1.

AKUTNI ABDOMEN
Akutni abdomen je sindrom, ki nastane zaradi
akutnega
nastajanja
patolokih
procesov
v
intraabdominalnih organov, ki z napredovanjem bolezenskih znakov lahko privede do smrtonosnih komplikacij. Lahko je izzvan zaradi obolenja ali
travme (travmatski akutni abdomen). Raznolikost monih vzrokov za nastanek akutnega abdomna je iroka: akutno vnetje olnih vodov, maligni
procesi,vkleena kila, akutna nekrotna vnetja tr. Slinavke itd. V akutni abdomen spadajo tiste nenadne bolezni trebunih organov, ki jih oznauje
skupek simptomov: hudih bolein v trebuhu,bruhanja, znakov peritonealnega draenja in splone prizadetosti. Pri the stanjih je najvekrat mogoa
le okvirna opredelitev bolezni, ne pa tudi zanesljiva in dokonna diagnoza. V akutni abdomen spadajo vse tiste nenadne bolezni trebunih organov,
ki tako zelo prizadenejo pacienta, da nujnost takojnjega terapevtskega ukrepanja prevlada nad natannejo diagnostiko.
VZROKI AKUTNEGA ABDOMNA
Vzroki akutnega abdomna so lahko razlini:kirurki, ginekoloki, internistini,nevroloki.
Vzroki za kirurki akutni abdomen so:
-akutna vnetja trebunih organov,
-perforacije votlih organov,
-motnje v prehodnosti revesa=ileus,
-krvavitev v trebuno votlino,
-motnje v prekrvljenosti trebunih organov
-nenadne huje krvavitve v prebavila.
SIMPTOMI PRI AKUTNEM ABDOMNU
Vodilni simptomi pri akutnem abdomnu so boleina,bruhanje,znaki peritonealnega draenja z motenim delovanjem revesa in splona prizadetost
BOLEINA
Je prvi in najvekrat vodilni klinini simptom. Je spontana ali pa jo povzroi/povea otipavanje trebuha. Pogosto jo spremljata slabost in bruhanje.
Izvor boleine je lahko v vseh 3 vrstah trebunih organov; v parenhimskih organih,v prebavni cevi in v potrebunici. Vzroki boleine so lahko
razlina draenja: napetost,pritisk,trenje,raztezanje,vnetno in kemino draenje,endogeni toksini,neposredne pokodbe.Podatki o mestu.asu in
okoliinah nastanka boleine,o izarevanju,selitvi in vrsti boleine(ostra,topa, pekoa,nenadna,stalna, naraajoa,pojemajoa,pomavljajoa se), so
zelo pomembni za razpoznavo narave in vrste bolezni. Loimo visceralno in somatsko boleino.
Visceralna boleina je topa,bolj difuzna in jo pacient teko omeji na doloeno mesto. Je posledica draenja avtonomnega ivevja v steni prebavil
zaradi vnetja, raztezanja stene ali zaradi mone peristaltike. Projecira se v dermatom, ki mu avtonomno ivevje prizadetega organa pripada;
prepona v ramo, elodec, jetra, olnik, tr.slinavka, v liko, ozko revo v mezogastrij in iroko revo v hipogastrij. Visceralna boleina se lahko
pojavlja tudi v valovih in je podobna kru npr. Koliki pri ezmerni peristaltiki. Bolnik je nemiren in poskua zmanjati boleino s spreminjanjem
poloaja. Znailen primer so kolike zaradi olnih ali ledvinih kamnov, kjer se bolnik pogosto premetava zaradi hudih bolein.
Somatska boleina praviloma sledi visceralni. Je jasno omejena, ostra, stalna in naraajoa. Bolnik jo praviloma dobro omeji in lahko bolee
mesto natanno pokae. Somatska boleina nastopi ele z draenjem parietalne potrebunice, ko vnetje preide nanjo. Znailen primer somatske
boleine je boleina ob predrtju(perforaciji) votlega organa. Pri perforaciji peptine razjede zauti bolnik nenadno, ostro boleino v epigastriju.
Boleina se z razlitjem elodenga soka po trebuhu hitro raziri na ves trebuh in postane stalna. Bolnik je navadno miren,lei na hrbtu ali na boku s
pokrenimi nogami.
Bruhanje
Vzrok bruhanja je lahko draenje potrebunice zaradi vnetja (peritonitis) in/ali motnja v prehodnosti revesa (ileus). Reflektorno bruhanje spremlja
olne in ledvine kolike, ileus v zaetnem obdobju, akutni pankreatitis, zaetek vnetnih bolezni v trebuhu ki vodijo v peritonitis. Z nastopom
atonije revesa pri napredujoem peritonitisu in dekompenziranem ileusu prvotno reflektorno bruhanje elodne vsebine in ola preide v nemono
zalivanje ust z umazano, zaudarjajoo,fekulentno vsebino ozkega revesja(mizerere). To je znak mono napredovale bolezni in hudega poslabanja
bolnikovega stanja.
Peritonealno draenje in moteno delovanje revesa
Draenje parietalne potrebunice povzroi zveano napetost miic trebune stene(miini odpor-defense musculaire). Ta zveana napetost
predstavlja obrambo, ki naj zaiti prizadeto podroje pred dodatno kodo in vejo boleino. Defans je najbolj izrazit pri perforacijah, nekoliko
manj pri vnetnih procesih v trebuhu, slabo je izraen pri krvavitvah v prosto trebuno votlino, pri krvavitvah v prebavila pa ga sploh ni. Je sprva
omejen na kraju draenja potrebunice, z razirjenjem vnetja na ves parietalni peritonej pa postane difuzen. Prri prosti perforaciji peptine razjede
je ta razvoj iz lokalnega peritonitisa v difuzni zelo hiter, pri vnetnem peritonitisu pa poasneji.
Splona prizadetost
Vsa bolezenska stanja v trebuhu, ki izzovejo peritonealno draenje,povzroijo bolj ali manj izrazito in napredujoo splono prizadetost. Kae se s
tahikardijo,nemirom, hladnim znojem,izsuenostjo in prizadetostjo srca in obtoka. Splono stanje bolnika se postopoma slaba,razvije se
dekompenzirani ok.
DIAGNOSTIKA
Diagnostika mora biti pri akutnem abdomnu hitra in smiselna, saj teko stanje bolnika zahteva takojnje ukrepanje. Prognoza bolnika z akutnim
abdomnom je v najveji meri odvisna prav od asa,ki mine od zaetka bolezni do zaetka pravilnega zdravljenja.
Zaporedje preiskav:
- anamneza,ki naj bo usmerjena in kratka
- inspekcija bolnika,e posebej natanen ogled trebuha

- palpacija in perkusija
- avskultacija trebuha in prsnega koa
- digitalna rektalna preiskava
Anamneza
Potrebno je dobiti podatke o prejnjih boleznih in operacijah, o asu nastanka teav, o naravi, jakosti,lokalizaciji in selitvi boleine,o slabosti in
bruhanju,zadnjem odvajanju blata in sea,o obliki,barvi in vrstosti blata,o odvajanju vetrov,zadnji menstruaciji,o boleznih srca,oilja,plju,ledvic
ter o endokrinolokih,hematolokih in nevrolokih boleznih in njihovem zdravljenju.
Inspekcija
Videz bolnika in poloaj. Je prizadet,poten,izkrvavljen,okiran. Je miren,nemiren,se premetava,je prestraen. Izraz obraza-halonirane oi,vdrta
lica,oiljen nos. Barva koe in prekrvavljenost(bledica,cianoza,zlatenica). Dihanje je plitvo,globoko,neenakomerno. Jezik je
vlaen,suh,ist,obloen. Oblika trebuha je uleknjen,simetrien,nesimetrien,meteoristien in posebnosti na koi trebuha-pooperacijske
brazgotine,sunfuzije,kontuzijske znake ali druge sledi pokodb,pigmentacije,izpuaji. Izstopia kil,spremembe na spolovilu,ostanki izbruhane
vsebine in izlokov.
Palpacija in perkusija
Praviloma mora biti otipavanje trebuha neno, s ploskimi rokami. S palpacijo moramo zaeti v tistem delu trebuha, kjer bolnik ne navaja bolein ali
pa so najmanje. Tako lahko najlae ocenimo trebuno steno in ugotovimo,kje je defans najizraziteji. Postopoma otipljemo ves trebuh,nazadnje del
kjer bolnik navaja najhuje boleine. Palpaciji sledi perkusija trebuha trebuha,ki je najneneji nain otipavanja in nam da hkrati pomembne
podatke o zamolklinah (normalnih ali bolezenskih),o odsotnosti zamolkline jeter (pri perforacijah), o prosti tekoini (pri peritonitisu,pri krvavitvah
v trebuno votlino) in o zraku v prebavilih (meteorizem). Pogosto je bolje opraviti perkusijo pred palpacijo predvsem pri hujih prizadetih bolnikih.
Palpacija in perkusija trebuha sta oteeni pri otrocih,pri zelo debelih pacientih,pri ascitesu in v nosenosti. S palpacijo in perkusijo lahko ugotovimo
znake neposredne in posredne bolenosti pri vnetnih procesih,ki nam pomagajo pri postavitvi diagnoze.
Avskultacija
Zvoni fenomeni so pri akutnem abdomnu zelo pomembni. Premono peristaltiko pogosto sliimo e s prostim uesom,prav tako pljuskanje v
razirjenjem votlem organu. Posluati moramo na ve krajih in zadosti dolgo e hoemo ugotoviti pomembne slune
fenomeme(hiperstaltika,oslabljena peristaltika,grobna tiina v trebuhu), s katerimi lae postavimo diagnozo. Smiselno je avskultirati vekrat
zapored.
Rektalna preiskava
Pravilno izvedena da lahko odloilne podatke za postavitev diagnoze:ocena bolenosti Douglasovega prostora,izboenost pri nabiranju
tekoine,vsebinaampule(polna ali prazna),barva blata,tumorozne tvorbe. Zelo pomembna sta tudi pregled spolovila in ocena mehurja s palpacijo in
perkusijo.
Fizikalnemu pregledu bolnika slede osnovna laboratorijska diagnostika,RTG in IZ preiskave. Vasih so smiselne in potrebne tudi druge specialne
preiskave(angiografija,CT).
Laboratorijske preiskave
Lab. Preiskave nujno potrebujemo za oceno stanja bolnika,za vodenje zdravljenja in za dobro pripravo na operacijo. Za diagnozo so pomembni
predvsem: tevilna koncentracija levkocitov,koncentracija glukoze in amilaze v plazmi ter pregled sea;za oceno stanja bolnika in ustrezno
vodenje zdravljenja pa potrebujemo krvno sliko,elektrolite,biokemine preiskave in pri prizadetih bolnikih tudi plinsko analizo arterijske krvi.
Rentgenska diagnostika
Pri sumu na akutni abdomen je osnovna RTG preiskava nativna slika trebuha stoje ali lee na boku in RTG slika prsnih organov stoje. Tako
ugotovimo ravnine tekoine,kalcinacije,kamne,razporeditev plinov v revesu,prosti zrak pod prepono in na drugih nenavadnih krajih(olni
vodi,retroperitonej,trebuna stena).
UZ preiskava
Je preprosta,neinvazivna,nebolea in da dobre podatke o stanju trebunih organov, o prosti tekoini in peristaltiki. Je zelo pomembna v diagnostiki
akutnega abdomna predvsem pri vnetnih boleznih, pri krvavitvah v trebuno votlino in pri pokodbah parenhimskih organov.
e vse te preiskave ne razjasnijo klinine slike, stanje bolnika pa se kljub ustreznemu konservativnemu dzravljenju ne popravlja, je za razjasnitev
potrebna imprejnja eksplorativna laparotomija.DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Poleg obolenj organov trebune votline dajejo podobno klinino sliko e tevilne druge bolezni in stanja v retroperitonealnem prostoru,prsnem kou
in prsni steni,trebuni steni,medenici in hrbtu ter nekatere sistemske bolezni. Diferencialna diagnoza akutnega abdomna je zato obsena in teavna.
Znotrajtrebuni vzroki
- akutna vnetja(vnetja slepia,jajnikov,olnika,absceci)
- perforacije votlih organov(perforacija peptine razjede,olnika,revesa zaradi tumorja,...)
- ileus oz. motnje v prehodnosti revesne vsebine zaradi mehaninih ovir ali motenj revesnega delovanja
- motnje v prekrvljenosti trebunih organov(embolija ali tromboza)
- krvavitve v trebuno votlino(pokodbe il,pokodovane in spontane rupture parenhimskih organov,...)
- krvavitve iz prebavila iz peptinih razjed,tumorjev,vnetnih procesov,....
Zunajtrebuni vzroki
- bolezni plju:plevritis,pljunica,perikarditis,...
- srno ilne bolezni:infarkt,perikarditis,srna odpoved,...
- bolezni in pokodbe prsne ali trebune stene,hrbtenice in medenice:prelomi rebr,vretenc,hematomi v steni,..
- bolezni in pokodbe retroperitonealnih organov:nadledvinih lez,ledvic,seevodov in il
- presnovne in endokrinoloke bolezni:sladkorna bolezen,porfirija,uremija,...
- hematoloke bolezni:hemofilija,akutna levkemija

- nevroloke bolezni:tabes,siringomielija
Pomembneja od natanne diagnoze je pravilna in pravoasna indikacija za operacijo saj ve kot 90% vseh razvitih klininih slik akutnega
abdomna,e trajajo ve kot pol ure potrebuje nujno operacijsko zdravljenje.
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje akutnega abdomna je kirurka in urgentna. Glede na ugotovitve intraoperativnih izvidov je nujna uporaba antibiotikov,parenteralne
prehrane itd. Ne zdravljeni akutni abdomen vodi do smrti pacienta. Osnovni princip je zgodnje odkrivanje tega stanja,ker pravoasna kirurka
intervencija vodi do ozdravljenja.

2. ILEUS
Ileus je zapora tankega ali debelega revesa, ki zaustavi prehod revesne vsebine (blata in plinov), spremljajo pa ga tipini klinini znaki. Vzroki za
zaporo so lahko mehanini in funkcionalni. Glede na asovni potek loimo akutni, subakutni in kronini ileus, glede na obseg ovire popolni in
nepopolni ileus, glede na kraj ovire, klinino sliko in patofizioloke posledice pa visoki in nizki ileus. Nizki ileus razdelimo e na ileus ozkega in
ileus irokega revesa.
PATOFIZIOLOGIJA
Motnja v prehajanju revesne vsebine vodi do nabiranja tekoine in plinov v razirjenih vijugah revesa. Zastoj v revesnih vijugah povzroa naglo
razmnoevanje in razpad bakterij in s tem veje nastajanje toksinov. To vodi do razirjenja revesa, podroje hipoksije in ishemije revesne stene,
motenj v mikrocirkulaciji, hipovolemije in motenj elektrolitskega (hipokaliemija) in kislinskobaznega ravnoteja, izgube beljakovin in do
sproanja biogenih aminov (serotonin, histamin). Sprva podrona motnja kmalu postane bolezen vsega organizma ki vodi v okvaro
ledvic,plju,jeter,srca in veorgansko odpoved.
MEHANINI ILEUS
Vzrok je mehanina ovira. Mehanini ileus je lahko strangulacijski ali zaporni. Pri strangulaciji je poleg ovire v prehodu vsebine motena tudi
prekrvitev doloenega dela revesa (vkleene notranje in zunanje kile, volvulus cekuma, sigme, invaginacija). Pri zapori gre samo za motnjo
prehodnosti zaradi ovire v svetlini sami (obstrukcijski ileus) ali zunaj svetline (adhezijski in kompresijski ileus). Najpogosteji je mehanini ileus
ozkega revesa, ki ga povzroajo vezivni traki, prirastline in tumorji. Redkeji vzroki so: gliste, bezoarji, Chronova bolezen, olni kamen. Pri
ileusu irokega revesa je najpogosteji vzrok karcinom, redkeje zoitev pri divertikulitisu sigme in psevdoobstrukcija pri zaprtju.
Klinina slika
Je odvisna od lokalizacije oz. viine zapore revesa. Pri visokem ileusu (ovira v dvanajstniku do duodenojejunualnega prehoda) sta izraena slabost
in bruhanje, trebuh pa je uplahnjen. Zaradi dolgotrajnega bruhanja pride do hipokaliemije s presnovno alkalozo in posledine paradoksne acidurije.
Pri ileusu ozkega revesa ki je povzroen mehanino so znailne krevite (koline) boleine in bruhanje. Kolika je visceralna boleina, ki jo
sestavljajo ponavljajoi se napadi ostre, krevite boleine, ki zaetno naraa in nato poasi izzveni. Pojavlja se nekajkrat v minuti, v vmesnih
obdobjih pa isto popusti nastane namre ob peristaltinem valu. Lokalizirana je periumbikalno, e gre za zaporo tankega revesa, oziroma v
hipogastriju, e gre za obstukcijo debelega revesa. V zaetnem obdobju je slina hiperperistaltika, kasneje pa postane trebuh meteoristien.
Nastopi zapora vetrov in blata. Izbruhana vsebina je v zaetku z olem pomeana elodna vsebina,postopoma pa postaja edalje bolj podobna
vsebini ozkega revesa z znailnim fekulentnim zadahom in videzom(mizerere). Pri ileusu je v ospredju zapora vetrov in blata. Ta nastopi
najhitreje pri ileusu irokega irokega revesa. Pri visokem ileusu in ileusu ozkega revesa bolnik lahko po nastopu zapore vasih e izprazni
vsebino revesa pod zaporo. Posebnost in izjema pa je ileus zaradi invaginacije kjer bolnik kljub popolni oviri v pasai e naprej odvaja sluzavokrvavkasto vsebino ki se izloa iz infarciranega invaginiranega odseka. Pri ileusu irokega revesa je splono stanje dalj asa dobro. Bruhanja
pogosto sploh ni ali pa je manj izrazito. Hitro nastopi popolna zapora vetrov in blata. Trebuh postane meteoristien predvsem v stranskih predelih
in v poteku prenega revesa. Klinina slika je odvisna od kraja zapore na irokem revesu in se razlikuje pri zapori na desni in zapori na levi
strani. Tlak v razirjenem irokem revesu pred oviro postopoma edalje bolj naraa. Ker retrogradno praznjenje skozi zaklopko v ileum ni
mogoe lahko pride zaradi razirjenja do perforacije. Ta je najvekrat v predelu cekuma kjer je stena najtanja. Razvije se difuzni sterkoralni
peritonitis.
FUNKCIONALNI ILEUS
Loimo spastini in paralitini ileus. Spastini ileus je zelo redek (npr. pri zastrupitvi s svincem). Paralitini ileus je pogostneji. Je posledica
toksinih(peritonitis,ishemija) ali presnovnih motenj(hipokaliemija). Lahko je tudi reflektoren (pri kolikah, pri akutnem pankreatitisu,pri pokodbah
trebunih organov,hrbtenice in medenice,pooperacijsko).
DIAGNOZA ILEUSA
Temelj za diagnozo ileusa sta anamneza in klinina slika;lab. Preiskave, RTG in UZ preiskave so nam samo dobra pomo pri odloitvah za as in
vrsto zdravljenja.
Laboratorijske preiskave so pomembne predvsem za oceno splonega stanja in pripravo bolnika na operacijo: hemogram,elektroliti,koncentracija
glukoze,amilaze,lipaze,beljakovin v serumu ter hepatogram in plinska analiza arterijske krvi.
RTG preiskave: slika trebuha na prazno stoje ali lee na boku pokae znailne gladine tekoine v revesnih vijugah. Pri visokem ileusu ozkega
revesa navadno najdemo samo nekaj gladin v levem zgornjem trebunem kvadrantu,pri nizkem ileusu ozkega revesa pa tevilne gladine po vsem
trebuhu. Pri ileusu zaradi olnih kamnov je vasih na nativni sliki videti zrak v olnih vodih.
UZ preiskava dobro pokae peristaltiko,razirjene revesne vijuge,prosto tekoino v trebuni votlini,vasih pa tudi oviro.
POSLEDICE ILEUSA

Proksimalno od zapore se v revesu pojavi distenzija. Distenzija v revesu stimulira sekretorno aktivnost revesne sluznice, hkrati pa zmanja
absorbcijo. Normalno to pomaga, da se izpere revesna vsebina v nije odseke revesa in s tem se napetost zmanja. e pa se zaradi
obstrukcije vsebina ne more premakniti v druge dele revesa, zaradi sekrecije v lumen pa se napetost e povea, nastane zaaran krog vedno
veje distenzije. Tlak se povea nad 3 kPa. Poveana sekrecija sluznice in zmanjana absorpcija vode in elektrolitov pripeljeta do prehajanja
ECT v revo, tudi do 5 litrov dnevno, posledica tega je hipovolemija. Poleg vode se izgubljajo tudi natrij, kaliji, klor in bikarbonat, zato pride
do hipokaliemije in spremembe acidobaznega ravnoteja. Hipovolemija privede do cirkulacijskega oka in akutne odpovedi ledvic. Akutna
ledvina insuficienca in izguba bikarbonata vodita do acidoze. Zaradi distenzije se vzdrai e refleks bruhanja, zaradi izgube HCl pri bruhanju
pa se razvije alkaloza.

Zaradi zastajanja blata se povea tevilo bakterij v revesnem lumnu. Bakterijski toksini e dodatno vzdraijo sluznico, da secernira, tvorijo se
plini, oboje pa e povea intraluminalni pritisk in distenzijo.

Zaradi poveanega tlaka in raztezanja revesne stene pride lahko do kompresije arterij, kar povzroi ishemijo.

Zaradi raztezanja revesne stene in nekroze se zane sluznica revesa tanjati, kar omogoi prehod revesnih bakterij v trebuno votlino,
posledici sta bakteriemija (sepsa) in peritonitis.

Ileus lahko privede tudi do venske okluzije oz. staze.

NAELA ZDRAVLJENJA ILEUSA

Usoda bolnika z ileusom je v najveji meri odvisna od trajanja zapore in vrste ovire7strangulacija,kompresija,obturacija).
Mehanini ileus zdravimo operacijsko,funkcionalni ileus pa konservativno z zdravili. Praviloma rabi vsak bolnik z ileusom klistir in elodno
sondo,pogosto tudi seni kateter,infuzijo,ustrezno nadomeanje elektrolitov in popravo kislinsko-baznega ravnoteja.
Bolnika z mehaninim ileusom je potrebno hitro pripraviti na operacijo ki naj razrei oviro,obnovi obtok krvi v prizadetem odseku revesa in
prehod vsebine. Z operacijo se mudi predvsem pri strangulaciji,kjer prekinjeni obtok hitro do gangrene dela revesa in do peritonitisa. Pri operaciji
moramo ugotoviti vzrok in vrsto ileusa,oceniti vitalnost prizadetega revesa,razreiti oviro in prepreiti zaplete. Pri funkcionalnem ileusu moramo
prav tako odstraniti vzrok ki je povzroil kr ali paralizo. Vzroki za paralitini ileus so najvekrat lokalni ali diguzni peritonitis,akutni
pankreatitis,hipokaliemija,ledvina ali biliarna kolika. e je vzrok paralitinega ileusa peritonitis je potrebno bolnika operirati in ozdraviti arie
sicer pa je pri paralitinem ileusu potrebno intenzivno zdravljenje z nadomeanjem tekoin, elektrolitov, ureditvijo kislinskobaznega
ravnoteja,beljakovin,dodajanje farmakolokih spodbujevalnih uinkovin in mehanini ukrepi( elodna sonda,klistir,revesna cevka)
PREPREEVANJE ILEUSA
Pri bolnikih s ponavljajoim se mehaninim ileusom in pri bolnikih s hudim difuznim peritonitisom lahko priakujemo da se bo ileus ponovi. Prave
zaite pred ponovnim adhezijskim ileusom ni. Najpomembneji ukrepi za prepreevanje novih prirastlin so atravmatsko operiranje,dobra
hemostaza in zloitev revesnih vijug med seboj v obliki harmonike. Tako zloene revesne vijuge prekrijemo z omentumom ki jih oddvaja od
trebune stene v predelu laparotomije. Intubacija ozkega revesa z dolgo revesno cevko ki ostane na mestu 10 do 14 dni lahko preprei nastanek
revesnih vijug med seboj v primernem poloaju.
Constipation or irregularity, is a condition of the digestive system where a person (or animal) experiences hard feces that are difficult to egest; it
may be extremely painful, and in severe cases (fecal impaction) lead to symptoms of bowel obstruction. ... For the Beck song, see Nausea (song).
... Flatulence (expelled through the anus in a process commonly known as farting or emitting gas) is the presence of a mixture of gases known as
flatus in the digestive tract of mammals. ...

3. KOMPLIKACIJE PO ABDOMINALNI OPERACIJI

LOKALNI POOPERATIVNI ZAPLETI
Po operativnem zdravljenju lahko pride do akutnih lokalnih zapletov kot so, krvavitev, serom,infekcija in dehiscenca rane.
KRVAVITEV:
Pogosteje nastopi pri bolnikih, ki imajo bodisi motnje v strjevanju krvi bodisi prejemajo antikoagulantno terapijo. Zaradi hipotenzije med samo
operacijo pride do ilnega spazma v casu zapiranja rane, kar ima lahko po operaciji, ko se tlak normalizira, za posledico krvavitev. Vzrok krvavenju
pa je lahko tudi arterijska hipertenzija v obdobju po operaciji.
Na krvavitev je treba pomisliti, e kri zamaka skozi povoj, e v operiranem predelu nastaja hematom ali e se v drenani posodi nabira kri. Oceniti
je potrebno izgubo krvi, izmeriti arterijski pritisk, pulz ter telesno temperaturo, ugotoviti znamenja simpatine stimulacije in prepreiti nadaljnjo
krvavitev. Povoj rane je treba odstraniti, rano in izstopna mesta drenov pa sterilno previti. Rano nato e kompresivno previjemo in opazujemo
bolnika. Na dodatno krvavitev opozarjata veanje otekline in razvoj okovnega stanja.
Kompresivni povoj, ki naj na rani ostane dan ali dva, lahko ustavi krvavitev, vasih pa je potrebna takojnja ponovna operacija in sicer pri obsenih
krvavitvah, ko kompresivni povoj ne zadostuje za ustavitev krvavitve, in pri krvavitvah na vratu, ko bi tako hitro veanje hematoma kot
kompresivni povoj ogroala vitalne strukture. Hematom je potrebno odstraniti, krvaveca mesta pa kirurko oskrbeti.
Ob padcu arterijskega pritiska ali razvoju okovnega stanja je treba pritisk zviati s hitrim nadomecanjem tekocine (kri, koloidne raztopine) in
omogoiti podporo dihanju z dodajanjem kisika prek maske ali nosnega katetra.
SEROM je tekoina, ki se pooperativno nabira in ni kri ali gnoj. Je posledica prekinjenih limfnih il ali kolikvacije nekrotiziranega macevja.
Zdraviti ga je treba s punkcijami. Kadar so potrebne vsak dan ali pa se serom ne preneha nabirati e dva meseca po operaciji, je treba rano delno
dehiscirati in vstaviti lebast dren za nekaj dni. V tem asu se bodo stene rane zlepile, serom pa se ne bo ve nabiral.
INFEKCIJA RANE:
Infekcija rane je lahko primarni zaplet, lahko pa je posledica hematoma ali seroma. Poslaba in podalja pooperacijski potek bolezni. Bolj dovzetni
za ta zaplet so bolniki z zmanjano bioloko obrambno sposobnostjo-s prirojenimi ali pridobljenimi imunskimi pomanjkljivostmi, zdravljeni s
citostatiki, kortikosteroidi in zaviralci imunskega odziva, bolniki z obsenimi travmatskimi ali opeklinskimi pokodbami, malignomi, uremijo,
hipovitaminozami, prekomerno prehranjeni ali podhranjeni ter sladkorni bolniki.
e ima pacient znamenja vnetja izraena le lokalno, gre za enostavno infekcijo, e je prizadeto tudi njegovo splono stanje, pa za komplicirano.
Inficirano rano je potrebno (vasih le delno) dehiscirati, evakuirati gnoj ter pri tem odvzeti bris za antibiogram, jo izdatno spirati in odstraniti
morebitne nekroze. Antibiotino zdravljenje enostavnih infekcij pri sicer zdravem ni indicirano, potrebno pa je pri kompliciranih infekcijah in pri
bolnikih s spremljajoimi boleznimi.
DEHISCENCA ALI RAZPRTJE CELEE SE RANE:
Dehisceca je zaplet, ki je pri povrinskih ranah manj pomemben, e nastopi pri ranah, ki zapirajo telesne votline, pa je nujno stanje, ki terja
takojnjo ponovno operacijo v sploni anesteziji. Je posledica delovanja endogene ali eksogene sile, ki presega raztezno vrstost rane in je lahko
popolna, e se razprejo vse plasti rane, ali delna-v tem primeru niso vse plasti rane razprte. Zajame lahko vso dolino rane ali pa le njen del.
Nevarnost spontanih dehiscenc ran poveujejo infekcije ran, premono zategnjeni ivi, prevelika razdalja med ivi, pretanka ali prehitro resorbirana
nit ter nekatera stanja: sepsa, uremija, podhranjenost, sladkorna bolezen, jetrna odpoved in zdravljenje s kortikosteroidi. Veina se jih dogodi tik po
odstranjevanju ivov ali nekaj ur za tem. e je razprta le povrhnja plast koe, je potrebno speti robove rane s sterilnim lepilnim trakom, popolnoma
razprto rano pa pokriti s sterilnimi zloenci, navlaenimi s fizoloko raztopino, in bolnika takoj napotiti h kirurgu.

PERISTOMALNA HERNIA
Peristomalna kila je zagotovo ena izmed najpogostejih komplikacij ostomije abdominalne stene.Razvije se po kakrnem koli tipu stome
(kolonostoma, ileostoma, urostoma)

KLININA SLIKA
Pri veini bolnikov je edini problem izboklina okoli stome, ta pa se lahko postopoma vea hkrati z veanjem miinega defekta v abdominalni
steni. Veji kot je defekt, veja je verjetnost, da v hernialno vreo protrudera ve revesnih vjuvg. Velike hernije povzroajo motnje v tesnjenju
stome, spremeni se tudi kontura koe okoli stome. Lahko se pojavijo boleine v trebuhu in obstrukcija revesja. V tem primeru je incidirana
operacija in poprava hernije.
RIZINI DEJAVNIKI ZA NASTANEK IN PREPREEVANJE NASTANKA HERNIJE
Rzini dejavniki so: prekomerna telesna tea, starost, kronine bolezni, slaba prehrana, predhodnje incizije na trebuhu, okuba rane, terapija s
kortikosteroidi, terapija z imunosupresivi.
Prepreevanje nastanka hernije: primarno prepreevanje je med operacijo samo:danes se dela ostomija v M.rectus abd., ki je nejdebeleja miica
abdominalne stene, zato je tu najmanja verjetnost za nastanek hernije. Obiajno mesto stome je med notranjo in srednjo tretjino rte, ki povezuje
popek in prednjo zgornjo spino iliako. Pomembna je tudi pravilna velikost odprtine v trebuh. e je ta prevelika, se miice okoli revesja zaijejo, da
se prepreijo morebitne herniacije.
ZDRAVLJENJE
Operativno zdravljenje je nujno pri ileusu in strangulaciji, elektivno zdravljenje pa uporabljamo pri boleinah, teji negi stome, slabemu estetskem
videzu stome, prolapsu, stenozi
METODE:
1.: najenostavneja metoda, da se zaree v stomo, potisne hernijsko vreko nazaj v trebuno votlino in zaije miice. Slabost te metode je rekurenca
hernij, zato se ta metoda redko uporablja.
2.: druga monost je, da se podobno kot pri prvi zaree v okolici stome in vstavi sintetino mreico, da se defekt zapre. Pri tem nainu se hernije
redkeje ponavljajo, vendar so pogosteja vnetja, saj je mreica tujek. Poleg tega pa se lahko mreica kontaminira s revesnimi bakterijami pri
njenem vstavljanju. Pomembna je tudi njena namestitev: e je ta nameena prerahlo, ne zapira celotnega defekta, zato se hernije lahko ponavljajo.
e pa je nameena prevrsto, lahko inhibira praznjenje revesja skozi stomo. Mreica lahko poasi tudi erodira revesno steno, zato jo je potrebno
zamenjati.
3.: pri tretji monosti se trebuh ponovno odpre, obiajno po isti inciziji kot je bila narejena prva stoma. Nato se iz notranjosti trebuha vstavi
mreico okoli stome, da se popravi hernija, pri tem nainu obstaja nevarnost vnetij. Verjetnost prenosa bakterij iz stome je tukaj manja, poleg tega
je mogoe pri tem nainu bolje namestiti mreico, kot pri lokalnih nainih.
4.: vasih je potrebno popolnoma razdreti stomo, popraviti trebuno steno in narediti novo stomo na drugi lokaciji. Ta nain se uporablja e so bile
pri prvi ostomiji kakrne koli teave ( slaba lokacija stome, zoenje stome, odprtje stome, retrakcija stome pod koo, ) v teh primerih je bolje
narediti novo stomo e preden se pojavi hernija.

4. RAK DEBELEGA REVESA IN DANKE IN KOMPKIKACIJE

Ljudje imajo vekrat razline teave s prebavili, prebavo in odvajanjem, ki jim pogosto niti ne posveajo posebne pozornosti. Vasih tudi zdravniki
ne posumijo dovolj zgodaj, da bi bile teave lahko posledice resnejega obolenja.
Rak debelega revesa (kolona) in danke (rektuma), ki mu lahko reemo tudi kolorektalni rak, je med najpogostejimi oblikami raka in je v
nenehnem porastu. Pri mokem je e na prvem mestu, pri enskah pa na drugem. Zdravniki vsako leto na novo odkrijejo med 1100 in 1200 novih
bolnikov. Kljub temu, da so tevilke zastarujoe, je to rak, ki ga z danes znanimi zdravili in naini lahko zelo dobro zdravimo in obvladujemo,
pomembno je le, da ga pravoasno odkrijemo.
ZAKAJ SE RAZVIJE? KATERI SO DEJAVNIKI TVEGANJA?

eprav vzrok za nastanek tveganja e ni znan, tevilne tudije potrjujejo, da je rak debelega revesa in danke najverjetneje posledica kombinacije
medsebojnega delovanja dednih dejavnikov ter vplivov okolja. Dejavniki tveganja so tisti dejavniki, ki poveajo verjetnost, da posameznik zboli
zaradi doloene bolezni. Tako kot je kajenje dejavnik tveganja za nastanek raka na pljuih ali nezaiteno izpostavljanje sonnim arkom tveganje
za nastanek konega raka, je pojav raka na debelem revesu in danki povezan s spcifinimi dejavniki tveganja.
Verjetnost, da bi zboleli za rakom debelega revesa in danke dokazano poveajo:
Starost
Dejstvo, da je okoli 90% bolnikov ob odkritju raka na debelem revesu in danki starih 50 let, postavlja starost na prvo mesto med
dejavniki tveganja. Lahko pa se bolezen celo pri zelo mladih ljudeh.
Vplivi okolja (prehrana, alkohol, kajenje, nezdravo ivljenje)
Tveganje za nastanek raka na debelem revesu in danki povea preteno mesno in mastna prehrana. Strokovnjaki svetujejo raznovrstno
prehrano z veliko sadja in zelenjave, ki vsebuje veliko vlaknin. Vlaknine v revesu v stiku s tekoino nabreknejo in veejo nase tevilne
kodljive snovi, ki jih zauijemo ali pa nastanejo med prebavo. Zaradi vlaknin se iztrebljanje pospei in skraja se as prebave in hitreje
kot se revo prazni, manj strupov pride v nae telo.
Polipi
To so nevarni izrastki na sluznci debelega revesa in danke. Razmeroma pogosti so pri ljudeh, starejih od pedesetih. Posamezni polipi
poveajo nevarnost za razvoj kolorektalnega raka. Nekateri ljudje imajo tako imenovano druinsko polipozo, ki je dedna. Pri tej obliki se
v revesni sluznici naredi na stotine polipov, ki jih je treba nujno odstraniti, saj se v nasprotnem primeru iz polipov pozneje skoraj
zanesljivo razvije rak na revesju in/ali danki.
Anamneza
Raziskave so tudi pokazale, da je pri enskah, ki so imele raka na dojkah ali rodilih, ve monosti, da se bo pri njih razvil tudi
kolorektalni rak. Ve monosti pa imajo tudi ljudje, ki so e imeli raka debelega revesja in danke.
Druinska anamneza
Najbljiji sorodniki bolnika z rakom debelega revesa in danke so bolj ogroeni, da se bo rak razvil tudi pri njih, zlasti e je njihov
sorodnik raka dobil mlad.
Ulcerozni kolitis in chronova bolezen
Vnetje revesne sluznice povea monost za razvoj kolorektalnega raka.
PRVI ZNAKI OBOLENJA
Tako kot pri drugih rakavih boleznih je tudi tu pomembno pravoasno odkrivanje, saj lahko v zgodnji fazi bolezni z ustrezno obravnavo prepeimo
nadaljni razvoj raka. Pogosto potega bolezen v zgodnji fazi brez bolezenskih znakov, zato so preventivni pregledi izredno pomembni, posebej po
50. letu starosti.
Znaki in simptomi bolezni so lahko: boleine v trebuhu, napenjanje, vetrovi, spremembe v odvajanju blata (mehkeje ali tre blato, sprememba
pogostosti odvajanj, zaprtost), kri na blatu, slabost in bruhanje.
Glede na to, da je revo dolg organ, so bolezenski znaki odvisni tudi od tega, v katerem delu revesa lei tumor. Tumorji na levi strani revesa
lahko povzroajo kre, boleine v trebuhu, kri na blatu, slabost in bruhanje ter izmenjavanja zaprtja z drisko. Tumorji desne strani debelega revesa
povzroajo boleine v trebuhu, izgubo telesne tee, redkeje spremembe pri odvajanju blata ali kri na blatu. Tumorji na danki povroajo obutek
polne danke, krvavitev iz danke, bolee kre ter spremembe v premeru danke. Krvavitve lahko pa lahko pripeljejo do slabokrvnosti in z njo
povezane klinine znake in simptome, kot so utrujenost, vrtoglavica, umenje v uesih in splono slabo poutje.

