SEKOLAH KEBANGSAAN KUALA

JALAN PANTAI MANIS 89600 PAPAR

KOD SEKOLAH: XBA 4228 TEL/FAX: 088-913852

BORANG KECEMASAN
(Borang ini hendaklah diisikan oleh Ibu Bapa / Penjaga pelajar dengan lengkap)

KEBENARAN DARIPADA IBU BAPA / PENJAGA UNTUK PENGGUNAAN UBAT BIUS / RAWATAN KECEMASAN
Nama Pelajar Kursus Kad Pengenalan Alamat No. Telefon : : : : : Tarikh Lahir No. Surat Lahir : :

KEBENARAN DARIPADA IBU BAPA / PENJAGA PELAJAR

Saya _______________________________________ No. Kad Pengenalan _____________________ adalah Ibu Bapa / Penjaga pelajar tersebut di atas memberi kuasa kepada pihak sekolah untuk memberi kebenaran kepada pihak perubatan di mana-mana hospital kerajaan bagi mengguna bius dan menjalankan rawatan atau pembedahan ke atas anak / pelajar jagaan saya jika difikirkan perlu semasa dia belajar di sekolah ini. Hubungan dengan pelajar: (Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga) Tarikh : (Tandatangan Saksi) Nama Saksi Alamat No. Telefon : : : (R) (H/P) No. Kad Pengenalan : (Misalnya anak / adik dan lain-lain)