un satur mazu citoplazmas malipu. Lai ar
sekundrie vadi var nedaudz sek-rett deni un elektroltus, tomr
galvenokrt o funkciju veic centroacinrs nas un starpdaivu
vadi.
Aizkupga dziedzera endokrns dajas struktra.
Aizkupga dziedzera Langerhansa salipas veido t endokrno
da[u, ir bez izvadiem un aizpem 2 - 3% no dziedzera tilpuma.
Salipas ir heterogni kubodu nu sakopojumi 100 ldz 600 um
diametr, kas vienmrgi izkaisti pa visu dziedzeri. Ir apr[ints, ka
pieaugua cilvka aizkupga dziedzeris satur ap 1 miljonu salipu.
Salips parasti ir cetru tipu nas a, [3, D un PP nas, kas
satur hormonus: glukagonu, insulnu, somatostatnu un
pankretisko polipeptdu. Hormonu saturoo nu izvietojums vari.
Insulnu saturos (3 nas ir izplattas vis dziedzera mas un
aizpem 70-75% no vism endokrnajm nm, lielk skait
lokalizjas galvenokrt [ermepa mugurj un astes zon, bet
mazk - priekj, galvipas un processus tincintus zon.
Glukagonu saturos a nas aizpem 10-12 % no endokrnajm
snm un lokalizjas galvenokrt mugurj da[. Pankretisk
polipeptda nas savukrt lokalizjas dziedzera priekj da[ un
aizpem 15-20% no endokrno nu daudzuma. Somatostatnu
saturos D nas ir izplattas vienmrgi pa visu dziedzeri un ir 5%
no endokrno nu skaita.
7.attls. Acinusa histologisk anatomija. 1 - acinras nas ar
zimogena granulu atbrvoanos acinusa lmena; 2 - centroacinrs
snas; 3 - d. intercalatus-, 4 - acinusa bazl membrna; 5 -
kapilrs; 6 - periacinras nervu [iedras,
[3 nas novietojas salip centrli, bet prjs nas - perifri. Bez
iepriekmintajm nm vl neliel skait ir konstattas ar citas
hormonu saturoas nas, piemram, D[ nas, kas satur
vazoaktvo intestinlo polipeptdu (VIP), un entero-hromafns
snas, kas satur dadus amnus, ieskaitot sero-tonnu. Ir zipas par
gastrnu saturou nu esambu salips. Histologiski ir noskaidrots,
ka arteriolas tiei saisttas ar salipm un ieiet salip (3 nu mas.
Tikai nedaudzas arteriolas tiei saisttas ar acinusiem. Drenjoie
asinsvadi nodroina salipu atteci, drenjot ar acinras nas. Tas
dod iespju endokrni regult eksokrno funkciju. apasipoanas
patnba nosaka eksokrns da[as lielku jutgumu pret imiju.
8.attls. Aizkuga dziedzera salias apasioanas shma. 1 -
(3 nas; 2 - prjs nas; 3 - savcjvnipas; 4 - arteriola; 5
- artrija; 6 - vna.
511
512
KIRURIJA u AI Z KUA DZ I EDZ ERA SL I M BAS
Savcjvnipas novietojas perifri, apasipojot ne p nas. Sis
apasipoanas modelis [auj insulnam ietekmt citas salipas nas,
mazinot o nu ietekmi uz p nm.
FIZIOLOIJA
Cilvka aizkupga dziedzeris dien sarao no 1500 ldz 2500 ml
s[idruma bez krsas un bez smaras, ar pH 8,0-8,3. Dziedzera sula
ir izoosmotiska ar asins plazmu, un ts osmo-laritte nav atkarga
no sekrcijas truma. Sulas bikarbonts tiek sekretts aktva
transporta mehnisma rezultt un k [idrums plst pa
savcjsistmu, kur notiek apmaipa ar hlorda joniem.
Centroacinro nu un vadu epitlija sekrts satur 20 mmol
bikarbonta, kas maksimlas stimulcijas laik var pieaugt ldz 150
mmol. Bikarbonta un hlorda jonu koncentrcijas summa ir
konstanta visos gadjumos; bikarbonta koncentrcija var celties,
pieaugot sekrcijas intensittei, ldz ar to samazinoties hlorda
koncentrcijai. Bikarbonta un hlorda maipa notiek d. intercalatus
un d. interlobuloris lmen, gandrz nekda sekrcija un apmaipa nav
novrojama galvenaj izvad. Bikarbonta sekrciju kataiiz enzms
karbonanhidrze. Galvenais stimuls bikarbonta sekrcijai ir
intracelulr enzma ciklisk adenoznmonofosfta aktivizans,
kas notiek hormona sekretna ietekm. Sekretnu izdala specifiskas
snas, kas lokaliztas duodena g[otd, visvairk bulbus duodeni.
Duodena lmen iek[stot kupga slsskbei, sekretns tiek izdalts
asinsrit proporcionli ieplduajam slsskbes daudzumam.
Sekretna izdale samazins, ja pH >3, un beidzas, ja pH = 4,5-5. Ar
barbas kltbtne var stimult nelielu sekretna izdali.
Hoiecistokinns (pankreozimns), kuru ar izdala duodena g[otd
esos nas, liel mr potenc sekretna efektu, bet pats par sevi
vji stimul bikarbonta izdali. Ar citi gastrnam ldzgi peptdi
palielina sekretna efektu, bet pai par sevi vji stimul bikarbonta
sekrciju.
Pretji sekretnam, holecistokinna izdali ietekm barba
duodena lmen, sevi[i taukskbes un protens. Ar holner-gisk
inervcija ietekm bikarbonta sekrciju. Atropnam ir inhibjos
efekts, un bikarbonta sekrciju ldz 90% reduc trunkulra
vagotomija. Izoosmotisku dens un elektroltu re~ absorbciju no
vadu lmen var ietekmt antidiurtiskais hormons. Ntrija un klija
koncentrcija ir ldzga plazmas koncentrcijai, kas liecina par o
jonu pasvo kustbu.
Dziedzera sula satur 1 ldz 3% protena, no kura 90% ir enzmu
protens. T k protenu vielu maipas lmenis acin-raj n ir
visaugstkais, saldzinot ar citm cilvka organisma nm,
aizkupga dziedzeris ir [oti atkargs no konstantas aminoskbju
piegdes. Protenu deficts var bt saistts ar nopietniem eksokrns
funkcijas defektiem, piemram, ar kvaiorkoru. Dziedzera sul tiek
sekrettas trs galvens enzmu grupas: amilzes, lipzes un
protezes. ie enzmi tiek sintezti sekretoro nu mitohondrilaj
apart viets, kur ribosomas saisttas ar endopazmatisko tklu t
saucamo izoenzmu form. Cilvka amilze tiek sekretta k cc
amilze aktv form un [e[ str[eli, veidojot glikozi, maltozi, malto-
triozi un dekstrnu maisjumu. Enzms ir stabils saldzinoi pla pH
diapazon. Vismaz trs tipu lipoltiskie enzmi tiek sekretti acinraj
sn. Taukus ldz glicernam un taukskbm uitsskbju un
kofaktoru kltbtn [e[ lipze, fosfoii-pzes A un B un
holesterolesterzes. Lipzes optimli funkcion, ja pH = 7,0-9,0,
tdjdi kupga hipersekretoru stvok[u gadjumos duodena un
jejunum acidifikcijas d[ var tikt traucta normla tauku gremoana
un uzskans. Proteo-ltiskie enzmi tiek sekretti acinraj n
neaktvu prekursoru form. Aktiveti tie veido aktvu tripsnu un
himotripsnus. ie enzmi hidroliz protenus ldz peptoniem un
peptdiem. Trip-sinogens aktivjas disocicijas rezultt, ja pH = 7
un zemks, vai ar enterokinzes ietekm. Enterokinze ir enzms,
kas lokalizjas duodena g[otd. Aktivizts tripsns savukrt akti-
viz himotripsnus, fosfolipzi, karboksipeptidzes un elast-zi, kas
tiek sekretti neaktv prekursoru form. Aktivts protezes var
gremot protenu bez kupga sekrta kltbtnes. Acinrs nas
sintez ar citus enzmus - ribonuklezi un dezoksiribonuklezi, un
nelielos daudzumos tripsna inhi-bitoru, kas tiei saists ar tripsnu
un inaktiv to. Pilnas tripsna aktivizanas gadjum inhibitora
daudzums ir nepietiekos, un tas tiek sagremots. Sintzes laik
endoplazmatiska-j tkl enzmu prekursori tiek sekretti zimogna
granuls, kas koncentrjas nu apiklaj gal. Pc zimogna
granulu nok[anas acinusu lmen ts ir intaktas, ldz bikarbonta
sekrcijas rezultt pH palielins virs 7,0. aj pH zimogna
granulas iz[st, atbrvojot prekursoru form esoos enzmus, kas
iek[st izvadsistm. Izteiktas ilgstoas stimulcijas rezultt
enzmu sintze var notikt ar bez granulu veidoanas. Pankretisko
enzmu sekrcijas intensitti un proporciju var ietekmt noteikti
stimuli un barbas sastvs. Hoiecistokinns ir galvenais enzmu
sekrcijas stimultjs, un to, ldzgi k sekretnu, var ietekmt
holnergisks inervcijas izmaipas, piemram, trunkulra vagotomija
var reduct holecistokinna efektu par 50%.
AIZKUNA DZIEDZERA ENDOKRN FUNKCIJA
Insulns tiek sekretts p n skum proinsulna form, kas ir
biologiski neaktva. Enzimtiski tiek at[elts saistoais peptds un
atbrvojas insulna molekula. Insulns piesaists specifiskiem
receptoriem nu membrn un veicina gliko-zes transportu n.
Tikai p nas, hepatocti, eritrocti, zarnu nas un centrls nervu
sistmas nas glikozes transportan var iztikt bez insulna.
Insulna piesaistans re-ceptoru vietm ir dinamisks process.
Gadjum, ja receptoru skaits vai insulna spja saistties
samazins, var rasties i n s u l n a r e z i s t e n c e . Insulns tiek
metabolizts, pirmkrt, akns, un 40 - 50% insulna tiek
metabolizti, iek[stot portlaj asinsrit. Insulns regul hepatoctu
funkciju, bremzjot glikogenolzi, veicinot nuklenskbju un protenu
sintzi. Insulns ir ar antilipoltisks, bremzjot taukskbju sadalanu
un ketonu veidoanos, kas rodas, oksidjoties taukskbm. Td[
smaga insulna nepietiekamba rezultjas ne tikai glikozes
uzkrjumos asins, bet ar ar ketonu veidoanos, kas izraisa
diabtisko ketoacidozi. Palielints insulna daudzums, t prmrga
iedarbba uz aknu vai perifro metabolismu rezultjas hipoglikmij.
Insulna sekrciju regul glikozes koncentrcija p ns un ldz ar to
intracelulrais glikozes meta-bolisms. Insulna izdali mazk stimul
ar aminoskbes un brvs taukskbes, p nas ietekm ar
hormonlie un neirlie mehnismi. Zarnu hormons (angl. - gastric
inhibitory poly-peptide), kas atbrvojas gremoanas proces,
palielina insulna atbildi uz glikozi. o zarnu reguljoo ietekmi uz p
snm sauc par enteroinsulro saiti (enteroinsular axis).
1987. gad atklt viela amilns, ko p nas sekret vienlaicgi
ar insulnu, regul kupga iztukoanos un glikozes uzskanos.
Cukura diabta slimniekiem reguljo ietekme ir traucta sakar
ar pavjintu amilna izdali. Insulns veicina glikozes transportu
sn un izgulsnanos akns, musku[audos un saistaudos. Amilns
sekm glikozes transportu no gremoanas trakta asinsrit.
Holnergisk stimulcija palielina insulna izdali, kamr simptisk
stimulcija (caur a-adrener-gisko sistmu) nomc insulna sekrciju.
Norml aizkupga dziedzer ir lielas insulna rezerves, un tikai 80%
p nu masas zudums rada prieknoteikumus diabetes mellitus
attstbai.
Clukagons ir 29 aminoskbju peptds ar sekretnam ldzgu
aminoskbju kompozciju. Pastv dadas glukagona formas, un
lielkos glukagonam ldzgos peptdus tievajs zarns sauc par
enteroglukagonu. Glukagona funkcija ir re-ciproka insulnam. T
atbrvoanos no a nm stimul hipoglikmij un bremz
hiperglikmija un hiperinsulinmija.
512
513
Glukagona ietekm notiek glikogna sadalana defosforil-anas
ce[, palielinot glikoneogenzi un tdjdi veicinot en-dognu
glikozes producanu un glikozes plazmas koncentrcijas
palielinanu. Fiziologiska stresa vai pastiprinta metabolisma
gadjumos glukagona efekts ir labvlgs, piegdjot audiem
"kurinmo". Glukagona sekrcija stresa laik palielins tpat k
kortizola, auganas hormona un katehol-amnu lmenis. Glukagona
sekrciju stimul ar aminoskbes, pai arginns un alanns, k ar
noradrenalns. Brvs taukskbes nomc glukagona sekrciju, bet
og[hidrtu vai jaukta barba pazemina glukagona lmeni, jo
paaugstins insulna izdale. Pacientiem ar diabetes mellitus s
reakcija ir paradoksla, un par atbildi uz iepriekminto barbu
pieaug glukagona izdale, kas rezultjas hiperglikmij. Glukagons ir
lipoltisks un veicina taukskbju mobilizanu. Nerstta diabta
gadjum glukagona lmepa paaugstinans ir viens no
ketoacidozes iemesliem. Farmakologisks devs glukagons
palnina kupga un duodena peristaltiku, relaks Odi sfinkteru, tam ir
inotrops efekts uz sirdi. Glukagons metabolizjas niers, mazk -
akns.
Somatostatns nomc praktiski visu aizkupga dziedzera un
zarnu hormonu izdali, ieskaitot insulnu, k ar kupga, aizkupga
dziedzera un ults sekrciju. Somatostatnu galvenokrt izdala
hipotalamusa un Langerhansa salipu D nas, mazliet ar
specifisks nas, kas lokaliztas kupga fundus un cits kupga un
zarnu trakta da[s. Nemot vr to, ka somatostatns atrodas gan
CNS, gan kupga un zarnu trakt, to nosauca par smadzepu un
zarnu hormonlo saikni. K hormonls saiknes piemru vl var
mint vazoaktvo intestin-lo polipeptdu un serotonnu, kas
atrodami abs sistms. Somatostatna loma vl nav pietiekoi
izptta, tacu tam piedv reguljoa hormona lomu.
Pankretiskais polipeptds lokalizts salipu PP ns.
Pankretisk polipeptda fiziologisk loma nav vl pietiekoi
izptta. Ir eksperimentli dati, kas liecina, ka PP inhib pan-
kretisko enzmu un bikarbonta sekrciju un ir iesaistts glikozes
metabolisma. PP lmenis ir samazints pc vagotomi-jas un
antrumektomijas, bet palielints diabta slimniekiem.
AIZKUA DZIEDZERA IZMEKLANAS METODES
EKSOKRNS FUNKCIJAS IZMEKLANA
Funkcionlie testi galvenokrt iedalmi tieajos un netieajos.
Tieie testi:
1. Sekretna un pankreozimna (holecistokinna) testi.
2. Dimetadiona (DMO) tests.
3. Lunda tests.
Netieie testi:
1. NBT-PABA tests.
2. Pancreolauryl tests.
3. Fcu testi: a) mikroskopisk analze, b) tripsna noteikana,
c) himotripsna noteikana, d) tauku noteikana, e) elas-tzes
noteikana (palaik viens no jutgkajiem un modernkajiem
testiem).
4. Radioizotops metodes: a) triolena izelpas tests, b) Ho-
lesteril - [C13] octanoate izelpas tests (palaik modernkais).
5. Enzmu un hormonu noteikana serum, urn un siekals:
a) provokatvais tests, b) tripsna radioimunologisk noteikana
serum, c) pankretisks izoamilzes noteikana serum, d)
siekalu tests, e) pankretisk polipeptda noteikana serum.
Joprojm standarta metode cilvka aizkupga dziedzera
eksokrns funkcijas izmeklan balsts uz divpadsmitpirkstu
zarnas intubanu un dziedzera sulas sekrcijas stimulanu ar
hormoniem vai testa barbu. Palaik pielietojamie funkcionlie testi
izvrt sekrta tilpumu, bikarbonta un enzmu sekrciju. Tie nedod
iespju diferenct labdabgu procesu no [aundabga.
i
65 3 i 36
'
Pielieto sekretna testu (Dreiling, Hollander, 1950); sekretna
un pankreozimna (holecistokinna) testu
(Howat, 1972); holecistokinna testu (Di Magno, Go un
Summerskill, 1973).
Hroniskam pankreattam raksturga izteiktka bikarbonta
sekrcijas pazeminans, bet aizkupga dziedzera karcino-mai -
samazints sekrta tilpums. Bikarbonta sekrcijas samazinanos
izskaidro ar sekrta sti vadu sistm, kas nosaka hlorda un
bikarbonta koncentrcijas izldzinanos hroniska pankreatta
gadjumos. Dom, ka tilpuma deficts karcinomas gadjum rodas,
tumoroziem audiem nomainot dziedzera audus.
Dimetadiona (DMO) tests. Tiek apr[inta DMO izdale, kas ir
jutgs dziedzera eksokrns funkcijas rdtjs.
Lunda tests (Mottaleb ar ldzautoriem, 1973). Pc testa
barbas tiek aspirts duodena saturs un noteikts tripsna saturs.
Rezultti ir ticami izteiktas aizkupga dziedzera funkcijas traucjumu
gadjum, bet var bt nepreczi, ja palninta kupga evakucija un
vrojama zarnu g[otdas patologija. Tests [auj diagnostict hronisku
aizkupga dziedzera patologiju ldz 90% gadjumu. Nkotne tomr
pieder neinvazviem testiem. Palaik ir izstrdtas metodes
radioimunologiskai enzmu aktivittes noteikanai.
Neties metodes aizkupga dziedzera funkcijas izvrtanai
[auj pielietot neinvazvus testus, kas balsts uz testa barbu, kurai
pievienots [misks komponents. Tas dziedzera enzmu iedarbbas
rezultt sadals un nonk duodena. Viens no komponentiem tri
uzscas zarns un caur aknm nonk niers, kur tiek ar urnu
izdalts no organisma. Dziedzera funkciju izvrt pc laika, kur
mint viela izdals urn.
NBT-PABA tests balsts uz N-benzoil-L-tirosil-p-amino-
benzoiskbes (NBT-PABA) hidrolzi ar himotripsnu duodena. PABA
izdalans laiks atspogu[o intraluminlo himotripsna aktivitti.
Normli ekskretjas 60 ldz 95% p/o uzpemt PABA. Hroniska
pankreatta slimniekiem PABA ekskrcija ir mazka. Tests nav
jutgs vieglas slimbas gadjumos.
Pancreolauryl tests (PLT). Tiek pielietots fluorescein
dilaurate, den slikti [stos esteris, ko dod p/o kapsulas veid.
Aizkupga dziedzera sulas specifiska esterze hidroliz esteri,
prvrot to laurnskb (lauricum acidum) un den [sto
fluorescen, kas tri uzscas tievajs zarns. Lai ar tests ir jutgs,
to var ietekmt aizkupga dziedzera fermentu substitcijas terapija,
B2 vitamna deficts, sulfasalazo grupas preparti.
Fcu testi.
Fcu m i k r o s k o p i s k a n a l z e . Var noteikt musku[u
s[iedras, str[eles granulas, neitrlos vai sa[eltos taukus, kas
ne[auj at[irt tauku uzskans traucjumus no tauku gremoanas
traucjumiem.
T r i p s n a un h i m o t r i p s n a n o t e i k ana. Piecas
dienas pirms testa jprtrauc antibakteril un aizkupga dziedzera
enzmu substitcijas terapija. Enzmus fcs nosaka pc
stimulcijas ar sekretnu un holecistokin-nu, pirms tam dodot
pacientam purgatvus ldzek[us, lai patrintu enzmu tranztu
zarns. Labi korel enzmu noteikana duodena aspirt un fcs.
Himotripsna noteikanu fcs var lietot k skrninga metodi, ar kuru
nosaka dziedzera nepietiekambu. Tripsna noteikana ir mazk
jutga.
E l a s t z e s n o t e i k a n a fcs tiek uzskatta par
palaik jutgko fcu enzmu testu.
Fcu t a u k u a n a l z e . Aizkupga dziedzera lipze sadala
taukus ldz triglicerdiem, td[ tauku gremoanas traucjumi
galvenokrt saistmi ar lipzes nepietiekambu. Tauku izdalanos
ar fcm nosaka titrjot - pc van de Kamera metodes. Pacientiem
dod apst 80 - 100 g tauku dien. Steatoreja ir tad, ja dien ar
fcm izdals vairk k 7 g tauku. Tacu steatoreja ir nespecifisks
rdtjs. To var ietekmt
514
KIRURIJA u AI Z KUA DZ I EDZ ERA SLI M BAS
kupga, hepatobilirie faktori un uzskans traucjumi tievajs
zarns. sta pankretiska tauku [elanas nepietiekamba hroniskas
slimbas gait parasti tiek novrota samr vlu, jo ir liela
funkcionl rezerve (ldz 90%). is tests paldz preczk izvrtt
aizkupga dziedzera enzmu substitcijas terapijas efektivitti.
Radioizotops metodes.
T r i o l e n a i z e l p a s t e s t s radts k neinvazvs tauku
gremoanas novrtanas tests. Pamatojas uz to, ka slimnieks p/o
sapem
14
C - triolenu (triglicerds mar[ts ar
14
C izotopu), kas
aizkupga dziedzera lipu iedarbbas rezultt tiek sagremots un
14
C02 veid izelpojot izdalts; tdjdi iespjams to kvantitatvi
noteikt. Testu var izmantot, lai diferenctu pankretisku
nepietiekambu un zarnu disfunkciju, atkrtojot aizkupga dziedzera
fermentu substitcijas testu.
aj grup viens no modernkajiem un jutgkajiem testiem ir
Ho Ies te ril -[Cl 3] o c t a n o o t e i z e l p a s t e s t s , kura
principil shma ir ldzga triolena izelpas testam, tikai testa
substrts ir Holesteril - [Cl 3] octanoate.
Enzmu un hormonu noteikana asins serum, urn un
siekals.
P r o v o k a t v o t e s t u pamat ir seruma amilzes vai
lipzes noteikana pc hormonlas i/v stimulcijas (sek-retns,
holecistokinns). Tomr vairums ptnieku atzm, ka ie testi nav
pietiekoi specifiski hroniska pankreatta diagnostikai.
T r i p s n a r a d i o i m u n o I o g i s k a i n o t e i k a n a i
a s i n s s e r u m izmanto specifisku antivielu, kas saists tikai
ar cilvka tripsinogenu. Tripsna daudzumu nosaka radioimunologiki
pc saistto antivielu daudzuma.
P a n k r e t i s k o i z o a m i l z i nosaka pc tam, kad
noteikta P tipa vai pankretiska amilze, jo asins serum vl \r ar S
tipa vai siekalu dziedzeru amilze. P tipa amilzes daudzuma
izmaipas asins serum samr labi korel ar izmaipm aizkupga
dziedzer, un t ir pazeminta izteiktas eksokrnas nepietiekambas
gadjumos.
S i e k a l u t e s t s . Kakizaki un ldzautori 1971. gad
eksperimentli konstatja siekalu dziedzera atrofiju un sekrcijas
funkcijas samazinanos akta pankreatta gadjum. Cilvkiem ar
hronisku pankreattu ir novrota siekalu dziedzera bazls
sekrcijas samazinans. Tika izstrdts tests, kura pamat ir
siekalu izdales tilpuma, bikarbonta, amilzes un protena
koncentrcijas mrjumi pc stimulcijas ar pilo-karpna hidrohlordu
i/m vai citronskbi uz mles. Tomr dati par testa lietderbu ir
samr pretrungi.
P a n k r e t i s k a p o l i p e p t d a (P P) n o t e i k ana
a s i n s s e r u m . K jau mints, PP inhib pankretisko
sekrciju un lokalizjas k salips, t ar starp acin-rajm nm.
PP koncentrciju asins serum nosaka pc stimulcijas ar sekretnu
vai holecistokinnu. Hroniska pankreatta pacientiem pc
stimulcijas ir konstatta PP izdales samazinans.
Kopum starp neinvazvajiem testiem tiei tauku kvantitatva
noteikana fcs [auj izvrtt indikcijas aizkupga dziedzera enzmu
substitcijas terapijai. Var rekomendt a NBT-PABA un
pancreolauryl testu, un noteikt himotripsnu, tomr ie testi dod
mazk ticamu informciju par dziedzera eksokrno funkciju nek
invazvais sekretna un pankreozim-na tests.
ENDOKRNS FUNKCIJAS TESTI
Diagnoze Diabetes mellitus ir ticama, ja glikmija tuk ds
divas reizes bijusi > 7,8 mmol/l, bet 24 stundas pc anas > 11,1
mmol/l.
Orlais glikozes tolerances tests (OGTT).
Tas ir visbiek pielietotais tests insulna atbildes reakcijas
izvrtanai (tiek pielietots pc Pasaules veselbas organi-
zcijas standarta). Rekomend sekojou 2 stundu shmu: 75 g
glikozes (vai 40 g glikozes uz [ermepa virsmas m
2
) iz[dina
(vismaz 4 ml dens uz glikozes gramu), dod pacientam p/o 10
minu laik, pirms tam papemot divus asins analu paraugus
tuk ds. Asins analzes tiek pemtas divas stundas ik pc 30
mintm. Diabtu diagnostic, ja ir diabta simptomi un vrojama
neaubga glikozes lmepa paaugstinans asins plazm vai ar
atkrtoti vai apstiprinti diabta interpretcijas dati. Galvenokrt
tests tiek izmantots glikozes tolerances traucjumu, retk -
subklnisku diabetes mellitus diagnostikai.
Intravenozais glikozes tolerances tests (IVGTT).
Tas dod iepju iegt rezulttus, ko neietekm gastroin-
testinlie faktori. Ieteic 0,5 g glikozes uz kg [ermepa svara 2 - 5
minu laik, 1 stundu mrot plazmas glikozes lmeni katras 5 - 10
mintes. Mra glikozes koeficienta K samazinanos plazm
(glikozes samazinans % mint). Normli tas ir ap 1,5. Pacienta
vecums ietekm rezulttu, td[ rezultti jinterpret, veicot
korekciju atbilstoi vecumam. Diabetes mellitus diagnostikai ir
mazka nozme. Tiek izmantots, lai diagnostictu I tipa Diabetes
mellitus personm, kurm ir pozitvas antivielas pret salipu nm.
Tiek pielietotas ar radioimunologisks insulna un C peptda
noteikanas metodes, k ar glukagona stimulcijas tests. Ar o
testu nosaka aizkupga dziedzera (3 nu insulna rezerves, kas dod
iespju diferenct I un II tipa diabtu.
Arginna tests.
Aminoskbe arginns ar ir spcgs hormonu izdales sti-
multjs. Pc 30 minu arginna i/v infzijas 0,5 g uz kg svara
(maksimums 30 g) tlt izdals gan salipu hormons, gan auganas
hormons. Iespja kvantitatvi noteikt hormonu (pai glukagona)
izdali ir nozmga hormonus sekretjoo tumoru diagnostik.
Kalcija infzijas tests.
Daudzi peptdu hormoni reag uz i/v kalcija infziju. Insulna,
gastrna un serotonna hipersekrcija norda uz iespjamu
hormonus sekretejou tumoru. Pielieto 30 minu i/v Ca infziju - 4
mg uz kg svara mint, kuras laik tiek pemti vairkkrtgi asins
paraugi. Testu veic EKG kontrol, jo nereti var rasties aritmijas.
VIZULS IZMEKLANAS METODES
Ultrasonogrfija un datortomogrfija.
Saldzinot vizuls izmeklanas metodes, si jraksturo katras
metodes priekrocbas.
Lai iegtu pilnu priekstatu par aizkupga dziedzera patologiju,
US un DT dati jskata kontekst ar funkcionls izmeklanas
rezulttiem un nereti ar punkcijas biopsijas datiem.
A i z k u p g a d z i e d z e r a i z v a d s i s t m a . Parasti
galven izvada diametrs palielins ldz ar vecumu, bet par izmaintu
uzskatms, ja pacientiem, kas jaunki par 60 gadiem, tas \r lielks
par 2 mm. Labk galveno izvadu izdodas vizualizt dziedzera
vidusda[, kur tas iet taisni. To var vizualizt divu parallu
ehosignlu veid, kuru amplitda palielins periduktlas fibrozes
gadjum. Vadu anatomija ultraso-nogrfiski ir nosakma ldz 90%
gadjumu, turpret ar DT normlu vadu anatomiju izdodas noteikt 50
- 70% gadjumu.
P a r e n h m a . Normla parenhma ir homogna, tai ir
nedaudz augstka ehogenitte k aknm. Veciem un tukliem
cilvkiem var bt ievrojama aizkupga dziedzera aptaukoans, kas
US palielina ehogenitti ldz retroperitonelo tauku ehoblvumam.
Tas biei trauc iz[irt dziedzera robeas. Ehogenitates
palielinans vis dziedzera mas gandrz vienmr nozm
taukainu infiltrciju. Akts iekaisums pazemina ehogenitti sakar ar
s[idruma veidoanos. Vadu ehogenitte var bt pastiprinta,
saldzinot ar parenhmu. Lai
514
515
AI Z K UA DZ I E DZ ER A SLI M BAS u KIRURIJA
1.tabula. US un DTpielietoanas priekrocibas.*
US___________________________________________
1. Preczka, izmekljot vjkus pacientus
2. |auj izvrtt aizkupga dziedzera galvipas anatomisk
kompleksa varicijas
3. rtka dinamiskai novroanai
4. Mazka staru slodze
5. Savienojuma ar doplerogrfiju preczk nosaka asins apgdes un
atteces problmas
6. Izdarot US caur endoskopu, ir laba galvipas un kveida
izauguma vizualizcija, ko neietekm zarnu gzes un citi faktori
7. Nosacti rtka, veicot punkcijas biopsiju, diagnostisks
un rstjos procedras
*Tabula sakrtota, izmantojot W.,
vartu precizt aizkupga dziedzera stvokli, ehosignli no dziedzera
jsaldzina ar aknu, liesas un nieru kortikl slpa ehosignliem. No
asinsvadu struktrm vislabk saskatmas liels drenjos vnas.
Ievieot datortomogrfijas metodi, tika pankts ievrojams
progress aizkupga dziedzera vizulaj diagnostik. Parasti ir
iespjama dziedzera un t robeu vizualizcija attiecb pret citiem
audiem, piemrojot 0,5 ldz 1,0 cm soli. Kupga un duodena
kontrastanu var pankt, p/o lietojot [idru kontrastvielu. l/v
kontrastvielas infzija palielina citu audu iz[iranas spju un
hipervaskuiru vai hipovaskulru veidojumu vizualizciju. Vadu
nosprostojumi, cistiski veidojumi un dziedzera attiecbas ar
vaskulrm struktrm ir labi redzamas. Kirurgij DT k
izmeklanas metode ir sevi[i svarga. Akta pankreatta gadjum
dinamik atkrtota kontrast-pastiprinta datortomogrfija ir
standarta metode, kas paldz agrni konstatt nekrozes un ldz ar to
izlemt [irurgisko taktiku. Ar DT var diagnostict visas akta
pankreatta komplikcijas - pseidocistas, pankretiskas flegmonas
un abscesu veidoanos, [aunks paaudzes DT dod iespju
kopskat un telpiski preczk izvrtt aizkupga dziedzera anatomiju,
patologisks izmaipas un attiecbas ar citiem audiem un orgniem,
k ar gt informciju par patologisko procesu tilpuma parametriem.
Endoskopiska retrogrda holangiopankreatogr-fija
(ERHP) un endoskopiska papilosfinkterotomija (EPST).
ERHP pirmais apraksts tika publicts 1968. gada (Mc Cune,
Shrob, Moscowitz; Oi, Takemoto, Kondo 1969. gad). rpus
Japnas pirm sekmg ERHP tika veikta Eirop 1970. gad
(Demling, Classen). 1974. gad tika ieviesta endoskopiska
papilosfinkterotomija (EPST), ko veica Kawai un ldzautori Japn
un Classen un Demling Eirop. Bilioduodenls endo-protzes
ieviesa Soehandra un Reynders-Frederix 1980. gad. Tri
diagnostiskas ERHP ir tikai 10% gadjumu, bet vairk nek 50% ir
kombintas diagnostiskas un endoskopiskas terapeitiskas
procedras.
DT
1. Precza ar adipoziem pacientiem
2. Var labk vizualizt visu aizkupga dziedzeri,
ieskaitot ar astes zonu
3. Labk metode, nosakot aizkupga dziedzera nekrozes
ar kontrastvielu
4. Jaunie trsdimensiju attla ieganas papmieni DT ievrojami
uzlabo vizul attla telpiskumu un informciju par
objekta apjomu
5. Labk redz aizkupga dziedzera kontru un attiecbas
ar blakus audiem
ILees un P.CFreeny datus (1984).
Pc M.Classen un /.Phillips iz[ir sekojoas indikcijas, lai
aizkupga dziedzera patologijas gadjum izdartu ERHP:
1. Hronisks pankreatts ar papillas stenozi, vadu stenozi vai
striktru pazmm, aizkupga dziedzera vai ultsvadu kon-krementi.
2. Diferencildiagnoze starp hronisku pankreattu un aizkupga
dziedzera karcinomu.
3. Indikciju precizana [irurgiskai rstanai un opercijas
veida izvlei.
Kombinjot rentgenologisks un endoskopiskas metodes,
rads iespja precizt indikcijas EPST lietoanai:
1. Labdabgs cirkulrs papillas tumors.
2. Akts bilirs pankreatts.
3. Labdabgi un [aundabgi papillas tumori.
4. Konkrementi galvenaj aizkupga dziedzera izvad netlu no
papilla duodeni major (papilla Vater).
5. Kopj ultsvada nosprostojums karcinomas vai hroniska
pankreatta d[, lai izveidotu bilioduodenlu drenu.
ERHP dod iespju uzlabot diagnostiku, kanuljot aizkupga
dziedzera galveno izvadu un iegstot dziedzera sulas paraugus ar
citologiskai analzei un specifisku antignu noteikanai. ERHP
priekrocba ir iespja tiei novrtt ar duodena un papilla Vater
stvokli. ERHP neuzlabo agrno aizkupga dziedzera va
diagnostiku, bet [auj pirms opercijas precizt situciju un diferenct
hronisku pankreattu no karcinomas. Komplikciju skaits pc
diagnostiskm ERHP svrsts no 1,8% ldz 6,4% ar letalitti 0,05%.
Galvens no tm ir pankreatts, holangts un abscesu formans.
EPST galvens komplikcijas ir perforcija un hemorgija, kas
rodas 3,0 -8,7% gadjumu ar letalitti 1 - 2%.
Vdera prskata un kontrasta rentgenizmeklju-mi ir [oti
svarga pieejama un praktiska standarta metode un dod labu
orientjou informciju.
2.tabula. Rentgenologisks pazimes, kas norda uz aizkuga
dziedzera patologiju (Ranson, 1997).
Pazme
1. Prskat kalcifikti aizkupga dziedzera zon
2. Adinamiska ileusa pazmes
3. Resns zarnas kontras aprvums
4. Norobeots gaiss un [idruma lmenis aizkupga dziedzera
zon
Saistba ar aizkupga dziedzera patologiju
norda uz hronisku pankreattu
norda uz aktu pankreattu
var nordt uz peripankretisku infiltrtu ar zarnas nospiedumu
norda uz iespjamu abscesu
5. Kontrastizmeklana var atklt kupga vai duodena nobdi vai var rasties akta iekaisuma, pseidocistas, aizkupga dziedzera
iespiedumu orgnos destrukcijas vai maligna procesa d[
516
ie izmekljumi dod iespju diferenct aizkupga dziedzera
patologiju no citas kupga un zarnu trakta patologijas.
Arteriogrfija. Angiogrfija [auj precizt asinsvadu iesaistjumu
malignos procesos. Parasti pielieto truncus coeli-acus vai a.
mesenterica superior selektvu katetrizciju un analiz arterilo un
venozo fzi. Angiogrfisk metode Jauj precizt audzja rezekcijas
iespjambu un dareiz paldz precizt metastu izplatbu.
Transkutn transhepatisk holangiogrfija (TTHG) ir
alternatva metode ERHP. Veicot transkutnu transhepatisku aknu
ultsvadu punkciju US, DT vai ar tikai Rtg kontrol (parasti kombin
US vai DT ar Rtg), kontrast intrahepatisko un ekstrahepatisko ults
sistmu. Komplikciju skaits ievrojami samazinjies, pielietojot
punkcijai tieva diametra (0,8 mm un mazkas) adatas. metode ir
sevi[i vrtga aizkupga dziedzera galvipas patologijas
diferencan.
Transkutn transhepatisk venozo asipu paraugu
pemana balsts iepriek apraksttaj metod, tikai transhepatiski
punkt kdu no portls sistmas zariem. Pc kontrasta
ievadanas un anatomijas precizanas tiek katet-riztas portls
vnas vairks lokalizcijas, un venozo asipu paraugos nosaka
salipu hormonus. Metode ir tehniski saregta, bet prasmgs roks
[auj diagnostict aizkupga dziedzera hormonu producjoos
tumorus.
Intraoperatva ultrasonogrfija (US i/o) ir vrtga
izmeklanas metode, galvenokrt diagnosticjot aizkupga
dziedzera hormonli aktvo tumoru. Nemot vr to, ka ie audzji
biei ir nelieli un multipli, parast US tehnika, DT un citas vizuls
diagnostikas metodes ne[auj pirms opercijas sekmgi noteikt o
audzju lokalizciju. US i/o [auj tiei (caur logu lig. gastrocolicum un
mobilizjot dziedzera galvipu pc Kocher) veikt aizkupga dziedzera
ultraskapas skenanu un labi vizualizt k parenhmu, t ar vadu
sistmu un asinsvadu novietojumu. US i/o dod visai preczu
informciju ar par ultsvadu un aknu parenhmas stvokli, kas [auj
diagnostict pavadoas patologijas (ultsvadu nosprostojumu,
metasttis-ku procesu, citu lokalizciju tumorus). US i/o kontrol var
veikt dziedzera izvadsistmas (intraoperatva pankreatogrfi-ja),
ultsvadu, asinsvadu, norobeotu tilpuma procesu punk-cijas ar
kontrasta ievadanu, satura aspirciju vai audu biop-siju.
Kombinjot US i/o ar venozo asins paraugu pemanu opercijas
laik, aizkupga dziedzera hormonli aktvo tumoru diagnostika ir
ievrojami uzlabojusies. Tas [auj lokalizt audzju un veikt t
enukleciju, izvairoties no nevajadzgas dziedzera rezekcijas.
IEDZIMTAS AIZKUA DZIEDZERA
ANOMLIJAS
Gredzenveida aizkupga dziedzeris
(Pancreas annulare).
Gadjumos, kad embriogentiski notiek patologiska ven-trl
un dorsl aizmetpa saplana, var veidoties gredzenveida
aizkupga dziedzeris, kas pilngi ietver duodena lejupejoo da[u. Tas
visbiek rada duodena stenozi, un jaundzimuajiem izpauas k
pilngs duodena nosprostojums. Pusei pacientu o patologiju
diagnostic pieauguo vecum. Apmram piektai da[ai o slimnieku
ir duodena clas. Pc au-topsiju datiem, o patologiju sastop vien
gadjum no 7000. Parasti tiek veidots kds no apejas anastomou
variantiem. Tieu iejaukanos aizkupga dziedzer neiesaka.
EktopSsks aizkupga dziedzeris.
Par ektopiskiem (ar aberantiem vai heterotopiskiem) sauc
dziedzera audus, kuri nav anatomiski un vaskulri saistti ar galveno
dziedzera [ermeni. Samr biea patologija, pc Sabistone datiem,
atrodama vien no 500 vdera dobuma opercijm. Var noritt bez
izteiktas klnikas, var bt spes. Biek redzama k 1- 4 cm biezs
veidojums kupga vai
duodena g[otd vai subseroz. Duodena var bt k polips uz
kjipas. Tievaj zarn biek atrodas Meke[a divertikuli. Histologiski
atgdina aizkupga dziedzera acinro un salipu struktru ar vadu
elementiem. Reti malignizjas, var lokalizties salipu nu
hormonli aktvas adenomas. Parasti ekstir-pcija ir sanjoa
procedra.
Dalts aizkupga dziedzeris (Pancreas divisum).
Embriogentiski tas ir galven un papildus izvada saplanas
defekts, k rezultt dziedzeris drenjas galvenokrt caur papildus
izvadu un papilla duodeni minor. Ldz 5% gadjumu sastop bez
klniskas nozmes. Tomr pankreatta pacientiem novrots 10-15%
pancreas divisum. Ir zinmas grtbas diagnostict patologiju, jo
papilla duodeni major var bt normla. ERHP var redzt sasintu
galveno izvadu, kas dre-n tikai processus ulcinatus. ja ir klnisks
izpausmes un konstat papilla duodeni minor obstrukciju, t
jnovr, izdarot papiiotomiju.
Aizkupga dziedzera funkcija, noslogojums un nelabvIgie
faktori cilvka dzves laik.
Lai raksturotu jebkuras orgnu patologijas attstbu, idel
variant btu janaliz:
1) orgna loma organisma homeostz;
2) faktori, kas nepiecieami orgna normlai funkcijai;
3) faktori, kas degrad o funkciju vai rada patologisku st-
vokli.
Ievad tika apkopoti visprgi pirm un otr punkta btiskkie
aspekti. Tomr aktas patologijas kontekst nepiecieams vl
pasvtrot svargko, proti, ja runjam par aizkupga dziedzera
funkciju, tad pieminam t inkretoro un ekskre-toro funkciju, bet reti
runjam par to, ka im dziedzerim ir ar imnfunkcija. Ar
imnfunkciju saprotam t centrlo lomu gremoan un
energtiskaj vielu maip, bez kuras nav iedomjama normla
organisma homeostz. Ttad degradta aizkupga dziedzera
funkcija viennozmgi vjina organisma homeostzi. Viens no
btiskkajiem homeostzes uzdevumiem ir cpa ar agresvo rjo
bakterilo vidi. Ir pierdts, ka divu vislielko ar rjo vidi
kontaktjoo virsmu - plauu, kupga un zarnu trakta g[otdu -
barjerfunkcija ir traucta gan akta, gan hroniska pankreatta
gadjumos.
Metabolisma patnbas.
Aizkupga dziedzera audos norit visaktvkais protenu sintzes
process organism. Lai pankreatocts vienmrgi funkciontu,
nepiecieams energtisko resursu nodroinjums un sintzes
materilu vienmrga piegde. T metabo-lisms ir [oti spraigs,
bagtgais kapilru tkls garant pilnvrtgu 02 un citu metaboltu
transportu. Tpat k smadzepu nas, ar pankreatocti ir [oti jutgi
pret 02 defictu. T k katras nas funkcionanu garant stabilas,
pilnvrtgas membrnas, tad tik enzimtiski pieldtm nm k
pan-kreatoctiem nepilnvrtgu membrnu d[ zd kontrole pr
protezm un citiem enzmiem, kas spj sagraut novjintu nu.
is panojaukanas mehnisms ir pamat normlai nu
novecoanai. Galven destruktv nozme kop ar enzmiem ir t.s.
brvajiem radik[iem, kas oksid membrnu fos-folipdus. Dabisks
novecoans process tiek kontrolts ar an-tioksidantu sistmas
paldzbu. Iemijas gadjum an-tioksidantu sistma nespj
kontrolt enzmu aktivizanos un brvo radik[u graujoo iedarbbu
uz nu membrnm. Viss mintais norda, cik [oti svarga loma
pankreatta attstb ir fona izmaipm, kas iegtas cilvka dzves
laik. Premjakovs un Podo[skis uzskata, ka vienpusgas anas
tradcijas var radt patologisku fonu. Prmrga og[hidrtu un tauku
lietoana uztur rada acinro nu neprtrauktu funkcionlu no-
slogojumu un prslodzi. Lietojot sabalanstu uzturu, acinrs nas
strd pamus, tdjdi pagstot atjaunot nas resursus un
uzturt optiml lmen metabolos procesus. Ar olbaltumvielu
nepietiekambas gadjum rodas ievrojami nu matabolisma
traucjumi, jo olbaltumu sintzes lmenis
516
517
acinraj n ir visaugstkais cilvka organism. Ttad badoans
vai vienpusgas anas tradcijas rada nelabvlgu fonu, kas var
veicint aizkupga dziedzera iekaisuma attstbu. Normla nu
novecoans un atjaunoans cikla traucjumus rada antioksidantu
trkums, kas noteikts gentiski vai ar iegts (slimbu rezultt,
vitamnu, aminoskbju sintzes vai uzskans traucjumu d[).
Antioksidantu trkums izraisa detektvu RNS un olbaltumu sintzi,
k ar membrnu vjumu. Ilgstos stress, toksiskas vielas, bads,
metabolie un citi faktori var degradt pankreatoctu funkciju un to
aizsargsistmu. Vl maz izptta ir generalizt metabol sindroma
vai insulna re-zistences saistba ar aizkupga dziedzera patologiju.
Asins un limfas drena.
Ja metabolie un asins piegdes aspekti ir samr daudz
interpretti, tad atteces vai drenjo funkcija parasti tiek apskatta
tikai aizkupga dziedzera sulas atteces kontekst. Juzsver [oti
svarg venozs atteces un limfas atteces funkcija un faktori, kas to
ietekm. Ir zinms, ka dab augsti organizta vide degradjas tur,
kur nav atteces vai drenas, prvroties zemk organizt vid.
Aizkupga dziedzera patologijas kontekst pierasts runt par
venozs un limftisks atteces traucjumiem k sekm, tacu ir
pierdjumi, kas liecina, ka tiei asins un limfas drenas traucjumi
var radt nelabvlgas fona izmaipas un pamazm degradt augsti
organizto aizkupga dziedzera funkciju. Protams, ie traucjumi jo
spilgti izpauas, ja slimba ir akta. Ttad rodas jautjums, kas var
iespaidot o venozo un limftisko atteci. Ldzgi venoza piln-asinba
novrojama daudzu kupga un zarnu trakta patologiju gadjumos,
piemram, hroniskiem kupga vai duodena clas slimniekiem,
pacientiem ar resns zarnas patologijm. ajos gadjumos ir
g[otdu tska, kas rada g[otdas barjer-funkcijas traucjumus.
Traucta barjerfunkcija veicina baktriju translokciju organisma
sterilaj vid. Cie homeostze. Pdj desmitgad tiei "zarnu
genzes sepses" teorija ir devusi jaunu izpratni, k ar pierdjusi
aizkupga dziedzera saistbu un atkarbu no zarnu trakta
barjerfunkcijas stvok[a. Palaik vl nav pilngi noskaidrots
iekaisuma attstbas mehnisms aizkupga dziedzer. Galven
neskaidrba rodas jautjum par to, kds ir iekaisuma reakcijas
palaianas mehnisms un kas nosaka slimbas aktu vai hronisku
gaitu.
AIZKUA DZIEDZERA TRAUMAS
Aizkupga dziedzera traumatisku bojjumu rstana joprojm ir
neatrisinta problma, jo kopj letalitte, ieskaitot gadjumus ar
vienlaicgu citu orgnu traumu, sasniedz 50%. Vienai treda[ai
pacientu attsts pcopercijas komplikcijas - fistulas,
pseidocistas, pankreatts, anastomou nepietiekamba un abscesi -,
kas ir galvenais iemesls vlnai letalittei.
Agrna letalitte biek saistma ar masvu asipoanu, ja vienlaicgi
ar aizkupga dziedzera bojjumu ir aknu, liesas vai lielo asinsvadu
trauma. Pdjos gados pieaugoais dziedzera traumatisko
bojjumu skaits saists ar liela truma izraistu satiksmes
negadjumu, autu un cita rakstura kriminlu traumu skaita
palielinanos. Pc j.jurkovich un j.Carrico datiem, 3-12% smagu
vdera traumu gadjumu ir ar aizkupga dziedzera trauma. Aizkupga
dziedzera ievainojumi 2/3 gadjumu ir penetrjoas vdera traumas
un 1/3 gadjumu - trulas vdera traumas rezultt. Bojjumu pakpe
var bt dada, bet dziedzera anatomiskais novietojums un citu
struktru (aortas, vrtu vnas, apakjs dobs vnas) tuvums
nosaka ldz 75% o struktru ievainojumu penetrjoas vdera trau-
mas gadjumos. Ptot lielu datu daudzumu, ir konstatts, ka ldz
90% pacientu ar dziedzera traumu ir ar vismaz viena cita orgna
bojjums, bet biek vidji 3,5 orgnu asociti bojjumi. 50-75%
miranas gadjumu sakar ar dziedzera traumu notiek pirmajs 48
stunds pc traumas. Lielu traumu centru pieredze rda, ka
noteicoie paskumi aizkupga dziedzera traumas gadjum ir
asipoanas apstdinana un inficans iespju mazinana.
Noteicoais pcopercijas komplikciju attstb ir dziedzera vadu
ievainojums.
Diagnostika.
Izmekljot pacientu ar potencilu aizkupga dziedzera traumu,
jatceras, ka agrna letalitte un komplikcijas saists ar asocitu
orgnu ievainojumu. Ttad, pirmkrt, jveic hemostze un jnovr
iespjami inficans ce[i. Otrkrt, jprliecins, vai nav aizkupga
dziedzera vadu sistmas, it pai galven izvada, traumatisks
bojjums. Penetrjoas vdera dobuma traumas gadjumos
galvenais diagnostikas etaps ir intraoperatvs. Grtk
diagnosticjams aizkupga dziedzera traumatisks bojjums ir trulas
vdera traumas gadjumos, pai, ja nav citu orgnu bojjuma
pazmes un tieas indikcijas laparotomijai.
Literatr ir aprakstti gadjumi, kad trulas vdera traumas
rezultt pat pilngs aizkupga dziedzera galven izvada [rs-
bojjums tiek diagnosticts pc vairkm ned[m. Trula aizkupga
dziedzera trauma galvenokrt rodas satiksmes negadjumu rezultt
un ldz 60% gadjumu saistma ar triecienu pret automobi[a stri,
tomr ar no tieiem un spcgiem cita rakstura triecieniem var tikt
traumts aizkupga dziedzeris. Uz traumu var nordt mksto audu
bojjuma pazmes vdera augj da[, k ar apakjo ribu lzumi
un skrim[aino audu bojjumi, kas rodas spcgu triecienu rezultt.
Nav izteikti specifisku klniski laboratorisko izmekljumu, tomr
amilzes koncentrcijas paaugstinans urn un asins var
nordt uz iespjamu dziedzera traumu. Uz to norda ar
paaugstints amilzes saturs aspirt, kas pemts no vdera
dobuma pc diagnostiskas laparocentzes un vdera dobuma
lavas. Papildus informciju var iegt, veicot US un kontrasta DT
izmekljumus.
3.tabula. Aizkuga dziedzera ievainojumu klasifikcija (G.j.jurkovich un C.j.Carrico, 1990).
Veids rstana
1. Kontzija un plsumi bez vadu bojjuma rja drena*, nereti distla pankreatektomija
2. Distls prrvums vai parenhmas bojjums
un vadu ievainojums
Distla pankreatektomija
3. Proksimls prrvums vai parenhmas bojjums
un iespjams vadu ievainojums
Distla pankreatektomija vai Y- tipa pankreatikojejunostomija
4. Kombints dziedzera un duodena ievainojums ar saglabtu
asinsapgdi un ampulro da[u
Duodena suturcija vai izslgana un dziedzera sancija saskap ar
1., 2., 3. punkta ieteikumiem
5. Masvs ievainojums, ampulrs da[as bojjums un
devaskularizcija
Pankreatoduodenektomija
*rej drena ir nepiecieama jebkur gadjum.
517
518
Intraoperatvas izmeklanas uzdevums vispirms ir konstatt
pazmes, kas var nordt uz aizkupga dziedzera traumatisku
bojjumu. Ja tdas ir, iespjami pilngi jvizualiz aizkupga
dziedzeris un jnosaka dziedzera parenhmas un galven izvada
stvoklis. Galvens dziedzera bojjuma pazmes ir:
traumas ieganas mehnisms;
vdera augda[as sasituma pazmes (nobrzumi, zemdas
hematomas) ar vienlaicgm krkurvja apakjs da[as bojjuma
pazmm;
centrli novietota retroperitonela hematoma;
hursa omentalis un peripankretisko audu tska;
retroperitonela ults imbibcija.
Lai pilngi vizualiztu aizkupga dziedzeri, nepiecieams:
1) prdalt lig. gastrocolicum;
2) mobilizt duodenu pc Kocher metodes (dziedzera galvipas
un [veida izauguma zonas inspekcijai);
3) nepiecieambas gadjum mobilizt [rszarnas aknu lep[i
(atvieglo bimanulu dziedzera galvipas zonas izmeklanu);
4) dziedzera astes zonas kontrolei var bt nepiecieama
liesas vrtu rajona apskate un atsevi[os gadjumos liesas,
aizkupga dziedzera astes un [ermepa mobilizcija vien blok, kas
dod iespju apskatt ar dziedzera mugurjo da[u.
Pc penetrjoas traumas (naa drieni, auti ievainojumi) ir
nepiecieams precizt galven izvada bojjuma pakpi, ja ir vada
bojjuma pazmes, bet nav prliecbas par vada bojjuma pakpi,
lai pilngi izmekltu galveno dziedzera izvadu, pielietojama vada
pilnga prdalana un dziedzera distla rezekcija. ]a brce penetr
uz dziedzera galvipu vai kaklipa rajonu, vadu integrittes prbaudei
var bt nepiecieama intraoperatva pankreatogrfija ar
kontrastvielu. Dai autori iesaka veikt punkcijas (pielietojot
angiogrfijas adatu ar katetru) holecistoholangiogrfiju, kas parasti
[auj kontrastt ar dziedzera galveno izvadu. Tiea intraoperatva
pankreatogrfija, ievadot katetru vada bojjuma viet, jveic ar
den [stou kontrastvielu zem neliela spiediena. Kontrast-vielas
ekstravazcija rentgenogramm norda uz nopietnu vadu bojjumu.
Ja ir nepiecieams, transduodenli vai ar, pielietojot intraoperativu
retrogrdu pankreatografiju, var tikt kanulta papilla Vateri.
jpiezm, ka 95% gadjumu dziedzera bojjuma pakpe var tikt
noteikta, pilngi mobilizjot un rpgi izmekljot dziedzeri, un tikai
5% gadjumu nepiecieamas saregtkas papildus izmeklanas
metodes.
Lai vartu sekmgi rstt aizkupga dziedzera traumas slim-
niekus, ir radtas daudzas bojjumu klasifikcijas. G.jjurkovich un
Cj.Carrico rekomend ievrot sekojous dziedzera traumas
rstanas principus:
1) asipoanas apstdinana un inficans iespjama ma-
zinana;
2) devitlo audu evakucija;
3) ja iespjams, saglabt vismaz 20-50% funkcionlu dzie-
dzera audu;
4) nodroint adekvtu iekjo vai rjo drenu.
Apmram 20-35% gadjumu pc [irurgiskas iejaukans
sakar ar dziedzera traumatisku bojjumu novrojama komplicta
pecoperacijas gaita. Viena no biekajm komplikcijm ir fistulu
veidoans. Biek ts ir ar nelielu sekrcijas tilpumu (mazk par
200ml/diennakt) un parasti adekvtas drenas rezultt sldzas
spontni vidji 2 ned[u laik. Fis-tulas ar lielu sekrciju (vairk par
700 ml/diennakt) prasa specilu rstanu. Liela nozme smagas
aizkupga dziedzera traumas gadjum ir opercijas laik ievadtai
nazoenterlai baroanas zondei.
Tdi autori k Rensons iesaka ar, operciju nobeidzot, izveidot
baroanas jejunostomu. Enterlai baroanai pecoperacijas period
ir liela nozme, jo ir pierdts, ka, izmantojot
t.s. elementls baroanas maisjumu formulas, piemram, Pepti
2000 variant, var pankt pilngku metabolisma stabilizciju un
samazint pecoperacijas septisks komplikcijas.
Inficans briesmas pecoperacijas period ir visai lielas un
sasniedz 35%. Biek tas notiek, nepilngi evakujot nedzvos
audus un nepietiekoi efektvi drenjot. Apmram 10% gadjumu
var rasties pecoperacijas asipoana, 5% gadjumu attsts
pseidocistas, bet 13% gadjumu pc opercijas - pankreatts.
AKTS PANKREATTS
Akta pankreatta termins ietver vairkas aizkupga dziedzera
akta iekaisuma klnisks formas, saldzinot slimbas klnisko,
rentgenologisko, bio[misko, patomorfologisko un bakteriologisko
atradi. Klnisks izpausmes vari no viegla norobeota iekaisuma
ldz smagm lokla iekaisuma un sistmas iekaisuma reakcijm.
Ldzgi ar patomorfologisk aina ietver sev vieglas tskas
intersticilas izpausmes, kas norobeotas tikai dziedzera audos,
ldz smagiem nekrotis-kiem procesiem, kas izplatjuies no
aizkupga dziedzera uz peripankretiskajiem audiem un orgniem.
Kop Fics 1889. gad pirmo reizi aprakstja klasisku akta
pankreatta klniski patologisko sindromu, ir tikui veikti daudzi
mginjumi klasifict akta pankreatta veidus un komplikcijas.
Klniski pamatotas slimbas smaguma pakpes novrtanas
sistmas -Ranson, Imrie un APACH-II skalas - deva iespju uzlabot
rstanas taktiku un rezulttus. 1980. gados tika izstrdta
klasifikcija, kas balstjs uz patomorfologiskajm izmaipm
aizkupga dziedzer, par pamatu pemot nekrotisks izmaipas.
Ievieot kontrasta DT k standarta metodi agrnai destruktvu
izmaipu noteikanai akta pankreatta attstb, rads jauna
izpratne par slimbas klnisko gaitu.
1991. gad Begers un Bitners ar ldzautoriem ieviesa
vienkru klnisko klasifikciju, kas balstjs uz patomorfologiskajm
izmaipm dziedzer, par pamatu pemot Ulmas 1987. gada
klasifikciju. Atlant 1992. gad tiks 40 starptautiski atzti aizkupga
dziedzera slimbu eksperti no 15 valstm un izstrdja papildintu
klasifikciju, patomorfologiska-jiem kritrijiem pievienojot sistmas
iekaisuma reakcijas un daudzu orgnu disfunkcijas jdzienus.
4.tabula. Akta pankreatita klinisko formu klasifikcija.
Atlanta, 1992 Ulma, 1987
i Akts pankreatts 1 Akts pankreatts ar
intersticilu tsku
II Viegls akts pankreatts
Iii Smags akts pankreatts II Akts nekrotisks pankreatts
Sterila nekroze
Inficta nekroze
IV Akta iekaisuma eksudta
uzkrans un peripankretiska tauku
nekroze
V Aizkupga dziedzera nekroze
VI Pseidocista III Aizkupga dziedzera abscess
VII Aizkupga dziedzera abscess IV Postakta pseidocista
Akts pankreatts. Biei to pavada spes, vemana, drudzis,
tahikardija, leikocitoze, paaugstints aizkupga dziedzera enzmu
daudzums asins un/vai urn.
Viegls akts pankreatts. Tam raksturga minimla orgna
disfunkcija, tacu, ja stvoklis neuzlabojas 48-72 stundu laik pc
rstanas, jveic atbilstoi izmekljumi, lai konstattu
komplikcijas.
Smags akts pankreatts. Tas saistts ar organisma
visprjiem traucjumiem un loklm komplikcijm - nek-
518
519
rozi, abscesu, pseidocistu. Raksturgs ar 3 vai vairk Rensona
kritrijiem vai 8 un vairk APACHE-II (angl. - acute physio!o-gy and
chronic health evaluation) punktiem. Organisma traucjumi
izpauas k oks, nieru funkcijas traucjumi, plauu
nepietiekamba, kupga un zarnu asipoana. Iespjama ar hi-
pokalcimija, diseminta intravaskulra koaguloptija.
Akta iekaisuma eksudta uzkrans. Akta pankreatta
gadjum eksudts lokalizjas vai nu aizkupga dziedzer, vai ap to.
Raksturgs pacientiem ar smagu pankreat-tu (30- 50%).
Aizkupga dziedzera nekroze. Tai raksturga difza vai fokla
aizkupga dziedzera parenhmas nekroze, kas tipiskos gadjumos
kombinjas ar peripankretisko tauku nekrozi. Dinamisk
datortomogrfija ar kontrastvielu ir izmeklanas zelta
pamatmetode.
Akta pseidocista ir aizkupga dziedzera sulas un iekaisuma
eksudta sakrans fibrozu vai granulozu audu kapsul, kas rodas
k akta pankreatta, aizkupga dziedzera traumas vai hroniska
pankreatta sekas.
Aizkupga dziedzera abscess biei attsts ceturtaj ned[
vai vlk pc smagas akta pankreatta lkmes. Strutas, baktriju
augana uzsjum un neliela nekroze paldz at[irt abscesu no
infictas nekrozes. Mirstbas risks ir daudz augstks infictas
nekrozes gadjum, ar terapija m divm komplikcijm var
ievrojami at[irties.
Cita terminologija. Dai nosaukumi tiek lietoti bez akcepttas
defincijas. Tie ir: flegmona, inficta pseidocista, hemorgisks
pankreatts, persistjos akts pankreatts.
Epidemiologiskie rdtji.
Pankreatts reti ir brnu vecum, un saslimstba pieaug ldz ar
vecumu. Pc ASV statistikas 1994. gada datiem, uz 100 000
iedzvotju, kas ir jaunki par 15 gadiem, ir 2,7 saslimanas
gadjumi. Gandrz 100 reizes saslimstba pieaug 15 ldz 44 gadu
vecuma grup, un gandrz 200 reizes pieaug vecuma grup virs 65
gadiem. Kopum saslimstba ar aktu pankreattu sievietm un
vrieiem ir ldzga. Akts alkohola pankreatts biek sastopams
vrieiem, bet akts ultsak-mepu pankreatts - sievietm. Kopj
saslimstba ASV un Anglij svrsts no 11 ldz 23 saslimanas
gadjumiem uz 100 000, Vcij - 22 uz 100 000 iedzvotju. Ir dati,
kas liecina, ka melndainajiem amerikpiem akts pankreatts
sastopams trs reizes biek k baltajiem. Interesanti ptjumi tika
veikti Anglij, kur konstatja zinmu socilekonomisko likumsaka-
rbu. Akta alkohola pankreatta izplatba tika ievrojami vairk
konstatta nestrdjoo un mazturgo vid, kur ar vairk izplatts
alkoholisms, turpret ultsakmepu pankreatts pieauga tiei vidj
slpa grup, ko izskaidro ar neinteligentm anas tradcijm.
Iepriekjas ldzga rakstura spes, tikai mazk izteiktas, konstat
apmram 50% pacientu ar aktu pankreattu. Iepriekj
pankreatta epizode ir dokumentta ldz 20% pacientu. Lielkoties,
t.i., 70-80% gadjumu akta pankreatta lkmes (Beger un ldzautori,
1997) norit ar vieglu klnisko gaitu, kas labi padodas konservatvai
terapijai, tpc letalitte ir ap 1%. Tomr atlikuajiem 20-30%
pacientu attsts smagas nekrotiskas formas, kas beidzas ar 10 -
20% le-talitti.
Etiologija.
Galvenie etiologiskie faktori, kas veicina aizkupga dziedzera
iekaisuma raanos (apkopoti dati):
1) alkohola lietoana,
2) ultsakmepi,
3) opercijas,
4) traumas,
5) grtniecba, dzemdbas,
6) medikamenti (azatioprni, sulfanilamdi, tiazdi, furo-semds,
tetraciklns, estrogni, kortikosterodi u. c),
7) slimbas (kolagenozes, vaskulras slimbas, metabolas
slimbas - hiperlipidmijas, hiperparatireodisms, infekciozas
slimbas - ccipas, koksaki vruss, adenovruss, mikoplazma,
parazti),
8) gentiska predispozcija,
9) anatomiskas aizkupga dziedzera izvadsistmas anomlijas,
10) toksni,
11) citi faktori.
Mintie faktori veicina hroniska vai akta iekaisuma raanos
aizkupga dziedzer, vjinot t dabisko aizsargsistmu. Jdom, ka
akts iekaisums skas, summjoties nelabvlgiem faktoriem
pkpas papildslodzes vai stresa gadjum.
Tieie akta pankreatta izraistji visbiek ir:
1) ultsakmepu migrcija;
2) alkohola un trekna uztura kombincija;
3) prmrga fizisk slodze pc anas vai ar prans pc
lielas fiziskas slodzes (iespjami venozs un limfas atteces
traucjumi);
4) liels psihoemocionls stress kombincij ar anas fak-
toriem;
5) toksnu, medikamentu iedarbba;
6) trauma, opercija, ERHP.
Vairum gadjumu cilvks pats sevi noved ldz akta
pankreatta lkmei. Jpiebilst, ka pareiz liela da[a autoru uzskata,
ka akta pankreatta patogenze norisins ldzgi dadu
etiologisko faktoru gadjumos, td[ nosacti turpmk izskatt
shma vartu tikt uzskatta k apvienojoa.
1.shma. Akta pankreatita patogenze un etiologiskie faktori
(pc Buchler un ldzautoriem, 1996.).
Sj interpretcij akta pankreatta galvenais patoge-ntiskais
moments ir intracelulro enzmu aktivans nelabvlgu faktoru
ietekm. K palaianas mehnisms var bt tiea toksiska alkohola
iedarbba, intraduktla spiediena paaugstinans ar vadipu
plsumu, zarnu enterokinzes izdalans, kas veicina enzmu
aktivizanos. Tlkais patologiskais process norit ar loklu
mikrocirkulcijas pasliktinanos un sistmas atbildes iekaisuma
reakciju. Tomr pdjs desmitgades atkljumi iekaisuma teorij
dod nedaudz savdku izpratni par btisko akta pankreatta
patogenz.
Stress k tds var izraist kapilaru spazmu princip jebkur
audu grup, kas ir funkcionlas vai metabolas spriedzes apstk[os.
Palaik zinms, ka gan endotlijs, gan imns sistmas nas var
izdalt biologiski aktvas vielas (eikosanodus vai citoknus), kas var
tiei radt kapilaru spazmu un ierosint neitrofilos granuloctus
migrcijai audos. Savukrt imnsist-mas koordintu un adekvtu
reakciju uz nu vai audu ho-meostzes traucjumiem ietekm
daudzi prieknoteikumi, un viens no tiem ir pdj desmitgad
atklt saikne starp zarnu trakta un aknu barjerfunkcijas stvokli un
imnsistmu kopum (jau piemint zarnu izcelsmes iekaisuma vai
zarnu genzes sepses teorija). K jebkur iekaisuma reakcij, ar
aizkupga dziedzera iekaisuma gadjum piedals visa imnsis-tma.
Ttad patologiskais process, ko piepemts apzmt k aktu
pankreattu, var skties gadjum, ja ir sasniegta noteikta kritisk
nelabvlgo faktoru summa.
519
520
Patologiskais process skas ar mikrocirkulcijas traucjumiem.
Eksperimentli pielietojot trsdimensiju elektronmikro-skopiju,
konstatja, ka jau pirmajs trs stunds no akta pankreatta
inducanas ir novrojams t.s. "nocirsto" kapil-ru fenomens, kas
izpauas k kapilru terminls da[as des-trukcija ar asins [idrs
da[as un formelementu izk[anu rpus kapilra apkrtjos audos.
Ttad rodas zonas, kurs aizkupga dziedzera nas netiek
pilnvrtgi apasipotas. Kapil-ros palielins asins viskozitte, rodas
tromboctu agregcija un tiek ierosinti neitrofilie granulocti, kas
caur endotlija spraugm migr audos. Novro intersticilu tsku un
audu hipoksiju. Audu imijas apstk[os notiek nu ATF resursu
samazinans un degradcija. o fzi nomaina reperfzijas fze,
ts laik da[ji atjaunojas mikrocirkulcija. Tiei reperfzijas d[
turpins nu bojjums, jo pastiprinti rodas 02 un citi brvie radik[i,
kas grauj nu membrnas no iekpuses un izjauc proteu un
antiproteau ldzsvaru. Ierosintie granulocti ir migrjui audos un
sk nespecifisku uzbrukumu acinrajm nm ar
mieloperoksidzes (MPO) un hipohlor-skbes (HCIO) triecienu.
Rezultt cie acinr na un k[st nekontroljama aktivto
proteu darbba gan aizkupga dziedzera audos lokli, gan ar visas
cirkulators sistmas lmen, kas ietekm kinnu sistmas un
recanas un pretrec-anas sistmas ldzsvaru.
2.shma. Akta iekaisuma skuma izmaias aizkuga dziedzeri.
Protams, pasagremoans fenomens eksist, lai nordtu vecs
snas, tacu pastv ldzsvars starp aktviem enz-miem, kurus kontrol
antiprotezes ((1 antitripsns, (2 mak-roglobulns u.c), un neaktviem
enzmiem, kas tiek sekretti zimogna veid. Akta pankreatta gadjum,
pemot vr faktu, ka dziedzeris ir "pieldts" ar enzmiem, rodoties i-
mijai, bojjas nu membrnas un aktivizjas k proteol-tiskie, t ar
lipoltiskie enzmi. Aktvo enzmu darbba izpauas lokli, galvenokrt tiek
gremotas nedzvs nas, bet tie nok[st ar sistmas cirkulcij, kur
destabiliz sistmas proteu un antiproteau ldzsvaru, kas ar izraisa
diskoordinetu imnsistmas reakciju. Smaga akta pankreatta gadjum
skuma fzi var saldzint ar enzmu "vtru" cirkulcijas sistm, kas btb
ir hiperergiska imns sistmas reakcija. Klniski t izpauas ar nestabilu
hemodinamiku, perifru vazodi-latciju (nomaina kapilru spazmu), sirds
izsviedes samazinanos, citu orgnu sistmu bojjuma pazmm. Ilgstoa
hi-potonija rada iekjo orgnu imiju, nieru un aknu funkcijas
traucjumus, zarnu barjerfunkcijas pasliktinanos. Jpiebilst, ka
patogentiski svarga ir hipotonija un iekjo orgnu imija. Jebkuras
genzes ilgstoa hipotonija (veciem cilvkiem ar slaicga), radot iekjo
orgnu imiju, pasliktina zarnu, sevi[i resns zarnas, barjerfunkciju, k
rezultt, pieaugot endotoksmijai, destabilizjas imnsistma. Ar smaga
akta pankreatta gadjum sistmas cirkulcijas traucjumu novrana ir
svargkais intensvs terapijas uzdevums.
4.shma. Zarnu izcelsmes iekaisuma mehnisms
(pc N.Runkei, 1996),
Tlk klnisk gaita atkarga no sistmas
iekaisuma reakcijas, k ar lokl iekaisuma
norises.
Sistmas iekaisuma reakciju nosaka:
1) sistmas cirkulcijas traucjumu atgriezeniskums;
2) imnsistmas atbildes reakcija;
3) citu orgnu sistmu bojjuma pievienoans.
LokI iekaisuma norisi nosaka:
1) aizkupga dziedzera nu aizsargsistmas stvoklis;
2) dziedzera imijas zonas lielums un imijas ilgums;
3) infekcijas pievienoans vlk fz.
Klnisk simptomtika.
Spes vder ir galvenais simptoms lielkajai da[ai pacientu. Parasti
ts ir vairk izteiktas vdera augda[ un biei izstaro uz sniem vai
muguru. Spju lokalizcija var bt labaj parib, ja iekaisum vairk
iesaistta aizkupga dziedzera galvipa, vai kreisaj parib, ja iesaistts t
[ermenis un aste. Spes var skties pc bagtgas malttes vai
iedzeranas.
521
Skums ir samr spj, bet ne tik pkps un stiprs k dobo orgnu perforcijas
gadjum. Spju intensitte vari, bet var bt izteikti spcga. Vieglas spes var
mazint, iepemot sdus stvokli vai ar gu[us uz labajiem vai kreisajiem sniem,
pievelkot kjas pie vdera. Spes var gan atjaunoties pc "klusuma perioda",
gan maint lokalizciju, iekaisumam izplatoties un pievienojoties citu orgnu
iekaisuma pazmm, piemram, krkurvja kreiss puses lejasda[ reaktva
pleirta gadjum. Spes var izplatties pa visu vderu, pieaugot v-derplves
iekaisumam sakar ar pankreatognu eksudtu (fermentatvs peritonts), vai
vdera lejasda[ ar resns zarnas kairinjuma simptomtiku, ja nekrotiskais
process skar retro-peritonelos audus pa resns zarnas gaitu.
Otrs visbiekais simptoms ir nelaba da un vemana. Vemana var
bt atkrtota, bet parasti nav ar lielu atvemto masu tilpumu. Atvemts masas
parasti ir kupga un duodena, bet ne zarnu saturs. Atsevi[os gadjumos
atvemtajs mass var konstatt asipu piejaukumu, kas rodas vemanas laik,
plstot kupga g[otdai (Mallory-Weis tipa bojjums), vai retk, asipojot aktm
kupga vai duodena erozijm. Visbiek vemana pacientam nesniedz
atvieglojumu.
Parasti pirmajs 24 ldz 48 stunds no lkmes skuma ir kritiskais periods,
kura laik redzama slimbas tlk gaita -vai nu regress, vai ar slimbas
progresana. aj period smaga pankreatta gadjum notiek [idruma
sekvestrans peripankretiski vai vdera dobum, un tas sakrt ar enzmu
"vtras periodu", kad klniski novrojama kardiovaskulra, plauu un nieru
disfunkcija ar hipovolmiju un oku.
Balstoties uz DT, novrota izteikta korelcija starp intra-un
ekstrapankretisko nekrou izplatbu un klnisks gaitas smagumu. Ilgku laiku
tika piepemts, ka pacientiem ar nek-rotisku pankreattu skum ir intersticilas
tskas fze. Palaik ar kontrasta DT pierdts, ka nekrozes attsts 96 stundu
laik no lkmes skuma. Pc Uhl un ldzautoru (1991) datiem, pacientiem, kam
ir tskas forma, parasti nekrotiskas formas neattsts. is atzinums ir [oti
svargs un norda uz nepiecieambu jau agrni diferenct slimniekus ar
nekrotisku pankreattu. Tlkaj gait, ja izdodas korigt izteiktus hemostzes
traucjumus, otrs ned[as beigs visbiek pards septisks komplikcijas,
kas rodas galvenokrt gramnegatvo baktriju translokcijas rezultt no zarnu
trakta (sk. 5.tab.).
Ss komplikcijas nosaka tlko prognozi. Jatzm, ka daudziem
pacientiem ar plam aizkupga dziedzera un ar peripankretisko taukaudu
nekrozm ir izteikta, sepsei ldzga klnisk gaita ar tad, ja nav pievienojusies
infekcija. Pacientiem, kam dziedzera nekroze lielka par 50%, biei pievienojas
citu orgnu (plauu, nieru, aknu, sirds un asinsvadu sistmas) bojjuma
simptomtika vai daudzu orgnu bojjuma sindroms. Tiem raksturgas spes
vdera augda[, smags adinamisks ileuss un infiltrts vdera augda[.
5.tabula.
Biek izdalit bakteril flora akta pankreatita slimniekiem
(pc H.Fries un ldzautoriem, 1996).
Baktrijas Bieums %
Escherichia coli 25,9
Pseudomonas species 15,9
Staphylococcus aureus 15,3
Klebsiella species 10,1
Proteus species 10,1
Streptococcus faecalis 4,4
Enterobacter species 2,5
Dadi anaerobi 15,8
Kop 100,0
Slimbas tlko gaitu nosaka:
1) aizkupga dziedzera audu nekrozes plaums;
2) peripankretisko taukaudu nekrozes plaums;
3) iekaisuma eksudt esoo vazoaktvo un toksisko kom-
ponentu daudzums un to biologisks pabas;
4) aizkupga dziedzera audu nekrou inficans.
5.shma. Akta pankreatita klinisk gaita un slimibas iespjamais
iznkums.
Nekrotiskas izmaipas, ko nosaka aizkupga dziedzera i-mija,
rodas aptuveni pc 12 stundm no lkmes skuma. 24 stundu laik
noformjas 45%, ldz 48 stundm attsts 70%, ldz 72 stundm - ap
97%, bet 96 stundu laik pilngi noformjas nekrotisk zona.
6.tabula. Akta pankreatita slimnieku letalittes atkariba no nekrou
plauma (pc Buchler un ldzautoriem, 1996J.
Nekrou plaums Letalitte
30% audu
30 - 50% audu
> 50% audu
8%
24%
51%
Akta pankreatta gadjuma var izdalt lokls un sistmas
komplikcijas (sk. 7.tabulu).
7.tabula. Akta pankreatita komplikcijas
(pc Buchler un ldzautoriem, 1996).
LokIs Sistmas
Nekroze Plauu nepietiekamba
Hemorgijas Nieru nepietiekamba
Abscess oks
Zarnu pareze Sepse i
Pseidocista Encefaloptija
Ascts Hiperglikmija
Pleirls eksudts Hipokalcimija
Dzelt Metabola acidoze
Akts pankreatts ir biei sastopama un joprojm samr grti
diagnosticjama patologija ar tendenci pieaugt. Ldz 43% pacientu,
kas tiek uzpemti stacionr ar akta pankreatta diagnozi, izrds
cita patologija. Visbiek aktu
522
KIRURIJA u
AI Z KUA
DZ I EDZ ERA
S L I M BAS
pankreattu jauc ar aktu holecisttu (20%), iekjo orgnu
perforciju (7%) un zarnu nosprostojumu (5%). Pacientiem ar fatlu
aktu pankreattu diagnoze pareizi (ldz 41,6%) tiek uzstdta
autopsij (Ranson, 1996).
Akta pankreatta d iferen ci I diagnoze:
1. Clas perforcija.
2. Akts kalkulozs holecistts, ultsakmepu lkme.
3. Zarnu nosprostojums.
4. Mezenterils asinsrites akti traucjumi.
5. Peritonts.
6. Resns zarnas divertikults, resns zarnas perforcija.
7. Bazls pleirts, pneimonija.
8. Miokarda infarkts.
FizikI izmeklana.
Viegla pankreatta gadjum fiziklai izmeklanai var bt
trcga atrade, turpret smaga pankreatta gadjum t ir
prliecinoa. Pacientiem var bt hipotensija un komatozs stvoklis.
Raksturgi, ka pacients ir nemiergs, ar strauju pulsu un patrintu
elpoanu. Smagos gadjumos var bt cianoze. Vders parasti ir
mreni uzpsts, pakrt raksturgs pilnums. Viegls musku[u
sasprindzinjums ir samr biei, bet sta ri-giditte reti. Samr
reti, apmram 1% gadjumu, snos redz pelcgi za[ganu das
nokrsu vai cianotisku das nokrsu ap nabu (Grey - Turner un
Cullen simptomi).
Pareizu diagnozi smaga pankreatta gadjum grti ir uzstdt
divos gadjumos: 1) ja pankreatts attsts pc vdera augj stva
[irurgijas, kad grti izvrtt pcopercijas simptomtiku, 2)
pacientiem, kuriem nav izteiktu spju. ajos gadjumos akts
pankreatts var izpausties k kardiopulmonls kolapss, apjukums,
hipotermija u.c. Td[ akta pankreatta diagnoze jpatur prt ar
sdos gadjumos, sekojot bio[miskajiem rdtjiem un veicot
kontroles rentgenizmeklju-mus. Apmram 90% pacientu ar smagu
aktu pankreattu ir paaugstinta [ermepa t un leikocitoze. Biei
pacientiem ir dad pakp izteikta dinamiska ileusa aina. Slimbai
progresjot, epigastrij pards palpjams iztilpums, kas
neprprotami liecina par nekrotiska pankreatta formu un rodas,
iekaisumam izplatoties uz mazs taukplves somipu ar vairk vai
mazk norobeotu iekaisuma eksudtu. ultsakmepu slimniekiem
akta pankreatta simptomi parasti novrojami kop ar ultsakmepu
lkmes simptomtiku. Alkohola pankreatta slimniekiem nereti
pievienojas ar alkohola delrija aina. Sevi[i smagu pankreattu
gadjumos sakar ar izteiktu hipokalcimiju un elektroltu disbalansu
var iestties krampji, ko nepieredzjis rsts var traktt k epilepsijai
ldzgu stvokli.
Laboratorisk diagnostika.
1929. gad Elman un ldzautoru izstrdt seruma amilzes
noteikanas metode joprojm ir visplak izplattais diagnostiskais
tests akta pankreatta diagnostik. Analizjot lielas datu kopas,
Stefanini un ldzautori jau 1965. gad zipoja, ka no 5781 slimnieka
ar aktm vdera dobuma orgnu patologijm 20% bija
hiperamilazmija, 75% no iem slimniekiem bija akts pankreatts,
bet 25% - citas slimbas. Visbiek paaugstintu seruma amilzi
konstat clas perforcijas, ultsce[u patologijas, zarnu
nosprostojuma un me-zenterila infarkta gadjumos. Akta
pankreatta slimniekiem raksturga ar amilzes lmepa
paaugstinans urn, kas atspogu[o glomerulu pastiprintu
seruma amilzes filtrciju un samazintu tubulru reabsorbciju.
Amilzes lmenis urn var bt paaugstints ilgk k serum.
Parasti seruma amilzes izdalans ar urnu ir ap 3 ml/min., kamr
kreatinna izdalans ir ap 100 ml/min. Attiecba (klrenss) starp
amilzes un kreatinna izdali ir 2-4%. Akta pankreatta gadjum
attiecba var prsniegt 10%. Tomr ne amilzes lmenis
urn, ne amilzes un kreatinna klrensa attiecba nav pietiekoi specifiski
rdtji, pc kuriem vartu droi diagnostict aktu pankreattu. Amilze
atrodama galvenokrt siekals, bet ir ar olvados, plaus un akns. Td[
tika izstrdta metode, kas nosaka specifisku rdtju - aizkupga dziedzera
izoamilzi, kas ir enzms, ko izdala tiei dziedzeris.
Seruma lipze ir aizkupga dziedzera enzms, un lipzes aktivitte
serum ir tikpat jutgs un vl specifiskks rdtjs k amilzes aktivitte.
Lipzes noteikanas plau pielietojumu ierobeo komplict metodika.
Palaik atsevi[os centros ir iespjams noteikt ar citus rdtjus: seruma
imnreaktvo tripsnu, himotripsnu, elastzi, fosfolipzi A2, a2 - makroglo-
bulnu, methemalbumnu, karboksipeptidzi un karboksiles-tera hidrolzes
lmeni, tacu obrd vl nav pietiekoi pierdta o testu klnisk un praktisk
lietderba, saldzinot ar amilzes un lipzes rdtjiem serum. Pc Cumaste
datiem, C reaktvais olbaltums ir jutgs stvok[a pasliktinans un smaguma
rdtjs.
Rentgenologisks izmeklanas metodes.
Krkurvja un vdera prskata rentgenogrammas joprojm ir
izmeklanas standarts. Visbiek tiek meklts brvs gaiss zem diafragmas,
zarnu nosprostojuma pazmes un kal-cifikti ults un urnizvadsistm.
Tomr ir vl rentgenologisks pazmes, kas var liecint par aktu pankreattu
(sk. 8.tab.). Krkurvja apskat var konstatt paceltu, g[vu, imo-bilu
diafragmas kupolu, [idrumu, pneimontu, pleirtu vai atelektzi. Sevi[i
specifiska pazme, pc Rensona domm, ir [idruma lmenis un gzes pslis
duoden (t.s. duodena ileusa simptoms).
8.tabula. Krkurvja un vdera prskata rentgenologisks pazimes, kas
liecina par iespjamu aktu pankreatitu
(pc Ranson, 1996).
Rentgenologisk pazme Pazmes bieums %
Segmentrs tievo zarnu ileuss 41
Colon dilatcija 22
Neskaidra m. psoas kontra 19
Palielints mksto audu blvums
epigastrij 19
Palielints kupga un resns zarnas
attlums 15
Kupga liels kurvatras deformcija 14
Duodenls ileuss 11
Pleirls eksudts 4
Aizkupga dziedzera kalcifikcija 3
Viena vai vairkas pazmes 79
Ultrasonogrfiski var konstatt palielintu aizkupga dziedzeri, [idruma
sakopojumu un pazemintu ehoblvu-mu. Akta pankreatta gadjum US
aina vari atkarb no slimbas smaguma un stadijas. Izmaipas var notikt
dau stundu laik un izplatties rpus dziedzera robem. Tska palielina
dziedzeri un samazina t ehoblvumu. Agrn iekaisuma stadij - ldz 24
stundm - dziedzeris var izskatties normli. Apmram pusei pacientu ar
vieglu pankreattu [ietami nav US izmaipu, un tikai rpga izmeklana [auj
atrast loklas iekaisuma pazmes. Nekroze parasti saists ar [idruma sako-
pojumu, kur nekrou un [idruma saskares punktos rodas raksturgs
ehosignls. Hemorgijas ar dod izteiktus ehosig-nlus, tpat k
retroperitonelo audu iekaisums.
Ultrasonogrfija neskaidras diagnozes gadjumos ir uzskatma par
vrtgu skrninga izmeklanas metodi.
522
523
Diagnozi var precizt, pielietojot tievs adatas punkcijas as-pircijas
metodi. Akta pankreatta slimniekiem rstanas laik, k ar pirms
izrakstans ir nepiecieama US vai DT kontrole, lai savlaicgi
atkltu vlns komplikcijas. DT [auj iegt pilnu telpisku
informciju, bet US laika zip dinamiskku informciju. Abu metou
pielietoana td[ ir mr[tiecga. US ir vrtga ar akta
ultsakmepu pankreatta slimniekiem, lai preciztu indikcijas
neatliekamai endoskopiskai papilosfinkterotomijai (EPST). Ski
ultsakmepi un paplainti ultsvadi ir vr pemamas pazmes, lai
izdartu EPST. Ptot US datu korelciju ar klniskajm izpausmm,
konstatja, ka viegla akta pankreatta gadjumos ldz 28% nav US
izmaipu, 61% gadjumu var redzt loklu vai difzu dziedzera pa-
lielinanos un 11% gadjumu - flegmonas attstbu. Smaga akta
pankreatta gadjumos US izmaipas redzamas jau pirmajs stunds.
Lielkajai da[ai o pacientu var konstatt flegmonas veidoanos
(ldz 89% pc Hill un ldzautoru datiem, 1982) un abscesu
formanos - ldz 3% gadjumu.
Datortomogrfija ir drgka izmeklanas metode un dod
lielku staru slodzi, tomr tai ir labka iz[iranas spja. DT aina
akta pankreatta gadjum ietver difzu vai segmentam dziedzera
palielinanos, kontras neregularitti ar peripankretisko taukaudu
telpas obliterciju, dziedzera ne-viendabgumu un slikti norobeotu
s[idruma sakopojumu. [idruma uzkrans var bt
intrapankretiska, mazs taukplves mais, peripankretiska,
pararenla. DT aina dod 85,5% diagnostisko precizitti.
Diagnostiska laparocentze. Neskaidras diagnozes
gadjumos, sevi[i, ja ir aizdomas par traumu, indicta diagnostiska
laparocentze. To var veikt intensvs terapijas noda[ vai ar
operciju zl. Galven diagnostisk vrtba ir iespja precizt:
1) vai peritoneja dobum ir eksudts, vai ar cits [id
rums, un aptuveni kd daudzum;
2) vai nav ults piejaukums, barbas atliekas, zarnu saturs,
strutas, asinis, ascts, limfa u.c;
3) ascta kvalitatvo analzi, nosakot enzmu aktivitti, kas var
paldzt akta pankreatta diagnoz;
4) diferenct aktu pankreattu no citas patologijas.
Diagnostiska la pro to mi ja veicama gadjumos, ja nevar
pilngi izslgt kdu ekstrapankretisku, dzvbai bstamu aktu
vdera dobuma patologiju, lai ar pankreatta diagnoze ir skaidra.
Juzsver, ka akts pankreatts neizsldz citas aktas patologijas
vienlaicgu iespju. Reiz ar diagnostisku laparotomiju ir svargi
veikt pilnu vdera dobuma revziju. Jatver taukplves somipa un
jveic pilna aizkupga dziedzera inspekcija, lai noteiktu iekaisuma
izplatbu, [idruma uzkranos, pankretisku un peripankretisku
nekrou lokalizciju, hemorgijas zonas. Tpat jveic ultsps[a,
aknu un ultsvadu apskate. Tlk opercijas gaita atkarga no
atrades.
Slimbas prognozes novrtana. Lai sekmgi rsttu,
savlaicgi jnosaka akta pankreatta forma un jnovrt
iespjams komplikcijas. Visplak pielietot agrn riska no-
vrtanas sistma ir Rensona ieteiktie 11 prognostiskie kritriji: 5
pazmes novrt, pacientam iestjoties stacionr, un 6 -sekojoo
48 stundu laik (sk. 9.tab.).
Ja slimniekam ir vairk par trim Rensona kritrijiem, tas norda
uz smagu pankreatta gaitu. iem slimniekiem jrstjas intensvs
terapijas palts ar paplaintu monitora-nu un atkrtotm US un
DT kontrolm, lai savlaicgi vartu konstatt nekrozes un
inficans pazmes. Universlka un prognostiski nozmgka ir
APACH-II (angl. - acute physiolo-gy and chronic health evaluation)
novrtanas sistma, tacu t ir saregtka praktiskai pielietoanai.
9.tabula. Rensona prognostiskie kritriji
(pc Ranson, Rifkind un Turner, 1976).
Iestjoties 48 st. laik
Vecums > 55 Hematokrta kritums > 10%
Leikocti > 16 000 mm
3
Urea pieaugums > 1,8 mmol/l pc
rehidratcijas
Glikoze asins > 200 mg% Ca serum < 1,9 mmol/l
LDH serum > 400 IU
Arterilais spiediens p O
2
< 65 mm
Hg
AST > 250 IU/L Bzu deficts > 4 mEq/L
S[idruma sekvestrcija > 4000 ml
Akta pankreatta rstanas taktika (sk. 10.tab.).
Adekvta [ i d r u m u a i z v i e t o a n a ir vissvargkais
konservatvs terapijas elements. Akta pankreatta slimniekiem t.s.
treaj telp sekvestrjas liels [idruma daudzums, td[ ir jievada
pietiekos kristalodu daudzums, kontroljot cirkuljoo asins
tilpumu un nieru funkciju. Urna izdale ir viens no jutgkajiem
orgnu perfzijas rdtjiem, un t btu juztur 0,5 ml/kg stund.
Centrlais venozais spiediens ir jkontrol smagkos ga-
djumos, tacu pacientiem ar sirds vai elpoanas mazspju un tiem,
kam nav skaidrs [idruma balanss, btu jievada S w a n - G a n z
k a t e t r s , lai kontroltu plauu kapilru malas spiedienu, sirds
izsviedi un sistmisko asinsvadu rezis-tenci. Plauu artrijas katetrs
ir lietdergs slimniekiem, kas tiek ventilti ar augstu pozitvu beigu
izelpas spiedienu (PEEP, t.i., angl. - positive end-expiratory
pressure).
Hemorgiju gadjumos var bt nepiecieama a s i p u
t r a n s f z i j a . Svaigi saldtas plazmas transfzija indicta
koaguloptiju koriganai. Hipokalcimija, hipomagnezimi-ja un
hipokalimija korigjama pc vajadzbas.
Pdjos gados daudz publikciju ir veltts nosacti specifiskai
terapijai - aizkupga dziedzera e n z mu s e k r c i j a i un to
a k t i v c i j a s b l o [ a n a i . Vislielk pieredze uzkrta,
lietojot proteu inhibitoru aprotinnu (mums zinmu ar
nosaukumiem Trasilols, Kontrikls, Gordoks). Bagtg pieredze
liecina, ka im prepartam nav specifiskas iedarbbas uz
aktivtajiem dziedzera enzmiem, bet terapeitiskais efekts tiek
pankts, blo[jot kinnu sistmu (kav kininogna aktivciju).
Tdjdi aprotinnam ir nespecifisks proteu un antiproteu
ldzsvaru stabilizjos efekts. Vislabk prepartu pielietot agrn
slimbas fz, pirmajs 3 - 6 stunds.
10.tabula. Pamatterapijas standarts
(pc Buchler un ldzautoriem, 1996.)-
Obligti Pc nepiecieambas
Hospitalizcija Kupga zonde
Neko per os Stresa clu profilakse
Asinsspiediena, pulsa frekvences un
[ermepa tkontrole
Peridurla anestzija
Centrl venoz katetrizcija Enterla baroana
Urnps[a katetrizcija un
urna izdales kontrole
Antibiotikas
Infzu terapija, kontroljot
centrlo venozo spiedienu;
ievadt caurmr > 3 1 dien
Analgzija
Parenterla baroana
523
524
KIRURIJA u AI Z KUA DZ I EDZ ERA SL I M BAS
Labs efekts pankts, lietojot to profilaktiski, piemram, opercijas
laik. Ir sintezti tdi jauni, spcgi proteu inhibitori k Gabeksta
mesilts (Gabexat mesilat) vai FOYf tacu klnisk pieredze to
pielietoan ir niecga. Sekrcijas nomkanai ir pielietoti hormoni
glukagons, kalcitonns un somatostatns. Viengi somatostatna
prolongtais analogs Oktreotds jeb Sandostatns (komercilais
nosaukums) aktu pankreattu gadjumos ir devis labu terapeitisko
efektu spju un klnisks simptomtikas regresu, tomr letalittes
samazinans nav statistiski pierdta. Eksperimentli un praks ir
pierdts labs albumna terapeitiskais efekts, ko izskaidro ar to, ka
akta pankreatta slimniekiem ir izteikts albumna zudums. Albu-
mns paldz saistt un izvadt toksisks vielas, kas uzlabo mik-
rocirkulciju. Jpiebilst, ka pietiekoi lielas albumna devas -ldz 900
ml 10% albumna diennakt - ir tikpat vai, pc dau autoru datiem,
pat efektvks rstanas ldzeklis k aprotinna grupas preparti.
Rekomend noturt albumna lmeni serum > 3g%.
Pretspju terapija. Meperidine neietekm Odi sfinkte-ra
tonusu. Pozitva klnisk pieredze uzkrta, pielietojot ne-sterodos
pretiekaisuma ldzek[us (NPL). iem prepartiem ir labs pretspju
efekts un tie ir patogentiski attaisnojami ar ar savu pretiekaisuma
efektu. Ir dati, kas liecina, ka NPL kav neitroflo granuloctu
migrciju. Labkais efekts tiek pankts, tos ievadot parenterli, tacu
var lietot ar supozitoriju veid. Rekomend ultsakmepu lkmes
kpt, i/v ievadot NPL. Efekts ir labks, nek pielietojot promedolu
un spazmoltis-kos ldzek[us. |oti labas atsauksmes ir par jauns
paaudzes NPL ketorolaka trometamna (Ketorolac trometamin,
Ketopro-fen) pretspju un pretiekaisuma efektu.
Kupga un zarnu trakta parzes rstana. Rekomend
nest, ldz izzd spes un normalizjas seruma ami-lzes lmenis. Ir
lieli randomizti ptjumi par nazogastrls zondes rutnas
ievadanas nelietdergumu. Nazogastrls zondes ievadana
atslodzes nolkos ir indicta pacientiem ar izteiktu sti. Daiem
slimniekiem kupga atslodze samazina spes pakrt. No
medikamentiem metaklopramds vai cisaprds dod labu terapeitisku
efektu.
Baroanas veids. Smaga akta pankreatta gadjum lielk
da[a autoru ir par agrnu totlu parenterlu baroanu (TPB) jau ar
otro dienu kop slimbas skuma, tomr ieteicamk TPB uzskt 5.-
6. slimbas dien. Katr konkrt slimbas gadjum indikcijas TPB
ir nosakmas, pemot vr meta-bolisma rdtjus.
Kaut ar baroana ir [oti svargs rstanas aspekts, dieml
TPB Ir ar savi mnusi:
1) t nenodroina nepiecieamo energtisko un slpek[a
piegdi;
2) tuks zarnu trakts (zarnu bads) ievrojami pasliktina zarnu
sienipas barjerfunkciju un veicina baktriju transloc-anos - pieaug
inficans briesmas;
3) samr daudz komplikciju sakar ar maisjumu ne-
panesbu;
4) intravenozo katetru izraists lokls komplikcijas;
5) nozokomils floras invzijas briesmas.
Nemot vr faktu, ka biek paraltisks ir kupgis, duo-dens un
resn zarna, bet retk - tiev zarna (tikai smagos gadjumos), ir
mginjumi ievadt specilus enterlos maisjumus jejunum lmen
vai nu caur deguna - kupga - duodena - tievs zarnas zondi
(opercijas laik pielietojot zondes ar vaduli), vai ar caur
jejunostomu, kuru ar uzliek opercijas laik. Enterls baroanas
maisjums Pepti 2000 voriant uzscas tievs zarnas skum. To var
ievadt jejunum ar trumu 25 ml/st. pat pie mrenas tievo zarnu
parzes. Nutrison tipa maisjumi, kas dodami, kad atjaunota zarnu
darbba, pilnb
apmierina nepiecieamo energtisko un protenu vajadzbu, ja vidji
ievada 2000 ml diennakt. Enterl baroana, sevi[i slimniekiem ar
smagu un ilgstou pcopercijas gaitu, ir jauns un perspektvs
baroanas veids.
AntibakteriI terapija.
Apkopojot datus par antibakterilo terapiju akta pankreatta
gadjum, par efektvko uzskata imipinema vai of-loksacna
monoterapiju (sk. 11.tab.). s divas antibiotikas praktiski nosedz
visu biek sastopamo baktriju spektru, kas parasti tiek atrasts
infictu nekrou vai abscesu gadjumos. Akta pankreatta
gadjumos, kur klnisks un DT pazmes liecina par nekrotisku
formu, iesaka skt imipinema kursu -14 dienas pa 0,5 g trs reizes
dien. Ldzgi attiecgs devs var pielietot ofloksacnu. Ja
pievienojas inficans pazmes un izdodas iegt uzsjumu no
inficts zonas, jizdara anti-bakterils terapijas korekcija.
11.tabula. Antibiotiku efektivitte akta pankreatita gadijum.
Efektivittes faktors Ietver sev baktriju spektru, ko konstat
akta nekrotizjoa pankreatta gadjum, un antibiotiku
penetrcijas pakpi aizkupga dziedzer. Faktors 1,0 nozm, ka
baktriju spektru, ko atrod infict nekroz, pilngi prklj dot
antibiotika (pc Buchler, 1996).
Smaga akta pankreatta gadjumos ir svargi ievrot noteiktus
Intensvs terapijas principus, kas apkopoti 12. tabul.
Summjot tiek ieteikts konkrts akta pankreatta diagnostikas
un terapijas algoritms (sk. 6.shmu).
AKUTS ULTSAKMENU PANKREATTS
1900. gad Dona Hopkinsa hospit[a patologs Opie pa-
cientam, kas bija miris no akta pankreatta, atrada papilla Vater
(papilla duodeni major) iesprduu ultsakmeni. Tas rosinja Opie
apgalvot, ka starp ultsakmepu slimbu un aizkupga dziedzera
iekaisumu pastv noteikta clopsakarba. teorija vlk tika
atmesta, jo daudziem no akta pankreatta miruajiem ultsakmeni
ampulla hepatoduodenale zon netika atrasti. Tikai pc 74 gadiem
Acosta un Ledesma 1974. gad pierdja, ka ultsakmepu slimbas
gadjumos pankreattu izraisa slaicga papilla Vater blokde,
migrjot nelielam konkrementam. Tika izvirztas dadas
pankreatta patogenzes teorijas. Jau Opie izvirzja t.s. "kopj
kanla" teoriju, jo bija ievrojis, ka lielkai da[ai no akta pankreatta
un ults-akmepiem miruo ir no 5 ldz 15 mm gar kopjais kanls,
kas veidojas, saplstot aizkupga dziedzera galvenajam izvadam ar
kopjo ultsvadu pirms ieplanas divpadsmitpirkstu zar-
524
525
12. tabula. Intensiva terapija akta pankreatita gadijuma (pc Buchier un ldzautoriem, 1996).
Orgnu disfunkcija Parametri Terapija
Elpojot 02,
Pa02 < 70 mm Hg
o
2
Plauu nepietiekamba
Pa02 < 60 mm Hg mkslg plauu ventilcija
Kreatinns >120 u.mol/1
Urna tilpums < 30 ml/st
Urea > 30 mmol/l
dopamns miniml dev +
diurti[i
Nieru nepietiekamba
Kreatinns > 400 [imol/l hemodialze
hemofiltrcija
Zems centrlais venozais spiediens i/v [idrums
Vidjais arterilais spiediens
< 70 mmHg
dopamns liels devs
Kardiocirkulatora disfunkcija un oks
Sistoliskais asinsspiediens
< 90 mmHg > 10 min.
Swan - Ganz katetrs,
norepinefrns (adrenalns) |
Hiperglikmija > 11 mmol/l insulns Metabolisma traucjumi
Diseminta intravaskulra koagulcija (DIK) svaigi saldta plazma
Infekcija
temperatra >38,5C
leikocti < 4000 vai > 12000 mm
3
metabola acidoze > -4 mmol/l
antibiotikas, [irurgiska
iejaukans
Inficta aizkupga dziedzera nekroze,
ultsakmepu pankreatts
(bilirubns, amilze, AST, srmain fosfotze)
aspircijas punkcija ar tievo adatu,
ERHP
[irurgiska iejaukans,
sfinkterotomija
6.shema. Akta pankreatita diagnostikas un terapijas algoritms.
n. o teoriju apstiprinja ar johnes ar ldzautoriem (1987),
Armstrongs ar ldzautoriem (1986) un citi. ie autori uzskatja, ka
situcij, kad kanls ir kopjs, migrjoais konkrements rada ults
un aizkupga dziedzera sulas sajaukt komponenta refluksu atpaka[
galvenaj dziedzera izvad. Tlk, rodoties hipertensijai, notiek sko
ultsvadipu plsums, kas kop ar zarnu enterokinzi rada apstk[us
enzmu intracelulrai akti-vcijai, un skas patologiskais
pasagremoans process.
Faktori, kas veicina ultsakmepu pankreatta attstbu.
Lielks ultsakmepu skaits
Mazka izmra ultsakmepi
Lielka izmra d. cysticus
Lielka izmra kopjais ultsvads
Lielks Odi sfinktera bazlais spiediens
Lielka sfinktera fzisko kontrakciju apmplitda
Kopjais pankreatobilirais kanls
Izteiktks reflukss dziedzera vad
Patogentisk aspekt visai pretrungi ir dati par obstrukcijas
ilgumu un akto izmaipu pakpi aizkupga dziedzer. Acosta ar
ldzautoriem, ptot dziedzera izmaipas pacientiem, kuriem
konkrements bija nosprostojis ampulla hepato-duodenale,
konstatja, ka 24 st. ilgs nosprostojums sakrita ar tskainm
izmaipm aizkupga dziedzer, 24 ldz 38 st. nosprostojums - ar
hemorgiskm izmaipm un tauku nek-rozm. Dziedzera nekroze
netika konstatta trk par 37 st. Pc 48 st. bija vrojamas izteiktas
nekrozes un hemorgijas. Savukrt citu autoru - Kelly un Wayne -
ptjumos netika konstatta izteikta sakarba starp ampulla
hepatoduodenale no-sprostojuma ilgumu un iekaisuma izmaipu
smagumu.
odienas pieredze liecina, ka akta ultsakmepu pankreatta
sekmgas rstanas galvenais nosacjums ir tri atjaunot kopj
ultsvada drenjoo funkciju. Tas pierda, ka ultsvada
nosprostojumam tomr ir patogentisk loma tlk iekaisuma
procesa attstb. obrd neviena cita teorija nedod labku
patogentisku izskaidrojumu. ultsakmepu pankreattu parasti
provoc tie pai faktori, kas ultsakmepu lkmi, un ultsakmepu
lkmes un aizkupga dziedzera kairinjuma pazmju klnisk
simptomtika ir ldzga.
Galvenie diagnostiskie kritriji ir:
1. Anamnzes dati par ldzgm lkmm, verifictiem
ultsakmepiem.
2. Tipiskas klnisks izpausmes
3. Klniski laboratoriskie rdtji.
4. Ultrasonogrfijas dati, kas ietver iepriek mints pazmes.
Blamey un ldzautori (1983), statistiski apstrdjot lielas datu
kopas, konstatja, ka lielu ticambu ultsakmepu genzes
pankreattam rada sekojoi kritriji (pazmes):
1
.
Srmaina fosfotze > 300 IU/L - 86% ticambas
2 Vecums > 50 gadi - 82%
3 ALT > 100 IU/L
Dzimums:
- 89%
Vriei - 31%
Sievietes - 82%
5
.
AST > 100 IU/L - 87%
6
.
Amilze serum > 4000 IU/L - 73%
7
.
Kopjais bilirubns > 25 umol/L - 73%
525
526
Pc autoru domm, ja pacients ir sieviete, piecu pazmju
esamba 100% [auj uzstdt ultsakmepu pankreatta diagnozi. Pc
Rensona (1997) datiem, iepriekmints pazmes kop ar US reli
nodroina pareizu diagnozi par 93%.
Buchier un ldzautori (1996) uzskata, ka: 1) paaugstinti
laboratoriskie rdtji - AST, bilirubna lmenis un srmain fosfotze
- dod 84% ticambu; 2) AST kombincija ar US -95% ticambu; 3)
AST, US un ERHP - > 95% ticambu. Jpem vr vietjs
laboratorijas normas un vizuls diagnostikas specilistu pieredze.
Pielietojot mintos kritrijus, kas ir pieejami un rti, var veiksmgi
diagnostict aktu ultsakmepu pankreattu. Palaik arvien vairk
autoru atbalsta [oti aktvu endoskopisko taktiku. Juzsver, ka
endoskopisks procedras nodroins labu rezulttu tikai
pieredzjua un varoa specilista roks; pretj gadjum no
endoskopiskm procedrm jtturas.
[a ir spcgs endoskopiskais dienests, Chi-Leung Liu u.c.
iesaka du rstanas algoritmu (sk. 7.shmu).
7.shma. ultsakmeu pankreatita rstanas algoritms.
ultsakmepu pankreatts
Akta pankreatta irurgiskas rstanas principi.
Kirurgam akta pankreatta gadjum joprojm grts uzdevums
ir opercijas indikciju izvrtana.
Akts pankreatts, kas norit intersticilas tskas form,
prsvar jrst konservatvi, izpmums ir ultsakmepu pankreatts
ar ultsvadu nosprostojuma un hipertensijas klniku, ja konservatva
terapija un ar agrna endoskopiska papilos-finkterotomija (ar
transhepatiska ultsvadu sancija) vai nu nav iespjama, vai ar ir
bijusi nesekmga. iem slimniekiem, ja netiek atjaunota kopj
ultsvada drenjo funkcija, [oti strauji mdz attstties akts
holangts ar hepatoreniu nepietiekambu. ajos gadjumos ir
indicta aktva [irurgiska iejaukans.
Turpret nekrotiska pankreatta gadjumos pdj laika
pieredze liecina par aktvas [irurgiskas taktikas priekrocbm.
Btb svargkais ir savlaicgi diagnostict nekrotiskas formas un
infekcijas pievienoanos, kas var notikt jau otrs ned[as beigs.
aj gadjum priekroka ir aktvai [irurgijai.
Par operciju jiz[iras smaga pankreatta gadjum:
ja pc 48 stundu terapijas nav uzlaboans un pieaug
vderplves kairinjuma simptomtika;
ja slimniekam nevar izslgt vl kdu aktu vdera dobuma
orgnu [irurgisku patologiju, kurai nepiecieama neatliekama
operatva terapija;
aktu komplikciju gadjumos (intraabdominla vai kupga un
zarnu asipoana, ko nevar apstdint endoskopis-ki, zarnu
nosprostojums, perforcija);
ultsakmepu pankreatta gadjum, ja 48 stunds kon-
servatva taktika nav bijusi efektva;
ja nekrotiska pankreatta gaita komplicjas ar nekrou vai
pseidocistu inficanos.
Kirurgisks rstanas galvenie uzdevumi:
1) veikt vdera dobuma, aizkupga dziedzera un peripan-
kretisks zonas rpgu revziju;
2) pc iespjas pilngk evakut iekaisuma [idrumu, ne-
krotiskos audus, detrtu vai strutas;
3) nodroint ultsce[u drenjoo funkciju, ja t traucta;
4) nodroint labu pcopercijas drenu.
Opercijas laik nepiecieams izvrtt ar zarnu tranzta
stvokli un nepiecieambas gadjum veikt pcopercijas ileusa
profilaksi. Btisks ir jautjums par baroanas veidu pcopercijas
period. Smaga nekrotiska pankreatta gadjumos slimniekiem jau
1982. gad Rensons ieteicis nodroint enterlo baroanu,
opercijas laik izveidojot jejunostomu. Pdjo gadu atzinumi
liecina, ka skum pc opercijas vairk izteikta parze ir kupg,
duoden un resnaj zarn. Ente-rlas zondes ievadana jejunum
lmen [auj pielietot enterlu baroanu, kas var bt viens no
iz[iroajiem faktoriem atvese[oans gait un tlko septisko
komplikciju profilaks.
Opercijas grieziens.
Neskaidras diagnozes gadjumos visplak tiek lietots vidjs
laparotomijas grieziens, kas [auj labi revidt vdera dobumu,
nepiecieambas gadjum paplaint griezienu abos
garenvirzienos un [irurgiski rstt ar citu orgnu patologiju, ja tdu
konstat. Ilgu laiku noritja strdi par opercijas taktiku nekrotisko
formu gadjumos. Tomr pierdta nekrotiska pankreatta gadjumos
vadoie specilisti aizkupga dziedzera [irurgij {Ranson, Bradley,
Warshaw, Buchier, Fries, Beger u.c.) iesaka plau [ r s o
g r i e z i e n u pielietoanu. Pirms US un DT ras akta pankreatta
komplikciju diagnostik ne-krotisku formu gadjumos letalitte
sasniedza 50-70%. Pdjs desmitgads, uzlabojoties diagnostikas
iespjm, tika izstrdti ar aktvkas [irurgisks taktikas principi,
kurus ievrojot, letalitte smagu nekrotisku formu gadjumos
samazinjusies, un, pc Warshaw 1997. gada datiem, ir 9-22%.
obrd var formult sekojous galvenos principus, kas jievro,
ja nekrotiska inficta pankreatta gadjum notiek [irurgiska
iejaukans:
1) lai plai atvrtu vdera dobumu, priekroka dodama
s[rsajam griezienam, kas skas labaj parib no /. axillaris anterior
un iet [rsm uz kreiso paribi ldz /. axillaris media kreisaj pus
(sk. 9.att.);
2) plaa bursa omentalis atvrana, prdalot lig. gastro-
colicum (sk. 10.att.), lai pc iespjas pilngk vartu vizualizt
aizkupga dziedzeri;
3) aizkupga dziedzera galvipas zonas revzija, veicot
mobilizciju pc Kohera metodes (sk. 11.att);
4) [ermepa un astes zonu sedzos vderplves un tauk
audu prdalana un digitia aizkupga dziedzera mobilizcija,
lai kontroltu retroperitonelo da[u (sk. 12.att).
[a ir retroperitonelas imbibcijas pazmes, jmobiliz co-lon
ascendens un colon descendens. Rpgi jizrevid tievs zarnas
apzarpa saknes zona. Visi nekrotiskie audi, tai skait ar aizkupga
dziedzera nekrozes, iespjami pilngi jevaku, pielietojot
digitoklastisku metodi. Visi abscesi jatver, atstjot iespjami
plaku atvrumu abscesa priekj sien.
526
527
9.attls. S(rsais grieziens. 10.attls. Lig. gastrocolicum prdaliana.
Adekvta pcopercijas drena.
Ir ieteikti vairki veidi, k pabeigt operciju un nodroint atlieku
nekrotisko audu un strutu evakuciju pcopercijas period.
Pcopercijas metodes galvenokrt at[iras ar to, vai tiek lietota slgt
drena (sk. 13.att), vai ari kds no atvrts drenas veidiem. |oti
smagos gadjumos, kad izteikta nekrou izplatba un plaa strutu
imbibcija ir retrope-ritoneli zem colon ascendens, colon descendens,
paranefrlos audos pielieto drenas kombincijas ar neadhezvu mitru
marles tipa materilu "pakoanu" nekrotiskajos dobumos. Vdera sienu
satuvina ar resnm neilona situcijas uvm vai ieuj "rvjsldzju".
iem slimniekiem katru otro vai treo dienu atver vdera dobumu
(plnveida relaparotomijas), nomaina pakojamo materilu un san vdera
dobumu. Metodes galvenais trkums ir biea visprjs anestzijas
nepiecieamba, zarnu fistulas ldz 20%, pcopercijas trces ldz 15%
gadjumu.
Davidson un Bradly'\98'\. gad publicja labus rezulttus, kas bija
iegti ar t.s. marsupializcijas metodi. Metodes btba ir pc
nekrektomijas norobeot bursa omentalis no prj vdera dobuma, ar
atsevi[m uvm fiksjot prdalts lig. gastrocolicum malas gar kupga
lielo loku un colon transver-sum pie parietls vderpleves, atstjot
atvrtu b. omentalis un aj zon neujot vdera priekjo sienu. Bursa
omentalis tiek pakota un drenta. Papildus drenas tiek ievietotas vdera
dobum. Pakojuma maipa notiek katrs 24 vai 48 stunds. Zons, kur ir
nekrotisko audu paliekas un abscesu dobumi, slgts drenas metode
pc nekrektomijm paredz ievietot drenas sistmu un pielietot
caurteces skaloanu.
No praktisk viedok[a ir rekomendjama Rensona 1982. gad
aprakstt drenanas metode (sk. 14.att.), kur pielieto kombintas t.s.
stumbra drenas (angl. - sump drain).
Drenu izgatavoanai tiek izmantots Foley tipa katetrs, kuram nogrie
balonipu, izgrie snu atveres, ietin to marles pakojum un visu kop
ievieto mkst gumijas Penrose tipa dren ar papildus drenjom
atverm. Viss tiek fiksts ar cirkulru ligatru (sk. 15.att). Pc opercijas
caur katetra gaisa vadipu ar trumu 50 ml/st. pastvgi ievada fiziologisko
vai kdu antiseptisku lavas [idrumu. Katetru pievieno pastvgas
aspircijas gadjum.
Protams, katr smaga nekrotiska pankreatta gadjum opercijas un
drenanas metodes izvle ir operjo [irurga zip, tomr, tiei ievrojot
apraksttos principus, nekrotiska pankreatta [irurgisks rstanas
rezultti ir ievrojami uzlabojuies.
11.attls. Vderpleves atvrana, veicot divpadsmitpirkstu zarnas
mobilizciju pc Kohera (Kocher) metodes.
12.attls. Vderpleves prdaliana zem aizkuga dziedzera apakjs
malas un digitla dziedzera mobilizcija.
528
13.attls. Dubulta slgta drena pc Buchler metodes.
14.attls. Rensona ieteikta drena.
HRONISKS PANKREATTS
Hronisks pankreatts ir progresjoa aizkupga dziedzera
iekaisuma slimba ar neatgriezeniskm patologiskm izmaipm, kas
noved pie eksokrnas un endokrnas nepietiekambas. Raksturgas
recidivjoas vai persistjoas spes vdera augj stv.
Morfologiski slimba raksturga ar hronisku eksokrnas da[as atrofiju
un parenhmas sklerozi (Buchler, 1996).
Klasifikcija:
Hronisks pankreatts ar foklm nekrozm (fibrozi).
Hronisks pankreatts ar segmentam vai difzu fibrozi.
Hronisks pankreatts ar vai bez konkrementiem.
Apakforma: Obstruktvs hronisks pankreatts (tumors vai
saaurinjums).
Epidemiologija.
Saslimstbai ar hronisku pankreattu Eirop ir tendence pieaugt.
Pc Dnijas statistikas, katru gadu tur fiks 8,2 jaunus saslimanas
gadjumus uz 100 000 iedzvotju. Kopj saslimstba ir 27,4 uz 100
000 iedzvotju. Hronisks pankreatts vairk ir izplatts Francij,
Vcij, Dienvidfrik, zems ar regulrm sadzves alkohola
lietoanas tradcijm. Savukrt Anglij un Japn preval akta
pankreatta formas, jo ajs zems ir daudz ultsakmepu genzes
pankreattu. Indonzij, Indij un frik ar ir augsta saslimstba ar
hronisku pankreattu, bet ajs zems galvenais etiologiskais
faktors ir protenu deficts uztur. Nav preczu statistikas datu par
Baltijas valstm, tacu pdjo gadu dati liecina par strauju alkohola
(alkohola surogti) un ultsakmepu genzes akta pankreatta
prevalenci. Palielinta saslimstba ar aktm formm tuvko piecu
gadu laik palielins ar hroniska pankreatta un komplikciju skaitu.
Etiologija.
Industrilajs zems 75-90% hroniska pankreatta saslimanas
gadjumu ir alkohola genzes. Ir pierdjumi, kas liecina, ka ldz
80% pacientu ar vairk par vienu pankreatta lkmi konstatjamas
hroniskas izmaipas aizkupga dziedzer. Kopum galvenie
etiologiskie faktori ir cetri (sk. 13.tabulu).
13.tabula. Hroniska pankreatita etiologiskie faktori
(pc Buchler un ldzautoriem, 1996).
15.attls. Drenu izgatavoana pec Rensona metodes.