DIAGNOSTINE PREISKAVE ZA UGOTAVLJANJE RAKA NA DEBELEM REVESU IN DANKI

Raka na revesu in danki je mogoe ugotoviti z naslednjimi diagnostinimi preiskavami:
Digitorektalni pregled
Pri pregledu lahko zdravnik z orokavienim prstom otipa veino tumorjev spodnje polovice danke.
Ugotavljanje prisotnosti krvi v blatu (test okultne krvavitve ali hematest)
Gre za test, s kateim v vzorcu blata ugotavljajo prisotnost krvi, ki sicer ni vidna s prostim oesom.
Endoskopski pregled spodnjega dela danke (rektoskopija)
Rektoskopija je preiskava z rigidnim intrumentom, ki se vstavi v danko in zdravniku omogoa pregled sluznice danke.
Endoskopski pregled celega debelega revesa in danke (kolonoskopija)
Kolonoskopija je endoskopska preiskava s kolonoskopom upogljivo cevjo, sestavljeno iz tevilnih optinih vlaken, prek katerih se slika
revesne notranjosti prenaa na televizijski monitor, ki omogoa pregled sluznice celotnega debelega revesa in anke.
Rentgensko slikanje (kontrastno rentgensko slikanje irigrografija)
Pred rentgenskim slikanjem se celotno revo napolni s posebnim kontrastnim sredstvom ali zrakom. Tako postanejo rakave tvorbe vidne
na rentgenski sliki.
Druge diagnostine preiskave (UZ, CT in MRI)
STADIJI BOLEZNI
Ob postavitvi diagnoze je pomembno, da zdravnik ugotovi, v katerem stadiju je rak. To naredi tako, da ugotovi, kako napredoval je rak in ali se je
raziril v oddaljna tkiva in organe. Glede na stadij bolezni zdravniki laje natrujejo zdravljenje.
STADIJ I: rak zajema samo sluznico revesa ali danke.
STADIJ II: rak se je iz sluznice raziril v okolika tkiva, vendar bezgavke e niso zajete.
STADIJ III: rak se je raziril v okolike bezgavke, oddaljenih zasevkov pa e ni.
STADIJ IV: rak se je raziril v oddaljene organe in tkiva. Kolorektalni rak najpogosteje zaseva v jetra in/ali pljua.
ZDRAVLJENJE
Operacija (resekcija) predstavlja osnovo zdravljenja zgodnjih stadijev raka debelega revesa in danke.

Tudi pri napredovani bolezni je operacija veinoma priporoljiva, saj bi v nasprotnem primeru tumor lahko povzroil zaporo revesa (ileus). Vrsta
operacije je odvisna od lege tumorja na revesu. Z operacijo odstranijo primarni tumor skupaj z delom revesa in pripadajoimi bezgavkami,
prizadet del revesja odstranijo, proste in zdrave konce revesa pa zaijejo skupaj. Vasih je potrebno bolniku napraviti odprtino med debelim
revesom in trebuno steno (kolostomija), skozi katero se prazni vsebina debelega revesa v posebno vreko. Odprtino imenujemo stoma, katera je
lahko zaasna ali pa stalna.
Zdravljenje raka lahko poteka tudi z obsevanjem (radioterapija). Tukaj gre za obsevanje raka z visokoenergetskimi arki. Obsevanje zdravniki
priporoajo pred operacijo in redkeje po njej.
Praviloma pa se k obsevanju doda tudi kemoterapija, kar pa pomeni unievanje rakavih celil z zdravili citostatiki, ki zavirajo delitev rakavih celic
ter lahko s krvjo doseejo mesta, kjer se nahajajo zasevki.
POOPERACIJSKI ZAPLETI
Poleg najbolj pogostih splonih zapletov, kot so tromboza globokih ven, pljuna embolija, pljunica, popuanje srca, plju, ledvic, so zgodnji
kirurki zapleti krvavitev dehistenca anastomoze z difuznim peritonitisom ali enterokutano fistulo dehiscenca laparotomijske rane, abscesi v
trebuhu in zgodnji ileus.
Pozni kirurk zapleti so ileus, zoitve revesne anastomoze, ponovitev rakastega obolenja in pooeracjska kil. Zdravljenje teh zapletov je
operacijsko.

5. ULKUSNA BOLEZEN IN ZAPLETI

Peptina razjeda je najpogosteja bolezen prebavil. Prevalenca bolezni je 2500 na 100 000 prebivalcev. Pogostost bolezni naraa s starostjo in
dosee vrh pri 60 letih.
Glavna povzroitelja bolezni sta bakterija Helicobacter pylori in zdravila nesteroidni antirevmatiki (NSAR). Ker se da ta dva dejavnika odstranit,
peptina razjeda danes ni ve kronina bolezen. Bolezen se pojavi zaradi agresivnega delovanja solne kisline in pepsina kljub temu, da so se v
sluznici razvili obseni obrambni mehanizmi. Ko so obrambni mehanizmi pokodovani, pride do acidopeptine pokodbe celic. Redkeje lahko
nastane peptina razjeda tudi zaradi pretirane sekrecije solne kisline. Taken primer je Zollinger- Ellisonov sindrom. K razvoju peptine razjede
pripomore tudi stres, ki vpliva na fizioloke procese (hitreje praznjenje elodca - izloa se ve kisline in pepsina, hormonske spremembe) in tudi
na navade posameznika (kajenje, pitje alkohola).
Simptomi pri peptini bolezni so lahko zelo milo izraeni ali pa zelo mono. Uivanje hrane sproi boleino. elodne razjede pogosteje vodijo v
otekanje tkiv tankega revesa, kar ovira pomikanje hrane iz elodca. To po jedi povzroa napihovanje, slabosti ali bruhanje. Pri 10-15% bolnikov je
prvi znak krvavitev. Krvavitve sumimo, kadar je bolnik ibek ali kae kakne druge znake anemije. Te krvavitve so lahko zelo nevarne, saj lahko
bolnik pade v ok in posledino mu lahko odpovejo organi. Operacija je nujna tudi v primeru, e pride do predrtja razjede skozi elodno steno
perforacije.
Ulkusna bolezen
Najpogosteje se pojavljajo v dvanajstniku in elodcu, redkeje pa na jejunumu, Meckelovem divertiklu in gastroenteroanastomozi. Le polovica
razjed je simptomatskih, vecina se jih zaceli sama. Zapleti se pojavijo le redko in so posledica nezdravljenja ulcerja.
Kot zaplet pepticne razjede se najpogosteje pojavljajo, perforacija razjede( ce razjeda prebavni cevi prere steno), krvavitev ( zaradi erozije ile na
robu ali na dnu razjede), stenoza (zoitev svetline prebavne cevi zaradi brazgotinjenja) in penetracija razjede ( razjeda penetrira v okoline ograne,
pri tem pa se ne vzpostavi povezava s prosto trebuno votlino).
Zapleti ulkusne bolezni
perforacija
krvavitev
stenoza
penetracija
Perforacija
Razjeda na elodcu ali dvanajstniku prere steno in skozi nastalo odprtino se izlije kisla elodcna vsebina v trebuno votlino. Ce defekt prekrijejo
okolna tkiva( omentum, iroko crevo, olcnik) govorimo o perforaciji tecta( krita perforacija), ce pa se elodcni sok izlije po vsej trebuni votlini pa
se razvije peritonitis.
Za perforacijo je znacilna:

nenadna mocna stalna bolecina v epigastriju, ki se poslaba med kakrnimkoli gibanjem, pacient bo poskual leati pri miru

defans(lahko omejen samo na epigastrij, ce pa se kisla vsebina razlije po vsej trebuni votlini pa nastopi defans celotnega trebunega
miicja)

nad jetri pri perkusiji ni zamolkline, pac pa timpanizem

Krvavitev
Krvavitev je zelo nevaren zaplet in pogosto nastopi nenadoma. Vzrok za krvavitev pa je erozija ile na robu ali pa na dnu razjede. Pri razjedi v
dvanajstniku lahko nastopi huda krvavitev iz arterije gastroduodenalis. Glede na obseg krvavitve lahko nastopi prikrita krvavitev, pri kateri gre za
prizadetost manjih arterij. Kri pocasi kaplja v prebavni trakt. Bolecin ni, pojavi pa se kronicna anemija, omotica, utrujenost in oslabelost. Bolj
resen zaplet pa je manifestna krvavitev, pri kateri gre za prizadetost vecjih arterij in zato pride do velike izgube krvi (z bruhanjem rdece rjave krvi(

videz mlete kave) in temno rdecim fecesom katranaste konsistence), ki pa lahko privede tudi do nastanka oka. Za diagnozo je pomembna ezofagogastro-duodenoskopija.

Stenoza
Ker se razjede v piloricnem kanalu in dvanajstniku celijo z brazgotinjenjem je moen zaplet tudi zoitev( stenoza) svetline. Posledica je zastoj in
raziritev elodca(zoitve v obliki pecene ure pri elodcnih razjedah kar je zelo redko). V klinicni sliki je pomembno bruhanje( ki lahko vodi v
presnovno alkalozo), naracujoca abdominalna bolecina in obcutek polnosti.Prisotna je klinicna slika ileusa. Pri pregledu ugotovimo pljuskanje v
elodcu, rentgenska preiskava pokae mocno razirjen elodec, kontrastno sredstvo pa ne prehaja v dvanajstnik. Pri endoskopski preiskavi vidimo
zaostalo hrano v elodcu.
Penetracija razjede
V nasprotju s perforacijo pri penetraciji ni povezave s trebuno votlino. Razjeda najpogosteje penetrira v pankreas, hepatoduodenalni ligament in v
kolon transverzum. Zaradi penetracije razjede v sosednje organe lahko nastanejo notranje fistule( gastrokolicna fistula). Za penetracijo je znacilna
trdovratna ulkusna bolecina( v zgornjem delu trebuha), ki se slabo odziva na zdravljenje in izareva v hrbet. Ce razjeda penetrira v trebuno
slinavko lahko nastane pankreatitis z povecanimi vrednostmi amilaze, pri penetraciji v kolon pa opaamo pospeeno pasao hrane, in fekalni zadah.
Za diagnostiko je zopet pomembna ezofago- gastro skopijain RTG(pregledna slika, irigografija).
Zdravljenje zapletov ulkusne bolezni
Absolutne indikacije za operativno zdravljenje ulkusov so:

Perforacija

Neustavljiva krvavitev

Stenoza
Perforacijo na dvanajstniku praviloma preijemo in prekrijemo z omentumom. Pri starejih bolnikih s hudim peritonitisom perforacijo preijemo in
naredimo gastroenteroanastomozo. Pri bolnikih z stenozo pa se odlocimo za resekcijo elodca. Pri perforirani elodcni razjedi pa njene robove
najprej izreemo in poljemo na histoloko preiskavo( za izkljucitev malignoma) nato pa preijemo. Pri tretjini bolnikov je potrebna ponovna
operacija, pri tretjini je potrebno konservativno zdravljenje pri tretjini pa po preitju ni teav.
Prvi ukrep pri krvavitvi je zdravljenje oka in nadomestitev izgubljene krvi.
Krvavitve ponavadi uspeno zaustavljamo endoskopsko(v 95 uspeno), tako da je bolnika le redko potrebno operirati. V 60 80 se krvavitev
spontano ustavi. Bolnika, ki tudi po endoskopski hemostazi e krvavi moramo operirati, ce mu moramo nadomestiti 1,5 2l krvi v 24 h. Pri
razjedah dvanajstnika lahko to naredimo s preitjem in vagotomijo ali z resekcijo. Pri elodcni razjedi pa praviloma reseciramo prizadeti predel.
(Bilroth 2)
Pri stenozi pa moramo bolniku popraviti kislinsko bazno ravnoteje in ga rehidrirati.. Potem pa mu reseciramo elodec, pri mlajih in zelo starih pa
naredimo samo vagotomijo, piloroplastiko ali derivacijo.
Penetracija razjede pa spada med relativne indikacije za operacijo. In sicer odstranimo prizadeti del elodca. Pri gastrokolicni fistuli pa odstranimo
e del irokega crevesa
Po vseh operacijah (razen pri resekcijah po BII ) dobivajo bolniki inhibitor protonske crpalke vsaj 6 tednov.
Zaradi omenjenega zdravila, ki ga obicajno jemljejo bolniki z ulkusno boleznijo je danes tovrstnih zapletov ulkusne bolezni bistveno manj kot pred
desetletji.
Bolnik s sumom na peptino razjedo mora poiskati pomo zdravnika. Poleg zdravljenja z zdravili pa mora tudi sam prispevati k boljemu celjenju:
razmisli naj o morebitnih dejavnikih, ki lahko sproijo ali poslabajo njegovo bolezen. Preneha naj kaditi, opusti naj kavo in alkoholne pijae in
poskrbi za zdravo prehrano. Opusti naj jemanje Aspirina in protivnetnih zdravil, ki naj jih zamenja za druga, ki mu jih bo svetoval njegov zdravnik.
Izogiba naj se stresom.

6. VNETJE SLEPIA (APPENDICITIS)

Vnetje slepia obiajno povezujemo z obstrukcijo svetline apendiksa. Vzroki so tevilni, med najpogosteje pa sodijo zaprtje revesne svetline
zaradi fekulita ali hiperplazije in limfatinega tkiva. Hiperplazija limfatinega tkiva je pogosteja pri otrocih in je mnogokrat povezana z virusnim
infektom (npr: okuba zgornjega respiratornega trakta, gastroenteritis ali infekcijska mononukleoza). Redkeje je vzrok iskati med paraziti in tujki,
Chrohnovo boleznijo, primarnim karcinomom apendiksa, metastazami, karcinoidom ali pa celo athezijami peritonejo po operaciji v trebuhu.
Vnetje je lahko kataralno (hiperemija stene z vnetnim eksudatom), ulcerozno (prevladujejo povrinske nekroze sluznice) ali pa flegmonozno, kjer je
prizadeta celotna stena revesja; slednje najpogosteje privede do transmuralne nekroze ali empiema slepia. Do perforacije pride zaradi motenj
prekrvavitve revesne stene, kadar vnetje povzroi trombozo arterije in /ali vene apendikularis.Kadar umentum in ozko revo vnetje omejita
govorimo o peritifilitinem abcesu. V nasprotnem primeru perforacija napreduje v difuzni peritunitis.

Anamneza in klinini pregled

Boleina je spremljevalka apendicitisa.pogosto se zane s topo boleino okoli popka, ki se raziri po celotnem trebuhu (visceralna boleina)
spremljajo jo navzea in bruhanje, ki pa sta znailna predvsem za majhne otroke. Bolnik lahko izgubi apetit.
Z napredovanjem vnetnega procesa pride do lokalnega draenja peritoneja in boleine, ki je omejena na desni hipogastrij (somatska boleina).
Boleina je lahko manja, e bolnik dri desno spodnjo okonino pokreno v kolku in je pri hoji nagnjen naprej. Trajanje simptomov ve kot 24
36 ur ni znailno zas klinino sliko apendicitisa in lahko pomeni, da je prilo do perforacije slepia ali da ne gre za akutni apendicitis. Na podlagi
anamneze in klininega pregleda je mogoe zanesljivo postaviti diagnozo le v 70 78%. V veliko pomo je predvsem zaporedje simptomov, tudi
kadar vsi niso izraziti ali so nekateri celo odsotni.
1.
2.
3.
4.
5.

faza: Abdominalna, (visceralna boleina) periumbilikalna

faza: anoreksija, slabost, bruhanje
faza: lokalizirana,(somatska boleina), miini defans v desnem hipogastriju
faza: poviana telesna temperatura
faza: levkocitoza

Dodatne diagnostine motnje

Laboratorijski parametri so v zaetni fazi bolezni pogosto v mejah normale. V krvni sliki lahko opazimo poviano tevilo levkocitov pri 80% vseh
ugotovljenih apendicitisov. Porast nevtrofilcev za ve kot 6% normalne vrednosti je pri starostnikih napovedni dejavnik z visoko verjetnostjo
apendicitisa. C- reaktivni protein (CRP) je nespecifien in je lahko povian ali pa normalnih vrednosti. Kadar imamo poviane levkocite,
nevtrofilijo in visok CRP je senzitivnost diagnoze apendiksa 97%. Kadar so vsi trije parametri v mejah normale, je verjetnost,da gre za apendicitis,
zelo majhna. Analize urina nam pomaga izkljuiti uroinfekt, vendar lahko do blage piourije pride kadar lei vnet apendiks v bliini ureterja.
Nativna rentgenska slika: ni obiajna preiskava, za postavitev diagnoze slepia, vendar jo naredimo kadar sumimo, da gre za drugo dogajanje
(perforacija iz drugih razlogov, ileus). Zrak v apendiksu ni zadosten znak, ki bi opraviil apendektomijo, v redkih primerih vidimo fekulit in
lokaliziran ileus.
Ultrazvona preiskava trebuha (UZ): je med prvimi, ki jih opravimo, predvsem zaradi neinvazivnosti. Preiskavo mono oteijo boleina ob pritisku
z ultrazvono sondo, retrocekalno lee slepi ali pnevmatiziran cekum. Zanesljivost preiskave je visoka. Med ultrazvone diagnostine kriterije
akutnega apendicitisa sodijo: nestisljiv slepi, vidna tekoina, tumor apendiksa, viden fekulit (ob boleini v desnem spodnjem kvadrantu) in vidna
prekinitev ehogenosti submuoze slepia.
Raunalniko podprta tomografija (CT) je preiskava izbora ob nespecifini hudi akutni boleini v trebuhu ali ob persistirajoi boleini v trebuhu z
nespecifinimi laboratorijskimi parametri in naj bi bila po podatkih najzanesljiveja izmed vseh dodatnih metod. CT ima najvijo napovedno
vrednost pri bolnikih, ki pridejo v bolninico pozno v poteku bolezni (48 -72 ur) in pri katerih je prilo do flegmonoznega vnetja ali peritifilitinega
abcesa.

Zdravljenje
Akutne apendicitise bi lahko razdelili na enostavne in zapletene. Med enostavne pritevamo vse, ki niso gangrenozni in kjer ne pride do perforacije
slepia ali peritiflitinega abcesa. Doloen odstotek apendektomij se vedno dogodi ob nevnetem slepiu. Pomembno je, da ta odstotek ni previsok
in da je odstotek nepotrebnih apendektomij veji, kot je tevilo operacij zaradi perforacije apendiksa.
Klasina odprta apendektomija je e vedno zlati standard, le redko se apendektomija pravi laporaskopsko. Vloga antibiotine terapije je e vedno
protislovna. Po nekaterih virih v literaturi naj ne bi predpisovali antibiotikov, kadar se odloimo, da bomo bolnika zgolj opazovali, ker bi lahko le ti
domnevno razkrili osnovno klinino sliko in celo pozdravili apendicitis.
Zadnja randomizirana multicentrina tudija narejena na vedskem pa je pokazala, da lahko akutni neperforiran apendicitis zdravimo tudi z
antibiotino terapijo. Zanemo z i.v. antibiotikom in e se klinina slika v 24 urah ne izbolja, se odloimo za klasino apendektomijo, sicer
nadaljujemo z i.v. antibiotikom e 24 ur in nato preidemo na oralni antibiotik deset dni. tudija je pokazala, da se zaradi tega tevila perforiranih
slepiev ni povealo. Z antibiotino terapijo so bili uspeni, kar pri 86% bolnikov.
Klasina odprta apendektomija
Pred operativnim posegom bolnik dobi i.v. dozo iroko spektralnega antibiotika. Apendektomija poteka v sploni anesteziji, z antiseptikom je
potrebno oistiti celoten abdomen, e bi bila potrebna sprememba pristopa.
Po operativnem posegu predpiemo analgezijo in i.v. dovajamo tekoine. e smo med posegom ugotovili, da je prilo do perforacije slepia in / ali
peritonitisa, nadaljujemo z antibiotinim zdravljenjem.
Med pogoste zgodnje postoperativne zaplete sodi infekcija rane, najpogosteja pozna komplikacija, ki se ji je redko mogoe v celoti izogniti, pa so
zarastline peritoneja. Povzroijo lahko ileus. Peritonealni abces in intestinalna fistula sta redka zapleta. Infekcija rane je pogosteja pri prekomerno
prehranjenih pacientov. Bolniku uvedemo antibiotik, poberemo ive na podroju vnetega predela koe, po potrebi dreniramo in redno prevezujemo
rano.
7. STOMA-UMETNA IZPELJAVA REVESA
KAJ JE STOMA? Ime stoma izhaja iz latinine in pomeni odprtina, usta. V medicini pa to besedo uporabljamo, ko elimo oznaiti umetno
napravljeno povezavo med votlim organom in koo. Izloanje blata ali urina ne poteka ve po naravni poti. Stom ni rana, je le nadomestna odprtina
za izloanje revesne vsebine. Je kirurko narejena odprtina, skozi katero je izpeljano revo ali seila. Poznamo ve vrst stome, vse pa napravimo z
nartovanimi operacijami. Zunanja vidna barva stome je rdekasta, tako kot je vsa sluznica debelega revesa. V stomi ni nobenih ivnih koniev,
tako da je neobutljiva
VZROKI ZA STOMO?

o
o
o
o
o
o
o

Rak na revesju in danki

Vnetna obolenja debelega revesa in danke ulcerozni kolitis in proktitis, diventrikulitis, Chronova bolezen
Pokodbe debelega revesa, danke in perineja
Fistule
Inkontinenca blata
Paraplegija
Prirojene nepravilnosti

VRSTE STOM: Poimenovanje je odvisno od dela revesa, ki ga speljemo na trebuno steno, prav tako pa so od tega tudi odvisni izloki, ter nega
in oskrba.
revo je lahko izpeljano v predelu:Tankega revesa ILEOSTOMA (priblino 15% vseh stom),Debelega revesa KOLOSTOMA (priblino 85%
vseh stom)
Poznamo pa tudi druge vrste stom:Urostoma, Traheostoma, Nefrostoma, Hranilna stoma, Jejunostoma Cekustoma, Sigmoidna stoma ,Cistostoma
,Gastrostoma
Stome delimo na:Zaasne stome Trajne stome, Konne stome, Terminalne stome, Kolostome na pentlje

ZAPLETI:
ZGODNJI ZAPLETI:Krvavitve, hematom, Odprtje stome, Ugrezanje stome ,Edem stome, Peristonalni abscesi, Dermatitis, Nekroza stome,
Rektrakcija stome, Ukleenje vijuge revesa med trebuno steno in izpeljanim revesom Fistule
Zgodnji zapleti se pojavijo v asu hospitalizacije, po operaciji in pogosto zahtevajo ponovno operacijo.
POZNI ZAPLETI:Zatekanje blata pod podlogo in posledino vnetje, Alergije na pripomoke za nego in oskrbo stome, Vnetje dlanih meikov,
Krvavitve s povrine stome, Parastonalne kile, Prolaps revesa ,Stenoza stome, Retrakcija in granulacija na mestu stome
ILEOSTOMA: Je kirurko narejena izpeljava revesa skozi odprtino v trebuni steni, obiajno v desnem spodnjem kvadrantu trebuha, skozi katero
napeljemo konni del tankega revesa ileum. Lahko je zaasna ali pa stalna, kar je sicer bolj pogosto. Zaasna ileostoma se oblikuje takrat kadar
je potrebno zaasno izkljuiti odvajanje blata po naravni poti, predvidena pa je rekonstrukcija. Kirurg formira ileostomo tako, da prolabira za
priblino 2-3cm nad nivo koe v stomijsko vreko. Pri stalni ileostomi govorimo takrat, ko je odstranjen ves kolon, rektum in anus, tako da je
funkcija tega dela prebavil izgubljena in predstavlja dokonno stanje ko ni ve mogoe odvajati blata po naravno poti. Narejena je lahko na zanki,
kot bipolarna ileostoma ali na konnem delu ileuma kot terminalna (Brookova) ileostoma. Dvocevna ileostoma ima dve odprtini, proksimalno
odprtino po kateri izhaja blato in odprtino distalnega dela, ki je povezana s preostalim delom revesa. Bolnik z ileostomo nima zavestne kontrole
nad odvajanjem blata in plinov, saj stoma v nasprotju z anusom nima miice zapiralke, zato je potrebna stomijska vreka. Ileostoma zane izloati
revesno vsebino med 2. in 5. dnem po operaciji. Ker je vsebina ozkega revesa tekoa, se v vreko nabira redko, tekoe blato. Vsebuje tevilne
agresivne uinkovine in lahko hudo drai koo okli stome. Po nekaj tednih, ko stoma dozori, se vsebina, ki se izloa nekoliko zgosti, prav tako pa
se zmanja tudi volumen. Blato ni nikoli povsem formirano. Konsistenca se spreminja odvisno od koliine vnesene tekoine in sestave hrane. Po
obroku se blato zane izloati v vreko po priblino 1,5 do 4 urah. Ileostomo tvorimo takrat, kadar ni mogoe z drugimi metodami uspeno zdraviti
prizadetega dela debelega revesa.
KOLOSTOMA: O kolostomi govorimo takrat ko odprtino za izloanje blata izpeljemo iz irokega revesa. Izpeljana je lahko iz razlinih delov
irokega revesa, od tega sta odvisni njena lega in lastnosti izlokov. Njihova gostota je lahko zelo redka ali pa povsem trda. Kolostoma zane
izloati blato med 3 in 7 dne po operaciji. Takoj po operaciji bolnik dobi enodelni sistem, kjer je praznjenje vreke lahko bolj enostavno in manj
bolee, menjava pripomokov pa manj pogosta. Pri ileostomi pa uporabljamo drugane vreke, ker je pri ileostomi blato redko, pri kolostomi pa
formirano. Bolnik si lahko sasoma pri kolostomi uredi urnik odvajanja. Posebno neprijetno pri kolostomi predstavlja napihovanje vreke zaradi
plinov in neprijeten vonj. Priporoamo uporabo vrek z vgrajenim filtrom in sredstvom za nevtralizacijo vonjav.
Posebna oblika stome je cekostoma, ki jo vasih naredimo za zaasno razbremenitev debelega revesa pri ileusu. Naravna pot odvajanja blata
ostane ohranjena. revesna vsebina v cekumu je tekoa in polna prebavnih encimov, ki draijo koo. Cekostome obiajno ni potrebno zapirati,
obstaja pa nevarnost zatekanja ob drenu in ne vedno zadovoljiva dekompresija revesa. Potrebna je lega v desnem spodnjem kvadrantu trebuha.
Transverzostomo oblikujemo iz prenega dela debelega revesa, lahko je enocevna ali dvocevna. Vsebina je tekoa ali deloma
formirana. Dvocevne kolostome so lahko zaasne ali protektivne, kadar je anostozmoza distalno na debelem revesu. Dvocevne kolostome so
lahko tudi trajne po paliativnih posegih, pri neresektabilnih stenozatnih procesih v mali medenici.
Sigmostoma je lahko oblikovana v revesni vijugi, najpogosteje pa predstavlja konno izpeljavo revesa. Rak danke je bolezen, pri kateri
najpogosteje napravimo konno kolostomo. Pri neresektabilnih tumorjih danke lahko napravimo paliativno ali razbremenilno dvocevno
sigmostomo.
PREDOPERATIVNA PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERACIJO:
PSIHINA PRIPRAVA pri pripravi sodeluje zdravnik, ki operira pacienta, ter zdravstvena vzgojiteljica, ki sodeluje v procesu do
njegove samostojne samooskrbe. Potreba je velika mera empatije, ker se lahko bolnik vede nerazumljivo, velika mera pogovora, da
pacient zauti, da mu elimo pomagati, s tem pa pridobimo njegovo zaupanje in sodelovanje in zmanjamo obutek strahu in
negotovosti.
FIZINA PRIPRAVA posebno pri starejih bolnikih je potrebna optimalna dobra kondicija. Fizino pripravo delimo na splono,
specifino in neposredno.

Splona priprava obsega, da so bolniki naroeni na programsko operacijo, rutinske preiskave krvi, urina, RTG plju, EKG, UZ trebuha. Ob
sprejemu jim izmerimo telesno teo in viino. Bolnika poljemo v anestezioloko ambulanto. Specifina priprava obsega pripravo prebavnega
trakta in oznaitev stome, zraven sodi tudi obravnava drugih spremljajoih bolezni (diabetes, KOPB, antikoagulantno zdravljenje). Priprava
prebavnega trakta je za pacienta zelo neprijetno, saj je potrebno ienje revesa. Medicinska sestra je pozorna na teave, ki nastanejo pri ienju,
kot so slabost, napetost, bruhanje, krvavitev. Dobro ieno revo je pogoj za nemoten operativni poseg in zmanjanje pooperativnih zapletov. Dan
pred operacijo dobi e kosilo, pije tekoino, ter zveer 2 energetska napitka, kar pripomore k boljemu okrevanju. Dvodnevno ienje in stradanje
bolnikov se ne izvaja ve.V neposredni pripravi poskrbimo za osebno higieno bolnika (zamenjava osebnega in posteljnega perila, britje
operativnega polja po potrebi). Medicinska sestra oceni bolnikovo stanje z vidika sprememb, ki bi lahko vplivali na to ali bo operacija opravljena.
Vzroki za odloitev operacije so: poviana telesna temperatura, menstruacija, akutno respiratormo obolenje in odklonitev operacije. Eno uro pred
operacijo dobi bolnik premedikacijo, ter antibiotik po naroilu zdravnika, ki ga bo operiral. Antibiotina zaita je namenjena zaradi zmanjanja
zmonosti pooperativnih infektov. Vse medicinsko tehnine intervencije in opaanja pri bolniku medicinska sestra zabelei na poseben
predoperativen list zdravstvene nege, ter list zdravstvene nege bolnika s stomo.
OSKRBA STOME: Pacient mora znati ustrezno uporabljati pripomoke. Opozorimo ga, da se velikost in oblika stome lahko spremeni. V veliko
pomo pacientu pri oskrbi stome je stomaterapevt in tudi patronana sluba. Pacienti ponavadi vztrajajo pri edinem pripomoku, ponavadi tistemu,
ki ga je po operaciji prvega dobil.Pri vsaki stomi je navzven razkrita sluznica ali serozna membrana, ki je izpostavljena nenormalnemu velikemu
tlaku, drugani vlanosti, druganim mehaninim obremenitvam in vplivu okolikih tkiv. Vse to povzroi da se navzven razkrita sluznica ali
serozna membrana histoloko spreminja in to imenujemo zorenje stome. Da bi stoma im dlje ali trajno delovala jo je potrebno negovati. Negovati
je potrebno sluznico, e bolj pa koo okoli stome, ki jo iztekajoa vsebina okvarja. Koo varujemo z razlinimi posipi in mazili, vrekami,
prilepljenimi na posebne podloge ali epi za zaasno zapiranje stome.
8. ZLATENICA ali IKTERUS
Hiperbilirubinemija je poviana koncentracija bilirubina v krvi. Klinini znak, ki jo spremlja, pa imenujemo zlatenica.
Je motnja presnove bilirubina saj se najve bilirubina izloa preko prebavil. Pri zlatennem novorojenku jetra e niso zrela (za izloanje barvila so
pred rojstvom skrbela materina jetra), se pojavlja zastoj v presnovi tega barvila.
PRESNOVA BILIRUBINA
olno barvilo bilirubin je konni razgradni produkt krvnega barvila hema. Nastaja v celicah retikulo-endotelija iz odmirajoih eritrocitov (80%) in
v jetrnih celicah (20%) iz hemoproteinov. Majhne koliine bilirubina nastajajo tudi pri propadanju novonastalih eritrocitov v kostnem mozgu.
Tvorba bilirubina je nepretrgan proces, dnevno ga nastane priblino 250 do 300 mg.
Hem je spojina eleza s snovjo, ki se z encimom oksigenazo hema spremeni v zeleni biliverdin, ki se naprej reducira v rumeno-oranni bilirubin.
Nastali pigment bilirubin pri fiziolokem pH krvi ni topen v vodi, zato se v krvi prenaa vezan na albumin, v plazmi pa je prostega zelo malo.
Naalbumin vezan bilirubin prispe do hepatocita. Prek membranskega prenaalca vstopi v hepatocit, kjer se ponovno vee na prenaalno
beljakovino, katera ga prenese na endoplazemski retikulum, kjer se metabolizira. Polega transporta prek celice je ta vezava pomembna tudi zato,
ker prepreuje refluks bilirubina v kri in s tem njegovo toksino delovanje v hepatocitu. Bilirubin se nato spremeni v vodotopno in nestrupeno
obliko in se nato izloi z olem. Proces pretvorbe imenujemo konjugacija oz. vrsto bilirubina konjugirani ali vodotopni bilirubin.
Med konjugiranim in nekonjugiranim bilirubinom so pomembne razlike. Nekonjugirani bilirubin je toksien za tkiva in v vodi ni topen. Mono je
vezan na albumin, zato se pri zvianju koncentracije v krvi nikoli ne izloi s seem, razen pri albumineriji. Majhna koliina bilirubina, ki ni vezan
na albumin, lahko povzroi toksine okvare moganov (kernikteus). Konjugirani bilirubin pa ni toksien za tkiva, je topen v vodi in le rahlo vezan
na albumin, zato se lahko pri poveani ravni v krvi izloa iz telesa s seem (bilirubinurija).
Po konani konjugaciji se bilirubin izloi z olem v prebavni kanal. Pri prehodu v prebavila se zaradi delovanja encima bakterijske glukuronidaze
beta odcepi glukuronska kislina in nastane urobilinogen, ki se delno (20%) ponovno resorbira, vstopi v jetra in se izloi z olem, , manji del se ga
izloi z urinom. Urobilinogen se v revesu oksidira v urobilin, ki obarva blato in se.

