JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA IMMIGRATION DEPARTMENT OF MALAYSIA MAKLUMAT TANGGUNGAN / DEPENDANT INFORMATION ( DP11A)

Tandakan (X) Dalam Petak Berkenaan / Mark (X) in Approriate Box

A. MAKLUMAT PRINSIPAL / PARTICULARS OF PRINCIPAL 1. No. Rujukan / Reference No. 2. No. Paspot / Passpot No. 3. Nama Prinsipal / Principal Name : : :

DP11A
Jenis Permohonan Type Of Application Baru / New Lanjutan / Extension

Jenis Pas / Type Of Pass Pas Tanggungan / Dependent Pass Pas Lawatan ( Sosial ) untuk Tanggungan / Social Visit Pass

3. Tempoh Sah laku Pas / Validity Of Pass 4. Jenis Pas / Type Of Pass

: :

Pas Penggajian / Employment Pass Pas Lawatan ( Kerja Sementara) / Visit Pass ( Temporary Employment ) `

Kod Hubungan / Relationship Code 01 - Bapa/ Father 03 Anak / Children 05 - Suami / Isteri / Husband /Wife 02 Ibu /Mother

MAKLUMAT TANGGUNGAN NO. 1 / PARTICULARS OF DEPENDANT NO. 1 1. Warganegara / Nationality :

2. Nombor Pasport / Passport No.

06 - Common Law Wife 07 - Anak Tiri / Step Children

3. Nama Penuh / Full Name :

09 - Lain-lain / Others 10 Pembantu Rumah / Maid

4. Jantina / Gender : 5. Hubungan / Relationship :

Lelaki / Male

Perempuan / Female

Lain - lain / Others VDR Tempat / Place : ______________________

*Sila masukkan kod hubungan yang disediakan / Please choose the relationship code provided 6. Tarikh Lahir / Date of Birth : / / 7. Tarikh Tamat Pasport / Date of Expiry : / 9. Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue : / 10. No Pasport Lama / Old Passport No. : / /

JP Visa Pas Khas / Special Pass Cooling Off Period Pinda Tempoh Sahlaku Pas / Amendment To Validity Of The Pass Pindah Pas / Transfer Endorsement Lain-lain Sila Nyatakan Others Please State __________________________

8. Tempat Dikeluarkan / Place of Issue :

11. Tarikh masuk Malaysia / Date of present entry : / /

MAKLUMAT TANGGUNGAN NO. 2 / PARTICULARS OF DEPENDANT NO. 2 1. Warganegara / Nationality :

2. Nombor Pasport / Passport No.

3. Nama Penuh / Full Name :

___________________________

4. Jantina / Gender : 5. Hubungan / Relationship :

Lelaki / Male

Perempuan / Female

*Sila masukkan kod hubungan yang disediakan / Please choose the relationship code provided 6. Tarikh Lahir / Date of Birth : / / 7. Tarikh Tamat Pasport / Date of Expiry : / 9. Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue : / 10. No Pasport Lama / Old Passport No. : / /
Tampal Sekeping Gambar Tanggungan Paste A Photo Of Dependant (3.5cm X 5.0 cm)

8. Tempat Dikeluarkan / Place of Issue :

11. Tarikh masuk Malaysia / Date of present entry : / /

*Jika lebih dari 2 Tanggungan, sila sertakan Borang DP11A baru / If more than 2 dependants, please attach new DP11A Form. C. AKUAN / DECLARATION Saya memperakui bahawa maklumat / kenyataan di atas adalah benar : I hereby declare that the particulars / informations furnished above are true : Tandatangan Prinsipal/Majikan/ Signature of Principal/Employer Nama Penuh / Name No. KPT / No. Paspot / I/C. No. / Passport No. Jawatan / Position Tarikh / Date
Bahagian Pas Penggajian

: : : : :
Cop Syarikat Companys Stamp