Metaboliskie Mehniskie Iedzimtbas Imunologiskie
Alkohols
(75-90%)
Pancreas divisum
Hiperkalcimija Pancreas annulore
Idioptisks
formas (juvenl,
senl)
Vrusu infekcija
(hepatts B,
Coxsackie)
Hroniska urmija Papillas stenoze Krona slimba
Protenu trkums
Vadu
saaurinjumi
Mikroelementu
trkums
Tumors
Ditas toksni
Duodena
divertikuis
Medikamenti
Pc Wiechel 1996. gada datiem, hronisks alkohola pankreatts
ir progresjoa slimba pat neatkargi no rstanas. Ja ir skus
hroniskas morfologiskas izmaipas aizkupga dziedzer, ts progres,
pat pilngi atturoties no alkohola lietoanas, respektvi, pakpeniski
pasliktins aizkupga dziedzera funkcija. Dieml palaik nav
neviena [irurgiska rstanas
528
529
metode, kas vartu veicint aizkupga dziedzera parenhmas
regenerciju. Ar protenu deficta genzes hroniskam pankreattam
ir raksturgas morfologisks izmaipas ar acinro nu atrofiju un
fibrozi, tacu forma at[irb no alkohola genzes pankreatta labi
reag uz protenu sabalansjou terapiju.
Pc Paquet 1996. gada datiem, daudziem pacientiem netiek
konstatts kds zinms hroniska pankreatta attstbas etiologisks
iemesls. Palaik atkal ir pastiprinta interese par hroniska
pankreatta formu, kas skar skos aizkupga dziedzera vadus. Daudzi
hroniska pankreatta diagnostiskie testi akcent aizkupga dziedzera
galven izvada izmaipas, bet sko vadu izmaipas nefiks, kas var
atstt nediagnostictu o hronisk pankreatta variantu. Pc
atkrtotm akta pankreatta lkmm hiperlipidmija var izraist
hroniska pankreatta attstbu. Pc menopauzes estrognu terapija
uz hiperlipidmijas fona rada palielintu risku hroniska pankreatta
attstbai. Triglicerdu lmenis tuk ds > 750 mg/dl rada
paaugstintu risku aizkupga dziedzera iekaisuma attstbai. Morfo-
logiski, sevi[i adipoziem pacientiem ar ultsakmepu slimbu, pai
sievietm, biei var novrot aizkupga dziedzera "aptaukoanos",
acinro nu atrofijas pazmes un acinro nu aizvietoanu ar
taukaudiem. s pazmes sakrt ar aknu taukains distrofijas
pazmm. Pc dau autoru domm, btb ar ir hroniska
pankreatta izpausme, lai ar klniskas simptomtikas nav. Ja iem
pacientiem netiek normalizta lipdu vielu maipa, slimba var
paasinties un izpausties ar akta pankreatta simptomtiku.
Klnisk norise.
Hroniskam alkohola pankreattam raksturgs 5-6 gadu skuma
periods ar atkrtotm spju lkmm, kam seko hronisku spju
periods ar eksokrns un endokrns funkcijas pasliktinanos.
Pdjie ptjumi liecina, ka hroniska alkohola pankreatta gadjumos
eksokrna nepietiekamba attsts vidji 13 gadu laik (60% - 15
gadu laik), un endokrns funkcijas nepietiekamba attsts vidji
20 gadu laik (40% -pc 15 gadiem). Ne visiem pacientiem ar akta
alkohola pankreatta lkmi attsts klniski izteikts hronisks
pankreatts. Tomr ir dati, kas liecina, ka pacientiem ar klnisku
pankreatta lkmi jau ir histologiski hroniskas izmaipas aizkupga
dziedzer. No teikt izriet trs secinjumi:
1) ir pacientu grupa, kurai pc akta alkohola pankreatta
lkmes neattsts hronisks pankreatts;
2) akts alkohola pankreatts progres hronisk form ar
galven izvada izmaipm (lielo vadu slimba), pasliktinoties ar
eksokrnajai un endokrnajai funkcijai;
3) ir grupa pacientu ar mazo vadu izmaipm (mazo vadu
slimba), un to klnisk gaita ievrojami at[iras no "lielo vadu
slimbas". grupa klniski atbilst idioptisk pankreatta grupai, kas
ir otra biek forma ASV un Eirop. Hronisks pankreatts rada
lielas socilas un medicniskas problmas izmaksu zip.
Slimbai ir raksturgas komplikcijas:
1. S p e s , skot no diskomforta ldz stiprm, kas rada
nepiecieambu lietot pat narkotiskos pretspju ldzek[us. Spju
patogenzes mehnisms nav skaidrs. Spes ir biekais iemesls,
kd[ pacienti grieas pc paldzbas, sapem medi-kamentozu
terapiju un tiek operti.
2. Aizkupga dziedzera p s e i d o c i s t a s , kas rodas ldz 40-
60% gadjumu. Pseidocistas, kas ir lielkas par 6 cm, parasti oper.
Kirurgisks rstanas priekrocba ir iespja rstt patologiju un
izslgt [aundabgu procesu.
3. A s i p o a n a no artrijas vai vnas, kas iesaistta
hroniskaj iekaisuma proces. T ir reta, bet parasti fatla
komplikcija. Diagnozes noteikanai un neatliekamai paldzbai
vrtga ir angiogrfijas metode. Kirurgisk iejaukans ir indicta
stabiliem pacientiem. Asipoanas iemesls var bt
pseidoaneirisma, varikozas vnas sakar ar kreiss puses portlo
hipertensiju.
4. D z e 11 e - visbiek rodas, fibrozajam procesam aizkupga
dziedzera galvipas zon nospieot kopjo ultsvadu, retk
pseidocistas nospieduma rezultt. Lai izvairtos no dzelts
izraistajm komplikcijm, ir nepiecieama ultsvadu drenjoa vai
dziedzera rezekcijas tipa opercija.
5. Retkas komplikcijas ir t.s. iekjs aizkupga dziedzera f i
s t u I a s (pankreatogns ascts vai pleirls eksudts).
6. Dadu kupga un zarnu trakta da[u (duodens, tiev zarna,
resn zarna) n o s p i e d u ms .
Aizkupga dziedzera fistulas tiek rsttas konservatvi, bet
orgnu nospiedumi - ar drenjom vai rezekcijas tipa opercijm.
Juzsver, ka gan drenjoas opercijas, gan apejas (angl. - by-
pass) anastomozes, gan stentu ievadana novr komplikciju, bet
nerst slimbu. Ja iespjams, izdara orgnu saglabjoas
rezekcijas.
Spes.
Spju raksturs ir dads - no vieglm diskomforta sajtm ldz
[oti stiprm lkmjveida, recidivjom, persistjo-m spm. K
galveno iemeslu min intraduktl spiediena palielinanos un
simptisko nervu iesaistanos iekaisuma proces. Ir konstatta
intensva eozinofla infiltrcija ap nerviem un fibroze, kas ietver tos.
Bockman ar ldzautoriem ir atradis izmaipas nervu morfologij, pai
perineirij, kas izraisa o nervu sastv esoo sensoro [iedru
neprtrauktu kairinjumu. Buchler ar ldzautoriem hroniska
pankreatta slimniekiem atradis palielintu mediatoru substances "P"
un kalci-tonna gna peptda (angl. - caicitonine gene related
peptide) daudzumu. Ja lielk da[a autoru uzskata, ka spes
hroniska pankreatta gadjum ir visbiek komplikcija, tad 1984.
gad Aman ar ldzautoriem publicja 20 gadu novrojumu
rezulttus, kuros tika studti 245 hroniska pankreatta slimbu
gadjumi. Autors nonca pie sekojoiem secinjumiem:
1. Slimba progres un noved pie kalcificans, eksokrns
un endokrnas nepietiekambas.
2. Kalcifikcijas un enzmu producans zudums sakrt ar
spju mazinanos.
3. Nopietnas problmas spes rada nelielam pacientu
skaitam.
4. Kirurgiska rstana spju mazinan dod tdu pau
efektu k nerstana.
5. Sakar ar komplikcijm tiek operts katrs otrais pacients.
At[irgs viedoklis ir spju k komplikcijas bieuma un
spju [irurgisks rstanas efektivittes novrtjum. Jatzm, ka
autora apskattaj period vl nebija ieviesta Begera tipa opercija,
kam palaik ir labkie rezultti.
Aizkupga dziedzera pseidocistas.
Pseidocistas ir visbiek hroniska pankreatta komplikcija un
sastopama 40-60% gadjumu. Lielkai da[ai pacientu ir
persistjoas spes vder, vemana un svara zudums. Apmram
pusei pacientu var palpt veidojumu. Pseidocistu veidoans
mehnisms at[iras postaktas pseidocistas gadjumos un hroniska
pankreatta gadjum, kur cista veidojas sakar ar aizkupga
dziedzera vada nosprostojumu, lielka vai mazka vada plsumu,
pieaugot iekjam spiedienam. Fibro-zie audi veido pseidocistas
sienipas, un ts biek atrodas in-trapankretiski.
DÊgidio un Stern ir rekomendjui pseidocistu klasifikciju, lai
btu iespja izvlties adekvtu rstanu:
I tips. Postnekrotiska pseidocista, kas rodas pc akta
pankreatta epizodes, ja dziedzera vadu anatomija ir norm
la. s pseidocistas parasti uzscas spontni.
II tips. Postnekrotiska cista, kas attsts pc hroniska
pankreatta akta uzliesmojuma. ERHP ir hroniska pankreat
ta pazmes, un cistai var bt savienojums ar aizkupga dzie-
67 3 136
529
530
dzra vadu sistmu. s pseidocistas var droi drent.
III tips. Retences pseidocistas, kas saisttas ar izteiktu vadu
strikturanos. aj gadjuma nepiecieams [irurgiski rstt ne tikai
pseidocistu, bet ar prjs hroniska pankreatta izraists
komplikcijas.
Hroniska pseidocista, kas ir vecka par 6 ned[m, parasti
neuzscas spontni un ldz 50% gadjumu rada komplikcijas. Tad
iesaka agrnu operatvu terapiju, jo komplikciju skaits laika gait
pieaug. Labk opercijas laika izvle ir strdgs jautjums, tacu ir
piepemts, ka hroniska tipa simptom-tiska pseidocista joper, ja t
ir lielka par 6 cm. Parasti o cistu sienipas ir biezas un iekja
drenana ir droa metode. Mazkm cistm labk taktika ir
novroana.
r s t a n a . Hronisku pseidocistu rstanas izvles
metode ir iekj drena. Atkarb no cistas lokalizcijas eksist
dadi drenjoo operciju veidi - cistogastrostomija,
cistoduodenostomija un Y-tipa cistojejunostomija pc R.
Komplikciju skaits un letalitte iem veidiem maz at[iras, bet
asipoana vismazk vrojama cistogastrostomijas gadjum. Iesaka
[oti rpgu aizdomgo lokusu liganu. Rezekcija ir jizvlas, ja
pseidocista lokalizjas distlk un noteikti, ja ir iesaistta liesa.
Pdjo gadu laik populrkas ir k[uvuas transkutnas un
endoskopiskas cistu drenanas metodes. Rezultti ir labi, bet
daas komplikcijas, piemram, masva asipoana, ir grti
kontroljamas. o alternatvo metou trkums ir ar nespja rstt
hronisku pankreattu bez liela recidvu procenta un grtka
diferencildiagnoze starp cistisko audzju un pseidocistu. Augsts
CA19-9, zems CEA un augsts amilzes lmenis norda uz lielu
varbtbu, ka pacientam ir vai nu mucinozs tumors, seroza
cistadenoma vai pseidocista.
Asipoana.
Asipoana nav biea komplikcija, tomr var bt 2-10%
gadjumu. Ja attsts biei, ir fatla, un letalitte sasniedz 40-60%,
bet nerstjot - tuvu 100%. Galvenais iemesls ir psei-doaneirismu
veidoans. Ts rodas, sabrkot asinsvadu sienipai aizkupga
dziedzera enzmu iedarbbas rezultt vai ar, pseidocistai erodjot
uz artriju, Visbiek asipoana ir sastopama liesas,
gastroduodenlaj un pankreatoduodenlaj artrij, ja
pseidoaneirisma plst, var skties masva asipoana kupga un zarnu
trakt, dziedzera vadu sistm vai ar perito-neja dobum. Mazas
pseidoaneirismas var noritt ar hroniskas anmijas un periodisku
mrenu spju klniku. Asipoana no papilla Vater rodas,
pseidoaneirismai uzurjot Virsunga vadu un prplstot taj
(haemosuccus poncreaticus), vai ar no erozijm pie vada
konkrementiem.
Venoza rakstura asipoana rodas sakar ar portlo hiper-
tensiju no varikozi paplaintm vnm. Splenoportla hi-pertensija
sastopama ap 13% hroniska pankreatta gadjumu. Hroniska
pankreatta slimniekiem visbiek nosprostojas liesas vna,
aizkupga dziedzera audu un peripankretiskas fib-rozes rezultt
radot "kreiss puses" portlu hipertensiju ar barbas vada vnu
varikozu paplainanos. Vrtu vnas ok-lzija ir reta. Visos kupga
un zarnu trakta asipoanu gadjumos rpga anamnze ir [oti
svarga. Parasti jsk ar endo-skopisko izmeklanu, kas dod
orientjous datus. US un DT dod nepiecieamo hroniska
pankreatta diagnozi un var precizt [idruma raksturu, piemram,
pseidocistu gadjumos, [a DT atrade ir pozitva, indicta angiogrfija,
sevi[i izmekljot venozo fzi varikozu vnu gadjum. Angiogrfija
[auj pielietot embolizanu, lai apstdintu asipoanu, kas ir svargi
augsta riska pacientiem. Plnveida gadjumos priekroka dodama
[irurgiskai rstanai.
Pankretisks ascts un pleirls izpldums.
T ir reta komplikcija un rodas iekaisuma rezultt, no-
sprostojoties kdam aizkupga dziedzera vadam, kas no spiediena
plst; tdjdi dziedzera sekrts var nok[t vdera
dobum, radot proteniem bagtu pankretisku "asctu". Ja plst
vads, kas lokalizjas dziedzera mugurj da[, pankre-tiskais
sekrts caur barbas vada un aortas diafragmas atverm var nok[t
viden un, tur sakrjoties, drenties uz kdu no pleiras dobumiem,
radot pleirlu izpldumu. Tas var notikt ar pankretiskas fistulas
gadjum, ja fistula caur diafragmu savienojas ar pleiras dobumu.
Diagnozei svarga ir anamnze, hroniska pankreatta pazmes,
pleirl eksudta bio[miska analze, kas uzrds augstu amilzes
aktivitti. ERHP dod iespju konstatt rupturto vadu. Tumoru
mar[ieri aspi-rt paldz diferenct [aundabgus procesus. Parasti
tiek lietota konservatva terapija, kas balsts uz parenterlu vai ele-
mentlu enterlu baroanu, atkrtotm laparo- vai torako-centzm,
diurtiskiem ldzek[iem. Pdj laik ar labiem rezulttiem tiek
lietots somatostatna sinttiskias analogs oktreotds (sandostatns).
Ja konservatv terapija nav efektva, indicta [irurgiska rstana.
Dzelt.
Parasti hroniska pankreatta slimniekiem apmram 9%
gadjumu ir dzelt, un ldz 26% gadjumu t ir sakar ar aizkupga
dziedzera galvipas palielinanos. Parasti stenoze rodas,
fibrozajiem audiem ietverot un saspieot kopj ultsva-da distlo
galu. Distl holedoha nospiedums ir vrojams retk k dziedzera
vada distrofisks izmaipas. Reti holedohu nospie pseidocista. Grti
ir diferenct kopj ultsvada dis-tls da[as nospiedumu hroniska
pankreatta un [aundabgu procesu rezultt. Ir pierdts, ka
vairum [aundabgu audzju izraistu nospiedumu gadjum
bilirubna lmenis serum paaugstins un, at[irb no hroniska
pankreatta, pieaug straujk un, sasniedzot augstko lmeni,
stabilizjas. Atjaunot ultsvada drenjoo funkciju var ar minimli
invazvm metodm un [irurgisk ce[. Sakar ar pacientu augsto
riska pakpi progresvka ir minimli invazv pieeja. Var pielietot
endoskopisku stentu drenu (neiesaka uz ilgu laiku). Var ievadt
transkutnus transhepatiskus stentus un drenjous katetrus,
nodroinot iekju ults drenu. rj ults drena nav droa
metode, jo ie slimnieki [oti tri cie no ahoiis-ks slimbas.
Atsevi[am slimnieku kontingentam uzreiz pielieto [irurgisku
rstanu, visbiek veicot holedohoduode-noanastomozi vai
holedohojejunoanastomozi pc R. Normalizjoties bilirubna
lmenim un aknu funkcijai, jlemj jautjums par tlko rstanas
taktiku.
Zarnu nosprostojums.
Parasti t ir reta komplikcija. Biek nosprostota tiek duo-
dena lejupejo da[a vai colon transversum, attiecgi 1-2% un 0,3%
gadjumu. Kirurgiska rstana ir izvles metode.
Hroniska pankreatta diagnostika.
Hroniska pankreatta diagnozi nav grti noteikt, ja vdera
prskata rentgenogramms vai DT ir prliecinoas dziedzera
struktras izmaipas, piemram, difza kalcifikcija, vai ar ERHP
redzamas galven aizkupga dziedzera vada izmaipas. Daudz grtk
noteikt diagnozi, ja izmaipas ir nelielas. Vispreczk ir morfologisk
diagnoze. Vizuls diagnostikas metodes - US, DT un ERHP - ir
pietiekoi preczas izteiktu izmaipu gadjumos, bet nav pietiekoi
jutgas vieglu un vidju formu gadjumos. Ar dziedzera funkcionlie
testi dod preczu informciju jau izteikt slimbas stadij.
Visjutgkais joprojm ir aizkupga dziedzera sekrcijas ties
stimulcijas tests.
Ir pacienti ar redzamu hroniska pankreatta gaitu, kas norit ar
periodiskiem uzliesmojumiem pc akta pankreatta klnikas tipa.
Parasti lkmes norit ar stiprm spm un perk[a iekaisuma
pazmm, kas vrojamas US vai DT (dziedzera ehogenittes
samazinans). Smaga hroniska pankreatta gadjumos
galvenokrt ir foklas izmaipas - biei ar cistu veidoanos, var bt
galven izvada dilatcija, striktras un kon-krementu veidoans.
530
531
Dieml viegla un vidji smaga hroniska pankreatta gadjumos
pastv vja korelcija starp klniku, morfologiskajm izmaipm un
funkcionlo nepietiekambu. Viegla hroniska iekaisuma gadjum
dziedzera palielinans nav tipiska, biek to var redzt k fokla
iekaisuma perkli. Vidja un smaga hroniska iekaisuma gadjumos
var vrot dziedzera palielinanos ldz 40% gadjumu (Ferruci u.c,
Cotton u.c, 1980). Intralobulra fibroze izmaina aizkupga dziedzera
rjo kontru, tacu to var redzt tikai smagos gadjumos, jo viss
dziedzeris k[st ehognks un grtk saredzt kontru. Galven
pazme, kas liecina par hronisku parenhmas iekaisumu, ir ts
neviendabgums. Agrna hroniska pankreatta gadjumos var redzt
lokaliztu centrli periduktlu fibrozi. Viegla un vidja hroniska
pankreatta gadjumos parasti ir pastiprinta galven izvada
ehogenitte, saldzinot ar parenhmu, bet tas ir samr subjektvs
simptoms.
Smaga hroniska pankreatta gadjum vrojama vadu sistmas
paplainans kd dziedzera da[. Ja pacienti ir jaunki par 60
gadiem, par 2 mm lielks galven izvada diametrs uzskatms par
paplaintu. Paplainti snu zari ir intrapankretiskas cistas
pazmes. Pilnga obstruktva parenhmas atrofija ir vairk aizkupga
dziedzera karcinomas pazme (Ferruci u.c, 1979; Roptopoulos un
SchelFmger, 1979). Tikai pietiekoi liela izmra konkrementi dod
akustisku nu. Astes un retroperitonelo audu kalcinti ir grti
ieraugmi.
Cistas, kas mazkas par 5 cm, ir redzamas biei un norda uz
hroniska pankreatta vidji smagu gaitu, lielkas par 10 cm
sastopamas retk (ldz 10% gadjumu) un norda uz smagkm
hroniskm izmaipm. Hroniska pankreatta gadjum cistas ir
intrapankretiski vai peripankretiski novietotas, ir skkas un
sfriskkas k akta pankreatta gadjumos (Siegelmon u.c, 1980).
1983. gad Sarner un Cotton Kembrid, iesakot hroniska
pankreatta klasifikciju, definja, ka hroniska pankreatta diagnozei,
pat ja nav citu apstiprinjumu, pietiek tikai ar morfologiskm
pazmm. Tika sistematiztas pazmes, kuras var diagnostict ar
jebkuru no esoajm attldiagnostikas metodm. Par pamatu tika
pemta ERHP diagnostika, pc kuras noteica trs hroniska
pankreatta izmaipu lmepus:
1) vieglm izmaipm atbilst vismaz triju, bet tikai snu, zaru
izmaipas;
2) vidjm izmaipm atbilst galven izvada izmaipu pazmes;
3) smagas izmaipas: galvenais izvads nopietni mainjies,
dilatcija ir lielka par 10 mm, ir konkrementi un/vai cistas.
Visas s pazmes var noteikt ar US un DT. Vieglu hronisku
pankreattu var diagnostict, pemot vr vecumu un pazmju
kombinciju (pc vienas pazmes to parasti nevar). Tipiski vartu
bt 1,5 reizes palielints aizkupga dziedzeris, galvenais izvads 2-4
mm ar viegli heterognu parenhmu un palielintu vadu sienipas
ehogenitti, saldzinot to ar parenhmu. Grtk diferenct vieglas un
vidji smagas izmaipas.
Smagos gadjumos ir cistas, konkrementi un izteikta galven
vada neregularitte. DT rda pietiekoi preczu ainu izteiktas
slimbas gadjumos, kas ietver foklu vai difzu dziedzera
palielinanos vai atrofiju, galven vada dilatciju un intraduktulru
kalcifikciju. Sekundrs pazmes ietver ults-vadu dilatciju,
pankretiska [idruma uzkrjumu, priekjs pararenls fascijas
sabiezjumu. Raksturgka ir dziedzera difza palielinans, bet
23% gadjumu t var bt fokla.
Mazs atrofisks dziedzeris ir redzams 11-14% gadjumu, bet
normls - 16% gadjumu. Aizkupga dziedzera vada dilatcija
redzama 58% hroniska pankreatta slimnieku. Biek vada sienipas
ir kre[[u veida vai neregulras, bet var bt gludas un vi[painas.
Intraduktla kalcifikcija ir raksturga hroniska pankreatta pazme.
DT augsts kontrastjutgums [auj konstatt pat skkus
konkrementus, ko neredz ar citm - rentgena un US - metodm. DT
[auj noteikt pseidocistas, to satu-
ra raksturu un attiecbas ar blakus esoajiem audiem. Ar kontrastu
pastiprinta DT samr labi vizualiz dziedzeri un peripankretiskos
asinsvadus, kas var bt nodergi ar psei-doaneirismu un citu
asinsvadu komplikciju diagnostican. DT labi vizualiz ar
ultsce[u nospiedumus, diferencjot to iemeslus.
Pc Forsmark 1995. gada rekomendcijm, ieteicams iz-
meklanu skt ar vienkrkm metodm. Skum prskata
rentgenizmeklanas rezultti skatmi kop ar enzmu (seruma
tripsna) aktivittes noteikanas rezulttiem. Ja diagnoze nav
skaidra, pievieno otr eelona izmekljumus, DT un stimulcijas
testus. Invazvkas metodes, k ERHP, vairk indi-ctas
pirmsopercijas situcijas precizanai nek tri diagnostiskiem
mr[iem.
Hroniska pankreatta rstana.
Hroniska pankreatta konservatv rstana balsts uz:
1) iespjamo etiologisko momentu novranu, atturanos no
alkohola, metabolisma traucjumu regulanu (lipdu lmepa
regulana, nieru funkcijas uzlaboana, kalcija lmepa korekcija),
toksisko vielu un medikamentu iedarbbas prtraukanu;
2) trofikas uzlaboanu (protenu deficta korekcija, vitamnu un
antioksidantu terapija);
3) pretspju terapiju;
4) aizkupga dziedzera enzmus aizvietojou terapiju;
5) citu simptomu terapiju.
[a vieglu un vidju formu gadjumos atturas no alkohola
lietoanas, spes var samazinties par 50%. Ar trekna uztura
ierobeojums mazina sekretoro aktivitti. Vieglas slimbas
gadjumos aizkupga dziedzera sekrcijas samazinanos pank ar
enzmu substitcijas terapiju. terapija ir efektva, ja spju iemesls
ir intraduktla hipertensija. Enzmu substitcijas terapija ir indicta
ar eksokrnas nepietiekambas gadjumos. Svargi lietot pietiekoi
lielas enzmu prepartu devas (svargs ir lipzes saturs, 30000 SV
lipzes vien dienreiz). Priekroka dodama enzmu prepartiem
ar apvalku, kas iz[st tievaj zarn (lipze inaktivjas, ja pH < 4).
Atsevi[ai pacientu grupai ir indicti spazmoltiski preparti,
galvenokrt aktu uzliesmojumu gadjumos, jo ilgstoa terapija ar
spazmoltiskiem prepartiem izraisa motorikas un sfinkteru
mehnisma diskoordinciju, kas var veicint zarnu pasas
traucjumus un refluksu. Adekvts zarnu tranzts ir svargs
mehnisms normlas zarnu barjerfunkcijas uzturanai. Nevar cert
uz hroniska pankreatta veiksmgu terapiju, graujot zarnu
barjerfunkciju, jo ajos gadjumos pieaug baktriju translokcijas
iespjas un paaugstins endotoksmijas lmenis, kas visu
imnsistmu uztur hronisk stresa stvokl.
eit vl jpieskaras antacdu, H2 blokatoru (ranitidna u.c.) un
protonu skpa inhibitoru (omeprazola) pielietoanai. Valda uzskats,
ka, lietojot kupga sekrciju nomcous prepartus, tiek samazinta
ar aizkupga dziedzera sekrcija. Tomr jpem vr, ka ilgstoas
HCI sekrcijas blo[anas rezultt biei attsts izteikta disbioze,
sevi[i gados veckiem pacientiem, kam parasti kupga HCI
sekrcijas lmenis nav augsts. Tdjdi pankot slaicgu efektu,
ms varam turpmk saskarties ar vl nopietnkm problmm. Ir vl
viens apsekts, ko parasti neievro. Liela da[a spazmoltisko
prepartu, HCI sekrcijas blo[tji un pretspju ldzek[i samazina
dabisko g[otu sekrciju kupga un zarnu takt, skot jau no mutes
dobuma. Sausuma sajta mut, kas biek vrojama veckiem
pacientiem, norda uz siekalu sekrcijas vjumu. No vienas puses,
t ir vlama zme, jo ar dziedzera sekrcija vartu bt piebremzta,
tacu tas norda ar uz zarnu g[otu sekrcijas samazinanos. Ldz
ar to ievrojami pasliktins kupga un zarnu trakta barjerfunkcija.
Siekals ir [oti spcgs antibakterils potencils. Kupga skb vide ir
otra dabisk barjera. Izncinot k vienu, t otru barjeru, tiek pavrts
ce[ nozokomils floras invzijai, kas ar ir imnsupresijas rdtjs.
531
532
Iepriekminto apsvrumu d[ btu kritiski jpieiet tdu
prepartu lietoanai, kas samazina dabiskos aizsargmehnismus un
pasliktina barjerfunkciju. Runjot par H2 blokatoru un protonu skpa
inhibitoru lietoanu, ie preparti vairk ir indicti akts situcijs,
sevi[i, ja ir asipoanas draudi no kupga vai duodena, mazk -
ilgstoai terapijai. Lai ar intra-duktl spiediena samazinana lielai
da[ai pacientu rada pretspju efektu, ir pacienti, kuriem spju
genze nav saistma ar intraduktl spiediena paaugstinanos.
iem pacientiem indicti tdi pretspju ldzek[i k paracetamols vai
ne-sterodie pretiekaisuma ldzek[i. Aktu uzliesmojumu gadjumos
indicta parenterla o prepartu ievadana. Ilgstoai terapijai
rekomend ibuprofnu, kam ir labs pretiekaisuma un pretspju
efekts. Smagkos gadjumos, ja nepaldz iepriekmintie pretspju
ldzek[i, dodami opitu analogi (ti-lidns, tramadols, pentazocns). Ir
mginjumi pielietot ar hormonu prepartus, kas samazina
aizkupga dziedzera sekrciju. Akta pankreatta rstan labus
rezulttus ir devis somatostatna sinttiskais analogs oktreotds,
tacu to neiesaka lietot ilgstoi, jo tas izraisa ar daudz nevlamu
efektu, piemram, ievrojami pasliktina dziedzera eksokrno funkci-
ju, un pretspju efekts nav prliecinos. K pretspju metodi min
plexus coeliacus perkutnu blokdi ar etilspirtu. Efekts ilgst daus
mneus. Ar epidurlas analgzijas iespjas ir limittas. Svarga
hroniska pankreatta terapijas sastvda[a ir glikmijas korekcija
endokrnas nepietiekambas gadjumos. Bez simptomu terapijas
svargi uzlabot ar dziedzera trofiku, novrst protenu, aminoskbju,
vitamnu (A, D, E, K un B grupas, sevi[i hroniska alkoholisma
gadjum) defictu. Perspektvs ir antioksidantu, SH grupu saturoo
aminoskbju, selna prepartu pielietojums. Tomr konservatvai
terapijai ir ierobeotas iespjas, un lielai da[ai pacientu ir indicta
[irurgiska rstana.
Hroniska pankreatta irurgisk rstana.
Kirurgisk rstana sakar ar komplikcijm ir indicta vidji
25% hroniska pankreatta slimnieku, kam konservatv terapija nav
efektva.
Kirurgisks rstanas indikcijas (pc Fernandez-Cruz un
ldzautoriem, 1994):
1. Spes, ko nevar mazint ar konservatvu terapiju.
2. ultsvadu nosprostojums.
3. Duodena nosprostojums.
4. Segmentra (kreiss puses) portla hipertensija.
5. Pseidocistas.
6. Ascts un hidrotorakss.
7. Aizdomas par [aundabgu procesu.
Kirurgisks rstanas mr[is spju gadjum ir mazint
spes, maksimli saglabjot dziedzera eksokrno un endokrno
funkciju. Atkarb no galven spju patogentisk faktora tiek
izdartas divu veidu opercijas - dziedzera galveno vadu un
pseidocistu drenjoas opercijas un dziedzera masas dada
lieluma un veida rezekcijas.
Drenjoas opercijas.
Aizkupga dziedzera galven izvada drenana ir indicta, ja
slimniekam ar spju sindromu DT un ERHP ir konstatta galven
izvada dilatcija (10 mm un vairk). Iesaka dziedzera un tievs
zarnas Y-tipa snu anastomozi (Pancreatico-jejuno-stomia latero-
lateralis modo Puestow / Partington-Rochelle). Lai nodrointu
pietiekamu drenu, anastomozes garumam jbt 6-10 cm, un
dziedzera galvipas eksplorcija veicama ldz 1 cm atstatum no
duodena.
Pc dadu autoru datiem, opercija ir efektva 55 - 85%
gadjumu. Tomr 15-20% pacientu efekts nav manms, un
apmram 20% ir spju recidvs tuvko gadu laik. s opercijas
neuzlabo ar dziedzera eksokrno funkciju. Spju recidvi saistti ar
neirologiskiem faktoriem, neadekvtu drenu,
16.attls. Puestow / Partington-Rochelle opercijas shma.
persistjou recidivjou iekaisumu un alkohola lietoanu. K jau tika mints,
pseidocistas attsts 40-60% hroniska pankreatta gadjumu. Galvens
sdzbas - spes, vemana, svara zudums, k ar pseidocistu izraists
komplikcijas - ir indikcija [irurgiskai rstanai. Pc DÊgidio un Stern
klasifikcijas, operjamas ir postnekrotiskas pseidocistas, kas veidojas hro-
niska pankreatta paasinjumu rezultt, k ar retences elstas ar izteiktu vadu
strikturanos. Viens no kritrijiem, izvrtjot indikcijas opercijai, ir
pseidocistas klnisk gaita, ja t 6 ned[u laik neuzscas, indicta opercija, jo
50% gadjumu ir komplikcijas. Otrs svargs kritrijs ir pseidocistas sienipas
biezums, kas nodroina droas anastomozes izveidoanu. Drenanas veids
atkargs no cistas lokalizcijas. Visbiek cistu dren uz tievo zarnu
(cystojejunostomia modo Roux).
Atsevi[os gadjumos rtk pseidocitu drent uz kupgi (cystogastrostomia)
vai uz duodenu (cystoduodenostomia).
17.attls. Cistojejunostomija pc R (Roux). Rezekcijas
tipa opercijas.
1. Aizkupga dziedzera distl (sk. 18.att.) vai kreiss pu
ses rezekcija ar liesas rezekciju.
2. Aizkupga dziedzera galvipas un duodena rezekcija
(Whipple opercija; sk. 19.att.) un s opercijas modifikcija
(sk. 20.att.) ar vrtnieka (pylorus) saglabanu (duodenopan-
createctomia cephalica modo Whipple/ Traverso - Longmire).
3. Duodenu saglabjo pankreatektomija (pancreatectomia totalis modo
Russell).
4. Duodenu saglabjoa aizkupga dziedzera galvipas rezekcija
(duodenopancreatectomia cephalica modo Beger) un s opercijas
modifikcija pc Pfeil metodes (sk. 21., 22.att).
532
533
Ir vl dadas operciju modifikcijas un cita tipa opercijas, kas ir
mazk pielietojamas. Pacientiem ar kreiss puses portls hipertensijas
simptomtiku, kuriem nav vadu dilat-cijas, piemrota distla aizkupga
dziedzera 80% masas re-zekcija vien blok ar liesu. Distla rezekcija
indicta ar gadjumos, ja ir pseidocistas vai sts aizkupga dziedzera
cistas ([oti reti), kas lokalizjas t astes zon vai liesas vrtos. Da[ai
pacientu ar spm patologisks izmaipas skar dziedzera galvipas zonu,
kam Longmire, uzsverot to nozmi, ir devis nosaukumu 'Iekaisuma
procesa ritma devjs" (angl. - pacema-ker of the inflammatory process).
Palielinta dziedzera galvipa atrodama 26% hroniska pankreatta
gadjumu. Ldz 9% gadjumu hroniska pankreatta slimniekiem attsts
dzelt sakar ar distla holedoha nospiedumu. ajos gadjumos piem-
rojamas dadas dziedzera galvipas rezekcijas metodes.
22.attls. Pfeila modifict Begera opercija.
534
Klasiskajai Whipple duodenopankretiskajai rezekcijai bija samr
daudz trkumu, piemram, grti korigjams metabo-lisms (47%
attsts diabts), svara zudumi pcopercijas period. Traverso un
Longmire modifikcij, saglabjot pylorus, ie trkumi mazinjuies
(diabts attsts 26%). Ievrojami labkus rezulttus izdevies
sasniegt Begeram, veicot dziedzera galvipas rezekciju, bet
saglabjot duodenu. Analizjot persongo pieredzi, laika period no
1972. ldz 1993. gadam Be-gers veicis 280 da tipa rezekcijas.
Opercijas atrade bija sekojoa:
aizkupga dziedzera galvipas palielinans un dziedzera
vadu obstrukcija (84%);
kopj ultsvada kompresija (50%);
dzelt (14%);
duodena nospiedums (30%);
asinsvadu nospiedums (16%).
Hospit[a letalitte bija 0,8%, pcopercijas komplikcijas ~~
27,1%, un 5,8% bija nepiecieama relaparotomija.
AIZKUA DZIEDZERA AUDZJI
Tie pieder grti diagnosticjamm lokalizcijm. iedaljums
labdabgos un [aundabgos audzjos ir samr nosacts, jo
labdabgie laika gait samr biei maiignizjas.
14.tabula. Aizkuga dziedzera audzju iedalijums
(pc Buchler, 1996).
Labdabgie audzji aundabgie audzji
Eksokrn daja Endokrna daja Eksokrn daja
Seroza cistadenoma !nsulinoma Pancreas vadu
karcinoma (80%)
Mucinoza cistadenoma Gastrinoma
Riesenzelt
karcinoma
Papilri cistiski
jaunveidojumi
Vipoma
Nezidioblastoze
Cistadeno-
karcinoma
Acinro nu
karcinoma
Serozs cistadenomas, kas attsts no acinrajm nm, un
mucinozs cistadenomas, kas attts no izvadsistmas nm,
bdamas histologiski labdabgas, var degenerties cis-
tadenokarcinoms. Lielki cistiski audzji tiek diagnosticti,
palielinoties to apjomiem, un var atgdint pseidocistas. Mazki
cistiskie audzji tiek diagnosticti, ja pacients sdzas par periodisku,
neskaidra rakstura spju pardanos vder vai ar sakar ar dzelti,
ja lokalizcija ir ampulla hepatoduodenale vai distl holedoha zon.
Ss pazmes raksturo visus eksokr-ns da[as audzjus, un td[ tos
grti diagnostict; izpmuma gadjumi vartu bt lokalizcijas
aizkupga dziedzera galvip, [a audzjs ir konstatts, [oti grti pirms
opercijas diferenct labdabgu no [aundabga audzja, td[
visbiek ir indicta rezekcija. Ir sastopami dadi eksokrins da[as
[aundabgie audzji, kas attsts no vadipu nm, acinrajm un
saistaudu nm, tomr 90% gadjumu ir sastopama vadu
adenokarcinoma. Etiologiskie momenti nav noskaidroti. Ldz 20%
gadjumu aizkupga dziedzer var konstatt daudzus audzja
perk[us vienlaicgi. Dziedzera vadu adenokarcino-mai ir raksturga
agresvi [aundabga gaita ar regionlm un attlm metastzm.
Klnisks izpausmes ir ldzgas k citiem dziedzera audzjiem:
neskaidras spes vder, svara zudums, diskomforta sajta.
Galvipas lokalizcijas biek norit ar dzelti. Raksturgas ir spes,
kas izstaro uz muguru. Biek k
citu lokalizciju gadjumos pacientiem ar aizkupga dziedzera
adenokarcinomu konstatta depresija vai psihozes, [a ir kopj
ultsvada distls da[as nospiedums, biei vrojams Kurvuazj
(Courvoisier) simptoms - liels palpjams prbdms ultspslis.
Aizkupga dziedzera endokrnie audzji.
Labdabgie veidojumi no salipu nm konstatjami hi-
perplziju un adenomu veid. Ir izptti cetri principilie audzju
veidi, kas atbilst cetrm galvenajm salipu nm. Bez tam ir zinmi
ar citi aizkupga dziedzera hormonu sekretjoi audzji. Labdabgi
vai [aundabgi salipu audzji var bt sekretjoi vai ar "funkcionli"
neaktvi. ie audzji var sekrett ar vairkus hormonus vienlaicgi.
Salipu nu adenomas (biek gastrnu sekretjoas) reti ir saisttas
ar citu endokrno audu (epitlij[ermenu, hipofzes, virsnieru)
adenomatozi un multiplu endokrnu neoplziju sindromu I (MEN
Type I). o audzju labdabgs un [aundabgs formas ir samr
grti diferenct.
Salipu nu hiperplzija un nezidioblastoze.
Salipu nu hiperplzija rodas dados stvok[os - gan no
aptaukoans, gan orlo hipoglikmisko prepartu lietoanas,
hipergastrinmijas gadjumos (Zolindera - Elisona sindroms), gan
no sekretorajm diarejm (Vernera - Mori-sona sindroms). Retos
gadjumos insulna vai vazoaktv po-lipeptda hipersekrcijas d[
indicta subtotla vai pat totla aizkupga dziedzera rezekcija.
Ldzga slimba ir nezidioblastoze (nesidioblastosis), kad salipas
k[st hiperplastiskas vai ade-nomatozas, un salipu nu sakopojumi
ietver vadu epitliju. o pardbu nejaui konstat pieauguajiem.'
opercijas prepartos. Bstama slimba ir brnu vecum, kad
nezidioblastoze var izraist izteiktu hipoglikmiju. im
hiperinsuSnisma veidam raksturgs p-nu pastiprints jutgums,
ievadot leic-nu, pc tam seko strauj insulna sekrcijas
pieaugums. is tests [auj domt par iespjamm histologiskm
izmaipm. Brnu vecum, lai normaliztu glikmiju, atsevi[os
gadjumos ir indicta aizkupga dziedzera rezekcija.
Insulinomas.
Visbiekais salipu audzju veids ir (3-nu audzji, kas
pastiprinti produc insulnu, izraisot hipoglikmiju. VVhipple 1935.
gad aprakstja klasisku simptomu tridi, kas joprojm ir aktula un
ietver:
1. neirologiskus traucjumus,
2. hipoglikmiju tuk ds,
3. simptomu regresu pc giikozes ievadanas.
Pirms tikusi atklta hipoglikmija, pacienti atzinui, ka jutui
neskaidrus psihisks apzipas traucjumus. Lai diagnostictu
insulinomu, jveic sekojoi testi:
1) 72 stundu gavpa tests (atklj neadekvti augstu insulna
lmeni hipoglikmijas laik);
2) tolbutamda vai kalcija infzijas tests (atklj pastiprintu
insulna izdali un hipoglikmiju);
3) palielints cirkuljo proinsulna vai C-peptda lmenis;
4) tumora konstatana ar DT vai angiogrfiju;
5) pastiprints insulna sekrcijas vietas lokalizcija, pemot
transhepatiskus venozos paraugus.
Lieik da[a p-nu audzju ir mazki par 2 cm, un tas rada
grtbas tos vizualizt ar rentgenologiskm metodm. Td[ biei
tiek veikta diagnostiska laparotomija. 80% insulinomu ir solitri
labdabgi audzji. Tas [auj veikt rezekciju vai audzja enukleciju.
Vispreczk metode to lokalizan ir intraoperatva
ultrasonogrfija.
Gastrinoma.
1955. gad Zolinders un Elisons aprakstja salipu audzju,
kas produc gastrnu. Parasti salipu nas gastrnu nesek-
534
535
ret, bet patologisk gadjum var konstatt pankretisku vai
peripankretisku adenomu vai adenokarcinomu, kas sekret
gastrnu. Gastrinomas konstattas viss vecuma grups, prsvar
30 ldz 50-gadgo grup. Gastrna lmepa paaugstinans var
izraist ievrojamu kupga HCI hipersekrciju, k rezultt rodas
clas slimba, kas slikti padodas konservatvai terapijai. 5-10%
gadjumu pacienti dara zinmu, ka slimba vai ar MEN sindroms
ir kdam no gimenes locek[iem.
Diagnozi var noteikt pc gastrna lmepa plazm, kas slimbas
gadjum ir 100-200 reizes paaugstints. Diagnozes precizanai
noder divi testi:
uzpemot barbu, paaugstintais gastrna bazlais lmenis
nemains (paradoksla reakcija);
i/v ievadot sekretnu, tas izraisa gastrna bazl lmepa
dubultoanos.
Tumora rentgenologisk diagnoze ldzga k insulino-mai.
Gastrinomas biek ir [aundabgas, tomr ln augana klniski
izpauas galvenokrt ar izraistajm komplikcijm, piemram,
clas slimbu, kupga un zarnu trakta asipoanu. rstanas mr[is
obrd ir maksimli samazint kupga HCI sekrciju. Vislabkais
rstanas veids ir audzja rezekcija; gadjumos, kad tas nav
iespjams, atliek veikt totlu gastrekto-miju ar Y-tipa
ezofagojejunoanastomozi pc R. Parasti slimniekiem skum tiek
izmginta konservatva terapija ar H2 blokatoriem (Ranitidin) vai
protonu skpa inhibitoriem (Omeprazof). ja terapija nedod efektu,
indicta [irurgiska rstana.
Clukagonoma.
Glukagonu producjoa a-nu adenoma vai adenokar-cinoma
rada diabtam ldzgu klniku; slimbai raksturgas das iekaisuma
pazmes, migrjoa nekroltiska eritma. T atgdina cirkulrus,
srtus, psorizei ldzgus izsitumus uz [ermepa, ekstremittm un
viets, kur da ir pak[auta berzei. Hiperglukagonmija izpauas ar
mles iekaisumu (glossi-tis), mazasinbu (anemia), pazemintu
aminoskbju daudzumu asins un atkrtotm tromboflebta
epizodm. Adas biopsija parda raksturgo das bojjumu, un
glukagona lmenis asins paaugstins 3-5 reizes; tas [auj domt par
iespjamu glukagonomu. Lai preciztu diagnozi, lieto provokcijas
testu ar arginnu vai transkutnu transhepatisku portlu venozo
paraugu analzi. Biei audzju konstat rentgenologisk
izmeklan, bet parasti jau progresjo form un ar metasttisku
procesu, [a iespjama [irurgiska rstana, aizkupga dziedzera
rezekcija ir izvles metode.
Somatostatinoma.
Larsons (Larsson) ar ldzautoriem 1977. gad publicja datus
par aizkupga dziedzera D-nu adenomu. Klniski bija konstatts
diabts (insulna sekrciju inhibjoais soma-tostatna efekts) un
ultsakmepi (sakar ar holestzi). Ja rent-genoiogiski tiek
diagnosticts dziedzera audzjs ar iepriek aprakstto simptomtiku,
ir indicta somatostatna lmepa noteikana plazm. Paldzt var
provokciju tests ar tolbu-tamdu vai ar testa barbas pielietoana.
Audzja lokalizanai var izmantot transkutnu transhepatisku
portlo venozo paraugu analzi. Vispreczk tumoru var lokalizt,
pielietojot intraoperatvu uitrasonogrfiju. Pareizj pieredze lieci-
na, ka jau audzja atklanas brd biei ir metastazans.
WDHA sindroms.
Verners un Morisons (Verner and Morrison) 1958. gad zipoja
par sindromu, kas aprakstts salipu nu audzja gadjum un
klniski izpauas k depaina caureja, hipokalimija un ahlorhidrija
(angl. WDHA - watery diarrea, hypokalemia/ achlorhydria,). Ja
depain caureja ir lielka par 3 litriem dien, to sauc ar par
"pankretisko holru", kas noved pie izteiktas dehidratcijas ar
klija zudumu un nieru funkcijas traucjumiem. Histologiski noteikts,
ka ie audzji sekret va-
zoaktvi intestinalo polipeptdu (VIP). is hormons tika atrasts kupga
un zarnu trakta nervu audos 1977. gad. VIP producjos nas
aizkupga dziedzer ir [oti retas, bet aprakstts D-nas var veidot
adenomu un sekrett VIP. 1977. gad jaffe ar ldzautoriem
konstatja, ka WDHA sindromu var izraist ar prostaglandnu Ei
(PGE[) producjoa salipu nu adenoma. ie audzji biei ir
mazki par 1 cm, un to lokalizana ir sevi[i grta. Pielieto iepriek
aprakstto portlo venozo asipu paraugu analzi un intraoperatvu
uitrasonogrfiju. [a audzju izdodas lokalizt, [irurgiska rstana
dod labus rezulttus, jo parasti ie audzji ir labdabgi.
Karcinoida sindroms.
Parasti karcinodi atrodami tievajs zarns, bet var bt lokalizti
ar aizkupga dziedzera salips. iem audzjiem raksturga
serotonna un citu neiropeptdu, piemram, substances P, sekrcija.
Klniski sindroms izpauas ar depainu caureju, das pietvkumu,
tahikardiju un diskomfortu vder. Diagnozi apstiprina serotonna
lmepa noteikana plazm vai serotonna metaboltu mrana
urn. Tiek pielietoti provokciju testi ar kalcija vai pentagastrna
infziju, kas var izraist simptomu eksacerbciju un strauju
serotonna lmepa paaugstinanos plazm. Nereti ie audzji ir
metasttiski. rstana ir [irurgiska.
Diagnostika.
Vispreczkie ir biopsijas vai opercijas preparta histologisks
izmeklanas dati. Tomr agrnai audzju diagnostikai tiek
izstrdtas metodes, kas nosaka specifiskus audzja mar[ierus. Par
mar[ieriem parasti izmanto protenus, kurus sintez dadu audzju
snas. os protenus embriogenzes laik liel koncentrcij
sintez dadi normli audi. Pieauguo dzves laik tie konstatjami
[oti zem koncentrcij. |aundabgie procesi aktiviz o protenu, ko
sauc ar par onkofetla-jiem antigniem, sintzi.
Karcinoembrionlais (angl. -Carcinoembryonic antigen - CEA)
antigns ir visvairk pttais protens. CEA koncentrcija
paaugstins aizkupga dziedzera vadu karcinomas gadjumos, tacu
tas nav specifisks un pietiekoi jutgs rdtjs, lai viens pats tiktu
izmantots par diagnozes kritriju. Ar dziedzera onkofetlais
antigns (angl. -Pancreatic oncofetai antigen - PAO) nav pietiekoi
jutgs, lai to izmantotu vienu pau. Tomr, ja pc aizkupga
dziedzera karcinomas rezekcijas ie rdtji pcopercijas period
paaugstins, tas norda, ka skusies metastu attstba vai re-
cidvs. Audzja diagnozi vispreczk var noteikt, pielietojot DT ar
kontrastanu. Vairk k pusei pacientu parasti tiek konstatts
metasttisks process. Nozmgu informciju dod ERHP. Ja audzja
diagnoze ir noteikta, bet nav preczu datu par iespjamo
metasttisko procesu, angiogrfija var dot papildus informciju
rezektibilittes noteikanai. Angiogrfiskas lielo asinsvadu
iesaistanas vai oblitercijas pazmes norda uz to, ka nav
iespjama radikla [irurgiska rstana. Svargs orientieris ir vrtu
vnas (v. porta) un augjs apzarpa vnas nobde vai
iesaistans proces. Asinsvadu iesaistanos [aundabgaj
proces preczk raksturo ar dopieruitrasonogrfija un portla
endovaskulra ultrasonogrfija. Vispreczk rezek-tibilitti var
noteikt opercijas laik. 20% gadjumu audzji ir rezecjami.
irurgisk rstana.
Parasti aizkupga dziedzera galvipas zon lokalizjus
adenokarcinomas ir rezektablas, bet citu lokalizciju audzjiem
laik, kad tie tiek diagnosticti, parasti jau ir scies metasttisks
process.
Visbiek tiek pielietota duodenopankreatektomija (Whipple
opercija). Lielais ptjumu skaits Japn liecina, ka paplaintas
dziedzera rezekcijas ar iespjami plau limf-
535
536
mezglu ekstirpciju dod labkus 5 gadu dzvildzes rezulttus. Totla
pankreatektomija nav ieteicama sakar ar izteiktiem metabolisma
traucjumiem pcopercijas period. Mazk k 10% rezektablu
aizkupga dziedzera [aundabgu audzju gadjumu sastopama
seroza vai papilra cistadenokarcinoma. ie audzji ir mazk
agresvi, saldzinot ar vadu adenokar-cinomu, un 5 gadu dzvildze ir
10 - 20% slimnieku. Biei ie audzji lokalizjas [ermepa un astes
zon, kas dod iespju veikt distlu rezekciju. Ja tiek saglabti 10-
20% aizkupga dziedzera masas, biek iespjams izvairties no
eksokrnas un endokrnas nepietiekambas. Citi audzji (ne
endokrnie) - limfomas, sarkomas - attsts no duodena vai vadu
epitli-ja nm. Vislabvlgk prognoze ir periampularas zonas
audzjiem. Papildus [irurgiskai rstanai tiek pielietota adju-vant
terapija, staru terapija ar tmtu apstaroanu opercijas laik un
radioaktvu izotopu intraoperatvu ievadanu, tomr tas vl btiski
nav uzlabojis rstanas rezulttus.
Literatra:
1. Baillargeon J.D. , Orav J.f Ramagopal V., et ai. Hemoconcentration as an
Early Risk Factor for Necrotizing Pancreatitis // American Journal of Gastro-
entero!ogy, 1998; 93:2130-2134.
2. Beger H.B., Rau B.( Mayer J., Praiie U. Natrai Course of Acute Pancreatitis
// VVorld Journal of Surgery, 1997; 21: 130-135.
3. Blamey S.L. et ai. The Early Identification of Patients with Gallstone
Associated Pancreatitis Using Clinical and Biochemical Factors Only // Annals
of Surgery, 1983; 198: 574-578.
4. Bockman D.E. Pain in Chronic Pancreatitis: The Role of Nerves // Digestive
Surgery, 1996; 13:67-72.
5. Bradley Iii E.L. Complications of Pancreatitis. - Philadelphia: W.B. Saunders,
1982.
6. Buchler M.W., Uhl W., Malfertheiner P. Pankreas erkrankungen. Akute
Pankreatitis. Chronische Pankreatitis. Tumore. - Basel: Karger, 1996.
7. Chi-Leung Liu, et ai. Acute Biliary Pancreatitis: Diagnosis and Management
// VVorld Journal of Surgery, 1997; 21:49-154.
8. Clinics in Gastroenterology. - Vol. 13: The Exocrine Pancreas. - London:
VV.B.Saunders, 1984. - P.819-842.
9. Dervenis Ch., Friess H., Uhl W. Complications in Chronic Pancreatitis //
Digestive Surgery, 1996; 13: 79-89.
10. Kozuschek W., Paquet K.J. Pancreas Diagnostik, Therapie. - Basel:
Karger, 1992.
11. Mithofer K., Mueller P.R., Warshaw A.L. Interventional and Surgical Treatment
of Pancreatic Abscess // VVorld Journal of Surgery, 1997; 21:162-168.
12. Patti M.G., Pellegrini C.A. Gallstone Pancreatitis // Surgical Clinics of North
America, 1990; 70:1277-1295.
13. Ranson J H C. Diagnostic standarts for Acute Pancreatitis // VVorld Journal
of Surgerv, 1997; 21: 136-142.
14. TennerS., Banks P. Acute Pancreatitis: Nonsurgical Management//VVorld
Journal of Surgerv, 1997; 21: 143-148.
537
LI ESAS SLI M BAS u KIRURIJA
3.23. LIESAS SLIMBAS
M.Puce, G.Trofimovics, S.Lejniece
Liesas lielums vidji ir 12 x 7-10 x 3-4 cm, svars 150 -250
grami. Pc formas ldzga pupipai, bet ir ar S, L un murveida
liesa.
Patologisku vai fiziologisku procesu ietekm liesas lielums var
varit, tas var prsniegt normu pat 10-20 reizes. Liesa var
samazinties masva asins zaudjuma dj (t kon-trahjas), k ar
asfiksijas gadjum. Garenisk virzien liesai iz[ir 2 polus -
mugurjo (extremitas posterior) noapa[oto polu, kas vrsts uz
mugurkaulu, un priekjo (extremitas anterior) - smailo, kas vrsts
uz ribu loku. Liesai ir divas virsmas - rj jeb diafragml un
iekj - viscerl. Uz iekjs virsmas centrlaj da[ garenisk
virzien atrodas liesas vrti - hilus lienalis. To garums ir 5-6 cm ,
platums 2-3 cm, no tiem atiet liesas kjipa, ko veido asinsvadi.
Liesas projekcija atbilst kostodiafragmlam lep[im (sinusam). Uz
kru kurvja sienas normla liesa projicjas starp 9.-11. ribu pa
vidjo aksilro lniju, neaizejot ldz priekjai aksilrai lnijai. Mugu-
rjais pols sniedzas ldz mugurkaulam, atrodas 4-6 cm atstatus no
t un atbilst 10.-11. kru skriemelim. Liesas fikscij piedals
saiu aparts. Liesas saites ir vderplves duplika-tras, kas nk
no blakusorgniem. Ts ir lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale, lig.
pancreatlcolienale, lig. phrenicocolicum.
Galven liesas saite ir lig. phrenicolienale, pa to iet asinsvadu
un nervu kltis. saite nk no diafragmas jostas da[as. Mugurj
lapipa nonk pie liesas vrtu mugurjs da[as. Priekj lapipa nk
no diafragmas kjipm, prkljas aizkupga dziedzerim, kreisajai
virsnierei un pienk pie liesas vrtiem, kur savienojas ar mugurjo
lapipu.
Liesu appem blva saistaudu kapsula, no kuras atiet platas
trabekulas. Tajs atrodas asinsvadi. Starp trabekulm ir liesas
pulpa:
Baltaj pulp atrodas limfods nas (limfoblasti, lim-focti,
retikulrs nas, makrofgi), kas ap centrlajm artrijm veido
folikulus;
Sarkan pulpa aizpilda starpas starp folikuliem un tra-
bekulm, sastv no retikulro nu tkla, kur daudz eritroctu.
Starp trabekulm izlocti asinsvadu sinusi, kas savieno liesas
arterilo un venozo sistmu.
Asinsapgde. Liesu apasipo a. lienalis, kas atiet no truncus
coeliacus. A. lienalis novietojas uz aizkupga dziedzera augjs
malas mugurpus, tlk ejot novietojas aiz aizkupga dziedzera, bet
uz [ermepa un astes robeas priet uz priekjo virsmu un ieiet lig.
pancreatlcolienale. Liesas artrija dod zarus aizkupga dziedzera
[ermenim un astei, kupgim
un lielajai taukplvei. A. lienalis liesas vrtos 80-90 % gadjumu
dals augj un apakj zar (dareiz var bt 3 vai 4 zari).
Augjais zars iet uz liesas mugurjo (augjo) da[u, bet apakjais
- uz priekjo (apakjo) da[u. Lies artrijas sadals skkos zaros,
veidojot biezu tklu. Starp m artrijm var bt anastomozes, tacu
ts sastopamas reti. Tpc trombozes gadjum attiecgaj rajon
attsts lokla imis-ka infarkta aina.
Saplstot skajm liesas vnm, izveidojas v. lienalis, kas
lokalizjas zem artrijas. Liesas vnas diametrs ir 1,5-2 reizes
lielks par artrijas diametru.
V. lienalis iet pa aizkupga dziedzera mugurjo malu un aiz
aizkupga dziedzera galvipas saplst ar v. mesenterica su-perior,
veidojot v. porta.
Limfvadi no liesas parenhmas (pulpas) nk kop ar
asinsvadiem caur liesas vrtiem un ieplst nodi lymphatici
pancreaticolienales. Da[a o mezglu atrodas tiei pie liesas vrtiem,
bet da[a - liesas kjip ap a. lienalis.
Inervcija. Liesu inerv nervi no plexus coeliacus kreiss
puses mezgliem.
Liesas funkcija:
Embrionlaj period un agr brnb liesa piedals
asinsrad (produc eritroctus, limfoctus, monoctus, plaz-matisks
snas). Liesas hemopotisk funkcija prtrkst pirms dzimanas,
bet var atjaunoties dau anmiju gadjumos.
Viena no galvenajm ir liesas fagocitr funkcija, - t norda
un fagocit vecos eritroctus (60%) un tromboctus, ar baktrijas.
Katra asins na cauri liesai iziet 1000 reizes 24 stunds.
Viens no lielkajiem imnsistmas orgniem.
Attra asinis no antigniem.
Piedals dzelzs vielmaip. Makrofgi sa[e[ hemoglobnu,
atbrvojas dzelzs, kas ar asinm nok[st kaulu smadzens, kur to
izmanto Hb sintzei;
Liesa ir asins depo orgns, kur var atrasties 30-40 miljoni
eritroctu un 30-40 % cilvka organisma tromboctu. Splenomegliju
gadjumos to daudzums palielins pat ldz 80-90 %. Ldzgi lies var
uzkrties ar baltie asins[ermeni un td[ rasties leikopnija. Pc
asipoanm liesa samazins.
IZMEKLANAS METODES
PalpcSja. Normla liesa nav palpjama. Nedaudz palielintu
liesu var izpalpt dzi[as ieelpas laik, kad liesas apakjais pols
atduras pret dzi[i kreisaj parib iebdtiem pirkstiem. Liesu vieglk
palpt slimniekam, kas stv, nedaudz saliecies uz prieku, vai gu[
uz labajiem sniem. Ievrojami palielinta liesa dareiz sniedzas
ldz nabas vai pat iegurpa lmenim un palpjot var noteikt ts
konsistenci, spgumu, k ar raksturgo iedobi. Cieta liesa liecina
par ilgstou procesu, [oti mkstu liesu atrod galvenokrt tad, ja liesa
palielinjusies sakar ar septisku procesu.
PerkusSja. Liesu var izperkutt kreisaj ribu rajon. Visrtk
perkutt, ja slimnieks gu[ puspagriezien uz labajiem sniem (virs
galvas paceltm rokm). Liesas garumu nosaka, perkutjot pa 10.
ribstarpu, skot no mugurkaula. Platumu -perkutjot starp 9.-10. un
10.- 11. ribstarpu virzien no Un. axillaris anterior uz Un. axillaris
posterior.
Auskultcija. Auskultjot normlu liesu, auskultatvie fenomeni
netiek konstatti. Dareiz, ja ir palielinta liesa, pe-risplents, liesas
infarkts, var konstatt liesas berzi.
Laboratorisks metodes.
Hematologisks - asinsanalze, mielogramma.
Bio[misks.
Imunologisks (T un B limfoctu, to subpopulciju, imn-
globulnu un antivielu noteikana).
68 3136
537
538
KIRURIJA u LI ESAS SLI M BAS
Rentgenologisks metodes.
Prskata rentgenogrfija ir mazinformatva, bet daos
gadjumos [auj apstiprint palpatoro atradi. Liesas palielinjuma
gadjum rentgenologisk aina: palielinta ts na, pacelts
diafragmas kupols, kupga un lokzarnas nobde.
Kupga un zarnu trakta rentgenologiskaj izmeklan var
konstatt liesas patologijas neties pazmes pietiekoi liela liesas
palielinjuma gadjum (kupgis, colon transversum un colon
descendens tiek dislocts uz leju un medili.)
Datortomogrfij var izptt anatomisko un topogrfisko
liesas patologijas substrtu lokalizciju un dabu. Izmantojot
densitometriju (audu dad radioblvuma noteikanu),
datortomogrfij [auj lies detalizti diferenct visai skus pa-
tologiskus procesus (abscesus, cistas, hematomas) un izvlties
optimlu opercijas pieeju un apjomu.
Angiogrfija. Izmanto lienogrfiju un splenoportogrfiju.
L i e n o g r f i j a ir liesas asinsvadu rentgenizmek-
lana, kas dod informciju par lokliem un difziem procesiem
lies - traumu, splenomegaliju, stajm cistm (ts jdiferenc no
posttraumatiskm cistm). Perk[veida bojjumi rada liesas
asinsvadu deformciju un nobdi. Parenhm redzami rajoni ar
pazemintu kontrastvielu pildjumu. Jebkuras genzes
splenomegaliju pavada liesas artriju un ts zaru paplainans
un pagarinans. Liesas traumatizcijas gadjum novro
perk[veida "ekstravaztus" parenhm, arterioveno-zas fistulas un
intralienlu asinsvadu aprvumus nelielu pa-renhmas plsumu
gadjumos, ja ir masvi defekti, novro liesas fragmentciju, orgnu
un barojos artrijas dislokciju hematomas d[. Lienogrfijas
kontrindikcijas ir smags slimnieka stvoklis, aktas aknu, nieru un
aizkupga dziedzera slimbas, alergiska reakcija uz joda
prepartiem.
S p l e n o p o r t o g r f i j a rada iespju iegt
portls sistmas un liesas vnas kontrastainu. Kontrastvielu var
ievadt caur liesu (tie splenoportogrfija), caur artriju (netie) un
caur aknm (retrogrd). Indikcijas ir neskaidras izcelsmes
splenomeglija, portls asinsrites traucjumi, nepiecieamba
izdart operciju portls hipertensijas novranai vai analizt ts
clopus. Kontrindikcijas ir alergiska reakcija uz joda prepartiem,
aktas nieru un aknu slimbas, psihiski traucjumi. Metodes trkums
- bieas komplikcijas.
Intraarteril splenoportogrfija ir jizvrt celiakogrfi-jas vai
lienogrfijas venoz fze. Kaut ar kontrastvielas liel at[aidjuma
d[ samazins sko vnu zmjums lies un zd attla
kontrastainba, tomr ar o metodi var iegt priekstatu par portlo
hemodinamiku kopum.
Retrogrds splenoportogrfijas gait iespjams selektvi
zondt atsevi[us liesas vnas zarus, papemt asins paraugus no
dadiem portls sistmas segmentiem, k ar noteikt spiedienu
portlaj gultn.
Ultrasonogrfija uzskatma par vienu no izmeklanas
pamatmetodm. Ar ts paldzbu var noteikt gan perk[-veidgus,
gan difzus procesus, piemram, splenomegaliju, til-pumprocesus,
k ar bojjuma pakpi, lielumu, asinsvadu un liesas vrtu
topogrfiju. Pc dada akustisk blvuma ehopo-zitvo un
ehonegatvo struktru saldzinanas var diferenct dadas liesas
slimbas.
Izotopu diagnostika. To lieto, lai novrttu liesas funkcionlo
stvokli, k ar anatomiski topogrfisks un morfologisks patnbas.
Liesas scintigrfija ir vizuls ainas ieguve ar scin-tigrfijas gamma
kameras paldzbu. Scintigrfija dod informciju par liesas
anatomiski topogrfisko ainu un perk[veidgo procesu lokalizciju
lies. Dinamisk scintigrfija ataino liesas funkcijas izmaipas liel
laika posm.
Liesas skenana ataino radiofarmakologisko prepartu
uzkranos lies. Liesas skenanai un scintigrfijai izmanto
,98
Au,
"Te,
131
l prepartus.
Liesas punkcija. Indikcija ir neskaidras etiologijas
splenomeglija. Materils tiek atainots citogrammas veid.
Izmeklana daudzo komplikciju d[ ir bstama. Msu diens to
praktiski vairs nelieto.
Splenomanometrija. ai metodei ir ierobeotas indikcijas: to
galvenokrt lieto, lai diferenctu portls genzes splenomegaliju
no sistemsiimbu splenomeglijas. Normls intralienlais spiediens
svrsts no 50 ldz 110 mm H20. Metode ir vienkra, bet pc ts
var skties asipoana.
Laparocentze. Cauri vdera sienai punkcijas veid vdera
dobum ievada katetru, caur to ievada sterilu, bezkrsainu
s[idrumu un to atsc. Izdaljumus no vdera dobuma novrt
vizuli. metode ir sevi[i informatva traumas un asipoanas
gadjum.
Laparoskopija. Laparoskopu vdera dobum ievada caur
nelielu griezienu vdera sien. Metode dod iespju apskatt liesu,
novrtt ts formu, izmrus, patologisk procesa lokalizciju un
saaugumus, ja tdi ir. Indikcijas laparosko-pijai ir trauma,
neskaidras genzes splenomeglija, portla hipertensija.
LIESAS ATTSTBAS TRAUCJUMI
Alienia congenita - iedzimts liesas trkums - ir reta patologija.
Microsplenia - neliela liesa -4x3x1 cm, bet ar pilnb
saglabtu normla orgna konfigurciju.
Abos ajos gadjumos liesas funkciju kompens citi retiku-
loendotelils sistmas (RES) orgni, tpc klnisko izpausmju nav.
Lien lobularis - parenhm ar dzi[m rievm sadalta 2 - 4
daivs, ko sav starp saista saistaudu [iedras un liesas vrtu
asinsvadi. Funkcija nav traucta.
Papildus liesas (lien succenturiatus) atrod 5-40%
iedzvotju. To skaits var bt no 2 - 3 ldz pat vairkiem desmitiem,
pat simtiem. Lielums - skot no maziem mezglipiem ldz pat 7 - 8
cm diametr. Visbiek novietotas pamatliesas vrtos, vai ar
dareiz vienas lielkas pamatliesas viet atrod vairkas mazas
liesas, retk visdadkajos orgnos - skliniek, aizkupga
dziedzer, mezentrij, kupga sien, izkaistas pa visu vdera
dobuma serozu, retroperitonelaj telp, lielaj taukplv u.c.
Papildus liesu veidoanos saista ar embrionls attstbas
traucjumiem. Papildus liesas var rasties ar vlk dzves period -
pc traumm, opercijm, kad vai nu mr[tiecgi, vai ar nejaui
bojts liesas audi implantjas vdera dobum. ie audi pieaug, ar
laiku palielins un funkcion k liesa. To sauc par posttraumatisko
splenozi. Sasniedzot noteiktu lielumu, s papildus liesas var radt
nepatkamas sajtas - spes, ileusu. Ts var sagriezties,
nekrotizties, sastrutot, plst. Uzskata, ka papildus liesas var
stimult dau audzju attstbu (kupga leiosarkomu, olncu un
aizkupga dziedzera vzi).
Sevi[i svargi ir diagnostict papildus liesu tad, ja ts audi
iegst patologisku funkciju. Literatr ir aprakstti vairk nek 100
novrojumi, kad splenektomijas neefektivitte tikusi izskaidrota ar
papildus liesas patologisku funkciju.
Papildus liesas diagnostika pamatojas uz kompleksu in-
strumentlu izmeklanu, jo klnisk aina un laboratorisks metodes
nedod iespju noteikt diagnozi. Pamatmetodes ir radioizotopu
diagnostika un datortomogrfij.
r s t a n a [irurgiska. Indikcijas opercijai ir papildus
liesas patologija un slimbas, ko t izraisa. Papildus liesu mr[tiecgi
ir izpemt ar citu operciju gadjum, jo t var dod vlnus
saregjumus. Reiz ar papildus liesu iesaka izpemt ar pamatliesu.
Lien mobile (liesas distopija). Liesu norml stvokl notur
ts saites, intraabdominlais spiediens un paas liesas svars. Ja
traucts kaut viens no iem faktoriem, liesa sk prvietoties. To
novro, ja ir splanchnoptose, liesas palielinans kdas slimbas
vai atkrtotas grtniecbas d[, pc liesas infarktiem, traumm,
iekaisumiem, kad veidojas saaugumi starp liesu un apkrtjiem
orgniem, galvenokrt kupgi.
538
539
LI ESAS SLI M BAS u
KIRURIJA
No savas vietas izsldjus liesa iestiepj asinsvadu kjipu. Tas
apgrtina venozo asipu atteci, un liesa vl vairk palielins.
Liesa var prvietoties gan virzien uz kru kurvi (ja ir
diafragmlas trces), gan dados virzienos vdera dobum, t.sk.
pat ldz fossa ilioca. Biek kustgo liesu novro sievietm.
K l n i s k aina. Saiu iestiepuma un asinsvadu no-
spieduma d[ rodas spes, dispeptiskas pardbas - slikta da,
vemana, zarnu pasas traucjumi. Vdera dobum dads
viets palp gludu, nespgu veidojumu. Komplicjas ar volvulus,
nekrozi, abscesu, infarktu.
Galvens diagnostikas metodes ir izmeklana ar ultraskapu
un radioizotopiem, skait[otjtomogrfija un laparosko-pija._
r s t a n a [irurgiska - splenektomija, fikscija, t.sk.
maisip (mesti). Splenopeksiju var izdart tikai tad, ja liesa nav iz-
mainta.
LIESAS TRAUMAS
Liesas traumu atrod katram treajam abdominls traumas
slimniekam. Var bt:
1) va[ja trauma (durta, auta);
2) slgta trauma (sasitums, plsums).
Liesas vajjie ievainojumi var bt gan transabdomi-nli, gan
transtorakli, pie tam reti kad izolti. Parasti tie kombinjas ar
blakusorgnu (kupga, aizkupga dziedzera, plauu, u.c.)
ievainojumiem. Ldz ar to tipisk liesas traumas klnika kombinjas
ar o orgnu bojjumu pazmm.
K l n i s k aina un di agn osti ka . Liesas ievainojuma
gadjum klnisk aina vienmr ir smaga un atkarga no traumas
rakstura un citu orgnu ievainojumiem. Raksturga ir brce liesas
projekcijas viet, masvas asipoanas un oka simptomtika (das
blums, tahikardija, arteril spiediena krians, elpas trkums), k
ar peritonta simptomi (vdera priekjs sienas muskulatras
sasprindzinjums un pozitvs cotkina-Blumberga simptoms).
Transtorakla liesas bojjuma rezultt nereti rodas
hemopneimotorakss.
Diagnozes apstiprinanai izmanto rentgenologisku iz-
meklanu, ultrasonoskpiju un datortomogrfiju.
r s t a n a . Liesas ievainojuma gadjum ir nepiecie-
ama steidzama opercija. Visbiek izdara splenektomiju,
atsevi[os gadjumos - orgnu saglabjoas opercijas.
Liesas sasitums ir mehnisks ts bojjums bez anatomiskm
izmaipm, k rezultt var paraltiski paplainties liesas asinsvadi
un limfvadi, attstties stzes hipermija un tska, kam seko liesas
funkcionlie traucjumi.
r s t a n a - 2-3 dienas gultas rems, analgtiskie un
spazmoltiskie ldzek[i, antiagreganti. Liesas projekcijas rajon
uzliek ledus psli.
Datortomogrfisko vai ultrasonogrfisko kontroli izdara ik pc 4
vai 5 dienm (ja nenovro klnisko simptomu pastiprinanos).
Liesas sasituma komplikcija var bt posttraumatiska
splenoze.
Liesas hematoma. Intralienl hematoma var lokalizties k
centrli (parenhm), t ar perifri (subkapsulri). Hematoma var
aizpemt orgna lielko da[u. Var bt ar multip-las hematomas.
Liesas hematoma var bt par iemeslu vlnai intraab-dominlai
asipoanai (t saucamais liesas divmomentu plsums). aj
proces iz[ir 3 fzes: 1) intralienlas hematomas veidoans; 2)
parenhmas plsums un subkapsulras hematomas veidoans; 3)
parenhmas un kapsulas plsums ar in-traabdominlu asipoanu.
K l n i s k aina un d i a g n o s t i k a . Klnisk aina ir
atkarga no hematomas lieluma un lokalizcijas. Biei ir spes
vdera kreisaj pus un kreisaj parib. Palpatori konstat vdera
kreiss puses muskulatras paaugstintu rezis-tenci, bet
vderplves kairinjuma simptomi ir negatvi. He-modinamikas
rdtji ir stabili, bet var bt tahikardija un ta-hipnoja. Asinsain var
bt eritropnija, leikocitoze un samazints Hb daudzums.
Intralienlas hematomas diagnostikas pamatmetodes ir
ultrasonogrfija, datortomogrfija, scintigrfija un angiogrfija.
r s t a n a ir [irurgiska. Pamatopercijas ir splenektomija
un liesas audu transplantcija.
Konservatv terapija ir indicta tad, ja intralienlas hematomas
klnisk aina ir vji izteikta. Ordin antibiotikas, spazmoltiskos
ldzek[us un prepartus, kas uzlabo mikrocir-kulciju un asins
reologisks pabas.
Liesas plsums.
Iespjami:
vienmomentu plsumi, kad jau tlt pc traumas ir liesas
kapsulas defekts;
divmomentu plsumi - skum izveidojas subkapsulra
hematoma un tikai pc noteikta laika - skot ar dam dienm ldz
pat vairkm ned[m, bet visbiek ldz 15. dienai pc traumas -
pc niecgas fiziskas pieples liesa plst. Skas iekja asipoana.
o variantu novro 15% slimnieku.
Par liesas plsumu vienmr jdom, ja ir 9.-10.ribas lzums
kreisaj pus, pc tiea sitiena, saspiedumiem, kritieniem uz
muguras, atsitoties pret asiem priekmetiem un striem. Brniem
ribas [oti elastgas, viegli prvietojas, tpc liesa plst biek.
Liesas s p o n t n i e p l s u m i ir gadjumos, kad liesa plst
it k bez redzama iemesla. Tomr, skk savcot anamnzi,
izdodas noskaidrot kdu nenozmgu traumu (klepus, strauja
pagrieans gult, vemana), kuras rezultt neizmainta liesa,
protams, neplstu. Patologiski izmainta liesa ir trausla, viegli
traumjama.
Liesas j a t r o g n o s i e v a i n o j u m u s konstat 5%
gadjumu. To clonis ir liesas iestiepums operciju laik, visbiek
kupga rezekciju, gastrektomiju laik.
Liesas plsumu iespjamie veidi:
1. izolts kapsulas plsums,
2. izolts liesas parenhmas plsums,
3. vienlaicgs kapsulas un parenhmas plsums,
4. liesas sa[aidjums,
5. pilngs liesas kjipas atrvums.
K l n i s k aina. Tai raksturgi iekjs asipoanas simptomi
- blums, svana, tahikardija, hipotonija, anmija. o simptomu
izteiktba ir atkarga no oka un asipoanas intensittes, kas
savukrt atkargi no liesas traumas lieluma un dzi[uma. Slimnieki
sdzas par stiprm spm kreisaj parib, kas izstaro uz kreiso
plecu un kuru d[ cenas iepemt piespiedu sdus stvokli (lai
samazintu diafragmas kairinjumu) -tas ir pozitvs Kra (Kehr)
simptoms. Pards muskulatras rezistence, pozitvs Blumberga-
Scotkina simptoms. Flangos perkut pieslpjumu. Per rectum
izvelvta un spga iegurpa telpa (pozitvs Klenkampfa simptoms).
Divpakpju liesas plsuma gadjum vispirms attsts
subkapsulra hematoma un klnisk aina ir vji izteikta. Intra-
abdominls asipoanas simptomi attsts pc liesas kapsulas
plsuma - gan pc pris stundm, gan pc pris ned[m.
Rentgenologiski redzama augsti stvoa diafragma, kas
ierobeoti piedals elpoan, blakusorgnu nobde.
Diagnozi var precizt, izdarot US un DT (sk. 1.att.), k ar ar
diagnostisku laparocentzi, laparoskopiju.
539
540
1.attls. DT slimniekam ar liesas plisumu.
r s t a n a [irurgiska. Atkarb no bojjuma plauma
izdara splenektomiju (sk. 2.att), liesas audu rezekciju (sk. 3.att.),
noanu ar atraumatiskm uvm, to papildinot ar absorbjou un
hemosttisku materilu aplikcijm (fibrna lme, spongostans,
surgicel, tachocomb u.c), liels taukplves fiksciju bojjuma viet,
elektrokoagulaciju un infrasarkano staru koagulciju. Pdjos gados
cenas liesas audus saglabt. Splenektomijas laik izdara
traumts liesas audu fragmenta transplantciju retroperitonelaj
telp vai lielaj tauk-plv (sk. 4.att.).
2.attls. Splenektomija.
a - lig a. un v. lienalis; b - liesas gultnes peritonizcija.
AKTS SLIMBAS
Liesas sagrieans (volvulus) iespjama, ja liesas kjipa ir
gara vai ar liesas augj da[a ir nevienmrgi palielinta attiecb
pret prjo liesas da[u.
Sagrieans parasti notiek pkpi. T var bt nepilnga (par
120-150) vai pat vairkkrtga (ldz 4-7 reizm). Kjipa k[st
tskaina, liesa palielins apjom, k[st tumi sarkana. Kjipas
asinsvadi trombozjas, tam seko nekroze, kas var beigties ar liesas
paamputciju, inficans gadjum - ar liesas abscesu.
K l n i s k i novro stipras spes vder, pat ldz samapas
zudumam. Spes pastvga rakstura. Attsts akta vdera aina ar
peritoneja kairinjuma simptomiem, zarnu parzi.
D i a g n o z e grta, jdiferenc no ileusa, olncu cistas
sagrieans, pankreatta, nieru kolikas.
r s t a n a [irurgiska - splenektomija.
Liesas infarkts izveidojas k liesas asinsvadu nospros-tojuma
sekas. Biek (55%) to saista ar v.lienalis trombozi, kas izveidojas
akta pankretta, aizkupga dziedzera va, pseidocistu, penetrjou
kupga un divpadsmitpirkstu zarnas clu, mieloproliferatvu slimbu,
infekciju slimbu, traumu, sepses gadjum. Infarkta iemesls var bt
ar a. lienalis trombembolija slimniekiem ar endokardtu, mitrlo
stenozi, asinsvadu slimbm.
Infarkts var bt:
- imisks vai hemorgisks;
- solitrs vai multipls;
- plas vai neliels.
541
LI ESAS SLI M BAS u KIRURIJA
4.attls. Liesas audu autotransplantcija pc splenektomijas.
a - liesas audus fiks uz liels taukpleves virsmas ar fibrna lmi; b - liesas audus ietin lielaj taukplv.
K l n i k a maza infarkta gadjum noris bez simptomiem, bet,
ja infarkts lielks, tas skas ar pkpm spm kreisaj parib,
temperatras paaugstinanos ldz 39C, ta-hikardiju, palpjot atrod
spes un rezistenci kreisaj parib. Slimniekiem slikta da,
vemana, vdera uzpans, dadas pakpes splenomeglija.
D i a g n o s t i c ultrasonogrfiski, preczka ir datorto-
mogrfija.
I n f a r k t s var b e i g t i e s d a d i :
tas uzscas, defekts aizvietojas ar rtaudiem,
slimnieks izvese[ojas;
perklim atmiek[joties, izveidojas cista;
ja izveidojas sekvestrs, tas var sastrutot un izveidot
abscesu;
pc totla infarkta izveidojas visas liesas nekroze.
r s t a n a :
1) konservatva - ar antikoagulantiem un fibrinoltiskiem
prepartiem;
2) [irurgiska tikai komplikciju gadjumos.
Liesas nekroze izveidojas k toksnu iedarbbas vai asinsrites
traucjumu sekas. Nekrozes ir dada lieluma perk[i - no skiem
ldz plaiem, kas var aptvert visu liesu.
S k s n e k r o z e s parasti novro, ja ir septiski procesi,
difterija, tfs, saindans ar toksiskm vielm.
L i e l s n e k r o z e s ir asinsrites traucjumu - imis-ko
vai hemorgisko infarktu, liesas volvulus, traumas, pan-kreatta -
sekas, k ar sekas kupga tumora ieauganai lies.
Skajs nekrozes ieaug saistaudi, bet lielkajos perk[os
veidojas aseptiskas nekrozes (cistveida dobumi), kuros, iek[stot
infekcijai, veidojas abscesi.
Liesas abscesi var bt:
1) primri, kad konkrto raans iemeslu neizdodas noteikt,
bet to saista ar hematognu infekcijas diseminciju no kda
nenoskaidrota perk[a;
2) sekundri:
septikopimijas (akta osteomielta, endokardta, pc-
dzemdbu sepses, otta, apendicta utt.) gadjum;
sastrutojot liesas infarktam;
sastrutojot liesas hematomai pc traumas;
infekciju slimbu - malrijas, tfa,dizentrijas - gadjum;
infekcijai prejot kontaktce[ no blakusorgniem (kupga cla,
vzis, kreiss puses paranefrts, resno zarnu clas, audzji utt.);
3) solitari un multipli;
4) nelieli un lieli, kas pilngi aizpem visu liesu. Biekie
izsaucji ir stafilokoki, streptokoki, salmonellas
u.c. gramnegatvs baktrijas.
K l n i s k i skas ar spm kreisaj parib, kas izstaro uz
kreiso plecu. Spes ir atkargas no liesas kapsulas iestiepuma
pakpes, [o mazks abscess, jo spes mazkas. Liesa palielins, t
var pat iznkt rpus ribu loka. Tad t palpjot ir spga. ]a ar liesa
paliek aiz ribu loka, palpjot gar to, slimnieki jt izteiktu spgumu.
Abscesi biek novietoti liesas augj pol. Tad tos pavada
reaktvas pleiropneimonijas. Kermepa temperatra paaugstins ldz
39-40C, novrojams drudzis ar stipru svanu. Vienlaikus attsts
smaga intoksikcija ar tahikardiju. Asinsain ir_ leikocitoze un
novirze pa kreisi leikocitraj formul. EG ir patrints.
Abscesam palielinoties, tas ar saaugumiem saists ar ap-
krtjiem orgniem, uz kurieni var izlauzties, veidojot o orgnu
abscesus, fistulas, k ar dadas izplatbas peritontus.
D i a g n o s t i k paldz rentgenologiska izmeklana -redz
nekustgu, augstu stvou diafragmas kupolu, reaktvu
541
5.attls. Liesas abscesa US.
542
izsvdumu pleir, aiznojumu, iespjams, ar lmeni kreisaj parib,
kupga un lokzarnas dislokciju. Scintigrfiski novro radioaktv
preparta uzkrans defektu liesas abscesa viet. Ultrasonogrfija
[auj verifict abscesa kapsulu un t saturu, k ar preczi noteikt
izmrus un tilpumu (sk. 5.att.).
Vispreczk liesas abscesu var diagnostict datortomo-grfij,
t paldz noteikt abscesa izmrus, inkapsulciju, [idruma lmeni,
abscesa iekjo struktru un saistbu ar apkrtjiem audiem.
r s t a n a [irurgiska:
1) splenektomija - to rekomend, kad liesa ir kustga, nav plai
saaugusi ar apkrtjiem audiem, to viegli var izpemt;
2) splenotomija ar sekojou abscesa dobuma drenu. o
metodi daudzi autori uzskata par vispiepemamko;
3) ar punkcijm, drenjot perkutni US vai Rtg kontrol.
Mazs cistas var prka[[oties, liels - saspiest liesu un izsaukt
ts audu atrofiju, var sastrutot vai plst pat niecgas traumas
rezultt.
r s t a n a [irurgiska - splenektomija, liesas rezekci-ja, ja
cista ir kd ts pol, enuklecija vai fenestrcija, ja cistas ir zem
serozas. s opercijas var izdart ar laparoskopis-ki. [a cistas [oti
lielas, var aprobeoties ar to rjo drenu.
Parazitrs cistas biek ir ehinokoka, [oti reti alveo-koka,
cisticerka izcelsmes. Biek slimo endmiskos rajonos -
Dienvidamerik, Austrlij, Grie[ij.
Lies parazti nok[st hematogni vai limfogni. Tlk attsts
[oti lni. Slimba ilgst 10 un vairk gadus, kuru laik cista var
sasniegt lielus izmrus.
Klnika un komplikcijas neat[iras no neparazitrm cis-tm.
r s t a n a tikai [irurgiska - splenektomija.
HRONISKAS SLIMBAS
LIESAS CISTAS
Ts var bt:
neparazitras un parazitras;
sts un nests jeb pseidocistas (nav sava endotlija);
solitras un multiplas.
Cistu lielums vari no daiem ml ldz litriem (zinma pat 5 I liela
cista).
Neparazitras cistas var bt i e d z i m t a s , stas, kas
attsts embriogenzes traucjumu rezultt.
Iegts ir pseidocistas, kas attsts pc traumm (50%),
prciesta liesas infarkta, infekciju slimbm (tfa, malrijas).
Cistas novietojas subkapsulri vai centr, biek apakj
pol. Pc satura ts var bt serozas, hemorgiskas vai sero-
hemorgiskas. Dareiz liesas cistas sku graudipu veid klj liesas
virsmu. ajos gadjumos liesas kapsul \r ski plsumi, caur kuriem
trcu veid izspieas liesas parenhma.
|oti reti lies var izveidoties dermods cistas, cistiskas
hemangiomas vai limfangiomas.
K l n i s k i nav tipisku simptomu. Sdzbas pards, liesai
palielinoties, ts \r trulas, nenoteiktas spes vai ar tikai smaguma
sajta kreisaj parib. Dareiz spes izstaro uz kreiso plecu.
Objektvi, ja ir samr liels veidojums, pards vdera asimetrija,
izspljums kreisaj parib, var sapalpt elastgu gludu liesu, retos
gadjumos ar fluktuciju.
D i a g n o z i apstiprina US, DT.
LIESAS PATOLOIJA DAU HEMATOLOISKO
SLIMBU GADJUMOS
Kirurgu uzmanbas lok s slimbas nonk 2 sindromu d[, un
tie ir:
1) hipersplnisms,
2) splenomeglija.
Tie ir divi at[irgi jdzieni, kas var bt gan savstarpji saistti,
gan ar pastvt neatkargi viens no otra. Daos gadjumos to d[
nepiecieams izdart splenektomiju.
HIPERSPLNISMS
Tas ir funkcionlo izmaipu rdtjs, kas saistts ar pastiprintu
asins nu nordanos lies un klniski izpauas k:
pancitopnija - t.L, leikopnija, anmija, trombocito-pnija;
hemolze - kad lies uzkrjas un nords eritrocti;
kompensatora kaulu smadzepu hiperplzija.
jebkura slimba, kas rada splenomegliju, var izsaukt hi-
persplnismu. Iz[ir divjdu hipersplnismu.
Primrais hipersplnisms ir saistts ar splenomegliju un to
izsauc ilgstoa liesas hiperfunkcija, kas savukrt radjusi liesas
hipertrofiju.
T c I o p i ir:
Iedzimti:
- iedzimt hemoltisk anmija,
- talasrnija,
- hemoglobinoptijas;
Iegti:
- trombocitopnisk purpura.
K l n i s k aina- anmija, drudzis, intermitjoas infekcijas,
ekhimozes, pethijas, claini stomatti. Biek novro sievietm.
Asins analz visu formelementu depresija. Kaulu smadzepu
punktt pancelulra hiperplzija.
Sekundrais hipersplnisms rodas pie dadm iekaisuma,
autoimnm, parazitrm u.c. slimbm (tfs, tbc, amiloidoze, Beka
sarkoidoze, malrija, aknu ciroze, portl hipertensija, Go,
Hodkina slimba, bakterilais endokar-dts, infekcioz
mononukleoze, mieloproiiferatv slimba). Novro ar slimniekiem
ar RES hiperaktivitti vai hiperplziju un splenomegliju.
Sekundr hipersplnisma gadjum novro da[ju eritroctu
hemolzi, k ar samazintu to produkciju kaulu smadzens.
Sekundrais hipersplnisms korel ar portlo hiper-tensiju.
H i p e r s p l n i s m a c l o p i :
iegt splenomeglija:
- aknu ciroze;
- v. porta vai v. lienalis tromboze vai kompresija;
542
6.attls. Liesas cistas DT.
543
LI ESAS SLI M BAS u
KIRURIJA
infekcijas un iekaisumu slimbas:
- aktas infekcijas - infekcioz mononukleoze, hepatts, psitakoze;
- subakts bakterils endokardts;
- hroniskas infekcijas - milir Tbc, sifiliss, bruceloze;
- sarkoidoze;
- amiloidoze;
- saistaudu slimbas - sistmisk vilkde, Felty's sindroms;
limfo - un mieloproliferatvs slimbas:
- neHodkina limfoma, Hodkina slimba;
- leikmija - hronisk limfocitr un hronisk mieloleikoze;
- st policitmija;
- mielofibroze;
hronisks, biei iedzimts hemoltisks anmijas:
- sarkano asins[ermenu formas izmaipas - sferocitoze,
elipsocitoze;
- hemoglobinoptijas - talasmija, sirpjveida nu anmija u.c;
- sarkano asins[ermenu enzimoptija;
''uzkranas slimbas":
- lipds (Gauchera Niemann - Pick);
- neiipds (Letterer - Siwe slimba);
liesas cistas - k iepriekjo hematomu sekas.
HIPOSPLNISMS
Tas ir sindroms, kas raksturo samazintu liesas funkciju, un tas var
bt slimniekiem gan normla izmra, gan atrofis-kas, gan palielintas
liesas gadjum.
Par hiposplnismu asins analz liecina:
akantocti;
siderocti;
ilgstoa limfocitoze un monocitoze;
vidja trombocitoze;
Hovvell - ]olly [ermepi;
mr[a nas (target celis).
iem slimniekiem draud sepse ar letlu iznkumu.
Hiposplnismu novro:
1) ar atrofisku liesu, ja ir:
ulcerozs kolts,
celiakija,
dermatitis herpetiformis,
tireotoksikoze,
hemorgisk trombocitopnija,
pc ftorotrasta ievadanas lies.
2) ar normlu vai palielinta izmra liesu, ja ir:
sirpjveida nu anmija,
sarkoidoze,
amiloidoze,
pc kortikodu terapijas.
SPLENOMEGLIJA
Liesas palielinanos var novrot, ja ir sekojoas slimbas: 1.
Infekcijas slimbas:
infekcioz mononukleoze
bakteril septicmija
bakterilais endokardts
tuberkuloze
malrija
leimanioze
tripanosomize
AIDS
vrusu hepatts
iegts sifiliss
liesas abscess
diseminta histoplazmoze
2. Slimbas, kuru gadjum traucta imn regulcija:
reimatods artrts, Felty
s
s sindroms
sistmas sarkan vilkde
imna hemoltiska anmija
reakcija uz medikamentiem seruma slimbas veid
imna trombocitopnija
imna neitropnija
3. Slimbas, kuru gadjumos traucta asins cirkulcija lies:
Laennec's un pcnekrozes ciroze
aknu vnu obstrukcija
aknu istosomize
portls vnas obstrukcija vai kavernozo sinusu transformcija
liesas vnu obstrukcija
hroniska sastrguma sirds mazspja
liesas artrijas aneirisma
4. Liesas infiltratvs slimbas:
A. L a b d a b g s
amiloidoze
Gaucher's slimba
Niemann - Pick slimba
Hurler's sindroms
Tangier's slimba
multipl Largenhansa nu (eozinofl)
granulomatoze
hamartomas
fibromas
hemangiomas
limfangiomas
liesas cistas
B. | a u n d a b g s :
leikozes
limfomas
Hodkina slimba
primri liesas audzji
angiosarkomas
metastzes
mieloproliferatvs saslimanas
5. Slimbas ar izmaintiem eritroctiem:
sferocitoze
sirpjveida nu anmija
ovalocitoze
talasmija
6. Jauktas dabas slimbas vai slimbas ar nezinmu etio
logiju:
idiopatisk splenomeglija
tireotoksikoze
dzelzs deficta anmija
sarkoidoze
berilioze
Splenomeglijai ir 4 s t a d i j a s :
I s t a d i j a - neliela liesas palielinans, liesu var izpalpet
tiei zem ribu loka;
II s t a d i j a - vidji palielinta liesa (5 - 6 cm zem ribu loka);
III s t a d i j a - stipri palielinta liesa, ts apakj mala atrodas nabas
lmen;
IV s t a d i j a - [oti palielinta liesa (zem nabas).
K l n i s k aina ir atkarga no slimbas, kuras rezultt
liesa ir palielinjusies. Biekie klniskie simptomi ir splenomeglija un spes
kreisaj pus, paaugstinta temperatra un dzelt.
SS DAU HEMATOLOISKO SLIMBU RAKSTUROJUMS
Splenomegaliju hematologisko slimbu gadjumos atrod samr biei.
T var bt gan slimbas skuma rdtjs, gan ar attstties vlns stadijs.
Splenomegaliju atrod slimniekiem ar mielofibrozi, hroniskm mieloleikozm,
hronisku limfoleikozi, reti t attsts slimniekiem ar mielomas slimbu,
mielodisplastiskajiem sindromiem.
543
544
Hemoltisks anmijas.
Hemoltisks anmijas ir plaa heterognu slimbu grupa, kas
apvieno gan iedzimtas, gan iegtas hemoltisks anmijas.
Normlos apstk[os eritrocti dzvo 90-120 dienas, he-moltisko
anmiju gadjumos to dzves ilgums ir ievrojami samazints.
Slimniekiem ir sdzbas par vjumu, nespku, atrod das un
g[otdu dzelti, tumu urnu.
Laboratoriski konstat:
anmiju,
retikulocitozi asins analz,
palielintu bilirubna lmeni asins uz nekonjugt
bilirubna r[ina.
Hemoltisks anmijas formu var noteikt, izanalizjot slimnieka
gimenes anamnzi un papildus laboratoriskos rdtjus.
Iedzimta mikrosferocitoze.
T ir iedzimta hemoltiska anmija, kuras clonis ir eritroctu
membrnas izmainta caurlaidba un pastiprinta eritroctu bojeja
lies. Prmanto pc autosomli dominanta tipa. Bieums - 1 : 1000
ldz 1 : 4500. Slimba dareiz manifes-tjas jau brnb, bet parasti
pirms izpausmes pards pieauguiem slimniekiem.
K l n i s k izpausme ir hemoltiska krze ar dzelti, ko iz-
provoc interkurenta infekcija vai stress. Slimniekiem palielins
liesa. Ja hemolze ir ilgstoa, veidojas ultsakmepi.
L a b o r a t o r i s k i atrod anmiju, palielintu retikulo-ctu
skaitu, pavairotu netie bilirubna daudzumu asins. Kaulu
smadzens ir sarkano nu hiperplzija. Diagnozi apstiprina
samazinta eritroctu osmotisk rezistence.
r s t a n a . Patogentisk terapija nav zinma. Gal-
venokrt izdara splenektomiju, kas korig anmiju. Slimniekiem ar
ultsakmepiem vienlaicgi izdara ar holecistektomi-ju. Brniem
splenektomija jizdara pc 4 gadu vecuma, lai samazintu
pcsplenektomijas infekciju risku.
Iegta imna hemoltiska anmija.
Imnu hemoltisku anmiju visbiek izraisa IgG vai IgM tipa
antivielas, kas piesaists eritroctu virsmai, un eritrocti iet boj.
Apmram ceturtda[ai o slimnieku imn hemoltiska anmija
attsts k citas slimbas komplikcija. Visbiek tas ir
limfoproliferatvo audzju (hroniska limfoleikoze, ne Hodkina
limfoma, Hodkina slimba), saistaudu sistmas slimbu (sistmas
sarkan vilkde) vai iegtu imndeficta slimbu gadjumos.
Klnisks izpausmes k jebkuras hemoltisks anmijas
gadjum: vjums, dzelt, liesas palielinans.
Laboratoriski hemolzes imno dabu apstiprina ar tieo vai
netieo Kumbsa reakciju.
rstan lieto glikokortikodus, imnsupresvos medi-
kamentus (azatioprnu, ciklofosfamdu), lielas intravenoz
imnglobulna devas, k ar izdara splenektomiju.
Imna trombocitopnSska purpura.
Imnas trombocitopnisks purpuras gadjumos organism
rodas antivielas pret tromboctiem, tie aiziet boj, nenodzvojot 7 -
10 dienas, k tas ir normlos apstk[os.
Slimniekiem veidojas hemorgisks diatzes sindroms: rodas
pethijas uz das, g[otdm, asipoana no deguna, smaganm,
kupga un zarnu trakta, nierm, dzemdes. Novro liesas
palielinanos. Smagu trombocitopniju gadjumos (tromboctu
skaits zem 10000/mm
3
) var rasties spontnas smadzepu
hemorgijas. Slimba parasti norit akti, pieauguajiem iespjamas
ar slimbas hroniskas formas.
D i a g n o z i apstiprina:
trombocitopnija asins analz;
kaulu smadzens pavairotais megakarioctu skaits;
antivielas pret tromboctiem.
r s t a n lieto glikokortikodus, lielas devas intravenozo
imnglobulnu, imnsupresvos medikamentus. Ja iepriek mint
terapija nav efektva, izdara splenektomiju.
Hroniska limfoleikoze.
Leikozes tiek defintas k [aundabgs asins nu audzjs ar
primro lokalizciju kaulu smadzens. Hroniskas limfo-leikozes
gadjum audzja morfologiskais substrts ir limfo-cti - 98 %
gadjumu B-limfocti, 2 % - T-limfocti. Rietumvalsts t ir biek
leikozes forma un veido apmram 30 % leikozes gadjumu,
austrumvalsts - tikai 5 %.
Biek slimo vriei. Saslimstba pieaug pc 55 - 60 gadu
vecuma, vidji 65 gados. Slimbu var atklt nejaui, asins analz
atrodot leikocitozi ar absoltu limfocitozi. Slimbas skum sdzbu
var nebt, vlk slimnieki sdzas par vjumu, nespku, svara
zudumu, pastiprintu svanu, asipoanm. Vlks slimbas
stadijs palielins limfmezgli (perifrs lokalizcijas, viden, vdera
dobum).
Hroniskas limfoleikozes slimniekiem ir paaugstints infekciozo
komplikciju risks.
D i a g n o z i apstiprina izmaipas asins analz un kaulu
smadzepu izmekljumos (aspirt un trepnbioptt).
r s t a n lieto citosttiskos prepartus, glikokortikodus,
staru terapiju. Gados jaunkiem pacientiem iespjama ar kaulu
smadzepu transplantcija:
Splenektomiju izdara, ja slimniekiem ir:
mehniska simptomtika (blakus esoos orgnus nospie
palielint liesa)
citopnija hipersplnisma d[
pret [mijterapiju refraktra splenomeglija
ar diferencldiagnostisk nolk, ja ir aizdomas par leikozes
transformciju [aundabgk form ar izteiktu sple-nomegliju -
prolimfocitr form.
Pdjo gadu laik splenektomijas bieums hroniskas lim-
foleikozes gadjum samazins.
Matnu leikoze.
Reta hroniskas leikozes forma, kuras gadjum atrod izteiktas
izmaipas asins analz pancitopnijas veid. Tipiskos gadjumos
slimniekiem ir ar splenomeglija. Kaulu smadzenes infiltr B-
limfocti ar morfologiskm patnbm - citoplazmas izaugumi veido
"matipus", td[ ar s leikozes forma nosaukta pat matnu leikozi.
Slimniekiem pards paaugstinta temperatra un infekcijas
(neitropnijas d[) vai asipoanas (trombocitopnijas d[) - ie ir
biekie iemesli rsta apmekljumam. Ilgus gadus, kad vl nebija
pieejami jaunie citosttiskie medikamenti, par terapijas pamatmetodi
(80 -90 % gadjumu) tika uzskatta splenektomija. obrd galven
rstanas metode ir citosttisk terapija, to vajadzbas gadjum
kombinjot ar splenektomiju.
Hroniska mieloleikoze.
Hroniskas mieloleikozes gadjum audzji kaulu smadzens
veido mielods rindas, galvenokrt granuloctu, nas. Asins
analz tipiska ir neitrofl leikocitoze (no 20 000 ldz pat 300
000/mm
3
un vairk) ar nenobriedum granuloctu rindas nm,
atrod visas prjs formas - no segmentiem ldz blastiem. Slimbai
progresjot, pards izmaipas ar prjs asins nu rinds -
anmija, trombocitopnija vai trom-bocitoze. Hroniskas
mieloleikozes gadjum atrod ar citoge-ntiskas izmaipas -
translokcija (9,22), ko sauc par Filadelfijas hromosomu.
Slimbas skum sdzbu var nebt, un izmaipas asins analz
ir nejaua atrade. Vlk slimnieki liesas palielinjuma d[ sdzas
par visprju vjumu, nogurumu, nepatkamu spiediena sajtu
kreisaj parib, k ar pastiprintu svanu, novjanu un
asipoanm.
544
545
LI ESAS SLI M BAS u
KIRURIJA
Hroniskai mieloleikozei ir 3 stadijas:
hroniska fze,
akcelercijas fze,
blastu krze, kas uzskatma par transformciju akt leikoz.
Splenomeglija ir tipiska atrade s leikozes formas gadjumos.
r s t a n a s pamatmetode ir citosttiska terapija un interferons.
Gados jauniem slimniekiem izdara kaulu smadzepu transplantciju. Reti
lieto loklu liesas staru terapiju. Splenektomiju izdara retos gadjumos:
pirms kaulu smadzepu transplantcijas;
ja ir masva splenomeglija, kas ir refra[tra pret [mij-terapiju un ja
to pavada trombocitopnija. ajos gadjumos pc splenektomijas biei
novro pieaugou hepatomegliju, td[ indikcija ir [oti ierobeota;
ja hroniska mieloleikoze komplicjas ar liesas ruptru (reta
komplikcija).
Eritrmija jeb st policitmija.
Hroniska leikoze, kuras gadjum novro sarkano asins nu,
granuloctu un tromboctu proliferciju. Slimbas skum asins analzs ir
hemoglobna, eritroctu skaita, hemato-krta palielinans, vlk ar
neitrofla leikocitoze un trombo-citoze.
Slimnieki sdzas par galvas spm, galvas reibopiem, dedzinom
spm pirkstu galos (eritromelalgiju), das niezi. K komplikcijas var
veidoties dadas trombozes. Slimbas gait palielins liesa.
r s t a n a s pamatmetode ir asins nolaiana jeb eks-fzija.
Slimbai progresjot, pielieto citosttiskos prepartus. Splenektomiju s
leikozes gadjumos neizdara.
MielofShroze.
|aundabga asins sistmas slimba, kuras gadjum pakpeniski
attsts un progres fibroze kaulu smadzens. Fibroze ir dadas pakpes,
izteiktk ir mieloskleroze. Asinsrade notiek ekstramedulri lies un akns.
Slimnieki parasti ir vecki par 60 gadiem. Tipiskas ir sdzbas par
vjumu, nespku, svara zudumu, spm kaulos. Sple-nomeglijas d[ var
bt spes kreisaj parib, kreisaj plec. Splenomegliju atrod 100 %
gadjumu, un treajai da[ai slimnieku t ir masva, 67 % atrod ar
hepatomegliju. K komplikcija parasti veidojas portl hipertensija ar
barbas vada vnu paplainanos un asipoanu no tm.
A s i n s a n a l z atrod:
anmiju,
nelielu leikocitozi, ko vlk nomaina leikopnija,
nenobrieduas granuloctu rindas nas,
trombocitopniju.
r s t a n tiek lietoti glikokortikodi un citosttiska terapija, staru
terapija.
Indikcijas splenektomijai:
masva splenomeglija ar izteiktm spm,
pret cita veida terapiju refraktra hemoltisk anmija,
smaga trombocitopnija hipersplnisma d[,
portla hipertensija.
Slimniekiem ar pagarintu asins tecanas, protrombna un aktivto
parcilo tromboplastna laiku opercijas laik un pc ts ir paaugstints
asipoanas risks, td[ paa vrba jvelt hemostzes uzlaboanai.
Slimniekiem ar mielofibrozi komplikcijas pc splenektomijas novro 30 %
gadjumu, un mirstba pc opercijas ir 10%. Td[ daudzs klniks splen-
ektomiju mielofibrozes gadjumos izdara reti.
Hodkina slimba.
Hodkina slimba ir limfodo audu audzjs ar visbieko primro lokalizciju
perifrajos limfmezglos. Histologiski audzjam ir 4 varianti:
limfodais prsvars,
nodulra skleroze,
jaukto nu variants,
limfod izskuma variants.
Slimnieki var bt jebkur vecum. Saslimstb vro 3 pacluma
periodus - 4-6 gadu vecum, 17-30 gadu vecum un pc 50 gadiem.
Slimbas pirm izpausme parasti ir limfmezglu palielinans jebkur
to grup, visbiek kakla kreiss puses limfmezglos. Hodkina slimbas
gadjum var bt ar videnes limfmezglu, liesas, aknu, plauu un citu
orgnu bojjums.
Limfmezgli tipiskos gadjumos ir nespgi, palpjot vidji blvi, ar du
nesaistti, da virs tiem nav izmainta. Vienlaicgi ar limfmezglu
palielinanos slimniekiem var attstties ar konstitucionlie jeb "B"
simptomi. Pdjie ietver sev drudzi, profzu svanu nakts, svara
zudumu, das niezi.
Pc procesa izplatbas slimbu iedala 4 stadijs (Ann Ar-bor
klasifikcija, 1971.gads):
I stadija - skarta viena limfmezglu grupa;
II stadija - skartas divas un vairkas limfmezglu grupas
vien pus diafragmai;
III stadija - limfmezglu palielinjums abs diafragmas puss, ietverot
ar liesu k limfodo orgnu;
IV stadija - orgnu bojjums.
D i a g n o z e obligti japstiprina histologiski, t.sk. izmekljot ar
kaulu smadzenes. Tipiska ir Reed-Sternberg snu atrade. Asins analz
var bt neitrofila leikocitoze, palielints EGA. Stadijas precizanai
izmanto rentgenologisks, ultraso-nosopisks, datortomogrfisks
metodes.
r s t a n galven metode ir poli[mijterapija. Lieto ar
kombinto rstanu ar staru terapiju. Pdjos gados k jauna metode
pret rstanu rezistentu vai recidivjoo formu gadjumos attsts ar
perifro cilmes nu vai kaulu smadzepu transplantcija kop ar
[mijterapiju.
Splenektomiju izdara I stadijas slimniekiem, kad tiek plnota tikai
staru terapija (lai izslgtu liesas bojjumu). Opercijas laik obligti
jizdara ar aknu punkcijas biopsija.
Ne-Hodkina limfomas.
Ne-Hodkina limfomas ir [aundabgi limfodo nu audzji, kuru
primr lokalizcija ir limfmezglos vai citos limfo-dos audos - lies,
mandels, kupga un zarnu trakt, kaulu smadzens, d, pleir, plaus
un galvas smadzens.
Pirmie slimbas simptomi ir perifro limfmezglu palielinans. Pc
tam pards neliels vjums, svara zudums, temperatra, pastiprinta
svana.
Stadiju klasifikcija atbilst Hodkina slimbas stadijm.
D i a g n o z e obligti japstiprina histologiski - ir daudz slimbas
variantu. Limfomas iedala B-nu un T-nu limfomas, k ar augstas un
zemas malignittes pakpes limfomas.
r s t a n pamatmetode ir [mijterapija, retk lieto loklu staru
terapiju. Gados jauniem pacientiem terapiju kombin ar perifro cilmes
snu vai kaulu smadzepu transplantciju.
Splenektomiju izdara:
k diagnostisku un rstniecisku procedru slimniekiem ar primru
limfomas lokalizciju lies;
gadjumos, kad citopnija ir hipersplrnisma d[;
pret [mijterapiju refrektras splenomeglijas gadjumos.
LIESAS AUDZJI
LABDABGIE AUDZJI
T ir reta patologija. Iespjamie veidi:
fibromas;
endoteliomas;
lipomas;
hamartomas;
hemangiomas - k atsevi[i mezgli vai difzi aptver
69-- 3136
545
546
visu liesu, sastv no dadas formas un lieluma kavernoziem [ermepiem,
ko aizpilda asinis. Var spontni plst, radot stipras asipoanas vdera
dobum;
limfangiomas - sastop pai reti. Var bt k izolti mezgli vai
difzas, kas prvr liesu par cistisku veidojumu.
K l n i s k i nav specifisku simptomu. Ir spiediena sajta un spes
kreisaj parib, kas izstaro uz kreiso plecu un atslgas kaulu samr liela
audzja gadjum.
r s t a n a - splenektomija.
|AUNDABGIE AUDZJI
|aundabgie audzji lies sastopami [oti reti, un tie ir:
angiosarkomas, fibrosarkomas, limfomas. Primr va iespjambu lies
vairums autoru noraida, bet pie[auj meta-stazanos lies no piena
dziedzera, dzemdes, kupga va.
Limfomas lies aug atsevi[u mezglu veid vai ar difzi. Liesa
palielins apjom, k[st cieta. Metastazjas akns, aizkupga dziedzer,
limfmezglos, ieaug apkrtjos audos, ar krkurvja sien.
K l n i k u veido splenomeglijas simptomi un [aundabgo audzju
visprj simptomtika - progresjos nespks, novjana, anemizcija,
subfebrila temperatra un hemor-gisku pleirtu simptomi.
r s t a n a - splenektomija.
Splenektomijas indikcijas:
A. Gadjumos, kad liesas struktra nav izmainta:
1) liesas trauma;
2) liesas artrijas aneirisma (alternatva - liesas artrijas
nosieana);
3) lien mobile - ja izsauc sdzbas vai komplikcijas;
4) volvulus lienis;
5) kop ar blakus esoo orgnu [aundabgo audzju izpemanu;
6) liesas vnas tromboze.
B. Gadjumos, kad liesas struktr ir patologiskas prmaipas:
1) iekaisuma rakstura - abscess, tbc u.c.;
2) neparazitrs un parazitrs cistas;
3) labdabgi un [aundabgi audzji;
4) portl hipertensija, kad veido splenorenlo untu vai
subhepatiskais bloks izveidojies k v. lienalis trombozes sekas;
5) hemopozes traucjumi:
iedzimt sferocitr anmija (iedzimtais
hemoltiskais ikteruss);
elipsocitoze;
sirpjveida nu anmija;
imn trombocitopnisk purpura;
hipersplnisms, ja pierdts, ka asins nu destrukcija notiek
tiei pa lies, bet ne citur RES;
Go slimba
Talassemia major;
autoimns anmijas;
6) Hodkina slimba - das stadijs;
7) plas izolts liesas infarkts;
8) retos gadjumos, lai novrstu liels liesas izraisto diskomfortu.
Splenektomijas kontrindikcijas:
1) hroniska mieloleikoze, izpemot gadjumus, kad draud spontna
liesas ruptra;
2) st policitmija;
3) sepse;
4) liesas sifiliss;
5) audzju metastzes lies u.c;
6) ja splenomeglija ir infekcijas slimbas izpausme.
Splenektomijas sekas.
Tuvkaj pcoperciju period splenektomijai var bt das
komplikcijas:
asipoana
- no opercijas laik neapstm a. et v.gostricae breves;
- no liesas gultnes;
pankreatts - aizkupga dziedzera aste biei ir ciei saistta ar liesas
vrtiem. Tpc splenektomijas laik iznk traumt aizkupga dziedzera
audus, k rezultt izveidojas pankreatts, pat ar sekojou aizkupga
dziedzera fistulu;
infekcija. Apmram 16% slimnieku pc splenektomijas izveidojas
strutainas komplikcijas - sastruto brce, izveidojas subdiafragmls
abscess;
trombemboliskas komplikcijas. 2 - 3 ned[u laik strauji pieaug
tromboctu daudzums - ldz pat 600 000 ml. Ilgstoa trombocitoze
saglabjas 30% slimnieku.
Infekciju risks pc splenektomijas.
Pc izdartajm splenektomijam pieaug risks saslimt ar t.s.
"pcsplenektomijas sepsi", kuras biekie izsaucji ir 5. pneu-monia, N.
meningitidis vai H. infleuenza. Slimniekiem pc splenektomijas ir nomkta
fagocitr aktivitte, imnvielu veidoans. Bez liesas "filtra" citdi niecga
infekcija var k[t fatla. Atbilde pret antignu ir tuva normai, bet nenovrtta
paliek tiei liesas "filtra" loma. Infekciju risks augstks tiem slimniekiem,
kam liesa izpemta slimbas, nevis traumu d[.
Visiem slimniekiem, kuriem izdarta splenektomija, jsapem vakcna
pret iekapsultiem mikroorganismiem. 2-3 ned[as pirms paredzams
plnveida splenektomijas obligti jievada vakcna pret pneimokokiem; tas
nekavjoi jdara ar pc aktm splenektomijam, un jveic revakcinacijas
ik 5, bet onkoslimniekiem - ik 3 gadus.
Slimnieki jinform par atkrtotas vakcincijas un antibiotiku terapijas
nepiecieambu infekciju gadjumos. Par dam stundm novlota
profilaktisk terapija var izraist fatlu iznkumu. rstjot slimniekus ar
nediagnostictu infekciju pc splenektomijas izdaranas, obligti jnozm
antibiotikas, kas darbojas pret 5. pneumonia, H. infuenza, N. meningitidis.
Literatra:
1. A.Dlmane, O.Koro[ova. Histologija. - Rga: Zvaigzne, 1990. -139.-142.ipp.
2. Harison's principles of internai medicine. - 14th ed. - New York, St. Louis, San
Francisco, 1998. - P. 659-670, 695-712.
3. I.Littmann. Bauchchirurgie, indikationen und technik. - Budapest: Akademiai Kiado,
1970. - S. 495-504.
4. Medical management of the surgical patient / Ed. by M.F.Luhin, H.K.VVal-ner,
R.B.Smith, III. - 2nd ed. - Boston etc: Butterworths, 1988. - P.219-244.
5. The Merck Manual. - 16th ed. - Rahway: Merck & Co Inc., 1992. - P. 1136.-1263.
6. T.Parveen Kumar, M.Clark. Clinical medicine: A textbook for medical students and
doctors. - 3rd ed. - Glasgovv, 1994. - P. 329-331.
7. Principles of Surgerv / Ed. by S.I.Schvvartz, G.T. Shires, F.Spencer, VV.C.Hus-ser. - 7th
ed. - New York: Mc Graw-Hill Book Comp., 1999. - P. 1433-1447.
8. Robbins. Pathologic Basis of Disease. - 5th ed. - Philadelphia, London, To-ronto:
VV.B.Saunders Company, 1994. - P. 587-589, 634-647, 655-662, 667-673.
9. R.M.Stillman. General surgery: Revievv and Assessment. - 3rd ed. - Nor-walk:
Appleton & Lange, 1988. - P. 137-150.
10. Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice / Ed. by
D.C.Sabiston. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders Company, 2000. - P. 1108-1134.
11. V.Utkins. Klnisk [irurgija. - Rga: Zvaigzne, 1992. - 253.-261.Ipp.
12. VV.Vosberg, E.Renk. Milz Lehrbuch chirurgie. - New York, 1988. - S.623-628.
13. LW.Way. Current Surgical Diagnosis and Treatment. - 10th ed. - Norvvalk: Lange
Medical Book, 1994. - P. 595-609.
14. VV.J.VVilliams. Hematology: Compation Handbook. - New York, St. Louis, San
Francisko: Mc Graw-Hill Inc., 1996. - P. 175-183, 255-286, 227-228.
15. fl.M.rp03fleB. Xnpyprvm cene3m<n // PVKOBOACTBO no xnpyprnn.- T.8.-MocKBa:
Meflrn3, 1966. - C.505-646.
16. M.Ky3HH. Xnpypru4ecKne 6one3HH.- MocKBa: MeflnqnHa,1986. - C. 656-670.
546
547
VI RSNI ERU SLI M BAS u KIRURIJA
3.24. VIRSNIERU SLIMBAS
UN MULTIPLAS ENDOKRNAS
NEOPLZIJAS (MEN) SINDROMI
/. Gardovskis, Z. Narbuts
Fiziologija.
