Rabotna terapija za osposobuvawe na deca zaboleni od hroni~en

juvenilen artrit
Juvenilniot hroni~en artrit ili revmatoiden artrit e vrsta na
revmatoiden

artrit

sistemsko

zaboluvawe

na

svrznoto

tkivo

na

celiot organizam.
Vrz osnova na klini~kite simptomi i tekot, bolesta mo`e da se podeli
vo dve fazi: op{ta faza i faza na artrozni promeni.
Vo prvata faza preovladuvaat poslabo ili pojako izrazeni op{ti
simptomi

na

neraspolo`enie,

op{ta

lo{a

sostojba,

vazomotorni

poremetuvawa, ko`en osip, potewe, zgolemena telesna temperatura nad

38S, promeni vo zglobovite (bolka, otok, crvenilo, zgolemena lokalna
temperatura, namalena funkcionalnost).
Promenite se manifestiraat na site zglobovi, (zapo~nuvaat na
malite simetri~ni zglobovi ), mo`at da traat pokratko ili podolgo
vreme, mo`at da se povtoruvaat vo neodredeni vremenski intervali ili
pak mo`at da is~eznat. Prvata faza vo poedini slu~ai mo`e da trae do
2 godini.
Vtorata faza na bolesta zapo~nuva toga{ koga pokraj prolaznite
op{ti simptomi se javuvaat i trajni promeni na zglobovite i okolnoto
tkivo,

so

podra~jeto
svrzno

tendencija
na

tkivo

za

zglobot

pobrz

ili

promenite

(muskuli,

ko`a,

se

pospor

napredok.

manifestiraat

vnatre{ni

organi).

i
Vo

Osven
vo

vo

okolnoto

razvojot

na

bolesta prisutni se i egzacerbacii i latentni periodi. Na rendgen

slika

mo`e

da

se

primeti

rskavicata,

ankilozi,

doveduvaat

do

osteoporoza,

subluksacii

namaluvawe

na

destrukcija

luksacii.

funkcijata

na

na

Site

koskata

tie

zglobovite

promeni
i

go

poremetuvaat rastot i razvojot na deteto.

Za

lekuvawe

na

ova

bolest

se

upotrebuvaat

medikamentozna

terapija, fizikalna terapija i vo kraen slu~aj operativen zafat

(sinvektomija).
Klasifikacijata na stadiumite se izveduva prema zglobot koj e
najmnogu zafaten, a za ocenka na funkcionalnata sposobnost va`at
kriteriumite spored Steinbrocker.
Obemot i oblikot na rabotnata terapija kaj decata zaboleni od
juvenilen hroni~en artrit se odreduva individualno, a se definira

spored fazata na bolesta, stepenot na funkcionalno poremetuvawe i

vozrasta.
Osposobuvaweto na ovie deca e mnogu sli~no kako i kaj vozrasni
pacienti so revmatoiden artrit, samo {to treba da se vodi smetka za
psihofizi~kiot razvoj na deteto i negovite funkcionalni sposobnosti.
Rabotnata

terapija

se

usmeruva

vo

pravec

na

odr`uvawe

podobruvawe na funkcionalnite sposobnosti, psihofizi~kiot razvoj,

kako i razvojot na sposobnostite za socijalno prilagoduvawe. Vrz
osnova

na

izveduvawe

na

razli~nite

aktivnosti,

pacientot

se

zapoznava sebesi i svoite sopstveni mo`nosti i toa mu ovozmo`uva da

se

naso~i

prema

onaa

profesija

za

koja

ima

sposobnosti

interesirawe.
Kontraindikaciite za primena na rabotnata terapija se isti kako i
kaj revmatoidniot artrit.
So ovie pacienti treba da se bide mnogu vnimatelen i uporen.
Bolesta ima hroni~en tek i pominuva niz razli~ni stadiumi, i vo site
tie

stadium

se

javuvaat

periodi~ni

vlo{uvawa

podobruvawa

na

aktivniot proces. Jasno se voo~uvaat tri fazi: akutna, subakutna i

hroni~na.
Akutna faza
Akutnata faza se karakterizira so lo{a op{ta sostojba na deteto,
ote~eni, vospaleni i bolni zglobovi, muskulna slabost i funkcionalna
onesposobenost.
Funkcionalna procenka:
-

akutni simptomi na zafatenite zglobovi

bolka pri miruvawe ili dvi`ewe

karakteristi~ni deformacii

obem na dvi`ewe vo zafatenite zglobovi

potreba za pomagala

Celi na rabotnata terapija vo akutnata faza

-

da mu se pomogne na deteto da go popravi raspolo`enieto i da

go skrati vremeto na miruvawe (okupaciona terapija), da mu
ovozmo`i

minimalna

aktivnosti niz igra,

aktivnost

so

pomo{

na

pogodni

interesni

namaluvawe

na

bolkata

otokot

smiruvawe

na

akutnite

simptomi (kriomasa`a),
-

odr`uvawe na zglobovite vo funkcionalna polo`ba (korektivna

polo`ba so koristewe na korektivni pomagala),

edukativni aktivnosti,

obuka

na

deteto

za

izvr{uvawe

na

osnovnite

aktivnosti

za

samozgri`uvawe, odr`uvawe na higienata, oblekuvawe i hranewe,

bez mnogu zamor i provocirawe na bolka.
Korektivni polo`bi i korektivni pomagala
Za

odr`uvawe

pernicata)

se

na

koristat

korektivnite
i

longeti

polo`bi
razni

(pokraj

drugi

krevetot,

ortozi,

koi

se

neophodni vo akutnata i subakutnata faza na bolesta.

Za ra~niot zglob se koristi {ina koja }e go dr`i ra~niot zglob vo
dorzofleksija od 20 stepeni, palecot vo opozicija, prvite falangi II
do V prst vo fleksija od 45 stepeni, a vtorite i tretite falangi
slobodni a dlankata da mo`e da se koristi pri aktivnostite. Ovie
{ini se nosat po cel den.
Lakto se imobilizira vo funkcionalna polo`ba.
Ramen zglob se postavuva vo korektivna polo`ba so pomo{ na pernica
koja se postavuva izme|u nadlaktot i teloto.
Kolkot

se

postavuva

vo

pronirana

polo`ba

le`e~ka

polo`ba

na

stomak) barem dva pati vo tekot na denot po 45 min.

Kolenoto i stapaloto se imobiliziraat so posteriorna longeta, koja
go

opfa}a

stapaloto,

sko~niot

zglob,

kolenoto

pogolem

del

od

nadkolenoto,
Za imobilizacija na vratot se koristi [ancova vratovrska, koja se
nosi preku cel den.
Vo akutnata faza deteto treba da miruva. Toa podrazbira le`ewe vo
krevet,

vo

korektivna

polo`ba.

Vo

taa

sostojba

se

koristi

okupacionata terapija. Igra~ki, predmeti, blok za crtawe, knigi se

potrebnite rekviziti koi }e go zainteresiraat deteto i nema da mu
bide dosadno, a i }e zaboravi na bolkata.

Okupacionata terapija

mo`e znatno da go podobri raspolo`enieto i da pomogne pobrzo da

pomine vremeto, ama ne mo`e da deluva na smiruvawe na lokalnite
simptomi i vospalenieto na zglobovite.

Za

smiruvawe

na

simptomite,

vospalenieto,

ubla`uvawe

na

bolkata, otokot i spazamot na muskulaturata se koristi krioterapija

i imobilizacija.
Isto taka, rabotniot terapevt treba da mu pomogne na deteto vo
pogled na u~eweto i obvrskite okolu u~ili{teto.
Kaj site aktivnosti vo koi deteto u~evstvuva treba da se bide mnogu
vnimatelen

da ne se provocira ili zgolemi bolkata, da ne se zgolemi

otokot okolu zglobot i da ne se prodol`i periodot na vospalenieto.

