LAMPIRAN B BORANG PKM PERMOHONAN JAWATAN PENSYARAH PPPS GRED DG44/DG48/DG52 KOLEJ MATRIKULASI, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Borang

ini hendaklah diisi dalam satu salinan dan dihantar melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar berkenaan bersama-sama dengan dokumen-dokumen berikut: 1 salinan Penyata Perkhidmatan yang telah disahkan. Lengkap dan kemas kini 1 salinan Laporan Prestasi Tahunan bagi 3 tahun terkini yang disahkan. Gambar Salinan-salinan Sijil/Diploma dan dokumen-dokumen berkaitan yang disahkan Berukuran 1 salinan Surat Pengisytiharan harta yang disahkan Pasport 1 salinan Laporan Tatatertib 1 salinan Slip Keputusan PTK bagi gred hakiki sekarang yang disahkan 1 Salinan Kad Pengenalan Lampiran D Lampiran E Pilihan Mata Pelajaran Pilihan Kolej Matrikulasi Pertama Kedua Ketiga

BAHAGIAN A: BUTIRAN PERIBADI PEMOHON 1. Nama (mengikut Kad Pengenalan):

2. No. Kad Pengenalan Lama : 3. Jantina : 6. Umur: 8. Bil. Anak (jika ada) : 10. Alamat Sekolah/Pejabat: 4. Tarikh Lahir: Thn Bln

Baru : 5. Tempat Lahir : 7. Taraf Perkahwinan : 9. Bil. Anak Bersekolah:

Poskod : Negeri : No. Telefon :

Bandar :

No. Telefon Bimbit :

11. Nama pasangan

12. Pekerjaan Pasangan : 14. Alamat Rumah :

13. Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri : No. Telefon :

Bandar :

No. Telefon Bimbit :

BAHAGIAN B: BUTIRAN PERKHIDMATAN 1. Jawatan Hakiki Sekarang : PPPS DG 2. Tarikh Naik Pangkat DG44 (KUP) / DG48 (KUP) : 3. Tarikh Lantikan (Skim PPPS) Gred DG3/DG41: 4. Tarikh Sah Jawatan : BAHAGIAN C: PENCAPAIAN AKADEMIK A. PERINGKAT SEKOLAH 1. Jenis Peperiksaan SPM/SPMV/Setaraf: Bil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Mata Pelajaran Pangkat: Gred

2. Jenis Peperiksaan STPM/Setaraf : Bil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. B. PERINGKAT UNIVERSITI KELULUSAN AKADEMIK Bil 1. 2. 3. KELULUSAN IKHTISAS Bil 1. 2. 3. Kelulusan Kelulusan Mata Pelajaran

Jenis Sijil :

Pengkhususan

Institusi

Tahun

Pengkhususan

Institusi

Tahun

BAHAGIAN D: PENGALAMAN MENGAJAR Nama Sekolah Tarikh Mula Akhir Mata Pelajaran diajar Tingkatan/Darjah

Bil 1. 2. 3. 4. 5.

A. Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Rendah : B. Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Menengah :

( 0 - 30 tahun) ( 0 - 30 tahun)

BAHAGIAN E: PENGLIBATAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM 1. Sukan/Permainan : Bil 1. 2. 3. Jenis Jawatan Pencapaian

2. Kelab/Persatuan Bil 1. 2. 3. Jenis Jawatan Pencapaian

3. Unit Beruniform Bil 1. 2. 3. Jenis Jawatan Pencapaian

BAHAGIAN F: KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TELAH DIIKUTI (LEBIH DARIPADA 3 BULAN) Bil 1. 2. 3. Nama Kursus Tarikh Mula Akhir Bidang Penganjur

BAHAGIAN G: LAIN-LAIN Ya G1. Adakah anda memohon bertukar ke tempat-tempat atau jawatanjawatan lain di Bahagian-Bahagian Kementerian Pelajaran dalam tahun ini? G2. Adakah anda telah memohon cuti belajar untuk ke universiti tempatan atau luar negeri pada tahun ini? G3. Adakah anda pernah memohon jawatan pensyarah Kolej Matrikulasi pada masa-masa yang lepas? Tidak

G4. Pernahkah anda menolak tawaran jawatan ini?

G5. Adakah anda pernah terlibat dengan penerbitan dan penulisan ilmiah?

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya saya berjaya dipilih sebagai Pensyarah PPPS Gred DG44/DG48/DG52 saya akan patuh kepada arahan pertukaran yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia. Tarikh: ___________________________ Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN H: UNTUK DIISIKAN OLEH PENGETUA/GURU BESAR/KETUA JABATAN 1. 2. 3. Sepanjang pengetahuan saya butir-butir permohonan adalah benar Permohonan ini *disokong/tidak disokong Ulasan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tarikh : ________________________ Tandatangan Pengetua/ Guru Besar/Ketua Jabatan dan cop rasmi * Potong yang tidak berkenaan Catatan: Permohonan yang diterima selepas tarikh tutup, tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat tidak akan dipertimbangkan.