Virsnieru garoza (atrodas dziedzera rpus, hroma dzelten
krs) un serde (dziedzera iekpus, plna, tumi pelka) ir
anatomiski un funkcionli no[irtas vienbas. Daus mneus pc
dzimanas skaidri noformjas virsnieru garozas 3 zonas.
rj zona glomerulosa produc minerlkortikodus, no
kuriem svargkais ir aldosterons. Tas tiek sintezts no proges-
terona. Apmram puse no cirkuljo aldosterona ir saistta ar
plazmas olbaltumvielm, galvenokrt albumnu. Savukrt ne-
saisttais aldosterons ir fiziologiski aktva cirkuljoa forma. Al-
dosterons primri metabolizjas akns. Ar urnu tas izdals krietni
mazk, nek cirkul organism, jo ir [oti aktvs. Cirkuljo
aldosterona pusnordes laiks ir aptuveni 15 mintes. Aldosterona
sekrciju stimul 2 patofiziologiski mehnismi: palielints klija
daudzums serum un samazints cirkuljoo asipu daudzums. T
sekrciju primri regul renna - angio-tenzna sistma.
Aldosteronam ir nozmga loma elektroltu un [idruma ldzsvara
uzturanai cilvka organism.
Virsnieru anatomiju pirmo reizi aprakstja Eustachius 1563. gad, bet
virsnieru nepietiekambas klnisko ainu -Thomas Addison 1855. gad.
Vlk Brown-Squard, veicot ad-renalektomijas dzvniekiem,
demonstrja virsnieru lomu organism. 1866. gad Frankel pirmo reizi
apraksta virsnieru audzju, ko ms tagad saucam par feohromocitomu.
Harvev Cushing 1912. gad apraksta sindromu, kas tagad nes vipa
vrdu. 1926. gad Roux veic un Charles Mayo ASV veica pirms
sekmgs feohromocitomas rezekcijas. Virsnieru garozas hormonu
fiziologisko lomu identificja 20. gadsimta 30. gados, pacientiem ar
virsnieru nepietiekambu pielietojot virsnieru garozas ekstraktu. 1955.
gad Conn apraksta sindromu, kas saistts ar pastiprintu aldosteronu
producjou virsnieru audzju.
Anatomija.
Virsnieres ir pra dziedzeri. Katras svars ir aptuveni 4-7 grami, tacu
ilgstoas slimbas rezultt adrenokortikotropa hormona (AKTH) ietekm
ts var btiski palielinties. Cilvkiem virsnieres ir 3-5 cm garas un
platas, bet tikai 4-6 mm biezas. Augstais lipdu saturs mas nosaka
dziedzeru hroma dzelteno krsu.
Lab virsniere atrodas virs labs nieres dorsli un laterli no
apakjs dobs vnas. Kreis virsniere atrodas medili no kreiss
nieres augpola, laterli no aortas un dorsli no aizkupga dziedzera
augjs malas (skat. 1.att.).
Katru virsnieri apasipo 3 galvens artrijas:
1) augj virsnieres artrija (a. suprarenalis superior), kas ir
apakjs diafragmas artrijas (o. diaphragmatica inferior) zars;
2) vidj virsnieres artrija (o. suprarenalis media), kas atiet no
aortas;
3) apakj virsnieres artrija (a. suprarenalis inferior), kas ir nieres
artrijas (a. renalis) zars.
Labs virsnieres vna (v. suprarenalis dextra) ir tikai 2-5mm gara un
daus milimetrus plata. T ieplst apakj dobaj vn, tpc, operjot
aj zon, ir jbt pai piesardzgiem, lai neievainotu o vnu. Kreiss
virsnieres vna ir daus centimetrus gara un ieplst kreisaj nieres vn
(v. renalis sin.); skat. 2.att..
Reti virsnieres audi embriogenzes proces attstts ek-topiski.
Visbiek ektopiskie audi lokalizti sklinieku maisip vai sklas sait,
tacu tie var bt ar jebkur cit viet retrope-ritoneli no diafragmas ldz
mazajam iegurnim.
1.attls. Virsnieru anatomiskais izvietojums,
1 - apakj doba vna; 2 - aorta; 3 - lab virsniere;
4 - kreis virsniere; 5 - lab niere; 6 - kreis niere.
11
2.attls. Virsnieru asinsapgde.
1 - diafragmas apakjs artrijas; 2 - kreis virsnieres vna; 3 - kreis
nieres vna; 4 - aorta; 5 - virsnieres augjs artrijas; 6 - lab virsnieres
vna; 7 - virsnieres vidj artrija; 8 -virsnieres apakj artrija; 9 - lab
nieres artrija; 10 - lab nieres vna; 11 - apakj doba vna.
547
548
KIRURIJA u VI RSNI ERU SLI M BAS
Tiei iedarbojoties uz nieru kanliem, tas stimul ntrija reab-
sorbciju, klija un depraa jonu izvadanu no organisma, Na un K
aktvu transportanu citos epitlijaudos - kupga un zarnu trakta
g[otd, siekalu un sviedru dziedzeros.
Vidj garozas zona fasciculata (aizpem -80% no garozas)
rao glikokortikodus, no kuriem aktvkais ir kortizols. Iekj zona
reticularis produc andrognus (svargkais ir testosterons) un
nelielos daudzumos - estrognus (estradio-lu, estronu).
Galvenais izejmaterils virsnieru sterodu sintzei ir ho-
lesterols. No t dadu hidroksilanas, izomerizcijas un de-
hidrogenizcijas reakciju rezultt sintezjas kortikosterodi,
androgni un estrogni. Cirkuljoais kortizols asins ir protenu
saistts, nesaistts un konjugts. Normli vairk k 90 procentu
kortizola ir saistti ar plazmas proteniem. Par to ir atbildgs kortizolu
saistoais globulns jeb transkortns, kur tiek sintezts akns. Da[u
kortizola saista ar albumns un citi plazmas proteni. Dadi
patologiski un fiziologiski organisma stvok[i pazemina vai
paaugstina kortizolu saisto glo-bulna lmeni organism.
Piemram, nefrotisk sindroma, aknu slimbu, aptaukoans
gadjum t lmenis ir zems, savukrt hipertireodisma, grtniecbas
un orlu pretapaug[oans ldzek[u lietoanas gadjum kortizolu
saisto globulna daudzums organism var palielinties. Kortizola
pusnordes laiks asins ir 70 ldz 120 mintes. Galvenokrt tas
metaboli-zjas akns. T metabolti, piemram, 17-hidroksikortiko-
sterodi un 17-ketosterodi, izdals ar urnu. Nosakot to klt-btni
urn, diagnostic virsnieru hipersekretjos slimbas. Kortizola un
testosterona sekrciju un sintzi stimul adrenokortikotropais
hormons (AKTH). Asins tilpuma izmaipas bez hipotensijas, audu
bojjums, hipoglikmija, temperatras izmaipas, hipoksija, spes un
citi organisma fiziologiskie un patologiskie stvok[i izraisa AKTH un
kortizola atbrvoanos organism. Ilgstoi lietojot kortizolu,
samazins t sintze, blo[jot AKTH sekrciju un sintzi pc
atgriezenisks saites principa.
Kortizola fiziologisks izpausmes var iedalt 3 grups: ietekme
uz metabolismu, asins tilpuma regulana, ietekme uz imno
sistmu.
Kortizols stimul katabol hormona glikagona produkciju un
kop ar kateholamniem un glikagonu aizkav insulna sekrciju.
Glikokortikodi mobiliz glikozi no perifrajiem audiem, stimul
glikoneogenzi un protenu sintzi akns, taj pa laik aizkavjot
protenu sintzi perifrajos audos. Glikokortikodi stimul ar lipolzi.
Tdjdi kortizols, atbildot uz bojjumu, var paldzt organisma
atbildes reakcij un audu atjaunoan.
Pacientiem, kurus rst ar augstm kortikosterodu devm,
biek novro infekciju komplikcijas. Glikokortikodi inhib gandrz
visus iekaisuma atbildes mehnismus. Tie blo[ interleiknu,
leikotrinu, bradikinnu, histamna un trom-boksna izdalanos,
samazina serotonna izraisto loklo asinsvadu caurlaidbu u.c.
Virsnieru serde ir labi apasipota un prsvar sastv no
kateholamnus sekretjoo hromafno nu retikulra tklojuma.
Virsnieres ir bagtgi inervts orgns, galvenokrt ar nieru un plexus
coeliacus nerviem. Nervu gali beidzas tiei hro-mafna ns. Serde
galvenokrt produc adrenalnu, un mazkos daudzumos ar
noradrenalnu. Kateholamnu izejmaterils ir fenilalanns, kur
hidroksiljas par tiroznu, un pc tam par dihidroksifenilalannu
(DOPA). Savukrt DOPA tiek konvertts par dopamnu. Hromafna
granulas satur do-pamna beta-hidroksilzi, kas nepiecieama
dopamna prveidoanai par noradrenalnu. Kateholamni uzkrjas
hromafna granuls un to izdalans ir k atbildes reakcija uz
simptisko kairinjumu. Spjas asipoanas gadjum, kas rada
hipotensiju, strauji palielins plazmas adrenalna un nora-
drenalna lmenis. Kateholamnu pastiprintu izdali no virs-nierm
stimul ar hipoglikmija, hipoksmija, temperatras maipas, spes,
oks, centrls nervu sistmas bojjums, res-piratora acidoze u.c.
Simptiskai nervu sistmai ir vado loma neiroendok-rn
atbild uz organisma ievainojumu. Noteikti btu jpiemin gan alfa,
gan beta - adrenergiskie receptori, kuri reag uz kateholamniem,
izraisot sekojoas asinsvadu, muskulatras u.c. atbildes reakcijas.
HIPERALDOSTERONISMS
Svargkais minerlkortikods aldosterons, kuru izdala virsnieru
garoza, regul organisma elektroltu balansu, [idruma tilpumu un
asinsspiedienu. Paaugstints aldosterona lmenis asins palielina
ntrija lmeni, samazina klija lmeni organism, palielina
ekstracelulr [idruma tilpumu (gan neradot tsku) un paaugstina
asinsspiedienu.
Virsnieru adenoma vai virsnieru hiperplzija var radt primru
hiperaldosteronismu. Apmram 85% gadjumu t clonis ir
labdabga virsnieru garozas adenoma, kas autonomi produc
aldosteronu. Gandrz vienmr adenoma lokalizta vienpusji, un
visbiek t ir 1-2 cm diametr, hroma dzelten krs. 15%
gadjumu primru hiperaldosteronismu izsauc abpusja zona
glomerulosa hiperplzija. Ir konstatts, ka ar primru
hiperaldosteronismu sievietes slimo divreiz biek nek vriei.
Retos gadjumos aldosteronu sekretjoa virsnieru adenoma var
bt multiplas endokrnas neoplzijas (MEN) sindroma sastvda[a.
Sekundrs hiperaldosteronisms ir sastopams pacientiem ar
nieru asinsvadu patologiju, kuriem paaugstints asinsspiediens, bet
parasti nenovro tskas, k ar pacientiem ar ts-km, kuri lieto
diurtiskus prepartus, bet kuriem nav paaugstints asinsspiediens.
Klnika.
Primrs hiperaldosteronisms klasiski izpauas k tride:
hipertensija (pastvga un mreni augsta), hipokalimija un zema
plazmas renna aktivitte. du sindromu 1955. gad pirmo reizi
apraksta jerome Conn, td[ nereti, runjot par aldosteronismu, lieto
jdzienu Kona sindroms. Pacientiem sakar ar hroniski pazemintu
klija lmeni asins ir galvasspes, musku[u vjums, krampji,
polidipsija, polirija, niktrija. Nemot vr to, ka hipertensija ir
mrena un pastvga, diagnozes noteikana slimbas skuma
stadij ir apgrtinta; to atvieglo tikai citu simptomu pievienoans.
Neskatoties uz pieaugou ekstracelulr [idruma daudzumu,
skum tskas nav; t pards, pievienojoties nieru bojjumam.
Diagnostika.
Samr vienkra skrninga metode skotnjai primra
hiperaldosteronisma diagnozes uzstdanai ir 1 g vrms sls
(NaCI) ordinana 4 dienas katr dienreiz pacientiem, kuri taj
pa laik nedrkst sapemt diurtiskus vai kliju saturous ldzek[us,
ja novro hipokalimiju, vartu domt par primru
hiperaldosteronismu un btu jveic aldosterona un renna lmepa
noteikana plazm. Plazmas aldosterona lmenis ir paaugstints.
Renna daudzums plazm ir samazints primra
hiperaldosteronisma gadjum, savukrt sekundra
hiperaldosteronisma pacientiem tas ir paaugstints. Primra
hiperaldosteronisma gadjum plazmas aldosterona un renna
aktivittes attiecba ir lielka par 30, novro srmaino al-kalozi,
normlu vai paaugstintu ntrija lmeni.
Primra hiperaldosteronisma diagnozi apliecina kapto-prila
tests. Veseliem pacientiem un pacientiem ar esencilu hipertensiju
kaptoprils samazina aldosterona lmeni un paaugstina renna lmeni
asins, savukrt primra hiperaldosteronisma pacientiem tas
nemains.
Nopietna hipokalimija var radt visprju vjumu un paralzi.
Nekontrolta hipertensija hiperaldosteronisma slimniekus var novest
ldz nieru bojjumam un miokarda infarktam.
548
549
Pacientiem btu jizvairs lietot digitalis prepartus, jo tie vartu
izsaukt nopietnas aritmijas.
Datortomogrfiska (DT) virsnieru izmeklana paldz at[irt
vienpusju adenomu no abpusjas idioptiskas hiperplzijas, k ar
spriest par veidojuma lielumu, lokalizciju, attiecbm ar apkrtjiem
audiem (skat. 3.att.). Tacu ar DT metodi audzjus, kas mazki par 1
cm diametr, var ar ne-konstatt. Otra radiologiska metode ir
jodoholesterola ske-nana ar
131
l-beta-jodometil-19-norholesterolu,
kur pacientiem ar idioptisku abpusju hiperplziju novro
simetrisku preparta uzkranos abos dziedzeros, bet pacientiem
ar al-dosteronomu tas uzkrjas tikai audzj. Tiek izmantota ar al-
dosterona lmepa noteikana virsnieru vns.
3.attls. Labs virsnieres adenoma.
rstana.
Abpusjas virsnieru hiperplzijas gadjum pielieto medi-
kamentozu spironolaktona vai amilorda terapiju, kaut gan ilgstoa
o prepartu lietoana izsauc ginekomastiju, impotenci un
hipotensiju. Pacienti iabi panes sekojoas medikamentu devas:
<150 mg/dn spironolaktona, <40 mg/dn amilorda.
Adenomas radts primrs hiperaldosteronisms jrst operatvi,
veicot adrenalektomiju, ja vien pacientam nav kontrin-dikciju
opercijai un visprjai anestzijai. Nemot vr, ka al-dosteronomas
parasti ir nelielas, izvles metode ir lapa-roskopiska
adrenalektomija. Pirms opercijas pacientiem jievro ntriju
ierobeojoa un kliju aizvietojoa dita, k ar jturpina lietot
spironolaktons vai amilords ldz pat opercijas dienai. Nav
vajadzgs ordint kortikosterodus ne pirms, ne pc vienpusjas
adrenalektomijas. Daiem pacientiem var attstties prejoa
aldosterona nepietiekamba agrn pcoper-cijas period, kas
izpauas k svara zudums, hiperkalimija, hipotensija. d
situcij mnesi btu lietojami kortikosterodi, kamr vieng
virsniere kompenstu aldosterona sekrciju.
Ptjumi rda, ka apmram 75% gadjumu pc adenomas
ekstirpcijas asinsspiediens normalizjas. 25% slimnieku
nepiecieams turpint antihipertensvo terapiju.
HIPERADRENOKORTICISMS
(Kuinga slimba un Kuinga sindroms)
Paaugstintu kortizola sekrciju sauc par Kuinga (Cushing)
slimbu vai sindromu. Kuinga slimbas pamat ir no hipofzes un
hipotalama atkarga adrenokortikotrop hormona prprodukcija, kas
izsauc abpusju virsnieru garozas hiperplziju. Kuinga sindroma
gadjum vrojama citas izcelsmes kortizola prprodukcija
(eksogna kortikosterodu nozmana, hormonus producjoa
virsnieru adenoma vai audzjs u.c).
Kuinga sindroms sievietm sastopams 3 reizes biek k
vrieiem, un raksturgais vecums ir starp 20 un 40 gadiem.
Visbiek hiperadrenokorticisma clonis ir korti kosterodu
prepartu ilgstoa lietoana. No atlikus grupas apmram 70% ir
hipofzes vai hipotalama traucjumi, 20% - virsnieru audzji, 10%
gadjumu clonis ir ektopiski AKTH producjoi tumori. 95% no
virsnieru audzjiem ir lokalizti vien pus, 75% ir labdabgi.
Klnika.
Kuinga sindroma biekais simptoms ir svara pieaugums -
[ermenis aptaukojies, bet ekstremittes saldzinoi tievas.
Paaugstintais tauku daudzums kakla rajona mugurpus un
osteoporozes izraista kifoze veido t.s. bife[a kupri. Novro ar
mnesveida seju, hirsutismu, srts strijas, hi-pertensiju, diabtu un
citus simptomus. Pc ilgstoas korti-kosterodu lietoanas biei
novro nespku un depresiju.
Diagnostika.
Lai apstiprintu Kuinga sindromu un noteiktu cloni, veic
testus d secb:
1) Plazmas kortizola lmepa noteikana. Normli plazmas
kortizola lmenis, no rta ce[oties, ir visaugstkais (5-30 [ig/dl) un
vakar - viszemkais (<10 u,g/dl). Kuinga slimbas gadjum ds
diennakts ritms ir izjaukts.
2) Zemas deksametazona devas supresijas tests. Vakar
pkst. 23.00 nozm 1 mg deksametazona. Plazmas kortizola lmeni
mra no rta pkst. 8.00. ja kortizols nav suprests (nav <5 [ig/dl),
nepiecieams nkamais tests.
3) 24 stundu brv kortizola ekskrcija urn ir paaugstinta
faktiski visiem pacientiem ar Kuinga sindromu. Kortizola
ekskrcijas norma diennakts urn ir 80-400 [ig/dn. Ja is rdtjs ir
augsts pacientiem, kam kortizols nav suprests (nav <5 |ig/dl),
Kuinga sindroma diagnoze ir prliecinoa.
4) Kuinga sindroma cloni nosaka, mrot adrenokortikotrop
hormona (AKTH) lmeni plazm un lietojot augstas deksametazona
devas supresijas testu (dod 8 mg deksame-tazonu per os 24 stundu
laik, tad 24 stundu urn mra 17-hidroksikortikosterodu lmeni).
Ja ir augsts AKTH lmenis un nav 17-hidroksikortikosterodu
supresijas - ektopisks AKTH clonis. Ja ir zems AKTH lmenis un
nav 17-hidroksikortikosterodu supresijas - virsnieru audzjs. Ja ir
normls vai augsts AKTH lmenis un 17-hidroksikortikosterodu
supresija - Kuinga slimba.
Hipofzes un virsnieru adenomu un virsnieru hiperplziju
nosaka, izmekljot ar datortomogrfijas (DT) un kodol-magntisks
rezonanses (KMR) metodm. Lai diferenctu hipofzes audzju no
ektopiska AKTH audzja, pielieto metodi, kur sinus petrosus asins
nosaka AKTH lmeni. metode ir relatvi jauna, tacu jatzm ts
specifiskums un [oti augsts jutgums. Dakrt pielietojama
jodholesterola skenana, lai diferenctu virsnieru adenomu no
hiperplzijas. Angiogrfija paldz noteikt paaugstint kortizola vai
AKTH ektopisko cloni.
Nopietnas komplikcijas var rasties pacientiem ar hiper-tensiju
(miokarda infarkts, nieru bojjums), diabtu (infekcijas,
hiperglikmija), k ar ar musku[u vjumu un nespku. Pacientiem ar
aptaukoanos un musku[u vjumu pcoperci-jas period
raksturgas plauu komplikcijas.
rstana.
Kuinga sindromu var rstt, veicot hipofzes adenomas
ekscziju, adrenalektomiju vai apstaroanu, vai ar samazinot
virsnieru hormonu lmeni ar medikamentiem.
Transsfenoidla hipofzes adenomas eksczija ir izvles
metode Kuinga slimbas gadjum. Var lietot ar apstaroanu, tacu
uz klnisko atbildi jgaida vairk nek gads, biei novrojami
recidvi.
Adrenalektomija ir izvles metode Kuinga sindroma un daiem
pacientiem - recidivjoas Kuinga slimbas vai ekto-pisku AKTH
producjou audzju gadjum. Pacientiem pirms
549
550
opercijas ir jkorig elektroltu ldzsvars, pai hipokalimijas
gadjum, un jkontrol cukura diabts. Vienpusja adrenalektomija
nepiecieama virsnieru kortizolu producjou ade-nomu un
karcinomu gadjum. Recidivjoas Kuinga slimbas vai ektopisku
AKTH producjou audzju gadjum indi-cta totla
adrenalektomija. Pc totlas adrenalektomijas nepiecieama
kortikosterodu substitcija ma garum. Pacientiem pirmaj
pcopercijas dien katras 8 stundas ordin 100 mg kortizola
intramuskulri vai intravenozi. Otraj dien dod 50-75 mg ik pc 8
stundm. Tlk devu samazina ldz optimlai. Ar vienpusjas
ekstirpcijas gadjum pielieto ldzgu shmu. Pacientiem, kuri pc
opercijas nesapem adekvtu terapiju, attsts virsnieru
nepietiekamba.
Medikamentozu terapiju ar hormonu sintzes kavtjiem
(piemram, metapironu) parasti pielieto inoperablu audzju
gadjumos vai ar, ja opercijas risks ir prk liels.
Prognoze.
Prognoze pc opercijas labdabgu Kuinga sindroma clopu
gadjum parasti ir laba. Hipertensijas, aptaukoans, diabta
simptomi mazins ap 85% pacientu. Recidvi var attstties hipofzes
adenomas eksczijas, ektopisku AKTH producjou audzju
gadjum. Apmram 10% pacientu pc totlas adrenalektomijas
sastopami reziduli virsnieru vai adenomas audi.
FEOHROMOC8TOIVIA
Feohromocitoma ir rets kateholamnus producjos audzjs,
kas veidojas no virsnieru serdes vai citur simptiskaj sistm
esoiem hromafniem audiem. Audzjam raksturga prmrga
adrenalna un noradrenalna producana un izdaie.
Pacientiem, kas slimo ar arterilo hipertensiju, feohro-
mocitomas atrade ir 0,1%-0,2%. Visbiek slimo vecum no 20 ldz
50 gadiem un viendi biei gan sievietes, gan vriei. 10% no
feohromocitomm ir [aundabgas Vairum gadjumu
feohromocitomas ir spordiskas, bet ts var bt ar pacientiem ar
MEN2a (medulra vairogdziedzera karcinoma, feohromocitoma,
epitlij[ermenu hiperplzija), MEN2b (medulra vairogdziedzera
karcinoma, feohromocitoma, neiramas, marfanods habitus) un
citiem sindromiem.
Feohromocitoma parasti ir pelk krs un dakrt satur
nekrou perk[us. Audzja izmrs svrsts no daiem milimetriem
ldz lieliem cistiskiem veidojumiem, kuru svars var sasniegt pat 3 kg,
bet parasti audzji ir ldz 100 g smagi, 3-5 cm diametr, rupjas
sfriskas formas, 10%-20% gadjumu feohromocitomas lokaliztas
abpusji.
Klnika.
Klasiski pacientiem ir epizodiska arterila hipertensija, kas
kombinjas ar pkpm galvasspm, svanu un tahikardiju. Var
bt ar sdzbas par nervozitti, nemieru, svara zudumu un
aizcietjumiem. Fiziklie izmekljumi var nedot rezulttu, ja neredz
lkmi, kad novro sejas blumu, kas mijas ar pietvkumu, masvu
svanu, tahikardiju. Lkmes var bt no vienas reizes ned[ ldz
vairkm reizm dien un parasti ilgst no 15 mintm ldz 1 stundai.
Pusei feohromocitomas pacientu ir ilgstoa hipertensija ar vai
bez kateholamnu paaugstintas sekrcijas, Daos gadjumos
hipertensija pards tikai stresa situcijs vai kad pacients atrodas
visprj anestzij, kas rada grtbas diagnozes uzstdan.
Diagnostika.
Feohromocitomas pierdanas diagnostiskie testi ir nor-
adrenalna, adrenalna metaboltu (normetadrenalna, met-
adrenalna, vanilmande[skbes) lmepa noteikana 24 stundu urn.
Diagnostisk precizitte ir lielka, ja kombinjas atsevi[u
metaboltu paaugstintais lmenis. Daos gadjumos izmekljumi ir
jatkrto vairkkrt, it pai, ja tie ir spordiski
vai ja pie izteiktas klnikas ir negatva atbilde. Idelaj variant urna
savkana btu jsk tlt pc lkmes. Parasti ar cukura lmenis
asins un urn ir paaugstints.
Kad diagnoze bio[miski ir noteikta, svargi noteikt audzja
lokalizciju, lai apstiprintu diagnozi un izvltos pareizo [irurgisks
pieejas taktiku. Msdiens to nosaka ar modernm neinvazvm
metodm - datortomogrfiju (skat. 4.att.) un ko-dolmagntisko
rezonansi (KMR).
Feohromocitomas klnika ir jdiferenc no vism hiper-
tensijm, hipertireodisma, karcinod sindroma u.c. Diasto-liska
hipertensija at[ir feohromocitomu no hipertireodisma, kura
gadjum parasti ir tikai sistoliska hipertensija un lielks pulsa
spiediens.
Feohromacitomas komplikcijas saisttas ar hipertensiju, ritma
traucjumiem un hipovolmiju. Hipertensijas komplikcijas ir
miokarda infarkts, sirds un nieru nepietiekamba. Ventrikulri ritma
traucjumi var izsaukt pkpu nvi. Kate-hoiamnu pastiprint
izdale izsauc vazokonstrikciju, ldz ar ko samazins kopjais asins
daudzums. iem pacientiem ir grtbas kompenst pkpu asins
zudumu (asipoana), tpc var rasties koiapss.
4.attls. Feohromocitoma.
rstana.
Vairkum gadjumu feohromocitomas rstana ir [irurgiska,
respektvi, adrenalektomija, tacu pirms opercijas, lai izsargtos no
kardiovaskulrm komplikcijm un reductu operatvs
iejaukans risku, ir jveic adekvta medi[a-mentoza terapija.
rstana ar oc-adrenergiskiern blokatoriem ir juzsk pc iespjas
trk pc bio[miski noteikts feohromocitomas diagnozes.
Pirmsoperatvs terapijas mr[is ir:
1) atjaunot [idruma tilpumu organism;
2) pasargt pacientu no krtjs lkmes un ts potencilajm
komplikcijm.
Ja ir aizdomas par kardiomioptiju, jdod fenoksibenz-amns
10-80 mg katras 12 stundas vismaz 10-12 dienas un ilgk. cx-
adrenergiskie blokatori ar tiek pielietoti, lai rsttu arit-mijas un
tahikardiju, bet, lai izvairtos no hipertensvs krzes, tie tiek ordinti
vairkas dienas pc P-adrenergisko blokatoru terapijas uzskanas.
Sakar ar nervozitti un nemieru vartu nozmt ar sedatvus
ldzek[us un trankvilizatorus.
70-90% pacientu ir iabs operatvs rstanas rezultts -nav
hipertensvu kru un recidvu. Lai izvairtos no kateholamnu
nok[anas organism un sekojom asinsspiediena svrstbm, ko
izsauc dziedzera kustinana, pai feohromocitomas gadjum,
opercijas laik agrni jizol virsnieru vna. Opercijas laik
feohromocitomas dakrt var novrot rpus
550
551
virsnieres lokalizcijas, visbiek gar aortu un ts zariem.
Visbiek lokalizcija ir blakus a. mesenterica inferior, t.s.
Zuckerkandl orgns.
Dakrt pcopercijas period var novrot hipotensiju sakar
ar pkpu kateholamnu lmepa samazinanos organism. Tad
btu nepiecieama adekvta [idruma tilpuma aizvietoana.
Pacienti btu pc opercijas jnovro, mrot asinsspiedienu un
ikgadji nosakot kateholamnu lmeni organism.
VIRILSZJOSAS UN FEMINIZJOS VIRSNIERU SLIMBAS
Brniem virilizjoie audzji izpauas k sekundru matu
augana uz sejas, paduss, kaunuma, ar dzimumorgnu
palielinjums un agrna pubertte. ajos gadjumos btu jdom
par iedzimtu virsnieru hiperplziju, idioptisku hirsu-tismu vai citiem
agrnas puberttes clopiem. Pieaugum sievietm virilizjoo
audzju gadjum novro zemu balsi, amenoreju, hirsutismu, klitora
palielinjumu, savukrt vrieiem pazmes vartu relatvi
neizpausties, patologiju dakrt konstat nejaui. Virilizjoos
virsnieru audzjus visbiek atrod un pierda datortomogrfijas
izmeklan k palielintu veidojumu virsnieres rajon. Taj pa
laik vajadztu noteikt ar dehidroepiandrosterona lmeni asins,
kur tiei nordtu uz virsnierm k virilizcijas cloni.
Iedzimta virsnieru hiperplzija ir biekais virilizcijas
clonis. T rodas, kad trkst enzma, kas nepiecieams, lai raotu
kortizolu un minerlkortikodu. Iedzimta virsnieru hiperplzija
atkarb no enzmu bojjumu pakpes izpauas k vienkrs
virilisms, virilisms ar renlu ntrija zudumu un virilisms ar
hipertensiju.
21-hidroksilzes deficts blo[ hidrokortizona sintzi, ldz ar ko
paaugstins AKTH daudzums organism, un virsnieres pastiprinti
izdala andrognus. pai paaugstints testostero-na lmenis izsauc
virilizciju. Iedzimtu virsnieru hiperplziju rst, nozmjot
hidrokortizonu; AKTH tiek suprests, un an-drognu lmenis
samazins.
Virilizciju var izsaukt ar virsnieru audzji, kuri pastiprinti
izdala andrognus. iem pacientiem nav paaugstints AKTH
lmenis, nav s[u zudums un nav atbildes uz hidrokortizona terapiju.
Lai diferenctu iedzimtu virsnieru hiperplziju un virilizjou
virsnieru karcinomu, veic AKTH stimulcijas un deksametazona
supresijas testus. Virilizjoas virsnieru karcinomas neatbild uz
AKTH stimulciju un deksametazona supresiju. Virilizjoas
virsnieru karcinomas rstana ir [irurgiska.
Feminizjoos audzjus sastop [oti reti, un praktiski tie
vienmr ir [aundabgi. Vrieiem tie izpauas kjmpoten-ce un
ginekomastija vl pirms metastazans. rstanas metode ir to
ekstirpcija vai rezekcija.
VIRSNIERU IRURISK RSTANA
Msdiens virsnieru [irurgiskaj rstan atkarb no
patologijas un iespjam virsnieres bojjuma lieluma pielieto
sekojoas operatvs pieejas metodes:
1) priekj transabdominl pieeja;
2) laparoskopiska adrenalektomija;
3) mugurj snu pieeja;
4) torakoabdominl pieeja.
Mazus audzjus, kuru lielums un atraans vieta noteikta ar
radiologiskiem izmekljumiem un kuri, jdom, ir labdabgi, vartu
opert, izmantojot laparoskopisko vai mugu-rjo snu pieejas
metodi. Ja audzji ir lieli un ir aizdomas par malignitti, tad, lai
vartu pietiekami izvrtt visu vdera do-
bumu un retroperitonelo telpu, k izvles metode jlieto priekj
transabdominl pieeja. Lielu adrenokortiklu karcinomu gadjum
pieeja ir torakoabdominl, lai vien blok vartu ekstirpt ar
apkrtjos audus.
Priekj transabdominI pieeja.
Pacients atrodas pussnu pozcij ar paceltu to snu, kura
virsniere ir skarta. Parasti izvlas vidjo augjo laparoto-mijas vai
abpusju zemribu griezienu. Labs virsnieres rezekcija skas ar
aknu labs daivas mobilizciju un atvirzanu. Lai atsegtu labo
virsnieri, labo nieri un apakjo dobo vnu, veic Kohera manevru.
Nonkot retroperitoneli, virsnieres izdalanu sk no ts augjs
mediis puses, klipjot un atdalot mazas virsnieri barojoas
artrijas. Tad [oti uzmangi izprepar apakjo dobo vnu no ts
laterls mugurjs puses, atrodot labs virsnieres vnu, kura ir
tikai 2-5 mm gara un daus milimetrus plata. T ieplst apakj
dobaj vn. To li-g un prdala tuvu pie apakjs dobs vnas.
Kad t ir li-gta, var skt secgu artriju prdalanu, skot no
virsnieres augjs laterls virsmas un turpinot medili.
Kreiss virsnieres rezekcijas skuma etap mobiliz kreiss
puses resno zarnu, to nobdot uz leju. Tlk medili nobda liesu,
tad prdala liesas-resns zarnas saiti. Liesa, aizkupga dziedzera
aste un kupgis tiek atbdti medili, tdjdi radot iespju piek[t
kreisajai nierei un virsnierei. Kreiss virsnieres mobilizciju sk ar
kreiss virsnieres vnas, kura ieplst kreisaj nieres vn,
izdalanu, liganu un prdalanu. Tlk mobiliz kreiso virsnieri,
prdalot artrijas un skkas vnas.
Laparoskopiska adrenalektomija.
Pdjos gados, attstoties minimli invazvai [irurgijai,
adrenalektomiju veic ar laparoskopiski. Pirmo reizi laparo-skopisku
adrenalektomiju apraksta Cagner 1992. gad. Ldz im ir apraksttas
3 laparoskopisks adrenalektomijas metodes: laterl
transabdominl (Latvij lieto visbiek), mugurj retroperitonel
un priekj transabdominl. T ir indicta mazu virsnieru
patologiju gadjum un ir izvles metode, operjot aldosteronomas,
ar mazas, kortizolu producjoas adenomas un feohromocitomas.
Laparoskopisks metodes priekrocbas ir saisttas ar mazkm
pcopercijas spm, kosmtiskkiem griezieniem, trku darba
spju atjaunoanos u.c. minimli invazvs [irurgijas priekrocbm.
Btisks nosacjums, operjot laparoskopiski, ir [irurga kvalifikcija
un prasme opert atvrt veid, ja gadjum nktos konvertt
operciju. Laparoskopisks transabdominlas opercijas etapi ir tdi
pai k transabdominlai atvrtai opercijai, tikai opercija notiek,
insufljot vdera dobum C02, videoskopiski caur 4-5 darba
troakriem (10 mm).
TorakoabdominI pieeja.
Pacients tiek novietots snu pozcij, vidukl saliekts, kas
nodroina vdera dobuma orgnu atvirzanos no retroperi-tonels
telpas. Adas grieziens ir no viduslnijas pie 10. ribas virzien uz leju
un laterli ldz crista iliaca posterior. Pr[e[ zemdas taukus un m.
latissimus dorsi ldz fascia lumbodor-salis. Fasciju [e[ garenisk
virzien un zem ts esoo m. sacrospinalis atvirza medili, 12.
starpribu nervu (n. inter-costalis) atvirza uz augu. Vizualiz
retroperitonlos taukus un Gerota fasciju. Pleiru no[ir no
diafragmas, pc tam prdala diafragmu. Prdala Gerota fasciju, nieri
atvirza uz leju un vizualiz virsnieri, kuras izdalana metodiski ir
ldzga prjm adrenalektomijam. Pc ts izpildanas sauj
diafragmu un citus iespjamos pleiras defektus, sldz brci pa
krtm.
Pcopercijas periods.
Jizvrt pacienta visprjais stvoklis. Galvenais pc-
opercijas period ir sekot hemodinamikai, asinsspiedienam un
elektroltu ldzsvaram organism, nepiecieambas gadjum
korigjot tos. Pc izrakstans no stacionra obligta ir pacientu
atraans endokrinologa uzraudzb ambulatori. Pc noteikta laika
posma jveic plnveida kontroles izmeklana, lai spriestu par
rstanas rezulttiem un izslgtu iespjamu recidvu.
552
MULTIPLAS ENDOKRNAS NEOPLZIJAS (MEN)
SINDROMI
MEN sindromi ir stvok[i, kas izsauc noteiktu endokrno orgnu
palielinanos un pastiprintu aktivitti. Parasti tie ir iedzimti
sindromi.
Iz[ir 3 galvenos MEN tipus: MENl, MEN2a un MEN2b. Katrs
MEN tips ir saistts ar specifisku slimbu grupu.
MENl - epitlij[ermenu hiperplzija, aizkupga dziedzera
salipu nu audzji, hipofzes priekjs daivas adenoma.
MEN2a - medulra vairogdziedzera karcinoma, feo-
hromocitoma, epitlij[ermenu hiperplzija.
MEN2b - medulra vairogdziedzera karcinoma, feo-
hromocitoma, neiromas, marfanods habituss.
MEN1 MEN2a MEN2b
Neiromas, marfanods habituss XXXXX
Feohromocitoma XXXXX XXXXX
Medulra vairogdziedzera karcinoma XXXX XXXXX XXXXX
Epitlij[ermenu hiperplzija XXXX XXXXX
Aizkupga dziedzera salipu nu audzji XXXX
Hipofzes adenoma
MENl
Visbiek klniski MENl izpauas 30-40 gadu vecum. Tas
sastopams viendi biei gan vrieiem, gan sievietm un tiek
prmantots pc autosomli dominant tipa, tacu klniski nav
obligtas visas t izpausmes. Visbiekais ir hiperpara-tireodisms,
ko novro apmram 90% MENl pacientu.
E p i t l i j [ e r m e n u h i p e r p l z i j a izpauas k
generalizta hiperplzija, kas skar visus 4 epitlij[ermen-us.
Parasti k pirmo konstat asimptomtisku hiperkalcimi-ju.
Simptomtiskiem pacientiem attsts nierakmepi vai ur-teru akmepi
un nefrokalcinoze. Jnosaka ar epitlij[ermenu hormonu lmenis
asins. Pacientiem izdara subtotlu (3 un 1/2 dziedzeru)
paratireodektomiju. Pc sdas opercijas novro
hipoparatireodismu ldz pat 25% gadjumu. Td[ iesaka veikt
epitlij[ermenu audu autotransplantciju, iestdot tos starp
apakdelma musku[iem. s tehnikas priekrocba: ja atjaunojas
hiperparatireodisms, tad vienkri lokl anestzij iespjams
rezect epitlij[ermenu audus, tdjdi samazinot simptomus.
A i z k u p g a d z i e d z e r a s a l i p u nu a u d z j s ir
otr biek MENl izpausme. Visbiek sastopam ir gastrinoma,
parasti multicentriska, maligna, iespjams, raisa ar attlas
metastzes. Pacientiem novro multiplas peptiskas clas sakar ar
autonomu gastrna hipersekrciju. Gastrinomas saistb ar MEN1
sindromu sastda apmram 20% no visiem Zolindera-Elisona
sindroma gadjumiem. Labo-ratori nosaka seruma gastrna lmeni,
k ar provoc t pastiprintu izdali ar sekretna testu. Sakar ar to,
ka MENl sindroma gadjum gastrinoma visbiek ir mazu izmru
un multicentriska, pirms opercijas vartu rasties grtbas noteikt
ts preczu lokalizciju ar datortomogrfijas vai angiogrfijas
paldzbu.
Msdiens, pielietojot H2 blokatoru un protona skpu inhibitoru,
piemram, omeprazola medikamentu terapiju, var daudz efektvk
kontrolt skbes hipersekrciju, ldz ar ko agrk biei lietot
gastrektomija tiek veikta retk. Parasti ar paratireodektomija sekm
un atvieglo kupga skbes hiper-sekrcijas medikamentu kontroli.
Kirurgisku audzja rezekci-ju parasti izdara, ja tas \r pierdts DT vai
angiogrfij un t izmrs ir vismaz 2-3cm.
Otrs biekais aizkupga dziedzera salipu nu audzjs
pacientiem ar MEN1 ir insulinoma. T parasti ir neliela izmra un
uzrda hipoglikmijas simptomus. Sakar ar to, ka insulinomas
gadjum nav idelas terapijas, visbiek t tiek rstta [irurgiski,
veicot audzja enukleciju vai da[ju pan-kreatektomiju.
H i p o f z e s a d e n o m a . Hipofzes audzji sastopami
apmram 15-30% MENl pacientu.
Vairums no tiem ir prolaktnu sekretjoas adenomas, kas rada
no hormonu pastiprintas sekrcijas atkargus simptomus,
piemram, amenoreju sievietm vai hipogondismu vrieiem, vai
ar audzja radtas blakus esoo struktru nospieanas, piemram,
redzes traucjumus optisko traktu nospieanas gadjum. Hipofzes
audzja gadjum pielieto radiklu [irurgisku vai staru terapiju.
MEN2a un MEN2b
Klnika un patologisks izpausmes. MEN2a un MEN2b
sindromi tiek prmantoti pc autosomli dominant tipa, un, ldzgi
k MENl tipam, tiek prmantoti ar gandrz 100% penetranci, tacu
klniski nav obligtas visas izpausmes. Medulra vairogdziedzera
karcinoma gandrz 100% sastopama MEN2a un MEN2b pacientiem,
t parasti ir abpusja at[irb no spordisks. Bet, piemram,
feohromocitoma sastopama apmram 60%, epitlij[ermenu
hiperplzija -25% MEN2a slimnieku.
M e d u l r a v a i r o g d z i e d z e r a k a r c i n o m a parasti
ir pirm slimba, kas izpauas gan MEN2a, gan MEN2b pacientiem,
un parasti to diagnostic pirms vai reiz ar feohromocitomu. Sakar
ar paaugstintu plazmas kalci-tonna lmeni, kas izsauc dens un
elektroltu sekrciju tievajs zarns, apmram 35% pacientu novro
caureju. Pacientiem palp palielintu vairogdziedzera mezglu vai
mezglaini izmainjuos vairogdziedzeri. Kakla un kru kurvja rent-
genuzpmumos metastazans gadjum var redzt neregulras
formas kalcifiktus.
MEN2a un MEN2b pacientiem medulra vairogdziedzera
karcinoma vrojama 20 un 30 gadu vecum, savukrt spordiska
medulra vairogdziedzera karcinoma - 50 un 60 gadu vecum.
Spordiska medulra vairogdziedzera karcinoma gandrz vienmr ir
vienpusja, bet MEN slimniekiem t vienmr ir abpusja,
multicentriska. Medulras vairogdziedzera karcinomas nm
piemt liela biosinttisk aktivitte. Ts reiz ar kalcitonnu var
sekrett kortikotropnu, prostaglandnus, serotonnu. Tacu [oti jutgs
audzja mar[ieris gan pirmsoperatvi, gan pcopercijas
novroan ir un paliek kalcitonns.
F e o h r o m o c i t o m a vrojama 20-30 gadu vecum,
apmram 60-80% no iem audzjiem ir abpusji un praktiski
vienmr lokalizjas tikai virsnieru serd un ir labdabgi. MEN2a un
MEN2b feohromocitomas var bt gan klniski snaudoas, gan ar
izpausties ar [oti stiprm galvasspm, nemieru, epizodisku vai
ilgstou hipertensiju.
E p i t l i j [ e r m e n u h i p e r p l z i j a MEN2a
pacientiem var izpausties [oti dadi. Daudzi pacienti ir asim-
ptomtiski, un epitlij[ermenu bojjums tiek konstatts, nosakot
paaugstintu kalcija lmeni asins. Tireodektomijas laik sakar ar
medulru vairogdziedzera karcinomu un normlu kalcija lmeni
asins nereti var konstatt vienu vai vairkus palielintus
epitlij[ermenus. Visbiekais simptoms saistb ar kalcija
homeostzi MEN2a pacientiem ir simpto-mtiski vai bezsimptomu
nierakmepi.
ME N 2 b n e e n d o k r n s i z p a u s m e s ir saisttas ar
nervu un musku[u skeleta sistmas izmaipm. MEN2b pacientiem ir
raksturgs gar, tievs marfanods [ermepa habituss, saldzinot ar
MENl un MEN2a pacientiem. Var novrot multiplas mutes g[otdas,
mles, lpu neiromas. Pacientiem var attstties difza
ganglioneiromatoze, biei ir aizcietjumi, raksturgas skeleta
anomlijas.
552
553
V BR S N I E R U SL I M BAS u IRURIJA
Diagnostika.
Sakar ar to, ka medulra vairogdziedzera karcinoma
sastopama praktiski visiem MEN2a un MEN2b pacientiem,
kalcitonna noteikana ir viena no galvenajm diagnostikas
metodm. Provokcijas testi ar kalcija glukontu un pentagastrnu
un radioimunologiska plazmas kalcitonna noteikana ir [oti jutgas
skrninga metodes, lai konstattu klniski snaudou medulru
vairogdziedzera karcinomu. Nozmga ir ar kalcitonna
monitorana pcopercijas period.
MEN2a un MEN2b feohromocitomas diagnozi apstiprina,
nosakot adrenalna, noradrenalna un vanilmande[skbes lmeni 24
stundu urn. Virsnieru rajoniem btu indicjama ar DT
izmeklana. MEN2a un MEN2b pacientiem pirms ti-reodektomijas
obligti jizsldz feohromocitoma, it pai, ja t klniski vl nav
pamanta, ja pacientiem ar medulru vairogdziedzera karcinomu
apstiprina ar feohromocitomas diagnozi, tad nepiecieams veikt
adrenalektomiju 1-2 ned[as pc tireodektomijas.
Hiperparatireodisma diagnoze balsts uz paaugstintu kalcija
un epitlij[ermenu hormonu lmeni.
Modernas gnu noteikanas metodes [auj konstatt MEN vl
pirms klniskm izpausmm. Pacientiem, kam konstattas gnu
mutcijas, tiek ieteiktas profilaktiskas tireodektomijas.
irurgisk rstana.
Medulras vairogdziedzera karcinomas rstana ir totla
tireodektomija. Obligta ir blakus esoo regionlo limfmezglu
ekstirpcija. Pcopercijas period, ja nepiecieams, jveic
stimulcija ar kalciju un pentagastrnu un jnosaka kalcitonna
lmenis asins.
Pacientiem ar abpusju feohromocitomu jveic abpusja
adrenalektomija. At[irgs ir viedoklis par taktiku, ja palielinta ir
tikai vienas puses virsniere. Dai [irurgi iesaka emprisku abpusju
adrenalektomiju, citi - skarts puses adrenalektomiju un
novroanas taktiku. Ptjumos konstatts, ka pusei pacientu pc
vienpusjas adrenalektomijas 10 gadu laik attsts
feohromocitoma otraj pus.
MEN2a pacientiem epitlij[ermenu hiperplzijas gadjum
skarti visi cetri epitlij[ermeni. Dai [irurgi pielieto subtotiu (3 un
1/2) paratireodektomiju, dai - totlu para-tireodektomiju ar
epitlij[ermenu audu implantciju apakdelm. Ja pacientiem,
kuriem veic tireodektomiju sakar ar medulru vairogdziedzera
karcinomu, ir normls kalcija lmenis asins un epitlij[ermeni
vizuli ir normla lieluma un neizmainti, tie ir jatstj sav viet.
Prognoze.
MEN2b pacientiem medulra vairogdziedzera karcinoma ir
agresva, un pacienti var nomirt jauni. Medulra vairogdziedzera
karcinoma MEN2a pacientiem parasti ir lni augoa - progres
lnk. Medulra vairogdziedzera karcinoma ir relatvi rezistenta pret
staru terapiju. rstana ar dadiem kmijprepartiem dod tikai
da[ju efektu. Tas ir skaidrs, ka gimene ar hereditru medulru
vairogdziedzera karcinomu ir pastiprinti jizmekl, jo agrna
diagnoze un agrna tireodektomija ir iz[iroa vairkumam
pacientu.
5. MacGillivray D.C. et ai. Confluence of the right adrenal vein with the acce-
sory right hepatic veins: a potentiel hazard in laparoscopic right adrenalectomy
// Surg Endosc, 1996;10: 1095-1096.
6. Marx S. Multiple endocrine neoplasia type 1 / Ed. by Vogelstein B. [et ai.]. -
United States of America: The McGraw-Hi!l Companies, 1998. - P.489-506.
7. Orth D.N. Cushing^s svndrome // N.Engl.J.Med., 1995; 332:791.
8. Oxford Textbook of Surgery, CD-ROM / [edited by] Peter J. Morris and
Ronald A. Malt. - Version 1.0, 1995. - Oxford University Press and AND Elec-
tronic Publishing B.V.
9. Principles of Surgery / Ed. by Seymour I. Schvvartz et ai. - 7th ed. - Nevv
York: The McGravv-HilI Comp., 1999. - P.1630-1659.
10. Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice / Ed.
by D.C.Sabiston, Jr. - 16th ed. - Philadelphia: VV.B.Saunders, 2000.- P.626-
654.
Literatra:
1. Essentials of Surgery - scientific principles and practice / editor-in-chief La-
zar J.Greenfield; associate editors, Michael VV.Mulholland [et ai.]. - Philadelp-
hia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. - P.426-432.
2. Femandez-Cruz et ai. Technical aspects of adrenalectomy via operative la-
paroscopy // Surg Endosc, 1994; 8: 1348-1351.
3. Gagner M. Laparoscopic Adrenalectomy // Surg Clinics N Amer, 1996; 76:
523-537.
4. Gagner M et ai. Early experience with laparoscopic approach for adrenalec-
tomy//Surgery, 1993; 114(6): 1120-1125.
70 3I36
553
554
KIRURIJA u UROLOI J A
4. UROLOIJA
V. Lietuvietis
NIERES
Anatomija.
Niere (ren) ir pra orgns, kur rodas urns. Nieres atrodas
frontl plakn. Tm iz[ir divas virsmas: priekjo (facies anterior)
un mugurjo (facies posterior), un divas malas: late-rlo (margo
lateralis) un medilo (margo medialis). Uz me-dils malas ir nieres
vrti (hilus renis), pa kuriem ieiet nieres artrija (a. renalis) un nervi,
bet iziet urnvads (urether), nieres vna (v. renalis) un limfvadi.
Nieres vrti priet uz nieres dobumu (sinus renalis).
Griezum nierei iz[ir garozu (cortex renis) un serdi (medulla
renis). Serdi veido 12-15 nieres piramdas (pvramides renales), kas
ar pamatnm vrstas pret garozas pusi, bet ar galotnm uz dobuma
pusi. Saplstot piramdu galotnm, veidojas nieres krpipas (papilla
renalis), pa kuru atvertm (foramina papillaria) izdals urns. Katru
nieres krpipu aptver maz piltuvte; tm saplstot, veidojas 2-3
liels piltuvtes (calyces major) un tlk nieres b[odipa (pelvis
renalis), kas priet urnvad.
Nieres funkcionl vienba ir nefrons, ko veido nieres
asinsvadu kamolip (glomerulus) un kanlipi. Asinsvadu kamolipu
veido pievadoais asinsvads (vas afferens) un aizvadoais
asinsvads (vas efferens). Kamolipu ietver kapsula (capsu-la
glomeruli, syn. Bovvmen) ar divm lapipm. No kapsulas atiet
primrais izloctais kanlip (tubulus renalis contortus primi ordinis),
kas atrodas nieres garoz. Tlk tas turpins k Henles cilpa (ansa
nephroni), ieiet nieres piramd un t priet sekundraj izloctaj
kanalt (tubulus renalis contortus secundi ordinis). Distlie kanli
ieplst savcjkanlos (tubulus colli-gens), kas savukrt ieplst
nieres krpips.
Nieri no rpuses klj trs n i e r e s a p v a l k i :
1) saistaudu kapsula (capsula fibrosa) izklj ar nieres sinusu;
2) taukaudu kapsula (capsula adiposa) labk attstta mu-
gurpus, pasarg nieri no satricinjumiem un atdzianas, k ar
fiks nieri (ja tauku slnis strauji samazins, niere var nosldt);
3) nieres fascija (fascia renalis) ar divm lapipm: priek
sjo (lamina prerenalis) un mugurjo (lamina retrorenalis).
Virs nieres un laterli abas lapipas savienojas. Medili mugu-
rj lapipa pieiet pie mugurkaula, bet priekj savienojas ar
pretjs puses lapipu. Zem nieres lapipas nesavienojas un,
ejot uz leju, priet retroperitonelajos audos.
Attiecb pret vderplvi niere atrodas retroperitoneli.
Nieru topogrfija.
Nieres atrodas mezogastrij, jostas apvid. Lab niere
lokalizjas no 12. kru ldz 3. jostas skriemelim, nieres vrti ir 2.
jostas skrieme[a lmen. Kreis niere atrodas no 11. kru ldz 2.
jostas skriemelim, nieres vrti atrodas 1. jostas skrie-
me[a lmen. Laterli nieres aizsarg 11. - 12. riba un vdera sienas
muskulatra, dorsli - muguras muskulatra. Topogrfiskais
novietojums atspogu[o dzvbai svarg orgna dabisko aizsardzbu.
Nieru anatomisk novietojuma saistba ar vdera dobuma orgniem
nieru kolikas gadjum var bt par cloni tdiem simptomiem k
slikta da, vemana, ileuss.
Urnrades sistma sastv no 2 funkcionli at[irgm da[m:
1) nieru parenhmas, kas pilda sekretoro funkciju;
2) urnizvadce[iem, kurus veido nieru piltuvtes, b[odi
pas, urnvadi, urnpslis, urnizvadkanls (urethra). Tie pilda
urna uzkranas un izvadanas funkcijas.
Robeu starp m divm funkcionli at[irgajm da[m sauc
par pielorenlo zonu; t ietver nieres medulro da[u, savcjkanlus
un liels piltuvtes (calyces major). Morfologiski un funkcionli
zona ir [oti nozmga, jo eit skas daudzas nieru slimbas, t ir
robea starp urnce[u infekcijas he-matogno un kanalikulri
ascendjoo ce[u. aj zon attsts nierakmepu slimba,
urogenitl tuberkuloze u.c.
A s i n s a p g d e : a. renalis; venozs asinis pa v. renalis
tiek novadtas uz v. cava inferior. Limfa attek uz nodi lymp~ hatici
lumbales.
I n e r v c i j a : plexus renalis, plexus coeliacus.
Nieru funkcijas. Nieres veido urnu. Filtrcijas, reab-sorbcijas,
sekrcijas un ekskrcijas procesiem ir sekojoas funkcijas:
1) izvadfunkcija - izvada slpek[a vielmaipas gala produktus (t.sk.
urnvielu, kreatinnu, urnskbi);
2) organisma homeostzes nodroinana:
a) osmoregulcija - ietver plazmas un audu [idruma
osmotiski aktvo vielu koncentrciju un plazmas un audu [idruma
tilpuma attiecbas;
b) elektroltu, skbju un bzu ldzsvara nodroinana.
Piedals olbaltumvielu, og[hidrtu un lipdu vielmaip.
Nierm ir ar inkretor funkcija - ts produc biologiski aktvas
vielas (eritropoetnu, rennu, vitamna D3 metabol-tus,
prostaglandnus u.c).
Fiziologija. Lai izprastu patologisko fiziologiju, sum
jprskata fiziologiskie procesi un nieru funkcijas.
Katr nier vidji ir 1,2 ldz 1,3 miljoni nefronu. 24 stundu laik
caur nierm izplst pavisam 1750 I asipu, kas ir ap 20% no sirds
mintes tilpuma. 1 mint niers veidojas 125 ml pirmurna jeb
diennakt - 180 I. Lielk da[a - 98 % -reabsorbjas tubulraj
sistm un savcjkanlipos, sekundr urna daudzums mint ir
apmram 1 ml. Udens reab-sorbciju regul antidiurtiskais hormons
(ADH). Tdjdi ek-stracelulrais [idrums dienakts laik tiek filtrts
14 reizes, un t daudzums, pH, elektroltu koncentrcija,
osmolaritte tiek uzturta konstanta, normli svrstbas ir 2%
robes. ds apasipoanas apjoms nepiecieams, lai uzturtu
pastvgu glomerulrs filtrcijas trumu (CF). Ar o mehnis-
mu no organisma tiek izvadti slpek[a vielmaipas produkti un citi
metabolisma gala produkti. GF parda summro visu
funkcionjoo nefronu filtrcijas spju. Ja slimbas rezultt nefroni
iet boj, novro samazintu GF. Nefronu summro funkcionlo
stvokli var mrt, izmantojot klrensa metodi.
Par renlo klrensu sauc plazmas tilpumu (ml), kas tiek pilngi
attrts no kdas vielas vienas mintes laik. Lai to apr[intu, ir
jzin vielas koncentrcija plazm un urn, k ar mint product
urna daudzums. Renl klrensa apr[inanai izmanto sekojoas
vielas: inulnu, radioizotopus (99mjcDTPA, -CrEDTA), endogno
kreatinnu.
Kreatinna klrensa apr[inanai izmanto formulu:
Kreotinna koncentrcija urn (mg/dl)
Kreatinna klrenss (ml/s) = ---------------------------------------- x urna tilpums (ml)
Kreatinna koncentrcija serum (mg/dl)
554
555
UROLOI J A u KIRURIJA
Spiediens niers, nieru bjodips un urnvados.
Filtrcija ir pasvs process. To nosaka spiediena diference
s[idrumos dads nieres morfologiskajs da[s. Ja arterilais
spiediens nieres artrij ir 110 mm Hg st., tad spiediens afe-rentajs
arteriols ir 70 mm Hg st., glomerulr aparta asinsvadu kamolt ir
45-52 mm Hg st., savukrt hidrostatis-kais spiediens Boumena
kapsul ir 8-15 mm Hg st. un plazmas osmotiskais spiediens 18-26
mm Hg st. Ldz ar to efektvais filtrcijas spiediens ir 20-30 mm
Hg st. Nieres b[odip spiediens samazins ldz 8-12 mm Hg st. No
ejienes urns tiek novadts uz urnpsli ar urnvadu gluds musku-
latras peristaltikas vi[pu paldzbu. Maksimlais spiediens urnvad
peristaltikas vi[pa laik sasniedz 20 mm Hg st.
No ejienes redzams, ka arteril spiediena samazinans,
k ar obstruktvi procesi urnizvadce[os, kas paaugstina spiedienu
distlajos kanlos, iespaido urna veidoanos un samazina
izdalt urna daudzumu.
URNPUSLIS
Anatomija.
Urnpslis ir ekstraperitonels, dobs orgns, kuru da[ji sedz
vderplve. Urnps[a normls tilpums ir 300-400 ml. Tuks
urnpslis novietojas aiz simfzes. Pilns urnpslis ir perkutjams virs
simfzes, pie tam, jo vairk piepildts, jo kra-nilk tiek atbdta
vderplves kroka. Tpc urna aiztures gadjum, kad ir maksimli
prpildts urnpslis, to var punktt, neievainojot vderplvi.
Urnps[a s i e n i p u v e i d o :
1) g[otda, kas tuk urnpsl veido daudz kroku;
2) zemg[otda (ts nav trijstra apvid);
3) musku[u slnis - urnps[a muskuli (m. detrusor) veido glud
muskulatra 3 krts. Tas ir nepiecieams, lai urnpslis vartu
izpildt gan urna uzkranas, gan urna izvadanas funkciju -
respektvi, sarauties iztukoans laik;
4) adventicilais apvalks.
Urnpsl ir 3 a t v e r e s -2 urnvadu (ureter) atvertes un
urnizvadkanla (urethra) iekj atvere. Trijstr starp m 3
atverm (trigonum vesicae urinariae) g[otda ar musku[kr-tu ir ciei
saisttas un krokas neveido.
Urnpsja kakla un sfinkteru muskuju sistma. Urnps[a
muskulis (m. detrusor) sastv no 3 slpiem, kuri priet ar uz
urnps[a kaklu. rjais slnis iet spirlveidgi gar proksimlo
urnizvadkanlu uz urogenitlo diafragmu un tad atpaka[ uz
urnps[a kaklu. Vidjais slnis beidzas urnps[a kakl -
koncentrisku musku[u [iedru plat, kas cirkulri appem urnps[a
kaklu. Iekjais musku[u slnis iet gar proksimlo urnizvadkanlu
gareniski un beidzas pie colliculus seminalis. ie gluds
muskulatras slpi veido urnizvadkanla iekjo sfinkteru (sfincter
urethrae internum).
rjais sfinkters (sfincter urethrae extemum) sastv no
s[rssvtrotajm musku[s[iedrm un ts savukrt no 2 da[m.
Pirm da[a aptver urnizvadkanlu k gredzenveida muskulis
uretras membranozaj da[, kamr otra puse sastv no [iedrm,
kam vertikli gredzenveida [iedrm ir [oti smalkas saites ar rj
slpa gludo muskuli.
Abi musku[i piedals priekdziedzera kapsulas veidoan.
Priekdziedzeris tdjdi ir novietots starp rjm spirliska-jm
musku[a [iedrm un iekjm gareniskajm [iedrm.
Urogenital robea. Urnizvadkanla da[u starp iekjo un
rjo sfinkteru jeb urnizvadkanla priekdziedzera da[u (pars
prostatica urethrae) sauc par urogenitlo robeu. Ldzgi
pielorenlai robeai, urogenitlajai robeai ir nozme urnps[a,
priekdziedzera un vrieu dzimumsistmas slimbu gadjumos.
Vrieu dzimumorgni un urnpslis atveras kopg kanl jeb
urnizvadkanla priekdziedzera da[. cie anatomisk un
funkcionl saikne izskaidro saistbu starp urnizvadsistmas un
dzimumsistmas slimbm vrieiem.
Fiziologija.
U r n p s [ a i z t u k o a n s . Urnpslis k urna
rezervurs darbojas gandrz bez intravezikl spiediena izmaipm,
ldz ir sasniegts noteikts tilpums. Maksimlais ir tas tilpums, kuru
sasniedzot, indivds ir spiests izdart mikciju. Mikcijas laik
intraveziklais spiediens sasniedz 70-120 cm H20 staba. Urnps[a
ietilpba individuli var ievrojami at[irties.
P s [ a f u n k c i j a s - urna uzkranas un iztukoanas -
organisms kontrol ar refleksa loka mehnismu, kur iet caur
muguras smadzepu sakrlajiem segmentiem. Kad sasniegts
maksimlais urnps[a tilpums, impulsi no barore-ceptoriem tiek
nostti uz muguras smadzenm, un skas iztukoans reflekss.
Spontni tiek nomkta centrl kavana, atslbins iegurpa
diafragma un rjais urnizvadkanla sfinkters, nolaias urogenital
diafragma. Skas m. detrusor kontrakcija no trigonum vesicae
urinariae, sldzas urnvadu atvertes, atveras urnps[a iekjais
sfinkters. Tlk saraujas prj urnps[a da[a. Mikcija skas, kad
intraveziklais spiediens sasniedz 30-40 cm H20 staba. Gribas
kontrol urna strkla var tikt prtraukta ar rj sfinktera paldzbu.
Kad urnpslis ir iztukojies, sfinkteri aizveras un m. detrusor atsl-
bins. Intravezikl spiediena paaugstinanos da[ji ietekm ar
intraabdominlais spiediens. Urnpsli kontrol stimuljoie un
kavjoie refleksi no galvas smadzepu stumbra. Impulsi no ejienes
iet uz mikcijas centru, kur atrodas muguras smadzepu sakrlaj
da[ (S2, S4) un kontrol iztukoans refleksu caur nn. pelvici
holnergiskajm [iedrm. Simptisks [iedras regul urnps[a
rezistenci. Adrenergisks [iedras nk no muguras smadzepu
torakolumbls da[as caur plexus hypogastricus.
VRIEA DZIMUMORGNI
Iz[ir iekjos un rjos vriea dzimumorgnus. Pie iekjiem
dzimumorgniem pieder: 1) sklinieki, 2) sklinieka piedk[i, 3)
sklas vadi, 4) sklas psli, 5) sklas izsviedj-vadi, 6)
priekdziedzeris, 7) spolipa dziedzeri; pie rjiem: 1)
dzimumloceklis un 2) sklinieku maisip.
Vriea iekjie dzimumorgni.
Sklinieks (testis jeb orchis) ir pra dzimumdziedzeris. Tam ir
ovla forma, novietots sagitl plakn. Sklinieka garums ir 4-4,5
cm, platums 2,5-3,5 cm, biezums 2-3 cm, svars 20-30 g. Sklinieks
sastv no:
1) saistaudu stromas ar pam intersticilm nm (Leidiga
snas, Sertoli nas),
2) asinsvadiem,
3) parenhmas.
Saistaudi visapkrt skliniekam izveido blvu [iedraino
apvalku (tunica alhuginea). Pie mugurjs malas saistaudi
sabiezins, iespieas skliniek un veido nepilnu starpsienu -
sklinieka videni (mediastinum testis). No ts radil virzien atiet
saistaudu starpsienipas (septula testis), sadalot sklinieku 200-300
daivips (lobuli testis). Starpsienipas atrodas asinsvadi, limfvadi,
nervi, un tajs ir skas atvertes, pa kurm daivipas savienojas sav
starp. Sklinieka daivip ir parenhma: 1-2 izloctie sklas kanli
(tubuli seminiferi contor-ti), kuros notiek spermatogenze (Sertoli
sns). Starp kanl-iem atrodas Leidiga nas, kuras izstrd
dzimumhormonus. Izloctie sklas kanli daivipu galotn priet
taisnajos sklas kanlos (tubuli seminiferi rectf), kas izveido
sklinieku tklojumu (rete testis), no kura tlk atiet 12-18 sklinieka
izvadipi (ductuli efferentes testis), kas veido sklinieka piedk[a
galvipu.
F u n k c i j a . Sklinieka Sertoli ns veidojas un nobriest
vri[s dzimumnas - spermatozodi. Spermatogenze
555
556
notiek izlocto sklas kanlipu dobum, skot ar puberttes
iestanos.
Spermatozods ir 50 mkm gar, tam iz[ir galvipu, kaklipu un
astti. Galvipa sastv no kodola un akrosomas. Kaklip atrodas
mitohondriji, kas ir galvenie energijas raotji. Astte nodroina
spermatozodu kustgumu.
Orgasma laik spermatozodi tiek izvadti urnizvadkan-l, kur
ejakultam pievienojas sklas pslu, priekdziedzera un Kupera
dziedzeru sekrts. Sklas pslu sekrt ir frukto-ze, kas kalpo k
galvenais energijas avots.
Normlai spermatogenzei ir nepiecieama relatva hi-
potermija, td[ kriptorhisma gadjum izloctos sklas kan-los
spermatogenze ir novjinta, turpretim hormonl funkcija var pat
pastiprinties, palielinot malignizcijas iespju skliniekos.
Leidiga nas produc vri[os dzimumhormonus - an-
drognus (dehidroepiandrosterons, androstendions, testo-sterons).
Sklinieka hormonlo funkciju regul atgriezenisks saites
mehnisms starp hipotalamu, hipofzi un skliniekiem. Hipofzes
izstrdtais luteinizjoais hormons (LH) stimul testosterona
produkciju skliniekos. Testosterons atbild par dzimumorgnu
auganu un attstbu puberttes period un seksulo funkciju.
Neliel daudzum testosteronu izstrd ar virsnieres. Hipofz tiek
products ar folikulostimuljoais hormons (FSH), kas stimul
spermatogenzi. LH un FSH izdali regul gonadotropais
atbrvotjhormons (angl. CnRH -gonadotrophic releasing hormon),
ko izstrd hipotalams.
Sklinieka piedklis (epididymis) atrodas pie sklinieka
mugurjs malas un tam iz[ir: 1) galvipu, 2) [ermeni, 3) asti.
Piedk[a galvipu veidojoie sklinieka izvadipi atveras piedk[a
izvad (duetus epididimydis)f kas ir 5-6 m gar un izlocts, un tlk
turpins k sklas vads (duetus deferens).
F u n k c i j a . Sklinieka piedkl beidzas spermatozodu
bio[misk un funkcionl nobrieana, un tas vienlaicgi ir ar
spermatozodu kolektors.
Skliniekam un sklinieka piedklim ir pieci apvalki, kas
veidojas embriogenzes laik, skliniekam nosldot no vdera
dobuma caur cirkpa kanlu sklinieka maisip, un vl divi apvalki,
kas ir sklas maisipa sienas elementi.
Tunica vaginalis testis - atrodas vistuvk skliniekam, ir
vderplves da[a un veido sklinieka serozo apvalku. Tai ir divas
lapipas (lamina visceralis un lamina parietalis), starp kurm veidojas
serozais dobums (cavum vaginale). Tlt pc sklinieka
nosldanas sklinieka maisip serozais dobums vl ir savienots ar
vderplves dobumu, vlk tas nosldzas.
Fascia spermotica interna - iekj sklas fascija ir fascia
transversalis derivts.
M. cremaster - sklinieka cljmuskulis cirkulru [iedru veid
appem sklinieku. To veido m. obligus internus abdo-minis un m.
transversus abdominis s[iedras.
Fascia cremasterica - appem sklinieka cljmuskuli no
rpuses.
Fascia spermatica externa - rj sklas fascija, atbilst fascia
abdominalis superficialis.
Tunica dartos - sklas maisipa musku[otais apvalks.
Cutis - sklas maisipa da.
A p a s i p o a n a . Sklinieku un sklinieka piedkli apasipo
a. testicularis (a. abdominalis zars), a. duetus defe-rentis (a.
umbilicalis zars), a. cremasterica (a. epigastrica infe-r/orzars).
Venozs asinis atpst caur plexus pampiniformis, no kura veidojas
v. testicularis (labaj pus ieplst v. cava inferi-or, bet kreisaj - v.
renalis sinistra). Limfa tiek novadta uz iegurpa un paraaortlajiem
limfmezgliem.
I n e r v c i j a . Plexus pampiniformis.
Sklas vads (duetus deferens) ir cauru[veida orgns, -50 cm
gar ar [rsgriezuma diametru 3 mm un dobuma diametru 0,3 mm.
Tas skas sklinieka piedk[a astes rajon k
duetus epididymis un savienojas ar seklas psla izvadu, veidojot
sklas izsviedjvadu (duetus ejaculatorius). Sklas vadam iz[ir
vairkas da[as:
Sklinieka da[a (pars testicularis) - no sklinieka apakjam
ldz augjam galam.
Sklas saites da[a (pars funikularis) - no sklinieka augj
gala ldz cirkpa kanlam.
Cirkpa da[a (pars inguinalis) - atrodas cirkpa kanl.
Iegurpa da[a (pars pelvina) - mazaj iegurn iet starp taisno
zarnu un urnps[a mugurjo virsmu, [rso urnva-du, sasniedz
urnpsli un savienojas ar sklas psla izvadu, veidojot duetus
ejakulatorius, kas ir 2 -2,5 cm gar, iet cauri priekdziedzerim un
atveras urnizvadkanl.
Sklas vada sienipu veido g[otda, spcgi attstts musku[u
slnis un adventicilais apvalks, ko veido saistaudi.
A p a s i p o a n a . A. duetus deferentis. Venozs asinis
atplst uz plexus pampiniformis. Limfa tiek novadta uz iegurpa
limfmezgliem.
I n e r v c i j a . Plexus deferentialis.
F u n k c i j a . Ejakulta izvadana, ko nodroina sklas vada
musku[u slnis un regul autonom nervu sistma.
Sklas saite (funiculus spermaticus). To veido sklas vads
kop ar sklinieka apvalkiem, asinsvadiem un nerviem. Skas no
sklinieka augj gala, iet cauri cirkpa kanlam, un kanla dzi[
atvere ir robea, aiz kuras katrs komponents iet savu gaitu. Sklas
vads iegurn ir ekstraperitonels orgns. Visus sklas saites
veidojumus appem sklinieka apvalki, izpemot tunica vaginalis
testis.
F u n k c i j a . Ar m. cremaster kontrakciju paldzbu sk-
liniekos tiek uzturta spermatogenzei optimlk temperatra, k
ar seksul uzbudinjuma laik nodrointa ejakulta izsvieana
urnizvadkanl.
Sklas psltis (vesicula seminalis) ir pra papildu dzi-
mumdziedzeris, kam ir izloctas caurultes veids. Tas ir 5 cm gar,
iztaisnot veid 10-12 cm gar. Sklas psli piegu[ urnps[a
mugurpusei un uz leju priet izvad, kas, saplstot ar duetus
deferens, veido sklas izsviedjvadu (duetus ejaculatorius).
A p a s i p o a n a . Sklas pslus apasipo taisns zarnas
un urnps[a artriju zari. Venozs asinis atplst caur urnps[a
venozo pinumu. Limfa attek uz iegurpa limfmezgliem.
I n e r v c i j a . Plexus hypogastricus inferior.
F u n k c i j a . Izstrd sekrtu, kas satur fruktozi un ietilpst
ejakulta sastv.
Priekdziedzeris (prostata) ir blvs nepra orgns, kas atrodas
mazaj iegurn aiz simfzes. T virsotne ir vrsta pret starpeni, bet
pamatne piegu[ urnpslim. Aizmugur atrodas taisn zarna, td[ to
var izpalpt per rectum. Dziedzerim cauri iet urnizvadkanl
skuma da[a. Priekdziedzerim izdala priekjo (facies anterior),
mugurjo (facies posterior) un apakji laterlo (facies
inferolateralis) virsmu. Priekdziedzerim ir trs daivas: 1) lab (lobus
dexter), kreis (lobus sinister) un vidj daiva jeb saaurinjums
(isthmus prostatae).
Maknls (McNeal) morfologiski priekdziedzerim izdalja
vairkas zonas:
1) perifr zona,
2) centrl zona,
3) preprostatisk sldzjmusku[a segments ar prejas zonas
elementiem,
4) prejas zona,
5) priekj fibromuskulr stroma.
Centrl zona atrodas ap proksimlo urnizvadkanl
priekdziedzera da[u, un caur to iet sklas izsviedjvadi. Perifr
zona ir priekdziedzera audi, kas appem distlo urnizvadkanl
priekdziedzera da[u. Urnizvadkanl proksimlo segmentu (no
urnps[a kaklipa lmepa ldz colliculus seminalis)
556
557
UROLOI J A u
KIRURIJA
sauc par preprostatisko uretrlo segmentu, kur periuretrlie
dziedzeri vairk ldzins perifrs zonas nek centrls zonas
audiem. Prejas zonai ir svarga klniska nozme, jo taj reti attsts
[aundabgi jaunveidojumi, bet biei vrojama labdabga
priekdziedzera hiperplzija.
Maknls priekdziedzera funkcionli neaktvos audus nosauca
par priekjo fibromuskulro stromu, kas veido ar priekdziedzera
kapsulu, un t proksimli saplst ar m. det-rusor s[iedrm, bet
distli ar sldzjmusku[a [iedrm.
Dziedzera karkasu veido glud muskulatra un saistaudi, kuros
atrodas ski dziedzeri, kuru izvadi apvienojoties atveras
urnizvadkanl. Dziedzeraudi prsvar lokalizjas perifrij, bet
musku[audi - centrli gar urnizvadkanlu. Priekdziedzera musku[i
kop ar urnps[a musku[iem veido urnps[a sldzjmusku[us (m.
sphincter vesicae). No rpuses orgnu appem blvs saistaudu
slnis, veidojot it k kapsulu.
A p a s i p o a n a . Priekdziedzeri apasipo artriju zari no
urnps[a un taisns zarnas asinsvadiem. Venozs asinis attek uz
urnps[a venozo pinumu. Limfa tiek novadta uz iegurpa
limfvadiem.
I n e r v c i j a . Plexus prostaticus.
F u n k c i j a . Priekdziedzeris izdala blganu, vji srmainu
sekrtu, kas pievienojas ejakultam un veicina spermatozodu
kustgumu. Priekdziedzera funkciju regul an-drogni -
dehidroepiandrosterons un androstendions. Ar pats dziedzeris spj
izstrdt specifiskus enzmus, galvenokrt skbo fosfotzi un
prostatas specifisko antignu. Priekdziedzer izdaltajai perifrajai
un centrlajai zonai ir btiska nozme gan fiziologij, gan [irurgij, jo
labdabga dziedzera palielinans galvenokrt notiek periuretrlaj
(centrlaj) zon, bet maligni procesi biek lokalizjas perifrij.
Spolipa dziedzeris (glandula bulbouretralis, sin. Covvperi) ir
sks pra dziedzeris, kas atrodas starpenes muskulatr aiz
urnizvadkanl membranozs da[as. T izvads ir ~4 mm gar un
atveras urnizvadkanl sk[veida [ermepa (corpus spongiosum)
da[as skum.
F u n k c i j a . Dziedzera izstrdtais sekrts ietilpst ejakulta
sastv.
Vriea rjie dzimumorgni.
Dzimumloceklim (penis) ir cilindriska forma, un to veido trs
briedum[ermepi. Divi no tiem ir kavernozie [ermepi (corpora
cavernosa), kas veido orgna pamatu, treais - sk[veida [ermenis
(corpus spongiosum) - atrodas zem briedum-[ermepiem, un tam
cauri vis garum iet urnizvadkanls.
Dzimumloceklim iz[ir:
- mugurjo da[u - sakni (radix penis),
- vidjo da[u - [ermeni (corpus penis),
- priekjo da[u - galvipu (glons penis). Kavernozajiem
[ermepiem ir cilindriska forma. Saknes
apvid tie attlins viens no otra un saaug ar kaunuma kaula (os
pubis) un sas kaula (os ischii) periostu. Augj virsm abi
kavernozie [ermepi saaug, veidojot rievu, kur iegu[ asinsvadi un
nervi. Apakj virsm ir dzi[ka rieva, kur iegu[ sk[veida
[ermenis. Sk[veida [ermenis skas simfzes apakj virsm ar
paresninjumu - dzimumlocek[a spolu (bulbus penis), bet beidzas
ar zvanveida formas galvipu (glons penis). Galvipas galotn ir
urnizvadkanl rj atvere (ostium ure-thrae externum). Galvipas
malas ir ieapa[as un veido galvipas vainagu (corona glandis). aj
apvid veidojas das kroka -priekdipa (preputium). Starp
priekdipu un dzimumlocek[a galvipu veidojas telpa, kur uzkrjas
tauku dziedzeru izdaltais sekrts (smegma).
Kavernozajam [ermenim ir poraina uzbve. T sienas veido
blvs 2 mm biezs saistaudu apvalks (tunica albuginea). Starp abiem
[ermepiem veidojas dzimumlocek[a starpsiena, kur ir daudz
spraugu, td[ asinis var priet no viena brie-
dum[ermepa otr. No saistaudu apvalka uz ieku atiet trabe-kulas,
kas norobeo nelielas spraugas - kavernas. Trabekuls esoie
asinsvadi atveras tiei kavernozajs telps, tpc kavernas var tri
uzpildties erekcijas laik. No kavernm asinis ieplst vns.
Sk[veida [ermepa uzbve ir ldzga.
Visus trs briedum[ermepus appem fascia penis. No rpuses
dzimumlocekli klj da.
A s i n s a p g d e . Dzimumlocekli apasipo a. pudenda
interna zari: o. profunda penis, a. dorsalis penis, a. bulbi penis un
aa. scrotales anteriores et posteriores. Venozs asinis attek pa tda
paa nosaukuma vnm un ieplst v. iliaca interna. Limfa tiek
novadta uz cirkpa dzi[ajiem un virspusjiem limfvadiem.
I n e r v c i j a . N. dorsalis penis, nn. cavernosi penis.
F u n k c i j a . Dzimumlocek[a seksulo funkciju veic erekcija
un ejakulcija, kas kop ar libido (dzimumtieksmi) nodroina
potenci.
E r e k c i j u nodroina normls gonadotropnu un testosterona
lmenis, morfologiski neizmainti kavernozie [ermepi ar netrauctu
asinsapgadi un inervaciju. Erekcija ir atbildes reakcija taktiliem un
psihiskiem (oas, dzirdes, redzes, atmipas, fantzijas)
kairinjumiem. o stimulu ietekm informcija no hipotalama tiek
novadta erekcijas centram. Sensors sajtas no rjiem
dzimumorgniem uz sakrlo erekcijas centru muguras smadzens
tiek prvadtas ar n. dorsalis penis un pudendlo nervu starpniecbu.
Abi erekcijas centri darbojas sinergiski. Erekciju regul perifr
nervu sistma, kuras ietekm notiek vazodilatcija un pastiprins
asinsrite erektilajos audos - kavemozajos [ermepos un spongio-zaj
[ermen. Kavernozo [ermepu trabekulrs sistmas gludajai
muskulatrai atslbstot, rodas artriju pilnasinba -tumescence. o
mehnismu var trauct traumatisks kavernozo [ermepu bojjums.
70-80% erekcijas traucjumu (erektilas disfunkcijas) pamat ir
morfologiskas izmaipas. Psihiskas problmas biek ir sekundras.
E j a k u I c i j u regul simptisk nervu sistma, rezultt
rodas peristaltiski kontrakcijas vi[pi tubulraj sistm -sklinieka
piedkl, sklvados, sklas izsviedjvados - un priekdziedzera un
sklas pslu kontrakcija, kas nodroina sklas noplanu.
Ejakulcijai iedala 3 fzes:
1) ejakults uzkrjas mugurj uretr - emisija;
2) urnizvadkanl iekjais sfinkters reflektori sldzas, lai
novrstu retrogrdu ejakulta atplanu uz urnpsli;
3) ejakults tiek izsviests no uretras - ejakulcija.
Normls ejakulta tilpums ir 1,5 -5 ml, 1 ml satur 40 -250
milj. spermatozodu. Tam ir srmaina reakcija, un tas satur dadus
fermentus, kas nepiecieami, lai notiktu apaug[oana.
Sklinieka maisip (scrotum) ir das un musku[u maisip,
kur atrodas sklinieks, sklinieka piedklis un sklvada skuma
da[a. Sklinieka maisipa da ir plna, pigmentta, ar sku
krokojumu. Zem das atrodas 1 -2 mm biezs musku[ots apvalks
(tunica dartos).
A p a s i p o a n a . Aa. scrotales anteriores et posteriores.
Venozs asinis atplst uz v. epigastrica inferior, v. saphena magna,
w. pudendae externae. Limfa tiek novadta uz cirkpa virspusjiem
limfmezgliem.
I n e r v c i j a . N. genitofemoralis, n. cutaneus femoris
posterior, nn. perineales.
F u n k c i j a . Sklinieka maisipa svargk funkcija ir
nodroint optimlu temperatru spermatogenzei skliniekos.
URNIZVADCE|I
Urnvadi (ureteres) ir 30-35 cm gari gluds muskulatras dobi
(cauru[veida) orgni. Tie ir tiei nieres b[odipas turpinjumi, kas
aizvada urnu uz urnpsli. Urnvads slpi izurbjas cauri urnps[a
sienai un beidzas k spraugveida atvere (ostium ureteris).
Urnvadam iz[ir vderdobuma da[u
557
558
(pars abdominalis) un iegurpa da[u (pars pelvina). Urnvada
diametrs ir 5-7 mm, bet tam ir trs saaurinjumi ar diametru 3-4
mm: 1) augjais - viet, kur nieres b[odipa priet urnvada
(pieloureterlais segments), 2) vidjais - viet, kur urn-vads [rso
iegurpa asinsvadus, 3) apakjais - urnvadam ejot cauri urnps[a
sienipai (pars intramuralls).
Urnvada sienipu veido g[otda garenisks kroks, musku[u
slnis un irdenie saistaudi. Urnvads ir retroperitonels dobs orgns.
A p a s i p o a n a . A. rna lis, a. testicularis (a. ovarica),
aorta abdominalis, a. iliaca communis. Venozs asinis atplst pa v.
testicularis (v. ovarica), v. iliaca interna. Limfa tiek novadta uz
iegurpa limfvadiem.
I n e r v c i j a . Plexus uretericus, plexus renalis, plexus
hvpogastricus superior et inferior, plexus testicularis (ovaricus),
Vriea urnSzvadkanls (urethra masculina) ir 16-25 cm gar,
5-7 mm plats cauru[veida orgns, kas izvada urnu no urnps[a
rj vid (sk. 1.att.). Tas skas no urnps[a ar ostium urethrae
internum, iet cauri priekdziedzerim (pars prostatica), starpenes
muskulatrai (pars membranosa), sk[veida briedum[ermenim (pars
spongiosa) un beidzas uz glans penis ar ostium urethrae externum.
Starpenes [rssvtrot muskulatra ap urnizvadkanlu veido m.
sphincter urethrae. Pars prostatica atveras sklas izsviedjvadi un
priekdziedzera izvadkanlipi, tpc pa urnizvadkanlu izdals ar
ejakults.
Vriea urnizvadkanlam ir S veida forma. Tam ir pastvgs
liekums zem simfzes un nepastvgs simfzes priek, kuru var
iztaisnot, pace[ot dzimumlocekli uz augu pret vdera priekjo
sienu.
Urnizvadkanlam ir trs paplainjumi pars prostatica, pars
bulbosa, fossa navicularis rajon - un trs saaurinjumi -ostium
urethrae internum, pars membranosa, ostium urethrae extemum
rajon.
F u n k c i j a - urna un ejakulta izvadana.
Sievietes urnizvadkanls (urethra feminina) ir 2,5-4 cm gar,
ldz 10 mm diametr, tas skas no urnps[a ar ostium urethrae
internum, iziet cauri starpenei un atveras vagnas priektelp ar
ostium urethrae externum. Urnizvadka-nla sldzjmuskulis
atrodas ap t rjo atveri, un to veido [rssvtrot starpenes
muskulatra.
F u n k c i j a - urna izvadana.
URNIZVADORGNU ATTSTBA
1. attls. Viriea urinizvadkanls:
1 - pars intramuralis, 2 - pars prostatica (posterior),
3 - pars membranacea (media, trigonalis), 4 - pars bulbosa
(fossa bulbi), 5 - pars spongiosa (penis), 6 - fossa navicularis,
7 - tunica muscularis vesicae, 8 - ostium urethrae internum,
9 - prostate, 10 - colliculus seminalis, 11 - pars pelvina,
12 - glandula bulbourethralis (Covvperi), 13 - bulbus urethrae,
14 - ostium glandulae bulbourethralis, 15 - pars perinealis,
16 - glandula urethralis (Littrei), V - pars penis li bra,
18 - corpus spongiosum penis, 19 - lacuna Morgagni,
20 - preputium penis, 21 - ostium urethrae extemum (meatus).
Urnizvadorgnu sistma attsts no mezodermas da[m -
nefrotomiem. No nefrotomiem embrionls attstbas laik veidojas
trs urnradoie orgni, kas cits citu nomaina: plrms-niere
(pronephros), pagaidniere (mesonephros), pastvg niere
(metanephros). Ceturtaj attstbas ned[ embrijam ir izveidojusies
pirmsniere, ko jau sk nomaint pagaidniere ar Volfa vadu un t
izaugumu, no kura vlk attstsies urnvads. Cilvkam pirmsniere
un pagaidniere nekad nefunkcion k izvadorgns. Pirmsniere
reducjas pilnb un saglabjas tikai primrais urnvads,
pagaidnieres laik to sauc par Volfa vadu (duetus mesonephricus).
Seas ned[as vecam embrijam jau ir skusi veidoties pa-
stvg niere un urnpslis. Pastvg niere attsts no diviem
aizmetpiem: 1) no Volfa vada kaudis da[as izauguma - urnvads,
nieres b[odipa, piltuves, tubulr sistma, 2) no meta-nefrognajiem
audiem - nieres parenhma. [a ir traucta o abu da[u savienoans,
veidojas nieres attstbas anomlijas, kas parasti ir vienpusjas.
Urnvadam strauji augot garum, notiek nieres prvietoans
kranil virzien un rotcija.
Nieres sk funkciont jau embriogenzes laik, auglim ar
iedzimtu nieru mazspju attstba ldz dzimanai var noritt normli,
jo vielmaipas galaproduktu izdalanas funkciju veic placenta.
Urnps[a attstba ir saistta ar izmaipm, kas notiek klo-k.
Kloka ar frontlu starpsienu sadals mugurj da[ -taisnaj zarn
un priekj da[ - urogenitiaj sinus, uz kuru atveras abi
urnvadi. Vlk urogenitlais sinuss sadals: 1) augj da[, kas
prveidojas urnpsl un urnizvadkanl, un 2) apakj da[, kas
diferencjas dzimumorgnos. s izmaipas klok, k ar nieru
migrcija notiek astotaj embriogenzes ned[.
DZIMUMORGNU ATTSTBA
Dzimumorgniem embrionl attstb ir kopgi aizmetpi ar
urna izvades orgniem. To attstb iz[ir divas stadijas: 1)
indiferento, kas abiem dzimumiem ir vienda, un 2) specifisko
stadiju, kur notiek vri[o vai sievi[o dzimumorgnu diferencicija.
Indiferentaj stadij pirmais dzimumdziedzera aizmetnis
pards pagaidu nieres medilaj mal (glandula genitalis).
558
559
Paralli starp Volfa vadiem veidojas ar divi Millera vadi (duetus
Mulleri, sin. paramesonephricus). Urogenitl sinusa rjs atveres
rajon embrijam pards nepra dzimumpaugurip (tuberculum
genitale), divas dzimumkrokas (plica genitalis) un divi dzimumvalni
(torus genitalis). Specifisk dzimumorgnu attstbas stadija skas
astotaj intrauterns attstbas ned[, kad mikroskopiski jau var
at[irt dzimumu.
Attstoties vri[ajiem dzimumorgniem, no glandula genitalis
izveidojas sklinieki, kas ldz dzimanai nosld sklinieka maisip,
no pagaidu nieres - sklinieka piedklis, no Volfa vada - sklas vads
un sklas psltis. Millera vadi praktiski reducjas, tikai no kranil
gala veidojas sklinieka piekars (appendix testis). No
urnizvadkanla g[otdas veidojas priekdziedzeris. No
dzimumpauguripa izveidojas dzimumlocek[a briedum[ermepi.
Dzimumkrokm saaugot, veidojas urnizvadkanla sk[veida
[ermepa da[a. Dzimumvalni veido sklinieka maisipu.
Attstoties sievi[ajiem dzimumorgniem, glandula genitalis
prveidojas par olncm. No pagaidu nieres [ermepa saglabjas
tikai kranil da[a, kas veido olncu piedkli (epoohoron). Volfa vadi
pilnb reducjas. Millera vadu kra-nilie gali veido olvadus (tba
uterina), to apakjm da[m saplstot, rodas dzemde (uterus) un
maksts (vagina). Dzimumpaugurip prveidojas par kutekli (clitoris),
dzimumkrokas par mazajm kaunuma lpm, bet dzimumvalni
par lielajm kaunuma lpm.
2. attls. Obstruktivas uropatijas cloi.
PATOLOISKA FIZIOLOIJA
NIERU MAZSPJA
Akta nieru mazspja (ANM) ir pkpa nieru funkcijas pasliktinans,
k rezultt asins uzkrjas slpek[a nordans produkti, elektrolti, toksiskas
vielas u.c. T var bt oligriska un neoligriska. T parasti ir akta, neatliekama
situcija, kad ir nepiecieams nekavjoties uzstdt preczu diagnozi un uzskt
atbilstou rstanu.
Par oligriju run, ja diennakts diurze ir mazka par 500 ml, anriju, ja
diennakts diurze mazka par 50 ml.
Atkarb no clopa iz[ir sekojoas aktas nieru mazsp-jas formas: 1)
prerenla, 2) renla, 3) postrenla.
P r e r e n l a ANM. Par prerenlu ANM uzskata situciju, kad nieres un
urnee[i nav bojti, bet ir nepietiekama asipu cirkulcija caur nierm, respektvi,
samazinta nieru asins plsma un samazints glomerulrs filtrcijas trums
(GF). Ts iemesli parasti ir hipovolmija (asipu zudums, ilgstoa caureja vai
vemana), [idruma prsadale (pazeminta sirds izsviede - oks, miokarda
infarkts) jeb nieru artriju obstrukcija (tromboze, emboli, aortas aneirisma).
R e n l a ANM. aj gadjum bojta ir nieru paren-hma un taj
lokalizts nieres morfologisks vienbas. Iemesls parasti ir akts glomerulrs,
intersticils iekaisums, nef-rotoksni, rentgena kontrastvielas.
P o s t r e n l a ANM. Par postrenlu ANM run, ja ir traucta urna
ekskrcija no nierm (abpusji nierakmepi, nierakmepi viengs nieres
gadjum, retroperitoneli tumori, LPH u.c).
Hroniska nieru mazspja. To izraisa hroniskas nieru parenhmas
slimbas (t.sk. hronisks glomerulonefrts, hronisks pielonefrts). Ar hroniskas
obstruktvas urnee[u slimbas var izraist hronisku nieru mazspju.
URNA EKSKRCIJAS TRAUCJUMI, OBSTRUKTVA UROPTIJA
Dobie orgni (nieres b[odipa, ureteri, urnpslis) ir veidoti no gluds
muskulatras un nodroina urna plsmu kra-niokaudl virzien. Obstrukcijas
gadjum tie vispirms reag ar hiperperistaltiku un hipertrofiju, pc tam notiek
musku[u relakscija, novro orgna atoniju.
Sie urna plsmas (ekskrcijas) traucjumi augjos vai
apakjos urnee[os parasti rada urnizvadsistmas dobs da[as
dilatciju virs obstrukcijas lmepa. d gadjum run par
obstruktvu uroptiju. Svargi ir novrtt obstrukcijas iemeslu - cloni
(intraluminls, ekstraluminls), ilgumu (akts, hronisks), lokalizciju
(augjie vai apakjie urnee[i), pakpi (pilnga, da[ja). Klniskai
ainai parasti raksturga nieru kolika (aktos gadjumos) vai
intermitjoa urnee[u infekcija. Diagnosticjot obstruktvas
uropatijas, iz[iroa loma ir ultrasono-grfijai un urnee[u
rentgenologiskai izmeklanai.
Hroniskas obstrukcijas sekas augjos urnee[os ir hidro-
nefroze, apakjos - urnps[a aronija, urnps[a divertikulu
veidoans un hroniska urna retence.
TRANSURETRLS REZEKCI[AS (TUR) SINDROMS
Transuretrls rezekcijas sindromu (sk.3. attlu) k kom-
plikciju var novrot transuretrlu urnizvadce[u operciju gadjumos
ar nosacjumu, ja liels caurskalojam [idruma daudzums, kuru lieto
opercijas lauka redzambas nodroinanai, caur va[jiem
asinsvadiem (piemram, priekdziedzera vnm) nonk asins
gultn. Klniskai ainai parasti raksturga hipotoniska hiperhidratcija.
Pacientiem var bt CNS tska un slikta da, vemana, elpas
trkums, ar plauu tska. Klnisk aina vari atkarb no pielietot
caurskalojam [idruma un hiperhidratcijas pakpes.
URODINAMIKA
Urodinamika ir urna izvadana no nieru piltuvu un b[odipas
sistmas ldz pat rjai urnizvadkanla atverei. Iz[ir augjo un
apakjo urnee[u urodinamiku. Urna izvadanu nodroina augjo
un apakjo urnee[u saskapota darbba.
Augjo urneeju urodinamika.
Augjo urnee[u sastv ietilpst:
nieru piltu vtes (calyces rna Ies),
nieres b[odipa (pelvis renis),
urnvads (ureter).
To galven funkcija ir urna transports no nieres uz urnpsli,
kuru nodroina nervu un musku[u aparta saskapota darbba.
559
Saaugumi
Iedzimta pieloureterla
segmenta struktra
Akmens
Kompresija no _
rpuses (audzjs)
Urinvada atveres
stenoze
Urnps[a vzis
Urnps[a kaklipa stenoze
LPH
Urnizvadkanla vrstu[i
Striktra
Meatus stenoze
Fimoze
560
KIRURIJA u UROLOI JA
3. attls. TUR sindroms.
Mazo piltuvu sienipas cirkulri klj m. sphincter fornicae un
m. sphincter calyces s[iedras, kuras nodroina piltuvtes velves
(fornix calycis) pacelanu ts iztukoans laik. Nieres b[odipa,
veicot urna uzkranu, nodroina urnvada ritmisku sarauanos.
Pastv divas urna transporta teorijas: cistodu teorija
(Bachance /., 1978.) un peristaltikas teorija (Hajos F.t 1972.).
C i s t o d u t e o r i j a s piekritji augjos urnizvad-ce[us
sadala 2-4 cistodos (dinamisks sekcijs). Nieru piltuvtes, b[odipa
un b[odipas-urnvada segments veido pirmo cistodu, urnvads
sastv no 3 cistodiem (augj, vidj un apakj).
Urna transporta pamat ir sistoles-diastoles mehnisms, kuru
nodroina detrusoru-sfinkteru mijiedarbba un nieres b[odipas
sarauans. Diastoles fz notiek urna uzkrans nieres b[odip.
Fze ilgst 4 sekundes. Sistoles laik iztukojas nieres b[odipa, urns
tiek virzts uz augjo cistodu. Sistoles garums ir 3 sekundes.
Nieres b[odipa saraujas 4-5 reizes mint, tomr pilnb nekad
neiztukojas. Starp sistoli un diastoli ir 5-9 sekunu pauze. Vertikl
stvokl nieres b[odipa iztukojas 2-2 1/2 reizes trk nek gu[us.
Urnvada cistodi saraujas un atslbst pakrtoti viens otram.
Augjam cisto-dam saraujoties, vidjais atslbst - urns no
augj nonk vidj cistod. Vienlaicgi ar augjo saraujas ar
apakjais cis-tods, kur nogd urnu urnpsl. Katrs cistods
saraujas 1 reizi 20 sekunds.
P e r i s t a l t i k a s t e o r i j a s piekritji uzskata, ka
urnvadam piemt autonoma ritmiska motora funkcija, kuru
nodroina ritma noteicjs b[odipas-urnvada segment. Ritma
noteicjs lokli izsauc lnas vi[pveida kustbas.
Apakjo urnceju urodinamika.
Urnps[a muskulatru veido gluds muskulatras gareniskie
un cirkulrie kli. Cirkulrais slnis atrodas starp diviem
gareniskiem musku[u slpiem. Visas trs krtas savijoties veido
vienu muskuli - m. detrusor. Urna uzkranu un urincijas aktu
nodroina 2 musku[u grupas:
1. grupa - m. detrusor, urnps[a kaklip (cervix vesicae),
urnizvadkanls (urethra), m. sphincter urethrae externum;
2. grupa - krkurvja diafragma, vdera priekjs sienas
musku[i, starpenes musku[i.
Urnps[a piepildans, urna uzkrana un urnps[a
iztukoans ir saregts reflektors akts, kuru regul somtisk un vegetatv
nervu sistema.
U r n a u z k r a n o s urnpsl veic:
pars intramuralis ureteris (urnvada da[a, kas atrodas starp urnps[a
musku[iem),
corpus vesicae,
fundus vesicae.
U r n p s [ a i z t u k o a n o s nodroina:
m. detrusor spiediens,
intraabdominlais spiediens,
CNS un perifrs nervu sistmas darbba.
Apzintu urincijas akta (mikcijas) aizkavanu nodroina urnizvadkanla
rj sfinktera un starpenes musku[u sarauans un m. detrusor sarauans
refleksa kavana.
Praks parasti nkas novrtt apakjo urnce[u urodina-mikas procesu jeb
apakjo urnce[u funkcionlo stvokli. Tas ir nepiecieams, jo informcija, kuru
iegst no pacienta ar anamnzi un objektvi pacientu izmekljot, biei vien ir ne-
pilnga un subjektva. Ptot apakjo urnce[u fukcionlo stvokli, ir iespjams
pielietot vairkas metodes. Praks biek pielietots apakjo urnce[u
urodinamikas metodes ir:
1) urofloumetrija,
2) cistometrija;
3) uretras profilometrija.
Urofloumetrija ir urna plsmas neprtraukta, dinamiska registrana urna
nolaianas laik, un to lieto, lai noteiktu urnps[a muskulatras tonusu, k ar
urnizvadkanla caurejambu.
Ar urna plsmas mrjumiem medicna nodarbojas kop 20. gs. skuma.
1956. gad ang[u rsts V. Garelts izstrdja pasaul pirmo floumetru.
Msdiens tiek lietoti urofloumet-ri, kuros elektroniski fiks izdalt urna
daudzumu un vienlaicgi pieraksta uroflougrammu (sk. 4. att.).
Urofloumetrija registr caur uretru izdalto urna daudzumu (ml) laika
vienb (s). Izmekljumu veic brd, kad pacientam ir normla vlme urint.
U rof I o u m e t r i j as i n d i k c i j a s :
1) apakjo urnce[u obstrukcija,
2) neirogni urnps[a traucjumi,
3) urna inkontinence (nesaturana),
4) nakts enurze,
5) terapijas efektivittes novrtana. Kontrindikciju
izmekljumam nav. Izmekljuma priekrocbas:
izmekljums nav bstams pacientam,
izmekljumu var atkrtot pc vajadzbas,
560
CNS tska
Izotonisks sdums
g
Plauu tska
Kardiovaskulrs
kolapss
Slikta dua
Vemana
Bradikardija
oks
Irigcija
Urna strkla (ml/s)
Kritiskais lielums
mazk par 20 ml/s
Laiks (s)
10 20 30 40 50 60s
normla (A)
pilienveida (C)
4. attls. Izmaias urina strklas trum un o izmaiu
atspogujojums uroflougramm.
561
UROLOI J A u
KIRURIJA
rezultti ir viegli interpretjami,
apmcts pacients pats var veikt izmekljumu. Registrjot
urna plsmas izdalanos, iegst vairkus
rdtjus:
1) maksimlo urna strklas trumu Q max, kur ir noteicoais
rdtjs apakjo urnce[u obstrukcijas diagnostik (normli virs 20
ml/s);
2) urna strklas laiku;
3) mikcijas laiku (ja mikcija ir neprtraukta, urna strklas laiks
ir viends ar mikcijas laiku);
4) izdalt urna daudzumu. Izmekljums uzskatms par ti-
camu, ja kopjais izdalt urna daudzums ir lielks par 100 ml.
Cistotnetrija ir juanas sliekpa un urnps[a muskulatras
tonusa aktivittes noteikana, pamatojoties uz intrave-zikl
spiediena mrjumiem. Intraveziklais spiediens tiek registrts
urnps[a uzpildans un iztukoans laik. Praks biek lieto
retrogrdo cistometriju. Izmekljumu veic, ievadot urnpsl specilu
katetru un pc tam vienmrgi uzpildot urnpsli ar [idrumu, parasti
ar trumu 10-100 ml/s. Pc uzpildanas ldz pacientu veikt mikciju.
Paralli tiek registrtas urnps[a spiediena izmaipas, pirm mikcijas
sajta, urnps[a kapacitte, m. detrusio aktivitte. Maksiml
kapacitte ir tilpums, pie kura pacients vairs ilgk nevar aizturt
mikciju. Patologiskm izmaipm cistometrijas laik raksturgas m.
detrusio aktivittes, elasticittes, juanas un kapacittes izmaipas.
Uretras spiediena profilometrija. Urna kontinence
(saturana) ir atkarga no uretras spiediena, kas normli ne-
prsniedz ps[a spiedienu. Uretras lomu pie inkontinences (urna
nesaturana) var noteikt ar profilometriju. Uretras spiediena
profilometrija ir uretras spiediena grafisks attlojums dados ts
punktos. Ps[a spiedienam jbt standartiztam, td[ ka uretrlais
spiediens paaugstins, pieaugot ps[a spiedienam.
Klniskais pielietojums:
1) st stresa inkontinence, kurai ir raksturgs sfinktera
spiediena samazinjums, urna noplde saistta ar intraabdo-minl
spiediena pieaugumu, bet bez m. detrusor spiediena pieauguma;
2) diagnozes precizana - paldz noskaidrot inkontinences
patogenzi un diagnostict sfinkteru inkontinenci;
3) opercijas veida izvle - izvlas optimlko [irurgisks
rstanas veidu.
PACIENTA ANAMNZE, SIMPTOMI
Urinizvadce[u sistmas slimbu biekie un galvenie simptomi
ir spes, dadi urincijas traucjumi, urna krsas un daudzuma
izmaipas, [ermepa temperatras paaugstinans, raksturgs
drudzis. Visprj anamnze vienmr btu ievcama pirms
specils urologisks anamnzes. Sevi[i jinteresjas par
slimbm, kuras var izraist urologiskas problmas - iepriekjas
infekcijas, vidusauss iekaisums, sinusts, ab-scess, [irurgiskas
intraabdominlas un ginekologiskas saslimanas. Starp
gastrointestinio un urnizvades sistmu ir topogrfiska saistba.
Ldz ar to vrtgas ir tdas urologisko saslimanu pazmes k
stgribas trkums, slpes, vderspes, pastiprinta zarnu
peristaltika. Renlas slimbas, kuras noris asimptomtiski, biei ir
clonis "gadiem ilgstom gastroin-testinlm problmm."
Sievietm [oti svarga ir ginekologisk anamnze. Menopauzes
laik sievietes ir predispontas urnps[a un nieru infekcijm. Cie
anatomisk saistba ar genitlo sistmu ir [oti nozmga seksulai
anamnzei.
Urologisk anamnze jmr[ uz simptomiem, kas saistti ar
urogenitlo traktu, [a pacients sdzas par nierm, tad ir jizjaut par
spju lokalizciju, intensitti, raksturu, izstaro-jumu, saistbu ar
fizisku aktivitti, [a ir problmas ar psli, jizjaut par mikcijas laiku,
bieumu un raksturu (niktrija,
algrija, oligrija). Ja ir algrija vai hematrija, svargi ir noskaidrot,
vai t ir inici[a, totla vai terminla.
Spes. Parasti urnizvadce[u slimbas norises gait, agrk vai
vlk, pacienti ir pak[auti spju sajtm. Spju lokalizcija, raksturs,
intensitte un izstarojums dadu slimbu gait parasti [auj lokalizt
patologisko procesu un izvirzt diagnozes hipotzi.
Pamat ir trs spju formas:
pastvgas, konstantas spes,
vi[pveidgas, kolikveida spes,
spes, kuras manifestjas palpjot vai izdarot spiedienu.
N i e r u k o l i k a s s p e s skas pkpi, tm ir vi[pveidgs
raksturs. Spju iemesls ir mehniska vai dinamiska urnce[u
obstrukcija. Urna stze virs obstrukcijas lmepa izraisa spiediena
paaugstinanos nieres b[odip, kas savukrt tlk izraisa nieru
asinsvadu spazmu, fibrozs kapsulas iestiepumu, orgna imiju.
Tas ar izsauc ass, pkps spes - nieru koliku. Spju lokalizciju
un iradiciju novro atkarb no obstrukcijas lmepa - nieres b[odipa,
pieioureteralais segments, augjais, vidjais vai apakjais uretera
segments - spes izplats lumblaj rajon, pa urnvadu uz leju - uz
vdera sienas apakjo kvadrantu vai epigastriju. Akmepi urnvada
intramu-rlaj da[ rada spes, kuras izstaro uz urnpsli, ingvinlo
rajonu, olipu, kaunuma lpm. Nieru koliku pavada vderplves
kairinjuma simptomi, slikta da, vemana.
P a s t v g a s , k o n s t a n t a s s p e s lumblaj
rajon, zem 12. ribas novro nieres audu tskas gadjum, kas
saistta ar iekaisumu, audzjiem, cistm, iekaisuma izmaipm
pararenlajos taukaudos. Biei "nieru" spes izsauc mu-gurkauija
patologija - skolioze, kifoze, degeneratvas izmaipas, reimatisms,
disku problmas. Urna analze, nieru ultra-sonoskopija, prskata
rentgenogrfija un i/v urogrfija (IVU) [auj precizt spju cloni.
Spes urnps[a rajon visbiek izraisa akta urna aizture,
urnps[a tamponde ar asins recek[iem. Urnps[a akmepi un
sve[ermepi izraisa spes kustbu un fiziskas aktivittes laik, pc
urincijas ts izstaro uz dzimumlocek[a galvipu.
Asas spes urnizvadkanl urincijas laik ir raksturgas
aktam uretrtam.
Spes sklinieka maisip novro ar aktm sklinieka sli-
mbm - orhtam, epididimtam, torsio testis.
Akts prostatts, priekdziedzera abscess izraisa spes
starpen, ir spga vdera izeja, novro ar urna retenci.
Urna retence (aizture). Ja urnpslis pc mikcijas pilnb nav
iztukojies, tad atlikuo urna daudzumu urnpsl sauc par atlieku
urnu. Par pilnu urna retenci run, ja pacients ar pilnu urnpsli
vispr nevar nolaist urnu. Situciju, kad urns pilnas urna retences
gadjum no urnps[a izdals patvargi, sauc par paradokslu
iriju (ischiuria paradoxa).
Drudzis. Paaugstintu (febrilu) [ermepa temperatru novro
parenhimatozo orgnu aktu iekaisumu gadjumos (pielonefrts,
orhts, prostatts). Tacu ikviena invazva manipulcija uretr
(katetrizcija, cistoskopija, uretrogrfija), ja nav ievroti aseptikas un
antiseptikas principi, var izsaukt t saucamo "uretrlo drudzi", kad
daas stundas pc manipulcijas pacientam novro augstu
[ermepa temperatru.
Biek lietojamo urologijas terminu skaidrojums:
Alguria - spga urincija
Anuria - urns < k 50 ml/ 24 h
Bakteriuria - vairk k 10
5
kvv/ml urna (kvv - koloniju veidojos vienbas)
Dysuria - urincijas traucjumi
Enuresis - urna nesaturana, nejt nepiecieambu urint
Enuresis nocturna - urna nesaturana nakt
Hemoturia - vairk k 3000 Er/ml urna
Leikocituria - vairk k 5000 Lei/ml urna
Nocturia - urincija nakt
Oliguria - urns < k 500 ml/24 h
Polyuria - urns > k 2000 ml/24 h
Pyuria - strutu piejaukums urn
Proteinuria - 24 h urn > k 150 mg olbaltumvielu
561
562
5. attls. Digitli rektla priekdziedzera izmeklana.
DIAGNOSTIKAS METODES
OBJEKTV IZMEKLANA
Urologisko pacientu izmeklana, kas ietver sev apskati,
fiziklo izmeklanu un papildus izmeklanas metou pielietojumu,
pamatvilcienos ir aprakstta interns medicnas mcbu grmats,
td[ pieskarsimies tikai btiskkajiem aspektiem.
Izmekljot pacientus ar urnce[u patologiju, btiski ir novrtt
mli un du. Ja ir pielonefrts, mle ir sausa un sarkana, bet t k[st
brna un prkljas ar aplikumu urmijas gadjum. das turgors [auj
novrtt pacienta hidratciju.
Izmekljot nieres, pacientam ir jizgrbjas, japsas un viegli
jsaliecas uz prieku. Apskatot lumblo rajonu, jsaldzina abas
puses - jnovrt iespjamais izvelvjums, piet-kums, apsrtums.
Ar perkusiju jnosaka spgums kosto-vertebrlaj lep[. Bimanula
nieru palpcija veicama gu[us stvokl uz muguras, pacientam
saliecot kjas gas un ce[u loctavs. Izmekljot kreiso nieri, rsts
atrodas pacientam labaj pus, tur kreiso roku zem 12. ribas un ar
labo roku, kas gu[ plakaniski uz vdera, veic dzi[o palpciju.
Patologiskas nieru kontras jt, ja ir izmra vai lokalizcijas
izmaipas (hid-ronefroze, nefroptoze, audzjs).
Ureteri tiek izmeklti gu[us pozcij uz muguras ar atbrvotu
vdera sienas muskulatru. Izmekljums galvenokrt tiek veikts, lai
noskaidrotu spju sajtu pa urnvadu (ureteru) gaitu.
Diferencildiagnoz jpem vr apendicts labaj pus, colon
descendens un sigmveida zarna kreisaj pus, sievietm -
dzemdes piedk[i.
Izmekljot urnpsli, novrt apvidu virs simfzes (izvelvjums
ir raksturgs prpildtam urnpslim), palp un prku-t urnps[a
augjo robeu. Bimanula izmeklana ir svargs etaps urnps[a
audzja diagnozes uzstdanai.
rjo genitliju - dzimumlocek[a, dzimumlocek[a galvipas,
uretras rjs atveres - izmeklana veicama pc priekdipas
atvilkanas. Svarga ir dzimumlocek[a, uretras, sklinieka palpcija,
lai noteiktu izmrus, formu, spgumu vai indurcijas. Ikviena
indurcija rada aizdomas par audzju.
Kompleksa izmeklana ietver ar duetus spermaticus
palpciju ingvinlaj kanl, lai izslgtu ingvinlo trcu iespjambu,
k ar novrttu cirkpa limfmezglu stvokli. ie izmekljumi
veicami, pacientam gu[ot uz muguras, toties sklinieka maisipa
satura izmeklanu ieteicams veikt stvus (varikocli biei atklj
tikai stvus pozcij). Jnovrt das krsa, apsrtums (orhts).
Palpatori jnosaka, vai sklinieks ir sklinieka maisip, jnovrt
spgums, audu konsistence un forma. Sklinieka maisipa satura
patologiska satura gadjum pielietojama transilumincijas metode
(diafono-skopija).
Svarga ir ar neirologisk izmeklana, jo neirognu
urnpsli var izraist muguras smadzepu malcija, multipi skleroze
u.c. Urnps[a iztukoans problmas var bt pats pirmais
neirologisko slimbu simptoms.
Priekdziedzera un sklas pslu izmeklana.
Priekdziedzera digitli rektla izmeklana (DRI) ir jizdara pc
urnps[a iztukoanas (sk. 5. att). To var veikt ce[u -elkopu
pozcij, gu[us uz sniem vai stvus, saliecoties uz prieku.
Pacientam DRI asocijas ar diskomfortu un biei vien ir spga, ja
anl atvere ir aura, ja nav lietots piemrots lubrikants vai
pacientam ir hemorodi. Palpjot ir nosakmas priekdziedzera
robeas un ir sajtama elastg konsistence. Izmekljot ir jnovrt
izmri, konsistence, robeas, starp-daivu rieva, simetrija, iespjamie
mezgli, infiltrti. Pareizai palpcijas interpretcijai ir nepiecieama
liela pieredze. Patologiski neizmaintus sklas pslus parasti
nepalp.
LABORATORISKS IZMEKLANAS METODES
Urna analze.
Ar ts paldzbu parasti izdodas noteikt slimbas veidu,
smagumu un sekot atvese[oans gaitai. Urna analze ietver
fiziklu un [misku urna izmeklanu un urna sedimenta
mikroskopiju. |oti svargi ir pareizi savkt urna analzes paraugu.
Urna analzei ir nepiecieams rta urns, urna strklas "vidj"
porcija. Svargi, lai parauga savkanas brd nenotiktu urna
kontamincija ar du un g[otdm, kas var uzrdt viltus pozitvus
rezulttus.
Urna analzes parauga ieganai var veikt ar urnps[a
katetrizciju vai suprapubiklu urnps[a punkciju. Katetriz-jot
urnpsli, ir minimls urna kontamincijas risks, tacu pacientam ir
diskomforts, iespjama jatrogna infekcija vai ievainojums. ds
urna analzes parauga ieganas veids ir iesakms sievietm, ja
nav skaidrbas par eritroctu kltbtnes iemesliem urn (difrencil
diagnoze - asipoana no dzimumce[iem). Urna analzes parauga
iegana, pielietojot suprapubiklu aspirciju, k rutnas metode
nav iesakma iespjamo komplikciju d[.
Laboratorisk izmeklana notiek ne vlk k 2 stundu laik.
Urna analzi var veikt ar divm dadm metodm:
1) ar papra strmeltes testu,
2) ar konvencionlo laboratorisko metodi.
Izmekljot urna analzi, nosaka: krsu, dzidrumu, patnjo
svaru, urna pH, glikozi, acetonu, olbaltumu, eritroctus, leikoctus,
epitlijnas, cilindrus, kristlus un skbtnes. Nepiecieambas
gadjumos ir vajadzga urna kvantitatva un kvalitatva izmeklana.
Veselam cilvkam svaigs urns ir caurspdgs, salmu dzelten
krs, ar vju smaku.
U r n a m i k r o b i o l o g i s k i z m e k l a n a .
Urnce[u infekcijas aktivitte biei vien nekorel ar leiko-citriju.
Lai uzstdtu pareizo diagnozi un izvltos pareizo antibakterilo
prepartu komplictas urnce[u infekcijas rstanai, nepiecieams
noteikt bakteririjas pakpi. Par nozmgas bakteririjas robeu
uzskata 100 000 baktriju kolonijas mililitr urna.
Izmekljamais materils urnce[u infekciju gadjum var bt:
katetrizts urns,
rta urna porcija,
suprapubikls aspirts.
Urna paraugu ieteicams izmeklt mikroskopiski un bak-
teriologiski, uzsjot izmekljam urna paraugu.
Baktrijas liel skait var konstatt mikroskopiski, lai ar ne
visos gadjumos tas liecina par infekciju. Liel skait bak-
563
UROLOI J A u
KIRURIJA
trijas urn var atrast, ja izmekljamais materils ir nepareizi
papemts vai urns ir ilgi stvjis istabas temperatr. Leikoctu un
eritroctu kltbtne urn ne vienmr liecina par urnce[u infekciju.
H e m a t r i j u var konstatt, ja ir:
urntrakta u.c. (bakterila endokardta) infekcijas,
renlas traumas,
nierakmepi,
urnce[u karcinomas,
recanas traucjumi,
trombocitopnijas.
Norml urn leikoctu ir nedaudz, t.L, < 10 nas/ml. ja
konstat vairk par 10 nrn/m!, uzskatm to par patologiju, kas
ne vienmr saistta ar bakteririju.
Sterilu p i r i j u novro:
atbilstoas antibakterils terapijas gadjum,
tdu urnce[u saslimanu gadjum k neoplazma vai
nierakmepi,
ja ir infekcijas, kurm mikroorganismus nevar konstatt ar
rutnas izmeklanas metodm (piemram, tuberkuloze).
B a k t e r i r i j a s gadjum ieteicama urna mikrobio-
logisk izmeklana un mikroorganismu skaita noteikana.