Subakutna faza
Subakutnata faza e prelazen period vo koj doa|a do smiruvawe
na

vospalitelniot

proces

na

zglobovite,

op{tata

sostojba

se

podobruva. Tretmanot od prethodnata faza se prodol`uva, se skratuva

vremeto na imobilizacija i se prodol`uva vremeto i intenzitetot na
mobilizacija. Se se raboti so golemo vnimanie samo za da ne se
iritira zglobot i da ne se prodol`i vospalitelnata aktivnost.
Celi na rabotnata terapija vo subakutna faza
-

da se aktivira deteto i da mu se ovozmo`i, niz igra ili nekoja

konstruktivna aktivnost, da go prebrodi stravot od bolka i da
gi proceni svoite mo`nosti;

da se odr`uvaat site mo`ni bezbolni dvi`ewa vo site drugi

zglobovi,

da se odr`uva muskulnata sila,

postepeno

da

se

zgolemuva

izdr`livosta

vo

igra

vo

aktivnostite, koristej}i stoe~ki i sede~ki stav,

-

da se podobri funkcionalnosta na dlankata,

da se pro{iri lepezata na aktivnosti za sasmozgri`uvawe,

da se zgolemuva motivacijata i samostojnosta.

Kaj deca vo pred{kolska vozrast se koristat igra~ki i igra kako

sredstvo i metod na osposobuvawe. Kaj deca vo {kolska vozrast se
koristat tehniki na rabotna terapija i igra. Igrata se izbira spored
razvojnata vozrast i celta koja saka da se postigne.
Neprijatnosta

koja

deteto

ja

~uvstvuva

zaradi

bolkata,

pri

dvi`eweto vo zglobovite, kako i sve`ite bolki koi gi ~uvstvuva od

akutnata faza, go ko~at vo spontanata igra ili aktivnost.

Zatoa

igrata bez brzi i silni dvi`ewa e prav izbor za anga`irawe na deteto

vo subakutnata faza.
Za{titata na zglobovite se vr{i so ortopedski pomagala.
Vo site fazi i site stadium na bolesta, kako i kaj drugi
boelsti koga stanuva zbor za deca, sekoga{ se koristi takov tretman
koj vo sebe sodr`i inicijativa za razvoj na sposobnosta za koe
deteto e razvojno sozreano. Toa e sosraven del od planiraweto i
izveduvaweto na sekakvi aktivnosti vo rabotnata terapija.
Pri izveduvawe na novi igri ili rabtni aktivnosti, treba da mu se
pomaga

na

deteto

koga

pomo{ta

neophodna,

zatoa

{to

taka

se

pottiknuva samostojnosta i samosvesta.

Hroni~na faza
Vo

ova

faza

doa|a

do

smiruvawe

povlekuvawe

na

akutnite

simptomi, pa zatoa i op{tata sostojba e znatno podobra so {to se

otvora mo`nost za intenzivirawe na tretmanot.
Funkcionalnata

procenka

na

sostojbata

na

pacientot

mo`e

mnogu

podobro da se izvr{i. Najva`no e da se izmeri obemot na dvi`eweto vo

zglobovite koi bile zafateni, da se izmeri obem i dol`ina na site
ekstremiteti, da se testira muskulnata sila (MMT), da se testira
sposobnosta

za

vr{ewe

na

aktivnostite

za

samozgri`uvawe,

da

se

voo~at i evidentiraat karakteristi~nite deformacii na zglobovite, da

se evidentira bolkata (ako ja ima).
Niz sevkupnata rabota so deteto treba da se sogledaat site negovi
sklonosti i darbi, pa ako mo`at da se realiziraat treba sistemski da
se

pottiknuvaat

stimuliraat,

kako

edna

od

najva`nite

celi

vo

rabotnata terapija.
Celi na rabotnata terapija vo horni~na faza
-

-da se podobri elasti~nosta na periartikularnoto tkivo,

-da

se

odr`uva

zglobovi,

ili

zgolemuva

obemot

na

dvi`ewa

vo

site

-mnogu

va`no

pravilnoto

od

ponatamo{no

zglobovite

dr`ewe

na

teloto,

o{tetuvawe,

da

za{tita
se

na

spre~at

kontrakturi, deformacii ili ankilozi,

-

-da

se

podobri

koordinacijata

na

dvi`ewata

vo

gornite

ekstremiteti, manuelnata preciznost i brzina vo rabotata,

-

da

se

obu~i

deteto

za

samozgri`uvawe

so

koristewe

na

soodvetnite pomagala,
-

pottiknuvawe na psihomotorniot razvoj na deteto, zbogatuvawe

na negovoto iskustvo, pottiknuvawe na razvojot na posebnite
sposobnosti

sklonosti

koi

se

mnogu

va`n

korisni

za

idninata na deteto,
-

trajno da se sorabotuva so roditelite,

da se istra`at site uslovi za vra}awe na deteto vo svojata

okolina, so poseben plan za adaptacija na site objekti i mebel
vo domot.

Kako priprema za tretman treba da se koristat toplotni proceduri

(parafin, tolki kupki) {to deluva za podobruvawe na elasti~nosta na
periartikularnoto
vospalitelniot

tkivo

proces,

okolu
kako

zglobovite
i

za

kade

spre~uvawe

{to
na

bil

lociran

kontrakturi

ubla`uvawe na bolkata.
Od posebna va`nost e terapevtot da vodi smetka za za{tita na
o{tetenite zglobovi so koristewe na soodvetni opteretuvawa koi se
skladni so funkcionalnata sostojba na zglobot. Toa se postignuva so
po~est odmor, promena na aktivnostite, koristewe na potpori pri
obavuvawe na aktivnostite i sekojdnevno postavuvawe vo korektivni
polo`bi.
Ovaa

faza

najpovolna

za

ve`bawe

usovr{uvawe

na

manuelnata

ume{nost, perciznost i brzina pri izvr{uvawe na aktivnostite poradi

toa {to imame otsustvo na bolka.
Vo sklop na merkite za lekuvawe, rabotnata terapija treba da pomogne
bolesta da ostavi {to pomalku posledici vo odnos na psihofizi~kiot
razvoj, a bolnoto dete treba da izleze od razvojniot period so {to e
mo`no pomalku onesposobenosti. Taka se dobiva povolna osnova za
ponatamo{no rekonstruktivno hirur{ko lekuvawe.
Ankilozanten spondilit (Morbus Bechterew)

Ankilozanten spondilit ili Behterova bolest pripa|a vo grupata na

hroni~ni

progresivni

vospalitelni

revmatski

bolesti.

Bolesta

zapo~nuva od 18 do 45 godina, i po~esta e kaj ma`i (10:1).

Podelena e na tri stadiumi:
1. ran ili prespondiliti~en stadium
2. floriden stadium
3. kasen stadium
Vo raniot stadium podvi`nosta na lumbalniot del e so~uvana, a prvite
simptomi se lumbago, iliosakralni bolki i utrinska vko~anetost. Ovie
simptomi

vo

tekot

na

zapazuva

rigiditetot,

denot

se

povlekuvaat.

hipertonijata

Vo

napnatata

ovoj

stadium

se

paravertebralna

muskulatura vo lumbosakralnata regija.