DOLOANJE BILIRUBINA
Bilirubin v krvi doloamo z reakcijo diazo, s katero loimo konjugirani bilirubin od nekonjugiranega. Normalna koncentracija bilirubina v serumu
je 5,1 do 17,1 mol/l, zlatenica pa postane vidna, ko vrednost presee 50 mol/l.
Bilirubin je obutljiv na svetlobo. e ga izpostavimo vidni svetlobi valovne doline 400 do 500 nm se tvorijo snovi, ki so v vodi topne in se lahko
izloajo iz telesa tudi brez konjugacije v ol.
PATOGENEZA
Hiperbilirubinemija lahko nastane iz ve razlogov:
- zaradi ezmerne tvorbe bilirubina zaradi poveanega razpada eritrocitov,
- zaradi okvarjenega vstopa bilirubina v jetrno celico iz krvi zaradi spremembe v celici,
- zaradi zniane konjugacije zaradi prirojenega ali pridobljenega pomanjkanja ali odsotnosti konjugacijskega encima ali
- zaradi okvarjenega izloanja bilirubina (intra- ali ekstrahepatalna holestaza).
Prvi trije mehanizmi povzroajo nastanek nekonjugirane hipirbilirubinemije, medtem ko zadnji, ne glede na to, ali gre za intra- ali ekstrahepatalno
oviro, povzroi v glavnem konjugirano hiperbilirubinemijo in holestazo.
DEDNE HIPERBILIRUBINEMIJE
Nekaj skupin redkih hiperbilirubinemij je druinskih in jih povzroajo dedne napake bodisi v presnovi ali izloanju barvila. Veina je benignih, le
ena od oblik (sindrom Crigler-Najjar tipa I) je nevarna, vendar zelo redka. Znailno za dedne hiperbilirubinemije je, da so vsi jetrni testi normalni.
Vse oblike razen omenjene so bolj kozmetine napake kot bolezni in za bolnike velja, da so bolj vidno rumeni kot resno oboleli.
POPORODNA ZLATENICA

Loimo tri vrste poporodnih zlatenic:

-fizioloka zlatenica pri novorojencih:
je najpogosteja, pojavi se med 3. in 5. dnem otrokove starosti.
Vzroki: nezrelost jeter, kraja ivljenjska doba eritrocitov, veja izguba porodne tee novorojenka, pozneje odvajanje prvega blata (mekonija), pri
podpludbah in pri druinah nagnjenih z zlatenici. V fetalne ivljenju se plodov nekonjugirani bilirubin prek posteljice prenese v materino kri in
konjugira v materinih jetrih. Plod nima konjugacijskega encima. Ker se encim razvije ele po porodu, se 97% zdravih in normalnih otrok rodi z
biokemino hiperbilirubinemijo, 65% pa jih ima blago zlatenico. Ta je fizioloka in se pojavi tretji dan po porodu in ponavadi izgine do enajstega
dne.
Za to vrsto zlatenice je ve vzrokov :

pomanjkanje encima glukuronil transferaze,

vija cirkulirajoa prostornina eritrocitov

kraja doba eritrocitov.

Neonatalo revo poleg tega za razliko od zrelega odraslega reabsorbira velike koliine nekonjugiranega bilirubina iz tankega revesa.

nekonjugirana hiperbilirubinemija pri nedonoenkih

Po prezgodnjem porodu se v prvem tednu pojavi pri nedonoenkih zmerna do huda nekonjugirana hiperbilirubinemija. Razlog zanjo je nezrelost
presnove in transporta bilirubina. Bilirubin se 24 ur po porodu zane zvievati do vrednosti, ko lahko nastopi kernikterus. Ta vrsta zlatenice lahko
traja ve kot en teden, zdravimo pajo s fototerapijo.

zlatenica dojenih otrok

gre za e zdravega novorojenka, ki ponovno prevzame bilirubin iz revesja, obiajno zaradi prehrane dojee matere. To obliko zlatenice se potrdi s
24 urno prekinitvijo dojenja, postopno pa ta zlatenica izgine v 6-8 tednih. Nekonjugirana oz. Indirektna hiperbilirubinemija lahko dosee vrednosti
tudi do 250 mol/l. Mine nekaj dni po prekinitvi dojenja. Vzroka ne poznamo, sumi pa se , da estrogeni in dolgoverine maobne kisline v
materinem mleku zavirajo delovanje encima glukuronilne transferaze, ki je odgovoren za konjugacijo bilirubina.
ZLATENICA (ang. Jaundice) pri novorojenkih se pojavi kot:

rumen obarvanost koe,

rumena obarvanost vidnih sluznic,

rumena obarvanost belonic,

temneji urin,

otrok je bolj zaspan, apatien, razdraljiv

HOLESTAZA
Dvig konjugiranega bilirubina lahko povzroi tudi holestaza. Holestazo lahko definiramo kot okvaro olnega toka, ki jo lahko povzroijo
strukturne ali biokemine motnje v sekreciji iz jeter in v olnih izvodilih. Glede na lokalizacijo motnje v odtoku ola jo delimo na kanalikularno
in duktularno. Holestaza je pogosta spremljevalka tevilnih jetrnih bolezni, v redkih primerih pa je lahko posledica prirojenih motenj. Ne glede na
vzrok pa je posledica holestaze zadrevanje sestavin ola v jetrih in krvi ter pomanjkanje olnih kislin v revesu. Simptomi in znaki holestaze
(zadrevanje sestavin ola v krvi) so srbe, utrujenost, zlatenica, svetlo blato in bilirubinurija. Posledica pomanjkanja olnih kislin v revesu pa je
malabsorbcija maob in v maobah topnih vitaminov, kar pelje v hipovitaminoze A, D, E in K, ki se najprej kaejo z znianjem protrombina v
krvi.
Mejna vrednost koncentracije bilirubina je 250 mol/l (15 mg/dl).
Za zdravljenje je potrebna fototerapija pri priblino 10-15% otrocih, redko pa je potrebna izmenjalna transfuzija krvi. Otrok naj bo im manj pokrit
(zaitene so le oi, pri dekih pa tudi spolovilo) in im ve asa pod fototerapijo, da le-ta dosee svoj uinek (mamica naj pazi na svoje oi z
sonnimi oali oz. naj se skua izogniti neposrednemu gledanju v luko). Paziti je potrebno, da se otrok ne pregreje in da dobi dovolj tekoine.
Fototerapija je obsevanje z intenzivno svetlobo modrega in zelenega dela spektra sonne svetlobe z valovno dolino450nanometrov.
Pri veini zdravih donoenih otrok je zlatenica komaj zaznavna in izgine po prvem tednu ivljenja. Dokler je zlatenica v fiziolokih mejah, jo samo
opazujemo, pri manjini otrok pa se glede na razlog zlatenice odloimo za pogosteje kontrole bilirubina v otrokovi krvi in za zdravljenje. To je
tudi najpogosteji razlog, da morata mati in otrok ostati dalj asa v porodninici. Zdravljenje je potrebno, ker huda zlatenica pokoduje mogane.
Mejna vrednost koncentracije bilirubina je 250 mol/l (15 mg/dl).
Za zdravljenje je potrebna fototerapija pri priblino 10-15% otrocih, redko pa je potrebna izmenjalna transfuzija krvi. Otrok naj bo im manj pokrit
(zaitene so le oi, pri dekih pa tudi spolovilo) in im ve asa pod fototerapijo, da le-ta dosee svoj uinek (mamica naj pazi na svoje oi z
sonnimi oali oz. naj se skua izogniti neposrednemu gledanju v luko). Paziti je potrebno, da se otrok ne pregreje in da dobi dovolj tekoine.
Fototerapija je obsevanje z intenzivno svetlobo modrega in zelenega dela spektra sonne svetlobe z valovno dolino 450 nanometrov.
Pri veini zdravih donoenih otrok je zlatenica komaj zaznavna in izgine po prvem tednu ivljenja. Dokler je zlatenica v fiziolokih mejah, jo samo
opazujemo, pri manjini otrok pa se glede na razlog zlatenice odloimo za pogosteje kontrole bilirubina v otrokovi krvi in za zdravljenje. To je
tudi najpogosteji razlog, da morata mati in otrok ostati dalj asa v porodninici. Zdravljenje je potrebno, ker huda zlatenica pokoduje mogane.
Razlogi za zlatenico
Kadar gre za fizioloko, tako imenovano novorojenkovo, zlatenico, so razlogi trije:
Otrokova kri je po rojstvu gosteja, vsebuje ve eritrocitov. Tako se namre otrokov organizem prilagodi na obasno pomanjkljivo preskrbo s
kisikom na koncu nosenosti in med porodom.
Eritrociti imajo dosti manj stabilno celino steno kot kasneje v ivljenju, njihova ivljenjska doba je kraja in v velikih koliinah propadajo. Zaradi
poveane razgradnje se pojavi veja koliina barvila iz eritrocitov - hemoglobina, iz katerega nastane bilirubin.
Veji del bilirubina se izloa preko prebavil. Nezrelost jetrnih encimov pri novorojenku je dodaten razlog za zastoj v presnovi tega barvila. Za
izloanje barvila skrbijo pred rojstvom namre materina jetra. Fizioloka zlatenica se pojavi 2. do 3. dan po rojstvu, dosee vrhunec 4. dan in nato
poasi izgineva. e otroka prezgodaj odpustimo iz porodninice, pri njem ne moremo kontrolirati poteka zlatenice. V ameriki literaturi e
opisujejo povean odstotek okvarjenih otrok zaradi zlatenice, ker odpuajo matere iz porodninice po 24. urah.

Kdaj je zlatenica izraziteja?

Pri nedonoenih otrocih nastane zlatenica zaradi dodatne nezrelosti jetrnih encimov. Izraziteja je med 5. in 7. dnem in traja do14 dni.
Izraziteja zlatenica se pojavlja tudi pri otrocih, ki so utrpeli obporodno stisko in imajo niji oceni po Apgarjevi. Pri njih so tudi jetra doivela
stisko in zato slabe delujejo.
Zlatenica se pojavi tudi kot posledica razlinih krvavitev po koi, v podkoju, pod pokostnico, ob zlomih, po oteenem rojstvu otroka. Izlita kri se
resorbira in spet obremeni encime v jetrih.
Bolni otroci in otroci, ki so doiveli stisko e v maternici in se zato rodijo z zelo gosto krvjo, imajo prav tako izraziteje oblike zlatenice.
Zlatenica, ki nastane zaradi poveanega razkroja otrokovih eritrocitov - hemolitina zlatenica. Te vrste zlatenice smo se vasih zelo bali, ker je
potekala dramatino in povzroala vitalno ogroenost otroka. Najbolj poznana je zlatenica zaradi nesoglasja Rh faktorja pri Rh negativnih materah.
Otrok podeduje od oeta pozitiven Rh faktor, in e pridejo njegovi eritrociti v materin krvni obtok, se ustvarijo protitelesa. Navadno se to ne zgodi
e v prvi nosenosti, nevarnost nastane pri kasnejih otrocih. K srei takne primere danes zelo redko sreujemo, saj so vse Rh negativne nosenice
e preventivno zaitene z umetnimi protitelesi, po porodu Rh pozitivnega otroka pa e enkrat.
Sreujemo pa e iste vrste zlatenice, ki jih povzroa nesoglasje krvnih skupin matere in otroka. Najvekrat gre za matere s krvno skupino O in
otroka s krvno skupino A ali B. Zlatenica se tokrat pojavi e pri prvem otroku, vendar redko poteka tako hudo kot zaradi Rh nesoglasja. Pri vsakem
naslednjem otroku je izraziteja, e gre za enako kombinacijo krvnih skupin, ker cepljenje ne obstaja.
Zlatenica zaradi dojenja (laktacijski ikterus) se pojavi po tretjem dnevu zaradi nekaterih snovi v materinem mleku, ki zavirajo delovanje jetrnih
encimov. Otroci kljub zlatenici in povianemu bilirubinu v krvi krepko sesajo in dobro napredujejo. Ne menjajo svojega obnaanja. Zlatenica se
lahko vlee tudi nekaj tednov. Otroka lahko nekajkrat nahranimo s prekuhanim materinim mlekom ali mlenimi nadomestki, da se prepriamo, ali
gre za to vrsto zlatenice. Izbrizgano mleko kuhamo v vodni kopeli 15 minut.
Zdravljenje zlatenice
Zakaj zlatenico zdravimo? Huda zlatenica povzroa okvare na otrokovih moganih. Posledice so slaba gibalna razvitost, motnje miine napetosti,
motnje sluha, redkeje opazimo, da je otrok umsko manj razvit. Indikacije za posamezno obliko zdravljenja so strogo doloene in temeljijo na
dolgoletnem raziskovanju zlatenice pri novorojenku.
Zlatenico pri otroku kontroliramo z omi, s posebno napravo, ki spektrofotometrino zaznava stopnjo obarvanosti koe (transkutani
bilirubinometer) in z doloanjem bilirubinov v krvi.
Zdravimo veinoma s fototerapijo. Z obsevanjem koe doseemo, da se del bilirubina, ki se nahaja v koi in v podkoju, spremeni v topne
sestavine, te pa se lahko izloajo tudi preko ledvic. Na ta nain poveamo izloanje barvila iz telesa. Pri blajih zlatenicah otroka lahko obsevamo v
njegovi posteljici, kjer lei na fiberoptini blazinici, ki oddaja svetlobo doloene frekvence. Teje zlatenice zdravimo z obsevanjem veje povrine
koe.
Uporabljamo lui z modro svetlobo frekvence okoli 460 nm. Takrat lei otrok v ogreti posteljici, da se ne shladi. Oi ima zaitene s posebnimi
oali, genitalije so pokrite s plenico. Vasih dobiva tudi dodatne tekoine v obliki venske infuzije.
e opisani postopki ne doseejo elenega uinka in zlatenica napreduje, se moramo odloiti za izmenjalno transfuzijo krvi. Del otrokove krvi
zamenjamo skozi popkovno veno s sveo dajalevo krvjo. Postopek opravi neonatolog, traja nekaj ur in ni brez nevarnosti za otroka. Po izmenjalni
transfuziji navadno bilirubin izrazito pade in redko jo je treba ponavljati.
Kaj lahko naredi mati za zmanjanje zlatenice
Dojenje bistveno vpliva na potek fizioloke zlatenice. Zgodnje dojenje in pogosti podoji mleziva ugodno vplivajo na delovanje celotnega
prebavnega trakta. Zgodnje izloanje mekonija (prvega smolastega blata) pomembno zmanja koliino barvila v telesu. Naselitev revesja z
normalno revesno floro onemogoi ponovno resorbcijo e iz jeter izloenega barvila.
Stari preverjen nain fototerapije je tudi izpostavljanje otroka sonni svetlobi, kar lahko mati naredi tudi doma.

9. BILANCA TEKOINE, DRENI, CENTRALNI VENSKI KATETER (CVK), CENTRALNI VENSKI PRITISK (CVP)
1. BILANCA TEKOINE
Bilanca tekoine pomeni stanje hidracije ali dehidracije organizma in predstavlja razliko med prejeto in izloeno tekoino.
Pri izraunu celotne bilance tekoin se upoteva:
Prejeta tekoina:

tekoina , ki jo je bolnik prejel per os in

intravensko.
Izloena tekoina:

diureza,

sputum,

bruhanje,
driske,
izguba tekoine s potenjem in dihanjem
dreni
razbremenilna sonda

2. DRENI
Dreni so kirurki materiali, ki jih namestimo v tkivo z namenom, da po njih izteka tekoina ali zrak navzven ali v kako telesno votlino. Velika
veina drenov vodi tekoino ali zrak navzven. To so zunanji dreni in jih po doloenem asu odstranimo. Le izjemoma so dreni notranji in tedaj
ostanejo v organizmu vse ivljenje ( na primer dren po katerem se pretaka moganska tekoina v peritonealno votlino pri hidrocefalusu). Da se
tekoina pretaka, mora biti med koncema drenov razlika tlakov. Sila, ki napravi razliko v tlakih, je lahko sila tkivnega tlaka, sila tenosti, sila
kapilarnega vleka, sila negativnega tlaka v drenanem sistemu ali sila elastino preoblikovanega rezervoarja. Obiajno drene uporabljamo za
odvajanje gnoja, krvi ali drugih tekoin, ki so se nabrale ali nastale v telesu. Pogosto jih uporabljamo tudi preventivno. Vstavimo jih v mesta, kjer
priakujemo nabiranje nezaelenih izcedkov. Razlogi za rabo drenov so: odstranjevanje nabiranja tekoin, ki so lahko kotie okub, prepreevanje
ponovnega nabiranja izcedkov, ugotavljanje morebitnega popuanja anastomoz, ter vzpostavljanje naravnega predora za odvajanje nezaelenih
izcedkov.
Oblika drenov mora biti takna, da je notranji upor im manji. Ne smejo draiti tkiva, ki ga drenirajo in biti morajo dovolj trdni, da se v tkivu ne
pretrgajo in v njem zastanejo. Izbira drenov je prav tako pomembna, kot izbira ivalnega materiala. Po namenu so drenae zdravilne (terapevtske),
ko samo z drenao ozdravimo bolezenski proces ali celo prepreimo zanesljivo smrt. Lahko pa so tudi profilaktine, kadar z vstavljenim drenom
zagotovimo iztekanje tekoine, ki bi se utegnila nabrati po koncu operacijskega posega.
as dreniranja doloi koliina iztoka. Ko postane koliina iztekajoe tekoine majhna ali se iztekanje povsem ustavi, je potrebno dren odstraniti.
Zgodi se namre lahko, da bo tkivo, ki se je drenu priblialo vanj vraslo in oteilo njegovo odstranitev. Po drenu in ob njem se v notranjost lahko
raziri tudi okuba.
VRSTE DRENOV
Kirurki dreni so lahko odprti ali zaprti, ter pasivni ali aktivni. Pojavljajo se v obliki cevk, a so lahko tudi trakovi iz razlinih snovi. O zaprtih
drenih govorimo takrat, ko je dren povezan s posebnim vsebnikom (vreka ali steklenika). Pasivni dreni odvajajo tekoino iz telesa zaradi razlike
v tlakih med telesnimi votlinami in zunanjostjo. Aktivni dreni so prikljueni na poseben podtlani sistem.
Abdominalni dreni so praviloma pasivni zaprti dreni. V izjemnih primerih so lahko tudi aktivni. Obiajno so cevke napravljene iz posebnih
inertnih umetnih snovi, ki ne draijo okolikega tkiva. T-dren je izjema. Napravljen je iz posebne gume, ki spodbuja reakcijo okolikega tkiva. Tdren je vstavljen v skupni olevod. Po njegovi odstranitvi ostane zaradi reakcije okolikega tkiva tkivni predor, ki je naravna pot za morebitni
iztok ola. Torakalni dren je posebna izpeljanka aktivnega drena. Stalno mora biti prikljuen na poseben podtlani sistem, ki se razlikuje od drugih
podtlanih sistemov.

Silikonski dren preprei nabiranje serozne ali hemoragine tekoine in nastanek mrtvega prostora, ter s tem posredno nastanek okube in
brazgotine. Zato drenao uporabljamo predvsem pri kontaminiranih ranah in kompleksnih zmekaninah. Drene namestimo na najnije dele
dvignjenega uda. Ran nikoli ne zaijemo pod napetostjo kadar bi bilo to potrebno, jih pustimo zaasno odprte ali jih pokrijemo s presadkom.
Veino ran na roki zapiramo v eni plasti s posameznimi ali tekoimi ivi.
3. CENTRALNI VENSKI KATETER (CVK)
Centralni venski kateter se najpogosteje uvede v jugolarno veno, veno subklavijo ali femoralno veno. Indikacije za uvajanje so:

Hitro dovajanje tekoine

Merjenje osrednjega venskega tlaka

Infuzija vazoaktivnih in drugih zdravil

Odvzem krvi za preiskave, kadar ni vstavljen arterijski kateter

Dolgotrajna popolna paranteralna prehrana

Nezmonost uvesti periferno vensko pot

Uvajanje je strogo aseptien poseg, ki ga vedno izvaja zdravnik, medicinska sestra pa mu asistira. Po uvedbi katetra je potrebno vedno napraviti
kontrolno Rtg sliko, s katero preverimo poloaj katetra in ele nato lahko pripravimo infuzijske raztopine za aplikacijo po centralnem venskem
katetru.
Prevezo vbodnega mesta naredimo redno na 72ur oz. po potrebi, pri zamakanju, rdeini ali oteklini. Nego vbodnega mesta naj bi izvajala posebna
kateterska sestra, po standardih zdravstvene nege. Na 72ur je potrebna tudi redna menjava infuzijskih steklenic.
Pri bolnikih s centralnim venskim katetrom je tudi nevarnost nastanka kateterske sepse. Pri sumu na katetersko sepso odvzamemo hemokulture,
bris vbodnega mesta pri znakih vnetja, konico katetra poljemo na semikvantitativno preiskavo po Makiju. Pri pozitivnem rezultatu hemokultur
vedno zamenjamo kateter.
4. CENTRALNI VENSKI PRITISK (CVP)
Centralni venski tlak lahko neinvazivno ocenimo tako, da si zamislimo horizontalno ravnino v viini zgornjega roba pulzacij vratnih ven. Izmerimo
viino razlike med to ravnino in prsninim kotom (angulus sterni). Temu pritejemo 5cm in dobimo tlak izraen v cm vode. Sredina desnega
preddvora se namre pri povprenem odraslem nahaja priblino 5cm pod prsninim kotom ne glede na poloaj telesa.
Normalne vrednosti CVP za odraslo osebo so 6 do 12 cm vode. Centralni venski tlak se spreminja tudi s spremembami tlaka v prsnem kou. Ob
vdihu pade, vendar se povea aplituda pulzacij. Obratno velja za izdih.

Kussmaulov znak imenujemo paradoksno poveanje CVP ob vdihu. Povzroa ga pritisk prepone na nabrekla jetra, najdemo pa ga pri kroninem
konstriktivnem perikarditisu, redkeje tudi trikuspidalni stenozi in kongestivnem srnem popuanju. Ocenimo e hepatojugularni refluks. Bolnik
naj lei z zgornjim delom telesa pod kotom 45 C in naj mirno diha in se med testom ne napenja. Z dlanjo mu plosko pritisnemo na trebuh v
predelu epigastrija in pritisk vzdrujemo priblino 10 sekund. Pritisk bolniku ne sme povzroati boleine. Za bolezenski znak pogosto tejemo, e
CVP poraste za ve kot 3cm. Pogost vzrok je lahko trikuspidalna insuficienca ali desnostransko srno popuanje.
Bolezenski vzroki za zvian tlak v vratnih venah so :
Pogosti:
- desnostransko srno popuanje
- insuficienca trikuspidalne zaklopke
- preobremenitev s tekoino
- pljuna embolija
- perikardialna tamponda
- konstriktivni perikarditis

Redki:
- zapora zgornje vene kave
-stenoza trikuspidalne zaklopke
-stenoza pljune arterije

10. VRANICA
Vranica (lien) je notranji organ, ki pri loveku tehta okoli 150- 200 gramov. Lei v zgornjem levem predelu trebune votline, pod prepono za
elodcem. Ima vlogo kot sekundarni organ mezgovnega sistema. Po sestavi parenhima in ehogenosti je dokaj podobna jetrom. Dolina normalne
vranice je do 13 cm, debelina pa do 6 cm. Podobno kot v jetrih so, tudi v vranici, ciste veinoma po pokodbah, ehinokoke ciste, hemangiogimi in
drugi benigni tumorji. Metastaze v vranici so redke, obiajno ob generaliziranem, hematogenem metastaziranju. V resnici so moni tudi limfomi,
abscesi, granulomi, hematomi in infarkti. Kalcinacije v parenhimu , ki so dokaj pogoste, so najvekrat, posledica tuberkuloze ali histoplazmaze.
Vranica je pogosto prizadeta pri topih pokodbah zgornjega dela trebuha. e se njena kapsula natrga, pride do krvavitve v trebuno votlino.
Diagnosticiranje svee pokodbe vranice z ultrazvokom ni vedno zanesljiva, eprav se mora nanjo vedno posumiti ob prosti tekoini v trebuhu.
Vloga vranice
Vranica je pomembna pri fagocitozi in razgradnji starih in pokodovanih krvnih celic s pomojo makrofagov. Pri otrocih do estega leta starosti je
vranica bistven krvotvorni organ, kjer poteka nastajanje novih rdeih krvnik. V primeru obolelega kostnega mozga lahko vranica prevzame vlogo
pomembnega krvotvornega organa tudi pri odraslih ljudeh. Ljudje, katerih vranica ni ve funkcionalna ali ki so brez nje ( asplenija), imajo
oslabljeno odpornost zlasti proti bakterijam s kapsulami. Vranica je svojevrstni limfatien organ. Po obliki je nekoliko podobna gobanovemu
klobuku.
Lega:
Lei pod levo polovico trebune prepone, nekako pod devetem levem rebru. Osnovno
ogrodje vranice je iz vezivnega tkiva, v katerem so razpletene debeleje ile in kapilare. Na
prerezu e s prostim oesom opazimo drobne bele kepice na temnordei podlagi. Vsej masi
belih limfocitov pravimo bela pulpa, med tem je rdea pulpa preostalo vranino tkivo, ki je
temnordee barve. Bela pulpa je limfatino tkivo, ki se bistveno ne razlikuje od tkiva drugod v telesu. Pri tevilnih kunih obolenjih se razmahne
tudi na del limfatinega aparata in vranica se v takem primeru ustrezno povea. Vranico oskrbuje s krvjo vranina arterija ali arterija lienalis, ki se,
odcepi od zaetnega dela trebune aorte. Venozna kri odteka po vranini veni ali veni lienalis v portalno veno in po njej v jetra. Brez vranice lahko
tudi ivimo, saj so bezgavke sposobne prevzeti poglavitne funkcije vranice. Tako lahko lovek ivi tudi brez tega organa.
Pomen vranice
v njej se porajajo limfociti

v njej odmirajo bioloko izrabljeni eritrociti, tu deloma nastajajo iz hemoglobina olna barvila

vranica prestreza mikrobe in tujke iz kroee krvi ter jih uniuje. Torej je vranica nekaken bioloki filter, ki je vgrajen v krvni obtok.

vranica je tudi shramba za kri. Mogono mreje il v vranici se po potrebi izdatno raziri. Pri tem se vranica povea in v razirjenem ilju

zadri zajame kri, ki ni neizogibno potrebna v cirkulaciji. npr. pri mirovanju telesa
Diagnostika
Vranice ne tipljemo, e ni poveana. Pri vnetnih splenomagalijah tipljemo poveano, boleo vranico, pri ostalih pa lahko zelo velik tumor, ki sega
izpod levega rebrnega loka navzdol in navzpred v trebuh. Kadar je vranica poveana, jo lahko zaznamo tudi perkutorno. V morfoloki diagnostiki
vranice lahko uporabljamo: UZ, CT, scintigrafijo, selektivno angiografijo in splenoportografijo.
Bolezni
Ciste, psevdociste in abscesi
V vranici take bolezenske spremembe redko najdemo, moramo pa nanje pomisliti v diferencialni diagnostiki splenomegalij. Ciste vranice so
parazitne in neparazitne. Parazitne so praktino vedno ehinokokne, neparazitne prave ciste pa so lahko epidermoidne ali dermoidne, cistini
hemangiomi, limfangiomi, ali pa meani cistini hemangiolimfangiomi, ki so lahko tudi tevilni (policistina vranica). Psevdociste vranice nimajo
epitelija in nastanejo z utekoinjenjem starih vraninih hematomov, abscesov ali infarktov. Tudi abscesi vranice so zelo redki; e jih najdemo, so
veinoma tevilni in ne povzroajo nujno bolee splenomegalije z izrazitejimi znaki vnetja.Redke psevdociste in abscese lahko poskuamo zdraviti
s perkutano UZ vodeno punkcijo in drenao, pri vejih cistah, abscesih ali parazitnih cistah pa je potrebno vranico odstraniti.

Primarni in sekundarni tumorji

Tumorji vranice so redki. Primarni benigni tumorji so hamartomi, limfangiomi, hemangiomi in lipomi, maligni pa angiosarkomi in primarni limfom
vranice. Simptomatika neoplazem je nespecifina, zdravljenje pa kirurko splenektomija. Pri limfomih in Hodgkinovi bolezni je z infiltrati lahko
prizadeta tudi vranica. eprav je pretok krvi skozi vranico velik in obstaja glede na filtracijsko sposobnost vranine pulpe velika monost, da se
maligne celice tumorjev ujamejo v vranici, je imunska, fagocitna in eliminacijska sposobnost vranice vendarle tolikna, da se v njej silno redko
razvijejo sekundarni tumorji.
Splenomegalija in hipersplenizem
Poveanje vranice (splenomegalija) nastane zaradi razlinih vzrokov. Najvekrat so to okube, kronina ali akutna bakterijska in virusna vnetja pa
tudi revmatoidne in njim podobne bolezni, in takrat govorimo o vnetni splenomegaliji, delovni hipertrofiji ali imunskemu odgovoru vranice.
Loimo e kongestivno (zastojno) splenomegalijo pri jetrni cirozi in trombozi portalne ali lienalne vene ter delovno hipertrofijo vranice zaradi
unienja rdeih krvnik. O mieloproliferativni splenomegaliji govorimo pri jetrni cirozi in trombozi in trombozi portalne ali lienalne vene ter
delovno hipertrofijo vranice zaradi unienja rdeih krvnik. O mieloproliferativni splenomegaliji govorimo pri levkemijah, o infeltrativni
splenomegaliji pa pri sarkoidozi, amiloidozi in Gaucherjevi bolezni. Neoplastino splenomegalijo dobimo pri limfomu, nekaterih levkemijah in
zasevkih. Primarni hipersplenizem je redek in ga diagnostificiramo z izkljuitvijo (per exclusionem), ko ne najdemo drugega vzroka za ezmerno
razgradno delovanje vranice s pancitopenijo. Vzrok za sekundarni hipersplenizem so lahko praktino vse vrste splenomegalij, ki imajo lahko za
posledico bolj ali manj izraeno pancitopenijo.
Hematoloke bolezni, ki povzroajo hipersplenizem s splenomegalijo ali brez nje, ali pa simptomatsko splenomegalijo, so:

idiopatska trombocitopenina purpura (ITP)

trombotina trombocitopenina purpura (TTP)

Hodgkinov limfom, ne-Hodgkinovi limfomi (NHL)

kronina limfocitna levkemija (KLL)

kronina mieloina levkemija (KML)

levkemija lasastih celic (HCL hair-cell, levkemina retikuloendotelioza)

dedna sferocito
Pokodbe
Tope in penetrantne pokodbe
Vranica je najpogosteje pokodovani organ v trebuhu. Loimo tope in penetrantne pokodbe, ki so ali vbodne ali strelne. Mehanizem topih pokodb
je udarec ali padec na levo stran prsnega koa s pokodbo reber ali brez nje. Penetrantne pokodbe nastanejo pri vbodu ali strelni rani v tem predelu
ali v levem hipohondriju. Vekrat so pridruene pokodbe drugih organov, posebno pri prometnih nesreah. Klinina slika je odvisna od velikosti
in vrste pokodbe, od koliine izgubljene krvi, pogosto pa od pridruenih pokodb. Pri topih pokodbah dobimo lahko le zatrgano ovojnico vranice,
razlino globoke raztrganine, zmekanine dela vranice ali zdrobljeno vranico. Pri penetrantnih pokodbah je lezija odvisna od sile in smeri
delovanja ter velikosti izstrelka ali predmeta.
Po zaetni izgubi do 700 ml krvi vasih krvavitev iz pokodovane vranice preneha. Do tega pride, kadar je pokodovan hilus z velikimi ilami.
Diagnozo postavljamo na podlagi anamneze in lokalnega stanja: podatki o padcu ali udarcu, kontuzijska znaka v predelu levega spodnjega dela
prsnega koa, zlom reber v tem predelu, prisotnost ali odsotnost znakov krvavitve v trebuh, znaki draenja prepone (Kehrov znak). Od preiskav so
nam v pomo peritonealna lavaa, UZ in CT preiskava. Ruptura vranice po asovnem presledku (intervalna ruptura) nastane pri subkapsularnih ali
osrednjih rupturah vranice in se pokae ele ez dva, tri, pa tudi ve tednov po pokodbi. Gre za zapoznelo diagnozo rupture, ki je nastala ob
pokodbi, ki pa ni bila ugotovljenaOb strganju ovojnice nastopijo znaki krvavitve v trebuno votlino, lahko tudi s okom in draenjem
potrebunice.
Danes so naela zdravljenja pokodb vranice bolj konservativna; predvsem pri otrocih se odloamo za neoperacijsko zdravljenje z opazovanjem
pokodovanca in nadomeanjem krvi. Tudi operacijski postopki so konservativni, ker se zavedamo pomembne vloge tega organa v lovekovem
imunskem sistemu. Kadar je mono, pokodbo zaijemo ali poskuamo zaustaviti s koagulacijo, lokalnimi hemostatiki ali pa napravimo le delno
splenektomijo. Na voljo so tudi posebne mreice, v katere lahko zavijemo tudi mono pokodovan organ.

Spontana ruptura
Lahko nastane pri nekaterih okubah, kot so tifus, malarija, infekcijska mononukleoza, in pri levkemijah. Te bolezni lahko potekajo s hitro se
razvijajoo splenomegalijo. Zato pride do rupture vranice, vasih e ob komaj zaznavni pokodbi. Spontana ruptura vranice se pokae z nenadno
boleino v zgornjem delu trebuha in v levi rami, z znaki krvavitve v trebuno votlino, anemijo in levkocitozo. Zdravljenje je nujna splenektomija.
Iatrogene pokodbe
Iatrogene pokodbe vranice nastanejo lahko pri diagnostinih postopkih in pri operacijah. Vranico lahko pokodujemo pri punkcijah, kar pa je ob
uporabi tankih igel praktino izkljueno. Pri operacijah na elodcu, vagusu, trebuni slinavki, levi ledvici, levi nadledvini lezi in jetrih pa lahko
pokodujemo vranico s kljuko. Vranico lahko pokodujemo tudi ob mobiliziranju organov in z vlekom omentuma, ki je lahko nanjo priraen. V
takih primerih moramo vranico ohraniti, e se le da, in pokodbo oskrbeti s konservativnimi operacijskimi metodami.
Splenektomija
Indikacije pri otrocih
Indikacije za splenektomijo so se predvsem pri otrocih zoile. Kemoterapija, kortikosteroidno in tudi imunosepresijsko zdravljenje so velikokrat
tako uinkoviti naini zdravljenja, da splenektomija ni potrebna, ali pa pride v potev le po doloenem asu.Zaradi boljih operacijsko tehninih
monosti, ki jih imamo dandanes na voljo, pokodba vranice pri otroku ne bi ve smela biti indikacija za splenektomijo. Normalno vranico moramo
pri otroku, e je le mono, ohraniti. V primerih, ko moramo napraviti splenektomijo zaradi hematoloke ali druge bolezni, pa otroku damo
polivalentno pnevmokokno cepivo, vasih pa tudi cepivo proti okubi z bakterijama Haemophilus influenzae in Neisseria meningitidis.
Splenektomijo pri otrocih napravimo najpogosteje pri:

dedni sferocitozi

idiopatski trombocitopenini purpuri

Hodgkinovi bolezni za staging (ugotavljanje stadija bolezni)

Redkeje napravimo splenektomijo pri drugih hemolitinih anemijah, hipersplenizmu, cistah vranice, benignih tumorjih, abscesih in vasih
pri splenorenalnem prelivu (antu).
Indikacije pri odraslih S splenektomijo naj bi pri odraslih zdravili hipersplenizem zaradi bolezni limfatinega sistema (HCL, KLL,
NHL),presnovnih bolezni (Gaucherjeva bolezen kongestivnihstanj(tromboza lienalne vene, izjemno pri cirozi), talasemije in srpastoceline
anemije. Vranico odstranimo tudi pri naslednjihhemolitinih anemijah:

hereditarni elitocitozi

hereditarni piropoikilocitozi

hereditarni nespecifini hemolitini anemiji

avtoimunski hemolitini anemiji

hereditarni hidrocitozi in mielofibrozi.