Ir dadas metodes, k urn noteikt mikroorganismu skaitu.
1) Klasisk metode: uz atbilstos barotnes uzsj noteik
tu urna daudzumu, piemram, 10 mkl, un pc inkubcijas
termostat saskaita izaugus kolonijas un prr[ina izaugu
o mikroorganismu skaitu uz 1 ml urna.
2) Stripu metode: bez mikroorganismu skaita
noteikanas iespjams vienlaicgi veikt orientjou izauguo
mikroorganismu identifikciju un tdjdi sasint izmekl
anas laiku. To pank, uz stripa novietojot trs dadas ba
rotnes - gan visprja tipa barotni mikroorganismu skaita
noteikanai, gan selektvs barotnes noteiktas dzimtas mikro
organismu kultivanai. Pilna urna mikrobiologisk izmekl
ana un antibakterils jutbas noteikana tiek veikta 24 ldz
72 stundu laik.
T k ap 80% izmekljamo urna paraugu ir negatvi, Li.,
mikroorganismi neaug vai to skaits ir < par 10
s
kvv/mi, iespjams
patrint izmeklanas laiku, pielietojot automatizts izmeklanas
sistmas, piemram, URO-QUICK (BBL). aj sistm fotometrisk
ce[ nosaka baktriju auganu buljon. URO-QUIK sistma nosaka
relo mikroorganismu auganas laiku, auganas lkni un baktriju
skaitu pozitv gadjum trs stundu laik. Bez tam, pielietojot
atbilstos barotnes, iespjams noteikt antibakterilo vielu
sadalanas produktu kltbtni urna paraug. Iespjamas ar citas
patrints izmeklanas metodes, kas pamatojas uz
bioluminiscenci un citometriju.
ja mikroorganismu skaits prsniedz 10
5
kvv/ml, vlams veikt
izauguo mikroorganismu identifikciju un noteikt antibakterilo
jutbu.
Mikrobiologisks izmeklanas rezulttus ietekm daudzi
faktori, kas jpem vr, tos interpretjot.
Sdi faktori var bt:
Materila nopemana (veids, papmiens).
Urna paraugu uzglabana. Urna paraugi juzsj
stundas laik pc to nopemanas vai ar tie ldz uzsanai j
uzglab ledusskap 4C temperatr.
Antibakteril terapija. Ja slimnieks sapem antibakteri-los
prepartus, jpem vr ar nelieli mikroorganismu daudzumi urn.
[idruma daudzums, ko uzpmis slimnieks, var btiski
ietekmt izdalto mikroorganismu skaitu.
Izmekljam materila veids. Normli katetrizt urn vai
suprapubikala aspirt mikroorganismu nav, un to atrade vai
daudzums var liecint par patologiju.
Ejakulta (spermas) izmeklana.
Samr biei gimenes rstam nkas konsultt bezbrnu prus,
lai noteiktu, vai fertilittes funkcija ir traucta sievietei vai vrietim.
Pc iztaujanas un fizikls izmeklanas pirm analze, kas btu
jnozm, ir ejakulta izmeklana. Pilngai ejakulta analzes
izmeklanai ir nepiecieama liela pieredze un ietilpga metodika.
Ejakulta analzes paraugu iegst masturbjot; pirms analzes
nodoanas nepiecieams piecas dienas atturties no
dzimumdzves.
Ejakulta parauga normlais tilpums ir 2-6 ml. Saela-nas
laiks ir apmram 20 mintes. Mikroskopiski jnosaka spermatozodu
skaits, morfologija un kustgums. Normli vien mililitr ejakulta ir
ap 40 mij. spermatozodu, no kuriem apmram 60% ir kustgi. Ja ir
novirzes ajos rdtjos, tad ir nepiecieama padzi[inta ejakulta
parauga izmeklana specil laboratorij. Fertilitte var bt
traucta sakar ar izmaipm sklinieka strom, ja traucta
spermatozodu kustba pa izvadce[iem vai citu urogenitls
sistmas orgnu slimbas gadjum. Tpat svargi ir pemt vr
prjos faktorus, kas nosaka fertilo funkciju (fruktozes lmenis
ejakulta, seruma testosterona lmenis, FSH, LH, prolaktns).
Fruktoze ir energijas avots spermatozodiem, un to produc sklas
psli (vesicula seminaiis) tie testosterona ietekm.
Priekdziedzera sekrta izmeklana.
Priekdziedzera sekrtu iegst, transrektli masjot
priekdziedzeri kraniokaudl un Jaterokaudl virzien. di
masjot, sekrts izdals uretr un pilienu veid iztek caur uretras
rjo atveri. Paraugu pem uz priekmeta stiklipa un nosta uz
laboratoriju mikroskopiskai izmeklanai.
Seruma analzes.
Nieru funkcijas noteikanai ir nepiecieami g l o m e r u - lrs
f i l t r c i j a s t r u m a (GF) mrjumi. Vienkroti to var
veikt, nosakot endogno mar[ieru - kreatinna vai cistatna C -
lmeni asins plazm. At[irb no urnvielas, kreatinna sintzi un
ekskrciju stabil stvokl maz ietekm musku[u masas un apsts
ga[as daudzums. Tomr, ja ir intensva fizisk slodze un bagtgs
ga[as daudzums dienkart, ie divi apstk[i ir jpem vr. Cistatns
C ir seruma olbaltumviela - cistena protezes inhibitors. Cistatnu C
rao
6. attls. Spermatogeneze. Spermatozodi
Spermatogoniji Spermatocti 1 Spermatocti 2 Spermatdas Sertoli nas
563
564
un izdala visas kodolu saturoas nas, un tas tiek filtrts tikai nieru
kamolipos. Tdjdi cistatns C nav atkargs no ditas un musku[u
masas. Novrojot seruma mar[ieru palielinjumu, svargi ir
apzinties, ka is fakts jizvrt, un tlk nepiecieams veikt
izmekljumus ar klrensa metodm.
Urnce[u akmepu slimbas gadjum serum nosaka elek-
troltus, parathormonu, kalciju, fosforu un urnskbi.
Audzju marieri ir neatsverami urogenitls sistmas
audzju diagnostik, rstanas efekta novrtan un slimbas
norises monitoring. Priekdziedzera va gadjumos var izmantot
srmaino un skbo fosfotzi. Patlaban visplak nosaka
priekdziedzera specifisko antignu (PSA). PSA ir 237 aminoskbju
olbaltumviela - proteze, kuru produc priekdziedzera epitlija
snas. Pirmo reizi ts no ejakulta izdaljis un aprakstjis Vangs
(Wang) 1979. gad. PSA ir atbilstos audzju mar[ieru prasbm:
tas ir viegli diagnosticjams organisma [idrumos,
tas tiek products agrns slimbas stadijs,
to produc va nas,
manifestjoties slimbai, to neproduc veseli audi vai citi orgni,
t lielums korel ar audzja masu,
t lielums korel ar rstanas efektu.
PSA ir specifisks priekdziedzerim, bet ne priekdziedzera
vzim. Ldz ar to ir iespjami pseidopozitvi rezultti, veicot pacientu
skrningu. PSA paaugstina ar:
digitli rektla izmeklana,
akts vai hronisks iekaisums,
instrumentlas manipulcijas apakjos urnce[os,
labdabga priekdziedzera hiperplzija,
transuretrla rezekcija,
priekdziedzera biopsija.
Norma serum ir 0-4,0 ng/ml.
Ekstracelulri PSA ir divas formas - nesaistt (brvais PSA) un
saistt (PSA saistjies ar aknu proteu inhibitoriem - alfa-1 -
antihimotripsnu un alfa-2 - makroglobuinu).
Sklinieka audzju diagnostik un diferencilaj diagnostik
nosaka alfa fetoprotenu (raksturgs embrionlas genzes
audzjem) un beta-HCG (raksturgs seminomai).
Vrieu neauglbas diagnostikas algoritm ir ietverta hormonl
fona noteikana (testosterons, LH, FSH).
Radioiogisks izmeklanas metodes.
Pdjs desmitgades laik urogenitls sistmas patologijas,
diagnozes un gaitas noteikanai esoo izmeklanas metou
spektrs un iespjas btiski pieaug. Palaik urologijas praks pielieto
urnce[u prskata rentgenogrammu un eks-kretoro urogrfiju,
retrogrdo un antegrdo pielogrfiju un ureterogrfiju, cistogrfiju un
uretrogrfiju, angiogrfiju, ve-nogrfiju (apakjs dobs vnas
kontrastizmeklanu), digi-tlo subtrakcijas angiogrfiju,
datortomogrfiju, magntisks rezonanses tomogrfiju.
Urnceju prskata rentgenogramma. Agrk prskata
rentgenogrammu varja uzskatt par izmeklanas strakmeni.
Palaik o vietu iepem ultrasonogrfija, tacu urnce[u prskata
rentgenogramma ir nozmga vairku slimbu diagnostik. Prskata
rentgenogrammu vienmr izdara pirms an-tegrdas vai retrogrdas
urnce[u kontrastizmeklanas. Lai veiktu urnce[u prskata
rentgenogrammu, ir nepiecieams pacientu sagatavot - dienu pirms
izmekljuma ir jievro dita un ir nepiecieama kupga un zarnu
trakta trana.
Kvalitatvi veikta rentgenogramma ietver visu urnce[u sistmu,
ieskaitot nieru augjos polus un simfzes apakjo malu. Jnovrt
nieru nas, kas [auj precizt nieru lokalizciju, kontras un formu.
M. psoas major nai jbt labi diferencjamai. Kontras
pavjinans liecina par patologisku
procesu retroperitonelaj telp. Papildus nu kltbtne ir rpgi
jizvrt. Aiznojums ir juzskata par iespjamu patologiju. Urnce[u
akmepiem biei vien ldzgi ir ultsakmepi, prka[[ojuies limfmezgli,
flebolti iegurn, sve[ermepi zarnu trakt, kalcinti dzemdes
miomatozi mezgli. o jautjumu paldz noskaidrot ekskretor
urogrfija.
Izvrtana juzsk ar kaulu sistmas novrtjumu - ie-
spjamas metastzes, mugurkaulja patologija.
Ekskretor urogrfija - intravenoz urogrfija (IVU). Metode
balsts uz nieru spju izdalt vn ievadtu, jodu saturou
kontrastvielu. Metodes atklana un ievieana praks 20. gs. 20.
gados iezmja pagrieziena punktu nieru slimbu diagnostik. IVU ir
metode, ar kuru var secgi izmeklt visus urn-ce[us un iegt to
attlu. Virkn diagnou IVU nav zaudjusi savas priekrocbas
saldzinjum ar datortomogrfiju un magntisko rezonansi
(piemram, urnvadu akmepu gadjum).
IVU metodika paredz tdu pau pacienta sagatavoanu k
urnce[u prskata rentgenogramma!, kura tiek obligti izdarta pirms
IVU. Lai veiktu izmekljumu, intravenozi ievada trsvrtgo jodu
saturou kontrastvielu (urografnu). Pdjos gados alergiskiem
pacientiem jodu saturoo tradicionlo jonu kontrastvielu ir iespjams
aizstt ar zemas osmolarittes nejonu kontrastvielu (Omnipoque/
Ultravist). Ss kontrastvie-las mazk izraisa tradicionlo karstuma
sajtu un alergiskas reakcijas. Daas mintes pc kontrastvielas
injekcijas novro ts izdalanos nieru piltuvts un b[odip. Laika
atskaiti sk ldz ar injekcijas brdi. Secgi izdara uzpmumus pc 5,
10, 15 mintm un stvus, lai novrttu nieru kustgumu. Tas gan
nav obligti, ja rentgenaparatra ir apgdta ar TV iekrtu. TV
pielietoana izmekljuma laik dod iespju ne tikai fikst statisku
situciju, bet novrtt ar urnce[u funkcionlo stvokli, kas ir
nenoliedzama priekrocba. Obstruktvas uro-ptijas gadjum, kad
traucta urna izdale no nieres, ir ieteicams izdart t saukto atlikto
rentgenogrammu - pc 1 - 2 un pc 24 stundm, jo kontrastvielas
izdale ir traucta un ir nepiecieams ilgks laiks, ldz kontrastviela
sasniedz koncentrciju, kas pietiekoi labi vizualizjama ar
rentgenstariem. IVP i n d i k c i j a s parasti ir:
obstruktva uroptija vai urnce[u anomlija;
urnce[u akmepu slimba;
neskaidra hematrija;
intermitjoa urnce[u infekcija;
urotelili urnps[a audzji.
Pietiekoi labus attlus var iegt, ja seruma kreatinna lmenis
neprsniedz 2,0 mg%.
IVU k o n t r i n d i k c i j a s ir aknu un nieru mazspja,
individula kontrastvielas nepanesba. Izdarot IVU, personlam ir
jbt gatavam novrst alergisko reakciju uz kontrastvielu.
Datortomografija (DT). Kop t laika, kad Haunsflds
(Haunsfield) ar o metodi iepazstinja, datortomografija ir iepmusi
nozmgu vietu starp staru diagnostikas metodm. DT sfra urologij
ir nieru, virsnieru, retroperitonels telpas, urnps[a vizualizcija.
DT priekrocba ir spja izdart un projict griezumu cauri visam
[ermenim ms interesjo plakn un novrtt interesjoo orgnu
blakus struktru kontekst. Audu blvuma at[irbas tiek registrtas
un mrtas Haunsflda vienbs. Metodes precizitte ir augsta, ldz
ar to angiogrfija un limfangiogrfija praktiski tiek lietotas daudz
retk. Izmekljumu var veikt ar un bez kontrastvielas ievadanas
vn.
I n d i k c i j a s datortomogrfijai ir plaas:
tilpuma procesi;
ureteru akmepi neskaidras diagnozes gadjum;
nieru trauma;
urnce[u infekcijas komplikcijas (abscess, paranefrts);
atipiska urnce[u infekcija;
retroperitonela fibroze;
tilpuma procesi mazaj iegurn;
urologisko audzju stadijas precizana pirms opercijas.
564
565
Datortomogrfija attsts, pateicoties tehnikas straujajam
progresam. Msdiens pielieto aparatru spirles DT izdaranai, ar
kuru btiski patrins pacienta izmeklana.
Magntisks rezonanses tomografija.
Metodi medicn izmanto kop 1980. gada. Pareiz urologisko
slimbu izmeklan metodi pielieto galvenokrt neskaidru tilpuma
procesu diferencicij, [aundabgo audzju stadijas precizanai
pirms opercijas.
Magntisks rezonanses angiogrfija.
Nieru artriju stenozes gadjum pielieto magntisks
rezonanses angiogrfiju, nepiecieambas gadjum digitls
subtrakcijas angiogrfiju.
K o n t r i n d i k c i j u ir nedaudz, bet ts ir btiskas. Tie ir
pacienti ar elektrokardiostimulatoriem, metla fragmentiem mkstajo
audos, kuri var migrt magntisk lauka iedarbb - intrakranilu
aneirismu klipi, kohleri implanti. jpiebilst, ka izmekljumu ir grti
veikt [oti adipoziem pacientiem un pacientiem ar klaustrofobiju.
Angiogrfija. Pdj desmitgad indikcijas angiogr-fijai
samazins, tacu t joprojm ir aktula [aundabgu nieru audzju
diferencilaj diagnostik un to stadijas noteikan, nieru artriju
stenozes un nieru traumas gadjumos. Nieru angiogrfisku attlu
var iegt, ievadot kontrastvielu aort (aortogrfija) vai selektvi
nieres artrij (selektva nieres angiogrfija). Katetru ievada caur a.
femoralis pc Seldingera (Seldinger) metodes. Pc izmekljuma
eit nepiecieams spiedos prsjs. Apakjs dobs vnas
kontrastana izdarma nieru audzju gadjumos, ja ir aizdomas
par tumora ieaug-anu vai tumora trombu aj vn.
Angiogrfiju veic ar digitls subtrakcijas angiogrfijas metodi
(sk. 7. att.).
7. attls. Normls kreiss nieres asinsvadu tiklojums, iegts ar
digitls subtrakcijas angiogrfijas metodi.
Retrogrd pielogrfija. Retrogrdu kontrastvielas ievadanu
nieres b[odip caur ureter ievadtu katetru sauc par retrogrdu
pieiogrfiju vai urogrfiju. Izmeklanas metode ir pieskaitma
invazvm izmeklanas metodm. Ureter kanulanai ar katetru ir
nepiecieama cistoskopija. Cis-toskopijas laik uretera atvert
ievada 4-6 Ch uretera katetru un caur to, vislabk rentgena TV
kontrol, den [stou kontrastvielu. Pirms kontrastvielas
ievadanas izdara prskata rentgenogrammu. Ar du metodiku
var pankt augstu kontrastvielas koncentrciju nieres
savcjsistm un detaliztu, labi kontrasttu savcjsistmas
attlu.
I n d i k c i j a s metodes pielietoanai ir tad, ja diagnozes
precizan neinvazvo izmeklanas metou iespjas ir izsmeltas.
Metodei ir iespjamas btiskas k o m p l i k c i j a s : akts
pielonefrts, hematrija, uretera vai nieres b[odipas perforcija,
akts uretrts, orhts.
Retrogrd pielogrfija ir k o n t r i n d i c t a plaas apakjo
urnce[u traumas gadjum un pc dam [irurgiskm opercijm
(ureteru implantcija urnpsl). Tpat var bt grtbas ievadt
uretera katetru uretera atvert cistosko-pijas laik. Parasti tas var
bt, ja ir izteikta priekdziedzera palielinans, urnps[a sienipas
infiltrjoi vai fibrotiski procesi, izmainta trigonum vesice urinariae
anatomija, urnps[a audzji vai hroniskas infekcijas. T k
kontrastvielas ret-rogrds ievades laik var bt pielokalikli,
pielotubulri un pielolimftiski atvi[pi, teortiski pastv iespja
kontrastvielas absorbcijai asinsrit un ldz ar to alergiskai reakcijai.
Praks gan da reakcija tiek novrota rkrtgi reti. K
kontrastvielu dobs sistmas kontrastanai var izmantot ar
gzveida vielu - gaisu (pneimopielogrfija).
Cistogrfija ir rentgenologiska urnps[a izmeklanas
metode. Izmekljuma laik pc prskata rentgenorammas urnpsli
uzpilda ar kontrastvielu caur transuretrlu vai sup-rapubiklu
katetru. Parasti katetru ievada pc [irurgiskas opercijas vai
traumas. Galvens i n d i k c i j a s ir urnps[a sienipas (m.
detrusof) veseluma prbaude (pc traumas vai urnps[a
opercijas). Iespjams traumas: vdera dobuma vai maz iegurpa
trauma, jatrognas (pc cistoskopijas, biopsijas, transuretrlas
rezekcijas), operatvas (pc urnps[a sienipu atvrtm opercijm -
parcilas cistektomijas, prosta-tektomijas, ureteru reimplantcijas,
nieru transplantcijas) traumas. Indikcijas ir ar iespjami urnps[a
divertikuli un urnps[a fistulas ar blakusorgniem (zarnu trakts,
vagna). Urnps[a audzji, sve[ermepi, akmepi pdjo gadu laik
parasti vairs nav indikcija cistogrfijai, jo diagnozi ir iespjams
uzstdt ar ultrasonogrfiju. K o n t r i n d i k c i j u cistogrfijai
nav.
Retrogrd uretrogrfija. Retrogrdi ievadta kontrastviela
reizm ir vieng metode, kas [auj vizualizt vriea priekjo uretru
un uzstdt preczu diagnozi. Mugur-js uretras vizualizcija ne
vienmr ir precza, jo pastv rj sfinktera pretestba.
Galvans i n d i k c i j a s ir uretras striktra un uretras
bojjuma pakpes noteikana pc traumas. Sievietm galvenokrt
t ir uretras divertikula diagnostika. Vrieiem izmekljumu veic, caur
Foley katetru ievadot uretr apmram 8-10 ml den [stou
kontrastvielu. Katetra balons ir ievadts uretr - fossa navicularis -
un uzpildts ar 1-3 ml [idruma. Tdjdi tiek nodrointa
kontrastvielas plsma tikai retrogrd virzien. Sievietm ir
nepiecieams specils dubultbalonu ka-tetrs, kur, uzpildot balonus,
viens ciei piegu[ uretras iekjai atverei no urnps[a puses, otrs
(labia majoris) - no uretras rjs atveres puses. Katetra atvere
atrodas starp abiem baloniem. Ar da katetra paldzbu ir
iespjams radt pietiekoi augstu spiedienu uretr un vizualizt
divertikulus ar auru kaklipu. Izmekljums nav veicams akta
uretrta stadij. Reizm izmekljumu kombin vienlaicgi ar mikcijas
cisto-grammu, lai noteiktu uretras striktras garumu.
Mikcijas cistouretrogrfija. Apakjo urnce[u anatomiju un
urincijas patologisko fiziologiju ir iespjams izvrtt ar mikcijas
cistouretrografijas paldzbu. Izmekljumu labk ir veikt rentgena TV
kontrol jeb ierakstot to video. Pacientam ar pilnu urnpsli, kas
uzpildts ar kontrastvielu, ldz urint. d veid ir iespjams iegt
informciju par vriea mugu-rjo uretru un sievietm diagnostict
izmaipas apakjos urn ce[os.
Galvens i n d i k c i j a s ir:
uretras striktras;
mugurjs uretras iedzimti vrstu[i - zniem;
uretras divertikuls - sievietm;
vezikoureterls atvilnis - pediatrij;
iedzimtas anomlijas - ureterocles,
paraureterli urnps[a divertikuli;
ektopiskas ureteru atveres, kas kombinjas ar atvilni;
urna stresa inkontinence - biek sievietm;
mikcijas traucjumi sakar ar neirognu urnpsli.
565
566
Vezikoureterla atvi[pa klasifikcij galvenokrt izmanto
mikcijas cistouretrogrfijas rezulttus. Atvi[pa pakpi nosaka pc
kontrastvielas atvi[pa lmepa izmeklanas laik (piemram, atvi[pa
4. vai 5. stadija ir, ja kontrastvielas atviinis ir ldz nieres piltuvtm).
Antegrda pielogrfija ir augjo urince[u izmeklanas
metode (sk. 8. att). Izmekljuma laik caur nefrostomu vai
pielostomu ievada kontrastvielu, lai iegtu informciju par augjo
urnce[u slimbu clopiem, izmaipm un ar, lai novrttu rstanas
rezulttu. Nefrostomu var izveidot, per-kutni punktjot nieres
b[odipu US kontrol vai operatv ce[.
8. attls. Konkrements (akmens) lab urinvada apakj
tredaj (antegrda pieloureterogrfija).
Uftrasonogrfija (US).
Ultraskapas vi[pi ir akustiski vi[pi virs ciivka dzirdes sliekpa,
kurus var radt ar pjezoeiektrisko efektu. K viena no pirmajm
medicnas nozarm, kur pielietoja ultraskapu slimbu diagnostik,
bija neirologija; to veica neirologs Dusiks (Dussik) 1942. gad. Kop
t laika ultraskapas pielietojums medicn ir k[uvis [oti plas, un
tdas nozares k intern medicna, dzemdniecba un ginekologija,
pediatrija, neirologija un neiro[irurgija, [irurgija un urologija nav
iedomjamas bez ultrasonogrfijas pielietojuma ikdienas praks.
Nieru slimbu diagnostik uitrasonogrfija ir btiska metode nieru
parenh-mas, tilpuma procesu, obstruktvu uroptiju un retroperi-
tonels telpas patologijas gadjumos.
Ultrasonogrfijas pielietoana nav bstama pacientam un to
iespjams atkrtot tik biei, cik nepiecieams; t ir tra,
precza un neinvazva. Vairum gadjumu nav nepiecieama
pacienta specila sagatavoana izmekljumam, nepiecieams, lai
urnpslis btu uzpildjies. Stipri prpildts urnpslis trauc
izmeklanu. |oti adipoziem cilvkiem ir grti prskatt nieres un
maz iegurpa orgnus. Nieru izmeklanu parasti veic uz muguras
gu[oam pacientam. Ar US ir viegli at[irt nieres galvens da[as -
parenhmu un nieres centrlo da[u - savcjsistmu un sinusu.
Izmru, pozciju, formu, pa-renhmas biezumu, sinusa konfigurciju
var interprett un dokumentt, [a ir aizdomas par kustgu nieri,
slimnieks japskata stvus. Izmekljums notiek tik ilgi, ldz ir iegts
pilngs priekstats par nieri un ts apkrtjiem audiem.
Uitrasonogrfija noskaidro sekojous jautjumus:
Vai pacientam ir strukturli veselas nieres.
Vai ir iedzimtas anomlijas un kds ir to veids.
[a niere nefunkcion, vai t vispr ir.
Vai ir hidronefroze.
Nieru izmains grtniecbas laik.
Transplantta kontrole.
Savcjsistmas anomliju diferencil diagnostika.
Patologisku veidojumu diagnostika un
diferencil diagnostika.
Novroana pc traumas.
Atlieku urna noteikana.
Priekdziedzera struktras, formas un masas noteikana.
Normlus, nepaplaintus urnvadus vizualizt nav iespjams.
Paplaintiem urinvadiem vislabk var izsekot, pacientam gu[ot uz
vdera. Retroperitonels telpas veidojumu izmeklan US
metode nav pilnb adekvta, jo reizm pacienta masa un ar gaisu
pildts zarnu cilpas stipri apgrtina vizualizciiu. Nozmga loma ir
datortomogrfijai.
Lai izmekltu urnpsli, tam ir jbt uzpildtam, tacu ne
prpildtam. Ar ultraskapu iespjams novrtt urnps[a saturu
(akmepi, audzji, asins recek[i) un urnps[a sienipas (m. detrusor)
stvokli (hipertofiju, divertikulus). Atlieku urna mrana ir samr
vienkra, to nosaka pc formulas:
Platums x dzi[ums x garums
Tilpums (ml) - --------------------------- - ---------- ---------------
2
Priekdziedzeri un seklas pslus ar ultrasonogrfijas metodi
var izmeklt divjdi:
1) pielietojot transabdominlo metodi - aj gadjum iz-
meklanu veic paralli urnps[a izmeklanai. Normls
priekdziedzeris ir hipoehogns un tam ir skaidras robeas. Var
noteikt t izmrus tilpumu, masu un struktru. di izmekljot, var
konstatt, piemram, abscesu.
2) transrektli - metode ievrojami atvieglo diferencilo
diagnozi starp labdabgu priekdziedzera hiperplziju un
priekdziedzera vzi. Transrektlo US vienlaicgi kombin ar
priekdziedzera biopsiju.
Ultrasonogrfijas metode ir pavrusi ce[u mazinvazvm
diagnostikas un rstanas metodm urologij. K piemrus var
mint transkutnas nieru cistu, abscesu un dilattas nieru
savcjsistmas punkcijas (nefrostoma) un drenas.
Lai ar sonogrfija ir k[uvusi par grti aizvietojamu metodi,
jatceras, ka tai, tpat k citm attidiagnostikas metodm, ir
iespjamas k[das. T papildina radiologiskos izmekljumus un
pasarg pacientu no traumatiskm procedrm. Sklinieku un
sklinieku maisipu izmeklan US nenoliedzami ir daudz
priekrocbu.
I n d i k c i j a s ir trauma, infertilitte, iespjama malig-na
saslimana, tilpuma process.
566
567
INSTRUMENTLS IZMEKLANAS METODES,
ENDOSKOPIJA
Neatpemama urologijas sastvda[a ir instrumentls iz-
meklanas metodes un endoskopiskas manipulcijas. Iz-
meklanai un rstanai lieto dadus katetrus, cistoskopu,
uretroskopu un citus instrumentus. Lietojamo instrumentu izmri
(diametrs) ir dadi. Instrumentu kalibrus mra frencos (French) vai
arjeros (Chariere). 1 Fr (Ch) = 1/3 mm. Tas nozm, ka 1 mm
diametra katetrs tiek mar[ts k 3 Fr ka-tetrs, un 18 Fr katetra
diametrs ir 6 mm. ds mar[jums ir ar visiem urologiskajiem
instrumentiem.
Urnpsja katetrizcija. Urnps[a katetrizcijai un urna
novadanai caur urnps[a stomu var tikt lietoti dadi katetru veidi.
Normli urnce[u sistma ir sterila vide, un to sldz sfink-teru
sistma. Urna strkla un saproftu baktrijas distlaj uretras da[
ar aizsarg pret retrogrdu infekciju. Katra katetrizcija ir saistta ar
infekcijas retrogrdu nok[anu urn-ce[os. Ievadot katetru,
jatceras, ka katetrs nav elektriskais urbis, tas ir jievada uzmangi
un bez pretestbas. Veicot manipulciju, jstv pacientam kreisaj
pus. Ja, ievadot katetru, novro pretestbu, manipulcija ir
jprtrauc un jizvlas aurka diametra katetrs. Nepiecieams
ievrot aseptikas un sterilittes principus.
I n d i k c i j a s katetra ievadanai ir diagnostiskas mani-
pulcijas (cistogrfija, uretrogrfija), urna retence, urnps[a
trauma, pacientu sagatavoana lielm [irurgiskm opercijm.
[a katetrizcija nav iespjama, ir jizdara uretroskopija. !r
iespjamas komplikcijas (infekcija - uretrls drudzis, hemo-rgija,
uretras, urnps[a perforcija), [a katetru ievada urnpsl sakar ar
aktu urna retenci, ir vlams to fikst un atstt ievadtu. Parastu
Nelatona katetru fiks pie dzimumlocek[a das ar leikoplastu. rtks
lietoan ir Foley katetrs, kuru fiks, uzpildot katetra balonipu ar 3-5
ml [idruma. Sievietm vienmr btu jlieto Foley tipa katetri. Pirms
katetra evakucijas balonipa saturu atsc ar [irci, [a urnps[a
katetrizcija ir veikta pareizi un nenotiek katetra obturcija ar asins
recekli vai inkrustans ar urna s[iem, Foley katetru var atstt
urnpsl ldz 2-4 ned[m. Svargi ir novrst katetra obturciju.
Tpc pacientiem juzpem 2 I [idruma dien, kas garant dabisku
caurskaloanos. [a ir aizdomas par urnps[a infekciju, ir iesakma
atkrtota katetra skaloana ar siltu, antimikrobilu [dumu (5-10
ml). Pacientiem, kuriem ir ievadts pastvgais katetrs, nav j j t
spes, tacu, pemot vr, ka katetrs pastvgi kairina uretras
g[otdu, rekomendjamas ir rektlas, spazmoltiskas svectes, [a
urnps[a katetrizcija nav iespjama, ir jveic cistostomija.
Cistouretroskopija. T ir uretras un urnps[a g[otdas vizula
apskate, pielietojot endoskopijas tehniku. Uzskata, ka modern
cistoskopa pirmskumi ir 1879. gad, kad [.Nice (J.Nitze) aprakstja
sava cistoskopa konstrukciju Vnes medicniskaj urnl. Gadsimta
skum cistoskopijai bija samr plaas indikcijas, tacu, attstoties
radiologijas diagnostikas metodm, ts samazins. K viena no
galvenajm indikcijm saglabjas hematrija. Metodi pielieto ar
pirms labdabgas priekdziedzera hiperplzijas (LPH) trans-
uretrlas rezekcijas, lai novrttu, vai da opercija ir indic-ta.
Cistoskopiju izdara ar retrogrdas pielogrfijas nolk, lai ievadtu
uretera katetru, caur kuru btu iespjams ievadt kontrastvielu, k
ar, lai ievadtu stentu vai papemtu urnps[a biopsiju. Ar msdienu
instrumentiem uzreiz secgi izdara uretroskopiju un cistoskopiju.
Manipulciju var veikt TV - video kontrol, kas ir [oti rti apmcbm.
Cistouretroskopija ir manipulcija, kur nepiecieams ievrot tdas
paas sterilittes prasbas k pie [irurgiskm opercijm, tpc
daudzs klniks to veic operciju zl un visprj anestzij.
Ambulator praks btu dodama priekroka fleksiblai uroendo-
skopijai.
Ureterorenoskopija ir metode, kuras laik apskata uretera un
nieres b[odipas g[otdu vai ts laik veic manipulcijas ureteri.
Diagnostiskos nolkos indikcijas ir aizdomas par uretera vai nieres
b[odipas tumoru vai diferencil-diagnostiskas grtbas. Operatvos
nolkos pielieto endosko-piskai ureteru akmepu ekstrakcijai vai
litotripsijai.
URNCEU INFEKCIJA
NESPECIFISKA URNCE|U INFEKCIJA
Urnce[u infekcijas pc bieuma ir otraj viet aiz elpoanas
orgnu sistmas infekcijm. Pc dadu autoru datiem, apmram
20% sievieu dzves laik prcie urnce[u infekciju, un t biei
atkrtojas. Savukrt risks saslimt ar urnce[u infekciju dzves laik ir
apmram 60% sievieu un 14% vrieu. Visbiek infekcija ir akta
un tri izrstjama, retk novro infekcijas hronisku gaitu, kas noved
pie nieru nepietiekambas un paaugstina mirstbu. Par urnce[u
infekciju sauc urotlija (urnce[u epitlija) iekaisuma izmaipas, kuras
parasti asocijas ar bakteririju (baktriju kltbtne parasti sterilaj
urn) un piriju. Urnce[u infekcija ir biei sastopama diagnoze rsta
praks un ne vienmr ir iespjams uzstdt preczu topisko diagnozi
(pielonefrts, cistts). Tpc ikdienas praks biei vien run par
urnce[u infekciju, neprecizjot lokalizciju.
ja urnce[u anatomija ir normla un nav pievienojusies infekcija
no citas orgnu sistmas, tad lieto primras infekcijas terminu
(primrs pielonefrts). Ja infekcijas pamat ir urnce[u obstruktvas
izmaipas, tad run par sekundru infekciju (parnatsaslimanai
pievienojas infekcija).
Biekie urnce[u infekciju izsaucjmikroorganismi ir kupga un
zarnu trakt eso nosacti patogn mikrofiora. Ambulatoro
pacientu vid coli k infekcijas izraistju novro vairk k 80%
gadjumu. No specifiskm infekcijm jmin Mycobaceha
tuberculosis, Candida, Thchomonas vaginaFis, Schistosoma
haematobium. Iespjamas ar virias dabas infekcijas, kuru iemesls
ir citomegalovruss (CMV), dai adeno-vrusa serotipi, Hanta vruss.
Savukrt hospitls infekcijas pacientu vid E. coli novro 40%
gadjumu, un eit nozmgu vietu iepem Proteus mirabilis un prjie
gramnegatvie mikroorganismi (Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Pseudomo-nas aeruginosa).
Nozmga bakteririja ir baktriju kltbtne parasti sterilaj
urn, un ts clonis nav kontamincija ar periuret-rlo floru.
Pirija ir leikoctu kltbtne urn, un t praktiski vienmr
liecina par infekciju urnce[os. Pirija bez bakteririjas (sterila
pirija) liecina par da[ji rsttu infekciju, iespjamu urnce[u
tuberkulozi, urnce[u akmepiem, sve[ermeni vai vzi.
Par nekomplictu sauc urnce[u infekciju pacientiem ar
strukturli un funkcionli neizmaintu urnizvadce[u sistmu, ko
novro galvenokrt seksuli aktvm sievietm.
Par komplictu infekciju run, ja pacientiem ir sekojoas
pazmes, kas mazina antibakterils terapijas iedarbbu:
Strukturli un funkcionli neizmainta urnizvadce[u sistma,
tacu ir diabts, imnsupresija, grtniecba, liels vecums vai ilgstoa
hospitalizcija;
iegta vai iedzimta urnizvadce[u anomlija (eit preval
funkcionla obstrukcija un vezikoureterls reflukss);
Pacientiem bijusi operatva iejaukans, veikta invazva
instrumentla izmeklana vai atklti sve[ermepi urnizvad-ce[os
(sve[emepi, katetri, stenti, urna stoms).
Vriei ar urnce[u infekciju.
Urnizvadce[u sistmas infekcijas klasific pc dadm
pazmm: 1. Pc izcelsmes:
a) eksognas - infekcijas izsaucjs ir mikroorganisms no
apkrtjs vides,
568
b) endogenas - infekcijas izsaucjs ir makroorganisma
normls (tranzitors) floras prstvis.
2. Pc izsaucja lokalizcijas makroorganisma:
a) vietja rakstura infekcija,
b) visprja (generalizta tipa) infekcija.
3. Pc infekcijas izsaucju skaita:
a) monoinfekcija - ja infekciju izsauc viens mikroorganisms,
b) jaukta - ja infekciju izsauc vairkas mikroorganismu sugas.
4. Pc lokalizcijas urnizvadce[os:
a) parenhimatozo orgnu (nieru, priekdziedzera un sk
linieka) infekcijas at[iras no dobo orgnu (nieru b[odipu,
ureteru, urnps[a un urnizvadkanla) infekcijm. Parenhi
matozo orgnu infekcijm parasti raksturga paaugstinta
temperatra, izteikti visprji simptomi, un t biei priet
hronisk form; to rstana juzsk strauji un ar spcgiem
medikamentiem,
b) dobo orgnu infekcijas parasti norit bez izteiktiem
visprjiem simptomiem, biei beidzas spontni, reti priet
hronisk form un ir saldzinoi vieglk rstjamas.
Izolta infekcija ir pirmreizja infekcija, kuru konstat vismaz 6
mneus pc jebkuras iepriekjas infekcijas. du infekciju novro
vismaz 25% - 30%, sievieu vecum no 30 ldz 40 gadiem. |oti reti
sdu infekciju novro ar vrieiem ldz 50 gadu vecumam. Vrieiem
parasti t juzskata par komplictu.
Reinfekcija ir atkrtota infekcija ar to pau mikroorganismu
sugu.
Par baktriju persistenci run, ja ir atkrtota saslimana ar
tiem paiem mikroorganismiem no urnizvadce[u sistmas
(nierakmepi).
Par superinfekciju run, ja slimbas laik pievienojas citas
mikroorganismu sugas izsaukta urnce[u infekcija.
Urnce[u infekcijas attstba atkarga no baktriju viru-iences
un makroorganisma pretestbas spjm. Organisma
novjinans (novjana, cukura diabts, dadi imnsistmas
deficta stvok[i) ir labvlga urnce[u infekcijas attstbai.
Patogentiski galvenais baktriju iek[anas ce[ ir ascend-
joais, kaut gan pilngi nav skaidra t norise. Nopietns iemesls
sievietm ir s uretra un vrieiem atlieku urns. Dai autori uzskata,
ka pat nenozmgs atlieku urna daudzums (> 3 ml) var veicint
urnce[u infekciju. Svarga loma patogenz ir cistoure-terlajam
atvilnim.
Otrs nozmgkais patogenzes ce[ ir hematognais. aj
gadjum k piemru var mint Micobacteria tuberculo-sis izplatbu
un urnce[u tuberkulozes attstbu. Retks ir lim-fognais ce[, to
biek novro zarnu infekcijas un retroperi-tonelu abscesu
gadjumos.
Retka ir tiea infekcijas nok[ana urnce[os, pastvot tieai
saistbai ar kupga un zarnu traktu (Krona slimba, di-vertikuloze,
audzju un citu apstk[u izraistas fistulas).
Urnceju infekcijas riska faktori:
Neregulra urincija
Urnce[u mehniska obstrukcija
Neirogni urnps[a traucjumi
Sve[ermepi (akmepi, katetrs)
Metaboliskas slimbas (cukura diabts, imndeficta stvok[i)
Loklas vagnas g[otdas un urotlija izmaipas (minto g[otdu
keratinizcija, g[otu izdales samazinans, epitlija atrofija), kas
radus estrognu lmepa samazinans d[
Vezikoureterls reflukss un dilatti ureteri
Urnizvadce[u (biek urnps[a) divertikuii
Jatrogna infekcija. Katetrizcija ir visbiekais urnce[u
infekcijas riska faktors. Urnps[a katetrs izjauc normlo apakjo
urnce[u aizsargbarjeru pret infekciju. Baktrijas ascend pa katetra
lmenu vai pa telpu starp uretras sienu un
katetru. Visiem pacientiem ar urnps[a katetru, kas stv ilgk par
24 stundm, attsts urnce[u infekcija, vidji 3-10% dien. Pc 30
dienm visiem diem pacientiem ir urnce[u infekcija. 20% no
katetra inductas bakteririjas pacientu pards klniskie simptomi.
Urnce[u infekcijas attstba atkarga ar no katetra materila.
Lateksa katetri ir riskantki par si-likona katetriem.
Pastv uzskats, ka vesela urnce[u g[otda ir neuzpmga pret
infekciju.
PERIRENLAS INFEKCIJAS, PARANEFRTS
Perirenias infekcijas parasti attsts hematogni no cita
infekcijas avota (angna, mastts, furunkuloze) vai no nieres
parenhmas ascendjos infekcijas rezultt. Ts ir lokaliztas
Cerota fascijas robes. Kad perirenl infekcija izplats rpus
Cerota fascijas, abscesu sauc par paranefrtu. Paranef-rits var
veidoties ar k sekundra infekcija aizkupga dziedzera, zarnu vai
pleiras dobuma infekciju rezultt. T biekie izraistji ir
stafilokoki, COI'[ Proteus. Msdienu antibakteri-ls terapijas
rezultt m infekcijm biei ir ieilgusi gaita, kas rada diagnostikas
grtbas.
Klnisk aina. Skum pacientiem novro drebu[us, augstu,
intermitjou temperatru, vlk var bt ilgstos drudzis. Skuma
stadijs gandrz nav spju. Spes kostover-tebrlaj lep[ konstat
ldz ar pararenla abscesa attstbu. Ja abscess lokalizjas pie m.
psoas, ipsilaterala kja ir saliekta gas un ce[a loctav.
Diagnoze, [pem vr primrais infekcijas perklis, kas var bt
rstts jau iepriek. Novro izteiktus visprjus simptomus:
drebu[us, drudzi, slpes, apettes trkumu, spgumu
kostovertebrlaj lep[. Reizm ir vrojams ar das apsr-tums
lumblaj rajon. Urna analze var bt normla, ja procesam nav
saistbas ar nieres savcjsistmu. Urnce[u prskata
rentgenogramm novro izmaintu m. psoas nu. Iz[iroa nozme
diagnozes pierdan ir abdominlai ultrasono-grfijai un
datortomogrfijai.
Diferencildiagnoze: subfrnisks abscess, nieres abscess,
pleirts, retrocekls apendicts, sterils abscess.
rstana. Agrn iekaisuma stadij konservatva terapija dod
iabus rezulttus. Indiceta antibakteriala terapija ar lielm
medikamentu devm, [a ir noformjies abscess, indiceta [irurgiska
rstana, kas ietver incziju vai nefrektomiju, ja nav prognozjama
nieres funkcijas atjaunoans, ja tehniski ir iespjams, tad strutain
produkta drenu veic perku-tni, punktjot dobumu US vai
datortomogrfijas kontrol. Perkutna punkcija kontrindicta, ja
dobumi ir lieli un/vai pildti ar izteikti biezu saturu.
AKUTS SEKUNDRS PIELONEFRTS
Pieionefrts ir visizplattk nieru slimba. Cie anatomisk
saistba starp parenhmu un nieres savcjsistmu ir par iemeslu
nespecifiskm abu nieres da[u infekcijm. Ikdienas praks akts
nekomplicts pieionefrts parasti grtbas nesagd, tacu biei ir
diagnostikas un rstanas k[das pacientiem ar sekundru
pielonefrtu un t komplikcijm. Visbiekais sekundr
pielonefrta clonis ir obstruktva uroptija.
Klnisk aina. Klasisk gadjum slimbas atpazana grtbas
nesagd. Saslimana skas strauji, ir jutgums vai lokaliztas
spes nieres apvid, augsta temperatra, raksturgs drudzis, slikta
da, vemana, apettes trkums, dizrija, iespjamas galvasspes.
Diagnoze. Diagnozi apstiprina izmaipas urn - leikoci-trija,
bakteririja. Nepiecieams ir urna uzsjums un ultra-sonogrfiska
nieru izmeklana.
Diferencildiagnoze: apendicts, maz iegurpa iekaisums,
akts holecistts, divpadsmitpirkstu zarnas clas perforcija.
568
569
UROLOI J A u
KIRURIJA
rstana. Nekomplicta pielonefrta gadjum ldz 14 dienm
lieto perorlus antibakteriios prepartus, rstana notiek
ambulatori. Nepiecieama ir nieru ultrasonogrfiska izmeklana, lai
novrttu sekundr pielonefrta iespju. Ja ir aizdomas par aktu
sekundru pielonefrtu vai klnisk aina neuzlabojas, nepiecieams
izvrtt indikcijas stacionrai terapijai, noteikt sekundr
pielonefrta iespjamo izraistjfak-toru un atjaunot urna atteci no
nieres. Lai noteiku urna obstrukcijas iemeslu un lmeni, var
izmantot prskata rentgeno-grammu, intravenozo urogrammu,
datortomogrfiju, retro-grdu ureteropielogrfiju. Urna atteces
nodroinanai ob-struktva pielonefrta gadjum ir piemrojama
transkutna nefrostoma vai ureterlo stentu ievadana ureter. Pc
urna atteces atjaunoanas svargi ir izvlties adekvtu antibakte-
rilo terapiju (orienttu uz gramnegatvo mikrofloru), prepartu
ievadanas ce[u un antibakterils terapijas ekspozciju. Paralli
antibakterilai terapijai jveic i/v rehidratcija. Jseko uzpemt un
izdalt [idruma balansam, nieru funkcijai. Pc akts situcijas
sancijas nepiecieams noteikt tlks rstanas taktiku sakar ar
obstruktvo uroptiju.
INFICTA HIDRONEFROZE UN PIONEFROZE
Ar terminu "inficta hidronefroze" saprot bakterilu infekciju
hidronefrotisk nier. Termins "pionefroze" apzm strutojou
destruktvu nieres parenhmas iekaisuma procesu, k rezultt
pilnb vai da[ji zd nieres funkcija. Ikdienas praks ir grti novilkt
preczu robeu starp m divm patologijm. Parasti das izmaipas
niers novro pacientiem ar obstruktvu uroptiju.
Klnisk aina. Pacienta visprjais stvoklis ir [oti smags. Ir
septiska procesa klnisk aina, lokli spgums, pacientam ir augsta
[ermepa temperatra ar drudzi.
Diagnoze. Diagnozi var precizt, pielietojot ultrasonogr-fiju un
datortomogrfiju - novro dilattu savcjsistmu ar anehognu
saturu un hiperehognu, sabieztu piltuvu sienipu.
rstana. Ldz ar diagnozes precizanu ir nepiecieams
uzskt rstanu. Terapijas mr[is ir hemodinamikas stabilizcija,
strutu drena un infekcijas rstana. Strutu drenu veic, izdarot
transkutnu nefrostomu, vai, ja tas nav iespjams, veic
nefrektomiju.
ATIPISKAS PIELONEFRTA FORMAS
Emfizematozs pielonefrts ir akta, nekrotizjoa parenhmas un
apkrtjo audu infekcija, kuru izraisa gzes veidojos baktrijas -
fakultatvi anaerob flora - f. coli, Proteus, Klebsiella. Patogenze
pilnb nav skaidra. T ir reta slimba, kas sastopama galvenokrt
veciem, novjintiem pacientiem, visbiek diabta slimniekiem.
Klnisk aina. Slimo pieauguie, sievietes biek nek vriei.
Visiem pacientiem ir klasiska simptomu tride: vemana, drudzis,
spes snos.
Diagnoze. Slimbu pierda rentgenologiski. Prskata
rentgenogramm vai ar US un DT konstat gzi nieres pa-renhm.
Ultrasonogrfiski gzes pslus redz k spilgtu hiperehognu
virsmu nieres parenhm.
rstana ir operatva. Prsvar iesaka nefrektomiju, kas
samazina intoksikciju un mirstbu. Paralli uzsk diabta
rstanu un antibakterilu terapiju.
Ksantogranulomatozs pielonefrts ir hronisks destruktvs
parenhmas iekaisums, kas norisins ar smagu parenhmas
destrukciju. Vairum gadjumu novro unilaterlu procesu -
palielintu, nefunkcionjou nieri. Etiologija pilnb nav skaidra.
Slimbu izraisa obstruktvas izmaipas urnce[os un urnce[u infekcija,
tlk patogenze nav skaidra.
Klnisk aina. Vairumam pacientu novro spes snos,
paaugstintu temperatru un persistjou bakteririju. Izmekljot
urnu bakteriologiski, visbiek atrod E. coli.
Diagnoze. Pirms opercijas precizt diagnozi parasti
neizdodas. Nieru rentgenologiskajos izmekljumos, ultraso-nogrfij
un datortomogrfij vro intrarenlu, pseidotumo-rozu masu.
rstana ir operatva, veic nefrektomiju. Diagnozi uzstda,
intraoperatvi vai morfologiski izmekljot opercijas materilu.
PRIEKDZIEDZERA ABSCESS
Prostatas abscesu novro k akta prostatta komplikciju.
Priekdziedzeris un sklas psli veido embrionlu, anatomisku un
funkcionlu vienbu. Tpc infekcija, kas skar prostatu,
patologiskaj proces iesaista ar sklas pslus. Nereti prostatas
abscess ir par cloni iegurpa dzi[o audu strutainiem procesiem.
Klnisk aina. Simptomi ldzgi aktam, bakterilam
prostattam, tikai izteiktki. Pacientiem novro bieu, spgu mikciju,
spes un muskulatras rezistenci starpen. Ir izteikti visprjie
simptomi - drebu[i, drudzis. Pacientiem ir sdzbas par spm
defekcijas laik, izdaljumiem no urnizvad-kanla. Novro ar pilnu
urna retenci. |oti spga rektl izmeklana, fluktucija.
Diagnoze. Parasti, ja ir raksturga klnisk aina, diagnozi
apstiprina ar prostatas ultrasonogrfiju.
rstana. Nepiecieama abscesa drena. To veic
transuretrli vai transperineli. Papildus - adekvta antibakte-ril
terapija un nepiecieambas gadjum - urnps[a sup-rapubikla
punkcija ar urna derivciju caur cistostomu.
AKUTS ORHTS UN EPIDIDIMTS
Sklinieku, epididymis un iekjos dzimumorgnus saista
sklas saite un limftisk sistma. Epididimts (sklinieka piedk[a
iekaisums) un orhts (sklinieka iekaisums) biei rodas k infekciju
slimbu (angnas, gripas, parotta) komplikcija hematogn ce[.
Urologiskiem slimniekiem infekcija iek[st retrogrdi no uretras,
sevi[i pc instrumentlm manipulcijm vai opercijm. Jpem
vr, ka epididimtu un orhtu var izraist ar tuberkuloza infekcija.
Empriski 90% visu gadjumu primri skarts ir epididymis, jo tur
vispirms nonk infekcijas izraistjs.
Klnisk aina. Slimba skas ar spm un pietkumu
skliniek vai t piedkl bez jebkdas traumatizcijas. Novro das
apsartumu un febriiu temperatru. |oti jutgs ir sklinieks un
sklinieka maisip. Spju d[ pacients cenas palikt miera stvokl.
Diagnoze. Pielieto inspekciju, palpciju un ultrasono-skopiju.
Jizsldz gonorejas iespja.
rstana. Pacientam jievro gultas rems. Sklinieka
maisip jpace[ vien lmen ar augstilbu, lai nodrointu limfas riti.
Lietojot heparnu saturoas ziedes, mazins tska un uzlabojas
asins cirkulcija. Nekavjoi uzsk antibakterilu terapiju, lai
pasargtu dzimumnas un aizkavtu vas defe-rens pciekaisuma
rtoanos. Savlaicgi nerstts vai atkrtots epididimts ir
visbiekais vrieu neauglbas clonis. Process var komplicties ar
abscesu. aj gadjum indicta inczija un drena.
Priekdziedzera transrektlas adatas biopsijas
antibakteriI profilakse.
Priekdziedzera transrektlu adatas biopsiju veic, lai dife-
renctu priekdziedzera labdabgu hiperplziju un priekdziedzera
vzi. T ir indicta, ja priekdziedzera specifiskais antigns (PSA) ir
lielks par 4 mg/ml un/vai digitli rektla-j izmeklan ir aizdomas
par prostatas vzi (palp blvus audus).
3136 569
570
Pc prostatas transrektlas biopsijas var bt vairkas
infekciozas dabas komplikcijas. Dadi autori zipo, ka jau 5
mintes pc biopsijas 70% pacientu novro bakterimiju. Novrots
komplikcijas ir cistts, prostatts, paraproktts, epi-didimts, lokls
abscess, sepse. Puse no izoltajiem mikrobiem ir anaerob
mikroflora. K profilaktisku terapiju iesaka fluo-rokvinolonus
(Ciprofloksadns), kurus ordin daas stundas pirms manipulcijas
un turpina tuvkajs 48 stunds pc biopsijas.
URNCEU AKMEI (NIERAKMEU SLIMBA)
Pdj laik urnce[u akmepu gadjumu skaits pieaug. Princip
s problma ir bijusi aktula vienmr. Divu pasaules karu laik
urnce[u akmepi bija reti, jo dita bija bagtka ar og[hidrtiem un
taukiem, olbaltumvielu bija maz. Tas [auj secint, ka ditas
faktoriem ir ievrojama loma urnce[u akmepu etiologij. Palaik
bieka urnce[u akmepu sastopamba vrojama ekonomiski
attstto valstu sabiedrb.
9. attls. Urinceju akmeu veidi.
10. attls. Urinpsja akmens, kas izveidojies uz urinpsli esoa
sve(ermea - metla stieples (iegura prskata rentgenogramma).
Kalcija oksalata Urnskabes Cistina Fosfta
Akmepu veidoans mehnisms. Akmepu veidoans ir
saregts mehnisms, kur joprojm nav izptts pietiekami
detalizti, ldz ar to nav prliecinou cerbu preczai un efektvai
rstanai. obrd eksist divas parallas urnce[u akmepu
veidoans teorijas - kristalizcijas un kolodu jeb matrices teorija.
Kristalizcijas teorija aplko akmepu veidoanos, pirmkrt, k
kristalizcijas procesu, kur akmens augana notiek, iz[duajm
vielas da[ipm precipitjot superpiestint (prstint) [dum.
|oti svarga ir vielas prstinjuma pakpe. |oti prstint
s[dum notiks tiea kristalizcija, [dum ar nelielu prstinjumu
spontnas kristalizcijas nebs. Tomr, ja minimli prstintam
s[dumam pievieno precipitjoas vielas - kristlus vai sli ar
vienkru kristlisko regi, nekavjoties sksies precipitcija. Pretji
darbojas kristalizcijas inhibi-tori - magnija citrts, pirofosfts,
peptdi. Lai tlk veidotos akmens, ir nepiecieama kristlu
agregcija. Ldz ar agregcijas kritisks robeas sasnieganu
akmens sk "augt".
Saskap ar kolodu vai matrices teoriju, nieres ekskret vielas,
kuras "salipina" [stoos komponentus. s substances kalpo par
matrici un ir atrodamas akmepos dads mi-neralogisks
kompozcijs. K nuklecijas centrs var bt nek-rotiski audi (pc
papilras nekrozes, nekrotiska karcinoma), sve[ermenis (sk. 10.
att.), ligatra, kas neuzscas, katetra fragments, reziduls akmens.
Akmepu veidoans etiologiskie faktori. Izpemot
hiperparatireodismu un urnskabes akmepu veidoanos, citi
akmepu veidoans clopi pilnb nav zinmi. No kopj etioiogisk
procesa ir izdalti faktori, kas veicina akmens veidoanos.
P r e r e n I i e faktori ir endogni un eksogni (dita,
imobilizcija, hiperparatireodisms, hiperurikozrija).
Re n I i e faktori ir renla tubulra acidoze, idioptiska
hiperkalcirija un cistnrija.
P o s t r e n l i e faktori ir obstruktvas uroptijas un in-
fekcijas.
Nozme ir ar urna pH lmenim. Magnija un amonija fosfts
srmain urn ir ne[stos, un tas precipit ar Pro-teus mirabilis
un citm urezi veidojom baktrijm. Urn-skbe savukrt ir
"ne[stoa" skb urn, tpc urnskabes akmepus ir iespjams
s[dint, izmainot urna pH uz srmaino pusi.
Primrs hiperparatireodisms (HPT) un akmepu
veidoans.
[auniem un vidja vecuma pacientiem ar atkrtotiem kalcija
oksalata un/vai kalcija fosfta akmepiem galvenais iemesls ir
hiperparatireodisms ar pieaugoiem kalcija meta-bolisma
traucjumiem. Hiperparatireodisms ir par iemeslu 5-6% visu kalciju
saturoo akmepu. HPT ir hormonls sindroms, kad pieaug
parathormona sekrcija paratireoido dziedzeru adenomas vai
hiperplzijas d[, kas savukrt palielina kalcija un fosftu ekskrciju
urn ar sekojou urolitizi un nefrokalcinozi. Diagnostiskie kritriji ir
hiperkalcimija, hi-pofosfatmija, hiperkalcirija un hiperfosfatrija,
paaugstints parathormona lmenis serum, ultrasonogrfiski vai
datortomogrfiski atrod paratireodo dziedzeru adenomu vai
hiperplziju. Visos atkrtotu akmepu gadjumos jnosaka pa-
rathormons serum.
Urnskabes akmepi.
Urnskabes akmepi palaik ir viengais akmepu veids, kuru
rstanu var veikt konservatvi, tos [dinot. Urnskabes akmepi
parasti liecina par visa organisma saslimanu un tikai vlk stadij
- par izoltu nieru slimbu.
Ir zinmi sekojoi etiologiskie faktori:
Urnskb diatze. Urna pH = 4,8 - 5,4. skb vide
veicina akmens veidoanos pat tad, ja urnskabes lmenis plazm
un urn ir normas robes.
Podagra un hiperurikmija gimenes locek[iem. Urnskabes
akmepi biei ir podagras pirmais simptoms. aj gadjum seruma
urnskabes lmenis ir paaugstints. Urns ir
570
Cistns/Ksantns 5% Ka!cjja 0ksalts 60% Fosfti 15%
Urna s[u kristli
571
UROLOI JA u KIRURIJA
piestints ar urnskbes kristliem, un skb vide veicina akmepu
veidoanos.
Sekundr hiperurikmija ar hiperurikozriju ir novrojama
pacientiem, kam pastiprinti [e[as proteni (onkologisko slimbu
gadjumos).
Pacientiem, kam ir kalciju saturoi akmepi, vairum gadjumu
to precza etiologija nav zinma. Tomr k potencili akmepus
veidojoi iemesli ir minami trs hiperkalcirijas veidi:
1. Renla hiperkalcirija - niere nav spjga regult kalcija
balansu distlajs kanlipu da[s, rezultt samazins kalcija
tubulr reabsorbcija. Seruma kalcija lmenis krtas, tdjdi izraisot
sekundru HPT.
2. Absorbtva hiperkalcirija. Palielints kalcija daudzums no
prtikas tiek absorbts zarns. To ekskret nieres (hiperkalcirija),
rezultt seruma kalcija lmenis ir normls. Kalcija ierobeoana
dit reizm normaliz kalcija ekskrci-ju urn.
3. Resorbtva hiperkalcirija. aj gadjum kalcijs
pastiprinti tiek mobilizts no kauliem. ds veids raksturgs
ilgstoai imobilizcijai un tubulrai acidozei.
Renla tubuira acidoze ir sastopama 0,2-0,5% uroli-tizes
gadjumu. Bieka par nierakmepiem ir nefrokalcino-ze. Defekta
pamat ir nieres tubulus nespja paskbint urnu (pH nekad nav
mazks par 5,7). Kalcija fosfts precipit-jas urna srmainaj vid.
Infekcijas akmepi. Obstruktvas uroptijas, vezikore-nia
refluksa, labdabgas priekdziedzera hiperplzijas, neiro-gna
urnps[a gadjumos biek sastopami magnija amonija un fosftu
akmepi. Akmepu veidoanos sekm urnce[u obstrukcija un
infekcija.
Diagnostika. Visiem pacientiem, kuriem ir sdzbas par spm
nieru rajon un spm, kas izstaro uz sklinieka maisipu vai labia
majores, kuriem ir mikrohematrija vai nieru kolika, ir jizdara
ultrasonogrfija, urnce[u prskata rentgenogramma (sk. 11. att.) un
IVP. ie izmekljumi dod iespju lokalizt akmeni un noteikt t
formu un izmrus, tdjdi [aujot izvlties pareizo rstanas
metodi. Veicot izmeklanu, noteikti ir jizvrt sekundra akmens
veidoans iespjamba sakar ar obstruktvu uroptiju.
rstana. Nierakmepu slimbas ir iespjams rstt
konservatvi un ar [irurgiski. Lai pareizi noteiktu optimlo r-
stanu, ir nepiecieams precizt nierakmens veidoans clopus,
respektvi, ir jprliecins, vai konkrements nav obstruktvas
uroptijas sekundra izpausme.
Ja konkrementa izmri, forma, sastvs, lokalizcija un klnisk
aina pie[auj, tad ir uzskama konservatva rstana, lai panktu
akmens spontnu izdalanos. Nierakmepi, kuru izmrs ir mazks
par 0,5 cm, parasti izdals spontni. Savukrt akmepiem, kuru
izmrs prsniedz 1,0 cm, ir indicta [irurgiska rstana.
K o n s e r v a t v rstana ietver fizisko aktivitti, siltuma
procedras, fiziklo terapiju urnvadu peristaltikas veicinanai,
pietiekou [idruma daudzumu, analgtisko terapiju (diklofenaks).
Nozmjot konservatvo terapiju, stingri jseko pacienta visprjam
stvoklim, [ermepa temperatrai, kuras paaugstinans var
liecint par sekundra pielonefrita attstbu. aj gadjum jveic
augjo urnce[u drena.
N i e r u k o l i k a s k p a n a . Pacientam ir nepie-
cieama neatliekama paldzba. Lokli iesaka siltumu - siltas
kompreses uz sniem (sna). Intravenozi jievada analgtis-ki un
spazmoltiski preparti - baralgns, diklofenaks. Perorla
medikamentu un rektla supozitoriju ievadana kolikas spju
kpanai ir mazk efektva. No morfija derivtiem btu jizvairs
ldz diagnozes precizanai. Nekupjamu un atkrtotu koliku
gadjumos indicta urna atteces atjaunoana, ievadot ureterlu
"stentu" vai izveidojot perkutnu nefrostomu.
K i r u r g i s k r s t a n a . Akmepi urnce[os nav
indikcija atvrtai [irurgiskai opercijai. Daudzi akmepi urnce[os ir
asimptomtiski, biei tie ir mazi un izdals spontni. Bez tam
palaik, augsti attstto tehnologiju laikmet, ir iespjams pielietot
mazinvazvas, endoskopiskas opercijas akmepu sekmgai
izvadanai. Atvrtas [irurgiskas opercijas pielieto ldz 3%
nierakmepu slimbas gadjumu. Ts ir indic-tas lielu kora[[veida
akmepu izdalanai, k ar, ja nierakmepi ir obstruktvas uroptijas
rezultts, piemram, pieloureterl segmenta striktras gadjum.
eit evaku akmepus no nieres b[odipas (pielolitotomija), vienlaicgi
veicot segmenta [irurgisku korekciju. Nefrolitotomija ir nierakmepu
izpemana no nieres piltuvtm, veicot griezienu nieres parenhm
un caur to evakujot akmeni, tdjdi pasargjot nieres piltuv-
11. attls. Rentgenologiski pozitivs korajjakmens labos
nieres rajon (nieru prskata rentgenogramma).
12. attls. Distances litotripsijas principila shma.
571
572
u kaklipus no papildus traumatizcijas, kas var izsaukt ne-
kontroljamu asipoanu. Ureterolitotomija, cistolitotomija ir akmens
izpemana no urnvada vai urnps[a atvrtas opercijas ce[.
Mazinvazvas un endoskopiskas opercijas ir ekstrakor-porl
oka vi[pu litotripsija (angl. - extracorporeal schock wave
lithotrypsie) jeb distances litotripsija un perkutna nef-rolitotripsija.
D i s t a n c e s l i t o t r i p s i j u urnce[u akmepu rstan
pielieto 80-90% gadjumu, ja konkrementa izmri ir ldz 3 cm un ir
iespjama spontna [embu izdalans. Reizm pielieto ar
kora[[akmepu skaldanai, veicot vairkus atkrtotus seansus.
Metodes pamat ir elektrisks dzirksteles izldans efekts [idr
vid (den), k rezultt veidojas hidrauliski vi[pi, kurus fokusjot, ir
iespjams tos novadt ldz konkrementam urnce[os (sk. 12. att.), kur
notiek to izlde un akmens tiek sa[elts smilveidg mas. Vi[pu
fokusana notiek ar divdimensiju Rtg vai ultraskapas iekrtu. Viens
akmens skaldanas seanss parasti nav ilgks par vienu stundu.
Pacientam atspinanas nolkos intravenozi ievada nomierinous
un pretspju ldzek[us. Pc procedras pacients var doties mjs,
kur tuvko dienu laik novro hematriju un [embu izdalanos.
Parasti pc trs dienm ir iespjams atskt ikdienas nodarbes, [a
akmepi ir niers, metode ir efektva apmram 75% gadjumu.
Urnvadu akmepu gadjumos efektivitte ir nedaudz zemka. Par
komplikcijm ir uzskatma masva hematrija, pararenlas un
intrarenlas hematomas, akts pielonefrts, akmepu [embu celip
urnvada, kam seko urna obstrukcija un infekcijas paasinans.
P e r k u t n a n e f r o l i t o t o m i j a . Ultraskapas
kontrol tiek izveidota nefrostoma, caur kuru nieres b[odip var
ievadt nefroskopu, caur kuru savukrt, pielietojot kdu no
litotripsijas metodm, veic akmens skaldanu. Procedras beigs
caur nefrostomas kanlu nieres b[odip atstj Foley katetru.
Lielkus akmepus un urnce[u obstrukciju rst ar perkutnu
nefrolitotomiju. Lielus akmepus un kora[[akme-pus var rstt,
izmantojot vairku metou kombinciju.
Visprjie paskumi, lai izvairtos no atkrtotas akmepu
veidoans.
Pc akmens izvadanas svargi ir veikt paskumus, kas var-
tu novrst akmepu atkrtotu veidoanos. Biekais, ko iesaka:
Aktvs dzvesveids - atbilstoa un pietiekama fizisk ak
tivitte un sports, jo mazie akmentipi eliminjas fizisfi akt
viem cilvkiem.
Pietiekoa [idruma daudzuma uzpemana. Pacientiem,
kuriem urna patnjais svars mazks par 1015, akmepu veidoans
ir [oti reta.
Dita - normla, jaukta, regulras dienreizes.
Urnce[u infekcijas rstana.
URNCEU TRAUMAS
Sakar ar ce[u satiksmes negadjumu, sadzves un sporta
traumatisma palielinanos pieaug ar to politraumu skaits, kurs
skarta urogenitl sistma.
Nieres un ureteri ir relatvi labi pasargti retroperitone-laj
telp. Nieres var savainot, ja uz [ermeni iedarbojas stiprs, truls
spks - kritiena rezultt no liela augstuma, satiksmes negadjum.
T k nieres ir fikstas retroperitonela-j telp un ir relatvi
mazkustgas, tad ir iespjami parenh-mas plsumi, retk nieres
b[odipas, urnvada un nieres kjipas trauma.
Nieru traumas.
Klasifikcija:
1. Penetrjoas - autas vai durtas.
2. Slgtas (aklas):
a) kontzija,
b) parenhmas ruptra,
c) multipli parenhmas plsumi,
d) nieres kjipas bojjums.
D i a g n o z e , r s t a n a s p r i n c i p i. Anamn-ze
uzrda nieres traumas mehnismu un apstk[us. Uzpemanas
noda[ jveic izmeklana sakar ar iespjamu pneimo-toraksu un
vdera dobuma orgnu (aknu, liesas) pavadou traumu.
Penetrjoas nieru traumas 80% gadjumu kombi-njas ar vdera
dobuma orgnu bojjumu. Pacienta visprjais stvoklis, pulss,
asinsspiediens, vdera dobuma orgnu objektva izmeklana
jnovrt ar regulru laika intervlu. Vdera sienas rezistence un
ileuss ar liecina par retrope-ritonelu traumu. Katrs izdalt urna
daudzums jnovrt makroskopiski. Pacientiem ar mikrohematriju
un slgtu traumu (nieres kontziju) nav nepiecieams veikt IVP. Pa-
cienti var atgriezties ikdienas dzv pc hematrijas likvidans.
Pacientiem, kuriem ir makrohematrija vai penet-rjoa nieru
trauma, ir indicts veikt Rtg izmeklanu - novrtt iespjamos
kaulu bojjumus (ribu, processus transver-sus lzumus). IVP parasti
nedod iespju novrtt nieres bojjuma veidu, bet [auj novrtt
kontrlaterls nieres stvokli. Traumas apjomu un hematomas
izmrus var labi noteikt ar US. Preczka izmeklanas metode ir
nieru dator-tomogrfija ar vienlaicgu kontrastvielas ievadanu.
Datortomogrfij konstatts nieres plsums ar pararenlu hematomu
nav indikcija neatliekamai opercijai, jo Gerota fascija ierobeo
hematomas izplatanos, td veid pankot bojjuma
tamponanos un asipoanas apstanos. Reizm tomr novro
pulsa patrinanos, nestabilu hemodinamiku, visprj stvok[a
pasliktinanos. d situcij ieteicamk izmeklanas metode ir
nieru angiogrfija, kas sniedz preczu informciju par nieres
bojjuma pakpi un asinsvadu, kur asipo. Ja ir iespjams, tad
angiogrfijas laik ir indiceta asipojo asinsvada oklzija ar lmi vai
specilu "kor[i", ja tas nav iespjams, indiceta atvrta opercija.
Atvrta opercija visbiek beidzas ar nefrektomiju. Pacientiem,
kuriem veic konservatvu terapiju, ir nepiecieama tlka
hematomas evakucija; to transkutni punktjot, jpielieto ar plaa
spektra antibakteril terapija. iem pacientiem ir komplikciju risks:
infekcija, abscess, urna flegmona, sekundra asipoana, nieres
artrijas stenoze, hidronefroze.
Urnvadu trauma. Izolti, slgti urnvadu bojjumi ir [oti reti,
parasti tie asocijas ar penetrjoiem vdera dobuma orgnu
ievainojumiem, biei t ir komplikcija pc rstnieciskm
manipulcijm (stentu ievadanas, litoekstrak-cijas) un [irurgiskm
opercijm mazaj iegurn. Iespjami ar laparoskopisku operciju
laik. Ar urnvadu bojjumu saprot gan t Siganu, gan
prgrieanu. Ldz ar to var bt at[irga klnisk aina. Vien
gadjum novro spes nieres apvid un hidronefrozes un
pielonefrta attstbu, otr - retro-peritonelu flegmonu vai urna
peritontu.
Ureteru traumu diagnostic ar Rtg izmeklanas metodm. Ir
indiceta IVP, kur atkarb no bojjuma veida novro obstrukcijas
lmeni vai nieres funkcijas trkumu. Preczku informciju sniedz
retrogrda kontrastvielas ievadana urnvada.
Urnvada bojjuma gadjum rstana ir operatva -uretera
saana vai ligatras nopemana. Atkarb no situcijas ir
iespjama urnvada saana "gals pie gala" vai urnvada
implantcija urnpsl. Ja ir liels urnvada defekts dis-tlaj gal, var
veidot urnvada plastiku pc Boari metodes -veidojot lveri no
urnps[a sienas. Var veidot anastomozi ar pretjs puses urnvadu.
Neliels urnvada bojjums (piemram, pc endoskopiskm
manipulcijm ureter) var sadzt spontni. Ja ir attstjus
nopietnas komplikcijas (pio-nefroze, septisks stvoklis), plastiska
opercija ir apaubma un var tikt veikta nefrektomija.
Urnpsja trauma var bt slgta un va[ja. Visbiek sastop
autas vai durtas brces. Biei urnpslis un uretras proksiml da[a
ir skarti politraumu gadjumos. Tpat ir jatrognas traumas maz
iegurpa orgnu patologijas operciju vai endoskopisku urologisku
operciju laik (urnps[a
572
573
UROLOI J A u
KIRURIJA
tumoru transuretrla rezekcija vai koagulcija).
Urnpslis ir skarts 5% trulu vdera ievainojumu gadjumu -
25% gadjumu tas notiek alkohola reibum, 10% gadjumu
vienlaikus ar iegurpa kaulu lzumu. Biek sastopami
ekstraperitonelie bojjumi sakar ar iegurpa kaulu lzumu, kad
kaulu fragmenti boj ps[a sienu. Sakar ar prostatas fiksciju ar
puboprostatiskm saitm ir iespjams urnps[a pamatnes atrvums
no urnps[a kakla simfzes lzuma, k ar spcgas, trulas traumas
gadjum. Intraperitonelu ruptru izraisa truls sitiens pa pilnu
urnpsli. Vdera dobum izplduais urns veido urna asctu un
sekundru peritontu. Galvenie simptomi ir stipras spes vdera
lejasda[ un urincijas traucjumi pc traumas. Urnps[a va[ju
traumu gadjum parasti ir skarti blakusorgni, ir plai audu
bojjumi.
Urnps[a traumas biekie s i m p t o m i :
spes vdera lejasda[ un starpen,
kardiovaskulrs kolapss,
peritonts,
suprapubikla hematoma,
hematrija,
asipoana no uretras.
D i a g n o s t i k svarga ir anamnze - traumas raksturs un
mehnisms. Diagnozi pierda, veicot cistogrammu 2 projekcijs.
Novro kontrastvielas ekstravazciju. [a ir plas uretras bojjums
vai urnps[a kakla atrvums, tad pa rjo uretras atveri masvi
izdals asinis.
Gan slgtu, gan va[ju traumu gadjumos ir indicta
n e a t l i e k a m a o p e r a t v a terapija, tikldz to pie[auj
pacienta visprjais stvoklis. Nepiecieam [irurgisk rstana ir
urnps[a sienas defekta slgana un adekvta drena. Veicot
operciju, ir jbt skaidrb par ureteru atveru stvokli.
Nepiecieambas gadjum ir indicta stentu ievadana ure-teros.
Urnizvadkanla trauma parasti sastopama vrieiem. Ts
biekie clopi ir jatrognas manipulcijas, perinelas traumas vai
iegurpa kaulu traumas.
Instrumentli jeb jatrogni uretras ievainojumi ikdienas praks
ir sastopami diezgan biei. I e m e s l i parasti ir katet-ra vai
instrumenta nemkulga ievadana, neadekvta katet-ra izmra,
materila vai lubrikanta izvle. Situcija pasliktins, ja uretra ir
saaurinta vai pacientam ir labdabga priekdziedzera hiperplzija
vai prostatas vzis. ajos gadjumos novro pastiprintu uretras
asipoanu. Manipulcija ir jprtrauc.
Perinelas traumas gadjum pacientam var novrot slgtu
uretras bojjumu, kas radies tiea fizikla spka iedarbbas
rezultt. Bojjuma plaums var varit no vienkras uretras
kontzijas ldz pilngam uretras [rsbojjumam. Pacientam novro
urna aizturi un urohematomu starpen.
Membranozs uretras trauma iegurpa traumas gadjum notiek
sakar ar kaulu fragmentu dislokciju (prostatisks uretras fikscija
ar saitm pie simfzes un os sacrum), retk -pateicoties tieai kaulu
fragmentu traumatiskai iedarbbai. No kaulu dislokcijas ir atkargs
uretras bojjuma plaums.
Uretras traumas s i mp t o m i :
spes starpen un vdera lejasda[,
nepiecieamba urint, urna retence,
uretras asipoana,
hematoma,
kardiovaskulrs kolapss.
D i a g n o z i pierda ar retrogrdu uretrogfiju. Papildus
rekomend iegurpa kaulu Rtg, rektlu izmeklanu (iegurpa
hematoma), IVP - lai novrttu nieru funkciju un urn-pslL
r s t a n a . Nelielu ievainojumu un g[otdas plsumu
gadjum ievada silikona katetru uz laiku ldz divm ned[m. K
alternatva ir suprapubikla stoma. Smagkos gadjumos ir
ieteicama primra uretras uve ar transuretrlu
katetru un/vai cistostomas izveidoanu. K komplikciju novro
uretras striktru (ldz 25% gadjumu).
Dzimumlocekja trauma.
Dzimumlocek[a rjs traumas visbiek sastopamas otraj
gadu desmit un visbiek ir k sekas masturbcijai vai
dzimumaktam. ajos gadjumos urnizvadkanls parasti netiek
bojts. Sdzbas ir par stiprm spm dzimumlocekl.
Traumas apvid izveidojas hematoma (visbiek starp Colles
un Bucks fascijm). Ir jizdara inczija un jevaku hematoma.
Sklinieka maisipa trauma.
Va[ji ievainojumi reti sastopami. Pc ievainojumiem ar trulu
priekmetu parasti novro plau hematomu. s traumas jr [oti
spgas. Ir iespjams oks.
r s t a n a ietver hospitalizciju, pretspju prepartus,
sklinieka maisipa pacelanu, profilaktisku antibakterilu terapiju.
VARIKOCLE
Varikocle ir sklas saites un sklinieka venoz pinuma (plexus
pampiniformis) paplainans. Pamat varikocli novro kreisaj
pus, t attsts sakar ar v. testicularis vrstu[u nepietiekambu,
kas izraisa asipu retrogrdu plsmu no v. renaiis sin. un plexus
pampiniformis vnu sekundru paplainanos. Labs puses un
abpusja idioptiska varikocle sastopama rkrtgi reti. Sakar ar
varikocli ir traucta sklinieka asinsapgde un spermatogenze.
Varikocle ir viens no biekajiem vrieu neauglbas clopiem. ]a
varikocli novro gados veckam vrietim, ir pamatotas aizdomas
par nieres audzju vai v. testicularis kompresiju. Varikocli diagnos-
tic, apskatot un palpjot sklinieka maisipa saturu.
r s t a n a parasti ir operatva. Veic sklas saites vnu
liganu cirkpa kanla rjs atveres lmen. V. testicularis
liganu var veikt ar laparoskopiski.
HIDROCELE
Hidrocele ir [idruma uzkrans sklinieka apvalkos (tunica
vaginalis). Tunica vaginalis veidojas no vderplves pro-cessus
vaginalis embriogenzes laik, skliniekam nosldot sklinieka
maisip. Tunica vaginalis produc serozu [idrumu, kas nodroina
sklinieka kustgumu. Iedzimta hidrocele ir processus vaginalis
oblitercijas traucjumu rezultts. T var kombinties ar ingvinlu
trci, mainties atkarb no [ermepa stvok[a. Atkarb no [idruma
uzkrans vietas run par hidroceli vai funikulocli. Iegta
hidrocele ir tunica vaginalis veidot [idruma produkcijas un
reabsorbcijas dis-balanss k traumas vai iekaisuma sekas. Nereti
hidrocele veidojas pc ingvinlas trces plastikas; fibrozjoties
ingvinla-jam kanlam, ir traucta venoz un limfatisk attece. Ar
lieli intraabdominli audzji var izraist hidroceli.
Hidrocles d i a g n o s t i k a parasti grtbas neizraisa.
Sklinieka maisip palp mkstu, nespgu, elastgu veidojumu.
Nepiecieama diferencil diagnostika, lai at[irtu no cirkpa trces,
limfadenta, akta orhoepididimta, sklinieka jaunveidojumiem.
Diferencildignostikai izmanto diafono-skopiju un ultrasonogrfiju.
r s t a n a vairum gadjumu ir [irurgiska. Mazas
hidrocles gadjum operatva rstana nav vajadzga - viengi tad,
ja t izraisa fizisku vai seksulu diskomfortu. Opercijas laik var
pielietot divas metodikas:
1) Vinkelmapa operciju - prgrieztos sklinieka serozos
apvalkus izvr otrdi un to malas sauj;
2) Bergmana operciju - pielieto, ja ir lielas hidrocles
vai sklinieka apvalki ir izteikti sklerotiski. Izdara sklinieka se-
rozo apvalku rezekciju un uzliek atsevi[as uves.
Pc hidrocles transkutnas aspircijas parasti novro reci-
dvu. Sklerozjoo materilu ievadana draud ar augstu infekcijas
risku, tpc t nav ieteicama k rstanas metode.
573
574
tPIDIDVMIS CISTAS
Tie ir cistiski veidojumi epididymis kranilaj gal. Veidojas no
vasa eferentia un duetus epididvmis divertikuliem. Satur blu,
opalescjou [idrumu ar spermatozodiem. Klniski izpauas k
gludi, nespgi veidojumi. Diagnozi viegli uzstdt ar
ultrasonogrfijas paldzbu. Cistu aspircija parasti nav sekmga, jo
cistas var bt muitiiokulras, pc aspircijas novro ar recidvus.
Cistu eksczija blo[ duetus epididymist tpc t ir japsprie ar
pacientu un vipa gimeni.
UROENITLS SISTMAS AUDZJI
Labdabgi un [aundabgi urogenitls sistmas audzji atbilst
tiem paiem klniskiem un patologiski anatomiskiem likumiem k
citu orgnu audzji. Jo agrk vecum tie pards, jo mazk
nobrieduas ir to nas, jo [aundabgka ir to augana un sliktka to
prognoze. Tacu tiem ir savas patnbas.
|aundabgu audzju rstana ir rezultatva, ja ir agrna
diagnostika pirms to izplatans un metastazans, k ar, ja tiek
veikta radikla [irurgiska iejaukans. Biei vien noteikt agrnu
diagnozi ir [oti grti. Raksturga ir bezsimptomu skuma fze, tad
nespecifisku simptomu pardans, un tikai tad, kad audzji
sasniegui ievrojamu lielumu - klnisk manifestcija. Diagnozes
uzstdan zinms orientieris ir slimnieku vecums, jo pastv
at[irbas dadu audzju gadjumos.
NIERU PARENHMAS |AUNDABGIE AUDZJI
Audzju klasifikcija pc TNM sistmas.
Primr audzja novrtjums (T)
Tx - primro audzju nav iespjams novrtt T0 - datu
par primro audzju nav
T[ - audzjs ldz 2,5 cm lielkaj [rsizmr, norobeots nier T2 -
audzjs lielks par 2,5 cm lielkaj [rsizmr, norobeots nier
T3 - audzjs izplats uz lielajm vnm vai virsnierm, vai pe-
rinelo tauku kapsulu, bet neizaug cauri perirenlajai (Cerotas
kapsulai) fascijai
MALIGNl
T3A audzjs izplats uz virsnierm vai apkrtjiem nieru audiem,
bet neizaug cauri perirenlajai fascijai (Gerotas kapsulai) T3B -
audzja masva izplatba uz nieru vnm (VI) vai uz apakjo dobo
vnu (V2) T4 - audzjs cauraug perirenlo (Gerotas kapsulu) fasciju
Regionlie limfmezgli (N)
Nx - regionlos limfmezglus nav iespjams novrtt N0 - nav
metastu regionlajos limfmezglos N[ - ir metastze vien
limfmezgl ldz 2 cm lielkaj [rsizmr
N2 - soiitras metastzes atsevi[os limfmezglos > 2 cm, bet < 5 cm
lielkaj [rsizmr; multiplas metastzes < 5 cm lielkaj
s[rsizmr N3 - metastzes limfmezglos > 5 cm lielkaj
s[rsizmr
AttIs metastzes (M)
Mx - attls metastzes nav iespjams noteikt M0 -
attlo metastu nav Mi - ir attls metastzes
Audzju iedaljums stadijs
1 stadija Ti No Mo
II stadija T2 No M0
Iii stadija T, No-i Mo
T2 N, M0
T~3A-B
No-, M0
IV stadija T4
'^jebkur
M0
' jebkur
N2.3 M0
' iebkur
'^jebkur
M,
Audzja diferencicijas pakpe (C)
Gx - audzja diferencicijas pakpe nav zinma G[ -
augsti diferencts audzjs G2 - vidji diferencts audzjs
G3 - mazdiferencts audzjs G4 - nediferencts audzjs
Atlieku audzjs (R)
Rx - atlieku audzja esambu nav iespjams novrtt
R0 - atlieku audzja nav
R[ - ir mikroskopisks atlieku audzjs
R2 - ir makroskopisks atlieku audzjs
Embrioma (Vilmsa audzjs). Pirmo reizi o brnu [aundabgo
audzju aprakstja Maksis Vilmss (Wilms) 1899. gad. Brniem ldz
15 gadu vecumam vdera dobuma augj stva audzji gandrz
vienmr ir renlas izcelsmes. Vilmsa audzju sastop 1:13000 brnu,
un tas aizpem apmram 10% no brnu [aundabgajiem audzjiem.
Visbiek Vilmsa audzjs manifestjas 5-6 gadu vecum. |oti reti
o audzju diagnostic pieauguajiem. Vien no desmit audzja
gadjumiem tas ir abpusjs. Audzjam ir izteiktas polimorfiskas his-
tologisks pazmes. Vilmsa audzjam ir divas at[irgas pato-
logisks btbas: labdabg un [aundabg, kas biei ir ldzga
rabdomiosarkomai. Tpat audzjs korel ar attstbas anomlijm:
anirdiju, makroglosiju, hemihipertrofiju, neirofibro-matozi. Uzskata,
ka audzjs var bt saistts ar 11. hromosomu un tiek prmantots
autosomli - dominanti, tacu to nenovro vienmr. is audzjs var
ieaugt zarnu trakta orgnos un radt metastzes plaus. Audzjs
reti cauraug nieres b[odipu, un hematrija ir rets simptoms.
K l n i s k s i z p a u s m e s . Parasti pirm pazme ir
neparasts tilpuma process vder. Audzja palpcija neizraisa
metastu veidoanos, bet pirm izmeklanas metode ir
574
Hipemeffoma
Nieres b[odipas
papiloma
BENIGNI
Urinvado papiloma
Urnps[a papiloma
Urnps[a vzis
Labdabga
priekdziedzera
hiperplzija
Priekdziedzera vzis
Seminoma
Penis vzis' 13. attls.
Urogenitls sistmas audzji.
575
UROLOI J A u
KIRURIJA
vdera dobuma uitrasonogrfiska izmeklana, kam seko da-tortomogrfija un
prjs metodes, kas dod priekstatu par audzja izplatbu. Diferencildiagnoze -
neirobiastoma.
r s t a n a s pamatkoncepcija ir [irurgiska rstana. Parasti izvlas ar
[mijterapiju ar aktinomidnu D. Pc opercijas pielieto ar rstanu ar vinkristnu.
Apstaroanu neveic audzja pirmaj stadij, tacu iesaka treaj.
NIERU UNU VZIS - GRAWITZ TUMORS
Morfologiski un makroskopiski is audzjs atgdina virs-nieres audus, tpc
Gravvitz o audzju nosauca par hiper-nefromu, kas ir audzja vsturiskais
nosaukums. Parasti attsts vecum starp 45 un 75 gadiem, reti - jaunkiem par
30 gadiem. Tas ir visbiek sastopamais nieru audzjs un aizpem 1-2% no vism
[aundabgajm saslimanm. Saslim-stibas bieums vrieiem un sievietm ir 2:1.
Audzjs attsts no proksimlo vai distlo kanlu epitiija nm un parasti
lokalizjas kd no nieres poliem. Nieres kapsulu cauraug tikai tad, ja ir [oti
[aundabga audzja gaita vai ar vln stadija. Augana notiek nieres vrtu
virziena, tumors penetr nieres b[odipu un biei veido audzja trombus nieres
vn.
Metastzes parasti ir plaus, skelet, galvas smadzens, akns un otr
nier. Metastzes var pardties pat 10-20 gadus pc primr tumora ekstirpcijas.
K l n i s k a i n a var bt [oti dada. Skum slimbas gaita ir
asimptomtiska (audzjs attsts parenhm un nav saistts ar nieres
savcjsistmu) Pirmais trauksmes simptoms biei ir masvas hematrijas
pardans. ]a trombs no iepriekjas asipoanas nonk nieres b[odip vai
urnvad, tad manifestjas nieru koiika. Citi iespjamie simptomi: vienpusjas
spes, anmija, eritrocitmija, asinsspiediena paaugstinans, temperatras
paaugstinans, pat drudzis. Lieli nieres audzji var nospiest v. testicularis un
i zrai s t varikocli, kas nemains, noguldot pacientu uz muguras.
Nieru nu vzim ldz 60% gadjumu raksturgi para-neopiastiski sindromi:
tauferera sindroms - asins plazmas a-globulnu frakcijas paaugstinans,
albumna pazeminans, konstat paaugstintu srmaino fosfotzi, novro
hepatosplenomegliju.
Hematologiskais sindroms - anmija, policitmija, lei-kemodas reakcijas.
Endokrnais sindroms - paaugstints renna, eritropoe-tna, prostaglandna
A un E daudzums, ektopiska parathor-mona, prolaktna un AKTH produkcija ar tam
sekojom klniskajm izpausmm.
Neiromuskuiri sindromi - metastzes skelet - mugurkaul - var izsaukt
neiralgiskas spes, parzes un paralzes.
D i a g n o z i ar vai bez nieres audzja klnisks simptomtikas paldz
precizt nieru uitrasonogrfiska izmeklana, kuras laik konstat nieres tilpuma
procesu. Tlk diagnozi preciz ar datortomogrfijas un, ar kodolmagntisks
rezonanses paldzbu (sk. 14. a,b att.), kas paidz novrtt ar audzja izplatbu.
Saregtkos diferencils diagnostikas gadjumos pielieto nieru angiogrfiju
(patologisks asinsvadu zmjums). Ja ir aizdomas par trombu v. cava inferior, tad ir
nepiecieams veikt apakjo kavogrfiju, k ar izmekljumus, lai preciztu
iespjams metastzes. Noteikti jveic skeleta scintigrfija, aknu un plauu
izmeklana.
r s t a n a ir [irurgiska. Mazu tumoru gadjumos, kas ir atklti
incidentli, veicot ultrasonogrfiju vai datorto-mogrfiju, un kuri ir lokalizti nieres
polos un nav saistti ar nieres artriju, ir iespjams veikt nieres rezekciju. Lielu
audzju gadjum veic radiklu nefrektomiju - nieres un tauku kapsulas radiklu
ekstirpciju. Tpat indicta paraaortlo (kreis puse) vai parakavlo (lab puse)
limfmezglu izdalana. Solitras metastzes plaus nav kontrindikcija nefrekto-
mijai. Ja opercijas rezultts ir labvlgs un nepards jaunas
14. attls. Labs nieres audzjs:
A - nieru datortomogrfija ar i/v ievadtu kontrastvielu; B -
kodolmagntisks rezonanses attls (tam paam pacientam).
metastzes, var veikt lobektomiju vai parcilu plauu audu
rezekciju. Uzskata, ka staru un [mijterapija nieru nu va
gadjum ir mazefektva.
NIERU B|ODINAS UN URNVAD AUDZJS
Uroepitelili audzji prsvar lokalizti urnpsl, tacu tos
sastop ar augjos urnce[os. 90% urnps[a audzju veidojas no
urotlija (urnce[u epitlijs). Nieres b[odipas un urnvad audzjs ir
sastopams daudz retk par nieres nu vzi, tas ir agresvks, trk
iesaista blakusorgnus, penetr cauri nieres b[odipas sienipai.
Slimba manifestjas ar hematriju. Biei vien t ir mikrohematurija
un var bt nespga. Hematurija pards trk nek nieru nu
va gadjum, jo audzjs lokalizjas urnizvadsistm.
TNM klasifikcija. Primr audzja
novrtjums (T)
T0 - primr audzja nav
Tjs - carcinoma in situ
TA - papilra (polipveida vai verukoza)
neinvazva karcinoma T[ - audzjs infiltr subepitelilos
saistaudus T2 - audzjs infiltr musku[u slni T3 - audzja
infiltrcija rpus musku[slpa periureterli
vai parapelviklajos taukaudos, vai nieres parenhm T4 -
audzjs infiltr blakusorgnus vai perirenlos
taukaudus (caur nieres parenhmu)
575
576
N0 - metastu regionlajos limfmezglos nav
N-, - ir metastze vien limfmezgl < 2 cm lielkaj
s[rsizmr N2 - metastzes solitros limfmezglos (> 2
cm, bet < 5 cm)
vai multiplos limfmezglos, kas mazkas par 5 cm
lielkaj [rsizmr N3 - metastzes multiplos
limfmezglos, kas lielkas
par 5 cm lielkaj [rsizmr
AttIs metastzes (IV!)
Mx - attls metastzes nav iespjams noteikt M0 - attlo
metastu nav M[ - ir attls metastzes Audzju
iedaljums stadijs
0 stadija
Tis
N0 M0
TA N0 M0
1 stadija T, No M0
II stadija T2 N0 Mo
III stadija T,.2 N, M0
T3 No-, M0
IV stadija T< No.i M0
' jebkur
N2.3 M0
' jebkur '^jebkur
M,
Audzja diferencicijas pakpe (G)
Gx - audzja diferencicijas pakpe nav zinma G[ - augsti
diferencts audzjs G2 - vidji diferencts audzjs G3 -
mazdiferencts audzjs G4 - nediferencts audzjs Atlieku
audzjs (R)
D i a g n o z i pierda ar intravenozo pielogrfiju un da-
tortomogrfiju (sk. 15. att.), parasti veic ar retrogrdo pielogrfiju.
Diagnostikas kritrijs ir pildjuma defekts, tacu US neuzrda akmeni.
Urna citologisk izmeklana dod diagnozes morfologisku
apstiprinjumu pirms opercijas. Audzjs ries metastzes pa
urnvada gaitu un urnpsl. Tpc var bt diagnozes k[das.
Piemram, hematurijas gadjum, izdarot cistoskopiju un konstatjot
urnpsl audzju, bet neveicot IVP, urnps[a metastzi uzskata par
primro audzju un aprobeojas ar metastzes rezekciju. Tdjdi
netiek uzstdta primr audzja diagnoze.
r s t a n a ir [irurgiska. Veic nefroureterektomiju
vienlaicgi ar urnps[a sienipas rezekciju. Proksiml uretera
audzja opercijas taktika ir k nieres b[odipas audzja gadjum.
Ja ir uretera disti gala audzjs var izdart urnvada rezekciju un
proksiml segmenta implantciju otras puses urnvada.
URNPUS|A AUDZJI
Sastopami 3-4% gadjumu no visiem audzjiem, biek
izpauas vecum starp 40 un 70 gadiem. Vrieiem urnps[a
audzji sastopami vidji trs reizes biek k sievietm.
E t i o l o g i j a . Tpat k daudzu citu audzju, ar urnps[a
audzju etiologiskie faktori nav pilnb izptti. Tomr ptjumos ir
apstiprinjies, ka hronisks cistts ar leikoplakiju, [miski faktori
(anilns, triptofns, analgti[i, fenacetns), dadas cistta formas,
sm[ana (tabakas kancerogns vielas izdals ar urinu un
paaugstina risku divas reizes), stze urn-
psl (prostatas audzji, uretras saaurinjumi) anamnz tiek
uzskatti par urnps[a audzju riska faktoriem.
H i s t o l o g i j a . Iz[ir labdabgus un [aundabgus urnps[a
audzjus. Labdabgajiem pieskaita papilrs fibroepi-teliomas,
fibromas, miomas, fibromiksomas, hemangiomas, jauktos teratodos
audzjus. No [aundabgiem urnps[a audzjiem biek sastopams
vzis un sarkoma. Ar katru labdabgu papilomu vajadztu uzskatt
par potencili [aundabgu audzju.
P a t o f i z i o l o g i j a . Normli urnpsl ir prejas nu
epjtlijs trs ldz septips krts. Ir bazlo nu krta, tad vairkas
starpnu krtas. Virspusjais slnis ir veidots no lielm plakanm
snm.
Par epitlija hiperplziju run, ja ir palielints nu skaits, bet
nav kodolu vai nas arhitektonikas izmaipu. Epitlija metaplzijas
gadjum ir prejas epitlija nu arhitektonikas izmaipas, visbiek
kd norobeot urnps[a apvid. Parasti iz[ir epidermodu
(skvamozu) vai glandularo (adenomatozo) metaplziju. Skvamoz
metaplzija bez nu atipijas vai izteiktas keratinizcijas tiek
uzskatta par labdabgu stvokli.
Tlk apskatti dai epitlija patologisko izmaipu veidi, kam
visbiek iespjama malignizacija.
Urotelila displzija ir prejas stvoklis starp normlu epitliju
un carcinoma iri situ. Izdala trs displzijas pakpes:
I - vji izteikta,
II - vidji stipri izteikta,
III - stipri izteikta.
I un II pakpes displzijas pacients rpgi jnovro, tomr
specifiska terapija nav nepiecieama. III pakpes displzija jau
prasa agresvu terapiju, jo te grti iz[irt, kad notikusi prvrans
par carcinoma in situ.
Inverta papiloma ir labdabgs proliferatvs bojjums k sekas
hroniskam iekaisumam vai obstrukcijai. Parasti to sedz normla
epitlija krtipa. aj gadjum malignizacija vrojama samr reti.
URNPUS|A VZIS
Ja ir uzstdta urnps[a va diagnoze, ir btiski tlk novrtt
t lielumu, stadiju, pakpi, attiecbas ar apkrtjiem audiem,
limfmezglu stvokli, metastu iespjambu. Ar TNM klasifikcijas
paldzbu nosaka urnps[a audzju stadiju, raksturu, izplatbu.
576
15. attls. Labas nieres bjodias uroteliis audzjs (datortomo-
grfija ar i/v ievaditu kontrastvielu).
577
UROLOI JA u
KIRURIJA
Primrais audzjs (T)
T0 - datu par primro audzju nav
Ta- neinvazva papilra karcinoma
Tis - karcinoma in situ (intraepitelils vzis)
T1A - audzjs ir g[otd
T1B - audzjs ir g[otd un zemg[otd,
infiltr lomia propria T2 - audzjs infiltr musku[slpa
(tunica muscularis)
iekjo da[u T3a - audzjs infiltr musku[slpa (tunica
muscularis)
rjo da[u T3B - audzjs izplats uz periveziklo slni T4 -
audzjs infiltr apkrtjos orgnus (prostatu, dzemdi,
maksti, iegurpa sienu, vdera sienu)
16.att. Urinpsja primr audzja (T) izplatiba saska ar TNM
klasifikciju.
Tx Primro audzju nav
iespjams novrtt T0 Datu par primro
audzju nav
Tis Carcinoma in situ (CIS)
Ta Papilra neinvazva karcinoma
T[ Audzjs infiltr Samina propria
T2 Audzjs infiltr virspusjo musku[slni
T3a Audzjs infiltr dzi[o musku[slni
T3b Audzjs infiltr periveziklos taukus
G[otda
Lamina propria
Musku[slnis
Perivezikiie tauki
metastu regionlajos limfmezglos nav
metastze vien homolaterl limfmezgl - 2 cm
un mazka lielkaj [rsizmr
metastzes vien limfmezgl - 2 cm un lielkas
lielkaj [rsizmr
metastzes multiplos limfmezglos - 5 cm un
lielkas lielkaj
s[rsizmr AttIs metastzes (M)
Mx - attlo metastu esambu nav iespjams noteikt M0 -
attlo metastu nav M[ - ir attls metastzes
Urnpsja audzju daljums stadijas
0 stadija T,s No M0
TA No M0
I stadija T, N0 M0
II stadija T2 N0 M0
III stadija
T3A-B
N0 M0
IV stadija T4 No M0
' jebkur
N,.3 M0
' jebkur '^jebkur
M-,
Audzja diferencicijas pakpe (G)
Gx - audzja diferencicijas pakpe nav zinma G} - augsti
diferencts audzjs G2 - vidji diferencts audzjs G3 -
mazdiferencts audzjs G4 - nediferencts audzjs
Atlieku audzjs (R)
R1 - ir mikroskopisks atlieku audzjs
Pastv ciea sakarba starp diferencicijas pakpi un stadiju.
Lielk da[a augsti un vidji diferenctu audzju ir virspusji, bet
zemu diferencti - ar invziju musku[os.
H i s t o p a t o l o g i j a .
Carcinoma in situ sastv no zemas diferencicijas urnps[a
epitlija prejas nm. Citopatologisk izmeklana 80 - 90 % dod
pozitvus rezulttus. Carcinoma in situ raksturga ar bieiem
recidviem. Pc endoskopiskm rezekcijm 40-83% gadjumu
attsts invzija musku[os, dos gadjumos prognoze ir [oti slikta,
pat neskatoties uz agresvo terapiju.
Prejas nu karcinoma ir biekais (> 90%) no urnps[a
audzju veidiem. Morfologiski ir palielints epitlijnu slpu skaits,
hromatna ieslgumi, nu polarittes zudums, anomlas nas,
milzu nas, palielints mitou skaits.
Plakannu vzis. Etiologiski k biekos faktorus var mint
urnce[u konkrementus, ilgkatetrus, hronisku urnceju infekciju,
urnps[a divertikulus. Prognoze slikta, jo parasti novlota
diagnostika. Biek saistts ar plakannu me-taplziju, nek ar
carcinoma in situ. Nepiecieama sevi[i agresva terapija.
Transuretrla rezekcija, parcila cistektomija un staru terapija ir
mazefektva. Vislabkie rezultti ir pc radiklas cistektomijas ar
pirmsoperacijas staru terapiju vai bez ts. Kmijterapija pierdjusi
savu neefektivitti.
Adenokarcinoma sastopama ~ 2% gadjumu no visiem
primriem urnps[a audzjiem. Iz[ir trs adenokar-cinomas veidus:
1) Primra vezikla - biei sastopama, ja ir ekstrofisks pslis.
Vairums ir g[otas producjoas, zemu diferenctas un invazvas.
Terapija - radikla cistektomija ar iegurpa limfade-nektomiju.
Prognoze slikta.
2) Urahla - lokalizjas zem neizmainta epitlija, raksturgi
asipaini un g[otaini izdaljumi no nabas, var izveidoties mukocele,
recidive. Terapija radikla - cistektomija ar urachus ekscziju.
Prognoze [oti slikta.
3) Metasttiska - primra parasti taisnaj zarn, kupg,
endometrij, krts dziedzer, priekdziedzer, olncs.
Klnisk aina. Subjektvs sdzbas urnps[a audzja
slimniekiem ir atkargas no audzja stadijas. K galveno simptomu
var mint bezspju hematriju (parasti makrohe-matriju), tomr
agrns stadijs subjektvas sdzbas var nebt. Papiiomai ir
raksturgas periodiskas makrohematrijas epizodes, kas turpins
vairk par gadu. Carcinoma in situ ir raksturgas dizriskas
pardbas (biea, spga, apgrtinta
577
Audzjs infiitre blakusorganus
(priekdziedzeri, iegurpa sienu)
No
Nr
N2
N, u
578
[IRURIjA u UROLOI J A
urincija). Audzjam sabrkot, pards masva hematrija ar asipu
recek[iem, dizriskas pardbas, pievienojoties sekundrai infekcijai,
pastvgas trulas spes, kas pastiprins, ja proces iesaists
blakusorgni. procesa rezultt var veidoties fistulas uz taisno
zarnu vai vagnu. [a audzja audi nosprosto urnvadus, rodas
sastrgums augjos urnce[os un hidroureteronefroze un
pielonefrts, kas ievrojami pasliktina pacienta visprjo stvokli.
Audzjam metastazjoties, pards sekundri simptomi. Vlnm
urnps[a audzju stadijm pievienojas nespecifiski simptomi:
vjums, svara zudums, apettes trkums, anmija, urmija.
Diagnostika. Domjot par urnps[a audzju, diagnostiku btu
vlams veikt d secb:
anamnze,
fizikl izmeklana,
urna analze
US,
intravenoz pielogrfija,
cistoskopija,
urna citologija,
urna bakteriologiska izmeklana,
urna plsmas citometrija,
DT, KMR,
kaulu scintigrfija.
Sdiem pacientiem, ievcot anamnzi, ir svargi noskaidrot par
agrk vai tagad esou urntrakta infekciju, hroniskm nieru slimbm
un nierakmepiem. rstam jjaut ar par kaitgiem ieradumiem
(sm[anu), iespjamo kaitgo vielu ietekmi (profesiju), apkrtjo
vidi.
F i z i k l i z m e k l a n a . Primraj pacienta apskat
palpatori bs spgums vdera lejasda[. Ja ir aizdomas par
urnps[a audzju, liela nozme ir bimanulai izmeklanai narkoz.
U r n a c i t o l o g i j tiek analiztas urnps[a epitlija
snas, izvrtti kodoli un citoplazmas izmaipas. Atrod malig-nas
snas urna sediment. Viltus negatvi rezultti ir 1 - 12%, un tam
par iemeslu var bt iekaisgas izmaipas vai staru un [-mijterapija.
U r n a a n a l z e , u z s j u ms. Sterila pirija liek domt
par audzju vai tuberkulozi.
P l s m a s c i t o m e t r i j a (angl. - flow cytometry).
Urnpsl tiek ievadta viela, kas, savienojoties ar audzja nu
DNS, lzera staru kltbtn fluoresc.
I n t r a v e n o z p i e l o g r f i j a ir katram hemat-rijas
pacientam obligta izmeklanas metode, lai diferenctu
nierakmepus, tuberkulozi vai tumoru. IVP btu jizdara pirms
cistoskopijas. IVP var diagnostict tdas patologijas k hidronefrozi,
ps[a elasticittes nepietiekambu, ps[a pildjuma defektu,
obstrukciju.
C i s t o s k o p i j a jizdara visiem pacientiem, kam ir
aizdomas par urnps[a tumoru. Biopsija jpem no izmaintajm
vietm.
R e t r o g r d p i e l o g r f i j a jizdara, ja ekskre-tors
urogrfijas laik augjs urnizvadsistmas da[as slikti vizualizjas.
D a t o r t o m o g r f i j iegst informciju par primro
tumoru, iegurpa un paraaortlajiem limfmezgliem, iespjamm
metastzm. Jizdara pirms transuretrls rezekcijas. Precizitte ir
ierobeota, jo atklj tikai lielus ekstraveziklus audzjus, ievrojami
palielintus limfmezglus, metastzes > 2 cm.
K o d o l m a g n t i s k r e z o n a n s e (sk. 17. att.) nav
daudz informatvka par datortomogrfiju, tomr ir neatsverama
kaulu metastu diagnostican.
Kaulu s c i n t i g r f i j a reti atklj metasttisku procesu, ja
srmains fosfotzes lmenis ir normls. To lieto k papildmetodi.
U l t r a s o n o g r f i j a . Transabdominlai un transrekt-lai
US ir orientjoa nozme urnps[a audzja diagnostican.
rstana. Urnps[a audzju terapija ar atkarga no audzja
stadijas, tipa, pacienta vecuma. Apsverot standarta rstanu, ir
jpem vr ts efektivitte iepriekjos mginjumos. Galvenie
virzieni urnps[a audzju terapij:
[irurgisk terapija (izoper primro tumoru);
staru terapija (augstas energijas starojums nogalina audzja
snas);
[mijterapija (lieto medikamentus ar antikancerogenu
darbbu);
biologiska terapija (paa organisma imn sistma izncina
va nas).
K i r u r g i s k s m e t o d e s :
Transuretrla rezekcija (TUR) - lieto agrns audzja stadijs.
Parcil cistektomija - izoper tikai audzja skarto urnps[a
da[u.
Cistektomija - ekstirp visu urnpsli.
Radikl cistektomija - urnps[a un paraveziklo audu
ekstirpcija un iegurpa limfadenektomija.
Sievietm ekstirp ar dzemdi ar piedk[iem, da[u no va-gnas
un uretras, vrieiem - prostatu, sklas maisipus, uretru.
Pc radiklas cistektomijas ir nepiecieamas rekonstrukt vas
opercijas urna savkanai un novadanai.
Virspusja va (TA/ Tj stadija) gadjum - TUR vai
koagulcija. Lielkai da[ai pacientu da terapija ir pietiekama. 5-
10% slimnieku ir nepiecieama papildu agresv terapija ar
hematoporfirna derivtiem, lzerterapiju. Staru terapiju aj stadij
pielieto reti.
Totla cistektomija reti ir indicta, izpemot simptomtis-ku,
difzu nerezektablu papilru tumoru vai carcinoma in situ, kad
intravezikla terapija ir neefektva.
Adjuvant intravezikla [mijterapija vai intravezikla
imnterapija indicta pacientiem: 1) ar augstu recidva risku sakar
ar multipliem tumoriem, 2) ar slikti diferenctu tumoru (ar nu
atipiju), 3) ar carcinoma in situ. Intravezikla terapij pielieto
Mitomycin-C, DoKorubicin, Thiothepa, BCG vakcnu.
N o v r o a n a . Pc endoskopiskas urnps[a rezekcijas
sakar ar superficilu audzju divus gadus ik pa trs mneiem
jizdara cistoskopiska un citologiska kontrole, tlk -divus gadus ik
pa seiem mneiem, turpmk - reizi gad.
Invazva un regionla tumora (T2 - T^ N0 - N2) gadjum TUR
viena pati ir neadekvta terapija. Btu pie[aujama tikai pacientiem,
kam mazs tumors ar virspusju invziju, vai tiem, kam cistektomija
kontrindicta smag visprj stvok[a d[. Rekomend TUR izdart
atkrtoti si pc pirms opercijas.
578
17. attls. Multifokls urinpsja audzja recidivs (kodolmag-
ntisks rezonanses attls).
579
Parcila cistektomija ar netiek plai rekomendta k izvles
metode aj stadij.
R a d i k l a c i s t e k t o m i j a ir rutnas metode vrieiem
ar invazvu urnps[a audzju, t ietver cistoprostekto-miju kop ar
periveziklajiem taukiem un iegurpa limfaden-ektomiju.
URNPUS|A REKONSTRUKTVS OPERCIJAS
Pacientiem ar invazvu urnps[a audzju pc urnps[a
ekstirpcijas (cistektomijas) ir nepiecieams veikt urnps[a
rekonstruktvu operciju - respektvi, radt sistmu, kas aizvieto
urnpsli un veic urnps[a funkcijas - urna uzkranu un
izvadanu. Pieaugot vidjam ma ilgumam, pieaug du pacientu
skaits. Daudz dadu autoru izstrdjui urnps[a rekonstruktvu
operciju metodes, kuras principili klasific pc kontinences
(spjas saturt urnu) un kontinenci nodroino mehnisma:
1) inkontinentas opercijas - zarnu caurultes princips, kad
urns brvi izdals (izplst) no pacienta organisma un ir
nepiecieams urna uztvrjmaisip;
2) kontinentas opercijas - urns brvi neizplst no pacienta
organisma.
Ir iespjami trs dadi mehnismi, kas uztur urna kontinenci:
1. Urnpsja rekonstrukcija ar urna novadanu uz du -
[irurgiska procedra, kad veido kontinentu urnps[a rezervuru no
zarnm. Kontinences mehnisms ir no zarnm veidota,
heterotopiski novietota zarnu stoma vdera sienas d.
2. Urnpsja rekonstrukcija ar urna novadanu uz anlo
atveri - [irurgiska procedra, kad urns tiek novadts uz resno zarnu
vai izoltu resns zarnas segmentu, kas pilda rezervura funkciju.
Kontinences mehnismu pilda anlais sfinkters.
3. Urnpsja substitcija jeb neocistoplastika - jauna
urnps[a veidoana ekstirpt viet. Kirurgisk procedr
ortotopiski veido jaunu urnpsli un atjauno urna izvadanu caur
urinizvadkanlu. Kontinences mehnismu pilda sfincter urethrae ext.
Indikcija rekonstruktvm urnpsja opercijm ir
cistektomija sakar ar urnpsja vzi.
Pc urnps[a ekstirpcijas sakar ar invazvu urnps[a vzi,
kas ieaudzis urnps[a sienas musku[u sln, simptom-tisku,
transuretrli nerezektablu papiiru vzi, multipliem urnps[a va
recidviem u.tml., ir nepiecieams veikt tlku urnps[a
rekonstruktvu operciju.
Nav viennozmgi definti algoritmu standarti o operciju
izvlei. Urnps[a rekonstrukcijas principa un opercijas metodes
izvli ietekm vairki faktori, kuri jpem vr, veicot o pacientu
rstanu:
1) P a c i e n t a v e c u m s . Ldz ar vecumu, samazino
ties mentlai un fiziskai kapacittei, pacientam samazins
spja novrtt realittes, kas ir aktulas pc jaunas urna izva
danas sistmas izveidoanas. Ldz ar vecumu samazins
iespja veikt ortotopiska urnps[a izveidi, jo pacients neapzi
ns, cik svargi ir laicgi un regulri iztukot jauno urnpsli.
Pacientiem ir jveic pakatetrizcija. Pastvgi ievadts katetrs
draud ar lielku iespju komplikciju attstbai (infekcija, ak
mepi, septicmija, ps[a perforcija). Otra problma, kas
pieaug ldz ar vecumu pc ortotopiskas urnps[a substitci-
jas, ir urna nesaturana. Ptjumos ir pierdts: jo vecks
pacients, jo lielka urna nesaturanas iespjamba.
2) Va i z p l a t b a i e g u r p a l i m f m e z g
los. Pozitvu iegurpa limfmezglu gadjumos ir iespjams
veikt radiklu cistektomiju, tacu jr[ins ar iespjami slikt
ku brces dzanas procesu un iespjamu slimbas recidvu.
3) M e t a s t z e s u r n i z v a d k a n l . Prejas
epitlija urnps[a va metastazans iespja urnizvadka
nl sasniedz 4 - 15%. da iespjamba lielka ir pacien
tiem, kuriem novro primr tumora ieauganu priekdzie
dzer. Tpc pirms radikls opercijas transuretrls rezekci-
jas laik iesaka pemt dzi[as biopsijas no urnizvadkanl
priekdziedzera da[as.
4) D z i m u ms . Kur no urnps[a rekonstruktvo operciju
veidiem btu pirm izvle sievietm? Sekojot onkologijas
principiem, gadjumos, kad audzju konstat trigonum vesicoe
rajon, veicot cistektomiju, ir indicta vagnas priekjs sienas
rezekcija, kas paaugstina urna nesaturanas risku, ja veido
ortotopisku urna rezervuru. Metastu iespjambas procents
urnizvadkanl ir neliels.
5) I e p r i e k j a i e g u r p a o r g n u a p s t a -
r o a n a . Uzskata, ka ir relatva kontrindikcija urnps[a
substitcijai. [a izvlas urnps[a substitciju, ir lielka iespja
anastomou nepietiekambai. Savukrt nav at[irbas komplikciju
iespjamb, ja izvlas kontinentas das urnps[a rekonstrukcijas
opercijas.
6) N i e r u f u n k c i j a . Kontinentas urnps[a rekon-
struktvas opercijas neiesaka, ja glomerulrs filtrcijas trums ir
mazks par 40-50 ml/min. Nieru funkcijas traucjumi draud ar
lielku metabols acidozes attstbas risku.
Citas indikcijas ir [oti retas. Parasti ts ir pacientiem ar [oti
mazu urnpsli (mikrocystis) pc agrk prslimota urnps[a
iekaisuma, k ar pacientiem pc [oti plaas urnps[a traumas vai
neirologiskm slimbm.
Inkontinenta urna novadana jeb zarnu caurultes
princips.
Veicot o operciju, izmanto izoltu ileum cilpu. Vien cilpas
gal veido anastomozes ar urnvadiem, otrs gals atveras vdera
sienas d urostomas veid. Urna uzkranu veic adhezvs
urostomas maisip. Urostomu nedrkst veidot pret jostas lmeni, k
ar veidot to opercijas brc. o metodi pc radiklas cistektomijas
popularizja Brikers (Bricker) 1950.g. T ir tehniski vienkrk, ar
vismazko komplikciju skaitu opercijas laik, tomr pcopercijas
period komplikciju skaits ievrojami nesamazins, saldzinot ar
citm metodm. Metodi nerekomend pacientiem ar so zarnu
sindromu, iekaisgm tievo zarnu slimbm, k ar, ja tievs zarnas ir
plai apstarotas sakar ar iepriekju malignitti iegurn.
Izvloties stoms veidoanai jejunum cilpu, pieaug pavadoo
metabolisko izmaipu (hipohlormija, hipobikarbonmi-ja,
hiperkalimija) iespjamba. o metodi pieiieto tikai gadjumos, ja
citi zarnu segmenti ir bojti (saaugumi, iekaisums). Metode prasa
rpgu pacienta novroanu un elektroltu disbalansa korekciju ar
bikarbontiem un tiazdiem.
Iespjams komplikcijas ir infekcijas un akmepu attstba,
zarnas fragmenta protrzija stoms maisip ar iespjamu tlku
nekrozi.
Kontinentas urnpsja rekonstruktvas opercijas.
Ureterosigmostomija.
Ureterosigmostomija ir urna novadanas metode pc
urnps[a ekstirpcijas, kuru tri aizstja ar citm metodm sakar
ar bieajiem pcopercijas saregjumiem, galvenokrt ar
anastomou refluksu un sekundra pielonefrita veidoanos, kas
radja nieru nepietiekambu.
Leodbetter un Clark (1955), un Goodvvin (1953) aprakstja
antirefluksa anastomozes, tomr joprojm palika neatrisints
nierakmepu veidoans, anastomou stenozes, elektroltu
disbalansa jautjums (hiperhlormiska acidoze). Ir dati, ka -10%
gadjumu anastomozes viet veidojas neoplazmas, un uzskata, ka
tam par cloni ir kancerognas vielas, kas rodas, vienlaicgi fcm
un urnam iedarbojoties uz zarnu g[otdu.
579
580
Ortotopiska urnps[a substitucija (sk. 18. att).