Posle sinovitot i hondritot vo sakroilija~niot zglob, istite promeni
se

{irat

ascendentno

na

ostanatite

delovi

na

rbetniot

stolb,

ponekoga{ in a perifernite zglobovi. Posle izvesen period zapo~nuva

okoskuvawe.
Koga e ovozmo`eno rendgenski da se voo~i deka zapo~nal process na
kalcifikacija na zafatenite tetivi, ligament i kapsulite na odredeni
delovi od rbetniot stolb (kade se odvival vospalitelniot process),
toga{ zapo~nuva floridniot stadium. Vo ovoj stadium seu{te ne e
dojdeno do potpolno vko~anuvawe, ama postoi tendencija da nastanat
trajni deformacii.
Sakroilija~nite,

malite

intervertebralni

kostovertebralinite

zglobovi, posle vospalitelniot process, po~nuvaat da osificiraat. So

osifikacija na annulus fibrosus se spojuvaat telata na sosednite
pr{leni, potoa osificiraat kapsulite i ligamentite i ki~mata dobiva
izgled na bambusova trska.
Naj~esto izbri{ana e lumbalnata lordoza, a torakalnata kifoza
i cervikalnata lordoza se zgolemeni t.e. voo~livi.
Vospalitelniot proces na rameniot zglob, kolkot i kolenata e sli~en
kako i kaj revmatoidniot artrit, me|utoa so pomali destrukcii i so
povolna
promeni

prognoza.

Kasniot

stadium

ozna~uva

op{irni

destruktivni

na zafatenite strukturi na rbetniot stolb (pokraj mekite

tkiva zafateni se i pr{lenskite tela i intervertebralnite diskusi).

Podvi`nosta

na

rbetniot

stolb

se

namaluva

zaedno

so

strukturnite promeni. Po~esto se zafateni lumbalnite i torakalnite

delovi

za

razlika

od

cervikalnite.

Koga

}e

dojde

do

uko~enost

(fikasacija) na bilo koj segment, pove}e nema mo`nost za regresija

kako {to nema ni ponatamo{na progresija.
Funkcionalna procenka
Funkcionalnoto ispituvawe na podvi`nosta na ki~mata ima va`nost kako
kontrola

na

napredok

na

bolesta,

odnosno

vo

efikasnosta

na

tretmanot.
Najednostavnite

merki

se

visina

ekspanzija

na

gradniot

ko{.

Namaluvawe na tie vrednosti zna~i deka terapijata ne e adekvatna i

treba da se smeni.
Potrebno e da se proverat slednite parametri:
-

indeksot na sagitalnata podvi`nost na lumbalniot del (normalno

e 6 sm),

indeksot

na

sagitalnata

podvi`nost

na

torakalniot

del

cervikalniot

del

(normalno 5-6 sm),

-

indeksot

na

sagitalnata

podvi`nost

na

(normalno 7-10sm),
-

oddale~enost brada - jugulum sterni (normalno 0 sm),

lateralna fleksija na trupot,

obemot na gradno di{ewe (razlikata ekspirium - inspirium 7 i

pove}e sm),

vitalen kapacitet,

obem na podvi`nost vo rameniot zglob, kolkovite i kolenata,

elasti~nost na muskulite zadna lo`a natkolenica,

pokraj navedenoto mnogu va`no e da se znae za momentalnoto

vospalenie,

bolkata

izdr`livosta

vo

razli~ni

polo`bi

pri

rabota.
Celi na rabotnata terapija vo ranata faza
-

edukacija na pacientite vo vrska so bolesta,

relaksacija na paravertebralnata muskulatura,

odr`uvawe na podvi`nosta i amplituda na dvi`ewa vo zglobovite

vo rbetniot stolb i vo ekstremitetite,

odr`uvawe

na

podvi`nosta

na

rebrata

na

respiratornite

dvi`ewa.
Vo ranata faza na bolesta od posebna va`nost e edukacijata na
pacientite za tekot na bolesta kako i za posledicite od nea. Toa

mo`e

da

se

izvede

preku

razgovor

poka`uvawe

na

sliki,

ili

poka`uvawe na nekoj pacient koj e vo hroni~na faza od istata bolest.

Edukacijata na pacientot podrazbira osven dobivawe informacii vo
vrska so bolesta, tuku i formirawe na naviki za pravilno dr`ewe na
teloto,

izbegnuvawe

na

flektirani

polo`bi,

spiewe

vo

supinirani

polo`bi i na tvrda postelnina bez pernica, cesto koristewe pronirana

polo`ba

pri

spiewe,

navika

za

redovno

fizi~ki

aktivnosti,

izbegnuvawe na vla`ni i ladni prostorii itn.

Vo

tretmanot

treba

da

se

vklu~i

zagrevawe

na

predelot

okolu

rbetniot stolb zaradi relaksacija na paravertebralnata muskulatura.

Aktivnosti koi se povolni: pletewe, tkaewe, izrabotka na kilimi,
crtawe, vajarstvo itn.
Celi na rabotnata terapija vo vtorata faza
-

odr`uvawe na podvi`nosta na zglobovite vo rbetniot stolb i

zglobovite na ekstremitetite,

spre~uvawe na nastanuvawe na kifoti~ni deformiteti na rbetniot

stolb,

odr`uvawe na respiratornata funkcija.

Zada~i na rabotnata terapija vo vtorata faza

korektivni polo`bi vo krevet,

relaksacija na napnatata paravertebralna muskulatura,

odr`uvawe na podvi`nosta na rbetniot stolb, osobeno ekstenzija

vo torakalniot del, kako i site dvi`ewa vo cervikalniot del,

zgolemuvawe na podvi`nosta na gradniot ko{,

ekstenzija na muskulite zadna lo`a na nadkolenica,

ocenka na rabotnite sposobnosti,

Toplotni proceduri mo`at da se apliciraat lokalno ili na cello telo.

(soluks ili topli kupki).
Korektivni polo`bi vo krevet e le`ewe vo supinirana polo`ba,
na

ramna

podloga

bez

pernica,

so

ispru`eni

noze

vo

kolkovite.

Povremeno vo tekot na denot da se promeni vo pronirana polo`bap o

30-40 minuti.
Vo faza koga se izrazeni bolkite i vospalenieto, koga bolniot e
primoran posotojano da primenuva le`e~ka polo`ba, treba da se vodi
smetka da ne dojde do zgolemena tendencija na pojava na kifozni

promeni

na

torakolumbalnata

ki~ma,

ili

pojava

na

fleksioni

kontrakturi vo kolkovi.
Vo ova faza treba da se insistira za odr`uvawe na podvi`nosta
na vratnata ki~ma, t.e. se bara od pacientot pri izvr{uvawe na
aktivnostite istite a gi prati so pogled, odnosno dvi`ewe so glava i
vrat.
Za ostvaruvawe na spomenatite zada~i se odbiraat takvi aktivnosti vo
rabotnata terapija, koi obezbeduvaat maksimalni mo`ni amplitudi na
dvi`ewata i vo site pravci. Pritoa se vodi smetka za doziraweto i
zamorot.
Kasna faza na ankilozanten spondilit
Kasnata
rbetniot

faza

stolb.

deformacija

na

se

KAj

karakterizira

pacientite

so

koi

torakolumbalnata

se

potpolna
poslabo

ki~ma

so

uko~enost

lekuvani

izrazena

na

postoi

kifoza

cervikalniot del so izrazena lordoza. Ramenata se povedeni nanapred

so

zna~itelna

flektirani

namalena
adducirani

podvi`nost
a

kolenata

na

nadlakticata.

imaat

Kolkovite

fleksioni

se

kontrakturi.

Di{eweto e povr{no i isklu~ivo dijafragmalno.

Celta za osposobuvawe na pacientite vo ova faza e obezbeduvawe
na soodvetni pomagala, pred se onie osnovnite za samozgri`uvawe
(oblekuvawe, li~na higiena, samostojna ishrana, dvi`ewe vo i nadvor
od

ku}ata).

Prilagoduvaweto

na

mebelot

vo

domot

se

vr{i

spored

sposobnostite na bolniot.
Rabotnata terapija pomaga vo odr`uvawe na preostanatite dvi`ewa vo
zglobovite

na

ekstremitetite,

pelvifemoralnata

jaknewe

skapulohumoralnata

odr`uvawe

na

silata

na

muskulatura,

kako

podobruvawe na op{tata kondicija.