Splenektomijo napravimo e pri nekaterih boleznih druganega izvora, kot na primer pri mieloidni displaziji in Feltyjevem sindromu. Zaradi
osnovne bolezni je splenektomija indicirana pri:

hereditarni sferocitozi

avtoimunski anemiji

purpurah (ITP, TTP)

cistah

tumorjih in spontanih rupturah zaradi septinega stanja

pri pokodbah, kadar ne moremo ohraniti vranice ali za to nimamo monosti.
Staging splenektomijo za opredelitev stanja bolezni pa delamo pri Hodgkinovem limfomu.
Tehnika splenektomije
Operacijska tehnika odstranitve vranice je odvisna od:

bolezni, zaradi katere delamo poseg,

od velikosti vranice,

navzonosti portalne hipertenzije in

od splonega stanja bolnika.

Pristop je skozi mediano ali levo subkostalno laparotomijo, ali kombiniran. Po navadi vranico najprej sprostimo, vasih pa najprej podveemo
lienalno arterijo in tako zmanjamo dotok krvi ter krvavitev. Podveemo ile v hilusu in vranico odstranimo. Pri tem moramo paziti, da ne
pokodujemo repa trebune slinavke, elodca ali lienalnega zavoja irokega revesa.
Bolniki po splenektomiji
Po splenektomiji se v krvi pojavijo Howell-Jollyjeva, Heinzova, Pappenheimerjeva telesca, eritrociti z vkljuki, tarasti eritrociti, ki jih sicer
vranica s svojo filtrsko sposobnostjo odstranuje iz krvi. Bolnik ima e granulocitozo, limfocitozo, monocitozo in trombocitozo. Te spremembe
ostajajo razlino dolgo, vendar niso tako pomembne kot veja dovzetnost bolnikov brez vranice za razvoj okub in sepse z nekaterimi bakterijami z
ovojnicami. Vranica ima oitno mehanino in humoralno vlogo pri prepreevanju bakterijskih okub. Po splenektomiji se zmanja koncentracija
opsoninov (properdin, tuftsin), serumskih IgM, motena pa je tudi aktivacija komplementa za nekatere antigene. Pri bolnikih lahko nastane
fulminantna sepsa, ki se zane kot okuba zgornjih dihal s hitrim razvojem oka in smrtnim izhodom v 24 urah. Vzrok je najvekrat tudi Neisseria
meningitidis, Esherichia coli in Haemophilus influenzae. Nevarnost za nastop sepse je veja pri otrocih do 4. leta starosti, sicer pa lahko nastopi
kadarkoli po operaciji, najpogosteje v dveh letih, lahko pa celo 25 let po splenektomiji. Po splenektomiji morajo bolniki dobivati antibiotino
profilakso eno leto, cepljeni morajo biti s pnevmokokno vakcino.
Tromboza vranine vene
Tromboza vranine vene izzove krvni zastoj, ter z njim v vezi zelo povea organ (tromboflebitini tumor), ki je lahko vekrat neobiajne veliine
(tromboflebitina splenomegalija).Tromboza se razvija ali samo v vraninem venoznem sistemu ali nastane v nadaljevanju tromboze v podroju
portalne vene. Poveanje vranice se lahko medtem razvije iz tromboze portalnega sistema brez predhodne trombotine spremembe v venah vranice.
Vzroki tromboze so lahko razlini ampak med njimi imajo glavno vlogo nekateri, ki so mehanine narave. Tej vzroki delujejo v stanjih, ko se v
okolici vranice odvijajo procesi, ki zmanjujejo prostor ter izzovejo pritisk na okolico. To so lahko trombozne tvorbe ter razni vnetni procesi, npr.
rak v elodcu, v debelem revesu, redko v ledvicah ter podroju jeter ter olnih poti. Do tromboze lahko pride tudi v vseh sluajih primarnega
obolenja vranice. Znaki tromboze vranine vene so: poviana telesna temperatura neznanega vzroka, boleine pod levim rebrnim lokom ter motnje
zaradi slabokrvnosti ,ki ni vedno izraz krvavitve ampak tudi hipersplenizma. Prepoznavanje stanja tromboze ni lahko ter enostavno ampak z
anamnezo ter vseh pojavov, ki izkljuujejo splenomegalijo drugega vzroka, lahko postavimo diagnozo. Akutna tromboza zahteva nujno kirurko
intervencijo.
Vranica pri krvnih obolenjih
Hereditarna sferocitoza
Ta anemija nastaja po miljenju nekaterih avtorjev na nastajanju rdeih krvnih telesc okrogle oblike, ki so v glavnem obutljivi na hemolizine
prisotne v krvi v normalnih koliinah, drugi avtorji mislijo, da je posledica hiperprodukcije hemolizina zaradi nezadostnega nastajanja
antihemolizina. Bolezen se prepoznava po zlatenici, poveanju vranice, zmanjanim odporom eritrocitov ter moni retikulocitozi.
Esencialna trombopenija
Za vzrok bolezni se smatra zmanjanje megakariocita v kostnem mozgu, ker proizvaja trombocite ali alteracijo v perifernem krvnem sistemu, ki
povzroa hemoragino diatezo.
Splenektomija je najbolj delujo nain zdravljenja v vseh sluajih te bolezni, ko interno zdravljenje zataji.
Primarna vranina nevtropenija

Je bolezen krvi v kateri v glavnem propadajo nevtrofilna bela krvna telesca. Vranica je bolezen v veini sluajev zelo poveana.
Znaki bolezni so: utrujenost, slabost, neodpornost proti infekciji ter ivna razdraljivost.
Zdravljenje: Splenektomija
Panhematocitopenija
Je redka bolezen krvi v kateri stradajo vse tri vrste krvnih celic: trombociti, eritrociti in levkociti.
Zdravljenje: splenektomija, operacija deluje ugodno na bolezen
11. PRIPRAVA BOLNIKA NA ABDOMINALNO OPERACIJO
Priprava bolnika na operacijo je le del celovite oskrbe kirurkega bolnika, ki je sestavljena iz medicinske oskrbe, ter zdravstvene nege. Priprava
bolnika na operacijo je tako fizina kot psihina. Velikega pomena je holistina obravnava bolnika, katera omogoi uspenost kirurkega
zdravljenja bolezni.
VRSTE OPERACIJ
Za samo predoperativno pripravo pacienta je pomembna vrsta operacije, ter sam sprejem pacienta na operacijo, vrsta bolezni/ pokodbe in
zdravstveno stanje pacienta.

Opredelitev operacij glede na:

- lokacijo (zunanji posegi, notranji posegi);
namen: kurativen/ radikalen, eksplorativen/ diagnostini, regenerativen, paliativen.

Sprejem pacienta na operacijo pa se deli na:

programiran;
urgentni.
Pri nujnih operacijah nam primanjkuje asa, kar nas prisili v to, da opravimo le najnujneje, kot so biokemine preiskave krvi, doloitev krvne
grupe, Rh faktorja, kratek kardioloko- pulmoloki pregled.
Operativni posegi so izvedeni v okviru enodnevne oz. vednevne bolninine obravnave, ali ambulantno, pri katerem velja trend, da naj bi bilo
obdobje od sprejema do operativnega posega in odpusta im kraje.
PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERACIJO
Pri slednjem koraku zbiranja podatkov velja pravilo natannosti, jedrnatosti in jasnosti.
Zbiranje podatkov obsega: - opis pacientovega psihinega statusa;

prepoznava rizinih faktorjev, ki vplivajo na izid zdravljenja, kot so starost za katero velja da so bolj ogroeni novorojenki in stari ljudje,
prehrana, pri kateri zaznamo vejo ogroenost pri predebelih oz.presuhih, kronina obolenja (KOPB, diabetes, kardiovaskularna obolenja,
obolenja ledvic,)

zbiranje osnovnih podatkov za primerjavo stanja pred, med in po operaciji;

doloiti in dokumentirati stran in mesto operacije;

prepoznati zdravila, ki jih uiva pacient in ki vplivajo na izvide zdravljenja;

preveriti, da so rezultati predoperativnih preiskav dokumentirani in se nanaajo na pravega pacienta, ter e je pacient prejel vse potrebne
informacije in ob priah podpisal pristanek za poseg. Sam pristanek na poseg pomeni ustno in pisno privolitev pacienta za medicinski
poseg in intervencije povezane z operacijo. Deklaracija o pravicah pacientov v Evropi (1994) pravi, da ima pacient pravico sam odloati
o svojem zdravljenju.
Dovoljenje za medicinski poseg / operacijo podpie pacient potem, ko je od zdravnika in medicinske sestre dobil njemu ustrezno, razumljivo
razlago o vrsti in namenu operacije, razpololjivih monostih in nevarnosti le-te.
Predoperativna negovalna anamneza zajema:

pacientovo znanje o zdravljenju in preteklih izkunjah

psihino pripravljenost pacienta na operacijo (zaskrbljenost, strah, nain obvladovanja,)

fizino stanje pacienta pred operacijo (zdravila, alergije, stanje util, prehranjenost, izloanje, stanje koe in sluznic, gibljivost, tea in
viina,).
Fizina priprava pacienta na operacijo
Je naslednji nepogreljiv korak pri celotnem predoperativnem pripravnem postopku in zajema:
predoperativne preiskave, med katere spada merjenje vitalnih funkcij, telesne tee, laboratorijske preiskave urina (beljakovine, sladkor, sediment)
in krvi (hemogram, SR, urea, kreatinin, elektroliti, CRP, jetrni testi, amilaza, lipaza, imunoloke preiskave, testi koagulacije, navzkrini preizkus,
plinska analiza krvi), rentgenske preiskave, dodatna diagnostika (EKG, spirometrija, konziliarni pregledi specialistov, endoskopije, UZ trebuha,
CT).
dietni reim: Pacient mora biti te (NPO) tiri do est ur pred operativnim posegom zaradi nevarnosti aspiracije. Nazogastrino sondo uvedemo
pri priakovani odsotnosti peristaltike, njeno uvedbo tejemo kot posebno pripravo na operacije revesja. Tekoine nadomeamo z aplikacijo
infuzije, katero apliciramo pred operativnim posegom, ter nadaljujemo z parenteralnim vnosom tekoin vse do druge indikacije zdravnika. En
pomembnejih predoperativnih ukrepov je tudi priprava revesja, katero obsega eno do dvodnevno ienje revesja z ve vrst odvajal, ponavadi v
obliki odvajalnega praka, pogosto se uporablja tudi Dulcolax tablete, rektalne sveke, ter kombinacija zdravilnih
uinkovin v natetih oblikah. Samo ienje revesja olaja operativni poseg in morebitne zaplete kot je izlivanje mas, zmanjuje pooperativno
obstipacijo in omogoa varnejo anastomozo.
priprava koe pacienta: tuiranje britje,

kondicijska priprava: namenjena zmanjanju pooperativnih komplikacij. V kondicijsko pripravo zajemamo razne infuzijske terapije, diete s
poveanim beljakovinskim, ogljikohidratnim in vitaminskim vnosom, razne redukcijske diete, respiratorne fizioterapije, inhalacije, drenane
poloaje, aplikacija antikoagulantne zaite, ter antibiotine profilaktine terapije.
Priprava pacienta na dan operacije
Sekvenno si sledijo: higienska oskrba bolnika (tuiranje, ustna higiena, preoblaenje,). Merjenje vitalnih funkcij in izvedba dodatnih preiskav,
priprava operativnega polja, vstavitev SUK ter NGS po potrebi, hkratna predoperativna aplikacija antibiotika, ocena pacientovega stanja,
zagotavljanje varnosti (preverjanje identitete, odstranitev nakita, lasnic, laka za nohte, proteze, oal, pustimo le sluni aparat). Pred transportom
pacienta v operacijsko salo sledi le e faza umirjanja s pomojo apliciranje premedikacije.
Premedikacija
Namen aplikacije premedikacije je predvsem v zmanjanju stopnje strahu, olaja tudi uvod v anestezijo in njeno vzdrevanje, zmanja tevilo
neelenih refleksov, ter izloanje sekreta sluznic. Zlasti pri inhalacijski anesteziji je prisoten problem prekomernega sekretornega bronhialnega
izloka kot posledica uporabe etra, kateri ima visoko drailno stopnjo. V slednjem. Za zmanjanje stranskih uinkov le-tega se najpogosteje
uporablja Atropin.
Premedikacijo apliciramo vedno po pisnem naroilu anesteziologa ter obvezno dokumentiramo as same aplikacije.
Na predveer operacije apliciramo antianksiolitik, ter posveamo posebno pozornost ob soasni uporabi analgetikov. Ostalo premedikacijo
apliciramo pred operacijo in sicer od 45 do 90 minut za per os terapijo, 30 do 60 minut prej, pa za intromuskularno in subkutano terapijo.
Intravenozna aplikacija se vri ob prihodu v operacijsko sobo. Poleg antianksiolitikov uporabljamo e sedative, narkotike, nevroleptike in
vagolitike.
PSIHINA PRIPRAVA BOLNIKA NA ABDOMINALNO OPERACIJO
Temelj psihine predoperativne priprave pacienta na operacijo, je pridobiti pacientovo zaupanje. Ozavestiti moramo da je tesnoba, strah, ki ga uti
pacient pred operacijo ponavadi huje doivet, kot sama boleina, katera je prisotna zaradi primarnega patolokega stanja.
Psihina priprava zahteva usklajeno delovanje celotnega tako medicinskega kot zdravstvenega tima. Obseg informacij katere pacient potrebuje, so
odvisne od preteklih pacientovih izkuenj, njegovega zanimanja in morebitne prizadetosti zaradi trenutnega bolezenskega stanja.
Bolniku je potrebno potrpeljivo prisluhniti, odgovori na njegova vpraanja naj bodo enostavni, razumljivi, jasni , prijazni. Medicinski del razlage
prepustimo zdravniku.
Torej vloga medicinske sestre je: - pogovor s pacientom in svojci

razlaga o posegih, postopkih in pripomokih po operaciji, kar zajema namen izvedbe posegov, prehrana, priprava koe, namen
premedikacije, as in trajanje operacije, pomen sobe za zbujanje, pooperativne aktivnosti.

Pouevanje o pravilnem dihanju, izkaljevanju, gibanju (prepreevanju trombusov in tromboflebitisa);

Zagotavljanje varnosti in dobrega poutja pacienta z njegovo pomiritvijo, spodbujamo ga h gibanju, njegovo pozornost usmerimo k
izogibanju naporom, informiramo pacienta o spremembah diagnostino- terapevtskega programa, ter vkljuujemo pacienta v izvajanje
aktivnosti.

12. BOLNIK PO ABDOMINALNI OPERACIJI

Bolnik po abdominalni operaciji je vsak, ki je imel narejen kirurki poseg v trebuni votlini. Vzroki za kirurki poseg so lahko razlini glede na
lokacijo obolelega oz. prizadetega organa. Razlikujejo se po vrsti operacije, lokaciji operacije (zunanji, notranji, glede na organ), obsegu ( manje,
obsene) in namenu (diagnostini, kurativni, regenerativni, paliativni, kozmetini). Kirurke posege na tem podroju izvajajo razlini strokovnjaki,
ki so specializirani za posamezni organski sistem. Skozi trebuno steno s pomojo intrumentov pridejo do ciljnega organa. Po operaciji se zane
obdobje v katerem si prizadevamo za hitro in im bolje okrevanje. Pozorni smo na zaplete po operaciji, lajamo boleine, nadzorujemo vitalne
funkcije, skrbimo za rano. Po naroilu zdravnika apliciramo predpisano terapijo in smo pozorni na mone stranske uinke za katere so bolniki po
operaciji e bolj dovzetni.
1. Pooperacijsko zdravljenje
Neposredno po operaciji bolnike opazujemo v posebnem prostoru prebujevalnici (recovery room), dokler ne mine akutna reakcija na operacijo in
reakcija na anestezijo. Bolniki po tekih operativnih posegih ter bolniki s slabim splonim stanjem so premeeni iz operacijske enote neposredno
v enoto za intenzivno terapijo. Operiranec potrebuje nadzor vitalnih funkcij. Izvajamo nadomeanje tekoin, elektrolitov in kalorino kritje
dnevnih potreb. Zdravnik predpie antibiotino zaito, skrbi za dobro analgezijo ter respiratorno in lokomotorno fizioterapijo. Po operaciji
kontroliramo hemogram, ki ga glede na klinino sliko ponovimo in morebitno slabokrvnost primerno zdravimo. V naslednjih dneh poleg
hemograma kontroliramo elektrolite, acidobazno ravnoteje in po potrebi izvedemo koagulacijske teste. S peroralnim hranjenjem zanemo
praviloma med tretjim in estim dnem po operaciji. Drene krajamo tretji ali etrti dan, odstranimo pa med petim in sedmim dnem pri nizki
resekciji irokega revesja oziroma danke. Trak, ki je izpeljan perinealno, odstranimo med drugim in etrtim dnem po operaciji. Na tem mestu
izpeljani dren lahko ostane tudi do sedmega ali osmega dne. Pri zankasti kolostomi, ki je na mezenterialni strani podloena s kljukom, le tega
ostranimo med tretjim in petim dnem.

Zdravstvena nega po operativnem posegu

Cilji zdravstvene nege po operativnem posegu
Poleg nadzora v prebujevalnici in na oddelku si je potrebno zastaviti doloene cilje. Ti pa so naslednji:

zagotavljati celjenje ran per primam

zagotoviti im vijo stopnjo psihino-fizinega ugodja

s poostrenim nadzorom v prvih urah po operativnem posegu prepreiti ivljenjsko nevarne komplikacije.
Pooperativni nadzor v prebujevalnici ali na oddelku
Po operaciji bolnika praviloma najprej namestimo v prebujevalnico, ki je obiajno povezana z operacijskim prostorom in je specialno opremljena z
aparati za nadzor vitalnih funkcij (monitorji, kisikove naprave). Kontroliramo: krvni tlak, pulz, dihanje in zavest, dokler se ne stabilizirajo. Nato
bolnika premestimo na oddelek, oziroma ga namestimo na polintenzivno nego na oddelku takoj po operaciji.
Opazovanje bolnika po operativnem posegu
Anesteziolog in sestra spremljata bolnika iz operacijske sobe v prebujevalnico in poroata o morebitnih posebnostih o poteku narkoze in nadaljnjih
postopkih, ki so potrebni. Ustno in pisno predata poroilo:

o infuzijski tekoini (katero mora dobiti, koliko, kako hitro)

o sredstvih, ki naj jih bolnik dobi v primeru bolein, bruhanja, itd.

o tem kdaj je bila izvedena kontrola hemoglobina, elektrolitov, hematokrita in kdaj jo je treba ponoviti

o vloenih drenanih sondah (npr. doloi mo vleka) in vstavljenih sukcijah

o poloaju v postelji, prelaganju in premikanju bolnika

Izvajanje zdravstvene nege
Nadziranje dihanja
Pri bolniku sta po anesteziji najbolj pogosta vzroka dihalne stiske zapora dihalne poti in plitvo dihanje-hipoventilacija. Pri dihanju, ki ga
kontroliramo na 15 minut, opazujemo frekvenco, ritem, globino, kvaliteto in pojav laringospazma (kr glasilk). Prehodnost dihalne poti najvekrat
ovira jezik ali pa se nabira slina. Tekoina v grlu, sapniku ali sapnikovih vejah. To lahko prepreimo s primernim poloajem, z uporabo primerne
dihalne poti ali z odstranitvijo sekrecije.

Poloaj
Dokler se pri bolniku ne vzpostavijo zaitni refleksi, je za veino bolnikov najbolji stranski poloaj, razen e je pacient intubiran in je
vzpostavljena umetna ventilacija, je v hrbtnem poloaju, ker to omogoa najbolji dostop medicinske sestre do pacienta. Kadar je pacient pri
zavesti in ni v primernem poloaju, lahko pride do aspiracije, kar pomeni nevarnost kaljanja in poveanje abdominalnega pritiska (dehiscenca).
Vzdrevanje cirkulacije
Znian krvni tlak in aritmija sta najbolj pogosta kardiovaskularna zapleta, neposredno po konani anesteziji. S pogostim ocenjevanjem bolnikovih
vitalnih funkcij lahko pravoasno odkrijemo in zdravimo zaplete in prepreimo resneje zmanjanje resnega, udarnega srnega volumna.
Medicinska sestra meri in ocenjuje vitalne funkcije vsakih 15 minut in sicer tako dolgo, da se le te stabilizirajo (krvni tlak, pulz in dihanje).
Izloanje in odvajanje
Opazujemo enako kot vitalne funkcije. Kadar kateter ni vstavljen, so teave z izloanjem urina pogoste ne glede na vrsto narkoze (lokalna ali
splona). Razlogi za to so: v zaetku manje nastajanje urina, teave v prilagajanju, ki so psihine in fizine narave. Refleks izpraznjevanja lahko
pogosto izzovemo s preprostimi pripomoki: v posteljno posodo nalijemo malo tople vode, odpremo vodovodno pipo, omogoimo sproeno
vzduje brez bolein in strahu. e vse to pomaga, obvestimo zdravnika. Bolnik mora urinirati najkasneje osem ur po operaciji.
Naa naloga je tudi kontrola diureze ter funkcijo revesa. Urin je pomemben del bilance tekoin, saj je pri zmanjani diurezi potrebno pomisliti na
motnje krvnega obtoka in na motnje delovanja ledvic.
Spodbujati moramo tudi delovanje revesja. Za to uporabimo revesno cevko. Upotevati moramo predpisana odvajala ali klistir. To nam odredi
zdravnik tretji do etrti dan po operaciji.
Prepreevanje pooperativnih zapletov
S prepreevanjem teh zapletov prinemo e pred operacijo, ko bolnika seznanimo s potekom ivljenja po operaciji.
Pri posegih v trebuni votlini pride do zapletov, ki zmotijo peristaltiko. Najpogosteje je to nauzea in bruhanje. Nauzea negativno vpliva na
bolnikovo poutje, bruhanje pa e na izgubo elektrolitov in tekoine. Bolnike opozorimo, da napenjanje trebune stene pri bruhanju predstavlja
nevarnost za celjenje rane. Preventivno
dajemo kot terapijo antiemetike in izvajamo elodno sukcijo. Kolcanje je po operaciji zelo motee za bolnika. e traja dalj asa, obvestimo
zdravnika.
Pomembno je vzpostaviti normalno odvajanje po operaciji, saj pride pogosto do diareje ali obstipacije.
Laja motnja po operaciji je e polenitev revesa, teja motnja pa lahko privede do ileusa.
Nadzor nad rano in drenaami
Rana je nasilna prekinitev tkiva, ki nastane lahko zaradi nesree ali iatrogeno (povzroi jo zdravnik operativna rana).
Ob prihodu bolnika v prebujevalnico je potrebno ugotoviti stanje operacijske rane.
Pri rani ugotavljamo, ali:
je suha
krvavi

je drenirana
Obveze so lahko:
suhe
premoene
nepremaknjene
Ugotavljamo vrsto operacije:
lokacijo
posebnosti, ki so povezane z rano
Dokler je bolnik v prebujevalnici, preverjamo stanje rane na 15 minut. e so obveze premoene, je obiajno dovolj, da rano dodatno pokrijemo s
sterilnimi obvezami. Pomembno je tudi, da si bolnik rano zaiti pri obraanju in kaljanju tako, da jo preko obvez podpre z rokami, pri tem mu
pomagamo.
Pri drenaah (elodna sonda, trajni urinski kateter, razni dreni v rani ali poleg rane) moramo ugotoviti vrsto ter posebnosti drenae. Drenao po
potrebi prikljuimo na ustrezno vreko ali drenani sistem. Kontroliramo delovanje drenae, vsebino, koliino in barvo. Pazimo, da si bolnik
drenae ne odstrani in da ne lei na drenih.

Odpust bolnika v domao nego z navodili

Prizadevamo si za im hitreje okrevanje in vrnitev v domae okolje in delovno okolje. Na oddelku poskrbimo za odstranitev nepotrebnih i.v.
kanalov, katetrov, drenov.
Bolniku damo navodila glede nadaljnjega prehranjevanja in ivljenjskih aktivnostih, navodila o negi operativne rane, zagotovimo analgetik do
kontrole pri osebnem zdravniku. Bolnik prejme pisno odpustnico. Posredujemo telefonsko tevilko za 24 urne nasvete po telefonu v primeru
kakrnih koli teav.
Za uspenejo in hitrejo rehabilitacijo bolnikov po operacijah na revesju in tudi po drugih obsenih operacijah v trebuni votlini je potrebna
pravilna nega in s tem uinkovit pristop k okrevanju. Potrebni so natanni protokoli, dodatno izobraevanje in motiviranost vsega vpletenega
osebja ter zelo natanno klinino spremljanje bolnikov vsaj prve tri dni po operaciji. Pomembna je tudi dobra predoperativna informiranost
bolnikov in svojcev o pooperativnem zdravljenju, da postanejo aktivni sodelavci pri svojem okrevanju.
13. DIAGNOSTIKA ABDOMINALNIH OBOLENJ
V kirurgiji uporabljamo tevilne laboratorijske in slikovne preiskovalne tehnike. O vrsti in zaporedju preiskav, ki jih bomo opravili, se odloimo po
natanni anamnezi in klininem pregledu bolnika. V seminarski nalogi bomo opisali diagnostiko abdominalnih obolenj. Diagnostika abdominalnih
obolenj zajema preiskave krvi, mikrobioloke preiskave, radioloke preiskave, intervencijska radiologija, ultrazvone preiskave, scintigrafija,
magnetna resonanca in nekatere endoskopske metode.
ANAMNEZA IN KLININI PREGLED
Anamneza in klinini pregled bolnika sta pomemben del pridobivanja podatkov o bolniku.Dober pregled in pogovor z bolnikom zahtevata od
pregledovalca ve pomembnih sposobnosti in znjanj, ki pa se jih ne da vedno nauiti iz knjig.
Pregledovalec mora znati, opraviti sproen in uinkovit pogovor z bolnikom, pravilno oceniti, ali gre pri bolniku za neobiajne simptome ali
znake, ali gre za resno stanje, ki zahteva takojnje posredovanje, ali gre pri pregledanem za normalno stanje.
ANAMNEZA
Besedo anamneza bi lahko enaili z dobrim pogovorom. Med tem pogovorom mora izpraevalec vedeti, kako naj ga vodi, in se zavedati, esa med
tem pogovorom ne sme poeti. Izpraevalec se mora bolniku predstaviti, mu prepustiti besedo, s primernim vpraanjem pridobiti potrebne podatke
o trenutnih teavah, poprejnjih boleznih, razvadah in druinski obremenjenosti. To so stvari, ki jih je dobro opraviti, nekaterih stvari pa
izpraevalec ne sme poeti: prekinjati bolnika med pogovorom, uporabljati medicinske termonoligije, spraevati nepomembnih vpraanj in
uporabljati vodilnih vpraanj, ki bi bolnika lahko zavedla.
POMEMBNEJI SIMPTOMI V KIRURGIJI
BOLEINA
To je najpomembneji simptom v praksi. Je univerzalna in se pojavlja pri akutnih in kroninih obolenjih. Ta simptom zdravniki zelo redko prezrejo,
eprav je dojemanje bolein med bolniki zelo razlino (v njihovi moi in drugih znailnostih). Najbolja pot za odkrivanje mesta bolein je, da
bolnika vpraamo, kje uti boleino.
Tipi bolein:

kolike obiajno povzroi zapora katerega od votlih organov, ki imajo v svoji steni obilo gladkega miija. Jakost boleine naraa in pada
kot v valovanju, bolnik se premika, ker ne najde primernega poloaja, ki bi zmanjal boleine. Obiajno te boleine spremljata e slabost
in bruhanje.

Somatska boleina je huda boleina, zaradi vnetja peritoneja, ki naraste s premikanjem, zato so bolniki obiajno pri miru, dihajo pa hitro,
da prepreujejo premike trebunega miija.

Pekoa boleina oznauje vnetje ali pokodbo sluznice, kot npr. refluksni ezofagitis ali pekoa zgaga.
DISPEPSIJA
Ta sploni izraz pomeni nelagodje v predelu gzornjih prebavil pri hranjenju, takoj po njem ali med stradanjem. Po nekaterih podatkih ima priblino
70% vsega prebivalstva vsaj obasno z dispepsijo. Znano je, da se lahko elodni rak kae s tem simptomom, zato je prava ocena, kdaj gre za
nenormalno dispepsijo, zelo pomembno.

DISFAGIJA

Gre za nezmonost poiranja kot posledica motnje pri gibljivosti poiralnika ali kot posledice organske zoitve npr. kronina vnetja ali tumor. Pri
pomembni zoitvi svetline poiralnika lahko pri bolniku v zaetku priakujemo teje poiranje vejih kosov hrane, pozneje pa bruhanje
(regurgitacijo) vse hrane.
DRUGI SIMPTOMI
Med druge pomembneje simptome spadajo vrtoglavica, slabost, izguba apetita, bruhanje in spremenjene navade pri odvajanju blata. Vsi omenjeni
simptomi lahko le opozarjajo na pomembneje bolezensko stanje, ki lahko bolnika resno ogrozi.
KLININI PREGLED
SPLONA NAELA
Pregled bolnika opravimo karseda natanno in uinkovito ter tako, da je im manj utrujajo za bolnika. Pri tem skrbno pazimo, da niti najmanj ne
krnimo bolnikovega lovekega dostojanstva v najirem pomenu besede. Bolnika vedno pregledamo sleenega v celoti in v ustreznem prostoru, ki
iti bolnikovo zasebnost. Prostor mora imeti dobro osvetljavo in primerno temperaturo. Sam pregled dolaajo tiri metode dela: inspekcija
(ogled), palpacija (otip), perkusija (poklep) in avskultacija (posluanje). Bolnika vedno pregledamo v celoti, eprav se nato v kirurki praksi
osredotoimo na posamezna anatomska podroja.
Inspekcija
Ogled bolnika in posameznih delov njegovega telesa je posebna spretnost ocenjevanja nenormalnosti v telesnih krivinah ter simetrijah ali vidnih
sprememb na koi (izbokline).
Palpacija
Namen otipavanja bolnikov je odkriti nepravilnosti ali napetostne spremembe na delu telesa, ki ga pregledujemo, ali okriti nepravilnosti v velikosti
in obliki notranjih organov. Z otipom odkrivamo tudi novonastale dele telesa, ki jih prej ni bilo (npr. novotvorbe, ciste, abscesi...).
Perkusija
Poklep je zelo pomemben za oceno vrstosti organa ali spremembe, ki jo ocenjujemo. Tako je nad vrstim organom pri poklepu sliati zamolklino.
Pri spremembi, ki vsebuje predvsem tekoino, pa je sliati krajo in tijo zamolklino. Pri organih ali spremembah, ki vsebujejo predvsem zrak, s
poklepom sliimo odmev kot pri bobnu.
Avskultacija
Posluanje z uporabo fonendoskopa je preiskava, ki zahteva od preiskovalca precej izkuenj, da lahko z zagotovostjo loi med normalnimi in
bolezenskimi zvoki. Posluamo lahko zvoke peristaltike v trebuhu.
Primer 1: pregled trebuha
Dober pregled trebuha zanemo z dobro osvetlitvijo tega podroja in primerno temperaturo prostora, kjer pregledujemo bolnika. Bolnik naj lei na
hrbtu. e v osnovi sumimo, da gre za akutni abdomen, bolnikovega osnovnega poloaja ne spreminjamo. Taki bolniki bodo skreni, vsak premik
pa bo boleino poveal in oteil pregled.
Najpomembneji del pregleda je otip trebuha. Obstaja ve metod otipavanja trebuha: globoko, povrhnje, z dvema rokama, otip posameznih organov
v trebuhu... obiajno zanemo pregled s povrhnjim otipom trebuha, ki mu sledi globoki.Pregled akutnega abdomna se zane po dobri analgeziji, ki
je zaradi analgetinega uinka pomembna za bolnika in za preiskovalca, ker zmanja psihino napetost bolnika. Ocenjujemo rigidnost trebune
stene kot posledica neposrednega draenja vnete potrebunice pod miijem. Bolenost trebuha pri povrhnji palpaciji pa se mnogokrat izrazi nad
podrojem vnetja. Z globoko palpacijo smo previdni, ker lahko to bolnikovo stanje, ki je e tako slabo, e poslaba.Otip neakutnega abdomna
poteka klasino najprej s povrhnjo palpacijo, sledi ji globoka, nazadnje pa skuamo otipati posamezne organe. Palpacijo obiajno opravimo z
obema rokama, saj tako lae nadzorujemo usmerjenost prstov in pritisk na trebuno steno. S palpacijo ocenjujemo napetost in obutljivost trebune
stene, iemo bolezenske zatrdline in ocenjujemo velikost in robove tipnih organov v trebuhu. Pri otipu jeter ocenjujemo rob le teh oz. velikost
organa, vrstost ter bolenost v tem predelu. olnika obiajno ni mogoe otipati, razen pri mono napredovalem procesu (rak trebune slinavke, ki
odrine povean olnik proti trebuni steni). Vranico pregledujemo v leeem poloaju ali na levem boku, ocenjujemo njeno velikost in bolenost.
Najbolje jo otipamo med izdihom, ko jo diafragma potisne navzdol. Bolezenske zatrdline v trebuhu ocenjujemo podobno kot drugje na telesu: z
velikostjo, obliko, vrstostjo, bolenostjo in premakljivostjo na okoliko tkivo. Z avskultacijo posluamo slino peristaltiko po operaciji v trebuhu
in je dober znak, da se je le ta normalizirala, po drugi strani pa peristaltike ne sliimo pri adinaminem ileusu revesja.