Pc urps[a ekstirpcijas ta loa veido jaunu urna rezervuru
no zarnu trakta fragmenta, kuru savieno ar urnvadiem un
urnizvadkanlu. Rezervuru var veidot gan no tievajm, gan
resnajm zarnm. Ir dadas metodes, tacu vairum gadjumu
iesaka izmantot ileum fragmentu. Veidojot urna rezervuru,
urnvadiem nepiecieams pielietot antirefluksa anastomou tehniku,
lai novrstu iespjamu sekundru pie-lonefrtu un GF
samazinanos vlk dzves period, ja urnizvadkanlu ekstirp,
ir iespjams veidot stomu uz du, un pacients urnu izvada, laiku pa
laikam ievadot katetru caur stomu. Ja urnizvadkanlu nav
nepiecieams ekstirpt, veido anastomozi ar rezervuru, un
pacientam ir iespjams urint. Komplikcijas ir iespjama urna
nesaturana vai urna retence, urna reflukss uz nierm, kam seko
nieru funkcijas zudums. Pc m opercijm novro hiperhlormisku
aci-dozi un akmepu veidoanos jaunaj urna rezervur.
18. attls. Ortotopiska urinpsja substitucija pc Kameja
(Camay) metodes.
Urnps[a audzju ar metastzm (N3, M^ rste, pielietojot
sekojoas metodes:
Citotoksisko [mijterapiju.
Imnterapiju.
Paliatvo terapiju (vlns stadijs) - staru terapiju, in-
traveziklu alauna un formalna terapiju, a. hypogastrica em-
bolizciju, cistektomiju. Paliatvs terapijas mr[is ir pc iespjas
uzlabot pacienta dzves kvalitti: samazint spes, iespju robes
mazint simptomus gadjumos, kad nav iespjama radikla
opercija.
SKLINIEKA VZIS
Sklinieka vzis ir unikla slimba, kas skar galvenokrt
darbspjgus vrieus fertil vecum. Vis pasaul atzm dzi-
mumnu audzju bieuma palielinanos. 20-30 gadus ve-
ciem vrieiem sklinieka vzis iepem pirmo vietu starp visiem
[aundabgiem jaunveidojumiem. Pdjo 20 gadu laik pieaug
biologu, patologu un klnicistu interese par o slimbu. Pateicoties
jauno [mijprepartu ievieanai klniskaj praks un dadu
terapijas metou efektvm kombincijm, sklinieka vzis ir viens
no spilgtkajiem onkologisko slimbu pilngas izrstanas
iespjambas piemriem. Audzju mar[ieru atklana un efektv,
vispusg to pielietoana, msdiengo radiologisko diagnostikas
metou (ultrasonogrfijas, datortomogrfijas, kodolmagntisks
rezonanses, pozitron-emisvs tomografijas) ievieana [auj rstiem
preczi kontrolt audzja atbildi uz rstanu un laicgi noteikt
slimbas recidvu, kuram ar ir iespjams liels izrstanas procents.
Etiologija un riska faktori.
Dads valsts un populcijs ir at[irbas saslimstb ar
sklinieka audzjiem. Vislielkais saslimstbas lmenis ir balts
rases vrieiem socili attsttajs valsts. Vislielk saslimstba ir
registrta Norvgij, Dnij un veic, kur slimba skar astopus
vrieus no 100 000. Eiropas valsts novro stabilu saslimstbas
gradientu - ar lielku saslimstbu Eiropas zieme[os un mazku
dienvidos. Piemram, Dnij saslimstba ir 5 reizes lielka nek
Spnij. Sklinieka audzji prsvar ir sastopami fertil vecuma
vrieiem. Pc 50 gadu vecuma inciden-ce ir [oti zema.
Neseminomas tipa germinognos audzjus visbiek konstat
vrieiem no 20 ldz 25 gadu vecumam, seminomu slimnieku
lielkais skaits ir vecum no 30 ldz 45 gadiem. Neskatoties uz
plaiem ptjumiem, sklinieka audzju etiologija joprojm nav
skaidra. Pards vairk datu, kas liecina par prmantotbas un
apkrtjs vides lomu s slimbas etiologij.
obrd pasaul par ticamiem riska faktoriem tiek uzskatti:
vecums no 15 ldz 50 gadiem, balt rase, kriptor-hisms anamnz,
sklinieka intraduktla neoplzija, cirkpa trces, sklinieka
hipotrofija un prmantotba, k ar gentiskie faktori - dados
ptjumos ir pierdts, ka I pakpes radniecba ir riska faktors.
Slimnieka dliem saslimt ar sklinieka vzi risks ir paaugstints 2 -
4 reizes, bet br[iem - 8 ldz 10 reizes.
Kriptorhisms (nenosldjis sklinieks) paaugstina risku saslimt
ar sklinieka vzi 5 reizes. Risks 10 reizes lielks ir vrieiem ar
abpusjo kriptorhismu. Bet ldz im brdim joprojm nav skaidrs, vai
kriptorhisma korekcija spj samazint saslimanas risku. Interesanti,
ka 5-10% slimnieku ar anamnz esou kriptorhismu audzjs
attsts pretj, normli nosldju skliniek. Savukrt
neauglgiem vrieiem parasti novro sklinieku hipotrofiju, kas rada
paaugstintu intraduktlu neoplzijas risku un var prveidoties
invazvaj form.
Par potenciliem riska faktoriem tiek uzskatti: sdos
dzvesveids, fizisks aktivittes trkums, paaugstints estrognu
daudzums apkrtj vid (pesticdi, polihlordife-noli, fitoestrogni).
Sklinieka va attstba nav atkarga no agrnas puberttes,
mehniskas sklinieka traumas, retas dzimumdzves,
aptaukoans, infekcijas un cieu dinsu valkanas.
Sklinieka va histologisks formas.
P r i m r i e a u d z j i :
I Germinogno nu audzji:
1) seminoma:
a) klasisk;
b) anaplastisk;
c) spermatocitr;
2) neseminoma:
a) embrionl karcinoma;
b) teratoma (ar vai bez malignittes):
- nobriedusi,
- nenobriedui;
c) horionkarcinoma;
d) dzeltenuma maisa tumors.
580
581
II Negerminognie audzji:
1) gondas stromas audzji:
a) leidigoma,
b) sertolioma;
2) gonadoblastoma;
3) citi: sklinieka adenokarcinoma, mezenhimlie au
dzji, karcinods, adrenla aizmetpa audzji.
S e k u n d r i e a u d z j i :
1) retikuloendotelilie audzji:
a) iimfoma,
b) leikmisk sklinieka infiltrcija;
2) citu audzju (prostatas, plauu, kupga un zarnu trak
ta, melanomas, nieru audzju) metastzes.
90-95% no visiem sklinieka audzjiem ir germinognie. No tiem
40% ir "trs" seminomas, 20-25% embrionls karcinomas, 25-30%
teratokarcinomas, 5 - 10% teratomas un 1% horionkarcinomas.
Audzjs biei vien sastv no dadiem histologiskiem variantiem un
tad ir uzskatms par ne-seminomu.
S l i m b a s s t a d i j a s . Stadiju nosaka izmaipas primraj
tumor (izplatba skliniek vai rpus t, asins un lim-ftisko vadu
invzija), regionlo un attlo metastu lokalizcija, daudzums un
lielums. Primr tumora izmri klniski nav svargi un neietekm
prognozi. 1997. gad praks tika ievesta jauna klniski anatomisk
sklinieka audzju klasifikcija, kur kop ar morfologiskm un
anatomiskm izmaipm tika iek[auts ar audzju mar[ieru
koncentrcijas pieaugums. klasifikcija pareiz ir modernk un
atbilst IGCCC (International Germ Celi Consensus Classification)J
[auj individuli izvlties rstanas taktiku dads pacientu grups
un prognozt terapijas efektivitti.
Sklinieka audzju pcopercijas jeb histopatologis-k
klasifikcija TNM sistm (1997.g.):
Primrais audzjs (T)
Tx - primrais audzjs nav nosakms
T0 - histologiski - rta vai ar primro audzju nevar atrast
Tjs - intratubulrs audzjs, preinvazvais vzis
T[ - audzjs norobeots skliniek (ieskaitot rete testis); T[
gadjum jnorda, vai ir rete testis bojjums. |oti svargi ir dati par
audzja invziju limfvados vai asinsvadu tkl, se-minomu gadjum -
dati par rete testis epitlija infiltrciju
T2 - audzjs infiltr tunica vaginalis vai sklinieka piedkli
T3 - audzjs infiltr sklvadu
T4 - audzjs infiltr scrotum
Nx - datu nav
N0 - nav metastu limfmezglos
N[ - metastze solitr limfmezgl < 2 cm visgarkaj mrjum
N2 - metastzes solitr limfmezgl > 2 cm un < 5 cm lielkaj
s[rsizmr. Metastze multiplos limfmezglos ne lielka par 5 cm
lielkaj [rsizmr
N3 - metastzes > 5 cm, bet neprsniedzot 10 cm lielkaj
s[rsizmr AttIs metastzes (M)
Mx - nav datu par attlajm metastzm
M0 - attlo metastu nav
M[ - ir attls metastzes Audzja
diferencicijas pakpe (C)
G[ - augsti diferencts audzjs
G3 - mazdiferencts audzjs
Atlieku audzjs (R)
I e d a l j u ms s t di js
0 stadija Tis N0 M0
1 stadija T, N0 M0
T2 No M0
IIA stadija Tu N0 M0
IIB stadija TM N2 M0
MC stadija T,-4 N, M0
Limfmezgli < 5 cm IICM stadija Pozitvi audzju mar[ieri pc
limfadenek-tomijas bez redzama audzja pierdjuma
IID stadija III stadija
IVA stadija
Mi
Vien orgn 5 vai mazk par 5 metastzm un
to lielums < 2 cm
IVB stadija Izplattas viscerlas metastzes vai vien
orgn vairk par 5 metastzm, un to lielums > 2 cm
E Primr lokalizcija rpus gondm
Valtera Rda klasifikcija:
Stadija TNM Apraksts
Slimba skar tikai paus
skliniekus
Metastzes mazk nek
6 regionlajos limfmezglos;
audzjs neinvad retroperi-
tonelajos taukaudos; neviens
no skartajiem limfmezgliem
lielkaj [rsizmr
neprsniedz 2 cm
Skarti vairk nek 2 limfmezgli;
limfmezglu metastzes labi
iekapsultas; audzjs invadjis
retroperitonelajos taukaudos;
limfmezgli > 2 cm lielkaj
s[rsizmr
Masvs palpjams veidojums
vder.
Slimbas disemincija (plaus,
akns, kaulos vai subdiafrag-
mli).
Klnika. Sklinieka vzis ir reta slimba, tpc ne vienmr sklinieka
maisipa palielinans tiek novrtta pareizi. Parasti sastopama vecum no
15 ldz 50 gadiem. Pacienta visbieks sdzbas (80 - 90% gadjumu) ir
viena sklinieka maisipa palielinans, pietukums vai sklinieka konsistences
izmaipas (biek - sablvjums). Pacienti var atzmt nelielas trulas spes,
smaguma sajtu sklinieka maisip un vdera lejas da[. Tikai 10% gadjumu
pacientiem slimbas skums var bt akts, klniski atgdinot aktu iekaisuma
procesu sklinieka maisip vai sklinieka sagrieanos. Tas ir saistts ar tu-
mora masas strauju auganu un nekrozi apstk[os, kad tumora asinsvadi
nespj tik tri izveidoties. Tomr, rpgi savcot anamnzi, iem slimniekiem
var atklt pakpenisku sklinieka palielinanos dau dienu vai ned[as laik.
Mn T, N,
Retroperitoneali metastzes limfmezglos > 10 cm
Ti.4 N0.3 M[
Metastzes limfmezglos virs un zem diafragmas,
bet virs a. renalis lmepa. Nav attlu metastu
iekjos orgnos
N
A(l)
B(H)
No
Ni,N2A
N
2B
N3M+
C(lll)
582
Biei vien pacienti, it pai jauni vriei, nepievr uzmanbu
viena sklinieka palielinjumam, vai, baidoties no venrisks
slimbas, vienkri nemekl paldzbu. Rezultt vairk par 50%
neseminomas slimnieku un ap 25% seminomas slimnieku atklj
metastzes pirms apskates laik. Klniski izpauas tikai 10% no
metastzm. Pacienti var sdzties par spm mugur,
gastrointestinliem traucjumiem, kas vartu nordt uz
retroperitonelo limfmezglu bojjumu. Me-diastinlo limfmezglu
bojjumi un plauu metastzes klniski var izpausties ar klepu, elpas
trkumu, spm kru kurv. Iespjams ar drudzis un svara zudums
audzja intoksikcijas d[. Reizm pacients grieas pie rsta sakar
ar supraklaviku-lro limfmezglu palielinanos vai palpjamu
audzju vder, spm kaulos. Smadzepu metastzes liek
pacientam griezties pie neirologa ar sdzbm par galvasspm,
redzes traucjumiem un krampjiem. Daos gadjumos neauglba v-
rieiem liek griezties pie rsta. T ir tumora endokrna manifestcija.
3% pacientu var konstatt ginekomastiju. [auniem pacientiem ar
ginekomastiju obligti japskata sklinieki un, ja patologija netiek
atrasta, jveic vdera dobuma ultrasono-grfiska izmeklana,
plauu Rtg ekstragonadl audzja izslganai. Nav daudz
slimnieku ar sklinieka audzju, kam tri samazintos sklinieka
apjoms, kas apskates laik vartu imitt atrofiju. o faktu nedrkst
ignort, un, ja ir aizdomas par tru sklinieka apjoma
samazinanos, pacients obligti jizmekl. 10 - 15% pacientu
sklinieka audzjs manifestjas ar samr strauji progresjou
hidrocli.
A b p u s j i e b o j j u m i . Sklinieka audzji nedaudz
biek attsts labaj skliniek nek kreisaj. Klniski 2 - 3%
sklinieka audzju uzreiz ir bilaterli, ar biei vien ldzgu histologiju.
Visbiekais bilaterl audzja histologiskais variants ir seminoma
(48%), bilaterls neseminomas ar variablu histologiju ir
sastopamas 30% gadjumu un neger-minognie bilaterlie audzji ~
22% gadjumu. Tomr 5-10% slimnieku, kam ir klniski vienpusjs
audzjs, pretj skliniek ir konstatta carcinomo ir, situ, kas
turpmk obligti prvras invazvaj form.
Diagnostika. Jebkuram pacientam ar sdzbm par sklinieka
formas un konsistences izmaipm, k ar ar sdzbm par
diskomfortu vder, j i z m e k l sklinieki. Palpjot nosaka to
lielumu, konsistenci, spgumu, mobilitti. Obligta ar izmeklana
ar caurejou gaismu (d i a f o -n o s k o p i j a ) . Konstatjot
hidrocli, nekad nevajag mgint to punktt. Pirmm krtm,
punkcija pat banlas hidro-cles gadjum ir neefektva un [idrums
apvalkos tri pards no jauna. Otrkrt, tumora gadjum hidrocies
s[idrums var saturt atipisks nas un tpc punkcijas laik pastv
[oti liels loklas disemincijas risks.
Konstatjot patologiskas izmaipas skliniek, visi pacienti
obligti jnosta uz sklinieku u l t r a s k a p a s i z m e k -
l a n u . Ultraskapas izmeklana \r vienkra, neinvazva un
lta metode, kuras jutba tumora gadjum tuvojas 100%. Ar US
paldzbu var konstatt tumorus, kas >3 mm diametr. Daos
gadjumos US paldz rstam atklt ''slepeno" sklinieka tumoru
pacientam ar neskaidras dabas rertoperitoneliem, mediastinliem
limfmezgliem, plauu un aknu metastzm, kad klniski nav nekdu
redzamu izmaipu skliniek. US paldz klnicistam diferenct
sklinieka audzju no citm sklinieka maisipa patologijm
(hidrocle, piedk[a cista, epididimts, traumas sekas utt). US
diferencils diagnostikas zip ir pat labka nek DT vai
kodolmagntisk rezonanse (KMR), jo ir stipri vienkrka, ltka
un tikpat informatva.
ja ar US pacientam atklj sklinieka audzju, tad nkoais solis
ir vdera dobuma US - izvrt retroperitonelo un iliaklo
limfmezglu stvokli.
I n t r a v e n o z p i e l o g r f i j a [auj noteikt urn-vadu
kompresiju vai nobdi ar limfmezglu paketm.
Pacientiem ar plam plauu metastzm un tiem, kam pc
orhofunikulektomijas (olipas un sklas saites ekstirpcija) ho-
rionisk gonadotropna (HG) lmenis paliek > 10000 mlU/ml, ir [oti
liela iespja atrast galvas smadzepu metastzes, tpc ir in-dicta
smadzepu datortomogrfija. T ir indicta ar neiroiogis-ku
simptomu gadjum pc pirmreizjs apskates.
T u m o r a m a r [ i e r u noteikana nav pielietojama k
skrninga metode. Tumora mar[ierus nosaka tikai tad, ja ir
aizdomas par sklinieka audzju. Pie tam negatvie tumora mar[ieri
neizsldz va esambu, bet pozitvie mar[ieri norda tikai uz to, ka
audzjs vai t metastze satur specifisko histologisko struktru.
Klniskaj praks mar[ierus izmanto slimbas diagnostik,
monitoran, k ar prognozes noteikan.
A l f a - f e t o p r o t e n s (AFP) ir glikoprotens ar mo-
lekulro masu 70 kD. AFP ir aug[a dzeltenuma maisa, aknu un
kupga un zarnu trakta fiziologisks produkts. Brniem pc 1 gada
vecuma un pieauguiem AFP koncentrcija serum nedrkst
prsniegt 10 klU/ml. Slimniekiem ar sklinieka ger-minogniem
audzjiem AFP produc dzeltenuma maisa histologiskie elementi,
kuri ir raksturgi neseminomas tipa audzjiem. Bez tam AFP var bt
paaugstints pacientiem ar dam labdabgm aknu slimbm, k
ar kupga, zarnu, aizkupga dziedzera, uitsps[a un plauu (20%)
va gadjumos. Mar[iera pussabrukanas periods ir 4 ldz 6
dienas.
Cilvka h o r i o n i s k a i s g o n a d o t r o p n s (HG) ir
glikoprotens ar molekulro masu 46 kD. Sastv no divm
subvienbm - cx un p. Beta subvienba ir tiei raksturga sklinieka
germinogniem audzjiem. Fiziologiski HG produc placentas
sincitiotrofoblasti. Germinognos audzjos sinci-tiotrofoblastiskie
elementi ar sintez o hormonu. HG koncentrcija ir tiei atkarga
no sincitiotrofoblastisk elementa nu daudzuma un 1 Ul/I atbilst
10000 audzja nm. Izpemot germinognus sklinieka audzjus,
HG var bt paaugstints citm onkosaslimanm: aizkupga
dziedzera, resno un tievo zarnu, aknu, kupga, olncu, piena
dziedzeru un nieru vzim.
HG paaugstinans vairk ir raksturga neseminomas tipa
sklinieka audzjiem. Tomr 15 - 20% "tro'
7
seminomu sastv ir
milzgas sincitiotrofoblasta nas. Tpc HG var bt paaugstints
seminomas gadjum - parasti ne vairk par 75 mUI/ml, un
galvenokrt saslimanas III stadij.
Ir skaidrs, ka AFP un HG ievieana klniskaj praks paldz
diferenct seminomas tipa audzju no neseminomas.
PRIEKDZIEDZERA AUDZJI
Priekdziedzera audzji ir labdabgi un [aundabgi. Labdabgs
priekdziedzera audzjs ir labdabga priekdziedzera hiperplzija
(LPH). |aundabgs priekdziedzera audzjs ir priekdziedzera
vzis, kas 95 % gadjumu ir priekdziedzera adenokarcinoma. Katrs
no iem audzjiem attsts no dadm priekdziedzera da[m.
LPH attsts no centrls da[as audiem, savukrt priekdziedzera
vzis vairum gadjumu -no perifrs priekdziedzera zonas audiem
(skat. priekdziedzera anatomiju).
Labdabga priekdziedzera hiperplzija (LPH).
Vrieiem pc 40 gadiem priekdziedzer attsts stromas
(centrls da[as jeb prejas un periuretrls zonas) nodulr
hiperplzija, kas vecum pc 50 gadiem var izsaukt specifiskas
urinanas grtbas. LPH un ts izraists izmaipas ir biek
slimba vrieiem pc 50 gadiem. 70 gadu veciem vrieiem 70 %
gadjumu sastop histologisku LPH.
Labdabga priekdziedzera hiperplzija ir specifisks histo-
patoiogisks process, kam morfologiski raksturga stromas un
dziedzera jeb epitlijnu palielinans.
Biei vien citm patologijm ir identiskas sdzbas k LPH,
piemram, urnizvadkanla iekjs atveres saaurinjums jeb
urnps[a kaklipa skleroze, tacu eit nevar runt par LPH, jo ir
at[irga morfologija.
582
583
Ir vairkas teorijas, kas skaidro LPH attstbu, tacu neviena nav
viennozmga un pilnb neaptver visus LPH veidoans aspektus.
Ir skaidrs, ka testosteronam un t metaboltam priekdziedzera
audos - dihidrotestosteronam (DHT) - ir nozmga loma LPH
attstb (sk. 19. att.). Hipotalams izstrd atbrvotjhormonu
(LHRH), kur ietekm luteinizjo hormona (LH) sintzi un
izdalanos no hipofzes. LH savukrt stimul Leidiga nas
skliniekos izstrdt testosteronu. Da[a no brv testosterona nonk
priekdziedzera ns, kur fermenta 5-alfa-reduktze iedarbb tiek
prvrsts par DHT.
19. attls. DHT veidoans no testosterona (T) priekdziedzeri,
DHT saistians ar andrognu receptoru (AR) un kompleksa
veidoana ar DNS.
PRIEKDZIEDZERIS
DHT priekdziedzera epitlija ns veido stabilu savienojumu
ar olbaltumvielm, kas tdjdi uzkrjas epitlijns un izraisa to
pakpenisku palielinanos un rezultt - priekdziedzera masas
pieaugumu. is ir viens no izplattkajiem viedok[iem par LPH
izcelsmi.
Klnisks izpausmes, sdzbas, urnps[a obstrukcija nav
viennozmgi saistma ar priekdziedzera izmriem. Svargs ir LPH
auganas veids, urnizvadkanla priekdziedzera da[as diametrs,
detrusora funkcija.
Patofiziologiski ir trs faktori, kas nosaka urnps[a obstrukciju.
1) Glud muskulatra. Gluds muskulatras [iedras da
[ji atrodas priekdziedzera strom. Da[a gluds muskulat
ras [iedru appem priekdziedzeri un urnps[a kaklu.
2) Nodulrs hiperplzijas mezgis, LPH masas pieaugums.
Hiperplazt priekdziedzera masa iespieas uretras prostatiskaj
da[. Biei palielins tikai viena no priekdziedzera da[m - vidj
daiva, kas k ventilis var noslgt urnps[a kaklu.
3) M. detrusor atonija. LPH attstbas skumposm m.
detrusor hipertrofjas, k[st spcgks, jo parastais urna daudzums
ir jizvada caur da[ji saaurinto urnizvadkanlu. Tacu ar laiku
iestjas musku[a nogurums un attsts atonija. Ldz ar to pards
atlieku urns. M. detrusor atonija var bt akta un hroniska.
A k t a u r n a r e t e n c e raksturga ar pkpu skumu,
tai par iemeslu var bt opercija, medikamenti, alkohols. T var
notikt jebkur slimbas attstbas stadij. Reizm par aktas
retences cloni var bt urnps[a kaklipa slgums (tska,
nosprostojums ar akmeni). Parasti pacienti jt spes. Diagnozi
uzstda, pamatojoties uz anamnzi un ultraskapas izmekljumu.
Nieru funkcija parasti nav izmainta, k tas ir hroniskai urna
retencei. Parasti pc urnps[a katetrizcijas atjaunojas spontna
urincija. ja katetra ievadana nav iespjama, indicta
suprapubikla punkcija.
H r o n i s k a u r n a r e t e n c e . Pacienti parasti nejt
spes. M. detrusor atonija iestjas ilgstoas infraveziklas
obstrukcijas rezultt. Pakpeniski veidojas atlieku urns, [novrt
nieru funkcija un pacienta visprjais stvoklis.
Biei vien sakar ar blakusslimbm ir nepiecieama ilgstoa urna
izvadana caur suprapubiklu katetru, izmeklana terapijas klnik
un attiecga rstana.
Labdabgas priekdziedzera hiperplzijas klasifikcija. Ts
pamat ir klnisks izpausmes.
Morfologiska LPH - nav simptomu, bet pacientam atrod
palielintu priekdziedzeri, kas morfologiski atbilst LPH defincijai.
Simptomtiska LPH - pacientam ir raksturgie simptomi un ar
morfologisks priekdziedzera izmaipas.
Obstruktva LPH - pacientam ir infraveziklas obstrukcijas
pazmes.
Iritatva LPH - pacientam ir prsvar LPH kairinoie simptomi.
Komplicta LPH.
LPH k o m p l i k c i j a s ir ts izmaipas, kuras pasliktina ne
tikai pacienta dzves kvalitti, bet var izraist ar nopietnus veselbas
traucjumus.
M. detrusor izmaipas - mains urnps[a sienipas kvalitte. M.
detrusor attsts trabekulra hpertrofija (var bt neatgriezeniska),
un veidojas pseidodivertikuli (samazina musku[a kontraktilitti).
Divertikuli uztur urince[u infekciju, un tajos var veidoties akmepi.
Atlieku urna izraists komplikcijas - veidojas urnce[u
infekcija, urnps[a akmepi.
Obstruktva uroptija izraisa augjo urnce[u dilatciju, nieru
mazspju, urmiju.
Reizm ir mikrohematrija no paplaintajm urnps[a kakla
vnm. Tacu tas ir saldzinoi reti.
Diagnostika, jpem vr pacienta vecums un raksturgs
sdzbas. LPH simptomi reti kad manifestjas agrk k 50 gadu
vecum. Pacienti parasti novro vjku urna strklu, pai no rtiem.
Dienas laik pc fiziskas aktivittes urna strklas trums uzlabojas.
Pacientiem raksturga nakts urincija. eit nejaukt LPH izraistu
niktriju ar kardilu un hronisku nieru slimbu izraistu niktriju.
Pacienti atzm ar nepilngu urnps[a iztukoans sajtu un
nepiecieambu urint trk k pc divm stundm. |oti svargs ir
paa pacienta minto simptomu izraist diskomforta novrtjums.
Lai ob-jektiviztu pacienta sdzbas, praks pielieto dadas sim-
ptomu skalas. Plak pielieto Amerikas urologu asocicijas
izstrdto internacionlo LPH simptomu skalu (IPSS), kur
maksimlais punktu skaits ir 35.
LPH simptomu iedaljums:
O b s t r u k t v i e s i m p t o m i :
aizkavta urinana,
vja urna strkla,
pagarinta urinana,
jsasprindzina musku[i,
nepilngi iztukojies urnpslis, urna retence.
I r i t a t v i e s i m p t o m i :
neatliekama vajadzba urint,
biea urinana,
niktrija,
da[ja inkontinence.
FizikI izmeklana ietver vdera palpciju un per-kusiju, lai
noskaidrotu, vai nav palpjams un perkutjams prpildts urnpslis,
un digitli rektlu izmeklanu. Rektli LPH palp k palielintu,
elastgu, parasti simetrisku veidojumu ar labi nosakmm kontrm
un taustmu starpdaivu rievu. Palpciju ieteicams veikt pc
urnps[a iztukoanas. Palpjot LPH izmri ne vienmr korel ar
atlieku urna daudzumu un urna izvadanas funkcijas traucjuma
pakpi, jo, izmekljot rektli, nevar prliecinoi novrtt vidjo daivu,
kura var bt par iemeslu urna retencei. eit paldz ultrasonogrfija.
Atlieku urna noteikana. Atlieku urnu iespjams mrt,
katetrizjot urnpsli pc mikcijas. Ikdienas praks at-
583
584
lieku urnu nosaka ar abdominlu ultrasonogrfiju. Vienlaikus mra
priekdziedzera masu, novrt, vai ir urnvadu un nieru b[odipu
dilatcija.
Seruma kreatinns. Ar t paldzbu nosaka, k nieres
funkcion. Komplictas LPH gadjum viena no komplikcijm ir
nieru mazspja.
Urna strklas truma noteikana nepiecieama, lai fikstu
un novrttu urna strklas truma izmaipas un spriestu par
infravezikls obstrukcijas pakpi. Urna strklas maksiml truma
samazinans var bt m. detrusor vjuma pazme. Tacu m.
detrusor var kompensatori hipertrofties, un urna strklas
maksimlais trums var bt normas robes. Ja urna strklas
maksimlais trums (Q max) ir mazks par 10 ml/s, pacientam
noteikti ir klniska patologija.
Izmekljumu ar priekdziedzera specifisko antignu (PSA)
veic, lai novrttu priekdziedzera [aundabga audzja iespjambu,
kas var bt paralli LPH, k ar diferencils diagnostikas nolkos.
Transrektlu priekdziedzera ultrasonogrfiju pielieto, lai
diferenctu no priekdziedzera [aundabga audzja. Vienlaicgi
jveic adatas punkcijas biopsija.
LPH diferendldiagnoze:
Priekdziedzera [aundabgs audzjs. Pielieto adatas
punkcijas biopsiju, digitli rektlu izmeklanu, transrektlu
US ar biopsiju.
Urnizvadkanla striktra. Reizm simptomi var bt [oti
ldzgi. Pielieto urofioumetriju, rentgenologisks izmeklanas
metodes, uretroskopiju.
Urnps[a kakla skleroze. Diagnozi pierda ar uretrocis-
toskopiju.
Neiroptija. Muguras smadzepu bojjuma gadjum dizrija
biei ir pirmais simptoms.
Polirija. Cukura diabts, citi polirijas iemesli.
Depresija. Daudzi vecki cilvki, bdami depresij, neiet
gult, bet iet uz tualeti. Tad lieto tju vai citu [idrumu un atkal
apmekl tualeti. Diagnoze ir skaidra, ja vien rsts uzklausa
pacientu.
rstana. LPH rstanu nosaka atkarb no LPH izraists
dzves kvalittes traucjumu un objektvo izmaipu pakpes. LPH
skuma posm vairum gadjumu var aprobeoties ar pacienta
novroanu. Vairumam pacientu LPH iritatvie simptomi prsvar
neizraisa ikdienas dzves kvalittes traucjumus, ldz ar to specila
rstana nav nepiecieama. Iesaka novrot 6 mneus, pc tam
parasti novro simptomu pieaugumu, un pacients atkrtoti grieas
pie rsta.
Medikamentoz rstana. To iesaka, ja preval iritatvie
LPH simptomi, urna strklas trums nav [oti izmaints (Qmax > "10-
15 ml/s) vai ja pacientam ir absoltas kontrin-dikcijas operatvai
terapijai.
Fitoterapija. Dadu augu ekstraktus LPH simptomu
samazinanai plai pielieto Rietumeiropas valsts. Dau augu
ekstrakti satur biologiski aktvas vielas, kas ietekm LPH vei-
doanos. Vairums o aktvo vielu inhib testosterona sais-tanos ar
andrognu receptoriem un samazina dihidrotes-tosterona (DHT)
produkciju priekdziedzer. Ptjumos in vitro pierds o vielu
iedarbba, tacu in vitro rezultti ir pretrungi. Klniskos ptjumos o
augu ekstraktu ietekme uz urna maksimls strklas trumu ir tuva
placebo efektam. Tacu, pemot vr, ka tie ir augu valsts produkti,
daudzi rsti iesaka tos k pirms krtas terapiju, lai samazintu
iritatvos simptomus. Ja rezultti neapmierina, tlk tiek ordinti citi
medikamenti vai rekomendta opercija.
Prepartu orginlnosaukumi, kas tiek lietoti LPH terapij:
Hypoxis rooperi, Urtica spp., Sabalis serruhtum, Serenoa repens B,
Cucurbita pepo, Pygeum africanum, Populus tremula.
Augu valsts medikamentu darbbas mehnisms pilnb nav
skaidrs. Uzskata, ka pietiekams koncentrcijas tiem
piemt 5-alfa-reduktzi inhibjos efekts. terapija ir domta
iritatvo simptomu regresijai, t btiski neietekm urna strklas
truma izmaipas (Qmax). Priekroka iem prepartiem tiek dota
tpc, ka tie ir augu valsts produkti, terapijas izmaksas ir saldzinoi
ltas un nav blakusefektu. Parasti terapiju ar iem prepartiem
uzsk, ja preval kairinoie simptomi.
S e l e k t v i e alfa-1-adrenoreceptoru bloka to ri (Terazosin,
Alfuzosin, Tamsulosin, Doxazosin). ie preparti vairk vai mazk
selektvi iedarbojas uz alfa-1-adrenoreceptoriem, tos blo[jot.
Tdjdi tiek pankta gluds muskulatras, kas appem
priekdziedzeri, hipotonija. Kontrindicti pacientiem ar zemu
asinsspiedienu. Iesaka pacientiem ar mazu priekdziedzera masu.
Klnisk darbba ir saldzinoi tra. Pozitvu efektu novro
pirms ned[as laik. Pacienti atzm urna strklas truma
palielinanos un kairinoo simptomu samazinanos. Vairumam
prepartu nepiecieama devas titrana. Terapeitisk deva tiek
noteikta mnea laik. K nevlama blakuspard-ba parasti tiek
minta arteril spiediena samazinans. No s grupas
prepartiem perspektvs ir Tamsulosin, jo nav nepiecieama devas
titrana, iespaids uz arterilo asinsspiedienu ir minimls un to
parasti nenovro.
F i n a s t e r d s . Inhib aIfa-5-alfa-reduktzi, tdjdi
traucjot testosterona transformciju par dihidrotestoste-ronu un
apstdina priekdziedzera nu proiiferciju. Vairku mneu laik
samazins priekdziedzera masa un iestjas klniska uzlaboans.
Lieto 5 mg diennakt, vienu reizi dien.
Finasterda iedarbba uz obstruktvajiem simptomiem ir
ievrojami lnka k alfa-blokatoriem. Tas dod labu un paliekou
efektu lielu LPH gadjumos. Divpadsmit mneu laik
priekdziedzera masa samazins par 18%, simptomi samazins par
26% un urna plsmas trums pieaug par 25-30%. K nevlamus
blakusefektus parasti min erektilu disfunkciju (3-5% gadjumu) un
PSA samazinanos, kas apgrtina priekdziedzera va
monitoranu.
irurgisk rstana. Kirurgisko rstanu izvlas, ja
pacientam ir komplicta LPH un nav kontrindikciju opercijai.
T r a n s v e z i k l a p r o s t a t e k t o m i j a vsturiski ir
viena no pirmajm LPH [irurgisks rstanas metodm. Pirmie
zipojumi par [irurgisks rstanas rezulttiem ir attiecinmi
apmram uz 1890.gadu, kad vairki [irurgi zipoja par urnpsli
obturjoo audu enukleciju. Msdiens joprojm opercija ir
viena no LPH [irurgisks rstanas pamatmetodm. du
operciju iesaka, ja LPH masa > par 50-70 gramiem. Opercijas
laik izdara cistotomiju priekj sien, urnps[a revziju, incid
urnps[a g[otdu un ar rdtjpirkstu neas ce[ izdara LPH audu
enukleciju. Hemostzi nodroina, ievadot LPH lo Foley
trskanlu katetru un uzpildot balonu. LPH loai uzliek
hemosttiskas uves. Sldz urnpsli, reizm izveido cistostomu
urnps[a caurskaloanai. Pcopercijas periods ilgst apmram 10 -
12 dienas. o operciju nedrkst veikt pacientiem, kuriem ir aiz-
domas par priekdziedzera vzi.
T r a n s u r e t r i a LPH r e z e k c i j a (sk. 21. att.). du
operciju iesaka pacientiem, kuriem LPH masa ir mazka par 50-70
gramiem. s opercijas ievieana LPH [irurgiskaj rstan
btiski samazinja hospitalizcijas laiku. Joprojm metode tiek
uzskatta par LPH [irurgisks rstana "zelta standartu".
Opercijas laik LPH audi tiek rezecti transuretrli ar specilu
[irurgisks endoskopijas elektro instrumentu - rezektoskopu. Ar
specilu cilpu audi tiek izdalti mazu "cipsu" veid. Opercijas laik
urnpslis neprtraukti tiek caurskalots, lai nodrointu redzambu.
Opercija ir mazk traumatiska nek transvezikla opercija, tpat
ir iespjams pankt labku hemostzi. Pc rezekcijas urnpsl
ievada transuretrlu katetru, kuru evaku pc 24-48 stundm.
Agrnaj pcopercijas period ir iespjama asipoana no LPH
loas, k ar pielonefrta, uretrta un akta orhoepi-didimta attstba.
Pcopercijas cistts turpins 30 - 60 dienas.
584
585
21. attls. Priekdziedzera transuretrla rezekcija.
Pacientiem strauji mazins obstruktvie simptomi, tacu saglabjas
iritatvie. Apmram pc viena mnea normalizjas urofloumetrijas
lkne un normalizjas PSA. Par vlnu komplikciju ir uzskatma
urnizvadkanla striktra un sekundra asipoana.
PRIEKDZIEDZERA VZIS
Priekdziedzera vzis ir [aundabga priekdziedzera sa-
slimana. Apmram 25% no visiem gados veckiem vrieiem ir
"snaudoa" priekdziedzera karcinoma (vai tikai lni proliferjoa),
kura var progrest. Pc plauu va un gas-
trointestinl trakta va, priekdziedzera vzis ir treais galvenais
clonis vrieu mirstbai. Sakar ar dzves ilguma palielinanos un
vecuma izmaipm pieaug pacientu skaits ar priekdziedzera vzi.
80 % gadjumu priekdziedzera vzis lokalizjas priekdziedzera
perifraj da[, prsvar dorslaj pus, un to var rektli palpt.
Lokalizcija ir tlu no urnizvadkanla, td[ skotnji audzjs ir
asimptomtisks.
Priekdziedzera vzi uzskata par hormonlas dabas audzju
kop 19.gs. beigm, kad novroja, ka priekdziedzera vzis
pacientiem ar sklinieka involcijas procesiem ir novrojams retk.
Ptjumi liecina, ka zinma loma priekdziedzera va etiologij ir
prmantojambai. Lielka saslimstba ir novrojama slimnieku
radinieku starp, kaut gan saistba ar konkrtu HLA haplotipu nav
konstatta. Ptot at[irbas rasu starp, ir novrots, ka lielka
iespja saslimt ir melnajai rasei, mazka sppiem un
latpamerikpiem. Augstu saslimstbu novro ar Zieme[amerikas un
Zieme[eiropas valsts. Nozme ir pilstu piesrpojumam - lielku
saslimstbu konstat pilsts. Biek slimo tie vriei, kuri uztur
lieto daudz dzvnieku tauku, cinku un kadmiju, kuriem ir augsts pro-
laktna lmenis. Atzm ar herpes vrusa un citomegalovrusa
nozmi priekdziedzera va etiologij. Morfologiski 95% gadjumu
konstat adenokarcinomu.
Priekdziedzera va klnisks kategorijas:
1) simptomtisks vzis - klnisks izpausmes, palp primro
tumoru;
2) slpts vzis - ir metastzes, bet nevar pierdt primro
tumoru;
3) latents vzis - nav klnikas, ir gadjuma rakstura histologisk
atrade.
Uzstdot diagnozi un nosakot audzja stadiju, btiski ir
novrtt, vai audzjs ir lokalizts vai izplatjies. No t atkargas
rstanas iespjas. Lokaliztam audzjam parasti simptomu nav.
Audzjs neizplats rpus orgna robem. Var bt prostatisma
simptomi, dizrija, mikrohematrija. Izplatta audzja gadjum var
bt obstruktva uroptija, urmija, hidronefrozes, skeleta spes
metastu gadjum (kad ir muguras smadzepu kompresija), k ar
anmija un visprja ka-heksija.
Priekdziedzera va TNM klasifikcija (1997.g.) Primr
audzja novrtjums (T)
Jx - primro audzju nav iespjams novrtt
T[ - audzja gadjuma atrade, izmekljot histologiski
T1A - ne vairk par trim mikroskopiskiem va nu perk[iem;
labi diferencts; audzja nas atrod < 5 % no re-zects audzja
masas
T1B - vairk par trim mikroskopiskiem va nu perk[iem;
vidji diferencts vai mazdiferencts; audzja nas atrod < 5 % no
rezects audzja masas
T2 - audzjs nosakms klniski vai makroskopiski, bet tas nav
norobeots prostat
T2A - audzjs ldz 1,0 cm lielkaj [rsizmr
T2B - audzjs lielks par 1,5 cm lielkaj [rsizmr, skar
vienu daivu
T2C - audzjs abs daivs
T3 - audzjs infiltr prostatas virsotni vai cauraug kapsulu, vai
izplats uz urnps[a kaklipu vai sklas psliem, bet nav fiksts
T3A - unilaterls ekstrakapsulrs veidojums
T3B - bilaterls ekstrakapsulrs veidojums
T3C - audzjs ieaug sklas pslos
T4 - audzjs izplats uz citm blakus struktrm vai ir fiksts
Nx - Regionlos limfmezglus nav iespjams novrtt
N0 - metastu limfmezglos nav
74 3136 585
20. attls. Kirurgiska pieeja priekdziedzerim.
586
Ni - ir metastze viena limfmezgla ldz 2 cm lielkaj [ers-
izmr
N2 - solitras metastzes limfmezglos 2-5 cm lielkaj [rs-
izmr vai multiplas metastzes, kas < 5 cm lielkaj [rsizmr
N3 - metastzes limfmezglos > 5 cm lielkaj [rsizmr
AttIs metastzes (M)
Mx - attlo metastu esambu nav iespjams noteikt
diferencicijas pakpe (G)
Atlieku audzjs (R)
Veicot izmeklanu, svarga ir primr audzja (T) novr-
tana. Lai to veiktu, pielieto digitli rektlu izmeklanu (DRI),
abdominlu un transrektlu ultrasonogrfiju, uretro-cistoskopiju un
IVU. Histologiskai diagnozei materilu iegst, veicot transrektlu vai
transperinelu punkciju un biopsiju ar specilu biopsijas adatu,
ultrasonogrfijas kontrol, vai ar materilu iegst transuretrlas
opercijas laik. Tikpat svarga k primr tumora (T) stadijas
noteikana ir izplatba limfmezglos (N) un metastu (M)
novrtana. Pirm limfmezglu grupa, kas tiek skarta, ir parailiaklie
limfmezgli gar v. ///*-aca extemo. Diagnostik izmanto abdominlu
US un dator-tomogrfiju, k ar veic iegurpa limfadenektomiju, t.sk.
lapa-roskopiski. Iespjams metastzes novrt, izmantojot kaulu
Rtg, skeleta scintigrfiju, datortomogrfiju un magntisko rezonansi.
Agrno stadiju atklan liela nozme ir priekdziedzera
specifiskajam antignam (PSA). Izmekljot pacientus ar pa-
augstintu PSA un veicot transrektlu US ar biopsiju, btiski pieaug
skotnjo stadiju diagnostika.
Priekdziedzera biopsijas indikcijas un tehnika. Lai
uzsktu kdu no rstanas veidiem, priekdziedzera va
diagnoze ir japstiprina histologiski, veicot biopsiju. Par vis-
pratztm indikcijm priekdziedzera biopsijai uzskata:
1) palpjamu mezglu,
2) palpjamu asimetriju,
3) patologisku priekdziedzera blvumu, elasticitti,
4) PSA, kas lielks par vecumam atbilstou normu,
5) tumora (T) stadijas precizana.
Morfologisk materila ieganai pielieto divas principili
at[irgas tehnikas.
Asp i r c i j a s b i o p s i j a -ar adatu izdara priekdziedzera
punkciju un aspir nas. Metode ir precza, ja mezgli ir palpjami,
tai ir minimla komplikciju iespjamba.
Audu b i o p t t a i e g a n a - parasti veic US kontrol,
ieteicamais biopttu skaits ir 6 gabalipi. Metode ir preczka
attiecb uz izoehogniem tumoriem, bet iespjams noteikt ar
perifri lokaliztus tumorus un prostatas kapsulas penetrciju.
Komplikciju risks ir mazs, tacu lielks k aspircijas biopsijai.
Septisku komplikciju novranai obligti nepiecieama
antibakterila profilakse. Ieteicams lietot prepartus, kas pietiekami
plai darbojas uz gramnegatvo floru.
Praks lieto d i v u s p i e e j a s v e i d u s - transrektlo un
transperinelo. Transperinelajam veidam ir mazks septisko
komplikciju risks, tacu tam ir mazka diagnostisk pre-
cizitte un reizm ir nepiecieama anestzija, lai pacientam
novrstu diskomforta sajtu.
Lai pilnb izvrttu indikcijas operatvai terapijai un noteiktu
pareizko rstanas metodi, [oti svargs audzja agresivittes
rdtjs ir nu atipija jeb diferencicija, kas ir svarga ar k
prognostisks faktors. Praks pielieto Mostofi un Gleason
priekdziedzera va nu diferencicijas sistmas.
irurgisk rstana ir indicta, ja pacientam tumora stadija ir
Tv T2 un nav nordjumu par metastzm. dos gadjumos veic
radiklu prostatektomiju. Ar o terminu saprot pilngu
priekdziedzera un vesicula seminalis ekstirp-ciju ar sekojou
uretras un urnps[a anastomozi. Radikla prostatektomija ir
visefektvk rstanas metode pacientiem ar lokaliztu
priekdziedzera va formu. Idels kandidts dai opercijai ir
pacients, kura prognozjamais dzves ilgums ir vairk k 10 gadi,
vecums zem 70 gadiem, nav nopietnu blakusslimbu un ir lokalizta
va forma.
Operciju pacientiem iesaka izdart apmram 6 - 8 ned[as pc
transrektalas biopsijas, kad notikusi iespjams pcbiopsijas
hematomas uzskans un likvidjies iekaisuma infiltrts. da
izvle samazina iespjams komplikcijas. Radikla retropubiska
prostatektomija ir biek pielietot opercija. Ir iespjama ar
transperinela pieeja. Operciju ir iespjams veikt ar
laparoskopiski. Regionl limfdadenektomi-ja nav terapeitisks
paskums, bet nosaka stadiju. Ja ir aizdomas par metastzm
limfmezglos, operciju neizdara, bet uzsk rstanu k pie izplatta
audzja. Pc opercijas trans-uretrlo katetru atstj 2-4 ned[as.
Pc radiklas retropubiskas prostatektomijas ir novrojamas
komplikcijas, tacu mirstbas procents ir zems, vidji 1,7-2%.
Opercijas laik ir iespjami uretras un taisns zarnas bojjumi.
Galven problma var bt asipoana. K agrnas komplikcijas
novro tromboflebtu, plauu emboliju, infekciju, limfocli, uvju
nepietiekambu. Vlns komplikcijas ir urna inkontinence, uretras
striktra, erektiia disfunkcija.
Priekdziedzera va medikamentoz rstana.
HormonI rstana. Konceptuli hormonl rstana ir
paliatva rstana un to pielieto atkarb no slimbas stadijas un
pacienta visprj stvok[a. Hormonls terapijas mr[is ir
andrognu blokde vai priekdziedzera va nu blo[ana no
andrognu vai to metaboltu iedarbbas. du rstanu pielieto
izplattas priekdziedzera va klnisks formas gadjum kop
1940. gada, kad to ieviesa Huggins. Terapijas rezultt 70-80%
pacientu ar metasttisku priekdziedzera va formu vrojama
uzlaboans: samazins kaulu spes, uzlabojas visprjais
stvoklis. Vidj dzvildze pacientiem ar priekdziedzera vzi ir 2,5 -
3 gadi. rstanas bla-kusefekti - seksuls funkcijas zudums,
iespjam depresija, svara palielinans - samazina dzves
kvalitti.
Paliatvs terapijas ietvaros pielieto gan monoterapiju, gan
kombintu terapiju:
Orhektomija
Orhektomija + estrogni
Orhektomija + sterodie vai nesterodie antiandrogni
Estrogni
LHRH agonisti
LHRH agonisti + antiandrogni
Antiandrogni: sterodie, nesterodie B i l a t e r l a
o r h e k t o m i j a ([irurgiska kastrcija). ir droa un
vienkra opercija, kas strauji samazina
asins cirkuljoo andrognu daudzumu 24 stundu laik. Operciju
var veikt divjdi, t.i., izdarot:
1) totlu orhektomiju (ekstirp testis ar epididymis, lig
funiculus spermoticus);
2) subkapsulru orhektomiju (ekstirp tikai testosteronu
producjoo testis stromu). Subkapsulras tehnikas gadjum ir
novrojams mazks kosmtiskais defekts.
586
587
Iespjams pcopercijas komplikcijas ir hematoma un
brces infekcija. Dau mneu laik novro stabilu libido un
potences samazinanos. o funkciju neatgriezeniskais zudums un
ar kosmtiskais defekts ir iemesls, kpc pacienti dod priekroku
citm rstanas metodm.
E s t r o g n u t e r a p i j a ir plai lietots terapijas veids.
Darbbas mehnisms ir LH sekrcijas atgriezenisks saites blo-
[ana, k rezultt samazins cirkuljoo andrognu daudzums.
Parasti lieto perorlus estrognu prepartus. o prepartu blaknes -
biei sastopama spga ginekomastija, vro sliktu du un
vemanu, pdu tsku. Vislielk nozme o prepartu lietoan ir
lielajam vnu trombou un kardiovas-kulrs sistmas komplikciju
riskam, kas liek atteikties no s samr vienkrs terapijas.
A n t i a n d r o g n i . ie preparti priekdziedzera n
konkur ar testosteronu un dihidrotestosteronu par vietu pie
andrognu receptora. Tdjdi notiek andrognu darbbas
inhibana to mr[a n. os prepartus var iedalt divs grups:
sterodie un nesterodie.
Sterodie - ciproterona acetts. Tam piemt dulas
darbbas mehnisms. Tas konkur ar androgniem priekdziedzera
sns un tam piemt ar progesteronam ldzga an-tigonadotropiska
aktivitte, kas samazina LH un FSH un kam seko testosterona
samazinans. Ciproterona acetts ir relatvi dros medikaments,
kam mazk kardiovaskulrs sistmas blakpu. Ginekomastiju un
dispeptiskas sdzbas novro [oti reti.
Nesterodie - flutamds, nilutamds, bikalutamds. ie
preparti konkur ar testosteronu un dihidrotestosteronu
intracelulri, saistoties ar andrognu receptoru. Pacientiem
saglabjas iepriekjais testosterona lmenis, bet reizm tam ir
tendence pieaugt. Pacientiem attsts ar spga ginekomastija, kas
gan nav tik izteikta k estrognu terapijas gadjum. Seksuls
funkcijas zudums nav obligts nosacjums. Ldz ar to du terpiju
var rekomendt gados jaunkiem pacientiem, lai nodrointu labku
dzves kvalitti. Pacientiem, lietojot nesterodos antiandrognus,
jseko aknu funkcijai sakar ar iespjamiem toksiskiem efektiem.
Sterodo un nesterodo antiandrognu saldzinoi ptjumi
liecina par abu grupu prepartu ldzgu efektu attiecb uz dzvildzi,
tacu toksicitte ir vairk izteikta nesterodiem prepartiem.
L H R H (luteinizjo hormona atbrvotjhormona) ago-n i s t i
. Kop 1971. gada, kad tika noskaidrota LHRH struktra, ir radti
sinttiski analogi, kuriem piemt ilgks pussabruk-anas periods un
paaugstinta receptoru afinitte. LHRH darbbas pamat ir
gonadotropnu LH un FSH izdalans stimulcija no hipofzes,
dabg testosterona veidoans skliniekos (skat. 22.att). Sinttisko
analogu darbba izsauc hipofzes LH izskumu, LHRH receptoru
refraktaritti un cirkuljo testosterona samazinnos
(medikamentoza kastrcija). Terapijas skum novro testosterona
pieaugumu (flare fenomens), kas var bt par pamatu slimbas
simptomu saasi-njumam un papildus disemincijai. Tpc pirmo
ned[u laik paralli iesaka lietot antiandrognus. Testosterons to l-
meni, kds tiek sasniegts [irurgisks kastrcijas rezultt, sasniedz
divu ned[u laik. Kopum LHRH agonistu terapija ir labi panesama,
ir iespjams prtraukt terapiju un atjaunot seksuls funkcijas. Nav
novrota ginekomastija, trombem-bolisks un kardiovaskulrs
komplikcijas. ie preparti ir polipeptdi, tpc ir lietojami
parenterli. Parasti lieto depo form vienas s/c vai i/m injekcijas
veid vienu reizi 1, 2 vai 3 mneos.
Hormonls terapijas pamatproblma ir hormonu rezis-tences
veidoans un ar to saistt slimbas tlk progresija. Ptjumu
stadij atrodas intermitjoa hormonl rstana.
EREKTILA DISFUNKCIJA
Vriea biologiskie atribti ir potence un fertilitte. Ar potenci
saprot normlu, fiziologisku libido (dzimumtieksmi), erekciju,
ejakulciju un orgasmu.
Patologijas (impotences) gadjum var bt traucti:
1) libido - veidojas sekundra impotence;
2) erekcija - veidojas sta impotence jeb erektila disfunkcija;
3) ejakulcija - var bt prieklaicga, aizkavta, retrogrda;
4) orgasms - anorgasmija.
Fertilittes traucjumu gadjum run par generatvu impotenci,
respektvi, konkrtais indivds spj veikt apmierinou dzimumaktu,
tacu nav pietiekams ejakulta sastvs, lai veiktu apaug[oanu.
I m p o t e n c e s i e d a l j u m s (pc Sigusch):
1. Primra - nav bijis neviens apmierinos dzimumakts.
2. Sekundra - attsts pc skotnji bijuiem normliem
dzimumaktiem.
3. Akta - attsts akti uz citas patologijas fona.
4. Hroniska - ja netiek novrsta akta patologija.
5. Dzimumakta impotence - erektila disfunkcija (ED) ir tikai
dzimumakta laik, bet ar masturbciju var sasniegt seksulu
apmierinjumu.
6. Impotence, kas saistta tikai ar kdu konkrtu dzi-
mumpartneri.
7. Situcijas impotence, kas atkarga no erektils disfunkcijas,
ko rada tikai kda konkrta vieta vai laiks.
Erektila disfunkcija ir nespja pankt vai saglabt pietiekamu
erekciju, kas nepiecieama apmierinoam dzimumaktam (seksulai
aktivittei). Erektila disfunkcija var skart visa vecuma vrieus, tomr
biek sastopama pc 40 gadu vecuma, ko izskaidro ar bieku
sekundro patologiju pievienoanos, k ar kaitgo ieradumu un
gadu skaita pieaugumu.
Erektila disfunkcija var bt psihogna vai organiska. Organiskas
erektils disfunkcijas c l o p f a k t o r i var bt:
1. Neirogni:
izkaist skleroze,
poliomielts,
spinla trauma vai tumors,
tabes dorsalis,
postoperatvi.
587
22. attls. Priekdziedzera va rstan izmantojam
andrognu iedarbibas un supresijas shma.
588
2. Vaskulri:
ateroskleroze, Leria sindroms,
cukura diabts,
trombozes,
priapisms.
3. Endokrni:
panhipopituitrisms,
Klainfeltera sindroms,
primrs un sekundrs hipogondisms,
miksedma,
hipotireoze.
4. Dzimumorgnu anomlijas un slimbas:
epispdijas un hipospdijas,
fimoze,
uretras striktra,
labdabga priekdziedzera hiperplzija,
Peironi (Peyronie) slimba.
5. Medikamentu inducti:
antihipertensvi ldzek[i,
estrogni,
barbiturti,
morfija derivti,
antidepresanti.
T k urologu kompetenc ir censties novrst erektilo
disfunkciju izraisoos organiskos faktorus, tad skk tiks izklstti
biekie no tiem.
Peironi slimba (m. Peyronie sin. induratio penis plastica).
Slimba ar neskaidru etiologiju, kad dzimumlocek[u ka-vernozo
[ermepu tunica albuginea attsts fibrozas rtas, k rezultt
dzimumloceklis erektila stvokl iegst izkrop[otu formu. Nereti
vrojama ar multiplu fibrou kalcificans. Proces biek
iesaists dzimumlocek[a dorsl virsma. Tipiskks sdzbas ir par
spgu erekciju, dzimumlocek[a deformciju erekcijas laik, niecgu
erekciju distli no fibrozta-jiem apvidiem. rpus erekcijas sdzbu
parasti nav. Slimniekiem var rasties ar psihogna impotence ar
saglabtu libido un potenci.
r s t a n a . 50% gadjumu var notikt paizr-stans,
tomr vairumam slimnieku tiek rekomendta konservatva terapija,
kas ietver E vitamnu 6-12 mn. p/o, loklu ultraskapas terapiju,
loklas injekcijas ar kortikosterodiem.
Ja konservatva terapija ir neefektva, tiek rekomendta
[irurgiska rstana - bojt apvidus ovla eksczija - Nesbita
(Nesbit) opercija; tomr jatzm, ka das manipulcijas var
veicint ar izteiktu rtoanos un procesa tlku izplatbu.
opercija ir modificta, taj neizmanto rtaudu ekscziju, bet pretj
pus veic tunica albuginea duplikciju, pielietojot uvju materilu,
kas neuzscas. Opercija tiek veikta, intra-kavernozi ievadot
papavernu vai alprostadilu. Ar du operciju labvlgi rezultti tiek
sasniegti ldz 80% gadjumu. Bieks komplikcijas ir atkrtots
dzimumlocek[a formas izkrop[ojums vai vaskulra erektila
disfunkcija, kas saists ar venozo asipu pcopercijas drenu.
Pacientiem ar Peironi slimbu, kura kombinjas ar vaskulru erektilu
disfunkciju, ir in-dicta dzimumlocek[a protezana, kas dod
apmierinous rezulttus.
Priapisms. Priapisms ir ilgstoa, spga erekcija ar vai bez
seksulas stimulcijas, kas nebeidzas ar ejakulciju un neprtraukti
turpins vairk k 4 - 6 stundas. Mehnisms nav pilnb skaidrs,
bet, visticamk, ir saistts ar maz iegurpa asinsvadu trombozm.
Hinman (1960) apzmja priapismu k erekciju uzturoo mehnismu
hiperfunkciju, kas normla organisma stvokl ir fiziologiski
atgriezeniska. Priapisms var bt ar k sekas prmrgai seksulai
aktivittei, sirpjveida nu anmijai u.c. hematologiskm slimbm,
maz iegurpa audzjiem, urnce[u infekcijas slimbm, medikamentu
lietoanai (prazozns, hlorpromazns, hipotensvi ldzek[i, antikoa-
gulanti, kortikosterodi). 35% gadjumu priapismam ir idio-
ptiska izcelsme. Ptot izmaipas dzimumlocek[a audos, novro, ka
pc 4-6 stundm ir audu imija, pc 12-14 stundm kop
saslimanas skuma novro kavemozo [ermepu gluds
muskulatras izmaipas un pc 24-48 stundm -nekrotiskas
izmaipas, kuras tlkajs diennakts nomaina fib-rotiski procesi, jau
pc 12-14 stundm normlas erektilas funkcijas atjaunoana ir
praktiski neiespjama. P r i a p i s m a m pc veidoans
mehnisma i z [ i r :
1) arterilo neimisko tipu,
2) venookluzvo jeb imisko tipu.
A r t e r i l o tipu raksturo:
labs arterilais pulss uz kavernozajm un dorslajm
artrijm;
laba venoz atplde no kavernozajiem [ermepiem;
arteril tipa kavernozo asipu oksigencija;
nespga erekcija, ts laik dzimumloceklis ir relatvi
elastgas konsistences.
Biekais priapisma clonis ir trauma, k rezultt veidojas
tiea asipu noplde no vienas kavernozs artrijas uz kavernozo
[ermeni.
Arterilais priapisms ir indikcija dzimumlocek[a angio-grfijai
un selektvai bojt asinsvada embolizcijai, kas gan var
komplicties ar pilngu erekcijas trkumu vai dzimumlocek[a
gangrnu plakas asinsvadu embolizcijas gadjum.
V e n o o k l u z v o tipu raksturo:
cieta un spga erekcija;
slikta pildjuma dzimumlocek[a artrijas;
nav venozs drenas;
imija kavernozajs asins.
K clopus var mint intrakavernozs injekcijas (papave-rns),
hematologiskas slimbas, neirognus traucjumus, anti-psihotiskas
vielas, iekaisgas iegurpa slimbas.
Venozs priapisms ir grti rstjams, un konservatva terapija ir
neefektva. Labkie rezultti ir novroti, ja atsc 20-30 ml kavernozo
asipu, lai lokli samazintu spiedienu, un injic alfa-
adrenomimtiskas vielas kavernozaj [ermen (etilefrns 10 mg);
procedra jatkrto vairkas reizes. du taktiku pielieto, ja
priapisms ir novrots ne ilgk k 24 stundas. Lai ne[autu
dzimumloceklim atkrtoti prpildties ar asinm, ap to uzliek uzpstu
brnu asinsspiediena mranas maneti, [a procedra ir
neefektva, tiek rekomendtas untu opercijas: kavernoglandurs
vai kavernosafns unts. Ilgstoa priapisma gadjum, kad
izveidojusies fibroze, ir in-dictas protejoas opercijas.
Erektilas disfunkcijas diagnostika.
Lai uzstdtu erektilas disfunkcijas diagnozi un to sekmgi
rsttu, ir nepiecieami sekojoi pamatizmekljumi:
1) seksul anamnze,
2) fizikl izmeklana,
3) asins analze,
4) intrakavernozs injekcijas tests.
Seksulai a n a m n z e i ir btiska loma diagnozes pre-
cizan un tlk terapijas taktikas noteikan, td[ ir btiski
mr[tiecgi uzdot konkrtus jautjumus, piemram, vai erektila
disfunkcija attstjusies pkpi vai pakpeniski? Libido? Nakts
erekcija? Attiecbas ar partneri?
F i z i k l i z m e k l a n a parasti ietver rjo
dzimumorgnu apskati un palpciju un priekdziedzera pal-pciju.
No l a b o r a t o r i e m i z m e k l j u m i e m obligti
jnosaka cukura lmenis asins plazm (vlams, saldzinot dina-
mik). Pilna hormonla izmeklana nav indicta k skrnings.
Seruma testosterons jnosaka, ja ir aizdomas par hipogon-dismu.
I n t r a k a v e r n o z a i s i n j e k c i j u t e s t s ir pa-
matizmekljums, ja dom par dzimumlocek[a vaskulra mehnisma
izraistu erektilu disfunkciju. Kavernozo audu gluds
588
589
UROLOI JA u KIRURIJA
muskulatras relakscijai lieto PGE1 jeb alprostadilu, papave-rnu,
fentolamnu, vazoaktvo intestinlo polipeptdu.
S i l d e n a f i l a ( V i a g r a ) 100 mg te s t u - lieto mjs.
Ir ar s p e c i l a s i z m e k l a n a s m e t o d e s , kas
savu nozmi ldz ar perorlo prepartu pardanos ir zaudjuas,
tomr lietojamas gadjumos, lai preczi noskaidrotu ED cloni:
dzimumlocek[a dupleksultrasonogrfija (pamatmetode
dzimumlocek[a apasipoanas novrtanai);
kavemozometrija un kavernozogrfija (indicta jau
niem pacientiem ar aizdomm par kavernovenozu untu);
dzimumlocek[a angiogrfija (var bt indicta, ja ir post-
traumatiska erektila disfunkcija, k ar asinsvadu koka vizuali-zanai
pirms vai pc penis vaskulrm opercijm);
nakts tumescence un rigidittes monitorana (paldz iz[irt, vai
erektila disfunkcija ir psihogna vai organiska; laikietilpga procedra);
dzimumlocek[a biopsija.
rstana.
S e k s t e r a p i j a - visbiek, ja erektila disfunkcija ir
psihogna, vislabk abiem partneriem vienlaicgi.
M e d i k a m e n t o z terapija (piemram, Viagra) izraisa
kavernoz [ermepa gluds muskulatras atslbumu, [aujot taj ieplst
asinm, k rezultt notiek erekcija.
V a k u u m e r e k t o r i -ar vakuumkameras paldzbu tiek
stimulta erekcija. Paralli pielieto specilas manetes uz
dzimumlocek[a pamatnes, kas blo[ asipu atpldi.
I n t r a k a v e r n o z s i n j e k c i j a s - pirms gaidm
dzimumakta kavemozaj [ermen injic vazoaktvas vielas (PGE1,
papavernu, fentolamnu); blakusefekti - spes dzimumlocekl un
samr ilgstoa erekcija.
V a s k u l r [ i r u r g i j a indicta ~ 5% gadjumu. Iz[ir
divus galvenos veidus:
uzlabo dzimumlocek[a arterilo apasipoanu (veido
anastomozi starp a. epigastrica inf. un a. dorsalis penis);
trauc venozo atteci (venoablatv [irurgija).
D z i m u m l o c e k [ a p r o t z e s . Protzi [irurgisk
ce[ implant kavemozaj [ermen ar mr[i imitt erekciju, lai btu
iespjams dzimumakts. Dzimumlocek[a protezanai idels ir pacients,
kuram ir stabila organiskas izcelsmes erektila disfunkcija, kuru nav
iespjams korigt ar citiem rstanas papmieniem, pie kam
pacientam ir saglabts libido, dzimumlocek[a jutgums, ejakulcija un
spja izjust orgasmu.
Pacientam ir japzins, ka opercijas laik neatgriezeniski tiek
destruti kavernozie audi.
Organisks impotences irurgiska korekcija nozm to, ka
kavernozajos [ermepos implant silikona protzes. Biek to veic
pacientiem:
pc radiklas perinelas prostatektomijas,
pc totlas cistektomijas,
cukura diabta slimniekiem,
pc traumas,
priapisma slimniekiem.
O p e r c i j a s t e h n i k a :
1. Izdara vertiklu 6-8 cm garu das griezienu starpen. Atbrvo
m. bulbocavernosus un m. ischiocavernosus.
2. M. ischiocavernosis izdara garenisku griezienu 4-6 cm uz
augu no tubera ischiadica.
3. Ar Hegara dilatatoru (8-16 Fr) dilat kavernozos [ermepus no
inczijas vietas ldz corona glandis lmenim.
4. Dilattaj kavemozaj [ermen ievada protzi.
5. Aizuj brci.
Ir divu veidu p r o t z e s .
Hidraulisks (uzpams) protzes sastv no pra cilin
driem, pumpja un [idruma rezervura. Erekcija tiek imitta,
s[idrumu prpumpjot no rezervura cilindros. Pc dzimu
makta iespjams [idrumu atkal iepludint rezervur,
Nehidraulisks protzes - pra protzes, kuras, implan-ttas
kavernozajos [ermepos, pastvgi ir blvas, stingras konsistences un
[auj realizt dzimumaktu.
Galvenais sekmgas opercijas - implantcijas - prieknoteikums ir
adekvts protzes izmrs un protzes savietojamba ar kavemozo
[ermepu izmriem. Ja protze ir par su, tad veidojas dzimumlocek[a
deformcija, kuras rezultt dzimumakts vispr nav iespjams, [a
protze ir par garu, iespjama protzes perforcija caur kavemozo
[ermeni uz glans penis, un pacientam ir [oti stipras spes.
Galvens komplikcijas saists ar infekciju. Pacientam nedrkst bt
nekda urogenitla infekcija. Tpat [oti liela loma ir opercijas lauka
sagatavoanai. Dzimumdzvi pacienti var uzskt 4-5 ned[as pc
opercijas.
DZIMUMLOCEKA IRURIJA
Fimoze ir dzimumlocek[a das krokas (preputium) saaurinjums,
kura d[ nevar atbrvot dzimumlocek[a galvipu un ir apgrtinta urna
nolaiana. Biek t ir iedzimta (~ 2-3%) patologija. Par iegtas fimozes
cloni var bt glans penis trauma, iekaisuma procesi prieksienip.
Nersttas fimozes komplikcijas var bt:
hronisks bla nts, bla nopostts;
dizriskas pardbas ldz pat urna aizturei un
hidronefrozei;
spes erekcijas laik;
parafimoze.
Fimoze var bt ar etiologiskais faktors jaunveidojumu attstbai,
td[ ir nepiecieama ts [irurgiska korekcija.
r s t a n a . Pieauguiem visbiek tiek izdarta cir-kumczija
- cirkulra priekadipas rezekcija.
Parafimoze ir dzimumlocek[a sapaugana ar saaurints
priekadipas "gredzenu", ja ir izdevies atkailint glans penis, kas rada
dzimumlocek[a asins un limfas rites traucjumus. Rezultt var
attstties galvipas nekroze. Parafimoze prasa neatliekamu paldzbu.
r s t a n a . Skuma stadij var mehniski censties atbrvot
dzimumlocek[a galvipu lokl vai visprj anestzij, [a tas neizdodas,
vai ar jau vlks stadijs, jizdara inczi-ja priekadipas gredzen, un
otraj etap, kad likvidjusies tska, izdara cirkumcziju.
DZIMUMLOCEK|A AUDZJI
Biek sastopami 50-60 gadu vecum.
E t i o l o g i s k i e f a k t o r i :
fimoze,
hronisks iekaisums (balants, smegmas uzkrans).
H i s t o l o g i s k i iz[ir das formas:
1. Labdabgi audzji: ateromas, fibromas, lipomas, he-
mangiomas, limfangiomas, kondilomas.
2. Priekvi: keratoze, keratoakantoma, leikoplakija,
eritroplzija (m. uerat), Pedeta slimba, balanitis xerotica
obliterans, condyloma Bruschke-Lowenstein, carcinoma in situ
(m. Bowen).
3. |aundabgi audzji: plakannu karcinoma, sarkomas,
malignas melanomas.
Dzimumlocekja vzis. Visbiek ir sastopama plakannu
karcinoma (0,5-1% no visiem audzjiem, ko sastop vrieiem). Ar fimozi
korel 50-97%. Pirmie simptomi ir slikti dzstoas clipas, kas nerada
sdzbas.
Iz[ir trs makroskopiskas formas:
1) cla,
2) kondilomas,
3) blvs mezgls.
589
590
Dzimumlocek[a [aundabgo audzju klasifikcija pc TNM
sistmas. Primr audzja novrtjums (T)
Tis - corcinoma in situ
TA - neinvazva verukoza karcinoma
T[ - audzjs infiltr subepitelilos saistaudus
T2 - audzjs infiltr corpus spongiosum vai
corpora cavemosa
T3 - audzjs infiltr urnizvadkanlu vai prostatu
T4 - audzjs infiltr citas blakusstruktras
N0 - metastu limfmezglos nav
N[ - metastzes vien virspusj cirkpa limfmezgl
N2 - metastzes vairkos virspusjos cirkpa limfmezglos vai
cirkpa limfmezglos abs puss
N3 - metastzes dzi[ajos cirkpa vai iegurpa limfmezglos (vien vai
abs puss) AttIs metastzes (M)
Mx - attlo metastu esambu nav iespjams noteikt
diferencicijas pakpe (C)
Atlieku audzjs (R)
Iedaljums stadijs
0 stadija Ti5 N0 M0
TA No M0
i stadija T, No M0
II stadija T, N, M0
T2 No., Mo
III stadija
Tl-2
N2 Mo
T3
No.2
M0
iV stadija T4
^jebkur
M0
' jebkur
N3 M0
' jebkur '^jebkur
M,
D i a g n o s t i k a . Ja ir aizdomas par tumoru, nepiecieama
cirkumczija ar biopsiju. Skuma stadijs pievienojas sekundra
infekcija, k rezultt ingvinlie limfmezgli bs palielinti, ja ir
palielinti ingvinlie limfmezgli, ingvinls metastzes sastopamas
23-73% gadjumu. Savukrt, ja palielinjumu nekonstat, tad 20%
gadjumu novro mikrometas-tzes.
Veicot diagnostiku, jizdara plauu rentgenizmeklana un
abdominia ultrasonogrfija.
D i f e r e n c i l d i a g n o s t i k a . Dzimumlocek[a vzis
jdiferenc no sifiltiskm clm, hroniska baianopostta,
labdabgiem epiteliliem audzjiem (keratoakantomas), erit-
roplzijas, kondilomm.
r s t a n a . Btiski ir novrtt, vaj neoplzijas process ir
vai nav skris kavernozo [ermeni. rstanas apjoms ir atkargs no
slimbas stadijas. Pamatmetode ir [irurgiska
rstana, kas vrsta uz orgnu saglabjou operciju un ko
kombin ar staru terapiju. Ja slimbas process ir plas, pielieto
dzimumlocek[a amputciju vai emaskulciju kop ar cirkpu un
iegurpa limfadenektomiju.
I stadija - ja nevar radikli izopert ar cirkumcziju un eks-cziju,
tad indicta parcila amputcija vai lokla staru terapija.
I! stadija - staru terapija indicta 100%, bet 50% nepiecieama
parcila amputcija recidvu gadjumos.
III stadija - sk ar antibakterilu terapiju, jo biei iekaisuma
rakstura limfadenoptiju pavada izclojumi uz dzimumlocek[a. Ja ir
ietverts sklinieka maisip, nepiecieama radikla opercija -
emaskulcija.
IV stadija - paliatva staru un (vai) [mijterapija.
Kmijterapijas efektivitte ir samr maza.
LAPAROSKOPIJA UROLOIJ
Ldz ar laparoskopijas attstbu ginekologij un [irurgij, arvien
vairk t tiek izmantota urologisko slimbu diagnostik un rstan.
Vairku urologisku patologiju gadjum t ir alternatva operatvs
rstanas metode, kurai ir savas priekrocbas un savi trkumi. Ne
vism urologiskm patologijm, kuru rstanai pielietojama
laparoskopiska [irurgija, ir stingri noteiktas indikcijas, kas [autu
viennozmgi iz[irties par laparoskopijas metodes izmantoanu
rstan, td[ [oti liela nozme ir pacientu atlasei un rpgai
visprj stvok[a izvrtanai. obrd pasaul laparoskopiskas
rstanas metodes tiek izmantotas gan pieauguo, gan brnu
urologij. Laparoskopija p i e a u g u o u r o l o g i j a :
1) vna testicularis ligana;
2) limfmezglu ekstirpcija iegurn - retroperitonelaj telp;
3) citas opercijas. Laparoskopija b r n u
u r o l o g i j :
1) abdominia kriptorhisma laparoskopiska diagnostika un
rstana;
2) hermafrodtisma diagnostika.
V i s b i e k v e i k t s l a p a r o s k o p i s k a s opercijas:
1) v, testicularis ligana varikocles rstan;
2) iegurpa limfadenektomija pacientiem ar priekdziedzera
audzju;
3) nefrektomija;
4) kriptorhisma diagnostika un rstana;
5) hermafrodtisma diagnostika;
6) radikla prostatektomija priekdziedzera va gadjum;
7) opercijas sakar ar urna nesaturanu sievietm.
Augstk mints laparoskopiskas opercijas tiek veiktas
tikai specializtos urologijas centros un tm nav nozmgu
priekrocbu, saldzinot ar atvrtm opercijm, kuras tiek iz-
mantotas urologisko patologiju rstan.
Varikocles laparoskopiska rstana.
Laparoskopiska v. testicularis ligana ir viena no varikocles
rstanas metodm. T tiek lietota k alternatva metode
testikulro vnu liganai ar skrotlu vai ingvinlu pieeju, k ar
testikulro vnu embolizcijai.
I n d i k c i j a s laparoskopiska! rstanai ir tdas paas k
va[jai v. testicularis liganai - spes, neauglba, traucta
sklinieku attstba.
Opercij tiek izmantoti 3 troakri: pirmais 10 mm troakrs tiek
ievadts virs umbo, otrs 10 mm troakrs gar m. rectus abdominis
laterlo malu kontrlateri pus, treais - 5 mm - troakrs kreisaj
apakj kvadrant kontrlaterlaj pus.
Opercijas gait tiek [elta vdera plve laterli no
testikulrajiem asinsvadiem. Apmram 2 cm no cirkpa kanla
iekjs atveres izdala d. defferens v. un a. testicularis, un prdala
v. testicularis. V. testicularis identifikcijai var izman-
590
591
UROLOI J A u
KIRURIJA
tot intraoperatvu doplerogrfiju.
R e z u l t t i . Pc dadu autoru datiem, veiksmga
opercija ir 85-97% gadjumu. Intraoperatvas komplikcijas
sastopamas 1-4% gadjumu (visbiek epigastrlo asinsvadu
bojjumi), pcopercijas komplikcijas 2-10% gadjumu (C02
sklinieka maisip, hidrocle, hematoma, sklinieku atrofija).
Laparoskopiska iegurpa limfadenektomija.
Metode tiek pielietota pacientiem ar priekdziedzera vzi, lai
novrttu limfmezglu stvokli; tas paldz precizt slimbas stadiju,
izvlties pareizko rstanas taktiku, atlast pacientus, kam btu
indiceta radikla prostatektomija. Laparoskopiska iegurpa
limfadenektomija tiek ar kombinta ar transperinelu radiklu
prostatektomiju, bet opercija ir ilgka par radiklu retropubiklu
prostatektomiju.
Laparoskopiskas iegurpa limfadenektomijas priekrocbas,
saldzinot ar atvrtm opercijm:
mazks asins zudums opercijas laik,
minimla postoperatva anaigzija,
sks rekonvalescences periods.
Paplainta laparoskopiska iegurpa limfadenektomija (papildus
ekstirpjot limfmezglus ap a. Maca com., ext. un int., k ar
paraaortlos) indiceta uretras, urnps[a, dzimumlocek[a audzja
gadjum.
Laparoskopiska nefrektomija.
Laparoskopiska nefrektomija k rstanas metode tiek
izmantota pieauguo un brnu urologij. Pirm laparoskopiska
nefrektomija ir veikta 1990. gad.
Pieauguo urologij laparoskopijas tehniku pielieto pacientiem
ar labdabgm nieru patologijm - dadas etiologijas
nefrosklerozes, multicistiskas nieru displzijas, k ar [aundabgu
nieru patologiju rstan. Laparoskopiska nefrektomija ir veicama
pacientiem ar nieru audzjiem, kas diagnosticti agrn stadij un
kuru izmri nav lielki par 5 cm.
Brnu urologij laparoskopiskas nefrektomijas izdara tikai
labdabgu patologiju gadjumos.
Laparoskopiskas nefrektomijas ir iespjams veikt ar
transabdominlu vai retroperitonelu pieeju.
K o n t r i n d i k c i j a s laparoskopiskai nefrektomija! ir
nieru opercijas anamnz, strutaini procesi nier un saau-gumi
vdera dobum.
P r i e k r o c b a s dots metodes izvlei: sks hospi-
talizcijas laiks, trka rehabilitcija, kosmtisks efekts.
T r k u m i : ilgks opercijas laiks, drgas opercijas
izmaksas.
Kriptorhisma laparoskopiska diagnostika un rstana.
Laparoskopiska diagnostika ir i n d i c t a tiem pacientiem,
kuriem vienpusja kriptorhisma gadjum ingvinl kanl nav
palpjams sklinieks, un tdi ir apmram 25% kriptorhisma
gadjumu. metode ir izvles metode vienpusja nepalpjama
sklinieka gadjumos, jo prjs izmeklanas metodes nedod
pietiekou informciju. Laparoskopiska diagnostika ir precza 97%
gadjumu, komplikcijas sastopamas 1% gadjumu.
Laparoskopisku diagnostiku izmanto ar abpusji nepal-pjamu
sklinieku gadjum, ja, veicot horiongonadotropna testu un
nosakot luteiniztjhormona, testosterona un FSH lmeni, nevar
droi uzstdt anorhijas diagnozi.
Intraabdominla sklinieka gadjumos ir iespjams veikt
laparoskopisku orhidopeksiju, iepriek izvrtjot sklinieka attstbas
pakpi; ja sklinieks ir atrofisks, nepilngi attstts, tad btu jveic
laparoskopiska orhidoektomija, jo, atstjot sklinieku vdera
dobum, ievrojami palielins audzja attstbas risks.
Daudzi autori uzskata, ka indikcijas laparoskopiskai or~
hidoektomijai jizvrt, pemot vr brna vecumu un sklinieka
novietojumu vdera dobum. Tiek uzskatts, ka pacienti ldz 3 gadu
vecumam, kam sklinieks lokalizts ne augstk par 2,5 cm no
ingvinl kanla iekjs atveres, ir labi kandidti laparoskopiskai
orhidoektomijai, bez sklinieka apasipojoo asinsvadu
prdalanas.
Brniem, kas ir vecki un kam sklinieks novietots augstk, var
bt indiceta orhidopeksija, kur mikro[irurgiski tiek liktas asinsvadu
anastomozes, jo nav iespjams sklinieku "novilkt'' sklinieka
maisip, neprdalot to apasipojoos asinsvadus. ajos gadjumos
sklinieka mobilizciju var veikt laparoskopiski, jo tas ir mazk
traumatiski nek va[j veid.
Biek sastopam pcopercijas komplikcija ir sklinieka
atrofija, ko izraisa t asinsvadu iestiepuma radta nepietiekama
asinsapgde.
Hermafrodtisma diagnostika.
Laparoskopiju izmanto hermafrodtisma formu diagnos-
tican, piemram, testikulrs feminizcijas, gonadls dis-
genzes, pseidohermafrodtisma gadjumos.
Atkarb no patologijas veida tiek veikta biopsija vai gondu
ekstirpcija, lai novrstu gonadoblastomu veidoanos nkotn:
1) sievieu un vrieu pseidohermafrodtisma gadjumos tiek
laparoskopiski izvrttas Millera vadu struktras;
2) jauktas gondu disgenzes gadjumos - gondu biop-sijas
un gondektomija;
3) st hermafrodtisma gadjumos - gondu biopsija;
4) testikulrs feminizcijas gadjumos izdara gondek-tomiju.
ai metodei ir priekrocbas, saldzinot ar va[jm opercijm,
jo t ir maztraumatiska un ar nelielu asins zudumu.
Literatra:
1. brams PH. Objective evaluation of bladder outlet obstruction // Rr [ Urol, 1995; 76: 11-
5,
2. Aus G, Hugosson j, Norlen N. Long term survivai and morta!ity in prostate cancer
treated vvith non curative intent // [ Urol, 1995; 154: 460.
3. Bangma CH, Kranse R, Blijenberg BG, et ai. Free and tota! prostate-specif-ic antigen in
a screened popuiation // Br [ Uroi, 1997; 79: 756-62.
4. Barry Mj, Fovvler [rFj, O' Leary MP, et ai. Correlation of the American Uroiogical
Association Svmptom index for benign prostatic hyperpiasia / The Measurement
Committee of the American Uroiogical Association // [ Urol, 1992; 148: 1549-57.
5. Berry S[, Coffey DS, Wa!sh PC, et ai. The development of human benign prostatic
hyperplasia vvith age // [ Uroi, 1984; 132: 479-9.
6. Bryan NP, Chapple CR. Screening and Diagnostic Considerations in Benign Prostatic.
Hyperplasia // Dis Manage Health Outcomes, 1997 Oct; 2(4): 178-188.
7. Campbell's Urology: 3 Voiume Set / VValsh et ai. - 7th ed. - W.B. Saunders Companv
Pubiished, 1997.
8. Chapple CR, Cutinha PE. Symptomatic Benign Prostatic Hvperpiasia // Sur-gery, 1998;
228-234. Kolbenstvedt A, Egge T, Schulz A. Arterial high-flovv priapism: Ro!e of radiology
in diagnosis and treatment // Scanf j Orol Nephroi, 1996; 30 (supp! 17y9): 143-146.
9. Cormio L, Nisen H, Ruutu M, Selvagi FP. Etilefrine in the prevention of pro-longed
erection after diagnostic pharmacoiogicai stimuiation // Ann Chir Gyn, 1996; 85:247-250.
10. Donat SM, Grimaldi G, McGuire MS. Prostate - invasive bladder carcino-ma: accuracy
of transurethral biopsy,m patterns of disease recurrence and clinica! impagct // j Urol,
1998; 159 (Suppl): 164 MSKCC.
11. Hardeman SW, Soloway MS. Urethral recurrence foiiovving radical cvstec-tomy // [
Urol, 1990; 144:666-669.
591
592
12. Hedlund PO, Henriksson P. Parenteral oestrogen versus total androgen
ablation in the treatment of advanced prostate carcinoma: Effects on overall
survivai and cardiovascuiar mortalitv / Scandinavian Prostate Cancer Group
(SPCG) - 5 Trial Study // Urologv, 2000; 55: 328 - 333.
13. Laerum E, Ommundsen OE, Granseth jE, et ai. Intramuscular dislofenac
versum intravenousindomethacin in the treatment of acute rnai colic // Eur
Urol, 1996; 30; 358 - 62.
14. Lecture nots on Uroiogv / John Blandv. - 5th ed. - Biackvell Science,
1998.
15. Lim CS, brams P. The brams - Griffiths nomogram // VVorld J Urol,
1995; 13: 34-9.
16. Lue TF. Erectile dvsfunction // N Engl J Med, 2000; 342:1802 - 1813.
17. Mansson W, Bakke A, Bergman B, et ai. Perforation of continent urinarv
reservpirs: Scandinavian experience // Scand J Urol Nephroi, 1997; 31: 529 -
532.
18. Morles A, Gingell C, Collins M, et ai. Clinical safetv of orai sildenafill cit-
rate (VIAGRA TM) in the treatment of erectile dysfunction // Int J Imp Res,
1998; 10:69-74.
19. Pound CR, Partin AW, Ebstein jl, VValsh PC. Prostate specific antigen after
anatomical retropubic prostatectomy // Urologic Clinics of North America,
1997; 24: 395.
20. Prostate Cancer: 2nd International Consultation on Prostate Cancer -
patronized by WHO and UICC / Murphy G, Khoury S, Partin A, Denis L (eds).
- Pivmouth, United Kingdom: Health Pubiication Ltd., 2000. - P. 395 - 408.
21. Ruan PC, Lennon GM, McLean PA, Fitzpafrick J, Mi. The effects of acute
and chronic [j stent piacement on upper urinary tract motility and calcuius
transit // Br j Urol, 1994; 74; 434 - 9.
22. Segura [W, Preminger GM, Assimos DG, et ai. Ureteral Stones Clinical
Guidelines Panei Summary Report on the Management of Ureteral Calcuii // |
Urol, 1997; 158; 1915 - 21.
23. Stamey TA, Yang N, Hay AR, et ai. Prostate specific antigen as a serum
marker for adenocarcinoma of prostate // N Engl j Med, 1987; 317: 909-16.
24. Uro!ogy: A Pocket Reference / [urgen Sokeland. - Georg Thieme Verlag,
1989.
25. Klnisk onkologija / Aut. Kol. D. Baltipas red. - Rga: Zvaigzne ABC, 1999.
26. Urologija / j. Slaidip, j. Dobelis. - Rga: Zvaigzne, 1990.
592
593
KIRURIJA u ONKOLOI J A
5. ONKOLOIJA
Dleja, S.Plate, ],Kazaks, l.jaunalksne
IEVADS VISPRJ ONKOLOIJ
Pasaul ik gadu pieaugot saslimstbai un mirstbai [aundabgu
audzju d[, onkologijas problmu aktualitte veselbas
aizsardzbas sistm arvien palielins.
Analizjot iedzvotju nves clopus, [aundabgos audzjus
min otraj viet tlt aiz kardiovaskulras patologijas. Viena gada
laik miruo va slimnieku skaits pasaul prsniedz 6 miljonus, t.i.,
13% no visiem registrtiem nves gadjumiem. Attstts valsts is
skaitlis ir vl lielks, prsniedzot 20%. Pc Pasaules Veselbas
organizcijas (PVO) epidemiologu aplsm, turpmko gadu laik
mirstba no va ievrojami pieaugs, galvenokrt jaunattsttajs
valsts, un, ldzinjm tendencm nemainoties, kopjais nves
gadjumu skaits pasaul 2020. gad vartu sasniegt pat 11 ldz 12
miljonus. eit jpiezm, ka epi-demiologiskajos ptjumos ar
terminu "vzis" apzm ne tikai epitelilas, bet ar citas izcelsmes
dadas [aundabgas slimbas (leikozes, malignas limfomas, mksto
audu un kaulu sarkomas, melanomu u.c), kuru kopja pazme ir
snu auganas un pro-lifercijas regulcijas mehnismu bojjums
ar nekontroljamu nu auganu, invziju apkrtjos audos un
metastazanos.
Onkologisk saslimstba pdjo desmit gadu laik ir
pieaugusi gandrz viss pasaules valsts, ja 2000. gad pasaul
diagnosticja 10 miljonus, tad 2020. gad bs 20 miljoni jaunu
saslimanas gadjumu ar vzi, aj skaitl neietverot epidermlas
izcelsmes [aundabgus das audzjus (das bazalioma un
plakannu vzis), kuru rstanas rezultti at[iras no prjm
lokalizcijm ar ievrojami labku prognozi. Prsvar vzis ir gados
vecku cilvku slimba, jo vairk k 60% saslimuo ir personas,
veckas par 60 gadiem. Straujo primro onkologisko slimnieku
skaita pieaugumu izskaidro ar pasaules iedzvotju skaita straujo
pieaugumu un cilvka vidj dzves ilguma palielinanos attstts
valsts, ar brnu mirstbas samazinanos, infekcijas slimbu
(izpemot AIDS) labku kontroli, k ar ar kaitgo ieradumu (galveno-
krt sm[anas) plao izplatbu, sevi[i jaunattstto valstu
iedzvotju vid.
Onkologisks saslimstbas raksturojums dads pasaules
valsts un geogrfiskajos regionos ir ievrojami at[irgs. T,
piemram, saslimstba ar barbas vada vzi Irn Kaspijas jras
piekrast sasniedz 195,3/10
5
sievietm un 165,3/10
5
vrieiem,
kamr Rumnij is skaitlis ir 1,2/10
5
vrieiem un 0,2/10
5
sievietm.
44% no visiem pasaul diagnostictiem primriem aknu va
gadjumiem ir registrti vien valst -Kn. Visaugstk saslimstba
ar plauu vzi vrieiem atzmta Maori sal Jaunzland -
119,1/10
5
, bet vismazk - Indij, frik, Dienvidamerik.
Saslimstba ar melanomu dads pasaules valsts at[iras [oti
ievrojami, visaugstkos skait[us
75 31."^
sasniedzot Kvnslend Austrlij (40/10
5
), rajon, kas atrodas tuvu
ekvatoram un kura iedzvotji prsvar ir Zieme[eiropas izcelsmes
iece[otji. Saslimstba ar melanomu pasaul pieaug gandrz viss
valsts, t jau minama par visbiek sastopamo audzju ASV
vrieiem 35-44 gadu vecuma grup. Ievrojams saslimstbas
pieaugums ar melanomu atzmjams Skandinvijas valsts - 6%
gad, Jaunzland - 7% gad, bet ebreju populcij Izral - pat
11% gad, kas, jdom, saistts ar lielo imigrantu plsmu no citm
pasaules geogrfiskm zonm.
Onkosaslimstbas struktra ievrojami at[iras valsts ar
dadu industrili ekonomisks attstbas lmeni. Biek sa-
stopams [aundabgo audzju lokalizcijas attstts valsts ir
plauu, kolorektuma, prostatas un krts vzis, kamr jaunat-tstts
valsts preval tdas lokalizcijas k mutes dobuma un rkles,
dzemdes kakla un aknu vzis.
Analizjot saslimstbas datus pasaul kopum, visbiek
sastopams [aundabgo audzju lokalizcijas vrieiem ir plauu,
kupga, resns un taisns zarnas, prostatas, mutes dobuma un
rkles, aknu, barbas vada, urnps[a vzis, kurm seko malignas
limfomas un leikozes. Sievietm visbiek lokalizcija ir krts
vzis, tlk seko kolorektls vzis un visas ar vrieiem raksturgs
augstk mints lokalizcijas. Kopum pasaul pieaug saslimstba
ar plauu vzi, it sevi[i tendence iezmjas sievietm, palielins
primri diagnosticto krts va gadjumu skaits, bet mazins
dzemdes kakla un nedaudz ar primro kupga va slimnieku
daudzums.
Latvij va slimnieku uzskaite skta pc profesora P.Strdina
iniciatvas, un jau 1932.gad Latvijas rstu un zobrstu tre
kongresa laik pirmo reizi tika zipots par statistikas datiem
onkologij. Visu Latviju aptveroa slimnieku uzskaite pirmo reizi
realizta 1962. gad, bet reli funkcionjos Va slimnieku
registrs pastv kop 1979. gada, tas izveidots profesores
V.Brambergas vadb. Kop 1993. gada Va slimnieku registrs
darbojas Latvijas Onkologijas centr Dr. med. A.Sten-grvica
vadb, veicot ne tikai onkologisko slimnieku uzskaiti, bet ar
epidemiologiskus ptjumus. Va registra ldzstrdnieku aktvas
darbbas rezultt Latvijas onkostatistikas dati atspogu[oti ar
reprezentabl PVO 1997. gad publict "Cancer Incidence in Five
Continents" 7.sjum.
Saskap ar Latvijas Va slimnieku registra datiem, sa-
slimstba ar [aundabgiem audzjiem valst neprtraukti ir augusi,
pdjo desmit gadu laik palielinoties gandrz par 20% (sk. 1.tab.).
1.tabula. Saslimstiba ar jaundabigajiem audzjiem Latvij.
Gadi Primri diagnosticto Saslimstba uz
slimnieku skaits 100.000 iedzvotjiem
1990 7554 283,8
1991 7591 285,8
1992 7814 294,1
1993 7474 286,8
1994 7882 311,6 [
1995 8107 320,5
1996 8294 334,5
1997 8452 343,3
1998 9092 372,2
1999 8959 367,3
1999. gad registrti 8959 slimnieki ar pirmo reizi dzv
konstattu [aundabga audzja diagnozi, kas atbilst vispr
piepemtam saslimstbas rdtjam 367,3 uz 10
5
. Saslimstba
vrieiem bija nedaudz lielka, saldzinot ar sievietm. Biek
sastopams lokalizcijas, r[inot uz visiem valsts iedzvo-
594
KIRURIJA ONKOLOI JA
tjiem, bija plauu vzis (47,9/10
5
), kolorektls vzis (39,7/10
5
),
tlk seko krts (73,6 uz 10
5
sievietm), das (31,6/10
5
), kupga
(28,5/10
5
) un citas audzju lokalizcijas. Ja vrieiem saslimstbas
struktr pirmaj viet prliecinoi bija plauu vzis, kam sekoja
prostatas, kolorektls, kupga un das vzis, tad sievietm audzja
lokalizcija krt bija visbiek sastopamais [aundabg audzja
veids. Onkosaslimstbas patnbas Latvij vrieiem un sievietm
attlotas 1. un 2. attl.
1.attls. Saslimstiba ar biek sastopamajm jaundabigo
audzju lokalizcijm virieiem Latvij 1999. gad (uz 100 000
virieiem).
2.attls. Saslimstiba ar biek sastopamajm jaundabigo
audzju lokalizcijm sievietm Latvij 1999. gad (uz 100 000
sievietm).
AUDZJU KLASIFIKCIJA
Audzjus klasific dadi - atkarb no audzju anatomisks
lokalizcijas, auganas veida, morfologisks uzbves,
diferencicijas pakpes un izplatbas.
Klniski un morfologiski audzjus iedala labdabgos un
[aundabgos. Labdabgie audzji aug lni, to morfologisk uzbve ir
ldzga pamataudiem, no kuriem audzjs ir veidojies. Audzjs
parasti ar kapsulu ir labi norobeots no apkrtjiem audiem, tos
neinfiltr, k ar nemetastaze. |aundabgo audzju auganas
trums parasti ir straujks, tie infiltr apkrtjos veselos audus,
metastz un apdraud cilvka dzvbu.
HistogentiskS audzjus klasific atkarb no t orgna
pamataudiem, kur izveidojies audzjs. No epiteliliem audiem
veidojas labdabgi audzji - papiloma un adenoma (trabekulra,
tubulra, papilra, acinoza, cistiska), k ar [aundabgi - plakannu
(skvamozais) vzis un adenokarci-noma (tubulra, alveolra,
papilra, g[otu vai koloidla). Saistaudu izcelsmes labdabgi audzji
atkarb no pamataudiem ir fibroma, lipoma, hondroma, osteoma,
hemangio-ma un limfangioma, bet [aundabgi - fibrosarkoma,
liposar-koma, hondrosarkoma, osteosarkoma, hemangiosarkoma un
limfangiosarkoma. Gluds muskulatras labdabgi audzji ir
leiomioma, bet [aundabgi - leiomiosarkoma, [rssvtrots
muskulatras - attiecgi rabdomioma un rabdomiosarkoma.
Histopatologiski audzjus klasific ar pc to malignittes vai
diferencicijas pakpes {"grade"), kvantitatvi raksturojot, cik liel
mr [aundabg audzja nas atgdina normlus orgna
pamataudus. Bez maligno nu apraksta, to pleomorfisma un
mitotisks aktivittes raksturojuma svargs malignittes kritrijs ir ar
snu nekrozes novrtjums. Audzja diferencicijas pakpi apzm
ar simbolu G, to klasificjot: G[ - augsti diferencts audzjs, G2 -
vidji diferencts audzjs, G3 - vji diferencts audzjs, G4 -
nediferencts audzjs, Gx - diferencicijas pakpe nav nordta.
Dam lokalizcijm piepemts audzja diferencicijas pakpi
novrtt tikai ar kategorijm G} ldz G3. Tas attiecas uz barbas
vada, kupga, aizkupga dziedzera, resns un taisns zarnas
adenokarcinomm, kurm dziedzeraudu diferenciciju vism var
precizt. Savukrt dai histologiski audzju veidi tiek definti viengi
k G4. Tdi audzji ir nediferencts un sknu vzis jebkur viet,
plauu lielnu vzis, Jinga sarkoma kaulos un mkstajos audos,
mksto audu rabdomiosarkoma.
Klnisk klasifikcija. Piepemts lietot divas klasifikcijas - pc
TNM sistmas un pc stadijm.
TNM klasifikcija raksturo [aundabg audzja anatomisko
izplatbu, novrtjot audzja loklo lielumu (T), regionlo izplatbu
(N) un attlas metastzes (M), katru no iem simboliem raksturojot
ar cipariem: Tx, Tjs, Jy T2, T3, T4, Nx/ N0, Nv N2/ N3/ k ar Mx, M0, Mv
Dau lokalizciju gadjumos T un N kategorijas preciz vl skk,
piemram, T1a, T1b, T4a, T4b, T4c u.c.
Lietojot TNM klasifikciju, visos gadjumos nepiecieams
morfologisks diagnozes apstiprinjums. TNM klasifikcija gadu gait
regulri tiek papildinta un mains, palaik klnik lietot ir piepemta
1987. gad.
Katras lokalizcijas gadjum var bt vairki TNM klasifikcijas
pielietoanas varianti:
1. Klnisk (cTNM) klasifikcija, kas pamatojas uz fiziklm,
endoskopiskm u.c. klniskm izmeklanm, attla analzes un
biopsijas datiem.
2. Patologisk (pTNM) - pcopercijas patohistologisk -
klasifikcija, kas modific vai papildina cTNM ar opercijas laik
preciztiem un morfologisks izmeklanas rezultt
594
595
apstiprintiem datiem. pN raksturoanai svargs nosacjums ir
opercijas laik evakut adekvtu limfmezglu skaitu. Piemram,
radiklas resns zarnas va opercijas laik ieteikts izdalt un
morfologiski izmeklt vismaz 12 limfmezglus, pat 20 regionlos
limfmezglus krts va gadjum, tos analizjot 3 lmepos atkarb
no mezgla lokalizcijas. Metasttisks mezgls taukaudos resns un
taisns zarnas, kupga un krts va gadjum ar bez regionlu
limfmezglu bojjuma tiek novrtts k Nr regionlas metastzes.
Klniskos ptjumos opercijas radikalittes raksturoanai
pielieto rezidul (atlieku) audzja novrtjumu: Rx - trkst datu
rezidul audzja raksturoanai, R0 - nav atlieku audzja, R[ -
atlieku audzjs konstatts tikai mikroskopiski, R2 -opercijas laik
palicis neevakuts makroskopiski novrtjams reziduls audzjs.
Pc T, N un M raksturojuma slimniekus grup 4 stadijs, no
kurm I stadija raksturo audzju ar nelielu loklu izplatbu, parasti
atbilstou T[NoMo, bet IV stadijas audzjs apzm jekkuram T un N
lielumam atbilstou malignitti ar attlm metastzm. Ar
limfmezglu metastzes rpus regionlo limfmezglu zonas klasific
par attlm metastzm. rstanas skum precizt stadija
netiek mainta vis slimnieka dzves laik.
Pc radiklas rstanas konstatjot procesa aktivciju, ldzgi
k skum, atkrtoti jpreciz recidivjo audzja stadija,
apzmjot ar rTNM. Recidvs vienmr japstiprina morfologiski.
Klnisks grupas. Lai atvieglotu pacientu uzskaiti, regulru
novroanu un kontroli, onkologiskos slimniekus iedala 4 klniskajs
grups:
la klnisk grupa - slimnieki, par kuriem ir aizdomas, ka vipi
slimo ar [aundabgu audzju. ie slimnieki 14 dienu laik jizmekl,
precizjot diagnozi.
Ib klnisk grupa - slimnieki ar pirmsva slimbm. ai
pacientu grupai nepiecieama rstana, regulra novroana un
kontrole, ko realiz primrs aprpes rsti kop ar atbilstoiem
specilistiem. Onkologa uzraudzb rstjas slimnieces ar
mastoptiju, k ar pacienti ar das pirmsva slimbm.
lla klnisk grupa - onkologiski slimnieki, kurus iespjams
radikli rstt.
II klnisk grupa - slimnieki ar [aundabgiem audzjiem,
kuriem nepiecieama specializta rstana (staru terapija,
medikamentoz rstana).
III klnisk grupa - nosacti izrstti slimnieki, izmeklanas
laik bez procesa aktivcijas. Slimnieki regulri kontroljami -
pirmos divus gadus pc radiklas rstanas 4 reizes gad,
nkoos trs gadus - 2-3 reizes gad, pc 5 gadiem -vismaz vienu
reizi gad.
IV klnisk grupa - slimnieki ar izplattiem [aundabgiem
audzjiem, kuriem indicta tikai simptomtiska un pa-liatva terapija.
V klnisk grupa attiecas uz slimniekiem ar labdabgiem
audzjiem.
Katram individulam slimniekam malign procesa diag-
nostikas, rstanas un novroanas period pc radiklas
rstanas klnisk grupa mains. Visi onkologiskie slimnieki,
izpemot pacientus ar bazlo nu das vzi, sastv uzskait visu
savu dzves laiku. 2000. gada skum Latvijas Va slimnieku
registra uzskait bija 49.089 slimnieki, 71,8% no tiem ar 3. klnisko
grupu.
ONKOLOISKO SLIMNIEKU DZVILDZE
|aundabgu audzju gadjum rstanas rezultti slimniekiem
atkargi no dadiem faktoriem - audzja biologisk
raksturojuma, lokalizcijas un izplatbas, no radiklas opercijas
iespjas, k ar no slimnieka visprj stvok[a un organisma
aizsargspejm. Praks visnozmgak ir diagnostict audzju pc
iespjas agrk - preklniskaj vai stadij, kad tam nav regionlas
izplatbas un attlu metastu, kad rstanas rezultti ir vislabkie.
ASV 20. gadsimta skum va slimniekiem 5 gadu izdzvotba
bija tikai 5%, 30. gados - mazk par 20%, 1960. gad - 33%, 1990.
gad - 50%, bet tuvkajos gados onkologi o skaitli prognoz ldz
60%. Pc ASV statistikas datiem, vairk k 90% slimnieku ilgk par
5 gadiem dzvo agrni diagnosticta kolorektla, krts, endometrija
un sklinieku va gadjum. 1990. gad ASV audzja slimnieku -
ilgdzvotju kopjais skaits bija ap 7 miljoniem cilvku, 2% no visiem
valsts iedzvotjiem.
Latvij 5 gadu dzvildzes korigtie rdtji slimniekiem ar vism
[aundabgo audzju lokalizcijm kop 1997. gad bija 42,4%,
1999. gad - 42,3%, dadiem audzjiem at[irgi: barbas vada
vzim - 8,5%, plauu vzim - 15,7%, kupga vzim - 22,1%, krts
vzim - 64,0%. rstanas efektivitti raksturo slimnieku
kontingenta un saslimstbas ar konkrto audzja lokalizciju
savstarpjs attiecbas rdtjs. is koeficients visaugstkais,
respektvi, vislabkie dzvildzes rdtji Latvij ir slimniecm ar
dzemdes kakla vzi, tlk seko endometrija vzis, krts vzis u.c.
lokalizcijas.
ETIOLOISKIE FAKTORI
Hipotzes par dadu [aundabgu audzju ekologiskajiem
faktoriem izveidojus, analizjot klnisks prakses materilus,
slimbas izplatbas at[irbas dads pasaules valsts un etnisks
iedzvotju grups, analizjot apkrtjs vides, iedzvotju
dzvesveida, paradumu, uztura patnbas, k ar novrtjot dadus
laboratorisks izmeklanas rezulttus. Lai preciztu dadu
etiologisko faktoru nozmi va izcelsm, epidemiologij izmanto
aprakstos, analtisks un eksperimentls metodes.
Apraksto jeb asociatv audzju epidemiologij analiz
datus par audzju izplatbu. Ptot saslimstbu un mirstbu dados
geogrfiskos regionos, apdzvots viets un cilvku grups,
epidemiologi saldzina va atsevi[u lokalizciju saslimstbas
datus ar citiem rajonus raksturojoiem rdtjiem, apkrtjs vides
dadiem faktoriem, iedzvotju dzves veidu u.c, ar novrtjot
ekspozcijas ilgumu attiecgm ietekmm. s t.s. korelatvs
epidemiologijas ptjumi [auj noteikt sakarbu starp kdu konkrtu
vides vai citu faktoru ietekmi un onkosaslimstbas bieumu, [auj
formult hipotzi par analizjam faktora iespjamo lomu konkrta
audzja etiologij, bet nekd zip to nepierda. metode nedod
iespju ar novrtt katra cilvka individulo risku saslimt ar
[aundabgu audzju.
Tlkais solis etiologisko momentu izvrtan ir mginjums
asociatvs sakarbas starp ekspozciju kdam faktoram iedzvotju
vid piemrot konkrtam indivdam, pielietojot analtisks
epidemiologijas metodes. ai nolk pros-pektvos jeb kohortu
ptjumos veselos iedzvotjus, kuri piekritui piedalties
novrojum, sadala grups pc to turpmkas at[irgas
ekspozcijas ptmam faktoram, kam vartu bt nozme audzju
etiologij. Otrs variants ir retrospektvos ptjumos saldzint
slimniekus, kuriem jau pierdta audzja diagnoze, ar veselu cilvku
grupu, pielietojot metodi "gadjums-kontrole". Ekspozciju konkrtam
agentam vai ts intensitti nereti novrt anketanas ce[.
EksperimentIs epidemiologijas jeb t.s. intervences metodes
va izcelsmes svargu momentu precizanai piedv
eksperimentu cilvkiem, analizjot noteiktu iedzvotju grupu
onkosaslimstbas un mirstbas rdtjus, vien no novrojuma
grupm ilgstoi izsldzot vai samazinot ekspozciju
595
596
kdam konkrtam faktoram vai, tiei otrdi, eksperimenta grupu
pak[aujot kdai iespjamai kancerogenzes procesu aizkavjoai
ietekmei. Pdjos gados ir organizti plai da veida ptjumi par
vitamnu, sevi[i retinola, nozmi dadu lokalizciju plakannu
va izcelsm, par tamoksifena lomu krts va aizkavan
sievietm u.c.
Vairk k 80% gadjumu [aundabg audzja iespjamie
iemesli ir precizti.
Uzskata, ka va k iedzvotju nves clopa pamat ir:
sm[ana - 20-30% gadjumu,
nepareizs uzturs - 30-35%,
mazkustgs dzves veids - 5%,
kaitgi arodfaktori - 2-5%,
infekcijas - 10-16%,
prmantoti faktori - 5-10%,
kaitgas ietekmes perinatl period - 5%,
reproduktvs sfras traucjumi - 3-10%,
alkohols - 3%,
socili ekonomiskie faktori - 3%,
apkrtjs vides piesrpojums - 2%,
saules un jonizjoais starojums - 2-5%,
jatrogni faktori - 1%.
ie skait[i ievrojami at[iras valsts ar dadu ekonomisko
attstbu. Jaunattstbas valsts nozmgk va izcelsm ir tabakas
un ar infekciju loma.
Tabaka ir starptautiski atzta par vislielko prieklaicgas nves
iemeslu un cilvkam visnozmgko kancerognu. 25-30% no visiem
[aundabgiem audzjiem attstts valsts ir saistti ar tabaku, un bez
plauu va aj grup jmin ar mutes dobuma un rkles, balsenes,
aizkupga dziedzera, nieru, barbas vada, urnps[a un dzemdes
kakla vzis. Precizts, ka Eirop tabaka vien 1990. gad bija par
iemeslu 750.000 nves gadjumu tikai vidja vecuma cilvku grup
(35-69 g.v.). Tabak un tabakas dmos konstattas vairk k 3000
[misku vielu, tai skait ar daudzi kancerogni. Nves risks no
plauu va indivdam korel ar izsm[to cigareu skaitu un
vecumu, kad cilvks scis sm[anu; tas ir nedaudz zemks,
sm[jot cigaretes ar filtru. Satraukumu sakar ar [oti nozmgo
plauu va pieaugumu sievieu populcij rada sm[anas
izplatba, k ar pasvs sm[anas ietekme. ASV laika posm no
1965. ldz 1987. gadam sm[anas izplatba vrieu vid
samazinjusies no 51 ldz 30%, bet sievieu grup sm[tju skaits
samazinjies nedaudz. Atzmjot os skait[us, jpiebilst, ka pdjos
gados ASV vrieiem jau konstatta saslimanas samazinans ar
plauu vzi. Apsverot saslimstbas tendences ar vzi kdam
konkrtam gadam nkotn, PVO epidemiologi analiz sm[tju
procentu sabiedrb 30 gadus iepriek, uzskatot o rdtju par
vienu no prognostiski nozmgkajiem.
Latvij 1998. gad 53% vrieu un 18% sievieu bija regulri
sm[tji. Msu valst katrs pieauguais gada laik izsm[ ap 100
pacipm cigareu, bet katra izsm[ta cigareu pacipa sasina
cilvka dzvi par 6-7 mintm.
Uztura faktori. Saskap ar PVO datiem, ldz 35% gadjumu
[aundabgie audzji izveidojas nepareiza uztura d[. eit jmin
nesabalansts uzturs ar augstu kaloriju saturu, kam saistba ar
endometrija un ultsce[u [aundabgiem audzjiem, mazk - ar nieru
un resns zarnas vzi vrieiem. Augsta dzvnieku izcelsmes
t a u k u un zema [ i e d r v i e l u p r o p o r c i j a d i t ir
nozmga krts va attstb sievietm menopauz, k ar resns
zarnas, nieru un aizkupga dziedzera va gadjum. Adipozittes
gadjum ([ermepa masas indekss > 30) sievietm neapaubmi
pieaug risks saslimt ar endometrija un ultsce[u vzi, bet abu dzi-
mumu personm - ar ar nieru vzi. Liekais svars virs 12 kg sievie-
tm palielina endometrija va risku 3 reizes, bet virs 20 kg -
pat 10 reizes. Aptaukoans, sevi[i ts variants ar lielu tauku
uzkranos uz vdera, sievietm menopauz palielina krts va
risku.
Uztur var bt k a n c e r o g n a s v i e l a s , kas veidojas
mikroorganismu darbbas d[ vai rodas produktu apstrdes un
glabanas laik.
M i k o t o k s n i ir snu producti toksni, kurus var veidot
visas peljumsntes. Sevi[a nozme ir Aspergillus flavus, biei uz
riekstiem un labbas graudiem augoai pel-jumsntei, kas produc
hepatokancerognus aflatoksnus. ie kancerogni var nonkt
maiz vai ar pien, ja govm barota peljusi barba.
P o l i c i k l i s k i e a r o m t i s k i e o g [ d e p r a i
uztura produktos veidojas to apstrdes laik, lielka to koncentrcija
ir cept un kpint ga[ vai zivs. No gaisa ie savienojumi nok[st
ar drzepos, ja tos audz rpnieciskos rajonos vai pie lieliem
autoce[iem. Pazstamkais s kancerognu grupas prstvis ir
benzpirns.
H e t e r o c i k l i s k i e a m n i ir [miskas vielas, kas rodas,
termiski apstrdjot ar olbaltumiem bagtus produktus. ie pirolzes
produkti vairk veidojas, cepot uz pannas, atkltas liesmas vai
griljot ga[u un zivis.
N i t r o z a m n i ir spcgas kancerognas vielas, kuru
veidoans ce[ skas ar uztur esoo nitrtu redukcijas procesu
kupg baktriju ietekm. No nitrtiem, kas raduies, savukrt
veidojas nitrozamni. Visvairk nitrozamnu ir ar nitrtiem sltos
produktos, bet nitrtus uzpemam ar drzepiem un dzeramo deni.
Nitrozamnu veidoanos aizkav askor-bnskbe.
Kancerognas pabas var bt ar prtik sastopamiem
lauksaimniecbas [miskiem un citiem neorganiskiem piemai-
sjumiem - pesticdiem, herbicdiem, fungicdiem. Tpat kan-
cerognas var bt ar dads prtikas piedevas, krsvielas,
smarvielas u.c.
Jatzst, ka ar odien aktualitti nav zaudjuas pirms
vairkiem gadu desmitiem piepemts ASV Zintpu akadmijas
rekomendcijas va un uztura problmu sakar. Saskap ar tm
uztur ieteikts:
samazint k piestinto, t nepiestinto tauku saturu no
40 ldz 30% kopjo kaloriju;
palielint aug[u, sakpu un rupja maluma graudu produktus
uztur;
samazint sltu, marintu un vtu produktu lietoanu;
samazint kancerognu saturu produktos, kas rodas
raoanas, apstrdes vai glabanas laik;
identifict uztura sastv esos nitrogns vielas un ts
izslgt;
ja cilvks lieto stipros alkoholiskos dzrienus, censties to
devu samazint.
Jonizjoais starojums. Jonizjo radicija cilvkam var
izsaukt dada veida [aundabgus audzjus. Zinanas par
jonizjo izstarojuma (oc, P un y starojums, neitroni) kancerogno
ietekmi un starojuma devas nozmi uzkrjus, analizjot
epidemiologisko ptjumu rezulttus iedzvotjiem, kas saistti ar
Hirosimas un Nagasaki notikumiem, Cernobi[as atomreaktora
avriju, ar kalnraciem rdu raktuvs, kuri pak[auti radona un t
sabrukanas produktu ekspozcijai, k ar analizjot apstarojuma
devu, ko slimnieks sapmis medicniskajs iestds diagnostisko
manipulciju vai specifiskas terapijas laik.
Vislielko saslimstbas pieaugumu ar leikozm Japn
novroja 7-8 gadus pc atombumbas sprdziena. Saslimstbas
pieaugums ar soldiem audzjiem tika konstatts vlk, turklt
lielks iedzvotjiem, kas starojumu bija sapmui brnb. Pat
vairk k 40 gadus pc Hirosimas notikumiem joprojm attiecgo
rajonu iedzvotjiem ir lielks risks saslimt
596
597
ar [aundabgiem audzjiem. Paaugstints malignittes risks pastv
ar cilvkiem, kuri jonizjos radicijas ekspozcijai bijui pak[auti
savas intrauterns attstbas perioda laik. Tas jievro medicnas
darbiniekiem, izdarot plnveida diagnostisks manipulcijas.
Saules radicija. Saules ultraviolets radicijas da[a UVA ar
vi[pu garumu 330-400 nm ir galvenais saules UV iz-starojums, kas
sasniedz zemi. frakcija rada das iedegumu, eritmu,
pigmentciju, bet eksperimenta dzvniekiem ar das audzjus.
Vidj garuma ultravioletais izstarojums - UVB (280-330 nm) -
aprakstts das izmaipas rada 3-4 reizes intensvk. is starojums
parasti ldz zemei nenonk, adsorb-joties atmosfr, bet <1% no
UVB var ar zemi sasniegt. |oti btiska loma ir ozona koncentrcijai
stratosfr, kuru ietekm cilvka darbba. Ozona lmenim
stratosfr samazinoties par 16,5%, uz zemes UVB izstarojums
pieaug par 33%. Saules un mkslgo avotu UVB ekspozciju
cilvkam galvenokrt saista ar das [aundabgiem audzjiem -
bazaliomu, pla-kannu das vzi un melanomu, un sevi[i btiska
ir starojuma deva, ko cilvks sapem brnb un pusauda gados.
Saskap ar pareizjiem priekstatiem, par 90% samazinot aj
dzves period sapemto UV starojuma devu, das va ku-
mulatvais risks dzves laik cilvkam mazintos par 78%. Tiek
ptta dadu antioksidantu - (karotnu, retinodu, selna u.c.) -
fotoprotektv loma das [aundabgo slimbu izcelsm.
Profesionlie kancerognS. Pc PVO datiem, rpnieciski
attstts zems ap 9% no [aundabgiem audzjiem vrieiem, kas
vecki par 50 gadiem, va izcelsmi var saistt ar [miskm
kancerognm vielm, ar kurm bijusi saskare darba viet.
Sievietm is procents ir zemks.
Kmisks kancerogenzes proces iz[ir 3 stadijas - ini-ciciju,
promociju un audzja progresiju. Inicicijas stadij kancerogn
viela kovalenti saists pie nas makromoleku-lm, rezultt radot
mutagnu efektu. Malign procesa ini-cicijai var bt pietiekoa tikai
vienreizja nas ekspozcija kancerognm, un t iedarbe var bt
neatgriezeniska.
Malignittes tlkai attstbai ir nepiecieama t.s. promo-toru
iedarbe. Promotoras vielas paas par sevi nav kancero-gni un
mutagni, malignittes attstbai tie noteikti jievada pc inicicijas
procesa, nepiecieama to ilgstoa iedarbe, iespjams, ar noteikta
koncentrcija. Skum promotoru ietekme var bt reversibla.