Degenerativni revmatski bolesti na perifernite zglobovi

Degenerativnite bolesti na perifernite zglobovi se narekuvaat

u{te i artrozi ili osteoartrozi, a na rbetniot stolb spondilozi ili
diskartrozi.

Se

karakteriziraat

so

degenerativno

propa|awe

na

rskavicata i razoruvawe na okolnata koska. Zafateni se eden ili

pove}e zglobovi.
Etiologija
Se

razlikuvaat

vnatre{ni,

nadvore{n

ii

genetski

faktori

za

nastanuvawe na degenerativnite bolesti.

Nadvore{ni faktori:
-

trauma ili mikrotrauma,

preterano opteretuvawe na zglobot,

poremetena statika na zglobot,

prekumerna telesna te`ina.

Vnatre{ni faktori:
-

procesi koi ja zafa}aat rskavicata na zglobot,

- poremetena biomehanika vo lokomotorniot sistem,

cirkulatorni poremetuvawa,

sostojba posle vospalenie na zglob.

Genetski faktori:
-

doka`ani se kaj Heberdenovi jazli

Artrozite se delat na:

-

primarni

sekundarni

Patoanatomski promeni
Procesot

na

degeneracija

zapo~nuva

primarno

na

rskavicata,

koja postanuva tenka, gubi sjaj i gubi elasti~nost. Paralelno se

razvivaat
rskavicata,

regresivni

subhondralnata

reaktivni
koska

promeni.
se

So

sogoluva,

propa|awe

na

zadebeluva

sklerozira. Vo nea se javuvaat cisti~ni {uplini. Na periferijata na

zglobot, kako reparatoren process se javuvaat i {ilesti izrastoci
t.n. osteofiti.
Podvi`nosta vo zafateniot zglob postepeno se namaluva no retko
doa|a do ankiloza.

Vo okolnite muskuli s ejavuva blaga do umerena

atrofija, pogotovo posle podolg period na neaktivnost.

Subjektivno,
bolniot

~uvstvuva

posle

podolg

uko~enost

period
koja

na

miruvawe

posle

nekolku

ili

nautro,

dvi`ewa

vo

istoimeniot zglob is~eznuva.

Lekuvawe na degenerativnite zglobovi
-

ubla`uvawe ili otstranuvawe na bolkite,

odr`uvawe na funkcionalnata nezavisnost na pacientot,

za{tita na zglobovite od ponatamo{na degeneracija.

Procenka vo rabotnata terapija

-

obemot na dvi`ewe
elasti~nost na periartikularnata muskulatura

obem

idol`ina na ekstremitetite

ocenka na muskulnata sila

analiza na telesniot stav

procenka na odot

bolka pri opteretuvawe, dvi`ewe i miruvawe

potreba od pomagala

analiza na na~inot na `ivot na bolniot

Celi na rabotnata terapija

-

ubla`uvawe na bolkata

odr`uvawe na normalniot obem na dvi`ewe ili zgolemuvawe ako e

namaleno

zajaknuvawe na muskul\lite okolu zafateniot zglob

koregirawe na telesniot stav

za{tita na zglobovite od ponatamo{no propa|awe

soveti za ekonomi~no tro{ewe na energijata

Nepovolni faktori koi ja vlo{uvaat sostojbata

-

preterano fizi~ko opteretuvawe koe ja preminuva tolerancijata

na o{teteniot zglob

preterana telesna aktivnost

dolgo zadr`uvawe vo edna ista polo`ba

debelina

Coxarthrosis
Primarnata

koksartroza

nastanuva

vo

postara

sekundarnata mo`e da nastane i kaj mladi.

Se razlikuvaat 3 fazi:
-

primarna

vozrast,

dodeka

napredna

hroni~na (krajna)

Primarna faza
Po~etnata faza se karakterizira so lokalen zamor i povremena
bolka. Postepeno se namaluva obemot na dvi`eweto vo kolkot kako
flaksija, abdukcija, vnatre{na rotacija i ekstenzija.
Koristewe na bastun e edno od podobrite re{enija za vospostavuvawe
na ramnote`a na karlicata i e od golema pomo{ za abduktorite.
Napredna faza
Vo ova faza bolkata se po~esto se javuva, bezbolnite intervali
se se pokratki, a izdr`livosta pri stoewe i pri odewe se namaluva.
Kontrakturite se za~esteni. Paralelno so gubeweto na funkcijata na
zglobot se javuvaat pote{kotii i pri aktivnostite za samozgri`uvawe.
Bolniot od dvi`ewata izveduva samo ograni~ena fleksija, a pri odewe
se koristi so pomagalo.
Hroni~na faza
Site dvi`ewa vo kolkot se bolni, i se sveduvaat na fleksija vo
mnogu mal obem. Bolniot mnogu te{ko se dvi`i i toa so pomo{ na dve
{taki. Vo izvesen broj na slu~aevi poradi trajnite bolki it e{kite
funkcionalni

o{tetuvawa,

pacientite

se

odlu~uvaat

na

operativen

tretman.
Evaluacija na pacienti so koksartroza vo rabotnata terapija
Neophodno e:
-

procenka na telesniot stav

procenka na odot na ramno, po strmno i po skali

proverka na izdr`livost pri stoewe i odewe

merewe na obemot i dol`inata na dolnite ekstremiteti

merewe na obemot na dvi`ewe vo o{teteniot kolku, so procenka

na

podvi`nosta

vo

ostanatite

zglobovi,

kako

procenka

na

torakolumbalniot del na rbetniot stolb

-

gruba

procenka

na

muskulatura obostrano

pelvifemoralniot

paravertebralnata

testirawe

na

spospbnosta

za

izveduvawe

na

aktivnostite

za

samozgri`uvawe
-

procenka za potreba od pomagala

Celi na osposobuvawe vo rabotnata terapija

-

ubla`uvawe na bolkite vo predelot na kolkot

odr`uvawe na normalniot obem na site dvi`ewa vo natkolenicata

(posebno ekstenzija, vnatre{na rotacija i abdukcija)

odr`uvawe

na

normalnata

sila

na

muskulaturata,

posebno

na

abduktorite i na ekstenzorite na zafatenata strana

-

koregirawe na lo{iot telesen stav

edukacija na pacientot za koksartroza i mo`nite preventivni

merki koi mo`e sam da gi prevzeme

Rabota

na

grn~arski

to~ak

na

no`ni

pogon,

od

stoe~ki

stav,

ovozmo`uva odr`uvawe na podvi`nosta na natkolenicata vo pravec na

abdukcija i fleksija do okolu 30 stepeni, a mo`no e da se izveduva i
do potpolna ekstenzija
Rabota na grn~arskiot to~ak vo sede~ka polo`ba mo`no e da se
izvedi fleksija vo raspon od 60 do 110 stepeni, nadvore{na rotacija
do okolu 40 stepeni i potpolna vnatre{na rotacija. Ovaa tehnika mo`e
da

se

koristi

(so

dopolnitelno

opteretuvawe)

za

zajaknuvawe

na

soodvetnite muskuli.
Rabota na to~ak-testeri ovozmo~uva fleksija do okolku 100 stepeni
i ekstenzija do nulta polo`ba.
Rabota na heft ma{ina (ma{ina za podvrzuvawe) so komanda od noga,
vo stoe~ka polo`ba, ovozmo`uva fleksija do 90 stepenii ekstenzija do
nulta

polo`ba.

Postoi

mo`nost

za

dozirawe

na

opteretuvawe

za

jaknewe na muskulnata sila do ocenka 3 do 5.

Vo faza koga pacientot se pla{i od povtorno pojavuvawe na bolki,
potrebno

oslobodile

da
od

mu

se

stravot

asistiraat
ili

bi

lesni

spre~ile

aktivnosti
da

se

(kako

vlo{i

bi

se

sostojbata).

