BORANG PERMOHONAN DALAM TALIAN KE TINGKATAN 1 SEKOLAH RANCANGAN KHAS/ SMK AGAMA/ KELAS ALIRAN AGAMA TAHUN 2012

JABATAN PELAJARAN PERAK PANDUAN AM

1 Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat. 2 Kesilapan mengisi borang permohonan adalah tanggungjawab calon. Warna biru untuk KRK dan kuning untuk SMKA/KAA 3 Salinan sijil yang berkaitan yang telah disahkan perlu disertakan bersama borang permohonan. 4 Setiap borang permohonan mesti ditandatangani oleh Calon, Ibubapa/Penjaga serta disahkan oleh Guru Besar.

Pilihan Jenis Sekolah* : Pilihan Sekolah* :

Rancangan Khas Negeri Rancangan Khas Daerah

Sek. Men. Keb. Agama (SMKA) Kelas Aliran Agama (KAA)

Lihat senarai RK Negeri, SMKA, RK Daerah atau KAA

Nama Sekolah (Nyatakan): MAKLUMAT DIRI

Isikan maklumat peribadi calon bagi item 1 - 10 mengikut slip pendaftaran UPSR 2011. Sila sertakan salinan slip keputusan UPSR yang telah disahkan.

1. 2. 3.

Kod Sekolah : Angka Giliran : Nama :

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Agama* : Jantina* :

Islam Lelaki
H H B B

Buddha Perempuan
T T T T

Hindu

Kristian

Lain-lain

Tarikh Lahir : Anak Yatim Piatu* : Kewarganegaraan* : Keturunan* : Melayu Cina Ya Warganegara Sementara India Orang Asli (Isikan Maklumat Berikut) Tidak Penduduk Tetap Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Lain-lain

Alamat Surat Menyurat Alamat

Poskod No. Telefon -

Bandar

PENCAPAIAN KOKURIKULUM 11. Kokurikulum Pendidikan Islam (Tandakan peringkat yang diwakili) Acara (Nyatakan): Antarabangsa Kebangsaan Negeri 12. Pekerjaan Bapa/Penjaga* Guru/ Warga Pendidikan Kakitangan Awam Kakitangan Swasta Pesara Pekerjaan Ibu* Guru/ Warga Pendidikan * Sila Tandakan / pada item berkenaan Daerah/ Bahagian Zon/Kelompok Sekolah

Isikan maklumat berkaitan ibubapa/ penjaga bagi item 12 - 16. Berniaga/ Ahli Perniagaan Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri Tidak Bekerja

13.

Berniaga/ Ahli Perniagaan

m.s. 1

Kakitangan Awam Kakitangan Swasta Pesara 14. 15. 16. Pendapatan Bulanan Bapa/ Penjaga Pendapatan Bulanan Ibu Bilangan Tanggungan* Seorang Lima Orang Dua Orang Enam Orang

Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri Tidak Bekerja RM RM Tiga Orang Tujuh Orang Empat Orang Lapan Orang

Sembilan orang Sepuluh orang atau lebih Isikan maklumat berkaitan kegiatan kokurikulum, item - 17. 17. Kegiatan Ko-kurikulum calon*.
Tandakan pencapaian tertinggi calon bagi setiap bidang.

a. Kepimpinan (Jawatan Yang Dipegang) Ketua Pengawas/ Penolong Ketua Pengawas/ Ketua Pengawas Perpustakaan Pengawas/ Pengawas Perpustakaan/ Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf Penolong Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf Jawatan Khas/ Imam dan Lain-lain yang setaraf Ahli Jawatankuasa/ Lain-lain yang setaraf b. Kokurikulum Akademik (Pilih Peringkat) Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas c. Sukan Dan Permainan (Pilih Peringkat) Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas d. Kelab Dan Persatuan (Jawatan Yang Dipegang) Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Bendahari/ Naib Pengerusi e. Pasukan Unit Beruniform (Jawatan Yang Dipegang) Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Bendahari/ Naib Pengerusi f. Pencapaian Khas/ Istimewa Murid (Pilih Peringkat) Mewakili Negara Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Rumah/ Kelas Tandatangan murid (Nama : _________________________ Pengesahan Guru Besar Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, pencalonan ini akan terbatal dengan sendirinya. Tandatangan Guru Besar Nama : Cop Rasmi * Sila Tandakan / pada item berkenaan
m.s. 2

Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

Mewakili Negeri Mewakili Sekolah

Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa

Ahli Jawatankuasa Ahli Biasa

Mewakili Negeri Mewakili Sekolah Tandatangan Ibu bapa/ penjaga

(Nama : _________________________

Tarikh :