Primer 2: pregled dimeljske regije, rektalni pregled

Dimeljsko regijo pregledujemo predvsem zaradai monosti kil, ki jih sicer loimo na direktne in indirektne. e pri ogledu tega podroja lahko pri
stojeem bolniku opazimo izboklino v dimljah, nanjo nato poloimo dlan in zaprosimo bolnika da zakalja. Pritisk ob kalju se prenese na
izboklino, kar je lahko e dovolj za diagnozo dimeljske kile. Ena izmed nevarnosti pri kili je, da se zagozdi in se skupaj z njo tudi ilje, ki
prehranjujeta del prebavil. Vkleena kila je izjemno bolea.
Z rektalnim pregledom ocenjujemo analni sfinkter, polnjenost ampule danke (in posledino ugotavljamo ali je bolnik zaprt ali ne) ter sluznico in
tipne spremembe na njej (razjede, polipe, monost rakastih tvorb). Ob tem najvekrat naredimo e test, s katerim preverimo prisotnost krvavitve iz
prebavil (eden prvih znakov raka na debelem revesju je prav blaga krvavitev).
Primer 3: Pregled vratu
Eden najpomembnejih delov pregleda na vratu je otip vratnih bezgalk, e posebej globokih vratnih bezgalk in bezgalk na podroju pod kljunico.
Prav na tem mestu se pogosto pokaejo zasevki, npr.raka elodca, poiralnika ali trebune slinavke.
LABORATORIJSKE PREISKAVE
Spremembe v krvi so odraz bolezenskega dogajanja v razlinih organih in organskih spremembah. Zato nekatere preiskave krvi opravljamo
rutinsko, druge pa tedaj, ko sumimo, da gre za obolenje specifinega organa ali organskega sistema (biokemine, imunoloke).
KOMPLETNA KRVNA SLIKA:

Zajema preiskavo rdee krvne slike, bele krvne slike in tevila trombocitov. Pomaga nam pri ugotavljanju anemij, infekcij, krvavitev ibn drugih
bolezni.
e sumimo, da gre za infekcijske, alergine in nekatere notranje bolezni, opravimo diferencialno belo krvno sliko, ki nam pove odstotek
posameznih vrst levkocitov v razmazu periferne krvi.
Za ugotavljanje motenj homeostaze in koagulacije, za sledenje uspenosti njihovega zdravljenja in nadzorovanje antikoagulacijske terapije
uporabljamo osnovne teste hemostaze in koagulacije. Sem uvramo doloanje tevila trombocitov, P, APT.
Ob sumu, da gre za obolenje specifinega organa ali organskega sistema, opravimo biokemine teste, s katerimi doloamo koncentracijo
elektrolitov (Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat, bikarbonat), koncentracijo glukoze, ureo, kreatinin, seno kislino, proteine, albumin, bilirubin, osmolalnost
in encime (AST, ALT, GGT, LDH, alkalna fosfataza, kreatin fosfokinaza, lipaza, amilaza)
Ti testi prikaejo delovanje doloenih organskih sistemov, kot so ledvice (urea, kreatinin, elektroliti), jetra (jetrni encimi, proteini), trebuna
slinavka (glukoza, lipaza, amilaza).
Za potrditev infekcijske ali imunsko povzroene bolezni uporabljamo imunoloke teste. Sem uvramo doloanje koncentracije proteinov akutne
faze (CRP, fibrinogen) in doloanje koncentracije protiteles in avtoprotiteles. Od teh testov najpogosteje doloamo koncentracijo CRP, s katerim
ugotavljamo akutno bakterijsko infekcijo in jo sledimo.
MIKROBIOLOKE PREISKAVE
Mikrobioloke preiskave uporabljamo pri sumu, da gre za lokalno ali sistemsko okubo. Vzorec kunine, ki jih poljemo na mikrobioloke
preiskave, dobimo s brisom rane, odvzemom krvi za hemokulturo, odvzemom sputuma, urina, blata, likvorja, odvzemom sinovialne tekoine pri
punkciji sklepa in na druge naine.
Rezultat mikrobioloke preiskave kae identificirane izolirane mikroorganizme in njihovo obutljivost oziroma neobutljivost na doloene
antibiotike (antibiogram).
RADIOLOKE PREISKAVE
Radioloke preiskave nam s pomojo rentgenskih arkov prikaejo obliko in morfoloke spremembe organov ali organskih sistemov, ki smo jih
iskali.
S pregledno rtg sliko s klasino rtg tehniko preiskave zaznamo le anatomske strukture in bolezenske procese, ki imajo bistveno razlino gostoto od
okolice. Z njo ugotavljamo bolezenske procese v trebuhu (ileus, prerforacija revesa, nekateri olni in ledvini kamni).
Kadar so razlike v absorbciji rentgenskih arkov med tkivi, ki se neposredno stikajo, premajhne, da bi jih na normalni rentgenski sliki lahko
razloili, uporabimo kontrastna sredstva. Uporabljajo se pri preiskavah za prikaz posameznih srnih votlin in ilja in za prikaz morfologije ledvice
in v grobem tudi njene funkcije. Prav tako lahko prikaemo likvorski prostor hrbteninega kanala, bronhialni sistem, votli sistem rodil, olne vode
in olnik, prebavila, ter druge organe in organske sisteme.
CT- raunalnika tomografija
S CT preiskavo preiskujemo organe, ki jih z drugimi slikovnimi metodami teko prikaemo (mogani), in kadar so podatki drugih preiskovalnih
metod premalo natanni in zanesljivi. Pri CT, raunalnik sestavi sliko prereza telesa iz vejega tevila slik, ki jih posname iz razlinih kotov.
V CT napravi rentgenska cev kroi okoli bolnika, detektorji rtg arkov pa so negibni in razvreni okoli bolnika. Detektorji zaznavajo razlino
oslabitev rtg arkov pri prehodu skozi telo. Podatke nato analizira raunalnik in izrauna koliino absorbiranih arkov na majhne prostorninske
enote preiskovalnega reza telesa. Raunalnik nato iz tevilk ustvari sliko s pomojo razlinih odtenkov sive barve. CT nam da podatke o velikosti,
obliki in topografski razsenosti organov in bolezenskih procesov, odnosu sosednjih organov do bolezenskega procesa in notranji strukturi
obolelega organa.
INTERVENCIJSKA RADIOLOGIJA
Je sorazmerno nova veja radiologije, ki povezuje diagnostine postopke s terapevtskimi. Cilji intervencijske radiologije so postavljanje citoloke in
histoloke diagnoze, izboljanje uspeha pri zdravljenju z zdravili in odlaganje ali celo odpoved kirurkega posega.
Pri perkutani aspiracijski biopsiji (PAB) uvedemo v bolni organ ali tkivo tanko aspiracijsko iglo pod kontrolo ultrazvoka, rentgenskega aparata
ali CT naprave. Tako dobimo vzorce tkiva za citoloko ali histoloko preiskavo.
Perkutano transluminalno angioplastiko uporabljamo za regionalno poveanje pretoka skozi obolelo ilo, ki je zoena ali zamaena s strdkom.
Perkutano transhepatino holangiopatijo in drenao olnega sistema uporabljamo pri diagnostiki in zdravljenju zapore olnih izvodil.
Rentgensko kontrastno sredstvo z dolgo iglo vbrizgamo neposredno skozi jetra v olni vod in rentgensko slikamo. Z drenao omogoimo odtok
ola pri zapori olnih izvodil.
Pri perkutani nefrostomiji pod kontrolo UZ neposredno skozi koo punktiramo ledvico in v njen votli sistem vstavimo kateter. Skozi kateter
lahko vbrizgamo kontrastno sredstvo in rentgensko slikamo votli sistem ledvice, odvzamemo material za citologijo, dovajamo razlina zdravila,
najpogosteje pa dreniramo se.
SCINTIGRAFIJA- RADIONUKLEOTIDNO SLIKANJE
To je slikovna metoda, ki jo uporabljamo predvsem za ugotavljanje funkcije nekega organa. Z radioaktivnim izotopom oznaimo nosilce, ki so
lahko razline molekule, elementi, eritrociti, levkociti in drugo. Ti se po vnosu v telo nabirajo v doloenem organu ali tkivu in radioaktivno sevajo.
To sevanje zaznamo s posebnimi napravami (tevec gama), ki nam s sliko prikaejo porazdelitev oznaenih nosilcev v telesu. Radioaktivno
sevanje, ki mu je bolnik izpostavljen, je veinoma zanemarljivo in ne ogroa zdravja.
ULTRAZVONE PREISKAVE
Ultrazvona preiskava je diagnostina tehnika, pri kateri za pregled telesa uporabljamo ultrazvone valove. Ultrazvok je zvono valovanje z visoko
frekvenco (16KHz-10na10 Hz). Bistveni del ultrazvone naprave je sonda, ki oddaja ultrazvone valove. Pri prehodu skozi tkiva se ultrazvoni

valovi na mejnih ploskvah med razlinimi tkivi lomijo, razprijo, absorbirajo, del pa se jih odbije nazaj proti sondi. Odbite valove sonda sprejme,
raunalnik pa jih pretvori v sliko na zaslonu. Glavna Prednost ultrazvone preiskave je nekodljivost, zato jo lahko poljubno ponavljamo. Poleg
tega je metoda hitra in zanesljiva ter relativno poceni. Glavna slabost je velika subjektivnost pri razlagi slike. Ultrazvona preiskava je uporabna na
skoraj v vseh vejah medicine. V diagnostiki ilnih in srnih bolezni uporabljamo ultrazvone naprave, ki delujejo po Dopplerjevem naelu, ki nam
omogoa ugotavljanje smeri in merjenje hitrosti pretokov.

MAGNETNA RESONANCA
Slikanje z magnetno resonanco je mlada preiskovalna metoda. Zelo je uporabna pri ugotavljanju bolezni osrednjega ivevja (mogani, hrbtenjaa),
srca, mediastinuma, skeleta in sklepov. Prikae srno votlino in veje ile brez uporabe kontrastnega sredstva. Magnetna resonanca je pojav, ki je
povezan z magnetnimi lastnostmi atomskih jeder. V medicini se najve uporablja magnetna resonanca vodikovih jeder. Vodik je v telesu
najpogosteji atom. Sestavljen je iz jedra (proton) in enega elektrona, ki kroi okoli jedra. Vodikovo jedro se obnaa kot namagnetena vrtavka, ki
opleta okoli svoje osi. To opletanje je v razlinih snoveh razlino, ker omogoa razlikovanje tkiv med seboj. Osi opletanja vodikovih jeder so
obrnjene v razline smeri. Ko jih damo v mono magnetno polje, se usmerijo vzporedno s poljem. Nato na vodikova jedra delujejo z dodatnim
magnetnim poljem v obliki radiofrekvennega valovanja, ki je pravokotno na prejnje. To spremeni usmeritev osi vodikovih jeder. Ko to drugo
magnetno polje ukinemo, se vodikova jedra spet usmerijo v prejnjo lego, pri tem pa oddajajo ibke radijske valove, ki jih zaznamo z obutljivim
detektorjem v okolici telesa. Signale analizira raunalnik in ustvari sliko. Pri tej preiskavi slika ni odvisna od gostote tkiv, ampak od porazdelitve
vodikovih jeder v telesu! Magnetna resonanca omogoa pridobitev natanno anatomsko sliko, podatke o kemijski sestavi in podatke o
patofiziolokih dogajanjih (dobro razlikuje med edemom, nekrozo, tumorjem in zdravim tkivom). Anatomijo lahko prikae v vseh treh smereh,
lahko pa nam s pomojo raunalnike rekonstrukcije ponudi tudi trirazseno predstavo pregledovanega organa.
ENDOSKOPSKE METODE
Endoskopija je diagnostina in terapevtska metoda. Pri preiskavi uporabljamo rigidne in upogljive endoskope. To so instrumenti z optiko in
zunanjim izvorom svetlobe, ki se prenaa na vrh instrumenta in razsvetli notranjost, ki jo preiskujemo. Na zunanji del endoskopija je lahko
nameena televizijska kamera, ki prenaa sliko iz notranjosti na televiziski zaslon (videoendoskopija). Omogoa pregled povrine nekaterih votlih
organov skozi naravno odprtino (bronhoskopija, koloskopija) ali skozi steno (laparoskopija, torakoskopija). Med posegom lahko odvzamemo
material za citoloko, histoloko ali bakterisko preiskavo. Prav tako lahko opravimo nekatere terapevtske postopke, kot so ustavljanje krvavitev,
odstranjevanje tujkov, odstranjevanje polipov, drobljenje in odstranjevanje kamnov in drugo. V kirurgiji se uporablja tudi pri operacijah, kot so
laparoskopska holecistektomija, laparoskopska apendektomijs, transuretralna resekcija prostate in drugih. Endoskopija zajema tevilne metode. Ime
metode je odvisno od pregledovanega organa ali organskega sistema.
BRONHOSKOPIJA
Omogoa pregled in poseg v traheobronhialnem vejevju. Uporabljamo jo pri diagnostiki pljunih tumorjev, difuznih pljunih boleznih, krvavitvah,
pri sumu, da gre za pokodbe sapnika in velikih bronhov, za odstranjevanje tujkov in drugo.
EZOFAGOGASTRODUODENOSKOPIJAE (EGDS)
Je endoskopski pregled poiralnika, elodca in dvanajstnika. Uporabljamo jo za ugotavljanje vzrokov motenj v poiranju, ugotavljanje izvora
krvavitev iz zgornjih prebavil in njihovo ustavljanje, za odkrivanje sprememb na sluznici (razjeda, karcinom), za balonsko raziritev zoitev Med
preiskavo lahko napravimo tudi endoskopsko retrogradno holangiopankreatikografijo (ERCP). To je preiskava izvodil trebune slinavke in
olnega sistema. V njhovo skupno izvodilo v dvanajstniku vbrizgamo kontrastno sredstvo in rentgensko slikamo. Omogoa nam tudi terapevtske
posege, kot odstranitev kamnov ali raziritev zoitev olevodov.
Kolonoskopija
Je preiskava danke, irokega revesa in konnega dela ozkega revesa. Uporabljamo jo, e sumimo, da gre za vnetja in tumorje revesa, za
ugotavljanje krvavitev iz revesa in drugo.
Rektoskopija
Je preiskava danke z regidnim rektoskopom. Ocenimo spremembe sluznoice, naredimo biopsijo ali odstranimo bolezenske spremembe (polipe).
Laparoskopija
Je preiskava trebune votline z endoskopom, ki poleg inspekcij omogoa usmerjene, biopsije in kirurke posege (operacijo olnika, ginekoloki
posegi)
Uretrocistoskopija
Je pregled senice in mehurja s cistoskopom. Opravljamo jo, e sumimo, da gre za maligno bolezen senice ali mehurja, pri motnjah odvajanja
vode, ponavljajoih se okubah in nepojasnjenih krvavitvah iz seil.
Ureterorenoskopija
Je pregled seevoda in votlega sistema ledvice z ureterorenoskopom. Uporabljamo jo v diagnostine (ugotavljanje tumorjev, pojasnjevanje
krvavitev iz zgornjih seil) in terapevtske namene (odstranjevanje kamnov iz seevoda).
14. GASTROINTESTINALNE KRVAVITVE
GASTROINTESTINALNE KRVAVITVE
Do krvavitve lahko pride povsod vzdol prebavne cevi, od ust do zadnjika. Lahko se pojavi kot kri v blatu ali izbruhku ali pa je lahko prikrita
(okultna) in jo je mo odkriti samo s preiskavami. Krvavitev kjerkoli v prebavilih lahko poslaba kaka druga bolezen, pri kateri je moteno
strjevanje krvi.
SIMPTOMI:
- Bruhanje krvi (hematemeza)
- Odvajanje rnega, kontrastnega blata (melena)
- Vidno izloanje krvi iz danke (hematohezija)

RNO BLATO- melena

rno, katranasto blato je ponavadi posledica krvavitve visoko v prebavilih, npr. v elodcu ali dvanajstniku. rna barva je posledica veurne
izpostavljenosti krvi elodni kislini in bakterijski prebavi, preden zapusti telo. Priblino 60 ml krvi da katranasto blato. Enkratna huja krvavitev
lahko povzroa katranasto blato tudi ves teden, zato ponavljajoe odvajanje katranastega blata ne pomeni vedno stalne krvavitve.
MESTA IN VZROKI KRVAVITEV IZ PREBAVIL
Kje
POIRALNIK

ELODEC

TANKO REVO

DEBELO REVO

Zakaj
-raztrgano tkivo
-krvavee varikozne vene
-rak

Kje
DEBELO REVO

-rakava ali ne rakava razjeda

-draenje (gastritis), npr. DANKA
zaradi acetilsalicilne kisline
ali bakterije Helicobacter
pylori

Zakaj
-nenormalna ila v revesni
steni (angiodisplazija)

-rak
-ne rakav tumor

-ne
rakava
razjeda
dvanajstnika
-rakav ali ne rakav tumor
-rak
-ne rakav polip
-vnetna revesna bolezen
-devirtikularna bolezen

ZADNJIK

-hemoroidi
-raztrganje zadnjika (analna
fisura)

DIAGNOZA
Po huji izgubi krvi vrsta krvne preiskave ki se imenuje merjenje hematokrita, ponavadi pokae nizko koncentracijo rdeih krvnik v krvi.
Poznavanje simptomov, ki so privedli do krvavitve lahko zdravniku pomaga pri o ugotavljanju vzroka krvavitve.

Boleina v trebuhu, ki jo omili uivanje hrane kae na peptino razjedo; vendar pa krvavitev iz razjede pogosto ni bolea.

Krvavitev iz elodca, ki se pojavi kot kri v blatu, lahko povzroijo zdravila, ki pokodujejo sluznico elodca, npr. acetilsalicilna kislina.

Bolnika s krvavitvijo iz prebavil, ki nima teka ter nepojasnjeno huja, pregledajo zaradi monosti raka.

Bolnika, ki teko poira pregledajo za raka ali zoitev poiralnika. Zelo mono bruhanje in neuspeni poskusi bruhanja z davljenjem tik
pred krvavitvijo kaejo na raztrganino poiralnika.

Zapeko ali drisko skupaj z krvavitvijo ali skrito krvjo v blatu, lahko povzroi rakav polip v spodnjem delu revesa, predvsem pri ljudeh,
starejih od 45 let. Svea kri na povrini blata je lahko posledica hemoroidov ali bolezni znotraj danke, npr. raka.
TEAVE V ZGORNJEM DELU PREBAVIL (nain pregledovanja)
- Vstavitev cevke skozi nos v elodec: Skozi to cevko odstranijo tekoino iz elodca. elodna vsebina, ki spominja na kavno usedlino, je posledica
delnega prebavljanja krvi, kar kae, da je krvavitev poasna ali da se je ustavila. Kri, ki je ves as svetlo rdea, kae na aktivno mono krvavitev.
TEAVE V SPODNJEM DELU PREBAVIL (nain pregledovanja)
- Rektalni pregled (hemoroidi, razpoka danke, tumorji) + preiskave mesta krvavitve.
- Biopsija: Kadar zdravnik ne odkrije razjede na elodcu oz. dvanajstniku. Biopsija pokae ali je krvavitev posledica okube z bakterijo
Helicobacter pylori. Tako okubo zdravijo z antibiotiki.
- Endoskopija: Za odkrivanje polipov (endoskop, sigmoidoskop)
ZDRAVLJENJE
Pri ve kot 80% ljudi s krvavitvijo iz prebavil krvavitev ustavijo telesni obrambni mehanizmi. Ljudi pri katerih se krvavitev ne zaustavi, in zato kar
zato krvavijo, ali ki imajo simptome veje izgube krvi pogosto sprejmejo v bolninico, navadno na oddelek intenzivne nege.
e bolnik izgubi veliko krvi je potrebna transfuzija. Namesto preparatov polne krvi uporabijo koncentrirane pripravke rdeih krvnik, da se tako
izognejo preobremenitvi krvnega obtoka s tekoino. Ko popravijo koliino krvi v bolnikovem krvnem obtoku, bolnika e naprej skrbno opazujejo,
da ne bi spregledali morebitnih znakov nadaljnje krvavitve, kot so pospeen srni utrip, padec krvnega tlaka ali izgubljene krvi skozi usta ali
zadnjik.
Krvavitev iz elodca pogosto lahko ustavijo s posegi, ki jih opravljajo z endoskopom, npr. s kavterizacijo krvaveih il z elektrinim tokom ali z
vbrizganjem snovi, ki v ili sproi nastanek krvnega strdka. e so ti posegi neuspeni je potrebna operacija. Krvavitev iz spodnjega dela prebavil
ponavadi ne zahteva urgentnega zdravljenja. Vasih pa je potreben endoskopski poseg ali trebuna operacija. Vasih mesta krvavitve ni mo
natanno ugotoviti; v takih primerih odstranijo del revesa.
15. PEPTINA RAZJEDA
Gastrointestinalne krvavitve so ene izmed najbolj resnih komplikacij peptinih razjed, nastanejo pa zaradi erozije, erozije ile v steni elodca ali
pa dvanajstnika. Druga resna komplikacija je perforacija, ki pa nastane ko elodna kislina predre intestinalno steno in se razlije po abdominalni

votlini. Tretja komplikacija peptine razjede pa je obstrukcija prebavnega trakta (stenoza), ki nastane ponavadi na meji med elodcem in
dvanajstnikom in sicer zaradi akumulacije brazgotinskega tkiva starih razjed, ki oijo svetlino tega predela.
Veina ljudi s peptino razjedo (dvanajstnika ali elodca) nima teav. Simptomi se pojavijo le pri polovici pacientov. Nekatere razjede se
pozdravijo spontano, vasih celo brez zdravil. e se pacient z peptino razjedo ne zdravi, lahko pride do resnih zapletov, kar se odraa tudi v
simptomih.
Peptina razjeda je defekt stene prebavne cevi, ki sega globlje od miine plasti sluznice. Najpogosteje se pojavljajo v dvanajstniku in elodcu,
redkeje pa na jejunumu, Meckelovem divertiklu in gastroenteroanastomozi. Vzrok za peptino razjedo je porueno ravnoteje med obrambnimi in
agresivnimi dejavniki elodne sluznice. Le polovica razjed je simptomatskih, veina se jih zaceli sama. Zapleti se pojavijo le redko in so posledica
ne zdravljenja ulcerja.
Kot zaplet peptine razjede se najpogosteje pojavljajo, perforacija razjede (e razjeda prebavni cevi predre steno), krvavitev (zaradi erozije ile na
robu ali na dnu razjede), stenoza (zoitev svetline prebavne cevi zaradi brazgotinjenja) in penetracija razjede (razjeda penetrira v okolike organe,
pri tem pa se ne vzpostavi povezava s prosto trebuno votlino).
ZAPLETI ULKUSNE BOLEZNI:
Perforacija , Krvavitev , Stenoza , Penetracija
Krvavitev
Krvavitev je zelo nevaren zaplet in pogosto nastopi nenadoma. Vzrok za krvavitev pa je erozija ile na robu ali pa na dnu razjede. Pri razjedi v
dvanajstniku lahko nastopi huda krvavitev iz arterije gastroduodenalis.
Glede na obseg krvavitve lahko nastopi prikrita krvavitev, pri kateri gre za prizadetost manjih arterij. Kri poasi kaplja v prebavni trakt. Bolein
ni, pojavi pa se kronina anemija, omotica, utrujenost in oslabelost. Bolj resen zaplet pa je manifestna krvavitev, pri kateri gre za prizadetost vejih
arterij in zato pride do velike izgube krvi (z bruhanjem rdee rjave krvi (videz mlete kave) in temno rdeim fecesom katranaste konsistence), ki pa
lahko privede tudi do nastanka oka. Za diagnozo je pomembna endoskopija.

ELODNE TEAVE
Mnogo ljudi, predvsem v najbolj dejavnih letih ivljenja, trpi zaradi teav povezanih z elodcem. Te se kaejo kot boleine in nelagodje v gornjem
delu trebuha ali spodnjem delu prsnega koa, obutek elodne polnosti, napenjanje po hrani, spahovanje, slabost in zgaga.
V normalnih fiziolokih razmerah nastane v elodcu samo toliko elodnega soka, kot je potrebno za prebavo. Obstaja ravnovesje med elodno
kislino in zaitno plastjo elodne sluznice. V primeru, da agresivni dejavniki prevladujejo nad obrambnim, zane v elodcu ezmerno nastajati
solna kislina in ravnoteje se porui.
NAJPOGOSTEJI POVZROITELJI ELODNIH TEAV
Notranji agresivni dejavniki so: elodna kislina, elodni encimi, kislina iz dvanajstnika, poasno praznjenje elodca, zmanjana odpornost
sluznice.
Med zunanje agresivne dejavnike pa spadajo: stres, razburjenje, jeza, prevelike koliine zauite kave in aja, kajenje, nepravilna prehrana in
nain prehranjevanja (premastna hrana, preve zainjena hrana, hitro zauivanje hrane, preobilni obroki), nekatera zdravila (nesteroidna protivnetna
zdravila), okuba z bakterijo Helicobacter pylori.
Nateti dejavniki vodijo do bolezni kot so:
- prebavne motnje (dispepsija),
- gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD),
- vnetje elodne sluznice (gastritis),
- peptina razjeda (ulkus).
Te bolezni pa lahko vodijo, e jih ne zdravimo, do hudih zapletov, kot so krvavitve v elodcu, perforacija elodne stene in rakava obolenja.
Dispepsija
Dispepsija je boleina ali neugoden obutek v gornjem delu trebuha. Bolniki jo opisujejo kot obutek napetosti, polnosti ter pekoe boleine.
16. GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEZEN (GERB)
Je posledica ezmernega vraanja elodne vsebine v poiralnik. Kae se kot zgaga. Najznailneji znaki so peko obutek ali boleina v liki za
prsnico ter regurgitacija-vraanje elodne vsebine ali ola v relo pri leanju, pripogibanju in napenjanju. Najpogosteje se teave pojavljajo po
jedi in ponoi, posebno, e zauijemo obrok tik pred spanjem.
Gastritis
Je vnetje elodne sluznice. Razline vrste gastritisa so posledica prej omenjenih agresivnih dejavnikov. Na splono pa imajo ljudje z gastritisom
prebavne teave in obutek nelagodja v zgornjem delu trebuha.
Bakterijski gastritis okuba s Helicobacter pylori
Okuba z bakterijo Helicobacter pylori je najpogosteja kronina okuba lovetva. Ocenjujejo, da je okuena skoraj polovica vseh ljudi. Vendar
ima le priblino petina okuenih zaradi tega zdravstvene teave. Omenjeno bakterijo so raziskovalci opredelili kot karcinogen prvega razreda. To je
pomemben razlog za zdravljenje, saj obstaja zelo visok odstotek bolnikov z razjedo na dvanajstniku oziroma elodcu okuenih s to bakterijo.
Peptina razjeda ali ulkus
Nastane zaradi raziranja elodne sluznice z elodno kislino in s prebavnimi sokovi. Razjeda se pojavi na elodcu, e pogosteje pa na
dvanajstniku. Znailni simptomi, ki spremljajo razjedo na dvanajstniku so pekoa boleina, obutljivost, obutek praznine, in lakota. Boleina se
pogosto pojavi na prazen elodec in je omejena skoraj vedno tik pod prsnico. Teave izbruhnejo obiajno spomladi in jeseni ter ob stresu.

Krvavitve iz ulkusa
Pri starejih bolnikih, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila in acetilsalicilno kislino (denimo Aspirin) se esto razvije gastritis, ki vodi v
nastanek razjed in krvavitev. Blato je pri takih bolnikih katranasto rno obarvano. V takih primerih je potrebno nemudoma k zdravniku. Zapletom
se seveda izognete, e se o sumljivih zdravilih prej posvetujete s svojim farmacevtom ali farmacevtko.
17. POKODBE TREBUHA
Pokodbe trebuha predstavljajo pomemben del patologije trebune votline. Za etioloka in epidemioloka izhodia je zelo pomemben nain
ivljenja ljudi, njihove navade, razvade, ivljenjsko podroje in drugi vplivi kot so obiaji, tradicionalne vrednote, verski vplivi ipd.. Tako se lahko
npr. tudi znotraj posameznih mestnih predelov podatki o incidenci in tipu pokodb zelo razlikujejo, o emer je neredko, tudi zaradi zgoraj natetih
vzrokov, teko pridobiti natanne podatke.
Pri pokodbah trebuha je zelo pomembno ali gre za izolirane (solitarne, posamine) pokodbe trebuha ali za pridruene (kombinirane) pokodbe.
Tako imamo pogosto opravka ~ politravmatiziranimi pokodovanci (pri 12% politravmatizirancev je prisotna abdominalna pokodba), pri katerih
vsaj ena od pokodb razlinih organskih sistemov ogroa ivljenje pokodovanca.
Po vrsti pokodb loimo tope in ostre (penetrantne) pokodbe, lahko gre tudi za
kombinacijo. .
Najpogosteji vzrok za pokodbe trebuha v naem okolju so prometne nesree, zelo pogosti so tudi padci, predvsem z viine in udarci. Pogosta so
tudi stisnjenja, nagli pojemki (redko pospeki), eksplozije ipd. Najpogosteji vzrok penetrantnih pokodb so vbodnine in vstrelnine (najpogosteje z
izstrelki z veliko hitrostjo).
Sile lahko delujejo neposredno (direktno) (na vejo ali manjo povrino) ali posredno (indirektno ) (ponavadi gre za zanihanje ali povian tlak).
Loimo predvsem dva temeljna mehanizma: kompresijske pokodbe (stisnjenje oz. pretres) in akceleracijsko - deceleracijske pokodbe (zanihanje
oz. raztegovanje). Pri prvem tipu gre za direktne udarce oz. stiske, ki lahko nastanejo tudi posredno preko predmetov oZ.struktur (npr. varnostni pas
ali skelet - rebra, hrbtenica...), kar povzroi raztrganine ali subkapsularne hematome parenhimatoznih organov ali pa deformacijo votlih organov s
posledino povianim intraluminalnim tlakom in pretrganjem (znailno za pokodbe tankega revesa). Pomemben vpliv ima tudi razlina (mnogo
manja) stisljivost tekoine (krvi) v parenhimatoznih oz. votlih organih in posledien nastanek pokodb okolnih (laje stisljivih) struktur. Pri
drugem tipu pride do raztegnjenja in strinih sil med relativno prostimi (gibljivimi) in pritrjenimi (uvrenimi) predeli (znailna je raztrganina
jeter vzdol lig. teres in raztrganine mezenterija in il ob zanihanju revesnih vijug).
ANATOMSKE IN PATOFIZIOLOKE SPREMEMBE
Na anatomsko lokacijo pokodbe sklepamo iz podatkov o mehanizmu pokodbe in bolnikovih znakov ter simptomov. Pri tem moramo upotevati
tri specifine anatomske prostore: peritonealna votlina - zgornji del: prepona, jetra, vranica, elodec, deloma dvanajstnik, transverzalni del irokega
revesa
- spodnji del: ozko revo in preostali del irokega revesa, retroperitonealni prostor - aorta, vena kava, trebuna slinavka, ledvice, seevod, deloma
dvanajstnik in iroko revo, medenica - danka, mehur, iliakalno ilje, rodila
Trebune organe lahko loimo na vitalne, katerih pokodba (krvavitev) neposredno ogroa ivljenje Getra, velike ile (aorta, vena kava,
mezenterino, iliakaino ilje), ledvice, prepona, vrani ca) in druge pomembne strukture, katerih izolirana pokodba najvekrat neposredno ne
ogroa ivljenja (trebuna slinavka, elodec, dvanajstnik, ozko in iroko revo, oporek ozkega in irokega revesa, seevod, mehur, senica, kosti
(medenica, hrbtenica), manje ile in ivci).
Poleg neposrednih pokodb lahko pride, predvsem ob zIomih, tudi do pridruenih pokodb - tako ob zlomih spodnjih reber (IX-XII) najdemo
pokodbe vranice in jeter, ob zlomih spodnjih prsnih vretenc pokodbe trebune slinavke in ozkega revesa, ob zlomih prenih nastavkov ledvenih
vretenc pokodbe seevoda, ledvic in organov retroperitonealnega prostora ter ob zlomih medenice pokodbe zgoraj natetih organov tega prostora.
Najosnovneja delitev patofiziolokih sprememb pokodb trebuha je na skupino motenj prekrvavitve (pokodbe il, parenhimskih organov),
raznoliko skupino motenj funkcij delovanja pokodovanega organa (prebavila, seila) ter skupino okub (peritonitis, sepsa...). Druga, predvsem pa
zadnja skupina motenj se pokae obiajno ele nekaj asa po pokodbi.
KLININA SLIKA
Klinina slika je odvisna od tevilnih dejavnikov kot so vrsta pokodb, od pokodovanega organa, naina pokodbe, stanja pokodovanca,
pridruenih pokodb, obolenj ipd.. ..Zelo pomembno je, ali gre za tope ali ostre (penetrantne) pokodbe, ki pa v bistvu v trebuhu povzroajo ista
patoloka dogajanja, kot akutna obolenja abdomna brez pokodb. Poleg temeljnih nael osnovne oskrbe ABC(DE) moramo biti e posebej pozorni
na hemodinamsko stabilnost pokodovanca in morebitne znake draenja peritoneja (peritonitis). Pri tem velja upotevati, da ima priblino 20%
pokodovancev s topo pokodbo trebuha in prisotnostjo krvi v trebuni votlini ob prihodu v bolninico le blage simptome oz. znake pokodbe
trebuha in da so znaki peritonealnega draenja pogosto komaj opazni zaradi boleine pridruenih pokodb oz. so zabrisani zaradi pridruene
pokodbe glave ali zastrupitve.
V klinini sliki lahko vidimo zelo blage in nespecifine simptome kot so boleina, obutek zavijanja po trebuhu, kri in znake kot so bledica,
potnost, tresenje ipd., preko bolenosti v trebunih kvadrantih pri palpaciji, trde, napete trebune stene (znaki peritonealnega draenja) in vse do
najhuje prizadetosti, okiranosti oz. globoke nezavesti. Prenehanje (neslinost) peristaltike, naraanje obsega trebuha, zamolkline v netipinih in
pnevmoperitonej so nam opozorilo za zelo veIjetno pokodbo trebuha. Pri pokodbah, kot so ruptura diaftagme in izpad revesnih vijug v prsno
votlino, se lahko pojavi ileus.
Opisani so tudi posamezni patognomonini znaki (simptomi), kot boleina v levi rami pri dvigu nog leeega pokodovanca pri krvavitvi v
trebuno votlino in pokodbi vrani ce kot najbolj tipini tovrstni pokodbi (Kehrov znak - nabiranje krvi pod prepono, draenje levega freninega
ivca, stopnjevanje ob dvigu nog in prenos boleine v levo ramo).
UKREPI
Osnovne ukrepe lahko delimo na ukrepe prve pomoi in medicinske pomoi. V okviru prvih prostor in pokodovanca zavarujemo in pokliemo
ustrezno pomo (112). Pokodovanca damo v ustrezen poloaj, lee s pokrenimi nogami in privzdignjenim zgornjim delom trupa oz. glavo, e ni
nezavesten oz. nima pokodbe vratu ali hrbtenice, niesar mu ne dajemo za jesti ali piti in ga poskuamo imprej transportirati v medicinsko
ustanovo.
Osnovni ukrepi medicinske pomoi ob stiku s pokodovancem s pokodbo trebuha so v smislu zagotavljanja osnovnih ivljenjskih (vitalnih)
funkcij z optimalno oksigenacijo in perfuzijo tkiv po zaporedju:
A: (AilWay) - zagotovitev proste dihalne poti in zaita vratne hrbtenice (p.p.