Zna~i, za takvite pacienti, treba da se odredi aktivnost vo stoe~ka

polo`ba

so

pridr`uvawe

kade

pacientot

treba

da

gi

premestuva

predmetite po podot so turkawe so stapaloto napred - nazad i vo

strana

nakaj

sebe.

Taka

se

ovozmo`uva

minimalna

fleksija,

ekstenzija, abdukcija i addukcija na natkolenicata. Ovaa aktivnost e

sli~na na pendularnite ve`bi vo kineziterapijata.

Za ve`bawe na

rotaciite potrebno e pacientot da sedi so flektirana potkolenica. Od

taa polo`ba gi pomestuva predmetite levo - desno kako da gi broi. Za
ova aktivnost mo`at da se anga`iraat i pacienti kade muskulnata sila
im e ocenka pod 3.

Celi na osposobuvawe vo napredna faza

Site celi od po~etnata faza

va`at i vo ova faza so nastojuvawe

jakneweto na muskulaturata da se izveduva vo rasteretena polo`ba.

Dopolnitelni celi na koi treba da se raboti:
-

jaknewe

na

gornite

ekstremiteti

kako

priprema

za

odewe

so

pomagala
-

obuka

na

soodvetni

pacientot
pomagala

za

aktivnosti

({tipka

so

za

dolga

samozgri`uvawe
ra~ka,

pomagalo

so
za

oblekuvawe na ~evlite so dolga ra~ka, sunger za kapewe so

dolga ra~ka itn.)
-

korektivni

polo`bi

pri

sekakov

odmor

(povremeno

le`ewe

na

stomak)
Jakneweto na gornite ekstremiteti treba da gi opfati site muskuli
na

rakata

rameniot

zglob.

Sepak

najzna~ajni

se

fleksorite

ekstenzorite na podlakticata, fleksorite i ekstenzorite na dlankata

i fleksorite na prstite. Za nivno jaknewe se koristi heft ma{ina so
ra~na komanda. Pogodni se i site tehniki za obrabotka na drvo.
Vo ova faza pacientot ima oformeni kontrakturi vo zafateniot
zglob {to go ograni~uva pacientot vo site aktivnosti. Posebno te{ko
mu

da

go

dofati

svoeto

stapalo

na

bolnata

strana.

Ova

go

onevozmo`uva i oblekuvaweto i slekuvaweto na oblekata bez pomo{ na

pomagala. Istoto se odnesuva i na odr`uvawe na higienata na nogata.
Ve}e e naglaseno deka kaj koksartrozite postoi tendencija za
formirawe na kontrakturi vo zxafateniot zglob so natkolenicata vo

addukcija, fleksija i nadvore{na rotacija. Taa tendencija mora

se

pottisne

kako

programirani

aktivnosti

kako

so

da

korektivni

polo`bi. Pri le`ewe nogata treba da bide vo neutralna polo`ba vo

kolkot, koleno i sko~en zglob. Dobro e da se postavi meko |evre~e
pod petata zaradi prevencija od dekubitus.
Celi na osposobuvawe vo hroni~nata faza
Mnogu e te{ko da se odredi koga nastanala krajnata hroni~na
faza.

Bolkite

minimalna

vo

cello
pravec

vreme
na

se

prisutni.

fleksija.

Podvi`nosta

Kontrakturite

se

vo

kolkot

vo

napreden

stadium i pogolema e destrukcijata na zglobot nego skratuvawe na

mekite tkiva. Funkcionalnite pre~ki se isto taka mnogu izrazeni.
Pacientot mo`e da se dvi`i ote`nato, samo so pomo{ na pomagala. Vo
ova faza mo`e da pomogne samo operativen zafat.
Kaj pacienti postari od 55 godini, so slaba podvi`nost vo kolkovite
i izrazeni bolki, indicirana e parcijalna ili totalna endoproteza
(cementna i bescementna).
Celi na rabotnata terapija vo predoperativen period
-

zgolemuvawe na elasti~nosta na mekite tkiva vo okolinata na

zafateniot

zglob

so

szgolemuvawe

na

podvi`nosta

na

natkolenicata
-

jaknewe

na

pelvifemoralnata

nadkolenata

muskulatura

na

bolnata strana, kako i ostanatata muskulatura na gornite i

dolnite ekstremiteti so podobruvawe na op{tata kondicija
-

koregirawe na telesniot stav

priprema

na

pacientot

za

predstojniot

hirur{ki

zafat

periodot posle operacijata

Vo predoperativniot period predstoi fizi~ka i psihi~ka priprema.
Treba da mu se objasni {to go o~ekuva, koi se pozitivnite efekti, a
koi ograni~uvawa se neminovni.
Celi na rabotnata terapija vo postoperativniot period
Celite
zavisat

od

na

rabotnata

vidot

na

terapija

vo

operativniot

kontraindikaciite koi gi postavuva ortoped.

Zadol`itelni celi se:

postoperativniot
zafat,

period

indikaciite

prevencija od kontrakturi i deformacii (korektivna polo`ban a

operiranata noga)

podobruvawe

na

respiratornata

funkcija

so

aktivirawe

na

pomo{nata di{na muskulatura i gornite ekstremiteti

-

jaknewe na muskulaturata na pakata kako priprema za koristewe

na pomagalo ({taki)

odr`uvawe na podvi`nosta na kolkot posle hirur{kiot zafat do

funkcionalni

granici

(fleksija

do

90

stepeni,

addukcija

vnatre{na rotacija do neutralna polo`ba)

-

jaknewe na pelvifemoralnata muskulatura, jaknewe na kvadriceps

zgolemuvawe na izdr`livosta vo stoe~ki stav

obuka za aktivnostite za samozgri`uvawe

soveti

za

prilagoduvawe

novonastanatite

potrebi

na

na

uslovite

pacientot

vo

domotporadi

nao|awe

na~in

za

ekonomi~no tro{ewe na energijata.

Vo periodot na relativna nepodvi`nost rabotniot terapevt deluva so
metodite na okupacionata terapija, potoa funkvionalna za zajaknuvawe
na muskulaturata i podobruvawe na respiratornata funkcija. Imaj}i vo
predvid deka pacientite so koksartroza se prete`no postari osobi, a
operativnite zafati gi vrzuvaat za krevet izvesno vreme, za da se
izbegnat komplikaciite na respiratornite organi, prepora~livo e da
se deluva preku gornite ekstremiteti i rameniot pojas za podobruvawe
na di{nata funkcija. Toa se postignuva so aktivnosti koi se vr{at so
elevacija na rakata nad rameniot pojas. Pogodni tehniki se tkaewe,
izrabotka na kilimi, makrame itn.
Koga ortopedot ke dozvoli vertikalizacija pacientot najprvo treba da
se obu~i za za{titnite polo`bi pri dvi`ewe. Pacientot treba da nau!i
kako pravilno i bezbedno mo`e da se ispravi of lrgnata vo sede~ka
polo`ba so ispru`eni noze i so nozete spu{teni pokraj krevet, kako
da se vrati vo le`e~ka polo`ba, kako da koristi odalka, transfer do
toalet, sedewe i stanuvawe od vc {olja itn.
Posle steknuvaweto na neophodnite raboti za za{titnite polo`bi id
vi`ewa

se

preminuva

operiraniot

kolk

zajaknuvawe

na

do

na

zgolemuvawe

dozvoleni

muskulnata

sila

na

granici.
na

obemot

na

Paralelno

operiranata

dvi`eweto
se

noga.

raboti
Pri

vo
na

site

aktivnosti vo rabotnata terapija kolkot treba da bide rastereten.

Sekojdnevni aktivnosti za pacientite so endoproteza

Vgradenata endoproteza na kolkot mongu brzo poka`uva pozitivni
efekti. Pacientot se osloboduva od bolkata, se podobruva podvi`nosta
vo

operiraniot

kolk,

so

znatno

podobruvawe

na

funkcionalnata

soposobnost kako pri stoewe taka i pri dvi`ewe.

