BORANG BONGKARAN BAHAGIAN PENGUATKUASAAN JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR

NamaPenghuni/ OYDS: Alamat:

Rizal Bin Razif No.13 Jalan Mawar, Seksyen 9, 43650 Bandar Baru Bangi, Selangor 880523-01-6031 24 Tahun

No K/P: Umur:

Bil 1.

Barang yang diambil Puntung rokok

Tempat ditemui Meja B4, Kedai Impian Maju Bistro No.1A, Jalan 3/69, Seksyen 3 Tambahan 43650 Bandar Baru Bangi, Selangor Meja B4, Kedai Impian Maju Bistro No.1A, Jalan 3/69, Seksyen 3 Tambahan 43650 Bandar Baru Bangi, Selangor

2.

Bekas habuk rokok

1) Pengesahan pegawai yang mengambil barang kes

Nama PKA No K/P Tarikh

: : :

Norfatihah Binti Abu Bakar 810826035984 15/08/2011

T.T PKA

T.T OYDS

_____________

_____________

2) Pengesahan barang kes: (AO/IO)

Tandatangan penyerah : _____________ Nama : Wan Mohd Ali

Bin Wan Ahmad

Tandatangan penerima : _____________ Nama : Syamimi Binti Abd. Rahman : 17/08/2011

Tarikh

: 17/08/2011

Tarikh

3) Pengesahan barang kes: (IO/PO)

Tandatangan penyerah : _____________ Nama Tarikh : Syamimi Binti Abd. Rahman : 19/08/2011

Tandatangan penerima : _____________ Nama Tarikh : Ira Nadhirah Binti Ismail : 19/08/2011