intubacija, konikotomija)
B: (Breathing) - ocena dihanja, doseganje ustrezne oksigenacije in predihanosti
(razreitev pnevmotoraksa, umetna ventilacija)
C: (Circulation) - ocena stanja krvnega obtoka, zagotavljanje hemodinamske
stabilnosti (zaustavljanje krvavitev, nadomeanje tekoin)
D: (Disability) - orientacij ski nevroloki pregled
E: (ExposurelEnvironment) - sleenje, pregled celotnega pokodovanca (iskanje
skritih mest pokodbe, nevarnost hipotermije - prepreitev podhladitve)
Po opravljenih osnovnih ukrepih (po monosti e med izvajanjem) in stabilizaciji pokodovanca, poskuamo imprej izvedeti im ve o
mehanizmu pokodbe in opravimo nadaljnji (sekundarni) pregled (od glave do pete), ob stalnem nadzoru in ocenjevanju pokodovanevega stanja.
V primeru kakrnekoli motnje stabilnosti se takoj povrnemo k osnovnemu pregledu in zagotavljanju osnovnih ivljenjskih funkcij.
Ob temeljitem pregledu (ki je sicer pomembneji za penetrantne kot tope pokodbe) pregledamo poleg ostalih telesnih podroij tudi trebuh v vseh
kvadrantih. Drimo se sistematinega zaporedja.
Z inspekcijo pregledamo vsa podroja hrbta in trebuha popolnoma sleenega pokodovanca (oblaila obiajno reemo s pokodovanca) - iemo
morebitne udarnine, podplutbe, odrgnine in rane. Pri obraanju moramo biti zelo previdni zaradi monih pridruenih pokodb hrbtenice. V primeru
penetrantnih (predvsem strelnih) ran moramo ob lihem tevilu ran upotevati verjetnost zaostalega tujka (projektila) (ali veih tujkov) in ga poiskati
s pomojo diagnostinih preiskav oz. pri laparotomiji in reviziji.
Z avskultacijo preverimo prisotnost ali odsotnost peristaltike. Paralitini ileus lahko povzroijo tudi pokodbe izven trebuha, npr. zlom reber,
hrbtenice ali medenice.
S perkusijo preverimo morebitne timpanine znake, izzovemo lahko tudi znake peritonealnega draenja.
S palpacijo ugotavljamo subjektivne simptome (lokacijo in jakost boleine) ter objektivne znake pokodbe (nehoteno napenjanje miine stene
zaradi peritonealnega draenja).
Pregledamo tudi vse odprtine (rek.talni pregled, pregled meatusa uretre, vaginalni pregled (nosenice.
imprej (obiajno e ob nastavitvi intravenskih poti v ustanpvi) odvzamemo kri za laboratorijske preiskave - (hemogram, elektroliti, testi ledvine
funkcije, obiajno tudi jetmi testi, lipaza, amilaza, priporoljivo je (politravmatizirani, nestabiini pokodovanci) doloiti tudi vrednosti laktata,
izmeriti telesno temperaturo in narediti plinsko analizo arterijske krvi). imprej doloimo krvno skupino - v primeru potrebe po nadomeanju
izgubljene krvi pred doloitvijo dajemo koncentrirane eritrocite krvne skupine O, Rh nego (-) (moki ev. Rh poz. (+ in osnovne teste koagulacije
(protrombinski as oz. INR), po potrebi tudi agregacije (zapiralni - as krvavitve).
Poleg intravenskih poti glede na klinino sliko pokodovancu vstavi mo tudi nazogastrino sondo in urin ski kateter. Osnovni namen vstavitve
nazogastrine sonde je odstranitev elodne vsebine in s tem prepreevanje aspiracije. Krvava aspiracija je lahko znak pokodbe prebavil. Pri sumu
na pokodbo lobanjskega dna ali obraznih kosti moramo vstaviti sondo skozi usta. Osnovni namen vstavitve urinskega katetra je dekompresija
mehurja in nadzor diureze. Pred vstavitvijo katetra moramo pregledati rektum in spolovila, ter se prepriati, da ni pokodovana senica. Kri na
izhodu senice, hematom monje in visoko leea prostata (pri rektalnem pregledu) so kontraindikacije za vstavitev urinskega katetra. V teh
primerih moramo narediti retrogradno ureterografijo, s katero potrdimo ali ovremo sum na pokodbo senice.
DIAGNOSTINE PREISKAVE
Osnovna diagnostina preiskava za ugotavljanje proste tekoine v trebuhu (krvavitve)
je trenutno ultrazvona preiskava - UZ, predvsem zaradi svoje hitrosti, (dokajnje) enostavnosti in natannosti, cenenosti ter neinvazivnosti z
monostjo takojnje ponovitve. Pri pokodovancih opravljamo t.i. FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) preiskavo. Gre za usmerjen
pregled notranjosti trebune votline skozi tiri pomembna ultrazvona okna - ugotavljamo prisotnost intraperitonealne tekoine in morebitne
pokodbe parenhimskih organov v desnem in levem zgornjem kvadrantu, v suprapubinem podroju ter ocenimo stanje perikarda skozi
perikardialno okno. Meja zaznavanja je priblino 100 ml tekoine v trebuni votlini. Diagnostina obutljivost, specifinost in natannost metode
je 70%-93%, 97%-1000,10 in 94%-99%, kakovost izvida je v veliki meri odvisna tudi od izkuenosti preiskovalca in ustreznosti ultrazvonega
aparata (sonde).
V preteklosti je bila najpogosteja preiskavna metoda pri sumu na pokodbo trebunih organov diagnostina peritonealna lavala (DPL). pri njej v
trebuno votlino pod popkom napeljemo cevko (najbolje po Seldingerjevi metodi), izpirek po nalitju fizioloke raztopine (1000 ml) pa pregledamo
na celice (pozitivna vrednost je ve kot 105/mm3 eritrocitov 500/mm3 levkocitov oz. 10 ml krvi ob punkciji) in na prisotnost revesne vsebine,
encimov, ola ter bakterij. Pred izvedbo vstavimo vmehur urinski kateter. Pomanjkljivosti metode so invazivnost, nezmonost ponovitve (lahko
pa ves as spremljamo stanje), pogosto lano pozitivna preiskava (15%-28%), ki ob negativnem izvidu ne izkljuuje pokodbe votlih organov, po
DPL se lahko pojavi prosti zrak v trebuni votlini, prisotnost brazgotin, predvsem po predhodni spodnji mediani laparotomiji, naredi DPL tehnino
teje izvedljivo (nekateri so mnenja, da je v teh primerih celo kontraindicirana) in zmanja diagnostino vrednost rezultata. Neredki zapleti so
(iatrogena) perforacija, krvavitev in okuba.Pri sumu na pokodbo votlih organov naredimo RTG posnetke trebuha nativno (na prosti zrak) stoje ali
lee na levem boku. Pnevmoperitonej je na nativnih rentgenskih slikah
viden le v priblino 8% - zato negativni izvid ne izkljuuje
perforacije votlih organov.
Pri (stabilnih) politravmatiziranih pokodovancih opravimo RTG glave, vratne hrbtenice, prsnega koa, medenice (v AP projekciji) in drugih
predelov glede na ugotovljene pokodbe. Na posnetku prsnega koa (plju) moramo oceniti tudi staI!ie prepone (diaftagme), zgodaj po pokodbi se
pogosto spremembe na diafragmi e ne vidijo.
Z razvojem tehninih zmogljivosti in opremljenosti ustanov vse bolj pridobiva na veljavi raunalnika tomografija - CT. Opravimo jo lahko tudi
s kontrastnimi metodami (eno-kontrastna (i.v. kontrast v ilje, s imer lahko dokaj zadovoljivo nadomestimo tudi klasine angiografske preiskave),
dvo-kontrastna (drugi kontrast peroralno) in tri-kontrastna CT preiskava (tretji kontrast rektalno. pri zaetni oskrbi najteje pokodovanih se vse
bolj uveljavlja spiralni (ultrafast) CT, pri katerem lahko zajamemo praktino celotno telo naenkrat (v nekaj minutah), nato pa z razlinimi programi
obdelamo slike posameznih delov tudi do podrobnosti (ugotavljanje pokodb glave, prsnega koa, trebuha, il, hrbtenice, medeninih kosti...).
Obutljivost, specifinost in natannost CT za ugotavljanje pokodb trebuha je 75%
100010, 95%-97% in 93%-98%, z uporabo kontrasta so rezultati e bolji. Med preiskavo moramo pokodovanca ves as spremljati. e klinina
slika to narekuje (hemodinamsko nestabilnih pokodovancev ne vozimo na CT preiskavo!), preiskavo takoj prekinemo in pokodovanca odpeljemo
v operacijsko dvorano.

Magnetno-resonanna preiskava MR! ima zelo dobro specifinost in obutljivost pri ugotavljanju pokodb trebuha, a ni dosegljiva v vseh
ustanovah in je poasneja od sodobnih CT naprav.
Laparoskopija ima mesto predvsem kot diagnostina metoda in manj kot terapevtska,. saj smo omejeni pri natannosti pregleda (predvsem, e je v
trebuhu veliko krvi oz. pri reviziji celotnega revesa) in pri terapevtskih posegih (ivanje, resekcije...). Uporabljamo jo pri hemodinamsko stabilnih
pokodovancih, predvsem s penetrantnimi pokodbami, zelo dobro lahko prikaemo pokodbe diaftagme.
Laparotomija je lahko diagnostina (tudi kot mini-Iaparotomija) in terapevt ska metoda. pri njej moramo sistematsko pregledati vse organe in tkiva
v trebuni votlini in patoloke spremembe ustrezno oskrbeti. Indikacije za laparotomijo so jasni klinini in diagnosticirani (VZ, DPL, CT...) znaki
pokodbe v trebuni votlini, ki ne dovoljujejo konzervativnega zdravljenja, okovno stanje nejasne etiologije, ko pokodovanca ne moremo
stabilizirati (+/- torakotomija), abdomen brez peristaltike z defansom, dokazan pnevmoperitonej ali ruptura diaftagme (desno-torakotomija), streina
rana, evisceracija in druga stanja, ki ne dopuajo konzervativnega zdravljenja.

SPECIALNI DEL
Pri ostri pokodbi je zelo pomembno ali gre za pokodbo, ki sega skozi peritonej ali ne (penetrantna ali nepenetrantna pokodba). Za ugotovitev je
potrebna eksp/oracija rane. Obiajno jo izvedemo v lokalni anesteziji. Eksploracija je zanesljiva le pri vbodnih ranah sprednje trebune stene. Pri
vstrelninah, pri nejasnosti eksploracije in pri ranah v drugih podrojih (tudi prsne stene pod mamilo), ravnamo kot da gre za penetrantno rano, ki jo
je treba diagnostino popolnoma razjasniti. Eksploracijo izvedemo samo pri hemodinamsko stabilnem pokodovancu! Pri znakih peritonealnega
draenja imprej naredimo eksplorativno laparotomijo.
ZDRAVLJENJE
e pokodovanca, pri katerem sumimo na pokodbo trebuha med primarno oskrbo ne moremo stabilizirati, moramo imprej ukrepati v smislu
izvedbe ivljenjsko nujnih operativnih posegov (predvsem laparotomija, torakotomija). Pri nestabilnem pokodovancu s penetrantno pokodbo se
odloimo takoj za urgentno laparotomijo (in po potrebi
torakotomijo ), pri pokovancu s topo pokodbo pa imprej opravimo ultrazvono preiskavo (eventueino DPL) in v primeru pozitivnega izvida (ali
e diagnostike ne moremo izvesti zelo hitro) takoj pristopimo k urgentni laparotomiji (p.p. torakotomiji). Ob takojnji laparotomiji obstoji sicer
nekoliko veje tevilo laparotomij, pri katerih ne najdemo notranjih pokodb organov in lahko. kasneje pride do razvoja zapletov (okube,
prir~tline, ileus. . .), zato pa takna strategija prinaa pomembno nijo smrtnost, obolevnost, trajanje zdravljenja, tevilo zapletov in nenazadnje tudi
nije stroke oskrbe.
V strategiji se uveljavljata koncepta takojnje dokonne oskrbe pri stabilnih pokodovancih in koncept kirurgije omejevanja kode (Damage
Control Surgery), pri nestabilnih pokodovancih - predvsem politravmatiziranih - s spremenjenimi fiziolokimi parametri (hipotermijo (TT pod
34C), acidozo (pH krvi pod 7,2), koagulopatijo...). Pri teh pokodovancih naredimo samo zaasne posege - predvsem zaustavitev krvavitve (s
tamponado) in prepreitev peritonealne kontaminacije (zaasno zaprtje revesja in trebune votline). Primarne posege skrajamo na minimum,
bolniku v enoti intenzivne terapije nato uredimo neravnovesje in ga pripravimo na nadaljnjo, po monosti dokonno oskrbo v naslednjih 24 - 48
urah. Koncept kirurgije omejevanja kode sloni na izkunjah vejega preivetja pokodovancev s hudimi motnjami homeostaze v zgodnjem
obdobju tekih pokodb, pri katerih z dolgotrajnimi postopki e dodatno negativno vplivamo na stanje (sekundarni mediatorski "hit fenomen").
Ob hitrem razvoju tehninih monosti, predvsem pa nenehnih novih spoznanjih o pomenu revesne funkcije pri prepreevanju nastanka zapletov
(predvsem septinih oz. Pri veorganski odpovedi) se po posegih na revesju vse bolj uveljavlja koncept zgodnjega hranjenja oz. "nepraznosti"
revesa. Tako po nazogastrini sondi oz. po posebnih katetri~ vstavljenih med operativnim posegom, prinemo s imprejnjim (takojnjim)
kontinuiranim, tono koliinsko, kalorino in vsebinsko doloenim hranjenjem pokodovanca, tudi ob posegih, kot so resekcije revesa. Poleg
antibiotine zaite (profilakse) se vse bolj uporablja tudi zaita s probiotinimi sredstvi oz. glutaminskimi preparati, o emer pa e potekajo
tudije za jasneja priporoila.
POKODBE TREBUNE STENE
Najpogosteje pokodbe trebune stene (Tegmentum abdominis) so udamine in posledini nastanek krvavitve (hematoma) ter rane (vbodne oz.
strelne (eksplozija. Najpogosteje je prizadet m. rectus abdominis (oz. njegova ovojnica).
Poleg pokodb zaradi direktnih udarcev, lahko krvavitev v ovojnico ravne trebune miice nastane tudi indirektno, npr. pri dviganju tekega
predmeta, pri kaljanju, v nosenosti in pri aterosklerotinih spremembah na spodnji epigastrini arteriji (tudi spontano), ko pride do pretegnjenja
oz. raztrganja miic oz. it Krvavitev je lahko arterijska ali venska, vasih je izrazita in povzroa nenadne mone boleine. Veina hematomov lei
desno pod popkom. Tak hematom se lahko iri tudi v Retzijev (prevezikalni) prostor, del krvi se lahko (izjemoma) izlije tudi v trebuno votlino.
Poasneja krvavitev povzroa manje, atipine teave, bolnik si vasih sam zatiplje pod popkom boleo rezistenco, nekaj dni po zaetku bolein se
lahko pojavijo tudi podplutbe v dimljah ali ob popku. Rezistenca je omejena na irino miice, tik nad simfizo rezistenca lahko prehaja na drugo
stran. Tumor je trd, zmerno bole. Pri diagnozi moramo izkljuiti intraabdominalne tumorske in psevdotumorske procese. Hematom dokaemo z
ultrazvokom ali s punkcijo. Za proces v trebuni steni govori dejstvo, da tumor pri napenjanju trebune stene ne izgine, ampak ga tipamo tudi,
kadar se bolnik dviga iZ' leeega poloaja.
Veino hematomov zdravimo simptomatsko - predvsem je potreben poitek. e se hematom hitro razvija, ga odpremo in napravimo hemostazo.
Pri ranah je potrebno z eksploracijo izkljuiti morebitno penetracijo v trebuno votlino Rano oskrbimo po naelih primarne kirurke oskrbe,
preveriti je potrebno tudi cepilno stanje pokodovanca proti tetanusu.
POKODBE TREBUNIH ORGANOV
POKODBE VRANICE
Do razpoenja (rupture) vrani ce (Lien) lahko pride zaradi pokodbenih vzrokov ali spontano. Prava spontana ruptura vranice je pri nas zelo redka.
Mona je le pri patoloko spremenjeni vranici, npr. pri malariji, Hodgkinovi bolezni, kalaazarju ali levkemiji. Vranica je sicer najpogosteje
pokodovan organ pri topih pokodbah abdomna (v 40%-50%). Pokodbo lahko povzroi e manja sila (padec na trd predmet, udarec z nogo. . . ).
Najpogosteje pride do hematoma (subkapsularnega) oz. laceracije, ftagmentacija in popolna devaskularizacija sta redkeji. Razdelitev pokodb
vranice prikazuje Tabela 1.
Klinini znaki so dokaj neznailni: prevladujejo obutljivost v levem zgornjem kvadrantu, boleina ter znaki krvavitve (oka). Ruptura

pogosto poteka v dveh aktih: bolnik je v zaetku po pokodbi spodnjega dela levega prsnega koa skoraj brez teav, le z rahlo topo boleino. ez
nekaj ur ali tudi kasneje nenadoma zauti mono boleino v levem hipohondriju. Boleina pogosto izareva v levo ramo in se povea pri globokem
dihanju. Ob tem se razvijejo znaki notranje krvavitve (vse do hemoraginega oka) in obutljivost jo ter (rahlim) defansom po vsem trebuhu.
Zamolklina v levem hiphondriju je veja, deloma kot prosta tekoina, ki je premina pri spremembi poloaja. Pri palpaciji ni mogoe tipati vrani
ce, ampak le nejasno omejeno testenasto rezistenco (koagule).
Diagnostino sta najprimerneji FAST preiskava in (spiralni) c;T.
Osamljene (izolirane) pokodbe vranice (predvsem pri pokodovancih mlajih od 55 let) je mogoe zdraviti konzervativno, kadar ni znakov aktivne
krvavitve (klinino (hemogram) in pri preiskavah - CT) in ko lahko izkljuimo pokodbo votlih organov. S edalje boljimi in natannejimi
diagnostinimi monostmi naraa tudi tevilo konzervativno zdravljenih pokodb vranice (v celo do 70%). Pri operativnem zdravljenju poskuamo
uporabiti tevilne kirurke postopke ohranitve vranice (ovijanje, splenorafija, resekcija. . .), vendar le takrat, ko je bolnik stabilen in brez drugih
pomembnih pokodb, sicer naredimo splenektomijo. Vrani co poskuamo ohraniti e posebej pri otrocih. S tem se izognemo nevarnosti kasnejega
razvoja sepse zaradi zmanjane obrambne sposobnosti organizma.
stopnja

Opis pokodbe

Hematom - subkapsulami <10%

Laceracija - kapsularna raztrganina <lem parenhimske globine

II

Hematom - subkapsulami 100/0-50% povrine, intraparenhimski <5em v premeru

Laceracija - kapsularna raztrganina 1-3em parenhimske globine, brez trabekulamih il
.

Hematom - subkapsulami >50% povrine, intraparenhimski 5em v premeru

Laceracija - > 3em parenhimske globine, pokodovane trabekulame ile

IV

Laceracija - pokodovane segmentne in hilusne ile, devaskularizaeija >25% vraniee

Laceracija - kompletno raztrgana (ftagmentirana) vranica

ile - hilusna pokodba z devaskularizacijo vraniee

Tabela 1: Razdelitev pokodb vranice (Moore et al., 1994 rev.)
POKODBE JETER
lncidenca topih pokodb jeter (Hepar) naraa, tako pride po ocenah do pokodb jeter kar pri 35%-45% udeleencev prometnih nesre. Pokodbe
jeter so pogosto pridruene zlomom reber, sicer pa so najpogosteja penetrantna pokodba. Ob vse boljih in natannejih diagnostinih monostih
naraa tevilo konzervativno zdravljenih pokodb jeter (v do 20%), z izboljanim kirurkim in predvsem intenzivnim zdravljenjem v
specializiranih enotah, ob vse boljem razumevanju patofiziolokega dogajanja in konceptu kirurgije omejevanja kode, upada tudi smrtnost jetrnih
pokodb.
Najpogosteje pokodbe so laceracija, hematom in pokodba parenhima. Razdelitev pokodb jeter je prikazana v Tabeli 2. e pride do pokodb
v podroju, kjer jetra niso pokrita s peritonejem (area nuda), lahko pride pri pokodovancu do retroperitonealne krvavitve brez bolein in znakov
peritonealnega draenja v klinini sliki.
Med diagnostinimi preiskavami je pri sumu na jetrno pokodbo trenutno najbolj zanesljiv spiralni CT s kontrastom. Pri stabilnih pokodovancih se
ob znakih aktivnega iztekanja kontrasta iz arterijskega povitja vse bolj uveljavlja angiografska embolizacija.
Pri konzervativnem zdravljenju je nujno natanno spremljanje pokodovanca. Poleg hemodinamskega nadzora je nujno spremljanje delovanja jeter
in olnega ciklusa (nastanek hemobilije).
Pri operativnem zdravljenju moramo narediti natanen pregled in zaustaviti krvavitev.
Krvavitev ob manjih laceracijah, ki predstavljajo dobren del pokodbene jetme patologije, lahko zaustavimo z ligaturami, ivi (globoki ivi
se zaradi poruenja biliamih poti opuajo), direktnim pritiskom, elektrokoagulacijo (tudi z argonskimi arki), lokalnimi hemostatskimi
sredstvi (lepili), uporabo posebnih mreic in ovijanjem, topo disekcijo s prsti (drobljenje) in tamponado. e krvavitve ne moremo ustaviti, si
pomagamo s Pringlovim manevrom pretisnjenjem hepatoduodenalnega ligamenta (posebne prijemalke oz. Rumel toumiquet) in oskrbo
krvaveih delov (il). Kadar krvavitve z omenjenim manevrom ne moremo ustaviti,obstaja velika verjetnost, da gre za pokodbo vene kave,
hepatine vene ali retrohepatino. V taknih primerih (in pri nestabilnih politravmatiziranih pokodovancih) naredimo tamponado (packing)
in pokodbe (po monosti dokonno) oskrbimo ob vnovinem posegu po 24-48 urah. Laparotomijo (zaasno) zapremo s posebnimi vrekami
(zadrgami) in nadzorujemo tlak v spodnji veni kavi oz. mehurju (merjenje intraabdominalnega tlaka zaradi nevarnosti utesnitvenega
(kompartment) sindroma). e se pojavi oligurija ali tlak poraste nad 25 mm Hg naredimo operativno revizijo - zmanjanje pritiska na veno
kavo ter po potrebi vnovino tamponado. Po stabilizaciji nato naredimo dokonno oskrbo z natanno revizijo, odstranitvijo mrtvine in
hemostazo, le redko so tudi pri kompleksnih pokodbah pri preivelih pokodovancih potrebni zapleteni posegi in obsene resekcije
Stopnja
1

Opis pokodbe
Hematom - subkapsularni <10%
Laceracija - kapsulama raztrganina < 1 cm parenhimske globine

il

Hematom - subkapsularni 100/0-50% povrine, intraparenhimski <IOcm v premeru

Laceracija - kapsulama raztrganina 1-3cm parenhimske globine, <10cm v dolino

ru

Hematom - subkapsularni >50% povrine, intraparenhimski > 1 Ocm v dolino

Laceracija - > 3cm parenhimske globine

IV

Laceracija - parenhimska pokodba 250/0-75% lobusa, 1-3 Couinaudovi segmenti

Laceracija - parenhimska pokodba 2:75% lobusa, >3 Couinaudovi segmenti

ile - pokodba jukstahepatinih ven - kava. centralne hepatine vene

VI
ile - hepatina avulzija
Tabela 2: Razdelitev pokodb jeter (Moore et al., 1994 rev.)
POKODBE TREBUNE SLINAVKE
Pokodbe trebune slinavke (Pancreas) predstavljajo trd oreh za kirurge. Retroperitonealna lega je razlog pOZIle klinine manifestacije pokodb,
zato jih v zgodnjem obdobju pogosto spregledamo, neredko ostanejo prezrte tudi med laparotomijo. Pri topih pokodbah je pankreas sicer redko
pokodovan. zato pa so pokodbe povezane z visoko umrljivost jo, neredko zaradi omenjene pOZIle manifestacije ob razviti retroperitonealni sepsi
oz. zaradi pridruenih pokodb sosednjih organov - aorte, portalne vene, vene kave in dvanaj stnika.
Klinina slika je dokaj nespecifina - boleina je lahko lokalizirana v epigastriju, retroperitonealno ali difuzno, ponavadi se pojavi ele po nekaj
urah. Laboratorijske vrednosti krvnih preiskav (encimov, predvsem amilaze in lipaze) so lahko v zaetnem obdobju celo normalne oz. spremembe
niso sorazmerne stopnji pokodb.
priporoena diagnostina preiskava je spiralni CT s kontrastom, uporaben (v doloenih primerih) je tudi ERCP (endoskopska retrogradna
holangiopankreatografija). Kljub temu se kar do 84% pokodb pankreasa odkrije ele med operacijo. .
Zdravljenje je odvisno od mesta in narave pokodbe. Najbolji dostop pri operativnem zdravljenju nam nudi dolga mediana laparotomija, natanno
eksploracijo lahko naredimo ele po mobilizaciji dvanajstnika po Kocherju. Veino pokodb (enostavneje, proksimalne pokodbe - desno od
zgornje mezenterine arterije) oskrbimo z zaitjem in zaprto sukcijsko dren8o (omentalne burze), ob emer se moramo prepriati, da ni
pokodovan vod trebune slinavke. Distalne pokodbe (levo od zgornje mezenterine arterije) lahko veinoma oskrbimo zresekcijo (di stalno
pankreatektomijo) in zaprto sukcijsko dren8o. Ob zunanji dren8i obstoji tveganje za nastanek pankreatikokutane fistule. Kompleksne pokodbe
zahtevajo drugane kirurke postopke (izkljuitev, divertikulizacijo dvanajstnika, resekcijo (duodenopankreatektomijo) oz. kombinacijo
navedenega). Resekcija glave pankreasa je indicirana, e je pri pokodbi pankreasa huje pokodovan tudi duodenum. Takne pokodbe, ki so jim
ponavadi pridruene tudi pokodbe velikih il (najpogosteje gre za penetrantne pokodbe) imajo al zelo visoko smrtnost.
Stopnja
1

Opis pokodbe
Hematom - manja kontuzija brez pokodbe voda
Laceracija - povrinska brez pokodbe voda

TI

Hematom - obsena kontuzija brez pokodbe voda ali tkivne izgube

Laceracija - obsena brez pos'Kodbe voda ali tkivne izgube

Laceracija - distalna transekcija ali pokodba parenhima in voda

IV

Laceracija - proksimalna transekcija ali parenhimska pokodba, ki zajema ampulo

V
Laceracija - masivno raztrganje glave pankreasa
Tabela 3: Razdelitev pokodb trebune slinavke (Moore et al.)
POKODBE DVANAJSTNIKA
Pokodbe dvanajstnika (Duodenum) so redke, ponavadi spremljajo pokodbe trebune
slinavke.
Tudi pri teh pokodbah je klinina slika precej neznailna, diagnostika teavna in
podobna kot pri pokodbah trebune slinavke. Razdelitev pokodb prikazuje Tabela 4.
Stopnja
Opis pokodbe
1

Hematom - zajema en del dvanajstnika

Laceracija - delna, brez perforacije

TI

Hematom - zajema ve kot en del

Laceracija - raztrganina <50% obsega

Laceracija - raztrganina 500/0-75% obsega D2

- raztrganina 500/0-100% obsega DI, D3, D4

IV

Laceracija - raztrganina 2:75% obsega D2, zajema ampulo oz. distalni skupni vod

Laceracija - masivno raztrganje duodenopankreatinega kompleksa

ile - devaskularizacija dvanajstnika

Tabela 4: Razdelitev pokodb dvanajstnika (Moore et al)
Zdravljenje prilagodimo stopnji pokodbe. Preprosto raztrganino preijemo - oskrbimo s primarno zaporo, ki pa mora biti brez napetosti, prizadeti

tudi ne smejo biti trebuna slinavka, ampula Vateri in olevod. e preitje (zapora) ni brez. napetosti, je potrebna izkljuitev ali divertikulizacija
dvanajstnika. Kompleksneje pokodbe zahtevajo kompleksnejo oskrbo - npr. resekcijo (duodenopankreatektomijo) (pri V. stopnji) oz. izkljuitev
ali divertikulizacijo dvanajstnika oz. parno jejunostomijo. Obsene pokodbe so al e vedno povezane z visoko umrljivostjo.
POKODBE TANKEGA IN DEBELEGA REVESA
Pokodbe tankega (Intestinum tenue) in debelega revesa (Intestinum crassum) so dokaj redke pri topih pokodbah trebuha, skupno so prisotne
v 5%-10% primerov, nasprotno pa so zelo pogoste pri penetrantnih pokodbah. Pri vbodninah, ki segajo v trebuno votlino, je revo pokodovano
v 40%-600,/0 (pri vbodninah v predel bokovoz. hrbta v 10%-15%), pri strelnih pokodbah pa v ve kot 90%. Intraperitonealni deli revesa
Gejunum, ileum, preni in esasti kolon) so prizadeti pogosteje kot retroperitonealni (dvanajstnik, desni in levi kolon, rektum).
Pri topih pokodbah je najpogosteji mehanizem udarec v anterolateralno steno trebuha in raztrganje revesa in mezenterija zaradi delovanja
strinih sil, pogosto pa je tudi mono stisnjenje (izpolnjenega) revesa (npr. varnostni pas) ob hrbtenico in posledina perforacija zaradi visokih
tlakov. Pri topih pokodbah moramo neredko prav iz analize dogajanja ob pokodbi posumiti in predvsem pomisliti na monost trebunih
pokodb, saj jih lahko sicer (predvsem v prvem obdobju) hitro spregledamo.

Pri strelnih ranah je potrebno pokodovanca natanno pregledati. Kadar odkrijemo ve kot eno rano, moramo ugotoviti vstopne in izstopne rane
in njihovo povezavo in poskuati ugotoviti tevilo izstrelkov (projektilov), njihovo pot, poloaj ter povezavo med njimi in ranami. Krogle lahko
zaidejo tudi izven mesta vstopa (e posebej tj. magnum projektili z veliko hitrostjo in majhno maso), zato moramo praviloma slikati celotno telo v
dveh projekcijah, da lahko ocenimo poloaj, velikost in obliko projektilov ter predvidi mo, kateri organi so verjetno pokodovani.
Pnevmoperitonej je viden le v 8% primerov, zato ima RTG posnetek pomen mnogo) olj v lokaliziran ju lege tujkov. Diagnostine preiskave
izvajamo le pri hemodinamsko stabtlnih bolnikih, sicer je nujna takojnja laparotomija. Preiskava izbora je spiralni CT, ki izpodriva peritonealno
lavao (DPL). Intraabdominalna lokalizacija izstrelkov terja eksplorativno laparotomijo, etudi ni znakov krvavitve ali peritonitisa!.
Izkunje
pri
vbodnih
ranah
Stopnja
Opis pokodbe
kaejo,
da
1
Hematom - kontuzija ali hernatom brez devaskularizacije
priblino
ena
tretjina
vbodnih
Laceracija - delna, brez perforacije
ran ne penetrira v
II
Laceracija - raztrganina <50% obsega
trebuno votlino,
ena tretjina sicer
m
Laceracija - raztrganina ;:::50% obsega brez transekcije
penetrira, vendar
ne
povzroi
IV
Laceracija - transekcija debelega revesa
pomembnih
V
Laceracija - transekcija debelega revesa z izgubo tkivnega segmenta
pokodb, medtem
ko zadnja tretjina
ile - devaskularizacija segmenta
ob
penetraciji
povzroi tudi hude
Tabela 6: Razdelitev pokodb debelega revesa (Moore et al.) pokodbe. Pri hemodinamsko stabilnih
pokodovancih se tako lahko ob
natanni diagnostiki (reviziji) in opazovanju odloimo za selektivno obravnavo pokodovancev v izogib nepotrebni laparotomiji. Pri tem pa
moramo upotevati, da tudi CT ne pokae z zanesljivostjo pokodbe vodih organov, zaradi esar velja upotevati priporoila, ki so navedena v
splonem delu. Umrljivost po pokodbah revesja je e vedno visoka (33%). Vzrok je spregledana revesna pokodba (mnogo pogosteje po topi
pokodbi) in v zaetku nema klinina slika, ki napreduje do zapletov: gangrene revesja, perforacije, peritonitisa in sepse. Perforacije irokega
revesa se klinino kaejo z znaki peritonitisa obiajno e v 4-6 urah, saj je v revesju obilo bakterij. Perforacije tankega revesja se nasprotno (z
ozirom na pH in tevilo bakterij)
kaejo mnogo kasneje (obiajno po 12-18 urah), ko se bakterije primerno razmnoijo in povzroijo peritonitis.
Najpogosteje pokodbe so perforacija, awlzija, intramuralni hematom in raztrganje mezenterija. Razdelitev pokodb tankega revesa prikazuje

Zdravljenje pokodb revesja je odvisno od narave in obsega pokodbe. Perforacije tankega revesa, ki zajemajo manj kot 700.10 obsega, oskrbimo
s primarno rekonstrukcijo (tudi e pokodbo ugotovimo pozno), brez resekcije (obiajno dvoplastno, eprav obstajajo tudi priporoila o enoplastni

tehniki, ki manj prizadene prekrvavitev, po drugi strani pa ni hemostatske ivne plasti, kar vodi v pogostejo pooperativno krvavitev iz
anastomoze). Pri obsenejih pokodbah naredimo resekcijo z anastomozo (z resekcijo revesa pod kotom 2030 stopinj lahko doseemo iro
anastomozo brez ogrozitve prekrvavitve antimezenterinega dela). Anastomoze lahko napravimo tudi s spajkalniki (stapierji). e je vpraljiva
prekrvijenost oz. preivetje revesa, napravimo jejuno(ileo )stomo ali pa napravimo primarno anastomozo in preverimo vitalnost ob ponovni
operaciji ez 24 - 36 ur.
Pri pokodbah debelega revesa so priporoila o oskrbi vse bolj poenotena. Preproste perforacije pri stabilnih pokodovancih z manjo fekalno
kontaminacijo trebune votline tako oskrbimo z eno ali dvoplastnim zaitjem, veje pokodbe pa zahtevajo resekcijo revesja z anastomozo. Kadar
je pokodovanec hemodinamsko nestabilen, ima pomembne pridruene pokodbe ali znake peritonitisa oz. sepse ali je od pokodbe preteklo e ve
kot 8 ur, naredimo kolostomo. Ta mora biti prehodna vsaj dva tedna. Po stabilizaciji in ko kontrastna revesna preiskava pokae prehodnost
anastomoze, lahko kolostomo zapremo. Pri strelnih pokodbah oz. v najtejih pogojih lahko pokodovane predele zaasno zapremo tudi s
spajkalniki in po stabilizaciji (po 24-48 urah) ob vnovinem operativnem posegu naredimo ustrezne resekcije, anastomoze oz. kolostomo.