Za da se spre~i dislokacija na endoprotezata, ortopedite postavuvaat
ograni~uvawa na podvi`nosta na natkolenicata na operiranata strana.
Se

zabranuva

fleksija

preku

90

stepeni,

addukcija

vnatre{na

rotacija preku nulta polo`ba, kako i kombinacija na ovie dvi`ewa. Vo

sklad so tie parametri pacientot dobiva i upatstvo so privremeni i
trajni

ograni~uvawa

za

obavuvawe

na

poedinite

aktivnosti

za

samozgri`uvawe.
Trajno se zabranuva:
-

sedewe na nizok stol

sedewe so prekrsteni noze

nosewe (krevawe) na tovar pogolem od 15kg.

stoewe

samo

na

operiranata

noga

ili

naglo

period

do

prefrluvawe

ate`inata na taa noga

Ima

niza

na

privremeni

zabrani

za

tri

meseci

od

operacijata, dodeka ne se konsolidira koskata i dodeka endoprotezata

cvrsto ne se implantira.
Pacientot treba da se obu~i za:
-

pravilno le`ewe vo krevet i stanuvawe od krevet

sedewe na stol i stanuvawe od stol

koristewe na odalka

transfer do toalet,

oblekuvawe na dolniot del, ~orapi, ~evli

dofa}awe na predmeti od pod

vleguvawe vo avtomobil i izleguvawe od nego itn.

Zaim Xambazi

 . .
o , , .
.
. ,
.Kao

.
. O .
, , ,
.
,
.

(
). ,
: , DE
.

,
.

: ,
.
:
o ,
( ) (Fig.16), ,
,
(Fig.17), , ,
k .

,
, .


. Ako ,
.
,
,

.

- - Y,
. -,
.

.

, ,
..

.
. , ,
.

,



.

.

.
,
.

- ,
. ,
- ,

.
.
, ,

.

.
0
40 .

. ,
..

, .
.

 :
,
, , -,
, .
,

, .

()
. O

. .
.,

.

.
, .
,
. .T
,
e
.
o.
,
. a
2-4 . 4
6 .

(rclage) . K
. ,
.

, DE , , .
.


.

, ,
.


.


.
( ,
( ), ,
o , .).


.M

.
, .
,
, .K
. .
,
, 10 14 .
.

( ) o .
,
, DE .
DE , .

,
DE, .
, ,
, , .

,
.Kao
.K ,
,
( ).

, .
.

, .
,
, , .
.,
.
..

 ,
.

.

() ().

. ,
.
,
.


.
snazhnog
.
.
,
: - ,
-.Ko
,
.
o.

. 4 6 .

,
.
.

, DE
. ,
. .

, ,
,
.


: , ( ),
,
, , ,
-, .


.
.


.
.
.
,
, .
,
.
.
.
..
,
, .

.
.
.
.
4
..
,
,
4 6 .
2 4
, .
5
6 , ,
.

.

.



o
.

. 4
. ,
.
,
. 70 %

 ,
.
,
:
1. ,
2.
3. , .

.

.

,
.

3 4 .

. .
.
. ,
. .
, ,
3 , .
, ,

.
, .
2 .
,
.
.
,
DE , ,
, .
,
,
,
.

.
.
.
.
: , ,
, , -,
, ,
, ,

 , ,
.

,
.
,

.
,
:

, ,
.

.
,

.
. (,
)

.
,
, .
,
.
.

 .

,
.
,
, ,
. ,
.
.
. ,
. ,
,
,
( 9 15 ).
,

.

. :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. .
, - ,
, .

( ).
, ,
, , , ,
.
, ,
(

) ,
( ),
( m.iliopsoas),
, ,
, ,
. ,
,

,
.
,
,
.

.
, , UNB
. 4
.
.
UNB
.
.

.
,
( ., ., ., ., 2009)
4
, , ,
UNB ,
.
7 , 4
.
, 3
.
UNB
. ,
.

UNB

,
(, ).

, ,
.
.
-, ,
.
,
.


,
, ,
.
,

.

.
.

.

.
:
-

(
/ ).

60%
.

, : , .

.
:
1. ,
.
2.
.

.
1. :
.
2. : ,
.
3. :
.
4. :
.
5.

, .
6. : ,
.

 :
1. :
.
2. .
. .
3. :
.
4. : .
5. : ,
.

.
1. : .
2. : .
3. : ,
.
4. : .
5. .
6. .
7.
.

() ,
.
,

.

:
1. , , .
2. ,


3. , , .
,
, ,
.

.

, , ,
, .

: , , , ,
, .

,
.
,
,
.


: , .
.
, .

( ,
).
.
:
-

,
.

2.


.
, ,
. ,
.

,

.
, ,
.

.
,
.
, ,
.

, .

:
-

 ( , , , , ).
-

(
, , , ).

( roll
, ).
,

.

.

.

,
. :
1. ,
2.
3. .

.


.
. 1948
4000
140 .
.
.
:
-

: , , (
), , , , (
), , , , , ,
,

-, , , ,

, .
: , ,
, .
, ,
.
1969 Stoke Mandeville
() ` ,
,
. , ,

.
, , ,
, ,
, -, , .

,
,
( , , , ).
:
-
, ,
, , ,
.
, .
-
.
,
.

-
.
.
.
- .
.
.
.

, ,

. ,
,
( ).
.
,
, .
, ,
, , .
: , , , (,
), , .
Sir Ludwig Guttman, , 1948
Stoke Mandeville Aylesbury,
.
(Sir Ludwig Guttman, Chairman of Paraplegic Olympic (British) Committee).
Sir Ludwig Guttman
' .



.


,
,
, , , ,
. ,
.

, ,
,

.
(
, )

,
, .




()

,

() ,
..
.


:

( )

( )
,
, ,,

(
) .
,
,
.


.


.

.
,

.
,

.
,
, (
) .

, ,
,

.

.
, ,
, , ,
() ,
. ,
,
.
.
.

.
,
,
,
, .
.

.
, , ,

.

.

.


.
,

.
,
,
.
.


,
,
.
.
. ,
, .

, , , .

.
, ,
.
.
.

- ,

,
( ) .

,
.

.
.
:
1.
2.
3.
4.

5. ,

6. , ,

7. (
).


,

.

.
.
.
(, , , , , ,
), ( ,
, ), ( ,
, ),
,
, , ,

.
,
. ,
.

, .
, ,
,
.
, , , .
, .
.
.
.

. , , ,

.
.
,

.


.

,
.

,
.
, , , , ,

 ,
(, ).
:
(, , ,
, , , ,
).
(, , ).
( ).
( ).
, ( ).
( ). (
). ,
(, , , , , , ).
(,
, , , , ),
, ( ,
, ,
).

, (
), ( ,
, , ,
, , , , ,
, , ).

(
, ).
, CNS
( ) (,
, , ).
,
,
, ,
(, , ) .
,
.

,

.

()
(, )
.
.

,
.

 II V ,

(
.

,

. ,

.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

:
.





(
,
,
, ,

)

:

(
, )

(
)
,

(,
)




( )
,
.

,

,
.
.

.
,
,
.

, ,
.


.
,
.
,
. 15 30 , .

,
.
.

. .
.
,


.

.
,

.

:

,

, :
,
,
,
,
:
.

,


, , (ASZ,, ,
).
,
,

.
.

,

.
.

. ,
,
, , ,
.
,
,
.
,
.
,
. ,

.
,
,
.
,
,
,
.
.
.
, ,
, .

,
.
,
( )
(
) .
.
, .

 .
.
, .

,
.
.
.
,
.
. , .

, , , .
:
, , , ,
.

.
,
.
,
.


.

, .
.
,
.
. ,
.

.

