PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA PPM-1(A)

BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP

(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)

BAGI TAHUN 20
Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR)
Seperti dalam
Kad Pengenalan

No. KP/My Kid/ Tarikh Jantina

Sijil Lahir Lahir
(No. Pasport bagi Bukan Warganegara) (HARI) (BULAN) (TAHUN)
Lelaki [L]
Keturunan Agama Perempuan [P]

Nama **
Ibu/Bapa/
Penjaga

Alamat

Poskod Bandar

Negeri Telefon

Email

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN

Nama

Telefon

Panduan * Sila tandakan (√) dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan

B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Keahlian* Unit* Pangkat*
Pengakap Kanak-Kanak Ketua Kumpulan Ketua Pek
Ahli Baru
Pengakap Muda Ketua Patrol Ketua Sekaawan
Ahli Lama
Pengakap Remaja P.K. Patrol P.K. Sekawan

No. Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap) Darjah/

Keahlian Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan

Sekolah

Kumpulan Daerah

Negeri

C. KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA
Pengesahan
Ibu/Bapa/ Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI pergerakan Persekutuan Pengakap
Penjaga Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahuan sebanyak RM7.00 sahaja

Tarikh : ………………………………. ……………………………………………………..

t.t Ibu/Bapa/Penjaga

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989