POKODBE REKTUMA
Pokodbe rektuma (Rectum) so dokaj redke, najpogosteje so. pridruene pokodbam medenice. Nastanejo predvsem pri padcih (na ostre predmete)
oz. v prometnih nezgodah, se pa pojavijo tudi pri doloenih neobiajnih (tudi deviantnih) dogodkih.
Za ugotavljanje je e vedno najpomembneji klinini - rektalni pregled, naredimo lahko rekto - sigmoidoskopijo.
Pri pokodbah, ki leijo intraperitonealno, obiajno postopamo kot pri pokodbah kolona (primarna rekonstrukcija). Pri ekstraperitonealnih
pokodbah, ki jih lahko mobiliziramo intraperitonealno ali popravimo transanaino, prav tako poskuamo narediti primarno rekonstrukcijo, sicer pa
naredimo dvocevno stomo na descendentnem kolonu in ustrezno dreniramo retrorektalni prostor. e je mono (kar pa pogosto ni ), kirurko
oskrbimo tudi samo mesto pokodbe rektuma. Pri hudih oz. kompleksnih pokodbah je pogosto potrebno narediti resekcijo po Hartmannu.
Pokodbe neredko spremljajo zapleti, kot so okube in motnje kontinence, smrtnost po spregledanih pokodbah se e vedno pribliuje 50%.
POKODBE ELODCA
Pokodbe elodca (Ventriculus) so redke in ponavadi neposredno ne ogroajo ivljenje pokodovanca. Najpogosteje nastanejo v prometnih
nesreah, e posebej pri motoristih (udarec v krmilo).
Najpogosteje je pokodovana sprednja stena.
Klinino se pokodbe elodca kaejo kot znaki peritonealnega draenja ob prisotnem
.
zraku oz. prosti tekoini v trebuni votlini.
Cilj zdravljenja je narediti hemostazo in prepreiti nadaljpje iztekanje elodne vsebine v trebuno votlino. Ponavadi to doseemo z enostavnim
preitjem ali pokrit jem z omentumom, redko so potrebne resekcije. Pri operaciji moramo pregledati tudi zadnjo steno elodca, za kar je potrebno
prekiniti mali omentum. Pri operaciji moramo biti pozorni, da ne pokodujemo nit ja vagusa. Prognoza je v najveji meri odvisna od spremljajoih
pokodb.
POKODBE OLNIKA IN OLEVODOV
Pokodbe olnika (Vesica fellea) so zelo redke. e do njih pride, je ponavadi najprimerneje zdravljenje odstranitev olnika, izjemoma pride v
potev holecistostoma.
Pokodbe olevoda ali hepatinih vodov so e redkeje, praviloma gre za pridruene pokodbe. Manje pokodbe lahko primarno oskrbimo in
olevod dreniramo sT drenom. Pri popolni prekinitvi moramo obiajno narediti holedohojejunostomo z vijugo tankega revesa po Rouxu.
POKODBE VELIKIH TREBUNIH IL
Pokodbe velikih trebunih il sicer niso pogoste, so pa zato povezane z visoko umrljivostjo (zaradi hitre izkrvavitve). Incidenca pri topih
pokodbah trebuha znaa od 5%10%, podobno kot pri penetrantnih pokodbah (10%). Pri strelnih pokodbah so ile pokodovane v 20%-25%.
Presenetljivo so pokodbe trebunih il redke pri vojakih pokodbah (manj kot 5% vseh ilnih pokodb), za razliko od skoraj 30% vseh ilnih
pokodb, katerih vzrok so civilne pokodbe.
Najpogosteja mehanizma sta deceleracija (pojemek) in zanihanje ter izpuljenje (avulzija) il oz. direktna pokodba - stisnjenje oz. razpoenje s
pokodbo intime in trombozo oz. krvavitvijo iz raztrganine stene.
Masivna krvavitev in hemoragini ok hitro privedeta do metabolne acidoze, koagulopatije in hipotermije (letaIni trias pri pokodbah). Pri stabilnih
pokodovancih izvedemo diagnostiko (UZ, CT s (trojnim) kontrastom, angiografija, DPL, laparoskopija), pri hemodinamsko nestabilnih
pokodovancih takoj naredimo laparotomijo (torakotomijo ). Peritonej lahko nekaj asa zadri krvavitev. Pri masivno izkrvavljenih pokodovancih
lahko poskusimo s torakotomijo in zaasnim pretisnjenjem descendentne aorte do popravila, uspenost posega oz. preivetje je al nizko. Sicer
naredimo takojnji packing vseh tirih kvadrantov in po stabilizaciji natanno revizijo.
Pokodbe lahko razdelimo na 5 pomembnih podroij:
- supramezokolina krvavitev oz. hematom (superiorno od transverzalnega mezokolona) (pokodovana aorta nad odcepiem renalnih il, tripus
celiakus, (proksimaina) superiorna mezenterina arterija, (proksimalna) renalna arterija)
- inframezokolina krvavitev oz. hematom (pokodovana aorta pod odcepiem renalnih il,
spodnja vena kava)
-lateraina perirenaina krvavitev oz. hematom (pokodovano ilje ledvic ali ledvica sama)
-lateraina medenina krvavitev oz. hematom (pokodovana iliana arterija ali vena ali obe)
e doloenega organa ne moremo ohraniti (npr. ledvica), ga odstranimo. Pri npr. neftektomiji se moramo predhodno prepriati o stanju druge
ledvice. Po ligiranju moramo vedno preveriti kasnejo prekrvavitev povirja ligirane ile (pogosto tudi z nartovano sekundarno revizijo (second
look. V zaetni oskrbi je vse pogosteja taktika kirurgije omejevanja kode (glej sploni del).
Poleg ustavitve krvavitve in vzpostavitve vnovinega pretoka, so nujni tudi drugi podporni ukrepi (nadomeanje izgubljene krvi, ureditev
koagulacije, vzdrevanje telesne temperature, oksigenacije...).

Pogosti so zgodnji zapleti (krvavitev, ki je ne moremo ustaviti, koagulopatija, abdominaIni utesnitveni (kompartment) sindrom...) in tudi pozni
zapleti (okube, dehiscence, ARDS, pljunica...). Umrljivost je odvisna od tevilnih dejavnikov kot so mesto pokodbe, stanje pokodovanca,
pridrueni dejavniki (bolezni)... Glede na lokalizacijo se giblje od 15% (pokodba renalnih il) do 1000.10 (soasne pokodbe aorte nad
odcepiem ledvinih arterij in spodnje vene kave).
Pokodbe trebuha predstavljajo pomemben del kirurkega vsakdanjika. Najpogosteje nastanejo pri prometnih nesreah. Veliko, predvsem topih
pokodb, je v zaetku klinino nemih oz. imajo pokodovanci le blage znake oz. simptome. Nasprotno so najteje pokodovani hudo prizadeti,
okirani in jim lahko reimo ivljenje le s pravoasno in ustrezno operacijo in nimamo asa izvajati obsene in zamudne diagnostine preiskave.
Spregledane pokodbe trebuha (predvsem tope), so al med najpogostejimi vzroki smrti, ki bi jih potencialno lahko prepreili. Prav zato je
potrebno ob pokodbi mehanizme in dogajanje natanno analizirati, pomisliti na monost pokodb trebuha, pokodovance skrbno pregledati oz.
spremljati in pravoasno postaviti diagnozo ter ustrezno ukrepati. Le tako lahko vplivamo na zmanjanje obolevnosti in umrljivosti pokodovancev
18. RAK V TREBUHU
PROBLEMATIKA BOLEZNI
Rak je razred bolezni, za katere je znailna nenadzorovana celina delitev in sposobnost teh celic, da napadejo druga tkiva, bodisi tako, da se
neposredno vrastejo v sosednje tkivo (invazija) ali pa z migracijo rakastih celic na oddaljena mesta (metastaze). Ta nenadzorovana delitev celic je
posledica pokodbe DNA oz. mutacije nekaterih vitalnih genov, ki med drugim nadzorujejo delitev celic. Ena ali ve takih mutacij, ki so lahko
bodisi pridobljene bodisi podedovane, lahko privedejo do nenadzorovane delitve celic in tvorbe tumorja. Tumor (beseda izhaja iz latinine, ker
pomeni oteklino oz. zadebelitev) oznauje katerokoli nenormalno maso tkiva, je pa lahko maligen (rakotvoren) ali benigen (nerakotvoren). Le
maligni tumorji imajo sposobnost irjenja v sosednja tkiva in tvorjenja metastaz.
Rak lahko povzroi tevilne razline simptome, odvisno od mesta in znaaja malignega tkiva in od tega, ali je prilo do metastaz. Dokonna
diagnoza navadno zahteva mikroskopsko preiskavo tkiva, pridobljenega zbiopsijo. Ko je diagnosticiran, se rak navadno zdravi s kirurkim
posegom, kemoterapijo ali obsevanjem, v zadnjem asu pa tudi z biolokimi zdravili. (2)
RAK V TREBUHU
Raki v tebuhu so lahko raki kateregakoli organa, ki lei v trebuhu. Torej se pravi: raki seil, rodil in prebavil. V nadaljevanju so opisani raki tistih
organov, ki jih obravnava abdominalna kirurgija.
1. RAK ELODCA
Bolezen pogosto odkrijejo ele v napredovali fazi, zato je preivetje bolnikov slabo (relativno petletno preivetje redko presega 30 odstotkov).
elodni rak je v Sloveniji na etrtem mestu po pogostosti vseh rakov (za pljunim rakom, rakom dojke ter rakom debelega revesa in danke).
Pozitivno je, da je to eden od redkih rakov, pri katerem se incidenca vztrajno zmanjuje; v veini evropskih drav se je v zadnjih petdesetih letih
prepolovila.Med najpomembneje dejavnike tveganja za elodni rak spadajo: okuba z bakterijo Helicobacter pylori, prehrana in kajenje. Okuba
s Helicobacter pylori povea tveganje za tiri- do estkrat. Zato je Mednarodna agencija za raziskovanje raka leta 1994 bakterijo Helicobacter
pylori uvrstila v prvo skupino karcinogenov, ki so dokazano vzrono povezani z rakom pri loveku. Dejavniki tveganja v prehrani so nezadosten
vnos sveega sadja in zelenjave, velik vnos soli in uivanje prekajenega mesa ali rib. Z visoko incidenco elodnega raka je povezan tudi niji
drubenoekonomski poloaj. V Sloveniji je v regijah, kjer vlada razmeroma veje blagostanje, manj elodnega raka (zahodni del drave); ljudje v
revnejih skupnostih so namre bolj izpostavljeni okubam, prehranjujejo se manj zdravo, v povpreju ve kadijo itn.
2. RAK DEBELEGA REVESJA IN DANKE
Za rakom debelega revesa in danke po svetu zboli skoraj milijon ljudi na leto, umre pa jih priblino pol milijona; ta bolezen je vzrok smrti pri
priblino osmih odstotkih bolnikov, ki umrejo za rakom. Debelo revo in danka sta v zadnjih letih najpogosteje mesto (razen koe), na katerem pri
prebivalstvu razvitega sveta, tudi Slovenije, nastane katera od rakavih bolezni. Debelo revo in danka sta bila leta 2003 prvi najpogosteje mesto
raka (razen koe) pri nas, tako da je presegel breme pljunega raka pri obeh spolih skupaj. V Sloveniji se incidenca poveuje pri obeh spolih e od
sredine petdesetih let minulega stoletja, bolj strmo pa v zadnjih dvajsetih letih. Pri dedno obremenjeni populaciji se zane pojavljati e okrog
dvajsetega leta starosti, v populaciji z vsakdanjo ogroenostjo pa se incidenca zane veati po 50. letu starosti. Petletno relativno preivetje se
postopno izboljuje, zlasti zaradi vejega odstotnega delea zdravljenih bolnikov, izboljanja operacijske tehnike in ve sistemskega zdravljenja,
bolezen pa e vedno pri preve primerih odkrijemo v napredovali obliki. Za nastanek tega raka so pomembni dejavniki, ki so povezani z zahodnim
ivljenjem: debelost, energijsko prebogata hrana z malo vlakninami, sede ivljenjski slog, ezmerno uivanje alkoholnih pija, kajenje, ezmerno
uivanje rdeega mesa. Z zdravim ivljenjskim slogom, uravnoteeno prehrano, telesno dejavnostjo in opustitvijo razvad bi lahko zmanjali
pojavnost te bolezni. K odkrivanju bolezni v zaetnem stadiju oziroma odstranitvi predrakavih sprememb bo najve prispevalo organizirano
presejanje prebivalcev. Tudi v Sloveniji pripravljajo program, v okviru katerega naj bi prebivalce, stare od 50 do 70 let, redno vabili na pregled
blata na prikrito krvavitev.
3. RAK TREBUNE SLINAVKE
Trebuna slinavka je lezni organ prebavil z notranjim in zunanjim izloanjem, ki ga delimo na glavo, trup in rep. Rak na glavi ovira iztok soka
trebune slinavke in tudi ola, zato so ti bolniki zlatenini. Pri raku na telesu in na repu ni zlatenice, ker so ti predeli odmaknjeni od olnih vodov.
Veina rakov trebune slinavke nastane iz leznega tkiva z zunanjim izloanjem, manji del pa iz leznega tkiva, ki izloa inzulin. Dve tretjini
rakov trebune slinavke nastane v glavi organa, ostali pa vzniknejo v telesu in repu organa. Maligne celice se lahko irijo v sosednje organe
neposredno ali po mezgovnicah. S irjenjem malignih celic po krvi nastanejo zasevki v pljuih. Bolezen v zaetni fazi veinoma ne povzroa teav.
Pri napredovali bolezni se pojavijo boleine v zgornjem delu trebuha, zlatenica, zaprtje in driske. Bolezenski znaki se pri raku v repu leze pojavijo
ele, ko je tumor e velik. Za rakom trebune slinavke po svetu zboli priblino 220 tiso ljudi na leto in je pogosteji v razvitem svetu. V mlajih
letih moki obolevajo trikrat pogosteje kot enske. Ogroenost se vea s starostjo, ko izzvenijo tudi razlike med spoloma. Bolezen je redka pred 40.
letom starosti, najve ljudi pa zboli v starosti 60 let. V Sloveniji v zadnjih letih zboli priblino 130 mokih in 100 ensk na leto, tudi pri tej bolezni
je po svetu in pri nas relativno petletno preivetje majhno, maj kot 10-odstotno. Za rakom trebune slinavke pogosteje obolevajo kadilci. Ogroeni
so tudi delavci, ki prihajajo v stik z naftnimi derivati in razredili, nastanek tega raka pa veajo e ezmerno pitje alkoholnih pija, premastna
hrana, uivanje preve rdeega mesa, debelost, sladkorna bolezen in kronino vnetje leze. Pri preventivi so pomembni sploni ukrepi za zdravo
ivljenje, hrana z veliko zelenjave in sadja ter manj mesa, telesna dejavnost in vzdrevanje telesne tee.

4. RAK JETER
Za jetrnim rakom zboli blizu 600 tiso ljudi na leto, od tega enkrat ve mokih kot ensk, kar 80 odstotkov pa jih je z revnih obmoij podsaharske
Afrike in Azije, kjer je bolezen endemina. V Sloveniji je jetrni rak redkeji; v zadnjih letih zboli priblino 80 mokih (manj kot 2 odstotka vseh
novih primerov) in 55 ensk (priblino 1 odstotek vseh novih primerov). Ker bolezen veinoma odkrijejo v poznem stadiju, je preivetje majhno,
priblino 5-odstotno. Jetrni rak povzroi kronina okuba z virusom hepatitisa B (HBV). Mednarodna agencija za raziskovanje raka v Lyonu od
leta 1994 uvra virus hepatitisa B in C v prvo skupino dokazanih karcinogenov za loveka. Na nastanek tega raka vplivata tudi alkohol in
pomanjkljiva prehrana, zlasti pomanjkanje vitamina A. Povezanost med dolgotrajnim jemanjem kombiniranih oralnih kontraceptivov in
hepatocelularnim karcinomom so ugotovili v petih tudijah, ki so jih opravili v razvitih dravah, ne pa v esti, ki so jo opravili v nerazvitih okoljih.
Za prepreevanje tega raka sta pomembna cepljenje proti okubi s HBV in omejevanje alkoholizma.
5. RAK POIRALNIKA
Rak poiralnika je v Evropi redek. Po zgradbi tkiva sta najpogosteji obliki ploatocelini in lezni rak. Ploatocelini rak je znailen za manj
razvita svetovna obmoja, rak leznih celic pa se pojavlja pri belcih v razvitih dravah. Povezan je s ezmerno telesno teo in iztekanjem
elodnega soka v poiralnik. V Evropi in v Sloveniji je rak poiralnika pogosteji pri starejih mokih (po 60. letu starosti), sodi pa med redkeje
rakave bolezni. Pri mokih v zadnjih letih predstavlja manj kot dva odstotka vseh rakov, pri enskah ne dosee niti pol odstotka. Leta 2003 je v
Sloveniji zbolelo 79 in umrlo 58 mokih, ensk pa je zbolelo 20 in umrlo 16. Veino primerov odkrijejo v napredovalem stadiju, zato petletno
relativno preivetje bolnikov spada med manje. V primerjavi z drugimi evropskimi dravami je Slovenija po obolevanju za tem rakom na spodnji
tretjini lestvice.

6. RAK OLA IN OLNIKA

Za rakom olnika in olevodov, ki je redko obolenje, zboli dvakrat ve ensk kot mokih. Pogosteji je v Aziji, Vzhodni Evropi in Juni Ameriki.
V Sloveniji v zadnjih letih zboli priblino 50 mokih in blizu 80 ensk na leto. Pogosteji je med starejimi; tri etrtine bolnikov je starejih od 65
let. Odkrijejo ga navadno pozno, zato je preivetje majhno. Nekatere raziskave povezujejo rak olnika in olevodov z vnetjem olnika in
olnimi kamni, vendar veina ljudi, ki jih ima, ne zboli za rakom olnika. Rak olnikov povezujejo tudi z debelostjo in preve kalorino hrano,
v kateri je veliko ogljikovih hidratov. Kot preventivo priporoajo zdrav ivljenjski slog, kirurko odstranitev olnih kamnov pa predvsem pri tistih,
pri katerih je rak olnika v druini pogosteji.
DIAGNOSTICIRANJE
Rakasto bolezen je mogoe diagnosticirati z razlinimi metodami. Na podlagi ugotovitev znanstvenikov, ki skuajo razvozlati mehanizme nastanka
in napredovanja raka, se stalno pojavljajo nove diagnostine metode, obstojee pa se izboljujejo.Najpogosteje metode za diagnosticiranje
rakaSlikovna diagnostika obsega ve tehnik, s katerimi ustvarimo notranjo sliko telesa in njegovih struktur. Sem spadajo:

rentgensko slikanje, ki je v medicini najpogosteje uporabljena slikovna diagnostina metoda. Specialist radiolog lahko na rentgenski sliki
odkrije spremembe, ki so sumljive za raka;

ultrazvona preiskava;

nuklearnomedicinske preiskave;

raunalnika tomografija (CT) ...;

magnetna resonanca (MR) ...;

pozitronska emisijska tomografija s CT (PET CT)

Endoskopija je preiskava z endoskopom, posebno upogibljivo cevjo, na vrhu katere je drobna kamera in ki jo zdravnik uvede v telesne votline ali
organe, kjer si lahko ogleda sumljiva podroja. Obstaja ve vrst endoskopov, ki so prirejeni razlinim organom. Tako se npr. za pregled debelega
revesa uporablja kolonoskop, za pregled plju bronhoskop, za pregled trebune votline pa laparoskop.
Preiskave krvi. Poleg obiajnega pregleda krvi (krvna slika, biokemine preiskave) v venski krvi doloamo tako imenovane tumorske
oznaevalce, posebne snovi, ki jih izloajo nekateri tumorji. Ena od taknih snovi je PSA (za prostato specifini antigen); e je njegova raven v krvi
vija od normalnih vrednosti, je to lahko znak za karcinom prostate. Rezultate preiskav krvi je na splono teko vrednotiti, zato je treba diagnozo
raka potrditi z drugimi metodami.
Biopsija je odvzem tkivnega vzorca, ki ga pod mikroskopom pregleda specialist patolog in ugotovi, ali so v njem rakaste celice. Z mikroskopskim
pregledom diagnozo raka dokonno potrdimo, hkrati pa tudi natanno opredelimo, za katero vrsto raka gre. Tkivne vzorce je mogoe odvzeti s
kirurkim posegom (kirurka biopsija), med endoskopsko preiskavo (endoskopska biopsija) ali s posebno iglo, ki jo pogosto pod rentgensko ali
ultrazvono kontrolo uvedemo v sumljivo podroje (igelna biopsija). Posebna oblika biopsije je aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) ali
citoloka punkcija, pri kateri z iglo, ki ni debeleja od navadne injekcijske igle, iz sumljive spremembe posrkamo celice. (4)
ZDRAVLJENJE

Kirurgija je najstareja in tudi danes najpogosteja oblika zdravljenja raka. Okrog 60 % bolnikov z rakom je operiranih, operativno zdravljenje pa
pogosto kombiniramo z drugimi oblikami zdravljena.
Zdravljenje z zdravili uporablja uinkovita zdravila, ki pobijajo rakaste celice in zavirajo njihovo rast. Pri zdravljenju raka z zdravili uporabljamo:
citostatike (kemoterapijo) , hormonska zdravila in v novejem asu tako imenovano tarno zdravljenje. To so zdravila, ki so usmerjana samo na
rakavo celico, so zato uinkoviteja in imajo manj sopojavov. V praksi so do danes najbolj uveljavljena monoklonska protitelesa in zaviralci tirozin
kinaz.
Radioterapija uporablja visoke doze visokoenergetskih arkov ali delcev, ki uniijo rakaste celice v ciljnem delu telesa.
Imunoterapija (bioloko zdravljenje) spodbuja telesu lastne mehanizme, ki so naperjeni proti razrasti rakastih celic.
Gensko zdravljenje odkriva manjkajoe ali okvarjene gene, ki povzroajo nastanek raka, in jih nadomea z normalnimi kopijami.
Klinine raziskave, v katerih na ljudeh preizkuamo nove naine zdravljenja, so primerne predvsem za bolnike, pri katerih standardno zdravljenje
ni bilo uinkovito. (5)
Tako kot pri vseh malignih boleznih j tudi pri raku prebavil zelo pomembno odkriti in zdraviti bolezen v zgodnji fazi. Prav pri raku debelega
revesa in danke, ki je najpogosteji rak prebavil, je odstotek odkritega zgodnjega raka zelo nizek oz. previsok je odstotek napredovalnih stadijev
bolezni. Obstaja kar nekaj monosti ukrepanja. Za zgodnje odkrivanje raka je zelo pomembno:
*ozaveanje prebivalstva,
*izvajanje presejanja kot npr.: test blata na prikrito krvavitev, zlasti po 50.letu starosti in v primeru pozitivnega izvida obvezna kolonoskopija,
*obvezno spremljanje ogroenih skupin z rednimi obdobnimi kolonoskopijami.
19. PERITONITIS
Trebuh je del telesa med prsnim koem in medenico, ki omejuje trebuno votlino. Spredaj trebuno votlino obdajajo trebune miice, zadaj ledveni
del hrbtenice, zgoraj trebuna prepona, spodaj prehaja v medenico. V trebuni votlini se nahajajo trebuni organi. Stene trebune votline obdaja
stenska potrebunica in prehaja na posamezne organe kot drobovna potrebunica. Potrebunica ali peritonej je serozna mrena v trebuni
votlini.Obdaja notranje organe, ki lee pod trebuno prepono in nad malo medenico. Del potrebunice, ki pokriva spredaj in ob straneh steno
trebune votline in medenico, zadaj retroperitonealne organe in zgoraj trebuno prepono, imenujemo stenska potrebunica, del, ki pokriva organe v
trebuni votlini, pa drobovna potrebunica.
Drobovna potrebunica obdaja:
-vranico
- elodec
-veji del tankega in debelega revesja
- pri enskah pa e maternico, jajcevode in jajnike
Potrebunica izloa in absorbira peritonealno tekoino, ki zmanjuje trenje pri drsenju organov. e se koliina peritonealne tekoine povea ( nad
50 ml) je to patoloki pojav - govorimo o trebuni vodenici. Vnetje potrebunice imenijemo peritonitis in predstavlja ivljenjsko nevarno
komplikacijo.
Prodorne pokodbe trebuha so rane na trebuhu, ki segajo skozi vse sloje trebune stene v trebuno votlino. Pri tem so pogosto pokodovani tudi
notranji, bodisi parenhimski organi, votli organi ali krvne ile. Posledica takih pokodb so lahko hude krvavitve v trebuno votlino, ki povzroijo
ok, ali izlitje vsebine votlih organov, kar povzroa peritonitis.
Pri perforaciji se vsebina elodca zlije v trebuh in nastane peritonitis. Trebuna votlina je idealno gojie, ker je mehko, dobro prekrvavljeno,
vlano in hranljivo. Razvije se lahko kemini peritonitis, saj so prisotni prebavni sokovi, kar pa privede do oka.
VRSTE PERITONITISA
Peritonitis oziroma vnetje potrebunice lahko razdelimo v tri skupine:
primarni peritonitis
sekundarni peritonitis
kemijski peritonitis
PRIMARNI PERITONITIS
Primarni peritonitis se pojavlja le redko. Nanj se posumi pri trensmularnem, limfogenem ali hematogenem irjenju infekcije. V veini se pojavi pri
enskah v obliki streptokoknih infekcij potrebunice, ki se raziri preko rodil. Znano, je, da se pojavlja primarni peritonitis pri bolnikih z jetrno
cirozo in ascitesom, ki se inficira.
Diagnozo se postavi s kulturo trebunega punktata ali pri eksplorativni operaciji.
Primarni peritonitis se zdravi konzervativno z antibiotiki ter dovajanjem tekoin in elektrolitov.
SEKUNDARNI PERITONITIS
Sekundarni peritonitis najvekrat nastane po perforaciji votlega oragana. Nastane tudi z migracijo bakterij skozi vnetno spremenjeno steno
trebunih organov; t.j. pri holecistisu, divertikulitisu, salpingitisu, apendicitisu. Mono pa je, da nastane kot posledica kemino-toksinega vnetja,
ki se pojavi pri izloanju neinficiranega sea, ola, pankreatinega soka na potrebunico.
Pooperacijski peritonitis je posebna oblika, ki nastane zaradi iatrogene kontaminacije, pokodbe pri operaciji ali pri puanju iva stene votlega
organa.
KEMIJSKI PERITONITIS
Zane se z vnosom sterilnih, a vendar nevarnih snovi v prosto trebuno votlino. Za kemijski peritonitis je znailno razlitje ola ali urina. V veini
pa se preoblikuje v sekundarni perionitis.

KLININI ZNAKI PERITONITISA

rigidnost trdost trebune stene
nehotna kontrakcija trebunih miic in neugodje ob palpaciji

hiperestenzija koe
poveanje hude boleine in neugodja ob nenadni prekinitvi pritiska na doloen predel trebuha
odsotnost peristaltinih zvokov
boleina pri palpaciji arteriorne ali desne lateralne rektalne stene med rektalnim pregledom
V trebuno votlino pride do izloanja obilne koliine eksudata, bogatega z obrambnimi celicami, fibrinogenom in imunoglobulini, kar je obrambni
mehanizem infekcije potrebunice. V revesu se zaradi zmanjane absorbcije in oslabljene peristaltike nabira tekoina. Na koncu se peristaltika
popolnoma umiri. Zaradi toksinega delovanja bakterij in sprohanja biogenih aminov se pojavijo motnje mikrocirkulacije, oka in nenazadnje
pride do odpovedi ivljensko pomembnih organov.
KLININO LOIMO 2 PERITONITISA
lokalni peritonitis
difuzni peritonitis
LOKALNI PERITONITIS
Vnetje je omejeno s sosednjimi strukturami.
Znailni znaki:
- tiplija otrdlina
omejena boleina
zviana telesna temperatura
defans (napetost)
DIFUZNI PERITONITIS
Prizadeta je celotna potrebunica. Najvekrat pride do difuznega peritonitisa pri perforaciji stene votlega organa. Boleina in defans sta prisotna po
celem trebuhu. Hitro se pojavijo znaki oka; t.j. tahikardija, hipotenzija, oligurija in pride do odpovedi veih organov.
Pri difuznem peritonitisu je visoka smrtnost (med 30-50%). Reakcija na zdravljenje mora biti hitra in energina. im prej se more izvesti poseg
laparotomije. Pri operaciji se zdravi arie infekcije, izvede se lavao trebune votline (izpiranje gnojnega eksudata) in se naredi drenaa vnetnega
aria navzven. Nato dobi pacient usmerjeno antibiotino zdravljenje in podporo ivljenjsko pomembnim organom. Kot preventiva se pacientu
predpiejo antagonisti receptorjev H2, da ne bi prilo do razvoja elodne razjede. Pacient se zdravi v intenzivni negi, kjer se stalno spremlja vse
ivljenjske funkcije in se hitro odreagira ob vsaki nepravilnosti.
PREISKAVE ZA PERITONOTIS
1) Ob prihodu v ambulanto bolnika stehtamo, izmerimo mu krvni tlak in telesno temperaturo.
2) Bolnika klinino pregleda zdravnik.
3) Bolniku odvzamemo kri, izpirek, bris izstopia peritonealnega katetra.
Preiskave krvi:
- hemogram, SR, diferencialna krvna slika,
- elektroliti, glukoza, senina, kreatinin,
- po potrebi e dodatne preiskave - hemokultura, amilaza ...
Iz sterilno odvzetega sveega peritonealnega izpirka:
-10 ml izpirka za tetje levkocitov (l/mm3). Poviano tevilo levkocitov v izpirku nad 100vmm3 je znak infekcije. Ob pravilni terapiji se tevilo
levkocitov v izpirku hitro zmanja. Ce med terapijo pride ponovno do porasta tevila levkocitov, to lahko pomeni sum na rekurenco ali napano
terapijo.
- l0 ml izpirka za barvanje po Gramu. Barvanje po Gramu je preliminarni izvid, ki je pozitiven v priblino 9-40 % odvzetih kunin. Povzroitelj je
v priblino 85% pozitivnih barvanj pravilno izoliran(l). Barvanje po Gramu je pomembno zazgodnjo prepoznavo glivinega peritonitisa. Za
prilagoditev terapije pa je pomembno imprej dobiti izvid mikrobioloke kulture izpirka. Identifikacija samo ene bakterije pri barvanju po Gramu
ne izkljuuje prisotnosti ostalih bakterij v manjem tevilu.
- 50-100 ml izpirka za mikrobioloko kulturo poljemo na preiskavo na patogene bakterije, anaerobne, glive in pogojno bacil TBC. Zgoden in
pravilen odvzem kultur je zelo pomemben pri pravoasni izbiri pravilne terapije in za zmanjevanje zapletov. Izpirek za kulture moramo vzeti pred
dodatkom antibiotika. Peritonealni izpirek mora biti poslan v laboratorij im hitreje. e to ni mogoe, naj bo spravljen v hladilniku, vendar ne ve
kot 6 ur. Levkociti se po nekaj urah degenerirajo, zato postane njihova identifikacija teja.
- Bris izstopia peritonealnega katetra. Po odvzemu kunin bolniku naredimo 2-3 hitre lavae z 2 I ibke (1,36 %) glukozne peritonealne dializne
raztopine in heparinom, nato zanemo s terapijo z antibiotikom, najprej z obremenilno dozo in naprej z vzdrevalno dozo. Nadaljujemo z rednim
ritmom menjav, volumnom in koncentracijo dializne raztopine kot pred peritonitisom doma. Dokler se izpirek ne zbistri, v vreko dodajamo tudi
heparin (1000 1E/1), priblino 2-3 dni. Bolniku zamenjamo transfer-set. Obiajno je bolnik med zdravljenjem hospitaliziran - odvisno od njegove
splone prizadetosti in naina prejemanja antibiotika. Z uvedbo oralnih antibiotikov lahko bolnik zaeto terapijo po 2-3 dneh hospitalizacije
nadaljuje doma in redno hodi na kontrole. Izpirek na mikrobioloke kulture in za doloitev tevila levkocitov se poilja e 3., 6., 9. in 14. dan
zdravljenja oziroma ob zamenjavi antibiotika. Pri vankomicinu in aminoglikozidih spremljamo tudi njihovo koncentracijo v krvi med zdravljenjem.
Klinini znaki izboljanja so ob primerni terapiji vidni v dveh do treh dneh, drugae je potrebna ponovna ocean klininega stanja. Boleina v
trebuhu je nujno stanje. Veinoma spontano izveni, lahko pa je znak resnega kirurkega ali nekirurkega dogajanja. Kljunega pomena sta natanna
anamneza in klinini pregled pacienta.
20. KILA
Kila je izboklina potrebunice skozi prirojeno ali pridobljeno odprtino, ki trajno ali zaasno vsebuje dele trebunih organov. Kila je iz kilne vreke,
kilnega vrata in kilne vsebine. Redka zvrst je omfalokela, ki je posledica motenj v fetalnem razvoju. Pridobljene kile so posledice nenadnega
zvianja tlaka v trebuhu (obstipacija, debelost) in slabosti trebune stene (atrofija miic). Kila je lahko reponibilna, kar pomeni, da kilno vsebino
lahko vtisnemo (reponiramo) v trebuno votlino ali se reponira spontano pri leanju. Nereponibilne kile ni mogoe reponirati. To se zgodi pri

zraanju kilne vsebine s kilno vreo in pri nabiranju fekalne vsebine v revesu, ki je v kilni vrei. ukleenje (inkarceracija) kile nastane takrat, ko
vrat kilne vree stisne hernijsko vsebino (peico ali revo). Razvijejo se znaki mehaninega ileusa; takrat je operacija nujna. O strangulaciji
govorimo takrat, ko pri ukleeni kili nastanejo motnje prekrvavitve ukleenega revesa. Zaradi venske zapore kilna vsebina oteka, emur mu
sledijo arterijska zapora, gangrena in na koncu perforacija revesa. Strangulacije ne spremlja vedno zapora revesa.
Pogostnost
Sodijo, da ima kilo 2-3% prebivalstva. Mokih kil je ve kot enskih ( razmerje 4:1). Nekako 2% vseh kil nastopa do 1. leta starosti. Po prvem letu
do pubertete so kile bolj redke. Mokih kil je zaradi anatomskih razmer ve v ingvinalni regiji, enskih pa ve kot v femoralni
Preventiva
Veina dejavnikov, ki vplivajo na razvoj kile, so odvisni od posameznika in so prirojeni ali pridobljeni. Razvrstitev lokalnih tkiv, njihove debeline
in trdnosti lahko mono vplivajo na relativno tveganje za razvoj kile v celotnem ivljenju. Vendar se tveganje lahko povea pri napanem
dvigovanju
Kile glede na mesto nastanka
Poznamo ve vrst kil, vendar so dimeljske kile najpogosteje. V drugo skupino po pogostnosti sodijo kile, ki nastanejo v predelu popka in v
brazgotinah po predhodnih operativnih posegih v trebuhu
Kile pravzaprav nastanejo, kjer doloene strukture prebijajo trebuno steno ali kjer so e v embrionalnem ivljenju take strukture prebijale steno.
Na mestih, kjer je vrstost trebune stene slaba, reemo, da je locus minoris resistentiae. Gre za mesta, kjer steno prebijajo funiculus spermaticus s
testisi, ile, ivci, ligamentum rotondum uteri, Pomembna je slabost trebune stene ob stiiih aponevroz in slabost stene ob popku. Vlogo
igrajo slabosti trebune stene, ki izvirajo iz prirojenih slabih narasti muskulature. To so narastia miic musculus transversum abdominalis,
musculus obliqui interni in externi, ki tvorita ingvinalni trikontik. Nepopolno spuena moda predstavljajo nepopolno zaprtje ingvinalnega kanala.
Popkovno kilo pogojuje nepopolno zarasla aponevroza v sredini rti ob popku. Pomembno vlogo pri oslabljeni steni igrajo zvian
intraabdominalni pritisk, ascites, slaba miina razvitost stene. Ob nezgodi nastopi nenadoma povean intraabdominalni pritisk. Teoretino lahko
povzroi nastanek kile, posebno, e pride do rupture strenske strukture. Na splono pa velja, da pokodbam ne pripisujemo veje vloge pri nastanku
kile, razen, e je to posebej jasno dokazano. Nezadostno zarasle rane trebune stene po predhodnih operacijah ali po pokodbah so mesta, kjer je
vrstost stene oslabljena in je priakovati nastanek kile. Pooperativna kila je velikokrat multisakatirana, v njej so pogosto vrsto prirasli organi
trebune votline .
DIMELJSKA KILA- hernia inguinalis
Prirojene dimeljske kile nastanejo zaradi nepopolne zapore dimeljskega kanala, ki je nastal med spuanjem moda v monjo. Pridobljene dimeljske
kile pa nastanejo kasneje v ivljenju. Vzrok za njihov nastanek je motnja v obnavljanju vezivnega tkiva. Ker je trebuna stena najibkeja v predelu
dimeljskega kanala, se izboenje v obliki kile pojavi najpogosteje na tem mestu ob nenadnem dvigu tejih bremen oziroma ob poveanem pritisku
v trebuhu (debelost, kronien kaelj,)
FEMORALNA KILA-hernia femoralis
Se skozi femoralni obro boi pod dimeljsko vezjo. Pogosteja je pri enskah
POPKOVNA KILA
Popkovna kila je izpad trebune vsebine v kilno vreo, ki se boi skozi odprt popkovni obro. Je edina kila, ki se v 1. letu starosti lahko v celoti
sama pozdravi, tako da se kilni prstan zaraste. Opaamo, da se spremenjena kila lahko pojavi pri vseh otrocih ene druine. Nastane v predelu
popka, ker je e v asu fetalnega ivljenja otroka na tem mestu odprtina v trebuni steni oziroma odprt popkovni obro. e se ta z delovanjem treh
plasti miic trebune stene in sekundarnim zdravljenjem ostanka popkovnice po porodu ne zaraste, popkovna kila lahko ostane, oziroma se e
povea. To se navadno zgodi, e se intraabdominalni pritisk kronino poveuje, to je pri kalju, napenjanju in vpitju. Indikacijo za operacijsko
zdravljenje postavi kirurg na podlagi velikosti kilnih vrat, pogostnosti ukleenja in reponiranja kile in ko priakuje, da se popkovni obro ne bo
zarasel. Pojavlja se pri debelih osebah in enskah, ki so vekrat rodile
EPIGASTRINA KILA- hernia epigastric
Nastane zaradi manjega defekta v linei albi med popkom in ksifoidom. Veinoma se pojavlja v starejem ivljenjskem obdobju (1).
POOPERACIJSKE KILE
So edine kile, ki so iatrogenega vzroka. Zaradi pestrosti klininih znamenj in simptomov in vasih prav zastraujoih razsenosti predstavljajo hud
terapevtski problem. Kirurki pristop do abdominalne votline je raznolien. Neposreden dostop do abdominalnega organa oziroma lezije, monost
podaljanja reza in varno zapiranje laparotomije so temeljne zahteve, ki doloijo mesto laparotomije oziroma incizije. Rez naj pokoduje im manj
miinega oivenja in prekine im manj miinovezivnega tkiva. O tej kili govorimo, kadar se peritonej prerine med razmaknjene robove kirurke
rane.
Rana je lahko svea, nedavna ali stara. V kilni vrei je lahko abdominalni organ (npr. revo).
Nastanejo v predelu brazgotine po operacijah v trebuhu. Pogosteje so po ranah, ki so bile okuene, pri slabosti trebune stene in debelih pacientih.
Simptomi in znaki
Simptomi so odvisni od vrste kile, najpogosteji pa so :
boleina v predelu kile
kolike po celem trebuhu
neugodje
ibkost
vidna izboklina
Komplikacije