Uzskata, ka promotori agenti cilvkam ir azbests, halogeniztie
deprai, cigareu dmi, ar sa-harns, augsts kaloriju saturs uztur,
alkohols, ar dai medikamenti, piemram, fenobarbitls u.c.
Starptautisk Va ptniecbas agentra visas [misks vielas
pc to iedarbes uz cilvku iedala 4 grups:
1. grupa - kancerogni,
2. grupa - iespjama kancerogn darbba,
3. grupa - nav pietiekou datu,
lai [misko vielu raksturotu k kancerognu,
4. grupa - [misk viela nav kancerogns.
Ir preciztas konkrtos raoanas procesos sastopamas 29
dadas cilvkam kancerognas vielas, kas ir saisttas ar noteiktm
audzja lokalizcijm, bet gandrz 100 vielas uzskata par
iespjamiem kancerogniem. Lai maksimli mazintu cilvkam
kaitgo ietekmi, potencilie kancerogni jpreciz, raoanas
process jmodific vai taj jievro atbilstoie noteikumi. 3. tabul ir
uzskaittas audzju lokalizcijas, kuras biei saista ar konkrtiem
kancerogniem un raoanas procesiem.
Audzju, it sevi[i plauu va, izcelsm nozme ir ar at-
mosfras piesrpojumam, kas lielks ir pilsts, metalurgisku un
dau citu raoanas uzpmumu, k ar TEC tuvum. Svargks
kancerognas vielas, kas rada gaisa piesrpojumu, ir po-licikliskie
aromtiskie og[deprai, ar azbests un dai metli.
EksognSe hormoni. 20% no vrieu un 40% no visiem
diagnostictiem sievieu [aundabgiem audzjiem ir
2.tabula. Raotnes un kancerognas vielas saistib ar
iespjamm audzju lokalizcijm.
Industrija vai
raotnes
Kancerogn viela Biek sastopamas
va lokalizcijas *
Bvniecba Azbests Plauas, pleira
Mbe[u rpniecba Koka putek[i Deauna
blakusdobumi
Gumijas rpniecba Aromtiskie amni Urnpslis [
Lmes rpniecba Benzols Leikozes
Siltumizolcijas darbi Azbests Plauas, pleira
jonu apmains sve[u
raotnes
Bishlormetilteris Plauas
Izopropilspirta raotnes Izopropilspirts Deauna
blakusdobumi
Minerle[[as Policikliskie
og[deprai
Plauas, da
Ni[e[a rpniecba Ni[elis Plauas, deguna
blakusdobumi
Rdas prstrde Hroms Plauas
Lauksaimniecisk
raoana
UV starojums da
Pesticdi Arsns Plauas, da
Naftas prstrde Aromtiskie amni Urnpslis
Pigmentu rpniecba Hroms Plauas
Kugu bvniecba Azbests Plauas, pleira
Metla kausana Arsns Plauas, da
Urna raktuves jonizjo radicija Multiplas
lokalizcijas
Laku rpniecba Benzols Leikozes
Plastmasu rpniecba Vinilhlords Aknas
Alus dartavas Alkohols Aknas
Zvejniecba UV starojums da
* Plauu va gadjum tabakas iedarbe ir sinergiska mintajiem kancerog-
niem. Sm[ana, alkohols, ekspozcija saules UV radicijai un dai ditas fak-
tori ir daudz nozmgki plauu un citu audzja lokalizciju izcelsm nek
augstk prskaittie kancerogni.
hormonli atkargi, td[ svargi precizt dadu eksogni ievadtu
hormonu ietekmi uz iespjamo kancerogenzes procesu cilvkam.
O r l s k o n t r a c e p c i j a s sakar jpem vr, ka
latentais periods no pirms saskares perioda ar iespjamo
kancerogno vielu ldz malignam procesam var bt 15-30 gadi, ldz
ar to dau autoru secinjumi var bt prieklaicgi. Svargs ir laika
gait radts kontraceptvs tabletes sastvs. Pareiz populrkie ir
preparti ar fikstu estrogenu un progesterona saturu, estrogenu
devai neprsniedzot 50>g. Nozmgs ir dzves periods, kad notiek
ekspozcija kontraceptviem prepartiem: jaunietm pirms pirms
pilns grtniecbas vai perimenopauz, k ar o prepartu
lietoanas ilgums.
Klnisko ptjumu analze liecina, ka kombintie kontraceptvie
ldzek[i sievietm samazina endometrija va risku par 50%, olncu
va - par 40%, tacu, ilgstoi lietojot, var nedaudz palielint
dzemdes kakla adenokarcinomas izveidoans iespju. Lietojot os
prepartus ilgstoi, nedaudz pieaug ar krts va risks, - lietojot
vairk k 10 gadus, relatvais risks ir 1,3, tacu augsta riska krts
va grup tas var bt lielks.
597
598
H o r m o n u l i e t o a n a g r a v i d i t t e s laik ar ir
saistta ar iespjamu kancerogenzes procesu. Ir konstatta
sakarba starp dietilstilbestrola (DES) pielietoanu grtniecm un
vlk - vagnas adenokarcinomas izveidoanos meitenm un
jaunm sievietm. Jatzm, ka vdraudes risks ir lielks, DES
pielietojot pirmaj grtniecbas trimestr. 1987. gad DES tika
klasificts k cilvkam kancerogna viela. Pdj laik tiek
mgints noskaidrot ar vlnos efektus DES ekspontiem vrieiem,
analizjot saslimstbu ar sklinieku [aundabgiem audzjiem.
H o r m o n u s a i z v i e t o j o t e r a p i j a (HAT)
sievietm menopauz saistta ar endometrija va palielintu risku,
kas atkargs no estrognu devas un pielietoanas ilguma. Klnisko
ptjumu analze liecina, ka, lietojot HAT 5 gadus, krts va risks
nepalielins, bet par 30% pieaug tikai pc 15 gadu ilgas terapijas.
Infekcijas. 10-16% gadjumu [aundabgo audzju izcelsme ir
saistta ar infekcijas procesu. Pc PVO datiem, valsts ar zemku
attstbas lmeni is skaitlis sasniedz pat 21%. Galvens ar vrusiem
saistts obrd apzints malignittes ir pieauguo T nu leikoze -
limfoma, kuru saista ar HTLV-1 vrusu, hepatoceiulrs vzis - ar B
un C hepatta izraistju, Ber-kita limfoma, nazofaringels vzis un,
iespjams, ar Hodki-na slimba - ar Epteina-Barra vrusu. Ar
dzemdes kakla va izcelsmi ldz 90% gadjumu saista ar cilvka
papilomas vrusu (HPV). vrusa dzves cikls ir intmi saistts ar
epitlija nu auganu un diferencanos, in vitro kultivanas
sistmas pagaidm nav izstrdtas. No zinmajiem daudziem HPV
genotipu variantiem vismaz 20 var infict cilvka genitalos ce[us un
anlo rajonu; prneana notiek tiea kontakta ce[, iespjama ar
latenta infekcija. Dzemdes kakla va izcelsmi galvenokrt saista ar
HPV 16. un 18. genotipu; iespjams, ka svarga loma var bt ar
vrusa 31., 33., 35., 51., 52. un 58. tipam. Ir nordjumi, ka HPV
infekcijai vartu bt nozme ar mutes dobuma, barbas vada, anl
rajona un citu lokalizciju va gadjum.
Analizjot infekcijas agenta lomu va izcelsm, pdjos
gados mgina noskaidrot nozmi, kda kupga va veidoans
proces ir infictbai ar Helicobacter pylori. Kupga MALT tipa
limfomas gadjum sakarba var bt kauzla, infict-ba ar
Helicobacter pylori aj gadjum tuvojas 100%.
Va izcelsme var bt atkarga ar no parazitrm infekcijm.
Visbiek piemin istosomozes saistbu ar urnps[a vzi un aknu
trematodes saistbu ar ultsce[u vzi.
entiskie faktori un vzis.
Ievrojot gentisko faktoru lomu audzju izcelsm, [aun-
dabgos audzjus iedala divs grups: viena ietver t.s. prmantots
va formas, kuru veidoans proces noteico loma ir
gentiskm izmaipm dzimumns, kas priet nkoajs
paaudzs. Otra grupa ir t.s. spordiskie audzji, kas izveidojas
prsvar apkrtjs vides multiplu nelabvlgo faktoru iedarbes
rezultt. Prmantotus audzjus sastop praktiski visu [aundabgo
audzju lokalizciju slimniekiem, tie mdz bt 5-10% visu va
gadjumu, bet dau lokalizciju grup is procents ir augstks.
Brniem ar embrionliem audzjiem prmantoto audzju skaits var
sasniegt 40%. entisk aparta mutcijas var rasties k
dzimumns, t ar som-tiskajs ns. entisks izmaipas
malignizcijas procesa gait var bt dadas - gnu punktveida
mutcijas, hromosomu delcijas, amplifikcijas, translokcijas u.c.
Dzimum-nu izmaipas prmanto, ts konstat viss organisma
sns, bet somtiskas mutcijas neprmanto. Audzja veidoans
procesu kontrol ne viena, bet multiplas, vismaz 4-6 dada veida
gnu mutcijas, kas izveidojus ilgk laika period un viena otru
savstarpji ietekm. Rezultt n veidojas dada rakstura
izmaipas gnu regulcijas, struktras un
funkcijas lmen. s izmaipas var bt prmantotas ar dadu
penetrances lmeni, bet var ar rasties vrusu vai dadu mu-tagnu
faktoru rezultt. Noteiktu gnu izmaipu rezultt veidojas vielas,
kas izmaina nu signlu sistmu funkcionanu, kas boj nu
ciklu reguljoo ciklnu kaskdes darbbu, izmaina nu dzvildzi un
kav apoptozi- ieprogrammto nu nvi, k ar DNS reparcijas
mehnismus.
Molekulrs biologijas metodes ir btiski mainjuas msu
priekstatus par izmaipm ns malignizcijas procesa rezultt.
Precizts va slimbas klonlais raksturs, mutciju skaita
palielinans audzju ns procesa progresijas gait, konstatta
dado gentisko izmaipu savstarpj mijiedarbba, tacu preczi
kontroles mehnismi, kas nosaka malign procesa raanos, vl nav
noskaidroti.
Vienkroti gnu izmaipas audzju ns grup divs plas
kategorijs, vienu no tm raksturojot k onkognus, kuru funkcija
galvenokrt ir saistta ar audzja auganas stimulanu, bet otru -
k supresorus, audzju nomcjgnus (antionkognus), kuru
darbba kav nas auganu un pro-liferciju. Atsevi[i minama ir
DNS defektu labotjgnu grupa. Identificti vairk k 50 onkognu
un raksturotas to izmaipas saistb ar dadiem cilvka
[aundabgiem audzjiem, tpat ar apraksttas konkrtas audzju
nomcjgnu izmaipas audzju gadjum. Pirmais cilvku audzja
apraksttais supresors gns bija 13. hromosomas saj plec
lokaliztais retinoblastomas gns Rbl, kura izmaipas, izrdjs,
nosaka predispozciju ne tikai retinoblastomai, bet ar osteosarko-
mai. Somtiskas tumoru supresora gna p53 mutcijas ir cilvku
audzjiem ldz im visbiek aprakstts gentisks novirzes
[aundabgu audzju gadjum. is gns ir lokalizts 17.
hromosomas saj plec, un gna mutciju bieums svrsts no 2%
Vilmsa tumora un sklinieka teratomu gadjum ldz 10% dzemdes
kakla un prostatas va un 50% resns zarnas va ns. p53
gna izmaipas novro Li-Fraumeni sindroma gadjum, kad tiek
prmantota viena mutanta p53 alle. Otrai (normlai) allei,
zaudjot savu funkciju, na malignizjas. Li-Fraumeni sindroms
apzm situciju, kad vien gimen gados jauniem cilvkiem
konstat vismaz trs dadu lokalizciju audzjus, viens no tiem
biei ir mksto audu sarkoma. Pc radiklas rstanas slimniekiem
nereti izveidojas otra primra audzja lokalizcija. p53 sauc par
snas genoma sargu, jo gna darbba ir saistta ar nas cikla
kontroli, apoptozi, gnu transkripciju, hromosomu segregciju un
genoma stabilitti. K Rbl, t p53 gna funkcijas, domjams,
saisttas ar nas cikla t.s. kontrolpunktu regulcijas mehnismiem,
kas nai noteikt vecum vai ar izmaintu DNS ne[autu vairoties.
Par svargkiem nas cikla kontroles mehnismiem uzskata C[/S
un G2/M fzes prejas regulciju.
Gadsimtu garum ir uzkrjuies novrojumi par dadu
audzju atkrtoanos vairks paaudzs. Prmantota va risks
lielks ir gimens, kurs biek sastopamas ldzgas audzju
lokalizcijas (piemram, atkrtojas krts vai krts un olncu, k ar
resns zarnas vzis), malignitti diagnostic agrn vecum, t ir
bilaterla vai multifokla vai ar konstat multiplus primrus
audzjus.
Prmantotu krts vzi novro ap 10% visu s slimbas
gadjumu, un to saista ar divu gnu - BRCal un BRCa2 - mutcijm.
BRCal gns lokalizts 17. hromosomas, bet BRCa2 -13.
hromosomas garaj plec. Abi ir lieli gni, kuru sastv ir vairk k
100.000 nukleotdu pru, bet gnu kodjoo da[u raksturo vairk k
5000 nukleotdu. o gnu nozmi saista ar DNS transkripcijas
aktivciju un DNS reparcijas procesiem. BRCal gna kodtais
protens ir iesaistts vairku audu prolifercijas un diferencicijas
proces, tacu vislielk t nozme ir krts audos, piedaloties olncu
hormonls regulcijas mehnismu realizcij. Krts va
slimniecm visbiek precizts mutcijas BRCal gn ir 185 delAG
un 5382 insC,
598
599
bet BRCa2 gn - 6174 delT, tacu kopjais aprakstto mutciju
skaits ir [oti liels un to nozme vl neskaidra.
Eirop prbaudto sievieu vid BRCal un BRCa2 mutcijas
konstattas tikai 1% gadjumu. Akenazi ebreju kopien, kas
pazstama ar augstiem krts va saslimstbas rdtjiem, o
mutciju bieums populcij sasniedz jau 2-2,5%. Saskap ar
literatras datiem, ldz 70% prmantotu krts vai krts un olncu
va gadjumu konstat BRCal un BRCa2 gnu mutcijas, ts
prmanto autosomli dominant ce[ pa mtes vai ar pa tva lniju.
Sievietm ar prmantotm BRCal mutcijm risks dzves laik
saslimt ar krts vzi pieaug ldz 70-75% (gentisks testanas
skuma period o skaitli minja pat ldz 87%), turpret neizmainta
BRCal gna gadjum kumulatvais risks dzves laik ir tikai 8%.
BRCal mutciju nstjm krts va risks apr[ints 3% sievieu
ldz 30 gadu vecumam, 19% - ldz 40, 51% - ldz 50 gadu vecu-
mam. BRCal mutcijas nstjm sievietm pc radiklas krts
va rstanas risks saslimt ar primru otrs krts vzi 70 gadu
vecum mints 65%. jatzm, ka s mutcijas prmantoanas
gadjum 25-30 % sievieu ir iespja saslimt ar ar olncas vzi;
saldzinot ar normlu populciju, vipm cetras reizes pieaug resns
un taisns zarnas va risks. BRCa2 prmantotas mutcijas
gadjum sievietm krts va kumulatvais risks 50 gadu vecum ir
17%, 70 gadu vecum -37%. Saldzinot ar BRCal mutciju nesjm,
mazks ir olncu va, bet pieaug aizkupga dziedzera va risks.
Ar vrieiem izmaintu BRCal un BRCa2 gnu gadjum palielins
risks saslimt ar prostatas un krts vzi.
Apzinot personu loku ar prmantota [aundabga audzja
augstu risku, atsevi[u audzju lokalizciju gadjum ieteikti dadi
preventvi paskumi, akcentjot uzmanbu [aundabg procesa
agrnai diagnostikai. Ja va risks neprsniedz 25%, dada veida
iejaukans tiek uzskatta par nevlamu, riskam sasniedzot 50% -
t ir diskutabla, bet prsniedzot 75% - ir vlama. Augsta riska
prmantota krts va gadjum sievietm ieteikti preventvi un
profilaktiski paskumi - aktva regulra skrninga paskumu
veikana jau no 25-30 gadu vecuma, medikamentoz preventv
terapija ar retinodiem, ta-moksifenu u.c, k ar pat [oti radikla
iejaukans - profilaktiska subkutna mastektomija. Tomr
jatzm, ka ar pc tik radiklas [irurgiskas rcbas sieviete nav
pilnb pasargta no iespjama krts va izveidoans, jo nereti
krts audi ir lokalizti ar rpus krts dziedzera.
Pdj laik aprakstta genoma nestabilitte t.s. prmantot
nepolipoz resns zarnas va (angl. - Hereditary nonpo-lyposis
colon cancer, HNPCC) sindroma gadjum. Sindroms novrojams
4-13% no visiem resns zarnas va slimniekiem un raksturgs
gimens, kurs vairk k parasti slimo ar ar citiem kupga un zarnu
trakta [aundabgiem audzjiem, olncu, endometrija un urnce[u vzi.
Ap 80% slimnieku ar HNPCC ir konstattas mutcijas kd no DNS
labotjgniem (angl. - mismatch-repair genes, MMR genes).
Prmantotu ne-polipozo resns zarnas vzi diagnostic gados
jaunkiem pacientiem, t lokalizcija biek ir resns zarnas labaj
pus, gaita ir straujka, turklt slimniekiem ar pc radiklas
opercijas ir palielints risks saslimt ar citur resnajs zarns
izveidojuos vzi vai ar primru citas lokalizcijas [aundabgu
audzju. Ldz im iespjamo pacientu loku ar lielku HNPCC
sindroma risku var iezmt tikai pc rpgas gimenes anamnzes
ievkanas. Risku preciz pc t.s. Amsterdamas kritrijiem:
1) probandam ir vismaz 3 radinieki ar morfologiski verifi-
ctu resns un taisns zarnas vzi, un vismaz viens no tiem
ir pirms pakpes radinieks abiem prjiem;
2) resns un taisns zarnas vzis gimen konstatts vismaz
divs paaudzs pc krtas;
3) vienam no radiniekiem audzja lokalizcija diagnosticta
pirms 50 g. vecuma;
4) izslgta gimenes adenomatoz polipoze.
Amsterdamas kritrijos neatspogu[ojas fakts, ka HNPCC
sindroma gimens biek novro ar citu lokalizciju audzjus,
jaunkajos nordjumos klnicistiem, plak precizjot personu loku
ar iespjamu HNPCC sindromu, ieteikti t.s. Be-tesdas kritriji,
ietverot visu personu loku atbilstoi Amsterdamas kritrijiem, k ar
pacientus ar divm audzju lokali-zcijm, kas saisttas ar
prmantota nepolipoz kolorektl va sindromu (kolorektl,
endometrija, olncu vai urnce[u vzis), kolorektl va slimniekus,
kuru pirms pakpes radiniekam ir kda no im sindromam tipiskm
audzja lokali-zcijm, diagnosticta ldz 45 gadu vecumam, vai ar
resns zarnas adenoma pirms 40 gadu vecuma. ie Betesdas
kritriji ietver ar personu loku ar kolorektl vai endometrija vzi,
kas precizts pirms 45 gadu vecuma, k ar slimniekus ar
adenomm, kas jaunki par 40 gadiem.
HNPCC prmanto autosomli dominant ce[. entiski
izmekljot augstk nordtiem kritrijiem atbilstous slimniekus un
vipu veselos radiniekus, preczk vartu iezmt paaugstinta riska
grupu, lai to rpgk izmekltu un [aundabgus audzjus vartu
diagnostict agrns stadijs, kad iespjama radikla rstana.
entisks izmaipas ir konstattas ar slimniekiem ar dadu
pirmsva patologiju. imenes adenomatozs polipo-zes
slimniekiem tipiskas ir prmantotas izmaipas 5. hromosomas gar
pleca APC gna rajon. im gnam piemt audzju nomcjgnu
pabas. Mutcijas APC gn konstattas ar resns zarnas
solitrs adenoms, turklt gna izmaipas pieaug ldz ar adenoms
izmru palielinanos un malignitates riska pieaugumu. Apraksttas
ar citu gnu izmaipas resno zarnu g[otd malignizcijas procesa
laik, ko apzm par gentisko prmaipu virkni vai kaskdi. eit
jmin ras gnu aktivcija, DCC (angl. - deleted in colon cancer)
gna un audzja nomcjgna p53 ekspresijas samazinans utt.
Aprakstti hromosomu defekti pigmentkserodermijas
slimniekiem XPB, XPD un XPA gnu lmen, palmri plant-rs
keratodermas pacientiem - 17. hromosomas garaj plec, k ar
virkne izmaipu citu prmantotu va sindromu gadjum gan
onkognu, audzju nomcjgnu, gan DNS labo-tjgnu lmen.
obrd pasaules vadoajos onkologiskajos centros reli notiek
RB1 gna mutciju testana brniem, kuru gimens ir bijui
retinoblastomas gadjumi brniem pirmaj dzves gad, k ar tad,
ja saslimana bijusi bilaterla vai multifokla. gentisk testana
[auj izdalt personas, kurm liels risks saslimt ar retinoblastomu un
osteosarkomu.
Pieaug izdalto gnu skaits, kuru izmaipas saista ar konkrtas
lokalizcijas [aundabgu audzju vai attiecgu pirmsva stvokli.
Tomr lielk da[a audzju izveidojas eksognu faktoru iedarbes
rezultt, summjoties daudzpakpju somatisku mutciju efektiem.
Dadi ekstracelulri signli, izmainot nas virsmas noteiktus
receptorus, iedarbina saregtu signlu transdukcijas kaskdi,
modific transkripcijas faktorus, kas saists pie gna noteikta
lokusa, izmainot t funkciju.
RISKA FAKTORI ONKOLOIJ UN AUDZJU PROFILAKSE
Vienai treda[ai slimnieku ir iespjama efektva profilakse,
kuras rezultt no malignitates var izvairties. Vairk k treda[ai
slimnieku savlaicgi diagnosticta procesa gadjum iespjama
radikla rstana, bet prjiem nepiecieams nodroint adekvtu
paiiatvu un simptomtisku terapiju.
Nereti onkologisk slimnieka likteni iz[ir primrs aprpes
specilista zinanas audzju profilakses un agrnas diagnostikas
jom, rsta prasme un onkologisk piesardzba, rstjot pirmsva
slimbas. Ikvienam rstam jprzina audzju agrna
simptomatologija, diagnostika, visprjie terapijas principi un
onkologisks paldzbas organizcija, vajadzbas gadjum
slimnieku nekavjoi nostot uz specifisku terapiju.
599
600
KIRURIJA u ON K OL O I J A
Va primrs profilakses uzdevums ir novrst audzju
izcelanos, izsldzot vai samazinot kontaktu ar kance-rognm
vielm, korigjot uzturu atbilstoi msdienu zinanu lmenim par
malignitti veicinoiem faktoriem, izvairties no jonizjos un
prmrgas UV radicijas utt. Galven nozme audzju primr
profilaks ir valsts mroga problmu risinjumam, ko nodroina
likumdoana, - vides aizsardzbas un prtikas produktu kvalittes
kontrolei, cpai pret sm[anu un profesionlo kaitgumu,
iedzvotju socili ekonomisko u.c. jautjumu risinjumam, tacu
svargas ir ar katra indivda zinanas par va riska faktoriem un
vlme no tiem izvairties.
Va sekundr profilakse ietver sev pirmsva slimbu
diagnostiku un adekvtu rstanu, k ar [aundabgu audzju
agrnu diagnostiku noteiktu audzja lokalizciju gadjum, ar
skrninga metodm aptverot plaas iedzvotju masas.
Eiropas komisija savs nords par va riska samazinanas
iespjm iedzvotjiem iesaka:
nesm[t;
lietot veselgu uzturu;
ierobeot alkoholisko dzrienu patripu;
nepie[aut lieko svaru;
aizsargties pret saules starojumu;
izvairties no zinmu kancerognu ietekmes, ievrot
drobas tehniku un lietot individulos aizsargldzek[us;
aktvi piedalties va agrnas diagnostikas programms
(skrninga);
vakcinties pret B hepattu.
AUDZJU AGRNA DIAGNOSTIKA
Audzjs ir nosakms ar parastm klnisks izmeklanas
metodm, ja audzja masa sasniedz 1 gramu; tad taj ir jau 10
9
tumora nu (sk. 3.att.).
Preklniskais audzja auganas periods aptver laika posmu no
maligns transformcijas skuma ldz pirmajai simp-tomatologijai,
un tas atkarb no nas dalans laika var ilgt 3-8-10 un vairk
gadus. aj stadij audzju iespjams noteikt, tikai pielietojot
specilas metodes - citologisko izmeklanu, specilas attla
analzes metodes, audzju mar[ieru noteikanu dau lokalizciju
gadjum u.c. Audzju diagnostika ir primrs veselbas aprpes
posma uzdevums, un slimnieka liktenis biei ir atkargs no
aprpes posma
darbinieku onkologisks piesardzbas. Specializts iestds pirms
terapijas skuma preciz audzja lokalizciju, auganas veidu, t
morfologisko uzbvi, malignittes pakpi un izplatbu, tikai pc tam
iz[iroties par piemrotko rstanas variantu.
|aundabgu audzju savlaicga diagnostika ir pankta tikai
valsts, kur izstrdtas mr[tiecgas programmas ts realizcijai. Ir
divi galvenie ce[i o programmu stenoanai dzv - iedzvotju, k
ar medicnas personla, izgltoana un skrnings.
IEDZVOTJU IZGLTOANA AUDZJU
DIAGNOSTIKAS JOM
Veselbas mcbas programmas ietvaros iedzvotji japmca
pazt agrnu audzju simptomatologiju un nelielu izmaipu gadjum
griezties pie rsta. Plai pieejamai jbt informcijai par
paizmeklans metodm, galvenokrt das, mutes dobuma un
krts patologijas agrnai diagnostikai. Sabiedrba jinform par
iespju izrstties tikai savlaicgas [aundabgo audzju diagnostikas
gadjum. Pc Latvijas Va slimnieku registra datiem, 1997. gad
31,8% slimnieku ar vizulm audzja lokalizcijm slimba atklta
vlni - lll-IV stadij; analizjot pa atsevi[m lokalizcijm: mutes
dobuma vzis - 59,4%, taisns zarnas vzis - 58,3%, krts vzis -
36,9%, dzemdes kakla vzis - 43,4%, das vzis - 7,0% no visiem
primri diagnostictiem slimniekiem. 52,6% gadjumu diagnostika
bijusi novlota, jo pacients savlaicgi nav griezies pie rsta, lai gan
sdzbas jau ieilguas vai ar patologija jau apzinta.
SKRNINGA METODES ONKOLOIJ
Sevi[a nozme agrn [aundabgo audzju diagnostik ir t.s.
skrninga metodm, asimptomtisku cilvku grups identificjot
(atsijjot) personas ar patologiju, pielietojot vienkras, tehniski
viegli realizjamas metodes, testus vai procedras, ar
izmekljumiem aptverot plaas iedzvotju masas. Metodes
efektivitti nosaka ts jutba (sensitivitte) - pozitvo testu procents
slimnieku grup - un specifiskums - pozitvo reakciju pakpe cilvku
grup bez konkrtas patologijas. Skrninga programmas lietdergi
izmanto patologijas noteikanai iedzvotju vid, ja pastv sekojoi
prieknoteikumi:
1) konkrt slimba ir svarga sabiedrbas veselbas problma;
3.attls. Audzja masa, nu skaits taj un
diagnostikas iespjas.
600
601
2) slimbu ir iespjams diagnostict ts preklniskaj fz;
3) ir zinms, k precizt skrninga laik konstatt veidojuma
dabu;
4) eksist efektvas metodes konstatts patologijas r-
stanai;
5) metode izmekljamai personai ir droa un piepemama, nav
[oti apgrtinoa.
Skrninga metodei jbt saldzinoi ltai. Novrtjot ts
efektivitti, parasti pc zinma laika posma analiz skrnts
iedzvotju grupas mirstbas samazinanos.
Organizjot skrninga programmu, preczi jnosaka konkrta
dzimuma un vecuma pietiekoi liels izmekljamo cilvku
kontingents, kuru apsekojot, skrninga programma vartu bt
visefektvk, jplno rel skrninga realizcija, apsverot finansilo
nodroinjumu. Skrninga metode prasa uzaicinjuma vstules
nostanu katram plnots apsekojams grupas cilvkam,
ieraduos personu rpgu registrciju, bezmaksas testa vai
procedras kvalitatvu veikanu, k ar atbildes izstanu, bet
konstattas patologijas gadjum jnodroina padzi[inta
izmeklana, nostana specilai rstanai un ar turpmk
kontrole.
Vispazstamkais pasaul ir dzemdes kakla va skr-nings,
citologiski izmekljot iztriepes materilu no dzemdes kakla
(Papanicolau jeb Pap tests), novrtjot analzes rezulttu k normu,
iekaisuma ainu, trs pakpju cerviklu intraepi-telilu neoplziju CIN
I, CIN II un CIN III (agrk - dadas pakpes displzija un
carcinoma in situ) vai infiltratvu vzi. Dads valsts skrningam
pak[auto sievieu vecuma grupas un izmekljumu atkrtoanas
bieums at[iras atkarb no finansilm iespjm un skrninga
konkrt ekonomisk novrtjuma, saldzinot izdevumus un
efektivitti. Sistemtiska skrninga metodes ievieana Island un
Somij jau 60. gados ajs valsts samazinja saslimstbu ar
invazvu dzemdes kakla vzi. Saskap ar Eiropas ekspertu
komitejas rekomendcijm, skrningam dzemdes kakla CIN un va
diagnostikai japtver sievietes 25-65 gadu vecum, izmekljot ts ar
3-5 gadu intervlu. Ekonomiski visefektvk skrningu dzemdes
kakla vzim realiz, aptverot sievietes 35-50 gadu vecum, kad,
pc PVO ekspertu aplsm, regulri izmekltaj sievieu grup
saslimstbu ar vzi var mazint pat par 92% (sk. 4.att.).
Skrninga metode reli funkcion, ja valst vairk k 80%
sievieu 35 -59 gadu vecum ir citologiski izmekltas vismaz vienu
reizi. Sievietes regulri iesaistot dzemdes kakla va skrninga,
vispirms samazins primri diagnosticto ielaisto
gadjumu (lll-IVstadijas) skaits, vlk pieaug CIN stadij diag-
nostictais process, saldzinot ar invazvu vzi, kas dod relu attlu
rezulttu - mirstbas samazinanos no s audzja lokalizcijas.
Latvij 70.-80. gados reli eksistja obligtas ikgadjas
profilaktisks apskates sievietm no 18 ldz 65 gadu vecumam,
kurs tika iek[auta ar vaginls iztriepes citologiska izmeklana.
Pc obligto profilaktisko apskau atcelanas 1989. gad valst
stvoklis ginekologisko un citu lokalizciju onkologisko saslimanu
diagnostik ievrojami pasliktinjies.
Pasaul skrninga metodi plai lieto krts va agrn
diagnostik. Sievietm regulra krts paizmeklana vienu reizi
mnes, rsta izmeklana vienu reizi gad un pc 50 gadu vecuma
ikgadjas mammogrfijas [auj agrni konstatt tik biei sastopamo
slimbu. Pc somu autoru 1998. gad publictiem datiem,
mammogrfijas jutba krts va diagnostik ir 77%, bet specifitte
96%. Sistemtiska mammogrfija pc pieciem novroanas gadiem
sievietm 50-69 gadu vecuma grup ir samazinjusi mirstbu no
krts va par 40%. ASV 95 % no vism vecuma krts va
primrm slimniecm patologiju diagnostic mammogrfija, un tikai
33% no vipm audzju krt varja konstatt palpcij. Pirms 50
gadu vecuma mammogrfija k skrninga metode nav tik efektva k
sievietm menopauz. Tomr, ievrojot saslimstbas palielinanos
ar krts vzi ar 40-49 gadu vecuma grup, vairks valsts diskut
par iespju skrningu skt pirms 50 gadiem.
Saskap ar ASV Nacionl va institta 1997. gad pie-
pemtajm rekomendcijm, sievietm 40 gadu vecum bez
paaugstinta krts va riska skrninga mammogrfija jveic ik 1-2
gadus. Paaugstinta riska grupas sievietm kru kontrole jveic
biek, pielietojot ar citas izmeklanas metodes.
ai grupai pieder sievietes, kurm:
pam anamnz ir rstts krts vzis;
mtei, msai, meitai vai vismaz divm citm tuvm radiniecm
bijusi slimba;
konstattas specifiskas gnu mutcijas BRCA1 un BRCA2 lmen;
vismaz 75% no krts audiem ir tik blvi, ka mammogram-mas
novrtjums ir problemtisks;
pirms dzemdbas bijuas 30 gadu vecum vai vlk;
iepriek krts izdartas vismaz divas biopsijas, konstatjot
labdabgu patologiju;
ir vl citi apstk[i, kas palielina predispozciju krts va attstbai.
4.attls.
Dzemdes kakla va skrinings
602
Uzskata, ka ultrasonogrfija, ko ar plai pielieto krts pa-
tologijas diferencan, it sevi[i jaunm sievietm, obrd
mammogrfiju aizvietot nevar.
Latvij mammogrfiju k skrninga metodi krts va
diagnostik valsts programmas ietvaros ska ieviest 1998. gad.
Ievrojot iepriek aprakstto BRCA1 un BRCA2 gnu mutciju
nozmi prmantota krts va izcelsm, pdjo gadu laik vairks
valsts augsta riska krts va gimens prbauda gentisk
skrninga nozmi. At[irb no RB1 gna testanas
retinoblastomas diagnostikai, kur nelielais prbaudmo personu
kontingents ir skaidri iezmts, krts va gadjum prbaudmo
personu grupas nav preciztas. Uzskata, ka ts vartu bt
sievietes, kuru gimens 3 vai vairkm radiniecm ir diagnosticts
krts vzis, 2 vai vairkm - olncu vzis, kuru pirms pakpes
radiniecm pirms 35 gadu vecuma vai pirms pakpes vrieu
krtas radiniekam bijis krts vzis. Ldz im iegtie krts va
gentisk skrninga rezultti vairku aspektu d[ plau relu
pielietoanas iespju praks vl neapstiprina.
Gnu analze pareizjs tehnologijas lmen ir drgs, ilgstos
un darbietilpgs process. Tas k[st saprotams, ja minam, ka 1994.
gad izolto 17. hromosomas gar pleca BRCal gnu veido vairk
k 100.000 nukleotdu pru ar 22 kodjoiem eksoniem, kuros
nukleotdu skaitu min ap 6000. Saldzinot ar BRCal, BRCa2 gns ir
gandrz divas reizes lielks, un t kodjoaj da[ apraksttas vairk
k 100 mutcijas audzju gadjum. Analu interpretciju apgrtina
ar apstklis, ka ar pareizjs molekulrs biologijas tehnologiju ir
iespjams noteikt tikai 80% no esom BRCal mutcijm. Ttad,
nekonstatjot krts va slimniecei un vipas radiniecei kdu gna
mutciju, japzins laborators tehnikas nepilnbas, k ar to, ka
izmaipas vartu bt ar citu nozmgu gnu sastv, kuru analze
netiek veikta.
entisk skrninga novrtjums krts va gadjum odien
nav viennozmgs, tam ir savas pozitvs un savas negatvs puses.
Ievrojot faktu, ka prmantots krts vzis sastda tikai 10% no
visiem s lokalizcijas audzjiem, japzins, ka ar gentisks
testanas negatvie rezultti neizsldz s patologijas iespju.
Pozitva testa gadjum japsver psiho-emocionlie aspekti,
iespjam k[dain datu interpretcija, k ar citu lokalizciju
[aundabgu audzju attstbas iespja, kas emocionlo spriedzi un
iespjamo kancerofobiju pastiprina. Turklt analzs konstatts
viena DNS bzu pra izmaipas ne vienmr maina gna kodt
produkta funkciju. Protams, pozitvi jvrt iespja gentiski
kontroltajm personm apzint individulo riska pakpi un veikt
preventvos paskumus, savlaicgi skt skrninga programmas, lai
audzja gadjum to diagnostictu agrni, kad iespjama radikla
terapija.
Skrninga metodes resns un taisns zarnas patologijas
noteikanai atkargas no iespjam va riska pakpes. Zema riska
grup personm pc 40 gadu vecuma ieteic ikgadju digitalu
taisns zarnas izmeklanu un asins piejaukuma prbaudi fcs.
ASV vism personm pc 50 gadu vecuma ieteikts ar ik pc 3-5
gadiem izdart sigmoidoskopiju vai ko-lonoskopiju. Augsta
kolorektla va riska grup skrninga programma jsk ievrojami
agrk un izmeklana jveic biek. imenes adenomatozs
polipozes gadjum skrnin-gu ieteic skt jau pirms 20 gadu
vecuma, prmantota nepo-lipoz resns zarnas va sindroma
gadjum gimenes locek[iem regulra veselbas prbaude, ieskaitot
resno zarnu izmeklanu, jsk vismaz par 10-15 gadiem agrk par
vecumu, kds bija jaunkajam gimenes loceklim laik, kad vipam
diagnosticja audzju. Augstks kolorektla va risks un tpc
nepiecieama bieka kontrole ir ar personm pc zarnu polipu
ablcijas, ulceroza kolta gadjum, k ar slimniekiem pc radikli
operta s lokalizcijas va.
Prostatas va skrningam ieteikts vrieiem pc 40 gadu
vecuma regulri reizi gad izdart digitalu izmeklanu per rectum.
Amerikas Va biedrba piedv o izmeklanu ik gadu papildint
ar audzja mar[iera - prostatas specifisk antigna (PSA) -
noteikanu asins serum, tacu pasaul vl nav vienprtbas par
izmekljuma k skrninga testa lomu. Jievro, ka seruma PSA
koncentrcijas norma izmains ldz ar vecumu: 40-49 g.v. vrietim t
ir 0-2,5 ng/ml, 50-59 g.v. - 0-3,5 ng/ml, 60-69 g.v. - 0-4,5 ng/ml, bet
70-79 g.v. - 0-6,5 ng/ml. PSA lmeni serum 4-10 ng/ml uzskata par
t.s. robelielumu, bet augstka mar[iera koncentrcija (>10
ng/ml) ir saistta ar patologiju. Lielku precizitti iespjams
prostatas patologijas izvrtan var iegt, nosakot brv un kopj
PSA attiecbu, kas labdabga procesa gadjum ir ap 20%, bet
malignittes gadjum - 0-15%.
Saprotams, ka, skrnjot iespjamo prostatas patologiju,
jsaldzina PSA analu dati ar digitls izmeklanas rezulttiem.
K palpjamas patologijas, t ar PSA paaugstintas koncentrcijas
gadjum malignittes izslganai nepiecieama detalizta
prostatas izmeklana, veicot transrektlu ul-trasonoskopiju un
biopsiju.
PSA skrnings Latvijas Onkologijas centr ir skts 1998. gad,
un divu gadu laik tika izmeklti gandrz 12 tkstoi vrieu, kas
sasniegui 50 gadu vecumu, 25,2% no tiem konstatjot prostatas
patologiju.
Pc PSA skrninga programmas ievieanas msu valst pdjo
gadu laik ir ievrojami palielinjies primri diagnosticto prostatas
va gadjumu skaits, onkosaslimstbas struktr vrieiem jau
iepemot otro vietu. Saskap ar Latvijas Onkologijas centra datiem,
39% no visiem prostatas va slimniekiem ar primri savlaicgi
diagnostictu procesu (1. un 2.stadij) patologija tika atrasta PSA
skrninga laik.
Mginjumi izmantot audzju mar[ierus k skrninga testus ir
bijui ar olncu va un hepatomu gadjum, nosakot attiecgi
Ca125 un AFP, tacu plau pielietojumu ar ie testi nav ieguvui.
Plauu va skrninga metodes nav rekomendtas to zems
efektivittes d[. Fluorogrfija ir laba metode tikai pe-rifra plauu
va agrnai diagnostikai, bet biek sastopamo centrlo plauu
va formu t agrni precizt nevar.
Pasaules Veselbas organizcija izvirzjusi uzdevumu -katr
valst izstrdt nacionlo programmu cpai ar vzi, kas noteiktu
konkrtas pretva cpas stratgijas aktualittes, koordintu
finansilo resursu sadaljumu, rekomendtu likumdoanas orgniem
konkrtus ieteikumus pretva cpas jom, kas ietvertu vadlnijas
audzju profilakses, diagnostikas un terapijas jautjumos. ai
nolk PVO izvirza sekojous uzdevumus, kuru stenoanai katr
valst jplno konkrti realizcijas ce[i un programmas:
vzi diagnostict agrns stadijs, skrninga programms
aptverot lielas iedzvotju masas;
iespju robes novrst [aundabg procesa attstbu;
realizt radiklu rstanas programmu agrni diagnosticta
[aundabga procesa gadjum, nodroint savlaicgu nepiecieams
specializts paldzbas snieganu;
kontrolt un novrst slimbas simptomatologiju, uzlabojot
slimnieka dzves kvalitti un nodroinot paliatvu rstanu.
|aundabgo audzju gadjum terapija prasa multidis-ciplinru
pieeju, visbiek operatvu rstanu kombinjot ar [mijterapiju,
endokrnu, staru vai imnterapiju. Konkrto rstanas variantu
katram slimniekam pc vipa prognostisko faktoru novrtanas
iesaka rstu konslijs, piedaloties [irurgam onkologam, radiologam
un medikamentozs terapijas specilistam. rstanas taktiku
nosaka katra pacienta gadjum izvirztie konkrtie uzdevumi -
radikla terapija ar izrstanas iespju, efektva terapija ar
simptomatologijas no-
602
603
KIRURIJA u ONKOLOI JA
3.tabula. Amerikas Va biedribas 1988.g. rekomendcijas agrinai audzju diagnostikai asimptomatiskam personm.
Izmekljums Populcija
Dzimums Vecums Bieums
Sigmoidoskopija (kolonoskopija)
s,v
pc 50 g.v.
1 reizi gad, pc 2 negatvm izmeklanm
ik pc 3-5 gadiem [
Slpts asinis fcs
s,v
pc 50 g.v. katru gadu
[ Digitla rektala izmeklana
s,v
pc 40 g.v. katru gadu f
Pap tests (dzemdes kakla citologija) Maz
iegurpa izmeklana
s s no 18 g.v. no
18 g.v.
1 reizi gad; ja 3 gadus pc krtas ir [
norma, izmeklt var retk,
bet vismaz ik pc 3 gadiem [
Endometrija audu paraugs
(dzemdes dobuma aspirts)
s menopauze, augsta
riska
1
grupas
sievietm
individuli
[ Kru paizmeklana
s
pc 20 g.v. katru mnesi
1 Kru izmeklana, ko veic specilists
s 20-40 g.v. pc
40 g.v.
ik pc 3 gadiem [ katru
gadu
Mammogrfija
s 35-39 g.v. ldz
50 g.v. pc 50
g.v.
bzes mammogrfija I ik 1-
2 gadus katru gadu
Kru kurvja Rtg Nerekomend
[ PSA noteikana asins
2
V pc 40 g.v. 1 reizi gad [
1 Visprja veselbas prbaude
3
s,v pc 20 g.v. pc
40 g.v.
ik pc 3 gadiem 1
katru gadu
1 Anamnze neauglba, aptaukoans, ovulcijas traucjumi, patologiska dzemdes asipoana, estrogenu terapija.
2 ASV Nacionlais Va institts nerekomend.
3 Izmeklana ietver vairogdziedzera, sklinieku, prostatas, olncu, limfmezglu, mutes dobuma un das prbaudi.
vranu un slimnieka dzvildzes pagarinanu vai ar tikai
slimnieka dzves kvalittes uzlaboana.
Kirurgisk rstana ir viena no onkologisko slimnieku r-
stanas pamatmetodm, nereti - svargk. Slimniekiem ar agrni
diagnostictu nelielu malignu procesu radikla rstana 40-50%
gadjumu ir tikai [irurgiska iejaukans bez papildus adjuvantas
specifiskas terapijas. Onko[irurgija ir visprjs [irurgijas specila
nozare. Kirurgam, kas plnveida oper slimnieku [aundabg
audzja gadjum, detalizti jprzin attiecg malign procesa
diagnostika un stadijas precizanas patnbas, [irurgisks
iejaukans specifika un kvalittes standarti, k ar jbt informtam
par prognostiskiem faktoriem attiecgs lokalizcijas gadjum, par
adjuvanto terapiju, patnbm pcopercijas period un slimnieku
kontroli. Savukrt [irurgisks kvalittes standartu raksturo adekvti
veikta opercija - ar opercijas laik pietiekamu izmeklanai
izdaltu limfmezglu skaitu un to mar[anu atbilstoi prasbm, ar
trm rezekcijas lnijm un minimlu loklu recidvu skaitu.
Literatra:
1. Baltipa D. Klnisk onkologija. - Rga: Zvaigzne ABC, 1999.
2. Baltipa D. Ko dertu zint par vzi. - Rga: Zvaigzne ABC, 2000.
3. Boyle P. Global burden of cancer // Lancet, 1997; 349 (suppl. ll):23-26.
4. Cancer Incidence in Five Continents / Ed. D.M.Parkin et ai. - Vol.7, Nr. 143.
- Lyon: IARC Scientific Publications, 1997.
5. Cavalli F., Hansen H., Kaye S.B. Textbook of Medical Oncology. - London,
1997.
6. Chamberlain ]., Moss S. Evaluation of cancer screening. - London, 1996.
7. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancer: Principles and practice in
Oncology. - 5th ed. - New York: Lippincot-Raven, 1997.
8. Diagnozes un rstanas standarti onkologij / Red. Dz.Ernzip. - Rga:
Latvijas Onkologijas centrs, 1998.
9. Educational Book / American Society of Clinical Oncology. - Atlanta: Ame-
rican society of Clinical Oncologv, 1999.
10. Haagedoorn E.M.L. Essential Oncology for health Professionals. - Assen:
Van Gorcum Publ., 1996.
11. Lung Cancer: Preventio, Diagnosis and Treatment / Hirsh F.R. (ed.).
Brystol-Myers Squibb, 1996.
12. Holleb A.I., Fink D., Murphy G. Clinical Oncology: American Cancer
Society Textbook. - Atlanta: American Cancer Societv, 1991.
13. National cancer Control Programms: Policies and managerial guidelines.
- Geneva: WHO, 1995.
14. Saslimstba ar vzi Latvij (1995-1996). - Rga: Latvijas Onkologijas centrs,
Latvijas Va slimnieku registrs, 1998.
15. Schottenfeld D., Fraumeni j.F. Cancer Epidemio!ogy and Prevention. - 2nd
ed. - Oxford: Oxford University Press, 1996.
16. ilip I. Hormonaizstjterapijas principi. - Rga: Terras Media, 1999.
17. TNM Classification of malignant Tumors / UICC - 5th ed. - Springer
Verlag, 1992.
603
604
AUDZJU MEDIKAMENTOZ
TERAPIJA
MIJTERAPIJA
Audzju [mijterapija ir medikarnentozs terapijas veids, kur
pielieto specili sinteztus [miskus savienojumus vai dabiskas
vielas, kas kav nu proliferciju un attiecgi audzja auganu.
Pretaudzju z[u ldzek[us sauc par antiblas-tiskiem, [mijterapijas
vai citostatiskiem ldzek[iem.
T k [mijterapijas ldzek[i ietekm nu proliferciju, to
darbbu analiz saistb ar nu kintiku. Svargi ir zint un izprast
snu cikla fzes (sk. 8.att. nod. par staru terapiju).
Pamatojoties uz nu kintiku, visus mijprepartus nosacti
var iedalt:
1) nu ciklam specifiskos agentos:
- kas darbojas uz nu ciklu S fz (S
fzes specifiskie agenti);
- kas darbojas uz nu ciklu G[ fz;
- kas darbojas uz nu ciklu C2 fz;
- kas ietekm mitotisko fzi;
- kas darbojas vairk k vien nu cikla fz.
2) nu ciklam nespecifiskos agentos, kas boj nas neatka
rgi no nu cikla.
Ir vrojami 2 [mijterapijas ldzek[a un nas mijiedarbbas tipi:
stingri saisttais ar preparta devu;
atkargais no iedarbbas uz konkrtu nu cikla fzi.
Kmijterapijas efektivitte ir jo augstka, jo vairk nas
cikla fzes atrodas prepartu kontrol, tpc pielieto sinhronizcijas
principu, t.i., audzja nu uzkranu vien fz, izmantojot
b l o [ a n a s m e t o d i , kuras btba ir:
1) [mijpreparta ievade, kas blo[ nas noteikt fz;
2) intervla ievroana, kur notiek sinhronizcija;
3) noteiktai fzei specifiska preparta ievade.
Viss iepriekmintais pierda p o l i [ m i j t e r a p i j a s , t.i.,
vairku [mijprepartu kombinciju pielietoanas efektivitti.
M o n o [ m i j t e r a p i j a tiek lietota relatvi reti, konkrtu
diagnou un klnisko situciju gadjumos. Poli[mijte-rapijas kursus
parasti apzm pc lietoto prepartu pirmajiem burtiem, piemram,
CMF (ciklofosfamds, metotreksts, 5-fluoruracils), MMM
(metotreksts, mitomicns, mitok-santrons).
mijterapiju lieto:
k patstvgu metodi,
k papildus metodi [irurgiskai rstanai (adjuvant
postoperatv [mijterapija),
pirms operatvs terapijas (neoadjuvant [mijterapija),
kombincij ar staru un/vai hormonterapiju.
N e o a d j u v a n t o [mijterapiju pielieto, lai samazintu
audzja masu un lai pacienti, kas raksturoti k neoperab-li, vartu
k[t operjami, k ar, lai iedarbotos uz iespjamm
mikrometastzm. Tipiskks lokalizcijas audzjs, kura gadjum
palaik relatvi plai pielieto neoadjuvanto [mijterapiju, ir krts
vzis. Plauu, aizkupga dziedzera, galvas un kakla va
neoadjuvant [mijterapija ir ptjumu stadij.
Atkarb no preparta ievades veida mijterapija var bt:
1) v i s p r j a (parenterla, enterla, rektla ievade),
2) r e g i o n l a (regionls perfzijas, intraaortlas, in-
tralimftiskas infzijas, intratekl ievade) un lokla (in-
trapleirla, intraperitonela, intraperikardila, retk - intratu-moroza
ievade),
3) r g a (zieds, aplikcijs; o ievades veidu pielieto [oti
reti).
Pirms [mijterapijas uzskanas jbt prliecinoai maligni-
ttes diagnozei. Tas sev ietver obligtu histologisku un/vai
citologisku diagnozes apstiprinjumu. Akts situcijs (piemram,
augjs dobs vnas - v. cava superior - kompresi-jas sindroms)
var uzskt neatliekamu terapiju bez histologiska vai/un citologiska
apstiprinjuma, diagnostisks procedras veic pc klnisk stvok[a
stabilizcijas.
Pirms terapijas uzskanas nepiecieama [aundabg procesa
stadijas precizana (TNM raksturojums), pacienta hemopozes
rdtju, parenhimatozo orgnu funkcijas un pacienta visprj
stvok[a raksturojums. Ir gadjumi, kad nepiecieami ar konkrti
bio[miskie izmekljumi (piemram, horiongonadotropna lmepa vai
citu tumora mar[ieru noteikana).
TNM sistma ietver: T - audzja lielumu, N - limfmezglu
iesaisttbas pakpi, M - attlo metastu esambu. Visprj
stvok[a raksturoanai lieto Karnovska vai PVO (Pasaules
Veselbas organizcijas) skalu (sk. 4. un 5. tabulu).
4.tabula. Karnovska skala onkologiska slimnieka visprj stvokja
raksturoanai.
Karnovska skala Aktivittes lmenis
90 - 100 neierobeota dienas aktivitte
70 - 80
ambulators pacients, ierobeots
izteiktas aktivitts
50 - 60
ambulators pacients, spjgs sevi
apkalpot, bet nespjgs strdt,
pavada krsl vai gult ap 50% no
aktvm diennakts stundm
30 - 40 ierobeota sevis apkopanas spja,
nepiecieams palgs
10 - 20 pilnb nespjgs, ar sevi apkalpot
0 miris
5.tabula. PVO skala onkologisk slimnieka visprj stvokja
raksturoanai.
PVO visprja stvokja skala Aktivittes lmenis
0 normla aktivitte
1
ir atsevi[i simptomi, bet
tie netrauc pacienta
aktivitti
2
nepiecieama atpta, bet
jpavada gult < 50% no
dienas aktvs da[as
3
jpavada gult > 50%
no dienas aktvs da[as
4 nespjgs celties no gultas
Histologisk diagnoze un saslimanas stadija nosaka r-
stanas mr[i - kuratvu vai paliatvu terapiju, un nosaka
piemrotko terapijas veidu - [irurgisko, staru, [mijterapiju vai o
metou kombincijas.
Pirms un pc terapijas veic specilus izmekljumus, lai noteiktu
terapijas efektivitti un monitortu terapijas toksici-tti. Toksicittes
vienotai analzei izmanto standarttoksicit-tes pakpes, kas
analiztas tlk tekst pie blakuspardbm.
604
605
ONKOLOI J A u
KIRURIJA
mijterapijas devas parasti r[ina pc [ermepa virsmas
laukuma (nevis svara kg) - mg/m
2
. Apr[iniem ieteiktas vairkas
formulas, piemram,
m
2
: (wt<M25) x (hto.725) x 71,84;
m
2
: (wto.5378) x (hto-3964) x 0,024265,
kur wt = svars kg, ht = garums cm.
Praks parasti pielieto specili radtas normogrammas, kas
pielgotas brnu un pieauguo [ermepa virsmas laukuma
noteikanai (sk. 5.att.).
5.attls. Kermea virsmas laukuma apr(inanas normogramma.
laukums, m
2
Augums, cm
F- 2.80 m
2
kg 150-g |-330 lb
E 145- 1-320
E-2.70 1404 1-310
|-2.60 135-E 1-300
130-1 -290
P2.50 1-280
125 \
E-2.40 120 \
|-270
|-260
E-2.30 115-1 -250
F-2.20 110-1
105^
-
-240
-230
P2.10 100- E-220
12.00
954 -210
1-1.95 90-: -200
1-1.90
E-190
|l.85 85-:
|l.80 -180
80-5
E-1.75
5-170
1-1.70 75 ~
1-1.65 rl60
1-1.60 70
i
p 5-150
11.55
b
65
-
E-1.50 j140
E-1.45
i-1.40
60-_ 7130
E-1.35 55- -120
F1.30
l
t
F-1.25 50- r110
F-1.20 -105
F-1.15 45- -100
E - 95
E-110 z
u r 90
40-
h-105
-
r 85
M.00 r 80
r 35-
z
F-0.95
r
75
h-0.90
r
h
t-0.86 m
2
kg30- - 66 lb
Kmijterapijai ir ar [oti konkrtas kontrindikcijas
(visprjas, neatkargas no diagnozes un stadijas):
liels primrais audzjs vai [oti plas metasttiskais process;
kaheksija, specifiska intoksikcija;
vitli svargo orgnu funkciju traucjumi;
izteikta mielosupresija, recanas sistmas traucjumi (pc
dot stvok[a korekcijas var uzskt terapiju);
aktas infekcijas;
graviditte.
KMIJPREPARTU KLASIFIKCIJA
Kmijprepartus klasific pc to [misks struktras un ie-
darbbas mehnisma. Iz[ir 4 pamatgrupas - alkiljoos sa-
vienojumus, antimetaboltus, citostatisks antibiotikas un augu
alkalodus.
I - ALKIL[OSIE SAVIENOJUMI ir preparti, kuru sastv ir [oti
reaktvas alkilas grupas, kas reag ar nukleofliem centriem nas
DNS, RNS un olbaltumvielu molekuls; pamat ir DNS sastvda[u
alkilana guanna N7 un adenna N3 pozcijs, radot DNS spirles
prrvumu vai [rssavienojumu, kas trauc DNS replikciju.
Alkiljoie preparti ir:
1) Hloretilamni - di(2-hloretil)amnu atvasinjumi -
embihns, novembihns, hlorbutns, sarkolizns, lofenls, deg-
ranols, ciklofosfamds, ifosfamds.
Veckais alkiljos grupas agents ir N-iprts jeb embihns
(Mechlorethamine, Mustargen). Pamat to pielieto MOPP shm
Hodkina slimbas un citu limfomu terapij, iespjams ievadt
dobumos malignu izsvdumu gadjumos. Mehlorefa-mna
fenilalanna derivts ir melfalns (Melphalan, Alkeran), kuru pamat
pielieto multiplas mielomas, ginekologisko audzju terapij, tas rada
izteiktu mielosupresiju.
Aktulkais un biek lietotais s grupas preparts ir
ciklofosfamds (Cydophosphanum, Cydophosphamidum,
Endoxari). Prepartam ir relatvi plas antiblastisks iedarbbas
spektrs un maigka ietekme uz trombocitopozi, saldzinot ar citiem
hloretilamniem.
I n d i k c i j a s - sknu plauu vzis, olncu, krts vzis,
retikulosarkoma, limfomas, hroniska limfoleikoze, mielo-ma, Vilmsa
audzji.
B I a k n e s - tipiskks ir leikopnija, retk - trombocito-pnija
un anmija, hemorgisks cistts, alopcija, slikta da, vemana.
L i e t o - i/v, i/m, p/o un dobumos (lietoana dobumos ir
teortiski neefektva - ciklofosfamda aktivcija notiek tikai akns).
Ifosfamds (Ifosfamidum, Holoxan).
I n d i k c i j a s - plauu vzis, olncu vzis, sklinieku
audzji, mksto audu sarkomas, krts vzis, limfomas, ar hi-
pernefroma, dzemdes vzis, aizkupga dziedzera vzis.
B I a k n e s - princip analogas alkiljoiem agentiem, lielka
hemorgiska cistta iespjamba, tpc lieto ar uro-protektoru
uromiteksnu, ordin daudz [idruma un salur-tiskos ldzek[us.
L i e t o - i/v.
2) Etilnimni - tiofosfamds (tioTEFA), benzoTEFA,
dijodbenzoTEFA, imifos, dipns, fotrns. Palaik s grupas
pielietojums ir [oti rets, galvenokrt tiek lietots tioTEFA. o
prepartu var izmantot olncu, plauu, urnps[a un krts va
terapij.
3) Metnsulfoksiskbju esteri - mielosns, mielo-bromols.
Pielietojums galvenokrt hematologij.
4) Nitrosournvielas savienojumi.
Pie alkiljoiem prepartiem pieskaita ar Nitrozourea grupas
prepartus - karmustnu (BCNU), lomustnu (CCNU), semustnu
MECCNU), streptozocnu, k ar dakarbaznu (DTIC), prokarbaznu
(Natulan) un altretamnu (Hexalen). BCNU un CCNU visbiek
pielieto CNS [aundabgo audzju rstan, streptozocnu - zarnu
trakta karcinodu, hepatomu un neiroendokrno audzju terapij,
dakarbazns ir aktvs [-mijpreparts melanomas terapij, natulns
ietilpst limfomu poli[mijterapijas shms.
5) Platna grupas preparti.
Cisplatns (Cisplatinum, Cisplatyl) - komplekss platna
savienojums, selektvi nomc DNS sintzi, galven darbba uz DNS
un RNS saistta ar alkilanas reakciju.
I n d i k c i j a s - sklinieku, olncu, dzemdes, dzemdes
kakla, urnps[a, barbas vada, das, plauu vzis. Lieto ar
monoterapijas veid.
Svars, kg
cm 200-r79 in
-78
195-5
L
77
-76
190-5
L
75
-74
185-5
L
73
-72
180-5 -71
;
L
70
175-5
L
69
;
L
68
170-5
L
67
:
-66
165-J -65
;
-64
160-5 -63
;
"
62
155^ -61
;
-60
150^ -59
-58
145-^ -57
^56
140 j -55
-54
135^ -53
-52
130 ] -51
-50
125- -49
-48
120- -47
-46
115- -45
-44
110-
-
-43
]
-42
105-
-41
-
-40
cm 100-
-39 in
606
B I a k n e s - biek sastopam ir no devas atkarg nef-
rotoksicitte; preparta kumulcijas gadjum jsamazina deva.
Novro ar ototoksisku darbbu, kuras izpausme ir troksnis auss,
dzirdes zudums augstu frekvencu diapazon. Daudziem pacientiem
pirms 1-4 stundas pc preparta ievades novro sliktu du un
vemanu. Nepiecieama hiperhidratcija ievades laik, lai mazintu
nefrotoksicitti.
Karboplatns (Carboplatinum) - zinm mr ldzgs
cisplatnam, bet ievadms i/v bolusa veid, un toksicitte ar ir
at[irga, t.i., slikta da un vemana novrojama retk un vieglkas
pakpes, nefrotoksicitti nenovro vispr. Devu limitjo toksicitte
ir mielosupresija, pai trombocitopnija.
L i e t o galvenokrt olncu va [mijterapij, biei kombincij
ar ciklofosfamdu.
[auns platna grupas komplekss - oksaliplatns (oxali-platin) ir
ar plau darbbas spektru, I - II ptjuma fu ietvaros aktvs zarnu
va gadjumos, k ar standartpreparts re-zistentos olncu va
gadjumos. Nav krustots rezistences, ar toksisks reakcijas
citdas k cisplatnam.
II - ANTIMETABOLTI - normlo metaboltu strukturli analogi,
preparti, kas vielmaipas reakcijs konkur ar normliem
metaboltiem, pai ar nuklenskbju priekteciem. Tie mijiedarbojas
ar enzmiem, inhibjot DNS un RNS sintzi dados lmepos un
veidos.
Antimetabolti dals 4 kategorijs:
1) Antifolti - folijskbes analogi - metotreksts, eda-
treksts, trimetreksts, ar - puritreksims, PT523, D1694,
CB3717 un lometreksols (pdjie pagaidm klniskaj praks
standartterapij netiek pielietoti).
Metotreksts (Methotrexatum) - folijskbes struktras analogs
un antagonists - konkurjoi inhib dihidrofoltre-duktzi, attiecgi
neveidojas biologiski aktv folijskbes forma
formiltetrahidrofolijskbe, kas nepiecieama nuklenskbju sintz,
tiek nomkta nu vairoans. Folijskbes biologiski aktvs formas
- 5-formiltetrahidrofolijskbes jeb leiko-vorina - lietoana aizsarg
veselos audus; tas izskaidrojams ar tetrahidrofolijskbes aktvs
kofermenta formas satura palielinanos veselajos audos.
I n d i k c i j a s - akta limfoleikoze, trofoblastisk slimba,
galvas un kakla plakannu vzis, osteosarkoma, mksto audu
sarkoma, [inga sarkoma, plauu vzis, krts vzis, sklinieku
audzji, horionepitelioma, retinoblastoma u.c. audzji, k ar
terapijas refraktra psorize, autoimnas slimbas.
B I a k n e s - metotreksta spcgs pretaudzju darbbas d[
blakuspardbas rodas, pat rpgi sekojot terapijas gaitai, lielkoties
ts attiecas uz audiem ar augstu proliferci-jas pakpi. Bieks
blakuspardbas ir slikta da, vemana, caureja, apgrtinta
rana, stomatts, faringts, leikopnija un trombocitopnija, d -
eritma, nieze, ntrene, alopcija.
Iespjams l i e t o t i/v, i/m, p/o, intratekli, i/a, intra-pleirli,
intraperikardili, intraperitoneli.
Metotreksta terapija var bt:
ar mazm devm (reizes deva mazka par 100 mg/m
z
),
ar vidjm devm (reizes deva 100 - 1000 mg/m
2
),
ar lielm devm (reizes deva 1000 - 2000 mg/m
2
).
Vidju un lielu devu terapija obligti jveic stacionr specifisko
antidotu aizseg, vlams ar metotreksta lmepa noteikanu
plazm.
2) Fluoropirimidni, pirimidna analogi - 5-FU, ftora-
frs, UFT, foksuridns.
5-fluoruracils (Fluorouraciium), organism prvroties par 5-
fluor-2-dezoksiuridna-5-monofosftu, konkurjoi inhib fermentu
timidiltsintetzi, un attiecgi tiek blo[ta ti-midilta DNS
sastvda[as sintze; otrs iedarbbas veids - tiei iek[aujoties RNS
molekul, blo[ uracila un orotskbes ie-slganos. 5-FU ir
netieais timidiltsintetzes inhibitors; kop pilnb noskaidrota
timidiltsintetzes darbba, eksist
un ar klniskaj praks tiek lietots tieais timidiltsintetzes
inhibitors (sk. par jaunajiem prepartiem).
I n d i k c i j a s - kupga, resns, taisns zarnas, krts vzis,
olncu un aizkupga dziedzera vzis.
B I a k n e s - samr toksisks, novro asinsrades nom-kumu
- leikopniju, trombocitopniju, anmiju, diareju, c-lainu stomattu,
apettes samazinanos, sliktu du, vemanu, retk - dermattu,
alopciju.
L i e t o i/v, pemot vr preparta tro metabolismu organism,
pdjos gados tiek ieteikti ilgstoie (24, 48 stundu) 5-FU infzi.
Ftorafrs (Tegafurum) - N
,
-(2-furanidil)-5-fluoruracils, kas
organism pakpeniski fermentatvi [e[as, veidojot 5-fluoruracilu,
tdjdi var tikt uzskatts par 5-fluoruracila transporta formu.
Preparts sintezts 1964. gad Rg.
I n d i k c i j a s - k iepriek, ir mginjumi sakar ar
pretiekaisuma un niezi mazinoo darbbu lietot ar difzu
neirodermtu gadjumos.
Ievrojami mazk toksisks, pie kam toksisks darbbas pakpe
atkarga no ievadanas veida un rema. Reibopi, slikt da,
vemana mazins, dienas devu dalot vairks reizes devs un
prejot uz perorlu lietoanu.
L i e t o - i/v, p/o, rektli. Palaik popularitti iegst uzskats, ka
perorla ftorafra lietoana var aizstt ilgstoos 5-fluoruracila
infzus.
UFT - jauns antimetaboltu grupas preparts, kas satur
tegafru un uracilu molr attiecb 1 : 4. Uracils pats farma-
kologisku aktivitti neuzrda, bet preklniskie ptjumi pierdjui, ka
tegafura un uracila kombincija attiecb 1:4 kav 5-fluoruracila,
tegafura metabolta, katabolismu; tas saistts ar DDP aktivitti.
Preparts demonstrjis augstu aktivitti resns, taisns zarnas,
krts, aknu, ultsps[a un ultsce[u, aizkupga dziedzera, galvas un
kakla un urnps[a va gadjumos.
L i e t o - p/o, parasti 2-3 reizes dien,
Palaik tiek strdts pie kombinta preparta, kur satur UFT
un leikovornu (Orzef).
Pie pirimidna analogiem pieder ar citarabns, 5-azaci-tidns,
ko galvenokrt pielieto hematologij, un gemcitabns.
Gemcitabns (Gemzar) - 2
,
2'-difluorodeoksicitidns -
intracelulri fosforil par deoksicitidna trifosftu un difosf-tu,
attiecgi inhibjot DNS polimerzi. Pieder relatvi jauniem
[mijterapeitiskiem agentiem, tiek uzskatts par perspektvu
prepartu nesknu plauu, aizkupga dziedzera va, k ar
urologisko malignitu terapij.
I n d i k c i j a s - leikozes, vairki soldie audzji, ar
monoterapijas veid nesknu plauu un aizkupga va gadjumos.
B I a k n e s - standartdevs nav pai toksisks, vro mie-
iosupresvu darbbu, mukoztus, dermattus.
L i e t o i/v infzu veid.
3) Purna analogi - 6-tioguanns, 6-merkaptopurns, fludarabns,
kladribns, deoksikoformicns. Galvenokrt lietojami hematologij.
III - CITOSTATISKS ANTIBIOTIKAS iedarbojas uz nas
DNS, kavjot ts replikcijas un transkripcijas procesus. Atkarb no
mikroorganismiem - producentiem - un [misks struktras, tie
iedals apakgrups:
1) Aktinomicnu grupa: aktinomicns D jeb daktinomi-cns,
hrizomalns, auraktns. Relatvu aktualitti saglabjis dakti-
nomicns, tomr tas ir saldzinoi reti lietots [mijpreparts.
I n d i k c i j a s - dzemdes horionepitelioma, Vilmsa audzjs,
retikulosarkoma, Jinga sarkoma, rabdomiosarkoma brniem.
B I a k n e s - vemana, slikta da, [ermepa temperatras
paaugstinans, stomatts, das izsitumi, alopcija, relatvi biei
leikopnija, trombocitopnija, pancitopnija.
L i e t o i/v.
606
607
ONKOLOI J A u KIRURIJA
2) Antraciklnu grupai pieder doksorubicns, karmi-
nomicns, rubomicns, daunomicns, epirubicns, idarubicns.
Populrkais ir doksorubicns (Doxorubicinum), principili
tuvs pc struktras rubomicnam, un var tikt uzskatts par
oksirubomicnu.
I n d i k c i j a s [oti plaas - krts, olncu, plauu vzis,
sarkomas, testis un urnps[a vzis, malignas limfomas u.c;
doksorubicns ir viens no biek lietotajiem [mijprepar-tiem.
B I a k n e s - leikopnija, anmija, trombocitopnija,
kardiotoksiska iedarbba (var radt spes sirds rajon, sirds
mazspju, arterils tensijas samazinanos), alopecija. jatzm,
ka prepartam ir kumulatva darbba attiecb uz kar-diotoksisko
efektu, un attiecgi maksimli pie[aujam kopj deva ir 500 mg/m
2
,
tdjdi rpgi jseko kursu skaitam un kopjm devm, pai, ja
tiek maints rstjoais onkologs.
L i e t o - i/v, lokls terapijas gadjumos lni i/a vai ar katetru
urnpsl (nok[stot zem das, izsauc audu nekrozi!!).
Farmorubicns (Epirubicinum) - ldzgas indikcijas un
blaknes. juzsver mazk izteikt kardiotoksicitte, iespjams lietot
lielku kumulatvo devu.
3) Mitoksantrons (Novantrone) - sinttisks preparts,
strukturli un iedarbes zip ldzgs antraciklniem. Ievrojami
mazka kardiotoksicitte, saldzinot ar doksorubicnu. Lieto
krts va, priekdziedzera va, limfomu u.c. audzju tera
pij.
4) Aureolskbes grupas derivti - olivomicns,
mitramicns, toijomicns. os prepartus lieto reti.
5) Mitomicni un porfiromicni.
Mitomicns C.
I n d i k c i j a s - kupga, aknu, aizkupga dziedzera, zarnu,
krts, dzemdes vzis, hemoblastozes.
B ! a k n e s - pancitopnija (vrojams kumulatvs efekts), slikta
da, vemana, anoreksija, alopecija, stomatts, pulmo-nla fibroze,
reti - hepatorenla mazspja.
L i e t o - i/v vai dobumos.
6) Bleomicnu grupa - bleomicns (Bleomvcinum), t.L,
bleomicnu A2 un B2 maisjums. Darbojas selektvi plakan-
nu audzja ns neatkargi no lokalizcijas, jo tajs ir maz
fermenta bleomicna hidrolzes, kas prepartu inaktiv, cits
sns preparts tri nords. Ar plauu audos un d fer
menta inaktivatora saturs ir zemks, attiecgi toksisks reakci
jas tiei ajos orgnos ir izteiktkas. Specifiska patnba ir ma
za ietekme uz hemopozi.
I n d i k c i j a s - plakannu vzis, testis un olncu te-
ratoblastomas, malignas limfomas u.c.
B l a k n e s - [ermepa temperatras paaugstinans,
alopecija, dermatoze, hiperpigmentcija, hiperkeratoze, der-matti,
pneimonija, vlk pneimofibroze, reti gastrointesti-nlie traucjumi.
L i e t o - i/v, var ar i/m, s/c, i/a, intrapleirli.
IV - AUGU ALKALODI - mitotisks indes, kas kav nas
dalanos mitoz:
vinca alkalodi - vinblastns, vinkristns, vinorelbns;
kolhamns;
podofilotoksna atvasinjumi - tenipozds, etopozds;
taksni - paclitaksels, docetaksels.
Vinblastns (rozevns).
I n d i k c i j a s - Hodkina slimba, mielomas slimba,
horionepitelioma u.c. malignittes.
B l a k n e s - kaulu smadzepu nomkums, t.i., izteikts lei-
kopozes, trombocitopozes nomkums, neietekmjot eritropozi,
gastrointestinli traucjumi, stomatts, ntrene,
alopecija, flebti (nok[stot zemd, lokli izclojumi).
Lieto - stingri i/v, parasti 1 reizi ned[.
Vinkristns (Vincristinum) - pc struktras tuvs vinblas-tnam.
I n d i k c i j a s - akta limfoblastiska leikoze (pai efektvs),
citas leikozes formas, neiroblastomas, Vilmsa audzjs, ar malignas
limfomas, melanoma, krts, plauu vzis u.c.
B l a k n e s - leikopnija, neirotoksicitte, periferas nei-
roptijas (var manifestties k sensori, motori simptomi), tipiskks
parestzijas, var bt trigeminla neiralgija, zarnu trakta parze (tas
jpem vr, sagatavojot pacientu terapijai), CNS perk[aini
bojjumi, iespjama alopecija (ap 20%), stomatts, polirija,
gastrointestinli traucjumi.
L i e t o i/v, parasti vienu reizi ned[, bet iespjamas devas un
ievades bieuma varicijas pc nepiecieambas.
Vinorelbns (navelbns) - relatvi jauns vinca alkalodu grupas
preparts, lietojams nesknu plauu va un meta-sttiska krts
va gadjumos.
L i e t o stingri i/v.
Etopozds (Etoposidum) ir pussinttisks lipofils podofilotoksna
atvasinjums, kura darbbas mehnisms balsts uz DNS vienkrs
un divkrs [des fragmentu indukciju, in-tracelulru brvo radik[u
veidoanos un to mijiedarbbu ar enzmu topoizomerzi II.
Maksiml iedarbba tiek sasniegta nu S un G2 fz.
I n d i k c i j a s - sknu plauu vzis, limfomas,
gonocitrie audzji, olncu vzis, ar kupga vzis, akta
mieloblastiska leikoze, nesknu plauu vzis.
B l a k n e s - pamattoksicitte ir hemopozes nomkums,
novrojami ar gastrointestinlie traucjumi - slikta da, vemana,
alopecija, stomatti, reti - periferas neiroptijas, ir aprakstti
hipotensijas un anafilaksijas gadjumi.
L i e t o - i/v, pie kam i/v infzijas veid (0,5 -2 h), ar iek[gi.
Paravaskulra ievadana var radt clas un nekrozes.
Taksni.
Taksols (paklitaksels) - jauns savienojums, iegts no Klus
okena ves koka Taxus brevifolia, kas sekm mikrotu-bulu
veidoanos no tubulndimriem un stabiliz mikrotubu-lus,
aizkavjot depolimerizciju. stabilitte rada mikrotu-bulu
normls dinamisks reorganizcijas kavanu, kas nepiecieama
vitlai interfzei un nas mitotiskm funkcijm. Turklt tas induc
mikrotubulu nepareizu izkrtojumu vis nas cikla laik.
I n d i k c i j a s - metasttisks olncu un krts vzis
(standartterapija rezistences gadjumos, kaut palaik tiek diskutts
par iespju izmantot ar adjuvant [mijterapij), neliela aktivitte ar
plauu va gadjumos.
B l a k n e s - svargks ir mielosupresija un periferas
neiroptijas, iespjamas alergiskas reakcijas. Neitropnija parasti ir
tri prejoa un kumulcijas d[ nepastiprins, nei-rologisko
simptomu bieumu palielina atkrtotas ievadanas. Kombintas
terapijas gadjumos ar cisplatnu noteikti iesaka terapiju uzskt tiei
ar paklitakselu, lai mazintu toksi-cittes iespjambu. Lai mazintu
blakuspardbu iespjambu, stingri jievro premedikcijas shma.
L i e t o tikai i/v infz (3 h period, bet rit ptjumi par 24 h
infzu).
Taksotre (docetaksels) - pussinttisks taksnu grupas
ldzeklis, kura aktvo vielu docetakselu iegst [misks sintzes ce[
no dabiskiem izejmateriliem. Tas sekm tubulna uzkranos
mikrotubulos, kav t [elanos, tdjdi traucjot mitozes fzes un
starpfzu procesus audzju ns.
L i e t o metasttiska krts va un plauu nesknu va,
olncu u.c. audzju rstan, i/v infza veid (1 h infzs).
B l a k n e s - prejoa neitropnija, trombocitopnija, anmija;
gastrointestinli traucjumi - slikta da, vemana, caureja, reti
stomatts; var bt parestzijas, dizestzijas, spes,
607
608
alopcija. Iespjamas [ermepa tskas, td[ ir svarga precza
ptjumos izstrdta premedikcija. Var kombint ar citiem
citostati[iem, piemram, platna grupas prepartiem.
Jaunie preparti.
Irinotelcns (Irinotecan, Compto) - pirmais kamptotec-na
derivts. Kamptotecni ir augu alkalodu ekstrakti no Knas koka
Camptotheca acuminata. Pussintzes ce[ iegts den [stos
derivts. Campto ir S fzes specifisks topoizomerzes I inhibitors.
Ptjumi parda plau aktivittes spektru, pai aktuli tas ir
audzjiem, kam zems jutgums attiecb uz [-mijprepartiem,
piemram, taisns un resns zarnas vzim, nesknu plauu
vzim, dzemdes kakla vzim, k ar platna rezistentos gadjumos.
Iespjamas poli[mijterapijas shmas ar platna grupas prepartiem,
5FU. Lietojams i/v infzu veid, devu un optimlo shmu izstrde
turpins.
Hikamtns (Topotecan) - topotekna hidrohlords, kam-
ptotecna pussinttisks derivts ar topoizomerzes I inhibitora
aktivitti. Palaik rit ptjumi par topotekna izmantoanu me-
tasttiska olncu va rstan, ar saldzinot ar paklitakselu.
Uzskata, ka topotekns ir aktvs platna rezistentos olncu va
gadjumos.
L i e t o i/v.
Milteks (Miltex, Miltefosim) - sinttisks alkilfosfoholns, jaunas
klases prototips, lietojams lokli.
Temozolomds (Temozolomide) - preparts, kas bio-
transformcijas ce[ prvras par 3-metil-imidazol-4-karboks-
amdu, idela uzskans perorlas lietoanas gadjum, spj
cauriet hematoencefalisko barjeru. Palaik rit ptjumi par
pielietoanu malignu gliomu, anaplastisku astrocitomu, T nu
limfomu un melanomas gadjumos.
Raltitrekseds (Tomudex).
Timidiltsintetzes darbba tika noskaidrota jau 1970. gados,
kad tika veidoti specifiski timidiltsintetzes inhibitori. Pirmais bija
CB-3717, [oti nefrotoksisks, hepatotoksisks, novroja
dermatologisku toksicitti, td[ klniskaj praks is preparts
netika lietots, vlk veidoja ZD-1694-raltitreksedu, kur ir 20 reizes
mazk efektvs, bet 500 reizes mazk toksisks.
Raltitrekseds ir tieais timidiltsintetzes inhibitors, N-(5-(N-
(3,4-dihidro-2-metil-4-oksoguinazoln-6-imitil)-T-metil-amino)-tenoil)-
L-glutamnskbe.
I n d i k c i j a s - galvenokrt resns zarnas vzis, kaut
ptjumu ietvaros tam ir [oti plaas indikcijas.
L i e t o sa (ap 15 min.) i/v infza veid katras trs ned[as.
Toksicitte princip ir ldzga 5 - FU.
Audzju medikamentozs terapijas perspektvas ir
saisttas ar jaunu [mijprepartu sintzi, ar esoo prepartu devu
kombinciju un rstanas remu pilnveidoanu un terapijas blakpu
novranu. Tomr galvenokrt ts saisttas ar jauniem atkljumiem
molekulraj biologij, precizjot n jaunas mr[substances,
sevi[i nozmgas nu diferencicij, proliferatvaj kapacitt un
apoptoz. Jauni terapijas virzieni ir saistti ar audzja asinsapgdes
modifikcijas iespjm, inhibjot audzja asinsvadu veidoanos
(antiangiogen-ze) vai bojjot jau izveidojuos kapilrus, specifiski
radot audzja endotlija nu apoptozi un vaskulru regresiju.
KMIjTERAPIJAS BLAKNES
Citostatiskie ldzek[i, pirmkrt, aptur to [aundabgi prveidoto
audu nu attstbu un vairoanos, kuras no veselajm nm
at[iras ar lielku vairoans trumu (mdz bt gadjumi, kad
veselo audu nu vairoans trums prsniedz maligno nu
vairoans trumu); attiecgi pret citostatis-kiem ldzek[iem jutgas ir
ar ts veselo audu nas, kuru dalans trums ir tuvs [aundabgo
snu dalans trumam, piemram, kaulu smadzepu un limfodo
audu nas, tpc
galvenie blakusefekti ir minto audu bojjuma pazmes.
Blakuspardbas var iedalt 3 liels grups:
1) agrns reakcijas (slikta da, vemana, drebu[i,
svana);
2) vlns reakcijas (hemopozes nomkums, matu izkriana,
melanna nogulsnans d, g[otdu iekaisums un/vai atrofija
mut, zarnu trakt, caureja, spes vder, ovulcijas un
spermatogenzes nomkums, k ar mutagn, terato-gn un ar
kancerogn darbba);
3) neties darbbas reakcijas (imndepresija ar bakteri-lu,
vrusu, snu infekcijas pardanos, urnskbes lmepa
paaugstinans asins, kas var radt nefroptiju un nieru
mazspju).
Blakuspardbas var iedalt ar pc skart orgna vai orgnu
sistmas.
H e m a t o I o g i s k t o k s i c i t t e :
anmija
leikopnija
trombocitopnija
hemorgiskas tendences G a s t ro i n t es t i
n I a t o k s i c i t t e :
stomatts
garas izmaipas
anoreksija
slikta da un vemana
aizcietjumi
caureja D e r m a t o l o g i s k a
t o k s i c i t t e :
pigmentcija
alopcija
dermatts/izsitumi
nagu bojjumi A t s e v i [ u o r g n u
hepatotoksicitte
kardila toksicitte
pulmonla toksicitte
seksula disfunkcija
nieru un urnps[a toksicitte:
- hemorgisks cistts
- nefrotoksicitte
- urna sastva izmaipas
N e i r o t o k s i c i t t e :
perifro nervu toksisks bojjums
CNS toksicitte
ototoksicitte
fotosensitivitte M e t a b o l
hipoglikmija
hiperurikmija
hipokalcmija
C i t a s :
alergisks reakcijas
gripai ldzgais sindroms
Vrojamas ar l o k l s b l a k u s p a r d b a s . T k
citostatiskos ldzek[us galvenokrt ievada vn, novro fle-btus,
ekstravazcijas gadjum var rasties clas, nekrozes; dzi[o i/m
injekciju gadjumos iespjamas granulomas, asep-tiskie abscesi.
Zinmi preparti ar augstu flebtu raans risku; tas jpem vr,
ordinjot konkrtas [mijterapijas shmas, jievro visi ievadanas
noteikumi - skaloana, pareizas koncentrcijas [duma
sagatavoana.
Ir izstrdtas standartmetodes, kas jpielieto katra konkrta
[mijterapeitiska agenta ekstravazcijas gadjum, m instrukcijm
obligti jatrodas katr [mijterapijas noda[, kabinet, periodiski
jprbauda [mijterapijas medmsu informtba.
608
609
Lai novrttu blakuspardbu izteiktbu, pielieto noteiktus
toksicittes kritrijus, kas stingri reglament toksicittes pakpi
(piemrus sk. 6.tabul) atkarb no dadiem rdtjiem, piemram,
vemanas, aknu un nieru bojjumu klasifikcijas.
K jau iepriek mints, ir zinms katra konkrta [mijpre-parta
toksicittes spektrs, maksimli pie[aujams devas, eksist devu
reducanas metodes atkarb no pacienta klniski bio[misko
rdtju datiem.
Onkologiskiem slimniekiem bieks un subjektvi nepa-
tkamks [mijprepartu inducts blakuspardbas ir se-
binana un vemana; ss blaknes ne tikai pasliktina visprjo
pasajtu, bet var btiski ietekmt rstans rezulttus, jo
slimnieki nereti izvairs vai pat atsaks no ordints rstanas.
Jebkur gadjum, ordinjot [mijterapiju, jr[ins ar iespjamu
s[ebinanu un/vai vemanu, kam var bt 3 izpausmes veidi:
- akta,
- nosacjuma refleksa,
- vlna vemana.
Akta vemana parasti rodas pirmo 2-3 stundu laik, no-
sacjuma refleksa vemana rodas atkrtotu kursu laik un, jo sliktk
o blakni izdevies novrst iepriekjs terapijas laik, jo lielka
varbtba, ka veidosies nosacjuma refleksa vemana. eit vlreiz
juzsver vemanas profilakses nozme jau pirm [mijterapijas
kursa laik. Vln [ebinana vai vemana skas pc 24
stundm vai vlk, ts clopi ir neskaidri.
Alopcija ir otra subjektvi nepatkamk blakne, kura
psihologiski [oti nomcoi iedarbojas uz pacientiem, apgrtinot
pacienta ldzdalbu rstanas proces. Alopciju izraisa daudzi
[mijpreparti, k ar kranila apstaroana. Nemot vr nu
reaganas spjas matu folikulos, alopcija parasti iestjas
aptuveni 2 ned[as pc terapijas uzskanas, mati sk ataugt
aptuveni 2 mneus pc terapijas pabeiganas.
6.tabula. Toksicittes pakpes noteikana.
Alopcija ir n e i z b g a m a , ja lieto:
doksorubicnu
epirubicnu
etopozdu
ifosfamdu
Alopcija ir i e s p j a m a , ja lieto:
ciklofosfamdu
taksnus
nitrosourea grupas prepartus.
Ir mginjumi mazint vai novrst alopciju, ar aukstuma
paldzbu izraisot vazokonstrikciju galvaskausa vns pirms un
nedaudz pc [mijpreparta augstks koncentrcijas plazm (ar
specilu cepuru paldzbu). Sai metodei ir konkrtas kontr-
indikcijas, t.i., ja ir meningelas slimbas izpausmes (piemram,
leikmijas gadjumos). metode neaizkavs alopcijas raanos
pacientiem ar izmaintiem aknu bio[miskiem rdtjiem un ar
poli[mijterapijas gadjum.
Lai novrstu iespjams un esos blaknes [mijterapijas
laik, lieto dadus medikamentus un/vai antidotus.
Populrkie antidoti.
Uromiteksns (Uromitexan, Mesnum), t.i., uroprotek-tors, kura
darbbas mehnisms balsts uz oksazafosfornu urotoksisku
hidroksimetaboltu un papildus savienojumu veidoanu ar akrolenu.
Pateicoties m reakcijm, notiek lokla detoksikcija
urnizvadce[os. Detoksikcija notiek tikai urnce[os, neietekmjot
oksazafosfornu pretaudzju darbbu un neizraisot sistmiskas
blakuspardbas.
Lai toksiski neietekmtu urnce[us, [mijterapijas kursu
gadjumos lieto oksazafosfornu (ifosfamds, ciklofosfamds,
trofosfamds). Lietojot [mijterapij ifosfamdu, uromiteksns jlieto
pastvgi, bet ciklofosfamda un trofosfamda terapijas laik tikai
augstu devu gadjumos un riska grupas pacientiem (staru terapija
maz iegurpa rajonam, iepriekjs terapijas izraists cistts,
urnce[u slimbas anamnz).
L i e t o i/v pc noteiktas shmas.
Toksicittes pakpes *
0 1. 2. 3. 4.
Vemana nav
1 epizode 24
stunds
2-5 epizodes 24
stunds
6-10 epizodes 24
stunds
vairk k 10 epizodes 24
stunds
Aknu toksicitte ALAT, ASAT
lmenis normls
< 2,5 X norma 2,6-5,0 X norma 5,1-20 X norma > 20 X norma
Nieru toksicitte kreatinna lmenis
normls
< 1,5 X norma 1,5-3,0 X norma 3,1-6,0 X norma > 6,0 X norma
* Pilnb toksicittes pakpju tabulas atrodamas visas onkologijas mcbu grmatas, tadj netiks eit atkrtotas.
7.tabula. Tipiskkie nieru toksicittes veidi un izsaucjpreparti.
Preparts Deva Toksiskais efekts
karboplatns standartdeva renla disfunkcija, bet retk k cisplatna terapijas gadjumos
karmustns < 1,200 mg/m?
(totl deva)
renla disfunkcija, kumulatvs efekts, glomerulara skleroze, tubulra atrofija, intersticiala
fibroze
cisplatns 50-200 mg/m2 devas limitjoa un no devas atkarga nefrotoksicitate ar kumulatvu efektu, skar tubulro
sistmu
ciklofosfamds > 50 mg/kg hemorgisks cistts
ifosfamds 1,2 g/m
2
/d 5 dienas hemorgisks cistts
mitomicns > 30 mg/m
2
(kopj deva)
renla mazspja, urmiskais sindroms
metotreksts variabli atkarb no metaboltu ekskrcijas
609
610
Allopurinolu iesaka urnce[u un nieru pasarganai no
pastiprintas urtu veidoans.
Kalcija folintu (Leucovorin, calcii folinas) pievieno an-
timetaboltu, pai metotreksta, lietoanas laik. Folnskbe ir
folskbes formilatvasinjums vai t darbg forma, t piedals
dados vielmaipas procesos, tostarp purnu sintz,
pirimidnnukleotdu sintz un aminoskbju vielmaip. Attiecgi to
lieto k specifisku antidotu metotrekstam un [mij-terapijas shms
kop ar fluoruracilu, pastiprinot fluoruracila citostatisko darbbu.
L i e t o p/o un i/v.
Biek lietots medikamentu grupas tipiskko un biek
sastopamo blakpu novranai:
1. Antiemtisk terapij izmanto vairkas medika
mentu grupas, jo onkologiskiem slimniekiem vemanas aktu
izraisa gan perifriski, gan centrli mehnismi :
dopamnreceptorus blo[jous medikamentus (halo-peridols,
metoklopramds);
neiroleptiskus ldzek[us (torekns, droperidols);
seratonna receptorus (5-HT3) blo[jous medikamentus:
- ondansetrons (zofrns)
- tropisetrons (navobns)
- granisetrons (kutrils)
- dolasetrons (anzemets)
Tiek veikti plai klniski ptjumi, saldzinot o prepartu
shmas un devas; viena konkrta preparta absoltas priek-
rocbas nav pierdtas.
Iepriekmints prepartu grupas kombin ar kortikoste-
rodiem, trankvilizatoriem, savukrt, piemram, platna terapijas
laik svarga ir hiperhidratcija. Ja vemana saistta ar
pamatprocesa izplatbu, ts kpana, protams, radikli at[irsies;
piemram, ja vemanu rada paaugstints intrakra-nilais spiediens
galvas smadzepu metastu vai primra audzja iespaid, jlieto
dehidratjoa terapija, kortikosterodi.
2. Hemopozes nomkumu korig atkarb no t
smaguma pakpes.
Mrenas leikopnijas gadjumos lieto litija karbontu, kor-
tikosterodus, var pielietot tetrakosaktdu (synacten-depot), kas ir
beta-kortikotropns - tetrakosaktda heksaacetts - adsorbts uz
cinka fosfta, tam piemt AKTH fiziologisks pabas. o prepartu
var lietot ar onkologisko slimnieku visprj stvok[a un
[mijterapijas panesambas uzlaboanai.
Smagku leikopniju gadjumos var pielietot kolonijstimu-
ljoos faktorus, kuri dals:
granuloctu un makrofgu kolonijstimuljoos faktoros (GM-
CSF);
makrofgu kolonijstimuljoos faktoros (M-CSF);
granuloctu kolonijstimuljoos faktoros (G-CSF). Visiem
kolonijstimuljoiem faktoriem ir ar kopgas iezmes:
tie ir glikoproteni, aktvi in vitro un in vivo zems
koncentrcijas;
tie nav 'lnijas" specifiski;
dadie faktori ir sinergisti;
tie stimul gan proliferciju, gan diferencans
procesus;
tos produc dadi nu tipi - fibroblasti, endotelils nas,
stromas nas, makrofgi.
Palaik lieto:
Molgramostmu (Leucomax),
Filgrastmu (Neupogen),
Lenograstmu (Granocyte).
E r i t r o p o z e s s t i m u l a n a i ieteikti rekom-bintie
eritropoetna preparti, piemram, Epoetns-alfa, Epoetns-beta,
lietojami i/v un s/c.
ENDOKRN TERAPIJA
Audzju endokrns terapijas pamat ir hormonatkargo au-
dzju nu spja reagt uz noteiktiem hormoniem; to nosaka
hormonu receptori - olbaltumvielu makromolekulas, kas selektvi
piesaista noteiktu hormonu un ir lokaliztas k nu citoplazm, t
kodol. Receptoru molekulu skaits n ir limitts, attiecgi ar
hormona koncentrcija taj. Vispirms hormons saists ar
citoplazmas receptoru, tad seko kompleksa "receptors-hormons"
aktivcija un translokcija uz kodolu, tur komplekss saists ar
hromatna DNS, ar kodola olbaltumvielm, ietekmjot nas
dzvbas procesus. Specifiskie hormonreceptori konstatti
visdadkajos orgnos, piemram, estrognu receptori atrasti
dzemd, vagn, hipof-zes priekj daiv, hipotalam, krts
dziedzer, virsnieru garoz, ar akns, niers, vrieu
dzimumorgnos; kortikostero-du receptori konstatti ar uz limfoctu
virsmas, tdjdi tie var tikt izmantoti specifisk terapij.
Iespjami 3 endokrns terapijas veidi:
1) aditv jeb papildu hormonl terapija - organism papildus
ievada hormonus;
2) ablatv jeb izslganas terapija - [irurgiski, apstarojot vai
medikamentozi izsldz dabisko hormonu sinteztju;
3) antihormonu terapija - lietojot savienojumus, kuri dabiskos
hormonus organism inaktiv.
Svargks endokrns terapijas medikamentu grupas ir
glikokortikodi, estrogni, androgni, gestagni, antiestrogni,
antiandrogni, aromatzes inhibitori.
Estrogni.
Estrognus terapij ska lietot ap 1940.g. priekdziedzera
va gadjumos, vlk ar postmenopauzlm pacientm ar krts
vzi. Pie estrogniem pieder sinestrols, dietilstilbes-trols,
etinilestradiols, mikrofolns, hlortriamzns, fosfestrols.
Populrkie Latvij lietojamie estrogni ir:
Fosfestrols (Honvari) - pareiz galvenokrt lieto meta-
stazjoa priekdziedzera va gadjumos i/v un p/o, skotnji
vlamas i/v 10 dienu injekcijas, tad jpriet uz perorlu lietoanu.
B I a k n e s ir visiem estrogniem raksturgs - gastroin-
testinli traucjumi, [idruma un ntrija s[u retence, [ermepa
masas palielinans, kardilas sdzbas (spiedoa sajta krts),
feminizcijas pazmes vrieiem un dzemdes asipoanas
postmenopauz sievietm, var bt hiperkalcimijas clonis
diseminta krts va gadjumos.
Estradurns (poliestradiola fosfts ar nikotnamdu un
mepivakanu) - ar lietojams priekdziedzera va rstan, lieto
dzi[i i/m.
Sinttiskie gestagni.
Biek lietotie gestagni ir medroksiprogesterona acetts
(Provm, Depo-provera) - MPA, kas ir dabisk proges-terona, 17-L-
hidroksiprogesterona sinttisks 6-metil analogs, un megestrols
(megace, megestats, megestns).
L i e t o i/m un p/o. Lietojams k papildus vai paliatvs ldzeklis
recidivejoa un/vai metasttiska dzemdes un nieru va rstan,
hormonatkarga recidivejoa krts va rstan sievietm
postmenopauzala period. Jautjums par sinttisko gestagnu
lietoanu palaik ir [oti diskutabls, daudzi autori du terapiju
uzskata par neefektvu.
B I a k n e s. Visprjs novro reti, ts ir anafilakse,
trombemboliski sindromi, CNS simptomtika - nervozitte,
bezmiegs, depresija, galvas spes, das, g[otdas izmaipas -nieze,
pinnes, hirsutisms, galaktoreja. Lokls blaknes injekcijas viet
mdz izpausties k sacietjums vai aukstais abscess.
Androgni.
Andrognu terapija tika pielietota diseminta krts va
gadjumos, k ar, izmantojot to stimuljoo ietekmi uz eritro-pozi,
anmiskiem pacientiem atsevi[u audzja formu gadjumos, bet
palaik to reti pielieto izteikts toksicittes d[.
610
611
ONKOLOI J A u
KIRURIJA
Antiestrogni - obrd vispratzti hormonls terapijas
ldzek[i pacientm ar krts vzi.
Pie antiestrogniem pieder tamoksifens un toremifens.
Tamoksifens (tamoxifenum) ir nesteroda viela ar izteiktu
antiestrognu darbbu, kas balsts uz spju kavt estrog-nu
saistanos ar specifiskajiem estrognu receptoriem mr[-orgnos,
blo[t endogno estrognu receptorus, attiecgi kavjot
estrognatkargo audzju progresanu.
I n d i k c i j a s - krts, dzemdes, nieru vzis, mksto audu
sarkomas.
B I a k n e s ir neizteiktas, parasti terapija nav jprtrauc. Var
bt karstuma vi[pi, slikta da, vemana, piesarkums, dzemdes
asipoana, izdaljumi no maksts, tskas, tromb-embolijas, flebti,
sievietm pirms menopauzes neregulrs menstrulais cikls vai
amenoreja. Vairum gadjumu blaknes vispr nenovro, bet, ja ts
ir, tad prejoas, un izzd, samazinot devu. Sievietm pirms
menopauzes jizskaidro efektvu kontraceptvo ldzek[u lietoanas
nepiecieamba (perorlie ldzek[i aj gadjum nav droi),
kontracepcija jturpina 3 mneus pc tamoksifena terapijas
beigm. |oti reti novro he-matologiskas izmaipas -
trombocitopniju, leikopniju, tamoksifens var veicint mitomicna C
hematologisko toksicitti, izraisot trombocitopniju. Tamoksifens
veicina endometrija hiperplziju, polipu raanos, tpc tamoksifena
terapijas laik rpgi jizmekl katra paciente ar dzemdes
asipoanu.
L i e t o parasti 20 mg dien. Tamoksifenu k pirms lnijas
hormonu prepartu lieto metasttiska krts va rstan, it
sevi[i sievietm menopauz. 5 gadus un ilgk o prepartu iesaka
lietot krts va adjuvants terapijas variant, ja metastazans
risks pacientei novrtts k augsts vai vidji augsts. Turpins
ptjumi par tamoksifena preventvo lomu sievietm, kurm ir augsts
individulais risks saslimt ar s lokalizcijas audzju.
Farestons (Toremlfenum) - jauns antiestrognu grupas
preparts krts va rstanai, nesterods trifeniletilna derivts,
kam piemt ne tikai no devas atkarga iedarbba, bet kura
terapeitiskais efekts, iespjams, nav saistms tikai un viengi ar
sterodo receptoru blo[anu. Tas specifiski saists ar nu
estrognreceptoriem, kavjot estrognu inducto stimuljoo DNS
sintzi un nu replikciju. Toremifenam piemt pretaudzja darbba
ar tdu va formu gadjumos, kas nav estrogatkargas.
P a m a t i n d i k c i j a s - krts vzis postmenopauz-ia
vecuma sievietm.
L i e t o iek[gi, parasti 60 mg dien; ja bijusi neefektva cita
endokrn terapija - 240 mg dien.
B l a k n e s - k iepriek aprakstts tamoksifenam, rstans
skum pacientm ar metastzm kaulos var rasties hi-
perkalcimija ar atbilstou simptomatologiju.
Antiandrogni.
Antiandrogni ir preparti, kas mazina dabisko androg-nu
izraistos patologiskos efektus, to darbbas pamat ir konkurjoais
antagonisms ar dihidrotestosteronu attiecb uz andrognu
receptoriem. Pamatpreparti ir sterods cipro-terons (androkrs) un
nesterods flutamds.
Flutamds (Flutamidum, Flutan, Flutacan) ir nesterods
antiandrogns ldzeklis, t darbba izpauas, kavjot andrognu
uzpemanu un/vai nuklero saistanos mr[a audos.
Priekdziedzera vzis ir jutgs pret androgniem un labi reag uz
terapiju, kas neitraliz andrognu darbbu un/vai likvid andrognu
avotu.
i n d i k c i j a s - progresjos priekdziedzera vzis
(skumterapijai iesaka kombincij ar LHRH agonistiem);
papildterapijai pacientiem, kam jau veikta LHRH agonistu terapija,
pc orhiektomijas, pacientiem, kam nav bijusi klniska atbildes
reakcija, lietojot citu hormonlo terapiju.
L i e t o - iek[gi 750 mg dien (parasti 250 mg 3 reizes
dien).
B l a k n e s - visbiek novro ginekomastiju un/vai kru
jutgumu, ko reizm pavada galaktoreja. Reti ir slikta da,
vemana, caureja, palielinta stgriba, bezmiegs, nogurums, [oti reti
aknu bojjums un das reakcijas.
Androkrs (Androcur, Cyproterone acetate) ir steroidls
antiandrogns, kam vienlaicgi ir spcgs gestagns, kas kav
gonadotropo hormonu izdali.
[auns virziens hormonterapij ir hipotalama luteiniz-jo
hormona liberna (LHL) jeb atbrvotjhormona (angl. - releasing)
LHRH analogi buserelns, gonadorelns, gosere-lns, leiprorelns,
triptorelns u.c.
Latvij biek lietotais ir goserelns (Zo!adex, Cosereli-num).
Tas ir gonadotropnu atbrvojo hormona (GnRH) antagonists;
ilgstoi lietojot izraisa hipofzes LH sekrcijas kavanu, k rezultt
serum pazemins testosterona lmenis vrieiem, estradiola
lmenis sievietm, t.i., tiek izraista medi-kamentoza kastrcija.
I n d i k c i j a s - priekdziedzera vzis, krts vzis sie-
vietm premenopauzal un perimenopauzla vecum, lieto ar
endometriozes gadjumos un dzemdes fibrodu terapij.
B l a k n e s - [oti nelieli das izsitumi; sievietm - karstuma
vi[pi, svana, libido prmaipas, depresija, galvas spes, maksts
sausums, var rasties hiperkalcimija (ja ir kaulu metastzes), var
iestties menopauze; vrieiem - karstuma vi[pi, potences
samazinans, var bt krts dziedzeru jutgums un pastiprinties
kaulu spes.
L i e t o - zemdas injekciju vdera priekj sien (3,6 mg
piln[irce ik pc 28 dienm; ir ar 10,8 mg piln[irce, kas jlieto reizi
3 mneos).
Aromatzes inhibitori.
Sievietm menopauz estrogni rodas galvenokrt enzma
aromatzes darbbas rezultt - t prvr virsnieru andrognus
estron un estradiola. Inhibjot aromatzi, var pankt estrognu
biosintzes nomkumu perifrajos un paos va audos.
Aromatze ir dados audos, tai skait olncs, taukaudos,
musku[os, akns, ar krts va audos. Fertilm sievietm cirku-
ljoo estrognu pirmavots ir olncas, bet pc menopauzes
iestans estrogni tiek producti rpus olncm, galvenokrt
aromatizcijas ce[ (pamat no primkpiem virsniers). Aromatzes
nomkana izraisa estrognu biosintzes samazinanos k
fertilm sievietm, t ar sievietm menopauz. Tpc pacientm ar
progresjou krts vzi menopauzes period ska pielietot
aromatzes inhibitorus.
Pirmais preparts - aromatzes un sterodu biosintzes
inhibitors - aminoglutetimds (Orimetns). Izmato tikai k otrs vai
tres lnijas terapijas ldzekli metasttiska krts va gadjumos
sievietm menopauz. Lai izvairtos no preparta inductas
virsnieru mazspjas terapij, orimetns jkombin ar
kortikosterodiem (deksametazons, deksazons). Preparts ir
nepietiekoi selektvs, kav ar svargu fermentu darbbu citu
sterodu veidoans proces, td[ palaik to lieto arvien retk.
jaunkas paaudzes steroidls aromatzes inhibitors -
formestns (Lentaronum, Formestanum) - 4-hidroksiandros-
tendions, fiziologiski sterodhormona androstendiola atvasinjums,
konkurjoi kav aromatzes darbbu. Darbba ir [oti specifiska,
virsnieru sterodgenzes traucjumus nenovro.
I n d i k c i j a s - izplatts krts vzis sievietm menopauz
(dabisk vai mkslgi radt), kas iepriek sapmuas
antiestrognus.
L i e t o - i/m dzi[as intraglutelas injekcijas veid 250 mg katru
otro ned[u.
B l a k n e s - vieglas, visbiek lokla nepanesba (nieze,
spes, granuloma injekcijas viet, sterils abscess); visprjs
blaknes - karstuma vi[pi, izsitumi, reti galvas reibopi.
611
612
Nevlam iezme ir injekciju nepiecieamba, tpc jauna lnija
ir nesteroSdlie aromatzes inhibitori ar augstu se-lektivitti un
perorlas lietoanas iespjm.
Letrazols (Femara, Letrazolum).
I n d i k c i j a s - izplatts krts vzis sievietm menopauz
(dabisk vai mkslgi radt), kas iepriek sapmuas
antiestrognus.
L i e t o - p/o 2,5 mg vienu reizi dien.
B I a k n e s - galvenokrt vieglas un vidjas galvas spes,
slikta da, nespks, karstuma vi[pi, perifras tskas.
Arimideks (Arimidex, Anastrozole).
I n d i k c i j a s u n b l a k n e s analogas, lieto 1 mg vienu
reizi dien.
Literatra:
1. I.Purvip. Praktisk farmakologija. - Rga: Farmserviss, 1997.
2. van Furth. Hemopoietic grovvth factors and mononuclear phagocytes.
Karger, 1993.
3. M. Dexter, N.G.Testa. Haematopoietic grovvth factors (Revievv of biology
and clinical potential). - Gardiner-Caldvvell Communications Ltd, 1993. - 62p.
A. C.Rubin. Chemotherapy of gynecologic cancers: Society of gynecologic
oncologists handbook. - Lippincott-Raven Publishers, 1996. - P. 1-79, 131-213.
5. Pazdur, LR.Coia, VV.[.Hoskins, LD.VVagman. Cancer management: a mul-
tidisciplinary approach. - PRR, Inc, 1996. - 840 p.
6. M.CPerry (ed.). Toxicity of chemotherapy // Semin Oncol, 1992; 19(5);
453-609.
STARU TERAPIJAS GALVENIE
PRINCIPI UN METODES
Onkologisko slimnieku rstan apmram 50-55 % gadjumu
viena no terapijas pamatmetodm ir staru terapija. Staru terapiju
lieto gan k patstvgu metodi, gan kompleks ar [irurgisku
iejaukanos un [mijterapiju.
Par radiklu staru terapija uzskatma, ja audzjs agrn
stadij izrstjams viengi ar apstaroanu - dzemdes kakla, das,
lpas, balsenes vzis u.c. audzju lokalizcijas. Apstarojot pc
radiklas programmas, audzjs sapem maksimli pie[aujamo
summro starojuma devu, kas dadiem audzjiem ir at[irga.
Radiklu staru terapiju pielieto ar tad, ja uzskata, ka t slimniekam
var dot eksistences iespju, kuras citdi vipam vartu nebt
(neoperjami galvas smadzepu audzji, kaulaudu un mksto audu
sarkomas). Ja radikla iejaukans nav iespjama, lieto paliatvo
staru terapiju, nepan-kot pilngu izrstanos, bet pagarinot
slimnieka dzvi un uzlabojot dzves kvalitti. Simptomtisks staru
terapijas mr[is ir uz laiku atvieglot slimnieka stvokli un mazint
vipa cieanas (spes, elpoanas vai ranas grtbas). Simptom-
tisk un paliatv staru terapij pielietots apstaroanas kursa devas
ir mazkas, nek paldzot radikli.
Jonizjo starojuma veidi.
Staru terapijas pamat ir jonizjo starojuma izmantoana
rstan. nu bojeja ir viens no raksturgkajiem ap-starojuma
efektiem cilvka organism. Jonizjoais starojums
- fotoni, uzldtas un neitrlas da[ipas - mijiedarbb ar ap-
starojamo vidi rada taj dadas polarittes jonus, t.i., izraisa
jonizciju. Jo intensvk norisins jonizcijas process, jo intensvk
sabrk audu biologisks struktras. Galvenie jonizjo sarojuma
veidi ir gamma, rentgena un bremzes starojums, k ar elektronu,
protonu, neitronu, alfa da[ipu plsma (sk. 6.attlu). Starojuma
caurspieans spja ir atkarga no t energijas, ko mra
elektronvoltos (eV), ldzgi k automanas motora jaudu zirgspkos
(sk. 7. attlu). Staru terapijas praks visbiek lietot mrvienba ir
megaelektronvolts (miljons elektronvoltu - MeV). Neitronu un
protonu iedarbba uz organismu ir 10 reizes lielka nek
rentgenstariem, alfa da[ipu
- pat 20 reizes lielka.
6.attls, jonizjo starojuma veidi.
612
# Protons
O Neitrons _.
Elektrons Rentgenstarojums
613
7.attls. Fotonu starojuma iespieans audos atkarib no ta
energijas (shma).
Radioaktvie izotopi.
Visi [miskie elementi sastv no atomiem. Viena elementa
atomus, kuriem ir at[irga atommasa, sauc par izotopiem (dabiskie,
mkslgie). Atsevi[u izotopu atomi nav stabili; du nestabilu
atomu kodolos iespjams kodolu sabrukanas process, kur mains
atomu fizikls un [misks pabas un rodas jonizjoais
starojums - radioaktvais starojums, radioaktivitte. Radioaktvie
izotopi (radionukldi) sabrkot izplata noteiktu jonizjo starojuma
veidu ( a, p, y neitronu) ar noteiktu energiju (eV), tos raksturo
aktivitte, ko izsaka bekere-los (1Bq=1 atoma sabrukanas akts 1
sekund) un pussabruk-anas periods. Pussabrukanas periods
(Ti/2) ir laiks, kur sadals puse no radionuklda atomu skotnj
daudzuma; katram radioaktvam elementam tas ir noteikts un
nemaings lielums, to nevar patrint vai palnint. Radionukldu
var uzskatt par "miruu", ja pagjui 10 pussabrukanas periodi.
Staru terapij biek lietot radioaktv kobalta pussabrukanas
periods ir 5,3 gadi.
jonizjo starojuma biologisk iedarbba.
jonizjo starojuma biologisks iedarbbas pamat ir procesi,
kas norisins, starojuma energijai prvroties [miskaj energij
(radiolze). Organism nozmgk ir plai izplatt dens molekulu
sadalans jonizjo starojuma ietekm. Radiolzes rezultt
veidojas daudz [miski aktvu jonu un brvo radik[u (H*, OH~).
Reagjot ar den iz[duo skbekli, rodas peroksdradik[i un
depraa peroksds (H202) -samr stabili, [oti energiski, agresvi
savienojumi. Tie reag ar olbaltumvielu un enzmu molekulm, boj
to [misks saites un funkcionls grupas, rda nu membrnas
un nuklenskbju struktru. Audos uzkrjas daudz izmaintu mo-
lekulu, veidojas toksiski savienojumi (radiotoksni), kas ievrojami
pastiprina jonizjo starojuma izraisto bojjumu apjomu.
Normlos apstk[os biologisks membrnas no peroksi-datvs
destrukcijas aizsarg dabiskie antioksidanti (selna savienojumi,
koenzms Q-10, E vitamns u.c).
jonizjo starojuma iedarbba uz nu.
Starojuma tie ietekm uz nas DNS attsts hromosomu
strukturlas prmaipas (abercijas), mains nas gentisk
informcija; ja ar na neaiziet boj, ts dalans tiek kavta vai
norit nenormli. |oti daudz kas atkargs no t, kd dalans fz
sna tiek apstarota. Detalizts nas dalans cikls zinms vairk
k 40 gadus (1953.g., A.Hovards, B.Peles). Va nu dalans
cikls neat[iras no veselo nu dalans procesa secbas (sk.
8.attlu). Visas dzv organisma nas nedals vienlaicgi,
dalans cikl piedals neliela da[a nu, prjs atrodas t
saucamaj miera fz G0 (angl. gap - intervls) un ir nosacti
neaktvas. Par nas dzvbas
cikla skumu uzskata brdi pc nas dalans - mitozes (M).
Mitozes proces nas kodola dalans nodroina identisku
gentisk materila sadali starp meitnm. G} - presintzes - fz
notiek intensva RNS un olbaltumvielu struktru sintze. na
gatavojas DNS replikcijai (dubultoanai). S fze: DNS resintze,
kas bs nepiecieama kodola dalans procesam - mitozei. G2 fze
- energijas akumulcija (ATF sintze u.c.) un energtisko struktru
aktivcija, lai nodrointu mi-tozi. nu dalans cikla atsevi[u
fu radiojutba ir at[irga. Pret jonizjoo starojumu nas
maksimli jutgas M, G2, mazk G[ fz. S fz nas ir samr
stabilas pret starojumu. nu ciklu var blo[t kd noteikt fz,
izmantojot [mijprepartus (5-fluoruracils, platna atvasinjumi).
Korigjot prepartu ievades remu, var radt situciju, ka nas
vienlaikus (sinhroni) sasniedz jonizjoam starojumam maksimli
jutgs fzes. Dieml [aundabgo audzju veido asinhrona nu
populcija, un mginjumi sinhronizt audzja nu dalanos, lai
ts vienlaicgi atrastos starojumam jutg fz, ne vienmr ir
veiksmgi. Pielietotie farmakologiskie agenti iedarbojas uz nelielu
audzja proliferjoo nu da[u, tie izmaina ar apkrtjo veselo
audu nu staru jutbu, palielinot to bojjuma iespjas.
8.attls. nu dalans cikla shma.
Radioterapeitiskais intervls un skbekja efekts staru
terapij.
Apstarojot [aundabgos audzjus, jatceras vairki pa-
matpostulti:
Svargi ievrot t saucamo radioterapeitisko intervlu -
radiojutbas at[irbu audzjam un apkrtjiem veselajiem audiem.
S audu staru jutbas diference ir neliela. Frakcionta (dalta)
apstaroana audu struktras boj viendi, bet apstaroanas
starplaikos radicijas izraisto bojjumu izzuana (re-parcija)
vesels ns notiek aktvk un ir kvalitatvka, tpc staru jutgu
audzju iespjams izncint, nebojjot apkrtjos audus.
Lai paplaintu radioterapijas intervlu, t.i., maksimli
izncintu va nas, minimli bojjot apkrtjos audus, ne-
piecieams manipult ar veselo un slimo audu staru jutbu, izmainot
apstaroanas shmas un pielietojot farmakologiskos prepartus
(radiomodifikcija).
Apstaroanas rezulttu liel mr nosaka skbek[a efekts -
jo skbek[a saturs audos lielks, jo apstaroanas efekts izteiktks
(E.Motrams, 1935.) is fenomens attiecinms uz visiem
biologiskiem objektiem, kurus pak[auj jonizjo starojuma ietekmei.
Skbeklis piedals peroksdradiklu veidoans
613
614
procesos, kuru iniciators ir jonizjoais starojums. Pieaugot
skbek[a koncentrcijai, palielins biologisko membrnu,
nukleinskbju peroksidatvo bojjumu apjoms. Apstaroanas efekta
atkarbu no skbek[a koncentrcijas ptjis ang[u fizi[is L.Grejs
(Greja lkne).
Audzji agrns stadijs ir labi apasipoti un apgdti ar
skbekli, to jutba pret jonizjoo starojumu ir optimla. Vlns
stadijs sakar ar asinsapgdes traucjumiem audzji k[st
mazjutgi pret staru terapiju, pc apstaroanas kursa biei recidiv.
Nepietiekama asins apgde un ldz ar to nepietiekama nu
oksigencija ir infiltratvi augoiem tumo-riem un audzjiem, kuros
preval stromas (saistaudu) komponents.
DISTANCES STARU TERAPIJA
Staru terapijas galven, visizplattk metode ir distances staru
terapija. Jonizjo starojuma avots atrodas rpus organisma,
zinm attlum no [ermepa virsmas. Staru kli centr t, lai
apstaroanas lauk ietvertu visu audzju. Veselo audu staru
slodzes mazinanai apstaroanu izdara no vairkiem
apstaroanas laukiem vai izmantojot kustgu staru kli (rotcijas
apstaroana). Jizvairs lieki apstarot "kritiskos" orgnus: muguras
smadzenes, nieres, aknas, acis. To pank ar specilu svinu
saturou bloku paldzbu, veidojot t saucamos figurlos laukus.
Novietojot blokus uz paas organisk stikla platformas, ar tiem
nosedz audu struktras, kuras vlamies pasargt no starojuma.
Zem aizsargbloka audus sasniedz tikai 6-12 % no ts jonizjo
starojuma devas, ko apstaroanas seansa laik sapem audzjs.
Staru k[a iedarbes optimizanai noteikts situcijs izmanto
elastgus audu ekvivalentus materilus - bolusus vai metla [[us.
Bolusi aktiviz jonizcijas procesus jau das virskrt, nodroinot
virspusji lokaliztu malignu veidojumu rezultatvu apstaroanu.
Metla [[i novirza fotonu plsmu uz apstarojam lauka snu maiu
noteikt lep[, saudzjot pret jonizjoo starojumu jutgas audu
struktras.