.
.
.
.
.
,
.

.

.
, .



.
,


.

ASZ
.
.

.

,
.
, ,
, .


-

.
, .
.

- ,
.
, ( )
, ,
, .

, , , . .

( )

, , ,
, , .
(
) , (
). .

.

, ,
.

,
, .

, , , ,
, .

.

, , , ,
, .

.
, ,
, , , , ,
, .

. (
) ( , )
.

.

.
,
.


.
, , , , ,
, .
, ,
.

.

.
.

.


.
, ,
.
( )
, ,
,

( ,

,

, .

(
,,,, ) ,

, .
,
,

.

(
, )
.

, .
.

. ,
.
.
. =

.
,
.
.

.

( , , , ).
( ,
) , ,, .
.

.
( , , .

.

.

, 2 3 .
15 .



.
( )


ASZ




.
(
)
.
. .

,
.

. .

.


.
,
.
( , ) .
.

.

.
( )
, , (
)
.
.
.

.

 ,
.


.
,
.
.
.
,
.
.
,
( ,
, , )
:
, , , .

.

,
( )
,
.
, .

, ,
.

.


.
. ,
, .
( ) .
.
, .
, ,

 ( ,
).

. , ,
, ( , ,
) (
).
, (
, ,
, , ,
.).
, , .

, ,
, .
, .

.

,
.
,
, ,
.
.

,





-

(
, ,

, , , ,
, ).
,
- ,
,
,

,
,
.




.

,
.
.

15
.

,
.
.
,
, ,
, ,

.

( ),
,
.
( , ).
,
, , ,
.
.


, , .
,
,
, .
.

,

.
, , .


.


, .
, .

.

.


,
,

( ,
, . ) .
,
.

.
,
.
, .
.
,
.
(
. ,
.
:
,
, .

.
, , ,
-
.
.


.
,

.
.
. ,
.
,
(
)
.
( ).

,
(
). ,
,
.
, .
,
, .

, .

.
, .
, ,

.
, , ,


.
,

,
.

(
)
.
, .
, ,
.
, .
.

- ,
- . .

, ,
.

.
.
( . ) 3-4
.
4
6 . 8, 8-10
.
,
( 6 ).
12 8 .
, 6 , 8
8-12
.

12-16 .

( ) :






:

.


.
,
.
( )

.


.


(

) ,
.

.
.
,
,
.

, ,
,
.
,

.

.

,
, .

.

. ,
3 :
(
)
( )
()

( ) .
.
.

( ) .

,
. .
:
(
)
,
( , ,
,
. ,
, , )
(
)

)
,
.

( )

( ).
( ,
, , ,
, )
,
.
( )
. .

.
, ,
.
.
,
,
.

( )
. :
,

, , ,
.
(
).

.
( )
.
( -, - , ,
).

( )

.

40 .
75% , 33%
. , .
,
, , ,
, ,
, .


.
. , ,
.
. ,
,
. ,
,
, .
.
,
.
.

. -
.
.

.
:
(, )

( )


.

,
,




. .
.