gangrena (odmrtje tkiva)

peritonitis (vnetje potrebunice)
smrt

Zdravljenje
Hernioplastika: operativni poseg, kjer odpravimo kilo.
Laparotomija: operativno odpiranje trebune votline
Zdravljenje je operativno. V grobem lahko operacije razdelimo v dve skupini: klasine tehnike, kjer s ivanjem in priblievanjem tkiv zapremo
defekt, in moderna nenapetostna tehnika, pri kateri zapremo defekt s polipropilensko mreico in/ali epom. Prednost nenapetostne tehnike je kraje
pooperacijsko okrevanje in manja pogostnost ponovitve kile v primerjavi s klasinimi tehnikami, zato veino operacij izvedemo po tej metodi.
Operiranje po nenapetostni metodi z mreico in/ali epom zahteva manji rez koe in podkoja, tako da brazgotina obiajno ni dalja od 6
centimetrov. Poseg je lahko opravljen v lokalni ali podroni anesteziji, vendar se tako kot o izbrani operativni tehniki kot tudi o vrsti anestezije
pogovorimo z bolnikom, da skupaj izberemo zanj optimalno razliico. Pred operacijo je potrebno opraviti doloene preiskave in prenehati z
jemanjem zdravil, ki vplivajo na strjevanje krvi, vkljuno z aspirinom. Bolninino zdravljenje je potrebno le dan ali dva, nekateri so lahko
odpueni v domao oskrbo e 6 ur po operaciji. V tem primeru jim omogoimo telefonski kontakt z operaterjem tudi ponoi. Po 7 do 10 dneh
odstranimo ive. Stale je odvisen od narave dela, ki ga operiranec opravlja, vrste operacije in morebitnih zapletov, ki se lahko pojavijo po vsakem
operativnem posegu (npr. vnetje rane, ...). Veina operirancev je sposobnih za delo 10 do 14 dni po posegu, po mesecu dni pa so dovoljene e
praktino vse fizine dejavnosti. Vendar moramo z njimi prieti postopoma (hoja, plavanje, ...). e ve mesecev po posegu je mogoe v predelu
brazgotine zatipati zatrdlino, ki je posledica brazgotinjenja koe in podkoja, zato je priporoeno masiranje brazgotine z obiajnimi kremami, v
prosti prodaji pa se dobijo tudi mazila, ki zmanjujejo vidnost in obseg kone brazgotine. Veje popkovne in brazgotinske kile je smiselno operirati
laparaskopsko
Nenapetostne tehnike
Prednosti nenapetostne tehnike so tudi zlasti popolni izostanek napetosti tkiv, zaradi esar imajo operiranci manj bolein in se lahko ob zelo majhni
verjetnosti recidivov hitro aktivirajo. Pomembna je e monost uporabe krajevne ali prevodne anestezije in preprostost postopka brez posebne
opreme. Operacije so torej kratkotrajne, cenene, nenevarne in uinkovite
TRANSABDOMINALNA PREPERITONEALNA HERNIOPLASTIKA
Poseg se prine z 1cm dolgo umbilikalno incizijo, prek katere kirurg uvede Veressovo iglo ali 11mm trokar za vzpostavitev navadnega
pnevmoperitoneja. Skozi isti trokar uvede nato za poevno optino sondo, s katero si natanno ogleda operacijsko polje. Orientacijska linija je
epigastrino oilje, ki je lonica med direktno in indirektno kilo. V viini 1. zatem uvede e stranska delovna trokarja. Na strani kile si priblino
2cm medialno od spine iliake anterior superior s palpacijo oznai zaetek incizije. S peanom in karjicami preno incidira peritonej. Linija poteka
medialno, vsaj 2 cm nad kilnim iztopiem, prek epigastrinega oilja do lateralnega umibilikalnega ligamenta, ki oznauje zaetek senega
mehurja. Lateralno in medialno od funikulusa ostro in topo preparira koprenasto tkivo. Jasno morata biti vidna iliopubini ligament in pubini
tuberkel. Sedaj se lahko vidi kilna vrea. Anteriomedialno lei na funikulusu in jo moramo ostro in topo odpreparirati od njegovih elementov. Pri
recidivnih herniah je ta preparacija vasih zahtevna, vekrat na vrhu kilne vree opazi stare ligature, prisotne so lahko tudi hude brazgotisnke
spremembe. S previdno in potrpeljivo preparacijo mu uspe v zadostni meri potisniti peritonej navzdol in navzad. Pripaviti si mora toliko istega
prostora, da bo nanj brez teav poloil polipropilensko mreico 9x12 cm, s katero prekrije kilna iztopia. Mreico z endoklipi uvrsti na pubini
tuberkel in lateralno od funikulusa na steno. Prepovedano je uvranje v spodnjih delih zaradi pokodbe ivcev. Sedaj poie spodnji rob
peritoneja, da z njim prekrije mreico. Pri temu posegu se uporabi tekoi iv ali endoklipe. Ob posotpni desuflaciji opazuje zapiranje operacijskega
polja. Odstrani trokarje in le s posamezni ivi oskrbi kone incizije
Preperitonealna endoskopska hernioplastika
Tukaj se s endokopskim peritonealnim pristopom prekrije defekt v trebuni steni s polipropilensko mreico, ki jo poloimo na notranjo stran
trebune stene v preperitonealni prostor. Intaabdominalni pritisk, ki je mehansko-fizikalni povzroitelj kile, pritisne mreico na trebuno steno.
Polipropilenska mrea je dovolj velika, da jo pritisk iz notranje strani tii ob steno in ne porine skozi luknjo in da je na nekaj mestih pritrjena, da
pri premikanju stene organov ostane na svojem mestu

Laparoskopija
Pri tej metodi se uporabi 3 trokarje. Pri intraabdominalnem pristopu se uporabi 10mm trokar s kamero infraumbilikalno za optiko s kamero, 12 mm
desno ob spini iliaki in 5mm v isti viini na levo. Incidira se peritonej z medialne strani ter se ga odgrne lateralno. Ko se reponira kilno vreo, se
celo podroje prekrije z mersilensko mreico in se jo s sponkami pritrdi na podlago. Peritonej prej mreice se spne s sponkami ali pa zaije s
tekoim ivom
tevilni dejavniki so pripomogli k razvoju in uporabe novega kirurkega postopka, ki se imenuje laparoskopija hernie. Ta metoda je bolja od
klasinih operacij, e posebej pri tistih, ki se jim je pojavil recidiv kile. Prejnji postopek je terjal kirurki rez nekoliko oddaljen od ciljnega

obmoja. Z razvojem intrumentov in tehnike laparoskopije je sedaj ta poseg izveden s tremi majhnimi incizijami. Ta poseg omogoi kirurgu, da
izvede majhno incizijo za kilnim defektom in opravi minimalno kirurko ranico. Prednosti so kritje potencialnih mest kile, zmanjanje tveganja za
morebitne pooparativne zaplete in manja pooperativna boleina
KLASINE OPERACIJE
Potrebno je poudariti, da je kile mogoe zares pozdraviti le kirurko. Prvo operacijo ingvinalne kile je naredil 1884. leta Bassini in nato do 1889.
leta 216 elektivnih operacij kil. Samo pri petih bolnikih je doivel recidiv. Z manjimi modifikacijami razlinih avtorjev se je Bassinijeva
hernioplastika obdrala celo stoletje in postala klasina metoda za operacijo ingvinalnih kil. Bassinijeva hernioplastika temelji na rekonstrukciji
struktur ingvinalnega predela pod manjo ali vejo napetostjo in ima al precej recidivov, povpreno okrog 10%. Pred dvema desetletjema se je v
Kanadi in nato e v Ameriki uveljavila hernioplastika po Shouldicu. Zaradi dobrih rezultatov (recidivi okrog 1%) se je uveljavila tudi v Zahodni
Evropi in postala referenna metoda za vse vrste hernioplastik - "zlati standard".Klasine metode (Bassini, Shouldice) so na prvi pogled najceneje,
saj potrebujemo samo nekaj ivov. Huja pooperativna boleina zaradi veje napetosti seitih struktur, dalja nezmonost za delo in pogosteji
recidivi (po podatkih iz literature okrog 10% za hernioplasike po Bassiniju in 2% za hernioplasike po Shouldicu) te osnovne nizke stroke kasneje
mono zveajo
Vrste anestezij
Pri operacijah kile se uporablja razline vrste anestezij, posebej se obravnava otroke pri izbiri anestezije. Z modernimi splonimi anesteziolokimi
tehnikami in monitoringom je lahko splona anestezija varna. Operacija kile se lahko izvede tudi v lokalni ali regionalni anesteziji in tudi uporabi
zdravila za pomiritev pacienta. Vrsto anestezije pa se doloi individualno pri pacientu glede na njegovo zdr. stanje
Kila se sama od sebe ne popravi in potrebuje operacijo. Operacije kile sodijo med najpogosteje trebune operacije, saj ima to teavo skoraj vsak
osmi moki. Pri enskah je redkeja. Iz nemine poznamo za kilo tudi izraz bruh ali pruh. Uporaba kilnega pasu ne odstrani vzroka kile in teav,
pride pa v potev v skrajnem primeru, kadar operacija zaradi splonega stanja bolnika ni mogoa. Kilni pas je potrebno pravilno namestiti, nikakor
ne sme pritiskati na kilno vreo, e je vanjo zlezlo revo, saj lahko pride do odmrtja revesne stene.

21. OLNI KAMNI

OLNIK
olnik (vesica fellea, holecista) je shramba za ol. ol je vreasta tvorba, ki meri v dolino 78 cm. Ima obliko hruke in lei na spodnji ploskvi
jeter na meji med njihovo desno in levo polovico. Prostornina olnika je priblino 50 ml. Anatomsko loimo svod (fundus), telo (corpus) olnika
in vrat (infudibulum), ki se zoi v cistini vod; ta se z desne strani vliva v glavni olevod. olnik je prekrit s peritonejem, vasih ima svoj
mezenteri, drugi pa lahko lei povsem v jeternem parenhimu, kar pa je redko.
ol, ki ga izloajo jetra, se zbira v jeternih olnih vodih. Ti se zdruijo v desni in levi ductus hepaticus, ki se v porti hepatis zdruita v ductus
hepaticus communis. V skupni olni vod se vliva olnikovo izvodilo (ductus cysticus). Skupni olni vod skupaj s pancreatinim vodom vstopa v
ampulo Vateri, kjer se ol izteka v dvanajstnik. ol tee navzdol po skupnem jetrnem olnem vodu prek olnikovega voda v olnik. Tu se
oblikuje z absorbcijo vode, kar opravi sluznica olnika.
FIZIOLOGIJA
ol, ki ga izdelujejo jetra, se zbira v olniku in se tukaj zgosti. ol je alkalna rumeno- zelenkasta tekoina. Poleg vode in anorganskih soli
vsebuje soli olnih kislin, olno barvilo, bilirubin, holesterol, lecitin, maobne kisline in sluz.V treh do tirih urah je olnik sposoben vsrkati
90% vode iz ola. Prisotnost hrane v dvanajstniku s posredovanjem holecistokinina in motilina povzroi skrenje olnika. Hormon holecistokini
je polipeptid, ki ga izdeluje sluznica oralnega dela revesa. Intravensko vbrizganje holecistokinina povzroi skrenje gladkega miija olnika, ki
se v 15 minutah do polovice izprazni. Dnevno se izloi 0,5-0,75 l ola.
DIAGNOSTIKA
RTG slika trebuha lahko odkrije bolezenski proces v olniku. Kamne, ki vsebujejo veliko kalcija kot tudi tako imenovani porcelanski olnik, ki v
svoji steni vsebuje kalcijeve soli na rentgenskem posnetku lahko prepoznamo.
UZ preiskava olnika in olevodov je v zadnjem desetleju prevzela vodilno mesto v diagnostiki bolezenskih procesov, predvsem v olniku. UZ
preiskave olnika ne moti zlatenica, prav tako njena uporabnost ni zmanjana pri zamaenem cistinem vodu.
Kontrast, ki ga damo bolniku peroralno ali intravensko se v jetrih izloa v ol in tako prehaja v zunajjeterne olevode in tudi olnik.Peroralna
holecistografija je izvedljiva le pri bolnikih, pri katerih sta tako izloanje ola kot tudi pretok neovirana. Pri zlateninih bolnikih je torej ne

delamo. Ker se kontrast izloa z olem v majhnih koncentracijah, nam ta preiskava prikae predvsem olnik, kjer se koncentracija poveuje, e je
delovanje olnika e ohranjeno. e so v olniku kamni, se lepo prikaejo kot izpad v polnitvi s kontrastnim sredstvom. e je cistini vod
zamaen s kamnom, se pri peroralni holecistografiji olnik z kontrastom ne obarva.
Za prikaz zunajjetrni olevodov je mnogo bolja intravenska holecistoholangiografija, ker se kontrast izloa v olevode v veji koncentraciji.
Intravenska kontrastna preiskava nam prikae premer olevodov, morebitne polnitvene izpade- defekte in tudi prehod kontrasta v dvanajstnik.
Tudi intravenska holecistoholangiografija je nesmiselna pri obstrukciji, zlatenici.
Kontrasne preiskave so obremenjene z monostjo hudih, smrtnih alerginih reakcij.
Izredno natanno odkriva kamne ali tumorje v olniku, doloi velikost olnika, njegovo vsebino in debelino njegove stene. Manj je zanesljiva pri
odkrivanju zelo majhnin kamnov.
ERCP ( endoskopska retrogradnja holangiopancreatografija) je zaenkrat prva preiskava pri odkrivanju patologije olnega vejevja in pancreasa.
Dopua monost odvzema vzorca za citoloko ali histoloko analizo in omogoa terapevtsko ukrepanje. ERC ( endoskopska retrogradnja
holangiografija), Z duodenoskopom poiemo papilo Vateri in v odprtino vbrizgamo kontrastno sredstvo, prikaejo se s kontrastom naposljeni
olevodi. e gre za poplno zaporo, pa se prikae le del pod spodnjo mejo bolezenskega procesa, ki zapira olevod (tumor, kamen).
Pekutana holengiografija je invazivna metoda, pri kateri s punkcijo skozi koo in jeter pod kontrolo UZ nabodemo olni vod, vbrizgamo
kontrastno sredstvo in naredimo RTG posnetek. Preiskava dopua monost vstavitve drenae.
Oralni holecistogram izvajamo z zauitjem kapsul, ki vsebujejo jodove preparate. Te jetra izloijo v ol in se nato koncentrirajo v olniku.
Preiskovanec zauije obroke mastne hrane,ki povzroi krenje elodca. Nato opravimo RTG sliko. Normalni olnik se pokae kot gladka senca
brez polnitvenih defektov. Kamni v olniku se pokaejo kot polnitveni defekti.

PATOFIZIOLOGIJA
Najpogosteje patofizioloke spremembe se dogajajo v olniku zaradi prisotnosti olnih kamnov. Ti lahko povzroajo kronino fibrozno vnetje
olnika, ki sprva izgublja sposobnost raztezanja, konno pa tudi ni ve sposoben absorbcije vode, kot tudi ne izpraznjevanja ola v olevode.
Tak olnik je povsem afunkjonalen in predstavlja vnetno arie, ki ga je potrebno kirurko odstraniti. Po drugi strani pa motnje v normalnem
delovanju olnika pripomorejo k nastajanju olnih kamnov.
OLNI KAMNI
Po sestavi loimo tri razline tipe olnih kamnov. Tudi vzroki za njihov nastanek so razlini. Pigmentni kamni (10 %) nastanejo pri bolnikih s
poviano sekrecijo konjugiranega bilirubina ali pa kot posledica hidrolize bilirubin-glukoronida v olnih vodih, kar vodi do prenasienosti z
bilirubinom v olu. Pogosteje se pojavljajo pri bolnikih s hemolitino anemijo (sferocitoza) hemoliza zaradi umetnih srnih zaklopk, malarija,
kronino vnetje v olnem vejevju. Ti kamni so rni, mehki, veliki od 0.1-1 cm in imajo obliko murve. Holesterolni kamni (10%) so lahko veliki do
4 cm, posamezni ali pa jih je ve. So rumeni in mastni in jih lahko drobimo z prsti. Meani kamni (80%) so najpogosteji tip olnih kamnov,
vsebujejo holesterol, kalcijeve soli in pigment. So razlinega videza in redko veji kot 2 cm.Okrog 15% olnih kamnov je radiopanih, torej so
vidni na RTG posnetkih trebuha.
Vzroki za nastanek olnih kamnov so :
Visoka koncentracija doloenih snovi v sestavi ola (npr. povian bilirubin pri pigmentnih kamnih ali holesterol pri holesterolnih
kamnih),
Zastoj iztekanja ola, ki ga povzroi dehidracija ola v olniku, lahko prevede do precipitacije kristalov,
Infekcija pri bolnikih z olnimi kamni se v olu pogostokrat pojavljajo bakterije; ali so le te vzrok za precipitacijo ali pa se pojavijo po
tvorbi olnih kamnov, ni znano.
Veliko bolnikov z olnimi kamni je brez simptomov, odkritje kamnov je pogosto nakljuno, v sklopu diagnostinih postopkov, zaradi kake druge
bolezni.
Zagozdenje kamna ob ustju olnika (Hartmanov ep) povzroa biliarno koliko. Gladko miije olnika se kljub zagozditvi e dalje kri, kar
povzroa boleino. Bolnik uti boleino v epigastriju ali v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Boleina se stopnjuje, ki traja ve minut ali celo
nekaj ur, in nato izgine. Boleina pogosto izareva v hrbet ali v desno stran prsnega koa. Lahko je prisotna slabost ali bruhanje. Boleina ponavadi
pojenja spontano, verjetno zato, ker zagozdeni kamen zdrkne nazaj v fundus olnika. Temperatura telesa je v mejah normale. V asu med napadi
se bolnik dobro pouti. Trebuh je lahko obutljiv na otip v desnem zgornjem kvadrantu.
e olni kamni povzroajo simptome , je potrebno operacijsko odstraniti olnik. Holecistektomija je najpogosteje izvajani operacijski obseg na
prebavilih. eprav etiologija holelitiaze ni povsem razjasnjena vemo, da tudi pri nenormalni koncentraciji sestavin ola po odstranitvi olnika
praviloma kamni ne nastajajo ve.
KIRURKE METODE ZDRAVLJENJA
HOLECISTEKTOMIJA
Holecistektomija se klasino prine z desnim subkostalnim rezom (po Kocherju), moni so tudi drugi pristopi, ki pa se uporabljajo mnogo redkeje.
Ko je trebuna votlina odprta je potrebno pregledati in otipati vse trebune organe, predvsem elodec, dvanajstnik, trebuno slinavko, jetra in revo.
Sledi pregled olnika in neposredne okolice. e je olnik napet in povean, ga ponavadi s punkcijo izpraznimo. V Calotovem trikotniku ( nahaja
se med spodnjo ploskvijo jeter, cistinim vodom in skupnim jeternim vodom) izpreparimo cistino arterijo in jo med ligaturami prekinemo. Preden
jo prekinemo se moramo prepriati, da nismo podvezali desne jeterne arterije, ki pogosto poteka v loku prek vratu olnika. Nato sledi izluenje
cistinega voda vse do vtoia v olevod. Na prehodu vratu olnika v cistini vod postavimo ligaturo in s tem prepreimo iztekanje vsebine
olnika. V tej fazi je dobro napraviti medoperacijsko holangiografijo skozi cistini vod, ki prikae premer olevodov morebitne polnitvene izpade
in dinamiko odtekanja kontrasta v dvanajstnik.
Pri normalnem izvidu sledi podvezava in prekinitev cistinega voda. Nato subserozno izluimo olnik iz leia v jetrih. Z elektrokoagulacijo ali
s kirurkimi ivi napravimo hemostazo. e imamo za potrebno, vstavimo v leie olnika dren. Sledi ivanje trebune stene. Najbolje se obnesejo
posamezni ivi, ki zajamejo fascijo, miije in potrebunico. Koo ivamo posebej.

LAPAROSKOPSKA HOLECISTEKTOMIJA
Je nova operaciska tehnika, pri kateri trebune votline ne odpiramo. Na tirih znailnih mestih napravimo do1 cm velike odprtine, skozi katere
uvedemo v trebuno votlino optine in kirurke instrumente. Z videokamero prenaamo sliko notranjosti trebuha na zaslon. Naelo holecistektomije
enako, rezultat pa doseemo z drugano operacijsko tehniko.
Prednosti omejitve in slabe strani laparoskopska holecistektomija :
Pooperacisjke boleine so mono zmanjane, hospitalizacija se skraja na dva do tri dni, monost gnojenja rane je minimalna ni
pooperacijskih kil.
Ni primerna pri priakovanih kamnih v holedohusu
Kontraindikacije so jeterna ciroza in motnje v strjevanju krvi
Operater je povsem odvisen od brezhibno delujoe optike in elektronike
V priblino 3% moramo laparoskopsko zaeto operacijo nadaljevati klasino, kadar ugotovimo, da z laparoskopsko tehniko nismo kos dokonati
operacijski postopek.
Laparoskopska holecistektomija je praviloma oteena pri bolnikih, ki so e imeli operaciske posege v zgornji polovici trebuha. Prirastline namre
ovirajo uvajanje instrumentov. Debelost ni ovira, pravzaprav je laparoskopka tehnika pri debelejih bolnikih e posebej primerna, saj iz izkuenj
vemo, da so zagnojitve rane in pooperacisjske kile pri teh bolnikih po klasini metodi mnogo pogosteje.
NEKIRURKE METODE ZDRAVLJENJA:
-Endoskopska papilotomija
-Toplenje kamnov
-Zunaj telesno drobljenje kamnov
ZAPLETI PRI OLNIH KAMNIH:
-Perforacija
-olni kamni kot vzrok ileusa
-Ikterus
-Pancreatitis
-Zaostali ali ponovni kamni.
22. TREBUNA SLINAVKA
Trebuna slinavka ali pankreas je organ prebavnega trakta, ki ima dve funkciji:
endokrino - proizvaja pomembne hormone (inzulin, glukagon)
eksokrino - proizvaja sok, ki vsebuje prebavne encime.
Trebuna slinavka lei za elodcem pod stensko potrebunico. Pri loveku je trebuna slinavka majhen podolgovat organ v trebuni votlini.
Sestavljena je iz glave, telesa in repa. Rep sega do vranice, glava pa lei v vijugi dvanajstnika. Prebavni sokovi iz trebune slinavke se izlivajo v
dvanajstnik skozi pankreasov vod, ki se zdrui z olevodom. S krvjo jo oskrbuje pankreatikoduodenalna arterija. Deoksigenirana kri se nato zbere
v pankreatikoduodenalni veni, ki se izliva v portalno veno.
NALOGE TREBUNE SLINAVKE (prevod lanka):
Glavna naloga trebune slinavke je proizvajanje encimov, ki sodelujejo pri prebavnem procesu in sicer pri pretvorbi sladkorja v energijo. Trebuna
slinavka izloa encime in hormone, vkljuno z inzulinom, ki je potreben za prebavo ter absorpcijo hrane. Le-ta uravnava koliino glukoze v telesu.
Okvaro trebune slinavke pri kateri se proizvaja ter izloa nezadostna koliina inzulina imenujemo diabetes mellitus.
Trebuna slinavka je prebavni organ, ki s pomojo encimov uravnava absorbcijo snovi, ki jih telo potrebuje. Kot endokrini organ vsebuje dva
hormona, ki uravnavata presnovo ogljikovih hidratov in sicer inzulin ter glukagon. Langerhansovi otoki so skupina celic v trebuni slinavki, katera
izloa oba hormona. Z vnosom hrane se koliina sladkorja v krvi zvia ter vzpodbudi izloanje inzulina. e se koliina glukoze v krvi znia, se
povea glukagon, ki zviuje koncentracijo sladkorja. Glukagon se izloa v jetrih. Z encimi, ki potujejo skozi pankreasov vod v dvanajstnik se s
pomojo eksokrinih celic prebavijo beljakovine, ogljikovi hidrati ter maobe. Za dobro zaito tankega revesa ter za uinkovito delovanje
encimov, trebuna slinavka proizvaja alkalno raztopino, ki nevtralizira kislino v dvanajstniku. Trebuna slinavka izloa natanno doloeno koliino
encimov, ki so potrebni za prebavljanje zauite hrane. Ko hrana vstopi v dvanajstnik trebuna slinavka prine proizvajati sokove.
AKUTNO VNETJE TREBUNE SLINAVKE:
Trebuna slinavka je leza v trebuni votlini, ki tvori prebavne encime in hormone. Prebavne encime izloa v revesje, kjer sodelujejo pri prebavi
hrane. Pri akutnem vnetju trebune slinavke se prebavni encimi, ki jih leza izloa v svetlino (lumen) dvanajstnika, aktivirajo e v lezi sami in jo
prinejo razgrajevati. To povzroi otekanje leze, pokodbe krvnih il in krvavitve. Pri blagem poteku bolezni se delovanje leze po ozdravitvi
povrne. V nekaterih primerih je vnetje hudo in lahko povzroi hude zaplete in okvare razlinih organov.
Vzroki bolezni in dejavniki tveganja:
Najpogosteji vzroki akutnega vnetja trebune slinavke pri odraslih so olni kamni in alkohol. V redkih primerih lahko povzroijo vnetje tudi
okube z nekaterimi virusi, pljunica, pokodbe, operacije trebune slinavke ali olevodov ter nekatera zdravila. Bolezen pogosteje prizadene
moke kot enske. Najpomembneji dejavnik tveganja je prekomerno uivanje alkohola.
Simptomi in bolezenski znaki:
Glavni znak je mona boleina v liki ali ob popku, ki nastopi nenadno in vztraja, je lahko moneja, e bolnik lei na hrbtu, se lahko raziri proti
hrbtu ali v prsni ko, se poslaba nekaj minut po obroku (zlasti po obroku mastne hrane) ter se lahko poslaba po zauitju alkohola.
Drugi znaki so: slabost, bruhanje, oslabelost, potenje, vznemirjenos,t vroin,a vlana in lepljiva koa, blaga zlatenica;Znaki, ki so lahko povezani z

akutnim vnetjem trebune slinavke, so: otekel trebuh, napihnjenost in vetrovi, prebavne motnje, blato barve gline, boleina v ledvenem predelu
hrbta, kolcanje, osip ali ranice na koi, podplutbe in krvavitve v koi.
Diagnoza:
Zdravnik pri telesnem pregledu opazi povrno dihanje zaradi bolein in rumeno obarvanje koe in sluznic ob blagi zlatenici. Ob palpaciji trebuha
opazi, da je trebuh obutljiv, napet in bole, zlasti ob liki. Zatipa lahko tudi poveanje jeter in opazi znailne lise na trebuhu in bokih, ki se
pojavijo pri tekih oblikah vnetja.
Sum na akutno vnetje trebune slinavke se potrdi s preiskavo krvi in urina, kjer so prisotni encimi, ki jih izloa trebuna slinavka. S pomojo krvnih
preiskav se lahko doloi tudi moen vzrok vnetja.
Pri preiskavi lahko zdravnik uporabi tudi ultrazvok ali raunalniko tomografijo, s imer lahko ugotovi vrsto vnetja ali vzrok za njegov nastanek.
Zdravljenje:
najpomembneji odloitvi, ki akata zdravnika sta ali bolnik potrebuje intenzivno zdravljenje oziroma ali bolnik potrebuje kirurko zdravljenje.
Akutno vnetje trebune slinavke se obiajno zdravi z intravenskim nadomeanjem tekoine in z zdravili za lajanje bolein. Bolniki preventivno
prejmejo tudi antibiotike, da se preprei morebitne okube. Bolnik ne sme uivati hrane ali tekoine dokler znaki bolezni ne izzvenijo. Po izzvenitvi
znakov se bolniku predpie ustrezna dieta. Ob vztrajnem bruhanju bolniku uvedejo nazogastrino sondo (cevka, ki se jo skozi nos potisne v
elodec) in posrkajo draeo vsebino iz elodca.
Operacija pride v potev pri bakterijskih okubah trebune slinavke, pri hudih krvavitvah iz prebavil, pri ivljenje ogroujoih zapletih ali e je
potrebna kirurka odstranitev vzroka za vnetje.
KRONINOVNETJE:
Za kronino vnetje trebune slinavke je najvekrat kriv alkohol.
Bolezen se izrazi z boleinami v liki, napetostjo v trebuhu, nejenostjo, slabostjo, bruhanjem, kasneje z driskami in izgubo tee. Za kronino
obliko vnetja, kronini pankreatitis, je znailen napredujo potek in nepovratne spremembe leze. Te spremembe lahko ob dolgotrajnem vnetnem
procesu in nadomeanju obolelega tkiva z vezivom vodijo v izgubo endokrine in eksokrine funkcije. Ta proces traja v povpreju 15 let. V razvitih
deelah je pojavnost tega obolenja 5-10 bolnikov/100.000 prebivalcev, za Slovenijo pa natannih epidemiolokih podatkov al nimamo. Veina
bolnikov so moki, stari od 35. do 45. leta. Najpomembneji vzrok kronine oblike bolezni je prekomerno uivanje alkohola. Med druge vzroke
sodijo presnovni (na primer poviane vrednosti maob v krvi), nekatere prirojene ali razvojne malformacije leze. Kronini pankratitis se lahko
pojavi tudi pri otrocih, pri njih je obiajno povezan s cistino fibrozo in prirojenimi vzroki.

Bolezen poteka obiajno s tevilnimi akutnim zagoni in poslabanji. Znaki bolezni se izrazijo z boleinami v liki, napetostjo v trebuhu,
nejenostjo, slabostjo, obasnim bruhanjem, kasneje z driskami in napredujoo izgubo telesne tee. Pri teh bolnikih je obiajno kronina in huda
boleina vzrok, da postanejo odvisni od zdravil za lajanje bolein. Boleina se obiajno pojavi po obrokih hrane, saj bolezensko spremenjena leza
skozi razobliena izvodila ne more neovirano izloati svojih encimov. Zaradi bolein tevilni bolniki uivajo le majhne obroke in hitro hujajo. Pri
bolnikih z opisanimi teavami skuamo obiajno v diagnostinem postopku oceniti napredovanje bolezenskih sprememb leze in stopnjo izgube
njene funkcije.
Pri tej oceni uporabimo razline laboratorijske in slikovne preiskave. Med pomembne laboratorijske preiskave sodijo funkcijske preiskave leze,
doloanje aktivnosti encimov leze v serumu, ugotavljanje prisotnosti maob v blatu - steatoreja ter doloanje razlinih encimov v blatu. Med
slikovnimi preiskavami uporabljamo rentgensko slikanje trebuha, ultrazvok in raunalniko tomografijo, slikanje olnih in izvodil trebune
slinake, v zadnjem obdobju pa tudi nekatere sodobneje metode, kot so endoskopski ultrazvok in magnetno resonanno slikanje trebune slinavke.
Slikovne metode nam omogoijo natanno oceno prizadetosti tkiva leze in izvodil ter oceno morebitnih zapletov, na primer psevdociste, ki se
razvije ob vnetju ali tumorja. Pri alkoholnem kroninem pankreatitisu so znailne spremembe tevilne kalcinacije v lezi. Z napredovanjem
odpovedi eksokrinega delovanja leze poasi propada tudi endokrini del, ki izloa hormona inzulin in glukagon. V kasnejem poteku bolezni se
zato praviloma pojavi tudi sladkorna bolezen, ki jo je potrebno zdraviti z inzulinom.
Propadanja leze ni mogo eustaviti:
Pri zdravljenju je potrebno bolnika jasno opozoriti na vzrone dejavnike, ki pogojujejo okvaro leze, zagone vnetja in njeno napredovanje. eprav
lahko z nadomeanjem pankreatinih encimov, ustreznimi zdravili in primerno dieto vplivamo na zmanjanje bolein in teav, ki jih bolnik ima,
pa napredovanja bolezni in propadanja leze ne moremo ustaviti. Pri zdravljenju lahko uporabljamo tudi nekatere endoskopske metode, s katerimi
olajamo teave bolnikov.
RAK TREBUNE SLINAVKE:
V Sloveniji za rakom trebune slinavke zboli nekaj ve kot 250 ljudi na leto, v svetu pa ugotovijo priblino 170 tiso novih primerov na leto.
Incidenca v razvitem, zahodnem svetu e naraa, podobno tudi v Sloveniji. To je ena od najbolj agresivnih in hitro potekajoih oblik raka, ki e
vedno pomeniizzivzasodobnoonkologijo.
Simptomov je malo, pripoveduje dr. Hlebanja. Prvi znaki so lahko neznailne boleine na obmoju like, s irjenjem proti hrbtenici, hujanje iz
nepojasnjenega vzroka, na novo nastala sladkorna bolezen ali vnetje trebuneslinavke.
Zelo pogost prvi simptom je tiho potekajoa zlatenica. Pojavijo se lahko tudi simptomi, ki nastanejo zaradi oddaljenih zasevkov raka trebune
slinavke, kot so boleine v kosteh, e gre za kostne metastaze. Med simptome spadajo e nabiranje tekoine v trebuhu, e gre za peritonealne
zasevke, ter slabost in bruhanje, ko nastopi zapora v pasai hrane.
Odkrit v pozni fazi:
Simptomi tega raka so zelo neznailni, zato mine veliko asa, preden ga sploh diagnosticirajo. Zdravniki obiajno najprej sumijo na vnetje elodca,
olnika ali obrabo hrbtenice. Sogovornica e pove: Trebuna slinavka ima posebnost, da lei tako, da jo pokriva del elodca ali irokega revesja,
zato mora biti zdravnik ciljano usmerjen in iskati morebitno bolezensko tvorbo v trebuni slinavki.
Veina tumorjev trebune slinavke odkrijemo v poznih fazah. Pri ljudeh z monostjo preivetja ali vsaj dalje za zdravitve bolezen odkrijejo

nakljuno, pri drugih pregledih. To so obiajno bolniki brez simptomov bolezni. Bolnikov, ki so primerni za operacijo, je navadno manj kot deset
odstotkov; pri teh obstaja monost preivetja do petnajst mesecev. Operacija je zelo zahteven kirurki poseg z veliko stopnjo umrljivosti in
zapletov.
Rak trebune slinavke je poleg malignomov olnih izvodil in primarnih jetrnih tumorjev e naprej eden od najvejih izzivov sodobne onkologije.
elim si, da bi bolniku lahko rekla, da gre za raka kot kronino bolezen, ki jo bomo zdravili nekaj let, pri emer bo lahko ivel kakovostno
ivljenje, brez hujih znakov bolezni. Toda ti bolniki so hudo bolni, shujani, imajo boleine, zlatenico, znake zapore hrane, polni so tekoine
ugotavlja sogovornica.