Distances staru terapij izmanto gamma terapijas apartus un
elektronu lineros patrintjus.*
Gamma terapijas iekrtas.
Kodolreaktor ar neitroniem apstarojot metlisko kobaltu,
iegst radioaktvo kobaltu (
60
Co) - gamma starojuma avotu ar
augstu aktivitti. Gamma kvantu (fotonu) energija ir pietiekama (1,25
MeV), lai to izmantotu dzi[i lokaliztu audzju rstan.
Radioaktvais kobalts atrodas specil konteiner (radicijas
galvip) ar lodzipu, kur iemontta diafragmas sistma (kolimators),
lai maintu apstarojam lauka formu un lielumu. Radicijas galvipa
novietota uz statva, ar kuru var regult attlumu ldz apstarojamai
virsmai un gamma starojuma virzienu. Vadbas pults atrodas no
jonizjo starojuma aizsargt blakus telp. Apstaroanas seansa
laik kapsula ar radionukldu automtiski prvietojas pret
kolimatoram, un pacients sapem plnoto apstarojuma devu.
Radioaktvais kobalts gamma kvantus izstaro neprtraukti, tpc
radicijas galvipas korpusam (svins, volframs, urns) jnovjina
starojums ldz pie[aujamai devai, kas nodroina slimnieka un
personla aizsardzbu (sk. 9.attlu). Pirmo gamma terapijas iekrtu
izgatavoja Kand un ska izmantot onkologisko slimnieku
rstan 1951. gad. Gadu gait uzkrto pieredzi gamma terapijas
iekrtu un to aksesuru raoan sekmgi realiz koncerns MDS
Nordion, iepemot vadoo vietu pasaules tirg. Gamma terapijas
apartiem nav
* 2000. gad Latvij rstnieciskiem mr[iem izmantoja trs bijuaj PSRS
raotas gamma terapijas iekrtas un piecus elektronu lineros patrintjus.
Cetri linerie patrintji Latvij uzstdti, paldzot Zviedrijas valdbai un
Upsalas Lauvu klubam
9.attls. Gamma terapijas iekrtas darbibas shma. 1, 2 -
kustgs stienis ar gamma starotju
60
Co;
3 - radicijas galvipas korpuss (svins, volframs, urns);
4 - gaismas avots apstarojam lauka robeu izgaismoanai;
5 - lodzip (kolimators) ar iemonttu diafragmas sistmu. Staru tera-
pijas seansa laik kapsula ar radioaktivo kobaltu (2) prvietojas pret
kolimatoram (5), un pacients sapem plnoto apstarojuma devu.
nepiecieams liels elektroenergijas patrip un saregta
ineniertehnisk apkope. Ievrojami izdevumi saistti ar jauna
radioaktv starotaj iegdi, transportu, nomaipu un izmantot
radioaktv kobalta uzglabanu. Starotaj nomaipu veic
kompetenti specilisti, stingri ievrojot radicijas drobas
paskumus. Augstas aktivittes radioaktvajiem atkritumiem
nepiecieama sevi[a uzmanba un glabanas apstk[i, optiml
variant tos nosta uz starotaj raotjvalsti.
Elektronu linerie patrintji.
10.attls. Elektronu liner patrintja "PHILIPS" darbibas shma.
1 - Elektronu avots (elektronu lielgabals); 2 - Patrintja trakts -
taisns cilindrisks tunelis ar augstu vakuumu un elektrodiem elek-
tronu patrinanai; 3 - Magnetrons - radiofrekvences avots (elek-
troni, traucoties kop ar augstfrekvences radiovi[piem, sapem no
tiem papildus energiju patrinjumam); 4 - elektromagntisk sist-
ma elektronu k[a pagrieanai un izvadanai uz apstarojamo objek-
tu; 5 - Apstarojamais lauks.
614
615
Elektronu lineros patrintjus arvien plak pielieto staru
terapij, tie sekmgi izkonkurjui gamma terapeitisks iekrtas, k
energijas avots tajos tiek izmantota elektrisk strva** (sk. 10. un
11. attlu).
Liner patrintj iegst augstas energijas elektronu kli (4 -
10 - 30 un vairk MeV), kura patrinanai un foku-sanai izmanto
elektrisko un magntisko lauku. Liners nozm, ka elektronu
trajektorija patrintja kanl ir taisne. Elektronu k[a izej
novietojot platna, zelta vai volframa mr[i, rodas bremzes (fotonu)
starojums.
Vairkums linero patrintju strd divos darba remos,
audzju var apstarot ar elektronu plsmu vai bremzes starojumu.
B r e m z e s / f o t o n u s t a r o j u m s .
Bremzes starojums ir rentgena starojums ar lielu energiju, ttad
ar lielu caurspieans spju (vc. - bremsstrahlung, kriev. -
ropM03Hoe M3nyHeHMe). Medicnas literatr k alternatvu
biek lieto terminu: apstaroana ar linero patrintju fotonu
rem (angl. - radiotherapy with high energy photon beam).
Linerais patrintjs ar 4 - 6 MeV fotonu energiju ir ekvivalents
gamma terapijas iekrtai. Bremzes un gamma starojums at[iras
viens no otra ar raans apstk[iem, energiju, bet to iedarbe uz
apstarojamo objektu ir vienda. Bremzes (fotonu) starojumu izmanto
[ermen dzi[i novietotu audzju apstaroanai. T ietekme uz du ir
minimla, bet audi aiz audzja sapem ievrojamu apstarojuma
devu, -tda ir bremzes starojuma specifika. Milzgs starojuma ener-
gijas linerajos patrintajos iespjams iegt, tikai pateicoties
radiofrekvences avotiem - magnetroniem un klistroniem, kas gener
superaugstas frekvences svrstbas (> 3 gigaherciem).
Augstfrekvences svrstbas k paisuma vi[pi kop ar elektroniem
traucas pa patrintju traktu, palielinot elektronu trumu un
energiju.
Cetrdesmito gadu beigs militrs rpniecbas atslepe-notie
radiofrekvences avoti (radiolokcija) nonca linero patrintju
projekttju rcb, bet jau 60. gadu skum atrada vietu katra
prtikua pilsopa iegdtas mikrovi[pu krsns konstrukcij
(magnetrons).
S t a r u t e r a p i j a e l e k t r o n u r e m .
Elektronu remu izmanto virspusji lokaliztu (3 - 5 cm)
veidojumu vai iimftisko struktru apstaroanai; jatceras, ka da
sapem gandrz tdu pau devu k patologiskais process.
** 1995. gad Somij ar ts 5 miljoniem iedzvotju rstniecb izmantoja
23 lineros patrintjus un vienu gamma terapijas iekrtu, Krievij - 350
gamma terapijas iekrtas un 18 lineros patrintjus.
Pirms apstaroanas seansa vlams izmantot radioprotek-toru
(lat. protector - aizsargs) - dietona ziedi, krmu "Solaris" (Izrala).
[aunko tehnologiju izmantoana elektronu linero patrintju
raoan [auj tos aprkot ar datoriztu daudzplkpu kolimatoru
(angl. - multileaf coliimator). Dators fiks un reproduc jebkuras
konfigurcijas figurlos laukus individuli katram slimniekam.
Daudzplkpu kolimatoru izmanto, apstarojot audzju gan fotonu,
gan ar elektronu rem. Progresva aprkojuma izmantoana
mazina laika un finansilo resursu patripu, kas nepiecieams
individulo aizsarg-bloku izgatavoan.
Absorbt doza - grejs.
Energijas daudzumu, ko jonizjoais starojums atdod ap-
starojamiem audiem, sauc par absorbto dozu. Ttad atkrtota
apstarojuma izraists biologisks prmaipas kumul (summjas).
Absorbts dozas mrvienba ir grejs - Gy, (L.Grejs
- ang[u fizi[is, 1905-1965). Vienu greju liela absorbt doza ir
tdam jonizjoajam starojumam, ar kuru apstarojot 1 kg audu, tiem
tiek nodots 1 douls energijas. (Materializsim doulu
- energiski ar pirkstu 10 reizes uzsitiet rakstmmanas taustipam,
lk, ar viens douls energijas). Vienreizjs, totls 10 greju
apstarojums, kas izsauc staru slimbu un nogalina cilvku, atbilst
tdam siltuma energijas daudzumam, kds vajadzgs, lai deni
tjkarot uzsildtu par 2C Tda ir "radiobio-logisk fenomena"
btba - neatbilstba starp niecgo absorbts staru energijas
daudzumu un ekstrmo efektu. |oti nosacti 1 greju vartu mgint
saldzint ar tradicionlu jonizjo starojuma mrvienbu - 100
rentgeniem, kurus sapmis biosubstrts.
Audzja histologisk struktra un apstaroanas kursa
devas.
Staru terapij kursa devas visbiek atrodas 45 - 65 Gy
robes atkarb no audzja histologisks struktras. Visjutgks
pret jonizjoo starojumu ir [aundabgo audzju nas, kurm
raksturga aktva dalans un intensva vielu maipa: jinga
sarkoma, plauu mazdiferencts sknu vzis, seminoma, timoma,
limfogranulomatoze (Hodkina slimba), atsevi[as [aundabgo
limfomu formas. Pozitva rezultta sasnieganai pietiek ar 40-50 Gy
kursa devu. [aunu efektvu [mijterapijas shmu ievieana klniskaj
praks [auj btiski samazint radioterapijas kursa devas lielumu.
Sdi rstjot Hodkina slimbu agrns stadijs, kursa devu var
samazint ldz 25-35 Gy. Mazjutgas pret jonizjoo starojumu ir
ade-nokarcinomas, kaulaudu un mksto audu sarkomas. |oti
iespjams, ka rezultta nebs pat no 70-80 Gy kursa devas.
Distances staru terapijas balstfaktori.
Distances staru terapijas rezultts atkargs no:
audzja nu jutbas pret jonizjoo starojumu - 50%
staru terapijas iekrtas - 25%
staru terapijas devu optimlas plnoanas un
preczas realizcijas - 25%
(Pasaules Veselbas organizcijas ekspertu sldziens).
Pacienta cej: diagnoze - staru terapija.
Pc audzja lokalizcijas noteikanas un malignittes his-
tologiskas verifikcijas slimnieku apskata rsts radiologs - terapeits,
kas lemj par staru terapijas nepiecieambu, [a staru terapijas izvle
ir pamatota, vispirms izlemj, vai t bs radikla, vai paliatva, tad
preciz staru energijas veidu, apstaroanas reizes devu un
orientjoo kursa devu. Lai realiztu staru terapijas kursu,
medicnas fizi[is apr[ina, k audzj vislabk nodroint optimlu
starojuma devu atkarb no t atraans dzi[uma un izmriem.
Apr[inus veic ar datoriztu divu vai trs dimensiju plnoanas
sistmu, ar datoru kontaktjot dialoga rem. Plnoanas sistm
no datortomogram-mm (vai specili izgatavotm skicm)
ievada [ermepa
615
11.attls. Elektronu linerais patrintjs "PHILIPS"
616
s[rsgriezuma attlus audzja lmen. Atbildi sapem grafiskas
izdrukas veid ar konkrtajam slimniekam optimliem apstaroanas
parametriem. Jatceras, ka japstaro ar audzjam tuvkie
metastazans ce[i. Pirms staru terapijas uzskanas ar paas
rentgeniekrtas (simulatora) paldzbu imit plnots apstaroanas
parametrus un tos korig. Simulators [auj uz das atzmt audzja
projekcijas vietas un noteikt tumora izmrus. Ar simulatora paldzbu
var ar izgatavot [ermepa [rsgriezuma skices audzja lmen, lai
izmantotu staru terapijas plnoanai.
Frakcionana staru terapij.
Kursa devu dala da[s jeb frakcijs. Frakcijas lielums svrsts
no 1,8 ldz 2 Gy (brnu onkologij 1,4 - 1, 8 Gy). Tas nozm, ka
audzjs katru dienu "sapem" 1,8 - 2 Gy jonizjo starojuma
(absorbt doza), medicnas literatr to apzm ar terminu -
frakcionana. Apstaroanu izdara no viena vai vairkiem laukiem
vai ar izmanto kustgu staru kli. Piemram, plnot kursa deva
plauu sknu va radiotera-pijai ir 50 Gy, frakcija ("dienas deva")
- 2 Gy, apstarojot audzju no diviem pretjiem laukiem. Slimnieku
apstarojot 5 reizes ned[, staru terapijas kurss ilgs 5 ned[as
(tradicionl, klasisk frakcionana).
Frakcionanas remi distances staru terapij. Frak-
cionanas remu dadba [auj maksimli izncint audzja nas
adekvti to histologiskai struktrai, mazinot apkrtjo veselo audu
destrukcijas iespjas.
H i p e r f r a k c i o n a n a .
Audzjs "sapem" 2 frakcijas dien, jonizjo starojuma radtie
bojjumi uzkrjas un kumul. Veselo audu reparcijas process
notiek 4-6 stundu laik, bet va nas, nok[uvuas nokdaun, cpu
turpint nespj. Hiperfrakcionana ir efektva mazdiferenctu
audzju apstaroan (aktva nu dalans), t at[auj palielint
kursa devu, kardinli neizmainot veselo audu vitalitti. Apstarojot
audzjus mutes dobum, kru kurv un iegurn, pai svargi, lai
veselo audu bojjums btu minimls.
H i p o f r a k c i o n a n a .
Jau pirmie "masvie" staru triecieni izncina 90% ar skbekli
apgdto (oksigento) audzja nu. Samazins tumora masa,
aktivizjas asinsplsma audzj, normalizjas skbek[a saturs
hipoksisko nu zons, skas to reoksigencija. Reoksigencijas
periods ilgst 2-3 dienas, krtj 6-10 Gy frakcija oksigents nu
grupas izncina. Pie dm apstaroju-ma devm vairs nepastv
snu dalans cikla fu radioju-tbas diferences problmas.
Apstaroanu limit veselo audu vlnie ( > 3 mnei) staru bojjumi.
8.tabula. Distances staru terapij pielietots
apstaroanas shmas.
Hipofrakcionanas indikcijas:
Simptomtisk staru terapij cieanu atviegloanai
smagiem onkologiskiem slimniekiem. Apstaroanas rems at[auj
veikt staru terapiju ambulatori (2 reizes ned[) un nodroina tru
rezulttu. Jprognoz, ka slimnieka gaidm dzvildze neprsniegs
6-8 mneus. Tas ir profesionls objektivittes jautjums.
"Supersai" pirmsopercijas apstaroanai. Operablu audzju
apstaro ar 8 Gy frakciju (no viena vai vairkiem laukiem)
implantcijas recidva profilaksei un va disemincijas kavanai.
Kirurgisk iejaukans jplno 24 stundu laik pc apstaroanas.
D i n a m i s k f r a k c i o n a n a . o remu piemro
pret jonizjoo starojumu mazjutgu, apjomgu audzju
(adenokarcinomas, kaulaudu un mksto audu sarkomas)
apstaroanai. Piemram, taisns zarnas adenokarcinomas staru
terapij 1. etap lieto hipofrakcionanu 6 Gy divas, trs reizes
ned[, ldz summrai devai 36 Gy. Otraj etap tradicionla
frakcionana ldz 30 Gy palikuo audzju elementu maksimlai
izncinanai un staru bojjumu mazinanai apkrtjos veselajos
audos.
I n t e n s v f r a k c i o n a n a .
Pirmsopercijas staru terapij, tumora apjoma samazi-
nanai, subklnisko metastu izncinanai, [aundabgo nu
vitalittes mazinanai. Opercija jveic 24-72 stundu laik pc
staru terapijas kursa.
trai atspinanai, apstarojot audzja metastzes kaulos un
cits audu struktrs.
"Sendvica" metodika: pirmsopercijas staru terapija -*
[irurgiska iejaukans -> klasisk frakcionana.
Intensv frakcionan pielietoto frakciju radiobiologis-kais
efekts 1,5 reizes prsniedz tradicionl frakcionan pielietoto
frakciju radiobiologisko efektu. 20 Gy, kas sapemti intensvs
frakcionans rem, atbilst 30 Gy, apstarojot konvencionli.
D a l t a i s ( [ e l t a i s ) a p s t a r o a n a s k u r s s .
Slimnieks sapem pusi no plnots kursa devas (leikop-nija,
izteikta orgnu disfunkcija) un pc 2-3 ned[u prtraukuma turpina
apstaroanu, ja to at[auj organisma visprjais stvoklis. Nelielais
prtraukums staru terapijas kurs nerada nevlamas sekas un
neietekm apstaroanas rezulttus, ja kursa devu paaugstina par
10-15 %.
Distances staru terapijas rezultta novrtjums (PVO dati).
Pilngs efekts - audzjs pazd un nav konstatjams 4
mneu laik, prbaudot 2 reizes.
Da[js efekts - audzja izmri samazins par 50% vai vairk,
neveidojas jauni audzja mezgli. Kontroli 4 mneu laik izdara 2
reizes.
Frakcionana Audzj absorbt doza (Gy) Apstaroanas rems Kursa ilgums ned[s
Konvencionl jeb
tradicionl
1,8 - 2 Katru dienu, 5 reizes ned[ 5 - 6
Hiper (super)
frakcionana
1 - 1,25 2 reizes dien ar 4 - 6 stundu
intervlu 5 reizes ned[
5 - 6
Hipofrakcionana 6 - 10 1 - 3 reizes ned[ > 2
Intensv (koncentrt)
frakcionana
4 -5 Katru dienu, 5 reizes ned[ (5 - 7
dienas)
1
Dinamisk frakcionana "mr[a" devas lielums mains
apstaroanas kursa laik
Varianti: hipofrakcionana +
tradicionl frakcionana;
Hipofrakcionana
+ hiperfrakcionana utt.
>4
Daltais apstaroanas
kurss jeb split (angl. -
s[elt) kurss
2 - 2,5 Katru dienu, 5 reizes ned[,
sasniedzot pusi no kursa
devas, prtraukums 2 - 3 ned[as
> 6
616
617
Efekta nav - audzjs samazins par 25%.
Audzjs progres - staru terapijas laik tumors palielins
vairk k par 25%, pards jauni audzja mezgli.
Rezultatva staru terapija izraisa plaas degeneratvas iz-
maipas audzja ns, boj t asinsvadu struktru, obliter skos
kapilrus un izraisa tumor barbas vielu piegdes traucjumus.
Audzja izmri samazins, boj gjuo va nu viet veidojas
saistaudi, kas appem un izol ar atsevi[as dzvotspjgas
[aundabgo nu kopas. Audzja turpmk eksistence k[st
problemtiska.
Audzja hipoksisko nu populcija un elektron-
akceptorie savienojumi.
Aktvs nu prolifercijas zonas audzj lokalizjas ap
asinsvadiem. At[irb no veselajiem audiem, audzjos atrodas
ievrojams hipoksisko nu skaits (20-30%). nas tumora centr ir
piemrojus eksistencei pazeminta skbek[a apstk[os un ir
relatvi mazjutgas pret jonizjoo starojumu, jo vid ar niecgu
skbek[a kltbtni mains brvo radik[u sastvs un to biologisk
efektivitte. Hipoksisks nas ir adaptjus energijas ieganai,
sadalot glikozi (anae-rob glikolze). Anaerobs glikolzes gala
produkts ir pienskbe. Hipoksisks nas ir ts, kas nkotn
nodroina audzja recidvus un t metastazanos. Atsevi[as
hipoksisko nu grupas pc staru terapijas kursa izdzvo, dals un
rada vl [aundabgkas nas - mutantus; to dv par nu
agresivittes eskalcijas fenomenu.
Staru terapijas efektu iespjams palielint, izmantojot [miskas
vielas - elektronakceptoros savienojumus (EAS), kas brvi difund
uz audzja hipoksisko nu zonm. Ldzgi sk-beklim, ie
savienojumi piedals jonizjo starojuma izraisto prmaipu virkn,
iesaistoties agresvu brvo radik[u izveid, kas sarda nu
membrnas un olbaltumvielu struktras. Praks lieto metronidazolu
(flagils, trihopols) un mizonidazo-lu ievrojams devs. Liels
prepartu devas (> 3 g/m
2
), to toksicitte limit o medikamentu
plau izmantoanu. Lai mazintu blaknes, EAS ievada audzja
apkrtjos audos vai ar virs audzja novieto ar EAS piescintas
paa materila salvetes, kuras pirms apstaroanas nopem. Pareiz
labi rezultti gti vizulas lokalizcijas audzju staru terapij (mutes
dobuma jaunveidojumi u.c). Klniskaj praks aprob jaunas
paaudzes maztoksiskus elektronakceptoros savienojumus, kas
at[aus tos lietot dadas lokalizcijas tumoru sensibilizci-jai pret
jonizjoo starojumu.
Radiomodifikcija distances staru terapij - fiziklo faktoru
un [misko savienojumu izmantoana jonizjoa starojuma inicito
destruktvo procesu pastiprinanai audzj.
Elektronakceptorie savienojumi - audzja hipoksisko nu
grupu neitralizcijai.
Staru terapija hiperbrs oksigencijas apstk[os (02 vide, 2
atmosfru spiediens).
Hipoksiradioterapija - pacients staru terapijas seansa laik
elpo gzu maisjumu ar samazintu skbek[a saturu (~ 9 %).
Vairkkrt samazins apkrtjo veselo audu atbildes reakcija
jonizjoam starojumam, iespjams palielint apstarojuma reizes un
kursa devas.
Termoradioterapija. Audzja hipertermija (41-45C), iz-
mantojot mikrovi[pu generatorus (diatermijas u.c. iekrtas). In-
tensv asins cirkulcija apkrtjos veselajos audos pasarg tos no
prkranas. Temperatras pieaugums izncina da[u audzja nu.
Da[ai tumora nu ekstremlie apstk[i kav jonizjoa starojuma
izraisto bojjumu reparciju, un ts iet boj.
Hipoksisks nas un audzja nas dalans cikla S fz ir
pai jutgas pret temperatras ietekmi. Hipertermija ir gandrz idels
radiosensibilizators. Mkslga hiperglikmija ("okoldes" terapija)
palielina pienskbes daudzumu audzj. Vides pH izmaipas
paaugstina audzja nu jutbu pret termoradioterapiju.
Distances staru terapijas blaknes un komplikcijas.
V i s p r j s organisma reakcijas, ko izraisa radio-
lzes produktu migrcija organism un jonizjo starojuma
inicitie fermentatvo sistmu bojjumi cirkuljos asins, ir
nespks, nogurums, miega traucjumi, apettes zudums,
slikta da, arteril spiediena svrstbas, sirds ritma labili-
tte. Visprjs organisma reakcijas ir atgriezeniskas un pr
iet dau mneu laik pc staru terapijas kursa pabeiganas.
Intoksikcijas simptomtiku mazina pastiprinta [idruma
lietoana (2-3 I dien), pastaigas, kvalitatvs uzturs, vitamnu
kompleksi ar mikroelementiem, antioksidanti, adaptogni,
psihotropie preparti neliels devs, centrls nervu sistmas
metabolisma korektori. Apstaroana var samazint leikoctu
un tromboctu skaitu. Asinsrades aktivcijai ordin savienoju
mus ar tru un efektvu iedarbi: filgrastimu (preparts
Neupogen) vai aktvku leikopozes stimulatoru - molgra-
mostimu (preparts Leucomax).
Uzskot staru terapiju, jnovrt pacienta hemoglobna lmenis
- to korigjot robes no 120 ldz 140 g/l, zd maz-asinbas
simptomtika, pieaug skbek[a saturs audzj un t jutba pret
jonizjoo starojumu (epoetns alfa - preparts Eprex). Klniski
pierdts labks staru terapijas rezultts, rstjot mutes dobuma un
dzemdes kakla audzjus.
L o k l s reakcijas apstarojam rajon saists ar
asinsvadu endotlija radicijas bojjumu un krasu mikrocir-
kulcijas pasliktinanos audos (hipoksija). Veidojas dabisko
antioksidantu deficts, uzkrjas peroksidatvas destrukcijas
produkti.
S t a r u e r i t m a : stabils das apsrtums, sasniedzot
summro apstarojuma devu 30-35 Gy, lietojot gamma terapijas
apartu vai linero patrintju elektronu rem. Staru terapiju var
turpint.
S a u s a i s s t a r u d e r m a t t s : spes, pietkums,
plaa epidermas atslpoans. Apstarojuma deva parasti svrsts
40-45 Gy robes. Staru terapiju turpina. Lokli lieto glikokortikodu
- antibakterilo prepartu ziedes.
M i t r o j o a i s s t a r u d e r m a t t s : apstarojamo
rajonu klj psli ar serozu [idrumu uz izteiktas eritmas fona.
Staru terapijas kurss nekavjoties jprtrauc. Epitelizcijas process
ilgst 3-4 ned[as, pielietojot pretiekaisuma ziedes un prethistamna
prepartus injekcijs vai iek[gi.
Blakpu un komplikciju profilakse, terapij.
Loklo staru reakciju profilaksei jau pc pirmajiem apsta-
roanas seansiem juzsk das iezieana ar smiltsrk[u e[[u. K
radioprotektoru var lietot 5% dietona ziedi vai krmu "Solaris"
(Izrala), iezieot du pirms staru terapijas seansiem. Adas
izmaipm progresjot, terapij pievieno Bepant-hen, Bepanthen
plus vai glikokortikodu ziedes atsevi[i vai ts kombinjot.
Staru terapij ar linero patrintju fotonu rem, pemot vr
bremzes starojuma specifiku, das izmaipas novro reti. Biekas
k[uvuas zemdas fibrozes spgu sacietjumu veid 8-10 mneus
pc apstaroanas kursa pabeiganas (visbiek, apstarojot plaus
laukus vdera priekj sien).
Ja apstaroana veikta korekti, staru terapijas k o m p l i -
k c i j a s sastop relatvi reti (< 10%). Ts var manifestties pat
pc vairkiem gadiem:
hipoksija - staru fibroze -> staru cla -> staru vzis (pc 10-15
gadiem).
T e r a p i j a : hiperbr oksigencija, antikoagulanti,
pretiekaisuma preparti, vazoaktvas vielas, [irurgiska iejaukans.
Lokli: 10-30% dimetilsulfoksda (Sol. Dimexidi) aplikcijas,
Contratubex gls, lruxol, Wobenzym ziedes.
Kontrindikcijas staru terapijai:
slimnieka visprjais stvoklis pc Karnovska skalas > 60%;
smagas nervu sistmas slimbas, nieru nepietiekamba,
aktvs tuberkulozes process;
va kaheksija, drudzis, slimbas ar paaugstintu tem-
peratru (>37,5C);
7X 3136 617
618
audzja sabrukuma draudi ar apstarojam orgna perforciju
vai fatlu asipoanu;
izmaipas asinsain, pai samazints leikoctu skaits (< 3 x
109/1);
alergiskas vai strutainas izmaipas d plnoto apstarojamo
lauku rajonos.
Radiofarmpreparti un distances staru terapija pacientiem
ar metastzm kaulos.
Spes, pai kaula metastu radts cieanas, ir viena no
grtk risinmm problmm onkologij. Kaulos biei metastz
krts dziedzera, prostatas un plauu audzji. Pie tam prostatas un
krts dziedzera va metastzes turpina attstties autonomi ari pc
galvens audzja masas izncinanas ([irurgiska iejaukans,
staru terapija). Atsevi[as (solitras) metastzes kaulos iespjams
kontrolt, pielietojot distances staru terapiju - 20-30 Gy intensvs
frakcionanas rem vai apstarojot vienreizji ar devu 8 Gy.
Apstaroana intensvs frakcionanas rem ne tikai mazina
spes, bet aktiviz kaulos reosifikcijas procesus. Difzu kaulu
metastu terapij atspinanai un procesa redukcijai lieto
osteotropus ra-diofarmprepartus. Radiologijas klnik, ievrojot
radicijas drobas paskumus pacientiem ar difzm krts
dziedzera, plauu vai prostatas va metastzm kaulos, vn
ievada noteiktu radionuklda daudzumu, ko doz megabekerelos
(MBq). Kaulos deponjas stroncijs (
89
Sr, [3, JVj = 50,5 dienas,
preparts Metastrori), samrijs (
153
Sm, (3, y, Ty2 = 1,95 dienas),
rnijs (
186
Re, p, y, Ty2 = 3,77 dienas). Analgtisku efektu un dzves
kvalittes uzlaboanos registr 60-70% pacientu. Atspino
iedarbe var ilgt vismaz 6 mneus. Radionuklda ievadi var atkrtot
jau pc 3-4 mneiem (hemopo-zes kontrole). Interesanti, ka
samriju lieto veterinraj medicn, rstjot kaulu audzjus un
metastzes msu cetrkjainajiem draugiem.
Distances staru terapija neonkologisko slimbu rstan.
Jonizjoo starojumu izmanto atsevi[u neonkologisko
saslimanu - ce[u un gas loctavu deformjos osteoartro-zes,
deformjos spondilozes, papa radzipu (ekzostozes) -
kompleksaj terapij. Ts ir izplattas kaulu un loctavu slimbas, kas
manifestjas ma otraj pus, un slimnieku galven sdzba ir
spes, sevi[i kustbu laik. Jaudgu staru terapijas iekrtu
pielietoana* o slimbu rstan biei ir pat rezultatvka nek
tradicionl rentgenterapija ("dzi[ais rentgens")**. Apstarojot
spos loctavas vai papus, kursa deva ir ievrojami mazka par
apstaroanas kursa devu audzju gadjumos. Staru terapijas kurs
parasti ir 3-4 apstaroanas seansi ar 1-2 dienu intervlu. Pusei
pacientu pc staru terapijas kursa ir izredzes, ka spes mazinsies
vai izzuds pilngi. Gas loctavu patologijas gadjum prognozes
nav tik optimistiskas. Staru terapija spes nemazina uzreiz, ts var
pastiprinties un tikai tad lni pierimt vairku ned[u laik. Neliels
jonizjo starojuma devas aktiviz audu vielmaipu ("nekro-
hormoni" - nu fragmenti, kas stimul imnreaktivitti), mazina
iekaisumu un nervu receptoru jutbu, provoc vazoaktva mediatora
- slpek[a oksda - pastiprintu sintzi, kur uzlabo mikrocirkulciju
apstarojam rajon.
Apstaroanas kursa devas:
Artrozes, ekzostozes u.c. 3-8 Gy
Periartikulro audu
prkauloans profilakse
pc gas loctavas
endoprotezanas
(juzsk 24 stundas pc opercijas)
1.dien 2 Gy 2.dien
2 Gy x 2 3.dien 2
Gy x 2 kop = 10 Gy
Patologisku periartikulru osifikciju pc gas loctavas
endoprotezanas konstat 3-4 % pacientu. Osifikcijas perk[i
attsts 2-3 mneu laik pc opercijas, rada spes un ierobeo
kustbas. Par pcopercijas staru terapiju lemj, ja anamnz jau ir:
1) norde par endoprotezanu ar periartikulru osifikciju,
2) ankiljos spondilts,
3) lzumi,
4) [irurgiskas iejaukans pirms 3-6 mneiem.
TUVAPSTAROANA
Tuvapstaroanai jeb tuvfokusa (sfokusa) rentgenapsta-roanai
izmanto mazas energijas rentgenstarojumu. Rentgena staru avots
novietots 1,5-6 cm attlum no patologisk procesa, rezultatva
iedarbba starojumam ir tikai ldz 1 cm dzi[umam. sfokusa
rentgenterapiju pielieto virspusji novietotu audzju rstan
(bazaliomas, das plakannu vzis, lpas audzji, k ar citas
tumoru lokalizcijas).
Brahiterapija.
Brahiterapija (gr. brachys - ss) ir kontaktapstaroanas metode,
kur slgtus radioaktvos starotjus novieto uz audzja virsmas vai
ievada tiei audzj. Brahiterapija pielietotie radionukldi parasti ir
gamma starojuma avoti. Vislielk absorbt starojuma deva ir
audos ap radioaktvo izotopu, gamma staru intensitte samazins
apgriezti proporcionli attluma kvadrtam. Piemram, attlumam
no starojuma avota palielinoties 2 reizes, starojuma intensitte
samazins 4 reizes. Ttad audzja audi sapem ievrojami lielku
apsta-rojuma devu nek apkrtjie veselie audi. Lai nodrointu me-
dicnisk personla radicijas drobu, slimnieki kontaktapsta-
roanas laik atrodas pai bvts procedru telps. 1903.gad
Aleksandrs Bels pirmo reizi audzj ievietoja metla kapsulu ar
niecgu rdija gabalipu, 1905.gad rsti eksperimentja ar metla
caurultm, kurs atrads rdija s[i. Tdi bija brahiterapijas
pirmskumi. Pc otr pasaules kara par populrko radionukldu
kontaktapstaroan k[uva radioaktvais kobalts - kobalta adatas,
neilona caurultes ar kobaltu (aplikatori), kobalta lodu virtenes.
P c i e v a d a n a s me t o d e b r a h i t e r a p i j a .
H.Sjts (H.Suit) 1961. gad ieteica t saucamo pcievadanas
(angl. - afterloading) metodi. Ts btba - audzj vajadzgaj lep[
un virzien ievieto specilu adatu un tad uz noteiktu laiku adat
ievada radioaktvo starotju. Gandrz 40 gadu laik metode ir
ievrojami progresjusi un audzju terapijai konstrutas paas
iekrtas, izmantojot pcievadanas metodi. Aplikatorus (intrastats,
endostats) slgtu tuku caurulu vai adatu veid fiks audzj vai
ap to (sk. 12. att.). Ra-dionuklds atrodas specil konteiner, lai
aizsargtu slimniekus un personlu no nevajadzgas apstaroanas.
Konteineru un aplikatorus savieno pai cauru[veida pievadi.
Apstaroanas seansa laik pa pievadu aplikator automtiski ievieto
radioaktvo starotju. Ekspozcijas ilgumu kontrol dators, un
atbilstoi apstaroanas plnam radionukldu prvieto uz nkoo
aplikatoru. Izmantojot plnoanas sistmu, pirms brahiterapijas
uzskanas apr[ina apstarojuma devu, aplikatoru izvietojumu un
radioaktv starotaj prvietoans krtbu tajos. Pc pielietoto
radionukldu starojuma dozas jaudas (greji stund)
kontaktapstaroanas procedras nosacti iedals di:
brahiterapija ar zemu dozas jaudu 0,4 - 2 Gy/h
(LDR - low dose rte)
brahiterapija ar vidju dozas jaudu 2 - 12 Gy/h
(MDR - medium dose rte)
brahiterapija ar augstu dozas jaudu 12 - 150 Gy/h
(HDR - high dose rte).
* Gamma terapijas iekrtas, elektronu linerie patrintji ar 4-5MeV fotonu
energiju.
** Rentgenterapija ar 200-300 kV energiju (dzi[ais rentgens) artrou terapij
uzskatmi par prioritru.
618
619
ONKOLOI J A u
KIRURIJA
Brahiterapijas iekrtas, kuras pielieto pecievadanas metodiku, izmanto
sekojous radionukldus:
Kobaltu (
60
Co, T1/2 =5,3 gadi)
Cziju C37Cs, T1/2 = 33 gadi)
Irdiju (
192
lr, T1/2 = 74 dienas).
Irdijs uzskatms par vispiemrotko radioaktvo starot-ju brahiterapij.
Relatvi s pussabrukanas perioda d[ lietot irdiju onkologisko slimnieku
rstan var at[auties valsts ar stabilu finansjumu medicnai.
Kontaktapstaroana var bt patstvga rstanas metode vai palgmetode
kop ar distances staru terapiju, [mijterapiju vai [irurgisku iejaukanos.
Brahiterapij sekmgi paldz rstt urnps[a, prostatas, taisns zarnas,
dzemdes kakla, dzemdes [ermepa, plauu un mutes dobuma audzjus.
Attsts jauna kontaktapstaroanas metode - endovasku-lr
brahiterapij, kur beta korpuskulu un gamma starojuma avotus
veiksmgi izmanto asinsvadu stenou kompleksaj terapij.
Jonizjoais starojums un veselbai droa darba vide.
Ikviens Zemes iedzvotjs ir pak[auts dabiskajam jonizjoajam
starojumam no kosmiskajiem un Zemes radicijas avotiem (sk.
13.att.). Cilvku grupas, kas gadsimtiem ilgi ir dzvojuas noteikt
teritorij, gentiski piemrojus dabiskajam radicijas fonam aj
viet. Nosakot radicijas fona intensitti, ar dozimetru mra gamma
starojuma dozas jaudu (mikrorentgeni, milirentgeni stund) no rj
starojuma avotiem - kosmiskais starojums un augsn esoie
dabiskie radionukldi. Eiroharmonizcijas proces mikrorentgenu un
milirentgenu ir nomainjis mikrozverts un milizverts (1 [iSv=100 jiR;
1 mSv=100 mR). Zviedru fizi[is Rolfs Zverts (R.Sievert, 1896.-
1966.g.) 1921. gad ieteica metodi dozas apr[inanai
brahiterapij, pielietojot vienu radioaktv starojuma avotu, k ar
veica paliekous ptjumus kvantitatvaj dozimetrij un aizsardzb
pret jonizjoo starojumu.***
Latvij dabiskais radioaktvais fons svrsts no 0,06 }iSv/h (6
[iR/h) ldz 0,20 jiiSv/h (20 {iR/h). o gamma fona nevienmrbu
nosaka at[irgais radionukldu saturs dads augsns.
Neprtrauktu gaisa radioaktv piesrpojuma kontroli msu valst
veic automtisks gamma radicijas mranas sistmas,
trauksmes lmenis tajs ir 0,5 [iSv/h. Latvijas pieauguie iedzvotji
vidji katru gadu var sapemt pat 2,4 -2,8 mSv lielu jonizjo
starojuma dozu.
"Kosmiskie stari" - radicija, kas uz Zemes nonk no Visuma
plaumiem un Saules, ir 0,3 mSv gad. Augstkalnu rajonos
kosmisks radicijas lmenis ievrojami pieaug, piemram, Everesta
virsotn (8848 m) tas ir 8 mSv gad.
Zemes virskrt esoie radioaktvie izotopi - urns (
238
U), t
sabrukanas produkts rdijs, tpat torija (
232
Th) saimes radionukldi
un klija izotops
40
K dod 0,5 mSv gad. Atsevi[os pasaules
rajonos sakar ar dabisko radionukldu izvietojuma anomlijm
apstarojuma dozas ir visai augstas. Keralas un Madrasas tatos
Indij > 13 mSv gad, Brazlij, Riodeaneiro tat - 10 mSv gad
(paaugstints torija saturs augsn). PVO nav datu par paaugstinta
dabisk radicijas fona ietekmi uz veselbu vai onkopatologijas
lmepa pieaugumu (spontnais onkopatologijas lmenis ir 2-3
tkstoi va gadjumu uz 1 miljonu cilvku gad).
D a b i s k a i s r a d i o a k t v a i s fons un r a d o n s .
Radons (
222
Rn, T1/2 =3,8 dienas, astarotjs !) ir radioak
tva gze, 7 reizes smagka par gaisu, labi [st den, izdals
rdija sairanas proces. 1900.gad o gzi ptja francu zint
nieks A.Debjems un ang[u zintnieks E.Rezerfords. Rezerfords
to nosauca par rdija emanciju (lat. Emanatio - izplana, iz
tecana). Savu pareizjo nosaukumu t ieguva 1931. gad
pc Starptautisks radioaktivittes komisijas lmuma.
Latvij radona problmu ska apzint devipdesmito gadu
skum, paldzot Zviedrijas Radicijas drobas instittam. Candrz
pusi no gada laik sapemts starojuma dozas Latvijas iedzvotjiem
dod radons dzvojams mjs > 1,1 mSv gad. Rdijs praktiski ir
sastopams jebkur iez un augsn, ttad visur sastopams ir ar
radons. Radons izdals no zemes garozas un uzkrjas telps,
izplst no ku sienm, ja izmantoti radonu izdaloi bvmaterili.
Radons izdals no artzisko aku dens un gzes plts
sadedzints gzes, tas uzkrjas slikti vdints (ar siltumizolts)
telps. Alfa da[ipas, ko emit radons, iedarbojoties uz plauu
audiem, ir 20
*** Karalisk Zviedrijas Zintpu akadmija par pau veikumu radicijas
drobas problmu risinan atsevi[iem ptniekiem pie[ir R.Zverta
meda[u. Meda[a gatavota no zelta, platna un titna sakausjuma; uz ts
attlots pasaul pirmais rentgenaparts, uz nestuvm gu[os slimnieks un
atomelektrostacijas siluets.
619
620
13.attls.
Katrs Latvijas iedzivotjs
no dadiem jonizjo
starojuma avotiem vidji
gad var saemt pat lidz
2,8 mSv lielu jonizjo
starojuma dozu.
Augsnes virskrta 0,5 mSv
reizes agresvkas nek gamma starojums. Latvij vidji gad ap
1000 cilvku nves clonis ir plauu vzis. Radons vartu bt par
cloni ne vairk k 10% no iem gadjumiem, ttad zem simta
(M.Dambja dati). Plauu va attstbas latentais periods ir ilgs, pat
vairk k 15 gadi. Radona koncentrcijas mrjumi Latvij bija drgs
un darbietipgs paskums, bet [va radt datu bzi tlkiem
ptjumiem.
No dabiskajiem radioaktvajiem elementiem cilvka or-
ganism (iekjais apstarojums) lielko apstarojuma dozu
nodroina
40
K - 0,2 mSv gad. Klijs koncentrts orgnos ar augstu
funkcionlo aktivitti (musku[i, sirds).
"Tehnognais" starojums - rentgenizmeklana, jonizjoais
starojums radioizotop diagnostik, zintn, rpniecb, televizori,
akmepog[u un naftas produktu izmantoana energtik, klija
minerlmsli lauksaimniecb, atomelektrostacijas, to radioaktvie
izmei.
Izvairsimies no lieka riska!
Ce[ojumos pa pasauli, nok[stot viets ar paaugstintu gamma
starojuma dozas jaudu, atcerieties:
1,2 [iSv/h (120 jiR/h) - varat eit uzturties 6 mneus;
2,5 [iSv/h (250 [iR/h) - varat dzvot aj viet 3 mneus;
7,0 [iSv/h (700 [iR/h) - pc mnea dodieties tlk.
aj laik Js sapemsiet apstarojuma devu (~5mSv), kas
ir pie[aujam gada norma medicnas darbiniekiem, kuri neregulri
uzturas jonizjo starojuma vid. Mums, pieraduiem pie
daudzkrt zemka dabisks radicijas fona, ilgk laika posm
sveatnes apstk[i var izrdties kaitgi. Izvairsimies no lieka riska!
Ir zintnieki (S.Kondo Japn u.c), kas uzskata, ka pro-longta
apstaroana neliels devs (gamma starojums) iedarbojas
stimuljoi, aktiviz imno sistmu, kav onkologisku izmaipu
raanos. du jonizjo starojuma pozitvo ietekmi uz organismu
dv par hormzi.
Aizsardzba pret jonizjoo starojumu.
Evolcijas proces ms esam adaptjuies noteiktm jo-
nizjo starojuma dozm, kas kalpojuas par orientieri, izstrdjot
radicijas drobas kritrijus. Analogiski citiem raoanas kaitgiem
faktoriem, jonizjoam starojumam ir noteiktas maksimli
pie[aujams apstarojuma devas (LR Ministru
kabineta noteikumi Nr. 297, 1997. gad). Radicijas drobas pamat ir
ALARA (As Low As Reasonably Achievable) princips -apstarojuma dozm
jbt tik mazm, cik tas saprtg veid sasniedzams. Drobas
apsvrumiem vienmr jbt prioritriem, jo nulles risks darb ar jonizjoo
starojumu nepastv. Profesion[iem, kas regulri strd ar jonizjoo
starojumu, pie[aujam apstarojuma deva visam [ermenim ir 20 mSv gad.
Prciljot noputjuus foliantus, atrodam, ka tas ir ~ 2 rentgeni gad. Tiem
darbiniekiem, kuri neregulri uzturas jonizjo starojuma vid, apstarojuma
gada norma visam [ermenim ir ldz 5 mSv (0,5 rentgeni).
Literatra:
1. A.Millers, I.Rs. Visprg radiobiologija un praktisk radioekologija. -2.pap. izd. -
Rga: LU, 1995. - 313 Ipp.
2. C.A.Perez, L.W.Brady. Principles and practice of radiation oncology. -3rd ed. -
Lippincott - Raven Publishers, 1998. - 2341 pp.
3. D.Greene, P.C.VVilliams. Linear accelerators for radiation therapy. -2nd ed. - IOP
Publishing Ltd, 1997. - 268 pp.
4. A.J.B.McEvvan. Pain palliation and nuclear medicine // European Journal of Nuclear
Medicine, 1993, 20: 1-3.
5. A.I.HolIeb, D.J.Fink, G.P.Murphy. American Cancer Society Textbook of Clinical
Oncology. - American Cancer Society, 1991. - 394 pp.
6. IAEA-TECDOC-1040. Design and implementation of a radiotherapy programm:
Clinical, medical physics, radiation protection and safety aspects. -Vienna: IAEA, 1998. -
95 pp.
7. E.C.KuceneBa, r.B.ronflo6eHKO, C.B.KaHaeB n ap. JlyHeBafl Tepann
3noKaHecTBeHHbix onyxonePi: PyKOBOflCTBOp,nn Bpanefi. - M.: MefluunHa, 1996.-464 c
8. H.H.Tpane3HMKOB, A.A.LUatiH. OHKonorna. - M.: MefluunHa, 1992. - 400 c.
9. r.B.ronflo6eHKO, C.B.KaHaeB. CoBpeMeHHbie npo6neMbi pannai'HOHHOM
OHKonornn // Bonpocbi OHKonornn, 1997, 43(5): 481 - 487.
10. K.n.XaHCOHMflp. Paflno6wonorvmHnporpecc pafluounoHHOM OHKonornn
// Bonpocbi OHKonorvm, 1995, 41(2): 54-61.
Radons 1,1 mSv
Kermen deponto
radionukidu starojums 0,2 mSv
621
ONKOLOI JA u KIRURIJA
VA IMUNOLOIJA
UN IMUNTERAPIJA
Organisma rezistences procesos blakus nervu, endokrns un
vielu maipas procesiem btiska loma ir ar imunolo-giskajiem
mehnismiem. Valda uzskats, ka imunologiskie mehnismi ir pat
vieni no galvenajiem organisma pretau-dzja rezistenc.
Imns sistmas galven funkcija ir atpazt un elimint sveus
antignus. Ttad audzja nm ir jbt antigniski at[irgm no
neizmaintm organisma nm, lai inductu imnatbildi. is
uzskats saskan ar F.Berneta teoriju. Vip noformulja
imunologisks kontroles koncepciju, kas nosaka audzja
veidoanos un attstbu. Pateicoties imunologiska-jiem kontroles
mehnismiem, organisma dzves laik no t neprtraukti tiek emitti
mutjoie nu kloni, kas vartu bt potencili audzju aizmetpu
veidotji. Detektv imn sistma noved pie paaugstinta audzju
veidoans bieuma. Imnnepietiekamba var veidoties
imnsupresvs terapijas ietekm (medikamenti, apstaroana), k
ar dadu slimbu un iedzimtu imndefictu gadjumos.
Imnsupresv terapija var bt ar kancerogna, un gentiskais
defekts, kur var veidoties vrusu infekcijas gadjum, savukrt
paaugstina malignittes risku.
IMUNATBILDE PRET AUDZJU
Uzskata, ka nu imnatbildes reakcijai ir galven nozme
audzju antigna atpazanas procesos, un t ir vrsta pret audzja
antignu.
Audzja antigenitte. Audzja antigns ir t membrnas
struktras, kuras nav konstatjamas veselo audu nu membrns
un kuras spj izraist organism imnatbildi. Audzju antignu sauc
par audzja specifisko transplantcijas antignu, ar to nordot, ka
is antigns ir specifisks tikai audzja nm un spj ierosint
audzja atgranas imn-reakciju. Vairums audzju transplantcijas
antignu nav specifiski tikai audzju nm, bet atrodami ar,
piemram, uz embrionlajm nm un vrusu infictm nm
(bez o nu transformcijas [aundabgajs ns). os antignus
piepemts saukt par audzju asocitajiem transplantcijas anti-
gniem. Audzja nas virsmu veido kompleksa antignu struktra,
kur bez normlajm struktrm - audu saderbas un nu
diferencicijas antigniem - atrodas ar audzja antigns. Audzju
antignu veido struktra ar noteiktu konfigurciju, kuru pazanai
imnkompetentm nm ir atbilstoi receptori. Ir pierdts, ka
audzju asocitie transplantcijas antigni spj ierosint saimnieka
organism kompleksu imnreakciju, kur piedals imnsistmas
nespecifis-kie, specifiskie nu un humorlie faktori.
CD4+ limfoctL Imnatbildes reakcij pret audzja antignu
centrl loma ir T limfoctiem. T nas atpazst antignu k MHC
(angl. - major hystocompatibility complex) produktu. Antigna
atpazanai T nm nepiecieamas anti-gnprezentjos nas
(AP), kas prezent audzja antignu peptda form. Dom, ka ar
audzja nm pam piemt spja prezentt antignu, tdjdi
stimuljot tumor-specifisks T nas. CD4+ nas atpazst MHC II
klases antignus asocicij ar sve antigna peptdiem
(piemram, ar audzja antignu peptdiem), savukrt CD8+ nas
atpazst antignu saistb ar MHC I klases antigniem. CD4+ nas
tiek sauktas ar par ldzetjunm (jeb helperunm - no ang[u
vrda helper), ts spj iesaistt atbildes reakcij B nas vai citas T
snas. CD8
+
nas var bt ar citotoksisku potencilu un spjgas
suprest tlko imnatbildes reakciju.
Citotoksiskais potencils. Citotoksiskas funkcijas piemt
citotoksiskajiem limfoctiem (CD8+ nm), kuri veido galveno
audzju infiltrjoo limfoctu kopu (TIL), NK (dabgm
galetjnm), limfoknu aktivtm galetjnm (LAK nm) un
aktivtiem makrofgiem, neitrofliem leikoctiem.
Citotoksiskie T limfocti (CTL). Citotoksisko limfoctu
aktivcija atkarga no CD4+ (Th) nm, kuras atpazst audzja
antignu saistb ar MHC li klases molekulm uz saimnieka AP
(14. att). Citotoksiskie limfocti CD8+ nas (15. att.) atpazst
prstrdtu antignu asocicij ar MHC I klases molekulm uz
audzja nm un ierosina o audzju nu lzi. Citotoksisko
aktivitti inici CTL, ar TCR starpniecbu saistoties ar mr[snu. o
saistbu atvieglina adhzijas molekulas uz T nu virsmas. Viens
CTL var bojt atkrtoti vairkas mr[snas. Citotoksisko mediatoru
sekrcija ir antignspeci-fiska, MHC ierobeota, tomr mediatora
citotoksisk aktivitte nav specifiska mr[snai.
Tumorinfiltrjosie limfocti (TIL) ir nas, kuras infiltr
augous tumorus, prsvar tie ir T limfocti, var bt ar NK nas. In
vitro TIL lz tikai t audzja nas, no kura ts ir izdaltas. Cilvka
audzjiem ts var bt CD4+ vai CD8
+
snas. TIL nas iedala
ltisks un neltisks. Neltisks nas
14.attls. Citotoksisko limfodtu aktivdja.
ICAM-1 15.attls. Citotoksisko limfodtu saistiba ar audzja
mr(snm.
621
ICAM-1
622
atpazst pc to TNF sekrcijas, inkubjot ar autologo tumo-ru,
ltisks - pc IFN sekrcijas. Piemram, melanomm ir ko-pjs
antigns, kur reag krusteniski ar TIL
Dabgs galtjnas (NK nas) spj izncint noteiktas
audzja nas. Uzskata, ka m nm galvenokrt ir
antimetasttiska nozme, ts darbojas uz audzja nm, kuras
atrodas asinsrit. NK ietekm hemopotisko nu un nenobrieduu
limfodo nu prolifercijas procesus, NK nav atmipas reakcijas;
reeksponjot ts ar antignu, to darbba nav MHC ierobeota. Uz
NK nu virsmas ir Ig receptori, un ts var veikt antivielu atkargo
snu citotoksisko reakciju (ADCC).
Limfoknu aktivts galtjnas (LAK nas) veidojas k
no NK nm, t no T nm, inkubjot ar relatvi lielu IL-2 devu.
Ts spj lzt plau autologu spektru, alognu audzju snu MHC
neatkarg ce[. LAK nas ir citotok-siskas audzjnm, kuras ir
nejtgas pret NK pastarpinto citotoksicitti. Ja perifro asipu T
limfoctus ekspon ar augstu IL-2 devu, tie var eksprest LAK
aktivitti, bet nav skaidrs, vai s nas pazst mr[snas antignu
MHC atkarg vai neatkarg ce[.
Makrofgi un neitroflie leikocti nonv audzj-nas MHC
neatkarg ce[. Ts spj fagocitt, tm ir ar virsmas imnglobulnu
receptori, ts var realizt ADCC. Tm nav atmipas funkcijas.
Makrofgu citotoksicittes proces piedals vairki mediatori - TNF-
a, IFN-a un IL-1.
Makrofgi lokalizjas limfodos orgnos, plaus, akns, kur to
uzdevums \r cirkulcij esoo audzja nu elimincija.
Neitroflie leikocti izncina audzjnas tie kontakt vai ar
antivielu atkargo mehnismu (ldzgi makrofgiem un NK nm).
Neitrofilu ctotoksiskajam efektam ir nepiecieama to aktivcija, to
var induct tdi citokni k IFN-a, TNF-a, un TNF-p.
Antivielas. Audzji stimul antivielu veidoanos. s antivielas
parasti ir vrstas pret nas apvalka proteniem vai kodola
antigniem. Antivielu piesaistans pie audzja nm sekm
komplementa sistmas aktivciju ar sekojou komplementa
pastarpintu audzja nu lzi. Antivielu veidoans sekm antivielu
atkargo nu citotoksiskumu (ADCC) - K (galtjnu) aktivitti,
antivielas aktiv komplementa sistmu (C3b), k ar, pam
antivielm darbojoties k opson-niem, ts sekm audzja nu lzi
ar makrofgu un neitrofs-lo leikoctu paldzbu.
Limfokni. INF-y sekret aktivts T nas, un t produkcija
savukrt atkarga no IL-2 (CD4
+
nu aktivcijas). INF-y ietekm
snas, kurm ir tiea efektora iedarbba uz audzja nm. INF-y
aktiv NK un makrofgus, tas spj inhi-bt audzja nu
proliferciju, induc MHC I un II klases antignu ekspresiju, tdjdi
veicinot audzja nu atpazanu ar CD4+ (Th) paldzbu. INF-y
sekm TNF R (receptoru) indukciju, savukrt TNF spj citotoksiski
iedarboties uz audzja nm.
IL-2 sekm limfoctu proliferciju, inducjot to citotoksisko
aktivitti pret audzja nm.
IZVAIRANS NO IMUNATBILDES
Parasti imn sistma ir spjga aizkavt audzja veidoanos,
bet, ja tas veidojas, uzskata, ka imn atbilde nav pietiekami
efektva. Nozme ajos gadjumos ir audzja imuno-genittei vai t
auganas patnbm. Ar sekojou mehnismu trkums var sekmt
audzja auganu.
MHC I klases antignu, adhzijas molekulu nepie-
tiekamba. MHC I klases antignu zudums vai o MHC
I klases antignu nepilnvrtbas rezultt citotoksiskie Sim-focti
nespj izncint audzja nas, tdjdi audzjs izvairs no
elimincijas. Imnkompetento nu pilnvrtgu mijiedarbbu
nodroina adhzijas molekulas. Audzju gadjum konstat o
adhzijas molekulu zudumu, piemram, LFA-1 samazins limfomas,
ICAM-1 - melanomas pacientiem. T rezultt neveidojas pilngs
kontakts imnkompetento nu un AP starp, kas savukrt sekm
audzja izsldanu no imnkompetento nu efektoriem
mehnismiem.
T nu atbildes trkums. T nu atbildes nepietiekamba var
bt saistta ar MHC II klases antignu prmantotu defektu, k
rezultt audzja antigns netiek prezentts T nm.
TCR (T nu receptora) defekti. Defekti TCR sekm audzju
auganu, jo imnkompetents nas nespj realizt imnatbildi.
v Ldzstimuljoo (angl. - costimulating) faktoru defekts. AP un
CD4
+
nu pilnvrtgu kontaktu un tlk etap sekojou efektvu
imnatbildi nodroina kostimuljoie faktori, piemram, B7, CD28
ekspresija. Audzju gadjum pierdta o kostimuljoo faktoru
nepilnvrtba, to trkums.
Audzja nu auganas patnbas, celmnu antigenitte.
Audzjs tiek pamants tikai tad, kad tas jau ir sasniedzis
ievrojamus izmrus, kad antigna lmenis ir pietiekos, lai to
atpaztu imn sistm. Audzja nas (antigns) stimul
imnatbildi, bet to trais auganas potencils un relatv
imnkompetento nu efektoro mehnismu neatbilstba rada
labvlgus apstk[us audzja nu auganai. Audzja celmnas ir
relatvi rezistentas pret lzi; aktvk tiek elimintas labk
diferencts nas, kuras ir mazk kustgas.
Imns atbildes supresija. Neskatoties uz aktvu imno
atbildi, audzjs var progrest, ja darbojas supresvie mehnismi.
Imns atbildes laik veidojas antivielas. s antivielas var veidot
kompleksus, kas savukrt blo[ T reaktvs un K nas. Paas
audzja nas ar specifisku produktu paldzbu (PG) spj lokli
blo[t imnatbildi, ietekmjot imnkompetento nu proliferciju un
funkcionlo aktivitti. Audzji sekret ar antihemotaktiskas
substances, samazinot imno atbildi.
IMUNTERAPIJA
Imnterapija ir va terapijas forma, ar kuru pank pret-
audzja efektu, pielietojot imunologiski aktvas vielas, kuras stimul
dabgos organisma aizsargmehnismus.
Audzju imnterapiju k rstanas metodi aktvi ska pielietot
no 20.gs. 60. gadiem. To uzskata par 4. va terapijas veidu.
Pirms publikcijas bija pilnas optimisma par jaunu terapijas veidu
[aundabgo audzju kompleksaj terapij. Tomr lielki randomizti
ptjumi pardja, ka imnmodu-lcija var ar stimult audzja
auganu. Td[, neskatoties uz paveikto, imnterapija vl joprojm
atrodas savas attstbas skum.
Imnterapijas pielietoanas mr[i:
aktvi vai pasvi potenct esoo imnatbildi,
modifict audzja nu, lai to vieglk vartu atpazt
imnkompetents nas.
Pastv dadas imnterapijas metou klasifikcijas, tomr
galvenokrt tiek izmantota 1967.g. C. Mothes ieteikt:
1) pasv imnterapija - pacientam prnes cita pacienta
organism (stimult organism) veidotas antivielas;
2) adoptv imnterapija - organisma aizsargreakciju vei-
cinanai lieto sensibiliztus limfoctus vai to komponentus;
3) aktv (specifisk un nespecifisk) imnterapija - stimul
paa organisma imunitti.
Imnterapijas iedaljums pc preparta iedarbbas sfras:
1) ekstraimn terapija, kura tiek lietota ar citu mr[i, bet kura
ietekm ar imno sistmu (piemram, ja terapij tiek lietoti
mikroelementi, vitamni);
622
623
ONKOLOI J A u
KIRURIJA
2) terapija, kura tiei korig imnsistmu - monoctu,
makrofgu, T un B limfoctu un to subpopuiciju aktivciju.
Imnkorigjoo prepartu iedaljums pc izcelsmes:
1. Eksognas izcelsmes:
1) mikrobilas izcelsmes produkti - mikobaktrijas frakcijas,
Corynebacterium parvum, stafilokoku un streptokoku komponenti, proteni;
2) snu izcelsmes produkti - bestatns;
3) rauga derivti - zimozns, glukns, lentinns;
4) augu valsts izcelsmes produkti - vegetans.
2. Endognas izcelsmes:
1) regulatorie peptdi - timusa, liesas peptdi;
2) citokni - interieikni, interferoni, imnterapij tie tiek izmantoti
galvenokrt k rekombinantie preparti;
3) fermenti.
3. Sinttiskie:
Levamizols, izoprinozns, pirna kopolimri, azimeksons, polinukleotdi
- poly A, U, poly I.C.
Imnmodulatori var aktivt konkrtas imnkompe-tents nas:
T-limfoctus - timusa hormoni, lentinns, levamizols, azi-meksons, retinols,
izoprinaozns, bestatns, BCG, C. parvum, imutiois, glukns, biostims.
B-limfoctus - LPS, azimeksons, imutiois.
Makrofgus - BCG, C. parvum, INF, glukns, LPS, levamizols, biostims.
NK nas - INF induktori, BCG, C. parvum, retinols, besta-tins, glukns,
biostims.
Tumoru imnterapijas mris ir:
1) atjaunot imnkompetenci slimniekiem ar imnsist-mas
nepietiekambu;
2) aizsargt no imnsistmas mazspjas veidoans, kura var rasties,
pielietojot tradicionls audzju rstanas metodes ([irurgisko, staru un
[mijterapiju);
3) veicint specifisko pretaudzja imunitti, palielinot nu mehnismu
darbbu.
Sekmgai imnterapijai nepiecieams, lai:
1) audzja ns btu specifiskais audzja antigns, kur sptu izraist
slimnieka organism imnreakciju pret audzju;
2) organism jbt saglabtm imnkompetentm nm,
3) audzja masa nedrkst bt liela.
Organisma imnsistma spj elimint 10
7
-10
8
audzja nu. Tumora
masa maksimli jsamazina ar tradicionlajm rstanas metodm -
operciju, apstaroanu vai [mijterapiju.
Pasv imnterapij.
Ts pamat ir imuniztu donoru seruma ievadana, pie kam serums
iegts no pacientiem ar spontnu audzju re-gresiju. Ir grti iegt
vajadzgaj titr antiserumu pret audzja asocitajiem antigeniem, kas
nesaturtu antivielas pret normliem transplantcijas antigeniem. ds
antiserums, kur satur heterognas antivielas, var stimult audzja auganu;
ss antivielas organisms [oti tri izvada un ldz ar to efekts ir neilgs, tpc
sdu serumu lietoana ir klniski ierobeota.
[au P.rliks msu gadsimta skum sappoja par iespju savienot
difterijas toksnu ar pretaudzja antivielm un lietot ts pacientu rstan.
Pareizj period antivielu iegan tiek izmantota hibridomu tehnika un
radtas monoklonlas antivielas, kuras konjug ar antiblastiskiem
prepartiem un radioaktvm vielm. Sekmga monoklonlo antivielu terapija
veikta kolorektla va pacientiem. Izmantojot mAv-17-1A, ai pacientu
grup dzvildze pieaugusi par 30%, saldzinot ar kontroles grupu. das
terapijas pamat ir noteikums, ka audzja nas endocit imntoksnus un
tiem jnonk n. dai terapijai var bt ar sistmas efekts, izraisot
hepa-
totoksicitti un vaskulrs permeabilittes sindromu.
Neprtraukts mutcijas audzja ns maina ar to virsmas
antignus, kurus atpazst antivielas. To mgina novrst, lietojot
antivielu kokteili - antivielas pret dadiem audzja specifiskiem
antigeniem, kas ir ekspresti uz viena un t paa audzja.
Eksperimentli mginjumi veikti ar bispecifiskm hete-
rokonjugtm antivielm, kuras [auj saistt citotoksisks efek-tors
snas uz audzja nm. Antivielas, kas saists ar audzja nu
virsmas antigeniem, saista protenus uz citotok-sisko efektoro nu
virsmas, piemram, uz NK vai CTL. di heterokonjugti veicina
efektoro nu piesaistanu pie audzja nm, piemram, anti-
VD3 antivielas ne tikai saista CTL pie audzja nm, bet ar aktiv
CTL.
Monoklonlo antivielu izmantoanas piemrs klnik ir pacienti
ar B nu limfomu. B nu limfomu pacientiem ek-stirp kaulu
smadzenes, pc tam pacients sapem staru un [mijterapiju, lai
izncintu atlikus audzja un kaulu smadzepu nas. Bet kaulu
smadzenes apstrd ar monoklonlm antivielm, kuras ir vrstas
pret B nu limfomu; pievienojot komplementu, pank limfomu nu
lzi. Tad kaulu smadzenes transplant atpaka[ pacientam un
tdjdi pank hemo-pozes nu atjaunoanos.
Pdjos gados ar Latvij terapij izmantotas monoklonlas
antivielas. Piemram, Rituximah - himriska peles/cilvka
monoklonla antiviela, kura saists pie pre-B un nobrieduu B
limfoctu virsmas antigna CD20. To 95% gadjumu konstat uz ne-
Hodkina un B nu limfomu nu virsmas. du terapiju izmanto,
ja izveidojusies rezistence pret [mij-prepartiem, tdjdi sekmjot
maligno nu bojeju. Sievietm, kurm krts va audzja audos
konstat HER-2/neu onkogna ekspresiju, prognoze ir sliktka.
Sdm pacientm metasttiska va gadjum terapeisku efektu
dod Herceptin (Transtuzumab) - monoklonla antiviela pret HER-
2/neu ekstra-celulro komponentu. Herceptin ir efektvs gan
monoterapij, gan kombinjot to ar [mijterapiju.
Adoptv imnterapij.
S terapija pamatojas uz eksperimentu rezulttiem, kuros,
dzvniekiem ievadot alognus vai ksenognus leikoctus, iegst
da[ju tdu audzju remisiju, kuri inducti ar [miskiem
kancerogniem. s terapijas pamat ir limfodo nu darbba, k
ar paa saimnieka imns sistmas stimulcija. Lai terapija btu
efektva, leikoctu attiecbai pret audzja nm jbt 100-1000:1,
audzjs nedrkst prsniegt 2,5 cm. Donora leikocti attiecb pret
recipientu ir antigniski at[irgi, un t rezultt transplanttie
leikocti iet boj. o problmu var apiet, izmantojot tuvu radinieku
snas vai paa pacienta limfoctus. Lielkai da[ai pacientu da
terapija uzlabo nu imunittes rdtjus, bet klniskais efekts nav
nozmgs.
Pastv divi di t e r a p i j a s v e i d i :
1) limfoknaktivto kiliernu (galtjnu) - LAK - terapija.
Pacientam ar audzju no perifrm asinm izdala leikoctus un
in vitro inkub ar lL-2 augstm koncentrcijm. Pc inkubcijas s
snas ievada atpaka[ pacientam. Uzskata, ka s U\K nas
prsvar ir NK nas. Eksperimentli pierdts das terapijas
efekts soldo audzju gadjumos. Pacientiem s terapijas efekts
vari [oti individuli;
2) audzju infiltrjoo (TIL) limfoctu terapija.
No opercijas materila izdala lokli infiltrjos mono-
nuklers nas, ts inkub ar IL-2 un ievada atpaka[ pacientam.
Uzskata, ka s nas ir aktivtie NK un CTL.
Ir mginjumi no sensibiliztiem limfoctiem izdalt RNS; RNS
stimul imno atbildi, nododot informciju par antig-nu. Ksenogna
RNS spjga stimult specifisko atbildi pret tm audzja nm,
kuras tikuas izmantotas imunizcij. Pacientiem ar loklu procesu
konstat pozitvu efektu. Klnik ir mginjumi to izmantot nieru
audzju gadjumos.
623
624
Ir zinms, ka limfocti, apstrdti ar [miskiem prepartiem,
piemram, ar FHA, metatrekstu, mitomicnu C, izraisa mr[a nu
lzi. Krievij izmanto pacientu limfoctu apstrdi ar FHA (24-48 st.
37C inkubcija), kam seko FHA atmazgana un limfoctu ievade
atpaka[ pacientam. rstanu sk 7.-10. dien pc primr perk[a
izdalanas, turpinot to 1 reizi 1-1,5 mn., kop 6-9 reizes. da
terapija ir efektva loklo procesu gadjumos. To lieto agrns
audzja stadijs pacientiem ar saglabtu imno atbildes reakciju
metastu un recidvu profilaksei. da terapija ir efektva ar
pacientiem ar primru melanomu. [a terapija neietekm
imunkompetento nu lmeni, tas norda uz procesa progresu un ir
nelabvlgs prognostisks rdtjs.
Aktv specifisk imnterapija.
Ss metodes pamat ir nonvtu vai apstarotu audzja nu
ievadana pacientam. Antignu nesos audzja nas ir spjgas
aktivt limfoctus. Atmipas nas das imunizcijas gadjum
ierobeo audzja auganu. Tomr ie mginjumi ne vienmr
izraisa specifisku T nu aktivaciju. Sekmgkie rezultti saists ar
gnu inkorporciju audzja ns, piemram, citoknu gnu,
kostimuljoo molekulu inkorporciju. Ir mginjumi inkorport IL-2,
IL-4, INF-y, GM-CSF, kostimuljoo faktoru gnus. Konstatts, ka
eozinofili un makrofgi akumul ap IL-4 producjoiem audzjiem,
bet makrofgu infiltrti domin ap INF-y sekretjoiem audzjiem,
savukrt IL-2 producjoie audzji ir infiltrti ar limfo-ctiem. Ttad
citokni var aktivt dadas nas. Audzja nas, kuras lokli
izdala citoknus, savukrt ietekm T nas, aktiv ts attiecb pret
audzja antigniem. Kostimuljoo molekulu transfekcija tiek
uzskatta par visefektvko. B7 ekspresija audzja ns induc
protektvo imunitti ar pret nemodifictajm audzja nm cits
audzja lokalizcijas viets. Kostimulcija ietekm specifisko T nu
atbildi pret audzja antigniem. Klnik audzja nas transfekt ar
cito-kniem vai kostimuljoiem gniem, apstaro un ievada atpaka[
pacientam.
Cits imunizcijas veids saists ar lielu antigna devu ie-
vadanu pacientam. Rekombinantas vaccinia vrusa vakcnas ar
audzja antigna gnu aktiv efektoros mehnismus. Uzskata, ka
attrti audzja antigna peptdi vartu bt efektvki.
Problmas ir ar specifisku audzju antignu izdalanu -tdu,
kas ir stingri specifiski tikai vienam audzjam, kas savukrt rada
specifisku T limfoctu imnatbildi. Antigni, kuri ir kopgi daudziem
audzjiem, piemram, MAGE-1 melano-mas pacientiem vai 12.
pozcij muttais ras protens ir potencili imunogns daudzu
audzju gadjum. Ar PCR (poli-merzes [des reakciju) nosakot
mutto gnu uz audzja nm un MHC, var noteikt, vai
eksprests MHC molekulas saists imndominanto antigna
peptdu. Lai gan imunizcija pret audzjiem tiek veikta, kad ie
audzji jau ir izveidojuies, du vakcinciju vartu veikt profilaktiski
pret audzju kopgiem antigniem augsta va riska grups.
Profilaktisk imunizcija.
Nemot vr T nu lomu pretvrusu imunitt, ar profilaktisku
imunizciju iespjams pankt aizsargreakciju vrusu asocitu
audzju gadjum. Burkita limfoma un nazofarin-gela karcinoma
asocijas ar EBV infekciju. Preimunizcija ar EBV tdjdi var
aizsargt pret diem audzjiem. Negatvs ir faktors, ka vruss in
vitro neaug pietiekami liel daudzum, lai vartu radt vakcnas; t
k iespjams viengi transfektt EBV gnus, lai inductu imunitti
pret EBV. da veida vakcnas nav efektvas papilomas vrusa
gadjum, jo eksist [oti daudzi papilomas vrusa apaktipi, un tikai
dai spj induct vzi; da vakcincija nav efektva vrusiem ar
lielu mutciju potencilu. Profilaktisks imunizcijas piemrs -
vakcincija pret B hepatta vrusu samazina hepatocelulru
karcinomu veidoanos.
Aktv nespecifisk imnstimulcSja.
Nespecifiskai imnstimulcijai izmanto vakcnas, tmusa
prepartus, limfoknus un imnmodulatorus.
K nespecifisku imnmodulatoru lieto BCG (Bacillus Cal-mette
Guerin), ievadot to tiei audzj. Terapijas efekts ir atkargs no:
1) audzja izmriem;
2) noteikta BCG mikroorganismu daudzuma (>10
8
);
3) tiea BCG kontakta ar audzja nm.
BCG injicjot audzj, pank makrofgu aktivaciju (k ar
prjo imunkompetento nu aktivaciju), ts savukrt ir spjgas
nespecifiski nonvt blakus esos audzja nas. BCG vakcincija
ir efektva urnps[a karcinomas gadjum, ja to lieto intravezikulri.
Japn audzju imnterapija izmanto Streptococcus pyo-genes
prepartu, Picibanilu vai OK 432. ie preparti samazina
leikopniju, paaugstina NK aktivitti, samazina supresoro limfoctu
aktivitti, pagarina dzvildzi. Japn os prepartus lieto kupga,
plauu, das, urnps[a, krts va kompleksaj terapij.
Polisahardi - glukns, mannns, krestins, lentinns un ar
msu valst iegtais zimozns - aktiv T nas, paaugstina T
ldztjnu (helperu) funkciju, T nu citotoksisko aktivitti,
potenc makrofgu fogocitro aktivitti. Ldzgas iedarbbas
preparts ir propermils.
Tmusa preparti. 1966.g. A.L.Goldteins un kolgi izolja
tmusa ekstraktu, kuram deva vrdu Thymosin. No s grupas
prepartiem pazstami Timosin-a (1-8), Timosin-P (1-4),
Timopoetns, Timostimulns, Timalns, Tactivns. Tmusa grupas
preparti induc T nu pretmisko un posttmisko diferenciciju,
induc o nu nobrieanu, T ldztjnu (helperu) funkcionlo
aktivitti, inhib audzja nu auganu, metastu veidoanos,
paaugstina toleranci pret kombinto terapiju pacientiem ar kaulu
smadzepu hipoplziju. Uzskata, ka os prepartus labk lietot
remisijas laik, optiml deva 400 mg/m
2
divas reizes ned[.
Citokni.
IL-2 snu kultr ietekm T limfoctu aktivitti, B limfoctu
proliferciju, k ar stimul imnglobulnu produkciju. Inkubjot
limfoctus ar IL-2, iegst nu populciju ar augstu citoltisku
aktivitti pret primrm un metasttiskm audzja nm.
Eksperimentli pierdta das terapijas efektivitte olncu, resns
zarnas, aizkupga dziedzera va sarkomu gadjumos.
IL-2 lieto 100.000 lU/kg katras 8 stundas 5 dienu laik.
Vislabko efektu iegst pacientiem ar nieru audzjiem un
melanomm.
TNF 1975.g. atklja Carsvvell. TNF induc nekrozi ekspe-
rimentlu audzju gadjumos. In vitro TNF stimul NK aktivitti, IL-1
produkciju, limfoctu prolifercijas reakciju pret mitogniem. TNF
terapiju lieto sarkomm, bet paas terapijas toksicitte ierobeo ts
pielietoanu klnik.
INF-oc - to produc leikocti. INF-oc ir antipro I iteratvs efekts,
tas saists ar NK nu ltisk potencila pieaugumu, MHC I klases
antignu ekspresiju uz dadm nm.
INF-a terapija dod efektu - audzja regresu 10-15% nieru,
melanomas, Kapoi sarkomas pacientu, 40-50% limfo-mu, 80-90%
B nu leikmijas slimnieku.
INF-y ietekm NK, monoctu, makrofgu aktivitti, k ar MHC
molekulu ekspresiju. Terapijas efektivitte vari ar maingiem
pankumiem.
Interferonu terapijas laik samazins PGE sintze, pieaug T
limfoctu skaits. Ja INF terapija neietekm imunkompetento nu
lmeni, tad to uzskata par nelabvlgu prognostisku faktoru.
Hemopozes auganas faktori (GM-CSF granuloctu
makrofgu un G-CSF granuloctu kolonijstimuljoie faktori)
samazina neitropniju, stimul granuloctu priektecu veidoanos
kaulu smadzens; kolonijstimuljoos faktorus izmanto trai
specifisks terapijas komplikciju novranai.
624
625
Nesterodie pretiekaisuma ldzekji. Ss grupas preparti
ietekm arahidonskbes metabolismu, limfoctu atbildes reakciju uz
mitogniem, ce[ NK, CTL makrofgu citotok-sisko aktivitti. To
darbba saistta ar PG sintzes samazinanu; par visefektvkiem
uzskata indometacnu, piroksika-mu, ibuprofnu, aspirnu. os
prepartus lieto gastrointesti-nlo audzju kompleksaj terapij, bet
var lietot ar k profilakses ldzek[us.
Histamna (H2) receptora antagonisti. Cimetidns, ranitidns
inhib histamna inducto T supresoru nu akti-vciju, sekm
limfoctu proliferciju, nu medito citotoksi-citti, NK, IL-2
produkciju. Izmanto melanomas, nieru, kupga audzju kompleksaj
terapij.
Levamizols. No sinttiskiem imnmodulatoriem leva-mizols ir
[oti daudz ptts - krts, dzemdes, kupga un mela-nomu audzju
gadjumos. Galvens imunologisks izmaipas saisttas ar T
ldztjnu (CD4
+
) limfoctu skaita pieaugumu. Levamizols
paaugstina ar T nu, NK funkconlo aktivitti, tomr funkcionl
aktivitte saglabjas tikai terapijas laik. Parasti lietot deva ir 150
mg 2 reizes ned[. Uzskata, ka levamizolam ir pozitvs efekts
dzvildzei tikai imnsupre-stiem pacientiem, terapija ir efektva,
lietojot to vidji 2 gadus. Kolorektla audzja terapij kop ar 5FU
tam ir labi rezultti.
Vitamni. Eksperimentli pierdts, ka A vitamna ne-
pietiekamba sekm aizkrts dziedzera limfmezglu atrofiju,
citotoksisko limfoctu atbildes un NK aktivittes samazinanos,
inhib audzju nu proliferciju. Optiml deva ir 50.000 IU dien.
C vitamns sekm limfoctu prolifercijas aktivitti, inhib
audzja auganu. Pierdta C vitamna koncentrcijas sa-
mazinans infekciju laik, ja pacients lieto hormonu cito-stati[u
terapiju, t daudzums mazks ar gados veckiem cilvkiem.
Optiml deva audzju gadjum ir 2 g dien. Kombinjot A un C
vitamnus, pank labku T nu skaita un to proliferatvs
aktivittes pieaugumu.
B6 vitamna deficta rezultt rodas limfopnija, tmusa atrofija,
T nu funkcionlie traucjumi.
B2 vitamna deficts saistts ar augstu risku barbas vada va
attstb.
E vitamnam pierdts inhibjos efekts attiecb pret audzja
snm.
Msu valsts klniks prsvar izmanto aktvo nespecifisko
imnterapiju, savukrt monoklonlo antivielu un citoknu terapija
iek[auta starptautisko projektu ietvaros.
Literatra:
1. A.K.Abbas, A.H.Lichtman, J.S.Pober. Cellular and Molecular lmmunology.
1994. -457p.
2. M.D.Abeloff, I.O.Armitage, A.S.Lichter, J.E.Niederhuber. Clinical oncology.
1995. -2350p.
3. B.Arnold, G.Hmmerling. Tumor lmmunology: Current Cancer Research.
1995. - P. 142-148.
4. J.Brostoff, G.K.Scadding.D.Male, J.M.Roitt. Ciinica! lmmunology. 1991. 1.1-
30.16.
5. L.Chen, P.S.Linsley, K.E.Hellstrom. Costimulation of T celis for tumor
immunity // lmmunoiogy Today, 1993, 14 (10): 483-486.
6. S.C.Mener. Diagnostics and Experimental Therapy: Immune defense and
cancer: Current Cancer Research. 1995. - P. 81-88.
7. R.G.Miller, F.Tannock. lmmuno!ogy and immunotherapy of cancer: The
Basic Science of Oncology. 1992. - P. 232-255.
8. F.O.Nestle, G.Burg, R.Dummer. New perspectives on immunobiology and
immunotherapy of melanoma // lmmunology Today, 1999, 20 (1): 5-8.
9. R.C.Turovvski, P.L.Triozzi. Application of Chemical Immunomodulators to
the treatment of Cancer and AIDS // Cancer Investigations, 1994, 12 (6):
620-643.
10. R.M.Vabulas, V.A.Tamoinas. Genetic Immunization //Acta medica
Lituanina, 1999, 50-54.
11. H.Vanio, G.Morgan. Non steroidal anti inflammotor/ drugs and the
chemoprevention of gastrointestinal cancers. //Scand. J. Gastroenterology,
1998,33:785-789.
12. fl.K.HoBHKOB, B.H.HoBUKOBa. OqeHKa HMMyHHoro craTyca. 1996. - 281 c.
AUDZJU MARIERI
Audzju mar[ieri ir vielas, kuru koncentrcijas noteikanai var
bt nozme:
audzju skrning;
procesa izplatbas (stadijas) noteikan;
terapijas efektivittes novrtan;
prognozes novrtan;
ilgsto monitoring - slimbas aktivcijas savlaicg
diagnostik.
Ts ir vielas, ko produc audzju nas vai kas rodas or-
ganisma normlajs ns, reagjot uz audzja auganu or-
ganism. o mar[ieru at[irba no normlu nu productajm
vielm vesel organism var bt kvalitatva (audzju specifiskie
antigni) vai ar tikai kvantitatva (ar audzju asocitie mar[ieri).
Audzju mar[ieri var bt antigni, kas lokalizjas uz membrnu
virsmas, tie var bt metabolisma fermenti, hormoni, citoplazmatisko
struktru dadi fragmenti, kas atbrvojas nu sabrukanas
proces, pards asinsrit un citos organisma [idrumos, kur tos
var noteikt kvantitatvi. At[irb no audzja celulriem mar[ieriem,
kas lokalizjas tiei ns vai uz membrnm un kurus nosaka ar
dadu imn-cito[misku un imnhisto[misku reakciju paldzbu,
aj noda[ runsim par humoralajiem mar[ieriem, kuri sekvestrjas
no nu virsmas un izdals organisma [idrumos (serum, sekrtos
u.c), kur to koncentrciju var noteikt kvantitatvi.
Audzju mar[ieri var bt vielas, ko
1) specifiski izdala tikai audzja nas - onkofetlie antigni,
onkoplacentrie antigni, ektopiskie antigni;
2) audzja nas izdala lielk koncentrcij, saldzinot ar
normlm nm - hormoni, fermenti, dadi metabolti;
3) produc normlas organisma nas, reagjot uz audzja
progresiju.
Interpretjot audzju mar[ieru noteikanas rezulttus, on-
kologiskaj klnik lieto sekojou terminologiju:
mar[iera robelielums jeb diskriminatvais lielums
("cut-off Ievel") - mar[iera koncentrcija, par kuru zemka t
parasti ir veselam cilvkam un pacientiem labdabgu saslim
anu gadjum;
jutba (sensitivitte) - pareizu pozitvu rezulttu procents
konkrtas slimbas gadjum;
specifitte - pareizs negatvo analu procents veselo
personu grup.
Idels btu tds audzju mar[ieris, kura sensitivitte un
specifitte btu 100%. Tds btu tumoru mar[ieris, kuru sinteztu
tikai audzja nas un kas btu specifisks konkrtam orgnam; t
kltbtni vartu konstatt un izvrtt t
625
626
daudzumu ar organisma biologiskajos [idrumos, kur t kon-
centrcija koreltu ar audzja masu un izplatbas stadiju, k ar ar
rstanas efektivitti un prognozi. Tdam mar[ierim vajadztu bt
ar saldzinoi viegli, rti un lti nosakmam. Jatzm, ka idela
audzju mar[iera, kas atbilstu vism augstk mintajm prasbm,
obrd nav. Ir zinmi vairk k 200 savienojumi, kurus onkologiskaj
praks vairk k 50 gadus lieto par audzja mar[ieriem, un to skaits
aizvien pieaug.
Kmisks struktras zip tie ir [oti dadi - var bt gan
glikoproteni, glikoprotenu atsevi[as determinantes, glikoli-pdi,
polipeptdi, olbaltumvielas, poliamni, imnglobulni, gan vl citi
savienojumi. Biologisks funkcijas zip os audzju mar[ierus
klasific di: onkofetlie antigni, fermenti, hormoni, receptori un
citas vielas.
Lielk da[a audzju mar[ieru pieder onkofetlajiem
antigniem. Ts ir vielas, kuras saldzinoi liel koncentrcij
konstat embrija audos, uz membrnu virsmas ns, kas
diferencjas, un iem antigniem ir svarga nozme aug[a attstb.
Pieauguam cilvkam o vielu koncentrcija serum ir pavisam
neliela un biologisk funkcija neskaidra. |aundabgu audzju
gadjum o antignu koncentrcija var ievrojami pieaugt.
Audzju mar[ierus - fermentus - savukrt iedala divs grups.
Pirm - fermenti, kuru paaugstinta aktivitte ir raksturga
embrionlajiem audiem, bet to biologisk nozme pieauguajiem ir
neskaidra. Tdi mar[ieri ir timidnkinze, neirospecifisk enolze
(NSE) u.c, to koncentrcija strauji pieaug slimniekiem ar tri
proliferjou, zemas diferencicijas pakpes audzju. Otra audzju
mar[ieru - fermentu -grupa ir enzmi, kuru biologisk nozme
pieaugu organism ir zinma, piem., prostatas specifiskais
antigns (PSA, se-rna proteze, sekretors enzms, ko izdala
prostatas audi), lakttdehidrogenze, skb un srmain fosfotze
u.c, o substancu noteiknai ir nozme konkrtas lokalizcijas
patologijas gadjum.
Atsevi[a audzju mar[ieru grupa ir hormoni (piemram,
kalcitonns un tireoglobulns), kurus sintez noteiktas endokrno
orgnu nas vai ar audzjs tos produc ektopis-ki, k tipiski tas
novrojams sknu plauu va gadjum.
Specifiskiem transmembrniem receptoriem vai ar membrnu
receptoriem deskvamjoties, s struktras nok[st ar serum, kur
to daudzumu var preczi noteikt. Te minams HER-2 (c-erbB-2)
receptors, kuru biek analiz k ce-lulro mar[ieri, bet t
koncentrciju var noteikt ar serum. mar[iera paaugstinta
koncentrcija korel ar krts va augstku malignittes potencilu,
rezistenci hormonu terapijai un izmaintu jutbu [mijterapijai, td[
tam ir svarga prognostiska nozme un btiska loma adekvtas
terapijas taktikas izvl krts va slimniecm.
Audzju mar[ieru grupa, kurai nav ne fermentatvas, ne
hormonlas aktivittes, ir vielas, ko produc normlas organisma
snas. To koncentrcija serum audzja slimniekam var ievrojami
pieaugt, t nespecifiski reagjot uz malign procesa kltbtni. Te
minams ferritns, beta-2-mik-roglobulns, imnglobulni u.c.
Plnojot audzja mar[ieru noteikanu slimniekam, jzina, ka
katras patologijas gadjum run par t.s. galveno jeb pirms
krtas marieri, kuram konkrts lokalizcijas gadjum ir lielk
jutba un specifitte. Palgmarierim jeb otrs krtas marierim
jutba un specifitte konkrt audzja gadjum ir zemka, bet,
kombinjot ar galveno mar[ieri, var iegt svargu papildus
informciju. Dau lokalizciju gadjum ir t.s. papildus marieri ar
viszemko jutbu un specifitti tajos vai citos orgnos.
Skrningdiagnostik plai izmanto viengi orgnspe-cifisk
mar[iera PSA noteikanu prostatas va atklan. Nozmga ir
brv un kopj PSA attiecba, kas izteikti pazeminta va
gadjum.
Zem specifiskuma un jutbas d[ prjos mar[ierus
skrningdiagnostik praktiski neizmanto. Augsta riska grup ir
mginjumi pielietot oc-fetoprotenu (AFP) - hepatocelulra un
kalcitonnu - medulra vairogdziedzera audzja agrn diagnostik.
Btiskk nozme audzju mar[ieru noteikan ir mar[ieru
atkrtotai analzei dinamik, novrtjot dada veida specifisks
terapijas efektivitti un slimbas gaitu pc rstanas, lai agrni
konstattu recidvus un procesa aktivciju.
Nosakot audzju marieru koncentrciju, jievro, ka:
Mar[iera vai vairku mar[ieru izvlei jbt atbilstoai
konkrtai audzja lokalizcijai.
Negatvi mar[ieru analu dati nekd zip neizsldz
onkopatologiju.
Agrns va stadijs mar[ieru koncentrcijas pieaugumu
serum biei nenovro.
Radiklas rstanas rezultt iepriek paaugstint
onkomar[ieru koncentrcija normalizjas.
Paaugstints mar[iera lmenis pc terapijas liecina par
rezidulu audzju vai metastzm organism, kaut ar
audzja masa var bt neliela, vizuli neprecizjama.
Atkrtoti nosakot mar[iera koncentrciju serum, jievro
konkrt mar[iera biologisk pussabrukanas perioda ilgums.
Karcinoembrionlajam antignam (CEA) tas ir 14 dienas, PSA - 2-3
dienas, bet brv PSA - 7 stundas.
Audzja mar[iera koncentrcijas atkrtota palielinans
pc radiklas rstanas vai iegtas klniskas remisijas parasti
liecina par iespjamu procesa aktivciju. Mar[iera pieaugumu var
konstatt pat 6 mneus pirms recidva klniskas manifestcijas.
Novrtjot analu rezulttus, jievro iespja, ka mar[ie
ru koncentrcijas izmaipa ar slimniekam ar [aundabgu audzju
var bt saistta ar faktoriem, kas nav atkargi no audzja
(iekaisuma process, vrusu saslimanas, onkomar[ieru metabo-
lisma traucjumi aknu, nieru u.c. orgnu patologijas d[).
KLNIK IZMANTOJAMIE MARKIERI
1. Karcioembrionlais antigns (CEA) ir glikopro-tens ar
molekulmasu 175 000 - 200 000 Da, endodermlas izcelsmes
embrionls antigns, ko izstrd embrija un aug[a gremoanas
trakta un aizkupga dziedzera nas. Pc piedzimanas tas tiek
sintezts [oti nelielos daudzumos. Veselam pieauguam cilvkam t
koncentrcija ir < 5 ng/ml.
CEA izmanto audzju gaitas monitoringam un terapijas efekta
novrtanai, ja ir:
1) kolorektls vzis:
CEA lmenis pirms opercijas korel ar slimbas stadiju,
bezrecidva perioda ilgumu, dzvildzi. CEA lmenis pc radiklas
opercijas normalizjas 6-8 ned[u laik. 2/3 gadjumu paaugstinta
CEA koncentrcija serum liecina par slimbas recidvu vidji 4-6
mneus pirms t klnisks izpausmes. CEA kolorektla va
gadjum tiek uzskatts par izvles mar[ieri;
2) kupga vzis;
3) krts vzis;
4) plauu vzis;
5) vairogdziedzera C-nu karcioma;
6) aizkupga dziedzera vzis.
Paaugstintu CEA lmeni serum konstat 20-50% pacientu ar
dadm somatiskm slimbm, un ts ir:
1) aknu ciroze;
2) hronisks hepatts, pankreatts;
3) obstruktva ultsce[u saslimana;
4) clainais kolts;
5) Krona slimba;
6) pneimonija, bronhti;
626
627
ONKOLOI J A u
KIRURIJA
7) tuberkuloze;
8) plauu emfizma;
9) mukoviscidoze;
10) autoimnslimbas.
ajos gadjumos CEA koncentrcija reti kad prsniedz 10 ng/ml.
Klniskas uzlaboans gadjum t lmenis normalizjas.
Jatceras, ka CEA koncentrcijas pieaugumu var izraist sm[ana
(vairk k 2 pacipas dien) un alkohola lietoana.
2. Alfa-fetoprotens (AFP) ir glikoprotens ar mole-
kulmasu 70 000 Da. Embrionl period to secern dzelte
numa maisa endodermas nas un hepatocti, vlk kuga un
zarnu trakta epitelils nas. Mtes serum to konstat, s
kot ar 30. grtniecbas ned[u (5[d kg/ml); maksimumu t l
menis sasniedz 32.-36. ned[, pazemins grtniecbas bei
gs; amnija [idrum maksimlo koncentrciju sasniedz 15.
grtniecbas ned[ (10 jikg/ml). ]a AFP lmenis serum un
amnija s[idrum prsniedz pie[aujams normas attiecgaj
grtniecbas period, tas liecina par nervu caurultes defektu
auglim, savukrt anomli zemi AFP rdtji pc 10. grtnie
cbas ned[as var liecint par Dauna sindromu.
Pareiz konstatts, ka AFP veic sekojoas funkcijas aug[a attstbas
laik:
1) uztur aug[a asipu osmotisko spiedienu;
2) aizsarg augli no mtes imns sistmas;
3) saista estrognus mtes asins;
4) piedals aknu organogenz. AFP
n o t e i k a n a i n d i c t a :
1) hepatocelulra va diagnostikai, monitoringam, tera
pijas efekta novrtanai;
2) germinomu diagnostikai, monitoringam, terapijas
efekta izvrtanai;
3) aug[a attstbas defektu konstatanai (nervu caurultes, Dauna
sindroma diagnostikai);
4) krts, bronhu, gastrointestinlu audzju metastzm akns - parasti
AFP lmenis iem pacientiem ir ap 100 ng/ml, praktiski neprsniedzot 500
ng/ml. iem pacientiem vienlaicgi ir augsts CEA.
Augstu AFP lmeni konstat hepatocelulra va un terato-karcinomu
gadjum. o audzju gadjumos AFP serum (>1000 ng/ml) korel ar
audzja izmriem un terapijas efektu. AFP koncentrcijas samazinans ldz
normas skait[iem pc opercijas vai terapijas rezultt ir k labvlgs
prognostisks rdtjs. Atkrtots AFP lmepa pieaugums vai nepietiekama
samazinans liecina par recidvu vai metastzm.
AFP var izmantot skrningam hepatocelulras karcinomas riska grups,
sevi[i, ja pacientiem pieaug srmain fosfotze, y-glutamiltransferze,
glutamtdehidrogenze, asparttamino-transferze. AFP pieaugumu (ldz 500
ng/ml) var konstatt ar hepatta gadjum, un tas nav pastvgs.
Paaugstintu AFP lmeni konstat ar, ja ir:
1) grtniecba;
2) akts vrushepatts;
3) hronisks aktvs hepatts;
4) aknu ciroze;
5) Krona slimba;
6) zarnu polipoze.
3. Ogjhidrtu antigns (CAI9-9) ir glikoprotens ar
molekulro masu 10 000 Da, ko konstat aug[a kupga un
zarnu trakta epitlij. To sekret un izdala aizkupga dziedze
ra audi, ultsvadi, kupga, resns zarnas, siekaldziedzeru un
endometrija nas. 7-10% iedzvotju trkst enzma, kas ne
piecieams CA19-9 sintzei.
CA19-9 ir i z v l e s m a r [ i e r i s aizkupga dziedzera va gadjum.
Pastv korelcija starp CA19-9 koncentrciju un audzja masu. Ja t lmenis
prsniedz 10 000 U/ml, tad praktiski visiem iem pacientiem konstat attlas
metastzes.
CA19-9 nav izmantojams aizkupga dziedzera va skrningam.
Ka o t r a s l n i j a s m a r [ i e r i s tas ir:
1) ultsvadu;
2) kupga;
3) kolorektla audzja gadjumos.
Pc radiklas opercijas CA19-9 lmenis normalizjas mnea
laik. Procesi, kuros notiek CA19-9 l me p a p i e a u g u ms :
1) holestze (is mar[ieris tiek izvadts ar ulti, td[ neliela
holestze paaugstina CA19-9 lmeni. Tpc nepiecieams papildus
noteikt - glutamiltransferzi un srmaino fosfotzi);
2) akts hepatts;
3) holangts;
4) pankreatts;
5) autoimnslimbas;
6) mukoviscidoze.
4. Va antigns 72-4 (CA72-4) ir mucnveidojos
glikoprotens ar molekulro masu 400 000 Da, to konstat
aug[a epitlij ns. Pieaugua cilvka audos t praktiski
nav.
CA72-4 ir augsti specifisks kupga va mar[ieris. To iesaka
kombint ar CEA. CA72-4 konstat ar mucinoza olncu va
gadjum. Nespecifisks mar[iera pieaugums vrojams, ja ir akti
iekaisuma procesi.
5. Va antigns 15-3 (CA15-3) ir mucnveidojos
glikoprotens, molekulr masa 300 000 Da. Specifisks krts
va rdtjs - sevi[i augsts t lmenis konstatjams, ja ir
metasttisks vzis.
Bez tam p a a u g s t i n t u CA15-3 l m e n i konstat:
1) olncu;
2) dzemdes kakla;
3) endometrija va;
4) bronhu;
5) aizkupga dziedzera;
6) kolorektla va gadjum.
CA15-3 a u g s t k u l m e n i konstat ar:
1) grtniecbas treaj trimestr;
2) aknu cirozes gadjum.
6. Mucnam ldzgais audzja asocitais antigns
(MCA) ir mucnveidojos glikoprotens ar molekulro masu 350 000
- 500 000 Da. Klnik izmanto krts va monitoringam. Mar[iera
lmenis korel ar procesa stadiju. Jutbas paaugstinanai kombin
ar CEA. Nav lietdergi vienlaicgi nozmt MCA un CA15-3, jo
diagnostisk jutba nepieaug. MCA k o n s t a t ar:
1) olncu;
2) dzemdes va pacientm.
MCA l m e n i s p i e a u g :
1) grtniecbas laik, skot ar 4. mnesi;
2) mastoptijas,
3) aknu labdabgu saslimanu gadjumos.
7. Va antigns 125 (CA 125) ir glikoprotens ar
molekulro masu 200 000 Da, embrionl period to atrod
epitelils ns, kas izklj embrija sekundro dobumu coelum,
ar mezotelils ns, kas klj pleiru, perikardu, vderpivi, k
ar olvada un endometrija epitelils ns.
CA125 k o n s t a t :
1) serozu olncu adenokarcinomu gadjumos; to izmanto
[aundabg procesa monitoringam un terapijas efekta novrtanai;
2) bronhu va;
3) kupga un zarnu trakta va;
4) krts dziedzera va gadjumos.
627
628
CA 125 k o n s t a t ar:
1) aktu ginekologisku iekaisumu gadjum;
2) grtniecbas laik;
3) labdabgu ginekologisku slimbu un endometriozes gadjum;
4) aknu cirozes;
5) pankreatta, hepatta;
6) autoimnslimbu gadjum.
8. Plakannu va antigns (SCC) ir glikoprotens
ar molekulmasu 42 000 Da.
SCC k o n s t a t :
1) dzemdes kakla plakannu va,
2) balsenes, auss plakannu audzja,
3) plauu plakannu va,
4) plauu sknu va gadjumos. SCC
p i e a u g u m u u z r d a ar:
1) nieru nepietiekamba;
2) hepatobilira patologija;
3) labdabgas ginekologiskas slimbas.
9. Neirospecifisk enolze (NSE) ir ferments ar mo
lekulro masu 780 000 Da, ko konstat neironos, nervu sis
tmas neiroendokrns ns, eritroctos un tromboctos, ja
ir di audzji:
1) plauu sknu karcinoma (SCLC);
2) neiroblastoma;
3) karcinodi;
4) hepatoblastoma;
5) leikoze.
NSE iesaka noteikt paralli ar CEA. To
k o n s t a t ar, ja ir:
1) pneimonija;
2) septisks oks;
3) galvas trauma.
T k NSE konstat eritroctos un tromboctos, tad he-molze vai
novlota asins paraugu centrifugana vlk par 1 stundu pc asins
paraugu nopemanas var dot nepareizu rezulttu.
10. Citokeratna 19 fragments (CYFRA 21-1). Cito-
keratni ir ne[stoi strukturlie nu olbaltumi. Zinmi vairk
k 20 citokeratni. Citokeratns 19 [st serum, t molekulr
masa ir 30 00 Da. Fragmenta noteikanai izmanto 2 mono-
klonls antivielas (KS 19,1, BM 19,21).
CYFRA 21-1 izmanto:
1) nesknu plauu va,
2) plakannu plauu va,
3) mioinvazva urnps[a va monitoringam. CYFRA 21-1
pozitva atrade, ja pacientam ir:
1) pneimonija;
2) tuberkuloze;
3) bronhil astma;
4) sarkoidoze;
5) hronisks bronhts;
6) emfizma;
7) nieru nepietiekamba;
8) labdabgas aknu saslimanas.
11. Audu polipeptda antigns (TPA) ir keratnu iz
celsmes poliferatvs antigns ar molekulro masu 22 000
Da. Galvenokrt atrod epitelilas izcelsmes ns. TPA nosa
ka audzja nu proliferatvs spjas.
Indicts u r n p s [ a va m o n i t o r i n g a m . Konstat ar:
1) krts va,
2) bronhu,
3) kolorektla va,
4) dzemdes kakla va gadjumos. Sastop ar, ja ir labdabgi procesi
plaus, akns un urogenitlaj trakt.
12. Kalcitonns ir polipeptds ar molekulro masu
3500 Da, to veido 32 aminoskbes un to sintez vairogdzie
dzera C nas.
I n d i c t s vairogdziedzera medulras karcinomas monitoringam.
13. Prostatas specifiskais antigns (PSA) ir fiziolo
gisks prostatas ekskretorais produkts, glikoprotens ar mole
kulro masu 36 000 Da, proteaze, kura samazina spermas
viskozitti. Tas ir orgnspecifisks, bet ne audzjspecifisks. To
izmanto prostatas va skrningam, papildinot ar digitlu
un/vai rektlu ultraskapas izmeklanu.
I n d i c t s prostatas va monitoringam, terapijas efekta
izvrtanai.
P a a u g s t i n t s ar prostatas hiperplzijas, prostatas iekaisuma
laik.
PSA izmeklanai nozme ir dinamik, nevis vienreizjam
izmekljumam. Mar[iera lmepa pieaugumu var dot rektla izmeklana,
cistoskopija, kolonoskopija, transuretrla biopsi-ja, lzera terapija. Td[
asipu parauga pemanu pc dm manipulcijm nevar veikt trk k
pc 1-2 ned[m. Savukrt andrognu terapija inhib PSA sintzi.
14. Brvais PSA (fPSA) ar ekstracelulriem proteu in-
hibitoriem veido stabilu kompleksu asins: a - antihimotrips-
nu (ACT) un a - makroglobulnu (AMC).
Prostatas va pacientiem vairk raksturgs ir ACT komplekss.
Apmram 12-15% prostatas va pacientiem asins cirkul brvais PSA,
kur nereag ar proteu inhibitoriem. Nosakot totlo PSA un attiecinot to
uz brvo PSA, iespjams diferenct prostatas vzi no labdabgas
prostatas hiperplzijas.
15. Prostatas skb fosfotze (PAP) ir glikoprotens
ar molekulro masu 97 000 Da, tas ir skbs fosfotzes izo-
ferments, to produc prostatas epitlija lizosomas, un tas at
rodams prostatas sekrt.
Indicts prostatas va monitoringam. Paaugstints
ar:
1) prostatas hiperplzijas,
2) prostatta gadjum.
PAP ir mazk jutgs k PSA un uzskata, ka tas ir nestabils glabjot.
Andrognu terapija neinhib PAP.
16. Beta2 mikroglobulns (beta2-mG). To veido 100
aminoskbes, t molekulr masa 11 800 Da. Beta2 mikro
globulns ir identisks HLA sistmas vieglai [dei, to konstat
uz limfoctu membrnas, makrofgiem, epitelilm nm.
Beta2 mikroglobulns - k saisttais, t brvais - nonk biolo
giskos [dumos - serum, urn, siekals, muguras smadze
pu un amnija [idrum. Tas brvi iziet cauri nieru kamoli
piem, reabsorbjas proksimlajos kanlipos. Samazinta nie
ru filtrcija sekm seruma beta2 mikroglobulna pieaugumu,
savukrt nieru kaniipu reabsorcijas traucjumi veicina t
pieaugumu urn (glomerulonefrtu, kaniipu nefroptiju di-
ferencildiagnostika).
Beta2 mi kr og l ob u l n u pi e au g u mu k o n s t a t :
1) mielomu;
2) ne-Hodkina limfomu gadjumos, k ar:
1) autoimnslimbu (sistmas sarkans vilkdes, egrna sindroma,
Krona slimbas, artrta),
2) HIV/AIDS gadjum.
Interpretjot beta2 mikroglobulnu limfoproliferatvu slimbu gadjum,
jpem vr nieru funkcionlais stvoklis.
628
629
9. tabula. Audzja mar(ieru izvle onkologiskaj praks (Pc A.Fatch-Moghadam, P.Stieber).
Marieri * Audzjs
CEA AFP CA
19-9
CA
125
CA
15-3
PSA NSE
scc
Kalcitonns hCG TPA hTG CA
72-4
Cyf ra
21-1
Kolorektlais vzis Aizkupga
dziedzera vzis Kupga vzis
Barbas vada vzis
Hepatocelulrs (aknu) vzis
ultsvada vzis

Krts vzis Olncu vzis
Dzemdes kakla vzis
Horionkarcinoma

Plauu sknu vzis
Plauu nesksnu vzis

Germinatvo nu vzis
Prostatas vzis Urnps[a
vzis

Vairogdziedzera vzis
Vairogdziedzera perifolikulro
snu vzis

Aizdegunes, rkles audzji

1
Ap[a diametrs norada mar[iera nozmbu atsevi[u lokalizciju gadjuma.
17. Horiongonodotropns (HCC) ir glikoprotenu hormons, kuru veido a
un p [des. HCG ir specifisks antise-rums, reag ar (3 subvienbu. HCG
veidojas fiziologiski placentas trofoblastu ns pc olnas implantcijas, to
konstat serum 6-10 diennaktis pc apaug[oanas un vl pc 2 diennaktm
urn. HCG paaugstins grtniecbas pirmaj tri-mestr, sasniedzot
maksimumu pc 40-80 dienm. HCG pazeminti skait[i, kas ir neatbilstoi
grtniecbai, liecina par r-pusdzemdes grtniecbu vai draudou abortu.
Vrieiem un sievietm, kurm nav grtniecba, paaugstints HCG lmenis
liecina par [aundabgu audzju:
1) pslu molu,
2) horionkarcinomu,
3) seminomu,
4) olncu un sklinieku teratomu.
Literatra:
1. S.Donipa. Audzju mar[ieri //Jums, kolgi, 1998, 10: 24-30.
2. G.Zakenfelds. |aundabgo audzju mar[ieri un to noteikanas klnisk
nozme // Latvijas rsts, 1992; 408-415.
3.Meflnu.MHCKafl naGopaTopHaa fluamocniKa / nofl pej[. 14.A.KapnnmeHKo. -
C.rieTep6ypr: MHTepMeflMKa, 1997. - C. 228-245.
4. A. Malkin. Tumor Markers: The Basic Science of Oncologv. -1992. - P. 196-
206.
5. A.Fateh-Moghadam, P.Stieber. Sensible use of tumor markers. -1993. - 80 p.
HCG sastop ar:
1) plauu va,
2) gastrointestinla va,
3) urogenitla va gadjumos.
Hemolze un lipmija var dot viltus pozitvus rezulttus.
629
630
PARANEOPLASTISKIE SINDROMI
neitropnijas gadjumos lieto kolonijstimuljoos faktorus,
adekvtus higinas paskumus; ar katetru esambu asocitu
infekciju izraistas bakterilas sepses terapiju uzsk, evakujot
katetru.
Jatceras, ka bakteril sepse var izraist septisku oku.
Pleirts.
Maligni pleirli eksudti ir biea daudzu audzju komplikcija.
Bieks lokalizcijas, kuru gadjumos novro pleirtu, ir krts un
plauu vzis. Maligno pleirtu tipiskkie clopi:
Onkologiskiem slimniekiem relatvi biei, ap 10% gadjumu,
novro paraneoplastiskos sindromus, pie kam reizm tie ir pirmie
slimbas subjektvie vstnei. Paraneoplas-tiskais sindroms apzm
prmaipas organism, kas nerodas tieas audzja invzijas vai
kda orgna mehniska funkcijas traucjuma rezultt; s
prmaipas saista ar biologiski un farmakologiski aktvm vielm, ko
produc audzja nas. Ir aprakstti endokrni, gastrointestinli,
neirologiski, hematologiski, dermatologiski, renli un
reimatolo-giski simptomi.
Endokrnais efekts var bt saistts ar t.s. ektopisko hormonu
sintzi, t.L, attiecgais hormons rodas audos, kur parasti da viela
netiek sintezta, viens no mehnismiem vartu bt auganas
faktoru produkcija un auganas faktoru re-ceptoru lmepa izmaipas.
Neirologiskos sindromus vartu radt antivielas pret audzja
antigniem krustot reakcija ar normliem audiem, ar
imnkompleksu nogulsnans. Biei iemesls nav zinms.
Paraneoplastisk sindroma diagnozi var apstiprint, tikai
preczi izsldzot paa audzja invziju, obstrukciju, vaskulru
kompresiju ar audzja masm, terapijas radtu toksicitti, elektroltu
un [idruma vielu maipas traucjumus. Pc radiklas opercijas vai
efektvas cita veida terapijas paraneoplas-tiskie sindromi regres un
atkrtoti izpauas audzja aktivci-jas gadjumos.
Visbiek dadas paraneoplzijas novro plauu va
slimniekiem, pamat sknu mazdiferencta audzja gadjum.
Plauu va audi var sintezt visus hipofzes hormonus, k ar
kalcitonnu, parathormonu, hipotalama iiberniem un
prostaglandniem ldzgus hormonus.
Paraneoplastisko sindromu adekvts novrtjums var paldzt
rstam izvlties atbilstoas izmeklanas metodes, k ar raksturo
procesa aktivitti.
AKTIE STVOKI ONKOLOIJA
BakteriI sepse.
Infekcija vispr ir viena no biekajm gan paa audzja, gan
terapijas radtm komplikcijm onkologiskiem slimniekiem.
Infekcija ir nves clonis ap 60-75 % leikmiju un limfo-mu
pacientiem un ap 40-50 % soldo audzju pacientiem.
Onkologiskiem pacientiem nosacti vartu izdalt dus
tipiskkos infekciozo komplikciju veidus:
infekcijas, kas saisttas ar febrilu neitropniju,
pneimonijas,
ar katetru esambu asocitas infekcijas,
divas galvens kupga un zarnu trakta infekcijas (Clostridium
diffile pseidomembranozs kolts un tiflts).
is ir nosacts iedaljums, lai atvieglotu problmas prskatu, jo
klniskaj praks komplikciju veidi biei kombin-jas. Bakteril
sepse iespjama visu o grupu pacientiem, td[ svarga, protams,
ir agrna un adekvta pilna diagnoze, kas obligti sev ietver
bakteriologisku izmeklanu.
Pielieto adekvtu antibakterilo terapiju (k visprpiepemts),
bet papildus rstana atkarga no izraiso faktora -
Krts vzis 26 - 49 %
Plauu vzis 10 - 35 %
Olncu vzis 6 - 17 %
Ne-Hodkina maligns limfomas 13 - 15 %
Hodkina limfomas 7-9%
Diagnozi uzstda, citologiski izmekljot pleirlo izsvdu-mu vai
biopsijas (torakoskopiskas diagnostikas laik vai ar Cope adatu
iegtu) materilu.
Terapijas pamatmr[is i r p l e i r a s t e l p a s obli-t e r c i j
a . Izmanto nespecifiskus sklerozjous agentus (tetraciklns, talks,
kvinakrns), citostati[us (bleomicns, meh-loretamns, tioTEFA, 5-
fluoruracils, doksorubicns), imntera-peitiskus agentus
(Corynebacterium parvum, Nocardia rubra, BCG), radioizotopus
(
198
Au,
32
Cr,
90
Yt), ja nepiecieams, veic drenu. Bleomicnu lieto
60 mg dev, tetraciklnu 0,5 -1 g dev.
Palaik rit ptjumi ar par citu prepartu izmantoanu,
piemram, cisplatna un karboplatna kombintu intrapleirlu ievadi
(platns 60 mg/m
2
, karboplatns 270 mg/m
2
).
Protams, veic sistmisku terapiju atkarb no pamatsaslim-
anas.
Ascts.
Asctu parasti rada olncu vzis vai maligna limfoma, k ar
dadu lokalizciju audzju metastzes akns, izplatts kupga vzis
u.c. Diagnostika skas jau ar klnisku izmeklanu, kur konstat
ascta radtu simptomtiku, datus apstiprina ultrasonogrfiska
izmeklana, citi papildus izmekljumi nepiecieami primr
audzja izplatbas precizanai. Diagnozi preciz pc asctisk
s[idruma ieganas (punkcija, la-paroskopiska diagnostiska
procedra) un citologiskas izmeklanas. Jautjums par
punktanas bieumu, indikcijm un prepartu ievadi ir diskutabls.
Ir mginjumi pielietot me-hloretamnu, tioTEFA, bleomicnu,
spironolaktonu, bet mehloretamns pats biei izraisa [misku
peritontu, tioTEFA un bleomicns ir mazaktvi. Audzja visprj
terapija var likvidt ascta uzkranos.
Perikardts.
Biekie perikardta clopi ir krts vzis, plauu vzis un
limfomas.
Klniskie simptomi ir dadi, atkargi no [idruma daudzuma
perikarda telp, k ar no pacienta visprj un kar-dil stvok[a;
tipiskkie ir dispnoja - elpas trkums, spes krts, vjums,
tahikardija, vja pildjuma pulss, anrija. Sirds tampondi parasti
izsauc ap 2 I [idruma perikarda telp, bet, ja [idrums krjas
strauji, to var izsaukt ar daudz mazks t apjoms.
ja draud sirds tamponde, pielieto perikardiocentzi vai, ja
nepiecieams, perikardiektomiju. Perikardiocentzes laik, beidzot
procedru, instil tioTEFA parasts sistmisks devs.
V. cavae kompresijas sindroms.
Visbiek augjs dobs vnas sindromu rada plauu vzis
vai maligns limfomas. T ir viena no dzvbai bstam-
630
631
km onkologiski aktm situcijm, raksturga ar sejas, roku, ar
kru kurvja priekjs sienas tsku, elpas trkumu, pastiprintu
zemdas vnu tklojumu uz kakla un kru kurvja priekjs sienas,
centrlu venozu trombozi, cerebrlu ed-mu.
Terapija juzsk momentli - kortikosterodu (dexamet-hasone
16 mg), staru terapijas un alkiljou [mijprepartu pielietoana.
Mediastinoskopija akt period ir diskutabla, biea ts
komplikcija ir asipoana.
Metabolie traucjumi.
Hiperkalcimija.
is ir biek sastopamais metabolais aktais stvoklis pa-
cientiem ar onkologiskm diagnozm, sastopams aptuveni 10-20 %
pacientu. Visbiek ar hiperkalcimiju saistts ma-lignittes ir
plauu un krts vzis, mieloma un limfoma, ar nieres, galvas, kakla
un priekdziedzera vzis. Patogenze biei saistta ar paratireod
hormona, prostaglandnu un os-teoklastu aktivtjfaktora darbbu.
S i m p t o m i :
visprjie - dehidratcija, anoreksija, nieze, svara zaudana;
CNS simptomtika - slikta da, hipotonija, vjums,
proksimlas mioptijas, mentl stvok[a izmaipas, koma;
kardila simptomtika - bradikardija, atrilas un ventri-kulras
aritmijas, EKG izmaipas;
nieru simptomtika - polirija, nefrokalcinoze;
gastrointestinl simptomtika - slikta da un vemana,
konstipcijas, ileuss, pankreatts, dispepsija.
Diagnostik liela nozme ir jau skotnjai anamnzes ie-
vkanai un pacienta pilvrtgai klniskai izmeklanai. Nepie-
cieamo papildus informciju sniedz laboratoriskie testi, kas
nosaka:
- Ca lmeni serum;
- fosfora un 1,25-dihidroksivitamna-D lmeni serum;
- srmains fosfotzes lmeni serum,
- kreatinna lmeni serum.
Vlams noteikt ar seruma imnreaktvo paratireodo hormonu
(ar dubultantivielu metodi).
Asimptomtiskie pacienti ar minimli palielintu Ca lmeni
(<12,0 mg/dL) var tikt rstti ambulatori, regulri kontroljot Ca
lmeni un simptomus un lietojot orlu hidratciju.
Pacientiem ar simptomtiku un Ca lmeni >12,0 mg/dL
nepiecieama stacionra terapija pc noteikta algoritma.
Terapijas m e t o d e s h i p e r k a l c i m i j a s likvi-
d a n a i , neskarot audzju terapijas pamatmetodes:
i/v hidratcija (1 I s[u [duma ar adekvtu K
+
jonu pievadi
aptuveni 4 stundu iig infz, 1 I nkos 6 stunds);
furosemds 20-40 mg i/v (lai neizraistu kreis kambara
prslodzi);
regulra pacienta svara kontrole, seruma albumnu no-
teikana;
ja Ca lmenis 24 stundu laik nemazins, uzsk bifos-fontu
grupas prepartus (piemram, pamidronts 60-90 mg i/v ln
infz, pankot ap 60-100 % efektivitti. Var pielietot klodrontu vai
etidrontu. Prliecinou priekrocbu kdam no iem prepartiem
nav). eit juzsver adekvts hid-ratcijas nozme, neuzskot
momentlu bifosfontu terapiju.
A l t e r n a t v m e d i k c i j a :
prednizolons 40-100 mg/d, aktuls ir jautjums par
iespjambu izraist audzja sabrukanas sindromu;
kalcitonns - 2-8 U/kg s/c vai i/m katras 6-12 stundas, ss
hipokalcimiskais efekts, novro blaknes, palaik terapij netiek
rekomendts;
mitramicns (plikamicns) ar tieu osteoklastu inhibitora
darbbu - ap 80% efektivitte, parasti 0,025-0,050 mg/kg 1-3 reizes
mnes, i/v bolusdev vai infzij, novro blaknes -trombocitopniju,
aknu un nieru toksicitti.