. .
, , .
, ,
,
, .
,
.
,
, .
, .
.
:
, ,
.
```` ````
, .
. .
,
. .
. ,
. .
.

:

,
.
.
.
:

( , ,
)
( 0-90 )
,


.

,
,

 . ,
, , , , ,
.
: (),
, , .
: (), (
), , , (),
(), ( ),
().
,
.
:

.
, ,
, ,
, .

( ).
, , .
.
:


.
,
.
,
.

() ,
.

,
.
. ,
( ).
:

( )
(,
)
( )
( )
:

(
)
( ,
)
( )
( )
( )
( a

( )


,

.
.
.



. :

, 8-10 ,
. :

, ()
( )

,
,
.

.
,
90 . ,
, ,
.
,
..
,
.
( ),
.
: , , , .
,
, .
. :

.
,
,
, .
.
, .

 :
, , , ,
.
, ,
, ,
,
.
:

,
, ,

: ,
, , , .
.
.
.
.


.. ,
( ).
,
.
:

:
:

( ).
.
.
.
, .
:

( )

,

, .
,
,
.
.

. : , , , ,
, .

.

,
, ,
( ). , ,
,
.
,
.
3-4 ,
. 10 . ,

 .
.

:
. ( ),
,
. ( 1), 50-75 ,
(
6:1),
. ( 2), 70
, , .

95%
.
, ,
, ,
, ,
( , ),
, (
6 ) 45
(
).

, :

,
:

:
- ,
- ,

, ,

, ,

. ,
, . 18
, 30%.
, ,
.
,
. Down-
,
.


, ( ,
30 ), screening .
,
. ,
. .
,
.
.
( , ).
, ,
,
, ,
.

,
. 01.01.1999-

31.03.2011 , , -
,
( - , .,
., 2011). 43, 21 (48,8%)
22 (51,2%) , 4,1 6,9 .
35 (81,4%),
8 (18,8%) . DEXA-

. DEXA -8,5 -2,5
(4,9 3,1), -7,7 -1,1 (3,4 2,1),
(p<0,05).

, ,
,
.

, ,
, . ,
,
,
.

. ,
,
.
,
. ,
, ,
.
,
: ( ),

()

, .
,
, .
.

 ,
,
. ,
, ,
, ,
(os ilium).
, ,
(,, ").

,
,
. 11 :
, , - ,
(DEXA), , , ,
,

, , ,
.
,
,
, .
,
, .
, ,
, ,
, .
,
, .

.
,
.

 X- (DEXA).
, , . ,
,
: ,
, , , Ca , P, Mg,
, , , crosslaps,
.
, : 2,
FSH, TSH, PTH, 25 OH D3, / 24- , , AP,
Mg,

, .
,
30% . -
,
, .

( ) (
), .
( )
. (
)
DEXA .
:

( ,
) ,

Rtg (
),

2,5 ,

3 .

,,
" DEXA .
(DEXA)
, , .
,
. ,

 .
, ,
, .
DEXA ,
( ,
50 )
.
. DEXA = -2.5

= +1.0, = - 4.0 16
.
:
1. BMD g/cm2 ;
2. - ( BDM

)
3. Z- ( BDM
,
).
- .
- 1 1,4 1,6
.
:
1. 55 ,
2. 65 ,
3.
,
4. 45 ,
5. ,
6. ,
7. ,
8. ,
9. ,
10. 2,5 ,
11.
,

12. ( - 7,5 mg. , 3

).
5 ,
< 7 Sv ( 20 Rtg
),
.
, 4-5 .

75 .
. , 20 ,
,
2 . ,
.
, , ,
=.
, ,
:
, ,
,
.

, , ,
.
, , .
,
.
, ,
, , ,
, .
,
.
,
. , .
.

 : , ,
, , .
,
. ,
,
,
.
, .


. ,
, :

(
),

,

.
:

,
(
). ,
( ,
).

 , , , ,
SERM (raloxifen)
.

, ( ,
, ),
(, , , ).

,
:

(TENS, ),

- , ,

- ),

- / ,
,
,

, :

- .
,

- ,

, , ,

, ,
.
(
).


.
, ,
.
. Teriparatide
.
, ,
.
,
.
n

. , , , , ,
, ,
.
,
6 .
.
,
( ). ,
,
,
( . ).

 .
, . ,
. Genistein,
. genistein
, .
,
, , ,
, , .
. ,
, ,
.
,
, .
, ,
. ,
. ,
, .
( 4 ),
,,,, ,
. ,
. ,
, ,
.
,
,
, , , , , , , .
, ,
, .
, , , ,
.

, , , .
,
. .
, ,
.

,
.
, ,
, .
,
, - .
, , ,
- metionina
homocistein

.


, , , .
,
, ,
, ,

.
,
, , , 2,
, .
,
.

, ,
,
. ,
, ,
.
.

.. . ,
, ,
. ,

- ,
.
,
.

. ,
.

,
, , , .. .
, ,
.

( USDA Human Nutrition Research Center on Aging)
. ,
45 .
, 36 76%.
1%,
14%. ( 50-70 ),
,
.

( ., ., 2007), 350
25 80 .
45-50 (16,3%), 25-30 (1,4%). 157
(44,85%) - ,
52 (14,85%). , 229 (65,42%)
.
,
, ,
, ,
. ,
,
, ,
15% . ,
,

 ,
.
, ,
, , ,
. ,
, 10 .
87 .

. ,
, ,
.

,
. :

, 20
, 30 .

,
.

, :
1. ,
2. ,
3. ,
4. ,
5. - ( ).

()

,
.
.
.
.

,
.
.
I
,
.

: ,

, ,
45 , .

, . 20
.
.
II

.
III
.
0,5 .
. 10
. .

 .
. .
.
,
,
.
.
.

1.
2.
3.
4.

,
. :
- Z

- ,

-
-
-

-

- , ,
, ,

-


.

. ,
, , ,
, ,
.

-
-

-
11

, .

.
.
1. .

. ,
, ,
6
. .
2.
.

 .

.
,
.
3 4. .

.
5.
.
. ,
, , - .
.

0,5 3 .
.
.
6. ,
.
7. .
.
. , .
.
,
.
.
8. .
. , ,
, .

.

 :
,
.
9. .
:
.
:
.
:
.
10. .
: .
20
.
.
: ,
.
11.

,
, .

. :

,
.


.

.



. ,
.
:
.
,

,
.
.

.

. ,

.
, L

. .
,
, .

.
.
.
, .
,

.
, ,
.
.




,
. : , , ,
.

.
,
.

,
, .

.
.
.
,
.
,
, .
,
. ,
. .

.
.

,
(,

),

. : ,
, ,
, , ,

.



. ,
, .

.
:
, ( ),
,
(

, ),
, , (,
, , ,
).
, .
(,
) .


( , ,
).


- .
- (, , )
-

- ( )
- (,
, .)


.
.

. .
.
. .

.
.
-

-

-

.
,
.
, 8 .

.
1
.
. .


.
3 . ,
,
.

.

 .


.
,
. ,
, , , .
.
.
.
.


.
,
.
.
,
.


.
(, , ) .
.
,
.
,
.
: , , , , ,
. ,
, , .



, ,
.

.
.
,
.


-

- , ,
.
-

-
- ,

-
-
,
-

.

-

-

-
- ,
,
-

-
- ( )


.
, .

.
.
,
.
.
.
.

.

.
.

.

.

. :
,
,
.

 .

(, , , ),
.


.
.
, .


.
,
.
, .
.

,
, .


,
.
.
: , ,
,
, .


.

.

.

.
.



, .


-

-
, , .
-
- ,

-
- , , ,

-
-

.

.

-

-
(
)

-


-
-
-
-



.

,
.


.

, , ,
, , ,
.

.

.
.
. ,
()
.
( ).

, .



( )

.
.
. (),
,

.
.
,
, , .
(
), -
.,
, ,,
.
,
. ,
,

,
, ,
,
.
,
.
, ,
. ,
,

, ,
. (
, , )

(), (-
), ,
.
,
, ,
.
L4-L5 i L5-S1. C5-C6 i C6-C7.
30 50 ,
. 50 ,
.
.
, .

, (, ,
).
,

.
:
-
- ( ,
),
- (),
-.

, .
(
)
.

.

 ,
:
1. (
),
2. ( ),
3..

(INSUFFITIENTIO DORSI,LUMBAGO)

,
( ),
.

,
, ( )
.
, .
,
( , ,
).

 (ishialgia,lumboishialgia,radiculopathia.facet sindrom)
,

.
:
- ( ),
-,
- ( ).

,
,
. ,

,
,

(migrena,periartritis

humeroskapularis,Sudekova

distrofija,

).

,
.

,
.

.
,

(
),

.
:
-
- ,
- ,
-
- .
C L ,
,
. ,

-
( ,- -
- -)
, ,
- ,
,

- ,

,

, ,
.

.
,
.



( ).
,
,
.

:
- ,
,, ,
- ( ,,,)
- ,
- ,
- ,
-


,
( ),

. :
- , ,
,
- (
)
,
- ,
, ,
- (,,,
, .),
-
, .

:
- ,
- ,
- .
,
.
.

.
.
.
,
,
.
,
.
.
,
90 ,
.
,
.
,
,
.
,
, .
,
,
.

, .
,
.
( ).
, ,

 .
.
,
, ,
. ,

,
.
,
. , ,
,
.
, ,
.
. ,
,
, .
,
,
.
3 6 ,
, .
, 10 ,
3 .
, ,
.
,
,
.
, ,,
, .

wc

. ,

, .
. .
.


. ,
,
. ,
, .
.
,
(
).

,

.

90 . .
, ,
.

.
, , .

.
, , ,
, .


(
) .
, ( ).
.
, ,
,
, .
, ,
.

,, .
,
.
,
, . ...
.
.
.
.

:


.
,
,
.


.
,
, ,
.

.
.
,
.
.
,
.

,
,,
.
( ) .

. ,
.
( 0 - ).

.

(,,,,

).
,
.


, ,
. .

(,,,
) .
.

-,

( -,-, ,
, ,
),
- ,
, ,
-

, (
),
-
(
), (
,
),
- (
),
- ,
,
,
-

(,,,,, , ,
,
, ,
- ,
,

- , , ,
.
(3) (
).

- ,
- ,
- ,
- ,
- ,
- ,
- ,
- .

,
.
.
,
. (
) .
,
,
.

.,
, ,
.

.
,
, .

- ,
-
-

,,,,-

-
-

,
,

- (
).
,
, , .
, .
,
, ,
, ,
.
, .
.

- .
,
,
,
.
,
.

. ,
, (

),

,
.

.
,
,
. ,

,,

 .
. , ,

.

, .

,

, ,
.
.
, ,
, .
. ,
, . ,
.
.
, ,

.
.
(.51-1 20)
, ,
,
.

. ,
,
.
. (,, .
, .
, ,
. .

.

 .
.
, .
, . ,

.
, .
.


,
.

, , ,
.
, ,
. ,
. ,
, .
, .
.
,
. ,
, ,
.,
.

, .

, .
. . ,
, , 90 .
.
, ,
.
, .

 .,
.

, ,
. ,
, ,
(, ),
.
, 110 120
. ,
.

,

,

.

, ,
. ,
.
. ,
.
:
(), , ,
,
.
,

.
.
, -
. ,
, , ,

 30 ( ),
.

, ,
.
,

, ,
, .
, ,
, ,
.

,
,
. (
), - .
,
,
, .

,
,
.

 ,
(
) ,


.

, .
,

, .
. , ,
, ,
.
,

, .

:
-

:
-

(, , )
-

,

--

--
,
:

-
-
-
-
-
-
:
-
- (
) :

:
-

, ,
( , )
( , ,)

,

( ,
)
( ,
)
( --
)

( --
)

( )

-
-
( , , : ,

-
-
( , )
-
( )
-
-
( , , , ,
)
-
(, , )
-
-

(, , , ,
, , ,
, , , , , ,

:
-

Primum non nocere ( )

(-- )

-
( )
- --
- ( )
- ( )
- (, , )
- (, )
- ( , , )
- ( )

-

(, )

(- )

Plexus brachialis
N. Axillaris
N.Musculocutaneus
N.Radialis
N.Medianus
N.Ulnaris
N.Femoralis
N.Ischiadikus
N.Tibialis
N.Peroneus
Neuropatii
Polineuropatii
Poliradikuloneuritis

-
(
)
(
)
-

-
- ,

- -

( ,
)
-

(, , )

( )

(
)

, ,
,

,

( - -)

( )


, ,

(,