Hiperurikmija.
Saldzinot ar hiperkalcimiju, t ir retk sastopama me-taboia
akta patologija onkologiskiem pacientiem. Hiperurikmija izraisa
urnskbes kristlu depoztus urnizvadce[os, tdjdi radot
hiperurikmisko nefroptiju.
E t i o l o g i j a un riska faktori:
visbiek sastop hematologijas praks - leikmiju, lim-fomu
un policitmijas gadjumos (ar anaplastiskm formm, ekstensvu
auganu), ir zipojumi par pacientiem ar hronisku mieloproliferatvu
sindromu un pacientiem ar galvas un kakla plakannu vzi, biei
novro saistb ar audzja sabrukanas sindromu;
var izraist citotoksiski agenti (tiazofurns, aminotiadizols);
var veicint diurti[u lietoana, k ar antituberkulozes
preparti un nikotnskbe.
P a m a t s i m p t o m s s metabols patologijas gadjumos ir
paaugstints urnskbes lmenis serum, biei novro artrtus, nieru
funkcijas traucjumus, parcilu nieru mazsp-ju. Ja iestjas akta
nieru mazspeja, vro trauctu mentlo stvokli, sliktu du,
vemanu, perikardtu, [idruma aizturi.
D i a g n o s t i k a bzjas uz laboratoriskiem izmekljumiem -
seruma urnskbes lmeni, hiperurikozriju, kreatinna lmeni
serum.
Prognoze pilnb ir atkarga no pamatprocesa.
T e r a p i j a btu juzsk ldz [mijterapijas skumam,
jpasrmina urns ar ntrija bikarbontu i/v 50-100 ml, ace-
tazolamdu.
Pamatpreparts ir a l l o p u r i n o i s . T struktra ir analoga
hipoksantnam. Urikostatiska darbba balsts uz ksantnoksidzes
darbbas kavanu. Purna bzes nordans norit, hipoksantnam
oksidjoties par ksantnu un ksant-nam par urnskbi. Allopurinola
terapija juzsk 1-2 dienas pirms [mijterapijas, parasti 300-600
mg/d; turpina 1-2 ned[as vai kamr izzd hiperurikmijas briesmas.
Lietojot vienlaikus ar citostatiskiem ldzek[iem, biek iespjamas
prmaipas asins ain, tpc t jkontrol biek. Nieru mazspjas
gadjumos, ja kreatinna klrenss ir 10-20 ml/min, dienas deva
jsamazina ldz 100-200 mg; ja klrenss zemks, deva nedrkst bt
lielka par 100 mg.
Nieru mazspjas gadjumos izmanto peritonelo dialzi vai
hemodialzi.
Hiperkalimija.
Hiperkalimiju galvenokrt izraisa akta nieru mazspeja, kuras
iemesli visbiek ir:
biiaterla ureteru obstrukcija;
septicmija;
audzja sabrukanas sindroms;
atgranas reakcija pc aiognas kaulu smadzepu trans-
plantcijas.
Jizsldz:
1) kliju saturou medikamentu prdozana, ar kliju
saudzjou diurti[u (spironoiaktons, tiazdi) prdozana, pai
pavjintu nieru funkciju gadjum;
2) adrenla insuficience (abpusjas adrenlas metastzes);
3) hemolze, parasti lietojot vecas konservtas asinis
(pseidohiperkalimija).
ja K
+
> 7 mmol/l, ir akta situcija. Ja ir
EKG izmaipas:
10 ml 10% kalcija glukonta [duma (ldz 50-
100 ml 10-20 %; kontrindicts digitaliztiem
pacientiem);
rekomendcijas vari, 200-500 ml 10-20 %
glikozes [duma ar 20-30 SV insulna,
pc tam 500-1000 ml 5% glikozes [duma;
100 ml 4,2% ntrija bikarbonta [duma.
Ja EKG ir normas robes, var izslgt kalcija glukontu.
Mintie paskumi neelimin kliju, tomr izmaina t sadali
organism un elektrofiziologisko darbbu. Papildus, lai sekmtu
klija jonu eliminciju, perorali vai rektli var lietot
631
632
katjonu "apmaintjus", kuri kliju aizvieto ar ntriju vai kalciju - t.i.,
3-4 reizes dien ntrija katjonu apmaintjsve[us (Resonium A) vai
kalcija katjonu apmaintjsve[us (Anti-Ka-lium, Calcium Resonium,
CPS Pulver, Sorbisterit).
Neatliekam situcij lietojama h e m o d i a l z e .
Hipoglikmija.
Ap 80% pacientu ar hipoglikmiju novro intermitjoas CNS
disfunkcijas.
Mezenhimlie audzji (fibrosarkomas, leiomiomas, rab-
domiosarkomas, liposarkomas, mezoteliomas) mdz asocit ar
hipoglikmiju, hepatomu gadjumos ap 30% t ir k pa-
raneoplastisks sindroms.
Mehnisms, kas izraisa malignitu inductu hipoglikmiju,
ietver sev:
- insulnam ldzgo substancu sekrciju,
- aktvu glikozes metabolismu audzj,
- reguljoo mehnismu mazspju.
Simptomtika ir izteiktka no rtiem pirms diena uzpemanas,
novro sliktu du, bada sajtu, tahikardiju, nervozitti, galvas
spes, vizulas disturbances, aizkaitintbu, uzbudinjumu,
apjukumu, letargiju. Smagk komplikcija ir koma.
Hipoglikmiju parasti viegli diagnostic pc anamnzes un
klniskas izmeklanas. Klasisk tride (Whipple tride):
simptomi sakrt ar hipoglikmiju,
zems plazmas glikozes lmenis,
simptomi izzd pc tam, kad normalizjas glikozes lmenis
plazm.
Prognoze vienmr saistta ar pamatprocesa prognozi.
Terapij vidjas hipoglikmijas gadjumos iesaka ievrot
anas remu, aktos gadjumos - i/v 50 % dekstrozi, ja ne-
piecieams - kortikosterodus, glukagonu - 1 mg i/m (s/c).
Hiponatrimija.
Hiponatrimiju visum novro reti, to var izraist prmrga
hipotonisku [dumu ievadana (hipotoniska hiperhid-ratcija),
renlas dilcijas traucjumi, paaugstinta antidiur-tisk hormona
sekrcijas sindroms.
Tikai 1-2 % pacientu ar malignittm sastop paaugstinta
antidiurtisk hormona sekrcijas sindromu. Ektopisku an-
tidiurtisk hormona sekrciju novro pacientiem ar plauu vzi,
visbiek malignitate, kas asocijas ar o sindromu, ir s k n u
a n a p l a s t i s k s p l a u u v z i s . Uzskata, ka 50% o
pacientu novro hiponatrimiju pc dens slodzes, bet ap 15% ir
klniski apstiprinta hiponatrmija. Hiponatrimiju novro ar
pacientiem ar priekdziedzera, barbas vada, aizkupga dziedzera,
galvas un kakla vzi, karci-nodu, timomu, mezoteliomu, limfomu,
leikmiju, ar pacientiem ar dadu lokalizciju malignitu
metastazanos plaus un CNS, pc morfija, augstu devu
ifosfamda, vin-kristna, ciklofosfamda, cisplatna lietoanas. o
patologiju var veicint vemana, caureja, ascts, diurti[u lietoana,
ar pavadoa pneimonija.
Vidji izteiktas hiponatrmijas gadjumos novro vjumu,
galvas spes, anoreksiju, sliktu du, mialgijas, reizm neizteiktus
neirologiskus simptomus, piemram, koordincijas traucjumus. Ja
Na lmenis ir zem 115 mmol/l, novro mentl stvok[a izmaipas no
letargijas ldz komai.
Terapija idel gadjum sev ietver pamatprocesa koriganu.
Ja hiponatrimijas clonis ir nieru koncentranas spju traucjumi
(antidiurtisk hormona paaugstinta sekrcija), ntrija ievadana
ir kontrindicta.
Primr terapija - [idruma ierobeoana uztur ldz 500
(1000) ml dien, kamr pieaug ntrija koncentrcija serum. Ja
dominjos ir ntrija deficts, vispirms jkorig cirkuljo tilpuma
deficts ar 0,9% ntrija hlorda [dumu, ldz atjaunojas diurze,
vlk var ievadt molrus elektroltu [dumus.
Ja nav iespjams korigt pamatprocesu, k ar smagas
hiponatrimijas (zem 120 mmol/l) gadjumos, NaCI nedrkst
ievadt vairk par 150-200 mmol dien; ja tas nav efektvi, jlieto
demeklociklns, parasti 600 mg dien skuma terapij, palielinot ldz
1200 mg.
Pacientiem kom - 3% hipertoniskais [dums vai izoto-nisks
sls [dums ar i/v furosemdu 1 mg/kg.
Audzja sabrukuma sindroms.
Strauji sabrkot nm, ja netiek korigti metaboliskie procesi,
var iestties akta nieru mazspja vai pkpa nve. Biei audzja
sabrukuma sindromu novro pc [mijterapijas, staru terapijas,
terapijas ar kortikosterodiem, tamoksifenu un interferonu.
Visbiek tas sastopams:
limfomu pacientiem,
leikou pacientiem ar augstu leikoctu skaitu,
retk soldo audzju gadjumos.
Parasti novro hiperurikmiju, hiperkalimiju, hiperfosfa-tmiju,
hipokalcimiju, biei oligrisko nieru mazspju. Tdjdi diagnoze
balsts uz klniski bio[miskiem rdtjiem.
Prognoze atkarga no metabolo noviru adekvtas korekcijas
iespjambas un pamatprocesa.
Nepiecieama riska pacientu savlaicga atlase un obligta
profilaktisko paskumu veikana:
- adekvta hidratcija, urna alkilana,
- allopurinola pielietoana.
Ja sindroms attstjies, specifisko terapiju, protams, prtrauc,
uzsk adekvtu hidratciju un elektroltu korekciju, ja nepiecieams
- ar hemodialzi.
SPJU SINDROMS UN PRETSPJU
TERAPIJAS PRINCIPI
Onkologiskiem slimniekiem spju sindroms ir biei izplatts, tas var
bt a k t s (biek pcopercijas period vai kda akta stvok[a,
piemram, ileusa rezultt) un h r o n i s k s , kas pc statistikas
datiem skar aptuveni 1/3 da[u onkologisku slimnieku, kas sapem
specifisko terapiju un 2/3 da[as onkologisku slimnieku, kam ir ielaisti
vai metasttiski audzji. Hronisks spju sindroms ietver: 1) spes,
kas primri saisttas ar audzja procesu (nervu struktru vai bagti
inervtu audu infiltrcija, kompresija, ie-stiepums, destrukcija, dobo
orgnu iestiepums vai kompresija, asinsvadu oklzija vai
kompresija, limfvadu nosprosto-jums ar sekojou limfostzi);
2) sekundru spju sindromu sakar ar audzja komplikcijm
(patologiski lzumi, audzja un/vai apkrtjo audu inficans,
nekroze, fistulas, clas, perforcijas, trombozes). Pc statistikas
datiem, ap 65 -75% gadjumu spju iemesls ir audzja vai
metastu infiltrcija kaulos, nervu [iedrs, mkstajos audos,
iek[gajos orgnos;
3) paraneoplastisku sindromu;
4) spes specifisks terapijas komplikciju d[, piemram,
fantoma spes, adhezvie procesi, limfostze pc limfa-
denektomijm, agrnas un vlnas staru reakcijas, vnu sienu
bojjums pc citostatisko prepartu ievadanas, toksiskie polineirti.
Uzskata, ka apmram 15-25 % gadjumu spju iemesls ir
specifisks terapijas radts komplikcijas.
Onkologiskiem slimniekiem spju sindromu var radt ar
blakusslimbas, tomr ajos gadjumos [oti rpgi jizsver sindroma
saistba ar konkrto diagnozi.
Vlns stadijs spju sindroms parasti ir polietiologisks.
S p j u s i n d r o m a n o v r a n a i i z m a n t o :
1) metodes, kas vrstas tiei pret audzju k spju cloni, t.i.,
visu kauzlo terapiju - operciju, staru terapiju, [mijtera-piju,
hormonterapiju. Daudzos gadjumos specifisks pretau-dzja
terapijas metodes izrds efektvas ar spju kpanai, piemram,
hormonatkargo audzju metastu radtie spju sindromi labi
korigjas specifiskas terapijas (antiestrogni,
632
633
ONKOLOI J A u
KIRURIJA
antiandrogeni, progestni) rezultt. Biei efektva ir paliatva
apstaroana, pai kaulu metastu un to radto patologisko lzumu
gadjumos, v. cavae kompresijas sindroma gadjumos, tp[a zarnas
va un t recidvu gadjumos.
2) metodes audzja komplikciju novranai - paskumi
dekompresijai, asinscirkulcijas uzlaboanai, gangrenozo audu un
trombu evakucijai, neiro[irurgiskas manipulcijas, spazmoltiskie
ldzek[i, vazodilatatoru, antiagregantu ievadana. eit jmin ar
iespjamie palgldzek[i, piemram, balsta korsetes, protzes,
invaldu ratipi.
3) metodes audzju specifisks terapijas komplikciju no-
vranai, piemram, staru clu un fibrou rstana gan kon-
servatvi, gan izmantojot [irurgiskas metodes, citostati[u radto
stomattu, flebtu, tromboflebtu rstana.
4) spju simptomtisko terapiju.
1986. gad PVO spju kpanai izstrdja un rekomendja
trspakpju pctecgs analgzijas metodologiju, shma ir daudzu
gadu emprisku novrojumu un klniska darba rezultts; ievrojot to
pedantiski, lielkajai da[ai onkologisku slimnieku spes var btiski
atvieglot.
I lmenis
Nenarkotiskie analgtiskie ldzek[i +/-
koanalgtiskie ldzek[i
II lmenis
Vjie opiodi
+/- nenarkotiskie analgtiskie ldzek[i +/-
III lmenis
Stiprie opiodi
+/- nenarkotiskie analgtiskie ldzek[i +/-
Ar niecgas spes, ja ts k[st regulras, kaut ar [ietami
netrauc ikdienas aktivittes, jsk rstt nekavjoties, atbilstoi
klniskai situcijai, t.i., piemrojot I lmeni.
[pem vr, ka koanalgtiskiem ldzek[iem nepiemt tiea
pretspju darbba (ar retiem izpmumiem), bet tie btiski potenc
analgtisko ldzek[u darbbu, td[ to pielietoana ir [oti vlama.
Pie koanalgtiskiem ldzek[iem pieskaita:
antidepresantus,
antikonvulsantus un membrnstabilizjous ldzek[us,
trankvilizatorus,
glikokortikodus,
neiroleptiskos ldzek[us,
antihistamna ldzek[us.
Hronisku spju gadjum svarga ir pastvga medikamenta
efektvs darbbas koncentrcija asins, pc iespjas izvairoties no
lmepa svrstbm. Vlama ir prepartu lietoana perorli (ja nav
konkrtu kontrindikciju) un absolti nepiecieama z[u lietoana ik
pc noteikta laika intervla, nevis atkarb no pacienta pieprasjuma.
Mr[tiecgi jsk ar nepro-longtiem prepartiem un tikai pc
efektvs reizes devas noskaidroanas jpriet uz prolongtiem.
Preja no I uz II lmeni notiek, nevis prtraucot I lmepa
medikamentu lietoanu, bet pakpeniski pievienojot izvlto vieglas
iedarbes narkotisko ldzekli. Reli novrots, ka lielkajai da[ai
onkologisko slimnieku pietiek ar I - II lmeni, protams, ja tiek pildtas
visas devu un rema prasbas.
Ja spes turpina pastiprinties uz iepriekjo lmepu anal-
gzijas fona, nepiecieama preja uz stipras iedarbes narkotiskiem
ldzek[iem (pc vajadzbas tos kombinjot ar nenar-kotiskiem
analgtiskiem un koanalgtiskiem ldzek[iem). Mor-fijs obrd ir
viengais zinmais preparts no opiodiem, kam nav efektvs
darbbas devas griestu. Ttad nepiecieambas gadjum morfija
devu var kpint. Individul reizes deva
opiodiem kopum titrejama katram pacientam individuli, un
rekomendts devas kalpo tikai orientcijai. Jpem vr, ka vidji
15-20 % gadjumu nkas novrot t.s. morfnrezis-tents spes,
visbiek ts ir neiroptiskas, kuru rstanai nepiecieamas citas
metodes - antidepresanti, antikonvulsan-ti, nervu blokdes u.tml.
Sdu spju iespjamba jpatur prt, ja it k secgi ievrot
analgzijas shma nedod vlamos rezulttus. Nesekmgas
analgzijas iemesls var bt ar, piemram, perorlo prepartu
biotransformcijas traucjumi, kas var pakpeniski attstties un
manifestties vlk; dos gadjumos jpriet uz parenterlu
preparta ievadi.
Literatra:
1. De Conno, A. Caraceni. Manual of cancer pain. - Kluwer Academic
Publishers, 1996. - 60 p.
2. C.P.Escalante. Management of superior vna cava svndrome // Onco!ogy,
1993;7:61-68.
3. J.K.V.VVillson, T.J.Masarvk. Neurologic emergencies in the cancer patient//
Semin Oncol, 1989; 16: 490-503.
4. P.Silverman, C.VV.Distelhorst. Metabolic emergencies in clinic oncologv //
Semin Oncol, 1989; 16: 504-515.
5. C.R.Thomas, N.Dodhia. Common emergencies in cancer medicine: meta
bolic svndromes // J Nati Med Assoc, 1991; 83: 809-818.
633
634
KIRURIJA u O R G N U , A U D U UN NU T RANS PL ANT CI J A
6. ORGNU, AUDU UN
SUNU TRANSPLANTCIJA
TERMINOLOIJA. VSTURE
Transplantcija ir no donora iegtu orgnu, audu vai nu
prstdana slimam cilvkam.
Klniskaj praks visplak izdara sekojoas transplantcijas:
orgnu transplantcijas - nieru, aknu, sirds, plauu, aizkupga
dziedzera, zarnu;
audu transplantcijas - radzenes, kaulu, cpslu, sirds
vrstu[u;
nu transplantcijas - aizkupga dziedzera, kaulu smadzepu,
hipofzes.
Ar asins prlieana btb ir nu transplantcija, tacu to
izdala atsevi[ (transfuziologijas) discipln.
Starp orgnu un audu vai nu transplantciju pastv btiskas
at[irbas. Orgnu prstdana nepiecieama slimniekiem, kuri
bez ts neglbjami ietu boj. Audu un nu transplantcija
nepiecieama, lai uzlabotu slimbas gaitu un pacienta veselbu.
Dzvbai svargos orgnus veido augsti organiztas nas, un
orgnu prvietoana no donora uz recipienta organismu saists ar
saregtu [irurgisko tehniku un iespjamiem neatgriezeniskiem
transplantta bojjumiem skbek[a trkuma vai aktas tremes d[.
Audi un nas daudz mazk cie no imijas, to transplantcija
neizraisa smagas imunologiskas reakcijas, un ts nav tik saregtas
[irurgisks tehnikas zip.
Alotransplantcija ir transplantcija vienas sugas ietvaros,
piemram, orgna prstdana no cilvka cilvkam.
Ksenotransplantcija- recipientam prstda citas sugas
donora orgnu.
Autotransplantcija - audu, nu vai orgna prvietoana
viena [ermepa ietvaros (piemram, das autotransplantcija, nieres
autotransplantcija).
Implantcija - nedzva substrta prstdana (asinsvadu
protze, mkslgie sirds vrstu[i).
Eksplantcija - donororgna izpemana.
Atkarb no transplantta novietojuma recipienta organism
iz[ir:
ortotopisko transplantciju (aknu prstdanu izpemt
orgna viet);
heterotopisko transplantciju (orgna prstdanu tam
neraksturg viet, piemram, nieres transplantcija).
XX gadsimt transplantcija attstjusies ldz praktiskai iespjai
glbt daudzu tkstou cilvku dzvbas. Ts attstbu veicinjuas
daudzas, ar fundamentls medicnas disciplnas. K viena no
svargkajm ir imunologijas zintnes attstba.
1897. gad P.Ehrlich pierdja, ka reakcija "antigns - antiviela"
ir specifiska un pak[aujas [mijas likumiem. 1901. gad
K.Landsteiner atklja cilvku asins grupas, kas at[va nkotn
izveidot t.s. asipu bankas. Ar odien transplantcij ABO sistma
kalpo k pamats pra "donors - recipients" veidoanai. ie ptjumi
pierdja, ka ar jebkuru audu paldzbu var pankt antivielu
veidoanos, kas toksiski iedarbojas uz orgniem un orgnu
sistmm.
T izveidojs mcba par alergiju, anafilaksiju un alergisko
oku. Nozmga bija ar I.Mecpikova mcba par leikoctu lomu
organisma aizsardzb pret infekciju.
Transplantcijas imunologijas pamatatkljumi rads gadsimta
40.-60. gados. P.Medavvar eksperimentli pierdja, ka, prkljot
truiem apdeguma virsmu ar das gabalipiem, tie pc kda laika iet
boj tremes d[. Atkrtoti prstdot du, treme notika apmram 8
dienu laik. Autors uzskatja, ka "atkrtot mginjuma" treme rodas
pirms transplantcijas radts aktvs imunizcijas rezultt. Ldz
ar to P.Medavvar pierdja tremes imunologisko dabu. Par
ptjuma nozmgumu liecina vipam pie[irt Nobela prmija.
Ar j.Dausset par cilvka leikoctu antignu Human Leu-cocyte
Antigen (HLA) atklanu sapma Nobela prmiju un, pateicoties
vipa darbiem, varja skt "donora - recipienta" pra veidoanu,
pamatojoties uz katra indivda imunologisko raksturojumu.
Transplantcijas [irurgisks problmas ska atrisinties pc
1902. gada, kad Alex Carre! aprakstja asinsvadu anasto-
mozanas metodi.
Kop ar E.UIIman vipi veica pirms eksperimentls nieru
transplantcijas, tacu ts visas bija neveiksmgas aktas tremes
d[.
Transplantcijas attstb sevi[a nozme ir mkslgs nieres
aparta izgudroanai, ko VV.Koiff 1943. gad pirmo reizi sekmgi
izmantoja klnik.
1951. gad D.Hume veica virkni nieru transplantciju, ne-
izmantojot imnsupresvo terapiju. Piecas no devipm trans-
planttajm nierm izdalja urnu, tacu bez imnsupresvs terapijas
to funkcija pakpeniski izbeidzs.
Pirmo sekmgo nieres transplantciju izdarja j.Murray 1954.
gad Boston. Pacientam ar hronisku nieru mazspju izmantoja
vienas olnas dvpubr[a nieri. Pat bez imnsup-resijas opercija
bija veiksmga. Gadu vlk j.Murray veica sekmgu nieres
transplantciju neidentisko dvpu starp. Interesanti atzmt, ka
pacients un recipients ir latviei un dzimui tagadj P.Strdina
klniskaj slimnc.
Tlka transplantcijas attstba [oti ciei saists ar imn-
supresvs terapijas pilnveidoanos. Skum t bija visprj
[ermepa rentgenapstaroana, vlk kortikosterodu un aza-tioprna
pielietoana. Transplantcij revolciju radja ciklo-sporna-A
atklana un t sekmga pielietoana praks (R.Calne, 1978. g.).
Pirmo sekmgo aknu transplantcijas operciju pacientam ar
hepatocelulru audzju izdarja 1963. gad Denver rstu un
zintnieku grupa T. Starzl vadb. Plai praktizt das opercijas
k[uva iespjams tikai 80. gados pc ciklospo-rna-A un F.Belzer
radt [oti efektv konservjo [duma UW (University
VViskonsin) ievieanas klniskaj praks.
Pirmo sekmgo sirds transplantciju veica K.Barnard 1967.
gad Keiptaun. Sirds transplantcija plau pielietojamu ieguva tikai
pc ciklosporna-A ievieanas klniskaj praks.
Eksperimentli pirmo plauu transplantciju izdarja [irurgs
I.Demihovs 1947. gad Maskav. Plauu transplantciju plak
klniskaj praks pielieto tikai pdjos 6-8 gados.
Pirmo aizkupga dziedzera transplantciju izdarja R.Lillehei
1966. gad Meijo klnik (ASV). Vipa grupa izmantoja dziedzera
fragmentu, ligjot duetus panereaticus. 56 pacientiem izdarja 60
opercijas.
Transplantcijas rezulttu uzlaboanos sasniedza, tikai
634
635
O R G N U , AUDU UN N U T RANS PLANT CI J A u KIRURIJA
pateicoties [irurgisks tehnikas tlkai attstbai, pilnveidojot imnsupresvo
terapiju un konservjoo [dumu sastvu.
Audu un nu transplantcija pilnveidojs 70. - 80. gados, tacu to
attstba nav tik dramatiska, jo nav saistta ar dzvbas saglabanu, bet tikai
ar iespjamu pacienta stvok[a uzlaboanu.
TRANSPLANTCIJAS IMUNOLOIJAS PAMATI
Transplanttais orgns ir k antigns, kas izraisa organisma
imnaizsargreakciju. Rezultt reakcija var izraist transplantata tremi, t.i.,
pilngu t funkcijas zudumu. is process ir ldzgs organisma ierastai atbildei
uz jebkura antigna (bak-terilu, vrusu utt.) kairinjumu.
Antigna nok[ana organism izraisa temperatras reakciju, kas ir k
universla aizsardzbas atbilde. Ldzgi notiek ar orgnu transplantcij.
Imnreakciju aktivitti var pazemint:
1) pareizi izvloties prus "donors-recipients",
2) pc transplantcijas izmantojot imnsupresvo terapiju. Trem
iesaistts imunsistemas galvenie komponenti ir
audu saderbas antigni, T-limfocti un nu mijiedarbbas produkti - citokni.
Vislielk loma orgnu transplantcij ir galvenajam audu saderbas
kompleksam MHC (Major histo-compatibility complex,). Tas sastv no gnu
srijas sests hromosomas s plec (1.att.). Kompleksa galven sastvda[a
ir audu saderbas antigns HLA (Human Leukocyte Antigen), kuru veido divas
molekulu klases: HLA I klase - lokusi HLA-A, B, C un HLA II klase - lokusi
HLA-DR, DQ, DP. Orgnu transplantcij praktiska nozme ir A, B, un DR
lokusiem.
1.attls. Galvenais audu saderibas komplekss (MHC).
HLA antignu kompleksu sastvs tiek prmantots un to sauc par
haplotipu. Katrs cilvks prmanto savu vecku hap-lotipus. ie divi haplotipi
kop veido fenotipu vai HLA profilu.
Transplantjot orgnus, prbauda 6 HLA lokusus: divus A antignus,
divus B un divus DR antignus. o antignu specifiskums ir pierdts daudzs
pasaules laboratorijs un to nomenklatra apstiprinta Pasaules Veselbas
organizcij.
Transplantjot pacienta radinieka nieri, var pankt divu haplotipu
sakritbu, ja donors un recipients ir dvpi, vai ar viena haplotipa sakritbu, ja
donors ir kds no veckiem.
Pateicoties tam, radniecgo transplantciju pozitvie rezultti ievrojami
prsniedz mirua neradniecga cilvka nieres transplantcijas rezulttus.
Izplattk ir mirua cilvka orgnu transplantcija. ajos gadjumos
haplotips nav zinms, tpc "donora - recipienta" pra veidoanas pamat ir
to fenotipu noskaidroana. o metodi sauc par audu tipanu. Ldz im pla
praks HLA antignu identificanai izmanto serologisko metodi. Vislielk
HLA antignu koncentrcija ir limfoctos, td[ tos ar izmanto audu tipan.
Reakcijas princips ir ldzgs asins grupu noteikanai, kuras gadjum antivielas
"satver" uz eritroctu virsmas esoos antignus un izraisa aglutinciju. Audu ti-
pan izdara citotoksisko reakciju - limfoctus sajauc ar zin-
mu specifisku antiserumu un pievieno komplementu. Limfoctus
pieskaita noteiktam HLA antignu tipam, jo specifisks antivielas
iesaists reakcij, lizjot nu. HLA I klases antignu specifiskumu
nosaka ar kopjo perifro limfoctu klonu, HLA II klases - ar B
limfoctiem.
Pdjos gados aizvien lielku nozmi iegst DNS tipan, kad
HLA specifiskumu nosaka nevis uz limfoctu virsmas, bet nosakot
pc DNS. s metodes pilngk apraksta specil imunologisk
literatra.
HLA antignu noteikana nepiecieama, lai labk atlastu
transplantcijai donoru - recipientu prus. Jo labka ir sakritba, jo
labka ir transplantata izdzvotba un t funkcija. 2 gadu nieres
transplantata dzvotspjas starpba starp pilngi HLA-A, B, DR
sadergiem un nesadergiem ir 20%. Limfocitotoksis-kais tests ir [oti
nepiecieams audu saderbas raudz, t.s. krustotaj reakcij (angl. -
cross match). Raudzi izdara, savienojot donora limfoctus ar
recipienta serumu, lai taj atkltu iespjams antivielas pret
konkrto donoru. Saderbas raudze transplantcij ir tikpat nozmga
k asins grupas noteikana pirms asins prlieanas. Audu
saderbas raudze ir pozitva, ja pacienta serums izraisa limfoctu
lizanos (bojeju). aj gadjum konkrt donora orgna
transplantcija konkrtajam pacientam ir absolti kontrindicta. Ja to
tomr izdara, veidojas hi-perakta treme, kuras d[ transplantts ir
steidzami jizpem no organisma, pat vl nepabeidzot operciju. Ja
tomr operciju pabeidz, var veidoties nepiecieamba izpemt
transplant-tu tuvk pcopercijas period. Td[ saderbas raudzi
izdara pirms jebkura orgna transplantcijas.
Katram konkrtam slimniekam pozitvas audu saderbas
raudzes bieumu var prognozt, vipa serum periodiski nosakot
preliminrs anti-HLA citotoksisks antivielas. Antivielas nosaka,
pievienojot 20 "testa donoru limfoctu panelim" slimnieka serumu. Jo
lielks nu skaits (procentuli) iet boj, jo ticamk, ka tie
krustot reakcija konkrtam slimniekam bs pozitva. 15-20% nieres
transplantciju preliminro antivielu ir virs 50%. os recipientus, t.s.
[oti sensibiliztos slimniekus, iedala paaugstinta imunologisk riska
grup.
Visus iepriek nosauktos imunogentiskos un imunolo-giskos
izmekljumus (audu tipanu, preliminro anti-HLA citotoksisko
antivielu procentulo noteikanu attiecb pret testa donoru paneli
un tieo audu saderbas raudzi pirms transplantcijas) izdara
specializta laboratorija, kas ietilpst jebkura transplantcijas centra
sastv.
TREMES CELULRS NORISES
Pc transplantcijas alogns HLA molekulas mijiedarbojas ar
antignspecifiskiem T limfoctu receptoriem TCR (T-cell receptors).
Turklt HLA I klase reag ar T nu CD4 subpopu-lciju
(ldztjnas), HLA II klase reag ar CD8 subpopul-ciju
(citotoksisks un/vai nomcjnas).
HLA sistmas pamatfunkcija ir sve antigna atpazana ar T
snu starpniecbu, kas induc imno atbildi. T nu akti-vcijas
proces iesaists adhezvs molekulas LFA-1, ICAM-1, VLA-4 u.c.
Ts nodroina cieku T limfoctu un antignpre-zentjoo nu
ATC (Antigen presenting celi) - makrofgu, monoctu, B-nu un
dendritisko nu - mijiedarbbu. Pie HLA sistmas funkcijm
pieskaita ar papildus intercelulro signlu prvadi, kas pastiprina
TCR un antigna mijiedarbbu.
Citokni ir imnreguljoas olbaltumvielas, kurus sintez
aktivts imunsistemas nas. Citokni ir imnatbildes realizcijas
mediatori. Transplantologij vissvargkais ir interlei-kns-2 (IL-2), uz
o interleiknu iedarbojas praks izmantojamie imnsupresanti. IL-2
ir glikoproteds, kuru produc aktivts T nas.
Citotoksnu darbbas realizcij liela nozme ir receptoriem, kas
atrodas uz noteiktm aktivto nu subpopulciju virsmm.
635
636
KIRURIJA O R G N U , AUDU UN NU T R ANS PL A NT C I J A
Tdjdi imnatbildes raksturu, ts virzbu un intensitti
nosaka dada tipa nu plazmatisko membrnu struktru
savstarpj mijiedarbba, citoknu produkcija, to receptori, nu
spja prvadt sapemtos signlus u.c.
2. attls demonstr organisma atbildes reakciju uz trans-
planttu (konkrt gadjum nieres transplanttu). Organisma
imnsistmas nepiepem transplantto nieri un izraisa tremi. Shma
paldz izprast profilaktiskajai imnsupresijai un tremes rstanai
izmantojamo prepartu iedarbbas mehnismu.
2.attls. Organisma imunologisk reakcija uz transplanttu.
NIERES ALOTRANSPLANTATS
HLA II klase
ANTIGENA PROCESANA UN
PREZENTANA
TRANSPLANTTA TREMES REAKCIJU VEIDI
HSperakta treme. Transplantta destrukcija imunolo-gisku
reakciju rezultt parasti notiek jau opercijas vai ar pirms
diennakts laik. Iemesls - slimnieka asins jau ir antivielas pret
prstdto orgnu. 10-15 mintes pc transplantta ieslganas
asinsrit tas izmains, k[st cianotisks, ts-kains, ar hemorgijas
pazmm. rstanas iespju nav, transplantts ir jizpem.
Profilakse - orgna transplantciju drkst izdart tikai tad, ja tie
audu saderbas raudze (krustot reakcija) ir negatva.
Akta treme. Akta treme var attstties daas diennaktis pc
orgna transplantcijas (patrinta treme) vai ar ldz pat pusgadam
pc opercijas. Visbiek akto tremi novro pirmaj pcopercijas
mnes.
Akto tremi nosaka galvenokrt nu faktori. Pamat-simptoms
ir transplantta disfunkcija - diurzes samazinans, drudzis,
arterila hipertensija, transplantta izmru palielinans. Paredzt
akto tremi ir samr grti, lai gan ir pierdts, ka t attsts
sensibiliztiem slimniekiem pc re-transplantcijas, ja nav laba HLA
antignu saderba. Aktu tremi visdrok paldz diagnostict
punkcijas biopsija un iegt materila morfologiska izmeklana.
Intersticila tipa (iekaisuma radtas izmaipas nieres kanlos)
tremes rstana ar metilprednizolonu parasti ir efektva.
Asinsvadu tipa tremes (akta endarterta) rstan ir j-
izmanto poliklonls vai monoklonls antivielas. ]a endarte-rtam
pievienojas foklas asinsvadu nekrozes, 75% gadjumu
transplantts iet boj, neskatoties uz rstanu. Ja, intensvi
rstjot aktu tremi, transplantta funkcija neatjaunojas, tas ir
jizpem.
Nieres transplantta neatgriezeniskas tremes rezultt
slimniekam veidojas nieres mazspja, un ir jatsk hemodial-zes.
Sirds vai aknu transplantta bojjuma gadjum ir nepiecieama
steidzama retransplantcija. Sirds transplanttam ejot boj,
iespjams slaicgi izmantot dadu mode[u mkslgs sirdis
(t.s."tiltus"). Tdu iespju nav aknu transplantcijas gadjum,
tpc, ja retransplantciju nevar izdart, pacienta dzvbu glbt nav
iespjams.
Hroniska treme. Hroniskai tremei ir raksturga lna un
neatgriezeniska transplantt orgna disfunkcijas attstba. Biek
un trk t izveidojas slimniekiem, kas jau prcietui aktu tremi.
Hroniskas tremes attstbas iemesli ir gan imu-nologiski, gan
neimunologiski. Morfologiski raksturga ir transplantta asinsvadu
skleroze. Ts attstbas mehnisms nav skaidrs, td[ ar hroniskas
tremes rstana nav efektva.
IMUNSUPRESV TERAPIJA
Imnsupresvo terapiju izmanto tremes novranai vai ar ts
izpausmju samazinanai. Imnsupresvo terapiju iedala:
profilaktisk vai bzes terapij, kuru sapem visi pacienti ar
transplanttu orgnu;
tremes krzes terapij, kas jau izveidojusies pc opercijas.
Imnsupresvs terapijas mr[is ir samazint organisma
imnatbildi uz transplantto orgnu.
Vispazstamkais preparts ir azatioprns (tiopurns N-
metilnitromidazols). To sintezja 1953. gad, bet praktiski klniskaj
transplantologij ska pielietot no 1963. gada. Azatioprns iejaucas
purinu sintz un kav normlu DNS un RNS sintzi. T
imnsupresor darbba ir saistta ar imno nu prolifercijas
kavanu, specifiskk iedarbojoties uz T limfoctiem un mazk - uz
B limfoctiem. Azatioprna terapijas ietekm samazins IgG un IgM
antivielu sintze, tas blo[ ar limfoctu produkciju kaulu smadzens,
nomc cilmnu imno reakciju. Azatioprnu izmanto vidjs
terapeitisks devs 1-3 mg/kg diennakt. T lietoanas laik ir
jkontrol leikoctu skaits asins. Samazinoties leikoctu skaitam, var
samazinties ar tromboctu un eritroctu skaits, kas var izraist da-
zdas asipoanas un tm sekojou anmiju. Azatioprns toksiski
iedarbojas uz aknm, tpc t lietoanas laik obligti jkontrol ar
aknu raudzes.
Mycophenolate mofetil (Celi Cept) ir jauns antimeta-boltu
grupas imnsupresvs preparts. Tas ir mikofenolsk-bes etilesteris,
kas organism tri hidrolizjas ai skb, kura atgriezeniski inhib
fermentu inozinmonofosfta dehidroge-nzi, kas piedals purinu
sintz de novo.
Pdjo divu gadu klniskos ptjumos ir konstatts, ka Celi
Cept (diennakts deva 2-3 g) var izmantot gan profilaktis-
636
HLAI klase
HLA I klase
NIERES ALOTRANSPLANTATS
637
O R G N U , AUDU UN N U T RANS PL ANT CI J A u KIRURIJA
kai imnsupresijai (efektvk par azatioprnu ), gan tremes
rstanai. Preparta darbbas blaknes ir gastroduodenla
asipoana un hematologiskas prmaipas, td[ tas jlieto [oti
uzmangi.
Eksperimentl izptes stadij ir Mizorbin, Brequenar,
Leflunomide, kas ir nu proliferciju inhibjoie imnsupre-svie
preparti.
Nko liel imnsupresvo prepartu grupa ir citoknu un citu
iekaisuma mediatoru inhibitori. No tiem lielk praktisk nozme ir
kortikosterodiem, ciklospornam-A (Sandimun - Neoral), FK-506
(Tacrolimus), Rapamicnam (Sirolimus) un 15-deoksipergualnam.
Kortikosterodi ir vsturiski senk imnsupresvo prepartu
grupa, kuru transplantologij ska lietot vl pirms azatioprna. Ilgu
laiku prednizolons bija galvenais imnsupre-svais ldzeklis
pctransplantcijas period. Metilprednizolons vl joprojm ir
pirms rindas preparts tremes terapij.
Kortikosterodu grupas prepartiem piemt daudz blak-pu.
Galven no tm ir infekcija, kas rodas makrofgu darbbas un
nespecifisks iekaisuma reakcijas kavanas rezultt. Bez tam,
kortikosteordi rada vl veselu virkni specifisku blak-pu: kupga un
zarnu trakta asipoanu, arterilo hipertensiju, steroddiabtu,
izmaipas balsta un kustbu orgnos, nervu sistmas darbbas
traucjumus (bezmiegu, psihozes utt). Blakpu veidoans bieums
ir atkargs no preparta devas. Tpc pctransplantcijas period
rekomend pc iespjas strauju sterodu devas samazinanu.
Pirmaj pcopercijas dien nozm prednizolonu 3-4 mg/kg. Pirm
mnea beigs, ja nav komplikciju, lieto 20 mg dien. Uzturo
pred-nizolona deva ir 5-10 mg dien. Literatr ir nordjumi, ka
vln pctransplantcijas period var prtraukt kortikoste-rodu
lietoanu un priet uz ciklosporna-A monoterapiju.
Ciklosporns-A. S preparta ievieana klniskaj praks
izraisja revolciju transplantologij. Lietojot ciklospornu-A, nieru
transplanttu izdzvotba pirmajos 3 pcopercijas gados sasniedza
90%, bet, lietojot imnsupresijai tikai prednizolonu un azatioprnu,
pat labkajs transplantcijas klniks t bija tikai 60-65%. Ldz ar to
ievrojami paplainjs indikcijas nieru transplantcijai, tika
likvidti vecuma un no-zologiskie ierobeojumu kritriji
transplantcijai, transplantciju rezultti uzlabojs diabtisks
nefroptijas pacientiem. Ldz ciklosporna-A ievieanai bija pilngi
prtrauktas aknu un sirds transplantcijas opercijas, jo nebija
iespjams kpt tremi. Tacu pareiz izdara tkstoiem sekmgu o
orgnu transplantciju, un to skaits pieaug ar katru gadu.
Ciklosporns-A ir ciklisks polipeptds, kas ir ekstrahts no
augsnes sntm un sastv no 11 aminoskbm. Saldzinot ar
azatioprnu un kortikosterodiem, t iedarbba uz imnsist-mu ir
specifiskka. Ciklosporns-A ir kalcineirna inhibitors. n tas
saists ar imunofilnu. is komplekss inhib kalcine-rna fosfotzes
aktivitti, kura savukrt nepiecieama citoknu gna transkripcijas
procesa aktivcijai un skumam. Tdjdi, inhibjot fosfotzi, tiek
nomkta citoknu produkcija, kas aktiv T nas. Ciklospornu-A
lieto perorli un pdj laik to rao k Sandimun Neoral kapsuls
pa 25, 50 un 100 mg. Ciklosporns-A uzscas lni un nepilngi.
Uzskans procesu ietekm uzpemtais uzturs. T deva ir atkarga
ar no prstdt orgna veida, laika perioda pc transplantcijas un
citiem faktoriem. Ciklospornu nozm vidjs (6-8 mg/kg dien) un
mazs (3-4 mg/kg dien) devs.
Izmantojot trskro imnsupresiju - ciklosporns, azatio-prns
un kortikosterodi, izdevs pankt atsevi[u prepartu devu
samazinanu, nemazinot to imnsupresvo efektu. Visi ie
preparti dad pakp inhib T nu proliferciju. Tomr
optimls ciklosporna devas izvl noteicoais ir preparta lmenis
asins, ko nosaka ar ELISA metodi, izmantojot
monoklonls vai poliklonalas antivielas. Normlais ciklosporna-A
daudzums serum, nosakot to ar monoklonlm antivielm, ir 200-
400 ng/ml.
Ciklosporns-A vartu k[t par panaceju transplantcij, ja tas
nebtu tik toksisks. Visspilgtk ir preparta nefrotoksi-citte. Nieru
transplantcijas pacientiem t izpauas ar trans-plantta funkcijas
pasliktinanos vai ar [oti lnu transplant-ta funkcijas
atjaunoanos. To izskaidro ar ciklosporna iedarbbu uz
preglomerulrm arteriolm, izraisot nieru perfzijas un
glomerulrs filtrcijas samazinanos. Akta ciklosporna
nefrotoksicitte ir prejoa un atgriezeniska, ja prepartu atce[ vai
samazina t devu.
Bstamka ir ciklosporna-A hroniska nefrotoksicitte, kuru
mazina, pielietojot vazodilatatorus, kalcija antagonistus un
reologiskos ldzek[us.
Apraksttas ar citas ciklosporna lietoanas blaknes: he-
patotoksicitte, hirsutisms, tremors, smaganu iekaisums un
hiperplzija, hiperkalimija, acidoze. Ciklosporns-A ietekm lipdu
vielmaipu, nomcot endogno sterodu metabolismu akns. Ir
nordjumi par trombembolisko komplikciju skaita palielinanos,
tieksmi uz hiperkoagulciju, td[ iem pacientiem biek ir
jpielieto antikoagulanti.
Kalcineirna inhibitoru grupai pieder ar FK-506 (Tacrolimus),
kas, tpat k ciklosporns-A, ir izdalts k meta bolts no
Streptomyces tsukubaensis.
Tacrolimus [misk struktra atgdina eritromicnu. Tacrolimus
imnsupresv iedarbba ir 100 reizes spcgka nek Sandimun
Neoral. In vitro tas blo[ mitognu un alog-nu izraisto T limfoctu
proliferciju. Ldzgi ciklospornam, FK-506 nomc 2 galveno
limfoknu - IL-2 un a-interferona produkciju.
Eksperimentos ar dzvniekiem is preparts ievrojami
paildzina das, sirds, nieru, aknu un iekjo orgnu bloka
transplanttu dzvotspju.
Pc plaiem ptjumiem FK-506 pielieto k profilaktisks
imnsupresijas ldzekli sensibiliztiem pacientiem pc nieres un, it
sevi[i, pc aknu transplantcijas. Ir dati, ka to var lietot
sterodrezistentas tremes rstanai. Preparta deva ir 0,2-0,5
mg/kg/dn, kontroljot t lmeni asins (N= 15-20 ng/ml). Biekie
saregjumi ir neiro- un nefrotoksicitte.
FK-506 struktras analogs ir makroldu grupas antibiotiskais
ldzeklis Rapamicns (Sirolimus), kas ir izolts no Streptomices
hygroscopius. Rapamicns nomc interleikna-2 ietekmi uz T
limfoctiem. Tpc par perspektvu tiek uzskatta Rapamicna
kombincija ar ciklospornu-A.
15-deoksSpergualns (DSG) ir jauns imnsupresants, kas ir
izdalts no Bacillus calerosporus. Preparta iedarbba izpauas k
mitognu izraistas limfoctu prolifercijas supresi-ja un sveu
antignu izraisto antivielu sintzes kavana.
Klniskaj praks plai izmanto trskomponentu imnsupresiju:
1) azatioprns 1-3 mg/kg/dn;
2) prednizolons, kura deva pirm pcopercijas mnea beigs ir
20 mg ar sekojou ts samazinanu;
3) Sandimun Neoral 5-6 mg/kg/dn ar t lmepa dinamikas
kontroli asins.
Liela imnsupresantu grupa ir preparti, kas izvada nu
elementus no asinm un ldz ar to samazina vai kup tremi. Ts ir
monoklonls un poliklonalas antivielas.
Antilimfocitrais globulns (ALG) un antitimoci-trais
globulns (ATG) satur poliklonalas antivielas, kuras iegst, ar
cilvka limfoctiem (timoctiem) sensibilizjot zirgus, govis un truus.
Sensibilizcijas rezultt rodas antivielas, kas
637
638
iedarbojas pret limfodiem audiem, tos inaktivjot un izncinot.
Ievadot ALG un ATG cilvka organism, limfoctu skaits perifrajs
asins un limfodos audos samazins. Terapija ir adekvta, ja
limfoctu skaits samazins par 10% no skotnj lmepa.
Ss grupas prepartus izmanto profilaktiskai imnsupre-sijai un
tremes kpanai. Parasti tos lieto k "ceturto" imnsupresijas
prepartu pacientiem ar augstu imunologis-ko risku pirmajs divs
pctransplantcijas ned[s. Deva (5-30 mg/kg) ir atkarga no
dadu firmu raoto prepartu pabm.
Poliklonlo antivielu lietoanas blaknes ir drudzis, erit-ma,
nieze, trombocitopnija. Pirms ATG ievadanas izdara das raudzi.
Ja t ir pozitva, nozm desensibilizjous ldzek[us - antihistamna
prepartus un prednizolonu. Ja terapijas laik leikoctu skaits
pazemins zem 3000 mm
3
un tromboctu skaits zem 100 000 mm
3
,
preparta devu samazina divas reizes vai ar to ievada prdiens.
MonoklonIs antivielas (OKT3, Ortoklons) ir pirmais
monoklonlo antivielu preparts, ko pielieto cilvkam. OKT3 ir
imnglobulns lgE2, kas ir iegts hibridonu tehnologijas veid. OKT3
selektvi iedarbojas uz atsevi[m T limfoctu subpopulcijm,
piesaistot tos region, ko apzm par CD3. Td veid ar
monoklonlm antivielm nokltie T limfocti, izmantojot aknu un
liesas retikuloendotelils sistmas paldzbu, tiek izvadti no asins
cirkulcijas. Bez tam, OKT3 blo[ T limfoctu galtjefektu un
izmaina antignprezentjoo T nu kompleksu.
OKT3 pielieto pulsterapijas veid - 5 mg preparta ievada
vienas mintes laik. Kopjais terapijas kurss ir 10-14 injekcijas. To
izmanto profilaktiskai imnsupresijai pacientiem ar augstu
imunologisko risku un tremes rstanai. Ldzgi k poliklonls
antivielas, OKT3 pieskaita t.s. "ceturtajiem" imnsupresijas
prepartiem.
OKT3 piemt ar virkne blakpu, sevi[i pc pirmm 2-3
injekcijm: drudzis, tahikardija, arteril hipertensija, galvas spes,
slikta da, vemana u.c. Iespjamas ar anafilaktiskas reakcijas,
pancitopnija un limfadenoptija. |oti bieas ir in-fekciozas dabas
komplikcijas.
Preparts jlieto tikai rsta uzraudzb un [oti piesardzgi.
Pirms OKT3 lietoanas jizdara kru kurvja rentgenogramma, lai
izslgtu hiperhidrcijas pazmes. Pirms un pc preparta
ievadanas nozm kortikosterodus.
Pareiz klniskai aprobcijai ir nodoti jauni monoklonlo
antivielu preparti - Simulect (Basiliximab) un Zenapax
(Daclizumab).
Aktas tremes rstanas rezulttu novrtan lietderga ir
transplantta punkcijas biopsijas datu izmantoana. Jebkuru tremes
rstanu uzsk ar kortikosterodu ievadi -metilprednizolonu 250-
500 mg i/v pulsa dev 5 dienas pc krtas. Vienlaicgi jpalielina ar
bzes imnsupresija. Ja neiegst terapeitisko efektu, vai ar, ja pc
biopsijas datiem ir asinsvadu tipa tremes tips, izmanto terapiju ar
polikionlm vai monoklonlm antivielm.
ORGNU DONORI
Orgnu donori var bt cilvki - dzvi un mirui, iespjams ar -
dzvnieki. Dzvnieku, galvenokrt cku un prti[u, orgnus plai
izmanto eksperimentos, tacu klnisk praks to pielietoana
tuvkaj laik nav prognozjama.
DZVIE RADNIECGIE DONORI
Visbiek tiek izmantota niere, kas iegta no dzva donora, jo t
ir pra orgns, un vesels cilvks var turpint normlu dzvi ar ar
vienu nieri. Radnieciskais donors ir ideli piemrots transplantcijai,
ja vipa un recipienta HLA sistma sakrt vismaz pc viena vai
diviem haplotipiem. da saderba mdz bt starp dvpiem vai ar
starp veckiem un brniem. Jo lielka ir imunologisk atbilstba
starp donoru un recipientu, jo lielka ir prstdto nieru dzvildze un
mazk novro komplikciju pcopercijas period. Ja sakritba ir
pc diviem haplotipiem, transplantta dzvildze jau tuvins 30
gadiem.
Dzva radniecga nieres donora izmantoanas priekrocbas:
1. Tieie opercijas rezultti ir labki. Pirm gada laik
pc transplantcijas funkcion 95% dzvo donoru nieru, bet
tikai 75% no mirua donora iegts nieres.
2. Labki ir vlnie rezultti (vidji 12-20 gadu transplantta
dzvildze dzva donora nierei saldzinjum ar 7-8 gadiem mirua
cilvka donora nierei).
3. Transplantts skotnji funkcion labk, mazk problmu
rodas pcopercijas period.
4. Nieres transplantts nav ilgstoi jgaida.
5. Nieres transplantana tiek plnota un nav jizdara
steidzami.
6. Imnsupresv terapija ir mazk agresva.
7. Pozitva emocionla attieksme pret donoru.
Nieru prstdanu, pemot nieri no dzva radniecga donora,
visvairk izdara Norvgij (44% no vism transplantcijas
opercijm) un ASV (20%). No gentiski tuviem donoriem iegto
nieru skaits nav liels saldzinjum ar kopjo operciju skaitu.
Palaik ir vrojama tendence palielinties dzva donora nieru
izmantoanai transplantcij.
Ar aknu transplantcij izmanto orgnus no gentiski tuviem
donoriem. Vecki, biek mte, at[auj izopert savas aknas da[u, lai
to prstdtu brnam. Donoram izdara segmentam hepatektomiju,
bet recipientam - hepatektomiju un aknu segmenta transplantciju.
Da[ja operatva iejaukans pie aknu transplantcijas ir saistta ar
to asinsvadu interpoz-ciju, tpat ir ar grtbas ar pietiekama
garuma ultsvada ieganu u.c. o operciju pagaidm veic tikai
nedaudzi [irurgi, un vairums no vipiem tomr dod priekroku mirua
cilvka aknu transplantcijai.
DZVIE NERADNIECGIE DONORI
Nieru transplantcijas operciju efektivittes uzlaboans, k
ar imnsupresijas terapijas pilnveidoans devusi iespju palielint
operciju skaitu, kuros niere tiek pemta no neradniecga dzva
donora. Dzvos neradniecgos donorus var iedalt trs grups:
1) emocionli radniecgie donori (attli radinieki, draugi,
dzvesbiedri);
2) neradniecgie donori, kam nav tieu tuvu attiecbu ar
recipientu;
638
639
3) donori altruisti, kas ziedo nieri, pat nepazdami recipientu.
Sdas opercijas k[uvuas iespjamas vairku apstk[u d[:
medicnas progress padara donora risku niecgu;
ne donoram, ne recipientam veselbas traucjumus praktiski
nenovro;
opercijas rezulttus var saldzint ar rezulttiem, kdi ir
transplantcijai gan no dzviem radniecgiem donoriem, gan no
mirua nieres donora.
Transplantcija no neradniecgiem donoriem attaisnojama ar
tiski, jo t tiek veikta tad, ja nav iespjams iegt transplanttu no
citas kategorijas donoriem. Iz[irot jautjumu par transplantciju no
dzviem radniecgiem vai neradniecgiem donoriem, jrkojas pc
klasisk medicnas principa - nekait!
Kontrindikcijas dzvu donoru nieru izmantoanai
transplantcij:
1. Vecums < 18 un > 60 gadiem.
2. Arteril hipertensija prsniedz 140/90 mm Hg un ir
nepiecieama ts korekcija.
3. Cukura diabts.
4. Proteinrija (> 250 mg diennakt).
5. Anamnz nordjumi par nierakmepu slimbu.
6. Kreatinna klrenss zemks par 80 ml/min.
7. Mikrohematrija.
8. Urologiskas slimbas.
9. Citas hroniskas slimbas.
10. Palielinta [ermepa masa (ja vairk par 30 % pr
sniedz idelo).
11. Psihiskas slimbas.
Iespjams komplikcijas pilnb novrst ir grti, tacu, donoru
pietiekami labi izmekljot, var mazint to veidoans bieumu. Pie
sdas izmeklanas pieskaita gan hematologis-ks (ABO, HLA
sistma, preliminro antivielu lmenis), gan visu orgnu un sistmu
un, it pai, detalizta nieru izmeklana. Zinma nozme ir ar
[irurgu pieredzei, to darbbas saskapotbai un augstai
profesionalittei.
Dzvu donoru nieru izmantoanas trkumi:
1. Psihologiskais stress donoram un vipa gimenei.
2. Donora izmeklanas laik iespjams komplikcijas
(angiogrfija, intravenoz pielogrfija).
3. Pcopercijas letalitte (1 no 2000).
4. Nopietni pcopercijas saregjumi (2%).
5. Kopjs pcopercijas komplikcijas (50%).
6. Ilgstoa hipertensija un proteinrija donoram.
7. Atlikus nieres traumatiska bojjuma risks.
Orgnu transplantcija, izmantojot dzva donora orgnu, bez
medicniskm problmm ir saistta ar ar tiesiskiem, tiskiem un
komercila rakstura jautjumiem.
rsta tiesbas iegt orgnus (nieres) no dzviem donoriem
reglament likums. Jautjuma konkrtie aspekti preczi formulti
Latvijas Republikas likum "Par mirua cilvka [ermepa aizsardzbu
un cilvka audu un orgnu izmantoanu medicn". Tur uzsvrts, ka
orgnu un audu ieganai no dzva donora ir obligta rakstveida
at[auja, vipam esot so-matiski un psihiski veselam.
tiskais pamatojums dzvu donoru orgnu izmantoan ir
sds: nieres transplantcija ir labka par hemodialzi, un dzva
donora orgna transplantcija ir efektvka par mirua cilvka
nieres transplantciju. Tdjdi tiek ne tikai glbta cilvka dzvba,
bet ar uzlabota vipa dzves kvalitte.
Donora sagatavoana un nefrektomija.
Pirms opercijas izdara [oti detaliztu donora visprj
stvok[a un, it sevi[i, nieru izmeklanu. Obligta ir ekskre-tor
urogrfija, nieru dinamisk scintigrfija un angiogrfija. Donora
nierm jbt pilngi veselm.
Parasti izmanto kreiso nieri, jo gark v. renalis atvieglo gan
nefrektomiju, gan sekojou transplantciju. Ja donoram nieru
funkcija ir at[irga, izpemt drkst tikai sliktk funkcionjoo nieri.
Donora sagatavoanu - hidratciju - uzsk jau 1-2 dienas pirms
opercijas.
Opercijas tehnika btiski neat[iras no parasts nefrek-
tomijas. Izmanto snu pieeju pa XI ribstarpu, kas at[auj piek[t nierei
ekstrapleirli un ekstraperitoneli. Katrs opercijas etaps izpildms
maksimli rpgi un uzmangi. Beidzot asinsvadu preparanu,
donoram ievada manitolu. Pc nieres izpemanas to atskalo ar
specilu konservjou [dumu (Euro-Collins) un nogd uz citu
operciju zli, kur notiek transplantcija. Recipienta iegurpa
asinsvadi tikmr jau ir sagatavoti transplantcijai.
rstana pcopercijas period norit k parasti.
Izmantojot dzvu donoru orgnus, biei apsprie finansilas
kompenscijas iespjas par izmantoto nieri. Trans-plantologi un
sabiedrba kopum vras pret atldzbu naud par donora orgnu,
jo tad orgnu doanas motivcija var k[t nevis vlans paldzt
slimam cilvkam un izrstt to, bet gan materils ieguvums.
Noslgum jmin cetri galvenie principi dzvu donoru orgnu
izmantoanai transplantcij:
1. Donora opercijas riskam jbt ldzsvarotam ar opercijas
nepiecieambu recipientam.
2. Donoram jbt pilnb informtam par visu notiekoo.
3. At[aujai izmantot sevi par orgna donoru jbt pilngi
brvprtgai.
4. Iz[iranos k[t par orgna donoru nedrkst nosact
materili apsvrumi.
DONORI - MIRUIE CILVKI
Nieru transplantcijas prakse rda, ka tikai 5- 6% transplanttu
tiek iegti no dzviem donoriem. Galvenais donor-orgnu avots ir
mirui cilvki. Tie ir cilvki, kam nve iestjusies no galvas traumas,
smadzepu saasipojuma vai no smadzepu audzja bez metastzm.
Tomr ir daudz kontrindikciju nieru izpemanai no mirua
cilvka (sk. 1.tab.).
1.tabula. Kontrindikcijas nieru izemanai no mirua cilvka.
Absoltas Relatvas
Vecums > 70 gadiem Vecums > 60 gadiem
Hroniska slimba Vecums ldz 6 gadiem
|aundabgs audzjs ar
metastzm
Mrena arteril
hipertensija
Smaga arteril hipertensija Izrstta infekcija
Bakterila sepse Akta nieru mazspja
Medikamentoza intoksikcija Antivielas pret C un B
hepatta vrusu
HIV infekcija Cukura diabts
Zarnu perforcija Saistaudu sistmslimba
Ilgstoa orgna siltumimija Ilgstoa orgna
aukstumimija
639
640
Citu orgnu ieganai transplantcijas vajadzbm kon-
trindikciju ir vl vairk, ja donors ir vecks par 45 gadiem, sirdi un
aknas transplantcijai izmanto [oti reti. Transplantcijai
paredztajiem orgniem ir jbt bez patologiskm prmaipm.
Miruo cilvku orgnu transplantcija ir saregts un ilgstos
process.
Paskumi, kas jveic, izdarot mirua cilvka nieres
transplantciju:
1. Transplantcijas centra informana par potencilo donoru.
2. Smadzepu nves konstatcija.
3. Transplantcijas tiesisko jautjumu risinana.
4. Lmums par donora dergumu orgnu ieganai.
5. Audu tipana un saderbas prbaude.
6. Orgnu izpemana un saderbas novrtjums.
7. Orgnu sadale pa transplantcijas centriem atbilstoi
informcijai par recipientiem.
8. Piemrota recipienta atlase.
9. Recipienta papildizmeklana (elektrokardiogrfisk
izmeklana, krkurvja orgnu rentgenologiska un asins
bio[miska izmeklana).
10. Nepiecieambas gadjum - hemodialze pirms trans-
plantcijas.
11. Nieres transplantcija.
Orgnus transplantcijai iegst t.s. donoru slimncs, kur ir labi
apgdta intensvs terapijas noda[a un strd augsti kvalificti
reanimatologi un neiro[irurgi.
Potencil donora mekljumus donoru slimncs un visus
opercijai nepiecieamos organizatoriskos paskumus veic
transplantcijas koordinatori. Vipu funkcijs ir sagatavot recipientu
sarakstus, pastvgi uzturot sakarus ar donoru slimncm,
interesties par potencilo donoru esambu, uzkrt dator visu
informciju par donoriem un recipientiem.
Ja slimnc ir potencils nieres donors, koordinators papem
vipa asins paraugus un nosta tos izmeklanai uz imu-nologisko
laboratoriju. Koordinatori risina problmas, kas rodas saistb ar
miru cilvka radiniekiem, izsauc transplanto-logu brigdi un
koordin transportu, pc orgnu izpemanas organiz to sadali,
prstanu uz citiem centriem utt.
Transplantcijai paredztos orgnus drkst izpemt tikai pc
donora nves konstatcijas. Cilvka nvi konstat pc
sirdsdarbbas un elpoanas apstans un neefektvas reani-
mcijas, vai ar attstoties neatgriezeniskm prmaipm smadzepu
garoz.
Funkcionli pilnvrtgus orgnus var iegt tikai no donoriem
pc to smadzepu nves konstatcijas. Cilvks mirst, ja prstj
funkciont galvas smadzenes. Smagas galvas traumas rezultt
smadzenes nesapem tm nepiecieamo skbek[a daudzumu un tri
iet boj, jo ts ir [oti jutgas pret hipoksi-ju. Process k[st
neatgriezenisks un iestjas smadzepu nve. aj stvokl, turpinot
mkslgo plauu ventilciju, ievadot medikamentus un vajadzgos
s[idrumus, iespjams samr ilgi uzturt sirdsdarbbu un
nepiecieamo asinsriti citos iekjos orgnos.
Latvij apstiprinti sekojoi smadzepu nves diagnostiskie
kritriji, respektvi, smadzepu nvi konstat, ja pacienta
sirdsdarbbu un gzu apmaipu plaus uztur ar reanimcijas un
intensvs terapijas paskumu paldzbu un ir konstatti sekojoi
simptomi:
1. Pilngs un noturgs samapas zudums.
2. Noturgs spontnas elpoanas zudums.
3. Spontno kustbu trkums un muskulatras atonija.
4. Platas, uz gaismas kairinjumu nereagjoas acu zltes.
5. Radzenes refleksa zudums.
6. Okulocefl refleksa zudums.
7. Okulovestibulr refleksa zudums.
8. Reakcijas zudums uz spju kairinjumu trijzaru nervu zon.
9. Hipotermija vai poikilotermija.
ie simptomi ir pamats pacienta smadzepu nves kon-
statanai ar nosacjumu, ka tie saglabjas nemaingi vismaz 24
stundas, pacients nesapem narkotiskos pretspju ldzek[us,
trankvilizatorus, miega ldzek[us, miorelaksantus vai citas centrls
nervu sistmas darbbu kavjoas vielas, k ar, ja pacienta
[ermenis netiek mkslgi atdzests. Ja 24 stundu laik ir lietoti
mintie medikamenti vai ir notikusi pacienta [ermepa mkslga
atdzesana, jnovro vl 12 stundas pc tam, kad prtraukta
attiecgo medikamentu lietoana vai mkslg atdzesana.
Neskaidros gadjumos k papild-izmeklanas metodi izmanto
daudzkanlu elektroencefalo-grfiju vai smadzepu angiogrfiju.
Smadzepu nvi konstat vismaz divi rsti - reanimato-logs un
neiro[irurgs vai neirologs, kuri ir neatkargi no transplantcijas
grupas specilistiem.
Pc nves konstatcijas jatrisina galvenais tiesiskais
jautjums: vai miruais, dzvs bdams, ir vai nav piekritis savu
orgnu izmantoanai transplantcijas vajadzbm pc nves.
Orgni un audi pieder tikai paam cilvkam, un tikai vip var
rkoties ar tiem pc saviem ieskatiem. Cilvka ciepu, vipa tiesbas
rkoties ar savu [ermeni - orgniem un audiem - sabiedrba aizsarg
ar likumiem.
Likumdoan pastv divi ce[i, k stenot donoru orgnu
ieganu no mirua cilvka. Pirmais ir nepiekrianas prezumpcija,
proti, cilvks nav at[vis pc nves izmantot savus orgnus. Lai
iegtu at[auju tos izmantot, daudzs pasaules valsts pastv t.s.
donora kartes, ko cilvks izpilda, nordot, kdus orgnus pc nves
vip at[auj izmantot. Ja das kartes miruajam nav, tad, lai iegtu
vipa orgnus, jldz miru piedergo at[auja. Ja piedergo nav vai
ar tos nevar atrast, orgnu izpemana transplantcijai nav at[auta.
Sds likums palaik ir spk ASV, Lielbritnij, Vcij. Otrs
likumdoanas ce[ ir piekrianas prezumpcija, proti, katrs cilvks
izsaka savu gatavbu pc nves ziedot savus orgnus
transplantcijas vajadzbm. is princips piepemts ar Latvijas
likumdoan. Likuma "Par mirua cilvka [ermepa aizsardzbu un
cilvka audu un orgnu izmantoanu medicn" 11.pants
"Transplantcijas noteikumi donora nves gadjum" preczi
formul, ka miru cilvka audu un orgnu izpemanu transplantci-
jai donora nves gadjum drkst izdart, ja miruais cilvks dzves
laik nav aizliedzis izpemt sava [ermepa audus un orgnus un ja to
nav aizliegui miru cilvka tuvkie piedergie. Katrs cilvks savu
attieksmi pret orgnu izpemanu var izteikt, iespieot pas
atbilstou zmogu. Ja aizliegums nav zinms, piedergos (ja vien tas
ir iespjams) vlams informt (protams, tikai pc smadzepu nves
konstatcijas), un vipi ar ir tiesgi izteikt savu aizliegumu. Ja
tuvinieku nav un slimnc nav nekdu datu par aizliegumu, orgnus
drkst izpemt.
Smadzepu nves konstatanas laik un ar pc tam, ldz
piepem lmumu par orgnu izpemanu, donora nemodina-mikai
jbt stabilai. Arterilais asinsspiediens nedrkst bt zemks par 100
mm Hg st. Izmanto kristalodu, kolodu [dumu, plazmas
aizvietotju transfzijas. Centrlais venozais spiediens juztur 10
mm Hg st. lmen. Ja, neskatoties uz pietiekamu hidrciju, diurze
samazins (<50 ml/st), izmanto furosemdu. Diurzes palielinans
liecina par saglabtm nieru funkcionlm spjm. Iespjama
hiperglikmijas korekcija, ievadot nelielas insulna devas.
|oti svargs ir arteril asinsspiediena lmenis. Ja adekvta
hidrcija to nespj nodroint, terapij ir jpievieno nelielas
dopamna devas (5 [ig/kg/min) vai ar inotropi agenti
640
641
(dobutamns, norepinefrns). Ja asinsspiediena stabilizcijai ir
nepiecieamas lielas inotropo vielu devas, donora aknas un sirds
nav izmantojami transplantcijai. Ja dopamna deva virs 10
ug/kg/min nespj stabilizt hemodinamiku, nieru izpemana
jizdara pc iespjas trk.
Donoram konstatjot smadzepu nvi, parasti ir pietiekoi laika,
lai vartu atrisint visus ar orgnu izpemanu saisttos tehniskos
jautjumus.
ORGNU IZEMANA TRANSPLANTCIJAI
No donora [ermepa var izpemt ne tikai nieres, bet ar citus
dzvbai svargus orgnus, t.L, veikt t.s. multiorgnu (daudzu
orgnu) izpemanu. Operciju izpilda aseptiskos apstk[os
(operciju zl), izmantojot anesteziologa paldzbu, kas nodroina
pietiekamu hemodinamikas stabilitti, gzu apmaipu utt.
Vairku orgnu izpemanas tehnika.
Donora stvoklis - gu[us uz muguras. Grieziens - tora-
koabdominls (3. att.). [e[ kru kaulu un atver vdera dobumu.
Operciju sk ar aknu mobilizciju. ultspsli atver un skalo ar
fiziologisko [dumu. Rpgi izseko a. hepatica gaitai, [e[ot lig.
coronarium hepatis un diafragmas kjipas, atprepar truncus
coeliacus un aortu virs t. Atbrvo aortu zem truncus coeliacus un a.
mesenterica superior. Ar vislielko uzmanbu atprepar v. porta
(zem v. lienalis un v.mesenterica sup. saplanas lmepa), atbrvo
a. un v. mesenterica sup., artriju lig, vnu distli kanil sekojoai
aknu perfzijai. Ka-niles galam jatrodas v. porta lmen un caur to
juzsk lna aknu perfzija.
3.attls. Torakoabdominls grieziens vairku orgnu izemanai.
Pc vdera aortas un v. cava inf. distls da[as atprepar-
anas un zaru liganas tos kanil un palielina aknu perfziju caur
v. portae. Mobiliz kupgi un divpadsmitpirkstu zarnas da[u, ar zarnu
uvju distli un proksimli zarnu nouj un [e[.
Aizkupga dziedzer atbrvo a. lienalis gaitu ldz liesai, kuru
mobiliz un turpmk izmanto aizkupga dziedzera turanai.
Vdera dobuma orgnu mobilizcijas laik kardio[irurgu
brigde mobiliz sirdi, [e[ot perikardu, un kanil augupejoo aortu
sekojoai kardioplgijai. Skot ievadt aukstu kardio-plgijas
s[dumu, ar spailm nosldz aortas loku, aortas sub-diafragmlo
da[u un apakjs dobs vnas augda[u. Orgnu perfzijas trumu
palielina, ja:
sirdi perfund caur aorta ascendens; s[idrums izplst caur
apakjs dobs vnas proksimlo da[u (virs diafragmas to
vienkri ie[e[);
aknu perfzija notiek caur v. mesenterica superior, nieres un
aizkupga dziedzeri atskalo caur vdera aortu;
perfuztu dren caur apakjs dobs vnas distlo da[u.
Orgnu izpemanas secba:
1) sirds,
2) aknas,
3) aizkupga dziedzeris,
4) nieres.
Tos novieto uz atsevi[a galdipa, prbauda, apstrd un katru
atsevi[i ievieto specil maisip ar konservjoo [dumu. Visus
maisipus ievieto konteiner ar kstou ledu.
Nieru izpemanas tehnika.
Donora stvoklis - gu[us uz muguras.
Grieziens - vidj laparotomija vai krustveida grieziens. Pc
laparotomijas brces malas plai atver uz abm pusm. Mobiliz
caecum, colon ascendens un tievo zarnu distlo da[u. Zarnu bloku
pace[ uz prieku un uz augu, t atkljot da[u no vdera aortas,
apakjs dobs vnas un labs puses urnvadu. Urnvadu mobiliz
no ps[a ldz nierei. Parietlo peritoneju [e[ pa aortas un apakjs
dobs vnas gaitu ldz to bifurkcijai. Aortas distlo da[u lig un
ievada kanili. Apakjs dobs vnas atbilstoo da[u satver uz
turtjiem. Aortu turpina mobilizt ldz a. mesenterica inf. lmenim.
Minto artriju lig un [e[, t rodot iespju vl vairk pacelt
zarnu bloku, un atsedz aortu un apakjo dobo vnu ldz a.
mesenterica sup. lmenim. To [e[ kop ar diafragmas kjipm,
atsedzot vdera aortas da[u virs truncus coeliacus. Donoram ievada
5000 DV heparna. Nospie aortu ar spaili un pr[e[. Uzsk nieru
bloka skaloanu ar atdzestu konservjou [dumu caur kanili, kas
ievietota aortas distlaj da[. aj brd vlams izdart
kardioplgiju. Pc tam apakj do-baj vn ievieto kanili un caur
to aizvada asinis kop ar konservjoo [dumu uz specilu trauku.
Nieru skaloanu in situ izdara ar strklu, ievadot 2 litrus
konservjo [duma (pie +4C ldz +6C ) katrai nierei. Nieres
izpem "en block", s[e[ot lielos asinsvadus virs un zem nieru
asinsvadu lmepa. Atbrvo un [e[ kreiso ureteru, ja tas jau netika
veikts iepriek. aj etap [irurgam jbt sevi[i uzmangam, lai
netraumtu nieru polu artrijas. Nieres atbrvo no tauku kapsulas un
atdala virsnieres. Brvos vdera aortas un apakjs dobs vnas
galus (kop ar kanilm) un urn-vadus (ar ligaturm - turtjiem)
uzmangi un saudzgi velk virzien uz prieku un augu.
Nieru bloku izdala, [e[ot vdera aortas skrieme[u artrijas un
audus, kuri k[st redzami trakcijas laik. Beigs nieres atdala no
atlikus lielo asinsvadu da[as un ievieto ar aukstu [dumu un
ledus drumstalm pildt b[od.
Izdara papildus nieru perfziju. Bloku sadala un katru nieri
atbrvo no tauku kapsulas, fascijm un musku[audiem. Nieru
asinsvadu zaripus lig. Katru nieri atsevi[i ievieto steril, ar aukstu
konservjou [dumu uzpildt maisip. Maisipu ar nieri ievieto
otraj un pc tam - treaj maisip. Maisipus ar nierm ievieto
konteiner - termos, kur stabilu temperatru uztur kstoais ledus.
Tagad donororgni ir gatavi transportanai.
Nieres var iegt ar no donora, kuram nves faktu konstat pc
sirdsdarbbas apstans (stabila asistolija - Non heart beating
Donor, NHBD).
641
642
r^
KIRURIJA u O R G N U , AUDU UN NU TR NSPLANT ACI J A
|oti tri pc nves iestans dzvbai svargajos orgnos
veidojas neatgriezeniskas imiskas prmaipas, un tie k[st
nedergi transplantcijai. Nieres, pateicoties to mazkai jutbai pret
imiju, tomr drkst izmantot transplantcij. Tacu o orgnu
kvalitte ir zemka, nek no dzva vai smadzepu nves stvokl
esoa donora iegtiem orgniem.
Iestjoties asistolijai, ir jizdara sirds masa. Nekavjoties
opercijas veid jpiek[st iegurpa asinsvadiem, lai kani-ltu artriju
ar specilu divbalonu katetru (4. att.). Balonus uzpildot ar [idrumu,
intraaortli norobeo nieru bloku no aortas bifurkcijas ldz augjo
apzarpa asinsvadu atieanas lmenim. Perfund ar konservjoo
s[dumu, pakpeniski samazinot t temperatru. Lai nodrointu
s[idruma atteci, kanil v. femoralis. Tdjdi izskaloto un atdzesto
nieru ek-stirpcijas metodika btiski neat[iras no jau iepriek
aprakstts.
4.attls. Nieru perfuzija in situ.
Kop ar orgniem no donora jpapem liesa un asinis (asinis, ja
vien ir iespjams, var papemt iepriek). Ts sta uz audu tipanas
laboratoriju, k ar uz dadm, galvenokrt vi-rusologiskm,
izmeklanm, lai noteiktu antivielu kltbtni.
No potencila donora konstatanas bra ldz t orgnu
izpemanai visus organizatoros jautjumus risina transplantcijas
koordinators. Vipa funkcijs ietilpst orgna nogdana
transplantcijas centr vai nostana citu valstu transplantcijas
centriem.
Lai nodrointu iespjami labu donora un recipienta saderbu,
organiz vairkas valstis aptveroas transplantcijas apvienbas.
Piemram, Skandinvijas valsts - Skandiatrans-plant, Baltijas
valsts - Balttransplant. Visu transplantcijas recipientu datus ievada
dator, kur, sapmis potencil donora datus, veic optimlo
recipientu piemeklanu konkrtam donoram. ]a starp donoru un
kdu no recipientiem konstat 6 antignu saderbu, niere ir obligti
jtransplant im slimniekam. Aknu pirmkrt sta uz slimncu, kur
recipients atrodas aknu komas stvokl.
Pastvg orgnu trkuma d[ intensvi tiek pttas iespjas
dzvnieku (sevi[i cku) orgnu izmantoanai transplantcij.
Dieml is darbs vl nav prsniedzis eksperimenta robeas un ir
[oti tlu no klniskas pielietoanas.
ORGNU KONSERVCIJA
Orgnu konservcijas mr[is ir saglabt orgnu, to dzvotspju
un funkcionlo pilnvrtbu rpus organisma. Orgnu konservcija
at[auj iegt laiku, lai izdartu imunologisks saderbas raudzes un
nogdtu recipientu transplantcijas centr un izdartu pau
operciju.
Orgnu konservcijas pamatprincipi balsts uz:
1) hipotermiju;
2) nu tskas novranu;
3) orgnu bio[misko funkciju uzlaboanu.
Hipotermija jeb orgna atdzesana ir orgnu konservcijas
pamat. Norml temperatr bez asinsrites na [oti tri zaud
adenozntrifosftu (ATF), un anaerobs glikolzes rezultt veidojas
pienskbe un citi skbie produkti, ja ns pazemins pH, notiek
lizosomlo fermentu atbrvoans, tai sekojoas orgna struktras
izmaipas un funkciju traucjumi. Katram orgnam ir raksturga sava
noteikta izturba pret siltuma imiju. Viszemk t ir smadzepu
snm, visaugstk no dzvbai svargiem orgniem t ir nierm.
Hipotermija samazina metabolisko procesu norises trumu, kav
adeno-nukleotdu izk[anu caur mitohondriju membrnu. Orgnus
atdzes, perfundjot intravaskulri aukstu (no +4 ldz +6 C)
s[dumu un iegremdjot tos kstoa ledus drumsls; t ir t.s.
bezperfzijas konservcija. Neskatoties uz hipotermijas aiz-
sargjoo darbbu, t tomr izraisa nu (audu) tsku. Atdzesjot
mazins klija un ntrija skpa aktivitte, jo, klijam izejot no nas,
to aizvieto ntrijs un tam seko hlordi un dens. s tskas
novranai konservcijas [dumu sastvos iek[auj komponentus ar
samr augstu molekulmasu (gliko-ze, manitols, saharoze) un
membrnai necaurlaidgos anjonus (fosfti, sulfti, glikonti u.c).
Konservcijas laik orgna bio[misko funkciju uzlabojumu
pank, pievienojot [dumam sekojous substrtus: fos-folipzes
inhibitorus, purnu nukleotdus k ATF regenercijas priektecus.
S[dumu sastv ietilpst ar katjoni (klijs, ntrijs, kalcijs, magnijs).
Biek lietojamie konservjoie [dumi uzskaitti 2.tabul.
NIERES KONSERVCIJA
Visbiek izmanto nieru bezperfzijas konservciju ar Euro-
Collins s[dumu. Metode ir pietiekami vienkra, lta un dod iespju
transportt orgnu jebkur attlum ar jebkuru transporta ldzekli.
Izmantojot o metodi, optimlais konservcijas laiks ir 24 stundas.
Droas konservcijas ilgumu nosaka sekojoi faktori:
1) donora vecums;
2) agonl perioda ilgums;
3) hipotensijas ilgums;
4) intensvs terapijas noda[ pavadtais laiks u.c. Prliecinoi
ir pierdtas UW s[duma izmantoanas
priekrocbas, tacu tas ir daudzkrt drgks par Euro-Collins
s[dumu. Nemot vr visus faktorus, uzskata, ka konservcijas laiku
droi var pagarint ldz 36 stundm.
Tacu jatceras, ka, konservcijas laiku pagarinot, var veidoties
akta kanlu nekroze un sekojoa transplantta vlna funkcija (1-
2 ned[as pacienta dzvbas uzturanai ir nepiecieamas regulras
hemodialzes). Statistiski ir pierdts, ka transplanttu dzvotspja
pc vlnk atskus funkcijas ir mazka nek tad, ja funkcija
atjaunojusies uzreiz.
Vl nav pilngi skaidras iespjas saglabt nieres, izmantojot to
pastvgu perfuziju. 1967. gad F.Belzer aprakstt metode
643
Nosaukums Euro Collins UW HTC
Sastvs
Na
+
(mmol/l) 10 35 15
10 (mmol/l) 115 135 10
Ca
++
(mmol/l)
- - -
Mg
++
(mmol/l)
-
5 4
Cl " (mmol/l) 15
-
50
Laktobionts (mmol/l)
-
100
-
[ HC03 (mmol/l) 10
- -
1 HP04/H2P04
(mmol/l)
43/15 20/15
-
S04" (mmol/i)
-
5
-
Glikoze (mmol/l) 180
- -
Raftinoze (mmol/l)
-
30
-
Adenozns (mmol/l)
-
5
-
Glutations (mmol/l)
-
3
-
Hidroksietilciete (g/l)
-
50
-
Ailopurinols (g/l)
-
1
-
Insulns (v/l)
-
10
-
Penicilns G (v/l)
|
2000
-
Deksametazon
s 1 (mg/l)
-
8
-
1 Triptofns
- -
2
K
+
d~ ketoglutarts
- - 1 [
Histidns
- -
180/18
Manitols
- -
30
Osmolaritte
(mosmol/kg)
325 320 310
PH
7/0 7/4 7/3
2.tabula. Efektivkie orgnu konservcijas (idumi.
[auj saglabt nieres dzvotspjas ilgk (ldz 72 stundm). Tomr tas ir daudz
saregtks un drgks process, kam ir nepiecieama specila aparatra un
drga krioprecipitta plazma. Transportt nieri kop ar apartu ir daudz nertk.
Msdiens perfuzijas konservciju lieto tikai das klniks un ja ir paa
vajadzba pagarint konservcijas ilgumu.
AKNU UN AIZKUNA DZIEDZERA KONSERVCIJA
Aknu un aizkupga dziedzera saglabanai izmanto hipo-termisko
bezperfzijas konservciju ar UW s[dumu. Par drou orgnu saglabanas
laiku uzskata 12-15 stundas, bet neprsniedzot 20 stundas. Sagatavojot donoru
un [irurgiski nevainojami izpemot orgnus, pareizi un kvalitatvi veicot kon-
servciju, nodroina, ka nefunkcionjoo transplanttu skaits neprsniedz 4-5%.
SIRDS UN PLAUU KONSERVCIJA
Sirds konservcijai izvirztas paas prasbas, jo tlt pc opercijas
miokardam pilnvrtga funkcija jatjauno jau uz operciju galda. |oti nozmgs
eit ir konservcijas laiks. Optimli tas nedrkst prsniegt 3 stundas. aj laik
donora sirds jnogd operciju zl un jprstda. Kardioplgijai,
konorro artriju skaloanai un sekojoai konservcijai izmanto
kristalodu [dumu ar mrenu klija saturu - HTK s[dumu. Plauu
saglabanai izmanto Euro-Collins vai nedaudz modifictu UW
s[dumu. Konservcijas laiks neprsniedz 3 stundas.
Neskatoties uz aprakstto [dumu pielietojumu un kon-
servcijas laika rpgu kontroli, nereti prstdto orgnu funkcijas
atjaunojas nepilngi vai ar neatjaunojas nemaz. Neadekvtas
orgnu konservcijas rezultts ir reperfzijas komplikcijas, kuru
pareiza korekcija uzlabo o orgnu transplantcijas rezulttus.
ATSEVIU ORGNU TRANSPLANTCIJA
NIERES TRANSPLANTCIJA
Vieng indikcija nieru transplantcijai ir hroniska nieru
mazspja (HNM) terminl stadij. HNM veidojas k gala rezultts
progresjom nieru slimbm. Mazinoties nieru funkcionlai spjai,
nieres nespj izvadt toksisks vielas, regult dens un elektroltu
ldzsvaru utt.
Urmisko intoksikciju raksturo di galvenie klniskie
sindromi: hiperhidrcija, arteril hipertensija, anmija, me-tabola
acidoze, renla osteodistrofija u.c. HNM terminl stadij katru
gadu nonk apmram 100-120 cilvki, r[inot uz 1 miljonu
iedzvotju.
Visbiek HNM attsts pc hroniska glomerulonefrta, hroniska
pielonefrta, cukura diabta (diabtiska nefroptija), nieru
policistozes, vazorenlas hipertensijas, saistaudu sis-tmslimbm.
Retk to novro pc traumtas nieres izpemanas (vieng niere),
pc neatgriezeniskas aktas nieru maz-spjas, obstruktvs
nefroptijas u.c.
HNM terminls stadijas slimnieku rstana parasti skas ar
hemodialzi vai peritonelo dialzi. Tdjdi izdodas likvidt
organisma intoksikciju, pankt iekjo orgnu funkciju
uzlaboanos, korigt anmiju un arterilo hipertensiju, utt. Dialze
rada iespju sagaidt organismam sadergu nieri transplantcijai.
Transplantta gaidanas periods var ilgt vairkus gadus, un
pacienta visprjo stvokli nosaka adekvta dialze. Dialze
pctransplantcijas period [auj prdzvot aktas kanlu nekrozes
periodu.
Ir iespjams izdart ar nieru transplantciju pacientiem bez
iepriekjm dialzm.
Pacientu pirms nieres transplantcijas rpgi izmekl un tai
sagatavo.
Absoltas kontrindikacijas transplantcijas opercijai ir
[aundabgi audzji un aktas infekcijas slimbas. Daudzas relatvas
kontrindikacijas izdodas likvidt, gatavojot slimnieku transplantcijai.
Piemram, persistjou nieru infekciju likvid ar bilaterlu
nefrektomiju. Clas slimbu iespjams izrstt ar ilgstou
konservatvu terapiju. Diabtisks nefroptijas pacientiem ar sirds
imisks slimbas pazmm ir indicta ko-ronarogrfija, un, ja
nepiecieams, pirms transplantcijas jizdara aortokoronr
lkumtece vai angioplastija. ie piemri pierda, ka nieru
transplantcijas recipientu izmeklanai jbt pilnvrtgai un ir
japtver visi orgni un sistmas.
Likvidjot visas dzvbai bstams HNM terminls stadijas
komplikcijas un stvoklim stabilizjoties, pacientu var ieskaitt
nieres transplantcijas potencilo kandidtu sarakst. Pardoties
piemrotam donororgnam, pacientu izsauc no mjm uz
transplantcijas centru. Pirms opercijas pacientam izdara EKG,
kru kurvja rentgenogrfiju, nosaka asins elektroltu lmeni,
hematokrtu un citus rdtjus. Ja ir nepiecieams, pirms opercijas
izdara hemodialzi. Imnsupre-svo terapiju uzsk pirms opercijas.
Ja laiks at[auj, 2 - 3 stundu laik intravenozi ievada 250 - 500 mg
metilprednizolona, perorli iedod 150 mg imurna un 10 mg/kg
Sandimun -Neoral.
643
644
KIRURIJA u O R G N U , AUDU UN NU TR NSPLANTCI JA
Opercijas tehnika.
Pacienta stvoklis - gu[us uz muguras. Operciju izdara visprj
anestzij (endotrahel narkoz).
Urnpsli katetriz ar balonkatetru. Anesteziologam jveic
adekvta organisma hidrcija, lai nodrointu pilnvrtgu asinsriti
prstdt orgn. Tomr jvr uzmanba uz hiperhidrci-jas attstbas
iespjm un ts bstambu. CVP mranai un stabilizcijai (100-110
mm H20 staba) ir svarga nozme vis opercijas gait.
Pirmreizj transplantcij transplanttu novieto hetero-pozcij
ingvinl laterl rajon labaj pus, bet pie retrans-plantcijas -
kreisaj. Izmanto slpo, pararektlo griezienu, [e[ot du, zemdu,
sievietm - dzemdes apa[o saiti, musku[us un fascia transversalis.
Vasa epigastrica tiek ligti un [elti. Vrieiem funiculus spermaticus
tiek satverts ar turtjiem. Neas ce[ peritoneju atbda medili,
atbrvojot iegurpa asinsvadus. Pirmo izveido nieres vnas anastomozi
"gals pie sna" ar v. iliaca ext., pc tam nieres artriju "gals pie sna"
ar a. iliaca ext. (5.att.).
5.attls. Nieres transplantcijas shma:
1 - aorta, 2 - v. cava inf., 3 - a. renalis, 4 - v. renalis,
5 - ureter, 6 - vesica urinaria.
Pirms asinsrites atjaunoanas transplantt nier pacientam
intravenozi ievada antibiotikas, metilprednizolonu (0,5-1,0 g), manitolu,
furosemdu. Nier atjauno asinsriti un izdara rpgu hemostazi.
Vismazk standartiztais opercijas etaps ir urnvada un urnps[a
anastomozes izveidoana.
Ms to veidojam di: urnps[a fundus da[ 2-2,5 cm garum
pr[e[ sienas musku[u krtu, pc tam urnps[a g[otdu. Urnvada un
urnpsl ievada stentu. ujot ar neprtraukto uvi, anastomoz
urnps[a g[otdu ar urnvada sienipu. Urnps[a musku[u krtu pruj
pri anastomozei, lai izveidotos kanls starp g[otdu un musku[u krtu.
Stentu atstj uz 2-3 ned[m. Operciju pabeidz ar rpgu hemostazi
un izveido brces drenu ar aktvu aspirciju uz 1-2 dienm.
Pc opercijas pacients atrodas intensvs terapijas palt.
Pirmaj diennakt nepiecieams, lai medmsa pacientu individuli
novrotu, jo paralli adekvtai un stabilai hemodina-mikas un gzu
apmaipas nodroinanai neprtraukta uzmanba jvelt adekvtai
slimnieka hidrcijai. aj period ievadm [idruma (fiziologiskais
s[dums, Ringera [dums, glikoze)
apjoms tiek r[ints "piliens - pilien". Anrijas gadjum ievadm
s[idruma daudzums ir jsamazina. Ar perfuzoru pastvgi ievada
furosemdu (10 mg/st), var ar dopamnu 1-5 [ig/kg/min. Obligti dinamik
ir jkontrol hemoglobna, hematokrta, klija lmenis asins, diabta
pacientiem cukura lmenis, k ar skbju un srmu ldzsvars. Pc 12
stundm intravenozi nozm 5 mg/kg metilprednizolona un, ja pacients
pilngi pamodies no narkozes, perorli 5 mg/kg Sandimun-Neoral, kuru
td dev atkrtoti dod ik pc 12 stundm.
Tlk rstanas taktika ir atkarga no transplantta funkcijas.
Galven, protams, ir imnsupresv terapija:
1) prednizolons perorli un parenterli (vismaz 2/3 no devas rt);
2) sandimns divreiz dien perorli, kontroljot t lmeni asins;
3) azatioprns - perorli 2-3 reizes dien, kontroljot leikoctu skaitu
perifrs asins.
Pctransplantcijas periods ir normls, ja prstdts nieres funkcija ir
nekavjoa, diurze ir adekvta uzpemtajam [idruma daudzumam un
kreatinna koncentrcija asins progresvi samazins. Par sevi[i labu
prognostisku pazmi uzskata kreatinna lmepa normalizanos jau treaj
pcope-rcijas dien. Hemodialze iem pacientiem nav vajadzga.
Agrn pcopercijas period [oti svarga ir pacienta izmeklanas un
novroanas regularitte - klniski bio[misko rdtju kontrole, sandimna
lmepa noteikana asins, transplantta ultrasonoskopija un scintigrfija,
angiogrfija, transplantta punkcijas biopsija utt.
Komplikcijas agrn pcopercijas period.
Brces asipoana. To var izraist defekti asinsvadu anastomoz un
transplantta plsumi. Pacients rpgi jnovro dinamik, jizdara
atkrtotas ultrasonoskopijas. Nereti ir nepiecieama reopercija
asipoanas iemesla likvidcijai.
Brces infekcija. Brcu infekcijas novro aizvien retk. Svargkie
profilaktiskie paskumi ir antibiotiku ievadana opercijas laik, k ar
divu plaa darbbas spektra antibiotiku vienlaicga lietoana pc
opercijas.
Anastomozto asinsvadu tromboze. Nieres artrijas tromboze
attsts pkpi, un klniskai ainai raksturga anri-ja, transplantta lieluma
nemaingums un loklo spju trkums. Transplanttu var glbt tikai
nekavjoa opercija -trombektomija.
Vnas trombozei ir raksturgas aktas spes transplantta rajon. T
izmri palielins un transplantta blvums pieaug, novro augstilba tsku
un hematriju.
Asinsvadu tromboze ir jdiferenc no aktas tremes. Starp vlnm
komplikcijm 2-12% gadjumu novro nieres artrijas stenozi. Diagnozi
apstiprina angiogrfija. Terapij k izvles metode ir transkutna,
transluminra angioplastija.
Pararenlie tilpuma veidojumi - hematomas, urna retence brc,
pararenli abscesi vai limfas uzkrans brc (limfocle) - veidojas
asipoanas rezultt. Diagnostisk pa-matmetode ir ultrasonoskopija.
rstana ir [irurgiska. Lim-focli, ldzgi aknu cistai, rst, atkrtoti
punktjot, ts saturu aspirjot un dobumu sklerozjot ar etilspirtu.
Urologisks komplikcijas. Urna fistulu veidoans bieums ir 3-
4%. Galvenie iemesli ir [irurgisks tehnikas defekti, urnvada terminls
da[as nekroze, [oti intensva treme. Simptomtika - spes, izvelvjums
opercijas brces rajon, brces prsja samirkana un [idruma
uzkrans brc. rstana - urnps[a pastvga katetrizcija, urna
aspircija no brces, bet, ja dau dienu laik nenovro pozitvu tendenci,
tad - operatva terapija. Opercija ir atkarga no intra-operatvs atrades -
papildus uve urnvada un urnps[a anastomozei, ts pilnga atjaunoana
ar vai bez urnps[a plastikas vai pacienta urnvada anastomoz ar
prstdts nieres b[odipu.
645
Pdjos gadus plai izmanto stentu. Psli un nieres b[odipu
savienojoie stenti ievrojami samazina urologisko komplikciju
veidoans bieumu.
Ar transplanttu saistts komplikcijas, jau iepriek mints
par transplanttu plsumiem. Biek di plsumi beidzas ar
transplantta izpemanu.
A k t a k a n l u n e k r o z e . Novro apmram 40%
gadjumu no visu transplantciju skaita. o procesu nosaka
donomieres imiskie bojjumi. Klniskai ainai raksturga oligrija
vai anrija, kas attsts vai nu tlt pc nieres ieslgans asinsrit,
vai ar pirmo 2-3 pcopercijas dienu laik. Transplantt niere
funkcionli nereag uz [idruma un diurtisko ldzek[u ievadanu.
Ts doplerogrfiska vai scintigrfiska izmeklana vislabk paldz
konstatt nieres asinsapgdes traucjumus.
Terapija - hemodialze un imnsupresv terapija piln apjom.
Parasti 3-4 ned[u laik nieres funkcija pakpeniski atjaunojas. aj
situcij [oti grti diferenct oligrijas vai anrijas iemeslu un sevi[i
bstami ir nenovrtt tremi. Pie pareiz sldziena var nonkt tikai
kompleksi, novrtjot visus simptomus. Aktu tremi raksturo
transplantta disfunkcija, t apjoma un blvuma palielinans,
arterila hipertensija, hipertermija un difzi orgna perfzijas
traucjumi, kas pards doplerogrfiska izmeklan. Diagnozi var
precizt, tikai izdarot transplantta punkcijas biopsiju un iegt ma-
terila histologisko izmeklanu.
Transplantta disfunkciju var radt sandimna toksisk
iedarbba, kuras laik organisma visprjs intoksikcijas pazmes
ir mazk izteiktas nek tremei. Samazinot medikamenta devu,
transplantta funkcija pilngi atjaunojas.
V r u s u i n f e k c i j a , ko veicina pazeminta imn-
reaktivitte, ar var pasliktint transplantta funkciju. Sevi[i
bstama ir citomegalovrusu infekcija (CMV). To grti diferenct no
tremes. Infekcijai raksturgie simptomi ir drudzis, leikopnija,
trombocitopnija, aknu funkciju traucjumi, vrusu pneimonija.
Iz[iroa nozme diagnozes precizan ir CMV antigna atraanai
asins.
B a k t e r i l s i n f e k c i j a s : brces infekcija, plauu
infekcija, transplantta pielonefrts ir vairk bstamas pacientam
nek transplantta funkcijai. Intensva antibakterila terapija
juzsk pie pirmm infekcijas izpausmm.
Pctransplantcijas period [oti nopietna komplikcija ir
g r e m o a n a s t r a k t a a s i p o a n a (galvenokrt akta).
To veicina opercijas stress, infekcijas, k ar augstas
kortikosterodu prepartu devas. Msu pieredze liecina, ka cnties
ar komplikcijm var, izmantojot konservatvo terapiju: ditu,
medikamentozos ldzek[us, plazmas un asins transfzijas.
Ja transplantta funkcijas 2-3 mneu laik neatjaunojas, tad
nereti rodas nepiecieamba to izpemt. Jbrdina, ka opercija
briem ir pat saregtka par pau transplantciju, jo tremes biei
induc saauguma procesus. Operatvai pieejai izmanto iepriekjs
opercijas rtas ekscziju. Visbstamkais etaps ir nieres asinsvadu,
sevi[i artrijas, atbrvoana un atdalana no iegurpa asinsvadiem.
|oti bstama komplikcija ir arozva asipoana, td[, ja ir aizdomas
par brces infekciju, labk noligt rjo iegurpa artriju proksimli
un distli no anastomozes. Parasti arterils kolaterles nodroina
ekstremittes pietiekamu asinsapgdi.
Visbiek transplantta bojjumus izraisa hroniska tre-me, kas
gan vairk ir raksturga vlnam pcopercijas periodam. Ja
nefunkcionjoais transplantts sklerotizjas un nerada patologisku
simptomtiku, tad to var ar neaiztikt un retransplantcijai izmantot
pretjo pusi.
Pasaul ir izdarts vairk par 350 000 nieru transplantciju.
Vadoajs pasaules klniks pirmaj gad pc opercijas pacientu
izdzvotba sasniedz 95-98%, bet transplantta funkcija 90-92%.
os rdtjus nosaka un ietekm visprjais medicnas zintnes un
prakses lmenis valst.
AIZKUA DZIEDZERA TRANSPLANTCIJA
Indikcijas aizkupga dziedzera transplantcijai ir diab-tiska
nefroptija. Pacientiem, kas ilgus gadus slimo ar cukura diabtu,
pakpeniski veidojas HNM, td[ nepiecieama k aizkupga
dziedzera, t ar nieres transplantcija. Parasti abas opercijas
izdara vienas narkozes laik, izmantojot viena donora orgnus.
Mginjumi izdart aizkupga dziedzera transplantciju diabta
slimniekiem bez HNM pagaidm nav devui pozitvus rezulttus.
Aizkupga dziedzera un nieres simultnai transplantcijai
slimnieks jgatavo [oti rpgi. Papildus jau iepriek apraksttajai
izmeklanai sevi[a uzmanba jpievr sirds un asinsvadu
sistmas stvok[a novrtjumam. Nepiecieams veikt
veloergometriju, bet, ja pacientam ir kardilas sdzbas, tad noteikti
ar koronarogrfiju. Vlama ar iegurpa asinsvadu an-giogrfiska
izmeklana. Anesteziologisk paldzba ir ldzga k nieres
transplantcijas gadjum, tikai eit svarga ir pastvga cukura
lmepa kontrole asins.
Ar vidjs laparotomijas griezienu pirmo prstda aizkupga
dziedzeri labaj pus, atpreparjot iegurpa asinsvadus. Opercijas
tehnika ir atkarga no t, vai transplantcijai izmanto visu dziedzeri
vai dziedzera fragmentu.
Vsturiski agrk pielietot un ar vienkrk ir aizkupga
dziedzera fragmenta (korpuss un aste) transplantcija. Pc
dziedzera izpemanas no donora un t konservcijas dziedzerim
tiek atdalta galvipas da[a, bet duetus panereoticus aizpildts ar
polimru materilu. A. lienalis un v. porta anasto-moz ar recipienta
iegurpa asinsvadiem. Opercijas tehnika nav saregta, tacu
problemtiska ir transplantta funkcijas monitorana.
Vislabkie rezultti ir iegti, prstdot veselu dziedzeri kop ar
divpadsmitpirkstu zarnas da[u. aj gadjum arterilai anastomozei
izmanto a. mesenterico sup. vai truncus coeli-acus. Ja no paa
donora transplantcijai izmanto ar aknas, tad, sadalot asinsvadus,
vienmr lielk to da[a tiek atstta aknm. Aizkupga dziedzerim
ajos gadjumos izmanto a. mesen-terica un a. lienalis plastiku ar t
paa donora a. iliaca interna
6.attls. Aizkuga dziedzera transplantcija ar eksokrina
sekrta drenu uz urinpsli:
1 - o. lienalis, 2 - tr. coeliacus, 3 - a. mesenterica sup., 4 - a.
hepatica com., 5 - v. porta, 6 - duodenum, 7 - vesica urinaria.
645
646
zarojuma fragmentu, tdjdi izveidojot arterilo asinsvadu.
Divpadsmitpirkstu zarnas fragmentu, kura proksimlais un dis-tlais
gals slgts, anastomoz ar urnpsli (6.att.) vai ar tievo zarnu.
Pdj gadjum zemk jizveido starpzamu anastomoz pc Roux
metodes.
Nieres transplantciju kreisaj pus izdara pc standart-
metodikas.
Jatzm, ka diabtiskas nefroptijas rstan aizkupga
dziedzera transplantcija dieml nav k[uvusi par "zelta standartu".
To nosaka vienotas unifictas opercijas metodes trkums,
dziedzera saregt uzbve un t trauslums, slimnieku smagais
visprjais stvoklis, k ar transplantta funkciju kontroles
problmas. Tikai das pasaules klniks ir sasniegti labi opercijas
rezultti. Turpins intensvs ptniecisks darbs, mekljot efektvkas
un drokas cukura diabta [irurgiskas rstanas metodes.
AKNU TRANSPLANTCIJA
Aknu transplantcija ir viena no saregtkajm palaik
izpildmajm transplantcijas opercijm.
Aknu transplantcijas i n d i k c i j a s ,
A. Hroniskas terminlas aknu slimbas:
Primra bilira ciroze
Hronisks aktvs hepatts
Kriptogn ciroze
Bilira atrzija
Iedzimta bilira ciroze
Budd-Chiari sindroms (aknu vnas tromboze)
Hemohromatoze
Iedzimti metaboliskie raucjumi:
a-1- antitripsna deficts
Tirozinmija
Glikogenoze
VVilson slimba
B. Aktas un subaktas slimbas:
Fulminants vrusu hepatts
Fulminants toksisks hepatts
Subakta aknu ciroze
C. Metabolisks aknu slimbas:
Oksaloze
imenes amiloidoze
Porfrija
Hiperholesterinmija
D. Aknu audzji:
Hepatocelulra karcinoma
Holangiokarcinoma
Citi aknu [aundabgie audzji
Aknu transplantcijas k o n t r i n d i k c i j a s .
1. Absolts:
Ekstrahepatiskie [aundabgie audzji
Aktvs alkoholisms
Neatgriezeniski smadzepu bojjumi
Progresjoas ekstrahepatiskas hroniskas slimbas
Pacienta atteikans no opercijas
Sepse
2. Relatvs:
Vrtu vnas tromboze
Vecums > 60 gadiem
HBs Ag / HCV pozitvs
HIV pozitvs
Galvens indikcijas aknu transplantcijai ir bilira atrzija
brniem un postnekrotisk ciroze pieauguiem.
Pirmsopercijas izmeklan apstiprina aknu pamatslim-bas
diagnozi, aknu funkciju traucjumu pakpi, citu orgnu un sistmu
iespjams patologijas, apsver opercijas anatomisks un
tehnisks patnbas.
Donora izvle aknu transplantcijai ir daudz saregtka nek
nieres transplantcijai.
Aknu donora atlases k r i t r i j i :
Diagnosticta un dokumentta smadzepu nve
Labs visprjais stvoklis
Nav audzju (izpmums var bt CNS)
Vecums < 60 gadiem
Normli bilirubna un aknu enzmu lmepi
intensv terapija < 5 dienm
Nav bijusi ilgstoa imija un hipoksija
Nav bijusi prmrga vazopresoru lietoana
Nav generaliztas infekcijas
Nav hepatta
HIV- negatvs
Nav medikamentu abstinences
Donora aknu alokcSjas k r i t r i j i :
Negatva cross-match reakcija
Neatliekamas indikcijas
ABO saderba
Transplantta kvalitte
Donora un recipienta svara sakritba (svars
var bt mazks)
Donora un recipienta vecuma sakritba
Visprj anestzija aknu transplantcijas laik ir gandrz vai
saregtk opercijas sastvda[a.
Sdu slimnieku hemodinamika parasti ir nestabila, [oti izteikti ir
asins recanas traucjumi, orgna revaskularizci-jas rezultt
rodas tranzitora hiperkalimija. Pla brce veicina organisma
hipotermiju. Pirms opercijas noteikti jbt vismaz 5-6 litriem asipu
un plazmas aizvietotju rezervm.
Standartopercija ir ortotopiska visa orgna transplantcija,
tacu donoru trkums ir spiedis izmantot t.s. "split liver" -aknu
sadalanu divs da[s, prstdot katru da[u savam slimniekam.
Tikai nedaudzas pasaules transplantcijas klnikas izmanto
aknu da[u transplantcijai no dzva donora, biek no mtes. |oti
reti izdara visas aknas vai ts da[as prstdanu heteropozcij.
Aknas izpemanas un konservcijas metodes jau apraksttas
noda[ par daudzorgnu donora operciju. Kopjais konservcijas
laiks, pat izmantojot UW s[dumu, nedrkst prsniegt 20 stundas.
Aknu transplantcijas tehnika.
Ortotopiskai aknu transplantcijai iz[ir sekojous etapus:
1) hepatektomija recipientam;
2) asinsvadu anastomou izveidoana;
3) hemostze;
4) ultsce[u anastomozes izveidoana.
H e p a t e k t o m i j a r e c i p i e n t a m . Operatv pieeja -
bilaterli subkostls grieziens papildints ar vidjo augjo
laparotomiju. Tas at[auj piek[t aknm un skt to izpemanu, [e[ot
aknu saites un saaugumus apkrt ultspslim, un ligt a. hepatica
un kopjo ultsvadu. is etaps ir saistts ar stipru asipoanu un
prasa [oti rpgu un uzmangu darbu, jo vismaz 35% gadjumu var
sastapt a. hepatica dalans variantus. Pc tam izdala un papem
uz turtjiem v .porta, lig un [e[ lig. hepatoduodenale mugurjo
lapipu.
646
647
Operciju var turpint divos principili at[irgos variantos:
1) Venovenoza apeja, izmantojot specilu skni. Kanil-jot v.
oxillaris sin., v. saphna magna un v. porta, sknis skn asinis no v.
cava inf. un v. porta uz v. cava sup. sistmu, tdjdi atslogojot
portlo sistmu. Sknim darbojoties, v. porta un v. cava inf. supra
un infrahepatisks da[as tiek [eltas, un aknas ekstirp.
2) Pdj laik ieteikta vienkrota hepatektomijas tehnika
"piggy - back". aj opercijas variant, nodalot aknas no v. cava
inf., t netiek [elta. Magistrls aknu vnas - labo, vidjo, kreiso -
atprepar un nospie pie v. cava inf. Sdi ek-stirpjot, aknas
atslogojos anastomozes nav vajadzgas. No aknu vnu galiem
veido kopjo stumbru, ko ar anastomoz ar donoraknu
suprahepatisko vnas da[u.
A s i n s v a d u a n a s t o m o u i z v e i d o a n a .
Izmantojot "piggy - back" metodi, donoraknu suprahepatisko vnas
da[u anastomoz ar recipienta aknu vnu jaunizveidoto stumbru.
Tlk veido abu v. porta da[u anastomozi un atjauno tur asinsriti.
Turpina operciju caur donoraknas v. cava inf. subhepatisko da[u,
evaku konservjoo [dumu un to lig. Nopem aizspiedni no v.
cava suprahepatisks da[as, anastomoz a. hepatica un atjauno
asinsriti taj. Biei sastopamo a. hepatica anatomisko patnbu d[
is opercijas etaps ir visai saregts.
Arterils asinsrites atjaunoanai seko rpga h e m o -
s t z e . Donoraknu ieslgana asinsrit pastiprina difzo
asipoanu, [a aknu funkcijas ir trauctas, var pat attstties
fibrinolze. Hemostze var aizpemt pat vairkas stundas, un t
prasa ne tikai augstu meistarbu, bet ar milzgu pacietbu,
konsekvenci un sistemtiskumu darbb.
Tikai pankot labu hemostzi, atjauno ultsce[u caureja-mbu.
Visbiek izmanto holedohoholedoho anastomozi ar T veida
drenu. Operciju beidz ar holecistektomiju un brci sldz, atstjot
vdera dobum 3 drenas (7.att.).
7.attls. Aknu transplantcijas shma:
1 - a. hepatica, 2 - v. porta, 3 - v. cava inf, 4 - duetus chole-
dochus, 5 - jejunum, 6 - ultsvada T veida drena.
Agrn pcopercijas period galvenais uzdevums ir sekot
transplantts aknas funkcijai. Primri nefunkcionjos trans-
plantats diagnosticjams jau opercijas laik - transplantta tska,
ults iztrkums, koaguloptijas progresana. Jau pirmaj
pcopercijas dien var palielinties transaminu lmenis asins,
un tromboctu skaits pazemins. Hemodinamika k[st nestabila. Ja
tuvko 2-3 dienu laik aknu funkcija neuzlabojas, progres apzipas
traucjumi, tad stvokli var glbt tikai retransplantcija. Maksimli ir
pie[aujamas 3-4 diennaktis, lai samekltu nepiecieamo orgnu un
t glbtu pacienta dzvbu.
Neskatoties uz normlu transplantto aknu funkciju, pc-
opercijas period paliek tremes, infekcijas un citu mazk nozmgu
komplikciju attstbas iespja.
ZARNU TRANSPLANTCIJA
Indikcijas - zarnu funkcionla mazspja, t.s. "ss zarnas
cilpas" sindroms. ajos gadjumos pacienta dzvbu spj saglabt
pilnvrtga parenterla baroana, tacu, ja slimniekam t nepaidz,
zarnu transplantcija ir viengais iespjamais risinjums.
Zarnu transplantcija joprojm ir [oti saregta, jo opercij tiek
izmantots liels zarnu apjoms, kas piedevm ir ar augstu
imnreaktivitti un infekcijas attstbas risku (zarnu dobum daudz
mikroorganismu), saldzinoi mazu magistrlo asinsvadu diametru,
nepietiekoi drou konservciju un apgrtintu tremes
diagnosticanu.
Donorzarnas pc to izpemanas skalo ar UW konservjoo
s[dumu caur a. mesenterica sup. Transplantcijas laik artrija
tiek anastomozta ar recipienta aortu.
1999.gada oktobr 6. starptautiskaj zarnu transplantcijai
velttaj simpozij tika zipots par 471 pasaul izdartu zarnu
transplantcijas operciju 443 pacientiem. Lielk da[a operciju
notikuas ASV, Francij, ari Kand un Anglij.
Specilisti uzskata, ka zarnu transplantcijas rezulttu
uzlaboanos var sagaidt pc jaunu imnsupresijas agentu
ievieanas praks, k ari, pilnveidojot terapijas metodes.
Pc opercijas pacients vismaz 72 stundas atrodas intensvs
terapijas palt. Pirmaj diennakt parasti izmanto mkslgo plauu
ventilciju (MPV), pastvgi registr EKG, arterilo asinsspiedienu,
centrlo venozo spiedienu, diurzi, prbauda hematokrtu,
elektroltu un cukura lmeni asins, skbju un srmu ldzsvaru.
Pc aknu transplantcijas izmanto divu vai trskompo-nentu
imnsupresvo terapiju.
AUDU UN NU TRANSPLANTCIJA
Audu un nu transplantcija ir atsevi[a transplantcijas
nozare, un kopum t ir vienkrka par dzvbai svargu orgnu
transplantciju. To nosaka iespja iegt audus 12-18 stundas pc
nves konstatcijas, sasaldt tos un ilgstoi uzglabt, veidojot t.s.
audu bankas, [a veidojas audu vai nu treme vai ar tie
nefunkcion citu etiologisku apstk[u d[, tas neietekm pacienta
dzvbu. Vienlaicgai audu un nu ieganai un sagatavoanai ir
gandrz ldzgas problmas ar orgnu ieganu transplantcijai.
Detalizti neiedzi[inoties audu transplantcijas tehniskajs
problms, eit mintas tikai svargks indikcijas audu
transplantcijai:
das transplantcija - apdegumi un citas etiologijas das
defekti.
Kaulu un loctavu transplantcija - dadi ekstremitu kaulu
defekti pc audzju [irurgiskas rstanas, pc masvam
osteonekrozm, Pedeta slimbas, kaulu fibrozs displzijas u.c.
Radzenes transplantcija - buloza keratoptija, keratti u.c.
Sirds vrstu[u transplantcija - aizvieto bojtos sirds
vrstu[us.
Asinsvadi - aizvieto dadus asinsvadu defektus plastiskajs
opercijs.
Audu transplantcijai ir tlkas attstbas perspektva.
648
KIRURIJA u O R G N U , A U D U UN NU T R AN S P L AN T C I J A
Vienlaicgi attsts ar snu transplantcija. Sdas opercijas
ir tehniski vienkras. nas pirms transplantcijas var apstrdt, t
samazinot to imunogns pabas. Ldzgi k audus, ar nas var
sasaldt un saglabt, veidojot t.s. nu bankas.
T. Freeman (1997) dati liecina, ka nu transplantcijm
visbiek izmanto kaulu smadzenes, smadzepu stumbra nas,
fibroblastus, mioblastus, hepatoctus, epidermas nas, aizkupga
dziedzera, virsnieru, vairogdziedzera un nervu sistmas nas.
Praktiski rezultti ir iegti aizkupga dziedzera salipu nu
transplantcij cukura diabta slimniekiem. Pirms 10 gadiem
P.Strdina klnisks universittes slimncas Transplantologijas
centr iegtie dati demonstrja du nipu transplantcijas
iespjas cukura diabta slimbas klniko izpausmju stabilizan un
aktv cp ar diabta komplikcijm.
Parkinsonisma pacientiem dopamna receptoru degenerciju
izdodas samazint, prstdot no cilvka embrija iegtas neironu
snas. Tdjdi tiek samazinti parkinsonismam raksturgie kustbu
traucjumi.
Distrofna trkums zem musku[u [iedras sarkolemmas rada
muskulatras distrofiju, kuru izdodas likvidt, transplantjot
mioblastus distrofiski bojt muskulatr.
Palaik tiek pttas un pilnveidotas ne tikai nu
transplantcijas indikcijas, bet galvenokrt nu izdalanas un
attranas iespjas, to konservcijas metodes, transplantcijas
tehnika un citi ar to saisttie jautjumi. nu transplantcijas
problmu ptjumi ir [oti perspektvi un atrodas tikai sav attstbas
skum. nu transplantcijas eksperimentlie ptjumi ir [oti
svargi, lai risintu dadus kseno-transplantcijas neskaidros
jautjumus. Tikai precizjot daudzus saregtus tremes
mehnismus un izmantojot kseno-audus un ksenonas k
mode[us, bs iespjama orgnu ksenotransplantcijas attstba.
Literatra:
1. Handbook of Kidney Transplantation / Danovitch G. (ed.). - Boston: Little,
Braun and Comp., 1992. - 435 p.
2. The Handbook of Transplant lmmunology / Wood K (ed.). - Oxford: Medsci,
1995.-299 p.
3. Harjula A., Hockerstedt K. Atias of Clinical transplantation. - Jyvskyl:
Gummerus Kirjapaino, 1995. - 200 p.
4. Organ and Tissue donation for transplantation / Chapman J., Deierhoi M.,
VVight C. (eds). - London: Arnold, 1997. - 474 p.
5. Praxis der Nierentransplantation / Schmidt U., Albert F.W (eds.). -
Lengerich: Past, 1997. - 205 p.
6. Procurement, Preservation and allocation of vascularized orgns / Collins
G.M., Dubernard J.M., Land W.f Persijn G.G. (eds). - Kluvver Acad. Publ.,
1997.-381 p.
7. Solid organ transplant rejection / Solez K., Racusen L.C., Billingham M.E.
(eds). - New York: M.Dekker, Inc, 1996. - 250 p.
8. Transplantation medizin und Ethik / Albert F., Land W., Zvvierlein E. (eds). -
Lengerich: Pabst, 1994. - 205 p.
9. Transplantation Surgery / Forsvthe J.L.R. (ed. ). - London: VV.B.Saunders,
1997. -336p.
648

Kirurgija Final

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kirurgija Final

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

S lapa ir atstta tuka

S lapa ir atstta tuka

Traucjumu veids Er. tilpums ^i

GastroezofageI refluksa slimba

You might also like